טבלת האריסון 19 אביעד שנפ 2018

‫ת"ל והערות‬ ‫שימוש‬ ‫עמידות‬ ‫מנגנון‬ ‫קלסיפיקציה‬
‫‪ ‬רק לחיידקים ללא בטא‪-‬לקטמאזות‪.‬‬ ‫‪ ‬טווח צר יחסית‪ :‬בעיקר לגראם‪-‬חיוביים (פנאומוקוק‪,GAS ,‬‬
‫‪ ‬מתפנה כלייתית‪ ,‬מחייבת התאמת מינון‬ ‫אנדוקרדיטיס של ‪)Actinomycosis ,Strep.viridans‬‬ ‫‪Penicillinase-sensitive:‬‬
‫באס"ק כליות (‪)Interstitial Nephritis‬‬ ‫‪ ‬גם כנגד קוקים גראם‪-‬שליליים (מנינגוקוק) וספירוכטות ( ‪T‬‬ ‫‪Penicillin G, V‬‬
‫‪ -pallidum‬סיפיליס)‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלמיה במינון גבוה (מעקב אלק')‬
‫‪ ‬אמפיצילין – שלשול ע"ר ‪C.diff‬‬ ‫‪ ‬טווח רחב‪-‬יותר‪ :‬גם כנגד אנטרוקוק‪( HIB ,‬מנינגיטיס ואפיגלוטיטיס)‬
‫ו‪ ,E. coli :Enterobacteriocea-‬ליסטריה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪,‬‬ ‫‪Penicillinase-sensitive (Aminopenicillines):‬‬
‫‪Penicillins‬‬
‫פרוטאוס‬ ‫‪Amoxicillin; Ampicillin‬‬
‫‪ ‬מתאים ל‪ ,AOM-‬זיהומי נשימה‪ ,‬זיהומי בטן‪ ,‬אנדוקרדיטיס ו‪UTI-‬‬
‫‪ ‬העמידות של ‪ MRSA‬אינה בגלל בטא‪-‬‬ ‫‪ ‬טווח צר יחסית‪ :‬משמשים בעיקר כנגד ‪ ,MSSA‬אינן מכסות ‪Strep‬‬ ‫‪Penicillinase-resistant (Semi-synthetic):‬‬
‫לקטמאז אלא בגלל שינוי ב‪PBP-‬‬ ‫‪Oxacillin, Methicillin, Naficillin‬‬
‫‪ ‬אינאקטיבציה של התרופה ע"י בטא‪-‬‬
‫‪ ‬עקב רגישות משולבים יחד עם מעכבי‬ ‫‪ ‬טווח רחב יחסית וגם כנגד פסאודומונס‬
‫לקטמאזות (אנזימים הפותחים את‬ ‫‪Anti-Pseudomonal:‬‬
‫בטא‪-‬לקטמאזות‬ ‫‪ ‬מכסים אנ‪-‬אארוביים היטב פרט ל‪.Bacteroides-‬‬ ‫‪Piperacillin, Ticarcillin‬‬
‫הטבעת הבטא‪-‬לקטמית)‬
‫‪ o‬רב זני ה‪ Staph-‬מייצרים פלסמידים‬
‫‪ ‬מתפנה כלייתית‪ ,‬מחייבת התאמת מינון‬ ‫‪ ‬בעיקר קוקים גראם‪-‬חיוביים‪ :‬בעיקר זיהומי עור ורקמות רכות‬ ‫המכילים בטא‪-‬לקטמאזות‬ ‫‪1st generation:‬‬
‫באס"ק כליות‪.‬‬ ‫(‪ ,MSSA‬סטרפטוקוקים)‪ ,‬טרום ניתוח כנגד ‪Staph‬‬ ‫‪ o‬בטא‪-‬לקטמאזות של חיידקים גראם‬ ‫)‪Cefazolin,Cephalexin (Ceforal‬‬
‫‪ ‬גם כנגד ‪K.pneumoniae ,E.coli ,Proteus mirabilis‬‬ ‫לכל‬ ‫עמידות‬ ‫יוצרים‬ ‫שליליים‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬קוקים גראם‪-‬חיוביים‬
‫‪Cell wall Synthesis Inhibitors‬‬

‫הצפלוספורינים‬ ‫ורב‬ ‫הפניצילינים‬
‫‪ ‬גראם שליליים מהקהילה‪,Proteus ,Neisseria ,Enterobacter ,HIB :‬‬ ‫מדורות ראשונים‬ ‫פגיעה ב‪ cross linking-‬של‬ ‫‪2nd generation:‬‬
‫‪Moraxella catarrhalis ,K.pneumoniae ,E.coli‬‬ ‫‪ = ESBL o‬עמידות גם לצפלוספורינים‬ ‫דופן התא (פפטידוגליקאן) ע"י‬ ‫‪Cefruxime (Zinacef), Cefoxitin‬‬
‫‪β-Lactams‬‬
‫דור ‪( 3‬צפטריאקסון) ומונובקטאמים‬ ‫לטראנס‪-‬פפטידאז‬ ‫קישור‬
‫‪ ‬זיהומי בטן ואגן (‪ ,AOM ,CAP ,)PID‬סינוסיטיס‬
‫‪ o‬קרבפנמים אינם נהרסים ע"י ‪ESBL‬‬ ‫(‪ )PBP‬המבצע אותה‪.‬‬
‫‪ ‬שלשול ע"ר ‪C.diff‬‬ ‫‪ ‬בעיקר גראם‪-‬שליליים חמורים עמידים לבטא‪-‬לקטמאזות ופחות כנגד‬
‫‪Cephalosporins‬‬
‫אלא ע"י קרבפנמאזות (קיימות ב‪-‬‬ ‫‪ Time over MIC‬ולכן חשוב‬
‫גראם חיוביים‪.‬‬
‫‪)E.coli‬‬ ‫לשים לב לאינטרוולי המתן‪.‬‬ ‫‪3rd generation:‬‬
‫‪ ‬צפטריאקסון‪ :‬מנינגיטיס ע"ר פנאומוקוק‪ ,‬מנינגוקוק ו‪( HIB -‬חוצה‬
‫‪ ‬שינוי של ה‪ PBP-‬עצמו (ועל כן התרופה‬ ‫)‪Ceftriaxone , Ceftazidime (Fortum‬‬
‫‪ ,)BBB‬גונוריאה‪ ,‬אנדוקרדיטיס (‪ ,)S.viridans‬סלמונלה לרבות‬
‫אינה יכולה להיקשר אליו)‬ ‫‪Cefotaxime‬‬
‫‪Typhoid fever‬‬
‫‪ Cefatroline o‬היחידי שנגד ‪MRSA‬‬ ‫‪ ,PO( Cefpodoxime‬רק בארה"ב)‬
‫‪ ‬צפטזידים (פורטום)‪ :‬פסאודומונס‪ ,‬אינו מכסה גראם‪-‬חיוביים –‬
‫(‪ Staph‬שרכש את גן ה‪ mec-‬ומייצר‬
‫מתאים ב‪ CF-‬ובחום‪-‬נויטרופני‬
‫‪)PBP2a‬‬
‫‪( Neurotoxicity ‬יכול לגרום לפרכוסים)‬ ‫‪ ‬טווח רחב‪ :‬מתגים גראם‪-‬שליליים כולל פסאודומונס‪ ,‬וקוקים גראם‪-‬‬ ‫‪4th generation:‬‬
‫‪ ‬ירידה ביכולת חדירת התרופה דרך תעלות‬
‫חיוביים‬ ‫‪Cefepime‬‬
‫פורין‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬טווח רחב נגד גראם‪-‬חיוביים ושליליים פרט לפסאודומונס‬ ‫‪ o‬בעיקר גראם שליליים‬ ‫‪5th generation:‬‬
‫‪ ‬הבטא‪-‬לקטאם היחיד נגד ‪MRSA‬‬ ‫‪Ceftaroline‬‬
‫‪ ‬סינרגיסטי עם אמינוגליקוזידים‬ ‫‪ ‬רק כנגד מתגים גראם‪-‬שליליים כולל פסאודומונס – בעיקר בחולים‬
‫‪ ‬מבנה דומה ל‪Cepftazidime-‬‬ ‫אלרגיים לפניצילין‪.‬‬ ‫‪Monobactams‬‬
‫‪ ‬מתאם לחום‪-‬נויטרופני וזיהומי בטן אך לא למנינגיטיס (לא חוצה‬ ‫‪Aztreonam‬‬
‫‪)BBB‬‬
‫‪ ‬ת"ל משמעותיות ביותר המגבילות שימוש‬ ‫‪ ‬טווח רחב ביותר כנגד קוקים גראם‪-‬חיוביים (אך לא ‪ )MRSA‬ומתגים‬
‫‪ ‬לאימיפנם יש ‪( Neurotoxicity‬יכול לגרום‬ ‫גראם‪-‬שליליים לרבות פסאודומונס וכן חיידקים אנאארוביים כולל‬
‫‪Carbapnems‬‬
‫לפרכוסים)‬ ‫‪ESBL‬‬
‫‪Ertapenem, Imipenem, Meropenem‬‬
‫‪ ‬זיהומי בטן‪Enterobacter ,‬‬
‫‪ Ertapenem ‬לא יעיל כנגד פסאודומונס ואצינובקטר‪.‬‬
‫‪ - Amoxicillin – Clavunate = Augmentin ‬יכולה לגרום לנפריטיס אינטרסטיציאלית‬
‫מעכבי בטא‪-‬לקטמאזות‬ ‫‪β-Lactamase inhibitors‬‬
‫‪ :Piperacillin – Tazobactam = Tazocin ‬זיהומי בטן (מתגים גראם‪-‬שליליים‪ ,‬אנאארוביים)‪ ,‬זיהומים מעורבים כמו‬ ‫(בעיקר של ‪ H.ingluenzae ,Staph.aureus‬ו‪)Bacteroides-‬‬ ‫;‪Clavulanic acid; Tazobactam; Sulbactam‬‬
‫‪ Aspiration Pneumonia‬ורגל סוכרתית מזוהמת‪ ,‬מכסה פסאודומונס‬
‫‪ ‬מתן ‪ PO‬שמור לקלוסטרידיום מאחר‬ ‫‪ ‬קוקים גראם‪-‬חיוביים בלבד כולל ‪,Staph. epidermidis ,MRSA‬‬
‫והספיגה גרועה (שם רוצים שיישאר במעי)‪.‬‬ ‫אנטרוקוקים (שאינם ‪ – )VRE‬ולכן מתאים ל‪ ,HAP-‬זיהומי עור‬
‫‪ ‬אם ‪ MIC>1‬מקובל לא‪-‬לתת‪.‬‬ ‫ורקמות רכות‪ ,‬אוסאומייליטיס ואנדוקרדיטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי יעד קישור התרופה‬
‫‪( C. difficile ‬בצילי גראם‪-‬חיובי)‪ ,‬ליסטריה‬ ‫‪ o‬באנטרוקוקים (‪ :)VRE‬רכישת הגן ‪van‬‬
‫‪ ‬נפרוטוקסי (הסיכון עולה כשהרמה מעל ‪20‬‬ ‫ביצירת‬ ‫פוגעים‬
‫‪ o‬מעבר ‪ van‬ל‪ S.aureus-‬ויצירת ‪MRSA‬‬
‫‪Glycopeptides‬‬
‫‪ -)µg/ml‬לא לשילוב עם אמינוגליקוזידים‬ ‫הפפטידוגליקאן עצמו (דופן‬
‫עמיד לונקומיצין‬
‫התא)‬ ‫‪Vancomycin‬‬
‫‪ ‬אוטו‪-‬טוקסיות – לא בתרכובות החדשות‪.‬‬
‫‪ ‬קישור מוגבר לאתרים מרוחקים מאנזימי‬ ‫תלוי ריכוז ‪-AUC over MIC‬‬
‫‪ :Red Man Syndrome ‬פרוריטיס‬ ‫ייצור דופן התא‬ ‫רמות רצויות‪15-20 µg/ml :‬‬
‫אריתומטוטית בגוף עליון‪,‬צוואר ופנים‪.‬‬ ‫חלקית‬ ‫עמידות‬ ‫‪ o‬ב‪ Staph-‬נוצרת‬
‫הטיפול באנטיהיסטמין והאטת קצב מתן‪.‬‬ ‫במנגנונים מגוונים‬
‫‪ ‬מתפנה כלייתית‪ ,‬מחייבת התאמת מינון‬
‫באס"ק כליות‪.‬‬

‫‪ ‬בתנאים אנאארוביים כניסתם לתאים‬ ‫‪ ‬גראם‪-‬שליליים אארוביים לרבות פסאודומונס רגיש‬ ‫‪ ‬אנזימים ‪( Drug-modifying‬מקורם‬ ‫נקשרים באופן בלתי‪-‬הפיך‬
‫לרנ"א ‪ 16S‬ומונעים יצירת‬ ‫‪Gentamycin‬‬
‫נפגעת והם אינם יעילים (עמידות‬ ‫‪ ‬בשילוב עם בטא‪-‬לקטאם בלבד (סינרגיה)‪ -‬גראם‪-‬חיוביים אארוביים‬ ‫בפלסמיד‪ ,‬גורמים לירידה באפיניות של‬
‫‪Aminoglycosides‬‬
‫אינהרנטית) – לכן לא לאבצסים (‪ pH‬נמוך)‬ ‫התרופה לאתר הקישור)‬ ‫איניציאציה‬ ‫קומפלקס‬ ‫‪Amikacin‬‬
‫(טיפול לאנדוקרדיטיס ע"ר ‪)Strep ,Enterococci ,Staph‬‬
‫וטרנסלוקצית הפפטיד‬ ‫‪Tobramycin‬‬
‫‪ ‬סינרגיזם עם בטא‪-‬לקטמים‬ ‫‪ ‬ל‪ Amikacin-‬ו‪ Strptomycin-‬פעילות אנטי‪-‬שחפתית‬ ‫‪ ‬מתילציה של אתר הקישור‬
‫פוגעים בקריאת ‪mRNA‬‬
‫‪ ‬מאד נפרו‪-‬טוקסיים ואוטו‪-‬טוקסיים‬ ‫‪ efflux ‬אקטיבי החוצה מהתא‬
‫תלוי ריכוז ‪AUC over MIC‬‬ ‫‪Streptomycin‬‬
‫‪ ‬מתפנות כלייתית‪ ,‬מחייבות התאמת מינון‬ ‫‪ – Pseudomonas o‬ביטוי של גן ‪MexXY‬‬
‫‪Neomycin‬‬
‫באס"ק כליות (‪ ATN‬טוקסי)‬
‫‪30S‬‬
‫‪Protein Synthesis Inhibitors‬‬
‫‪ ‬חדירות ‪ BBB‬נמוכה‬ ‫‪ ‬זיהומי עור ורקמות רכות כולל ‪MRSA‬‬ ‫‪ ‬ירידה בחדירות עקב ‪ efflux‬אקטיבי‬ ‫נקשרים באופן בלתי‪-‬הפיך‬
‫לרנ"א ‪ 16S‬ומונעים קישור‬
‫‪ ‬מפונים בצואה (מתאים באס"ק כליות)‬ ‫‪ ‬ספירוכטות‪( Borrelia :‬מחלת ליים)‪( T.pallidum ,‬סיפיליס)‬ ‫‪ ‬יצירת חלבונים ריבוזומליים המגינים על‬
‫‪Tetracyclins‬‬
‫‪ tRNA‬לאתר ה‪ A-‬ועל כן‬
‫‪ ‬צובעים עצמות נבנות (לא לנשים בהריון‬ ‫‪( Mycoplasma ‬סוגים רבים) –פנאומוניה אטיפיקלית‬ ‫הריבוזום‬ ‫‪Doxycycline‬‬
‫מונעים יצירת חלבונים‪.‬‬
‫וילדים מתחת לגיל ‪ 8‬שנים)‬ ‫‪( Rickettsia ‬מתרכזים היטב בתוך התא)‬ ‫סלקטיביים לחיידקים‪.‬‬
‫‪Tetracycline‬‬
‫‪ ‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‬ ‫‪Brucella ‬‬
‫‪ ‬רגישות לאור‬ ‫‪( ,G.inguinale ,Chlamydia :STDs ‬מתרכזים היטב בתוך התא)‬
‫‪ ‬אריתרומיצין מעלה מוטיליות של המעי‬ ‫‪ ‬לפנאומוניות א‪-‬טיפיקליות (מיקופלסמה‪ ,‬כלמידיה‪ ,‬לגיונלה)‪ -‬מכסים‬ ‫‪ ‬מתילציה של אתר הקישור ‪-‬המנגנון‬
‫(הכי פחות נספג לדם)‬ ‫גם פנאומוקוק‪ H.influenzae ,‬ו‪Moraxella-‬‬ ‫היעיקרי‬
‫‪ ‬מאריכים ‪( QTc‬בעיקר אזיתרומיצין)‬ ‫‪ ‬קוקים גראם‪-‬חיוביים (‪ )GAS‬בחולים אלרגיים לפניצלין‬ ‫‪ o‬בעיקר ב‪ H. pylori-‬ו‪Mycobacteria-‬‬ ‫נקשרים לרנ"א ‪ 23S‬ומונעים‬
‫‪Erythromycin‬‬
‫‪Macrolids‬‬
‫פסאודומונס‬ ‫‪ ‬אנטרבוקטריוצאה‪.‬‬ ‫‪B. pertussis ‬‬ ‫‪ efflux ‬אקטיבי החוצה מהתא‬ ‫טרנסלוקציה של הפפטיד‬
‫‪Azithromycin‬‬
‫‪50S‬‬
‫‪ o‬קיים ב‪ Strep-‬ו‪Staph-‬‬ ‫החוצה ע"י חסימת תעלת‬
‫ואציננטובקטר עמידים אינהרנטית‬ ‫‪( H. pylori ‬קלריתרומיצין)‬ ‫‪Clarithromycin‬‬
‫היציאה מהריבוזום‬
‫‪ ‬מפונות כבדית ע"י ‪( CYP34A‬מעוכב ע"י‬
‫פרוקור‪ ,‬סטטינים) ולכן מעלות רמות‬
‫תרופות המפונות על ידו‬
‫‪ ‬גורם לבחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‬ ‫‪ ‬זיהומים אנ‪-‬אארוביים מעל הסרעפת‪Clostridium ,Bacteroides :‬‬ ‫‪ ‬מתילציה של אתר הקישור‬
‫‪ ‬שלשול ע"ר ‪C.diff‬‬ ‫‪ ,Aspiration Pneumonia ‬אבצסים ריאתיים וזיהומי פה‬ ‫‪ efflux ‬אקטיבי החוצה מהתא‬ ‫‪Lincosamids:‬‬
‫‪ ‬טיפול לאקנה‬ ‫‪( Staph/GAS ‬שימושי ל‪ TSS-‬בשילוב עם בטא‪-‬לקטאם‪/‬ונקומיצין)‬ ‫‪ o‬קיים ב‪Staph-‬‬ ‫‪Clindamycin‬‬
‫‪ ‬פריחה עד ‪SJS‬‬
‫‪ ‬רעילות גבוהה ולכן לא כ"כ בשימוש‪:‬‬ ‫‪ ‬מנינגיטיס‪ ,HIB :‬מנינגוקוק‪ ,‬פנאומוקוק‬ ‫‪ ‬אנזימים ‪Drug-modifying‬‬ ‫פפטידיל‪-‬‬ ‫קשירת‬ ‫מונע‬
‫טרנספראז וקישור ‪tRNA‬‬ ‫‪Chloramphenicol‬‬
‫אנמיה א‪-‬פלסטית‪ ,‬דיכוי מח‪-‬עצם‪Grey ,‬‬ ‫‪S.typhi ,Chlamydia ,Brucella ,Rickettsia ‬‬
‫‪Baby Syndrome‬‬ ‫לאתר ‪ A‬והארכת חלבון‬
‫אופטית‬ ‫‪ ‬דיכוי מח‪-‬עצם ונוירופתיה‬ ‫‪ ‬גראם‪-‬חיוביים בלבד לרבות ‪ MRSA‬ו‪VRE-‬‬ ‫‪ ‬שינוי של אתר הקישור בריבוזום‬ ‫קשירה לאתר ‪ A‬ומונעים‬
‫אינציאציית יצירת החלבון‬ ‫‪Oxazolidonones:‬‬
‫ופריפרית (בשימוש ממושך)‬ ‫‪ ‬גראם שליליים‪ -‬עמידיות אינהרנטית עקב ‪efflux‬‬ ‫‪ ‬מתילציה של אתר הקישור בריבוזום‬
‫‪Linezolid‬‬
‫‪ ‬לא לשילוב עם ‪( SSRI‬סינדרום סרוטונין)‬ ‫‪ o‬יותר ב‪ Enterococci -‬אך גם ב‪Staph-‬‬

‫‪ ‬כאשר ניתנים יחד – בקטריוצידיים‪.‬‬ ‫‪ ‬גראם‪-‬חיוביים כולל ‪( CA-MRSA‬אך לא ‪ )GAS‬וגראם‪-‬שליליים‬ ‫‪ ‬שינוי באנזימים המעוכבים ע"י התרופות‬ ‫פורינים‬ ‫יצירת‬ ‫מעכבים‬
‫שלבים‬ ‫בשני‬ ‫מפולאט‬
‫‪ ‬לא בסוכרת‪ -‬מתחרה עם אינסולין על‬ ‫כמו ‪ ,E.coli ,H.influenzae‬גונוקוק‪.‬‬
‫)‪Sulfamethoxazole (SMX‬‬
‫מטבוליים עוקבים‪.‬‬
‫קישור לאלבומין (יגרום להיפוגליקמיה)‬ ‫‪ ‬מתאים ל‪ UTI-‬מהקהילה‪ ,‬זיהומי עור ורקמות רכות ו‪.CAP-‬‬
‫‪ ‬ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬אלרגיה‬ ‫‪ ‬טיפול ופרופילקסיס כנגד ‪ ,PCP‬טוקסופלסמה (בכשל חיסוני)‬
‫–לויקופניה‪,‬‬ ‫ממושך‬ ‫‪ ‬בשימוש‬ ‫‪)SMX( Nocardia ‬‬
‫תרומבוציטופניה‪ ,‬גרנולוציטופניה‬ ‫‪Chlamiydia ‬‬ ‫)‪Trimethoprim (TMP‬‬
‫‪ ‬נפרוטקוסיות‪ ,‬היפרלקמיה‪ ,‬היפונתרמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נספגים מצוין ולכן מעולים לזיהומי עצם‪.‬‬ ‫‪ ‬מתגים גראם‪-‬שליליים של דרכי השתן ו‪. GI -‬‬ ‫‪ ‬שינוי באנזימים המעוכבים ע"י התרופות‬ ‫פוגעים בייצור דנ"א ע"י קישור‬
‫‪Nucleotides Synthesis inhibitors‬‬

‫לאנזימים טופאיזומראז ‪4‬‬ ‫‪Ciprofloxacin‬‬
‫‪ ‬מתאימים לטיפול בזיהומי פרוסטטה‪.‬‬ ‫‪ Ciprofloxacin ‬ו‪ -Levofloxacin-‬פעילות כנגד גראם‪-‬שלילית‬ ‫וירידה באפיניות הקשירה‬
‫וגיראז ולהרס של הדנ"א והתא‬
‫‪ ‬הארכת ‪( QTc‬בעיקר מוקסיפלוקסצין)‬ ‫הגבוהה ביותר‪ ,‬כולל פסאודומונס – אך ניתנים בשילוב בטא‪-‬‬ ‫‪ ‬יצירת משאבות ‪ efflux‬שמוציאות מהתא‬
‫תלוי ריכוז ‪AUC over MIC‬‬
‫‪ ‬דלקות גידים עד קרע של גיד אכילס‬
‫לקטאם אנטי‪-‬פסאודומונלי‬ ‫‪ o‬שלושה גנים הגורמים לעמידות מלאה‬
‫‪Respiratory:‬‬ ‫‪Fluorouinolones‬‬
‫(בעיקר במבוגרים ונוטלי סטרואידים)‬ ‫‪Neisseria ‬‬ ‫או חלקית קיימים ע"ג פלסמידים‬
‫הגורמים ל‪MDR-‬‬ ‫‪Levofloxacin‬‬
‫‪ ‬מעוררי ‪ CNS‬עד פרכוסים‬ ‫‪ ‬רספירטוריים‪ -‬מכסים ‪ CAP‬לרבות פנאומוקוק‪ ,‬לגיונלה‪MSSA ,‬‬
‫‪Moxifloxacin‬‬
‫וא‪-‬טיפיים‪ Moxifloxacon ,‬מכסה גם אנאארוביים‪.‬‬
‫‪ ‬הפירגליקמיה‬ ‫‪Gemifloxacin‬‬
‫‪ ‬שלשול ע"ר ‪C.diff‬‬
‫‪ ‬צובע נוזלי גוף בצבע כתום‬ ‫‪ ‬טיפול לשחפת (‪ )Mycobacteria tuberculosis‬יחד עם תרופות‬ ‫‪ ‬שינוי באתר הקישור של התרופה‬ ‫פגיעה בייצור ‪mRNA‬‬
‫‪ ‬הפטו‪-‬טוקסיסיטי (מעלה ‪,)AST ,ALT‬‬ ‫נוספות‪.‬‬
‫גורם להפרעות ‪ ,GI‬פריחה‪.‬‬ ‫‪ ‬יחד עם תרופה נוספת כטיפול באנדוקרדיטיס של מסתם‪-‬תותב או‬
‫‪AIHA ‬‬ ‫זיהומי עצם עם שתלים‬
‫‪Rifampycin‬‬
‫‪ ‬אינדוקציה של ‪ :P450‬אנטי‪-‬ויראליות‪-‬‬ ‫‪ ‬יכולה לכסות ‪ – MRSA‬אך תמיד בשילוב תרופה נוספת‪.‬‬
‫מפחיתים הדדית את היעילות‪ ,‬ירידה‬
‫ברמות קומדין‪ ,‬דיגוקסין‪ ,‬צפלוספורין)‬
‫‪ ‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‬ ‫‪ ‬טיפול ב‪ UTI-‬חוזרות‪ ,‬טיפול הבחירה בהריון‬ ‫‪ ‬שינוי באנזימים המפעילים את התרופה‬ ‫חיזור של התרופה ע"י החיידק‬
‫‪ o‬שכיח יחסית ב‪E.coli-‬‬ ‫יוצרת תוצר הפוגע בייצור‬
‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי (שימוש ממושך)‪Drug— ,‬‬ ‫‪ ‬מכסה אנטרוקוק (‪)fecalis‬‬
‫‪DNA‬‬
‫‪Induced Eosinophilic Pneumonitis‬‬
‫‪Nitrofurantoin‬‬
‫‪Drug-induced Hepatitis ‬‬
‫‪ ‬ת"ל מתגברות במבוגרים‪ -‬לא לקשישים‬
‫‪ ‬לא ב‪G6PD-‬‬
‫‪ ‬חדירות טובה לרקמות‪ ,‬חודר ‪BBB‬‬ ‫‪Gardenella‬‬ ‫‪ ‬טפילים‪,Trichonomas ,Entamoeba ,Giardia :‬‬ ‫‪ ‬שינוי באנזימים המפעילים את התרופה‬ ‫מטבוליזם של התרופה יוצר‬
‫רדיקלים הפוגעים בייצור‬
‫‪ ‬ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול וטעם‬ ‫‪( vaginalis‬מתאים ל‪)PID-‬‬ ‫‪ ‬יצירת אנזימים המנטרלים את התרופה‬
‫‪DNA‬‬
‫מתכתי בפה‬ ‫‪ ‬גראם‪-‬שליליים אנ‪-‬אארובים‪C. difficile ,Bacteroides :‬‬ ‫‪ ‬יצירת משאבות ‪ efflux‬שמוציאות מהתא‬
‫תלוי ריכוז ‪AUC over MIC‬‬
‫‪ ‬יש להימנע מצריכת אלכוהול במקביל‬ ‫‪( H. pylori ‬יחד עם קלריתרומיצין ו‪)PPI-‬‬
‫‪Metronidazole‬‬
‫לויקופניה‪,‬‬ ‫ארוך‪-‬טווח‪:‬‬ ‫‪ ‬בטיפול‬ ‫(בד"כ‬ ‫ובבטן‬ ‫במוח‬ ‫‪ ‬טיפול הבחירה לאבצסים בריאות‪,‬‬
‫נויטרופניה‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬רעילות‬ ‫פולימיקרוביאליים כולל אנאארוביים)‬
‫‪CNS‬‬
‫‪ ‬לא לשילוב עם ליתיום‬
‫חום‬
‫‪ ‬חום= אוראלית מעל ‪ 37.2‬בבוקר או ‪ 37.7‬אחה"צ‪ ,‬היפר‪-‬פירקסיה= מעל ‪( 41.5‬זיהום קשה או דימום ‪)CNS‬‬
‫‪ ‬המולקולה המתווכת חום היא ‪PGE2 -‬הורדת חום ע"י הורדת ‪ PGE2‬ב‪ -CNS-‬אקמול עובד במנגנון בלתי‪-‬ידוע‪ ,‬בעיקר מרכזית‪ ,‬וכןמעכב ‪COX2‬‬
‫ופירוגנים אנדוגניים‪.‬‬
‫‪ ‬פירוגנים‪ :‬אנדוגניים‪ ,Ciliary Neurotrophic Factor ,IL6 ,IL1 ,TNF ,IFNα :‬אקסוגניים‪ :‬אנדוטוקסין (ע"י כל החיידקים הגראם‪-‬שליליים)‪,‬‬
‫אנטרו‪-‬טוקסין (‪)Staph‬‬
‫‪ ‬קשישים‪ ,‬תינוקות‪ ,‬חולים כרוניים עם כשל כבדי‪/‬כלייתי וכן נוטלי תרופות לא מעלים חום היטב‪.‬‬
‫‪ ‬מצבי חום ללא טכיקרדיה מתאימה‪ ,)S.typhu( Typhoid fever :‬ברוצלוזיס‪ ,‬חום עקב תרופות‬
‫‪ ‬מחלות חום אפיזודיות‪( Plasmodium :‬כל שלושה או ארבעה ימים)‪)Lyme disease( Borrelia ,‬‬
‫חום ללא‪-‬מקור‬
‫‪ ‬טמפ' מעל ‪ 38‬מעלות בלפחות שתי מדידות במשך ‪ 3‬שבועות ומעלה ללא דיכוי‪-‬חיסוני‬
‫‪ ‬יש להפסיק מיד טיפול אנטיביוטי וסטרואידלי‪ ,‬לקחת אנמנזה ולבצע בדיקה גופנית‬
‫‪ ‬מעבדה‪ :‬מדדי דלקת (‪ ,)ESR ,CRP‬ספירה ודיפרנציאל‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליה (‪ total protein ,)BUN ,CRE‬ואלקטרופורזיס לחלבון‪ ,‬תפקודי‬
‫כבד (‪ ,CPK ,LDH ,)ALP ,AST ,ALT‬פקטורים ראומטיים‪ ,RF ,ANA :‬בדיקת שתן ותרבית‪ 3 ,‬תרביות דם‪ ,‬צל"ח‪ US ,‬בטן ומבחן טוברקולין‬
‫לשחפת‪.‬‬
‫אין לבצע סרולוגיות אם אין ממצא מכוון לזיהום מסוים (ריבוי ‪)FP‬‬ ‫‪o‬‬
‫אין לבצע אקו‪-‬לב‪ ,‬צילום סינוסים‪ ,‬הערכה הדמייתית או אנדוסקופית של המעיים (ריבוי ‪ )FP‬אם אין ממצא מכוון‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬אם יש כאבי ראש יש לבצע ניקור מותני ולבדוק ‪ CSF‬לחיידקים ווירוסים כולל ‪ ,HSV‬קריפטוקוקוס ושחפת‪.‬‬
‫‪ ‬אם עדיין אין רמזים לאבחנה‪ -‬בדיקת קריוגלובולינים ופונדוסקופיה ומיפוי (‪ )scintigraphy‬או ‪ .PET/CT‬אם יש תוצאה חריגה ‪ -‬וידוא ע"י ביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬אם הבדיקה תקינה יש לחזור על אנמנזה ובדיקה פיסיקלית ולבצע ‪ CT‬כלל גופי‪ .‬אם המטופל מעל גיל ‪ 55‬שנים – ביופסיה של עורק טמפורלי‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין אבחנה והמטופל יציב‪ -‬ניתן להמשיך לעקוב עד הופעת רמזים אנמנסטיים שיתגלו עם הזמן‪ ,‬אם אינו יציב‪ -‬ניסיון טיפולי‪:‬‬
‫אנטיביוטיקה וטיפול אנטי‪-‬שחפתי‬ ‫‪o‬‬
‫קולכיצין וטיפול אנטי‪-‬דלקתי (‪ ,)NSAIDs‬סטרואידים‪ -‬רק לאחר שלילת זיהום ולימפומה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪- )anti-IL-1( Anakirna‬יעיל מאד כנגד מחלות דלקתיות רבות‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיות זיהומיות נפוצות‪ :‬ביטויים לא‪-‬אופיינים של אנדוקרדיטיס‪ ,‬דיברטיקוליטיס‪ ,‬אוסטאומייליטיס של החוליות‪ ,‬שחפת חוץ‪-‬ריאתית‪ .‬לא‬
‫לשכוח ‪ Q-fever‬ו‪.Whipple's disease-‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיות דלקתיות נפוצות‪ :‬וסקוליטיס של כל"ד גדולים‪ ,‬פולימייאלגיה ראומטיקה‪ ,‬סרקואידוזיס‪ FMF ,‬ו‪.adult-Stills-‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיות נאופלסטיות‪ :‬לימפומה הכי שכיחה כמתייצגת עם ‪.FUO‬‬
‫‪1‬‬
‫דלקת ריאות‬
‫‪Ventilator-Associated Pneumonia‬‬ ‫‪Hospital-Acquired Pneumonia‬‬ ‫‪Health-Care Associated Pneumonia‬‬ ‫‪Community-Acquired Pneumonia‬‬
‫אוכלוסייה‪:‬‬ ‫אוכלוסייה‪:‬‬ ‫אוכלוסייה‪:‬‬ ‫אוכלוסייה‪:‬‬
‫‪ ‬דומה לזו שב‪ HAP-‬אך יש תלות מוחלטת בביצוע בדיקות כיח‬ ‫‪ ‬דומה לאוכלוסיה ב‪ VAP-‬אך ללא הנשמה‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים בקהילה עם מזהמים שיוחסו ל‪-‬‬ ‫‪ ‬חולים בריאים מהקהילה עם פתוגנים שכיחים‪.‬‬
‫ע"מ להגיע לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעור גבוה של ‪ Legionella‬ובפרט במנתחים‬ ‫‪)MDR( HAP‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון (רשימה חלקית)‪:‬‬
‫‪ ‬הסיבה הנפוצה ביותר לפנאומוניה בטנ"צ‪ ,‬מופיעה בד"כ ביום‬ ‫‪ o‬אשפוז מעל ‪ 48‬שעות ב‪ 3-‬חודשים‬ ‫‪ o‬אלכוהוליזם (בעיקר פנאומוקוק‪ ,‬אנאארוביים של הפה‪ ,‬קלבסיאלה)‬
‫חמישי לאשפוז והסיכון עולה בהתאם למשך האשפוז‪.‬‬ ‫אחרונים‬ ‫‪ o‬אסטמה‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬הימצאות במוסד סיעודי או בית‪-‬‬ ‫‪ o‬דיכוי חיסוני‬
‫‪ o‬אינטובציה‬ ‫אבות (לא אם הם עצמאיים או אם‬ ‫‪ o‬אשפוז במוסד‬
‫לא טופלו אנטיביוטית לאחרונה)‬
‫‪ o‬שימוש קודם באנטיביוטיקה‬ ‫‪ o‬גיל מעל ‪ 70‬שנים‬
‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי ב‪ 3-‬חודשים‬
‫‪ o‬היפרגליקמיה (פגיעה בניוד נויטרופילים)‬ ‫‪ COPD o‬ו‪/‬או עישון (בעיקר המופילוס‪ ,‬פסאודומונס‪ ,‬לגיונלה‪ ,‬פנאומוקוק)‬
‫אחרונים‬
‫‪ o‬ספסיס‪/‬טראומה (מצב של דיכוי חיסוני)‬ ‫‪ o‬מחלת ריאה מבנית (בעיקר פסאודומונס)‬
‫‪ o‬דיאליזה כרונית‪ ,‬טיפול ‪ IV‬קבוע‬
‫‪‬‬ ‫בבית או טיפול כרוני בפצע בבית‬ ‫‪ o‬דמנציה‪ ,‬מ‪/‬א ‪( CVA‬בעיקר אנאארוביים של הפה‪ ,‬גראם‪-‬שליליים של ‪)GI‬‬
‫(בעיקר סיכון ל‪)MRSA-‬‬ ‫‪ o‬אס"ק לב (בעיקר פנאומוקוק)‬
‫‪ o‬בן‪-‬משפחה עם זיהום ‪MDR‬‬ ‫‪ o‬אבצסים ריאתיים (בעיקר ‪ ,CA-MRSA‬אנאארוביים של הפה)‬
‫האורגניזמים השכיחים‪:‬‬ ‫האורגניזמים השכיחים‪:‬‬ ‫האורגניזמים השכיחים‪:‬‬
‫‪( Non-MDR ‬דומה מאד ל‪ CAP-‬כי מופיע בתחילת האשפוז‬ ‫‪ ‬דומה מאד לזו של ‪ ,VAP‬פחות אורגניזמים עמידים (‪)MDR‬‬ ‫‪ ‬פנאומוניה לובארית‪:‬‬
‫אך נבדלת ממנה בשיעור נמוך של מחוללים אטיפיים)‬ ‫– ולכן הטיפול הוא בד"כ במונותרפיה‪.‬‬ ‫‪Strep. Pneumoniae o‬‬
‫‪ Strep. Pneumoniae o‬וסטרפטוקוקים נוספים‬ ‫‪ ‬שכיחות מוגברת של אנאארובים עקב שכיחות מוגברת של‬ ‫‪( H.influenza o‬קוקו‪-‬בצילי גראם‪-‬שלילי)‬
‫‪H.influenza o‬‬ ‫מיקרו‪-‬אספירציות ורמות חמצן נמוכות יותר המאפשרות‬ ‫‪( S. Aureus o‬במיוחד ב‪ ,ICU-‬משני ל‪ Influenza V-‬או ראשוני)‬
‫‪MSSA o‬‬ ‫להם לשרוד‪ .‬בד"כ כחלק מזיהום פולי‪-‬מיקרוביאלי (פרט‬ ‫‪ o‬מתגים גראם‪-‬שליליים‪P.aerguinosea ,K.pneumoniae :‬‬
‫‪ o‬אנטרובקטריוצאה רגישה‪,K.pneumoniae ,E.coli :‬‬ ‫למצבי אספירציה גדולה בנוכחות חסימת מעי‪/‬אילאוס)‪.‬‬ ‫‪ ‬פנאומוניה א‪-‬טיפית‪:‬‬
‫‪Enterobacter ,Proteus‬‬ ‫‪ ‬האבחנה מורכבת יותר מב‪ VAP-‬בגלל שברב המקרים לא‬ ‫‪Mycoplasma pneumoniae o‬‬
‫‪( MDR ‬בעיקר אם יש גורמי סיכון)‬ ‫ניתן לבצע דגימת כיח ראויה (כי החולה לא מורדם ומצונרר)‪.‬‬ ‫‪Chlamydia pneumoniae o‬‬
‫‪P. aeruginosa o‬‬ ‫‪ ‬חולים קבוצה זו בד"כ בעלי מערכת חיסון טובה יותר מב‪-‬‬ ‫‪( Legionella o‬בסוכרתיים‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬מחלת כלייה‪ ,‬עישון‪ ,HIV ,‬גברים)‪-‬‬
‫‪MRSA o‬‬ ‫‪.VAP‬‬ ‫‪CURB-65‬‬ ‫לא מגיבה לבטא‪-‬לקטמים‪ ,‬חייבים קווינולון רספירטורי‪/‬מקרוליד‬
‫‪Acinetobacter o‬‬ ‫‪ ‬בלבול‬ ‫‪ o‬וירוסים רספירטוריים‪RSV ,HMPV ,Adeno :‬‬
‫‪ o‬אנטרובקטריוצאה עמידה‪,ESBL Enterobacter :‬‬ ‫‪ ‬אוראה> ‪)BUN>20 ( 7mM/20md/dL‬‬ ‫‪ ‬אנ‪-‬אארוביים רק כאשר יש סיפור של אספירציה‪ ,‬הרבה פעמים מסתבך באבצס‬
‫‪,Klebsiella‬‬ ‫ריאתי‪.‬‬
‫‪ ‬נשימות >‪/30‬דקה‬
‫‪Legionella pneumoniae o‬‬
‫‪Aspergillus o‬‬ ‫‪ ‬ל"ד סיסטולי <‪ / 90‬דיאסטולי<‪60‬‬
‫‪ ‬בפחות מ‪ 15%-‬מהחולים המאושפזים עקב ‪ CAP‬תהיה תבית דם חיובית‪.‬‬
‫‪ o‬וירוסים‬ ‫‪ ‬גיל מעל ‪ 65‬שנים‬
‫טיפול אמפירי (בד"כ ‪ 14‬יום‪ ,‬אם ה‪ CPIS-‬יורד לאחר ‪ 3‬ימי טיפול ניתן להפסיק טיפול לאחר ‪ 8‬ימים)‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול אמפירי‪ :‬יכסה פנאומוקוק ואטיפיים‬
‫‪ ‬חולים ללא גורמי סיכון לפתוגנים ‪ – MDR‬מונותרפיה‪:‬‬ ‫‪ – 0-1‬טיפול בקהילה‬ ‫‪ ‬חולה בריא בקהילה‪ ,‬ללא טיפול אנטיביוטי (‪ 5‬ימי טיפול)‬
‫‪ o‬צפלוספורין ‪ 3º‬או‪:‬‬ ‫‪ -2‬אשפוז‬ ‫‪ o‬מאקרוליד (קלריתרומיצין או אריתרומיצין)‪ ,‬או‪:‬‬
‫‪ 3‬ומעלה –לשקול טנ"צ‬
‫‪ o‬פלואורו‪-‬קווינולון (מוקסי‪/‬לבו‪/‬ציפרו) או‪:‬‬ ‫‪ o‬דוקסילין‬
‫‪ o‬טאזוצין‪/‬אונאזין (‪ )Ampicillin/Sulbactam‬או‪:‬‬ ‫גורמי סיכון להתדרדרות (לשקול טנ"צ)‪:‬‬ ‫‪ ‬חולה בקהילה עם קומורבידיות או טיפול אנטיביוטי לאחרונה (‪ 5‬ימי טיפול)‬
‫‪ o‬ארטפנם‬ ‫‪ o‬פלואורוקווינולון רספירטורי (מוקסיפלוקסצין‪ ,‬לבופלוקסצין) או‪:‬‬
‫‪ ‬תסנינים מולטי‪-‬לובאריים‬
‫‪ ‬חולים בסיכון לפתוגנים ‪ – MDR‬טיפול בשלוש תרופות‪:‬‬ ‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאם (מוקסיפן במינון גבוה‪ ,‬אוגמנטין‪ ,‬או צפלוספורין ‪ )2/3º‬וגם‬
‫‪ ‬סטורציה נמוכה מ‪90%-‬‬
‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאם אנטי‪-‬פסאודומונלי‪ :‬צפלוספורין ‪ 3º‬או טאזוצין או אימיפנם‪/‬מרופנם‪ ,‬וגם‪:‬‬ ‫מאקרוליד‬
‫‪ o‬טיפול נגד גראם‪-‬שלילי‪ :‬אמינוגליקוזיד או ציפורופלוקסצין‪/‬לבופלוקסצין וגם‪:‬‬ ‫‪ ‬חמצת‬ ‫‪ ‬חולה מאושפז‪ ,‬לא ‪ICU‬‬
‫‪ o‬טיפול נגד ‪ :MRSA‬לינזוליד או ונקומיצין‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫‪ o‬פלואורוקווינולון רספירטורי (מוקסיפלוקסצין או לבופלוקסצין)‪ ,‬או‪:‬‬
‫‪ ‬הטיפול ב‪ VAP-‬הוא ע"פ גישה כמותית‪ ,‬בהתאם לעומס‬ ‫‪ ‬ב‪ HAP-‬הטיפול הוא בד"כ מונותרפיה‪.‬‬ ‫‪ ‬נויטרופניה‬ ‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאם (צפלוספורין ‪ ,3º‬ארטפנם) וגם מאקרוליד‬
‫החיידקי בדגימה או לפי ציון קליני (‪-)CPIS‬לוקח בחשבון‬ ‫‪ ‬תרומבוציטופניה‬ ‫‪ ‬חולה מאושפז ב‪ICU-‬‬
‫חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬רמת חמצון‪ ,‬ממצאים בצל"ח‪ ,‬תוצאת‬ ‫‪ ‬היפוגליקמיה‬ ‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאם (אונאזין (‪ )Ampicillin/Silbactam‬או צפלוספורין ‪ )3º‬וגם‬
‫אספירציה מהטובוס‪.‬‬ ‫אזיתרומיצין או פלואורו‪-‬קווינולון רספירטורי‬
‫‪ ‬מניעה‪ :‬קיצור השימוש בטובוס‪ ,‬הימנעות מאנטיביוטיקה ככל‬ ‫‪ ‬חשד לפסאודומונס‪ :‬טאזוצין‪ ,‬צפלוספורין ‪ ,4º‬אימיפנם‪/‬קרבפנם וגם‬
‫הניתן‪ ,‬הטיית ראש המיטה ב‪ ,45º-‬טובוס מאפשר‪-‬סיקשון‪,‬‬ ‫ציפרופלוקסצין‪/‬לבופלוקסצין או אמינוגליקוזיד וגם אזיתרומיצין‬
‫הימנעות מהוצאה מטנ"צ‪.‬‬ ‫‪ ‬חשד ל‪ :MRSA-‬לינזוליד או ונקומיצין‬
‫‪2‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬מוות (עד ‪)70%‬‬ ‫‪ ‬כלליים‪ :‬כשל נשימתי‪ ,‬שוק וכשל רב‪-‬מערכתי‪.‬‬
‫‪ ‬הארכת ההנשמה (כשבוע נוסף)‬ ‫‪ ‬ספציפיים לדלקת ריאות‪:‬‬
‫‪ ‬במקרים אלימים תיתכן ‪– Necrotizing Pneumonia‬‬ ‫‪ o‬זיהום מטסטטי (שליחת זיהום למוח ויצירת אבצס‪ ,‬אנדוקקדיטיס)‬
‫בעיקר ע"ר פסאודומונס‪ ,‬אשר לטווח ארוך גורמת‬ ‫‪ o‬אבצסים ריאתיים (בעיקר בפנאומוניה פולי‪-‬מיקרוביאלית כמו ע"ר אספירציה‪ ,‬אך גם משנית ל‪ MRSA-‬או פסאודומונס)‬
‫לברונכואקטזיות והצטלקות רקמת הריאה (ובעתיד דלקות‬ ‫‪ o‬תפליט פלאורלי משמעותי‪ :‬יש לדגום ולנקז בעזרת נקז חזה אם‪:‬‬
‫ריאה חוזרות)‪.‬‬ ‫‪pH<7 ‬‬
‫‪ ‬אבדן מסת שריר‪ ,‬צורך בשיקום‪/‬מוסד סיעודי‬ ‫‪ ‬רמת הגלוקוז <‪2.2mM‬‬
‫זיהומים בבית החולים‬ ‫‪1000U/L<LDH ‬‬
‫גורמת לתמותה הרבה ביותר‪ VAP.‬היא הצורה החמורה ביותר‬ ‫‪ ‬פנאומוניה מהווה כ‪ 10-15%-‬מהזיהומים הנוזוקומיאליים והיא ‪‬‬ ‫מעקב ופרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬כמעט תמיד ע"ר אספירצית פלורת הפה או הקיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬חום ולויקוציטוזיס אמורים להתנרמל תוך ‪ 2-4‬ימים ממתן האנטיביוטיקה בחולים בריאים עם ‪ .CAP‬ממצאים גופניים יכולים‬
‫להימשך מעו יותר‪.‬‬
‫‪ ‬מניעה מומלצת‪ :‬מיטה ב‪ ,30-45º-‬בדיקה יומית לניסיון אקסטובציה‪ ,‬ציוד הנשמה סטרילי‪ ABx ,‬שאינה‪-‬נספגת לחיטוי חלל הפה‬
‫וה‪,GI-‬‬ ‫‪ ‬צל"ח מתנרמל לאחר ‪ 4-12‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬תרבית ברונכוסקופית – עד ארבעה ימי אשפוז ככה"נ מחולל רגיל מהקהילה‪ ,‬לאחר מכן‪ -‬בד"כ ‪,Acinetobacter‬‬ ‫‪ ‬שחרור מביה"ח‪ -‬כשהמצב משתפר קלינית והחולה יציב‪.‬‬
‫‪S.aureus ,Pseudomonas ,Enterobacter ,K.pneumoniae‬‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה‪ :‬תמותה בחולים לא‪-‬מאושפזים <‪ ,10%‬בחולים מאושפזים עד ‪.10%‬‬
‫לגיונלה‬ ‫תפליט פלאורלי ואמפיימה‬ ‫אבצסים ריאתיים‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫יכול להיות טרנסודטיבי או אקסודטיבי‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מתג גראם שלילי תוך‪-‬תאי‪ ,‬אארובי‬ ‫‪ ‬אבחנה ע"י ‪ :Light's Criteria‬אם עונה על אחד מהבאים –מדובר באקסודאט‪:‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‬
‫‪ ‬מועבר נשימתית – העברה מוגברת במים‪ ,‬מערכות אוורור‪ ,‬קשור לשימוש בזונדה‪,‬‬ ‫‪ .1‬יחס חלבון תפליט‪/‬סרום > ‪0.5‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬שינוי במצב הכרה‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬פגיעה בגזע‪-‬המח‪ ,‬אירועים‬
‫אינטובציה ממושכת‬ ‫‪ .2‬יחס ‪ LDH‬תפליט‪/‬סרום > ‪0.6‬‬ ‫קרדיווסקולריים‪ ,‬מחלות נוירו‪-‬מוסקולריות‬
‫‪ .3‬רמות ה‪ LDH-‬בתפליט גבוהות מ‪ 2/3-‬הרמה התקינה בסרום (בערך ‪)145 U/L‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬עישון‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬אשפוז קודם‪ ,‬דיכוי חיסוני‬ ‫‪ ‬אוכלוסיות בסיכון‪ :‬חולי ‪ ,GERD‬מחלות זיהומיות של הפה (קולוניזצית שיניים)‬
‫‪ ‬קריטריונים אלו טועים בכ‪ 25%-‬מהתפליטים‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה אופייניות‪:‬‬ ‫‪ ‬אם התפליט אקסודטיבי יש לבדוק את המראה שלו‪ ,‬רמות גלוקוז‪ ,‬ספירת תאים‬ ‫האורגניזמים השכיחים‪:‬‬
‫‪ :Pontiac Fever ‬מחלה דמוית‪-‬שפעת החולפת מעצמה תוך ‪ 24-48‬שעות‪ :‬חום (עם‬ ‫ודיפרנציאל‪ ,‬בדיקות מיקרוביולוגיות כולל תרבית וציטולוגיות‪.‬‬ ‫‪ ‬אבצס ראשוני (בעיקר בגלל אספירציה)‪:‬‬
‫צמרמורות)‪ ,‬עייפות‪ ,‬מיאלגיה‪ .‬ייתכנו ארתרלגיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬שיעול וכאבי בטן‪.‬‬ ‫‪ ‬אם רמות גלוקוז נמוכות מ‪ 60mg/dL-‬יש לחשוד בממאירות‪ ,‬זיהום חיידקי‪.‬‬ ‫‪ o‬אנ‪-‬אארוביים‪ ,‬חיידקים של חלל הפה‬
‫במעבדה‪ :‬לויקוציטוזיס מתון‪ ,‬הרב נויטרופילים‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבות טרנסודטיביות‪:‬‬ ‫‪ ‬אבצס שניוני (בד"כ משני לדיכוי‪-‬חיסוני ומחלות ריאה)‪:‬‬
‫‪( Legionnaire's ‬פנאומוניה)‪ :‬דלקת ריאות א‪-‬טיפית סוערת‪ .‬חום גבוה (מעל ‪,)40º‬‬ ‫‪ o‬אס"ק לב – הסיבה הנפוצה ביותר‬ ‫‪S. aureus o‬‬
‫שיעול קל יחסית (אך לעיתים מעט דמי)‪ ,‬כאבים בחזה‪.‬‬ ‫‪ o‬צירוזיס‬ ‫‪ o‬מתגים גראם‪-‬שליליים‪,Enterobacteriocea ,Pseudomonas :‬‬
‫‪ o‬הפרעות ‪ -GI‬שלשול‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‪,‬‬ ‫‪ o‬תסמונת נפרוטית‬ ‫‪Nocardia o‬‬
‫‪ o‬מעורבות ‪ -CNS‬כאבי ראש ועד אנצפלופתיה (הכי שכיח בלבול וירידת מצב‬ ‫‪ o‬דיאליזה פריטונאלית‬ ‫‪ Aspergillus o‬ופטריות נוספות‬
‫הכרה)‪ .‬ייתכנו סקוולות (בעיקר אטקסיה ופגיעה בדיבור) – נדיר‪.‬‬ ‫‪ o‬חסימת ‪SVC‬‬ ‫‪Legionella o‬‬
‫‪ o‬בד"כ אין כאבי שרירים‪/‬פרקים‪.‬‬ ‫‪ o‬מיקסאדמה‬ ‫‪)PJP( Pneumocystis jirovecii o‬‬
‫‪ o‬תיתכן ברידקרדיה יחסית‪ -‬בעיקר בקשישים עם מחלה קשה‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבות אקסודטיביות‪:‬‬ ‫‪ ‬אבצס אמבולי‪ – S. aureus :‬בד"כ ממקור של אנדוקרדיטיס‬
‫‪ o‬בדגימת כיח‪ -‬נויטרופילים רבים אך צביעת גראם עקרה (חיידק תוך‪-‬תאי)‬ ‫‪ o‬גידול (גרורה‪ ,‬מזותליומה)‬
‫‪ o‬היפונתרמיה <‪131mEq/L‬‬ ‫‪ ‬זיהומים אנדמיים (עם או בלי דיכוי חיסוני)‪ :‬שחפת וסוגים נוספים של‬
‫‪ o‬זיהום (חיידקי‪ ,‬פטרייתי‪ ,‬ויראלי או פרזיטי)‬ ‫מיקובקטריום‪ ,‬טפילים‪ ,‬פטריות‬
‫‪ o‬אנמנזה אפידמיולוגית מתאימה ללגיונלה (מקורות מים‪ ,‬שחרור מבי"ח ב‪10-‬‬ ‫‪ o‬תסחיף ריאתי ‪PE‬‬
‫ימים האחרונים)‪.‬‬ ‫‪ ‬ע"ר זיהומים חיידקי משני לאינפלואנזה‪S. aureus :‬‬
‫‪ o‬מחלת ‪ :GI‬פרפורציה של הוושט‪ ,‬מחלת לבלב‪ ,‬אבצסים בטניים‪ ,‬בקע סרעפתי‪,‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ o‬ייתכנו גם‪ :‬עלייה בתפקודי כבד‪ ,‬עלייה ב‪ ,CPK-‬היפו‪-‬פוספטמיה‪ ,‬עליית‬ ‫מ‪/‬א לאחר ניתוח בטני‪ ,‬טיפול אנדוסקופי בדליות‬
‫קריאטינין‪ ,‬פרוטראינוריה‪ ,‬המטוריה‪.‬‬ ‫‪ ‬התחלה דומה לפנאומוניה‪ :‬חום‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי‪ ,‬כאבים בחזה‪ .‬לעיתים כיח‬
‫‪ o‬מחלה דלקתית‪ Drug-Induced lupus ,SLE ,Rheumatoid pleuritic :‬ועוד‬
‫‪ o‬צל"ח בלתי‪-‬תקין בכל החולים‪ ,‬הממצאים אינם‪-‬ספציפיים‪.‬‬ ‫מסריח במיוחד (אופייני לאנ‪-‬אארוביים)‬
‫‪ o‬סרקואיד‬
‫‪ ‬אנ‪-‬אארוביים‪ :‬מהלך כרוני ואינדולנטי יותר‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬עייפות ואנמיה‪.‬‬
‫‪ o‬תפליט עקב טיפול תרופתי‪ :‬ניטרופורנטוין‪ ,‬אמיודורון‪ ,‬ברומוקריפטין ועוד‬
‫‪ :S.aureus ‬בד"כ מחלה סוערת יותר‪ ,‬חום גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬תפליט פרא‪-‬פנאומונלי‪ :‬הסיבה השכיחה ביותר לתפליט אקסודטיבי‪ ,‬אופיני לאחר‬
‫אבחנה וטיפול‪:‬‬ ‫זיהום חיידקי‪ ,‬אבצס ריאתי או ברונכואקטזיות‪ .‬אמפיימה = תפליט פורולנטי‪.‬‬ ‫טיפול אמפירי‪:‬‬
‫‪ ‬האבחנה מחייבת בדיקות מיקרוביולוגיות ייחודיות‪ :‬תרבית (עדיף בתהליך פולשני)‪,‬‬ ‫‪ ‬אבצסיים ראשוניים‪:‬‬
‫‪ ‬אם התפליט מרחיק את הריאה מדופן בית החזה ביותר מ‪ 10-‬מ"מ יש לבצע ניקור‪.‬‬
‫אנטיגן בשתן (מזהה רק ‪ ,)L.pneumoniae‬צביעה פלואורסצנטית ישירה של הכיח או‬ ‫‪ o‬קלינדמיצין ‪ IV‬ואז מעבר ל‪ ,PO-‬או‪:‬‬
‫סרולוגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש להכניס נקז חזה במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאם‪ +‬מעכב בטא‪-‬לקטמאז ‪ IV‬ואז מעבר לאוגמנטין ‪PO‬‬
‫‪ ‬באופן אופייני‪ -‬אין תגובה לבטא לקטאמים כלל‪.‬‬ ‫‪ o‬תפליט ריאתי מנורתק‬
‫‪pH<7.2 o‬‬ ‫‪ ‬הטיפול נמשך עד רזולוציה הדמייתית‪ ,‬בד"כ ‪ 3-4‬שבועות (ועד ‪ 14‬שבועות)‬
‫‪ ‬בבריאים‪ :‬מאקרוליד (בעיקר אזיתרומיצין) או פלאורו‪-‬קווינולון רספירטורי‬ ‫‪ ‬אבצס גדול (‪ 6-8‬ס"מ) מצריך לעיתים התערבות נוספת‬
‫‪Glucose<60mg/dL (3.3mM) o‬‬
‫(לבו‪/‬מוקסי)‪ .‬שיפור נראה לאחר ‪ 3-5‬ימים‪ ,‬משך הטיפול ‪ 10-14‬יום‪.‬‬
‫‪ o‬צביעת גראם או תרבית חיוביות‬ ‫‪ ‬אבצסיים שניוניים ‪-‬בהתאם לפתוגן‪.‬‬
‫‪ ‬במושתלי איברים‪ :‬פלאורו‪-‬קווינולון רספירטורי‬
‫‪ o‬נוכחות מוגלה בכמות מאקרוסקופית‬
‫\‬
‫‪3‬‬
‫שחפת‬
‫פתוגנזה ומהלך קליני‪:‬‬
‫‪ ‬הדבקה ‪ :‬ע"י טיפות קטנות (אארוסול) העובר מאדם לאדם (עיטוש‪ ,‬שיעול‪ ,‬דיבור) ונשאר באוויר שעות‪ .‬החולים המדבקים ביותר הם בעלי מחלה ריאתית פעילה עם קביטציות בריאות וכיח חיובי למיקובקטריום‪ .‬חולי ‪ HIV‬ושחפת במקביל פחות מדבקים (סיכוי‬
‫מופחת לקביטציות ריאתיות)‪.‬‬
‫‪ ‬שחפת ראשונית ‪ :‬התפתחות מחלה קלינית מיד לאחר ההדבקה‪ ,‬שכיחה בעיקר בילדים צעירים ובמדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ ‬שחפת שניונית‪ :‬מחלה קלינית המופיעה בשלב מאוחר יותר‪ ,‬אחרי תקופת חביון‪ .‬בד"כ כאשר ההדבקה התרחשה בגיל מאוחר יותר (מע' חיסון חזקה יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬כ‪ 10%-‬מהנדבקים יפתחו מחלה קלינית במהלך חייהם‪ ,‬בד"כ ב‪ 18-‬חוד' הראשונים לאחר ההדבקה‪ ,‬יותר בחולי ‪ ,HIV‬ומחלות נוספות (‪ ,CRF‬דיאליזה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מ‪/‬א גסטרקטומיה או מעקב ג'ג'ונום‪ ,‬מ‪/‬א השתלת איבר)‪ ,‬שימוש בסמים‪ ,‬יותר במתבגרים ומבוגרים‬
‫צעירים‪ ,‬יותר אם קרתה הדבקה מחדש‪.‬‬
‫שחפת חוץ‪-‬ריאתית (‪ 10-40%‬מהמקרים) – סדר השכיחות‪ :‬לימפה‪ ,‬פלאורה‪ ,‬מע' גניטו‪-‬אורינרית‪ ,‬עצמות ומפרקים‪ ,‬מנינגים‬ ‫שחפת ריאתית‬
‫‪-TB‬לימפאדניטיס (‪ 40%‬הופעה במקביל)‪ :‬שכיחה במיוחד בילדים וחולי ‪ ,HIV‬קשריות מוגדלות‪ ,‬לא –רגישות – בד"כ צוואריות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ראשונית‪ :‬מיד לאחר ההדבקה‪ ,‬יכולה להיות א‪-‬סימפטומטית או להתייצג כחום וכאב פלאוריטי‪ .‬המעורבות היא בד"כ של‬
‫וסופרה‪-‬קלוויקולקריות‪ .‬אבחנה ע"י ‪/ FNA‬ביופסיה – מדגימה גרנולומות‪ AFB ,‬חיובי ותרביות חיוביות‪.‬‬ ‫איזורים מרכזיים ותחתונים בריאה‪ .‬נוצרת לזיה הנקראת ‪ – Ghon Focus‬בד"כ באיזורים פריפריים‪ ,‬מלווה בלימפאדנופתיה‬
‫‪ TB‬פלאורלית‪ :‬א‪-‬סימפטומטי ועד תפליט משמעותי המחייב ניקוז‪ ,‬מלווה בחום וכאב פלאוריטי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הילארית‪/‬פרא‪-‬טרכיאלית חולפת‪ .‬בחלק מהחולים ‪ Erythema nodosum‬ברגליים ו‪/‬או קונג'וקטיביטיס‪ .‬ברב המקרים הנגע‬
‫מאפייני הנוזל‪ :‬אקסודטיבי‪ ,‬חלבון>‪ 50%‬מהסרום‪ ,‬גלוקוז תקין‪-‬נמוך‪ pH ,‬חומצי‪ -WBC ,‬תחילה נויטרופילים אח"כ לימפוציטים‪.‬‬ ‫מחלים ספונטנית ונראה כנודולה מסויידת בריאה‪ .‬תיתכן מעורבות פלאורה עקב לזיה תת‪-‬פלאוריטית‪.‬‬
‫תיתכן גם אמפיימה = שפיכת תוכן הקביטציה לחלל הפלאורלי‪ ,‬בצל"ח ‪ Hydro-pneumothorax‬עם פלס – מחייב טיפול כירורגי‬ ‫‪ o‬בילדים ומדוכאי חיסון – מחלה קלינית משמעותית‪ :‬תפליט פלאורלי‪ ,‬קביטציה פרוגרסיבית‪( ,‬בילדים)‪-‬לימפאדנופתיה‬
‫מעורבות דרכי‪-‬נשימה עליונות‪ :‬צרידות‪ ,‬דיספאגיה‪ ,‬שיעול פרודקטיבי כרוני‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הילארית‪/‬מדיאסטינלית עם לחץ על הסימפונות הגורם לאטלקטזיס ותמט של אונה (נקרוזיס וקביטציות דיסטאלית לחסימה)‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן פיזור המטוגני – מחלה מפושטת או מיליארית – החשש הגדול ביותר הוא מ‪-TB -‬מנינגיטיס (בעיקר בילדים צעירים‬
‫‪ TB‬גניטו‪-‬אורינרית (‪ 15%‬מהמקרים)‪ :‬אורינרית –חסימה (לעיתים א‪-‬סימפטומטית שתתגלה לאחר נזק לכליות)‪ ,‬דיסאוריה‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫וחולי ‪.)HIV‬‬
‫המטוריה‪ ,‬כאבי מתניים‪ ,‬בבדיקת שתן פיוריה והמטוריה (שתן חומצי‪ ,‬תרבית שלילית)‪ ,‬פגיעה באורטר‪ .‬גניטלית‪ :‬בנשים – פגיעה‬
‫ברחם‪ ,‬חצוצרות‪ ,‬אי‪-‬פריון‪ ,‬כאבי אגן ודיסמנוריאה‪ ,‬בגברים‪ -‬פגיעה באפידידימיס‪ ,‬מסה רגישה‪ ,‬אורכיטיס‪/‬פרוסטטיטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬שניונית (‪ :)post-primary‬הצורה השכיחה במבוגרים‪ ,‬תוצאה של רה‪-‬אקטיבציית זיהום לטנטי (בד"כ בשנתיים הראשונות‬
‫להדבקה)‪ ,‬מופיעה בד"כ באיזורים אפיקליים ואחוריים של אונות עליונות וסגמנטים סופריוריים של אונות תחתונות‪ .‬מידת‬
‫‪ TB‬שלדית (‪ 10%‬מהמקרים)‪ :‬מעורבות עמ"ש – הכי שכיחה (‪ ,)Pott's disease‬בילדים חוליות חזיות‪-‬עליונות‪ ,‬במבוגרים חוליות‬ ‫‪‬‬ ‫המעורבות של הריאה משתנה מאד‪ -‬החל מתסנינים קטנים וכלה בקביטציות משמעותיות‪ .‬כשליש יפתחו מחלה חריפה‪ ,‬בשאר‬
‫חזה תחתון ומותניות ‪ -‬עד מצבי תמט‪ ,‬קיפוזיס‪ ,‬פגיעה בחוט השדרה‪ .‬מערב מפרקים נושאי משקל – ירכיים‪ ,‬ברכיים‪.‬‬ ‫בד"כ תהיה רזולוציה ספונטנית ומהלך כרוני‪ ,‬אז הנגעים עוברים פיברוזיס ומסתיידים‪.‬‬
‫‪-TB‬מנינגיטיס (‪ 5%‬מהמקרים‪ ,‬בעיקר בילדים וחולי ‪ :)HIV‬פרודרום של חום נמוך‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬איריטביליות‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬בתחילת המחלה סימנים לא‪-‬ספציפיים‪ :‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬אבדן משקל‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬תחושת חולי‪.‬‬
‫מתפתח כאב ראש חמור‪ ,‬ירידה במצב הכרה‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬שיתוק ‪.CN‬‬ ‫‪ 90% o‬יפתחו שיעול בשלב מסוים – הולך ונהיה פרודוקטיבי ופורולנטי ויכול להיות דמי (המופטיזיס‪)20-30% -‬‬
‫בניקור מותני‪ :‬לויקוציטוזיס עד ‪ -1000/µL‬רובם לימפוציטים‪ ,‬גלוקוז נמוך‪ ,‬חלבון מוגבר (‪ )1-8G/L‬צביעת ‪ AF‬חיובית (‪,)30%‬‬ ‫‪ o‬ייתכנו גם חיוורון‪ clubbing ,‬של האצבעות‪ ,‬אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס‪,‬עליית ‪ ESR‬ו‪.CRP-‬‬
‫תרבית חיובית (‪ PCR ,)80%‬חיובי (רגישות ‪)FP 10% ,80%‬‬ ‫שחפת בחולי ‪HIV‬‬
‫טוברקולומה (נדיר)‪ SOL :‬עם סימנים פוקאליים ופרכוסים‪ ,‬בהדמייה ‪ ,Ring-lesion‬אבחנה בביופסיה‪.‬‬
‫‪ TB ‬היא גורם תמותה משמעותי באוכ' זו‪ -‬עד כרבע ממקרי המוות‪.‬‬
‫מעורבות ‪( GI‬בעיקר אילאום טרמינלי‪ ,‬צקום‪ ,‬פריטונאום)‪ ,‬פריקרדיום‪ ,‬עין (כוריורטיניטיס‪ ,‬אובאיטיס‪ ,‬פאן‪-‬אופתלמיטיס)‪ ,‬נאזו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫פארינקס‪ ,‬עור‪ ,‬אדרנל‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות ההדבקה בחולי ‪ HIV‬גבוהה מאד‪ ,‬שיעור מחלה קלינית מוגבר מאד והיא מופיעה מהר‪.‬‬
‫‪ :Miliary TB‬זריעה המטוגנית של חיידקים בזיהום ראשוני (ילדים) או ברה‪-‬אקטיבציה (מבוגרים)‪ .‬הקליניקה האופיינית כוללת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בשלבים מוקדמים של המחלה (פגיעה חיסונית חלקית) הביטוי של שחפת ריאתית יהיה רגיל (תסנינים באונות עליונות‪ ,‬קביטציות‪,‬‬
‫חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬אנורקסיה וירידה במשקל‪ .‬ייתכנו – שיעול‪ ,‬סימפטומים ‪ -GI‬בבדיקה הפטו‪-‬ספלנומגליה‪,‬‬ ‫ללא לימפאדנופתיה משמעותית או תפליט ריאתי)‪.‬‬
‫לימפאדנופתיה ובבדיקת פונדוסים ‪ – Choroidal TB‬פתוגנומוני‪ .‬הפרעות המטולוגיות‪ :‬אנמיה‪ ,‬לויקפניה‪ ,‬לימפופניה‪,‬‬ ‫‪ ‬בשלבים מתקדמים (‪ )CD4<200‬הביטוי הוא בד"כ של שחפת ראשונית עם תסינים דיפוזיים אינטרסטיציאליים‪ ,‬כמעט ללא‬
‫לויקוציטוזיס נויטרופילי ו‪ Leukemoid reaction-‬ופוליציטמיה‪.‬‬ ‫קביטציות‪ ,‬תפליט פלאורלי או לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬קלינית‪ ,‬בצל"ח דפוס מיליארי בריאות‪ ,‬משטח ליחה שלילי בד"כ‪ ,‬תבחין עורי ייתכן שלילי‪ ,‬ביופסיה ברונכיאלית‪,BAL/‬‬ ‫‪ ‬דגימות כיח של חולי ‪ HIV‬חיוביות פחות ולכן האבחנה קשה יותר (גם עקב ממצאים לא‪-‬אופיניים בצל"ח‪ ,‬תבחין עורי שלילי)‬
‫ביופסיית כבד או מח‪-‬עצם יותר אבחנתיות‪.‬‬ ‫‪ TB ‬חוץ‪-‬ריאתי שכיח בחולי ‪ ,HIV‬האתרים הכי שכיחים – לימפה‪ ,Miliary/Disseminated ,‬פלאורלי ופריקרדיאלי‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬מהמקרים טיפול אנטי‪-‬ויראלי בחולי ‪ HIV‬ו‪ TB-‬יגרום ל‪ ,IRIS-‬בד"כ תוך ‪ 1-3‬חודשים מתחילת טיפול ובהתאם ל‪.CD4-‬‬
‫פרטוקול הטיפול הסטנדרטי‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬שלב התחלתי (בקטריצידאלי)‪ :‬חודשיים של ריפאמפין‪ ,‬איזוניאזיד‪,‬‬ ‫קו ראשון‪:‬‬ ‫‪ ‬רמת חשד גבוהה (צל"ח תקין לא‪-‬שולל‪ ,‬בקשישים ומדוכאי חיסון ממצאים חריגים)‬
‫פיראזינאמיד ואתמבוטול (‪)HRZE‬‬ ‫‪ :Rifampin )R( ‬הכי חשובה ופוטנטית‪ ,‬מכסה זנים נוספים של מיקובקטריום‪ ,‬גונוקוק‪,‬‬ ‫‪ ‬מיקרוסקופיה (‪ -Acid-Fast‬רגישות נמוכה‪ ,‬צביעת ‪– Ziel-Nielsen‬דורשת הרבה זמן‬
‫‪ ‬שלב המשכי (סטריליזציה)‪ 4 :‬חודשים של ריפאמפין ואיזוניאזיד (‪)HR‬‬ ‫ליסטריה‪.‬‬ ‫של דגימת כיח‪/‬ביופסיה‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬צביעת נוזלי גוף בכתום‪ ,‬פריחה‪ ,‬מעלה תפקודי כבד (במיוחד כשמשולבת)‪ ,‬סינדרום דמוי‪-‬‬
‫‪ ‬אם התרביות חיוביות לאחר חודשיים – יש להמשיך ל‪ 9-‬חודשים‬ ‫‪ RT-PCR ‬בשיטת ‪( Xpert MTB/RIF‬בודק גם עמידות לריפאפמין) – מהירה מאד‪,‬‬
‫שפעת‪ ,AIHA ,‬תרומבוציטופניה אוטו‪-‬אימונית (אם מופיעה‪-‬מחייבת הפסקת טיפול)‪,‬‬
‫‪ ‬יש לבדוק תרבית כיח אחת לחודש עד להופעת תרביות שליליות‪.‬‬ ‫אינטראקציה עם תרופות רבות עקב אינדוקציה של ‪ -P450‬אנט‪-‬ויראליות (בחולי איידס יש לתת‬
‫רגישות וספציפיות גבוהות‪ .‬בשימוש בעיקר לזיהוי שחפת ‪ MDR‬או בחולי ‪.HIV‬‬
‫‪ ‬יש לנטר תפקודי כבד לפני התחלת טיפול ולאחר מכן כל חודש בחולים‬ ‫‪ ‬האבחנה הסופית בתרבית‪ – 3X‬זיהוי ‪ DNA‬חיידקי‪ .‬בדיקה איטית (‪ 4-8‬שבועות)‬
‫‪ ,)Rifbutin‬קומדין‪ ,‬דיגוקסין‪ ,‬צפלוספורין‪ ,‬קלריתרומיצין‬
‫בסיכון‪ :‬קשישים‪ ,‬קומורבידיות‪ ,‬מחלת כבד בעבר‪ ,‬צורכי אלכוהול‪ .‬אם‬ ‫‪ ‬מבחן עמידות לאנטיביוטיקה (‪)Ethambutol ,Isoniazide ,Rifampine‬‬
‫‪ :Isoniazide )H( ‬שנייה ביעלותה לריפאמפין‪.‬‬
‫יש עליית ‪ AST‬עד פי ‪ 3‬ללא סימפטומים ניתן להמשיך טיפול‪ ,‬אם עלייה‬ ‫ת"ל‪ :‬הפטו‪-‬טוקסית (עליית אנזימים עד הפטיטיס פולמיננטית)‪ ,‬נויריטיס פריפרי‪/‬אופטי (ניתן‬ ‫‪ ‬תבחין עורי לשחפת חבויה (מבחן טוברקולין ‪)PPD‬‬
‫פי ‪ 5-6‬או הפטיטיס סימפטומטית יש להפסיק את הטיפול ולהחזירו‬ ‫למניעה ע"י הוספת ‪ ,)B6‬פרכוסים‪Drug-Induced Lupus ,‬‬ ‫‪ o‬אוכ' כללית לא בסיכון ‪ -‬מעל ‪ 15‬מ"מ‬
‫תרופה‪-‬תרופה לאחר התנרמלות המעבדה‪.‬‬ ‫בסיכון‬ ‫למבוגרים‬ ‫החשופים‬ ‫ומתבגרים‬ ‫ילדם‬ ‫‪ o‬אוכ' בסיכון‪ :‬ילדים מתחת ‪ 5‬שנים‪,‬‬
‫‪Pirazinamide )Z( ‬‬
‫‪ ‬כשלון טיפולי‪ :‬תרביות‪/‬בדיקת כיח חיוביות לאחר ‪ 3‬חודשי טיפול‪.‬‬ ‫ת"ל‪ :‬הפטו‪-‬טוקסית‪ ,‬היפר‪-‬אוריצמיה א‪-‬קלינית‪( Gout ,‬נדיר‪ -‬אם מופיע מחייב הפסקת‬ ‫גבוה‪ ,‬עובדי מעבדת מיקובקטריום‪ ,‬עובדי מע' בריאות‪ ,‬בתי אבות‪ ,‬מקלטים וכו'‪,‬‬
‫מחייב בדיקת עמידויות לקו‪-‬ראשון וקו‪-‬שני‪.‬‬ ‫טיפול)‪ ,‬פולי‪-‬ארתרלגיה‬ ‫מזריקי סמים‪ ,‬מהגרים ממדינות אנדמיות – מעל ‪ 10‬מ"מ‬
‫‪ ‬ב‪ -HIV-‬טיפול כמקובל‪ .‬ת"ל בד"כ בולטות יותר‪ .‬יתכן ‪.IRIS‬‬ ‫‪ :Ethambutol )E( ‬הכי פחות פוטנטית‬
‫‪ o‬גורמי סיכון רפואיים (דיאליזה‪ ,‬סיליקוזיס)‪ ,‬מדוכאי חיסון‪ ,‬בעלי נגעים‬
‫ת"ל‪ :‬נויריטיס אופטית (מחייבת הפסקת טיפול)‪ ,‬היפר‪-‬אוריצמיה א‪-‬קלינית‪ ,‬נוירופתיה‬ ‫פיברוטיים של ‪ TB‬ישנה‪ ,‬מושתלי איבר‪ ,‬מגע רצנטי עם חולה‪ -HIV ,‬מעל ‪ 5‬מ"מ‬
‫טיפול בזיהום לטנטי – ע"פ ‪:PPD‬‬ ‫סנסורית פריפרית‬ ‫‪ -IGRA ‬מבחן שחרור ציטוקינים לשחפת חבויה‬
‫‪ ‬איזוניאזיד (‪ )H‬ל‪ 9-‬חוד' (‪ )HIV‬או ‪ 6‬חוד' (בריאים‪ ,‬צל"ח תקין) או‬ ‫קו שני (למחלה ‪ :)MDR‬אמינוגליקוזיד ‪( IV‬לרבות ‪ ,)Streptomycin‬פלואורו‪-‬קווינלונים‪ ,‬ועוד‬ ‫‪ ‬תבחין חיובי מחייב בדיקה האם מדובר בשחפת לטנטית או מחלה פעילה – בדיקה‬
‫ריפאמפין ‪ 4‬חוד'‬ ‫גופנית וצל"ח הם סקירה ראשונית טובה‪ .‬אם נשללה מחלה פעילה (שתטופל בהתאם)‬
‫יש לטפל באיזוניאזיד למשך ‪ 9‬חודשים (או ‪ 4‬חוד' ריפאמפין או ‪ 3‬חוד' ריפאמפין וגם‬
‫איזוניאזיד)‬
‫‪4‬‬
‫מיקופלסמה‬ ‫שפעת‬ ‫פרטוזיס‬
‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬
‫‪ – M.pneumoniae ‬בעיקר במע' הנשימה‪ ,‬חיידק א‪-‬טיפי (חדר דופן תא) – מתוך‬ ‫‪ ‬התפרצות כל שנה בעונת החורף‬ ‫‪ – Bodetella pertussis ‬מתג גראם‪-‬שלילי אארובי‪ ,‬לא גדל במצעים טבעיים‬
‫המחוללים של ‪ CAP‬אטיפית (כלמידיה ולגיונלה) הוא הכי שכיח‪.‬‬ ‫‪ ‬אוכלוסיות בסיכון לסיבוכים‪ :‬ילדים עד גיל ‪ 5‬שנים (בעיקר עד שנתיים)‪ ,‬מבוגרים‬ ‫‪ ‬מחלה קשה‪ ,‬בעיקר בארצות מתפתחות‪ ,‬במערב יש חיסון בילדות (חלק מהחיסון‬
‫מעל גיל ‪ ,50‬נשים הרות‪ ,‬חולים במחלות ריאה לרבות אסטמה‪ ,‬מחלות לב (פרט‬ ‫המחומש) אך למרות החיסון נראים עדיין חולים‪.‬‬
‫ליל"ד ראשוני מבודד)‪ ,‬מחלות כלייה‪ ,‬כבד‪ ,‬נוירולוגיות או המטולוגיות‪ ,‬מדוכאי‬ ‫‪ ‬הפתוגנזה לא ברורה לחלוטין‪ ,‬יש משמעות ל‪.pertussis toxin-‬‬
‫חיסון‪ ,‬ילדים ומתבגרים נוטלי אספירין (חשש מוגבר ל‪ ,)Reye's Syndrome-‬דיירי‬
‫‪ ‬באופן קלאסי בילדים בגילאי גן ובי"ס יסודי אך גם במבוגרים יותר‪.‬‬
‫בתי אבות‪ ,‬השמנת יתר (‪)BMI>40‬‬
‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬זיהום ‪ : URTI‬פרינגיטיס‪ ,‬טרכאו‪-‬ברונכיטיס‪( Reactive Airway ,‬צפצופים)‬ ‫‪ ‬סימפטומים נשימתיים‪ -‬בעיקר שיעול וכאב גרון‬ ‫‪ ‬אינקובציה של ‪ 7-10‬ימים‬
‫‪ ‬פנאומוניה‪ :‬הופעה הדרגתית בד"כ‪ ,‬עם כאב גרון‪ ,‬שיעול (יבש)‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬תחושת‬ ‫‪ ‬סימפטומיים סיסטמיים‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי שרירים (הכי נפוץ‬ ‫‪ ‬פרודרום של הצטננות‪ :‬נזלת‪ ,‬דמעת‪ ,‬שיעול קל‪ ,‬חום לא‪-‬גבוה‪ ,‬תחושת חולי‪.‬‬
‫חולי‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬חום‪.‬‬ ‫רגליים ואיזורים לומברו‪-0‬סקראליי)‪ ,‬תחושת חולי‬ ‫‪ ‬לאחר שבועיים‪ -‬שלב הפרוקסיזמלי‪ :‬שיעול ממושך והתקפי‪ ,‬מעיר משינה‪,‬‬
‫בבדיקה גופנית ובהדמייה לא ניתן להבחין בפנאומוניה מיקולפסמטית באופן ייחודי‪.‬‬ ‫‪ ‬טווח רחב של התייצגויות‪ -‬החל מסימני הצטננות וכלה בחום וחולשה ללא כל סימן‬ ‫‪( Whooping‬סימן לחסימה אינספירטורית)‪ .‬אופייני הקאות לאחר התקפי שיעול‪,‬‬
‫רדיולוגית הכי מתאים ‪ ,Peri-bronchial Pnrumonia‬הסננות אינטרסטיציאליות‬ ‫ל‪ .URTI-‬בקשישים פעמים רבות הביטוי הוא חולי‪ ,‬אנורקסיב‪ ,‬חולשה וסחרחורות‪.‬‬ ‫יציאת פלאק של מוקוס‬
‫ואיזור אטלקטזות סב‪-‬סגמנטליות‪ .‬ייתכנו גם קונסולידציות לובאריות‪ .‬אופייני‬
‫‪ ‬כמעט ואין ממצאים בבדיקה פיזיקלית‪.‬‬ ‫‪ ‬בתום התקף – החולה נראה כמעט בריא אך עייף‪.‬‬
‫היעדר לויקוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה ללא‪-‬סיבוכים – בד"כ חולפת תוך ‪ 2-5‬ימים עד שבוע‪ ,‬השיעול יכול להיוותר‬ ‫‪ ‬חום אינו נפוץ ומעיד על מחלה חיידקית משנית‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות חוץ‪-‬ריאתית‪:‬‬
‫‪ o‬פריחות עוריות מכל הסוגים – עד ‪ 17%‬מחולים בפנאומונויה מיקופלסמטית‬
‫שבועייןם נוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר ‪ 2-4‬שבועות הפחתה הדרגתית בהתתקפים‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‪ :‬דלקת ריאות (חיידקית משנית‪ ,‬ראשונית‪ -‬קשה ביותר‪ ,‬או מעורבת)‪,‬‬
‫‪ o‬מעורבות נוירולוגית‪ -‬הכי נפוץ מנינגו‪-‬אנצפליטיס (כאבי ראש)‪ ,‬גיליאן‪-‬בארה‪,‬‬
‫מיוזיטיס‪ ,‬רבדומיוליזיס‪ ,‬מיוגלובינוריה‪.‬‬
‫מנינגיטיס אספטית‪.‬‬
‫‪ o‬המטולוגית‪ :‬אנמיה המוליטית‪ ,‬אנמיה א‪-‬פלסטית‪,DIC ,Cold-agglutinins ,‬‬
‫קרישיות יתר‪.‬‬
‫‪ o‬הפטיטיס‪ ,‬גלומרולונפריטיס‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‪,‬‬
‫רבדומיוליזיס‪ ,‬ארתריטיס‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬קלינית והדמייתית לא ניתן לזהות כי מדובר במיקופלסמה‪.‬‬ ‫‪ ‬איתור הנגיף במשטח גרון‪ ,‬משטף אף או כיח – ‪ RT-PCR‬הכי רגיש ויעיל‪.‬‬ ‫‪ ‬קלינית בעיקרה‪.‬‬
‫‪( PCR ‬יחד עם סרולוגיות) נותן את האבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬קיימים ‪)RIDTs( Rapid Influenza Diagnosttic Tests‬‬ ‫‪ ‬לא חובה לבצע אבחנה מיקרוביולוגית‪ -‬אך הכי יעיל לבצע ‪.PCR‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אזיתרומיצין – ‪ 5‬ימים (או אריתרומיצין‪/‬קלריתרומיצין)‬ ‫‪ ‬טיפול במשך ‪ 5‬ימים ב‪ )Tamiflu( Oseltamivir-‬או ‪ – Zanamivir‬מקצר את המחלה‬ ‫‪ ‬אריתומצין ‪ /‬קלריתרומיצין‪ /‬אזיתרומיצין – למשך של ‪ 5-14‬יום‪.‬‬
‫‪ ‬דוקסילין ‪ 10-14‬ימים‬ ‫בכ‪ 1-1.5-‬ימים ומוריד סיבוכים ‪-‬אם ניתן תוך יומיים מהתחלת המחלה‪ .‬מכסים את‬
‫שני הזנים‪ A -‬ו‪.B-‬‬
‫‪ ‬לבופלוקסצין‪/‬מוקסיפלוקסצין‬
‫‪ – Amantadine ‬מכסה רק ‪.A‬‬
‫‪5‬‬
‫אנדוקרדיטיס‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬מומי לב קונגניטליים‪ ,‬מחלת לב ראומטית כרונית (בעיקר בארצות מתפתחות)‪ ,‬שימוש בסמים‪ ,‬מחלות מסתמים‬ ‫‪ ‬אנדוקרדיטיס אקוטית (‪ :)ABE‬מחלת חום סוערת‪ ,‬זריעה המטוגנית‪ ,‬נזק קרדיאלי משמעותי (ומהיר)‪ ,‬מוות ללא טיפול‪.‬‬
‫דגנרטיביות‪ ,‬שתלים לבביים‪ ,‬שכיחות עולה בגיל המבוגר‪.‬‬ ‫אופייני ל‪ S.areus ,Pneumoccoci-‬ו‪)GBS ,GAS( β-hemolytic Strep-‬‬
‫‪ ‬אנדוקרדיטיס סב‪-‬אקוטית (‪ :)SBE‬מהלך אינדולנטי (אם אין סיבוכים)‪ ,‬פגיעה קרדיאלית קלה אם בכלל‪ ,‬כמעט ללא זריעה‪.‬‬
‫אופייני ל‪ .Enterococci ,Strep viridans -‬קוסקיאלה וברטונלה –מהלך אינדולנטי במיוחד‪.‬‬
‫‪ IE‬עם תרביות שליליות (‪ )5-15%‬מהמקרים)‬ ‫ע"ר הזרקת סמים‬ ‫מסתם תותב (הכי נפוץ תוך חודשיים מההשתלה)‬ ‫מסתם טבעי‪ ,‬זיהום ‪Health-care‬‬ ‫מסתם טבעי‪ ,‬זיהום מהקהילה‬
‫‪ ‬לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה (‪ 1/3‬מהמקרים)‬ ‫מסתם טריקוספידלי (העיקרי)‬ ‫‪)MRSA( Staph aureus ‬‬ ‫‪Staph aureus ‬‬ ‫‪( Strep Viridans ‬חלל הפה‪ ,‬עור‪)URT ,‬‬
‫‪HACEK ‬‬ ‫‪)MRSA( Staph aureus ‬‬ ‫‪ – Coagulase-negative Staph ‬זיהום מאוחר‬ ‫‪Coagulase-negative Staph ‬‬ ‫‪( Staphylococci ‬חלל הפה‪ ,‬עור‪ -)URT ,‬בעיקר‬
‫‪)Cat-Scratch( Bartonella ‬‬ ‫המופיע שנה לאחר ההשתלה‪ ,‬רובם עמידים‬ ‫‪Enterococci ‬‬ ‫‪S.aureus‬‬
‫זיהומים של צד שמאל –‬
‫‪)Q-fever( Coxiella ‬‬ ‫פקולטטיביים‬ ‫שליליים‬ ‫‪-‬‬ ‫גראם‬ ‫מתגים‬ ‫‪‬‬ ‫)‬ ‫‪URT‬‬ ‫עור‪,‬‬ ‫הפה‪,‬‬ ‫חלל‬ ‫‪HACEK ‬‬
‫‪ ‬בנוסף למחוללים הרגילים‪:‬‬ ‫‪Haemophilus o‬‬
‫‪ ‬דיפתרואידיים‬ ‫‪ ‬ב‪ 55%-‬הזיהום נוזוקומיאלי‪ 45% ,‬זיהום‬
‫‪Pseudomonas o‬‬ ‫‪Actinobacillus ,Aggregatibacter o‬‬
‫‪Candida o‬‬ ‫‪ ‬פטריות‬ ‫שנרכש בקהילה באנשים עם מגע הדוק עם‬
‫המערכת הרפואית‪.‬‬ ‫‪Cardiobacterium o‬‬
‫‪ ‬מסתם תותב לאחר שנה מההשתלה – כמו‬ ‫‪Eikenella o‬‬
‫‪ ‬הרבה פעמים זיהום פולי‪-‬מיקרוביאלי‬ ‫‪Kingella o‬‬
‫זיהום מהקהילה‬
‫‪ HIV ‬מעלה מאד סיכון לאנדוקרדיטיס‬ ‫קולון)‬ ‫גידולי‬ ‫פוליפים‪,‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪GI‬‬‫(‬ ‫‪Strep‬‬ ‫‪gallolyticus ‬‬
‫‪ ‬ע"ר קוצב‪/‬דיפיברלטור (‪– )CIED‬בעיקר ‪Staph.‬‬
‫‪ )MRSA( Aureus‬ו‪ CoNS-‬עמיד‬ ‫‪( Enterococci ‬מע' גניטו‪-‬אורינרית)‬
‫‪:Duke Criteria‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ 2‬קריטריונים מאג'וריים או ‪ 1‬קריטריון מאג'ורי ו‪ 3-‬קריטריונים מינוריים או ‪ 5‬קריטריונים מינוריים‪.‬‬ ‫‪ ‬מאד וריאבילית‪ ,‬יש לחשוד ב‪ IE-‬אם האדם מזריק סמים‪ ,‬יש בקטרמיה אופיניי‪ ,‬תסחיפים עורקיים או‬
‫האבחנה תידחה אם יש אבחנה סבירה יותר‪ ,‬אם הסימפטומים חולפים לאחר ‪ 4‬ימי טיפול או ביופסיה תקינה ב‪ 4-‬ימי טיפול ראשונים‬ ‫אס"ק מסתמית‪.‬‬
‫‪:Major‬‬
‫‪ ‬סימפ' סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬הזעה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חולשה‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬ארתרלגיה‬
‫‪ ‬תרבית דם‪:‬‬
‫‪ ‬סימפ' קרדיאליים‪ :‬הופעת אוושה חדשה או החמרה של ישנה‪ ,‬אס"ק לב (‪ ,)30-40%‬אבצס לבבי‪,‬‬
‫‪ o‬חיובית למחולל אופייני בשתי דגימות נפרדות‪ HACEK ,Strep. Gallolyticus ,Strep. Viridans ,S. aureus:‬או ‪ Enterococci‬שנרכש בקהילה בלי מוקד‬ ‫פיסטולות בין האאורטה לחדרים או בין החדרים‪ MI ,AV-block ,‬עקב אמבולי לקורונריים‬
‫לזיהום‬
‫‪ ‬תסחפיים עורקיים‪ -‬גפיים‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח‪ ,‬טחול (‪– )50%‬בעיקר בוגטציות מעל ‪ 1‬ס"מ‪/‬במסתם מיטראלי‬
‫‪ o‬תרביות חוזרות חיוביות למחולל אופייני‪ 3 :‬חיוביות או רב התרביות אם נלקחו מעל ‪ – 4‬לפחות שעה ביניהן ונלקחו מאתרים שונים או שתי תרביות‬
‫חיוביות שנלקחו בהפרש של ‪ 12‬שעות‬ ‫‪ ‬תסחיפים ספטיים (קומפלקסים אימוניים)‪( Osler's nodes -‬נגעים כואבים בכפות ידיים ורגליים)‪,‬‬
‫‪ o‬דגימה חיובית ל‪ )Q-fever( Coxiella burnetii-‬או סרולוגיה חיובית (טיטר מעל ‪)1:800‬‬ ‫‪ – Janeway lesions‬נגעים לא‪-‬כואבים פטכיאליים בכפות ידיים‪/‬רגלים‪ Roth spots ,‬ברשתית‪ ,‬פריחה‬
‫פטכיאלית‬
‫‪ ‬עדות למעורבות אנדו‪-‬קרדיאלית באקו לב‪:‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ -)40%( CNS‬תסחיף אמבולי‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬מיקרו‪-‬אבצסים מוחיים‪/‬בקרומים –‬
‫‪ o‬אבצס‪ ,‬חור במסתם‪ ,‬מסה (וגיטציה) ע"ג המסתם או במבנים סמוכים לו‪ ,‬היפרדות חלקית של מסתם תותב‬
‫פרכוסים‪ ,‬אנצפלופתיה‬
‫‪ ‬עדות לרגורגיטציה מסתמית חדשה (החמרת אוושה ישנה אינה מספיקה)‪.‬‬
‫‪ ‬כלייתית‪ :‬שקיעה קומפלקסים אימונים הגורמיםל‪ GN -‬אקוטית (יותר ב‪ ,)SBE-‬אוטמים אמבוליים‪-‬‬
‫‪Minor‬‬ ‫כאבי מותניים והמטוריה (יותר ב‪)ABE-‬‬
‫‪ ‬פרה‪-‬דיספוזיציה‪ :‬מחלות לבבית ומסתמיות אופייניות‪ ,‬הזרקת סמים‬ ‫‪ ‬ע"ר שימוש בסמים‪ :‬מעורבות לב ימני בעיקר (ולכן היעדר אוושה או אוושה חלשה)‪ ,‬מעורבות ריאתית‬
‫‪ ‬חום מעל ‪38º‬‬ ‫עם שיעול‪ ,‬כאב פלאוריטי ותסנינים (=אמבוליות ספטיות)‪ .‬מעורבות לב שמאלית כמו בחולים שאינם‪-‬‬
‫מזריקים‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות ווסקולריות‪ :‬תסחיפים עורקיים‪ ,‬אינפרקטים ריאתיים ספטיים‪ ,‬אניוריזמה מיקוטית‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬דימום לחמית‪Janeway lesions ,‬‬
‫‪ ‬במעבדה‪ :‬אנמיה‪ ,‬לויוקציטוזיס‪ ESR ,‬ו‪ CRP-‬מוגברים‪ ,‬המטוריה מיקרוסקופית‪ RF ,‬חיובי‪,‬‬
‫‪ ‬תופעות אימונולוגיות‪ RF ,Roth's spots ,Osler's nodes ,GN :‬חיובי בדם‬
‫קומפלקסים אימוניים‪ ,‬ירידת משלים‬
‫‪ ‬עדות מיקרוביולוגית שאינה עומדת בקריטריון מאג'ורי או מחולל שאינו אופייני ל‪.IE-‬‬
‫טיפול אנטי‪-‬מיקרוביאלי‬
‫‪ ‬אם יש שתל‪/‬קוצב‪/‬דיפיברילטור – חובה להוציא אותו‪.‬‬ ‫טיפול אמפירי‪ :‬במידה והתרביות עקרות או לפני שהתקבלו ויש צורך קליני בטיפול‪:‬‬ ‫בד"כ אין סיבה לתת טיפול אמיפרי בד"כ‪ ,‬מקובל לטפל לפי מחולל‪.‬‬
‫‪ ‬חולה יציב עם תרבית שלילית וללא חום‪ ,‬קליניקה או אקו המעידים על סיבוך ניתן‬ ‫‪ ‬במשתמשי סמים‪ :‬ונקומיצין (כיסוי ‪ + )MESA‬גנטמיצין (גראם‪-‬שליליים)‬ ‫‪ ‬סטרפטוקוקים‪:‬‬
‫להשלים טיפול בקהילה‪ ,‬תחת מעקב‪.‬‬ ‫‪ ‬בזיהום ע"ר ‪ :Health-Care‬ונקומיצין (כיסוי ‪)MESA‬‬ ‫‪ o‬רגישים לפניצילין‪ :‬פניצילין ‪ / G‬צפטריאקסון ‪ /‬ואנקומיצין‬
‫‪ ‬יש לנטר רמות ונקומיצין וגנטמיצין וכן תפקודי כליה וכבד (עד ‪ 40%‬תופעות‬ ‫‪ ‬בתרביות עקרות‪ :‬חובה לוודא שלא מדובר ב‪Non-bacterial thrombotic -‬‬ ‫‪ o‬עמידים לפניצילין‪ :‬ואנקומיצין או פניצילין‪/‬צפטריאקסון וגם גנטמיצין‬
‫טוקסיות)‪.‬‬ ‫ע"י‬ ‫–‬ ‫ונוספים)‬ ‫‪HACEK‬‬ ‫(‬ ‫לגידול‬ ‫קשים‬ ‫בחיידקים‬ ‫מדובר‬ ‫ושלא‬ ‫‪Endocarditis‬‬ ‫‪ ‬אנטרוקוקים‪ :‬פניצילין ‪ / G‬צפטריאקסון ‪/‬ואנקומיצין וגם גנטמיצין‬
‫‪ ‬ב‪ Staph. Aureus-‬יש לחזור על תרביות מדי יום עד לתרביות עקרות‪ .‬חובה לתרבת‬ ‫‪,‬‬ ‫‪S.aureus‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫שמדובר‬ ‫סביר‬ ‫לא‬ ‫קודם‬ ‫אנטיביוטי‬ ‫טיפול‬ ‫ניתן‬ ‫שלא‬ ‫בהינתן‬ ‫סרולוגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬סטאפילוקוקים‪:‬‬
‫לאחר ‪ 4-6‬שבועות ולוודא רזולוציה‪.‬‬ ‫‪ CoNS‬או ‪ = Enterococc‬הכיסוי בעיקר ל‪ :HACEK-‬גנטמיצין וגם‬ ‫‪ MSSA o‬במסתם טבעי‪ :‬נפיצילין‪/‬אוקסצילין‪/‬צפזולין‪/‬ונקומיצין‬
‫אמפיצילין‪/‬סולבקטאם (אונאזין)‪/‬צפטריאקסון וגם דוקסילין‬ ‫‪ MSSA o‬במסתם תותב‪ :‬נפיצילין‪/‬אוקסצילין וגם גנטמיצין וגם ריפאמפין‬
‫‪ ‬חום פרסיסטנטי מעל שבוע מחייב הערכה לאבצס סביב המסתם או מחוץ ללב‬
‫(טחול‪ ,‬כליה) או סיבוך (כמו אירוע אמבולי‪).‬‬ ‫צפלוספורין‬ ‫גנטמיצין‪,‬‬ ‫ואנקומיצין‪,‬‬ ‫‪ ‬בתרביות עקרות ומסתם תותב (‪ 6‬חוד' אחרונים)‪:‬‬ ‫‪ MRSA o‬במסתם טבעי ללא שתלים‪ :‬ואנקומיצין‬
‫‪ ,4º‬ריפאמפין‪.‬‬ ‫‪ MRSA o‬במסתם תותב‪ :‬ואנקומיצין וגם גנטמיצין וגם ריפאמפין‬
‫‪ :HACEK ‬צפטריאקסון או טואזוצין‪/‬אונסין (‪)Ampicillin/Sulbactam‬‬
‫‪ ‬קוקסיאלה‪ :‬דוקסילין‬
‫‪ ‬ברטונלה‪ :‬צפטריאקסון או דוקסילין וגם גנטמיצין‬
‫‪6‬‬
‫פרופילקסיס‬ ‫טיפול כירורגי‬
‫טיפולים אנטיביוטיים מקובלים כפרופילקסיס‪:‬‬ ‫אוכלוסיות שצריכות לקבל פרופילקסיס לפני טיפול שיניים‪:‬‬ ‫תזמון הניתוח‪:‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח‬
‫‪ ‬מוקסיפן ‪ PO‬כשעה לפני הפרוצדורה‬ ‫הכוונה לפרוצדורות כמו מניפולציות של החניכיים‪ ,‬פרי‪-‬‬ ‫‪( Emergent ‬באותו היום) ‪:‬‬ ‫‪ ‬אס"ק לב בינונית‪-‬חמורה עקב פגיעה בתפקוד המסתם‬
‫אפיקליות של השן או כאלו שגורמות לפרפורצית מוקוזת הפה‪.‬‬ ‫‪ o‬אס"ק אאורטלית אקוטית וגם סגירת מסתם מיטראלי‬
‫‪ ‬אם אין יכולת לקבל ‪ – PO‬מתן אמפיצילין ‪IM/IV‬‬ ‫‪ ‬מסתם מכאני שניתק באופן חלקי‬
‫‪ ‬מסתם תותב‬ ‫‪ o‬אבצס בסינוס האאורטלי הנקרע אל הלב הימני‬
‫‪ ‬אלרגיה לפניצילין‪ :‬קלריתרומיצין‪/‬אזיתרומיצין ‪PO‬כשעה‬ ‫‪ ‬בקטרמיה פרסיטסטנטית למרות טיפול אנטיביוטי‬
‫לפני הפרוצדורה‬ ‫בעבר‬ ‫אנדוקרדיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬קרע לתוך הפריקרד‬ ‫אופטימלי‬
‫‪ ‬מום לב ציאנוטי שאינו תוקן‬ ‫‪( Urgent ‬תוך יום‪-‬יומיים)‪:‬‬ ‫‪ ‬היעדר יכולת לטיפול אנטי‪-‬מיקרוביאלי ביעילות (ברוצלה‪,‬‬
‫‪ ‬מום לב כלשהו שתוקן באופן מלא בחצי שנה האחרונה‬ ‫‪ o‬חסימת מסתם עקב וגיטציה‬ ‫פטריות)‬
‫‪ ‬מום לב כלשהו שתוקן באופן חלקי אם יש פגם שארי סמוך‬ ‫‪ o‬מסתם תותב בלתי‪-‬יציב (מנותק חלקית)‬ ‫‪ ‬אנדוקרדיטיס של מסתם מכאני ע"ר ‪ S.aureus‬עם סיבוך‬
‫לחומרים אקסוגניים‬ ‫‪ o‬אס"ק מיטראלית אקוטית עם אס"ק לב (‪)NYHA 2-3‬‬ ‫לבבי‬
‫‪ ‬פגיעה מסתמית לאחר השתלת לב‬ ‫‪ o‬פרופרציה של הספטום‬ ‫‪ ‬חזרת אנדוקרדיטיס של מסתם תותב לאחר טיפול אנטיביוטי‬
‫‪ o‬התפשטות פרי‪-‬וולבולרית של הזיהום עם‪/‬בלי שינויים ב‪-‬‬ ‫אופטימלי‬
‫אין צורך לתת פרופילקסיס לפני פרוצדורות גניטו‪-‬אורינריות‬ ‫‪.ECG‬‬
‫במע' שאינה מזוהמת אך יש צורך לטפל בזיהומים פעילים לפני‬ ‫‪ o‬היעדר טיפול אנטיביוטי מספק‬ ‫אינדיקציות יחסיות‪:‬‬
‫הפרוצדורה‪.‬‬ ‫‪( Elective ‬בהקדם)‪:‬‬ ‫‪ ‬התפשטות פרי‪-‬וולבולארית של הזיהום‬
‫אין צוארך לתת פרופילקסיס לפני פרוצדורות ‪.GI‬‬ ‫‪ o‬וגטציה מעל ‪ 1‬ס"מ בנוכחות פגיעה בתפקוד‬ ‫‪ ‬אנדוקרדיטיס ע"ר ‪ S.aureus‬המערבת מסתם אאורטלי או‬
‫מיטראלי‪/‬אאורטלי‬ ‫מיטרלי שמגיבה באופן לא מספק‬
‫‪ o‬רגורגיטציה פארא‪-‬וולבולרית של מסתם תותב‬
‫‪ ‬וגטציות גדולות מ‪ 1-‬ס"מ והיפר‪-‬מוביליות אשר בסיכון גבוה‬
‫‪ o‬פגיעה בתפקוד מסתם וגם זיהום פרסיסטנטי לאחר ‪7-10‬‬ ‫לאמבוליזציה‪ ,‬במיוחד אם בעבר אירוע אמבולי או בהינתן‬
‫ימי טיפול‬ ‫תפקוד מסתמי ירוד‬
‫‪ o‬מחלה פטרייתית (עובש)‬
‫‪ ‬חום פרסיסטנטי בלתי‪-‬מוסבר מעל ‪ 10‬ימים (תרביות‬
‫שליליות‪ ,‬מסתם טבעי)‬
‫‪ ‬מחלה שאינה מגיבה היטב‪ ,‬או חוזרת‪ ,‬עקב ‪ Enterococci‬או‬
‫מתג גראם‪-‬שלילי עמידים‬
‫‪7‬‬
‫הגישה לחולה עם מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס‬
‫אינדיקציות להדמייה טרם ‪:LP‬‬

‫‪ ‬טראומה לאחרונה‬
‫‪ ‬דיכוי חיסוני‬
‫‪ ‬רקע של ממאירות ‪CNS‬‬
‫‪ ‬סימנים פוקאליים‬
‫‪ ‬פפילאדמה‬
‫‪ ‬ירידה במצב הכרה‬
‫‪ ‬יש לקחת שני סטים של‬

‫תרביות דם‬
‫מתן‬ ‫לעכב‬ ‫‪ ‬אין‬
‫אנטיביוטיקה עבור ‪LP‬‬
‫‪8‬‬
‫מנינגיטיס סב‪-‬אקוטית‬ ‫מנינגיטיס ויראלית אקוטית‬ ‫מנינגיטיס חיידקית אקוטית‬
‫פתוגנים עיקריים‪:‬‬ ‫פתוגנים עיקריים‪:‬‬ ‫פתוגנים עיקריים‪:‬‬
‫‪TB ‬‬ ‫‪ -Human Enterovirus ,Echovirus ,Coxsackie :Enteroviruses ‬הגורם השכיח‬ ‫‪ ‬פנאומוקוק (גורמי סיכון‪ :‬דלקת ריאות פנאומוקוקלית‪ ,‬סינוסיטיס‪/‬אוטיטיס מדיה‬
‫‪Treponema pallidum ‬‬ ‫ביותר‪ ,‬בעיקר בחודשי הקיץ ובילדים בוגרים מ‪ 15-‬שנים‪ .‬כדאי לחפש פריחות‬ ‫פנאומוקוקליות‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מ‪/‬א ספלנקטומיה‪ ,‬היפו‪-‬גמאגלובולינמיה‪,‬‬
‫אופייניות‪ ,‬קונג'וקטיביטיס‬ ‫חסר משלים‪ ,‬טראומה עם שבר בסיס גולגולת ודליפת ‪)CSF‬‬
‫‪ ‬זיהום פטרייתי‬
‫‪( HSV-2 ‬ייתכן במקביל לזיהום הגניטלי הראשוני)‬ ‫‪ ‬מנינגוקוק (שכיחות ירדה עקב החיסון אך אינו מכסה ‪ ,serogroup B‬שכיחות גבוהה‬
‫‪( Varicella Zoster Virus ‬בעיקר במקרי אבעבועות‪/‬שלבקת חוגרת חוזרים)‬ ‫בחסר משלים ‪ ,C5-C9‬א‪-‬ספלניה‪ ,‬פגיעה בנאזו‪-‬פארינקס ועישון מגבירים גם)‬
‫‪EBV ‬‬ ‫‪ ‬מתגים גראם שליליים (בעיקר בחולי סוכרת‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬אלכוהוליסטים‪UTI ,‬‬
‫‪ ‬זיהומים המעוברים ע"י עקיצה (‪ West-Nile‬ועוד)‬ ‫כרוניים‪ ,‬ניתוחים נוירוכירורגיים‪ ,‬טראומת ראש)‬
‫‪( HIV ‬התייצגות שכיחה בחשיפה הראשונית‪ ,‬אופייני שיתוקי עצבים קרניאליים)‬ ‫‪( GBS ‬בעיקר ביילודים ובמבוגרים מעל גיל ‪ -50‬בעיקר עם מחלות רקע)‬
‫‪HSV-1 ‬‬ ‫‪ ‬ליסטריה (בעיקר ביילודים מתחת חודש‪ ,‬נשים הרות‪ ,‬מעל גיל ‪ ,60‬מדוכאי חיסון)‬
‫‪HHPV-6 ‬‬ ‫‪( H.influenze ‬שכיחות ירדה מאד עם החיסון אך יש עדיין מקרים וכן יש זיהומים‬
‫‪CMV ‬‬ ‫עקב ‪)non-B‬‬
‫‪ S.aureus ‬ו‪( CoNS-‬בעיקר לאחר ניתוחים נוירו‪-‬כירורגיים והכנסת שאנט)‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאבי ראש שאינם מרפים‪ ,‬צוואר תפוס‪ ,‬חום נמוך יחסית ולתרגיה במשך מספר‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬כאב ראש‪ -‬בד"כ פרונטליים‪/‬מאוחרי העיניים (מלווים בפוטופוביה וכאבים‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬כאב ראש וקשיון עורף‬
‫שבועות‬ ‫בהזזת העיניים)‪ ,‬גירוי מניניגיאלי קל יחסית‬ ‫‪ ‬ירידה בהכרה בכ‪ ,75%-‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬פרכוסים פוקאליים‪/‬כלליים‬
‫‪ ‬ייתכנו הפרעות בעצבים קרניאליים והזעות לילה‪.‬‬ ‫‪ ‬חולשה‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪ ‬סימני עליית ‪ :ICP‬ירידה בהכרה‪ ,‬פפילאדמה‪ ,‬אישונים מורחבים מגיבים חלקית‪,‬‬
‫‪ ‬ישנונית (ירידה משמעותית יותר בהכרה‪ -‬אנצפליטיס‪/‬אבחנה אחרת)‬ ‫שיתוק ‪ ,CN-6‬טריאת קושינג (ברדיקרדיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬ברדיפנאה)‪ ,‬הרניאציה‬
‫‪ ‬ללא פרכוסים או סימנים פוקאליים‪.‬‬ ‫‪ ‬מנינגוקוק – פריחה ב‪ 2/3‬מהחולים (מתחילה מאקולו‪-‬פפולארית והופכת פטכיאלית)‬
‫מאפייני ‪:CSF‬‬ ‫מאפייני ‪:CSF‬‬ ‫מאפייני ‪:CSF‬‬
‫‪ ‬לחץ פתיחה‪ :‬מעל ‪( 180 mmHg‬מוגבר)‬ ‫‪ ‬לחץ פתיחה‪ :‬תקין או מוגבר מעט – ‪100-350mmHg‬‬ ‫‪ ‬לחץ פתיחה‪ :‬מעל ‪( 180 mmHg‬מוגבר)‬
‫‪ 10-500 :WBC ‬במיקרוליטר – ב‪ -TB-‬בעיקר לימפוציטים‪ ,‬בפטרייתי‪-‬ייתכנו‬ ‫‪ 25-500 :WBC ‬במיקרוליטר‪ -‬רובם לימפוציטים‬ ‫‪ 10-10,000 :WBC ‬במיקרוליטר – בעיקר נויטרופילים (ליסטריה אקוטית‪ -‬דווקא‬
‫אאוזינפולים‬ ‫לימפוציטים)‬
‫‪ ‬גלוקוז‪ :‬נמוך מהנורמה (‪)20-40mg/dL ,1.1-2.2mM‬‬ ‫‪ ‬ללא תאים אדומים‬
‫‪ ‬גלוקוז‪ :‬תקין (‪)40-70mg/dL ,2.2-3.9mM‬‬ ‫‪ ‬גלוקוז‪ :‬נמוך מ‪ = )40mg/dL( 2.2mM-‬נמוך מהנורמה‪ ,‬יחס ‪ CSF/Serum‬קטן מ‪0.4-‬‬
‫‪ ‬חלבון‪ :‬מוגבר (‪)1-5g/L‬‬ ‫‪ ‬חלבון‪ :‬תקין עד מעט מוגבר – ‪( 0.2-0.8 md/dL‬נורמה‪)0.15-0.5 :‬‬ ‫‪ ‬חלבון‪ :‬גבוה מ‪ = 0.45mM-‬מוגבר‬
‫‪ ‬צביעות‪ AFB:‬חיובית ב‪ ,)10-40%(TB -‬צביעה לפטריות‪ ,‬בדיקת ‪ VDRL‬לסיפיליס‪,‬‬ ‫‪ ‬צביעת גראם‪ :‬שלילית‬ ‫‪ ‬צביעת גראם‪ :‬חיובית במעל ‪60%‬‬
‫בדיקות אנטיגניות ו‪ CRP-‬לכלל המחוללים‬ ‫‪ ‬תרבית‪ :‬בעלת יכולת אבחנתית נמוכה מאד‪ ,‬מבצעים ‪PCR‬‬ ‫‪ ‬תרבית‪ :‬חיובית במעל ‪80%‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול אמפירי‪ :‬יש לתת תוך שעה‪ ,‬אין לעכב אנטיביוטיקה עבור ‪!LP‬‬
‫‪ ‬אם יש חשד קליני גבוה ל‪ TB-‬לעיתים מתחילים טיפול אמפירי לפני האבחנה‬ ‫‪ ‬בעיקר סימפטומטי ותומך‪ :‬אנלגטיקה‪ ,‬הורדת חום‪ ,‬הפחתת בחילות‪.‬‬ ‫‪ ‬פגים ותינוקות עד ‪ 3‬חוד'‪ :‬אמפיצילין וגם צפלוספורין ‪( 3º‬צפטריאקסון)‬
‫הדפניטיבית‪Pyridoxine + Ethambutol + Pyrazinamide + Isoniazide :‬‬ ‫‪ ‬חשוב לעקוב אחר אלקטרוליטים (‪)SIADH‬‬ ‫‪ 3 ‬חודשים – ‪ 55‬שנים (בריאים)‪ :‬צפלוספורין ‪( 4º/3º‬צפטריאקסון) וגם ואנקומיצין‬
‫‪ :C. neoformans ‬טיפול באמפוטריצין ‪ B‬וגם ‪ Flucytosine‬ולאחר מכן‬ ‫‪ ‬במקרים "קלאסיים" (ללא סימנים פוקאליים‪ ,‬ללא שינוי משמעותי במצב הכרה‪ ,‬ב‪-‬‬ ‫‪ ‬מעל גיל ‪ 55‬שנים או אלכוהוליסטים‪/‬חולים‪:‬‬
‫‪.Fluconazole‬‬ ‫‪ CSF‬ריבוי לימפוציטיס עם גלוקוז תקין וצביעת גראם שלילית) ואם אין גורמי‬ ‫צפלוספורין ‪( 4º/3º‬צפטריאקסון) וגם ואנקומיצין וגם אמפיצילין‬
‫‪Penicillin G :Syphilis ‬‬ ‫אשפוז‪.‬‬ ‫ללא‬ ‫לטפל‬ ‫ניתן‬ ‫–‬ ‫חיסוני‬ ‫דיכוי‬ ‫או‬ ‫סיכון‬
‫‪ ‬מנינגיטיס שנרכשה בביה"ח‪/‬פוסט‪-‬טראומטית‪/‬מדוכאי חיסון‪:‬‬
‫‪ – Acyclovir ‬לטיפול ב‪ HSV-‬ובמקרים קשים של ‪ EBV‬ו‪VZV-‬‬ ‫אמפיצילין וגם צפטזידים (‪ )3º‬וגם ואנקומיצין‬
‫‪ ‬מומלץ לחסן מבוגרים מעל גיל ‪ 60‬כנגד הרפס זוסטר‬ ‫טיפול לפי מחולל‪:‬‬
‫‪ ‬אם מדובר ב‪ – HIV-‬יש לתת טיפול אנטי‪-‬ויראלי במינונים גבוהים‪.‬‬ ‫‪ ‬מנינגוקוק‪ :‬מחייב טיפול במי שבא במגע עם החולה – ‪ Rifampin‬יומיים (או‬
‫‪ ‬אם ידוע על חסר חיסוני‪ -‬יש לטפל בחסר החיסוני (‪)IVIG‬‬ ‫צפטריאקסון או פלואורוקווינולון)‬
‫‪ o‬רגיש‪ -‬פניצילין ‪ / G‬אמפיצילין‬
‫‪ o‬עמיד ‪ -‬צפלוספורין ‪3º‬‬
‫‪ ‬פנאומוקוק‪:‬‬
‫‪ o‬רגיש‪ -‬פניצילין ‪G‬‬
‫ליסטריה‬
‫‪ o‬עמיד – צפלוספורין ‪ 4º/3º‬וגם ואנקומיצין (‪±‬ריפאמפין)‬
‫‪ ‬מתג גראם‪-‬חיובי‪ ,‬המועבר במזון‪.‬‬
‫‪ ‬מתגים גראם שליליים (למעט פסאודומונס)‪ :‬צפלוספורין ‪3º‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון למחלה‪ :‬נשים בהריון‪ ,‬קצוות גיל (יילודים וקשישים)‪ ,‬מדוכאי חיסון (לרבות ע"ר סטרואים ו‪.HIV ,)anti-TNF-‬‬
‫‪ ‬פסאודומונס‪ :‬צפלוספורין ‪ 4º‬או מרופנם‬
‫‪ ‬קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬סטאפילוקוקים‪:‬‬
‫‪ o‬גסטרואנטריטיס‪ :‬חום‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי ראש‪ -‬לא מחייב טיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ o‬רגיש‪ -‬נפיצילין‬
‫‪ o‬מנינגיטיס‪ :‬בד"כ מהלך תת‪-‬חריף‪ ,‬שכיחים פרכוסים וסימני צד‪ ,‬שיתוק ‪ CN‬חד‪-‬צדדית‪ ,‬פחות קשיון עורף‪.‬‬ ‫‪ o‬עמיד ‪ -‬צפלוספורין ‪3º‬‬
‫‪ o‬ב‪ CSF-‬פחות מ‪ 1000-‬לויקוציטים – רובם נויטרופילים‪ ,‬גלוקוז נמוך‪ ,‬צביעת גראם חיובית למתגים גראם‪-‬חיוביים (‪)30-40%‬‬
‫‪ ‬ליסטריה‪ :‬אמפיצילין וגם גנטמיצין (שלושה שבועות)‬
‫‪ o‬ב‪ :MRI-‬לזיות שעוברות האדרה מעגלית‬
‫‪ ‬יש לתת לפני האנטיביוטיקה דקסמתאזון‬
‫‪9‬‬
‫אהצסים מוחיים‬ ‫אנצפליטיס כרונית‬ ‫אנצפליטיס ויראלית‬
‫פתוגנים עיקריים במדוכאי‪-‬חיסון‪:‬‬ ‫פתוגנים עיקריים באימונו‪-‬קומפטנטיים‪:‬‬ ‫מגוון אתיולוגיות‬ ‫פתוגנים עיקריים‪:‬‬
‫‪Nocardia ‬‬ ‫‪ ‬סטרפטוקוקים ‪40% -‬‬ ‫‪ :)PML( Progressive Multifocal Leukoencephalopathy ‬איזורי דה‪-‬‬ ‫‪( HSV-1 ‬יש לחשוד בעיקר במעורבות פרונטו‪-‬טפמורלית‪ :‬הזיות ריח וטעם‪ ,‬אנוזמיה‪,‬‬
‫‪Toxoplasma ‬‬ ‫‪ ‬אנטרובקטריוצאה (‪,E.coli ,Proteus‬‬ ‫מייאליניזציה באיזורי מוח מרובים‪ .‬אין מעורבות של חוט השדרה והעצב האופטי‪.‬‬ ‫שינוי התנהגות‪/‬אישיות‪ ,‬פגיעה בזיכרון)‬
‫בכמעט כל החולים יש דיכוי חיסוני (עקב ‪ ,HIV‬ממאירות המטולוגית‪ ,‬מ‪/‬א השתלה)‬ ‫‪VZV ‬‬
‫‪Aspergillus ‬‬ ‫‪25% – )Klebsiella‬‬
‫שינויים היסטולוגיים אופייניים‪ ,‬לרבות מעורבות של ‪.JJ Virus‬‬
‫‪Candida ‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪Bacteroides‬‬‫(‬ ‫‪ ‬אנ‪-‬אארוביים‬ ‫‪( EBV ‬ב‪ CSF-‬אופייני לימפוציטים א‪-‬טיפיים)‬
‫‪ o‬בכחצי מהחולים הפרעות ראייה‪ -‬לרב המינאופסיה הומונימית‪.‬‬
‫‪C. neoformans ‬‬
‫‪25% – )Fusobacterium‬‬
‫‪ o‬בכ‪ 40%-‬מהחולים פגיעה קוגניטיבית‪ -‬דמנציה ‪,‬בלבול‪ ,‬שינויי אישיות‬ ‫‪( West-Nile Virus ‬אופייני דווקא ‪ PMN‬ב‪ CSF-‬ולא לימפוציטים)‬
‫‪ ‬סטאפילוקוקים – ‪10%‬‬ ‫‪ o‬ב‪ 20%-‬יש פרכוסים‪.‬‬ ‫‪HSV-2 ‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫האבחנה ע"י הדמייה יחד עם ‪ PCR‬חיובי ל‪.JC-Virus-‬‬ ‫‪HHPV-6 ‬‬
‫‪ ‬אוטיטיס מדיה ומאסטואידיטיס (‪ – )1/3‬סטרפטוקוק‪ ,‬פסאודומונס‬
‫‪ ‬סינוסיטיס פרא‪-‬נזאלית – סטרפטוקוק‪ ,‬המופילוס‪ ,‬פסאודומונס וסטאף‪-‬אאורוס‬ ‫‪)SSPE( Sub-acute Sclerosing Pan-encephalitis ‬‬
‫‪ ‬טראומה לראש‪ ,‬ניתוחים נוירו‪-‬כירורגיים – סטאפילוקוקים‪ ,‬אנטרובקטריוצאה‬
‫ופסאודומונס‬ ‫‪Progress Rubella Pan-encephalitis ‬‬
‫‪ ‬זיהומים דנטליים‬
‫קליניקה‪ :‬דומה יותר להתייצגות של ‪ SOL‬מאשר לתהליך זיהומי‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאבי ראש פרוגרסיביים אשר מגיבים פחות ופחות לתרופות‬ ‫‪ ‬חום וסימני מעורבות מנינגיאלית (קשיון עורף‪ ,‬כאבי ראש וכו')‬
‫‪ ‬חום – לא תמיד קיים‬ ‫‪ ‬ירידה ברמת הכרה‬
‫‪ ‬סימנים פוקאליים – בהתאם למיקום האבצס‬ ‫‪ ‬סימנים נוירולוגיים מפושטים או פוקאליים‪ :‬אפאזיה‪ ,‬אטאקסיה‪ ,‬המי‪-‬פרזיס‪,‬‬
‫‪ ‬בד"כ יש סימפטומים אופיניים לעליית ‪ ICP‬כולל פפילאדמה‪ ,‬בחילות והקאות‪,‬‬ ‫תנועות בלתי‪-‬רצוניות‪ ,‬פגיעות עצבים קרניאליים‪ ,‬פגיעות אנדוקריניות‪ :‬הפרעות‬
‫בוויסות טמפ'‪SOADH ,DI ,‬‬
‫סחרחורות‬
‫‪ ‬שינויי התנהגות‪ ,‬חרדה‪ ,‬פסיכוזה‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫מאפייני ‪-CSF‬דומה מאד למנינגיטיס ויראלית‪:‬‬
‫‪ ‬תיעשה ע"י הדמיה – עדיף ‪MRI‬‬ ‫‪ ‬לחץ פתיחה‪ :‬תקין או מוגבר מעט – ‪100-350mmHg‬‬
‫‪ ‬אין לבצע ‪ LP‬בחולים עם אבצס עקב חשש להרניאציה‬ ‫‪ 25-500 :WBC ‬במיקרוליטר‪ -‬רובם לימפוציטים – בד"כ כמות התאים נמוכה יותר‬
‫‪ ‬מעבדה‪ :‬לויקוציטוזיס‪ CRP ,‬ו‪ ESR-‬מוחשעים‬ ‫מבמנינגיטיס ויראלית‬
‫‪ ‬ב‪ 20%-‬מהחולים מעל ‪ 500‬אריתרוציטים (על אף פעולה א‪-‬טראומטית)‬
‫‪ ‬גלוקוז‪ :‬תקין (‪)40-70mg/dL ,2.2-3.9mM‬‬
‫‪ ‬חלבון‪ :‬תקין עד מעט מוגבר – ‪( 0.2-0.8 md/dL‬נורמה‪)0.15-0.5 :‬‬
‫‪ ‬צביעת גראם‪ :‬שלילית‬
‫‪ ‬תרבית‪ :‬בעלת יכולת אבחנתית נמוכה מאד‪ ,‬מבצעים ‪PCR‬‬
‫הדמייה – תבוצע תמיד‬
‫‪ ‬מסייעת לשלול אתיולוגיות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬ממצאים פוקאליים אופייניים ל‪( HSV-‬רק ב‪ 10%-‬הדמיה תקינה)‬
‫‪ o‬היפר‪-‬אינטנסיות (‪ T2‬או ‪ )FLAIR‬באיזורים פרונטו‪-‬טמפורליים‪ ,‬אינסולה ו‪-‬‬
‫‪Cingulate‬‬
‫‪ o‬איזורי קליטה ירודה‪ ,‬מאסה או האדרה ב‪CT-‬‬
‫‪ :EEG ‬ספייקים טמפורליים בעלי אמפליטודה נמוכה ע"ר של פעילות מושטחת‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה במינון גבוה‪:‬‬ ‫‪ ‬מעקב צמוד אחר ‪ ,ICP‬הגבלת נוזלים‪ ,‬מניעת נוזלים היפו‪-‬טוניים‪ ,‬הורדת חום‬
‫‪ o‬אמפירית – צפלוספורין ‪ 3º‬וגם מטרונידאזול (פלג'יל)‬ ‫‪ ‬טיפול בפרכוסים אם קיימים‬
‫‪ o‬לאחר טראומה‪/‬ניתוח יש להוסיף גם ‪( Ceftazidime‬לפסאודומונס) ו‪-‬‬ ‫‪ : IV Acyclovir ‬טיפול ב‪ ,HSV-‬התחלה בכל חשד קליני‪ -‬גם לפני אבחנה סופית‪.‬‬
‫‪±( )MRSA( Vancomycin‬מרופנם)‬ ‫ניתן גם לשקול בזיהומי ‪ .EBV ,VZV‬יש להזליף לאט ע"מ למנוע פגיעה כלייתית‬
‫‪ ‬ניקוז כירורגי‬ ‫ולהתאים מינון ע"פ ‪.GFR‬‬
‫‪ ‬טיפול באנטי‪-‬קונבולסנטים‬
‫‪ ‬סטרואידים‪ -‬אם יש עליית ‪ ICP‬עקב בצקת משמעותית‬
‫‪10‬‬
‫זיהומים בדרכי השתן‬
‫זיהומים של דרכי השתן‬

‫הימצאות חיידקים בתרבית שתן מקרית (וכן לויוקציטים ותאי דלקת)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא קליניקה של זיהום בדרכי השתן‬ ‫‪‬‬ ‫בקטראוריה א‪-‬סימפטומטית‬
‫תיתכן קליניקה סיסטמית‪ :‬חום‪ ,‬שינוי מצב הכרה‪ ,‬חולשה‪ ,‬צמרמורות‬ ‫‪‬‬
‫דיסאוריה‪ ,‬תכיפות ודחיפות במתן שתן‬ ‫‪‬‬ ‫‪Un-complicated‬‬
‫ייתכנו נוקטוריה‪ ,‬היסוס במתן שתן‪ ,‬אי‪-‬נוחות סופרה‪-‬פובית‪ ,‬המטוריה גלויה‬ ‫‪‬‬ ‫ציסטיטיס‬
‫בד"כ ללא כאבי מותניים‪/‬גב או חום‬ ‫‪‬‬ ‫‪Complicated‬‬
‫מקרים קלים‪ :‬חום עם או בלי כאבי מתניים‪/‬גב‪/‬קוסטו‪-‬ורטבראליים‬ ‫‪‬‬ ‫‪Un-complicated‬‬
‫מקרים קשים‪ :‬חום גבוה‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי מותן ומפשעה‬ ‫‪‬‬
‫לא חייבים להופיע סימני דיסאוריה‪ ,‬תכיפות או דחיפות‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בקטרמיה תתפתח ב‪ 20-30%-‬מהמקרים‬ ‫פייאלונפריטיס‬
‫‪Complicated‬‬
‫‪Papillary Necrosis o‬‬
‫‪Emphysematous Pyelonephritis o‬‬
‫‪Xantho-granulomatous Pyelonephritis o‬‬
‫‪ o‬אבצס אינטרה‪-‬פרנכימטי‬
‫דיסאוריה‪ ,‬תכיפות‪ ,‬סיפמטומים חסימתיים‬ ‫‪‬‬
‫כאבים באגן‪ ,‬איזור הפרינאום והפרי‪-‬אנאלי‬ ‫‪‬‬ ‫פרוסטטיטיס‬
‫לעיתים חום וצמרמורות‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להיות זיהומית או לא זיהומית‬ ‫‪‬‬
‫כל זיהום יכול להיות‪:‬‬

‫‪ :Non-Complicated ‬נשים שאינן בהריון וללא כל אבנורמליות אנטומית של דרכי השתן או גוף זר בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪:Complicated ‬‬
‫‪ o‬גברים‬
‫‪ o‬נשים בהריון‬
‫‪ o‬נשים עם אנומליה אנטומית או גוף זר בדרכי השתן‬
‫גורמי סיכון אפידמיולוגיים‪:‬‬

‫‪ ‬נשים > גברים – למעט בתקופה נאונטלית (לזכרים יש יותר מומי דרכי‪-‬שתן) ולאחר גיל ‪ 50‬שנים (הגדלת פרוסטטה)‬
‫‪ ‬שימוש בקוטלי זרע‪ ,‬קיום יחסי מין תכופים‪ ,‬פרטנר מיני חדש‬
‫‪ ‬הסטוריה אישית או אמהית של ‪UTI‬‬
‫‪ ‬בגברים רב המקרים משניים לחסימת דרכי‪-‬שתן משנית להגדלת פרוסטטה או אנומליה תפקודית אחרת‬
‫‪ ‬סוכרת‬
‫כלים דיאגנוסטיים‬
‫‪ ‬אנמנזה‪ :‬כלי משמעותי‪ ,‬בנשים דיסאוריה ותכיפות במתן דתן (בהיעדר הפרשה וגינלית) היא אבחנתית ל‪ UTI-‬וניתן‬
‫להתחיל טיפול ללא אבחנה מיקרוביולוגית‪ .‬החיסרון הוא היעדר יכולת להבדיל מ‪( STD-‬כלמידיה בפרט)‪ -‬במיוחד בנשים‬
‫צעירות‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת בנשים‪ :‬צרוויציטיס‪ ,‬וגיניטיס‪ ,‬אורתריטיס ע"ר הרפס‪ ,‬גירוי לא זיהומי‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת בגברים‪ :‬פרוסטטיטיס‬
‫‪ ‬סטיק שתן‪ :‬בעיקר ל‪( E.coli-‬מייצר ניטריטים)‪ ,‬דם בשתן מכוון ל‪.UTI-‬‬
‫‪ o‬סטיק חיובי יכול לאשר אבחנת ‪( Un-complicated Cystitis‬באישה) כאשר הסבירות הקלינית גבוהה מאד‪.‬‬
‫‪ o‬סטיק שלילי אינו מאפשר שלילת ‪ UTI‬ובפרט בנשים בהריון‪ -FN .‬שתייה מרובה‪ .‬יש לאתר סיבה לסימפטומים הדיס‪-‬‬
‫אורינריים ולשלוח שתן לתרבית‪.‬‬
‫‪ ‬מיקרוסקופית שתן‪ :‬אריתרוציטים (‪ 30%‬ממקרי ‪ ,)UTI‬לויקוציטים‪ ,‬חיידקים‪ ,‬קריסטלים‬
‫‪ ‬תרבית – ה‪ Gold Standard-‬לאבחנה‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫בקטראוריה א‪-‬סימפטומטית‬ ‫פרוסטטיטיס‬ ‫פייאלונפריטיס‬ ‫ציסטיטיס‬
‫פתוגנים אופייניים ל‪:Un-complicated UTI-‬‬
‫‪ – E.coli ‬הכי משמעותי‪ ,‬עד ‪ 90%‬ממקרי הציסטיטיס ומרבית מקרי הפייאלונפריטיס‬
‫‪– Staph. saprophyticus ‬כ‪ 15%-‬ממקרי הציסטיטיס‪ ,‬בעיקר בצעירות‬
‫‪Klebsiella ‬‬
‫‪Proteus ‬‬
‫‪Enterococcus ‬‬
‫פתוגנים אופייניים ל‪:Complicated UTI-‬‬
‫‪ - E.coli ‬הכי משמעותי‬
‫‪ ‬מתגים גראם‪-‬שליליים אארוביים‪Morganella ,Acinetobacter ,Proteus ,Pseudomonas ,Klebsiella :‬‬
‫‪ ‬קוקים גראם‪-‬חיוביים‪ – Staph. Aureus ,Enterococci :‬הופעת ‪ S.aureus‬או ‪ Salmonella‬מכוונת לזיהום ממקור בקטרמי‬
‫‪ ‬שמרים‬
‫אבחנה‪ -‬מיקרוביולוגית‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬צמיחה של מעל ‪ 105/mL‬של חיידק יחיד בשתן אמצע‪-‬זרם‬ ‫בגבר חובה לקחת תרבית שתן‪ .‬ניתן להפריד פרוסטטיטיס‬ ‫באישה ניתן לבצע אבחנה של ציסטיטיס פשוטה ללא מיקרוביולוגיה‪ ,‬בהתאם לאנמנזה בלבד‪ .‬אם הסימפטומים אינם משכנעים‬
‫בקטריאלית ע"י ‪( Meares-Stamey‬לקיחת תרביות לפני ואחרי‬ ‫מספיק ניתן לבצע סטיק שתן‪ -‬אם חיובי הוא מאשר את האבחנה‪ ,‬אם הוא שלילי הוא אינו שולל‪.‬‬
‫‪ ‬צמיחה של מעל ‪ 102/mL‬של חיידק יחיד בשתן שנלקח‬ ‫עיסוי ערמונית)‪ .‬אם מדובר בפרוסטטיטיס יש פעמים רבות עלייה‬
‫מקתטר או ‪SPA‬‬ ‫ב‪ PSA-‬והגדלת ערמונית ב‪.US-‬‬
‫טיפול בבקטראוריה א‪-‬סימפטומית‪:‬‬ ‫טיפול בגברים‪:‬‬ ‫טיפול ב‪: Un-complicated Pyelonephritis-‬‬ ‫טיפול ב‪: Un-complicated Cystitis-‬‬
‫‪ ‬אין לטפל פרט ל‪:‬‬ ‫ברב המקרים יש מעורבות שתן וערמונית יחד‪.‬‬ ‫‪ ‬הטיפול יכול להיות ‪ IV‬או ‪PO‬‬ ‫‪ ‬קו ראשון‪:‬‬
‫‪ o‬נשים בהריון‬ ‫‪ 7-14 – TMP-SMX ‬ימים – רק אם ידוע שהחיידק רגיש‬ ‫‪ ‬קו ראשון‪:‬‬ ‫‪ o‬ניטרופורנטואין (מאקרודנטין)‪ 5-7 -‬ימים‬
‫‪ o‬מטופלים לפני ניתוח אורולוגי‬ ‫‪ ‬פלואו‪-‬קווינולון ‪ 7-14-‬ימים – רק אם ידוע שהחיידק רגיש‬ ‫‪ o‬פלוארו‪-‬קווינולונים – ‪ 7‬ימים‬ ‫עמידות נמוכה של רב המחוללים‪ .‬לא מכסה פסאודומונס‪,‬‬
‫‪ o‬חולים נויטורופנים‬ ‫עמידות הולכת וגדלה – ולכן כקו שני בלבד‪.‬‬ ‫אנטרובקטר ושמרים‪.‬‬
‫‪ o‬מושתלי כליה‬ ‫‪ ‬אם חושדים בפרוסטטיטיס‪ -‬יש לטפל רק לאחר לקיחת‬ ‫ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ישנוניות‪,‬‬ ‫ת"ל‪ :‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי ראש‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול בהתאם לתרבית שתן‪.‬‬ ‫תרביות‪ ,‬הטיפול יותאם בהתאם לרגישויות ויימשך כ‪2-4-‬‬ ‫אינסומניה‪ ,‬פגיעה בגידים‬ ‫‪ 3 – TMP-SMX o‬ימים‬
‫שבועות‪.‬‬ ‫‪ 14 – TMP-SMX o‬ימים – רק אם החיידק רגיש!!‬ ‫עמידות הולכת וגדלה‪.‬‬
‫עמידות משמעותית!‬ ‫ת"ל‪ :‬פריחה‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬הפרעות‬
‫‪ ‬פרוסטטיטיס כרונית‪ -‬טיפול במשך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬פריחה‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬הפרעות‬ ‫המטולוגית‪.‬‬
‫המטולוגית‪.‬‬ ‫‪ ‬קו שני‪:‬‬
‫אם לא ידועה רגישות החיידק יש להוסיף צטפריאקסון‪.‬‬
‫‪ o‬פלוארו‪-‬קווינולונים – ‪ 3‬ימים‬
‫‪ ‬אופציות נוספות‪:‬‬ ‫עמידות הולכת וגדלה – ולכן כקו שני בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬צפלוספורינים רחבי‪-‬טווח עם‪/‬בלי אמינוגליקוזיד‬ ‫ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ישנוניות‪,‬‬
‫‪ o‬קרבאפנם‬ ‫אינסומניה‪ ,‬פגיעה בגידים‬
‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאם עם מעכב בטא‪-‬לקטמאז (אוגמנטין) –‬ ‫‪ - Fosomycin o‬מנה אחת של ‪ 3‬גרם‬
‫במקרים מסובכים‬ ‫ת"ל‪ :‬שלשול‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי ראש‬
‫‪ o‬בטא‪-‬לקטאמים – ‪ 5-7‬ימים‬
‫טיפול בהריון‪:‬‬
‫‪ ‬ניטרופורנטואין‬
‫‪ ‬אמפיצילין‬
‫‪ ‬צפלוספורינים‬
‫‪ ‬בפייאלונפריטיס –טיפול ב‪-‬בטא‪-‬לקטאם ‪ IV‬עם‪/‬בלי תוספת של אמינוגליקוזיד‪.‬‬
‫טיפול ב‪ UTI-‬ע"ר קתטר‪:‬‬
‫זיהומים בבית החולים‬ ‫‪ ‬אינו מחייב טיפול לכשעצמו‪.‬‬
‫‪ UTI ‬מהווים ‪ 30-40%‬מהזיהומים הנוזוקומיאליים‪ ,‬כמעט כולם עקב נוכחות קתטר שתן‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ברור שש דלקת אמיתית ולא רק קולוניזציה של הקתטר – חובה להחליף את הקתטר‪.‬‬
‫‪ ‬מניעה מומלצת‪ :‬להימנע מהכנסות קתטר מיותרות‪ ,‬בעת ההכנסה להשתמש בציוד סטרילי‪ ,‬להימנע ממניפולציות או פתיחת‬ ‫טיפול בקנדידאוריה‪:‬‬
‫המערכת‪ ,‬להוציא את הקתטר מוקדם ככל הניתן‪.‬‬ ‫‪ ‬קו ראשון‪ 14 – Fluconazole :‬ימים‬
‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי פרופילקטי מקטין את הסיכון ל‪ UTI-‬רק בארבעה הימים הראשונים אך מעלה סיכון לזיהום פטרייתי וע"י‬
‫חיידקים עמידים‪.‬‬
‫‪ ‬שטיפת הקתטר‪ ,‬גם אם בתכשיר אנטיביוטי‪ ,‬מעלה סיכון לזיהום‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬בהתאם לתרבית השתן (הכי שכיח ‪ ,)E.coli‬קנדידה (בעיקר בטנ"צ אך הטיפול נגדה לא יעיל)‬
‫‪12‬‬
‫מחלות כיביות של הגניטליה‬
‫‪ =Syphilis‬עגבת‬ ‫‪Lymphogranuloma Venerum -LGV‬‬ ‫‪Donovanosis –Granuloma Inguinale‬‬ ‫‪Chancroid‬‬ ‫‪HSV‬‬
‫‪ – Treponema pallidum ‬ספירוכטה גראם‬ ‫‪ ‬נגרמת ע"י ‪– Chalmydia trachomatis‬זנים‬ ‫‪ – Klebsiella granulomatis ‬מתג גראם שלילי‬ ‫‪ -Haemophilus ducreyi ‬מתג גראם שלילי‬ ‫‪ ‬בד"כ ע"ר ‪HSV2‬‬
‫שלילית‪.‬‬ ‫אלימים ‪L1,L2,L3‬‬ ‫‪ ‬נפוצה בעיקר בהודו ואיזורים משווניים‬ ‫‪ ‬השכיחות בעולם בירידה –קיים בעיקר באסיה‬ ‫‪ ‬עלייה במקרי ה‪ – HSV1-‬בעיקר בנשים צעירות‬
‫‪ ‬מועבר במגע מיני או עם ריריות וגם מאם לעובר‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיקר באזורים טרופיים וסב‪-‬טרופיים‬ ‫ואפריקה‪.‬‬ ‫וגברים הומוסקסואלים‬
‫‪ ‬גברים פי ‪ 6‬מנשים‬ ‫‪ ‬זיהום כרוני‪ ,‬מדביק גם בהיעדר נגעים‬
‫‪ ‬סוגסטיבי מאד להדבקה ב‪HIV-‬‬ ‫סימפטומטיים – יותר ‪HSV2‬‬
‫עגבת ראשונית‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬הופעת ‪ Chancre‬על השפתיים‪ ,‬הפות‪ ,‬הנרתיק‪,‬‬ ‫‪ ‬בד"כ נגע מפשעתי בודד‪ ,‬אינו כואב‬ ‫‪ ‬פאפולות כיביות לא כואבות‪ ,‬מתפשטים‬ ‫‪ ‬נגעים כואבים‪ :‬פפולה אריתומטית המתפתחת‬ ‫‪ ‬מספר נגעים וזיקולריים כואבים בגודל ‪1-2‬‬
‫צוואר הרחם‪ ,‬האנוס או הפה‪ .‬נגע קשה‬ ‫‪ ‬ייתכן כיב גניטלי באיזור ההדבקה אך הוא לרב‬ ‫בגניטליה ופרינאום ללא מעורבות קשריות‬ ‫לפוסטולה ובסוף מתכייבת – ‪Saucer shaped‬‬ ‫מ"מ‪ ,‬אריתומטוטיים‪ ,‬או נגעים מכויבים‬
‫ופיברוטי‪ ,‬אינו כואב‪.‬‬ ‫חולף‪.‬‬ ‫לימפה‪.‬‬ ‫‪ ‬ריח אופנסיבי‬ ‫בגניטליה‪.‬‬
‫‪ ‬לימפאדנופתיה אזורית‪ ,‬לא רגישה‬ ‫‪ ‬לימפאדנופתיה רגישה‪ ,‬יכולה להפריש‪ ,‬בד"כ‬ ‫‪ ‬הפרשה אופנסיבית אופיינית‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלת קשריות מפשעתיות (‪ – )50%‬בד"כ חד‬ ‫‪ ‬לימפאדנופתיה קשה‪ ,‬רגישה‪ ,‬בד"כ דו‪-‬צדדית‬
‫עגבת שניונית‪:‬‬ ‫חד‪-‬צדדית‪.‬‬ ‫‪ ‬נגע מתחיל כפפולה שמתכייבת בהמשך‪ ,‬עם‬ ‫צדדית‪ ,‬יכולה להיות מפרישה‪.‬‬ ‫בהדבקה הראשונית‪.‬‬
‫‪ ‬סימני זיהום סיסטמי‪ ,‬לימפאדנופתיה מפושטת‬ ‫‪ ‬חשיפה רקטלית תגרום לפרוקטו‪-‬קוליטיס עם‬ ‫יצירה של איזור גרנולרי אדום עם גבול חד‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים אין כלל נגעים –‪HSV1‬‬
‫מערבת כפות ידיים ורגליים‬ ‫הפרשה דמית‪/‬רירית‪ ,‬חום‪ ,‬טנזמוס‪.‬‬ ‫הנגעים וסקולריים מאד‪.‬‬ ‫‪ ‬בהדבקה ראשונית‪ :‬חום‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬תחושה‬
‫‪ ‬פריחה פפולו‪-‬סקוומוטית מפושטת‬ ‫‪ ‬באופן נדיר יכולה לערב צוואר רחם‪.‬‬ ‫כללית רעה‪.‬‬
‫‪Condylomata lata ‬‬ ‫‪ ‬ללא לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫עגבת שלישונית (‪)30%‬‬
‫‪ ‬נגעי ‪ Gumma‬הרסניים בעור‪ ,‬עצמות‪ ,‬מע'‬
‫קרדיווסקולרית‪CNS ,‬‬
‫אבחנה ומעבדה‪:‬‬ ‫אבחנה ומעבדה‪:‬‬ ‫אבחנה ומעבדה‪:‬‬ ‫אבחנה ומעבדה‪:‬‬ ‫אבחנה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬ממצאים מיקרוסקופיים אופייניים ב‪dark -‬‬ ‫‪ ‬קלינית‪ ,‬במקביל לשלילת גורמים אחרים‪.‬‬ ‫‪ ‬קושי לתרבת את החיידק‪.‬‬ ‫‪ ‬לרב קלינית‬ ‫‪ ‬סימפטומטי‪ -‬תרבית וירלית (‪ 75%‬רגישות) מנגע‬
‫‪- field‬הכלי החשוב ביותר‬ ‫‪ ‬ניתן לבודד מקשריות לימפה–לא זמין‪.‬‬ ‫‪Wright‬‬ ‫‪ ‬אבחנה מבוססת על צביעת‬ ‫‪ ‬דפנטיבית ע"י תרבית במצע ייחודי שאינו זמין‪,‬‬ ‫פעיל או ‪ PCR‬מהנגע (‪.)95%‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה חיובית ב‪ 70%-‬ממקרי עגבת ראשונית‪,‬‬ ‫‪ ‬ניתן לבצע סרולוגיה או אימונופלואורסנציה‪.‬‬ ‫היסטולוגית‪ -‬גופיפי דונובן – במשטח של‬ ‫רגישות ‪.80%‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה ‪ anti-HSV‬עוזרת ב‪ HSV2-‬ולזיהוי‬
‫‪ 100%‬חיובית בשניונית‪ ,‬בשלישונית תראה‬ ‫הרקמה מתחת לנגע‪.‬‬ ‫‪ ‬אין ‪.PCR‬‬ ‫זיהום בעבר‬
‫זיהום בעבר‪ .‬לאחר שבועיים לפחות‪.‬‬ ‫‪ ‬משטח שלילי דורש ביופסיה לשלילה‪.‬‬
‫‪( TPHA o‬ספציפי) ו‪( VDRL-‬רגיש)‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬פניצילין ‪G‬‬ ‫‪ ‬דוקסילין (אפשר אריתרומיצין)‪.‬‬ ‫‪ ‬דוקסילין – עד היעלמות הנגעים‪.‬‬ ‫‪ ‬הקפדה על היגיינה‬ ‫‪ ‬סיסטמית ‪ Famiclovir ,Acyclovir‬או‬
‫‪ ‬מוקדם (פחות משנה מההדבקה) – ‪ 2.4‬מליון‬ ‫‪ ‬הטיפול מונע את ההתקדמות אך לא משפר את‬ ‫‪ ‬ניתן גם‪ :‬אזיתרו‪/‬אריתרומיצין‪ ,‬ציפרופלוקסצין‬ ‫‪ ‬ניקוז קשריות לימפה שהתנזלו‬ ‫‪ – Valcyclovir‬גם להתפרצות‪ ,‬גם מניעתי –יש‬
‫יחידות ‪ – IM‬חד פעמי‬ ‫הנזק שנגרם לרקמות המודבקות‪.‬‬ ‫או ‪.TMP-SX‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה משתנה בהתאם לעמידות‪:‬‬ ‫לטפל בהקדם האפשרי‪ ,‬עדיף תוך פחות מיום‪.‬‬
‫‪ ‬לטנטי (עברה לפחות שנה או לא ידוע)‪ 2.4 -‬מליון‬ ‫‪ ‬אזיתרומיצין ‪ 1 PO‬גרם‪ -‬חד פעמי‬
‫יח' ‪ 3 – IM‬פעמים‬ ‫‪ ‬צפטריאקסון ‪ 250 IM‬מ"ג – חד פעמי‬
‫‪Aquos crystalline‬‬ ‫‪ ‬נוירוסיפיליס –‬ ‫‪ ‬ציפרופלוקסצין ‪ 500 PO‬מ"ג – חד פעמי‬
‫‪ Penicilline G‬או ‪Procaine Pencilline G‬‬
‫‪ :Jarisch Herxheimer ‬תגובה קשה להתחלת‬
‫טיפול – חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬טכיקרדיה וטכיפנאה‪,‬‬
‫מיאלגיה‪ ,‬נויטרופיליה‪ ,‬ירידת ל"ד‬
‫‪13‬‬
‫‪Vaginitis‬‬
‫כלמידיה‬ ‫גונוריאה =זיבה‬ ‫טריכונומס‬ ‫בקטריאלית‬ ‫קנדידה‬
‫‪ - Mucopurulent Cervicitis ‬המקבילה לאורתריטיס של הגברים‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוטוזואה חד תאית‪ ,‬מזהמת מע' שתן גברים‬ ‫‪ ‬שינוי בפלורה הטבעית של הואגינה – ירידת לקטובצילי‬ ‫‪ 75% ‬מהנשים חוו לפחות אפיזודה אחת בחייהן‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקר ע"י‪ C.trachomatis , N.gonorrhoeae‬וגם ע"י ‪.M.genitalium‬‬ ‫ונשים‪.‬‬ ‫ושגשוג של ‪ , Gardnerella vaginalis‬מתגים‬ ‫‪ 90% ‬ממקרי הווגיניטיס‪ ,‬ע"י ‪Candida Albicans‬‬
‫‪ ‬סקרינינג הוא חשוב כי הרב אסימפטומטים‪.‬‬ ‫‪ ‬ה‪ STD-‬הלא‪-‬ויראלי השכיח בארה"ב‪.‬‬ ‫אנאארוביים‪ ,‬מיקופלסמה‪ ,‬גראם שליליים ועוד‪.‬‬ ‫המאכלס את הפה‪ ,‬הגרון‪ ,‬הקולון והוגינה‬
‫‪ ‬קשור בסיבוכים פרי‪-‬נטאליים ושכיחות גבוהה של‬ ‫‪ ‬נדיר בנשים שאינן מקיימות יחסי מין‪.‬‬
‫העברת ‪.HIV‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬גיל מתחת ל‪25-‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬אוכלוסיה עם שיעור‬ ‫‪ ‬הפרשה וגינלית רבה‪ ,‬קצפית‪ ,‬לבנה‪-‬צהבהבה‪,‬‬ ‫‪ ‬הפרשה וגינלית מסריחה מאד‪ ,‬בעיקר לאחר יחסי מין לא‬ ‫‪ ‬גרז עז‬
‫שנים‪ ,‬ריבוי פרטרנרים‪ ,‬מין לא‪-‬‬ ‫הדבקה גבוה‪ ,‬מבוגרים צעירים‬ ‫לעיתים מסריחה‪ .‬עם‪/‬בלי גרד משני‪.‬‬ ‫מוגן (הזרע מעלה ‪ .)pH‬לבנה‪-‬אפורה‪ ,‬הומוגנית‪ ,‬דלילה‪.‬‬ ‫‪ ‬אריתמה של הוולבה‪,‬‬
‫מוגן‪.‬‬ ‫‪ ‬במצב אקוטי הפרשה מוקו‪-‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו סימנים ‪( UT‬מצב חמור)‬ ‫‪ ‬לרב ללא גרד‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרשה לבנה וגבינתית‬
‫‪ ‬רב המקרים – אסימפטומטיים‬ ‫פורלנטית צהבהבה בכמות גדולה‪.‬‬ ‫‪ ‬אריתמה נרחבת של הוגינה עם פטכיות מרובות –‬ ‫‪ ‬שריפה במתן שתן‬
‫ולכן מחייב סקר ואיתור מוקדם‬ ‫‪‬‬ ‫‪.strawberry spots‬‬
‫(המלצת ‪ )CDC‬מתחת לגיל ‪.25‬‬
‫‪ ‬ייתכן צרבריטיס מוקופורלנטי עם‬
‫הפרשה צהבהבה דיסאוריה‬
‫ודימום פוסט‪-‬קויטאלי‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪ :‬ע"י ‪ 3 -Amsel Criteria‬קרטריונים מתוך ‪:4‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬תרבית‬ ‫בהפרשה‬ ‫‪ ‬מיקרוסקופית‬ ‫‪ pH ‬בסיסי יחסית (מעל ‪)5‬‬ ‫‪ o‬הפרשה הומוגנית‪ ,‬לבנה ולא דלקתית‬ ‫‪ pH ‬תקין (נמוך מ‪)4.5-‬‬
‫‪ ‬נוגדן פלואורסצנטי ישיר‬ ‫גראם‪-‬שליליים‪.‬‬ ‫דיפלוקוקים‬ ‫‪ ‬מיקרוסקופית של ההפרשות‪ ,‬בתכשיר ‪wet-‬‬ ‫‪ o‬נוכחות מיקרוסקופית של ‪Clue Cells‬‬ ‫‪ ‬בדיקה מיקרוסקופית של ההפרשה – בסליין ותחת‬
‫משטח מצוואר הרחם פחות רגיש‬ ‫‪ pH o‬ההפרשה גבוה מ‪4.5-‬‬
‫‪PCR ‬‬ ‫‪ .mount‬רואים עלייה ב‪ PMN-‬ופלגלות מוטיליות‪.‬‬ ‫‪ KOH‬לגילוי פסאודיפיטים‬
‫וסנפציפי מאשר מהפרשות מהפין‪.‬‬ ‫‪ o‬להפרשה ריח של דגים (בעיקר תחת ‪)KOH‬‬
‫‪ ‬יש ‪dipstick‬‬ ‫‪ – Gold standard ‬תרבית מהוגינה‪.‬‬
‫‪ ‬מאשרים ע"י תרבית‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית הכי רגישה וספציפית‪.‬‬ ‫‪ ‬מיקרוסקופיה‪ :‬אפיתל‪ ,‬מיצלות‪/‬פסאודו‪-‬מיצלה‬
‫‪.PCR ‬‬ ‫‪ :Nugent's Score ‬סולם ע"פ ממצאי החידקים תחת‬
‫‪)PCR( NAAT ‬‬ ‫מיקרוסקופ‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬צרביסטיס‬ ‫‪( HSV ‬אבל אין וזיקולות אופייניות)‬
‫‪ ‬ממאירות צווארית‬ ‫‪Localized Provoked Vulvodynia ‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‬ ‫ולשקול‬ ‫בסימפטומטיות‬ ‫לטפל‬ ‫יש‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬מנה בודדת של אזיתרומיצין ‪PO‬‬ ‫‪ ‬ללא סיבוך – צפטריאקסון ‪IM‬‬ ‫‪ ‬פלאג'יל סיסטמי‪ -‬מנה אחת ‪ 2‬גרם ‪PO‬‬ ‫באסימפטומטיות‪.‬‬ ‫או‬ ‫‪PV‬‬ ‫‪( Imidiazole ‬אגיסטן‪)clotrimazole/‬‬
‫‪1g‬‬ ‫‪ 250mg‬חד פעמי‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לטפל גם בבן הזוג‪.‬‬ ‫‪ ‬פלאג'יל ‪ 500‬מ"ג פעמיים ביום (שבוע) או משחת פלאג'יל‬ ‫‪ PO Fluconazole‬חד‪-‬פעמית‬
‫‪ ‬אפשר אריתרומיצין לשבוע‬ ‫‪ ‬ניתן לתת גם צפלוספורינים‬ ‫‪ ‬קרם קלינדמיצין או קלינדמיצין פומי – הקרם מפחית‬ ‫‪ ‬סטרואידים מקומיים סימפטומטית‪.‬‬
‫‪ ‬דוקסילין ‪ PO‬לשבוע (לא בהנקה)‬ ‫אחרים או פלואורו‪-‬קווינלונים‬ ‫מיעילותם של קונדומים ודיאפגרמות‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ארוך יותר אם יש ‪ Complicated CV‬ובמצב זה‬
‫‪ ‬יש לטפל גם בבן הזוג!‬
‫(אך יש עמידות גבוהה)‪.‬‬ ‫‪ ‬אין צורך לטפל בבן הזוג‪.‬‬ ‫גם טיפול פומי למשך חצי שנה (מחייב לנטר תפקודי‬
‫‪ ‬יש לכסות גם כלמידיה ע"י‬ ‫כבד)‪.‬‬
‫אזיתרומיצין‪.‬‬ ‫‪ ‬אין צורך לטפל בבן הזוג‪.‬‬
‫‪ ‬יש לטפל גם בבן הזוג!‬
‫‪14‬‬
‫טיפול‪ :‬חייב לכסות כלמידיה וגונוראה‪.‬‬ ‫ספקטרום הכולל אנדומטריטיס‪ ,‬סלפינגיטיס‪ ,TOA ,‬פריטוניטיס אגנית‪ ,‬או שילוב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אמבולטורי –‬ ‫המחוללים העיקריים – ‪ Gonorrhea‬או ‪ Chlamydia‬אך יכולה להיווצר גם ע"י חיידקי הפלורה הטבעית – המצב לרב פוליבקטריאלי‪.‬ייתכנו גורמים כמו‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צפטריאקסון ‪ 250‬מ"ג ‪ IM‬וגם‬ ‫מיקופלסמה‪ GBS ,H.influenzae ,E.coli ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪ o‬דוקסילין ‪ 100‬מ"ג ‪ PO‬פעמיים ביום ‪ 14‬יום‬ ‫רב הנשים מתייצגות עם סיפמטומים קלים‪ .‬חולות יתלוננו על כאב פתאומי בבטן תחתונה ובאגן‪ -‬בד"כ דו"צ‪ .‬ייתכנו תחושת לחץ‪ ,‬הפרשה פורולנטית‪ ,‬בחילות‪ ,‬כאבי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עם‪/‬בלי פלאג'יל ‪ 500‬מ"ג ‪ PO‬פעמיים ביום למשך ‪ 14‬יום‬ ‫ראש‪ .‬חום לא הכרחי לאבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬באשפוז ‪-‬‬ ‫בבדיקה‪ :‬אופייני רגישות בטנית דו"צ‪ ,‬קולות מעיים היפו‪/‬היפר‪-‬אקטיביים‪ .‬וגינלית ‪ -‬לעיתים דלקת בבלוטות והפרשה מוקו‪-‬פורולנטית‪ .‬בדיקה בימנואלית תפיק כאב‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צפלוספורין דור ‪ 2 -2º‬גרם ‪ IV‬וגם דוקסילין ‪ 100‬מ"ג ‪PO/IV‬‬ ‫חזק בהנעת הצוואר והרחם‪.‬‬
‫או‪:‬‬ ‫‪ ‬יש לטפל בנשים פעילות מינית‪ ,‬בגיל המתאים‪ ,‬אם הן מקיימות אחד מהקריטריונים המינימליים‪:‬‬
‫‪ o‬קלינדימיצין ‪ 900‬מ"ג ‪ IV/PO‬וגם גנטמיצין ‪IV‬בהעמסה ואז‬ ‫‪PID‬‬
‫‪ .1‬רגישות בהנעת הצוואר‬
‫אחזקה‬ ‫‪ .2‬רגישות מעל הרחם‬
‫‪ .3‬רגישות מעל הטפולות‬
‫‪ ‬נשים בהריון‪ :‬טיפול באשפוז – אנטיביוטיקה ‪ – IV‬אסור לתת‬ ‫‪ ‬מעבדה‪ :‬ס"ד‪ -‬לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה‪ ,‬מדדי דלקת (‪ .)15>ESR‬משטחים צוואריים יכולים להיות חיוביים‪ .‬הבדיקות לא יהיו תמיד חיוביות ולכן לא‬
‫דוקסילין‪.‬‬ ‫אבחנתיות‪.‬‬
‫‪ ‬נשים עם ‪ :IUD‬לא חובה להוציא את ההתקן‪ ,‬אם אין שיפור –‬ ‫‪ ‬הדמייה‪ MRI :‬או ‪ US‬טרנס‪-‬וגינאלי ייראו עיבוי ומלאות של החצוצרות‪ ,‬עם או בלי נוזל חופשי באגן‪ ,TOA ,‬היפרמיה בצינורות‪.‬‬
‫לשקול הוצאה‪.‬‬
‫‪ ‬לפרוסקופיה אפשרית לצורך אבחנה סופית – לא בשימוש‪.‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬חלק מספקטרום של ‪ – PID‬יכול להופיע באפיזודה ראשונית אך לרב מופיע במקרים חוזרים של פגיעה בטפולות‪ .‬הנזק שנוצר מעודד צמיחת אנאארובים שיוצרים‬
‫‪ ‬לא‪-‬קרוע‪ :‬דומה ל‪ PID-‬באשפוז (אנטיביוטיקה ‪ – )IV‬אך משך‬ ‫אבצס‪ ,‬אשר יכול להיקרע ולנזול – פריטוניטיס‪ .‬חד צדדית נפוצה יותר מדו‪-‬צדדית‪.‬‬
‫טיפול ארוך בהתאם לגודל האבצס והקליניקה‪.‬‬ ‫‪ ‬החולות מדווחות על חום‪ ,‬כאבי בטן ואגן‪ ,‬בחילות והקאות שהתפתחו על פני שבוע‪.‬‬
‫יש לנסות לנקז אבצסים גדולים או לא מגיבים בצורה הכי פחות‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬רגישות בטנית וגארדינג‪ ,‬קושי בביצוע בדיקת אגן‪ ,‬לעיתים ניתן למשש מסה טפולתית‪.‬‬ ‫‪TOA‬‬
‫פולשנית שניתן‪.‬‬
‫‪ ‬למעבדה אין ערך‪.‬‬
‫בהחמרה יש לעבור לתהליך כירורגי – ‪ TAH+BSO‬הוא טיפול‬
‫הבחירה בנשים שאינן מעוניינות ללדת‪.‬‬ ‫‪ ‬הדמייה‪ US :‬בדיקת הבחירה‪ CT .‬יבוצע אם לא ניתן לשלול מחלה אגנית אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬קרוע‪ :‬מצב מסכן חיים‪ TAH+BSO ,‬ויש לשקול להעביר לטנ"צ‬ ‫‪ ‬סיבוכים‪ :‬קרע ב‪ 15%-‬מהמקרים‪ ,‬ספסיס ב‪ 15-20%-‬מהמקרים‪ ,‬זיהום חוזר‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬אי‪-‬פריון‪ ,‬הריון אקטופי‪ ,‬הידבקויות‪.‬‬
‫מחלות מין בגברים‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬אורתריטיס לא‪-‬גונוקוקלית (‪ -)NGU‬אזיתרומיצין או דוקסילין‬ ‫‪ ‬הפרשה מוקו‪-‬פורלנטית מאיבר המין‪ ,‬אם אין‪ -‬יש לבצע דגימה ע"י פרוב בשופכה או לסרכז שתן ראשון של הבוקר‪.‬‬
‫‪Urethritis‬‬
‫‪ ‬אורתריטיס גונוקוקלית (או שלא ידוע) – הטיפול חייב לכלול צפטריאקסון‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים יש מצבי דיסאוריה בלבד או בגברים שאינם מקיימים יחסי מין‪ -‬יש לבצע בדיקת פרוסטטה (‪.)PR‬‬
‫‪ ‬חובה לבדוק את בת הזוג‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬צפטריאקסון ‪ 250 mg IM‬וגם דוקסילין ‪( PO‬פעמיים ביום ‪ 100‬מ"ג למשך ‪ 10‬ימים)‬ ‫‪ ‬כאבים חזקים באשך (בד"כ חד‪-‬צדדי) עם נפיחות ורגישות של האפידידימיס – עם או בלי סימני אורתריטיס‪.‬‬
‫‪ ‬אם המחולל הוא אנטרובקטריוצאה ‪ -‬לבופלוקסצין ‪ PO‬למשך ‪ 10‬ימים‪.‬‬ ‫‪ ‬חובה לשלול תסביב אשך (בד"כ בעשור השלישי לחיים)‪.‬‬
‫‪ ‬אם הכאבים נמשכים על אף קורס טיפולי – לחשוד בגידול או מחלה גרנולומטוטית כמו ‪.TB‬‬ ‫‪Epididimitis‬‬
‫‪ ‬בגברים פעילים מינית מתחת לגיל ‪ -35‬בד"כ ע"י ‪ C.trachomatis‬ופחות ע"י ‪ N.gonorrhoea‬ובד"כ יש ללא אורתריטיס קלינית‪.‬‬
‫‪ ‬בגברים מבורים יותר או ע"ר הכנסת קתטר או מכשירים אחרים – הגורם הוא בד"כ מחולל של ‪.UTI‬‬
‫‪ ‬בגברים המקיימים משגל רקטלי אינסרטיבי‪ -‬המחולל בד"כ ‪.Enterobacteriocea‬‬
‫‪15‬‬
‫מחלות שלשוליות והרעלות מזון‬
‫שלשול חריף‬
‫דלקתי (חדירה או ציטוטוקסין)‬ ‫לא‪-‬דלקתי (אנטרו‪-‬טוקסין)‬
‫‪ ‬זיהום של הקולון או המעי הדק הדיסטלי‬ ‫‪ ‬זיהום של המעי הדק הפרוקסימלי‬
‫‪ ‬השלשול דיזנטרי‪ -‬רירי ויכול להיות דמי‬ ‫‪ ‬השלשול בד"כ מימי‬
‫‪ ‬ריבוי ‪ PMN‬בצואה‪ ,‬עלייה משמעותית בלקטו‪-‬פורין‬ ‫‪ ‬ללא לויוקציטים בצואה‪ ,‬ללא עלייה בלקטו‪-‬פורין‬
‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬
‫‪Listeria monocytogenes ‬‬ ‫‪Shigella spp ‬‬ ‫‪( Rotavirus ‬נדיר עקב החיסון‪,‬‬ ‫‪Vibrio cholera ‬‬
‫‪Vibrio parahaemolyticus ‬‬ ‫‪Salmonella spp ‬‬ ‫הכי שכיח עד גיל שנתיים)‬ ‫‪Enterotoxigenic E. coli ‬‬
‫‪Clostridium difficile ‬‬ ‫‪Campylobacter jejuni ‬‬ ‫‪( Norovirus ‬קהילות סגורות‪,‬‬ ‫‪Enteroaggregative E. coli ‬‬
‫מעונות יום‪ ,‬ספינות)‬
‫‪Entamoeba histolytica ‬‬ ‫‪Enterohemorrhagic E. coli ‬‬ ‫‪Clostridium perfringens ‬‬
‫‪Enteric Adenoviruses ‬‬
‫‪Klebsiella oxytoca ‬‬ ‫‪Enteroinvasive E. coli ‬‬ ‫‪S. aureus ‬‬
‫‪Giardia lamblia ‬‬
‫‪Yersinia enterocolitica ‬‬
‫‪Cryptosporidium spp ‬‬
‫מאפיינים אנמנסטיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אנמנסטיים‪:‬‬
‫‪ ‬חום – יותר אופייני למחלה חודרנית‬ ‫‪ ‬צואה בהירה ונפחית –עדות לתהליך במעי הדק הגורם לבעייה הספיגה‪.‬‬
‫‪ ‬דם בצואה – סימן להתכייבות בקולון‪.‬‬ ‫"מי אורז" אופייניים לכולרה‪.‬‬
‫‪ ‬דם בצואה ללא לויקוציטים‪ -‬חשד גבוה ל‪ Shiga-Toxin-‬ע"י ‪ET-‬‬ ‫‪ ‬התכווציות כואבות הנגרמות עקב אבדן אלקטרוליטים עלולות‬
‫‪E.coli‬‬ ‫להתפתח בכולרה‪.‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן עזים במיוחד במחלה דלקתית עקב שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‬ ‫‪ ‬נפיחות אופיינית ל‪.Giardia-‬‬
‫‪ ‬סימפטומים דמויי אפנדיציטיס – יש לחשוד ב‪Yersinia-‬‬
‫‪ ‬טנזמוס – אופייני לשיגלה ואמבות‬
‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי לאחרונה –מכוון ל‪C.diff -‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה מעלה את הסיכון לנשאות כרונית לסלמונלה‪.‬‬
‫‪ 10%( IBS ‬מהמטיילים)‬ ‫סיבוכים לאחר שלשול זיהומי חריף‪:‬‬
‫‪ – Reactive Arthritis ‬במיוחד לאחר פתוגניים חודרניים כמו שיגלה‪,‬‬ ‫‪ ‬שלשול כרוני (‪ 1%‬מהמטיילים)‬
‫סלמונלה‪ ,‬קמפילובקטר‪ ,‬ירסיניה‬ ‫‪ ‬מחסור בלקטאז‬
‫‪ – HUS ‬חיידקים מפרישי ‪Shigella dusenteriae type – Shiga-Toxin‬‬ ‫‪ ‬שגשוג יתר של חידקים במעי‪-‬הדק‬
‫‪ 1‬ו‪Enterohemorrhagic E.coli -‬‬ ‫‪ ‬תסמונות תת‪-‬ספיגה‬
‫‪ ‬גיליאן בארה‪ -‬במיוחד לאחר קמפילובקטר‬ ‫‪ ‬הופעה ראשונית או החרפה של ‪IBD‬‬
‫הרעלות מזון‬ ‫גורמים נפוצים לשלשול מטיילים‬
‫‪ ‬שלשול לאחר ‪ 1-6‬שעות מהאכילה‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‬ ‫‪ ‬חיידקים (‪)50-75%‬‬
‫‪ –:S.aureus o‬קיים בבשר‪ ,‬עוף‪ ,‬סלט תפו"א‪ ,‬מיונז‪ ,‬שמנת‬ ‫‪ -10-45%- Enterotoxigenic E. coli o‬הגורם החשוב ביותר‬
‫‪ :Bacillus cereus o‬אופייני התכווציות והקאות– קיים באורז מטוגן‬ ‫‪Enterotoxigenic E. coli o‬‬
‫‪ ‬שלשול לאחר ‪ 8-16‬שעות מהאכילה‪:‬‬ ‫‪Campylobacter jejuni o‬‬
‫‪ :Clostridium o‬התכווציות‪ ,‬שלשול‪ ,‬ללא הקאה‪ -‬קיים בבקר‪ ,‬עוף‪,‬‬ ‫‪Shigella o‬‬
‫קטניות‬ ‫‪Salmonella o‬‬
‫‪ ‬שלשול לאחר יותר מ‪16-‬שעות מהאכילה‪:‬‬ ‫‪ ‬וירוסים (‪Norovirus ,Rotavirus :)0-20%‬‬
‫טיפול לשלשול מטיילים ע"ב מאפיינים קליניים‪:‬‬ ‫‪ :Vibrio cholera o‬שלשול מימי – קיים במים‪ ,‬ברכיכות‬
‫‪ ‬טפילים (‪Cryptosporidium ,Giardia lamblia :)0-10%‬‬
‫‪ ‬שלשול מימי ללא דם או חום‪ ,‬פעם‪-‬פעמיים ביום ללא סימפטומים בטניים‪ :‬נוזלים‪ ,‬קרקרים מלוחים‬ ‫‪ :Enterotoxigenic E. coli o‬שלשול מימי – קיים בירקות (סלטים)‪,‬‬
‫גביהות‪ ,‬בשרים‪ ,‬מים‬ ‫‪ ‬הרעלות מזון (‪)0-5%‬‬
‫‪ ‬שלשול מימי ללא דם או חום‪ ,‬פעם‪-‬פעמיים ביום עם סימפטומים בטניים‪ :‬ביסמוט סליצילאט‬
‫‪ : Enterohemorrhagic E. coli o‬שלשול דמי – קיים בבקר‪ ,‬נקניקים‪,‬‬ ‫‪ ‬ללא גורם ברור (‪)10-50%‬‬
‫‪ ‬שלשול מימי ללא דם או חום‪ ,‬יותר מפעמיים ביום ביום ללא סימפטומים בטניים‪ :‬פלאורו‪-‬קווינולון‬
‫או אזיתרומיצין עד שלושה ימים‬ ‫חלב לא‪-‬מפוסטר‪ ,‬ירקות‪ ,‬מיץ תוחים‬
‫‪ :Salmonella o‬שלשול רירי‪ -‬קיים בבקר‪ ,‬עוף‪ ,‬ביצים‪ ,‬מוצרי חלב‬
‫‪ ‬שלשול דיזנטרי‪-‬דמי או הימצאות חום‪ :‬פלאורו‪-‬קווינולון או אזיתרומיצין עד שלושה ימים‬
‫‪ :Campilobacter o‬שלשול רירי‪ -‬קיים בעוף‪ ,‬חלב לא‪-‬מפוסטא‬
‫‪ ‬הקאות ושלשול מינימלי‪ :‬ביסמוט סליצילאט‬ ‫‪ :Shigella o‬דיזמטריה‪ -‬קיים בסלט תפו"א‪ ,‬ירקות טריים‬
‫‪ ‬שלשול בתינוקות מתחת לגיל שנתיים‪ :‬נוזלים ואלקטרוליטים‪ .‬עירוב רופא אם חום מעל יממה‪,‬‬
‫התייבשות‪ ,‬דם בצואה או שלשול הנמשך מספר ימים‪.‬‬
‫‪ ‬שלשול למרות פרופילקסיס ב‪ :TMP-SMX-‬פלואורו‪-‬קווינולון‬
‫‪ ‬שלשול למרות פרופילקסיס בפלואורו‪-‬קווינולון‪ :‬ביסמוט‪-‬סליצילאט‬ ‫‪16‬‬
‫פריטוניטיס‬
‫פריטוניטיס שניונית‬ ‫פריטוניטיס ראשונית (‪)SBP‬‬ ‫‪Clostridium difficile‬‬
‫ע"ר דיאליזה פריטונאלית (‪)CAPD‬‬
‫באופן תקין יש מעט נוזל בחלל הפריטונאלי‪ ,‬המכיל עד ‪ 30 g/L‬של חלבון‪ ,‬בעיקר אלבומין‪ ,‬ועד ‪ 300/µL‬תאים לבנים – רובם מונונוקלארים‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬בד"כ ע"ר מיימת במחלת כבד מתקדמת רמות המשלים אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬כמעט תמיד משני לטיפול אנטיביוטי‪ -‬כל האנטיביוטיקות הן גורם סיכון (כולל פלאג'יל‬
‫‪ ‬פלישת חיידקים לפריטונאום ממקור תוך‪  -‬פתוגנים של העור (בדומה לזיהומי קתטר או‬ ‫במיימת פחותות ופעילות ה‪ PMN-‬ירודה‪.‬‬ ‫ו‪-‬ואנקומיצין המשמשות לטיפול בזיהום זה)‪.‬‬
‫צנתר)‬ ‫בטני‪ .‬כמעט תמיד שילוב של מספר חיידקים‬ ‫‪ ‬שחמת – הסיבה הנפוצה ביותר במבוגרים‪ ,‬בד"כ ע"ר‬ ‫הכי נפוץ‪:‬‬
‫‪( S.aureus o‬הכי שכיח‪ 45% ,‬מהמקרים) –‬ ‫גראם‪-‬שליליים ואנאארוביים‪.‬‬ ‫אלכוהוליזם‬ ‫‪ o‬קלינדמיצין‬
‫כולל עמיד חלקית לואנקומיצין (‪)VISA‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות כימית (פרפורציה של הקיבה)‪.‬‬ ‫‪ ‬ממאירות גרורתית‬ ‫‪ o‬אמפיצילין‬
‫‪CoNs o‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס ויראלית אקוטית או כרונית פעילה‬ ‫‪ o‬צפלוספורינים דורות ‪ 2º‬ו‪3º-‬‬
‫‪ o‬מתגים גראם‪-‬שליליים‬ ‫‪ ‬אס"ק לב‬ ‫‪ o‬פלואורו‪-‬קווינולונים‬
‫‪ o‬קנדידה‬ ‫‪SLE ‬‬ ‫‪ o‬בטא לקטאם עם מעכב בטא‪-‬לקטמאז‬
‫‪ o‬אנטרוקוקים (כולל ‪)VRE‬‬ ‫לימפאדמה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫פתוגנים אופייניים‪ -‬בד"כ מחולל בודד‬ ‫‪ o‬גיל מבוגר‬
‫‪ ‬בד"כ מחולל בודד – אם יש תרבית של מגוון‬ ‫‪ – E.coli ‬הכי שכיח‬
‫אורגניזמים מדובר בפריטוניטיס שניונית‬ ‫‪ o‬אשפוז ממושך‬
‫‪ ‬גראם‪-‬חיוביים‪ :‬סטרפטוקוקים‪ ,‬אנטרוקוקים‪ ,‬פנאומוקוקים‬
‫‪ ‬הסיבה המרכזית להפסקת דיאליזה צפקית‬ ‫‪ o‬מחלת רקע קשות‬
‫‪ o‬ניתוח בדרכי‪-‬עיכול‬
‫‪ o‬מדידת טמפ' רקטלית‬
‫‪ o‬האכלת ע"י זונדה‬
‫‪ o‬טיפול נוגד‪-‬חומציות‬
‫קליניקה (דומה לפריטוניטיס שניונית)‬ ‫קליניקה‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬מוות מוקדם – ספסיס של מתגים גראם‪-‬‬ ‫‪ ‬חום (היעדרו אינו שולל אבחנה)‬ ‫‪ ‬שלשול לא דמי‪ ,‬רך עד מימי‪/‬רירי‪ ,‬ריח אופייני‪ ,‬פעולות מעי מרובות מאד‬
‫‪ ‬סימנים פריטונאליים‬ ‫שליליים ואנדוטוקסינים בזרם הדם‪.‬‬ ‫‪ ‬מיימת‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬ייתכן אילאוס בכ‪ 20%-‬מהחולים‬
‫‪ ‬דיאליזאט עכור‪-‬‬ ‫‪ ‬ממצאי בטן חריפה וסיפמטומים נוספים‬ ‫‪ ‬הופעה אקוטית של כאבי בטן וגירוי פריטונאלי‬
‫בהתאם למקור הזיהום‪.‬‬ ‫‪ ‬הישנות‪ :‬שכיחה מאד (‪ -)15-30%‬בעיקר במובוגרים מעל ‪ ,65‬המשך אנטיביוטיקה‬
‫‪ ‬סימפטומים סיסטמיים‪ :‬תחושת חולי‪ ,‬אצפלופתיה‪ ,‬עייפות‬ ‫למרות ‪ ,CDI‬המשך אשפוז לאחר אפיזודה ראשונה‪ .‬אינה עקב עמידות לטיפול אלא עקב‬
‫‪ ‬חום‬
‫פגיעה בפלורת המעי‪ ,‬מעלה סיכון לסיבוכים כמו שוק‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬צורך בניתוח ותמותה‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪ :‬חשד קליני גבוה בכל חולה מיימת עם חום‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬דיאליזאט עכור המכיל מעל ‪ 100‬לויקוציטים‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה (צורות‬ ‫‪ ‬ניקור הנוזל –מעל ‪ PMN 250‬במיקרוליטר של נוזל‪.‬‬ ‫‪ ‬שלשול מעל ‪ 3‬פעמים ביום למשך יומיים ומעלה ללא הסבר אחר‬
‫במיקרוליטר‪ -‬רובם נויטרופילים (בהתאם‬ ‫צעירות)‬ ‫‪ ‬תרבות ואפיון הפתוגן‪.‬‬ ‫‪ ‬נוכחות של ‪ Toxin A‬או ‪ Toxin B‬בשלשול (או זיהוי של הרעלן ב‪ PCR-‬או צמיחה‬
‫למשך זמן הדגירה‪ ,‬יש להשתמש באחוז‬ ‫‪ ‬לא מבצעים ניקור של הנוזל‬ ‫‪ ‬שלילה של מקור לזיהום ע"י ‪.CT‬‬ ‫בתרבית)‬
‫הנויטרופילים – מעל ‪ 50%‬אבחנתי)‬
‫‪ ‬הדמייה ע"מ לאתר את מקור הזיהום‬ ‫‪ ‬עדות ל‪ PMC-‬בקולנוסקופיה (‪)50%‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אמפירי‪ :‬חייב לכסות סטאפילוקורים גראם‪-‬‬ ‫‪ ‬אמפירי‪ :‬חייב לכסות גראם‪-‬שליליים וקוקים‬ ‫‪ ‬אמפירי‪ :‬חייב לכסות גראם‪-‬שליליים וקוקים גראם‪-‬חיוביים‬ ‫‪ ‬הפסקת כל טיפול אנטיביוטי‬
‫שליליים‪:‬‬ ‫וחיידקים אנ‪-‬אארוביים‬ ‫(אין צורך כיסוי אנ‪-‬אארובי)‬ ‫‪ ‬טיפול תומך‪ :‬הידרציה‪ ,‬הימנעות מתרופות אנטי‪-‬פריסטלטיות (לרבות אופיאטים)‬
‫‪ o‬צפזולין (‪ )1°‬וגם פלואורו‪-‬קווינולון או‬ ‫‪Imipenem o‬‬ ‫‪ o‬צפלוספורין דור ‪3º‬‬ ‫שימסכו את המחלה‬
‫צפטריאקסון (‪)3°‬‬ ‫‪( Ampicillin o‬גראם חיוביים ושליליים)‪+‬‬ ‫‪ o‬כיסוי רחב ע"י טאזוצין –גם אפשרי‬
‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי ב‪:CDI-‬‬
‫‪ o‬בחשד ל‪ MRSA-‬יש להחליף לואנקומיצין‬ ‫(אנ‪-‬אארוביים)‪+‬‬ ‫‪Metronidazole‬‬ ‫‪ ‬שיפור בד"כ לאחר ‪ 72‬שעות‪ .‬אם התגובה טובה ניתן לטפל‬ ‫‪ o‬הופעה ראשונה‪ ,‬מחלה קלה‪-‬בינונית‪:‬‬
‫‪ o‬בחשד לגראם‪-‬שליליים עמידים יש להרחיב‬ ‫‪( Ciprofloxacin‬גראם‪-‬שליליים)‬ ‫במשך ‪ 5‬ימים‪ ,‬אם התגובה איטית או שנמשכת בקטרמיה‪-‬‬ ‫פלאג'יל ‪ 500 PO‬מ"ג‪ 3/‬פעמים ביום – במשך ‪ 10‬ימים‬
‫עם אמינוגליקוזיד‪ ,‬פורטום או קרבפנם‬ ‫‪ ‬טיפול כירורגי‬ ‫טיפול לשבועיים‪.‬‬
‫‪ o‬הופעה ראשונה‪ ,‬מחלה קשה (לויקוציטוזיס מעל ‪ ,15,000‬עליית תפקודי כלייה)‪:‬‬
‫‪ ‬אם אין תגובה תוך ‪ 48‬שעות יש להוציא את‬ ‫מניעה ראשונית‪:‬‬ ‫ואנקומיצין ‪ 125 PO‬מ"ג‪ 4/‬פעמים ביום – במשך ‪ 10‬ימים‬
‫הקטתר‪.‬‬ ‫‪ o‬הופעה ראשונית‪ ,‬מחלה פולמיננטית (שוק‪ ,‬אילאוס‪ ,‬מגה‪-‬קולון)‪:‬‬
‫‪ ‬מחקרים מעידים על קשר בין ‪ PPI‬וסיכון מוגבר ל‪SBP-‬‬
‫‪ ‬חסמי בטא לא‪-‬סלקטיביים יכולים למנוע ‪.SBP‬‬ ‫ואנקומיצין ‪ 500 PO‬מ"ג וגם פלאג'יל ‪ IV‬א‪ 500‬מ"ג‬
‫‪ o‬חזרה ראשונה (‪ 15-30%‬חזרה גם תחת טיפול מיטבי)‪ :‬כמו באפיזודה ראשונה‬
‫‪ ‬פרופילקסיס אנטיביוטי כרוני מומלץ בחולי שחמת כאשר בנוזל‬
‫יותר מ‪ 1.5-‬גרם חלבון בד"ל והפרעה בתקפודי כבד או כליה‪.‬‬ ‫‪ o‬חזרה שנייה‪ :‬ואנקומיצין ממושך (שבועות)‬
‫‪ ‬פרופילקסיס אנטיביוטי קצר (‪ 7‬ימים) מומלץ בחולים צירוטיים‬
‫ודימום ‪ GI‬פעיל‪.‬‬
‫מניעה שניונית‪:‬‬
‫‪ ‬שיעור החזרה של ‪ SBP‬הוא עד ‪.70%‬‬
‫‪ ‬פרופילקסיס אנטיביוטי מומלץ בחולים עם היסטוריה של‬
‫חזרות ‪:SPB‬‬
‫‪ o‬פלואורו‪-‬קווינולון אחת לשבוע‬
‫‪ TMP-SMX o‬יומי‬
‫נמצא כי טיפול זה מעלה שכיחות לזיהומים סטאפ' חמורים‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫אבצסים‬
‫אבצס בטחול‬ ‫אבצס בכבד‬ ‫אבצס אינטרה‪-‬פריטונאלי‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬בד"כ זריעה המטוגנית‪ ,‬הסיבה השכיחה‪ -‬אנדוקרדיטיס בקטריאלית‬ ‫‪ ‬זריעה המטוגנית‬ ‫‪ ‬תוך‪-‬פריטונאלי‪ :‬סיבוך של פריטוניטיס לא‪-‬מטופלת‪ ,‬בד"כ דליפה מהקולון‪.‬‬
‫‪ ‬שכיח בחולי אנמיה חרמשית‬ ‫‪ ‬התפשטות מקומית‬ ‫היווצרות תוך שבועות‪ .‬ייתכן סיבוך של אבצס דיברטיקולרי‪/‬פריאפנדיקולרי‬
‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬
‫‪ ‬סטרפטוקוקים‬ ‫‪ ‬מקור דרכי מרה‪ :‬מתגים גראם‪-‬שליליים ואנטרוקוקים‬ ‫‪( Bacteroides fragilis ‬גראם‪-‬שלילי אנ‪-‬אארובי)‬
‫‪Staph. Aureus ‬‬ ‫‪ ‬מקור אגני‪/‬פריטונאלי‪ :‬חיידקים אארוביים ואנ‪-‬אארוביים‬
‫‪ ‬סלמונלה – שכיח בחולי אנמיה חרמשית‬ ‫‪ ‬לאחר כימותרפיה‪ :‬פטריות‪ ,‬מחוללים אופרטוניסטיים‬
‫קליניקה‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬חום ולויקוציטוזיס‬ ‫‪ ‬חום (לעיתים ‪)FUO‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן (‪ – )50%‬לא תמיד ממוקמים ‪LUQ‬‬ ‫‪ ‬כאבים ‪RUQ‬‬
‫‪ ‬ספלנומגליה רק בחלק מהמקרים‬ ‫‪ ‬צמרמורות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬בחילות והקאות‬
‫‪ ‬במחצית המקרים סימני פגיעה כבדית‪ :‬צהבת‪ ,‬הפטומגליה‬
‫‪ ‬בעיקר ע"י הדמייה (‪)CT‬‬ ‫‪ ‬עליית ‪ – ALP‬הכי אמינה‬ ‫‪ ‬הדמייה (‪)US ,CT‬‬
‫‪ ‬צהבת קלה‪ ,‬עלייה ב‪ ,AST-‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫‪ ‬לעיתים נגרשת לפרוטומיה חוקרת‪.‬‬
‫‪ ‬בשליש מהמקרים‪ -‬בקטרמיה‬
‫‪ ‬הדמייה‬
‫‪ ‬ספלנקטומיה וטיפול אנטיביוטי‬ ‫‪ ‬ניקוז – מילעורי או ניתוחי‬ ‫‪ ‬טיפול כירורגי‬
‫‪ ‬אם קטן מ‪ 3-‬ס"מ ו‪/‬או סיכון ניתוח‪ :‬ניקוז וטיפול אנטיביוטי‬ ‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי זהה לפריטוניטיס (‪ Imipenem‬או ‪+Ampicillin‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה (כיסוי גראם שליליים ואנ‪-‬אארוביים‪:‬‬
‫‪Ciprofloxacin+Metronidazole‬‬ ‫‪Imipenem o‬‬
‫‪( Ampicillin o‬גראם חיוביים ושליליים)‪( Metronidazole +‬אנ‪-‬אארוביים)‪+‬‬
‫‪( Ciprofloxacin‬גראם‪-‬שליליים)‬
‫‪Diverticukitis‬‬ ‫‪Acute Cholecystitis‬‬ ‫אבצס פרי‪-‬רנאלי ורנאלי‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬יצירת פסאודו‪-‬דיברטיקולי בעיקר באיזור הקולון השמאלי והסיגמואיד‬ ‫‪ ‬מכאנית‪ -‬חסימת הציסטיקוס‪ ,‬עליית לחץ והרחבת הכיס –איסכמיה של הדופן‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 75%-‬זיהום של דרכי השתן‪.‬‬
‫‪ ‬מרכיב אינפלמטורי‬ ‫‪ ‬כימית – הפרשת ליזו‪-‬לציטין‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬אבנים‪ ,‬פתולוגיות מבניות‪ ,‬ניתוח אורולוגי‪ ,‬טראומה‪ ,‬סוכרת‬
‫‪ ‬מרכיב של סטאזיס עקב תכולת סיבים נמוכה‪ ,‬יצירת אבני צואה‬ ‫‪ ‬זיהום חיידקי בכ‪ 50-85%-‬מהמקרים‬
‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪E.coli ‬‬ ‫‪E.coli ‬‬
‫‪Klebsiekka ‬‬ ‫‪Proteus ‬‬
‫‪Streptococci ‬‬ ‫‪Klebsiella ‬‬
‫‪Clostridium ‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ ‬כאב ביליארי הולך ומחמיר באפיגסטריום ו‪( RUQ-‬הקרנה לכתף ימין)‬ ‫‪ ‬כאבי מתניים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬יכול להקרין למפשעה‬
‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬ייתכנו סימנים פריטונאליים‬ ‫‪ ‬חשד גבוה בחולי פייאלונפריטיס ללא ירידת חום לאחר ‪ 4-5‬ימי טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס‬ ‫‪( Murphy's Sign ‬כאב ממוקם בנשימה עמוקה‪/‬שיעול)‬
‫‪ ‬חייבת להיות ע"פ הדמייה‪ :‬הימצאות דיברטיקולה בסיגמואיד‪ ,‬עיבוי דופן הקולון‬ ‫‪ ‬כאבים ‪ RUQ‬פתאומיים‪ ,‬חום ולויקוציטוזיס >‪15,000‬‬
‫מעל ‪ 4‬מ"מ‪ ,‬תהליך זיהומי של השומן עם‪/‬בלי הצטברות של חומר ניגוד‪.‬‬ ‫‪ ‬תיתכן עלייה קלה בבילירובין‪ ,‬תיתכן עלייה באמינו‪-‬טרנספראזות‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הדמייה ‪US -‬‬
‫‪ ‬עידוד אכילת סיבים מרובים והפסקת עישון‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוחי – מיידי או מאוחר‬ ‫‪ ‬ניקוז מילעורי וטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ ‬מנוחה למעי‬ ‫‪ ‬צום‪ ,‬הכנסת זונדה‪ ,‬תיקון נוזלים ואלקטרוליטים‪ ,‬אנלגזיה (עדיף לא מורפין כי הוא‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה (‪ 7-10‬ימים)‪:‬‬ ‫מכווץ את הספינקטר ע"ש אודי)‬
‫‪ TMP-SMX o‬או פלואורוקווינולון (לגראם שליליים) וגם‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה‪:‬‬
‫‪ o‬פלאג'יל (לאנ‪-‬אארוביים) וגם‬ ‫‪ o‬אורידופניצילינים (רחבי טווח‪ ,‬מכסי פסאודומונס) – ‪Piperacillin‬‬
‫‪ o‬אמפיצילין (כיסוי ‪)Enteroccoci‬‬ ‫‪ o‬אונאזין (‪)Ampiciliin-Sulbactam‬‬
‫‪ o‬ניתן גם – ‪ Piperacillin IV‬או אוגמנטין‬ ‫‪ o‬פלואורו‪-‬קווינולון המכסה פסאודומונס‪Levofloxacin/Ciprofloxacin -‬‬
‫‪ ‬פרוביוטיקה‬ ‫‪ o‬צפלוספורין דור ‪3º‬‬
‫‪ o‬יש לכסות אנ‪-‬אארובים ע"י פלאג'יל אם יש גנגרנה או אמפיזמה אזורית‬
‫‪18‬‬
‫מחלות חום ופריחה‬
‫התפרצויות מאקולו‪-‬פפולאריות המתחילות מהגו (‪)Centrally Distributed‬‬
‫‪ ‬פריחה בלתי‪-‬ספציפית‪ ,‬בד"כ מאקולרית‪-‬אדומה מאד‪ ,‬סימטרית בגו ובגפיים‪ ,‬בד"כ מגרדת‪ .‬יכולה להימשך עד שבועיים לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬
‫‪Drug Eruption‬‬
‫‪ ‬ייתכנו חום ואאוזינופיליה‪.‬‬
‫‪ ‬פריחה מקולו‪-‬פפולארית שמתחילה מקו השיער ומאחורי האזניים ומתפשטת למטה‪ ,‬אינה מערבת כפות ידיים ורגליים‪ ,‬אינה מגרדת‪ .‬הנגעים דיסקרטיים ‪ -‬הולכים ונהיים קונפלואנטיים עם התפשטות הפריחה‪.‬‬
‫‪ – Koplik's spots ‬נגעים בהירים‪-‬תכלכלים ברירית הבוקאלית (פתוגנומוניים) המופיעים יומיים לפני הפריחה‪.‬‬ ‫‪1st disease:‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬פרודרום נשימתי הכולל שיעול וכן קונג'וקטיביטיס עם דמעת‪ ,‬נזלת‪ ,‬חולשה וחום‪ -‬הולכים ומתגברים לאחר מספר ימים‪ .‬פריחה מופיעה שבועיים לאחר ההדבקה (לאחר כשבוע של פרודרום)‪.‬‬ ‫‪Measles virus‬‬ ‫‪Rubeola‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬בעיקר קלינית‪ ,‬סרולוגיה‪.‬‬ ‫(חצבת)‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬חיסון‪ ,‬טיפול תומך בעיקר‪ .‬ניתן לתת ויטמין ‪ A‬ומקובל לטפל באנטיביוטיקה עקב חשש לזיהום משני‪.‬‬
‫‪ ‬פריחה מקולו‪-‬פפולארית מפושטת שמתחילה מקו השיער ומתפשטת למטה בעודה נעלמת (תוך כ‪ 3-‬ימים)‪ ,‬מגרדת‪ .‬הפריחה בד"כ לא‪-‬חמורה ובבעלי עור‪-‬כהה לפעמים לא‪-‬נראית כלל‪.‬‬
‫‪ – Forscheimer spots ‬נגעים פטכיאליים בחיך‬
‫‪3rd disease:‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬בילדים גדולים ומבוגרים יש בד"כ פרודרום של חום‪ ,‬חולשה וסימני ‪ .URTI‬בשבוע השני לאחר הפריחה‪ -‬לימפאדנופתיה (בעיקר אוקסיפיטלית ופוסט‪-‬אוריקולרית) ארתריטיס במבוגרים (בעיקר בנשים)‪.‬‬
‫‪Rubella virus‬‬ ‫‪Rubella‬‬
‫ייתכנו תרומבוציטופניה ואנצפליטיס‪.‬‬
‫(אדמת)‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬סרולוגיה הכרחית (כי הקליניקה לא‪-‬אופיינית)‪ IgM .‬מופיעים תוך ‪ 5‬ימים מהופעת הפריחה ונשארים ‪ 6‬שבועות‪ .‬אפשר גם ‪ RT-PCR‬מהדם‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬תומך‪ .‬חיסון‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקר בילדים‪ ,‬הפריחה מופיעה לאחר ירידת חום‪ Slapped Cheeks ,‬עם חיוורון פרי‪-‬אוראלי‪ .‬בהמשך פריחה דיפוזית מגרדת‪ -‬דמוית תחרה שיכולה להופיע ולהיעלם (בהתאם לשינויי חום)‪ .‬במבוגרים‪-‬‬
‫ארתריטיס‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬חום מתון במשך ‪ 7-10‬ימים‪ ,‬ארתריטיס‪/‬ארתרלגיה במבוגרים‬ ‫‪5th disease:‬‬
‫‪ :Polyarthropathy Syndrome‬ארתרופתיה סימטרית של מפרקים קטנים בידיים‪/‬קרסוליים‪ ,‬חולפת בד"כ בעצמה תוך מספר שבועות‪ ,‬יכול להיות ‪ RF‬בדם (מחקה ‪/RA‬מעורר מחלה רדומה)‪ .‬בעיקר בנשים‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Parvovirus B19‬‬ ‫‪Erythema‬‬
‫משבר א‪-‬פלסטי חולף‪ -‬מסוכן בעיקר בחולים המוליטיים‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Infectosum‬‬
‫‪ – Pure-cell aplasia‬אנמיה ממושכת‪ ,‬רמות דנ"א נגיפי גבוהות בסרום‪ .‬בעיקר במדוכאי חיסון‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬סרולוגיה (נוגדנים עד ‪ 3‬חודשים מההדבקה‪ IgG ,‬מופיעים תוך שבוע מההדבקה)‪PCR ,‬‬
‫‪ ‬פריחה המופיעה לאחר ירידת חום‪ ,‬אינה מערבת פנים‪ ,‬חולפת תוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪:‬‬ ‫‪6th disease:‬‬
‫‪HHV-6‬‬
‫בעיקרה‪ -‬מחלת ילדים (‪ 9-21‬חודשים‪ ,‬בגעיל שנתיים ‪ 80%‬נדבקו)‪ :‬חום‪ ,‬איריטביליות ושלשולים‪ .‬פרכוסי חום (‪ 10-20%‬מפרכוסי החום ללא פריחה הם תוצאה של הדבקה ב‪.)HHV-6-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Roseola Infantm‬‬
‫במבוגרים – מחלה דמוית ‪ ,Mononucleosis‬במדוכאי חיסון ייתכנו אנצפליטיס‪ ,‬פנאומוניטיס‪ ,‬הפטיטיס ובמשותלים –דחיית שתל‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬ב‪ 5%‬מהמקרים תיתכן פריחה מקולו‪-‬פפולארית (ב‪ 90%-‬אם ניתן טיפול באמפיצילין)‪ ,‬ייתכנו גם אורטיקריה‪ ,‬פטכיות (גם בחיך)‪ ,‬בצקות פרי‪-‬אורביטליות‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬פרודרום של ‪ 1-2‬שבועות המאופיין בחולשה‪ ,‬עייפות ומיאלגיה‪ .‬לאחריו מחלת חום‪ ,‬פרינגיטיס‪/‬טוניסיליטיס ולימפאדנופתיה‪ .‬בהמשך (לאחר מספר שבועות) ייתכנו הפטו‪-‬ספלנומגליה‪ ,‬בצקות פרי‪-‬‬
‫אורביטליות‪ ,‬צהבת‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪.‬‬
‫‪ o‬תיתכן מעורבות ‪ -CNS‬מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס‪ ,‬גיליאן‪-‬בארה‪ ,‬שיתוק עצבים קרניאליים ועוד‬
‫‪AIHA o‬‬
‫‪Infectious‬‬
‫‪ o‬קרע של הטחול (ולכן מומלצת מנוחה למשך כחודש)‬ ‫‪EBV‬‬
‫‪ o‬סיבוכים נוספים‪ :‬קרצינומה נאזו‪-‬פרינגיאלית‪ ,B-cell Lymphoma ,Hodgkin's Lymphoma ,Burkitt Lymphoma ,‬כל מקרי ‪ CNS‬לימפומה בחולי איידס‬ ‫‪Mononucleosis‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬לימפוציטוזיס‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬עלייה בתפקודי כבד‪ ,‬במשטח – לימפוציטים אטיפיים‪ .‬הכלי האבחנתי הוא ‪ -Heterophlic Test‬אגלוטינציה של ‪ RBC‬של חיה עם‬
‫סרום מהחולה עקב הימצאות נוגדנים הטרופיליים (חוצי‪-‬מינים)‪ .‬סרולוגיה חיובית ל‪ )IgG( EBNA-‬רק בשלבי החלמה ולא בשלב האקוטי אך ‪ IgM EBV VCA‬מופיע תוך שבוע מההדבקה ונעלם תוך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫סרולוגיה תבוצע רק כשהנוגדנים שליליים‪/‬קליניקה לא‪-‬אופיינית‪.‬‬
‫‪ ‬בהדבקה ראשונית ‪ -‬פריחה מקולרית‪/‬פפולארית לא ספציפית (לא שכיח‪ -‬פריחה אורטיקרית וכיבים גנטיליים‪/‬אוראליים)‪ -‬מתוארת גם כ‪ Erythema nodosum-‬בשוקיים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬פרינגיטיס‪ ,‬אדנופתיה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬קונג'וקטיביטיס‬ ‫‪HIV‬‬
‫‪19‬‬
‫‪ ‬בעיקר באיזורי מלחמה‪ ,‬מחנות ואסונות טבע (מועברת ע"י כינים) ‪.‬‬
‫‪ ‬הפריחה מתחילה בגו העליון‪ ,‬בד"כ לאחר ‪ 5‬ימים‪ ,‬מתפשטת לכל הגוף פרט לפנים‪ ,‬כפות ידיים ורגליים‪ .‬הפריחה מקולארית בהתחלה‪ ,‬הופכת להיות פפולו‪-‬מקולארית‪ ,‬נהיית קונפלואנטית ופטכיאלית‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬כשבוע‪-‬שבועיים לאחר ההדבקה הופעה אקוטית של חולשה משמעותית‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬כאבי ראש עזים‪ ,‬שיעול חזק‪ ,‬מיאלגיה‪ .‬פוטופוביה עם ‪ conjunctival injection‬נפוצה‪ ,‬הלשון יבשה‪ ,‬חומה ומחופה‪.‬‬ ‫‪Rickettsia‬‬
‫‪Epidemic Typhus‬‬
‫בלבול וקומה נפוצים‪ .‬במקרים חמורים‪ :‬נמק של האצבעות ופנאומוניה אינטרסטיציאלית‪.‬‬ ‫‪prowazeki‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬אפידמיולוגית בעיקרה‪ ,‬יחד עם סרולוגיה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬דוקסילין‪ ,‬בנשים הרות‪ -‬כלוראמפניקול‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקר באיזורים מרובי חולדות כמו ערים‪ -‬פריחה מקולופפולארית‪ ,‬מועברת בעיקר דרך הצואה של כינים המזוהמות בספירוכטה וכניסתה לעור ע"י גירוד‪.‬‬
‫‪ ‬הפריחה מתחילה כמאקולות באיזורי האקסילות ופנים הזרועות‪ ,‬הופעת להיות מקולו‪-‬פפולארית המערבת בעיקר את הגו ופחות את הגפיים‪ -‬בד"כ אינה מערבת כפות ידיים ורגלים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬תקופת אינקובציה של כ‪ 11-‬יום‪ ,‬לאחריה הופעה של כאבי ראש‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬בחילות ותחושת מחלה במשך שלושה ימים – ואז הופעת חום גבוה וצמרמורות‪ .‬כמעט כל החולים סובלים מבחילות‬
‫והקאות בתחילת המחלה‪.‬‬ ‫‪Rickettsia‬‬ ‫‪Endemic Murine‬‬
‫‪ o‬מעורבות ריאתית בשליש מהחולים‪ :‬שיעול יבש‪ ,‬ממצאים ב‪-CXR-‬עדות לפנאומוניה אינטרסטיציאלית‪ ,‬בצקת ריאות ותפליטים‪ ,‬חרחורים בשני בסיסי הריאה‪.‬‬ ‫‪typhi‬‬ ‫‪Typhus‬‬
‫‪ o‬ייתכנו גם כאבי בטן‪ ,‬בלבול ופגיעה נוירולוגית‪ ,‬אנמיה ולויקופניה (בשלב מוקדם)‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬עליית תפקודי כבד ואזוטמיה פרה‪-‬רנאלית‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬סרולוגיה‪ ,‬ביופסיית עור (צביעה אימונו‪-‬היסטוכימית)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬דוקסילין או ציפרופלוקסצין‪.‬‬
‫‪ ‬הימצאות אשכר במקום העקיצה (‪.)tache noir‬‬
‫‪ ‬מחלה המועברת ע"י עקיצת קרציה‪.‬‬
‫‪Rickettsia‬‬ ‫‪Mediterranean‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬חום גבוה‪ ,‬פריחה‪.‬‬
‫‪conorii‬‬ ‫‪Spotted Fever‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬אפידמיולוגיה‪ ,‬אישוש ע"י סרולוגיה‪ ,‬ביופסיית עור‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬דוקסילין‪ ,‬כלוראמפניקול‪.‬‬
‫‪ ‬הפריחה מאופיינת ע"י מאקולות ופפולות המלבינות בלחיצה‪ ,‬בהירות‪ -‬צבע סלמון‪ ,‬בד"כ ע"ג הגו ובית החזה=‪.Rose spots‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬מחלה המועברת ע"י מזון נגוע‪ ,‬במדינות מתפתחות‪.‬‬
‫אינקובציה‪ :‬ג‪ 10-14-‬ימים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫פרודרום‪ :‬חום גבוה וממושך עד ‪ 4‬שבועות ללא טיפול (‪ ,)75%‬כאבי בטן (‪ . )40%‬ייתכנו כאבי ראש‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬אנורקסיה ‪,‬חולה‪ ,‬כאב גרון וכאבי שרירים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪S. typhi‬‬
‫שבוע שני למחלה‪ :‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הופעת פריחה‪ ,‬ברדיקרדיה פרדוקסלית לחום הגבוה‪ ,‬הפטו‪-‬ספלנומגליה‪ ,‬אפיסטקסיס‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Typhoid Fever‬‬
‫‪S. paratyphi‬‬
‫התפתחות מחלה קשה(‪ 10-15%‬מהמקרים)‪ -‬בעיקר במדוכאי חיסון והדבקה בזנים ווירולנטיים במיוחד‪ :‬דימום ‪ ,GI‬פרפורציה של המעי – בשבועות ‪ 3-4‬למחלה‪ .‬ייתכנו מנינגיטיס‪ ,‬גיליאן‪-‬בארה‪ ,‬נויריטיס‬ ‫‪o‬‬
‫ומעורבות נוירו‪-‬פסיכאיטרית‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬חשד קליני גבוה במטיילים באסיה ודרום‪-‬אמריקה‪ .‬תרבית היא הדרך היחידה לאבחנה‪ -‬ניתן לקחת מהדם‪/‬צואה‪/‬הפרשות ‪/GI‬נגעים עוריים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬פלואורוקווינולון או אזיתרומיצין‪ -‬בהתאם לרגישות‪ ,‬בעמידים (‪ -)MDR‬צפטריאקסון‪ .‬אמפירית‪ -‬צפטריאקסון ‪ +‬אזיתרומיצין‪ .‬קיים חיסון‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪ ‬פפולות המתפשטות לפריחה נודדת‪ ,‬מעגלית (אנולרית) בקוטר ממוצע של ‪ 15‬ס"מ עם לובן מרכזי סביב מוקד העקיצה‪ .‬לעיתים מוקפות טבעות קונצרטיות‪ .Erythema Migrans -‬לעיתים קיימת וזיקולה מרכזית‬
‫או אינדורציה‪.‬‬
‫‪ ‬זו המחלה השכיחה ביותר בארה"ב המועברת ע"י וקטור – עקיצת קרצייה‪.‬‬
‫שלב מוקדם‪ :‬זיהום ממוקם‪ ,‬לאחר ‪ 2-32‬יום פריחת ‪ Erythema Migrans‬האופיינית באתר ההדבקה‬ ‫‪o‬‬
‫שלב מפושט‪ :‬התפשטות המטוגנית‪ .‬כאבי ראש‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬עייפות‪ .‬ללא טיפול כ‪ 15%-‬מהחולים יפתחו מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס‪/‬פגיעה נוירולוגית משמעותית אחר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תיתכן מעורבות לבבית בכ‪ 10%-‬מהחולים (בעיקר ‪.)AV-block‬‬ ‫‪Borrelia‬‬
‫‪Lyme disease‬‬
‫שלב מאוחר (חודשים לאחר ההדבקה)‪ :‬ארתריטיס בחולים לא מטופלים (בד"כ אוליגוארתריטיס של מפרקים גדולים)‪ .‬תיתכן מעורבות נוירולוגית כרונית‪ -‬הכי שכיח אנצפלופתיה קלה הפוגעת בזיכרון‪ ,‬מצב‪-‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪burgdorferi‬‬
‫רוח וקשיי שינה‪.‬‬
‫שלב כרוני‪ :‬דמוי פיברומיאלגיה‪ -‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬תרביות מנגעים עורים‪ PCR ,‬של נוזל מפרקי‪ ,‬סרולוגיה‪ -‬תישאר חיובית גם שנים לאחר זיהום וטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬אם אין מעורבות לבבית‪/‬נוירולוגית‪ :‬דוקסילין‪ -‬טיפול הבחירה בגברים ונשים שאינן‪-‬הרות‪ ,‬ניתן לטפל ‪ PO‬בהתחלה‬
‫‪ o‬מעורבות לבבית‪/‬נוירולוגית‪ :‬צפטריאקסון ‪IV‬‬
‫‪ ‬פריחה פטכיאלית מופיעה בכ‪ 30%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪Borrelia‬‬ ‫‪Louse Borne‬‬
‫‪ LBRF‬מועברת בעיקר ע"י כינים (לא דרך העקיצה אלא דרך צואת הכינה)‪ .‬המחלה קיימת בעיקר באתיופיה וסודאן‪ ,‬בתנאי חיים ירודים‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪recurrantis‬‬ ‫‪Relapsing fever‬‬
‫‪ TBRF‬הרבה יותר נפוצה בעולם‪ ,‬כולל אירופה וארה"ב‪ ,‬מועברת ע"י קרציות (עקיצה)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬המחלה מתאפיינת בהתקפי חום גבוה (אז ריכוז הספירוכטות גבוה בדם( עם הפוגות של מספר ימים ביניהן‪ .‬בסוף ההתקף הראשון יש משבר של כ‪ 15-30-‬דקות עם צמרמורת‪ ,‬עליית חום קיצונית‪,‬‬
‫טכיקרדיה ויל"ד – ולאחר מכן הזעה משמעותית‪ ,‬ירידת חום ותת‪-‬ל"ד‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק מתפשט לכבד‪ ,‬לטחול‪ ,‬למח העצם ול‪ – CNS-‬ועל כן יש כאבי ראש‪ ,‬הפטו‪-‬ספלנומגליה עם כאבי בטן‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬ישנוניות‪ .‬ייתכנו סחרחורות‪ ,‬שלשול‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬ירידה‬ ‫‪Tick Borne‬‬
‫‪Borrelia spp.‬‬
‫במצב הכרה‪ .‬מנינגיטיס ב‪.2%-‬‬ ‫‪Relapsing Fever‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬מיקרוסקופיה ותרבית‪ -‬משטח דם‪/CSF/‬מח עצם‪ ,‬טיפה עבה‪ .‬במעבדה ירידה בשלוש השורות‪ ,‬תפקודי קרישה מופרעים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬דוקסיצילין (קו ראשון) או אריתומיצין (קו שני)‪ .‬אם יש מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס‪ -‬צפטריאקסון‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים תוך שעות לאחר התחלת טיפול מופיעה תגובת ‪ :Jarisch-Herxheimer‬עליית חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬נפילת ל"ד‪ ,‬כאבי ראש וצמרמורות –נובעת משחרורשל ספירוכטות לדם‪.‬‬
‫‪ ‬נגעים מעגליים וגליים עם לובן מרכזי‪ ,‬מופיעים ונעלמים מהר‪ ,‬נודדים‬ ‫‪Rheumatic fever‬‬ ‫‪Erythema‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬אירוע מקדים של פרינגיטיס‪ ,‬פוליארתריטיס נודדת‪ ,‬קרדיטיס‪ ,‬נודולות סב‪-‬קוטנאיות‪ ,‬כוראה‬ ‫)‪(GAS‬‬ ‫‪marginatum‬‬
‫‪ ‬פריחה מקולו‪-‬פפולארית‪ ,‬בד"כ באיזורים חשופים לשמש‪ -Discoid Lupus lesions ,‬נגעים עגולים‪ ,‬אטרופיים‪ ,‬קשקשיים עם דיסרולורציה‪ -Malar rash ,‬פריחת "פרפר" על הפנים‪ ,‬פורפורה עקב וסקוליטיס‬
‫‪SLE‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬ארתריטיס‪ ,‬מעורבות ריאות‪ ,‬כליות‪ ,‬הפרעות המטולוגיות‪ ,‬וסקוליטיס‬
‫‪ :Still's disease (JIA) ‬פריחה טרנזיינטית‪ ,‬אריתומטוטית‪ ,‬המופיעה יחד עם שיא החום‪.‬‬
‫‪Adult Still's disease‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬חום גבוה מאד‪ ,‬פוליארתריטיס‪ ,‬ספלומגליה‪100>ESR ,‬‬
‫‪21‬‬
‫פריחות המתחילות מהפריפריה (גפיים)‬
‫‪ ‬הפריחה בד"כ מקולו‪-‬פפולארית המתחילה באמות הידיים‪/‬קרסוליים ומתפשטת אל שאר הגפיים והגו‪ .‬מאוחר יותר מתחיל דימום במרכז המקולו‪-‬פפולות היוצר פטכיות שאינן‪-‬נעלמות בלחיצה‪ .‬יש מעורבות‬
‫ידיים ורגליים‪.‬‬
‫פרודרום (‪ 3‬ימים) של כאבי ראש‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬בחליות והקאות‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Rocky Mountain‬‬
‫‪Rickettsia ricketsii‬‬
‫היפוולמיה עד אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית ואס"ק כליות‪ ,‬זיהום של המיקרו‪-‬סירקולציה הריאתית והיווצרות בצקת ריאות עד כשל נשימתי‪ ,‬מעורבות לבבית עם אריתמיות‪ ,‬מעורבות ‪ -CNS‬אנצפליטיס עד‬ ‫‪o‬‬ ‫‪spotted fever‬‬
‫סטופור וקומה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬אטקסיה‪ .‬פלאוציטוזיס ב‪ CSF-‬כעדות למנינגו‪-‬אנצפליטיס‪ .‬ייתכנו גם מעורבות כבד עם עליה בתפקודי כבד‪ ,‬אנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬אנמנזה מתאימה (עקיצה)‪ -‬אך רק ל‪ 3%-‬תהיה טריאדה של חום‪ ,‬פריחה ועקיצה‪ ,‬סרולוגיה (למרות שהיא שלילית בד"כ בזמן ההופעה)‪ ,‬ביופסיית עור‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬דוקסילין‪-‬טיפול הבחירה בגברים ונשים שאינן‪-‬הרות‪ ,‬כלוראמפניקול‪ -‬לאלרגיים לדוקסילין ולנשים הרות‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬מהמקרים עדיין יש ‪ Chancre‬ע"ג איבר המין (עדות לסיפיליס ראשוני)‬
‫‪Treponema‬‬
‫‪ ‬פפולות מגלידות בצבע נחושת‪ ,‬מפושטות אך בולטות ע"ג כפות ידיים ורגליים‪ .‬במבוגרים הפריחה היא לעולם לא וזיקולרית‪.‬‬ ‫‪Secondary syphilis‬‬
‫‪pallidum‬‬
‫‪ ‬ייתכנו קונדילומה לאטה‪ ,Mucous patches ,‬התקרחות‪.‬‬
‫‪ ‬וזיקולות רכות המופיעות במוקוזה הבוקאלית וע"ג הלשון‪ ,‬בגב וכפות הידיים והרגליים‪ ,‬מוקפות בטבעת אריתומטוטית‪ .‬הוזקילות יכולות לנפוך לבולות ולהתכייב‪.‬‬ ‫‪Coxsackievirus‬‬
‫‪Hand-foot-mouth‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬אינקובציה של ‪ 4-6‬ימים‪ ,‬לאחריה פרודרום של חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬תחושה כללית רעה‪ .‬מספר ימים לאחר מכן‪ -‬הופעת השלופחיות‪.‬‬ ‫‪A16‬‬
‫‪sisease‬‬
‫ייתכנו סיבוכים נוירולוגיים‪ ,‬מיוקרדיטיס ודימום ריאתי‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Enterovirus 71‬‬
‫‪ ‬נגעים דמויי מטרה (טבעת בתוך טבעת) עד ‪ 2‬ס"מ‪ ,‬מופיעים בצורה סימטרית על הברכיים‪ ,‬מרפקים‪ ,‬כבפות ידיים ורגליים – ומתפשטים אל הגו‪ .‬לעיתים יש גם נגעים פפולארים‪/‬וזיקולאריים אשר יכולים להיות‬ ‫זיהומים‬
‫‪Erythema‬‬
‫נרחבים ולערב מוקוזות‬ ‫תרופות‬
‫‪multiforme‬‬
‫‪ ‬חולים בד"כ צעירים‪ ,‬לעיתים יש חום וניתן להתבלבל עם ‪( SJS‬בצורה הקשה המערבת מוקוזה)‪.‬‬ ‫אידיופתי‬
‫פריחות קונפלואנטיות‬
‫‪ ‬אריתמה המלבינה בלחיצה המתחילה בפנים ומתפשטת לגו ולגפיים‪ sparing ,‬של הפה (‪ – )circumoral pallor‬בעלת מגע מחוספס‪ .‬מודגשת יותר בקפלי עור‪ .‬לשון "תותית"‪ ,‬בשלב מאוחר יותר קילופי עור‪.‬‬ ‫‪GAS‬‬
‫‪2nd disease:‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬מחלת ילדים (‪ 2-10‬שנים) המאופיינת בחום‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫)‪(exotoxins A,B,C‬‬
‫‪Scarlet fever‬‬
‫‪ ‬פריחה דמויית ‪ Scarlet fever‬או ‪ – Erythema multiforme‬בשלב מאוחר יותר התקלפות של העור‪.‬‬
‫‪Kawasaki disease‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬מחלת ילדים (מתחת לגיל ‪ 8‬שנים) המאופיינת התקלפות של השפתיים‪ ,‬לשון תותית‪ ,‬קונג'וקטיביטיס‪ ,‬בצקות של הידיים והרגליים‪ ,‬אדנופתיה צווארית‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬ווסקוליטיס קורונרית‬
‫‪ ‬פריחה אריתומטוטית נרחבת דמויית ‪ ,Scarlet fever‬מערבת כפות ידיים ומשטחים מוקוזאליים‪ ,‬תיתכן קונג'ורטיביטיס‬ ‫‪GAS‬‬
‫‪TSS‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬חום גבוה‪ ,‬קריסת איברים‪.‬‬ ‫‪S.aureus‬‬
‫‪ ‬פריחה מקולו‪-‬פפולארית דמויית ‪ ,Drug eruption‬לעיתים הופכת לקילוף העור‪ ,‬בצקות נרחבות בעיקר בפנים‪ ,‬ייתכנו פוסטולות‬ ‫אנטי‪-‬קונבולסנטים‬
‫‪DRESS‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כשל רב‪-‬מערכתי‪ -‬בעיקר כבדי‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬לימפוציטים א‪-‬טיפיים‪ ,‬תמונה דמויית ספסיס‬ ‫תרופות סולפה‬
‫‪ ‬מאקולות אריתומטוטיות ופורפוריות‪ ,‬לעיתים דמויות מטרה או אריתמה נרחבת עם בולות‪ ,‬עם איזורי נקרוזיס נרחבים של כל הדרמיס‪ ,‬סימן ניקולסקי חיובי‪ .‬מערב מוקוזות‪ 30%>TEN .‬מהעור‪10%<SJS ,‬‬ ‫אלופורינול‪,‬‬ ‫‪TEN/SJS‬‬
‫מהעור‪ .‬אבחנה מ‪ :SSSS-‬בביופסית עור רואים התרוממות של ה‪.stratum germinativum-‬‬ ‫אנטי‪-‬קונבולסנטים‪,‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬התייבשות‪ ,‬ספסיס עקב זיהום משני‪ ,‬תמותה עד ‪.30%‬‬ ‫אנטיביוטיקות‬
‫‪22‬‬
‫פריחות וזיקולריות‪/‬בולוזיות‪/‬פוסטולריות‬
‫‪ ‬מקולות קטנות שהופכות לפפולות ואז לוזיקולות‪ ,‬מוקפות בבסיס אריתומטוטי ("טיפות מים על עלה ורד")‪ -‬בסוף נהפכות להיות פוסטולות שמגלידות‪ .‬יכולות לערב קרקפת‪ ,‬פה‪ ,‬ו‪-‬וגינה‪ .‬מאד מגרדות‪ .‬מאופיינות‬
‫ע"י כך שהוזיקולות בשלבי התפתחות שונים‪.‬‬
‫פריחה‪ ,‬חום ותחושה כללית רעה המופיעים כיום‪-‬יומיים לפני התרפצות המחלה עם הפריחה האופיינית‪ ,‬אשר נמשכת כ‪ 3-5-‬ימים בחולה האימונו‪-‬קומפטנטי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בחולה האימונו‪-‬סופרסיבי‪ ,‬ובמיוחד בחולי לוקמיה‪ ,‬הנגעים מרובים יותר‪ ,‬המורגיים יותר‪ ,‬ויש סיכוי רב יותר למעורבות ויסצרלית‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪Varicella‬‬
‫בילדים המעורבות החוץ‪-‬עורית השכיחה ביותר היא ‪ =CNS‬אטקסיב צרבלרית אקוטית ודלקת מנינגיאלית‪ .‬ב‪ CSF-‬לימפוציטים רבים וחלבון מוגבר‪.‬‬ ‫‪o‬‬ ‫(‪)Chickempox‬‬
‫‪ Varicelle Pneumonia‬הוא הסיבוך המסוכן ביותר – שכיח יחסית במבוגרים (‪ ,)20%‬בעיקר בנשים הרות‪ .‬המחלה הריאתית מתחילה כ‪ 3-5-‬ימים לאחר התפרצות המחלה ומחלימה במקביל לנגעים העוריים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ייתכנו כם מיוקרדיטיס‪ ,‬נגעים ע"ג הקרנית‪ ,‬נפריטיס‪ ,‬ארתריטיס‪ ,‬גלומרולו‪-‬נפריטיס אקוטית והפטיטיס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪VZV‬‬
‫קיים סיכוי לזיהום משני (בעיקר ‪ Staph aureus‬או ‪)GAS‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬בילדים בריאים אין חובה לטפל אך טיפול ב‪ Acyclovir-‬מקצר את המחלה ומפחית סיבוכים‪ .‬במבוגרים מטפלים תוך ‪ 24‬שעות מתחילת המחלה– ‪.Acyclovir/Famciclovir/Valacyclovir‬‬
‫‪ ‬פריחה אריתומטוטית‪-‬מאקולו‪-‬פפולארית שהופכת וזיקולרית המוגבלת ע"פ דרמטומים‪ ,‬אשר מופיעה כיומיים‪-‬שלושה לאחר הופעת כאב באיזור‪ .‬הדרמטומים הכי מעורבים – ‪ .T3-L3‬המחלה נמשכת כ‪ 7-10-‬ימים‬
‫בד"כ‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬פרט לכאב המשמעותי בעת המחלה (יותר במבוגרים)‪ ,‬בחולה האימונו‪-‬קומפטנטי הסיבוכים הם בעיקר ‪ Acute Neuritis‬ו‪ .Postherpetic Neuralgia-‬אופייני במיוחד לחולים מעל גיל ‪( 50‬שמהווים את‬ ‫‪Herpes Zoster‬‬
‫רב החולים)‪.‬‬ ‫)‪(Shingles‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬תרבית רקמה‪ ,‬סרולוגיה‪ ,‬או ‪.PCR‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ Valacyclovir :‬ו‪ Famciclovir-‬עדיפים ע"פ ‪.Acyclovir‬‬
‫‪ ‬מאקולות אדומות על העור וכן על הלשון והחיך המתפתחות לפפולות ולוזיקולות‪ ,‬לאחר שבוע לפוסטולות שעוברות הגלדה‪ .‬הנגעים בד"כ מתחילים בפנים ומתפשטים באופן מעגלי לגו ולגפיים‪ .‬מאופיינות ע"י כך‬
‫‪Variolla major‬‬ ‫‪Smallpox‬‬
‫שהוזיקולות באותו האיזור כולן באותו הגיל‪ ,‬יש פיזור משמעותי על הפנים והגפיים כולל כפות רגליים וידיים‪.‬‬
‫‪virus‬‬ ‫אבעבועות שחורות‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬פרודרום של חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬הקאות‬
‫‪ ‬אריתמה שלאחריה צברי וזיקולות כואבות אשר מתפתחות לפוסטולות ומתכייבות‪ .‬מחלה חוזרת קלה יותר‪.‬‬
‫זיהום בפה‪/‬פנים‪ :‬בעיקר ‪ ,HSV1‬אופייני ג'ינג'יבו‪-‬סטומטיטיס‪ ,‬ופרינגיטיס‪ .‬כשבועיים של חום‪ ,‬אדנופתיה‪ ,‬נגעים וזיקולריים‪ .‬ייתכן גם ‪( Erythema multiforme ,Eczema Herpeticum‬נגעים דמויי מטרה)‬ ‫‪o‬‬
‫ו‪Bell's palsy-‬‬
‫‪HSV‬‬
‫זיהום גניטלי‪ :‬יותר ‪ ,HSV2‬ריאקטיבציות חוזרות‪ -‬פעמים רבות א‪-‬סימטומטיות‬ ‫‪o‬‬
‫מעורבות סיסטמית‪ -Herpetic whitlow :‬נגעים באצבעות (עקב חיטוט בנגעים)‪ ,‬מעורבות עורית – ‪ ,Herpes Gladitorium‬זיהום עיני – פגיעה בקרנית‪ ,‬אנצפליטיס ויראלית (‪)HSV1‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪PCR :‬‬
‫‪ ‬טיפול‪Acyclovir :‬‬
‫‪ ‬פריחה כואבת‪ ,‬עם שלפוחיות שטוחות (נראות עם נקודה שקועה במרכזן)‬ ‫‪Molluscum‬‬
‫‪Molluscum‬‬
‫‪Contagiosum‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ :‬הופעה בכל גיל‪ ,‬ללא קשר לדיכוי חיסוני‬ ‫‪Contagiosum‬‬
‫‪Virus‬‬
‫‪23‬‬
‫‪Myositis and Myonecrosis‬‬ ‫‪Necrotizing Fasciitis‬‬ ‫‪Cellulitis‬‬
‫אתיולוגיה ופתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתוגנים אופייניים‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתוגנים אופייניים‪:‬‬
‫‪ ‬מעורבות שרירית יכולה להופיע בזיהומים ויראליים‪ :‬אינפלואנזה‪ ,‬דנגה‪ ,‬קוקסאקי‬ ‫באופן קלאסי כאב נוראי בהיעדר ממצאים בבדיקה פיזיקלית‪.‬‬ ‫‪ :Staph.aureus ‬חודר דרך פגיעות בעור‪ ,‬יותר ויותר ‪ .MRSA‬בד"כ יש זיהום‬
‫וכן בזיהומים פרזיטריים (לרבות טוקסופלזמה)‪.‬‬ ‫‪:Strep.pyogenes (GAS) ‬‬ ‫ממוקם (פרונקל‪ ,‬פצע ניתוחי מזוהם או אבצס)‪ .‬צלוליטיס פורולנטית‪.‬‬
‫‪ o‬פלאורידיניה (כאבים עזים בחזה התחתון ובצד‪ ,‬חום וכאבי ראש)‪Coxsackie -‬‬ ‫‪ o‬ללא מקור ברור לחדירה עורית‪ :‬זיהום המתחיל עמוק‪ ,‬בד"כ ע"ר טראומה‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬אאוזינופיליה‪ ,‬רמות ‪ IgE‬גבוהות‪ ,‬נשאים אסימפטומטיים באף‬
‫רבדומיוליזיס אוקוטית‪ -‬בד"כ ‪ Clostridium‬ומיוזיטיס סטרפטוקוקלית‬ ‫‪‬‬
‫מינורית או פגיעה שרירית‪ ,‬בטקרמיה שכיחה‪ .‬ההופעה הראשונית היא של חום‬ ‫‪ :Strep.pyogenes (GAS) ‬התפשטות מהירה‪ ,‬לימפאנגיטיס‪ ,‬חום – צלוליטיס לא‪-‬‬
‫וכאב חמור ורק בשלב מתקדם מופיעים סימני ‪ – NF‬בולות סגולות‪/‬כהות‪,‬‬ ‫פורולנטית‪.‬‬
‫פולימיוזיטיס – בד"כ ע"ר ‪ ,S.aureus‬נפוצה באיזורים טרופיים‪ .‬בד"כ לאחר‬ ‫‪‬‬ ‫התנזלות של העור ורעילות סיסטמית‪.‬‬ ‫גורמי סיכון לצלוליטיס חוזרת בגפיים תחתונות‪ :‬סטאזיס ורידי‪ ,‬הוצאה של‬
‫טראומה קהה או שריר תפוס – מתחילה באיזור הפגיעה‬ ‫‪ o‬עם מוקד חדירה ברור (טראומה)‪ :‬זיהום עד הפאציה העמוקה שהתחיל דרך העור‬ ‫הספאנוס עבור ניתוח מעקפים‪ ,‬לימפאדמה כרונית (אלפנטיאזיס‪ ,‬כריתת קשריות‪.‬‬
‫מיוזיטיס ראשונית ע"ר ‪ :GAS‬בד"כ יחד עם ‪ NF‬סטרפטוקוקלית‪ ,‬קשורה ברעילות‬ ‫‪‬‬ ‫או כתוצאה מטראומה חודרת‪ .‬כבר בהתייצגות סימני זיהום עורי אשר‬ ‫‪ :GBS ‬בעיקר בחולים קשישים ובחולי סוכרת או ‪.PVD‬‬
‫סיסטמית משמעותית‪.‬‬ ‫מתדרדרים ל‪. NF -‬‬
‫‪ :H.influenzae ‬בילדים –גורם לצלוליטיס פרי‪-‬אורביטלית בהקשורה לזיהומי דרכי‬
‫גנגרנה טראומטית – בד"כ ע"ר קלוסטרידיום‪ .‬במיוחד בחולים נויטרופניים‪ ,‬עם‬ ‫‪‬‬ ‫בשני המקרים יש טוקסיסיות סיסטמית משמעותית‪ ,‬בד"כ אס"ק כלייתית מקדימה‬
‫נשימה עליונות‪ .‬לא ברור אם החיסון ל‪ HIB-‬מקטין את השכיחות‪.‬‬
‫ממאירות ‪ ,GI‬דיברטיקולוזיס או הקרנות לבטן‪.‬‬ ‫את השוק‪ .‬ב‪ 20-40%‬יש גם מיוזיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬נשיכות בעלי‪-‬חיים‪:‬‬
‫פלורה מעורבת גראם חיוביים ושלילים‪ :‬יחד עם צלוליטיס נקרוטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פלורה מעורבת גראם חיוביים ושלילים‪ :‬בד"כ עקב פגיעה במחסום מוקוזאלי כמו‬ ‫‪ o‬חתול‪( Pasteurella multocida :‬קוקו‪-‬בצילוס גראם‪-‬שלילי)‬
‫של ה‪ GI-‬או של הגניטליה‪ .‬מוקד בחדירה יכול להיות ממאירות‪ ,‬דיברטיקולון‪,‬‬ ‫כמו‬ ‫‪ o‬כלב‪ ,Capnocytophaga ,Staph.untermedius :‬אנ‪-‬אארוביים‬
‫טחור‪ ,‬פיסורה אנאלית או קרע באורתרה‪.‬‬ ‫‪ Fusobacterium‬ו‪ Bacteroides-‬וכן סטרפטוקוקים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ ,PVD :‬סוכרת‪ ,‬ניתוח‪/‬טראומה בטנית‪.‬‬ ‫‪:Pseudomonas ‬‬
‫אופייני גז ברקמות עמוקות‪.‬‬ ‫‪ – Echtyma gangeronsum o‬פצעים עמוקים ומכוייבים בחולים נויטרופניים‬
‫‪Hot-tub folliculitis o‬‬
‫‪ :Clostridium perfringens ‬גורם ל‪ ,gas gangrene-‬אופייני גז ברקמות עמוקות‪.‬‬ ‫‪ Cellulitis o‬עקב פצע חודר (דריכה על מסמר‪)I‬‬
‫‪ ‬גראם שליליים‪ :‬אופיינים בחולים מדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ Staph.aureus‬המייצר ‪ :PVL‬לא אופייני גז ברקמות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬חשד לזיהום פסאודומונלי‪ :‬אמינוגליקוזיד‪ ,‬צפלוספורין דור ‪( 3º‬פורטום)‪,‬‬ ‫‪ :)GAS( Necrotizing Fasciitis‬קלינדימיצין ‪ IV‬וגם פניצילין ‪IV G‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫פיפראצלין או פלואורו‪-‬קווינולון‬ ‫‪( Necrotizing Fasciitis‬פלורה מעורבת)‪ :‬אמפיצילין ‪ IV‬וגם קלינדימיצין ‪ IV‬וגם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬נשיכת בע"ח‪:‬‬
‫ציפרופלוקסצין ‪IV‬‬ ‫‪ o‬טיפול פרופילקטי‪ :‬אוגמנטין ‪PO‬‬
‫הטיפולים האנטיביוטיים משניים לטיפול כירורגי (פסציוטומיה)‪.‬‬ ‫‪ o‬זיהום ברור ומבוסס‪ :‬אונאזין (אמפיצילין‪/‬סולבקטאם) ‪IV‬‬
‫‪ :Gas gangrene‬קלינדימיצין ‪ IV‬וגם פניצילין ‪G‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬צלוליטיס סטאפילוקוקלית או סטרפטוקוקלית‪ :‬נפיצילין‪/‬אוקסצילין ‪IV‬‬
‫‪ ‬זיהום עורי ב‪ :MRSA-‬ואקנקומיצין ‪IV‬‬
‫‪24‬‬
‫ארתריטיס חיידקית אקוטית‬
‫‪ ‬זיהום חיידקי חריף בד"כ מערב מפרק בודד או מספר מפרקים קטן – לעומת זאת פולארתריטיס חריפה מתאימה יותר לתהליך דלקתי כתוצאה מאנוקרדיטיס‪ ,Rheumatic Fever ,‬זיהום גונוקוקלי מפושט ביותר או ‪.Hepatitis B‬‬
‫‪ ‬מונוארתריטיס‪/‬אוליגוארתריטיס כרוני בד"כ ע"ר פטרייתי או מיקובקטריאלי‬
‫‪ ‬זיהומים חוזרים‪/‬אפיזודיים אופייניים בסיפיליס‪ ,‬מחלת ‪ Lyme‬ו‪.Reactive arthritis-‬‬
‫‪ ‬אנליזה של נוזל מפרק תקין‪ :‬פחות מ‪ 180-‬תאים במיקרוליטר – רובם מונונוקלארים (לימפוציטים‪ ,‬מונוציטים=מאקרופאגים ותאי ‪)NK‬‬
‫‪Reactive (Post-infectious)- Reiter's Syndrome‬‬ ‫‪Viral‬‬ ‫‪Lyme Disease‬‬ ‫‪Goococcal‬‬ ‫‪Non-Gonococcal‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬תגובה דלקתית מאוחרת (כשבועיים לאחר‬ ‫‪ ‬זריעה המטוגנית עקב זיהום גונוקוקלי‪ ,‬יותר ‪ ‬זיהום ע"י ‪.Borrelia burgdorferi‬‬ ‫‪ ‬זריעה המטוגנית – הכי נפוצה‬
‫זיהום –‬ ‫‪ :Rubella ‬אופייני כאבי פרקים לאחר הפריחה‬ ‫נפוץ ‪ -‬ע"ר קולוניזציה אסימפטומטית‬ ‫‪ ‬התפשטות מקומית מהעצם‪/‬רקמה רכה‬
‫‪ o‬אורתריטיס שאינה גונוקוקלית‬ ‫(בעיקר בנשים)‪ ,‬ב‪ 10%-‬ארתריטיס‪.‬‬ ‫באורתרה‪/‬צרוויקס‪/‬פארינקס‬
‫‪ ‬חדירה ישירה (טראומה‪/‬ניתוח)‬
‫‪ o‬זיהומים אנטריים – ‪Shigella ,Yersinia‬‬ ‫טיפול ב‪.IVIG-‬‬
‫קליניקה‬ ‫פתוגנים אופייניים‪:‬‬
‫)‪Salmonella ,Campilobacter ,(flexneri‬‬ ‫‪ :Mumps ‬יותר בגברים‪ ,‬דלקת של פרק בודד‬ ‫‪ 70% ‬ממקרי ארתריטיס זיהומית מתחת לגיל‬ ‫‪ ‬יילודים‪:‬‬
‫‪ ‬ימים‪-‬שבועות ראשונים‪ :‬חום‪ ,‬ארתרלגיה‪,‬‬
‫או פוליארתריטיס נודדת‪ .‬בד"כ חולפת ‪ ‬שכיח יותר בגברים‬ ‫מיאלגיה‬
‫‪ 40‬שנים‬ ‫‪GBS o‬‬
‫‪ ‬קורלציה ל‪HLA-B27-‬‬
‫ספונטנית‪.‬‬ ‫‪ ‬נשים> גברים – נשים בסיכון בעיקר בזמן‬ ‫‪ o‬מתגים גראם‪-‬שליליים אנטריים‬
‫‪ ‬שלושה דפוסי ארתריטיס‪:‬‬
‫‪ :Parvo-B19 ‬יותר בנשים ובילדים‪ ,‬לעיתים‬ ‫מחזור והריון‪ ,‬בסיכון מוגבר ל‪( DGI-‬זיהום‬ ‫‪S. aureuss o‬‬
‫‪ o‬מונוארתריטיס‪/‬אוליגוארתריטיס מפרקים‬
‫הקליניקה היא של ארתרופתיה בלבד‪ ,‬ללא‬ ‫גונוקוקלי מפושט)‬ ‫‪ ‬ילדים מתחת ל‪ 5-‬שנים‪:‬‬
‫פריחה‪ .‬נוקשות של שורשי וכפות ידיים‪,‬‬ ‫גדולים (‪– )50%‬‬
‫‪S. aureuss o‬‬
‫ברכיים‪ ,‬קרסוליים‪.‬‬ ‫סימפטומים אינטרמיטנטיים במשך חודשים‬ ‫‪GAS o‬‬
‫ללא טפול‬ ‫‪Kingella Kingae o‬‬
‫‪ HBV ‬אקוטית‪ :‬מופיע כשבועיים לפני הופעת‬
‫‪ o‬ארתרלגיה אינטרמיטנטית (‪)20%‬‬ ‫‪ ‬מתבגרים‪/‬מבוגרים צעירים‪ :‬בעיקר גונוקוק‬
‫צהבת‪ ,‬חולף עם חלוף הצהבת‪.‬‬
‫‪ o‬סינוביטיס דלקתית כרונית (‪ – )10%‬עם‬ ‫‪ ‬מבוגרים‪:‬‬
‫‪ HCV ‬כרונית‬ ‫נגעים ארוזיביים של המפרק‬ ‫‪ -S. aureuss o‬השכיח ביותר שאינו גונוקוק‬
‫‪ : HIV ‬יכול להיות ארתריטיס ריאקטיבית‪,‬‬ ‫‪ o‬בקשישים‪/‬מחלות רקע‪ :‬מתגים גראם‪-‬‬
‫פסוריאטית‪ ,‬מונו‪/‬פוליאורתרופתיה‪.‬‬ ‫שליליים‪ ,‬פנאומוקוק‪ ,‬סטרפטוקוקים בטא‪-‬‬
‫המוליטיים (‪)GBS ,GAS‬‬
‫‪ ‬ניתוח‪/‬טראומה‪ ,S.aureus :‬גראם‪-‬חיוביים‬
‫‪ ‬חולי ‪( S.aureus :RA‬שכיחות מוגברת מאד)‬
‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬אוליגו‪-‬ארתריטיס א‪-‬סימטרית‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ :DGI ‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬סימפט' מפרקיים‪,‬‬ ‫‪ 90% ‬מונוארתריטיס‪:‬‬
‫ברכיים‪ ,‬קרסוליים וכפות רגליים‪.‬‬ ‫פריחה פפולארית שהופכת פטכיאלית בגו‬ ‫ברך>ירך>כתף>כף יד>מרפק‬
‫‪ ‬כאבי גב‪ -‬בהדמייה סקרו‪-‬איליאיטיס‬ ‫ואיזורים אקסטנסוריים בגפיים‪ ,‬ארתריטיס‬ ‫‪ ‬פוליארתריטיס בחולי ‪RA‬‬
‫מיגרטורית של הברכיים‪ ,‬ידיים‪ ,‬כפות רגליים‬
‫‪ ‬החלמה ספונטנית תוך ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ ‬כאב‪ ,‬נוזל במפרק‪ ,‬הפחתה בתנועה‬
‫וקרסוליים‪.‬‬
‫‪ ‬טריאדה‪ :‬ארתריטיס‪ ,‬אורתריטיס ואובאיטיס‬ ‫‪ ‬חום‬
‫‪ ‬ארתריטיס ספטית‪ :‬בד"כ לאחר ‪DGI‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬תרביות דם‪ -‬חיובית בעיקר ב‪ ,DGI-‬בד"כ ‪ ‬סרולוגיה –‪ IgG‬חיובי‬ ‫‪ ‬לויוקציטוזיס‪ ,‬מדדי דלקת מוגברים‬
‫‪PCR ‬‬ ‫שליליות בארתריטיס ספטי מבודד‬ ‫‪ ‬הדמייה‬
‫‪ PCR ‬מנוזל סינוביאלי (קשה לתרבת)‬
‫‪ ‬תרביות דם חיובית בעיקר ב‪S.aureus-‬‬
‫‪ ‬יש לדגום נגעי עור או נגעים אחרים‬
‫נוזל מפרק‪:‬‬ ‫נוזל מפרק‪:‬‬ ‫נוזל מפרק‪:‬‬ ‫נוזל מפרק‪:‬‬ ‫נוזל מפרק‪:‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ -WBC 50,000‬רובם ‪PMN‬‬ ‫‪ ‬צבע עכור‪ ,‬יכול להיות מוגלתי‬
‫‪ WBC 25,000-250,000 ‬במיקרוליטר – רובם ‪ ‬תרביות בד"כ שליליות – ‪ PCR‬חיובי‬
‫נויטרופילים‬
‫‪ ‬חלבון ו‪ LDH-‬מוגבר‪ ,‬גלוקוז נמוך‬
‫‪ ‬ללא קריסטלים‬
‫‪ ‬משטח לעיתים חיובי‪ ,‬תרבית חיובית (‪)90%‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בהתחלה ‪ -‬צפטריאקסון ‪( IM/IV‬ע"מ לכסות ‪ ‬דוקסילין ‪ - PO‬חודש‬ ‫‪ ‬אמפירי‪:‬‬
‫‪ ‬אמוקסיצילין ‪ - PO‬חודש‬ ‫חיידקים עמידים לפניצילין)‬ ‫‪ o‬צטפריאקסון ‪ -IV‬ללא צמיחה במשטח‬
‫‪ ‬צפטריאקסון ‪ - IV‬שבועיים‬ ‫–‬ ‫שבוע‬ ‫בן‬ ‫וטיפול‬ ‫סימפטומים‬ ‫‪ o‬קוקים גראם‪-‬חיוביים‪ -‬להוסיף ואנקומיצין ‪ ‬לאחר היעלמות‬
‫ניתן להמיר לפאורוקווינולון או אמוקסיצילין‬ ‫‪( IV‬או אוקסצילין‪/‬נפיצילין)‬
‫‪ ‬מי שלא מגיב לאחר חודשיים של טיפול כבר‬
‫לא יגיב – יש לטפל בנוגדי דלקת או טיפול‬
‫בהתאם לרגישות‪.‬‬ ‫‪ :S.aureus ‬ונקומיצין (אוקסצילין‪/‬נפיצילין)‬
‫כירורגי‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרי ‪ DGI‬יש לכסות גם לכלמידיה‪.‬‬ ‫‪ ‬פנאומוקוק‪/‬סטרפטוקוק‪ :‬פניצילין ‪G‬‬
‫‪ ‬מתגים גראם‪-‬שליליים‪ :‬צפלוסופורין ‪ 3º/4º‬וגם‬
‫פלואורוקווינולון‬
‫‪25‬‬
‫אוסטאומייאליטיס‬
‫‪ ‬זיהום יכול להיגרם עקב זריעה המטוגנית (בעיקר ממקור שתן‪ ,‬עור‪/‬רקמות רעות‪ ,‬צנתרים אינטרה‪-‬וסקולריים ואנדוקרדיום)‪ ,‬התפשטות מקומית או זיהום משני לאס"ק ורידית או נוירופתיה‪.‬‬
‫‪ OM‬של שתלים‬ ‫‪ OM‬של כף הרגל‬ ‫‪ OM‬של הסטרנום‬ ‫‪ OM‬של עצמות ארוכות‬ ‫‪ OM‬של החוליות‬
‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬הסיכון לזיהום הכי גבוה בשנתיים לאחר‬ ‫‪ ‬בעיקר עקב פגיעה וסקולרית פריפרית‪ ,‬סוכרת‪,‬‬ ‫‪ ‬בעיקר לאחר ניתוחי סטרנום‬ ‫‪ ‬זריעה המטולוגית‬ ‫‪ ‬תהליך מוגבל לחוליה והדיסק הבין‪-‬חולייתי‪.‬‬
‫ההשתלה‬ ‫נוירופתיה‬ ‫‪ ‬זיהום חיצוני (שבר פתוח‪ ,‬גוף זר)‬ ‫‪ ‬בד"ג ע"ר זריעה המטוגנית‬
‫‪ :Early o‬עד ‪ 3‬חודשים מהניתוח‬ ‫‪ ‬ניתוחים בכף הרגל‬ ‫‪ ‬זיבום פוסט‪-‬ניתוחי – נפוץ במבוגרים‬
‫‪ 3 :Delayed o‬חודשים‪-‬שנתיים‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ :Late o‬יותר משנתיים לאחר הניתוח‬
‫‪ 60-80% ‬מחולי הסוכרת עם רגל סכרתית‬ ‫‪ 5-10% ‬לאחר ניתוחי חזה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הצורה השכיחה ביותר ל‪ OM-‬במבוגרים‬
‫‪ ‬זריעה המטולוגית תיתכן תמיד‬ ‫סובלים מ‪OM-‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון לזיהום לאחר ניתוח‪ :‬סוכרת‪,‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‬
‫השמנת יתר‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬ניתוח חירום‪  ,‬גורמי סיכון‪ :‬נויורופתיה פריפרית‪ ,‬דפורמציות‪,‬‬ ‫‪ ‬שכיחות עולה עם הגיל‬
‫פגיעה ווסקולרית‪ DM ,‬לא מאוזנת‪ ,‬חבלות‬ ‫חסימת ה‪Mammary A-‬‬
‫פתוגנים אופיניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופיניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופיניים‪:‬‬ ‫פתוגנים אופיניים‪:‬‬
‫‪ S.aureus ‬ו‪)70% CoNS-‬‬ ‫‪ ‬בד"כ אין התאמה בין תרבית עצם לתרבית עור‬ ‫‪)40-50%( S.aureus ‬‬ ‫אקוטית‪:‬‬
‫‪)10%( Streptococci ‬‬ ‫‪ ‬מחוללים דומים לשאר זיהומי עצם – הכי נפוץ‬ ‫‪)15-30%( CoNS ‬‬ ‫‪)40%( S.aureus ‬‬
‫‪ ‬מתגים גראם‪-‬שליליים (‪)10%‬‬ ‫‪Staph. aureus‬‬ ‫‪ ‬מתגים גראם‪-‬שליליים‬ ‫‪)12%( Streptococci ‬‬
‫‪ ‬זיהום פולימיקרוביאלי (‪)20%‬‬ ‫)‬‫‪20%‬‬ ‫(‬ ‫נוספים‬ ‫שליליים‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ E.coli ‬ומתגים גראם‬
‫‪ – Candida ‬בעיקר במזריקי סמים‬
‫כרונית‪/‬סב‪-‬אקוטית‪:‬‬
‫‪ – Pott's disease( TB ‬חוליות חזיות)‬
‫‪ ‬ברוצלה‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬חום נמוך‬ ‫‪ ‬כאבי גב (‪ – )50%‬חוליות לומבריות>תורקליות‬
‫‪ ‬רגישות מקומית‪ ,‬חוסר יציבות של הסטרנום‪,‬‬ ‫‪ ‬כאב מקומי‬ ‫‪ ‬חום גבוה (‪)50%‬‬
‫הפרשה‬ ‫‪ ‬חסר נוירולוגי‪ ,‬כאב רדיקולופתי (שכיח במיוחד ‪ ‬סימני זיהום מקומי‬
‫‪ ‬מדיאסטינום מעורב ב‪ 10-30%-‬מהמקרים‬ ‫ב‪ ,TB-‬פחות שכיח בברוצלה)‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬מדדי דלקת מוחשים‬ ‫‪ ‬ניתן לאבחן ללא הדמייה אלא ע"י בדיקה‬ ‫‪ ‬תרביות‬ ‫‪ – SPECT-CT ‬בדיקת הבחירה‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס‪ ,‬מדדי דלקת מוגברים‬
‫‪ ‬דגימת נוזל מפרק – רגיש וספציפי‬ ‫גופנית בלבד‬ ‫‪ ‬הדמייה ‪MRI-‬‬ ‫‪ ‬תרביות דם חיוביות ב‪ 30-80%-‬מהמקרים‬
‫‪ ‬הדמייה – ‪PET/CT/MRI‬‬ ‫‪ -MRI ‬רגישות וספציפיות גבוהות‬ ‫‪ ‬הדמייה – ‪MRI/CT‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אלא אם יש ספסיס – יש להמתין לתוצאות תרבית דם‪ ,‬ביופסיית עצם או אספירציית מוגלה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪ IV‬מועדף (על אף היעדר מחקרים טובים בנושא)‪.‬‬
‫‪ ‬סטאפילוקוקים‪:‬‬
‫‪ o‬רגישים למתיצילין‪ IV Oxacillin/Naficillin :‬ולאחר מכן ‪ PO Rifampin‬וגם ‪PO Levofloxacin‬‬
‫‪ o‬עמידים למתיצילין‪ IV Vancomycin :‬או ‪ IV Daptomycin‬ולאחר מכן ‪ PO Rifampin‬וגם ‪ PO Levofloxacin‬או ‪TMP/SMX‬‬
‫‪ ‬סטרפטוקוקים‪ IV Penicillin G :‬או ‪IV Ceftriaxone‬‬
‫‪ ‬אנטרו‪-‬בקטריוצאה‪:‬‬
‫‪ o‬רגישים לקווינולון‪PO Ciporfloxacin :‬‬
‫‪ o‬עמידים לקווינולון‪IV Imipenem :‬‬
‫‪ ‬פסאודומונס‬
‫‪ Cefapime (º4) o‬או )‪ Ceftazidime (º3‬וגם אמינוגליקוזיד‪ ,‬ולאחר מכן ‪ ,PO Ciprofloxacin‬או‪:‬‬
‫‪ IV Tazocin o‬וגם אמינוגליקוזיד ולאחר מכן ‪,PO Ciprofloxacin‬‬
‫‪ ‬אנ‪-‬אארובים‪ IV Clindamycin :‬ולאחר מכן ‪PO Clindamycin‬‬
‫‪ ‬זיהום ראשוני הוא סכנה מינימלית‪ ,‬בזיהום‬ ‫‪ ‬בד"כ אין צורך בטיפול כירורגי במחלה‬
‫לאחר ניתוח יש ‪ 15-30%‬תמותה‪.‬‬ ‫אקוטית אלא בעיקר כאשר יש זיהום ע"ג שתל‬
‫‪26‬‬
‫השתלת איבר סולידי‬ ‫השתלת מח עצם‬
‫מאוחר‪ :‬מאוחר מ‪ 6-‬חודשים‬ ‫‪ 1-4‬חודשים מההשתלה‬ ‫מוקדם‪ :‬עד חודש מההשתלה‬ ‫מאוחר‪ :‬מאוחר מ‪ 6-‬חודשים‬ ‫‪ 1-4‬חודשים מההשתלה‬ ‫מוקדם‪ :‬עד חודש מההשתלה‬
‫‪( CMV ‬במיוחד בחולים עם דיכוי‬ ‫‪( CMV ‬חום‪ ,‬דיכוי מח עצם)‬ ‫‪ ‬בקטרמיה (בעיקר סטרפוטוקוקים‪,‬‬ ‫‪:Encapsulated‬‬ ‫‪ ‬חיידקים‬ ‫‪ ‬קנדידה‬ ‫בעיקר‬ ‫אארוביים‪:‬‬ ‫‪ ‬חיידקים‬
‫חיסוני ממושך לפני ההשתלה)‬ ‫ו‪)E.coli-‬‬ ‫סטאפילוקורים‬ ‫‪,H.influenze‬‬ ‫פנאומוקוק‪,‬‬ ‫‪ ‬אספרגילוס‬ ‫‪,E.coli ,Strep ,CoNS ,S.aureus‬‬ ‫זיהום‬
‫‪EBV ‬‬ ‫וקנדידמיה (בד"כ ממקור של צנתר‬ ‫מנינגוקוק‬ ‫‪EBV ‬‬ ‫‪Pseudomonas‬‬ ‫‪,Klebsiella‬‬ ‫מפושט‬
‫מרכזי)‬ ‫‪( Bacillus‬מנינגיטיס)‬
‫‪EBV ‬‬ ‫‪CMV ‬‬ ‫‪ ‬זיהומים חידקיים ופטריתיים של‬ ‫האיבר‬
‫והפצע‬ ‫האנסטמוזה‬ ‫האיבר‪,‬‬ ‫המושתל‬
‫הניתוחי‬
‫‪‬‬ ‫‪( VZV‬הרפס זוסטר)‬ ‫‪‬‬ ‫‪HHV-6 ‬‬ ‫‪HSV ‬‬ ‫עור‬
‫‪HPV‬‬ ‫‪‬‬ ‫ומוקוזה‬
‫‪PCP ‬‬ ‫‪PCP‬‬ ‫‪‬‬ ‫אספירצייה‬ ‫ע"ר‬ ‫‪ ‬פנאומוניה‬ ‫‪Pneumocystis‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪CMV‬‬ ‫‪‬‬ ‫חיידקים אארוביים (גראם חיוביים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחלות גרנולומטוטיות‪Nocardia :‬‬ ‫‪ CMV‬פנאומוניה‪ -‬הסיכון הגבוה‬ ‫‪‬‬ ‫(חיידקים נוזוקומיאליים כולל‬ ‫‪Nocardia‬‬ ‫‪‬‬ ‫וירוסים רספירטוריים‪-‬פנאומוניה‬ ‫‪‬‬ ‫ושליליים)‬
‫ורה‪-‬אקטיבציה של פטריות ו‪TB-‬‬ ‫ביותר במושתלי ריאות‬ ‫פסאודומונס) – הסיכון הגבוה‬ ‫פנאומוקוק‬ ‫‪‬‬ ‫‪PCP‬‬ ‫‪‬‬ ‫פטריות (קנדידה‪ ,‬אספרגילוס‬ ‫‪‬‬ ‫ריאות‬
‫ביותר במושתלי ריאות‬
‫אספרגילוס ‪ -‬הסיכון הגבוה ביותר‬ ‫‪‬‬ ‫‪Toxoplasma‬‬ ‫‪‬‬ ‫ועובשים נוספים‬
‫במושתלי ריאות‬ ‫‪HSV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - C.difficile ‬קוליטיס‬ ‫‪ - C.difficile‬קוליטיס‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פריטוניטיס – בעיקר במושתלי כבד‬ ‫‪EBV ‬‬ ‫‪CMV ‬‬ ‫‪C.difficile‬‬ ‫‪‬‬
‫‪CMV ‬‬ ‫‪Adenovirus ‬‬ ‫מע'‬
‫‪ – B.enterica ‬קוליטיס האופיינית‬ ‫‪ – B.enterica ‬קוליטיס האופיינית‬ ‫העיכול‬
‫למושתלי דם טבורי‬ ‫למושתלי דם טבורי‬
‫‪ CMV ‬הפטיטיס‬ ‫‪ CMV ‬הפטיטיס‬ ‫‪ ‬כולנגיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫כבד‬
‫‪ UTI ‬חיידקיים מאוחרים‪ ,‬בד"כ‬ ‫במושתלי כליה‪:‬‬ ‫ופיילונפריטיס‬ ‫‪ ‬ציסטיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫‪BK virus ‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא בקטרמיה‬ ‫‪BK virus ‬‬ ‫חיידקיות וקנדידליות – בעיקר ע"ר‬ ‫‪Adenovirus ‬‬ ‫כליות‬
‫‪BK virus ‬‬ ‫‪JC virus ‬‬ ‫קתטר (סיכון מוגבר במושתלי‬
‫כליה)‬
‫‪‬‬
‫ליסטריה‪,‬‬ ‫‪ ‬מנינגיטיס‪:‬‬ ‫‪ ‬ליסטריה מנינגיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫‪Toxoplasma ‬‬ ‫‪HHV-6 ‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Cryptococcus‬‬ ‫‪Toxoplasma ‬‬ ‫‪JC virus ‬‬ ‫‪Toxoplasma ‬‬ ‫מח‬
‫‪ - Nocardia ‬אבצסים‬ ‫‪CMV ‬‬
‫‪)PML( JC virus ‬‬
‫‪‬‬ ‫‪HHV-6 ‬‬ ‫‪HHV-6 ‬‬ ‫‪‬‬ ‫מח‬
‫‪CMV ‬‬ ‫‪CMV ‬‬ ‫העצם‬
‫‪ –Toxoplasma ‬בעיקר במושתלי לב‬ ‫‪ – Toxoplasma ‬בעיקר מושתלי לב‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנדוקרדיטיס ע"ר אספרגילוס‬ ‫לב‬
‫וגראם‪-‬שליליים‬
‫מושתלי כליה‪:‬‬ ‫זיהומים חיידקיים‪ :‬נויטרופניה צפויה ב‪ 4-‬השבועות לאחר ההשתלה‪ ,‬פרופילקסיס מקובל ‪( Levofloxacin‬גראם‪-‬שליליים)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פרופילקסיס‪ :‬צפלוספורינים נגד זיהומים הקשורים לניתוח וכן ‪ TMP-SMX‬ב‪ 4-6-‬ראשונים ע"מ למנוע ‪.UTI‬‬ ‫זיהומים פטרייתיים‪ :‬שכיחים במיוחד בחולי ‪ GVHD‬המחייבים אימונו‪-‬ספורסיה חריפה‪ .‬הפתוגן הכי שכיח‪ -‬קנדידה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬זיהום ב‪ CMV-‬מרבית מהסיבות לחום ‪ 1-4‬חודשים לאחר ההשתלה‪ ,‬גורם ל‪ Gancyclovir .GN-‬כטיפול ומניעה‪.‬‬ ‫הטיפול כולל ‪ SMX-TMP‬לכיסוי ‪ PCP‬ופרופילקסיס אנטי‪-‬פטרייתי ב‪ Fluconazole-‬בחודש הראשון‪.‬‬
‫‪ ‬ריאקטיבציה של ‪ EBV‬תתייצג אקסטרה‪-‬נודאלית עם חדירת תאי ‪ B‬ל‪ ,CNS-‬נאזו‪-‬פרינקס‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי והכליה המושתלת‪.‬‬ ‫זיהומים פרזיטריים‪ SMX-TMP :‬למשך שנה (מכסה טוקסופלסמה‪ ,‬ליסטריה‪ ,‬נוקרדיה‪ ,‬פנאומוקוק ו‪)H.influenza-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Transplant Elbow ‬זיהום מאוחר של המפרק וסביבו‪ ,‬בעיקר ע"י ‪S.aureus‬‬ ‫זיהומים ויראליים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫מושתלי לב‪ :‬מחוללים דומים למושתלי כלייה‪.‬‬ ‫‪ :HSV o‬מתן פרופילקטי של ‪ Acyclovir‬בשבועיים הראשונים לחולים סרופווזיטיביים מפחית מוקוזיטיס‪ ,‬אזופגיטיס‬
‫‪ ‬זיהום ב‪ :CMV-‬לימפוציטוזיס אטיפי‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪,‬פנאומוניה‪ ,‬ווסקולופתיות‪ ..‬ייתכן גם ‪CMV‬‬ ‫פנאומוניה ומחלה אנו‪-‬גניטלית ע"ר ‪.HSV‬‬
‫‪ Syndrome‬הכולל וירמיה‪ ,‬חום‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה ועליית אנזימי כבד‪ .‬טיפול ב‪Gancyclovir-‬‬ ‫‪ :VZV o‬ריאקטיבציה היא מאוחרת יחסית‪ ,‬הטיפול במחלה מפושטת ב‪( Acyclovi-‬ניתן גם לטםל פרופילקטית)‬
‫מושתלי ריאות‬ ‫‪ :CMV o‬מופיעה בד"כ ‪ 1-3‬חוד' לאחר ההשתלה ויכולה לגרום לפנאומוניה (סיבת המוות המשמעותית)‪ ,‬דיכוי מח‪-‬עצם‪,‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬שכיחות גבוהה של פנאומוניות נגרמת משילוב של איסכמיה‪ ,‬נזק מוקוזאלי והיעדר ניקוז לימפטי‪ .‬בשבועיים הראשנים‬ ‫קוליטיס‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬חום‪ ,‬מיאלגיה ואתרלגיה ודחיית שתל‪ .‬יותר בהשתלה אלוגנאית (עקב ‪ – )GVHD‬מקובל‬
‫בעיקר חיידקים גראם‪-‬שליליים (לרבות פסאודומונס) ופטריות‪ ,‬תיתכן גם ע"ר ‪ CMV‬בתקופת הביניים (גורם ל‪-‬‬ ‫פרופילקסיס ב‪ Gancyclovir/Valgancyclovir-‬בתקופה זו (אך גנציקלוביר בעצמו יכול לגרום לדיכוי מח עצם ולכן‬
‫‪ )Bronchiolitis Obliterns‬ולכן מומלץ פרופילקסיס ב‪. Gancyclovir-‬‬ ‫בחלק מהמרכזים הטיפול רק ע"י רמה גבוהה של דנ"א ויראלי בסרום)‪ .‬נטיפול במחלה פעילה בגנציקלוביר ו‪.IVIG-‬‬
‫‪ ‬זיהומים מאוחרים נמנעים ע"י כיסוי ב‪ TMP-SMX-‬למשך שנה (מונע גם ‪.)PCP‬‬ ‫‪ :EBV o‬ריאקטיבציה יכולה לגרום למחלה לימפו‪-‬פרוליפרטיבית של תאי ‪ – )EBV-LPD( B‬מופיעה ‪ 1-3‬חוד' לאחר‬
‫מושתלי כבד‪:‬‬ ‫ההשתלה ומתייצגת כחום גבוה ואדנופתיה צווארית (בד"כ מסה אקסטרה‪-‬נודאלית)‪ .‬שכיחה יותר ככל שהדיכוי‬
‫‪ ‬זיהומים מוקדמים הם סיבה לפרופילקסיס אנטיביוטי רחב‪-‬טווח ב‪ 5-‬חודשים ראשונים‪ .‬פריטוניטיס (בד"כ‬ ‫החיסוני ארוך יותר (ולכן שכיחה יותר דווקא במושתלי איברים סולידיים) – הטיפול ע"י ‪.Rituximab‬‬
‫פוילמיקרוביאלי) ואבצס בטני שכיחים‪ -‬בעיקר עקב דליפת מרה‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת לזיהומים פטריתיים ועלייה בשכיחות כולנגיטיס עקב סטריקטורות בדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ ‬הפטיטיס ויראלית שכיחה‪ -‬בעיקר ריאקטיבציה של ‪ HBV‬או ‪.Vanishing Bile-Duct Syndrome -CMV .HCV‬‬
‫‪27‬‬
‫חום ונויטרופניה‬
‫טיפול אנטי‪-‬מיקרוביאלי‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול ראשוני חייב לכסות גראם חיוביים ושליליים כולל פסאודמונס‪ .‬בהתאם לאפידמיולוגיה של כל בי"ח פרוקוטוקלים אפשריים הם‪:‬‬
‫‪ o‬צפלוספורין ‪( Ceftazidime – 4°/3°‬פורטום) או ‪Cefepime‬‬
‫‪ o‬טאזוצין (‪)Piperacillin/Tazobactam‬‬
‫‪ o‬טיאנם (‪ )Imipenem/Clistatin‬או מרופנם – גורם יותר ל‪ ,C.diff-‬בד"כ לא קו‪-‬ראשון ע"מ לשמור ל‪ESBL-‬‬
‫כל שלושת הפרוטוקולים מכסים פסאודומונס וטווח רחב של גראם‪-‬שליליים וחיוביים אארובים‪ .‬אין צורך לכסות ‪ MRSA‬אמפירית‪.‬‬
‫‪ ‬יש לקחת בחשבון האם המטופל קיבל אנטיביוטיקה פרופילקטית בעבר (יוצר עמידויות מחד‪ ,‬מקטינה חשש לזיהומים מסוימים מאידך)‪.‬‬
‫‪ ‬מטופלים שאינם‪-‬מאושפזים הצפויים להיות נויטרופניים מתחת ל‪ 10-‬והם ללא גורמי סיכון (תת‪-‬ל"ד‪ ,‬פגיעה ריאתית או כאבי בטן) מסווגים כקבוצת סיכון‬
‫נמוכה ויטופלו באנטיביוטיקה רחבת‪-‬טווח ‪.PO‬‬
‫‪ ‬מחקרים הראו שפרופילקסיס בפלואורו‪-‬קווינולון (ציפרופלוקסצין או לבופלוקסצין) מפחית תחלואה ותמותה בחולים א‪-‬פיבריליים הצפויים להיות‬
‫נויטרופניים תקופה ארוכה‪.‬‬
‫‪ ‬יש להתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות תרבית – בעיקר תרבית דם‪.‬‬
‫‪ ‬בניגוד לרציונל של סינרגיזם בין בטא‪-‬לקטאם ואמינוגליקוזיד כנגד גראם‪-‬שליליים (ובפרט פסאודומונס) – אנליזות עדכניות הוכיחו כי אין באמת יתרון‬
‫בהוספת האמינוגליקוזיד וכן הוא מעלה את הרעילות‪.‬‬
‫‪ ‬הוספת תרופה נוספת ל"כיסוי כפול" ללא סינרגיזם בין התרופות – אין לה תועלת והיא מעלה רעילות‪.‬‬
‫‪ ‬צפלוספורנים יכולים לגרום לדיכוי מח‪-‬עצם‪.‬‬
‫‪ ‬ואנקומיצין נמצא קשור לנויטרופניה בחולם בריאים‪.‬‬
‫טיפול אנטי‪-‬פטרייתי‬
‫‪ ‬חולים נויטרופנים בסיכון לזיהום פטרייתי –הנפוצים ביותר הם קנדידה (מעורבות מוח‪ ,‬רטינה‪ ,‬לב וכליות) ואספרגילוס‪.‬‬
‫‪ ‬בעבר היה מקובל להוסיף אמפוטריצין ‪ B‬לטיפול אנטיביוטי אמפירי בחולה נויטרופני אם החום לא ירד לאחר ‪ 4-7‬ימים‪ .‬כיום ניתן לטפל בתכשירים‬
‫חדשים יותר וכילים פחות – ‪– )Caspofungin( Echinocandins‬המכסים קנדידה עמידה לאזולים וגם אספרגילוס‪ .‬ניתן לטפל גם ע"י אזולים רחבי‪-‬טווח‬
‫כמו ‪ Voriconazole‬ו‪ Posaconazole-‬המכסים גם אספרגילוס (כולל ב‪.)CNS-‬‬
‫טיפולים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬מנות גרנולוציטים‪ -‬סיכון גבוה להעברת ‪ CMV‬ותגובות אימוניות‪ ,‬לכן הטיפול מיועד בעיקר במצבי חוסר תגובה לאנטיביוטיקה‪ .‬נמצא יעיל בבקטרמיה‬
‫של גראם‪-‬שליליים שלא הגיבה לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬מתן ‪ – G-CSF‬לא ברורה היעילות‪ ,‬לא בשימוש רוטיני‪ ,‬בעיקר במצבי נויטרופניה חמורה וממושכת‪.‬‬
‫מניעה‬
‫‪ IVIG ‬בחולי ‪ MM‬ו‪ CLL-‬ובמושתלי מח‪-‬עצם – כאשר יש היפוגמאגלובולינמיה חמורה (מתחת ל‪ )400mg/dL-‬וממושכת‪.‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה פרופילקטית בחולים הנוטלים סטרואידים לתקופות ארוכות – ‪( TMP-SMX‬מכסה ‪)PCP‬‬
‫‪ ‬חיסונים‬
‫‪28‬‬
‫‪ HIV‬ו‪AIDS-‬‬
‫קלסיפיקציה של המחלה ע"פ ה‪ -CDC-‬נקבעת ע"פ רמות ‪( CD4‬משמשת בעיקר למעקב)‬
‫‪ = Unknown ‬חסר במידע המונע קביעת ‪Stage‬‬
‫‪ = Stage 0 ‬בדיקת ‪ HIV‬שלילית ב‪ 6 -‬חוד' מאבחנה של הדבקה (‪ Stage‬זה יישאר ‪ 0‬עד חצי שני מההדבקה)‬
‫‪ 500 = Stage 1 ‬תאי ‪ CD4‬במיקרוליטר ומעלה‬
‫‪ 200-499 = Stage 2 ‬תאים‪/‬מיקרוליטר‬
‫‪ = Stage 3 ‬מתחת ל‪ 200-‬תאים‪/‬מיקרוליטר‬
‫הדבקה ב‪:HIV-‬‬
‫‪ ‬מגע מיני‪ :‬הסיכון בהתאם לצורת יחסי המין‪ ,‬לעומס הנגיפי ומקיום כיבים בגניטליה‪( STDs ,‬גונוקוק‪ ,‬כלמידיה‪ HSV ,‬ונוספים) מעלים את הסיכון להדבקה‬
‫‪ ‬הזרקת סמים‬
‫‪ ‬עקב מוצרי דם (נדיר ביותר)‬
‫‪ ‬עובדי מערכת בריאות – בעיקר דקירת מחט אך גם במגע של נוזלי גוף עם עור פגוע‬
‫‪ ‬העברה ורטיקלית מאם לילד‪ -‬במהלך ההריון‪ ,‬לידה ובהנקה‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫יש המלצה לבדצע בדיקת ‪ HIV‬כחלק מבדיקות הרוטינה‪ ,‬לפחות בדיקה אחת בין גילאים ‪.13-64‬‬
‫האבחנה ע"י זיהוי נוגדנים בדם הנבדק (מופיעים ‪ 3-12‬שבועות לאחר ההדבקה) או ע"י זיהוי נגיף בדם‪.‬‬
‫‪ ‬זיהוי נוגדנים בשיטת ‪ 99.5%( ELISA‬רגישות)‪ -‬כיום הדור החדש של הבדיקות מאתר גם נוגדנים וגם את האנטיגן ‪( p24‬בדיקת "קומבו"‪ ,‬מצמצמת את‬
‫תקופן החלון לארבעה שבועות בלבד)‪ .‬התשובה יכולה להיות חיובית‪ ,‬שלילית או חיובית‪-‬חלקית‪ .‬החיסרון בבדיקה שהיא מאד לא‪-‬ספציפית‪.‬‬
‫‪ FP o‬בבדיקת ‪ :ELISA‬נוגדנים כנגד ‪ ClassII-Ag‬אשר יכולים להופיע לאחר הריון‪ ,‬תרומת דם או השתלה‪ ,Auto-Ab ,‬מצבים שונים כמו מחלת כבד‪,‬‬
‫חיסון שפעת לאחרונה‪ ,‬זיהום ויראלי אקוטי לאחרונה‪.‬‬
‫‪ :Western Blot ‬כל תוצאת ‪ ELISA‬חיובית או חיובית‪-‬חלקית מחייבת אישור ע"י ‪ ,Western Blot‬בדיקה המזהה חלבונים (נוגדנים) לאנטיגנים ידועים של‬
‫הוירוס‪ .‬תשובה שלילית מאפשרת קביעה כי ה‪ ELISA-‬הייתה ‪ ,FP‬תשובה חיובית לשלושת הנוגדנים הנבדקים (‪ )gag,pol,env‬מאשרת בוודאות הדבקה אך‬
‫מספיק שניים מתוך השלושה‪ .p24, gp41,gp120/160 -‬גם היעדר של ‪ p31‬מחשיד כי מדובר ב‪ FP-‬ועל כן יש לבצע בדיקה המאתרת רנ"א או לחזור על ה‪-‬‬
‫‪ .WB‬ייתכנו מצבי ביניים (בד"כ כתוצאה מ‪ )cross reactivity-‬הדורשים חזרה על ה‪ WB-‬לאחר חודש‪ .‬לאור זאת אינה טובה כסקר‪.‬‬
‫‪ ‬בתקופת החלון ניתן להשתמש בזיהוי רנ"א (‪ )RT-PCR‬ורמות ‪ core p24-antigen‬בפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות גם בדיקות מהירות‪ ,‬הנפוצה בהן היא ‪( OraQuick Rapid HIV-1‬רגישות וספציפיות ‪ ,)99%‬יכולות להתבצע על דם‪ ,‬פלסמה ורוק‪ .‬תשובה שלילית‬
‫שוללת זיהום‪ ,‬תשובה חיובית מחייבת אישור סרולוגי‪.‬‬
‫‪ ‬קיימות בדיקות לאיתור ישיר של החיידק או מרכיביו‪ ,‬שימושיות כאשר תשובות ה‪ WB-‬אינן חד‪-‬משמעיות‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות לרמות רנ"א מאפשרות מעקב אחר התקדמות המחלה‪.‬‬
‫אפשר לשלול הדבקה‪ ,‬או‪ :‬במקרים של חשד גבוה‬

