PREZENTARE DE CAZ

MEDICINA DE FAMILIE

Motivele internarii

20.01.2014
Pacienta , 68 ani  se prezinta pentru:
—    Icter sclero-tegumentar
—    Durere in hipocondrul drept
Istoricul bolii

Debut cu o saptamana anterior prezentarii

—    icter sclero-tegumentar
—    debut brusc
—    apiretic
—    lipsit de prurit
—    concomitent, durere
—    la nivelul hipocondrului drept, ulterior epigastrica
—    calmata de ingestia de alimente
—    2 zile anterior prezentarii
—    scaune acolice

APP
HTA (2008)
—TA max : 200/80 mmHg
—Nebivolot, Sistar, Indapamid
—hepatita cu virus B (1991) (?)

Conditii de viata si de munca

—    fumatoare P.A. = 15

Examenul clinic

Inspectie:
—    normoponderala
—    icter sclero-tegumentar intens
Ap. digestiv:
—    abdomen
—    suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare HD si
epigastru
—    ficat
—    limita inferioara 2 cm sub RC
—    Marginea inferioara rotunjita
—    DPH=12 cm. DCH=6 cm
—    consistenta normala
—    colecist nepalpabil

Diagnostic clinic:

Coroborarea datelor anamnestice cu cele furnizate de examenul

clinic: Patologie bilio-hepato-pancreatica

Examene paraclinice

Analize de laborator

Hemoleucograma – in limite normale

Biochimie  -  27.02

B.T. : 6.12 mg/dL↑                

         B.D. : 5.38 mg/dL↑
ALKP: 254 U/L↑
         GGT: 744 U/L↑

ALT : 166 U/L ↑                      

         AST:  145 U/L ↑

AMYL: 811 U/L ↑                     

         Lipa :7638 U/L ↑

    Na   :130 mmol/L  ↓               

K     : 4.6 mmol/L                    
GLU : 108 mg/dL

Probele inflamatorii negative

Probele de coagulare
APTT 16.6 sec  ↓
 
Markeri virali
Ag HBs (-)
Ac anti HCV (+)

Investigatii imagistice         
 
Ecografie abdominala
CBIH: dilatate  in ambii lobi (3
mm)
CBP:  10 mm
           traseu sinuos
           fara imagini de calculi
migrati
Colecist:
          dimensiuni: 113/37 mm (hidrops)
          perete : 3 mm hiperecogen
          continut : sludge biliar  ce ocupa aprox. 1/3 din  VB
Pancreas:  28 mm/15 mm hiperecogen, omogen

Endoscopie digestiva superioara

Bulb deformat, probabil prin compresiune externa

CT Abdominal
    CBIH  moderat dilatate
    Wirsung dilatat pe toata lungimea cu calibrul max de 5 mm
    Colecist destins, alungit cu aspect de hidrops
    
    VP, vase mezenterice cu calibru in traiect normal, omogen 
opacifiate
    Posibil izolati ganglion de maxim 9 mm in jurul AHC.
    Pancreas cu dimensiuni normale.
    Fara determinari secundare hepatice.
    Fara ascita, fara lichid pleural.

ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast

    Ficat cu dimensiuni crescute
    CBP si coledoc mult dilatate (17-12 mm)
    Wirsung dilatat
    Colecist globulos, fara calculi radiodensi
    Corp si coada pancreas cu aspect hipotrofic/atrofic
    Splina fara leziuni
    Fara adenopatii abdominale
    
Concluzii :
Proces expansiv localizat cefalic pancreatic ce invadeaza sfincterul
Oddi, inglobeaza coledocul determinand dilatatie de cai biliare in
amonte; dilatatie de Wirsung; fara adenopatii abdominale.

Diagnosticul pozitiv : Tumora de cap de pancreas

Anamneza + examenul clinic

• icter sclero-tegumentar brusc, apiretic
• durere in hipocondrul drept cu iradierea epigastrica
• scaune acolice

Examenele paraclinice :
• Laborator :   • BDir, GGT, PA crescute ( sdr de colestaza )
            • AMYL, LIPA crescute ( pancreatita acuta )
• Echo: Dilatatia de CBP, CBIH, canal Wirsung
• Colangio RMN: proces expansiv localizat cefalic pancreatic
 
Diagnostic diferential : Icter mecanic

Litiaza biliara
+  Icterul sclero-tegumentar, durere in hipocondrul drept
     Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
     Dilatatie CBP,CBIH, canalului Wirsung
 -  Echo, CT, colangio RMN

Colangiocarcinom
 +  icterul sclero-tegumentar, durere HD
    Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
    Dilatatie de CBIH
-  CT, Colangio RMN

Hepatita cronica (B):

