You are on page 1of 381

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER
DAN REFORMASI BIR
NOMOR 23 TAHUN 2
TENTANG JABATAN F
DAN ANGKA KREDIT

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNY

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah
mendapat gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat
pelayanan asuhan
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat
keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat
Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat
Pelatihan (STTPP) atau 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat
sertifikat 7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:


KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali
DAN MULUT

b Bulanan Laporan per kali

c Tahunan Laporan per kali


d Matrik kegiatan Laporan per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan


a Bulanan Laporan per kali
b Tahunan Laporan per kali
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan b
a Bulanan Laporan per kali
b Tahunan Laporan per kali
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bah Laporan per kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali
b Obat dan bahan Laporan per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali
b Instrument/ alat Per kali
c Dokumen Per pasien
d Obat dan bahan Per kali
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayana
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post c Per kegiatan

b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien

11 Pengelolaan pengendalian infeksi


a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha Per kali
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali


h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga Per kali
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan Per pasien
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kep
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per pasien

b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien

c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :


1) Pada individu/ kelompok Per kali

2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali


e Pengolesan disclosing solution Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ Per pasien
h Pemeriksaan calculus index Per pasien
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculu Per pasien
j Pemeriksaan def Per pasien
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien
m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
-T Per pasien
n Pemeriksaan CPITN Per pasien
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q RTI Per pasien
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien

keperawatan gigi pada individu, kelompok


3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien

b Aplikasi fluor per pasien


c Fissure silent per pasien
d Penambalan ART per pasien
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali


g Membimbing sikat gigi pada individu/
kelompok Per kali
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali

2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali


Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali
individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga Per pasien
i
kesehatan lain

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:


a. Program UKGS Per kali
b. Program UKGM Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
aPn
asau a nenpe
kd eopkeuramw
layanan eanttaansigaingikdeagniamt
asuhan Per kali
h u lu t
keperawatan gigi dan mulut

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali


b keperawatan gigi dan mulut
C Pelaksanaan tindakan Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
dMaesl a k u k
1 a n manipulasi bahan pada kasus medik Per pasien
kolaboratif kesehatan gigi gigi
dan mulut 2 dasar Setiap kali
3 Melakukan suction Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus
b 2 (dua) bidang Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun

2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali

3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali


mulut pada situasi tertentu

III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
mulut a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan dieda Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI Naskah
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pean kDaajilanm sbuernvteui,kdbaunkeuvaluasi di Buku
g bidang pelayanan
b Dalam bentuk makalah Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataa Dulaalsaamn bilemnitauhk Buku
u dbeunkguanyagnagadsiatenrbsietnkdaniriddain
bdidieadnagr
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b LIPI Naskah
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
ataa Dulaalsaamn bilemnitauhk dbeunkguan gagasan Buku
u sendiri di bidang
b Dalam bentuk makalah Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah
6 aMseunhyaanmkpeapikearanwpartaasnargaigni Naskah
bdearnumpautluintjayuanang , gagasan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
buku dan bahan-bahan a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara na Buku
lainnya di bidang pelayanan Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b yang berwenang Majalah
asuhan keperawatan gigi dan
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
laain Byaukdui bidang pelayanan asuhan Buku
n keperawatan
b Makalah Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah
C Pembuatan buku 1 Mbi
asmeda
umuhnblu
agunpe
aktelaya
bpuen
kraaunwpaetdanomgaigni di Pedoman
n
aMs umhbautnakytekpegetd reai nmuat
wtuataannpgeilgaikdsaa
pedoman/ketentuan e
nnamaunludti bidang
pelaksanaan/ketentuan
2 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Juklak
teknis di bidang pelayanan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis
D Pengembangan teknologi asuhan keperawatan gigi dan mulut
tepat guna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan gigi dan mulut Produk teknologi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang


PERAWAT GIGI pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawata Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional


/ lokakarya di bidang a Pemasaran Kali
pelayanan asuhan b Pembahas/moderator/narasumber Kali
keperawatan gigi dan mulut
c Peserta Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali
b Anggota Kali
C Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Organisasi Profesi Perawat 1 Pengurus aktif Kali
Gigi 2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
Penilai jabatan fungsional 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
Perawat Gigi 2 Anggota Tahun
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E Perolehan Satya:
penghargaan/tanda jasa 1 30 (tiga puluh) tahun Piagam
2 20 (dua puluh) tahun Piagam
3 10 (sepuluh) tahun Piagam
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3 4 5
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tu1gsDniypalo:ma III (D.III) Ijazah
a
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah
3 Magister (S2) Ijazah
4 Doktor (S3) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan
penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK
I PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
OKRASI REPUBLIK INDONESIA
014
UNGSIONAL PERAWAT GIGI
NYA

ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7

60 Semua jenjang

15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang

1.5 Semua jenjang

0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia

0.12 Mahir
0.02 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7

0.02 Terampil
0.01 Mahir
0.12 Penyelia

0.15 Terampil
0.15 Terampil
0.39 Terampil
0.85 Mahir
0.78 Mahir

0.24 Terampil
0.37 Terampil
0.45 Terampil
0.48 Mahir

0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia

0.12 Terampil
0.33 Terampil
0.48 Terampil
0.96 Penyelia
0.43 Terampil
0.29 Mahir

0.96 Penyelia
0.48 Mahir
0.96 Penyelia
0.48 Terampil

0.30 Terampil
0.06 Mahir
0.04 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7

0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia

0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
0.06 Mahir
0.20 Terampil
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.96 Terampil
0.80 Penyelia
0.75 Mahir
0.70 Penyelia
0.75 Mahir
0.70 Penyelia
0.19 Terampil

0.48 Mahir
0.96 Penyelia
0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7

0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
0.38 Mahir
0.32 Mahir
0.33 Mahir
0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
0.33 Terampil
0.22 Terampil

0.01 Terampil

0.23 Penyelia

0.31 Mahir

0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia

0.08 Mahir
0.15 Penyelia

0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
0.02 Terampil

0.05 Mahir
0.09 Penyelia
0.36 Terampil
0.31 Terampil
0.48 Mahir

0.16 Mahir
0.32 Penyelia

0.09 Mahir
0.37 Penyelia
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7
0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia

0.03 Terampil

0.08 Mahir
0.16 Penyelia
0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia

12.5 Semua jenjang


6 Semua jenjang

8 Semua jenjang
4 Semua jenjang

8 Semua jenjang
4 Semua jenjang

7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang

7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7

3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang

5 Semua jenjang

0.3 Semua jenjang

3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang

1.5 Semua jenjang


1 Semua jenjang

1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang

1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
6 7

4 Semua jenjang
5 Semua jenjang
10 Semua jenjang
15 Semua jenjang

0.5 Semua jenjang


DATA PEJABAT FUNGSIONAL

INSTANSI : Puskesmas Teluk Bogam


KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat
PROVINSI : Kalimanatan Tengah
TAHUN : 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
b. NIP : 19921218 201505 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur/IIc
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Teluk Bogam
f. No. Seri KARPEG : -
g. Tempat,Tanggal Lahir : Grobogan, 18 Desember 1992
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Masa Kerja Gol. Lama : 2 Tahun 11 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 3 Tahun 0 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep
b. NIP : 19800216 200903 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
d. Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
e. Unit Kerja/Organisasi : Puskesmas Teluk Bogam
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : DWI SUMARIYANI
b. NIP : 19710317 199011 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III. C
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. FACHRUDDIN
b. NIP : 19711121 200212 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / Gol. IV/a
5 DATA LAINNYA
a. Masa Penilaian Pertama : 01 April 2017 S/D 30 Juni 2017
b. Masa Penilaian Kedua : 01 Juli 2017 S/D 31 Desember 2017
SMTR 1 SMTR 2
SEMESTER 1 SEMESTER 2
62.5 62.5
D U P A KDIKLAT DIKLAT ASUHAN PROFESI D DIKLAT
UPAK
PENUNJANG ASUHAN 65.370714 23.143648
ASUHAN
PROFESI 1.5 1.5
PROFESI PENUNJANG
PENUNJANG 7.50 7.50
ANGKA KREDI 136.87071 94.643648
AK. KUM 136.87071 94.643648
JANUARI FEBR MARET APRIL
JULI
MEI
AGT SEPT
JUNI OKT NOP
DES
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat BALIK
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan Tengah
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : JANUARI 2017