‫אפשר לחזור על הבדיקה (כדי שלא יהיה ‪ FN‬עקב‬
‫היעדר עליית נוגדנים בתקופה זו‬
‫‪29‬‬
‫קליניקה‬
‫הדבקה חריפה = ‪:Acute retroviral Syndrome‬‬
‫‪ ‬סינדרום שיופיע בכ‪ 50-70%-‬מהנדבקים כ‪ 3-6-‬שבועות מההדבקה‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שלשולים‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נוירולוגיים‪ :‬מנינגיטיס‪ ,‬אנצפליטיס‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬מיאלופתיה‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים עוריים‪ :‬פריחה אריתומטוטית מאקולו‪-‬פפולארית‪ ,‬ייתכנו כיבים ברקמות מוקוזליות‪.‬‬
‫שלב א‪-‬סימפטומטמי = לטנטיות קלינית‬
‫‪ ‬יימשך ‪ 2-15‬שנים‪ ,‬חציון‪ 10 -‬שנים בחולים בלתי‪-‬מטופלים‪.‬‬
‫‪ ‬במהלך תקופה זו ספירת ‪ CD4‬תרד בכ‪ 50-‬תאים‪/‬מיקרוליטר בשנה ‪.‬‬
‫שלב סימפטומטי‪:‬‬
‫‪ ‬תלוי מאד ברמות ה‪ ,CD4-‬בד"כ יופיע כשהרמה נמוכה מ‪/200-‬מיקרוליטר‪.‬‬
‫‪ ‬הגורם המעלה ביותר את הסיכון להפוך מנשא ‪ HIV‬לחולה ‪ AIDS‬היא רמת העומס הנגיפי ‪ 12‬חודשים מהאבחנה‪.‬‬
‫‪ = IRIS ‬תגובה פרדוקסלית להתחלת טיפול רטרו‪-‬ויראלי (תוארה בשחפת וקריפטוקוקוס)‪ .‬החמרה בזיהום אופורטוניסטי קיים או חשיפת זיהום שלא היה ידוע‪ .‬קיים ב‪ 10%-‬מהחולים‪ ,‬בעיקר בהתחלת טיפול ברמות ‪ CD4‬נמוכות מ‪ 50-‬ובשחפת חוץ‪-‬ריאתית‪.‬‬
‫הקליניקה כוללת לימפאדניטיס ממוקמת‪ ,‬חום ממושך‪ ,‬תסנינים ריאתיים‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬עליית ‪ ,ICP‬אובאיטיס‪ ,‬סרקואיד‪.Graves ,‬‬
‫במקרים קלים ניתן לטפל סימפטומטית‪ ,‬הטיפול‪-‬במקרים קשים סטרואידים‪ .‬לעיתים מומלץ לדחות את הטיפול האנטי‪-‬ויראלי בעת טיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫כליות ומערכת גניטו‪-‬אורינרית‬ ‫מערכת הפטו‪-‬ביליארית‪:‬‬ ‫מערכת גסטרו‪-‬אינטסטינלית‪:‬‬ ‫מערכת קרדיו‪-‬וסקולרית‬ ‫מערכת רספירטורית‬
‫מהחולים‪.‬‬ ‫ב‪20%-‬‬ ‫‪ ‬מיקרואלבומינוריה‬ ‫‪ ‬מחלות כבד גורמות ל‪ 15%-‬ממקרי המוות‪.‬‬ ‫‪ ‬נגעים אוראליים מסיבות שונות‬ ‫‪ ‬מחלת לב קורונרית (עלייה של ‪ TG‬וירידה ב‪-‬‬ ‫‪ ‬ברונכיטיס אקוטית‬
‫פוטאינוריה משמעותית ב‪.2%-‬‬ ‫‪ ‬קו‪-‬אינפקציה בהפטיטיס‪HBV -90% :‬‬ ‫‪ ‬אזופגיטיס‪ :‬לרב קנדידה‪HSV ,CMV ,‬‬ ‫‪ ,HDL‬שכיחות מוגברת של עישון)‬ ‫‪ ‬סינוסיטיס‪ :‬הכי שכיח המופילוס ופנאומוקוק‬
‫‪ :HIV Nephropathy ‬פרוטאינוריה‪ ,‬ב‪US-‬‬ ‫במקביל‪ HCV 5-50% ,‬במקביל‬ ‫‪ ‬זיהומים אנטריים‪ :‬חיידקיים‪ ,‬פטריות‪,‬‬ ‫‪ ‬קרדיומיופתיה ע"ר ‪ :HIV‬בד"כ סיבוך‬ ‫אך תיתכן גם ע"ר ‪Mucormycosis‬‬
‫כליות גדולות והיפר‪-‬אקואיות‪ ,‬אבחנה‬ ‫‪ ‬הטיפול התרופתי פוגע בכבד‪.‬‬ ‫פרוטוזואה‬ ‫מאוחר‪ ,‬אלמנט של מיוקרדיטיס‪ ,‬קשור מאד‬ ‫‪ ‬פנאומוניה חיידקית‪ :‬בד"כ ע"ר פנאומוקוק‬
‫בביופסיה בד"כ של ‪.FSGS‬‬ ‫‪CMV colitis ‬‬ ‫לטיפול התרופתי‬ ‫והמופילוס‪ ,‬יש לחסן בהתאם‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים בדרכי השתן והמין‬ ‫‪ :Choronic diarrheal Syndrome ‬כאשר‬ ‫‪ :PCP ‬הגורם היחיד השכיח ביותר‬
‫‪ ‬קנדידיאזיס וגינלית‬ ‫נשללו כל הסיבות לשלשול פרט ל‪HIV-‬‬ ‫לפנאומוניה בחולי ‪ – HIV‬טיפול ב‪TMP--‬‬
‫‪ ‬נגעים רקטליים‪ :‬בד"כ רה‪-‬אקטיבצית ‪HSV‬‬ ‫‪ ,SMX‬אם יש היפוקסמיה‪ -‬מתן סטרואידים‬
‫‪ :TB ‬גורם לשליש ממקרי התמותה מ‪.HIV-‬‬
‫מערכת נוירולוגית (גורם משמעותי לתמותה)‬ ‫מערכת דרמטולוגית (‪ 90%‬מהחולים)‬ ‫מערכת המטופוייטית‬ ‫מערכת אימונולוגית וראומטולוגית‬ ‫מערכת אנדוקרינית ומטבולית‬
‫‪ ‬זיהומים אופורטוניסטיים‪ :‬טוקסופלסמה‪,‬‬ ‫‪ -Seborrheic Dermatitis ‬עד מחצית‬ ‫‪ ‬אנמיה הכי שכיחה מבין הפרעות אלו‪.‬‬ ‫‪ ‬אלרגיה לתרופות – נפוצה יחסית עם‬ ‫‪ ‬הפרעה במטבוליזם של שומנים‪ -‬עליית ‪TG‬‬
‫קריפטוקוקוס (הגורם השכיח ביותר‬ ‫מהחולים‪ ,‬חומרה ושכיחות עולים עם ירידת‬ ‫‪ ‬נויטרופניה במחצית מהחולים‪.‬‬ ‫התקדמות המחלה‪ ,‬בד"כ לא אנפילקסיס‬ ‫ורמות כולסטרול‪ ,‬היפר‪-‬אינסולינמיה והיפר‪-‬‬
‫למנינגיטיס בחולי ‪)AIDS‬‬ ‫המחייב הפסקת טיפול‪.‬‬ ‫גליקמיה‪ ,‬השמנה מרכזית‪ .‬קשור מאד לטיפול‬
‫‪CD4‬‬ ‫‪ ‬תרומובוציטופניה‬
‫‪ – HIV-associated Dementia ‬מחלה‬ ‫‪Folliculitis ‬‬ ‫‪ ‬הופעת ‪( APL‬אנטי‪-‬קרדיוליפי‪,VDRL ,‬‬ ‫‪ SIADH ‬והיפונתרמיה‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת של ‪ DVT‬ו‪PE-‬‬
‫מגדירת ‪ ,AIDS‬בד"כ פרוגרסיבית‬ ‫‪ ‬התפרצות של הרפס זוסטר‬ ‫לופוס‪-‬קואגולנט) ו‪ .ANA-‬אין עלייה‬ ‫‪ ‬פגיעה באדרנל (זיהום‪ ,‬תרופתי)‬
‫‪ ‬מנינגיטיס א‪-‬ספטית‬ ‫‪ ‬התפרצות ‪ HSV‬אורו‪-‬לביאליים וגניטליים‬ ‫בשכיחות ‪ SLE‬ו‪.RA-‬‬ ‫‪ ‬קושינג איאטרוגני (טיפול סטרואידלי)‬
‫‪JC-virus PML ‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בתיירואיד‪ -‬בד"כ היפו תת‪-‬קליני‬
‫‪ ‬היפוגונדיזם‬
‫‪ ‬כיום מומלץ לטפל בכל החולים‪ ,‬ללא קשר לרמות ‪ CD4‬ועומס נגיפי‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מעורבות עינית (‪ 50%‬מהחולים)‬ ‫גידולים‬
‫היעילות הגבוהה ביותר היא בספירה מתחת ל‪.350-‬‬ ‫‪ ‬מעכבי ‪ :Reverse-Transcriptase‬כחלק משילוב‪ ,‬לא מונותרפיה‬ ‫‪Cotton-wool spots ‬‬ ‫‪ – Kaposi Sarcoma ‬גידול ע"ר ‪HHV-8‬‬
‫‪ ‬ניתן לדחות התחלת טיפול אם קיים בעת האבחנה זיהום אופורטוניסטי‬ ‫‪ ‬מעכבי ‪ :Protease‬כשילוב עם מעכבי ‪ ,RT‬לא מונותרפיה‬ ‫‪ CMV ‬רטיניטיס‬ ‫‪ ‬שכיחות מוגברת במיוחד של לימפומה‬
‫המחייב טיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬מעכבי ‪ :Integrase‬תרופות יעילות ובטוחות‬ ‫‪ HSV/VZV ‬רטיניטיס‬ ‫‪Grade 3/4 Immunoblastic Lymphoma o‬‬
‫‪ ‬הטיפול מחייב‪ ,‬ההיענות היא קריטית‪ .‬אין להקל בטיפול עקב הריון או‬ ‫‪ ‬מעכבי כניסה לתאים‬ ‫‪Burkitt Lymphoma o‬‬
‫מסיבות אחרות‪.‬‬ ‫‪Primary CNS Lymphoma o‬‬
‫‪ ‬יש לבדוק רמות רנ"א חיידקי כל ‪ 3-6‬חודשים ובתדירות גבוהה יותר אם‬ ‫‪ ‬מחלת קסטלמן (לימפרוליפרטיבית)‬
‫יש שינוי בטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ ‬קרצינומה פולשנית של צוואר‪-‬הרחם‬
‫‪30‬‬
‫‪Cat-Scratch‬‬ ‫ברוצלה‬ ‫‪Q-Fever‬‬
‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬
‫‪ – Bartonella Henselae ‬מתג גראם שלילי תוך‪-‬תאי‬ ‫‪ ‬מתג גראם‪-‬שלילי תוך תאי (קיימים מספר סוגים)‬ ‫‪ – Coxiella burnetii ‬קוקו‪-‬בצילי גראם‪-‬שלילי תוך‪-‬תאי‬
‫‪ ‬מועבר ע"י חתולים (שריטה‪ ,‬נשיכה‪ ,‬ליקוק)‬ ‫‪ ‬מועבר ע"י חיות משק (המלטה)‪ ,‬יכול לשרוד באדמה‪ ,‬בגבינות לא‪-‬מפוסטרות‬ ‫‪ ‬מועבר ע"י חיות משק אך גם מחיות רבות אחרות‪ ,‬בחלב לא‪-‬מפוסטר וממגע עם‬
‫‪ ‬שכיח יותר בחורף (החיידק מעדיף לחות)‬ ‫חיות בעת המלטה (וטרינרים‪ ,‬חקלאים‪ ,‬רועי צאן וכו'‪ -‬בסיכון)‬
‫קליניקה‬ ‫קליניקה‪ :‬יש לחשוד בכל אדם עם מחלת חום ממושכת וקושי בהליכה‬ ‫קליניקה‪ :‬שתי צורות עיקריות‪ ,‬עקב הבדלים בחוזק התגובה החיסונית התאית‬
‫‪ ‬התייצגות טיפיקלית (‪ :)90%‬לימפאדנופתיה איזורית סב‪-‬אקוטית‪ ,‬כואבת‪ ,‬הכי‬ ‫‪ ‬אינקובציה של שבוע עד מספר חודשים‬ ‫‪ ‬מחלה אקוטית‪ :‬סימפטומים לא‪-‬ספציפיים‪ :‬חום‪ ,‬עייפות קיצונית‪ ,‬פטופוביה‪ ,‬כאבי‬
‫שכיח באקסילה או אפי‪-‬טרוכלארית‪ .‬ייתכן זיהום משני של הקשרית (בד"כ‬ ‫‪ ‬חום ממושך‪ ,‬אופייני גבוה ביום ונמוך בלילה‪ -‬קיים בכמעט כל מקרי הברוצלוזיס‪.‬‬ ‫ראש חמורים (בד"כ רטרו‪-‬אורביטליים)‪ .‬ייתכנו גם צמרמורות‪ ,‬הזעות‪ ,‬בחילות‬
‫‪ .)S.aureus‬ילווה בחום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידת משקל‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪.‬‬ ‫והקאות‪ ,‬שלשולים‪ .‬שיעול יבש ‪-‬אם יש פנאומוניה (כולל הצללות בצל"ח)‪ .‬מעורבות‬
‫‪ ‬מוסקולוסקלטלית (‪ :)50%‬מונו‪-‬ארתריטיס (לרב‪ -‬ברך או ירך‪ ,‬יותר בילדים)‪,‬‬
‫‪ ‬התייצגות א‪-‬טיפיקלית‪ :‬מעורבות חוץ‪-‬לימפטית‪ -‬עינית (‪ ,)Perinaud's‬ארתריטיס‪,‬‬ ‫‪ CNS‬נדירה‪ .‬בד"כ אין לויוקוציטוזיס‪ .‬תיכן פריחה לא‪-‬ספציפית‪.‬‬
‫אוסטאו‪-‬מייאליטיס‪ ,‬מעורבות עמ"ש לומברי ו‪( SIJ-‬יותר במבוגרים)‬
‫אוסטאומייאליטיס ועוד‪.‬‬ ‫‪ o‬לאחר תקופת דגירה המאפיינים הם בד"כ של הפטיטיס ו‪/‬או פנאומוניה‪.‬‬
‫‪ ‬הזעות לילה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬כאבי‪-‬ראש‪,‬‬
‫‪ :Post-Q-fever Fatigue Syndrome o‬עייפות ממושכת‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ארתרלגיה‪,‬‬
‫הפטוספלנומגליה‪ ,‬לימפאדנופתיה (‪ :DDx‬שחפת‪ ,‬מונונוקלאוזיס‪ ,‬טיפוס‪ ,‬מלריה)‬ ‫מיאלגיה‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬פסיקולציות שרירים‪ ,‬הגדלה כואבת של קשריות‪.‬‬
‫‪ ‬אפידידימיטיס‪ ,‬אורכיטיס‬ ‫‪ ‬מחלה כרונית‪ :‬כמעט תמיד –אנדוקרדיטיס‪ ,‬במיוחד בחולים עם מחלה וולבולרית‪,‬‬
‫‪ ‬שיעול יבש‬ ‫דיכוי חיסוני‪ ,‬אס"ק כליות כרונית‪ .‬הוגיטציות נראית בעיקר ב‪ ,TEE-‬נראות כ‪-‬‬
‫‪ Endothelium-covered Nodules‬ע"ג המסתמים‪ .‬חולים מאובחנים עם‬
‫אנדוקרדיטיס לאחר כשנה של מחלה קלינית‪ .‬ייתכנו הפטו‪-‬ספלנומגליה‪ ,‬עליית ‪,RF‬‬
‫‪ ESR‬ו‪ CRP-‬מוגברים ועליית ‪ γ-globulins‬בסרום‪.‬‬
‫‪ ‬בידוד החיידק מהדם‪/‬לימפה ותרבית בדם ארנבת‪ -‬בד"כ ללא צמיחה‬ ‫‪ ‬מעבדה‪ :‬עליית תפקודי כבד‪ ,‬ללא לויקוציטוזיס (אחוז נויטרופילים גבוה)‪ ,‬אנמיה‬ ‫‪ ‬ניתן לבצע תרבית מה‪ buffy coat-‬של דגימת דם (קשה)‬
‫‪ ‬אבחנה בד"כ מביופסיית קשרית וצביעת כסף‬ ‫(‪ ,)ACD‬ייתכנו תרומבוציטופניה ו‪DIC-‬‬ ‫‪ PCR ‬מאפשר זיהוי בדגימת רקמה‬
‫‪ ‬אפשר להיעזר בסרולוגיה ו‪PCR-‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CSF-‬ונוזל מפרקי‪ :‬לימפוציטים רבים‪ ,‬גלוקוז נמוך‪ ADA ,‬מוגבר ( ‪Adenosine‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה היא בד"כ הכלי האבחנתי ‪ -‬אך אבחנה מחייבת קליניקה מתאימה ואינה‬
‫‪ – )Deaminase Activity‬בדומה ל‪ TB-‬ומחלות אימוניות (‪)RA‬‬ ‫מסתמכת על סרולוגיה בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסית קשריות‪/‬כבד –גרנולומות לא‪-‬נמקיות‬ ‫‪ ‬ניתן להשלים ‪ FDG-PET/CT‬ע"מ לאתר מעורבות אינטרה‪-‬ווסקולרית נוספת‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית – צמיחה תוך ‪ 10‬ימים‪ 50-70% ,‬סיכויי הצלחה‬
‫‪ ‬סרולוגיה‪ :‬טיטר‪ 1:320/1:640 :‬או גבוה מכך –אבחנתי‬
‫‪ PCR ‬יעיל מדם פריפרי‬
‫‪ ‬בד"כ חולף ספונטנית ואינו מצריך טיפול‬ ‫‪ ‬יש לשלול ‪TB‬‬ ‫‪ ‬מחלה אקוטית‪ :‬דוקסילין למשך ‪ 14‬יום‪.‬‬
‫‪ ‬במדוכאי חיסון או במצבי לימפאדנופתיה ממושכת – אזיתרומיצין (‪ 5‬ימים)‬ ‫‪ ‬דוקסילין ‪ PO‬ל‪ 6-‬שבועות וגם סטרפטומיצין ‪ IM‬ל‪ 3-‬שבועות (מחלה אקוטית)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה כרונית‪ :‬דוקסילין וגם הידרוקסיכלורוקווין – למשך ‪ 18‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה כרונית‪ -‬טיפול של ‪ 3‬חודשים לפחות‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להחליף את הסטרפטומיצין בריפאמפין‬
‫‪ ‬ביטויים נוירולוגים‪ :‬יש להוסיף צפטריאקסון‬
‫‪31‬‬
‫זיהומים פטריתיים‬
‫)‪Pneumocystis Jirovecii (Carinii‬‬ ‫מוקור‬ ‫אספרגילוס‬ ‫קנדידה‬ ‫קריפטוקוקוס‬
‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬האתיולוגיה הנפוצה ביותר לפנאומוניה בחולי‬ ‫‪ ‬פטריות נפוצות‪ ,‬בעיקר ע"ג אוכל עבש‪ ,‬יוצרות‬ ‫‪ ‬עובש‪ ,‬אינו צומח בדם‬ ‫‪ ‬מהווה רב המקרים של מחלה מוקוזאלית‬ ‫‪ ‬שמר‬
‫‪ – HIV‬בפרט אם ‪.CD4<200‬‬ ‫נבגים‬ ‫‪ ‬בעיקר במדוכאי חיסון (גרנולוציטופניה‬ ‫ומחצית ממקרי מחלה סיסטמית‪.‬‬ ‫‪ ‬הדבקה בעיקר ב‪ HIV-‬עם ‪ CD4<200‬ובדיכוי‬
‫‪ ‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬סטרואידים‪ ,‬פגים‪ ,‬דיכוי‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬סוכרת‪ ,‬מושתלים‪ ,‬נויטרופניה‬ ‫ונויטרופניה‪ ,‬סטרואידים ממושכים או דיכוי‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬דיכוי חיסוני‪ ,‬אנטיביוטיקה‬ ‫חיסוני מסיבה אחרת‬
‫חיסוני תרופתי (‪)anti-TNF‬‬ ‫ממושכת‪ ,‬ממאירות‪ ,‬עומס בברזל‪ ,‬המודיאליזה‪,‬‬ ‫חיסוני אחר)‬ ‫ממושכת‪ ,‬קתטרים וצנתרים‪ ,‬יילודים במשקל‬
‫טיפולים פרופילקטיים באנטי‪-‬פטרייתיים‬ ‫‪ ‬חולים במחלות ריאה כרוניות (‪ ,TB‬סרקואיד) –‬ ‫נמוך‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬סטרואידים‬
‫‪ ‬חדירה דרך מע' נשימה‪ ,‬כיבים ב‪ ,GI-‬פגיעות‬ ‫סיכון לפתח אספרגילומות (אונות עליונות)‬
‫בעור‬
‫‪ :PCP ‬קצנ"ש‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬חום‪ ,‬כאב פלאוריטי‪.‬‬ ‫‪ ‬מסכן חיים‪ ,‬חשד גבוה הכרחי‪.‬‬ ‫‪ ‬אספרגילוזיס אנדוברונכיאלית‪ :‬שיעול ליחתי‬ ‫‪ ‬מוקוזאלית‪( Oral Thrush :‬נגעים לבנים לא‪-‬‬ ‫‪ ‬ריאתית‪ :‬מחלה קלה עם שיעול פרודוקטיבי‬
‫קצנ"ש הולך ומתגבר עד אפנאה ומוות‪.‬‬ ‫‪ ‬הצורה השכיחה ביותר – עירוב סינוסים‪ ,‬אף‬ ‫עם המופטזיס‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬חולשה וירידה‬ ‫רגישים)‪ ,‬מעורבות וגינה‬ ‫וכאבים בחזה‪ ,‬בד"כ ללא חום‪ .‬בצל"ח תסנין עם‬
‫‪ ‬בחולי ‪ HIV‬המהלך אינדולנטי יותר (חום‪,‬‬ ‫סתום עם הפרשה דמית‪ ,‬חום נמוך‪ .‬גורם‬ ‫במשקל‪ .‬תיתכן יצירת אספרגילומה בתוך‬ ‫‪ ‬סיסטמית‪ :‬וושט (דיכוי חיסוני‪,)CD4<50 ,‬‬ ‫גבולות חדים‪ .‬יכול להתפשט המטוגנית למוח‪.‬‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬נגעים בפה)‪.‬‬ ‫לפזילה‪ ,‬איבוד תחושה בפנים‪ .‬בהמשך חום‬ ‫קביטצייה (המופטיזיס מסכן חיים)‪.‬‬ ‫כליות‪ ,‬איברים ויסצרליים (עקב פרופרציה)‪,‬‬ ‫‪ ‬מנינגו‪-‬אנצפליטיס‪ :‬ההתייצגות השכיחה‬
‫‪ ‬בצל"ח – תסנינים פרי‪-‬הילאריים דיפוזיים‬ ‫גבוה‪ ,‬מעורבות מוח הגורמת לפגיעה בהכרה‪ .‬קו‬ ‫‪ ‬אספרגילוזיס אינווזיבי‪ :‬בעיקר במדוכאי‬ ‫כיס מרה‪ ,‬אבצסים בכבד‪ ,‬בטחול‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬לב‬ ‫ביותר‪ .‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬בחילה‪,‬‬
‫הנמק בחיך הקשה חד ואינו מערק קו‪-‬אמצע‪.‬‬ ‫חיסון‪ ,‬עירוב ריאתי במרבית המקרים‪ ,‬ספסיס‬ ‫(נודולים)‪,‬‬ ‫יראות‬ ‫(אנדוקרדיטיס)‪,‬‬ ‫שיתוק ‪ ,CN‬חום קל‪ ,‬עיוורון מהיר‪.‬‬
‫דו"צ – אינם נראים בחולי ‪.HIV‬‬
‫‪ ‬עין‪ -‬עיוורון‬ ‫תוך ‪ 1-3‬ימים‪ .‬התפשטות לסינוסיטיס‪ ,‬טרכיאו‪-‬‬ ‫אוסטאומייאליטיס (עמ"ש)‪ ,‬רטינה‬ ‫הסימפטומים נמשכים שבועות‪ ,‬פעמים רבות‬
‫‪ ‬ריאות‪ -‬פנאומוניה קשה ופרוגרסיבית‪.‬‬ ‫ברונכיטיס‪ ,‬מעורבות ‪( CNS‬אוטמים המורגיים‬ ‫‪ ‬מעורבות עורית ‪ +‬רטינאלית = אבצסים‬ ‫ללא סימני גירור מניניגיאלי‬
‫מרובים‪ ,‬אבצסים)‪ ,‬מעורבות תעלת השמע‪ ,‬עור‪,‬‬ ‫באיברים פנימיים בסבירות גבוהה‪.‬‬
‫‪ ‬עור‬
‫תיירואיד‪ ,‬עצם‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות ועוד‪.‬‬
‫‪GI ‬‬
‫‪ – ABPA ‬רגישות יתר לאספרגילוס‪ ,‬לרב‬
‫‪ ‬מחלה מפושטת –מערבת מח (תמותה ודאית)‪.‬‬
‫בחולים אסמטיים וחולי ‪ .CF‬התפקי צפצופים‬
‫עם תסנינים ריאתיים עם חסימות דרכי אוויר‬
‫(‪ ,)Mucous plugs‬ליחה מרובה‪ ,‬שיעול‪ ,‬קצנ"ש‪,‬‬
‫חום נמוך‪ .‬אופייני אאוזינופליה ועליית ‪total‬‬
‫‪ IgE‬למעל ‪.1000‬‬
‫‪ ‬מעבדה אינה ספציפית‪ LDH :‬מוגבר (בנוכחות‬ ‫‪ ‬תרבית ואבחנה היסטו‪-‬פתולוגית מביופסיה‬ ‫‪ ‬תבחין עורי חיובי‬ ‫‪ ‬תרבית המדגימה פסאודו‪-‬הייפי מרקמה‬ ‫‪ ‬חשד גבוה בחולי ‪ HIV‬עם כאבי ראש‬
‫תפקודי כבד תקינים)‪ ,‬לויקוציטוזיס קל‬ ‫‪ ‬הדמייה מאפשרת בחינת מידת המעורבות‪.‬‬ ‫‪ ‬תרבית ליחה‪/‬דם‪ -‬לא יעילות‪ ,‬בד"כ תרבית‬ ‫‪ ‬אבחנה מחייבת הוכחת שמר בתרבית‬
‫‪ ‬היפוקסמיה וגרדיאנט ‪ Aa‬מוגבר‪..‬‬ ‫מביופסיה – הייפה ‪45°‬‬ ‫‪ ‬ניתן לבצע אבחנה אנטיגנית בדם‬
‫‪ ‬צביעת כסף מתרבית ליחה‪/‬מ‪( BAL-‬עדיף)‬ ‫‪ ‬צל"ח‪ CT/‬אופייניים‬
‫‪ ‬אין אפשרות לתרבת‬
‫‪ ‬ניתן לבצע ‪PCR‬‬
‫‪ TMP-SMX ‬לטיפול (‪ 14-21‬יום) ולמניעה‬ ‫‪ ‬טיפול במחלת הרקע‬ ‫‪ ‬טיפול כירורגי לנגעים בריאות‬ ‫‪ ‬שטחית‪ :‬משחות אזול למיניהן‪ ,‬פלוקונאזול ‪PO‬‬ ‫‪ ‬מחלה ריאתית‪ :‬פלוקונאזול‬
‫‪ ‬אם ה‪ Aa-‬גרדיאנט גדול‪ -‬הוספת סטרואידים‬ ‫‪ ‬כריתת הרקמות הנגועות ומתן אמפוטריצין ‪B‬‬ ‫‪ -ABPA ‬סטרואידים‪ ,‬אח"כ ‪Itraconazole‬‬ ‫‪ ‬מניעה‪ :‬פלוקונאזול למושתלי מח‪-‬עצם‬ ‫‪ ‬מחלה חוץ‪-‬ריאתית‪ :CNS/‬אמפוטריצין ‪)IV( B‬‬
‫וחמצן‬ ‫‪ IV‬לתקופה ארוכה‪.‬‬ ‫(או‬ ‫‪Voriconazole‬‬ ‫מפושטת‪-‬‬ ‫‪ ‬מחלה‬ ‫למשך ‪ 10‬שבועות ואז מעבר לפלוקונאזול‪.‬‬
‫‪ ‬אינה רגישה לאזולים כלל‪.‬‬ ‫‪ ‬פלוקונאזול אינו יעיל‪.‬‬ ‫אמפוטריצין ‪)B‬‬ ‫‪ ‬בחולה ‪ HIV‬ומעורבות ‪ :CNS‬אמפוטריצין ‪B‬‬
‫‪ ‬מניעה‪ :‬ראשונית לחולי ‪ HIV‬עם ‪CD4<200‬‬ ‫‪ ‬פלוקונאזול אינו יעיל‪.‬‬ ‫(‪ )IV‬וגם פלוצוטוזין (‪ )5-FU‬ולאחר מכן‬
‫ושניונית למי שחלה בעבר‪ .‬אם הוחל טיפול‬ ‫פלוקונאזול לכל החיים‪.‬‬
‫רטרו‪-‬ויראלי ורמות ‪ CD4‬גבוהות ניתן להפסיק‬
‫פרופילקסיס‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫פרוטוזואה‬
‫טוקסופלסמה‬ ‫מלריה‬
‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪ ,‬אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה‪:‬‬
‫‪- Toxoplasma gondii ‬טפיל תוך‪-‬תאי‬ ‫‪ ‬שישה סוגים שונים של טפילים ממשפחת הפלסמודיום המעוברים ע"י עקיצת יתוש‪-‬‬
‫‪ ‬המאכסן הדפיניטיבי –חתולים (מעיים‪ ,‬צואה)‪ ,‬ההדבקה ע"י אכילת הטפיל (בשר שלא‪-‬בושל מספיק)‬ ‫‪ Falciparum o‬הוא הקטלני ביותר‬
‫‪– Ovale ,Vivax o‬פחות קטלניים אך גורמים למחלה רקורנטית‬
‫‪‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬באימונו‪-‬קופמטנטים‪ :‬בד"כ אין סימפאטומים‪ .‬תיתכן לימפאדנופתיה צווארית או כללית‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬תחושת חולי ועייפות‪.‬‬ ‫‪ ‬הופעה ראשונית‪ :‬סימפטומים לא‪-‬ספציפיים – חום (ייתכן פרוקסיזמלי‪ -‬בעיקר ב‪ ,)Ovale ,Vivax-‬כאב ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬לתרגיה‪,‬‬
‫‪ ‬במדוכאי‪-‬חיסון (‪:) HIV‬‬ ‫כאבי שרירים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬צהבת‪ ,‬הפטו‪-‬ספלנומגליה‪ .‬פרכוסים אופיניים בעיקר ל‪.Flaciparum-‬‬
‫מעורבות ‪ CNS‬ביותר מ‪ -50%-‬אנצפלופתיה‪ ,‬מנינגו‪-‬אצפליטיס‪ ,‬מאסות מוחיות (האדרה מעגלית)‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום חמור (מעל ‪ 2%‬מהאריתרוצטים) – כשל רב מערכתי‪:‬‬
‫מעורבות ריאתית (‪ :)PCP‬קצנ"ש‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול לא‪-‬פרודוקטיבי – עד אס"ק נשימתית‬ ‫‪ :CNS‬קומה‪ ,‬דליריום‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬פרכוסים‪ CSF .‬תקין‪ ,‬חלבון מוגבר‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש מיעוט בסימנים בבדיקה גופנית – היעדר‬
‫מעורבות ‪ ,GI‬לבלב‪ ,‬עיניים‪ ,‬לב‪ ,‬כבד‪ ,‬עור‪.‬‬ ‫גירוי מנינגיאלי‪ ,‬פריחה עורית או מיאלגיה‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬היפוגליקמיה‪ ,‬אצידוזיס‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬אנמיה חמורה‪ ,‬הפרעות קרישה כולל ‪,DIC‬‬
‫צהבת חמורה‪ ,‬פגיעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫בהריון‪ -‬מחלה חמורה‪ ,‬פגיעה קשה בעובר‪.‬‬
‫בילדים יש פחות צהבת‪ ,‬פגיעה כלייתית ובצקת ריאות‪.‬‬
‫סיבוכים ארוכי‪-‬טווח‪ :‬נפרופתיה אימונית‪.Burkitt Lymphoma ,‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה חריפה‪ :‬זיהוי טפיל בביופסית קשרית לימפה או סרולוגיה (‪ IgM‬ו‪/‬או ‪)IgG‬‬ ‫‪ ‬הדגמת הפרזיט במשטח פריפרי‪ -‬טיפה עבה וטיפה דקה (צביעת גימזה)‬
‫‪ ‬בחולי איידס‪ :‬אבחנה קלינית בעיקרה יחד עם סרולוגיה חיובית (‪.)IgG‬‬ ‫‪ ‬קיטים סרולוגיים‬
‫‪ ‬אם המחלה קלה –בד"כ אין צורך‪.‬‬ ‫‪ ‬במחלה קלה (זנים קלים) – ‪.Chloroquine‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה ‪SMX-TMP‬‬ ‫‪ ‬במחלה קשה (‪ :)Falciparum‬טיפול רב‪-‬תרופתי‪.‬‬
‫‪ ‬בהריון‪ :‬סיום ההריון או ‪ SMX-TMP‬יחד עם חומצה פולית‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעה‪ :‬מלארון‪.‬‬
‫‪33‬‬
1
‫מצבים היפו‪-‬מטבוליים נוספים‬ ‫אנמיה של מחלת כלייה‬ ‫אנמיה של מחלה כרונית (דלקת)‬ ‫אנמיה של חוסר ברזל‬
‫היפו‪-‬‬ ‫אנדוקריניות‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעות‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫תיירואידיזם‪ ,‬היעדר טסטוסטרון‬ ‫‪ ‬ירידה בשיחרור ‪ EPO‬ע"י הכליות‪.‬‬ ‫‪ ‬שחרור ציטוקינין פרו‪-‬דלקתיים המופיעים בזיהום‪ ,‬דלקת‪ ,‬נזק‬ ‫‪ 50% ‬ממקרי האנמיה‪ ,‬בעיקר ע"ר חסר תזונתי (בגבר‪ 1 -‬מ"ג ‪/‬יום‪,‬‬
‫וסטרואידים אנאבוליים‪.‬‬ ‫‪ ‬יייתכן גם מחסור אבסולוטי‪/‬פונקציונלי בברזל עקב אבדן דם כרוני‬ ‫רקמתי‪ ,‬ממאירות‪.‬‬ ‫אישה‪ 1.4 -‬מ"ג‪/‬יום‪ ,‬בהריון‪ 5-6 -‬מ"ג‪/‬יום)‬
‫במחלת אדיסון (אס"ק אדרנל) אנמיה‬ ‫בדיאליזה ובדיקות מעבדה וכן עקב שינויים מטבולים לרבות עלייה‬ ‫‪ ‬ירידה בהעברת ברזל למח העצם‪ ,‬למרות שאין בפועל מחסור‪.‬‬ ‫‪ ‬מאזן ברזל שלילי (מחסור תזונתי‪ ,‬אבדן ע"י דימום אקוטי‪/‬כרוני‪,‬‬
‫חמורה בד"כ‪ ,‬ממוסכת ע"י חסר ב‪B12-‬‬ ‫בהפסידין‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה באריתרופואזיס‬ ‫הריון‪ ,‬ייצור מוגבר של אריתרוציטים) מפוצה ע"י ניצול מאגרים‪,‬‬
‫או פולאט וע"י ירידה בנפח פלסמה‬
‫‪ ‬במחלת כלייה כרונית האנמיה היא היפו‪-‬פרולפירטיבית בינונית‪-‬‬ ‫כאסר סטורציית טרנספרין יורדת מתחת ל‪ - 10-15%-‬התחלת‬
‫חמורה – בקורלציה לחומרת המחלה הכלייתית‪.‬‬ ‫אנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬הרעבה (בעיקר חסר בחלבון)‪ :‬יכולה‬ ‫‪ ‬מח העצם יהיה היפו‪-‬פרוליפרטיבי באנמיה קלה (מעל ‪ ,)10‬בהמשך‬
‫‪ ‬באס"ק כליות אקוטית אין קורלציה למחלת הכלייה‪.‬‬
‫להיות ממוסכת ע"י חסר ב‪ B12-‬או‬ ‫מח העצם מפסיק להיות היפו‪-‬פרוליפרטיבי ומתחילה היפר‪-‬פלזיה‬
‫פולאט וע"י ירידה בנפח פלסמה‬ ‫אריתרואידית עם תאים צעירים לא אפקטיבים‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כבד‪ :‬במשטח‪ -‬תאי דם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אנמיה קלה‪-‬בינונית יחד סימני מחלה‬ ‫‪ ‬עייפות‪ ,‬חיוורון‪ ,‬ירידה בסיבולת למאמצים‪ -‬קצנ"ש וטכיקרדיה‬
‫משונצים‪( Stomatocytes ,‬מראה של‬ ‫במאמץ‬
‫פול‪-‬קפה) ‪ .‬במחלה ע"ר אלכוהול‪-‬‬
‫‪ -Cheilosis ‬דלקת כואבת של זויות הפה‬
‫חסרים תזונתיים ומחסור בברזל ע"ר‬
‫איבוד דם‪.‬‬ ‫‪ -Koionychia ‬ציפורניים דקות‪ ,‬פריכות‪ ,‬קעורות‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית בד"כ אלא אם יש מחסור בברזל‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית ברב המקרים‪ ,‬אך יכולה להיות‬ ‫‪ ‬משטח‪ :‬אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית‪ ,‬כדוריות חיוורות‪ ,‬גדלים‬
‫ואז תהיה מיקרוציטית‪.‬‬ ‫מיקרוציטית‪.‬‬ ‫וצורות משונות‪ RDW ,‬מוגבר‬
‫רטיקולוציטוזיס מופחת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס מופחת (ורמות ‪ EPO‬נמוכות)‬ ‫‪ ‬אינדקס רטיקולוציטים תקין עד מופחת מעט‪.‬‬ ‫‪ ‬אינדקס רטיקולציטים מתוקן נמוך מאד‬
‫רמות ‪ Serum Iron‬תקינות (‪)50-170‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ Serum Iron‬תקינות (‪)50-170‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ Serum Iron‬נמוכות (‪)>50‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ Serum Iron‬נמוכות (‪)<30 µg/dL‬‬
‫רמת פריטין תקינה (‪)115-150‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רמת פריטין תקינה (‪)115-150‬‬ ‫‪ ‬רמת פריטין תקינה (‪)30-200‬‬ ‫‪ ‬רמות פריטין נמוכות (‪)<15µg/L‬‬
‫רמות טרנספרין תקינות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רמות טרנספרין תקינות (‪)TIBC 250-350‬‬ ‫‪ ‬רמות טרנספרין מוגברות מעט (‪)TIBC>300‬‬ ‫‪ ‬רמות טרנספרין מוגברות (‪)TIBC>400 µg/dL‬‬
‫סטורציית טרנספרין תקינה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סטורציית טרנספרין תקינה‬ ‫‪ ‬סטורציית טרנספרין תקינה‪/‬מעט נמוכה (‪)10-20%‬‬ ‫‪ ‬סטורציית טרנספרין נמוכה מאד (‪)<10%‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אין כל שינוי בשורה הלבנה או בטסיות‪.‬‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס שכיח (בגלל המחלה הכרונית)‪.‬‬ ‫‪ ‬תרומבוציטוזיס נפוץ (‪)APR‬‬
‫‪ ‬השורה הלבנה – ללא שינוי‬
‫‪ ‬מח עצם‪ :‬עם צלולריות תקינה‪ ,‬צביעה‬ ‫‪ ‬מח עצם‪ :‬עם צלולריות תקינה‪ ,‬צביעה לברזל תקינה (‪)1-4‬‬ ‫‪ ‬מח עצם‪ :‬עם צלולריות תקינה‪ ,‬צביעה לברזל תקינה (‪)2-4‬‬ ‫‪ ‬מח עצם‪ :‬צביעה לברזל מעידה על היעדר ברזל (‪ ,)0‬פחות מ‪10%-‬‬
‫לברזל תקינה (‪)1-4‬‬ ‫סידרובלסטים‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪ :‬תלוי בחומרת האנמיה והגורם‬
‫‪ ‬ברב המקרים האנמיה מתוקנת בעקבות טיפול במחלה הראשונית‪ .‬אם לא ניתן לפתור את המחלה הבסיסית (‪ -)CRF‬יש לטפל סיפמטומטית באנמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן ברזל‪ ,‬בד"כ ‪ -PO‬בחולים א‪-‬סימפטומטיים במצבים לא‬
‫‪ – EPO ‬יעיל באנמיות עם מחסור ב‪ .EPO-‬ניתן ‪ IV‬מספר פעמים בשבוע‪ .‬יש לתת ברזל במקביל‪ .‬בד"כ רמות ‪ Hb‬של ‪ 10-12‬יושגו תוך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫אקוטיים (הריון‪ ,‬גדילה‪ ,‬דימום אינדולנטי)‪ .‬יש ליטול על בטן ריקה‬
‫ת"ל‪ :‬סיכון מוגבר לסיבוכים תרומבו‪-‬אמבוליים ולשגשוג גידולים‪ ,‬לכן יש להיזהר במתן ‪ EPO‬בחולים אונקולוגיים‪.‬‬ ‫יחד עם ויטמין ‪.C‬‬
‫‪ o‬ירידה בהמוגלובין תחת טיפול מחשידה לזיהום‪ ,‬חסר ברזל במאגרים‪ ,‬הרעלת אלומיניום‪ ,‬היפר‪-‬פרא‪-‬תיירואידיזם‪.‬‬ ‫בדיקת תגובה ע"י ספירת רטיקולוציטים גבוהה תוך ‪ 4-7‬ימים‬
‫שמגיעה לשיאה תוך ‪ 10‬ימים‪ .‬אם אין עלייה‪ -‬חוסר היענות או‬
‫‪ ‬עירויי דם‪ -‬בהתאם למצב ההמודינאמי של החולה‪ .‬אם אין מחלת רקע קרדיאלית‪/‬פולמונרית‪ -‬יעד מטרה‪ ,HB>8 :‬אם יש מחלה‪ .HB>11 -‬הוכח כי מתן עירויי דם באופן ליבראלי מסוכן ויש‬ ‫בעיית ספיגה‪.‬‬
‫להגביל מתן דם רק כשיש צורך אמיתי בכך‪.‬‬ ‫ת"ל‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬זיהומים‪ ,‬עומס ברזל‪.‬‬
‫‪ ‬מתן ברזל ‪ -IV‬כאשר לא ניתן לסבול מתן פומי‪ ,‬או כשיש בעיית‬
‫ספיגה או בצורך גדול ומתמשך‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬חשש לאנאפילקסיס (במיוחד עם ‪ Dextrane‬שאינו בשימוש)‬
‫‪ ‬בד"כ אין צורך בעירויי דם‪ ,‬אלא בחוסר יציבות המודינאמית‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫המוגלובינופתיות‬
‫‪ ‬כרומוזום ‪ :16‬שרשראות ‪( α‬כוללות ‪ – )α2 ,α1‬קיימים סה"כ ארבעה אללים (שניים אבהיים‪ ,‬שניים אמהיים) כרומוזום ‪ :11‬שרשראות ‪( β‬קיימים שני אללים בלבד)‪ δ ,‬ושני גנים ל‪γ-‬‬
‫‪ )α2γ2( HbF ‬מתחיל להופיע ברחם בשבוע ‪ 8‬והוא ההמוגלובין הדומיננטי עד הלידה‪ ,‬אז הולך ומתחלף עם ‪ – )α2β2( HbA‬בגיל ‪ 6‬חוד' יש התייצבות למצב בוגר‪ )α2δ2( HbA2 ,‬קיים בכמות מינורית במבוגר‬
‫‪Thalassemia‬‬ ‫‪Sickle Cell Disease‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מוטציה נקודתית ‪ T( AR‬במקום ‪ )A‬בקודון השישי בשרשרת ‪( β‬ואלין במקום גלוטמין) הגורמת ליצירת ‪ HbS‬המאופיין בכך ‪ ‬מוטציות בגנים לשרשרות ‪- Hb‬פגיעה בייצור סוג מסויים ועודף מהסוג השני שעובר טטרמריזציה‪.‬‬
‫‪:α-Thalassemia‬‬ ‫שבמצבי עקה חמצונית יש פולימריזציה של מולקולות ‪ HbS‬הגורמים לקשיחות מוגברת של הממברנה‪ ,‬עליית צמיגות ‪:β-Thalassemia‬‬
‫הציטופלסמה‪ ,‬התייבשות התא עקב דליפת אשלגן וכניסת סידן‪ -‬אלו תורמים לעיוות האריתרוציט לצורת חרמש‪ .‬הריאות הן‬
‫‪ ‬פגיעה בייצור שרשראות ‪ – β‬מוחלטת (‪ )β0‬או חלקית ‪  β+‬פגיעה בייצור שרשראות ‪ –α‬מוחלטת (‪ )α0‬או חלקית ‪α+‬‬
‫האיבר היחידי שיכול לחמצן את ה‪ Hb-‬ולמנוע את הפולימריזציה‪.‬‬
‫ובהתאם לכך מידת החומרה הקלינית‪.‬‬ ‫ובהתאם לכך מידת החומרה הקלינית‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה חרמשית = הומוזיגוטיות ‪ 100%( HbSS‬מההומגלובין הוא ‪)HbS‬‬
‫‪ ‬ירידה ב‪ ,HbA-‬עלייה בשרשרות ‪ α‬ויצירת טטרמרים ‪  α4‬יצירת של טטרמרים ‪)HbH( β4‬‬
‫‪o‬‬ ‫בתוך התאים – אלו לא יציבים וגורמים להמוליזה כבר של‬ ‫‪ ‬הטרוזיגוט מורכב = ‪ –)HbS 100%( HbS-thalassemia‬מחלה דומה‪ ,‬חמורה פחות‪ .‬פחות המוליזה אך יותר רטינופתיה‪.‬‬
‫הפרקורסורים האריתרואידיים וכן מורידים את משך החיים‬ ‫‪ ‬נשאות ל‪( SCD-‬אלל אחד פגום בלבד) – בד"כ א‪-‬סימפטומטית‪ ,‬אנמיה ומשברי כאב נדירים‪ ,‬לעיתים המטוריה לא‪-‬כואבת‪.‬‬
‫של הכדוריות שנוצרות‪ HbF .‬הוא השולט ויש יותר ‪HbA2‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה מעיוות הכדורית ואדהזיה מוכברת ישנה חסימת מיקרו‪-‬סירקולציה (בעיקר ב‪.)postacpillary venules-‬‬
‫קליניקה – בהתאם לכמות האללים הפגועים‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ – 1/4 ‬נשאות בלבד ללא משמעות המטולוגית כלל‪ ,‬הכי נפוץ‬ ‫‪– β-major‬קליניקה חמורה‬ ‫‪ ‬משברי כאב‪-‬ע"ר חסימות כל"ד‪ :‬בעיקר באיברים עם מיטה וסקולרית המעודדת התחרמשות‪ .‬הטריגר הוא חום‪ ,‬זיהום‪ ,‬פע"ג‪,‬‬
‫במוצא אפריקאי‬ ‫היפוקסיה‪ .‬כאבים עזים הנמשכים שעות עד שבועות‪ ,‬מלווים בחום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬חרדה‪ .‬מעל ‪ 3‬אפיזודות בשנה‪ -‬בקורלציה לירידת ‪ ‬אנמיה מיקרוציטית משמעותית מלווה בחולשה‪ ,‬דה‪-‬‬
‫קומפנסציה לבבית המחייבת עירויי דם ע"מ לשרוד‬ ‫תוחלת החיים עקב פגיעה כרונית באיברים‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה בטחול עקב מיקרו‪-‬אינפרקטים מרובים‪ -‬הטחול למעשה הרוס ברב החולים עד גיל ‪ 3‬שנים ולכן סיכון לזיהומים ‪ ‬מאפיינים תלסמיים‪ -‬היפרפלזיה של המקסילה‪ ,‬גשר אף ‪( 2/4 ‬בציס‪/‬טראנס) ‪ : α-Thalassemia trait‬היפוכרומיה‬
‫ומיקרוציטוזיס‪ ,‬בד"כ ללא אנמיה של ממש‪ .‬קלינית דומה‬ ‫שטוח‪ ,‬מצח בולט‬ ‫‪.Encapsulated‬‬
‫ל‪( β-minor-‬אסימפטומטית)‪ .‬רמות ‪ HbA2‬ו‪ HbF-‬אינן‬ ‫‪ ‬סקווסטרציה של הטחול – מצב נדיר‪ ,‬מסכן חיים המתרחש בד"כ בגילאי ‪ 6‬חוד'‪-‬שנתיים‪ ,‬בו יש ספלנומגליה אקוטית וכואבת יחד ‪ ‬דפורמציות ושברים בעצמות‪ ,‬עיכוב גדילה‬
‫מוגברות‪.‬‬ ‫עם ירידת ‪ Hb‬חריפה (מעל ‪ 2‬גרם) וכן סימני היפוולמיה (כליאה של כמות דם גדולה בטחול)‪ ,‬ירידה בספירת טסיות‪.‬‬
‫‪ ‬הפטו‪-‬ספלנומגליה משמעותית‬
‫‪ ‬ספיגה מוגברת של ברזל במעי – גורם לכשל איברים משני‬ ‫הנפוצה‬ ‫המוות‬ ‫‪ ‬פגיעה כלייתית‪ -‬נקרוזיס של הפפילות הגורם לאיזוסטנוריה‪ ,‬ייתכן נזק נרחב מאד שיביא לאס"ק כליות‪ -‬סיבת‬
‫היפותיירואידיזם‪ :HbH disease – 3/4  ,‬ייצור ‪ HbA‬ברמה של ‪25-30%‬‬ ‫כבדית‪,‬‬ ‫פגיעה‬ ‫להמוסידרוזיס‪:‬‬ ‫ביותר במבוגרים מ‪.SCD-‬‬
‫מהנורמה‪ ,‬ייצור ‪ .β4‬חולים אלו מפתחים אנמיה‬ ‫היפוגונדיזם‪ ,‬מחסור ב‪ ,GH-‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם‪,DI ,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪hand-foot‬‬ ‫‪syndrome‬‬ ‫דקטיליטיס‪/‬‬ ‫ומייאליטיס‪,‬‬ ‫אוסטא‬ ‫מפרקים‪,‬‬ ‫עצמות‪,‬‬ ‫של‬ ‫ספטית‬ ‫‪-‬‬ ‫א‬ ‫נקרוזיס‬ ‫–‬ ‫סקלטלית‬ ‫‪ ‬פגיעה מוסקולו‪-‬‬
‫מיקרוציטית משמעותית‪ ,‬אך בד"כ שורדים עד בגרות ללא‬ ‫פגיעה לבבית‬ ‫‪ ‬סימפטומים נוירולוגיים החל משבץ עם סימנים פוקאליים‪ ,‬שבץ "סמוי" (מתבטא בעיקר בהדמייה)‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פרכוסים‪,SVT ,‬‬
‫צורך בעירויי דם‪ ,‬כלומר קלינית דומים ל‪.β-intermedia-‬‬ ‫‪– β-intermedia‬קליניקה מתונה‬ ‫‪ PRES‬ועוד‪ .‬כיום יש מעקב בעזרת דופלר (‪ )TCD‬ע"מ להפחית את היארעות השבצים‪ .‬במבוגרים שבץ פחות נפוץ‪ ,‬יהיה המורגי‪.‬‬
‫בחלק מהמקרים יש צורך בספלמקטומיה‪ .‬כמו כן הימנעות‬ ‫‪ ‬קליניקה דומה למחלה מאג'ורית‬ ‫‪ ‬רטינופתיה‪ -‬דימומים‪ ,‬נאו‪-‬וסקולריזציה‪ ,‬היפרדות רשתית‬
‫מתרופות אוקסידטיביות‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים אשר בד"כ אינם‪-‬תלויים בעירויי דם חוזרים‬ ‫‪ ‬פריאפיזם ‪ -‬כואב מאד‪ ,‬יכול לגרום לאימפוטנציה בלתי‪-‬הפיכה‬
‫במחלה חמורה מאד‪ -‬עומסי ברזל קשים‪.‬‬
‫‪ ‬אריתרופאזיס פגום וסיבוכים כמו ‪ major‬אך בדרגה קלה‬ ‫‪( Acute Chest Syndrome ‬טכיפנאה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬דה‪-‬סטורציה)– מעלה את הסיכון ליל"ד ריאתי‪.‬‬
‫‪ :Hydrops Fetalis – 1/4 ‬חוסר יכולת ליצור ‪ HbF‬ברחם‪.‬‬ ‫‪– β-minor‬ללא קליניקה‬
‫‪ ‬הטרוזיגוטיים א‪-‬סימפטומטיים‬
‫‪ ‬בחלק גדול מהמקרים‪ -‬עלייה ב‪ HbA2-‬ו‪HbF-‬‬
‫מעבדה‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫בהומוזיגוטים‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית (‪ )MCV 80-100‬בד"כ – אך יכולה להיות גם מאקרוציטית עקב הרטיקולוציטוזיס – ‪ RBCs‬בצורת חרמש‬
‫‪ ‬אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית חמורה עם תאי מטרה‪,‬‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס מוגבר‬
‫תאים בעלי גרעין ואנ‪-‬איזו‪-‬פויקילוציטוזיס‬ ‫‪ ‬גרנולוציטוזיס‪ -‬פלוקטואציות ברמות הגרנולוציטים בזמן ובין האפיזודות‬
‫בהטרוזיגוטים‪:‬‬
‫‪ ‬סימני המוליזה‬
‫‪ ‬אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית קלה ללא סימנים לפגיעה‬
‫‪ ‬אבחנה גנטית ‪ /‬ע"י אלקטרופורזה של ה‪Hb-‬‬
‫עקב הצטברות ‪α4‬‬
‫‪ ‬עירויי דם קבועים – בעיקר ב‪ Major-‬אך יש חפיפה עם מצבי‬ ‫‪ ‬מניעה‪ :‬מעקב סדור‪ ,‬כולל בדיקת עיניים‪ ,‬הקפדה על הידרציה טובה‪ ,‬חיסון לפנאומוקוק והמופילוס‬
‫‪( Intermedia‬אשר בד"כ אינם דורשים עירויים)‬ ‫‪ ‬במשבר כאב‪ :‬הידרציה מסיבית‪ ,‬חיפוש טריגר (זיהום)‪ ,‬אנלגטיקה‬
‫‪ ‬מעקב וטיפול בעודפי ברזל ע"י כלאציה‬ ‫‪ :Acute Chest Syndrome ‬הידרציה (זהירות מבצקת)‪ ,‬חמצן‪ ,‬שלילת ‪ PE‬או פנאומוניה‪( Exchange Transfusions ,‬אפרזיס)‬
‫‪ ‬מעקב אנדוקריני וקרדיאלי‬ ‫ועירויי דם (יעד‪)HCT>30 -‬‬
‫‪– Hydroxyurea ‬המנגנון לא ברור אך כולל עלייה ב‪ ,HbF-‬ניתן באירועי ‪ ACS‬חוזרים או מעל ‪ 3‬אשפוזים בשנה‬
‫‪ ‬השתלת מח‪-‬עצם – בד"כ בילדים‪ ,‬הטיפול הקוראטיבי היחידי‪ -‬בעיקר בספירות נויטרופילים גבוהות או ‪Hand-Foot Syndrome‬‬
‫‪ ‬עירויי דם – מפחיתים רמות ‪ HbS‬לכן מסייעים קלינית וכן מטפלים באנמיה עם כלאציה של עודפי ברזל‬
‫‪ ‬משברים היפו‪/‬אפלסטיים בחולים עם המוגלובינופתיות‪ :‬חולים אלו עשויים לסבול מאנמיה חמורה ביותר עקב מחלה חריפה‪ ,‬אך בד"כ המצב חולף ספונטנית ללא התערבות‪.‬‬
‫‪ ‬משבר אפלסטי אופייני מאד ל‪ -ParvoB19-‬אז יש צורך לתמוך ע"י עירויי דם‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫אנמיה מגלובלסטית‬ ‫המוגלובינופתיות נוספות‬
‫מחסור בויטמין ‪(Cobalamin) B12‬‬ ‫מחסור בחומצה פולית‬ ‫וריאנטים נוספים‬
‫‪ ‬קובלאמין הוא ויטמין מסיס במים‪ ,‬הכרחי למגוון מסלולים מטבוליים‪ ,‬מיוצר ע"י‬ ‫‪ ‬משפחה של פוליגוטמאטים (‪ ,)THF ,DHF‬מסיסי במים‪ .‬פולאט הכרחי לייצור דנ"א ורנ"א‪.‬‬ ‫‪- HbC‬יכול להיות מורש יחד עם ‪( HbS‬הטרוזיגוט‬ ‫‪‬‬
‫מיקארואורגניזמים ולכן נצרך בלעדית במזון (בשר‪ ,‬ביצים‪ ,‬דגים‪ ,‬חלב)‪.‬‬ ‫‪ ‬אינו ניתן לייצור אלא נצרך מהמזון (פירות‪ ,‬ירקות ירוקים‪ ,‬שמרים‪ ,‬אגוזים‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות)‪.‬‬ ‫מורכב‪ – )HBSC -‬מצב שכיח יחסית‪ ,‬מיעוט מקרים של אנמיה‬
‫‪ ‬ספיגה‪ :‬קישור ל‪ HC-‬ברוק‪ ,‬בדואדנום מתפרק ונקשר ל‪ IF-‬שמיוצר בתאים פריאטלים‬ ‫ישנו מעגל אנטרו‪-‬הפאטי הממחזר אותו‪.‬‬ ‫המוליטית‪ ,‬נטייה מוגברת לרטינופתיה ו‪Aseptic Bone -‬‬
‫‪Necrosis‬‬
‫בקיבה ויחד ייספגו דרך תאים במעי הדק הדיסטלי (אילאום)‪.‬‬ ‫‪ ‬ספיגה במעי הדק הפרוקסימלי (דואדנום וג'ג'ונום)‪ ,‬ב‪ pH-‬אופטימלי של ‪ 5.5‬כ‪50%-‬‬
‫‪ ‬בגוף מאגרים מספיקים ל‪ 3-4-‬שנים‪.‬‬ ‫מהכמות במזון נספגת‪.‬‬ ‫‪ – HbE‬מוטציה בגן לשרשרת ‪ β‬הגורמת ליציבות‬ ‫‪‬‬
‫מופחתת אך אינה מקצרת באופן משמעותי את חיי הכדורית‪.‬‬
‫‪ ‬אגירה בכבד‪ ,‬כמות מספקת ל‪ 3-4-‬חודשים‪.‬‬
‫פעמים קלינית‪ -‬בד"כ –סימפטומטי‪ ,‬תיתכן אנמיה‬
‫סיבות אתיולוגיות לחסר בויטמין ‪:B12‬‬ ‫סיבות אתיולוגיות לחסר בפולאט‪:‬‬ ‫מיקרוציטית‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬פנוטיפ תלסמי‪.‬‬
‫‪ ‬מחסור בתזונה‪ :‬נפוץ מאד‪ ,‬קיים במקביל ברב החולים‪ -‬בעיקר בקשישים‪ ,‬תינוקות‪ ,‬גיל ‪ ‬מחסור בתזונה‪ :‬בצמחונים‪/‬טבעונים‪ ,‬בתינוקות לאמהות עם חסר משמעותי‬
‫‪ :Pernicious Anemia ‬חסר ב‪ IF-‬עקב פגיעה קיבתית‪ ,‬קשר להפרעות אוטואימוניות‬ ‫ההתבגרות‪ ,‬אלכוהוליסטים‪ ,‬הפרעןת פסיכיאטריות‬ ‫צורות המוגלובין עם שינויי אפיניות לחמצן‪:‬‬
‫נוספות‪ ,‬שכיחות מוגברת בנשים‪ ,‬סביב גילאי ‪ ,60‬בבעלי עיניים בהירות ושיער אפור‪.‬‬ ‫‪ ‬ספיגה מופחתת‪ :‬צליאק‪ , CD ,Tropical Sprue ,‬כריתה של הג'ג'ונום‪ ,‬זיהומים סיסטמיים‬ ‫‪ :Methemoglobin‬נוצר עקב חמצון הברזל‬ ‫‪‬‬
‫בביופסית קיבה אטרופיה‪ ,‬חסר בתאי ‪ Chied‬ו‪ ,Parietal-‬נוכחות נוגדנים בסרום‪ .‬מבחן‬ ‫‪ ‬צול או איבוד ביתר‪ :‬הריון‪ ,‬פגות‪ ,‬מחלות המטולוגיות (היעדר מחזור של פולאט)‬ ‫הקשור ל‪ -Heme-‬מעלה מאד את האפיניות של הברזל ולכן אינו‬
‫שילינג אינו בשימוש‪ ,‬אבחנה בגסטרוסקופיה ומעבדה‪ -‬רמת גסטרין גבוהה ופפסינוגן‪ I-‬נמוך‬ ‫משחרר חמצן ברקמות‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים דלקתיים כרונים‪ :‬ע"ר עלייה בדרישה והפחתת תאבון‬
‫‪ ‬מ‪/‬א גסטרקטומיה‬ ‫יכול להיגרם עקב מוטציה גנטית באנזימים מחזרים או‬
‫‪ ‬הומוציסטינוריה – מצב הגורם לניצול מוגבר של פולאט‬
‫‪ ‬פגיעה במעי‪ -‬ע"ר ‪( Stagnant loop‬קולוניזציה של חיידקי קולון המונעת ספיגה(‪Tropical ,‬‬ ‫כתוצאה מחשיפה לרעלנים ותרופות‪.‬‬
‫‪ ‬דיאליזה ממושכת‬ ‫קלינית‪ -‬סיפמטומים של היפוקסיה וגוון חום‪/‬כחול דמוי‬
‫‪ ,Sprue‬אנטרופתיה ע"י גלוטן (צליאק לא מטופל)‬
‫‪ CHF ‬ומחלות כבד‪ -‬ככה"נ ע"ר שחרור פולאט מתאי הכבד הפגועים‬ ‫ציאנוזיס‪ ,‬על אף שה‪ PaO2-‬תקין‪.‬‬
‫‪ ‬פנקראטיטיס בלתי‪-‬מטופלת‪ -‬בגלל חסר טריפסין (מונע שחרור מהפקטור) וחסר סידן‬
‫‪ ‬תרופות אנטי‪-‬פולאט‪ ,TMP-SMX ,MTX :‬אלכוהול‪ ,‬אנטי‪-‬אפילפטיות (פניטואין)‬ ‫אבחנה בבדיקת דם ל‪Met-Hb-‬‬
‫‪ ‬פגיעות במטבוליזם של ‪ – B12‬סיבות גנטיות מרובות‪ ,‬ביניהן ‪Methylmalonic Acidemia‬‬ ‫טיפול‪Methylene Blue :‬‬
‫אבחנת חסר ב‪:B12-‬‬ ‫אבחנת חסר בפולאט‪:‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ B12‬נמוכות או גבוליות בסרום (בדיקה ע"י ‪)ELISA‬‬ ‫‪ ‬רמות פולאט נמוכות בסרום (בדיקה ע"י ‪ – )ELISA‬לעיתים עולות במחסור ב‪B12-‬‬ ‫הרעלת ‪ CO :CO‬בעל אפיניות גבוהה יותר לחמצן‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬רמה מוגברת של הומוציסטאין ו‪ – Methylmalonate (MMA)-‬לא ספציפי‬ ‫‪– Red Cells Folate ‬הערכת מאגרי הפולאט בגוף‪.‬‬ ‫ולכן "תופס את מקומו"‪ .‬במעשנים לפעמים גורם לפוליציטמיה‬
‫קליניקה של אנמיה מגלובלסטית‪:‬‬ ‫משנית‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ א‪-‬סימפטומטית ומתגלה בבדיקת דם (‪ MCV‬גבוה)‬
‫‪ ‬במקרים חמורים‪ -‬סימני אנמיה וגם אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬שלשול‪ ,‬עצירות (סימני פגיעה מוקוזאלית)‪ ,‬גלוסיטיס‪( Cheilitis ,‬דלקת של זויות הפה)‪ ,‬היפר‪-‬פיגמנטציה‬
‫‪ ‬סימני המוליזה עקב מוות מוגבר של ‪ - RBCs‬צהבת (בלתי‪-‬ישירה עקב תמותה של אריתרוציטיס)‪ ,‬עליית יורובילנוגן בשתן‪ ,‬ירידת הפטוגלובין‪ ,‬עליית ‪,LDH‬‬
‫‪ ‬ייתכנו גם תרומבוציטופניה ולויקופניה במקביל‬
‫‪ ‬פוריות והריון‪ :‬חסר של פולאט יכול לגרום לחוסר פריון‪ ,‬סכנה ללידה מוקדמת‪ ,‬הפלות חוזרות‪( NTDs ,‬אנאנצפליה‪ ,‬ספינה ביפידה‪ ,‬מנינגומייאלוצלה ועוד)‪ ,‬חסר ב‪ B12-‬גם הוא פוגע בפריון‬
‫‪ ‬שני החומרים מעורבים במתילציה של הומוציסטאין למתיונין‪ -‬חסר הגורם להומוציסטינוריה ‪-‬מעלה סיכות למחלות ‪ ,IHD – CV‬פגיעה צרברו‪-‬וסקולרית‪PE ,‬‬
‫‪ ‬סיכון מוגבר ל‪ ALL-‬וכן לגידולים נוספים‪ CRC -‬ואדנומות קולו‪-‬רקטליות‪ ,‬לימפומה‪ ,‬שד‪ ,‬קיבה‬
‫‪ ‬חסר ב‪ B12-‬יכול להתייצג כפרסתזיות של הגפיים‪ ,‬בהמשך חולשת שרירים‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬קושי בליכה‪ ,‬הפרעות שליטה על סוגרים‪ ,‬הפרעות פסיכוטיות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬דמנציה‬
‫מעבדה ומשטח‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה מאקרוציטית (‪ ,)MCV>100‬ייתכנו אנ‪-‬איזו‪-‬ציטוזיס ופויקילוציטוזחס‬
‫‪ ‬פגיעה בשורות הנוספות בהתאם לחומרת האנמיה‬
‫‪ ‬נויטרופילים היפר‪-‬סגמנטריים‪ -‬מעל ‪ 5‬אונות בגרעין‬
‫‪ ‬מח עצם‪ :‬היפר‪-‬סלולרי‪ ,‬ריבוי תאים צעירים‪ ,‬במצבים חמורים‪ -‬דמוי ‪ ,AML‬ייתכנו מגה‪-‬קריוציטים ומגה‪-‬בלסטואידיים (קיימים ב‪)MDS-‬‬
‫טיפול במצב אקוטי‪:‬‬
‫‪ ‬מתן ‪ B12‬ופולאט במינון גבוה מיד לאחר בדיקות דם (ולעיתים ביופסית מח עצם)‬
‫‪ ‬ברב המקרים אין צורך במתן עירויי דם‪ -‬אם כן באופן איטי‬
‫‪ ‬במקביל – טיפול באס"ק לב ומתן אשלגן (צפוי לרדת בתחילת הטיפול)‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים עליית טסיות משמעותית‪ -‬יש לשקול טיפול באספירין אם ‪PLT>800,000‬‬
‫טיפול בחסר ‪:B12‬‬ ‫טיפול בחסר פולאט‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול בגורם למחסור‬ ‫‪ ‬מתן ‪ PO‬של פולאט – יעיל גם בחולים עם הפרעות ספיגה‪.‬‬
‫‪ ‬אם לא ניתן לטפל בגורם (למשל בעיית ספיגה) ויש סימפטומים משמעותיים (נוירולוגיים)‪-‬‬ ‫‪ ‬לפני טיפול במינון גבוה – יש לשלול‪/‬לתקן חסר ב‪B12-‬‬
‫זריקות של ‪ B12‬לכל החיים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול ארוך‪-‬טווח יינתן במצבים שלא‪-‬ניתן לתקן‪ :‬דיאליזה כרונית‪ ,‬אנמיה המוליטית‪,‬‬
‫אינדיקציות‪ :‬אנמיה מגלובחסטית מוכחת‪ ,‬הפרעה נוירולוגית‪ ,‬עליית ‪ ,MMA‬חולים לאחר‬ ‫צליאק שאינו מגיב לשינוי תזונתי‬
‫גסטרקטומיה מלאה‬
‫‪ ‬אם ע"ר ‪ – TMP-SMX/MTX‬ניתן לטפל בחומצה פולינית‬
‫‪ ‬לעיתים ניתן לטפל ‪ Sublingual‬במינונים גבוהים‬
‫‪ ‬יש לתת פולאט מניעתי בהריון (‪ 400‬מק"ג בהריון רגיל‪ ,‬בסיכון‪ 5 -‬מ"ג)‬
‫‪4‬‬
‫אנמיות המוליטיות ע"ר הפרעה אינטרינזית של האריתרוציט‬
‫ברזל‪:‬‬ ‫מעבדה אופיינית להמוליזה‪:‬‬ ‫סיפמטומים וסימנים הקשורים ישירות להמוליזה‪:‬‬
‫‪ ‬אקסטרה‪-‬מדולרית‪ :‬ימחוזר עקב פירוק האריתרוציטים‪ -‬ולכן רמתו תעלה‪ -‬עד מצב‬ ‫‪ ‬עלייה בבילירובין בלתי‪-‬ישיר‪ ,‬יורובילינוגן בשתן ובצואה‬ ‫‪ ‬צהבת‪ ,‬חיוורון מסוים‬
‫של המוכרומטוזיס‬ ‫‪ LDH ‬גבוה עד פי ‪ 10‬מהנורמה (אינטרה‪-‬וסקולרית)‬ ‫‪ ‬שתן כהה‬
‫‪ ‬אינטרה‪-‬מדולרית‪ :‬יופרש בשתן (המוגלובינוריה‪ ,‬המוסידרינוריה)‬ ‫‪ ‬הפטוגלובין נמוך (אינטרה‪-‬וסקולרית)‬ ‫‪ ‬הגדלת טחול וכבד‪ ,‬סימני אריתרופואזיס אקסטרה‪-‬מדולרית‬
‫‪ ‬המוגלובינוריה‪ ,‬המוסידרינוריה (אינטרה‪-‬וסקולרית)‬
‫מחלות נוספות‬ ‫‪G6PD defciency‬‬ ‫‪Pyruvate kinase Deficiency‬‬ ‫‪Hereditary Eliptocytosis‬‬ ‫‪Hereditary Spherocytosis‬‬
‫‪ – Chronic Non-Spherocytic HA ‬וריאנט‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫של ‪G6PD‬‬ ‫‪ ‬מוטציה גנטית ‪ XL‬בגן ל‪Glucse-6--‬‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית ‪AR/AD‬‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית ‪AD‬‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית (רב המוטציות הן ‪)AD‬‬
‫‪ -phosphate dehydrogenase‬כתוצאה מכך‬ ‫‪ ‬מחסור ב‪ PK-‬הגורם להפרעה בשלב האחרון‬ ‫‪ ‬פגיעה בחלבוני ציטוסקלטון האחראים על ‪‬‬
‫פגיעה בייצור ‪ NADPH‬אשר מגן על התא מפני‬ ‫בגליקוליזה‪.‬‬ ‫צורת האריתרוציט‬
‫‪ ‬פגמים ב‪( GSH-‬פגיעה במטבוליזים של‬ ‫עקה חמצונית‪.‬‬
‫‪ ‬קומפנסציה מסוימת ע"י עליית ‪ DPG‬המשפיע‬ ‫‪ ‬אבדן בשטח‪-‬פני התא ללא ירידה פרופורציונית‬
‫גלוטטיון)‬ ‫‪ ‬כאשר יש סטרס חמצוני יש שקיעה של ‪Hb‬‬ ‫על דיסוסאציית ‪.Hb‬‬ ‫בנפח –ולכן התא נראה ספרי‬
‫(גופיפי ‪ )Heinz‬ופגיעה בממברנת התא –‬
‫‪ ‬השינוי בצורת התא גורמת לכך שבמעבר‬
‫הגורמת להמוליזה‪.‬‬
‫בטחול יש הרס מוגבר ומוקדם‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות הגורמות למשבר חמצוני‪ :‬אנטי‪-‬‬
‫‪ ‬חסר באנזים ‪P5N‬‬ ‫מלריה‪ ,‬תרופות סולפה (‪,5-ASA ,TMP-SMX‬‬
‫‪ ,Ciprofloxacin ,Nitrofurantoin‬אספירין‬
‫‪Atypical HUS ‬‬ ‫במינון גבוה‪Methylene Blue ,‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬מגוונת מאד‬
‫‪ ‬במצבים חמורים‪ -‬אנמיה חמורה בינקות עם ‪ ‬יכולה להיות א‪-‬סימפטומטית לחלוטין ‪ ‬במבוגר‪ -‬המוליזה קלה‪ ,‬תתגלה במקרה‪  ,‬עקב צורת ההורשה – בנים>בנות‬
‫‪ ‬רב החולים א‪-‬סימפטומטים‬ ‫לעיתים בהריון‪.‬‬ ‫ולהתגלות במקרה או להתאפיין באנמיה‪,‬‬ ‫הגדלת טחול ויצירת אבני מרה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים קשים ‪ -‬אנמיה המוליטית עם צהבת ‪ ‬סיכון‬ ‫‪ ‬חלק מהחולים א‪-‬סימפטומטים ויתגלו בגיל‬
‫המוליזה סוערת בינקות‪.‬‬
‫עם‬ ‫יילוד‬ ‫לצהבת‬ ‫מוגבר‬
‫היפרבילירובינמיה (עד קרניטקרוס)‬ ‫נאונטלית‪.‬‬ ‫מבוגר‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה המוליטית אפיזודית וחולפת לאחר‬ ‫‪ ‬נטייה למשברים א‪-‬פלסטיים (בד"כ עקב‬
‫חשיפה לתרופה‪/‬זיהום‪/‬אכילת פול‪ -‬חולשה‬ ‫‪.)Parvovirus B19‬‬
‫כללית‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬לאחר ‪ 2-3‬ימים צהבת ושתן‬
‫כהה‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם ‪  MCHC‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‬
‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס מוגבר‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס מוגבר‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס משמעותי‬ ‫ו‪ RDW-‬מוגברים‬
‫היפר‪-‬‬ ‫תוך‪-‬כלית‪:‬‬ ‫להמוליזה‬ ‫‪ ‬עדות‬ ‫‪ ‬במשטח‪ :‬אליפטוציטים‪ -‬כדוריות מוארכות עד‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס משמעותי עד ‪6-20%‬‬
‫בילירובינמיה‪ ,‬הפטו‪-‬גלובין נמוך‪ ,‬המוגלובין‬ ‫צורת מתג‪.‬‬ ‫‪ ‬במשטח‪ :‬נראים ספרוציטים מעל ‪15%‬‬
‫חופשי בפלסמה‪ ,‬המוגלובינוריה‬ ‫(כדוריות קטנות והיפר‪-‬כרומיות‪ ,‬ללא חיוורון ‪ ‬במח העצם‪ :‬היפרפלזיה אריתרואידית‪.‬‬
‫‪ ‬במשטח‪ :‬גופיפי הסגר ב‪ RBC-‬הקרויים‬ ‫מרכזי) ורטיקולוציטים‪.‬‬
‫‪ ,Heinz Bodies‬אנ‪-‬איזו‪-‬ציטוזיס‪ ,‬כדוריות‬ ‫‪ ‬אבחנה מעבדתית‪Flow Cytomertic EMA :‬‬
‫‪ Helmet-cells‬ופוליכרומזיה‬ ‫או ‪Osmotic fragility‬‬
‫טיפול‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬

‫‪ ‬מניעת חשיפה לטריגרים‬ ‫‪ ‬תומך‪ -‬מתן פולאט‬ ‫‪ ‬אם קיימת מורפולוגיה של האריתרוציטים ללא‬ ‫‪ ‬בד"כ אין צורך בטיפול‪ ,‬במצבים קלים יש‬
‫‪ ‬במקרים קשים עירויי גם‬ ‫‪ ‬במקרעים קשים‪ -‬עירויי דם עם כלאטורים‬ ‫המוליזה קלינית – אין צורך בטיפול‪.‬‬ ‫להימנע מכריתת טחול‪ .‬מתן פולאט עקב‬
‫‪ ‬באס"ק כליות חריפה‪ -‬דיאליזה‬ ‫לברזל‬ ‫‪ ‬בד"כ אין צורך בספלנקטומיה‪.‬‬ ‫ההמוליזה הכרונית‪.‬‬
‫‪ ‬ספלנקטומיה במחלה קשה‪.‬‬ ‫‪ ‬במצבים קשים‪ -‬ספלנקטומיה‪ .‬יש לחסן כנגד‬
‫פנאומוקוק‪ .‬אין לבצי כריתת כיס מרה ללא‬
‫ספלנקטומיה‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫אנמיה המוליטית עקב פגיעה אקסטרינזית באריתרוציט‬
‫‪Auto-Immune Hemolytic Anemia‬‬ ‫‪Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria‬‬ ‫הרס מכאני ואבדן דם‬
‫תהליכים הגורמים להמוליזה אימונית המאופיינת ע"י מבחן קומבס ישיר חיובי‪ .‬ע"ר חשיפה לזיהומים (‪,CMV ,HIV ,EBV‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ -March Hemoglobinuria ‬מצב אקוטי ברצי מרתון‪,‬‬
‫מיקופלסמה)‪ ,‬משני למחלות אינפלמטוריות (‪ ,)RA SLE‬ממאירויות (לימפומה‪ ,‬לוקמיה)‪ ,‬חסרים אימוניים‪ ,‬תרופות ( ‪methyldopa,‬‬ ‫‪ ‬צורה נרכשת‪ ,‬כרונית‪ ,‬של ‪.AIHA‬‬ ‫לאחר ריקודים טקסיים ברגליים יחפות‬
‫‪ )L-DOPA‬וכן מצבים אידיופתיים‬ ‫‪ ‬פגיעה בתאים במח העצם הפוגעת בשלוש השורות‪.‬‬
‫‪“Cold” antibody‬‬ ‫‪“Warm type” antibody‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בתאי הדם ע"י מערכת המשלים הגורמת להמוליזה‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית מיקרו‪-‬אנגיופתית ע"ר מסתם תותב‪-‬‬
‫תוך‪-‬כלית‪.‬‬ ‫במיוחד אם יש רגורגיטציה סביב המסתם‪ .‬אם הדלף קל‪-‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫מספיק לטפל בתוספי ברזל‪ ,‬אם הפגיעה קשה‪ -‬יש צורך‬
‫הנוגדנים‪ ,‬בד"כ מסוג ‪ IgM‬מבצעים אגלוטינציה בטמפ'‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הנוגדנים הכי פעילים ב‪ 35-40 º -‬ובד"כ מסוג ‪ .IgG‬בד"כ‬ ‫בתיקון המסתם‪.‬‬
‫נמוכות מ‪ 37º-‬זקוקים למשלים ע"מ לגרום להמוליזה‪ ,‬בד"כ‬ ‫לא מפעילים משלים‪.‬‬
‫כנגד מע' ‪ I/i‬שע"פ הכדוריות‪.‬‬ ‫‪ ‬ההמוליזה היא ברובה חוץ‪-‬כלית‪.‬‬ ‫‪ ‬ע"ר זיהומי‪:‬‬
‫ההומליזה ברובה תוך‪-‬כלית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 50-70% ‬מהמקרים – משניים למחלות קולגן‪,CLL ,‬‬ ‫‪ o‬מלריה‪ -‬הסיבה הזיהומית השכיחה ביותר‬
‫יכולה להיות מחלה ראשונית או משנית למחלות לימפו‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫לימפומה‪ ,‬תרופות‪ .‬השאר אידיופתיים‪.‬‬ ‫‪ -E.coli O147:H7 o‬מייצר ‪ Shiga-Toxin‬וגורם ל‪HUS-‬‬
‫פרוליפרטיביות (לימפומה‪.)CLL ,‬‬ ‫‪ o‬קלוסטרידיום‬
‫יותר בחולים המטופלים באנאלוגים לפורינים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬ספסיס‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ o‬אנדוקריטיס זיהומית ארוטית‬
‫‪ ‬אנמיה דרמטית‪ -‬ירידת ‪ Hb‬עד ‪ 4‬תוך מספר ימים‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית (אינטרה‪-‬וסקולרית)‪ ,‬פאן‪-‬ציטופניה‬
‫‪ ‬ללא טיפול – תמותה עד ‪10%‬‬ ‫ותרומבוזיס ורידי‪.‬‬ ‫‪ ‬אבדן דם אקוטי או כרוני‪ :‬אבדן ישיר של כדוריות דם‪ ,‬אבדן‬
‫‪ ‬צהבת‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬המוגלובינוריה (בהמוליזה תוך‪-‬כלית בלבד)‬ ‫‪ ‬המוגלובינוריה לילית (המוליזה מוחמרת בשינה) היא ממצא‬ ‫ברזל‪ ,‬בהמשך מנגנוני פיצוי הגורמים לדילול הדם‪ .‬מידת‬
‫שכיח במבוגרים‪.‬‬ ‫האנמיה בקורלציה לכמות הדם שאבדה‪ -‬ירידת ‪ Hb‬ל‪7-‬‬
‫‪ ‬סיבוכים תרומבוטיים (ככה"נ עקב תהליך שגורם לשפעול‬ ‫לאחר שלושה ימים = אבדן מחצית נפח הדם‬
‫טסיות) – כאבי בטן‪ ,Budd-Chiari ,‬ספלנומגליה‬
‫‪ ‬פאן‪-‬ציטופניה (או כל קומבינציה) אפלסטית יכולה להקדים‬
‫את אבחנת המחלה‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית – אם יתפתח חוסר‪-‬ברזל יכולה להיות‬
‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס משמעותי‬ ‫מיקרוציטית‬
‫‪ ‬עדות להמוליזה תוך‪-‬כלית‪ :‬היפר‪-‬בילירובינמיה‪ ,‬הפטו‪-‬גלובין נמוך‬ ‫‪ ‬רטיקולוציטוזיס מוגבר‪.‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס שכיח‬ ‫‪ ‬סימני המוליזה תוך‪ -‬כלית‪ :‬בילירובין בלתי‪-‬ישיר מוגבר‪,‬‬
‫‪ LDH‬מוגבר‪ ,‬הפטוגלובין מופחת‪ ,‬המוסידרינוריה‬
‫‪ ‬בד"כ אין שינוי בספירת הטסיות אך תיתכן פורפורה תרומבוציטופית (‪)Evans Syndrome‬‬
‫‪ ‬לעיתים תרומבוציטופניה ולויקופניה‪.‬‬
‫‪ ‬מח עצם‪ :‬בד"כ סלולרי עם היפר‪-‬פלזיה אריתרואידית אך עם‬
‫סימני דיס‪-‬אריתרופואזה‪ .‬בשלבים מתקדמים יכול להיות‬
‫היפו‪/‬א‪-‬פלסטי‪.‬‬
‫‪ Gold Standard ‬לאבחנה ע"י ‪ flow-cytometry‬ע"י סימון‬
‫בעזרת ‪ anti-CD55‬ו‪.anti-CD59-‬‬
‫‪ ‬במקרים קלים‪ -‬הימנעות מחשיפה לקור‪.‬‬ ‫‪ ‬במצב חירום‪ -‬מנות דם‪ ,‬למרות שקשה להתאים מנה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול תומך – פולאט‪ ,‬ברזל במידת הצורך‬
‫‪ ‬במקרים חמורים‪( Rituximab -‬עד ‪ 60%‬תגובה) או טיפול‬ ‫‪ ‬אם ההמוליזה קלה‪ -‬אין צורך לטפל‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים צורך במנות דם‬
‫אימונו‪-‬סופרסיבי אחר‪ -‬בעל יעילות פחותנ‪.‬‬ ‫‪ ‬קו ראשון לטיפול‪ -‬סטרואידים (‪ 50%‬תגובה)‬ ‫‪ ‬השתלת מח‪-‬עצם היא הטיפול המרפא היחיד‪.‬‬
‫‪ ‬מתן מנות דם הוא עקר עקב הנוגדנים‪.‬‬ ‫‪ – Rituxomab ‬טיפול מצוין‪ ,‬מקובל כקו ראשון‪/‬שני‪ ,‬יחד‬ ‫‪ ‬טיפול ב‪ – )anti-C5( Eculizumab-‬מפחית את הפעלת‬
‫‪ ‬החלפת פלסמה יעילה אך הטיפול קשה ואינו נוח‪.‬‬ ‫עם פרדניזון מוריד אחוזי הישנות‪.‬‬ ‫המשלים‪.‬‬
‫‪ ‬במקרי חוסר תגובה או הישנות‪ :‬ספלנקטומיה‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול באנטי‪-‬קואגולציה כאשר יש אירועים תרומבוטיים‬
‫‪ ‬קו שלישי לטיפול‪ -‬ציקלוספורין‪/‬אזאתיופרין‬ ‫‪ ‬אם יש אנמיה אפלסטית במקביל‪ -‬טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫)‪Pure Red Cell Aplasia (PRCA‬‬ ‫‪MDS‬‬ ‫אנמיה אפלסטית‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫אוסף של מחלןת הגורמות לפגיעה סטרוקטורלית בתאים וסיכון מוגבר להתמרה ל‪:AML-‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה מוגבלת‪ :‬אריתרובלסטמה חולפת של הילדות‪ ,‬משבר‬ ‫‪ ‬אנמיה רפרקטורית (‪ - 10-20% – )RA‬במח‪-‬עצם דיספלזית אריתרוציטים בלבד‪ ,‬פחות מ‪5%-‬‬ ‫‪ ‬נדירה (‪ 2‬למיליון בשנה)‪ ,‬גברים=נשים‪ ,‬שיא ההופעה בגילאי העשרה וקשישים‪.‬‬
‫אפלסטי עקב ‪ParvoB19‬‬ ‫בלאסטים‬ ‫‪ ‬ראשונית‪/‬אידיופתית‬
‫‪ ‬תורשתית‪Diamond-Blackfan :‬‬ ‫‪ ‬ציטופניות ודיספלזיה של מספר שורות (‪ – )30%( – )RCMD‬במח העצם דיספלזיה במס'‬ ‫‪ ‬מולד‪ – )AR( Fanconi Anemia :‬ילדים נמוכי קומה‪ ,‬מומים של האגודל‪ ,‬הרדיוס‬
‫‪ ‬משנית‪ :‬ע"ר ממאירות לימפואידית‪ ,‬ע"ר תימומה (נדיר)‪ ,‬משני‬ ‫שורות עם‪/‬בלי סידרובלסטים טבעתיים‪ ,‬פחות מ‪ 5%-‬בלאסטים‬ ‫והמערכות הגניטו‪-‬אורינריות‪ ,‬תסמונות נוספות‬
‫למחלות רקמת חיבור (‪ ,)RA ,SLE‬היפו‪-‬גמאלובולינמיה‬ ‫‪ ‬אנמיה רפרקטורית עם סידרובלסטים טבעתיים (‪)3-11%( – )RARS‬‬ ‫‪ ‬תרופות ורעלים‪ :‬בנזן‪ ,‬כימותרפיה (גורמי אלקילציה‪ ,‬אנטי‪-‬מטבוליטים)‪ ,‬כלוראמפניקול‪,‬‬
‫‪ ‬זיהום קבוע (ברקע חסר חיסוני) ב‪,Parvo B19 ,EBV-‬‬ ‫‪ ‬אנמיה רפרקטורית עם עודף בלאסטים (‪– )40%( – )RAEB1‬במח‪-‬עצם דיספלזיה של שורה‬ ‫הקרנות‪ ,NSAIDs ,‬אנטי‪-‬קונבולסנטיות (טגרטול‪ ,‬הידנטואין)‬
‫הפטיטיס‬ ‫אחת או יותר‬ ‫‪ ‬וירוסים‪ ,EBV :‬הפטיטיסים‪( Parvo-B19 ,‬בד"כ עושה ‪)PRCA‬‬
‫‪ ‬תרופות‪ :‬פניטואין‪ ,‬אזאתיופרין‪ ,‬כלורמאמפניקול‪ ,‬איזוניאזיד‬ ‫‪ ‬גיל ממוצע מעל ‪ ,70‬גברים>נשים‪ ,‬סיבה שכיחה יחסית לכשל מח‪-‬עצם‬ ‫‪ ‬מחלות אימוניות‪ ,Eosionphilic Fasciitis :‬תחמומה‪GVHD ,‬‬
‫‪ ‬הריון‬ ‫‪ ‬אתיולוגיות‪ :‬חשיפה סביבתית לבנזן‪ ,‬קרינה‪ ,‬לאחר הקרנות וכימותרפיה ממושכים (גורמי‬ ‫‪ ‬הריון‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫אלקילציה‪ ,‬מעכבי טופואיסומראז ‪ ,)II‬חולי ‪ Fanconi Anemia‬עם התמרה‬ ‫‪ :PNH ‬חולים אלו מפתחים לפעמים אס"ק מח עצם ופאנציטופניה‬
‫‪ ‬איתור אתיולוגיה (זיהום‪ ,‬גידול‪ ,‬תימומה)‬ ‫‪ ‬גנטיקה‪ :‬אברציות ציטוגנטיות במחצית החולים‪ ,‬אנאאופלואידיות > טרנסלוקציות‬
‫‪ ‬טיפול תומך‪ -‬עירויי דם יחד עם כלאטורים לברזל‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬במקרי זיהום של ‪ Parvo B19‬ניתן לתת ‪IVIg‬‬ ‫‪ 50% ‬מהחולים א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬אבחנה מקרית‬ ‫‪ ‬דימום‪ ,‬נטייה לחבלות‪ ,‬נראים באף‪ ,‬חניכיים‪ ,‬מחזור מוגבר‪ ,‬פטכיות‪CNS ,‬‬
‫‪ ‬אם לא אותר גורם‪ -‬ניתן לטפל באימונו‪-‬סופרסיה‪ -‬סטרואידי‪,‬‬ ‫‪ ‬אנמיה‪ -‬דומיננטית בשלבים מוקדמים‪ -‬חיוורון‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬קצנ"ש‬ ‫‪ ‬סימני אנמיה – חולשה‪ ,‬קצנ"ש‬
‫לאחר מכן ציקלופוספמיד‪ ,ATG ,‬אזאתיופרין‪.‬‬ ‫‪ ‬חום וירידה במשקל פחות אופייניים (יותר במחלה מייאלו‪-‬פרוליפרטיבית)‬ ‫‪ ‬באופן בולט החולים נראים ומרגישים בריאים למרות הירידה החדה בספירות‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬ספלנומגליה‪ ,‬נגעים עוריים‪ ,‬פגיעה אוטואימונית‬
‫‪Myelophtisic Anemia‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬אנמיה – בד"כ מאקרוציטית (הביטוי השכיח ביותר) או פאנציטופניה‬ ‫‪ ‬אנמיה מאקרוציטית‬
‫‪ ‬פיברוזיס של מח העצם‪ ,‬לרב מלווה במשטח דם אופייני‪-‬‬ ‫‪ LDH ‬מעט מוגבר‬ ‫‪ ‬רטיקולציטוזיס מופחת‬
‫‪( Leukoerythroblastosis‬אריתרוציטים לא‪-‬בשלים‪ ,‬מגורענים‪,‬‬ ‫‪ ‬במשטח דם‪:‬‬ ‫‪ ‬משטח דם‪ :‬אריתרוציטים גדולים‪ ,‬מיעוט טסיות‪ ,‬גרנולוציטים ולימפוציטים‪ .‬מיעוט‬
‫במשטח)‬ ‫‪ o‬אריתרוציטים דיסמורפיים‪ ,‬גדולים‪ ,‬ייתכנו ‪,Ring Sideroblasts‬‬ ‫רטיקולוציטים‪.‬‬
‫‪ o‬פרוליפרציית פיברובלסטים במח העצם‪,‬‬ ‫‪ o‬טסיות גדולות עם גרנולציה מופחתת‬ ‫‪ o‬נוכחות של בלאסטים או טסיות לא תקינות‪ -‬חשד ל‪/MDS-‬לוקמיה‬
‫‪ o‬המטופאזיס אקסטרה‪-‬מדולרי (כבד‪ ,‬טחול‪ ,‬לימפה)‪,‬‬ ‫‪ o‬היפו‪-‬גרנולציה והיפו‪-‬סגמנטציה של גרנולוציטים‪ ,‬לעיתים נראים בלאסטים‬ ‫‪ o‬נוכחות אריתרוציטים עם גרעין‪ -‬מכוון למייאלופיברוזיס או הסננת גידול‬
‫‪ o‬אריתרופואזיס לא‪-‬אפקטיבית‪.‬‬ ‫‪ o‬מספר המייאלובלסטים במשטח בקורלציה למח העצם‪ -‬חשוב אבחנתית ופרוגנוסטית (בכל‬ ‫‪ ‬ביופסיית מח‪-‬עצם (עדיפה על אספירצית תאים)‪ :‬היפו‪-‬סלולרי‪ ,‬ריבוי שומן‪ ,‬תאים‬
‫‪ ‬מיילופיברוזיס – תהליך המטולוגי ראשוני במח העצם‬ ‫מקרה מתחת ל‪ ,20%-‬מעל‪AML( -‬‬ ‫המטופויטים מהווים פחות מ‪ 25%-‬ממח העצם‪ .‬בד"כ התאים תקינים מורפולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬מיילופטיזיס‪ -‬תהליך משני לחדירה גרורתית (שד‪ ,‬פרוסטטה‪,‬‬ ‫‪ ‬מח עצם‪ :‬היפר‪-‬סלולרי עם שינויים דיסמורפיים (ב‪ 20%-‬היפו‪-‬סלולרי כמו ב‪)AA-‬‬ ‫‪ ‬איתור גורמים אתיולוגיים‪ :‬אנליזה כרומוזומלית (אברציות קיימות ב‪Flow ,)MDS-‬‬
‫ניורובלסטומה‪ ,‬ריאה)‪ ,‬זיהום (‪ ,)HIV ,TB‬סרקואיד‪ ,‬מחלות‬ ‫‪ o‬כמות הבלאסטים במח העצם קובעת את הפרוגנוזה‬ ‫‪ Cytometry‬ע"מ לאתר ‪ ,PNH‬סרולוגיות ויראליות‪ ,‬הדמייה‬
‫אגירה‬ ‫‪ ‬האבחנה היא קלינית‪ -‬פאנציטופניה עם מח עצם היפו‪-‬סלולרי וריבוי שומן‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬לעיתים אריתרוציטים לא‪-‬‬ ‫‪ ‬השתלת מח עצם‪ :‬הישרדות של ‪ 50%‬ב‪ 3-‬שנים‪ ,‬פרוגנוזה פחות טובה במבוגרים‪ ,‬הטיפול‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם (אם ניתן)‪ .‬סטרואידים אינם יעילים כלל‪.‬‬
‫בשלים‪ ,‬מגורענים‪ ,‬מעוותי צורה (צורת דמעה)‬ ‫הדפניטיבי היחיד‪.‬‬ ‫‪ ‬השתלת מח עצם‪ :‬טיפול הבחירה בצעירים ובמבוגרים עם גרנולוציטופניה קשה או כישלון‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס משמעותי‪ -‬יכול להחשיד ללוקמיה‬ ‫‪ ‬אימונוסופרסיה‪ :‬טיפול לא‪-‬מוצלח‪ ,‬הישנות גבוהה עם תופעות לוואי מסכנות חיים עקב‬ ‫בטיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪.‬‬
‫‪ ‬תרומבוציטוזיס עם טסיות ענק‬ ‫טוקסיות של הטיפול‪.‬‬ ‫‪ o‬תחלואה ותמותה עקב סיבוכי ההשתלה‪ GVHD -‬וזיהומים‪ ,‬סיכון מוגבר לממאירות‪-‬‬
‫‪ ‬קושי רב בביצוע מח‪-‬עצם (‪)Dry Tap‬‬ ‫בעיקר אם בוצעו הקרנות‪.‬‬
‫‪ ‬אימונוסופרסיה‪ :‬שילוב ‪ ATG‬עם ציקלוספורין (‪ 60-70%‬החלמה)‪ -‬תגובה טובה יותר‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫בצעירים‪ .‬תגובה טובה מוקדמת לטיפול מנבאת שרידות ארוכה‪ .‬מצפים לראות עליית‬
‫‪ ‬יש לחפש ולאתר את הגורם‪.‬‬ ‫גרנולוציטים תוך חודשיים מהטיפול‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה בהתאם‪.‬‬ ‫‪ o‬הישנויות לאחר הטיפול שכיחות‪ ,‬לא תמיד יש תגובה לטפול חוזר‪ .‬קורות בד"כ לאחר‬
‫הפסקת ציקלוספורין‪.‬‬
‫‪ 15% o‬יפתחו ‪ MDS‬או לוקמיה‪ ,‬או החמרה ב‪ PNH-‬אם היה קיים‬
‫‪ o‬תחת כישלון באימונוסופרסיה יש לשקול השתלת מח עצם‬
‫‪ ‬טיפול תומך‪ :‬כיסוי רחב‪-‬טווח לזיהומים אם מופיעים‪ ,‬עירויי טסיות‪ ,‬דיכוי ווסת‪ ,‬עירויי‬
‫‪ RBCs‬אחת לשבועיים עם כלאציה לברזל‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬מרבית החולים מתקדמים ל‪ AML-‬תוך מספר חודשים‬ ‫‪ ‬המהלך הטבעי‪ -‬הדרדרות מהירה ומוות‪ .‬ספירת הדם היא הגורם הפרוגנוסטי החשוב‬
‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה‪ ,RAEB :‬מונוזומיה ‪ MDS ,7‬ע"ר טיפול כימותרפי‪/‬קרינתי‪/‬תרופתי‪ ,‬מספר‬ ‫ביותר‪ .‬נויטרופניה (מתחת ל‪ ,)500-‬תרומבוציטופניה (מתחת ל‪ )20,000-‬או‬
‫בלאסטים גבוה‪ ,‬פאנציטופניה‬ ‫רטיקולוציטופניה חריפה (פחות מ‪ )1%-‬מעידים על מהלך אגרסיבי ותמותה‬
‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה פחות‪ :‬אנמיה סידרובלסטית‪ ,‬מחיקת ‪5q‬‬ ‫‪ ‬מנות דם וטיפול אנטיביוטי מפחיתות תמותה עקב סיבוכים‪.‬‬
‫‪7‬‬
8
‫מחלות מייאלו‪-‬פרוליפרטיביות‬
‫‪ ‬מקור מחלות מיילו‪-‬פרוליפרטיביות כרוניות מתא המטופוייטי מולטי‪-‬פוטנטי‪ ,‬בכולן יש יצירת יתר של לפחות מרכיב אחד משורות הדם‪ ,‬ללא דיספלזיה משמעותית‪ .‬יש נטייה להמטופואזיס אקסטרה‪-‬מדולרי וסיכון להתמרה ל‪.AML-‬‬
‫‪ ‬מחולקות למחלות המבטאות פנוטיפ מיילואידי (‪ )CML, CNl, CEL‬ומחלות עם היפרפלזיה אריתרואידית‪/‬מגה‪-‬קריוציטית דומיננטית (‪)PMF ,ET ,PV‬‬
‫)‪Essential Thrombocytosis (ET‬‬ ‫)‪Primary Myelofibrosis (PMF‬‬ ‫)‪Polycythemia Vera (PV‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעה קלונאלית של תאי‪-‬אב המטופואטיים‪ ,‬כתוצאה מכך ייצור מוגבר של‬ ‫‪ ‬הכי‪-‬פחות נפוצה בקבוצה זו‪ ,‬בעיקר בגברים‪ ,‬החל מעשור שישי‬ ‫‪ ‬השכיחה ביותר בקבוצה זו (‪)2.5:100,000‬‬
‫טסיות‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להיות ראשוני (‪ )PMF‬או משני ע"ר טווח רחב של מחלות המטולוגיות (לרבות‬ ‫‪ ‬שכיחות המחלה עולה עם הגיל‪ ,‬יותר בגברים‬
‫‪ ‬שכיחה יותר בנשים‪.‬‬ ‫‪ ,)PV‬זיהום ב‪ ,HIV-‬היפר‪-‬פרא‪-‬תיירואידיזם‪ ,TB ,‬מחסור בויטמין ‪ D‬ועוד‬ ‫‪ ‬אופייני במחלה‪-‬מוטציה ב‪ -JAK2-‬רצפטור ‪ TK‬המופעל ע"י ‪ EPO‬ו‪.TPO-‬‬
‫המוטציה אינה מספיקה לכשעצמה ויש הפרעות גנטיות נוספות התורמות ‪ ‬מחלה של תאי‪-‬אב המטופואטים המאופיינת בפיברוזיס של מח העצם‪  ,‬אין מרקר ספציפי המאפשר הבחנה מתרומבוציטוזיס משני‪.‬‬
‫המטופויזיס אקסטרה‪-‬מודולרי וספלומגליה‪.‬‬ ‫להפתתחות המחלה‪ ,‬אך היא חיונית למעבר מ‪ PV-‬ל‪( ET-‬אך לא ל‪)PMF-‬‬
‫‪ ‬מוטציה ב‪ -JAK2-‬רק ב‪ 50%-‬מהחולים‬
‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים יהיו א‪-‬סימפטומטים והגילוי עקב ספלנומגליה או הפרעה מעבדתית‪  .‬רב החולים א‪-‬סימפטומטיים‪ ,‬הגילוי בד"כ עקב ספירה אקראית‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ Hb‬או המטוקריט גבוהות בבדיקת מעבדה‪ -‬בד"כ ‪ MCV‬מיקרוציטי‬
‫‪ ‬נטייה לדמם וחבלות או אירועי תרומבוזיס (אירועי ‪,TIA ,Erythromyalgia‬‬ ‫‪ ‬סימפטומי ‪ -B‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬עייפות‬ ‫‪ ‬גרד במגע מים חמים‬
‫מיגרנות)‪ .‬ככה"נ ע"ר חסר נרכש ב‪ vWF-‬המפונה מהדם ע"י הטסיות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות אוטו‪-‬אימוניות‪ ,RF ,ANA :‬קומבס‪ -‬חיוביים‬ ‫‪ ‬עליית ל"ד סיסטולי‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ -‬ספלנומגליה מתונה‬ ‫‪ ‬אנמיה‪ ,‬שאר השורות יכולות להיות מוגברות או מדוכאות‪,‬‬ ‫‪ ‬סיפמטומים נוירולוגיים‪ :‬ורטיגו‪ ,‬טינטון‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעות ראייה‪TIA ,‬‬
‫‪ ‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬ייתכנו אנמיה ולויקוציטוזיס (בעיקר נויטרופילים)‬ ‫‪ ‬עליית ‪ LDH‬ו‪ ,ALP-‬היפר‪-‬ארויצמיה‬ ‫‪ – Erythromyalgia ‬אודם‪ ,‬כאב ותחושת שריפה בגפיים‬
‫‪ ‬תרומבוציטוזיס וקרישיות יתר‪ :‬תרומבוזיס בכל"ד מוחיים‪ ,‬במע' העיכול‪ ,‬בלב‪  ,‬במשטח דם‪ :‬מאפייני אריתרופואזיס אקסטרה‪-‬מדולרי‪ :‬תאי‪-‬דמעה‪ ,‬אריתרוצטים ‪ ‬פסאודו‪-‬היפר‪-‬קלמיה (נובעת מאגרגציית הטסיות ודה‪-‬גרנולציה)‬
‫צעירים בעלי גרעין‪ WBC ,‬צעירים (מייאלוציטים‪ /‬פרומייאלוציטים‪ PT/PTT  /‬תקינים‪( Bleeding Time ,‬תפקוד טסיות) מופרע‬ ‫וריד הכבד (‪ .)BCS‬ייתכנו איסכמיה של האצבעות‪ ,‬או נטייה לחבלות‪ ,‬דימומים‬
‫‪ ‬במשטח דם‪ :‬ריבוי טסיות‪ ,‬טסיות גדולות‬ ‫מייאלובלסטים)‬ ‫מהאף‪ ,‬מחלה פפטית‪ ,‬דימום ‪GI‬‬
‫‪ ‬מח‪-‬עצם‪ :‬היפר‪-‬סלולרי‪ ,‬היפר‪-‬פלזיה של שלוש השורות‪ ,‬עלייה ברטיקולין‪ .‬קושי ‪ ‬מח‪-‬עצם‪ :‬היפר‪-‬סלולרי‪ ,‬ריבוי טסיות‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אוריצמיה עם ‪ Gout‬והיווצרות אבני אוראט בכליות‬
‫בביצוע אספירציה עקב פיברוזיס (‪.)Dry Tap‬‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬שינויים אוסטאו‪-‬סקלרוטיים בצילום‪.‬‬ ‫‪ LAP (Leukocyte AP) ‬מוגבר‬
‫‪ ‬ספלנומגליה‬
‫‪ ‬ב‪ 50%-‬מהחולים מוטציה ב‪JAK2-‬‬ ‫‪ ‬אבחנה שבשלילה‬ ‫‪ ‬אישוש כי לא מדובר בארתריציטוזיס יחסי (המו‪-‬קונסנטרציה)‬
‫‪ ‬בדיקות ציטוגנטיות מבוצעות ע"מ לשלול ‪ MDS‬ו‪CML-‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ EPO‬נמוכות (או תקינות)‪ ,‬אם גבוהות‪ -‬אריתרוציטוזיס משני (עישון‪  ,‬ניתן להתבסס על משטח הדם המציג תמונה של ‪ EME‬וקליניקה אופיינית‬
‫‪ ‬מח‪-‬עצם בד"כ בלתי‪ -‬ניתן לביצוע‬ ‫גבהים‪ ,‬המוגלובין בעל אפיניות מוגברת) גזים בדם‪ -‬תקינים‪.‬‬
‫‪ ‬אנליזה ציטוגנטית לשלילת ‪( CML‬אם יימצאו אברציות‪ -‬פרוגנוזה גרועה)‬ ‫‪ ‬אישוש אבחנה ע"י בדיקה גנטית למוטצית ‪JAK2‬‬
‫‪ CD34 ‬גבוה ביחס למחלות מייאלו‪-‬פרוליפרטיביות אחרות‬ ‫‪ ‬אין צורך לבצע ביופסית מח‪-‬עצם רוטינית אלא בחשד ל‪ MF-‬או מחלה אחרת‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫סיבוכי ארתירופואזיס אקסטרה‪ -‬מדולרי‪:‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬תיתכן התמרה תוך מספר שנים ל‪ PV-‬או ‪PMF‬‬ ‫‪ 10% ‬יפתחו צורה אגרסיבית של‬ ‫‪ ‬יל"ד פורטלי‪ ,‬מיימת‬ ‫‪ ‬הגדלת טחול‪ :‬אי‪-‬נוחות‪ ,‬יל"ד פורטלי‪ ,‬קכקסיה‬
‫לוקמיה אקוטית‬ ‫‪ ‬יל"ד ריאתי‬ ‫‪ ‬מעבר ל‪ :MF-‬גורם לארתריפואזיס אקסטרה‪-‬מדולרי‪ ,‬הפטו‪-‬ספלנומגליה‪,‬‬
‫‪ ‬תיתכן הגדלת טחול מהירה שתגרום‬ ‫‪ ICP ‬מוגבר‬ ‫אנמיה המצריכה עירויי דם חוזרים‬
‫לאוטם שלו‬ ‫‪ ‬טמפונדה‬ ‫‪ AML ‬בשכיחות מוגברת‪ ,‬בעיקר בחולים לאחר כימותרפיה‪/‬הקרנות‬
‫‪Cord Compression ‬‬ ‫‪ :Erythromelalgia ‬אודם‪ ,‬חום וכאבים בגפיים‪ ,‬לעיתים נמק של האצבעות‬
‫טיפול‪ :‬אינו בהתאם לספירת הטסיות‪ -‬אלא בהתאם לקליניקה‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪ :‬המטרה‪ -‬שמירת ‪HCT 42-25% / Hb 12-14‬‬
‫‪ ‬אורך החיים אינו שונה מהאוכלוסייה הכללית‬ ‫‪ ‬המהלך הטבעי‪ -‬כשל מתקדם של מח העצם‪ ,‬התפתחות אנמיה המחייבת עירויי דם‬ ‫‪ ‬הקזות דם – מפחיתות צמיגות‪ ,‬יוצרות מצב של חסר ברזל‬
‫‪ ‬אם החולה ללא גורמי סיכון קרדיו‪-‬ווסקולריים אין צורך לטפל‪.‬‬ ‫והחמרה ב‪ EME-‬והגדלת איברים‪ .‬ההישרדות הנמוכה מבין שלוש המחלות‪.‬‬ ‫‪ ‬אלופורינול במקרי היפר‪-‬אוריצמיה מעל ‪ 10‬או במועמדים לכימותרפיה‬
‫‪ ‬אספירין אם יש אירועים תרומבוטיים (יכול להגביר דמם)‬ ‫‪ ‬גורמים פרוגנוסטיים להאצת המחלה‪ :‬אנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה ולויקוציטוזיס‪,‬‬ ‫‪ ‬טיפול בגרד‪ :‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,‬נוגדי גכאון‪ ,‬הידרוקסיאוראה‬
‫‪ ‬הפחתת טסיות ע"י ‪ Anagralide ,PEG-IFN‬והידרוקסי‪-‬אוראה – רק‬ ‫מיאלובלסטים בדם הפריפרי‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬אברציות כרומוזומליות‪ ,‬סימפטומי ‪B‬‬ ‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה רק לאחר אירועים תרומבוטיים‬
‫כשהקליניקה מחייבת‪ .‬ניתן גם ע"י טרומבו‪-‬פרזיס (נדיר שיש צורך)‬ ‫‪ ‬אין טיפול ספציפי פרט להשתלת מח עצם אלוגנאית‪ -‬אותה יש לשקול בצעירים‬ ‫‪ ‬טיפול בספלנומגליה‪ ,IFNα :‬הידרוקסיאוראה‪ ,‬ספלנקטומיה אם אין תגובה‬
‫‪ ‬אין לטפל בגורמי אלקילציה או הידרוקסיאוראה‪ -‬סיכון מוגבר להתמרה ללוקמיה‬ ‫‪ ‬אנמיה אינה מגיבה ל‪EPO-‬‬ ‫‪ ‬בחולים עם ‪ Erythromelalgia‬שאינם מגיבים לאספירין או חסר ב‪ vWF-‬נרכש –‬
‫ללא תועלת משמעותית‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים מבצעים ספלנקטומיה (במקרי היפרספלניזם או קכקסיה) או הקרנת טחול‬ ‫טיפול במעכבי ‪( PDE‬עדיף על הידרוקסיאוראה)‬
‫‪ -Ruxolitinib ‬מעכב ‪ – JAK2‬יעיל בספלנומגליה במחלה מתרדמת‬ ‫‪ ‬בד"כ אין צורך בכימותרפיה ומומלץ להימנע ממנה (מגדילה סיכון ללוקמיה)‬
‫‪ ‬סטרואידים ‪ ±‬תלידומיד לשליטה בהפרעות ‪ AI‬סיסטמיות‬ ‫‪ ‬לא ברור האם יש מקום להשתלת מח‪-‬עצם‬
‫‪ ‬אלופורינול –טיפול בהיפר‪-‬אוריצמיה‬
‫‪9‬‬
‫‪CML‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעה קלונאלית של תאי‪-‬גזע המטופייטים המייצרים ‪ BCR-ABL‬עקב )‪– t(9:22‬קיים ב‪ 90%-‬מהמקרים האופיניים‪ ,‬גורם לשגשוג יתר וירידת אפופטוזיס של תאי ‪.CML‬‬
‫‪ o‬כדי שתופיע המחלה יש צורך בשינויים מולקולריים נוספים או פגיעה חיסונית‬
‫‪ o‬המנגנונים האחראים למעבר משלב כרוני לשלב מואץ אינם ברורים אך מאופיינים בשינויים כרומוזומליים והפרעות מולקולריות נוספות‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה ‪ 15%‬ממקרי הלוקמיה‪ ,‬היארעות ‪ 1.5:100,000‬בשנה‬
‫‪ ‬גברים >נשים‪ ,‬הגיל החציוני בעת הגילוי ‪ 55‬שנים‪ ,‬השכיחות עולה משמעותית מעל גיל ‪50‬‬
‫‪ ‬אין קורלציה משפחתית‪ ,‬אין שר לחשיפה לבנזן‪ ,‬רעלנים אחרים או וירוסים‪ ,‬אינה משנית לטיפולים בממאירות אחרת‪ ,‬עם זאת‪ -‬חשיפה לקרינה מיננת מעלה את הסיכון‬
‫בבדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬ספלנומגליה – הממצא הנפוץ ביותר‬ ‫‪ ‬רב החולים (‪ )90%‬מתייצגים בשלב האינדולנטי‪/‬כרוני‪ ,‬חלקם יהיה א‪-‬סימפטומטי או עם סימפטומים קלים כמו עייפות‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו גם הפטומגליה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬מחלה אקסטרה‪-‬מדולארית (נגעים בעור ותת‪-‬עור)‬ ‫‪ ‬ביטויי אנמיה – עייפות‪ ,‬חולשה‬
‫‪ ‬ביטויי אירועים איסכמיים או דימומים‬ ‫‪ ‬סימפטומים עקב הגדלת טחול‪ -‬ירידה במשקל‪ ,‬שובע מוקדם‪ ,‬כאבים או מסה ‪LUQ‬‬
‫‪ ‬סימני עודף היסטמין ‪ -‬גרד‪ ,‬שלשול‪ ,‬הסמקה‪ ,‬כיבי ‪ ,GI‬עלייה ברמות באזופילים‬ ‫‪ ‬באופן פחות שכיח‪ -‬אירועים תרומבוטיים‪/‬ואזו‪-‬אוקלוזיביים (עקב לויוקציטוזיס‪/‬תרומבוציטוזיס משמעותיים)‪:‬‬
‫‪ o‬פריאפיזם‬
‫‪ o‬סיבוכים קרדי‪-‬ווסקולרים (‪)VTE ,MI‬‬
‫‪ o‬הפרעות ראייה‪ ,‬דימומים ברשתית‬
‫‪ o‬קצנ"ש‪ ,‬אס"ק נשימתית‬
‫‪ o‬נמנום‪ ,‬איבוד קואורדינציה‪ ,‬בלבול‪CVA ,‬‬
‫‪ o‬דימום ‪GI‬‬
‫‪ ‬במעבר לשלב מואץ‪/‬בלסטי‪ -‬חום לא מוסבר‪ ,‬אבדן משקל משמעותי‪ ,‬עייפות חמורה‪ ,‬כאבי עצמות ופרקים‪ ,‬דימומים‪ ,‬אירועים‬
‫תרומבוטיים‪ ,‬זיהומים‪.‬‬
‫ממצאים ציטוגנטיים ומולקולריים‪:‬‬ ‫ממצאים במח העצם‪:‬‬ ‫ממצאים בספירת דם וכימיה (ב‪ CML-‬שאינו מטופל)‪:‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬סלולרי‪ ,‬היפר‪-‬פלזיה מייאלואידית‪ ,‬עלייה ביחס המייאלואידי‪/‬אריתרואידי ‪ ‬תיעוד כרומוזום פילדפליה )‪ t(9:22‬ב‪ FISH-‬או ‪PCR‬‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס (‪ )10-500K‬עם סטייה שמאלה ודומיננטיות של נוטרופילים‪.‬‬
‫‪ o‬מאפשר לנטר יעילות הטיפול (תגובה מלאה‪ -‬היעלמות כרומוזום פילדלפיה)‬ ‫(‪)M:E >4‬‬ ‫‪ ‬נוכחות צורות צעירות‪ :‬פרו‪-‬מייאלוציטים‪ ,‬מייאלוציטים‪ ,‬מטה‪-‬מייאלוציטים‬
‫‪ ‬אחוז הבלאסטים במח העצם‪ 5% -‬או פחות (אם גבוה מכך‪ -‬פרוגנוזה גרועה)‪ ,‬אם ‪ ‬בחלק מהחולים טרנסלוקציות מורכבות‪ -‬אך הפרוגנוזה והתגובה ל‪ TKIs-‬דומות‬ ‫‪ ‬עלייה בכמות הבאזופילים ו‪/‬או אאוזינופילים‬
‫‪ ‬ב‪ 5-10%-‬מהחולים הפרעות כרומוזומליות נוספות‬ ‫גבוה מ‪ -15%-‬מעיד על אקסלרציה‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית בשליש מהחולים‬
‫‪ ‬עלייה ב‪Reticulin Fibrosis-‬‬
‫‪ LAP (Leukocyte Alkaline Phosphatase) ‬נמוך‬
‫‪ , B12 ‬חומצה אורית‪ LDH ,‬וליזוזים גבוהים‬
‫טרנספורמציית ‪:CML‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס עמיד לטיפול‪ ,‬עלייה באנמיה‪ ,‬חום‪ ,‬עליית בלאסטים ובאזופילים בדם פריפרי ובמח העצם‬
‫‪ ≤ 15% :Accelerated Phase ‬בלאסטים פריפריים‪ ≤ 20% ,‬באזופילים פריפריים‪ .‬חציון הישרדות‪ 1.5 -‬שנים (תחת ‪ 4 Gleevec‬שנים)‬
‫‪ ≤30% :Blast Phase ‬בלאסטים פריפריים או במח העצם‪ ,‬נוכחות בלאסטים במחלה אקסטרה‪-‬מדולרית‪ .‬הבלאסטים יכולים להיות מייאלוידיים או משורות אחרות‪ ,‬כולל משבר לימפואידי ב‪ 25%-‬מהחולים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ :TKIs ‬מעכבים תחרותיים של ה‪ ,ABL-Kinase-‬משרים אפופטוזיס‪ .‬המטרה‪ -‬השגת תגובה ציטוגנטית מלאה ושרידות כמו באוכלוסיה בריאה‪.‬‬
‫קו‪-‬ראשון‪:‬‬
‫‪ – Imatinib (Gleevec) o‬דור ראשון‪ ,‬ניתן לטפל בכל שלב של המחלה (ת"ל‪ :‬צבירת נוזלים‪ ,‬עליית משקל‪ ,‬בחילות‪ ,‬שלשושלים‪ ,‬פריחה‪ ,‬בצקות פרי‪-‬אורביטליות‪ ,‬כאבי עצמות ושרירים‪ ,‬עייפות)‬
‫‪ -Dasatinib (Sprycel) o‬דור שני‪ ,‬יותר פוטנטי מגליבק‪ ,‬ניתן לטפל בכל שלב של המחלה (ת"ל‪ :‬דיכוי מח‪-‬עצם‪ ,‬תפליטים פלאורליים ופריקרדיאליים‪ ,‬יל"ד ריאתי‪ ,‬הארכת ‪)QT‬‬
‫‪ – Nilotinib (Tasigna) o‬דור שני‪ ,‬ניתן לטפל בכל שלב של המחלה פרט לשלב הבלאסטי (ת"ל‪ :‬סוכרת‪ ,‬מחלה וזו‪-‬אוקלוזיבית‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬הארכת ‪)QT‬‬
‫קו‪-‬שני‪:‬‬
‫‪ – Bosutinib (Bosulif) o‬דור שני‪ ,‬ניתן לטפל בכל שלב של המחלה אך לא כקו‪-‬ראשון (ת"ל‪ :‬שלשולים)‬
‫‪ – Ponatinib (Iclusig) o‬דור שלישי‪ ,‬היחיד כנגד מוטציה ‪ ,T315I‬ניתן לטפל בכל שלב של המחלה אך לא כקו‪-‬ראשון (ת"ל‪ :‬פריחות‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬מחלה וזו‪-‬אוקלוזיבית)‬
‫לאחר כישלון בשני ‪ TKIs‬או יותר‪:‬‬
‫‪( Omacetaxine (Synibro) o‬ת"ל‪ :‬דיכוי מח‪-‬עצם)‬
‫‪ ‬השתלת מח‪-‬עצם אלוגנאית‪ -‬בעבר הייתה קו ראשון‪ ,‬כיום לאחר כישלון ב‪ .TKIs-‬מתאימה יותר מתחת לגיל ‪.65‬‬
‫‪ o‬בשלב הכרוני‪ :‬שיעור הישרדות ‪ ,40-60%‬פרוגנוזה תלויה בגיל החולה‪ ,‬משך השלב הכרוני‪ ,‬מידת ההתאמה של התורם‬
‫‪ o‬בשלב המואץ‪ :‬שיעור ריפוי ‪20-40%‬‬
‫‪ o‬בשלב בלאסטי‪ :‬שיעור ריפוי נמוך מ‪15%-‬‬
‫‪ ‬מטרת הטיפול‪ -‬השגת תגובה ציטוגנטית מלאה תוך שנה של טיפול בגליבק ושמירה עליה‪ .‬תגובה מהירה כולל תגובה ציטוגנטית חלקית (תוך ‪ 3-6‬חודשים) –פרוגנוזה חיובית‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מואץ‪/‬בלאסטי – העדפה לטיפול ב‪ TKI-‬מדור שני או שלישי ‪ ±‬כימותרפיה (מעלה הישרדות)‪ ,‬לפני השתלה אלוגנאית‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫)‪AML (ANLL‬‬
‫התאים‬ ‫של‬ ‫מורפולוגיה‬ ‫קליניקה‪,‬‬ ‫מבוססת‬ ‫קלסיפיקציה ע"פ ‪:WHO‬‬ ‫מחלה נאופלסטית המאופיינת ע"י הסננה של הדם הפריפרי‪ ,‬מח העצם ורקמות נוספות ע"י פרוליפרציה של תאים קלונאליים בלתי‪-‬ממויינים של המערכת ההמטופוייטית‪ .‬ההתמרה‬
‫וציטוגנטיקה‪/‬שינויים מולקולריים‪.‬‬ ‫היא ברמת תא הגזע ההמטופוייטי‪.‬‬
‫יש להבחין מ‪ – MDS-‬צריכים להיות לפחות ‪ 20%‬בלאסטים במח העצם (פרט למוטציות‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫כרומוזומליות מסוימות בהן ניתן לאבחן עם פחות מ‪.)20%-‬‬ ‫‪ ‬היארעות‪~3.5:100,000 :‬‬
‫‪ ‬גברים>נשים (כאשר מתוקנן לפי גיל)‬
‫)‪AML with recurrent genetic abnormalities (=CBF-AML‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬שכיחות עולה עם הגיל‪ ,‬גיל חציוני בעת הופעת המחלה‪ 67 :‬שנים‪.‬‬
‫‪ -t(8:21)–RUNX1-RUNX1T1 o‬בעבר ‪( M2‬מייאלובלסטי עם מטורציה)‪ ,‬נוכחות‬ ‫‪ t(8:21) o‬ו‪ – t(15:17)-‬באסוסיאציה לגיל צעיר יחסית‬
‫של ‪ ,Auer Rods‬קלינית ניתן לראות כלורומות וספלנומגליה‬ ‫‪ del(5q) o‬ו‪ - del(7q)-‬באסוסיאציה לגיל מבוגר יחסית‬
‫‪ -inv(16) or t(16:16)–CBFB-MYH11 o‬בעבר אופייני ל‪ ,M4Eo-‬נוכחות‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫אאוזינופילים ביזאריים‬ ‫‪ ‬גנטיקה‪ :‬שכיחות מוגברת בסינדרומים מסוימים‪ ,‬בפרט באנ‪-‬אאופלואידיות כגון תסמונת דאון‪ .‬כמו כן במחלות מורשות שבבסיסן פגמים בתיקון דנ"א (‪,AR-Fanconi Anemia‬‬
‫‪ – Acute Promyelocytic Leukemia with t(15:17) – PML-RARA o‬בעבר‬ ‫‪ AR -Bloom Syndrome‬ועוד)‪ .‬יש שכיחות גבוהה גם במחלת ‪ = Kostmann Syndrome‬נויטרופניה קונגניטלית‪ ,‬שם יש מוטציה בגן המקודד לרצפטור ל‪ G-CSF-‬ושכיחות מוגברת‬
‫‪ ,M3‬תא גדול (לפעמים אף יותר מבלאסט) עם גרעין אסקצנטרי‪ ,‬גרעינון וגרגור‬ ‫להתמרה ל‪.AML-‬‬
‫מאסיבי‪ ,‬נוכחות של ‪ ,Auer Rods‬סיכון גבוה ל‪DIC-‬‬
‫‪ ‬קרינה‪ :‬קרינה טיפולית מעלה מעט מאד את הסיכון לחלות – אך יותר בחולים הנוטלים גורמי אלקילציה (ציקלופוספמיד‪ ,‬מוסטין ובנדה‪-‬מוסטין‪ ,‬מלפלאן וכו')‬
‫‪ – t(9:11) o‬בעבר‪( M5 :‬מונוציטית)‪ ,‬מעורבות אקסטרה‪ -‬מדולארית כולל ‪,CNS‬‬
‫‪ ‬חשיפה לחומרים‪ :‬בעיקר בנזן‪ ,‬אך גם עישון‪ ,‬צבעים‪ ,‬חומרי הדברה‪.‬‬
‫היפר‪-‬טרופית חניכיים‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‬
‫‪t(6:9) o‬‬ ‫‪ ‬טיפול כימותרפי‪ :‬גורמים ל‪,Therapy-associated AML-‬‬
‫‪ o‬לוקמיה לאחר חשיפה לגורמי אלקילציה (ציקלופספמיד וכו') –מתייצגת בד"כ כ‪ 4-6-‬שנים לאחר הטיפול במיוחד בחולים עם אברציות בכרומוזומים ‪ 5‬ו‪.7-‬‬
‫‪inv(3) or t(3:3) o‬‬
‫‪ o‬לוקמיה לאחר חשיפה למעכבי טופואיזומרזות ‪( II‬דוקסורוביצין‪ ,‬דנורוביצין וכו' ) מתייצגת כ‪ 1-3-‬שנים לאחר חשיפה‪ ,‬במיוחד בחולים עם אברציות ב‪.11q23 -‬‬
‫‪Megakaryoblastic AML with t(1:22) o‬‬
‫‪ ‬תרופות המדכאות מח‪-‬עצם‪ :‬כלוראמפניקול‪ ,‬אנטי‪-‬מלריה‬
‫‪AML with MDS-related changes‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים‪:‬‬
‫‪Therapy-related Myeloid Neoplasms‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ממצאים כרומוזומליים בעת האבחנה הם הגורמים הפרוגנוסטיים העצמאיים החשובים ביותר‪.‬‬
‫‪AML NOS‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרוגנוזה גרועה‪:‬‬ ‫פרוגנוזה בינונית (כ‪ 40%-‬ריפוי)‬ ‫פרוגנוזה טובה (כ‪ 55%-‬ריפוי)‬
‫‪ M1( Without maturation o‬בעבר‪ ,‬ללא ‪)Auer rods‬‬
‫)‪ inv(3) or t(3:3‬‬ ‫‪ Mutated NPM1 with FLT3‬‬ ‫)‪ t(8:21‬‬
‫‪With minimal maturation o‬‬
‫)‪ t(6:9‬‬ ‫‪ Wild-type NPM1 with or without FLT3‬‬ ‫)‪ inv(16) or t(16:16‬‬
‫‪With maturation o‬‬
‫)‪ -5 or del(5q‬‬ ‫)‪ t(9:11‬‬ ‫‪ Mutated NPM1 without FLT3‬‬
‫‪( Acute Myelomonocytic Leukemia o‬בעבר ‪)M3‬‬
‫‪ -7‬‬ ‫‪ cytogenetic changes not favorable nor adverse‬‬ ‫‪ Mutated CEBPA‬‬
‫‪( Acute Monoblastic and Monocytic Leukemia o‬בעבר ‪ -M5‬מונוציטית)‬
‫)‪ Abn(17p‬‬ ‫‪ ‬ל‪ t(15:17)-‬פרוגנוזה טובה מאד‪ -‬כ‪ 85%-‬ריפוי‬
‫‪Acute Erythroid Leukemia o‬‬
‫)‪ Complex karyotype (3≤ abnormalities‬‬
‫‪Acute Megakaryoblastic Leukemia o‬‬
‫‪Acute Basophilic Lukemia o‬‬ ‫‪ ‬גיל בעת האבחנה‪ :‬הפרוגנוזה גרועה יותר בגיל מבוגר לא רק בגלל הקו‪-‬מורבידיות הרבה יותר והקושי לתת טיפול אלא גם עקב הימצאות מחלה אגרסיבית ועמידה יותר בפני עצמה‪.‬‬
‫‪Acute Panmyelosis with Myelofibrosis o‬‬ ‫‪ o‬תקופה ממושכת של ציטופניות טרם המחלה (מעל שלושה חודשים) או ‪ MPNs‬יותר אופייניים במבוגרים‬
‫‪ o‬טיפול קודם בכימותרפיה כנגד ממאירות קודמת יותר שכיחה במבוגרים‬
‫‪Myeloid Sarcoma‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בתאים לוקמיים במבוגרים שכיחות מוגברת של הגן ‪ – MDR1‬לכן עמידים לאנטרציקלינים‬
‫‪Myeloid proliferations related to Down syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במבוגרים יש בד"כ מאפיינים גנטיים גרועים וכן קריוטיפים מורכבים או מונוזמאליים ו‪/‬או מוטציות גרועות‪.‬‬
‫‪Blastic Plasmacytoid Demdritic cell neoplasms‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סטאטוס תפקודי ירוד‪ :‬מקטין את הסיכוי להישרדות לאחר טיפול אינדוקציה‬
‫‪ ‬ספירת לויקוציטים גבוהה בעת האבחנה‪ :‬לויקוציטוזיס מעל ‪ 100,000‬מגדילה סיכוי למעורבות ‪ CNS‬מוקדמת לרבות דימום וולויקוסטאזיס ריאתי‪.‬‬
‫‪ ‬השגת רמיסיה מלאה נמצאה בקורלציה לשרידות גבוהה יותר‪.‬‬
‫ממצאים המטולוגיים‪:‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫סימפטומים‪ :‬בלתי‪-‬ספציפיים הנובעים מירידת השורות‬
‫‪ ‬אנמיה –כמעט תמיד קיימת בעת האבחנה‪ ,‬פעמים רבות חמורה‪ .‬בד"כ נורמוציטית‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬אנמיה ‪ -‬עייפות וחולשה‪ -‬קיים בכמעט ‪ 100%‬מהחולים בעת האבחנה‪.‬‬
‫ונורמוכרומית‪ .‬ירידה ברטיקולוציטים‪.‬‬ ‫‪ ‬לויקופניה‪/‬לויקוציטוזיס‪/‬הפרעה בתפקוד הלויקוציטים – חום עם‪/‬בלי מקור הוא הביטוי ‪ ‬הגדלת טחול ו‪/‬או כבד‬
‫‪ ‬ספירת הלויקוציטים החציונית היא סביב ‪ 15,000‬אך כ‪ 25-40%-‬מהחולים‬ ‫‪ ‬לימפאדנופתיה‬ ‫הראשוני ב‪ 10%-‬מהחולים‬
‫מתייצגים עם ‪ WBC<5000‬ול‪ 20%-‬יש ספירה מעל ‪ .100,000‬רק לפחות מ‪ 5%-‬אין‬ ‫‪ ‬ביטויים של זיהום ממוקם‬ ‫‪ ‬תרומבוציטופניה – דימומים‬
‫תאים לויקמיים בדם הפריפרי‪ .‬ייתכן תפקוד לקוי של נויטרופילים‪.‬‬ ‫‪ ‬אנורקסיה וירידה במשקל‪ ,‬שובע מוקדם (ספלנומגליה)‬
‫‪ ‬בעיקר ב‪ :APL-‬דימום ‪/CNS/GI‬ריאתי חמור (אך גם ב‪Monocyric AML-‬‬
‫‪ ‬תרומבוציטופניה מתחת ל‪ 100K-‬קיימת בכ‪ 75%-‬מהחולים‪ ,‬ב‪ 25%-‬מתחת ל‪.25K-‬‬ ‫ובשאר הסוגים)‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי עצמות‬
‫ייתכנו אבנורמליות מורפולוגית ותפקודית של הטסיות‪.‬‬
‫‪ ‬דימומים רטינאליים (‪)15%‬‬ ‫‪ ‬לימפאדנופתיה‬
‫‪ ‬במשטח – מורפולוגיית התאים הממאירים משתנה מתת‪-‬סוג אחד לשני‪ .‬נוכחות של‬
‫‪ ‬הסננה של החניכיים‪ ,‬עור‪ ,‬רקמות רכות או מנינגים – אופייני לתת‪-‬סוגים‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬שינויים בראייה‪ ,‬הפרעות לא ממוקמות (מעורבות ‪)CNS‬‬
‫‪ Auer rods‬אינה הכרחית אך כשקיימת מדובר בוודאות בהתמיינות מיילואידית‪.‬‬
‫המונוציטיים עם אבנורמליות ‪.11q23‬‬ ‫‪ ‬הזעות‬
‫‪ ‬הסננת חניכיים ו‪/‬או מעורבות עורית (אופייני בלוקמיה מונוציטית)‬
‫‪11‬‬
‫הערכה לפני טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬קביעת תת‪-‬הסוג של ‪ AML‬ע"י ציטוגנטיקה (ולעיתים צביעות)‬
‫‪ ‬הערכה של תפקוד קרדיווסקולרי‪ ,‬ריאתי‪ ,‬כבדי וכלייתי (ע"י אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית‪ ,‬מעבדה והדמייה)‪.‬‬
‫‪ ‬הערכת גורמים פרוגנוסטיים‪ :‬מצב תפקוד‪ ,‬ציטוגנטיקה ומוטציות ספציפיות‪ .‬יש לשמור תאי לוקמיה בהקפאה לבדיקות עתידיות‪.‬‬
‫‪ ‬בכל החולים צריך לבדוק האם קיים זיהום פעיל (בין היתר כי הוא מגביר מאד את הסיכון לדימום בנוכחות הפרעה בתפקוד טסיות)‪.‬‬
‫‪ ‬יש לשים דגש על היפראוריצמיה (קיימת ב‪ 50%-‬מהחולים‪ ,‬ב‪ 10%-‬היא משמעותית‪ ,‬ובכל מקרה היא תעלה מאד עקב הכימותרפיה) ולכן יש להתחיל טיפול באלופורינול (או ‪ )Rasburicase‬והידרציה משמעותית‪ .‬נוכחות של רמות גבוהות של ליזוזים (מרקר להתמרה מונוציטית)‬
‫יכול לגרום לפגיעה טובולרית אשר יחמירו מאד עם התחלת הטיפול‪.‬‬
‫הגדרת רמיסיה מלאה‪-‬‬ ‫טיפול בחולה ‪ AML‬חדש‪:‬‬
‫לאחר משטח דם פריפרי ומח‪-‬עצם‬
‫‪ ‬אינדוקציה (מטרתה‪ -‬רמיסיה מלאה=‪:)CR‬‬
‫‪ ‬נויטרופילים >‪1000‬‬ ‫הטיפול הנפוץ (פרט לחולי ‪ )APL‬הוא מסוג ‪ 7+3‬וכולל ‪ = Cytarabine‬אנטימטבוליט (פוגע בשלב ה‪ ,)S-‬למשך ‪ 7‬ימים ואנטרציקלין=מעכבי טופואיזמרז ‪ Daunorubicin( II‬למשל) למשך ‪ 3‬ימים‬
‫‪ o‬בחולים מבוגרים (מעל ‪ )60‬התוצאה בד"כ לא טובה בגלל שיעור תמותה גבוה לאחר אינדוקציה‪ ,‬עמידות של המחלה (במיוחד במחלה לאחר התמרה של ‪ MDS‬או כאלו שקיבלו כימותרפיה בעבר)‪ .‬יש לשקול בחולים ‪ ‬טסיות >‪100,000‬‬
‫‪ ‬ללא בלאסטים בסירקולציה‬ ‫אלו טיפול במסגרת מחקרים קליניים‪.‬‬
‫‪ ‬במח העצם פחות מ‪ ,5%-‬ללא ‪Auer Rods‬‬ ‫‪ o‬אם המחלה נותרה לאחר מחזור אחד של ‪ – 7+3‬לרב יינתן קורס נוסף של ‪ 5+2‬אך יש לשקול החלפת טיפול‬
‫‪ ‬ללא אנמיה אקסטרה‪-‬מדולארית‬
‫‪ ‬טיפול פוסט‪-‬רמיסיה (‪ :)PRT‬ללא טיפול‪ ,‬תהיה חזרה של המחלה בכל החולים ולכן מטרת טיפול זה למנוע חזרה ולהאריך שרידות‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים צעירים – בד"כ כימותרפיה במינונים גבוהים והשתלת מח עצם אלוגנאית‪/‬אוטולוגית‪ .‬נמצא שלמטרת ‪ PRT‬שימוש ב‪ Cytarabin-‬במינון גבוה (‪ 3-4‬מחזורי טיפול) יעיל יותר ממינון רגיל‪ ,‬יש יחס מנה‪-‬‬
‫תגובה ישר בקריוטיפ )‪ t(8:21‬ו‪ inv(16)-‬אך ללא תוצאות טובות בקריוטיפים מורכבים‪ .‬מאחר ולטיפול זה רעילות גבוהה בחולים מעל גיל ‪ 60‬הוא אינו בשימוש במינון גבוה אלא במינון מותאם‪ ,‬בהם יש לשקול‬
‫השתלה אלוגנאית‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם קריוטיפ מורכב‪ ,‬מתחת לגילאי ‪ 70-75‬בד"כ הטיפול הוא השתלה אלוגנאית לאחר התאמת ‪ .HLA‬בחולים ברמת סיכון גבוהה לפעמים משתלים עם התאמה חלקית‪ .‬בחולים עם קריוטיפ מועדף (‪)CBF‬‬
‫בסה"כ התמותה אינה שונה עם‪/‬בלי השתלה אלוגנאית כי להשתלה עצמה תחלואה ותמותה משמעותיים מאד‪ .‬בחולים עם ‪ KIT‬חיובי – ניתן לשלב מעכבי טירוזין קינאזות (‪ TKIs‬כמו ‪ Dasatinib‬ואחרים)‪.‬‬
‫‪ o‬השתלה אוטולוגית תבוצע בחולים צעירים ומבוגרים מתאי גזע שנלקחו בזמן הרמיסיה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך‪:‬‬
‫‪ o‬עירויי טסיות (יש לשמור רמה מעל ‪ 10k‬ואף יותר מכך בחולים פיבריליים אז פוחדים מדימום מוחי וכן במצבי ‪ DIC‬ודימום פעיל)‬
‫‪ o‬עירוי ‪( RBC‬יש לשמור רמת ‪ Hb>8g/dL‬אם אין דימום‪ ,‬אס"ק לב וכו' המצריכים רמה גבוהה יותר)‪ .‬יש לתת מנות מפולטרות ומוקרנות‪ ,‬אשר נבדקו ל‪.CMV-‬‬
‫‪ o‬יש לתת יחס מיוחד לנויטרופניה <‪ 500‬במיוחד עם היא מלווה בחום ולכסות אנטיביוטית ואנטי‪-‬פטרייתית‪ ,‬ניתן גם פרופילקטית‪ .‬הטיפול חייב לכסות גראם חיוביים ושליליים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול במחלה רפרקטורית‪/‬חוזרת‪ :‬בטיפול ב‪ 7-3-‬כ‪ 65-75%-‬מהחולים הצעירים וכ‪ 50-60%-‬מהמבוגרים משיגים רמיסיה‪ 2/3 ,‬מהם לאחר טיפול אחד ו‪ 1/3-‬לאחר שניים‪ .‬מתוך מי שלא השיג רמיסיה לחצי מחלה‬
‫עמידה לטיפול ולחצי סיבוכים פטאליים כמו אפלזיה של מח העצם או היעדר התחדשות תאים נורמליים‪ .‬בחולים אלו מנסים טיפול ‪( salvage‬בד"כ כחלק מניסוי קליני) טרם השתלה אלוגנאית‪ ,‬מאחר והשתלה כזו‬
‫יעילה משמעותית פחות ללא השגת רמיסיה קודם לכן‪ .‬בחולים עם מחלה חוזרת משך הרמיסיה הראשונית מנבאת את הצלחת ה‪salvage-‬‬
‫טיפול בחולה ‪ AML‬מסוג ‪:APL‬‬
‫‪ ‬מחלה עם שיעור הישרדות ארוכת טווח גבוה (‪.)85%‬‬
‫‪ ‬בחולים אלו יש תגובה ל‪ 7+3-‬אך הם מתים מהר מ‪ DIC-‬שאופייני למחלה‪.‬‬
‫‪ ‬התוצאות הטובות הן עקב טיפול ב‪ Tretinoin (ATRA)-‬שגורם לדיפרנציאיית התאים הלוקמיים ומפחיתה ‪.DIC‬‬
‫‪ ‬עם הבשלת התאים יתכן סיבוך הקרוי ‪ 3( APL differentiation syndrome‬שב' ראשונים)‪ :‬חום‪ ,‬אגירת נוזלים‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬תסנינים ריאתיים‪ ,‬תפליטים פלאורליים ופריקרדיליים והיפוקסמיה‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול היעיל ביותר הוא של ‪ Tretinoin‬עם אנטרקלין (כמו דנורוביצין) ומביא לרמיסיה בכ‪ 90-95%-‬מהחולים‪ .‬לא ברור האם כדאי להוסיף גם ‪.Cytarabin‬‬
‫‪ ‬כיום מקובל לשלב גם טיפול מבוסס ארסן (‪ )As‬על אף שהוא מעלה את הסיכון ל‪ APL-ds-‬במקרים מסוימים‪.‬‬
‫‪ ‬בתום הטיפול חובה לברר מחלה שארית (‪MD=minimal disease‬צי) ע"י נוכחות הגן הכימרי (‪ )15:17‬או התוצר החלבוני (‪ – )PML-RARA‬יש לכך משמעות פרוגנוסטית משמעותית‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫מאפיינים ציטוגנטיים חיוביים‬
‫‪13‬‬
‫לוקמיות לימפואידיות‬
‫‪ ‬כ‪ 75%-‬מכל הלוקמיות הלימפואידיות מקורן בתאי ‪.B‬‬
‫‪Acute Lymphocytic Leukemia‬‬ ‫‪B-Cell CLL / Small Lymphocytic Lymphoma‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמילוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה אופיינית בעיקר לילדים (הופעה במבוגרים נדירה)‪ ,‬יותר ברמה סוציו‪-‬אקונומית גבוהה‪.‬‬ ‫‪ ‬הלוקמיה השכיחה ביותר במבוגרים בעולם המערבי‪ ,‬יותר בלבנים‬
‫‪ – Burkitt Lymphoma (L3) ‬יותר בילדים בארצות מתפתחות‪ ,‬קורלציה ברורה לזיהום ב‪ EBV-‬בינקות‪.‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‪ ,‬גיל חציוני‪ 65 :‬שנים‪ ,‬נדירה בילדים‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת בתסמונת דאון (גם של ‪ AML‬וגם של ‪)ALL‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬האתיולוגיה במבוגרים‪ -‬אינה ברורה‪.‬‬ ‫‪ ‬ההופעה יכולה להיות כלוקמיה או כלימפומה (‪ 7%‬מ‪.)NHL-‬‬
‫‪ ‬הופעה כלימפומה – נדירה‪.‬‬ ‫‪ ‬הצטברות לימפוציטים קטנים‪ ,‬עם דיפרנציאציה טובה ומראה מורפולוגי תקין (מעל ‪ ,4000/mL‬בד"כ מעל ‪.)10,000/mL‬‬
‫‪ 75% ‬מהמקרים‪B-Lymphoblastic Leukemia -‬‬ ‫הלימופציטים מונוקלונאליים‪ ,‬בד"כ אינם פונקציונליים‪ ,‬מבטאים ‪( CD5‬סמן של תאי ‪ T‬הקיים כאן ע"ד תאי ‪)B‬‬
‫‪ ‬יש לבצע ‪ ,CBC‬ביוכימיה‪ ,‬ביופסית מח עצם ובדיקות גנטיות ואימונולוגיות ע"מ לאפיין את המחלה‪ .‬חובה להשלים ניקור מותני‬ ‫‪ ‬האבחנה נעשית פעמים רבות בספירה אקראית מאחר ובחלק מהחולים המחלה א‪-‬סימפטומטית‪.‬‬
‫כי המחלה יכולה לערב ‪.CNS‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬סימפטומי ‪)33%( B‬‬
‫‪ ‬החולים מתייצגים עם סימפטומים של כשל מח‪-‬העצם וציטופניות‪ :‬חיוורון‪ ,‬עייפות‪ ,‬דימומים‪ ,‬חום‪ ,‬זיהומים‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהומים חוזרים (בעיקר עקב היפו‪-‬גמאלובולינמיה אך גם תיתכן נויטרופניה מסוימת וירידה תפקודית של תאי ‪)T‬‬
‫‪ ‬לימפאדנופתיה ו‪/‬או ספלנומגליה אם המחלה מופיעה כלימפומה‪.‬‬
‫‪ ‬יש לשלול ‪ CLL‬בחולים עם אבחנה של אנמיה או תרומבוציטופניה אוטו‪-‬אימוניות (‪ )ITP ,AIHA‬או ‪.Red Cell Aplasia‬‬
‫משטח‪ ,‬מח‪-‬עצם ומעבדה‪:‬‬ ‫משטח‪ ,‬מח‪-‬עצם ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬במשטח דם‪:‬‬ ‫‪ ‬לימפוציטוזיס (מעל ‪ ,4000/mL‬בד"כ מעל ‪)10,000/mL‬‬
‫‪ o‬אנמיה ותרומבוציטופניה (עקב הסננת מח העצם)‬ ‫‪ ‬במשטח דם‪ :‬אופייני לראות ‪ – Smudge/Basket Cells‬הלימפוציטים שבירים מאד ונהרסים בעת הכנת המשטח‪ ,‬נראות‬
‫‪ o‬ספירה לבנה יכולה להיות תקינה‪ ,‬גבוהה או נמוכה‪.‬‬ ‫שאריות של הגרעינים‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות אקסטרה‪-‬מדולארית‪ :‬לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטו‪/‬ספלנו‪-‬מגליה‪ ,‬הסננת ‪ ,CNS‬הגדלת אשכים‪ ,‬הסננה עורית‪.‬‬ ‫‪ ‬מח עצם‪ :‬הסננה מונוקלונאלית במח העצם של תאי ‪ B‬מבטאי ‪CD5‬‬
‫‪ ‬האבחנה ע"ב מח העצם‪ :‬הסננה של לימפוציטים ממאירים חיוביים למרקרים של ‪.Pre-B‬‬ ‫‪ ‬בביופסיה מקשרית לימפה (אם ההופעה היא של לימפאדנופתיה)‪ :‬קושי באבחנה ע"ב מורפולוגיה ואימנו‪-‬היסטוכימיה‪.‬‬
‫‪ LDH ‬גבוה (מופרש גם מתאים לבנים)‪,‬‬
‫‪ β2 Microglobulin ‬גבוה (מופרש מהתאים בהתאם לחומרת המחלה‪ ,‬סמן פרוגנוסטי)‬
‫‪ ‬היפו‪-‬גמאגלובולינמיה‬
‫ממצאים ציטוגנטיים ומולקולריים ב‪:B-ALL-‬‬ ‫ממצאים ציטוגנטיים ומולקולריים‪:‬‬
‫‪ -BCR-ABL -t(9:22) ‬סימן פרוגנוסטי שלילי‬ ‫‪ ‬טריזומיה ‪ 25-30%( 12‬מהחולים)‬
‫‪t(4:11) ‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו אברציות בכרומוזום ‪13‬‬
‫‪t(12:21) ‬‬ ‫‪T(14:15) ‬‬
‫‪ ‬במחצית מהחולים ‪ ,Naïve Peripheral B-cell‬שעוד לא עבר גירוי ע"י אנטיגן – מחלה אגרסיבית יותר‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪:‬‬ ‫דירוג ע"פ ‪:Binet‬‬ ‫דירוג ע"פ ‪:Rai‬‬
‫‪ ‬ספירה לבנה גבוהה מטד‬ ‫‪ :Stage A ‬פחות מ‪ 3-‬איזורי ליפמאדנופתיה‪( ,‬הישרדות‬ ‫‪ :Stage 0 ‬לימפוציטוזיס בלבד (הישרדות מעל ‪ 10‬שנים)‬
‫‪ ‬מעורבות ‪CNS‬‬ ‫מעל ‪ 10‬שנים)‬ ‫‪ :Stage I ‬לימפוציטוזיס וגם לימפאדנופתיה (‪ 7‬שנים)‬
‫‪ ‬ציטוגנטיקה גרועה – )‪t(9:22‬‬ ‫‪ :Stage B ‬יותר מ‪ 3-‬איזורים של לימפאדנופתיה (‪ 7‬שנים)‬ ‫‪ :Stage II ‬הנ"ל וגם ספלנומגליה‪ ,‬עם או בלי הפטו‪-‬מגליה‬
‫‪ :Stage C ‬אנמיה ו‪/‬או תרומבוציטופניה (שנתיים)‬ ‫‪ :Stage III ‬הנ"ל וגם אנמיה (‪ 1.5‬שנים)‬
‫‪ :Stage IV ‬הנ"ל וגם תרומבוציטופניה‬
‫‪ ‬השריית רמיסיה‪ ,‬קונסולידציה וטיפול כימותרפי נוסף ע"מ למנוע חזרה‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים ב‪( Stage 0-‬מעורבות מח עצם ולימפוציטוזיס בלבד)‪ :‬מעקב בלבד – אין יתרון סימפטומטי או הישרדותי בטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬שיעור השגת רמיסיה בילדים‪ -‬מעל ‪90%‬‬ ‫‪ ‬בחולים בשלבי הבינים (מעורבות לימפה‪/‬טחול) ‪ -‬חלק מהרופאים לא יטפלו גם בהם‪ ,‬אך השרידות קצרה יותר משלב ‪.0‬‬
‫‪ ‬רק ‪ 50%‬הישרדות לטווח ארוך במבוגרים‪ -‬עקב הימצאות אברציות כרומוזומליות שליליות בשכיחות גבוהה‬ ‫‪ ‬בהינתן כשל של מח העצם (אנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה)‪ -‬טיפול‪:‬‬
‫‪ – PO Chlorambucil o‬יותר בקשישים‬
‫‪FCR‬‬ ‫‪ – IV Flucarabine o‬הכי יעיל בהשגת ‪CR‬‬
‫‪ – Rituximab o‬מקובל שילוב של שלוש התרופות‬
‫‪ o‬ניתן לטפל גם ב‪ CHOP-‬או ‪CVP‬‬
‫‪ o‬השתלת מח‪-‬עצם יכולה להיות קוראטיבית אך תמותה משמעותית עקב הטיפול עצמו‪ ,‬יותר מתאימה לצעירים‪.‬‬
‫‪ Anti-CD20 o‬חדשות‪Obinutuzumab ,Oftamummab :‬‬
‫‪ ‬טיפול בהפרעות האוטו‪-‬אימוניות – סטרואידים‪ ,‬מתן ‪– IVIg‬במקביל לטיפול בלוקמיה‬
‫‪14‬‬
‫‪Hodgkin's Lymphoma‬‬
‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬המקור של ‪ HL‬הוא מתאי ‪.B‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת בגברים‪ ,‬יותר בלבנים‬
‫‪ ‬גיל הופעה בי‪-‬מודאלי‪ :‬שיאי הופעה בעשור שלישי ועשור תשיעי (הפיק המאוחר ככה"נ גם ע"ר בלבול באבחנה עם ‪ Anaplastic Large Cell lymphoma‬ועוד)‬
‫‪ ‬הדבקה ב‪ HIV-‬היא גורם סיכון‪ ,‬קורלציה גם ל‪.EBV-‬‬
‫‪ ‬אין אברציות כרומוזומליות פרט לאנ‪-‬אאופלואידיות‬
‫)‪Staging (Ann Arbor‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬הערכה ראשונית ‪ -‬יש לבצע ‪ ,ESR ,CBC‬ביוכימיה‪ CT ,‬חזה‪-‬בטן‪-‬אגן‪ ,‬ביופסית מח עצם‪ PET .‬או מיפוי גאליום אינן הכרחיות בשלב התחלתי אך מומלצות לפחות בתום ‪ :Stage 1 ‬מעורבות קשרי לימפה באיזור יחיד או איבר לימפטי (טחול‪ ,‬תימוס)‬
‫‪ :Stage 2 ‬מעורבות קשרי לימפה בשני איזורים או יותר אך באותו צד של הסרעפת‬ ‫טיפול ע"מ להעריך את מידת התגובה והיוותרות שאריות מחלה‪.‬‬
‫‪ :Stage 3 ‬מעורבות משני צדדי הסרעפת‬ ‫הופעה‬ ‫מדיאסטינלית‪.‬‬ ‫אדנופתיה‬ ‫החולים‬ ‫ממחצית‬ ‫ביותר‬ ‫‪.‬‬ ‫רגישות‬ ‫ללא‬ ‫בד"כ‬ ‫‪-‬‬ ‫קלביקולריות‬‫‪-‬‬ ‫סופרה‬ ‫או‬ ‫אקסילריות‬ ‫‪ ‬רב החולים יתייצגו עם הגדלת קשריות צוואריות‪,‬‬
‫ראשונית סב‪-‬דיאפרגמטית אינה שכיחה‪ -‬אופיינית יותר לגברים מבוגרים‪.‬‬
‫‪ :Stage 4 ‬מעורבות מרובה של איברים חוץ‪-‬לימפטיים במספר אתרים או של מח‬
‫‪ ‬בשליש מהחולים –סיפמטומי ‪( B‬לעיתים כ‪ ,FUO-‬יותר בקשישים עם היסטולוגיה מעורבת)‪.‬‬
‫העצם והכבד (מעורבות שאינה ‪ =E‬מעורבות ממוקמת ויחידה שאינה בכבד או מח‬
‫העצם)‬ ‫נפרוטי‪,‬‬ ‫סינדרום‬ ‫נוספות‪,‬‬ ‫‪CNS‬‬ ‫והפרעות‬ ‫נאופלסטי‬‫‪-‬‬ ‫פרא‬ ‫במנגנון‬ ‫צרבלרי‬ ‫ניוון‬ ‫ועוד)‪,‬‬ ‫‪ ‬מניפסטציות לא‪-‬שכיחות‪ :‬גרד בלתי‪-‬מוסבר‪ ,‬הפרעות עוריות (‪Erythema Nodosum‬‬
‫בנוסף‪:‬‬ ‫אנמיה המוליטית ותרומבוציטופניה אוטו‪-‬אימוניות‪ ,‬היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬כאבים בקשריות לימפה בעת צריכת אלכוהול‪.‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬מוסיפים ‪ A‬אם אין סימפטומי ‪B‬‬
‫‪ ‬האבחנה בביופסייה מקשרית לימפה – ארבע צורות הופעה‪ ,‬השכיחה ביותר בארה"ב –‪( Nodular Sclerosis‬בעיקר בצעירים‪ ,‬מערב מדיאסטינום)‪ .‬תאי ‪Reed- Sternberg‬‬
‫‪ ‬מוסיפים ‪ B‬אם יש לפחות אחד מסימפטומי ‪( B‬ירידה במשקל מעל ‪ 10%‬בחצי שנה‪,‬‬ ‫הם אופייניים‪ ,‬בד"כ בתוך מסת גידול שהיא תסנין פוליקלונאלי (ככה"נ תגובתי להפרשת ציטוקינים ע"י הגידול)‪.‬‬
‫חום ממושך מעל ‪ 38‬בחודש האחרון‪ ,‬הזעות לילה)‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת‪ :‬קשרית ריאקטיבית‪ ,‬מונונוקלאוזיס‪ ,NHL ,‬אדנופתיה עקב ‪ Phenytoin‬וממאירויות לא‪-‬לימפטיות‪.‬‬
‫‪ ‬מוסיפים ‪ E‬אם יש מעורבות אקסטרא‪-‬לימפתית מוגבלת‬
‫‪ ESR ‬מוגבר‪ ,‬ייתכנו אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬לימפופניה‪ ,‬תרומבוציטוזיס‬
‫‪ ‬כל החולים יטופלו כימותרפית‪ :‬במחלה ממוקמת קורס קצר ולאחריה רדיותרפיה ממוקמת‪ ,‬במחלה יותר מפושטת‪ -‬קורס מלא של כימותרפיה‪.‬‬
‫‪Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, Decarbazine :ABVD o‬‬
‫‪Mechlorethamine, Vincristine, Procarbazine, Prednisone :MOPP o‬‬
‫‪ ‬במחלה מקומית סיכויי הריפוי מעל ‪90%‬‬
‫‪ ‬הישרדות ארוכת טווח מושגת ביותר מ‪ 75%-‬מהחולים שאינם סובלים מספימטומים סיסטמיים‪ ,‬וב‪ 60-70%-‬מהחולים עם סימפטומים סיסטמיים‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן ריפוי גם לאחר הישנות‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת מח‪-‬עצם יכולה לרפא מחצית מהחולים עם חזרה של המחלה תחת כימותרפיה‪.‬‬
‫סיבוכים ארוכי‪-‬טווח‪:‬‬
‫‪ ‬ממאירויות שניוניות – לוקמיה אקוטית ב‪ 10-‬שנים ראשונות שכיחה יותר בטיפול ב‪ MOPP-‬ובגילאים מעל ‪ ,60‬התפתחות קרצינומות (כולל שד‪ -‬יש לבצע מעקב תדיר ע"י ממוגרפיה) קשורה בהקרנות‬
‫‪ ‬פגיעה קרדיווסקולרית – מחלה קורונרית עקב ההקרנות‬
‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם – עקב ההקרנות‬
‫‪ ‬אי‪-‬פוריות‬
‫‪15‬‬
‫‪ Non-Hodgkin's Lymphoma‬של תאי ‪B‬‬
‫הערכה פרוגנוסטית בחולי ‪:)IPI( NHL‬‬ ‫פתוגנזה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬גיל ≥ ‪ 60‬שנים‬ ‫‪ ‬כקבוצה‪ ,‬שכיחות יותר במבוגרים‪ ,‬יותר בגברים מאשר בנשים‬
‫‪ ‬סיכון מוגבר במצבי חסר‪-‬חיסוני ראשונים ושניוניים‪ ,HIV :‬מושתלי איברים‪ ,‬מחלות מורשות כולל ‪ Sicca Syndrome‬ו‪RA-‬‬
‫‪ LDH ‬מוגבר בסרום‬
‫‪ ‬לימפומות של תאי ‪ T‬שכיחות יותר באסיה‪ ,‬לימפומות של תאי ‪ B‬שכיחות יותר במערב‬
‫‪ ‬הפרעה תפקודית (‪ ECOG≥2‬או ‪)Karnofsky≤70‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון סביבתיים‪ :‬זיהומים (‪ -EBV‬במיוחד ‪ Burkitt lymphoma‬ו‪- HTLV-1 ,Primary CNS DLBL-‬לוקמיות ולימפומות של תאי ‪Gastric -H. pylori ,Burkitt ,DLBL – HIV ,T‬‬
‫‪ Stage III / IV ‬ע"פ ‪Ann Arbor‬‬ ‫‪ ,HHPV ,)MALT‬חשיפה לרעלים‪ ,‬טיפולים כימותרפיים כולל טיפול ב‪.HL-‬‬
‫‪ ‬יותר ממעורבות אקסטרה‪-‬נודאלית אחת‬ ‫‪ ‬הערכה ראשונית צריכה לכלול‪ ,CBC :‬כימיה‪ CT ,ESR ,‬חזה‪-‬בטן‪-‬אגן‪ ,‬ביופסית מח עצם וגם ‪ β2-Microglobulin ,LDH‬ואלקטרופלורזיס‪ .‬יש לכלול גם ‪ PET‬ומיפוי גאליום בתתי‪-‬סוגים‬
‫אגרסיביים כי הם יעילים הרבה יותר במחלות אלו‪.‬‬
‫‪Burkitt Lypmhoma‬‬ ‫‪Diffuse Large B-cell Lymphoma‬‬ ‫‪Follicular lymphoma‬‬ ‫‪Mantle Cell Lypmhoma‬‬ ‫‪Marginal Zone B-Cell Lymphoma MALT‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬גברים > נשים (‪)90%‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים (‪)55%‬‬ ‫‪ ‬גברים < נשים (‪)60%‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים (‪)75%‬‬ ‫‪ ‬גברים < נשים (שכיחות כמעט זהה)‬
‫‪ ‬מחלת צעירים ‪ -‬גיל הופעה חציוני ‪ ,31‬נדירה‬ ‫גיל הופעה חציוני ‪64‬‬ ‫‪ ‬גיל הופעה חציוני ‪59‬‬ ‫‪ ‬גיל הופעה חציוני ‪63‬‬ ‫‪ ‬גיל הופעה חציוני ‪60‬‬
‫במבוגרים‬ ‫‪ ‬הסוג השכיח ביותר של ‪(NHL‬כ‪)30%-‬‬ ‫‪ 22% ‬מ‪.NHL-‬‬ ‫‪ 8% ‬מ‪NHL-‬‬
‫‪ ‬קורלציה להדבקה ב‪ HIV-‬ו‪HBV-‬‬ ‫‪ ‬קורלציה להדבקה ב‪HIV-‬‬
‫אבחנה פתולוגית‪:‬‬ ‫אבחנה פתולוגית‪:‬‬ ‫אבחנה פתולוגית‪:‬‬ ‫אבחנה פתולוגית‪:‬‬ ‫אבחנה פתולוגית‪:‬‬
‫‪ ‬תאים בגדלים וצורות משתנות‬ ‫‪ ‬תאים קטנים ומשונצים ותאים גדולים‪ 50%  -‬יתייצגו ב‪ ,Stage I/2-‬השאר עם מחלה‬ ‫‪ ‬לימופמה של תאי ‪ B‬קטנים‪ ,‬מונוקלונאלים‪  ,‬ביטוי אופייני של ‪ -CD5‬בדומה ל‪.CLL-‬‬
‫‪ ‬אינדקס פרוליפרציה גבוה ביותר (עד ‪100%‬‬ ‫מפושטת מאד‪.‬‬ ‫ביחסים משתנים‪ ,‬היוצרים מבנים בלוטיים‪.‬‬ ‫‪ ‬לימפוציטים עם גרעין מחורץ‬ ‫שליליים ל‪CD5-‬‬
‫מהתאים במיטוזה)‬ ‫‪ ‬תתי‪-‬קבוצות בהתאם לסוג התאים המרכזי‪  -‬תת‪-‬קבוצה של מעורבות מדיאסטינלית – יותר‬ ‫‪ ‬לעיתים טרנספורמציה ל‪ DLBL-‬בחלק מן‬
‫‪ ‬לעיתים קושי להבחין מ‪DLBL-‬‬ ‫בצעירים ובנשים‪.‬‬ ‫בתאים גדולים פרוגנוזה פחות טובה‪.‬‬ ‫התאים (ואז אבחנה כפולה)‬
‫‪ ‬התצייגות כמחלה נודאלית או אקסטרה‪-‬‬ ‫‪ ‬באבחנה מבדלת‪ -‬קשריות ריאקטיביות‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה להופיע בקיבה (‪ – GALT‬קורלציה‬
‫נודאלית (‪ 50%‬מעורבות חוץ‪-‬לימפטית בשלב‬ ‫‪ ‬אחוז ניכר (עד ‪ )40%‬עובר התמרה ל‪DLBL-‬‬ ‫גבוהה ל‪ ,H. pylori-‬הכי שכיחה)‪ ,‬אורביטה‬
‫כלשהו של המחלה)‪.‬‬ ‫במקביל‬ ‫(זיהום ב‪ ,)C. psitacii-‬ריאות‪ ,‬תיירואיד‬
‫‪ ‬האתרים השכיחים ביותר‪ -‬מח העצם ומערכת‬
‫העיכול אך כל איבר יכול להיות מעורב‪.‬‬ ‫(קורלציה ל‪ ,)Hashimoto-‬בלוטות הרוק‬
‫(קןרלציה ל‪ ,)Sjogren's-‬עור (זיהום ב‪-‬‬
‫‪ ‬שכיחות הולכת וגוברת של מעורבות ‪.CNS‬‬
‫‪ ,)Borrelia‬שלפוחית‪ ,‬כליות ו‪.CNS-‬‬
‫ציטוגנטיקה‪:‬‬ ‫ציטוגנטיקה‪:‬‬ ‫ציטוגנטיקה‪:‬‬ ‫ציטוגנטיקה‪:‬‬ ‫ציטוגנטיקה‪:‬‬
‫‪t(8:14) ‬‬ ‫‪ ‬לא מבוצעת רוטינית‬ ‫‪t(14:18) ‬‬ ‫‪ ‬אופיינית )‪t(11:114‬‬ ‫‪– t(11:18) ‬יציבות‪ ,‬ללא התמרה ל‪DLBL-‬‬
‫‪ MYC – t(2:8) ‬ושרשרת ‪λ‬‬ ‫‪ ‬ייתכן ביטוי יתר של ‪ – BCL-2‬קשור לשרידות‬ ‫‪ ‬ביטוי לא‪-‬תקין של ‪BCL-2‬‬ ‫‪ ‬היעדר טרנסלוקציה ומוטציה ב‪  -BCL6-‬ביטוי יתר של ‪)Cyclin D1( BCL1‬‬
‫‪ MYC – t(8:22) ‬ושרשרת ‪κ‬‬ ‫נמוכה‬ ‫התמרה לצורות אגרסיביות‬
‫‪ ‬לעיתים מוטציות ב‪ BCL6-‬וגם טרנסלוקציות‬
‫המערבות את ‪( MYC‬כר' ‪ –)8‬פרוגנוזה גרועה‬
‫‪ ‬מחלה אנדמית‪ -‬בילדים באפריקה‬ ‫‪ ‬ההתייצגות מאד מאוחרת‪ -‬לימפאדנופתיה ‪ ‬ההופעה הנפוצה ביותר‪ -‬לימפאדנופתיה לא‪ -‬‬ ‫‪ ‬ההתייצגות היא של מחלה ממוקמת בד"כ‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה ספוראדית – בילדים במערב‪ ,‬רב‬ ‫כואבת חדשה‪.‬‬ ‫נימושה עם סימפטומים סיסטמיים‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה להתייצג כגוש או להתגלות בהדמייה‬
‫החולים יתייצגו עם לימפאדנופתיה וגוש בטני‪,‬‬ ‫‪ ‬רב החולים יתייצגו ב‪ Stage 4-‬עם מעורבות ‪ ‬אופייני עירוב של מספר איזורים‪ ,‬תיתכן‬ ‫מקרית‬
‫מחלה גרורתית למח מתפתחת מהר (הגידול‬ ‫מעורבות של איזורים לא‪-‬שגרתיים וכל איבר‪.‬‬ ‫מח‪-‬עצם ודם פריפרי‪.‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו סימפטומים מקומיים‪.‬‬
‫המתפשט במהירות הרבה ביותר)‬ ‫‪ ‬מעורבות ‪ GI‬חשובה – ייתכן כחלק ‪ ‬ברב החולים אין חום‪ ,‬הזעות או ירידת‬
‫‪ ‬מחלה ע"ר חסר‪-‬חיסוני‪ -‬בחולי ‪HIV‬‬ ‫משקל‪ ,‬במחצית החולים ‪ IPI‬נמוך‪0/1 -‬‬ ‫מפוליפוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬חובה להתחיל טיפול תוך ‪ 48‬שעות‬ ‫‪ ‬ב‪ – GALT-‬ארדיקציית ‪ H.pylori‬תביא ‪ ‬במחלה ממוקמת – שילוב כימותרפיות ‪ ‬עד רבע מהגידולים עוברים רמיסיה ספונטנית‪  .‬הטיפול בשילוב של ‪( R-CHOP‬עם‬
‫‪ :Hyper-CVAD A ‬שילובי כימותרפיה‬ ‫ריטוקסימאב) ‪ ±‬הקרנות (במיוחד במחלה‬ ‫‪ ‬בחולה א‪-‬סימפטומטי ניתן לעקוב ללא טיפול‬ ‫ולאחריהן קרינה‪( .‬מקרים נדירים)‪.‬‬ ‫לרמיסיה במרבית המקרים‬
‫כוללים ‪ Cyclophosphamide‬במינון גבוה‬ ‫בנפח גדול)‪ .‬מספר הסבבים משתנה בהתאם ל‪-‬‬ ‫בהתחלה‪ -‬מקובל גם בחולים מבוגרים עם‬ ‫‪ ‬במחלה יותר מפושטת‪ -‬טיפול בכימותרפיה ‪ ‬במחלה המפושטת (רב המקרים)‪ -‬הטיפול לא‪-‬‬
‫‪ Stage‬ותגובה לארבעה סבבי טיפול‪.‬‬ ‫מחלה מפושטת‪.‬‬ ‫טוב מספיק‪.‬‬
‫‪ ‬חובה לתת פרופילקסיס למח‬ ‫אחת‪ -‬בד"כ ‪Chlorambucil‬‬
‫‪ ‬בחולים צעירים‪ -‬בד"כ שילוב של כימותרפיות ‪ ‬אם הוחלט לטפל – כימותרפיה יחידה‪  -‬הפרוגנוזה בהתאם ל‪( IPI-‬מבוסס על מחלה זו)‬ ‫‪ ‬ניתן לשלב עם ‪Rituximab‬‬
‫‪ ‬למרות האגרסיביות – הטיפול קוראטיבי‬
‫‪ Chlorambucil‬או ‪ Cyclophosphamide‬או ‪ 30-40% ‬יזדקקו לטיפול ‪ Salvage‬עקב חוסר‬ ‫ולאחר מכן השתלת מח עצם אוטולוגית‪.‬‬
‫במרבית מהחולים (‪.)70-80%‬‬
‫תגובה לטיפול‪ .‬ניתן לטפל גם בהשתלת מח‪-‬‬ ‫קומבינציית ‪.CHOP/CVP‬‬ ‫‪ ‬בחולים מבוגרים ואסיפמטומטיים – מעקב‬
‫עצם בחולים אלו‪ -‬נמצאה יעילה יותר מכימו‪.‬‬ ‫‪ ‬הוספת ‪Rituximab‬ל‪ CHOP-‬משפרת מאד‪.‬‬ ‫בלבד‪ ,‬טיפול בכימותרפיה אחת‪.‬‬
‫‪ ‬שיעורי תגובה טובים מאד‪ ,‬על אף חזרות‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫מחלות תאי פלסמה‬
‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬הסיבה האתיולוגית אינה ידועה‪ .‬ייתכן של‪ IL6-‬יש תפקיד בפרוליפרציה של תאי המייאלומה‪.‬‬ ‫‪ ‬השכיחות עולה עם הגיל‪ ,‬גיל ממוצע באבחנה‪70 -‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬חשיפה לקרינה‪ ,‬מדבירי חרקים‪ ,‬כימיקלים המשמשים בתעשיות העור והעץ‪ ,‬חשיפה לתוצרי פו‪.‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‪ ,‬שחורים פי ‪ 2‬מלבנים‪ ,‬יותר במדינות מערביות (ככה"נ ע"ר תוחלת החיים הארוכה במדינות אלו)‬
‫‪ ‬שינויים כרומוזומליים‪ :‬היפר‪-‬פלואידיות‪ ,del(17p13) ,del(13q14) ,‬טרנסלוקציות )‪t(11:14) ,t(4:14) ,t(14:16‬‬
‫‪ ‬לא נמצאה אף מוטציה גנטית בקורלציה חזקה למחלה‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬נגעים בעצמות – הסימפטום השכיח ביותר (‪ :) 70%‬כאב במוחמר בתנועה (לא מוחמר בלילה כמו כאב גרורתי)‪ ,‬הנגעים הם ליטיים‪ ,‬יאותרו בהדמייה ולא במיפוי (אינם קולטים)‪ .‬כתוצאה מהרס העצם‪ -‬היפר‪-‬קלצמיה‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לזיהומים‪ -‬הסימפטום השני בשכיחותו‪ :‬הכי שכיחים‪ -‬פנאומוניה (פנאומוקוק‪ )K. pneumoniae ,S. aureus ,‬ופייאלונפריטיס (‪ ,E.coli‬גראם‪-‬שליליים אחרים)‪ .‬ברבע מהחולים זיהומים חוזרים הם ההתייצגות הראשונית‪ .‬הזיהומים נובעים עקב ייצור‬
‫מופחת של נוגדנים תקינים‪ ,‬לעיתים ירידת ‪ ,CD4‬תכולת ליזוזומים נמוכה בגרנולוציטים‪ ,‬הפרעות משלים וטיפול תרופתי למייאלומה (סטרואידים‪.)Bortezomib ,‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית‪ :‬קיימת בלמעלה מ‪ ,50%-‬אס"ק כליות בכ‪ .25%-‬הגורמים לפגיעה הכלייתית הם היפר‪-‬קלצמיה ונזק טובולארי ישיר עקב השרשראות הקלות‪ .‬עוד תורמים לפגיעה הכלייתית‪ -‬היפר‪-‬אוריצמיה‪ ,‬תרופות (‪ ,NSAIDs‬חומר ניגוד בשימוש תכוף‪,‬‬
‫בסיפוספונטים)‪ ,‬שקיעת עמילואיד‪.‬‬
‫‪ o‬הביטוי הכלייתי המוקדם‪ :Type 2 RTA = Adult Fanconi -‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית עם ‪ AG‬נמוך (שיתון שרשראות קלות=אניונים ולכן רטנציה של כלוריד) היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬חוסר יכולת ריכוז שתן (פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‪ ,‬התייבשות)‪ ,‬אוסטאומלציה‬
‫והיפו‪-‬פוספטמיה‪ ,‬גליקוזאוריה‪ ,‬אמינו‪-‬אצידוריה‪ ,‬היפר‪-‬אוריצוריה‪.‬‬
‫‪ o‬בהמשך – פרוטאינוריה של שרשראות קלות (‪ ,)Bence-Jones‬כמעט ללא אלבומין (כי תפקוד הגלומרולי תקין)‬
‫‪ o‬פסאודו‪-‬היפו‪-‬נתרמיה (ריכוז חלבונים גבוהה בפלסמה ודילולה)‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית – ע"ר הסננת מח העצם‪ ,‬שחרור ציטוקינים המעכבים המטופואזיס‪ ,‬ייצור ‪ EPO‬מופחת‪ ,‬המוליזה קלה‪ .‬לחולים רבים מרכיבים מגלובלסטים ע"ר חסר ‪ B12‬ו‪/‬או פולאט‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות קרישה‪ :‬עקב נוגדנים הנקשרים לטסיות ופוגעים בתפקודן‪ ,‬היקשרות נוגדנים לפקטורי קרישה או נזק של העמילואיד לאנדותל כל"ד‪ DVT .‬נובע גם מהטיפול התרופתי (תלידומיד ונגזרותיו‪ ,‬סטרואידים)‬
‫‪ ‬יכולים להיות גם ביטויים של תופעת ‪Raynaud's‬ף פגיעה בסירקולציה עקב הפיכת הנוגדנים לקריוגלובולינים‪ ,‬צמיגות יתר של הדם (כתלות בסוג הנוגדן)‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים נוירולוגיים‪ -‬מופיעים במיעוט החולים‪ ,‬נובעים מהיפר‪-‬קלצמיה (לתרגיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬בלבול)‪ ,‬פגיעה נוירולוגית עקב צמיגיות יתר (כולל הפרעות ראייה ורטינופתיות)‪ ,‬תמט של חוליות ו‪ ,cord compression-‬שקיעת עמילואיד בעצבים פריפריים‪.CTS -‬‬
‫הנוירופתיות המיוחסות למייאלומה הן יותר סנסוריות ושכיחותן גבוהה ב‪ ,IgM MM-‬במחצית מהחולים הסובלים מנוירופתיה הנוגדן כנגד ‪ -MAG‬מרכיב של המייאלין‪ .‬נוירופתיות יכולות להיגרם גם מהטיפול התרופתי (תלידומיד‪.)Bortezomib ,‬‬
‫אבחנה ו‪:Staging-‬‬
‫‪Solitary Plasmacytoma of Bone‬‬ ‫‪Non-Secretory Myeloma‬‬ ‫‪MM‬‬ ‫‪Smoldering (Asymptomatic) Myeloma‬‬ ‫‪MGUS‬‬
‫‪ ‬היעדר ‪ M Protein‬בפלסמה או שתן‬ ‫‪ ‬היעדר ‪ M Protein‬בפלסמה או שתן‬ ‫‪ M Protein ‬בפלסמה‬ ‫‪ M Protein ≥ 30 g/L ‬ו‪/‬או‪:‬‬ ‫‪M Protein < 30 g/L ‬‬
‫‪ ‬במח העצם אינו תואם ל‪MM-‬‬ ‫‪ ‬תאי פלסמה קלונאליים ב‪ BM-‬או ‪ BM Clonal Cells ≥ 10% ‬או פלסמציטומה‬ ‫‪BM Clonal Cells ≥ 10% ‬‬ ‫‪BM Clonal Cells < 10% ‬‬
‫‪ ‬איזור יחיד של פגיעה בעצם עקב תאי ‪B‬‬ ‫‪ ‬יש עדות לפגיעת מייאלומה באיברי מטרה‬ ‫פלסמציטומה‬ ‫‪ ‬אין פגיעה באיברים לרבות נגעים בעצמות או‬ ‫‪ ‬אין פגיעה באיברים לרבות נגעים בעצמות‬
‫קלונאליים אך מיפוי עצמות תקין פרט לכך‬ ‫‪ ‬יש עדות לפגיעת מייאלומה באיברי מטרה‬ ‫היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬אנמיה ועוד‬ ‫‪ ‬אין הפרעות פרוליפרטיביות נוספות של תאי ‪B‬‬
‫הערכה קלינית ופרוגנוסטית‪:‬‬
‫‪ ‬יש לבצע בדיקה גופנית והדמייה (צילום עצמות‪ ,MRI ,‬מיפוי אינו‪-‬קולט ולכן לא מתאים) ע"מ לאתר נגעים ליטיים‬
‫‪ ‬מעבדה‪( CBC :‬איתור אנמיה‪ ,‬ב‪ 1%-‬מהמקרים ‪ -Plasma Cell Leukemia‬במיוחד במייאלומות ‪ ,LDH ,ESR ,)IgD/IgE‬תפקודי כלייה ואלקטרוליטים ‪ ,‬אלבומין ו‪ – β2-Microglobulin-‬לצרכי פרוגנוזה (‪ β2M‬הוא המנבא הטוב ביותר‪ ,‬מהווה ‪)Staging‬‬
‫אלקטרופורזיס‪ :‬ב‪ 53%-‬ה‪ M component-‬הוא ‪ ,IgG‬ב‪ ,IgA 25%-‬ב‪ 20%-‬רק שרשראות קלות‪ ,‬ב‪ 1%-‬אין ‪ M-Protein‬כלל‬
‫‪ ‬איסוף שתן‪ :‬כימות חלבוני ‪( Bence-Jones‬ואלבומין כמדד לפגיעה כלייתית)‪ ,‬שרשראות קלות ‪ λ‬בשתן פרוגנוזה גרועה יותר‬
‫‪17‬‬
‫‪MM‬‬ ‫‪Smoldering Myeloma‬‬ ‫‪MGUS‬‬
‫‪ ‬השתלת מח עצם (מקובל אוטולוגית) היא הטיפול הדפיניטיבי היחיד‪ .‬מועמדים להשתלה‪ :‬מתחת לגיל ‪ ,70‬ללא הפרעות קרדיו‪-‬פולמונריות או‬ ‫‪ ‬יש לטפל רק כאשר המחלה סימפטומטית‬ ‫‪ ‬כאשר הסיכון להתקדם ל‪ MM-‬נמוך (‪,IgG‬‬
‫קומורבידיות אחרת‪ .‬במועמדים להשתלה אין לתת גורמי אלקילצייה כמו ‪ – Melphalan‬פוגעים בתאי גזע וייפגעו ביכולת לבצע השתלה אוטולוגית‪.‬‬ ‫(אנמיה‪ ,‬היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬התקדמות נגעים‬ ‫יחס ‪ κ/λ‬תקין‪ -M protein <15 g/L ,‬אם‬
‫‪ o‬טיפול התחלתי‪ :‬היעיל ביותר‪( Lenalidomide + Bortezomib + Dexamethasone -‬או ‪ Dexamethasone‬עם אחד מהשניים)‪ .‬הטיפול ההתחלתי‬ ‫ליטיים בעצמות‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ ,‬זיהומים‬ ‫שלושתם מתקיימים‪ -‬הסיכון קטן מ‪- )5%-‬‬
‫חוזרים)‪.‬‬ ‫ניתן לעקוב אחת לשנה‬
‫נמשך עד להפחתה מקסימלית של תאי הגידול במח העצם ובדם הפריפרי‪ Bortezomib .‬מחייב פרופילקסיס להפרס זוסטר‪ ,‬שימוש ב‪Lenalidomide-‬‬
‫מחייב פרופילקסיס ל‪ DVT-‬בחולים בסיכון גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן שבמקרים בהם הסיכון למעבר ל‪MM-‬‬ ‫‪ ‬כאשר הסיכון להתקדמות ל‪ MM-‬גבוה (אם‬
‫‪ o‬לאחר השתלת מח‪-‬עצם‪ -‬טיפול קונסולידציה‪/‬תחזוקה‬
‫גבוה טיפול מפחית את המעבר‪.‬‬ ‫שלושת הקריטריונים לא מתקיימים‪ -‬הסיכון‬
‫‪ ‬בחולים שאינם‪-‬במועמדים להשתלה –‬
‫הוא ‪ -)60%‬מעקב כל חצי שנה‪ ,‬הכולל‬
‫‪ o‬טיפול בפרוטוקולים כמו לפני השתלה‬
‫אלקטרופורזיס‪ ,CBC ,‬כימיה‬
‫‪)MP/MPT( Melphalan + Prednisone ± Thalidomide o‬‬
‫‪ – Melphalan + Prednisone + Bortezomib/Lanalidomide o‬יותר יעיל מ‪MP/MPT-‬‬
‫‪ o‬טיפול תחזוקה‪/‬קונסולידציה‬ ‫‪ ‬אם יש פולי‪-‬נוירופתיה חמורה ואין הסבר‬
‫‪ ‬טיפול בחזרת המחלה‪ :‬וריאציות של הטיפול טרם השתלה ותרופות אחרות‪.‬‬ ‫אחר פרט ל‪ -MGUS-‬ניתן להציע טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬השתלה אלוגנאית‪ -‬תגובה טובה אך ‪ 40%‬תמותה עקב הטיפול עצמו‪.‬‬ ‫‪ -IgM MGUS o‬פלזמהפרזיס‪Rituximab ,‬‬
‫‪ ‬חציון השרידות‪ 7-8 -‬שנים‪ ,‬מטופלים צעירים שורדים בד"כ מעל ‪ 10‬שנים‪ .‬סיבות התמותה הן התקדמות המחלה‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬ספסיס‪ MDS ,‬ע"ר טיפול‬ ‫‪ -IgG/IgA MGUS o‬טיפול כמו ב‪MM-‬‬
‫ומחלות תלויות‪-‬גיל ולא עקב המחלה (‪ ,MI‬מחלות ריאה כרונית‪ DM ,‬ועוד)‪.‬‬
‫‪ o‬היפר‪-‬קלצמיה‪ :‬ביספוספונטים‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬קלציטונין‪ ,‬הידרציה ושיתון (טיפול אגרסיבי אקוטי)‬
‫‪ o‬פגיעה כלייתית‪ :‬הקפדה על הידרציה‪ ,‬באס"ק חריפה‪ -‬פלסמהפרזיס‬
‫‪ o‬זיהומים‪ :‬זיהוי מוקדם‪ ,‬חיסון פנאומוקוק אינו יעיל‪ ,‬במצבי זיהומים חוזרים‪IVIg -‬‬
‫‪ o‬צמיגיות יתר‪ :‬פלסמהפרזיס‬
‫‪ o‬פגיעה נוירולוגית‪ :‬טיפול אגרסיבי בכל חשש ל‪ ,Cord Compression-‬טיפול בקרינה מקומית וסטרואידים‪ ,‬לעיתים צורך בדה‪-‬קומפרסיה ניתוחית‬
‫‪ o‬כאבי עצמות‪ :‬מגיבים לכימותרפיה ואנלגטיקה‪ ,‬לעיתים צורך בהקרנות‬
‫‪ o‬אנמיה‪ :‬מתן ‪ EPO‬עם ברזל‪ ,‬פולאט ו‪B12-‬‬
‫‪Heavy Chain Disease‬‬ ‫‪POEMS Syndrome‬‬ ‫)‪Waldenstrom's Macroglobulinemia (WM‬‬

