Đợt cấp viêm gan mạn

ĐỢT CẤP SUY GAN MẠN TÍNH
(Acute-on chronic liver failure)

ĐỒNG THUẬN APASL 2014
TS.Lê Thành Lý

TK Khoa Nội tiêu hóa – BV Chợ Rẫy
• Suy gan cấp có thể xảy ra trên bệnh nhân:
- không mắc bệnh gan trước đó.
- trên nền suy gan mạn của bệnh gan
mạn tính đã biết / không biết, hoặc mất bù
dần của bệnh lý gan giai đoạn cuối.
• Đợt cấp của suy gan mạn (ĐCSGM) có
nhiều nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng đa
dạng và tỷ lệ tử vong cao.
• Cụm từ này được sử dụng lần đầu tiên
năm 1995 .
Ohnishi H, Sugihara J, Moriwaki H, Muto Y.

Acute-onchronic liver failure. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu
1995;7:217–219
• ĐCSGM thường xảy ra trên bệnh nhân xơ
gan với bệnh cảnh lâm sàng khác biệt từ
sinh lý bệnh, đáp ứng miễn dịch của bệnh
nhân và nhiễm khuẩn đóng vai trò quan
trọng.
• Đặc điểm lâm sàng của ĐCSGM : diễn
tiến nhanh, suy đa tạng và tần suất tử
vong ngắn hạn và trung hạn từ 50-90%.
Jalan R, Williams R. 2002.

• APASL đã thành lập nhóm nghiên cứu ,
đánh giá và đưa ra đồng thuận năm
2004,2009 và 2014.
Sarin S.K et al. Hepatol Int.2009 3:269–282

Bệnh gan mạn tính ?
- Gan nhiễm mỡ

- NASH
- Viêm gan mạn
- Xơ gan còn bù
- Xơ gan mất bù
Yếu tố thúc đẩy ?
- Virut
- Nhiễm vi khuẩn
- Rượu/ các độc tố
- Xuất huyết do vỡ TMTQ
- đợt bùng phát của HBV
Yếu tố chẩn đoán “suy gan” của ĐCSGM?
- vàng da
- nồng độ bilirubine máu
- triệu chứng mất bù
- thời gian khởi phát: 2,4,6 tuần?
- bệnh não gan, HC gan thận
- Xuất huyết do vỡ TMTQ
• Định nghĩa suy gan cấp của AASLD
- INR >1.5,
- rối loạn tri giác
- diễn tiến <26 tuần.
Sarin S.K. etal Hepatol Int.2009 3:269–282

ĐCSGM theo EASL-AASLD
• “Bệnh cảnh lâm sàng nặng cấp tính của

bệnh gan mạn, thường liên quan đến các
yếu tố thúc đẩy và làm tăng tỷ lệ tử vong
trong vòng 3 tháng do suy đa tạng.”
Olson JC,Garcia-Tsao G, et al.

Hepatology 2011.
100 Đợt cấp
Chức năng gan
Ngưỡng suy tạng
Xơ gan mất bù

Quá trễ
tháng
• Rajiv Jalan Journal of Hepatology 2012 vol. 57

Khuyến cáo của APASL
• Định nghĩa ĐCSGM:

Vàng da, rối loạn đông máu, có biến
chứng cổ trướng/ bệnh não gan trong
vòng 4 tuần trên bệnh nhân đã được chẩn
đoán/ không được chẩn đoán bệnh gan
mạn. (2a, B)
Yếu tố thúc đẩy ĐCSGM
• Nhiễm / không nhiễm trùng/ chất gây độc gan

• Nhiễm trùng :
– chủ yếu do virut hướng gan / không hướng
gan (hepatitis B , hepatitis C,
– Spirochetal, protozoal, helminthic / nấm
Chung RT, Friedman LS.

Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver
Disease.edition 8. Philadelphia: WB Saunders; 2006. p. 1731.
• Không do nhiễm trùng :
- Rượu
- chất gây độc gan
- thảo dược
- bệnh Wilson
- can thiệp phẫu thuật
- xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản
Lee WM, et al. Hepatology 2008
Khuyến cáo
- Nguyên nhân nhiễm trùng:

• Hepatotropic và nonhepatotropic viruses. (1a, A)
• Viêm gan hoạt động do nhiễm HBV/ HCV (2b, B)
• Các tác nhân nhiễm khuẩn khác (5, D)
– Nguyên nhân không do nhiễm trùng:
• Alcohol (1a, A)
• Chất gây độc gan, thảo dược (2b, B)
• Viêm gan tự miễn/ bệnh Wilson. (3b, B)
• Can thiệp phẫu thuật. (3b, B)
• Xuất huyết do vỡ TMTQ (4, C)
Nguyên nhân gây bệnh gan mạn
• Các nước phương tây

