DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI ---------------------------------

UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI ---------------------------------
Jalan Sam Ratulangi 12  683227 Kediri UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
Jalan Sam Ratulangi 12  683227 Kediri UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI
PEMERIKSAAN YANG DI INGINKAN
Jalan Sam Ratulangi 12  683227 Kediri UPTD PUSKESMAS KOTA WILAYAH UTARA
HARAP DIBERI TANDA PEMERIKSAAN YANG DI INGINKAN
Jalan Sam Ratulangi 12  683227 Kediri
HARAP DIBERI TANDA PEMERIKSAAN YANG DI INGINKAN
Nama : ………………………………………………………………… HARAP DIBERI TANDA PEMERIKSAAN YANG DI INGINKAN
Nama : ………………………………………………………………… HARAP DIBERI TANDA
Poli/Ruang : ………………………………………..……………………
Poli/Ruang : ………………………………………..…………………… Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Poli/Ruang : ………………………………………..…………………… Nama : …………………………………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………… Poli/Ruang : ………………………………………..……………………
Alamat : ………………………………………………………………… No. Rekam Medis : …………………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………………………
Tgl. Pemeriksaan : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………… No. Rekam Medis : …………………………………………………
Status Kunjungan : Jamkesmas / Jamkesda / Tgl. Pemeriksaan : …………………………………………………
Tgl. Pemeriksaan : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
Subsidi / Non-Subsidi Status Kunjungan : Jamkesmas / Jamkesda /
Subsidi / Non-Subsidi Status Kunjungan : Jamkesmas / Jamkesda / Tgl. Pemeriksaan : …………………………………………………
JENIS JENIS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN JENIS JENIS Subsidi / Non-Subsidi Status Kunjungan : Jamkesmas / Jamkesda /
DARAH LENGKAP : FAAL HATI : PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN Subsidi / Non-Subsidi
JENIS JENIS
 Hemoglobin  SGOT DARAH LENGKAP : FAAL HATI : PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN JENIS JENIS
 Leukosit  SGPT  Hemoglobin  SGOT DARAH LENGKAP : FAAL HATI : PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
 Erytrosit FAAL GINJAL :  Leukosit  SGPT  Hemoglobin  SGOT DARAH LENGKAP : FAAL HATI :
 Trombosit  Bun  Erytrosit FAAL GINJAL :  Leukosit  SGPT  Hemoglobin  SGOT
 PCV  Uric Acid/As. Urat  Trombosit  Bun  Erytrosit FAAL GINJAL :  Leukosit  SGPT
 Golongan Darah ANALISA LEMAK :  PCV  Uric Acid/As. Urat  Trombosit  Bun  Erytrosit FAAL GINJAL :
URINE LENGKAP :  Cholesterol  Golongan Darah ANALISA LEMAK :  PCV  Uric Acid/As. Urat  Trombosit  Bun
 pH  Trigliserida URINE LENGKAP :  Cholesterol  Golongan Darah ANALISA LEMAK :  PCV  Uric Acid/As. Urat
 Berat Jenis BTA :  pH  Trigliserida URINE LENGKAP :  Cholesterol  Golongan Darah ANALISA LEMAK :
 Pemenriksaan  Berat Jenis BTA :  pH  Trigliserida URINE LENGKAP :  Cholesterol
 Reduksi
Dahak  Pemenriksaan  Berat Jenis BTA :  pH  Trigliserida
 Reduksi
 Protein IMUNOLOGI/SEROLOGI : Dahak  Pemenriksaan  Berat Jenis BTA :
 Bilirubin  Widal  Protein IMUNOLOGI/SEROLOGI :  Reduksi
Dahak  Pemenriksaan
 Urobilinogen  VDRL/TPHA  Bilirubin  Widal  Reduksi
 Protein IMUNOLOGI/SEROLOGI : Dahak
 Keton  PP tes  Urobilinogen  VDRL/TPHA  Bilirubin  Widal  Protein IMUNOLOGI/SEROLOGI :
 Nitrit  HbsAg  Keton  PP tes  Urobilinogen  VDRL/TPHA  Bilirubin  Widal
 Sedimen  HbsAb  Nitrit  HbsAg  Keton  PP tes  Urobilinogen  VDRL/TPHA
KADAR GULA DARAH : FECEST LENGKAP :  Sedimen  HbsAb  Nitrit  HbsAg  Keton  PP tes
 Gula Darah Acak  Mikroskopis KADAR GULA DARAH : FECEST LENGKAP :  Sedimen  HbsAb  Nitrit  HbsAg
 Gula Darah Puasa  Makroskopis  Gula Darah Acak  Mikroskopis KADAR GULA DARAH : FECEST LENGKAP :  Sedimen  HbsAb
 Gula darah 2j PP  Gula Darah Puasa  Makroskopis  Gula Darah Acak  Mikroskopis KADAR GULA DARAH : FECEST LENGKAP :
 Gula darah 2j PP  Gula Darah Puasa  Makroskopis  Gula Darah Acak  Mikroskopis
Pengirim,  Gula darah 2j PP  Gula Darah Puasa  Makroskopis
Pengirim,  Gula darah 2j PP
Pengirim,
--------------------------------- Pengirim,
---------------------------------