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PEN DIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat -
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat -
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali -
Harian **) Lap per kali -
Harian ***) Lap per kali -
b Bulanan *) Lap per kali -
Bulanan **) Lap per kali -
Bulanan ***) Lap per kali -
c Tahunan *) Lap per kali -
Tahunan **) Lap per kali -
Tahunan ***) Lap per kali -
d Matrik kegiatan *) Lap per kali -
Matrik kegiatan **) Lap per kali -
Matrik kegiatan ***) Lap per kali -

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan


a Bulanan **) Lap per kali -
b Tahunan ***) Lap per kali -
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali -
b Tahunan **) Lap per kali -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat Laporan per
4 -
dan bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Lap per kali -
b Obat dan bahan *) Lap per kali -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali -

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali -


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali -
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali -
b Instrument/ alat *) Per kali -
c Dokumen *) Per pasien -
d Obat dan bahan **) Per kali -
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan -
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan -
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali -
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali -

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali -
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien -
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali -
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
*)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
**)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
**)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
Pada individu/ kelompok **) Per kali -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil
g Per pasien -
pemeriksaan debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil
i Per pasien -
pemeriksaan calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien -
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil
o Per pasien -
pemeriksaan CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien -
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
Komunikasi therapeutik **) Per pasien -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien -
c Fissure silent **) per pasien -
d Penambalan ART **) per pasien -

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran -

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran -

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali -
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali -
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali -
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien -
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien -
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien -
kesehatan lain ***)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:


a. Program UKGS **) Per kali -
b. Program UKGM ***) Per kali -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali -
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali -
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali -
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mul ut
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 Per pasien -
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien -
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi -
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus -

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus -


D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali -
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali -
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali -
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 Per kali -
dan mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
Per kali -
dan mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
Per kali -
dan mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional *))) Buku -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang


b Naskah -
diakui oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku -


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional *))) Buku -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah -
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku -


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah -
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan Naskah -
ilmiah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Buku yang diterbitkan atau diedarkan
a Buku -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah -
oleh instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam -
bentuk:
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Naskah -
mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan


pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang


1 Pedoman -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
*)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Juknis -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
-
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut teknologi
*)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl -
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
Memperoleh
E Karya Satya: penghargaan/tanda jasa Satyalancana
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK -
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat Fungsional

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : FEBR

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
c Tahunan *) Lap per kali
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Lap per kali
b Tahunan ***) Lap per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali
b Tahunan **) Lap per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Lap per kali
b Obat dan bahan *) Lap per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BBAALLIIKK
anatan Tengah
UARI 2017

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
28 29 30 31 JUMLAH
-

-
-
-
-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-

-
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

ungsional
JUMLAH
28 29 30 31

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : MAR

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
c Tahunan *) Lap per kali
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Lap per kali
b Tahunan ***) Lap per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali
b Tahunan **) Lap per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Lap per kali
b Obat dan bahan *) Lap per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien


11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan


c Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan


keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:


a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan


2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam


bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))
Mengetahui : Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BBBAAALLLIIKIKK
anatan Tengah
ET 2017

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
ungsional

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : APRI

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali 1
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
c Tahunan *) Lap per kali
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Lap per kali
b Tahunan ***) Lap per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali 1
b Tahunan **) Lap per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Lap per kali
b Obat dan bahan *) Lap per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien


11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 1
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 1
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan


c Per pasien 1
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan


keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:


a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan


2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan


atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam


bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))
Mengetahui : Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BBBAAALLLIIKIKK
anatan Tengah
L 2017

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

1
-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
1
-

-
-
-

-
-
-

1
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-

1
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
ungsional

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : MEI

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali 1
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
c Tahunan *) Lap per kali
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Lap per kali
b Tahunan ***) Lap per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali
b Tahunan **) Lap per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Lap per kali
b Obat dan bahan *) Lap per kali
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 1
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien 1
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 1
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BBBAAALLLIIKIKK
anatan Tengah
2017

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1
-
-
-
-
-
28 29 30 31 JUMLAH
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
28 29 30 31 JUMLAH
-

1
-
-
-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
1

-
-
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-

-
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

ungsional
JUMLAH
28 29 30 31

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG


NIP 19921218 201505 1 001
JABATAN : Perawat Gigi Terampil
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali 1
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
c Tahunan *) Lap per kali 1
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Lap per kali
b Tahunan ***) Lap per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali
b Tahunan **) Lap per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
Melakukan inventarisasi:
5 a Alat *) Lap per kali 1
b Obat dan bahan *) Lap per kali 1
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali
b Instrument/ alat *) Per kali
c Dokumen *) Per pasien
d Obat dan bahan **) Per kali
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di


a Per pasien 1
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 1
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan


keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 1

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil


penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang
2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
IWAN SETYO LESMANA, Amd.
Kep NIP. 19800216 200903 1 006
FORMULIR PGT1

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam


KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat BBBAAALLILKIIKK
PROPINSI : Kalimanatan Tengah
BULAN/TAHUN : JUNI 2017

JUMLAH PRESTASI KERJA


TANGGAL JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
1
1
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

1 1

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1 1

-
-

1 1
-
-
-
-
-

1 1

1
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

Kotawaringin Barat
Pejabat Fungsional
MOEHAMAD ROZAK,
Amd.KG NIP.19921218 201505 1 001
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam
NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan Tengah
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 0 0 0 0 0 -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
B Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Laporan per kali - - - 1 1 - 2
Harian **) Laporan per kali - - - - - - -
Harian ***) Laporan per kali -
b Bulanan *) Laporan per kali - - - - - 1 1
Bulanan **) Laporan per kali - - - - - - -
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
Bulanan ***) Laporan per kali -
c Tahunan *) Laporan per kali - - - - - 1 1
Tahunan **) Laporan per kali - - - - - - -
Tahunan ***) Laporan per kali -
d Matrik kegiatan *) Laporan per kali - - - - - - -
Matrik kegiatan **) Laporan per kali - - - - - - -
Matrik kegiatan ***) Laporan per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Laporan per kali - - - - - - -
b Tahunan ***) Laporan per kali
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan *) Laporan per kali - - - 1 - - 1
b Tahunan **) Laporan per kali - - - - - - -
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 Laporan per kali
bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Laporan per kali - - - - - 1 1
b Obat dan bahan *) Laporan per kali - - - - - 1 1
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali - - - - - - -
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali - - - - - - -
b Instrument/ alat *) Per kali - - - - - - -
c Dokumen *) Per pasien - - - - - - -
d Obat dan bahan **) Per kali - - - - - - -
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan - - - - - - -
conference) *)
Melakukan
cMoenlfaekkoordinasi(pre
reunkcaen)k*o*conference dan post
o)rdinasi(pre conference dan post Per kegiatan - - - - - - -
conference) ***) Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - - - 1 - - 1

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali - - - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - - - - - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - - - - - - -

d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali - - - - - - -


Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f Per kali - - - - - - -
medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali - - - - - - -

i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***) Per kali

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut


12 Per pasien - - - - - - -
di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - - - - - - -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - - - - - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien - - - 1 1 1 3
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan
tPinemgkeartsubjektif pada pasien di pelayanan
ikdsaasaanr Per pasien - - - - - - -
sduabnjerukjtuifkapnad*a*)pasien di pelayanan
tPinemgkeartikdsaasaarndvaintarlusjuigknanpa*d*a*p Per pasien -
) asien di pelayanan
b tPinemgkeartikdsaasaarndvaintarlusjuigknanpa*d)a Per pasien - - - 1 - 1 2
pasien di pelayanan
tPinemgkeartikdsaasaarndvaintarlusjuigknanpa*d*a) Per pasien - - - - - - -
pasien di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan ***) Per pasien -
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat
c Per pasien - - - 1 1 1 3
dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan
dPaesmarerdik objektif
ansarapada
unjuopasien
kbajnekdi*pelayanan tingkat
t *if) pada pasien di Per pasien - - - - - - -
pelayanan tingkat
dasar dan rujukan ***) Per pasien -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g Per pasien
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index
i Per pasien
***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - - - - - - -

m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***) Per pasien

n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -

o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***) Per pasien

p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -


Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q Per pasien
***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) Per pasien - - - - - 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **) Per pasien - - - - - - -