– Xơ gan rượu 50-70%
– Xơ gan do HBV10-15%
• Các nước châu á :

– Ngược lại
Cholongitas E, Senzolo M,et al.Aliment Pharmacol Ther 2006.
Khuyến cáo
– Bao gồm:
• Xơ gan còn bù (1a, A)
• Viêm gan mạn (5, D)
• NASH ( nonalcoholic steatohepatitis). (5, D)
• Bệnh gan ứ mật (Cholestatic liver disease). (2b, B)
• Bệnh gan chuyển hóa (Metabolic liver disease). (2b, B)
– Không bao gồm:
• Gan nhiễm mỡ. (5, D)
Khuyến cáo
• Địng nghĩa suy gan trong ĐCSGM:

– Vàng da (serum bilirubin ≥5 mg/dl
[85 μmol/l]) và rối loạn đông máu (INR ≥1.5
or PT <40%) (2a, B)
– Cổ trướng và/ hoặc bệnh não gan được xác
định trên lâm sàng (2b, B)
Sinh lý bệnh
• Hiện diện của SIRS (systemic inflammatory

response syndrome), kèm phóng thích các
cytokin
• Nội độc tố ( endotoxemia)
• Rối loạn chức năng bạch cầu
• Tăng nitric oxide
Polson J, Lee WM. Hepatology 2005;41:1179-97.

• Cytokines tiền viêm  tăng hiện tượng
hoại tử và quá trình chết tế bào gan , ứ
mật và xơ hóa
• Wasmuth và cs. : “suy thoái” miễn dịch
tương tự trong bệnh cảnh nhiễm trùng
máu
Wasmuth HE, et al.J Hepatol 2005.

• Suy chức năng trầm trọng của BC đa nhân 
tăng nguy cơ nhiễm trùng , suy tạng và tỷ lệ tử
vong.
• Phản ứng oxide trong quá trình viêm làm tăng
sản xuất nitric oxide (NO) giãn mạch và rối
loạn tuần hoàn gan và thận.
Mookerjee RP, et al. Hepatology. 2007

Chuyển dịch vi
khuẩn /
Sự nhiễm khuẩn
SIRS
Rối loạn huyết

động gan và hệ
thống/ suy chức
năng gan
Xơ gan còn
bù Tử vong
Suy đa tạng
Tăng áp Tụt HA

cửa, xơ hóa Suy thận
và giãn Vàng da
mạch Bệnh não
Rối loạn đông
Xơ gan mất máu
bù
BOV
HE
Cổ trướng
Rajiv Jalan Journal of Hepatology 2012 vol. 57

• Gan có vai trò quan trọng trong sự chuyển hóa
chất asymmetric dimethyl-l-arginine (ADMA) -
chất ức chế men nitric oxide (NO) synthase.
• Tăng ADMA là dấu ấn của dự hậu xấu trên bệnh
nhân bị ĐCSGM
Vizzutti F, et al.Eur J Clin Invest 2007.

Lluch P, et al. J Hepatol 2004;41:55-9.
Mookerjee RP, et al.Hepatology 2007;45:62-71.
Khuyến cáo
• Sinh lý bệnh chủ yếu của ĐCSGM:

– Vai trò quan trọng của hiện tượng viêm và suy chức
năng của BC đa nhân trong suy tạng. (2a)
– HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là dấu ấn dự hậu
tiên đoán tử vong trong ĐCSGM cần đánh giá thêm.
(3a, C)
– Nồng độ ADMA cao là dấu ấn dự hậu xấu trên bệnh
nhân có ĐCSGM. Dimethyl arginine score >1.23
xác định tỷ lệ tử vong cao. (3b, C)
Nhiễm trùng máu và ĐCSGM
• Nhiễm trùng máu có vai trò quan trọng

trong hình thành ĐCSGM ; nhưng có vai
trò như yếu tố thúc đẩy vẫn còn tranh cãi.
• Nhiễm trùng máu tự thân có thể gây suy
tạng mà không cần tác động trực tiếp trên
gan.
Vai trò của cytokines
• Tăng các cytokines : TNF-alpha, IL-2, IL-4, IL-6,