+ icterul sclero-tegumentar
   AST, ALT crescute
   GGT, PA crescute    
-  markeri virali (-)
   dilatatie CBP, canal Wirsung
         
 Pancreatita focala cefalica:
+ amilaze, lipaze crescute
-  Echo, CT

Tratament

—    Sonda naso-gastrica

—    Repausul alimentar.
Suportiv:
—    antispastice – No spa, scobutil
—    antiemetice – Metoclopramid
—    antialgice -  Piafen    
—    Sandostatin (octeotrid )
—    inhibitor de rec H2-Arnetin
—    Clexan
—    antibiotice- Cefort (aspectul ecografic de hidrops)
—    Ca gluconic
—    perfuzii: SF, Ringer,glucoza 10%

Chirurgical:

Interventii cu intentie de radicalitate:

—    Rol : excizia larga a segmentului pancreatic purtator al tumorii si
a statiilor locoregionale limfatice.
—    Obiectivul
—    oncologic : extirparea tumorii si absenta recidivelor/
metastazelor la 5 ani dupa instituirea tratamentului cu intentie de
radicalitate
—    functional : complicatiile
 Preoperator:  administrarea parenterală de vitamina K
 Postoperator: chimioterapia si radioterapia (examen histopatologic)

Interventii cu viza paleativa

—    Drenaje biliare

—    Intern (cateter in CBIH dilatate)
—    Extern (anastomoze bilio-digestive)
—    Endoscopia interventionala
—    Endoprotezare (stent-uri)
—    Echoendoscopie – neuroliza de plex celiac – combaterea durerilor

—    Imagistica interventionala

—    Drenaj biliar intern/extern
—    Chimioterapia
—    5FU/5FU-Adri-Mito/5FU-Strepto-mito
—    Radioterapia
—    Imunoterapia (Ac monoclonali)
—    Terapia medicamentoasa tintita (erlotinib)
—    Hormonoterapia

Operaţiile paliative ameliorează viaţa bolnavului, dar tumora îşi

continuă evoluţia, supravieţuirile postoperatorii variind între 6 şi 18
luni.
Duodenopancreatectomia cefalica
( Whipple )

Scop: Indepartarea formatiunii

tumorale de la nivelul capului
pancreasului si refacerea
continuitatii tubului digestive.
Durata medie 5-7 ore
Important risc hemoragic
(vascularizatia locala)

Tehnica

Incizie
transversal arcuata supraombilicala
mediana supra si sub ombilicala larga

Timpi operatori
•    duodenopancreatectomia cefalica  
•    indepartarea ganglionilor peripancreatici
•    antrectomia
•    anastomoza termino –terminala  gastrojejunala
•    coledocojejuno anastomoza
•    pancreasojejuno anastomoza

 
Ingrijire postoperatorie
—    asigurarea necesarului energetic si hidric
—    refacerea echilibrului hidroelectrolitic
—    monitorizarea functiilor vitale
—    repaus digestiv total 5-7 zile.
—    antibiotic, anticoagulant, antisecretor, antiemetic si analgezic.

Complicatii postoperatorii :

Imediate si precoce generale

•    Decompensari  cardiovasculare si hepatice
•    Infectii urinare si respiratorii
•    Trombembolism
•    Hemoragii digestive de stress

Complicatii postransfuzionale
•    Ischemii acute periferice
Complicatii locale-viscerale
•    Hemoragie
•    Coleperitoneu
•    Fistula pancreatica
•    Gastropareza
•    Peritonita
•    Ocluzie

Complicatii locale parietale

—    Hematomul
—    Infectia plagii
—    Evisceratie
 
Complicatii tardive
—    Sindrom de malabsortie
—    scadere ponderala
—    eventratii
—    cicatrici vicioase
—    ocluzii

Atitudinea terapeutica aleasa a fost montarea unui stent (ERCP)

Pregatirea pretinterventionala :
—    repaus digestiv 6 ore
—    antibiotic

Tratamentul postinterventional:
—    antibiotic
—    monitorizare

Complicatiile posibile:
—    pancreatita
—    angiocolita
—    colecistita
—    lezarea intestinala
—    migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.

Metoda paleativa, nu curativa !!!!

•    ocluzii intestinale
•    expansiunea procesului tumoral la nivelul caii biliare
•    reaparitiei obstructiei la nivelul caii biliare principale si a canalului
Wirsung

Prognostic

—    Prognosticul infaust e semnalat de rata globalã a mortalitãtii, de

peste 80% în primul an de la diagnostic
—    Mai mult de 40% din pacientii cu CP local avansat au o sperantã
de viatã de 3 - 6 luni
—    Supravietuirea medie postrezectie se situeazã între 12 si 18 luni
.