‫‪ – Alpha Heavy Chain Disease ‬הכי נפוצהבקבוצה זו‪ ,‬קליניקה של שלשול‬ ‫‪– Polyneuropathy ‬פגיעה סנסורית יחד עם נגעים סקלרוטיים בעצמות‪.‬‬ ‫‪ ‬גיל ממוצע בהתייצגות ‪ 64‬שנים‪ ,‬גברים > נשים‬
‫כרוני‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬תת‪-‬ספיגה‪ ,‬לימפאדנופתיה מזנטרית ופארא‪-‬אאורטית‪.‬‬ ‫‪ ‬גידול מפריש ‪ ,IgM‬השרשרת הקלה בד"כ ‪.κ‬‬
‫טיפול‪ :‬שילוב כימותרפיה עם אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ – Organomegaly ‬הגדלת קשריות לימפה (דומה למחלת קסטלמן)‪ ,‬הפטו‪-‬‬ ‫‪ ‬מוטציה סומטית ‪ -MYD88 L265P‬מאפשרת הבחנה מ‪.MM-‬‬
‫מגליה (‪ 2/3‬מהחולים)‪ ,‬ספלנומגליה (‪ 1.3‬מהחולים)‬ ‫‪ ‬מערב את מח העצם‪ -‬הסננה >‪10%‬‬
‫‪ – Gamma Heavy Chain Disease ‬הסיפמטום האופייני הוא דלקות בחיך‪,‬‬
‫‪M component > 30 g/L ‬‬
‫ייתכנו גם לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטו‪0‬ספלנומגליה‪ ,‬חום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬תחושת חולי וחולשה‪.‬‬ ‫‪ -Endocrinopathy ‬א‪-‬מנוריאה בנשים‪ ,‬אימפוטנציה וגינקומסטיה בגברים‪,‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫טיפול‪ :‬במחלה סימפטומטית‪ ,‬בד"כ שילובי כימותרפיה ו‪.Rituximab-‬‬ ‫היפר‪-‬פרולקטינמיה ועליית ‪ 2/3( DM ,ICP‬מהמקרים)‪ ,‬אס"ק אדרנל‪ ,‬היפו‪-‬‬ ‫‪ ‬הביטוי העיקרי‪ -‬צמיגיות יתר (דימומים מהאף‪ ,‬פגיעה בראייה‪ ,‬נוירופתיה‬
‫תיירואיד‬ ‫פריפרית‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פרזיס חולף)‬
‫‪Miu Heavy Chain Disease ‬‬
‫‪ ‬ייתכנו זיהומים חוזרים‪ ,‬חולשה ועייפות‪.‬‬
‫‪M-protein ‬‬ ‫‪ ‬בד"כ ללא פגיעה כלייתית (‪ IgM‬גדול ואינו מופרש)‬
‫‪ ‬ללא פגיעה בעצמות וללא היפר‪-‬קלצמיה‬
‫‪ – Skin Changes ‬היפר‪-‬פיגמנטציה‪ ,‬היפר‪-‬טריכוזיס‪ ,‬התעבות של העור‪,‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪Clubbing‬‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‬
‫‪ ‬במשטח דם‪( Rouleaux -‬צברי ‪ )RBC‬וקומבס חיובי‪ ,‬לימפוציטים ממאירים‬
‫‪ 10% ‬מהמאקרו‪-‬גלובולינים הם קריו‪-‬גלובולינים‬
‫‪ ‬כמו ב‪MM-‬‬ ‫‪ ‬כאשר צמיגיות היתר חמורה‪ -‬פלזמהפרזיס‬
‫‪ ‬פלסמהפרזיס אינה יעילה‬ ‫‪ ‬חציון שרידטת‪ 50 :‬חודשים‪ ,‬סיכון מוגבר‪ -‬גברים‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬מחלה סימפטומטית‪,‬‬
‫‪ ‬בנגעים סקלרוטיים‪ -‬ניתן להקרין‬ ‫ציטופניה‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ מטפלים רק במחלה סימפטומטית‪( Bendamustine ,Bortezomib :‬כטיפול‬
‫יחיד או בשילוב עם ‪ Rituximab ,)Rituximab‬כתרופה בודדת‬
‫‪18‬‬
‫תרומבוציטופניה‬
‫הגדרה‪ :‬ספירת טסיות נמוכה מ‪ .150,000 -‬טווח תקין‪ 150-450 :‬אלף למיקרוליטר‪ ,‬ל‪ 2-3%-‬מהאוכ' באופן קבוע ספריה של ‪ 100-150‬אלף‪ .‬חשוב לשים לב לירידה של ‪ 50%‬מהערך הרגיל לאדם‪ .‬ירידה של ‪ 50%‬בספירה ביחס לספירות קודמות‪ ,‬גם אם עדיין בתחום‬ ‫‪‬‬
‫הנורמה‪ ,‬דורשת בירור כתרומבוציטופניה‪.‬‬
‫פסאודו‪-‬תרומבוציטופניה‪ :‬ארטיפקט מעבדתי בשל תגובה עם הכלאטור ‪ EDTA‬הגורם לאגרגציית טסיות או צברי טסיות שמקיפים נויטרופילים‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה בייצור במח העצם‪ :‬בד"כ תהיה פגיעה בשורות נוספות‪ ,‬האבחנה בביופסיית מח עצם (אפלזיה‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬הסננת גידול)‬ ‫‪‬‬
‫סקווסטרציה‪ :‬טחול מוגדל (היפר‪-‬ספלניזם)‪ -‬יכול לגרום לתרומבוציטופניה קלה‪ ,‬הסיבה השכיחה ביותר‪ -‬יל"ד פורטלי או הסננת טחול עקב מחלות המטולוגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Hemodillution‬עירוי דם מסיבי יכול לגרום לתרומבוציטופניה משנית (אם בעירוי יש כמות טסיות נמוכה)‬ ‫‪‬‬
‫הריון‪ :‬תרומבוציטופניה הריונית‪ -‬בד"כ בחצי השני של ההריון‪ ,‬חולפת לאחר הלידה‪ .‬נובעת מעלייה בנפח הדם ‪ +‬עלייה בריאקציות אוטואימונית שאופיינית בהריון‪ .‬יכולה לנבוע גם מ‪ -HELLP Syndrome-‬בו ניתן לראות תרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬דיכוי תרופתי של מח העצם‪ -‬כימותרפיה‬ ‫זיהומים‪ :‬ההשפעה של גורמים ויראליים וחיידקיים יכולה להיות ע"י פגיעה בייצור או הרס מוגבר של טסיות (‪ .)DIC‬ייתכן גם‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תרופות הגורמות לתרומבוטציטופניה מבודדת‪:‬‬ ‫מנגנון אימוני (‪ ITP‬לאחר זיהום ויראלי ועקב ‪.)HIV‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקות‪ :‬אמפיצילין‪ ,‬ציפרופלוקסצין‪ ,‬פניצילין‪ ,‬פיפרצילין‪ ,TMP-SMX ,‬ונקומיצין‬
‫‪ o‬פסיכיאטריות‪ :‬טגרטול‪ ,‬דיאזפם (ואליום)‪ ,‬לורזפאם (לוריבאן)‪ ,‬האלידול‪ ,‬מירטזאפין (מירו)‪ ,‬פניטואין‬
‫‪ o‬אנלגטיקה‪ :‬אקמול‪ ,‬איבופרופן‪ ,‬נפרוקסן (נקסין)‬
‫‪ o‬נוספות‪ :‬אמיודרון (פרוקור)‪ ,Quinidine ,‬אמלודיפין‪ ,‬פוסיד‬
‫הרס תרומבוציטים במנגנונים לא‪-‬אימוניים – )‪TMA (Thrombotic Microangiopathies‬‬ ‫הרס תרומבוציטים במנגנונים אימוניים‬
‫‪HUS- Hemolytic Uremic Syndrome‬‬ ‫‪TTP- Thrombotic Thrombocytopenia Purpura‬‬ ‫‪HIT- Heparin Induced Thrombocytopenia‬‬ ‫‪ITP- Immune Thrombocytopenic Purpura‬‬
‫‪ ‬אדיופתי‪ -‬נוגדנים נגד האנזים ‪ ,ADAMTS13‬שכיחה יותר ‪ ‬טיפיקלי‪ :‬זיהם חידקי ב‪E.coli O157:H7-‬‬ ‫‪ ‬נטיה ליצירת קרישים תחת טיפול בהפרין‪LMWH/‬‬ ‫‪ ‬אידיופתי‪ /‬ראשוני‬
‫אטיולוגיה‬
‫מפריש טוקסין הגורם לנזק לאנדותל ולשפעול‬ ‫בנשים צעירות‪ ,‬בפרט בהריון‪ ,‬ובחולי ‪HIV‬‬ ‫‪ ‬תרומבוציטופניה מתונה‬ ‫‪ ‬משני למחלה סיסטמית‪HCV ,HIV ,SLE :‬‬
‫טסיות‪ -‬נוצרים קרישים בכל"ד קטנים‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ ‬חסר מולד באנזים‪ -‬כרומוזום ‪9‬‬
‫בגלומרולי‬
‫‪ ‬קישור נוגדנים עצמיים לטסיות המביא לבליעתן ע"י ‪ ‬נוגדני ‪ IgG‬נקשרים לקומפלקס הפרין‪ - PF4/‬גורמים ‪ ‬חסר של ‪( ADAMTS13‬אנזים המפרק מולטימרים של ‪  )vWF‬א‪-‬טיפיקלי‪ :‬בעייה מולדת בעיכוב מע' המשלים‬
‫פתוגנזה‬
‫גורם להיווצרות אגרגטים של טסיות סביב המולטימר‪,‬‬ ‫לשפעול הטסיות‪.‬‬ ‫מאקרופאגים בטחול‪.‬‬
‫הנתקעים בכל"ד זעירים – צריכת יתר של טסית והמוליזה תוך‪-‬‬ ‫‪ ‬תיתכן גם הצגה של אנטיגן לתאי ‪ T‬ו‪ B-‬והגברת ייצור ‪ ‬מהווים קומפלקס אימונולוגי המביא לסילוק טסיות ע"י‬
‫כלית‪.‬‬ ‫מאקרופאגים‪ -‬תרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫נוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬אי‪-‬ספיקת כליות חריפה‬ ‫פנטדה קלאסית (‪ 40%‬מציגים את כל החמישה)‬ ‫‪ ‬תרומבוזיס ורידי ועורקי‬ ‫‪ ‬בהתאם לחומרת התרומבוציטופניה‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית‬ ‫‪ ‬הקליניקה בהתאם לחומרת התרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫‪ o‬יותר מ‪ 50,000 -‬טסיות‪ :‬אסימפטומטית בד"כ‬
‫‪ ‬תרומבוציטופניה (קלה יותר מב‪)TTP -‬‬ ‫‪ ‬תרומבוציטופניה‬ ‫‪ ‬תיתכן פורפורה‪.‬‬ ‫‪Easy Bruising :30,000-50,000 o‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן‪ ,‬שלשול מימי‪ ,‬בחילה ‪ -‬ע"ר הזיהום‬ ‫קומה)‬ ‫(עד‬ ‫נוירולוגית‬ ‫פגיעה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לרב הספירה כ‪ 50-70-‬אלף‪.‬‬ ‫אכימוזות‬ ‫פורפורה‪,‬‬ ‫‪ :5000-20,000 o‬פטכיות‪,‬‬
‫(במחלה א‪-‬טיפית אין שלשול)‬ ‫‪ ‬מעורבות כלייתית‪ :‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה – עד אס"ק כליות‬ ‫‪ o‬פחות מ‪ :1000-‬דמם עורי נרחב‪ ,‬דמם לריריות ( ‪Wet‬‬
‫‪ ‬קרישים בכל"ד קטנים במעי‪ :‬קוליטיס איסמי‪,‬‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ,)Pupura‬דמם ‪ ,GI‬רטינלי‪ ,‬מנורגיה‪ICH ,‬‬
‫שלשול דמי‬ ‫‪ ‬לעתים יש היסטוריה של מחלת חום כמה שבועות קודם‬
‫‪ ‬במשטח‪ :‬שברי תאים‬ ‫‪ ‬האבחנה קלינית – תרומבוציטופניה המופיעה לאחר ‪  5-14‬במשטח דם‪ :‬שברי תאים‪ ,‬פוליכרומזיה (רטיקולוציטים)‬ ‫‪ ‬בספירת דם‪ :‬תרומבוציטופניה בלבד‪ ,‬ללא ציטופניות נוספות‬
‫ימים של טיפול בהפרין (מתחת ל‪ 5-‬ימים אם ניתן הפארין ‪ ‬סימני אנמיה המוליטית ‪ LDH‬מוגבר‪ ,‬בילירובין עקיף גבוה‪  ,‬תפקודי קרישה תקינים (בניגוד ל‪)DIC-‬‬ ‫‪ ‬תפקודי קרישה תקינים‬
‫אבחנה‬
‫ב‪ 100-‬הימים האחרונים) ומלווה באירועים תרומבוטיים‪.‬‬
‫עליית רטיקולוציטים‪ ,‬הפטוגלובין נמוך‬ ‫‪ ‬מבחן ‪ Coombs‬שלילי – ע"מ לשלול ‪Evan's Syndrome‬‬
‫‪ ‬שלילת סיבות אחרות‪ -‬זיהוי נוגדנים ע"י ‪ ,ELISA‬בדיקת ‪ Direct coombs ‬שלילי‬ ‫‪ ‬משטח פריפרי‪ :‬מיעוט טסיות‪ ,‬טסיות גדולות‬
‫‪ ‬תפקודי קרישה תקינים‬ ‫‪.PLT activation assay‬‬
‫‪ ‬מח עצם‪ :‬סלולריות תקינה‪ ,‬ריבוי מגה‪-‬קריוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה טיפיקלית‪ :‬בד"כ מספיק טיפול תומך‪.‬‬ ‫‪ ‬פלזמהפורזיס‪ :‬מחדשת כמות האנזים בפלסמה ומסלקת את‬ ‫הפסקת טיפול בהפרין (לרבות שטיפת סטים)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול‪ ,PLT<30,000 :‬דימום פעיל‪ ,‬לפני פעולה‬
‫‪ ‬לעיתים צורך בדיאליזה עקב אס"ק כליות‪.‬‬ ‫הנוגדנים‪ -‬עד לנרמול טסיות והיעדר מדדי המוליזה‪.‬‬ ‫מתן נוגדי קרישה אחרים שאינם הפרינים (מעכבי‬ ‫‪‬‬ ‫חודרנית‪.‬‬
‫‪ ‬פלסמהפרזיס אינה מועילה‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן להוסיף גם סטרואידים‬ ‫תרומבין ישירים או ‪.)Fondaparinux‬‬ ‫קו ‪:I‬‬
‫‪ ‬במחלה רפרקטורית‪:‬‬ ‫קומדין מומלץ רק לאחר חזרת טסיות לנורמה מאחר והוא‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬חלק גדול החולים מפתחים תלות‬
‫‪ ‬במחלה א‪-‬טיפיקלית‪ :‬טיפול במעכב משלים‪-‬‬ ‫‪Rituximab o‬‬ ‫מפחית ‪ Protein C/S‬ויכול לעודד קרישיות‪.‬‬ ‫‪ :Anti-D ‬בחולים ‪ ,Rh+‬לא במבוגרים (המוליזה סוערת מדי)‬
‫‪ o‬כימותרפיה‪Cyclophosphamide ,Vincristine -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :IVIg ‬יעילות גבוהה‪ ,‬ת"ל נדירות‪ -‬מנינגניטיס אספטית‪,‬‬
‫טיפול‬
‫נוגדן אנטי ‪)Soliris( Ecolizimab = C5a‬‬ ‫הדמיה לשלילת תרומבוזיס‪ -‬לפחות ‪ US‬גפיים תחתונות‪.‬‬
‫‪ o‬ספלנקטומי‬ ‫אס"ק כליות‬
‫מניעה‪ -‬מעקב ספירת טסיות בחולה שמקבל הפרין לפחות‬ ‫‪‬‬
‫במשך ‪ 14‬יום מהמתן הראשון‪.‬‬ ‫קו ‪:II‬‬
‫‪ :Rituximab ‬אסור להיכנס להריון עד שנה לאחר הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬ספלנקטומיה‪ :‬טיפול הבחירה במבוגרים עמידים או תלויים‬
‫בסטרואידים‪ ,‬יש לחסן לפנאומוקוק‪ ,‬מנינגוקוק‪ ,‬המופילוס‪.‬‬
‫קו ‪ :III‬אגוניסטים ל‪( TPO-‬ללא תגובה לספלנקטומיה)‬
‫‪19‬‬
20
‫הפרעות בתפקוד טסיות‬
‫הפרעות נרכשות בתפקוד טסיות‬ ‫הפרעות גנטיות נוספות בתפקוד טסיות‬ ‫‪Von Willebrand's Disease‬‬
‫‪ ‬טיפול בפניצילין במינון גבוה‬ ‫‪-Glanzmann‬‬ ‫‪Thrombasthenia ‬‬ ‫‪ ‬מחלת הדמם התורשתית השכיחה ביותר‪ ,‬תורשה ‪ ,AD/AR‬שכיחות ‪ 0.1-1%‬באוכלוסיה‪.‬‬
‫מחלה נדירה‪ ,‬תורשה ‪ ,AR‬פגיעה‪/‬חסר‬ ‫‪ ‬תפקידי ‪:vWF‬‬
‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬אגרגנטי‬ ‫ב‪GpIIb/IIIa Receptor-‬‬ ‫‪ o‬עיגון טסיות לשכבה הסב‪-‬אנדותליאלית‪ ,‬תהליך המחייב מולטימרים של ‪vWF‬‬
‫‪ o‬נשיאת פקטור ‪ 8‬בדם והארכת זמן מחצית החיים שלו בסירקולציה‪ -‬תפקיד שאינו מחייב יצירת מולטימרים‪.‬‬
‫‪ ‬אורמיה – שיפור תחת דיאליזה‪,‬‬ ‫‪– Bernard-Soulier Syndrome ‬‬ ‫‪ ‬בהתאם‪ ,‬הקליניקה היא של פגיעה בטסיות (ולכן דימומים שטחיים)‪ ,‬במצב חמור‪ -‬פגיעה בתהליך הקרישה החלבוני עקב ירידת פקטור ‪.8‬‬
‫דזמופרסין ‪( DD-AVP‬מעלה רמות‬ ‫מחלה נדירה‪ ,‬תורשה ‪ ,AR‬פגיעה‪/‬חסר‬ ‫‪ :Type III‬חסר מלא ב‪vWF-‬‬ ‫‪ :Type II‬הפרעה תפקודית‪ ,‬פחות כמותית‬ ‫‪ -Type I‬הצורה הנפוצה ביותר (‪ 80%‬מהמקרים)‬
‫‪ vWF‬ופקטור ‪ )8‬ואסטרוגנים‪.‬‬ ‫ב‪( GpIb-IX-V Receptor -‬הרצפטור‬ ‫‪ :2A ‬תורשה ‪ 15% ,AD‬מהמקרים ‪ -‬חיתוך ‪ ‬תורשה ‪AR‬‬ ‫‪ ‬תורשה ‪AD‬‬
‫ל‪)vWF-‬‬ ‫מוגבר של המולטימרים ע"י ‪ADAMTS13‬‬ ‫‪ ‬הפרעה כמותית קלה של ‪ vWF‬וירידה בתפקודו‬
‫או‬ ‫‪ ‬מחלה מייאלו‪-‬פרוליפרטיבית‬ ‫‪ :2B ‬תורשה ‪ 5% ,AD‬מהמקרים ‪ -‬עלייה‬ ‫‪ ‬ירידה גם ברמת פקטור ‪8‬‬
‫קלסיפיקציה וקליניקה‬
‫מייאלו‪-‬דיספלסטית‬ ‫‪Platelet Storage Pool Disorder ‬‬ ‫בהיצמדות ‪ vWF‬לטסיות בסירקולציה‪ ,‬הגורמת‬ ‫‪ ‬כמות מולטימרים תקינה‪.‬‬
‫)‪ – (PSD‬מחלה נדירה‪ ,‬תורשה ‪,AD‬‬ ‫לאגרגציית טסיות מוגברת אך להפחתת כמות ‪ ‬דימומים מרובים‬ ‫‪ ‬דימומים יופיעו בשלב מאוחר‪ ,‬נטייה לחבלות‬
‫פוגעת ביצירת הגרנולות‪ .‬בד"כ דימום‬ ‫המולטימרים‬ ‫באתרים לא‪-‬רגילים‬
‫‪ ‬רמות נמוכות מאד של ‪)>10%( vWF‬‬
‫קל בלבד‪.‬‬ ‫‪ ‬סוגים קלים ייתבטאו רק בטונסילקטומי‪ ,‬עקירת ‪ :2M ‬נדירה‪ ,‬פגיעה בתפקוד ‪ vWF‬ללא השפעה‬
‫על יצירת מולטימרים‬ ‫שיניים או כמנורגיה‪.‬‬
‫‪ ‬הקליניקה מוחמרת בסוג דם ‪ ,O‬מושפעת ‪ :2N ‬נדירה‪ ,‬פגיעה קישור לפקטור ‪ 8‬אשר גורמת‬
‫טיפול בתסמונות תורשתיות‪:‬‬ ‫לירידה משמעותית בכמותו בסרום‪.‬‬ ‫מתפקוד התיירואיד‪ ,‬הגזע‪ ,‬מצבי סטרס ופע"ג‬
‫‪ ‬עירויי טסיות פרופילקטי או בנוכחות‬ ‫‪ aPTT ‬מוארך מאד‬ ‫‪ aPTT ‬תקין או מוארך מעט‬ ‫‪ aPTT ‬תקין או מוארך מעט‬
‫דימום‪ .‬עדיף לאחר פילטרציה של‬
‫לויקוציטים‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ aPTT 2N-‬מוארך מאד‬
‫‪ ‬דימום קל‪ -‬טיפול ב‪ -DD-AVP-‬מעלה‬ ‫‪ ‬מתן של ‪ vWF‬רקומביננטי‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן של ‪ vWF‬רקומביננטי או ‪DD-AVP‬‬ ‫‪ – Desmopressin (DDAVP) ‬מתן ‪ IV‬או‬
‫רמות ‪ vWF‬ופקטור ‪ 8‬בדם‬ ‫‪ ‬ניתן לתת פקטור ‪ 7a‬רקומביננטי בכמות גדולה‪-‬‬ ‫‪ ‬אין לתת ב‪ – 2B-‬יחמיר את המחלה‪.‬‬ ‫נזאלי‪ ,‬מעלה רמות ‪ – vWF‬בפרוצדורות עם סיכון‬
‫‪ ‬דימומים מוקוזאליים‪ -‬טיפול אנטי‪-‬‬ ‫ע"מ להפעיל את המסלול האקסטרינזי שאינו‬ ‫מתון לדמם‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬היפו‪-‬נתרמיה‪ -‬לכן מגבילים שתייה ל‪24-‬‬
‫טיפול‬
‫פיברינוליטי‪ ,‬ניתן גם לטפל ב‪DD--‬‬ ‫תלוי ב‪vWF-‬‬
‫שעות‬
‫‪AVP‬‬ ‫‪ ‬ניתן להוסיף הקסקפרון (מעכב פיברינוליזה) –‬
‫בדימום מוקוזאלי או לפני פרוצדורה דנטלית‬
‫‪ :CI‬בדימום אורינרי ממקור עליון‪ -‬יחסום שופכן‬
‫‪ :Acquired vWF ‬מחלה באסוסיאציה ל‪ MGUS-‬ומחלות ‪.MPD‬‬
‫הערות‬
‫‪21‬‬
‫)‪TT (Thrombin Time‬‬ ‫)‪aPTT (activated Partial Thromboplastin Time‬‬ ‫‪INR‬‬ ‫)‪PT (Prothrombin Time‬‬
‫מטרת הבדיקה‬ ‫מטרת הבדיקה‬ ‫‪ ‬סטנדרטיזציה חישובית אשר באה להקל את המעקב אחר‬ ‫מטרת הבדיקה‬
‫‪ ‬בדיקת תקינות שפעול הפיברינוגן (‪ )II‬לפיברין (‪ )IIa‬בעת‬ ‫‪ ‬בדיקת תקינות המערכת האקסטרינזית (‪)8 ,9 ,11 ,12‬‬ ‫הטיפול בנוגדי ויטמין ‪( K‬קומדין)‬ ‫‪ ‬בדיקת תקינות המערכת האקסטרינזית (פקטורים ‪)TF ,7‬‬
‫חשיפה לתרומבין‪.‬‬ ‫והשלב המשותף (פקטור ‪)2 ,5 ,10‬‬ ‫והשלב המשותף (פקטור ‪)10‬‬
‫‪ ‬מתארת את ערך ‪ PT‬ביחס לחציון של ערכי ‪ PT‬נורמליים‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להעיד גם על מצב ויטמין ‪( K‬פקטור ‪ 7‬תלוי בו והוא‬
‫בעל זמן מחצית החיים הקצר ביותר)‪.‬‬
‫אופי ביצוע הבדיקה‪:‬‬ ‫אופי ביצוע הבדיקה‪:‬‬ ‫תוצאות הבדיקה‪:‬‬ ‫אופי ביצוע הבדיקה‪:‬‬
‫‪ ‬אין צורך להוסיף סידן או חלקי ממברנה‪.‬‬ ‫‪ ‬הוספת סידן (סתירת הכלאטור)‬ ‫‪ ‬טווח נורמלי – ‪.1-1.3‬‬ ‫‪ ‬הוספת סידן (סתירת הכלאטור)‬
‫‪ ‬הוספת חלקי ממברנה וחומר מגע ע"מ לשפעל את פקטור ‪11‬‬ ‫‪ ‬טווח בטיפול בקומדין‪.2-3 :‬‬ ‫‪ ‬הוספת ‪ + TF‬חלקי ממברנה (קרויים תרומבופלסטין)‬
‫תוצאות הבדיקה‪:‬‬ ‫תוצאות הבדיקה‪:‬‬ ‫תוצאות הבדיקה‪:‬‬
‫‪ ‬זמן קרישה תקין‪ 11-13 :‬שניות‪.‬‬ ‫‪ apTT ‬תקין‪ 25-40 :‬שניות (יותר מ‪ 70-‬שניות‪ -‬דמם‬ ‫‪ ‬זמן קרישה תקין‪ 11-14 :‬שניות (או ‪ 70-100%‬בחולה שאינו‬
‫ספונטני)‬ ‫נוטל אנטי‪-‬קואגולציה)‬
‫‪ PTT ‬תקין‪ 60-70 :‬שניות (יותר מ‪ 100-‬שניות‪ -‬דמם ספונטני)‬
‫‪ TT‬מוארך‬ ‫‪ PT‬תקין ‪ PTT +‬מוארך = פגיעה במערכת האינטרינזית‬ ‫‪ PTT‬מוארך ‪ PT +‬מוארך‬ ‫‪ PTT‬תקין ‪ PT +‬מוארך = פגיעה במערכת האקסטרינזית‬
‫‪ ‬טיפול בהפארין‬ ‫‪ ‬אין עדות קלינית לדימום‪:‬‬ ‫‪ ‬מחסור בפקטורים ‪ 10 ,5 ,2‬או פיברינוגן‬ ‫‪ ‬חסר בפקטור ‪7‬‬
‫‪,Bivalirudin‬‬ ‫ישירים–‬ ‫‪ ‬טיפול בנוגדי תרומבין‬ ‫‪ o‬חסר בפקטור ‪12‬‬ ‫‪ ‬חסר בשני פקטורים או יותר בשני המסלולים‬ ‫‪ ‬נוגדנים נגד פקטור ‪ -7‬נדיר‬
‫)‪Dabigatran (Pradaxa‬‬ ‫‪ o‬חסר ב‪ HMWK-‬או ‪PK‬‬
‫‪ ‬דימום בכמויות משתנות‪ ,‬בעיקר קל‪:‬‬ ‫‪ ‬חסר חמור בויטמין ‪ – K‬שלב מאוחר של מחלת כבד קשה‪,‬‬ ‫‪ ‬חסר קל בויטמין ‪( K‬שלב מוקדם)‪ -‬ייתכן ע"ר מחלת כבד‬
‫‪ ‬חסר חלקי או מלא בפיברינוגן (‪ DIC‬למשל)‬ ‫‪ o‬חסר בפקטור ‪ -11‬בייחוד במוצא אשכנזי‬ ‫תת‪-‬ספיגה במעי (ניתוח‪/‬הפרעת ספיגה)‪ ,‬חסר במלחי מרה‪,‬‬ ‫(לפקטור ‪ t1/2 7‬הכי קצר)‬
‫‪ o‬חסר קל בפקטור ‪ 8‬או ‪9‬‬ ‫חסר באנזימי לבלב‪ -PBC ,‬פוגעת באגירת הויטמין‪ ,‬לאחר‬ ‫‪ ‬טיפול במעכבי ויטמין ‪( K‬קומדין)‬
‫‪ ‬דימום תכוף וקשה‪:‬‬ ‫מתן אנטיביוטיקה ממושכת (מיוצר ע"י חיידקים)‬
‫‪ o‬חסר בפקטור ‪ 9‬או ‪ -8‬המופיליה )‪(X-linked‬‬ ‫‪ ‬חפיפה בין הפארין לקומדין‬ ‫‪ ‬טיפול במעכבי ‪ Xa‬ישירים – )‪,Rivaroxaban (Xarelto‬‬
‫‪ o‬חסר ב ‪( VWf‬הנשא של פקטור ‪)8‬‬ ‫)‪Apixaban (Eliquis‬‬
‫‪DIC ‬‬
‫‪ ‬טיפול בהפארין (יאריך פי ‪)2‬‬
‫‪,Bivalirudin‬‬ ‫–‬ ‫‪ ‬טיפול בנוגדי תרומבין ישירים‬ ‫‪ ‬המטוקריט גבוה (ארטיפקט בגלל עודף ציטראט במערכת)‬
‫)‪Dabigatran (Pradaxa‬‬ ‫‪ ‬תסמונת נפרוטית‬
‫‪ ‬טיפול תרומבוליטי‬
‫‪( Lupus Anti-Coagulant ‬גורם לקרישיות יתר‪ ,‬מעבדתית‬
‫מאריך ‪)PTT‬‬
‫‪:Mixing Studies‬‬
‫‪ ‬מבחן המסייע לקבוע האם בעיית הקרישה היא בעקבות חסר בפקטור או עקב נוגדנים כנגדו‪ .‬מוסיפים פלסמה של אדם בריא ביחס של ‪ 1:1‬ובודקים את הקרישה‪ .‬מאחר ואפילו אם מדובר בחוסר‬
‫מלא בפקטור יתקבל ערך של ‪ 50%‬מהכמות התקינה של הנוגדנים (זהו ערך גבוה מספיק בכדי לאפשר קרישה תקינה) נוכל לבדוק אם כעת מתקיימת קרישה תקינה או מוארכת‪.‬‬
‫‪ PT ‬ו‪/‬או ‪ aPTT‬מוארכים – אינם מתוקנים ע"י ‪:Mixing Study‬‬
‫‪ o‬דימום פעיל‪ -‬נוגדן כנגד פקטור‬
‫‪DIC o‬‬
‫‪ o‬טיפול בהפארין או מעכבי תרומבין ישירים‬
‫‪ o‬אם ההפרעה מתוקנת לאחר הוספת פוספוליפידים = ‪( Lupus Anti-Coagulant‬בהינתן הקליניקה המתאימה‪ -‬יש להשלים ‪ ELISA‬ל‪ anti-Cardiolipin-‬ו‪)anti-β2-Microglobulin-‬‬
‫‪22‬‬
‫הפרעת קרישה עקב מחלת כבד‬ ‫‪DIC‬‬ ‫)‪Factor 11 Deficiency (Hemophilia C‬‬ ‫‪Hemophilia‬‬
‫מעבדה אופיינית‪:‬‬ ‫ספסיס עקב כל סיבה זיהומית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תורשה ‪ -)Chr 12( AR‬נדירה‪ ,‬שכיחות מוגברת באשכנזים‬ ‫תורשה ‪ 1:10,000( XLR‬גברים)‪ -‬ב‪ 30%-‬מהמקרים ללא‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הארכת ‪ – TT ,aPTT ,PT‬כתלות בחומרת מחלה הכבד‬ ‫טראומה‪ -‬פגיעת ראש‪ ,‬כוויות‪ ,‬תסחיף שומן‪ ,‬רבדומיוליזיס‬ ‫‪‬‬ ‫ויוצאי עיראק‪.‬‬ ‫רקע משפחתי‪ -‬מוטציה דה‪-‬נובו‪ ,‬זוהו מעל ‪ 500‬מוטציות‬
‫‪ ‬תיתכן תרומבוציטופניה (ע"ר היפר‪-‬ספלניזם)‬ ‫עירוי מסיבי או תגובה המוליטית לעירוי דם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חוסר בפקטור ‪ 11‬הגורם לפגיעה בשפעול פקטור ‪.9‬‬ ‫‪ o‬המופיליה ‪ 80%( A‬מהמקים) ‪ -‬חסר בפקטור ‪8‬‬
‫‪ ‬ירידת פיברינוגן‪ -‬בשחמת בלתי‪-‬מפוצה‪ ,‬הפטיטיס‬ ‫דחיית איבר‪ ,GVHD ,‬טיפול אימונו‪-‬תרפי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬המופיליה ‪ – B‬חסר בפקטור ‪9‬‬
‫פולמיננטית ומחלת כבד מתקדמת‪.‬‬
‫תרופות‪ :‬פיברינוליזה‪ ,‬קומדין (בעיקר בתינוקות עם חסר‬ ‫‪‬‬ ‫ייתכנו גם (לעיתים במקביל) נוגדנים כנגד הפקטורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ V‬מיוצר ע"י תאי הכבד ללא כל תלות בויטמין ‪K‬‬ ‫‪ ,)Protein C‬תרכיז פרותרומבין‪ ,‬אמפטמינים‬ ‫‪ ‬מחלה קלה יחסית‪ ,‬רק כאשר החסר בפקטור גדול (פחות‬ ‫חסר קל (‪ 6-30%‬מהכמות התקינה) – דימום בעיקר משני‬ ‫‪‬‬
‫ולכן בהינתן פקטור ‪ V‬תקין ופקטור ‪ VII‬נמוך‪ -‬הבעייה‬ ‫מ‪ 10%-‬מהרמה התקינה) הסיכון לדימום גבוה‪.‬‬ ‫לטראומה‪ ,‬ייתכן גילוי רק בבדיקה טרום‪-‬ניתוח‬
‫אניוריזמה של כלי דם גדול‬ ‫‪‬‬
‫היא בחוסר ויטמין ‪ K‬ולא עקב פגיעה סינתטית של הכבד‪.‬‬ ‫‪ ‬אין פרופרוציה בין רמת הפקטור לעצמת הדימום‪.‬‬ ‫חסר בינוני (‪ 1-5%‬מהכמות התקינה) – דימום לאחר‬ ‫‪‬‬
‫גניקולוגית‪ :‬היפרדות שלייה‪ ,‬תסחיף מי שפיר‪Dead ,‬‬ ‫‪‬‬
‫טראומה מינורית‪ ,‬ייתכן דימום ספונטני‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ,Fetus Syndrome‬הפלה ספטית‬
‫חסר קשה (פחות מ‪ – )1%-‬דימום ספונטני‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הטיפול היעיל ביותר –‪( FFP‬מעלה רמת פקטורים ל‪20%-‬‬ ‫ממאירות‪ :‬קרצינומה של הלבלב או הפרוסטטה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אך לא יתקן ‪ PT‬ו‪)PTT-‬‬ ‫ממאירות המטולוגית‪ -‬בעיקר ‪APL‬‬
‫‪ ‬מתן ויטמין ‪IV K‬‬ ‫הכשות נחש או חרקים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מתן טסיות –כאשר מתחת ל‪ ,10-20,000-‬ע"מ לשלול על‬ ‫מחלת כבד פולמיננטית‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬כבד שומני של הריון‬ ‫‪‬‬
‫דימום אקוטי‪ ,‬או ע"מ להעלות ל‪ 50,000-‬לפני פרוצדורה‪.‬‬ ‫דימום בחומרה משתנה במצב כרוני הדימום מוגבל‬ ‫‪‬‬ ‫דימום מוקו‪-‬קוטנאי‪ :‬חבלות בעור‪ ,‬דימום מהחניכיים‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫מאפייני דימום קשה‪:‬‬
‫‪ ‬מתן קריופרסיפיטאט – כאשר רמות פיברינוגן מתחת ל‪-‬‬ ‫למשטחי עור וריריות‬ ‫אפיסטקסיס‬ ‫‪ ‬הכי שכיח‪ -‬דימום לתוך מפרקים (בעיקר קרסוליים‪,‬‬
‫‪( 100 mg/mL‬יבוטא גם ב‪ TT-‬מוארך)‬ ‫היפר‪-‬קואגולביליות עם חסימת כל"ד וכשל איברים‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫המטוריה‬ ‫‪‬‬ ‫ברכיים‪ ,‬מרפקים‪ ,‬כתפיים‪ ,‬ירכיים‬
‫תסחיפים תרומבוטיים (כולל למוח)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ייתכנן דימום לרקמות רכות‪ ,‬שרירים (יכול לגרום‬
‫‪ ‬אין לתת ‪ ,2,7,10( PCC‬פרותרומבין) – מאחר ויחמיר‬ ‫מנורגיה‬
‫תרומבוזיס‬ ‫אי יציבות המודינאמית‬ ‫‪‬‬ ‫דימומים בעיקר לאחר טראומה או ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתסמונת מדור)‪ ,‬דימום מוחי (בעיקר ביילודים)‪.‬‬
‫‪ 30-80%‬תמותה – כתלות בגיל‪ ,‬מחלת ברקע וחומרת ‪DIC‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לעיתים זיהוי בברית המילה‪.‬‬
‫חסר בויטמין ‪K‬‬ ‫תרומבוציטופניה מתחת ל‪ ,100,000-‬ירידה מהירה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬דימום כרוני למפרק ייגרום לשקיעת ברזל ברקמה‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ PT‬ו‪ PTT-‬מוארכים‪ BT ,‬מוארך‪ ,‬פיברינוגן נמוך‬ ‫‪‬‬ ‫הסינוביאלית‪ ,‬סינוביטיס ועיוות המפרק‪.Target joint -‬‬
‫‪ ‬צורך בתיקון מהיר (לפני ניתוח) או דימום פעיל‪ FFP -‬או‬ ‫במשטח דם‪ :‬שכיסטוציטים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬המטוריה אופיינית גם ללא פתולוגיה של דרכי השתן‪.‬‬
‫‪( PCC‬לא מומלץ ‪ PCC‬במחלת כבד‪ -‬סיכון לקרישיות)‬ ‫סימני אנמיה המוליטית‪ LDH :‬מוגבר‪ ,‬הפטוגלובין נמוך‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Pseudotumor Syndrome ‬הצטברות דם בכמות גדולה‬
‫‪ ‬בחולה א‪-‬סימפטומטי עקב מינון יתר של קומדין‪ :‬ויטמין‬ ‫ברטרופריטונאום‪ ,‬יצירת מסה מסוידת ורקמה דלקתית‪.‬‬
‫‪( D-Dimer‬או ‪ )FDG‬מוגבר‬ ‫‪‬‬
‫‪( PO K‬או ‪)IV‬‬ ‫במצב חמור‪ ATIII -‬נמוך‪ ,‬פעילות פלסמינוגן <‪60%‬‬ ‫‪‬‬
‫היווצרות נוגדנים כנגד פקטורי קרישה‬ ‫טיפול במחלת הרקע – הכי חשוב‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בגלל השכיחות הגבוהה בארץ‪ -‬בודקים ‪ PTT‬לכל חולה‬ ‫פקטור רקומביננטי –‬ ‫‪‬‬
‫הכי שכיח – נוגדנים נגד פקטור ‪.8‬‬ ‫‪‬‬ ‫ייצוב המודינאמי‪ ,‬תמיכה נשימתית‬ ‫‪‬‬ ‫טרום‪-‬ניתוח‪.‬‬ ‫אם ניתן פרופילקטית היעד הוא ‪ 1%‬מהרמה התקינה (יקר‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הטיפול הוא רק לפני פרוצדורה רפואית‪ :‬אנטי‪-‬‬ ‫מאד)‪ ,‬בדימום אקוטי ומאסיבי‪ -‬מנה גדולה‪ ,‬היעד הוא‬
‫מחלה המופיעה במבוגרים (עשור שישי)‪ ,‬קיימת בהריון‬ ‫כאשר ‪ PT‬מעל ‪ 1.5‬מהנורמה – ‪FFP‬‬ ‫‪‬‬
‫להגיע ל‪ 100%-‬מהרמה התקינה‪ ,‬בדימום קל‪.30-50% -‬‬
‫בחצי מהמקרים מחלות אוטואימוניות‪ ,‬ממאירויות‬ ‫‪‬‬ ‫פיברינוגן נמוך מ‪ –100-‬קריופרסיפיטאט (פיברינוגן‪,F8 ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫פיברינוליזה (הקסקפרון) ו‪ – FFP-‬ע"מ לשמור על רמת‬
‫הפקטור מעל ‪ .10-20%‬אין לטפל בהקסקפרון בהמטוריה‪-‬‬ ‫לפני ניתוח‪ -‬העלאת רמת הפקטור ל‪ 100%-‬לתקופה של כ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול‬
‫אבחנה ע"י ‪ aPTT‬מוארך ללא תיקון ב‪Mixing Study-‬‬ ‫‪)vWF‬‬
‫יכול לגרום לחסימת שופכן‪.‬‬ ‫‪ 7-10‬ימים‪ ,‬לאחר הניתוח‪ -‬הורדת טיפול בהדרגה‪.‬‬
‫תרומבוציטופניה קשה‪ -‬טסיות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬ניתן לטפל גם ע"י פקטור ‪ 11‬רקומביננטי‪.‬‬ ‫יש להימנע ממתן קריופרסיפטאט אם ניתן לתת פקטור‪.‬‬
‫‪ ‬בדימום מאג'ורי‪ PCC :‬או פקטור ‪ 7‬רקומביננטי‬ ‫טיפול אנטי‪-‬פיברינוליטי‪ -‬באינדיקציה של דימום ‪,GI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם ההתבטאות היא דווקא של קרישיות‪ :‬מתן הפרין‬ ‫דימום מהחניכיים או מהפה‪ ,‬אסור לתת בהמטוריה‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים ‪ ±‬ציטוטוקסיקה‬
‫במינון נמוך‪ ATIII ,‬או פיברינוליזה‪.‬‬ ‫‪ – DD-AVP‬מתאים לסוג ‪ ,A‬מעלה רמות במחלה קלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ IVIg ‬ו‪ – Rituximab-‬קו ‪II‬‬
‫‪ ‬ייתכן ‪ DIC‬כרוני – מפוצה חלקית‪ ,‬יתקיים במקרי‬ ‫‪ ‬התפתחות נוגדנים תתרחש ב‪ 10%-‬מבעלי חסר קשה‬ ‫‪ ‬יצירת נוגדנים כנגד הפקטורים‪ :‬בעת עירויים חוזרים ‪5-‬‬
‫המנגיומה ענקית‪ ,‬קרצינומה גרורתית או ‪Dead Fetus‬‬ ‫המקבלים טיפול חליפי תדר‪.‬‬ ‫‪ 10%‬מחולי המופיליה ‪ A‬ו‪ 3-5%-‬בהמופיליה ‪B‬‬
‫‪Syndrome‬‬ ‫טיפול‪ PCC :‬או ‪ F7a‬רקומבינטי‪ ,‬ללא מתן של ‪ F11‬או‬ ‫אבחנה‪ :‬ע"י היעדר תגובה לטיפול ו‪ Mixing Test-‬חיובי‪.‬‬
‫‪ o‬רמות ‪ D-Dimer/FDG‬גבוהות‬ ‫‪.FFP‬‬ ‫טיפול‪ :‬אם רמת הנוגדנים נמוכה‪ -‬ניתן להעלות מינון‪ .‬אם‬
‫‪ PTT/PT o‬ופיברינוגן בטווח הנורמה‪ -‬מעל מוגברים‬ ‫רמת הנוגדנים גבוהה –ריכוזים עשירי פרו‪-‬תרומבין‬
‫הערות‬
‫‪ o‬טסיות תקינות או נמוכות מעט‬ ‫ופקטורים ‪ ,)PCC( 7,9,10‬ניתן לבצע ‪Immune Tolerance‬‬
‫‪ ‬אבחנה מבדלת‪ :‬מחלת כבד קשה‪( TTP ,‬אך תפקודי‬ ‫‪ Induction‬ו‪ Rituximab-‬אם שום טיפול לא מצליח‪.‬‬
‫קרישה יהיו תקינים)‪ ,‬טיפולים אימונולוגיים כנגד‬ ‫‪ ‬טיפול בנשאיות‪ :‬יש לבדוק רמות פקטור בנשאיות‪,‬‬
‫ממאירות‬ ‫במיוחד לפני ואחרי ניתוחים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בזמן הריון יש עלייה‬
‫ברמת הפקטורים ונפילה חדה לאחר הלידה ויש להיערך‬
‫בהתאם כולל מתן פקטור‪ DD-AVP ,‬והקסקפרון‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫אנטי‪-‬אגרגציה‬
‫)‪Eptifibatide (Integrilin‬‬ ‫)‪Ticagrelor (Brilinta‬‬ ‫)‪Prasugrel (Effient‬‬ ‫)‪Clopidogrel (Plavix‬‬ ‫‪Aspirin‬‬
‫ומניעת‬ ‫‪ ‬קשירה לרצפטור ‪GpIIb/IIIa‬‬ ‫‪ ‬עיכוב הפיך של הרצפטור ל‪( ADP-‬רצפטור‬ ‫‪ ‬עיכוב בלתי‪-‬הפיך של הרצפטור ל‪( ADP-‬רצפטור ‪.)P2Y12‬‬ ‫‪ ‬מעכב בלתי‪-‬הפיך של ‪ COX1‬ולכן מפחית ייצור‬
‫אגרגציית טסיות‪.‬‬ ‫‪)P2Y12‬‬ ‫‪ ‬שתי התרופות צריכות אקטיבציה מטבולית בכבד (‪)CYP450‬‬ ‫‪ – TXA2‬פוגע באגרגציית טסיות‪.‬‬
‫פעילות‬
‫‪ ‬אינה מצריכה אקטיבציה בכבד‪.‬‬ ‫‪ Prasugrel ‬פוטנטית יותר מ‪ Clopidogrel-‬ופועלת מהר יותר – הוכחה כמפחיתה‬ ‫‪ ‬במינונים גבוהים (מעל גרם‪/‬יום) מעכב גם ‪.COX2‬‬
‫‪ ‬פוטנטית יותר מקלופידוגרל‪.‬‬ ‫אירועי סטנט תרומבוזיס לאחר ‪.ACS‬‬
‫‪ ‬חולים העוברים ‪ ,PCI‬במיוחד אלו שלא טופלו‬ ‫‪ ‬הפחתת ‪ CVA ,MI‬ומוות ע"ר קרדיו‪-‬‬ ‫‪ ‬הפחתת ‪ CVA ,MI‬ומוות ע"ר קרדיו‪-‬וסקולרי – ביעילות ובטיחות טובות יותר מאספירין‪.‬‬ ‫מניעה ראשונית‪:‬‬
‫קודם באנטגוניסטים ל‪ADP-‬‬ ‫וסקולרי – יעילות טובה יותר מקלופידוגרל‪.‬‬ ‫‪ ‬מומלץ טיפול כפול (יחד עם אספירין)‪:DAPT -‬‬ ‫‪ ‬חולים עם סיכון מוערך ל‪ MI-‬מעל ‪1%‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולים מעל גיל ‪ 40‬עם ≥‪ 2‬גורמי סיכון ‪CV‬‬
‫אינדיקציות‬
‫‪ o‬לפחות ‪ 4‬שבועות לאחר סטנט מתכת (‪)BMS‬‬
‫‪ o‬תקופה ממושכת יותר לאחר סטנט מפריש‪-‬תרופה (‪ -)DES‬בד"כ שנה‬ ‫‪ ‬גברים מעל גיל ‪45‬‬
‫‪ o‬חולים עם אנגינה לא‪-‬יציבה‬ ‫‪ ‬נשים מעל גיל ‪ 55‬עם גורם סיכון ‪ CV‬אחד או יותר‬
‫מניעה שניונית‪:‬‬
‫‪ ‬אירוע ‪ CV‬בחולה עם ‪ CVA ,CAD‬או ‪PVD‬‬
‫‪ ‬דימום‬ ‫דימום‪ :‬מאג'ורי‪ -‬כמו קלופידוגרל‪ ,‬מינורי‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬דימום – יותר ב‪.Prasugrel-‬‬ ‫‪ ‬הפרעות ‪ – GI‬דיספפסיה‪ ,‬גסטריטיס ארוזיבית‪,‬‬
‫‪ ‬תרומבוציטופניה (‪)1%‬‬ ‫בשכיחות גבוהה מקלופידוגרל‪.‬‬ ‫‪ o‬ע"מ להפחית סיכון לדימום יש להפסיק מתן התרופה לפני ניתוח מאג'ורי‪.‬‬ ‫כיבים פפטיים עם דימומים ופרפורציה‪ .‬הסיכון גובר‬
‫ניתנת בד"כ יחד עם אספירין (במינון נמוך עד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬בדימום פעיל ומשמעותי – עירוי טסיות‬ ‫כשניתן כחלק מטיפול אנטי‪-‬אגרגנטי כפול‪ .‬ניתן‬
‫ת"ל‬
‫‪ 100‬מ"ג) כחלק מ‪.DAPT-‬‬ ‫להפחית סיכון ע"י ארדיקציית ‪ HP‬ומתן ‪PPIs‬‬
‫דיספנאה (‪ – )15%‬יותר בתחילת הטיפול‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ת"ל המטולוגיות‪ -‬נדירות‪ :‬נויטרופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪TTP ,‬‬ ‫‪ ‬טוקסיות כלייתית וכבדית במינון יתר‬
‫הפרעות חדריות א‪-‬סימפטומטיות‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫זהירות בחולים עם מחלה כבדית או בהינתן‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אין לתת ‪ Prasugrel‬במצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫המתבטאת‬ ‫לאספירין‬ ‫אלרגיה‬ ‫‪ ‬היסטוריה של‬
‫תרופה המעכבת את ‪.CYP3A4‬‬ ‫‪ o‬חולים מעל גיל ‪75‬‬ ‫בברונכוספאזם‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪CI‬‬
‫יש להפסיק כ‪ 5-‬ימים לפני ניתוח מאג'ורי‪.‬‬ ‫‪ o‬היסטוריה של דימום‪ TIA ,‬או ‪CVA‬‬
‫‪ o‬חולים השוקלים פחות מ‪ 60-‬ק"ג‬
‫‪ o‬חולים עם הפרעות כלייתיות‬
‫אנטי‪-‬קואגולציה פרא‪-‬אנטרלית‬
‫‪Bivalirudin‬‬ ‫‪Fondaprinux‬‬ ‫)‪LMWH (Clexane‬‬ ‫‪UFH‬‬
‫‪ ‬מעכב ישיר של תרומבין (‪ – )IIa‬שלא דרך אנטי‪-‬תרומבין‪.‬‬ ‫‪ ‬עיכוב אנטי‪-‬תרומבין ‪ -‬הפעילות נוטה יותר לתגובה כנגד ‪ ‬פעיל ביולוגית כל פקטור ‪ Xa‬בלבד (אנלוג סינתטי לאתר‬ ‫‪ ‬מזרז קשירת אנטיתרומבין לתרומבין (‪ )IIa‬ומנטרל אותו‪.‬‬
‫מנגנון‬
‫הקישור לאנטי‪-‬תרומבין)‬ ‫פקטור ‪ Xa‬מאשר נגד תרומבין (‪)IIa‬‬ ‫‪ ‬יכולת מסוימת לנטרל את פקטור ‪ Xa‬במנגנון דומה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ t1/2 ‬קצר מאד – ‪ 25‬דקות‬ ‫‪ t1/2 ‬ארוך (‪ 17‬שעות)‪ ,‬ניתן ‪SC‬‬ ‫‪ t1/2‬בינוני (‪ 3-5‬שעות)‪ ,‬ניתן ‪( SC‬או ‪ IV‬לפעולה מהירה)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ t1/2‬קצר וזמינות ביולוגית נמוכה‪ ,‬לכן יש לבצע ניטור‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הפרשה חלקית כלייתית‬ ‫‪ ‬פינוי כלייתי לא‪-‬תלוי מינון אך מעוכב בחולים מעל גיל ‪,75‬‬ ‫‪‬‬
‫פרמקוקינטיקה‬
‫הפינוי כלייתי –‬ ‫קפדני ולקבוע מינון ע"ב ‪ aPTT‬ו‪.anti-Xa-‬‬
‫‪ ‬ניטור ‪ aPTT‬במינונים נמוכים וזמן קרישה במינונים‬ ‫במשקל מתחת ‪ 50‬ק"ג‬ ‫התגובה אינה תלוית ריכוז ‪-‬ניטור רק במצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫רמה טיפולית‪ aPTT :‬פי ‪ 2-3‬מהנורמה‬ ‫‪‬‬
‫גבוהים‪.‬‬ ‫אס"ק כליות (‪)GFR<50 ml/min‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניתן מספר פעמים ביום ‪ SC‬או ‪ IV‬בהזלפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השמנת יתר מורבידית‬ ‫‪‬‬ ‫הפינוי בעיקר כלייתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון גבוה‪ :‬מסתמים מכאניים‪ ,‬ילדים‪ ,‬הריון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סיכון מופחתת‬ ‫דימום – אין אנטידוט (תיתכן יעילות במתן ‪F7‬‬ ‫‪‬‬ ‫דימום‪ -‬סיכון מופחת מאשר בהפרין אך בהפרין אנטי‪-‬דוט‬ ‫‪‬‬ ‫דימום‪ :‬בחולה מדמם יש לתת ‪Protamine Sulfate‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אינה גורמת ל‪HIT-‬‬ ‫רקומביננטי)‬ ‫יעיל יותר‬ ‫‪HIT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ת"ל‬
‫בחולי ‪ ACS‬שיעברו ‪ PCI‬יש סיכון לתרומבוזיס בקתטר‬ ‫‪‬‬ ‫שכיחות נמוכה יותר של ‪ HIT‬ואוסטאופורוזיס‬ ‫אוסטאופורוזיס – טיפול מעל חודש מוריד מסת עצם‬ ‫‪‬‬
‫אלא אם יינתן הפארין במקביל‪.‬‬
‫עלייה בטרנס‪-‬אמינזות ללא השפעה על בילירובין‬ ‫‪‬‬
‫אין סכנה ל‪HIT-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫אס"ק כליות (‪)GFR<30 ml/min‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לא מתאים לטיפול בהשמנת יתר מורבידית‬ ‫‪ ‬דימום פעיל‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אין לטפל באס"ק כליות‬ ‫‪ HIT ‬או היסטוריה של ‪HIT‬‬
‫‪CI‬‬
‫טיפול בזהירות בחולים עם ‪GFR<50 ml/min‬‬
‫‪ ‬רגישות ידועה להפארין‬
‫‪24‬‬
‫אנטי‪-‬קואגולציה אנטרלית‬
‫)‪Dabigatran (Pradaxa‬‬ ‫)‪Apixaban (Eliquis‬‬ ‫)‪Rivaroxaban (Xarelto‬‬ ‫קומדין‪/‬וורפרין‬
‫‪ ‬מעכב תרומבין (‪ )IIa‬ישיר‬ ‫‪ ‬מעכבים ישירים של פקטור ‪Xa‬‬ ‫‪ ‬מעכב את ‪ - VKOR‬האנזים המחזר של ויטמין ‪ K‬ומונע ממנו להיות פעיל (‪.)KH2‬‬
‫מנגנון‬
‫‪ ‬ללא ויטמין ‪ K‬פעיל‪ ,‬הפקטורים התלויים בו‪ Protein S, Protein C ,2,7,9,10 :‬לא פעילים‪.‬‬
‫‪Prodrug‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 12 – T1/2 ‬שעות‬ ‫‪ 7-11 – T1/2‬שעות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לקומדין אין מינון קבוע‪ ,‬הוא מפורק ע"י ‪ CYP2C9‬בכבד‪ ,‬המושפע מפרמטרים רבים של המטופל‪ :‬גנטיקה‪,‬‬
‫פרמקוקינטיקה‬
‫‪ 12-17 – T1/2‬שעות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 25% ‬פינוי כלייתי‬ ‫‪ 33%‬פינוי כלייתי‬ ‫‪‬‬ ‫תזונה‪ ,‬מחלות‪ ,‬תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ 80%‬פינוי כלייתי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אין צורך בניטור אך ניתן לנטר ע"י ‪PT‬‬ ‫אין צורך בניטור אך ניתן לנטר ע"י ‪PT‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לכן נעשה שימוש ב‪ - INR-‬הטווח צריך להיות בין ‪ 2‬ל‪ ,3-‬במסתם מכאני‪.2.5-3.5 -‬‬
‫אין צורך בניטור ניתן לנטר ע"י ‪aPTT‬‬ ‫‪‬‬ ‫אך זה אינו מדד אמין‪ -‬עדיף לנטר ע"י‬ ‫‪ t1/2 ‬ארוך מאד (‪ 4-5‬ימים)‬
‫‪anti-Xa‬‬ ‫‪ ‬הטווח התרפויטי צר מאד‬
‫ניתן לטפל בשלושתם כאלטרנטיבה לקומדין במניעת ‪ CVA‬בחולים ‪ – AF‬שאינו וולבולרי – אסור בהינתן מסתם מכאני או ‪ MS‬בינוני‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬בערכים מתחת ל‪ 1.7-‬סיכון מוגבר לתרומבוזיס‬
‫ומעלה‬ ‫‪ o‬בחולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪ - INR 3.5-10‬יש להפסיק מתן קומדין עד התנרמלות ‪INR‬‬
‫אינדיקציות‬
‫‪ Apixaban‬ו‪ – Rivaroxaban-‬פרופילקסיס לאחר החלפת מפרק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬בערכי ‪ INR>10‬יש לטפל בויטמין ‪( PO 2.5mg K‬למרות שלא הוכח כי מפחית סיכון לדמם)‬
‫‪ Rivaroxaban‬ו‪ – Dabigatran-‬טיפול ב‪PE/DVT-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ t1/2 ‬ארוך מאד (‪ 4-5‬ימים)‬
‫‪ Rivaroxaban‬אושר באירופה לטיפול יחד עם אספירין וקלופידוגרל (‪ )DAPT‬למניעת אירועי ‪ ACS‬חוזרים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬בתחילת הטיפול דווקא מעלה קרישיות ולכן חובה לחפוף עם אנטי‪-‬קואגולציה פרא‪-‬אנטרלית למשך ‪ 5‬ימים‬
‫לפחות – במיוחד בחולים עם חסר ‪ Protein C/S‬או בסיכון גבוה או עם תרומבוזיס פעיל‬
‫‪ ‬דימום‪ :‬פחות דימום אינטרה‪-‬קרניאליים מקומדין‪ ,‬סיכון מוגבר לדימום ‪( GI‬ככה"נ עקב תרופה שלא נספגה במעי)‪.‬‬ ‫‪ ‬דימום‪:‬‬
‫‪ o‬לפני פרוצדורות יש להפסיק טיפול למשך יום‪-‬יומיים ולתקופה ארוכה יותר בפגיעה כלייתית‪.‬‬ ‫‪ o‬בדימום קשה – מתן ‪ IV‬של ויטמין ‪ K‬במינון ‪ 5-10‬מ"ג (ועוד בהתאם ל‪ )INR-‬ו‪FFP-‬‬
‫‪ o‬בדימום פעיל‪ -‬אין אנטידוט אך בדימום קל מספיק הפסקה של התרופה‪ .‬בדימום קשה‪ -‬החייאת נוזלים ומוצרי דם‪ ,‬טיפול במקור‪.‬‬ ‫‪ o‬מתן תרכיז שלפקטורים תלויי ויטמין ‪ K‬במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬אם הדימום מסכן חיים – פרו‪-‬קואגולנטים כמו ‪.PCC‬‬ ‫‪ ‬דימום מסכן חיים‬
‫‪ o‬דיאליזה מאפשרת לפנות ‪ Dabigatran‬בלבד‪ ,‬אינה מפנה ‪ Rivaroxaban‬או ‪( Apixaban‬קשורים לחלבונים)‬ ‫‪ ‬אם יש צורך לתקן ‪ INR‬באופן מהיר עקב ניתוח‪/‬פרוצדורה דחופה‬
‫‪ ‬אסורות לשימוש בהריון‬ ‫‪ ‬חולים שלא יעמדו בעומסי ה‪ FFP-‬וצריכים טיפול מועט‪-‬נפח‬
‫‪ o‬אם הדימום הוא על אף ‪ INR‬תקין – יש לברר סיבה לדימום‪.‬‬
‫‪ :Warfarin-Induced Skin Necrosis ‬תופעה נדירה‪ ,‬יכולה להופיע ב‪ 2-5-‬ימי הטיפול הראשונים‪ .‬קשור‬
‫לחסר מולד ב‪.Protein C/S-‬‬
‫טיפול‪ :‬הפסקת קומדין‪ ,‬מתן ויטמין ‪ K‬ע"פ הצורך‪ ,‬הוספת ‪ AC‬פרא‪-‬אנטרלית (הפארין‪/‬קלקסאן)‪ ,‬מתן‬
‫‪ Protein C/S‬אם יש חסר או ‪.FFP‬‬
‫‪ ‬אסור בהריון ‪ -‬טרימסטר ‪ 1‬ו‪ 3-‬במיוחד (פוגע באורגנו‪-‬גנזה מחד ומעלה סיכון לדימום בלידה מאידך)‬
‫ת"ל‬
‫‪ ‬ניתן ליטול בעת הנקה‬
‫אינטראקציות תרופתיות עם קומדין‬
‫‪)INR↓( Rifampin ‬‬ ‫‪ ‬אקמול (↑‪)INR‬‬ ‫‪ ‬ציפקופלוקסצין (↑‪)INR‬‬
‫‪)INR↓( Azathioprine ‬‬ ‫‪ ‬אספירין (↑‪)INR‬‬ ‫‪ ‬מאקרולידים (↑‪)INR‬‬
‫‪)INR↓( Sulfasalazine ‬‬ ‫‪)INR↑( NSAIDs ‬‬ ‫‪ ‬פלאגי'ל (↑‪)INR‬‬
‫‪ ‬טגרטול (↓‪)INR‬‬ ‫‪)INR↑( Amiodarone ‬‬ ‫‪)INR↑( TMP-SMX ‬‬
‫‪ ‬פנוברביטל (↓‪)INR‬‬ ‫‪)INR↑( Propafenone ‬‬ ‫‪)INR↑( Isoniazide ‬‬
‫‪)INR↓( Methimazole ‬‬ ‫‪ ‬קולכיצין (↑‪)INR‬‬ ‫‪ ‬פלוקונאזול (↑‪)INR‬‬
‫‪ ‬סטטינים (↑‪)INR‬‬
‫‪ ‬אלטרוקסין (↑‪)INR‬‬
‫‪ ‬אומפרזול ((↑‪)INR‬‬
‫‪25‬‬
‫התוויות לצנתור אבחנתי של הלב‬
‫מחלה פריקרדיאלית‬ ‫מחלת לב מסתמית‬ ‫מחלת לב קורונרית ‪ -CAD‬סימפטומטית או א‪-‬סימפטומטית‬
‫‪ ‬חולה סימפטומטי עם חשד לטמפונדה או פריקרדיטיס רסטרקטיבית‬ ‫‪ ‬חשד למחלה מסתמית חמורה בחולה סימפטומטי‪ -‬דיספנאה‪ ,‬אנגינה‪ ,‬אס"ק לב‪,‬‬ ‫‪ ‬סיכון גבוה לתוצאה שלילית בהיעדר בדיקה פולשנית‬
‫סינקופה‬ ‫‪ ‬מצב לאחר ‪SCD‬‬
‫השתלת לב‬ ‫‪ ‬אנדוקרדיטיס זיהומית המצריכה טיפול ניתוחי‬ ‫‪Sustained Monomorphic VT (>30sec) ‬‬
‫‪ ‬הערכה לפני‪-‬טיפול ולאחר ניתוח‬ ‫‪ ‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪ AR‬והגדלת לב או ירידה ב‪EF-‬‬ ‫‪Non-Sustained Polymorphic VT (<30sec) ‬‬
‫‪ ‬לפני ניתוח קרדיאלי בחולים עם חשד למחלה קורונרית‬ ‫מחלת לב קורונרית ‪ CAD‬סימפטומטית‬
‫מצבים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬קרדיומיופתיה היפרטרופית (‪ )HCM‬עם אנגינה‬ ‫‪ ‬אנגינה פקטוריס קשה תחת טיפול תרופתי‬
‫אי‪-‬ספיקת לב ‪CHF‬‬
‫‪ ‬לפני תיקון כירורגי – כאשר יש סימפטומים או ממצאים אבחנתיים לא‪-‬פולשניים ‪ ‬מחלה של האאורטה כאשר מידע בדבר מעורבות קורונרית הוא חיוני לטיפול‬ ‫‪ Unstable Angina = ACS ‬או ‪( NSTEMI‬צניחות ‪ ST‬או עליית מרקרים)‬
‫המצביעים על מחלה קורונרית‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה מסיבה בלתי‪-‬ברורה וממצאים לא חד‪-‬משמעיים בבדיקות בלתי‪-‬‬
‫פולשניות‬
‫‪ ‬חשד לאנומליה קורונרית מולדת‬ ‫‪STEMI‬‬
‫‪ PCI ‬ע"מ לגרום לרה‪-‬פרפוזיה‬
‫‪ ‬איסכמיה פרסיסטנטית או חוזרת‬
‫‪ ‬בצקת ריאות ו‪/‬או ירידה ב‪EF-‬‬
‫‪ ‬שוק קרדיוגני או חוס‪-‬יציבות המודינאמית‬
‫‪ ‬גורמי סיכון מרובים או מבחן מאמץ חיובי לאחר אוטם אקוטי‬
‫‪ ‬סיבוכים מכאניים לאחר אוטם‪VSD ,MR -‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‪:‬‬ ‫סיכונים‪:‬‬
‫מוחלטות‪:‬‬ ‫‪ ‬דימום‪/‬טראומה חודרת באיזור החדרת הקתטר –‪ 1.5-2%‬מהחולים‬
‫‪ ‬בחולה שעבורו הפרוצדורה היא מצלית חיים ובהינתן שהוא מבין את הסיכונים –אין קונטרה‪-‬אינדיקציות מוחלטות‪.‬‬ ‫‪ ‬טכי‪-‬אריתמיות‪ ,‬ברדי‪-‬אריתמיות‬
‫יחסיות‪:‬‬
‫‪ ‬אס"'ק כליות אקוטית עקב חומר ניגוד ‪ 2-7%-‬מהחולים‪ 20-30% ,‬מתוך החולים בסיכון‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעת אלקטרוליטים חמורה ובלתי‪-‬מתוקנת‬ ‫ניתן לצמצם ע"י‪:‬‬
‫‪ ‬בקטרמיה‬ ‫‪ o‬הידרציה טובה ‪ 3-12‬שעות טרם הפרוצדורה‪ 6-24 ,‬שעות לאחר הפרוצדרה (מבוצעת בכל החולים)‬
‫‪ ‬אס"ק לב בלתי‪-‬מפוצה‬ ‫‪ o‬שימוש בחומר ניגוד היפו‪/‬איזו‪-‬אוסמולרי והגבלת כמות ל‪ 100-‬מ"ל‬
‫‪ CVA ‬אקוטי‬ ‫‪ o‬בחולים סוכרתיים‪ -‬הפסקת מטפורמין ‪ 48‬שעות טרם הפרוצדורה‬
‫‪ ‬היסטוריה של אלרגיה או ברונכוספאזם תגובתי לאספירין בהם הפרוצדורה תהיה טיפולית ולא עברו דה‪-‬סנסיתיזציה מתאימה‬ ‫‪ o‬מתן סודיום ביקרבונאט שעה לפני הפרוצדורה ו‪ 6-‬שעות לאחריה‬
‫‪ ‬דימום פעיל ממערכת העיכול‬ ‫‪ o‬מתן ‪ N-AcetylCysteine‬אינו מומלץ‬
‫‪ ‬אלרגיה לחומר ניגוד או ליוד‬ ‫‪ ‬כ‪ 0.1%-‬לתמותה‬
‫‪ ‬אס"ק כליות אקוטית או כרונית –אלא אם מתוכננת דיאליזה‬ ‫‪ 0.05% ‬ל‪MI-‬‬
‫‪ 0.07% ‬ל‪CVA-‬‬
‫‪ ‬בפחות מ‪ 5%-‬מהמקרים יש תגובה אלרגית לחומר ניגוד‪ ,‬אנאפילקסיס קשה רק ב‪( 0.1-0.2%-‬אם יש חשש יש לבצע הכנה‬
‫הכוללת סטרואידים ואנטי‪-‬היסטמינים)‪ -‬התגובה אינה מתווכת ‪IgE‬‬
‫שחרור‪:‬‬ ‫הכנה‪:‬‬
‫‪ ‬אם כל בעיה רפואית מאג'ורית‪ -‬מנוחה של כ‪ 2-4-‬שעות לאחר השגת המוסטאזיס – מומלצת שתייה מרובה‪ ,‬הימנעות מפעילות‬ ‫‪ ‬בהתאם לצורך‪ -‬הכנה לפני מתן חומר ניגוד (הידרציה‪ ,‬הפסקת מטפורמין‪ ,‬מתן סודיום ביקרבונאט)‬
‫מאומצת והוראות לטיפול בפצע‬ ‫‪ ‬צום‪ 6 -‬שעות‬
‫‪ ‬חולים בסיכון (לאחר ביצוע ‪ ,PCI‬קו‪-‬מורבידיות‪ ,‬סיבוך במהלך הפרוצדורה)‪ :‬אשפוז למשך לילה‬ ‫‪ ‬סדציה ‪IV‬‬
‫‪ ‬הפסקת קומדין ‪ 2-3‬ימים לפני הפרוצדורה כך ש‪INR<1.7-‬‬
‫‪ ‬בחולה העובר את הפרוצדורה בחשד ל‪ :ACS-‬מתן אספירין ‪ 325‬מ"ג‬
‫‪ ‬בחשד שהפרוצדורה תהיה התערבותית (עם סטנט)‪ :‬תוספת של טיפול אנטי‪-‬אגרגנטי‪ Prasugrel :‬או ‪ Clopidogrel‬או ‪Ticagrelor‬‬
‫צינתור קורונרי אנגיוגרפי אבחוני‬ ‫צינתור אבחוני המודינאמי של לב ימין ושמאל‬
‫‪ ‬לב ימין (לא מבוצע בשגרה)‪ :‬בעזרת קתטר ‪ Swan-Ganz‬דרך ווריד גדול ← ‪ ← Vena Cava‬עלייה ימין ← חדר ימין← עורק ‪ ‬צנתור בררני של הקורונריים מבוצע כמעט תמיד במהלך צנתור אבחנתי‪ -‬מאפשר להעריך את האנטומיה ואת היקף המחלה‬
‫האתרו‪-‬סקלרוטית בקורונריים ובמעקפים‪.‬‬ ‫הריאה עד נימי הדם הריאתיים‪ .‬ע"י ניפוח בלון בקצה הקתטר ניתן למדוד באופן עקיף את הלחץ בורידי הריאה ועלייה שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬לב שמאל‪ :‬עורק מרכזי← אאורטה ←חדר שמאל‪ .‬אם יש מסתם אאורטלי מלאכותי לא ניתן לבצע באופן זה אלא נכנסים דרך לב ‪ ‬היצרות מעל ‪ 50%‬נחשבת משמעותית‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להעריך היצרות ע"י ‪ – TIMI‬הזמן שלוקח לצבוע את העורק בחומר ניגוד‪.‬‬ ‫ימין וחודרים ללב שמאל דרך ה‪.Foramen Ovale-‬‬
‫‪ ‬ניתן להעריך היצרויות עדינות יותר או ממצאים אנטומיים שאינם תואמי‪-‬קליניקה ע"י מדידת לחצים לפני ואחרי ההיצרות‪ ,‬ע"י‬ ‫‪ ‬שיטת ‪ :Fick‬בעזרת צריכת החמצן לחלק בהפרש בסטורציה הוורידית והעורקית‪ -‬מכפלה בפקטור ידוע‪ .‬אינה בשימוש כ"כ‪.‬‬
‫שימוש ב‪ IVUS-‬המדגים את הפלאק ואת החלל וכן ע"י ‪ OCT‬שנותן מידע לגבי הרכב הפלאק‪.‬‬ ‫‪ ‬תרמודילוציה‪ :‬הזרמת נוזל קר‪ ,‬מדידת השינוי בטמפ' וחילוץ תפוקת הלב‪ .‬ככל שהנוזל התחמם‪ -‬כך הדם זרם לאט יותר‪ .‬שיטה‬
‫המתאימה דווקא ל‪ CO-‬גבוה‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫גורמי סיכון לטרשת עורקים‪:‬‬
‫‪ ‬דיאטה אטרוגנית‬ ‫רמות ‪ LDL‬גבוהות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון נוספים –טרם מבוססים‪:‬‬ ‫עישון‬ ‫‪‬‬
‫‪Lipoprotein a ‬‬ ‫יל"ד מעל ‪ 140/90‬או טיפול היפר‪-‬טנסיבי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גורמים פרו‪-‬תרומבוטיים‬ ‫רמות ‪ LDL‬הנמוכות מ‪40mg/dL-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פקטורים פרו‪-‬דלקתיים‬ ‫‪DM‬‬ ‫‪‬‬
‫‪IFG ‬‬ ‫גיל מבוגר (גברים מעל ‪ ,45‬נשים מעל ‪)55‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אתרוסקלרוזיס סב‪-‬קלינית‬ ‫השמנה (‪)BMI>30‬‬ ‫‪‬‬
‫היעדר פע"ג‬ ‫‪‬‬
‫קבוצות באוכלוסיה אשר יפיקו תועלת מטיפול בסטטינים‬
‫‪ ‬חולים עם מחלת לב אתרו‪-‬סקלרוטית ידועה וקלינית (מניעה שניונית)‬
‫‪ ‬מטופלים עם ‪( LDL≥190mg/dL‬ללא כל סיבה ידועה)‬
‫חולי ‪ DM‬בגילאי ‪ 40-75‬שנים עם ‪( LDL 70-189mg/dL‬מניעה ראשונית)‬ ‫‪‬‬
‫מטופלים ללא ‪ DM‬בגילאי ‪ 40-75‬שנים עם ‪ LDL 70-189mg/dL‬וסיכון מחושב ל‪ ASCVD-‬מעל ‪7.5%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :DM‬ה‪ LDL-‬של הסוכרתיים צפוף וקטן יותר ולכן יותר אתרוגני‪ .‬סוכרתיים בד"כ בעלי ‪ HDL‬נמוך‪ TG ,‬גבוהים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ LDL‬יכול להיות תקין או מוגבר‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬איזון סוכר (מפחית פגיעה מיקרווסקולרית)‪ ,‬סטטינים בהתאם לאינדיקציות‪ ,‬מטפורמין ‪-‬יעיל בהפחתת‬ ‫‪‬‬
‫סיכונים ‪ CV‬והורדת יל"ד ע"י ‪ ACEi‬או ‪( ARBs‬במהדורה זו‪ -‬מתחת ל‪)140/90-‬‬
‫מיופתיה היא סיבוך נדיר של טיפול בסטטינים (בד"כ יש עליית ‪ CPK‬א‪-‬סימפטומטית שאינה מנבאת מיופתיה ולא‬ ‫‪‬‬
‫מצריכה בהכרח הפסקת שימוש)‪.‬‬
‫הסיכון עולה עם הגיל‪ ,‬בהינתן אס"ק כליות ובטיפול בתרופות נוספות‪ -‬פיבראטים‪ ,‬אריתרומיצין‪ ,‬אנטי‪-‬פטרייתיות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪.‬‬
‫טיפול באספירין‬
‫‪ ‬מינון נמוך ‪ 56-160‬מ"ג‪/‬יום מוריד סיכון ל‪ MI-‬ראשון בגברים‪.‬‬
‫‪ ‬בנשים נמצאה ירידה בסיכון ל‪ CVA-‬אך לא נמצאה ירידה בסיכון ל‪.MI-‬‬
‫עישון‬
‫הסיכון למחלת לב קורונרית מוגבר עד פי ‪ 3‬במעשנים‪ -‬במיוחד במעשנים צעירים מגיל ‪.65‬‬ ‫‪‬‬
‫הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון ל‪ CAD-‬כבר תוך שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15‬שנים לאחר הפסקת עישון –הסיכון של המעשן בעבר לפתח ‪ MI‬או למות ממחלת לב‪-‬איסכמית דומה לסיכון‬ ‫‪‬‬
‫באוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫הסיכון לסרטן הריאה פוחת לאחר הפסקת עישון – אך לא ישתווה לעולם לחולה שלא‪-‬עישן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עישון סיגארים פוגע יותר בדרכי הנשימה העליונות ופוגע בפחות בריאה ולכן הסיכוי לפתח סרטן ריאה‪ ,‬מחלת לב‬ ‫‪‬‬
‫או ‪ COPD‬נמוך יותר מבעישון סיגריות‪ .‬במי שנוהג לשאוף לריאות – הסיכון זהה‪.‬‬
‫לעיסת טבק קשורה בתחלואת פה וחניכיים‪ ,‬סרטן לוע‪ ,‬סרטן לבלב ובסיכון מוגבר למחלות לב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין שום הבדל בין עישון סיגריות דלות‪-‬ניקוטין לעתירות‪-‬ניקוטין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עישון מגביר סיכון גם לגידולי לארינקס ופארינגס‪ ,‬וושט‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬לבלב‪ ,‬קיבה ולויקמיות וכן סיכון מוגבר‬ ‫‪‬‬
‫ל‪ ,CVA-‬אניוריזמה של האאורטה‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫מחלת לב איסכמית‬
‫קלסיפיקציה‪:‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬חוסר איזון בין צריכת החמצן של המיוקרד ויכולת האספקה –כתוצאה מכך איסכמיה‬
‫‪ :Stable Angina ‬כאבים אנגינוטיים במאמץ‪ ,‬מוקלים תוך ‪ 5-10‬דקות של מנוחה או‬ ‫‪ ‬השפעת האיסכמיה‪ :‬הפרעה איזורית בהתכווצות המיוקרד הגורמת לא‪-‬קינזיה או דיס‪-‬קינזיה וכתוצאה מכך ירידת ‪ .CO‬האנדוקרד רגיש יותר מהאפיקרד ולכן יש סכנה לפגיעה‬
‫ניטריטים‬ ‫בשרירים פפילאריים והיווצרות ‪.MR‬‬
‫‪ACS - Acute Coronary Syndrome ‬‬ ‫‪ ‬שינויי אק"ג‪ -‬ע"פ סדר היווצרותם‪:‬‬
‫‪ :Unstable Angina o‬החמרה במחלה‪ ,‬בעוצמת או משך הכאבים‬ ‫‪ o‬הפרעת רה‪-‬פולריזציה‪ -‬היפוך גלי ‪ ,T‬שינויי ‪ST‬‬
‫‪ :Non-ST Elevation MI o‬יש מרקרים ביוכימים (טרופונין ו‪ )CPK-‬המעידים על‬ ‫‪ o‬איסכמיה סב‪-‬אנדוקרדיאלית‪ -‬צניחות ‪ST‬‬
‫נמק אך אין ‪STE‬‬ ‫‪ o‬איסכמיה טרנס‪-‬מוראלית‪ -‬עליות ‪ST‬‬
‫‪ :ST Elevation MI o‬קליניקה חמורה‪ ,‬גם מרקרים ביוכימיים וגם ‪STE‬‬ ‫‪ o‬הפרעות קצב וחוסר יציבות חשמלית‪ – VF ,VT ,VPBs -‬סיבת המוות הפתאומית ב‪IHD-‬‬
‫‪Stable Angina Pectoris‬‬
‫קלסיפיקציה של מחלות לב – ע"פ ‪:NYHA‬‬ ‫אנמנזה בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ :NYHA I ‬אין כל הגבלה בפעילות גופנית‪ ,‬פעילויות יום‪-‬יומיות אינן גורמות‬ ‫‪ ‬גבר מעל גיל ‪ 50‬או אישה מעל גיל ‪60‬‬
‫לעייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬דיספנאה או כאבים אנגינוטיים‪.‬‬ ‫‪ ‬חוסר נוחות בחזה‪ -‬תחושת לחץ‪ ,‬כבדות‪ ,‬מחנק –במרכז החזה (‪=Levin' Sign‬אגרוף מעל הטרנום) – מוקל תוך ‪ 5-10‬דקות‬
‫‪ :NYHA II ‬הגבלה קלה בפעילות גופנית אך ללא השפעה במצבי מנוחה‪ .‬פעילויות‬ ‫‪ o‬הקרנה לכתפיים ולזרועות (בעיקר לחלק האולנארי)‪ ,‬גב‪ ,‬בסיס צוואר‪ ,‬לסת‪ ,‬שינויים‪ ,‬אפיגסטריום (הקרנה לטרפזיוס אופינית לפרי‪-‬קרדיטיס)‬
‫יום‪-‬יומית יכולה לגרום לעייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬דיספנאה או כאבים אנגינוטיים‪.‬‬ ‫‪ o‬מוחמר במאמץ‪ ,‬סטרס‪ ,‬לאחר ארוחה כבדה או חשיפה לקור‬
‫‪ :NYHA III ‬הגבלה משמעותית בפעילות גופנית אך עדיין מצב נינוח במנוחה‪.‬‬ ‫‪ o‬מוקל במנוחה וע"י טיפול בניטראטים‬
‫פעילויות קלות מאד (עליית גרם מדרגות אחד לאט או הליכת ‪ 100‬מטר) גורמות‬ ‫‪ ‬הופעה א‪-‬טיפית בקשישים‪ ,‬חולי סוכרת ונשים‪ :‬הסימפטומים אינם קשורים למאמץ‪ ,‬לעיתים ללא אנגינה כלל אלא דיספנאה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬בחילה‬
‫לעייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬דיספנאה או כאבים אנגינוטיים‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב לשלול כי לא מדובר ב‪ :UA-‬הופעה במאמץ קל יותר מבעבר או במנוחה‪ ,‬מעיר משינה‬
‫‪ :NYHA IV ‬הגבלה משמעותית המונעת ביצוע של כל פעילות גופנית‪ .‬כמו כן‬ ‫‪ ‬ברב החולים הבדיקה הגופנית תהיה תקינה‪.‬‬
‫סיפמטומים לאס"ק לב או לסינדרום אנגינוטי יכולים להופיע גם במנוחה‪ .‬אם‬ ‫‪ o‬לעיתים תהיה עדות לתהליך טרשתי (אוושה קרוטידית‪ ,‬ירידה בדפקים דיסטליים)‬
‫מתבצעת כל פעילות גופנית יש החמרה בסימפטומים‪.‬‬ ‫‪ o‬ייתכנו עדויות לגורמי סיכון כמו היפר‪-‬ליפידמיה (קסנטומות) או סימני עישון‪ ,‬רטינופתיה היפרטנסיבית‬
‫‪ ‬יש לשלול בבדיקה ‪ ,AS/AR‬יל"ד ריאתי ו‪ HCV-‬מאחר ויכולים לגרום לאנגינה גם ללא אתרוסקלרוזיס משמעותי‬
‫מעבדה – אינה הכרחית לאבחנה אך יכולה לתת רמזים‬
‫‪ ‬שתן למיקרו‪-‬אלבומינוריה ורמות ‪( CRE‬סוכרת ומחלה כליה מאיצים אתרוסקלרוזיס)‬
‫‪ ‬פרופיל ליפידים וגלוקוז‬
‫‪ ‬בצל"ח ניתן לראות הגדלת צל‪-‬הלב‪ ,‬אניוריזמה חדרית או סימני ‪( HF‬בצקת ריאות וכו')‬
‫‪ – ECG ‬באופן טיפוסי יהיה תקין במהלך התקף (אך יכול להראות סימני אוטם ישן= גלי ‪)Q‬‬
‫צנתור אבחנתי (ארתריוגרפיה קורונרית)‪:‬‬ ‫מיפוי לב תחת סטרס‪:‬‬ ‫מבחן מאמץ‪ :‬לא מתאים אם יש אריתמיות בבסיס‬
‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫‪ ‬כאשר אק"ג במנוחה אינו תקין (צניחות ‪ ST‬מעל ‪ LBBB ,0.1mV‬או הפרעת קצב‬ ‫‪ ‬ניטור דופק‪ ,‬ל"ד וביצוע ‪ ECG‬לפני‪ ,‬במהלך ולאחר מאמץ גופני‪.‬‬
‫‪ ‬חולים עם אנגינה יציבה אך עם סימפטומים חמורים למרות טיפול תרופתי מיטבי –‬ ‫פעילה) –ניתן לחזק את החשד ע"י מיפוי‪ -‬הזרקת תליום‪/‬טכניציום או ביצוע ‪PET‬‬ ‫‪ ‬המבחן מופסק עם הופעת סימפטומים אנגינוטיים או שינויי מדידות‪ -‬צניחות ‪ST‬‬
‫ונשקל טיפול ע"י ‪ PCI‬או ‪CABG‬‬ ‫וחיפוש אחר פגמי מילוי‪.‬‬ ‫מעל ‪ 2‬מ"מ‪ ,‬ירידת ל"ד סיסטולי מעל ‪ 10‬ממ"כ או הופעת טכי‪-‬אריתמיה חדרית‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר התמונה הקלינית אינה ברורה מספיק ע"י המבחנים הלאפולשניים ויש צורך‬ ‫‪ ‬השריית הסטרס‪ -‬ע"י פעילות פיזית‪ ,‬או פרמקולוגית (דיפירידמול‪ -‬אסור לשימוש‬ ‫‪ ‬מבחן חיובי לאנגינה‪:‬צניחות ‪ ST‬שטוחות‪ downslopping/‬בלפחות‪0.1mV‬‬
‫לאשש‪/‬לשלול אבחנה של ‪IHD‬‬ ‫בחולי אסטמה או אדנוזין) במצבים הבאים‪:‬‬ ‫(משבצת קטנה) לאורך ‪ 0.08‬שניות (‪ 2‬משבצות) לפחות‪ -‬בהינתן והושג דופק מטרה‪.‬‬
‫‪ ‬חולים עם אנגינה פקטוריס ידועה אשר שרדו ‪Cardiac Arrest‬‬ ‫‪ o‬מחלה וסקולרית פריפרית‬ ‫‪ ‬ה‪ PPV-‬גדל אם מדובר בגבר מעל גיל ‪ 50‬ויש הופעה של סימפטומים אופיניים בזמן‬
‫‪ o‬מחלת שריר‬ ‫המאמץ ויורד אם יש תלונות א‪-‬טיפיות או היעדר כאבים בחזה‪.‬‬
‫‪ ‬חולים עם אנגינגה פקטוריס או עדויות לאיסכמיה‪ ,‬ובמבחנים בלתי‪-‬פולשניים‬
‫סימנים לאס"ק חדרית‬ ‫‪ o‬דיספנאה קשה במאץ‬ ‫‪ ‬כישלון בהעלאת ל"ד ב‪ 10-‬ממ"כ (כמצופה בפע"ג) – סימן פרוגנוסטי שלילי המעיד‬
‫‪ o‬ירידה ביכולת הפיזית‬ ‫על תפקוד ירוד של חדר שמאל‬
‫‪ ‬חולים בסיכון גבוה לאירועים קורונריים ע"פ מבחנים לא פולשניים‪.‬‬
‫‪ ‬כאבים אנגינוטיים לפני ‪ 6‬דקות מתחילת המאמץ‪ ,‬צניחות ‪ ST‬מעל ‪ 0.2mV‬מוקדם ‪‬‬
‫‪CT‬‬ ‫(לפני שלב ‪ )II‬או כאלו הנמשכות ‪ 5‬דקות או יותר לאחר תום המאמץ‪ -‬סימנים אקו‪-‬לב‪:‬‬
‫‪ ‬זיהוי מאסות קרדיאליות‪ -‬במיוחד אם הן מסוידות‬ ‫‪ ‬מאפשר הערכה של תפקוד הלב באופן גלובאלי וספציפית של חדר שמאל (יזהה‬ ‫פרוגנוסטיים שליליים‪ -‬יש להתקדם בהקדם האפשרי לצינתור‪.‬‬
‫‪ ‬הסתיידויות פריקרדיאליות‪ -‬סימן חשוב ל‪Constrictive Pericarditis-‬‬ ‫אזורים א‪/‬דיס‪-‬קינטיים)‪ .‬אם יבוצע תחת סטרס (דובוטמין) יוכל לחשוף טוב יותר‬ ‫‪ :FP o‬נטילת תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‪ ,‬הפרעות הולכה חדריות‪ ,‬היפרטרופיה של‬
‫אזורים הנראים תקינים במנוחה‪.‬‬ ‫אחד החדרים‪ ,‬הפרעות אשלגן‬
‫‪ -CTA ‬דיוק דומה ל‪ MRA-‬בהדמיית כל"ד גדולים‪ .‬בדיקת הבחירה ל‪DVT/PE-‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות‪:‬‬ ‫‪ :FN o‬מחלה חסימתית של ה‪ LCX-‬בלבד (אינו מיוצג היטב ב‪)ECG-‬‬
‫‪ ‬הערכת הסתיידויות קורונריות‪ -‬בדיקה רגישה אך מאד בלתי‪-‬ספציפית (ולכן לא‬ ‫‪ o‬הערכת תפקוד חדר שמאל במצבי אנגינה כרונית‬
‫תשמש לאבחנה של ‪ CAD‬חסימתית‬ ‫‪ ‬רגישות המבחן‪ ,75% :‬כלומר תוצאה שלילית אינה שוללת ‪ CAD‬אך ניתן להניח‬
‫‪ o‬היסטוריה קודמת של ‪MI‬‬
‫‪ CTA ‬עם חומר ניגוד‪ -‬רגישות מעל ‪ ,85%‬ספציפיות מעל ‪ -90%‬האינדיקציה‬ ‫שאין מחלה תלת‪-‬כלית או מערבת ‪Left main CA‬‬
‫‪ o‬גלי ‪ Q‬פתולוגיים‬
‫המקובלת‪ -‬חשד לאנומליות קורונריות‪.‬‬ ‫‪ ‬קונטרה‪-‬אינדיקציות לביצוע מבחן מאמץ‪ :‬אנגינה במנוחה ב‪ 48-‬שעות האחרונות‪,‬‬
‫‪ o‬עדות קלינית ל‪CHF-‬‬
‫משמשת בחולים עם ‪ Pretest Propbability‬בינוני (ולא גבוה) שאינם יכולים‬ ‫מקצב בלתי‪-‬יציב‪ AS ,‬חמור (לא יבוצע בשאלה של מחלה קורונרית אך ניתן לבצע‬
‫לעבור בדיקת מאמץ‪ -‬בעיקר ע"מ לשלול מחלה קורונרית (היעדר הסתיידויות‬ ‫ע"מ להעריך לפני החלטה לניתוח ‪ ,)AS‬מיוקרדיטיס‪ CHF ,‬בלתי‪-‬נשלט‪ ,‬יל"ד‬
‫קורונריות שולל בסבירות גבוהה מאד מחלה חסימתית)‪.‬‬ ‫ריאתי חמור‪ ,‬אנדוקרדיטיס פעיל‬
‫‪3‬‬
‫גורמי סיכון לאירוע קורונרי‪:‬‬
‫‪ ‬אנגינה שהחלה לאחרונה‬
‫‪ ‬אנגינה בלתי‪-‬יציבה‬
‫‪ ‬אנגינה לאחר ‪MI‬‬
‫‪ ‬היעדר תגובה מלאה לטיפול תרופתי (או היעדר תגובה כלל)‬
‫‪ ‬סיפמטומים של אס"ק לב‬
‫‪ ‬ריבוי גורמי סיכון ‪( CV‬גיל מעל ‪ ,75‬יל"ד‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,DM ,‬השמנה‪ ,‬מחלת כל"ד פריפרית)‬
‫‪ ‬בבדיקה – עדות ל‪( S3-‬מעיד על ‪ -MR‬מילוי חדר מוגבר) או אוושה סיסטולית של ‪MR‬‬
‫‪ ‬במבחן מאמץ‪:‬‬
‫‪ o‬חוסר יכולת לבצע מאמץ מעל ‪ 6‬דקות‬
‫‪ o‬תוצאה חיובית במאמץ נמוך (‪ – )Stage II‬צניחת ‪ ST‬במעל ‪ 0.1mV‬עד שלב זה או מעל ‪ 0.2mV‬בגל שלב במבחן‬
‫‪ o‬צניחת ‪ ST‬לאחר ‪ 5‬דקות מסיום מאמץ גופני‬
‫‪ o‬צניחת ל"ד סיסטולי מעל ‪ 10‬ממ"כ במהלך המבחן‬
‫‪ o‬טכי‪-‬אריתמיות במהלך המבחן‬
‫‪ ‬במיפוי‪-‬לב או אקו‪-‬לב‪:‬‬
‫‪ o‬לב מוגדל‬
‫‪EF<40% o‬‬
‫‪ o‬פגמי מילוי גדולים או מרובים‬
‫אם האק"ג הבסיסי אינו תקין‪-‬‬
‫מבחן מאמץ אינו מומלץ‬ ‫‪ o‬עלייה בקליטה הריאתית‬
‫מאחר והפיענוח שלו יהיה בעייתי‬ ‫‪ o‬ירידה בנפח המילוי של ‪ LV‬המחושב באקו‬
‫‪ ‬בצנתור אבחנתי‪:‬‬
‫‪ o‬עליית ‪ EDP‬בחדר שמאל (פגיעה בהיענות‪)MR ,‬‬
‫‪ o‬עלייה בנפח חדר‬
‫‪ o‬ירידה ב‪SV-‬‬
‫‪ o‬היצרות מעל ‪ 50%‬ב‪ L Main-‬או ‪LAD‬‬
‫אם יש צורך במידע תפקודי‬
‫ולא רק אנטומי – ניתן לבצע‬
‫אקו מאמץ תחת דובוטאמין‬
‫אם יש צורך במידע תפקודי‬

‫ולא רק אנטומי – ניתן לבצע‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫מיפוי עם דיפירידמול או אדנוזין‬ ‫‪ ‬זיהוי וטיפול בגורמים מחמירים‪ ,HCM -‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬מחלה מסתמית‪ ,‬השמנה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלות ריאה‪ ,‬עישון‪ ,‬אנמיה‬
‫‪ ‬שינויי אורחות חיים‪ :‬הפחתת פעילויות הגורמות לאנגינה‪ ,‬הימנעות מסטרס נפשי‪ ,‬ביצוע פעילות גופנית תכופה –אך מתחת לסף האיסכמיה המחושב במבחן מאמץ‬
‫‪ ‬טיפול בגורמי סיכון‪ :‬השמנת יתר‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬הורדת יל"ד‪ ,‬טיפול ב‪ ,DM-‬שליטה אגרסיבית ב‪( LDL-‬ערכי מטרה‪ )LDL<70 mg/dL -‬לרבות טיפול תרופתי בסטטינים‪ ,‬פיבראטים ו‪( B3-‬ניאצין)‬
‫טיפול תרופתי‪-‬‬
‫‪ ‬אספירין (מעכב ‪ COX‬בלתי‪-‬הפיך)‪ :‬במתן כרוני (‪ 75-325‬מ"ג‬ ‫ניטראטים‪ :‬הרפיית שריר חלק ולכן הרפיית קורונרים‪ -β-Blockers  -‬הטיפול הפרמקולוגי החשוב ביותר‪ -‬קו ‪ -CCBs  :1‬קו שני ל‪( BB-‬היעדר תגובה מספקת‪ CI ,‬או ת"ל)‬ ‫‪‬‬
‫ביום) הוכח כמפחית אירועים קורונריים בגברים א‪-‬‬ ‫‪ )Verapamil, Dilitiazem( Non-DHP-CCBs ‬וזודילטציה‬ ‫מפחיתים צריכה מטבולית עקב חסימת מע' אדרנרגית‬ ‫=אספקת דם טובה יותר וכן הרפיית ונולות פריפריות הגורמת‬
‫סימפטומטיים או עם אנגינה יציבה וגם לאחר ‪ MI‬או ‪.UA‬‬ ‫קורונרית והפחתת דרישת חמצן ע"י המיוקרד‪.‬‬ ‫להפחתת ‪– EDV‬ירידה במתח דופן ‪ LV‬וצריכה מטבולית ‪ CI ‬יחסיות‪ :‬אסטמה‪ ,COPD ,‬הפרעות הולכה ‪,AV‬‬
‫אין לטפל בהינתן דימום ‪ ,GI‬דיספפיסיה או אלרגיה לתרופה‪.‬‬ ‫ת"ל‪ :‬ברדיקרדיה‪ ,‬הפרעת הולכה ‪ ,AV‬החמרת אס"ק לב‪.‬‬ ‫ברדיקרדיה חמורה‪ ,Reynauld's ,‬דכאון בעבר‬ ‫מופחתת‪.‬‬
‫הסיכון לדמם הוא תלוי‪-‬מינון‪.‬‬ ‫גם מעכבים אקטיבצית טסיות‪.‬‬
‫אין לשלב ‪ Verapamil‬עם ‪BB‬‬ ‫‪ ‬ת"ל‪ :‬עייפות‪ ,‬קושי במאמצים‪ ,‬סיוטים‪ ,‬אימפוטנציה‪,‬‬
‫פריפריה קרה‪ ,‬צליעה לסירוגין‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬הפרעות הולכה ‪ :)Amlodipine( DHP-CCBs ‬וזודילטציה קורונרית ‪ ‬אופציה חלופית ‪ -‬קלופידוגרל (‪ :)Plavix‬חוסם רצפטור ל‪-‬‬ ‫טיפול קצר‪-‬טווח (תחת הלשון‪/‬ספריי) להקלה מיידית‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,ADP‬יעילות זהה לאספירין ב‪ .AP-‬בשילוב עם אספירין‬ ‫והפחתת דרישת חמצן ע"י המיוקרד‪ ,‬הורדת ל"ד סיסטמי וגם‬ ‫ב‪ ,AV-‬כשל ‪ ,LV‬אסטמה‪ ,‬העצמת היפו‪-‬גליקמיה בחולי ‪DB‬‬ ‫תכשירים ארוכי‪-‬טווח אינם מקלים מיידית ויש לתת אותם‬ ‫‪‬‬
‫לסירוגין עקב התפתחות סבילות‪.‬‬
‫מקטין תמותה עקב ‪ ACS‬ומוריד סיכון לתרומבוס בחולים‬ ‫‪ ,HR‬מתאימים לטיפול ב‪Prinzmental's A-‬‬ ‫‪ ‬הפסקת טיפול חייבת להיות הדרגתית‬
‫סחרחורות‬ ‫ת"ל (נדירות)‪ :‬כאב ראש פועם‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שעברו הכנסת סטנט (אין הוכחה ליעילות בחולי ‪ IHD‬יציבים)‬ ‫שילוב מצוין עם ‪BB‬‬ ‫‪ ‬באסטמה‪ – DM/‬טיפול בתרופות סלקטיביות ל‪β1-‬‬
‫‪ -Prasugrel (Effient) ,Ticagrelor (Brillinta) ‬יעילות‬ ‫‪‬‬
‫יותר מפלאוויקס במניעת איסכמיה אך סיכון מוגבר לדימום‬
‫תרופות נוספות‪( ACEi :‬בחולים בסיכן גבוה ‪ ,DM -‬פגיעה בתפקוד חדר שמאל ובהיעדר שליטה מספקת על יל"ד ו‪ LDL-‬עם ‪ BB‬וסטטינים)‪ .‬אין יעילות מוכחת בחולי ‪ IHD‬עם תפקוד ‪ LV‬תקין ויל"ד תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש ‪ :CHF‬טיפול במשתנים‪ ,‬דיגוקסין‬ ‫‪‬‬
‫‪4‬‬
‫טיפול רה‪-‬וסקולריזציה בחולי ‪ :IHD‬ניתנים יחד עם המשך הטיפול בגורמי סיכון והטיפול התרופתי‬
‫‪ :PCI‬הרחבה ע"י בלון‪ ,‬עם‪/‬בלי השארת סטנט‬

‫‪ ‬ערכו בהפחתת תמותה או התקדמות ל‪ MI-‬בחולים עם אנגינה פקטוריס יציבה אינו מבוסס (בניגוד ל‪ ACS-‬שם נמצא יעיל)‪.‬‬
‫‪ ‬משמש בעיקר במצבי אנגינה בלתי‪-‬יציבה או ‪ ,NSTEMI‬סימפטומים משמעותיים‪ ,‬איסכמיה חמורה מאד‪ ,‬אנטומיה קורונרית‬
‫מורכבת‪ ,‬חולי ‪ DM‬ובחולים עם ‪ LVH‬ירוד‪.‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ AP‬יציבה ‪ -‬תורם בעיקר להפחתת הסימפטומים‪ ,‬במקביל להמשך טיפול בגורמי סיכון‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה תלת‪-‬כלית או מעורבות ‪ Left Main CA‬מקובל (ברב המקרים) לטפל ע"י ‪ ,CABG‬אך במחלה חד‪/‬דו‪-‬כלית יש יתרון‬
‫לטיפול ב‪.PCI-‬‬
‫‪ ‬סיכונים‪ :‬דיסקציה של העורק‪ ,‬יצירת תרומבוס החוסם את כלי הדם‪ ,‬אס"ק חדרית‬
‫‪ ‬סיבוכים‪:‬‬
‫‪ o‬רה‪-‬סטנוזיס‪ -‬מתקיים בטופן קלאסי תוך ‪ 9‬חודשים מההכנסה‪ .‬סיכון של ‪ 20%‬תוך שנה אם הסטנט הוא מתכת חשופה ולכן‬
‫מחייב אספירין לכל החיים עם תוספת של קלופידוגרל (פלאויקס) למשך ‪ 1-3‬חודשים‪.‬‬
‫אם הסטנט הוא ‪ Drug-Eluting‬שיעור הרה‪-‬סטנוזיס קטן יותר (‪ )10%‬אך יש סיכון מוגבר לתרומבוזיס מאחר ואין רגנרציה של‬
‫האפיתל והסטנט נותר חשוף‪ .‬מחייב מתן אספירין לכל החיים וגם פלאויקס למשך שנה‪.‬‬
‫‪ o‬הישנות אנגינה‪ 10% -‬תוך חצי שנה‬
‫‪ o‬תרומבוזיס‪ -‬יכול להיות אקוטי (תוך ‪ 24‬שעות)‪ ,‬סב‪-‬אקוטי (‪ 1-30‬ימים) – קשור מאד לאופן הנחת הסטנט והקפדה על ‪Dual-‬‬
‫‪ .Anti-Platelate Therapy‬נדיר לראות תרומבוזיס מאוחר (לאחר חודש‪-‬שנה) או מאוחר מאד (לאחר שנה)‪.‬‬
‫ע"מ להימנע מסיבוך זה יש להימנע מפרוצדורות כירורגיות אלקטיביות המצריכות הפסקת טיפול נוגד‪-‬טסיות כפול‪.‬‬
‫‪ - )3%( Intimal Dissection o‬חסימה חריפה של האיזור המורחה‪ ,‬מחייב ‪ CABG‬חירום‬
‫‪ ‬יתרונות‪ :‬זול‪ ,‬פולשני פחות מ‪ ,CABG-‬אשפוז קצר‪ ,‬מפחית עלויות לטווח הקצר (לא לטווח ארוך עקב ריבוי פרוצדורות חוזרות)‬
‫‪:CABG‬‬
‫‪ ‬ניתוח בטוח‪ 1% -‬תמותה בחולים ללא קו‪-‬מורבדידיות ותפקוד ‪ LV‬תקין‬
‫‪ ‬גורמים המעלים סיכון לתמותה בניתוח‪ :‬פגיעה קשה ב‪ ,LV-‬קומורבידיות‪ ,‬גיל מעל ‪ ,80‬חוסר ניסיון של הצוות המנתח‪ ,‬ניתוח דחוף‬
‫‪ ‬שיעורי רה‪-‬סטנוזיס‪ 10-20% :‬בשנה הראשונה‪ 2% ,‬נוספים בכל שנה ב‪ 5-7-‬שנים הבאות‬
‫‪ ‬יעילות‪ :‬לאחר רה‪-‬וסקולריזציה מלאה ‪ 90%-‬שיפור‪/‬היעלמות סימפטומים אנגינוטיים‬
‫‪ ‬הוכחת שיפור שרידות‪:‬‬
‫‪ o‬מחלה תלת‪-‬כלית‬
‫‪ o‬מחלה דו‪-‬כלית הכוללת ‪– Left Main CA/LAD‬בנוכחות ‪ EF<50%‬או ‪DM‬‬
‫‪ o‬חולי ‪ CAD‬ששרדו הפרעת קצב מסכנת חיים‬
‫‪:Silent Ischemia‬‬
‫‪ IHD ‬ללא סימפטומים המתבטא ב‪ ECG-‬בלבד‬
‫‪ ‬האיסכמיה השכיחה ביותר‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬בגורמי סיכון‪ -‬ע"י אספירין‪ ,BB ,‬סטטינים‪ ,‬ניתן לשקול במקרים מסוימים ‪PCI/CABG‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ UA :ACS‬ו‪Non-STEMI-‬‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ ‬כאב סב‪-‬סטרנלי או אפיגסטרי המקרין לצוואר‪ ,‬כתף וזרוע שמאל‬
‫‪ o‬הכאב מופיע במנוחה ונמשך יותר מ‪ 10-‬דקות (בניגוד ל‪)SA-‬‬
‫‪ o‬הופעתו רצנטית (בשבועיים האחרונים)‬
‫‪ o‬דפוס של קרשנדו‪ -‬החמרה במשך‪ ,‬בעוצמה או בתכיפות‬
‫‪ ‬בנשים‪ ,‬חולי ‪ DM‬או קשישים תיתכן הופעה א‪-‬טיפית‪ :‬דיספנאה‪ ,‬חוסר נוחות אפיגסטרית‪ ,‬בחילות‪ ,‬חולשה‬
‫‪ ‬הבדיקה הגופנית כמו ב‪ -SA-‬יכולה להיות תקינה‪ ,‬אך אם האיזור האיסכמי גדול יכולה להיות דמוית ‪– STEMI‬עור חיוור וקר‪ ,‬הזעה‪ ,‬סינוס טכיקרדיה‪ S3 ,‬ו‪ ,S4-‬חרחורים בבסיסים‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫‪ECG‬‬
‫‪ ‬המטרה היא לשלול ‪ STEMI‬ע"י מרקרים ו‪ECG-‬‬ ‫‪ ‬היפוכי גלי ‪ -T‬אינם ספציפיים מאד לאיסכמיה אך מחשידים אם הם חדשים ועמוקים מעל ‪0.3mV‬‬
‫‪ ‬מצד שני‪ -‬לאתר איסכמיה במנוחה –ע"י ‪ ECG‬חוזרים‪/‬במנוחה וחסימה משמעותית שתתבטא במבחן מאמץ או ‪CCTA‬‬ ‫‪ ‬צניחות ‪ ST‬ב‪ 20-25%-‬מהחולים‪ ,‬חולפות לאחר מספר ימים‬
‫‪ ‬פקטורים לסבירות גבוהה ל‪ :ACS-‬כאבים טיפוסיים‪ ,‬עדות למחלה קורונרית ע"פ צנתור‪/‬הדמייה בעבר‪ MI ,‬קודם‪ ,‬אס"ק לב‪,‬‬ ‫מעבדה –‬
‫שינויי ‪ ECG‬חדשים‪ ,‬עליית מרקרים‬ ‫‪ ‬עליית טרופונין (יותר ספציפית) ו‪– MB-CPK-‬מבדילים בין ‪ UA‬ל‪ NSTEMI-‬ומנבאים סיכון מוגבר למוות ו‪MI-‬‬
‫‪ ‬פקטורים לסבירות בינונית ל‪ :ACS-‬גיל מתחת ל‪ ,70-‬גברים‪ DM ,‬ברקע‪ CVA ,‬או ‪ PVD‬ידועים‪ ,‬שינויי ‪ ECG‬ישנים‬ ‫‪ ‬אם העלייה מתונה ואין קליניקה מתאימה‪ -‬עליית טרופונין יכולה להיות עקב אס"ק לב‪ ,‬מיוקרדיטיס‪( PE ,‬ואס"ק כליות)‬
‫‪ ‬ניתן לבצע גם בדיקת מאמץ אם אין ‪ CI‬או הדמייה –‪ CT( CCTA‬קורונריים)‬
‫‪ ‬ציון של ‪ -1‬כ‪ 5%-‬סיכון‬ ‫הערכת סיכון ע"י ‪ :TIMI Score‬הסיכון למוות מוקדם או ‪ MI‬חוזר‬
‫‪ ‬ציון של ‪ -4‬כ‪ 20%-‬סיון‬ ‫‪ .1‬גיל מעל ‪ 65‬שנים‬
‫‪ ‬ציון של ‪ 6‬או ‪ – 7‬כ‪ 40%-‬סיכון‬ ‫‪ 3 .2‬גורמי סיכון ל‪ CAD-‬או יותר‬
‫‪ CAD .3‬מתועד בצנתור‬
‫‪ .4‬התפתחות ‪ NSTEMI/UA‬תחת שימוש באספירין‬
‫‪ .5‬יותר מ‪ 2-‬אפיזודות של תעוקת חזה תוך ‪ 24‬שעות‬
‫‪ .6‬סטיות ‪ ST‬מעל ‪0.5mm‬‬
‫‪ .7‬עליית מרקרים לבביים‬
‫‪ ‬אשפוז וניטור קבוע של ‪( ECG‬טיפול אמבולטורי רק אם אין סימני איסכמיה חוזרים או שינויי ‪ ECG‬או עליית‬
‫מרקרים ב‪ 12-24-‬שעות לאחר האירוע)‬
‫‪ ‬טיפול סיפמטומטי‪:‬‬
‫‪ o‬ניטראטים בספריי‪( PO/IV/‬אסור לתת בתת‪-‬ל"ד או בנוטלי ‪-PDE5‬ויאגרה)‬
‫‪ -BB o‬בהתחלה ‪ IV‬ולאחר מכן ‪( PO‬אסור לתת באס"ק לב‪ -‬מגידילים סיכון לשוק קרדיוגני)‬
‫‪ – CCBs o‬קו שני ל‪ ,BB-‬כתוספת אם אין הקלה בסימפטומים או שלא יכולים ליטול ניטראטים‪BB/‬‬
‫‪ o‬מורפין – ע"מ לשלוט על הסימפטומים אם אין הקלה ע"י ניטראטים‪ ,‬מפחית ‪Pre-Load‬‬
‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬אגרגנטי‪:‬‬
‫‪ o‬אספירין – העמסה של ‪ 325‬מ"ג ולאחר מכן ‪ 75-100‬מ"ג ביום‬
‫‪ – Clopidogrel (Plavix) o‬העמסה של ‪ 300‬מ"ג והמשך ‪ 75‬מ"ג ביום‪ -‬בשילוב עם אספירין (‪)Dual AP‬‬
‫נראתה ירידה של ‪ 20%‬בתמותה ביחס לטיפול באספירין בלבד‬
‫‪ – Prasugrel (Effient) o‬לחולים שלא הגיבו לפלאוויקס‪ ,‬אינה יעילה יותר בחולים שיטופלו שמרנית‬
‫‪Ticagrelor (Brillinta) o‬‬
‫‪ o‬ניתן להוסיף גם מעכבי ‪ Integrilin = IIb/IIIa‬כטיפול אנטי‪-‬אגרגנטי משולש – עלייה בסיכון לדמם‪ ,‬שמור‬
‫לחולים קשים‬
‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי‪:‬‬
‫‪ – UFH o‬הטיפול העיקרי‬
‫טיפול פולשני‪:‬‬
‫‪ – LMWH (Enoxaparin) o‬עדיף על הפארין במניעה של אירועים חוזרים‪ ,‬במיוחד אם הטיפול יהיה שמרני‬
‫‪ ‬לאחר טיפול אנטי‪-‬איסכמי ואנטי‪-‬תרומבוטי – צנתור אבחנתי וטיפולי תוך ‪ 48‬שעות מההגעה לבי"ח (או ‪ )CABG‬באינדיקציות הבאות‪:‬‬
‫‪Fondaparunux o‬‬
‫‪ ‬עדויות ל‪( ACS -‬אנגינה חוזרת במנוחה או פעילות קלה‪ ,‬עליית טרופונין‪ ,‬צניחות ‪ ST‬חדשות‪ ,‬ממצאי בדיקות בלתי‪-‬פולשניות המצביעים על סיכון‬
‫‪Bivalirudin o‬‬
‫‪TIMI>3 ‬‬
‫‪ ‬סימפטומי ‪ :CHF‬חרחורים או ‪ MR‬או עדות ל‪EF<40%-‬‬ ‫ית‬‫שניונ‬ ‫כמניעה‬ ‫בהמשך‪,‬‬ ‫יינתנו‬ ‫‪– ACEi/ARB ‬‬
‫‪Sustained VT ‬‬ ‫‪ACS‬‬ ‫של‬ ‫והישנות‬ ‫בסיבוכים‬ ‫הפחתה‬ ‫הראה‬ ‫צנתור‬ ‫לפני‬ ‫סטטינים‬ ‫של‬ ‫מוקדם‬ ‫מתן‬ ‫‪ ‬סטטינים –‬
‫‪ PCI ‬ב‪ 6-‬חודשים אחרונים או ‪ CABG‬בעבר‬
‫‪ ‬חוסר יציבות המודינאמית‬
‫‪ ‬אס"ק כליות קלה או מתונה‬
‫‪DM ‬‬
‫‪6‬‬
‫‪STEMI‬‬
‫קלסיפיקציה והגדרה של ‪ MI‬אקוטי‬ ‫אנמנזה ובדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בחזה והזעה הנמשכים מעל ‪ 30‬דקות‪ -‬חשד גבוה ל‪ – STEMI-‬שכיח בבוקר‪ ,‬סמוך ליקיצה‪ ,‬בכ‪ 50%-‬מהמקרים יש גורם ‪ :Type I ‬אוטם ספונטני ראשוני (תרומבוס או אמבולוס)‪ -‬מרקרים (עדיף טרופונין) מעל אחוזון ‪ 99‬עם לפחות אחד מהבאים ‪-‬‬
‫סימפטומים איסכמיים‪ ,‬שינויי ‪ ST-T‬או ‪ LBBB‬חדש‪ ,‬גלי ‪ Q‬פתולוגיים‪ ,‬עדות הדמייתית של פגיעה מיוקרדיאלית או לתרומבוס‬ ‫מקדים (סטרס‪ ,‬פעילות‪ ,‬ניתוח‪ ,‬מחלה אקוטית)‬
‫קורונרי‬ ‫‪ o‬הכאב עמוק‪ ,‬לוחץ באופיו (נדיר‪ -‬דוקר‪/‬שורף) – כמו ב‪ AP-‬אך קיים במנוחה‪ ,‬חמור מאד‪ ,‬אינו מוקל בהפסקת פעילות‪.‬‬
‫‪ :Type II ‬משני למצב אחר המגדיל פער בין צריכת חמצן ואספקה‪ -‬ספאזם‪ ,‬תסחיף‪ ,‬טכי‪/‬ברדי‪-‬אריתמיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אס"ק נשימתית‪,‬‬ ‫‪ o‬ממוקם במרכז החזה‪/‬אפיגסטריום‪ ,‬עם‪/‬בלי הקרנה‪ -‬לזרועות‪ ,‬בטן‪ ,‬גב‪ ,‬צוואר‪ ,‬לסת תחתונה –ולא מתחת לטבור‬
‫ירידת ל"ד משמעותית עם או בלי ‪LVH‬‬ ‫‪ ‬הכאב מלווה בבחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬תחושת חרדה קיומית‬
‫‪ MI :Type III ‬שהסתיים במוות ולא נבדקו מרקרים ביוכימיים (אבחנה ע"פ קליניקה ואק"ג)‬ ‫קיצונית‪,‬‬ ‫חולשה‬ ‫בלבולי‪,‬‬ ‫מצב‬ ‫הכרה‪,‬‬ ‫איבוד‬ ‫חריף‪,‬‬ ‫קצנ"ש‬ ‫כאב‪,‬‬ ‫ללא‬ ‫‪-‬‬ ‫טיפית‬‫‪ ‬בנשים‪ ,‬חולי ‪ DM‬או קשישים תיתכן הופעה א‪-‬‬
‫אריתמיות‪ ,‬נפילת ל"ד‪.‬‬
‫‪ MI :Type IVa ‬שקשור ל‪( PCI-‬מרקרים פי ‪ 5‬מהנורמה‪ ,‬קליניקה‪ ,‬שינויי אק"ג‪ ,‬עדות הדמיתית)‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית סימני חרדה ומצוקה‪ ,‬ייתכן קושי במציאת הולם הלב‪ ,‬בהאזנה ייתכנו סימנים לפגיעה בתפקוד ‪,S4 ,S3 -LV‬‬
‫‪ MI :Type IVb ‬שקשור לסטנט תרומבוזיס (התגלה באנגיוגרפיה או לאחר המוות)‬
‫היחלשות ‪ ,S1‬פיצול פרדוקסלי של ‪( S2‬באקספיריום ולא באינספיריום‪ -‬מעיד על ‪ ,)LBBB‬דפקים קרוטידים מוחלשים‬
‫‪ :Type V ‬קשור ל‪( CABG-‬מרקרים פי ‪ 10‬מהנורמה‪ ,‬גלי ‪ Q‬או ‪ ,LBBB‬עדות הדמייתית)‬
‫‪ ‬ב‪ 25%-‬מהמקרים של אוטם קדמי ‪ -‬יש פעילות סיפמטטית מוגברת –טכיקרדיה‪ ,‬יל"ד‬
‫קריטריונים להגדרת ‪ MI‬ישן‬ ‫ל"ד‬‫‪-‬‬ ‫תת‬ ‫ברדיקרדיה‪,‬‬ ‫‪ ‬בכ‪ 50%-‬מהמקרים של אוטם תחתון – יש פעילות יתר פרא‪-‬סימפטטית –‬
‫‪ ‬גלי ‪ Q‬פתולוגיים עם או בלי סימפטומים – בהיעדר הסבר אחר‬ ‫‪ ‬חום עד ‪ 38‬ייתכן עד שבוע לאחר האוטם‬
‫מיקום האוטם‪:‬‬ ‫‪:ECG‬‬
‫‪ ‬עדות הדמייתית לירידה בכיווץ המיוקרד‪ -‬בהיעדר הסבר אחר‬
‫‪ :L1+aVL ‬אוטם לטרלי גבוה‬ ‫‪ST‬‬ ‫‪Elevation‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ראשון‬ ‫בשלב‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עדות פתולוגית ל‪ MI-‬ישן‬
‫‪ ‬בהמשך‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬יתפתחו–גלי ‪- Q‬ככל הנראה ‪ :aVF+LII+LIII ‬אוטם תחתון‬
‫התפתחותם תלויה בנפח האוטם ופחות במידת הטרנס‪ :V1-V3  -‬אוטם אנטרו‪-‬ספטלי‬
‫‪ :V2-V4 ‬אוטם קדמי‬ ‫מוראליות‬
‫‪ :V5-V6 ‬לטרלי‬ ‫האוטם‪.‬‬ ‫וגודל‬ ‫המעורבים‬ ‫הלידים‬ ‫מס'‬ ‫בין‬ ‫ברור‬ ‫מתאם‬ ‫‪ ‬ישנו‬
‫‪ ‬מצבים של אוטם חריף בהם לא נראה ‪LBBB – STE‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬מיוגלובין – עולה ראשון (יחד עם ‪ ,)CK‬נעלם תוך ‪ 24‬שעות‪ -‬אינו ספציפי‬
‫‪ ‬טרופונין‪ TnI :‬ו‪ -TnT-‬ספציפי למיוקרד יותר מ‪ -CK-MB-‬עולה מאוחר‪ ,‬כשהרמה פי כמה מהגבול העליון של הנורמה (מעל אחוזון ‪ -)99‬אבחנתי‪ .‬נותר גבוה למשך ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫יש קשר ישיר בין הכמות הכוללת (‪ )AUC‬של הפרשת הטרופונין לבין הסיכון לתמותה ולא לרמתו בשיא‪.‬‬
‫‪ :CK ‬עולה מהר (תוך ‪ 4-8‬שעות) ומתנרמל מהר (‪ 48-72‬שעות)‪ -‬אינו ספציפי ללב‪ ,‬יכול לעלות במחלות שריר‪ ,‬ארומה‪ ,‬משני לתרופות‬
‫‪ :MB-CK ‬ספציפי יותר ללב מאשר ‪ – CK‬במיוחד אם יחס ‪ CK-MB/CK‬גדול מ‪ ,2.5-‬עולה גם במיוקרדיטיס‪ ,‬לאחר ‪ Cardioversion‬וניתוחי לב‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫‪ ‬באקו‪-‬לב‪ :‬הפרעות בתנועת הדופן מופיעות כמעט תמיד‪ ,‬מאפשר הערכת ‪ ,LV‬מסייע בזיהוי אוטם ימני‪ ,‬תפליט פריקרדיאלי‪ ,‬אניוריזמה חדרית‪ ,‬תרומבוס ב‪LV-‬‬
‫‪ ‬דופלקס מסייע לאבחן ‪ MR‬או ‪ VSD‬שנוצרו עקב האיסכמיה‬
‫‪ ‬מיפוי פרפוזיה עם טכנציום – איזורים שאינם ויאביליים לא ייקלטו‪ ,‬פחות בשימוש בקונטקסט אקוטי‬
‫‪ – Cardiac MRI ‬גדוליניום נכנס ביתר לאיזורי אוטם – מדויק מאד‪ ,‬דורש זמן‬
‫טיפול בחדר המיון‪:‬‬
‫‪ ‬אספירין בלעיסה – ‪ 160-325‬מ"ג‪ ,‬לאחר מכן מתן יומי ‪PO‬‬
‫‪ ‬מתן חמצן – אם יש היפוקסמיה (‪ 2-4‬ליטר‪/‬דקה) ב‪ 6-1-‬שעות מהאוטם‬
‫‪ ‬שליטה בכאב‪:‬‬
‫‪ o‬ניטרוגליצרין ‪ SL‬ואם אין תגובה‪IV -‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‪ :‬ל"ד סיסטולי מתחת ל‪ 90-‬ממ"כ‪ ,‬חשד לאוטם ימני ( אוטם תחתון לפי ‪ ,ECG‬עדות לאס"ק לב ימני המתבטאת בגודש ורידי צוואר‪ ,‬תת‪-‬ל"ד וריאות נקיות) או במי שנטל מעכבי ‪ PDE5‬לאחרונה‬
‫‪ o‬מורפין –כל מספר דקות במינון קטן ‪IV‬‬
‫ת"ל‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬חסימת הולכה (בעיקר בחולים עם אוטם תחתון)‪ ,‬ירידת ל"ד‬
‫‪ Metoprolol 5mg – IV β-Blockers o‬ובהמשך מעבר ל‪ – PO-‬בכל החולים עם ‪ ,HR>60‬ל"ד סיסטולי מעל ‪ 100‬ממ"כ‪ PR ,‬תקין‪ ,‬אם יש חרחורים בריאות‪ -‬אינם גבוהים מעל ‪ 10‬ס"מ מהסרעפת‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות מוחלטות‪ :‬עדות לכשל לבבי‪ ,‬עדות לתפוקת לב ירודה‪ ,‬סיכון מוגבר לשוק קרדיוגני‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות יחסיות‪ AV-Block ,PR>0.24mS :‬דרגה ‪ II‬או ‪ ,III‬אסטמה פעילה‪ ,‬מחלת דרכי‪-‬אוויר ריאקטיבית‬
‫רה‪-‬פרפוזיה‪:‬‬
‫‪ ‬עליות ‪ ST‬של שתי משבצות קטנות (‪ ) 0.2mV‬בשני לידים פרה‪-‬קורדיאליים סמוכים או עלייה של משבצת קטנה אחת (‪ )0.1mV‬בשני לידים של הגפיים – מחייבת טיפול רה‪-‬פרפוזיה (‪ PCI‬או פיברינוליזה)‬
‫‪ 30% ‬מהחולים עם ‪ STEMI‬יעברו רה‪-‬פרפוזיה ספונטנית תוך ‪ 24‬שעות‬
‫‪ ‬יש להימנע ממתן סטרואידים ו‪ NASIDs-‬למעט אספירין מאחר והן מפחיתות ריפוי‪ ,‬מעלות את הסיכון לקרע ומגדילות את שטל האוטם‬
‫‪7‬‬
‫פיברינוליזה‪-‬רק במצבים שלא ניתן לצנתר תוך שעתיים‪ -‬יש לבצע תוך ‪ 30‬דקות מהופעת הסימפטומים‬ ‫‪ :Primary PCI‬טיפול הבחירה‪ ,‬ההמלצה –עד ‪ 90‬דקות מכניסה לביה"ח‬
‫‪ ‬התרופות המאושרות‪ Streptokinase ,tPA :‬ועוד – כולן מזרזות הפיכת פלסינוגן לפלסמין‬ ‫‪ ‬יתרונות‪ :‬יעיל יותר מפיברינוליזה‪ ,‬קשור בתוצאות טובות יותר כשמבוצע ע"י צוות מיומן‬
‫‪ ‬עדיף על פיברינזוליזה כאשר האבחנה אינה ודאית‪ ,‬בנוכחות שוק קרדיוגני‪ ,‬סיכון מוגבר לדימום או לאחר ‪ 2-3‬שעות מהופעת ‪ ‬קונטרה‪-‬אינדיקציות מוחלטות‪ :‬דימום מוחי בעבר‪ ,‬שבץ איסכמי בשנה האחרונה‪ ,‬יל"ד משמעותי (מעל ‪ ,)180/110‬חשד‬
‫לדיסקציה של האאורטה‪ ,‬דימום פנימי פעיל‬ ‫הסימפטומים‬
‫‪ ‬קונטרה‪-‬אינדיקציות יחסיות‪ :‬טיפול ב‪ ,)INR>2( AC-‬פרוצדורה כירורגית בשבועיים האחרונים‪ ,‬החייאה מעל ‪ 10‬דקות‪ ,‬נטייה‬
‫לדמם‪ ,‬הריון‪ ,‬רטינופתיה סוכרתית המורגית‪ PUD ,‬פעיל (אך לא ידוע על דימום‪-‬אז ‪ CI‬מוחלטת)‪ ,‬יל"ד משמעותי גם אם הוא נשלט‬
‫‪ ‬סיבוכים‪ :‬אלרגיה לסטרפטוקינאז (ולכן לא יינתן אם ניתן בשנתיים האחרונות)‪ ,‬דימום‬
‫‪ ‬לאחר טיפול תרומבוליטי יש לבצע ‪ – PCI‬דחיפותו לפי מידת הצלחת התרומבוליזה‪.‬‬
‫טיפול לאחר שחרור (מניעה שניונית)‪:‬‬ ‫טיפול ביחידת הצנתורים‬
‫‪ ‬אספירין לכל החיים‬ ‫‪ ‬התניידות‪ :‬מנוחה במיטה ב‪ 6-12-‬שעות ראשונות‪ ,‬מעבר לישיבה ב‪ 24-‬שעות הראשונות והתחלת תנועה למחרת‬
‫‪ ‬תוספת של ‪ Clopidogrel‬בהתאם לסוג הסטנט (מתכת‪3 -‬‬ ‫‪ ‬תזונה‪ :‬נוזלים צלולים בלב ב‪ 4-12-‬שעות ראשונות‪ ,‬לאחר מכן ארוחות מתונות‬
‫חודשים‪ – Drug-Eluting ,‬שנה)‬ ‫‪ ‬תנועות מעיים‪ :‬דיאטה עשירת נפח‪ ,‬שימוש במשלשלים‬
‫‪ – BB ‬לפחות לשנתיים‬ ‫‪ ‬סדציה במידת הצורך‪BDZ :‬‬
‫‪ACEi/ARB ‬‬ ‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬אגרגנטי – אספירין וגם ‪ Ticagrelor( Clopidogrel‬ו‪ Prasugrel-‬יעילות יותר בהפחתת סיבוכים אך מעלות סיכון לדמם)‪ ,‬לעיתים גם )‪Integrilin (IIb/IIIa inhibitor‬‬
‫‪ ‬סטטינים‬ ‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬קואגולנטי‪ :‬הפארין או קלקסאן‬
‫‪ ‬קומדין – אם הונח סטנט‪ -‬כתוספת לאספירין ופלאוויקס‬ ‫‪ β-Blockers ‬בהיעדר ‪ ,HF( CI‬פגיעה בתפקוד ‪ ,AV-Block ,LV‬אורתוסטטיזם‪ ,‬אסטמה) – חולים בעלי פרוגנוזה טובה לא ירוויחו מטיפול ב‪BB-‬‬
‫‪ :ACEi/ARB ‬מפחיתים תמותה‪ ,‬בייחוד בחולים בסיכון גבוה‪ ,‬ע"י הפחתת ה‪ Remodeling-‬החדרי לאחר האוטם‪ .‬אם יש עדות ל‪ HF-‬או יל"ד‪ -‬טיפול לכל החיים‪.‬‬
‫‪ -Aldactone ‬תוספת ל‪( ACEi-‬אינדיקציות‪ )FM ,HF ,EF<40% :‬נמצא מפחית תמותה ‪ ,CV‬מחייב היעדר פגיעה כלייתית משמעותית ו‪/‬או היפרקלמיה‬
‫‪ ‬תיקון רמות מגנזיום‬
‫סיבוכי ‪STEMI‬‬
‫סיבוכים נוספים‬ ‫הפרעות קצב‬ ‫אוטם ימני‬ ‫אס"ק לב‬
‫‪ ‬כאב חוזר בחזה‪ :‬יכול להצביע על הרחבת האוטם או אוטם‬ ‫‪ – VPBs ‬מופיעות ברב החולים לאחר ‪ ,STEMI‬בד"כ אינן‬ ‫‪ ‬קיים בשליש ממקרי אוטם תחתון‬ ‫‪ LV ‬עובר שינויי גודל וצורה שיתפתחו בעתיד ל‪HF-‬‬
‫חדש‪ .‬קשור לתמותה מוגברת פי ‪ .3‬מחייב ‪.PCI‬‬ ‫דורשות טיפול ספציפי‪ ,‬הטיפול בחסמי‪-‬בטא בד"ס מספיק גם‬ ‫‪ ‬נדיר שמדובר במצב מבודד בחדר ימין‪ ,‬בד"כ יהיה חלק‬ ‫‪ ‬דילטציה נפוצה יותר באוטם קדמי ואפיקלי וגורמת לפגיעה‬
‫במקרים סיפמטומטיים ומונע ‪.VF‬‬ ‫מאוטם שמאלי‪-‬תחתון או אחורי‪-‬תחתון‬ ‫המודינמית‪ HF ,‬בסבירות גבוהה יותר ופרוגנוזה עגומה‬
‫‪ ‬פריקרדיטיס‪ -‬ניתן לטפל ע"י אספירין‪ ,‬אסור לטפל באנטי‪-‬‬ ‫רק מקרים של ‪( Sustauned‬מעל ‪ VPBs 10‬בשעה או הופעה‬ ‫‪ ‬קלינית ניתן לראות עליות ‪ ST‬בלידים ימניים‪ ,‬סימני אס"ק‬ ‫‪ ‬לכן כל חולה יקבל ‪ACEi‬‬
‫קואגולציה (סיכון לטמפונדה)‬ ‫בזוגות) יטופלו‪.‬‬ ‫ימנית‪ JVP -‬מוגבר‪ ,‬כבד מוגדל‪ ,‬ריאות נקיות‬
‫חובה למנוע היפוקלמיה והיפומגנזמיה‪.‬‬ ‫‪ Pump Failiure ‬הוא הסיבה המרכזית לתמותה עקב‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬ניתן לראות ברדיקרדיה‪ -‬עד חסם הולכה המיוחסת‬ ‫‪ STEMI‬באשפוז‪ -‬ביחס ישר להיקף האוטם‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים תרומבו‪-‬אמבוליים (‪ 10%‬מהמקרים‪ ,‬גורם מרכזי‬ ‫לטונוס פרא‪-‬סימפטטי מוגבר (במצבים אלו יש לשקול קיצוב ‪ -VF/VT ‬אין המלצה לטיפול אנטי‪-‬אריתמי מניעתי‪.‬‬
‫לתמותה) ‪-‬‬ ‫‪( Sustained VT‬מעל ‪30‬שניות) אשר לא גורם לפגיעה‬ ‫‪ ‬בבדיקה חרחורים ריאתיים‪ ,‬גודש‪ S3 ,‬ו‪ ,S4-‬ייתכן יל"ד‬
‫חיצוני‬
‫ריאתי‬
‫‪ ‬תסחיפים עורקיים בד"כ עקב תרומבוס מוראלי ב‪( LV-‬קיר‬ ‫המודינאמיתנ יטופל ב‪ Amiodraone-‬או ‪ .Procainamide‬אם‬ ‫‪ ‬בבדיקה ייתכן ‪Pulsus Pardoxus‬‬
‫יש פגיעה המודינאמית‪ -‬היפוך חשמלי לא‪-‬מסונכרן‪.‬‬ ‫טיפול ב‪:CHF-‬‬
‫קדמי) – זיהוי ע"י אקו‪-‬לב‪ ,‬טיפול באנטי‪-‬קואגולציה (בד"כ ‪3-‬‬
‫‪ 6‬חודשים)‪.‬‬ ‫יש לשקול השתלת ‪.ICD‬‬ ‫‪ ‬משתנים – מפחיתים לחצי מילוי‪ ,‬משפרים סימפ' נשימתיים‬
‫תסחיף ריאתי בד"כ כתוצאה מ‪DVT-‬‬ ‫‪ :Slow VT ‬מקצב חדרי אקטופי בקצב של ‪ -60-100‬קיים ב‪-‬‬ ‫‪ ‬ניטראטים – מפחיתים ‪ pre-load‬ללא הפחתת נפח‬
‫מחיי‬ ‫‪ 25-50%‬מהמקרים‪ ,‬בד"כ מתרחש במהלך הרה‪-‬פרפוזיה והוא‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ACEi ‬‬
‫מצב שפיר שאינו דורש טיפול‪ -‬אם מדרדר‪ :‬אטרופין‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ע"מ להעלות ‪pre-load‬‬
‫‪ ‬אניוריזמה של ‪ LV‬נובעת מרקמת צלקת‪ ,‬נלווים אליה אס"ק‬ ‫‪ – Sinus Tachycardia ‬יש לטפל בגורם (חום‪ ,‬אנמיה‪)HF ,‬‬ ‫‪ ‬טיפול בחדר שמאל – מפחית ‪ after-load‬של חדר ימין‬
‫לב‪ ,‬תסחפיים עורקיים ואריתמיות חדריות‪ .‬אניוריזמות‬ ‫וניתן לשלב ‪BB‬‬
‫אפיקליות הכי נפוצות ומאותרות בקלות בבדיקה פיזיקלית‬
‫‪ AF ‬או ‪– Flutter‬משניים לאס"ק שמאלית‪ -‬יש לטפל ב‪-‬‬
‫(‪ PMI‬כפול‪ ,‬מפושט או מוסט)‪ ,‬ב‪ ECG-‬עליות ‪ ST‬קבועות‬
‫‪ Digoxin‬אם יש אס"ק לב או ע"י ‪ Non-DHP-CCBs‬או ‪BB‬‬
‫והופעת גלי ‪ .Q‬האבחנה הדפיניטיבית באקו‪.‬‬
‫אם אין אס"ק לב‪ .‬אם ההפרעה נמשכת מעל שעתיים והקצב‬
‫החדרי מעל ‪ – 120‬היפוך חשמלי מסונכרן‬
‫‪ MR ‬אקוטי‪ -‬בד"כ ביום הראשון לאחר ה‪ ,MI-‬אבחנה ע"י‬
‫‪ – Sinus Bradycardia ‬אם יש פגיעה סימפטומטית יש לטפל‬
‫דופלקס‪ .‬יש לייצב מיידית ע"י ‪Intra-Aortic Baloon Pump‬‬ ‫באטרופין‪ ,‬אם ההפרעה נמשכת על אף אטרופין‪ -‬קיצוב‬
‫ומתן דובוטמין ע"מ להעלות ‪CO‬‬ ‫‪ ‬הפרעות הולכה חדריות‪ AV-Block :‬משני לאוטם תחתון‬
‫הוא בד"כ הפיך אך משנית לאוטם קדמי‪ -‬בד"כ לא הפיך‬
‫(איסכמיה של מערכת ההולכה)‪ .‬הטיפול ע"י קיצוב זמני או‬
‫קבוע‪ ,‬לאחר אוטם ימני יש לקצב גם את החדר וגם את‬
‫העליה‪.‬‬
‫‪...‬‬
‫‪8‬‬
‫מחלות מסתמים‬
‫‪Aortic Regurgitation‬‬ ‫‪Aortic Stenosis‬‬
‫‪ ‬מחלה ראשונית של שורש האאורטה‬ ‫‪ ‬מחלה מסתמית ראשונית‬ ‫‪ AS‬היא ההפרעה המסתמית הכרונית הנפוצה ביותר‪ 80% ,‬מהחולים הסימפטומטיים הם גברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כחלק מתסמונת מרפאן‬ ‫‪ o‬מחלה ראומטית שגרמה לעיבוי ודפמורציה של העלים‪,‬‬ ‫בד"כ כתוצאה מתהליכים דגנרטיביים –‪ -Senile Degenerative Calcific AS‬הסיבה השכיחה ביותר‪ ,‬במיוחד בקשישים‪ .‬ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Osteogenesis Imperfecta o‬‬ ‫בד"כ המחלה תפגע במקביל במסתם המיטראלי‬ ‫‪ 30%‬מהאוכלוסיה מעל כיל ‪ 65‬יש סקלרוזיס של המסתם‪ ,‬לכ‪ 2%-‬יש הסתיידויות‪.‬‬
‫אטיולוגיה ואפידמיולוגיה‬
‫‪ o‬יל"ד חמור‬ ‫‪ o‬מחלה קונגניטלית‪ Bicudpid Aortic Valve :‬או‬ ‫‪ o‬סקלרוזיס של המסתם מהווה גורם סיכון ל‪CAD-‬‬
‫‪ o‬ע"ר דיסקציה רטרוגרדית של האאורטה שפגעה בשורש‬ ‫הפרעה מבנית אחרת‬ ‫‪ o‬גורמי הסיכון להסתיידות מסתם זהים לגורמי הסיכון לאתרוסקלרוזיס‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬גבר‪ ,‬עישון‪ ,DM ,‬יל"ד‪LDL ,CRF ,‬‬
‫האאורה‬ ‫‪ o‬פרולפס מבודד של עלה אחד – ב‪ 15%-‬ממקרי ה‪,VSD-‬‬ ‫מוגבר‪ HDL ,‬נמוך‪ CRP ,‬גבוה‬
‫‪Syphilis o‬‬ ‫שכיח גם במיקסומה‬
‫פגיעה קונגניטלית (‪ – )Bicuspid Valve‬המום המסתמי הקונגניטלי השכיח ביותר (‪ ,)0.5-1.4%‬יותר בגברים (‪ ,)2-4:1‬דרך‬ ‫‪‬‬
‫‪Ankylosing Spondylitis o‬‬ ‫‪– IE o‬שפגע במסתם נאיבי או במסתם שהיה כבר פגוע עקב‬
‫מחלה ראומטית‬ ‫התורשה ‪ AD‬עם חדירות חלקית (או ‪.)XL‬‬
‫‪Syphilis o‬‬ ‫פיברוזיס‪,‬‬ ‫לטראומה‪,‬‬ ‫יותר‬ ‫חשוף‬ ‫המסתם‬ ‫ולכן‬ ‫ביקוספידלי‬ ‫‪-‬‬ ‫דמוי‬ ‫למראה‬ ‫הקומיסורות‬ ‫‪ :Rheumatic Fever‬איחוי של‬ ‫‪‬‬
‫‪Ankylosing Spondylitis o‬‬ ‫קלסיפיקציות והיצרויות‪ AS .‬ע"ר ראומטי יכלול כמעט תמיד גם ‪ AR‬ומעורבות מיטראלית‪.‬‬
‫‪ o‬קרע במסתם ע"ר חבלה קרדיאלית קהה‬ ‫‪ DDx‬לחסימת מוצא חדר שמאל‪ ,HOCM :‬פגיעה סב‪-‬וולבולרית קונגניטלית או ‪ AS‬סופרה‪-‬וולבולרי‬ ‫‪‬‬
‫עקב אס"ק המסתם יש עלייה ב‪ EDV-‬בחדר שמאל‪ ,‬אשר גורם להיפרטרופיה של החדר‪ -‬ע"מ לשמור על ה‪.EF-‬‬ ‫‪‬‬ ‫החסימה יוצרת גרדיאנט סיסטולי בין החדר לאאורטה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העלייה ב‪ Pre-load-‬וה‪ After-Load-‬גדלים‪ ,‬יש עומס על ‪ LV‬אשר יוביל בסופו של דבר לפגיעה בתפקודו וירידה ב‪ SV-‬ו‪.EF-‬‬ ‫‪‬‬ ‫מצב כרוני יגרום להיפרטרופיה קונצנטרית אשר תאפשר שמירה על ‪ CO‬לפרק זמן מסוים עד שתיווצר פגיעה בתפקוד הסיסטולי‬ ‫‪‬‬
‫בשלב זה המטופלים יהיו סימפטומטיים‪.‬‬ ‫עקב ‪ After-Load‬מוגבר וה‪ CO-‬יירד‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫ב‪ AR-‬אקוטי אין לחדר יכולת לפצות מאחר והתהליך חריף ולכן ה‪ EDP-‬עולה במהירות‪ ,‬לעיתים מעל ‪ 40‬ממ"כ‪ ,‬הלחץ ב‪LV-‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגדרת ‪ AS‬חמור‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫עולה על הלחץ ב‪ LA-‬מהר יותר ולכן המסתם המיטראלי ייסגר מוקדם‪.‬‬ ‫‪ o‬גרדיאנט סיסטולי של ‪ 40‬ממ"כ‬
‫הסיכון לאסיכמיה של המיוקרד עולה (גם ללא תהליך אתרוסקלרוטי) משתי סיבות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬שטח המסתם מתחת ל‪ 1-‬סמ"ר או מתחת ‪ 0.6‬סמ"ר‪/‬מ"ר שטח גוף (פחות משליש מגודל תקין)‬
‫‪ o‬עלייה בדרישה המטבולית של החדר עקב עיבויו והלחץ הגדול המופעל עליו‬ ‫גם במצבי חסימה חמורה אין בד"כ פגיעה ב‪ CO-‬בעת מנוחה אך הפגיעה ניכרת בעת מאמץ‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ירידה בלחץ הפרפוזיה בקורונרים בדיאסטולה‪ -‬כי הלחץ באאורטה יורד‪.‬‬ ‫יש סיכון מוגבר למחלה איסכמית עקב עיבוי השריר ההיפרטרופי‪ ,‬העלייה ב‪ EDV-‬המגדילה את הלחץ על הדפנות ואת הצריכה‬ ‫‪‬‬
‫המטבולית וכן פוגעת בתפקוד הקורונרים‪.‬‬
‫‪ AR‬מבודדת אופיינית יותר לגברים‪ ,‬מחלה משולבת עם פגיעה במסתם המיטראלי אופיינית יותר לנשים‬ ‫‪‬‬ ‫במחלה סנילית הסימפטומים מופיעים מאוחר‪ -‬עשורים ‪ ,6-8‬במחלה קונגניטלית מוקדם יותר‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Acute Severe AR‬עלייה ב‪ EDV-‬אך ללא יכולת התרחבות של החדר‪ ,‬כתוצאה מכך ‪ EDP‬עולה‪ ,‬הלחץ בעליות עולה‪ -‬סכנה‬ ‫‪‬‬ ‫קוצר נשימה במאמץ – העלייה ב‪ EDP-‬והיעדר רלסקציה מספקת בחדר שמאל גורמת לעלייה בלחץ הקפילרי בריאות‬ ‫‪‬‬
‫לבצקת ריאות וושוק קרדיוגני‬ ‫אנגינה פקטוריס – ע"ר חוסר האיזון בין הצריכה של השריר ההיפרטרופי ליכולת אספקת החמצן‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Chronic Severe AR‬תקופה א‪-‬סימפטומטית ארוכה‪ ,‬הופעה הדרגתית של סיפמטומים קלים‪ -‬חוסר נוחות עקב הרגשת‬ ‫‪‬‬ ‫סינקופה במאמץ‪ -‬ע"ר חוסר היכולת להעלות את ה‪ CO-‬בזמן מאמץ‬ ‫‪‬‬
‫הדופק‪ ,‬סינוס טכיקרדיה במאמץ‪/‬סטרס‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬תנועות של הראש‪ .‬בהמשך‪ ,‬עם הפגיעה בתפקוד ‪ LV‬יופיעו סימני אס"ק‬ ‫סיפמטומים פחות‪-‬אופינים אך יכולים להתבטא בשלבים מאוחרים‪ :‬כשל לב שמאל (אורתופניאה‪ ,PND ,‬בצקת ריאות)‪ ,‬כשל לב‬ ‫‪‬‬
‫שמאלית‪ -‬קצנ"ש במאמצים‪ ,‬אורתופניאה‪ ,Paroxysmal Nocturnal Dyspnea ,‬הזעת יתר ובהמשך סימני אס"ק ימנית עם‬ ‫ימני ע"ר יל"ד ריאתי (הפטומגליה‪ ,)TR ,AF ,‬סימפטומים של קושי בהעלאת ‪ -CO‬עייפות‪ ,‬קכקסיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬כחלון פריפרי‪.‬‬
‫הצטברות נוזלים בפריפריה‪ -‬כבד‪ ,‬בצקות בגפיים‪.‬‬
‫סימפטומים המנבאים פרוגנוזה גרועה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫כאבים אנגינוטיים שכיחים ב‪ AR-‬חמורה‪ ,‬גם ללא ‪ .CAD‬לעיתים אנגינה לילית המלווה בהזעת יתר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬אס"ק לב‪ -‬עד שנתיים‬
‫‪ o‬דיספנאה‪ -‬שנתיים‬
‫‪ o‬אנגינה פקטוריס או סינקופה – ‪ 3‬שנים‬
‫אוושת דה‪-‬קרשנדו דיאסטולית‪ -‬מקסימלית ב‪ LSB-‬והישענות קדימה‪ .‬ככל שהרגורגיטציה חמורה יותר האוושה חזקה‬ ‫‪‬‬ ‫אוושה מיד‪-‬סיסטולית חזקה "מנסרת" מתחילה מיד לאחר ‪ ,S1‬קרשנדו‪-‬דה‪-‬קרשנדו‪ ,‬קורנת לקרוטיד‪ ,‬נחלשת בוולסלבה ובעת‬ ‫‪‬‬
‫וממושכת יותר‪ .‬נחלשת בוולסלבה‪ ,‬מוגברת במאמץ איזומטרי כמו לחיצת יד מאומצת (כי מגדילה את התנגודת בכל"ד‬ ‫מעבר משכיבה לעמידה‪ ,‬נחלשת במאמץ איזומטרי (כי מגדילה את התנגודת בכל"ד פריפרים ומקטינה את הגרדיאנט על המסתם)‬
‫פריפרים=‪,)AL‬‬ ‫אין קשר בין עצמת האוושה הסיסטולית לבין חומרת ההיצרות‪.‬‬
‫‪ S3‬עקב נפח דם מוגבר בחדר שמאל‬ ‫‪‬‬ ‫בילדים וצעירים עם מחלה מולדת (ללא הסתיידות) ‪ =Ejection Click -‬קול בתדר גבוה מיד לאחר ‪ S1‬המעיד על פתיחת המסתם‬ ‫‪‬‬
‫האזנה‬
‫‪ S4‬יופיע רק באי ספיקה סופנית של חדר שמאל‬ ‫‪‬‬ ‫פיצול פרדוקסלי של ‪ - P2A2 :S2‬סגירת המסתם האאורטלי מאוחרת מהפולמונרי עקב התארכות הסיסטולה בחדר שמאל‬ ‫‪‬‬
‫‪ S1‬תקין‪ ,‬ב‪ S2 -‬בד"כ נשמע רק ‪P2‬‬ ‫‪‬‬ ‫הסתיידות המסתם מפחיתה את עוצמת ‪ A2‬ולכן יש החלשה של ‪S2‬‬ ‫‪‬‬
‫תיתכן גם אוושה מיד‪-‬סיסטולית (‪ )Austin Flint‬דמוית ‪ -MS‬אם נפח הדם בחדר גדול מאד והזרימה הרגורגיטיבית חזקה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תיתכן הופעה של ‪ S4‬המדגישה את הפגיעה בהיענות חדר שמאל ע"ר העיבוי שהוא עובר‬ ‫‪‬‬
‫הופעה של ‪ S3‬היא מצב מאוחר – מעיד על דילטציה וכשל של חדר שמאל‬ ‫‪‬‬
‫אפוייני תנועתיות של הגוף והראש בסיסטולה‬ ‫‪‬‬ ‫קצב הלב סדיר‪ ,‬עד שלב מתקדם בו יכולה להופיע ‪ AF‬המעידה על מחלה מיטרלית מקבילה‬ ‫‪‬‬
‫ל"ד סיסטולי עולה ול"ד דיאסטולי יורד‬ ‫‪‬‬ ‫ל"ד סיסטמי בגבולות הנורמה‪ ,‬בשלב מתקדם תהיה ירידה בל"ד עקב הקטנת ה‪SV-‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית‬
‫דופק פריפרי חזק והולם ‪ :Corrigan/Water-hammer‬לחץ דופק גבוה= ‪Pulsus Celer et Altus‬‬ ‫‪‬‬ ‫הדופק הפריפרי – ‪Pulsus Parvus et Tardus‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לראות פולסציות קפילריות משמעותיות בבסיס הציפורן כאשר לוחצים על קצה הציפורן (‪)Quincke's Pulse‬‬ ‫‪‬‬ ‫גל ‪ a‬מוגבר בוריד ג'וגולרי‬ ‫‪‬‬
‫בדופק הפמורלי ניתן לשמוע "קול יריה" (‪)Traube's Sign‬‬ ‫‪‬‬ ‫הסטה של הולם הלב לטרלית‪ ,‬ייתכן ‪( Double Apical Impulse‬עדויות להיפרטרופית החדר)‬ ‫‪‬‬
‫סימן ‪ :Durozier‬בלחיצה מעל נק' האזנה בעורק הפמורלי נשמע אוושה סיסטולית ובלחיצה דיסטלית לנק' ההאזנה נשמע אוושה‬ ‫‪‬‬
‫דיאסטולית‬
‫הולם חוד הלב מורחב ומוסט שמאלה ולמטה (‪ )cor bovinum‬עם רטט דיאסטולי ב‪LSB-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪9‬‬
‫‪ :ECG ‬עדות ל‪ ,LVH -‬סימני ‪ Strain‬של חדר שמאל (צניחות ‪ ST‬והיפוכי גלי ‪ T‬בלידים ‪ .aVL ,L1 ,V5-V6‬הציר יהיה שמאלי‪.‬‬ ‫‪ ECG ‬אינו בקורלציה למידת ההפרעה‪ ,‬ייתכנו סימני ‪ -LVH‬צניחות ‪ ST‬והיפוכי גלי ‪ T‬בלידים שמאליים‬
‫‪ ‬באקו‪:‬‬ ‫‪ ‬באקו‪:‬‬
‫‪ o‬סימני ‪ ,LVH‬בהתחלה תפקוד סיסטולי יהיה שמור ואף מוגבר‬ ‫‪ o‬סימני ‪LVH‬‬
‫‪ ECG‬והדמייה‬
‫‪ o‬דופלקס מאפשר לאמוד את חומרת ה‪ :AR-‬כאשר הזרם הרגורגיטיבי מהווה מעל ‪ 65%‬מסך הזרם שהולך קדימה לאאורטה‬ ‫‪ o‬סקלרוזיס של המסתם‪ -‬עיבוי‪/‬הסתיידות העלים ועלייה במהירות הזרימה‬
‫או כאשר נפחו מעל ‪ 60‬מ"ח– ‪.Severe AR‬‬ ‫‪ o‬שטח מסתם מוצר (חמור‪ -‬מתחת ל‪ 1-‬סמ"ר‪ ,‬בינוני‪ 1-1.5-‬סמ"ר‪ ,‬קל‪ 1.5-2 -‬סמ"ר)‬
‫‪ ‬צל"ח‪ :‬הסטת אפקס וחדר שמאל לכיוון עמ"ש בצילום לטראלי‪ .‬הרחבת שורש האאורטה מודגמת טוב יותר באקו או ‪.CTA‬‬ ‫‪ o‬תיתכן הגדלה של שורש האאורטה (קיימת בעד ‪ 20%‬מהחולים)‬
‫‪ o‬מבחן סטרס עם דובוטאמין‬
‫‪ ‬צל"ח‪ :‬ייתכן ותקין‪ ,‬ניתן לראות סימני היפרטרופיה והסטה לטרלית של צל הלב‪ ,‬בשלבים מאוחרים לב מוגדל‪ ,‬סימני אס"ק‬
‫שמאלית‪ -‬בצקת ריאות‬
‫‪ ‬צנתור מאשש את האבחנה ומאפשק להעריך חומרה‪.‬‬ ‫היעדר התאמה בין הקליניקה לתמונה באקו‪-‬לב‬ ‫‪‬‬
‫אינדיקציות לצנתור‬
‫‪ ‬יבוצע רוטינית לצורך הערכה קורונרית לפני ניתוח‪.‬‬ ‫מחלה רב‪-‬מסתמית המחייבת הערכה לפני ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫הערכת מידת חומרה בצעירים אסימפטומטיים עם חשד ל‪ AS-‬לצורך החלטה להתערבות‬ ‫‪‬‬
‫חשד לחסימת מוצא חדר שמאל מעל או מתחת למסתם‬ ‫‪‬‬
‫סקירה למחלה קורונרית בחולים עם ‪ AS‬חמור המועמדים לתיקון ניתוחי – במקרה זה הניתוח יהיה החלפת מסתם (‪ )AVR‬ולא‬ ‫‪‬‬
‫תיקון מסתם‪( .‬שכיחות ‪ CAD‬המצריכה ‪ CABG‬בנוסף ל‪ AVR-‬במטופלים מבוגרים היא מעל ‪)50%‬‬
‫‪ AR ‬אקוטי‪:‬‬ ‫הימנעות מפע"ג מאומצת (בסימפטומטים וא‪-‬סימפטומטיים)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מתן משתנים ו‪-‬ואזודילטורים (ניטרופרוסיד)‬ ‫הימנעות מהתייבשות או מצבי היפוולמיה אחרים (ירידה ב‪ CO-‬מסוכנת)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ניתוח תוך ‪ 24‬שעות‬ ‫‪‬‬
‫טיפול שאינו ניתוחי‬

‫במצבי אנגינה פקטוריס‪ -‬ניטריטים‬
‫‪ o‬יש להימנע מ‪ BB-‬ע"מ לא להוריד עוד יותר את ה‪ CO-‬או להאט את הקצב מאחר והורדת קצב תגדיל את הרגורגיטציה‬ ‫טיפול ביל"ד – ע"י ‪ BB‬או ‪ – ACEi‬כל עוד תפקוד חדר שמאל תקין‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קונטרה‪-‬אינדיקציה ל‪Balloon Counterpulsation-‬‬ ‫סטטינים נמצאו כמפחיתים הסתיידות‬ ‫‪‬‬
‫‪ AR ‬כרוני‪:‬‬
‫‪ o‬בסימפטומים מוקדמים (דיספנאה)‪ -‬שליטה ע"י משתנים ו‪-‬ואזודילטורים (‪ ,DHP-CCBs ,ACEi‬הידרלאזין)‪ .‬ש לאזן ל"ד –‬
‫ערכי מטרה מתחת ל‪ 140-‬ממ"כ סיסטולית – קו ראשון ע"י וזודילטורים‪ BB .‬יכולים לסייע באיזון ל"ד‪.‬‬
‫‪ o‬יש לשלוט באגרסיביות במצבי זיהום ו‪/‬או הפרעות קצב‬
‫‪ ‬במצב אקוטי יש לטפל כירורגית במהירות ע"מ להציל חיים – תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫בחולים א‪-‬סימפטומטים עם פגיעה מסתמית חמורה‪ -‬מעקב קליני צמוד ואקו סידרתיים ע"מ לנטר החמרה בתפקוד ‪.LV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במצבים כרוניים הסיפמטומים מופיעים רק לאחר פגיעה ב‪ LV-‬אם הניתוח יידחה יותר מדי (יותר משנה לאחר הופעת‬ ‫אינדיקציות להחלפת מסתם (‪:)AVR‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים)‪ -‬הוא אינו יעיל‪ .‬לכן חובה לנטר בתכיפות (כל ‪ 6-12‬חוד') חולים ‪ AR‬קשים – ע"י אקו ובדיקה גופנית‪ .‬המטרה היא‬ ‫‪ o‬חולים סימפטומטיים עם ‪( Severe AS‬מתחת ל‪ 1-‬סמ"ר או מתחת ‪ 0.6‬סמ"ר‪/‬מ"ר שטח גוף)‬
‫לנתח לאחר הופעת סימפטומים אך לא לאחר יותר משנה‪.‬‬ ‫‪ o‬ירידת ‪ EF‬מתחת ל‪50%-‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות לתיקון מסתם (‪ )AVR‬בחולים כרוניים‪:‬‬ ‫‪ o‬הרחבה‪/‬אניוריזמה של שורש האאורטה –קוטר מקסימלי מעל ‪ 4.5‬ס"נ או עלייה שנתית של מעל ‪ 0.5‬ס"מ‬
‫‪ o‬חולים סימפטומטיים עם ‪ -Severe AR‬ללא קשר לתפקוד ‪LV‬‬ ‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪ AS‬בינוני‪-‬קשה העתידים לעבור ניתוח קרדיאלי אחר (כמו ‪)CABG‬‬
‫אינדיקציות חלקיות להחלפת מסתם (‪:)AVR‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪EF<50% Severe AR‬‬ ‫‪ o‬תגובה בלתי תקינה במבחן מאמץ‬
‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪ Severe AR‬המיועדים לעבור ניתוח קרדיאלי אחר (כמו ‪)CABG‬‬ ‫‪ o‬התדרדרות חריפה של ‪ – AS‬במיוחד אם אין גישה לטיפול רפואי‬
‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪ Severe AR‬עם ‪ EF>50%‬אך גודל ‪ LV‬מעל ‪ 50‬מ"מ בסוף הסיסטולה או מעל ‪ 65‬מ"מ‬ ‫‪ AS o‬חמור ביותר (שטח מסתם מתחת ל‪ 0.6-‬סמ"ר או מפל לחצים של ‪ 60‬ממ"כ או ‪ )Jet>5m/s‬גם אם הוא א‪-‬סימפטומטי‬
‫טיפול ניתוחי‬
‫בדיאסטולה (‪)LVESD‬‬ ‫‪ o‬היפרטרופיה חמורה של חדר שמאל – עובי הדופן מעל ‪ 15‬מ"מ בהיעדר יל"ד סיסטמי‬
‫מומלץ לבצע ניתוח במהרה – לפני הופעת סימני אס"ק לב‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים עם ‪ Progressive AR‬המיועדים לעבור ניתוח קרדיאלי אחר (כמו ‪)CABG‬‬ ‫הישרדות ופרוגנוזה בקורלציה לתפקוד ‪ LV‬טרם הניתוח ותלויה גם במחלות הרקע‬ ‫‪‬‬
‫‪ 30%‬מהמסתמים הביולוגיים כושלים תוך ‪ 10‬שנים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אופציות ניתוחיות‪:‬‬ ‫כ‪ 30%-‬מהמטופלים יפתחו סיבוכים המורגיים עקב טיפול באנטי‪-‬קואגולציה‬ ‫‪‬‬
‫‪ AVR o‬עם מסתם מכאני או ביולוגי‬ ‫‪ :Percutaneous Aortic Balloon Valvuloplasty‬פרוצדורה לתיקון מסתם לא‪-‬תקין ע"ר קונגניטלי ללא הסתיידויות‪ .‬לא‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם יש פרפורציה של עלה ב‪ IE-‬או קרע בחיבור לאנולוס במצבי טראומה‪ -‬ניתן לבצע תיקון‬ ‫מקובל במבוגרים עם מסתם מסויד מאחר ושיעור הרה‪-‬סטנוזיס הוא ‪ 80%‬תוך שנה‪.‬‬
‫‪ o‬במצבי אניוריזמה והרחבת האנולוס –ניתן לביצע ניתוח להצרת אנולוס או שורש האאורטה ללא החלפת מסתם‬ ‫לעיתים משמש גשר לניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬תמותה ב‪ :AVR-‬אם מבודד‪ ,2% -‬גדלה אם יש פגיעה בתפקוד ‪( LV‬עד ‪ 10%‬גם אם הניתוח היה מוצלח)‬ ‫)‪ :Percutaneous Aortic Valve Replacement (TAVI‬לרב בגישה פמורלית‪ ,‬שיעור ההצלחה ‪ .90%‬ההישרדות לאחר ‪1-2‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש לבצע צנתור קורונרים טרם החלפת מסתם כאשר יש חשד למחלה קורונרית או כאשר גיל המטופל מעל ‪ 55-60‬שנים‪.‬‬ ‫שנים גבוהה מארשר בחולים המטופלים שמרנית או ע"י הרחבה בעזרת בלון‪ .‬אין יתרון הישרדותי ביחס לניתוח בחולים שעברו‬
‫‪ TAVI‬ולא ניתוח עקב סיכון ניתוחי מוגבר (כלומר הסיכון עצמו הוא החשוב ולא דרך הביצוע)‪.‬‬
‫תיתכן היווצרות חסם הולכה (‪– )AV-Block‬סיכון גבוה יותר במסתם מסוג ‪ .Self Expandable‬כמו כן‪ ,‬כרוך בשיעור מוגבר של‬
‫‪ CVA‬סביב העפולה ושכיחות מוגברת לדלף סביב המסתם‪ -‬גורם סיכון משמעותי לתמותה בשנתיים האחרונות‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪Mitral Regurgitation‬‬ ‫‪Mitral Stenosis‬‬
‫‪ – Chronic MR‬שכיח יותר בגברים‬ ‫‪Acute MR‬‬ ‫מצב השכיח יותר בנשים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מחלת לב ראומטית (‪)30%‬‬ ‫‪ – MI ‬בעיקר שריר פפילארי פוסטרו‪-‬מדיאלי (א‪ .‬דם יחידה)‬ ‫‪ :Rheumatic Fever‬ייתכן גם עם ‪ ,MR‬ההיארעות ירדה מאד במערב‪ ,‬עדיין שכיח בארצות מתפתחות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הסתיידות אנולרית נרחבת‪ -‬בעיקר בחולי ‪ CRF‬ובנשים מעל‬ ‫‪ ‬קרע של שריר פפילארי‬ ‫‪‬‬
‫קונגניטלי‬
‫גיל ‪ 65‬עם יל"ד ו‪HTN-‬‬ ‫‪ ‬חבלה קהה של בית החזה‬ ‫מחלות ראומטיות נוספות‪RA ,SLE -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Dilated Cardiomyopathy ‬‬ ‫‪IE ‬‬ ‫הסתיידות משמעותית של האנולוס המסתמי‬ ‫‪‬‬
‫‪ HOCM ‬ו‪ -MVP-‬יוצרים ‪ MR‬דינאמי‪ -‬עקב תנעה‬ ‫‪ ‬ייתכן מצב אקוטי וחולף ע"ר איסכמיה‪/‬אנגינה פקטוריס‬
‫אנטריורית של העלה אנטריורית‬
‫‪ ‬ללא קשר לגורם‪ MR -‬הוא תהליך פרוגרסיבי‪ ,‬הגדלת ‪ LA‬מותחת עוד יותר את העלים הפוסטריוריים‪ -‬החמרת הרגורגיטציה‬ ‫היצרות של המסתם מתחת ל‪ 2-‬סמ"ר מחייבת עלייה בלחץ בעליה שמאל ע"מ לאפשר מילוי תקין של ‪ -LV‬נוצר גרדיאנט‬ ‫‪‬‬
‫והגדלה של חדר שמאל‪.‬‬ ‫דיאסטולי בין העלייה לחדר‪ .‬ככל שקצב הלב מהיר יותר כך הבעיה חריפה יותר ומדילה עוד יותר את עליית הלחץ בעליה שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה הדרגתית בתפקוד חדר שמאל והתרוקנות אל תוך העלייה‪ ,‬ה‪ EF-‬יעלה בהתחלה ועם התקדמות הפגיעה בחדר יירד‪.‬‬ ‫נוצר לחץ מוגבר במערכת הריאתית הגורם לפגיעה בהיענות הריאות – כתוצאה מכך קצנ"ש במאמץ ובהמשך הרחבת חדר ימין –‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עקב עליית ההיענות של חדר שמאל אין עלייה בל"ד דיאסטולי עד שלבים מאוחרים‪:‬‬ ‫עד מצב של אס"ק ימנית שתכלול גם ‪ PR‬ו‪.TR-‬‬
‫‪ MR ‬חמור‪ :‬רגורגיטציה בנפח מעל ‪ 60‬מ"ל או מעל ‪ 50%‬מתכולת החדר או שטח רגורגיטציה מעל ‪ 0.4‬סמ"ר‬ ‫בתפקודי ריאות ‪ TLC‬ו‪ VC-‬קטנים יותר וירידה בחילוף גזים ליחידת אוורור‪ .‬היענות הריאה נפגעת עוד יותר במצבי פעילות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MR‬כרוני‪:‬‬ ‫‪ MR‬אקוטי‪:‬‬ ‫ב‪ MS-‬מבודד בד"כ אין עלייה בלחץ הדיאסטולי וה‪ EF-‬בד"כ שמור‪ .‬תפוקת הלב‪ ,‬גם ב‪ MS-‬חמור‪ ,‬תהיה שמורה במנוחה אך‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬עליית לחץ משמעותית ב‪ LA-‬מעלה את הלחץ בוורידי ‪ ‬הזרימה המוגברת לעלייה גורמת להגדלת העלייה – ע"מ‬ ‫לעיתים לא תצליח לעלות במאמץ‪ .‬במצב מתקדם מאד תיתכן פגיעה ב‪ CO-‬גם במנוחה‪.‬‬
‫למנוע עליית לחץ בעלייה ובורידי הריאה‬ ‫הריאה‪ ,‬כתוצאה מכך בצקת ריאות‬ ‫יווצר יל"ד ריאתי עקב העלייה בלחץ ב‪ LA-‬המביאה לקונסטריקציה של ארטריולות ריאתיות‪ ,‬בצקות אינטרסטיציאליות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תישמע אוושה סיסטולית מוקדמת אשר תלך ותיחלש ככל ‪ ‬תישמע אוושה הולו‪-‬סיסטולית המעידה על שוויון הלחצים‬ ‫בדפנות כל"ד ריאתיים –עד שינויים בלתי‪-‬הפיכים בקפילרות הריאתיות‪ .‬בהמשך‪ ,‬עקב ‪ PR‬והגדלת ‪ RV‬שיביאו לאס"ק לב ימנית‬
‫‪ ‬ה‪ CO-‬יהיה מופחת‪ ,‬תתפתח ‪ AF‬עקב הגדלת העלייה‬ ‫שהפרש הלחצים בין ‪ LV‬ו‪ LA-‬ייקטן‬ ‫תהיה החמרה ביל"ד הריאתי‪.‬‬
‫ובשלבים מאוחרים עליית ל"ד ריאתי ואס"ק לב ימין‪.‬‬ ‫הפגיעה ב‪ LA-‬מובילה לעלייה ביצירת תרומובוסים ב‪ LA-‬ב‪ 10-20%-‬מהמקרים‪ ,‬בד"כ בקשישים‪ ,‬עקב ‪ AF‬ו‪/‬או ירידת ‪CO‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MR ‬קל‪ :‬בד"כ א‪-‬סימפטומטי‪.‬‬ ‫‪ ‬בצקת ריאות אקוטית‬ ‫הסיפמטומים מופיעים סביב עשור חמישי‪ ,‬כשני עשורים לאחר מחלת לב ראומטית‪ .‬בהתחלה הסימפטומים יהיו בעיקר במצבי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במצבים מתקדמים‪ -‬עייפות (סימן ל‪ CO-‬מופחת)‪ ,‬דיספנאה‬ ‫מאמץ המחייבים עלית דופק (קושי מוגבר במילוי החדר)‪ .‬הופעת ‪ Persistant AF‬היא נקודת מפנה המסמנת החמרת מצב‪.‬‬
‫במאמץ‪ ,‬אורתופנאה (גודש)‪ ,‬פלפיטציות עקב התפתחות ‪.AF‬‬ ‫דיספנאה‪ -‬בהתחלה בבמצבי מאמץ (לרבות הריון)‪ -‬בהמשך תתפתח אורתופנאה ו‪.PND-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אם נוצר יל"ד ריאתי – סימני כשל ימני – בצקות ברגליים‪,‬‬ ‫סיכון מוגבר ל‪ PE-‬חוזרים עם המופטיזיס‬ ‫‪‬‬
‫הגדלת כבד‪ JVP ,‬מוגבר‪ ,‬מיימת ו‪ TR-‬משני‬ ‫פיברוזיס והתעבות דפנות האלוואולי‪ ,‬ירידה בקליטת החמצן‪ ,‬ירידת ‪ ,TLC‬ו‪ – VC-‬ההיענות הריאתית מופחתת אף יותר במאמץ‬ ‫‪‬‬
‫קרישי דם ותסחיפים – מקורם ב‪( LA-‬בעיקר באוזנית) – שכיחות תסחיפים סיסטמיים עד ‪ ,20%‬יותר אם יש ‪ ,AF‬מעעל גיל ‪ 65‬ו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CO‬מופחת‪ .‬לעיתים הם הסימן הראשון ל‪.MS-‬‬
‫אוושה הולו‪-‬סיסטולית –מקסימלית באפקס וקורנת לאסקילות‪ ,‬במצב אקוטי בד"כ דה‪-‬קרשנדו‪ .‬מוגברת במאמץ איזומטרי כמו‬ ‫‪‬‬ ‫‪ S1‬יהיה מוגבר ומעט מאוחר‬ ‫‪‬‬
‫לחיצת יד מאומצת (כי מגדילה את התנגודת בכל"ד פריפרים=‪ ,)AL‬מופחתת בוולסלבה (כי מקטינה את ההחזר הורידי)‬ ‫‪ S2‬מפוצל עם ‪ P2‬מודגש‬ ‫‪‬‬
‫תיתכן אוושה דיאסטולית קצרה מיד לאחר ‪S3‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ =Opening Snap‬קול פתיחת המסתם המסויד לפני ‪ .S2‬נשמע הכי טוב באפקס באקספיריום‪ .‬המצב חמור יותר ככל שהוא‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫האזנה‬
‫‪ S1‬חלש‪/‬לא נשמע – נבלא באוושה הולו‪-‬סיסטולית‬ ‫קרוב יותר לקול השני (מעיד על גרדיאנט לחצים גדול יותר)‪.‬‬
‫‪ S3‬מעט לאחר ‪( S2‬סגירת מסתם אאורטלי) עקב מתיחת השרירים הפפילאריים‪ ,‬הכורדות והעלים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אוושה מיד‪-‬דיאסטולית דה‪-‬קרשנדו הולכת ונחלשת‪ ,‬בטון נמוך – נשמעת הכי טוב בפעמון‪ ,‬באפקס בשכיבה על צד שמאל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מופחתת בוולסלבה (כי מקטינה את ההחזר הורידי)‬
‫‪ S4‬ברגורגיטציה קשה‬ ‫‪‬‬
‫משך האוושה בקורלציה לחומרת ההיצרות‪ .‬האוושה מתחילה מיד לאחר ה‪.Opening Snap-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ = Silent MS‬כאשר ה‪ CO-‬כ"כ מופחת שלא שומעים אף אוושה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לחץ עורקי נורמלי‬ ‫לחץ עורקי מופחת ו‪ PP-‬צר (סיטולי יורד‪ ,‬דיאסטולי עולה)‬ ‫‪‬‬ ‫הפועת אודם בלחיים‪ ,Malar Flash ,‬הפנים יהיו כחלחלות‬ ‫‪‬‬
‫פיזיקלית‬
‫בבדיקה‬
‫‪ LV ‬היפר‪-‬דינאמי‬ ‫סימני גודש ריאתי בולטים‬ ‫‪‬‬ ‫אם התפתחה אס"ק ימנית ‪ -‬הפטומגליה בצקות‪ ,‬מיימת‪ ,‬נוזל פלאורלי –בעיקר מימין‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הפעימה באפקס מוסטת לטראלית‬ ‫אין הסטה משמעותית של הולם הלב‬ ‫‪‬‬
‫‪:ECG‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪:ECG ‬‬
‫‪ o‬סימנים להיפרטרופיה של ‪ :P-Mitrale :LA‬גל ‪ P‬משונץב‪ L2-‬וגל ‪ P‬עם מרכיב שלילי גדול ב‪V1-‬‬ ‫‪ o‬סימנים להיפרטרופיה של ‪ :P-Mitrale :LA‬גל ‪ P‬משונץב‪ L2-‬וגל ‪ P‬עם מרכיב שלילי גדול ב‪V1-‬‬
‫‪ o‬אם נוצר יל"ד ריאתי‪ -‬היפרטרופיה של ‪ :P-Pulmonale :RA‬גל ‪ P‬גבוה ב‪ L2-‬וגל עם מרכיב חיובי גדול ב‪V1-‬‬ ‫‪ o‬בהמשך –סימני היפרטרופיה של ‪ RA‬עקב היל"ד הריאתי‪ :P-Pulmonale :‬גל ‪ P‬גבוה ב‪ L2-‬וגל עם מרכיב חיובי גדול ב‪V1-‬‬
‫‪AF o‬‬ ‫‪ o‬ביל"ד ריאתי קשה – היפרטרופיה קשה של ‪ :RV‬גל ‪ R‬בולט ב‪ V1-‬וגל ‪ S‬בולט ב‪ ,V6-‬הציר ימני‬
‫‪ o‬לעיתים ‪LVH-‬‬ ‫‪ ‬אקו יאפשר להעריך את גודל החללים‪ ,‬גרדיאנט הלחץ על המסתם‪ ,‬מידת הקלסיפיקציה של העלים ומידת הרסטריקציה‪ .‬לעיתים‬
‫באקו‪ -‬עדיף ‪ :TEE‬מאפשר הערכת גודל החללים‪ ,‬חומרת ה‪MR-‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש צורך גם ב‪E .TE-‬‬
‫צל"ח‪ :‬הגדלת ‪ LA‬עד היותה צל הלב השמאלי‪ ,‬סימני גודש ריאתי (אם היא א‪-‬סימטרית – מעיד על מצב אקוטי)‪ ,‬סימני‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬צל"ח‪ :‬הגדלת צל הלב‪ ,‬הדגשת כל"ד ריאתיים‪ ,‬סימני גודש ריאתי – ‪ ,Curly B-lines‬יישור גבול שמאלי של צל הלב‪ ,‬הסטת ושט‬
‫הסתיידויות במצב כרוני‬ ‫פוסטריורית‬
‫‪11‬‬
‫מקובל לבצע צנתור קורונרי לפני ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫כאשר יש חוסר התאמה בין הקליניקה להדמייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צנתור‬
‫משמת להערכת ‪ CAD‬אם יש גורמי סיכון קרדיו‪-‬וסקולריים ו‪/‬או מבחן מאמץ חיובי‪ -‬כחלק מהערכה טרום‪-‬ניתוחית מתוך‬ ‫‪‬‬
‫מטרה לבצע ‪ CABG‬בנוסף להחלפת מסתם‪.‬‬
‫‪ – AF‬טיפול בקומדין‬ ‫‪‬‬ ‫מניעה של ‪ – RF‬ע"י טיפול אנטיביוטי ב‪GAS-‬‬ ‫‪‬‬

‫אם המצב משני ל‪ – DCM-‬טיפול אגרסיבי באס"ק לב‪ ,ACEi ,BB :‬דיגוקסין‬ ‫‪‬‬ ‫הגבלת מלח‪ ,‬משתנים‬ ‫‪‬‬
‫בא‪-‬סימפטומטים יש להימנע ככל הניתן ממאמצים איזומטריים‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול ‪ AC‬בקומדין‪ INR -‬מטרה ‪ - 2-3‬בחולים עם ‪ AF‬או עם הסטוריה של מחלה תרומבו‪-‬אמבולית‬ ‫‪‬‬
‫במצב אקוטי וחמור – הכנה לניתוח דחוף ע"י משתנים‪ ,‬ואזודילטורים ולפעמים ‪Intra-Aortic Balloon‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :AF‬האטת קצב חדרי ע"י ‪ BB‬או ‪ CCBs‬או דיגיטליס‪ .‬בהופעה אקוטית של ‪ AF‬ולא צפוי תיקון ניתוחי קרוב –יש לבצע היפוך‬ ‫‪‬‬
‫פרקמקולוגי או חשמלי‪ .‬סיכוי ההצלחה אינו גבוה כאשר ה‪ MS-‬חמור או כשה‪ AF-‬ממושך (מעל שנה)‪.‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות לטיפול ניתוחי ב‪:MR-‬‬ ‫‪ PMBV‬אידיאלי לבעלי מסתמים גמישים‪ ,‬עם מיעוט‪/‬ללא הסתיידויות וללא תרומבוסים ב‪ .LA-‬בפרוצדורה זו יש פחות תחלואה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולה סימפטומטי עם ‪ Severe MR‬אך עם ‪ LV‬שמור (אם ה‪ LVEF<30%-‬ניתן גם לנתח אך רק במידה והסיכוי להצלחה‬ ‫ותמותה אך תוצאותיה דומות לניתוח (‪.)MVR‬‬
‫גבוה והסיכון לתמותה קטן)‬ ‫‪ TEE‬מבוצע רוטינית לפני הפרוצדורה ע"מ לשלול תרומבוס ולחשב ‪( Echo-Score‬שקלול ההיצרות‪ ,‬קלסיפיקציות‪ ,‬מוביליות‬ ‫‪‬‬
‫והתעבות מתחת למסתם) – ככל שהוא נמוך כך סיכויי ההצלחה גבוהים יותר‪.‬‬
‫‪ o‬חולה א‪-‬סימפטומטי עם ‪ Severe MR‬וירידת ‪ LVEF‬מתחת ל‪( 60%-‬או ‪ =LVESD>40mm‬הרחבת חדר שמאל) –‬ ‫אינדיקציות ל‪:PBMC= Percutaneous Mitral Balloon Valvulotomy-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬גם אם הפגיעה בחדר אינה חמורה כ"כ (‪ )LVESD<40mm ,EF>60%‬אך הסיכוי להצלחת הניתוח גדול מ‪ 95%-‬והסיכון‬ ‫‪ o‬חולים סימפטומטיים (‪ )NYHA 3-4‬בנוכחות ‪( Severe MS‬פחות מ‪ 1.5-‬סמ"ר במבוגר) ומסתם המתאים להרחבה –ו ללא‬
‫לתמותה נמוך מ‪1%-‬יש אינדיקציה לניתוח‬ ‫קריש ב‪ LA-‬וללא ‪ MR‬בינוני או חריף‪.‬‬
‫‪ o‬חולה א‪-‬סימפטומטי עם ‪ - Severe MR‬הופיעו ‪ AF‬חדשה או יל"ד ריאתי מעל ‪ 50‬ממ"כ במנוחה או ‪ 60‬ממ"כ במאמץ‬ ‫‪ o‬חולים סימפטומטיים עם ‪( Progressive MS‬יותר מ‪ 1.5-‬סמ"ר() ע"ר ראומטי ולחץ מוגבר בעלייה שמאל (‪ PCWC‬מעל ‪25‬‬
‫והסיכוי להצלחת הניתוח גדול מ‪95%-‬‬ ‫ממ"כ)‪ -‬עם יל"ד ריאתי‬
‫‪ o‬חולה עם ‪ Severe MR‬שניוני אשר נותר סיפמטומטי (‪ )NYHA 3-4‬על אף טיפול במחלת הרקע (‪)HF ,CAD‬‬ ‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים בנוכחות ‪( Severe MS‬פחות מ‪ 1.5-‬סמ"ר במבוגר) עם יל"ד ריאתי (‪ 50‬ממ"כ במנוחה או ‪ 60‬ממ"כ‬
‫‪ ‬בניתוח מנסים לתקן את המסתם – עדיף על החלפה‪.‬‬ ‫במאמץ) או תסחיפים סיסטמיים ומסתם מתאים להרחבה‪ ,‬ללא קריש ב‪ LA-‬וללא ‪ MR‬בינוני או חריף‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪ Severe MS‬ע"ר ראומטי והופעה חדשה של ‪– AF‬ומסתם מתאים להרחבה‪ ,‬ללא קריש ב‪LA-‬‬
‫וללא ‪ MR‬בינוני או חריף‪.‬‬
‫‪ o‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם ‪( Very Severe MS‬פחות מ‪ 1-‬סמ"ר) ע"ר ראומטי והופעה חדשה של ‪– AF‬ומסתם מתאים‬
‫להרחבה‪ ,‬ללא קריש ב‪ LA-‬וללא ‪ MR‬בינוני או חריף‪.‬‬
‫‪ : Open Surgical Valvulotomy‬בכישלון של פעולה ע"י בלון או שלא היה מתאים מראש‪ .‬הסרה מכאנית של סידן ופלאקים‬ ‫‪‬‬
‫משטח המסתם ועלייה שמאל‪ .‬מאפשר הכפלה של שטח המסתם‪ ,‬הורדת גרדיאנט הלחץ‪ 2% .‬תמותה בניתוח‪ ,‬ב‪ 50%-‬מהמקרים‬
‫יהיה צורך בחזרה על הניתוח תוך ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫החלפת מסתם –קשורה בסיכון רב לתחלואה ותמותה ולכן נשמרת למצבים חמורים מאד שלא ניתן לתקנם ע"י ‪.PMBC‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה גרועה יותר בזקנים‪ ,‬במצב של ירידה תפקודית‪ ,‬ירידת ‪ CO‬משמעותית‪ ,‬כשל ימני או יל"ד ריאתי‪.‬‬
‫אינדיקציות להחלפת מסתם (‪:)MVR‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולים סימפטומטיים (‪ )NYHA 3-4‬בנוכחות ‪ Severe MS‬עם ‪ MR‬בינוני‪-‬קשה ו‪/‬או מסתם פגוע מאד שלא ניתן להרחיבו‬
‫או נוכחות של תרומבוס בעלייה‬
‫רקמה עודפת של עלה מיטרלי‪ -‬בד"כ אחד מהעלים הפוסטריוריים‪ ,‬לעיתים בעל מבנה של ריקמה מיקסואידית‪ ,‬והרחבה של האנולוס של המסתם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתיולוגיה אינה ברורה ברב המקרים‪ -‬אך ייתכן משני למחלת קולגן (ירידה בייצור קולגן ‪ ,)3‬שכיחות מוגברת בחולי מחלות רקמת‪-‬חיבור (מרפאן‪ ,)Ehler-Danlos ,OI ,‬באסוסיאציה לדפורמציות בשלד תורקלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן גם משני ל‪ Rheumatic Fever-‬אקוטית‪ ,IHD ,‬קרדיומיופתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפידמיולוגית‪ -‬נשים צעירות (‪ )15-30‬או גברים מבוגרים מעל גיל ‪50‬‬ ‫‪‬‬
‫בהאזנה‪ Mid-Systolic Click :‬עקב מתיחת ‪ Chordea‬או תנועת העלה‪ -‬מיד לאחר ‪ ,S1‬אוושה סיסטולית‪ -‬המוגברת בוולסלבה ובעמידה פתאומית‪( .‬רק אוושות של ‪ HOCM‬ו‪ MVP-‬מוגברות כשההחזר הורידי ללב קטן)‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪MVP‬‬
‫ההגדרה ע"פ אקו‪ :‬התבלטות סיסטולית בת ‪ 2‬מ"מ או יותר של העלה המיטראלי לתוך העלייה השמאלית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – BB o‬לעיתים מקלים על כאב ומסייעים על שליטה פלפיטציות‬
‫‪ o‬חולה סימפטומטי בשל ‪ MR‬חמורה – התוויה לתיקון מסתם מיטראלי‪.‬‬
‫‪ – AF o‬טיפול בקומדין‬
‫‪ o‬יש התוויה לטיפול פרופילקטי נגד ‪ IE‬רק אם יש היסטוריה קודמת של ‪.IE‬‬
‫‪ o‬טיפול נוגד‪-‬טסיות כמו אספירין רק בחולים עם ‪ ,TIA‬אם יש בכל זאת חזרה – אנטי‪-‬קואגולציה (קומדין)‬
‫‪12‬‬
‫‪Pulmonic Regurgitation‬‬ ‫‪Pulmonic Stenosis‬‬ ‫‪Tricuspid Regurgitation‬‬ ‫‪Tricuspid Stenosis‬‬
‫‪ ‬לרב ע"ר פתולוגיה ראשונית של המסתם‪ ,‬הגדלת האנולוס‬ ‫‪ ‬בד"כ מצב קונגניטלי מבודד‪.‬‬ ‫‪ ‬ברב המקרים (‪– )80%‬פונקציונלי עקב הרחבת אנולוס‬ ‫‪ ‬בד"כ ע"ר ראומטי‬
‫או שניהם‪.‬‬ ‫‪ ‬נדיר‪ :‬קרצינואיד לבבי‪ ,‬גידול אחר או וגיטציות‬ ‫המסתם‪ -‬ע"ר הגדלת חדר ימין עקב יל"ד ריאתי או עקב‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בנשים‬
‫‪ ‬הפגיעה הנרכשת השכיחה ביותר היא הרחבת אנולוס עקב‬ ‫אוטם תחתון ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מופיע ברב המקרים יחד עם ‪( MS‬וב‪ 5-10%-‬ממקרי ‪MS‬‬
‫יל"ד חמור‪.‬‬ ‫‪ TR ‬ראשוני יכול להיות ע"ר מחלה ראומטית‪ -‬בד"כ עם ‪TS‬‬ ‫משמעותי יש ‪ TS‬משמעותי)‬
‫‪ ‬משני לתיקון ‪Tetralogy of Fallot‬‬ ‫‪ ‬קרצינואיד לבבי‪ ,IE ,‬טראומה ועוד‬
‫‪ ‬הגדלה והיפרטרופיה של ‪ RV‬עקב עליה בנפח החדר‪.‬‬ ‫‪ ‬גרדיאנט לחצים סיסטולי בין ‪ RV‬לעורק הריאה‪.‬‬ ‫מוגדר ע"י גרדיאנט דיאסטולי מוגבר בין ‪ RA‬ל‪RV-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש היפוך של גרדיאנט הלחצים בין עורק הריאה ל‪ RV-‬אשר‬ ‫‪ o‬חמור‪ :‬מפל של מעל ‪ 50‬ממ"כ‬ ‫הגרדיאנט מוגבר באינספיריום וקטן באקספיריום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הולך ופחות במהלך הדיאסטולה (ולכן האוושה דה‪-‬קרשנדו)‬ ‫‪ o‬מתון‪ :‬מפל של ‪ 30-50‬ממ"כ‬ ‫התוצאה היא של גודש ורידי סיסטמי – בצקות‪ ,‬מיימת‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בהתחלה ה‪ CO-‬שמור במנוחה אך לא יכול לעלות במאמץ‪.‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה מכך ‪RVH-‬‬ ‫הפטו‪-‬מגליה‪ JVP ,‬מוגבר‪.‬‬
‫עם התקדמות המחלה הוא יפחת‪.‬‬ ‫ממסך את ההשפעה ההמו‪-‬דינאמית של ‪.MS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בד"כ ללא משמעות המודינאמית ואינו סימפטומטי‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב קל או בינוני בד"כ א‪-‬סימפטומטי‬ ‫‪‬‬ ‫סימני אס"ק ימנית‪ :‬בצקות‪ ,‬מיימת‪ ,‬עייפות (‪ CO‬נמוך)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בשלבים מתקדמים‪ -‬סימני אס"ק ימנית‬ ‫‪ ‬בהיצרות חמורה‪ -‬קצנ"ש במאמץ‪ ,‬עייפות מוקדמת‪.‬‬ ‫דיספנאה מופחתת ביחס לחומרת הסימפטומים הפריפריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬במקרים חמורים מאד ייתכן כאב אנגינוטי וסינקופה‬ ‫חולים עם סמפטומים של ‪( MS‬אס"ק שמאלית) אשר‬ ‫‪‬‬
‫מראים שיפור ספונטני‪ -‬חשד גבוה ל‪TS-‬‬
‫‪ ‬אוושה דיאסטולית מוקדמת (‪ )Graham Steel‬דה‪-‬קרשנדו‪,‬‬ ‫‪ ‬אוושה מיד‪-‬סיסטולית‪ ,‬קרשנדו‪-‬דה‪-‬קרשנדו‪ ,‬מקסימלית‬ ‫‪ ‬אוושה סיסטולית לאורך ה‪– LSB-‬מוחמרת באינספיריום‬ ‫אוושה מיד‪-‬דיאסטולית דומה ל‪ -MS-‬מקסימלית‬ ‫‪‬‬
‫נשמעת הכי טוב לאורך ‪ ,LSB‬קשה להבדלה מהאוושה של‬ ‫בנק' האזנה פולמונרית‪ -‬פוחתת באינספיריום‪.‬‬ ‫ומופחתת באקספיריום ובוולסלבה‬ ‫בקסיפואיד‪ ,‬מוגברת באינספיריום‬
‫‪S4 ‬‬ ‫‪ Opening Snap‬של המסתם מעט לאחר ‪P2‬‬ ‫‪‬‬
‫האזנה‬
‫‪ .AR‬מתגברת בשאיפה‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הרמה פרא‪-‬סטרנלית של ‪RV‬‬ ‫‪ ‬גודש ורידי צוואר‬ ‫גודש כבדי עד כדי צהבת‪ ,‬מיימת‪ ,‬שחמת‪ ,‬ספלנומגליה‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית‬
‫‪ ‬סימני אס"ק ימנית אינם שכיחים אך יכולים להופיע‬ ‫‪ ‬ניתן למשש פולסמיות סיסטוליות לאורך ‪LSB‬‬ ‫במקרים חמורים‬
‫במצבים מתקדמים מאד‬ ‫‪ ‬הפטו‪-‬מגליה עם פולסציות סיסטוליות‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקות‪ ,‬נוזל‬ ‫גודש ורידי צוואר‪ ,‬גל ‪ A‬מוגבר‪ ,‬ירידה איטית של ‪Y‬‬ ‫‪‬‬
‫פלאורלי‪ ,‬רפלקס הפטו‪-‬ג'וגולרי חיובי‬ ‫סימן ע"ש ‪Kussmaul‬‬ ‫‪‬‬
‫בהינתן קצב סינוס‪ -‬פולסציות של הכבד המוגדל‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,RVH :ECG ‬סימני היפרטרופיה של ‪RA‬‬ ‫‪ :ECG ‬ציר ימני‪ ,RVH ,‬סימני היפרטרופיה של ‪RA‬‬ ‫‪ ‬אקו‪ :‬הגדלת חדר ימין‪ ,‬במצבים חמורים‪ -‬היפוך זרימה‬ ‫‪:ECG ‬‬
‫סיסטולית בוריד הכבד‬ ‫‪ o‬סימנים להיפרטרופיה של עלייה ימנית – גל ‪ P‬גדול ב‪L2-‬‬
‫‪ AF ‬יופיע בשלב מסוים‪.‬‬ ‫ומרכיב חיובי משמעותי בגל ‪ P‬ב‪V6-‬‬
‫‪ o‬היעדר סימני ‪RVH‬‬
‫‪ ‬אקו‪ :‬הגדלה של ‪ RA‬ו‪ TS ,IVC-‬חמור‪ :‬שטח מסתם קטן מ‪-‬‬
‫‪ 1‬סמ"ר‬
‫‪ ‬הפחתת יל"ד ריאתי ע"י ואזודילטורים ו‪/‬או שיטה ניתוחית‬ ‫‪ ‬שליטה על גודש סיסטמי ‪ -‬הגבלת מלח‪ ,‬משתנים‬ ‫‪ ‬ב‪ TR-‬חמור ואס"ק ימנית – טיפול במשתנים‪ ,‬בפרט‬ ‫‪ ‬שליטה על גודש סיסטמי ‪ -‬הגבלת מלח‪ ,‬משתנים‬