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa


keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien
***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan


4
mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - - - - 1 1 2
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien - - - - - - -
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran - - - - - 1 1
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - - - - - - -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - 1 1 2
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali - - - 1 - 1 2
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
i Per pasien - - - - - - -
*)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
Per pasien - - - - - - -
**)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
Per pasien
***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -
b. Program UKGM ***) Per kali
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
b Per kali - - - - - - -
gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
Per kali - - - - - - -
gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
Per kali
gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Per pasien - - - - - - -
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
2 Setiap kali - - - - - - -
*)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - - - - - - -
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - - - - - - -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 Per kali - - - - - - -
pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Per kali - - - - - - -
pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Per kali
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional *))) Buku - - - - - - -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


b Naskah - - - - - - -
*)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional *))) Buku - - - - - - -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


b Naskah - - - - - - -
*)))

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan Naskah - - - - - - -
melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah - - - - - - -

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional


a Buku - - - - - - -
*)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


b Majalah - - - - - - -
berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku *))) Buku - - - - - - -


b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI AKHIR
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan


1 Pedoman - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


2 Juklak - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan


Produk teknologi - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi


Jpl - - - - - - -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional


sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - - - - -
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -


1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali - - - - - - -

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,


sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - - -
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: -
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - - - - - - -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
sebagai berikut:

Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil Kredit
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 62
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi
1
*)))
Ijazah 1 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 2
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat 0 5 0
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat 0 3 0
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat 1 2 2
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat 0 1 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 0 1.5 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


Kep NIP: 19800216 200903 1
006
BALIK

Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :

Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI MULUT 2.74
DAN
A Persiapan pelayanan

1 Menyusun rencana kerja:


Laporan per
a Harian *) 2 0.10 0.19
kali
Laporan per
Harian **) - 0.24 -
kali
Laporan per
Harian ***) - 0.48 -
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1 0.02 0.02
kali
Laporan per
Bulanan **) - 0.06 -
kali
Laporan per
Bulanan ***) - 0.12 -
kali
Laporan per
c Tahunan *) kali 1 0.012 0.01
Laporan per
Tahunan **) - 0.03 -
kali
Laporan per
Tahunan ***) - 0.06 -
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *) kali - 0.04 -
Laporan per
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 bahan -
Laporan per
a Bulanan **) kali - 0.12 -
Laporan per
b Tahunan ***) - 0.02 -
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3 dan bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 0.02 0.02
kali
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Laporan per
b Tahunan **) - 0.01 -
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat Laporan per
4 dan bahan bulanan ***) - 0.12 -
kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *) 1 0.15 0.15
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 1 0.15 0.15
kali
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
6 Per kali - 0.39 -
*)
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali - 0.85 -
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali - 0.78 -
bahan **)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali - 0.24 -
b Instrument/ alat *) Per kali - 0.37 -
c Dokumen *) Per pasien - 0.45 -
d Obat dan bahan **) Per kali - 0.48 -
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
a Per kegiatan - 0.06 -
post conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan - 0.14 -
post conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan - 0.14 -
post conference) ***)

b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 0.10 0.10

Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -

11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien


Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a *) Per kali - 0.12 -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - 0.33 -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - 0.48 -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali - 0.43 -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g ***) Per kali - 0.96 -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali - 0.48 -


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i ruangan ***) Per kali - 0.96 -

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan


12 Per pasien - 0.48 -
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali - 0.30 -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -

c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -


B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di


a Per pasien 3 0.15 0.44
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien - 0.37 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Pemeriksaan subjektif pada pasien di


Per pasien - 0.74 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 2 0.13 0.25
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di


Per pasien - 0.32 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di


Per pasien - 0.64 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Pemeriksaan objektif pada pasien di


c Per pasien 3 0.14 0.42
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Pemeriksaan objektif pada pasien di


Per pasien - 0.35 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Pemeriksaan objektif pada pasien di


Per pasien - 0.71 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g debris/plak indeks ***) Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien - 0.80 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat *) Per pasien 1 0.19 0.19

Melaksanakan identifikasi dan penegakan


diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat **) Per pasien - 0.48 -

Melaksanakan identifikasi dan penegakan


diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat ***) Per pasien - 0.96 -

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat *) Per kali - 0.14 -
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat **) Per kali - 0.35 -

Melakukan penyusunan rencana pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali - 0.70 -
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan
4 keperawatan gigi dan mulut: -
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 2 0.11 0.22
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien - 0.33 -
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 1 0.10 0.10
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - 0.24 -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran - 0.48 -
Perawatan luka non post op rongga mulut
f Per kali - 0.33 -
*)
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 2 0.22 0.44
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 2 0.01 0.02
*)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan


3) Per kali - 0.31 -
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien - 0.01 -
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -

Pendokumentasian kegiatan pelayanan


a Per kali - 0.14 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Pendokumentasian kegiatan pelayanan


Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Pendokumentasian kegiatan pelayanan


Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan


b Per kali - 0.02 -
keperawatan gigi dan mulut *)

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan


Per kali - 0.05 -
keperawatan gigi dan mulut **)

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan


Per kali - 0.09 -
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 gigi dasar *) Per pasien - 0.36 -
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 medik gigi dasar *) Setiap kali - 0.31 -

3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -


Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus - 0.16 -

b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -


5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi - 0.09 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Jumlah
Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
6 *) Per kasus - 0.01 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
**) Per kasus - 0.03 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
***) Per kasus - 0.07 -
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -

Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -

Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -


Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi


dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi


dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


Ke NIP: 19800216 200903 1
006
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8

p
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :

Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang


b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku - 8 -
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI *))) Naskah - 4 -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - -
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 7 -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah - 2.5 -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan -
mulut yang dipublikasikan dalam
bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan


a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan -
mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -
b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan


pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -

Membuat buku pedoman di bidang


1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di
2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


Kep NIP: 19800216 200903 1
006
BALIK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl - 0.3 -
gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai: -
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali - 0.75 -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


K NIP: 19800216 200903 1
00
BALIK

Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga n/ Bukti Fisik

ep
6
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FO

INSTANSI: Puskesmas Teluk Bogam MASA PENILAIAN : Bulan April s/d Bulan Juni

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
2 NIP 19921218 201505 1 001
3 Nomor Seri KARPEG. -
4 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 18 Desember 1992
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur/IIc
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun 11 Bulan
Baru : Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Teluk Bogam
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B 0 2 2 0
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0 - 0
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) 0 - 0
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) 0 - 0
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) 2 2 0
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) 0 - 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0.0 0.0 0.0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 2.738 3 -
MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) 0.192 0.192 -
Harian **) - - -
Harian ***) - - -
b Bulanan *) 0.024 0.024 -
Bulanan **) - - -
Bulanan ***) - - -
c Tahunan *) 0.012 0.012 -
Tahunan **) - - -
Tahunan ***) - - -
d Matrik kegiatan *) - - -
Matrik kegiatan **) - - -
Matrik kegiatan ***) - - -
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) - - -
b Tahunan ***) - - -

3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan *) 0.022 0.022 -


b Tahunan **) - - -
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 - - -
bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) 0.149 0.149 -
b Obat dan bahan *) 0.152 0.152 -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) - - -

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) - - -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) - - -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:


a Ruangan *) - - -
b Instrument/ alat *) - - -
c Dokumen *) - - -
d Obat dan bahan **) - - -

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

Melakukan koordinasi(pre conference dan post


a - - -
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
- - -
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
- - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.096 0.096 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) - - -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f - - -
medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) - - -


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i - - -
***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan


12 - - -
mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) - - -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - -
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a 0.444 0.444 -
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b 0.255 0.255 -
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan ***)