IL-8, IL-10, and IFN .
• Do nội độc tố, tế bào gan bị hoại tử
• Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác định quá trình
chuyển sang giai đoạn mất bù gây suy gan do
hiện tượng đáp ứng viêm toàn thân cấp tính qua
sự điều hòa bởi các cytokines
Ambrosino G, et al. Acta Biomed 2003;74 Suppl 2:7-9.
Rolando N, et al. Hepatology 2000;32:734-9
Khuyến cáo
• Vai trò của nhiễm trùng máu và cytokines

trong ĐCSGM:
– cytokines ảnh hưởng sự tiến triển của
ĐCSGM. (3b)
– Ức chế sự đáp ứng cytokine là cách tiếp cận
điều trị mới để làm giảm tỷ lệ tử vong của
ĐCSGM. (3b, C)
– TNF-α và IL-6 có tác dụng hai mặt: vừa phá
hủy vừa tái tạo tế bào gan. (3b)
Huyết động học trong ĐCSGM
• Giảm đáp ứng với với chất gây giãn mạch như
NO
• Bn ĐCSGM có giãn nhỏ TMTQ với độ chênh
TMG [13.2 mmHg (± 5.5)] TRONG XƠ GAN
CÒN BÙ → khả năng đáp ứng điều trị tốt
• giãn lớn TMTQ với độ chênh [18.2 mmHg (±
6.5)] trong XƠ GAN MẤT BÙ → dự hậu xấu, tỷ
lệ tử vong cao.
Jalan R, Blood Purif 2002
Kumar A, et al.Dig Dis Sci (2009) 54:869–878.
Khuyến cáo
– HVPG của bệnh nhân ĐCSGM thay đổi

tương ứng với tình trạng còn bù/ mất bù của
bệnh gan mạn. (3b)
– Giãn TMTQ lớn trên bệnh nhân ĐCSGM cho
dự hậu xấu. (3b)
Mô học trong ĐCSGM
• Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh tương đối an

toàn là một dự đoán tốt trên bệnh nhân ĐCSGM
• Dự hậu và cách điều trị tùy thuộc vào nguyên
nhân,và mức độ hoại tử tê bào, mức độ xơ hóa.
Rastogi A, et al.
Liver biopsy is a good predictor of the outcome in
patients with Acute on Chronic Liver Failure.
Hepatology 2008;48 Suppl 1.
• Hình ảnh mô học
- ứ mật typ 2 : tế bào gan phì đại có dáng hoa
hồng, mức độ xơ hóa trung bình
- ứ mật typ 1: tăng sinh ống mật, (coarse
inspissated bile plugs) , mức độ xơ hóa nặng
• Trên lâm sàng : tổn thương dạng 2 khả năng
hồi phục cao; ngược lại với tổn thương 1
thường thấy trên bệnh nhân tử vong.
Rastogi A,et al.
Liver biopsy is a good predictor of the
outcome in patients with Acute on
Chronic Liver Failure.
Hepatology 2008;48 Suppl 1.
HÌnh ảnh mô học ứ mật typ I của ĐCSGM.
a hoại tử mức độ thấp.
b hoại tử mức độ cao.
c thoái hóa dạng eosinophil.
d ứ đọng mật
Hình ảnh mô học ứ mật typ II của ĐCSGM.
a ứ mật trong tế bào gan và apoptosis.
b tế bào gan phình to như bong bóng.
c hiện tương viêm lan tỏa.
d cầu nối các vách xơ
Khuyến cáo
– Mô học gan giúp đánh giá mức độ xơ hóa và xơ

gan. (1a, A)
– Hai dạng tổn thương khác biệt trên mô học gan:
(3b, C)
• Pattern I: tế bào gan phì đại như bong bóng có dạng hoa
hồng, ứ mật , mức độ xơ hóa trung bình
• Pattern II: tăng sinh ống mật, hoại tử bắc cầu, mức độ xơ
hóa gan nặng
– Chỉ định sinh thiết gan trên bệnh nhân ĐCSGM tùy
theo từng trường hợp cụ thể. (2a, B)
Vai trò của các thang điểm dự hậu trong ĐCSGM
• Bao gồm:
- Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) II and III,
- Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II và
Mortality Prediction Model (MPM) II,
- Logistic Organ Dysfunction System,
- Multiple Organ Dysfunction Score,
- Organ System Failure (OSF)
- Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).
• Trong nghiên cứu gộp của Cholangitas :
- OSF và SOFA dự đoán tốt hơn thang điểm
Child- Turcotte-Pugh (CTP)
- SOFA ở thời điểm 48 h > 10 : tỷ lệ tử vong 93%
.
Cholongitas E, et al.
Aliment Pharmacol Ther 2006.
• ADMA (Asymmetric dimethylarginine),
• SDMA (stereo-isomer symmetric dimethylarginine )
• DAS (dimethyl arginine score) >1.23
(DAS =ADMA+SDMA)
yếu tố dự đoán độ nặng tốt hơn CTP , MELD và chỉ số
Maddrey's trên bệnh nhân Viêm gan do rượu .
.
Mookerjee RP .Hepatology 2007.
Khuyến cáo
Các thang điểm dự hậu như: CPT, MELD,