‫אחרת‬ ‫אלדקטון‬
‫‪ ‬אס"ק ימנית תטופל במשתנים‬ ‫‪ ‬יש לטפל באס"ק שמאלית ע"מ להוריד לחץ בכל"ד ריאתיים‬
‫‪‬‬ ‫‪-Pulmonic Baloon Valvulotomy ‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ניתוח לתיקון יבוצע בד"כ יחד עם תיקון ‪ MV‬כאשר‬
‫‪ o‬חולה סימפטומטי עם גרדיאנט מקסימלי של ‪ 50‬ממ"כ‬ ‫הגרדיאנט ע"פ המסתם מעל ‪ 4‬מ"מ כספית או כאשר שטח‬
‫או ממוצע ‪ 30‬ממ"כ‬ ‫המסתם קטן מ‪ 1.5-2-‬סמ"ר‬
‫‪ o‬חולה א‪-‬סימפטומטי עם גרדיאנט מקסימלי ‪ 60‬ממ"כ או‬ ‫‪ ‬במצבים שלא ניתן לתקן – ניתן להחליף מסתם‬
‫ממוצע מעל ‪ 40‬ממ"כ‬ ‫לביולוגי‪/‬מכאני – אך מסתם ‪ TC‬מכאני בסיכון גבוה ביותר‬
‫לסיבוכים תרומבו‪-‬אמבוליים בהשוואה לאחרים‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪Cor Pulmonale‬‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב‬
‫הגדרה‪ ,‬אפידמיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫הגדרה‪ ,‬אפידמיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬הרחבה והיפרטרופיה של של חדר ימין – לרב ע"ר מחלה ריאתית פרנגימטית או‬ ‫‪ 6-10% ‬מהאוכלוסיה מעל גיל ‪65‬‬
‫וסקולרית הגורמות ליל"ד ריאתי‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה ראשונית בתפקוד או מבנה הלב הגורמת לירידת ‪ CO‬גורמת להפעלת בארו‪-‬רצפטורים בחדר שמאל‪ ,‬בסינוס הקרוטידי וקשת האאורטה‪ .‬כתוצאה מכך הפסקת‬
‫‪ ‬החדר הימני בעל היענות גבוהה מאחר והדפנות שלו דקות לכן מתקשה לעמוד‬ ‫אינהיביציה פרא‪-‬סימפטטית על מרכזים ואזו‪-‬מוטורים במוח‪.‬‬
‫בעומסי לחץ‪ .‬יל"ד ריאתי מגדיל את הלחץ בחדר‪ ,‬כתוצאה מכך היפרטרופיה שתגרום‬ ‫‪ ‬המוח שולח סיגנאלים הגורמים ל‪ )1(-‬הפעלה סימפטטית מוגברת של הלב‪ ,‬הכליה‪ ,‬כל"ד הפריפריים והשרירים ו‪)2(-‬שחרור ‪ -AVP/ADH‬ואזוקונסטריקטור חזק שגם מכווץ‬
‫לפגיעה בתפקוד החדר‪.‬‬ ‫כל"ד וגם בעל השפעה כלייתית – מעלה ספיגת מים ב‪.Collecting Ducts-‬‬
‫‪ ‬במצבי עומס אקוטי – כמו ‪ PE‬מאסיבי החדר הימני ייכשל אקוטית ללא‬ ‫‪ ‬ההשפעה הסימפטטית על הכליה מעלה שחרור רנין וכתוצאה מכך הפעלה מוגברת של ‪ RAAS‬המעלה ספיגת מים ונתרן ובאופן ישיר גם מכווצת כל"ד‪ ,‬גורמת להפירטרופיה של‬
‫מיוציטים‪ ,‬מוות של מיוציטים ופיברוזיס מיוקרדיאלי‪ .‬ההשפעה הסימפטטית על הלב גורמת לעלייה בקונטרקטיליות‪.‬‬
‫היפרטרופיה‬
‫‪ ‬מנגד‪ ,‬יש הפעלה של מולקולות ואזו‪-‬דילטוריות הכוללות ‪ ANP‬ו‪ ,BNP-‬פרוסטגלנדינים (‪ )PGI2 ,PGE2‬ו‪ -NO-‬המאזנים את הכיווץ המוגבר של כלי הדם הפריפריים‪.‬‬
‫‪ ‬הפתוגנזה של אס"ק לב עם ‪ EF‬שמור ככה"נ אינה מסתכמת בפגיעה בהיענות החדר (תפקוד דיאסטולי)‪ ,‬היא אינה ברורה לחלוטין אך ככה"נ קשורה גם בקשיחות מוגברת של‬
‫כל"ד וחדרי הלב ומנגנונים נוספים‪.‬‬
‫סיבות אתיולוגיות‪:‬‬ ‫סיבות אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪ COPD ‬על סוגיו (אמפיזמה וברונכיטיס כרונית)‪ 50% -‬מהמקרים‬ ‫אס"ק לב עם ‪ EF‬מוגבר‬ ‫‪ EF‬שמור (מעל ‪)40%‬‬ ‫‪ EF‬ירוד (מתחת ל‪)40%-‬‬
‫‪ ‬מחלות ריאה ראשוניות נוספות הגורמות להיפוקסיה‪ IPF ,CF :‬ו‪ ,NSIP-‬סרקואיד‪,‬‬ ‫‪ ‬היפרטרופיה פתולוגית של הלב‪  :‬אנמיה כרונית‬ ‫‪ ‬מחלה קוורונרית לרבות ‪ ,MI‬איסכמיה של המיוקרד –הכי נפוצה במערב‬
‫ברונכואקטזיות‬ ‫קרדיומיופתיה היפרטרופית ראשונית ‪ ‬תיירוטוקיסקוזיס (אך לא היפר‪-‬‬ ‫‪ ‬עומס לחצים כרוני על הלב‪ :‬יל"ד סיסטמי‪ ,‬סטנוזיס מסתמי‬
‫או שניונית ליל"ד‬
‫‪ ‬הפרעות של היפוקסיה אלוואולריות כרונית‪ :‬מרכזי‪ ,‬ע"ר השמנה‪ ,‬ע"ר אלוואולאי‪,‬‬
‫תיירואידיזם)‬ ‫לימין‪,‬‬ ‫משמאל‬ ‫לבבי‬ ‫‪-‬‬ ‫תוך‬ ‫‪ ‬עומס נפחים כרוני על הלב‪ :‬אי‪-‬ספיקה מסתמית‪ ,‬שאנט‬
‫‪ ‬קרדיומיופתיה רסטרקטיבית‪ :‬ע"ר ‪ ‬שאנט ‪ - A-V‬מעלה זרימת דם‬ ‫שאנט חוץ‪-‬לבבי‬
‫כשל נוירו‪-‬מוסקולרי‪ ,‬פגיעה בשלד‪ ,‬חיים באיזורים גבוהים‬ ‫הסננה (עמילואיד‪ ,‬סרקואיד) או‬
‫‪( Beriberi ‬חסר בתיאמין ‪)B1‬‬ ‫‪ ‬מחלת ריאה כרונית‪ ,Cor Pulmonale :‬הפרעות בכל"ד ריאתיים‬
‫‪ ‬מחלות כל"ד ריאתיים‪ :‬יל"ד ריאתי ‪ PAH‬על רקע כל סיבה‬ ‫(המוכרומטוזיס‬ ‫אגירה‬ ‫מחלות‬
‫‪ ‬פיברוזיס של הלב‬ ‫‪ Dilated Cardiomypathy ‬שאינה איסכמית‪ :‬ע"ר גנטי‪/‬משפחתי או הסננה‬
‫‪ ‬שאנט משמאל לימין מעיד דווקא על הקופמטנטיות של כל"ד הריאתיים והוא שולל‬ ‫‪ ‬פגיעה מטבולית‪/‬עקב רעלנים‪/‬זיהומים‬
‫‪ ,CP‬שאנט מימין לשמאל (אייזנמנגר) מעיד על עליית הלחץ בצד ימין ועל ‪CP‬‬ ‫הזדקנות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הפרעות באנדו‪-‬מיוקרד‬ ‫‪ ‬הפרעות קצב כרוניות‬
‫קלסיפיקציה ופרוגנוזה‪ -‬המצב התפקודי הוא אחד הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר‬
‫‪ :NYHA II ‬הגבלה קלה בפעילות גופנית אך ללא השפעה במצבי מנוחה‪ .‬פעילויות יום‪-‬יומית יכולה לגרום לעייפות‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬דיספנאה או כאבים אנגינוטיים‪ .‬שיעור תמותה שנתי‪5-10% -‬‬
‫‪ :NYHA IV ‬הגבלה משמעותית המונעת ביצוע של כל פעילות גופנית בלי לגרום לסימפטומים‪ .‬כמו כן סיפמטומים לאס"ק לב או לסינדרום אנגינוטי יכולים להופיע גם במנוחה‪ .‬אם מתבצעת כל פעילות גופנית יש החמרה בסימפטומים‪.‬שיעור תמותה שנתי ‪30-70%-‬‬
‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬
‫‪ ‬דיספנאה‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‪ -‬בהתחלה רק במאמץ אך עם התקדמות המחלה גם במנוחה‪ .‬עקב לחץ בורידי הריאה ובצקת אינטרסטיציאלית בריאה‪ .‬נשימה מאומצת מחמירה את הבעייה‪.‬‬
‫‪ ‬סינקופה במאמץ‬ ‫‪ ‬אורתופנאה (קצנ"ש בשכיבה) – מצב מתקדם יותר הנובע מניקוז גובר של נוזלים מהבטן והרגליים לבית החזה ועליית הסרעפת‪.‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ – Paroxysmal Nocturnal Dyspnea ‬התקיפ שיעול וקצנ"ש בלילה‪ ,‬בין היתר ע"ר דיכוי מרכז הנשימה בלילה‪.‬‬
‫‪ ‬צהבת‬ ‫‪ ‬נשימת ‪( Cheyne-Stoke's‬התקפים שלל שינויי עומק ותכיפות הנשימות עד הפסקת נשימה)‪ -‬קיים ב‪ 40%-‬מחולי אס"ק לב חמורה‪ -‬קשור ל‪ CO-‬נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬בצקות פריפריות‬ ‫‪ ‬בצקת ריאות אקוטית בהחמרות‬
‫‪ ‬חולשה ועייפות עקב ‪ CO‬מופחת‬
‫‪ ‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות (ככה"נ ע"ר בצקת של המי‪ ,‬גודש של הכבד)‬
‫‪ ‬שינויי מצב הכרה‪ ,‬בלבול‪ ,‬הפרעות ריכוז וזירון‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ ‬דומה מאד ל‪HFrEF-‬‬ ‫‪ ‬במחלה מתקדמת –קצנ"ש במנוחה‪ ,‬ל"ד נמוך‪ PP ,‬נמוך‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬גפיים קרות‪ ,‬כיחלון מרכזי וגם פריפרי‬
‫‪ ‬עליית ‪ JVP‬משמעותית‬ ‫‪ ‬גודש ורידי צוואר (לחץ מוגבר בעלייה ימין‪ -‬מעל ‪ 8‬ממ"כ) –החמרה בעת לחיצה על הבטן‬
‫‪ ‬הרמת חדר ימין‬ ‫‪ ‬חרחורים בריאות דו"צ‪ ,‬לעיתים גם צפצופים (אסטמה קרדיאלית)‪ .‬ייתכן נוזל פלאורלי – בד"כ דו"צ אך ייתכן חד‪-‬צדדי (אז יהיה בצד ימין)‪.‬‬
‫‪ ‬קליק פולמונלי סיסטולי (קול פתיחת המסתם הפולמונרי המופיע בתחילת‬ ‫‪ ‬בבדיקת הלב‪ :‬הגדלת הלב‪ ,‬ייתכנו ‪ ,S4 ,S3‬לעיתים קרובות אוושת ‪ MR‬או ‪( TR‬הולו‪-‬סיסטולית)‬
‫הסיסטולה‪ ,‬יישמע ב‪)ULSB-‬‬ ‫‪ ‬הפטו‪-‬מגליה‪ ,‬הכבד רגיש ופולסטילי במחלה מתקדמת ייתכנו צהבת (עליית בילירובין ישיר ובלתי‪-‬ישיר)‪ ,‬עלייה קלה באנזימי כבד ומיימת‬
‫‪ ‬כיחלון יופיע מאוחר – משני לירידת ‪ ,CO‬ואזו‪-‬קונסטריקציה סיסטמית ו‪VQ -‬‬ ‫‪ ‬בצקות פריפריות סימטריות בגפיים תחתונות‬
‫‪ mismatch‬ריאתי‬ ‫‪ ‬אלבומין בשתן‪ ,‬ריכוז נמוך של נתרן (מעיד על הפעלת ‪)RAAS‬‬
‫‪ ‬סימן ע"ש ‪ Kussmaul‬יהיה שלילי (בניגוד לפריקרדיטיס קונסטריקטיבית)‬ ‫‪ ‬קכקסיה קרדיאלית – שכיחה במחלה מתקדמת‪ ,‬סימן פרוגנוסטי שלילי‪.‬‬
‫עבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬הגורם השכיח ביותר –כשל לב שמאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬האבחנה קלינית‪ ,‬אם התמונה אינה ספציפית מספיק ניתן להשתמש בבדיקות עזר‪.‬‬
‫‪ :ECG ‬מאפשר להעריך נוכחות הפרעות קצב‪ ,‬סימני ‪ LVH‬או אוטם בעבר‪ ,‬חשוב להערכת רוחב ‪( QRS‬בשאלה של רה‪-‬סינכרוניזציה ‪ .)CRTD‬אם האק"ג תקין לחלוטין ניתן ‪ ,P-Pulmonale :ECG ‬היפרטרופיה של עלייה וחדר ימין‬
‫‪ CT ‬מאפשר זיהוי של אירועים תרומבו‪-‬אמבוליים והפרעות ריאתיות‬ ‫לשלול בסבירות גבוהה פגיעה בתפקוד סיסטולי של חדר שמאל‪.‬‬
‫‪ ‬צינתור ימני ע"מ להעריך יל"ד ריאתי ושלילת אס"ק שמאלית כגורם‬ ‫‪ ‬בדיקת הבחירה להערכת תפקוד החדרים‪ -‬אקו‪/‬דופלקס‪ ,‬יכלול הערכת גודל החדר ומידת ההתכווצות‪ ,EF ,‬הפרעה מסתמית‪ ,‬יל"ד ריאתי‬
‫‪ ‬מרקרים‪ BNP :‬יהיה מוגבר‪ ,‬רמה גבוהה במיוחד במצבי ‪ PE‬מסיביים‬ ‫‪ ‬מרקרים‪ -NT-proBNP ,BNP :‬מדדים רגישים ל‪( HFrEF-‬עולים גם אם ה‪ EF-‬שמור אך במידה פחותה)‪ .‬מתנרמלים תחת טיפול‪.‬‬
‫‪ :FP‬המרקרים עולים גם עם הגיל‪ ,‬בהפרעה כלייתית‪ ,‬יותר בנשים‪ :FN .‬הרמות נמוכות באופן מטעה בשמנים‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫טיפול באס"ק לב‬
‫אי‪-‬ספיקת לב עם ‪ EF‬שמור (‪)HFpEF‬‬ ‫דה‪-‬קומפנסציה אקוטית של אס"ק לבבית (‪)ADHF‬‬ ‫אי‪-‬ספיקת לב עם ירידה ב‪)HFrEF( EF-‬‬
‫הטיפול כולל שליטה על גודש הנוזלים‪ ,‬ייצוב קצב‬ ‫‪‬‬ ‫סינדרום הטרוגני המצריך אשפוז‬ ‫‪‬‬ ‫חובה לטפל ב‪ ACEi-‬ו‪– BB-‬שתיהן מפחיתות תמותה ואשפוזים ויש תועלת בשילוב שתי התרופות ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הלב ולחץ הדם ושיפור סיבולת במאמץ גופני‪.‬‬ ‫שילוב של ירידה בתפקוד הלב‪ ,‬אס"ק כליות ושינויים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – ACEi o‬ניתן לטפל בכל התרופות מקבוצה זו‪ .‬מינון גבוה נמצא כמוריד כמות אשפוזים אך ללא שינוי בשרידות‪.‬‬
‫הורדת ל"ד מקלה על הסימפטומים בצורה‬ ‫‪‬‬ ‫בהיענות הוסקולרית‪.‬‬ ‫‪ – BB o‬היחידות שהוכחו כיעילות הן ‪( Carvedilol‬חוסמת ‪ β1‬וגם ‪ β2‬וגם ‪ β1( Bisoprolol )α1‬בלבד) ו‪ β1( Metoprolol-‬בלבד)‪ .‬שיפור קליני‬
‫אפקטיבית יותר מאשר טיפול בתרופות ספציפיות‪.‬‬ ‫פרמטרים הקשורים לפרוגנוזה רעה‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫כולל פעילות לבבית‪ ,‬ירידה בתמותה ובאשפוזים הוא תלוי מינון‪ .‬התחלה במינון נמוך ועלייה במרווחים של לפחות שבועיים‪.‬‬
‫חשוב לאתר ולטפל באיסכמיה סמויה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪BUN>43mg/dL o‬‬ ‫אלדקטון (ואנטגוניסטים נוספים לרצפטור לאלדוסטרון) –מפחיתים תמותה בחולי ‪ -NYHA 3-4 HFrEF‬במיוחד עקב ‪ .SCD‬חשוב לנטר רמות‬ ‫‪‬‬
‫מומלץ לטפל בהפרעות נשימה בשינה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪CRE>2.75mg/dL o‬‬ ‫אשלגן ותפקודי כליה‪ -‬תרופות אלו גורמות להיפרקלמיה והחמרת תפקודי כלייה‪ ,‬במיוחד בחולים עם מחלת כליה כרונית‪.‬‬
‫יש להימנע מהורדה משמעותית של ה‪ pre-load-‬ע"י‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬ל"ד סיסטולי נמוך‪ -‬מתחת ל‪ 115-‬ממ"כ‬ ‫נמצא כי רמות ‪ AT2‬עולות תחת טיפול ב‪ – ACE-‬ניתן לטפל בתופעה זו ע"י החלפה או הוספה של ‪( ARBs‬למרות שהוספת ‪ Valsartan‬נמצאה‬ ‫‪‬‬
‫ואזודילטורים מאחר והיא עלולה לגרום לתת‪-‬ל"ד‬ ‫‪ o‬עליית טרופונין‬ ‫כגורמת לתוצאות שליליות בהוספתו למקבלי ‪ ACE‬או ‪ ACE‬עם ‪.)BB‬‬
‫וסינקופה‪.‬‬ ‫‪ :Cardio-Renal Syndrome‬סיבוך של ‪ ,ADHF‬פתוגנזה‬ ‫‪‬‬ ‫כיום מקובל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫אף טיפול לא הוכח כמשפר פרוגנוזה במחלה זו‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אינה ברורה‪ ,‬ככה"נ פקטורים נוירו‪-‬הורמונליים‬ ‫‪ o‬שילוב של שתי תרופות‪ -‬בעדיפות ‪ ACE‬עם ‪BB‬‬
‫המושפעים מאד מעליית לחץ בטני וכתוצאה מכך ירידה‬ ‫‪ o‬במידה ויש אי‪-‬סבילות ל‪ ACE – BB-‬עם ‪ARB‬‬
‫בחזרת דם ורידית כלייתית‪ .‬שימוש במשתנים יכול‬ ‫‪ o‬במידה ויש א‪-‬סבילות ל‪ BB -ACE-‬עם ‪ARB‬‬
‫להחריף את המצב במנגנון של הורדת ‪.GFR‬‬ ‫‪ o‬בחולים סיפמטומטיים מאד (‪ )NYHA 3-4‬לשקול להוסיף אנטגוניסט לאלדוסטרון‪ -‬אך להימנע מטיפול בארבע תרופות‪.‬‬
‫יש לטפל בגורם הרקע שהביא להחמרה‪ ,PE :‬זיהום‬ ‫‪‬‬ ‫שילוב של ‪ Hydralazine‬יחד עם ניטראטים (כולל ‪ )Isooket =Isosorbide Dinitrate‬הראה שרידות משופרת בחולי ‪ HFrEF‬אך לא כמו של‬ ‫‪‬‬
‫אקוטי‪ ,‬אריתמיה או איסכמיה‪ .‬במקביל‪ -‬ייצוב‬ ‫‪ ACE‬ו‪ .BB-‬במידה וחולה לא יכול לקבל טיפול המפחית פעילות ‪( RAAS‬עקב אס"ק כליה או היפרקלמיה) – ניתן לטפל בתרופות אלו‪.‬‬
‫המודינאמי‪.‬‬ ‫‪ – Hydralazine o‬מוריד התנגדות וסקולרית פריפרית ומשרה וזודילטציה עורקית‬
‫טיפול במשתנים‪ :‬מקובל טיפול במשתני לולאה‪ ,‬טיפול‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬ניטראטים‪ -‬הופכים ל‪ NO-‬ומשרים וזודילטציה עורקית וורידית‬
‫‪ IV‬מאפשר הקלת גודש מהירה‪ .‬הוספת תיאזיד היא‬
‫‪ – Ivabardine‬קו שני לאחר ‪ BB‬להאטת קצב‪ ,‬אינו בעל השפעה יונוטרופית שלילית כמו ‪ .BB‬מקובל לטיפול לפני דיגוקסין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סינרגיסטית לטיפול במשתני לולאה‪ .‬הטיפול הוא עד‬
‫‪ – Digoxin‬בעל אפקט כרונוטרופי שלילי ויונוטרופי חיובי קל‪ .‬נמצא כמפחית אשפוזים אך אינו משפר סיכון לתמותה או את איכות החיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השגת מצב אאוולמי‪ ,‬בדיקה גופנית‪ -‬בפרט ‪JVP‬‬
‫יתרה מזאת‪ ,‬בנשים הוא העלה את התמותה וגם השפעותיו החיוביות על נשים מתונות יותר‪ .‬מומלץ כטיפול בחולים שנותרו סיפמטומטים‬
‫וביומרקרים שימושיים בהחלטה על שחרור‪.‬‬
‫לאחר שהקו הראשון מוצה‪.‬‬
‫מומלץ להיפטר מעודפי הנפח לפני טיטרציית ‪.BB‬‬
‫משתני לולאה‪ :‬פוטנטים מאד ולכן משמשים להפחתת עומסי נוזלים‪ ,‬אך לא הוכחו כמשפרי שרידות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Ultra-Filtration‬הוצאת נוזלים בטכניקה דמוית‬ ‫‪‬‬
‫המודיאליזה‪ ,‬ללא השפעה על אלקטרוליטים‪ .‬מקובל כקו‬ ‫‪ )Amlodipine( DHP-CCBs :CCBs‬מורידים ל"ד באופן אפקטיבי ולא משפיעים על תחלואה‪ ,‬תמותה או איכות חיים‪Non-DHP-CCBs .‬‬ ‫‪‬‬
‫שני למשתנים ולא כקו‪-‬ראשון‪.‬‬ ‫(‪ )Verapamil ,Dilitiazem‬הם בעלי אפקט יונוטרופי שלילי ויש להימנע משימוש בהם‪.‬‬
‫ואזודילטורים‪Nesiritide ,Nitroprusside ,IV Nitrates :‬‬ ‫‪‬‬ ‫אנטגונסטים ל‪ :AVP-‬מסייעים בהפחתת בצקות ותיקון היפונתרמיה (הנובעת ממצב היפוולמי ולא ‪ – )SIADH‬אך לא משפרים פרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ BNP‬רקומביננטי) משמשים לייצוב ‪.ADHF‬‬ ‫סטטינים‪ :‬ניתן לטפל ע"מ להפחית אתרוסקלרוזיס אך הם לא חלק מהטיפול הרוטני ב‪ HF-‬שאינו ע"ר איסעמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יונוטרופיקה‪ :‬טיפול יונוטרופי בחולים עם ‪ CO‬נמוך‬ ‫‪‬‬ ‫אנטי‪-‬קואגולציה‪ HFrEF :‬הוא מצב של קרישיות יתר ולכן סכנה לאירועים תרומבואמבוליים‪ .‬לא נמצאה יעילות בטיפול בקומדין בחולים‬ ‫‪‬‬
‫משפר פרפוזיה ומקל על גוש במהירות‪ .‬מצד שני ברור כי‬ ‫בקצב סינוס‪ .‬יש הוכחות התומכות בשימוש באספירין בחולים עם קרדיומיופתיה איסכמחת‪.‬‬
‫טיפול יונוטרופי ממושך מעלה תמותה‪ .‬כמו כן לטיפול‬ ‫תוספי תזונה‪ :‬שמן דגים עשיר אומגה‪ 3-‬ותיאמין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יונוטרופי‪ ,‬גם אם הוא קצר‪ ,‬יכולת לגרום לעליית‬ ‫מומלצת פע"ג‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אירתמיות‪ ,‬תת‪-‬ל"ד והוא לא בעל השפעה לטווח‪-‬ארוך‪.‬‬
‫מומלץ טיפול בדום‪-‬נשימה בשינה‬ ‫‪‬‬
‫לכן יונוטרופיקה מקובלת כטיפול ביניים עד‬
‫השתלה‪/‬מכשיר חיצוני‪.‬‬ ‫מומלץ טיפול באנמיה (שכיחה‪ ,‬ע"ר מחסור בברזל‪ ,‬דיסרגולציה של מטבוליזם של ברזל‪ ,‬דימום ‪)GI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Dobutamine o‬מעלה ריכוז ‪ cAMP‬באופן ישיר‬ ‫מומלץ טיפול באנטי‪-‬דפרסנטים במקרים מתאימים (דיכאון שכיח)‬ ‫‪‬‬
‫וכתוצאה מכך עליית ‪ Ca‬בפלסמה‪ -‬הגדלת עצמת‬ ‫מומלץ טיפול באריתמיות עלייתיות‪ AF -‬במיוחד מעיד על פרוגנוזה שלילית‪ .‬אם ה‪ Rate Control-‬לא מצליח (‪ )BB‬או שהסימפטומים נמשכים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫הכיווץ‬ ‫ניתן לנסות ולהשיג ‪ .Rhythm Control‬יש להשתמש באנטי‪-‬אריתמיות מסוג ‪ Amiodarone‬ו‪ Dofetilide-‬בלבד (שתיהן ‪.)Class III‬‬
‫‪ -Milrinone o‬מעכבת ‪ PDE3‬ומעלה ריכוז ‪– cAMP‬‬ ‫טיפול רה‪-‬סינכרוניזציה‪ CRT -‬מפחית תמותה בחולים סיפמטומטיים (‪ )NYHA 3-4‬עם ‪ EF<35%‬ו‪ QRS -‬רחב (מעל ‪ 149‬מ"ש) או ‪LBBB‬‬ ‫‪‬‬
‫מעלה ריכוז ‪ Ca‬בפלסמה ומעלה עצמת כיווץ‪ .‬פועלת‬ ‫חולים פחות מתאימים‪ -‬חולים עם ‪ ,AF ,RBBB‬צלקת בקיר לטראלי ועם אס"ק בלתי‪-‬מפוצה‬
‫לאט יותר ויש להתאים את המינון לפי תפקודי כלייה‬ ‫השתלת ‪–ICD‬נמצאה כמפחיתה תמותה בחולים המתאימים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Levosimendan o‬מעלה רגישות של המיופילמנט ל‪Ca-‬‬ ‫‪ o‬דום‪-‬לב בעבר‬
‫ולא מתערב ברמת ה‪ .Ca-‬בעלת תכונות של מעכב‬ ‫‪ o‬חולים סיפמטומטיים ( ‪ )NYHA 2-3‬עם ‪ - EF<35%‬ללא קשר לסיבת ה‪HF-‬‬
‫‪ PDE3‬ולכן מרחיב כל"ד‪ -‬לא מתאים במצבי ‪ CO‬ירוד‬ ‫‪ o‬חולים סימפטומטיים או לא‪-‬סימפטומטיים לאחר ‪ MI‬וקיבלו טיפול רפואי אופטימילי ועם ‪EF<35%‬‬
‫ותת‪-‬ל"ד‬
‫‪ o‬בחולים שעומדים גןם בקריטריון ל‪ QRS( CRT-‬רחב או ‪ – )LBBB‬יושתל ‪.CRTD‬‬
‫טיפול ניתוחי‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – CABG o‬מומלץ בחולים עם אנגינה מתמשכת וכשל של חדר שמאל‪ ,‬לא ברור לגבי חולים שאינם אנגינוטיים‪ .‬התועלת היא הפחתה‬
‫בתמותה ע"ר ‪ CV‬ולא בסך התמותה‪.‬‬
‫‪ =SVR o‬שחזור מבנה החדר‪ :‬מומלץ בחולים עם ‪ HF‬רפרקטורי לטיפול‪ ,‬אריתמיה חדרית או ‪ TE‬ממקור סגמנט חדרי אניוריזמלי‪.‬‬
‫‪ – MR o‬שכיח בחולי ‪ ,HF‬אין הוכחות שתיקון ניתוחי או מילעורי משפיע על מהלך המחלה‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫קלסיפיקציה של קרדיומיופתיות‬
‫)‪Restrictive Cardiomypathy (RCM‬‬ ‫)‪Hypertrophic Cardiomypathy (HCM‬‬ ‫)‪Dilated Cardiomypathy (DCM‬‬
‫‪EF 25-50% ‬‬ ‫‪ - EF>60% ‬שמורה יחסית‬ ‫‪ EF<30% ‬כאשר המחלה סיפמטומטית‬
‫‪ – LVED<60 mm ‬תקין אך יכול להיות מופחת‬ ‫‪ ‬מימדי ‪ LV‬מופחתים מאד‬ ‫‪ – LVED≥60 mm ‬מורחב‬
‫‪ ‬עובי קירות ‪ LV‬תקין או מוגבר‬ ‫‪ ‬עובי דפנות ‪ LV‬גדול מאד‬ ‫‪ ‬עובי דפנות ‪ LV‬תקין או מופחת‬
‫‪ ‬העליות מוגדלות‪ ,‬לעיתים באופן מאסיבי‬ ‫‪ ‬העליות מוגדלות ע"ר עלייה בלחצים‬ ‫‪ ‬העליות בד"כ מוגדלות‪ ,‬יכולות להיפגע גם באופן‬
‫למעורבות‬ ‫קשורה‬ ‫‪-‬‬ ‫מסתמית‬ ‫‪ ‬רגורגיטציה‬ ‫‪ ‬רגורגיטציה מסתמית‪ MR -‬ע"ר אינטראקציה בין‬ ‫ראשוני‬
‫אנודקרדיאלית במחלה‪ ,‬בד"כ ‪ MR‬ו‪ – TR-‬אך נדיר‬ ‫המסתם לספטום המעובה‬ ‫‪ ‬רגורגיטציה מסתמית‪ -‬ע"ר הרחבת האנולוס של‬
‫שאי‪-‬הספיקה חמורה‬ ‫המסתמים‪ ,‬בד"כ ‪ MR‬מופיע מוקדם‪ TR ,‬יופיע יחד‬
‫עם פגיעה בתפקוד חרד ימין‬
‫‪ ‬הסימפטומים הראשוניים‪ :‬חוסר סבילות במאמץ‪ ,‬אצירת נוזלים‪ ,‬לעיתים‬ ‫‪ ‬הסימפטומים הראשונים‪ :‬חוסר סבילות במאמץ‪ ,‬לעיתים כאבים בחזה‪.‬‬ ‫‪ ‬הסימפטומים הראשוניים‪ :‬חוסר סבילות במאמץ‬
‫הסיפמטומים הבולטים הם של אס"ק ימנית‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים של אס"ק שמאלית במנוחה יופיעו בשלב מאוחר‪.‬‬ ‫‪ ‬סימני גודש ריאתי ע"ר אס"ק שמאלית (אורתופנאה‪ )PND ,‬יופיעו לפני סימני‬
‫‪ ‬בד"כ סיפמטומים של אס"ק ימנית בולטים יותר‪.‬‬ ‫אס"ק ימנית (בצקות פריפריות‪ ,‬גודש כבדי‪ ,‬מיימת)‪ -‬במבוגרים צעירים לפעמים‬
‫אס"ק ימנית בולטת יותר‬
‫‪ ‬אריתמיות‪ :‬הפרעות קצב חדריות אינן שכיחות מלבד בסרקואידוזיס‪ ,‬חסמי הולכה‬ ‫‪ ‬אריתמיות‪ :‬טכי‪-‬אריתמיות חדריות‪AF ,‬‬ ‫‪ ‬אריתמיות‪ ,AF ,VT :‬הפרעות הולכה ב‪Chagas' Disease-‬‬
‫נפוצים בסרקואידוזיס ועמילואידוזיס‪AF ,‬‬
‫)‪Dilated Cardiomypathy (DCM‬‬

‫מאפיינים‪:‬‬
‫‪ ‬חדר שמאל מורחב‪ ,‬תפקוד סיסטולי ירוד – הפגיעה הסיסטולית משמעותית יות ר מאשר אס"ק דיאסטולית‪ .‬הרחבה ותפקוד של חדר ימין יכולים להיות משניים לנזק הראשוני ולהיות בולטים מבחינה קלנית אך בד"כ מופיעים מאוחר כשצד שמאל כושל‪.‬‬
‫‪ ‬ההופעה בד"כ אקוטית לאחר חודשים‪ -‬שנים של הידרדרות שקטה‪.‬‬
‫‪ ‬כ‪ 50%-‬מהחולים עם הופעה אקוטית של ‪ DCM‬ידגימו התאוששות ספונטנית משמעותית‪ ,‬לעיתים חולים במחלה ארוכת שנים משתפרים עד ‪ EF‬כמעט‪-‬נורמלי תחת טיפול תרופתי (‪.)ACEi ,BB‬‬
‫‪ ‬בחולים עם ‪ LBBB‬המקדים אס"ק לב קלינית יש לשקול ‪ – CRT‬יכול לשפר משמעותית ‪ EF‬ולהוריד את גודל החדר‪.‬‬
‫סיבות אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪ DCM ‬אידיופתית‪ 2/3 -‬מהחולים‬ ‫‪ ‬מיקורדיטיס משפחתי‪/‬גנטי‬ ‫‪ ‬מטבולית‪:‬‬ ‫‪ ‬טוקסית‪:‬‬ ‫‪ ‬מיוקרדיטיס זיהומית‪:‬‬
‫‪ o‬מיופתיות של שריר שלד ושריר לב‬ ‫‪ o‬חסר בתיאמין ‪)Beriberi( B1‬‬ ‫‪ o‬אלכוהול‬ ‫‪ o‬ויראלית‪HIV ,Adenovirus ,Coxsackie :‬‬
‫‪( Left Ventricular Non-Compaction ‬פגיעה‬ ‫‪)DMD( Becker, Duchenne's o‬‬ ‫‪ o‬חסר בסלניום (‪)Sn‬‬ ‫‪ o‬אמפטמינים‪ ,‬קוקאין‬ ‫‪ o‬פרזיטרית‪Toxoplasma ,Chagas' :‬‬
‫קונגניטלית בהתפתחות הלב)‬ ‫‪ o‬מיופתיות מיטוכונדריאליות‬ ‫‪ o‬חסרבקרניתין‬ ‫אנטרציקלינים‬ ‫‪ o‬כימותרפיה‪:‬‬ ‫‪ o‬חיידקית‪ :‬דיפתריה‪ ,‬קלוסטרידיום‬
‫‪Tachycardia-Related CM ‬‬ ‫‪Arrythmogenic Ventricular Dysplasia o‬‬ ‫‪ ‬אנדוקרינופתיות‪:‬‬ ‫(‪)Doxorubicin ,Daunorubicin‬‬ ‫‪ o‬ספירוכטיאלית‪ :‬בורליה (‪)Lyme Disease‬‬
‫‪LBBB  Apical Balooning Syndrome (Taka- o‬‬ ‫‪ o‬הפרעות תיירואיד – מחמירים הפרעה‬ ‫‪IFN o‬‬ ‫‪ o‬ריקטסיאלית‪)Coxiella( Q-Fever :‬‬
‫)‪Tsubo‬‬ ‫קיימת‪ ,‬לא גורמים דה‪-‬נובו למיוקרדיטיס‬ ‫‪Hydroxychloroquine o‬‬ ‫‪ ‬מיוקרדיטיס שאינה‪-‬זיהומית‪:‬‬
‫‪ o‬המוכרומטוזיס‬ ‫‪ o‬פאוכרומוציטומה‬ ‫‪ o‬מתכות כבדות‬ ‫‪ o‬סרקואיד‪Giant Cell Myocarditis ,‬‬
‫‪DM o‬‬ ‫‪ o‬חשיפה תעסוקתית‬
‫‪Eosinophilic Myocarditis o‬‬
‫‪ ‬השמנת יתר‬ ‫‪ ,DM ,PM o‬מחלות קולגן‬
‫‪ ‬המוכרומטוזיס – בד"כ תמונה רסטרקטיבית‬ ‫‪Peripartum CM ‬‬
‫‪ ‬בד"כ יופיעו סיפמטומים וסימנים של אס"ק לב‪ .‬בחלק מהחולים כאבים בחזה שיכולים לחקות פריקרדיטיס או ‪ .MI‬תיתכן התייצגות של הפרעות קצב עלייתיות‪/‬חדריות ו‪/‬או ‪ PE‬ותסחיפים סיסטמים‪ .‬חלק קטן מהחולים מתייצג עם מחלה‬
‫פולמיננטית עם סינדרום נשימתי חמור המלווה בחום – עד שוק קרדיוגני וכשל רב‪-‬מערכתי (כלייתי‪ ,‬כבדי‪ ,‬קואגלופתיה)‪.‬‬
‫‪ ‬החולים בד"כ צעירים‪ -‬עד גיל העמידה שמפתח מחלה לבבית פרוגרסיבית תוך מספר ימים‪ ,‬עם דיספנאה מתגברת‪ ,‬מספר ימים‪/‬שבועות לאחר מחלה ויראלית‪.‬‬
‫‪ ‬וירוסי ‪Influenza ,Eccovirus ,Coxsackie ,Enterovirus :RNA‬‬
‫‪ ‬וירוסי ‪ ,Adenovirus :DNA‬וירוסי הרפס‪HHV6 ,VZV ,CMV ,EBV -‬‬
‫‪ Parvovirus ‬ו‪ HHV6-‬הכי נפוצים‬
‫מיוקרדיטיס‬
‫‪ – HIV ‬יכול לגרום ישירות או דרך רגישות יתר לתרופות וגם עקב טיפול רטרויראלי‬ ‫ויראלית‬
‫אבחנה ‪:‬‬
‫‪ ‬אפשרית‪ :‬כאשר יש סימפטומים ויראליים אופיניים אך ללא תסמינים קרדיאליים‪ ,‬יחד עם אחד או יותר מהבאים‪ :‬עליית טרופונין או ‪ ECG ,MB-CK‬המצביע על פגיעה אקוטית‪ ,‬ממצאי אקו המצביעים על תפקוד ‪ LV‬ירוד או תנועת קיר ירודה‪.‬‬
‫‪ MRI o‬הפך להיות בשימוש נרחב יותר ויותר‪ -‬מדגים בצקת והאדרה ניכרת במיוקרדיום‪-‬נחשב לבדיקת ההדמייה הספציפית ביותר‬
‫‪ ‬סבירה‪ :‬כל הנ"ל וגם‪ :‬סימפטומים קרדיאליים‪ -‬קצנ"ש‪ ,‬כאבים בחזה‪ .‬בהינתן ממצאים מתאימים לפריקרדיטיס (כאב פלאוריטי דוקר‪ ECG ,‬אופייני‪ ,‬שפשוף פריקרדיאלי בהאזנה)‪ -‬אבחנה של מיו‪-‬פריקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬דפניטיבית‪ :‬עדות היסטולוגית או אימונו‪-‬היסטוכימית לדלקת בביופסיה משריר הלב‪ .‬לא מצריכה שום ממצא קליני אחר‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אין טיפול ספציפי מומלץ‪ .‬אין לטפל בתרופות אנטי‪-‬דלקתיות או אימונוסופרסיביות‬
‫‪16‬‬
‫סרקואיד‪ :‬תיתכן התייצגות של אס"ק לב המתקדמת מהר‪ ,‬יחד עם טכיקרדיות חדריות‪ ,‬חסמי הולכה‪ ,‬כאבים בחזה וסימנים לבביים מינוריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברקע – סימנים עיניים‪ ,‬פריחה עורית‪ ,‬סימפטומים סיסטמיים לא‪-‬ספציפיים‪ .‬האיבר שמושפע הכי הרבה הוא הריאות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מינון גבוה של סטרואידים‪.‬‬
‫‪ :Giant Cell‬פחות נפוץ מסרקואיד‪ .‬הביטוי הקליני הוא של אס"ק לב מתקדמת במהירות והופעת טכיקרדיות‪ .‬בביופסיה – הסננה אאוזינופילית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיוקרדיטיס‬
‫נמצא קשר לתימומות‪ ,‬תיירואידיטיס‪ ,Prenicious Anemia ,‬מחלות ‪ AI‬נוספות‪.‬‬
‫שאינה‪-‬‬
‫טיפול‪ :‬סטרואידים עם תרופות אימונו‪-‬סופרסיביות נוספות (סטר' פחות יעילים)‬ ‫זיהומית‬
‫קרדיומיופתיה אאוזינופילית‪ :‬בד"כ חלק מסינדרום היפר‪-‬אאוזינופילי‪ .‬במערב – אידיופתי‪ ,‬באפריקה ובמזה"ת בד"כ משני לזיהום מקדים‪ .‬ייתכן גם ע"ר סינדרומים סיסטמיים אחרים‪ Churg-Strauss -‬או ממאירויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Peripartum CM‬הרחבה של הלב ואס"ק במהלך טרימסטר שלישי או תוך ‪ 6‬חודשים מהלידה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬גיל אמהי מבוגר‪ ,‬וולדנות‪ ,‬לידת תאומים‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬טוקוליטיקה לעיכוב לידה‪ ,‬פרה‪-‬אקלמפסיה‪.‬‬
‫האתיולוגיה אינה‪-‬ברורה‪.‬‬
‫אלכוהול‪ -‬הגורם הטוקסי הנפוץ ביותר ל‪ :DCM-‬שתייה של ‪ 5-6‬משקאות ביום למשך ‪ 5-10‬שנים עלולה לגרום לתמונה של ‪ ,DCM‬ככה"נ יש פרה‪-‬דיספוזציה גנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪ :‬התנזרות מאלכוהול (עשויה לבלום את המחלה ואף להביא לשיפור מסוים)‪ ,‬טיפול באנטגוניסטים נוירו‪-‬הורמונליים (‪ ICD ,)BB ,ACEi‬מומלץ רק לאחר תקופה של התנזרות‬
‫‪ :Holiday Heart Syndrome‬רעילות לבבית ע"ר התקפי שתייה הגורמת להפרעות קצב – הכי שכיחות – ‪ Atrial Flutter ,AF‬ו‪VPBs-‬‬ ‫‪‬‬
‫קוקאין ואמפטמינים‬ ‫‪‬‬
‫‪DCM‬‬
‫אנטרציקלינים‪ :‬ההתייצגות היא בד"כ אס"ק אקוטית לאחר מנה אחת של התרופה עם שיפור לאחר מספר שבועות‪ .‬טוקסיות מוקדמת של דוקסורוביצין קיימת ב‪ 3%-‬מהמטופלים במהלך או מעט לאחר קורס כרוני‪ .‬הכשל הלבבי יכול להתקדם‬ ‫‪‬‬ ‫טוקסית‬
‫במהיות אף גם ייתכן וישתפר‪ -‬עד תפקוד כמעט תקין‪.‬‬
‫טיפול‪.BB ,ACEi :‬‬
‫הרצפטין‪ :‬בשילוב עם אנטרציקלינים‪ -‬מאד קרדיוטוקסי‪ ,‬כמונותרפיה פחות פוגע‪ .‬בד"כ שיפור אך ייתכן מוות ע"ר אס"ק סופנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כימותרפיות נוספות‪ :‬ציקלופספמיד‪ ,5-FU ,‬ציספלטין‪ ,IFNa ,‬מעכבי טירוזין קינאז‬ ‫‪‬‬
‫‪ 30%‬מהמקרים‪ .‬מוטציות ב‪( TTN-‬טיטין) הכי נפוצות‪ -‬עד ‪ 25%‬מהמקרים‪ .‬גברים מפתחים את המחלה כעשור לפני נשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( DMD‬דושאן)‬ ‫‪‬‬
‫‪Myotonic Dystrophy‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Familial‬‬
‫‪ : Arrythmogenic Ventricular Dysplasia‬מחלה תורשתית ‪ AD‬בה המיוקרד הופך פיברו‪-‬שומני‪ .‬הסטוריה משפחתית של ‪ SCD‬או ‪ VT‬לפני הופעת ‪ .CM‬הפגיעה היא בחלבונים של הדזמוזומים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪CDM‬‬
‫בהתייצגות‪ .VT -‬עם הזמן המיוקרד הופך שומני וקירות החדרים נהיים דקים‪ .‬מאחר והפגיעה בדזמוזומים‪ ,‬הקיימים גם בשיער ובעור‪ ,‬יש ‪ Wooly Hair‬ו‪/‬או עור מעובה בכפות הידיים ובסוליות רגליים‪.‬‬
‫הטיפול כולל השתלת ‪.ICD‬‬
‫סינדרום לבבי בלתי‪-‬שכיח הפוגע בנשים סביב גיל ‪ 50‬לאחר סטרס רגשי או אירוע פיזי משמעותי‪ .‬יש הרחבה גלובאלית של החדרים עם כיווץ בזאלי‪ -‬יצירת צורה דמוית אגרטל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Takatsubo‬‬
‫קלינית‪ :‬בצקת ריאות‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬שינויי אק"ג דמויי אוטם אך בצינתור ללא כל ממצא‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪(Stress‬‬
‫אין טיפול שהוכח כעוזר‪ ,‬טיפול מונע אריתמיות וטיפול המעלה ‪ CO‬לרבות בלון אינטרה‪-‬אאורטלי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪CDM‬‬
‫)‪Restrictive Cardiomypathy (RCM‬‬

‫מאפיינים‪:‬‬
‫‪ ‬דפנות החדר נהיות נוקשות ויש פגיעה במילוי הדיאסטולי‪ .‬לרב פגיעה גם קלה גם בקונטרקטיליות עם ירידה קלה בתפקוד הסיסטולי ‪.EF 30-50%‬‬
‫‪ ‬שתי העליות מורחבות מאד‪ ,‬הרחבה מתונה של ‪ LV‬אך לחצים ‪ EDP‬מוגברים‪ CO.‬בד"כ שמור עד מחלה מתקדמת מאד‪.‬‬
‫‪ ‬יש סיכון מוגבר להיווצרות תרומבוסים בחלל החדרים‪ ,‬מצב התורם להפרעה במילוי החדק ויכולים ליצור תסחיפים סיסטמיים‪.‬‬
‫‪ ‬הסימפטום הראשון יהיה אי‪-‬סבילות במאמץ וקוצר נשימה – עקב ‪ EDP‬מוגבר שמונע התמלאות החדרים ויוביל לירידה ב‪.CO-‬‬
‫‪ ‬בהמשך בעיקר פגיעה ימנית‪ ,‬עקב העלייה בלחצים בחדר שגורמת לעלייה בלחצי הדם הורידיים הסיסטמיים‪ -‬בצקות‪ ,‬מיימת‪ ,‬הגדלת כבד‪ JVP ,‬מוגבר שלא מופחת באינספיריום‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬קולות לב מרוחקים‪ ,‬הופעת ‪ ,S4 ,S3‬סימן ע"ש ‪Kussmaul‬‬
‫‪ ‬אבחנה מבדלת‪ :‬פריקרדיטיס קונסטריקטיבית‬
‫‪ ‬חפיפה עם ‪ CM‬אחרות‬ ‫‪ ‬הפרעות אנדו‪-‬מיוקרדיאליות‬ ‫‪ ‬פיברוזיס של הלב‬ ‫‪ ‬מחלות אגירה (בתוך המיוציטים)‬ ‫‪ ‬הסננה של שריר הלב (בין המיוציטים)‬
‫‪( HCM o‬פסאודו‪-‬סיפרטרופית)‬ ‫‪ o‬מחלות פיברוטיות שונות‬ ‫‪ o‬הקרנות‬ ‫‪ o‬המוכרומטוזיס‬ ‫‪ o‬עמילואידוזיס (ראשוני‪ ,‬משפחתי או סנילי)‬
‫‪Minimaly Dilated CM o‬‬ ‫‪ o‬קרצינואיד‬ ‫‪ o‬סקלרודרמה‬ ‫‪ o‬מחלת ‪Fabry's‬‬
‫‪ o‬סרקואיד‬ ‫‪ o‬הקרנות‬ ‫‪– Doxorubicin o‬בד"כ ‪DCM‬‬ ‫‪Glucogen Storage Disease II, III o‬‬
‫‪ ‬יכול להיות עמילואיד ראשוני (הצטברות שרשרות קלות של ‪ ,)Ig‬משפחתי (פגמים גנטיים ב‪ -Transthyretin-‬כרומוזום ‪ )13‬או מצב סנילי (הצטברות ‪ Transthyretin‬תקין או ‪ .)Natriuretic Peptide‬הפגיעה מכאנית וגם עקב רעילות של החלבונים‪.‬‬
‫‪ ‬בלב ניתן לראות הרחבה של שתי העליות וכשל דיאסטולי וסיסטולי‪ ,‬אריתמיות‪ ,‬הפרעות הולכה‪ ,‬אורתוסטטיזם‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה ע"י אקו (עיבוי מיוקרד במראה מנומר) או ב‪( MRI-‬האדרה בלתי‪-‬אחידה של גדוליניום)‪ .‬מבצעים ביופסיה לאבחנת העמילואיד מהרקמה הנגישה ביותר‪ -‬שומן מהבטן (אך לעיתים גם מהרקטום או המיוקרד עצמו)‪.‬‬ ‫עמילואיד‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬סימפטומטי בעודפי הנוזלים (משתנים)‪ ,‬הפחתת‪/‬הפסקת דיגוקסין – רעילותו גוברת במצב זה‪ ,‬אנטי‪-‬קואגולציה עקב סיכון מוגבר לקרישים‪.‬‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה גרועה במיוחד בעמילואיד ראשוני – נוטה לחזור גם בלב מושתל‪ ,‬בניגוד לפגמים גנטיים שלא יופיעו בהשתלת לב וכבד‪ .‬עמילואיד סנילי מתפתח לאט ובעל הפרוגנוזה הטובה ביותר‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫)‪Hypertrophic Cardiomypathy (HCM, HOCM‬‬
‫הגדרה ומאפיינים‪:‬‬
‫‪ ‬היפרטרופיה ראשונית של חדר שמאל מסיבה בלתי‪-‬ידועה ולא משנית ל‪ AS-‬או ‪.HTN‬‬
‫‪ ‬היפרטרופיה בלתי‪-‬סימטרית של חדר שמאל‪ ,‬בעיקר במחיצה‪ ,‬חסימה דינאמית של מוצא החדר – בשליש מהחולים מופיעה במנוחה‪ ,‬בשליש נוסף תופיע עקב פרובוקציה (ירידת נפח)‪ ,‬הפרעה בתפקוד הדיאסטולי עם ‪ LVEDP‬מוגבר הפוגע במילוי החדר‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות‪1:500 :‬‬
‫‪ ‬האתיולוגיה היא גנטית‪ -‬מגוון מוטציות בסרקומרים‪ ,‬המורשות באופן ‪ AD‬בד"כ‪ ,‬נמצאו ב‪ 60%-‬מחולי ‪ .HCM‬כדאי לסקור קרובי משפחה מדרגה ראשונה צעירים ע"י אקו‪-‬לב אחת לשנה‪-‬שנתיים‪ .‬אבחנה גנטית אינה רוטינית אך תאפשר אבחנה דפיניטיבית‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬תופיע בד"כ לפני גיל ‪20‬‬
‫‪ ‬מרבית החולים א‪-‬סימפטומטיים או בעלי סימפטומים קלים‪.‬‬
‫‪ ‬בסימפטומטיים ‪ -‬קצנ"ש‪ ,‬סינקופה‪ ,‬אנגינה פקטוריסף עייפות‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן התייצגות ראשונה של ‪ – SCD‬בייחוד בילדים‪/‬מבוגרים צעירים בשעת מאמץ‪ HCM -‬היא הסיבה המובילה למוות פתאומי והפרעות קצב חדריות בצעירים‬
‫בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ – Double/Triple Apical Precordial Impulses ‬שינוי ברטט התקין המורגש ע"פ בית החזה‬
‫‪S4 ‬‬
‫‪ ‬אם יש חסימת מוצא החדר = ‪ – HOCM‬אוושה סיסטולית‪ ,‬מקסימלית ב‪ LSB-‬ובאפקס‪ .‬נגרמת עקב תנועה של המסתם המיטרלי אל עבר המחיצה המעובה בסיסטולה‬
‫‪ o‬תתגבר עקב מנוברות המפחיתות ‪ :EDV‬וולסלבה‪ ,‬עמידה פתאומית מישיבה‪ ,‬מתן ניטרוגליצרין‬
‫‪ o‬תפחת עקב מנוברות המעלות ‪ :EDV‬הרמת רגליים פאסיבית‪ ,‬הריון‪ ,‬ועקב העלאת לחץ עורקי (=עליית ‪ -After-Load‬הקטנת הגרדיאנט על המסתם האאורטלי והמיטראלי) מאמץ איזומטרי המעלה את הלחץ עורקי (סקווטים)‬
‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫‪ ‬צנתור‪ :‬בד"כ לא יבוצע‪ ,‬אם יבוצע ידגים עלייה ב‪ LVEDP-‬וגרדיאנט בין ‪LV‬‬ ‫‪ ‬אקו‪-‬לב‪ -‬אבחנתי‪:‬‬ ‫‪:ECG ‬‬
‫לאיזור הסב‪-‬אאורטלי‬ ‫‪ o‬ספטום מעובה פי ‪ 1.3‬מהדפנות‬ ‫‪LVH o‬‬
‫‪ ‬צל"ח‪ :‬תקין או תמונה של הגדלת צל הלב‬ ‫‪ o‬היצרות חלל החדר‬ ‫‪ o‬גלי ‪ Q‬מפושטים – משקפים הפירטרופיה ספטאלית קשה‪ ,‬מדמה אוטם ישן‬
‫‪ o‬היפר‪-‬קינזיה של הספטום והיפו‪-‬קינזיה של האפקס‬ ‫‪ o‬גלי ‪ T‬שליליים – משקפים היפרטרופיה אפיקלית‬
‫‪ o‬ייתכן מראה הדמייתי של פיברוזיס בספטום ("זכוכית חול")‬ ‫‪ o‬ייתכנו אריתמיות עלייתיות( ‪ )SVT ,AF‬או חדריות (‪ )VT‬אם יבוצע הולטר‬
‫‪ – Systolic Anterior Motion o‬תנועה של העלה הפוסטריורי‪HOCM -‬‬
‫‪ o‬לעיתים במקביל ל‪ SAM-‬יש גם ‪MR‬‬
‫‪ BB ‬או ‪– Non-DHP-CCBs‬מפחיתים את חסימת מוצא חדר שמאל‪ ,‬מתאימים לטיפול גם ב‪AF-‬‬
‫‪ – Class Ia( Disopiranide ‬חסם תעלות נתרן) – בעל פעילות יונוטרופית שלילית חזקה‪ ,‬מפחית כאבים בחזה ודיספנאה במאמץ‪ ,‬טוב להיפוך ב‪ AF-‬סימפטומטי (למרות שניתן גם לטפל ‪)Rate Control‬‬
‫‪ Amiodarone ‬או אבלציה –טיפולים נוספים ל‪AF-‬‬
‫‪ ‬משתנים‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ ‬טיפול כירורגי או צריבה ע"י אלכוהול‪ -‬לתסמינים רפרקטוריים לטיפול תרופתי – לא משנים את מהחל המחלה‪ ,‬טיפול סימפטומטי בלבד‪.‬‬
‫ת"ל‪ AV-Block :‬שיצריך קיצוב קבוע‬
‫‪ ICD ‬אם יש שני גורמי סיכון או יותר ל‪ -SCD-‬למרות שלא הצליחו להראות ירידה בתמותה ע"י השתלה‬
‫‪ o‬היסטוריה של דום‪-‬לב או ‪ Sustained VT‬ספונטנית‬
‫‪ o‬סינקופה שאינה וגאלית‪ ,‬או לאחר מאמץ‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית של ‪SCD‬‬
‫‪ Non-Sustained VT o‬ספונטנית (מעל ‪ 3‬פעימות חדריות בקצב מעל ‪)120‬‬
‫‪ o‬עדות באקו לעובי ‪ LV‬מעל ‪ 30‬מ"מ (קיימת בפחות מ‪ 10%-‬מהחולים)‬
‫‪ o‬נפילת ל"ד סיסטולי בפעילות גופנית או היעדר יכולת להעלות ל"ד בשיא הפעילות‬
‫‪ ‬יש להימנע מטיפול בדיגוקסין‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬בד"כ טובה‪ ,‬בסה"כ פחות מ‪ 1%-‬סיכון ל‪ SCD-‬לשנה (גורם התמותה המרכזי) – אם הסיכון גבוה יש לבצע השתלת לב‬
‫‪ ‬אחד מתוך ‪ 20‬יפתח כשל סיסטולי עם ‪ EF‬ירוד (עם או בלי הרחבת חדרים)‬
‫‪ ‬סיבוכים‪( IE :‬פחות מ‪ ,)10%-‬התקדמות לאס"ק לב (בצורת ‪ 5-10% – )DCM‬מהמקרים‬
‫‪18‬‬
‫פריקרדיטיס‬
‫טמפונדה לבבית‬
‫סיבות נוספות לפריקרדיטיס אקוטית‬ ‫פרקיקרדיטיס ויראלית‪/‬אידיופתית‬ ‫פריקרדיטיס אקוטית (פחות מ‪ 6-‬שבועות)‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ :Post Cardiac Injury Pericarditis ‬לאחר פגיעה‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬הצטברות נוזל מהירה הגורמת לחסימת זרימה לחדרים‪.‬‬ ‫מיוקרדיאלית עם דם בחלל הפריקרד‪ ,‬ככה"נ ע"ר רגישות‬ ‫‪ ‬מופיע בכל הגילאים‪ ,‬יותר במבוגרים צעירים‪ ,‬לעיתים יחד‬ ‫‪ ‬זיהומי‪ :‬ויראלית‪ ,‬פיוגנית (חיידקית)‪ ,TB ,‬פטרייתית ועוד‬
‫מספיקה כמות קטנה של ‪ 200‬מ"ל אם הוא מצטבר במהירות‪.‬‬ ‫יתר לאנטיגן‪/‬ים ברקמת המיוקרד‪ .‬נראה לאחר ניתוח לב‪,‬‬ ‫עם פנאומוניטיס או תפליט פלאורלי‬ ‫‪ ‬לא‪-‬זיהומי‪ :‬לאחר ‪ ,MI‬פריקרדיטיס אורמית‪ ,‬גידולים‬
‫‪ ‬פריקרדיטיס אידיופתית או משנית למחלה נאופלסטית‪-‬‬ ‫טראומה קהה‪/‬חודרת‪ ,‬פרפורציה של הלב עם קתטר‪ ,‬לאחר‬ ‫‪ ‬משני למחלה ויראלית (בד"כ ‪,Mumps ,Coxsackie -)URTI‬‬ ‫ראשוניים או גרורות‪ ,‬עקב טראומה‪ ,‬פגיעה באאורטה‪,FMF ,‬‬
‫הסיבות השכיחות ביותר‪.‬‬ ‫‪-MI‬נדיר‬ ‫‪Adenovirus ,Echovirus‬‬ ‫מחלות משפחתיות‪ ,‬אידיופתי‬
‫‪ ‬דימום מדיסקציה אאורטלית‬ ‫קלינית‪ -‬דמוי פריקרדיטיס ויראלית‪/‬אידיופתית כ‪1-4-‬‬
‫‪ ‬תפליט פריקרדיאלי שכיח ב‪ ,HIV-‬בד"כ משני לזיהום ב‪TB-‬‬ ‫‪ ‬ע"ר היפר‪-‬סנסיטיביות‪ ,Rheumatic Fever :‬מחלות קולגן‬
‫שבועות לאחר ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחים קרדיאליים‬ ‫או ממאירות (לימפומה)‪.‬‬ ‫(‪ ,)SSc ,AS ,RA ,SLE‬תרופות (‪,Procainamide‬‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה בחולים עם פריקרדיטיס אקוטית‪.‬‬ ‫‪ ‬אם לא ניתן לזהות סיבה ויראלית‪" -‬אידיופתי"‬ ‫‪,)Minoxidil ,Isoniazide ,Phenytoin ,Hydralazine‬‬
‫‪ – Post-MI ‬חום‪ ,‬כאב‪ Friction Rub ,‬המופיעים בארבעה‬
‫מ‪/‬א ניתוח‬
‫ימים הראשונים לאחר אוטם‪.‬‬
‫קליניקה ובדיקה‪( :‬טריאדה ע"ש ‪)Beck‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬
‫‪ ‬תת‪-‬ל"ד‬ ‫‪ ‬הופעה סימולטנית של חום וכאבים בחזה‪ ,‬כ‪ 10-12-‬ימים‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה – בעיקר בזיהומי חריף והיפר‪-‬סנסיטיביות‪.AI/‬‬
‫‪ ‬משני למחלות קולגן‪ ,‬לרבות ‪ SLE‬ו‪Drug-Induced SLE-‬‬ ‫הכאב בד"כ חמור‪ ,‬רטרוסטרנלי או משמאל‪ ,‬מקרין לצוואר‬
‫‪ ‬קולות לב מרוחקים או חסרים‬ ‫לאחר זיהום ויראלי (בניגוד ל‪ MI-‬בו הכאב מקדים חום)‬
‫(עליית ‪ ANA‬בהיעדר ‪ SLE‬ידוע)‬ ‫(טרפזיוס)‪ ,‬זרועות‪ ,‬כתף שמאל‪ .‬בד"כ כאב חד‪ ,‬פלאוריטי‪,‬‬
‫‪ JVP ‬מוגבר (אבדן ירידת ‪ =Y‬קושי במילוי החדרים)‬ ‫‪ ‬לעיתים קרובות מלווה ע"י פלאוריטיס או פנאומוניטיס‪.‬‬
‫מוחמר באינספיריום‪ ,‬שיעול ושינויי תנוחה‪ .‬אופייני‪ -‬הקלה‬
‫‪ ‬אם התהליך איטי הפריקרד יסתגל לנפח הגדול והביטוי יהיה‬ ‫‪ -Pyogenic Pericarditis ‬בד"כ משני לניתוח בבית החזה‬ ‫בישיבה והישענות קדימה‪.‬‬
‫דמוי‪-‬אס"ק ימנית‪ :‬קצנ"ש‪ ,‬אורתופנאה‪ ,‬גודש כבד‬ ‫שגרם להתפשטות זיהום מהריאות‪ ,‬קרע של הוושט‬ ‫‪ ‬עליית מרקרים‪ :‬טרופונין‪ MB-CK ,‬מעורבות אפיקרדיום)‬
‫‪ :Pulsus Paradoxus ‬ירידה מעבר ל‪ 10-‬ממ"כ בל"ד‬ ‫לפריקרד‪ ,‬קרע של אבצס בחולה ‪ IE‬או סיבוך ישיר של זיהום‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫סיסטולי בעת אינספיריום (‪ RV‬לוחץ על ‪ -)LV‬מצב הקיים‬ ‫בחולי ‪.HIV‬‬ ‫‪ Friction Rub ‬נשמע לעיתים קרובות‬ ‫‪ 85%( Friction Rub ‬מהמקרים האקוטיים)‬
‫גם ב‪ ,COPD ,PE-‬פריקרדיטיס קונסטריקטיבית‬ ‫קלינית יהיה חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬ספטיסמיה ועדות לזיהום‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫ממוקם‪.‬‬ ‫‪:ECG‬‬ ‫‪:ECG‬‬
‫‪ ‬יש לחשוד בטמפונדה בכל חולה עם תת‪-‬ל"ד‪ ,‬הגדלת צל הלב‬ ‫‪ ‬עליות ‪ ST‬נעלמות בד"כ תוך שבוע‬ ‫‪ ‬שלב ראשון‪ :‬עליות ‪ ST‬מפושטות‪ ,‬קעורות‪ ,‬עם צניחות‬
‫ללא סיבה ברורה‪ JVP ,‬מוגבר‪.‬‬ ‫‪ :Pericarditis of Renal Failiure ‬קיים בעד שליש‬
‫מהחולים עם אורמיה כרונית אך גם בחולים עם רמות‬ ‫‪ ‬היפוך גלי ‪ T‬יכול להישאר שנים‬ ‫רציפרוקליות ב‪ ,V1 ,aVR-‬צניחות ‪ ,PR‬ללא שינויי ‪QRS‬‬
‫‪ ‬לעיתים ‪ QRS‬באמפליטודה קטנה ו‪Electrial Alterans-‬‬ ‫‪ ‬שלב שני‪ -‬תוך מספר ימים‪ :‬התנרמלות ‪ST‬‬
‫אוראה תקינות (‪.)Dialysis-Associated‬‬
‫‪ ‬ייראה תמט של הקיר החופשי של לב ימין‪.‬‬ ‫‪ ‬שלב שלישי‪ :‬היפוך גלי ‪T‬‬
‫בד"כ אין כאבים בחזה או שהם קלים בלבד‪Friction Rub ,‬‬
‫‪ ‬אוטם ימני עלול לדמות טמפונדה – תת ל"ד‪ ,‬עליית ‪JVP‬‬ ‫‪ ‬שלב רביעי‪ -‬שבועות‪/‬חודשים‪ :‬התנרמלות האק"ג‬
‫שכיח‪ .‬הטיפול ע"י ‪ NSAIDs‬ו‪/‬או דיאליזה (אינדיקציה‬
‫להתחלת דיאליזה‪ -‬ללא הפארין ע"מ למנוע דימום)‪ .‬במצבים‬ ‫נוזל פריקרדיאלי‪:‬‬
‫חוזרים לעיתים יש צורך ביצירת חלון פריקרדיאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬אם נוצר במהירות‪ -‬סכנה לטמפונדה‬
‫‪ ‬בד"כ מלווה בכאב‪ ,‬שינויי אק"ג‪ Electrial Alterans ,‬רק אם יש תפליט בכמות גדולה (טמפונדה)‬
‫‪ ‬משני למחלה זיהומית‪ :‬הרחבה ו‪/‬או חדירה של גידול‬ ‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬קולות לב מרוחקים‪ ,‬היעלמות ‪ ,Friction Rub‬עמימות של ההולם האפיקלי‪ ,‬איזור של עמימות ופרמיטוס מוגבר‬
‫גרורתי‪ -‬הכי שכיח קרצינומה של הריאה‪ ,‬קרצינומה של‬ ‫מתחת לזוית סקפולה שמאלית‬
‫השד‪ ,‬מלנומה ממאירה‪ ,‬לימפומה ולויקמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬צל"ח‪ -‬הגדלת צל הלב‪( Water Bottle ,‬לעיתים תקין)‬
‫לעיתים יש כאבים‪ ,‬הפרעות קצב עלייתיות‪ ,‬טמפונדה‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫האבחנה בציטולוגיה של הנוזל הפריקרדיאלי או ביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬ע"י אקו‪-‬לב‪ -‬הכי רגיש‪ ,‬ספציפי‪ .‬אקו מאפשר מיקום וכימות של הנוזל הפלאורלי‪.‬‬
‫‪ ‬במצבי פריקרדיטיס חריפה יש לעקוב אחר היווצרות תפליט‪.‬‬ ‫‪ ‬פריקרדיטיס אידיופתי‪ -‬אין טיפול ספציפי‪ .‬מנוחה במיטה וטיפול אנטי‪-‬דלקתי באספירין במינון גבוה (‪ 2-4‬גרם ביום) עם ‪ PPIs‬או‬
‫אם הוא גדול יש לנקר (פריקרדיוצנטזיס) או לעקוב תכופות‪.‬‬ ‫טיפול ב‪( NSAIDs -‬איבופן) במינון גבוה‪ .‬טיפול למשך ‪ 1-2‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬בכל סימן קליני לטמפונדה יש לנקר תחת אקו‪.‬‬ ‫‪ ‬בחולים שאינם מגיבים ‪ .Colchicine -‬בפועל ניתן יחד עם הטיפול האנטי‪-‬דלקתי מאחר ומקטין את הישנות המחלה‪ .‬ת"ל‪:‬‬
‫‪ ‬אם הנוזל חוזר ומצטבר‪ -‬ניתן להשאיר צנתר‪.‬‬ ‫שלשולים‪ ,‬הפרעות ‪ .GI‬אסור לתת באס"ק כבד (מפונה כבדית)‪ .‬הטיפול ממושך – ‪ 4-8‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬בטמפונדה חוזרת או תפליט מנורתק או צורך בביופסיה‪-‬‬ ‫‪ GCS ‬מטפלים סימפטומטית אם הטיפול האנטי‪-‬דלקתי כשל‪ ,‬או כאשר החולה באס"ק כליות ולא ניתן לתת ‪ -NSAIDs‬אך‬
‫ניקוז ניתוחי (תורקוטומיה)‪.‬‬ ‫מגדילים את הסיכון לחזרה‪.‬‬
‫‪ ‬הנוזל בד"כ אקסודטיבי‪ ,‬טרנסודאט ייתכן באס"ק לב‪ .‬נוזל‬ ‫‪ ‬יש להימנע מנוגדי‪-‬קרישה עקב הגדלת הסיכון לטמפונדה‪.‬‬
‫דמי‪ -‬שכיח כי מדובר בגידול‪ ,‬אס"ק כליות או דיאליזה‬
‫‪ ‬בחולים עם חזרות מרובות ולא נשלטות ע"י טיפול תרופתי – ‪ Pericardial Stripping‬ניתוחי‪.‬‬
‫(בארצות מתפתחות‪.)TB -‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬פריקרדיטיס חוזרת‪ -‬הסיבוך השכיח ביותר (‪25%‬‬
‫מהמקרים)‪ .‬בחלק מהחולים יש מספר אירועי חזרה‪.‬‬
‫‪ ‬טמפונדה – לא שכיחה‬
‫‪ – Constrictive Pericarditis ‬לא שכיח‬
‫‪19‬‬
‫שונות‬ ‫תפליטית‪/‬קונסטריקטיבית סב‪-‬אקוטית‬ ‫פריקרדיטיס קונסטריקטיבית כרונית‬ ‫תפליט פריקרדיאלי כרוני‬
‫‪ ‬מחלת פריקרד ע"ר ‪ :TB‬שכיחה בארצות‬ ‫‪ ‬שילוב של תפליט לוחץ בחלל הפריקרדיאלי וגם‬ ‫‪ ‬מתרחש לאחר החלמה מפריקרדיטיס אקוטית או ספיגה של תפליט כרוני‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫מתפתחות‪ .‬חשד גבוה בחולה עם ‪ TB‬ו‪HIV-‬‬ ‫עיבוי פריקרד הגורם לקונסטרירציה של הלב‪.‬‬ ‫‪ ‬הרס של החלל הפריקרדיאלי ע"י רקמת גרנולציה‪ ,‬כיווץ ויצירת צלקת נוקשה המקיפה את הלב‬ ‫‪ -TB ‬סיבה שכיחה‪ ,‬התפליט יהיה דמי‬
‫ידועות בהינתן חום‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬ירידת‬ ‫‪ ‬בהתאם‪ ,‬חולק מאפיינים עם תפליט כרוני ועם‬ ‫ומונעת מילוי תקין‪.‬‬ ‫‪( Myxedema ‬היפו‪-‬תיירואידיזם)‪ -‬לעיתים‬
‫משקל והגדלת תל הלב‪ .‬אישוש אבחנה ע"י‬ ‫פריקרדיטיס קונסטריקטיבית‪.‬‬ ‫תפליט מסיבי‬
‫ביופסיה פריקרדיאלית‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬ממאירות – ייתכן תפליט דמי‬
‫אם ביופסיה מראה פריקרדיום מעובה גם‬ ‫‪TB ‬‬ ‫‪ -TB ‬שכיח במדינות מתפתחות‬
‫לאחר טיפול אנטי‪-‬שחתפי של ‪ 2-4‬שבועות‪ -‬יש‬ ‫‪ ‬משני ל‪ SLE-‬או ‪RA‬‬
‫‪ ‬פריקרדיטיס אקוטית חוזרת מסיבות שונות‬ ‫‪ ‬אירועים חוזרים של פריקרדיטיס אקוטית – ויראלית‪/‬אידיופתית או סיבה אחרת (זיהום‪ ,‬ממאירות‪,‬‬ ‫‪ ‬הקרנות לבית החזה‬
‫לבצע פריקרדיוטומיה ע"מ למנוע התפתחות‬
‫תהליך קונסטריקטיבי‪.‬‬ ‫‪ ‬הקרנות‬ ‫מחלת קולגן‪ ,‬אס"ק כליות)‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬טראומה והתארגנות קריש‪ ,‬מ‪/‬א ניתוח‬
‫‪ :Pericardial Cyst ‬דפורמציות עגולות בצל‬ ‫‪ ‬הקרנות למדיאסטינום‬
‫הלב‪ ,‬בד"כ זוית קרדיו‪-‬פרנית ימנית‪ .‬א‪-‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬
‫סימפטומטיות ברב המקרים‪ .‬מבלבלות עם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬עליית משקל‪ ,‬עלייה בהיקף הבטן‪ ,‬חוסר נוחות בטנית‪ ,‬בצקות – עד אנאסרקה‪,‬‬
‫גידול‪ ,‬אניוריזמה של החדר או קרדיומגליה‪.‬‬ ‫קכקסיה‪ ,‬דלדול שריר‬
‫‪ ‬קצנ"ש במאמץ‪ ,‬אורתופנאה‬
‫‪ ‬גידול פריקרדיאלי‪ :‬בד"כ גרורות או חדירה‬ ‫‪ ‬בצקת ריאות וסימני אס"ק לב שמאלית‪ -‬מאד לא שכיחים‬
‫מקומית מהמדיאסטינום (ברונכי‪ ,‬שד‪,‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫לימפומה‪ ,‬מלנומה‪.‬‬ ‫‪Pulsus Paradoxus ‬‬ ‫‪ ‬כבד מוגדל וגדוש‪ ,‬פגיעה תפקודית –עד צהבת‪ .‬מיימת שכיחה (יותר מאשר בצקות דפנדנטיות)‪.‬‬
‫הגידול הראשוני הנפוץ ביותר הוא מזותליומה‪.‬‬
‫‪ ‬הגדלת לב‬ ‫‪ JVP ‬מוגבר (דפלקציית ‪ Y‬משמעותית= מילוי מהיר ומוקדם של החדרים)‬
‫התמונה הקלינית היא של התפתחות איטית של‬
‫תפליט‪ ,‬לרב דמי‪.‬‬ ‫‪ JVP ‬מוגבר‬ ‫‪ – Kussmaul Sign ‬עלייה פרדוקסלית ב‪ JVP-‬באינספיריום (או היעדר ירידה הקיימת באופן תקין)‬
‫יש לבצע אקספלורציה ניתוחית ע"מ להגיע‬ ‫‪ ‬ל"ד‪ PP -‬תקין או מופחת‬
‫לאבחנה דפניטיבית וע"מ לתת טיפול דפניטיבי‬ ‫‪ – Pulsus Pardoxus ‬רק בשליש מהמקרים‬
‫או פליאטיבי‪.‬‬
‫‪ ‬קולות לב מרוחקים‬
‫‪ S3 ‬מוקדם (סמוך ל‪)S2-‬‬
‫‪:ECG‬‬ ‫‪:ECG‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אמפליטודה נמוכה של ‪ ,QRS‬השטחה דיפוזית ואף היפוך של גלי ‪T‬‬
‫‪ AF ‬בשליש מהולם‬
‫‪ ‬ביסוס אבחנה ע"י פריקרדיוצנטזיס וביופסיה‬ ‫‪ ‬ע"י ‪ CT‬או ‪ – MRI‬פריקרדיום מעובה‪ ,‬הסתיידויות של הפריקרד (בעיקר ב‪)TB-‬‬ ‫‪ ‬אספירציה של הנוזל‬
‫פריקרדיאלית‬ ‫‪ ‬באקו‪-‬לב‪ :‬עיבוי פריקרד‪ ,‬הרחבת ‪ IVC‬וורידים הפטיים‪ ,‬עצירה חדה במילוי חדרי בדיאסטולה‬ ‫‪ ‬נוזל דמי‪ -‬בד"כ ע"ר ‪ ,TB‬ממאירות‪ ,‬אס"ק‬
‫מוקדמת אך תפקוד סיסטולי תקין‪ ,‬השטחת קיר אחורי של ‪ ,LV‬דפוס זרימה אופייני בדופלקס‪.‬‬ ‫כליות או דלף איטי מדיסקציה אאורטלית‬
‫אקו לא‪-‬יכול לשלול אבחנה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ :Cor Pulmonale ‬מלווה גם הוא ביל"ד ורידי סיסטמי חמור אך הגודש הריאתי קל יותר‪ ,‬הלב אינו‬
‫מוגדל‪.‬‬
‫‪ :TS ‬יגרום לסימני אס"ק ימנית‪ ,‬ספלנומגליה‪ ,‬מיימת‪ JVP ,‬מוגבר – אך יש אוושה אופיינית‪.‬‬
‫‪Restrictive CM ‬‬
‫‪ ‬אוטם ימני‪:‬‬
‫טיפול‬ ‫טיפול‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬הוצאה כירורגית של הפריקרד‬ ‫‪ ‬כריתת פריקרד‪ -‬הטיפול הדפניטיבי היחיד‪ .‬לפני הניתוח יש להשלים צנתור בכל החולים מעל גיל ‪50‬‬ ‫‪ ‬ניקוז (פריקרדיוצנטזיס)‬
‫ומחלה קורונרית‪.‬‬ ‫‪ ‬בהישנויות‪ -‬פריקרדיוטומיה‬
‫‪ o‬הסיכון בניתוח תלוי בחומרת הפיברוזיס ומידת חדירתו למיוקרדיום‪ ,‬מידת הפגיעה השניונית בכבד‬
‫ובכלייה ומצבו הכללי של החולה‬
‫‪ o‬תמותה ניתוחית עד ‪ 10%‬אפילו במרכזים מנוסים‪ ,‬הסיכון ביחס ישר לחומרת המחלה‬
‫‪ ‬עד לניתוח‪ -‬משתנים‪ ,‬הגבלת מלח‬
‫‪20‬‬
‫אק"ג‬
‫‪ –P‬דה‪-‬פולריזציה של העליות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – SA node‬קוצב הלב ← גל ‪ ,P‬החשמל מתפשט באופן איטי וממושך בכל העליה‪ ,‬ולכן הגל רדוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫הולכה חשמלית‬
‫‪ – Q‬הדפלקציה השלילית שלפני גל ‪ .R‬לא תמיד רואים גל ‪ -Q‬אז הקומפלקס מתחיל ב‪.R -‬‬ ‫‪ – AV node‬הקו האיזואלקטרי בין ‪P‬ל ‪ ,QRS‬תחנת מעבר הכרחית מהעליות לחדרים‬
‫‪ – R‬הדפלקציה החיובית הראשונה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – bundle of hiss‬חשמל בחדרים ‪ -‬ההולכה הרבה יותר מהירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – S‬הדפלקציה השלילית אחרי גל ‪.R‬‬ ‫‪‬‬ ‫ציר ההולכה הימני‪.right bundle -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – T‬רה‪-‬פולריזציה של החדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ציר ההולכה השמאלי‪ .left bundle -‬מתחלק לשניים‪( left anterior :‬למטה וקדימה)‪( left posterior ,‬למעלה ואחורה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ – U‬גל מאוחר של רהפולריזציה‪ ,‬מבטא כנראה רה פולריזציה של תאים במחיצה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.Purkinje fibers‬‬ ‫‪‬‬
‫נייר א‪.‬ק‪.‬ג רץ במהירות של ‪ 25‬מ"מ לשניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציר ‪[X‬זמן]‪ :‬כל ריבוע קטן = ‪ 40‬מילישניות; משבצת גדולה = ‪ 200‬מילישניות‪ 1( .‬שניה = ‪ 5‬משבצות גדולות)‬ ‫‪‬‬
‫ציר ‪[Y‬מתח]‪ :‬כל ריבוע קטן = ‪ 2 = 1mV( 0.1mV‬משבצות גדולות)‬ ‫‪‬‬
‫זמנים תקינים‬
‫מרווח ‪[ PR‬מתחילת ‪ P‬עד תחילת ‪ 200 :]Q‬מילישניות (משבצת גדולה)‪ ,‬ומינימום של ‪ 120‬מילישניות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קומפלקס ‪[ QRS‬מתחילת ‪ ,Q‬ועד סוף ה ‪ :]S‬מתחת ל‪ 100/120-‬מילישניות (‪ 3‬משבצות קטנות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מרווח ‪ :QT‬תלוי בקצב הלב‪ ,‬בדופק גבוה הוא קטן יותר‪ .‬אולם‪ ,‬בנורמה צריך להיות מתחת ל‪ 450-‬מילישניות לגברים ומתחת ל‪ 460-‬בנשים‬ ‫‪‬‬
‫מרווח ‪ – ST‬שינויים באמפלידוטה שלו מצביעים על דרגות איסכמיה בלב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מישור טרנסברסלי‪ :‬חיבורי ‪V1-V6‬‬ ‫מישור קורונלי‪aVL, aVF, aVR :‬‬ ‫מישור קורונלי‪ :‬חיבורי ‪L1, L2, L3‬‬
‫חיבורים‬
‫לידים ע"פ מיקום בלב (שינויים רציפרוקליים – בהנתן עליית ‪ ST‬בליד מסוים‪ ,‬נצפה לראות ירידת ‪ ST‬בלידים האחרים)‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫תחתונים‪[ :L2,L3,aVF :‬מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ‪( RCA‬בחלק מהאנשים‪ -‬סעיפים דיסטליים מאד של ‪ - ])LAD‬שינויים רציפרוקליים ב ‪L1, aVL‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטריוריים‪ [ :V1-V4 :‬מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ‪ – ]LAD‬אם יש צניחות ‪-‬יכולות להעיד על אוטם בקיר אחורי‬ ‫‪‬‬
‫אנטרו‪-‬ספטליים‪ [ :V1-V2 :‬מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ‪]LAD‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטרו‪-‬לטרליים‪ [ :V3-V4 :‬מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ‪]LAD‬‬ ‫‪‬‬
‫לטרליים‪[ :L1,aVL,V5-V6 :‬מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ‪ – ]Circumflex Artery‬כל מה שמצביע לצד שמאל [שינויים רציפרוקליים ב ‪]L2, L3,aVF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪[ V7-V9‬חיבורים מיוחדים לאוטם אחורי]‪ – Posterior :‬לוקחים את ‪ V4-6‬ושמים אותם פשוט יותר לטרלית ואחורה בגב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪[ V3-4R‬חיבור שונה‪ ,‬ימני]‪ – Right Ventricle :‬לוקחים את ‪ V3-4‬ושמים אותם כתמונת ראי פשוט בצד השני של החזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חיבורים אלו נשים יחד‪ ,‬וכך ונקבל באקג אחד את הלידים האחוריים והימניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪21‬‬
‫נבדוק האם יש קצב סינוס [קיום של גל ‪ P‬לפני כל ‪ QRS‬ו‪ QRS-‬לאחר כל גל ‪ – ]P‬מלמד על ההולכה‪ ,‬האם היא על חדרית [אם יש גל ‪ ]P‬או חדרית [אין גל ‪.]P‬‬ ‫‪‬‬
‫‪o‬גל ה ‪ P‬חייב להיות חיובי ב ‪ ,L2, L3, aVF‬ושלילי ב ‪.V1, aVR‬‬
‫‪ o‬גל ‪ P‬רחב וביפאזי ב‪ P=[ L2-‬מיטרלי] ומרכיב שלילי גדול ב‪ V1‬מעיד על הגדלת עלייה שמאל‬
‫‪ o‬גל ‪ P‬גבוה ומחודד ב‪ P=[ L2-‬פולמונלי] ומרכיב חיובי גדול ב‪ V1‬מעיד על הגדלת עלייה ימין‪.‬‬
‫נבדוק האם הקצב סדיר או לא סדיר [תאימות בין הסינוס ל ‪ .QRS‬פעימות קבועות‪ ,‬פעימות מוקדמות‪ ,‬הולכה ‪ 3:1 ,2:1 ,1:1‬או ‪ ,AV block‬וכו']‬ ‫‪‬‬
‫נבדוק מהו הקצב – טכיקרדיה או בראדיקרדיה‪ .‬קצב תקין הוא ‪ 50-100‬פעימות לדקה‪ .‬נסיק מהגרף לפי הנוסחא‪/300 :‬מס' משבצות בין ‪ R‬ל‪R-‬‬ ‫‪‬‬
‫נבדוק מה הציר ‪ -‬נורמלי‪ ,‬ימני או שמאלי‪ :‬נהוג להסתכל על הציר במעלות (ציור משמאל)‪ .‬נעזר בלידים ‪ L1, L2‬ו‪.aVF-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ציר תקין‪ (-30) :‬עד )‪ (+90‬מעלות‪ ,‬גל ‪ R‬חיובי גם ב‪ L1 -‬וגם ב‪.L2 -‬‬
‫‪ o‬ציר ימני‪ 90-120 :‬מעלות‪ L1 ,‬שלילי‪ L2 ,‬חיובי [הקומפלקסים בדף האק"ג פונים זה לזה‪" ,‬לוחצים ידיים ביד ימין"]‪ ,‬וגם ‪ aVF‬חיובי;‬
‫‪ o‬ציר שמאלי‪ -30 :‬עד ‪ -90‬מעלות‪ L1 ,‬חיובי‪ L2 ,‬שלילי [הקומפלקסים פונים זה מזה‪" ,‬סמל קופ"ח של ההסתדרות השמאלנית"]‪ ,‬וגם ‪ aVF‬שלילי‪ .‬יכול להיות בשל ‪.Left Anterior Hemiblock‬‬
‫הגישה ל‪ECG‬‬
‫בחינת המרווחים‬
‫מרווח ‪( :PR‬תקין‪ 120-200 :‬מילישניות=‪ 3-5‬משבצות קטנות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ PR o‬ארוך יעיד על חסם הולכה‬
‫‪ PR o‬קצר נראה בטכיקרדיה‪WPW ,MS ,‬‬
‫‪ o‬מרווח ‪ PR‬שהולך ומתקצר –מכוון ל ‪.A-V Dissociation‬‬
‫מרווח ‪( :QRS‬תקין מתחת ל‪ 100-‬מילישניות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רחב‪ -‬מרמז ל‪ :‬הפרעת קצב חדרית‪ .WPW ,RBBB ,LBBB ,‬אם יש קצב סדיר אז ההפרעה לא ממקור חדרי‪.‬‬
‫‪ o‬כדי להבדיל בין ‪ LBBB‬ל‪ ,LBBB  ST elevation :RBBB-‬גל ‪ S‬עמוק ב ‪.RBBB  V6‬‬
‫מרווח ‪:ST‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עלייה ‪/‬ירידה מעידה על חסימה בעורק‪ :‬עלייה=חסימה מלאה‪ ,‬ירידה=חסימה חלקית‪ .‬נסיק את מיקום החסימה על פי הלידים בהם רואים עלייה‪ .‬מירידה לא ניתן להסיק מיקום‪.‬‬
‫‪ o‬עליות ‪ ST‬בלידים רבים ‪ ,Pericarditis ‬ואז נצפה שלא יהיו שינויים רציפרוקליים‪ .‬בפריקרדיטיס יהיו צניחות של מקטע ‪( Pta‬המקטע שבין סוף ה‪ P-‬ותחילת ה ‪QRS‬‬
‫מרווח ‪( QT‬תקין ‪ -‬מתחת ל‪ 450-‬מילישניות לגברים ומתחת ל‪ 460-‬בנשים ) – סיבות להארכת ‪QT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרופות‪ :‬תרופות להפרעות קצב משפחות ‪ ,3 ,1A‬תרופות פסיכיאטריות כמו ‪ ;TCA‬אנטיביוטיקות‪ :‬מאקרולידים‪ ,‬קווינולונים; אנטיהיסטמינים‬
‫‪ o‬מולד‬
‫‪ o‬הפרעות אלקטרוליטים – היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‬
‫גל ‪ T‬וגל ‪:U‬‬ ‫‪‬‬
‫‪o‬היפוך ‪ – T‬תוצר של רה‪-‬פרפוזיה ושינויים של הרה‪-‬פולריזציה‪ .‬זה סימן שיכול להתלוות לאוטם‪ ,‬אך זה סימן תקין לאחר צנתור‪.‬‬
‫‪ o‬היפוך גלי ‪ T‬בליד בודד ללא פיזור אנטומי הנו חסר חשיבות‪.‬‬
‫‪ Hyper Acute T waves o‬ייראו כסימן ראשון לאוטם‪ ,‬עוד לפני עליות ה ‪.ST‬‬
‫גלי ‪ Q‬עמוקים הם סימן לצלקת כתוצאה מאיסכמיה בעבר [רוחב של מעל ריבוע קטן‪ ,ms 40 ,‬ועומק של יותר משליש ה ‪.]R‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :QRS‬אם הגובה שלו נמוך ממשבצת גדולה‪ ,‬מרמז לצלקת ‪ /‬נוזל פריקרדיאלי ‪ /‬אמפיזמה ‪ /‬אדם שמן ‪ /‬בעיה בכוונון ה‪ voltage-‬במכשיר עצמו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התקדמות גלי ‪ R‬בין לידים ‪ :V1-6‬נרצה לראות שגלי ה ‪ S‬הולכים ומתקצרים בין הלידים (באותה פעימה)‪ ,‬ואילו גלי ה ‪ R‬הולכים ונבנים‪ .‬כאשר זה לא תקין‪ ,‬מרמז לאוטם אנטריורי או צלקת‪ ,‬אך יכול להיות סימן גם להנחה לא נכונה של הלידים‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪‬‬
‫בנשים‪ .‬אז כדאי גם להסתכל על גלי ‪ ,P‬ואם גם הם הפוכים זה תומך בממצא זה‪.‬‬
‫הפרעות אלקטרוליטים‬
‫היפוקלמיה‬ ‫היפר‪-‬קלמיה ‪ -‬הסכנה היא אסיסטולה‬
‫‪ ‬גלי ‪ T‬מושטחים – עד היפוך של גלי ‪T‬‬ ‫בעלייה קלה (‪ - )5.5-6.5‬גלי ‪ T‬מחודדים וגבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הופעת גלי ‪ U‬גדולים‪ ,‬בולטים וארוכים‪ -‬מחזור הרה‪-‬פולריזציה ארוך מאוד‪.‬‬ ‫בעליה נוספת באשלגן (‪ - )6.5-7.5‬הארכת ‪ PR‬והשטחה של גל ‪P‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הארכת ‪ – QT‬וסיכון ל‪TDP-‬‬ ‫עלייה קיצונית (‪ – )7-8‬הרחבת ‪QRS‬‬ ‫‪‬‬
‫יווצר גל סינוסואידי‪ VF ,‬עד אסיסטולה (מעל ‪)8‬‬ ‫‪‬‬
‫היפו‪-‬קלצמיה‬ ‫היפר‪-‬קלצמיה‬
‫‪ ‬הארכת ‪QT‬‬ ‫קיצור ‪QT‬‬ ‫‪‬‬
‫היפו‪-‬מגנזמיה‪ -‬הסכנה היא הפרעות קצב מהירות‬ ‫היפר‪-‬מגנזמיה‪ -‬הסכנה היא אסיסטולה‬
‫‪ ‬הארכת ‪PR‬‬ ‫הארכת ‪( PR‬עיכוב הולכה מהעליות לחדרים)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הארכת ‪QT‬‬ ‫הארכת ‪QT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬השטחת גלי ‪T‬‬ ‫א‪-‬סיסטולה‬ ‫‪‬‬
‫‪22‬‬
‫בעיות בצרורות הולכה‬
‫‪LBBB- left bundle branch block‬‬ ‫‪RBBB- Right Bundle Branch Block‬‬
‫‪ ‬חשמל עובר מהר לצד ימין (דה‪-‬פולריזציה קטנה ומהירה) ואח"כ בצורה איטית לחדר שמאל (דה‪-‬פולריזציה גדולה‪ ,‬איטית ומאוחרת)‬ ‫‪ ‬חשמל עובר מהר לחדר שמאל‪ ,‬ואח"כ בצורה איטית גם לחדר ימין‬
‫ביטויים‪:‬‬ ‫ביטויים‪:‬‬
‫‪ QRS ‬רחב (מעל ‪ 120‬מילישניות) – ההולכה בחדר שמאל אינה מהירה (לא דרך סיבי ההולכה)‬ ‫‪ QRS ‬רחב (מעל ‪ 120‬מילישניות) – ההולכה בחדר ימין אינה מהירה (לא דרך סיבי ההולכה)‬
‫‪" ‬בריחה שמאלה" של הוקטור – כי צד שמאל הרבה יותר משמעותי‬ ‫‪ ‬גל '‪ - R‬חדר ימין עובר דה‪-‬פולריזציה מאוחרת‬
‫התבטאות באק"ג‪:‬‬ ‫התבטאות באק"ג‪:‬‬
‫‪ -V1 ‬כל הכוחות החשמליים 'בורחים' שמאלה‪ -‬לכן הקומפלקס הוא בעיקר שלילי‪.‬‬ ‫‪ -V1 ‬גל ‪ R‬חיובי מעט גדול ‪ +‬גל ‪ S‬שלילי גדול ‪ +‬דה‪-‬פולריזציה מאוחרת של חדר ימין ולכן עוד גל חיובי‪" :R' ,‬אוזני שפן"‪.‬‬
‫‪ -V6 ‬כל הכוחות החשמליים מתקרבים‪ -‬הקומפלקס הוא בעיקר חיובי (ישורת בגל ‪) RR' – R‬‬ ‫‪ -V6 ‬בתחילה גל ‪ R‬גבוה‪ ,‬ואז גל ‪ S‬שלילי משמעותי בגלל החשמל שבורח לחדר ימין‪.‬‬
‫‪Left posterior hemi-block‬‬ ‫‪Left anterior hemi-block‬‬
‫‪ ‬הצרור שאמור להעביר את הזרם למעלה ואחורה חסום‪ -‬תנועת הזרם בעיקר למטה ושמאלה בכיוון ‪ L2‬אבל נגד הכיוון של ‪ .L1‬הזרם‬ ‫‪ ‬הצרור שאמור להעביר את הזרם כלפי מטה חסום‪ -‬תנועת הזרם בעיקר ימינה ולמעלה בכיוון ‪ ,L1‬אבל בניגוד לכיוון של ‪.L2‬‬
‫ימשיך לאיזור החסום דרך תאים אחרים‪ ,‬ולכן משכו ארוך יותר‪.‬‬ ‫הזרם ימשיך לאיזור החסום דרך תאים אחרים‪ ,‬ולכן משכו ארוך יותר‪.‬‬
‫התבטאות באק"ג‪:‬‬ ‫התבטאות באק"ג‪:‬‬
‫‪ ‬ציר ימני [=‪ L1‬שלילי ‪ L2 +‬חיובי‬ ‫‪ ‬ציר שמאלי [=‪ L1‬חיובי ‪ L2 +‬שלילי)‬
‫‪ QRS ‬מורחב מעט (מתחת ל‪ 120-‬מילישניות)‪.‬‬ ‫‪ QRS ‬מורחב מעט (מתחת ל‪ 120-‬מילישניות)‪.‬‬
‫‪ ‬גלי ‪ S‬עמוקים ב ‪.L1, AVL‬‬ ‫‪ ‬שטח גל ‪ S‬ב‪ L2-‬יהיה גדול יותר משטח גל ‪.R‬‬
‫חסם ביפסיקולרי – ‪ RBBB‬ואחד משני ‪ fasciles‬של הצרור השמאלי‪ RBBB + Left Anterior hemi block :‬נפוץ יותר [וגם הגיוני יותר אנטומית]‪:‬‬
‫‪ ‬נראה ציר שמאלי [‪ L1‬חיובי ‪ L2 +‬שלילי]‬
‫‪ ‬קומפלקס ‪ QRS‬פתולוגי (מעל ‪ 120‬מילישניות)‬
‫‪' ‬אוזני שפן' ב‪ R( V1-‬ו‪ + )'R -‬גל ‪ S‬משמעותי ב‪.V6 -‬‬
‫חסם טריפסיקולרי ‪ :‬על גבול ה‪ ,complete AV-‬אך לא חסום לגמרי; ‪ 3‬ה‪ fascicles-‬חולים [חסם ביפסיקולרי עם ‪ PR‬ארוך אינו חסם טריפסיקולרי!]‬
‫‪ ‬רואים לעתים ‪ RBBB‬ולעתים ‪;)intermittent right & left BBB( LBBB‬‬
‫‪ RBBB ‬קבוע‪ ,‬עם ‪ LAHB‬ו‪ LPHB-‬שמתחלפים (ציר שמאלי‪ ,‬ציר ימני לחילופין)‪.‬‬
‫היפרטרופיה של העליות‬
‫היפרטרופיה של עלייה ימין‬ ‫היפרטרופיה של עלייה שמאל‬
‫‪ – V1 ‬זה הליד הקרוב ביותר לעלייה‪ .‬הצורה הטבעית היא בי‪-‬פאזית‪ .‬כאן נראה גל ארוך יותר עם מרכיב חיובי גדול יותר‪.‬‬ ‫‪ – V1 ‬זה הליד הקרוב ביותר לעלייה‪ .‬הצורה הטבעית היא בי‪-‬פאזית‪ .‬כאן נראה גל ארוך יותר עם מרכיב שלילי גדול יותר‪.‬‬
‫‪ – L2 ‬הציר שהוא מייצג חותך בין העליות‪ .‬הגל יהיה גבוה אך אינו מורחב = ‪P Pulmonale‬‬ ‫‪ – L2 ‬הציר שהוא מייצג חותך בין העליות‪ .‬הגל יהיה בי‪-‬פאזי (צורת ‪ )M‬ורחב = ‪P Mitrale‬‬
‫היפרטרופיה של החדרים‬
‫בודקים ב ‪[ V1‬מייצג צד ימין] וב‪[ V6 -‬מייצג צד שמאל]‪ .‬היפרטרופיה תלווה לרוב בעומס על החדר‪ ,‬ולכן נראה גם ביטויים לאיסכמיה יחסית‪.‬‬
‫‪ -V1 ‬גל ‪ R‬חיובי קטן בגלל המעבר בספטום משמאל לימין‪ ,‬ואז גל ‪ S‬שלילי עמוק‬
‫‪ -V6 ‬גל ‪ Q‬שלילי קטן בגלל המעבר בספטום‪ ,‬וגל ‪ R‬חד וגבוה‬
‫היפרטרופיה של חדר ימין‬ ‫היפרטרופיה של חדר שמאל‬
‫‪ ‬נראה סימנים בא‪.‬ק‪.‬ג רק כאשר ההיפרטרופיה מאוד משמעותית‪ ,‬והמסה של חדר ימין גדולה יותר מהמסה של חדר שמאל‪.‬‬ ‫‪ ‬התמונה נשארת כמו במצב התקין‪ ,‬ונדרש מדד כמותי‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ V1-‬יהיו גלי ‪ R‬חיובים וגבוהים (ולא קטנים)‬ ‫‪ ‬הקומפלקס יהיה יותר גבוה‪ -‬גל ‪ R‬או ‪ S‬בחיבור חזה בודד – מעל ‪ 25‬מ"מ‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ L1/V6 -‬יהיו גלי ‪ S‬עמוקים ושליליים (ולא קטנים)‬ ‫‪ ‬סכום ‪ S‬של ‪ R + V1‬של ‪ V6‬מעל ‪ 7‬משבצות גדולות מחשיד להיפרטרופיה שמאלית‬
‫‪ ‬לעיתים בודקים ע"י סכום ‪ S‬של ‪ R + V2‬של ‪ - V5‬אם גם כאן גבוה מ‪ -7-‬אפילו יותר אבחנתי‬
‫‪23‬‬
‫‪Supra-Ventricular Tachicardias : Narrow QRS Complex‬‬
‫טכיקרדיה של מעל ‪ 100‬פעימות בדקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קצב סינוס עם גלי ‪ P‬תקינים‪ :‬שליליים ב ‪ ,aVR‬בי‪-‬פאזיים עם מרכיב חיובי ראשון ב‪ V1-‬וחיוביים ב‪ L3 ,L2-‬ו‪aVF-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Sinus‬‬
‫תגובה נורמלית של הגוף למצבים בהם דרישת החמצן מוגברת‪ :‬פע"ג‪ ,‬מחלה אקוטית עם חום‪ ,‬זיהום‪ ,‬כאב‪ ,‬היפוולמיה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Tachicardia‬‬
‫אנמיה‪ ,‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬אס"ק נשימתית‪ ,‬עיכוב וגאלי תרופתי‪ ,TCA -‬תאופילין‬
‫ב‪ Sinus Tachy-‬הגברת המהירות הדרגתית וכך גם ההאטה‪ ,‬בניגוד להתחלה וסיום חדים ב‪Focal Atrial Tchy-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫עליית קצב הלב ספונטנית במנוחה או באופן בלתי‪-‬פרפורציונלי למאמץ או הסטרס הנתון‪ .‬לעיתים מאובחן כהפרעת חרדה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיטרציה זהירה של ‪ BB‬או ‪ CCBs‬ע"מ להאיט את הקצב ולהפחית סיפמטומים‪.‬‬ ‫‪Inapropriate‬‬
‫בד"כ נשים בעשור ‪ 3-4‬לחיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לעיתים יש שימוש ב‪ Clonidine-‬או ‪SSRI‬‬ ‫‪Sinus‬‬
‫קלינית‪ -‬פלפיטציות‪ ,‬עייפות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬סינקופה‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬כאבי ראש וכאבי בטן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Tachycardia‬‬
‫‪– Ivabardine ‬תרופה החוסמת ‪ = If‬מאיטה את הדה‪-‬פולריזציה ב‪SAN-‬‬ ‫יש להבדיל מסינוס טכיקרדיה נורמלי ומ‪Focal Atrial Tachycardia-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫הופעת טכיקרדיה וסימפטומים נלווים לתת‪-‬ל"ד תנוחתי (אורתוסטטיזם)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Postural‬‬
‫‪ ‬העלאת נפח ע"י תוספי מלח‪ ,‬מינרלו‪-‬קורטיקואידים‪ ,‬גרבי לחץ‪ ,‬פע"ג‬ ‫ההפרעה יכולה להיגרם מפגיעה אוטונומית לאחר מחלה ויראלית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Orthostatic‬‬
‫‪( Α-agonist - Midordine ‬מכווץ כל"ד)‬ ‫‪Syndrome‬‬
‫הפרעת קצב הנובעת מקיצוב אוטומטי ממוקד שאינו ה‪ SAN-‬או עקב מעגל ‪ Re-entry‬קטן המוגבל לעלייה ולא מערב ‪.AVN‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן גם ע"ר הרעלת דיגוקסין (אז יופיע עם ‪ .)AV-Block‬המעבר לחדרים דרך ‪ AVN‬ולכן קומפלקס ‪ QRS‬צר‬
‫גלי ‪ P‬משונים‪/‬הפוכים כי המקור אינו ‪ – SAN‬למשל‪ :‬חיבורים תחתונים (‪ L3 ,L2‬ו‪ )aVF-‬יראו גל שלילי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להיות ממושכת או לא‪ ,‬פרוקסיזמלית או קבועה‪ .‬אם המצב קבוע‪ -‬יכול לגרום ל‪.Tachycardia-Induced CM-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫בד"כ בהולכה דרך ‪ AVN‬ביחס של ‪ 1:1‬אך לעיתים המעבר ב‪ AVN-‬חלקי (‪ 1:2 )Mobitz II‬או ‪ 1:3‬או מסוג ‪ .Mobitz I‬כאשר‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אקוטית –כמו ב‪.Paroxysmal SVT-‬‬ ‫ההולכה היא ‪ -1:1‬יכולה לדמות סינוס טכיקרדיה‪ ,‬אך אינטרוול ‪ PR‬יהיה קצר מ‪.RP-‬‬ ‫‪Focal‬‬
‫‪ ‬אם המנגנון הוא ‪ AT – Triggered Activity‬תסתיים עם מינון מספק של אדנוזין‬ ‫מאחר וההפרעה אינה מערבת את ה‪ AVN-‬חסימה שלו לא תסיים את ההפרעה ולא תשפיע על הקצב‪ .‬עם זאת‪ ,‬במצבים‬ ‫‪‬‬ ‫‪Atrial‬‬
‫‪ ‬היפוך יעיל בחלק מהמקרים ‪-‬אך לא אם הסיבה היא ‪.Automaticity‬‬ ‫בהם לא ניתן לאתר גלי ‪ – P‬מנוברות המגבירות את החסימה (עיסוי קרוטידים‪ ,‬ולסלבה או אדנוזין)‪ -‬ע"מ "לנקות" את‬ ‫‪Tachicardia‬‬
‫‪ BB ‬ו‪ CCBs-‬מאטים את הקצב החדרי ע"י עיכוב ‪ AVN‬ומשפרים סבילות לאריתמיה‪.‬‬ ‫הסטריפ מ‪.QRS-‬‬
‫‪ ‬באפיזודות חוזרות ניתן לטפל ב‪ BB-‬או ‪ )Verapamil ,Dilitiazem( Non-DHP-CCBs‬או תרופות אנטי‪-‬אריתמיות‬
‫אחרות – אך יש להן ת"ל ולכן מומלץ להימנע מהן‪.‬‬
‫‪ ‬אבלציה יעילה במעל ‪ 80%‬מהמקרים – מומלצת ב‪ AT-‬סימפטומטי חוזר שאינו מגיב לטיפול תרופתי‪ ,‬כאשר לא‬
‫ניתן לקחת טיפול תרופתי או אם גורם ל‪.CM-‬‬
‫הצורה השכיחה ביותר של ‪ ,Paroxysmal SVT‬מהווה ‪ 60%‬מהמקרים המטופלים באבלצייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הופעה בד"כ בעשור ‪ 2-4‬לחיים‪ ,‬בעיקר בנשים‪ .‬בד"כ אינו קשור למחלות לב מבניות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעגל ‪ Re-entry‬קטן המערב את ה‪( AVN -‬עקב המצאות של שני מסלולי הולכה בתוכו – אחד מהיר ואחד איטי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גל ה‪ P-‬יהיה הפוך (הפעלת העלייה מלמטה למעלה) ‪ ,‬יופיע ממש בסמיכות ל‪( QRS-‬מיד אחרי או לפני) או ייבלע בתוכו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פעמים רבות גל ‪ P‬בסוף קומפלקס ‪ pseudo-r'( QRS‬ב‪ V1-‬וכ‪ pseudo-S-‬ב‪)L3 ,L2 ,aVF-‬‬
‫כיווץ העליות יתקיים בו"ז עם כיווץ החדרים‪ -‬כלומר כנגד מסתמים ‪ AV‬סגורים – יווצר גל ‪ a‬גבוה ב‪( JVP-‬המטופל יחוש‬ ‫‪‬‬
‫פרפרוף בצוואר)‪ .‬כתוצאה מהלחץ הורידי המוגבר תיתכן הפרשת ‪ Natriuretic Peptide‬אשר יגרום לשיתון מוגבר‪.‬‬
‫‪AVNRT‬‬
‫‪ ‬אקוטית –כמו ב‪.Paroxysmal SVT-‬‬
‫‪ ‬טיפול קבוע תלוי בחומרת הסימפטומים ותדירות ההתקפים‪ .‬ברב החולים מספיקה הרגעה והדרכה לביצוע ולסלבה‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל בתחילת התקף ב‪ – )Verapamil ,Dilitiazem( Non-DHP-CCBs ,BB-‬מסייעות בהפסקת ההתקף‪.‬‬
‫‪ ‬אבלציה קוראטיבית במעל ‪ 95%‬מהמקרים‪ .‬הסיכון המרכזי בפעולה – ‪ AV-Block‬המצריכה השתלת קוצב (פחות‬
‫מ‪ 1%-‬מהמקרים)‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫שכיחות ‪ AP‬באוכלוסיה כ‪ .1:1500-2000-‬רב המטופלים בעלי צורה מבנית נורמלית אך יש קשר ל‪,Ebstein's Anomaly-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HCM‬והפרעות מבניות נוספות‪.‬‬
‫מעגל ‪ Re-entry‬בין העליות לחדרים (לא בתוך ה‪ )AVN-‬הנוצר כתוצאה ממסלול הולכה נוסף – ‪:Accessory Pathway‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם ההולכה היא אנטרוגרדית‪ -‬מהעלייה לחדר דרך ה‪( AP-‬אין עיכוב הקיים ב‪ )AVN-‬אז החדרים עוברים דה‪-‬פולריזציה‬
‫מוקדמת ויש קיצור של מרווח ‪ .PR<0.12sec – PR‬דה‪-‬פולריזציה חדרית תהיה מוארכת בהתחלה כי תעבור דרך השריר‬
‫(ולא דרך פורקינייה) ולכן נראה ב‪ QRS-‬גל דלתא (∆)‪.‬‬
‫‪ o‬המורפולוגיה של ‪ QRS‬וגלי דלתא תלויה במיקום ה‪ AP-‬ומידת איחוי ההולכה של ה‪ AP-‬וההולכה הרגילה דרך ‪.AVN‬‬
‫הולכה אנטרוגרדית במקביל של זרם דרך ה‪ AP-‬ומע' ההולכה‪ -‬קצב סינוס‪ PR ,‬קצר וגל דלתא (אין פרה‪-‬אקסיטציה של‬ ‫‪‬‬
‫החדרים)‪.‬‬
‫‪ -Orthodromic AVRT‬הטכיקרדיה השכיחה ביותר הנגרמת ע"י ‪.AP‬‬ ‫‪‬‬
‫התקדמות דאנטרוגרדית דרך מע' ההולכה הרגילה (‪ )AV‬אל החדרים‪ -‬וחוזרת במסלול הולכה רטרוגרדי דרך ה‪.AP-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪AVRT‬‬
‫)‪(WPW‬‬
‫גלי ‪ P‬יהיו הפוכים (כיוון הזרימה בעליות רטרוגרדי) וגלי ‪ P‬יופיעו תמיד לאחר הקומפלקס ולעולם לא ייבלעו בו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ב‪ )WPW( APs-‬עם מאפייני סיכון נמוך‪:‬‬ ‫המורפולוגיה המדויקת שלהם תלויה במיקום המסלול‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי ע"י ‪ Non-DHP-CCBs/BB‬או מנוברות וגאליות יכולים לסיים את האפיזודות האריתמייות‪.‬‬ ‫‪ – Antidromic AVRT‬הולכה אנטרוגרדית דרך ה‪ AP-‬וחזרה דרך מערכת ההולכה וה‪.AVN-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬טיפול כרוני ב‪ Flecanide-‬יכול להפחית את תדירות האפיזודות‪.‬‬ ‫קומפלקסי ‪ QRS‬יהיו רחבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אבלצייה מומלת במצבים חוזרים‪ ,‬כאשר התרופות אינן יעילות‪ ,‬בלתי‪-‬נסבלות או לא רצויות ע"י החולה‪.‬‬ ‫מצבי ‪ Atrial Flutter/Fibrilation‬מסכני חיים במידה וה‪ AP-‬מאפשר הולכה רפטטיבית – יכול לגרום ל‪.VF-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ב‪ )WPW( APs-‬עם מאפייני סיכון גבוה – בהינתן ‪ AF‬או ‪ SVT‬או יכולת העברה רפטטיבית דרך ה‪:AP-‬‬
‫‪ ‬מומלץ לבצע סקירה אלקטרופיזיולוגית ע"מ לתכן אבלציה‪.‬‬
‫‪ ‬אסור להשמש במאיטי הולכה דרך ה‪ - )CCBs/BB( AVN-‬יגרמו ל‪VF/VT-‬‬
‫‪ ‬אם יש פגיעה המודינאמית‪ -‬היפוך חשמלי מסונכרן‬
‫‪ ‬אם המודינאמית תקין‪ -‬האטה ע"י ‪ -Class Ic( Procainamide‬לא באס"ק לב קשה) או ‪)Class III( Ibutilide‬‬
‫‪ ‬אבחנה מבדלת של ‪ -Wide Complex Tachycardia‬חולים אלו יש‬ ‫הטיפול ב‪Paroxysmal SVT-‬‬
‫לנהל כ‪ VT-‬עד שיוכח אחרת‬ ‫‪ ‬טיפול אקוטי של ‪ PSVT‬עם ‪ QRS‬צר מונחה ע"פ הקליניקה‪.‬‬
‫‪VT o‬‬ ‫‪ ‬אם החולה בלתי‪-‬יציב (תת‪-‬ל"ד‪ ,‬חוסר הכרה‪ ,‬מצוקה נשימתית)‪ -‬היפוך חשמלי מסונכרן‬
‫‪ PSVT o‬עם אברציה‬ ‫‪ ‬אם החולה יציב – יש לנסות מנוברות וגאליות ע"מ לעכב ‪ AVN‬ולהפסיק את ההפרעה‪ .‬במידה והיא לא הופסקה ניתן לעיתים ללמוד על טיב ההפרעה (חשיפת גלי ‪ P‬ב‪.)FAT-‬‬
‫‪ WPW( Pre-excited Tachycardia o‬עם הולכה אנטידרומית)‬ ‫‪ ‬אם המנוברות אינן מצליחות‪( IV Adenosine -‬עשוי לגרום לכאב חזה חולף‪ ,‬דיספנאה וחרדה)‪.‬‬
‫‪ o‬אסור לתת אנדוזין בחולים שעברו השתלת לב (חשש לרגישות‪-‬יתר)‬
‫‪ o‬יכול לגרום ל‪ AF-‬בכ‪ 15%-‬מהחולים ולכן יש להיזהר מאד בחולים עם ‪WPW‬‬
‫‪ ‬מתן ‪ IV‬של ‪ BB‬או ‪ Non-DHP-CCBs‬יעיל‪ ,‬אך יכול לגרום לתת‪-‬ל"ד לפני או בתום האריתמיה‪.‬‬
‫‪ ‬אם אלו אינם יעילים‪ -‬היפוך‬
‫‪ ‬באירועים חוזרים – ניתן לתת ‪ BB‬או ‪ CCBs‬באופן קבוע [וגם ‪( Flecainide‬טמבוקור)‪( Propafenone ,‬ריתמקס)]‬
‫‪ ‬אם החולים אינם משתפרים תחת טיפול תרופתי או שיש קונטרה‪-‬אינדיקציה (מחלת לב מבנית‪ ,‬קרדיומיופתיה) – אבלציה (הצלחה ב‪ 80%-‬מהמקרים)‬
‫‪ ‬מעגל ‪ Macro Re-entry‬סביב העלייה‪ ,‬הקלאסי הוא נגד כיוון השעון בעלייה ימין – בין המסתם ה‪ TC-‬וה‪IVC-‬‬
‫תמונת אק"ג מאד אופיינית – רואים גלי ‪ =F‬ריבוי גלי ‪ P‬בצורת "שיני מסור" ב‪ L2, L3, aVF-‬וגלי ‪ P‬חיוביים ב‪.V1-‬‬
‫‪ ‬הקצב העלייתי בד"כ ‪ ,240-300‬יחס ההעברה ‪ QRS:P‬יכול להיות ‪1:2-1:3‬‬
‫‪ ‬חלק מהחולים עם ‪ AF‬מטופל תרופתית (בעיקר ‪ )Amiodarone ,Propafenone ,Flecaidine‬יתייצגו עם ‪.Flutter‬‬ ‫‪Atrial‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪Flutter‬‬
‫‪ ‬ראשוני ‪ -‬כמו ב‪( AF-‬טיפול תרופתי פחות יעיל מאשר ב‪)AF-‬‬
‫‪ ‬היפוך חשמלי רק בחולים לא‪-‬יציבים המודינמית או מאד סימטומטיים‪ .‬יש לתת ‪ AC‬לפני ההיפוך כמו ב‪AF-‬‬
‫ובהמשך מתן כרוני לפי ‪.CHADS-VASc‬‬
‫‪ ‬לפחות שלוש מורפולוגיות שונות של גלי ‪ ,P‬קצב נע בין ‪.100-150‬‬
‫‪ ‬בניגוד ל‪ AF-‬יש אינטרוולים איזו‪-‬אלקטריים ברורים בין גלי ‪.P‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪Multifocal‬‬
‫‪ ‬טיפול במחלת הבסיס ותיקון אלק'‬ ‫‪Atrial‬‬
‫‪ ‬היפוך חשמלי חסר תועלת‪.‬‬ ‫‪Tachycardia‬‬
‫‪ CCBs ‬או ‪ BB‬להאטת קצב‬
‫‪ ‬המחלה עשויה להגיב ל‪ Amiodarone-‬אך יש להימנע מטיפול ממושך עקב ת"ל משמעותיות‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ ‬ה‪ Sustained Arrythmia-‬השכיחה ביותר‪ ,‬השכיחות עולה עם הגיל‪ .‬מקור ההפרעה‪ -‬מוקדים סביב ורידי הריאה‪.‬‬
‫‪ ‬גברים >נשים‪ ,‬לבנים> שחורים‬
‫‪ ‬גורמי סיכון נוספים‪ :‬יל"ד‪ ,DM ,‬מחלות לב‪Sleep Apnea ,‬‬
‫‪ ‬קשורה בעליה בסיכון לפתח אס"ק לב‪ CVA ,‬ודמנציה‪.‬‬
‫‪ ‬אקטיבציה עלייתית בלתי‪-‬מאורגנת‪ ,‬מהירה ולא סדירה הגורמת להיעדר כיווץ בפועל של העליות‪ .‬הקצב החדרי גם הוא לא‬
‫סדיר ונקבע ע"י ההולכה דרך ה‪ .AVN-‬בחולים בלתי‪-‬מטופלים הקצב החדרי נע בין ‪ .120-160‬אין גלי ‪ P‬כלל‪.‬‬
‫‪ ‬ההפרעה יכולה להיות פרוקסיזמלית (‪ )PAF‬או פרסיסטנטית‪ .‬הקליניקה משתנה בהתאם לקצב החדרי והקו‪-‬מורבידיות‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם הפרעה בתפקוד הלב‪ ,HCM ,‬אס"ק לב – יכולה לגרום לקריסה המודינאמית‬
‫‪ o‬חולים יכולים להיות א‪-‬סימפטומטיים או להציג סימפטומים קלים כמו אי‪-‬סבילות למאמץ‪ ,‬עייפות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬סינקופה‪.‬‬
‫כל אבחנה חדשה של ‪AF‬מחייבת בירור‪:‬‬
‫‪ ‬אקו‪-‬לב‪ :‬ע"מ לשלול מחלה מסתמית (למשל‪ MS -‬חמור והופעה של ‪ AF‬הם אינדיקציה לטיפול במסתם)‪ ,‬בעיה מבנית (בשאלה של טיפול בתרופה אנטי‪-‬אריתמית ‪ ,)Ic‬נוכחות קרדיומיופתיה (אם היא ע"ר טכיקרדיה‪ -‬יש לטפל באגרסיביות)‪ ,‬הערכת‬
‫תפקוד הלב (אס"ק לב הוא חלק מ‪) CHA2DS2 VASc-‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ :‬תפקודי תריס (היפר‪-‬תיירואידיזם יכול לגרום ל‪ ,)AF-‬גלוקוז (‪ DM‬הוא חלק מ‪) CHA2DS2 VASc-‬‬
‫‪ ‬הופעה חדשה של ‪ AF‬הגורמת לחוסר יציבות המודינאמית (תת‪-‬ל"ד‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬אנגינה) – היפוך חשמלי מסונכרן ‪-‬עדיף לאחר סדציה‪/‬אנסתזיה‪ .‬אם יש חזרה של האריתמיה‪ -‬מתן אנטי‪-‬אריתמיות (‪ )Class 3‬וניסיון חוזר‪.‬‬
‫‪ ‬הופעה חדשה ומצב המודינאמי שמור ‪( Rate Control -‬הקלה סיפמטומטית)‪ ,‬אנטי‪-‬קואגולציה ואם ה‪ AF-‬נמשכת‪ -‬היפוך (חשמלי או תרופתי)‪ .‬אופי הטיפול ב‪ AC-‬במקרה חדש אינו מוסכם עדיין‪.‬‬
‫‪ ‬היפוך תוך ‪ 48‬שעות מהתחלת ‪ – AF‬ניתן לבצע ללא מתן ‪ AC‬בחולים עם סיכון נמוך ל‪( CVA-‬אין אירועים אמבוליים בעבר‪ ,‬אין ‪ MS‬ראומטית או ‪ HCM‬עם הגדלה מסיבית של ‪)LA‬‬
‫‪ ‬היפוך לאחר ‪ 48‬שעות מהתחלת ‪( AF‬או שמועד ההתחלה אינו ידוע)‪:‬‬
‫‪ o‬מתן ‪ AC‬למשך שלושה שבועות לפני ההיפוך והמשך טיפול למינימום ‪ 4‬שבועות לאחר ההיפוך‬
‫‪ o‬מתן ‪ ,AC‬בדיקת ‪ TEE‬לנוכחות תרומבוס באזנית ‪ – LA‬אם אין תרומבוס‪ -‬היפוך והמשך מתן ‪ AC‬ל‪ 4-‬שבועות לפחות‪ .‬חלק מהחולים ימשיכו ‪ AC‬לפי מידת הסיכון ל‪.CVA-‬‬
‫‪ Rate Control ‬אקוטית‪ -‬ע"י ‪ BB‬או ‪ Non-DHp-CCBs‬במתן ‪ IV‬או ‪ .PO‬ניתן להוסיף דיגוקסין (סינרגיסטי)‪ .‬היעד‪ -‬הפחתת קצב חדרי מתחת ל‪.100-‬‬ ‫‪AF‬‬
‫‪ Rate Control ‬כרונית –ע"י ‪ BB‬או ‪ Non-DHp-CCBs‬או דיגוקסין (לעיתים בקומבינציה)‪ .‬היעד ההתחלתי‪ -‬קצב לב מתחת ל‪ 80-‬במנוחה שעולה עד ‪ 110‬במאמץ קל (הליכה)‪ .‬אם אין הצלחה מספקת‪ -‬יש לשקול ‪.Rhythm Control‬‬
‫‪ ‬מניעת ‪ CVA‬ב‪ :AF-‬הגישה ל‪ PAF-‬היא כמו ‪ AF‬פרסיסטנטית‪.‬‬
‫‪ o‬קומדין (נוגד ויטמין ‪ – )K‬במטופלים עם ‪ MS‬ראומטי‪ ,‬מסתמים מכאניים‪ .‬פרפור וולבולרי (ע"ר מחלה מסתמית) הוא בסיכון מוגבר ל‪ CVA-‬ביחס לפרפור לא‪-‬וולבולרי‪.‬‬
‫‪ o‬קומדין או ‪ – NOACs‬מטופלים שיעברו היפוך לאחר ‪ 48‬שעות מהתחלת ההפרעה‪ ,‬מטופלים עם הסטוריה של ‪ ,CVA‬מטופלים עם ‪ CHA2DS2 VASc‬של ‪ 2‬ומעלה (אך לשקול בציון של ‪)1‬‬
‫‪ NOACs‬מפונים כלייתית‪ ,‬יש להתאים מינון באס"ק כליות מתונה‪-‬בינונית ואין לתת באס"ק כליות קשה‪.‬‬
‫גורמי סיכון לדימום‪ :‬גיל מעל ‪ ,65-75‬אס"ק לב‪ ,‬הסטוריה של אנמיה‪ ,‬שימוש מוגבר באלכוהול או ‪ ,NSAIDs‬חולים עם סטנט קורונרי המטופלים ב‪.Dual Anti-Platelet-‬‬
‫‪ :Rhythm Control ‬באופן כללי מטופלים בקצב סינוס בעלי הישרדות טובה יותר מאשר חולים עם מקצב של ‪ ,AF‬אך טיפול תרופתי כ‪ Rhythm Control -‬לא שיפר הישרדות או‬
‫סימפטומים בהשוואה ל‪ Rate Control-‬ואף העלה את כמות האשפוזים‪ .‬ההשפעה של אבלציה אינה על תמותה אינה ידועה‪ .‬בוחרים בשיטה זו בהתאם לקליניקה ורצון החולה‪,‬‬
‫בד"כ יותר בחולים צעירים ופחות במבוגרים אשר לא נוטים לבצע מאמצים ולכן מסתדרים טוב יותר עם ‪.Rate Control‬‬
‫הבחירה בשיטה זו היא בד"כ במצבים של ‪ PAF‬סימפטומטית‪ ,‬בהופעה ראשונה של ‪ AF‬פרסיסטנטית סימפטומטית או כאשר יש פגיעה בתפקוד החדרים או החמרה באס"ק לב‪.‬‬
‫גם לאחר חזרה לקצב סינוס מקובל להמשיך טיפול ב‪ AC-‬בהתאם ל‪( CHA2DS2 VASc-‬כי יש אפיזודות א‪-‬סימפטומטית מרובות)‪.‬‬
‫טיפול תרופתי לאחר היפוך וביסוס קצב סינוס‪:‬‬
‫‪ – CCBs ,BB o‬מסייעות לשליטה על ‪ Rate‬ומשפרות סימפטומים אך בעלות יעילות נמוכה במניעת אפיזודות של ‪AF‬‬
‫‪ – Propafenone ,Flecainide -Class Ic (Na) o‬אופציונליות לחולים בלי מחלה מבנית משמעותית‪ ,‬בעלות אפקט יונוטרופי שלילי והן פרו‪-‬אריתמיות ולכן יש להימנע מהן‬
‫בחולים עם ‪ CAD‬או ‪CHF‬‬
‫‪ Amiodarone – Class III o‬היעיל מבין קבוצה זו‪ ,‬שומר על סינוס ב‪ 2/3-‬מהחולים‪ ,‬ניתן לתת ב‪ CHF-‬ו‪ CAD-‬אך בעל טוקסיות משמעותית בטיפול ארוך‪-‬טווח‪.‬‬
‫‪ ‬אבלצייה ע"י קתטר‪ :‬ללא יתרון על טיפול תרופתי בחולים שלא טופלו תרופתית בעבר אך יעיל יותר מתרופות במצבי הישנות של ‪ AF‬על אף טיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ 2-7%‬סיכון לסיבוכים משמעותיים‪:‬‬
‫‪ ,)0.5-1%( CVA o‬טמפונדה (‪ ,)1%‬דימום פמורלי‪ CHF ,‬עם גודש‪ ,‬שיתוק של העצב הפרני‪ ,‬כיבים בוושט (לעיתים עד פיסטולה ו‪ -)IE-‬יופיעו תוך ‪ 1-3‬ימים‬
‫‪ o‬סטנוזיס של הורידים הפולמונריים – התייצגות עם המופטיזיס‪ ,‬דיספנאה לאחר מספר חודשים‬
‫‪26‬‬
‫‪Ventricular Arrythmias: Wide QRS Complex‬‬
‫‪ PVBs‬מונופוקאליות‪:‬‬ ‫‪ ‬פעימות חדריות מוקדמות יחידות – נראה קומפלקסים מוקדם מהצפוי‪.‬‬
‫‪ PVCs o‬ממקור אחד ייראו מורפולוגית באק"ג כקומפלקסים בעלי אותה צורה‬
‫‪ PVCs o‬ממספר מקורות יהיו פולימורפיים‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו ע"ר טונוס סימפטטי מוגבר‪ ,‬היפוקסיה‪ ,MI ,‬הפרעה אלקטרוליטרית‪ -‬במיוחד היפו‪-‬קלמיה או מחלת לב אחרת‪.‬‬
‫‪ o‬במהלך ‪ PVCs – MI‬יכולות להקדים הופעה של ‪( Sustained VT‬הימשכות מעל ‪ 30‬שניות) או ‪VF‬‬
‫‪ o‬בחולי לב‪ -‬תדירות ה‪ PVCs-‬בקורלציה לחומרת הפגיעה הלבבית‪.‬‬
‫‪ PVBs‬מולטי‪-‬פוקאליות‪:‬‬ ‫‪ o‬באס"ק לב‪ -‬תדירןת גבוהה של ‪ PVCs‬קשורה לתמותה גבוהה (אך טיפול אנטי‪-‬אריתמי אינו משפר שריגות)‪.‬‬
‫‪ ‬אם ה‪ PVCs-‬הם מעל ‪ 10-20%‬מהפעימות למשך ‪ 24‬שעות ומעלה – יש סיכון לפגיעה חדרית‪.‬‬
‫הערכה וניהול‪:‬‬
‫‪ ‬יש לחפש סיבות (‪ ,CHF ,MI‬היפוקלמיה‪ ,‬הסטוריה משפחתית של ‪ ,SCD‬קרדיומיופתיות‪ .)Long QT ,‬יש להימנע מקפאין (יכול להיות טריגר)‬
‫‪ ‬אם יש פעימות בודדות או ‪ Non-Sustained VT‬והמצב אינו סימפטומטי‪ -‬לא חובה לטפל‪( .‬מטרת הטיפול היא בעיקר הקלה סיפמטומטית ואינה משפרת שרידות)‬
‫‪ ‬אם סימפטומטי‪ -‬טיפול ב‪ BB-‬או ‪Non-DHP-CCBs‬‬
‫‪ ‬בכישלון טיפולי‪ -‬לשקול אנטי‪-‬אריתמיות אחרות (‪ )Propafenone ,Flecainide ,Amiodarone‬או אבלציה‪.‬‬ ‫‪PVBs/PVCs‬‬
‫‪ ‬במהלך ‪ MI‬או מיד לאחריו‪ :‬טיפול ב‪ BB-‬ותיקון היפוקלמיה והיפומגנזמיה ‪ -‬מורידים סיכון ל‪ .VF-‬אין אינדיקציות לטיפול אנטי‪-‬אריתמי אחר בהיעדר סימפטומים‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ‪ :MI‬מעל ‪ PVCs 10‬בשעה‪ ,‬אירועים חוזרים‪ ,‬או הופעה של זוגות או ‪( Non-Sustained VT‬פר הגדרה‪ 3 -‬פעימות רצופות אך לא במשך ‪ 30‬שניות)‪ -‬סיכון גבוה‪.‬‬
‫‪ :)Class I( Flecainide o‬מעלה תמותה‬
‫‪ :Amiodarone o‬מוריד סיכון ל‪ SCD-‬אך אינו מפחית תמותה‬
‫‪ :BB o‬מורידים סיכון ל‪ SCD-‬אך השפעתם על הפרעות קצב ספונטניות קטנה‬
‫‪ o‬השתלת ‪ :ICD‬אינה מורידה תמותה אם מבוצעת באופן גורף אך מורידה תמותה בקבוצות סיכון גבוה‪:‬‬
‫‪ ‬שורדי ‪ MI‬מעל ‪ 40‬ינמים עם פגיעת בתפקוד ‪ EF<30% – LV‬או ‪ EF<5%‬אך עם סימפטומים של אס"ק לב (‪)NYHA 2-3‬‬
‫‪ ‬שורדי ‪ MI‬מעל ‪ 5‬ימים עם פגיעה בתפקוד ‪ LV‬וירידת ‪ EF‬ובעלי ‪ Non-Sustained VT‬אך במבחן אלקטרופיזיולוגי ניתן לעורר ‪ Sustained VT‬או ‪.VF‬‬
‫‪ ‬במצבי תפקוד לבבי ירוד ואס"ק לב‪ :‬טיפול אנטי‪-‬אריתמי אינו מפחית תמותה‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש מחלה מבנית אסור לטפל ב‪Class I-‬‬
‫‪ :Amiodarone o‬מדכא את הפרעת הקצב אך לא מפחית תמותה‬
‫‪ o‬השתלת ‪ ICD‬היא הדרך העיקרית למנוע ‪ :SCD‬מומלצת בחולים סיפמטומיים (‪ )NYHA 2-3‬כאשר ‪EF<35%‬‬
‫מונומורפית‪:‬‬ ‫‪ :Idioventricular Rhythm ‬שלוש ‪ PVCs‬עוקבות בקצב נמוך מ‪/100-‬דקה‪ .‬נפוץ בזמן ‪ MI‬או ‪.Sinus Bradycardia‬‬
‫טיפול‪ :‬אם יש ‪– Sinus Bradycardia‬אטרופין‪.‬‬
‫‪ :VT ‬שלוש ‪ PVCs‬עוקבות במהירות של למעלה מ‪/100-‬דקה‪ .‬הקומפלקסים רחבים (מעל ‪ 130‬מילישניות)‪.‬‬
‫‪ VT - Non-sustained o‬אשר נפסקת באופן טבעי עד ‪ 30‬שניות‬
‫‪ VT :Sustained o‬אשר ממשיכה מעבר לפרק זמן זה‪ ,‬או מופסקת ע"י טיפול תרופתי או חשמלי‪.‬‬
‫‪ – Monomorphic VT ‬קומפלקסי ‪ QRS‬זהים (ממקור זהה‪ -‬מאפשר לאתר את המיקום)‪.‬‬
‫מונומורפית מהירה = ‪Ventricular Flutter‬‬
‫‪ VT o‬מונומורפית מהירה היא בעלת מראה סינוסיאדיאלי נקראת גם ‪ Ventricular Flutter‬מאחר ולא ניתן להבחין בין קומפלקסי ‪ QRS‬מגלי ‪.T‬‬
‫‪ o‬כאשר ה‪ VT-‬מונומורפית אך איטית יחסית‪ ,‬קומלפקסי ‪ QRS‬יהיו רחבים יחסית ויצביעו על הולכה מואטת בחדרים‪.‬‬
‫‪ – Polymotphic VT ‬קומפלקסי ‪ QRS‬שונים זה מזה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים אפשריים‪ :‬היפרקלמיה‪ toxicity ,‬של תרופות אנטי‪-‬אריתמיות חוסמות תעלות נתרן ואיסכמיה מיוקרדיאלית גלובלית‬
‫‪ ‬אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫‪VT‬‬
‫‪ SVT o‬עם הולכה אברנטית (‪ RBBB/LBBB‬או הולכה חלקית) – שלילה בהינתן ‪ ,AV Dissociation‬גלי ‪ R‬או ‪ RS‬ב‪ ,aVR-‬היעדר ‪ rS‬או ‪ Rs‬ב‪V1-V6-‬‬
‫‪ SVT o‬המועבר לחדרים ע"י מסלול אקססורי (‪)AP‬‬
‫‪ o‬קיצוב מהיר בחולה עם קוצב לב‬
‫טיפול ב‪ :Sustained Monomorphic VT-‬החייאה ע"פ עקרונות ‪ACLS‬‬
‫‪ ‬חוסר יציבות המודינאמית (תת‪-‬ל"ד‪ ,‬פגיעה בהכרה‪ ,‬בצקת ריאות)‪ -‬היפוך חשמלי מסונכרן ‪ -‬אם אין תגובה ניתן להעלות את עוזמת הזרם או מתן לידוקאין (‪ )Ib‬או‬
‫‪ -)III( Amiodarone‬אך ללא עיכוב של השוק החשמלי‪ .‬מתן שוק לא‪-‬מסונכרן עלול לגרום ל‪.VF-‬‬
‫‪ ‬אם החולה ללא דופק (‪– )Pulseless VT‬טיפול כמו ב‪ =VF-‬שוק בלתי‪-‬מסונכרן‬
‫‪ ‬טכיקרדיה יציבה‪ -‬ניסיון טיפול עם אדנוזין (יחשוף ‪ SVT‬עם הולכה אברנטית)‬
‫‪ ‬אשפוז‪ ,‬הערכה של הגורם‪ ,‬אם יש חזרה‪ -‬טיפול אנטי‪-‬אריתמי או אבלציה‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש מחלת לב – ‪ ,Amiodarone‬יש לשקול ‪ICD‬‬
‫‪27‬‬
‫‪ Sustained-VT ‬ע"ר מחלה קורונרית‪ :‬בד"כ מגיעים שנים לאחר האוטם עם הפרעה מבנית בחדר המעלה את הסיכון לאריתמיות באופן דרמטי‪.‬‬
‫‪ o‬השתלת ‪ ICD‬מומלצת ברב החולים –אם ההישרדות הצפויה היא מעל שנה לאחר האירוע של ה‪.Sustained VT-‬‬
‫‪ o‬אם הוחלט שלא להשתיל ‪ – ICD‬ניתן לשקול טיפול קבוע ב‪.Amiodarone-‬‬
‫‪ o‬אם ה‪ VT-‬חוזר לעיתים קרובות יש לשקול טיפול אנטי‪-‬אריתמי או אבלציה‪.‬‬
‫‪ o‬מומלץ לטפל גם ב‪ ACEi ,BB-‬וסטטינים ‪-‬אשר הוכחו כמאריכי חיים‪.‬‬
‫‪ Monomorphic VT ‬ב‪ :ARVC -‬מחלה תורשתית (‪ )AR‬הקשורה לפגיעה בגנים בדזמוזומים‪ .‬סימפטומים מופיעים בעשורים ‪– 2-5‬פלפיטציות‪ ,‬סינקופה או ‪.VT‬‬
‫המעורבות היא בעיקר של חדר ימין (פיברוזיס והחלפת רקמת השריר בשומן)‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש הפרעות קצב – מומלץ להשתיל ‪.ICD‬‬
‫‪ o‬אם ה‪ VT-‬מופיע במאמץ‪ -‬יש להימנע ממאמצים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לבצע אבלציה של הסב‪-‬אפיקרדיום בחדר ימין‪.‬‬
‫‪ VT‬פולימרפית (‪)Torsade de Pointes‬‬ ‫‪ VT ‬המאופיינת במורפולוגיית ‪ QRS‬משתנה‪ -‬מצביעה על שינויים בתהליכי ההולכה החדרית‪ .‬לרב מתקדם ל‪.VF-‬‬
‫‪ ‬יכולה להופיע בכל מחלת לב מבנית ובהיעדר מחלת לב מבנית‪ .‬קשור ל‪ MI-‬אקוטי‪ ,‬איסכמיה של המיוקרד‪ ,‬היפרטרופיה של החדרים או מוטציות בגנים לתעלות יונים‪.‬‬
‫‪ PM-VT ‬הקשור ל‪ MI-‬או איסכמיה לבבית‪ :‬סיבה נפוצה‪ ,‬ב‪ 10%-‬מהאוטמים מפתתחת ‪ VT‬שיכולה להתקדם ל‪.VF-‬‬
‫‪ o‬הסיכון הגבוה ביותר הוא בשעה הראשונה לאוטם‪.‬‬
‫‪ VF o‬או ‪ VT‬ב‪ 48-‬שעות הראשונות קשורות בסיכון מוגבר לתמותה באשפוז‪ ,‬אך מי ששורד ומשוחרר אינו בסיכו מוגבר למוות מהפרעת קצב‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול הוא החייאה ע"פ ‪ -ACLS‬כמו ב‪ ,BB :MI-‬תיקון אלקטרוליטים‪ ,‬רה‪-‬פרפוזיה בהקדם‪.‬‬
‫‪ o‬השתלת ‪ -ICD‬חולים לאחר ‪ MI‬עם ‪EF<35%‬‬
‫‪ :Acquired Long QT ‬קשור מאד ל‪ .Torsade des Pointes-‬מספר ‪ ,PVCs‬הפסקה –ואז פעימת סינוס עם ‪ QT‬ארוך עם ‪ PVC‬הנופל על התקופה הרפרקטורית‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות הגורמות להארכת ‪:QT‬‬
‫‪ o‬אנטי‪-‬אריתמיות ‪Procainamide ,Quinidine – Class Ia‬‬
‫‪ o‬אנטי‪-‬אריתמיות ‪Ibutilide ,Sotalol – Class III‬‬
‫‪Polymorphic‬‬
‫‪ o‬פסיכיאטריות‪ ,TCA :‬הלידול‬
‫‪VT‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקות‪ :‬מאקרולידים‪ ,‬קווינולונים‬
‫‪ ‬ההתייצגות‪ -‬פרה‪-‬סינקופה‪ ,‬סינקופה ודום לב‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬הפסקת הגורם החשוד‪ ,‬מתן ‪ IV‬של מגנזיום‪ -‬מדכא הישנות של האפיזודות‪ .‬אם מגזניום אינו עוזר‪ -‬העלאת קצב לב ל‪ -100-120-‬תרופתית או בקיצוב‪.‬‬
‫‪ :Acquired Long QT ‬מוטציות בגנים הקשורים לתעלות יונים‪ .‬בגברים‪ ,QTc>440ms -‬בנשים‪QTc>460ms -‬‬
‫סינדרום ברוגדה‪:‬‬ ‫‪ :Brugada Syndrome ‬הרמות ‪ ST‬מעל ‪ 0.2mV‬עם היפוך גלי ‪ T‬בלפחות שניים מלידים ‪.V1-V3‬‬
‫‪ ‬אפיזודות של סינקופה או דום לב עקב ‪.PM-VT‬‬
‫‪ ‬סינדרום גנטי‪ ,‬שכיחה יותר בגברים צעירים‪ ,‬הגורמת למוות פתאומי‪ .‬הפרעת הקתב מופיעה בד"כ במנוחה או שינה אך יכולה להיות מושרית עקב מחלת חום או תרופות‬
‫(‪ Class I‬חסמי נתרן)‬
‫‪ ‬אם יש אירועי סינקופה לא‪-‬מוסברים או דום לב והחייאה‪ -‬יש להשתיל דפיברילטור‪ .‬יש להשלים בדיקה גנטית לבני המשפחה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ –)Class Ia( Quinidine-‬מצליח לדכא אירועי ‪.VT‬‬
‫‪ ‬מצב של זרימה א‪-‬רגולרית לחלוטין‪ .‬לא ניתן לראות אף קומפלקס דיסקרטי‪.‬‬
‫‪ ‬אין דופק ול"ד‪ ,‬אבדן הכרה‪ ,‬נשימה לא תקינה‪ ,‬התקף טוני‪-‬קלוני‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים‪ :‬איסכמיה (גם רה‪-‬פרפוזיה לאחר איסכמיה)‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ ,‬מחלה מטבולית‪ ,‬תרופות (אנטיביוטיות‪ :‬טטרה‪-‬ציקלינים‪ ,‬אריתרומיצין)‪ ,‬הפרעות במע' ההולכה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪VF‬‬
‫‪ ‬שוק בלתי‪-‬מסונכרן (נכון גם ל‪)Pulseless VT-‬‬
‫‪ ‬אם לא זוהה גורם נקודתי שגרם ל‪( VF-‬כמו ‪ MI‬אקוטי)‪ -‬מומלצת השתלת ‪.ICD‬‬
‫‪ ‬אם לא ניתן להשתיל ‪ – ICD‬טיפול ב‪ Amiodarone-‬ו‪/‬או ‪Lidocaine‬‬
‫‪28‬‬
‫פ"פ בתאים הנודאליים (‪ )AVN ,SAN‬הוא איטי‪:‬‬
‫ללללל‬
‫פ"פ בתאים המוליכים בעליות ובחדרים הוא מהיר‪:‬‬
‫‪ ‬מבוסס תעלות סידן‬ ‫‪ ‬מבוסס תעלות נתרן‬
‫‪ ‬הדה‪-‬פולריזציה והרה‪-‬פולריזציה איטיים (‪)Sluggish‬‬ ‫‪ ‬הדה‪-‬פולריזציה והרה‪-‬פולריזציה מהירים מאד‬
‫‪ ‬אין פלטו‬ ‫‪ ‬קיים שלב של פלטו‪ -‬שמירת דה‪-‬פולריזציה (שלב ‪)2‬‬
‫‪ ‬פוטנציאל המנוחה גבוה (‪)-60mV‬‬ ‫‪ ‬פוטנציאל המנוחה נמוך (‪)-90mV‬‬
‫‪ ‬יש תהליך של רה‪-‬פולריזציה ספונטנית (שלב ‪)4‬‬ ‫‪ ‬אין רה‪-‬פולריזציה ספונטנית‬
‫‪ ‬התרופות הרלוונטיות הן תרופות אנסתטיות‬ ‫פיזיולוגיית פוטנציאל‬
‫‪ ‬התרופות הרלוונטיות הן חסמי תעלות סידן‬
‫מקומיות‬ ‫הפעולה בלב‬
‫יונוטרופיות שליליות (מפחיתות עצמת כיווץ)‪ ,‬מאיטות הולכה= מרחיבות ‪( QRS‬מעכבות ‪ phase 0‬ולכן מאיטות את ההולכה) ‪( Use-dependent‬מתחילות להשפיע במינונים גבוהים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :1a‬מאריכות ‪( QRS‬מאריכות דה‪-‬פולריזציה‪ -‬חוסמות את תעלות ‪ INa‬וגורמות ל ‪ phase 0‬להיות ארוך יותר) וגם מאריכות ‪( QT‬מאריכות את הרה‪-‬פולריזציה‪ -‬בעלות השפעה גם על זרם האשלגן)‪ .‬כמו כן גורמות לטיקרדיה ‪ -‬בעלות אפקט‬ ‫‪‬‬
‫וגוליטי=מזרזות הולכה ב‪.Quinidine ,Procaineamide . AVN-‬‬ ‫‪Class 1‬‬
‫בגלל האפקט הווגוליטי ניתן תמיד גם תרופה מעכבת ‪ AVN‬במקביל (‪.)β-blockers‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Sodium Channel‬‬
‫‪ :1b‬מקצרות את ‪( QT‬מאחר והן מקצרות מאד את הדה‪-‬פולריזציה= ‪ ) phase2‬ללא השפעה על ‪( QRS‬לא משפיעות על ‪ .)phase 0‬האפקט הוא עיכוב ההולכה‪Mexiletine ,Lidocaine .‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Blockers‬‬
‫‪ :1c‬מרחיבות מאוד ‪( QRS‬גורמות ל‪ phase 0-‬להיות ארוך יותר) ללא השפעה על ‪( QT‬אין הארכה של הרה‪-‬פולריזציה)‪( Flecainide .‬טמבוקור)‪( Propafenone ,‬ריתמקס)‬ ‫‪‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‪ :‬אין לתת ‪ Class I‬לבעלי מחלת לב מבנית – מחלה איסכמית‪ ,‬אס"ק לב‪ ,‬קרדיומיופתיה היפרטנסיבית‪ -‬כי גורמת להפרעות קצב חדריות‬ ‫‪‬‬
‫יונוטרופיות וכרונוטרופיות שליליות‪ .‬מדכאות את ה‪ SAN-‬ובכך מפחיתות את הקצב וגם מעכבות הולכה ב‪ -AVN-‬מאריכות ‪.PR‬‬ ‫‪‬‬
‫קו ראשון לרב הפרעות הקצב החדריות עקב פרופיל בטיחות גבוה‪ .‬מתאימות במיוחד להפרעות קצב במאמץ ואריתמיות אידיופתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Class II‬‬
‫פחות אפקטיביות בהפרעות קצב הנובעות ממחלות לב מבניות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪β-adrenergic‬‬
‫חשוב לשים לב שחלקן אינן ספציפיות ללב (פועלות גם על ‪ β1‬וגם על ‪ β2‬המשפיעים על תהליכים מטבוליים וכן בשריר חלק‪ ,‬בפרט בברונכי) ולכן צריך לבחון השפעות נוספות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Blockers‬‬
‫סלקטיביות ל‪, Atenolol, Bisoprolol :β1 -‬‬ ‫‪‬‬
‫לא סלקטיביות‪Propranolol ,Carvedilol :‬‬ ‫‪‬‬
‫בעלות אפקט על תעלות רבות‪ ,‬בעיקר מעכבים תעלות אשלגן (‪ –)Ikr‬גורמים להארכת משך פוטנציאל הפעולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאריכות רה‪-‬פולריזציה (מאריכות ‪ )QT‬ולכן יכולות לגרום ל‪ – TDP -‬לכן חובה לנטר רמות אלקטרוליטים‪ -‬היפוקלמיה‪ ,‬היפוקלצמיה והיפומגנזמיה מאריכות ‪ QT‬ומהוות סיכון ל‪.TDP-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Sotalol‬תרופה טובה לאריתמיות עלייתיות וחדריות‪ ,‬אך היא התרופה שהכי גורמת ל‪ -TDP-‬על כן תינתן באשפוז בלבד ע"מ לנטר את משך ‪ .QT‬לא נותנים ב‪ CHF-‬או בהיפרטרופיה שמאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Class III‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‪ QT :‬מוארך‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬ברדיקרדיה משמעותית‬ ‫‪Repolarization‬‬
‫‪ :)Procor( Amiodarone‬שכיחה מאוד‪ ,‬הכי יעילה ובטוחה‪ .‬מעכבת הרבה תעלות‪ .‬לא משפיעה על חדר שמאל (אין השפעה על עצמת הכיווץ) ולכן ניתנת גם באס"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Prolongers‬‬
‫ת"ל קשות (אנזימי כבד‪ ,‬עיניים‪ ,‬ריאות‪ ,‬בלוטת התריס‪ ,‬כבד)‪ .‬מעכב ‪ -CYP3A‬ולכן מפחית פינוי קומדין‪ -‬מאריך ‪INR‬‬
‫‪ :Dronedarone‬תרופה דומה‪ ,‬פחות יעילה – מעלה תמותה בחולים עם אס"ק לב‬ ‫‪‬‬
‫מחולקות ל ‪ Dehydropyridines -‬המשפיעות בפריפריה ע"י חסימת תעלות סידן (‪ )Nifedipine‬ו ‪ Non-dehydroperidines -‬המשפיעות על פעילות הלב ולכן משמשות לטיפול באריתמיות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Class IV‬‬
‫ל ‪ Dilitiazem( Non-DHPs-‬ו ‪ – Verapamil -‬איקקור) יכולת להאט את קצב הסינוס אך בעיק ר להאט את ההולכה ב ‪ ( AVN-‬כרונוטרופיות שליליות )‪ .‬כמו כן בעלות יכולת הפחתת קונטרקטיליות ( יונוטרופיות שליליות )‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Calcium Channels‬‬
‫פעולות ע"י עיכוב ה‪( AVN-‬הארכת ‪ ,)PR‬לא משפיעות על ההולכה בעלייה ובחדרים עצמם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Blockers‬‬
‫אדנוזין‪ :‬התרופה הפופולארית ביותר ב ‪ . SVT-‬נקשר לרצפטור ‪ A1‬המעכב רגעית (מספר שניות בלבד) את ה ‪ AVN-‬ומאפשר לאבחן את הבעייה‪ :‬ב ‪ AVRT , AVNRT-‬ועוד תהייה הפסקת קצב רגעית ע"י פתירת מנגנון ה ‪Re--‬‬ ‫‪‬‬
‫‪. entry‬‬
‫לא ניתן אדנוזין לחולים עם ברונכוספאזם (יחמיר אותה) או עם הפרעות הולכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דיגוקסין ‪ :‬מעכבת משאבות נתרן ‪-‬אשלגן‪ ,‬אפקט יונוטרו פי חיובי ומעכבת ‪ . AVN‬מעלה טונוס וגאלי ומורידה קצב סינוס בלי לפגוע בתפקוד לבבי‪ .‬לדיגוקסין‬ ‫‪‬‬
‫טווח תרפויטי צר ותופעות לוואי סיסטמיות וקרדיאליות‪.‬‬
‫תרופות נוספות‬
‫הרעלת דיגוקסין – עייפות‪ ,‬חולשה ורטיגו‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שינויים בראייה (טשטוש או ראיית צהוב)‪ .‬מעבדתית נראית היפר ‪-‬קלמיה‪ .‬אס"ק כליות היא גורם‬ ‫‪‬‬
‫סיכון להרעלת דיגוקסין‪.‬‬
‫דיגוקסין מפונה כלייתית ויש להתאים מינון במצבי אס"ק כליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הרעלה קלה של דיגוקסין יכול לגרום לריבוי ‪ .PVCs‬גם סינוס ברדיקרדיה שכיח יחסית‪ .‬באופן ספציפי יכולה לגרום ל ‪ -Bidirectional VT-‬דפוסים שונים‬ ‫‪‬‬
‫של ‪ QRS‬ולא ניתן לק בוע מה הציר‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫סיבות אקסטרינזיות‬ ‫סיבות אינטרינזיות‬
‫הפרעות אוטונומית‪ :‬רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי‪  ,‬תרופות‪ ,CCBs ,BB :‬דיגוקסין‪ ,Ivabardine ,‬אנטי‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬עמילואידוזיס סנילי‬ ‫‪Sick Sinus Syndrome ‬‬
‫אריתמיות ‪ ,Class 1,3‬אדנוזין‪ ,‬קלונידין‪ ,‬ליתיום‪,‬‬ ‫גירוי וגאלי‬ ‫‪ ‬מ‪/‬א אוטם חריף (‪ SA‬מסופק במחצית מהאוכלוסיה ע"י ‪ ‬מומי לב קונגניטליים (‪ ,TGA‬לאחר תיקון ‪ Mustard‬או‬
‫אמיטריפטילין‪ ,‬נרקוטיקה‬ ‫מניפולציות בטובוס (סקשן) ‪ -‬גירוי וגאלי‬ ‫‪‬‬ ‫‪Fontan‬‬ ‫ענפים של ה‪ RCA-‬ובמחצית ע"י ה‪LCX-‬‬
‫‪ ‬היפוקסיה‬ ‫היפו‪-‬תיירואידיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מחלות דלקתיות הגורמות לפיברוזיס‪ :‬פריקרדיטיס‪  ,‬קרינה‪ ,‬מ‪/‬א ניתוח‪ ,‬טראומה‬
‫‪ ‬היפותרמיה‬ ‫‪Sleep Apnea‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סינדרומים משפחתיים‬ ‫מיוקרדיטיס‪ ,Rheumatic Fever ,‬מחלות קולגן‬
‫‪ ‬מקצב תקין אך בקצב של פחות מ‪/60-‬דקה‪ .‬שכיח בצעירים וספורטאים‪ ,‬בד"כ שפיר‪.‬‬
‫‪Bradycardia‬‬
‫‪ ‬קצב סינוס מתחת ל‪ 40-‬בערות – בד"כ פתולוגי‪.‬‬
‫‪Sinus‬‬
‫הפרעות ‪SAN‬‬
‫‪ ‬כשל של ה‪ ,SAN-‬לכן במשך פרק זמן אין הופעה של גלי ‪.P‬‬
‫‪Sinus Arrest‬‬
‫‪ ‬הפסקות סינוס באתלטים צעירים של עד שלוש שניות בערות נחשבות ממצא תקין‪.‬‬
‫‪ ‬קיים לעיתים גם באנשים מבוגרים סימפטומטיים‪.‬‬
‫נקרא גם ‪ ,Tachy Brady Syndrome‬קלינית לפעמים מתייצגים עם סינקופה בתום התקפי ה‪SVT-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Sick Sinus Syndrome‬‬

‫סינוס ברדיקרדיה עם אירועי טכיארתמיות עלייתיות (‪ )SVT‬לסירוגין‪ -‬בד"כ ‪ AF‬אין ייתכנו גם ‪ AT‬או ‪Atraial Flutter‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים אלו בסיכון מוגבר לאירועים תרומבו‪-‬אמבוליים ולכן בהינתן גורמי סיכון יש אינדיקציה ל‪:AC-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גיל מעל ‪65‬‬
‫‪ o‬רקע של ‪CVA‬‬
‫‪ o‬מחלה מסתמית‬
‫‪ o‬הגדלת עליות‬
‫‪ o‬פגיעה בתפקוד ‪LV‬‬
‫הארכת ההולכה מה‪SAN-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪1st‬‬
‫ללא ביטוי באק"ג‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Sinus Exit Block‬‬

‫‪ :Mobitz I ‬הארכה הדרגתית בקצב ההולכה מה‪ SAN-‬יחד עם כשלון לסירוגין ביציקת אימפולס מה‪SAN-‬‬
‫‪ ‬נפילות לסירוגין של גלי ‪P‬‬
‫‪2nd‬‬
‫‪ :Mobitz II ‬נפילות לסירוגין של גלי ‪ P‬אך ללא הארכה מדורגת לפני הפסקת יצירת האימפולס‬
‫‪ ‬היעדר פעילות עלייתית מוחלטת ממקור ‪ ,SAN‬ייתכן מקור אקטופי עלייתי‪.‬‬
‫‪3rd‬‬
‫‪ ‬מצבים קונגניטליים‪/‬תורשתיים‪:‬‬ ‫זיהומים‪ :‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬מחלת ליים‪ ,Chagas' ,‬סיפיליס‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪:‬‬ ‫‪Acute MI ‬‬
‫‪ SLE o‬אמהי‬ ‫‪ ,TB‬דיפטריה‪ ,‬טוקסופלסמה‬ ‫‪BB o‬‬ ‫‪ ‬רגישות קרוטידית מוגברת או גירוי ואזו‪-‬וגאלי אחר‬
‫‪Myotonic Dystrophy o‬‬ ‫מחלות דלקתיות‪ ,RA ,SLE :‬סקלרודרמה‪MCTD ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪CCBs o‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬קלמיה‬
‫‪ o‬דיגוקסין‬
‫‪AV Block‬‬
‫‪ o‬מחלות גנטיות רבות נוספות‬ ‫הסננה של הלב‪ :‬עמילואיד‪ ,‬סרקואיד‪ ,‬המוכרומטוזיס‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬מגנזמיה‬
‫‪‬‬ ‫‪ o‬אדנוזין‬
‫גידולים‪ :‬לימפומה‪ ,‬מזותליומה‪ ,‬מלנומה‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם‬
‫‪ o‬אנטי‪-‬אריתמיות ‪ Class 1‬ו‪Class 3-‬‬
‫מ‪/‬א הקרנה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אס"ק אדרנל‬
‫‪ o‬ליתיום‬
‫‪ MI‬ו‪ :AV-Block-‬ב‪ 15-20%-‬מהמקרים מתפתח ‪ AV-Block‬לאחר אוטם‪ -‬בד"כ בדרגה ‪.1-2‬‬
‫‪ ‬באוטם תחתון – לרב מתפתח ‪ AVB‬בדרגה ‪ 2‬ומעלה‪ .‬החסימה ב‪ AVN-‬ויש מקצבי מילוט יציבים‪ ,‬מקורם ב‪ Bundle of Hiss-‬והקצב הוא ‪/40-60‬דקה‪ .‬קומפלקס ‪ QRS‬תקין‪.‬‬
‫‪ ‬באוטם קדמי החסימה היא דיסטלית ל‪ ,AVN-‬בד"כ ב‪ Bundle of Hiss-‬או דיסטלית להם‪ -‬בפסיקולות‪ ,‬לכן מקור מקצבי המילוט בסיבי פורקינייה‪ ,‬הם איטיים יותר (‪/25-45‬דקה)‪ ,‬אינם יציבים והקומפלקסים רחבים‬
‫‪30‬‬
‫‪ ‬הולכה איטית מהעליות לחדרים כתוצאה מפגם כלשהו‪ ,‬המעכב אותה‪ .‬כל גל ‪ P‬עובר בסוף‪PR<200 ms .‬‬
‫‪1st Degree‬‬
‫‪ ‬מוקד הבעייה‪ :‬בד"כ או ב‪ ,AVN-‬יכול להיות גם בעליה‪ Bundle of Hiss ,‬או במערכת היס‪-‬פורקינייה‬
‫‪ QRS ‬רחב מעיד על פגם דיסטלי‪ QRS ,‬צר יעיד על פגם ב‪AVN-‬‬
‫‪)Wenkebach( Mobitz I‬‬ ‫‪ ‬חסימה לסירוגין של חלק מהגירויים העלייתיים כך שהם אינם עוברים לחדרים‪ :‬לא כל גלי ה‪ P-‬מלווים ב‪.QRS-‬‬
‫‪ :Mobitz I /Wenckebach ‬הארכה הולכת וגוברת של של מרווח ‪ PR‬והתקצרות של מרווח ‪ – RR‬עד להיעלמות מלאה של גל ה‪.P-‬‬
‫‪ ‬החסימה לרב ב‪ AVN-‬עצמו‪ ,‬בד"כ בעקבות חסימת ‪ .RCA‬נחשב בניגני יותר‪.‬‬
‫‪2nd Degree‬‬
‫‪Mobitz II‬‬ ‫‪ :Mobitz II‬חסימת מעבר לסירוגין של ההולכה מהעלייה לחדרים‪ ,‬ללא שינוי באורכי מקטעי ‪ PR‬ו‪ .RR-‬לכן לעיתים יש גלי ‪ P‬ללא קומפלקס ‪.QRS‬‬ ‫‪‬‬
‫נוצרת חסימה במרווחים קבועים ולכן יש יחס קבוע בין גלי ‪ P‬וקופלקסי ‪ -QRS‬אם היחס הוא ‪ 1:2‬כמעט בלתי‪-‬אפשרי להבחין בין ‪ Type I‬ו‪.II-‬‬ ‫‪‬‬
‫החסימה לרב מתחת ל‪.AVN -‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנוזה גרועה יותר‪ ,‬צפויה התפתחות לחסימה מלאה (דרגה ‪.)3‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬צורת ביניים בין חסימה דרגה ‪ 2‬וחסימה מלאה (דרגה ‪)3‬‬
‫‪Grade‬‬
‫‪High‬‬
‫‪ ‬חסימת הולכה מלאה מהעליות לחדרים‪ :‬יש גלי ‪ ,P‬אך אינם מגיעים לחדרים (‪)CAVB=Complete AV Block‬‬
‫‪ ‬קצב מילוט חדרי מקצב את החדרים ולכן אין קשר בין ה‪ P-‬ל‪.QRS-‬‬
‫‪3rd Degree‬‬
‫‪ ‬אם רואים ‪ P‬שנפל על ‪ ,QRS‬זה תמיד ‪ – Complete Block‬כי זה מראה שאין קורלציה ביניהם‪.‬‬
‫‪ ‬החסימה לרב דיסטלית ל‪ – AVN-‬ייתבטא ב‪ QRS-‬רחב (בהנחה שאין ‪)BBB‬‬
‫‪ ‬כל ‪ AF‬כרוני אשר "הופך" לקצב סינוס‪ CAVB -‬עד שהוכח אחרת‬
‫אינדיקציות להשתלת קוצב ב‪ AVB-‬ב‪ MI-‬אקוטי (‪)Class I‬‬ ‫אינדיקציות להשתלת קוצב ב‪ AVB-‬נרכש (‪)Class I‬‬ ‫אינדיקציות להשתלת קוצב בהפרעות ‪)Class I( SAN‬‬
‫‪ 2nd Degree AVB ‬אינפרא‪-‬נודאלי (היס‪/‬פורקינייה) עם ‪ BBB‬דו‪-‬צדדי‬ ‫‪ High-Grade AVB ‬או ‪ 3rd Degree AVB‬הקשור ל‪:‬‬ ‫פגיעה בתפקוד ‪ SAN‬הגורמת לברדיקרדיה סימפטומטית‬ ‫‪‬‬
‫‪3rd Degree AVB ‬‬ ‫‪ o‬ברדיקרדיה סימפטומטית‬ ‫ברדיקרדיה סיפמטומטית עקב פגיעה בתפקוד ‪ SAN‬ע"ר נטילת תרופות הכרחית‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2 /3 Degree AVB ‬פרסיסטנטי וסיפמטומטי‬
‫‪nd rd‬‬ ‫‪ o‬נטילת תרופות הכרחית הגורמת לברדיקרדיה סימפטומטית‬ ‫פגיעה כרונוטרופית סימפטומטית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬א‪-‬סיסטולות מעל ‪ 3‬שניות‬
‫‪ AF‬עם ברדיקרדיה והפסקות מעל ‪ 5‬שניות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קצב מילוט נמוך מ‪/40-‬דקה בעירות (או קצב מילוט מתחת ל‪)AVN-‬‬
‫‪ o‬לאחר אבלציה של ה‪ AVN-‬או נזק בלתי‪ -‬הפיך בניתוח‬
‫‪ o‬מחלה נוירו‪-‬מוסקולרית‪ ,‬גם אם אין סימפטומים‬
‫‪ 2nd Degree AVB ‬עם ברדיקרדיה סימפטומטית‬
‫‪ Mobitz II AVB ‬עם ‪ QRS‬רחב ‪(P‬למשל ע"ר ‪)BBB‬‬
‫‪ 2nd/3rd Degree AVB ‬הנגרם בפעילות‬
‫‪ AF ‬עם ברדיקריה מעל ‪ 5‬שניות‬
‫‪31‬‬
‫יתר לחץ דם‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫הגדרה‪:‬‬
‫‪ ‬השמנה ועלייה במשקל‬ ‫‪ ‬באוכלוסיה המבוגרת ל"ד סיסטולי ו‪ PP-‬מנבאים טוב יותר את הסיכון‪,‬‬
‫‪ ‬צריכה מוגברת של נתרן‪ ,‬צריכה דלה של סידן ואשלגן‬ ‫באוכלוסיה צעירה‪ -‬ל"ד דיאסטולי‪.‬‬
‫‪ ‬צריכת אלכוהול‬ ‫‪ ‬מדידת ל"ד צריכה להתבצע ב‪ 2-‬מדידות מרפאתיות שונות ב‪ 2-‬ביקורים שונים‪,‬‬
‫מדידה ביתית לאורך ‪ 24‬שעות מדויקת יותר‬
‫‪ ‬סטרס פסיכו‪-‬סוציאלי‬
‫‪ ‬בשעות הבוקר ערכי ל"ד גבוהים יותר‪ ,‬בלילה יש ירידת ל"ד ב‪( 10-20%-‬כשאינה‬
‫‪ ‬מיעוט פע"ג‬
‫קיימת‪ -‬סיכון מוגבר למחלה ‪ CV‬ו‪)CVA-‬‬
‫‪ ‬מרכיב תורשתי חזק – סיכון עד פי‬
‫‪ ‬יל"ד הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר ל‪.CVA-‬‬
‫היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני‬ ‫יל"ד ע"ר מחלה רנו‪-‬וסקולארית‬ ‫יל"ד ע"ר מחלת כליה פרנכימטית‬ ‫יל"ד ראשוני (אסנציאלי)‬
‫‪ ‬ייצור אלדוסטרון ביתר‪ ,‬לא בקורלציה לרנין‪ AT/‬עקב‬ ‫‪ ‬חסימה של העורק הכלייתי הגורמת ליל"ד (ע"ר ירידת ‪.)GFR‬‬ ‫הסיבה השכיחה ביותר ליל"ד שניוני‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הסיבה ל‪ 80-90%-‬ממקרי יל"ד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אדנומה באדרנל (‪ ,)Conn's‬היפרפלזיה דו"צ (יותר שכיחה) או‬ ‫‪ ‬קבוצות סיכון‪:‬‬ ‫יל"ד קיים ב‪ 80%-‬מחולי אס"ק כליות כרונית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫שילוב ש גורמים סביבתיים ותורשתיים‬ ‫‪‬‬
‫גידול אדרנלי או ממאירות (נדיר)‬ ‫‪ o‬קשישים‪ ,‬תהליכים טרשתיים בעורקי הכלייה‬ ‫יל"ד חמור יותר במחלות גלומרולריות מאשר‬ ‫‪‬‬ ‫השכיחות עולה עם הגיל‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מופיע סביב עשור ‪ 3-5‬לחייים‪.‬‬ ‫‪ o‬נשים צעירות עם שינויים פיברו‪-‬מוסקולריים בעורקים‬ ‫אינטרסטיציאליות‪ .‬יכול לגרום לנפרסקלרוזיס (ולכן קשה‬ ‫יל"ד בגיל צעיר ינבא יל"ד בבגרות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קלינית‪ :‬היפוקלמיה‪ ,‬יל"ד גבוה‪ ,‬רמות רנין נמוכות ושכיחות‬ ‫הרנאליים דו"צ‬ ‫לקבוע מה ראשוני ומה משני)‪.‬‬
‫בחלק מהחולים עליית אלדוסטרון מבודדת שאינה היפר‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫מוגברת של תנגודת לאינסולין (עם קליניקה סוכרתית של‬ ‫‪ ‬רמזים בבירור‪ :‬מחלה טרשתית במקומות נוספים‪ ,‬יל"ד‬ ‫פרוטאינוריה מעל ‪ 1‬גרם ביום ומשקע שתן פעיל מחשידים‬ ‫‪‬‬ ‫אלדוסטרוניזם ראשוני‪.‬‬
‫פוליאוריה‪ ,‬פולידיפסיה‪ ,‬פרסטזיות‪ ,‬חולשת שרירים‪ -‬ככה"נ‬ ‫רפרקטורי לטיפול‪ ,‬החמרה משמעותית תחת ‪ ,ACEi‬אוושה‬ ‫למחלה כלייתית ראשונית כגורם ליל"ד‪.‬‬
‫‪ 60-70%‬מהחולים נוטים להופיע עם השמנת יתר (בטנית)‬ ‫‪‬‬
‫עקב אלקלוזיס היפוקלמי)‬ ‫בהאזנה לבטן‪/‬מותן‬
‫בירור‪:‬‬ ‫בירור‪:‬‬ ‫יל"ד ודיס‪-‬ליפידמיה נוטים להופיע יחד בהקשר של תנגודת‬ ‫‪‬‬
‫לאינסולין (סינדאום מטבולי)‪.‬‬
‫‪ ‬סקירה ע"י מדידת אשלגן‪ ,‬אלדוסטרון ויחס אלדוסטרון‪/‬רנין‬ ‫‪ ‬אם ניתן לשלוט תרופתית‪ -‬אין צורך לבצע הערכה מלאה‬
‫בפלסמה (אם הוא ‪ )1:30‬ורמות אלדוסטרון גבוהות‪ -‬מחשיד‬ ‫‪ ‬אם שוקלים טיפול וסקולרי‪ :‬סקירה ע"י מיפוי גרעיני או‬
‫מאד‪.‬‬
‫הערכת ‪ GFR‬ע"י ‪ ,DTPA‬אם חיובית‪ -‬אישוש ע"י דופלקס‬
‫‪ ‬אישוש האבחנה ע"י מבחן דיכוי ע" ‪ – NS‬היעדר דיכוי‬
‫עורקי כלייה‪ MRA ,‬ו‪/‬או אנגיוגרפיה של עורקי הכלייה‬
‫הפרשת אלדוסטרון למרות מתן ‪ NS‬בכמות גדולה‪ -‬אבחנתי‪.‬‬
‫(‪)Gold Standard‬‬
‫‪ ‬יש להשלים הדמייה‪ -‬ע"מ לאתר אדנומה‪/‬גידול‪/‬היפרפלזיה‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫טיפול‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אדנומה ניתן לכרות כירורגית‬ ‫‪ ‬ניתן לנסות לטפל שמרנית‪/‬תרופתית ולהימנע מניתוח‪ .‬מאחר‬
‫‪ ‬היפר‪-‬פלזיה או חולים בלתי‪-‬נתיחים‪ -‬טיפול באלדקטון‪,‬‬ ‫וחסימה גורמת לעלייה בהפרשת רנין –הגיוני לטפל ב‪-‬‬
‫אמילוריד‪.‬‬ ‫‪ ACEi/ARBs‬ע"מ להוריד ל"ד‬
‫‪ ‬תיקון וסקולרי (במיוחד אם צד אחד מפריש רנין פי ‪2.5‬‬
‫ומעלה מהצד השני)‪ -‬ע"י השתלת סטנט‪ ,‬בגישה אנדו‪-‬‬
‫וסקולרית (‪ -PTRA‬תגובה טובה בחולות עם דיספלזיה‬
‫מוסקולרית) או ניתוחית‪.‬‬
‫יל"ד ע"ר קוארקצטיה של האאורטה‬ ‫יל"ד ע"ר ‪OSA‬‬ ‫יל"ד ע"ר פאוכרומוציטומה‬ ‫יל"ד ע"ר קושינג‬
‫הסיבה המולדת השכיחה ביותר ליל"ד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יל"ד קיים במעל מחצית מהמקרים‪ ,‬באופן שאינו תלוי‬ ‫‪ ‬גידול מפריש קטכולאמינים‬ ‫‪ ‬יל"ד קיים ב‪ 75-80%-‬ממקרי הקושינג‪.‬‬
‫לרב ספורדי אך יכול ללוות ‪ Turner‬ב‪35%-‬‬ ‫‪‬‬ ‫בהשמנה‬ ‫‪ ‬נדיר מאד ‪ -‬גורם ל‪ 0.05%-‬ממקרי יל"ד‬ ‫‪ ‬קורטיזול מגרה הפרשת מינרלו‪-‬קורטיקואידים והורמונים‬
‫קליניקה‪ :‬אוושה סיסטולית בסקפולה שמאלית‪ ,‬הבדלי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חומרת יל"ד בקורלציה לחומרת ה‪OSA-‬‬ ‫‪ 20% ‬מהמקרים משפחתיים (תורשה ‪ ,AD‬ייתכן חלק מ‪-‬‬ ‫סטרואידיים אחרים‪.‬‬
‫מדידות בין יד ימין לרגליים (או בין ימין לשמאל)‪ ,‬ירידה‬ ‫‪ ‬חשד קליני בהיעדר תגובה לטיפול תרופתית ואנמנזה של‬ ‫‪MEN2a/b‬‬ ‫בירור‪:‬‬
‫בעצמה או היעלמות דפקים פמורליים‬ ‫נחירות‪.‬‬ ‫בירור‪:‬‬ ‫‪ ‬איסוף שתן לקורטיזול‬
‫אבחנה ע"י הדמייה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫בירור‪:‬‬ ‫‪ ‬רמות קטכולאמינים בשתן‪/‬פלסמה ותוצרי הפירוק בשתן‬ ‫‪ ‬מבחן דיכוי ע"י דקסהמתזון ‪ 1‬מ"ג‬
‫‪ ‬מעבדת שינה‬ ‫‪ ‬בהמשך ‪ -‬הדמייה‬ ‫‪ ‬אבחנה מבדלת לסיבה האתיולוגית ע"י רמות ‪ACTH‬‬
‫‪ ‬בדיקה גנטית‬ ‫והדמייה‪ CT -‬אדרנלים או ‪ MRI‬להיפופיזה‬