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c 0.425 0.425 -
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) - - -
Pada individu/ kelompok **) - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - -

l Pemeriksaan DMF - T *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - -
***)
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q - - -
***)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 0.192 0.192 -
*)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - -
**)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - -
***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 0.217 0.217 -
Komunikasi therapeutik **) - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - -
b Aplikasi fluor **) - - -
c Fissure silent **) - - -
d Penambalan ART **) - - -
e Pembersihan karang gigi *) 0.096 0.096 -
Pembersihan karang gigi **) - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - -

g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) 0.440 0.440 -

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:


1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 0.024 0.024 -
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) - - -
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i - - -
lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
- - -
lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
- - -
lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) - - -
b. Program UKGM ***) - - -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a - - -
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b - - -
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut **)

ANGKA KREDIT MENURU


INSTANSI PENGUSUL INS
NO UNSUR DAN SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 - - -
*)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) - - -
b 2 (dua) bidang ***) - - -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) - - -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - -
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - -
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut


3 - - -
pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
- - -
pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
- - -
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuha n keperawatan gigi dan mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - -
secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - -
*)))

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - -
secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - -
*)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
4
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - -
melalui media massa *)))

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan


6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di


B
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a - - -
nasional *)))

ANGKA KREDIT MENURU


INSTANSI PENGUSUL INS
NO UNSUR DAN SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - -
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - -
b Makalah *))) - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - -
penerbitan *)))
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 - - -
keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
2 - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan


3 - - -
keperawatan gigi dan mulut *)))
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
JUMLAH UNSUR UTAMA - 64.738 64.738 -
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
A
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
- - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - -
c Peserta *))) - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) - - -
b Anggota *))) - - -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) - - -
2 Anggota aktif *))) - - -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - -
2 Anggota *))) - - -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - -
3 Magister (S2) *))) - - -
4 Doktor (S3) *))) - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 64.738 64.738 -

Lampiran usul / bahan yang dinilai 1


2 Kotawaringin Barat
3 Pejabat pengusul

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP: 19800216 200903 1 006
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Catatan tim penilai

Kotawaringin Barat
Ketua Tim Penilai

DWI SUMARIYANI
NIP: 19710317 199011 2 001
Catatan Pejabat Penilai

Kotawaringin Barat
Pejabat Penilai

dr. FACHRUDDIN
NIP: 19711121 200212 1 005
RMULIR PGT3

Tahun 2017

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

62.0

60 60

2 2

0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
0 0
0.0 0.0

0.0 0.0

2.738 2.738

0.192 0.192
- -
- -
0.024 0.024
- -
- -
0.012 0.012
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -

0.022 0.022
- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

0.149 0.149
0.152 0.152
- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -
0.096 0.096
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -
- -

0.444 0.444

- -

- -

0.255 0.255

- -

- -

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
0.425 0.425
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

- -

0.192 0.192

- -

- -

- -

- -

- -

0.217 0.217
- -
- -
- -
- -
- -
0.096 0.096
- -
- -
- -

0.440 0.440

0.024 0.024
- -
- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -
- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

- -
- -

- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

- -

- -

- -

- -

64.738 64.738

- -

- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -
- -
64.738 64.738

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………

Instansi: Puskesmas Teluk Bogam Masa Penilaian: Bulan April s/d Bula

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
2 NIP 19921218 201505 1 001
3 Nomor Seri KARPEG -
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur/IIc
5 Tempat dan Tanggal lahir Grobogan, 18 Desember 1992
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Terampil
9 Unit Kerja Puskesmas Teluk Bogam
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - 60
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi - 2.00
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - -
B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - 2.738
C Pengembangan Profesi - -
Jumlah Unsur Utama - 64.738
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - -
Jumlah Unsur Penunjang - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 64.738

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN................................................/ PAN


III
/ TMT…………………

Ditetapkan di ……………
pada tanggal ……………
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. ……………………
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.
n Juni

JUMLAH

60
2.00
-
2.738
-
64.738

-
-
64.738

GKAT ………..……………..

…………
………….

……………..
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : JULI

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Lap per kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Harian **) Lap per kali
Harian ***) Lap per kali
b Bulanan *) Lap per kali 1
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Bulanan **) Lap per kali
Bulanan ***) Lap per kali
c Tahunan *) Lap per kali 1
Tahunan **) Lap per kali
Tahunan ***) Lap per kali
d Matrik kegiatan *) Lap per kali 1
Matrik kegiatan **) Lap per kali
Matrik kegiatan ***) Lap per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Lap per kali 1
b Tahunan ***) Lap per kali 1
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
a Bulanan *) Lap per kali 1
b Tahunan **) Lap per kali 1
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Lap per kali 24
b Obat dan bahan *) Lap per kali 22
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali 24
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali 24
b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan 24
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
Per kegiatan
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i Per kali
ruangan ***)
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
12 Per pasien 24
dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien 200
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
Per pasien
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien 50
/masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat ***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien 5

e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5

Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali 30
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh


b Naskah
LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara


a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku
JUMLAH PRESTASI
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN KERJA TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))

C Pem buatan buku pedoman/ketentuan


pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuha n keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juklak

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Meng embangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelaya nan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PEN UNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Penga jar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
kepe rawatan gigi dan mulut
Meng ajar/melatih di bidang pelayanan asuhan
Jpl
kepe rawatan gigi dan mulut *)))
B Keik utsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelaya nan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keang gotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BALIK
anatan Tengah
/2016

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1 1 1 25
-
-
1
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
1
-
-
1
-
-

1
1

1
1
-

24
22
24

24

24

24
23
24
24
JUMLAH
28 29 30 31
24

-
1
-
-

24
24
24

25

24

24

25
-
-
JUMLAH
28 29 30 31

200

200

200

-
-
-
-
-
1
1
-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
30
-
-
-
-
-

50

100

200
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
5

30

1
-
-

10

-
-
JUMLAH
28 29 30 31
50

50

-
-

25
-

20
-
10
-

-
-
-
-
-
JUMLAH
28 29 30 31

-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-

-
JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-
-

-
-
JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-

-
-

-
-
-

-
1
-
-

ungsional

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : AGU

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *) 24
kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22
kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan


8 Per kali 24
**)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24


b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
a Melakukan
pMoesltackokoordinasi(pre conference dan
unkfaenreknocoer)d*in) asi(pre Per kegiatan 24
conference dan
pMoesltackounkfaenreknocoer)d*in* a) si(pre Per kegiatan
conference dan
post conference) ***) Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali
ruangan ***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi


12 Per pasien 24
dan mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien 50
pada individu, kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat
***)
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1
kelompok/masyarakat ***)

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan


4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien 5
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali 30
kelompok *)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan


1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 10
kesehatan lain *)

JUMLAH PRESTASI KERJA


TANGGAL
SATUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan


a Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Naskah
pertemuan ilmiah *)))

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku
nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh


b Majalah
instansi yang berwenang *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan


Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai


1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat
BALIK
anatan Tengah
STUS /2016

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1 1 1 25

-
28 29 30 31 JUMLAH
1

24

JUMLAH
28 29 30 31
22

24

24

24

24
23
24
24

24
-
-
1
-
-

24
24
24

25

JUMLAH
28 29 30 31
24

24

25
-
-

200

200

200

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-

30

50

-
JUMLAH
28 29 30 31

100

200
-
-
-
-
5
5
-
-

30

10
28 29 30 31 JUMLAH
-

-
-

50

50

25
-

20
-
28 29 30 31 JUMLAH
10
-
-
-
-
-
-
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-

-
-

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-

-
-
-

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

ungsional

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : SEPT

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Laporan per 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
b Bulanan *) Laporan per 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
c Tahunan *) Laporan per
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
d Matrik kegiatan *) Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *) 24
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22
kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan


8 Per kali 24
**)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24


b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
a Melakukan
pMoesltackokoordinasi(pre conference dan
unkfaenreknocoer)d*in) asi(pre Per kegiatan 24
conference dan
pMoesltackounkfaenreknocoer)d*in* a) si(pre Per kegiatan
conference dan
post conference) ***) Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali
ruangan ***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi


12 Per pasien 24
dan mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1

b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali


c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)

l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30


Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien 50
pada individu, kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat
***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1
kelompok/masyarakat ***)

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan


4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien

d Penambalan ART **) per pasien 5


e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali 30
kelompok *)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan


1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan


a Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus


D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui
b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan


dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Naskah
pertemuan ilmiah *)))

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku
nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh


b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan


Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
2 a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai


1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))
Mengetahui : Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BALIK
anatan Tengah
EMBER /2016

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1 1 1 1 25
-

-
1
-
-
-
-

-
-
-

24

22

24

24

24
24
23
24
24

24
-
-
1
-
-

24
24
24

25

24

24

25

-
-
200

200

200

-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-

30

-
-

50

100

200
-
-
-
-

5
5
-
-
-

30

10

-
-

50

50

-
-

25
-

20
-
10

-
-
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

-
ungsional

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : OKT

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *)
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *) 24
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22
kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali 24
**)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24


b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
a Melakukan
pMoesltackokoordinasi(pre conference dan
unkfaenreknocoer)d*in) asi(pre Per kegiatan 24
conference dan
pMoesltackounkfaenreknocoer)d*in* a) si(pre Per kegiatan
conference dan
post conference) ***) Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali
ruangan ***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi


12 Per pasien 24
dan mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a p l ay a n a n ti n g k a t d a s ar d Per pasien 200
adPe
namrpuaejsriuikkeasnnaad*in) s u b j e k ti f p a
pPelmayearinkasnaatinnsgukbajtedkatisfarpda Per pasien
adna rpuajsuikeannd*i *)
pPelmayearinkasnaatianngvkiattaldsaisganr Per pasien
dpandarupjauskiaen *d*i *)
b pdPenlmru
ayearinkasnaatianngvkiattaldsaisganr Per pasien 200
pa da pjauskiaen *d)i
pPelmayearinkasnaatianngvkiattaldsaisganr Per pasien
dpandarupjauskiaen *d*i )
pPelmayearinkasnaatinnogbkjaetkdtaifsaprada Per pasien
nparusijeunkadni ***)
c pnPerulmayearinkasnaatinnogbkjaetkdtaifsaprada Per pasien 200
pa sijeunkadni *)
pPelmayearinkasnaatinnogbkjaetkdtaifsaprada Per pasien
nparusijeunkadni **)
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Per pasien
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF


m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien 50
pada individu, kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat **)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat
***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien 5
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali 30
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan


1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 10
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan


a Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu **) Per kali
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu ***) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI


A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Naskah
pertemuan ilmiah *)))

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku
nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh


b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman 1
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan


Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:

a Pemasaran *))) Kali


b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 1
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai


1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh
Karya Satya:
penghargaan/tanda jasa Satyalancana
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BALIK
anatan Tengah
OBER /2016

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1 1 1 25

1
-

24

22

24

24
24

24
23
24
24

24
-
-
1
-
-

24
24
24

25

24

24

25
-
-

200
-
-
200
-
-
200
-
-

-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-

30

-
50

100

200
-
-
-
-
5
5
-

30

-
-

10

-
-

50

50

25
-

20
-
10
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
1

-
1
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

ungsional

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : NOP

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **)
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
HASIL
Laporan per
b Bulanan *) 1
kali
Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
Laporan per
c Tahunan *) kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
Laporan per
d Matrik kegiatan *)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *) 24
kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22
kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan


8 Per kali 24
**)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24


b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan
a Per kegiatan 24
post conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan
post conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan
Per kegiatan
post conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali
ruangan ***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi


12 Per pasien 24
dan mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
c Per pasien 200
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pemeriksaan objektif pada pasien di
Per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien 50
pada individu, kelompok /masyarakat *)
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat **)

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan identifikasi dan
penegakan diagnosa keperawatan gigi Per pasien
pada individu, kelompok /masyarakat
***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 1
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien 5
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali 30
kelompok *)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan


1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i kesehatan lain *) Per pasien 10
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan


a Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Naskah
pertemuan ilmiah *)))

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku
nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh


b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang


2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan


Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

JUMLAH PRESTASI KERJA


TANGGAL
SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai


1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana
Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD R


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 1992121
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BALIK
anatan Tengah
EMBER /2016

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

1 1 1 25

-
28 29 30 31 JUMLAH
1

24

JUMLAH
28 29 30 31
22

24

24

24

24
23
24
24

24

-
1
-
-

24
24
24

25

JUMLAH
28 29 30 31

-
-

24

24

25
-
-

200

200

200

JUMLAH
28 29 30 31
-
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-

30

50

JUMLAH
28 29 30 31

-
100

200
-
-
-
-
5
5
-
-

30

JUMLAH
28 29 30 31
-

10
-

-
-

50

50

25
-

JUMLAH
28 29 30 31

20
-
10
-
-
-
-
-
-
-

-
JUMLAH
28 29 30 31

-
-

-
-

-
JUMLAH
28 29 30 31

-
-

-
28 29 30 31 JUMLAH

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-
-

ungsional
JUMLAH
28 29 30 31

OZAK, Amd.KG
8 201505 1 001
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puske


NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kota
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalim
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc BULAN/TAHUN : DESE

JUMLAH PRESTASI KERJA


SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan
B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
Laporan per
a Harian *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kali
Laporan per
Harian **) 3 3
kali
Laporan per
Harian ***)
kali
Bulanan *) Laporan per 1
kali
b Laporan per
Bulanan **)
kali
Laporan per
Bulanan ***)
kali
c Tahunan *) Laporan per
kali
Laporan per
Tahunan **)
kali
Laporan per
Tahunan ***)
kali
d Matrik kegiatan *) Laporan per
kali
Laporan per
Matrik kegiatan **)
kali
Laporan per
Matrik kegiatan ***)
kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Laporan per
a Bulanan **) 1
kali
Laporan per
b Tahunan ***) 1
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
3
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
b Tahunan **) 1
kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan Laporan per
4
bahan bulanan ***) kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan per
a Alat *) 24
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 22
kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24


Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
8 Per kali 24
**)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:

a Ruangan *) Per kali 24


b Instrument/ alat *) Per kali 23
c Dokumen *) Per pasien 24
d Obat dan bahan **) Per kali 24
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
a Melakukan
pMoesltackokoordinasi(pre conference dan
unkfaenreknocoer)d*in) asi(pre Per kegiatan 24
conference dan
pMoesltackounkfaenreknocoer)d*in* a) si(pre Per kegiatan
conference dan
post conference) ***) Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 24 1
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali
limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi


i Per kali
ruangan ***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi


12 Per pasien 24
dan mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 24 1
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a p l ay a n a n ti n g k a t d a s ar d Per pasien 200
adPe
namrpuaejsriuikkeasnnaad*in) s u b j e k ti f p a
pPelmayearinkasnaatinnsgukbajtedkatisfarpda Per pasien
adna rpuajsuikeannd*i *)
pPelmayearinkasnaatianngvkiattaldsaisganr Per pasien
dpandarupjauskiaen *d*i *)
b pdPenlmru
ayearinkasnaatianngvkiattaldsaisganr Per pasien 200
pa da pjauskiaen *d)i
pPelmayearinkasnaatianngvkiattaldsaisganr Per pasien
dpandarupjauskiaen *d*i )
pPelmayearinkasnaatinnogbkjaetkdtaifsaprada Per pasien
nparusijeunkadni ***)
c pnPerulmayearinkasnaatinnogbkjaetkdtaifsaprada Per pasien 200
pa sijeunkadni *)
pPelmayearinkasnaatinnogbkjaetkdtaifsaprada Per pasien
nparusijeunkadni **)
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Per pasien
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
Pada individu/ kelompok **) Per kali
Pada individu/ kelompok ***) Per kali
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g Per pasien 1
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF
m Per pasien
-T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien
RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien 50
Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien
Melaksanakan identifikasi dan penegakan Per pasien
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 100
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 1
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien
b Aplikasi fluor **) per pasien
c Fissure silent **) per pasien
d Penambalan ART **) per pasien 5
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/


g Per kali 30
kelompok *)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan


1) Per kali 1
*)
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali
Melaksanakan kegiatan penyuluhan
3) Per kali
pada individu/ kelompok ***)
i Memberikan
kMeesemhbakonsultasi kepada tenaga
etarinkalaninko*n) sultasi kepada Per pasien 10
tenaga
kMeesemhbaetarinkalaninko*n*s)ultasi kepada Per pasien
tenaga
kesehatan lain ***) Per pasien
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j
mulut:
a. Program UKGS **) Per kali
b. Program UKGM ***) Per kali
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 50
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien
dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik
2 Setiap kali
gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
2 Per kali
*)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
**)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
Per kali
***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 Per kali
mulut pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
Per kali
mulut pada situasi tertentu **)

