You are on page 1of 1

LAMPIRAN 1

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN KESIHATAN BAKAL HAJI KEPADA


PEGAWAI PERUBATAN SWASTA BAGI MUSIM HAJI 1443H/2022M

Kepada :

Unit Kawalan Penyakit Berjangkit


Bahagian Kesihatan Awam
Jabatan Kesihatan Negeri Sembilan
Jalan Rasah,70300 Seremban

Tel : 06-7664800 samb : 5744 Faks : 06-7617924 emel :sitislw@moh.gov.my

Nama

Jawatan/Gred

No MPM/MMC

Tempat Bertugas

No. Telefon (H/P)

No.Telefon (Pejabat)

No. Faks

Emel

*Nota : Sila potong mana berkenaan

Tarikh : .........................................................

You might also like