See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/362839088

Werkgerelateerd astma in de klinische praktijk

Article  in  Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde · August 2022

CITATIONS READS

0 22

7 authors, including:

Gert-Jan Braunstahl
Franciscus Gasthuis en Vlietland
139 PUBLICATIONS   3,635 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

General Risk factors And iNflammatory Determinants in older patients with asthMA: the GRANDMA study View project

Miscellaneous View project

All content following this page was uploaded by Gert-Jan Braunstahl on 22 August 2022.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 KLINISCHE LES

DISCLAIMER
Onafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,
door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn.
Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.

Werkgerelateerd astma in de klinische praktijk

J.P.M. (Hanna) van der Valk, Jos M. Rooijackers, L.A.A. (Heleen) den Besten, Tamara van den Berg, Peter van Balen en Gert-Jan Braunstahl

Beste collega’s,

Vandaag gaan we het hebben over werkgerelateerd astma, een onderschat probleem. Aan de hand van 3 patiënten laten wij zien
welke vormen van werkgerelateerd astma er zijn, hoe de klachten vroegtijdig gesignaleerd kunnen worden en hoe bedrijfsartsen
en zorgverleners in de curatieve zorg het beste kunnen samenwerken bij de behandeling.

Patiënt A, een 40-jarige man met ‘early-onset’ eosinofiel en allergisch astma, kwam naar het spreekuur voor beroepsgerelateerde
longziekten vanwege benauwdheid. De klachten waren het hele jaar door aanwezig. Zijn eigen huis was gesaneerd; de
vloerbedekking was verwijderd en de gordijnen vervangen door lamellen. De klachten waren voornamelijk aanwezig wanneer hij op
kantoor was. Hij werkte als administratief medewerker in een ruimte met matige ventilatie, oude vloerbedekking en gordijnen. Het
aanvullend onderzoek liet een sterke sensibilisatie zien voor huisstofmijt.
Bij werkplekonderzoek ontstond het vermoeden van een hoge expositie aan huisstofmijt. Patiënt werd besproken tijdens het
multidisciplinaire overleg (MDO) voor beroepsgerelateerde longziekten in het Franciscus Gasthuis & Vlietland. Daarbij waren
longartsen aanwezig, een longverpleegkundige, KNO-arts, dermatoloog, bedrijfsarts en een arbeidshygiënist. Er werd
geconcludeerd dat er sprake was van astma dat verergerd werd door een hoge expositie aan huisstofmijt op het werk. Het advies was
om contact op te nemen met zijn bedrijfsarts en leidinggevende voor werkplekaanpassingen. Dit bleek om financiële redenen niet
mogelijk. We besloten de patiënt te behandelen met desensibilisatie voor huisstofmijt. De klachten verbeterden sterk na een half
jaar.
Patiënt B, een 37-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, kwam naar het spreekuur voor beroepsgerelateerde longziekten
vanwege hoestklachten. Bij onderzoek was er sprake van instabiel ‘late-onset’ niet-eosinofiel allergisch astma. De klachten waren
voornamelijk aanwezig wanneer ze op de kinderboerderij was, waar ze werkte als dierverzorgster.
Bij aanvullend onderzoek bedroeg het aantal eosinofielen in het bloed 0,15 x 10 9/l en was er sprake van sensibilisatie tegen
hamsterepitheel. Tijdens de werkuren en het weekend werd het geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV 1; de maximale
hoeveelheid lucht die je na een volledige inademing snel en geforceerd kan uitademen in 1 seconde) gemeten met een
handspirometer. Patiënte mat 3 maal per dag het FEV1 en hield een dagboek bij met haar werkzaamheden en klachtenpatroon. Wij
zagen een duidelijk patroon ten gunste van de thuissituatie met > 12% verbetering van het gemiddelde FEV 1.
De patiënte werd besproken tijdens het MDO voor beroepsgerelateerde longziekten. Wij stelden de diagnose ‘beroepsastma’ op
basis van de sensibilisatie tegen hamsterepitheel, expositie aan dit dier op haar werk en de passende anamnese. Wij adviseerden haar
om hamsters te vermijden. De patiënte besloot uiteindelijk om ontslag te nemen vanwege problemen met het treffen van
beheersende maatregelen.
Patiënt C, een 44-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, kwam naar het spreekuur voor beroepsgerelateerde longziekten
vanwege hoesten. Bij de verdiepende arbeidsanamnese bleek dat de klachten waren begonnen toen ze in het zwembad was gaan
werken. Daar werkte ze sinds 6 maanden als zwemdocente.
Bij aanvullend onderzoek was de screening op inhalatieallergenen negatief; het eosinofielenaantal in het bloed was laag (0,10 x
109/l). Het spirometrisch onderzoek was niet afwijkend; er was geen aantoonbare reversibiliteit en ook de histamineprovocatietest
was negatief. Deze test is positief wanneer het FEV1 met > 20% afneemt voordat de maximale cumulatieve dosis histamine is
toegediend. Een tweede provocatietest, die werd verricht na een werkdag, liet wel een duidelijke histaminedrempel zien. Dit
bevestigde de diagnose ‘beroepsastma’.
De patiënte werd besproken in het MDO voor beroepsgerelateerde longziekten. Wij achtten het heel waarschijnlijk dat de klachten
gerelateerd waren aan contact met chloor of chlooramines (eiwitten in de urine die reageren met actief chloor in het
zwembadwater). Wij adviseerden de patiënte om blootstelling aan chloorverbindingen te vermijden en contact op te nemen met

