Phụ lục 01: Mẫu báo cáo hoạt động chuyển gửi thành công KH (+) được phát

hiện tại các bệnh viện tới dịch vụ CS-ĐT HIV/AIDS

Tỉnh/TP:THÀNH PHỐ THUẬN AN TỈNH BÁO CÁO HOẠT ĐỘNG CHUYỂN GỬI THÀNH CÔNG
BÌNH DƯƠNG KHÁCH HÀNG DƯƠNG TÍNH TỚI DỊCH VỤ CS - ĐT HIV/AIDS
Bệnh viện:TTYT TPTHUẬN AN
(Tháng 1, Từ ngày 01/04/2022 đến ngày 31 /6/2022)

1. Kết quả hoạt động TVXNHIV

Trong tháng Cộng dồn (*)
Chỉ số Khoa nội Khoa ngoại Khoa nhiêm Phòng khám Các khoa khác Tổng số
Số BN có KQXN sàng lọc (+) 0 1 0 1 0 2 2
Số BN có KQXN khẳng định (+) 10 10 10
Số BN nhận KQXN khẳng định (+) tại BV 10 10 10
Số BN nhận KQXN khẳng định (+) tại BV 10 10 10
được CGTC tới CS-ĐT HIV/AIDS
(*): Cộng dồn từ ngày bắt đầu triển khai tới ngày cuối cùng của tháng báo cáo
2. Danh sách bệnh nhân có xét nghiệm HIV sàng lọc/khẳng định dương tính trong tháng
Năm sinh Số Ngày sàng
Ngày khẳng
Chuyển gửi
Địa chỉ Nhóm lọc CS-ĐT Tên cơ sở CS-ĐT
ĐT định HIV(+)
TT Họ tên đối HIV (+) (thành công/ đã tiếp nhận khách
Nam Nữ (nếu (Ngày/tháng
(Ngày/tháng /
Chưa thành hàng
tương năm)
có) /năm) công)
PHÙNG NGỌC 1989 YÊN HỢP,QUỲ PK ARV TTYT
1 LỢI HỢP,NGHỆ AN PNS 04/05/2022 04/05/2022 04/05/2022 TP THUẬN AN

1990 YÊN HỢP,QUỲ PNS PK ARV TTYT

HỢP,NGHỆ AN TP THUẬN AN
2 VŨ THỊ TÂM 04/05/2022 04/05/2022 04/05/2022

1979 P THẮNG QHTD PK ARV TTYT

3 TAM,VŨNG TP THUẬN AN
NGÔ TRỌNG TÀU,BÀ RỊA VŨNG
TÍN TÀU 04/05/2022 04/05/2022 04/05/2022

4 QUÁCH VĂN 1981 K1,P4,TP CÀ MSM 10/5/2022 10/5/2022 10/5/2022 PK ARV TTYT
BẢO MAU,CÀ MAU TP THUẬN AN

5 1975 P AN MSM 13/5/2022 13/5/2022 13/5/2022 PK ARV TTYT

ĐẶNG MINH THẠNH,THUẬN TP THUẬN AN
QUYỀN AN,BD
6 1996 MSM 20/5/2022 20/5/2022 20/5/2022 PK ARV TTYT
VĨNH XƯƠNG,TX TÂN TP THUẬN AN
TRẦN VĂN TIỀN CHÂU,AN GIANG

7 1996 P AN MSM 23/5/2022 23/5/2022 23/5/2022 PK ARV TTYT

ĐẶNG HUY THẠNH,THUẬN TP THUẬN AN
TRƯỜNG AN,BD

8 38 LAO 25/5/2022
THUẬN AN,BÌNH
BÙI THỊ DUNG DƯƠNG

9 2003 MSM 26/5/2022 26/5/2022 26/5/2022 PK ARV TTYT

NGUYỄN TRUNG HÒA LỢI,GIỒNG TP THUẬN AN
KIÊN RIỀNG,KIÊN GIANG

10 1997 KHÁC 30/5/2022

TRẦN PHẠM THUẬN AN,BÌNH
PHƯỚC LỘC DƯƠNG

11 1994 124 KP NGUYỄN PHẠM 31/5/2022 31/5/2022 31/5/2022 PK ARV TTYT

NHÂN TP THUẬN AN
TRÁI,LÁI
NGÔ HỮU PHƯỚC THIÊU,THUẬN AN ,BD

12 1982 PHẠM 31/5/2022 31/2/2022 31/5/2022 PK ARV TTYT

P LINH TÂY,THỦ NHÂN TP THUẬN AN
BÙI VĂN CÔNG ĐỨC,TP HCM

Người báo cáo ………, ngày 31 tháng 5 năm 2021

(Ký, ghi rõ họ , tên) Lãnh đạo đơn vị
(Ký, ghi rõ họ , tên)