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan


Per kali
mulut pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku
b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan


diedarkan secara nasional *))) Buku

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui


b Naskah
oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku


b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Naskah
pertemuan ilmiah *)))

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan


lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b Majalah
instansi yang berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Naskah
yang dimuat dalam penerbitan *)))
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan


1 Pedoman
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang
2 Juklak
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk


pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan


Jpl
keperawatan gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai


1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif *))) Kali 1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1
2 Anggota *))) Tahun
E Memperoleh
Karya Satya:
penghargaan/tanda jasa Satyalancana
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya


Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam
bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi
SK
*)))

Mengetahui : Kotawaringin Barat


Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Pejabat F

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep MOEHAMAD ROZ


NIP. 19800216 200903 1 006 NIP. 19921218 2
FORMULIR PGT1

smas Teluk Bogam


waringin Barat BALIK
anatan Tengah
MBER /2016

JUMLAH
28 29 30 31

-
-
-
-
-
1
-
-
1
-

1 1 1 25

-
1
-

-
-
-

-
-
-

24

22

24

24
24

24
23
24
24

24
-
-
1
-
-

24
24
24

25

24

24

25

-
-

200
-
-
200
-
-
200
-
-

-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-

30

-
50
-
-
100
-
1

200
-
-
-
-
5
5
-
-

30

-
10
-
-

-
-
50

-
-

50

25
-

20
-
10
-
-
-
-
-
-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-

-
-
1

1
-

1
-
-
-
-
-
-

ungsional

AK, Amd.KG
01505 1 001
NAMA : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG UNIT ORGANISASI : Puskesmas Teluk Bogam
NIP : 19921218 201505 1 001 KABUPATEN/KOTA : Kotawaringin Barat
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : Kalimanatan Tengah
PANGKAT/GOL : Pengatur/IIc

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE AKHIR
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 0 0 0 0 1 1
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
B Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0 0 0 0 0 -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - 0 0 0 0 1 1
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) Laporan per kali 25 25 25 25 25 25 150
Harian **) Laporan per kali - - - - - 6 6
Harian ***) Laporan per kali -
b Bulanan *) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
Bulanan **) Laporan per kali - - - - - - -
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
Bulanan ***) Laporan per kali -
c Tahunan *) Laporan per kali 1 - - - - - 1
Tahunan **) Laporan per kali - - - - - - -
Tahunan ***) Laporan per kali -
d Matrik kegiatan *) Laporan per kali 1 - - - - - 1
Matrik kegiatan **) Laporan per kali - - - - - - -
Matrik kegiatan ***) Laporan per kali
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
b Tahunan ***) Laporan per kali
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan *) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
b Tahunan **) Laporan per kali 1 1 1 1 1 1 6
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 Laporan per kali
bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) Laporan per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Obat dan bahan *) Laporan per kali 22 22 22 22 22 22 132
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Instrument/ alat *) Per kali 23 23 23 23 23 23 138
c Dokumen *) Per pasien 24 24 24 24 24 24 144
d Obat dan bahan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan 24 24 24 24 24 24 144
conference) *)
Melakukan
cMoenlfaekkoordinasi(pre
reunkcaen)k*o*conference dan post
o)rdinasi(pre conference dan post Per kegiatan - - - - - - -
conference) ***) Per kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - - - - - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 24 24 24 24 24 24 144

d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***) Per kali

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 25 25 25 25 25 25 150


Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f Per kali - - - - - - -
medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 24 24 24 24 24 24 144

i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***) Per kali

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut


12 Per pasien 24 24 24 24 24 24 144
di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 25 25 25 25 25 25 150
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - - - - - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali
B Pelaksanaan pelayanan

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan


Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan
tPinemgkeartsubjektif pada pasien di pelayanan
ikdsaasaanr Per pasien - - - - - - -
sduabnjerukjtuifkapnad*a*)pasien di pelayanan
tPinemgkeartikdsaasaarndvaintarlusjuigknanpa*d*a*p Per pasien -
) asien di pelayanan
b tPinemgkeartikdsaasaarndvaintarlusjuigknanpa*d)a Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
pasien di pelayanan
tPinemgkeartikdsaasaarndvaintarlusjuigknanpa*d*a) Per pasien - - - - - - -
pasien di pelayanan
tingkat dasar dan rujukan ***) Per pasien -
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE AKHIR
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat
c Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan
dPaesmarerdik objektif
ansarapada
unjuopasien
kbajnekdi*pelayanan tingkat
t *if) pada pasien di Per pasien - - - - - - -
pelayanan tingkat
dasar dan rujukan ***) Per pasien -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - - - - - - -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - - - - - - -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 1 1 1 1 1 1 6
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g Per pasien
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - - - - - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index
i Per pasien
***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 30 30 30 30 30 30 180

m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***) Per pasien

n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - - - - - - -

o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***) Per pasien

p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - - - - - - -


Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q Per pasien
***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) Per pasien 50 50 50 50 50 50 300

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **) Per pasien - - - - - - -

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa


keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat Per pasien
***)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali 100 100 100 100 100 100 600
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat ***)
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE AKHIR

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan


4
mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 200 200 200 200 200 200 1,200
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - - - - - - -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien -
b Aplikasi fluor **) per pasien - - - - - - -
c Fissure silent **) per pasien - - - - - - -
d Penambalan ART **) per pasien 5 5 5 5 5 5 30
e Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 5 5 5 5 5 5 30
Pembersihan karang gigi **) Per Kwadran - - - - - - -
Pembersihan karang gigi ***) Per Kwadran
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -
g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) Per kali 30 30 30 30 30 30 180
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali 1 1 1 1 1 1 6
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
i Per pasien 10 10 10 10 10 10 60
*)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
Per pasien - - - - - - -
**)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
Per pasien
***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - - - - - - -
b. Program UKGM ***) Per kali
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE AKHIR
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a Per kali 50 50 50 50 50 50 300
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali - - - - - - -
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
Per kali
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
b Per kali 50 50 50 50 50 50 300
gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
Per kali - - - - - - -
gigi dan mulut **)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan
Per kali
gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Per pasien - - - - - - -
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
2 Setiap kali - - - - - - -
*)
3 Melakukan suction **) Per pasien - - - - - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara: -
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 25 25 25 25 25 25 150
b 2 (dua) bidang ***) Per kasus
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 20 20 20 20 20 20 120
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus 10 10 10 10 10 10 60
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Per kasus - - - - - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) Per kasus
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - - - - - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun -
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE AKHIR
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Per kali - - - - - - -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Per kali -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 Per kali - - - - - - -
pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Per kali - - - - - - -
pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Per kali
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional *))) Buku - - - - - - -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


b Naskah - - - - - - -
*)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional *))) Buku - - - - - - -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI


b Naskah - - - - - - -
*)))

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan Naskah - - - - - - -
melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) Naskah - - - - - - -

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di


bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional


a Buku - - - - - - -
*)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang


b Majalah - - - - - - -
berwenang *)))
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku *))) Buku - - - - - - -


b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam Naskah - - - - - - -
penerbitan *)))
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN
JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE AKHIR
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan


1 Pedoman - - - 1 - - 1
keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan


2 Juklak - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan


Produk teknologi - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi


Jpl - - - - - - -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional


sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - - - - - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - - - 1 - - 1
c Peserta *))) Kali - - - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - - - - - - -
b Anggota *))) Kali - - - - - - -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -


1 Pengurus aktif *))) Kali - - - - - - -
2 Anggota aktif Kali - - - - - 1 1

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN


JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOPEMBER DESEMBE JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KETERANGAN
AKHIR
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,


sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - - - - - 1 1
2 Anggota *))) Tahun - - - - - - -
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: -
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - - - - - 1 1
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - - - - - - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - - - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1 - - - - - 1
3 Magister (S2) *))) Ijazah - - - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - - - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - - - - - - -

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
sebagai berikut:

Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil Kredit
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah 62.5
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi
1
*)))
Ijazah 1 60 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 1
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0


2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) Sertifikat 0 5 0
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) Sertifikat 0 3 0
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) Sertifikat 0 2 0
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) Sertifikat 1 1 1
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 1 1.5 1.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


Kep NIP:216 200903 1 006
BALIK

Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI MULUT 1,961.93
DAN
A Persiapan pelayanan

1 Menyusun rencana kerja:


Laporan
a Harian *) 150 0.10 14.40
per kali
Laporan
Harian **) 6 0.24 1.15
per kali
Laporan
Harian ***) - 0.48 -
per kali
Laporan
b Bulanan *) 6 0.02 0.14
per kali
Laporan
Bulanan **) - 0.06 -
per kali
Laporan
Bulanan ***) - 0.12 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) per kali 1 0.012 0.01
Laporan
Tahunan **) - 0.03 -
per kali
Laporan
Tahunan ***) - 0.06 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) per kali 1 0.04 0.04
Laporan
Matrik kegiatan **) - 0.10 -
per kali
Laporan
Matrik kegiatan ***) - 0.19 -
per kali
Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan
2 bahan -
Laporan
a Bulanan **) per kali 6 0.12 0.58
Laporan
b Tahunan ***) - 0.02 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
3 dan bahan
Laporan
a Bulanan *) 6 0.02 0.13
per kali
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Laporan
b Tahunan **) 6 0.01 0.05
per kali
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat Laporan
4 dan bahan bulanan ***) - 0.12 -
per kali
5 Melakukan inventarisasi:
Laporan
a Alat *) 144 0.15 21.41
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 132 0.15 20.06
per kali
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
6 Per kali 144 0.39 55.47
*)
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) Per kali 144 0.85 97.92
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan
8 Per kali 144 0.78 89.60
bahan **)
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan *) Per kali 144 0.24 34.56
b Instrument/ alat *) Per kali 138 0.37 51.16
c Dokumen *) Per pasien 144 0.45 64.30
d Obat dan bahan **) Per kali 144 0.48 55.30
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
10
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a 144 0.06 8.29
post conference) *) kegiatan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
- 0.14 -
post conference) **) kegiatan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
- 0.14 -
post conference) ***) kegiatan

b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien 6 0.10 0.58

Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien - 0.24 -

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) Per pasien - 0.24 -

11 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien


Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a *) Per kali 144 0.12 16.90
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali 144 0.33 48.00
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali 144 0.48 69.12
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan
d Per kali - 0.96 -
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 150 0.43 65.20
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan
f Per kali - 0.29 -
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g ***) Per kali - 0.96 -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) Per kali 144 0.48 55.30
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
i ruangan ***) Per kali - 0.96 -

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan


12 Per pasien 144 0.48 69.12
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan
13
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 150 0.30 45.50
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) Per kali - 0.06 -

c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Per kali - 0.04 -


B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di


a Per pasien 1,200 0.15 177.50
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
Per pasien - 0.37 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Pemeriksaan subjektif pada pasien di


Per pasien - 0.74 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien 1,200 0.13 152.73
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di


Per pasien - 0.32 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di


Per pasien - 0.64 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Pemeriksaan objektif pada pasien di


c Per pasien 1,200 0.14 169.87
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Pemeriksaan objektif pada pasien di


Per pasien - 0.35 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Pemeriksaan objektif pada pasien di


Per pasien - 0.71 -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok **) Per kali - 0.15 -
Pada individu/ kelompok ***) Per kali - 0.75 -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Per kali - 0.06 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien 6 0.96 5.76
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
g debris/plak indeks ***) Per pasien - 0.80 -
h Pemeriksaan calculus index *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
i Per pasien - 0.80 -
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
k Per pasien - 0.80 -
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 180 0.96 172.80
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
m Per pasien - 0.80 -
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
o Per pasien - 0.70 -
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) Per pasien - 0.75 -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan
q Per pasien - 0.70 -
PTI/ RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat *) Per pasien 300 0.19 57.60

Melaksanakan identifikasi dan penegakan


diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat **) Per pasien - 0.48 -

Melaksanakan identifikasi dan penegakan


diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat ***) Per pasien - 0.96 -

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat *) Per kali 600 0.14 84.00
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat **) Per kali - 0.35 -

Melakukan penyusunan rencana pelayanan


asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/masyarakat ***) Per kali - 0.70 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan
4 keperawatan gigi dan mulut: -
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien 1,200 0.11 130.00
Komunikasi therapeutik **) Per pasien - 0.27 -
Komunikasi therapeutik ***) Per pasien - 0.54 -
b Aplikasi fluor **) per pasien - 0.38 -
c Fissure silent **) per pasien - 0.32 -
d Penambalan ART **) per pasien 30 0.33 8.00
e Pembersihan karang gigi *) Per 30 0.10 2.88
KwPaedrra
n
Pembersihan karang gigi **) KwPaedrra - 0.24 -
n
Pembersihan karang gigi ***) Kwadran - 0.48 -
Perawatan luka non post op rongga mulut
f Per kali - 0.33 -
*)
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 180 0.22 39.60
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali 6 0.01 0.07
*)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Per kali - 0.23 -

Melaksanakan kegiatan penyuluhan


3) Per kali - 0.31 -
pada individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 60 0.01 0.80
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien - 0.03 -
kesehatan lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga
Per pasien - 0.07 -
kesehatan lain ***)
Pembinaan program kesehatan gigi dan
j mulut:
a. Program UKGS **) Per kali - 0.08 -
b. Program UKGM ***) Per kali - 0.15 -
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -

Pendokumentasian kegiatan pelayanan


a Per kali 300 0.14 41.97
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Pendokumentasian kegiatan pelayanan


Per kali - 0.35 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Pendokumentasian kegiatan pelayanan


Per kali - 0.70 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan


b Per kali 300 0.02 5.44
keperawatan gigi dan mulut *)

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan


Per kali - 0.05 -
keperawatan gigi dan mulut **)

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan


Per kali - 0.09 -
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 Per pasien - 0.36 -
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan suction **) Per pasien - 0.48 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) Per kasus 150 0.16 19.60

b 2 (dua) bidang ***) Per kasus - 0.32 -


5 Melakukan pencabutan gigi sulung : -
a Dengan topikal anastesi **) Per gigi 120 0.09 8.24
b Dengan infiltrasi anastesi ***) Per gigi - 0.37 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 # 4 5 6 7
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
6 *) Per kasus 60 0.01 0.79
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
**) Per kasus - 0.03 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
***) Per kasus - 0.07 -
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -

Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Per tahun - 0.08 -

Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Per tahun - 0.16 -


Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Per kali - 0.05 -
daruratan **)
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
Per kali - 0.10 -
daruratan ***)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi


dan mulut pada situasi tertentu **) Per kali - 0.05 -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi


dan mulut pada situasi tertentu ***) Per kali - 0.10 -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


Ke NIP: 19800216 200903 1
006
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8

p
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :

Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI 2
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan


dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -

Dalam bentuk majalah ilmiah yang


b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:

a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -


b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku - 8 -
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang
diakui oleh LIPI *))) Naskah - 4 -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - -
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 7 -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah - 2.5 -
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan -
mulut yang dipublikasikan dalam
bentuk:

Buku yang diterbitkan atau diedarkan


a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan -
mulut yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -
b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan


pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -

Membuat buku pedoman di bidang


1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman 1 2 2
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di
2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


Kep NIP: 19800216 200903 1
006
BALIK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini :

Nama : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP. 19800216 200903 1 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam
Menyatakan Bahwa :
Nama : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
NIP. 19921218 201505 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 12
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl - 0.3 -
gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai: -
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 1.000 2 2
c Peserta *))) Kali - 1 -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali 1.000 0.75 1
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1.000 1 1
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 1.000 3 3
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 1.000 5 5
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat
Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd.