SOFA, và APACHE không khác biệt
trong ĐCSGM. (3b, C)
Tử vong
• Tùy thuộc độ nặng và bệnh lý nền với các nguyên nhân
khác nhau, tử vong do xơ gan 7%, Suy gan cấp 2.7%
và ĐCSGM 4.7% .
Fan ST , Hepatol Int. August 2009
• Tỷ lệ tử vong trong vòng 3 tháng với thang điểm MELD
trong ĐCSGM.
MELD 20–29 tử vong 56.0%
30–39 76.5%
> 40 98.2%
Jian-Wu Yu,
Journal of Gastroenterology and Hepatology (2006)
Xử trí ĐCSGM
• Thuốc kháng virut,

• Hệ thống “lọc gan” (Artificial support
systems )
• Ghép gan
• HBV tái hoạt động (14-50%) trên bệnh nhân
dùng hóa trị liệu và tỷ lệ tử vong (5-12%) dù
điều trị thuốc kháng virut tích cực cần điều trị
ngay từ đầu ( không dựa trên xét nghiệm DNA
và men ALT ).
• Lamivudine cho điều trị ngắn hạn và các thuốc
kháng virut khác cho điều trị dài hạn .
• Điều trị phòng ngừa trước khi hóa trị liệu.
Inoue T,et al. Hepatogastroenterology 2007.
Liao CA, Br J Haematol 2002.
Hsu C, et al. Hepatology 2008.
Khuyến cáo
– Điều trị thuốc kháng virut nên thực hiện ngay từ đầu
đối với bệnh nhân ĐCSGM do viêm gan B. (3b, C)
– Lamivudine cho điều trị ngắn hạn. Entecavir /
tenofovir cho điều trị dài hạn tránh tình trạng kháng
thuốc. (3b, C)
– Điều trị phòng ngừa được khuyến cáo trên bệnh
nhân HBsAg-positive trước khi hóa trị liệu. (3b, C)
– Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo dùng thuốc
kháng virut trên bệnh nhân HBsAg-negative và
anti-HBc-positive . (3b, C)
Vai trò của MARS (molecular adsorbent
recirculating system) trong ĐCSGM
• MARS : điều trị bắc cầu trong lúc chờ ghép gan.
• Màng lọc bằng albumin có khả năng lọc các độc
tố (Endogenous albumin bound toxins) như:
Aromatic amino acids, bilirubin, bile acids,
endogenous benzodiazepines, indols,
mercaptans, fatty acids chuổi ngắn và trung
bình, NO, phenols, prostacyclins, Tryptophan.
• Làm giảm các cytokines: TNF-alpha , IL-10, và
IL-6 ...
Sen S,et al.Liver Transpl 2004.
Guo LM,et al.Liver Int 2003;23 Suppl 3.
• Sự thay đổi được đánh giá qua sử dụng MARS :
giảm bilirubin máu, cải thiện tình trạng não gan,
thang điểm Child-Turcotte-Pugh , huyết áp động
mạch trung bình, giảm kháng lực mạch hệ
thống, giảm cung lượng tim, cải thiện lưu lượng
tuần hoàn não và chưc năng thận.
S.K Sarin et al.
Acute-on-chronic liver failure: consensus
recommendations of the Asian Pacific Association
for the study of the liver (APASL). Hepatol Int.2009
Khuyến cáo
– MARS (Molecular adsorbent recirculating

system) không cải thiện tỷ lệ sống còn trên
bệnh nhân ĐCSGM. (1a, A)
– Vai trò điều trị bắc cầu của MARS cần đánh
giá thêm. (2b, B)
– MARS có thể cải thiện bệnh não gan trên
bệnh nhân ĐCSGM. (1a, A)
– Lọc huyết tương (Plasma exchange) cần
đánh giá thêm trong tương lai. (3b, C)
Ghép gan trong ĐCSGM
• Có rất ít dữ liệu.

