PROCES PIELĘGNOWANIA

KARTA OBSERWACJI POŁOŻNICY I JEJ DZIECKA

1. DANE PERSONALNE PACJENTKI Inicjały K.M Wiek 25

Wykształcenie wyższe Zawód prawnik Stan cywilny mężatka

2. ROZPOZNANIE POŁOŻNICZE OM 31.11.2021 TP 7.09.2022

Stan po ………porodzie siłami natury…..…….…, dn. ……7.09.2022…………., godz. 9:30

………………….

Urodzono CZD o m.c 3350g

Przebieg ciąży prawidłowy

Czas trwania i przebieg porodu Czas trwania porodu po

pęknięciu pęcherza płodowego
godz.

Dane o noworodku: płeć ..żeńska.. , m. c. .3350. g., długość ..58…cm, obw. Gł..35 . cm, obw. kl.
pierś. …34. .cm
Punktacja w skali Apgar …10/10…… pkt

3. WYWIAD GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY

Pierwsza miesiączka w następne …-..… co …28….... trwające ....7.... …nie….

……14...… r. ż. regularne dni, dni, bolesne.

Porody …0……., ostatni w ……..-….…. roku, Poronienia ....0....... samoistne, …0….. sztuczne,

Przebieg dotychczasowych ciąż, porodów - nie dotyczy

Dzieci urodzonych żywo ……1…., nieżywo ……0…. , z wadami rozwojowymi
………………0………….…..

4. STAN OGÓLNY Grupa krwi A Rh ( + ) ………dodatni…………………

WA ujemny HBs ujemny Coombs ujemny

tętno 76
ud/min. temperatura 36,6 oC RR 120/80 mm Hg

wzrost 170 cm m. c. 70 kg Samopoczucie dobre

Aktualne dolegliwości, alergie

Cukrzyca typu I, ból brodawek, bóle krocza

Przebyte choroby i operacje

Cukrzyca typu I

Choroby w rodzinie

Cukrzyca typu I

Informacje dodatkowe

KARTA OBSERWACJI POŁOŻNICY I NOWORODKA

Data obserwacji
Obserwacja położnicy Obserwacja noworodka
Dzień 1 Doba 1 Ciepłota 37,0 °C
życia ciała
połogu

Tętno 76 ud/min Masa 3350g Tętno 120

ciała ud/min
Ciepłota 36,6 °C Oddech 50 od/min
ciała
RR 120/80 Zachowan spokojne
ie

Oddech 19 od/min Skóra zaróżowiona

Obrzęki Nie występują Napięcie prawidłowe

mięśniow
e

Dno 3 palce pod pępkiem Stany Żółtaczka fizjologiczna

macicy przejścio
we

Odchody krwiste Mocz / Smółka 1x

połogowe stolec

Stan zaczerwienienie Odżywian Karmiony piersią

krocza ie

Gruczoły Miękkie, czynne laktacyjnie Kikut suchy

piersiowe pępowino
wy

Brodawki Obolałe, płaskie Dno Goi się prawidłowo

sutkowe pępka

Laktacja Rozpoczęła się Szczepien WZW B, gruźlica

ia

Karmienie Trudności w karmieniu przez Test Nie przeprowadzono

piersią płaskie brodawki sutkowe przesiewo
we

Stan Niepokój związany z Zastosow fototerapia

emocjonal utrudnionym karmieniem ana
ny terapia

R Paracetamol 1000 mg Zlecone R -

Zlecone leki:
Insulina
leki: rano – R,
rano – R, P - P -
południe
południe – – P,
W NaCl 0,9% 500 ml W -
P, wieczór wieczór –
– W, W,
N - N -
noc – N noc – N
 KARTA PIELĘGNOWANIA POŁOŻNICY
Metody
Problem
Data Cel Działania ewaluacji/oceny
pielęgnacyjny
skuteczności
08.09. Niepokój matki Wyedukowanie 1.przeanalizowa Matka przestała
2022 związany z pacjentki na nie problemu odczuwać niepokój,
trudnościami w temat używania związanego z prawidłowo używa
karmieniu ze nakładek, trudnościami w laktatora i nakładek na
względu na laktatora karmieniu ze brodawki sutkowe.
płaskie brodawki względu na
sutkowe płaskie brodawki
2.ocena
brodawek
sutkowych
3.wyedukowanie
na temat
karmienia
piersią, laktacji,
użycia nakładek
i laktatora
4.monitorowanie
postępów
pacjentki przy Matka nabrała pewności
karmieniu siebie w karmieniu
Brak Wyedukowanie
piersią, radzi sobie
teoretycznego i pacjentki na
08.09. samodzielnie
praktycznego temat
2022 prawidłowego 1.przeanalizowa
przygotowania do
przystawiania nie problemu
karmienia piersią
do piersi i związanego z
karmienia trudnościami w
karmieniu
2.wyedukowanie
pacjentki na
 temat
prawidłowego
przystawiania do
piersi i Matka nie odczuwa już
karmienia lęku związanego z
pielęgnacją noworodka,
Lęk przed Wyedukowanie radzi sobie samodzielnie
pielęgnowaniem pacjentki na z drobną pomocą
noworodka temat
prawidłowej
pielęgnacji
08.09. noworodka,
2022 1.przeanalizowa
kikuta
nie problemu
pępowinowego
związanego z
, kąpieli
pielęgnacją
noworodka
2.ocena
pielęgnacji
noworodka przez
matkę
3.wyedukowanie
pacjentki

ZALECENIA DLA POŁOŻNEJ PRZEJMUJĄCEJ

OPIEKĘ NAD POŁOŻNICĄ
1. Rozpoznanie końcowe i ocena stanu położniczego:

Położnica mająca 25 lat w 1 dniu połogu. Urodziła siłami natury CŻD o m.c 3350g. I
długości 58cm. Poród przebiegał prawidłowo, bez komplikacji. Odchody połogowe
krwiste. Macica obkurcza się prawidłowo, dno macicy kuliste, twarde, 3 palce pod
pępkiem.
Położnica skarży się na bolące brodawki sutkowe.
Kobieta zadaje dużo pytań odnośnie karmienia piersią.
2. Zalecenia i wskazówki do dalszej obserwacji i pielęgnacji:

Kontrola przystawiania noworodka do piersi, ewentualna pomoc jeśli będzie potrzebna.

W razie dalszych dolegliwości bólowych podanie Paracetamolu 1x1000 mg p.o na
zlecenie.

ZALECENIA DLA POŁOŻNEJ PRZEJMUJĄCEJ

OPIEKĘ NAD NOWORODKIEM
1. Rozpoznanie końcowe i ocena stanu noworodka:
Noworodek płci żeńskiej, w 1 dobie życia, urodzona siłami natury, otrzymała 10/10
punktów w skali Apgar. W stanie ogólnym dobrym, ruchliwa. Mierzy 58 cm. Długości i
waży 3350g.
Parametry stanu ogólnego:
Tętno: 120ud/min
Temperatura ciała: 37°C
Liczba oddechów na minutę: 50 od/min
Zabarwienie powłok skórnych: zaróżowione
Kikut pępowinowy oraz dno pępkowe prawidłowe. Przystawiana do piersi
2. Zalecenia i wskazówki do dalszej obserwacji i pielęgnacji:
Kontrola parametrów stanu ogólnego. Obserwacja kikuta pępowinowego. Dalsza
obserwacja podczas przystawiania dziecka do piersi. Pielęgnacja noworodka