Mẫu số: 02A/BHYT

TRƯỜNG SĨ QUAN LỤC QUÂN 1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỆ 14 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2023

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
ĐỐI VỚI QUÂN NHÂN
Kính gửi: Phòng Chính trị
Tháng, năm
Họ và tên Tuyển
T Mã số thẻ Nữ Dân Cấp Chức Hệ số Nơi đăng ký KCB Nội dung cấp đổi, cấp
(ngày tháng, chọn, Tuyển
T BHYT (X) tộc bậc vụ lương Nhập Chuyển
Tuyển dụng ban đầu lại
năm sinh) ngũ QNCN
dụng CNQP
QNCN
I. CẤP ĐỔI
Bùi Đức Việt
1 (12/4/1984)
5979708380685 Kinh 1// GV 6,0 15/9/2004 Bệnh xá Trường SQCT Hết hạn 31/12/2022

Lương Quang Dũng

2 (27/6/1985)
5979708690071 Kinh 1// PCNBM 6,0 12/9/2003 Bệnh xá Trường SQCT Hết hạn 31/12/2022

Nguyễn Vũ Trụ
3 (09/5/1971)
5976698530763 Kinh 4// CNBM 8,0 9/1992 Bệnh xá Trường SQCT Hết hạn 31/12/2022
Hết hạn 31/12/2022, thay đổi
Nguyễn Minh Tuấn
4 (22/12/1983)
5979708380812 Kinh 1// TrG 6,0 02/2003 Bệnh xá Trường SQCT nơi KCB ban đầu
(Bệnh xá Trường SQLQ1)
Hết hạn 31/12/2022, thay đổi
Nguyễn Thanh Dũng
5 (14/7/1989)
5979708380230 Kinh 1// GV 6,0 05/9/2007 Bệnh xá Trường SQCT nơi KCB ban đầu
(Bệnh xá Trường SQLQ1)
CHỈ HUY HỆ NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên)

Thượng tá Vũ Cao Huân Thiếu tá Đinh Bá Hoàng

 Mẫu số: 01C/BHYT-QĐ
TỜ KHAI THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
(Dùng quân nhân để kê khai cho thân nhân)

Họ và tên quân nhân (CCQP): BÙI ĐỨC VIỆT Đối tượng: Sĩ quan
Ngày tháng, năm sinh: 12/04/1984 Tháng, năm nhập ngũ (tuyển dụng): 15/09/2004 Diện quản lý: Cán bộ
Cấp bậc (hệ số lương): Thiếu tá (6,0). Chức vụ: Giảng viên
Đơn vị (từ đại đội và tương đương trở lên): Bộ môn Hỏa khí đi cùng, Khoa Bắn súng, Trường Sĩ quan Chính trị
Quan hệ Ngày, tháng, năm sinh
Dân Nơi cư trú Nơi đăng ký KCB
TT với quân Họ và tên Mã số BHXH Ghi chú
tộc (Xã, Huyện, Tỉnh) Nam Nữ ban đầu
nhân
Phú La, Hà Đông 497 Hết hạn
01 Mẹ vợ PHẠM THỊ MẦU Kinh 30/12/1965 Bệnh viện quân y 103
Hà Nội 9731244674 31/12/2021

Phú La, Hà Đông 497 Hết hạn

02 Vợ LÊ THU HOÀN Kinh 01/12/1986 Bệnh viện quân y 103
Hà Nội 9732559699 31/12/2021

Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
CHỈ HUY HỆ Hà Nội, ngày 14 tháng 9 năm 2023
NGƯỜI KÊ KHAI

3// Vũ Cao Huân 1// Bùi Đức Việt

 Mẫu số: 01C/BHYT-QĐ
TỜ KHAI THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ
(Dùng quân nhân để kê khai cho thân nhân)

Họ và tên quân nhân (CCQP): LÊ TIẾN SƠN Đối tượng: Sĩ quan

Ngày tháng, năm sinh: 21/10/1985 Tháng, năm nhập ngũ (tuyển dụng): 09/2003 Diện quản lý: Cán bộ
Cấp bậc (hệ số lương): Thiếu tá (6,0). Chức vụ: Giảng viên
Đơn vị (từ đại đội và tương đương trở lên): Bộ môn Hỏa khí đi cùng, Khoa Bắn súng, Trường Sĩ quan Chính trị
Quan hệ Ngày, tháng, năm sinh
Dân Nơi cư trú Nơi đăng ký KCB
TT với quân Họ và tên Mã số BHXH Ghi chú
tộc (Xã, Huyện, Tỉnh) Nam Nữ ban đầu
nhân

01

02

03

04
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
CHỈ HUY HỆ Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2023
NGƯỜI KÊ KHAI

1// Lê Tiến Sơn

3// Vũ Cao Huân
 Mẫu số: 02C/BHYT
TRƯỜNG SĨ QUAN LỤC QUÂN 1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỆ 14 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2023

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIA HẠN, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

ĐỐI VỚI THÂN NHÂN QUÂN NHÂN
Kính gửi: Phòng Chính trị

Quân nhân Thân nhân

Nơi đăng ký thường Nơi đăng ký
Cấp Quan Họ và tên Mã số thẻ Nữ Ghi chú
Họ và tên Dân tộc trú KCB ban đầu
bậc hệ (Ngày, tháng, năm sinh) BHYT (X)
(Xã, huyện, tỉnh)
I CẤP MỚI
1 Phan Văn Truyền 1// Con Phan Quốc Hưng Kinh Quang Trung, Hà Đông, BV đa khoa Làm mới
(12/3/2017) Hà Nội Hà Đông
1 Bùi Đức Việt 1// Vợ Lê Thu Hoàn 9732559699 Kinh X Phú La, Hà Đông, Bệnh viện quân Hết hạn
(01/12/1986) Hà Nội y 103 31/12/2021
Mẹ Phạm Thị Mầu 9731244674 Kinh X Phú La, Hà Đông, Bệnh viện quân Hết hạn
vợ (30/12/1965) Hà Nội y 103 31/12/2021
II CẤP LẠI
1 Phan Văn Truyền 1// Mẹ Đồng Thị Thủy 9732301753 Kinh X Hồng Thái, Phú Xuyên, BV đa khoa Bị mất
vợ 12/05/1963 Hà Nội huyện Phú Xuyên

NGƯỜI LẬP BIỂU

CHỈ HUY HỆ

Thượng tá Vũ Cao Huân

Thiếu tá Đinh Bá Hoàng