• Ghép gan nên chỉ định trong trường hợp
bệnh nhân chỉ có thể sống trong 3 tháng.
• Chỉ định ghép gan sớm hơn nếu có HC
gan thận
• Kết quả ghép gan tốt hơn khi HC gan thận
được kiểm soát bằng Terlipressin.
• Trong một nghiên cứu trên 149 bệnh
nhân có ĐCSGM được ghép gan :
- tỷ lệ sống 5 năm là 93.2% trên bệnh
nhân viêm gan B mạn.
- và 90.5% trên bệnh nhân đã xơ gan.
Fan ST. et al. Hepatol Int. August 2009;3:571-81

Khuyến cáo
– Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan trong

ĐCSGM:
• Ghép gan được chỉ định dựa trên các thang
điểm dự hậu thời gian sống còn của BN trong
vòng 3 tháng. (2b, B)
• Ghép gan sớm hơn nếu có HC gan thận. (2b, B)
– Đặc biệt trong trường hợp vô niệu. (3b, C)
– Kết quả ghép tốt hơn khi HC gan thận được kiểm soát
bằng Terlipressin. (2b, B)
– Tiêu chuẩn không chỉ định ghép gan:
• Huyết động học không ổn định và phải dùng
thuốc vận mạch ( nhiễm trùng máu, xuất huyết).
(2a, B)
• NHiễm khuẩn nặng (Severe bacterial infection).
(2a, B)
• Nhiễm nấm (Fungal infection). (2a, B)
• Phù não hoặc xuất huyết não. (1a, A)
The PIRO concept of acute-on chronic liver failure
• Predisposition Severity of cirrhosis

• Injury  Precipitating event
• Response  Inflammation
• Organ  Organ failure
Moreno RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:496–504.

Kết luận
• ĐCSGM là thể lâm sàng riêng biệt.

• Định nghĩa ĐCSGM có khác nhau giữa
APASL và EASL,AASLD
• Nhiễm khuẩn có vai trò quan trọng trong
sinh lý bệnh của ĐCSGM.
• Sự sống còn của bệnh nhân tùy thuộc
mức độ suy tạng.
• Với sự tiến bộ về y học và các nghiên cứu
khác nhau ; nghiên cứu sự thay đổi về mô
học sẽ giúp chúng ta hiểu rõ hơn về sinh
lý bệnh và mở ra chiến lược điều trị tốt
hơn bệnh lý này trong tương lai.
Cám ơn sự theo dõi
và chú ý của quý đồng nghiệp

Đợt cấp viêm gan mạn

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Đợt cấp viêm gan mạn

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ĐỢT CẤP SUY GAN MẠN TÍNH

(Acute-on chronic liver failure)

TS.Lê Thành Lý

Ohnishi H, Sugihara J, Moriwaki H, Muto Y.

Jalan R, Williams R. 2002.

Sarin S.K et al. Hepatol Int.2009 3:269–282

- Gan nhiễm mỡ

Sarin S.K. etal Hepatol Int.2009 3:269–282

• “Bệnh cảnh lâm sàng nặng cấp tính của

Olson JC,Garcia-Tsao G, et al.

Ngưỡng suy tạng

Xơ gan mất bù

• Rajiv Jalan Journal of Hepatology 2012 vol. 57

• Định nghĩa ĐCSGM:

• Nhiễm / không nhiễm trùng/ chất gây độc gan

Chung RT, Friedman LS.

- Nguyên nhân nhiễm trùng:

• Các nước phương tây

• Các nước châu á :

• Địng nghĩa suy gan trong ĐCSGM:

• Hiện diện của SIRS (systemic inflammatory

Polson J, Lee WM. Hepatology 2005;41:1179-97.

Wasmuth HE, et al.J Hepatol 2005.

Mookerjee RP, et al. Hepatology. 2007

Rối loạn huyết

Tăng áp Tụt HA

Rajiv Jalan Journal of Hepatology 2012 vol. 57

Vizzutti F, et al.Eur J Clin Invest 2007.

• Sinh lý bệnh chủ yếu của ĐCSGM:

• Nhiễm trùng máu có vai trò quan trọng

• Tăng các cytokines : TNF-alpha, IL-2, IL-4, IL-6,

• Vai trò của nhiễm trùng máu và cytokines

– HVPG của bệnh nhân ĐCSGM thay đổi

• Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh tương đối an

– Mô học gan giúp đánh giá mức độ xơ hóa và xơ

Các thang điểm dự hậu như: CPT, MELD,

• Thuốc kháng virut,

– MARS (Molecular adsorbent recirculating

• Có rất ít dữ liệu.

Fan ST. et al. Hepatol Int. August 2009;3:571-81

– Tiêu chuẩn chỉ định ghép gan trong

• Predisposition Severity of cirrhosis

Moreno RP, et al. Intensive Care Med 2008;34:496–504.

• ĐCSGM là thể lâm sàng riêng biệt.

You might also like