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6695 1

 KLINISCHE LES

haar bedrijfsarts en leidinggevende. Na overleg besloot de patiënte om te stoppen met werken. Daarop verdwenen de klachten.

Beschouwing

Werkgerelateerd astma
Werkgerelateerd astma is een onderschat probleem. 1 Ongeveer 15% van het astma is gerelateerd aan blootstelling aan stoffen met
irriterende of sensibiliserende eigenschappen.2 Dat betreft onder andere verfdamp of lasrook, maar ook allergenen, zoals pollen,
schimmels, huisstofmijt en meelstof. Beroepsmatige blootstelling kan leiden tot een toename van de ziektelast en verhoging van het
aantal exacerbaties en ziekenhuisopnames. Blootstelling aan stoffen met irriterende of sensibiliserende eigenschappen wordt
gezien als een extra aangrijpingspunt (‘treatable trait’) in de behandeling van patiënten met astma. Het is daarom van groot belang
om tijdens het eerste consult navraag te doen naar het beroep, de werkzaamheden of de toekomstige beroepskeuze van een patiënt
met astma.

Pathofysiologische mechanismen
Werkgerelateerd astma wordt ingedeeld in beroepsastma, dat ontstaat door het werk, en pre-existent astma dat verergert door het
werk (‘work aggrevated asthma’) (figuur 1). 3 Werkgerelateerd astma kan een allergische of immunologische oorzaak hebben (type 2
hoog) of het gevolg zijn van blootstelling aan een toxische of irriterende stof (type 2 laag).

Figuur 1
Werkgerelateerd astma
Stroomdiagram van de indeling van werkgerelateerd astma naar het pathofysiologische mechanisme. RADS = ‘reactive airways dysfunction
syndrome’

Beroepsastma kan worden veroorzaakt door een immunologisch mechanisme, zoals een IgE-gemedieerde reactie (patiënt B) of een
ander mechanisme dat niet volledig bekend is, of door een niet-immunologisch mechanisme, zoals bij contact met een toxische of
irritatieve stof (patiënt C) (zie figuur 1). Een IgE-gemedieerde reactie wordt opgewekt door allergenen met een hoog
molecuulgewicht (HMW), zoals dierlijke eiwitten, schimmels of enzymen. Allergenen met een laag molecuulgewicht (LMW) zijn
natuurlijke of synthetische chemische verbindingen, zoals metaalzouten, isocyanaten en anhydriden. Deze LMW-allergenen kunnen
door binding aan bepaalde eiwitten een eiwit-hapteenconjugaat vormen, dat kan zorgen voor een immunologische reactie of een
direct irriterend of toxisch effect. Niet-immunologisch beroepsastma kan acuut ontstaan als gevolg van blootstelling aan hoge
concentraties van een stof als chloor, ammoniak of zwaveldioxide, zich uitend in ‘reactive airways dysfunction syndrome’ (RADS). Bij
langdurige blootstelling aan lagere concentraties van een irritatieve stof kunnen de klachten geleidelijker ontstaan.
Pre-existent astma kan door veel verschillende factoren op het werk verergerd worden, zoals door allergenen, zoals bij patiënt A of
chemische en fysische prikkels; bij fysische prikkels valt te denken aan veranderingen in temperatuur of luchtvochtigheid.4