K NIP: 19800216 200903 1
00
BALIK

Keteranga
n/ Bukti
Fisik
8
Keteranga n/ Bukti Fisik

ep
6
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FO

INSTANSI: Puskesmas Teluk Bogam MASA PENILAIAN : Bulan.......................s/d Bula

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG
2 NIP 19921218 201505 1 001
3 Nomor Seri KARPEG. -
4 Tempat dan Tanggal Lahir Grobogan, 18 Desember 1992
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma III Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur/IIc
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun 11 Bulan
Baru : Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Teluk Bogam
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B 0 1 1 0
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0 - 0
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) 0 - 0
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) 0 - 0
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) 0 - 0
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) 1 1 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.0 0.0 0.0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5 1.5 0.0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
- 1,961.926 1,962 -
MULUT
A Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) 14.400 14.400 -
Harian **) 1.152 1.152 -
Harian ***) - - -
b Bulanan *) 0.144 0.144 -
Bulanan **) - - -
Bulanan ***) - - -
c Tahunan *) 0.012 0.012 -
Tahunan **) - - -
Tahunan ***) - - -
d Matrik kegiatan *) 0.039 0.039 -
Matrik kegiatan **) - - -
Matrik kegiatan ***) - - -
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) 0.576 0.576 -
b Tahunan ***) - - -

3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

a Bulanan *) 0.130 0.130 -


b Tahunan **) 0.048 0.048 -
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 - - -
bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat *) 21.408 21.408 -
b Obat dan bahan *) 20.064 20.064 -
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) 55.469 55.469 -

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) 97.920 97.920 -

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) 89.600 89.600 -

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:


a Ruangan *) 34.560 34.560 -
b Instrument/ alat *) 51.162 51.162 -
c Dokumen *) 64.296 64.296 -
d Obat dan bahan **) 55.296 55.296 -

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

Melakukan koordinasi(pre conference dan post


a 8.294 8.294 -
conference) *)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
- - -
conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
- - -
conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.576 0.576 -
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) - - -
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) - - -
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) 16.896 16.896 -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 48.000 48.000 -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) 69.120 69.120 -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
d - - -
***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 65.200 65.200 -
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah
f - - -
medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) - - -

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) 55.296 55.296 -


Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
i - - -
***)

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan


12 69.120 69.120 -
mulut di klinik gigi *)

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan


13
keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 45.500 45.500 -
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) - - -
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) - - -
B Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a 177.503 177.503 -
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan ***)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b 152.727 152.727 -
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan ***)

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c 169.867 169.867 -
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan **)
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
- - -
tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok *) - - -
Pada individu/ kelompok **) - - -
Pada individu/ kelompok ***) - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) 5.760 5.760 -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak
g - - -
indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus
i - - -
index ***)
j Pemeriksaan def *) - - -
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) - - -

l Pemeriksaan DMF - T *) 172.800 172.800 -


Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T
m - - -
***)
n Pemeriksaan CPITN **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
o - - -
***)
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
p Penghitungan PTI/ RTI **) - - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI
q - - -
***)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat 57.600 57.600 -
*)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - -
**)
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - -
***)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, 84.000 84.000 -
kelompok/masyarakat *)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
kelompok/masyarakat **)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
kelompok/masyarakat ***)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi
4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) 130.000 130.000 -
Komunikasi therapeutik **) - - -
Komunikasi therapeutik ***) - - -
b Aplikasi fluor **) - - -
c Fissure silent **) - - -
d Penambalan ART **) 8.000 8.000 -
e Pembersihan karang gigi *) 2.880 2.880 -
Pembersihan karang gigi **) - - -
Pembersihan karang gigi ***) - - -
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - -

g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) 39.600 39.600 -

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:


1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 0.072 0.072 -
2) Membuat alat peraga penyuluhan **) - - -
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) - - -
individu/ kelompok ***)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
i 0.803 0.803 -
lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
- - -
lain **)
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan
- - -
lain ***)
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS **) - - -
b. Program UKGM ***) - - -
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
a 41.969 41.969 -
keperawatan gigi dan mulut *)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut **)
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut ***)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b 5.440 5.440 -
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut **)

ANGKA KREDIT MENURU


INSTANSI PENGUSUL INS
NO UNSUR DAN SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
- - -
keperawatan gigi dan mulut ***)
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 - - -
*)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
2 - - -
dasar *)
3 Melakukan suction **) - - -
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) 19.600 19.600 -
b 2 (dua) bidang ***) - - -
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) 8.240 8.240 -
b Dengan infiltrasi anastesi ***) - - -
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) 0.786 0.786 -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) - - -
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) - - -
D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) - - -
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) - - -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) - - -

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut


3 - - -
pada situasi tertentu *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
- - -
pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
- - -
pada situasi tertentu ***)
III PENGEMBANGAN PROFESI - 2.000 2.000 -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuha n keperawatan gigi dan mulut
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
1
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - -
secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - -
*)))

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,


pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
2
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
3
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - -
secara nasional *)))
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - -
*)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
4
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - -
melalui media massa *)))

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan


6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di


B
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
a - - -
nasional *)))

ANGKA KREDIT MENURU


INSTANSI PENGUSUL INS
NO UNSUR DAN SUB UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b - - -
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) - - -
b Makalah *))) - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - -
penerbitan *)))
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan
1 2.000 2.000 -
keperawatan gigi dan mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
2 - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan


3 - - -
keperawatan gigi dan mulut *)))
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
JUMLAH UNSUR UTAMA - 2,026.426 2,026.426 -
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
A
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
- - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1
sebagai:
a Pemasaran *))) - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) 2.000 2.000 -
c Peserta *))) - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) - - -
b Anggota *))) - - -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) - - -
2 Anggota aktif *))) 0.750 0.750 -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) 1.000 1.000 -
2 Anggota *))) - - -
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) 3.000 3.000 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 5.000 5.000 -
3 Magister (S2) *))) - - -
4 Doktor (S3) *))) - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 11.750 11.750 -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - 2,038.176 2,038.176 -

Lampiran usul / bahan yang dinilai 1


2 Kotawaringin Barat
3 Pejabat pengusul

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep


NIP: 19800216 200903 1 006
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INS
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
Catatan tim penilai

Kotawaringin Barat
Ketua Tim Penilai

DWI SUMARIYANI
NIP: 19710317 199011 2 001
Catatan Pejabat Penilai

Kotawaringin Barat
Pejabat Penilai

dr. FACHRUDDIN
NIP: 19711121 200212 1 005
RMULIR PGT3

n.......................Tahun 20….

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

62.5

60 60

1 1

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
0.0 0.0

1.5 1.5

1,961.926 1,961.926

14.400 14.400
1.152 1.152
- -
0.144 0.144
- -
- -
0.012 0.012
- -
- -
0.039 0.039
- -
- -

0.576 0.576
- -

0.130 0.130
0.048 0.048
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

21.408 21.408
20.064 20.064
55.469 55.469

97.920 97.920

89.600 89.600

34.560 34.560
51.162 51.162
64.296 64.296
55.296 55.296

8.294 8.294

- -

- -
0.576 0.576
- -
- -

16.896 16.896
48.000 48.000
69.120 69.120
- -
65.200 65.200

- -

- -

55.296 55.296

- -

69.120 69.120

45.500 45.500
- -
- -

177.503 177.503

- -

- -

152.727 152.727

- -

- -

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
169.867 169.867
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
5.760 5.760

- -

- -

- -

- -
- -

172.800 172.800

- -

- -

- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

- -

57.600 57.600

- -

- -

84.000 84.000

- -

- -

130.000 130.000
- -
- -
- -
- -
8.000 8.000
2.880 2.880
- -
- -
- -

39.600 39.600

0.072 0.072
- -
- -

0.803 0.803

- -

- -

- -
- -

41.969 41.969

- -

- -

5.440 5.440

- -

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

- -

- -

- -

19.600 19.600
- -

8.240 8.240
- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
0.786 0.786
- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

2.000 2.000

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
- -

- -
- -

- -
T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

2.000 2.000

- -

- -

- -

2,026.426 2,026.426

- -

- -
2.000 2.000
- -

- -
- -

- -
0.750 0.750

1.000 1.000
- -

3.000 3.000
- -
- -

- -
5.000 5.000
- -
- -

- -
11.750 11.750
2,038.176 2,038.176

T
TANSI PENILAI
BARU JUMLAH
7 8

You might also like