‫‪ ‬טיפול כירורגי ע"י ניתוח וסקולרי או הרחבה עם בלון‪ ,‬עם‪/‬בלי‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל ‪-‬יכולה לרפא‬ ‫‪ ‬כריתה כירורגית‬ ‫‪ ‬בהתאם לאתיולוגיה‬
‫סטנט‬ ‫‪CPAP ‬‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה לא טובה‬
‫‪32‬‬
‫טיפול ביל"ד‬
‫טיפול תרופתי‬ ‫‪‬‬ ‫שינויי אורחות חיים‪:‬‬
‫יש להתחיל טיפול בכל החולים עם יל"ד מעל ‪ -140/90‬קו ראשון‪ :‬מונותרפיה באחד מארבע אלו‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יש להתחיל בכל החולים עם ‪ Pre-HTN‬או יל"ד‬
‫היעד הטיפולי‪ -‬מתחת ל‪ 135-140-‬סיסטולי‪ 80-85 ,‬דיאסטולי בחולים בריאים ללא מחלות רקע‬ ‫‪‬‬
‫אם יש מחלת לב או סיכון גבוה (פרמינגון גבוה)‪ ,DM ,‬מחלת כליות כרונית (‪ – )GFR<60‬היעד הוא מתחת ל‪130/80-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם מוכחת ירידה בתפקוד ‪ – LV‬מתחת ל‪120/80-‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‬ ‫‪ ‬מפחיתה ‪ 5-20‬ממ"כ לכל ירידה של ‪ 10‬ק"ג‬ ‫‪ ‬הפחתת משקל‪ -‬שמירה על ‪:BMI 18.5-25‬‬
‫‪ ‬תנגודת לאינסולין היפר‪-‬גליקמיה והיפר‪-‬כולסטרולמיה‬ ‫‪DM ‬‬ ‫‪ ‬ירידה של ‪ 10%‬ממשקל גוף שמן מורידה ל"ד‬ ‫משפרת תנגודת לאינסולין‪ ,‬מורידה רמות‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלמיה‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אוריצמיה ו‪Gout-‬‬ ‫סיסטולי ב‪ 5-‬ממ"כ‬ ‫קטכולאמינים ואלדוסטרון‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלצמיה‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני‬ ‫תיאזידים‬
‫היפר‪-‬אוריצמיה‬ ‫‪‬‬
‫דיכאון‬ ‫‪‬‬
‫היפר‪-‬גליקמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אוריצמיה‬ ‫‪ ‬ירידה של ‪ 8-14‬ממ"כ‬ ‫‪ ‬דיאטת ‪( DASH‬עשירה בירקות ופירות ולכן‬
‫היפו‪-‬קלמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני‬ ‫באשלגן וסידן‪ ,‬מוצרי חלב רזים ומיעוט שומן‬
‫רווי)‬
‫היפר‪-‬קלצמיה‬ ‫‪‬‬ ‫משתני לולאה (פוסיד)‬
‫היפר‪-‬אוריצמיה‬ ‫‪‬‬
‫בחילות והקאות‬ ‫‪‬‬
‫‪( ARF‬ב‪ -)BAS-‬מונעים כיווץ ‪E‬פרנטי בגלומרולי‬ ‫‪‬‬ ‫‪Bilateral Renal AA Stenosis ‬‬ ‫‪ ‬ירידה של ‪ 2-8‬ממ"כ‬ ‫‪ ‬הגבלת נתרן – עד ‪ 4‬גרם ביום (‪ 6‬גרם ‪)NaCl‬‬
‫היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הריון (טרטוגנית)‬
‫‪ACEi‬‬
‫שיעול יבש‬ ‫‪‬‬
‫אנגיואדמה‬ ‫‪‬‬
‫‪( ARF‬ב‪)BAS-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Bilateral Renal AA Stenosis ‬‬ ‫‪ ‬ירידה של ‪ 4-9‬ממ"כ‬ ‫‪ ‬פעילות גופנית אארובית ‪ 20‬דקות ביום ברב‬
‫‪ARB‬‬
‫היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הריון (טרטוגנית)‬ ‫ימות השבוע‬
‫היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אס"ק כליות‬ ‫‪ ‬ירידה של ‪ 2-4‬ממ"כ‬ ‫‪ ‬צריכת אלכוהול מתונה לא יותר מ‪ 2-‬משקאות‬
‫גינקומסטיה כואבת‬ ‫‪‬‬ ‫אלדקטון‬ ‫ביממה (אחד בנשים ורזים)‬
‫שלשולים‬ ‫‪‬‬
‫ברונכוספאזם‬ ‫‪‬‬ ‫אסטמה (במיוחד הלא‪-‬סלקטיביים)‬ ‫‪‬‬ ‫‪Malignant HTN‬‬
‫היפר‪-‬טריגלצרידמיה והיפר‪-‬כולסטרולמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ DM‬מטופלת תרופתית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬עלייה חריפה בל"ד (החשיבות היא בקצב העלייה המהיר ולא הרמה הסופית)‪ ,‬בד"כ בחולים עם יל"ד‬
‫סחרחורות‬ ‫‪‬‬ ‫‪COPD‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪BB‬‬ ‫מסוים ברקע אך ייתכן גם בחולים נורמו‪-‬טנסיביים‪.‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Sick Sinus Syndrome‬או ‪AVB 2nd/3rd‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬רטינופתיה היפר‪-‬טנסיבית‬
‫דיכאון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קריסה כלייתית עם פרוטאינוריה‬
‫אורתוסטטיזם עד עילפון פתאומי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬זהירות מוגברת בקשישים‬
‫‪ ‬אנמיה המוליטית מיקרו‪-‬אנגיופתית‬
‫סחרחורות‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫‪‬‬ ‫חסמי ‪α‬‬
‫‪ ‬אנצפלופתיה (כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬הפרעות ראייה עד עיוורון חולף‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬סטופר‪ ,‬קומה)‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪‬‬ ‫(‪)Prazosin‬‬
‫אצירת נוזלים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הורדת ל"ד ב‪ 25%-‬תוך דקות‪-‬שעתיים‪ ,‬ל"ד מטרה‪160/110 -‬‬
‫טכיקרדיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אס"ק לב‬ ‫‪ ‬טיפול ‪ IV‬ע"י ‪ Nitroprusside‬או ‪ Labetalol‬או ‪Nicardipine‬‬
‫הסמקה‬ ‫‪‬‬ ‫‪AVB 2nd/3rd ‬‬
‫‪ ‬אם החולה ללא אנצפלופתיה ניתן גם לטפל ‪IV‬‬
‫הפרעות ‪GI‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪DHP-CCBs‬‬
‫היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪‬‬
‫בצקות ברגליים‬ ‫‪‬‬
‫‪33‬‬
‫יל"ד ריאתי (‪)PH‬‬
‫‪ ‬יל"ד ריאתי‪ :‬עלייה בלחץ העורקי הריאתי של מעל ‪ 22‬ממ"כ‪.‬‬
‫‪ ‬הסיפמטומים השכיחים ביותר בהתייצגות הם קצנ"ש ועייפות‪ .‬בצקות פריפריות‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬פרה‪-‬סינקופה וסינקופה פחות שכיחים‪ -‬מופיעים במחלה מתקדמת‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית‪ :‬סמני אס"ק ימנית‪ ,‬עם עליית ‪ ,JVP‬בצקות דפנדנטיות ומיימת‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקת הלב‪ :‬מרכיב ‪ P2‬מודגש של ‪ ,S2‬ייתכן ‪ S3‬או ‪ S4‬ימניים ואיוושה הולו‪-‬סיסטולית של ‪.TCR‬‬
‫‪ ‬באק"ג‪ :‬סימני עומס על לב ימני‪ -‬ציר ימני‪ ,‬בהמשך – ‪( RVH‬גלי ‪ R‬גדולים ב‪ ,V1-‬גלי ‪ S‬גדולים ב‪ )V6-‬ההיפרטרופיה של עלייה ימנית (‪ -P Pulmonale‬מרכיב חיובי גדול ב‪ ,V1-‬גל ‪ P‬מחודד ב‪)L2-‬‬
‫‪ ‬אקו הוא מבחן הסקירה החשוב ביותר‪ -‬יודגם חדר ימין מורחב והיפרטרופי‪ ,‬עלייה מוערכת בל"ד הסיסטולי בעורק הריאה‪ .‬יכול לחשוף גם סיבות ליל"ד ריאתי‪ -‬מחלה מסתמית‪ ,‬פגיעה תפקודית של חדר שמאל‪ ,‬שאנטים תוך‪-‬לבביים ומחלות לב נוספות‪ .‬בדיקת אקו‬
‫תקינה לחלוטין שוללת יל"ד ריאתי ומונעת המשך בירור‪ .‬עם זאת‪ ,‬בהינתן חשד קליני גבוה (קצנ"ש לא מוסבק‪ ,‬היפוקסמיה) – יש היגיון להמשיך בירור נוסף‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה עם יכולת תפקודית גבוהה ניתן לבצע מבחן מאמץ ע"מ להבדיל בין סיבות ריאתיות ולבביות לקצנ"ש במאמצים‪ .‬אם הבדיקה תקינה אין סיבה לבצע צנתור‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור המודינאמי פולשני (צנתור אבחנתי של לב ימין עם מרחיבי כל"ד ריאתיים) – בדיקת הבחירה לאבחנה והערכת חומרה‪.‬‬
‫‪( PAH o‬יל"ד ריאתי פרה‪-‬קפילארי)‪ :‬עלייה בל"ד ממוצע בעורק הריאה – ‪ mPAP>25mmHg‬וגם לחץ תקין בעלייה שמאלית ‪ PCWP≤15mmHg -‬וגם התנגדות גדולה בכל"ד ריאתיים‪PVR>3 woods units -‬‬
‫‪ o‬יל"ד פוסט‪-‬קפילארי‪ :‬לחץ מוגבר בעלייה שמאל ‪PCWP>15mmHg -‬‬
‫‪ o‬בעת ביצוע הבדיקה מומלץ שימוש בוזודילאטורים בעלי משך פעולה קצר (‪ NO‬בשאיפה‪ Epoprostenol ,‬בשאיפה או ‪ – )IV Adenosine‬ירידה ב‪ mPAP-‬של ‪ 10‬ממ"כ או יותר עד לרמה אבסולוטית של ‪ 40‬ממ"כ‪ ,‬ללא ירידה ב‪ ,CO-‬מוגדרת כתובה ואזודילטורית‬
‫ריאתית חיובית ויש לשקול טיפול ב‪ CCBs-‬למגיבים‪( .‬מצב זה קיים בפחות מ‪ 12%-‬מהנבדקים ואחוז המגיבים ל‪ CCBs-‬אפילו קטן מכך)‪.‬‬
‫‪ ‬יש להשלים הדמייה‪ -‬ע"מ לאתר מחלות ריאה אשר יכולות לגרום ליל"ד ריאתי‪ .‬אופייני בצל"ח‪ -‬הגדלה של כל"ד הריאתיים המרכזיים (‪ )Vascular Pruning‬ומיעוט יחסי של כל"ד פריפריים‪ .‬קרדיומגליה יכולה לרמז על מחלה לבבית‪ .‬בצל"ח ניתן לאתר גם תהליך‬
‫אינטרסטיציאלי או היפר‪-‬אינפלציה (‪ ILD‬ומחלה אובסטרוקטיבית בהתאמה) אשר יכולות להיות אתילוגיות ליל"ד ריאתי‪ CT .‬חזה ידגים מאפיינים וסקולריים דומים לאלו בצל"ח‪ -‬כל"ד ריאתיים מוגדלים‪ ,‬חסר פריפרי של כל"ד קטנים‪ ,‬הגדלת חדר ועלייה ימין‪ .‬כמו‬
‫כן יכול לחשוף סימנים לגודש ריאתי‪ .‬בהיעדר מחלת לב שמאלית – מצביעים על מחלה חסימתית של ורידי הריאה (נדיר)‪ CT .‬אנגיו או מיפוי ‪ – V/Q‬מאתרים מחלה תרומבו‪-‬אמבולית בכל"ד הריאתיים (אקוטית או כרונית)‪.‬‬
‫‪ ‬מבחן תפקודי ריאה‪ :‬ב‪ PAH-‬באופן קלאסי תהיה הפחתה מבודדת ב‪ DLCO-‬אך הם יכולים לאתר מחלה אובטרקטיבית‪/‬רסטרקטיבית כגורם לקצנ"ש או ליל"ד ריאתי‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות נשימה בשינה גם הן גורם אתיולוגי‪ -‬יש להשלים מעבדת שינה רק לפי סיפור אנמנסטי מתאים‪ .‬סטורציות ליליות נמוכות שכיחות ביל"ד ריאתי גם בהיעדר הפרעות נשימה בשינה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת ‪ RF ,ANA ,HIV‬ו‪( anti-Scl-70-‬ונוגדנים נוספים לסקלרודרמה כמו ‪ )anti-Centromere‬תפקודי כבד‪ ,‬סרולוגיות להפטיטיס‪ BNP ,‬ו‪NT-proBNP-‬‬
‫יל"ד ריאתי הקשור במחלה ‪ TE‬כרונית (‪)CTEPH‬‬ ‫יל"ד ריאתי עקב מחלות ריאה‬ ‫יל"ד ריאתי עקב מחלת לב שמאלית‬ ‫)‪Primary Arterial Hypertension (PAH‬‬
‫‪ ‬התפתחות יל"ד ריאתי תוארה לאחר חסימה‬ ‫יל"ד ריאתי נצפה במחלות הבאות‪:‬‬ ‫‪ ‬גורם נדיר ליל"ד ריאתי‪ ,‬קבוצת מחלות שגורמות לשינויים פרה‪-‬קפילריים בעורקי הריאה‪ -‬פיברוזיס ‪ ‬אס"ק ‪ LV‬סיסטולית‬
‫אקוטית‪ ,‬אך התפתחות לאחר ‪ PE‬בודד היא‬ ‫‪ ‬מחלות ריאה חסימתיות כרוניות‬ ‫‪ ‬אס"ק דיאסטולית (‪ -)HFpEF‬סיכון מוגבר‬ ‫של האינטימה‪ ,‬עיבוי שכבת המדיה‪ ,‬חסימת ארטריולות ריאתיות‪.‬‬
‫מצב נדיר‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות ריאה אינטרסטיציאליות‬ ‫‪ ‬מחלות אאורטה‬ ‫עלייה‬ ‫וכן‬ ‫שמאל‬ ‫בעלייה‬ ‫תקין‬ ‫לחץ‬ ‫אך‬ ‫‪ ‬מאופיינת בעליית לחץ בעורקי (‪ ) mPAP>25mmHg‬הריאה‬
‫‪ ‬השכיחות עולה ב‪ PE-‬חוזרים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות מעורבות – ברונכואקטזיות‪CF ,‬‬ ‫‪ ‬מחלות מסתם מיטראלי‬
‫בתנגודת כל"ד ריאתיים‪.‬‬
‫חלוקה אתיולוגית‪:‬‬
‫‪ ‬הפתו‪-‬פיזיולוגיה של ‪ CTEPH‬אינה מובנת‪,‬‬ ‫‪ ‬באופן כללי הגרדיאנט הטרנס‪-‬פולמונארי ‪ ‬הפרעות נשימה בשינה‬
‫ככה"נ חסימה של כל"ד ריאתיים פרוקסימליים‬ ‫‪ PAH -IPAH ‬אידיופתי‪ -‬מחלה פרוגרסיבית המובילה לאס"ק לב ימנית ומוות‪ .‬בעיקר בנשים‬
‫וההתנגדות בריאה נותרים תקינים‬
‫היא פקטור חשוב ומרכזי‪.‬‬ ‫צעירות‪ .‬גיל האבחנה הממוצע‪ -‬סביב ‪ 45‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בלחץ בעלייה (מהסיבות שצוינו מעלה) ‪ ‬ברב החולים יל"ד הריאתי מתון אך לעיתים‬
‫הוא חסר פרופורציה למידת המחלה הריאתית‪  -‬בערך ‪ 10-15%‬מהחולים יפתחו מחלה דומה ל‪-‬‬ ‫‪ PAH ‬משני ל‪ ,HIV-‬מחלות רקמת חיבור (סקלרודרמה) ויל"ד פורטלי‬
‫שמאל הגורמת לעלייה בלחצי הדם הורידיים‬
‫‪ PAH‬מבחינה קלינית ופתולוגית לאחר רסקציה‬ ‫מצביע על מחלת עורקי ריאה אינטרינזית‪.‬‬ ‫בריאה אשר באופן עקיף מעלה את ל"ד העורקי‬ ‫‪ HIV o‬היא גורם נדיר‪ ,‬בלתי‪-‬ניתן להבחנה מ‪ ,IPAH-‬מהווה גורם מרכזי בתמותה מ‪ .HIV-‬אין‬
‫של תרומבוס פרוקסימלי‪.‬‬ ‫הריאתי‪.‬‬ ‫קורלציה בין שלב הזיהום ב‪ HIV-‬לבין ‪.PAH‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ o‬בסקלרודרמה (בעיקר ‪ )L-SSc‬החולות שיפתחו ‪ PAH‬בד"כ יאובחנו מאוחר מאשר גיל האבחנה ‪ ‬יל"ד ריאתי הוא פרוגנוזה רעה בכל הצורות של‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה‬ ‫אס"ק לב‪.‬‬ ‫הממוצע ב‪ .)30-50( SSc-‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬תלויה במידת השליטה ב‪.SSc-‬‬
‫‪ ‬תרומבואקטומיה‬ ‫‪ o‬יל"ד פורטו‪-‬פולמונרי (‪ 10-20%‬מהחולים עם יל"ד פורטלי)‪ -‬יל"ד ריאתי אינו בקורלציה לחומרת‬
‫מחלת הכבד וקיים גם בהיעדר מחלת כבד (יל"ד פורטלי ע"ר חוץ‪-‬כבדי)‪ .‬חשוב להבדיל מסינדאןם‬
‫הפטו‪-‬פולמונרי המתבטא בקצנ"ש והיפוקסמיה‪ -‬אך זה נובע משאנט תוך‪-‬ריאתי עקב וזודילטציה‬
‫אבנורמלית של כל"ד ריאתיים‪.‬‬
‫סיבות נוספות ליל"ד ריאתי‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬סרקואידוזיס ריאתי‬ ‫‪ ‬המלצה חזקה שלא להיכנס להריון‪ ,‬בהריון לא מתוכנן‪ -‬המלצה להפלה‬
‫‪ ‬אנמיה חרמשית‬ ‫‪ ‬פרוסטנואידים – ‪( Epoprostanol‬ניתן ‪ IV‬בעירוי מתמשך‪ ,‬זמן מחצית חיים‪ 6 -‬דקות)‪Treprostinil ,‬‬
‫‪ ‬שכיסטוזומיאזיס‬ ‫(זמן מחצית חיים ארוך יותר‪ ,‬מאפשר מתן תת‪-‬עורי או ‪ IV‬לא ממושך)‪ ,‬קיימם גם פרוסטציקלינים‬
‫בשאיפה‬
‫‪ ‬מעכבי רצפטור לאנדותלין – ‪( Macitentan ,Bosentan‬לא סלקטיביים)‪( Ambrisentan ,‬סלקטיבי ל‪-‬‬
‫‪)ETA‬‬
‫‪ ‬מעכבי ‪Tadalafil ,Sildenafil -PDE5‬‬
‫‪34‬‬
‫מחלות האאורטה‬
‫דיסקציה ‪ /‬קרע של האאורטה‬ ‫אניוריזמה של האאורטה‬
‫סיווג‪:‬‬ ‫אניוריזמה תורקלית‪ :‬בחולה א‪-‬סימפטומטי אין צורך בניתוח אלא מעקב ע"י ‪ CT‬אחת ל‪ 6-12-‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Stanford A ‬פרוקסימלית‪ :‬אאורטה עולה‪,‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Stanford B ‬דיסטלית‪ :‬בקשת האאורטה או החלק היורד‪.‬‬ ‫‪ o‬הופעת סיפמטומים‪ ,‬ללא קשר לגודל‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ o‬קוטר אאורטה עולה ‪ -‬מעל ‪ 5.5‬ס"מ‬
‫‪ ‬יל"ד (‪ 70%‬מהמקרים)‬ ‫‪ o‬קוטר אאורטה עולה ‪ -‬מעל ‪ 4-5‬ס"מ בחולה מרפאן או מסתם בי‪-‬קוספידלי‬
‫‪ ‬מחלת רקמת חיבור‬ ‫‪ o‬קוטר אאורטה יורדת – מעל ‪ 6‬ס"מ (אם ניתן תיקון אנדווסקולרי מומלץ כבר ב‪ 5.5-‬ס"מ(‬
‫‪ ‬וסקוליטיס‬ ‫‪ o‬גדילה בקצב של יותר מ‪ 1-‬ס"מ בשנה‬
‫‪ ‬מסתם בי‪-‬קוספידלי‬ ‫אניוריזמה בטנית‪ :‬שכיחות גבוהה יותר בגברים‪ ,‬מעל ‪ 90%‬קשור באתרו‪-‬סקלרוזיס‪ ,‬רב האניוריזמות מתחת לעורקים הרנאלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קוארקטציה‬ ‫‪ US‬משמש למעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫אינדיקציות לניתוח‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול – מחייב אשפוז וניטור בטנ"צ‪:‬‬ ‫‪ o‬הופעת סיפמטומים‪ ,‬ללא קשר לגודל‬
‫‪ – IV BB ‬הורדת דפוק מתחת ל‪60-‬‬ ‫‪ o‬קוטר מעל ‪ 5.5‬ס"מ‪ .‬עד ‪ 5‬ס"מ ניתן לעקוב הדמייתית בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬קוטר מעל ‪ 4-5‬ס"מ‪ -‬בחולה מרפאן או מסתם בי‪-‬קוספידלי‬
‫‪ ‬ניטרפרוסיד‪ -‬הורדת ל"ד מתחת ל‪ 120-‬סיסטולי‬
‫‪ o‬גדילה בקצב של יותר מ‪ 1-‬ס"מ בשנה‬
‫‪ACEi ‬‬
‫‪ ‬אין לתת ואזו‪-‬דילטורים ישירים כמו הידרלזין או דיאזוקסיד‪.‬‬
‫‪ ‬אינדיקציות לניתוח דחוף‪ :‬דיסקציה פרוקסימלית או דיסטלית מסובכת‪.‬‬
‫‪ ‬אם הדיסקציה דיסטלית ללא סיבוכים‪ -‬עדיפות לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫שיעול‬
‫כרוני (מעל ‪ 8‬שבועות)‬ ‫סב‪-‬אקוטי (‪ 3-8‬שבועות)‬ ‫אקוטי (פחות מ‪ 3-‬שבועות)‬
‫חולה מעשן‬ ‫‪ ‬בד"כ ‪Post-Infectious‬‬ ‫‪ ‬בד"כ עקב זיהום‪ :‬צינון‪ ,‬סינוסיטיס‪,‬‬
‫‪COPD ‬‬ ‫‪ ‬דלקות כרוניות של דרכי הנשימה‬ ‫פנאומוניות קשות‬
‫‪Bronchogenic Carcinoma ‬‬ ‫‪ ‬פרטוזיס‬ ‫‪PE ‬‬
‫חולה לא‪-‬מעשן‪ ,‬צל"ח תקין‬
‫‪Post-nasal drip ‬‬ ‫‪CHF ‬‬
‫‪ 5-30%( ACEi ‬מהנוטלים)‬
‫‪( Post-Nasal Drip ‬ניקוי גרון תכוף‪ ,‬עיטוש‪,‬‬
‫נזלת)‬
‫‪ ‬אסטמה‪ -‬ובפרט ‪Cough Variant Asthma‬‬
‫(יותר בילדים)‬
‫‪Eosinophilic Bronchitis ‬‬
‫‪( GERD ‬תחושת שריפה רטרוסטרנאלית‪,‬‬
‫גיהוקים‪ ,‬צרידות‪ ,‬כאבי גרון)‬
‫המופטיזיס‬
‫מעל ‪ 200-600‬מ"ל ביממה‬
‫סיבות להיפוקסיה‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה בכמות החמצן באוויר הנשאף (ירידה ב‪ FiO2 -‬מתחת ל‪ -)21%-‬למשל בגבהים‬
‫‪ ‬היפו‪-‬ונטילציה‬
‫‪ ‬ירידה בפרפוזיה לריאות (מצבי ‪ CO‬ירוד באופן קיצוני)‬
‫‪ ‬פגיעה בדיפוזיה של חמצן (‪ -)DLCO‬עיבוי של דפנות דרכי האוויר‪ ,‬למשל בפיסרוזיס ריאת‬
‫‪ – R→L Shunt ‬דם עני בחמצן מלב ימין מגיע למע' הסיסטמית ולא עובר בריאות (מום לבבי) או‬ ‫סיבות נפוצות להמופטיזיס‪:‬‬
‫במצבי פנאומוניה עם קונסולידציה מלאה (הדם לא עובר באיזורים מאווררים( או‬ ‫‪– Diffuse Alveolar Hemorrhage ‬‬
‫‪ – VQ mismatch ‬דם עובר באיזורים בריאה שאינם מאווררים (‪ ,COPD‬אסטמה‪ ,‬אטלקטזת‪,‬‬ ‫‪ o‬ע"ר וסקוליטיס כל"ד קטנים (‪)Microscopic Polyangiitis ,Wegener's = Granulomatosis with Polyangiitis‬‬
‫פנאומוניה) ואינו עובר באיזורים מאווררים (למשל ב‪)PE-‬‬ ‫‪ o‬ע"ר פגיעה ישירה בדרכי הנשימה (עשן שריפה‪ ,‬שאיפת קוקאין‪ ,‬חומרים טוקסיים) – במיוחד אם יש הפרעת קרישה ברקע (או תרופות)‬
‫‪ ‬אנמיה ופגיעות בהמוגלובין (הרעלת ‪)CO‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בכלי הדם הריאתיים– עקב אס"ק לב‪ ,‬יל"ד ריאתי‪AVM ,PE ,‬‬
‫‪ ‬הרעלות‬ ‫‪ ‬פגיעה בעץ הטרכאו‪-‬ברונכיאלי‪ :‬טראומה ישירה‪ ,‬גוף זר‪ ,‬פגיעה בכלי דם ברונכיאלי (דימום משמעותי בלחץ סיסטמי)‪ ,‬ברונכיטיס זיהומית חריפה‪,‬‬
‫𝒆𝒈𝑨 × 𝟏𝟐 ‪𝑨𝒍𝒗𝒆𝒐𝒍𝒂𝒓 − 𝒂𝒓𝒕𝒓𝒊𝒂𝒍 𝒈𝒓𝒂𝒅𝒊𝒂𝒏𝒕 = 𝟐. 𝟓 + 𝟎.‬‬ ‫ברונכואקטזיות – הגורמות לזיהומים חוזרים ופגיעה בסימפונות‬
‫‪ ‬מוגבר‪ :‬במצבי ‪ ,VQ mismatch‬שאנטים ופגיעה בדיפוזיה (בעיקר במאמץ)‬ ‫‪ ‬ממאירות‪ 10% -‬מהגידולים יתייצגו עם דימום‪ :‬גידולים בדרכי האוויר הפרוקסימליות‪ SCC ,‬ו‪ Small Cell-‬הכי נפוצים‪ ,‬ייתכנו גם גרורות וקרצינואיד‬
‫‪ ‬תקין‪ :‬היפוונטילציה‪ FiO2 ,‬נמוך (גבהים)‬
‫‪1‬‬
2
‫אסטמה‬
‫הגדרה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬סינדרום המאופיין בחסימת דרכי‪-‬אוויר הפיכה כתוצאה מטריגרים שונים (אובר‪-‬ריאקטיביות)‪ .‬במחלה כרונית ייתכן מרכיב בלתי‪-‬הפיך‪.‬‬
‫‪ ‬שיא אבחון המחלה בגילאי ‪ 3‬שנים‪ .‬בילדות שכיחה יותר בבנים‪ ,‬בבגרות גברים=נשים‪.‬‬
‫‪ o‬גורמים תזונתיים‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬זיהום אוויר‬ ‫‪ o‬אטופיה –הגורם השכיח ביותר‪ :‬נזלת אלרגית במעל ‪ 80%‬מהאסתמטיים‪ ,‬דרמטיטיס אטופית‪ .‬אלרגנים נפוצים‪ :‬קרדית הבית‪,‬‬
‫‪ o‬מרכיבים תעסוקתיים‬ ‫פרוות בע"ח‪ ,‬מקקים‪ ,‬פריחת דשא ועצים‪ ,‬מכרסמים‪ .‬האטופיה נגרמת עקב יצירת ‪ .IgE‬יש קורלציה גנטית‪/‬משפחתית ברורה‬
‫‪ o‬השמנה – שכיחות מוגברת ב‪BMI>30-‬‬ ‫(ככה"נ פוליגנית‪ ,‬פולימורפיזם ב‪)5q-‬‬
‫‪ :Intrinsic Asthma o‬אסטמה שאינה אטופית‪ ,‬כ‪ 10%-‬מהחולים‪ .‬הופעה מאוחרת‪ ,‬במקביל פוליפים באף‪ ,‬רגישות לאספירין‪.‬‬ ‫‪ o‬זיהומים‪ :‬וירוסים רספירטוריים (‪ Rhinovirus‬באופן מיוחד) גורמים לאקססרבציות‪ ,‬ייתכן גם מרכיב אתיולוגי‪.‬‬
‫‪ o‬סביבה‪ :‬תיאורית ההיגיינה (התמודדות עם זיהומים מעודדת ‪ ,Th1‬זיהומים פרזיטריים מורידים סיכון להפתתחות מחלה)‪.‬‬
‫אספירין (‪ 1-5%‬מהחולים רגישים לאספירין ועכבי ‪ COX‬נוספים)‪ -‬בד"כ מחלה עם נזלת מרובה אך ללא אטופיה‪ ,‬הימצאות‬ ‫‪‬‬ ‫טריגרים להתקף‪-‬‬
‫פוליפים נזאליים והופעה מאוחרת של המחלה‪ .‬התרופה גורמת לנזלת‪ ,‬אודם בלחמיות‪ ,‬הסמקה וצפצופים‪.‬‬ ‫‪ ‬אלרגנים‪ :‬משפעלים תאי מאסט ע"י קשירה ישירה של ‪ IgE‬כתוצאה מכך שחרור מודולטורים הגורמים לברונכו‪-‬קונסטריקציה‪.‬‬
‫פע"ג –בעיקר בילדים (‪)EIA=Exercise induced Asthma‬‬ ‫‪‬‬ ‫הנפוץ ביותר הוא קרדית אבק הבית‬
‫הורמונים – החמרה לפני מחזור (קשר לירידה בפרוגסטרון)‪ ,‬תיירוטוקסיקוזיס והיפו‪-‬תיירואידיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬זיהום ‪ URTI‬ויראלי‪ :‬לרב ‪ – Coronavirus ,Rhinovirus ,RSV‬הגורמים הנפוצים ביותר לאקססרבציה חמורה‪.‬‬
‫אוויר קר‪ ,‬היפר‪-‬ונטילציה‪ ,‬צחוק‪ ,‬שינויי מזג‪-‬אוויר‪ ,‬חשיפה לריחות חזקים‪ ,‬סטרס‪ ,‬זיהום אוויר (ועוד)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חסמי ‪ -β‬כולל סלקטיביים ל‪ β1-‬וחומרים טופיקליים‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬מעכבי ‪ :ACE‬מעכבים פירוק ברדיקינין‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬הופעה אקוטית של צפצופים‪ ,‬קצנ"ש‪ ,‬שיעול – עם החמרה בלילה (קמים מוקדם בבוקר) המוקלת ע"י טיפול או ספונטנית‪.‬‬
‫‪ ‬ביחלק מהחולים ייצור מוגבר של מוקוס‪.‬‬
‫‪ ‬סימני דיספנאה‪ ,‬היפר‪-‬אינפלציה‪ ,‬בהאזנה‪ :‬צפצופים‪ ,‬אקסיפריום מוארך‪.‬‬
‫‪ ‬במצבים חמורים‪( Pulsus Paradoxus -‬ירידת ל"ד באינספיריום)‪ pCO2 ,‬יהיה תקין (היינו מצפים שיהיה נמוך מאד עקב היפר‪-‬וונטילציה) וסטורציה‬
‫תקינה‪/‬מעט נמוכה (היפר‪-‬ונטילציה)‪ ,‬הזעה מרובה‪ ,‬תשישות וערפול הכרה‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים יש פרודרום הכולל גירוד תחת הסנטר‪ ,‬חוסר נוחות בין‪-‬השכמות‪ ,‬תחושת פחד מקדימה‬
‫‪ – Cough Variant Asthma ‬בעיקר בילדים‪ ,‬מתבטא כמעט ורק בשיעול‪.‬‬
‫תפקודי ריאה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬בסיפרומטרי יש סימני חסימה‪-‬‬
‫‪ o‬ירידה ב‪( FEV1 -‬מוך מ‪)80%-‬‬
‫‪ o‬ירידה ביחס ‪( FEV1/FVC‬נמוך מ‪)70%-‬‬
‫‪ o‬ירידה ב‪( PEF-‬זרימת האוויר המקסימלית) – כלומר יש עלייה בתנגודת דרכי האוויר‬
‫‪ RV o‬מוגבר‪ -‬כליאת אוויר והיפראינפלציה‬
‫‪ o‬במחלה חמורה‪V/Q mismatch :‬‬
‫‪ pCO2 o‬נוטה להיות נמוך‬
‫‪ ‬הפיכות מודגמת ע"י מתן ‪ – SABA‬עלייה של >‪ 12%‬ב‪ 200( FEV1-‬מ"ל) לאחר ‪ 15‬דקות‬
‫‪ ‬לולאות ‪ Flow-Volume‬מדגימות ירידת זרימה מקסימלית באקספיריום‬
‫‪ ‬פלטיסמוגרף‪ :‬עלייה בתנגודת דרכי האוויר‪ ,‬נפח ריאה כולל (‪ )TLC‬ונפח שארי (‪)RV‬‬
‫‪ ‬מבחן תיגר (מטא‪-‬כולין או היסטמין) מוכיח ריאקטיביות‪-‬יתר של דרכי האוויר‪( .‬לעיתים מבחן מאמץ ע"מ להוכיח ‪)Exercise induced‬‬
‫‪ ‬טסטים עוריים לאלרגיה אינם מומליצים כרוטינה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת דם אינה תורמת הרבה –לעיתים עליית ‪.IgE‬‬
‫‪ ‬צל"ח‪ -‬בד"כ תקין‪ ,‬לעיתים היפר‪-‬אינפלציה‪ -CT .‬במקרים קשים ברונגואקטזיות ועיבוי הברונכים‪.‬‬
‫‪ ‬שאיפת ‪ – NO‬מוגבר באסטמה‪ ,‬יורד תחת טיפול בסטרואידים (מאפשר בדיקת היענות לטיפול)‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה במיתרי הקול‬ ‫‪ ‬אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬פנאומוניה אאוזינופילית‬ ‫‪ ‬חסימת דרכי נשימה עליונות (גידול‪ ,‬בצקת בלארינקס) – תתבטא כסטרידור אינספירטורי‬
‫‪ ‬ווסקוליטיס סיסטמית‬ ‫‪ ‬גוף זר‬
‫‪COPD ‬‬ ‫‪ ‬אס"ק לב שמאל – יכול לגרום לצפצופים אך בד"כ עם חרחורים בבסיסים‬
‫‪3‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬שמירת ‪ PEF‬תקין ככל הניתן עם שינויים מינוריים לאורך היממה (פחות מ‪)20%-‬‬ ‫‪ ‬הפחתת אשפוזים‬ ‫מטרות הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬מניעת‪/‬הפחתת ת"ל טיפוליות‬ ‫‪ ‬הפחתת שימוש ב‪SABA-‬‬ ‫‪ ‬צמצום סימפטומים כרוניים‬
‫‪ ‬מניעת הגבלת פעילות לרבות פע"ג‬ ‫‪ ‬הפחתת אקססרבציות‬
‫ת"ל‪( :‬כשניתנות במשאף‪ -‬ת"ל זניחות)‬ ‫הרחבת סימפונות תוך דקות‪ ,‬משך פעולה ‪ 3-6‬שעות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Salbutamol (Ventolin) ‬‬
‫קצרי טווח‬
‫‪ ‬רעד שרירים ופלפיטציות (בעיקר בקשישים)‬ ‫טיפול הבחירה במצב ברונכוספאזם אקוטי‬ ‫‪‬‬ ‫‪Terbutaline (Brethine) ‬‬
‫(‪)SABA‬‬ ‫‪-β‬‬
‫‪ ‬היפוקלמיה קלה (מכניסות אשלגן לתאים)‬ ‫שימוש תכוף או עלייה בתכיפות מעידים על מחלה שאינה שלטת היטב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אגוניסטים‬
‫הרחבת סימפונות תוך ‪ 15‬דקות ולמשך כ‪ 12-‬שעות (ניתנות פעמיים ביום)‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Salmeterol (Seravent‬‬ ‫‪‬‬ ‫ארוכי‪-‬טווח‬
‫כמעט ואין עמידות לטיפול‪.‬‬
‫טיפול אחזקה‪ ,‬ניתנים יחד עם טיפול בסטרואידים ולא כמונותרפיה‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Formeterol (Foradil‬‬ ‫‪‬‬ ‫(‪)LABA‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫מונעים ברונכוקונסטריקציה המתווכת מע' כולינרגית וכן הפרשת מוקוס‬ ‫‪‬‬ ‫‪Ipratropium‬‬ ‫‪Bromide‬‬ ‫‪‬‬ ‫קצרי טווח‬ ‫אנטי‪-‬‬
‫‪ ‬יובש בפה‬ ‫כתוספת ל‪ LABA-‬במחלה בלתי‪-‬נשלטת (פעילות איטית)‬ ‫‪‬‬ ‫(‪Aerovent‬‬ ‫(‪)SAMA‬‬ ‫כולינרגיים‬
‫‪ ‬בקשישים‪ -‬גלאוקומה‪ ,‬אצירת שתן‬ ‫‪Tiotropium Bromide‬‬ ‫‪‬‬ ‫ארוכי‪-‬טווח‬ ‫(אנטי‪-‬‬
‫(‪)LAMA‬‬ ‫מוסקרינים)‬
‫)‪(Spiriva‬‬
‫ת"ל‪ -‬חמורות ולכן מנטרים רמות‬ ‫‪ ‬ברונכודילאור עם יעילות נמוכה‪,‬‬ ‫‪Theophyline‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬דמויות הרעלת קפאין‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬עצבנות‪ ,‬בחילה‪ ,‬אינסומניה‪ ,‬הפרעות התנהגות‬ ‫‪ ‬קו שני לאנטי‪-‬כולירגיים כתוספת ל‪ LABA-‬או ל‪( ICS-‬ריבוי ת"ל)‬
‫‪ ‬בהרעלה קיצונית‪ -‬אריתמיה‪ ,‬בחילות ונקאות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬מוות‪.‬‬ ‫‪ ‬תוספת במצבי אקססרבציות העמידות ל‪ SABA-‬במינונים גבוהים‬ ‫מעכבי ‪PDE‬‬
‫‪ ‬רמת התרופה עולה בגיל מעל ‪ 55‬שנים‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד (מפונה ע"י ‪ ,)CYP450‬מחלות לב וריאות‪,‬‬
‫חום גבוה‪ ,‬תרופות נוספות במקביל המדכאות את ‪CYP450‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫‪ ‬הטיפול האפקטיבי ביותר (קו ראשון) – מפחיתים את התהליך הדלקתי‬ ‫‪Budenoside (Budicort) ‬‬
‫‪ ‬קנדידיאזיס בנאזופארינקס‬ ‫וההיפראקטיביות (‪ .)AHR‬מפחיתים סימפטומים ואקססרבציות‪.‬‬ ‫‪Fluticasone (Flixotide) ‬‬ ‫קורטיקוסטרואידים נשאפים‬
‫‪ ‬שיעול‬ ‫‪ ‬ניתנים בד"כ פעמיים ביום‪ ,‬שיפור תפקודי ריאה תוך מספר ימים‪ ,‬שיא‬ ‫(‪)ICS‬‬
‫‪ ‬דיספוניה‬ ‫הפעילות תוך מספר חודשים‪ .‬עם הפסקה‪ -‬חזרת הסימפטומים‪.‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫לשימוש באקססרבציה או מחלה אקוטית‪ .‬רק ‪ 1%‬מהחולים נזקקים לטיפול‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרדניזון‪/‬פרדניזולון‬
‫‪ ‬השמנה‪ ,‬שינויים בעור‪ ,‬סוכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬כיבים בקיבה‪ ,‬מיופתית‪ ,‬קטרקט‪ ,‬דיכאון‪( AVN ,‬ועוד)‬ ‫סיסטמי קבוע‪.‬‬ ‫קורטיקוסטרואידים סיסטמיים‬
‫‪ ‬אם ניטלים כטיפול אחזקה ‪ -‬יש לעקוב אחר צפיפות עצם‬ ‫מפחיתים תגובה דלקתית ומשפרים את הרגישות של השריר ל‪-β-‬אגוניסטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫מפחיתות אפקט דלקתי‪ ,‬יעילות פחות מסטורואידים נשאפים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Monteleukast (Singulair) ‬‬
‫‪ ‬הפטו‪-‬טוקסיות‬ ‫כתוספת למחלה שאינה נשלטת ע"י מינונים נמוכים של ‪ -ICS‬אך פחות‬ ‫‪‬‬ ‫‪Zafirlukast ‬‬ ‫אנטי‪-‬לויקוטריאנים‬
‫‪Churg-Strauss ‬‬ ‫אקטיבי מהוספת ‪.LABA‬‬
‫כפרופילקסיס לאסטמה ע"ר טריגר ברור או אסטמה ע"ר פע"ג‬ ‫‪‬‬ ‫‪Cromolyn Sodium ‬‬
‫‪Cromones‬‬
‫מייצב תאי מאסט ומעקב דה‪-‬גרנולציה‬ ‫‪‬‬
‫חוסם ‪ – IgE‬ניתן ‪ SC‬כל מספר שבועות‪ ,‬החל מגיל ‪ 12‬שנים‪ .‬מאפשר הקטנת‬ ‫‪‬‬ ‫‪Omalizumab (Xolair) ‬‬
‫נוגדי ‪IgE‬‬
‫מינוני סטרואידים במחלה בלתי‪-‬נשלטת‪.‬‬
‫אופן הטיפול באסטמה‪:‬‬
‫‪ ‬ניטור המצב הקליני ומידת השליטה במחלה‪ :‬סימפטומים במהלך היום ובלילה (כולל יקיצות)‪,‬‬
‫הגבלת פעילות‪ ,‬צורך בשימוש ב‪ SABA-‬וכן ע"פ תפקודי ריאה הכוללים ‪( PEF‬מדידה ביתית) ו‪-‬‬
‫‪.FEV‬‬
‫‪ ‬מחלה קלה ואינטרמיטנטנית‪ :‬שימוש ב‪ SABA-‬בעת התקפים בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה קלה וקבועה (שימוש ב‪ SABA-‬יותר מפעמיים בשבוע) ‪ ICS -‬פעמיים ביום במינון נמוך‪-‬‬
‫מקובל להתחיל במינון בינוני ולהוריד מינון אם יש שליטה על ההתקפים לאחר ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה בינונית‪ :‬הוספה של ‪ LABA‬ל‪( ICS-‬בד"כ כקומבינציה) – וטיטרציה של המינון‪ .‬ניתן‬
‫לשקול גם הוספת תאופילין במינון נמוך או אנטי‪-‬לוקוטריאן (אך הם יעילים פחות מ‪.)LABA-‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה‪ :‬הגדלת מינון ה‪ICS-‬‬
‫‪ ‬מחלה קשה מאד‪ :‬הוספת ‪ OCS‬סיסטמית ואם אין שליטה‪.Xolair -‬‬
‫‪4‬‬
‫טיפול באסטמה רפרקטורית‪:‬‬ ‫טיפול בהתקף אקוטי‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10-15%-‬אין שליטה במחלה על אף טיפול מקסימלי בחומרים נשאפים – ויש לטפל בסטרואידים סיסטמיים‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן חמצן‪ -‬שמירת סטורציה מעל ‪.90%‬‬
‫‪ ‬שני דפוסים קלינים‪:‬‬ ‫‪ SABA ‬במינון גבוה (אינהלציה או משאף) – ולעיתים גם מתן ‪( IV‬כאשר יש סיכון לכשל נשימתי)‪.‬‬
‫‪ – Persistent Symptoms o‬פגיעה קבועה בתפקוד הריאתי‬ ‫‪ ‬ניתן להוסיף אנטי‪-‬כולינרגיים באינהלציה אם אין תגובה מספקת‪.‬‬
‫‪ o‬חולים עם תפקוד ריאתי שמור אך עם אקססרבציות חריפות מאד ולעיתים מסכנות חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים קשים מאד ניתן לתת אמינופילין ‪( IV‬אנטי‪-‬כולינרגי סיסטמי)‪ -‬אך מחייב ניטור צמוד‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬בדיקת היענות ושימוש נכון במשאפים‪ ,‬ניתן להוסיף טיפול בתאופילין‪Xolair ,‬‬ ‫‪ ‬ניתן גם להוסיף מגנזיום ‪( IV‬בשילוב בטא‪-‬אגוניסטים)‬
‫‪ ‬יש להימנע מסדציה –עקב דיכוי נשימתי‪ .‬אם יש חשש (צבירת ‪ =CO2‬התעייפות) – אינטובציה מניעתית‪.‬‬
‫‪ ‬אין צורך בטיפול אנטיביוטי אלא אם יש עדות לפנאומוניה‪.‬‬
‫)‪:)BPA( Bronchopulmonary Aspergillosis/ Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA‬‬
‫‪ ‬מצב בלתי‪-‬שכיח הנובע משאיפה של נבגי אספרגילוס (‪ Aspergillus fumigatus‬וזנים נוספים)‪ .‬בד"כ משנית למחלת ריאה כמו אסטמה או ציסטיק פיברוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬מבחן עורי לאספרגילוס חיובי כמעט תמיד (מעל ‪ )90%‬ואילו מרכיבי אספרגילוס בדם נמוכים‪/‬בלתי‪-‬ניתנים למדידה‪ .‬בדיקת דם משמשת בכל‪-‬זאת לבדיקת אאוזינופיליה ורמות גבוהות של ‪( IgE‬מעל ‪.)417 IU/mL‬‬
‫‪ ‬קלינית יש תסנינים אאוזינופיליים בריאות – במיוחד באונות עליונות‪ .‬דרכי האוויר חסומות עקב ‪ Mucoid plugs‬עשירים באאוזינופיליים‪ -‬והחולים משתעלים ומוציאים כיח כהה ואף דם‪.‬‬
‫‪ ‬בהדמייה‪ :‬ברונכו‪-‬אקטזיות‪ ,‬במיוחד בדרכי אוויר מרכזיות‪ ,‬בהיעדר טיפול בסרטואידים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬האסטמה עצמה נשלטת היטב ע"י ‪ ICS‬אך יש צורך בקורס סטרואידים סיסטמיים בהחמרה או בהינתן הצללות בצל"ח‪ .‬כמו כן טיפול אנטי‪-‬פטרייתי ב‪ Itraconaazole-‬יעיל ע"מ למנוע החמרות‪ .‬תואר גם ימוש ב‪.Xolair (Omalizumab)-‬‬
‫‪Hypersensitivity Pneumonitis‬‬
‫‪ ‬תהליך דלקתי‪/‬אלרגי (‪ )Cell-mediated Hypersensitivity‬של האלוואולי ודרכי האוויר הקטנות עקב חשיפה למגוון אנטיגנים‪ .‬סינסיתיזציה ויצירת ‪ IgG‬כנגד אותם אנטיגנים לכשעצמם אינם מספיקים ע"מ לגרום למחלה (לא ברור מה המרכיב הנוסף)‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נשימתיים מלווים בסימפטומים סיסטמיים – חום‪ ,‬עייפות‬
‫‪ ‬מעשנים בסיכון מופחת‪.‬‬
‫‪ ‬מהלך אקוטי‪ :‬תוך ‪ 4-8‬שעות מהחשיפה‪ -‬חום‪ ,‬שיעול‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬חולשה‪ ,‬קצנ"ש‪ -‬אשר יחלפו תוך מספר ימים בהיעדר חשיפה חוזרת‪.‬‬
‫‪ ‬מהלך סב‪-‬אקוטי‪ :‬הופעה הדרגתית תוך מספר שבועות של קצנ"ש אשר הולך ומחריף עד כיחלון ומצב מסכן‪-‬חיים המחייב אשפוז‪ .‬תיתכן התחלה חריפה‪ .‬בהיעדר חשיפה חוזרת יעלם תוך מספר שבועות‪/‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬מהלך כרוני‪ :‬מהלך פרוגרסיבי של שיעול‪ ,‬קצנ"ש‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידת משקל ולבסוף תלות בחמצן‪ .‬יגיע למצב של פיברוזיס ריאתי‪ ,Clubbing ,‬יל"ד ריאתי עד כשל ריאתי‪ .‬בד"כ מדובר בחשיפה ממושכת לאנטיגן מגרה לאורך זמן רב‪.‬‬
‫‪ ‬צל"ח‪ :‬אינו ספציפי‪.‬‬
‫‪ o‬בצורה חריפה‪/‬תת‪-‬חריפה ייתכנו הצללות מיקרו‪-‬נודולאריות עם גבולות מטושטשים‪.‬‬
‫‪ o‬בצורה הכרונית ההצללות פיברוטיות יותר‪ ,‬קשות להבחנה מ‪.IPF-‬‬
‫‪ – CT ‬בדיקת הבחירה‪:‬‬
‫‪ o‬בצורה החריפה – פעמים רבות ללא ממצא (המחלה טרם התבטאה)‪.‬‬
‫‪ o‬בצורה סב‪-‬אקוטית‪ -‬הצללות זכוכית‪-‬חול‪ ,‬נודולות צנטרילובולריות וכליאת אוויר באקספיריום (מעורבות דרכי אוויר קטנות)‬
‫‪ o‬בצורה הכרונית‪ -‬שינויים רטיקולריים וברונכו‪-‬אקטזיות‪ .‬ייתכנו שינויי ‪ Honeycombing‬דמויי‪ IPF-‬תת‪-‬פלאורליים במקרים מתקדמים – אך בסיסי הריאה אינם מעורבים‪.‬‬
‫‪ ‬תפקודי נשימה‪ :‬דפוס רקסטרקטיבי או דפוס אובסטריקטיבי – אינו מאפשר לאבחן לכשעצמו אך מאפשר מעקב אחר המחלה‪ DLCO .‬יהיה ירוד‪ ,‬במיוחד במצבים כרוניים‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ :‬בסרום ‪ IgG‬כנגד אנטיגנים ספציפיים‪ .‬אינו אבחנתי לכשעצמו‪ .‬לציין כי פאנלים אלרגיים רגילים לא רגישים מספיק‪.‬‬
‫‪ ‬ברונכוסקופיה‪ :‬לימופציטוזיס ב‪ BAL-‬אופייני אך לא ספציפי‪ .‬בשיעול רמת הלימפוציטים נמוכות יותר‪.CD4<CD8 .‬‬
‫‪ ‬ביופסיית ריאה‪ :‬אינה הכרחית לאבחנה‪ ,‬אופייני למצוא גרנולומות שאינן‪-‬נמקיות (בדומה לסרקואיד) – אך אינן מאורגנות היטב (בשונה מסרקואיד) וכן תסנין דלקתי‪ -‬לימפוציטרי בעיקרו‪ .‬ייתכן מרכיב שלפ יברוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות מחשיפה‪ -‬המרכיב החשוב ביותר (עד שימוש במסכות מיוחדות וכו')‬
‫‪ ‬בד"כ אין צורך בטיפול תרופתי (מחלה חולפת ספונטנית בד"כ)‪ -‬אך במקרים חמורים‪ -‬סטרואידים‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Pulmonary Infiltrates with Eosinophilia‬‬
‫‪ ‬מספר רב של סינדרומים המאפויינים בתסנינים ריאתיים ואאוזינופיליה ברקמת הריאה‪ ,‬בכיח ו‪/‬או ב‪ .BAL-‬קשה להבחין בין הסוגים‪ .‬ייתכנו מניפסטציות סיסטמיות‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף לסינדרומים הראשוניים המפורטים מטה קיימים מצבים רבים נוספים‪:‬‬
‫‪ o‬מחלות ריאה עם סיבה ידועה הקשורות באאוזינופיליה‪ :‬אסטמה‪ ,‬ברונכיטיס אאוזינופילית‪ ,Bronchocentric Granulomatosis ,ABPA ,‬תגובה לטוקסינים ותרופות (‪ ,)NSAIDs ,Nitrofuramtoin‬זיהומים פרזיטריים ולא‪-‬פרזיטריים‬
‫‪ o‬מחלות ריאה הקשורות באאוזינופיליה‪Pulmonary Langerhans Granulomatosis ,IPF ,Cryptogenic Organizing Pneumonia :‬‬
‫‪ o‬ממאירויות הקשורות באאוזינפויליה‪ :‬לוקמיה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬סרטני ריאה‪ ,‬אדנוקרצינומות שונות‪ SCC ,‬של איברים שונים‬
‫‪ o‬מחלות סיסטמיות הקשורות באאוזינופיליה‪ :‬פנאומוניטיס ע"ר הקרנות‪ ,RA ,‬סרקואידוזיס‪Sjogren's ,‬‬
‫)‪Eosinophilic Gatnulomatosis with Polyangiitis (EPGA‬‬
‫)‪Hypereosinophilic Syndrome (HES‬‬ ‫‪Chronic Eosinophilic Pneumonia‬‬ ‫‪Acute Eosinophilic Pneumonia‬‬
‫‪Churg-Strauss‬‬
‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬
‫‪ ‬קבוצת מחלות‪:‬‬ ‫‪ ‬שכיחות גוברת בשנים האחרונות ע"ר טיפולים לאסטמה‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיקר נשים סביב גיל ‪ 45‬שאינן מעשנות‬ ‫‪ ‬שכיח יותר בגברים צעירים (‪.)20-40‬‬
‫‪Myeloproliferative variant o‬‬ ‫‪ ‬בד"כ בחולי אסטמה שאינה אטופית‪ ,‬התגלתה מאוחר‪ ,‬בד"כ‬ ‫‪ ‬על‪-‬פי הגדרה הם בריאים וללא כל מחלת רקע (כולל אסטמה)‪  .‬ברב המקרים יש אסטמה ואלרגיות ברקע‪.‬‬
‫‪Lymphocytic variant o‬‬ ‫קשה ודורשת סטרואידים סיסטמיים‪.‬‬ ‫‪ ‬ייתכן קשר להתחלה רצנטית של עישון טבק או חשיפה‬
‫‪ ‬יותר בגברים‪ ,‬בד"כ בגילאי ‪20-50‬‬ ‫לגורמים סביבתיים‪ -‬לרבות אבק כתוצאה משיפוץ בתים‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬חום גבוה‪ ,‬תסנינים ריאתיים דיפוזיים‪ ,‬אאזוניפוליה ריאתית ‪ ‬מהלך אינדולנטי יותר ע"פ שבועות‪-‬חודשים המאופיין ‪ ‬אסטמה ו‪-‬וסקוליטיס אאוזינופילית המערבת לב‪ ,‬עור‪  ,GI ,‬אאוזינופיליה בנוכחות פגיעה באיברים ללא עדות לגורם‬
‫אלרגי‪ ,‬טפילי או אחר שיכול להסביר את האאוזינופיליה‪.‬‬ ‫‪ .CNS‬בריאות תסינים ואאוזינופיליה‪.‬‬ ‫בתסנינים ריאתיים ואאוזינופיליה ריאתית ופריפרית‪.‬‬ ‫וכשל נשימתי בחולה ללא כל מחלת רקע‪.‬‬
‫‪ ‬פרודרום‪ :‬אסטמה ונזלת אלרגית המתחיל בגילאי ה‪  20-‬אופייני מעורבות איברים סיסטמית‪ :‬לב‪ ,GI ,‬כליות‪ ,‬כבד‪,‬‬ ‫‪ ‬בד"כ ההתייצגות היא של ‪ ARDS‬אך ב‪ BAL-‬מעל ‪  25%‬בד"כ אין כשל נשימתי‪.‬‬
‫ונמשך שנים רבות‪.‬‬
‫מפרקים ועור‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעול‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬דיספנאה פרוגרסיבית‪ ,‬ירידה במשקל‪,‬‬ ‫אאוזינופילים‪.‬‬
‫‪ ‬שלב אינפליטרטיבי‪ :‬אאוזינופיליה פריפרית והסננת רקמות ‪ ‬מעורבות ריאתית בכ‪ 40%‬מהחולים‪ -‬שיעול‪ ,‬דיספנאה‬ ‫צפצופים‪ ,‬תחושת חולי והזעות לילה‪.‬‬ ‫‪ ‬אופייני תחושת חולי‪ ,‬שיעול‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬הזעות‬
‫(ריאות‪.)GI ,‬‬
‫ותסנינים ריאתיים (קשים לאבחנה מגוש ריאתי)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לילה‪ ,‬כאבים פלאוריטיים‪.‬‬
‫‪ ‬שלב וסקוליטי‪ :‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬עייפות‪,‬‬
‫מיאלגיה ופולי‪-‬ארתרלגיה‪ .‬תיתכן מיוזיטיס‪.‬‬ ‫מתדרדרים‬ ‫וחלקם‬ ‫ספונטנית‬ ‫מחלימים‬ ‫‪ ‬חלק מהחולים‬
‫נשימתית עד צורך בהנשמה אינווזיבית‪/‬לא‪-‬אינווזיבית‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות נוירולוגית ב‪ 3/4-‬מהחולים לרבות מונו‪-‬נויריטיס‬
‫מולטיפלקס של העצב הפרונאלי ואחרים‪ .‬ייתכנו דימום‬ ‫‪ ‬אין כשל של איבארים נוספים‪.‬‬
‫מוחיים ואוטמים‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות עורית הכוללת פורפורה נימושה‪ ,‬נודולות עוריות‪,‬‬
‫אורטיקריה ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית עם פגיעה מיקורדיאלית‪ ,‬קרדיומיופתיה‬
‫ואס"ק לב בעד ‪ 50%‬מהחולים (פגיעה מאוחרת)‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ - GI‬כאבי בטן‪ ,‬גסטרואטריטיס אאוזינופילית‪,‬‬
‫שלשול‪ ,‬דימום וקוליטיס‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית בכרבע מהחולים‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬אאוזינופיליה פריפרית קיצונית (מעל ‪)15,000/µL‬‬ ‫‪ ‬בצל"ח הצללות דו‪-‬צדדיות נודדות – פריפריות או צמוד ‪ ‬אאוזינופיליה פריפרית (לפחות ‪ - 10%‬עד ‪ )75%‬ורקמתית‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה והסטוריה אופייניות‬
‫‪ ‬אאוזינופיליה גם ב‪ BAL-‬ובביפסית רקמות‪.‬‬ ‫לפלאורה‪ ANCAs  Photographic-negative Pulmonary Edema .‬חיוביים (‪ 2/3‬מהחולים)‬ ‫‪ ‬ב‪ BAL-‬מעל ‪ 25%‬אאוזינופילים‬
‫בצל"ח‪ CT/‬קיימת ברבע מהחולים‪ .‬ניתן לראות אטלקטזות‪ ESR  ,‬מוחשת‪ IgE ,‬מוגבר‪ ,‬היפר‪-‬גמא‪-‬גלובולינמיה‪ RF ,‬ו‪  -‬הדמייה‪ :‬בצל"ח תסנינים ותפליטים קשים לאבחנה מבצקת‬ ‫‪ ‬אין חובה לבצע ביופסיה‬
‫ריאות ע"ר קרדיוגני‪ ,‬ב‪ CT-‬תסנינים אינטרסטיציאליים‪,‬‬ ‫‪ ANA‬חיוביים‪.‬‬ ‫תפליטים פלאורליים‪ ,‬לימפאדנופתיה ועיבוי קוים ספטליים‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ אין אאוזינופיליה פריפרית בדם אלא רק כעבור ‪7-30‬‬
‫הצללות זכוכית‪-‬חול ונודולות קטנות‪.‬‬ ‫‪ ‬הדמייה‪ :‬תסנינים מוקדיים דו"צ שאינם‪-‬סגמנטליים‪ ,‬בד"כ‬ ‫‪ ‬ב‪ 90%-‬מהחולים אאוזינופיליה פריפרית (בממוצע >‪.)30%‬‬ ‫יום מהופעת המחלה‪.‬‬
‫נודדים‪ ,‬יכולים להיראות אינטרסטיציאלים או אלוואולריים‪  .‬אין עלייה ב‪ IgE-‬ו‪ ANCA-‬שלילי‪.‬‬ ‫‪ ‬אאוזינופיליה ב‪( BAL-‬סביב ‪.)60%‬‬ ‫‪ ESR ‬ו‪ CRP-‬מוגברים‪ IgE ,‬מוגבר‬
‫ב‪ CT-‬הכי אופייני איזורי זכוכית‪-‬חול דו"צ וקונסולידציות‪.‬‬ ‫‪ ‬הדמייה‪ CT :‬פתולוגי בכל החולים‪ -‬הצללות זכוכית‪-‬חול ‪ ESR ‬ו‪ CRP-‬מוגברים‪ IgE ,‬מוגבר‬
‫‪ ‬אין חובה לבצע ביופסיה (אך תדגים אאוזינופילים‬ ‫דו"צ‪ ,‬תפליטים פלאורליים קטנים‪.‬‬
‫והיסטיוציטים בפרנכימה ואינטרסטיציום ואיזורי ‪ COP‬עם‬ ‫‪ ‬נוזל פלאורלי בעל ‪ pH‬גבוה עם אאוזינופיליה‪.‬‬
‫פיברוזיס מינימלי‪.‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול ראשוני בסטרואידים (ניתנו כבר באבחנה של אסטמה ‪ ‬פחות ממחצית מהחולים מגיבים לסטרואידים כקו ראשון‪.‬‬ ‫‪ ‬אאוזינופיליה מגיבה היטב לסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה מצוינת לטיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפולים אימונו‪-‬סופרסיבים כגון הידרוקסי‪-‬אוראה‪,‬‬ ‫ומיסכו את האבחנה) יעיל והוא גם הטיפול במחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬התגובה לאורך זמן פחות טובה מהמחלה האקוטית‪ -‬שיעורי‬ ‫‪ ‬בהתאם‪ ,‬פרוגנוזה טובה יחסית‪.‬‬
‫ציקלוספורין‪ ,‬אינטרפרון‪ ,‬מעכב ‪.anti-IL5 ,TK‬‬ ‫‪ ‬ציטוטוקסיקה כמו ציקלופוספמיד‪.‬‬ ‫חזרה של מעל ‪ ,50%‬יש צורך בטיפול ממושך (עד שנים)‪.‬‬ ‫‪ ‬בכמעט כל החולים יש רזולוציה קלינית והדמייתית מוחלטת‬
‫ללא כל סקוולות‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫ברונכואקטזיות‬
‫‪ ‬הרחבת דרכי האוויר באופן בלתי‪-‬הפיך‬
‫‪ o‬באופן ממוקם‪ :‬תהליך של חסימה מקומית ע"ר גוף זר או חסימה‬
‫‪ o‬באופן מפושט‪ :‬כתוצאה ממחלה סיסטמית או זיהום (חיידקי‪ ,‬מיקובקטריה שאינה שחפת)‪.‬‬
‫מעורבות בולטת של איזורי ריאה עליונים‪ -‬אופיינית ב‪ CF-‬ופיברוזיס עקב הקרנות‪.‬‬
‫מעורבות איזורי ריאה תחתונים אופיינית במצבי אספירציות חוזרות (ע"ר פגיעה במוטיליות של הוושט למשל) ומחלות ריאה פיברוטיות במצב סופני (‪ )IPF‬או מצבי חסר חיסוני (היפו‪-‬גמאגלובילינמיה‪)HIV ,‬‬
‫מעורבות שדות ריאה מרכזיים אופיינית לזיהום ב‪ ,)Mycpbacterium avium intracellular complex( MAC-‬למצבים מולדים כמו פגיעה בסיליה וכן ב‪.ABPA-‬‬
‫‪ ‬הפתוגנזה כוללת פגיעה חיידקית (במיוחד יידקים כמו פסאודומונס) ואת התגובה החיסונית הכרונית הגורמת פגיעה בדפנות הברונכים‪ ,‬כולל הפרשת מדיאטורים‪ ,‬אבדן אלסטין‪ ,‬פגיעה בשריר חלק וסחוס‪ .‬אנטי‪-‬פרוטזאות (כמו ‪ ) antitrypsin α1‬מגינות ככה"נ על דרכי‬
‫האוויר מפני נויטרופילים (ולכן בחסר ב‪ α1-antitrypsin-‬נראות ברונכואקטזיות)‪ .‬תיתכן פגיעה שאינה ע"ר זיהומי אלא במצבים אוטו‪-‬אימונים (‪.)RA ,Sjogren's‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬ע"פ הקליניקה האופיינית – יש לשים דגש על אבחון של ‪( CF‬במיוחד אם מדובר בצעירים)‬ ‫‪ ‬שיעול פרודוקטיבי פרסיסטנטי עם הפרשת מוקוס צמיג בכמות גדולה‪.‬‬
‫‪ ‬הדמייה‪ CT -‬בדיקת הבחירה‪ :‬הרחבת דרכי אוויר‪ ,‬בד"כ סימני ‪ Tram-tracks‬וכן ‪( Signet-ring sign‬הרחבת ברונכוסים פי ‪1.5‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה גופנית חרחורים וצפצופים וייתכן ‪ Clubbing‬של האצבעות‪.‬‬
‫מכלי הדם הצמוד להם)‪ ,‬עיבוי דפנות הברונכוסים ודפוס ‪ tree-in-bud‬או ציסטות נודולריות יוצאות מהברונכוסים‪.‬‬ ‫‪ ‬בתפקודי ריאות בד"כ תמונה חסימתית‪.‬‬
‫‪ ‬אם הברונכואקטזיה ממוקמת – מחשיד לגידול או גוף זר‪ -‬ויש להשלים ברונכוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ ‬באקססרבציה שינוי באופי הכיח‪ -‬הגדלת כמות ומידת הפורולנטיות‪ .‬סימני זיהום ריאתי כמו חום ותסנינים לא תמיד קיימים‪.‬‬
‫בירור וטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬המטופלים צריכים לעבור בירור מלא הכולל‪ :‬צילום חזה (איתור חסימות מכאניות)‪ ,‬כיח לתרבית ולמיקובקטריה‪ ,CBC ,‬רמות אימונו‪-‬גלובולינים‪ ,‬בדיקת ‪ ,HIV‬בדיקה גופנית וסרולוגיה למחלות ראומטיות‪ ,‬רמות כלוריד בזיעה‪ ,‬רמות ‪α1-antitrypsin‬‬
‫‪ ‬אם ע"ר זיהומי ‪ -‬טיפול אנטיביוטי עם כיסוי ל‪ H.influenze-‬ו‪ – Pseudomonas-‬למשך ‪ 7-14‬ימים (למשל ע"י ציפרופלוקסצין)‪ .‬טיפול אנטיביוטי מונע‪ -‬במיוחד בחולי ‪.CF‬‬
‫‪ ‬עידוד סילוק הפרשות ("היגיינת ברונכוסים") ע"י מכייחים‪ ,‬מרחיבי סימפונות בשאיפה וסליין היפר‪-‬אוסמולרי‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית‪.‬‬
‫‪COPD‬‬
‫‪ ‬מחלה המאופיינית בחסימת דרכי אוויר שאינה הפיכה (בניגוד לאסטמה) המכילה מרכיב של אמפיזמה (הרס אלוואולי)‪ ,‬ברונכיטיס כרונית (שיעול כרוני וליחה) ופגיעה בדרכי האוויר הקטנות (הגורם לחסימה)‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בדרכי אוויר גדולות‪ :‬ריבוי והגדלת תאים מפרישי מוקוס הגורמים ךברונכיטיס כרונית וכן מטפלסיה סקוומוטית – עלייה בסיכון להתמרה ופגיעה בתפקוד הציליארי‪ .‬מרכיב של הפירטרופית שריר חלק והיפר‪-‬ריאקטיביות של דרכי האוויר ועל כן חסימה‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בדרכי אוויר קטנות (מתחת לקוטר ‪ 2‬מ"מ)‪ :‬הסיבה העיקרית לעלייה בתנגודת הריאתית‪ -‬עקב עלייה בתאי גובלט מפרישי ריר וירידה בתאים מפרישי סורפקטנט‪ .‬כמו כן היצרות עקב פיברוזיס‪ ,‬בצקת והסננה תאית‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בפרנכימת הריאה‪ :‬הרס חללי האוויר‪ ,‬איחוד לחללים גדולים וכמו כן ריבוי משמעותי של מאקרפואגים‪ .‬הפגיעה יכולה להיות צנטרי‪-‬אצינארית (הסוג השכיח עקב עישון) – בסמיכות לברונכוס‪ ,‬מתרחשת בעיקר באונות העליונות ובד"כ פוקאלית‪ ,‬או פגיעה‬
‫פאן‪-‬אצינארית הפוגעת בכל החללים ואופיינית לחסר ב‪ α1-antytripsin-‬ובולטת באונות תחתונות‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מאופיינת בחסימה‪ -‬כלומר ירידה ב‪ FEV1-‬וב‪( FVC-‬ובהתאם ‪ FEV1/FVC‬קטן) – באופן קבוע‪ .‬בניגוד לאסטמה התגובה למרחיבי סימפונות דלה מאד‪-‬עד ‪.15%‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬אינפלציה המתבטאת ב‪ RV-‬ו‪ TLC-‬מוגדלים וכן בהדמייה‪.‬‬
‫‪ ‬שינויים בחילופי גזים‪ PaO2 :‬בדם עורקי כמעט תקינה עד שה‪ FEV1-‬יורד ל‪ PCO2 ,50%-‬בדם עורקי מתחיל לעלות רק כאשר ה‪ FEV1-‬מגיע ל‪ .25%-‬יל"ד ריאתי משמעותי הגורם ל‪ cor pulmonale-‬וכשל ימני רק במצבים חמורים מאד (‪ .)FEV1<21%‬עם זאת‪,‬‬
‫אוורור בלתי‪-‬אחיד ו‪ VQ mismatch-‬הם אופיינים ל‪( COPD-‬ואחראים על ירידת ה‪ ,)PaO2 -‬שאנט אינו אופייני כלל‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬עישון (הגורם המשמעותי ביותר)‪ ,‬היפר‪-‬ריאקטיביות של דרכי האוויר‪ ,‬זיהומים נשימתיים‪ -‬אחראים לאקססרבציות‪ ,‬חשיפה תעסוקתית‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬עישון פאסיבי וחסרים גנטיים כמו חסר ב‪.α1-antytripsin-‬‬
‫‪ GOLD Criteria‬לחומרת ה‪:COPD-‬‬ ‫קליניקה‪ -‬מהלך המחלה פרוגרסיבי‪:‬‬
‫‪:Stage I = Mild ‬‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫התקדמות‬ ‫עם‬ ‫ומחריף‬ ‫הולך‬ ‫אשר‬ ‫במאמץ‬ ‫נשימה‬ ‫‪ ‬שיעול‪ ,‬ליחה מרובה וקוצר‬
‫‪FEV1 ≥80%‬‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקלית בד"כ תקינה בשלבים מוקדמים‪ ,‬בשבים מאוחרים רואים סימני היפר‪-‬אינפלציה (חזה חביתי)‪ ,‬סימני קצנ"ש (שימוש בשרירי עזר‪ ,‬תנוחת ‪ ,)tripod‬ציאנוזיס‪ .‬תיתכן תנועה פנימה של האינטר‪-‬‬
‫‪:Stage II = Moderate ‬‬ ‫קוסטלים (‪)Hoover's sign‬‬
‫‪80%≥ FEV1 ≥50%‬‬ ‫‪ ‬אופיינית ירידה במשקל‪ -‬קכקסיה‪( bitemporal wasting ,‬קשור גם לירידת תאבון וגם לשחרור ‪ – )TNF-α‬סימן פרוגנוסטי שלילי‪.‬‬
‫‪:Stage III = Severe ‬‬ ‫‪ Clubbing ‬אינו אופייני ויש לחשוד בממאירות או גורם אחר‪.‬‬
‫‪50%≥ FEV1 ≥30%‬‬ ‫‪ ‬תפקודי ריאות‪ -‬אובסטרקטיביים‪ FEV1 :‬נמוך‪ ,‬יחס ‪ FEV1/FVC‬נמוך (מתחת ל‪ TLC ,)70%-‬ו‪ TV-‬מוגברים‪ ,‬תיתכן ירידה קלה בדיפוזיה (‪ )DLCO‬בחלק מהחולים‪.‬‬
‫‪ ‬גזים בדם‪ :‬היפוקסמיה בעיקר במאמץ‪ pH ,‬ו‪ pCO2-‬מאפשרים קביעה האם המצב כרוני (עלייה ‪ 0.03‬יחידות ביקרבונט על כל ‪ 10‬מ"מ כספית) או אקוטי (עלייה של ‪ 0.08‬יחידות ביקרבונט על כל ‪ 10‬מ"מ כספית)‪:Stage IV = Very Severe  .‬‬
‫‪30%≥ FEV1‬‬ ‫כשל נשימתי כאשר ‪ pCO2‬מעל ‪ 45‬מ"מ כספית (מחייב הנשמה!)‬
‫‪ ‬בכל המצבים חובה ‪FEV1/FVC < 0.7‬‬ ‫‪ ‬בהדמייה‪ :‬ממצאי אמפיזמה הכוללים שקיפות‪-‬יתר ובולות‪ ,‬היפר‪-‬אינפלציה והשטחת סרעפות‪ ,‬ב‪ CT-‬רואים רמפיזמה בבירור‪.‬‬
‫‪ ‬כיום מומלץ לבצע בדיקה לחסר ב‪( α1-antytripsin-‬רמות בסרום ואח"כ אישוש גנטי)‪.‬‬
‫טיפול באקססרבציות‪ :‬פעמים רבות מלוות בסימני זיהום‪ ,‬כולל חום‪ ,‬מיאלגיה וכאב גרון‪.‬ב‪ 2/3 -‬מהאקססרבציות מעורבים וירוסים‪,‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הפסקת עישון‪ ,‬טיפול בחמצן בחולים היפוקסמיים כרוניים (לאורך כמה שיותר זמן‪ -‬עדיף) וניתוח להקטנת נפחי ריאה בחולים בכ‪ 1/2-‬מעורבים חיידקים (זיהום ראשוני או שניוני) כמות האקססרבציות בקורלציה למידת החסימה‪ .‬היפרקפנאה משמעותית יכולה‬
‫לגרום לערפול עד אבדן הכרה‪.‬‬ ‫נבחרים הם היחידים שהוכחו שמשנים את המהלך הטבעי של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬הרחבת סימפונות ע"י אנטי‪-‬כולינרגיים או בטא‪-‬אגוניסטים (ב‪ ,SOS SABA-‬לאורך זמן עדיף ‪ – )LABA‬נותנים הקלה ‪ ‬אנטיביוטיקה (המחוללים הנפוצים‪ Mycoplasma ,Moraxella catarrhalis ,H. influenza ,S.aureus :‬ו‪ )Chlamydia-‬ויש‬
‫לכסות בהתאם‪ -‬למשל מאקרולידים‪.‬‬ ‫סימפטומטית (ת"ל‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬רעד שרירים)‪ .‬ניתן לטפל בתאופילין‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‪ -‬מקצרים את משך המחלה‪ ,‬האשפוז והתמותה – בד"כ סיסטמיים‪ 10-14 ,‬יום‪( .‬ת"ל‪ :‬היפרגליקמיה)‪.‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬בשאיפה – אין יתרון בשימוש קבוע‪ ,‬סיסטמיים –יש המלצה להימנע (עקב ת"ל משמעותיות)‪.‬‬
‫‪ ‬מתן חמצן ע"מ לשמור סטורציה מעל ‪ 90%‬ולעיתים אף הנשמה אינווזיבית או בלתי‪-‬אינווזיבית‪ .‬אינו גורם לצבירת ‪!!CO2‬‬ ‫‪ ‬מניעה‪ :‬הפסקת עישון‪ ,‬חיסונים לשפעת ולפנאומוקוק (וגם פרטוזיס)‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫מחלות ריאה אינטרסטיציאליות (‪)ILD‬‬
‫מחלות הגורמות לדלקת ופיברוזיס של האלוואולי‪ :‬תהליך דלקתי של חללי האוויר ודפנות האלוואולי‪ ,‬המתפשט לאינטרסטיציום מחלות עם תגובה גרנולומטוטית באינטרסטיציום או באיזורים ווסקולריים‪ :‬הצטברות של תאי ‪ ,T‬מאקרופאגים ותאם‬
‫ולאיזורים ווסקולריים ונהיה כרוני‪ .‬הדפוס ההיסטולוגי משתנה‪ .‬מאתיולוגיה אחת לאחרת‪ .‬החשש הוא מהצטלקות ופיברוזיס בלתי‪ -‬אפיתליואידיים בגרנולומות דיסקרטיות ברקמת הריאה‪ ,‬אשר עוברות פיברוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬החולים בד"כ ללא פגיעה קשה בתפקוד הריאה ובהינתן סיפמטומים‪ -‬תגובה טובה לטיפול‪.‬‬ ‫הפכים‪.‬‬
‫גורם בלתי‪-‬ידוע‪:‬‬ ‫גורם ידוע‪:‬‬ ‫גורם בלתי‪-‬ידוע‪:‬‬ ‫גורם ידוע‪:‬‬
‫‪Sarcoidosis ‬‬ ‫‪:Hypersensitivity Pneumonitis ‬‬ ‫‪)UIP( Idiopathic Pulmonary Fibrosis = IPF ‬‬ ‫‪ ‬חשיפה לאזבסט‪ ,‬גזים‪ ,‬קרינה‪ ,‬אספירציות‬
‫‪Granulomatous Vasculitides ‬‬ ‫אבק אורגני‪ ,‬סיליקון‪ ,‬בריליום‬ ‫‪Acute Interstitial Pneumonia = AIP ‬‬
‫‪Wegener's (Granulomatosis with Polyangiitis) ‬‬ ‫‪Cryptogenic Organizing Pneumonia = COP ‬‬
‫‪Churg-Strauss (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis) ‬‬ ‫‪ ‬משני למחלות רקמת חיבור (‪ RA ,SLE :)CTDs‬ועוד‬
‫קליניקה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬בדקה גופנית אינה ספציפית‪ ,‬בד"כ טכיקרדיה וחרחורים עדינים דו‪-‬צדדיים בבסיסי הריאה‪ .‬בחלק מהחולים ציאנוזיס ו‪ Clubbing-‬של האצבעות‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ ANA :‬ו‪ RF-‬חיוביים בחלק מהחולים (גם בהיעדר מחלת רקמת חיבור)‪ .‬רמות ‪ LDH‬מוגברות‪ ACE ,‬מוגבר (בעיקר בסרקואיד)‪ ANCA ,‬ו‪ anti-GBM-‬חיוביים אם יש וסקוליטיס‪.‬‬
‫‪ ‬גזים בדם‪ :‬במנוחה בד"כ תקין אך יכול להעיד על היפוקסיה (ע"ר ‪ )VQ mismatch‬וכן בססת נשימתית‪ .‬אצירת ‪ CO2‬נדירה‪.‬‬
‫‪ ‬בצל"ח בד"כ הצללות רטיקולריות בשני בסיסי הריאה‪ CT .‬יותר אבחנתי‪.‬‬
‫‪ ‬תפקודי ריאה‪ :‬רסטרקטיביים בד"כ –ירידה ב‪ FRC ,TLC-‬ו‪ .RV-‬גם ‪ FEV1‬ו‪ FVC-‬נמוכים אך היחס ביניהם תקין‪-‬גבוה‪ DLCO .‬נמוך בחלק מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסיה הכרחית לאבחנה וחייבת להתבצע טרם התחלת טיפול – בחלק מהמקרים ניתן לבצע דרך ברונכוסקופיה פיברו‪-‬אופטית במהלכה לקיחת ביופסיות מרובות ו‪ ,BAL-‬אך בחלק מהמקרים חובה ביופסיה ניתוחית‪.‬‬
‫אתיולוגיות נוספות‬ ‫‪Cryptogenic Organizing Pneumonia =COP‬‬ ‫‪Acute Interstitial Pneumonia = AIP‬‬ ‫‪Nonespecific Interstitial Pneumonia= NSIP‬‬ ‫‪Idiopathic Pulmonary Fibrosis = IPF‬‬
‫‪ ILD‬הקשורה לעישון‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים‪:‬‬
‫‪Desquamative Interstitial Pneumonia ‬‬ ‫‪ ‬בד"כ בעשורים ‪ 5,6‬לחיים‬ ‫‪ ‬רב החולים מבוגרים מ‪ ,40-‬בריאים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה ראשונית מופיעה מוקדם יחסית ל‪.IPF-‬‬ ‫‪ ‬הצורה הנפוצה ביותר של פיברוזיס ריאתי‪.‬‬
‫‪Respiratory Bronchitis-associated ILD ‬‬ ‫‪ ‬אופיינית לנשים צעירות שלא עישנו מעולם‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ מבוגרים מעל גיל ‪ ,60‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis ‬‬ ‫‪ ‬במרבית החולים רקע של עישון‪.‬‬
‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬דיספנאה‪ ,‬שיעול לא‪-‬פרודוקטבי‪ ,‬חרחורים ‪ ‬יכולה להיות משנית לרקמת חיבור‪ ,‬ע"ר תרופות ‪ ‬הופעה אקוטית של ‪ ARDS‬בהיעדר אתיולוגיה ‪ ‬הופעה סב‪-‬אקוטית‪ ,‬דמויית‪-‬שפעת הכוללת ‪ ILD‬משנית למחלות רקמת חיבור‪:‬‬
‫חום‪ ,‬שיעול‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬עייפות וירידה‬ ‫ברורה‪.‬‬ ‫או רגישות‪-‬יתר כרונית או ראשונית‪/‬אידיופתית‪.‬‬ ‫אינספירטוריים‪Clubbing ,‬‬
‫‪Progressive Systemic Sclerosis ‬‬
‫במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬צל"ח‪ :‬הצללות רטיקולריות כתמיות‪ -‬בעיקר ‪ ‬במחלה ראשונית מאפיינים סרולוגיים‪  ,‬ייתכן פרודרום של ‪ 7-14‬ימים הכולל חום‪,‬‬
‫‪RA ‬‬
‫‪ ‬חרחורים אינספירטוריים אופייניים‪.‬‬ ‫שיעול‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬תחושת חולי‪.‬‬ ‫הדמיתיים וקליניים של מחלה אוטואימונית‪.‬‬ ‫בבסיסי הריאה וסב‪-‬פלאורליות‪ ,‬עם ‪Traction‬‬
‫‪SLE ‬‬
‫‪ ‬תפקודי הריאה בד"כ ירודים ורסטרקטיביים ‪.‬‬ ‫‪ ‬בהדמייה קונסולידציות נרחבות בשתי הריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬פעמים רבות יש מחלת חום‪.‬‬ ‫‪ bronchiectasis‬ו‪.Honeycombing-‬‬
‫‪Polymyositis and Dermatomyositis ‬‬
‫‪ ‬צל"ח‪ :‬הצללות כתמיות או דיפוזיות‪,‬‬ ‫‪ :CT ‬תבנית של ‪  Usual Interstitial ( UIP‬בהדמייה‪ :‬הצללות זכוכית‪-‬חול דו"צ‪ ,‬תת ‪-‬‬
‫‪Sjogren Syndrome ‬‬ ‫אלוואולריות‪ ,‬דו"צ ‪.‬‬ ‫פלאורליות‪ ,‬בד"כ באונות תחתונות‪ .‬ייתכנו‬
‫ושינויים‬ ‫קונסולידציות‬ ‫של‬ ‫איזורים‬ ‫‪)Pneumonia‬‬
‫‪ :CT ‬קונסולידציות של חללי אוויר‪ ,‬הצללות‬
‫זכוכית‪-‬חול‪ ,‬הצללות נודולריות קטנות ועיבוי ‪:Drug-Induced ILD‬‬ ‫רטיקולריים‪ Honeycombing .‬אינו שכיח‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫ירידה‬ ‫רסטרקטיבי‪,‬‬ ‫דפוס‬ ‫ריאה‪:‬‬ ‫‪ ‬תפקודי‬
‫דפנות הברונכוסים והרחבתם –בעיקר ‪Bleomycin ‬‬ ‫‪ DLCO‬והיפוקסמיה ארטריאלית המוגברת‬
‫בפריפריית הריאה ובאיזורי ריאה נמוכים‪.‬‬ ‫במאמץ‪.‬‬
‫‪MTX ‬‬
‫‪ ‬ועוד‬ ‫אופיינית‪:‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫‪-‬‬ ‫היסטו‬ ‫אופיינית‪:‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫‪-‬‬ ‫היסטו‬ ‫אופיינית‪:‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫‪-‬‬ ‫היסטו‬ ‫אופיינית‪:‬‬ ‫פתולוגיה‬ ‫היסטו‪-‬‬
‫‪ ‬רקמת גרנולציה בדרכי האוויר הקטנות וחללי‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ARDS‬‬ ‫של‬ ‫מראה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הופעה הטרוגנית של איזורים בריאים ואיזורי ‪ ‬מראה אחיד של מעורבות אינטרסטיציאלית –‬
‫‪Eosinophilic Pneumonia ‬‬
‫האוויר עם תהליך דלקתי כרוני באלוואולי‬ ‫תאית או פיברוטית‪.‬‬ ‫דלקת באינטרסטיציום‪ ,‬מוקדי פיברובלסטים‬
‫‪Pulmonary Alveolar Proteinosis ‬‬ ‫הסמוכים‪.‬‬ ‫ושינויי‬ ‫צפוף‬ ‫פיברוזיס‬ ‫מתחלקים‪,‬‬
‫אין תבנית של ‪.Honeycomb‬‬
‫‪.Honeycomb‬‬
‫‪ ‬מערבים איזורים פריפריים‪ ,‬סב‪-‬פלאורלים‬
‫באופן קשה במיוחד‪.‬‬
‫‪ ‬מידת פרוליפרצית הפיברובלסטים היא מדד‬
‫לחומרת המחלה‪.‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬תגובה גרועה לטיפול (אין טיפול יעיל)‪  -‬הטיפול בסטרואידים בשילוב ‪  Azathioprine‬פעמים רבות יש צורך בהנשמה מכאנית וטיפול ‪ ‬סטרואידים מאפשרים בחלמה ב‪ 2/3-‬מהחולים‪.‬‬
‫תומך‪.‬‬ ‫או ‪.Mycophenolate mofetil‬‬ ‫תלידומיד יכול להפחית שיעול‪.‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 60%‬תמותה‪ -‬רב המיתות ב‪ 6-‬חוד'‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה טובה במרבית החולים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לטפל ב‪.GERD-‬‬
‫ראשונים‬ ‫‪ ‬יש להפנות בהקדם להשתלת ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ PE :VTE‬ו‪DVT-‬‬
‫‪ ‬עירויי דם‬ ‫‪ ‬ממאירות‬ ‫גורמים פרו‪-‬תרומבוטיים‪:‬‬
‫‪ ‬טיסות ארוכות‬ ‫‪ ‬השמנת יתר‬ ‫‪( Factor V-Leiden ‬תנגודת ל‪ protein C-‬מאוקטב = היעדר אינאקטיבצית פקטורים ‪ 5‬ו‪ – )8-‬תורשה ‪AD‬‬
‫‪ ‬זיהום אוויר‬ ‫‪ ‬עישון‬ ‫‪ ‬מוטציה בגן לפרותרומבין (‪ )II‬אשר מעלה מאד את רמתו בפלסמה‪ -‬תורשה ‪AD‬‬
‫‪ ‬שימוש ב‪ OCT-‬או טיפול הורמונלי חליפי‬ ‫‪ ‬יל"ד‬ ‫‪ ‬מחסור ב‪ Protein S ,Protein C-‬ו‪ -Anti-Thrombin-‬נדיר‬
‫‪ ‬הריון‬ ‫‪COPD ‬‬ ‫‪ – APLS ‬הגורם הנרכש השכיח ביותר‪ ,‬גורם לתרומבוזיס ורידי ועורקי‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוח‪ ,‬טראומה‬ ‫‪CKD ‬‬
‫‪DVT‬‬ ‫‪PE‬‬
‫‪ :)5-10%( Massive ‬תרומבוזיס משמעותי הפוגע לפחות במחצית מכלי הם הריאתיים‪ .‬קלינית יופיעו דיספנאה‪ ,‬סינקופה‪ ,‬תת‪-‬ל"ד ‪ :Lower Extremity ‬בד"כ מתחיל בשטק ומתפשט פרוקסימלית לוריד הפופליטאלי‪ ,‬וריד פמורלי והאיליאקים‪ .‬הסוג הנפוץ‪.‬‬
‫‪ :Upper Extremity ‬מצב נדיר יחסית‪ ,‬קשור בגופים זרים כמו קוצבים‪ ,‬צנתרים מרכזיים‪ ,‬קורלציה ברורה לגודל המכשיר‪.‬‬ ‫וציאנוזיס – עד שוק קרדיוגני ואס"ק מערכות‪.‬‬
‫‪ :)20-25%( Sub-massive ‬פגיעה בתפקוד ‪ RV‬למרות ל"ד תקין‪ .‬קלינית רואים עליית ‪ BNP‬וטרופונין (מעיד על מיקרו‪ :SVT  -‬מתבטא כאודם וכאב מקומי‪ ,‬ניתן לחוש אותו במגע‪ .‬יש סיכון מוגבר להפתתחות ‪.DVT‬‬
‫אינפרקטים בחדר ימין)‪.‬‬
‫‪ :)70-75%( Low risk ‬ללא פגיעה בתפקוד לבבי‪ ,‬פרוגנוזה מצויינת‪.‬‬
‫קליניקה ואבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬הסימפטום הנפוץ ביותר – התכווצות‬ ‫‪ ‬הקליניקה מאד לא‪-‬אחידה‪ ,‬הסימפטום הנפוץ ביותר הוא קוצר‪-‬נשימה בלתי מוסבר‪.‬‬
‫השוק בחלקה התחתון המתגברת‬ ‫‪ ‬בחולים עם סיכון שאינו גבוה ל‪PE-‬‬
‫במשך מספר ימים‪.‬‬
‫(‪ 4‬ומטה) יש לקחת ‪.D-Dimer‬‬
‫‪ ‬בחולים עם סיכון נמוך ל‪ DVT-‬יש‬ ‫(מאד רגיש‪ ,‬לא ספציפי כלל)‬
‫לקחת ‪ 0( D-Dimer‬ומטה)‪,‬‬ ‫‪ ‬בסיכון גבוה (‪ 4‬ומעלה)‪-‬הדמייה‬
‫(רגישות פחותה מאשר ל‪)PE-‬‬ ‫(‪ CT‬חומר ניגוד)‪ .‬אם אינה‬
‫‪ ‬בכל שאר החולים יש לבצע הדמייה‪-‬‬ ‫אבחנתית או שלא ניתנת לביצוע‪-‬‬
‫‪ US‬הכי מתאימה‪ .‬אם אינה‬ ‫מיפוי ריאות‪ .‬אם גם הוא אינו‬
‫אבחנתית מספיק יש להתקדם ל‪-‬‬ ‫אבחנתי –‪ US‬ורידים אשר יצביע‬
‫‪MRI/CT‬‬ ‫בעקיפין על קרישים‪.‬‬
‫‪ ‬אם הסיכון היה נמוך וה‪ DD-‬היה‬ ‫‪-‬‬ ‫שלילי‬ ‫‪DD‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ה‬‫ו‬ ‫גבוה‬ ‫‪ ‬אם הסיכון אינו‬
‫שלילי‪ -‬ניתן לשלול ‪DVT‬‬ ‫ניתן לשלול את האבחנה של ‪.PE‬‬
‫‪ ‬אם הסיכון היה נמוך וה‪ DD-‬היה גבוה – יש להשלים הדמייה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ה‪ DD-‬חיובי יש להשלים הדמייה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫‪ ‬פריקרדיטיס‬ ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬קרע של ‪Baker's Cyst‬‬ ‫‪ACS ‬‬ ‫‪ ‬פנאומוניה‬
‫‪ ‬צלוליטיס (חום וצמרמורות)‬ ‫‪ ‬שבר בצלע עם‪/‬בלי פנאומותרקס‬ ‫‪ ‬אסטמה‪COPD ,‬‬
‫‪ ‬נפיחות נרחבת של השוק‪ -‬לא מתאימה ל‪ ,DVT-‬ככה"נ אס"ק ורידית‪.‬‬ ‫‪ ‬חרדה‬ ‫‪CHF ‬‬
‫‪ ‬בחולים עם מחלה קלינית קשה (ורידים פרוקסימליים ברגל או בפלג גוף‪-‬עליון) ‪ -‬טיפול ראשוני‪ -‬פירוק הקריש‪ :‬בד"כ‬ ‫‪ ‬בחולה ‪ PE‬מאסיבי‪ -‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬אי‪-‬יציבות המודינמית‪ ,‬הגדלת‪/‬אס"ק ‪ RV‬טיפול ראשוני (פירוק הקריש) וגם אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫תרומבוליזה תרופתית מקומית‪.‬‬ ‫‪ o‬ייצוב המצב ההמודינאמי‪ :‬נוזלים‪ ,‬יונוטקרופיקה (דופאמין ודובוטאמין)‬
‫‪ ‬בחולים קלים יותר‪ ,‬מניעה שניונית ע"י אנטי‪-‬קואגולציה‪ IVC filter ,‬או גרביוני לחץ במשך שנתיים‪.‬‬ ‫‪ o‬תרומבוליזה (בד"כ ‪– )IV tPA‬אם אין ‪ CI‬וגם אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ CI‬לתרומבוליזה‪ :‬דימום מוחי‪ ,‬ניתוח לאחרונה‪ ,‬טראומה‬
‫‪ o‬אם יש ‪ - CI‬אמבולקטומיה ניתוחית או טיפול מילעורי (מאפשר כמות קטנה יותר של ‪) tPA‬‬
‫‪ ‬בחולה בסיכון נמוך‪ -‬ל"ד שמור‪ ,‬יציב‪ RV ,‬תקין‪ -‬מניעה שניונית‪ :‬אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ o‬אם לא ניתן לתת – ‪( IVC filter‬טיפול גרוע‪ ,‬דווקא מעודד יצירת ‪ DVT‬אך מונע הפיכתו ל‪)PE-‬‬
‫‪ ‬בחולה בסיכון בינוני‪ -‬ל"ד תקין אך היפוקינזיה של ‪ – RV‬כל מקרה לגופו‪.‬‬
‫משך הטיפול‪:‬‬ ‫אופציות לאנטי‪-‬קואגולציה‪:‬‬
‫‪ ‬הפארין‪/‬קלקסאן‪/‬פונדפרינוקס (עליית ‪ aPTT‬ל‪ 60-80-‬שניות) כגשר להתחלת קומדין (פעילותו המלאה רק לאחר ‪ 5‬ימים‪ ,‬יעד ‪ DVT ‬דיסטלי עם פרובוקציה (ניתוח‪ ,‬טראומה‪ ,‬אסטרוגן‪ ,‬גוף זר) – ‪ 3‬חודשי טיפול‬
‫‪ DVT ‬פרוקסימלי או ‪ PE‬עם פרובוקציה (ניתוח‪ ,‬טראומה‪ ,‬אסטרוגן‪ ,‬גוף זר) – ‪ 3-6‬חודשי טיפול‬ ‫מטרה – ‪)INR 2.0-3.0‬‬
‫‪ VTE ‬ללא כל פרובוקציה – טיפול לכל החיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפארין‪/‬קלקסאן‪/‬פונדפרינוקס (עליית ‪ aPTT‬ל‪ 60-80-‬שניות) כגשר להתחלת ‪)anti IIa( Dabigatran – NOAC‬‬
‫טיסה אינה נחשבת לפרובוקציה!‬ ‫‪( Apixaban / Rivaroxaban -NOAC ‬נוגדי ‪)Xa‬‬
‫מניעה בחולים מאושפזים‪:‬‬
‫‪ ‬הפארין‪/‬קלקסאן‪ NOAC/‬במינונים שונים בהתאם לחומרת החולה וסיבת אשפוזו (ניתוח אונקולוגי‪/‬ניתוח אורתופדי‪/‬ממאירות‪/‬מחלה קשה וא‪-‬מוביליזציה)‬
‫‪ ‬אין יתרון במתן לטווח ארוך‪ .‬בחולים לאחר החלפת ירך נמצא יעיל טיפול במשך חודש לפחות‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫תפליט פלאורלי‬
‫אם עונה על אחד משלושת הקריטריונים הבאים‪ -‬הוא אקסודטיבי‪ 25%( :‬ממקרי הטררנסודאט מזוהים על‪-‬פיהם כאקסודאט)‬
‫‪ ‬יחס חלבון בנוזל הפלאורלי ‪ /‬סרום > ‪0.5‬‬
‫‪ ‬יחס ‪ LDH‬בנוזל הפלאורלי ‪ /‬סרום > ‪0.6‬‬
‫‪ ‬כמות ה‪ LDH-‬בנוזל הפלאורלי גבוהה מ‪ 2/3-‬הרמה הנורמלית בפלסמה (רמה תקינה בפלסמה ‪)150-220 U/L‬‬
‫סיבות טרנסודטיביות‬ ‫סיבות אקסודטיביות‬
‫‪ ‬תפליט פרא‪-‬פנאומונלי – הסיבה הנפוצה ביותר לתפליט אקסודטיבי‪ .‬אמפיימה = ‪ ‬אס"ק לב שמאלית– הסיבה הנפוצה ביותר לתפליט פלאורלי‪ .‬עודפי‬
‫הנוזלים המצבטרים באינטרסטיציום של הריאות מתנקזים לחלל‬ ‫תפליט שנראה מוגלתי‪ .‬אם הפתוגן אארובי – בד"כ מחלה סוערת עם חום גבוה‪ ,‬כאבי‬
‫הפלאורלי‪.‬‬ ‫חזה‪ ,‬ייצור כיח מוגלתי ולויקוציטוזיס‪ .‬במחלות של פתוגנים אנ‪-‬אארוביים המחלה‬
‫בחולים עם אס"ק לב ידועה יש צורך לדגום את הנוזל רק אם אינו‬ ‫בד"כ תת‪-‬חריפה‪ ,‬ירידת משקל ולויקוציטוזיס קל‪ .‬תיתכן אנמיה קלה ובאנמנזה סיבה‬
‫דו"צ ושווה בכמותו בשני הצדדים‪ ,‬אם יש חום או כאב פלאוריטי‪.‬‬ ‫לאספירציה‪ .‬אם התפליט מפריד את הריאה מבית החזה מעל ‪ 10‬מ"מ או חשד‬
‫אם התפליט ממשיך למרות טיפול (משתנים) יש לדגום ‪NT-proBNP‬‬ ‫לאמפיימה (אחד מהבאים) יש לבצע ניקוז טיפולי‪.‬‬
‫– אם גבוה מ‪ 1500pg/mL-‬מדובר באס"ק לב‪.‬‬ ‫‪ o‬נוזל מנורתק‬
‫‪ ‬חולי כבד שחמתיים ‪ 5%-‬מהחולים עם תפליט פלאורלי (מעבר נוזל‬ ‫‪pH<7.2 o‬‬
‫מהפריטונאום דרך הסרעפת)‪ .‬התפליט בד"כ חד‪-‬צדדי ימני ומספיק‬ ‫‪ o‬גלוקוז נמוך בתפליט< ‪)60 mg/dL( 3.3mM‬‬
‫גדול לגרום דיספנאה‪.‬‬ ‫‪ o‬צביעת גראם או תרבית חיובית‬
‫‪ o‬נוכחות מוגלה ברורה בניקור‬
‫סיבות נוספות‪:‬‬ ‫אם אינו נעלם לחלוטין או אם הנוזל חוזר –נקז עם‪/‬בלי פיברינוליזה‪.‬‬
‫‪ ‬משני לממאירות‪ -‬שני בשכיחותו לתפליט אקסודטיבי‪ ,‬שלושת הגידולים השכיחים ‪ ‬סינדרום נפרוטי‬
‫ביותר הגורמים לכך – קרצינומה של הריאה‪ ,‬קרצינומה של השד ולימפומה‪ .‬חולים ‪ ‬דיאליזה פריטונאלית‬
‫מתלוננים על דיספנאה משמעותית ללא קשר לגודל התפליט‪ .‬האבחנה בציטולוגיה – ‪ ‬חסימת ‪SVC‬‬
‫‪ ‬מיקסאדמה‬ ‫אם זו שלילית יש לשקול תורקוסקופיה או לקיחת ביופסיה תחת ‪ US‬או ‪ CT‬מנודולה‬
‫‪ ‬מזותליומה‪ :‬גידול ראשוני של החלל הפלאורלי‪ ,‬קשור מאד לחשיפה לאזבסט‪Urinothorax  .‬‬
‫בהדמייה תפליט ועיבוי דיפוזי של הפלאורה‪ .‬יש הצטמקות של ההמי‪-‬תורקס המעורב‪.‬‬
‫האבחנה ע"י ביופסיה תחת הדמייה‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה העומד בקריטריונים לאקסודאט אך קלינית החשד הוא‬ ‫התפליט‬ ‫אם‬ ‫‪.‬‬ ‫‪PE‬‬‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫לטיפול‬ ‫זהה‬ ‫הטיפול‬ ‫ממנה‪.‬‬ ‫להתעלם‬ ‫‪ ‬משני ל‪ :PE-‬אבחנה שנוטים‬
‫בטרנסודאט יש לחשב הפרש רמות חלבון הבתפליט ובפלסמה – אם‬ ‫גדל תחת אנטי‪-‬קואגולציה ככה"נ יש תסחיפים חוזרים או סיבוך אחר כמו המותורקס‬
‫בנוזל תקין יש פחות מ‪100WBC/µL -‬‬ ‫או זיהום פלאורלי‪.‬‬
‫כמות גבוהה מכך מחשידה בזיהום‬ ‫ההפרש גבוה מ‪ 3.1g/dL-‬לחולה יש טרנסודאט‪.‬‬
‫‪ ‬פלאוריטיס ע"ר ‪ :TB‬בעיקר באזיורים אנדמיים‪ ,‬במערב‪ -‬נדיר‪ .‬נחשב לחלק מ‪TB-‬‬
‫ראשונית (זיהום ריאתי) – היפר‪-‬ריאקטיביות לחלבון שמפריש החיידק‪ .‬התפליט‬
‫אקסודטיבי עם לימפוציטים קטנים‪ .‬האבחנה ע"י רמות גבוהות של מרקרים ל‪TB-‬‬
‫(‪ )IFNγ>140 pg/mL ,Adenosine Deaminase>40 IU/L‬או תרבית‬
‫מהנוזל‪/‬ביופסיית פלאורה‪ .‬הטיפול הוא של ‪ TB‬ריאתי‪.‬‬
‫‪ ‬משני לזיהום ויראלי‪ :‬מהווה ככה"נ חלק ניכר מהתפליטים האקסודטיביים ללא‬
‫אבחנה ברורה (‪ .)20%‬אין צורך להיות אגרסיבי ע"מ לנסות ולאבחן‪.‬‬
‫‪ ‬כילותורקס‪ :‬הצטברות לימפה בחלל הפלאורלי עקב חסימת ה‪ ,Thoracic duct-‬בד"כ‬
‫ע"ר טראומה (אך גם עקב גידולי מדיאסטינום)‪ .‬הנוזל חלבי‪ ,‬מכיל רמות גבוהות של‬
‫‪( TG‬מעל ‪ .)110mg/dL‬אם אין סיפור של טראומה יש להשלים הדמייה של‬
‫המדיאסטינום ודרכי הלימפה‪ .‬הטיפול ע"י צנתר ו‪.Octreotide-‬‬
‫‪ ‬המותורקס‪ :‬אם הנוזל דמי יש לקחת המטוקריט‪ -‬אם הוא גבוה ממחצית ההמטוקריט‬
‫בדם – אבחנה של המותורקס‪ .‬בד"כ ע"ר טראומה‪ .‬יש להכניס צנתר ולעקוב אחר‬
‫המשך הדימום ולטפל בהתאם‪.‬‬
‫סיבות נוספות‪:‬‬
‫‪ ‬מחלת ‪ :GI‬פרופרציה של הוושט‪ ,‬פנקראטיטיס (בשני המקרים‪ -‬עמילאז מוגבר ביחס‬
‫לפלסמה)‪ ,‬אבצס תוך‪-‬פריטונאלי‪ ,‬בקע סרעפתי‪ ,‬מ‪/‬א ניתוח בטן‪ ,‬מ‪/‬א סקלרותרפיה של‬
‫דליות‪ ,‬מ‪/‬א השתלת כבד‬
‫‪ ‬מחלות רקמת חיבור‪Churg-Strauss ,Sjogren's ,DI-Lupus ,SLE ,RA :‬‬
‫‪ ‬מ‪/‬א ניתוח מעקפים‬
‫‪ ‬סרקואיד‬
‫‪10‬‬
‫מחלות של המדיאסטינום‬
‫פנאומותורקס‬
‫מדיאסטינום אחורי‬ ‫מדיאסטינום מרכזי‬ ‫מדיאסטינום קדמי‬
‫גבולות‪:‬‬ ‫גבולות‪:‬‬ ‫גבולות‪:‬‬ ‫חזה‪-‬אוויר ראשוני‪ :‬בהיעדר טראומה לבית החזה וללא כל‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מקדימה‪ -‬פריקרדיום וטרכאה‬ ‫‪ ‬מקדימה‪ -‬מדיאסטינום קדמי‬ ‫‪ ‬מקדימה‪ -‬מנובריום וסטרנום‬ ‫מחלת ריאה ברקע‪ .‬בד"כ עקב קרע של בועות‪/‬אזורים‬
‫‪ ‬מאחורה‪ -‬חוליות עמ"ש‬ ‫‪ ‬מאחורה‪ -‬מדיאסטינום אחורי‬ ‫‪ ‬מאחורה‪ -‬פריקרד‪ ,‬אאורטה והכלים הברכיו‪-‬צפאליים‬ ‫ציסטיים באזורים אפיקליים של הריאה‪ ,‬ממש מתחת‬
‫תוכן‪:‬‬ ‫תוכן‪:‬‬ ‫תוכן‪:‬‬ ‫לפלאורה‪.‬‬
‫כמעט כל המקרים מתרחשים במעשנים‪ ,‬כלומר יש מחלת‬
‫‪ ‬אאורטה חזית יורדת‬ ‫‪ ‬פריקרדיום ולב‬ ‫‪ ‬תימוס‬
‫ריאה סב‪-‬קלינית ברקע‪.‬‬
‫‪ ‬וושט‬ ‫‪ ‬אאורטה עולה‪ ,‬קשת האאורטה‬ ‫‪ ‬קשריות לימפה מדיאסטינליות קדמיות‬ ‫מחצית מהחולים יחוו הישנות‪.‬‬
‫‪Thoracic Duct ‬‬ ‫‪ SVC ‬ו‪IVC-‬‬ ‫‪Internal Mammary AA+VV ‬‬ ‫טיפול‪ :‬אספירציית האוויר‪ .‬אם הריאה אינה מתפשטת כראוי‬
‫‪Azygos Hemiazygos VV ‬‬ ‫‪ ‬כלים ברכיו‪-‬צפאליים‬ ‫או שיש חזרה‪ -‬טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫‪Sympathetic Chains ‬‬ ‫‪Phrenic N ‬‬ ‫חזה‪-‬אוויר שניוני‪ :‬כמעט כל המקרים שניוניים ל‪,COPD-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קשריות לימפה אחוריות‬ ‫‪ ‬טרכיאה וברונכוסים ראשיים וקשריות הלימפה הצמודות‬ ‫אך ייתכנו משניים לכמעט כל מחלה ריאתית‪ .‬המצב מסוכן‬
‫יותר עקב הרזרבה הנשימתית המופחתת בחולים אלו וכמעט‬
‫‪ ‬עורקים וורידים פולמונריים‬ ‫כולם זקוקים לטיפול כירורגי‪ .‬אם לא ניתן לנתח את החולה‬
‫פתולוגיות‪:‬‬ ‫פתולוגיות‪:‬‬ ‫פתולוגיות‪:‬‬ ‫אפשר לבצע פלאורדזיס ע"י הזרקת חומר הגורם לסקלרוזיס‬
‫‪ ‬גידולים נוירוגניים‬ ‫‪ ‬הגדלת קשריות לימפה עקב מטסטזות‬ ‫‪ ‬תימומה‬ ‫כמו דוקסילין‪.‬‬
‫‪ ‬מנינגו‪-‬מייאלוצלה‬ ‫‪ ‬הגדלת קשריות לימפה גרנולומטוטית‬ ‫‪ ‬לימפומה‬ ‫חזה‪-‬אוויר ע"ר טראומה‪ :‬הן ע"ר טראומה חודרת והן‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ציסטות גסטרו‪-‬אנטריות‬ ‫‪ ‬ציסטות פלאורו‪-‬פריקרדיאליות‬ ‫‪ ‬טרטומה‬ ‫טראומה קהה‪.‬‬
‫הטיפול ע"י הכנסת נקז חזה – אלא אם הוא מאד קטן‪ .‬אם יש‬
‫‪ ‬דיברטקולי של הוושט‬ ‫‪ ‬ציסטות ברונכוגניות‬ ‫‪ ‬מאסות בתיירואיד ובפרא‪-‬תיירואיד‬
‫גם מרכיב של המותורקס יש להכניס שני צנתרים – עליון ע"מ‬
‫‪ ‬הרניה דרך ‪( Foramen of Bochdalk‬בסרעפת האחורית)‬ ‫‪ ‬מאסות ממקור ווסקולרי‬ ‫‪ ‬גידולים מזנכימליים‬ ‫לפנות אוויר ותחתון ע"מ לפנות דם‪.‬‬
‫‪ ‬המטופאזיס אקסטרה‪-‬מדולרי‬ ‫‪Giant Lymph Node Hyperplasia ‬‬ ‫חזה אוויר איאטרוגני‪ :‬נפוץ יחסית‪ ,‬ע"ר הכנסת צנתרים‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬בקע דרך ‪( Foramen of Morgangi‬בסרעפת הקדמית)‬ ‫מרכזיים או תורקוצנתזיס‪ .‬בד"כ ניתן לטפל ע"י מתן חמצן‬
‫‪ ‬אמצעי ההדמיה היחיד שיש להשתמש בו הוא ‪ CT‬חזה‪.‬‬ ‫ו‪/‬או אספירצייה בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים יש להשתמש בהדמייה בעזרת באריום בבליעה ע"מ לאבחן פתולוגיות גסטרו‪-‬אינטסטינליות (בעיקר מדיאסטינום אחורי)‪.‬‬ ‫חזה‪-‬אוויר בלחץ‪ :‬מצב הנוצר בד"כ במצבי הנשמה‪/‬החייאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב מסכן חיים עקב הלחץ שנוצר בתוך בית החזה‪ ,‬פוגע‬
‫‪ ‬אבחנה סופית בהסתכלות ישירה= מדיאסטינוסקופיה (זעיר‪-‬פולשנית דרך הצוואר) או כירורגיה ‪ -‬וביופסיה‬
‫בהחזר הורידי אל הלב ומוריד ‪.CO‬‬
‫‪ ‬מדיאסטיניטיס אקוטית‪ :‬זיהום לאחר פרפורציה של הוושט או לאחר סטרנוטומיה (ניתוח קרדיאלי)‪ .‬החולים מתייצגים במצב רע‪ ,‬כאובים מאד‪ ,‬עם דיספנאה משמעותית‪.‬‬ ‫קושי בהנשמה בעת החייאה‪/‬הנשמה מכנית מכווין מאד‬
‫הטיפול כירורגי בעיקרו‪ ,‬עם כיסוי אנטיביוטי‪.‬‬ ‫לאבחנה זו‪ .‬בבדיקה גופנית המיתורקס מוגדל‪ ,‬ללא כל קולות‬
‫‪ ‬מדיאסטיניטיס כרונית‪ :‬טווח רחב של התייצגויות‪ ,‬רב המקרים ע"ר היסטיופלסמוזיס או ‪ -TB‬אך ייתכן גם ע"ר סרקואידוזיס‪ ,‬סיליקוזיס ופטריות נוספות‪ .‬חלק מהחולים עם מחלה גרנולומטוטית‬ ‫נשימה‪ ,‬היפר‪-‬רזוננטיבי בניקוש וכן הסטת מדיאסטינום אל‬
‫אשר בד"כ א‪-‬סימפטומטית וחלקם עם מחלה פיברוטית המתייצגת עם דחיסת מבנים כמו ‪ SVC‬או דרכי אוויר‪ ,‬שיתוק ‪ ,Laryngeal N‬חסימת עורק פולמונרי או ורידים פולמונריים‪ .‬אין טיפול יעיל‬ ‫הצד הנגדי‪.‬‬
‫פרט לטיפול אנטי‪-‬שחפתי במידת הצורך‪.‬‬ ‫הטיפול ע"י החדרת מחט חלולה ורחבה אל בית החזה‪.‬‬
‫‪ ‬פנאומו‪-‬מדיאסטינום‪:‬‬
‫‪ o‬ע"ר פגיעה באלוואולי הדולפת למדיאסטינום‬
‫‪ o‬ע"ר פרפורציה או קרע של הוושט‬
‫‪ o‬קרע של ברונכוסים או טרכאה‬
‫‪ o‬דליפת אוויר מהצוואר או חלל הבטן‬
‫אופיינית יש כאב חזק בחזה עם‪/‬בלי הקרנה לידיים ולצוואר‪ ,‬בבדיקה גופנית סימני אמפיזמה תת‪-‬עורית‪( Hammer's Sign ,‬רעש הנשמע בהתאם לפעימות הלב בתנוחת ‪ .)decubitus‬אבחנה בצל"ח‬
‫והטיפול כירורגי בעיקרו וכן מתן חמצן בריכוז גבוה‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪OSAHS‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אפידמיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬האבחנה של ‪ OSAHS‬מחייבת‪:‬‬
‫‪ o‬סימפטומים של הפרעות נשימה בשינה (נחירות‪ ,‬השתנקויות‪ ,‬הפסקות נשימה וכו') וכן של פגיעה בתפקוד היומי (עייפות‪ ,‬ישנוניות) וגם‪:‬‬
‫‪ o‬חמישה או יותר אירועי א‪-‬פנאה (הפסקת נשימה למשך ‪ 10‬שניות ומעלה)‪/‬היפו‪-‬פנאה (ירידה של ‪ 30%‬ומעלה בזרימת האוויר למשך ‪ 10‬שניות המלווה בדה‪-‬סטורציה של ‪ 3%‬או עוררות) בכל שעת שינה שתועדו במכון שינה= מדד ‪.AHI‬‬
‫‪ o‬לחילופין‪ :‬ניתן לאבחן גם ללא סימפטומים אם ה‪ AHI-‬מעל ‪.15‬‬
‫‪ ‬חומרת המחלה בהתאם ל‪ AHI-‬ולסימפטומטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬הפתופיזיולוגיה היא של חסימת דרכי אוויר עליונות (פרינקס) עקב ירידה במידת השליטה הנוירולגית בעת השינה על שרירי הפארינקס‪ .‬כל אירוע נגמר עקב גירוי של מרכז הנשימה ורפלקס ונטילטורי המעלה את מצב הערות‪ .‬המצב חמור יותר בשנת ‪.REM‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית של ‪OSAHS‬‬ ‫‪ o‬השמנת יתר (משקעי שומן ברקמות הרכות)‬
‫‪ o‬שינויים מבניים בדרכי האוויר (למשל בתסמונת דאון)‬ ‫‪ o‬גברים >נשים‬
‫‪ o‬גיל הבלות (הורמוני מין הנשיים הם גורם מגן)‬ ‫‪ o‬רטרוגנטיה‪/‬מיקרוגנטיה‬
‫‪ o‬אקרומגליה‬ ‫‪ o‬התנגדות של חללי האוויר באף (פוליפים‪ ,‬אדנואידים וכו') – מגדילים את תת הלחץ בדרכי האוויר וגורמים לפתיחת הפה וצניחת‬
‫‪ o‬היפו‪-‬תיירויאידיזם‬ ‫בסיס הלשון‪.‬‬
‫‪ ‬גילאים אופיינים‪ :‬בגילאים המבוגרים השכיחות גבוהה בהרבה מגילאי העמידה‪ ,‬יש פיק בילדים בגילאי ‪ 3-8‬שנים (שינויים מבניים בדרכי האוויר העליונות בתקופה זו)‪.‬‬
‫‪ ‬נחירות‪ ,‬הפסקות נשימה‪ ,‬השתנקויות בשינה (אנמנזה קולטרלית) – אך דיספנאה בשינה אינה אופיינית (מכוונת לאסטמה נוקטורנלית או ‪)Nocturnal Paroxysmal Dyspnea‬‬
‫‪ ‬ישנוניות ועייפות במהלך היום‬
‫‪ ‬פה יבש‪ ,‬צרבת לילית‪ ,‬הזעה בחזה ובצוואר בלילה‪ ,‬כאבי ראש בעת התעוררות‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬הפרעות מצב‪-‬רוח‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית – יל"ד‪ ,‬השמנה בטנית‪ ,‬לשון גדולה‪ ,‬חיך נמוך ואובולה גדולה‪ ,‬שקדים מוגדלים‪ ,‬מיקרו‪/‬רטרוגנטיה‬
‫‪ ‬חולים באס"ק לב בסיכון רב ולכן יש לבצע הערכה לבבית מדוקדקת‬
‫‪ ‬מעבדת שינה –‪ -PSG‬ה‪.Gold-standard-‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬יל"ד‬
‫‪ ‬הפרעה קרדיווקסולרית לרבות ‪ ,ACS‬אס"ק לב‪ ,‬אריתמיות‪ ,‬או הפרעה צרברו‪-‬וקסולרית כמו שבץ‬
‫‪ ‬מחלה מטבולית‪ -‬השמנה‪ ,‬סוכרת‬
‫‪ ‬ישנוניות‪ ,‬ירידה באיכות החיים‬
‫‪ ‬שינויי אורחות חיים‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬פע"ג‪ ,‬נירמול השינה (‪ 7-9‬שעות‪ ,‬זמנים קבועים‪ ,‬הימנעות משינה על הגב)‪ ,‬טיפול בנזלת אלרגית‪ ,‬הגבלת אלכוהול ‪ 3‬שעות לפני זמן השינה‪ ,‬הפחתת שימוש בתרופות מרדימות‬
‫‪ – CPAP ‬הטיפול עם ההוכחות הטובות ביותר‬
‫‪ ‬סדים ללסת המסייעים בפתיחת נתיב האוויר – היענות טובה יותר מ‪ CPAP-‬אך נחשבים קו שני‬
‫‪ ‬ניתוח דרכי‪-‬אוויר עליונות (שימוש מועט ביותר‪ ,‬פחות יעיל בשמנים)‪.‬‬
‫)‪Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪:‬‬
‫‪ BMI o‬מעל ‪30‬‬
‫‪ o‬היפו‪-‬ונטילציה אלוואולרית במהלך היום ‪ PaCO2≥45mmHg‬ללא סיבה ידועה להיפר‪-‬קפנאה‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים יש הפרעת נשימה בשינה בצורת ‪ OSA‬והיא מהווה גורם סיכון‪ ,‬כמו גם השמנה משמעותית ‪BMI>40‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬ירידה במשקל ו‪ CPAPA( NIPPV-‬ואם אין שיפור למרות היענות‪ ,BiPAP -‬במטופלים ללא ‪ OSA‬יש להתחיל מיד ‪)BiPAP‬‬
‫‪12‬‬
‫‪Acute Respiratory Distress Syndrome‬‬
‫‪ ‬הופעה מהירה של דיספנאה חמורה‪ ,‬היפוקסמיה ותסנינים ריאתיים מפושטים‪ -‬הגורמים לכשל נשימתי‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונות קליניות הקשורות ל‪:ARDS-‬‬
‫‪ o‬פגיעה ריאתית ישירה‪ :‬פנאומוניה (בעיקר בקטריאלית)‪ ,‬אספירציית תוכן קיבה‪ ,‬קונטוזיה ריאתית טראומטית‪ ,‬כמעט‪-‬טביעה‪ ,‬שאיפת חומרים טוקסיים‬
‫‪ o‬פגיעה בלתי‪-‬ישירה בריאה‪ :‬ספסיס‪ ,‬טראומה חמורה (שברים מרובים‪ ,Flail Chest ,‬פגיעת ראש‪ ,‬כוויות)‪ ,‬ריבוי עירויים‪ ,‬מנת יתר של סמים‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬מ‪/‬א ניתוח מעקפים‬
‫אבחנה מבדלת עיקרית‪:‬‬ ‫פתופיזיולודיה וקליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬שלב אקסודטיבי (‪ 12-36‬שעות לאחר הפגיעה עד שבוע)‪ :‬פגיעה קפילרית ואלוואולרית‪ ,‬יצירת בצקת עשירה בחלבונים בחללים אלוואולריים ואינטרסטיציאלים עם ריכוז גבוה של ציטוקינים (‪  )TNFα ,IL8 ,IL1‬בצקת ריאות קרדיוגנית‬
‫ומדיאטורים שומניים‪ .‬נדידת לויקוציטים (בעיקר נויטרופילים) לאלוואולי ולאינטרסטיציום ואגרגציית חלבוני פלסמה ודבריס תאי בחללי האוויר‪ .‬כמו כן פגיעה בייצור הסורפקטנט ויצירת ממברנות היאליניות וכן פגיעה ‪ ‬פנאומוניה דיפוזית‬
‫ווסקולרית עם יצירת חדירת מיקרו‪-‬תרומבוסים ופרופליפרציה פיברו‪-‬מסקולרית של כלי הדם‪.‬‬
‫‪ ‬דימום אלוואולרי‬
‫מאקוסקופית יש בצקת משמעותית‪ ,‬המערבת בעיקר איזורים תחתונים של הריאה עם אוורור מופחת ואטלקטזות – כלומר יצירת שאנט והיפוקסמיה (איזורי הריאה אינם מאווררים)‪ .‬כתוצאה מכך עבודת נשימה מאומצת‬
‫(דיספנאה)‪.‬‬
‫ייתכנו בשכיחות נמוכה יותר‪:‬‬
‫הפגיעה בכלי הדם מונעת מעבר דם לאיזורים מאווררים (מגדילה ‪ -)dead space‬ולכן יש היפר‪-‬קרביאה וכן גורמת ליל"ד ריאתי‪.‬‬
‫אינטרסטיציאלית‬ ‫ריאה‬ ‫‪ ‬מחלת‬
‫‪ o‬קלינית‪ :‬דיספנאה וטכיפנאה כניסיון לפצות על הקושי באוורור וחימצון‪.‬‬
‫אקוטית‪AIN -‬‬
‫‪ o‬צל"ח‪ :‬הצללות אלוואולריות ואינטרסטיציאליות המערבות לפחות ‪ 3/4‬משדות הריאה‪ .‬אין בד"כ קרדיומגליה (מאפשר לשלול ‪ DD‬של בצקת ריאות קרדיוגנית)‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה אימונולוגית‪Hypersensitivity -‬‬
‫‪ :CT o‬מעורבות ריאה הטרוגנית מאד‪.‬‬
‫‪Pneumonitis‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪ :‬יחס ‪( 300< PaO2/FiO2‬תקין= מעל ‪ ,500‬מעיד על בעיית חמצון קשה על אף מתן חמצן בריכוז גבוה)‪( PCWP<18mmHg ,‬לחץ מילוי של עלייה שמאל‪ ,‬תקין ‪ – )2-15‬כלומר שולל אס"ק לב שמאל ובצקת ריאות‬
‫‪ ‬פגיעה טוקסית (הקרנה)‬
‫‪ ‬שלב פרוליפרטיבי (בד"כ החל מיום ‪ 7‬עד יום ‪ :)21‬שיפור קליני משמעותי‪ ,‬גמילה מהנשמה מכאנית‪ - ,‬אך למרות זאת רבים סובלים מדיספנאה‪ ,‬טכיפנאה והיפוקסמיה‪ .‬חלק מהחולים יתחילו לפתח פגיעה ריאתית‬
‫‪ ‬בצקת ריאות נוירוגנית‬ ‫פרוגרסיבית והתחלת פיברוזיס כבר בשלב זה‪ .‬התחלת השיקום ההיסטולוגי מתחיל בתקופה זו‪.‬‬
‫‪ ‬שלב פיברוטי (לאחר ‪ 3-4‬שבועות)‪ :‬בחלק מן החולים תהיה פגיעה ריאתית כרונית שתחייב הנשמה ממושכת ותמיכה עם חמצן‪ .‬יש סיכון מוגבר לפנאומו‪-‬תורקס‪ ,‬ירידה בהיענות הריאה ועלייה ב‪.dead space-‬‬
‫‪ ‬הנשמה נכונה והימנעות מפגיעה בריאות ע"ר הנשמה –‬
‫‪ o‬הנשמה בנפחים נמוכים‪ ,‬סביב ‪ 6mL/kg‬למשקל גוף אידיאלי ‪A-‬‬
‫‪ o‬מניעת תמט של האלוואולי ע"י שמירת ‪( PEEP‬בד"כ סביב ‪ – )12-15mmHg‬משפרת אוקסיגנציה בלבד‪ ,‬לא משפרת אוורור‬
‫‪ o‬יחס ‪ I:E‬מוארך (‪ 1:1‬במקום ‪ 2:1‬לטובת האינספיריום כמו המצב הטבעי)‪ -‬מאפשר יצירת ‪ auto-PEEP‬האמורה לשפר אוקסיגנציה בלחצים נמוכים יותר‬
‫‪ o‬שיטות הנשמה נוספות כמו ‪ ,High-frequency‬מצב ‪( Prone‬על הבטן) ועוד לא הוכחו מיטיבות (‪)D/C‬‬
‫‪ ‬מאזן נוזלים‪ :‬חשוב לתת נוזלים בכמות מתונה ע"מ לשמור על לחץ מילוי נמוך בחדר שמאל ע"מ להפחית בצקת ריאות ודרדור המצב הנשימתי‪ .‬כמו כן הגבלת שתייה ומתן משתנים –‪ .B‬עם זאת חשוב למנוע תת‪-‬ל"ד (וחוסר פרפוזיה לאיברים)‪ -‬יש לשמור ‪MAP≥65‬‬
‫‪ ‬שיתוק שרירים בשלב מוקדם נמצא כמשפר שרידות ומפחית צורך בהנשמה‪A -‬‬
‫‪ ‬טיפולים שאינם יעילים‪ :‬סטרואידים במינון גבוה‪ ,ECMO ,‬מתן סורפקטנט‪ NO ,‬ועוד ועוד (‪)D‬‬
‫כשל נשימתי‬
‫‪Type IV‬‬ ‫‪Type III‬‬ ‫‪Acute Hypercapnic :Type II‬‬ ‫‪Acute Hypoxemic :Type I‬‬
‫‪ ‬נובע עקב היפו‪-‬פרפוזיה לשרירי הנשימה במצבי שוק‪ .‬לעיתים‬ ‫‪ ‬נובע מאטלקטזות‪ ,‬קורה בעיקר פרי‪-‬אופרטיבית‪.‬‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬ונטילציה הגורמת לפינוי ‪ CO2‬מספק ולהיפרקפנאה‪.‬‬ ‫‪ ‬הצפה של האלוואולי בתוכן המונע אוורור‪ -‬בעצם נוצר‬
‫הצורך של שרירים אלו במצבי שוק גבוהה ביותר (עד ‪40%‬‬ ‫‪ ‬לאחר הרדמה הכללית יש ישרידה ב‪ FRC-‬ותמט באיזורי‬ ‫‪ ‬ע"ר מרכזי (‪ drive – )CNS‬נשימתי ירוד‪:‬‬ ‫‪ Shumt‬תוך‪-‬ריאתי והיפוקסמיה‪.‬‬
‫במקום ‪ 5%‬באופן רגיל)‪.‬‬ ‫ריאה דפנדנטיים‪.‬‬ ‫‪ o‬שימוש בסמים‬ ‫‪ ‬אופייני שעל‪-‬אף העשרת חמצן מקסימלית הסטורציה ירודה‬
‫‪ o‬פגיעה בגזע המח‬ ‫(מתחת ל‪)90%-‬‬
‫‪ ‬הטיפול ע"י אינטובציה והנשמה מכאנית (הקלה על שרירי‬ ‫‪ ‬הטיפול בד"כ ע"י הפחתת כאב ע"מ לאפשר נשימות עמוקות‪,‬‬ ‫‪ o‬הפרעות נשימה השינה‬ ‫‪ o‬בצקת ריאות (ע"ר אס"ק לב או ‪)ARDS‬‬
‫הקמה מהמיטה‪ ,‬עמידה‪ ,‬שינויי תנוחה‪ ,‬פיזיותרפיה נשימתית‪.‬‬ ‫‪ o‬היפו‪-‬תיירואידיזם קיצוני‬ ‫‪ o‬פנאומוניה‬
‫הנשימה) וטיפול בשוק‪ .‬כך גם ה‪ CO-‬יכול לספק איברים‬
‫חיוניים ולא "להתבזבז" על שרירי הנשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬חולשה נוירו‪-‬מוסקולרית הפוגעת ביכולת לאוורר‬ ‫‪ o‬דימום אלוואולרי‬
‫‪ ,ALS o‬מיאסטניה גראביס‪ ,‬גיליאן‪-‬בארה‬ ‫‪ ‬מופיע בהקשר קליני כמו ספסיס‪ ,‬אספירציית תוכן קיבה‪,‬‬
‫‪ o‬מיופתיה של שרירי הנשימה‪ ,‬הפרעות הולכה‪ ,‬התעייפות‬ ‫פנאומוניה‪ ,‬כמעט‪-‬טביעה‪ ,‬עירויי דם מרובים‪ ,‬פנקראטיטיס‪.‬‬
‫שרירי הנשימה עקב מאמץ‬
‫‪ ‬ההנשמה במקרי ‪ ARDS‬היא בנפחים קטנים (‪ )6ml/kg‬ויש‬
‫‪ ‬עומס מוגבר על מע' הנשימה‬
‫‪ o‬ברונכוספאזם‬ ‫צמצום בנוזלים ע"מ להקטין ‪( CVP‬מילוי חדר שמאל) ע"מ‬
‫להקטין סיכוי לכשל ובצקת ריאות‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בהיענות הריאה (בצקת ריאות‪ ,‬אטלקטזיס‪auto- ,‬‬
‫‪PEEP‬‬
‫‪ o‬פנאומותורקס‪ ,‬תפליט ריאתי‪ ,‬דיסטנציה של הבטן‬
‫‪ ‬הטיפול בד"כ ע"י טיפול בגורם הרקע והנשמה לא‪-‬אינווזיבית‬
‫בלחץ חיובי (‪.)NIPPV‬‬
‫‪13‬‬
‫הערות‬ ‫ערך תקין‬ ‫הגדרה‬
‫דרכים למדידה במחקר ‪ /‬במעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬תקין מעל ‪( 90 mL/min‬ל‪)1.73m2 -‬‬ ‫‪ ‬המדד הבסיסי לתפקוד הכלייה‪:‬‬
‫‪ ‬ניתן למדוד אותו ע"י אינולין (כי הוא מסונן במלואו ואינו נספג ו‪/‬או מופרש) = מעיד על הסינון בלבד‪.‬‬ ‫‪ ‬נפח הדם המסונן בגלומרולוס ביחידת זמן = איזה נפח דם‬
‫‪ ‬ניתן למדוד בעזרת טכנציום וצילום‬ ‫‪ ‬ערכי ‪ GFR‬בשלבי מחלה כרונית‪:‬‬ ‫התנקה מרעלים‬
‫‪ o‬שלב ‪( 1‬פגיעה עם ‪ GFR‬תקין) – מעל ‪ 90‬מ"ל בדקה‬
‫‪ o‬שלב ‪( 2‬ירידה קלה ב‪ 60-89 – )GFR-‬מ"ל בדקה‬
‫‪ o‬שלב ‪( 3‬ירידה בינונית ב‪ 30-59 – )GFR-‬מ"ל בדקה‬
‫‪ o‬שלב ‪( 4‬ירידה חמורה ב‪ 15-29 – )GFR-‬מ"ל בדקה‬
‫‪ o‬שלב ‪( 5‬כשל כלייתי) – נמוך מ‪ 15-‬מ"ל בדקה‬
‫‪ ‬הערכת ע"ב ‪ CRE‬היא תלוית הנחה כי המטופל נמצא ב‪ Steady State-‬ולכן מתאימה יותר‬ ‫‪ ‬גברים‪0.8-1.3mg/dL -‬‬ ‫‪ ‬מרקר אנדוגני‪ ,‬מיוצר ועובר מטבוליזם בשריר‪ -‬כמותו‬
‫לחולים עם אס"ק כליות כרונית‬ ‫‪ ‬נשים‪0.6-1.0mg/dL -‬‬ ‫פרופורציונלית למסת השריר‪.‬‬
‫‪ ‬היחס בין ‪ CRE‬בפלסמה לבין ה‪ GFR-‬אינו לינארי אלא אקספוננציאלי‪ :‬ברמות ‪ GFR‬גבוהות‬ ‫‪ ‬ערכי ‪ CRE‬בפלסמה הם בשימוש בנפוץ ביותר כהערכה‬
‫ירידה בקצב הסינון תתבטא בעלייה עדינה בקריאטינין בפלסמה ואילו כשיורדים מתחת ל‪GFR 1/2-‬‬ ‫‪‬‬ ‫לתפקוד כלייתי‪.‬‬
‫יש קפיצה בכמות הקריאטינין בדם שאינה בהכרכח בפרופורציה לירידה בקצב הסינון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מגבלות נוספות‪:‬‬
‫‪GFR‬‬
‫‪ o‬מושפע משינויים במסת שריר‪ ,‬בנשים הרמות נמוכות יותר‪ ,‬עולה בדיאטה בשרית‬
‫‪ o‬יכול להיות מופרש ב‪ PT-‬במסלול קטיונים אורגניים‪ -‬במיוחד באס"ק כליה כרונית מתקדמת‬
‫ולכן תהיה הערכת יתר של פינוי קריאטינין‬ ‫קריאטינין‬
‫‪ o‬מושפע מתרופות [‪ Cimetidine‬ו ‪]Trimetoprim‬‬
‫‪ o‬מעבר לגיל ‪ 40‬הכליות יש ירידת ‪ GFR‬של ‪ 10‬מ"ל‪/‬דקה‪ ,‬בגיל ‪ 70‬יש התייצבות סביב ‪70‬‬
‫מ"ל‪/‬דקה‪ -‬הירידה היא פיזיולוגית אך מבטאת ירידה אמיתית בתפקוד הכליה‬
‫הערכת ‪ GFR‬ע"פ ‪ CRE‬נקודתי בפלסמה‪ -‬ע"פ ‪:Cockroft-Gault‬‬ ‫קצב פינוי ‪ CRE‬תקין – ע"פ איסוף ‪ CRE‬בשתן ל‪ 24-‬שעות‪:‬‬ ‫‪ ‬יחס פינוי ‪:CRE‬‬
‫‪ 75-115 mL/min ‬בנשים‬ ‫𝐸𝑅𝐶 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈× ]𝑙𝑚[𝑒𝑚𝑢𝑙𝑜𝑉 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈‬
‫]𝑒𝑙𝑎𝑚𝑒𝑓 𝑓𝑖 ‪(140−𝑎𝑔𝑒[𝑦𝑒𝑎𝑟𝑠])×𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡[𝑘𝑔]×[0.85‬‬
‫‪ 100-150 mL/min ‬בגברים‬
‫= 𝑙𝐶𝑟𝐶‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫= 𝑙𝐶𝑟𝐶‬ ‫𝑔𝑚‬ ‫]𝑛𝑖𝑚[𝑒𝑚𝑖𝑇× 𝐸𝑅𝐶 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃‬
‫[ 𝐸𝑅𝐶 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃× ‪72‬‬ ‫]‬
‫𝐿𝑑‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬קצב ייצור האוראה אינו קבוע (מושפע מהרכב החלבון במזון)‬ ‫‪7-20 mg/dL :BUN ‬‬ ‫‪ :Blood Urea Nitrogen ‬תוצר פירוק חלבונים‪ ,‬אשר עובר‬
‫‪ ‬האוראה נספגת באופן משמעותי ב‪ Proximal Tubule-‬ולכן לא יכולה להעריך היטב סינון בלבד‪.‬‬ ‫‪( 15-43 mg/dL :Urea ‬יחס המרה פי ‪ 2.14‬מ‪)BUN-‬‬ ‫סינון בגלומרולוס ומאפשר מדידת ‪ GFR‬באופן קליני‪.‬‬
‫במצבי התייבשות תהיה ספיגה מוגברת של אוראה (כי היא אוסמוליט אפקטיבי) ולכן יחס‬ ‫אוראה‬
‫‪ UREA:CRE‬יהיה גדול מ‪20:1-‬‬
‫שתן‬ ‫פלסמה‬
‫‪100-260 mEq/L/day‬‬ ‫‪135-145 mEq/L‬‬ ‫נתרן‬
‫‪25-100 mEq/L/day‬‬ ‫‪3.5-5 mEq/L‬‬ ‫אשלגן‬
‫‪140-250 mmol/day‬‬ ‫כלור‬
‫‪-‬‬ ‫‪21-28 mEq/L‬‬ ‫ביקרבונט‬
‫‪-‬‬ ‫‪33-45 mmHg‬‬ ‫‪CO2‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪70-110 mg/dL‬‬ ‫גלוקוז‬
‫‪<300mg/day‬‬ ‫‪8.7-10.2 mg/dL‬‬ ‫סידן‬
‫‪400-1300 mg/day‬‬ ‫‪2.5-4.3 mg/dL‬‬ ‫זרחן‬
‫‪100-800 mOsm/kg‬‬ ‫‪275-299 mOsm/kg‬‬ ‫אוסמולליות‬
‫‪5.0-9.0‬‬ ‫‪7.35-7.45‬‬ ‫‪pH‬‬
‫‪1‬‬
‫ממצאים אופיניים ל‪ Chronic RF-‬מתקדמת‪:‬‬
‫‪ ‬איזוסטנוריה (חוסר יכולת לרכז שתן)‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה‬ ‫ע"מ לגרום לאזוטמיה צריכה להיות חסימה דו"צ‬
‫(כמו בשופכה או בשני האורטרים)‬
‫‪ ‬אנמיה (תיתכן גם ב‪)ARF-‬‬ ‫אך ייתכן ובשלב מוקדם החסימה עדיין לא תיראה‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלצמיה והיפר‪-‬פוספטמיה (גם ב‪)ARF-‬‬ ‫או שהשופכנים אינם יכולים להתריב (גידול)‬
‫בדיקה לאס"ק פוסט‪-‬רנאלית‬
‫פרה‪-‬רנאלי או רנאלי?‬
‫‪ ‬סיבה לא‪-‬שכיחה ל‪ARF-‬‬

‫‪ ‬ירידת ‪ GFR‬משמעותית מעידה על‬
‫תהליך דו"צ או ח"צ בהינתן כלייה אחת‬
‫תפקודית‬
‫במיוחד אם ה‪RBC-‬‬
‫דיסמורפיים‬
‫סימנים לפגיעה פרה‪-‬רנאלית ( רטנציית נוזלים‪ ,‬ריכוז שתן תקין)‬

‫‪ BUN/CRE ‬בפלסמה מעל ‪ – 20:1‬ספיגת אוראה אקטיבית‬
‫ע"מ לשמור על נפח פלסמה‬
‫‪ ‬אוסמולליות שתן גבוהה‬
‫‪ ‬רטנציית נתרן ‪ -‬הפרשה מועטה (פחות מ‪)1%-‬‬
‫‪Urine Na < 20 mEq/L ‬‬ ‫‪ ‬אוליגוריה‪ :‬תפוקת שתן פחותה מ‪ 400-‬מ"ל ביממה‪.‬‬
‫‪ – 40> Urine/Plasma CRE ‬יש ספיגת מים מוגברת ולכן‬ ‫יכולה להיגרם עקב נקרוזיס קורטיקלי ‪– RPGN ,ATN ,‬‬
‫ריכוז ה‪ CRE-‬בשתן עולה ובפלסמה יורד‬ ‫– מהווה סימן פרוגנוסטי שלילי באס"ק כליות שאינה‬
‫‪ ‬טוקסית או איסכמית (משנית לתת‪-‬נפח)‬ ‫פרה‪-‬רנאלית‪.‬‬
‫‪ ‬דרך לאבחנה‪ -‬מתן נפח‪ -‬אם שיפור‪-‬‬ ‫‪ ‬אנוריה‪ :‬היעדר מתן שתן (או פחות מ‪ 100-‬מ"ל ביממה) –‬
‫ההפרעה היא פרה‪-‬רנאלית‬ ‫יכולה להיגרם מחסימה אורינרית מלאה‪ ,‬חסימת‬
‫עורק‪/‬וריד הריאה באופן מלא‪ ,‬עקב שוק‪.‬‬
‫סימני פגיעה רנאלית ולא פרה‪-‬רנאלית‬
‫בפרט יש לשים לב ל‪-‬‬ ‫‪10-15:1 BUN/CRE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( NSAIDs ‬כיווץ ‪)Afferent‬‬ ‫‪Urine Na > 40‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( ACEi/ARBs ‬הרחבת ‪)Efferent‬‬ ‫אוסמולליות שתן נמוכה יחסית‬ ‫‪‬‬
‫‪ - FENA>2%‬אין רטנציה של נתרן‬ ‫‪‬‬
‫‪20< Urine/Plasma CRE‬‬ ‫‪‬‬
‫קאסטים‬ ‫‪‬‬
‫‪2‬‬
‫פגיעה כלייתית חריפה ‪)ARF( AKI‬‬
‫‪ ‬הגדרה‪ :‬עליית ‪ CRE‬בלפחות ‪ 0.3mg/dL‬תוך ‪ 48‬שעות או עלייה של ‪ 50%‬מערך ‪ CRE‬הבסיסי תוך שבוע או ירידה בתפקודת שתן מתחת ל‪ 0.5ml/kg/hr-‬למשך ‪ 6‬שעות לפחות‪.‬‬
‫‪ ‬מאופיינת בעליית ‪ CRE‬ו‪ BUN-‬בפלסמה‪ ,‬אוליגוריה (פחות מ‪ 400-‬מ"ל שתן ביום והפרעות חומצה‪/‬בסיס ואלקטרוליטים‪.‬‬
‫רמזים לכך שמדובר דווקא באס"ק כרונית ולא פגיעה אקוטית מבודדת‪:‬‬
‫‪ ‬סימני ‪ Osteodystophy‬ב‪ XR-‬או תלונות אופייניות (כאבי עצמות‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬דפורמציות‪ ,‬שברים) – ע"ר פגיעה במטבוליזם של סידן ופוספט (חלק מהיפר‪-‬פראתיירואידיזם שניוני)‬
‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית – עקב ירידה בייצור ‪EPO‬‬
‫‪ ‬כליות קטנות‪ ,‬אקוגניות עם קורטקס דק ‪ /‬ציסטות מרובות (ב‪ DM-‬הכליות דווקא מוגדלות עד שלב מאוחר‪ ,‬גם בעמילואיד‪ ,‬מחלה פולציסטית)‬
‫אזוטמיה פוסט‪-‬רנאלית (חסימתית) – ‪5%‬‬ ‫אזוטמיה רנאלית (אינטרינזית) – ‪ 40%‬מהמקרים‬ ‫אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית – ‪ 55%‬מהמקרים‬
‫סיבות מרכזיות‪:‬‬ ‫מחלה טובולו‪-‬אינטרסטיציאלית‪:‬‬ ‫סיבות מרכזיות‪:‬‬
‫‪ ‬חסימת מוצא שלפוחית השתן – צוואר השלפוחית או‬ ‫‪ ‬איסכמית (קצה הספקטרום של פגיעה פרה‪-‬רנאלית)‪ -‬בד"כ ברקע יש מחלת כלייה אינטרינזי‪ ,‬גיל מבוגר או במקביל חשיפה‬ ‫‪ ‬היפוולמיה (‪ Intake‬ירוד‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬שיתון מוגבר‪,DI-‬‬
‫השופכה‬ ‫לרעלנים‪ ,‬תרופות‪ ,‬מצבי דלקת סיסטמיים (כוויות‪ ,‬פנקראיטיטיס)‬ ‫דימום‪ ,‬סקווסטרציה של נוזלים‪ -‬פנקראטיטיס‪ ,‬כוויות‪,‬‬
‫‪ ‬חסימה דו"צ של ה‪( PUJ-‬או ח"צ בהיתן כליה בודדת)‬ ‫‪ ‬משנית לספסיס ‪ :‬ואזודילטציה ‪ Efferent‬מופרזת ופגיעה סימפתטית‪ ,‬ייתכן נזק מיקרו‪-‬וסקולרי הגורם לתרומבוזיס‬ ‫בצקות)‬
‫‪ ‬נפרוטוקסינים‪ :‬הסיכון גדל בגיל מבוגר‪ ,‬מחלת כליה כרונית‪ ,‬אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫הפרעת‬ ‫טמפונדה‪,‬‬ ‫‪,‬‬ ‫קרדיוגני‬ ‫שוק‬ ‫(לרבות‬ ‫סיבה‬ ‫מכל‬ ‫ירוד‬ ‫‪CO ‬‬
‫‪ o‬חומר ניגוד‪ :‬עליית ‪ CRE‬ו‪ BUN-‬תוך ‪ 24-48‬שעות המגיעה לשיאה תוך ‪ 3-5‬ימים‪ ,‬תתנרמל תוך שבוע‪ .‬נובעת מואזו‪-‬‬ ‫)‬ ‫‪Massive‬‬ ‫‪PE‬‬ ‫חריפה‪,‬‬ ‫מסתמית‬ ‫פגיעה‬ ‫קצב‪,‬‬
‫קונסטריקציה תוך‪-‬כליתית‪ ,‬פגיעה טוקסית ישירה בטובולי ועקיפה עקב חסימה (חומר ניגוד סמיך)‪ .‬תתקיים בעיקר בחולים‬ ‫‪ ‬ירידה בנפח האפקטיבי‪ ,CHF :‬אס"ק כבד‪ ,‬שוק‬
‫עם ‪ ,DM‬מחלת כליה כרונית‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬מצבי היפוולמיה‪ ,MM ,‬גיל מעל ‪ ,80‬כליה בודדת‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה באוטו‪-‬רגולציה הכלייתית‪ARB/ACEi ,NSAIDs :‬‬
‫אופייני שתן ללא משקע או גלילים‪ ,‬מאפיינים פרה‪-‬רנאליים (‪)1%<FENa‬‬ ‫פתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ o‬אמינוגליקוזידים‪ :‬מצטברים בקורטקס‪ ,‬פגיעה תוך ‪ 5-7‬ימים מתחילת טיפול‪ ,‬תיתכן גם לאחר ההפסקה וגם אם רמתם בדם‬ ‫‪ ‬ירידת ‪ GFR‬עקב היפו‪-‬פרפוזיה‪ ,‬ללא פגיעה פרנכימטית‪ .‬פר‬
‫הייתה בטווח התרפויטי‪ .‬שכיח לראות היפו‪-‬מגנזמיה‪.‬‬ ‫הגדרה מצב הפיך‪.‬‬
‫‪ o‬אמפוטריצין ‪ :B‬פוגע ע"י וזו‪-‬קונסטריקציה כלייתית וגם פגיעה טוקסית ישירה בטובולי‪ .‬קלינית‪ -‬פוליאוריה‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‪,‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה מירידת הפרפוזיה‪ -‬הפעלה סימפתטית ומע' ‪,RAAS‬‬
‫היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬חמצת מטבולית ‪Non-AG‬‬ ‫שחרור ‪ .ADH‬יש הרחבה ‪( Afferent‬תופרע ע"י ‪NSAIDs‬‬
‫‪ o‬ונקומיצין‪ ,‬אציקלוביר (פגיעה ישירה) וגם משנית לפגיעה אינטרסטיציאלית עקב פניצילין‪ ,‬צפלוספורינים‪ ,‬קווינולונים‬ ‫המונעים ייצור ‪ )PG‬וכיווץ ‪( Efferent‬תופרע ע"י‬
‫‪ o‬ציספלטין‪/‬קרבולפטין‪ :‬פגיעה ב‪ ,PT-‬שכיחות נמוכה יותר אם ניתנת הידרציה מספקת‬ ‫‪.)ARBs/ACEi‬‬
‫‪ o‬רעלנים‪ :‬אתילן גליקול‪ ,‬מלמין‬
‫‪ ‬גיל מבוגר אתרוסקלרוזיס‪ ,‬יל"ד ממושך – פוגעים ביכולת‬
‫‪ o‬טוקסינים אנדוגניים‪ :‬המוליזה‪ ,‬מיוגלובין‪ -‬רבדומיוליזיס‪( MM ,‬פגיעה ישירה בטובולי‪ ,‬קשירה לחלבוני ‪Tamm-Horsfall‬‬
‫הדילטציה ה‪Afferent-‬‬
‫וחסימת הטובולים והיפרקלצמיה הגורמת לוזוקונסטריקציה וירידת נפח)‪( Tumor Lysis ,‬שקיעת אוראט בטובולים)‬
‫‪ ‬סינדרום הפטו‪-‬רנאלי‪ :‬בשחמת מתקדמת יש וזודילטציה‬
‫‪ AKI ‬פוסט‪-‬ניתוחית‪ :‬במיוחד בניתוחים גדולים עם אבדן דם משמעותי‪ ,‬תת‪-‬ל"ד בניתוח‪( ,‬מעקף לב‪-‬ריאה‪ Clamp ,‬על האאורטה‪,‬‬ ‫ספלנכנית = ירידת ‪ PVR‬משמעותית הגורמת לתגובה וזו‪-‬‬
‫ניתוחים אינטרה‪-‬פריטונאליים)‬
‫קונסטריקטיבית כליתית בדומה למצב של היפוולמיה‪AKI .‬‬
‫‪ ‬כוויות ופנקראטיטיס‪ :‬סקווסטרצית נוזלים וירידת נפח אפקטיבי וגם תהליך דלקתי ללא רגולציה‪ ,‬עלייה בסיכון לספסיס‪ ,‬ניסיון‬
‫נוטה להיווצר בקלות יתר עקב ירידת נפח קלה או ‪.SBP‬‬
‫טיפול ע"י מתן נוזלים מסיבי יכול לגרום לתסמונת מדור בטנית וחגרום לחסימת ורידי הכליה וירידת ‪.GFR‬‬
‫‪ :Type I o‬מחלה אגרסיבית‪ ,‬תגובה מופחתת מאד גם לאחר‬
‫מחלה גלומרולית‪ GN :‬אקןטית (נדיר)‬ ‫החזרת נוזלים‬
‫פגיעה אינטרסטיציאלית אלרגית‪ :‬הסננת אאוזינופילים‪ ,‬מאקרופאגים‪ ,‬לימפוציטים‪ ,‬בצקת‪ .‬נגרמת עקב תרופות‪ -‬אנטיביוטי'ה‪,‬‬
‫‪ :Type II o‬מחלה מתונה יותר‬
‫‪ ,NSAIDs‬דיורטיקה‬
‫מחלה וסקולרית‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה בכל"ד קטנים‪ :‬מחלות תרומבוטיות (‪ ,)APLS ,TTP/HUS‬סקלרודרמה‪ ,‬תסחיפי כולסטרול (בעיקר לאחר מניפולציות‬
‫באאורטה או בעורקים הרנאלים)‬
‫‪ ‬כל"ד גדולים‪ :‬דיסקציה‪ ,‬תסחיפים או תרומבוסים בעורק הרנאלי‪ ,‬לחץ על הוריד הרנאלי והיעדר ניקוז‬
‫רמזים אנמנסטיים ובבדיקה גופנית‪:‬‬ ‫רמזים אנמנסטיים ובבדיקה גופנית‪:‬‬ ‫רמזים אנמנסטיים ובבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ ‬היסטוריה של מחלות פרוסטטה‪ ,‬אבנים בכליות או‬ ‫‪ ‬רמזים לאתיולוגיה אתרותרומבוטית‪,Livedo Reticularis:‬‬ ‫‪ ‬סקירת תרופות – כגורם טוקסי‪/‬אלרגי וגם ע"מ לבדוק צורך‬ ‫‪ ‬קליניקה של הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬גליקוזוריה (‪)DM‬‬
‫ממאירות באגן‪/‬סביב האאורטה‬ ‫סימני חסימת כל"ד ברגל‬ ‫בהתאמת מינונים עקב אס"ק‬ ‫‪ ‬נטילת ‪ NSAIDs‬או ‪ACEi/ARBs‬‬
‫‪ ‬חסימה‪ :‬כאב עוויתי במתניים‪ ,‬נוקטוריה ותכיפות או‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬פריחה מגרדת‪ -‬רמזים למחלה‬ ‫‪ ‬סימני וסקוליטיס או מחלות שיערבו את הגלומרולי‬ ‫‪ ‬סימני תת‪-‬ל"ד‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬טורגור ירוד‪,‬‬
‫היסוס במתן שתן‪ ,‬מלאות בטנית‪/‬סופרה‪-‬פובית‬ ‫אינטרסטיציאלית (אלרגית)‬ ‫‪ ‬סימני היפוולמיה‪ ,‬ניתוח גדול‬ ‫ריריות יבשות‬
‫משקע שתן‪:‬‬ ‫משקע שתן‪:‬‬ ‫משקע שתן‪:‬‬
‫‪ ‬בד"כ חסר תאים‬ ‫‪– Muddy Brown Casts ‬פגיעה טובולארית (‪)ATN‬‬ ‫‪ ‬תיתכן פרוטאינוריה קלה‪ -‬אם מעל ‪ 1‬גרם‪/‬יום‪ -‬פרוטאינוריה‬ ‫‪ ‬משקע שתן חסר תאים בד"כ‪ ,‬ייתכנו ‪ WBC‬או ‪ RBC‬בודדים‬
‫‪ ‬תיתכן המטוריה או פיואוריה‬ ‫‪ – RBC Casts ‬גלומרולונפריטיס‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬יל"ג מליגני‬ ‫ממקור גלומרולי או ‪MM‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו גלילים היאליניים שקופים (‪)Tamm-Horsfall‬‬
‫‪ – WBC Casts ‬פגיעה אינטרסטיציאלית‪ ,‬פיאלונפריטיס‬ ‫‪ ‬גבישי אוראט ‪-‬ייתכנו ב‪Tumpr Lysis Syndrome-‬‬
‫‪ – Broad Granular Casts ‬עדות למחלת כליה כרונית‬ ‫‪ ‬גבישי אוקסלאט‪ -‬הרעלת אתילן גליקול‬
‫‪ ‬אאוזינופלוריה (מעל ‪ – )5%‬מחלה אינטרסטיציאלית‬
‫‪3‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ AKI ‬גורם באופן כללי להיפר‪-‬קלמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‬ ‫‪ ‬נפרופתיה עקב חומר ניגוד‪-‬עליית ‪ CRE‬תוך ‪ 24-48‬שעות‪ ,‬שיא תוך ‪ 3-5‬ימים ורזולוציה תוך שבוע‬ ‫‪ ‬עליה קלה ב‪ CRE-‬בפלסמה‪ ,‬חזרה לערכי הבסיס עם שיפור‬
‫והיפר‪-‬פוספטמיה‬ ‫‪ ‬בנפרטוקסינים שונים עליית ‪ CRE‬מתרחשת מאוחר‪ ,‬שבוע שני לחשיפה (תהליך ריכוז הטוקסינים בטובולי צורך זמן)‬ ‫המצב ההמודינאמי‬
‫‪ ‬בחשד לחסימה‪ :US/CT -‬סימני הידרונפרוזיס‬ ‫‪ ‬תיתכן אנמיה‪ -‬מצבי ‪( HUS/TTP ,MM‬המוליזה תוך‪-‬כלית)‬ ‫‪ AKI ‬גורם באופן כללי להיפר‪-‬קלמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה והיפר‪-‬‬
‫והרחבת מע' מאספת (אך יכול להיות תקין אם יש‬ ‫פוספטמיה‬
‫‪ AKI ‬גורם באופן כללי להיפר‪-‬קלמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה והיפר‪-‬פוספטמיה‪ .‬אם ההיפר‪-‬פוספטמיה משמעותית (מלווה בהיפו‪-‬קלצמיה‬
‫היפוולמיה במקביל או היעדר יכולת הרחבה עקב‬ ‫‪ - FENA <1% ‬מדד בעייתי‪ ,‬יהיה גבוה מ‪ 1%-‬תחת משתנים‪,‬‬
‫פיברוזיס רטרופריטונאלי)‬ ‫קשה)‪ -‬מכוון לרבדומיוליזיס או ‪( Tumor Lysis‬ניתן להדיל ע"י ‪ CPK‬שיהיה מוגברי ברבדומיוליזיס ורמות אוראט שיהיו גבוהות‬
‫מחלת כליה כרונית ברקע‪ ,‬הפרעה אנדוקרינית או ‪Salt-Losing‬‬
‫‪ o‬כליות קטנות ואקוגניות‪CRF -‬‬ ‫ביותר ב‪)Tunor Lysis-‬‬
‫‪ ,Syndrome‬יהיה נמוך גם בשלבים מוקדמים של ‪GN‬‬
‫‪ o‬כליות גדולות‪ ,HIV Nephropathy ,DM -‬הסננה‬ ‫‪ AG ‬אמור להיות מוגבר מעט באופן תקין (עקב רטנציה של אניונים כמו פוספאט‪ ,‬סולפאט‪ ,‬אוראט ועוד) – אם הוא מצומצם –‬
‫‪ SG ‬גבוהה‪ ,‬אוסמולליות שתן מעל ‪ 500mOsm/L‬אך רמת‬
‫‪ ‬אם ‪ US‬לא נותן מספיק מידע ו‪/‬או יש חשד גבוה –‬ ‫מכווין מאד ל‪( MM-‬השרשראות הן קטיונים)‬
‫נתרן נמוכה (מתחת ל‪ –)20mEq/L-‬מדד בעייתי בקשישים‬
‫פייאלוגרפיה אנטרוגרדית‪/‬רטרוגרדית‬ ‫‪( Osmolal Gap ‬פער בין אסומולליות מחושבת ומעבדתית) – מכווין להרעלת אתילן גליקול‬
‫ובחולים עם מחלת כלייה כרונית מאחר ולעיתים פגיעה ביכולת‬
‫‪ ‬הכנסת קתטר לשלפוחית יכולה לשלול חסימה‪.‬‬ ‫‪ ‬מדדים אימוניים‪ ,ANA :‬ירידת משלים‪ ,anti-GBM ,ANCA ,‬קריוגלובולינים‪ -‬יכולים לתת רמז לסיבה ל‪GN-‬‬ ‫ריכוז השתן‬
‫‪ - FENA>1% ‬עקב פגיעה טובולרית וחוסר יכולת לספוג נתרן היטב‪ ,‬אך במצבי ספסיס מוקדם‪ ,‬רבדומיוליזיס ועקב חומר ניגוד‬ ‫‪( BUN/CRE >20 ‬ספיגה מחדש של אוראה ע"מ להעלות נפח)‬
‫ה‪ FENA-‬יכול להיות נמוך מ‪1%-‬‬ ‫‪ ‬שיפור קליני תחת החזרת נפח היא המדד האבחנתי ביותר‬
‫‪ ‬שתן מדולל ‪ -‬אוסמולליות שתן מתחת ל‪350mOsm/L-‬‬ ‫לפגיעה פרה‪-‬רנאלית‪.‬‬
‫‪ ‬שחרור החסימה ע"י קתטר –לעיתים צורך בקתטר‬ ‫‪ GN ‬או ווסקוליטיס‪ -‬טיפול בסטרואידים או אימונו‪-‬סופרסיה אחרת‪ .‬ניתן לבצע גם פלסמפרזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬תיקון ההפרעה ההמודינאמית במידת האפשר‬
‫סופרה‪-‬פובי‬ ‫‪ ‬מחלה אינטרסטיציאלית אלרגית‪ -‬הפסקת הגורם‪ ,‬ניתן להוסיף שטרואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש אבדן דם חמור‪ -‬מתן מוצרי דם‬
‫‪ ‬טיפול דפניטיבי אורולוגי בהמשך‬ ‫‪ ‬סקלרודרמה – ‪ACEi‬‬ ‫‪ ‬דימום קל‪ ,‬כוויות‪ ,‬פנקראטיטיס‪ -‬תמיסות איזוטוניות ‪NS‬‬
‫‪ ‬אם מתפתחת ‪ –Post-Obstructiom Diuresis‬אם אין‬ ‫‪ – TTP/HUS ‬החלפת פלסמה‬ ‫‪( 0.9%‬אם המצב קל‪ -‬ניתן ‪ )HS 0.45%‬או קולואידים‪ .‬יש‬
‫תת‪-‬ל"ד עקב הפוליאוריה יש לתת נוזלים איזוטוניים‬ ‫להיזהר מכמויות הכלוריד (יכול לגרום לחמצת היפרכלורמית)‪,‬‬
‫‪ ‬רבדומיוליזיס‪ -‬העמסת נוזלים‪ ,‬תוספת משתנים לפי הצורך (‪ ,)Alkaline Forced Diuresis‬תיקון אלקטרוליטים‪ ,‬דיאליזה‬
‫‪ NS 0.9%‬בכמות נמוכה מתפוקת השתן‪ ,‬ע"מ להפחית‬ ‫ניתן להוסיף ביקרבונאט במידת הצורך‪.‬‬
‫את הפוליאוריה תוך ניטור אלקט' ותפקודי כליות‪.‬‬ ‫‪– Tumor Lysis ‬אלופורינול (טיפול להיפר‪-‬אוריצמיה)‪ ,‬הידרציה משמעותית‪ ,‬שמירת שתן בסיסי יחסית (‪-)pH 6-7‬ניתן ע"י‬
‫ביקרבונאט‪/‬ציטראט‪.‬‬ ‫‪ ‬שיפור ‪ -CO‬יונוטרופיקה‪ ,‬הפחתת ‪ Afterload‬ו‪,Preload-‬‬
‫‪ ‬אם יש היפר‪-‬נתרמיה (עקב אבדן מים ללא אבדן נתרן)‬ ‫אנטי‪-‬אריתמיות‪Intra-Aortic Baloon Pump ,‬‬
‫יש לעיתים צורך במתן ‪ HS 0.45%‬ע"מ לתקנה‪.‬‬ ‫‪ ‬בהפרעה הפטו‪-‬רנאלית‪ :‬מתן נוזלים בזהירות (יכול להחמיר‬
‫מיימת ופגיעה ריאתית)‪ ,‬יש לשלול ‪ SBP‬ו‪/‬או לטפל בהתאם‪,‬‬
‫מתן אלבומין‪ ,‬טרליפרסין‪/Octreotide/‬אגוניסטים ‪ .α1‬כל‬
‫הטיפולים הם גשר להשתלת כבד‪.‬‬
‫טיפול תומך‪:‬‬
‫‪ ‬יש להימנע מהיפר‪-‬וולמיה‪ ,‬במיוחד בחולה אנורי (בצקת ריאות) ולכן יש להגביל מתן נוזלים ונתרן‪ ,‬לעיתים תוספת משתנים (פוסיד ‪ ±‬תיאזיד)‪ .‬אם אין תגובה‪ -‬דיאליזה ואולטרה‪-‬פילטרציה‪.‬‬
‫‪ ‬תיקון חמצת מטבולית‪ -‬רק אם ‪ pH<7.2‬ו‪ – HCO3-<15 -‬יש להיזהר מתיקון יתר (בססת מטבולית‪ ,‬היפו‪-‬רלצמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬עודף נוזלים)‬
‫‪ ‬תיקון היפר‪-‬קלמיה‪ :‬הגבלת אשלגן בתזונה‪ ,‬הפסקת משתנים ‪ ,K+ Sparing‬בהתאם לצורך ‪ -‬מתן משתני לולאה‪ ,‬קושרי אשלגן‪ ,‬אינסולין‪ ,‬ונטולין‪ ,‬קלציום גלוקונאט‬
‫‪ ‬תיקון היפר‪-‬פוספטמיה ע"י קושרי זרחן במעי (קלציום קרבונאט‪/‬אצטאט ועוד)‪ ,‬בד"כ אין צורך לתקן היפו‪-‬קלצמיה אלא אם היא סימפטומטית (ע"י קלציום קרבונאט‪/‬גלוקונאט)‬
‫‪ ‬תזונה‪ :‬אספקת קלוריות (‪ )20-30kCal/kg/day‬וחלבון (‪ 0.8-1g/kg/day‬וכמות גבוה יותר תחת דיאליזה)‪ ,‬יש להיזהר עם כמות החלבון ע"מ לא לגרום לאזוטמיה במצבי אוליגוריה‬
‫‪ ‬תיקון אנמיה ע"י עירויי דם במידת הצורך‪ ,‬אין לתת ‪ EPO‬ב‪ .ARF-‬דימום ע"ר אורמיה – מכווצים (דזמופרסין‪ ,‬אסטרוגן) ודיאליזה‪.‬‬
‫אינדיקציות לדיאליזה דחופה‪:‬‬
‫‪ ‬מועד התחלת הדיאליזה לא ברור‪ ,‬יש לא להתעכב מדי ולא לדחות דיאליזה עד למצב מסכן חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית לא ניתנת לטיפול שמרני‬ ‫‪ ‬סינדרום אורמי‪ :‬אסטריקסיס‪ ,‬דמם בלתי‪-‬נשלט‪ ,‬פריקרדיטיס או נוזל קרדיאלי‪ ,‬אנצפלופתיה‪,‬‬
‫‪ ‬חלק מהנפרולוגים מתחילים ב‪ BUN>100mg/dL-‬בהיעדר סימן להחלמה אימננטית אך סף זה‬ ‫‪ ‬היפרקלמיה לא ניתנת לטיפול שמרני‬ ‫נוירופתיה פריפרית סנסורית‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬שקיעה הכרתית‪ ,‬פרכוס‬
‫לחלוטין אינו מקובל באופן גורף‪.‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬קלצמיה קשה (במחלוקת)‬ ‫‪ ‬הרעלות ( ‪) Lithium‬‬
‫‪ ‬עודף נוזלים שלא ניתן לטיפול שמרני (בצקת ריאות)‬
‫‪4‬‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות כרונית (‪)CRF‬‬
‫‪ A1: U Albumin <30 mg/24 hrs‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪G1: GFR≥90 ml/min‬‬ ‫‪ ‬ספקטרום של מחלות בעלות פתו‪-‬פיזיולוגיה מגוונת הגורמת לירידה בתפקוד הכלייתי‪ -‬מידת החומרה היא ע"פ ירידת ‪( GFR‬מדד לתפקוד הכליה) ואלבומינוריה במידה‬
‫‪ A2: U Albumin 30-300 mg/24 hrs‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪G2: GFR 89-60 ml/min‬‬ ‫משתנה (מדד לסיכון להחמרת הפגיעה‪ ,‬מיקרו‪-‬אלבומינוריה לכשעצמה מעלה סיכון ‪.)CV‬‬
‫‪ A3: U Albumin >300 mg/24 hrs‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪G3: GFR 59-30 ml/min‬‬ ‫‪ :Stage I-II o‬ללא סימפטומים של פילטרציה ירודה‪ ,‬אך ייתכנו סיפמטומים עקב מחלת הרקע (בצקות בתסמונת נפרוטיים‪ ,‬יל"ד בחולים נפריטיים או כליה פוליציסטית)‬
‫‪‬‬ ‫‪G4: GFR 29-15 mil/min‬‬ ‫‪ :Stage III-IV o‬קלינית‪ -‬אנמיה ועייפות‪ ,‬ירידת תיאבון ותת‪-‬תזונה‪ ,‬הפרעות במשק הסידן‪/‬זרחן (עם פגיעה בויטמין ‪ PTH ,D‬ו‪ )FGF23-‬והפרעות אלקטרוליטריות נוספות‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪G5: GFR <15 mil/min‬‬ ‫‪ o‬בחולים מסוימים‪ ,‬במיוחד קשישים‪ ,‬על אף ירידת ‪ GFR‬המצביעה על ‪ ,Stage II‬לא תהיה התדרדרות נוספת ובהינתן שאין פרוטאינוריה – ניתן לא לטפל אלא רק לעקוב‪.‬‬
‫‪ – ESRD ‬מצב ‪ CKD‬חמור (מקביל ל‪ )GFR>15ml/min = CKD5-‬המאופיין בהצטברות טוקסינים‪ ,‬נוזלים ואלקטרוליטים אשר באופן נורמלי מופרשים בכליות – גורם‬
‫לסינדרום האורמי‪ -‬אשר יגרום למוות ללא סילוק ע"י טיפול תחליפי (דיאליזה) או השתלת כליה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬משקל לידה נמוך (‪ ,)SGA‬יל"ד‪ ,DM ,‬מחלות אוטו‪-‬אימוניות‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬מוצא אפריקאי‪ ARF ,‬בעבר‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬משקע שתן פתולוגי‪ ,‬הפרעות מבניות‬
‫במערכת השתן‪ ,‬השמנת‪-‬יתר בילדות‪ ,‬רקע משפחתי של מחלת כליה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כלייה פוליציסטית – ‪AD‬‬ ‫‪ ‬נפרופתיה סוכרתית ‪-‬הסיבה הנפוצה ביותר בארה"ב‬
‫‪ ‬נפרופתיות ציסטיות וטובולו‪-‬אינטרסטיציאליות נוספות‬ ‫‪ ‬גלומרולונפריטיס‬
‫‪ ‬מחלת כלייה כרונית ע"ר יל"ד (כולל מחלות וסקולריות ואיסכמיות של הכלייה ויל"ד ע"ר ‪)GN‬‬
‫‪ CKD ‬מובילה לאצירת נתרן ומים‪ ,‬הגדלת הנפח החוץ‪-‬תאי – עלולה לגרום ליל"ד גלומרולארי שיחריף את הנפרופתיה‪.‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬נתרמיה אינה נפוצה‪ ,‬תגיב להגבלת נוזלים‪ .‬אם יש סימני היפרוולמיה‪ -‬הגבלת מלח בתזונה‪ ,‬לעיתים צורך במשתני לולאה ‪ ±‬תיאזידים‪ .‬במצב חמור שאינו מגיב לתרופות‪ -‬אינדיקציה לדיאליזה‪.‬‬ ‫משק הנתרן והנוזלים‬
‫בחלק מהמקרים דווקא נטריורזיס ואבדן נוזלים (חוסר יכולת ספיגה טובולארית) – יש להחזיר נוזלים איזוטוניים ע"מ להגדיל את ה‪.ECF-‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרקלמיה אופיינית‪ ,‬אך לא תמיד תופיע עקב פעילות‪-‬יתר של ‪ RAAS‬ושיתון האשלגן‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬עליית בצריכת אשלגן‪ ,‬קטבוליזם מוגבר של חלבונים‪ ,‬המוליזה‪ ,‬דימום‪ ,‬עירוי דם‪ ,‬חמצץ מטבולית‪ ,‬שימוש ב‪ARBs/ACEi-‬‬ ‫‪‬‬
‫ואלדקטון‪ .‬תיתכן גם כחלק מ‪( RTA4 (Hypo-Reninemic Hypo-Aldosteronism)-‬תיתכן ע"ר ‪ )DM‬ופגיעה בטובולי הדיסטליים (נפרופתיה חרמשית‪ ,‬אורופתיה חסימתית)‪.‬‬ ‫משק האשלגן‬
‫היפוקלמיה אינה נפוצה ב‪.CKD-‬‬ ‫‪‬‬
‫יכולה להיגרם עקב פגיעה בהפרשת אמוניה וע"ר היפר‪-‬קלמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Type 4 RTA‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית‪ ,‬היפר‪-‬קלמית) אופיינית במצבי ‪– DM‬ירידה בהפרשת רנין הנובעת מעליית נפח‪ ,‬פגיעה ב‪ Juxtaglomerular Apparatus-‬ופגיעה באקטיבציית רנין עקב פגיעה אוטונוטמית‬ ‫‪‬‬
‫חמצת מטבולית‬
‫ירידה ב‪ GFR-‬גורמת להצטברות חומצות אורגניות – התפתחות של חמצת מטבולית ‪HAG‬‬ ‫‪‬‬
‫החמצת המטבולית בד"כ קלה ומגיבה לטיפול בביקרבונאט ‪ .PO‬נמצא מחקרית כי חמצת מעלה קטבוליזם של חלבונים ולכן טיפול מוקדם בביקרבונאט (כשרמתו בדם מתחת ל‪ )20mEq/L-‬יכול להאט התקדמות ‪.CKD‬‬ ‫‪‬‬
‫תחלופת עצם מוגברת עם ‪ PTH‬מוגבר (היפר‪-‬פראתיירואידיזם שניוני)‪ :‬ירידת ‪ GFR‬מתחת ל‪ 60ml/min-‬פוגעת בהפרשת פוספור ומביאה להיפר‪-‬פוספטמיה‪ -‬אשר מזרזת שחרור ‪ FGF23‬ו‪ – PTH-‬כתוצאה מכך היפרפלזיה (הפיכה)‬ ‫‪‬‬
‫של בלוטת הפרא‪-‬תיירואיד והיפר‪-‬קלצמיה קשה (תורמים לכך גם ‪ FGF23‬המדכא ייצור ויטמין ‪ D‬וכתוצאה מכך ירידת ‪ .)Ionized Calcium‬רמות ‪ PTH‬גבוהות גורמות לתחלופת עצם גבוהה ו‪.Osteitis Fibrosa Cystica -‬‬
‫מניעת היפר‪-‬פוספטמיה ע"י הגבלה במזון וע"י קושרי‪-‬זרחן היא הטיפול הטוב ביותר‪.‬ניתן לטפל גם ע"י מתן ויטמין ‪ D‬בזהירות‪ -‬ע"מ לדכא ‪( PTH‬יעלה רמות פוספור וגם סידן‪ -‬סכנה לשקיעה באיברים)‪.‬‬
‫תחלופת עצם ירודה עם רמות ‪ PTH‬נמוכות‪/‬תקינות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אוסטאומלציה (פגיעה במינרליזציה) עקב חוסר בויטמין ‪ ,D‬חמצת מטבולית (ועודף אלומיניום‪ -‬טיפול שניתן בעבר)‬
‫‪ o‬עצם א‪-‬דינאמית – ירידה בנפח ובמינרליזצית עצם עקב דיכוי ‪ PTH‬ממושך (ע"ר מתן ויטמין ‪ D‬או עקב חשיפה מוגברת לקלציום בדיאליזאט או בתרופות קושרות פוספור) ותהליך דלקתי כרוני‪ .‬מצב זה מעלה שכיחות של‬ ‫משק הסידן והזרחן‬
‫שברים וכאבי עצמות ובאסוסיאציה להסתיידויות קרדיו‪-‬וקסולריות‪ .‬יכול לגרום גם לקלספיקציה של רקמות רכות (‪)Tumoral Calcinosis‬‬
‫קלציפילקסיס (‪ – )Calcific Uremic Arteriopathy‬פגיעה איסכמית (בעיקר ברגליים‪ ,‬בטן ושדיים) עקב קלסיפיקציה של רקמות רכות וחסימה של כל"ד‬ ‫‪‬‬
‫רמות ‪ FGF23‬לכשעצמן הן גורם סיכון עצמאי ל‪ LVH-‬ותמותה מוגברת בחולי ‪ ,CKD‬דיאליזה ומשתלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PTH‬לכשעצמו נחשב טוקסין אורמי – רמות גבוהות קשורות לחולשת שרירים‪ ,‬פיברוזיס של שריר הלב וסיפמטומים סיסטמיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נמצאה קורלציה בין היפר‪-‬פוספטמיה ותחלואה ‪CV‬‬ ‫‪‬‬
‫פגיעה ‪ CV‬היא סיבת המוות המובילה בחולי ‪ ,CKD‬רב החולים לא יישרדו ע"מ להגיע ל‪ .CKD5-‬הסיכון לתחלואה ‪ CV‬גבוה פי ‪ 100‬בחולים אלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון למחלה איסכמית‪ :‬יל"ד‪ ,‬היפר‪-‬וולמיה‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬הפעלה סימפתטית‪ ,‬היפר‪-‬הומוציסטאינמיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬היפר‪-‬פוספטמיה‪ ,‬היפר‪-‬פראתיירואידיזם‪ ,OSA ,‬עליית ‪ CRP‬כמדד לתהליך דלקתי‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫‪‬‬
‫רמות טרופונין מוגברות (מעט) בחולי אס"ק כליות ולכן הוא מרקר פחות טוב (יש להסתמך על מדידה סדרתית ועל טרנד של עלייה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אס"ק לב יכולה להתפתח ע"ר ‪ LVH‬ו‪ - HCM-‬סיכון מוגבר עקב יל"ד‪ ,‬עודף נוזלים‪ ,‬אנמיה עקב חסר ב‪EPO-‬‬ ‫‪‬‬ ‫פגיעה קרדיו‪-‬וסקולרית‬
‫בצקת ריאות יכולה להתפתח גם בהיעדר עודפי נוזלים משמעותיים (‪ PCWP‬תקין) – ככה"נ ע"ר חדירות יתר של הקפילרות הריאתיות ע"ר אורמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ביל"ד הוא הכרחי – מאט התקדמות מחלת הכליה וסיבוכים ‪ .CV‬בהינתן יל"ד ו‪ DM-‬או פרוטאינוריה מעל ‪ 1‬גרם‪/‬יום – יש לשמור על ל"ד מתחת ל‪ .130/80-‬קו ראשון‪ :‬הגבלת מלח‪.ARBs/ACEi ,‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה פריקרדיאלית עם תפליט (טמפונדה נדירה) – כחלק מהסינדרום האורמי‪ ,‬אם לא‪-‬נשלטת‪ -‬אינדיקציה לדיאליזה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית היא ממצא שכיח ב‪ Stage III-‬ותופיע תמיד ב‪ .Stage IV-‬יכולה לדרדר לאס"ק לב במנגנון של ‪ CO‬מוגבר ו‪.LVH-‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבות העיקריות‪ :‬ירידה בהפרשת ‪ ,EPO‬אורך‪-‬חיים קצר יותר של האריתרוציטי‪ ,‬נטייה מוגברת לדמם‪ ,‬פגיעה בניצול ברזל (מנגנון של מחלה כרונית)‪ ,‬היפר‪-‬פראתיירואידיזם שיכול לגרום לפיברוזיס של מח העצם‪ ,‬תהליך דלקתי‬
‫הפרעות המטולוגיות‬
‫כרוני‪ ,‬חסר בויטמין ‪ B12‬ו‪/‬או פולאט (חלק מהאנורקסיה והבחילות)‪ ,‬המוגלובינופתיות וקו‪-‬מורבידיות (היפו‪/‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬הריון‪ ,HIV ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬תרופות מדכאות חיסון)‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מתן ‪ EPO‬יחד עם ברזל‪ B12 ,‬ופולאט‪ ,‬מנות דם רק בצורך אקוטי‪ .‬המטרה‪.Hb 10.5-11mg/dL -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ ‬הפרעות קרישה‪:‬‬
‫‪ o‬נטייה לדמם – זמן‪-‬דמם מוארך ופגיעה בתפקוד טסיות‪ .‬הטיפול (זמני) כולל ‪( DD-AVP‬מעלה ‪ vWF‬ופקטור ‪ ,)8‬קריופרסיפיטאט‪ ,‬אסטרוגן ‪ ,IV‬עירויי דם‪ – EPO ,‬ודיאליזה‪.‬‬
‫‪ o‬קרישיות יתר – במיוחד בפרוטאינוריה נפרוטית‪ -‬עקב היפו‪-‬אלבומינמיה ואבדן כלייתי של פקטורים אנטי‪-‬קואגולנטיים‪ .‬בגלל הנטייה לדמם במקביל יש לשקול כל צורך במתן ‪ AC‬אל מול הסכנה לדימום‪ .‬מומלץ לטפל בהפארין‬
‫ולא בקומדין או קלקסאן‪ NOACs .‬מפונים בעיקר כלייתית ולכן בעיתיים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה מתחילה בד"כ החל מ‪.Stage III-‬‬
‫‪ ‬בשלב מוקדם‪ -‬הפרעות זיכרון קלות‪ ,‬פגיעה בריכוז‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬בהמשך – איריטביליות‪ ,‬שיהוקים‪ ,‬התכווציות‪ ,‬פסיקולציות‪ ,‬בשלב מתקדם‪ -‬אסטריקסיס‪ ,‬מיוקלונוס‪ ,‬פרכוסים וקומה‪.‬‬
‫הפרעות נוירו‪-‬מוסקולריות‬
‫‪ ‬אופיינית נוירופתיה פריפרית – סנסורית יותר ממוטורית‪ ,‬בעיקר בגפיים תחתונות‪ ,‬באיזורים דיסטליים יותר מפרוקסימליים‪ .‬נוירופתיה סנסורית (בהיעדר הסבר אחר כמו נוירופתיה סוכרתית) – אינדיקציה לדיאליזה‪.‬‬
‫‪Restless Leg Syndrome ‬‬
‫‪ ‬רמות אינסולין מוגברת בפלסמה (פינוי כלייתי מופחת) – מחייב הפחתה בכמות האינסולין (סימן פרוגנוסטי שלילי מאד בסוכרת)‬
‫‪ ‬תנגודת מוגברת לאינסולין – בד"כ ללא ‪IFG‬‬
‫הפרעות אנדוקריניות‬
‫‪ ‬יש להתאים מינוני תרופות פומיות ל‪ ,DMT2-‬אין לטפל במטפורמין מתחת ל‪GFR<45 mil/min-‬‬
‫‪ ‬ירידת רמות אסטרוגן (פגיעה בפוריות‪ ,‬הפלות) וטסטוסטרון (פגיעה בתפקוד מיני‪ ,‬אוליגוספרמיה)‪ ,‬פגיעה בהתפתחות מינית‬
‫‪ – Uremic Fetor ‬ריח רע של שתן מהפה (פירוק אוראה לאמוניה ברוק)‬
‫‪ ‬עצירות – עקב היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬מוחמרת ע"י מתן ברזל‬ ‫הפרעות עיכול ותזונה‬
‫‪ ‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות – ע"ר הצטברות טוקסינים‪ ,‬שיפור מסוים בהגבלת חלבון‪ ,‬תת‪-‬תזונה היא אינדיקציה לדיאליזה‬
‫‪ ‬גרד‬
‫‪ ‬היפר‪-‬פיגמנטציה (פגיעה בהפרשת ‪)Urochrome‬‬ ‫הפרעות עוריות‬
‫‪Nephrogenic Fibrosing Dermopathy ‬‬
‫ביופסיה‪:‬‬ ‫הדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‪:‬‬ ‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫‪ ‬הימצאות כליות קטנות ב‪ US-‬תומך באבחנה‬ ‫‪ ‬אלקטרופורזיס של החלבון בשתן ובפלסמה‪ -‬איתור ‪ ,MM‬במיוחד בחולים מעל גיל‬
‫‪ ‬שתי הכליות קטנות ומצומקות ב‪US-‬‬ ‫‪ ‬חשד למחלה פעילה כעת‬ ‫‪ ‬כליות תקינות‪/‬גדולות ייתכנו באס"ק כליות חריפה‪ ,‬נפרופתיה סוכרתית‪,‬‬ ‫‪ 35‬עם ‪ CKD‬לא מוסברת עם אנמיה והיפר‪-‬קלצמיה‬
‫‪ ‬יל"ד בלתי‪-‬נשלט‬ ‫‪ ‬התדרדרות מהירה ולא‪-‬צפויה‬ ‫עמילואיד‪ ,‬נפרופתיה ע"ר ‪ ,HIV‬מחלה פוליציסטית‬ ‫‪ ‬בירור אתיולוגי ל‪ :GN-‬סרולוגיות‪ ,ANA ,‬משלים‪ ANCA ,‬ועוד‬
‫‪ UTI ‬פעיל‬ ‫‪ ‬ממצאים שאינם אופיניים למחלה‬ ‫‪ ‬פער בגודל הכליות מעל ‪ 1‬ס"מ – חשד להפרעת התפתחות או מחלת כל"ד‬ ‫‪ ‬איסוף שתן לחלבון‬
‫‪ ‬נטייה לדמם או שימוש ב‪AC-‬‬ ‫הסבירה בחולה בשלב מוקדם‬ ‫‪ ‬בחשד ל‪ -Reflux-‬יש להשלים ציסטוגרם‬ ‫‪ ‬הערכת מחלת עצם מטבולית – סידן‪ ,‬זרחן‪PTH ,‬‬
‫‪ ‬השמנת יתר מורבידית‬ ‫‪ ‬היעדר יכולת לבצע אבחנה קלינית‬ ‫‪ ‬יש להימנע ככל הניתן מחומר ניגוד‬ ‫‪ ‬מעקב אנמיה כולל ברזל‪ B12 ,‬ופולאט‬
‫הכנה לטיפול חליפי (דיאליזה או השתלה)‪:‬‬ ‫טיפול‬

‫‪ ‬הגבלת חלבון מפחיתה סיפמטומים אורמיים (אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬חולשה‪ ,‬גרד) אך הקפדה על תזונה שאינה תגרום‬ ‫‪ ‬טיפול בגורם האתיולוגי יעיל בעיקר בשלבים מוקדמים – לפני ירידת ‪ GFR‬משמעותית‬
‫לקטבוליזם‬ ‫‪ ‬הפחתת יל"ד גלומרולרי ופרוטאינוריה‪ :‬טיפול אנטי‪-‬היפרטנסיבי –קו ראשון ‪ ,ARBs/ACEi‬לעיתים צורך בשילוב שתי‬
‫‪ ‬אינדיקציות‪:‬‬ ‫התרופות (משפר פרוטאינוריה אך מעלה סיכון ל‪ AKI-‬וסיבוכים ‪ ,)CV‬קו שני‪Non-DHP-CCBs-‬‬
‫‪ o‬פריקרדיטיס אורמית‬ ‫‪ ‬האטת התקדמות נפרופתיה סוכרתית‪ :‬איזון רמות הגלוקוז (רמות פרה‪-‬פרנדיאליות ‪ , )HbA1c<7% ,90-130 mg/dL‬איזון ל"ד‬
‫‪ o‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬תת‪-‬תזונה‬
‫ופרוטאינוריה (‪ .)ARBs/ACEi‬יש לבדוק מיקרו‪-‬אלבומיוריה לפחות אחת לשנה‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעת נוזלים ו‪/‬או אלקטרוליטים רפרקטורית לטיפול תרופתי‪ -‬בעיקר עומס נוזלים והיפר‪-‬קלמיה‬
‫‪ o‬אנצפליטיס‬ ‫‪ ‬התאמת מינוני תרופות עקב ירידת ‪GFR‬‬
‫‪ o‬התכווצויות שרירים שאינן חולפות‬ ‫‪ ‬יש לנסות ולהימנע ממטפורמין‪ ,‬אנטי‪-‬סוכרתיות פומיות עם פינוי כלייתי‪ ,NSAIDs ,‬אמינו‪-‬גליקוזידים וחומרי ניכוד‬
‫‪GFR<10 mil/min o‬‬
‫דיאליזה‬
‫דיאליזה פריטונאלית‬ ‫המו‪-‬דיאליזה‬
‫‪ ‬תנועת מים ומומסים דרך הפריטונאום אל מול דיאליזאט חסרונות‪ ,‬סיבוכים‪:‬‬ ‫חסרונות‪ ,‬סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬ניתן להתאים ריכוזי אלקטרוליטים בדיאליזאט פר חולה‬
‫‪ ‬פריטוניטיס – חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬דיאליזאט עכור‪ ,‬באנליזה של‬ ‫עשיר בדקסטרוז‪.‬‬ ‫‪ ‬תת‪-‬ל"ד‪ -‬הסיבוך השכיח ביותר‪ ,‬במיוחד בסוכרתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬מבוצעת דרך פיסטולה או גראפט (שתל סינתטי‪ ,‬נוטה‬
‫הנוזל לפחות ‪.)≥50% PMN( WBC 100‬‬ ‫‪ ‬ניתן לבצע דיאליזה המשכית אמבולטורית‪.‬‬ ‫טיפול ע"י הפסקת דיאליזה‪ ,‬מתן ‪.NS 0.9%‬‬ ‫להיסתם) או קתטר (קבוע או זמני)‬
‫המזהמים השכיחים –גראם חיוביים (של העור)‪ ,‬גראם‬ ‫‪ ‬חלק מהחולים הם ‪ -Rapid Transporters‬גורשים מחזורים‬ ‫‪ – High CO HF ‬בבעלי פיסטולה או גראפט – ע"ר השאנט‬ ‫‪ ‬המדד לאיכות הדאליזה הוא מידת פינוי ‪ BUN‬ונוזלים‬
‫שליליים פחות נפוצים‪ ,‬ייתכנו פטריות לאחר ‪.ABx‬‬ ‫תכופים אך קצרים‪ ,‬וחלק הם ‪– Slow Transporters‬‬ ‫‪ ‬התכווציות שרירים‪ -‬שכיחות‪ ,‬אתיולוגיה לא‪-‬ברורה‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ ‪ 9-12‬שעות שבועיות‬
‫הטיפול ב‪ ABx-‬צפקית וסיסטמית (לא מחייב תמיד ‪IV‬או‬ ‫מחזורים מרווחים יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬אנאפילקסיס –‬ ‫‪ ‬קיימת הסכמה‬
‫אשפוז)‪ ,‬בזיהום גראם‪-‬שלילי או פטרייתי יש להוציא את‬ ‫‪ ‬היתרון הוא בתהליך ממושך יותר המאפשר תזונה ליברלית‬ ‫‪ :A o‬תוך דקות‪ ,‬מתווכת ‪ ,IgE‬טיפול בסטרואידים ואפינפרין‬
‫הקתטר (בשאר הזיהומים לא תמיד חובה)‪.‬‬ ‫יותר מבחינת אשלגן ופוספט‪.‬‬ ‫‪ :B o‬מתווכת משלים וציטוקינים‪ ,‬גורמת לכאבי חזה לא‪-‬‬
‫‪ ‬אבדן חלבונים‪ ,‬היפר‪-‬גליקמיה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‬
‫ספציפיים שיפסיקו עם התקדמות הטיפול‪ .‬אין צורך‬
‫‪ ‬אורמיה שארית‬ ‫להפסיק דיאליזה‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫תוצאת ‪ DS‬לא תמיד אמינה‪:‬‬
‫‪ ‬הבדיקה מודדת רק אלבומין ולא חלבונים‬ ‫תוצאת ‪ DS‬לא תמיד אמינה‪:‬‬
‫אחרים (‪)Bence-Jones ,Tamm-Horsfall‬‬
‫‪ A/C Ratio ‬נקודתי בשתן הוא מדד טוב‬ ‫המטוריה מיקרוסקופית =‬ ‫‪ :FP ‬מיוגלובינוריה (רבדומיוליזיס)‪,‬‬
‫‪ :FP ‬ב‪ ,pH>7.0 -‬שתן מאד מרוכז‪ ,‬שתן דמי‬ ‫לפרוטאינוריהבמיוחד בילדים ומצבים‬ ‫‪2-5 RBC/HPF‬‬ ‫זרע בשתן עם ‪ pH‬בסיסי‪ ,‬חומרי‬
‫‪ :FN ‬שתן מדולל מאד‬ ‫נוספים בהם לא ניתן לאסוף ב‪ 24-‬שעות‬ ‫סטיק שתן יזהה ‪1-2RBC/HPF‬‬ ‫ניקוי לפרינאום‬
‫‪mg/g = mg /24hr ‬‬ ‫‪ :FN ‬כמויות גדולות של ויטמין ‪C‬‬
‫המטוריה עם פרוטאינוריה משמעותית =‬

‫מכווין מאד למחלה גלומרולארית‬
‫‪ - UTI ‬סיבה שכיחה להמטוריה מבודדת‬
‫מיקרו‪-‬המטוריה מבודדת‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה גלומרולית‪ :‬פגיעה המאפשרת יציאת חלבונים גדולים וטעונים כמו אלבומין‬ ‫סינדרום נפרוטי‪:‬‬ ‫‪ ‬ללא פרוטאינוריה משמעותית‬
‫‪‬‬ ‫ללא עליית ‪CRE‬‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה טובולרית‪ :‬חלבונים קטנים המופרשים מהטובולי ‪,IgA ,Tamm-Horsfall -‬‬ ‫פרוטאינוריה מעל ‪ 3.5‬גרם ביום‬
‫‪Urokinase‬‬ ‫היפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ללא ‪HTN‬‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה עקב ייצור יתר של חלבון‪ :‬מחלות פלסמה (פגיעה גלומורלארית וגם היעדר‬ ‫היפר‪-‬ליפידמיה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ללא סימנים סיסטמיים‬
‫יכולת ספיגה מספקת בטובולי)‬ ‫בצקות‬ ‫‪‬‬
‫ערכי הפרשת חלבון תקינים במבוגר‪:‬‬
‫‪ ‬הפרשת חלבון תקינה מתחת ל‪ 150-‬מ"ג ביממה (בד"כ ‪ 40-80‬מ"ג)‬
‫‪ ‬הפרשת אלבומין תקינה מתחת ל‪ 20-30-‬מ"ג ביממה (בד"כ ‪ 4-7‬מ"ג אלבומין)‬
‫בירור לסיבה אורולוגית‪-‬‬

‫כולל אבנים‪ ,‬פגיעה מכאנית‪ ,‬גידול (במיוחד במבוגרים)‬
‫‪7‬‬
‫מחלות גלומרולאריות‬
‫‪ ‬בחולים עם פגיעה גלומרולרית בד"כ תהיה המטוריה (לרב א‪-‬סימפטומטית) עם מידה משתנה של פרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪ ‬בעיבוד של המטוריה מיקרוסקופית‪ ,‬המלווה לעיתים בפרוטאינוריה מינימלית (מתחת ל‪ 500-‬מ"ג‪/‬יממה) ראשית יש לשלול מחלה זיהומית (פייאלונפריטיס) ו‪/‬או פגיעה אנטומית (אורולוגית) –כמו ממאירות‪ ,‬במיוחד בגברים מבוגרים‪ .‬גם ‪ ,BPH‬נפריטיס‬
‫אינטרטיציאלית‪ ,‬נקרוזיס פפילארי‪ ,‬היפר‪-‬קלציאוריה‪ ,‬אבנים בכלייה מחלת כלייה ציסטית ופגיעה וסקולרית כלייתית יכולים לגרום להמטוריה מיקרוסקופית‪.‬‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה משמעותית – מעל ‪ 1-2‬גרם‪/‬יממה היא אופיינית למחלה גלומרולרית‪ .‬חולים בד"כ לא ישימו לכך לב‪ -‬עד שיתחילו להיות בצקתיים או שהשתן יהיה קצפי‪.‬‬
‫‪ ‬יש להבדיל מצב זה מפרוטאינוריה בניגנית ‪ -‬בד"כ פחות מ‪ 1-2-‬גרם‪/‬יממה‪ ,‬ללא המטוריה‪ ,‬ללא יל"ד‪ ,‬ללא ירידה ב‪ ,GFR-‬משקע שתן תקין‪ ,‬ללא סיפמטומים של היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬בצקות‪ ,‬סרולוגיה של מחלה סיסטמית‪ .‬בד"כ תמונה חולפת המופיעה עקב חום‪ ,‬פעילות‬
‫מאומצת‪ ,‬השמנת‪-‬יתר‪ ,Sleep Apnea ,‬סטרס רגשי‪ .CHF ,‬ייתכן גם משני לעמידה ממושכת – ‪.Orthostatic Proteinuria‬‬
‫פגיעה וסקולרית‪:‬‬ ‫סינדרומים של פגיעת ‪:BM‬‬ ‫סינדרומים פולמונו‪-‬רנאליים‪:‬‬ ‫תסמונת נפרוטית‬ ‫תסמונת נפריטית אקוטית‬
‫פגיעה‬ ‫‪:Atherosclerotic Nephropathy ‬‬ ‫‪Anti-GBM Disease ‬‬ ‫‪Goodpasture's Syndrome ‬‬ ‫‪Minimal Change Disease ‬‬ ‫‪Post-Streptococcal GN ‬‬
‫הגורמת‬ ‫הכלייתית‬ ‫בסירקולציה‬ ‫‪ :Alport's Syndrome ‬תורשה ‪15%( XL‬‬ ‫‪ANCA Small-Vessels Vasculitis ‬‬ ‫‪FSGS ‬‬ ‫‪Subacute Bacterial Endocarditis ‬‬
‫לנפרוסקלרוזיס‪ ,‬סיכון מוגבר לפגיעה ‪CV‬‬ ‫תורשה ‪.)AR‬פגיעה בקולגן ‪.Type IV‬‬ ‫‪Henoch-Schonlein Purpura ‬‬ ‫‪Membranous GN ‬‬ ‫‪Lupus Nephritis ‬‬
‫כאשר ‪GFR<60 mil/min‬‬ ‫הידקקות ולאחריה עיבוי ופיצול של ה‪.GBM-‬‬ ‫‪Diabetic‬‬ ‫‪Nephropathy‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪IgA‬‬ ‫‪Nephropathy ‬‬
‫‪ :Hypertensive Nephropathy ‬סיבה נפוצה‬ ‫קלינית‪ -‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה קלה (‪1-2‬‬ ‫‪Amyloidosis ‬‬ ‫‪Anti-GBM Disease ‬‬
‫ביותר לפגיעה כלייתית‪.‬‬ ‫גרם‪/‬יממה) המופיעה בשלב מאוחר ולאחריה‬ ‫‪Light-Chain Deposition Disease ‬‬ ‫‪ANCA Small-Vessels Vasculitis ‬‬
‫גורמי סיכון לפגיעה כליתית‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬גברים‪,‬‬ ‫אס"ק כליות‪.‬‬
‫מוצא אפריקאי‪ ,‬עישון‪ ,‬היפר‪-‬כולסטרולמיה‪,‬‬ ‫‪Fabry's Disease ‬‬ ‫‪Henoch-Schonlein Purpura ‬‬
‫אסוסיאציה לפגיעה סנסורי‪-‬נויראלית עד‬
‫יל"ד ממושך‪ ,‬משקל לידה נמוך‪ ,‬מחלת כליה‬ ‫חירשות מלאה ופגיעה בקפסולת העדשה‪.‬‬ ‫‪Membrano-Prolifervative GN ‬‬
‫ברקע‪.‬‬ ‫לעיתים פיגור שכלי‪.‬‬ ‫מאפיינים קליניים‪:‬‬ ‫מאפיינים קליניים‪:‬‬ ‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫יל"ד מוביל לארטריו‪-‬סקלרוזיס‪ ,‬נפרו‪-‬‬ ‫אבחנה בביופסיית עור או ביופסית כליה‪.‬‬ ‫‪ ‬המופטיזיס קטסטרופלי (מחייב אינטובציה‪,‬‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה של יותר מ‪ 3-3.5-‬גרם‪/‬יממה‬ ‫‪ ‬המטוריה (‪ RBC‬דיסמורפיים ו‪)RBC casts-‬‬
‫סקלרוזיס כרוני ופיברוזיס אינטאסטיציאלי‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬שליטה בל"ד ע"י ‪ ,ACEEi‬ניתן להשתיל‬ ‫מסכן חיים) ו‪ GN-‬עם מידה משתנה של‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬אלבומינמיה‬ ‫‪ ‬יל"ד‬
‫ביופסיה לא הכרחית‪ ,‬אם תבוצע תראה פגיעה‬ ‫אס"ק כליות (לעיתים צורך בדיאליזה)‪.‬‬
‫כלייתית ללא משקעים אימוניים‪.‬‬
‫כליה (למרות הפתתחות נוגדני ‪.)anti-GBM‬‬ ‫ומים)‬ ‫נתרן‬ ‫של‬ ‫(רטנציה‬ ‫בצקות‬ ‫‪‬‬ ‫משתנה‬ ‫בדרגה‬ ‫פרוטאינוריה‬ ‫‪‬‬
‫קלינית – מיקרו‪-‬המטוריה ופרוטאינוריה‬ ‫‪:Thin Basement Membrane Disease ‬‬ ‫‪ ‬האתיולוגיות יכולת לגרום לסינדרום נפריטי‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬ליפידמיה (יש לטפל בסטטינים)‬ ‫‪ ‬ירידת ‪ ,GFR‬רטנציית נתרן ומים – בצקות‬
‫המטוריה פרסיסטנטית‪ ,‬לרב ללא פרוטאינוריה‬ ‫מבודד ללא פגיעה ריאתית‪.‬‬
‫בינונית‪ .‬פגיעה קשה יותר באירועי יל"ד מליגני‪.‬‬ ‫‪ ‬נטייה לקרישיות יתר (אבדן ‪ AT3‬ונוספים)‬ ‫‪ ‬תיתכן אוליגוריה – <‪ 400‬מ"ל שתן‪/‬יממה‬
‫טיפול‪ :‬שליטה אגרסיבית ביל"ד‪ -‬לפחות דו‪-‬‬ ‫או פגיעה כלייתית‪ .‬מהלך שפיר ברב המקרים‪.‬‬
‫תרופתית (תיאזיד ו‪ -)ACEi-‬בד"כ צורך בשלוש‬ ‫תיתכן ע"ר משפחתי – ‪Benign Familial‬‬
‫תרופות ע"מ לשמור <‪130/80‬‬ ‫‪( Hematuria‬פגיעה בקולגן ‪ ,IV‬דגם הורשה‬
‫‪ :Cholesterol Emboli ‬בחולים עם מחלה‬ ‫‪)AD‬‬
‫טרשתית‪ ,‬בד"כ לאחר מניפולציות של‬
‫האאורטה או הרנאלים‪ .‬התסחיפים יכולים‬
‫לגרום לליבידו רטיקולריס עורי‪ ,‬פגיעה‬
‫רטינאלית‪ ,‬נמק אצבעות רגליים‪.‬‬
‫נוגדי קרישה הם גורם סיכון‪.‬‬
‫דפוס פגיעה כלייתי של ‪ ,FSGS‬בד"כ עם‬
‫המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה קלה‪ .‬לעיתים חום‪,‬‬
‫אאוזינופילים בדם או בשת‪ ,‬ירידת משלים‪-‬‬
‫בעיקר ‪.C3‬‬
‫טיפול‪ :‬מניעה‪ ,‬אין טיפול ספציפי‪.‬‬
‫‪ :Sickle-Cell Disease ‬הטרו‪-‬זיגוטים – פגיעה‬
‫כלייתית סב‪-‬קלינית עקב מיקרו‪-‬אוטמים תביא‬
‫להיפו‪-‬סטנוריה (חוסר יכולת לרכז שתן)‪,‬‬
‫בהומוזיגוטים – חסימות כל"ד – יל"ד גלומרולי‬
‫עם פגיעה בצורת ‪ FSGS‬ונפריטיס‬
‫אינטרסטיציאלית – תהלך שיביא לאס"ק כליות‬
‫טיפול‪ :‬במחלה הבסיסית‪ ACEI ,‬להגנה‬
‫כלייתית‪.‬‬
‫‪TTP/HUS ‬‬
‫‪APLS ‬‬
‫‪8‬‬
‫תסמונת נפריטית‬
‫‪IgA Nephropathy‬‬ ‫‪Lupus Nephritis‬‬ ‫‪Subacute Bacterial Endocarditis‬‬ ‫‪Post-Streptococcal GN‬‬
‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬סיבה שכיחה ביותר ל‪ ,GN-‬דומה ל‪HSP-‬‬ ‫‪ ‬סיבוך נפוץ של ‪ ,SLE‬שכיחות ↑ בשחורים ובנשים צעירות‬ ‫‪ ‬בד"כ במקרי ‪ SBE‬לא‪-‬מטופלים בזמן או בפגיעה בלב ימין‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום בסרוטייפ ‪( M‬נפרוגני) של ‪GAS‬‬
‫‪ ‬גברים > נשים‪ ,‬שיא ההופעה בעשור שלישי‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ Immune Mediated‬עם הפעלת משלים ושקיעה‬ ‫‪ ‬לא שכיח ב‪.Acute BE-‬‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ Immune Mediated‬עם הפעלת משלים‬
‫‪ ‬מחלה ‪Immune Mediated‬‬ ‫בכליה‪ ,‬הסננת לויקוציטים‪ ,‬אקטיבצית פקטורי קרישה‪.‬‬ ‫‪ ‬מאקרו‪ -‬דימום סב‪-‬קפסולרי‪ ,‬מראה "מוכה‪-‬פרעושים"‬ ‫‪ ‬בארצות מתפתחות‪ -‬שכיחה בילדים ‪ ,2-14‬במערב –בקשישים‪.‬‬
‫תיתכן גם יצירת קומפלקסים ‪ In Situ‬בכליה‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ Immune Mediated‬עם הפעלת משלים‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‪ ,‬לעיתים הדבקה באותו הבית‬
‫קליניקה‪ -‬שתי צורות אופייניות‪:‬‬ ‫קליניקה – משתנה בהתאם ל‪Stage-‬‬ ‫קליניקה‬ ‫קליניקה‪ :‬הופעה לאחר כ‪ 1-3-‬שבועות מהמחלה הזיהומית‪.‬‬
‫‪ ‬אירועי המטוריה גלויה בעת‪/‬לאחר מחלה ‪ ,URTI‬המלווים‬ ‫‪ ‬סיפמטומים של ‪SLE‬‬ ‫פיאוריה‬ ‫ו‬ ‫מיקרוסקופית‬ ‫או‬ ‫גלויה‬ ‫המטוריה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬המטוריה‪ ,‬פיאוריה‪ ,‬קאסטים של ‪RBC‬‬
‫לעיתים בפרוטאינוריה‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה היא הסימן השכיח ביותר‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה קלה‬ ‫‪ ‬בצקות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬אס"ק אוליגורית‬
‫‪ ‬המטוריה מיקרוסקופית א‪-‬סימפטומטית ממושכת – זו‬ ‫‪ ‬ייתכנו המטוריה‪ ,‬יל"ד ודרגה משתנה של אס"ק כליות‬ ‫‪ ‬נדיר‪ RPGN -‬עם ירידה ב‪GFR-‬‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬כאבי מותניים‬
‫דווקא הצורה עם הפרוגנוזה השלילית‬
‫‪ ‬ב‪ 20%-‬מהמבוגרים פרוטאינוריה בטווח נפרוטי‬
‫‪ ‬תסמונת נפרוטית או אס"ק כליות אקוטית אינן נפוצות‪.‬‬

‫‪‬‬
‫ביופסיית כלייה‪ -‬הכרחית לאבחנה‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬
‫‪ ‬שקיעה מזנגיאלית דיפוזית של ‪( IgA‬לעיתים יחד עם ‪,IgM‬‬ ‫‪ ‬תבוצע בד"כ רק כשמשקע השתן פתולוגי במובהק‬ ‫‪ ‬פרוליפרציה פוקאלית סביב מוקדי נקרוזיס‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬סלולריות של תאים מזנגיאליים ואנדותליאליים‬
‫‪ IgG‬ומשלים) בקורלציה להיפר‪-‬סלולריות מזנגיאלית‪.‬‬ ‫‪ :Class III-IV ‬פרולפירציה פוקאלית‪/‬דיפוזית‬ ‫‪ ‬משקעים אימוניים (‪ IgM, IgG‬ומשלים) סב‪-‬אנדותליאליים‪,‬‬ ‫‪ ‬תסנינים גלומרוליים של ‪PMN‬‬
‫‪ ‬האבחנה היא בעיקר ע"פ מיקרוסקופ אלקטרונים‪.‬‬ ‫‪ :Class V ‬עיבוי ‪ GBM‬עם שקיעה אימונית דיפוזית סב‪-‬‬ ‫סב‪-‬אפיתליאליים ומזנגיאליים‬ ‫‪ ‬משקעים אימוניים סב‪-‬אנדותליאליים גרנולריים (‪IgM, IgG‬‬
‫אנדותליאלית (ייתכן עם פרוליפרציה במקביל)‬ ‫‪ ‬אם הקליניקה של ‪ – RPGN‬ייתכנו סהרונים‬ ‫ומשלים)‬
‫‪ :Class VI ‬סקלרוזיס גלובאלי של הגלומרולי‬
‫‪ ‬רמות ‪ IgA‬מוגברות בפלסמה (‪)20-50%‬‬ ‫‪ Anti-dsDNA ‬הקושרים משלים בקורלציה הגבוהה ביותר‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‬ ‫‪ ‬ירידת משלים‪ CH50 -‬ו‪ C3-‬נמוכים‪ C4 ,‬תקין‬
‫‪ ‬בד"כ לא נראית שקיעה של ‪ IgA‬בביופסיית עור‬ ‫למחלת כלייה‬ ‫‪ ESR ‬מוגבר‬ ‫‪ RF ‬חיובי (‪)30-40%‬‬
‫‪ ‬ירידת משלים‬ ‫‪ ‬ירידת משלים‬ ‫‪ ‬קריוגלובולינים וקומפלקסים אימוניים (‪)60-70%‬‬
‫‪ RF ‬מוגבר מאד‬ ‫‪ ‬תרביות חיוביות ל‪ GAS-‬ב‪ 10-70%-‬מהמקרים אך מרקרים‬
‫‪ ‬קריוגלובולינים ‪ Type III‬וקומפלקסים אימוניים‬ ‫לזיהום ב‪ GAS-‬חיוביים בחלק גדול יותר מהמקרים –‬
‫‪anti-DNAse ,ASLO‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה בניגנית ברב החולים (הסיכון לאס"ק כליות משתנה‬ ‫‪ -Class 3/4 ‬אינדוקציה אגרסיבית עם סטרואידים ו‪-‬‬ ‫‪ ‬ארדיקצייה של הזיהום (‪ 4-6‬שבועות ‪)ABx‬‬ ‫‪ ‬תומך בלבד‪ :‬תיקון ל"ד‪ ,‬שליטה על בצקות‪ ,‬דיאליזה אם יש‬
‫בין קבוצות‪ ,‬כ‪ 20%-‬תוך ‪ 20‬שנים)‪.‬‬ ‫‪ Cyclophosphamide‬או ‪-MMF‬עד רמיסיה לאחר מכן‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה טובה בד"כ תחת טיפול יעיל בזיהום‬ ‫אינדיקציה‪.‬‬
‫גורמים פרוגנטסטיים שליליים‪ :‬גברים‪ ,‬יל"ד‪ ,‬פרוטאינוריה‬ ‫אחזקה עם סטרואידים במינון נמוך‪ MMF ,‬או‬ ‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי לחולה ולגרים איתו בבית‬
‫ממושכת מעל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬גיל מבוגר בהסתמנות ראשונה‪,‬‬
‫‪.Azathioprine‬‬ ‫‪ ‬אין מקום לטפל באימונו‪-‬סופרסיה‬
‫היעדר אפיזודות של המטוריה מאקרוסקופית‬
‫‪ -Class 5 ‬אין הסכמה (בד"כ כמו ‪ – Class 6 ,)3-4‬אין לטפל‬ ‫‪ ‬בילדים פרוגנוזה טובה‪ ,‬בקשישים‪ -‬פחות (סיכון מוגבר ל‪-‬‬
‫‪ ‬אין הסכמה לגבי הטיפול‬
‫‪)ESRD‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך בעיקרו‪ ACEi ,‬במצבי פרוטאינוריה או אס"ק‬
‫‪ ‬אם ההופעה היא של ‪ RPGN‬עם ירידת ‪ GFR‬ופרוטרינוריה‬
‫משמעותית (>‪ 1‬גרם‪/‬יממה) סטרואידים וציטוטוקסיקה‬
‫‪ ‬לעיתים מבצעים טונסילקטומיה ומוספים שמן דגים‬
‫‪........‬‬
‫‪9‬‬
‫‪Anti-GBM Disease‬‬ ‫‪ANCA Small-Vessels Vasculitis‬‬ ‫)‪Membrano-Prolifervative GN (Type I‬‬
‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬היווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים ב‪ – GBM -‬נגד‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ – Pauci-Immune‬אין שקיעה אימונית של ממש‬ ‫‪ ‬יכולה להיות אידיופתית אך גם משנית ל‪HCV ,SLE ,SBE-‬‬
‫קוגלגן ‪ I‬ו‪IV-‬‬ ‫‪ ‬טיפול מהיר הוא הכרחי‪ ,‬ללא טיפול‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪ :‬אינדוקציה ע"י פלסמפרזיס‪ ,‬סטרואידים (בד"כ מתיל‪-‬פרדניזולון) ו‪-‬‬ ‫(עם או בלי קריוגלובולינמיה)‪ ,HBV ,‬ממאירות (ריאה‪ ,‬שד‪,‬‬
‫‪ ‬אם ההופעה היא עם דימום ריאתי (‪Goodpasture )50-70%‬‬ ‫‪ Cyclophosphamide‬פומי‪ .‬לאחר דעיכת הדלקת החריפה טייפרינג של סטרואידים ואחזקה ע"י ‪ Cyclophosphamide‬או‬ ‫שחלות)‬
‫‪.Syndrome‬‬ ‫‪ -Azathioprine‬למשך שנה לפחות‪[ .‬מצוין כי לא הוכחה עדיין יעילות של ‪ MMF‬או ‪.]Rituximab‬‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ Immune Mediated‬עם הפעלת משלים‬
‫‪ ‬שיא השכיחות של ‪ – GP Syndrome‬גברים בעשור השלישי‬ ‫‪ ‬עיבוי של ה‪ GBM-‬ושינויים מזנגיופרוליפרטיביים‬
‫ונשים בעשור השביעי‪.‬‬ ‫)‪:Granulomatosis with Poliangiitis (Wegener's‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬המחלה שכיחה יותר בנחשפים לסיליקה ובבעלי חסר ב‪.α1-antitrypsin-‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬בגיל צעיר‪ -‬מחלה קשה מאד‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬נפילת ‪ ,Hb‬חום‪,‬‬ ‫‪ ‬באופן קלאסי התייצגות עם חום‪ ,‬נזלת פורולנטית‪ ,‬כיבים באף‪ ,‬כאבים בסינוסים‪ ,‬פוליארתריטיס‪/‬ארתרלגיה‪ ,‬שיעול‪ .‬קצנ"ש‪,‬‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה‪ ,‬המטוריה ופיאוריה‬
‫דיספנאה‪ ,‬המטוריה‪ .‬המופטיזיס היא בעיקר במעשנים‪.‬‬ ‫סימני הסננה ריאתית‪ ,‬לעיתים פורפורה נימושה ו‪.Mononeurtis Multiplex-‬‬ ‫‪ ‬עייפות‪ ,‬תחושת חולי –שכיחים בילדים‬
‫‪ ‬בגיל מבוגר‪ -‬פגיעה איטית וא‪-‬סיפמטומטית בכליה‪ .‬להם‬ ‫‪ ‬המטוריה מיקרוסקופית ופרוטאינוריה של ‪ 0.5-1‬גרם‪/‬יממה‬ ‫‪ RPGN ‬סוערת ואס"ק אקוטית ברבע מהחולים‬
‫דווקא יש פרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסית איבר וסקוליטיס עם גרנולומות‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 50%-‬מהחולים ‪ ESRD‬תוך ‪ 10‬שנים‪ 90% ,‬תוך ‪ 20‬שנים‬
‫ביופסיית כלייה‪:‬‬ ‫‪ ‬בביופסיה כלייתית – גלומרולונפריטיס נקרוטית סגמנטלית‪ ,‬עם גרנולומות‪ ,‬ללא שקיעה אימונית‪.‬‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬
‫‪ ‬גלומרולונפריטיס נקרוטית פוקאלית‪/‬סגמנטלית‬ ‫‪ ‬אופייני ‪C-ANCA‬‬ ‫‪ ‬פרוליפרציה מזנגיאלי עם סגמנטציה לובולארית‪,‬‬
‫‪ ‬לאחר מכן הרס הקפילרות ע"י פרוליפרציה סלורית ויצירת‬ ‫אינטרפוזיציה מזנגיאלית בין ה‪ BM-‬הקפילארית ותאי‬
‫סהרונים‪.‬‬ ‫האנדותל – תמונה של ‪Tram-"( Double Contour‬‬
‫‪:Microscopic Polyangiitis‬‬
‫‪ ‬צביעה אימונו‪-‬פלואורסצנטית לינארית של ‪ anti-GBM‬ו‪IgG-‬‬ ‫‪)"Tracking‬‬
‫‪ ‬מחלה דומה קלינית ל‪ Wegener's-‬אך ללא מעורבות דרכי נשימה עליונות (מעורבות ריאתית תיתכן)‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסיה כלייתית סימני וסקוליטיס אך ללא גרנולומות‪.‬‬ ‫‪ ‬משקעים סב‪-‬אנדותליאליים‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬אופייני ‪ P-ANCA‬בעיקר (אך ייתכן ‪ C-ANCA‬או היעדר שניהם)‬
‫‪ ‬ב‪( P-ANCA 10%-‬וריאנט דמוי‪-‬וסקוליטיס)‬ ‫‪ ‬ירידת משלים (‪)70%( )C3‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪:Churg-Strauss‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬

‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה אם בפרזנטציה‪ :‬מעל ‪ 50%‬סהרונים‪Plasma ,‬‬ ‫‪ ‬קלינית‪ -‬מעורבות ריאתית משמעותית (בחלק תפליטים פלאורליים) פורפורה נימושה‪ ,Mononeuritis ,‬אסטמה‪ ,‬נזלת אלרגית‪.,‬‬ ‫‪ ‬טיפול ב‪ ARBs.ACEi-‬אם יש פרוטאינוריה‬
‫‪ ,CRE >5-6 mg/dL‬אוליגוריה או צורך בדיאליזה אקוטית‪.‬‬ ‫‪ ‬בסרום אאוזינופיליה משמעותית‪ ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה ועליית ‪ ,IgE‬בשלבים מאוחרים תיתכן עליית ‪.RF‬‬ ‫‪ ‬עדויות מסוימות ליעילות בטיפול במחלה ראשונית‬
‫חולים אלו לא יגיבו לפלזמהפרזיס וסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה המערבת פחות את הכליה‪.‬‬ ‫בסטרואידים (במיוחד בילדים) וגם בפלסמהפרזיס ואימונו‪-‬‬
‫‪ ‬יש לטפל בדימום הריאתי ע"י פלסמהפרזיס‪ ,‬חולים עם מחלה‬ ‫‪ ‬בביופסית כלייה – סימני וסקוליטיס ו‪ GN-‬נקרוטית פוקאלית‪/‬סגמנטלית‪ ,‬בד"כ ללא אאוזינופילים וללא גרנולומות‪.‬‬ ‫סופרסיה נוספת‪.‬‬
‫קלה יותר מגיבים ל‪ 8-10-‬טיפולי פרזיס וכן לפרדניזון‬ ‫‪ ‬אופייני ‪P-ANCA‬‬ ‫‪ ‬במחלה שניונית – טיפול במחלת הרקע‪ ,‬בפרט ב‪HCV-‬‬
‫וציקלופוספמיד‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להשתיל כליה אבל יש סכנה לחזרת המחלה‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫תסמונת נפרוטית‬
‫‪Membranous GN‬‬ ‫)‪Focal Segmental Glomerulo-Sclerosis (FSGS‬‬ ‫‪Minimal Change Disease‬‬
‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬כ‪ 30%-‬ממקרי תסמונת נפריטית במבוגרים‪ ,‬הסיבה השכיחה ביותר בקשישים‬ ‫‪ ‬שליש ממקרי תסמונת נפרוטית במבוגרים‪.‬‬ ‫‪ 70-90% ‬ממקרי תסמונות נפריטית בילדים‪ 10-15% ,‬מהמקרים במבוגרים‬
‫‪ ‬שיא ההיארעות בגילאי ‪ ,30-50‬גברים > נשים (‪)1:2‬‬ ‫‪ ‬דפוס פגיעה סגמנטלי (בחלק מן הגלרומולי בלבד) ופוקאלי (בחלקים של הגלומרולוס‬ ‫‪ ‬תיתכן הופעה מבודדת אך גם במקביל ל‪ ,Hodgkin's-‬אלרגיות ושימוש ב‪NSAIDs-‬‬
‫‪ ‬כ‪ 25-30%-‬מהמקרים משניים לממאירות סולידיות (גידולי שד‪ ,‬ריאה‪ ,‬קולון)‪,‬‬ ‫עצמו ולא בכולו)‬
‫זיהומים (‪ ,HCV HBV‬מלריה‪ ,‬שכיסטוזומה)‪ ,‬הפרעות ראומטולוגיות (‪ SLE‬בעיקר‪,‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות מחלה ראשונית או שניונית לזיהומים (‪,)HIV, HBV, Parvovirus‬‬
‫‪ -RA‬נדיר) או תרופות (‪)NSAIDs ,Penicillamine‬‬ ‫נפרופתיה היפרטנסיבית‪ ,‬ע"ר ‪ ,Reflux‬תסחיף כולסטרול‪ ,‬שימוש בהרואין‪,‬‬
‫לימפומה‪ ,‬הקרנות‪ ,‬אנמיה חרמשית‪ ,‬תסמונת אלפורט ועוד‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ 80%-‬מהמקרים – סינדרום נפרוטי מלא עם פרוטאינוריה לא‪-‬סלקטיבית‬ ‫‪ ‬הביטוי השכיח הוא פרוטאינוריה (בדרגות משתנות)‬ ‫‪ ‬הופעה פתאומית של בצקות וסינדרום נפרוטי עם היפו‪-‬אלבומינמיה משמעותית‬
‫לאלבומין‬ ‫‪ ‬ייתכנו המטוריה‪ ,‬יל"ד וס"ק כליות‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה נפרוטית משמעותית‪ -‬בממוצע ‪ 10‬גרם‪/‬יממה (בילדים החלבון הוא‬
‫‪ ‬המטוריה מיקרוסקופית תיתכן‪ ,‬אך פחות שכיחה מב‪( FSGS-‬או ‪)IgA Neph‬‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה נפרוטית‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬מוצא אפרו‪-‬אמריקאי – פרוגנוזה רעה (כשל‬ ‫באופן כמעט מוחלט רק אלבומין= ‪)Selective Proteinuria‬‬
‫‪ ‬במחלה זו השכיחות הגבוהה ביותר של אירועים תרומבו‪-‬אמבוליים ורידיים‪-‬‬ ‫כלייתי תוך ‪ 6-8‬שנים)‪.‬‬ ‫‪ ‬יל"ד ב‪ 50%-‬מהמבוגרים (‪ 30%‬בילדים)‬
‫‪ Renal Vein Thrombosis‬עם כאבי מתניים והקרנה לאשכים‪ PE ,‬ו‪ .DVT-‬עם‬ ‫‪ ‬המטוריה מיקרוסקופית ב‪ 33%-‬מהמבוגרים (‪ 20%‬בילדים)‬
‫זאת מתן ‪ AC‬פרופילקטית קונטרוברסאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬אטופיה ומאפיינים אלרגיים – ‪ 30‬במבוגרים (‪ 40%‬בילדים)‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד הכלייתי ב‪ 30%-‬מהמבוגרים (<‪ 5%‬בילדים)– במיוחד בהיפו‪-‬‬
‫אלבומינמיה משמעותית ובצקת כלייתית חריפה – תגיב למתן נוזלים ודיורטיקה‬
‫ביופסיית כלייה‪:‬‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬
‫‪ ‬עיבוי אחיד של ה‪ BM-‬לאורך הקפילרות הפריפריות‪ .‬יש צורך להבדיל עיבוי זה‬ ‫‪ ‬הפגיעה הפוקאלית‪/‬סגמנטלית בולטת בעיקר בגלומרולי הממוקמים בצומת‬ ‫‪ ‬במיקרוסקופ אור לא נראית כל פגיעה‪ ,‬אין כל שקיעה‬
‫מתמונה דומה ב‪ Diabetic nephropathy-‬ועמילואידוזיס‪.‬‬ ‫הקורטיקו‪-‬מדולארית‪ .‬ביופסיה של איזורים אחרים יכולה לגרום לפספוס האבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬במיקרוסקופ אלקטרונים – השטחת רגליות הפודוציטים (פגיעה ביכולת הסינון)‬
‫‪ ‬באימונו‪-‬פלואורסנציה משקעים גרנולריים דיפוזיים של ‪ IgG‬ו‪C3-‬‬
‫‪ ‬במיק' אלקטרונים – משקעים סב‪-‬אפיתליאליים‪.‬‬
‫‪ ‬השינויים הגלומרולאריים אינם בקורלציה לקליניקה‪ ,‬לעומת זאת דרגת האטרופיה‬
‫הטובולרית ו‪/‬או הפיברוזיס האינטרסטיציאלי בקורלציה טובה יותר לחומרת מחלה‪.‬‬
‫‪ ‬הימצאות משקעים סב‪-‬אנדותליאליים או גופיפי הסגר טובולו‪-‬ריטוקולאריים‬
‫מכווינה מאד למחלה משנית ל‪ Class 3-4( SLE-‬במקביל ל‪)Class V-‬‬
‫‪ ‬רמיסיה ספונטית ב‪ 20-33%-‬מהחולים – בד"כ תתרחש בשלב מאוחר‪ ,‬לאחר שנים‪,‬‬ ‫‪ ‬אין רמיסיה ספונטנית‪.‬‬ ‫‪ ‬בחלק מסוים מהחולים (עד ‪ 30%‬מהילדים) – רמיסיה ספונטנית‪.‬‬
‫ולכן מקשה על ההחלטה האם להתחיל טיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול בפרוטאינוריה משפר את הפרוגנוזה – יש לכלול ‪ARBs/ACEi‬‬ ‫‪ ‬טיפול בסטרואידים –עמידות לסטרואידים במבוגרים היא היעדר תגובה תוך ‪4‬‬
‫‪ ‬בשליש מהחולים הימשכות של סינדרום נפרוטי אך ללא אס"ק כליות‬ ‫‪ ‬בפרוטאינוריה נפרוטית – ניתן לטפל בסטרואידים אך התגובה טובה הרבה פחות‬ ‫חודשים‪ .‬בחלק ניכר מחולים אלו‪ -‬האבחנה היא בכלל ‪.FSGS‬‬
‫‪ ‬בשליש נוסף – אס"ק כליות ו‪/‬או מוות מסיבוכי סינדרום נפרוטי‪ .‬גורמי סיכון‬ ‫מב‪.MCD-‬‬ ‫‪ 80-85% ‬מהמבוגרים יגיעו לרמיסיה מלאה‪ -‬לאחר קורס של ‪ 20-24‬שבועות (בניגוד‬
‫לפרוגנוזה גרועה כזו‪ :‬גברים‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬יל"ד‪ ,‬פרוטאינוריה פרסיסטנטית‪.‬‬ ‫לחודשיים בילדים)‬
‫‪ ‬עדויות מסוימות ליעילות של ‪.Cyclosporine‬‬
‫‪ ‬הטיפול כולל ‪.ARBs/ACEi‬‬ ‫‪ ‬חזרות פחות שכיחות במבוגרים אך מקרי חזרה עמידים לטיפול תרופתי‪ .‬במקרים‬
‫‪ ‬אין מקום לטיפול ציטוטקסי או אימונו‪-‬סופרסיבי אחר‪ ,‬בפרט לא במחלה שניונית‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם מחלה ראשונית ופרוטאינוריה פרסיסטנטית (מעל ‪ 3‬גרם‪/‬יממה) – טיפול‬ ‫כאלו דרוש טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪,MMF ,Cyclophosphamide :‬‬
‫אימונו‪-‬סופרסיבי (בחירת התרופה עצמה קונטרוברסאלית)‪.‬‬ ‫‪.Chlorambucil‬‬
‫‪ ‬בחולים עם מחלה חוזרת או שאינם מגיבים לטיפול – ניתן לטפל ב‪.Rituximab-‬‬ ‫‪ ‬הפרוגנוזה טובה פחות אם יש אס"ק כליות או היעדר תגובה לסטרואידים‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫זיהומים בכליה‬ ‫‪Light Chain Deposition Disease‬‬ ‫‪Diabetic Nephropathy‬‬
‫‪:HIV‬‬ ‫‪ ‬ממאירויות של תאי פלסמה (‪ – )MM‬השרשראות הקלות טוקסיות לכליה‪.‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית תופיע ב‪ 10%-‬מחולי ‪ ,HIV‬בד"כ ‪ 2-3‬שנים לאחר גילוי הוירוס‪ ,‬יותר‬ ‫‪ ‬הפגיעה יכולה להיות בשתי צורות‪:‬‬ ‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר לאס"ק עליות בארה"ב‪ 45% ,‬ממטופלי דיאליזה‬
‫בספירת ‪ CD4‬נמוכה‪ -‬ע"ר פגיעה נגיפית ישירה וכן תגובה חיסונית‪.‬‬ ‫‪ – Cast npehropathy o‬אס"ק כליות אך ללא פרוטאינוריה משמעותית או‬ ‫‪ 40% ‬מחולי ‪ DMT1/DMT2‬מפתחים נפרופתיה אך מאחר ו‪ DMT2-‬שכיחה הרבה‬
‫‪ TTP ‬ייתכן משני ל‪.HIV-‬‬ ‫עמילואידוזיס‬ ‫יותר‪ -‬הם מהווים רב החולים עם נפרופתיה סוכרתית‪.‬‬
‫‪ ‬בביופסיה‪ -‬דגם של ‪ ,FSGS‬התנפחות תאי אפתיל‪ ,‬הרחבת הטובולים וגופיפי הסגר‪.‬‬ ‫‪ – Light Chain Deposition Disease o‬סינדרום נפרוטי עם אס"ק כלייתית‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון להתפתחות נפרופתיה‪ :‬היפר‪-‬גליקמיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬עישון‪,‬‬
‫בחולים אלו שוקעות שרשרות קאפא‪ ,‬אשר חסרות מאפיינים ביוכימיים הגורמים‬ ‫היסטוריה משפחתית של נפרופתיה סוכרתית‪ ,‬גנטיקה אופיינית‪.‬‬
‫צורות אחרות של פגיעה אפשריות אך פחות שכיחות‪ IgA DPGN ,MPGN -‬ועוד‪.‬‬
‫להיווצאות עמילואידוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬הפגיעה כתוצאה ישירה של היפר‪-‬גליקמיה ועקב יל"ד גלומרולי‪.‬‬
‫‪ ‬אם הופיעה בפגיעה בצורת ‪ – FSGS‬פרוטאינוריה נפרוטית‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה – אך‬
‫השרשראות עוברות אגרגציה ושוקעות כמשקעים גרנולריים לאורך ה‪BM-‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫בד"כ ללא בצקות‪ ,‬יל"ד או היפר‪-‬ליפידמיה‪ .‬בחלק מהחולים פגיעה דוהרת בתפקוד‬
‫הכלייה‪.‬‬ ‫הקפילרית‪ ,‬המזנגיום‪ BM ,‬של הטובולי ובקפסולה ע"ש באומן‪.‬‬ ‫‪ ‬מיקרו‪-‬אלבומינוריה (‪ 30-300‬מ"ג ביום) מופיעה תוך ‪ 5-10‬שנים מהופעת המחלה‬
‫כאשר הכמות גדולה –הפתתחות סינדרום נפרוטי‪ 70% ,‬מהחולים יזדקקו‬ ‫(ולכן מתחילים לבדוק ב‪ DMT1-‬לאחר ‪ 5‬שנים‪ ,‬ב‪ DMT2-‬מקובל לבדוק מיד עם‬
‫‪ ‬ב‪ US-‬הכליות דווקא גדולות והיפר‪-‬אקוגניות‪.‬‬
‫לדיאליזה‪.‬‬ ‫גילוי המחלה כי היא בד"כ לא מתגלה מיד אלא לאחר שנים)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ ARBs/ACEi :‬כטיפול לפרוטאינוריה‪ ,‬טיפול רטרו‪-‬ויראלי במחלה הבסיסית‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫משפר גם את הפגיעה הכלייתית‪ .‬הימצאות נפרופתיה היא אינדיקציה להתחלת‬ ‫‪ 5-10 ‬שנים לאחר מכן – פרוטאינוריה ב‪( DS-‬עדות למעל ‪ 300‬מ"ג אלבומין)‪ -‬בכמות‬
‫‪ ‬טיפול במחלה הממארת הבסיסית‪.‬‬ ‫משתנה (‪ 500‬מ"ג עד ‪ 25‬גרם) – לרב חלק מסינדרום נפרוטי‪.‬‬
‫טיפול‪.‬‬
‫‪:HBV‬‬ ‫‪ ‬לאחר הופעת פרוטאינוריה ‪ -‬ב‪ 50%-‬מהחולים תהיה אס"ק כליות תוך ‪ 5-10‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬קורלציה חזקה ל‪ – )PAN( Polyarthritis Nodosa-‬מופיעה בחצי השנה הראשונה‬ ‫‪ ‬ב‪ 90%-‬מחולי ‪ DMT1‬יש רטינופתיה בעת גילוי נפרופתיה (‪ 60%‬בלבד ב‪)DMT2-‬‬
‫להדבקה‪ ,‬תתבטא כאניוריזמות בעורקי הכלייה ‪,‬אוטמים כליתיים וצלקות‬ ‫‪ ‬הכליות בד"כ בגודל תקין‪-‬מוגדל‪.‬‬
‫איסכמיות‪.‬‬ ‫‪ ‬ע"ב המאפיינים הקלינים האלו ניתן לבצע אבחנה – ללא צורך בביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהחולים ‪-‬המטוריה מיקרוסקופית‪ ,‬פרוטאינוריה במידה משתנה ויל"ד‪.‬‬ ‫‪Renal Amyloidpsis‬‬ ‫ביופסיית כלייה‪:‬‬
‫‪ ‬בביופסיה ניתן לראות משקעים אימוניים הכוללים אנטיגנים של הוירוס‪.‬‬ ‫שתי צורות עיקריות פוגעות בכליה‪:‬‬ ‫‪ ‬שינויים מורפולוגיים בכליה מתחילים להופיע תוך ‪ 1-2‬מהתחלה מחלה כרונית‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים דווקא ‪( Membranous GN‬יותר בילדים) או ‪Membrano-‬‬ ‫‪ ‬עמילואיד ראשוני (‪ – )AL‬שרשראות קלות של ‪( Ig‬ע"ר מחלת תאי פלסמה) – ‪75%‬‬ ‫מתחיל עיבוי ‪ - GBM‬מדד רגיש ל‪ DM-‬אך הוא בקורלציה גרועה לקליניקה כליתית‪.‬‬
‫‪( Proliferative GN‬במבוגרים)‪.‬‬ ‫מהמקרים הם של שרשראות קלות מסוג למבדא‪ .‬רק ב‪ 10%-‬מהמקרים יש ‪MM‬‬ ‫‪ ‬עיבוי המזנגיום עקב הצטברות מטריקס אקסטרה‪-‬סלולרי – בקורלציה לקליניקה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ :‬במחלת הבסיס‪.‬‬ ‫סימפטומטית‪.‬‬ ‫ייתכן סקלרוזיס מזנגיאלי‪.‬‬
‫קלינית – פרוטאינוריה קשה‪ ,‬קשורה לתרומבוזיס של ה‪.Renal Vein-‬‬ ‫‪ ‬בחלק מהחולים נודולות אאוזינופיליות‪ ,‬חיוביות ב‪)Kimmelstiel-Wilson (– PAS -‬‬
‫‪:HCV‬‬ ‫סינדרום נפרוטי נפוץ‪ 20% ,‬מהחולים ייתקדמו לדיאליזה‪.‬‬ ‫‪ ‬באימונו‪-‬פלואורסנציה שקיעה בלתי‪-‬ספציפית של ‪ IgG‬ו‪/‬או משלים אך ללא עדות‬
‫‪ ‬ב‪ 30%-‬מהחולים יהיו מניפסטציות כליתיות‪ .‬דפוס הפגיעה הכלייתי – בעיקר‬ ‫טיפול‪ Melphalan :‬והשתלת מח‪-‬עצם אוטולוגית – מעכבת את המחלה ב‪30%-‬‬ ‫למשקעים במיקרוסקופ אלקטרונים‪.‬‬
‫‪ Cryoglubolinemic GN‬אך גם ‪ Membranous GN‬או ‪Membrano-Priliferative‬‬ ‫מהמקרים‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬קלינית – קריוגלובולינמיה ‪ ,Type II‬פרוטאינוריה‪ ,‬המטוריה מיקרוסקופית‪ ,‬פגיעה‬ ‫‪ ‬לאחר שהופיעה אס"ק כליות – ההישרדות תחת טיפול בדיאליזה של חולי ‪DM‬‬
‫בתפקודי כבד‪ ,‬ירידת משלים – ‪ ,C3‬סרולוגיות חיוביות ל‪.HCV-‬‬ ‫‪ ‬עמילואיד שניוני (‪– )AA‬הצטברות של ‪ Acute Phase Reactant‬אשר עולה עקב‬ ‫נמוכה משל חולים מקבילים עם מחלות כליה אחרות‪ .‬מעט טובה יותר ב‪.DMT1-‬‬
‫מחלה דלקתית – ‪ AS 10% ,RA 40%‬או ‪ FMF ,Psoriatic Arthritis‬היא סיבה‬ ‫‪ ‬איזון גליקמי הדוק– הוכח כמפחית פגיעה ב‪ ,DMT1-‬ב‪ DMT2-‬ההוכחות דלות‪.‬‬
‫נפוצה במזה"ת‪.‬‬
‫סינדרום נפרוטי נפוץ‪ 40-60% ,‬מהחולים ייתקדמו לדיאליזה‪.‬‬ ‫‪ ‬איזון ל"ד – מפחית פגיעה קרדיווסקולרית – בד"כ החולים זקוקים לשלוש תרופות‬
‫הטיפול במחלת הבסיס‪.‬‬ ‫או יותר‪.‬‬
‫‪ ,ARBs/ACEi ‬גם ללא תלות בהורדת ל"ד‪ ,‬הוכחו כמעכבות התפתחות המחלה גם‬
‫‪ ‬אבחנה‪ :‬ביופסיית כלייה (או כבד) אבחנתית ב‪ 90%-‬מהמקרים‪ ,‬ביופסיה משומן‬ ‫בשלבים מוקדמים (מיקרואלבומינוריה) וגם בשלבים מאוחרים (פרוטאינוריה‪GFR ,‬‬
‫תת‪-‬עורי בבטן אבחנתי ב‪ 70%-‬מהמקרים –פחות כשמדובר ב‪.AA-‬‬ ‫ירוד) – ככה"נ ע"י הפחתת ההיפר‪-‬פילטרציה‪ .‬שילוב של שתי התרופות –עלייה‬
‫בתחלואה ‪ CV‬ולכן אינו מומלץ‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫מחלות כלייה תורשתיות‬
‫מחלת כלייה פוליצסטית (‪)PKD‬‬
‫‪Medullary Cystik Kidney Disease‬‬ ‫‪Nephrophtisis‬‬
‫‪AR-PKD‬‬ ‫‪AD- PKD‬‬
‫‪ ‬מחלה גנטית‪ ,‬תורשה ‪ – AD‬גורמת לכליות אטרופיות עם‬ ‫‪ ‬הסיבה הגנטית השכיחה ביותר ל‪ ESRD-‬בילדות‪/‬התבגרות‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיקר בתינוקות וילדים‪ ,‬שכיחות נמוכה יותר מאשר ‪AD-‬‬ ‫‪ ‬הסיבה המונוגנית השכיחה ביותר לכשל כלייתי‪ ,‬ביטוי‬
‫פיברוזיס‪ ,‬לעיתים היווצרות ציסטות מדולריות‪.‬‬ ‫‪ ‬סל של מחלות גנטיות‪ ,‬רובן בתורשה ‪ ,AR‬יכולות להיות‬ ‫‪.PKD‬‬ ‫במבוגרים‬
‫‪MCKD1 o‬‬ ‫מבודדות או כחלק מסינדרום‪.‬‬ ‫‪ ‬הגן הפגוע – ‪ – PKHD1‬המוטציה הספציפית קובעת‬ ‫‪ ,PKD1 - 85% o‬פגיעה בגן ‪PC1‬‬
‫‪MCKD2 o‬‬ ‫פרוגנוזה‪.‬‬ ‫‪ ,PKD2 -15% o‬פגיעה בגן ‪PC2‬‬
‫קליניקה כלייתית‪:‬‬ ‫קליניקה כלייתית‪:‬‬ ‫קליניקה כלייתית‪:‬‬
‫קליניקה כלייתית‪:‬‬ ‫‪ ‬הפרעה בתפקוד טובולארי – ‪ Salt Wasting‬ופגיעה ביכולת‬ ‫‪ ‬כליות מוגדלות‪ ,‬עם ציסטות קטנות (מתחת ל‪ 5-‬מ"מ)‬ ‫‪ ‬היווצרות ציסטות האוגרות לתוכן נוזלים (בתיווך ‪,)ADH‬‬
‫‪ :MCKD1 ‬תיתכן היווצרות ציסטות‪ ,‬פגיעה בגן טובולארי‬ ‫החמצת השתן‬ ‫המוגבלות לצינורות המאספים‪.‬‬ ‫גורמות ללחץ על פרנכימת הכלייה ופגיעה הדרגתית בתפקוד‪.‬‬
‫הגורמת לפיברוזיס טובולו‪-‬אינטרסטיציאלי‪ ,‬אטרופיה של‬ ‫‪ o‬פוליאוריה ופולידיפסיה‪ ,‬אבדן נפח‬ ‫‪ ‬הקליניקה וריאבילית מאד‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ ללא סימפטומים עד עשור ‪( 4,5‬אז קיימות מאות‪-‬אלפי‬
‫הטובולים‪.‬‬ ‫‪ o‬חמצת מטבולית‬
‫התפתחות איטית של אס"ק כליות עם הגיל‪ ,‬בד"כ עלייה‬ ‫‪ $30 ‬נפטרים מיד לאחר הלידה עקב אס"ק נשימתית הנגרמת‬ ‫ציסטות)‪.‬‬
‫מינימלית של כמות החלבון בשתן‪.‬‬ ‫‪ ‬הפגיעה בתפקוד הכלייתי גורמת לאנמיה‪ ,‬פגיעה בגדילה‪,‬‬ ‫מהיפו‪-‬פלזיה ריאתית כתוצאה ממיעוט מי‪-‬שפיר‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן –עקב זיהום ציסטה‪ ,‬דימום או נפרוליתיאזיס‬
‫אורמיה‪.‬‬ ‫‪ 60% ‬נוספים נפטרים במהלך החודש הראשון לחיים‪.‬‬ ‫‪ ‬המטוריה ע"ר קריעת ציסטה (‪ – )40%‬אירועים חוזרים‬
‫‪ :MCKD2 ‬ציסטות כליתיות אינן נפוצות‪ ,‬הפגיעה הגנטית‬
‫גורמת לנפרופתיה היפר‪-‬אוריצמית‪ .‬ניתן לראות היפר‪-‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬פראתיירואידיזם שניוני‬ ‫‪ ‬רב התינוקות נולדים עם ‪.ESRD‬‬ ‫‪ UTI ‬חוזרים (תרביות דם חיוביות אך שתן שליליות‪ ,‬קשה‬
‫אוריצמיה קשה‪ ,‬מקרי ‪ Gout‬בגיל צעיר‪ .‬הפגיעה הכלייתית‬ ‫‪ ‬קלינית – יל"ד המופיע בינקות‪ ,‬ירידה הדרגתית ב‪.GFR-‬‬ ‫להבחין מזיהום של ציסטה)‬
‫היא מאוחרת יחסית‪ ,‬פרוטאינוריה קלה‪.‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו חולים שהתייצגו עם כליות גדולות בגיל שנה ויפתחו‬ ‫‪ ‬יל"ד (אקטיבצית ‪)RAAS‬‬
‫‪ ESRD‬עד גיל ‪ 20‬שנים‪.‬‬ ‫‪ ‬עליית ‪CRE‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬אין טיפול ספציפי‬ ‫‪ ‬קרע של הציסטה‪ ,‬דימום רטרו‪-‬פריטונאלי ופריטוניטיס‬
‫‪ Allopurinil ‬אם יש היפר‪-‬אוריצמיה או ‪Gout‬‬ ‫‪ ‬נפרוליתיאזיס (‪ 20%‬מהחולים‪ ,‬עלייה באוראט)‬
‫מגיעים לדיאליזה‪ ,‬בד"כ תוצאות טובות‪.‬‬ ‫‪ 60% ‬יפתחו אס"ק כליות‪.‬‬
‫‪ – RCC ‬יותר בילטרלי‪ ,‬מולטיצנטרי (אך ללא עלית שכיחות)‬
‫מחלות תורשתיות נוספות‬ ‫מאפיינים סיסטמיים – קיימים בעד ‪ 15%‬מהחולים‪:‬‬ ‫מאפיינים סיסטמיים‪:‬‬ ‫מאפיינים סיסטמיים‪:‬‬
‫‪ ‬רטיניטיס פחגמנטוזה‬ ‫‪ ‬בחולים המצליחים לשרוד – יל"ד פורטלי‪ ,‬דליות בוושט‬ ‫‪ ‬ציסטות בכבד (‪ – )40%‬הסיבוך החוץ‪-‬כלייתי הנפוץ ביותר‪,‬‬
‫‪Tuberous Sclerosis ‬‬
‫‪ ‬עיוורון‬ ‫והיפר‪-‬ספליזם עקב פיברוזיס פרי‪-‬פורטלי‪.‬‬ ‫בד"כ ללא סיפמטומים אך יכולות להיזדהם‪ ,‬להיקרע‪ ,‬לדמם‪.‬‬
‫‪Von Hippel Lindau ‬‬ ‫‪ ‬דיסגנזיה ביליארית‪ ,‬הרחבת דרכי המרה האינטרה‪-‬‬ ‫‪ ‬שכיחות מוגברת של דימומים מוחיים – ע"ר אניוריזמות‪.‬‬
‫‪ ‬אטקסיה צרבלרית והיפו‪-‬פלזיה של הוורמיס‬
‫‪ : Medullary Sponge Kidney ‬היפר‪-‬קלציאוריה‪ ,‬רמות‬ ‫הפאטיות‪.‬‬ ‫יופיע מוקדם אם יש סיפור משפחתי של דימום או דימום‬
‫ציטראט נמוכות בשתן‪ ,‬נטייה ליצירת אבני קלציום‪-‬פוספאט‬ ‫‪ ‬פיגור שכלי‬
‫בעבר או אניוריזמה מעל ‪ 1‬ס"מ בנוכחות יל"ד לא מאוזן‬
‫‪ ‬פיברוזיס הפטי‬
‫‪ ‬הרחבות בסיס האאורטה והאנולוס‪ AR ,‬ו‪)30%( MVP-‬‬
‫‪VSD ‬‬
‫‪ ‬דיברטיקולי בקולון – היארעות גבוהה של פרפורציות‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות הרניות ונטרליות או אינגווינליות‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ :US-‬כליות קטנות או גדולות‪ ,‬עם ציסטות – בהתאם לתת‪-‬‬ ‫‪ ‬האבחנה בד"כ כבר ב‪ US-‬ברחם‪ :‬הגדלת כליות‪ ,‬כליות‬ ‫‪ ‬ב‪ US-‬כליות פוליציסטיות‪:‬‬
‫הסוג של נמחלה‪.‬‬ ‫אקוגניות‪.‬‬ ‫‪ o‬גילאי ‪ -15-29‬מספיק ‪ 2‬ציסטות בסה"כ‬
‫‪ ‬ניתן לבצע בדיקה גנטית אך היא קשה עקב ריבוי גנים‬ ‫‪ ‬היעדר ציסטות בהורים (אם הם מעל גיל ‪ -)40‬מאפשר הבדלה‬ ‫‪ 2 – 30-59 o‬ציסטות בכל כליה לפחות‬
‫מ‪.AD-PKD-‬‬ ‫‪ 60 o‬ומעלה – מעל ‪ 4‬ציסטות בכל כליה‬
‫‪ ‬בדיקה גנטית מוגבלת עקב ריבוי המוטציות האפשריות‪.‬‬ ‫‪ ‬אנליזה גנטית במקרים לא חד‪-‬משמעיים‬
‫‪ ‬אין טיפול ספציפי‬ ‫‪ ‬אין טיפול ספציפי‪.‬‬ ‫‪ ‬שליטה ביל"ד – בעיקר ע"י ‪( ACEi/ARBs‬מטרה <‪)140/90‬‬
‫‪ ‬תמיכת נוזלים ומלחים‬ ‫‪ ‬תמיכה נשימתית‪ ,‬כלייתית‪ ,‬לעיתים צורך בהשתלת כבד‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום בציסטה – ‪ TMP-SMX‬או קווינולונים או‬
‫‪ ‬מתן ביקרבונאט לטיפול בחמצת‬ ‫כלורקאמפניקול – בד"כ ל‪ 4-6-‬שבועות‬
‫‪ ‬שליטה על משק הסידן והרזחן‬ ‫‪ ‬נפרוליתיאזיס – אנלגטיקה‪ ,‬נוזלים‬
‫‪ ‬מתן ‪ EPO‬לאנמיה‬ ‫‪ ‬כאב – ניקוז מילעורי‪ ,‬לעיתים סקלרותרפיה ע"י אלכוהול‬
‫‪ ‬דיאליזה ו‪/‬או השתלה‬ ‫‪ ‬אם מטופלים בדיאליזה‪ -‬הפרוגנוזה טובה יותר מאשר‬
‫בחולים עם אתיולוגיות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה סימפטומטית מאד לעיתים צורך בהשתלת שתי‬
‫כליות‬
‫‪13‬‬
‫‪Hereditary Nephrogenic DI‬‬ ‫‪Pseudo-Hypoaldosteronism Type I‬‬ ‫)‪Giteleman's Syndrome (AR‬‬ ‫)‪Bartter's Syndrome (AR‬‬
‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫שתי צורות הופעה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה נדירה‪ ,‬תורשה ‪ – XL‬פגיעה ברצפטור ל‪ ADH-‬והיעדר‬ ‫‪ ‬הפרעה גנטית ‪ – AD‬פגיעה ברצפטור לאלדוסטרון (‪)MLR‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בתעלת ה‪ NCCT-‬ב‪Distal Collecting Ducts-‬‬ ‫‪ ‬פגיעה במגוון תעלות ב‪Thick Ascending Limb of Loop -‬‬
‫יכולת לרכז את השתן‬ ‫הגורמת להיעדר‪-‬תגובה לאלדוסטרון‬ ‫הגורמת לפגיעה בספיגה ולכן להפרשת ‪ NaCl‬בשתן וכתוצאה‬ ‫‪( of Henle‬ובחלק מהמקרים גם ב‪)Collecting Ducts-‬‬
‫‪ ‬ייתכנו גם מוטציות נדירות – פגיעה באקוופורינים‪.‬‬ ‫ההתייצגות קלה יחסית‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬אבדן ‪ NaCl‬ו‪-‬היפר‪-‬‬ ‫מכך הפרשת אשלגן מוגברת‪.‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה מכך אבדן של ‪ NaCl‬ונוזלים‪ ,‬וכן אבדן אשלגן‪,‬‬
‫קלמיה‪ .‬תיתכן הישרדות עד לבגרות‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידת נפח גורמת להפעלת ‪ RAAS‬אשר מחמירה את‬ ‫מגנזיום וקלציום מוגברים‪.‬‬
‫ההיפוקלמיה וכן את ההפרשה הדיסטלית של פרוטונים‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידת נפח גורמת להפעלת ‪ RAAS‬אשר מחמירה את‬
‫‪ ‬הפרעה גנטית ‪ – AR‬אוסף של פגיעות בתעלת ‪ – ENaC‬פגיעה‬ ‫‪ ‬אין ייצור מוגבר של ‪.PGE2‬‬ ‫ההיפוקלמיה וכן את ההפרשה הדיסטלית של פרוטונים‪.‬‬
‫בתפקוד תעלת הנתרן בתאים הפרינסיפליים ב‪CD-‬‬ ‫‪ ‬דומה לשימוש כרוני בתיאזיד‪.‬‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬קלמיה מגרה ייצור ‪ PGE2‬אשר מאקטב את ‪.RAAS‬‬
‫ההתייצגות קשה‪ ,‬כבר בינקות – אבדן ‪ ,NaCl‬היפו‪-‬נתרמיה‪,‬‬ ‫‪ ‬דומה לשימוש כרוני במשתני לולאה (פוסיד)‪.‬‬
‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫היפר‪-‬קלמיה‪ ,‬הקאות‪ ,‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית ו‪-‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫‪.FTT‬‬ ‫‪ ‬ההופעה לרב מאוחרת יותר מאשר בתסמונת ברטר‬ ‫‪ ‬בססת מטבולית היפו‪-‬כלורמית בנוכחות היפו‪-‬קלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬התייצגות בינקות‬
‫‪ ‬פוליאוריה משמעותית של שתן מאד מדולל הגורמת‬ ‫(במתתברים‪ ,‬לעיתים רק בבגרות)‪.‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬קלציאוריה (תתבטא כנפרוקלצינוזיס ונפרוליתיאזיס)‬
‫‪ ‬מתן מלח‪ ,‬טיפול בהיפר‪-‬קלמיה (שיתון)‬ ‫‪ ‬בססת מטבולית היפו‪-‬כלורמית בנוכחות היפו‪-‬קלמיה‪.‬‬
‫להתייבשות ולהיפר‪-‬נתרמיה (ע"ר חסר במים)‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות רנין ואלדוסטרון מוגברות בפלסמה‪ ,‬רמות אשלגן‪ ,‬נתרן‬
‫‪ ‬בצורה ה‪ AD-‬ניתן לטפל ע"י קורטיזון או ‪– Carbenoxelone‬‬ ‫‪ ‬היפומגנזמיה קשה – אשר גורמת להתכווציות שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬תחושת צמא מוגברת‪.‬‬ ‫וכלוריד גבוהות בשתן‪.‬‬
‫מחקים פעולת אלדוסטרון ומשפרים מעט את התפקוד‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה לגרום לפגיעה נוירולוגית–פרכוסים‪ ,‬פיגור‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות הרנין והאלדוסטרון בד"כ אינן מוגברות בפלסמה‪.‬‬ ‫‪ ‬אפיזודות של פוליאוריה ופולידיפסיה‪ ,‬עם התייבשות‪,FTT ,‬‬
‫‪Pseudo-Hypoaldosteronism Type II‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלציאוריה ‪ -‬רמות הקלציום בשתן נמוכה מאד‪.‬‬ ‫עייפות בלתי‪-‬מוסברת‪ ,‬סחרחורות ועצירות ערונית‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה גנטית נדירה‪ ,‬תורשה ‪ .AD‬נקראת גם ‪Familial‬‬ ‫‪ ‬בילדים גדולים יותר – חולשת שרירים (היפוקלמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬נוקטוריה‪ ,‬פוליאוריה‪ ,‬תת‪-‬ל"ד מדי פעם‪.‬‬
‫)‪Hyperkalemic Hypertension (Gordon Syndrome‬‬
‫‪ ‬בד"כ אין אירועים של התייבשות‪.‬‬ ‫‪ ‬ל"ד בד"כ תקין (אך יכול להיות נמוך עקב אבדן המלח)‪.‬‬
‫‪ ‬מוטציה שגורמת להפעלת יתר של ה‪ NCCT-‬וכתוצאה מכך‬
‫‪ ‬פגיעה בגדילה מורגשת פחות בגיטלמן מאשר בבברטר‪.‬‬
‫ספיגה מוגברת של ‪ NaCl‬ונוזלים – ולכן יל"ד‪ ,‬וכן הפרשה‬
‫מופחתת של אשלגן בשתן – ולכן היפר‪-‬קלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה אינה מגיבה ל‪ADH-‬‬ ‫‪ ‬תיקון היפוקלמיה והיפומגנזמיה ע"י תוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעת התייבשות ושמירה על מצב תזונתי‬
‫‪ ‬כמו כן חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית והיפר‪-‬קלציאוריה‬
‫‪ ‬הקפדה על שתייה מרובה‬ ‫‪ ‬בד"כ אין צורך בתיקון רמות הנתרן ולא בתיקון ה‪.PGE-‬‬ ‫‪ ‬תיקון היפוקלמיה – ע"י מתן אשלגן במינונים גבוהים‬
‫‪ ‬אלדוסטרון ורנין – מופחתים בפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש בתיאזידים (משתנים יותר נתרן ממים)‪ ,‬ניתן להוסיף‬ ‫‪ ‬היפרקלציאוריה ולכן היפו‪-‬קלצמיה‪ .‬יגרום לפגיעה בצפיפות‬
‫(אלדקטון)‪ .‬בצורות הקשות‬ ‫ומשתנים ‪K+ sparing‬‬
‫‪ Amiloride‬ו‪/‬או אינדומתצין‪.‬‬ ‫(נאונטלית) – בד"כ לא מגיעים לנורמה‪.‬‬
‫העצמות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬תזונה עתירת נתרן ולעיתים מתן נתרן‪.‬‬
‫‪ ‬תיאזיד –עיכוב ‪ .NCCT‬פותר את הבעייה ברב המקרים‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים מתן ‪( NSAIDs‬מעכב ‪ )PGE‬מסייע‪.‬‬
‫‪( RTA IV‬היפו‪-‬אלדוסטרוניזם)‬ ‫)‪RTA II (Proximal‬‬ ‫)‪RTA I (Disatal‬‬ ‫)‪Liddle's Syndrome (Pseudo-Aldosteronism‬‬
‫‪ ‬צורת ‪ RTA‬הנפוצה ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בספיגת ביקרבונאט ב‪.PT-‬‬ ‫‪ ‬צורה ‪ :AR‬מוטציות במשאבות פרוטונים אפיקליות ב‪-‬‬ ‫‪ ‬תורשה ‪ ,AD‬פעילות יתר של תעלת ‪ – ENaC‬כתוצאה מכך‬
‫‪ ‬נובעת מהפחתה פיזיולוגית של הפרשת אמוניה מה‪PT-‬‬ ‫סיבות עיקריות‪:‬‬ ‫‪ – Collecting Ducts‬פגיעה במשחלף ‪ K+/H+‬ולכן היעדר‬ ‫ספיגה מוגברת של ‪ NaCl‬ומים‪ -‬ויל"ד‪.‬‬
‫לשתן הנובעת מחסר באלדוסטרון‪ .‬כתוצאה מכך פגיעה‬ ‫‪ ‬משני למחלות – עמילואידוזיס‪Sjogren's ,PNH ,MM ,‬‬ ‫יכולת הפרשת פרוטונים לשתן ויכולת החמצת השתן מתחת‬ ‫‪ ‬ספיגת הנתרן המוגברת גורמת ללומן להיות שלילי יחסית‬
‫בביפור השתן ופגיעה ביכולת הפרשת פרוטונים‪.‬‬ ‫‪ ‬חלק ממחלה גנטית‪ ,Wilson's -‬טירוזינמיה‪ ,‬גלקוטוזמיה‪,‬‬ ‫ל‪.pH 5.5-‬‬ ‫אשר בתורה גורמת להפרשה מוגברת של אשלגן ומימן‪.‬‬
‫‪ ‬חסר האלדוסטרון גורם להפחתת שיתון אשלגן‪.‬‬ ‫‪ GSD Type I‬ועוד‬ ‫במקביל‪ -‬אשלגן לא יכול להיספג ולכן מופרש ביתר לשתן‪.‬‬ ‫(פסאודו‪-‬‬ ‫‪ ‬רמות האלדוסטרון והרנין אינן מוגברות‪.‬‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה היא היפר‪-‬אלדוסטרונים היפו‪-‬רנינמי ע"ר‬ ‫‪ ‬חלק מסינדרום פנקוני= פגיעה נרחבת בספיגה ע"י ‪ :PT‬היפו‪-‬‬ ‫‪ ‬צורה ‪ :AD‬פגיעה בספיגת ביקרבונאט בזו‪-‬לטראלית אל הדם‬ ‫אלדוסטרוניזם)‬
‫‪.Diabetic nephropathy‬‬ ‫היפר‪-‬אוריקוזוריה‪,‬‬ ‫היפר‪-‬קלציאוריה‪,‬‬ ‫פוספטמיה‪,‬‬ ‫ולכן מופרש לשתן‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן ע"ר תרופות (‪ ,NSAIDs ,ACEi‬הפארין) ועמידות‬ ‫אמינואצידוריה‪ ,‬גלוקוזוריה‬
‫לאלדוסטרון‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית ‪ NAG‬מתונה‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית ‪ NAG‬מתונה‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית ‪ NAG‬קשה‬ ‫‪ ‬יל"ד משמעותי והיפו‪-‬קלמיה – אשר לא מגיבים לאלדקטון‬
‫‪ ‬היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪ ‬בד"כ היפו‪-‬קלמיה – אך הרמות דווקא יכולות להיות‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬קלמיה‬ ‫(כי אין הפרעה במשקל האלדוסטרון) אך כן מגיבים‬
‫‪ ‬היפו‪-‬ולמיה‬ ‫תקינות‪/‬מוגברות עקב החמצת‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬קלציאוריה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה ונפרוקלצינוזיס – סידן‬ ‫לאמילוריד (חוסם תעלת ‪.)ENaC‬‬
‫‪ ‬תיתכן אס"ק כליות‬ ‫משוחרר מהעצם ע"מ לנסות לבפר את החומציות הדם‬ ‫‪ ‬בססת מטבולית (עקב הפרשת פרוטונים מוגברת בשתן)‬
‫‪ ‬השתן בסיסי באופן בלתי‪-‬סביר (‪)pH>5.5‬‬
‫‪ ‬טיפול בגורם להיפו‪-‬אלדוסטרוניזם או מתן תחליפים –‬ ‫‪ ‬סודיום ביקרבונאט (יכול להחמיר מאד את ההיפו‪-‬קלמיה)‬ ‫‪ ‬סודיום ביקרבונאט או מלחי ציטראט (בפרט קאליום‬ ‫‪ ‬אמילוריד‬
‫‪Fludrocortisone‬‬ ‫‪ ‬מתן אשלגן‬ ‫ציטראט שיסייע גם בהיפו‪-‬קלמיה)‪.‬‬ ‫‪ ‬הגבלת נתרן‬
‫‪ ‬דיורטיקה ע"מ להפחית היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪ ‬מתן ויטמין ‪( D‬אם חלק מפנקוני)‬ ‫‪ ‬מתן אשלגן‬
‫‪14‬‬
‫נפריטיס טובולו‪-‬אינטרסטיציאלית‬
‫אקוטית (‪)AIN‬‬
‫‪ ‬התייצגות של אס"ק כליות חריפה (אזוטמיה עם משקע שתן פעיל)‪ .‬הסננה דלקתית אגרסיבית המובילה לבצקת כלייתית‪ ,‬פגיעה טובולרית הגורמת להפחתת הזרימה או לחסימת הטובולים ע"י גלילים‪ ,‬פסולת תאית או גבישים‪.‬‬
‫‪ ‬קלינית – כאב מותני עקב מתיחת הקפסולה‪.‬‬
‫‪ ‬בשתן‪ -‬משקע פעיל‪ ,‬ריבוי לויקוציטים ו‪WBC Casts-‬‬
‫שקיעת קריסטלים וחסימת טובולים‬ ‫)‪TI Nephritis with Uveitis (TINU‬‬ ‫‪Sjogren's Syndrome‬‬ ‫‪Allergic Interstitial Nephritis‬‬
‫‪ ‬ע"ר תרופות‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪( Sulfadiazine o‬נגד טוקסופלסמוזיס) – גבישים בצורת‬ ‫‪ ‬מחלה אוטו‪-‬אימונית רב מערכתית‪ ,‬אתיולוגיה בלתי‪-‬ידועה‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה אוטו‪-‬אימונית המאופיינת בהסננה לימפוציטרית (‪ B‬ו‪-‬‬ ‫‪ ‬חשיפה לתרופות‪:‬‬
‫"אלומות חיטה"‬ ‫‪ ‬סיבה נדירה (פחות מ‪ 5%-‬מהמקרים)‬ ‫‪ )T‬של בלוטות אקסוקריניות – הגורמת ליובש בעיניים ובפה‪.‬‬ ‫‪ o‬בטא‪-‬לקטמים‪ ,‬קווינולונים‪ ,‬תרופות סולפה‪ ,‬ונקומיצין‪,‬‬
‫‪ o‬טיפולים ל‪ – HIV-‬מקבצי גבישים מחטיים‬ ‫‪ ‬נשים > גברים‪ ,‬גיל הופעה חציוני ‪ 15-‬שנים‬ ‫‪ ‬נשים > גברים‬ ‫אריתרומיצין‪ ,‬ריפאמפין‪ ,‬אציקלוביר‬
‫‪ ,NSAIDs o‬מעכבי ‪COX2‬‬
‫‪ o‬אציקלוביר ‪ – IV‬גבישים מחטיים שייראו באור מקוטב‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות כלייתית בכ‪ 10%-‬מהחולות‪.‬‬
‫‪ o‬דיורטיקה‬
‫‪ o‬אנטי‪-‬קונבולסנטיות‬
‫‪ – Acute Urate Nephropathy ‬ע"ר פירוק מסיבי כמו‬ ‫‪ ,Captopril ,PPIs o‬אלופורינול‬
‫‪ – Tumor Lysis‬ייצור אוראט בכמוית גדולות יכול לגרום‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫לאס"ק כליות דוהרת‪ .‬משקע צפוף של גבישי אוראט‪ ,‬יחד עם‬ ‫‪ ‬נפריטיס אינטרסטיציאלית עם הסננה לימפוציטרית‬ ‫‪ ‬פגיעה בבלוטות הרוק והדמעות‪ -‬יובש בעיניים ובפה‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬אאוזינופיליה פריפרית ואס"ק כליות‬
‫המטוריה‪.‬‬
‫הטיפול המרכזי הוא מניעתי (אלופורינול טרם ציטוטוקסיקה)‬ ‫‪ ‬בשליש מהמקרים – אובאיטיס קדמית כואבת‪ ,‬בד"כ דו"צ –‬ ‫סיסטמית‪ -‬ארתריטיס‪/‬ארתרלגיה‪,‬‬ ‫‪ ‬תיתכן מעורבות‬ ‫אוליגורית לאחר ‪ 7-10‬ימים מטיפול תרופתי‪.‬‬
‫לאחר הופעת המחלה – הגדלת נפח השתן‪ ,‬בססת השתן ע"י‬ ‫למחלה‬ ‫לפני‪/‬במקביל‬ ‫תופיע‬ ‫פוטופוביה‪.‬‬ ‫מטושטשת‪,‬‬ ‫ראייה‬ ‫וסקוליטיס‬ ‫ריאתית‪,‬‬ ‫פגיעה‬ ‫לימפאדנופתיה‪,‬‬ ‫‪CRE‬‬ ‫עליית‬ ‫של‬ ‫‪ ‬ההתייצגות השכיחה היא דווקא גילוי מקרי‬
‫מעכבי ‪( CA‬דיאמוקס) או ביקרבונאט‬
‫הכלייתית‪.‬‬ ‫‪ ‬כלייתית – פגיעה טובולו‪-‬אינטרסטיציאלית עם הסננה‬ ‫או סימפטומים של אס"ק אקוטית ללא שאר המאפיינים‪.‬‬
‫בחולים שלא מגיבים‪ -‬דיאליזה‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידת משקל‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬ארתרלגיה‬ ‫לימפוציטרית‪ ,‬תיתכן גם פגיעה טובולרית עם ‪.RTA2‬‬ ‫‪ – NSAIDs ‬התייצגות של פרוטאינוריה משמעותית‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ :Hypercalcemic Nephropathy ‬שקיעה אקוטית של‬ ‫‪ CRE ‬מוגבר‬ ‫‪ ‬סרולוגיה חיובית ל‪anti-La (SSB) ,anti-Ro (SSA) ,RF-‬‬ ‫‪ ‬סימני אס"ק כליות אקוטית – המטוריה‪ ,‬פיאוריה‬
‫קלציום אוקסלאט – משני להרעלת אתילן גליקול‪ ,‬היפר‪-‬‬ ‫‪ ‬פיוריה סטרילית‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה פוליקלונלית‬ ‫‪ ‬בשתן לויקוציטים ו‪ ,WBC Casts-‬אאוזינופלוריה‬
‫אוקסלוריה לאחר ניתוח מעי‪-‬דק או מצב תורשתי‪.‬‬ ‫‪ ‬פרוטאינוריה קלה‬ ‫‪ ‬אאוזינופיליה בדם פריפרי מחזקת אבחנה (אך נדירה)‬
‫היפר‪-‬קלצמיה על סיבותיה השונות יכולה לגרום לנזק טובולו‪-‬‬
‫‪ ‬תסמונת פנקוני‪ :‬גליקוזוריה‪ ,‬פוספטוריה‪ ,‬אמינו‪-‬אצידוריה‪,‬‬ ‫‪ ‬ביופסיה אינה נחוצה לאבחנה‪.‬‬
‫אינטרסטיציאלי ואס"ק כליות‪.‬‬
‫היפו‪-‬קלמיה וחמצת מטבולית ‪RTA Type II– NAG‬‬
‫קלינית‪ -‬פגיעה בריכוז השתן עקב היעדר תגובה ל‪– ADH-‬‬
‫פוליאוריה‪ ,‬נוקטוריה‪ ,‬ירידת תפקודי כלייה‪ ,‬לעיתים‬ ‫‪ ‬האבחנה היא לרב בשלילת סיבות אחרות לאובאיטיס‪.‬‬
‫נפרוקלצינוזיס ונפרוליתיאזיס‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫טיפול ע"י הפחתת רמות סידן בסרום ככל הניתן‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה לסטרואידים ‪PO‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים‬ ‫‪ ‬הפסקת חשיפה לתרופה‪.‬‬
‫‪ ‬ע"מ למנוע הישנות‪ -‬לעיתים טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪.‬‬ ‫‪ ‬בחלק מן החולים צורך באימונו‪-‬סופרסיה‪ Azathioprine -‬או‬ ‫‪ ‬סטרואידים – יכולים להאיץ התאוששות אך לא משפרים‬
‫‪MMF‬‬ ‫שרידות של הכלייה‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש חמצת‪ -‬ביקרבונאט‬
‫סיבות נוספות‬
‫‪– IgG 4-related Systemic Disease ‬יכולה להופיע עם‬ ‫‪SLE‬‬ ‫‪:Infection associated AIN‬‬ ‫‪:Granulomatous IS Nephritis‬‬
‫פגיעה לבלבית אוטו‪-‬אימונית‪ Sclerosing Cholangitis ,‬ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה אינטרסטיציאלית המלווה את הפגיעה הגלומרולרית‪-‬‬ ‫‪ ‬בעיקר בחולים מדוכאי חיסון או במושתלי כליה עם‬ ‫‪ ‬מניפסטציה כלייתית של סרקואיד‪ ,‬בביופסיה כלייתית‬
‫תגובה טובה לסטרואידים‬ ‫בעיקר ב‪Class III-IV-‬‬ ‫ריאקטיבציה של ‪.BK Virus‬‬ ‫גרנולומות‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים המרכיב הדלקתי הטובולו‪-‬אינטרסטיציאלי הוא‬ ‫‪ ‬יש להבדיל מפיילונופריטיס חיידקית חריפה אשר אינה גורמת‬ ‫‪ ‬ייתכנו סימני סרקואיד ריאתי‪ ,‬עורי‪ ,‬סיסטמי‪.‬‬
‫‪ – Idiopathic AIN ‬תגובה טובה לסטרואידים‪ ,‬לעיתים‬ ‫המרכזי וההתייצגות תהייה של ‪ RTA Type IV‬ולא של‬ ‫בד"כ ל‪.AKI-‬‬ ‫‪ ‬בחלק מהמקרים היפר‪-‬קלצמיה (אקטיבצית ויטמין ‪)D‬‬
‫מהלך של חזרות המחייב טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‬ ‫גלומרולונפריטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬מחוללים אפשריים‪:‬‬ ‫‪ ‬רב החולים מגיבים לסטרואידים או אימונו‪-‬סופרסיה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בסטרואידים‬ ‫‪Staph, Strep, Legionella, Salmonella, Brucella, ‬‬ ‫‪ ‬יש לשלול ‪ TB‬לפני הטיפול כגורם לגרנולומות‪.‬‬
‫‪Yersinia‬‬
‫‪EBV, CMV, HIV ‬‬
‫אינדיקציות לטיפול בסטרואידים‪:‬‬
‫יחסיות‬ ‫מוחלטות‬
‫‪ ‬אלרגיה לתרופה או מצב אידיופתי המתדרדר המהירות‪,‬‬ ‫‪ ‬שיוגרן‬
‫הסננה דיפוזית בביופסיה‪ ,‬צורך אימננטי בדיאליזה‪ ,‬היעדר‬ ‫‪ ‬סרקואיד‬
‫החלמה‬
‫‪ SLE ‬אינטרסטיציאלי‬
‫‪ ‬ילדים עם ‪TINU‬‬
‫‪ ‬מבוגרים עם ‪TINU‬‬
‫‪ ‬היעדר החלמה לאחר זיהום‬
‫‪ ‬פגיעה אידיופתית או מחלה גרנולומטוטית אחרת‬
‫‪15‬‬
‫כרונית‬
‫‪ ‬ההתייצגות היא של פגיעה בתקפקוד הטובולי‪:‬‬
‫‪ o‬פגיעה בריכוז השתן ופוליאוריה (‪)N-DI‬‬
‫‪ o‬ייתכן סינדרום פנקוני – גליקוזוריה‪ ,‬פוספטוריה‪ ,‬אמינו‪-‬אצידוריה‪ ,‬היפו‪-‬קלמיה וחמצת מטבולית ‪.RTA Type II– NAG‬‬
‫‪ o‬ייתכן מצב של ‪ – RTA Tye IV‬חמצת מטבולית ‪ NAG‬עקב פגיעה בהפרשת אמוניה בשתן‬
‫‪ o‬אזוטמיה הולכת ומחריפה‬
‫‪ o‬פרוטאינוריה מתונה – נדיר מעל ‪ 2‬גרם‪/‬יממה‪ .‬ת‬
‫‪ ‬ב‪ – US-‬כליות קטנות‪ ,‬אקוגניות‪ ,‬איזורי הצטלקות‬
‫‪ ‬ביופסיה בלתי‪-‬ספציפית‬
‫סיבות נוספות‬ ‫‪Lithium associated Nephropathy‬‬ ‫‪Analgestic Nephropathy‬‬ ‫‪Vesico-Urethral Reflux and Reflux Nephropathy‬‬
‫‪Sickle Cell Nephropathy ‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתוגנזה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬ליתיום נכנס לתאים הפרינסיפליים ב‪ DCT-‬דרך תעלות‬ ‫‪ ‬פגיעה ע"ר אנלגטיקה המכילה אספירין‪ ,‬קפאין‪,‬‬ ‫‪ ‬זרימה רטרוגרדית של שתן ופגיעה בכלייה עקב אנומליות‬
‫‪ ‬חשיפה לחומצה אריסטוכולית (תערובות צמחים סיניות‪,‬‬ ‫‪.ENaC‬‬ ‫‪-Phenacetin‬אסור לשימוש כיום‬ ‫מבניות מהילדות המוקדמת‪.‬‬
‫צמחים באיזור הדנובה)‬ ‫‪ ‬הפגיעה השכיחה היא ‪ Nephrogenic DI‬עם פוליאוריה‬ ‫‪ ‬הפגיעה היא ‪Papillary necrosis‬‬
‫ופולידיפסיה (עקב ‪ Downregulation‬של אקוופורינים)‪.‬‬
‫‪Karyomegalic associated Nepropathy ‬‬ ‫‪ ‬תיתכן גם פגיעה ‪ TI‬כרונית (‪ )CIN‬לאחר ‪ 10-20‬שנים‬
‫‪ ‬הרעלת עופרת‬ ‫‪ ‬פגיעה ‪ TI‬בד"כ מתייצגת כירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה הדרגתית בתפקוד הכליה‬ ‫‪ ‬בילדות –‪ UTI‬חוזרים – גורמים לנזק בלתי‪-‬הפיך כתוצאה‬
‫‪ ‬המטופלים בד"כ א‪-‬סימפטומטיים עם פרוטאינוריה‬ ‫‪ ‬לעיתים המטוריה ו‪ Renal Colic-‬עקב חסימת שופכן ע"י‬ ‫מהזיהומים – הצטלקויות ו‪ FSGS-‬משני‬
‫‪ ‬חשיפה למעכבי קלצינוירין – ציקלוספורין‪ ,‬טקרולימוס‪.‬‬ ‫מינימלית‪ ,‬מיעוט לויקוציטים בשתן‪ ,‬ל"ד תקין‪.‬‬ ‫רקמה נקרוטית‪.‬‬ ‫‪ ‬בבגרות‪ -‬פגיעה כלייתית‪ -‬אס"ק כליות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬פאוטרינוריה‪.‬‬
‫‪ ‬פרוטאינוריה חמורה יכולה להתפתח אם תיגרם ‪.FSGS‬‬ ‫‪ ‬בלמעלה ממחצית המקרים‪ -‬פיאוריה סטרילית‬ ‫פעמים רבות הפגיעה תתגלה מאוחר‪ ,‬רק בהופעת אס"ק‬
‫‪ ‬תיתכן פגיעה ביכולת ריכוז השתן ו‪ – RTA Type II-‬אשר‬ ‫כליות או במצבי הריון‪.‬‬
‫עשויה להחמיר נפרוקלצינוזיס ופגיעה כלייתית‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הפגיעה הוא דו"צ – ‪ESRD‬‬
‫‪ ‬תיתכן אנמיה‪ -‬שאינה בפרופורציה לפגיעה הכלייתית‬
‫‪ ‬סיבוך מאוחר‪TCC -‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫‪ ‬יש לנטר רמות ליתיום כך שיהיו מתחת ל‪ 1 mEq/L-‬ותפקודי‬ ‫‪ ‬בהדמייה (‪ CT‬בעיקר)‪ -‬כליות קטנות ומצומקות‪,‬‬ ‫‪ ‬ב‪ -US-‬כליות א‪-‬סימטריות קטנות עם גבולות א‪-‬רגולריים‪,‬‬
‫כליות באופן תדיר תחת טיפול‪.‬‬ ‫הסתיידויות פפילאריות‬ ‫קורטקס דק ואיזורים היפרטרופיים‬
‫‪ ‬מניעה – מעקב אחר רמות ליתיום ושמירה על הטווח‬ ‫‪ ‬שימוש סביר באקמול ו‪ NSAIDs-‬אינו אמור להוות בעייה‬ ‫‪ ‬שמירה אדוקה על שתן סטרילי ע"מ למנוע הצטלקויות‬
‫התרפויטי‪.‬‬ ‫‪ ‬בשימוש כרוני כבד‪ -‬יש לבצע סקירה לתפקודי כליות‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוח תיקון אורולוגי מוקדם ככל הניתן‬
‫‪ ‬בחולים עם פרוטאינוריה – ‪ARBs/ACEi‬‬ ‫‪ ‬איזון יל"ד ע"י ‪ ARBs/ACEi‬לאחר שהופיעה המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש באמילוריד (חוסם ‪ ENaC‬ולכן מונע ספיגת נתרן‪-‬‬
‫ייגרום להיעדר הפרשת אשלגן והיפר‪-‬קלמיה) – טיפולי ב‪DI -‬‬
‫נפרוגני‪.‬‬
‫‪ ‬מקובל גם להוסיף תיאזיד (נטריורטי) והגבלת נתרן בתזונה‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן ושימוש באמילוריד מונע גםנפריטיס ‪ IS‬כרונית (‪)CIN‬‬
‫אך אין לכך הוכחה מוצקה‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫נפרו‪-‬ליתיאזיס‬
‫מצבים רפואיים נלווים‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬סיכון מוגבר ליצירת אבנים‪ :‬הפרעות ספיגה במע' העיכול‪ ,‬היפר‪-‬פראתיירואידיזם ראשוני‪ ,‬השמנה‪pRTA (Type I) ,DMT2 ,‬‬ ‫‪ ‬גברים > נשים (‪ 19%‬מול ‪ ,)9%‬לבנים > שחורים‬
‫‪ ‬מחלות אשר מופיעות במקביל לאבנים‪ :‬יל"ד‪ ,Gout ,‬כולציסטיטיס‪ ,‬ירידה בצפיפות עצם‪ ,‬מחלת כליות כרונית‬ ‫‪ ‬בגברים שיא ההיארעות בגיל ‪ ,40‬ההיארעות יורדת מעל גיל ‪70‬‬
‫‪ – MSK ‬רמות גבוהות של סידן בשתן‪ ,‬רמות נמוכות של ציטראט בשתן – נטייה לייצור אבני קלציום פוספאט‬ ‫‪ ‬בנשים שיא ההאירעות בגיל ‪ ,30‬ההיארעות יורדת מעל גיל ‪50‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון אורינריים‪:‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון תזונתיים‪ :‬חלבון מהחי‪ ,‬אוסקלאט (תרד‪ ,‬ריבס‪ ,‬תפו"א)‪ ,‬נתרן‬
‫‪ o‬נפח שתן קטן מ‪ 2-‬ליטר ביממה מגדיל סיכון להיווצרות אבנים‬ ‫‪ o‬אוקסלאט מהמזון נספג בכמות קטנה ומיוצר גם אנדוגנית‪ .‬צריכה מוגברת של אוקסלאט במזון היא גורם סיכון חלש אך רמות‬
‫‪ o‬רמות סידן גבוהות בשתן מילות סיכון לאבני קלציום‪-‬פוספאט וקלציום‪-‬אוקסלאט‬ ‫אוקסלאט גבוהות בשתן הן גורם סיכון משמעותי – ולכן לדיאטה דלת‪-‬אוקסלאט תרומה מסוימת‬
‫‪ o‬רמות אוראט גבוהות בשתן מעלה סיכון לאבני אוראט‪ -‬ע"ר צריכת מזונות עתירי פורינים או מצבים גנטיים‪.‬‬ ‫‪ o‬חלבון מהחי חומצי – מעלה הפרשת סידן ואוראט בשתן ומפחית הפרשת ציטראט בשתן‬
‫‪ pH o‬השתן – אבני אוראט מיוצרות ב‪ pH-‬נמוך מ‪ ,5.5-‬אבני קלציום‪-‬פוספאט ב‪ pH-‬בסיסי יותר – מעל ‪ ,6.5‬אבני קלציום‪-‬‬ ‫‪ o‬נתרן וסוכרוז מעלים הפרשת סידן לשתן ללא קשר לצריכתו‪.‬‬
‫אוקסלאט אינן מושפעות מ‪pH-‬‬ ‫‪ ‬גורמים תזונתיים מפחיתי סיכון‪ :‬סידן‪ ,‬אשלגן‪Phytate ,‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון גנטיים והיסטוריה משפחתית‪ :‬בין היתר‪ Hyperoxaluria ,‬ו‪Cystinuria-‬‬ ‫‪ o‬עלייה בצריכת סידן בתזונה מפחיתה ספיגת אוקסלאט ומורידה רמתו בשתן‪ -‬לכן מפחיתה סיכון לאבנים‪ ,‬עם זאת – תוספי‬
‫סידן מעלים סיכון לאבנים‬
‫‪ o‬אשלגן מפחית הפרשת סידן בשתן ומעלה הפרשת ציטראט‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקת דם בד"כ תקינה‪ ,‬ייתכן לויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬במשקע שתן – תאים אדומים ולבנים‪ ,‬לעיתים קריסטלים – אך היעדר המטוריה אינו שולל אבן‬
‫‪ ‬הדמייה תאשש את האבחנה‪ Gold Standard -‬הוא ‪.CT‬‬
‫)‪Cysteine (<1%‬‬ ‫)‪Strvite (1%‬‬ ‫)‪Urate (8%‬‬ ‫)‪Clacium Phosphate (15%‬‬ ‫)‪Calcium Oxalate (75%‬‬
‫‪ ‬נוצרת רק בזיהומי דרכי שתן עליונות ע"י מעלה סיכון‪:‬‬ ‫מעלה סיכון‪:‬‬ ‫מעלה סיכון‪:‬‬ ‫מעלה סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬נוצרות ב‪ pH-‬חומצי יחסית‬ ‫חיידקים מייצרי ‪ – Urease‬קלבסיאלה‪,‬‬ ‫‪ ‬רמות אוראט גבוהות בשתן‬ ‫‪ ‬רמות סידן גבוהות בשתן‬ ‫‪ ‬רמות אוקסלאט גבוהות בשתן‬
‫פרוטאוס‬ ‫‪ pH ‬נמוך מ‪( 5.5-‬חומצי)‬ ‫‪ pH ‬גבוה מ‪( 6.5-‬בסיסי יחסית)‬ ‫‪ ‬רמות סידן גבוהות בשתן‬
‫‪ ‬אבנים גדולות‪ ,‬ממלאות את כל אגן הכלייה מוריד סיכון‪:‬‬ ‫מוריד סיכון‪:‬‬ ‫מוריד סיכון‪:‬‬ ‫מוריד סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬רמות ציטראט גבוהות בשתן‬ ‫(אבני יציקה‪" ,‬קרני אייל")‬ ‫‪ ‬רמות ציטראט גבוהות בשתן‬ ‫‪ ‬רמות ציטראט גבוהות בשתן‬ ‫‪ ‬רמות ציטראט גבוהות בשתן‬
‫המלצות למניעה‪:‬‬ ‫המלצות למניעה‪:‬‬ ‫המלצות למניעה‪:‬‬ ‫המלצות למניעה‪:‬‬ ‫המלצות למניעה‪:‬‬
‫‪ ‬הפחתת צריכה במזון אינה ישימה‬ ‫‪ ‬הסרה כירורגית של האבן‬ ‫‪ ‬הבססת השתן ע"י צריכת ירקות ופירות שהם‬ ‫‪ ‬תיאזיד‪ -‬הפחתת הפרשת סידן בשתן‪ ,‬יש להגביל‬ ‫‪ ‬אין כל השפעה לשינויי ‪ pH‬השתן‬
‫‪ ‬המרכיב החשוב ביותר – העלאת נפח השתן‬ ‫‪ ‬טיפול אגרסיבי בזיהומים חוזרים וטיפול‬ ‫עתירי ציטראט (בסיסי)‬ ‫צריכת נתרן‬ ‫‪ ‬יש להימנע מצריכה מוגזמתשל סידן בתזונה‬
‫‪ ‬העלאת מסיסות ע"י הבססה – מתן של‬ ‫מניעתי‬ ‫אנטיביוטי‬ ‫פורינים)‬ ‫ריבוי‬ ‫(חומצי‪,‬‬ ‫בשר‬ ‫הפחתת‬ ‫‪‬‬ ‫ניתן‬ ‫וירקות)‪,‬‬ ‫(פירות‬ ‫ציטראט‬ ‫עתירת‬ ‫‪ ‬תזונה‬ ‫(מעל ‪ 1200‬מ"ג‪/‬יום) אך רמה סבירה היא‬
‫פוטסיום ציטראט‬ ‫‪ ‬ניתן לשקול טיפול במעכבי אוראז במצבים‬ ‫‪ ‬ניתן להבסיס אקטיבית ע"י ביקרבונאט או‬ ‫לתת פוטסיום‪-‬ציטראט (ולא סודיום ציטראט)‬ ‫חשובה ע"מ להפחית הפרשת אוקסלט בשתן‬
‫‪ ‬תרופות קושרות‪-‬ציסטאין – ‪ Tiopronin‬עדיפה‬ ‫חוזרים‬ ‫ציטראט – ‪ pH‬מטרה ‪6-7‬‬ ‫יתר‬ ‫מהבססת‬ ‫ולהיזהר‬ ‫שתן‬ ‫‪pH‬‬ ‫לנטר‬ ‫חשוב‬ ‫‪‬‬ ‫להגביל‬ ‫‪ ‬תיאזיד‪ -‬הפחתת הפרשת סידן בשתן‪ ,‬יש‬
‫‪ ‬הפחתת הפרשת אוראט ע"י מעכבי קסנתין‪-‬‬ ‫(יעלה עקב הציטראט‪-‬בסיס) מאחר ו‪pH>6.5 -‬‬ ‫צריכת נתרן‬
‫אוקסידאז –אלופורינול ו‪Febuxostat-‬‬ ‫מעודד יצירת אבנים‬ ‫‪ ‬יש להימנע מצריכת ויטמין ‪ C‬במינון גבוה‬
‫‪ ‬הימנעות ממזונות עתירי אוקסלאט (תרד‪ ,‬ריבס‪,‬‬
‫תפו"א) אך לא להגביל לחלוטין‬
‫‪ ‬תזונה עתירת ציטראט (פירות וירקות)‪ ,‬ניתן‬
‫לתת פוטסיום‪-‬ציטראט (ולא סודיום ציטראט)‬
‫‪ ‬הפחתת חלבון ממקור של בקר‪ ,‬עוף ופירות יום‬
‫‪ ‬הפחתת צריכת נתרת מתחת ל‪ 2.5-‬גרם ביממה‬
‫‪ ‬הפחתת סוכרוז ופרוקטוז‬
‫‪ ‬דיאטת ‪ DASH‬מפחיתה סיכון לאבנים‬
‫‪17‬‬
‫מאזן המים‬
‫בקרת נפח הפלסמה‪:‬‬ ‫‪ ‬אוסמולליות הפלסמה התקינה (מעבדתית) – ‪ – 275-295 mOsm/kg‬נשמרת ע"י הפרשת ‪ ,ADH‬צריכת מים ובקרה כלייתית‪.‬‬
‫‪ ‬ירידת ‪ EBV‬מזוהה ע"י בארו‪-‬רצרפטורים ב‪ Afferent Arteriole-‬בכליה‪ ,‬בעליות ובקרוטידים‬ ‫‪ ‬אוסמוליטים אפקטיבים‪ :‬אוסמוליטים התורמים לשמירת ההפרש בין הנוזל החוץ והתוך תאי‪ ,‬כלומר אוסמוליטים שאינם עוברים‬
‫‪ ‬הפעלה סימפתטית‪ :‬וזוקונסטריקציה (גם עורקית וגם ורידית)‪ ,‬עליית ‪ ,CO‬הפרשת קטכולאמינים מהאדרנל‬ ‫את הקרום באופן חופשי (נתרן וגלוקוז)‪ -‬אוראה אינה אוסמוליט אפקטיבי‬
‫‪ ‬הפעלת ‪:RAAS‬‬ ‫]𝑟𝑠𝑜𝑐𝑢𝑙𝐺[‬ ‫]𝑁𝑈𝐵[‬
‫‪𝑃𝑜𝑠𝑚 = 2 × [𝑁𝑎] +‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ ‬אוסמולריות מחושבת‪:‬‬
‫‪ AT2 o‬גורם לואזוקונסטריקציה כללית ומעלה את לחץ הדם באופן ישיר‪ ,‬כמו כרן מפחית את ה‪ GFR-‬ע"י כיווץ ה‪Afferent -‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪2.8‬‬
‫‪ Arteriole‬ומפחית הפרשת המים‪ ,‬מגביר את תחושת הצמא וגורם להפרשת אלדוסטרון מהאדרנל‬ ‫הפלסמה‪:‬‬ ‫בקרת אוסמולריות‬
‫‪ ‬אוסמורצפטורים בהיפותלמוס המזהים עליית אוסמולריות וגורמים לעלייה בתחושת הצמא ושחרור ‪ – ADH‬מעלה ספיגת מים ב‪-‬‬
‫‪ o‬אלדוסטרון מגביר ספיגת נתרן ומים ב‪ Distal Tubule-‬וכן מזרז הפרשת ‪– ADH‬גורם להגברת הספיגה החוזרת של המים ב‪-‬‬
‫‪Collecting Ducts‬‬
‫‪ , Principal Cell‬וגורם לירידה ב‪ANP -‬‬
‫‪ ‬ההיפותלמוס מבקר גם אוסמולריות וגם נפח‪ ,‬אם יש סתירה‪ -‬הנפח (‪ )EBV‬גובר על השפעת האוסמולליות‬
‫היפוולמיה‬
‫אבדן חוץ‪-‬כלייתי‪:‬‬ ‫אבדן כלייתי‪:‬‬
‫‪ ‬הקאות – ילוו בבססת מטבולית היפו‪-‬כלורמית (אבדן ‪ HCl‬מהקיבה)‬ ‫‪ ‬שיתון אוסמוטי – עקב עומס מומסים בפלסמה (גלוקוז‪ ,‬אוראה)‪ ,‬מניטול‬
‫‪ ‬שלשולים – ילוו בחמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית (אבדן ביקרבונאט בשלשול)‬ ‫‪ ‬טיפול במשתנים – פוגעים סלקטיבית בספיגה מחדש של נתרן וכלור‬
‫‪ Insensible Loss ‬דרך העור ומערכת הנשיצה‬ ‫‪ ‬תרופות נוספות‪ - Acetazolamide (Diamox) :‬מעכב ‪ CA‬ומעלה ‪( pH‬אבן ביקרבונאט)‪ ,‬אנטיביוטיקות שונות מעכבות ‪ENaC‬‬
‫‪ ‬איבוד ל"חלל שלישי" – היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬ספסיס‪ ,‬חלל המעי בעת חסימה‪ ,‬רורו‪-‬פריטונאום עקב פנקראטיטיס חריפה‪,‬‬ ‫‪ ‬חסר באלדוסטרון או היעדר תגובה תקינה לאלדוסטרון (‪ Pseudo-Hypoaldosteronism Type II ,DI‬ועוד)‬
‫פריטונאום‪ ,‬תת‪-‬עור כוויות נרחבות‬ ‫‪ ‬פגיעה כלייתית –טובולו‪-‬אינטרסטיציאלית בעיקר‪ -‬היעדר יכולת ריכוז שתן תקינה‬
‫מעבדה תומכת‪:‬‬ ‫מעבדה תומכת‪:‬‬
‫‪ – 20mM > Urine Na ‬רטנציית נתרן בניסיון לשמר נפח נוסלים‬ ‫‪ – Urine Na > 20mM ‬מעיד על היעדר יכולת רטנצית נתרן‬
‫‪ ‬אוסמולליות שתן גבוהה > ‪ - 450mOsm/kg‬ריכוז השתן ע"מ לשמר נוזלים‬ ‫‪ ‬שתן מדולל (במצבי ‪ DI‬שתן מדולל בצורה קיצונית)‬
‫‪ ‬היפוולמיה קלה – נוזלים ‪PO‬‬
‫‪ ‬היפוולמיה חמורה – נוזלים ‪ – IV‬בד"כ ‪ - NS 0.9%‬במיוחד במצבים עם אאו‪/‬היפו‪-‬נתרמיה‬
‫‪ ‬במצבי היפר‪-‬נתרמיה‪ -‬נוזלים היפוטוניים – ‪ DEX 5%‬אם מדובר ב‪ DI-‬או ‪HS 0.45%‬‬
‫‪ ‬אבדן דם חמור או אנמיה – מתן מוצרי דם‪ ,‬העלאת המטוקרי מעל ‪35%‬‬
‫מאזן הנתרן‬
‫‪ ‬לא ניתן להקיש מריכוז הנתרן על נפח המדור החוץ תאי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הוא יכול להעיד על הנפח הפנים‪-‬תאי‪ :‬ככל שריכוז הנתרן בפלסמה גבוה יותר – כך הנפח הפנים‪-‬תאי נמוך יותר ‪-‬ולכן תיקון ריכוזי הנתרן הוא הכרחי‪.‬‬
‫‪ ‬כמות הנתרן האבסולוטית היא זו שמשפיעה על נפח המדור החוץ‪-‬תאי – ככל שכמות הנתרן האבסולוטית גדולה יותר כך ריכוז הנפח החוץ תאי יהיה גדול יותר ‪ -‬הבקרה על כמויות הנתרן מבוטאת בפינוי שלו בשתן‪ ,‬לכן הפרשת הנתרן בשתן היא בהתאם לצריכה שלו‬
‫במזון‪ -‬ע"מ לשמור על נפחים חוץ‪-‬תאיים קבועים‪ .‬פגיעה ביכולת ההפרשה תגרום לאצירת נוזלים והגדלת נפחים‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫היפו‪-‬נתרמיה‬
‫‪ ‬ריכוז נתרן בפלסמה ≤ ‪ - 134 meq/L‬מאחר והנתרן הוא האוסמוליט המשמעותי ביותר בפלסמה‪ ,‬היפו‪-‬נתרמיה אמיתית אמורה לייצג גם היפו‪-‬אוסמולליות‬
‫היפו‪-‬אוסמולריות‬ ‫אאו‪-‬אוסמולריות‬ ‫היפר‪-‬אוסמולריות‬
‫נמדדת‪ <280 mOsm/kg -‬או מחושבת‪-‬אפקטיבית (ללא ‪<275 mOsm/kg )BUN‬‬ ‫(‪)280-295 mOsm/kg‬‬ ‫(‪)>295 mOsm/kg‬‬
‫היפו‪-‬וולמי (מיובש‪ ,‬אורתוסטטי)‬ ‫אאו‪-‬וולמי‬ ‫היפר‪-‬וולמי (בצקתי)‬ ‫‪ ‬פסאודו‪-‬היפו‪-‬נתרמיה ‪ -‬ארטיפקט‬ ‫‪ ‬עלייה של אוסמוליט אפקטיבי אחר‬
‫↓ בכמות הנתרן‬ ‫↔ בכמות הנתרן‬ ‫↑ בכמות הנתרן‬ ‫מעבדתי הנובע מדרך החישוב של ריכוז‬ ‫בפלסמה – בד"כ גלוקוז – כתוצאה‬
‫↓↓ בכמות המים‬ ‫↑ בכמות המים‬ ‫↑↑ בכמות המים‬ ‫הנתרן‬ ‫מכך יציאת מים מה‪ ICF-‬אל ה‪ECF-‬‬
‫אופייני‪ -‬היפר‪-‬אוריצמיה‬ ‫אופייני‪ -‬היפו‪-‬אוריצמיה‬
‫‪ ‬ריכוז הנתרן מחושב פר כל נפח‬ ‫ודילול הנתרן‬
‫‪Urine Na >20mEq/L‬‬ ‫‪Urine Na <20mEq/L‬‬ ‫‪Urine Na >20mEq/L‬‬ ‫‪Urine Na >20mEq/L‬‬ ‫‪Urine Na <20mEq/L‬‬ ‫הפלסמה ולא רק פר החלק המימי בו‬ ‫גלוקוז‬ ‫של‬ ‫‪100mg/dL‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫‪ ‬על כל עלייה‬
‫אבדן כלייתי‬ ‫אבדן חוץ‪-‬כלייתי‬ ‫‪ ‬חסר בגלוקו‪-‬קורטיקואידים עקב‬ ‫‪ ‬אס"ק כליות אקוטית או‬ ‫‪ ‬סינדרום נפרוטי‪ :‬אבדן‬ ‫הוא מסיס‪.‬‬
‫הכליות אינן אוצרות את‬ ‫פיצוי כלייתי הולם‪ -‬ריכוז השתן‬ ‫אס"ק אדרנל שניונית (מעכבים‬ ‫כרונית‪ :‬פגיעה ביכולת‬ ‫וירידת‬ ‫אלבומין‬ ‫ירידה‬ ‫יש‬ ‫‪100‬‬ ‫‪md/dL‬‬ ‫מעל‬ ‫בפלסמה‬
‫הנתרן בניסיון לשמר נפח‬ ‫ע"מ לשמר נפח‬ ‫‪ ‬נובע מעליה קיצונית של שומנים (מצבי‬ ‫של ‪ 2.4meq/L‬של נתרן‪.‬‬
‫הפרשת ‪ ,ADH‬ניתן לתקן ע"י מתן‬ ‫הפרשת המלח והיפטרות‬ ‫‪-‬הפעלת‬ ‫אוסמולריות‬
‫היפר‪-‬‬ ‫או‬ ‫היפר‪-‬כולסטרולמיה‬
‫‪ ‬עודף משתנים (בעיקר‬ ‫‪ ‬הקאות‪ -‬גורמות לבססת‬ ‫קורטיזון)‬ ‫מנוזלים‪.‬‬ ‫נתרן‬ ‫וספיגת‬ ‫‪RAAS‬‬ ‫‪ ‬ייתכן גם ע"ר הרעלת מניטול (משתן‬
‫טריגליצרידמיה קיצוניים) או חלבונים‬
‫תיאזיד) ‪ -‬רמות כלוריד‬ ‫מטבולית‪ ,‬כתוצאה מכך‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם (יתוקן עם‬ ‫ונוזלים‬ ‫אוסמוטי)‬
‫גבוהות בשתן‬ ‫הפרשת ביקרבונאט ונתרן‬ ‫(למשל ‪ )MM‬שאינם מסיסים בפלסמה‬
‫אאו‪-‬תיירואידיות)‬ ‫‪ ‬צירוזיס (יל"ד פורטלי) –‬
‫‪ ‬מצבי חוסר באלדוסטרון‬ ‫בשתן‬
‫‪ ‬סטרס פיזי או רגשי‬ ‫ירידת ‪ EBV‬עקב הרחבה‬
‫(אס"ק אדרנל ראשונית‬ ‫מים‬ ‫(והחזר‬ ‫‪ ‬שלשולים‬ ‫ספלנכנית ואבדן נוזלים‬
‫היפו‪-‬רנינמיה) – תהיה‬ ‫חופשיים ללא מלחים)‬ ‫‪ADH‬‬ ‫להפרשת‬ ‫סף‬ ‫ירידת‬ ‫‪:‬‬ ‫‪SIADH‬‬
‫ולכן הפרשה באוסמולריות תקינה‬ ‫למיימת‪/‬בצקות – הפעלת‬
‫היפר‪-‬קלמיה‬ ‫‪ ‬אבדן ל"מדור שלישי"‪ :‬כוויות‪,‬‬
‫‪‬‬ ‫‪RAAS‬‬
‫‪Salt-Losing Nephritis ‬‬ ‫פנקראטיטיס‪ ,‬טראומה‬ ‫‪100‬‬ ‫מעל‬ ‫שתן‬ ‫אוסמולליות‬
‫‪– mOsm/kg‬ובעיקר מעל ‪400‬‬ ‫נמוך‬ ‫‪CO‬‬ ‫לב‪:‬‬ ‫ספיקת‬ ‫‪ ‬אי‪-‬‬
‫פגיעה ‪Reflux ,TIN‬‬ ‫‪– Beer Potomania ‬תזונה‬
‫‪ - mOsm/L‬כלומר לא מדולל‬ ‫‪RAAS‬‬ ‫להפעלת‬ ‫גורם‬
‫‪ ,Nephropathy‬מצב פוסט‪-‬‬ ‫המבוססת בעיקר על בירה –‬
‫אובסטרטיבי‪ ,‬בארטר‪,‬‬ ‫דלה במאד בנתרן – הפרשת‬ ‫מקסימלית (אם נמוכה מכך –‬
‫גיטלמן‬ ‫נתרן קטנה מאד בשתן (‪)<20‬‬ ‫פולידיפסיה פסיכוגנית)‬
‫‪ ‬אבדן ביקרבונאט בשתן‬ ‫‪-‬‬ ‫מ‬ ‫נמוכה‬ ‫שתן‬ ‫ואוסמולליות‬ ‫–‬ ‫‪40mEq/L‬‬ ‫‪ ‬ריכוז נתרן בשתן >‬
‫(נתרן מופרש איתו)‪ :‬עקב‬ ‫‪100-200 mOsm/L‬‬ ‫אין היפוולמיה ולכן אין צורך‬
‫‪ RTA‬או בססת מטבולית‬ ‫ברטנציית נתרן – ההפרשה בהתאם‬
‫לצריכה‬
‫‪ ‬קטונוריה‬
‫‪ ‬אאו‪-‬קלמיה‪ pH ,‬תקין‬
‫‪ ‬שיתון אוסמוטי (כולל‬
‫גלוקוז)‬ ‫‪ ‬בד"כ היפר‪-‬אוריצמיה‬
‫אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪Cerebral Salt-Wasting ‬‬
‫‪ ‬מחלות ריאה זיהומיות ומבניות‬
‫‪Syndrome‬‬
‫‪ ‬מחלות ‪ CNS‬כולל זיהומים‬
‫ודימומים‬
‫‪ ‬ממאירות (‪)Small Cell Lung‬‬
‫‪ ‬תרופות‪ ,TCA ,SSRI :‬טגרטול‪,‬‬
‫אנטי‪-‬פסיכוטיות‪,‬‬ ‫‪,NSAIDs‬‬
‫דזמופרסין‪,‬‬ ‫ציקלופוספמיד‪,‬‬
‫אוקסיטוצין‬
‫תיקון מנגנוני‪:‬‬ ‫תיקון מנגנוני‪:‬‬ ‫תיקון מנגנוני‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬החזרת מים ומלחים – בד"כ ע"י ‪ NS 0.9%‬אלא אם המצב‬ ‫‪ ‬הגבלת שתייה‬ ‫‪ ‬הימנעות מצריכת מלח ושיתון (פוסיד משתן יותר מים מנתרן)‬ ‫‪ ‬מצב מדומה‪ ,‬לא יהיה סיפמטומטי –‬ ‫‪ ‬תיקון היפר‪-‬גליקמיה או סילוק‬
‫סיפמטומטי או חמור – ואז תיקון ע"י ‪HTS 3%‬‬ ‫יש לחשב יחס אלק' בשתן‪/‬פלסמה‪:‬‬ ‫‪ ‬באס"ק לב‪ACEi/ARBs :‬‬ ‫אין צורך בטיפול‪.‬‬ ‫האוסמוליט‪.‬‬
‫𝐾 𝑎𝑛𝑖𝑟𝑈‪𝑈𝑟𝑖𝑛𝑒 𝑁𝑎+‬‬ ‫‪ ‬לעיתים צורך באנטגוניסטים ל‪ADH-‬‬
‫𝑎𝑁 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃‬
‫אם גדול מ‪ – 1-‬יש להגביל‬
‫אגרסיבית (עד ‪ 500‬מ"ל)‪,‬‬
‫אם מתחת ל‪ -1 -‬ניתן לאפשר עד‬
‫‪ 1000‬מ"ל‬
‫‪ ‬בפרט ב‪ SIADH-‬אסור לתקן עם‬
‫‪NS 0.9%‬‬
‫‪19‬‬
‫קליניקה‪ :‬נובעת מכניסת מים מה‪ ECF-‬אל תוך התאים וגרימת בצקת (בעיקר מוחית)‬
‫‪ ‬סימפטומים ראשונים –כאב ראש‪ ,‬בחילות והקאות‬
‫‪ ‬בהמשך – כאבי ראש‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬בלבול‬
‫‪ ‬במצב חמור (ובפרט כשההופעה מהירה) – פרכוסים‪ ,‬הרניאציה‪ ,‬קומה‪ ,‬מוות כתוצאה מ‪ODS-‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬נתרמיה כרונית (מעל ‪ 48‬שעות) –סיפמטומים קלים יותר עקב יציאת מומסים אורגניים מהתאים‪ ,‬ייתכנו הקאות‪ ,‬בחילות‪ ,‬בלבול ופרכוסים (במיוחד אם ‪ ,)Na<125‬גם מצב "א‪-‬סימפטומטי" מגביר סיכון לנפילות ושברים ולכן מחייב תיקון זהיר‪.‬‬
‫טיפול בחולה הסימפטומטי – תיקון אקטיבי‪ :‬מתן נתרן ע"י ‪ 513mEq( Hyper-Tonic Saline 3%‬בליטר)‬
‫‪ ‬כמות ‪ mEq‬נתרן שיש לתת‪ 0.5=A( 𝐍𝐚+ 𝐝𝐞𝐟𝐢𝐜𝐢𝐭 = A × Weight × (Na+ target (120) − Current Plasma Na+ ) :‬בנשים ו‪ 0.6-‬בגברים)‬
‫‪ ‬קצב התיקון‪:‬‬
‫‪ o‬בכל מקרה ‪ -‬אין להעלות את הריכוז בפלסמה ביותר מ‪ 8-10 meq/L/24 Hrs-‬או מעל ‪ – 18mEq/L/48 Hrs‬ע"מ למנוע ‪ .ODS‬בחולים עם צריכה מופחתת של נתרן (אלכוהוליסטים) – יש לתקן בקצב איטי יותר‬
‫‪ o‬במצב אקוטי – תיקון בקצב של ‪ - 1-2 mEq/L/hr‬עד לעליית ‪ 4-6mEq/L‬בסך הכל ולאחר מכן הפחתת הקצב דרסטית ע"מ שלא יהיה תיקון של מעל ‪(8-10mEq/L/day‬כיום ‪ Guidelines‬מאפשרים מתן בולוסים של ‪ 150‬מ"ל ‪)75mEq = HTS‬‬
‫‪ o‬מאחר וקשה לחזות את קצב התיקון – יש לנטר כל ‪ 2-4‬שעות ולהתאים את הקצב מחדש‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש תיקון עודף – יש לתת מים חופשיים (‪ DEX 5%‬בד"כ) או מתן ‪.DD-AVP‬‬
‫‪ ‬אם יש היפו‪-‬קלמיה – מתן אשלגן –יעזור להעלות את ריכוז הנתרן בפלסמה גם בהיעדר סליין היפר‪-‬טוני‬
‫‪ ‬תמיכה‪ -‬מתן חמצן‪ ,‬משתני לולאה ותמיכה נשימתית במידת הצורך (בצקת ריאות)‬
‫‪ ‬בחולים בהם החזרת נוזלים היפרטוניים (תיקון אקטיבי) ומתן אשלגן לא הצליחו לתקן את ההפרעה‪:‬‬
‫‪ o‬ב‪ SIADH-‬יש תגובה טובה לפוסיד (שיתון של מים ופחות נתרן) יחד עם טבליות מלח‬
‫‪ o‬אם לא הייתה תגובה לפוסיד וטבליות מלח ‪ – Demeclocycline -‬מעכב של תאים פרינסיפליים – לציין כי הוא פוגע ב‪ ,GFR-‬אסור בחולים צירוטיים במיוחד‪ -‬סיכון מוגבר לנפרו‪-‬טוקסיות‬
‫‪ o‬אנטגוניסטים ל‪ – )Vaptans( AVP-‬יעילים ב‪ SAIDH-‬ובמצבים היפר‪-‬וולמיים (משתנים מים "חופשיים"))‬
‫‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫היפר‪-‬נתרמיה‬
‫‪ ‬ריכוז נתרן בפלסמה ≥ ‪ .145 meq/L‬מאחר והנתרן הוא האוסמוליט המשמעותי ביותר בפלסמה‪ ,‬היפר‪-‬נתרמיה לרב מייצגת גם היפר‪-‬אוסמולריות‪ .‬מצב נדיר אך עם שיעורי תמותה משמעותיים (עד ‪)60%‬‬
‫‪ ‬בד"כ ע"ר מחסור במים בגוף עקב הפרשת מים גדולה מהפרשת הנתרן‪ ,‬עודף נתרן הוא מצב נדיר‪.‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬נתרמיה אינה מתפתחת ללא פגיעה ביכולת לשתות (לעיתים בקשישים יש פגיעה במנגנון הצמא)‬
‫חולה היפו‪-‬וולמי (מיובש)‬ ‫חולה אאו‪-‬וולמי‬ ‫חולה היפר‪-‬וולמי (בצקתי)‬
‫↓ בכמות הנתרן‬ ‫↔ בכמות הנתרן‬ ‫↑ בכמות הנתרן‬
‫↓↓ בכמות המים‬ ‫↓ בכמות המים‬ ‫↑↑ בכמות המים‬
‫‪Urine Na >20mEq/L‬‬ ‫‪Urine Na <20mEq/L‬‬ ‫רמות הנתרן בשתן וריאביליות‬ ‫‪Urine Na >20mEq/L‬‬
‫אבדן כלייתי‬ ‫אבדן חוץ‪-‬כלייתי‬ ‫אבדן כלייתי –‬ ‫אבדן חוץ‪-‬כלייתי‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני –ספיגה מוגברת‬
‫היעדר ריכוז מקסימלי של השתן‬ ‫במצבים אלו השתן יהיה מרוכז ביותר‬ ‫היעדר ריכוז מקסימלי של השתן‬ ‫במצבים אלו השתן יהיה מרוכז ביותר‪,‬‬ ‫של נתרן ומים‬
‫‪ ‬שיתון מוגבר (הפרשת מומסים <‪)750mOsm‬‬ ‫(‪ )>800mOsm‬בכמות הקטנה ביותר (‪)<0.5L.day‬‬ ‫‪ :DI ‬פוליאוריה‪ -‬מעל ‪ 50‬מ"ל שתן‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬שתן היפו‪-‬‬ ‫בכמות הקטנה ביותר‬
‫‪ ‬תסמונת קושינג (תלוי ‪ ACTH‬ולכן הפרשה‬
‫‪ o‬משתני לולאה (פוסיד) – שיתון מים> ‪Na‬‬ ‫‪ ‬הזעה מוגברת (פע"ג קיצונית)‬ ‫אוסמוטי (‪ ,)<300mOsm/kg‬ללא היפר‪-‬גליקמיה‪.‬‬ ‫‪ – Insensible Loss ‬עור‪ ,‬דרכי‬ ‫מוגברת גם של אלדוסטרון וגם של קורטיזול)‬
‫‪ o‬משתנים אוסמוטיים‬ ‫‪ ‬כוויות‬ ‫האבחנה‪ -‬במבחן צמא אין עליית אוסמולריות שתן או‬ ‫הנשימה‬
‫‪ ‬דיאליזה היפר‪-‬טונית‬
‫‪ o‬שיתון אוסמוטי ‪ -‬מומסים אורגניים לרבות‬ ‫ירידה באוסמולריות הדם‪ -‬והמטופל יורד ‪ 5%‬ממשקלו‪.‬‬
‫‪ ‬שלשול אוסמוטי – הסיבה ה‪ GI-‬הנפוצה ביותר‪-‬‬ ‫‪ ‬מתן מוגבר של ‪ NaHCO3‬או טבליות מלח‬
‫גלוקוז ומניטול‪ ,‬עליית אוראה‬ ‫בחולה היפר‪-‬נתרמי אסור לבצע מבחן צמא‪.‬‬
‫השלשול יהיה היפו‪-‬אוסמוטי‪ :‬ריכוזי ‪ Na‬ו‪K-‬‬ ‫(‪)NaCl‬‬
‫‪Post-Obstructive Diuresis ‬‬ ‫ריכוז‬ ‫(עליית‬ ‫‪ADH‬‬ ‫‪ – DI ‬כלייתי‪ :‬היעדר תגובה כלייתית ל‪-‬‬
‫<‪ 100mM‬ולכן יגרום לעליית ריכוזם בפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כלייה אינטרינזית‬ ‫שלשול סקרטורי הוא איזוטוני ולכן לא יגרום‬ ‫שתן פחות מ‪ 50%-‬או לערך מתחת ‪ 150mOsm/kg‬על אף‬
‫להיפר‪-‬נתרמיה‪.‬‬ ‫רמות ‪ ADH‬תקינות)‬
‫‪ ‬פיסטולות‬ ‫‪ o‬תורשתי (‪ AD ,XL‬או ‪)AR‬‬
‫‪ o‬היפר‪-‬קלצמיה‬
‫‪ o‬היפו‪-‬קלמיה‬
‫‪ o‬ליתיום‪Isosfamide ,‬‬
‫‪– DI ‬מרכזי‪ :‬פגיעה בהפרשת ‪ ADH‬מההיפתולמוס אך‬
‫תהיה תגובה כלייתית למתן אקסוגני‪.‬‬
‫תיתכן א‪-‬דיפסיה (נדיר) עקב גידול ראשוני או מטסטזה או‬
‫פגיעה טראומטית אחרת בהיפותלמוס‪/‬היפופיזה‬
‫‪ – Gestational DI o‬בהריון מתקדם‪ ,‬פרוטאזות‬
‫שלייתיות מפרקות ‪ADH‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬דיפסיה (פגיעה במנגנון הצמא)‪ -‬אופייני בקשישים‬
‫קליניקה‪ :‬נובעת מיציאת מים מתוך התאים והתכווצותם (בעיקר ב‪ )CNS-‬והתכווצות התאים‬
‫‪ ‬שינויים קוגניטיביים – בלבול קל‪ ,‬לתרגיה עד קומה‪ ,‬חולשה ואיריטביליות‪ ,‬ייתכנו סימנים פוקאליים‬
‫‪ ‬במצב אקוטי ‪ -‬עקב התכווצות התאים המהירה ‪ -‬ייתכנו דימומים מוחים‪-‬פרנכימטיים משניים או ‪ – SAH‬בעיקר בילדים ותינוקות‬
‫‪ ‬במצב כרוני (מעל ‪ 48‬שעות) – יש שיפט של מומסים אורגניים מתוך התאים החוצה ע"מ למנוע התייבשות של התאים – ולכן סיכון נמוך לפתח פגיעה נוירולוגית‪ .‬עם זאת‪ -‬סיכון מוגבר לבצקת מוחית ופרכוסים בעת תיקון (מהיר מדי)‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן רבדומיוליזיס היפר‪-‬נתרמי‬
‫‪ ‬טיפול במחלת הבסיס – תיקון היפר‪-‬גליקמיה‪ ,‬היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬הפסקת טיפול תרופתי (ליתיום)‪ ,‬טיפול בשלשול‪.‬‬
‫)‪Plasma Na+ −Target Na+ (140‬‬
‫× ‪ 0.6 =B ( H2 O deficit: B × BW‬בגברים‪ 0.5 ,‬בנשים)‬ ‫‪ ‬כמות המים החסרה‪:‬‬
‫)‪Target Na+ (140‬‬
‫יש להוסיף את כמות המים האובדת מדי יום כ‪ : Insensible Loss-‬לפחות ‪10ml/kg/day‬‬ ‫‪‬‬
‫קצב התיקון‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אין לתקן מעל ‪ - 10mM/24 hrs‬יש לתקן את חסר המים במשך ‪ 48-72‬שעות‬
‫‪ o‬בחולים עם היפר‪-‬נתרמיה חמורה (‪ )>160mM‬ניתן לתקן בקצב גבוה מכך של ‪1mM/hr‬‬
‫מומלץ לתקן ע"י מתן מים רגילים ‪ PO‬או דרך זונדה‪ .‬ניתן גם לתת מים חופשיים כתמיסת ‪( IV DEX 5%‬אך יש לנטר ע"מ למנוע היפר‪-‬גליקמיה ושיתון מוגבר)‪ .‬ניתן לשקול גם תיקון ע"י ‪ 1/2( Hypo-Tonic Saline 0.45%‬או ‪)NS 1/4‬‬ ‫‪‬‬
‫אם החולה היפו‪-‬טנסיבי ו‪/‬או בהיפר‪-‬נתרמיה חמורה – יש לתקן ע"י ‪ NS 0.9%‬מאחר וגם נוזל זה יהיה היפו‪-‬טוני במצבו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪ DI‬מרכזית‪ -‬ניתן לטפל ע"י אנאלוגים ל‪)DD-AVP( ADH-‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪ DI‬נפרוגנית המטופלים בליתיום – יש להוסיף ‪( Amiloride‬מעכב כניסת ליתיום לתאים)‬ ‫‪‬‬
‫בחולים פוליאוריים עקב ‪ DI‬נפרוגנית תיאזיד יכול לסייע – גורם להיפוולמיה ומגדיל ספיגה ב‪PT-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪21‬‬
‫מאזן חומצה‪-‬בסיס‬
‫‪ ‬ריכוז הפרוטונים ב‪ pH-‬של ‪40nmol/L = 7.4‬‬ ‫משוואת הנדרסון‪-‬הסלבאך עבור הביקרבונאט‪:‬‬ ‫‪7.37 < pH < 7.43 ‬‬
‫] ‪[𝐻𝐶𝑂3−‬‬
‫‪ ‬על כל ירידה ב‪ pH-‬של ‪ 0.1‬נכפיל את הערך הבסיסי (‪ )40mM‬פי ‪pH7.1=80mM , pH7.2=63mM ,pH7.3=50mM :1.25‬‬ ‫𝑔𝑜𝑙 × ‪𝑝𝐻 = 6.1‬‬ ‫‪37 𝑚𝑀 < [𝐻 + ] < 43 𝑚𝑀 ‬‬
‫‪0.03×𝑃𝐶𝑂2‬‬
‫‪ ‬על כל עלייה ב‪ pH-‬של ‪ 0.1‬נכפיל את הערך הבסיסי (‪ )40mM‬פי ‪pH7.7=20mM , pH7.6=26mM , pH7.5=32mM :0.8‬‬ ‫𝟐𝑶𝑪𝑷‬ ‫‪36 mmHg < PCO2 < 44mmHg ‬‬
‫× 𝟒𝟐 = ] ‪[𝑯+‬‬ ‫‪22𝑚𝐸𝑞/𝐿 < [HCO−3 ] < 26mEq/L ‬‬
‫‪[𝑯𝑪𝑶−‬‬‫]𝟑‬
‫תהליכי ביפור ע"י העצמות‪ :‬כ‪ 40%-‬מעומס חומצה אקוטי מבופר ע"י העצמות‬ ‫תהליכי ביפור אינטרה‪-‬סלולריים‪:‬‬ ‫תהליכי ביפור אקסטרה‪-‬סלולריים‪:‬‬
‫‪ ‬ע"י ביקרבונט ‪( HCO−3 + H+ ↔ H2 CO3 -‬המקור‪ NaHCO3 :‬או ‪)KHCO3‬‬ ‫‪ ‬ע"י חלבונים – ‪protein + H+ ↔ proteinH+‬‬ ‫‪ ‬ע"י ביקרבונט ‪HCO−3 + H+ ↔ H2 CO3 -‬‬
‫‪ ‬ע"י קלציום קרבונאט ‪𝐶𝑎𝐶𝑂3− + 𝟐𝐻 + ↔ 𝐻2 𝐶𝑂3 + 𝐶𝑎2+:‬‬ ‫‪ ‬בכדוריות דם אדומות המוגלובין הוא הבופר המשמעותי‪.‬‬ ‫‪HPO3−‬‬‫‪4 +H‬‬
‫‪+‬‬
‫‪ ‬ע"י פוספור – ‪↔ H2 PO−4‬‬
‫‪CaHPO2−‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪+‬‬
‫↔‬ ‫‪H‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪PO‬‬ ‫‪−‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪Ca‬‬ ‫‪2+‬‬
‫–‬ ‫פוספור‬ ‫ע"י‬ ‫‪‬‬ ‫‪protein‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪H‬‬ ‫‪+‬‬
‫↔‬ ‫‪proteinH‬‬ ‫‪+‬‬
‫‪ ‬ע"י חלבונים ‪-‬‬
‫‪ ‬שליטה על ריכוז הביקרבונט בדם – ע"י מידת ההפרשה הכלייתית של פרוטונים לשתן ומידת ספיגת הביקרבונט בחזרה לדם‪.‬‬ ‫‪ ‬שליטה על מידת הונטילציה – כלומר על הלחץ החלקי של הפד"ח‪ :‬מידת הונטילציה הריאתית מווסתת ע"י כמורצפטורים רגישים‬
‫‪ o‬כל הביקרבונט המסונן חייב להיספג בחזרה (כי איבוד ביקרבונט כמוהו כמו הוספת פרוטונים)‪.‬‬ ‫למידת החומציות‪ .‬ירידה ב‪ pH-‬מורגשת קודם כל ע"י כמורצפטורים בקרוטידים ולאחר מכן ע"י כמורצפטורים מרכזיים שגורמים‬
‫‪ o‬הפרוטונים מופרשים בטובולי הפרוקסימליים ובצינורות המאספים (מכניזמים שונים)‬ ‫לעלייה באוורור –ע"מ להוריד את רמות הפד"ח‪.‬‬
‫‪ o‬החומצה אינה יכולה להיות מופרשת בצורה חופשית (כפרוטונים) ועל כן היא מבופרת בשתן ע"י פוספור ואמוניה‪.‬‬ ‫‪ o‬העובדה שיש קומפנסציה ע"י תהליך האוורור מאפשרת להתמודד עם עומסי חומצה הגדולים פי ‪ 12‬מאשר אם הביפור היה כימי‬
‫בלבד ע"י ביקרבונט‪.‬‬
‫‪ ‬בטובולי הפרוקסימלי ישנה ספיגה חוזרת של כל הביקרבונט שעבר סינון מהדם אל התסנין‪ .‬אין שינוי מטובולי מבחינת ‪.H+‬‬
‫‪ ‬ריכוז הביקרבונט בתסנין ובדם זהה (‪ )24mM‬ולכן צריך להפעיל כח מניע ע"מ לסופגו – לא תהיה תנועה דיפוזית‪.‬‬
‫‪ ‬בצד האפיקלי של התא יש אנטי‪-‬פורטר ‪ Na+H+‬המוציא פרוטון אל הלומן ומכניס יון נתרן אל התא‪ .‬הכח המניע הוא ריכוז הנתרן הנמוך שבתא הנוצר כתוצאה מהפעולה האקטיבית‪-‬‬
‫‪Proximal Tubule‬‬
‫‪ Na+K+ATPase‬הנמצאת ע"ג הצד הבזאלי‪.‬‬
‫‪ ‬הביקרבונט שבלומן סותר את הפרוטונים ונוצרת ‪ H2CO3‬המתפרקת בתיווך ‪ Carbonic Anhydrase 4‬לפד"ח ומים‪ .‬פד"ח היא מולקולה קטנה ולא‪-‬קוטבית אשר חודרת בקלות את‬
‫הממברנה האפיקלית ונכנסת אל התא (דרך ‪)Aquaporin1‬‬
‫‪ ‬בתוך התא הפד"ח והמים מתחברים מחדש ליצירת ‪ H2CO‬המתפרקת בתיווך ‪ Carbonic Anhydrase 2‬לפרוטונים‪-‬אשר ייצאו החוצה ללומן (דרך האנטי‪-‬פורטר) וביקרבונט אשר‬
‫נספג אל הדם דרך תעלה יחד עם נתרן (יחס ‪.)1:3‬‬
‫‪ ‬היציאה היא על רקע מפל מתחים הנוצר ע"י ה‪ Na+K+ATPase‬שהכניסה ‪ 2‬אשלגן על כל ‪ 3‬מולק' נתרן שיצאו – כלומר הדם חיובי יותר והוא מושך אליו את הביקרבונט השלילי‪.‬‬
‫‪ ‬בצינור המאסף ישנה הפרשה אקטיבית של פרוטונים אל השתן‪.‬‬
‫)‪(Distal Collecting Tubule‬‬

‫‪ ‬בשלב זה ריכוז הביקרבונט בשתן נמוך מאד‪ ,‬כי הוא נספג ברובו הגדול כבר בטובולי הפרוקסימלי‪ ,‬ולכן ריכוז הפרוטונים בשתן גבוה (הם לא נסתרים) – לכן יש קושי להוציא פרוטונים‬
‫‪α-Intercalated Cell‬‬
‫מהתא – יש להשקיע אנרגיה‪.‬‬
‫‪ Carbonic Anhydrase 2 ‬בתא מייצר מפד"ח ומים ‪ ,H2CO3‬אשר מתפרקת לביקרבונט ולמימן‪.‬‬
‫‪ ‬הביקרבונט נספג אל הדם ע"י אנטיפורטר ‪ HCO3-/Cl-‬אשר בתמורה מכניס כלוריד לתא (ייצא אח"כ דרך תעלה בעקבות מפל חשמלי הנוצר ע"י ‪ - Na+K+ATPas‬יוצר סביבה חיובית‬
‫מחוץ לתא מאחר ומוציא ‪ 3‬אטומי נתרן על כל כניסה של שני יוני אשלגן בלבד‪.‬‬
‫‪ ‬הפרוטונים יוצאים מהתא בצורה אקטיבית ע"י ‪ H+ATPase‬הנמצא ע"ג הצד האפיקלי או ע"י משחלף ביוני אשלגן – ‪ – K+H+ATPase‬נוצר בצורה אקטיבית גרדיאנט של כ‪-‬‬
‫‪( 1:1000‬הבדל של ‪ 3‬ב‪)pH-‬‬
‫‪ ‬על מנת לאפשר את הגרדיאנט (המשך הפרשה אל השתן) הפרוטונים בשתן נסתרים ע"י אמוניה (‪ )NH3‬אשר הופרשה קודם לכן ע"י ה‪ PT-‬או ע"י פוספאט ‪HPO42-‬‬
‫‪HCO3-‬‬ ‫‪pCO2‬‬ ‫הפרעות עיקריות במאזן חומצה‪-‬בסיס‬
‫‪ ‬היפר‪-‬קפנאה = צבירת ‪ CO2‬עקב הפחתה באוורור– עלייה בחומציות הדם‪ .‬מאחר ומדובר בעודף ב‪ CO2-‬שמשמעותו עלייה ב‪ H2CO3-‬לביקרבונט אין יכולת לבפר‪ ,‬הביפור הוא אינטרה‪-‬סלולרי בלבד‪ ,‬ע"י חלבונים‪.‬‬
‫הפיצוי‪:‬‬ ‫הגורם‪:‬‬ ‫חמצת‬
‫‪ ‬במצב אקוטי ‪ :‬על כל עלייה ב‪ 10mmHg CO2-‬בדם עורקי – עליית ‪ - 1mEq/L HCO3-‬הפיצוי האינטרהסלולרי מתחיל באופן כמעט מיידי (‪ 10-30‬דק')‬
‫↑‬ ‫↑‬ ‫רספירטורית‬
‫‪ ‬במצב כרוני (יותר מ‪ 3-5-‬ימים)‪ :‬על כל עלייה ב‪ 10mmHg CO2-‬בדם עורקי – עליית ‪( 3.5mEq/L HCO3-‬הכליות עוברות מודיפיקציה להפרשת כמות פרוטונים גדולה יותר)‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קפנאה = פינוי מוגזם של ‪ CO2‬עקב היפרוונטילציה)– ירידה בחומציות הדם‪ .‬הביפור ע"י שחרור פרוטונים מבופרים אינטרה‪-‬סלולריים ומחלבוני סרום‪.‬‬
‫הפיצוי‪:‬‬ ‫הגורם‪:‬‬ ‫בססת‬
‫‪ ‬במצב אקוטי על כל ירידה ‪ 10mmHg CO2-‬בדם עורקי – ירידת ‪2mEq/L HCO3-‬‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫רספירטורית‬
‫‪ ‬במצב כרוני (הנמשך כ‪ 3-‬ימים)‪ :‬על כל ירידה ‪ 10mmHg CO2-‬בדם עורקי – ירידת ‪ - 4mEq/L HCO3-‬זה המצב היחידי שבו הפיצוי יכול להיות מלא ולנרמל לחלוטין את ה‪pH-‬‬
‫הגורם‪:‬‬ ‫הפיצוי‪:‬‬ ‫‪ ‬אבדן ביקרבונט‪ ,‬כתוצאה מכך פרוטונים (שאינם נסתרו ע"י הביקרבונט) נסתרים ע"י בופרים אקסטרה‪-‬סלולריים (מיידי) ואינטרה‪-‬סלולריים‪ -‬חלבונים (‪ 2-4‬שעות)‪ .‬במקביל‪ -‬עלייה בקצב הנשימה ‪.‬‬ ‫חמצת‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫‪ ‬על כל ירידה ב‪ 1 mEq/L -‬של ‪ - HCO3-‬ירידת ‪1.2 mmHg CO2‬‬ ‫מטבולית‬
‫הגורם‪:‬‬ ‫הפיצוי‪:‬‬ ‫‪ ‬עלייה בריכוזי הביקרבונט‪ ,‬כתוצאה מכך ירידה בפרוטונים החופשיים וירידה בוונטילציה וכתוצאה מכך עלייה בכמות ה‪ CO2-‬בדם והסטה של משוואת הבופר‪.‬‬ ‫בססת‬
‫↑‬ ‫↑‬ ‫‪ ‬על כל עלייה ב‪ 1 mEq/L -‬של ‪ - HCO3‬עליית ‪0.7 mmHg CO2‬‬
‫‪-‬‬ ‫מטבולית‬
‫‪22‬‬
‫גישה האבחנתית להפרעות חומצה‪-‬בסיס‬
‫‪ .1‬מדידת גזים עורקיים ואלקטרוליטים לרבות נתרן‪ ,‬אשלגן וכלוריד‬
‫‪ .2‬חישוב מרווח‪-‬אניוני (‪𝐴𝑛𝑖𝑜𝑛 𝐺𝑎𝑝 = 𝑁𝑎+ − (𝐶𝑙− + 𝐻𝐶𝑂3− ) :)AG‬‬
‫‪ AG ‬מוגבר‪ :‬נובע בד"כ מעלייה באניונים הבלתי‪-‬מדידים ופחות בגלל עקב ירידה בכמות הקטיונים (קלציום‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬אשלגן)‪ .‬ה‪ AG-‬יכול לעלות אם יש עליית אלבומין וגם במצבי בססת (האלבומין השלילי קושר פחות פרוטונים ולכן המטען שלו שלילי יותר)‪.‬‬
‫‪ AG ‬מופחת‪ :‬יכול לנבוע מעליית כמות הקטיונים הבלתי‪-‬מדידים‪ ,‬הימצאות ליתיום או עליית ‪ Ig‬לא‪-‬תקינה (מחלות תאי פלסמה)‪ ,‬ירידה בריכוז האלבומין (תסמונת נפרוטית) או מצבי חמצת (קשירה מוגברת של פרוטונים ומחיקת המטען השלילי של האלבומין)‪,‬‬
‫הערכת‪-‬חסר של ריכוז הנתרן אם כמות החלבונים או השומנים בפלסמה מאד גדולה (פסאודו‪-‬היפו‪-‬נתרמיה)‪ .‬על כל ירידת אלבומין של ‪ 1g/dL‬מערך תקין של ‪ 4.5g/dL‬ה‪ AG-‬קטן ב‪.2.5mEq/L-‬‬
‫‪ – Normal Anion Gap = 8-10 mM ‬אבדן הביקרבונאט "מפוצה" ע"י עלייה בכלוריד בכמות זהה (‪ -‬חמצת היפר‪-‬כלורמית)‪ .‬האניונים שאינם נמדדים הם חלבונים (אלבומין)‪ ,‬פוספאט‪ ,‬סולפאט ואניונים אורגניים‪.‬‬
‫אבדן ביקרבונאט חוץ‪-‬כלייתי ‪ -‬שלשול – ‪ pH‬השתן יהיה בסיסי יחסית (הפרשת אמוניום מוגברת)‬ ‫‪o‬‬
‫‪RTA‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪−‬‬
‫ע"מ להבדיל בין שני המצבים יש לחשב ‪ AG‬בשתן‪ - 𝑈𝑟𝑖𝑛𝑒 𝐴𝑛𝑖𝑜𝑛 𝐺𝑎𝑝 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 :‬מהווה מדד לכמות האמוניום ( ‪ – )NH4‬אם הוא שלילי יש הפרשה מוגברת של אמוניום (מעיד על הפרשת הפרוטונים הכלייתית) – ניסיון כלייתי לפצות על אבדן‬
‫הביקרבונאט‪ .‬אם ה‪ Urine-AG-‬חיובי יש הפרשה מועטה של אמוניום – מעיד על ‪.RTA‬‬
‫‪( High Anion Gap > 12mM ‬בהינתן שרמת האלבומין אינה מוגברת)‬
‫קטו‪-‬אצידוזיס – סוכרתית (בעיקר ‪ ,)DMT1‬ע"ר אלכוהול או הרעבה‬ ‫‪o‬‬
‫חמצת לקטית‪ :‬פגיעה באספקת דם‪/‬חמצן לרקמה או פגיעה ביכולת האארובית (ממאירות‪ ,‬אנטי‪-‬ויראליות ב‪ ,HIV-‬זיהומים חריפים בכולרה או מלריה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬מטפורמין‪ ,‬הרעלת אתנול‪ ,‬מתאנול‪ ,‬אתילן גליקול ועוד)‬ ‫‪o‬‬
‫אס"ק כליות חריפה או כרונית (פגיעה בפינוי של חומצות אנדוגניות)‬ ‫‪o‬‬
‫הרעלות – סליצילאטים‪ ,‬אתילן גליקול‪ ,‬מתאנול – ניתן לבדוק ע"י חישוב ‪( Osmollar Gap‬אוסמולריות מעבדתית פחות אוסמולריות מחושבת) – אם גדול מ‪ 25-‬מעיד על אוסמוליט שאינו נתרן‪ ,‬גלוקוז או אוריאה = הרעלה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .3‬הערכת הפיצוי‪ -‬האם הולם או בלתי‪-‬הולם‬
‫‪𝐴𝐺−12‬‬
‫=∆∆ ‪ -‬מאפשרת הערכה האם מדובר בחמצת מטבולית ‪ HAG‬טהורה‪ ,‬משולבת עם חמצת ‪ NAG‬או משולבת עם בססת מטבולית‬ ‫‪ .4‬בדיקת דלתא‪-‬דלתא‪:‬‬
‫]‪24−[𝐻𝐶𝑂3−‬‬
‫‪ – ΔΔ= 0.4-0.8 ‬חמצת מטבולית ‪ HAG‬וגם חמצת מטבולית ‪ – NAG‬תהיה ירידה גדולה יותר בביקרובנאט עקב החמצת ה‪( NAG-‬מכנה קטן) אך לא יהיה שינוי נוסף ב‪( AG-‬תהיה עלייה בכלוריד ע"ח הירידה בביקרבונאט וה‪ AG-‬יישאר זהה)‬
‫‪ – ΔΔ=0.8-2.0 ‬חמצת מטבולית ‪ HAG‬טהורה – ערכים נעים סביב ‪ ,1‬כלומר כל פרוטון המתקבל מחומצה ויוצר אניון לא‪-‬נמדד נסתר ע"י ביקרבונאט (נכון במיוחד ל‪)DKA-‬‬
‫‪ – ΔΔ> 2.0 ‬חמצת מטבולית ‪ HAG‬וגם בססת מטבולית – מאחר ויש בססת מטבולית יש עלייה בביקרבונאט (המכנה קטן) על חשבון ירידה הכרחית בכלוריד (ה‪ AG-‬גדל‪ -‬המונה גדל)‬
‫‪ .5‬השוואה בין שינויי הכלוריד לשינויי הנתרן‬
‫חמצת מטבולית‬
‫‪ ‬עלייה בפיצוי הנשימתי – היפר‪-‬ונטילציה‬
‫‪ ‬תיתכן פגיעה ביכולת הכיווץ של הלב – תפוצה בד"כ ע"י הפרשת קטכולאמינים‪.‬‬
‫‪ ‬ואזודילטציה עורקית פריפרית (יכולה לגרום לתת‪-‬ל"ד) ו‪-‬ואזו‪-‬קונסטריקציה מרכזית וריאתית‪ ,‬כתוצאה מכך עלייה בסיכון לבצקת ריאות גם עם עודף נוזלים מינימלי‬
‫‪ ‬דיכוי נוירולוגי – כאבי ראש‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬סטופור ולעיתים קומה‬
‫‪ ‬תיתכן אי‪-‬סבילות לגלוקוז‬
‫‪ ‬באצידמיה כרונית – פגיעה בעצמות (קלציום מהווה בופר)‪ ,‬חסר תיאבון‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫‪ ‬טיפול בגורם במידת האפשר‪.‬‬
‫‪ ‬יש לבדוק האם האניון הוא ניתן‪-‬למטבוליזם (גופי קטו‪ ,‬לקטאט) או לא‪-‬ניתן למטבוליזם (טוקסינים המצטברים באס"ק כליות) – יש לתקן תפקודי כליות ע"מ להעלות ריכוז ביקרבונאט‪.‬‬
‫‪ ‬שקילת מתן ביקרבונאט – כאשר החמצת חמורה (‪ pH<7.2‬ע" פרופ' אלהלל) – חשוב לוודא שהמטופל יכול לאוורר כראוי‪ ,‬אחרת הוא ייצבור פד"ח‬
‫‪ o‬בחולים עם חמצת ‪ ,NAG‬עם ‪ HAG‬קטן (מעורבת) או עקב אס"ק כליות ניתן לתת נתרן ביקרבונאט בכמות שתעלה את רמתו בפלסמה ל‪.20-22mEq/L-‬‬
‫‪ o‬בחולים עם חמצת ‪ HAG‬טהורה‪ -‬לקטית או קטוטית יש לקחת משנה זהירות ולטפל רק כאשר ‪pH<7.1‬‬
‫‪ o‬התיקון הוא עד ‪ pH =7.2‬ולא יותר מכך‬
‫‪ ‬יש לנטר אשלגן – עליית ה‪ pH-‬תגרור אבדן אשלגן‬
‫‪ ‬במצבים בלתי‪-‬ניתנים לשליטה – דיאליזה‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫בססת מטבולית‬
‫פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬אבדן חומצה (‪ – HCl‬הקאות) או עלייה של ריכוז הביקרבונאט בפלסמה (מתן אקסוגני או ייצור מוגבר ע"י הכליות)‪.‬‬
‫‪ ‬ע"מ שהמצב האלקלוטי יישמר יש צורך בפגיעה ביכולת הכלייתית להפריש ביקרבונאט‪ ,‬המתקיימת במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬מחסור בנפח (וירידת ‪ GFR‬הגורמת להיעדר סינון מספק ע"מ להפריש ביקרבונאט היטב) יחד עם מחסור בכלוריד ואשלגן ‪-‬ניתן יהיה לתקן את הבססת ע"י מתן ‪ KCl‬ונוזליןם‬
‫‪ o‬היפו‪-‬קלמיה עקב היפר‪-‬אלדוסטרוניזם אוטונומי (גורם לשיתון של אשלגן ופרוטונים)– התיקון יהיה ע"י אנטגוניזם תרופתי לאלדוסטרון‬
‫‪ ‬עלייה בכמות הביקרבונאט בפלסמה‬ ‫‪ ‬אבדן נפח‪ ,‬מחסור באשלגן‪ ,‬ל"ד תקין (מפוצה) ( היפר‪-‬אלדוסטרוניזם היפר‪-‬רנינמי שניוני)‬
‫‪ o‬מתן אקסוגני של ביקרבונאט‪ ,‬ציטראט או אצטאט (לא יגרום לבססת באדם בריא עם תפקוד כלייתי תקין)‬ ‫‪ o‬הקאות‪ ,‬שאיבת תוכן קיבה – אבדן ‪ HCl‬ישיר (השתן יהיה בסיסי כי יש עלייה מוגברת בפליטרציה של ביקרבונאט ביחס‬
‫‪ ‬אצטאט קיים ב‪TPN-‬‬ ‫ליכולת הספיגה –ולכן כמות גדולה יותר תופרש בשתן)‬
‫‪ ‬ציטראט קיים במנות דם‬ ‫‪ – Contraction Alkalosis o‬ירידת נפח גורמת‪ ,‬בתיווך ‪ ,ATII‬לספיגה מוגברת של ‪ Na‬יחד עם ביקרבונאט ב‪ PT-‬ובתיווך‬
‫‪ ‬עליית נפח‪ ,‬יל"ד‪ ,‬חסר באשלגן = עודף אלדוסטרון‬ ‫אלדוסטרון לספיגת נתרן מוגברת הגורמת להפרשת ‪ H+‬ו‪ K+-‬ב‪CT-‬‬
‫‪ o‬רמות רנין מוגברות עקב סטנוזיס עורק רנאלי ( היפר‪-‬אלדוסטרוניזם שניוני)‬ ‫‪ o‬משתנים‪ -‬תיאזיד ופוסיד ‪-‬גורמים לירידת נפח ולכן ל‪ Contraction Alkalosis-‬וגם מעלים ‪ distal flow‬של ‪ Na‬ולכן‬
‫‪ o‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני אוטונומי (היפו‪-‬רנינמי) – הפירפלזיה אדרנלית או אדנומה (‪)Conn's‬‬ ‫משתנים אשלגן ופרוטונים‬
‫‪ o‬מחלת קושינג (תלוית ‪ ACTH‬ולכן הפרשת קורטיזול ואלדוסטרון מוגברת‪ ,‬לקורטיזול יש השפעה דומה לאלדוסטרון)‬ ‫‪ o‬היפו‪-‬קלמיה –מעודד אצירת אשלגן על חשבון הפרשה מוגברת של פרוטונים ב‪( DT-‬פעילות מוגברת של ‪,) K+H+ATPase‬‬
‫‪ o‬ליקריץ‪ ,‬טבק בלעיסה‬ ‫גורם לספיגה מוגברת של ‪ Na‬וביקרבונאט ב‪ PT-‬וגם גורם ל‪ Shift -‬תאי – יציאת אשלגן מהתאים ע"ח כניסת פרוטונים‬
‫‪ ‬פעילות יתר של ‪ – ENaC‬ספיגת ‪ NaCl‬מוגברת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬אבדן אשלגן והיפו‪-‬אלדוסטרוניזם היפו‪-‬רנינמי‬ ‫מהפלסמה‬
‫‪ – Liddle Syndrome o‬כתוצאה מספיגת ה‪ Na-‬המוגברת יש הפרשת ‪ H+‬ו‪ K+-‬מוגברת ב‪CT-‬‬ ‫‪ o‬חסר במגנזיום – מעודד הפרשת רנין ואלדוסטרון וגורם לבססת היפו‪-‬קלמית‬
‫‪ o‬תסמונת בארטר (‪ – )AR‬היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬היפר‪-‬אלדוסטרונים היפר‪-‬רנינמי והיעדר יל"ד וגם פיגור שכלי‪ ,‬היפר‪-‬קלציאוריה‬
‫‪ o‬תסמונת גיטלמן (‪ – )AR‬היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬היפר‪-‬אלדוסטרונים היפר‪-‬רנינמי והיעדר יל"ד וגם היפו‪-‬קלציאוריה והיפו‪-‬מגנזמיה‬
‫‪ o‬מצב לאחר היפר‪-‬קפנאה‬
‫‪ ‬מדידת כלוריד בשתן מסייעת לאבחנה המבדלת‬
‫‪ o‬אם ‪– Urine Cl > 20mEq/L‬ההפרעה חוץ‪-‬כלייתית‪ :‬הקאות‪ ,‬שאיבת תוכן קיבה‪ ,‬ירידת נפח (‪ ,)Contraction Alkalosis‬מתן אקסוגני‬
‫‪ o‬אם ‪ – Urine Cl > 20mEq/L‬ההפרעה כלייתית – אצירת ביקרבונאט ושיתון כלוריד‪ :‬היפוקלמיה‪ ,‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם על כל סיבותיו‪ ,‬משתנים‪ ,‬בארטר וגיטלמן‪ ,Liddle ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‬
‫‪ ‬טיפול בהפרעה הבסיסית – היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני‪ ,Renal Artery Stenosis ,‬קושינג‬
‫‪ ‬אבדן פרוטונים קיבתי – ‪PPIs‬‬
‫‪ ‬אם ע"ר משתנים –הפסקת משתנים‬
‫‪ ‬טיפול בגורמים המשמרים את הבססת (מעודדים ספיגה מוגזמת של ביקרבונאט) – תיקון הנפח (‪ )NS 0.9%‬ותיקון היפו‪-‬קלמיה (מתן אשלגן)‬
‫‪ ‬אם לא ניתן לתת ‪ – NS‬ניתן לטפל ע"י מתן ‪ – Acetazolamide‬מעכב ‪( Carbonic Anhydrase 2‬מפרק חומצה די‪-‬קרבונית לביקרבונאט ופרוטון) – ולכן מפחית ספיגת ביקרבונאט‪.‬‬
‫מאפייני מצבים ספציפיים‪:‬‬

‫‪ ‬הרעלת אספירין – חמצת מטבולית ‪ + HAG‬בססת נשימתית (עקב גירוי יתר של מרכז הנשימה) ( ‪)ΔΔ> 2.0‬‬
‫‪ ‬הרעלת מתאנול‪ -‬אופיינית פגיעה בעצב הראייה‪ ,‬הפרש גבוה בין אוסמולריות מעבדתית ומחושבת‬
‫‪ ‬הרעלת אתילן‪-‬גליקול‪ -‬אופייני גבישי קלציום אוקסלאט בשתן‪ ,‬הפרש גבוה בין אוסמולריות מעבדתית ומחושבת – אם ה‪ pH< 7.3-‬יש אינדיקציה לדיאליזה‬
‫‪ ‬ספסיס (גם בהיעדר שוק ספטי) – חמצת מטבולית ‪( HAG‬חמצת לקטית) ‪ +‬בססת נשימתית (פיצוי כהיפר‪-‬ונטילציה) – אך אם תהיה שקיעה הכרתית ודיכוי נשימתי ייתכן ויהיה דווקא חמצת נשימתית נלווית‬
‫‪24‬‬
‫משק האשלגן‬
‫כניסת אשלגן מה‪ ECF-‬אל התאים‪:‬‬ ‫יציאת אשלגן מהתאים אל ה‪:ECF-‬‬
‫‪ ‬אלקלוזיס‪ :‬פרוטונים יוצאים מהתא ע"מ לווסת את ה‪ pH-‬הבסיסי‪ -‬גורמים לתוך‪-‬התא להיות יותר שלילי ולכניסת אשלגן‪.‬‬ ‫‪ ‬אצידוזיס‪:‬‬
‫‪ ‬גירוי ע"י אינסולין (היפרגליקמיה)‪ :‬אינסולין גורם לפעילות מוגברת של ה‪ Na+K+ATPase-‬כחלק מתהליך סיגנלים תוך‪-‬תאי –‬ ‫‪ o‬בחמצת מטבולית מינרלית‪ :‬החלפה לא ישירה של פרוטונים ו‪( Na-‬נכנסים אל התא) ב‪ – K-‬היפר‪-‬קלמיה בד"כ מלווה חמצת‪.‬‬
‫כך גם נכנס יותר אשלגן וגם נוצר גרדיאנט חשמלי‪ :‬תוך התא נהיה שלילי ביחס לחוץ ולכן האשלגן נוטה להישאר בתא‪.‬‬ ‫‪ o‬בחמצת מטבולית אורגנית (קטונים‪ ,‬לקטאט)‪ :‬יציאת ה‪ K-‬קטנה יותר משמעותית מבחמצת מינרלית‪ ,‬תגרום דווקא לעליית ‪Na‬‬
‫‪ ‬הפעלה ‪-β2‬אדרנרגית (ונטולין) –משפעלת ישירות ‪ Na+K+ATPase-‬ומזרזת כניסת ‪ K‬לתאים (בעיקר כבד ושריר)‬ ‫‪ o‬במצבי ‪ I RTA‬ו‪ II-‬וחמצת עקב ושלשול –יש דווקא אבדן של אשלגן‬
‫‪ ‬היפראוסמולריות‪ :‬מים יוצאים מהתאים‪ ,‬יונים יוצאים איתם (‪ )Drag effect‬ובראשם אשלגן – כי ריכוזו בתא הכי גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬הפעלה ‪-α‬אדרנרגית‪ :‬עיכוב ה‪– Na+K+ATPase-‬הפחתת כניסת אשלגן לתאים‪.‬‬
‫‪ ‬כל האשלגן עבר סינון בגלומרולי‪.‬‬ ‫‪Proximal‬‬
‫‪ ‬כ‪ 65%-‬מהאשלגן יעבור רה‪-‬אבסורבציה ב‪- PT-‬בעיקר פרה‪-‬סלולרית (דיפוסיה פאסיבית)‪ .‬בשלב הראשון יש ‪ :Drag Effect‬האשלגן ושאר המומסים נגררים עם המים‪ .‬בהמשך‪ ,‬עם זרימת המים‪ ,‬הלומן נהיה יותר ויותר חיובי (עקב שינוי‬ ‫‪Tubule‬‬
‫בריכוזי מומסים – דבר ש"דוחף" את האשלגן פרה‪-‬סלולרית אל הדם‪.‬‬
‫‪ ‬כ‪ 25%-‬נוספים נספגים ב‪ TAL-‬בתהליך פרא‪-‬סלולארי פאסיבי וגם ספיגה אקטיבית טרנס‪-‬סלולארית‪.‬‬ ‫‪TAL‬‬
‫‪ ‬פעילות ה‪ Na+K+ATPase -‬הבזו‪-‬לטראלית מורידה את ריכוז הנתרן בתא ‪ -‬כוח מניע לתעלת ‪( NKCC‬פוסיד) אפיקלית המכניסה אשלגן לתא‪ .‬בהמשך תהיה זליגה של האשלגן לדם דרך תעלות אשלגן בזאליות וכן דרך סימפורטר ‪.KCL‬‬
‫‪Loop of Henle‬‬
‫‪ ‬תעלת ‪ ROMK‬מאפשרת זליגה גם אל הלומן – מאפשרת המשך פעולת ה‪ NKCC-‬וגורמת ללומן להיות חיובי יותר ומעודת מעבר פרה‪-‬סלולארי של אשלגן‪ ,‬מגנזיום וסידן‪.‬‬
‫‪ ‬בתחילת ה‪ )DCT1( DCT-‬כניסת נתרן מוגברת אל התאים עקב הגרדיאנט שנוצר ע"י ‪ Na+K+ATPase‬דרך קו‪-‬טרנספורט של ‪( NaCl‬תיאזיד)‬ ‫‪Distal Convulated‬‬
‫‪ ‬בהמשך ה‪ )DCT2( DCT-‬אין תעלות ‪ NaCl‬רגישות לתיאזיד אך קיימות תעלות ‪ NaCl‬מסוג ‪( ENaC‬אמילוריד) ותעלות‪ ROMK-‬המאפשרות יציאת אשלגן ללומן – תעלות אלו מושפעות ע"י אלדוסטרון‬
‫‪Tubule‬‬
‫‪ DCT2 ‬הוא החלק הראשון של הנפרון אשר מגיב לאלדוסטרון (‪.)ASDN‬‬
‫‪ ‬בתאים אלו ‪ Na+K+ATPase‬בזו‪-‬לטראלית יוצרת ריכוז גבוה של אשלגן בתא‪ ,‬אשר מעודד הפרשת אשלגן דרך תעלות אשלגן אפיקליות‪ ROMK :‬ו‪.MaxiK -‬‬ ‫‪Principal Cell‬‬
‫‪ ‬במקביל כניסה מוחשת של נתרן מהלומן אל התא דרך ‪( ENaC‬הנתרן מיד יסולק אל הדם ע"י ה‪ )ATPase-‬וכתוצאה מכך הלומן שלילי‪ ,‬ומעודד הפרשת אשלגן החוצה‪ .‬אבדן הנתרן הלומינלי מלווה גם בתנועת ‪ Cl-‬פרה‪-‬סלולארית‪ ,‬אך זו‬ ‫)‪(Collecting Tubule‬‬
‫איטית יותר ולכן הלומן נותר עדיין שלילי יחסית‪ -‬מעודד יציאת אשלגן‪.‬‬
‫‪ ‬בתאים אלו מתאפשרת ספיגה נוספת של אשלגן‪.‬‬ ‫‪α-Intercalated Cells‬‬
‫‪ ‬בתאים אלו אנטי‪-‬פורטר ‪ K+H+ATPase‬אשר יכול להכניס ‪ K‬לתאים להפריש פרוטונים – מצב המתקיים במצבי אצידוזיס‪.‬‬
‫)‪(Collecting Tubule‬‬
‫‪ ‬אלדוסטרון גורם להפרשת אשלגן מוגברת בשתן – מעודד היפו‪-‬קלמיה‬

‫‪ o‬מעלה את המספר ואת החדירות של ‪ – ENaC‬ולכן מגביר את הגרידאנט החשמלי‪ :‬גורם ללומן להיות שלילי יותר ומגביר את הכח החשמלי להפרשת אשלגן לשתן‬
‫‪ o‬מגביר את החדירות של תעלות האשלגן האפיקליות – ולכן מקל על ההפרשה של אשלגן‬ ‫בקרה על מאזן האשלגו‬
‫‪ o‬מגביר את פעילות ‪ Na+K+ATPase‬הבזאלית‪ -‬ולכן גם מגביר את הכוח המניע לכניסת נתרן דרך ‪ ENaC‬וגם מעלה את ריכוז האשלגן בתא ולכן מגביר את הגרדיאנט הכימי המניע את יציאתו אל הלומן‬
‫‪ ‬במצבי היפרקלמיה אשלגן יכול לחקות את פעולת האלדוסטרון ולגרום לאותם תהליכים‪ -‬אם כי ביעילות פחותה‪ .‬אשלגן מגביר את הפרשתו וכן מגביר הפרשת אלדוסטרון‪ .‬ולהיפך‪ -‬במצבי היפוקלמיה יהיה עיכוב הפרשת האלדוסטרון‪.‬‬
‫‪ ‬זרימה מוגברת בנפרון הדיסטלי מעודדת הפרשת אשלגן‪ -‬ע"י כך שיש דילול של האשלגן בלומן ולכן הגדלת הגרדיאנט להפרשתו וכן ע"י העלאת כמות הנתרן שיספג דרך ‪ ENaC‬ולכן יעודד הפרשת אשלגן‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫היפו‪-‬קלמיה‬
‫‪ ‬אינטייק ירוד –מצב נדיר‬ ‫‪ ‬אבדן כלייתי מוגבר של אשלגן‬ ‫‪ ‬אבדן חוץ כלייתי של אלשגן‬ ‫‪ ‬כניסה מוגברת של אשלגן אל התאים‬
‫‪ o‬הרעבה‪ ,‬אנורקסיה (גם במנגנון של כניסה מוגברת‬ ‫‪ o‬עודף באלדוסטרון מכל סיבה‪ -‬ראשוני‪ ,‬שניוני (היפר‪-‬‬ ‫‪ o‬שלשול ‪ -‬אבדן ביקרבונאט ואשלגן‪ ,‬כמו כן ירידה הנפח‬ ‫‪ o‬בססת מטבולית‬
‫לתאים לאחר מתן מזון)‬ ‫רנינמי – ‪ Renal Artery Stenosis‬היא ככה"נ הסיבה‬ ‫הנוזלים והפעלת ‪)Contraction( RAAS‬‬ ‫‪ o‬אינסולין –אקסוגני או תגובתי להיפר‪-‬גליקמיה – במיוחד‬
‫הנפוצה ביותר)‪ ,‬גנטי‬ ‫‪ o‬הקאות הגורמות לבססת מטבולית היפו‪-‬כלורמית –‬ ‫במצבים של ‪ Re-Feeding‬לאחר הרעבה‪ -‬ייגרום להיפו‪-‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ -‬חסר במגנזיום מעכב ‪ Na+K+ATPase‬ומעודד‬ ‫‪ o‬עודף בגלוקו‪-‬קורטיקואידים‬ ‫עליית ביקרבונאט בפלסמה ו‪ Distal Flow-‬מוגבר של‬ ‫קלמיה‪ ,‬היפו‪-‬פוספטמיה והיפו‪-‬מגנזמיה‬
‫הפרשת אשלגן‪ ,‬וגם הפרשה מוגברת בתאים הפרינסיפליים‬ ‫‪ o‬שימוש במשתנים – מזרז הפרשת אשלגן ע"י הגברת ה‪-‬‬ ‫נתרן וביקרבונאט ‪ -‬גורם לשיתון מוגבר של ביקרבונאט‬ ‫‪ o‬פעילות‪-‬יתר סיפמטטית – הפעלת רצפטורים ‪ : β2‬מ‪/‬א‬
‫עקב פעילות‪-‬יתר של ‪ ROMK‬אשר מעוכבת ע"י מגנזיום‬ ‫‪ Distal Na Flow‬ושיתון אשלגן וכן עקב אבדן נפח‬ ‫ואשלגן‪ ,‬גורם גם לאבדן נפח והפעלת ‪RAAS‬‬ ‫‪ ,MI‬מ‪/‬א חבלת ראש וגם גמילה מאלכוהול‬
‫וגרימת היפר‪-‬אלדוסטרוניזם שניונית‬ ‫‪ o‬הזעה מוגברת מאד‬ ‫‪ o‬אגוניסטים ‪ - β2‬ונטולין ומרחיבי סימפונות נוספים וגם‬
‫‪ ‬פסאודו‪-‬היפוקלמיה – ארטיפקט מעבדתי עקב כניסה מוגברת‬ ‫‪ o‬זרימה דיסטלית של אניונים בלתי‪-‬נספגים – כמו‬ ‫‪ o‬שימוש מוגזם במשלשלים‬ ‫טוקוליטיקה‪ ,‬סימפטומימטיים (פסאודו‪-‬אפדרין בסירופ‬
‫של אשלגן אל הלויקוציטים בדגימת הדם‬ ‫פניצילינים‬ ‫‪ o‬צליאק‬ ‫לשיעול)‬
‫‪ o‬אמינוגליקוזידים‪ ,‬אמפוטריצין ‪ ,B‬ציספלטין –‬ ‫‪ o‬אילאוסטומיה‬ ‫‪ o‬שימוש מוגזם בתאופילין או צריכת קפאין‬
‫גורמים לפגיעה טובולארית ושיתון מוגבר של אשלגן‬ ‫‪ o‬אנדומות וילוזיות‬ ‫‪ o‬תיירוטוקסיקוזיס –גורם להתקפי שיתוק היפו‪-‬קלמיים‬
‫ומגנזיום‬ ‫‪IBD o‬‬ ‫(‪ )TPP‬בד"כ גם היפו‪-‬פוספטמיה והיפו‪-‬מגנזמיה‬
‫‪ – Liddle Syndrome o‬הפעלת יתר של ‪ ENaC‬ללא‬ ‫‪ o‬מצבי בניית תאים – באנמיה לאחר מתן ‪ B12‬או ברזל או‬
‫‪VIPoma o‬‬
‫קשר לאלדוסטרון‬ ‫מתן ‪ G-CSF‬בלויקופניה חמורה‬
‫‪– Bartter's Syndrome o‬בססת‪ ,‬היפו‪-‬קלמיה והיפר‪-‬‬ ‫‪ o‬תזונת ‪TPN‬‬
‫קלציאוריה (כמו נטילת פוסיד)‬
‫‪ -Gitelman's Syndrome o‬בססת והיפו‪-‬קלמיה (כמו‬
‫נטילת תיאזיד)‬
‫‪dRTA (Type I) o‬‬
‫)‪pRTA (Type II‬‬
‫חולשת שרירים עד שיתוק‪ -‬בגלל היפר‪-‬פולריזציה של פוטנציאל הממברנה ופגיעה ביכולת לבצע דה‪-‬פולריזציה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אריתמיות עלייתיות וחדריות (במיוחד בחולים עם ‪)Long QT‬‬
‫סיכון מוגבר למיופתיה ורבדומיוליזיס – בפע"ג מאומצת האשלגן המקומי לא עולה ‪ -‬מונע וזודילטציה הכרחית להגברת זרימת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סיכון מוגבר להרעלת דיגוקסין‬
‫הדם לשריר‪ ,‬והשריר נוטה לעבור ליזיס‬ ‫‪ ‬שינויי ‪: ECG‬‬
‫יכול לגרום לאילאוס עקב פגיעה בשריר החלק במע' העיכול‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬הארכה מסוימת של ‪PR‬‬
‫פגיעה כלייתית‪ :‬היפו‪-‬קלמיה ממושכת יכולה לגרום לפגיעה טובולארית ולכן לרטנציה של ‪ Cl , Na‬וביקרבונאט (מעודדת יצירת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ o‬צניחת מקטעי ‪ST‬‬
‫בססת מטבולית)‪ ,‬פוליאוריה והיעדר יכולת ריכוז שתן (פגיעה ב‪ )ADH-‬ופוספטוריה‪ .‬יכול להחריף יל"ד ואס"ק לב‬ ‫‪ o‬הרחבת והשטחת גלי ‪T‬‬
‫‪ o‬הופעת גלי ‪( U‬אחרי גלי ‪)T‬‬
‫‪ o‬הארכת ‪QT‬‬
‫‪ ‬חולים בסיכון לאריתמיות (כולל נוטלי דיגוקסין) – יש לנטר ע"י מוניטור קבוע‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם היפו‪-‬קלמיה חמורה (מתחת ל‪ )2.5mEq/L-‬עקב רה‪-‬דיסטריביוציה יש לתקן ע"י מתן אשלגן‪ -‬יש להיזהר כי לאחר טיפול בסיבה (ונטולין‪ ,‬אינסולין) יכולה להיגרם היפר‪-‬קלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬אם הסיבה היא פעילות‪-‬יתר סיפמתטית (טראומה‪ ,MI ,‬תיירו‪-‬טוקסיקוזיס‪ ,‬הרעלת תאופילין) – טיפול ב‪ BB-‬לא סלקטיבי (‪)Propranolol‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל פומית ע"י קליום כלוריד ‪ PO‬או קליום פוספאט ‪( IV/PO‬אם יש היפו‪-‬פוספטמיה) או קליום קרבונאט‪/‬ציטראט (אם יש חמצת מטבולית)‬
‫‪ ‬אם יש היפו‪-‬מגנזמיה – חובה לתקן אותה במקביל (היעדר תיקון לא יאפשר תיקון היפו‪-‬קלמיה)‬
‫‪ ‬בהיעדר עדות לרה‪-‬דיסטריביוציה (אבדן טהור) – מתן אשלגן ע"פ היחס‪ :‬כל ירידה של ‪ 0.27mEq/L‬בפלסמה = חסר של ‪ 100mEq‬במאגרים‪ .‬התיקון ייתבצע ע"פ ‪ 24-48‬שעות תוך ניטור קבוע‪.‬‬
‫‪ o‬מתן ‪ IV‬רק בחולים קשים מאד (אריתמיות‪ ,‬שיתוק) או שאינם יכולים לקבל טיפול ‪ – PO‬יינתן אך ורק בתוך קריסטלואיד ולא בתמיסת ‪( DEX‬גלוקוז יגרור הפרשת אינסולין ויחמיר היפו‪-‬קלמיה)‪.‬‬
‫‪ o‬ריכוז במתן ‪ IV‬לא יעלה על ‪ 20-40mM‬של ‪ – KCl‬ריכוז גבוה יותר ייפגע בוריד הפריפרי ויכאב מאד‪.‬‬
‫‪ o‬במצב מסכן‪-‬חיים – מתן ‪ IV KCl‬דרך וריד‪-‬מרכזי בקצב של ‪ 10-20mM‬בשעה – הוריד המועדף הוא וריד פמורלי (רחוק מהלב)‬
‫‪ ‬יש לנסות ולהגביל אבדן אשלגן – הגבלת נתרן בתזונה‪ ,‬הימנעות ככל הניתן מתיאזיד ופוסיד‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫יש לחזור על הבדיקה (אולי מדובר בארטיפקט)‬
‫אבדן מינימלי של אשלגן בשתן = אבדן חוץ‪-‬כלייתי‬ ‫אבדן מוגבר של אשלגן בשתן = אבדן כלייתי‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 15mM-‬באיסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‬ ‫‪ ‬יותר מ‪ 15mM-‬באיסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‬
‫‪ ‬יחס אשלגן‪/‬קריאטינין > ‪13mM/1g CRE‬‬ ‫‪ ‬יחס אשלגן‪/‬קריאטינין < ‪13mM/1g CRE‬‬
‫𝑚𝑠𝑂 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃 × 𝐾 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈‬

‫= 𝑮𝑲𝑻𝑻‬ ‫𝟑<‬
‫𝑚𝑠𝑂 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈 × 𝐾 𝑚𝑢𝑟𝑒𝑆‬
‫הפרשת האשלגן בשתן אמורה להיות קטנה‬
‫במקרה של היפו‪-‬קלמיה‬
‫הקאות = בססת היפו‪-‬כלורמית‬
‫(הפעלת ‪ RAAS‬ושיתון מוגבר‬
‫של ביקרבונאט ואשלגן)‬
‫אוסמולריות השתן גבוהה‬
‫ולכן ‪ TTKG‬נמוך‬
‫שלשול = חמצת היפר‪-‬כלורמית‬
‫עקב אבדן ביקרבונאט ואשלגן‬
‫ל"ד גבוה = היפר‪-‬אלדוסטרוניזם‬
‫מצבים המחקים היפר‪-‬אלדוסטרוניזם‬
‫רמות הכלוריד בשתן‬

‫יהיו נמוכות בד"כ‬
‫(נוכחות אניון אחר)‬
‫שימור כלוריד‬
‫בהקאות‬
‫אבדן כלוריד מוגבר‬ ‫שניוני‬ ‫ראשוני‬

‫היפר‪-‬רנינמי‬
‫‪27‬‬
‫היפר‪-‬קלמיה‬
‫‪ ‬פסאודו‪-‬היפר‪-‬קלמיה‪ :‬ארטיפקט מעבדתי‪ ,‬יציאת אשלגן מהתאים עקב המוליזה של‬ ‫‪ ‬פגיעה ביכולת ההפרשה הכלייתית של אשלגן עקב הפחתת פעילות ‪:RAAS‬‬ ‫‪ ‬יציאת מוגברת של אשלגן מהתאים‬
‫המבחנה‪ -‬במיוחד אם הייתה הפעלה שרירית חזק ("פמפום" של היד) או במצבי‬ ‫‪ o‬אינהיביציה תרופתית של ‪ ,ARBs ,ACEi :RAAS‬אנטוגניסטים לרנין –‬ ‫‪ o‬חמצת מטבולית היפר‪-‬כלורמית (מינרלית‪ -)NAG ,‬ייתכן שבמידה פחותה גם‬
‫אריתרוציטוזיס ותרומבוציטוזיס (ריכוז תאים גבוה)‪.‬‬ ‫‪ ,Aliskerin‬חסימת רצפטור לאלדוסטרון‪ ,Spironolactone -‬חסימת‬ ‫בחמצת נשימתית‬
‫יש גם מצבים תורשתיים של פסאודו‪-‬היפר‪-‬קלמיה‪.‬‬ ‫‪ BB o‬לא‪-‬סקלטיביים ‪ -‬אנטוגניסטים ‪ β2‬ומונעים כניסת אשלגן לתאים‬
‫‪Amiloride -ENaC‬‬
‫‪ o‬ירידה ב‪ :Distal Na Flow-‬אבדן נפח‪ ,‬אס"ק לב‬ ‫‪ o‬ריכוז מומסים גבוה (סליין היפר‪-‬טוני‪ ,‬מניטול) – עקב ‪ Solvent Drag‬ויציאת‬
‫‪ ‬צריכת יתר של אשלגן – לא תגרום להיפר‪-‬קלמיה אם התפקוד הכלייתי תקין‪ .‬מצב‬ ‫אשלגן יחד עם המים מהתאים‪ .‬ייתכן מצבי ‪ DM‬בהם יש אוסמולריות גבוהה‬
‫‪ o‬היפו‪-‬אלדוסטרוניזם היפו‪-‬רנינמי‪,Diabetic Nephropathy ,RTA4 :‬‬
‫זה מסוכן בעיקר בחולי ‪ DM‬עם נפרופתיה –עקב היפו‪-‬רנינמיה‪.‬‬ ‫עקב גלוקוז והיעדר אינסולין‪.‬‬
‫שימוש ב‪,NSAIDs-‬ציקלוספורין‪ ,‬טקרולימוס‪ ,‬מחלת כלייה כרונית‪ ,‬גיל‬ ‫‪ o‬נוכחות ח"א טעונות שלילית (ליזין‪ ,‬ארגינין) – יציאת אשלגן ע"מ לסתור מטען‬
‫‪ o‬מזונות עתירי אשלגן‪ :‬עגבניות‪ ,‬בננות‪ ,‬פירות הדר‬
‫מתקדם‬ ‫‪ o‬דיגוקסין – מונע כניסת אשלגן לתאי שריר חלק‬
‫‪ o‬מתן מוגזם של ‪ KCl‬לתיקון היפו‪-‬קלמיה‬ ‫‪ o‬אס"ק אדרנל ראשונית (היעדר הפרשת קורטיזול וגם אלדוסטרון) –אדיסון‪,‬‬
‫‪ o‬עירויי דם מאסיביים (מידה מסוימת של פירוק תאים ועליית אשלגן בכל מנה)‬ ‫‪ o‬סוקסינילכולין‬
‫פגיעה זיהומית‪ ,‬הסננה‪ ,‬ע"ר הפארין‪ ,‬אוטם אדרנלי‬
‫‪Tumor lysis o‬‬
‫‪ o‬היעדר תגובה כלייתית לאלדוסטרון‪ -‬מחלה טובולו‪-‬אינטרסטיציאלית‬
‫‪ o‬הרס תאים מוגבר‪ -‬רבדומיוליזיס‪ ,‬טראומה‪ ,‬כוויות‪ ,‬אטרופיה ע"ר אי‪-‬שימוש‬
‫הפוגעת בנפרון הדיסטלי או תורשתית (פסאודו‪-‬היפו‪-‬אלדוסטרוניזם)‬
‫בשרירים‬
‫‪ o‬אס"ק כליות מתקדמת‬
‫‪ o‬היפו‪-‬תרמיה‬
‫‪Hyperkalemic Periodic Parakysis o‬‬
‫‪ ‬היפרקלמיה יכולה לגרום לשיתוק שרירים‬ ‫‪ ‬גורמת להפרעות קצב חמורות ‪ -‬סינוס ברדיקרדיה ו‪ ,Arrest-‬הפרעות קצב חדריות (‪ – )VT ,Idioventricular Rhytms‬עד ‪VF‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית‪ :‬פגיעה ביכולת הפרשת חומצה – יכולה להחריף חמצת מטבולית (ספיגה מוגברת של אשלגן ע"ח ספיגת ‪ NH4+‬ולכן‬ ‫ואסיסטולה‬
‫‪ ‬שינויי ‪: ECG‬‬
‫יכולת מופחתת לטטר ‪(NH3‬‬
‫‪ o‬בעלייה קלה (‪ - )5.5-6.5‬גלי ‪ T‬מחודדים וגבוהים‪.‬‬
‫‪ o‬בעליה נוספת באשלגן (‪ - )6.5-7.5‬הארכת ‪ PR‬והשטחה של גל ‪P‬‬
‫‪ o‬עלייה קיצונית (‪ – )7-8‬הרחבת ‪QRS‬‬
‫‪ o‬יווצר גל סינוסואידי‪ VF ,‬עד אסיסטולה (מעל ‪)8‬‬
‫טיפול‪ :‬שינויי אק"ג אופיניים להיפר‪-‬קלמיה הם מצב חירום רפואי‪ ,‬גם חולים עם היפר‪-‬קלמיה משמעותית (מעל ‪ )6.5mEq/L‬אפילו בהיעדר שינויי אק"ג‪ ,‬מחייבים ניטור וטיפול דחופים‪.‬‬
‫הטיפול כולל‪:‬‬
‫‪ ‬מתן אנטגוניסט להשפעה של אשלגן על הלב – קלציום (מצומד לגלוקונאט בד"כ)‪ 10 -‬מ"ל של קלציום גלוקונאט ‪ - 10%‬מתן ‪ IV‬במשך ‪ 2-3‬דקות תוך ניטור קרדיאלי מתמשך‪ .‬פעולתו תוך ‪ 1-3‬דקות ונמשכת ‪ 30-60‬דקות‪ .‬יש לחזור על מתן אם אין תגובה מתאימה באק"ג‪.‬‬
‫‪ ‬הורדה מהירה של רמות האשלגן בדם‪:‬‬
‫‪ o‬אינסולין יחד עם גלוקוז (ע"מ למנוע היפו‪-‬גליקמיה)‪ 10 -‬יחידות של אינסולין רגיל ‪ IV‬עם ‪ 50‬מ"ל ל ‪ - DEX 5%‬שיא הפעולה תוך ‪ 30-60‬דקות‪ ,‬נמשכת ‪ 4-6‬שעות‪ .‬ניתן להוסיף עוד גלוקוז ע"מ למנוע היפו‪-‬גליקמיה‪ .‬אם החולה היפר‪-‬גליקמי מלכתחילה יש לתת‬
‫אינסולין ללא תוספת גלוקוז (ניסיון להימנע מהיפר‪-‬אוסמולריות המעודדת יציאת אשלגן מהתאים)‪.‬‬
‫‪ o‬ונטולין (‪ β2‬אגוניסט) – ‪ 10-20‬מ"ג ב‪ 4-‬מ"ל של ‪ – NS‬ניתן רק כתוספת לאינסולין‪ ,‬במיוחד בחולי ‪ 20%( ESRD‬עמידים) – נתחלת פעולה תוך ‪ 30‬דקות‪ ,‬מגיעה לשיא לאחר ‪ 90‬דקות ונמשכת ‪ 2-6‬שעות‬
‫‪ o‬אין מקום לשימוש בביקרבונאט בטיפול אקוטי בהיפר‪-‬קלמיה ‪-‬אך הוא יכול לסייע מעט‪ .‬יש לתת אך ורק יחד עם ‪ NS 0.9%‬או ‪( HS 0.45%‬ע"מ לא לגרום להיפר‪-‬נתרמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬הוצאה של אשלגן מהגוף‪:‬‬
‫‪ o‬כלאציה של אשלגן במעי ע"י )‪ Kayexalate (Sodium Polystyrene Suldonate‬או מוצרים דומים – ספיגת נתרן במעי ע"ח הפרשת אשלגן מוגברת בצואה‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לתת נוזלים ‪ ±‬משתנים ע"מ לסייע בהפרשת אשלגן כלייתית עקב הגברת ה‪ - Distal Flow-‬בחולים היפו‪-‬וולמיים בפרט‪.‬‬
‫‪ ‬המו‪-‬דיאליזה‬
‫‪28‬‬
‫יש לחזור על הבדיקה (אולי מדובר בארטיפקט)‬
‫אבדן מינימלי של נתרן בשתן = ירידת נפח תוך כלי ‪EBV‬‬

‫‪ Distal Flow ‬ירוד‪ ,‬מגביל את יכולת ההפרשה של אשלגן‬
‫בנפרון הדיסטלי עקב כניסה מופחתת של נתרן ל‪ENaC-‬‬
‫‪ ‬מתן ‪( NS 0.9%‬לעיתים יחד עם מתן פוסיד)‬
‫𝑚𝑠𝑂 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃 × 𝐾 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈‬

‫= 𝑮𝑲𝑻𝑻‬ ‫𝟖‪>𝟕−‬‬
‫𝑚𝑠𝑂 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈 × 𝐾 𝑚𝑢𝑟𝑒𝑆‬
‫הבעייה בזרימה בכליה‪-‬‬ ‫הפרשת האשלגן בשתן אמורה להיות גדולה‬
‫עקב תת‪-‬נפח או אס"ק כליות מתקדמת‬ ‫במקרה של היפר‪-‬קלמיה‬
‫פגיעה בהפרשה הטובולארית‬

‫על אף ‪ GFR‬סביר –‬
‫בדיקה ע"י מתן אנאלוג לאלדוסטרון‬
‫ההפרשה עולה –‬
‫ההפרשה נשארת ירודה –‬ ‫הבעייה היתה חסר באלדוסטרון‬
‫סיבות שאינן חסר‪-‬אלדוסטרון‬
‫‪ ‬תרופות נוגדות פעולת אלדוסטרון‬
‫‪ ‬פגיעה טובולו‪-‬אינטרסטיציאלית‬
‫‪ ‬פסאודו‪-‬היפו‪-‬אלדוסטרוניזם‬
‫חסר ראשוני או עיכוב תרופתי‬ ‫חסר שניוני (היפו‪-‬רנינמי)‬
‫‪29‬‬
‫מטבוליזם של העצם ומינרלים‬
‫אוסטאובלסטים‪ :‬מסנתזים את החלק האורגני בעצם (בעיקר קולגן ‪ ) type I‬וכן אחראים על המינרליזציה של העצם (ראשונית ושניונית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדיקת תפקוד אוסטאובלסטים ע"י מדידת רמות ‪ Bone specific ALP‬וכן ע"י רמות ‪.Osteocalcin‬‬
‫אוסטאוקלסטים‪ :‬אחראים על ספיגת עצם – פעילותם נשלטת ע"י אוסטאובלסטים וכן ע"י הורמונים המשפיעים על תאים מפרישי ‪ M-CSF‬ו‪ PTH( RANK-‬ו‪ )1,25(OH)2-Vitamin D-‬וכן ע"י ההורמון קלציטונין המשפיע עליהם ישירות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדיקת תפקוד אוסטאוקלבטים ע"י מדידת רמות תוצר פירוק קולגן ‪.Hydroxypyridine‬‬
‫מטבוליזם של סידן‬
‫‪ 99%‬מהסידן בגוף מצוי בעצמות‪ ,‬הוא מתחיל להיות משמעותי בטרימסטר שלישי‪ ,‬מגיע לשיאו בבגרות צעירה ומתחיל לרדת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ריכוז הסידן החופשי ב‪ ECF-‬חייב להיות בתחום צר מאד עקב תפקודו של הסידן בתהליכי העברת סיגנלים בתאים (שם רמתו נמוכה מאד‪ -‬קטנה פי‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10,000‬מהרמה ב‪ ECF-‬ולכן יש כוח מניע לכניסתו פנימה אל התא)‪.‬‬
‫ריכוז הסידן בדם – ‪ – 8.5-10.5mg/dL / 2.2-2.8mM‬כאשר ריכוז הסידן החופשי (‪ )Ionized‬כמחצית מכך‪ .‬הסידן שאינו חופשי קשור לחלבוני פלסמה‬ ‫‪‬‬
‫שליליים‪ -‬בעיקר אלבומין ו‪.Ig-‬‬
‫תיקון רמות קלציום עקב ירידת חלבונים‪ :‬התיקון אינו מאד אמין ועדיף למדוד ישירות את הקלציום החופש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 0.8mg/dL o‬קלציום על כל ירידת אלבומין (ב‪)g/L-‬‬
‫‪ 0.5mg/dL o‬קלציום על כל ירידת ‪( Ig‬ב‪)g/L-‬‬
‫מצבי אצידוזיס מעלים רמות סידן חופשי ע"י תפיסת הקישור לחלבונים ע"י הפרוטונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סידן חופשי מדכא הפרשת ‪ - PTH‬ישירות ע"י קישור לרצפטורים ע"ג תאי פרא‪-‬תיירואיד ובעקיפין ע"י הורדת ייצור ויטמין ‪ D‬משופעל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ספיגת הסידן במעי (בעיקר דואדנום וג'ג'ונום פרוקסימלי) היא במנגנונים פסיביים ואקטיביים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הספיגה האקטיבית נשלטת ע"י ‪( 1,25(OH)2-D‬מעלה אותה)‪ .‬יש חשיבות משמעותית לחומציות הקיבה והיא תיפגע אם החומציות תרד וכן‬
‫במצבים הגורמים לריבוי שומן שאינו נספג (פגיעה לבלבית או ביליארית)‪.‬‬
‫‪ o‬כמות מסוימת של סידן תופרש באופן אובליגטורי ממע' העיכול ולא תיספג‪ -‬אין עליה שליטה הורמונלית‪.‬‬
‫ספיגת הסידן בכליה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 65% o‬מהסידן נספגים ב‪ PT-‬במעבר פסיבי פרא‪-‬צלולרי המצומד לספיגת ‪ NaCl‬ואין עליו בקרה ספציפית‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ Thick Ascending Limb-‬של לולאת הנלה יש ספיגה נוספת של ‪ 20%‬במנגנון פרא‪-‬צלולרי – מעוכבת ע"י רמות גבוהות של סידן או מגנזיום‬
‫בפלסמה‪ ,‬ללא תלות בויטמין ‪ D‬או ‪.PTH‬‬
‫‪ o‬כ‪ 10%-‬נספג בחזרה ב‪ DCT-‬במנגנון טרנס‪-‬צלולארי המזורז ע"י ‪ .PTH‬תיאזיד (הפועל –ב‪ )DCT‬מפחית הפרשת סידן כלייתית ע"י כך שהוא‬
‫משתן את הנתרן ומעלה את ספיגת הסידן ב‪ .PT-‬לעומת זאת‪ ,‬צריכת נתרן מוגברת או שימוש במשתני לולאה הגורמים ל‪ distal Na delivery-‬מוגבר‬
‫גורמים לשיתן של הסידן‪.‬‬
‫לא ניתן להתגבר על צריכת נתרן קטנה מדי במזון (מתחת ל‪ 200-‬מ"ג ביום) במנגנונים כליתיים או אינטסטינליים בלבד (ההפרשה האובליגטורית גבוהה‬ ‫‪‬‬
‫מדי) ועל כן תהיה עלייה ב‪ PTH-‬וויטמין ‪ D‬אשר תגרום לשחרור סידן מהעצמות ואבדן עצם‪ .‬כתוצאה מכך תיתכן היפרקלצמיה והיפרלציאוריה ופגיעה‬
‫כלייתית‪.‬‬
‫מטבוליזם של פוספאט‬
‫כ‪ 85%-‬מהפוספאט מצוי בעצם אך הוא קיים גם תוך‪-‬תאית‪ ,‬גם כמרכיב של תרכובות מזורחנות וגם בצורה חופשית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ריכוזו ב‪ ECF-‬דומה לריכוזו התוך‪-‬תאי ואין גרדיאנט משמעותי ביניהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסרום כ‪ 12%-‬ממנו קשור לחלבונים‪ ,‬רמתו בפלסמה ‪0.75-1.45mM / 2.5-4.5 mg/dL‬‬ ‫‪‬‬
‫כמות הפוספאט גדולה במזונות והוא נספג ביעילות רבה במעי הדק גם בהיעדר ויטמין ‪( D‬כ‪ – )65%-‬תחת ויטמין ‪ D‬ספיגתו עולה במעי עד ‪ .90%‬ניתן‬ ‫‪‬‬
‫לעכב את הספיגה ע"י מלחים עתירי סידן (‪ )Sevelamer HCl=Renagel‬או מלחי אלומיניום (אלו אינם בשימוש עקב רעילות האלומיניום)‪.‬‬
‫רמות פוספאט נמוכות גורמות ייצור מוגבר של ויטמין ‪ D‬משופעל ‪( 1,25(OH)2-D3‬ככה"נ ע"י הורדת רמות ‪)FGF23‬‬ ‫‪‬‬
‫יש וריאציה יומית ברמות הפוספט עד כדי שינויים של ‪ - 50%‬כתלות בתזונה (פחמימות ובעיקר גלוקוז טהור גורמות לכניסתו אל תוך התאים) וגם תחת‬ ‫‪‬‬
‫השפעת השעון הצירקדי (הנדיר מתקיים בשעות הבוקר)‬
‫הבקרה העיקרית על הפוספט היא ע"י קצב הספיגה מחדש בכלייה – תהליך אפקטיבי מאד‪ ,‬הפרשת הפוספט בשתן קטנה (‪.)FEPi-10-15%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אתר הספיגה העיקרי הוא ה‪ PT-‬דרך קוטרנספורטרים עם נתרן‪ ,‬אשר כמותם תחת בקרה של ‪( PTH‬מפחית את כמותם וגורם לשיתון פוספט)‬
‫‪ FGF23 o‬פוגע בספיגה מחדש גם ע"י הפחתת כמות הקוטרנספורטרים ב‪ PT-‬אך גם ע"י הפחתת ייצור ויטמין ‪( D‬בניגוד ל‪ PTH-‬שמעודד יצירתו)‬
‫ולכן גורם להפחתת ספיגת פוספט במעי ולמניעת שחרור פוספאט מהעצמות‪.‬‬
‫‪ o‬מנגנון הספיגה של הפוספט בכליה הוא אדפטיבי לרמות הפוספט בדם עקב כך שרמת פוספט גבוהה מעלה רמות ‪FGF23‬‬
‫‪ o‬מנגנון הספיגה מחדש הכלייתי נפגע עקב היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה והיפו‪-‬פוסטמיה חמורה וכן עקב התייבשות חמורה וירידת ‪.GFR‬‬
‫‪ o‬אצירת פוספט הוא אופייני מאד לאס"ק כליות‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫היפר‪-‬פוספטמיה‬ ‫היפו‪-‬פוספטמיה‬
‫גורמים אתיולוגיים‪:‬‬ ‫גורמים אתיולוגיים‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה בהפרשת הפוספט בכליה‬ ‫‪ ‬פגיעה בספיגת הפוספאט במעי – כמעט ולא נראית באופן רוטיני כי פוספט קיים בכמויות גדולות במזון‪ .‬ניתן לראות במצבי צום‬
‫‪ o‬אס"ק כליות כרונית‪ -‬ירידה ב‪ GFR-‬פוגעת ביכולת הפרשת הפוספט ולהיפר‪-‬פוספטמיה‪ -‬אשר בעצמה גורמת לפגיעה בייצור‬ ‫או רעב ממושכים (או במצבי הרעלת כלאטורים לפוספט)‪ .‬באופן בולט ניתן לראות במצבי ‪ re-feeding‬אז רמות הפוספט נמוכות‬
‫ויטמין ‪ D‬ומורידה את רמתו וכן מעלה רמות ‪- FGF23‬כתוצאה מכך עלייה בהפרשת ‪ PTH‬והיפרטרופיה של הבלוטה‪.‬‬ ‫ביותר – במיוחד כאשר ההאכלה היא ע"י ‪ IV glucose‬בלבד וכושר הספיגה המקסימלי של המעי פשוט אינו מספיק‪.‬‬
‫‪ o‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם או דיכוי ‪ – PTH‬ירידה בכמות ההורמון גורם לעלייה בכמות הטרנספורטרים לפוספט ב‪ PT-‬וספיגה‬ ‫‪ ‬הפרשת פוספט מוגברת בכליה‬
‫מוגברת שלו‪ .‬הפגיעה בבלוטה יכולה להיות איאטרוגנית (בעיקר) או עקב סיבה אחרת‪.‬‬ ‫‪ o‬מצבים תלויי ‪ PTH‬מוגבר או ‪( PTHrP‬מוגבר עקב מחסור בויטמין ‪ D‬האופייני במערב והיעדר דיכוי ‪)PTH‬‬
‫‪ o‬פסאודו‪-‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬פראתיירואידיזם ראשוני או שניוני (משני לאס"ק כליות)‬
‫‪ ‬עומסי פוספט ‪ ECF‬גדולים‬ ‫‪ ‬היפרקלצמיה עקב ‪ PTHrP‬של ממאירות (חלבון דמוי ‪ PTH‬המפעיל רצפטורים ל‪ PTH-‬ללא קשר לרמת ‪ PTH‬ומינרלים)‬
‫‪ o‬מתן פוספט אקסוגני בכמות גדולה‬
‫‪ o‬מצבים שאינם תלויי ‪ – PTH‬גורמים לרככת ואוסטו‪-‬מלציה‪ ,‬בד"כ עקב פעילות מוגברת של ‪FGF23‬‬
‫‪ o‬פגיעה צלולרית נרחב – כוויות‪ ,‬פגיעת מעיכה‪ ,‬רבדומיוליזיס‪ ,‬היפרתרמיה‬
‫‪ -ADHR ‬מחל גנטית הגורמת להפעלה קונסטיטוטיבית של ‪( FGF23‬אוטוזומלית דומיננטית)‬
‫‪ Shift o‬תאי‪ :‬חמצת מטבולית‪/‬רספירטורית‬
‫‪ – XLH ‬מחלה גנטית ‪ XL‬הגורמת לעליית רמות ‪ FGF23‬ועקב כך רככת והיפו‪-‬פוספטמיה (לא ברור כיצד)‬
‫‪ -TIO ‬גידולים ממקור מזנכימלי המפרישים ‪ FGF23‬וחומרים נוספים הגורמים לשיתון פוספט‬
‫‪ ‬כניסת פוספט מוגברת אל העצם או לתאים נוספים ‪-‬אופייני בחולים מאושפזים‬
‫‪ o‬טיפול ממושך באינסולין וגלוקוז עקב ‪- DKA‬מופיעה בד"כ שעות לאחר הטיפול‬
‫‪ o‬תת‪-‬תזונה‪/‬רעב‪/‬אנורקסיה – ‪Refeeding‬‬
‫‪ o‬בניית עצם מוחשת‬
‫‪ ‬מ‪/‬א פרא‪-‬תיירואידקטומיה‬
‫‪ ‬מ‪/‬א טיפול בויטמין ‪D‬‬
‫‪Paget's Disease ‬‬
‫קליניקה – מייצגת מחסור גדול באנרגיה (‪)ATP‬‬ ‫קליניקה – מייצגת מחסור גדול באנרגיה (‪)ATP‬‬
‫‪ ‬מצב אקוטי ‪ -‬יצירת משקעי קלציום‪-‬פוספאט ועקב כך היפוקלצמיה‪ -‬ולכן נראית טטניה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬נפרוקלצינוזיס הגורם לאס" ‪E‬‬ ‫‪ ‬מניפסטציות נוירו‪-‬מוסקולריות‪ :‬חולשת שרירים‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬בלבול‪ ,‬דיס‪-‬אוריינטצי‪ ,‬בלצוינציות‪ ,‬דיסארתריה ‪,‬דיספאגיה‪ ,‬שיתוק‬
‫כליות‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪ ,‬חמצת מטבולית‪.‬‬ ‫שרירי העיניים‪ ,‬אנ‪-‬איזוקוריה‪ ,‬ניסטגמוס ‪,‬אטקסיה‪ ,‬פגיעה צרבלרית‪ ,‬היפו‪-‬רפלקסחה‪ ,‬פגיעה בשליטה על סוגרים‪ ,‬שיתוק דמוי‬
‫גיליאן‪-‬בארה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קומה‪.‬‬
‫‪ ‬סקוולות משמעותית כמו שיתוק –בהיפו חמור ביותר (מתחת ל‪.0.8mg/dL-‬‬
‫‪ ‬רבדומיוליזיס ייתכן ונוטים לפספס את האבחנה שלו‪.‬‬
‫‪ ‬כשל נשימתי ופגיעה לבבית הן הפיכות תחת טיפול‪ -‬ייתכנו בהיפו חמור עד יותר ‪0.5-0.8mg/dL -‬‬
‫‪ ‬תיתכן פגיעה כלייתית טובולארית לרבות ‪ ,RTA‬גליקוזוריה ופגיעה בספיגת נתרן ואשלגן‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות המטולוגיות‪ :‬מיקרוספרוציטוזיס של אריתרוציטים‪ ,‬המוליזה‪ ,‬פגיעה בתפקוד ההמוגלובין‪ ,‬פגיעה בתפקוד לויקוציטים‬
‫(כמוטקסיס) וכתוצאה מכלך זיהומים‪ ,‬פגיעה בתפקוד טסיות ודימומי ‪.GI‬‬
‫‪ ‬הטיפול מוגבל – ניתן להשתמש בכלאטורים לפוספור במע' העיכול אך הם רק יגבילו ספיגה של פוספור נוסף‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לתקן היפו‪-‬פוספטמיה חמורה מתחת ל‪ 2mg/dL-‬בדחיפות – הטיפול אמפירי ע"י מתן ‪ IV‬או ‪ PO‬של מלחי פוספור (עם‬
‫‪ ‬המודיאליזה היא הטיפול היעיל ביותר ויש להשתמש בו בהקדם – במיוחד במצבי היפוקלצמיה סיפמטומית ואס"ק כליות‪.‬‬ ‫אשלגן‪/‬נתרן) וניטור צמוד של רמות סידן ונתרן‪.‬‬
‫‪ ‬אין לתת מעל ‪ 20mM‬של פוספור ב‪ 6-‬שעות אלא במצבים חמורים במיוחד (רמות מתחת ל‪.)1.5mg/dL-‬‬
‫‪ ‬יש להימנע מלהגיע לתוצר סידן‪-‬פוספור מעל ‪( 50‬מכפלת הריכוזים)‪.‬‬
‫‪ ‬יש לקחת בחשבון תפקוד כלייתי (באס"ק כלייתי‪ CRE>220 -‬יש להפחית מינון בחצי)‪.‬‬
‫‪ ‬היפוקלצמיה‪ -‬אם קיימת‪ ,‬חייבת להיות מתוקנת לפני מתן פוספור ‪.IV‬‬
‫‪ ‬במצבים קלים יחסית (‪ )1.5-2.5mg/dL‬ניתן לטפל ‪.PO‬‬
‫‪2‬‬
‫מטבוליזם של ויטמין ‪D‬‬
‫‪ ‬נוצר בעור כתגובה לקרינת ‪ UV‬וכן מתקבל מהמזון (‪ D2‬נהצומח‪ D3 ,‬מהחי – שניהם יעילים מבחינה ביולוגית במידה זהה לאחר שיעברו הידרוקסילציה)‬
‫‪ ‬הידרוקסילציה ראשונה בעמדה ‪ – 25‬בכבד‪ 25(OH)D :‬הוא הצורה הכי נפוצה בפלסמה של ויטמין ‪ D‬ומהווה מאגר ויטמין ‪ D‬הגדול ביותר‪ 88% .‬ממנה קשור ל‪ 00.03% ,D-binding protein -‬חופשי והיתר קשור לאלבומין‬
‫‪ ‬הידררוקסילציה שנייה‪ -‬בעמדה ‪ -1‬בכליה (‪ – )PCT‬ע"י האנזים ‪1α-Hydroxylase‬‬
‫‪ PTH o‬והיפו‪-‬פוספטמיה מזרזים את התגובה‬
‫‪ o‬רמות גבוהות של קלציום‪ FGF23 ,‬ותוצר התגובה ‪ 25(OH)2D-‬מעכבים אותה‬
‫‪ 1α-Hydroxylase ‬נוצר גם ע"י מאקרופגים הנמצאים בגרנולומות ובלימפומות‪ -‬ולכן ניתן לראות במצבים אלו היפר‪-‬קלצמיה‪ .‬ניתן לטפל ע"י סטרואידים‪ Chloroquine ,‬ו‪ Ketonazole-‬בסרקואיד‪ Chloroquine ,‬אינו יעיל בחולים עם לימפומה‪.‬‬
‫‪ ‬מטבוליטים של‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ D‬משופעל (‪ )25(OH)2D‬נקשר לרצפטור שלו (‪ )VDR‬בנמצא ברקמות רבות וגורם ל‪:‬‬
‫‪ o‬ספיגה מואצת של סידן וגם של פוספט במעי =מעלה רמות סידן וגם רמות פוספט בפלסמה‬
‫‪ o‬ספיגה מוגברת של העצם וגורם לשחרור סידן ופוספט לדם =מעלה רמות סידן וגם רמות פוספט בפלסמה‬
‫‪ o‬מעכב שחרור ‪ PTH‬ומפחית את הפרוליפרציה של הבלוטה‬
‫‪ ‬בתנאים רגילים למטבוליטים אחרים של ויטמין ‪ D‬שאינם האנזים המשפועל אינם מעוררים תגובה אך במצבי הרעלה רמות גבוהות של ‪ 25(OH)D‬ייקשרו לרצפטור וייגרמו להיפר‪-‬קלצמיה וכן ייקשרו בעודף ל‪ D-binding protein-‬וייגרמו לעלייה ברמה החופשית של‬
‫הויטמין המשופעל‪.‬‬
‫‪ ‬מטבוליטים של ‪ 25(OH)2D‬מופרשים למרה וממוחזרים במחזור אנטרו‪-‬הפאטי‪ .‬אם הוא נפגע (למשל בחסימת מעי) יהיה אבדן של הויטמין בדם‪.‬‬
‫מחסור בויטמין ‪D‬‬
‫‪ ‬היעדר חשיפה לשמש או חסר תזונתי‬
‫‪ ‬איבוד מואץ של ויטמין ‪ – D‬בד"כ מטבוליזם מואת עקב נטילת ברביטורטים‪ Rifampin ,‬ו‪( Phenytoin-‬אינדוקציה של ‪)CYP450‬‬
‫‪ ‬פגיעה בהידרוקסילציה הכבדית (‪ )25‬או הכלייתית (‪ – )1‬שכיחה באס"ק כליות (‪ )GFR<30‬ולכן הם מטופלים פעמים רבות בויטמין ‪D‬‬
‫‪ :Pseudo-Vitamin D deficiency Rickets o‬מחלה גנטית (‪ )AR‬הפוגעת באנזים ‪ 1α-Hydroxylase‬ולכן אין אקטיבצית ויטמין ‪ .D‬במעבדה האנזים המשופעל ‪ 25(OH)2D‬נמוך אך כמות ‪ 25(OH)D‬תקינה ואף גבוהה‪ .‬בשנה הראשונה לחיים יש רככת ופרכוסים עקב‬
‫היפוקלצמיה‪ .‬טיפול ע"י מתן מטבוליטים שאינם צריכים לעבור שום הידרוקסילציה‪.‬‬
‫‪ :Hereditary Vitamin D resistant Rickets o‬מחלה תורשתית (‪ )AR‬הגורמת לפגיעה ברצפטור (‪ )VDR‬והיעדר תגובה לויטמין ‪ .D‬במעבדה נראית רמה גבוהה מאד של ‪ 25(OH)2D‬אך למרות זאת היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬רככת ואלופציה‪ .‬טיפול ע"י מתן סידן וזרחן‪.‬‬
‫‪ ‬חסר קל‪-‬בינוני בויטמין ‪ D‬בד"כ א‪-‬סימפטומטי‬
‫‪ ‬חסר קשה וממושך יגרום ל‪-‬היפר‪-‬פראתיירואידיזם שניוני (כי אין משוב שלילי על שחורור ‪ PTH‬כי אין ויטמין ‪ ,)D‬כתוצאה מכך ירידה בצפיפות עצם‪ ,‬מיופתיה פרוקסימלית‪ ,‬סימפטומים אקוטיים של היפו‪-‬קלצמיה‪ :‬נמלולים‪ ,‬פרכוסים‪.‬‬
‫רככת ואוסטאופניה‬
‫‪ ‬חסר ויטמין ‪ D‬בילדים טרם סגירת אפיפיזות גטרם לפגיעה בגדילה‪ ,‬הרחבת לוחיות הגדילה רככת‪ -‬כתוצאה מכך הקשתת עצמות נושאות משקל‪ ,‬שברים פתולוגיים‪ .‬ככל הנראה במנגנון של היפר‪-‬פרא שניוני המביא להיפו‪-‬פוספטמיה ולפגיעה בלוחית הגדילה‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן רמות נמוכות של קלציום ופוספור הנובעות ישירות מהמחסור בויטמין ‪ D‬גורמות לפגיעה ישירה במינרליזציה של העצם (אוסטאומלציה)‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪:‬‬
‫‪ o‬רמות ‪ 25(OH)D‬נמוכות –הממצא הספציפי ביותר‪.‬‬
‫‪ o‬היפוקלצמיה הנובעת ממחסור בויטמין ‪( D‬ספיגה מופחתת במעי)‬
‫‪ PTH o‬מוגבר (היפר‪-‬פרא שניוני)‬
‫‪ o‬עליית ‪( ALP‬עקב הפגיעה בעצם מההיפר‪-‬פרא)‬
‫‪ o‬היפו‪-‬קלציאוריה והיפר‪-‬פוספטוריה(עקב הפרשת ה‪)PTH-‬‬
‫‪ o‬היפו‪-‬פוספטמיה‬
‫‪ o‬רמות ‪ 25(OH)2D‬תקינות (עקב ה‪ PTH-‬שמעודד יצירתו)‬
‫‪ ‬טיפול ע"י מתן קלציום ו‪-‬ויטמין ‪( D‬שניהם מעכבים ‪)PTH‬‬
‫‪3‬‬
‫מטבוליזם של מגנזיום‬
‫‪ ‬מגנזיום נמצא בעיקר בתוך‪-‬התאים ויש חשיבות גדולה לגרדיאנט בין פנים וחוץ‪-‬התא עקב מעורבותו בהולכה נוירו‪-‬מוסקולרית‪.‬‬
‫‪ ‬ריכוז מגנזיום בסרום ‪ – 0.7-1mM / 1.7-2.4mg/dL‬מתוכם ‪ 30%‬קשור לחלבונים ועוד ‪ 15%‬בקומפלקסים עם פוספט ואניונים נוספים‪.‬‬
‫‪ ‬מחצית מהמגנזיום מצוי בעצמות‪ ,‬רק ‪ 1%‬נמצא ב‪ ECF-‬ועל כן רמתו בדם אינה משקפת היטב מחסור במגנזיום‪.‬‬
‫‪ ‬מגנזיום נספג היטב‪ -‬בעיקר בג'ג'ונום ובאילאום‪ ,‬והספיגה במעי היא תחת השפעת ויטמין ‪ D‬משופעל– אשר מעלה את הספיגה לעד ‪.70%‬‬
‫‪ ‬פינוי המגנזיום הכלייתי מתאים לכמות הנספגת במעי – והבקרה על רמות המגנזיום היא בעיקר בקרה כלייתית על הספיגה מחדש‪:‬‬
‫‪ o‬רק ‪ 20%‬מהמגנזיום נספג בחזרה ב‪PT-‬‬
‫‪ 60% o‬מהמגנזיום נספג בחלק העולה של לולאת הנלה (‪ )cTAL‬במנגנון פרא‪-‬צלולרי – הספיגה מזורזת ע"י ‪ PTH‬ומעוכבת ע"י היפר‪-‬קלצמיה או היפר‪-‬מגנזמיה‬
‫היפר‪-‬מגנזמיה‬ ‫היפו‪-‬מגנזמיה‬
‫‪ ‬פגיעה בהפרשה כלייתית –היפרמגנזמיה הוא מצב שאינו נראה כמעט פרט לאס"ק כליות‬ ‫‪ ‬פגיעה בספיגה במעי‪ -‬מחסור במגנזיום במזון הוא לא סביר‬
‫‪ ‬צריכה מוגברת של מגנזיום‪ -‬בעיקר איאטרוגנית (חוקנים‪ ,‬תזונה פרא‪-‬אנטרלית)‬ ‫‪ o‬תסמונות תת‪-‬ספיגה‪ ,‬בד"כ מלוות במחסור בויטמין ‪ D‬אשר מגביר את הפגיעה בספיגה‬
‫‪ ‬יציאה מוגברת מהתאים‬ ‫‪ o‬שימוש ב‪( PPI-‬מנגנון לא ידוע)‬
‫‪ o‬טראומה‬ ‫‪ ‬אבדן מוגבר במע' העיכול‪ :‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬נקזים (זונדה ורקטלי)‪ ,‬פיסטולות‬
‫‪ o‬שוק‬ ‫‪ ‬פגיעה בספיגה מחדש בכלייה‬
‫‪ o‬ספסיס‬ ‫‪ o‬תסמונות גנטיות הפוגעות בספיגה‪ -‬גיטלמן (ב‪ )DCT-‬ובארטר (ב‪)cTAL-‬‬
‫‪ o‬פגיעה כלייתי מסיבות שונות (ובפרט עקב תרופות נפרוטוקסיות) תגרום להיפר‪-‬קלצמיה ותפחית ספיגת מגנזיום‬
‫‪ o‬רמות גבוהות של אתנול פוגעות ביכולת הספיגה‬
‫‪ o‬שיתון ממושך‪ -‬הן ע"ר אוסמוטי (‪ )DM‬והן ע"ר תרופתי (משתנים)‬
‫‪ Shift ‬תאי‬
‫‪ o‬כניסת מגנזיום לתאים במצבי החלמה מ‪ DKA-‬או חמצת רספירטורית‬
‫קליניקה –‬ ‫קליניקה –‬
‫‪ ‬הקליניקה הכי משמעותית היא ואזודילטציה (תגרום לתת‪-‬ל"ד שאינו מגיב לטיפול) וחסימה נוירו‪-‬מוסקולרית‪.‬‬ ‫‪ ‬החולים בד"כ א‪-‬סימפטומטים כל עוד רמות המגנזיום מעל ‪1.2mg/dL‬‬
‫‪ ‬מניפסטציות נוירו‪-‬מוסקולריות‪ :‬טטניה‪ ,‬רעד‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬ניסטגמוס‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬אפאתיה‪ ,‬דיכאון‪  ,‬במצבים קלים יחסית‪ -‬בחילה‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬חולשה – המתפתחים עם עליית הרמות לכשל נשימתי‪ ,‬שיתוק וקומה – עם היפו‪-‬רפלקסיה‬
‫גידית‪.‬‬ ‫איריטביליות‪ ,‬דליריום‪ ,‬פסיכוזה‪.‬‬
‫‪ ‬במצבים חמורים‪ -‬הפרעות קצב לרבות סינוס טכיקרדיה ו‪ SVT-‬נוספות‪ .‬שינויי אק"ג אופיניים‪ PR :‬ו‪ QT-‬מוארכים‪ ,‬השטחת ‪ ‬ייתכנו אילאוס‪ ,‬הסמקה‪ ,‬הרחבת אישונים‪ ,‬ברדיקרדיה פרדוקסלית‪ ,‬הארכת ‪ QRS ,PR‬ו‪ QT-‬עד ‪ – Block‬אסיסטולה‪.‬‬
‫גלי ‪ T‬או היפוך גלי ‪ T‬התיישרות מקטעי ‪.ST‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬מגנזמיה בד"כ תופיע יחד היפוקלצמיה והיפוקלמיה‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות מחוקנים מכילי מגנזיום‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬מגנזמיה קלה ניתן לתקן ע"י מלחי מגנזיום ‪PO‬‬
‫‪ ‬מחלה קשה יותר – טיפול ‪ ,IV‬בעדיפות ‪ -100mEq/day MgCl2‬בפגיעה כלייתית יש להוריד מינון לפחות בחצי‪ .‬יש לעקוב אח רמות ‪ ‬הידרציה משמעותית‬
‫‪ ‬דיאליזה‬ ‫המגנזיום אחת ל‪ 12-24-‬שעות‪.‬‬
‫‪ ‬יש לבדוק במקביל צורך בתיקון רמות קלציום‪ ,‬אשלגן ופוספאט‪.‬‬
‫‪ ‬פעמים רבות יש מחסור בויטמין ‪ D‬במקביל – אך יש לטפל ב‪ 25(OH)D-‬ולא מתן של האנזים המשופעל ‪ 1,25(OH)2-D‬מאחר והוא‬
‫יקטין את הספיגה מחדש בכליה‪ -‬ככל הנראה ע"י עיכוב של ה‪.PTH-‬‬
‫סיכום‬
‫בקרה על שחרור ההורמון‬ ‫מעי‬ ‫כליה‬ ‫עצם‬
‫‪ ‬היפר‪-‬קלצמיה מעכבת שחרור ‪PTH‬‬ ‫‪ ‬מזרז ספיגה של סידן (‪ =)DCT‬מעלה רמת סידן‬ ‫‪ ‬מעלה ספיגת עצם = מעלה רמות סידן וזרחן בפלסמה‬
‫‪ ‬היפר‪-‬פוספטמיה מזרזת שחרור ‪PTH‬‬ ‫‪ ‬מזרז ספיגת מגנזיום (‪)cTAL‬‬
‫אין השפעה‬ ‫‪PTH‬‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ D‬מעכב שחרור ‪PTH‬‬ ‫‪ ‬מזרז שיתון של פוספט (‪ =)PCT‬מוריד רמת זרחן‬
‫‪ ‬חסר חמור במגנזיום תוך‪-‬תאי מעכב הפרשת ‪PTH‬‬ ‫‪ ‬מעלה שפעול ויטמין ‪– )PCT( D‬יצירת ‪25(OH)2D‬‬
‫‪ PTH ‬מעלה רמות ‪25(OH)2D‬‬ ‫‪ ‬מזרז ספיגה של סידן במעי= מעלה רמת סידן‬ ‫‪ ‬מזרז ספיגה של סידן (‪ =)DCT‬מעלה רמת סידן‬ ‫‪ ‬מעלה ספיגת עצם = מעלה רמות סידן וזרחן בפלסמה‬
‫‪ ‬היפו‪-‬פוספטמיה מעלה ‪25(OH)2D‬‬ ‫‪ ‬מזרז ספיגה של זרחן במעי= מעלה רמת זרחן‬
‫‪ ‬היפר‪-‬קלצמיה מורידה ‪( 25(OH)2D‬כי מורידה ‪)PTH‬‬ ‫‪ ‬מזרז ספיגת מגנזיום במעי = מעלה רמות מגנזיום‬ ‫ויטמין ‪D‬‬
‫‪ FGF23 ‬מוריד רמות ‪25(OH)2D‬‬
‫‪ 25(OH)2D ‬מעכב את ההידרוקסילציה ומוריד רמות‬
‫‪ ‬היפר‪-‬פוספטמיה מעלה ייצור ‪FGF23‬‬ ‫‪ ‬מעכב שפעול ויטמין ‪– )PCT( D‬מפחית ‪  = 25(OH)2D‬מפחית ספיגה של סידן במעי= מוריד רמת סידן‬ ‫‪‬‬
‫‪FGF23‬‬
‫‪ ‬מפחית ספיגה של זרחן במעי= מוריד רמת זרחן‬ ‫יגרום לירידת רמות הפוספט והסידן – בפרט המיונן‬
‫‪‬‬ ‫אין השפעה‬ ‫‪ ‬מעכב ספיגת סידן (‪ = )DCT‬מוריד רמות סידן‬ ‫‪ ‬מוריד ספיגת עצם = מוריד רמות סידן וזרחן בפלסמה‬ ‫קלציטונין‬
‫‪4‬‬
‫היפר‪-‬קלצמיה (מעל ‪)10/5mg/dL‬‬
‫‪ 90% ‬מהמקרים הם של היפר‪-‬פרא ראשוני או של ממאירות (הפרשת ‪ PTHrP‬ממקור של תאים סקוומוטים וקרצינומות של הכלייה –אשר מפעיל את הרצפטורים של ‪ PTH‬בדומה להורמון)‬
‫‪ ‬יש לוודא שההיפר‪-‬קלצמיה אמיתית‪ -‬כלומר שאין המוקונסנטרציה או עקב עליית חלבוני סרום כמו אלבומין‪.‬‬
‫‪ :11.6-12 mg/dL o‬עייפות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬בלבול‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬עצירות‪ ,‬פגיעה טובולארית הפיכה‪ ,‬שיתון מוגבר‪ ,‬קיצור ‪ QT‬ואריתמיות‪ .‬חלק מהחולים יהיו עדיין סימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ o‬מעל ‪ :12.8 mg/dL‬הסתיידויות בכליות‪ ,‬עור‪ ,‬כל"ד‪ ,‬לב‪ ,‬ריאות‪ ,‬קיבה‪ ,‬אס"ק כליות (במיוחד אם גם הפוספור גבוה)‬
‫‪ :14.8-18mg/dL o‬מצב חירום רפואי‪ -‬דום לבבי‪ ,‬קומה‬
‫‪ ‬רמזים קליניים‪ :‬היפר‪-‬פרא בד"כ יהיה א‪-‬סימפטומטי‪ ,‬בממאירות בד"כ המחלה אגרסיבית עם תמותה תוך ‪ 6‬חוד' – אם ההיפר‪ -‬קלצמיה נמשכה מעל שנה הסיכון שמדובר בממאירות נמווך‪ ,‬תיתכן ע"ר נטילת ויטמין ‪ D‬או ע"ר נטילת ליתיום‬
‫היפרקלצמיה עקב ממאירות‬ ‫היפרקלצמיה עקב רמות גבוהות של ויטמין ‪D‬‬ ‫היפר‪-‬פרא‪-‬תיירואידיזם שניוני (משני לאס"ק כליות)‬ ‫היפר‪-‬פרא‪-‬תיירואידיזם ראשוני‬
‫‪ ‬הרעלת ויטמין ‪– D‬ספיגה אקססיבית של סידן וזרחן במעי אפידמיולוגיה‪,‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪,‬‬
‫‪ ‬ב‪ 20%‬מהממאירויות – בעיקר ריאתיות‪ ,‬כליתיות‪ ,‬אורו‪-‬‬ ‫ופגיעה בעצם‪.‬‬ ‫‪ ‬ככה"נ תגובה מופחתת של הכליה ל‪ PTH-‬הגורמת‬ ‫‪ ‬הסיבה הנפוצה ביותר באופן משמעותי‪.‬‬
‫גניטליות‪ ,‬ראש צוואר (סקוומוטים)‬ ‫אבחנה‪ :‬ע"י רמות ‪ 25(OH)D‬מעל ‪100mg/dL‬‬ ‫להיפוקלצמיה ועלייה בשחרור ‪ PTH‬הגורם להיפרקלצמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬שיא השכיחות בגילאי ‪ 20-50‬שנים‪ ,‬תיתכן בכל גיל‬
‫אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬כמו כן עלייה בשחרור ‪( FGF23‬ביו היתר ע"ר‬ ‫אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬ברב המקרים עקב הפרשת ‪( PTHrP‬ואז תהיה היפרקלצמיה‪,‬‬ ‫‪ o‬הגבלת סידן וויטמין ‪ D‬בתזונה‬ ‫היפרפוספטמיה האופיינית לאס"ק כליות) המעכב את‬ ‫‪ ‬אדנומה בודדת של הפרא‪-‬תיירואיד (‪ – )80%‬בד"כ באחת‬
‫היפופוספטמיה‪ PTH ,‬נמוך‪ ,‬ויטמין ‪ D‬משופעל גבוה)‬ ‫‪ o‬הידרציה משמעותית (מגביר הפרשה כלייתית)‬ ‫שפעול ויטמין ‪ D‬בכלייה – הפחתת ‪,1,25(OH)2-D‬‬ ‫מהבלוטות התחתונות את תיתכן אקטופית‪ .‬קרצינומה‬
‫‪ ‬תיתכן עקב גרורות ופגיעה בעצמות‬ ‫טנ"צ‬ ‫מצריכה‬ ‫לעיתים‬ ‫חמורה‬ ‫הרעלה‬ ‫‪o‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪PTH‬‬ ‫ועליית‬ ‫היפוקלצמיה‬ ‫נדירה מאד‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬פלזיה של כל הבלוטות (‪)15%‬‬
‫‪ ‬בלימפומה‪ -‬עלייה בויטמין ‪ D‬משפועל‬ ‫(חסר‬ ‫אוסטאומלציה‬ ‫וחולי‬ ‫כליה‬ ‫אס"ק‬ ‫עם‬ ‫בחולים‬ ‫מתקיים‬
‫‪ ‬מחלות גרונולומטוטיות – ‪ ,TB‬פטריות‪ ,‬סרקואיד – גורמות‬ ‫‪ ‬ייתכן כחלק מתסמונת משפחתית (‪ MEN2/MEN1‬ועוד)‬
‫‪ ‬נדיר‪ -‬הפרשת ‪ PTH‬אקטופי אמיתי‬ ‫בויטמין ‪ D‬מסיבות מגוונות)‪.‬‬
‫לשפעול מוגבר של הויטמין ע"י מאקרופאגים‬
‫‪ ‬בניגוד להיפר‪-‬פרא ראשוני שבו יש גדילה אוטונומית של‬
‫הבלוטה (בלתי‪-‬הפיכה) כאן הגדילה תגובתית והפיכה –אם ‪ ‬אבחנה‪ :‬רמות ‪ PTH‬נמוכות‪ ,‬רמות ‪ 25(OH)2D‬גבוהות‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬ ‫לא תטופל היא תהיה בלתי‪-‬הפיכה (היפר‪-‬פרא שלישוני)‪.‬‬
‫קליניקה‪ ,‬מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫‪ o‬הגבלת סידן וויטמין ‪ D‬בתזונה‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬ ‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬היפרקלצמיה בנוכחות ‪ PTH‬נמוך –מצב המחייב חיפוש‬ ‫‪ o‬הימנעות מחשיפה לשמש‬ ‫‪ ‬כאבי עצמות‪ ,‬הסתיידויות אקטופית‪ ,‬גרד‬ ‫‪ 50% ‬א‪-‬סימפטומטים‬
‫ממאירות‪.‬‬ ‫‪ o‬סטרואידים‬ ‫‪ ‬כלייה (פחות מ‪ :)20%-‬נפרוליתיאזיס הגורם לחסימה‪  ,‬פגיעה בבניה ופירוק עצמות‪Renal Osteodystrophy-‬‬
‫‪ o‬ניתן למצוא ‪ PTHrP‬גבוה בהריון (תקין)‬ ‫זיהום‪ ,‬פגיעה בתפקוד כלייתי‪ ,‬נפרוקלצינוזיס – פגיעה‬
‫‪ – )AD( Wiliams Syndrome ‬תסמונת עם ריבוי פגמים‪ ,‬כחלק ‪ ‬סימפטומים פרא‪-‬נאופלסטיים יחזקו את החשד‪ -‬עייפות‪,‬‬ ‫בתפקוד כלייתי‪ ,‬אצירת פוספט‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬פריחה‪.‬‬ ‫מהם רגישות יתר לויטמין ‪ D‬משופעל‪.‬‬ ‫‪ :Osteitis Fibrosa Cystica ‬נגעים ליטיים אופייניים‪,‬‬
‫‪ ‬איתור גידול ע"י מיפוי עצמות‪ ,‬הדמייה‪ ,‬ביופסית מח‪-‬עצם‪.‬‬ ‫ספיגת קצוות הפלנגות באצבעות‪ ,‬גבול עצם לא‪-‬סדיר‬
‫‪ ‬תחלופת עצם מוגברת וירידה בצפיפות עצם ב‪ DEXA-‬ו‪CT-‬‬
‫‪ ‬נוירולוגית‪ -‬חולשת שרירים פרוקסימליים‪ ,‬התעייפות‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות פנקראטיטיס‬
‫היפרקלצמיה עקב תחלופת עצם משמעותית‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ :‬ב‪ 20%-‬מהמקרים היפרקלצמיה קלה‪ ,‬יותר‬ ‫היפר‪-‬קלצמיה ‪ ‬מחלת רקע מתאימה‬ ‫בנוכחות‬ ‫גבוהות‬ ‫‪PTH‬‬ ‫‪ ‬רמות‬
‫שכיח מכך‪ -‬היפר‪-‬קלציאוריה‪ .‬אלוו נגרמים עקב תחלופת עצם‬ ‫(אסימפטומטית) והיפו‪-‬פוספטמיה (פוספט יכול להיות ‪ ‬רמות הפוספור בד"כ גבוהות משנית לאס"ק כליות‬
‫מוגברת – ספיגת עצם גדולה יותר מבנייה‪ .‬היפרקלצמיה קשה‪-‬‬ ‫תקין אם יש אס"ק כליות ואצירת פוספט)‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫מכווינה לאתיולוגיה אחרת במקביל (כמו היפר‪-‬פרא)‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול בגידול עצמו‬ ‫טיפול‪ -‬תיקון ההיפר‪-‬תיירואידיזם‪.‬‬ ‫‪ ‬היפרקלצמיה חמורה מעל ‪ 15mg/dL‬או מצב סיפמטומטי‪  -‬הגבלת פוספט בתזונה‪ ,‬שימוש בכלאטורים לפוספט במידת‬
‫‪ ‬אם ההיפר‪-‬קלצמיה חריפה יש לטפל בה עוד לפני קביעת‬ ‫‪ ‬א‪-‬מוביליזציה‪ :‬בעיקר בילדים‪.‬‬ ‫הצורך‪.‬‬ ‫ניתוח (כ‪ 80%-‬הצלחה‪ ,‬הגישה כיום –מינימום פולשנות)‬
‫האבחנה‪.‬‬ ‫מצב חולף עם חזרה לפעילות‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן זהיר של ויטמין ‪D‬‬ ‫‪ ‬ניתוח בחולים א‪-‬סימפטומטיים במצבים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬חשוב לטפל ע"מ להימנע מפגיעה בלתי‪-‬הפיכה (מצב ‪ ‬תיאזיד‪ :‬גורם להיפרקלצמיה בבעלי שחלוף עצם מוגבר (למשל ‪ ‬טיפול ארוך‪-‬טווח‪ :‬ביספוספונטים ‪.IV‬‬ ‫‪ o‬רמת הסידן ‪ 1mg/dL‬מעל הנורמה (‪)>11.5mg/dL‬‬
‫בחולי היפו‪-‬פרא הנוטלים ויטמין ‪ D‬בכמות גדולה או חולי היפר‪  -‬היפרקלצמיה יכולה לגרום ל‪ Nephrogenic DI-‬ולכן יש לטפל‬ ‫שלישוני)‪.‬‬ ‫‪ o‬פגיעה כלייתית עם ‪GFR<60mL/min‬‬
‫גם בה (ע"י הידרציה ולעיתים גם ‪.)Forced Diuresis‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪DCT‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫קלציום‬ ‫של‬ ‫מוגברת‬ ‫ספיגה‬ ‫עקב‬ ‫זאת‬‫–‬ ‫פרא)‬ ‫מהאתרים‬ ‫באחד‬ ‫‪ o‬צפיפות עצם ירודה – ‪Tscore<-2.5‬‬
‫היפרקלצמיה לא תופיע בפרטים בריאים‪.‬‬ ‫‪ o‬גיל מתחת ל‪ 50-‬שנים‬
‫טיפול‪ -‬הפסקת התרופה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם לא מנתחים יש לנטר רמות סידן‪ ,‬רמות ‪ CRE‬וצפיפות‬
‫‪ ‬הרעלת ויטמין ‪ :A‬סיבה נדירה‪ .‬ויטמין ‪ A‬גורם לספיגת עצם‬ ‫עצמות אחת לשנה (מומלץ גם איסוף שתן‪ ,‬חישוב ‪)GFR‬‬
‫מוגברת עם היפרקלצמיה סימפטומטית (עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪,‬‬ ‫‪ ‬לאחר הניתוח בד"כ מופיעה היפוקלצמיה תוך יממה‬
‫כאבי שרירים ויצמות‪ ,‬קלספיקציות בהדמייה‪ -‬בד"כ בידיים)‪.‬‬ ‫ותיוותר ‪ 3-5‬ימים‪ .‬בד"כ מספיק טיפול בסידן ‪( PO‬יש ספיגה‬
‫טיפול‪ -‬הפסקת תרופה‪ ,‬ניתן להוסףי גם סטרואידים‪.‬‬
‫טובה עקב רמות גבוהות של ויטמין ‪)D‬‬
‫‪ ‬חובה לטפל במצבי חוסר מגנזיום במקביל (עקב ההיפר‪-‬‬
‫קלצמיה הממושכת שהפחיתה ספיגתו בכליה)‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫טיפול בהיפרקלצמיה –‬
‫בהתאם לחומרה‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ – 12mg/dL‬הידרציה‬
‫‪– 13-15mg/dL ‬טיפול אגרסיבי (‪ Forced Diuresis‬וטיפול תרופתי)‬
‫‪ ‬מעל ‪ – 15mg/dL‬מצב מסכן חיים‪ ,‬הורדת סידן תוך ‪ 24-48‬שעות‬
‫אפשרויות טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הידרציה ‪/‬צריכה מוגברת של מלחים ‪ :Forced Diuresis /‬הגדלת ה‪ GFR-‬מסייעת בפינוי הקלציום (חולים היפר‪-‬קלצמיים‬
‫פעמים רבות מיובשים בשל הקאות‪ ,‬תשישות ופגיעה ביכולת ריכוז השתן)‪ .‬ככל שה‪ distal flow-‬של הנתרן גבוה יותר ב‪DCT-‬‬
‫כך הפרשת הסידן טובה יותר ולכן יש היגיון לתת נוזלים וכן פוסיד לטיפול‪ .‬יש להיזהר מ‪ Overload-‬של נוזלים ובמיוחד‬
‫מהפרעות אלק' עקב ה‪( forced diuresis-‬היפוקלמיה)‪.‬‬
‫ההשפעה תוך שעות‪.‬‬
‫‪ ‬ביספוספונטים –מעכבים אוסטאוקלבטים ומפחיתים הפרשת סידן מהעצם‪ .‬מקובל לתת בעיקר ‪ Pamidronate‬ו‪-‬‬
‫‪ .Zolerdronate‬ההשפעה תוך ‪ 1-2‬ימים‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬חום (‪ ,)20%‬היפו‪-‬פוספטמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ ,‬נדיר‪ -‬נקרוזיס של הלסת‬
‫‪ ‬קלציטונין – חוסם ספיגת עצם ע"י היקשרות לאוסטאוקלסטים‪ .‬מתחיל לפעול תוך שעות אך יעילותו יורדת משמעותית לאחר‬
‫‪ 24‬שעות‪ .‬ניתן במצבים חריפים עד התחלת השפעת הביספוספונטים‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬מגבירים הפרש סידן בשתן ומפחיתים ספיגה במעי – בייחוד בהיפרקלצמיה ע"ר לימפומה‪ ,‬סרקואיד (מפחיתה‬
‫שפעול ויטמין ‪ D‬ע"י המאקרופאגים)‪ .‬השפעה תוך מס' ימים‪.‬‬
‫‪ ‬דיאליזה –במצבים קשים שאינם נשלטים תרופתית‪.‬‬
‫‪ ‬מתן זרחן ‪ - PO‬למצבים מסכני חיים בלבד כאשר הדיאליזה אינה זמינה ‪ -‬מתקן את ההיפו‪-‬פוספטמיה‪ ,‬מעלה ויטמין ‪,D‬‬
‫מוריד את רמות הקלציום‪.‬‬
‫‪ ‬חובה לנטר לאורך כל הטיפול תפקוד כלייתי ולבבי‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫היפו‪-‬קלצמיה (מתחת ל‪)8.5 mg/dL-‬‬
‫היפו‪-‬קלצמיה אקוטית‪:‬‬ ‫היפו‪-‬קלצמיה כרונית‪:‬‬
‫‪ ‬בד"כ אינה מצריכה טיפול‪ ,‬נובעת מירידה ברמות החלבונים (אלבומין) ולכן רמות‬ ‫‪ ‬נדירה יותר מהיפר‪-‬קלצמיה כרונית‪ ,‬נובעת מהפרעות ברמות ‪( PTH‬ההורמון האחראי לרמות סידן)‪.‬‬
‫הסידן החופשי תקינות בד"כ‪ ,‬לכן חובה לוודא כי ההיפו‪-‬קלצמיה אמיתית‪.‬‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬קלצמיה כרונית אופיינית בקשישים ללא סיבה או פתוגנזה ברורה ‪.‬‬
‫‪ ‬מצבי אלקלוזיס גורמים להיפו‪-‬קלצמיה עקב מיעוט פרוטונים וקשירה מוגברת של‬ ‫היפו‪-‬קלצמיה כרונית בד"כ סימפטומטית ומחייבת טיפול‪:‬‬
‫סידן לחלבונים‪ -‬במצב זה חשוב מאד לבצע מדידה ישירה של ‪.Ionized Calcium‬‬ ‫‪ ‬מניפסטציות נוירו‪-‬מוסקולריות‪ :‬התכווצויות שרירים (אופייני של כפות הידיים והרגליים = ‪ ,Carpopedal Spasm‬של הפנים)‪ ,‬במקרים חמורים – ספאזם של שרירי‬
‫הלארינקס וכשל נשימתי‪ ,‬פרכוסים‪ ICP ,‬מוגבר במצבים ממושכים‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים אלו בד"כ אינם מלווים בטטניה ואינם מחייבים טיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויים מנטליים‪ :‬איריטביליות‪ ,‬דיכאון‪ ,‬פסיכוזה‪.‬‬
‫‪ ‬הארכת ‪ QT‬ואריתמיות‬
‫‪ ‬התכווצויות במערכת העיכול – שלשולים ותת‪-‬ספיגה‪.‬‬
‫‪ – Chvostek Sign ‬הפעלת לחץ קל (טפיחות) על ‪( CN7‬קדמית לאוזן) גורמת להתכווציות בפנים‬
‫‪– Trousseau's Sign ‬ניפוח המנג'טה של מד‪-‬ל"ד גורמת לספאזם (פלקסציה) של כף היד‪.‬‬
‫אתיולוגיות‪:‬‬ ‫אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪ ‬חולים קשים‪ -‬ספסיס (היפו אמיתי ו‪/‬או משני לירידה בחלבונים)‬ ‫‪ ‬עקב היעדר ‪PTH‬‬
‫‪ ‬כוויות‬ ‫‪ o‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם תורשתי‪ :‬מגוון תסמונות גנטיות בהן ‪( Di-George‬ספורדי או ‪ )Chr22 ,AD‬בהן יש פגיעה בבלוטת הפרא‪-‬תיירואיד‪.‬‬
‫‪ ‬רבדומיוליזיס – מנגנונים של אס"ק כליות אקוטית‪ ,‬היפר‪-‬פוספטמיה (שקיעת‬ ‫‪ o‬היפו‪-‬פרא‪-‬תיירואידיזם נרכש‪ :‬מ‪/‬א ניתוח פרא‪-‬תיירואידקטומיה בו נכרתו יותר מדי מהבלוטות או שהן נפגעו עקב מחסור באספקת דם או פיברוזיס‪ ,‬מ‪/‬א ניתוח אחר‬
‫קלציום‪-‬פוספאט)‬ ‫בצוואר‪ ,‬פגיעה בבלוטות עקב המוכרומטוזיס‪/‬המוסידרוזיס‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית אקוטית ‪AKI‬‬ ‫‪ o‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ :‬היפו‪-‬מגנזמיה קשה (מתחת ל‪ )0.8mEq/L-‬גורמת לירידה בהפרשת ‪ PTH‬ולחוסר תגובה אליו‪ .‬אבחנתית נראות רמות אפסיות של ‪ PTH‬למרות היפו‪-‬‬
‫קלצמיה וכן נורמו‪-‬פוספטמיה (יש חסר של פוספט במקביל למגנזיום אשר מתאזן עם ההיפו‪-‬פרא שמפחית את רמתו)‪ – .‬בד"כ מצב משני לאלכוהוליזם‪.‬‬
‫‪ ‬עירויי דם מאסיביים בכמות גדולה עקב נוכחות ציטראט במנות‬
‫‪ ‬עקב חוסר תגובה ל‪PTH-‬‬
‫‪ ‬תרופתי – הפארין‪ ,‬גלוקגון‬
‫‪ o‬אס"ק כליות‪ :‬במצב זה יש פגיעה בייצור ‪ 25(OH)2D‬הגורם לירידת סידן (והיפר‪-‬פרא שניוני)‪ .‬היפר‪-‬פוספטמיה עקב פגיעה בפינוי פוספור נגרמת בשלב מאוחר יחסית ובעצמה‬
‫‪ ‬פנקראטיטיס חריפה (מנגנון לא‪-‬ברור)‬
‫גורמת לירידת הסידן עקב השקעתו עם הפוספט‪ ,‬מדכאת עוד את שפעול ויטמין ‪ D‬וגורמת לייצור ‪ FGF23‬המוריד רמות ויטמין ‪ .D‬הטיפול ע"י הורדת רמות פוספט בדיאטה‬
‫לציין כי מחצית החולים בטנ"צ בהיפו‪-‬קלצמיה אך ברובם אין ירידה בסידן החופשי‪.‬‬ ‫ושימוש בכלאטורים לפוספט‪ ,‬הוספת ויטמין ‪( D‬בזהירות) וסידן למזון‪.‬‬
‫‪ o‬מחסור בויטמין ‪ :D‬ע"ר מחסור בתזונה‪ ,‬היעדר חשיפה לשמש (אופייני בקשישים‪ ,‬בארצות צפוניות וכו') – מצב זה מעלה הפרשת ‪ PTH‬ובד"כ אינו גורם להיפו‪-‬קלצמיה (אלא‬
‫להיפו‪-‬פוספטמיה ואוסטאומלציה) – אך יכול להסביר גם היפו‪-‬קלצמיה‪ .‬הטיפול ע"י מתן ויטמין ‪.D‬‬
‫‪ o‬פגיעה במטבוליזם של ויטמין ‪ – D‬משני לתרופות אנטי‪-‬קונבולסנטיות‪ ,‬מצבים גנטיים‬
‫‪ o‬פסאודו‪-‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם‪ :‬מחלה גנטית בה מופרש ‪ PTH‬אך אין תגובה של איברי המטרה אליו‪.‬‬
‫‪ o‬תת‪-‬תגובה ל‪ PTH-‬עקב אבדן קלציום מה‪ ECF-‬בקצב מהיר יותר מהספיגה‪ :‬מצבים כמו פנקראיטיס אקוטית‪ ,‬טראומה אקוטית‪ ,‬תסמונת פירוק‪-‬הגידול‪ ,‬רבדומיולחזיס‪,‬‬
‫אס"ק כליות קשה הגורמת להיפר‪-‬פוספטמיה קשה – מצבים אלו הגורמים לאבדן סידן משמעותי כ"כ שגם הפעלת ‪ PTH‬אינה מצליחה לשמור על רמתו‪.‬‬
‫טיפול במצבי היפו‪-‬קלצמיה‪:‬‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ D‬או מטבוליטים שלו‬
‫‪ ‬מתן סידן במצבי היפו‪-‬פרא (במצבי היפר‪-‬פוספטמיה אקוטית כדאי להיזהר עקב חשש משקיעה עם הסידן)‬
‫‪ ‬אם תוספת הסידן גורמת להיפר‪-‬קלצמיה לסירוגין ניתן להוסיף תיאזיד‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫אוסטאופורוזיס‬
‫‪ ‬הגדרה‪ :‬צפיפות עצם ירודה – ‪ 2.5‬סטיות תקן פחות מצפיפות העצם של נשים צעירות ובריאות = ‪ T-Score <-2.5‬בעמ"ש לומברי‪ ,‬צוואר הפמור או הירך‬
‫‪ ‬על‪-‬אף ההגדרה יותר ממחצית מהשברים קורים בירידה קלה יותר בצפיפות עצם מאשר ההגדרה היבשה ל‪PO-‬‬
‫קלסיפיקציה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬פוסט‪-‬מנופאוזלי (‪ – )Type I‬הסוג השכיח ביותר‪ ,‬בעיקר בנשים לבנות ואסיאתיות –‬ ‫‪ ‬השכיחות עולה עם הגיל ‪-‬איבוד עצם מואץ לאחר המנופאוזה (סביב גיל ‪ )50‬אך רב הנשים האוסטאופורוטיות הן בגילאי ‪ 70-80‬שנים‬
‫פגיעה בעצם טרבקולרית (חלקים פנימיים ווסקולריים יותר של העצם‪ ,‬חוליות)‬ ‫‪ o‬שברים בידיים (רדיוס והומרוס) – שיא ההופעה בגילאי ‪60‬‬
‫‪ ‬דגנרטיבי (‪ - )Type II‬בשני המינים לאחר גיל ‪ – 75‬בעיקר פגיעה בעצם קורטיקלית‬ ‫‪ o‬שברים במפרק הירך – סיכון עולה פי ‪ 2‬כל ‪ 5‬שנים לאחר גיל ‪( 70‬סיכון ל‪)VTE-‬‬
‫(חלקים קשים כגון שאפט של עצמות ארוכות כמו פמור)‬ ‫‪ o‬שברים בחוליות‪ -‬רובם אסימפטומטיים ומתגלים בהדמייה‬
‫‪ ‬אידיופתי – מצב פרה‪-‬מנופאוזלי או גברים מתחת ל‪( 75-‬נדיר)‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬שניוני‪ -‬למחלות עם היפו‪-‬גונדיזם מסיבות שונות‪ ,‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬היפר‪-‬פרא‪ ,‬נטילת‬ ‫‪ o‬לא‪-‬ניתנים לשינוי‪ :‬מנופאוזה‪ ,‬גיל‪ ,‬מין נשי‪ ,‬הסטוריה משפחתית‪ ,‬הסטוריה של שברים‪ ,‬גזע לבן‪ ,‬היספני או אסיאתי‪ ,‬מבנה גוף רזה‪ ,‬קומה נמוכה‪ ,‬עצמות קטנות‪ ,‬משקל‬
‫סטרואידים‪ ,‬אנטי‪-‬אפילפטיות‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬מעכבי ארומטאז‪ ,‬ספיגת עצם עקב תת‪-‬‬ ‫נמוך‪ ,‬מחלות רקע (מצב שניוני)‬
‫שימוש‪ ,‬אוסטאומלציה (חסר בויטמין ‪ ,)D‬מחלות גנטיות (‪Osteogenesis Imperfecta‬‬ ‫‪ o‬ניתנים לשינוי‪ :‬היפר‪-‬אתלטיות‪ ,‬עישון‪ ,‬צריעת חלבון מוגברת‪ ,‬צריכת ויטמין ‪ A‬מוגברת‪ ,‬מחסור בויטמין ‪ ,D‬סידן או מגנזיום בתזונה‪ ,‬היעדר פע"ג‪ ,‬צריכת אלכוהול‬
‫ועוד)‪ ,‬מחלות הגורמות לנפילות – דמנציה‪ ,‬פרקינסון‬ ‫מופרזת‬
‫‪ ‬גורמי מפחיתי‪-‬סיכון‪ BMI :‬גבוה‪ ,‬אפרו‪-‬אמריקאים‪ ,‬נטילת אסטרוגן‪ ,‬נטילת תיאזיד‪ ,‬ביצוע פע"ג‪ ,‬צריכת אלכוהול מועטה‬
‫בדיקות סקר ל‪OP-‬‬ ‫סקירה ותהליך האבחנה‪ :‬ניתן למדוד מסת עצם במגוון בדיקות‪ ,‬לרבות ‪ CT‬כמותי ו‪ US-‬אך בדיקת ‪ DXA‬היא המקובלת ביותר‪.‬‬
‫‪ :DXA ‬מעבר של קרני ‪ X‬דרך רקמת העצם וחישוב מה הצפיפות המינרלית (‪ – )BMD‬מקובל למדוד בעמ"ש לומברי ובירך‪ .‬התוצאות מנורמלות ביחס לממוצע של צעירים ‪ ‬יש לבצע ‪ DXA‬אחת ל‪ 2-3-‬שנים (בד"כ ראש הפמור ועמ"ש לומברי) בכל הנשים מעל גיל‬
‫‪65‬‬ ‫ובריאים (‪ )T-score‬וביחס לממוצע מתוקנן לגיל ומין (‪)Z-Score‬‬
‫‪ ‬אם יש גורם סיכון יש לבצע את הבדיקה מיד עם המנופאוזה‬ ‫‪ -FP o‬באנשים רזים יש נטייה לתוצאה של צפיפות נמוכה (חשוב לשים לב בצעירים)‬
‫‪ – FN o‬באנשים עם ‪ OA‬והיווצרות אוסטאופיטים יש נטייה לתוצאה של צפיפות גבוהה מהמציאות‬
‫‪ ‬אינדיקציות לביצוע ‪ – DXA‬נשים עם חסר באסטרוגן‪ ,‬שינויים הדמייתיים של החוליות ב‪ XR-‬שיכולים להתאים ל‪( OP-‬אוסטאופניה‪ ,‬שברים בחוליות)‪ ,‬טיפול‬
‫בסטרואידים ארוך מ‪ 3-‬חודשים או יותר מ‪ 7.5-‬מ"ג‪/‬יום של פרדניזון‪ ,‬היפר‪-‬פרא ראשוני‪ ,‬כחלק ממעקב ‪ OP‬ותגובה לתרופות‪ ,‬מניעה ראשונית כל שנתיים‬
‫קליניקה ומעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬תוצאת ‪ Z-Score‬נמוכה מחשידה למצב שניוני (מעיד על פגיעה משמעותית מעבר לתהליך ההזדקנות הטבעי)‬
‫‪ ‬איבוד גובה של יותר מ‪ 2.5-‬ס"מ או קיפוזיס משמעותי ו‪/‬או כאבי גב הם אינדיקציה לצילום חוליות או ‪DXA‬‬
‫‪ ‬אם בהתייצגות יש שבר‪ -‬חשוב לוודא שאינו נגרם ממאירות (השלמת הדמייה‪/‬מיפוי עצמות)‬
‫‪ ‬רמות סידן בדם‪ :‬יהיו גבוהות בד"כ עקב ספיגת העצמות (בהיפר‪-‬פרא רמות ‪ PTH‬גבוהות‪ ,‬במצבי ממאירות ‪ PTH‬נמוך) אך יכולות להיות נמוכות (מצבי תת‪-‬תזונה‪ ,‬מחסור בויטמין ‪ ,D‬אוסטאומלציה)‬
‫‪ ‬רמות סידן בשתן (איסוף)‪:‬‬
‫‪ o‬סידן נמוך מכוון ל‪-‬אוסטאומלציה‪ ,‬תת‪-‬תזונה או תת‪-‬ספיגה (מכווינים לחוסר בויטמין ‪,)D‬‬
‫‪ o‬סידן מוגבר בשתן (מעל ‪ 300‬מ"ג‪/‬יום) מחייב בירור נרחב – אבדן כלייתי ממגוון סיבות‪ ,‬ספיגה מוגברת של עצם בנוכחות היפרקלצמיה‪ ,‬רמות מוגברות של ויטמין ‪( D‬סרקואיד‪ ,‬לימפומה)‪ ,‬תחלופת עצם מוגברת – עקב ממאירות המטולוגית‪ ,‬היפר‪-‬פרא‪ ,‬מחלת ‪Paget's‬‬
‫‪ ‬רמות ויטמין ‪D‬‬
‫‪ ‬מעבדה לשלילת אתיולוגיות נוספות‪ :‬תפקודי תריס (היפר‪-‬תיירואידיזם גורם לפגיעה בעצם)‪ ,‬מדדים להפרעות ספיגה (אלבומין‪ ,‬כולסטול‪ ,‬צליאק)‪ ,‬חיפוש ‪( MM‬אלקטרופורזיס)‪ ,‬קושינג (רמות קורטיזול)‪ ,‬מאסטוציטוזיס (רמות היסטמין) ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מרקרים ספציפיים‪ Bone-Specific ALP :‬בסרום‪ Cross-Linked N/C-Telopeptide ,‬ו‪ Deoxypyridinoline-‬בשתן – משמשים בעיקר כניטור תגובה לטיפול‬
‫טיפול‪ :‬ההמלצה כיום היא טיפול בערך ‪ T-score‬נמוך מ‪ )-2(-‬ולשקול טיפול בנשים פוסט‪-‬מנופאזליות עם גורמי סיכון גם אם צפיפות העצם גבוהה מכך‬
‫מניעה ראשונית‪:‬‬
‫‪ ‬שינוי אורחות חיים – הימנעות מעישון ואלכוהול‪ ,‬הימנעות מתרופות המגבירות פגיעה בעצם‪ ,‬ביצוע פע"ג (מונעת המשך פגיעה בעצם אך אינה מעלה צפיפות)‪ ,‬תזונה מתאימה‪ ,‬מניעת נפילות (תיקון ראייה‪ ,‬מניעת אורתוסטטיזם וכו)‬
‫‪ ‬תוספי סידן – במבוגרים מעל גיל ‪ 1200 - 50‬מ"ג‪/‬יום‪ ,‬נשים פוסט‪-‬מנופאוזליות – ‪ 1500‬מ"ג ביום (להשוואה‪ -‬בתזונה מקבלים כ‪ 300-‬מ"ג ביום)‪ .‬ניתן לתת כקלציום קרבונאט (זול‪ ,‬מחייב חומציות קיבה‪ ,‬סיפמטומי ‪ )GI‬או קלציום ציטראט (מיעוט ת"ל‪ ,‬יקר)‪ .‬ע"מ לשפר‬
‫ספיגה יש לתת במנות של עד ‪ 500‬מ"ג יחד עם אוכל (מגבירי ספיגה נוספים ויטמין ‪ ,D‬מגנזיום ותיאזיד)‬
‫‪ ‬ויטמין ‪ -D‬בגילאי ‪ 400IU – 50-70‬ביום‪ ,‬מעל גיל ‪ 600IU – 70‬ביום‪ .‬יש להגדיל מינון בחולים שאינם נחשפים לשמש‪ ,‬כהי עור‪ ,‬נוטלי סטרואידים וקשישים‪.‬‬
‫‪ ‬השלמת חסרים בויטמין ‪ ,K‬מגנזיום במידה וקיימים‪.‬‬
‫טיפול בשבר אוסטאופורוטי‬
‫‪ ‬שברים בחוליות – אנלגטיקה‪ ,‬קיבוע ומנוחה‪ ,‬פיזיותרפיה‪,‬‬
‫‪ ‬שברים בעצמות אחרות –בד"כ ניתוח‬
‫טיפול תרופתי ב‪OP-‬‬
‫‪ ‬אסטרוגנים‪ :‬מונעים אבדן עצם‪ ,‬בד"כ נלקחים יחד עם פרוגסטין ע"מ להפחית סיכון לסרטן האנדומטריום (אך מגבירים סיכון לסרטן השד) – מפחיתים שכיחות שברים ב‪.50%-‬‬
‫ת"ל‪ :‬סיכון מוגבר ב‪ 30%-‬ל‪ ,MI-‬סיכון מוגבר ב‪ 40%-‬ל‪ ,CVA-‬תוספת סיכון של ‪ 100%‬לאירועים תרומבוטיים‪.‬‬
‫‪– SERM (Raloxifen) ‬אנטגוניסט חלקי לאסטרוגן ברקמת העצם ולכן מפחית איבוד עצם‪ ,‬מפחית סיכון לשברי חוליות ב‪ ,30-50%-‬מוריד שכיחות של סרטן השד‪ ,‬משפר פרופיל שומנים‪ .‬ת"ל‪.VTE :‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ ‬ביספוספונטים – הכי יעילים (מעלים צפיפות עצם ב‪ ,)6-8%-‬פועלים ע"י עיכוב אוסטאוקלסטים‪ .‬יש לקחת על בטן ריקה עם כוס מים מלאה‪ ,‬לא לאכול ולא לשכב כחצי שעה לאחר מתן‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬היפוקלצמיה (בטיפול ממושך)‪ ,‬צרבת‪ ,‬אזופגיטיס‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שלשול‪ Osteonecrosis ,‬של הלסת (נדיר‪ -‬בעיקר בחולי ‪)MM‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציה‪ :‬היצרות של הוושט‪.‬‬
‫‪ – Aledronate (Fosamax) o‬ניתן לקחת אחת ליום או אחת לשבוע (עדיף)‪ ,‬מונע שברים סימפטומטיים בנשים עם ‪ OP‬ידוע‪ ,‬מפחית שברים בצוואר הירך‪ ,‬מונע ירידת צפיפות עצם לאחר ‪ .HRT‬אם מטפלים למשך ‪ 5‬שנים השפעתו המיטיבה נשמרת גם לאחר הטיפול‪.‬‬
‫‪ - Risedronate (Actonel) o‬ני ניתן לקחת אחת ליום או אחת לשבוע (עדיף)‪ ,‬מונע שברים סימפטומטיים בנשים עם ‪ OP‬ידוע‪ ,‬מפחית שברים בצוואר הירך‪,‬‬
‫‪Ibandronate (Boniva) o‬‬
‫‪– Zoledronic acid (Zomera) o‬לחולים עם ‪ ,MM‬גרורות בעצמות‪ ,‬היפרקלצמיה של ממאירות – ניתן ‪ IV‬למשך שנה‪ ,‬לא אושר עדיין ל‪OP-‬‬
‫‪ ‬קלציטונין‪ :‬כספריי נזאלי אחת ליום או ‪ SC‬אחת ליומיים‪.‬‬
‫ריבוי ת"ל‪.‬‬
‫‪ :Teriparatide (Forteo) ‬רקומביננט של ‪ ,PTH‬ניתן ‪ .SC‬מיועד למחלה קשה ורפרקטורית‪ ,‬מעלה צפיפות עצם ע"י בניית עצם‪ ,‬מפחית שברים כולל בצוואר הירך‬
‫ת"ל‪ :‬כאב ארתרלגיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬בחילות‪ ,‬נזלת‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬כאבי‪-‬ראש‪ ,‬יל"ד‪ ,‬הגברת שיעול ופרינגיטיס‪ ,‬דיספפסיה‪ ,‬אי‪-‬נוחות ‪GI‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‪ :‬היפרקלצמיה‪ ,‬סיכון מוגבר לאוסטאוסרקומה‪ ,‬מחלת ‪ ALP ,Paget's‬מוגבר ללא הסבר‪ ,‬אפיפיזות פתוחות‪ ,‬הקרנות בעבד‪ ,‬גרורות בעצמות‪ ,‬ממאירות שלד בעבר‪ ,‬מחלות עצם מטבוליות‪,‬‬
‫‪9‬‬
‫תירואיד‬
‫‪ 80% - (T4) Thyroxine ‬מההפרשה של התירואיד‪ .‬מורכב משני טירוזינים ומכיל ‪ 4‬יונים של יוד‪ ,‬זהו פרו‪-‬הורמון שהופך ברקמות ל‪ T3 -‬שהוא הצורה הפעילה‪ .‬זמן מחצית חיים‪ 7-10 :‬ימים‬
‫‪ -T3 ‬מכיל ‪ 3‬יונים של יוד‪ ,‬זהו ההורמון הפעיל של התירואיד‪ .‬יצירת ‪ T3‬מ‪ T4‬מתבצעת בחלקה הקטן בבלוטה עצמה‪ ,‬עצמה או בפלסמה אך בעיקר בתוך תאי המטרה‪ .‬זמן מחצית חיים‪ 24-48 :‬שעות‬
‫‪ o‬במצבי היפו‪-‬תיירואידיזם יש פעילות מוגברת של ‪ Deiodonase‬במוח ובהיפופיזה ע"מ להעלות ריכוז ‪ T3‬ברקמות אלו‪.‬‬
‫‪ o‬במצבי צום‪ ,‬מחלה סיסטמית‪ ,‬טראומה אקוטית‪ ,‬תרופות (‪ ,PTU‬פרופרנולול‪ ,‬גלוקו‪-‬קורטיקואידים‪ ,‬אמיודורון) יש פעילות אנזימטית מופחתת וירידה בכמות ‪.T3‬‬
‫‪ – Reverse T3 ‬פיזור יוני היוד עליו שונה‪ .‬זהו הורמון לא פעיל‪ ,‬עולה במצבי רעב ומחלה שבהם נרצה לחסוך אנרגיה ואינו מאפשר את פעילות הורמון התריס‪.‬‬
‫‪ ‬רובה המוחלט של מסת ההורמונים קשור בדם לחלבונים‪ -‬מהווה מאגר של הורמוני תריס‪ .‬רק החלק שאינו‪-‬קשור פעיל (‪ 0.02%‬מ‪ 0.3% ,T4-‬מ‪ . -)T3-‬במצב תקין‪ ,‬כל שינוי בכמות החלבונים הנשאים ישנה אמנם את הערך הכולל של ‪ T3,T4‬בדם – אבל הפרקציה‬
‫החופשית לא משתנה‪ ,‬רק הפרקציה הקשורה תשתנה‪.‬‬
‫‪ – TBG o‬הנשא המרכזי (‪ ,)75%‬מיוצר בכבד‪ .‬רמתו תרד תחת השפעת‪ :‬אנדרוגנים‪ ,‬גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬במחלה כרונית ועקב כשל כבדי‪ .‬רמתו תעלה‪ :‬תחת גירוי אסטרוגן (הריון‪ ,‬נטילת גלולות)‪.‬‬
‫‪( TTR o‬טרנסאריתרין) ‪ -‬קושר ‪20%‬‬
‫‪ o‬אלבומין – הכי נפוץ בסרום אך קושר רק כ‪ 5%-‬מהורמוני התריס‪.‬‬
‫הבקרה היא ע"י משוב שלילי‪:‬‬
‫‪ TRH ‬המיוצר בהיפותלמוס מזרז הפרשה של ‪ TSH‬מתאים תיירוטרופיים בהיפופיזה ע"י כך שהוא גורם להם להיות חסינים לעיכוב של הורמוני התריס עליהם‪.‬‬
‫‪ TSH ‬מזרז סינתזה ושחרור של הורמוני תריס (‪ T3‬ו‪ ,)T4 -‬אשר בתורם מעכבים שחרור ‪ TRH‬ו‪.TSH-‬‬
‫פיזיולוגיה של בלוטת התריס‬