Relatie klachten en blootstellingen

Bij alle drie de beschreven patiënten bestond er een relatie tussen de longklachten en het werk. Bij patiënt A was er sprake van early-
onset eosinofiel allergisch astma dat toenam door de hoge expositie aan huisstofmijt op het werk. Patiënt B had een late-onset, niet-
eosinofiel allergisch beroepsastma door blootstelling aan natuurlijke allergenen. Patiënt C had een late-onset, niet-eosinofiel
allergisch beroepsastma door sensibilisatie voor chlooramine, dan wel een niet-allergisch beroepsastma als gevolg van irritatie door
langdurig contact met chloorwater.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6695 2
 KLINISCHE LES

Diagnostiek
Wanneer de klachten op latere leeftijd beginnen of op latere leeftijd opnieuw optreden, moet aan beroepsastma worden gedacht.
Met de ‘4-vragenlijst werkgerelateerde longklachten’ kan worden onderzocht in hoeverre de luchtwegklachten worden beïnvloedt
door het werk (tabel 1). Wanneer 1 vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, kan er sprake zijn van werkgerelateerde longklachten.

Tabel 1
Signaleringsvragen werkgerelateerde longziekten

De eerste stap in de diagnostiek van werkgerelateerd astma is om de diagnose ‘astma’ te stellen volgens de richtlijn van het Global
Initiative for Asthma (GINA) (figuur 2). 5 Indien de diagnose niet gesteld wordt op basis van het reguliere onderzoek, kan overwogen
worden om een bronchiale provocatietest te verrichten op het moment dat de klachten aanwezig zijn. In sommige gevallen is de
bronchiale hyperreactiviteit vluchtig. Onder normale omstandigheden daalt het FEV1 niet met > 20% bij toediening van de maximale
dosis histamine of methacholine, maar wel direct na blootstelling aan bepaalde stoffen. Vervolgens wordt patiënt verwezen naar een
verpleegkundige voor de verdiepende arbeidsanamnese.3

Figuur 2
Diagnostiek bij het vermoeden van astma
Bij het vermoeden van astma volgt eerst spirometrisch onderzoek. Daarbij wordt reversibiliteit van de restrictieve longafwijking
gemeten na behandeling met een luchtwegverwijder. Bij een verschil in het geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV 1)
van ≥ 12% en ≥ 200 ml na behandeling, is er sprake van reversibiliteit en is astma aangetoond. Wanneer geen reversibiliteit
wordt aangetoond, kan een bronchiale provocatietest met histamine of methacholine worden verricht om bronchiale
hyperreactiviteit op te sporen. De bronchiale provocatietest is positief als de FEV1 met > 20% daalt voordat de maximale
cumulatieve dosis histamine of methacholine is bereikt.

De volgende stap is het objectiveren van de relatie tussen astma en het werk. Hiervoor kan een handspirometer worden gebruikt,
waarmee 3 keer per dag het FEV1 wordt gemeten tijdens de werkzaamheden en in het weekend of tijdens vakantie. De relatie is
geobjectiveerd wanneer er een duidelijk verschil (> 10%) wordt aangetoond tussen de gemiddelde FEV1 tijdens het werk en in de
vrije tijd. Er kan contact worden opgenomen met de bedrijfsarts om de werkomstandigheden en blootstellingen te beoordelen in
samenwerking met een arbeidshygiënist. Er kan werkplekonderzoek worden verricht, eventueel met metingen ter plaatse. Indien
beschikbaar kan ook sensibilisatieonderzoek (specifiek-IgE-bepaling of huidtesten) worden ingezet.

