PEMERINTAH KOTA SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jl. Raya Tanjungkerta-Hariang No.23 Kode Pos 45354
Email : puskesmastanjungkerta@gmail.com
pkmtanjungkerta@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

TENTANG CUCI TANGAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGKERTA
TAHUN 2018

I. Pendahuluan
Masih rendahnya kesadaran cuci tangan dikalangan medis, perawat dan tenaga
lain yang berhubungan langsung dengan pasiendisebabkanoleh rendahnya kesadaran
untuk cuci tangan. Hal ini bisa disebabkan oleh ketidak tahuan, kurangnya jumlah sarana
untuk cuci tanganserta kurangnya kesadaran untuk melindungi diri dan pasien dari
infeksi.
Sedangkan untuk menekan angka infeksi dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan, program pembudayaan cuci tangan bagi pegawai di lingkungan UPT
Puskesmas Tanjungkerta sangatlah penting. Selain untuk menghindari terjadinya infeksi
pada diri petugas juga untuk mencegah infeksi silang dari pasien dan antar petugas.

II. Latar Belakang

III. Tujuan
Tujuan umum:
Memberikan pelayanan pendaftaran dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan di pendaftaran.
 Tujuan khusus:
1. Melihat perubahan kepatuhan petugas
2. Membudayakan kepatuhan cuci tangan

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

a. Lingkup audit:
1. Pelayanan Gigi dan Mulut
 Cuci tangan
b. Kegiatan audit dan Rincian kegiatan
1. Penyusunan rencana program audit
2. Penyusunan KAK audit internal untuk cuci tangan
3. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
4. Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal
5. Analisis hasil audit
6. Tindak lanjut hasil audit
7. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
8. Menyusun laporan audit internal
9. Penyampaian laporan hasil audit dan tindaklanjutnya

V. Cara melaksanakan kegiatan

a. Kriteria audit yang digunakan
Keterangan (bisa
diisi dengan
Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria
referensi yang
digunakan)
UKP
Pelayanan Gigi Cuci Tangan Pelaksanaan
dan Mulut sesuai SOP

b. Metoda audit
Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah:
1. Pengamatan
2. Wawancara
 c. Instrumen audit
Instrumen yang digunakan dalam melakukan audit internal meliputi:
1. Kuesioner untuk wawancara
2. Daftar Tilik
Instrumen audit tersebut disusun pada saat menyusun kerangka acuan kegiatan audit internal
sesuai dengan yang direncanakan

VI. Jadwal dan alokasi waktu

Bulan September dan Desember

VII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit Unit Pendaftaran dilakukan untuk menilai apakah
pelaksanaan audit sesuai dengan jadwal yang sudah disusun. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam
pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim
audit internal.

VIII. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit internal, dan
melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama
dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit initernal harus dievaluasi sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.
 LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal kegiatan audit internal

JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018

UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT

UKP

1. Unit
Pendaftaran

: Audit pertama
 Instrumen Audit

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. EP. 7.1.1 a. Apakah tersedia prosedur
pendaftaran?

b. Apakah tersedia bagan alur

pendaftaran?

c. Apakah petugas
mengetahui dan
mengikuti prosedur
tersebut?

d. Apakah pelanggan
mengetahui dan
mengikuti alur yang
ditetapkan?
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
e. Apakah terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas
terhadap proses
pendaftaran?

f. Apakah terdapat tindak lanjut

jika pelanggan tidak puas?

g. Apakah keselamatan pelanggan

terjamin di tempat pendaftaran?

2. EP. 7.1.2 a. Apakah tersedia media

informasi tentang penaftaran di
tempat pendaftaran
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
b. Apakah semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

c. Apakah pelanggan dapat

memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan untuk
puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

d. Apakah pelanggan mendapat

tanggapan sesuai yang dibutuhkan
ketika meminta informasi kepada
petugas
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
e. Apakah tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain

f. Apakah tersedia informasi

tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

3 EP. 7.1.3 a. Apakah hak dan kewajiban

pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang idpahami
oleh pasien dan keluarga
b. Apakah hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses
pendaftaran?
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
c. Apakah terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing?
d. Apakah pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak
pasien/keluarga pasien?
e. Apakah terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran?

f. Apakah petugas tersebut bekerja

dengan efisien, ranah, dan
responsive terhadap kebutuhan
pelanggan
g. Apakah terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga paies
memperoleh pelayanan ?
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
h. Apakah terdapat upaya
puskesmas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
4 7.1.4 a. Apakah tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas

b. Apakah pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

c. Apakah tersedia daftar jenis

pelayanan di puskesmas beserta
jadwal pelayanan
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
d. Apakah terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis
 Rincian Kegiatan audit.

UNIT/ Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen audit Tanggal Tanggal Keterangan
PROGRAM (Kegiatan/ yang menjadi & &
Proses yang acuan Waktu Waktu
diaudit) Audit I Audit II
Pendaftaran Menilai pelayanan Petugas Pendaftaran Tita Diharessmi, SOP Pendaftaran Wawancara, Pedoman Mei 2018 Agustus
pendaftaran sesuai SOP S.S.T Observasi Wawancara 2018
Dewi Yanti A, Check list,Daftar
AMKeb Tilik Panduan
wawancara
Popon Widaningsing,
AMKeb
...................., ……………20.....
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:

Tita Diharesmi, S.S.T Dewi Yanti A, AMKeb