‫בחינת הציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬תירואיד‪ :‬בדיקת רמות ‪ T3 – TSH‬ו‪ T4-‬בהתאמה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת ‪ TSH‬היא כ"כ ספציפית שלרב היא מספקת (תוצאה מטעה במצבי מחלה קשה‪ ,‬גידולים מפרישי ‪ TSH‬בהיפופיזה‪ ,‬מצבי תנגודת להורמוני תריס‪ ,‬חודש ראשון להריון‪ ,‬לאחר טיפול בתיירוטוקסיקוזיס ותחת טיפול בסטרואידים או דופמין)‪.‬‬
‫‪ o‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ :‬רמות ‪ TSH‬נמוכות (ורמות הורמונים גבוהות)‬
‫‪ o‬היפו‪-‬תיירואידיזם‪ :‬רמות ‪ TSH‬גבוהות (ורמות הורמונים נמוכות)‬
‫‪ ‬מומלץ למדוד רמות הורמוני תריס חופשיים מאחר והכמות הטוטאלית של ההורמונים תלוייה מאד בקשירה לחלבונים – ולכן מושפעת ממגוון גורמים‪ .‬ברב המקרים המוחלט מספיק למדוד רמה של ‪ fT4‬בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬רמת הורמונים טוטאלית גבוהה בהריון‪ ,‬נטילת ‪ ,)Raloxifen( SERMs,Tamoxifen ,HRT ,OCP‬מחלת כבד‬
‫‪ o‬רמות הורמונים טוטאלית נמוכה תחת טיפול באנדרוגנים ובתסמונת נפרוטית‬
‫סרולוגיה‪ :‬חלק נכבד מהפתולוגיות של התיירואיד הן אוטו‪-‬אימוניות‪.‬‬
‫‪ :Anti-TPO ‬נוגדנים כנגד ‪ – Thyroxine Peroxidase‬האנזים שמחמצן יודיד‪ .‬בכמעט כל מצבי ‪ Hashimoto‬בה יש תת‪-‬פעילות של הבלוטה ובכ‪ 80%-‬מחולי ‪( Grave's‬פעילות יתר)‬
‫‪ :Thyroid Stimulating Ig (TSIs) ‬נוגדנים המיוצרים ע"י תאי ‪ B‬בבלוטה עצמה‪ ,‬נקשרים לרצפטור ל‪ TSH-‬וגורמים להפעלה קונסטיטוטיבית של הבלוטה‪ .‬אופייני ל‪.Graves' Disease-‬‬
‫‪ :Thyroglobulin (Tg) ‬רמה גבוהה שלו מעידה על כמות הורמון אנדוגני גבוה‪ .‬מאפשר לשלול שרמת ההורמון הגבוהה היא בעקבות לקיחת הורמון חיצוני (אז רמתו תהיה נמוכה)‪ .‬רמות ‪ Tg‬בסרום גבוהה במיוחד במצבי תיירואידיטיס והוא משמש בעיקר למעקב‬
‫אחרי טיפול כירורגי למחלות ממאירות של התיירואיד‪ -‬רמתו אמורה לרדת ל‪ 0-‬לאחר ניתוח שלם‪.‬‬
‫מיפוי תירואיד בעזרת יוד רדיואקטיבי (‪ :)131I‬יוד נקלט אך ורק בתירואיד‪ .‬נותנת מידע אנטומי (גודל‪ ,‬צורה‪ ,‬מבנה) ומידע פיסיולוגי‪:‬‬
‫‪ = Hot Nodule ‬קליטת יוד ביתר‪ .‬אופייני‪ ,‬למשל‪ ,‬באדנומה טוקסית‪ .‬מייצרת הורמונים ביתר וגורמת לאינהיביציה של שאר הבלוטה‪ .‬בלוטות אלו כמעט אף‪-‬פעם אינן ממאירות‪.‬‬
‫‪ =Cold Nodule ‬חוסר קליטה של יוד‪ .‬רב הנודולות בתיירואיד אינן קולטות‪ ,‬כ‪ 5-10% -‬מהן הן בעלות מרכיבים סרטניים‪.‬‬
‫‪ :Radioactive Iodine Uptake =RAIU ‬הקינטיקה של קליטת היוד המסומן‪.‬‬
‫‪ o‬באדנומות טוקסיות יש בד"כ קליטה רבה פוקאלית עם דיכוי קליטה בשאר הבלוטה‪,‬‬
‫‪ o‬ב‪ Toxic-MNG-‬הבלוטה מוגדלת עם ריבוי נודולות קולטות ביתר וסביבן איזורים עם קליטת‪-‬חסר‬
‫‪ o‬בתיירואידיטיס סב‪-‬אקוטית‪ ,‬ויראלית או ‪ post-partum‬הבלוטה מאופיינת בקליטת חסר בגלל פגיעה בפולקולים‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫היפו‪-‬תיירואידיזם‬
‫סיבות נוספות‬ ‫היפו‪-‬תיירואידיזם אוטו‪-‬אימוני‪Hashimoto -‬‬ ‫היפו‪-‬תיירואידיזם קונגניטלי‬
‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם ראשוני‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫בעולם‬ ‫ביותר‬ ‫‪ o‬חסר ביוד –הסיבה הנפוצה‬ ‫‪ ‬נשים > גברים (‪ ,)1:4‬שכיחות של ‪ ,1-4:1000‬יותר באוכלוסיות מסוימות (יפנים)‬ ‫‪ 1:4000 ‬לידות‬
‫להיפותיירואידיזם (בארצות אנדמיות)‬ ‫‪ ‬גיל ממוצע להופעה ‪ 60-‬שנים‬
‫‪ o‬איאטרוגני – פגיעה ע"י טיפול ביוד רדיואקטיב‪ ,‬טיפול‬ ‫‪ ‬קשר ברור למחלות ‪ AI‬נוספות‪ ,Pernicious Anemia ,DMT1 :‬אדיסון‪ ,‬ויטיליגו‪ ,‬אלופציה‪ ,‬צליאק ועוד‬
‫כירורגי‪ ,‬הקרנה בראש‪-‬צוואר‬
‫‪ ‬ייתכן משני לצריכת יוד מוגברת (טוקסי לבלוטה)‪ ,‬זיהום מולד ברובלה‪ ,‬שכיחות מוגברת ב‪ DS-‬ו‪Turner-‬‬
‫‪ o‬עודף ביוד (כולל חומר ניגוד)‬
‫פתוגנזה‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ o‬ליתיום‬
‫‪ ‬הסננה לימפוציטרית עם יצירת מרכזים ג'רמינליים‪ ,‬אטרופיה של הפוליקולים ומטאפלזיה של הבלוטה‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 5%-‬מהמקרים מצב חולף הנובע עקב נוגדנים אמהיים ל‪-‬‬
‫‪ o‬תרופות אנטי‪-‬תיירואידליות (‪)TPU‬‬
‫‪ o‬הפרעות מסנינות (עמילואיד‪ ,‬סרקואיד‪ ,‬המוכרומטוזיס‪,‬‬ ‫‪ ‬לאחר מכן אטרופיה נרחבת ופיברוזיס עם מיעוט הסננה וללא פוליקולים כלל‪.‬‬ ‫‪ TSH‬או אמהות תחת טיפול אנטי‪-‬תיירואיד‬
‫סקלרודרמה)‬ ‫‪ ‬ב‪ 80-85%-‬מהמקרים עקב דיסג'נסיס של הבלוטה‬
‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם שניוני‪:‬‬ ‫‪ ‬בהתחלה – מצב של גויטר (‪ ) Hashimoto Thyroiditis‬עם רמות הורמונים תקינות (פיצוי ע"י ‪ TSH‬מוגבר) – ללא סימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬בלידה – ללא סימפטומים‬
‫‪ o‬גידולי היפופיזה‬ ‫‪ ‬בהמשך מצב אטרופי‪ ,‬פיצוי ‪ TSH‬אינו יכול להתגבר על הפגיעה והיפותיירואידיזם קליני וסימפטומטי עם ‪.TSH>10mIU/L‬‬ ‫‪ ‬בימים הראשונים‪ :‬צהבת‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬היפוטוניה‪ ,‬הגדלת‬
‫‪ o‬ניתוח בהיפופיזה או פגיעה טראומטית‬ ‫‪ ‬סימפטומים‪ :‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬עור יבש‪ ,‬ירידה בהזעה‪ ,‬תחושת קור‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬קשיי ריכוז וזיכרון‪ ,‬עצירות‪ ,‬עלייה במשקל‬ ‫לשון‪ ,‬איחור בהבשלת עצמות‪ ,‬בקע טבורי‬
‫‪ o‬הסננה של ההיפופיזה‬ ‫למרות הפחתת תיאבון‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬צרידות וקושי בדיבור‪ ,‬פגיעה במחזור (מנורגיה שתהפוך לאמנוריאה)‪ ,‬פרסתזיות‪ ,‬פגיעת שמיעה‬ ‫‪ ‬ללא טיפול‪ -‬פגיעה נוירולוגית משמעותית‬
‫‪( Sheehan's Syndrome o‬אוטם)‬ ‫‪ ‬בבדיקה גופנית‪ :‬עור יבש‪ ,‬פריפריה קרה‪ ,‬מיקסאדמה=נפיחות ידיים‪ ,‬רגליים ופנים‪ ,‬שיער יבש‪ ,‬שביר‪ ,‬אלופציה‪ ,‬ברדיקרדיה‪,‬‬ ‫‪ ‬מלפורמציות נוספות נפוצות – בעיקר קרדיאליות‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בהיפותלמוס ע"ר טראומה‪ ,‬גידול‪ ,‬הסננה‬ ‫בצקות פריפריות‪ ,‬עיכוב בהרפיית רפלקסים גידיים‪ ,Carpal Tunnel Syndrome ,‬תפליטים סרוטיים (פריקרדיאלים‪ ,‬פלאורליים‪,‬‬
‫באזניים)‪ ,‬האטה בצמיחת ציפורניים‪ ,‬עור צהבהב (קרוטן)‪ ,‬פגיעה בחלק הלטראלי של הגבות‪ ,‬היפר‪-‬פרולקטינמיה‬
‫‪ ‬מצב חולף‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה וטיפול‪:‬‬
‫‪ -Silent Thyroiditis o‬כולל ‪Post-partum‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ TSH‬גבוהות (אם תקינה –שולל היפותיירואידיזם ראשוני‪ ,‬יש לבדוק אם לא מדובר במצב שניוני לפגיעה בהיפופיזה)‬ ‫‪ Screening ‬ע"י בדיקת דם מהעקב מיד לאחר הלידה‬
‫‪Sub-acute Thyroiditis o‬‬ ‫‪ ‬רמת ‪ T4‬חופשי נמוך (אם הרמה תקינה מדובר בהיפותיירואידיזם קל‪ ,‬במיוחד אם יש נוגדני ‪)anti-TPO‬‬
‫‪ o‬לאחר טיפול ביוד או ניתוח לטיפול ב‪Graves'-‬‬ ‫‪ ‬נוגדנים ‪ anti-TPO‬חיוביים‬
‫‪ ‬הפרעות מעבדתיות נוספות‪ :‬עליית ‪ ,CPK‬עלייה ב‪ TG-‬וכלוסטרול‪ ,‬אנמיה נורמוציטית (לעיתים מיקרוציטית)‪ ,‬היפו‪-‬נתרמיה‬
‫אאוולמית (ע"ר ירידת ‪ GFR‬ו‪ CO-‬הגורמים להפרשת ‪)ADH‬‬
‫‪ ‬אם יש גויטר – בהתאם למידת החשד (חוסר ההתאמה להאשימוטו) יש לבצע ‪FNA‬‬
‫‪ ‬מתן הורמון ‪ T4‬תחליפי וניטור מינון ע"פ רמות ‪(TSH‬מינון התחלתי‪ 50-100µc -‬ביום – בבריאים מתחת לגיל ‪ 60‬ועלייה עד מינון של ‪ 150µg‬ביום‪ ,‬בקשישים התחלה במינונים נמוכים יותר)‬ ‫‪ ‬מתן הורמון ‪ T4‬תחליפי וניטור ע"פ רמות ‪TSH‬‬
‫‪ ‬מעקב כל חודשיים עד התנרמלות ואז אחת לשנה ובהמשך כל ‪ 2-3‬שנים‪ .‬טווח היעד הוא הסף התחתון של הנורמה (‪ TSH‬תקין ‪ – )0.35-5.5µg/dL‬והוא מושג לאחר חודשיים פחות או יותר‪ ,‬התגובה‬
‫הקלינית איטית אף יותר (‪ 3-6‬חודשים)‬
‫‪ o‬יש להעלות מינון במצבי תת‪-‬ספיגה‪ ,‬טיפול באסטרוגן (מעלה קשירה ל‪ ,)TBG-‬תרופות הפוגעות בספיגה או פינוי (ברזל‪ ,‬סידן‪ ,Amiodarone ,Rifampin ,‬אנטי‪-‬אפילפטיות)‬
‫‪ o‬יש להוריד מינון בקשישים במיוחד אם יש מחלה קורונרית‬
‫‪ o‬במצבי היפו תת‪-‬קליני לא חייבים לטיפל‪ ,‬מטפלים בעיקר בנשים המעוניינות בהריון‪ .‬בהיעדר טיפול יש לבצע מעקב אחת לשנה לפחות‪.‬‬
‫‪ ‬מתן ‪ T3‬רק במצבים בהם יש פגיעה בהתמרה של ‪ T4‬ל‪ – T3-‬במצבי אס"ק כליה או הפרעה גנטית‪.‬‬
‫‪Myxedema coma‬‬
‫‪ ‬ירידה במצב הכרה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬היפותרמיה קיצונית‪ ,‬ייתכנו היפוגליקמיה והיפונתרמיה‪ .‬שיעורי תמותה גבוהים (‪– )20-40%‬כמעט תמיד בקשישים‪ ,‬בד"כ ע"ר פגיעה נשימתית והיפו‪-‬ונטילציה (פנאומוניה‪ ,‬סדציה‪ ,MI ,CHF ,‬דמם ‪ ,CVA ,GI‬ספסיס)‬
‫‪ )T4( Levothyroxine ‬במינון גבוה – בהתחלה ‪( IV‬בולוס של ‪ )500µg‬בהמשך ‪PO‬‬
‫‪ ‬חימום (רק אם טמפ' הגוף נמוכה מ‪ 30-‬מעלות כי יכול לגרום לכשל לבבי)‬
‫‪ ‬הידרוקורטיזון (במקביל יש חסר בקורטיזול עקב אס"ק אדרנל)‬
‫‪ ‬תמיכה נשימתית וטיפול בגורם‪ ,‬תיקון היפוגליקמיה והיפונתרמיה‬
‫‪11‬‬
‫תיירוטוקסיקוזיס (עודפי הורמוני תריס)‬
‫סיבות נוספות‬ ‫‪Graves' Disease‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם ראשוני‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪Toxic MNG o‬‬ ‫‪ 60-80% ‬מהסיבות לתיירוטוקסיקוזיס‬
‫‪Toxic Adenoma o‬‬ ‫‪ ‬קורלציה לצריכת יוד מוגברת במזון‬
‫‪ o‬קרצינומה מפרישה הורמונים‬ ‫‪ ‬נשים > גברים (‪ 2%‬מהנשים‪ ,‬יחס של ‪)1:10‬‬
‫‪ o‬גידולי שחלה (‪)Stroma Ovarii‬‬ ‫‪ ‬בד"כ בגילאי ‪ 20-50‬אך תיתכן בכל גיל לאחר גיל ההתבגרות‬
‫‪ o‬עודף ביוד עקב תרופות (‪)Jod-Basedow‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ – TSIs ‬נוגדנים עצמיים המגרים את הבלוטה ומפעילים אותה קונסטיטוטיבית (אין קורלציה בין רמות ה‪ TSI-‬לרמות יצירת הורמוני התריס)‬
‫‪ ‬במקביל‪ ,‬ב‪ 80%-‬מהמקרים ניתן לראות נוגדנים נוספים‪ ,‬בפרט ‪ anti-TPO‬המהווים מדד לאוטו‪-‬אימוניות‬
‫תיירוטוקסיקוזיס ללא היפו‪-‬תיירואידיזם‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ o‬תיירואידיטיס‬
‫‪ ‬סימני היפר‪-‬תיירואידיזם‪ :‬היפראקטיביות‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬דיספוריה‪ ,‬אי‪-‬סבילות לחום‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬עייפות וחולשה‪ ,‬ירידה במשקל על‪-‬אף תאבון מוגבר‪ ,‬שלשולים‪ ,‬פוליאוריה‪ ,‬אוליגו‪-‬מנוראה‪,‬‬
‫‪ o‬פגיעה אחרת בתיירואיד‪ -‬אמיודורון‪ ,‬קרינה‪ ,‬אוטם‬ ‫אבדן ליבידו‬
‫‪ ‬בבדיקה פיזיקלית‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬תיתכן ‪ AF‬בקשישים‪ ,‬רעד‪ ,‬גויטר‪ ,‬עור חם ולח‪ ,‬חולשת שרירים עד מיופתיה פרוקסימלית‪ ,‬גינקומסטיה‬
‫היפו‪-‬תיירואידיזם שניוני‪ T4 :‬מוגבר וגם ‪ TSH‬מוגבר (אין דיכוי‬ ‫‪‬‬
‫של הציר)‬ ‫‪ :Graves' Opthalmopathy ‬רטרקציה של העפעף‪ ,‬פרופטוזיס‪ ,‬מלווים באי‪-‬נוחות עינית‪ ,‬דמעת‪ ,‬עד מצבי פגיעה בקרנית עקב כך שהעפעפיים אינם נסגרים והיא נפגעת מכאנית ומתייבשת‪.‬‬
‫הסכנה הכי חמורה היא פגיעה בעצב האופטי עקב הרחבת המבנים באורביטה‪.‬‬
‫‪ o‬גידול היפופיזארי‬
‫‪ Gestational o‬וגידולים מפרישי ‪( hCG‬מולות)‬ ‫‪ :Thyroid Dermatopathy ‬מעורבות עורית אופיינית בקדמת השוקיים (‪ – )Peritibial Myxedema‬העור מגורגר (כמו קליפת תפוז) בצבע אדמדם‪-‬סגלגל‪ .‬גם באזורים נוספים‪.‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ TSH‬נמוכות (אם תקינה –שולל היפותיירואידיזם ראשוני‪ ,‬יש לבדוק אם לא מדובר במצב שניוני לפגיעה בהיפופיזה)‬
‫‪ ‬רמת ‪ T4,T3‬טוטאליות וחופשיות גבוהות (ב‪ 2-5%-‬רק רמת ‪ T3‬גבוהה)‬
‫‪ ‬לא מקובל למדוד באופן רוטיני‪ ,‬אך נוגדנים ‪ anti-TPO‬ו‪/‬או ‪ TRAB‬חיוביים‬
‫‪ ‬הפרעות מעבדתיות נוספות‪ :‬עלייה בבילירובין‪ ,‬עלייה באנזימי כבד‪ ,‬עלייה בפריטין‪ ,‬אנמיה מיקרוציטית‪ ,‬תרומבוציטופניה‬
‫‪ ‬האבחנה היא ע"פ הקליניקה האופיינית (גויטר ומעורבות עינית) בנוכחות ‪ TSH‬מדוכא והורמוני תריס גבוהים‪ .‬אם חסרים המאפיינים האלו ניתן לבצע מיפוי ע"י יוד שידגים קליטה מוגברת‬
‫דיפוזית (בניגוד לתיירואידיטיס שם הקליטה תהייה נמוכה דיפוזית‪ ,‬רקמת תיירואיד אקטופית ומצב של ‪ .)factitious‬מצב של היפר שניוני עקב גידול היפופיזארי מפריש ‪ TSH‬הוא נדיר‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬חובה לטפל‪ -‬בהיעדר טיפול תמותה של ‪ .10-30%‬כ‪ 15-‬מהחולים לאחר רמיסיה יפתחו היפו‪-‬תיירואידיזם בהמשך החיים (כ‪ 15-‬שנים)‬
‫‪ ‬תרופות אנטי‪-‬תיירואיד – מעכבות את ‪ TPO‬ולכן מפחיתות ייצור הורמוני תריס וכן מפחיתות ייצור הנוגדנים כנגד הבלוטה (במנגנון לא‪-‬ברור)‬
‫‪ – PTU (Propylthiouracil) o‬התרופה היחידה שגם מעכבת את המעבר מ‪ T4-‬ל‪ T3-‬ולכן תרופת הבחירה בסערת תיירואיד‪ PTU.‬הפטו‪-‬טוקסית ולכן יש להימנע ממנה אלא במצבי חירום‪,‬‬
‫בתחילת הריון (טרימסטר ‪ )I‬ובחולים שאינם יכולים לקבל תרופה אחרת‪.‬‬
‫‪Carbimazole o‬‬
‫‪Methimazole o‬‬
‫ניתן לתת בטיטור ולבדוק רמות ‪ T4‬חופשי כל ‪ 4‬שבועות כמדד לאאורתיירואידיזם (הצורה העדיפה) או לתת מינון גבוה מאד יחד עם ‪)bloc-replace( T4‬‬
‫ת"ל‪ :‬פריחה‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬חום‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬הפטיטיס (ב‪ ,)PTU-‬כולסטאזיס (קרבימזול ומתימזול)‪ ,‬סינדרום דמוי‪ SLE-‬וא‪-‬גרנולוציטוזיס (אידיוסינקרטית ולכן אין סיבה למעקב ‪)CBC‬‬
‫‪ ‬פרופרנולול וחסמי ‪ β‬ארוכי טווח נוספים (אטנולול) – טיפול סימפטומטי‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה במידה ויש ‪AF‬‬
‫‪ ‬אבלציה ע"י יוד (‪– )Radioiodine‬בד"כ לא מנסים לצרוב חלקית ולהגיע לאאותיירואידיזם (קשה מאד) אלא מנסים להרוס את כל הבלוטה ולספק ‪( .T4‬לא בהריון והנקה)‪.‬‬
‫חובה לתת לפני הטיפול תקופה מסוימת תרופות אנטי‪-‬תיירואיד אך יש להפסיקן מספר ימים לפני הטיפול ע"מ לאפשר קליטה של היוד בטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬כריתת תיירואיד (חלקית או מלאה) –אם יש חזרה לאחר טיפול שמרני יותר או כתחליף לטיפול ביוד‪ .‬גורמת פחות להיפו‪-‬תיירואידיזם ביחס לאבלציה ע"י יוד‪.‬‬
‫‪ ‬המהלך הקליני של האופתלמופתיה אינו תלוי בטיפול‪ -‬הוא יחמיד בחצי שנה הראשונה‪ ,‬יתייצב ויעבור רזולוציה לאחר ‪ 12-18‬חוד'‪ .‬אינו מחייב טיפול במצבים קלים‪-‬בינוניים‪.‬‬
‫‪ ‬בהריון‪ PTU :‬בשליש ראשון כי הוא פחות עובר שלייה ואינו גורם למומים בעובר – אח"כ מחליפים לתרופות האחרות במינון הנמוך ביותר האפשרי (לא לגרום להיפו)‬
‫)‪Thyroid Storm (Thyrotoxic Crisis‬‬
‫‪ ‬מצב מסכן חיים המתבטא בדליריום‪ ,‬פרכוסים עד קומה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬צהבת‪ ,‬שלשולים ודיספנאה‪ .‬התמותה בד"כ עקב כשל לבבי‪ ,‬אריתמיות או היפרתרמיה – ב‪ 30%‬מהמטופלים גם עם טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ ע"ר מחלה אקוטית (‪ ,CVA ,DKA‬זיהום‪-‬ספסיס‪ ,‬טראומה‪ ,‬ניתוח –ובפרט בתיירואיד‪ ,‬טיפול ביוד רדיואקטיבי שלא קיבלו טיפול מקדים באנטי‪-‬תיירואיד‬
‫‪ ‬טיפול בגורם וטיפול תומך כולל אנטיביוטיקה‪ ,‬הידרציה‪ ,‬קירור‪ ,‬נוזלים – ולעיתים גם סטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬איזון הורמוני תיירואיד‪ :‬מנות גדולות של ‪PTU‬‬
‫‪ ‬פרופרנולול לשליטה קרדיאלית וגם עקב יכולתו להפחית מעבר מ‪ T4-‬ל‪T3-‬‬
‫‪12‬‬
13
‫תיירואידיטיס‬
‫תיירואידיטיס שקטה‪ /‬לא‪-‬כואבת‬ ‫תיירואידיטיס סב‪-‬אקוטית‬ ‫תיירואידיטיס אקוטית‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬בד"כ בחולים עם מחלה אוטו‪-‬אימונית של התיירואיד‬ ‫‪ ‬שיא ההיארעות בגילאי ‪ ,30-50‬נשים > גברים (‪)1:3‬‬ ‫‪ ‬מצב נדיר‬
‫‪ ‬עד ‪ 5%‬מהנשים לאחר לידה (‪ -)Post-Partum Thyroiditis‬שכיחות יתר בחולות‬ ‫‪ ‬בד"כ זיהום ויראלי‪Echovirus ,Adenovirus ,Coxsackie ,Mumps ,Influenza -‬‬ ‫‪ ‬נובע מזיהום חיידקי של הבלוטה (בעיקר ‪)Enterobacter ,Staph ,S.aureus‬‬
‫‪DMT1‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬דמוית פרינגיטיס ולכן נוטים לפספס את האבחנה‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬מהלך קליני דומה לתיירואידיטיס סב‪-‬אקוטית (שלב של תיירוטוקסיקוזיס ולאחר‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬גויטר כואב (מקרינה ללסת ולאזניים)‬ ‫‪ ‬חום‬
‫מספר שבועות תקופה של היפו‪-‬תיירואידיזם ולבסוף התנרמלות)‪ -‬אך הגויטר אינו‬ ‫‪ ‬לעיתים יש סימני ‪ URTI‬ותחושת חולי המקדימים את המהלך ההורמונלי‪.‬‬ ‫‪ ‬גויטר‪ ,‬אודם וכאב ממוקם בתיירואיד– בד"כ עם הקרנה לגרון ולאזניים‬
‫כואב‬
‫‪ ‬בהתחלה‪ -‬הרס של הבלוטה ולכן עלייה בשחרור ‪ T4‬ו‪ Tg-‬ולכן דיכוי ‪ ,TSH‬בשלב זה‬ ‫‪ ‬לימפאדנופתיה‬
‫‪ ‬ניתן לראות נוגדני ‪( ani-TPO‬בד"כ גבוהים עוד לפני הלידה)‬ ‫אין קליטה כלל של יוד במיפוי (עקב הרס של הבלוטה)‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ ESR-‬תקין‬ ‫‪ ‬לאחר מספר שבועות מלאי ההורמונים אוזל ומתחיל שלב היפו‪-‬תיירואידי‪ ,‬עם רמות‬ ‫‪ ESR ‬מוגבר ולויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬במידה ומבוצע מיפוי‪ -‬ללא קליטה מוגברת‬ ‫‪ T4‬חופשי נמוכות (לעיתים גם רמות ‪ T3‬נמוכות) ו‪ TSH-‬מוגבר‪ .‬בד"כ כמות ה‪T3-‬‬ ‫‪ ‬ללא הפרעה בתפקודי תריס‬
‫גדולה יחסית ל‪ Graves'-‬ולכן יחס ‪ T3/T4‬תקין יחסית‪ .‬בשלב זה קליטת יוד במיפוי‬ ‫‪ ‬אם בוצע –‪ FNA‬מראה הסננה של ‪ ,PMNs‬אפשר לבודד פתוגן בתרבית‬
‫חוזרת להיות תקינה או אף מוגברת‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר כ‪ 12-18-‬שבועות התנרמלות של תפקוד הבלוטה‪ T4 ,‬ו‪.TSH-‬‬
‫‪ ESR ‬מוגבר –במיוחד בתחילת המחלה‪ ,‬ייתכן לויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬עד ‪ 15%‬יפתחו בעתיד היפו‪-‬תיירואידיזם אוטואימוני‪.‬‬
‫‪ ‬אין צורך בטיפול בסטרואידים‬ ‫‪ ‬מינון גבוה של אספירין או ‪ NSAIDs‬לטיפול בכאב‬ ‫‪ ‬טיפול אנטיביוטי‬
‫‪ ‬תיירוטוקסיקוזיס יטופל בקורס קצר של פרופרנולול‬ ‫‪ ‬לעיתים יש צורך בסטרואידים סיסטמיים – בד"כ עד התנרמלות מיפוי היוד‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש אבצס לעיתים נדרש ניקוז כירורגי‬
‫‪ ‬היפותיירואידיזם יטופל בתחליף ‪ – T4‬לתקופה של עד ‪ 9‬חודשים ע"מ לאפשר‬ ‫‪ ‬יש למדוד תפקודי תריס (‪ TSH‬ו‪ T4-‬חופשי) כל ‪ 2-4‬שבועות‬
‫לבלוטה להגיב ל‪ TSH-‬ולהחלים‪ .‬יש לעקוב מעבדתית אחת לשנה כי חלק מהחולות‬ ‫‪ ‬לעיתים יש צורך בטיפול סימפטומטי בתיירוטוקסיקוזיס ע"י פרופרנולול או מתן ‪T4‬‬
‫יפתחו היפו‪-‬תיירואידיזם קבוע‪.‬‬ ‫בתקופה ההיפו‪-‬תיירואידית‪.‬‬
‫מצבים נוספים‬
‫השפעות ‪ Amiodarone‬על בלוטת התריס‬ ‫)‪Sick Euthyroid Syndrome (Nonthyroisal Ilness‬‬
‫כל מחלה קשה יכולה להשפיע על רמות ‪ TSH‬ו‪/‬או רמות הורמוני התריס – גם בהיעדר מחלת תיירואיד‪ .‬הסיבה המרכזית לכך‪  -‬אמיודרון מכיל כמות גדולה מאד של יוד (עלייה של פי ‪ 40‬ברמתו בפלסמה ושתן) וכן מסיס מאד בשומן ולכן רמות אלו נאגרות בגוף‬ ‫‪‬‬
‫למשך חודשים‪.‬‬ ‫ציטוקינים כמו ‪ .IL-6‬לכן‪ ,‬אלא אם אין חשד גבוה מאד למחלה בתיירואיד אין לבדוק רמות בחולים קשים‪.‬‬
‫יכול להשפיע בשלושה דפוסים‪:‬‬
‫הדפוס השכיח ביותר של ‪ SES‬הוא ‪ :Low T3 Syndrome‬ירידה ברמות ‪ T3‬חופשיות וקשורות עם רמות ‪ T4‬ו‪ TSH-‬תקינות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬דיכוי אקוטי וחולף של הבלוטה‪ :‬בתחילת הטיפול התרופתי יש ירידה ברמות ‪ T4‬עקב אינהיביציה ע"י היוד‪ .‬רב האנשים "חומקים‬
‫מידת הירידה ב‪ T3-‬בקורלציה לחומרת המחלה‪ .‬בחולים אלו רואים עלייה ב‪ rT3-‬הנוצר ברקמות פריפריות (ע"י ‪)Deiodonize 3‬‬
‫מהעיכוב" (‪ )Wolf-Chaikoff effect‬ועוברים למצב של רמות ‪ T4‬מוגברות עם ירידה ברמות ‪ T3‬ועליית ‪ rT3‬ועלייה טרנזיינטית ב‪-‬‬ ‫–בעיקר עקב הפחתה בפינוי שלו‪.‬‬
‫‪ .TSH‬בד"כ יש התנרמלות של רמות ‪ TSH‬תוך ‪ 1-3‬חודשים ולכן אין צורך להפסיק את התרופה‪.‬‬ ‫בחולים קשים מאד ניתן לראות ירידה חדה ברמות ‪ T3‬ו‪ T4-‬טוטאליות (‪ -)Low T4 Syndrome‬פרוגנוזה רעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬תיירואידיזם קבוע‪ -‬בעיקר בחולות עם נוגדני ‪ .anti-TPO‬שכיח יותר בארצות עם תזונה עתירת‪-‬יוד‪.‬‬ ‫יש פלוקטואיה משמעותית ברמות ‪ TSH‬ולכן קשה מאד לבצע אבחנה לפיהן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין צורך בד"כ להפסיק טיפול באמיודרון אלא להוסיף ‪ T4‬אשר ינרמל את פעילות הבלוטה‪.‬‬
‫במחלת כבד אקוטיות ניתן לראות עלייה ברמות טוטאליות של ‪ T3‬ו‪ T4-‬ללא עלייה ברמות ההורמונים החופשיים‪ .‬בהמשך רמות‬ ‫‪‬‬
‫לא תמיד יש צורך לטפל‪ ,‬במיוחד אם מדובר בהיפו סב‪-‬קליני וא‪-‬סימפטומטי‪ .‬אם ערכי ה‪ TSH-‬גבוהים מ‪ 10µg/dL-‬או בנוכחות‬ ‫אלו ירדו מתחת לנורמה עם התקדמות מחלת הכבד‪.‬‬
‫‪ anti-TPO‬יש סיכוי מוגבר להיפו‪-‬תיירואידיזם קליני ולכן מומלץ טיפול‪ ,‬כמו גם במקרים של רצון בהריון ועדות למחלת לב‪.‬‬ ‫בחולים פסיכיאטריים במצבהחריף רואים עלייה טרנזיינטית ברמות ‪( T4‬חופשית וטוטאלית)‪ .‬רמות ‪ TSH‬וריאביליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬תיירוטוקסיקוזיס (‪-)AIT‬בעיקר בחולים באיזורים אנדמיים לחוסר יוד או בחולים עם ‪ ,MNG‬מחלת '‪ Graves‬או תיירואידיטיס)‪:‬‬
‫‪ – AIT1 o‬ע"ר מחלת רקע כמו '‪ ,Graves‬יש ייצור מוגבר של ההורמונים עקב חשיפה מוגברת ליוד‬
‫‪ – AIT2 o‬בחולים ללא מחלת רקע‪ ,‬אקטיבציה ליזוזומלית הגורמת להרס הבלוטה ותיירואידיטיס‪ .‬יותר באיזורים עם צריכת יוד‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫במצבי ‪ AIT‬יש להפסיק את הטיפול בתרופה‪ .‬מאחר והתרופה תמשיך להשפיע במשך חודשים יש לטפל בתרופות אנטי‪-‬‬
‫תיירואידליות וחסמי בטא‪ .‬במקרים קשים יש לשקול המי‪-‬תיירואידקטומיה (הטיפול הדפיניטיבי הטוב ביותר)‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫שינויים מבניים בבלוטה‪ -‬גויטר ונודולות‬
‫‪Toxic Adenoma‬‬ ‫‪Toxic Multinodular Goiter‬‬ ‫‪Nontoxic Multinodular Goiter‬‬ ‫‪Diffuse Nontoxic Goiter‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬ברב החולים יש מוטציה סומטית הגורמת להפעלת יתר של‬ ‫‪ ‬חולים מבוגרים בד"כ‬ ‫‪ ‬תלוי אוכלוסיה–עד ‪ 12%‬מכלל המבוגרים‪ ,‬יותר במחסור ביוד‬ ‫‪ ‬מחסור ביוד (גויטר אנדמי)‬
‫הרצפטורים ל‪ TSH-‬הגורמים לפרוליפרציה מונוקלונאלית‪.‬‬ ‫‪ ‬נשים > גברים‬ ‫‪ ‬בארצות עם צריכת יוד מספקת – אידיופתי‬
‫‪ 5-10% ‬מהמבוגרים עם גידולים שפירים בבלוטה‪.‬‬ ‫‪ ‬סיכון מוגבר עם עליית הגיל‬ ‫‪ ‬נשים > גברים (ככה"נ עקב הריונות ושכיחות מחלות ‪)AI‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬תיירוטוקסיקוזיס קל בד"כ עם ירידת ‪ TSH‬מתונה‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ א‪-‬סימפטומטי ואינו משפיע על תפקוד הבלוטה‪  -‬גויטר עם תפקוד יתר של הבלוטה‪ -‬בד"כ ביפר סב‪-‬קליני או‬ ‫‪ ‬בד"כ א‪-‬סימפטומטי ואינו משפיע על תפקוד הבלוטה‬
‫תיירטוקסיקוזיס קל‪.‬‬ ‫ממצא מקרי במישוש בלוטה או בהדמייה‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלה סימטרית ולא‪-‬רגישה של התיירואיד‪ ,‬אונות לטרליות‬
‫‪ ‬בחולים מבוגרים בד"כ ‪ ,AF‬טכיקרדיה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬חרשה‪ ,‬רעד‬ ‫‪ ‬אם גדול מאד – לחץ על מבנים סמוכים‪.‬‬ ‫גדולות מבוהן‬
‫או ירידת משקל‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ההגדלה משמעותית ייתכן לחץ על הקנה והוושט‪ ,‬גויטר ‪ ‬כאב פתאומי‪ -‬יכול להיגרם מדימום לתוך הבלוטה אך חשוב‬
‫‪ ‬פעמים רבות החרפה במצב לאחר חשיפה לחומר ניגוד‪.‬‬ ‫לחשוד בגידול ממאיר‪.‬‬ ‫סב‪-‬סטרנאלי יכול לחסום ‪)Pamberton's( Thoracic inlet‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬נודולה נימושה בבדיקה פיזיקלית‬ ‫‪ TSH ‬נמוך בד"כ‪ ,‬עם רמות ‪ T4‬מעט גבוהות או תקינות אך‬ ‫‪ ‬בבדיקה‪ -‬עיוות מבנה הבלוטה עם ריבוי נודולות‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לבדוק ‪( TSH‬איתור היפו‪/‬היפר)‪ -‬בד"כ תקין‬
‫‪ ‬היעדר מאפיינים של מחלת '‪ Graves‬או גורם אחר‬ ‫‪ T3‬מוגבר באופן משמעותי יותר ביחס לעליית ‪.T4‬‬ ‫‪ ‬ייתכן מצב (במיוחד בחסר יוד) של רמות ‪ T4‬טוטליות נמוכות ‪ ‬יש לבדוק רמת ‪ TSH‬ע"מ לשלול היפו‪/‬היפר – בד"כ תקין‪.‬‬
‫לתיירוטוקסיקוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬במיפוי יוד יש קליטה מוקדית מוגברת (בלוטות מפרישות)‬ ‫‪ ‬סיכון לממאירות כמו בנודולה בודדת‪.‬‬ ‫עם ‪ T3‬ו‪ TSH-‬תקינים (שפעול מוגבר של ‪.)T4‬‬
‫‪ ‬מיפוי עי"י יוד מדגים קליטה מוגברת של נודולה היפר‪-‬‬ ‫ומופחתת לסירוגין‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות ‪ TSH‬נמוכות עם רמות ‪ T3‬ו‪ T4-‬תקינות אופיניות‬
‫פונקציונלית וסביבה תת‪-‬קליטה‪.‬‬ ‫‪ ‬טרם טיפול בהיפר‪ -‬חובה להשלים ‪ US‬ע"מ לאתר "נודולות‬ ‫בקשישים (תיירטוקסיקוזיס סב‪-‬קליני)‬
‫קרות" המחשידות לממאירות‪ ,‬ולדגום ‪ FNA‬בהתאם‪.‬‬
‫‪ ‬אבלציה ע"י יוד רדיואקטיבי הוא טיפול הבחירה בד"כ‪15% .‬‬ ‫‪ ‬טיפול אנטי‪-‬תיירואידלי – יעיל במיוחד בקשישים או בחולים‬ ‫‪ ‬בד"כ טיפול שמרני‪ ,‬מתן של‪ T4-‬לא משפיע על גודל הבלוטה‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן יוד במקרים הרלוונטיים‬
‫מהחולים יפתחו בהמשך היפו‪-‬תיירואידיזם‪.‬‬ ‫עם תוחלת חיים מוגבלת‪.‬‬ ‫‪ ‬יש להימנע מחשיפה לחומר ניגוד ע"מ להימנע‬ ‫‪ ‬אין צורך בד"כ בניתוח (בעיקר קוסמטי) אלא אם יש חסימה‬
‫‪ ‬ניתן לבצע כריתה כירורגית ממוקדת של האדנומה מקטין‬ ‫‪ ‬בניגוד ל‪ Graves'-‬אין רמיסיה ספונטנית‪.‬‬ ‫מתיירוטוקסיקוזיס (‪.)Jode-Basedow effect‬‬ ‫‪ ‬המלצה לא‪-‬מוחלטת לטפל בקשישים עם ‪ TSH‬נמוך ע"מ שלא‬
‫את הסיכון להיפו בעתיד‪.‬‬ ‫‪ ‬אבלציה ע"י יוד רדיואקטיבי הוא טיפול הבחירה בד"כ‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן לטפל ע"י יוד רדיואקטיבי‪.‬‬ ‫יתפתח טירוטוקסיקוזיס עם ‪ AF‬המחמיר תפקוד לבבי‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי אנטי‪-‬תיירואיד ו‪/‬או חסמי בטא אפשריים אך‬ ‫לעיתים יש צורך בטיפולים חוזרים‪.‬ניתוח הוא גם אפשרות‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש חסימה –טיפול כירורגי או טיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫אינם מומלצים כטיפול ארוך‪-‬טווח‪.‬‬ ‫בשני המקרים חובה טיפול אנטי‪-‬תיירואידלי לפני הפרוצדורה‬
‫גידולים ממאירים של התיירואיד‬
‫‪ ‬המאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר (היארעות ‪ 12:100,000‬בשנה) – שכיחות מוגברת בנשים (‪)1:2‬‬
‫גורמי סיכון לגידול ממאיר בחולים עם נודולה‪:‬‬
‫‪ ‬התפשטות מחוץ‪-‬לתיירואיד‬ ‫‪ ‬היסטוריה משפחתית של גידולי תיירואיד או ‪MEN‬‬ ‫‪ ‬נודולה גדולה (מעל ‪ 4‬ס"מ)‬ ‫‪ ‬היסטוריה של הקרנות ראש‪-‬צוואר‬
‫‪ ‬לימפאדנופתיה צווארית לטראלית‬ ‫‪ ‬שיתוק מיתרי קול‪ ,‬צרידות חדשה‬ ‫‪ ‬מסה צווארית חדשה ו‪/‬או גדלה‬ ‫‪ ‬חשיפה לקרינה מייננת בעבר‬
‫‪ ‬נודולה מקובעת למבני צוואר סמוכים‬ ‫‪ ‬גברים‬ ‫‪ ‬גיל מתחת ל‪ 20-‬או מעל ‪ 65‬שנים‬
‫‪Medullary Carcinoma‬‬ ‫‪Anaplastic Carcinoma‬‬ ‫‪Follicular Carcinoma‬‬ ‫‪Papillary Carcinoma‬‬
‫‪ 5% ‬מגידולי בלוטת התריס‪ -‬יכול להיות ספוראדי או ע"ר‬ ‫‪ ‬מהווה כ‪ 5%-‬מהממאירויות בבלוטה‪ ,‬שכיחות יתר בארצות ‪ ‬פרוגנוזה איומה –רב החולים נפטרים תוך ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ ‬הממאירות השכיחה ביותר‪ 70-90% ,‬מהגידולים הממוינים‬
‫‪ MEN2b( MEN2‬אגרסיבי יותר מ‪.)MEN2a-‬‬ ‫מהאבחנה‪.‬‬ ‫עם חסר ביוד‬ ‫‪ ‬ציטולוגיה‪Orphan-Annie Eyes ,Psammoma bodies :‬‬
‫‪ ‬עליית קלציטונין (הגידול ממקור תאי ‪ – )C‬מעידה על הישנות‬ ‫‪ ‬האבחנה ב‪ FNA-‬קשה כי המבנה עצמו נראה תקין‪ -‬האבחנה‬ ‫(גרעינונים משונצים)‪ ,‬יצירת פפילות‬
‫או שארית לאחר כריתת הגידול‪.‬‬ ‫ע"ב חדירה לכל"ד‪ ,‬עצבים או מבנים סמוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬נוטה להיות רב‪-‬מוקדי ולחדור מקומית בתוך ומחוץ לבלוטה‬
‫‪ ‬הפיזור המטוגני‪ -‬עצמות‪ ,‬ריאה ו‪CNS-‬‬ ‫‪ ‬מטסטזיס לימפטי בעיקרו אך גם המטוגני (עצם‪ ,‬ריאה)‬
‫‪ 80% ‬מהגידולים מתגלים ב‪ Stage I/II-‬והפרוגנוזה טובה ‪ ‬גילוי בשלבים מאוחרים יותר ולכן פרוגנוזה טובה פחות‬
‫מגידול פפילארי‪.‬‬ ‫בהתאם‬
‫‪ ‬פרוגנוזה שלילית‪ :‬חולים מעל גיל ‪ ,50‬גידול מעל ‪ 4‬ס"מ‪,‬‬
‫היסטולוגית ‪ ,Hürthle Cell‬חדירה וסקולרית משמעותית‬
‫‪ ‬כריתה כירורגית‬ ‫‪ ‬הסרת הגידול לאחר סונוגרפיה‪ ,‬ברב המקרים (פרט לגידולים קטנים מאד ‪ Near-Total Thyroidectomy )T1a‬עם אבלציה ביוד ‪ ‬אבלציה ע"י יוד רדיואקטיבי אך הקליטה חלשה כי הגידול‬
‫‪ ‬טיפול פליאטיבי במחלה מתקדמת ע"י כימותרפיה והקרנה‬ ‫אינו ממוין‬ ‫רדיואקטיבי אדג'ובנטית (לא לחולים ב‪– Stage I-‬גידול קטן מ‪ 2-‬ס"מ המוגבל לתיירואיד)‬
‫חיצונית‪.‬‬ ‫‪ ‬הקרנה חיצונית‬ ‫‪ o‬לאחר הטיפול יש לעקוב אחר רמות תיירוגלובולינים וע"י מיפוי יוד כלל‪-‬גופי לאחר חצי שנה מתום הניתוח והאבלציה‬
‫‪ ‬הגידול אינו קולט יוד ולכן לא ניתן לבצע אבלציה‪.‬‬ ‫‪ ‬כימותרפיה‬ ‫‪ ‬דיכוי ‪ TSH‬ע"י ‪T4‬‬
‫‪15‬‬
‫לא מוגדר בבירור‪ ,‬מקובל לבצע ‪FNA‬‬
‫בנודולה מעל ‪ 1‬ס"מ‬
‫מאפיינים סונוגרפיים מחשידים לממאירות‪:‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬אקוגניות‬
‫‪ ‬מיקרו‪-‬קלסיפיקציות‬
‫‪ ‬גבולות בלתי‪-‬ברורים‬
‫‪ ‬ווסקולריות מוגברת‬
‫‪16‬‬
‫תסמונת קושינג‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬תסמונת נדירה‪ ,‬היארעות ‪ 1-2:100,000‬בשנה‬
‫‪ ‬הגורם השכיח‪ -‬מחלת קושינג (אדנומה מפרישת ‪ ACTH‬בהיפופיזה) שכיחה יותר בנשים בוגרות מגברים אך יותר בבנים מתבגרים מבנות‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים שאינם‪-‬תלויי ‪ 10%( ACTH‬מהמקרים)‬ ‫‪ ‬מצבים תלויי ‪ 90%( ACTH‬מהמקרים)‬
‫‪ o‬אדנומה מפרישת קורטיזול באדרנל (‪)5-10%‬‬ ‫‪ o‬מחלת קושינג = אדנומה מפרישת ‪ ACTH‬בהיפופיזה (‪)75%‬‬
‫‪ o‬קרצינומה מפרישת קורטיזול באדרנל (‪)1%‬‬ ‫– יותר שכיחה בנשים‬
‫(קרצינואיד ‪‬‬ ‫אקטופי‬ ‫ממקור‬ ‫‪ACTH‬‬ ‫‪ o‬הפרשת‬
‫בלבלב‪/‬ריאה‪/‬תימוס‪ ,‬קרצינומה מדולרית של התיירואיד או‬
‫פאוכרומוציטומה) (‪)15%‬‬
‫‪ ‬קרישיות יתר‪ ,‬עלייה בשכיחות ‪VTE‬‬ ‫‪ ‬עלייה במשקל‪ ,‬השמנה בטנית‪Buffalo Hump ,Moon Face ,‬‬
‫‪ ‬אקנה‪ ,‬עור דק ושביר‪ ,‬נחבל בקלות‪ ,‬סטרייה משמעותית וכהה‪  ,‬יל"ד‪ ,‬אתרוסקלרוזיס מואץ‬
‫‪ ‬היפוקלמיה‪ ,‬היפרנתרמיה בצקות‬ ‫הירסוטיזם‬
‫‪ ‬תנגודת לגלוקוז והיפרגליקמיה‪ ,DMT2 ,‬דיסליפידמיה‬ ‫‪ ‬אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס‪ ,‬פגיעה בגדילה לגובה בילדים‬
‫‪ ‬ירידת ליבידו‪ ,‬א‪-‬מנוריאה (ירידת ‪)TSH ,LH ,FSH‬‬ ‫‪ ‬חולשת שרירים פרוקסימלית‬
‫‪ ‬לביליות רגשית‪ ,‬דיכאון‪ ,‬פגיעה קוטגנטיבית‪ ,‬פסיכוזה פרנואידית‬ ‫‪ ‬סיכון מוגבר לזיהומים‪ ,‬עלייה בספירה לבנה‪ ,‬אאוזינופיליה‬
‫‪ ‬ראשית יש לשלול מתן אקסוגני של סטרואידים‪.‬‬
‫אבחנה של קושינג‬
‫‪ ‬מדידת קורטיזול בבוקר אינה אבחנתית כלל‪ ,‬יש מצבים שבודקים את רמת הקורטיזול בפלסמה‪/‬ברוק באמצע הלילה‬
‫‪ ‬מדידת קורטיזול באיסוף שתן ב‪ 24-‬שעות‬
‫‪ ‬מבחן דיכוי ע"י ‪ 1‬מ"ג ‪ Dexamethasone‬לילי (אנאלוג לקורטיזול) – אם לא יצליח לדכא את הציר= אבחנתי לקושינג‬
‫‪ ‬אם יש צורך בבדיקה נוספת‪ :‬מתן ‪ Dexamethasone‬ממושך במשך יומיים – אם לא יצליח לדכא את הציר= אבחנתי לקושינג‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬האם תלוי ב‪ ACTH-‬או אינו‪-‬תלוי ב‪ACTH-‬‬

‫‪ ‬רמות ‪ ACTH‬נמוכות‪ ,‬כלומר הציר מדוכא – המחלה אינה תלויה ב‪ 10%( ACTH-‬מהמקרים)‬
‫‪ o‬רק כעת יש אינדיקציה להשלמת הדמיה של האדרנל (‪ CT‬ללא חומר נגיגוד) ע"מ לאתר אדנומה‪/‬קרצינומה‬
‫‪ ‬רמות ‪ ACTH‬גבוהות למרות קורטיזול גבוה (אין דיכוי של הציר) – המחלה תלוית ‪ 90%( ACTH‬מהמקרים)‬
‫‪ o‬רק כעת יש אינדיקציה להשלמת הדמיה של ההיפופיזה (‪ -)MRI‬אשר תדגים לזיה רק ב‪ 40%-‬מהמקרים (גידולים קטנים מדי)‬
‫‪ o‬מבחן גירוי ע"י ‪ – CRH‬אדנומות בהיפופיזה יגיבו ל‪ CRH-‬ותהייה הגדלה בכמות ה‪ ACTH-‬וקורטיזול‪ ,‬גידולים אקטופים לא יגיבו‬
‫‪ o‬מבחן דיכוי ע"י ‪ Dexamethasone‬במינון גבוה – אדנומות של ההיפופיזה ידוכאו ותהיה ירידה ברמת הקורטיזול‪ -‬אקטופיים לא יגיבו‬
‫‪ o‬אם יש חוסר הלימה בין שני המבחנים או ששניהם שליליים‪ -‬יש להשלים דגימת ‪ ACTH‬מהסינוס הפטרוסאלי התחתון (‪– )IPSS‬אם‬
‫יש רמות ‪ ACTH‬מוגברות באחד הצדדים או שניהם ביחס לרמה הפריפרי – אבחנה של אדנומה מפרישת ‪ ACTH‬בהיפופיזה‪.‬‬
‫‪ ‬אם הוכח ע"י מבחן דיכוי ‪ Dexa‬במינון גבוה וגם ע"י מבחן גירוי ‪ CRH‬כי מדובר באדנומה היפופיזארית (מחלת קושינג)– כריתה של‬
‫הגוש בגישה אנדוסקופית טרנס‪-‬ספנואידלית‪ .‬יש להמשיך ולבצע מעקב ארוך‪-‬טווח כי שיעורי החזרה גבוהים‪ .‬בחזרה ניתן לטפל בניתוח‬
‫חוזר‪ ,‬רדיותרפיה וב‪ .Stereotactic Radiosurgery-‬לעיתים יש צורך לכרות את האדרנלים‪.‬‬
‫‪ ‬אם שני המבחנים שליליים וגם ‪ IPSS‬שלילי – מכווין למקור אקטופי המפריש ‪ – ACTH‬יש לאתר אותו בהדמייה (‪/MRI/CT‬סינתיגרפיה‬
‫ע"י אוקטראוטיד) ולכרות אותו‪.‬‬
‫‪ ‬אם לא ניתן לאתר מוקד כזה – יש לכרות את שני האדרנלים‬
‫‪ ‬אם הוכח כי מדובר בגידול באדרנל‪ -‬אם הוא חד‪-‬צדדי יש לכרות את האדרנל‪ ,‬אם הוא דו"צ או היפרלפזיה של שתי הבלוטות‪ -‬כריתה‬
‫דו"צ‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים קשים (חוסר שליטה על היפרקלמיה‪ ,‬יל"ד או פסיכוזה) או במקרים שלא ניתן לאתר מוקד אקטופי– יש לטפל תרופתית‪:‬‬
‫‪( Metyrapone‬מעכב יצירת קורטיזול)‪( Ketonazole ,‬מעכב שלבים מוקדמים של סטראוגנזה)‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫עודף במינרלו‪-‬קורטיקואידים‬
‫‪ ‬ככה"נ עודף באלדוסטרון אחראי לכ‪ 5-12%-‬ממקרי יל"ד באוכלוסיה (שכיחות גבוהה בהרבה מתוך המקרים של יל"ד והיפרקלמיה)‬
‫‪ ‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם שניוני (אינו שכיח)‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אלדוסטרוניזם ראשוני (הצורה הנפוצה)‬
‫‪ o‬תסמונת קושינג (הצפה בקורטיזול מפעילה גם רצפטורים‬ ‫‪ o‬אדנומה באדרנל (‪)Conn's‬‬
‫לאלדוסטרון)‬ ‫‪ o‬היפרפלזיה אדרנלית בי‪-‬לטראלית (מיקרונודולרית)‬
‫‪ o‬קרצינומה מפרישת אלדוסטרון באדרנל (נדיר)‪ -‬יש לחשוד‬
‫במקרים של צעירים‪ ,‬עם גידול גדול מעל ‪ 2‬ס"מ‬
‫‪ o‬צורות נדירות של ‪( CAH‬פגמים גנטיים במטבוליזם של‬
‫כולסטרול ויצירה עודפת של אלדוסטרון)‬
‫‪( Liddle's Syndrome o‬מוטציה ב‪) ENac-‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלמיה חמורה – עד חולשת שרירים‪ ,‬מיופתיה פרוקסימלית ועד שיתוק‪.‬‬
‫‪ ‬אצירת נתרן (בד"כ ללא היפר‪-‬נתרמיה) הגורם לעלייה ב‪ ,ECF-‬בצקות ויל"ד‬
‫‪ ‬תיתכן בססת מטבולית שתחריף את הפגיעה בשרירים‪ -‬עד שיתוק‬
‫‪ ‬עלייה ב‪ remodeling-‬בלב וירידה בהיענות‪ ,‬פגיעה ישירה במיוקרד וגם עקיפה דרך יל"ד‬
‫‪ ‬אין צורך לבצע סקירה לכל הסובלים מיל"ד אלא רק במקרים עמידים לטיפול תרופתי‪ ,‬היפו‪-‬קלמיה ובצעירים מתחת לגיל ‪.40‬‬
‫אבחנה של עודף מינרלו‪-‬קורטיקואידים‪:‬‬
‫‪ ‬סקירה ע"י יחס רנין‪/‬אלדוסטרון (‪– )ARR‬חובה לנרמל את רמות האשלגן לפני המדידה ולעצור טיפול אנטי‪-‬יל"ד (בפועל מפסיקים רק‬
‫אנטגוניטסטים לרצפטור לאלדוסטרון למשך ‪ 4‬שבועות)‪ -‬אם היחס גבוה מ‪ 750-‬יחד עם רמות אלדוסטרון גבוהות‪ -‬אבחנתי‪.‬‬
‫‪ ‬אישוש האבחנה ע"י מבחן ‪ – NS‬אם האלדוסטרון אינו מדוכא למרות עליית הנפח – אבחנה של עודף מינרלו‪-‬קורטיקואידים‪ .‬ניתן‬
‫לחילופין לבצע מבחן העמסת מלח או מבחן דיכוי ע"י ‪( Fludrocortisone‬מסוכן עקב החרפת היפוקלמיה ויל"ד)‬
‫אבחנה מבדלת – האם ראשוני (מקור אדרנל) או שניוני‬
‫‪ ‬כעת יש אינדיקציה להשלים הדמייה של האדרנל (‪ CT‬ללא חומר ניגוד) – לא יאתר גושים קטנים מ‪ 5-‬מ"מ‬
‫‪ o‬ממצא חד‪-‬צדדי – יש להשלים בירור לממצא באדרנל (הפרשת הורמונים‪ ,‬סממני ממאירות)‬
‫‪ o‬ממצא דו‪-‬צדדי – אם יש כוונה לנתח יש להשלים ‪AVS‬‬
‫‪ o‬ללא ממצאים באדרנל‪ -‬איתור אתיולוגיות שניוניות ע"פ אנמנזה‬
‫‪ ‬רק אם יש כוונה לנתח יש להשלים דגימה מורידי האדרנל (‪ – ) AVS‬במטופלים מעל גיל ‪ 40‬עם ממצא חד‪-‬צדדי שיש כוונה לנתח אותו‬
‫(מאחר ויש סיכוי גבוה לאינסידנטלומות) או בהיעדר כל ממצא בהדמייה ועם כוונה לנתח‪ AVS .‬הוא בעל יכולת לטרליזציה של הגידול‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬חולים צעירים (מתחת ל‪ )40-‬עם רמות גבוהות של מינרלוקורטיקואידים וממצא חד‪-‬צדדי –ניתן לנתח ללא ‪( AVS‬אדרנלקטומיה ח"צ)‬
‫‪ ‬חולים מבוגרים עם אישור אבחנה של ממצא ח"צ ע"פ ‪ – AVS‬ניתוח (אדרנלקטומיה ח"צ)‬
‫‪ ‬אם אין יכולת לנתח או במעורבות דו"צ – טיפול תרופתי –בעיקר ע"י ‪( Aldactone‬או ‪ )Eplerenone‬וגם ע"י ‪.Amiloride‬‬
‫‪18‬‬
‫הגישה לממצא מקרי באדרנל‬
‫‪ ‬שכיחות אינסינדינטלומות כ‪ 2%-‬באוכלוסיה‪ ,‬והיא עולה עם הגיל (‪ 1%‬בגיל ‪ 7% ,40‬בגיל ‪)70‬‬
‫קלסיפיקציה‪:‬‬
‫‪ ‬קרצינומה של האדרנל ‪2-5%‬‬ ‫‪ ‬אדנומות בלתי‪-‬פעילות ‪60-85%‬‬
‫‪ ‬אדנומות מפרישות קורטיזול ‪5-10%‬‬
‫‪ ‬אדנומות מפרישות אלדוסטרון ‪2-5%‬‬
‫‪ ‬אוכרומוציטומות ‪5-10%‬‬
‫‪ ‬האם הגידול מפריש?‬
‫‪ o‬הפרשת קטכולאמינים (פאוכרומוציטומה) – מדידת רמות מטאנפרינים באיסוף שתן ל‪ 24-‬שעות‬
‫‪ o‬הפרשת קורטיזול (בד"כ סב‪-‬קלינית ללא קושינ) – איסוף שתן לקורטיזול‪ ,‬מדידת רמות ‪ ACTH‬ו‪/‬או מבחן דיכוי‬
‫‪ o‬הפרשת אלדוסטרון‪ -‬מדידת רמות רנין ואלדוסטרון ויחס ביניהן‬
‫‪ o‬אם הגידול גדול יש לחשוד ב‪ CAH-‬ולבדוק רמות פרוגסטרון‬
‫‪ ‬האם הגידול ממאיר? ביצוע ‪ CT‬עם וללא חומר ניגוד‬
‫‪ o‬הסיכוי שגידול ממאיר הוא ביחס לגודלו – נקע ‪ Cut-off‬של ‪ 4‬ס"מ (רגישות וספציפיות נמוכה)‬
‫‪ o‬גידולים ממאירים נוטים להיות צפופים (‪ )HU>20‬ושפירים עתירי שומן (‪)HU<10‬‬
‫‪ o‬גידולים ממאירים עוברים ‪ wash-out‬מופחת של חוסר ניגוד (כי הם מאד ווסקולריים)‬
‫‪ o‬גידולים שפירים בד"כ חלקים ועגולים וממאירים בלתי‪-‬סדירים‪ ,‬חודרניים‬
‫‪ ‬אין לבצע ‪ FNA‬משום סיבה כמעט – בפרט לא עם סכנה כי מדובר בפאוכרומוציטומה (עלול לגרום למשבר הפירטנסיבי) וגם‬
‫מפחד לפגיעה בקפסולה וזריעת הגידול‪.‬‬
‫הסיבה היחידה לביצוע ‪ FNA‬היא בהיסטוריה של ממאירות שאינה אדרנלית וחשד לגרורה (לאחר איסוף מטאנפרינים וכן‬
‫במצבים בהם תהיה השפעה לתוצאה על הטיפול)‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון לממאירות או עקב הפרשה פונקציונלית – כריתה של האדרנל‬
‫‪ ‬אם יש הפרשה אך לא ניתן לנתח –טיפול תרופתי‪.‬‬
‫פאוכרומוציטומה ופרא‪-‬גנגליומה‬
‫‪ ‬גידולים מפרישי קטכולאמינים‪ ,‬ספורדיים או משניים ל‪ VHL ,MEN-‬ו‪ 10% ,PGL-‬דו"צ‪ 10% ,‬מחוץ לאדרנל‪10% ,‬‬
‫ממאירים‬
‫‪ o‬סיכון מוגבר למחלה כחלק מסינדרום‪ :‬חולה צעיר‪ ,‬סיפור משפחתי‪ ,‬ריבוי מוקדם‪ ,‬גידול חוץ‪-‬אדרנלי‪ ,‬גידול ממאיר‬
‫‪ o‬עקב סבירות גבוהה שמדובר בחלק מסינדרום יש לבצע סקירה גנטית גם בהיעדר סיפור משפחתי‪ .‬אם אין סימניים‬
‫עורים אין טעם לבדוק ‪ ,NF‬אם יש היפר‪-‬קלצמיה או גידולי תיירואיד‪/‬פרא‪-‬תיירואיד‪ -‬מכווין ל‪ ,MEN2‬גידולי צרבלום‪,‬‬
‫כליה‪ ,‬חוט‪-‬שדרה‪ ,‬גזע המוח או טשטוש ראייה‪ -‬מכווין ל‪ .VHL-‬סה"כ סבירות‪VHL>MEN2>PGL :‬‬
‫‪ ‬גיל אבחנה ממוצע‪40 -‬‬
‫‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬הזעה מרובה‪ ,‬פליפטציות וטכיקרדיה‪ ,‬יל"ד התקפי (או קבוע)‬
‫‪ ‬חרדה‪ ,‬התקף פאניקה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬בחילות‪ ,‬כאבי באן‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬תגובה פרדוקסלית לתרופות יל"ד‪ ,‬פוליאוריה‬
‫ופולידיפסיה‪ ,‬עצירות‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬אריתרוציטוזיס‪ ,‬היפר‪-‬גליקמיה‪ ,‬היפר‪-‬קלצמיה‬
‫‪ ‬קטכולאמינים ומטאנפרינים גבוהים בשתן או בפלסמה (רגיש יותר‪ ,‬בפרט בריכוזים נמוכים)‬
‫‪ ‬הדמייה –‪ CT‬עם חומר ניגוד או ‪( MRI‬עדיף‪ -‬במיוחד לאיתור גידול חוץ‪-‬אדרנלי)‪ 5% -‬מהאינסידנטלומות הן פאו'‬
‫‪ ‬כריתה כירורגית (בעת הניתוח איזון ל"ד ע"י ניטרופרוסיד ליל"ד והידרציה לתת‪-‬ל"ד)‬
‫‪ ‬הכנה לניתוח‪ :‬שמירת ל"ד מתחת ל‪ ,160/90-‬מקובל לטפל בחסמי‪( α-‬יחד עם הידרציה וצריכת מלח ע"מ למנוע‬
‫אורתוסטטיזם)‪ ,‬אפשר להוסיף גם חסמי‪β-‬‬
‫‪19‬‬
‫אי‪-‬ספיקת אדרנל (‪)Adison's‬‬
‫‪ ‬מצב לא‪-‬שכיח (‪ )5:100,000‬באוכלוסיה הכללית‬
‫‪ ‬אס"ק אדרנל שניונית (‪ –)60%‬אין חסר במינרלו‪-‬קורטיקואידים‬ ‫‪ ‬אס"ק אדרנל ראשונית (‪ – )40%‬היעדר כל סוגי ההורמונים‬
‫נרכשת‬ ‫‪– )60-70%( Auto-Immune Polyglandular Syndromes o‬‬
‫‪ o‬נטילת סטרואידים והפסקה פתאומית – הכי שכיח‬ ‫סוג ‪ :I‬גם היפו‪-‬פרא‪ ,‬קנדידיאזיס מוקו‪-‬קוטנאי כרוני‪,‬‬
‫‪ o‬גידולי היפופיזה שפירים‪/‬ממאירים מפרישים‪/‬לא מפרישים‬ ‫הפרעות אוטואימוניות נוספות‬
‫‪ o‬פגיעה באיזור ההיפותלמוס‬ ‫סוג ‪ :II‬היפו‪/‬היפר‪-‬תיירואידיזם‪ ,POF , ,‬ויטיליגו‪DMT1 ,‬‬
‫‪ o‬הקרנות‬ ‫‪ o‬אדרניליטיס אוטו‪-‬אימונית מבודדת (‪)30-40%‬‬
‫‪ o‬היפופיזיטיס אוטו‪-‬אימונית‬ ‫‪ CLAH ,CAH o‬ומחלות גנטיות נוספות‬
‫‪ o‬אוטם‪/‬דימום בהיפופיזה (לרבות ‪)Shehhan's Syndrome‬‬ ‫‪ o‬זיהום באדרנל (‪ ,CMV ,HIV ,TB‬קריפטוקוקוזיס‪,‬‬
‫‪ o‬הסננת היפופיזה (‪ ,TB‬אקטינומיקוזיס‪ ,‬סרקואיד‪,‬‬ ‫היסטיפולזמוזיס ועוד)‬
‫‪ ,Wegener's‬גרורות)‬ ‫‪ o‬הסננת אדרנל (גרורות‪ ,‬לימפומות‪ ,‬סרקואיד‪ ,‬עמילואיד)‬
‫גנטית – מגוון הפרעות‬ ‫‪ o‬דימום (ספסיס מנינגוקוקלי‪)APLS ,WF Syndrome -‬‬
‫‪ ‬סימפטומים של חסר בגלוקו‪-‬קורטיקואידים‪ :‬עייפות‪ ,‬חוסר אנרגיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬חום‪ ,‬אנמיה‬
‫נורמוציטית‪ ,‬לימפוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬עליית ‪ TSH‬קלה‪ ,‬היפו‪-‬גליקמיה (בעיקר בילדים)‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬היפו‪-‬נתרמיה‬
‫‪ ‬סימפטומים של חסר במינרלו‪-‬קורטיקואידים‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ Craving ,‬למלח‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪,‬‬
‫היפונתרמיה (‪ ,)80%‬היפרקלמיה (‪)40%‬‬
‫‪ ‬סימפטומים של חסר באנדרוגנים המיוצרים באדרנל‪ :‬מחסור באנרגיה‪ ,‬עור יבש ומגרד (נשים)‪ ,‬אובדן ליבידו (נשים)‪ ,‬אבדן שיעור בבתי‬
‫השחי ובערווה (נשים)‬
‫‪ ‬היפר‪-‬פיגמנטציה (אס"ק ראשונית בלבד עקב שפעול יתר של מלנוציטים ע"י ‪ )ACTH‬או עור בהיר דמוי‪-‬שנהב (אס"ק שניוני בלבד‪ -‬תת‪-‬‬
‫אקטוב של מלנוציטים עקב חסר ב‪)ACTH-‬‬
‫‪ ‬פגיעה היפופיזארית (אס"ק שניונית) יכולה לגרום לפגיעה ברמות הורמונים נוספים (תריס‪ ,GH ,‬פרולקטין) וגם לפגיעה בראייה (בי‪-‬‬
‫טפמורל המיאנופסיה)‬
‫‪ ‬אס"ק אקוטית יכולה לחקות תמונה נוירולוגית – ירידה במצב הכרה‪ ,‬סטופור וקומה‪.‬‬
‫‪ ‬ראשית יש לשלול מצב של טיפול ממושך בסטרואידים והפסקה אקוטית שגרמה לכשל של הציר (חסר בגלוקו‪-‬קורטיקואידים בלבד)‬
‫אבחנה של אס"ק אדרנל‪:‬‬

‫‪ ‬מבחן גירוי ‪( Synacthen‬נגזרת דמוית‪ – )ACTH-‬אם אין ייצור קורטיזול מעל ‪– 18-20µg/dL /500-550nM‬אבחנתי לאס"ק אדרנל‬
‫‪ ‬השלמת מעבדה כולל ספירה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כלייה ו‪( TSH-‬מדידת רמות קורטיזול לא‪-‬אבחנתית ומיותרת)‬
‫אבחנה מבדלת –אס"ק ראשונית או שניונית‪:‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ ACTH‬גבוהות (מעידות על היעדר פגיעה היפופיזארית‪/‬היפותלמית) ורמות אלדוסטרון נמוכות בנוכחות רמות רנין גבוהות (מעידות‬
‫על חסר מבודד בייצור אלדוסטרון על אף גירוי ע"י רנין) – אס"ק ראשונית‬
‫‪ o‬אם יש נוגדנים עצמיים – מחלה אוטו‪-‬אימונית של האדרנלים‬
‫‪ o‬אם אין נוגדנים עצמיים – יש להשלים בדיקות ביוכימיות נוספות ע"מ לאתר פגם אנזימטי וכן ‪ CT‬ע"מ לאתר גוש‪/‬הסננה‬
‫‪ ‬רמות ‪ ACTH‬נמוכות‪/‬תקינות (הציר מדוכא) ורמות אלדוסטרון תקינות (אלדוסטרון מבוקר גם ע"י רנין‪-‬אנגיוטנסין) – אס"ק שניונינית‬
‫‪ o‬יש להשלים ‪ MRI‬ע"מ לאתר פגיעה היפותלמית‪-‬היפופיזארית‬
‫טיפול‪ :‬אס"ק אדרנל היא מצב חירום ואין לדחות טיפול ע"מ לבצע אבחנה של האתיולוגיה‬
‫‪ ‬הידרציה משמעותית תוך ניטור קרדיאלי מתמשך (עקב המחסור באלדוסטרון)‬
‫‪ ‬מתן הידרו‪-‬קורטיזון (גלוקו‪-‬קורטיקואיד) – בעת מחלה אקוטית‪/‬ניתוח יש להקפיד להעלות מינונים באופן פעיל (פי ‪ )2/3‬ולפעמים לעבור‬
‫למתן ‪ .IV‬המעקב אחר הרמות הוא בעיקר ע"י בדיקה גופנית לרבות ‪ BMI‬ויל"ד‪.‬‬
‫‪ ‬מתן פלודרו‪-‬קורטיזון (מינרלו‪-‬קורטיקואיד) – מעקב אחר ל"ד ואורתוסטטיזם‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬רמות רנין‪( .‬רק לאחר טיפול בגלוקו')‬
‫‪ ‬ניתן לשקול מתן אנדרוגנים (‪– )DHEA‬בנשים עם מחסור באנרגיה על אף טיפול בגלוקו וקורטיקו‪-‬סטרואידים‬
‫‪20‬‬
‫סוכרת‬
‫‪ ‬מדידת גלוקוז מעל ‪ 200mg%‬בבדיקה אקראית (לא בצום)‬ ‫‪ ‬המוגלובין ‪( A1C‬בדיקת סקר מצוינת)‬ ‫‪ ‬שעתיים לאחר העמסת ‪ 75‬מ"ג סוכר (אינה בדיקת סקר)‬ ‫‪ ‬לאחר צום לילה (בדיקת סקר מצוינת)‬
‫בנוכחות סימנים של היפרגליקמיה (פולידיפסיה‪ ,‬פוליאוריה‬ ‫‪ o‬תקין‪ :‬מתחת ל‪5.7%-‬‬ ‫‪ o‬תקין‪ :‬עד ‪140mg%‬‬ ‫‪ o‬תקין‪ :‬עד ‪100mg%‬‬
‫ועלייה במשקל)‬ ‫‪5.7-6.4% :Impaired Glucose Tolerance (IGT) o‬‬ ‫‪140-199mg% :Impaired Glucose Tolerance (IGT) o‬‬ ‫‪100-125 mg% :Impaired Fasting Glucose (IFG) o‬‬
‫‪ o‬סוכרת‪ :‬מעל ‪6.5%‬‬ ‫‪ o‬סוכרת‪ :‬מעל ‪200mg%‬‬ ‫‪ o‬סוכרת‪ :‬מעל ‪)7mM(126mg%‬‬
‫‪ ‬בדיקות סקר‪ :‬מומלץ לבצע סקירה של חולים א‪-‬סימפטומטים ע"י בדיקת גלוקוז בצום או ע"י ‪ - HbA1c‬מעל גיל ‪ 45‬אחת לשלוש שנים (שכיחות המחלה עולה עם הגיל‪ ,‬שיא ההיארעות ‪ )40-59‬או מוקדם יותר אם ‪ BMI‬גדול מ‪ 25-‬ובנוסף גורם סיכון אחד ומעלה‪.‬‬
‫אנשים עם פרה‪-‬סוכרת צריכים להיבדק אחת לשנה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון ל‪ :DMT2-‬השמנה (‪ BMI‬מעל ‪ 25‬או קבוצה אתנית מועדת להשמנה)‪ ,‬היסטוריה משפחתית של ‪ DMT2‬מקרבה ראשונה‪ ,‬חסר בפע"ג‪ ,‬גזע (יותר בשחורים)‪ ,‬מצב של פרה‪-‬סוכרת‪ ,‬הסיטוריה של סוכרת הריון או לידת תינוק מעל ‪ 4000‬גרם‪ ,‬יל"ד (מעל ‪,)140/90‬‬
‫היפר‪-‬טריגלצרידמיה מעל ‪ HDL ,250‬נמוך מ‪ PCOS ,35-‬ו‪/‬או אקנטוזיס ניגריקנס‪ ,‬הסטוריה של מחלה קרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫‪ ‬אין צורך בדקירה ל‪( DMT1-‬אין משמעות פרקטית לגילוי‪ ,‬אין מרקרים טובים)‬
‫סוכרת מונוגנית‬ ‫‪Type 2‬‬ ‫‪Type 1‬‬
‫‪ ‬מרכיבים של תנגודת לאינסולין ו‪/‬או פגיעה בהפרשת האינסולין הגורמים ‪ –MODY 1,3,5 ‬מוטציות בפקטור שיעתוק כבדי המתבטא בלבלב ובכליה האחראי‬ ‫‪ ‬יכולה להופיע בכל גיל –בד"כ עד גיל ‪ 20‬שנים‪ ,‬השכיחות העולמית עולה כל שנה‬
‫על התפתחות איי‪-‬לנגרהנס וביטוי גנים הקשורים להפרשת אינסולין‪.‬‬ ‫להיפרגליקמיה קלינית הכוללת גם עלייה בגלוקונאוגנזה בכבד‪ ,‬הפרעה במטבוליזם‬ ‫‪ ‬במרבית החולים מדובר בהרס אוטואימוני של תאי ‪ β‬בלבלב‪ .‬רק לאחר הרס של כ‪-‬‬
‫‪ MODY 3 o‬מגיבים לטיפול בסולפוניל‪-‬אוראה‬ ‫של שומנים והשמנה מרכזית‪-‬ויסצרלית‪.‬‬ ‫‪ 70-80%‬מהתאים יש ביטוי קליני‪.‬‬
‫‪ MODY 5 o‬חייבים טיפול באינסולין‪ ,‬יש פגיעה כלייתית‬ ‫‪ o‬מרכיב גנטי חזק (על אף שהמחלה פוליגנית ומולטי‪-‬פקטוריאלית)‬ ‫‪ o‬יש תרומה גנטית מסוימת אך ב‪ 85%-‬מהמקרים אין הסטוריה משפחתית‬
‫‪ o‬תרומה סביבתית‪ -‬חשד למגוון גורמים (וירוסים לרבות רובלה קונגניטלית)‪  ,‬בשלבים הראשונים יש תנגודת לאינסולין ללא היפרגליקמיה ע"י הפרשת אינסולין ‪ – MODY 2 ‬מוטציה בגן לגלוקוקינאז בכבד גורם לשחרור אינסולין רק ברמות‬
‫גבוהות מאד של גלוקוז בדם וכתוצאה מכך היפרגליקמיה כרונית ויציבה שאינה‬ ‫עודפת‪ -‬בהתחלה היפרגליקמיה פוסט‪-‬פרדניאלית (‪ ,)IGT‬פגיעה נוספת בלבלב שתגרום‬ ‫תיאורית ההגיינה‪ ,‬חשיפה לחלב פרה ולגלוטן‪ -‬לא נמצא שום גורם יחיד ודאי‪.‬‬
‫מגיבה לטיפול פומי‪.‬‬ ‫להיפרגליקמיה בצום (‪ )IFG‬עד כשל לבבי שיביא לסוכרת‪.‬‬ ‫‪ ‬נוגדנים עצמיים כנגד תאי‪ )ICA ,anti-Insulin ,anti-GAD( β-‬קיימים במרבית‬
‫‪ ‬כחלק מהמחלה יש ייצור יתר של שומנים (‪ VLDL‬ו‪ )TG-‬ונטייה להפטו‪-‬סטאטוזיס ‪( MODY 4 ‬נדיר) – מוטציה ב‪ ,IPF-‬פקטור שיעתוק האחראי על ביטוי אינסולין‬ ‫החולים ומשמשים מרקרים למחלה‪.‬‬
‫והתפתחות הלבלב‪ .‬ב‪ HZ-‬יש א‪-‬גנזה של הלבלב‪ ,‬ב‪ DZ-‬סוכרת‪.‬‬ ‫וכן נטייה לאתרוסקלרוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬ההופעה בד"כ אקוטית של פולידיפסיה‪ ,‬פוליאוריה ופולי‪-‬פאגיה‪ ,‬עם ירידה במשקל‪-‬‬
‫‪ ‬ניתן לעכב התפתחות ‪ IFG/IGT‬ל‪ DMT2-‬ע"י פע"ג ודיאטה‪ .‬ניתן לשקול טיפול ‪ ‬סוכרת נאונטלית – זמנית או קבועה‪ ,‬המופיעה טרם גיל שנה‪ .‬הסיבה השכיחה‬ ‫ולעיתים הסתמנות ראשונה כ‪.DKA-‬‬
‫ביותר היא מוטציה בתעלת אשלגן בתאי הלבלב (תגיב לסולפוניל‪-‬אוראה) או בגן‬ ‫תרופתי בחולים בסיכון גבוה כבר בשלב זה (גיל מעל ‪ ,BMI>35 ,60‬הסטוריה של‬
‫לאינסולין‪.‬‬ ‫סוכרת בקרבה ראשונה‪ ,‬נשים עם סוכרת הריון בעבר)‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬ע"פ קריטריונים קליניים‪:‬‬ ‫אבחנה‪ -‬ע"פ קריטריונים קליניים‪:‬‬
‫‪ ‬גיל מעל ‪ 30‬שנים (למרות שניתן לראות בצעירים יותר ויותר בשנים האחרונות)‬ ‫‪ ‬גיל מתחת ל‪ 30-‬שנים (כ‪ 95%-‬מהמקרים בילדים)‬
‫‪ ‬השמנה –בפרט בטנית (‪ 80%‬מהחולים‪ ,‬בקשישים תיתכן גם ברזים)‬ ‫‪ ‬רזים‬
‫‪ ‬אין צורך באינסולין כטיפול ראשוני‬ ‫‪ ‬יש צורך באינסולין כבר בטיפול ראשוני‬
‫‪ ‬קומורבידיות קרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬דיסליפידמיה (בד"כ היפר‪-‬טריגליצרידמיה)‪PCOS ,‬‬ ‫‪ ‬נטייה לקטוזיס‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת של הפרעות אוטו‪-‬אימוניות (אס"ק אדרנל‪ ,‬היפו‪-‬תיירואיד‪ ,‬סוגים נוספים‪:‬‬
‫‪ – Ketosis-prone DMT2 ‬חולים עם‪ DMT2‬המתייצגים עם ‪ DKA‬ללא מרקרים‬ ‫‪ ,Prernicious Anemia‬צליאק‪ ,‬ויטיליגו)‬
‫אימוניים של ‪DMT1‬‬
‫‪ – LADA ‬סוכרת אוטואימונית של המבוגר‪ ,‬ב‪ 5-10%-‬מהמקרים המאופיינים כ‪-‬‬
‫‪ DMT2‬ניתן למצוא נוגדנים אופיניים ל‪ -)anti-GAD ,ICA( DMT1-‬הם בד"כ מתחת‬
‫לגיל ‪ ,50‬רזים יחסית‪ ,‬בעלי היסטוריה משפחתית של מחלות ‪.AI‬‬
‫עקרונות הטיפול בסוכרת‬
‫הלמצות המעקב והטיפול בחולים‪:‬‬ ‫יעדי הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬שליטה גליקמית אופטימלית מותאמת‪-‬אישית לחולה‬ ‫‪ ‬יעדים גליקמיים‪:‬‬
‫‪ ‬מעקב אחר רמות הגלוקוז‪:‬‬ ‫‪ o‬רמת ‪ - <7% :HbA1c‬היעד הגליקמי המרכזי‬
‫‪ o‬מדידה עצמית (‪ – )SBG‬אם יש טיפול באינסולין –לפחות ‪ 3‬פעמים ביום‪ ,‬אם טיפול פומי‪ 1-2 -‬מדידות ביום‬ ‫‪ o‬רמות גלוקוז בצום (פרה‪-‬פרנדיאליות)‪80-130mg/dL :‬‬
‫‪( HbA1c o‬איזון גליקמי ב‪ 2-3-‬חוד' אחרונים) – בחולים מאוזנים מדידה פעמיים בשנה‪ ,‬בחולים לא‪-‬מאוזנים ארבע פעמים בשנה‬ ‫‪ o‬רמות גלוקוז פוסט‪-‬פרדניאליות (‪ 1-2‬שעות לאחר ארוחה)‪<180mg/dL :‬‬
‫‪ ‬פע"ג תזונה (‪ : )MNT‬ב‪ DMT1-‬התאמה קפדנית בין צריכת מזון ופע"ג למינוני אינסולין‪ ,‬ב‪ DMT2-‬ירידה במשקל ופע"ג‪ -‬אארובית מתונה ‪ 150‬דק' בשבוע וגם אימוני כח‬ ‫‪ ‬לחץ‪-‬דם‪ :‬מתחת ל‪( 140/90mmHg -‬מתחת ל‪ 130/80mmHg-‬בצעירים)‬
‫‪ ‬בדיקת עיניים אחת לשנה‪/‬שנתיים (מיד עם האבחנה ב‪ DMT2-‬ולאחר ‪ 5‬שנים מאבחנת ‪)DMT1‬‬ ‫‪ ‬רמות כולסטרול‬
‫‪ ‬בדיקת כפות רגליים מדי יום ע"י החולה ופעם‪/‬פעמיים בשנה בדיקת רופא‬ ‫‪ - LDL<100mg/dL o‬בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ‪LDL<70mg/dL‬‬
‫‪ ‬סקירה שנתית לנפרופתיה‬ ‫‪ HDL>40mg/dL o‬בגברים‪ HDL>50mg/dL ,‬בנשים‬
‫‪ ‬מדידת ל"ד ארבע פעמים בשנה‬ ‫‪ ‬רמות ‪<150mg/dL :TG‬‬
‫‪ ‬בדיקת ‪( CRE‬הערכת ‪ )GFR‬ופרופיל שומנים אחת לשנה‬
‫‪ ‬חיסונים לשפעת‪ ,‬פנאומוקוק‪HBV ,‬‬
‫‪ ‬יש לשקל טיפול אנטי‪-‬אגרגנטי‬
‫‪21‬‬
‫טיפול ב‪DMT1-‬‬
‫‪ ‬המטרה היא פרוטוקול אינסולין שיחקה את הדפוס הפיזיולוגי ככל הניתן ולהגיע לאאו‪-‬גליקמיה‪.‬‬
‫‪ o‬אינסולין בזאלי – רגולציה על פירוק גליקוגן‪ ,‬גלוקונאוגנזה‪ ,‬ליפוליזה וקטוגנזה‬
‫‪ o‬אינסולין קצר טווח (בולוסים)‪ -‬בהתאם לארוחות‪ ,‬ע"מ לבנות מאגרי גלוקוז (גליקוגן)‬
‫‪ ‬קימים מגוון פרוטוקולים‪ ,‬כיום הכי מקובל פרוטוקול אינטנסיבי ע"מ להפחית סיבוכים מקרו‪-‬וסקולאריים‪.‬‬
‫משך פעולה‬ ‫שיא‬ ‫תחילת פעולה‬
‫‪Lispro‬‬
‫‪ 2-4‬שעות‬ ‫‪ 0.5-1.5‬שעות‬ ‫‪ 5-15‬דקות‬ ‫‪Aspart‬‬
‫‪Glulisine‬‬
‫‪ 3-6‬שעות‬ ‫‪ 2-3‬שעות‬ ‫‪ 30-60‬דקות‬ ‫אינסולין רגיל‬
‫‪ 10-16‬שעות‬ ‫‪ 4-10‬שעות‬ ‫‪ 2-4‬שעות‬ ‫‪NPH‬‬
‫‪ 12-24‬שעות‬ ‫אין שיא‪ ,‬פעילות רציפה‬ ‫‪ 1-4‬שעות‬ ‫‪Detemir‬‬
‫‪ 24-20‬שעות‬ ‫אין שיא‪ ,‬פעילות רציפה‬ ‫‪ 2-4‬שעות‬ ‫‪Glargine‬‬
‫‪ o‬אינסולין מסוג ‪ Lispro‬נספג מהר יותר מאחר ואינו יוצר הקסמרים ברקמת התת‪-‬עורית‪ ,‬ובנוסף הוא גם נעלם מהדם מהר‬
‫יותר – ולכן נמנעת היפוגליקמיה ‪ 3-4‬שעות לאחר נטילתו‬
‫הטיפול המקובל כיום‬ ‫טיפול שאינו מקובל היום‬
‫צריכת האינסולין היומית‪ -‬כ‪ 50% – 0.5-1IU/kg/day-‬בזאלי והשאר קצר‪-‬טווח‬ ‫‪‬‬
‫יחס פחמימה‪ :‬אינסולין – ‪ 1-1.5‬יחידות אינסולין קצר‪-‬טווח על כל ‪ 10‬גרם פחמימה‪ ,‬יש להתאים אח"כ לפי מדידות‬ ‫‪‬‬
‫גלוקוז‬
‫תיקון רמות אינסולין לפי רמות פרה‪-‬פרנדיאליות‪ :‬יחידת אינסולין על כל ‪ 50mg/dL‬מעל ערך המטרה (‪)80-130mg/dL‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ממושך ע"י משאבה‪ :‬מספקת אינסולין בזאלי בטפטוף ומוסיפה בולוסים לפני ארוחות – מאפשרת התאמה‬ ‫‪‬‬
‫מדויקת של רמה בזאלית מותאמת לצרכי המטופל אך יש סיכון מוגבר לזיהומים‪ ,‬היפר‪-‬גליקמיה ע"ר חסימה‪ DKA ,‬אם‬
‫המשאבה מתנתקת‪ .‬עקב כך שהאינסולין הוא בד"כ קצר‪-‬טווח כל פגם במשאבה יוביל לחסר של אינסולין‪ -‬לכן חובה‬
‫ניטור תכוף‪.‬‬
‫תרופות נוספות לשליטה גליקמית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Pramlintide o‬אנאלוג של ‪( Amiline‬פפטיד המופרש יחד עם אינסולין) – הזרקתו לפני ארוחה מאיטה ריקון קיבה‪,‬‬
‫מדכאת גלוקגון ואינה משנה רמות אינסולין‪ .‬מאושרת לשימוש ב‪ DMT1-‬ו‪ DMT2-‬הנוטלים אינסולין‪ .‬מאפשר‬
‫ירידה נוספת (קלה) ברמות ‪.HbA1c‬‬
‫ת"ל‪ :‬בחילות והקאות‪ ,‬אסורה לשילוב יחד עם תרופות המאיטות תנועתיות ‪.GI‬‬
‫‪ o‬מעכבות ‪ :Α-Glucosidase‬מפחיתות ספיגת פחמימות במעי‪ ,‬מאושרות גם בחולי ‪.DMT1‬‬
‫טיפול ב‪DMT2-‬‬
‫‪ ‬הטיפול מחולק לשלושה חלקים‪:‬‬
‫‪ o‬איזון רמות הסוכר – פומית או ע"י אינסולין‬
‫‪ ‬רמות סוכר ‪ -200-250mg/dL‬שינוי אורחות חיים‪ ,‬ניתן להוסיף תרופה אחת‬
‫‪ ‬רמות סוכר מעל ‪ – 250mg/dL‬התחלה במונותרפיה והוספת תרופה‪/‬ות לפי הצורך‬
‫‪ ‬היפרגליקמיה חריפה או סיפמטומטית – ניתן להתחיל טיפול באינסולין‬
‫‪ o‬איתור וטיפול במצבים נלווים – השמנה‪ ,‬דיסלפידמיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות (קורונריות) (מהוות הסיבה המרכזית לתמותה)‬
‫‪ o‬איתור וטיפול בסיבוכי המחלה (רטינופתיה‪ ,‬מחלות ‪ ,CV‬נפרופתיה‪ ,‬נוירופתיה ועוד)‬
‫‪ ‬הטיפול יתחיל תמיד בשינוי אורחות חיים (לרבות פע"ג ודיאטה) וירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬התרופה הראשונה היא מטפורמין (אם לא ניתן עקב חוסר סבילות‪ -‬סקרטוטגיות לאינסולין או מעכבי ‪)DPP4‬‬
‫‪ ‬אם אין עמידה בערכי המטרה של ‪ A1C‬יש להוסיף תרופה שנייה (ניתן להוסיף כל תרופה)‬
‫‪22‬‬
‫‪GLP-1 receptor Signaling Enhancers‬‬ ‫‪α-Glucosidase‬‬ ‫‪Insulin Secretagogues‬‬
‫‪SGLT-2 Inhibitors‬‬ ‫‪Thiazolidinedione‬‬ ‫‪Biguanides‬‬
‫‪DPP-4 Inhibitors‬‬ ‫‪GLP1recpetor-Agonists‬‬ ‫‪Inhibitors‬‬ ‫‪Non-Sulfonylurea‬‬ ‫‪Sulfonylurea‬‬
‫‪Canagliflozin ‬‬ ‫‪)Januet/Januvia( Sitagliptin ‬‬ ‫‪)Byetta( Exantide ‬‬ ‫‪(Avandia) Rosiglitazone ‬‬ ‫‪Acarbose ‬‬ ‫‪)Novonorm( Repaglinide ‬‬ ‫‪)Glybenclamide( Glyburide ‬‬ ‫‪Metformin ‬‬
‫‪)Forxiga( Dapaglifozin ‬‬ ‫‪(Onglyza) Saxagliptin ‬‬ ‫‪)Victoza( Liraglutide ‬‬ ‫‪)Actos( Pioglitazone ‬‬ ‫‪Voglibose ‬‬ ‫‪)Glufast( Mitiglinide ‬‬ ‫‪– )Amaryl( Glimepiride ‬‬ ‫)‪(Glucophage‬‬
‫‪)Jiardiance( Emaglifozin ‬‬ ‫‪(Galvus) Vidagliptin ‬‬ ‫‪)Trulicity( Dulaglutide ‬‬ ‫ארוכת טווח‪ ,‬עדיפה בקשישים‬
‫‪ ‬משתנות גלוקוז‬ ‫‪ ‬מעלות הפרשת אינסולין בתגובה לגלוקוז ע"י פעולת‬ ‫‪ ‬מורידות תנגודת לאינסולין‬ ‫של‬ ‫‪ ‬מעכבת ספיגה‬ ‫‪ ‬מגבירות הפרשת אינסולין מתאי בטא (גם הפרשה בזאלית וגם‬ ‫הכבד‬ ‫רגישות‬ ‫‪ ‬מעלה‬
‫אינקרטינים‬ ‫‪ ‬מתערבות בפיזור שומן‬ ‫גלוקוז במעי‬ ‫פוסט‪-‬פרנדיאלית)‬ ‫לאינסולין ולכן מפחיתה‬
‫פעולה‬
‫‪ ‬מדכאות גלוקגון ולכן מעכבות פינוי קיבה‬ ‫גלוקונאוגנזה‬
‫‪ ‬מעלות שובע‬ ‫‪ ‬מגבירה את האפקט של‬
‫איסולין‬
‫התעלה‬ ‫את‬ ‫‪ ‬חוסמות‬ ‫‪ ‬מעכבי אנזים ‪( DPPP4‬מפרק‬ ‫‪ ‬אנאלוגים בעלי זמן‬ ‫‪ ‬נקשרות לרצפטור נוקלארי‬ ‫‪ ‬פגיעה באנזים המפרק‬ ‫‪ ‬גורמות לדה‪-‬פולריזציה ע"י סגירת תעלות ‪ K+‬בתאי ‪ β‬הגורמת‬ ‫‪AMP-kinase‬‬ ‫‪ ‬מאקטב‬
‫מחצית חיים ארוך של‬ ‫פחמימות מורכבות‬ ‫לפתיחת תעלות ‪ Ca2+‬ושחרור אינסולין‬ ‫ומונע מגלוקגון ליצור‬
‫מנגנון‬
‫‪ SGLT2‬ב‪ PCT-‬האחראית‬ ‫‪ )GLP1‬ובכך מעלות את רמת‬ ‫‪ PPARγ‬שמפעיל גנים של‬
‫לספיגת ‪ 90%‬מהגלוקוז‬ ‫ה‪GLP1-‬‬ ‫‪GLP1‬‬ ‫מטבוליזם של פחמימות‬ ‫‪ cAMP‬בהפטוציטים‬
‫חזרה לדם‬ ‫ורקמת שומן‬
‫‪ 0.5-1% ‬מערכי ‪A1C‬‬ ‫‪ 0.5-0.8% ‬מערכי ‪A1C‬‬ ‫‪ 0.5-1% ‬מערכי ‪A1C‬‬ ‫‪ 0.5-1.4% ‬מערכי ‪A1C‬‬ ‫מערכי‬ ‫‪0.5-0.8% ‬‬ ‫‪ 0.5-1% ‬מערכי ‪A1C‬‬ ‫‪ 1-2% ‬מערכי ‪A1C‬‬ ‫‪ 1-2% ‬מערכי ‪A1C‬‬
‫יעילות‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬שומרות על כך לאורך זמן‬ ‫‪A1C‬‬ ‫‪ ‬טובה לאיזון בטווח הקצר‬
‫זיהומים אורו‪-‬גניטליים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יקרה‬ ‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‬ ‫‪‬‬ ‫בצקות פריפריות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הסתמנות קשה מאד‬ ‫היפוגליקמיה‬ ‫‪‬‬ ‫והקאות‪,‬‬ ‫בחילות‬ ‫‪‬‬
‫התייבשות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פעולה מופחתת ביחס‬ ‫סיכון להיפוגליקמיה אם‬ ‫‪‬‬ ‫עליה במשקל‬ ‫‪‬‬ ‫של גזים ושלשול‬ ‫עלייה במשקל‬ ‫‪‬‬ ‫שלשולים‪ ,‬טעם מטאלי‬
‫סכנה‬ ‫מחריפה‬ ‫‪‬‬ ‫לאגוניסטים של ‪GLP1‬‬ ‫ניתנת יחד עם אינסולין‬ ‫סיכון מוגבר לשברים‬ ‫‪‬‬ ‫רמות‬ ‫‪ ‬מעלה‬ ‫תלויות בקיום מספק של תאי ‪ β‬ולכן מתאימות בעיקר באבחנה‬ ‫‪‬‬ ‫(פחות בצורת ‪)XR‬‬
‫להיפרקלמיה‬ ‫או סולפונילאוראה ולכן‬
‫‪‬‬
‫סולפונילאוראה אשר‬ ‫חדשה (עד ‪ 5‬שנים)‬ ‫חמצת לקטית (נדיר)‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל וחסרונות‬
‫החרפת בצקת במאקולה‬
‫יש להפחית מינון‬ ‫לגרום‬ ‫יכולה‬ ‫‪‬‬
‫מיעוט בניסיון קליני‬ ‫‪‬‬ ‫ע"ר סוכרת‬ ‫חובה ליטול מיד לאחר האוכל (ע"מ שיהיה מספיק גלוקוז)‬ ‫‪‬‬ ‫פעילת תלוית אינסולין‬
‫אין ניסיון קליני רב‬ ‫‪‬‬ ‫להיפוגליקמיה‬
‫‪‬‬
‫ירידת המטוקריט‬ ‫‪‬‬ ‫אינטראקציות בין‪-‬תרופתיות עם אלכהול‪ ,‬קומדין‪ ,‬אספירין‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה של כ‪ 30%-‬ברמות‬
‫יקרה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פחות יעילות‬
‫אוונדיה מעלה ‪LDL ,HDL‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ,Fluconazole ,Ketoconazole‬מעכבי ‪-α‬גלוקוזידאז‬ ‫‪B12‬‬
‫ניתנת בזריקה בלבד‬ ‫‪‬‬
‫ו‪ ,TG-‬אקטוס מעלה ‪HDL‬‬
‫יותר מ‪ LDL-‬ומוריד ‪TG‬‬
‫משרות ביוץ‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אינה תלויה באינסולין‬ ‫‪ ‬לא גורמת להיפוגליקמיה‬ ‫‪ ‬לא גורמת להיפוגליקמיה‬ ‫מפחיתות כמויות אינסולין‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מפחיתה היפרגליקמיה‬ ‫פועלות מהר‬ ‫‪‬‬ ‫לא גורמת להיפוגליקמיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מפחיתה תחלואה ‪CV‬‬ ‫‪ ‬אינן גורמות לעלייה במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה מתונה במשקל‬ ‫‪‬‬ ‫פוסט‪-‬פרנדיאלית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫יתרונות‬
‫מיעוט היפוגליקמיה‬ ‫מורידות רמות גלוקוז פוסט‪-‬פרדניאלית וגם בצום‬ ‫ירידה קלה במשקל‬
‫‪ ‬כמעט ללא ת"ל‬ ‫‪ ‬מתאימה גם ב‪DMT1-‬‬ ‫ניסיון קליני רב‬ ‫‪‬‬ ‫משפרת פרופיל שומנים‬ ‫‪‬‬
‫זולות‬ ‫‪‬‬ ‫זולה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אס"ק כליות מתונה ומעלה‬ ‫‪ ‬יש להפחית מינון באס"ק‬ ‫‪ ‬אסור לתת יחד עם‬ ‫‪NYHA 3-4 CHF ‬‬ ‫‪ ,IBD ‬גסטרופרזיס‬ ‫‪ ‬מחלת כבד (מטבוליזם כבדי)‬
‫אס"ק כליות (‪– )GFR<60‬‬ ‫‪‬‬
‫כליה‬ ‫חומרים המאטים פעילות‬ ‫‪ ‬מחלת כבד (האבטיפוס של‬ ‫כלייה‬ ‫‪ ‬מחלת‬ ‫‪ ‬מחלת כליה (פינוי כלייתי)‬
‫יש שטוענים שרק מתחת ‪30‬‬
‫‪ ‬ייתכן שיחד עם מעכבי ‪ACE‬‬ ‫מע' העיכול‬ ‫הקבוצה שאינו משווק‬ ‫(‪)CRE>2‬‬ ‫אס"ק לב בלתי‪-‬יציבה‬ ‫‪‬‬
‫יכולים לגרום לאנגיואדמה‬ ‫נמצא הפטו‪-‬טוקסי)‬ ‫‪ ‬מחקרים לא הצליחו להוכיח כי יש עלייה בתחלואה לבבית‬ ‫מחלת כבד‬ ‫‪‬‬
‫‪CI‬‬
‫חולים מאשפזים‪ ,‬חולים‬ ‫‪‬‬
‫שאינם אוכלים‪ ,‬אם יש‬
‫הדמיות עם חומר ניגוד‬
‫כל מצב של אצידוזיס‬ ‫‪‬‬
‫מצבים בהם מומלץ להתחיל מיד עם אינסולין‪ :‬חולים רזים עם ירידה במשקל‪ ,‬בהיתן מחלת כליה או כבד שלא מאפשרת נטילת רב התרופות‪ ,‬מטופלים מאושפזים או חולים אקוטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עם התקדמות המחלה חלק משמעותי מהחולים יסתמך על טיפול באינסולין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינסולין‬
‫המינון ההתחלתי המקובל ‪ 0.2-0.3IU/kg/day‬וניתן להעלות אותו‪ -‬בד"כ ניתן אינסולין ארוך טווח – ‪ NPH‬או גלרגין (פחות אירועי היפו) ובהמשך‪ ,‬עם הצורך‪ ,‬תוספות של אינסולין קצר טווח‪ .‬אם הכמות היומית עולה על ‪ 1IU/kg‬יש לשלב עם מטפורמין או‬ ‫‪‬‬
‫תיאזולידינדיון‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬עלייה במשקל‪ ,‬היפוגליקמיה במינון יתר‬ ‫‪‬‬
‫‪23‬‬
‫)‪Hyperglycemic hyperosmolar State (HHS‬‬ ‫)‪Diabetic Ketoacidosis (DKA‬‬
‫‪ ‬יותר שכיחה ב‪DMT2-‬‬ ‫‪ ‬יותר שכיחה ב‪ DMT1-‬אך ניתן לראות גם ב‪DMT2-‬‬
‫‪ ‬פעמים רבות הטריגר הוא מחלה קשה (ספסיס‪ ,‬זיהום‪ ,‬איסכמיה) או מצב המגביל צריכת נוזלים (דמנציה‪ ,‬שבץ בעבר)‬ ‫‪ ‬בד"כ האירוע המקדים הוא אי‪-‬נטילת אינסולין (באופן מלא או חלקי)‪ ,‬זיהום חריף (פנאומוניה‪ ,UTI ,‬גסטרו‪-‬אנטריטיס‪ ,‬ספסיס)‪,‬‬
‫אוטם חריף‪ ,MI ,CVA -‬אוטם מזנטרי‪ ,‬שימוש בקוקאין‪ ,‬הריון‬
‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬חסר יחסי באינסולין הגורם לגלוקונאוגנזה‪ ,‬פירוק גליקוגן מוגבר‬ ‫‪ ‬חסר באינסולין עם עליית הורמונים קונטרה‪-‬רגולטוריים הגורמים לגלוקונאוגנזה‪ ,‬פירוק גליקוגן‪ ,‬קטוגנזה ופירוק מוגבר של ח"ש‬
‫‪ ‬מצב של התייבשות ע"ר מחסור בשתייה‪/‬אכילה וגליקוזאוריה‪.‬‬ ‫ומעבר שלהן בזרם הדם אל הכבד‪.‬‬
‫‪ ‬ייצור מוגבר של ‪ TG‬ו‪ VLDL-‬וסיכון לפנקראטיטיס‬
‫‪ ‬גופי הקטו וח"ש חופשיות גורמות לחמצת מטבולית ‪ ,HAG‬ריקון מאגרי הביקרבונאט‬
‫‪ ‬החולה האופייני סובל ממס' שבועות של פוליאוריה‪ ,‬ירידה במשקל ואכילת יתר‪ ,‬בלבול ופגיעה קוגניטיבית‪ ,‬לתרגיה עד קומה‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬צמא‪ ,‬פוליאוריה‪ ,‬קוצר נשימה‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית סימני התייבשות חמורה‪ ,‬תת‪-‬ל"ד וטכיקרדיה‪ ,‬במעבדה היפר‪-‬אוסמולליות‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫‪ ‬סימנים‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬סימני התייבשות לרבות תת‪-‬ל"ד ו‪/‬או אורתוסטטיזם‪ ,‬טכיפנאה ומצוקה נשימתית‪ ,‬נשימות ‪ ,Kussmaul‬ריח‬
‫‪ ‬היעדר סימפטומים אופיניים ל‪ DKA-‬כמו כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬נשימות ‪Kussmaul‬‬ ‫"פירותי" של הבל פה‪ ,‬רגישות בטנית (עד בטן כירורגית דמוית פנקראטיטיס או פרפורציה)‪ ,‬לתרגיה וירידה בהכרה – עד קומה‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גליקמיה קיצונית (‪)600-1200/dL‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬גליקמיה (‪)250-600mg/dL‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬אוסמולליות חריפה (מעל ‪)350mOSm/L‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אוסמולליות (‪ - )300-320mOSm/L‬אוסמולליות מחושבת גבוהה מעט מהנמדדת‪.‬‬
‫‪ ‬עליית ‪ CRE‬ו‪– BUN-‬אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית עקב התייבשות‬ ‫‪ ‬קטוזיס (רמות אצטו‪-‬אצטאט גבוהות נמדדותבשתן) וקטונמיה (רמות ‪ BHB‬גבוהות)‬
‫‪ ‬תמונה של אאו‪/‬היפו‪-‬נתרמיה (עקב היפרגליקמיה) – לאחר תיקון לגלוקוז תמונה ברורה של היפר‪-‬נתרמיה‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית ‪ pH 6.8-7.3( HAG‬עם ‪ )PaCO2 20-30mmHg‬עם ביקרבונאט נמוך מ‪ 10mEq/L-‬בד"כ‬
‫‪ ‬ללא חמצת‪ ,‬ללא קטונים בד"כ (אם קיימים‪ ,‬בכמות מינורית)‬ ‫‪ ‬רמות אשלגן בדם יכולות להיות גבוהות‪/‬תקינות‪/‬נמוכות אך תמיד יש חוסר אבסולוטי באשלגן‬
‫‪ ‬רמות אשלגן תקינות‬ ‫‪ ‬תמונה של היפו‪-‬נתרמיה (‪ -)125-135mEq/L‬עקב שיתון אוסמוטי אך יש לתקן לפי גלוקוז –( ‪ 1.6mEq‬של נתרן על כל ‪100mg/dL‬‬
‫גלוקוז מעל הנורמה)‬
‫‪ ‬עליית ‪ CRE‬ו‪– BUN-‬אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית עקב התייבשות‬
‫‪ ‬היפר‪-‬טריגלצרידמיה‪ ,‬היפר‪-‬ליפו‪-‬פרואטינמיה‪ ,‬היפר‪-‬עמילאזמיה (מקור רוק‪ ,‬אם עולה‪ -‬להשלים רמות ליפאז)‬
‫‪ ‬מתן נוזלים בכמות גדולה מאד (אך לא בקצב מהיר מדי ע"מ לא לגרום לפגיעה נוירולוגית)‬ ‫‪ ‬אשפוז (עדיף בטנ"צ) והערכה למצב ההידרציה‪ ,‬חומצה‪-‬בסיס‪ ,‬אלקטרוליטים והתפקוד הכלייתי (‪ CRE‬ומתן שתן)‬
‫‪ 1-3 o‬ליטרים של‪ )0.9%( NS‬במשך ‪ 2-3‬שעות‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ‪– IV‬‬
‫‪ o‬אם רמות הנתרן מעל ‪ 150mEq/L‬יש להתשמש ב‪)0.45%( HS-‬‬ ‫‪ )0.9%( NS o‬בכמות של ‪ 10-20ml/kg/hr‬לכ‪ 1-3-‬שעות (כ‪ 2-3-‬ליטרים)‬
‫‪ o‬לאחר ייצוב המודינמי יש לעבור‪/‬להמשיך ‪ )0.45%( HS‬ובהמשך ‪( Dex5%‬כאשר רמות הגלוקוז יגיעו ל‪)250mg/dL-‬‬ ‫‪ o‬עם ייצוב המודינאמי ותפוקת שתן טובה ניתן לעבור ל‪( )0.45%( HS-‬ע"מ להפחית כלור) בכמות של ‪250-500ml/hr‬‬
‫‪ o‬יש להשלים חסר נוזלים מחושב (מסתכם בד"כ בכ‪ 9-10-‬ליטרים) במשך ‪ 1-2‬ימים – בקצב של ‪200-300mL/hr‬‬ ‫‪ o‬כאשר רמות הגלוקוז יורדות עד ‪ 250mg/dl‬יש להחליף לחצי ‪ HS‬חצי ‪ Dex5%‬בקצב של‬
‫‪ ‬תיקון היפרגליקמיה – חלקית ע"י ההידרציה אך יש להוסיף אינסולין‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן אינסולין קצר‪-‬טווח ‪– 0.1IU/kg‬בבולוס ואז עירוי מתמשך של אינסולין רגיל במינון ‪–0.1IU/kg/hr‬אין לתת אינסולין אם‬
‫‪ o‬בולוס של ‪ 0.1IU/kg‬ובהמשך עירוי קבוע ‪ -0.1IU/kg/hr‬ניתן להעלות מינון זה עד פי ‪.2‬‬ ‫רמות האשלגן מתחת ל‪3.5mEq/L-‬‬
‫‪ o‬כאשר הגלוקוז יגיע ל‪ 250mg/dL-‬יש לעבור לתמיסת ‪ Dex5%‬ולהפחית אינסולין ‪0.05-0.1/IU/kg/hr‬‬ ‫‪ ‬מתן גלוקוז – כאשר רמות הגלוקוז מתחת ל‪ – 250mg/dL-‬יש לשמור על רמת גלוקוז ‪150-250mg/dL‬‬
‫‪ o‬לאחר שהחולה חוזר לאכול ניתן להפסיק עירוי אינסולין ולעבור למתן ‪SC‬‬ ‫‪ ‬מתן אשלגן – יש לוודא כל הזמן כי האק"ג תקין‪ CRE ,‬תקין ותפוקת השתן טובה‬
‫‪ ‬תיקון רמות אשלגן ומגנזיום‬ ‫‪ o‬גם אם רמתו תקינה (‪ )3.5-5mEq/L‬יש לתת אשלגן בכמות של ‪10mEq/hr‬‬
‫‪ ‬תיקון רמות פוספור (יורד עקב מתן הגלוקוז)‬ ‫‪ o‬אם רמתו מתחת ל‪ – 3.5mEq/L-‬מינון מוגבר של ‪( 20-80mEq/hr‬הטקסט אינו‪-‬ברור)‬
‫‪ o‬אין לתת אשלגן אם רמתו מעל ‪5.2mEq/L‬‬
‫‪ ‬יש להעריך את החולה באופן קבוע מבחינת ‪ ,AG ,pH‬אלקטרוליטים‪ ,‬רמות גלוקוז ולנטר באופן תכוף ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬מצב נשימה‪,‬‬
‫סטטוס מנטאלי ומאזן נוזלים (שתן)‪.‬‬
‫טיפול זה עד שהחולה מיוצב – ללא חמצת כלל‪ ,‬גלוקוז ‪ .150-250mg/dL‬אז ניתן להפחית מינון איסולין לפי ‪.0.05-0.1IU/kg/hr‬‬
‫‪ ‬ברגע שהחולה מתחיל לאכול ניתן לחפוף אינסולין קצר‪-‬טווח וארוך טווח ‪ SC‬עם עירוי האינסולין ע"מ למנוע הישנות‪.‬‬
‫‪ ‬לא מומלץ לתת ביקרבונאט באופן רוטיני – אלא רק בחמצת חמורה (‪)pH<7‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬פוספטמיה יכולה להיגרם עקב מתן הגלוקוז – יש לתת פוספור רק אם רמתו >‪ 1mg/dL‬תוך מעקב אחר רמות בקלציום‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש היפו‪-‬מגנזמיה יש לתקנה ע"י מתן מגנזיום‬
‫פרוגנזה‪:‬‬ ‫פרוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 15%‬תמותה גם תחת טיפול מיטבי‬ ‫‪ ‬תחת טיפול מתאים שיעור התמותה נמוך מ‪.1%-‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‪ :‬בצקת מוחית (בעיקר בילדים‪ ,‬בעת הרזולוציה)‪ ,‬תרומבוזיס ורידי‪ ,ARDS ,‬דימום ‪GI‬‬
‫‪24‬‬
‫סיבוכי סוכרת‬
‫‪ ‬מחקר ‪ DCCT‬הוכיח כי איזון הדוק של רמות הסוכר מפחית אירועין מיקרו‪-‬וסקולריים‪ .‬מחקר ‪ UKPDS‬חיזק את הטענה והוכיח כי יש הפחתה גם בסיבוכים מאקרו‪-‬וסקולריים – גם לאחר ‪ 10‬שנים ("זיכרון מטבולי")‬
‫‪ ‬יכולה להיות ‪ NPR‬או פרוליפרטיבית אשר תביא בסופו של דבר לאיסכמיה של הרשתית‪ ,‬נאו‪-‬וסקולריזציה סמוך למאקולה והעצב האופטי – סוף התהליך ‪ ‬מעקב סדיר אחת לשנה ע"י רופא עיניים‬
‫‪ ‬איזון גליקמי ויל"ד יעכב‪/‬יימנע התפתחות רטינופתיה‬ ‫בפיברוזיס של הרשתית והיפרדות רשתית‪.‬‬
‫רטינופתיה‬
‫‪ ‬אם המצב פרוליפרטיבי‪ -‬פוטו‪-‬קואגולציה ו‪anti-VEGF-‬‬ ‫גנטית‪.‬‬ ‫ונטייה‬ ‫נפרופתיה‬ ‫יל"ד‪,‬‬ ‫גם‬ ‫גמו‬ ‫רטינופתיה‪,‬‬ ‫להתפתחות‬ ‫ביותר‬ ‫הטובים‬ ‫המנבאים‬ ‫‪ ‬משך הסוכרת ומידת האיזון הגליקמי הם‬
‫‪ ‬פוטו‪-‬קואגולציה פוקאלית ו‪antiVEGF-‬‬ ‫‪ ‬בצקת מאקולרית יכולה להופיע גם ב‪ NPR-‬וגם ב‪ PR-‬ומעלה משמעותית סיכון לעיוורון‪.‬‬
‫‪ ‬חובה לבצע איסוף שתן אחת לשנה – מיד עם אבחנת ‪ DMT2‬ולאחר ‪ 5‬שנים‬ ‫‪ ‬בד"כ בנוכחות נפרופתיה תהיה כבר רטינופתיה‪.‬‬
‫מאבחנת ‪DMT1‬‬ ‫‪ ‬עישון מאיץ את הפגיעה הכלייתית‪.‬‬
‫‪ ‬בשנים הראשונות היפר‪-‬פילטרציה עם עליית ‪ GFR‬אשר גורם לפגיעה בגלומרולי וירידה ב‪ ,GFR-‬בחזרה לנורמה ואז מעבר לכך‪ .‬לאחר כ‪ 5-10-‬שנים ‪ ‬מניעה ע"י איזון יל"ד (‪ ,140/90‬אם יש מרכיב ‪ )130/80 CV‬שליטה גליקמית טובה‪,‬‬
‫מתן ‪ ,ARB/ACEi‬טיפול בדיס‪-‬ליפידמיה‪.‬‬ ‫תתחיל מיקרו‪-‬אלבומינוריה (‪ 30-300‬מ"ג אלבומין באיסוף או יחס ‪ A/C‬מוגבר) – תוך כ‪ 10-‬שנים התקדמות למאקר‪-‬אלבומינוריה (מעל ‪ 300‬מ"ג באיסוף)‬ ‫נפרופתיה‬
‫‪ ‬אין המלצה להפחית כמות חלבון בדיאטה‪.‬‬ ‫המלווה בירידת ‪ GFR‬ועליית ל"ד –מצב בלתי‪-‬הפיך שיתקדם ל‪ ESRD -‬תוך כ‪ 7-10-‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬אין לטפל במטפורמין או סולפונילאוראה באס"ק כליות‪.‬‬ ‫‪ ‬אלבומינוריה תיתכן עם אבחנת ‪( DMT2‬תקופה תת‪-‬קלינית ארוכה)‪ ,‬לרב מלווה ביל"ד‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות כלייה נוספות‪( RTA4 :‬עם היפו‪-‬אלדוסטרוניזם) ונטיית יתר לנפרוטוקסיות ע"ר חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ ‬תופיע בכמחצית מהחולים בשלב זה או אחר‪ ,‬גורמי סיכון‪ -‬משך הסוכרת‪ ,‬איזון גליקמי‪ BMI ,‬ועישון‪ .‬נוירופתיה פריפרית מושפעת גם ממחלה ‪  TG ,CV‬בדיקה נוירולוגית אחת לשנה לנוירופתיה סנסורית ואוטונומית החל מהאבחנה ב‪-‬‬
‫‪ ,DMT2‬ב‪ DMT1-‬יש לבדוק מיד נוירופתיה פריפרית‪ ,‬יש לבדוק נוירופתיה‬ ‫מוגברים ויל"ד‪.‬‬
‫אוטונומית ‪ 5‬שנים לאחר האבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬פולי‪/‬מונו‪ -‬נוירופתיה פריפרית‪ :‬הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה בסוכרת היא פולינוירופתיה דיסטלית וסימטרית עם פגיעה תחושתית וכאב‪ .‬הכאב‬
‫‪ ‬הטיפול ע"י איזון גליקמי‪ ,‬מתן ויטמין ‪ B12‬אם יש חסר‪ ,‬מעקב תדיר אחר כפות‬ ‫מופיע במנוחה‪ ,‬מוחמר בלילה‪ -‬בהמשך הפגיעה הוא ייעלם‪ .‬בבדיקה חסך סנסורי והפחתת החזר אכילרי‪.‬‬
‫נוירופתיה‬
‫רגליים‪ ,‬טיפול לפגיעה אוטונומית‪ ,‬טיפול נוגד כאב נוירופתי‬ ‫‪ ‬נוירופתיה אוטונומית‪ :‬חוסר תפקוד אוטונומי‪ -‬כולינרגי‪ ,‬אדרנרגי ופפטידרגי‪ ,‬אשר יכול לערב מע' ‪( CV‬טכיקרדיה במנוחה‪ ,‬אורתוסטטיזם)‪GI ,‬‬
‫(גסטרופרזיס)‪ ,‬הפרעות בריקון שלפוחית‪ ,‬פגיעה בהזעה (הזעת יתר בגפיים עליונות‪ ,‬חסר בגפיים תתונות) – עם פגיעה בעור‪ ,‬פגיעה בהפרשת קטכולאמינים‬
‫המחמירה את השליטה הגליקמית‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן רדיקולופתיה סוכרתית‪ ,‬בד"כ תחלוף עצמונית תוך ‪ 6-12‬חוד'‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬גסטרופרזיס (ייגרום לבחילות והקאות) ושינויי מוטיליות במעי‬ ‫הפרעות ‪GI‬‬
‫איזון סוכר‪ ,‬אכילת ארוחות קטנות עם מיעוט שמן וריבוי סיבים ע"מ להקל על מע'‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ציטפותיה – חוסר תחושה של התמלאות השלפוחית‪ ,‬התרקונות בלתי‪-‬שלמה‪ ,‬בסופו של דבר עלייה בשכיחות זיהומים‬
‫העיכול‪ ,‬טיפול סימפטומטי לשלשול‬ ‫‪ ‬בעיות זקפה ושפיכה רטרו‪-‬גרדית –אופייניות לסוכרת‬
‫הפרעות ‪GU‬‬
‫מעכבי ‪( PDE5‬ויאגרה)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בתפקוד מיני בנשים‬
‫לובריקנטים וגינליים‪ ,‬טיפול בזיהומים ואסטרוגן טופיקלי לנרתיק‬ ‫‪‬‬
‫שיעורי הצלחת ‪ PCI‬ו‪ CABG-‬פחותים עקב רה‪-‬סטנוזיס מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סוכרת מעלה משמעותית את מקרי המוות הקרדיאליים ולכן יש לבצע מבחן מאמץ לכל סוכרתי עם סיפמטומים קרדיאליים המחשידים לאיסכמיה‪.‬‬
‫בחולי ‪ DMT2‬עם ‪ CHD‬מומלץ טיפול ב‪ ,ARB/ACEi-‬סטטינים ואספירין‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Silent Ischemia ‬נפוצה בחולי סוכרת ולכן חובה לבצע הערכה קרדיאלית לפני פרוצדורה מאג'ורית‪.‬‬
‫יש לתת חסמי בטא לאחר ‪MI‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון לתחלואה ‪ :CV‬דיסליפידמיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬פע"ג מופחתת‪ ,‬עישון‪ ,‬אלבומינוריה‪ ,‬עליית ‪ ,CRE‬פגיעה בתפקוד טסיות ובתפקוד האנדותל‪.‬‬
‫בחולי סוכרת מעל גיל ‪ 40‬עם ‪ CHD‬או גורמי סיכון ל‪ – CHD-‬הוספת סטטינים ללא‬ ‫‪‬‬
‫תלות ברמת ה‪.LDL-‬‬ ‫תחלואה ‪CV‬‬
‫ערכי שמירת ל"ד‪ :‬יעד מטרה‪ -‬מתחת ל‪ ,140/90-‬בחולי סוכרת צעירים או עם‬ ‫‪‬‬
‫מיקרואלבומינוריה‪ -‬עד ‪.130/80‬‬
‫מעבר לשינויי אורחות חיים יש לטפל ב‪ ACEi/ARB-‬וכן ניתן לשלב חסמי בטא‪,‬‬
‫תיאזיד (למרות שיכולים לגרום להיפר‪-‬גליקמיה) או ‪( Non-DHP-CCBs‬פועלים‬
‫גם מרכזית וגם פריפרית)‬
‫מניעה ע"י בדיקה שנתית‪ ,‬חינוך המטופל לבדיקה עצמית מדי יום‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר לאמפוטציה שאינה ע"ר טראומה בגפיים תחתונות בארה"ב‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬גברים‪ ,‬סוכרת ממושכת‪ ,‬נוירופתיה‬
‫רגל סוכרתית‬
‫‪‬‬ ‫ממושכת‪ ,‬פגיעה גרמית או עורית בכף הרגל‪ ,‬מחלת כלים פריפריים (‪ ,)PAD‬עישון‪ ,‬הסטוריה של כאב או אמפוטציה בעבר‪ ,‬איזון סוכק לקוי‬
‫‪25‬‬
‫היפופיזה קדמית‬
‫‪FSH, LH‬‬ ‫‪TSH‬‬ ‫‪PRL‬‬ ‫‪GH‬‬ ‫)‪POMC (ACTH‬‬
‫‪ GnRH‬מההיפותלמוס‬ ‫‪‬‬ ‫‪ TRH ‬מההיפותלמוס‬ ‫אסטרוגן מהאדרנל והגונדות‬‫‪‬‬ ‫‪ GHRH ‬מההיפותלמוס‬ ‫‪ CRH‬מההיפתולמוס‬ ‫‪‬‬
‫‪Activins‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ TRH‬מההיפותלמוס‬ ‫‪‬‬ ‫‪Gherlin ‬‬ ‫‪AVP‬‬ ‫‪‬‬ ‫סטימולציה‬
‫אסטרוגן‬ ‫‪‬‬ ‫‪VIP‬‬‫‪‬‬ ‫ציטוקינים‬ ‫‪‬‬
‫הורמוני מין סטרואידיים מהגונדות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ T3‬ו‪ T4-‬מהתיירואיד‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫דופאמין‬ ‫‪ ‬סומטוסטטין‬ ‫קורטיזול מהאדרנל‬ ‫‪‬‬
‫‪Inhibins‬‬ ‫‪‬‬ ‫דופאמין‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הבקרה המרכזית היא ע"י דיכוי‬ ‫‪IGF-1 ‬‬
‫אינהיביציה‬
‫סומטוסטטין‬ ‫‪‬‬
‫קורטיזול‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גונדות (שחלות ואשכים)‬ ‫תיירואיד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬רקמת השד‬ ‫כבד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אדרנל‬ ‫אתר מטרה‬
‫עצמות‬ ‫‪‬‬
‫ייצור הורמוני מין סטרואידיים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬סינתזה והפרשת ‪T4‬‬ ‫‪ ‬ייצור חלב‬ ‫ייצור ‪IGF-1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הפרשת הורמונים סטרואידיים‬
‫גדילת ‪Follicles‬‬ ‫‪‬‬ ‫עידוד גדילה‬ ‫‪‬‬ ‫פעולה‬
‫מטורציית ‪Germ-cells‬‬ ‫‪‬‬ ‫עיכוב פעילות אינסולין‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות במחזור ובפוריות בנשים‪ .‬בגיל‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בגדילה ופגיעה קוגניטיבית בילדים‬ ‫‪ ‬הפרעות הנקה‬ ‫הפרעות גדילה בילדים‪ :‬קומה נמוכה‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חסר מבודד יגרום להיפו‪-‬קורטיזולמיה ללא‬
‫מבוגר סיכון גבוה לאוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬תסמיני היפו‪-‬תיירואידיזם‬ ‫מיקרופניס‪ ,‬עלייה בשומן‪ ,‬קול גבוה ונטייה‬ ‫חסר באלדוסטרון (כשל אדרנל שניוני)‪:‬‬
‫ירידה בפוריות‪ ,‬בחשק המיני ובסימני מין‬ ‫‪‬‬ ‫להיפו‪-‬גליקמיה (אין עיכוב על אינסולין)‬ ‫חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות‬
‫משניים בגברים‬ ‫פגיעה בהרכב גוף במבוגרים (‪:)AGHD‬‬ ‫‪‬‬ ‫– ללא פיגמנטציה‪.‬‬
‫ירידה באנרגיה‪ ,‬פגיעה בריכוז‪ ,‬הערכה‬ ‫הסיבה השכיחה ביותר – הפסקת טיפול‬ ‫תוצאות חסר‬
‫עצמית נמוכה‪ ,‬השמנה מרכזית‪ ,‬פגיעה‬ ‫בסטראידים באופן פתאומי‪ .‬אבחנה ע"י‬
‫בתפקוד לבבי וירידת מסת שריר‪ ,‬סיכון ‪CV‬‬ ‫מבחן סינאקטן חיובי בנוכחות ‪ ACTH‬נמוך‬
‫‪Insulin-Induced‬‬ ‫מוגבר‪ .‬אבחנה ע"י‬
‫‪ GH↑( Hypoglycemia‬בגלוקוז תחת ‪)40‬‬
‫סינדרומים של היפופיזה הקדמית‬

‫אקרומגליה‬ ‫היפר‪-‬פרולקטינמיה‬ ‫מאסות סלאריות‬
‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪ :‬הפרשת היתר השכיחה ביותר של ההיפופיזה‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרשת יתר של ‪ ,GH‬כמעט תמיד ממקור היפופיזארי‪ ,‬הפרשה אקטופית נדירה‬ ‫‪ ‬הסיבה הכי מרכזית היא פרולקטינומות‬ ‫‪ ‬אדנומות של ההיפופיזה (בד"כ מפרישות ‪ PRL‬ו‪ ,GH-‬בד"כ שפירות)‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר היא אדנומה מפרישה ‪( GH‬או אדנומה מפרישת ‪GH‬‬ ‫‪ o‬מיקרואדנומות (קטנות מ‪ 1-‬ס"מ)– שכיחות פי ‪ 20‬בנשים‬ ‫‪ ‬קרניופרינגיומות‬
‫ופרלוקטין)‬ ‫‪ o‬מאקרואדנומות – שכיחות שווה בין המינים‬ ‫‪ ‬מנינגיומות‬
‫‪ ‬סיבות נוספות‪ :‬גידולים אחרים‪ ,‬לחץ על גבעול ההיפופיזה‪ ,‬אקרומגליה‪ ,‬אס"ק כליות‬ ‫‪( Rathke's Cysts ‬היעדר סגירה תקינה‬
‫כרונית‪ ,‬היפו‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬תרופות חוסמות דופאמין (אנטי‪-‬פסיכוטיות)‬
‫קליניקה‪ :‬בד"כ הדרגתית ותזוהה לאחר שנים‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬הגדלת עצמות‪ ,Frontal bossing -‬כפות ידיים ורגליים‪ ,‬לסת‪ ,‬הגדלת מרווחים בין‬ ‫‪ ‬בנשים‪ :‬א‪-‬מנוראה‪ ,‬גלקטוריאה (מעל ‪ 6‬חוד' מהלידה או הפסקת הנקה)‪ ,‬אי‪-‬פוריות‪,‬‬ ‫‪ ‬כאבי ראש – הסימפטום הנפוץ ביותר‬
‫השיניים‬ ‫פגיעה בצפיפות עצם במיוחד אם יש במקביל גם חוסר באסטרוגן‬ ‫‪ ‬הפרעות ראייה‬
‫‪ ‬הזעה מוגברת‪ ,‬קול נמוך‪ ,‬עור שומני‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬קיפוזיס‪,Carpal Tunnel Syn ,‬‬ ‫‪ ‬בגברים‪ :‬ירידת ליבידו‪ ,‬פגיעה בראייה (לחץ על הכיאזמה האופטית)‪ ,‬פגיעה בהפרשת‬ ‫‪ ‬עלייה בפרולקטין וירידה בשאר הורמוני ההיפופיזה‬
‫חולשת שרירים פרוקסימלית‪.‬‬ ‫טוסטסטרון הגורמת לאימפוטנציה ואוליגוספרמיה‪ ,‬פגיעה בצפיפות עצם‪ ,‬ירידה‬ ‫‪ ‬שיתוק ‪ CN‬העוברים ב‪ )3,4,6( Cavernous Sinus-‬עם הפרעות בתנועות עיניים‪ ,‬לחץ‬
‫‪ OSA ‬במרבית המקרים‬ ‫במסת שריר‬ ‫על סיבים סנסוריים של ‪CN5‬‬
‫‪ ‬תיתכן חדירה לסינוסים ולגרום לדלף ‪CSF‬‬
‫‪ DM ‬ותנגודת לאינסולין ב‪ 25%-‬מהמקרים‬
‫אבחנה‬ ‫אבחנה‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬סקר‪ -‬רמות ‪ IFG1‬גבוהות מחשידה‪.‬‬ ‫‪ ‬הערכה הורמונלית‪ :‬רמת פרולקטין בוקר בצום גבוהה מ‪20µg/L-‬‬ ‫‪MRI ‬‬
‫‪ ‬ע"מ לאשש את האבחנה – מבחן דיכוי ‪ GH‬ע"י ‪ 75‬גרם גלוקוז‬ ‫‪ – MRI ‬יאתר פרולקטינומות‬ ‫‪ ‬הערכה אופתלומולוגית‬
‫‪ ‬חשוב להשלים רמות פרולקטין‪ ,‬גונדוטרופינים‪ ,‬הורמוני מין‪ ,‬הורמוני תריס‬ ‫‪ ‬יש להשלים בדיקת שדות ראייה‬ ‫‪ ‬הערכה הורמונלית‬
‫‪ ‬ניתוח בגישה טרנס‪-‬ספנואידלית (‪ 50-70%‬ריפוי כתלות בגודל)‪ ,‬לאחר ניתוח רמות‬ ‫‪ ‬תרופתי‪ :‬אגוניסטים דופמינרגיים (‪)Cabergolin ,Bromocriptine‬‬ ‫‪ ‬ניתוח בגישה טרנס‪-‬ספנואידלית (‪ 1%‬תמותה‪ ,‬ת"ל‪ ,DI :‬פגיעה עצבית)‬
‫‪ GH‬מתנרמלות תוך שעה‪ IFG1 ,‬מתנרמל תוך מספר ימים‪.‬‬ ‫ת"ל‪ :‬עצירות‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬סיוטי לילה‪ ,‬נדודי שינה‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬לא במהלך הריון‬ ‫‪ ‬הקרנות (בד"כ כטיפול משלים‪ ,‬מעל ‪ 50%‬יפתחו הפרעות הורמונליות בעתיד‪)CVA ,‬‬
‫‪ 10%‬הישנות תוך מס' שנים‪ 15% ,‬מחלה שארית למרות הניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬הפסקת טיפול תרופתי באנטי‪-‬דופמינרגיות או טיפול במחלת הרקע הגורמת (אס"ק‬ ‫‪ ‬תרופתי‪:‬‬
‫‪( Octerotide ‬אנאלוג של סומטוסטטין)‬ ‫כליות‪ ,‬תריסיות יתר)‬ ‫‪ o‬פרולקטינומה – אגוניסטים דופמינרגיים‬
‫ת"ל‪ :‬דיכוי מוטיליות והפרשות‪ GI‬וכן עיכוב דרכי מרה‪-‬בחילות‪ ,‬שלשול‪ ,‬גזים‪ ,‬פגיעה‬ ‫‪ ‬ניתוח‪ :‬מיקרו‪-‬אדנומות לא מחייבות טיפול כירורגי כי אינן גדלות מהר‪ ,‬ניתן לטפל‬ ‫‪ o‬גידול מפריש ‪ GH‬ו‪ – TSH-‬אגוניסטים דופמינרגיים ו‪( Octerotide-‬סומטוסטטין)‬
‫בספיגת שומנים‪ ,‬אבני מרה‪ ,‬ברדקרדיה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬היפו‪-‬תירוקסינמיה‬ ‫סימפטומטית ע"י תרופות‪ .‬יש לכרות אם הן גדולות ו‪/‬או יוצרות אפקט מסה ופוגעות‬
‫‪ ‬אנטגוניסט לרצפטור ל‪GH-‬‬ ‫בראייה‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ Arginine Vasopressin =AVP = ADH ‬מופרש מההיפופיזה האחורית (נוירו‪-‬היפופיזיורד ה) כתגובה לאסומולליות מעל ‪( 280mOSM‬רק של אוסמוליטים אפקטיביים‪ ,‬בעיקר נתרן –ולכן בערכי בסף של כ‪.)135mEq/L-‬‬
‫‪ o‬סף הגירוי להפרשת ‪ ADH‬יורד בהריון‪ ,‬בזמן ווסת‪ ,‬תחת מתן אסטרוגן או בעקבות ירידה אקוטית בנפח הדם או בלחץ הדם‪.‬‬
‫‪ ADH o‬מופרש בזמן בחילה (גם בהיעדר הקאה)‪ ,‬עישון‪ ,‬היפוגליקמיה אקוטית וברמות גבוהות של אנגיוטנסין‪.‬‬
‫‪ ‬השפעת ‪ :ADH‬גורם לפתיחת אקווה‪-‬פורינים בתאי ‪ Principal Cells‬בצינורות המאספים בכלייה וכן משמש כואזו‪-‬קונסטריקטור חזק‪.‬‬
‫‪Diabetes Insipidus‬‬ ‫‪SIADH- Syndrome of Inappropriate ADH‬‬
‫פגיעה בהפרשת ‪ ADH‬ולכן היעדר ריכוז שתן מספק ואבדן מים משמעותי‬ ‫הפרשת ‪ ADH‬ביתר‪ ,‬עקב הפרעת אוסמו‪-‬רגולציה‬
‫‪Primary Polydipsia‬‬ ‫שניונית (‪)Nephrogenic DI‬‬ ‫‪ ‬גידולים‪ :‬קרצינומות של הריאה‪  ,‬זיהומים‪ :‬פנאומוניה‪ ,‬אבצס ריאתי‪  ,‬תרופות‪ :‬דסמופרסין‪ ,‬וזופרסין‪ ,‬ראשונית (‪)Central DI‬‬
‫‪ ‬פסיכוגנית (סכיזופרניה‪– )OCD ,‬‬ ‫‪ ‬הפרעה גנטית‬ ‫‪ ,SSRI‬אוקסיטוצין במינון גבוה‪  ,‬אידיופתי – ‪50%‬‬ ‫אבצס מוחי‪ TB ,‬בריאה או במוח‪,‬‬ ‫דואדנום‪ ,‬לבלב‪ ,‬שחלות‪ ,‬שלפוחית‪,‬‬
‫דווקא בגלל השתייה הקיצונית‬ ‫‪ ‬תרופות‪ :‬ליתיום‪ ,‬אמינוגליקוזידים‪,‬‬ ‫ניקוטין‪  ,‬הפרעה גנטית (חמישה סוגים)‬ ‫טגרטול‪,‬‬ ‫וינקריסטין‪,‬‬ ‫מנינגיטיס‪ ,‬אנצפליטיס‪AIDS ,‬‬ ‫תימומה‪ ,‬קרצינואיד‬
‫והירידה באוסמולריות יש הפסקת‬ ‫ציס‪-‬פלאטין‪ ,‬ריפאמפין‬ ‫‪ ‬טראומת ראש או ניתוח‬ ‫‪MAO‬‬ ‫מעכבי‬ ‫‪,‬‬ ‫‪TCA‬‬ ‫ציקלופספמיד‪,‬‬ ‫‪ ‬פגיעה נוירולוגית‪ :‬גיליאן‪-‬בארה‪,MS ,‬‬ ‫וחודרת‬ ‫‪ ‬פגיעת ראש קהה‬
‫הפרשת ‪ADH‬‬ ‫‪ ‬היפו‪-‬קלמיה‬ ‫‪ ‬גידול ראשוני או גרורה‬ ‫פסיכוזה‪,‬‬ ‫טרמנס‪,‬‬ ‫דליריום‬ ‫‪ ‬פגיעה וסקולרית‪ CVA :‬איסכמי או‬
‫‪ ‬הפרעה דיפסוגנית = פגיעה בצמא‪:‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬קלציאוריה‬ ‫הידרוצפלוס‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‬ ‫‪Cavernous Sinus‬‬ ‫המורגי‪,‬‬
‫‪ ‬מחלה גרנולומטוטית (סרקואיד)‬
‫ע"ר גרנולומה‪ ,TB ,‬טראומת ראש‪,‬‬ ‫‪ ‬חסימה באורטר או באורטרה‬ ‫‪ ‬מומים מולדים‪ :‬פגיעה בהיווצרות‬ ‫‪Thrombosis‬‬
‫דה‪-‬מייאליניזציה‪ ,‬תרופות‪ -‬ליתיום‪,‬‬ ‫‪ ‬זיהומים‪ :‬מנינגיטיס‪ ,‬אנצפליטיס‬
‫‪ ‬הסננה (עמילואיד)‬ ‫‪ ,CC‬חיך‪/‬שפה שסועה‪ ,‬פגמי קו‪-‬אמצע‬
‫קרבמזפין)‬ ‫‪ ‬מחלות דלקתיות‬
‫‪ ‬פגיעה וסקולרית‪ ,‬אוטם‪Shehhan's ,‬‬
‫‪– Gestational DI ‬טרימסטר ‪III- II‬‬
‫‪ ‬פוליאוריה – מעל ‪ 50ml/kg‬ביום‪ -‬מלווה בתכיפות מתן שתן‪ ,‬אניורזיס ו‪/‬או נוקטוריה‪.‬‬ ‫‪ ‬היפונתרמיה אאוולמית – אין שינוי בכמות הנתרן‪ ,‬יש עלייה בכמות המים‬
‫‪ ‬אוסמולריות השתן נמוכה מ‪300mOSM-‬‬ ‫‪ o‬אם אקוטית‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאו‪,‬ת פרכוסים‪ ,‬קומה‬
‫‪ ‬לעיתים יש פולידיפסיה כתוצאה מעלייה קלה של אוסמולריות הפלסמה‪.‬‬ ‫‪ o‬אם כרונית – סיפמטומים קלים ואף ללא סימפטומים‪.‬‬
‫‪ ‬אלא אם יש גם פגיעה במנגנון הצמא‪ -‬אין היפו‪-‬נתרמיה משמעותית ו‪/‬או סימני התייבשות קליניים‪/‬מעבדתיים‬ ‫התאים)‬ ‫בתוך‬ ‫‪ ‬נורמוקלמיה (משק האשלגן מווסת היטב‪ ,‬מצוי בעיקר‬
‫ע"פ הקליניקה יש לבצע איסוף שתן ל‪ 24-‬שעות וחישוב אוסמולליות – אם כמות השתן גבוהה מ‪ 40ml/kg/day-‬יש הוכחה‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה שבשלילה‬ ‫‪‬‬
‫לפוליאוריה‪.‬‬ ‫‪ o‬אין סימנים להיפר‪-‬וולמיה (בצקות‪ ,‬מיימת‪ ,‬גודש ורידי צוואר)‬
‫‪ o‬אם אוסמולליות השתן גבוהה מ‪( 300mOSM-‬כלומר אינה נמוכה)‪ -‬מכוון לשיתון אוסמוטי (למשל של גלוקוז)‬ ‫‪ o‬אין סימנים להיפו‪-‬וולמיה (יובש ריריות‪ ,‬אורתוסטטיזם)‬
‫‪ o‬אם אוסמולליות השתן נמוכה מ‪– 300mOSM-‬אבחנת ‪DI‬‬ ‫‪ o‬רמות קורטיזול ורמות ‪ TSH‬תקינות (ב‪ DDx-‬להיפונתרמיה אאוולמית)‬
‫‪‬‬ ‫תיתכן ירידה קלה ב‪ CRE-‬ו‪BUN-‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה‬
‫אבחנה מבדלת ל‪ DI-‬ע"פ מבחן הגבלת שתייה‪:‬‬
‫‪ o‬אם הגבלת נוזלים העלתה את ריכוז השתן מעל ‪ 300mOSM‬לפני ירידת משקל גוף ב‪ DI - 5%-‬חלקי ‪ /‬פולידיפסיה‬ ‫רמות נתרן בשתן גבוהות יחסית‪ -‬מעל ‪40mOSm/kg‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש למדוד רמות ‪ ADH‬בפלסמה או בשתן לפני ואחרי ביצוע מבחן הצמא ולהשוות לתוצאות מתוקננות‬ ‫אוסמולליות שתן מעל ‪( 100mOSM‬אם נמוך מכך – פולידיפיסיה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אם לא הייתה עליית אוסמולליות שתן ומשקל החולה ירד ב‪ - 5%-‬מדובר ב‪.DI-‬‬
‫‪ ‬אם מתן ‪( Desmopressin‬אנאלוג של ‪ )ADH‬מעורר תגובה תקינה של ריכוז שתן (עליית אוסמולליות ב‪ DI -)50%-‬מרכזי‬
‫‪ ‬אם עליית האוסמולליות של השתן לא עלתה בכ‪ DI – 50%-‬כלייתי‬
‫‪ DI‬מרכזי‪ :‬מתן ‪ – Desmopressin DDAVP‬אנאלוג סינטטי ל‪ ADH-‬עם זמן מחצית‪-‬חיים ארוך‪ ,‬אינו גורם להיפו‪-‬נתרמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬הגבלת שתייה לכמות פחותה מההפרשה בשתן ו‪ = Insensible Loss-‬כחצי ליטר ביום‬
‫טיפול‬
‫‪ DI‬כלייתי‪ :‬טיפול סימפטומטי (שיתון) בעזרת תיאזיד ואמילוריד יחד עם הגבלת נתרן‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬אם היפו‪-‬נתרמיה חמורה תיקון ע"י סליין היפר‪-‬טוני‪ -‬אסור לתקן מהר מדי‪ ,‬יגרום ל‪Central Pontine Myelinolysis-‬‬
‫‪ ‬מצב כרוני‪( Tolvaptan :‬אנטגוניסט לרפצטור ל‪)ADH-‬‬
‫‪27‬‬
‫תסמונת מטבולית‬
‫‪ ‬אדיפונקטין‪ :‬יורד בהשמנה‪ .‬בנורמה הוא מעלה רגישות לאינסולין ולכן כשהוא יורד יש עלייה בתנגודת לאינסולין‪.‬‬ ‫עמידה בלפחות ‪ 3‬מהקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬רסיסטין‪ :‬עולה בהשמנה‪ .‬בנורמה הוא מגביר תנגודת‪ ,‬ומופרש ביתר בהשמנה‪.‬‬ ‫‪ ‬השמנה מרכזית‪ -‬היקף מותן מעל ‪ 102‬ס"מ (גברים)‪ ,‬מעל ‪ 88‬ס"מ (נשים)‬
‫‪ ‬לפטין‪ :‬עולה בהשמנה‪ .‬זהו הורמון השובע ואמור לדכא צריכה של מאגרי אנרגיה חיצוניים = אוכל‪[ .‬בחסר גנטי של הורמון זה יש‬ ‫‪ ‬היפרטרגליצרידמיה‪ TG :‬מעל ‪ 150‬מ"ג‪/‬ד"ל או מצב המטופל תרופתית‬
‫השמנה כבר מלידה והיפוגונדיזם]‬ ‫‪ ‬רמת ‪ HDL‬נמוכה‪ :‬מתחת ל‪ 40-‬מ"ג'‪/‬ד"ל (גברים)‪ ,‬מתחת ל‪ 50-‬מ"ג‪/‬ד"ל (נשים)‬
‫‪ ‬יתר לחץ דם‪ :‬סיסטולי גבוה מ‪ 130-‬מ"מ כספית‪ ,‬דיאסטולי גבוה מ‪ 85-‬מ"מ כספית או מצב המטופל תרופתית‬
‫‪ ‬סוכר מוגבר‪ :‬רמת סוכר בצום מעל ‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל או מצב המטופל תרופתית או אבחנה של ‪DM‬‬
‫‪ ‬רמת ‪ LDL‬אינה חלק מההגדרה והיא גורם סיכון נפרד‪.‬‬
‫המסלול האקסוגני לוקח כ‪ 12-‬שעות‪ ,‬עד אז כל‬ ‫מיוצרים במעי‪ ,‬נושאים את חומצות השומן שנספגו במעי בצורת ‪ TG‬לזרם הדם‪ ,‬שם יש שפעול של‬
‫המסלול‬ ‫כילומיקרון‬
‫הכולסטרול שמובל בו יוחזר לכבד – לכן מבצעים בדיקת‬ ‫ליפאז ויציאת ‪ FFA‬לתאי המטרה‬ ‫‪ApoB-48‬‬
‫האקסוגני‬
‫דם צום של ‪ 12‬שעות‬ ‫שיירי הכילומיקרון לאחר יציאת ‪ ,FFA‬חוזרים בחזרה לכבד‬ ‫שייר כילומיקרוני‬
‫מיוצרים בכבד‪ ,‬נושאים ח"ש וכולסטרול מהכבד דרך זרם הדם אל תאי המטרה‪ ,‬שם יש שפעול‬ ‫ליפופורוטאינים‬
‫ליפופורוטאינים‬
‫‪ApoB‬‬ ‫מכילי‬ ‫‪VLDL‬‬
‫ליפאז ויציאת ‪ FFA‬אל תאי המטרה‬
‫בקורלציה למחלות‬ ‫‪ApoB-100‬‬
‫שיירי ה‪ VLDL-‬לאחר יציאת ‪ .FFA‬חלקם חוזרים אל הכבד וחלקם הופכים להיות ‪LDL‬‬ ‫המסלול‬ ‫לב (‪)CHD‬‬ ‫‪IDL‬‬
‫(הליגנד של הרצפטור ל‪-‬‬
‫בדרכם אל רקמות המטרה נבלעים ע"י מקרופאגים‬ ‫האנדוגני‬
‫מובילים כולסטרול ושאריות ‪ FFA‬אל תאי המטרה המכילים רצפטורים ל‪ LDL-‬או שחוזרים אל‬ ‫‪)LDL‬‬
‫בדפנות כלי הדם שהופכים להיות ‪ -foam cells‬תהליך‬ ‫‪LDL‬‬
‫הכבד‪.‬‬
‫טרשתי‬
‫גורם מגן מפני תהליך טרשתי‬ ‫אוסף כולסטרול וחומצות שומן מהרקמות ומשיירי הליפופרוטאינים ומחזיר אותו בחזרה לכבד‬ ‫מסלול "הפוך"‬ ‫‪ApoA-1‬‬ ‫‪HDL‬‬
‫חישוב ערך ה‪LDL = Total Cholesterol – (TG/5) – HDL :LDL-‬‬
‫המדידה במעבדה היא של ערך הכולסטרול הכולל ושל ערך ה‪ .HDL-‬ערך ‪ LDL‬הוא ערך מחושב ע"ב ההנחות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬הבדיקה נעשית בצום של ‪ 12‬שע'‪ ,‬לכן אין כל כולסטרול בכילומיקרונים‪/‬שיירי כילומיקרונים‬
‫‪ ‬חמישית מערך הטריגליצרידים שנמדד שווה לערך ה‪ VLDL-‬וה‪ – IDL-‬הנחה זו לא נכונה כאשר ערך ה‪ TG-‬גבוה מ‪ 200-‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ -‬במצב זה ערך ה‪ non-HDL-C-‬בעל ערך פרוגנוסטי טוב יותר‬
‫טיפול תרופתי בהיפרליפידמיה‬

‫תופעות לוואי נפוצות‬ ‫מכניזם‬ ‫התוויה‬
‫‪ ‬סיכון מוגבר בגיל מבוגר‪,‬‬ ‫דיספפסיה‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתה בייצור כולסטרול בכבד (עיכוב אנזימטי של המסלול)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מניעה שניונית בחולים עם מחלה טרשתית קלינית‬
‫באס"ק כליות ובשימוש‬ ‫כאבי ראש‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת ‪ LDL‬תלוית‪ -‬מינון‪ Up-regulation :‬של רצפטורים ל‪ LDL -‬כבדיים והגברת‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולים עם ‪ LDL≥190mg/dL‬ללא מחלת רקע (מניעה ראשונית)‬
‫‪Fibric Acid‬‬ ‫ב‪-‬‬ ‫‪HMG-CoA reductase‬‬
‫כאבי שרירים‬ ‫‪‬‬ ‫הספיגה של ה‪ LDL-‬בחזרה בכבד‪.‬‬ ‫‪ ‬מניעה ראשונית בחולי ‪ DM‬בגילאי ‪ 40-75‬ו‪70-189mg/dL LDL-‬‬ ‫‪Inhibitors‬‬
‫‪derivatives‬‬ ‫עלייה באנזימי כבד (רק אם פי‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת ‪ TG‬באופן תלוי‪-‬מינון (יחד עם הפחתת ה‪.)LDL-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מניעה ראשונית בגילאי ‪ 40-75‬ללא ‪ DM‬ו‪ -70-189mg/dL LDL-‬אם‬ ‫(‪)Statins‬‬
‫ממיץ‬ ‫להימנע‬ ‫‪ ‬יש‬ ‫‪ 3‬מהנורמה מחייבת הפסקה)‬ ‫עליית ‪ HDL‬ב‪ 5-10%-‬ללא תלות במינון‬ ‫‪‬‬ ‫סיכויים המחושב למחלה טרשתית קלינית הוא ‪ 7.5%‬ומעלה‬
‫אשכוליות‬ ‫‪( Rhabdonyolysis‬נדיר)‬‫‪‬‬
‫‪ ‬עלייה באנזימי כבד‬ ‫מעכבים ספיגת כולסטרול אקסוגני (עיכוב של ‪)NPC1L1‬‬ ‫‪‬‬
‫הפחתה בטרנספורט של הכולסטרול לכבד וכתוצאה מכך עלייה בביטוי רצפטור ל‪LDL-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Cholesterol‬‬
‫בכבד ופינוי מוגבר שלו מהדם‬ ‫‪ LDL‬גבוה‬ ‫‪Absorption inhibitors‬‬
‫מחקר ‪ IMPROVE-IT‬מצא כי לשילוב ‪ Ezetrol‬וסטטינים השפעה טובה יותר מסטטינים‬ ‫‪‬‬ ‫(‪)Ezetrol/ Ezetimibe‬‬
‫לבד‬
‫‪ ‬עלייה ב‪TG-‬‬ ‫הרגשת נפיחות‬ ‫‪‬‬ ‫הפרשת מלחי מרה מוגברת (מורכבים מכולסטרול)‬ ‫‪‬‬ ‫‪Bile acid‬‬
‫עצירות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ Up-regulation‬של רצפטורים ל‪ LDL -‬ופינוי מוגבר שלו מהדם‬ ‫‪‬‬ ‫‪Sequestrants‬‬
‫‪ ‬אבני מרה‬ ‫קוצר נשימה‬ ‫‪‬‬ ‫עלייה בליפופרוטאין ליפאז (‪– )LPL‬האנזים שמפרק ‪ TG‬ל‪ FFA-‬ע"מ שייצאו‬ ‫‪‬‬
‫‪Fibric acid‬‬
‫‪ ‬עלייה באנזימי כבד‬ ‫מיאלגיה (יחד עם סטטינים)‬ ‫‪‬‬ ‫מהליפופרוטאין אל תאי המטרה‬ ‫‪ TG‬גבוהים‬
‫‪derivatives‬‬
‫‪ ‬זהירות במחלות כליה‬ ‫עלייה ב‪ LDL-‬בתחילת טיפול‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתה בייצור ‪VLDL‬‬ ‫‪‬‬
‫פחות תופות לוואי מוסקולסקלטליות מלסטטינים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬נוגדן מונוקלונאלי המעכב את החלבון ‪ :PCSK9‬חלבון זה נקשר לרצפטור ל‪ LDL-‬וגורם‬ ‫‪PCSK9 inhibitors‬‬
‫אושר ב‪ 2015-‬כקו שני למבוגרים שלא מגיבים לדיאטה וסטטינים‬
‫לדגרדצייה שלו‪ .‬כלומר התרופה מונעת עיכוב בפינוי ‪ LDL‬מהדם‬ ‫(‪)Alirocumab‬‬
‫‪28‬‬
29
‫הגישה למחלות מפרקים‬
‫מחלה לא‪-‬דלקתית‬ ‫מחלה דלקתית‬
‫‪ ‬ליגמנטים חוץ‪-‬מפרקיים‪ ,‬גידים‪ ,‬בורסה‪ ,‬שרירים‪,‬‬ ‫‪ ‬סינוביום‪ ,‬נוזל סינוביאטלי‪ ,‬סחוס מפרקע‪ ,‬ליגמנטים תוך‪-‬מפרקיים‪ ,‬קפסולת המפרק‪ ,‬עצם מפרקית‪.‬‬
‫פאציה‪ ,‬עצם‪ ,‬עור‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבים מפרקיים‪ :‬כאב עמוק‪ ,‬עמום‪ ,‬דיפוזי‪ ,‬טווח תנועה מצומצם גם בהנעה פסיבית וגם בהנעה אקטיבית‪ ,‬נפיחות‬
‫‪ ‬כאבים המופיעים בהנעה אקטיבית בלבד‪ ,‬כאב ממוקם‬ ‫(עיבוי הסינוביום‪ ,‬ייצור יתר של נוזל סינוביאלי או עיבוי של העצם המפרקית)‪ ,‬קרפיטציות‪ ,‬חוסר יציבות‪" ,‬נעילה"‬
‫באיזורים הסמוכים למפרק‪ .‬בד"כ בתנועה‪/‬עיוות‬ ‫של המפרק או עיוות‪ .‬אופייני קשיון בוקר‪ ,‬בד"כ ארוך (שעות) אשר נרפה לאחר זמן‪-‬מה בתנועה‪.‬‬
‫ספציפי וממצאים נוספים רחוקים מהמפרק עצמן‪.‬‬
‫מפרקים רבים (‪)polyarthritis‬‬ ‫מס' מפרקים קטן (‪)oligoarhtritis‬‬ ‫מפרק יחיד (‪)monoarthritis‬‬
‫‪ ‬לרב אין נפיחות‪ ,‬אודם‪ ,‬קרפיטוס‪,‬חוסר יציבות ועיוות‬
‫צורה‪ .‬אופייני קשיון מסוג ‪ – gel-like‬אינטרמיטנטי‪,‬‬ ‫‪( RA ‬סימטרית‪ ,‬גפיים עליונות)‬ ‫‪ ‬ספונדילוארתרופתיה‬ ‫‪ ‬מחלה גבישית‬
‫קצר (עד שעה) המומחמר בתנועה‪.‬‬ ‫‪SLE ‬‬ ‫‪Reactive arthritis ‬‬ ‫‪ ‬התחלת פוליארתריטיס‬
‫‪ ‬טראומה‬ ‫‪ ‬סקלרודרמה‬ ‫‪Gout ‬‬
‫‪ ‬שברים‬ ‫‪( OA ‬א‪-‬סימטרית‪ ,‬גפיים עלונות)‬ ‫‪Sarcoid ‬‬
‫‪Septic arthritis ‬‬
‫תרופות הגורמות למחלות מוסקולו‪-‬סקלטליות‪:‬‬ ‫מתי הופיע‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ארתרלגיה‪Β- ,Quinidine (anti-arrythmic 1a) :‬‬ ‫‪ o‬ב‪ 6-‬שבועות אחרונים (אקוטי)‪ ,Reactive arthritis ,Pseudo-gout ,Gout ,Infectious arthritis :‬הופעה‬
‫‪ , blockers‬קווינולונים‪ ,‬שימוש כרוני ב‪,Acyclovir-‬‬ ‫ראשונית של ארתריטיס כרונית‬
‫‪ ,Nicradipine‬תרופות אנטי‪-‬ויראליות של ‪HIV‬‬ ‫‪ o‬לפני שישה שבועות (כרוני)‬
‫‪ ‬מיאלגיה‪/‬מיופתיה‪ :‬סטרןאידים‪,Penicillamine ,‬‬ ‫מה הפיזור? מפרק בודד או מספר מפרקים? אילו מפרקים – גדולים או קטנים? פרוקסימליים או דיסטליים?‬ ‫‪‬‬
‫סטטינים‪ ,Amiodorine ,‬אלכוהול‪ ,‬קוקאין‪ ,‬קולכיצין‪,‬‬ ‫האם נודד או אדיטיבי?‬
‫קווינולונים‪Tacrolimus ,Cyclosporine ,‬‬ ‫סימטרי או לא סימטרי?‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פגיעה בגידים (עד קרע)‪ :‬קווינולונים‪ ,‬סטרואידים‪,‬‬ ‫‪ o‬סימטרי‪( RA :‬מעורבות ‪ ,SLE ,)MTP ,MCP ,PIP‬סקלרודרמה‪ ,‬פולימיוזיטיס‬
‫סטטינים‬ ‫‪ o‬א‪-‬סימטרי‪Reactive Arthritis ,Psoriatic Arthritis :‬‬
‫‪ :Gout ‬משתנים (בעיקר תיאזיד)‪ ,‬אספירין‪,‬‬ ‫טראומה? ניתוח? מחלות רקע? מחלות עור‪ ,‬מחלות דלקתיות של המעי‪ ,‬מחלות עיניים‪ ,‬מחלות מטבוליות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה‬
‫ציטוטוקסיקה‪ ,‬אלכוהול‪Ethambutol ,‬‬ ‫מחלות אנדוקריניות‪.‬‬
‫‪Procainamide (anti- ,Hydralazine :DI-Lupus ‬‬ ‫הדמייה‬ ‫‪‬‬
‫)‪,Quinidine (anti-arrythmic 1a) ,arrythmic 1a‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ :‬סימני דלקת – שקיעת דם‪ ,CRP ,‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬ספירת דם ומשטח‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקות אימונולוגיות‬
‫‪,Methyl-DOPA ,Carbamazepine ,Phenytoin‬‬
‫ניקור המפרק‪ :‬נוזל צלול – בריא‪ .‬נוזל עכור – דלקתי‪ .‬נוזל דמי – טראומה‪ ,‬המופיליה‪ ,‬חולים שלוקחים נוגדי‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,Isoniazid‬ליתיום‪ ,‬טטרציקלינים (דוקסילין)‪ ,‬מעכבי‬
‫קרישה‪ .‬נוזל חלבי – מכיל הרבה שומן‬
‫‪ACE‬‬
‫‪ ‬אוסטאו‪-‬נקרוזיס‪ :‬סטרואידים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬קרינה‪,‬‬
‫ביספוספונטים‬
‫‪ ‬וסקוליטיס‪ :‬אלופורינול‪ ,‬אמפטמינים‪ ,‬קוקאין‪,‬‬
‫תיאזיד‪ ,Monteleukast ,Penicillamine ,‬חיסון ל‪-‬‬
‫‪Hydralazine ,TMP-SMX ,HBV‬‬
‫נוזל במחלה זיהומית‬ ‫נוזל בתהליך דלקתי‬ ‫נוזל פתולוגי לא דלקתי‬ ‫נורמלי‬
‫גדול‬ ‫גדול‬ ‫גדול‬ ‫קטן‬ ‫נפח‬
‫נמוכה‬ ‫גבוהה‬
‫נמוכה‬ ‫גבוהה‬ ‫צמיגות‬
‫(פירוק מול' בגלל הדלקת)‬ ‫(פרוטאוגליקנים וח‪ .‬היאלורונית)‬
‫עכור‪ ,‬צהוב‪-‬ירוק‬ ‫צהוב‪-‬ירקרק‬ ‫קש‪-‬צהוב‬ ‫צלול‪ ,‬חסר צבע‪ -‬עד צבע קש‬ ‫צבע‬
‫עכור מאוד‬ ‫עכור‬ ‫שקוף‬ ‫שקוף‬ ‫שקיפות‬
‫‪ 50,000-100,000‬למ"ל‬ ‫‪ 2000-50,000‬למ"ל‬ ‫פחות מ‪ 200 -‬למ"ל‬
‫‪ 200-2000‬למ"ל‬ ‫‪WBC‬‬
‫‪PMN>75%‬‬ ‫דומיננטיות ‪PMN‬‬ ‫דומיננטיות ‪PMN‬‬
‫חיובית‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫תרבית‬
‫לפעמים‬ ‫ייתכנו ‪ -‬סוגים שונים‬ ‫אין‬ ‫אין‬ ‫גבישים‬
‫נמוך מאד‬
‫נמוך מהדם הפריפרי‬ ‫דומה לדם הפריפרי‬ ‫דומה לדם הפריפרי‬ ‫גלוקוז‬
‫( ניצול מסיבי של לויקוציטים)‬
‫‪1‬‬
2
‫‪SLE‬‬
‫‪ ‬חשיפה ל‪ UV-‬גורמת לנתלקחויות (עידוד אפופטוזיס של תאי‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬גורמי סיכון ואתיולוגיה‪:‬‬
‫עור)‬ ‫‪ ‬נשים > גברים (‪ 90%‬מהמקרים ‪ -‬נשים בגיל הפוריות)‬ ‫‪ ‬שכיחות בארה"ב ‪20-150:10,000‬‬
‫‪ EBV ‬וזיהומים נוספים‬ ‫‪ ‬מחלה ‪( AI‬מעורבות מע' חיסון תאית‪ -‬אינאית ואפדטיבית וכן עלייה ב‪ IL7 ,TNFα ,IFN-‬ו‪ BLyS/BAFF-‬וירידה באחרים)‪  .‬שחורים > מבלבנים‬
‫‪ ‬עישון‪ ,‬חשיפה לסיליקה‬ ‫‪ ‬שימוש ב‪ OCT-‬או ‪( HRT‬אסטרוגן משפעל לימפוציטים)‬ ‫היווצרות נוגדנים עצמיים היוצרים קומפלקסים ברקמות‪.‬‬
‫‪ ‬מרכיב גנטי מורכב אך ברור‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫לצורך אבחנה יש צורך בעמידה ב‪ 4-‬קריטריונים‪ ,‬אחד קליני ואחד מעבדתי לפחות (רגישות וספציפיות ‪)92-93%‬‬
‫קלסיפיקציה של המעורבות הכלייתית (ע"פ ביופסיה) – מעורבות כלייתית מוכחת לבדה מספיקה לאבחנה של ‪.SLE‬‬ ‫מעבדתיים‪:‬‬ ‫קליניים‪:‬‬
‫‪ ANA ‬הכי רגישה (ב‪ 98%-‬מהחולים יהיו ‪– Class I ‬מעורבות מזנגיאלית מינימלית‪ :‬גלומרולי תקינים במיק' אור אך ב‪ IF-‬נראים משקעים אימוניים מזנגיאליים‬ ‫‪ ‬מעורבות עורית אקוטית‪/‬סב‪-‬אקוטית‪/‬כרונית (‪ 80%‬מהחולים)‬
‫חיוביים בשלב כלשהו)‬ ‫‪ o‬הצורה הכרונית השכיחה ביותר היא ‪)20%( Discoid LE‬‬
‫‪– Class II ‬לופוס נפריטיס עם פרוליפרציה מזנגיאלית‪ :‬הפירצלולרית מזנגיאלית במיק' אור עם משקעים אימוניים‪ .‬ניתן לראות‬
‫משקעים סב‪-‬אפיתליאליים או סב‪-‬אנדותליאליים בודדים במיק' אלקטרונים אך לא במיק' אור‪.‬‬ ‫‪,‬‬ ‫ספציפי‬ ‫מאד‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ o‬הצורה האקוטית השכיחה ביותר היא ‪( Malar rash‬פריחה רגישה לאור ‪)IgG( anti-dsDNA ‬‬
‫קורלציה למחלת הכליה‬ ‫באיזורים חשופים וע"ג הלחיים‪" -‬פרפר") (‪)50%‬‬
‫‪ – Class III ‬לופוס נפריטיס פוקאלית‪ GN :‬פעילה‪/‬בלתי‪-‬פעילה – פוקאלית‪ ,‬סגמנטלית או גלובלית המערבת פחות מ‪ 50% -‬מכל‬
‫הגלומרולי‪ ,‬במיוחד משקעים אימונים סב‪-‬אנדותליאליים‪ ,‬עם‪/‬בלי שינויים במנזגיום‪.‬‬ ‫ספציפי‬ ‫‪ -)15%( Subacute Cutaneous LE o‬משטחים אדומים דמויי פסוריאזיס או ‪ -)IgG( anti-Sm ‬מאד‬
‫‪ 3( anti-phospholipid ‬סוגים)– לא ‪ – Class IV ‬לופוס נפריטיס דיפוזית‪ GN :‬פעילה‪/‬בלתי‪-‬פעילה – פוקאלית‪ ,‬סגמנטלית או גלובלית המערבת מעל ‪ 50%‬מכל‬ ‫נגעים עגולים שטוחים – באנשים מאד פוטוסנסיטיביים‪ ,‬בדם יהיה ‪anti-Ro‬‬
‫הגלומרולי‪ ,‬במיוחד משקעים אימונים סב‪-‬אנדותליאליים‪ ,‬עם‪/‬בלי שינויים במנזגיום‪.‬‬ ‫ספציפי‬ ‫‪ o‬פריחות נוספות‬
‫מחולקת ל‪ - IVS-‬מעורבות סגמנטלית של הגלומרולי (פחות מחצי מהגלומרולוס) ול‪- IIG-‬מעורבות גלובאלית (כל הגלומרולוס)‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות משלים נמוכות – לא ספציפי‬ ‫‪ ‬כיבים בפה (‪)40%‬‬
‫‪ Direct Coombs ‬חיובי (אם מתקיים ‪ – Class V ‬לופוס נפריטיס ממברנוזית‪ :‬משקעים אימונים סב‪-‬אפיתליאליים גלובליים או סגמנטליים במיק' אור ומיק'‬ ‫‪ ‬אלופציה (‪)40%‬‬
‫אלקטרונים‪ ,‬עם או בלי שינויים מזנגיאליים‪ .‬יכול להתקיים במקביל ל‪ .Class 3/4-‬ייתכן סקלרוזיס מתקדם‪.‬‬ ‫קריטריון זה לא ניתן לספור קריטריון‬ ‫‪ ‬סינוביטיס כולל פלאוריטיס וארתריטיס‬
‫קליני של אנמיה המוליטית)‬
‫‪ – Class VI ‬לופוס נפריטיס עם סקלרוזיס מתקדם‪ 90% :‬ומעלה מהגלומרולי סקלרוטיים ללא פעילות שארית‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות כלייתית (‪ –)30-50%‬המעורבות החמורה ביותר‪ ,‬סיבת המוות‬
‫‪ o‬שחורים בסיכון מוגבר למעורבות כלייתית‪.‬‬ ‫המשמעותית בעשור ראשון‬
‫‪ Anti-dsDNA o‬ומשלים נמוך בקורלציה לחומרת המחלה הכלייתית‬ ‫‪ o‬יחס ‪ P/C‬בשתן ≥‪=( 0.5‬פרוטאינוריה)‬
‫‪ o‬מומלץ בכל החולים לבצע בדיקות שתן (ברב המקרים המעורבות הכלייתית אסימפטומטית וחובה לאתר אותה –הכי מסוכנת)‪.‬‬ ‫‪ RBC casts o‬בשתן (=גלומרולונפריטיס)‬
‫‪ o‬מומלץ לבצע ביופסיית כליה בכל חולה עם עדות קלינית‪/‬מעבדתית לנפריטיס‪.‬‬ ‫‪ o‬עדות למעורבות בביופסיה‬
‫‪ o‬בחולים בדרגה ‪ 3‬ו‪ 4-‬בד"כ יש המטוריה ופרוטאינוריהמיקרוסקופיות (מעל ‪ 500‬מ"ג חלבון ביממה) – חצי יפתחו תסמונת‬ ‫‪ ‬מעורבות נוירולוגית (‪ :)60%‬פרכוסים‪ ,‬פסיכוזה‪ ,‬מונו‪-‬נויריטיס‪ ,‬מייאליטיס‪,‬‬
‫נפרוטית (מעל ‪ 3.5‬גרם ביממה) ורובם יפתחו יל"ד‪.‬‬ ‫נוירופתיה קרניאלית או פריפרית‪ ,‬מצב בלבולי חריף‬
‫‪ o‬בחולים קשים (‪-3‬ו‪ )4‬חובה לטפל באופן אגרסיבי (סטרואידים וציטוטוקסיקה) –ללא טיפול ‪ ESRD‬תוך שנתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית (‪)10%‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20%-‬מהחולים עם פרוטאינוריה יש מחלה ממברנוטית (‪ )5‬ללא פרוליפרציה – יש לטפל בהם כמו ב‪ )3,4(-‬אם הטווח הוא‬ ‫‪ ‬לויקופניה (‪ )65%( )<4000‬או לימפופניה (‪)50%( )<1000‬‬
‫נפרוטי (אם הוא מתחת‪ -‬יש מחלוקת)‪ .‬התוצאות בד"כ טובות יותר מב‪.)3,4(-‬‬
‫‪ ‬תרומבוציטופניה (‪)150%( )<100,0000‬‬
‫‪ o‬בחולים עם מעורבות כלייתית יש אתרוסקלרוזיס מוגבר ויש לשים דגש על מניעה‪ -‬יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה והיפרגליקמיה‪.‬‬
‫ממצאים קליניים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬סימפטומים סיסטמיים (‪ 95%‬מהחולים)‪ :‬עייפות‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬ארתרלגיה – קיימים רב הזמן‪ .‬מחלה סיסטמית קשה עם חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל ואנמיה היא אינדיקציה לכשעצמה לטיפול בסטרואידים (גם בהיעדר מעורבות איבר)‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות מוסקולו‪-‬סקלטלית (‪ 95%‬מהחולים)‪ :‬רב החולים סובלים מפולי‪-‬ארתריטיס אינטרמיטנטית‪ -‬בד"כ בידיים‪ ,‬פרקי הידיים וברכיים‪ .‬עיוותי מפרק אינם שכיחים (אך מודגמים ב‪ US-‬במחצית מהמקרים)‪ .‬בחלק מהחולים ארתריטיס העומדת בקריטריונים של‬
‫‪ .RA‬ייתכנו גם פגיעות נקרוטיות בעצם‪ -‬בעיקר בנוטלי סטרואידים‪ .‬מיוזיטיס נפוצה עם חולשת שרירים‪ ,‬עליית ‪ CPK‬ועדות הדמייתית‪.‬‬
‫‪ ‬המעורבות הנוירולוגית השכיחה ביותר היא פגיעה קוגניטיבית הכוללת פגיעה בזיכרון והיגיון (‪ ,)50%‬כאבי ראש נפוצים (לעיתים חמורים – עדות להתלקחות)‪.‬‬
‫‪ ‬חסימות ופגיעה כל"ד‪ :‬שכיחות מוגברת של ‪( MI ,TIA‬אופייני ל‪ APLS-‬אך לא רק)‪ ,‬אתרוסקלרוזיס מוגבר‪ ,‬ווסקוליטיס (סיבות לפגיעה מוחית)‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ריאתית‪ :‬הנפוצה ביותר‪ -‬פלאוריטיס עם‪/‬בלי תפליט פלאורלי‪ ,‬ייתכנו גם תסנינים ריאתיים‪ ,‬מעורבות אינטרסטיציאלית‪ ,‬דימום אלוואולרי‪.Shrinking Lumg Syndrome ,‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית‪ :‬פריקרדיטיס היא הנפוצה ביותר‪ ,‬ייתכנו גם מיוקרדיטיס ואנדוקרדיטיס שאינה‪-‬זיהומית (‪ )Libman-Sacks‬הפוגעת במסתמים מיטראלי ואאורטלי ויודעת לשלוח אמבוליות‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות המטולוגית‪ :‬אנמיה נורמוכרומית של מחלה דלקתית היא הנפוצה ביותר‪ ,‬לויקופניה‪/‬לימפופניה שכיחה (אינה מצריכה טיפול)‪ -‬ללא נויטרופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה שכיחה מאד (מחייבת טיפול רק מתחת ל‪ 40,000-‬טסיות או דימום)‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ :GI‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול מופיעים בהתלקחות‪ ,‬כאבי בטן דיפוזיים כתוצאה מפריטוניטיס ‪ AI‬או ווסקוליטיס של המעי (מצב מסכן חיים)‪ .‬עליית ‪ AST‬ו‪ ALT-‬נפוצה במחלה פעילה‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות עינית‪ )Sjogren's( Sicca Syndrome :‬וקונג'וקטיביטיס נפוצות ואינן מסוכנות‪ ,‬ייתכנו גם ווסקוליטיס של הרטינה ונויריטיס אופטית המסכנות את הראייה‪.‬‬
‫נוגדנים נוספים שאינם אבחנתיים לכשעצמם אך בעלי ערך‪:‬‬ ‫קריטריונים מעבדתיים אבחנתיים‪:‬‬
‫‪ –ANA ‬רגיש (מעל ‪ ,)95%‬לא ספציפי‪ .‬אם בדיקות חוזרות שליליות‪ -‬שולל את האבחנה (רק כ‪ 1%-‬הם ‪ ,negative-ANA-SLE‬שם ‪ – Anti-Ro ‬מגביר סיכון ל‪ Neonatal Lupus -‬עם ‪( SCLE ,AV-block‬מעורבות עורית) ו‪( Sicca Syndrome-‬מעורבות עינית)‪.‬‬
‫כמו כן קשור לסיכון מפוחת למעורבות כלייתית‪.‬‬ ‫יימצאו ‪ anti-Ro‬ו‪ .)anti-DNA-‬נוטה לעלות בהתלקחויות‪.‬‬
‫‪( – Anti-La ‬בד"כ עם ‪ ,)anti-Ro‬קשור לסיכון מפוחת למעורבות כלייתית‪.‬‬ ‫‪ – anti-dsDNA, anti-Sm ‬סצפיפיים מאד ל‪SLE-‬‬
‫‪ – Anti-Histone ‬פחות אופייני ל‪ SLE-‬אלא ל‪Drug-Induced Lupus-‬‬ ‫‪)anti-Cardiolipin, anti-β2-glycoprotein, Lupus Anticoagulant( Anti-Phospholipid ‬‬
‫‪ – Anti-RNP ‬לא ספציפי ל‪SLE-‬‬ ‫‪ ‬משלים נמוך‬
‫‪ – Anti-Erythrocite ‬נמדד במבחן ‪Direct Coombs‬‬
‫‪3‬‬
‫טיפול ב‪SLE-‬‬
‫טיפול שמרני במצבים שאינם‪-‬מסכני חיים‪ -‬סיפמטומיים סיסטמיים ללא פגיעה באיבר‬
‫הטיפול בעיקר אנלגטי ואנטי‪-‬סימפטומטי‪.‬‬
‫‪ :NSAIDs ‬נמצאו הכי יעילים‪ -‬בפרט כנגד ארתריטיס‪/‬ארתרגליה‪ ,‬ניתן גם לטפל ע"י ‪( Acetaminophen‬אקמול) ע"מ להימנע מת"ל – אך הוא פחות יעיל‪.‬‬
‫‪ o‬בעלי שיעור ת"ל מוגבר בחולי ‪ :SLE‬א‪-‬ספטיק מנינגיטיס‪ ,‬עליית ‪ ALT‬ו‪ ,AST-‬יל"ד ופגיעה כלייתית‪.‬‬
‫‪ o‬במיוחד במעכבי ספציפיים של ‪ )Rofexocib ,Celecoxib( COX2‬תיתכן פגיעה במיוקרד וסיכון ל‪.MI-‬‬
‫‪ o‬ת"ל נוספות‪ :‬הפרעות ‪ ,GI‬תגובות אלרגיות‪ ,‬דרמטיטיס‪ ,‬סחרחורות‪ ,ARF ,‬בצקות‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬מלריה (‪ )Hydrochloroquine=Plaquenil, Chloroquine‬מסייעים בהפחתת דרמטיטיס‪ ,‬ארתריטיס ועייפות‪ Hydrochloroquine .‬מפחית נזק לרקמות‪ ,‬לרבות נזק כלייתי‪ ,‬לאורך זמן והוא חלק חשוב בטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬יכולים לגרום נזק עיני‪ -‬יש לבצע מעקב של רופא עיניים‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל נוספות‪ :‬א‪-‬גרנולוציטוזיס‪ ,‬אנמיה אפלסטית‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬מיופתיה‪ ,‬אוטו‪-‬טוקסיות‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬פיגמנטציה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ DHEA ‬יכול להפחית חומרת מחלה (מנגנון לא ברור)‪( .‬ת"ל‪ :‬אקנה‪ ,‬הפרעות מחזור‪ ,‬עליית טסטוסטרון)‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין תגובה מספקת תחת טיפולים אלו – ניתן לטפל במינון נמוך של סטרואידים‪.‬‬
‫טיפול טגרסיבי במצבים מסכני חיים (לופוס נפריטיס פרוליפרטיבית)‪ :‬אינדוקציה ע"י סטרואידים וציקלופוספמיד‪ ,MMF‬אחזקה ע"י אימוראן‪MMF/‬‬
‫‪ ‬סטרואידים (התחלה במינון גבוה ‪ 0/5-1mg/kg‬ביום ‪ -‬למשך כ‪ 4-6-‬שבועות‪ ,‬ואז ירידה מהירה ככל הניתן במינון)‬
‫וגם תוספת של ציטוטוקסיקה (אחת או במגוון שילובים ולאחר מכן בד"כ ירידה בסטרואידים וטיפול משמר ציטוטוקסי בלבד)‬
‫‪( Cyclophophamide ‬קו ראשון)‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬זיהומים‪ ,‬התלקחות ‪ ,VZV‬דיכוי מח עצם‪ ,‬ירידה בכל אחת משלוש השורות‪ ,‬ציסטיטיס המורגית‪ ,‬קרצינומה של השלפוחית‪ ,‬אלופציה‪ ,‬בחילות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬כשל גונדות‪ ,‬אסורה בהריון ‪-‬יש לבצע ספירת דם אחת לשבוע‬
‫‪( Mycophenolate Mofetil (Cellcept) ‬קו ראשון) –נחשב בטוח יותא לשימוש מ‪.Cyclophosphamide-‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬זיהומים‪ ,‬אנמיה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬לימפומה ומחלות לימפו‪-‬פרוליפרטיביות‪ ,‬אלופציה‪ ,‬שיעול‪ ,‬שלשול‪ ,‬חום‪ ,‬הפרעות ‪ ,GI‬כאבי ראש‪ ,‬יל"ד‪ ,‬היפר‪-‬כולסטרולמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬אינסומניה‪ ,‬בצקות פריפריות‪ ,‬עליית אנזימי כבד‪ ,‬רעד‪ ,‬פריחות‪ ,‬אסורה בהריון‬
‫‪– Azathioprine (Imurane) ‬תגובה איטית יותר‪ ,‬יותר התלקחויות‪ ,‬ניתן תמיד עם סטרואידים‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬זיהומים‪ ,‬התלקחות ‪ ,VZV‬דיכוי מח עצם‪ ,‬ירידה בכל אחת משלוש השורות‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬הפטו‪-‬טוקסיות‪ ,‬ממאירות‪ ,‬אלופציה‪ ,‬חום‪ ,‬חולי‪-‬דמוי שפעת‪ ,‬סימפטומי ‪ ,GI‬אסורה בהריון‬
‫‪ – Methotrexate ‬יש לו מקום בטיפול בארתריטיס אך לא בנפריטיס או מחלה מסכנת חיים המערבת איבר אחר‪ .‬אסורה בהריון‬
‫‪ – Rituximab (anti-CD20) ‬קונטרוברסיאלי‬
‫‪ – Belimumab ‬מאושר כתוספת לטיפול אם אין תגובה מספקת‪.‬‬
‫‪Drug-Induced Lupus‬‬ ‫טיפול בלופוס נפריטיס קרסנטית‪:‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה גרועה מאד‪ ,‬הטיפול במינון גבוה של ‪ Cyclophosphamide‬ומינון גבוה של סטרואידים‬
‫‪ ‬נשים יותר מגברים‪ ,‬אך באופן פחות מובהק מ‪SLE-‬‬ ‫טיפול בלופוס נפריטיס ממברנוטית (‪:)5‬‬
‫‪ ‬לבנים > שחורים‬ ‫‪ ‬טיפול דומה למחלה פרוליפרטיבית (‪ )3,4‬מסכנת חיים‪.‬‬
‫קלינית – סימפטומים המופיעים תחת טיפול תרופתי (וחולפים שבועות לאחר הפסקה)‬ ‫טיפול בהריון‪:‬‬
‫‪ ‬חום‪ ,‬עייפות‪ ,‬תחושת חולי‬ ‫‪ ‬בחולי ‪ SLE‬בד"כ אין פגיעה בפוריות אך יש עלייה משמעותית בהפלות ולידות מת (בעיקר באמהות עם מחלה קשה ופעילה‪ APLS ,‬ונפריטיס)‪.‬‬
‫‪ ‬ארתרלגיה ומיאלגיה‬ ‫‪ ‬דיכוי המחלה ע"י ‪ Hydroxychloroquine‬וסטרואידים (דקסהמתזון ובטטמתאזון מדוכאים פחות ע"י אנזים שלייתי) – יש לטפל במינונים הנמוכים ביותר המתאפשרים‬
‫‪ ‬סרוזיטיס‬ ‫טיפול ב‪:APLS-‬‬
‫‪ ‬פריחה‬ ‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה ארוכת‪-‬טווח‪ INR 2.0-2.5 :‬לאחר אירוע וורידי בודד‪ INR 3.0-3.5 ,‬לאחר מספר אירועים ורידיים או אירוע עורקי‬
‫‪ ‬בד"כ אין מעורבות איברים כמו כליות או מוח‬ ‫טיפול באירועים תרומבוטיים (‪ :)TTP/HUS‬שכיחים יחסית בצעירים עם מחלה כלייתית‬
‫מעבדתית‪:‬‬ ‫‪ ‬פלסמהפרזיס ומתן סטרואידים במקביל‪.‬‬
‫‪ ANA ‬חיובי – בד"כ טרם הופעת סימפטומים (אך יכול להפיע במקביל ללקיחת‬ ‫טיפול בלופוס דרמטיטיס‪:‬‬
‫התרופה ללא סימפטומים)‬ ‫‪ ‬הימנעות מחשיפה לשמש‪ ,‬שימוש במקדמי הגנה‬
‫‪ - Anti-Histone ‬ספציפי‬ ‫‪ ‬סטרואידים טופיקליים ואנטי‪-‬מלריה מפחיתים חומרת הנגעים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול סיסטמי בחומצה רטינואית (ויטמין ‪ – )A‬רק בחולים ללא תגובה מספקת‬
‫תרופות אופייניות‪:‬‬ ‫‪ o‬ת"ל‪ :‬טרטוגנית‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬אריתמיות‪Disopyarmide ,Procainamide ,Propafenone :‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים במצבי פגיעה נרחבת‪ ,‬דרמטיטיס בולוזית‪ ,‬פרוריטית או מכויבת‪ ,‬יש עדויות להצלחה עם ‪ Tacrolimus‬במחלה שאינה מגיבה לתרופות‪.‬‬
‫‪ ‬מורידי ל"ד ומשתנים‪ ,Hydralazine :‬חסמי ‪ ,ACE‬חסמי‪Hydrochlorohiazide ,β-‬‬ ‫טיפול מונע‪:‬‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬תיירואיד‪PTU :‬‬ ‫‪ ‬חיסוני שפעת ופנאומוקוק – אך אסור חיסונים חיים‪-‬מוחלשים (מצב של חסר חיסוני)‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬פסיכוטיות‪Lithium ,Chloropromazine :‬‬ ‫‪ ‬טיפול אגרסיבי ב‪UTI-‬‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קונבולסנטיות‪Phenytoin ,Carbamazepine :‬‬ ‫‪ ‬מניעת אוסטאופורוזיס‪ :‬בעיקר בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ ,‬נוטלי סטרואידים לתקופות ארוכות‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקות‪Nitrofurantoin ,Isoniazide :‬‬ ‫‪ ‬איזון גורמי סיכון ‪ :CV‬מניעת אתרוסקלרוזיס‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬היפגליקמיה‪ ,‬השמנת יתר‪.‬‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬ראומטית‪Sulfasazlazine :‬‬
‫‪ ‬סטטינים‬
‫‪4‬‬
‫‪Anti-Phospholipd Syndrome‬‬
‫‪ ‬תרומבופיליה נרכשת עקב היווצרות נוגדנים אוטו‪-‬אימוניים המתאפיינת באירועי תרמובוזי עורקי ו‪-‬ורידי וכן הפלות ספונטניות‪.‬‬
‫‪ APLS ‬ראשוני אם מופיע לבדו או שניוני ל‪.SLE-‬‬
‫אבחנה‪ :‬חייבים להתקיים לפחות קריטריון מעבדתי אחד ורקריטריון קליני אחד‬ ‫הנוגדנים המעורבים‪:‬‬
‫מעבדתית‪:‬‬ ‫קלינית‪:‬‬ ‫‪ -Anti-Cardiolipin ‬בדיקה ע"י ‪ELISA‬‬
‫‪ ‬תרומבוזיס כל"ד‪ :‬אירוע אחד או יותר של תרומבוזיס לפחות אחד מהנוגדנים הבאים בטיטר בינוני‪-‬גבוה בשתי‬
‫‪ – Anti-β2-Glycoprotein ‬בדיקה ע"י ‪ELISA‬‬
‫בדיקות שונות המופרדות ב‪ 12-‬שבועות ביניהן‪:‬‬ ‫ורידי‪/‬עורקי או של כלי קטן בכל איבר‬
‫‪ – Lupus Anti-Coagulant ‬בדיקת הארכת ‪ aPTT‬לפני ואחרי הוספת סרום תקין ‪( 1:1‬אם ‪ aPTT‬לא‪-‬יתנרמל= אבחנתי‪ ,‬אם‬
‫‪Anti-Cardiolipin ‬‬ ‫‪ ‬תחלואה מיילדותית‪:‬‬ ‫יתנרמל‪-‬מכווין לחסר בפקטור ‪)11‬‬
‫‪ o‬מוות בלתי‪-‬מוסבר של עובר תקין מורפולוגית לאחר שבוע ‪Anti-β2-Glycoprotein ‬‬
‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬תוצאת ‪ FP‬ל‪ Syphilis-‬בבדיקת ‪VDRL‬‬
‫‪Lupus Anti-Coagulant ‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪ o‬אחת או יותר לידות מוקדמות של עובר תקין מורפולוגית‬
‫לפני שבוע ‪ 34‬עקב פרה‪-‬אקלמפסיה‪/‬אקלמפסיה או אס"ק‬
‫שליה‬
‫‪ o‬שלוש הפלות רצופות או יותר לפני שבוע ‪10‬‬
‫‪ ‬קומדין לכל החיים‪ INR 2.5-3.5 ,‬עם‪/‬בלי אספירין‪.‬‬
‫‪ ‬בהריון‪ AC :‬ע"י הפארין ואספירין או ‪ IVIG‬מדי יום למשך חמישה ימים‬
‫‪ ‬חולים א‪-‬סימפטומטיים עם נוכחות כל שלושת הנוגדנים בסיכון מוגבר לאירועים תרומבוטיים – מומלץ אספירין יומי‬
‫‪ ‬במצבי ‪ Catatstrophic APS‬שלא מגיב לטיפול – ‪ IVIG‬למשך חמישה ימים‬
‫‪5‬‬
‫‪Rheumatoid Arthritis‬‬
‫אבחנה (עבור מטופלים עם סינוביטיס במפרק אחד לפחות ללא הסבר טוב יותר)‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬
‫ניקוד של ‪ 6‬ומעלה הוא אבחנתי‪.‬‬ ‫‪ ‬המחלה הנפוצה ביותר מקרב המחלות המפרקיות הדלקתיות‪ 0.5-1% ,‬מהאוכלוסיה הבוגרת‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות מפרקים‪ :‬ציון גבוה למפרקים קטנים ולריבוי מפרקים‬ ‫‪ ‬שכיחות המחלה עולה בגילאי ‪ 25-55‬שנים‪ ,‬מתייצבת עד גיל ‪ 75‬שנים ואז יורדת‬
‫‪ ‬סרולוגיה‪ :‬ציון גבוה להימצאות ‪ RF‬בטיטר גבוה או ‪ Anti-CCP‬בטיטר גבוה‬ ‫‪ ‬יותר בנשים (‪ -)2-3:1‬ככה"נ לאסטרוגן יכולת לשפעל את מערכת החיסון‪.‬‬
‫‪ ‬מדדי דלקת‪ :‬ציון גבוה ל‪ CRP-‬ו‪ ESR-‬מוגברים‬ ‫‪ ‬קיים מרכיב גנטי (‪ HLA-DR4‬ונוספים באוכלוסיות ספציפיות) וגיאוגרפי ומרכיבים סביבתיים (אורבניזציה‪ ,‬עישון‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬שינויי אקלים)‬
‫‪ ‬משך סימפטומים‪ :‬ציון גבוה למעל ‪ 6‬שבועות‬ ‫קליניקה מפרקית‪:‬‬
‫‪ ‬נוקשות בוקר הנמשכת מעל שעה‪ ,‬מוקלת בתנועה‬
‫‪ ‬המפרקים המעורבים ראשונים הם מפרקים קטנים של כף היד והרגל‬
‫‪ ‬הופעה ראשונית‪ :‬פרודרום לא ספציפי (חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה) לאחריו מעורבות סימטרית מונו‪/‬אוליגו‪/‬פולי‪-‬ארטיקולרית‬
‫של מפרקים קטנים‬
‫‪ ‬המאפיין הבולט הוא של ארתריטיס סימטרית – בייחוד ב‪ MTP/MCP ,PIP-‬וכן מעורבות בסיס האגודל ושורש כף‪-‬היד‪.‬‬
‫תיתכן מעורבות ‪ DIP‬משנית ל‪ OA-‬אשר קיים במקביל אך היא אינה מאפיינת‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן מעורבות ‪ TMJ‬תת‪-‬קלינית‬
‫‪ ‬מפרקים גדולים (כתפיים‪ ,‬ברכיים) מושפעים גם הם בהמשך (לעיתים נותרים אספימטומטיים)‪.‬‬
‫‪)Trigger Fingers( Flexor Tendon Tenosynovitis ‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪( RA‬בעיקר תחת‪-‬אימונוסופרסיה) יש שכיחות מוגברת של ‪( Septic Arthritis‬בד"כ של ‪ –)S.aureus‬יש לחשוד בכל‬
‫הופעה של מונו‪-‬ארתריטיס עם חום סיסטמי‪.‬‬
‫דפורמציות‪:‬‬
‫‪ -Ulnar deviation ‬דפורמציה של היד לכיוון האצבע הקטנה‬
‫‪ -Swan neck ‬היפר‪-‬אקסטנציה של ה ‪ PIP‬והיפר‪-‬פלקציה של ה ‪DIP‬‬
‫‪ -Boutonniere ‬היפר‪-‬פלקציה של ה ‪ PIP‬והיפר‪-‬אקסטנציה של ה ‪DD[ DIP‬‬
‫‪ ‬מעורבות קרסול ומפרק מיד‪-‬טרסלי יכולה לגרום ל‪.Flat Feet-‬‬
‫מעורבות עמ"ש‬
‫‪ ‬מעורבות עמ"ש צווארית – ‪ Atlanto-Axial Joimt‬יכולה לגרום לפגיעה נוירולוגית‪ .‬תיתכן סובלוקסציה – נדיר‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות עמ"ש חזי ומותני‪ -‬נדירה (אופיינית ל‪)SPA-‬‬
‫מעבדה‬ ‫קליניקה חוץ‪-‬מפרקית‪ :‬בסיכון‪ :‬מעשנים בהווה‪/‬בעבר‪ ,‬נכות פיזית מהירה‪ RF ,‬חיובי‬
‫‪ -RF ‬לרוב מסוג ‪ - IgM‬לא ספציפי (‪ 1-5%‬באוכ' הכללית) ולא רגיש (כ‪ 20% -‬סרונגטיביים)‬ ‫‪ ‬הביטויים השכיחים ביותר – נודולות סב‪-‬קוטנאיות‪ Sjogren's ,‬משני‪ ,‬נודולות ריאתיות ואנמיה‪.‬‬
‫חיובי גם ב‪ CTD-‬נוספות‪ ,‬באנדוקרדיטיס וב‪HCV ,HBV-‬‬
‫‪ ‬סיסטמית‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬חום‪ ,‬עייפות‪ ,‬בחילה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬קכקסיה‪ .‬מבטאים בד"כ דלקת חמורה ולעיתים מקדימים את הארטריטיס‪.‬‬
‫‪ – Anti-CCP ‬רגישות דומה ל‪ ,RF-‬ספציפיות גבוהה (‪ ,)95%‬בקורלציה לחומרת המחלה‬
‫‪ :) 30-40%( Rheumatoid Nodules ‬נודולות קשות‪ ,‬לא רגישות‪ ,‬צמודות לפריאוסט‪/‬גידים‪/‬בורסות בעיקר באיזורים החשופים לטראומה חוזרת כמו אמות הידיים‪,‬‬
‫והפרוגנוזה‬
‫איזור הסאקרום וגיד אכילס (אך ייתכנו גם בריאות‪ ,‬בפריקרד ופבריטונאום)‪.‬‬
‫‪ ESR ‬ו‪ CRP-‬מוחשים‬
‫‪ )10%( Sjogren's Syndrom ‬קרטו‪-‬קונג'קטיביטיס (‪ – Sicca‬עינים יבשות) ופה‪-‬יבש‬
‫‪ ‬משלים תקין‬
‫‪ ‬ריאתית‪ :‬פלאוריטיס הכי שכיחה‪ ,‬תיתכן גם ‪( ILD‬פרוגנוזה גרועה ביותר) וכן ברונכואקטזיות‪ ,‬נודולות ריאתיות (קורלציה לנודולות תת‪-‬עוריות‪ ,‬מחלה מפרקית‬
‫ארוזיבית ועישון) ויל"ד ריאתי‬
‫נוזל סינוביאלי‪:‬‬
‫‪ RA :Kaplan's Syndrome o‬וחשיפה תעסוקתית (סיליקוזיס) – נודולות ריאתיות רבים המופיעים במהירות‪ ,‬מאפיינים חסימתיים קלים ומימד של פיברוזיס קשה‪.‬‬
‫‪ ‬דלקתי‪ ,‬עכור‪ ,‬צמיגות ירודה‬
‫לבבית‪ :‬בד"כ אינה סימפטומטית‪ ,‬מעורבות פריקרד הכי שכיחה‪ ,‬ייתכנו גם קרדיומיופתיה‪ ,‬נודולות בשריר הלב‪ ,‬הסננת עמילואיד‪ ,‬עלייה בשכיחות ‪.MR‬‬
‫‪ ‬חלבון מוגבר‪ ,‬גלוקוז נמוך‪ ,‬ריבוי לויקוציטים (‪ – )5000-50,000‬במיוחד נויטרופילים‬
‫‪ ‬וסקוליטיס ראומטי (פחות מ‪)1%-‬‬
‫‪ ‬נוכחות ‪ RF‬ו‪anti-CCP-‬‬
‫‪ ‬המטולוגית‪ :‬אנמיה נורמוכרומית נורמוציטית של מחלה דלקתית –בקורלציה לחומרת הדלקת ורמות ‪ ,CRP/ESR‬תרומבוציטוזיס כביטוי ‪- Felty's Syndrome ,APR‬‬
‫‪ ‬רמות משלים נמוכות ביחס לסרום‬
‫נויטרופניה‪ ,‬ספלנומגליה ו‪ RA-‬נודולרי (‪ ,)1%‬עלייה בשכיחות לימפומות (בעיקר ‪)Large B-cell‬‬
‫הדמייה‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪ :‬וריאבילי מאד‬
‫‪ XR ‬הכי נפוץ אך מוגבל ביכולתו לאבחן רקמות רכות היטב‬ ‫‪ 10% ‬מהחולים יחוו נסיגה ספונטנית תוך חצי שנה –בעיקר חולים סרונגטיביים‬
‫‪ – NRI ‬רגישות גבוהה ביותר לסינוביטיס ותסנינים‬ ‫‪ ‬ברב החולים מחלה פרסיסטנטית פלוקטואטיבית מבחינת הסימפטומים‬
‫‪ ‬מיעוט יחוו מחלה התקפית – פרצי סימפטומים וביניהם רמיסיות‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪ ‬כ‪ 80%-‬מהחולים ייסבלו מנכות תוך ‪ 10‬שנים‬
‫‪ ‬התמותה כפולה מהאוכלוסיה הכללית –מחלת לב איסכמית היא הגורם הנפוץ ביותר‪ ,‬אח"כ זיהום‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לשרידות נמוכה‪ :‬ביטויים חוץ‪-‬מפרקיים‪ ,‬פגיעה תפקודית קשה‪ ,‬מצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪ ,‬השכלה ברמה נמוכה‪ ,‬שימוש כרוני בסטרואידים‬
‫‪6‬‬
‫‪ :NSAIDs ‬משמשים כיום בעיקר כטיפול אנלגטי משלים‪ ,‬דומים ביעילותם אחד לשני אך חולים מסוימים מגיבים לתרופה מסוימת טוב מלאחרות‪ .‬מומלץ להימנע מטיפול ממושך עקב ריבוי ת"ל (גסטרטיס‪ ,‬כיב פפטי‪ ,‬פגיעה כלייתית)‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬עקב פעילותם המהירה ניתנים במינון נמוך‪-‬בינוני ע"מ לשלוט על המחלה עד שה‪ DMARDs-‬יחלו לפעול (שבועות‪-‬חודשים)‪ .‬מומלץ להימנע מטיפול ממושך בסטרואידים עקב ת"ל (בעיקר אוסטאופורוזיס)‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לתת במינון גבוה ל‪ 1-2-‬שבועות בעת התלקחות‬
‫‪ o‬ניתן להוסיף במינון נמוך ל‪ DMARD-‬אם אין תגובה מספקת‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לתת תוך‪-‬מפרקית‪.‬‬
‫‪ o‬משמשים לעיתים בטיפול במחלה חוץ‪-‬מפרקית חמורה כמו ‪.ILD‬‬
‫‪( DMARDs‬התחלת פעולה תוך ‪ 6-12‬שבועות) – התחלת טיפול מהירה ואגרסיבית בתרופה אחת או שילוב‬
‫‪ :Methotrexate ‬תרופת הבחירה –‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬הפטו‪-‬טוקסית‪ ,‬דיכוי מח‪-‬עצם‪ ,‬עלייה בזיהומים‪ ,‬מחלת ריאה אינטרסטיציאלית ‪ ,ILD‬אסורה בהריון (‪ ,)Cat X‬בחילות והקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬סטומטיטיס‪/‬כיבים בפה‪ ,‬אלופציה – מחייבת ניטור ע"י ספירה‪ ,‬אנזימי כבד ותפקודי כליה (כל ‪ 2-3‬חוד')‬
‫‪ o‬יש להוסיף לטיפול חומצה פולית (‪ 1‬מ"ג‪/‬יום) ע"מ להפחית רעילות‬
‫‪ :Leflunomide ‬הוכחה כיעילה במידה דומה ל‪ MTX-‬וניתנת כמונותרפיה או בשילוב עם תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬הפטו‪-‬טוקסית‪ ,‬דיכוי מח‪-‬עצם‪ ,‬עלייה בזיהומים‪ ,ILD ,‬אסורה בהריון (‪ ,)Cat X‬בחילות והקאות‪ ,‬שלשולים – מחייבת ניטור ע"י ספירה‪ ,‬אנזימי כבד ותפקודי כליה (כל ‪ 2-3‬חוד')‬
‫‪ :Sulfasalazine ‬הוכחה כמונעת התקדמות המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬גרנולוציטופניה‪ ,‬אנמיה המוליטית בחולי ‪ ,G6PD‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי ראש – מחייבת ניטור ע"י ספירה‬
‫‪ :Hydroxychloroquine (Plaquenil) ‬לא הוכחה כמביאה לשיפור קליני‪/‬הדמייתי‪ ,‬משמשת פרקטית בעיקר למחלה קלה בשילוב ‪ DMARDs‬נוספות‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬נזק עיני‪ -‬יש לבצע מעקב של רופא עיניים‪ ,‬קרדיו‪-‬טוקסית‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פריחה‬
‫טיפולים ביולוגיים – כתוספת לציטוטוקסיקה אם אינה מספקת‬

‫‪ :Anti-TNF ‬מורידים סימפטומים וסימנים הדמייתיים של ‪ ,RA‬משפרים איכות חיים‬
‫‪ – )Enbrel( Ertanecept o‬רקומביננטי דמוי רצפטור‬
‫‪ Ab – )Humira( Adalimumab o‬הומאני‬
‫‪ Ab – )Remicade( Infliximab o‬כימרי‬
‫ת"ל‪ :‬סיכון מוגבר לזיהום בשחפת וזיהומים פטריתיים– מחייבים ביצוע ‪ PPV‬טרם התחלת טיפול‪ ,‬סיכון מוגבר לממאירויות (בפרט לימפומה)‪ ,Drug-Induced Lupus ,‬פגיעת ‪ CNS‬נדירה‪ ,‬לא מומלצתבאס"ק לב כי יכולה להחמיר את הסיפמטומים‪ ,‬אסורה בהריון‬
‫– מחייבות ניטור ע"י תפקודי כבד ואיזור ההזרקה‬
‫‪ – IL1-receptor agonist – Anakirna ‬השפעה פחותה ביחס ל‪anti-TNF-‬‬
‫אין לשלב ‪ anti-TNF‬עם ‪ anti-IL-1‬עקב סיכון מוגבר לזיהומיפ‬
‫‪ – anti-CD20 – Rituximab ‬אושר לטיפול במחלה רפרקטורית כתוספת ל‪ MTX-‬במי שלא הגיב למעכבי ‪TNF‬‬
‫טיפול גופני – פע"ג‪ 30 :‬דק' פעילות בינונית‪-‬מאומצת ברב ימות השבוע‪.‬‬

‫ניתוח – בחולים קשים מאד‪ ,‬בעיקר ניתוח ברך‪ ,‬ירך וכתף‬
‫בהריון – ‪ Hydroxychloroquine‬ו‪Sulfasalazine-‬‬
‫‪7‬‬
‫‪Systemic Sclerosis :Scleroderma‬‬
‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬עור מעובה הוא מאפיין ייחודי ל‪ SSc-‬ביחס לשאר מחלות רקמת החיבור (‪ )CTDs‬אך התקשות העור אינה ייחודית‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה נדירה מאוד (כ‪ 280-‬מקרים למליון)‪ ,‬שכיחה יותר בנשים (‪ )4.6:1‬שיא היארעות בין הגילאים ‪( 30-50‬גילאי הפריון)‪ ,‬יותר בשחורים מאשר בלבנים (בשחורים שכיחות מוגברת של מחלה דיפוזית ‪D-SSc‬‬
‫אתיולוגיה –אינה ידועה‪ ,‬קיים מרכיב גנטי (שכיחות מוגברת בתאומים‪ ,‬עלייה במחלות אוטו‪-‬אימוניות אחרות בחולי ‪ ,SSc‬גנים ספציפיים כמו ‪ )TN1P1‬ומרכיב סביבתי (זיהומים ויראליים ‪ ,EBV ,CMV ,ParvoB19‬חשיפה לסיליקה‪ ,‬מזונות עם טרפיטופאן‪ ,‬תרופות)‬
‫‪ ‬גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬שחורים‪,‬גברים‪ ,‬הופעה מאוחרת‪ ,‬מעורבות עורית מפושטת‪ ,‬מעורבות ויסצרלית משמעותית‪ ,‬נוכחות ‪anti-TP1‬ף ‪ ESR‬גבוה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬פרוטאינוריה‬
‫נוגדנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬

‫‪ – Anti-TP1 (anti-SCL-70) ‬אופייני ל‪ :d-SSc-‬קשור ל‪ ,Tendon friction rub-‬הופעה מוקדמת של ‪ ,ILD‬מעורבות לבבית‪,‬‬ ‫‪ ‬שלושה מרכיבים‪ )1( :‬אוטואימוניות‪ )2( ,‬מיקרואנגיופתיה דיפוזית ו‪ )3(-‬פיברוזיס ויסצרלי ו‪-‬וסקולרי‪.‬‬
‫משבר כלייתי‬ ‫‪ o‬נזק ווסקולרי‪ :‬פרוליפרציה של שכבות דפנות כל"ד‪ ,‬לשינויים ופיברוזיס באנדותל כלי הדם‪ ,‬פגיעה במדיאטורים וזודילטוריים‬
‫‪ -Anti-RNA polymerase3 ‬אופייני ל‪ :d-SSC-‬קשור למעורבות עורית מוקדמת‪ ,Tendon friction rub ,‬קונטרקטורות‬ ‫וקונסטריקטוריים הגורמת להתכווצות של כלי הדם והיפוקסיה המחריפה את התהליך‪.‬‬
‫מפרקיות‪ ,‬משבר כלייתי‪( GAVE ,‬פגיעה קיבתית)‪ ,‬סרטן‬ ‫‪ o‬פיברוזיס‪ :‬היעדר בקרת פרוליפרציית פיברובלסטים‪ ,‬עליית ‪ ,TGFβ‬ייצור קולגן עודף ומרכיבי ‪ ECM‬נוספים‪.‬‬
‫‪ – Anti-Centromere ‬אופייני ל‪ :L-SSc-‬קשור לאיסכמית אצבעות‪ ,Calcinosis Cutis ,‬יל"ד ריאתי מבודד‪ ,‬תסמונות חפיפה‪,‬‬ ‫‪ o‬תהליכים אימונולוגיים – הומורליים ותאיים – ‪ ANA‬חיובי בהרבה מן החולים‪.‬‬
‫מיעוט משברים כלייתיים‬
‫‪ ANA ‬חיובי ברב המקרים (שתי הצורות)‬
‫‪Limited Cutaneous SSc‬‬ ‫‪Diffuse Cutaneous SSc‬‬
‫מעורבות עורית במהלך אינדולנטי‪ ,‬מערבת אצבעות אך מוגבלת דיסטלית מהמרפק והקרסול וכן פנים – פרוגרסיה איטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות עורית מהירה ואקוטית‪ ,‬דיפוזית‪ ,‬המערבת אצבעות וקצוות הגוף‪ ,‬פנים‪ ,‬גו – עם פרוגרסיה מהירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעת רנו מקדימה את המחלה (לעיתים שנים קודם)‪ ,‬תיתכן איסכמיה חריפה באצבעות‬ ‫‪‬‬
‫תופעת רנו מקבילה למעורבות עורית‪ ,‬בד"כ ללא איסכמיה משמעותית‬ ‫‪‬‬
‫ארתרלגיה קלה בלבד‬ ‫‪‬‬
‫ארתרלגיה קשה‪Tendon friction rub ,Carpel-Tunnel Syndromr ,‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית המתפתחת לאט‪ ,‬בד"כ קלה‬ ‫‪‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית שכיחה יחסית‪ ,‬פרוגרסיבית וחמורה בד"כ‬ ‫‪‬‬
‫יל"ד ריאתי שכיח – אך מאוחר בהופעתו בד"כ‪ ,‬ייתכן כסיבוך מבודד (‪)10-15%‬‬ ‫‪‬‬
‫יל"ד ריאתי בד"כ במקביל ל‪ILD-‬‬ ‫‪‬‬
‫משבר כלייתי נדיר מאד‬ ‫‪‬‬
‫משבר כלייתי שכיח יחסית (‪ – )15%‬בד"כ מופיע תוך ‪ 4‬שנים מתחילת המחלה‬ ‫‪‬‬
‫‪ Calcinosis cutis‬שכיח ובולט (חלק מ‪)CREST-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Calcinosis cutis‬נדיר‪ ,‬קל בצורתו‬ ‫‪‬‬
‫נוגדנים אופיינים‪anti-Centromere :‬‬ ‫‪‬‬
‫נוגדנים אופייניים‪anti-RNA polymerase3 ,anti-TP1 (anti-Scl-70) :‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מהלך קליני אינדולנטי ושפיר יחסית‪ ,‬מניפסטציות חוץ‪-‬עוריות יופיעו בד"כ מספר שנים לאחר הופעת תופעת רנו‪.‬‬ ‫אינטרוול קצר (שבועות‪/‬חודשים) מהופעת תופעת רנו למניפסטציות נוספות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השלב המוקדם מאופיין בתגובה דלקתית‪ ,‬נפיחות רקמות רכות וגרד‪ -‬בד"כ גפיים דיסטליות והפנים‪ .‬ייתכנו ‪:CREST Syndrome ‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Calcinosis o‬משקעי סידן בעור‬ ‫היפר‪-‬פיגמנטציה‪ ,Carpal-Tunnel Syndrome ,‬ארתרלגיה‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬פגיעה בתנועת מפרקים‬ ‫הסתמנות‬
‫‪ – Reynauld's o‬ספאזם של כל"ד קטנים באצבעות כתגובה לקור‪/‬סטרס‪ ,‬שינויי צבע של היד‬ ‫שבועות עד חודשים לאחר מכן שלב פיברוטי – ירידה בשיעור‪ ,‬ירידה בהזעה‪ ,‬יובש והתקשחות העור‪ .‬בהמשך‬ ‫‪‬‬ ‫קלינית‬
‫‪ – Esophageal Dysmotility o‬עלייה בשכיחות רפלוקס ו‪GERD-‬‬ ‫פגיעה ברקמות תת‪-‬עוריות ושרירים‪ ,‬קונרקטורות פלקסציה‪.‬‬ ‫ראשונה‬
‫‪ – Sclerodactyly o‬עיבוי של העור באצבעות וכפות הידיים וכתוצאה מכך לחץ על הרקמה‬
‫מעורבות איברים פנימיים ב‪ 4-‬שנים ראשונות למחלה‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Telangiectasia o‬הרחבת קפילרות קרובות לעור‬
‫‪ ‬מעורבות ריאתית משמעותית אינה שכיחה‪ ,‬ייתכן יל"ד ריאתי מבודד ב‪ 10-15%-‬מהחולים‬
‫שינויים בצבעי האצבעות‪ :‬ראשית האצבעות מלבינות‪ ,‬לאחר מכן נהיות כחולות בשל ספזם ‪ -‬פגיעה באספקת הדם‪ ,‬עם חזרתה חוזרות לצבע אדום‪ .‬תיתכן עד לאיסכמיה של קצות האצבעות ואמפוטציה ספונטנית בשל נמק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Reynauld's‬‬
‫טריגרים‪ :‬קור‪ ,‬סטרס רגשי‪ ,‬וויברציות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪)98-99%‬‬
‫מאחר ומדובר ברנו שניוני (ע"ר ‪ )CTD‬ניתן לראות ‪ ,Digital Pits‬שינויים מיקרווסקולריים במיטת הציפורן‬ ‫‪‬‬
‫פיברוזיס עורי פרוגרסיבי הגורם לעיבוי העור – דיסטלית פנימה – העור נהיה נוקשה‪ ,‬מתוח ניתן לראות פיגמנטציית "מלח ופלפל" (עקב היעדר מעורבות זקיקי השיעור)‪ .‬יכול לגרום לירידה בטווח התנועה עד אבדן מלא (‪)Acrosclerosis‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים‬
‫ייתכנו כיבים קטנים בשל הפרעת בזרימת הדם – בקצות האצבעות‪ ,‬חשיפה מוגברת לזיהומים‪ -Calcinosis ,‬שילוב של נמק עם קלסיפיקציה – בעיקר ב‪ L-SSC-‬עם ‪ ,anti-Centromere‬פני מסכה ‪ -‬הקטנה במפתח הפה‪ ,‬עור חלק‪ ,‬ללא קמטים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫עוריים‬
‫היעדר הבעה‪ ,‬טלנאגיקטזיות‪ -‬כלי דם בולטים על העור וגם על הלשון והשפתיים (נעלמים בלחיצה) יותר ב‪.L-SSc-‬‬ ‫(‪)90-100%‬‬
‫לאחר כשנתיים תיתכן התרככות בהדרגה – אך היא מלווה באטרופיה של העור‬ ‫‪‬‬
‫תנועתיות מופחתת של כל צינור העיכול‪ ,‬בגלל פגיעה בכלי הדם המספקים אותה ובשל פיברוזיס של מערכת העיכול עצמה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫פה‪ -‬יבש‪ ,‬היצרות מפתח‪ ,‬מחלות פריאו‪-‬דנטליות‪ ,‬ספיגת עצם במנדיבולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ושט (‪ -)80-90%‬ירידה בתנועתיות של ‪ 2/3‬תחתונים (שריר חלק)‪ GERD ,‬שכיח ביותר עקב החלשות הספינקטר –צרבות‪ ,‬רגורגיטציה‪ ,‬דיספאגיה‪ ,‬סיבוכים‪ ,Barett's Esophagus -‬ארוזיות וסטריקטורות‬ ‫‪‬‬
‫‪GI‬‬
‫קיבה‪ -‬גסטרופרזיס‪ ,‬תחושת מלאות ושובע מוקדם בשל איטיות התקדמות המזון – ‪ – GAVE – Watermellon Stomach‬דימום ‪ GI‬סמוי ואנמיה‬ ‫‪‬‬
‫מעי דק‪ -‬חסימות‪ ,‬שיתוק ותת ספיגה‪ ,‬שלשולים (‪Pseudo-obstruction ,)Bacterial Overgrowth‬‬ ‫‪‬‬
‫קולון‪ -‬עצירות כרונית‪ ,‬תכיפות וחוסר שליטה‪ ,‬צניחת רקטום‬ ‫‪‬‬
‫‪8‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (‪ )35-65%( -)ILD‬אלוואוליטיס עד פיברוזיס דיפוזי גם בריאות – יותר אופייני ל‪ :d-SSc-‬קצנ"ש במאמץ‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידצת סיבולת במאמצים‪ ,‬שיעול יבש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬גברים>נשים‪ ,‬מעורבות עורית מפושטת‪ ,‬הימצאות ‪ ,Reflux‬נוגדנים ‪anti-TP1‬‬ ‫ריאות‬
‫יתר ל"ד ריאתי (‪( )PAH‬בדיקה עיקרית ע"י צינתור) (‪ – )15%‬יותר אופייני ל‪( L-SSc-‬לעיתים בהיעדר ‪ – )ILD‬בתהתחלה א‪-‬סימפטומטי‪ ,‬בהמשך קצנ"ש במאמץ‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬בצקות ברגליים‪ ,‬ירידה בדיפוזיה הריאתית (‪ DLCO‬נמוך)‬ ‫‪‬‬ ‫גורם המוות‬
‫גורמי סיכון‪ :‬נוגדני ‪ ,anti-Centromer‬גיל הופעה מאוחר‪ ,‬תופעת רנו חמורה‬ ‫השכיח‬
‫פנאומוניטיס ע"ר אספירציה (משנית ל‪ ,)GERD-‬דימומם ריאתיים (משניים לטלאנג'יאקטזיות‪ ,‬פיברוזיס בבית החזה (רסטריקציה)‪ ,‬פנאומותורקס פסונטני‪ ,‬עלייה בשכיחות סרטן ריאות‬ ‫‪‬‬
‫הפרעות פריקרדיאליות (לעיתים נדירות‪ -‬טמפונדה)‪ ,‬הפרעות מיוקרדיאליות‪ ,‬הפרעות הולכה‪ ,‬פגיעה משנית ליל"ד ריאתי (אס"ק ימנית) – אופייניות יותר ל‪D-SSc-‬‬ ‫‪‬‬ ‫לב‬
‫באקו‪-‬לב אס"ק לב דיאסטולית‪ ,‬אין עלייה בשכיחות מחלה קורונרית ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫(‪)9-12%‬‬
‫יל"ד ופרוטאינוריה כרונית‪ -‬שכיחים מאד‬ ‫‪‬‬
‫)‪ - )2-15%( Scleroderma Renal Crisis (SRC‬בעיקר ב‪ ,D-SSc-‬נובע משפעול ‪ .RAAS‬הביטוי המרכזי הוא הופעת יל"ד שלא היה קיים בעבר יחד עם כאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬קאסטים גרנולריים בשתן‪ ,‬המטוריה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אס"ק כליות מהירה‪ .‬במעבדה תרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה המוליטית מיקרו‪-‬אנגיופתית‪ .‬אוליגוריה או ‪ CRE>3mg/dL‬הם סימנים פרוגנוסטיים שליליים‪.‬‬
‫כליה‬
‫גורמי סיכון‪ :‬אפרו‪-‬אמריקאים‪ ,‬גברים>נשים‪ ,‬מעורבות עורית מפושטת‪ ,‬נוגדנים ‪ ,anti-RNA polymerase3‬טיפול בפרדניזון‪.‬‬
‫טיפול‪ ACEi :‬במינון גבוה‬
‫במחצית מהחולים פגיעה קלה א‪-‬סיפמטומטית הנובעת מ פיברוזיס בכלי הדם‪ ,‬בד"כ אינה פרוגרסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ארתרלגיה ונוקשות בשלבים מוקדמים‪ ,‬הפרעה של ממש בתנועה וקונטרקטורות –יותר ב‪D-SSc-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Tendon Friction Rub‬בסמיכות למפרקים גדולים – מעלה סיכון ל‪–Carpal Tunnel Syndrome ,Renal Crisis-‬במחלה דיפוזית בעיקר‬ ‫‪‬‬ ‫שריר שלד‬
‫חולשת שרירים – בעיקר ע"ר חוסר שימוש ותת‪-‬תזונה‪ ,‬אך אפשרי מיוזיטיס דלקתית דמוית פולימיוזיטיס‪ .‬במחלה מתקדמת אטרופייה שרירית ללא עליית ‪.CPK‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Sicca Syndrome‬משני – יובש בפה ובעיניים (משני לפיברוזיס של הבלוטות אך תיתכן קומורבידיות של ‪)Sjogren's‬‬ ‫‪‬‬
‫היפו‪-‬תיירואידיזם (פיברוזיס של הבלוטה)‬ ‫‪‬‬
‫‪Trigeminal Neuralgia‬‬ ‫‪‬‬ ‫מניפסטציות‬
‫פגיעה בתפקוד מיני וזקפה‬ ‫‪‬‬ ‫נוספות‬
‫בהריון – נטייה להחמרה ריאתית ולבבית‪ ,‬פגיעה עוברית מוגברת‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר לממאירויות‪ :‬סרטן ריאה‪ ,‬וושט‪ ,‬שד‪ ,‬שחלה‪ ,‬לימפומה (ייתכן קשר פרא‪-‬נאופלסטי)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אנמיה (בד"כ נורמוציטית של מחלה כרונית‪ ,‬אך גם מיקרוציטית‪ -‬ע"ר חוסר ברזל‪-‬עקב דימום ‪ ,GI‬מאקרוציטית‪ -‬ע"ר בעיית ספיגה של ‪ B12‬במעי או ע"ר תרופתי ‪ =MTX‬חוסר בפולאט‪ ,‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית‬
‫‪ ‬תרומבוצטופניה‪ ,‬לויקופניה –משניים לטיפול בד"כ‬
‫‪ ESR ‬בד"כ תקין‪ ,‬עלייה מחשידה למיוזיטיס וממאירות‬
‫‪ ‬קלינית בעיקרה ע"ב מעורבות עורית אופיינית‪ ,Reynauld's ,‬מעורבות ויסצרלית ונוכחות נוגדנים‪.‬‬
‫‪ :L-SSc o‬תופעת רנו המקדימה ‪ ,GERD‬סקלרודקטיליה‪ ,‬קלצינוזיס וטלאנג'יאקטזיה‪ Pitting .‬באצבעות ופיברוזיס ריאתי יכוונו לאבחנה‪.‬‬
‫‪ :D-SSc o‬סימפטומים לא‪-‬ספציפיים (עייפות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬כאב‪ ,‬נוקשות‪ ,‬חולשת שרירים)‪ ,‬תוךשבועות‪-‬חודשים תופעת רנו‪ ,‬קליניקה אופיינית ונוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול וסקולרי‪:‬‬ ‫טיפול‪ :‬אין טיפול במחלה הבסיסית אלא טיפול המתמקד בהקלת סיפמטומים ומניעת נזק לאיברי מטרה‪.‬‬
‫‪ o‬לבוש חם‪ ,‬הימנעות מתרופות המחמירות תופעת רנו‬ ‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬מפחיתים כאב וקשיון המחלה מוקדמת אך אינם משפיעים על התקדמות המחלה העורית או הויסצרלית‪ .‬השימוש‬
‫‪ o‬ניתן לטפל ע"י ‪ )Amlodipine ,Nifedipine( DHP-CCBs‬ו‪ –)Losartan( ARBs-‬אם אין תגובה ניתן להוסיף חסמי‪,)Prazosin( α-‬‬ ‫בהם קשור לעליית סיכון משברים כליתיים ולכן כדאי להימנע ככל הניתן‪.‬‬
‫מעכבי ‪ )Fluoxetnine( SSRI ,)Sildenaphil( PDE5‬ועוד‬ ‫‪ :Cyclophosphamide ‬מאט התקדמות ‪( ILD‬לעיתים נדירות משפר תפקודי ריאה ומעורבות מחלה הדמייתית) וכן משפר מחלה‬
‫עורית – בשימוש בעיקר במחלה מוקדמת‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בסיבוכי ‪:GI‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬זיהומים‪ ,‬דיכוי מח עצם‪ ,‬ירידה בכל אחת משלוש השורות‪ ,‬ציסטיטיס המורגית‪ ,‬קרצינומה של השלפוחית‪ ,‬כשל גונדות‪,‬‬
‫‪ ,PPI o‬טיפול התנהגותי נגד ‪Reflux‬‬ ‫עלייה בסיכון לממאירויות אסורה בהריון‬
‫‪ o‬תרופות פרוקינטיות ע"מ לשפר התרוקנות קיבה‪,‬‬
‫‪ :D-Penicillamine ‬תרופה אנטי‪-‬פיברוטית‪ ,‬משפרת מחלה עורית ומונעת מערבות איברים נוספים‪ ,‬מעלה שרידות‪.‬‬
‫‪ Metronidazole o‬במקרי ‪Bacterial Overgrowth‬‬
‫‪ – Nintedanib ,Pirfenidone ‬תרופות אנטי‪-‬פיברוטיות נוספות הנבדקות מחקרית‪.‬‬
‫‪ o‬צריבת כל"ד אנדוסקופית במקרי ‪GAVE‬‬
‫‪ Octreotide o‬לשיפור המוטיליות של המעי הדק‬
‫‪ : Methotrexate ‬הראה תועלת מסוימת אך אינו מומלץ עקב פגיעה פיברוזיס ריאתי וכבדי‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ביל"ד ריאתי‪:‬‬
‫‪ :Rituximab ‬הראה תועלת מסוימת במחלה עורית ו‪ILD-‬‬
‫‪ o‬בחולים סיפמטומטיים – ‪ ,)Bosentan( Endothelin1 Receptor Antagonists‬לעיתים שילוב עם מעכבי ‪)Sildenaphil( PDE5‬‬
‫‪ o‬במחלה מתקדמת‪ ,‬חמצן‪ ,‬פרוסטציקלינים‪ ,‬השתלת ריאה‬ ‫‪ :Mycophenolate Mofetil ‬שיפור מסוים במחלה עורית‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול במשברים כליתיים‪ ,ACE-i :‬אם אין תגובה מספקת ניתן להוסיף ‪ CCBs ,ARBs‬או חסמי רנין‪ .‬לעיתים יש צורך בדיאליזה‬
‫ואף השתלת כלייה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בעור‪ :‬בשלבים מוקדמים‪ -‬אנטי‪-‬היסטמין‪ ,‬סטרואידים במינון נמוך‪ ,‬שמנים‪ ,‬עיסויים‪ ,‬צריבת טלנג'יאקטזיות בלייזר‪ .‬תרופות‬
‫אנטי‪-‬פיברוטיות הראו יעילות מסוימת‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בשרירים ומפרקים‪ :‬טיפולים קצרים ב‪ NSAIDs ,MTX-‬וסטרואידים במינון נמוך – כטיפול סימפטומטי‬
‫‪9‬‬
‫מחלות דלקתיות של השריר‬
‫)‪Inclusion Body Myositis (IBM‬‬ ‫)‪Dermatomyositis (DM‬‬ ‫‪Polymyositis (PM‬‬
‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬המחלה השכיחה בקבוצה זו‪ ,‬יש אגרגרציה במשפחות מסוימות‬ ‫‪ ‬פוגעת במבוגרים ובילדים‬ ‫‪ ‬כמחלה מבודדת – נדירה ביותר‬
‫‪ ‬גברים > נשים (‪ ,)1:3‬פוגעת במבוגרים מעל גיל ‪ 50‬שנים‬ ‫‪ ‬נשים > גברים‬ ‫‪ ‬אינה פוגעת בילדים‪ ,‬מופיעה לאחר גיל ‪ 18‬שנים‬
‫‪ ‬שחורים יותר מלבנים‬ ‫‪ ‬מחלות קשורות‪ :‬סקלרודרמה‪ MCTD ,‬וחפיפה בין השתיים‪ ,‬קשור לממאירות‬ ‫‪ ‬מחלות קשורות‪ CTDs :‬כמו ‪ ,RA ,SLE‬שיוגרן‪ ,MCTD ,SSc ,‬מחלות ‪AI‬‬
‫‪ ‬מחלות קשורות‪ ,)20%( CTD :‬חשיפה לזיהומים ויראליים‪ ,‬בד"כ אין קשר למחלות‬ ‫(‪ ,)15%‬ייתכן קשר מסוים לתרופות במיעוט המקרים‬ ‫סיסטמיות כמו ‪ ,Crohn's‬וסקוליטיס‪ ,‬סרקואידוזיס‪,AS ,Chronic GVHD ,PBC ,‬‬
‫‪ AI‬סיסטמיות‬ ‫בכצ'ט‪ ,‬מיאסטניה גראביס ועוד‪ ,‬זיהומים ויראליים‪ ,‬חיידקיים וטפיליים‪ ,‬תרופות‪-‬‬
‫קליניקה אופיינית‪ :‬מהלך כרוני (על פני שנים)‬ ‫קליניקה אופיינית‪ :‬מהלך קליני סב‪-‬אקוטי (שבועות‪-‬חודשים)‬ ‫קליניקה אופיינית‪ :‬מהלך קליני סב‪-‬אקוטי (שבועות‪-‬חודשים)‬
‫‪ ‬פגיעה סימטרית או א‪-‬סימטרית‪ ,‬יכולה לערב בשלב מוקדם גם שרירים‬ ‫‪ ‬התחלת ההופעה ברורה עקב נוכחות פריחה אופיינית המקדימה בד"כ את‬ ‫‪ ‬פעמים רבים לא ניתן לומר מתי החלה ההופעה הראשונית‪.‬‬
‫פרוקסימליים וגם דיסטליים‪.‬‬ ‫המעורבות השרירית‬ ‫‪ ‬פגיעה בדפוס סימטרי של שרירים פרוקסימליים (קימה מכיסא‪ ,‬עליית מדרגות‪,‬‬
‫‪ ‬נפילה מאד אופיינית עקב עירוב מוקדם של הארבע‪-‬ראשי והבלטת ברכיים‪.‬‬ ‫‪ :Heliotrope Rash o‬דיסקולורציה כחולה‪-‬סגלגלה של העפעפעיים עם בצקת‬ ‫הרמת חפצים‪ ,‬הסתרקות)‪ ,‬תנועות עדינות הנשלטות ע"י שרירים דיסטליים ייפגעו‬
‫‪ ‬חולשה דיסטלית – בעיקר של האקסטנסורים של הרגליים כמעט בכל המקרים‪.‬‬ ‫‪ o‬פריחה אדומה שטוחה על הפנים והגו העליון – מושפעת מאד מ‪ ,UV-‬יכולה ליצור‬ ‫מאוחר‪.‬‬
‫‪ ‬חולשה דיסטלית של הפלקסורים של האצבעות – קושי להחזיק דברים‬
‫תמונת ‪ V‬במחשוף או ‪( Shawl Sugn‬כיסוי של הכתפיים באיזורים חשופי שמש)‬ ‫‪ ‬שרירי עיניים ופנים לא נפגעים‬
‫‪ o‬אריתמה של מפרקי האצבעות עם התקלפות אגרסיבית (‪)Gottron's Sign‬‬ ‫‪ ‬אופיינית מעורבות של שרירי הפרינקס והפלקסורים של הצוואר ולכן יש דיספאגיה‬
‫‪ ‬שרירי עיניים לא נפגעים אך פגיעה קלה בשרירי הפנים אפשרית‪.‬‬ ‫‪ o‬הרחבת קפילרות במיטת הציפורן‬ ‫וקושי להחזיק את הראש‪.‬‬
‫‪ ‬אופיינית מעורבות של שרירי הפרינקס והפלקסורים של הצוואר ולכן יש דיספאגיה‬ ‫‪ o‬פגיעה אופיינית בידיים – ‪Mechanic's Hands‬‬
‫‪ ‬אין פגיעה סנסורית והרפלקסים תקינים – עד שיווצר דלדול שרירים עקב תת‪-‬‬
‫וקושי להחזיק את הראש‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעה בדפוס סימטרי של שרירים פרוקסימליים (קימה מכיסא‪ ,‬עליית מדרגות‪,‬‬
‫שימוש‪.‬‬
‫‪ ‬אין פגיעה סנסורית והרפלקסים תקינים – עד שיווצר דלדול שרירים עקב תת‪-‬‬ ‫הרמת חפצים‪ ,‬הסתרקות)‪ ,‬תנועות עדינות הנשלטות ע"י שרירים דיסטליים ייפגעו‬
‫שימוש‪ -‬אופייני במיוחד ב‪.IBM-‬‬ ‫מאוחר‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ ללא מיאלגיה או רגישות בשרירים‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ ללא מיאלגיה או רגישות בשרירים‪.‬‬ ‫‪ ‬שרירי עיניים ופנים לא נפגעים‬ ‫‪ ‬אבחנה שבשלילה – אסור שיתקיימו‪ :‬פריחה‪ ,‬מעורבות שרירי עיניים או פנים‪,‬‬
‫הסטוריה משפחתית של מחלה נוירו‪-‬מוסקולרית‪ ,‬הסטוריה של חשיפה לתרופות או‬
‫‪ ‬אופיינית מעורבות של שרירי הפרינקס והפלקסורים של הצוואר ולכן יש דיספאגיה‬
‫רעלנים לשריר‪ ,‬אנדוקרינופתיות‪ ,‬מחלה נוירולוגית‪ ,‬דיסטרופיה שרירית‪ ,‬חסר‬
‫וקושי להחזיק את הראש‪.‬‬
‫אנזימטי בשריר‪ ,‬חשיפה לתרופות ‪ ,D-Penicillamine -‬סטטינים‪Zidovudine ,‬‬
‫‪ ‬אין פגיעה סנסורית והרפלקסים תקינים– עד שיווצר דלדול שרירים עקב תת‪-‬שימוש‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ ללא מיאלגיה או רגישות בשרירים‪.‬‬
‫קליניקה חוץ‪ -‬מפרקית‪:‬‬
‫‪ ‬נוגדנים‪ – )anti-t-RNA synthetase( anti-JO-1 :‬ב‪ 80%-‬מהחולים המבטאים אותו יש מחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬
‫‪ ‬סימפטומים סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬ארתרלגיה‪ .Reynauld's ,‬קונטרקטורות מפרקיות ייתכנו ב‪ DM-‬ובעיקר בילדים‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ - GI‬דיספאגיה וסיפמטומים גסטרו‪-‬אינטסטינליים – בעיקר ב‪ DM-‬ו‪IBM-‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ :CV‬הפרעות הולכה‪ ,‬טכיאריתמיות‪ ,Dilated Cardiomyopathy ,‬ירידה ב‪ CHF ,EF-‬עם‪/‬בלי יל"ד – בד"כ משני לטיפול הממושך בסטרואידים‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד ריאתי‪ :‬עקב פגיעה בשרירי החזה‪ ILD ,‬ו‪ - Drug Induced Pneumonitis-‬ייגרמו לדיספנאה‪ ,‬שיעול לא‪-‬פרודקטיבי‪ ILD .Aspiration Pneumonia ,‬יכול להקדים מיופתיה ב‪ -PM/DM-‬בעיקר בנוכחות נוגדנים ‪.anti-t-RNA Synthetase‬‬
‫‪ ‬הסתיידויות סב‪-‬קוטנאיות ייתכנו ב‪( DM-‬חפיפה מסוימת עם ‪)SSc‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת של ממאירויות ב‪ :DM-‬סרטני השחלה‪ ,‬השד‪ ,‬מלנומה‪ ,‬סרטן קולון ו‪.NHL-‬‬
‫אבחנה‬ ‫אבחנה‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬חולשת שרירים מיופתית (תיאור מעלה)‪ :‬קיימת אך מופיעה לאט מהרגיל ומערבת‬ ‫‪ ‬חולשת שרירים מיופתית (תיאור מעלה)‪ :‬קיימת‬ ‫‪ ‬חולשת שרירים מיופתית (תיאור מעלה)‪ :‬קיימת‬
‫באופן מוקדם שרירים דיסטליים‪ ,‬נפילות חוזרות‬ ‫‪ ‬ממצאי ‪ :EMG‬פוטנציאליים מיופתיים (לא ספציפיים)‬ ‫‪ ‬ממצאי ‪ :EMG‬פוטנציאליים מיופתיים (לא ספציפיים)‬
‫‪ ‬ממצאי ‪ :EMG‬פוטנציאליים מעורבים‬ ‫‪ ‬אנזימי שריר‪ :‬עליית ‪ CK‬עד פי ‪ 50‬מהנורמה‬ ‫‪ ‬אנזימי שריר‪ :‬עליית ‪ CK‬עד פי ‪ 50‬מהנורמה‬
‫‪ ‬אנזימי שריר‪ :‬תקינים עד עלייה פי ‪ 10‬מהנורמה‬ ‫‪ ‬ביופסיית שריר‪ :‬תהליך דלקתי פרי‪-‬פסיקולרי ולא בתוך ה‪ fascicles-‬עצמם‬ ‫‪ ‬ביופסיית שריר‪ :‬תהליך דלקתי ראשוני‪ ,‬בתוך ה‪ fasicles-‬של השריר‬
‫‪ ‬ביופסיית שריר‪ :‬תהליך דלקתי ראשוני‪ ,‬בתוך ה‪ fasicles-‬של השריר‪ ,‬ווקואולות‬ ‫‪ ‬פריחה או קלצינוזיס‪ :‬קיימת‬ ‫‪ ‬פריחה או קלצינוזיס‪ :‬לא קיימות‬
‫‪ ‬פריחה או קלצינוזיס‪ :‬לא קיימות‬
‫‪ ‬סטרואידים‪ :‬פרדניזון ‪PO‬במינון גבוה הוא טיפול הבחירה הראשוני‪ ,‬אך יהיה צורך בהמשך בתרופות אימונו‪-‬סופרסיביות עקב היעדר תגובה או עקב ת"ל‬
‫‪ ‬אימונו‪-‬סופרסיה‪ 75% :‬מהחולים בסופו של דבר זקוקים לכך‪ ,‬התרופות העיקריות בשימוש – ‪( MMF ,MTX ,Azathioprine‬וגם לעיתים ‪ Tacrolimus ,Cyclosporine ,Rituximab‬כחלק מפרוטוקולים ניסויים)‬
‫‪ IVIg ‬אחת ל‪ 6-8-‬שבועות – בד"כ בחולים רפרקטוריים‬
‫‪ IBM ‬בד"כ אינה מגיבה לתרופות אימונו‪-‬סופרסיביות‪ ,‬הפרוגנוזה עגומה במחלה זו‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪Sjögren's Syndrome‬‬
‫נוגדנים אופייניים‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪RF ‬‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ AI‬כרונית אינדולנטית המאופיינת בהסננה לימפוציטרית (‪ B‬ו‪ )T-‬של בלוטות אקסוקריניות – הגורמת ליובש בעיניים ובפה‪ .‬בשליש מהמקרים מניפסטציות סיסטמיות‪.‬‬
‫‪ – anti-La ,anti-Ro ‬בד"כ מופיעים עם אבחנת המחלה וקשורים להופעה מוקדמת‬ ‫‪ ‬יכולה להיות מחלה ראשונית (שכיחות ‪ )0.5-1%‬או שניונית ל‪ 30%( RA-‬מהחולים)‪ ,PBC ,MCTD ,Scleroderma ,SLE ,‬וסקוליטיס והפטיטיס כרונית פעילה‬
‫יותר‪ ,‬משך מחלה ארוך יותר‪ ,‬הגדלת בלוטות רוק והסננה לימפוציטרית משמעותית‬ ‫‪ ‬נשים >גברים (‪ ,)1:9‬היארכות בכל גיל‪.‬‬
‫‪ ‬נוגדנים מונוקלונאליים ‪IgMK‬‬
‫מעורבות בלוטות אקסוקריניות נוספות – לא שכיח‬ ‫מעורבות עינית (‪ – )Kerato-Conjuctivitis Sicca‬השנייה בשכיחותה‬ ‫מעורבות הפה – הכי נפוצה‬
‫‪ ‬מיעוט מוקוס בדרכי הנשימה – יובש באף‪ ,‬גרון וטרכיאה‬ ‫‪ ‬יובש בעיניים‪ ,‬תחושת "חול" או "שריפה"‪ ,‬הצטברות הפרשות חוטיות בזוית העין‪,‬‬ ‫‪ ‬תפקוד ירוד של בלוטות הרוק ובלוטות הדמע‪ ,‬בד"כ במהלך אינדולנטי‪ ,‬הגורם ליובש‬
‫‪ ‬מיעוט מוקוס בבלוטות ‪ – GI‬אטרופיה של מוקוזת הוושט‪ ,‬גסטריטיס אטרופית‪,‬‬ ‫הפחתת דמעות‪ ,‬אודם‪ ,‬גירוד‪ ,‬רגישות לאור‪.‬‬ ‫בפה (‪ ,)Xerostomia‬קושי בבליעת מוצקים יבשים‪ ,‬קושי בדיבור‪ ,‬תחושת "שריפה"‪.‬‬
‫פנקראטיטיס סב‪-‬קלינית‬ ‫‪ ‬אבחנה ע"י ‪ – Schimmer's test‬מדידת כמות הדמעות‪ – Break-Up time ,‬לאבחת‬ ‫‪ ‬עלייה בטיפולי שיניים‪ ,‬קושי עם שיניים תותבות‬
‫‪ ‬עור יבש‬ ‫הרכב וצמיגות הדמעות‪ ,‬כיבים בקרנית ע"י צביעת ‪Rose Bengal‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה‪ -‬מוקוזה אדומה‪ ,‬יבשה‪ ,‬דביקה‪ ,‬אטרופיה פפילרית של הלשון‪ .‬ניתן לראות‬
‫‪ ‬יובש נרתיקי ודיספראוניה‬ ‫הגדלת פרוטיס ובלוטות רוק נוספות ב‪ 66%-‬מהחולים עם מחלה ראשונית‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה ע"י מיפוי (סינתיגרפיה) של בלוטות הרוק‪ US ,MRI ,‬וביופסיה‬
‫קריטריונים לאבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה בהתאם לנוגדנים‬ ‫מעורבות סיסטמית‬