Beroepen
Blootstelling aan HMW-allergenen, LMW-allergenen en direct toxische stoffen komt voor in veel verschillende sectoren. 4,6 Tabel 2
geeft een overzicht van de sectoren met het hoogste risico en de betreffende bloostellingen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6695 3

 KLINISCHE LES

Tabel 2
Mogelijke blootstellingen per sector en het bijbehorende pathofysiologisch mechanisme

Bewustwording en vroegtijdige signalering

Het is van belang dat het aantal mensen met werkgerelateerde klachten afneemt vanwege de hoge individuele ziektelast en sociaal-
economische gevolgen voor de maatschappij. De Long Alliantie Nederland (LAN) heeft een nieuwe ‘tool’ gelanceerd, waarmee
patiënten kunnen nagaan of ze op hun werk in aanraking komen met stoffen die mogelijk invloed hebben op de luchtwegen
(www.werklongencheck.nl).7 De geaccrediteerde e-learning ‘Signaleren beroepslongziekten’ van de LAN kan zorgverleners ook
helpen om bewuster te worden en werkgerelateerde longziekten vroegtijdig te signaleren (www.bsl.nl/shop/signaleren-van-
beroepslongziekten-42830.html).8 De patiënten worden via verschillende specialismen gesignaleerd, zowel in de eerste als de
tweede lijn.
Ten slotte is het raadzaam om patiënten met complexe problematiek te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum met expertise
op het gebied van werkgerelateerde longziekten.

Multidisciplinair overleg
In de gespecialiseerde centra wordt gewerkt met een MDO voor beroepsgerelateerde longziekten. Daarbij zijn aanwezig: een
longarts, longverpleegkundige, KNO-arts, dermatoloog, eventueel een toxicoloog, een immunoloog of internist-allergoloog,
bedrijfsarts en een arbeidshygiënist. De samenwerking tussen de zorgverleners zorgt voor een ‘integrale’ benadering van de
patiënten en hun werkgerelateerde klachten. De artsen en verpleegkundigen focussen op de diagnose, de arbeidshygiënist op de
blootstellingen en de bedrijfsarts integreert alle informatie en functioneert als schakel tussen de curatieve zorg, de patiënt en de
leidinggevende. Hierna volgt een advies op maat voor iedere patiënt.

Behandeling
Ten eerste moet het astma worden behandeld volgens de GINA-richtlijn. 5 Wanneer het astma wordt vastgesteld, kan preventief met
de patiënt worden gesproken over de beroepskeuze. Wanneer er al sprake is van werkgerelateerd astma, is de behandeling van
eerste keus om het verantwoordelijke allergeen of de stof te vermijden of de blootstelling te verminderen, om schade te voorkomen.
Bij blootstelling aan een allergeen kan overwogen worden om de patiënt tolerant te maken met een desensibilisatiebehandeling.
Soms is omscholing of veranderen van werkplek de enige optie om de expositie te vermijden. Een ander alternatief is om gebruik te
maken van beschermende maatregelen. Praktische informatie over beschermende maatregelen is te vinden in arbocatalogi op het
internet.9 De bedrijfsarts kan de patiënt begeleiden bij mogelijke interventies op de werkplek en de verdere re-integratie. Als de
patiënt daar toestemming voor geeft, kunnen de bedrijfsarts en de behandelend arts de begeleiding met elkaar afstemmen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6695 4

 KLINISCHE LES

Landelijke aandacht werkgerelateerde longziekten

Momenteel wordt er onder leiding van de LAN een zorgpad ontwikkeld voor werkgerelateerde longziekten. Door implementatie van
dit zorgpad in meerdere regio’s beoogt de LAN een landelijk netwerk op te zetten waarin de verschillende expertisecentra kun
kennis bundelen. De komende tijd zal dit netwerk verder worden uitgebouwd met de oprichting van het Landelijke
Expertisecentrum Stoffengerelateerde beroepsziekten (LEXCES).

Toekomst
Om in de toekomst de zorg voor de patiënten met werkgerelateerde longziekten te optimaliseren moet aan bepaalde voorwaarden
worden voldaan. Zo moet de expertise op het gebied van werkgerelateerde longaandoeningen bij voorkeur regionaal worden
georganiseerd en verwijzing vanuit de eerste en tweede lijn moet eenvoudig zijn. Ook moet het thema ‘werk’ worden opgenomen in
opleidingen en nascholing voor zorgverleners en moet de samenwerking tussen bedrijfsartsen en zorgverleners in de curatieve zorg
worden verbeterd. Ten slotte moet er structurele financiering komen voor de inbedding van het thema ‘werk’ in de curatieve zorg.
Beste collega’s, werkgerelateerd astma is een onderschat probleem. Zorgverleners moeten alerter worden op werkgerelateerde
longziekten om patiënten vroegtijdig te kunnen signaleren en daarmee blijvende schade te voorkomen. Verwijzing van patiënten
met werkgerelateerde luchtwegklachten moet makkelijker worden gemaakt door de realisatie van een regionaal zorgnetwerk.
Daardoor wordt de patiënt altijd verwezen naar het centrum met de juiste expertise.

— Online artikel en reageren op ntvg.nl/D6695

— Franciscus Gasthuis & Vlietland, afd. Longziekten, Expertisecentrum voor astma en COPD, Rotterdam: dr. J.P.M. van der Valk, aios
longziekten; T. van den Berg, verpleegkundige; dr. G.J. Braunstahl, longarts. Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen
(NKAL), Utrecht: dr. J.M. Rooijackers, longarts. Long Alliantie Nederland (LAN), Amersfoort: drs. L.A.A. den Besten, arbeid- en
organisatiepsycholoog. Coöperatie PreventPartner, Malden: drs. P. van Balen, arbeidshygiënist.
— Contact: J.P.M. van der Valk (h.kuiper-vandervalk@franciscus.nl)
Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de
—
belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.
— Aanvaard op 11 mei 2022
— Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6695

Literatuur
1. 1. Pal TM. Registratie van beroepsluchtweg- en longaandoeningen. Nederlands Tijdschrift voor Allergie. 2004;4:124-30.
2. 2. Allergenen (sensibiliserende stoffen). www.arboportaal.nl/onderwerpen/allergenen-sensibiliserende-stoffen, geraadpleegd op 20
mei 2022.
3. 3. Richtlijn Werkgerelateerd astma. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; 2016.
4. 4. Beroepsziekten. www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/beroepsziekten/cijfers-context/ziektelast#!node-ziektelast-van-
specifieke-beroepsziekten, geraadpleegd op 20 mei 2022.
5. 5. Global Initiative for Asthma. https://ginasthma.org/, geraadpleegd op 20 mei 2022.
6. 6. Gevaarlijke stoffen. www.arbokennisnet.nl/kennisdossiers/gevaarlijke-stoffen/, geraadpleegd op 20 mei 2022.
7. 7. www.werklongencheck.nl, geraadpleegd op 20 mei 2022.
8. 8. E-learning Signaleren van beroepslongziekten. www.bsl.nl/beroepslongziekten, geraadpleegd 20 mei 2022
9. 9. Arbocatalogus voor de Afbouw. www.arbocatalogus-afbouw.nl/, geraadpleegd op 20 mei 2022.
10. 10. Pilots signaleren beroepslongziekten. Amersfoort: Long Alliantie Nederland; 2019.

Kernpunten
Werkgerelateerd astma moet vroegtijdig worden gesignaleerd om longschade te voorkomen.
Werkgerelateerd astma gaat gepaard met een hoge individuele ziektelast en heeft grote maatschappelijke gevolgen vanwege de
hoge zorgkosten en het ziekteverzuim.
De expertise op het gebied van werkgerelateerde longaandoeningen moet bij voorkeur regionaal worden georganiseerd;
patiënten moeten eenvoudig verwezen kunnen worden.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6695 5

View publication stats