‫‪ .1‬סימפטומים עיניים‪ :‬עיניים יבשות המטרידות מדי יום מעל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬תחושת‬ ‫‪ – Anti-Centromere ‬קליניקה דמויית ‪)CREST( Limited SSc‬‬ ‫‪ ‬מעורבות סיסטמית‪ -‬חום סב‪-‬קליני‪ ,‬עייפות‬
‫חול‪/‬חצץ‪ ,‬שימוש בתחליפי דמעות יותר מ‪ 3-‬פעמים ביום‬ ‫‪ – Anti-mitochondrial Abs ‬מעורבות כבדית –‪Primary Billiary Cirrhosis‬‬ ‫‪ ‬מעורבות ראומטית –‬
‫‪ .2‬סימפטומים אוראליים‪ :‬יובש בפה מעל ‪ 3‬חודשים‪ ,‬נפיחות בלוטות רוק חוזרת או‬ ‫‪( 21-Hydroxylase Ab ‬קיים ב‪- )20%-‬פגיעה בתפקוד האדרנל‬ ‫‪ o‬ארתרלגיה‪/‬ארתריטיס‪ -‬בד"כ איננה ארוזיבית (‪ )60%‬ומיאלגיה‬
‫ממושכת‪ ,‬צורך לשתות מים באכילת מזון יבש‬ ‫‪)37%( Reynauld's o‬‬
‫‪ .3‬סימנים עיניים אובייקטיביים‪ :‬מבחן ‪ Schrimmer's‬חיובי ללא אנסתזיה‪ ,‬צביעת‬
‫‪ ‬לימפאדנופתיה (‪ – )14%‬יש לשלול לימפומה (‪ )6%‬אשר נוטה להופיע בשלבים‬
‫‪ Rose-Bengal‬חיובית לפגיעה בקרנית‬ ‫מאוחרים בד"כ עם הגדלה משמעותית של הפרוטיס‪ ,‬פורפורה‪ ,‬לויקופניה‪,‬‬
‫‪ .4‬היסטולוגיה אופיינית בבלוטת רוק מינורית‬ ‫קריוגלובולינמיה‪ ,‬ירידת משלים (‪)C4‬‬
‫‪ .5‬מעורבות בלוטות רוק בבדיקות נוספות‬ ‫‪ ‬מעורבות ריאתית (‪ – )14%‬מחלת דרכי‪-‬אוויר קטנות‪ ,‬בד"כ א‪-‬סימפטומטית‪ ,‬יתכן‬
‫‪ .6‬נוגדנים בסרום‪ )SS-A( anti-Ro:‬או ‪ )SS-B( anti-La‬או שניהם‬ ‫שיעול יבש‬
‫אבחנה של ‪ Sjogren's‬שניוני‪:‬‬ ‫אבחנה של ‪ Sjogren's‬ראשוני‪:‬‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס (‪ – )11%‬בד"כ של כל"ד קטנים ובינוניים‪ ,‬הביטוי הד"כ של פורפורה‬
‫‪ ‬מחלה ראשונית מאובחנת‬ ‫‪ 4/6 ‬כל עוד ‪ 4‬או ‪ 6‬מתקיימים‪ ,‬או‪:‬‬ ‫נימושה אך ייתכנו גם אורטיקריה חוזרת‪ ,‬כיבים עוריים‪ GN ,‬ו‪Mononeuritis -‬‬
‫‪ ‬אחד מקריטריונים ‪ 1/2‬וגם שני‬ ‫‪ ‬שלושה מתוך ‪ 3-6‬מתקיימים‬ ‫‪Multiplex‬‬
‫קריטריונים מתוך ‪3-5‬‬ ‫‪ ‬מעורבות כלייתית (‪ – )9%‬בד"כ מחלה אינטרסטיציאלית עם ‪( Hyposthenuria‬חוסר‬
‫יכולת ריכוז שתן) ופגיעה טובולארית עם‪/‬בלי חמצת (‪)RTA‬‬
‫אם במקביל יש קריוגלובולינמיה או ‪ SLE‬תיתכן ‪.GN‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ - CNS‬מיאליטיס עקב ‪anti-Aquaporine4‬‬
‫‪ ‬הקלה סימפטומטית והגבלת נזק עקב היובש בעיניים ובפה‪:‬‬
‫‪ o‬עיניים‪ :‬תחליפי דמעות‪ ,‬חבישת העין עם משחת חומצה בורית אם יש התכייבות של הקרנית‪ ,‬הימנעות מתרופות המפחיתות הפרשות (משתנים‪ ,‬אנטי‪-‬דכאונית‪ ,‬אנטי‪-‬היפרטנסיביות‪ ,‬אנטי‪-‬כולינרגיות‪.‬‬
‫‪ o‬פה‪ :‬שתייה מרובה של מים‬
‫‪ o‬נרתיק‪ :‬משחת חומצה פרופיונית‬
‫‪ o‬עידוד הפרשות לטפל ע"י ‪ Pilocarpine‬או ‪.Cevimeline‬‬
‫‪ – Hydroxychloroquine ‬לכאבי פרקים וארתריטיס בינונית‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים ו‪/‬או אימונו‪-‬סופרסיה ע"י ‪ MTX‬במצבי וסקוליטיס‬
‫‪ – )Rituximab( Anti-CD20 ‬לחולים עם מעורבות סיסטמית‪ ,‬במיוחד במצבי וסקוליטיס‪ ,‬ארתריטיס ועייפות‬
‫‪ Anti-TNF ‬אינם יעילים‪.‬‬
‫‪ ‬במקרי ‪ – RTA‬ביקרבונאט‬
‫‪ ‬לימפומה – ‪ CHOP‬יחד עם ‪Rituximab‬‬
‫‪11‬‬
‫‪Spondyloarthropathies‬‬
‫‪Enterohepatic Arthritis and Spondylitis‬‬ ‫‪Reactive Arthritis‬‬ ‫‪Psoriatic Arthritis and Spondylitis‬‬ ‫‪Ankylosing spondylitis‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬שתי צורות אופייניות‪:‬‬ ‫‪ ‬מופיעה בכ‪ 5-40%-‬מחולי הפסוריאזיס העורי וב‪ 20%-‬יש ‪  PsA‬בד"כ בגילאים ‪ 18-40‬אך תיתכן בכל גיל‪.‬‬ ‫‪ ‬המחלה השכיחה ביותר ממשפחה זו של מחלות‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות אקסיאלית (‪ 1-10% – )AS‬מחולי ‪ .IBD‬פעמים‬ ‫‪ ‬שכיחות זהה בין המינים לאחר זיהומי ‪ ,GI‬שכיחות מוגברת‬ ‫לא‪-‬מאובחן‬ ‫‪ ‬גברים פי ‪ 2-3‬מנשים‪ ,‬בעיקר בצעירים (גיל חציוני ‪)23‬‬
‫רבות ה‪ AS-‬מקדים בשנים רבות את ה‪.IBD-‬‬ ‫בגברים בזיהומי מין‬ ‫‪ ‬קורלציה גנטית ומשפחתית גבוהה (תאומים ‪)35-70% MZ‬‬ ‫‪ ‬קשר גנטי מובהק ל‪( HLA-B27 -‬תאומים ‪)65% -MZ‬‬
‫‪ o‬מעורבות פריפרית‪ 10-50% -‬מחולי ‪.IBD‬‬ ‫‪ ‬קשר מסוים ל‪( HLA-B27-‬קיים בפחות ממחצית מהחולים)‬ ‫‪ ‬יותר בלבנים‬ ‫‪ ‬מאפיינים מרכזיים‪:‬‬
‫‪ HLA-B27 ‬קיים בכ‪ 70%-‬מחולי ‪ IBD‬עם ‪ AS‬אך בפחות מ‪-‬‬ ‫‪ ‬דלקת פרקים לא‪-‬מוגלתית עקב זיהום – בד"כ זיהום‬ ‫‪ ‬שכיחות שווה בין המינים‪ ,‬גיל הופעה ממוצע ‪37‬‬ ‫‪ o‬סקרו‪-‬איליאיטיס – הביטוי המוקדם ביותר של ‪AS‬‬
‫‪ 15%‬מחולי ‪ IBD‬וארתריטיס פריפרית‪.‬‬ ‫במערכות העיכול‪ ,‬המין והשתן‪.‬‬ ‫‪ ‬קשר מסוים ל‪HLA-B27-‬‬ ‫‪ o‬התגרמות של המבנים המחברים את החוליות ואיחוי שלהן‬
‫‪Shigella o‬‬ ‫‪ o‬אוסטאו‪-‬פורוזיס מפושט‪ ,‬בעיקר בעמ"ש ופמור פרוקסימלי‪,‬‬
‫‪Salmonella o‬‬ ‫אשר ייגרום לא‪-‬מוביליזציה מפרקית‬
‫‪Yersinia o‬‬ ‫‪ o‬ארוזיות של החוליות והפיכתן לצורה מרובעת‬
‫‪Campilobacter o‬‬ ‫‪ o‬ארתריטיס דלקתית של ה‪ facet joimts-‬בחוליות‬
‫‪Chlamydia o‬‬ ‫‪ o‬סינוביטיס פריפרית עם מאפיינים דומים בין כל ה‪SpA-‬‬
‫‪ ‬המחלה הראומטית השכיחה ביותר בחולי ‪ HIV‬באפריקה‪,‬‬ ‫ושונים מאד מ‪RA-‬‬
‫לעיתים ההופעה הראשונית של המחלה‪.‬‬ ‫‪ o‬אנתזיטיס בשלד ובפריפריה‬
‫קליניקה – מגוונת מאד‬ ‫קליניקה מפרקית‬ ‫קליניקה מפרקית‬ ‫קליניקה מפרקית‪/‬עמ"ש – המעורבות מלמטה למעלה‪:‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים יש התקפים של אוליגו‪-‬ארתריטיס אסימטרי‬ ‫‪ ‬אוליגו‪-‬ארתרריטיס א‪-‬סימטרית‪ ,)30%( -‬מערבת מפרקים ‪ ‬ארתריטיס פתאומית‪ ,‬א‪-‬סימטרית ופרוגרסיבית – עירוב‬ ‫‪ ‬הסימפ' הראשונים ‪ -‬כאבי גב תחתון‪/‬ישבן‪ -‬עמומים‪,‬‬
‫של מפרקים גדולים (ברך‪ ,‬קרסול) במקביל להתלקחויות של‬ ‫הולך וגובר של מפרקים במשך ‪ 1-2‬שהועות‪.‬‬ ‫גדולים‪ ,‬בד"כ ברך ו‪-‬דקטיליטיס‬ ‫מוחמרים במנוחה‪ ,‬עם קשיון בוקר משמעותי (שעה)‪ ,‬הקלה‬
‫‪.IBD‬‬ ‫‪ ‬פולי‪-‬ארתריטיס סימטרית – (‪ )40%‬דמוית ‪ RA‬אך בעלת ‪ ‬המעורבות בעיקר של גפיים תחתונות – ברכיים‪ ,‬קרסוליים‪,‬‬ ‫בפעילות‪ .‬אופייני החמרה בלילה‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים פולי‪-‬ארתריטיס כרונית וסימטרית‪ ,‬בעיקר‬ ‫מפרקים קטנים של הרגל‪.‬‬ ‫מאפיינים ייחודיים‪:‬‬ ‫הכאבים מתחילים בהדרגה‪ ,‬נהייים קבועים ודו"צ‪ ,‬ובהמשך‬
‫הופכים להיות אינטרמיטנטיים‪.‬‬
‫של ‪ – MCP‬ללא כל קשר להתלקחויות ‪.IBD‬‬ ‫‪ ‬מעורבות גב תחתון וישבן (‪ )SIJ‬שכיחה‪.‬‬ ‫‪ o‬סרונגטיבית ל‪RF-‬‬
‫‪ ‬רגישות בבליטות גרמיות (מעידה על אנתזיטיס‪/‬אוסטאיטיס)‬
‫‪ ‬ארוזיות ודפורמציות אינן שכיחות‪.‬‬ ‫‪ o‬סינוביום דלקתי פחות היפרפלסטי וצלולרי‪ ,‬נטייה ‪ Tendinitis ,Fasciitis ‬יייתכנו‪ -‬כאבים בגיד אכילס ועוד‬
‫לאנתזיטיס‬ ‫כמו ‪Spinous ,Iliac Crests ,Costo-sternal Junctions‬‬
‫‪ ‬ארתריטיס הרסנית של מפרק הירך – סיבוך נדיר של‬
‫‪ o‬מעורבות פריפרית פחות כואבת‬ ‫‪ Processes‬של החוליות‪Tibial ,Greater Trochanter ,‬‬
‫‪.Crohn's‬‬
‫‪ o‬מעורבות ‪ ,DIP‬עמ"ש ו‪( SIJ-‬אינן אופייניות ל‪)RA-‬‬ ‫‪ Tubercle‬ועוד‬
‫‪ ‬דקטיליטיס ואנתזופתיה אופייניות‪.‬‬ ‫‪ o‬מאפיינים ייחודיים בהדמייה‬ ‫‪ ‬ארתריטיס של הירכיים (‪ )25-35%‬וכתפיים (לא‪-‬שכיח)‪ .‬תיתכן‬
‫‪ o‬במרבית המקרים הפוגה במחלה (בניגוד ל‪)RA-‬‬ ‫ארתריטיס פריפרית לא‪-‬סימטרית במפרקים נוספים (‪.)30%‬‬
‫‪ ‬ארתריטיס מבודדת של ה‪-)5%( DIP-‬א‪-‬סימטרית‬ ‫‪ ‬כשהמחלה מתקדמת מאד‪ -‬כאב וקשיון בצוואר עקב מעורבות‬
‫‪ ‬מעורבות אקסיאלית (‪ -)5%‬דמוית ‪ AS‬אך המעורבות צווארית‬ ‫עמ"ש צרוויקלי‪.‬‬
‫בעיקרה ופחות תורקו‪-‬לומבארית‪ ,‬יש שינויים בציפורניים‬ ‫‪ - Syndenmophytes ‬איחוי חוליות המתחיל מקצה החוליה‬
‫‪ :Arthritis Mutilans ‬חמורה ביותר אך נדירה‪.‬‬ ‫)‪ ,(bamboo spine‬וכתוצאה מכך ירידה בתנועתיות עמ"ש‬
‫‪ ‬כאבי גב וצוואר‬ ‫קדמית ולטראלית וכן הגבלה בהרחבת בית החזה‪.‬‬
‫‪ Schober Test o‬יעיד על פגיעה בפלקסציה (התכופפות)‬
‫‪ o‬פגיעה בלורדוזיס המותני‪ ,‬אטרופית הישבן והגברת‬
‫הקיפוזיס החזי‬
‫‪ ‬הגבלת תנועה ו‪/‬או כאב בהנעת ירך או כתף‬
‫ביטויים חוץ‪-‬מפרקיים‪:‬‬ ‫ביטויים חוץ‪-‬מפרקיים‪:‬‬ ‫ביטויים חוץ‪-‬מפרקיים‪:‬‬
‫‪ ‬סיפמטומים סיסטמיים‪ :‬חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‬ ‫‪ ‬מעורבות ציפורניים שכיחה (‪ – )90%‬פיטינג‪ ,‬אוניכילוזיס‪,‬‬ ‫‪ ,40%( Acute Anterior Uveitis ‬הסימפ' החוץ‪-‬מפרקע הכי‬
‫‪ ‬דקטיליטיס – מאפיינת את כל ה‪ SpA-‬הפריפריות ו‪RA-‬‬ ‫היפרקרטוזיס‪ ,‬דיסקולורציה צהובה ועוד‬ ‫שכיח) חד‪-‬צדדית‪ ,‬גורמת לכאבים‪ ,‬פוטופוביה ודמעת‪ ,‬נוטה‬
‫ביניהן‬ ‫‪ ‬דקטליטיס ‪30-40% -‬‬ ‫להישנות בעין השנייה‪.‬‬
‫‪ ‬בגברים‪ :‬אורתריטיס‪ ,‬פרוסטטיטיס‪ ,‬בנשים‪ :‬צרוויציטיס‪,‬‬ ‫‪ ‬אנתזיטיס וטנוסינוביטיס‬ ‫‪ ‬ייתכנו גם קטרקט וגלאוקומה משנית בשכיחות נמוכה יותר‪.‬‬
‫סלפינגיטיס‬ ‫‪ ‬התקצרות אצבעות (ע"ר אוסטאו‪-‬ליזיס)‬ ‫‪ ‬דלקת באילאום ובקולון (עד ‪ – )60%‬בד"כ אסימפטומטיות‪,‬‬
‫‪ Acute Anterior Uveitis ‬וגם ‪Conjuctivitis‬‬ ‫‪ ‬נוקשות של מפרקים קטנים‪ -‬בעיקר במפרקי ‪ PIP‬במהירות‬ ‫‪ IBD‬של ממש ב‪.5-10%-‬‬
‫‪ ‬כיבים בפה (שטחיים‪ ,‬א‪-‬סימפטומטיים)‬ ‫‪ Chronic Posterior Uveitis ‬דו‪-‬עינית ‪Conjuctivitis‬‬ ‫‪ ‬פסוריאזיס (‪)10%‬‬
‫‪ – Keratoderma Blennorrhagia ‬שלפוחיות מעובות בכפות‬ ‫‪ ‬אס"ק מסתם אאורטלי (נדיר)‬ ‫‪ ‬קרדיאלית‪ :‬אס"ק מסתם אאורטלי (אוושה דיאסטולית) עד‬
‫ידיים ורגליים‬ ‫‪ ,CHF‬פגיעה בהולכה‬
‫‪ – Circinate Balanitis ‬נגעים וסקולריים מתכייבים בפין‬ ‫‪ ‬פיברוזיס של אונות עליונות – נדיר‬
‫‪ ‬ציפורנים – אוניכילוזיס‪ ,‬היפרקרטוזיס‪ ,‬דיסקולורציה צהובה‬ ‫‪ – Cauda Equina Syndrome ‬נדיר‬
‫‪12‬‬
‫‪ ‬נוזל מפרקי דלקתי‬ ‫‪ HLA-B27 ‬חיובי ב‪30-50%-‬‬ ‫‪ HLA-B27 ‬חיובי בעד ‪ 70%‬במחלה אקסיאלית אך רק עד‬ ‫‪ HLA-B27 ‬חיובי ב‪80-90%-‬‬
‫‪ ESR ‬מוגבר‬ ‫‪ 20%‬במחלה פריפרית‬ ‫‪ ESR ‬ו ‪ –CRP‬יכולים להיות מוגברים‬
‫‪ ‬אנמיה קלה‬ ‫‪ ESR ‬ו ‪–CRP‬מוגברים‬ ‫‪ ‬אנמיה קלה‬
‫‪ Acute-Phase Reactants ‬מוגברים‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬אוריצמיה (בעיקר במחלה נרחבת)‬ ‫‪ ‬במחלה קשה‪ ALP -‬גבוה‬
‫‪ ‬תיתכן עדות סרולוגית להדבקה (לא ספציפי)‪ ,‬ניתן לאתר‬ ‫‪ ‬עלייה ברמות ‪IgA‬‬
‫הדבקה ע"י ‪( PCR‬כלמידיה) ואף תרבית חיובית‬ ‫‪ ‬רמות ‪ CD8‬נמוכות‬
‫‪ ‬בנוזל סינוביאלי דפוס של דלקת בלתי‪-‬ספציפי‬ ‫‪ ‬היעדר ‪ anti-CCP ,RF‬ו‪ ANA( ANA-‬ייתכן ע"ר טיפול ב‪-‬‬
‫‪)anti-TNF‬‬
‫הדמייה‬ ‫הדמייה – ‪ XR‬בעיקר‪:‬‬ ‫הדמייה‪ -‬מאפשרת אבחנה מבין ‪ RA‬ו‪AS-‬‬ ‫הדמייה – ‪ XR‬בעיקר‪:‬‬
‫‪ ‬דומה ל‪AS-‬‬ ‫‪ ‬במחלה מוקדמת שינויים אוסטרופורוטיים קלים‬ ‫‪ ,Pencil in Cup ‬דפורמציה קשה של ה‪.DIP-‬‬ ‫‪ ‬סימני ‪ Sacro-iliitis‬סימטרי כבר בשלב מוקדם‬
‫‪ ‬במחלה מתקדמת‪ -‬איבוד חלל מפרקי‪ ,‬ארוזיות מרג'ינליות‪,‬‬ ‫‪ ‬ארוזיות מרגינליות עם פרוליפרצית עצם סמוכה‬ ‫‪ ‬איבוד לורדוזיס מותני‪ ,‬התיישרות הגב‪ ,‬קיפוזיס חזי מוגבר‬
‫יצירת עצם‪.‬‬ ‫‪ Ankylosis ‬של עצמות קטנות‬ ‫‪ ‬ארוזיות והתרבעות החוליות (‪)Squaring/Barreling‬‬
‫‪ ‬עדות ל‪ Sacro-iliitis -‬חד‪-‬צדדי‬ ‫‪ – Osteolysis ‬הרס פלנגות ומטאקרפליות (אצבעות‬ ‫‪ ‬בשלב מתקדם ‪ Syndenmophytes‬ואיחוי חוליות‬
‫טלסקופיות)‬
‫‪ ‬מעורבות אקסיאלית א‪ -‬סימטרית ‪ -‬בניגוד ל‪( AS-‬סימטרית)‪,‬‬
‫מיעוט סינדמופיטים‬
‫אבחנה‪ :‬קלינית‬ ‫אבחנה‪ :‬קלינית‬ ‫אבחנה‪ :‬קלינית (ע"פ ‪)CASPAR‬‬ ‫אבחנה‪ :‬קריטריוני ‪ASAS‬‬
‫‪ ‬מאפייני ‪( GI‬שלשול)‬ ‫‪ ‬סיפור קליני של זיהום רצנטי (אך בחלק מהמקרים לא יהיה‬ ‫‪ ‬מחלה דלקתית ארטיקולרית (מפרק‪ ,‬עמ"ש או האנתזיס) עם‬ ‫‪ ‬סקרואיליאיטיס בהדמיה (‪ )MRI/XR‬וגם ≥‪ 1‬מהבאים‪:‬‬
‫‪ ‬ארתריטיס‬ ‫סיפור כזה)‬ ‫שלושה או יותר מהבאים‪:‬‬ ‫‪ o‬כאב גב דלקתי (הופעה מתחת לגיל ‪ ,40‬הדרגתית‪ ,‬משתפרת‬
‫‪ ‬דפוס פיזור א‪-‬סימטרי פריפרי בעיקר של גפיים תחתונות‬ ‫‪ o‬עדות לפסוריאזיס פעיל או היסטוריה של פסוריאזיס או‬ ‫בפע"ג‪ ,‬ללא שיפור במנוחה‪ ,‬כאב בלילה ושיפור ביקיצה)‬
‫‪ ‬מעורבות עיניים‪ ,‬ממברנות מוקוזאליות‪ ,‬עור‪ ,‬ציפורניים‬ ‫היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס‬ ‫‪ o‬ארתריטיס‬
‫וגניטליה‬ ‫‪ o‬מעורבות פסוריאטית של הציפורניים‬ ‫‪ o‬אנתזיטיס (בעיקר של העקב)‬
‫‪ ‬אנליזת נוזל סינוביאלי אינה ספציפית אך ייתכן איתור פתוגן‬ ‫‪ RF o‬שלילי‬ ‫‪Anterior Uveitis o‬‬
‫‪ HLA-B27 ‬בעיקר לשם פרוגנוזה (חיוסי‪ -‬פרוגנוזה שלילית‪,‬‬ ‫‪ o‬דקטיליטיס כעת או בעבר‬ ‫‪ o‬דקטליטיס‬
‫מחלה ממושכת וקשה‪ ,‬נטייה לסיבוכים)‬ ‫‪ o‬עדות הדמייתית ליצירת עצם חדשה בכף היד או הרגל‬ ‫‪ o‬פסוריאזיס‬
‫‪IBD o‬‬
‫‪:DDx‬‬
‫‪:DDx‬‬ ‫‪ DDx‬למעורבות ‪:DIP‬‬ ‫‪ o‬תגובה טובה ל‪NSAIDs-‬‬
‫‪Reactive arthritis ‬‬
‫‪ ‬זיהום גונוקוקולי מפושט (מעורבות גפיים עליונות ותחתונות‬ ‫‪ Heberden's Nodules( OA ‬וללא עירוב ציפורניים)‬ ‫‪HLA-B27 o‬‬
‫‪Celiac ‬‬
‫באופן שווה‪ ,‬נגעים אופייניים)‬ ‫‪ ,Tophi( Gout ‬יערב איזורים נוספים בד"כ)‬ ‫‪ CRP o‬מוגבר‬
‫‪Whipple's Disease ‬‬
‫‪( Psoriatic Arthritis ‬בד"כ ללא כיבים בפה ואורתריטיס‪,‬‬ ‫או‪:‬‬
‫מערבת יותר גפיים עליונות)‪.‬‬ ‫‪ HLA-B27 ‬חיובי וגם שניים מהרשימה מעלה‪.‬‬
‫‪ Anti-TNF ‬יעיל בהשגת רמיסיה ב‪ CD-‬וגם לארתריטיס‬ ‫‪ )Indomed( NSAIDs ‬במינון גבוה ‪-‬טיפול הבחירה‬ ‫‪ - Anti-TNF ‬הטיפול העיקרי‪ ,‬שיפור קליני והדמייתי – גם‬ ‫‪– NSAIDs ‬קו‪-‬ראשון טיפול קבוע ולא רק בכאב‬
‫‪ ,Sulfasalazine ‬סטרואידים ואימונו‪-‬סופרסיה יעילים בצורה‬ ‫‪ -MTX/Sulfasalazine ‬במחלה פרסיסטנטית‬ ‫במעורבות עורית וגם במעורבות מפרקית‪.‬‬ ‫‪ Anti-TNF ‬הוכחו כמשפרים את כל היבטי המחלה‪ ,‬כולל‬
‫פהריפרית‪.‬‬ ‫‪ Anti-TNF ‬יכולים להיות יעילים במחלה קשה‬ ‫‪)anti-IL-23( Ustekinumab ‬‬ ‫במחלה מתקדמת‪.‬‬
‫‪ NSAIDs ‬יעילים אך מעלים סיכון להתלקחות ‪IBD‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים בהזרקה – לטנדיניטיס‪/‬אנתזיטיס‬ ‫‪)anti-IL-17( Brodalumab ,Secukinumab ‬‬ ‫ת"ל‪ :‬רה‪-‬אקטיבציית ‪( TB‬חובה לבצע ‪ PPV‬טרם מתן)‪,‬‬
‫‪)PDE4 inhibitor( Apremilast ‬‬ ‫רגישות במקום ההזרקה‪ ,‬פסוריאזיס‪ ,‬פאן‪-‬ציטופניה‪ ,‬החמרת‬
‫‪ ‬טיפול בזיהום ו‪/‬או ב‪HIV-‬‬
‫‪ – MTX ‬למעורבות העורית‬ ‫‪ ,CHF‬פגיעה כבדית קשה‪ ,DI-Lupus ,‬אסורה בהריון‬
‫‪ ‬נגזרות של חומצה רטינואית‬ ‫‪ – Sulfasalazine ‬יעילות קלה בעיקר במחלה פריפרית‬
‫‪ – Thalidomide ‬יעילות מסוימת‬
‫‪ MTX ‬וסטרואידים אינם יעילים‬
‫‪ ‬פע"ג ופיזיותרפיה‬
‫‪13‬‬
‫‪Behçet’s Disease‬‬
‫אפידמיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה מולטי‪-‬סיסטמית נדירה‪ ,‬הגורמת לכיבים בפה ובגניטליה ומערבת את העין‪ ,‬בעלת אתיולוגיה בלתי‪-‬ידועה‪ ,‬בעיקר בקרב צעירים מאיזור הים התיכון‪ ,‬המזרה"ת והמזרח הרחוק‪.‬‬
‫‪ ‬הפתולוגיה המרכזית היא פרי‪-‬וסקוליטיס סיסטמית עם הסננה נויטרופילית ובצקת של האנדותל‪ .‬נמצאו רמות גבוהות של נוגדנים ‪( anti-α-Enolase‬ממקור אנדותל)‪ ,‬חלבונים קושרי סלניום ו‪.ASCA-‬‬
‫‪ ‬השכיחות זהה בין המינים‪ ,‬אך בגברים המחלה קשה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬קשר גנטי ל ‪.HLA-B51‬‬
‫אבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬התכייבות אוראלית חוזרת‬ ‫‪ ‬ריבוי אפטות קטנות (פחות מ‪ 1-‬ס"מ) כואבות‪ ,‬לרב חוזרות‪ ,‬עם מרכז נקרוטי צהוב בפה‪ ,‬ע"ג הלשון‪ ,‬השפתיים והחניכיים‪ .‬נותרות ‪ 1-2‬שבועות ואינן משאירות מלקות‪.‬‬
‫‪ ‬כיבים גניטליים כואבים בעיקר בשק האשכים וב‪- Labia-‬אינן מערבות איברי המין עצמם‬
‫‪ ‬בנוסף שניים מהבאים‪:‬‬
‫‪ ‬ביטויים עוריים אופיניים (‪:)80%‬‬
‫‪ o‬התכייבות גניטלית חוזרת‬
‫‪( Erythema Nodosum o‬נודולות אדומות‪ ,‬מורמות‪ ,‬חמות‪ ,‬רגישות וכואבות) – לא אבחנתי‬
‫‪ o‬פגיעה בעיניים‬ ‫‪( Pyoderma Ganerosum o‬נגעים נמקיים מוגלתיים) – שכיחים ב‪IBD-‬‬
‫‪ o‬פגיעה בעור‬ ‫‪( Acneiform Pustulosis o‬פצעונים דמויי אקנה מפוזרים ע"ג כל הגוף לרבות שורשי השיערות)‬
‫‪ o‬מבחן ‪ Pathergy‬חיובי‬ ‫‪ o‬טראומה (הזרקת סליין) תגרום להתפרצות מקומית של המחלה (‪ – )Pathergy Test‬ספצפיפי ואבחנתי‬
‫‪ o‬פוליקוליטיס‬
‫‪ ‬אובאיטיס (‪ )50%‬עין אחת‪/‬שתיים – יכולה להידרדר לעיוורון‪ ,‬ייתכנו גם פגיעה חסימתית בכל"ד רטינליים ונויריטיס אופטית‬
‫‪ ‬ארתריטיס של מפרקים גדולים‪ :‬ברכיים קרסוליים‪SIJ ,‬‬
‫‪ ‬מעורבות כל"ד ‪:‬‬
‫‪ o‬ורידית (‪ :)30%‬בעיקר ‪ SVT,DVT‬אך גם חסימת ‪ -PE ,SVC‬נדיר‪ – Dural Sinus Thrmbus ,‬עליית ‪ ,ICP‬כאבי ראש‬
‫‪ o‬עורקית (‪ -)5%‬אאורטיטיס‪ ,‬אניוריזנמות‪ ,‬תרומבוזיס עורקי‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ :GI‬קשה להבדיל מבין ‪IBD‬‬
‫‪ - )5-10%( Neuro Behçet’s ‬כאבי ראש‪ ,‬פגיעה בכל"ד מוחיים ובפרנכימה של המח ‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬רמות גבוהות של ‪ IL-6‬ב‪CSF-‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬אפטות‪ :‬סטרואידים בשטיפה או משח ‪ ,‬אם אין תגובה מספקת או התבטאות חמורה‪ -‬תלידומיד‪ .‬יש תגובה גם לקולכיצין (משפר גם ארתריטיס)‬
‫‪ ‬קרישיות יתר‪ :‬אספירין ‪ 325‬מ"ג‪/‬יום‬
‫‪ ‬אובאיטיס ומעורבות ‪ :CNS‬סטרואידים סיסטמיים ו‪.Azathioprine-‬‬
‫‪ o‬במקרי אובאיטיס המסכנת בעיוורון‪Cyclophosphamide -‬‬
‫‪ o‬במקרי פאן‪-‬אובאיטיס עמידה לטיפול‪anti-TNF :‬‬
‫‪ ‬מחלה ריאתית או אניוריזמות עורקיות‪Cyclophosphamide :‬‬
‫‪Granulomatous‬‬
‫‪Non-Granulomatous‬‬
‫)‪(SLE, RA, Sjogren's, Behcet''s‬‬
‫‪14‬‬
‫‪Small Vessels Vasculitides associated with ANCA‬‬
‫)‪Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss‬‬ ‫‪Microscopic Polyangiitis‬‬ ‫)‪Granulomatosis with Polyangiitis (Wegner's‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה בלתי‪-‬שכיחה‬ ‫‪ ‬גברים >נשים‬ ‫‪ ‬מחלה בלתי‪-‬שכיחה (‪ , )3:100,000‬שכיחה יותר בלבנים מאשר בשחורים‬
‫‪ ‬נשים >גברים (‪)1:1.2‬‬ ‫‪ ‬גיל הופעה ממוצע ‪ 57-‬שנים‬ ‫‪ ‬גברים = נשים‬
‫‪ ‬הופעה בכל הגילאים‪ ,‬אך לא בתינוקות‪ ,‬גיל ממוצע להופעה‪ 48 -‬שנים‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס נקרוטית עם מיעוט עד היעדר קומפלקסים אימונים הפוגעת בכל"ד‬ ‫‪ ‬הופעה בכל הגילאים‪ ,‬אך בד"כ לא לפני גיל ההתבגרות‪ ,‬גיל ממוצע להופעה‪40 -‬‬
‫‪ ‬מחלה המאופיינת באסטמה‪ ,‬אאוזינופיליה רקמתית ופריפרית‪ ,‬גרנולומות חוץ לכלי‬ ‫קטנים (קפילרות‪ ,‬ונולות‪ ,‬ארטריולות)‪ GN .‬נפוצה ביותר (פגיעה כלייתית זהה לזו‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס המערבת דרכי נשימה עליונות ותחתונות וכן גלומרולי בכליות‪ ,‬תיתכן‬
‫הדם ו‪-‬וסקוליטיס של כל"ד קטנים ובינוניים במגוון רחב של איברים‪ -‬מעורבות‬ ‫שב‪ )Wegener's-‬וכן פגיעה בקפילרות הריאתיות‪.‬‬ ‫מעורבות של כל"ד קטנים נוספים‪.‬‬
‫ריאתית היא הדומיננטית‪.‬‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס נקרוטית עם יצירת גרנולומות בתוך ומחוץ לכלי הדם‪ :‬בדרכי נשימה‬
‫עליונות לעיתים יש הסננה דלקתית‪ ,‬נקרוזיס וגרנולומטוזיס ללא וסקוליטיס‪.‬‬
‫המעורבות הכלייתית מאופיינת בגלומרוליטיס פוקאלית וסגמנטלית אשר יכולה‬
‫להתפתח ל‪ .RPGN-‬גרנולומות נדירות בביופסית כליה‪.‬‬
‫‪ ‬נשאות כרונית באף ל‪ S.aureus-‬שכיחה יחסית אך לא ברור מה משמעותה‪.‬‬
‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬
‫‪ ‬חום‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬ירידה במשקל וכאבים מוקסולו‪-‬סקלטלים – בד"כ הופעה אקוטית‪.‬‬ ‫‪ ‬תחושת חולי‪ ,‬חולשה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ריאתית היא המשמעותית ביותר – התקפי אסטמה בנוכחות של תפליטים‬ ‫‪ ‬מעורבות כלייתית משמעותית ביותר (‪ 79%‬לפחות)‪ RPGN :‬המביאה לאס"ק כליות‬ ‫‪ ‬מעורבות דרכי‪-‬נשימה עליונות (‪ :)95%‬כאבים פרא‪-‬סינוסידליים‪ ,‬הפרשות‬
‫ריאתיים (אאוזינופיליים)‪.‬‬ ‫מהירה‪.‬‬ ‫פורולנטיות ודמיות מהאף‪ ,‬פגיעה מוקוזאלית עד פרפורציה של המחיצה הנזאלית‪,‬‬
‫‪ – Mononeuritis Multiple ‬המופע השני בשכיחותו (‪)72%‬‬ ‫‪ ‬מעורבות ריאתית‪ :‬המפוטיזיס כעדות לדימום אלוואולרי (‪)12%‬‬ ‫‪ Otitis Media‬סרוטית עקב חסימת ה‪ ,Eustachian Tube-‬היצרות סב‪-‬גלוטית‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות דרכי‪-‬נשימה עליונות‪ :‬נזלת אלרגית‪ ,‬סינוסיטיס (‪ – )61%‬מופיעים מוקדם‪.‬‬ ‫‪ ‬אין מעורבות דרכי נשימה עליונות‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות ריאתית (‪ :)85%‬תסנינים דו"צ א‪-‬סיפמטומיים או סימפטומטיים‪ -‬שיעול‪,‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית (‪ -)14%‬גורם מרכזי לתמותה – יש לבצע אקו‪-‬לב לכל חולה חדש‬ ‫‪Mononeuritis Multiple ‬‬ ‫המופטיזיס‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬חוסר‪-‬נוחות בחזה‪ .‬מעורבות אנדו‪-‬ברונכיאלית יכולה לגרום‬
‫לחסימת דרכי אוויר ואטלקטזיס‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות עורית‪ :‬פורפורה נימושה‪ ,‬נודולות סב‪-‬קוטנאיות‪.‬‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס של דרכי עיכול‬
‫‪ ‬מעורבות כלייתית (‪ – )77%‬הכי משמעותית‪ :‬טווח רחב ‪ -‬גלומרוליטיס קלה עם‬
‫‪ ‬מעורבות כלייתית אינה משמעותית‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות עורית‬
‫המטוריה ופרוטאינוריה עד אס"ק כליות ‪.RPGN‬‬
‫‪ ‬מעורבות קרדיאלית‬
‫‪ ‬מעורבות עינית (‪– )50%‬מגוונת מאד‬
‫‪ ‬מעורבות עורית (‪ -)45%‬פאפולות‪ ,‬וזיקולות‪ ,‬פורפורה נימושה‪ ,‬כיבים או נודולות סב‪-‬‬
‫קוטנאיות‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית (‪ :)8%‬פריקרדיטיס‪ ,‬וסקוליטיס של הקורונרים וקרדיומיופתיה‬
‫(נדיר)‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות נוירולוגית (‪ :)23%‬נויריטיס קרניאלית‪,Mononeuritis Multiplex ,‬‬
‫לעיתים נדירות וסקוליטיס צרברלית ו‪/‬או גרנולומות‪.‬‬
‫מעבדה אופיינית‪:‬‬ ‫מעבדה אופיינית‪:‬‬ ‫מעבדה אופיינית‪:‬‬
‫‪ ‬אאוזינופיליה משמעותית ביותר (מגיעה למעל ‪ 1000cells/µL‬ב‪ 80%-‬מהחולים)‬ ‫‪ ESR ‬מוגב‬ ‫‪ ESR ‬מוגבר מאד‬
‫‪ ,ESR ‬רמות פיברינוגן ו‪/‬או ‪ α2-Globulins‬מוגברים ב‪ 81%-‬מהחולים‬ ‫‪ ‬אנמיה קלה (של מחלה כרונית)‪ ,‬לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס (‪)APR‬‬ ‫‪ ‬אנמיה קלה (של מחלה כרונית)‪ ,‬לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס (‪)APR‬‬
‫‪ P-ANCA ‬חיובי במחצית החולים‬ ‫‪ P-ANCA ‬חיובי (בחלק קטן ‪ ,)C-ANCA‬ב‪ 20%-‬שניהם לא קיימים‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬גמא‪-‬גלובולינמיה קלה (בעיקר ‪)IgA‬‬
‫‪ C-ANCA ‬חיובי ברבהמקרים (בחלק קטן ‪ ,)P-ANCA‬ב‪ 20%-‬שניהם לא קיימים –‬
‫אינו משמש למעקב אחר המחלה!‬
‫‪ ‬אופטימלית ע"י ביופסיה בחולה עם מאפיינים קלינים מתאימים – אך היא קשה‬ ‫‪ ‬הדגמה של וסקוליטיס או ‪ pauci-Immune GN‬בביופסיה בחולה עם מאפיינים‬ ‫‪ ‬הדגמה של וסקוליטיס גרנולומטוטית נקרוטית בביופסיה בחולה עם מאפיינים‬
‫מאד לביצוע כי המאפיינים הפתוגנומוניים אינם מתרחשים במקביל‪.‬‬ ‫קליניים מולטי‪-‬סיסטמיים מתאימים‪.‬‬ ‫קליניים מתאימים‪ .‬ביופסיה מרקמת ריאה הכי טובה‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לבצע אבחנה בחולה אסטמה עם אאוזינופיליה בדם פריפרי עם מאפיינים‬ ‫‪ ‬בביופסית כליה ‪ pauci-immune GN‬עם ‪ C-ANCA‬חיובי‪.‬‬
‫קליניים של ווסקוליטיס‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים לבדם יעילים בטיפול במחלה (וגם באסטמה)‪.‬‬ ‫‪ ‬במחלה קשה‪ -‬אינדוקצייה של רמיסיה ע"י סטרואידים ו‪ Cyclophosphamide-‬פומי– משך טיפול של ‪ 3-6‬חודשים‪ .‬רמיסיה תתקיים בכ‪ 75%-‬מהחולים אך הרב יחוו חזרה‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין תגובה מספקת –שילוב של סטרואידים ו‪.Cyclophosphamide-‬‬ ‫‪ o‬ת"ל של ‪ :Cyclophosphamide‬זיהומים‪ ,‬התלקחות ‪ ,VZV‬דיכוי מח‪-‬עצם‪ ,‬ירידה בכל אחת משלוש השורות‪ ,‬ציסטיטיס המורגית‪ ,‬קרצינומה של השלפוחית‪ ,‬אלופציה‪,‬‬
‫בחילות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬כשל גונדות‪ ,‬אסורה בהריון‬
‫‪ Rituximab ‬יעיל באותה מידה (אך משך הטיפול לא‪-‬ברור)‪.‬‬
‫‪ ‬שמירה על רמיסיה ע"י ‪ MTX‬או ‪ – Azathioprine‬משך הטיפול אינו ברור‪ ,‬מקובל לפחות שנתיים ואז ירידה הדרגתית במשך ‪ 6-12‬חוד'‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין פגיעה באיבר משמעותי (אלא רק סינוסים או עור לדוג') – אין הצדקה לטפל אגרסיבית בסטרואידים ו‪.Cycclophosphamide-‬‬
‫‪P-ANCA = anti-Myeloperoxidase ,C-ANCA = anti-Proteinase 3‬‬

‫‪15‬‬
‫‪Medium Size Vessels Vasculitides‬‬ ‫‪Large Vessels Vasculitides‬‬
‫)‪Polyarteritis Nodosa (PAN‬‬ ‫‪Takayasu Arteritis‬‬ ‫‪Giant Cell Arteritis (Temporal Arteritis) and Polymyalgia Rheumatica‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה מאד בלתי‪-‬שכיחה‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה לא שכיחה הפוגעת בעיקר בנערות ובמבוגרות צעירות‬ ‫‪ ‬מחלה לא שכיחה‪ ,‬באופן כמעט מוחלט מופיעה רק לאחר גיל ‪.50‬‬
‫‪ ‬וסקוליטיס נקרוטית מולטי‪-‬סיסטמית המערבת עורקים בינוניים‪-‬מוסקולריים‪-‬‬ ‫‪ ‬נשים > גברים‪ ,‬יותר באסיה‪.‬‬ ‫‪ ‬נשים > גברים‪ ,‬יותר בלבנים‪ ,‬יותר באיזורי סקנדינביה‬
‫נוטה להתקיים באיזורי ביפורקציה והסתעפויות (יוצרת אניוריזמות)‬ ‫‪ ‬מחלה של עורקים בינוניים וגדולים‪ ,‬עם מעורבות משמעותית של האאורטה‬ ‫‪ ‬יש אגרגציה משפחתית ויש קורלציה ל‪.HLA-DR4-‬‬
‫‪ ‬אינה מערבת את העורקים הריאתיים אך ייתכן עירוב של כלים ברונכיאליים‪.‬‬ ‫וסעיפיה הגדולים‪ ,‬תיתכן מעורבות עורק הריאה‪ .‬המעורבות היא בעיקר בבסיס‬ ‫‪ ‬מחלה של עורקים בינוניים וגדולים‪ ,‬לרבות אאורטה וסעיפיה הגדולים‪ .‬אופיינית‬
‫‪ ‬בכלייה אין מעורבות גלומרולי‪.‬‬ ‫העורק ופחות בחלקים דיסטליים‪ .‬יש היצרות של החלל‪.‬‬ ‫מערבת אחד או יותר סעיפים של הקרוטיד‪ -‬במיוחד את העורק הטמפורלי‪.‬‬
‫‪ ‬אין גרנולומות‪ ,‬אין אאוזינופיליה או מרכיבים אלרגיים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשורה מאד ל‪ Polymyaligia Rheumatica-‬המאופיינת ע"י קשיון וכאב בשרירי ‪ ‬יש מרכיב מסוים של קומפלקסים אימונים אך לא‪-‬ברורה תרומתם הפתופיזיולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן מחלה דמוית‪ PAN-‬בחולי ‪( HBV‬וגם בחולי ‪ )HCV‬ובחולי ‪Hairy Cell‬‬ ‫הצוואר‪ ,‬הכפתיים‪ ,‬הגב התחתון‪ ,‬האגן והירכיים‪ -‬מחלה אשר בד"כ מופיעה לבדה אך‬
‫‪Leukemia‬‬ ‫מופיעה בשכיחות גבוהה מאד בחולי ‪( GCA‬כ‪ .)40-50%-‬ככה"נ שתיהן ספקטרום של‬
‫אותה המחלה‪.‬‬
‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית‪:‬‬
‫‪ ‬חום‪ ,‬תחושת חולי‪ ,‬ירידה במשקל‪ .‬סיפמטומים עמומים כמו חולשה‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫‪ ‬חום‪ ,‬אנמיה‪ ESR ,‬מוגבר מאד וכאבי ראש בחולים מבוגרים מעל גיל ‪.50‬בהמשך ‪ ‬תחושת חולי‪ ,‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל –פעמים רבות‬
‫כאבי בטן‪ ,‬מיאלגיה הופכים להיות מחלה אקוטית ופולמיננטית‪.‬‬ ‫לפני סימפטומים וסקולריים‪.‬‬ ‫ייתכנו סימפטומים דלקתיים כמו תחושת חולי‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪,‬‬
‫‪ ‬מעורבות כלייתית (‪ )60%‬בצורה של יל"ד‪ ,‬אס"ק כליה או דימום כלייתי עקב מיקרו‪-‬‬ ‫‪ ‬יל"ד ב‪ 32-93%-‬מהחולות‪.‬‬ ‫ארתרלגיה והופעת ‪.Polymyalgoa Rheumatica‬‬
‫אניוריזמות‪ .‬אין ‪.GN‬‬ ‫‪ ‬מעורבות עורקים קרניאלים‪ -‬כאבי ראש יחד עם עורק רגיש‪ ,‬נודולרי ופועם‪ .‬בהמשך ‪ ‬מעורבות תת‪-‬בריחי הכי נפוצה (‪ Claudocation -)93%‬של הגפה‪.Reynauld's ,‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ :)51%( PNS‬נוירופתיה פריפרית‪Mononeuritis Multiplex ,‬‬ ‫‪ ‬מעורבות ‪ –)58%( Common Carotis‬פגיעה בראייה‪ ,‬סינקופה‪CVA ,TIA ,‬‬ ‫הוא ייחסם‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ :)44%( GI‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬דימום‪ ,‬פרפורציה של המעי‬ ‫‪ ‬תיתכן נוירופתיה עינית איסכמית – עד פגיעה בראייה ועיוורון‪ .‬בד"כ כאבי ראש ‪ ‬ורטברלים (‪ -)35%‬פגיעה בראייה‪ ,‬סחרחורות‬
‫(סיבת מוות משמעותית)‪ ,‬כולציסטיטיס‪ ,‬אוטם כבדי‪ ,‬אוטם לבלבי‬ ‫יקדימו פגיעה עינית‪.‬‬
‫‪ ‬עורקים רנאליים (‪ –)38%‬יל"ד‪ ,‬אס"ק כליה‬
‫‪ ‬מעורבות עורית (‪ -)43%‬פאפולות‪ ,‬וזיקולות‪ ,‬פורפורה נימושה‪ ,‬כיבים או נודולות סב‪-‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו שבצים וכן אוטמים בקרקפת ובלשון‪.‬‬
‫‪ ‬אאורטה בטנית‪ SMA ,‬ו‪- )18-35%( Celiac-‬בד"כ א‪-‬סימפטומית‪ ,‬במקרים נדירים‬
‫קוטנאיות‪Reynauld's ,‬‬ ‫כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‬ ‫‪ ‬סטנוזיס של התת‪-‬בריחי ייתבטא כ‪ Claudication-‬של היד‪ .‬אופייני היעדר דפקים‬
‫פרירפריים‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית (‪ :)36%‬פריקרדיטיס‪ – MI ,CHF ,‬סיבת מוות משמעותית‬ ‫‪ ‬מעורבות איליאקים (‪ Claudication )17%‬של הגפה‬
‫‪ ‬אניוריזמה אאורטלית (בעיקר חזית)‪ -‬עלולה להיקרע או לעבור דיסקציה‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות גניטו‪-‬אורינרית (‪ :)25%‬כאבי אשכים‪ ,‬אפידידימיס או שחלות‬ ‫‪ ‬עורק הריאה (‪ -)10-40%‬כאב חזה לא‪-‬טיפוסי‪ ,‬דיספנאה‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ ,CVA :CNS‬ירידת מצב הכרה‪ ,‬פרכוסים‬ ‫‪ ‬קורונריים (<‪ – )10%‬כאבים בחזה‪MI ,‬‬
‫מעבדה אינה ספציפית‪:‬‬ ‫מעבדה אופיינית‪:‬‬ ‫מעבדה אופיינית‪:‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס ברב החולים‪ ,‬הרב נויטרופילים‪ ,‬אאוזינופיליה אינה אופיינית‪.‬‬ ‫‪ ESR ‬מוגבר‬ ‫‪ ESR ‬מוגבר מאד‬
‫‪ ESR ‬מוגבר‬ ‫‪ ‬אנמיה קלה‬ ‫‪ ‬אנמיה נורמוכרומית או מעט היפוכרומית‬
‫‪ ‬אנמיה קלה (של מחלה כרונית)‬ ‫‪ ‬רמות גבוהות של ‪Ig‬‬ ‫‪ ‬עלייה בתפקודי כבד‪ -‬במיוחד ‪ALP‬‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גמא‪-‬גלובולינמיה – יש לבדוק סרולוגיות ל‪ HBV-‬ו‪HCV-‬‬ ‫‪ ‬רמות גבוהות של ‪ IgG‬ומשלים‬
‫‪ ANCA ‬אינו חיובי‬
‫‪ ‬ביופסיה בחולה עם מאפיינים קלינים מתאימים‪.‬‬ ‫‪ ‬חשד גבוה באישה צעירה עם אבדן דפקים פריפריים‪ ,‬הפרשי ל"ד בין גפיים‪.‬‬ ‫‪ ‬בהתאם לסימפטומים קליניים‪ -‬חום‪ ,‬אנמיה‪ ESR ,‬מוגבר עם‪/‬בלי סימני ‪ PR‬בחולה‬
‫‪ ‬בהיעדר יכולת לדגום‪ -‬הדגמה רדיוגרפית של אניוריזמות בכל"ד בינוניים ע"י‬ ‫‪ ‬אישוש האבחנה ע"י דפוס ארתיוגרפי – מונחה קתטר או ב‪.MRI-‬‬ ‫מעל גיל ‪.50‬‬
‫ארתריוגראם מונחה‪-‬קתטר (ולא ‪ MRI‬או ‪ .)CT‬אלו ממצאים לא‪-‬ספציפיים ומומלץ‬ ‫‪ ‬אבחנה דפנטיבית בביופסיה‪ -‬אך פעמים רבות מאד לא ניתן לדגום‪.‬‬ ‫‪ ‬אישוש האבחנה בביופסיה של עורק טמפורלי‪ .‬מומלץ לקחת מקטע של לפחות ‪3-5‬‬
‫להסתמך על ביופסיה‪.‬‬ ‫ס"מ‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה דרמטית לסטרואידים גם היא מאששת את האבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה של ‪ – PR‬קלינית‪ ,‬בהיעדר מאפייני ‪.GCA‬‬
‫‪ ‬שילוב של סטרואידים ו‪Cyclophosphamide-‬‬ ‫‪ ‬לעיתים יש רמיסיה ספונטנית‪ ,‬אך בד"כ המחלה כרונית וחוזרת‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה משמעותית ביותר לסטרואידים סיסטמיים (פרדניזון) למשך כחודש ואז‬
‫‪ ‬במקרים קלים – סטרואידים בלבד‬ ‫‪ ‬טיפול בסטרואידים מפחית את הסימפטומים אבל אין מחקרים טובים מספיק‬ ‫ירידה הדרגתית במינון‪ .‬אם יש סיכון ראייה‪ -‬מינון גבוה ביותר של מתילפרדניזולון‪.‬‬
‫המעידים שאכן הם משפרים הישרדות‪.‬‬ ‫הטיפול הוא למשך כשנתיים‪.‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ HBV‬יש לטפל אנטי‪-‬ויראלית יחד עם סטרואידים והחלפות פלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬במצבים חמורים מאד ללא יכולת להשתלט על המחלה יש לבצע טיפול כירורגי‬ ‫‪ ESR ‬הוא מדד טוב למצב הדלקתי‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב מאד לשים לב ללחץ דם‪.‬‬
‫(ארתריופלסטיה)‪.‬‬ ‫‪ ‬מקובל להוסיף ‪ 81‬מ"ג אספירין ביום ע"מ להפחית פגיעה קרניאלית איסכמית‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים ספציפים של עמידות לסטרואידים או בהיעדר יכולת ‪ MTX – tepring‬הרא‬ ‫‪ ‬תרומה מסוימת ל‪anti-IL-6 ( Tocilizumab ,)anti-TNF( Infliximab ,MTX-‬‬
‫יעילות מסוימת‪.‬‬ ‫‪)receptor‬‬
‫‪ ‬ב‪ PR-‬מבודדת‪ -‬תגובה מהירה ביותר לפרדניזון‪ ,‬ניתן במינונים נמוכים יותר‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫)‪Osteoarthritis (OA‬‬
‫‪ ‬מפרקים שאופיינית אינם מעורבים‬ ‫‪ ‬מפרקים מעורבים אופיניים‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלת המפרקים השכיחה ביותר –במיוחד בגיל המבוגר מעל גיל ‪( 60‬נדירה מתחת ל‪ ,)40-‬האבחנה ע"ב סימפטומים ושינויים הדמייתיים אופייניים‪.‬‬
‫‪ o‬פרקי הידיים‬ ‫‪ o‬עמ"ש צווארי ולומברי‬ ‫‪ ‬כל מרכיבי המפרק נפגעים‪ :‬אבדן סחוס מפרקי‪ -‬היאליני‪ ,‬עיבוי וסקלרוזיס של לוחית העצם הסב‪-‬כונדרלית‪ ,‬גדילת אוסטאופיטים בחלל המפרקי‪ -‬בד"כ בקצוות המפרק‪,‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה וגורמי סיכון‬

‫‪ o‬מרפקים‬ ‫‪ o‬מפרק הירך‬ ‫מתיחה של קפסולת המפרק‪ ,‬סינוביטיס קלה‪ ,‬חולשת שרירים המחזקים את המפרק‪ .‬בברכיים –פגיעה במניסקוסים‪.‬‬
‫‪ o‬קרסול‬ ‫‪ o‬ברכיים‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬בסיס האגודל ובסיס הבוהן‬ ‫‪ o‬גיל הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר – במיוחד בנשים‪,‬‬
‫‪ DIP o‬ו‪PIP-‬‬ ‫‪ o‬שכיחה יותר בנשים – בעיקר במנאופאוזה‬
‫‪ o‬תורשה (שכיחות מוגברת בתוך המשפחה ל‪ OA-‬באיבר מסוים‪ ,‬אין הורשה ברורה למחלה באופן כללי)‬
‫‪ o‬השמנה‬
‫‪ o‬פגיעה גרמית מולדת או התפחותית‪ Acetabular Dysplasia ,SCFE ,Legg-Perthes disease ,Congenital Dysplasia :‬בבנות‬
‫‪ o‬טראומה‪ :‬קרע במיניסקוס‪ ,‬קרע ב‪ACL-‬‬
‫‪ Malalignment o‬ברצועות של הירכיים ובברכיים – ‪ Valgus ,Varus‬וכו'‬
‫‪ o‬חולשת שרירים (למשל ארבע‪-‬ראשי מעלה סיכון ל‪ OA-‬בברכיים)‬
‫‪ o‬שימוש תכוף וחזרתי (במסגרת עבודה למשל) – לציין שפע"ג לצורך בריאות‪/‬פנאי אינה מעלה סיכון באנשים בריאים‬
‫‪ ‬מעורבות דיסטאלית של פרקי האצבעות‪ ,PIP ,DIP :‬בסיס האגודל= ‪ :DD[ Trapeziometacarpal Joint‬ב‪ RA-‬המעורבות היא פרוקסימלית‪]PIP ,MIP -‬‬
‫‪ ‬נטיה לאוסטאופיטים להתפתח על הצד האולנרי של הטרפזואיד עם סבלוקסציה וסטיה רדיאלית של הראש הפרוקסימלי של מטקרפל ראשון‬ ‫כפות ידיים‬
‫בליטות ב‪ ,Heberden's node = DIP-‬בליטות ב‪ .Bouchard's node = PIP-‬באצבעות זה מפריע אסתטית‪ ,‬אבל באגודל ההפרעה תפקודית – קושי החזקה‬ ‫‪‬‬
‫לרב הכאבים מתחילים להופיע עם עלייה במדרגות או בנשיאת משקל‪ ,‬בהמשך תלונות על "קליקים"‪ ,‬אי‪-‬יציבות‪ ,‬צליעה‬ ‫‪‬‬
‫הברך נפוחה אך לא עקב נוזל – הרקמה נוקשה עקב היווצרות אוסטאופיטים ולא עקב תהליך דלקתי (לכן אין אודם)‬ ‫‪‬‬
‫היעלמות של השקע המדיאלי תוביל למצב של ‪ = Varus‬הברכיים פונות החוצה – (סוג של רגלי ‪)O‬‬ ‫‪‬‬ ‫ברכיים‬
‫תיתכן אטרופיה שרירית (ארבע‪-‬ראשי) עקב חוסר שימוש‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬כאבים בנפרק הירך יורגשו במפשעה‪ .‬הכאב מקרין דיסטלית‪ ,‬לרב קשור לנשיאת משקל וקושי לקום מישיבה‪ .‬מוקל במנוחה‪.‬‬
‫‪ ‬צליעה ‪ /‬הליכה אנטלגית = קשה לדרוך על הצד הפגוע אז יש נטייה לצגד השני‪.‬‬ ‫ירכיים‬
‫‪ ‬בבדיקה פיסיקלית‪ :‬הגבלה ב‪ internal rotation -‬כשהחולה שוכב על הגב והברך ב‪ 90-‬מעלות‪ ,‬בהמשך פגיעה באקסטנציה‪ ,‬אדוקציה ופלקסציה‪.‬‬
‫‪ ‬כאב במפרק ‪( MTP1‬בוהן) בעיקר בהליכה‪ :DD [ .‬בניגוד ל‪ Gout-‬הכאב אינו חד‪ ,‬אין אודם ונפיחות]‬
‫‪ = Hallux Valgus ‬בליטה של בסיס הבוהן החוצה‬ ‫כפות רגליים‬
‫‪ =Hallux Rigidis ‬נוקשות של הבוהן‪ ,‬מונע דורסיפלקציה של הרגל‪.‬‬
‫‪ ‬אוסטאופיטים יכולים ללחוץ על שורשי עצבים ולגרום לכאבים מקרינים וחסרים נוירולוגיים‬ ‫עמ"ש‬
‫‪ ‬טיפול לא‪-‬תרופתי‪ :‬ירידה במשקל‪ ,‬פעילות גופנית מתונה‪ -‬תרגילים לשימור מצב המפרק‪ ,‬שינוי תזונתי‪ ,‬שימוש באמצעי עזר כמו מקל ומדרסים‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬הידרותרפיה וחימום‪ .‬ריפוי בעיסוק אינו משפר תפקוד של כפות ידים ואצבעות‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי אנלגטי‪:‬‬
‫‪ o‬אקמול‪ -‬תרופת הבחירה‬
‫‪ – NSAIDs o‬בעדיפות לספציפיים ‪- COX2‬ניתן לתת גם ‪ PO‬וגם טופיקלית (למרות שהם מעלים אס"ק לב)‬
‫טיפול‬
‫‪ o‬אופיאטים בלית‪-‬ברירה‬
‫‪ o‬משחת קספיצין‬
‫‪ ‬הזרקת סטרואידים לירך ‪ /‬ברך (בחוסר תגובה לאנלגטיקה) – תדירות מקסימלית אחת ל‪ 4-6-‬חודשים‪ ,‬יעילות משמעותית אם יש מחלת גבישים במקביל‬
‫‪ ‬הזרקת חומרים המרכיבים את הסחוס וה‪( ECM-‬חומצה היאלורונית) – טיפול מקובל‪ ,‬לא ברורה יעילותו‬
‫‪ ‬טיפול ניתוחי (החלפת מפרק)‬
‫‪17‬‬
‫‪Crystal-Induced Arthritis‬‬
‫‪Calcium Apetite Deposition Disease‬‬ ‫‪ CPPD‬פסאודו‪-‬גאוט‬ ‫‪Gout‬‬
‫‪Apetite Ca10(PO4)6(OH)2‬‬ ‫)‪ –Calcium Pyrophosphate (CPP‬גביש רומבואידי‬ ‫)‪ –Monosodium Urate (MSU‬גביש מחטי הנראה באור מקוטב‬
‫‪ Apetite‬הוא תרכובת מינרלית של פוספט הקיימת באופן‬ ‫‪‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫טבעי בעצמות ובשיניים‪.‬‬ ‫‪ ‬נפוצה בקשישים (‪ 10-15%‬גילאי ‪ 30-50% ,65-75‬מעל גיל ‪)80‬‬ ‫‪ ‬בעיקר גברים בגיל בעמידה‬
‫הצטברות פתולוגות תיתכן עקב פגיעה מוסקולו‪-‬סקלטלית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מוטיציות בגן ‪ANKH‬‬ ‫‪ - 5-20% ‬נשים פוסט‪-‬מנופאוזליות‪ ,‬עם יל"ד המטופל במשתנים ואס"ק כליות מסוימת וכן ‪OA‬‬
‫(לרבות ‪ ,OA‬פגיעה בגידים‪ ,‬בורסיטיס‪ ,‬טנדיניטיס‪,‬‬ ‫אתיולוגיה וגורמי סיכון‬ ‫אתיולוגיה וגורמי סיכון‬
‫‪ Milwaukee Shoulder‬ועוד)‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפר‪-‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪ :‬משתנים דוגמת תיאזידים‪ ,‬אספירין במינון נמוך‪ ,‬ציקלוספורין ותרופות מדכאות‪-‬חיסון נוספות‪  ,PZA ,β-blockers ,‬אידיופטי‪/‬ראשוני – הכי שכיח‬
‫פראתיירואידיזם‪ ,‬אס"ק כליות עם היפר‪-‬פוספטמיה‪ ,‬מחלות‬ ‫‪ ‬משני למחלות מטבוליות (מיעוט המקרים‪ ,‬לחשוד בצעירים)‪:‬‬ ‫אינסולין‪ , Losartan ,‬ויטמין ‪Alloputinol ,C‬‬
‫רקמת חיבור (סרקואיד‪ )SLE ,DM ,‬ועוד‪.‬‬ ‫היפר‪-‬פראתיירואידיזם ראשוני‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬היפו‪-‬‬ ‫‪ ‬פירוק תאים מסיבי במחלות מייאלו‪-‬פרוליפרטיביות‬
‫אופייני מאד בגיל המבוגר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫פוספטמיה‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ Gout ,‬כרוני‪ ,‬תסמונת ‪Gittelman‬‬ ‫‪ ‬מחלות רקע קשורות‪ ,DMT2 :‬סינדרום מטבולי‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלות קרדיווסקולריות‪ ,‬אבני כלייה‪CPPD ,‬‬
‫שקיעה במפרקים ואיזורים פרי‪-‬ארטיקולריים – אופיינית‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬גנטיקה אופיינית‪ ,‬משך חיים ארוך‪=CRF ,‬כשל כלייתי כרוני‪ ,‬רמת אוראט גבוהה בסרום‪ ,‬תזונה רווית בשר (בפרט ‪ ‬גנטיקה – פגמים ב‪ 8q-‬ו‪ 5p-‬לרבות הגן ‪ – ANKH‬גם‬
‫בבורסות‪ ,‬גידים ו‪/‬או סביב הברכיים‪ ,‬הירכיים והאצבעות‪.‬‬ ‫במקרים משפחתיים וגם במקרים גנטיים‬ ‫איברים פנימיים)‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬טיפול תרופתי‬
‫קליניקה מגוונת ‪-‬תיתכן א‪-‬סימפטומטיות וכן סינוביטיס‬ ‫‪‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫אקוטית‪ ,‬בורסיטיס‪ ,‬טנדיניטיס ופגיעה מפרקית הרסנית‪.‬‬ ‫‪ ‬א‪-‬סימפטומטית‪ ,‬מחלה אקוטית או כרונית וגם לגרום‬ ‫‪ -Asymptomatic Period ‬רמה גבוהה של חומצה אורית בדם ללא קליניקה (בד"כ כ‪ 10-15-‬שנים)‬
‫הסימפטומים האופיניים –כאב‪ ,‬הגבלת תנועה‪.‬‬
‫לסינוביטיס סימטרית דמוית ‪ RA‬במפרקים מעורבים‬ ‫‪-Acute Gout ‬המניפסטציה המוקדמת הנפוצה ביותר‪ :‬לרוב מתחיל בהתקף מונוארתריטי אקוטי פתאומי שמתרחש באמצע‬
‫ב‪ 30-50%-‬מחולי ‪ OA‬יש מיקרו‪-‬קרסיטלים בנוזל‬ ‫‪‬‬ ‫כרונית‪.‬‬ ‫הלילה‪ -‬כאב נוראי במפרק עם חוסר סבילות למגע‪ ,‬אודם – תמונה דמוית צלוליטיס‪.‬‬
‫הסינוביאלי‪.‬‬ ‫המפרק השכיח ביותר הוא בסיס הבוהן‪ ,Podagra -‬אך תיתכן מעורבות מפרקים קטנים ברגל‪ ,‬קרסוליים וברכיים‪ .‬פעמים רבות ‪ ‬מערבת בעיקר ברכיים אך גם שורשי כף היד‪ ,‬כתף‪ ,‬קרסול‪,‬‬
‫באנליזת נוזל יש פחות מ‪ 2000-‬לויקוציטים –רובם מונו‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫מרפק‪ ,‬ידיים ו‪– MCP1-‬פוליארטיקולרית ב‪ 2/3 -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫יש דלקת ב‪ – Heberden's / Bouchard's Nodes-‬כלומר מעורבות מפרקי ‪ DIP‬ו‪ PIP-‬פגועים עקב ‪.OA‬‬
‫נוקלארים‪.‬‬
‫משך התקפים ראשונים‪ 3-10 -‬ימים‪ ,‬הם חולפים עצמונית ללא סקוולות‪ .‬בהמשך תיתכן מעורבות של מפרקים נוספים – מחלה ‪ ‬תיתכן פגיעה בדיסקים בין‪-‬חולייתיים וליגמנטים ( ‪Crowend‬‬
‫‪ ) Dens‬הגורמת ל‪.Spinal Stenosis-‬‬ ‫פולי‪-‬ארטיקולרית‪.‬‬
‫‪ o‬פעמים רבות מקדמים את ההתקף טראומה‪/‬ניתוח במפרק‪ ,‬צריכת אלכוהול מוגזמת‪ ,‬אכילת‪-‬יתר‪ ,‬טיפול בהיפר‪-‬אוריצמיה‬
‫‪ ‬חלק מההתקפים יחלפו ספונטנית תוך ימים‪-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬מגביר צורות בלתי‪-‬אופייניות של ‪.OA‬‬
‫(אלופורינול)‪ ,‬מחלה אקוטית וחמורה כמו ‪ MI‬או ‪.CVA‬‬
‫‪ ‬ניתן לשאוב את הנוזל וכן טיפול ב‪ ,NSAIDs-‬קולכיצין ו‪/‬או‬ ‫‪ ‬תיתכן יצירת ‪ – Tophus-like Nodules‬נדיר‪.‬‬
‫‪ -Chronic Gout ‬לאחר אירוע חריף של מונו‪/‬אוליגו ארתריטיס חלק מהחולים יפתחו סינוביטיס א‪-‬סימטרית (מחקה ‪.)RA‬‬
‫הזרקת סטרואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬התקף אקוטי יכול להופיע לאחר טראומה‪ ,‬מחלה קשה‬
‫באופן נדיר יותר חלק מהחולים יפתחו ‪ Gout‬כרוני שייתבטא בהתקפי ארתריטיס בלבד‪ ,‬ובאופן נדיר יותר הביטוי היחיד יהיה‬
‫וניתוח פרא‪-‬תיירואיד ‪ -‬עקב ירידת רמות ‪ Ca2+‬בדם‬
‫‪ Tophi‬בהיעדר סינוביטיס‪.‬‬
‫‪ ‬אופייני חום ‪-‬ולכן יש לשלול זיהום ע"י ניקור‬
‫‪Calcium Oxalate Deposition Disease‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫)‪Ca(C2O4‬‬ ‫‪ ‬אבחנה דפניטיבית ע"י ניקור המפרק‪:‬‬ ‫‪ ‬גם בהינתן קליניקה אופיינית יש לאשש את האבחנה ע"י ניקור המפרק או ‪:Tophi‬‬
‫‪ – Primary Oxalosis ‬מחלה מטבולית תורשתית‪ ,‬נדירה‪.‬‬ ‫‪ o‬גבישים מלבניים‪-‬רומבואידיים‬ ‫‪ o‬הימצאות גבישים מחטיים – לעיתים כמותם כ"כ גבוהה שהמראה המקרוסקופי של הנוזל הוא דמוי‪-‬גיר‬
‫‪ – Secondary Oxalosis ‬מצב המסבך ‪ ESRD‬עקב שקיעה‬ ‫‪ o‬יכול להציג תמונה זיהומית – ‪ WBC‬עד ‪ -100,000‬בממוצע‬ ‫‪ – 2000-60,000 WBC/µL o‬נותן מראה עכור לנוזל‬
‫באיברים ויסצרליים‪ ,‬כל"ד‪ ,‬עצמות וסחוסים‪ -‬הגורמת‬ ‫‪- 24,000/µL‬רובם נויטרופילים‪.‬‬ ‫‪ o‬ייתכן זיהום חיידקי במקביל!‬
‫לארתריטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬בהיעדר תפליט במפרק או אינדיקציה לניקור‪ -‬עדות‬ ‫‪ ‬רמות חומצה אורית בדם אינה מדד אבחנתי‪ -‬יכולה להיות תקינה‪ ,‬גבוהה או נמוכה‪.‬‬
‫‪ ‬האתרים השכיחים – אצבעות‪ ,‬שורש כף היד‪ ,‬מרפק‪ ,‬ברך‪,‬‬ ‫הדמייתית ל‪ Chondrocalcinosis-‬מכוונת מאד‪.‬‬ ‫‪ ‬יש להשלים ספירה‪ ,‬תפקודי כליה וכבד‪ ,‬רמות שומנים בדם ואנליזת שתן ‪-‬ע"מ להעריך סכנה לסקוולות וכן כ‪ baseline-‬לטיפול‪.‬‬
‫קרסול‪ ,‬כף הרגל‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬התקף לא‪-‬מטופל יכול להימשך מספר ימים עד חודש‪.‬‬ ‫התקף חריף‪:‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ,NSAIDs ‬קולכיצין או סטרואידים (‪ -IM/PO‬בעיקר למחלה רב‪-‬מפרקית‪ ,‬ניתן להזריק ישירות במחלה חד‪-‬מפרקית)‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ ,NSAIDs-‬קולכיצין ו‪/‬או הזרקת סטרואידים‬ ‫התקף חריף‪:‬‬ ‫‪ o‬קולכיצין ו‪ NSAIDs-‬לא‪-‬נסבלים היטב בקשישים ובנוכחות אס"ק כליה‬
‫‪ ‬העלאת תדירות הדיאליזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אספירצייה מפרקית‬ ‫‪ o‬ב‪ NSAIDs-‬יש להיזהר מקו‪-‬מורבידיות (פגיעה כלייתית‪ ,‬נטייה לדמם ‪ ,GI‬החמרת אס"ק לב)‬
‫‪ NSAIDs ‬או הזרקת סטרואידים‬ ‫‪ o‬אין לתת ‪ Allopurinol‬בהתקף חריף‬
‫‪ NSAIDs o‬לא‪-‬מומלצים היטב בקשישים‬ ‫טיפול אנטי‪-‬היפראוריצמי ע"מ למנוע התקפים ויצירת ‪( Tophi‬נורמה‪ 5-6 mg/dL :‬או ‪)300-360µM‬‬
‫‪ ‬מצב חמור‪ -‬סטרואידים סיסטמיים או ‪anti-( Anakirna‬‬ ‫‪ ‬שינוי אורחות חיים לרבות שינויי תזונה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬שתייה מרובה‪ ,‬הגבלת אלכוהול‪ ,‬הימנעות מדיורטיקה‬
‫‪)IL-1β‬‬ ‫‪ – Probencid ‬חומר אוריקוזורי (משתן אוראט) – רק בתפקוד כלייתי תקין (‪ ,)CRE<2‬יש לוודא כמות שתן תקינה‬
‫‪ -Allopurinol ‬מעכב ייצור אוראט (מעכב ‪ – )Xantihine Oxidase‬התרופה הטובה ביותר‪ ,‬יש להתאים מינון אם תפקוד כלייתי‬
‫במצבים חוזרים‪:‬‬ ‫ירוד‪ .‬יש רעילות בנטילה במקביל של דיורטיקה ובאלרגיה לפניצילין‪/‬אמפיצילין‬
‫‪ ‬פרויפלקסיס ע"י קולכיצין במינון נמוך‬ ‫ת"ל חמורות‪ ,TEN :‬וסקוליטיס סיסטמית‪ ,‬דיכוי מח‪-‬עצם‪ ,‬הפטיטיס גרנולומטוטית‪ ,‬אס"ק כליות‪.‬‬
‫‪ ‬אין אפשרות להסיר משקעי ‪ CPP‬בסחום ובסינוביום‪.‬‬ ‫‪ – Febuxostat ‬מעכב ‪ Xanthine Oxidase‬שונה‪ ,‬מתאים למי שלא יכולים לקבל אלופורינול‪.‬‬
‫‪ ‬מקובל במקביל לטפל פרופילקטית גם בקולכיצין במינון נמוך ‪-‬עד להגעה לנורמו‪-‬אוריצמיה ולהיעדר התקפים למשך חצי שנה‬
‫לפחות והיעדר ‪.Tophi‬‬
‫‪18‬‬
‫‪FMF- Familial Mediterranean Fever‬‬
‫אפידמיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה תורשית של טורקים‪ ,‬ארמנים‪ ,‬ערבים‪ ,‬דרוזים ויהודים שאינם אשכנזים (בעיקר צפון‪-‬אפריקה ועיראק)‬
‫‪ ‬מגוון מוטציות בגן המקודד לחלבון ‪ – )16p13.3( Pyrin‬דרך ההורשה העיקרית –‪( AR‬אך יש מספר מוטציות ‪ )AD‬המתבטא בעיקר בנויטרופילים בוגרים ובפיברובלסטים סינוביאליים ופריטונאליים‪ .‬ב‪ FMF-‬החלבון עובר מוטציה של ‪ gain of function‬ונהיה פעיל‬
‫קונסטיטוטיבית ועל כן התהליך הדלקתי מתקיים ביתר‪ ,‬וללא טריגר מתאים‪.‬‬
‫‪ ‬הופעה ראשונה בילדות‪ 90% -‬מהחולים חוו התקף אחד לפחות עד גיל ‪20‬‬
‫‪ ‬רופאים מנוסים יכולים לאבחן ע"ב קליניקה מתאימה‪ :‬התקפי חום חולפים המלווים בכאבי בטן עזים‪ ,‬בד"כ יש היסטוריה משפחתית מתאימה‪.‬‬
‫‪ o‬האבחנה המבדלת בהתקף ראשון רחבה יחסית‪ ,‬אך בהתקפים חוזרים ניתן לחשוד בעיקר ב‪ ,Adult Still's Disease ,Systemic-Onset Juvenile RA ,PFAPA-‬פורפיריה ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים גבוליים או לא‪-‬ברורים‪ ,‬או כשהרופא אינו מנוסה מספיק‪ ,‬ניתן לבצע אבחנה גנטית‪ .‬גנטיקה מאפשרת לנבא את מהלך המחלה והמאפיינים הקליניים שהיא תבטא‪.‬‬
‫קליניקה של התקף חריף – בד"כ ‪ 1-3‬ימים‬
‫‪ ‬חום‪ -‬הביטוי העיקרי‪ :‬לרוב בסביבות ‪ 38-39‬מעלות – ייתכנו היפר‪-‬פירקסיה (מעל ‪ 40‬מעלות) ופרכוסי חום בילדים‪ .‬לעיתים זה המאפיין היחיד של ההתקף בילדים‪.‬‬
‫‪ ‬פריטוניטיס (‪:)90%‬הכאב יכול להיות עמום‪ ,‬מפוזר בבטן‪ ,‬לעיתים רגישות קלה בלבד במישוש –ועד סימני בטן פריטונאלית‪ Rebound ,‬חיובי ופלסים ב‪ .XR-‬ב‪ CT-‬ניתן לראות נוזל בכמות קטנה ואם תתבצע (בטעות) לפרוטומיה –הנוזל יהיה אקסודאט סטרילי עם‬
‫ריבוי נויטרופילים‪ ,‬לעיתים ייראו הידבקויות ממשקרים קודמים‪.‬‬
‫‪ ‬פלאוריטיס‪ :‬כאבים קשים‪ -‬דוקרים וחדים בבית החזה‪ ,‬מוחמרים בשאיפה‪ .‬לעיתים יש תפליט ואטלקטזות בצל"ח‪ .‬ניקוז (אם יבוצע) ידגים אקסודאט עשיר בנויטרופילים‪ .‬לאחר ריבוי התקפים יתכן עיבוי פלאורלי‪.‬‬
‫‪ ‬ארתריטיס – בעיקר בוהומזיגוטיים ל‪( M694V-‬יהודים לא‪-‬אשכנזיים) – מונו‪-‬ארתריטיס המערבת את הברך‪ ,‬קרסול או ירך‪ .‬בד"כ המפרק אינו נפוח‪ ,‬אדום או חם‪.‬‬
‫‪ – Erysipelas-like erythema ‬בעיקר בוהומזיגוטיים ל‪ :M694V-‬פגיעה בעור שנראית כמו ‪ ,Cellulitis‬לרוב מופיע בילדים על החלק הדורסלי של הרגל‪ ,‬הקרסול או הרגל התחתונה‪ .‬ביופסית עור תדגים הסננת של גרנולוציטים ומונוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬מיאלגיה‪ :‬כאבי שרירים‪ -‬בזמן התקפים‪ /‬בזמן מאמץ ‪ /‬כרוניים‪ .‬בעיקר בילדים‪.‬‬
‫‪ ‬פריקרדיטיס ‪-‬נדיר‪ ,‬מלווה לעיתים בצבירת נוזלים‪ ,‬כאבים בזמן שאיפה שמוחמרים בשכיבה ומוקלים בישיבה‪( .‬דלקת קשה אך לא מותירה נזקים)‬
‫‪ ‬דלקת סקרוטלית חד‪-‬צדדית‪ ,‬מלווה בכאב חזק מאוד באשך‪ -‬יכולה להופיע בילדים פרה‪-‬פוברטליים‪.‬‬
‫‪ ‬תואר מנינגיטיס א‪-‬ספטית‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת ווסקוליטיס כגון ‪ HSP‬ו‪ M694V .PAN-‬היא גורם סיכון לבכצ'ט‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬לא ייחודית‪:‬‬
‫‪ ESR ‬ו‪ CRP-‬מוגברים‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬עליית פיברינוגן והפטו‪-‬גלובין (‪)APR‬‬
‫‪ ‬אלבומינוריה טרנזיינטית והמטוריה ייתכנו‪.‬‬
‫‪ ‬עמילואידוזיס ‪ -AA‬בחולים שלא מקבלים טיפול – שוקע בכלייה‪ ,‬אדרנלים‪ ,‬מעיים‪ ,‬טחול‪ ,‬ריאות ואשכים‪ .‬יש לחשוד בעמילואיד בחולים עם פרוטאינוריה בין ההתקפים‪ .‬אבחנה ע"י ביופסיה מהרקטום‪.‬‬
‫גורמי סיכון להתפתחות עמילואיד‪ :‬הומוזיגוטיים ל‪ ,M694V -‬הסטוריה משפחתית של עמילואיד‪ ,‬גנוטיפ ‪ ,SAA1‬גברים>נשים‪ ,‬חוסר‪-‬היענות לטיפול‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ :Colchicine ‬טיפול פרופילקטי קבוע (יומיומי)‪ -‬מפחית עצמת ותכיפות ההתקפים ומונע עמילואידוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ :‬נפיחות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬אי‪-‬סבילות ללקטוז ושלשולים – ניתן להפחיתן ע"י התחלה במינון נמוך ועלייה הדרגתית‪ ,‬פיצול מנות‪ ,‬הימנעות ממוצרי חלב‪.‬‬
‫‪ o‬אם נלקח ע"י אחד מההורים בעת ההפריה – מעלה מעט שכיחות ל‪ DS-‬אך אפשר לקחת בהריון‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים קשישים עם אס"ק כליות – סיכון מוגבר ל‪( Myoneuropathy-‬חולשת שרירים פרוקסימלית ועלייה ב‪.)CPK-‬‬
‫‪ Cyclophosphamide o‬מקטין פינוי קולכיצין ויכול לגרום להרעלה‪.‬‬
‫‪ o‬אין להוסיף קולכיצין ‪ IV‬בחולים הנוטלים כבר ‪PO‬‬
‫‪ ‬בחולים שלא מגיבים או לא יכולים ליטול קולכיצין – )‪ Anakinra (anti-IL1‬ותרופות דומות ותרופות ‪.anti-TNF‬‬
‫‪19‬‬
‫עמילואיד‬
‫‪ ‬קבוצת מחלות מגוונת בה יש חלבונים עם קיפול בלתי‪-‬תקין שהופך אותם להיות בלתי‪-‬מסיסים וגורם להיווצרות פולימרים של פיברילות חלבוניות השוקעות באיברים – בעיקר מחוץ לתאים (בניגוד למחלות כמו ‪ Alzheimer's‬שם יש שקיעה תוך‪-‬תאית)‪ .‬נצבעים בירוק‬
‫עם ‪ Congo-Red‬והסתכלות תחת אור מקוטב‪.‬‬
‫‪ ‬המחלות יכולות להיות סיסטמיות או ספציפיות לאיבר מסוים וכן ראשוניות או שניוניות‪ .‬האבחנה היא ביופסיה של רקמת שומן –חיובית לעמילואיד ב‪ 80%-‬מהמקרים הסיסטמיים‪ ,‬מעט פחות טובה בחולי ‪)AA‬‬
‫‪ ‬מנגנון הפגיעה הטוקסי באיברים אינו ברור לחלוטין‪ ,‬יש מגוון תיאוריות רב‪.‬‬
‫‪ ‬ממצאי המעבדה הם לרב לא‪-‬ספציים‪ -‬הספירה תקינה בד"כ‪ ,‬ייתכן ‪ ESR‬מוגבר‪ ,‬אם יש פגיעה כלייתית – פרוטאינוריה (בד"כ בטווח נפרוטי) והיפו‪-‬אלבמומינמיה‪ ,‬אם יש פגיעה לבבית‪ -‬עליית טרופונין‪ BNP ,‬ו‪ NT-proBNP-‬כעדות לאיסכמיה ואס"ק לבבית‪.‬‬
‫‪( AA Amyloidosis‬בעבר נקרא עמילואיד שניוני)‬ ‫‪( AL Amyloidosis‬בעבר נקרא עמילואיד ראשוני)‬
‫אפידמיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬נוצר כתוצאה מכמעט כל תהליך דלקתי (‪ FMF ,IBD ,)40%) RA‬ותסמונות חום חוזרות נוספות) או תהליך זיהומי כרוני (‪,TB‬‬ ‫‪ ‬בד"כ ע"ר מחלת תאי פלסמה (‪ )NHL ,MM‬המפרישה שרשרת קלה של נוגדן מונוקלונאלי השוקע כעמילואיד ברקמות‪.‬‬
‫‪.)SBE‬‬ ‫‪ ‬זו הצורה השכיחה ביותר של עמילואיד בצפון‪-‬אמריקה‪ ,‬מופיעה לאחר גיל ‪.40‬‬
‫‪ ‬מחלת קסטלמן (לימפו‪-‬פרוליפרטיבית) ידועה כגורמת לעמילואיד‪ -‬חולים עם אבחנת ‪ AA‬צריכים לעבור ‪ CT‬ע"מ לאתר נגעים וכן‬ ‫‪ ‬ידועים עמילואיד של שרשרות קלות מסוג קאפא ולמבדה –למבדה היא הצורה השכיחה‪.‬‬
‫בדיקות סרולוגיות ואימונולוגיות‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות מבודד‪.‬‬
‫‪ ‬הצורה היחידה שיכולה להיות בילדים‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬אינה שונה משל ‪ AL‬ולא ניתן להבחין בין השניים לפיה‬ ‫קליניקה‪ :‬מחלה פרוגרסיבית המתדרדרת במהירות‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות איברים בד"כ מתחילה בכליות‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים לא‪-‬ספציפיים‪ :‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬כליות הן האיבר שהכי נפגע (‪– )70-80%‬פרוטאינוריה (בד"כ בטווח נפרוטי)‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬היפר‪-‬כולסטרולמיה והיפר‪  -‬בהמשך – הפטומגליה‪ ,‬ספלנומגליה ונוירופתיה אוטונומית‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית נדירה‪.‬‬ ‫טריגלצרידמיה תגובתיות‪ .‬מפתתחות בצקות ואנאסרקה‪.‬‬
‫בחלק מהמקרים השקיעה אינטרסטציאלית ולא גלומרולרית – אז נצפית אזוטמיה ללא פרוטאינוריה‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית היא השנייה בשכיחותה (‪ )50-60%‬ומהווה גורם המוות המשמעותי ביותר‪ .‬ב‪ ECG-‬וולטאג' נמוך ודפוס דמוי‪-‬‬
‫אוטם‪ ,‬באקו‪-‬לב עיבוי חדרים ואס"ק דיאסטולית‪ .‬יש פגיעה בהתכווצות עליתית גם בהיעדר ‪ – AF‬ולכן סיכוי מוגבר לתרומבוזיס‬
‫ו‪ .CVA-‬ב‪ MRI-‬עיבוי חדרים והאדרה של הסב‪-‬אדוקרדיום‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות ‪ -PNS‬נוירופתיה סנסורית ומוטורית וכן פגיעה אוטונומית – הגורמת להפרעות מוטיליות ב‪ – GI-‬שובע מוקדם‪ ,‬שלשול‪,‬‬
‫עצירות וכן אורתוסטטיזם‪ ,‬שלפוחית נוירוגנית ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬מאקרוגלוסיה היא ממצא נדיר אך פתוגנומוני (‪.)10%‬‬
‫‪ ‬מעורבות כבדית תתבטא כהפטומגליה וכלוסטזיס‬
‫‪ ‬מעורבות טחול אפשרית –אין ספלנומגליה משמעותית אך יש תת‪-‬תפקוד של הטחול‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לחבלות (‪ )easy bruising‬עקב שקיעה בקפילרות בעור וחסר בפקטור ‪ 10‬הנקשר לעמילואיד‪ -‬בעיקר סביב העינים‪.‬‬
‫‪ ‬מחייבת זיהוי של מחלת פלסמה המייצרת שרשראות קלות מונו‪-‬קלונאליות‪ .‬ב‪ 90%-‬יימצא אימונוגלובולין מונוקלונאלי בדם או ‪‬‬
‫בשתן ע"י שיטה מיוחדת (ולא באלקטרופורזה סטנדרטית המשמשת לאבחנת ‪ MM‬וכו')‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה הסופית – זיהוי המשקכי הספציפי ברקמה‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬טיפול בגורם הרקע‪ -‬זיהום או תהליך דלקתי ‪ -‬מפחית גם את ריכוז ה‪.AA-‬‬ ‫‪ ‬טיפול במחלת הרקע‪:‬‬
‫‪( Melphalan o‬גורם אלקילציה) יחד עם פרדניזון – מפחיתים את עומס החלבון שנוצר אך לא מביאים לרמיסיה מוחלטת‪  .‬ב‪ -FMF-‬טיפול בקולכיצין‬
‫‪ Anti-TNF ‬ו‪ anti-IL1-‬יעילים במחלות הקשורות לעליית ציטוקינים‪.‬‬ ‫החלפת פרדניזון בדקסהמתזון משפרת את התוצאות‪.‬‬
‫‪ Melphalan o‬במינון גבוה ולאחר מכן השתלת מח‪-‬עצם אוטולוגית יכולה להביא לריפוי המטולוגי בעד ‪ #40‬מהחולים‪ .‬התוצאות ‪ ‬קיימת תרופה המטפלת ישירות בפיברילות – ‪ -Eprodosate‬תחת מחקרים קליניים‪.‬‬
‫טובות יותר מאשר ב‪ .MM-‬לרוע המזל רק מחצית מהחולים בעמילואיד מתאימים להשתלה (תמותה משמעותית עקב השתלה)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים עם פגיעת לב –ניתן לשקול השתלת לב ולאחר מכן השתלת מח עצם אוטולוגית‪( .‬בלעדיה הישרדות נמוכה ביותר)‪.‬‬
‫‪ ‬יש עדויות שטיפולים ב‪ Thalidomide-‬ו‪( Bortezomib-‬מעכב פרוטאוזום) בעלי יעילות‪.‬‬
‫‪ o‬סינדרום נפרוטי‪ :‬דיורטיקה‪ ,‬גרבי לחץ‪ ,‬שימוש זהיר ביותר ב‪ ACEi-‬ומתן אלבומין כתוספת לדיורטיקה‬
‫‪ :CHF o‬דיורטיקה – אסור להשתמש ב‪ ,CCBs-‬דיגוקסין ובטא‪-‬בלוקרים (אינטראקציה עם העמילואיד שמחמירה את המצב)‬
‫‪ o‬הפרעות קצב‪ ,Amiodorone :‬השתלות קוצב לרבות קיצוב חדרי‪ ,‬דיפיברילטור‪ ,‬אבלציה אינה יעילה‪.‬‬
‫‪ o‬יש לטפל באנטי‪-‬קואגולציה עקב פגיעה בהתכווצות עלייתית עקב קרדיומיופתיה ע"ר עמילואיד‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪Sarcoidosis‬‬
‫אפידמיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה דלקתית בעלת אתיולוגיה בלתי‪-‬ידועה‪ ,‬המאופיינת ביצירת גרנולומות לא‪-‬נמקיות‪ ,‬המערבת מגוון איברים – בראש ובראשונה ריאות‪ ,‬וכן עור‪ ,‬עיניים‪ ,‬קשריות לימפה ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬השכיחות הגבוהה ביותר באוכלוסיות סקנדינביות‪ ,‬בארה"ב השכיחות גבוהה דווקא באפרו‪-‬אמריקנים‪ ,‬והם מפתחים מחלה נרחבת וכרונית יותר‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מופיעה בד"ג בצעירים בריאים (מעל ‪ 18‬שנים) ויש פיק שני סביב גיל ‪.60‬‬
‫‪ ‬מעורבות ריאתית (מעל ‪ 90%‬מהחולים)‪ :‬אבחנה ו‪ Staging-‬עדיין ע"י צל"ח‪ .‬פגיעה פיברוטית של מחלה אינטרסטיציאלית תתבטא בירידה ב‪ ,DLCO-‬ירידה בנפחי ריאה תבטא רסטריקציה‪ .‬עם זאת שליש מהחולים מתייצגים עם נפחי ריאה תקינים‪ .‬מחצית מהחולים‬
‫מציגים דווקא תמונה אובסטרקטיבית (‪ .)FEV1/FVC<70%‬שיעול ודיספנאה נפוצים מאד‪ .‬ריאקטיביות ריאתית תתגלה במבחן מטא‪-‬כולין בחלק מהחולים‪ .‬יל"ד ריאתי יתבטא ב‪ 5%-‬מכלל החולים וב‪ 70%-‬מחולים במצב קשה החייבים השתלת‪-‬ריאות‪.‬‬
‫‪ :Stage 1 o‬אדנופתיה הילארית בלבד –בד"כ עם מעורבות פרא‪-‬טרכיאלית מימין‬
‫‪ :Stage 2 o‬אדנופתיה הילארית וגם תסנינים בריאות‬
‫‪ :Stage 3 o‬תסנינים בריאות בלבד‬
‫‪ :Stage 4 o‬פיברוזיס ריאתי‪ -‬בולט בעיקר באונות עליונות (‪ ,Langerhans Cell Histiocytosis ,Silicosis ,Hypersensitivity Pneumonitis :DDx‬זיהום ב‪ TB-‬ו‪)PCP-‬‬
‫‪ ‬עור‪ :‬מעורבות עורית קיימת בשליש מהחולים‪ ,‬יכולה להיות במספר צורות‪ ,Erythema Nodosum :‬פריחה מאקולו‪-‬פפולארית סגלגלה ואינדורנטית אשר הופכת קונפלואנטית (הצורה השכיחה ביותר) ונודולות סב‪-‬קוטנאיות‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות ייחודית המערבת את גשר האף‪ ,‬עור מתחת לעיניים והלחיים – ‪ Lupus Pernio‬והוא אבחנתי לסרקואידוזיס כרוני‪.‬‬
‫‪ Erythema Nodosum – Lofgren's Syndrome o‬בנוכחות אדנופתיה הילארית ואובאיטיס – שילוב פתוגנומוני‪.‬‬
‫‪ ‬המעורבות העינית השכיחה ביותר היא ‪ Anterior Uveitis‬אך תיתכן מעורבות גם שת חלקים אחוריים‪ .‬פופטופוביה‪ ,‬טשטוש ראייה ודמעת אופייניים‪ .‬כל חולה סרקואיד חייב לעבור בדיקה ומעקב ע"י רופא עיניים כי גם היעדר סימפטומים יכול להדרדר לעיוורון‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות כבדית‪ :‬שיעור גבוה בביופסיה אך מעבדתית נראית מעורבות רק ב‪ - 20-30%-‬הכי נפוצה עליית ‪( ALP‬דפוס חסימתי) אך ייתכנו גם עליית טרנס‪-‬אמינזות ובילירובין‪ .‬הסימפטומים הם חסימתיים עקב כולסטזיס תוך‪-‬כבדי הגורם ליל"ד פורטלי‪.‬‬
‫‪ ‬ההפרעה המטולוגית השכיחה ביותר היא לימפופניה‪ ,‬אנמיה ב‪ 20%-‬מהמקרים‪ ,‬לויקופניה פחות שכיחה‪ .‬בשליש מהמקרים ביופסיה חיובית לגבראנלומות‪ .‬ב‪ CT-‬ניתן לראות מעורבות טחול (איזורים היפו והיפר‪-‬דנסיים לסירוגין)‪ .‬אם יש פאנציטופניה סיפמטומית‬
‫לעיתים יש צורך בספלנקטומיה‬
‫‪ ‬היפרקלצמיה (‪ – )10%‬ייצור ויטמין ‪ D‬משופעל (‪ )1,25-OH-Vitamin D‬גורם לספיגת סידן מוגברת ב‪ GIT-‬הגורם להיפרקלצמיה ודיכוי ‪ .PTH‬בדיקת רמות קלציום היא חלק מהבירור הראשוני של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כלייה נדירה (פחות מ‪ – )5%-‬תיתכן עקב גרנולומות בכליה הגורמות לנפריטיס אך היא בד"כ משנית להיפרקלצמיה וב‪ 1-2%-‬יכולה להיגרם אס"ק כליות אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות נוירולוגית בכ‪ 5-10%-‬מהחולים‪ ,‬ניתן לראות גרנולומות ב‪ MRI-‬עם חומר ניגוד אך לעיתים הוא שלילי‪ .‬ב‪ CSF-‬תמונה של מנינגיטיס לימפוציטרית עם עלייה קלה בחלבון‪ ,‬גלוקוז יהיה תקין ולעיתים מעט נמוך‪ .‬הפגיעה היא בעיקר בעצבים קרניאליים‪ ,‬גרעיני‬
‫הבסיס‪ ,‬מיאלופתיה ומחלה של האיזור ההיפותלמי הקדמי‪ -‬עם ‪ DI‬נוירוגני‪ .‬תיתכן גם נויריטיס אופטית‪ ,‬אשר יחד עם ה‪ MRI-‬מבלבלת מאד עם ‪.MS‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית תתבטא כ‪ CHF-‬סיסטולית משמעותית או כהפרעות הולכה וקצב חמורות ומסכנות חיים‪ .‬אישוש המעורבות הקרדיאלית ב‪ MRI-‬או ‪.PET‬‬
‫‪ ‬מעורבות מוסקולו‪-‬סקלטלית עם מיאלגיה וארתרלגיה – באופן דומה למחלות דלקתיות אחרות‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה בד"כ חולפת מעצמה ואינה מסכנת חיים אך יש מספר סכנות משמעותית‪ :‬עיוורון‪ ,‬פרא‪-‬פלגיה ואס"ק כליות‪ .‬סיבות המוות העיקריות הן עקב פגיעה ריאתית‪ ,‬לבבית‪ ,‬נוירולוגית או כבדית‪.‬‬
‫‪ ‬צל"ח הוא הכלי המרכזי באבחון מעורבות ריאתית‪.‬‬
‫‪ ‬אדנופתיה הילארית עד ‪ 2‬ס"מ המצפית ב‪ CT-‬תיתכן במחלות נוספות כמו ‪ IPF‬אך אדנופתיה מעל ‪ 2‬ס"מ בציר הקצר תומכת באבחנה של סרקאיד‪.‬‬
‫‪ PET ‬מאפשר לאתר מעורבות חוץ‪-‬ריאתית בחזה ובחלקים נוספים של הגוף וגם ‪( MRI‬בפרט עם חומר ניגוד) מסייע בכך‪.‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ ACE‬גבוהות מאד –קיימות ב‪ 60%-‬מהחולים עם מחלה אקוטית ו‪ 20%-‬מהחולים עם מחלה כרונית‪ .‬אמנם מחלות נוספות יכולות לגרום לעליית ‪( ACE‬כמו ‪ )DM‬הן מעלות את רמתו רק מעט‪ .‬עלייה במעל ‪ 50%‬מהגבול העליון נצפית רק ב‪,Leprosy ,Sarcoid-‬‬
‫‪ Hyperthyroidism ,Gaucher's‬וזיהום מגרנולומטוטי מפושט כמו ‪.Milliary TB‬‬
‫אבחנה‪ :‬מחייבת קליניקה מתאימה וכן ממצאים פתולוגים אופיינים‪:‬‬
‫‪ ‬אם חולה עבר ביופסיה לבירור ממצא בריאה או מחוץ‪-‬לריאה ‪ -‬הוא חייב גם מאפיינים קליניים מתאימים‪ .‬אם הסימפטומים שלו מתאימים לסרקואיד ואין אבחנה אחרת סבירה יותר‪ -‬האבחנה בוצעה‪.‬‬
‫‪ ‬אם חולה בעל סימנים‪/‬סימפטומים המחשידים לסרקואיד (אדנופתיה הילארית דו"צ‪ ,‬נגעים עוריים כמו ‪ Lupus Pernio‬או ‪ Erythema Nodosum‬ועוד) – עליו לעבור ביופסיה מהאיבר המעורב או איבר אחר (ריאה היא מקום טוב)‪.‬‬
‫‪ o‬אם הביופסיה חיובית ואין הסבר אלטרנטיבי טוב יותר – האבחנה בוצעה‬
‫‪ o‬אם הביופסיה שלילית‪ ,‬אך יש מאפיינים אחרים האופיינים מאד לסרקואיד (רמות ‪ ACE‬גבוהות‪ ,‬רמות לימפוציטים גבוהות ב‪ BAL-‬או מיפוי גאליום אופייני – צורת "פנדה") – האבחנה בוצעה‬
‫‪ o‬אם הביופסיה שלילית‪ ,‬ואין מאפיינים אחרים האופיינים לסרקואיד – סרקואיד לא ניתן‪-‬לשלילה אך יש לחפש אבחנה אחרת סבירה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬מבחן ‪ Kviem-Siltbach‬חיובי (לא נגיש ברב המקומות) – האבחנה בוצעה‬
‫‪ ‬סימפטומים מינימליים (אך לא נוירולוגיים‪ ,‬לבבים‪ ,‬עיניים או היפרקלצמיה) או עליית אנזימי כבד מבודדת ללא סימפטומים – אין צורך בטיפול‪ ,‬מעקב מספיק‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה מבודדת בעור‪ ,‬עין קדמית או שיעול בלבד – טיפול בסטרואידים טופיקאליים‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה באיבר משמעותי אחד או יותר (ובפרט עיניים‪ ,‬לב‪ ,‬מע' עצבים)‪ ,‬מעורבות סיסטמית משמעותית (ירידה במשקל‪ ,‬עייפות קיצונית‪ ,‬חום‪ ,‬הפירקלצמיה) או מעורבות מספר איברים ‪ -‬טיפול סיסטמי בפרדניזון במינון גבוה (למשך ‪ 4-6‬שבועות ואז ירידה הדרגתית‬
‫במינון לאורך ‪ 2-3‬חודשים‪ .‬במעורבות ‪ CNS‬יש לתת מינון מוגבר ואילו במעורבות עורית ניתן לתת טיפול מופחת‪.‬‬
‫‪ ‬עקב רעילות של טיפול ממושך בסטרואידים או היעדר יכולת להוריד את המינון למתחת ל‪ 10-‬מ"ג פרדניזון ביום – יש להחליף לתרופה אימונוסופרסיבית אחרת –‪ MFF ,Leflunomide ,Azathioprine ,MTX‬או ‪ .Cyclophosphamide‬ניתן גם לטפל ב‪Infliximab-‬‬
‫‪– Hydroxychloroquine ‬טיפול חלופי במחלה עורית‬
‫‪21‬‬
22
‫הערות‬ ‫ת‪.‬ל‪.‬‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציות‬ ‫אינדיקציות‬ ‫מנגנון‬ ‫התרופה‬
‫‪NSAIDS‬‬
‫‪ ‬מינונים נמוכים לטיפול אנטי‬ ‫‪ ‬מינון נמוך‪ :‬אסטמה קשה‪ ,‬החמרת בעיות ‪GI‬‬ ‫‪ ‬אסטמה‬ ‫‪ ‬טיפול ראשוני בכל מחלה ראומטית‬ ‫מעכבי ‪ COX‬לא סלקטביים‬
‫אספירין‬
‫קואגולנטי‬ ‫‪ ‬מינונים גבוהים‪ :‬טנטון‬ ‫‪ ‬כיבים פפטיים מדממים‬ ‫‪ ‬כטיפול ממשי‪Rheumatic Fever :‬‬
‫)‪(Acetylsalicylic Acid‬‬
‫‪ ‬לטיפול אנטי דלקתי מינונים‬ ‫‪ ‬מינון גבוה מאד‪ :‬אצידוזיס‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪,‬‬ ‫‪ COX1 ‬הוא אנזים משק בית שמייצר פרוסטגלנדינים‪,‬‬
‫גבוהים‬ ‫אס"ק כליות‬ ‫האחראים על הגנה על המוקוזה (בקיבה)‪ ,‬דואג‬
‫לקרישיות ויש לו אפקט הגנתי‪.‬‬
‫‪ ‬כמעט ולא בשימוש כיום עקב‬ ‫‪ ‬כמו בשאר ה‪NSAIDs-‬‬ ‫‪ ‬התרופה הראשונה שניתן ל‪ SpA -‬ובפרט‬
‫ת"ל החמורות‬ ‫‪ COX2 ‬אחראי ליצור את הפרוסטגלנדינים שמתווכים‬ ‫‪( Indomethacin‬אינדומד)‬
‫‪ ‬בצקות (עד ‪ ,)CHF‬דיכוי מח עצם‬ ‫ב‪Reactive Arthritis-‬‬
‫את הדלקת – אינו פעיל כל הזמן‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי מופחתות‬ ‫‪ ‬כלל המחלות הראומטיות‬ ‫‪( Diclofenac‬וולטרן)‬

‫‪ ‬החמרת בעיות ‪GI‬‬ ‫‪( Ibuprofen‬אדוויל)‬
‫‪ ‬צבירתנוזלים‪ ,‬העלת ל"ד‬ ‫‪( Naproxen‬נקסין)‬
‫‪ ‬מפחיתים פרוסטציקלין (‪)AC‬‬ ‫‪ ‬תופעות לוואי מופחתות‬ ‫‪ ‬רגישות לאספירין‬ ‫‪OA ‬‬ ‫מעכבי ‪ COX2‬סלקטיביים‬ ‫‪( Celecoxib‬סלברה)‬
‫‪ ‬פעילות מוגברת של ‪COX1‬‬ ‫‪ ‬עלייה בקרישיות‬ ‫‪ ‬מחלות לב‪ ,CHF ,‬יל"ד‬ ‫‪RA ‬‬ ‫‪( Etoricoxib‬ארקוקסיה)‬
‫(זמינות מוגברת של ‪)AA‬‬ ‫‪ ‬הריון‬ ‫‪AS ‬‬ ‫‪( Etodolac‬אטופן)‬
‫)‪Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs‬‬
‫‪ ‬נגזרת של כינין (אנטי‪-‬מלריה)‬ ‫‪ ‬פריחה‬ ‫‪G6PD ‬‬ ‫‪( SLE ‬תופעות עוריות‪ ,‬ארטריטיס)‬ ‫‪ ‬גילוי מקרי שהתרופה מיטיבה עם מחלות ראומטיות‪.‬‬
‫‪ ‬מחייבת בדיקות עיניים‬ ‫‪ ‬פאנציטופניה‬ ‫‪( RA ‬מצבים קלים)‬ ‫‪ ‬ככה"נ פוגעת בתאי ‪ T‬ומפחיתה ייצור נוגדנים‬ ‫‪Hydroxychloraquine‬‬
‫ובדיקות כבד למעקב‬ ‫‪ ‬פגיעה בתפקודי כבד‬ ‫‪Dermatomiolysis AD ‬‬ ‫(‪)Plaquenil‬‬
‫‪ ‬פגיעה ברשתית (נדיר)‬
‫‪ ‬כיום בשימוש למחלת ווילסון‬ ‫‪Drug Induced Lupus ‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Scleroderma ‬אנטי‪-‬פיברוטית)‬
‫‪Penicilliamine‬‬
‫(אגירת נחושת)‬ ‫‪HNDL ‬‬ ‫‪ ‬ניתנה לשווא ל‪RA-‬‬
‫כשמדובר על ‪Ankylosing‬‬ ‫‪ ‬פריחה‬ ‫‪( G6PD ‬תרופת סולפה‬ ‫‪IBD ‬‬ ‫‪ ‬מכילה מרכיב פיריני (חומר אנטי‪-‬דלקתי) ממשפחת‬
‫‪ ,Spondylitis‬היעילות רבה יותר‬ ‫‪ ‬לויקופניה‬ ‫יוצרת סטרס חמצוני)‬ ‫‪RA ‬‬ ‫האספירינים‬ ‫‪Salazopyrine‬‬
‫כשמדובר על מעורבות פריפרית‬ ‫‪ ‬תמונה של ספסיס עם קילוף עורי‬ ‫‪– Reactive Arthriris ,AS :SpA ‬‬ ‫(‪)Sulfasalazine‬‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקודי כבד‬ ‫בעיקר במחלה פריפרית‬
‫‪ ‬חובה ניטור ע"י ‪ ,CBC‬תפקודי‬ ‫‪ ‬פגיעה בתפקודי כבד‬ ‫‪ ‬הריון (טרטוגנית)‬ ‫‪( RA ‬יעילה מאד‪ ,‬מונעת דפורמציות)‬ ‫‪ ‬מעכבת יצירת דנ"א ופוגעת בשגשוג תאים (ובפרט תאי‬
‫כליה וכבד‬ ‫‪ ‬תיתכן פגיעה כלייתית (פינוי כלייתי)‬ ‫‪ ‬מחלות כבד‬ ‫‪SLE ‬‬ ‫חיסון)‬
‫‪ ‬חשוב לקחת ח‪ .‬פולית ע"מ‬ ‫‪ ‬כשל מח‪-‬עצם ופאן‪-‬ציטופניה‬ ‫‪ ‬כשל כלייתי‬ ‫‪DM ‬‬ ‫(מעכבת את ‪ dihydrofolate reductase‬לכן מונעת‬ ‫‪Methotrexate‬‬
‫להפחית רעילות‬ ‫‪ :GI ‬מוקוזיטיס‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבים‬ ‫‪ ‬ציטופניה‬ ‫יצירת ‪)tetrahydrofolate‬‬
‫‪ SpA ‬שאינו ‪AS‬‬ ‫(‪)MTX‬‬
‫‪ ‬פגיעה ריאתית (פיברוזיס)‬
‫‪ ‬טרטוגנית (לא בהריון‬
‫תרופות אימונוסופרסיביות‬
‫‪Steroid Sparing Agent ‬‬ ‫‪ ‬דיכוי מח עצם‬ ‫‪ ‬הריון (טרטוגנית)‬ ‫‪IBD ‬‬ ‫‪ ‬מעכבת יצירת פורינים ופוגעת בשגשוג תאים‬
‫(משמרת אפקט של‬ ‫‪ ‬פגיעה בתפקודי כבד‬ ‫‪ ‬מחלות כבד‬ ‫‪SLE ‬‬
‫‪Imuran‬‬
‫סטרואידים)‬ ‫‪ ‬תיתכן פגיעה בתפקודי כלייה‬ ‫‪ ‬ציטופניה‬ ‫‪( Vasculitis ‬טיפול אחזקה)‬
‫(‪(Azathioprin‬‬
‫‪ ‬תרופה למניעת דחיית שתל‬ ‫‪ ‬לא עם אלופורינול (בשימוש ב‪ )Gout-‬שיעכב‬ ‫‪( Behçet’s ‬מעורבות עינית‪)CNS/‬‬
‫פירוק התרופה ותווצר הרעלה‬
‫‪23‬‬
‫‪ ‬בד"כ רק לאחר שטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ ‬פגיעה ריאתית (פיברוזיס)‬ ‫‪ ‬הריון (טרטוגנית)‬ ‫‪RA ‬‬ ‫‪ ‬מונעת ייצור פירימידנים בלימפוציטים ומונעת שגשוגם‬
‫‪ MTX‬לא צלח או שלא ניתן‬ ‫‪ ‬דיכוי מח העצם (פאנציטופניה‪ ,‬זיהומים)‬ ‫‪ ‬כשל חיסוני (‪)AIDS‬‬ ‫‪Psoriatic Arthritis ‬‬
‫‪Leflunomide‬‬
‫לתת ‪MTX‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כבד או כליה‬ ‫‪SLE ‬‬
‫(‪)Arava‬‬
‫‪ ‬חובה ניטור ע"י ‪ ,CBC‬תפקודי‬ ‫‪ ‬סרקואיד‬
‫כליה וכבד‬
‫‪ ‬תרופה למניעת דחיית שתל‬ ‫‪( Hirsutism ‬שיעור יתר)‬ ‫‪ ‬כשל כלייתי‬ ‫‪DM/PM ‬‬
‫‪ ‬מעקב ע"י ‪ CBC‬ותפקודי כבד‬ ‫‪Nephrotoxicity ‬‬ ‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪Behçet’s ‬‬
‫‪ ‬לא בשימוש נפוץ‬ ‫‪ ‬פגיעה ברכי מרה‬ ‫‪‬‬ ‫‪Cyclosporine‬‬
‫‪ ‬היפרפלזיה של החניכיים‬
‫‪ ‬השפעה בין‪-‬תרופתית (‪)MTX‬‬
‫‪ ‬לוסקוליטיס מתן ‪ ,PO‬לשאר ‪-‬‬ ‫‪Hemorrhagic Cystitis ‬‬ ‫‪ ‬הריון (טרטוגנית)‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס (יחד עם סטרואידים)‬ ‫‪ :Alkylating Agent ‬פוגעת במיטוזה‬
‫‪IV‬‬ ‫‪ ‬דיכוי מח עצם ופאניטופניה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ SLE ‬עם מעורבות סיסטמית קשה‬
‫‪Cyclophosphamide‬‬
‫‪ ‬מחייבת ‪ CBC‬שבועית‬ ‫‪ ‬העלאת סיכוי לגידולים‬ ‫‪ ‬סקלרודרמה עם מעורבות ריאתית‬
‫‪ ‬פגיעה בפוריות‬ ‫‪ ‬בכצ'ט עם אובאיטיס קשב‬
‫‪ ‬תרופה למניעת דחיית שתל‬ ‫‪ :GI ‬שלשולים‪ ,‬כאבים‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‬ ‫‪ ‬הריון‬ ‫‪ SLE ‬עם מעורבות כלייתית‬ ‫‪ ‬מדכאת פעילות תאי ‪T‬‬
‫‪ ‬יעילות נמוכה‬ ‫‪ ‬הפרעה בתפקודי כבד‬ ‫‪ ‬בזמן חיסון פעיל‬ ‫‪ Vasculitis ‬בעיקר כשיש התווית נגד ל‪-‬‬ ‫‪ ‬מדכאת ייצור פורינים‬ ‫‪Mycophenolate Mofetil‬‬
‫‪ ‬זיהומים‪ ,‬דיכוי מח עצם‬ ‫‪Cyclophosphamide‬‬ ‫)‪(Cellecept‬‬
‫‪ ‬לימפומה ומחלות לימפופרוליפרטיביות‬ ‫‪‬‬
‫תרופות ביולוגיות‬
‫‪ ‬יש לתת עם ‪ ,MTX‬מכיוון‬ ‫‪RA ‬‬ ‫‪ ‬נוגדן מונוקלונאלי ‪ anti-TNF‬כימרי (ממקור עכברי‬
‫‪ ‬התפרצות בזיהומים – בייחוד שחפת‬ ‫‪ ‬זיהום פעיל או לטנטי‬ ‫‪Infliximab‬‬
‫שהוא מקטין את התגובה‬ ‫‪ AS ‬ו‪)SpA( Psoriatic -‬‬ ‫שעבר צימוד ל‪ Fc-‬של נוגדן הומאני)‬
‫‪ ‬עלייה בגידולים – בעיקר בעור‬ ‫של ‪TB‬‬ ‫)‪(Remicade‬‬
‫האימונית למרכיב הלא אנושי‬
‫‪DM ‬‬
‫‪ ‬החמרת סימפטומי ‪CHF‬‬ ‫‪ ‬זיהום ב‪HCV/HBV -‬‬
‫‪Anti-TNFα‬‬
‫‪ ‬לא מתאים ל‪SLE -‬‬ ‫‪ ‬רצפטור מסיס המתחרה עם הרצפטורים הטבעיים‬
‫‪)Crohn's( IBD ‬‬
‫‪Drug-Induced Lupus ‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב‬ ‫‪Etanercept‬‬
‫‪ ‬לא מתאים ל‪Behçet’s-‬‬ ‫בזרם הדם (‪)Decoy Receptor‬‬
‫‪ ‬אסור לתת יחד עם ‪( anti-IL1‬אנקינרנה) עקב סיון‬ ‫‪ ‬גידולים‬ ‫)‪(Embrel‬‬
‫‪ ‬קושר ‪ TNF-a‬וגם ‪TNF-b‬‬
‫מוגבר לזיהומים‬ ‫‪ ‬מחלה דה‪-‬‬
‫‪ ‬ניתן עם ‪ MTX‬כי הוא לא יעיל‬ ‫‪ ‬נוגדן מונוקלונאלי ‪ anti-TNF‬הומאני‬ ‫‪Adalimumab‬‬
‫‪ ‬מעלה ‪ANA‬‬ ‫מייאלנטיבית‬
‫לבד‬ ‫)‪(Humira‬‬
‫‪ ‬יעילות ב‪ SLE-‬שנויה מחלוקת‬ ‫‪ ‬התפרצות זיהומים (פחות מ‪)anti-TNF-‬‬ ‫‪ ‬זיהומים פעילים‬ ‫‪ RA ‬רפרקטורי ל‪anti-TNF-‬‬ ‫‪:B cell depleting Agent ‬‬
‫‪ ‬מורידה תפקוד תאי ‪B‬לתקופה‬ ‫‪ ‬סיבוך נדיר וקשה‪ :‬התפרצות של זיהום ב‪JC -‬‬ ‫‪ ‬פגיעה חיסונית‬ ‫‪ ‬וסקוליטיס ‪( C-ANCA‬וגנר)‬ ‫נוגדן ‪ Anti CD20‬שעל גבי תאי ‪B‬‬ ‫‪Rituximab‬‬
‫ארוכה ולכן מעכב טיפולים‬ ‫‪.virus‬‬ ‫‪Sjogren's ‬‬ ‫)‪(Mabthera‬‬
‫אחרים‬
‫‪ ‬במקור שימש למחלות גידוליות‬ ‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪‬‬ ‫‪RA ‬‬ ‫‪ :anti-IL-6 ‬פועל כנגד הרצפטור ולא כנגד‬
‫(‪ ,MM‬קסטלמן)‬ ‫‪SLE ,Still's Disease ‬‬ ‫האינטרלויקין עצמו‪ .‬ל‪ IL-‬פעולות רבות בתהליך‬ ‫)‪Tocilizumab (Actemra‬‬
‫‪GCA ‬‬ ‫הדלקתי‪.‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪‬‬ ‫‪Still's Disease ‬‬ ‫‪ -Soluble Decoy : anti-IL-1 ‬רצפטורים מסיסים‬ ‫‪Anakinra‬‬
‫‪( RA ‬פחות יעיל מ‪)anti-TNF-‬‬ ‫המתחרים על קישור ה‪ IL-‬פעולתם‪.‬‬ ‫)‪(Kineret‬‬
‫‪24‬‬
‫עצירות‬
‫‪ ‬ההגדרה בעייתית כי תדירות יציאות נמוכה (מתחת ל‪ 3-‬פעמים בשבוע) אינה מספקת מאחר ורב האנשים הסובלים מעצירות ייתנו צואה בתדירות מספקת (הטווח התקין ‪ 3‬פעמים בשבוע עד ‪ 3‬פעמים ביום) אך ייסבלו ממאמץ ביציאה‪ ,‬צואה קשה וגושית‪ ,‬התרוקנות לא‬
‫מלאה‪ ,‬צורך בתמרונים ידניים כדי לרוקן את המעי‪ ,‬תחושה של חסימה‪.‬‬
‫עצירות כרונית‬ ‫עצירות אקוטית‬
‫‪ – IBS ‬מצבי שלשול ועצירות לסירוגין‬ ‫‪ ‬חסימת קולון‪ -‬ע"ר ממאירות‪ ,‬סטריקטורה‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬מחלת דיברטוקלי‪ ,‬דלקת של המעי‬
‫‪ ‬תרופות‪ ,CCBs-‬אנטי‪-‬דפרסנטים‬ ‫‪ ‬ספאזם של הספינקטר האנאלי‬
‫‪ ‬פסאודו‪-‬חסימה של הקולון (‪ :)Slow transient‬מגה‪-‬קולון‪ ,‬הירשפרונג‪Chagas' ,‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‬
‫‪ ‬פגיעה בפינוי רקטלי‪ :‬פגיעה ברצפת האגן‪ ,‬רקטוצלה‪ ,‬אניזמוס‬
‫‪ ‬הפרעה אנדוקרינית‪ -‬היפו‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬היפר‪-‬קלצמיה‪ ,‬הריון‬
‫‪ ‬פגיעה נוירולוגית – פרקינסוניזם‪ ,MS ,‬פגיעה ספינאלית‬
‫‪ ‬מחלות שרירים‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬סימני אזהרה‪ :‬דם בצואה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אנמיה חדשה‪ ,‬עצירות שהתחילה פתאום בגיל המבוגר‬
‫‪ ‬קולונוסקופיה (או בליעת באריום וגם סיגומאידוסקופיה) – קולונו עדיפה כי מאפשרת לקיחת ביופסיה‪ ,‬להרחיב הידבקויות‬
‫‪ ‬הדמייה (שלילת מגה‪-‬קולון)‬
‫‪ ‬מעבדה כולל הורמונים ואלקטרוליטים‬
‫‪ ‬ב‪ 90%-‬מהמקרים לא יימצא הגורם לעצירות‪.‬‬
‫בירור נוסף יכלול‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקת זמן מעבר בקולון (בליעת מרקר רדיו‪-‬אופקי‪ ,‬לאחר חמישה ימים ‪ 80%‬לפחות אמורים להתפנות) או ע"י בליעת גלולה המסומנת רדיואקטיבית‬
‫‪ ‬בדיקה אנו‪-‬רקטלית ורצפת אגן‬
‫‪ ‬מנומטריה אנו‪-‬רקטלית (זיהוי טונוס מוגבר במנוחה או במאמץ) – להפרעות כמו הירשפרונג‬
‫‪ :Defecography ‬חוקן באריום דינאמי‬
‫‪ ‬בדיקות נוירולוגיות לרבות ‪ EMG‬ו‪Spinal Evoked Responses-‬‬
‫‪ ‬רב המקרים יגיבו להרגעה ושינוי באורח חיים‪ -‬ריבוי סיבים תזונתיים‪ ,‬הידרציה רבה‪ ,‬פעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין תגובה יש לעודד אימון תנועות מעי הכולל משלשלים אוסמוטיים (מלחי מגנזיום‪ ,‬לקטולוז‪ ,‬סורביטול) וגם חוקן (גליצרין או ‪)Bisacodyl‬‬
‫‪ ‬תרופות משלשלות‪-‬‬
‫‪ :Bulking Agents o‬יוצרים נפח גדול של צואה (מתיל צלולוז וחומרים דומים סופחי מים) וכך משפרת את תנועתיות המעי‬
‫‪ o‬סורפקטנטים‪ :‬מצפים את הצואה ומקלים על היציאות‬
‫‪ o‬מרככי צואה אוסמוטיים‪ :‬חומרים שלא נספגים ומשאירים יותר נוזל‪ ,‬הופך את הצואה לרכה ונוזלית בנפח גדול יותר‬
‫‪ o‬סטימולנטים‪ :‬לא פועלים על המעי עצמו אלא על רצפטורים במעי להגברת תנועתיות‬
‫‪ ‬טיפול כירורגי‪ -‬קולקטומי כשהמעי הגס כלל לא מתפקד (קיצוני)‬
‫‪1‬‬
‫שלשול‬
‫‪ ‬הגדרה – תדירות מוגברת של יציאות נוזלית במיוחד או ‪ Unformed‬או נפח צואה גדול (בדיאטה מערבית ממוצעת –מעל ‪ 200‬מ"ג ביום)‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ ‬יש להבדיל שלשול ממצבים דומים קלינית בהם נפח הצואה קטן מכמות זו‪:‬‬
‫) 𝑲 ‪𝑭𝒆𝒄𝒂𝒍 𝑶𝒔𝒎𝒐𝒕𝒊𝒄 𝑮𝒂𝒑 = 𝟐𝟗𝟎 − 𝟐 × (𝑵𝒂 +‬‬
‫‪ -Pseudo-diarrhea o‬ריבוי יציאות בנפחים קטנים – קשור לדחיפות רקטלית‪ ,‬טנזמוס (צורך דחוף להתרוקן)‪ ,‬תחושה של היעדר ריקון מלא‪ ,‬אופייני ל‪ ,IBS-‬פרוקטיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬אי‪-‬שליטה על סוגרים – יציאה בלתי‪-‬נשלטת של צואה‪ ,‬מאפיין בעיות נוירו‪-‬מוסקולריות או מבניות של האיזור האנו‪-‬רקטאלי‪.‬‬
‫‪ – Overflow Diarrhea ‬אבני צואה החוסמות את המעי ומאפשרות יציאה של צואה נוזלית בלבד – אופייני לאנשים מבוגרים‪ ,‬דמנטיים‪ ,‬בבתי אבות‪ ,‬בעלי בעיות נלוות בתנועתיות המעי‬
‫שלשול כרוני (מעל ‪ 4‬שבועות)‬ ‫שלשול אקוטי (פחות משבועיים)‬
‫שלשול שומני (‪:)Steatorrhea‬‬ ‫שלשול אוסמוטי‪:‬‬ ‫‪ ‬תרופות (הגורם הלא‪-‬זיהומי השכיח ביותר)‪ :‬שלשול סקרטורי‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום גורם ל‪ 90%-‬מהמקרים‪:‬‬
‫‪ ,PPIs‬תוספי מגנזיום‪ ,Quinidine ,‬כימותרפיה‪ ,‬הפרשה אקטיבית של נוזלים אל המעי עקב פעילות מריכוז מומסים מוגבר בלומן המעי הגורם לכניסת הפרשה של מעל ‪ 7‬גרם שומן ביום בצואה‪ .‬הצואה‬ ‫‪ o‬חיידקי‪ :‬סלמומלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‪,‬‬
‫טוקסינים הגורמים להפרשת מלחים אל הלומן מים אל המעי בכמות מוגברת מיכולת הספיגה‪ ,‬שומנית ומסריחה מהרגיל‪ ,‬צפה באסלה‪.‬‬ ‫אנטיביוטיקות‪ ,‬קולכיצין‬ ‫ירסיניה‪E.coli ,‬‬
‫ללא הפרשה מוגברת‪ .‬אמור להיפסק בצום או ‪ ‬תת‪-‬ספיגה לא ספציפית (בעיקר של חומצות‬ ‫ובעקבותיו אוסמוזת מים‪.‬‬
‫‪ ‬חומרי הדברה ורעלנים‬ ‫‪ o‬ויראלי‪ :‬רוטהוירוס‪ ,‬אדנווירוס‪ ,‬נורווירוס‬
‫אמינו וויטמינים) בגלל חסר באנזימי לבלב‬ ‫האוסמוטי‪.‬‬ ‫הגורם‬ ‫צריכת‬ ‫הפסקת‬ ‫לאחר‬ ‫מרווח אוסמוטי קטן מ‪ 25-50mOSM-‬אם בכלל‪.‬‬
‫מרווח אוסמוטי גדול מ‪50mOSm-‬‬ ‫אינו אמור להיעלם בצום‬ ‫‪ ‬קוליטיס איסכמית (בעיקר מעל גיל ‪)50‬‬ ‫‪ o‬טפילי‪E.histolitica ,Giardia :‬‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס כרונית‬
‫‪ ‬תרופות הן הסיבה השכיחה ביותר לשלשול בד"כ נעלם בצום‬ ‫‪ ‬משני ל‪ ,IBD-‬דיבקטיקוליטיס או ‪GVHD‬‬
‫‪CF o‬‬
‫‪ ‬שימוש במשלשלים אוסמוטיים‬ ‫כרוני‪ :‬משלשלים‪ ,‬צריכת אלכוהול‬ ‫‪ ‬פרזנטציה ראשונית של שלשול כרוני‬
‫‪ o‬חסימת ‪Pancreatic Duct‬‬
‫‪Somatstatinoma o‬‬ ‫מגנזיום‬ ‫מכילי‬ ‫חומצה‬ ‫נוגדי‬‫ב‬ ‫שימוש‬ ‫‪‬‬ ‫מתמידים‬ ‫בקטריאליים‬ ‫זיהומים‬ ‫‪‬‬ ‫אוכלוסיות בסיכון מוגבר‪:‬‬
‫‪ ‬מטיילים‪ :‬מדינות‬
‫‪ ‬פגיעה ביכולת הספיגה במעי‪:‬כריתה‪ ,‬מחלה ‪ ‬בעיות תת ספיגה של פחמימות כמו חסר ‪ Bacteriol Overgrowth ‬במעי הדק הגורמת‬
‫יש‬ ‫אם‬ ‫‪,‬‬ ‫‪Giardia‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נפאל)‬ ‫(בפרט‬ ‫אגמים‬ ‫ואיזורי‬ ‫רוסיה‬ ‫‪,‬‬ ‫‪ET-E.coli‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שלישי‬ ‫עולם‬
‫לפגיעה בספיגת שומן (שכיח בקשישים)‬ ‫צליאק‬ ‫שאינה‬ ‫לגלוטן‬ ‫סבילות‬ ‫חוסר‬ ‫או‬ ‫בלקטאז‬ ‫פיסטולה‬ ‫דלקתית‪,‬‬ ‫‪Salmonella‬‬ ‫‪typhi‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ב‬ ‫לחשוד‬ ‫‪-‬‬ ‫נרחבת‬ ‫מחלה סיסטמית‬
‫‪ o‬סטאזיס ודיס‪-‬מוטיליות של המעי‬ ‫‪ :Bile Acid Diarrhea (BAD) ‬חומצות מרה ‪ ‬אכילת מאכלים מכילי פחמימות לא‪-‬נספגות‬ ‫‪ ‬צרכני מזונות מסוימים מעלים סיכון להרעלת מזון‬
‫‪ o‬לאחר ניתוח בריאטרי‬ ‫כמו סורביטול‪ ,‬לקטולוז‬ ‫לא נספגות במסלול האנטרו‪-‬הפטי גורמות‬ ‫‪ ‬מדוכאי חיסון ו‪ ,MAC ,CMV :HIV-‬פרוטוזואה (מחייב בד"כ קולונוסקופיה)‬
‫‪ o‬דיברטיקולי רבים‬ ‫‪ ‬צריכת פוליאתילן גליקול‬ ‫לשלשול סקרטורי‪ .‬מוחמר באכילה‪.‬‬ ‫‪ o‬בחולי ‪ AIDS‬סיכון מוגבר להדבקה רקטאלית‪ -‬גונוקור‪( Chlamydia ,T.pallidum ,‬פרוקטו‪-‬‬
‫‪ ‬בעיות במוקוזת המעי‪ -‬הכי שכיחה‪ -‬צליאק‪ ,‬אך‬ ‫‪ ‬הפרשת יתר של הורמונים שונים‪,Carcinoid :‬‬ ‫קוליטיס(‬
‫גם עקב זיהומים‪ ,‬מחלת ‪ ,Whipple's‬ע"ר‬ ‫‪VIPoma‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪Gastrinoma‬‬ ‫נא)‬ ‫ממזון‬ ‫להימנע‬ ‫(יש‬ ‫ויבריו‬ ‫‪-‬‬ ‫ו‬ ‫בירסיניה‬ ‫להידבק‬ ‫מוגבר‬ ‫בסיכון‬ ‫המוכרומטזיס‬ ‫‪ o‬חולי‬
‫תרופתי –‪ ,MMF‬קולכיצין‪ ,‬הסננה (עמילואיד)‪,‬‬ ‫‪ ‬הפרעות במוטיליות המעי מכל הסוגים מאחר‬ ‫‪ ‬ילדים במעונות‪/‬מסגרות והמשפחות שלהם‬
‫איסכמיה כרונית‬ ‫וגורמת ל‪.Bacterial Overgrowth -‬‬ ‫‪ ‬חולים בבתי‪-‬אבות – במיוחד סכנה ל‪ ,C.difficile -‬גם ללא צריכת אנטיביוטיקה קודמת‬
‫‪ ‬הפרעות קונגניטליות בספיגת אלקטרוליטים‬
‫רב מקרי השלשול הם ‪ Self-limitig‬ואין צורך לבצע בירור לגורם האתיולוגי או להתערב ע"י טיפול ‪ ‬ראשית יש לשלול ‪ Factitious‬מחד‪ ,‬ומצד שני מחלות מעי דלקתיות (ביטויים עוריים‪ ,‬מפרקיים‪ ,‬דם בצואה)‬
‫‪ 2/3 ‬מהשלשולים הכרוניים ייצטרכו בירור יותר משמעותי מאנמנזה ובדיקה גופנית‪:‬‬ ‫תרופתי‪ .‬התוויות לבירור שלשול אקוטי‪:‬‬
‫‪ o‬איסוף צואה ואנליזה הכוללת אלקטרוליטים‪ ,pH ,‬דם סמוי‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬כימות שומן‪ ,‬נוכחות משלשלים‪ ,‬הורמונים‪ ,‬מיקרוביולוגיה‬ ‫‪ ‬שלשול מסיבי שגורם להתייבשות‬
‫‪ o‬אם יש דימום (כולל ב‪ )PR-‬או מאפייני תת‪-‬ספיגה – יש להשלים אנדוסקופיות מתאימות‬ ‫‪ ‬שלשול עם דם גלוי‬
‫‪ ‬חום מעל ‪ 38.5‬מעלות שלא חולף תוך ‪ 48‬שעות‬
‫‪ ‬שימוש ב‪ ABx-‬לאחרונה‬
‫‪ ‬התפרצות באוכלוסיה‬
‫‪ ‬חולים מדוכאי חיסון‬
‫‪ ‬חולים מעל גיל ‪70‬‬
‫‪ ‬מבוגרים מעל גיל ‪ 50‬עם כאבי בטן חריפים‬
‫הבירור כולל‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקות צואה מיקרוביולוגיות‪ -‬תרבית‪ ,‬משטח לזיהוי ‪ Ova‬ופרזיטים‪ ,‬בדיקות מולקולריות לטוקסינים‬
‫ואנטיגנים‪.‬‬
‫‪ ‬סיגמואידוסקופיה עם ביופסיות ‪/‬אנדוסקופיה לתריסריון ואף קולונוסקופיה‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים ואלקטרוליטים – לאו דווקא ע"י עירוי בבי"ח‪ ,‬ניתן גם ע"י תזונה‬
‫‪ ‬בהתאם לאתיולוגיה‬ ‫‪ ‬בשלשול מתון‪ ,‬ללא דם וללא חום ‪ -‬טיפול תרופתי‪:‬‬
‫‪( Loperamide ‬מפחיתה מוטיליות)‬
‫‪( Bismuth ‬מפחיתה הפרשות) – אסורה בדיכוי חיסוני או עם פגיעה כלייתית (סיכון לאנצפלופתיה)‬
‫‪ ‬ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי במקרים קשים‪:‬‬
‫‪ o‬פלואורו‪-‬קווינולונים אם יש שלשול וחום‬
‫‪ o‬פלאג'יל אם יש חשד ל‪Giardia-‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס למטיילים במדינות עם סיכון גבוה במיוחד אם יש דיכוי חיסוני‪ :‬קווינולון או‬
‫אזיתרומיצין‬
‫‪2‬‬
‫‪ ‬מחלת מעי דלקתית‬
‫‪ ‬גידול‬ ‫‪ ‬הפרעת ספיגה‬
‫‪ ‬פגיעה בלבלב‬
‫‪3‬‬
‫)‪Irritable Bowel Syndrome (IBS‬‬
‫הגדרה‪ ,‬אפידמיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה משוערת‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעה פונקציונלית המאופיינת בכאבי בטן ושינויים בהרגלי יציאות (שלשול‪/‬עצירות) – ללא הפרעה מבנית או מרקר אבחנתי ברור‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה שכיחה – ‪ 10-20%‬מהאוכלוסייה הכללית סובלים ממצב זה‪ ,‬יותר נשים מגברים (‪)1:2‬‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות יש חפיפה עם הפרעות פונקציונליות נוספות‪ :‬פיברומיאלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬תלונות גניטו‪-‬אורינריות‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים התומכים באבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה – ע"פ קריוטריוני ‪:Rome III‬‬
‫‪ ‬השלשול לרב בנפח קטן מ‪ 200-‬מ"ל ביום‪ ,‬ללא שלשול לילי‪ ,‬יכול להיות מוחמר באכילה או עקב סטרס‪ ,‬יכול להכיל ריר אך לעולם לא‬ ‫‪ ‬כאבי בטן או אי‪-‬נוחות בטנית חוזרים‪ -‬לפחות ‪ 3‬ימים בחודש בכל אחד משלושת החודשים האחרונים‪ ,‬בשילוב שניים‬
‫יהיה דמי‬ ‫מהבימפטומים הבאים‪:‬‬
‫‪ ‬ריבוי גזים‪ ,‬נפיחות בטנית‪ ,‬גיהוקים‬ ‫‪ ‬הקלה סימפטומטית לאחר יציאה‬
‫‪ ‬עד מחצית מהחולים מתלוננים על דיספפסיה‪ ,‬צרבת‪ ,‬בחילות והקאות‬ ‫‪ ‬הופעת סימפטומים קשורה בשינויים בתדירות היציאות‬
‫‪ ‬תחושת התרוקנות לא‪-‬מלאה‬ ‫‪ ‬הופעת סימפטומים קשורה בשינויים באופי היציאות (צורה‪ ,‬מרקם) – בד"כ עצירות ושלשול לסירוגין‬
‫‪ ‬ללא דימום‪ ,‬ללא תת‪-‬ספיגה (=סטאטוריאה)‪ ,‬ללא ירידה במשקל‪ ,‬ללא שלשול לילי‬
‫גישה אבחנתית‪:‬‬
‫‪ ‬אנמנזה ובדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ o‬מידע תומך‪ :‬כאבי בטני ושינויים בהרגלי יציאות‪ ,‬מהלך ארוך אך לא פרוגרסיבי‪ ,‬קשור לסטרס נפשי‪ ,‬היעדר סימפטומים סיסטמיים כמו חום ו‪/‬או ירידה במשקל‪ ,‬הצואה בנפח תקין ללא דימום‬
‫‪ o‬מידע שאינו‪-‬תומך‪ :‬גיל מבוגר בהופעה ראשונית‪ ,‬שלשול פרסיסטנטי על אף צום של ‪ 48‬שעות‪ ,‬שלשול לילי‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬מהלך פרוגרסיבי‬
‫‪ ‬ממצאים מעבדתיים נגד אבחנה של ‪:IBS‬‬ ‫‪ ‬מעבדה‪:‬‬
‫‪ o‬אנמיה‬ ‫‪ o‬אם מתאים מאד לאבחנה ע"פ אנמנזה ובדיקה –אין צורך בבדיקות מרובות‬
‫‪ ESR o‬מוגבר‬ ‫‪ o‬בכל החולים יש לקחת ספירה‪ ,‬סיגמואידוסקופיה‬
‫‪ o‬נפח צואה גדול – מעל ‪ 300—20‬מ"ל ביום‬ ‫‪ o‬במצבי שלשול‪ -‬צואה לפרזיטים ותרבית‬
‫‪ o‬דם בצואה או לויקוציטים בצואה‬ ‫‪ o‬במצבי שלשול עם ריבוי גזים‪ -‬בדיקה לחסר לקטאז או ניסיון אמפירי לדיאטה ללא לקטוז‬
‫‪ o‬במצבי שלשול וכאבי בטן‪ -‬בדיקה לצליאק או ניסיון אמפירי לדיאטה נטולת‪-‬גלוטן‬
‫‪ o‬אם יש דיספפסיה‪ -‬מומלץ להשלים גסטרוסקופיה או הדמייה‬
‫‪ o‬כאבים ‪ RUQ‬לאחר אוכל – ‪ US‬כבד ודרכי מרה‬
‫‪ o‬בחולים שאינם מגיבים כלל לטיפול יש להשלים סיגמואידוסקופיה עם לקיחת ביופסיה‪ ,‬אם מעל גיל ‪ 40‬קולונוסקופיה מלאה (וגם לעיתים צילום בליעת באריום)‬
‫טיפול‪ -‬בהתאם לסימפטומים‪:‬‬
‫‪ ‬הרגעה‪,‬ייעוץ תזונתי‪ -‬דיאטת ‪( FODAMP‬הימנעות ממאכלים כמו ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬קפה‪ ,‬קטניות‪ ,‬כרוב וכן תזונה מייצבת צואה‪ -‬עשירה בסיבים‪ ,‬תוספי תזונה כמו ‪Psylliun‬‬
‫‪ ‬גזים ונפיחות בטנית‪:‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‪:‬‬ ‫‪ ‬עצירות‪:‬‬ ‫‪ ‬שלשול‬
‫‪ – Rifaximin o‬נחקרה רבות ונמצאה כיעילה‪ ,‬לא ניתנת רוטינית‬ ‫‪ o‬אנטי‪-‬כולינרגיות ‪ -‬מרפות שריר חלק‪ ,‬מומלץ לקחת‬ ‫‪Psyllium o‬‬ ‫‪( Loperamide o‬אימודיום) – הוכח כיעיל‬
‫‪ o‬הימנעות ממזונות מחמירים‬ ‫חצי שעה לפני האוכל‬ ‫‪Methylcellulose o‬‬ ‫‪Cholestyramine Resin o‬‬
‫‪ o‬פרוביוטיקה‬ ‫ת"ל‪ :‬טשטוש ראייה‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬אצירת שתן‬ ‫‪Lactulose o‬‬ ‫‪ o‬אגוניסטים סרוטונרגיים‬
‫‪– TCA o‬לא אם יש גזים‬ ‫‪Sorbitol o‬‬
‫‪SSRI o‬‬ ‫‪MgOH o‬‬
‫‪ ‬מחלה קלה (‪ – )70%‬טיפול סימפטומטי ע"י רופא המשפחה‪ ,‬בעיקר ע"י דיאטה ושינויי אורחות חיים‬
‫‪ ‬מחלה בינונית (‪ – )25%‬טיפול תרופתי בהתאם לסימפטומים – אנטי‪-‬ספסמודיות (מרפות שריר חלק) לכאי בטן‪ ,‬נוגדי שלשול‪ ,‬סיבים נגד עצירות‬
‫‪ ‬מחלה קשה (‪ – )5%‬ניתן לשקול טיפול ב‪ Lubiprostone-‬או ‪( Linaclotide‬טיפול לעצירות כרונית)‪ ,‬חלק מהחולים יהנו מטיפול ב‪ .Rifaximin-‬בחלק מהחולים מחלה עמידה שתדרוש טיפול פסיכולוגי ואנטי‪-‬דפרסנטים‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫תת‪-‬ספיגה‬
‫‪ ‬מגוון מחלות הקשורות בפגיעה בספיגה של מרכיבי מזון מסוימים וכתוצאה מכך סטאטוריאה (צואה שומנית‪ ,‬מכילה מעל ‪ 6%‬מהשומן הנצרך בדיאטה) ו‪/‬או שלשול – מחלות בהן אין סטאטוריאה‪ -‬חסר בלקטאז ו‪.Prenicious Anemia-‬‬
‫‪ ‬רק במחלות ‪ Willson's‬והמוכרומטוזיס יש ספיגה מוגברת של נחושת וברזל בהתאמה‪.‬‬
‫פגיעה בספיגת חלבונים‬ ‫פגיעה בספיגת פחמימות‬ ‫פגיעה בספיגת שומנים‬ ‫פגיעה במעגל האנטרו‪-‬הפאטי של מלחי המרה‬
‫פיזיולוגיה של ספיגת חלבונים‪:‬‬ ‫פיזיולוגיה של ספיגת פחמימות‪:‬‬ ‫פיזיולוגיה של ספיגת שומנים‪:‬‬ ‫פיזיולוגיה של מרה‪:‬‬
‫‪ :Digestive Phase ‬פירוק ‪ TG‬מהמזון לח"ש ארוכות‪ ,‬מונו‪  -‬ספיגה מחייבת פירוק לחד‪-‬סוכרים בלבד – ע"י עמילאז ודי‪  -‬ספיגה מחייבת פירוק לדי‪/‬טרי‪-‬פפטידים ע"י פפסטין‬ ‫‪ ‬תפקיד ח‪.‬מרה הוא לסייע בספיגת שומנים וכולסטרול‬
‫וטריפסין‪.‬‬ ‫סכרידאזות בדופן המעי‪.‬‬ ‫גליצרידים וגליצרול ע"י ליפאזות ממקור הפה‪ ,‬הקיבה‬ ‫‪ ‬כ‪ 500-‬מ"ג ח‪.‬מרה נוצרות בכבד מכולסטרול מדי יום‬
‫‪ ‬ספיגת המונו‪-‬סכרידים תלויית ‪ SGLT1‬או ‪ GLUT5‬עבור‬ ‫והלבלב‪ .‬לאחר מכן יצירת מיצלות במעי‪.‬‬
‫‪ ‬מצומדות לח"א טאורין או גליצין ומופרשות לדואדנום‬
‫פרוקטוז‪.‬‬ ‫‪ :Absorptive Phase ‬ספיגת השומנים (מיצלות) ורה‪-‬‬
‫‪ ‬במעי עוברות דה‪-‬קוניוגציה ע"י חיידקים‪ -‬המעלה את יכולתן‬
‫אסטריפיקציה ל‪ TG-‬בתוך תאי מוקוזת המעי‪ .‬ח"ש בינוניות‬ ‫להיספג וכן עוברות מטבוליזם חיידקי לח‪.‬מרה שניוניות‬
‫נספגות ישירות אל האפיתל‪.‬‬
‫‪ ‬ח‪.‬מרה נספגות באילאום הטרמינלי למע' הפורטלית ולכבד‬
‫‪ :Post-Absorptive Phase ‬הסעת ה‪ TG-‬בתוך כילומיקרונים‬
‫‪ ‬בסה"כ סירקולציה של כ‪ 4-‬גרם ח‪.‬מרה‬
‫אל הלימפה ומשם לדם ולרקמות הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬חלק קטן מהמרה מופרש בצואה מדי יום‬
‫‪ ‬ח"ש קצרות מיוצרות ע"י חיידקי המעי ומופרשות בצואה‬
‫בכמות גדולה‪.‬‬
‫אתיולוגיות לפגיעה בספיגת חלבונים‪:‬‬ ‫אתיולוגיות לפגיעה בספיגת פחמימות‪:‬‬ ‫אתיולוגיות לפגיעה בספיגת שומנים‪:‬‬ ‫אתיולוגיות לפגיעה במרה‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות בספיגת חלבונים או חומצות אמינו‪ -‬נדירות‪ ,‬בעיקר‬ ‫‪ ‬פגיעה בסינתזה‪ -‬מחלת כבד כרונית‪ ,‬צירוזיס – בד"כ ללא ‪ ‬פגיעה בתפקוד ליפאז – פנקראיטיס כרונית‪ ,CF ,‬עלייה ‪ ‬חסר בלקטאז –הסיבה הקלינית המשמעותית היחידה‪.‬‬
‫מחלות גנטיות‪.‬‬ ‫‪ o‬ראשוני – תהליך טבעי של ירידה בייצור עם ההתבגרות‬ ‫בחומציות (עקב גסטרינומה או א‪-‬כלורידיה)‬ ‫סטאטוריאה‬
‫‪Entero-kinase Deficiency o‬‬ ‫(גנטי)‪ ,‬נפוץ מאד בלא‪-‬אשכנזים‬ ‫‪ ‬פגיעה בהפרשה‪( PSC -‬עקב פגיעה בהפרשת אניוני אורגניים ‪ ‬פגיעה בייצור מיצלות עקב מחסור במלחי מרה‪.‬‬
‫‪Hartnup Syndrome o‬‬ ‫‪ o‬שניוני למחלה הפוגעת במוקוזה –כמו צליאק‬ ‫מהקנליקולי בכבד)‪ ,‬מחלות הגורמות לחסימת דרכי מרה ‪ ‬פגיעה במטבוליזם של האנטרוציטים (פגיעה בפעילות‬
‫‪Cystinuria o‬‬ ‫המוקוזאלית)‪ -‬צליאק‬ ‫בד"כ לא ייתבטאו בתת‪-‬ספיגה‬
‫בחלק מהחולים אין סימפטומים כלל‪ ,‬בחלקם יש כאבי בטן‪,‬‬ ‫‪ o‬לכן ב‪ PSC-‬יש פגיעה בויטמין ‪ D‬והיפו‪-‬קלצמיה הגורמת‬
‫שלשול‪ ,‬התכווצויות וכו'‪.‬‬ ‫‪A-β-Lipoproteinemia‬‬ ‫–‬ ‫כילומיקרונים‬ ‫בייצור‬ ‫פגיעה‬ ‫‪‬‬
‫(מחלה נדירה‪ ,‬גורמת גם לפגיעה נוירולוגית‪ ,‬אריתרופואזיס‬ ‫לאוסטאופניה‪/‬אוסטאופורוזיס‬
‫‪ o‬סימפטומים מוגברים כתלות בכמות הלקטוז‬
‫בלתי‬ ‫משונצים‬ ‫‪RBC‬‬ ‫אקנתוציטים=‬ ‫יצירת‬ ‫‪-‬‬ ‫תקין‬ ‫בלתי‬ ‫‪ ‬עלייה בדה‪-‬קוניוגציה במעי – עקב שגשוג יתר של חיידקים‪,‬‬
‫‪ o‬סימפטומים מוגברים בצריכה של חלב ניגר ודל‪-‬שומן‬ ‫(דיברטיקולה למשל)‪ -‬ח‪.‬מרה בלתי‪-‬מצומדות נספגות טוב‬
‫(פינוי תוכן קיבה מהיר)‬ ‫תקינים)‪.‬‬
‫יותר בג'ג'ונום ולכן ריכוזן בלומן יורד וכן הריכוז הדרוש‬
‫‪ o‬סיפמטומים מוגברים בפעילות מעיים מוגברת‬ ‫‪Intestinal‬‬ ‫–‬ ‫הלימפה‬ ‫דרך‬ ‫בספיגה‬ ‫פגיעה‬ ‫‪‬‬
‫לפעילות תקינה (‪ )CMC‬של ח‪.‬מרה בלתי‪-‬מצומדות גבוה‬
‫‪ o‬ייצור מופחת של ‪ SCFA‬ע"י חיידקי המעיים מהסוכרים‬ ‫‪.Lymphangiectasia‬‬
‫יותר מח‪.‬מרה מצומדות‪.‬‬
‫(למשל עקב ירידה בכמות החיידקים עקב אנטיביוטיקה)‬ ‫‪ ‬פגיעה בפלורת החיידקים הטבעית וייצור מופחת של ח"ש‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגה במעי – מחלת ‪ CD‬נרחבת מאד או כריתת מעי‬
‫מחריפה את הסימפטומים‪.‬‬ ‫קצרות (‪– )SCFA‬עקב טיפול אנטיביוטי ממושך גורמת‬ ‫‪ o‬אם המחלה מוגבלת – הגוף מסוגל להתמודד ע"י הגדלת‬
‫לקוליטיס בצורות שונות וכן מפחיתות ספיגת ‪ NaCl‬ונוזלים‬ ‫הייצור בכבד (מקסימום עד פי ‪ – )2‬ואין סטאטוריאה אלא‬
‫מהמעי ולכן שלשול‪.‬‬ ‫בעיקר שלשול עם ריבוי ח‪.‬מרה‬
‫‪ o‬במחלה נרחבת יכולת הפיצוי ע"י ייצור‪-‬יתר מוגבלת ולא‬
‫ניתן להגיע ל‪ CMC-‬ויש סטאטוריאה‬
‫הגישה לחולה עם הפרעת ספיגה‪:‬‬

‫‪ ‬פגיעה בספיגת סידן‪ ,‬ברזל‪ ,‬פולאט‪ -‬מעי דק פרוקסימלי‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגת ‪ ,B12‬חומצות מרה – מעי דק דיסטלי‬
‫‪ ‬ניתן לבצע איסוף צואה לשומנים‪ ,‬לרבות צביעה ב‪ Sudan-3-‬ובדיקת רמות אלסטאז וכימוטריפסין (מאפשר זיהוי הפרעה פנקראטית)‬
‫‪ ‬עליית ‪ Bone-specific-ALP‬וירידת רמות סידן= מחלת עצם – פגיעה בספיגה של ויטמין ‪( D‬ויטמין מסיס‪-‬שומן)‬
‫‪ ‬הארכת ‪ PT‬ללא מחלת כבד ידועה או טיפול ‪– AC‬מחשיד לחסר בפקטורים תלויי ויטמין ‪ K‬והפרעה בספיגת שומנים (ויטמינים מסיסי שומן ‪)ADEK‬‬
‫‪ ‬אנמיה מיקרוציטית – חשד לחוסר ברזל (מעי פרוקסימלי‪ -‬למשל צליאק)‬
‫‪ ‬אנמיה מאקרוציטית‪ -‬חשד לחסר בפולאט (מעי פרוקסימלי) או ‪( B12‬מעי דיסטלי)‪.‬‬
‫‪ ‬הדמייה‪ :‬בליעת באריום יכולה להראות הפרעות מבניות‪ ,‬קפסולה‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיית מעי דק‪ -‬אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ o‬שלשול מעל ‪ 3‬שבועות‬
‫‪ o‬תיעוד של סטאטוריאה‬
‫‪ ‬עדות להפרעה מבנית בהדמייה‬
‫‪5‬‬
‫הפרעות תת‪-‬ספיגה ספציפיות‬
‫‪Protein-Losing Enteropathy‬‬ ‫‪Whipple's Disease‬‬ ‫‪Short-Bowl Syndrome‬‬ ‫‪Tropical Sprue‬‬ ‫צליאק‬
‫אפידמיולגיה אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬התכייבות של המעי (‪ ,PUD ,UC‬קרצינומה)‬ ‫‪ ‬יותר בגברים‬ ‫‪ ‬בארצות טרופיות – עד ‪ 5-10%‬מהאוכלוסיה‬ ‫‪ ‬גורם שכיח מאד לאי‪-‬ספיגה‪ ,‬בעיקר בלבנים‬
‫‪ ‬פגיעה מוקוזאלית במעי (צליאק‪)Menetrier ,‬‬ ‫‪ ‬יותר בלבנים‬ ‫(‪ 1:100‬בארה"ב)‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד לימפטי –ראשונית או שניונית‬ ‫‪ ‬בעיקר בגיל המעבר‬
‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אתיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪ :‬אינה ברורה‪ ,‬שילוב‬
‫‪ ‬מחלה רב‪-‬מערכתית כרונית הנגרמת עקב מתג‬ ‫‪ ‬כריתה של האילאום‪ -‬במיוחד באיזור ה‪-‬‬ ‫‪ ‬אינה ברורה‬ ‫גנטיקה וסביבה‬
‫גראם‪-‬חיובי – ‪Tropheryma whipplei‬‬ ‫‪ Ilecocecal Valve‬הכי משמעותית‬ ‫‪ ‬קשר ברור לגליאדין (מרכיב של גלוטן) בדגנים‬
‫‪ ‬כריתת אילאום מפחיתה ספיגת מרה ולכן כמות‬ ‫‪ ‬נוכחות נוגדנים ספציפיים‪IgA anti- :‬‬
‫מרה גדולה יותר בקולון‪ -‬גורם להפרשת מים‬ ‫‪Gliadin, anti-Endomysial, anti-tTG‬‬
‫ואלקטרוליטים‬ ‫‪ ‬ניתן לראות פגיעה אימונית במוקוזת המעי‬
‫‪ ‬כריתת ‪ Ilecocecal Valve‬מעודדת שגשוג יתר‬ ‫‪ ‬גנטיקה – שכיחות מוגברת בקרובי משפחה‬
‫של חיידקים‬ ‫מדרגה ראשונה (‪ ,)10%‬כל החולים בעלי ‪HLA-‬‬
‫‪ DQ2‬או ‪( HLA-DQ8‬אם לא‪ -‬שולל אבחנה)‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬בהתאם לאיזור שהוסר ומידת ההסרה‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬מהלך הדרגתי של שלשול‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬כאבי‬ ‫‪ ‬שלשול כרוני‪ ,‬סטאטוריאה (עקב ירידת ‪pH‬‬ ‫‪ ‬שלשול כרוני‬ ‫‪ ‬חוסר ספיגה משמעותי של מספר נוטריינטים‪-‬‬
‫בטן‪ ,‬ירידת משקל‬ ‫בדואדנום ואינאקטיבציה של ליפאז)‪ ,‬לעיתים‬ ‫‪ ‬סטאטוריאה‬ ‫ובהתאם פגיעה בעצמות‪ ,‬אנמיה וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬ארתרופתיה נודדת של מפרקים גדולים‬ ‫חסרים תזונתיים‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫לעיתים חסר מבודד בנוטרייאנט אחד‪.‬‬
‫‪ ‬חום‬ ‫‪ Enteric Hyperoxaluria ‬עם היווצרות אבני‬ ‫‪ ‬סטאטוריאה‬
‫‪ ‬חסרים תזונתיים – ‪ B12‬ופולאט‬
‫‪ ‬סימפטומים עיניים ונוירולוגיים‬ ‫כלייה‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫‪ ‬עליית אבני כולסטרול‬ ‫‪ ‬מחלות קשורות‪,DMT1 ,IgA Deficiency :‬‬
‫‪Dermatitis Herpetiformis‬‬
‫‪ ‬היפו‪-‬פרוטאינמיה של אלבומין וגם של‬ ‫‪ ‬ביופסיה מהמעי הדק או מאיברים מעורבים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חובה לשלול זיהום חיידקי ע"י ‪ 3‬דגימות‬ ‫‪ ‬ביופסיית מעי דק‪ -‬חובה –אטרופיה של ה‪-‬‬
‫גלובולינים‬ ‫אחרים‬ ‫חוזרות‬ ‫‪ ,Vili‬אינה ספציפית ולכן מחייבת הפיכות‬
‫‪ ‬בצקות‬ ‫‪ o‬צביעה חיובית למתגים בתוך המקרופאגים‬ ‫‪ ‬ביופסיה אבנורמלית בהינתן קליניקה‬ ‫לאחר הפסקת גלוטן‪ .‬השינויים מחמירים ככל‬
‫‪ ‬היעדר מחלת כבד‪/‬כליות‬ ‫‪ o‬צביעה חיובית מחוץ למקרופאגים‪ -‬מחלה‬ ‫אופיינית והימצאות במדינה טרופית לאחרונה‬ ‫שהמעי יותר דיסטלי‪.‬‬
‫פעילה‬ ‫–שינויים דמויי‪-‬צליאק אך עם פגיעה מופחתת‬ ‫‪ ‬סרולוגיה חיובית ל‪– anti-tTG-‬ממצא תומך‬
‫‪ Α1-antitrypsin ‬בצואה‬
‫‪ PCR ‬לזיהוי החיידק‬ ‫ב‪ Vili-‬ויותר בקריפטות‪ ,‬הפגיעה אחידה במעי‬ ‫‪ ‬תגובה קלינית והיסטולוגית לדיאטה נטולת‬
‫‪ ‬לימפופניה וגם חסר חלבונים מחזק את‬
‫האבחנה – שניהם אובדים דרך הלימפה‬ ‫‪ ‬היעדר תגובה להימנעות מגלוטן‬ ‫גלוטן –אבחנה ודאית‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול בגורם הראשוני‬ ‫‪ TMP-SMX ‬למשך שנה‬ ‫‪ ‬טיפול באופיאטים – ע"מ להפחית יציאות‬ ‫‪ ‬תגובה טובה מאד לטיפול אנטיביוטי רחב טווח‬ ‫‪ ‬דיאטה נטולת‪-‬גלוטן – ‪ 90%‬תגובה‬
‫‪ ‬שלילת מחלה קרדיאלית‬ ‫‪ ‬קו שני‪ :‬כלוראמפניקול‬ ‫‪ ‬דיאטה דלת שומן ועתחרת פחמימות‪ ,‬ניתן גם‬ ‫יחד עם השלמת חסרי ‪B12‬‬ ‫‪ ‬בלא‪-‬מגיבים‪:‬‬
‫להעשיר בח"ש בינוניות‪ ,‬להימנע מלקטוז‬ ‫‪ o‬הימנעות גם מחלבונים מסוימים – למשל‬
‫‪ ‬אם יש הישנות לאחר טיפול או פגיעה‬ ‫ולהרבות בסיבים‬ ‫סויה‬
‫קוגניטיבית‪ -‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬יש להשמש‬ ‫‪ Enteric Hyperoxaluria ‬עם היווצרות אבני‬ ‫‪ o‬מתן סטרואידים‬
‫באנטיביוטיקה חוצת ‪BBB‬‬ ‫כלייה – יש להימנע ממזון עשיר בתרד ומתה‪,‬‬ ‫‪ ‬השלמת חסרים תזונתיים (ברזל‪ ,‬פולאט‪)B12 ,‬‬
‫טיפול ע"י ‪Cholestyramine‬‬ ‫‪ ‬אם אין תגובה –פרוגנוזה גרועה‪ ,‬סיכון גבוה‬
‫‪ ‬מעקב אחר רמות ויטמינים מסיסי שומן‬ ‫לפתח ‪T-cell Lymphoma‬‬
‫והשלמות בהתאם ע"י נגזרות מסיסות‪-‬מים‬ ‫סיבוכים‬
‫‪ ‬עלייה בממאירויות ‪ GI‬ולא‪ GI-‬לרבות ‪T-cell‬‬
‫‪ –lymphoma‬יש לחשוד בחולים שהגיבו‬
‫לטיפול ויש חזרת המחלה‬
‫‪ ‬שגשוג יתר של חיידקים –אופייני ירידה ברמות ‪ B12‬ועלייה בפולאט‬
‫‪6‬‬
‫האבחנה של פגיעה אורו‪-‬פרינגיאלית היא ע"י ‪– Rapid Sequence Video Fluoroscopy‬נקראת גם‬ ‫האבחנה של פגיעה וושטית –בעיקר ע"י אנדוסקופיה ולקיחות ביופסיה כשנדרש‪ .‬מנומטריה תבוצע‬
‫‪ ,VFSS‬בדיקה המחייבת שיתוף פעולה מצד החולה‪ .‬ניתן לאתר פגיעה מבנית גם ע"י לרינגוסקופיה‪.‬‬ ‫רק בסוף‪ ,‬אם לא אותר גורם מבני ע"מ לאשש הפרעת מוטיליות‪ .‬ניתן להשתמש גם בבליעת‬
‫באריום‪.EUS ,CT ,‬‬
‫פגיעות מבניות של הוושט‬
‫דיבקטיקולה‬ ‫‪Rings and Webs‬‬ ‫בקע היאטלי‬
‫‪ :Hypopharyngeal Diverticula (Zenker's) ‬עקב סטנוזיס של ה‪ UEJ-‬הגורם‬ ‫‪ :Lower Esophageal Rings (Schatzki) ‬היצרות ממברנוטית דקה ב‪Squamo--‬‬ ‫‪ 95% - Sliding Hernia (Type I) ‬מכל הבקעים‪ :‬כאשר ה‪ Cardia-‬של הקיבה יחד‬
‫להרניאציה באזורים פרוקסימליים לקריקואיד‪ .‬דיברטיקולות קטנות בד" ‪F‬א‪-‬‬ ‫‪ Columnar Junction‬בתחתית הוושט‪ ,‬תיתכן קונגניטלית או נרכשת‪ ,‬קיימת ב‪15%-‬‬ ‫עם ה‪ GEJ-‬עולים מעל לסרעפת‪ .‬ההאירעות עולה עם הגיל‪ ,‬סיכון מוגבר עקב השמנה‪,‬‬
‫סימפטומטיות אך כאשר הן גדולות יכול להצטבר מזון – דיספאגיה‪ ,‬הליטוזיס‬ ‫מהאוכלוסיה‪ -‬לרב אסיימפטומטית אך יכולה לגרום לדיספאגיה אינטרמיטנטית‬ ‫הריון וגנטיקה‪ .‬מעלה סיכון ל‪.GERD-‬‬
‫ואספירציות‪.‬‬ ‫של מזון מוצק (הסיבה השכיחה היותר)‪ .‬הטיפול ע"י הרחבות אנדוסקופיות‪.‬‬
‫‪ :Paraesophageal Hernia (Types II-IV) ‬כאשר יש עלייה של איברים מעבר ל‪-‬‬
‫‪ :Midesophageal Diverticula ‬בד"כ ע"ר זיהום (‪ )TB‬ויצירת דיבקטיקולה‬ ‫‪ :Web-like Constictions ‬בד"כ בחלקים פרוקסימליים של הוושט‪ ,‬יכולות להיות‬ ‫‪.Cardia‬‬
‫אמיתית‪ ,‬בד"כ א‪-‬סימפטומטית עד שתהיה גדולה ותכיל מזון‪.‬‬ ‫קונגניטליות או ע"ר דלקתי‪ .‬כאשר הקורים היקפיים הם יכולים לגרום לדיספאגיה‬
‫‪ :Epiphrenic Diverticula ‬קשורה לאכלזיה (‪ LEJ‬בטונוס מוגבר) או סטריקטורה‬ ‫של מוצקים‪ .‬הטיפול ע"י הרחבות אנדוסקופיות‪.‬‬
‫ושטית דיסטלית‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫הפרעות מוטיליות של הוושט‬
‫‪DES = Diffuse Esophageal Spasm‬‬ ‫אכלזיה‬
‫הגדרה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫הגדרה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬אפיזודות של דיספאגיה וכאבים בחזה המיוחסות להתכווצויות אבנורמליות של הוושט – אך עם רלקסציה תקינה של ה‪LES-‬‬ ‫‪ ‬דגנרציה של תאי הגנגליון ב‪ myenteric plexus-‬של האסופגוס וה‪ ,LES‬ככה"נ ע"ר זיהום לטנטי ב‪ HSV1-‬ומועדות גנטית‪,‬‬
‫בזמן בליעה‪ .‬מגוון הסברים פתופיזיולוגיים‪ ,‬ככה"נ פגיעה בנוירונים אינהיביטוריים במ‪.Myenteric Plexus-‬‬ ‫כתוצאה מכך היעדר הרפיית ה‪ EGJ-‬ופגיעה בפריסטלטיקה התקינה בוושט‪.‬‬
‫‪ ‬נדירה יחסית (‪ )1:100,000‬ללא השפעה למין‪ ,‬מופיעה בגילאי ‪ 25-60‬בד"כ‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪ ‬אכלזיה‬ ‫‪ – Chaga's disease ‬זיהום טרופי (מרכז ודרום‪-‬אמריקה) ע"י טפיל והרס תאי גנגליון אוטונומיים בכל הגוף‪.‬‬
‫‪ ‬אזופגיטיס זיהומית או אאוזינפילית‬ ‫‪ ‬פסאודו‪-‬אכלזיה‪ :‬בעקבות הסננת גידולים ל‪ .GEJ-‬יכולים לגרום ללחץ חיצוני (למשל ע"י אדנוקרצינומה של ה‪ )GEJ-‬או להסננה‬
‫‪ ‬מחלת לב איסכמית‬ ‫של הפלקסוס המיינטרי (גידולים פנקראטיים‪ ,‬שד‪ ,‬ריאה או ‪ .)HCC‬גם עקב תסמונת פרא‪-‬ניאופלסטית‪.‬‬
‫‪DES ‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬מהלך הדרגתי‪ ,‬לעיתים עוברות שנים עד שהחולים נבדקים‬
‫‪ ‬כאבים בחזה המחקים כאב תעוקתי אך ממקור וושטי – הכאב אינו מוחמר במאמץ‪ ,‬משכו ארוך‪ ,‬הוא מפריע לשינה‪ ,‬קשור לאוכל‪,‬‬ ‫‪ ‬דיספאגיה של מוצקים ונוזלים (‪)90%‬‬
‫מוקל ע"י סותרי‪-‬חומצה‪ ,‬מלווה בצרבת‪ ,‬דיספאגיה ורגורגיטציה‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‪ -‬ככה"נ ע"ר התכווצויות ספסטיות חזקות של הושט‬
‫‪ ‬רגורגיטציה של המזון לחלל הפה (בעיקר בשכיבה) עם‪/‬בלי צרבת‬
‫‪ ‬איבוד משקל‬
‫קלסיפיקציה‪:‬‬
‫‪ – Type 1 ‬היעדר פריסטלטיקה מוחלט (אין התכווצות ואין פתיחה של ‪ .)LES‬דרוש ‪ IRP‬גבוה מ‪ 10‬ממ"כ לאבחנה‪.‬‬
‫‪ – Type 2 ‬הפריטסטלטיקה פגומה וכמו כן יש התכווצות סימולטנית (ולא פריסטלטית) לכל אורך הושט בלפחות ‪ 20%‬מהבליעות‪.‬‬
‫‪ – Type 3 ‬הפריטסטלטיקה פגומה וכמו כן התכווצויות ספסטיות של הושט הדיסטלית בעוצמה גבוהה ולאורך זמן‪.‬‬
‫‪ – Esophageal Manometry ‬שיטת האבחנה‪.‬‬ ‫‪ - HRM =High Resolution Esophageal Manometry ‬בעזרת צינורית מהאף דרך הושט לקיבה ניתן לבצע מיפוי הלחצים‬
‫‪ – Barium Esophagogram ‬בבליעת בריום תמונה אופיינית של "חולץ פקקים" (וושט מסולסל)‪ ,‬יתכנו גם דיברטיקולי – קיימים‬ ‫לאורך הושט‪ .‬ניתן לראות חוסר הרפיה של ה‪ LEJ-‬וכן פגיעה בפריסטלטיקה‪.‬‬
‫גם באכאלזיה ספסטית (‪)Type 3‬‬ ‫‪ – Barium Esophagogram ‬בליעת בריום והדגמת הרחבת ושט‪ ,‬פינוי חלקי עם פלס נוזל‪ ,‬היצרות של הספינקטר הנראית‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה של הוושט –ע"מ לאתר שינויים מבנים או דלקתיים ולקיחות ביופסיה‬ ‫רדיולוגית כ‪.bird's beak -‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה של הוושט –בעיקר ע"מ לשלול אכלזיה שניונית כתוצאה מגידולים‪ .‬כמו כן משמשת ע"מ לקחת ביופסייה ע"מ לשלול‬
‫אספוגיטיס אאוזינופילית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפולים מכוונים ליצירת רלקסציה של ה‪ LES-‬או למנוע את החסימה ולא להיעדר הפריסטלטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬במחקרים קטנים נמצאה יעילות מסוימת לניטראטים‪ ,CCBs ,‬הידרלאזין וטיפול בעזרת בוטוקס‪.‬‬ ‫‪ ‬הרחבה מכאנית של הוושט – הטיפול העמיד היחידי לאכלזיה –כל השיטות בעלות יעילות דומה‬
‫‪ ‬יעילות תרופות אנקסיוליטיות הוכחה באופן המוצק ביותר‪.‬‬ ‫‪ o‬הרחבה פנאומטית בגישה אנדוסקופית (בלון) ‪ 32-98%-‬יעילות‪ ,‬הסיבוך המרכזי הוא פרפורציה (‪)0.5-5%‬‬
‫‪ ‬טיפול כירורגי – מיוטומיה ואף כריתת ושט‪ -‬רק אם יש ירידה חמורה במשקל או כאב בלתי‪-‬נסבל‪ ,‬מצבים נדירים‪.‬‬ ‫‪ – Heller's myotomy o‬חיתוך השריר המעגלי הפנימי של הספינקטר בגישה חיצונית‪ ,‬בד"כ יחד עם פונדופליקציה חלקית ע"מ‬
‫למנוע ‪GERD‬‬
‫‪– )POEM( peroral endoscopic myotomy o‬הרחבה בגישה אנדוסקופית (מתוך השריר)‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי‪ -‬בד"כ אינו יעיל‬
‫‪ o‬ניטראטים תחת הלשון לפני ארוחות‪ .‬ת"ל‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‬
‫‪ CCBs o‬לפני ארוחות‬
‫‪ Sildenafil o‬ומעכבי ‪PDE5‬‬
‫‪ o‬הזרקת בוטוקס אנדוסקופית ל‪LES-‬‬
‫‪8‬‬
‫הפרעות נוספות של הוושט‬
‫‪Infective Esophagitis‬‬ ‫‪Eosinophilic Esophagitis‬‬ ‫‪GERD‬‬
‫‪ ‬בעיקר מדוכאי חיסון‪ ,‬באופן נדיר ייתכן גם בחולים אימונו‪-‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫קומפטנטיים (קנדידה אלביקנס‪)HSV ,‬‬ ‫‪ ‬הפרעה אימונולוגית עקב רגישות לאנטיגן מסוים‪ .‬פקטורים‬ ‫‪ ‬החזר פתולוגי של תוכן הקיבה הגורם לנקרוזיס במוקוזת הוושט‪ -‬ארוזיות וכיבים‪ ,‬סטריקטורות‪ Barrett's ,‬ואדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬אודינופאגיה = כאב בבליעה הוא סימפטום אופייני‪.‬‬ ‫תזונתיים מהווים מרכיב חשוב בפתוגנזה של המחלה‪.‬‬ ‫‪ o‬הרפייה חולפת של ה‪ LES-‬או לחץ נמוך באופן קבוע‬
‫‪ ‬שכיחות ‪ – 4-6:100,000‬גבוהה יותר בגברים לבנים‪.‬‬ ‫‪ Hiatal Hernia o‬מסוג ‪ 10%( Sliding Hernia‬מהמקרים בלבד)‬
‫‪ :HIV ‬אזופגיטיס זיהומי נהיה שכיח עם ירידת ה‪.CD4-‬‬ ‫‪ ‬קיימת חפיפה בין אזופגיטיס אאוזינופילית ו‪.GERD-‬‬ ‫‪ ‬מחלה נפוצה‪ -‬כ‪ 15%-‬בארה"ב‪,‬שכיחות המחלה בעליה והיא עולה עם הגיל‬
‫‪ ‬ברב המטופלים – היסטוריה אטופית (אלרגיות‪ ,‬אסטמה‪,‬‬ ‫‪ ‬גורמים המחמירים את הרפלוקס‪:‬‬
‫‪ ‬קנדידה‪ :‬באנדוסקופיה נגעים לבנים ופריכים‪ ,‬לעיתים יש גם‬ ‫דרמטיטיס אטופית‪ ,‬נזלת)‬ ‫‪ o‬קשור הדוק להשמנה בטנית‪ ,‬גם מצבי הריון מעלים סיכון‬
‫קנדידיאזיס בפה‪.‬‬ ‫‪ o‬עישון‪ ,‬שתיית אלכוהול וקפה‪ ,‬אכילת מאכלים עתירי‪-‬שומן‪ ,‬שוקולד‪ ,‬מנטה‪ ,‬עגבניות‪ ,‬מיצי הדרים – מרפים את ה‪LES-‬‬
‫טיפול‪ ,Fluconazole PO :‬חולים שאינם מגיבים או לא‬ ‫‪ o‬פגיעה בהתרוקנות הקיבה לרבות ע"ר תרופתי‬
‫יכולים לבלוע‪Echinocandin IV -‬‬ ‫‪ o‬הפרעות מוטיליות של הוושט‬
‫‪ o‬מצבי ייצור יתר של חומצה אינם מעלים את הסיכון באופן משמעותי – פרט ל‪ZES-‬‬
‫‪ :HSV ‬שני הסוגים יכולים לגרום לאזופגיטיס‪ ,‬באנדוסקופיה‬ ‫‪ o‬גסטריטיס כרונית ע"ר ‪ H.pylori‬ייתכן ודווקא מהווה גורם מגן עקב הפחתת החומצה‬
‫ריבוי וזיקולות וכיבים קטנים לבנים ומכוייבים ‪Punched-‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪ :‬אין קשר בין חומרת הסימפטומים לדרגת הדלקת‬
‫‪.Out‬‬ ‫‪ ‬בילדים‪ :‬כאבים בבטן או בחזה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקרות‪ ,‬סלידה‬ ‫‪ ‬צרבת‪ :‬תחושת אי‪-‬נוחות‪/‬צריבה מאחורי הסטרנום ומגיעה עד הצוואר‪ .‬מוחמרת אחרי ארוחות ומשתפרת תחת נוגדי‪-‬חומצה‬
‫טיפול‪ :‬אציקלוביר ‪ PO‬או פמציקולוביר ‪ ,PO‬במקרים קשים‬ ‫ממזון‪.‬‬ ‫‪ ‬רגורגיטציה תחושה של זרימת מיץ קיבה בפה‬
‫אציקלוביר ‪IV‬‬ ‫‪ ‬במבוגרים‪ :‬כאב בחזה שאינו טיפוסי‪ ,‬צרבת שאינה מגיבה ל‪-‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה ודיספאגיה אינם שכיחים (דיספאגיה יכולה להתפתח מאוחר אם נצורה סטריקטורה או אדנוקרצינומה)‬
‫‪PPI‬‬ ‫‪ ‬סימנים נשימתיים‪ :‬שיעול כרוני‪ ,‬צרידות‪ ,Chronic Laryngitis -‬התקפי אסטמה‬
‫‪ :CMV ‬במיוחד במושתלי איברים‪ ,‬באנדוסקופיה כיבים עם‬ ‫‪ ‬לזקנים יש סימפטומים לא קלאסיים‪ ,‬בעיקר כאבים בבליעה‪ ,‬ופחות צרבת והחזר חומצה‪.‬‬
‫שוליים בלתי‪-‬סדירים‪ .‬האבחנה ע"י ביופסיה מבסיס הכיב‬ ‫אבחנה‪ :‬מבוססת קליניקה וביופסיות‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫(גרעין גדול או גופיפי הסגר ציטופלסמטיים)‪.‬‬
‫‪ ‬בחולה צעיר (מתחת ל‪ )40-‬וללא כל סימני אזהרה (ירידה במשקל‪ ,‬כאבים בבליעה‪ ,‬הקאות חוזרות‪ ,‬סיפור משפחתי של ממאירות‪  ,‬באנדוסקופיה‪ -‬סימני בצקת (היעדר מראה ווסקולרי תקין)‪,‬‬
‫טיפול‪ :‬שילוב של גנציקלוביר ו‪ Foscarnet-‬או ואלגנציקלוביר‬ ‫ריבוי טבעות‪ ,‬שורות לינאריות ואקסודאטים נקודתיים‬ ‫דימום ‪ GI‬סמוי או גלוי‪ ,‬צהבת‪ ,‬גוש נימוש או אדנופתיה ) –מבחן ‪ PPI‬אמפרי‪ :‬בחינת השפעת טיפול קצר במינון גבוה של ‪– PPIs‬‬
‫‪ ‬היסטו‪-‬פתולוגיה‪ :‬אאוזינופיליה משמעותית של הרקמה (מעל‬ ‫היעלמות סימפומים מחשידה ל‪GERD-‬‬
‫‪ 15‬אאוזינופילים ב‪)HPF-‬‬ ‫‪ ‬חולים מבוגרים מגיל ‪( 40/55‬הטקסט אינו ברור) חייבים לעבור אנדוסקופיה גם ללא סימני אזהרה‪ :‬מאפשרת שלילת אתיולוגיות‬
‫‪ ‬רק ב‪ 50%-‬תהיה אאוזינופיליה משמעותית בספירת דם‪.‬‬ ‫אחרות (אזופגיטיס זיהומית או אאוזינופילית) וכן הערכת הדיספלזיה ‪.‬‬
‫בכל מקרה מומלץ בחולים מעל גיל ‪ 50‬להשלים אנדוסקופיה כסקר ל‪.Barret's Esophagus-‬‬
‫‪ ‬מעקב ‪ pH‬למשך ‪ 24‬שעות ‪ :‬בדיקת דרגת חשיפת הושט לחומצה במשך ‪ 24‬שעות והקשר לסימפטומים –תבוצע בעיקר כאשר אין‬
‫תגובה לטיפול או בהינתן תסמינים אטיפיים‪.‬‬
‫‪ ‬שינויי באורחות החיים‪ :‬ירידת משקל‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬הימנעות ממזון המרפה ‪ LES‬וכן ממזון חומצי‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬העלאת ראש ‪ ‬שינויי תזונה והימנעות ממזונות מגרים (הסרה אמפירית ואז‬
‫החזרה הדרגתית של מזונות)‬ ‫המיטה‪ ,‬הימנעות מאכילה לפני השינה‪.‬‬
‫‪ – PPIs ‬בעיקר ע"מ לשלול מרכיב של ‪ ,GERD‬למרות שב‪30--‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי – הפחתת חומציות‪:‬‬
‫‪ 50%‬מהמקרים החשודים כ‪ EoE-‬יש היעלמות של‬ ‫‪ -PPIs o‬הכי יעילים‪ ,‬משפיעים סימפטומטית וכן מביאים לריפוי‪ -‬אשר אינו בקורלציה לחומרת הסימפטומים אלא נדרש מעקב‬
‫האאוזינפויליה תחת טיפול זה‪.‬‬ ‫אנדוסקופי‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים טופיקליים בבליעה‪Fluticasone ,Budenoside -‬‬ ‫ת"ל‪ :‬הפרעה בספיגת ‪ B12‬וברזל‪ ,‬עלייה ברגישות לזיהומים אנטריים – בעיקר ‪ ,C.difficile‬היפו‪-‬קלצמיה ועלייה בשברים‬
‫– טיפול יעיל‪ ,‬בד"כ חזרת המחלה עם ההפסקה‪.‬‬ ‫‪H2 Antagonists o‬‬
‫‪ Laproscopic Nissen Fundoplication ‬במקרה קשה או כשיש הרניה‪ .‬יעילות זהה ל‪ ,PPIs-‬בד"כ מי שמגיב לניתוח אלו ‪ ‬סטרואידים סיסטמיים‪ -‬רק במקרים חמורים‬
‫‪ ‬הרחבת וושט אם יש פיברו‪-‬סטנוזיס‬ ‫המגיבים ל‪PPI-‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬אזופגיטיס כרונית – הגורמת לדימומים וסטריקטורות – אינם שכיחים כיום עקב הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ – Barrett's Metaplasia ‬שינויים דיספלסטיים המעלים מאד סיכון לאדנוקרצינומה של הוושט‪ .‬לכן חובה לבצע ביופסיה של‬
‫אזורים אלו‪ ,‬במיוחד אם המוקוזה אינה תקינה בעין‪ .‬שכיחות מוגברת בשמנים‪ ,‬לבנים‪ ,‬עשור שביעי לחיים‪.‬‬
‫‪ ‬אין עדויות כי טיפול ניתוחי או תרופתי גורמים לרגרסיה של המטפלזיה או מפחיתים אדנוקרצינומה‪ .‬במצבי ‪High-Grade‬‬
‫‪ Dysplasia‬ובהינתן סיכון ניתוחי נמוך – יש לבצע כריתת ושט או אבלציה מוקוזאלית ע"י גלי רדיו‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫כיב פפטי (‪)PUD‬‬
‫‪ ‬החומצה (‪ )HCl‬מופרשת מהתאים הפרייטלים של הקיבה באופן בזאלי (רמות מוגברות במהלך הלילה) וכן עקב גירויים‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים להפרשת חומצה‪:‬‬
‫‪ o‬גירוי צפאלי – מחשבה על אכילה‪ ,‬דרך תיווך וגאלי (רצפטורים כולינרגיים מוסקריניים ‪)M3‬‬
‫‪ o‬גירוי קיבתי‪ -‬הרחבת הקיבה בעת כניסת מזון גורמת להפרשת ההורמון גסטרין מתאי ‪ G‬בקיבה‪ ,‬אשר מפעיל תאי ‪ Enteo-Chromaffin-Like Cells‬מפרישי היסטמין ע"י קישור לרצפטורי ‪/CCK‬גסטרין הקיימים בהם‬
‫‪ o‬גירוי אינסטינלי – דיסטנציה של הדואדנום מובילה להפרשת סקרטין‪ ,‬הגורם להפרשת ‪ HCO3-‬ו‪ -CCK -‬שבתורו גורם להפרשת אנזימי עיכול‪ ,‬מרה ולהתכווצות כיס המרה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים המעכבים הפרשת חומצה‪:‬‬
‫‪ o‬סומטוסטטין‪ :‬מופרש מתאי ‪ D‬במקוזת הקיבה ומעכב את התאים הפריאטלים ישירות וכן מעכב את תאי ה‪ ECL-‬ולכן אינם מפרישים היסטימין‬
‫‪ o‬סקרטין‪ ,‬גרלין‪ IL-11 ,‬ועוד‬
‫‪ ‬הפרשת פפסין‪ :‬מיוצר ע"י ‪ Chief Cells‬כפפסינוגן‪ ,‬אשר עובר פרוטאוליזה לצורה הפעילה (פפסין) עקב החומציות הרבה בקיבה‪ .‬כאשר חומציות הקיבה יורדת (‪ )pH>4‬הפפסין אינו פעיל‪.‬‬
‫‪ ‬הגנה מפני הרס כימי‪( :‬א) הפרשת מוקוס מתאים ספציפיים; (ב) הפרשת ‪( ;HCO3-‬ג) תאי הקיבה צמודים היטב ב‪ TJ-‬ובעלי ‪ turn-over‬גבוה; (ד) זרימת דם גבוהה בקיבה‪ .‬הבקרה על רב מנגנוני ההגנה היא ע"י ‪( PGE1,2‬פרוקסור‪ :‬ח‪ .‬ארכידונית‪ ,‬בעזרת ‪)COX1‬‬
‫‪ :PUD‬תהליך דלקתי‪-‬ארוזיבי במוקוזת ה‪( UGI-‬קיבה או חלק ראשון של התריסריון) המוחמר ע"י הפרשת פפסין וחומצה עד יצירת כיב = פגיעה עמוקה החודרת מעבר ל‪ Muscularis Mucosa -‬ומגיעה עד לסאב‪-‬מוקוזה‪.‬‬
‫כיב פפטי בתריסריון (‪)DU‬‬ ‫כיב פפטי בקיבה (‪)GU‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬ההערכה היא שהם קיימים ב‪ 6-15%-‬מהאוכלוסיה בעולם המערבי‬ ‫‪ ‬מופיעים מאוחר יותר מאשר כיבים בדואדנום‪ ,‬השיא בעשור ה‪ 6-‬לחיים‬
‫‪ ‬שכיחותם ירדה ב‪ 50%-‬ונשארת קבועה‪ -‬עקב גילוי ‪ H.pylori‬כאתיולוגיה ‪ ,‬אך שיעורי התמותה או צורך בניתוח עלו משמעותית‪.‬‬ ‫‪ ‬יותר בגברים מבנשים‬
‫‪ ‬נפוצים פחות מ‪( DU-‬למרות שבנתיחות לאחר המוות שכיחותם זהה‪ -‬הם פחות סימפטומטיים)‬
‫פתולוגיה‪:‬‬ ‫פתולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬סיכון לממאירות‪ -‬נדיר‬ ‫‪ ‬יכולים להעיד על תהליך ממאיר ולכן חשוב לקחת ביופסיה (בניגוד ל‪)DU-‬‬
‫‪ ‬ב‪ 95%-‬בחלק הראשון של הדואדנום (‪ 90% - )Blub‬מהם בס"מ הראשון מהפילורוס‪ ,‬לרב בקוטר ‪ 1‬ס"מ יכולים להגיע עד ‪ 3-6‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪ GU ‬שפירים מופיעים לרב דיסטלית לצומת שבין האנטרום והמוקוזה מפרישת החומצה‪ -‬דומה היסטולוגית ל‪DU-‬‬
‫‪ ‬תחומים מאד‪ ,‬עמוקים‪ ,‬לעיתים נמק אאוזינופילי בבסיס הכיב ופיברוזיס מסביב‬ ‫‪ GU ‬שפירים הקשורים ל‪ H.pylori -‬לרב קשורים לגסטריטיס של האנטרום‬
‫‪ GU ‬הקשורים לשימוש ב‪ NSAIDs-‬לא מלווים בגסטריטיס אלא בגסטרופתיה כרונית עם הפירפלזיה של פני השטח והבלוטות‬
‫‪ 92% ‬מהמקרים‪ -‬זיהום ע"י ‪H. pylori‬‬ ‫גורמים אתיולוגיים עיקריים‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בהפרשת חומצה בזאלית וכן ירידה בהפרשת ביקרבונאט אל בצל התריסריון‬ ‫‪ 70% ‬מהמקרים‪ -‬זיהום ע"י ‪( H. pylori‬בעיקר עקב פגיעה במנגנוני הגנה)‪,‬‬
‫‪ 25% ‬מהמקרים‪ -‬שימוש ב ‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬חיידק גראם‪-‬שלילי האחראי על מרבית מקרי ה‪ PUD-‬וכן מעלה סיכון להתפתחות ‪ MALT‬ואדנוקרצינומה של הקיבה‪ .‬הדבקה היא מאדם לאדם‪ Oral-Oral -‬או ‪ .Fecal-Oral‬בארצות מתפתחות עד ‪ 80%‬נדבקו עד גיל ‪ ,20‬במערב‪( 20-50% -‬בישראל ‪.)50%‬‬
‫‪H pylori‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון להדבקה‪ :‬מצב סוציו‪-‬אקונומי נמוך‪ ,‬השכלה מועטה‪ ,‬ארצות מתפתחות‪ ,‬צפיפות‪ ,‬סניטריה ירודה‪ ,‬חשיפה לנשאים‪.‬‬
‫‪ 10-15% ‬מנשאי החיידק יפתחו ‪ PUD‬פעילה‪ .‬יכול לגרום לגסטריטיס כרונית מבודדת לאנטרום או פאן‪-‬גסטריטיס‪ ,‬תיתכן גם גסטריטיס אטרופית בגוף הקיבה אשר מעלה שכיחות כיבים וכן מטפלזיה אינטסטינלית המעלה סיכון לסרטני קיבה – ‪Gastric‬‬
‫גורמים אתיולוגיים‬
‫‪ MALT‬ו‪-‬אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫‪ ‬התכייבות פפטית הודגמה אנדוסקופית ב‪ 15-30%-‬מנוטלי ‪.NSAIDs‬‬
‫‪NSAIDs‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה‪ :‬דיכוי יצור של פרוסטגלנדינים ע"י עיכוב ‪ COX1‬המוביל לדיכוי בהפרשת ריר ע"י הקיבה וביקרבונט ע"י הלבלב‪ .‬כמו כן‪ ,‬הפרוסטגלנדינים משפעלים טסיות ולכן בהיעדרם יש הפרעה בקרישה ודימום ביתר‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון בשימוש ב‪ :NSAIDs-‬גיל מבוגר‪ ,‬מחלה גסטרית או דימום בעבר‪ ,‬מינון גבוה‪ ,‬שילוב של נוגדי קרישה וגלוקוקורטיקואידים במקביל‪ ,‬מחלות סיסטמיות‪ ,‬הדבקה ב‪ ,HP-‬עישון‪ ,‬צריכת אלכוהול‬
‫‪ ‬השפעות על המעי הדק‪ :‬כיבים‪ ,‬ארוזיות‪ ,‬דימומים‪ ,‬קרעים‪ .‬השפעות על הקולון‪ :‬כיבים‪ ,‬קרעים‪ ,‬קוליטיס‪ ,‬החמרת מצבים קיימים כמו דיברטיקולים ו‪IBD-‬‬
‫‪ ‬גסטרינומה‪ ,‬גידול אנדוקריני המפריש גסטרין ולכן מגביר מאד הפרשת חומצה מהקיבה‪ .‬רב המקרים ספורדיים‪ ,‬ייתכן גם ע"ר ‪.MEN1‬‬
‫‪ZES‬‬
‫‪ ‬הגידולים מופיעים בעיקר ב‪ ,Gastrinoma Triangle-‬לרב בדואדנום‪ .‬יותר מ‪ 60%-‬ממאירים‪ .‬בעת האבחנה יש ל‪ 30-50%-‬ריבוי מוקדים ו‪/‬או גרורות‪.‬‬
‫‪ ‬עישון (במנגנון לא ברור) – עליה בסיכון להיווצרות כיב וכן פגיעה בהחלמה שלו ותגובה מופחתת לטיפול‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ :‬הסיכון גבוה פי ‪ 3‬בקרובי משפחה עם ‪ ,DU‬יותר בבעלי סוג דם ‪O‬‬
‫נוספים‬
‫‪ ‬אסוסיאציה חזקה לגיל מבוגר‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות וחסר ב‪ ,α1-antitrypsin-‬מחלות כליה כרונית (אס"ק כליות כרונית‪ ,‬נפרו‪-‬ליתיאזיס)‪ ,‬שחמת ומאסטוציטוזיס סיסטמית‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לא ברור האם יש תרומה לסאטרס נפשי‪ ,‬מזונות ספציפיים‬
‫‪ ‬תרופתי‪ :‬סיכון מסוים בשימוש ב‪-‬ביספוספונטים‪ ,‬כימותרפיה‪ ,Plavix ,‬קוקאין‪KCl ,MMF ,‬‬
‫‪ ‬כאב אפיגסטרי שורף או מכרסם‪ ,‬לעיתים מתואר כחוסר‪-‬נוחות בטנית או "‪ .Hunger Pain‬הכאב לא תמיד רציף‪ ,‬ייתכנו הפסקות בכאב‪ -‬עד חודשים‪ .‬כאב המעיר משינה (בין ‪ 00:00‬ל‪ )03:00-‬הוא הגורם המחשיד ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן תחושת נפיחות לאחר ארוחה‪ ,‬קשיי עיכול‪ ,‬צרבות‪ ,‬הקאה‪ ,‬בחילות‪ ,‬דיספפסיה‬
‫‪ ‬מופיע לרב ‪ 1.5-3‬שעות לאחר ארוחה‪ ,‬לרב מוקל באכילה וע"י נוגדי חומצה‬ ‫‪ ‬הכאב מחמיר מיד לאחר אכילה ומוקל ע"י נוגדי חומצה‬
‫‪ ‬נטייה לאכול יותר ולהשמנה‬ ‫‪ ‬אנורקסיה ואבדן משקל אופיניים‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ ‬דימום‪ -‬הסיבוך הנפוץ ביותר (‪ 15%‬מהחולים)–בעיקר בחולים מעל גיל ‪ ,60‬קלינית ייתבטא כצואה שחורה או הקאות ‪.Coffee Fround‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20%-‬מהמקרים של דימום ע"ר ‪ PUD‬לא יהיה כל סימן אזהרה מקדים‬
‫‪ 80% o‬ממקרי התמותה עקב דימום אינם תוצאה של הדימום ישירות אלא עכב כשל רב‪-‬מערכתי‪ ,‬סיבוכים ריאתיים וממאירות‪.‬‬
‫‪ ‬פרפורציה‪ -‬הסיבוך השני בשכיחותו (‪ 6-7%‬מהחולים) – יותר במבוגרים‪ ,‬קלינית ייתבטא ככאב בטן פתאומי‪ ,‬חריף ומפושט‬
‫‪ ‬חדירה לאיבר סמוך‪ -‬באופן קלאסי ‪ DU‬חודר ללבלב וגורם לפנקראטיטיס‪ ,‬הביטוי הקליני הוא של דיספפסיה קבועה שאינה מוקלת ע"י נוגדי חומצה או אוכל ומקרינה לגב‪ GU ,‬יכול לחדר לאונה שמאלית של הכבד או פיסטולה לקולון‬
‫‪ ‬חסימת מוצא הקיבה (‪ – )GOO‬חלקית (משנית לבצקת‪/‬דלקת בפילורוס) או קבועה משנית להצטלקות ‪ .‬ההתפתחות איטית‪ ,‬תתבטא ככאב המוחמר עם האוכל ומלווה בבחילות והקאות של תוכן קיבה לא‪-‬מעוכל‪.‬‬
‫‪ -Non-Ulcer Dyspepsia (NUD) ‬דיספפסיה פונקציונלית‪ ,‬כאבי בטן עליונה ללא כיב באנדוסקופיה‪ .‬אתיולוגיה אינה ברורה‪ ,‬קשר ל‪ H.pylori-‬מוטל בספק‪ .‬שכיחות‪ -‬עד ‪ 30%‬מהאוכ' הכללית בארה"ב‪ ,‬עד ‪ 60%‬מהעוברים בירור לדיספפסיה‬
‫‪ ‬מחלות עם סימפטומים דמויי כיב‪ -‬גידולי ‪ GI‬פרוקסימליים‪ ,‬פנקראטיטיס כרונית‪ IBD ,‬בקיבה‪/‬תרסריון‪Billiary Colic ,GERD ,‬‬
‫‪ ‬בחלק גדול מהחולים הסימפטומטיים לא יימצא כיב (‪ )NUD‬ולכן בחולים צעירים מתחת לגיל ‪ 45‬ללא מחלות רקע ניתן לבצע בדיקה ל‪ HP-‬ולטפל בהתאם באנטיביוטיקה – ללא אנדוסקופיה או בדיקה רדיולוגית‪.‬‬
‫‪ ‬הדמייה בבליעת באריום (‪ :)Double Contrast‬רגישות של ‪ 90%‬לזיהוי ‪( DU‬קטנה יותר אם הכיב קטן מ‪ 0.5-‬ס"מ או הצטלקויות קודמות)‪ ,‬זיהוי ‪ GU‬בהדמייה מחייב אנדוסקופיה וביופסיה – במיוחד אם הוא גדול מ‪ 3-‬ס"מ‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה‪ :‬הכל י הרגיש והספציפי ביותר לאבחנה‪ ,‬מאפשר לקחת ביופסיות וכן לזהות כיבים קטנים ו‪/‬או מדממים שלא יאותרו אחרת‬
‫‪ ‬זיהוי ‪HP‬‬
‫‪ o‬פולשני‪ :‬ביופסיה מכיב ובדיקתו במבחן ‪( Urease‬רגישות וספציפיות מעל ‪ ,)90%‬בדיקה היסטולוגית של הדגימה ו‪/‬או תרבית (ספציפית‪ ,‬קשה לביצוע ולכן לא רגישה)‬
‫‪ o‬לא‪ -‬פולשני‪ :‬תבחין נשיפה (רק שבועיים לאחר הפסקת ‪)PPI‬ף בדיקת אנטיגן‪/‬נוגדן מונוקלונאלי בצואה‪ ,‬סרולוגיה ל‪ IgG-‬כנגד אנטיגנים של החיידק – אינה מאפשרת להעריך את יעילות הטיפול כי טיטר הנוגדנים יואד לאט‬
‫‪ ‬אם אין תגובה לטיפול יש להעריך רמות נגסטרין וחומצה גסטרית בדם (שאלה של ‪)ZES‬‬
‫‪ ‬ארדיקציה של ‪ – HP‬בכל מקרי ‪ PUD‬עם ‪ HP‬חיובי‪ .‬מפחיתה הישנויות כיבים באופן משמעותי וכן מביאה לרמיסיה מלאה של‬ ‫‪ ‬טיפול נוגד חומצה‬
‫‪ MALT‬במחצית המקרים‪ .‬מומלץ לטפל ב‪ HP-‬במקרי דיספפסיה אם שכיחותו של ‪ HP‬באיזור הוא מעל ‪ 20%‬או באנשים הנוטלים‬ ‫‪ o‬סותרי חומצה (מלחי אלומיניום‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬קלציום‪-‬קרבונאט או סודיום‪-‬קרבונאט) – פחות בשימוש עקב הפרעות‬
‫‪ NSAIDs‬לתקופה ממושכת‪.‬‬ ‫אלקטרוליטריות ופגיעה במאזן חומצה‪/‬בסיס‬
‫‪ ‬בחולי ‪ NUD‬אין המלצה ברור לטיפול‪.‬‬ ‫‪ o‬אנטגוניסטים לרצפטור להיסטמין (‪Famotidine (Gastro) ,Ranitidine (Zantax) ,Cimetidine :)H2‬‬
‫ת"ל‪ :‬השפעה אנטי‪-‬אנדרוגנית (במינון גבוה וממושך)‪ ,‬אינטראקציות דרך ‪( CYP450‬קומדין‪ ,‬תאופילין)‪ ,‬בלבול‪ ,‬עליית אנזימי ‪ ‬ביצוע ארדיקציה ללא כיב (ע"מ למנוע סרטן קיבה)‪ :‬בני משפחה מקרבה ראשונה של חולה סרטן הקיבה‪ ,‬מחלה נאופלסטית בקיבה‬
‫בעבר אשר לא עברו כריתה מלאה של הקיבה‪ ,‬סיכון לגסטריטיס או אטרופיה חמורה‪ ,‬טיפול במעכבי חומצה מעל שנה‪ ,‬אנשים עם‬ ‫כבד‪ ,‬עליית ‪ ,CRE‬פאן‪-‬ציטופניה או פגיעה באחת השורות‬
‫גורמי סיכון לסרטן הקיבה (עישון)‬ ‫‪– PPIs o‬הפוטנטיות ביותר – אפקט מקסימלי כשנלקחות לפני ארוחה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול משולש ‪ 14-‬יום‪:‬‬ ‫ת"ל‪ :‬הפרעות במשק המגנזיום‪ Rebound ,‬של הפרשת יתר של חומצה לאחר הפסקה‪ ,‬פגיעה בהפרשת ‪ Intrinsic Factor‬אך‬
‫‪ ‬ביסמות וגם טטרציקלין (דוקסילין) וגם פלאג'יל‪ /‬קלריתרומיצין‬ ‫בד"כ ללא אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬פגיעה בספיגת ברזל (עקב היפו‪-‬כלורידיה)‪ ,‬עלייה בשכיחות ‪ CAP‬וזיהומי ‪ ,C.diff‬עיכוב‬
‫‪ PPI ‬וגם קלריתרומיצין וגם פלאג'יל‪/‬אמוקסיצילין‬ ‫‪CYP450‬‬
‫‪ o‬טיפול מרובע ‪ PPI :‬וגם ביסמות וגם טטרציקלין (דוקסילין) וגם פלאג'יל‬ ‫‪ :Sucralfate ‬חומר צמיגי המצפה את דפנות הקיבה והתריסריון במיוחד באיזרי כיב‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬כמעט ואין‪ ,‬תיתכן עצירות‪ .‬אין לתת באס"ק כליות‬
‫‪ – NSAIDs ‬יש להפסיק ולטפל ב‪ ,PPI/H2-antaginists-‬אם לא ניתן להפסיק – יש להוסיף ‪( PPI‬ו‪/‬או מיזופרוסטול)‬ ‫‪ ‬מלחי ‪ )BSS( Bismuth‬חלק מהארדיקציה‪.‬‬
‫עדיף טיפול בתרופה ספציפית (פחות פוגעת ב‪ ) GI-‬אך רק במצבים ללא תחלואה ‪( CV‬נטילת אספירין)‬ ‫ת"ל‪ :‬בשימוש קצר‪-‬טווח עצירות‪ ,‬מלנה‪ ,‬השחרת לשון‪ ,‬בשימוש ממושך ובמינון גבוה –נוירו‪-‬טוקסיות‬
‫‪( Misoprostol ‬אנאלוג של פרוסטגלנדין)‬
‫ת"ל‪ :‬שלשול‪ ,‬דימום‪ Flushing ,‬והתכווציות רחם (אסור לתת לנשים בהריון)‬
‫גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ ‬חולה דיספפטי עם "דגלים אדומים" (ירידה במשקל‪ ,‬כאבים בבליעה‪ ,‬הקאות חוזרות‪ ,‬סיפור משפחתי של ממאירות‪ ,‬דימום ‪ GI‬סמוי או גלוי‪ ,‬צהבת‪ ,‬גוש נימוש או אדנופתיה) – יש להפנות מיד לגסטראונטרולוג לביצוע אנדוסקופיה‬
‫‪ ‬חולה דיספפטי מעל גיל ‪ ,40‬ללא "דגלים אדומים"– ביצוע תבחין לא‪-‬פולשני לאיתור ‪( HP‬תבחין נשיפה או בדיקת אנטיגן בצואה)‪:‬‬
‫‪ o‬אם שלילי ל‪ :HP-‬טיפול אמפירי נוגד חומצה בחסמי‪ H2-‬או ‪ PPIs‬או הפניה לבדיקה אנדוסקופית ע"י גסטרואנטרולוג‬
‫‪ o‬אם חיוביל‪ :HP-‬ארדיקציה (טיפול משולש למשך ‪ 14‬יום) ולאחר מכן המשך טיפול בחסמי‪ H2-‬או ‪ PPIs‬למשך ל ‪ 4-6‬שבועות בסה"כ‪ .‬יש לוודא ארדיקציה לאחר ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬חובה לקחת ביופסיה מכל ‪ -GU‬במיוחד אם הוא בגוף הקיבה ולא דיסטלי‪ ,‬וכן לחזור על גסטרוסקופיה ולקיחת ביופסיות לאחר ‪ 8-12‬שבועות‪ -‬אם אין רזולוציה יש לבצע בהמשך ביופסיה נוספת (שלישית)‪.‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 90%‬מהכיבים נרפאים תחת הטיפול לעיל‪.‬‬
‫‪ ‬בחוסר ריפוי של ‪ DU‬לאחר ‪ 8‬שבועות או ‪ GU‬לאחר ‪ 12‬שבועות יש לוודא היענות לטיפול‪ ,‬בדיקה חוזרת ל‪ ,HP-‬בדיקה האם השימוש ב‪ NSAIDs-‬נמשך‪ ,‬יש לעודד להפסיק לעשן ולשלול ממאירות‪.‬‬
‫‪ ‬גם אם החולה היה שלילי ל‪ HP-‬וגם אם היה חיובי ועבר ארדיקציה מוחלטת אך הסימפטומים נותרו (או נעלמו וחזרו)‪ -‬יש אינדיקציה לביצוע גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ ‬מעל ‪ 90%‬מהמקרים הרפרקטוריים יירפאו לאחר ‪ 8‬שבועות של טיפול ב‪ PPIs-‬במינון גבוה‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫מחלות הקשורות ל‪PUD-‬‬
‫‪Ménétrier's Disease‬‬ ‫‪Stress-related Gastritis‬‬ ‫‪Gastritis‬‬ ‫)‪Zolinger-Elison Syndrome (ZES‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬נובעות כתוצאה מסטרס פיסיולוגי קשה או פגיעה ב‪:UGI-‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מצב נדיר‪ ,‬המאופיין בעיבוי ופיתול יתר של קפלי הקיבה‪-‬‬ ‫שוק‪ ,‬ספסיס‪ ,‬כוויות נרחבות (‪ ,)Curling Ulcer‬טראומה‬ ‫‪ ‬עדות היסטולוגית לדלקת של מוקוזת הקיבה‬ ‫‪ ‬גידול אנדוקריני מפריש גסטרין הקיים ב‪ 0.1-1%-‬מהחולים‬
‫מעין ‪ – Hypertrophic Gastropathy‬בעיקר בגוף הקיבה‬ ‫נרחבת‪ ,‬פגיעת ראש (‪)Cushing Ulcer‬‬ ‫‪ ‬גסטריטיס אקוטית –בעיקר עקב זיהום (‪ HP‬ואחרים)‬ ‫המתייצגים עם ‪ ,PUD‬בד"כ בלבלב‪/‬תריסריון‬
‫ובפונדוס‪ ,‬ללא מעורבות של האנטרום‪.‬‬
‫‪ ‬כתוצאה מהסטרס יש הפחתה בזרימת הדם‪ ,‬עלייה‬ ‫‪ ‬גסטריטיס כרונית (אטרופית) –‬ ‫‪ ‬ממאיר בלמעלה מ‪ ,60%-‬ב‪ 30-50%-‬מהמקרים מספר‬
‫‪ ‬גיל התייצגות ממוצע‪ ,40-60 :‬יותר בגברים‬ ‫בחומציות‪ ,‬הפחתה בהפרשת המוקוס (מנגנון הגנה קיבתי)‪,‬‬ ‫‪ :Type A o‬אוטואימונית‪ ,‬בעיקר בגוף הקיבה‬ ‫גידולים במקביל או מחלה גרוקתית‬
‫‪ ‬האטיולוגיה במבוגרים לא ברורה‪ ,‬בילדים היא ככה"נ ע"ר‬ ‫שחרור רדיקליים חופשיים ועלייה בחדירות של החומצה‬ ‫‪ :Type B o‬קשורה ל‪ ,HP-‬בעיקר באנטרום‬ ‫‪ ‬גברים > נשים‪ ,‬בעיקר בגילאי ‪30-50‬‬
‫‪.CMV‬‬ ‫("‪.)Acid "back infusion‬‬ ‫‪ ‬צורות נוספות‬
‫‪ ‬במחלה יש סטימולציה של ה‪EGFR-‬‬ ‫‪ ‬התוצאה‪ :‬כיבים‪ ,‬דימומים‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬ ‫גורמי סיכון לדימום‪ :‬כשל נשימתי וצורך בהנשמה‪ ,‬הפרעות‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬הביטוי המשמעותי הוא ‪,Protein Losing Gastropahty‬‬ ‫קרישה‪ .‬לכן הרבה חולים מונשמים מקבלים ‪.PPI‬‬ ‫‪ ‬אקוטית‪ :‬הופעה פתאומית של כאבי בטן‪ ,‬בחילות והקאות‬ ‫‪ 90% ‬מהמקרים –‪ – PUD‬יש לחשוד כאשר יש כיבים‬
‫אובדן חלבון מהקיבה‪ ,‬עם היפואלבומינמיה ובצקות‪.‬‬ ‫מרובים‪ ,‬במיקומים לא‪-‬אופיניים‪ ,‬מלווים באזופגיטיס‬
‫‪ ‬תסמינים נוספים‪ :‬כאב אפיגסטרי‪ ,‬בחילה‪ ,‬חוסר תאבון‬ ‫‪ ‬כרונית‪ ,Prenicious Anemia :‬היפרגסטרינמיה‪ ,‬סיכון‬ ‫חמורה‪ ,‬עמידים לטיפול ונשנים‪ ,‬בהיעדר גורמי סיכון‬
‫(אנורקסיה) ואבדן משקל‪ .‬דימום סמוי בצואה‪.‬‬ ‫מוגבר לסרטני הקיבה הקשורים ל‪HP-‬‬ ‫מאג'ורים (‪ HP‬ו‪ ,)NSAIDs-‬הסטוריה משפחתית של‬
‫‪ ‬המחלה נחשבת פרה‪-‬מליגנית‪.‬‬ ‫גסטרינומה או של כיבים פפטיים‪ ,‬היפרקלצמיה‪,‬‬
‫‪ ‬גסטריטיס אטרופית היא הסיבה השכיחה ביותר לא‪-‬‬ ‫שלשול‪/‬סטאטוריאה בלתי מוסברים‪.‬‬
‫כלורידיה וכתוצאה מכך רמות גבוהות של גסטרין‪.‬‬
‫‪ ‬במרבית המקרים מעורבות וושט (אזופגיטיס‪ ,‬התכייבות‪,‬‬
‫סטריקטורות)‬
‫‪ ‬במקרי ‪ -MEN‬גידולי פרא‪-‬תיירואיד עם היפרקלצמיה‪,‬‬
‫גידולי לבלב והיפופיזה‬
‫‪ ‬בגסטרוסקופיה ניתן לראות עיבוי קפלים בקיבה וכיבים‬
‫מרובים בקיבה‪/‬תריסריון ובמקומות לא‪-‬אופיניים‪.‬‬
‫‪ ‬רדיולוגית (בליעת באריום)‬ ‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיה‬ ‫‪ ‬מדידת גסטרין בצום – אבחנתי אם גבוהה מ‪150--‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה וביופסיה‪.‬‬ ‫‪( 200pg/mL‬פי ‪ 10‬מהנורמה)‬
‫‪ ‬יש לקחת ספירה‪ ,‬גסטרין‪ ,‬אלבומין‪ ,pH ,‬סרולוגיה ל‪,CMV-‬‬ ‫ייתכן ‪ FP‬במצבי היפו‪/‬א‪-‬כלורידיה (עם‪/‬בלי ‪Prenicious‬‬
‫‪HP‬‬ ‫‪ )anemia‬חסימת מוצא הקיבה או המעי הדק‪ ,‬היפרפלזיית‬
‫תאי ‪ ,G‬אס"ק כליות‪ ,‬שימוש בתרופות נוגדות חומצה‪,‬‬
‫קרצינואיד של הקיבה‪ ,RA ,‬ויטיליגו‪ ,‬סוכרת‪,‬‬
‫פאוכרומוציטומה‪.‬‬
‫חובה להפסיק ‪ PPIs‬לפחות שבוע לפני הבדיקה‪H2- ,‬‬
‫‪ Blockers‬לפחות יום לפני הבדיקה‬
‫‪ ‬אם חומציות הקיבה נמוכה מ‪– 3-‬מכווין אך לא מאשר ‪ZES‬‬
‫‪ ‬מבחני דיכוי‪ -‬ע"י סקרטין או קלציום – אם אין דיכוי‬
‫ורמות הגסטרין מעל ‪ 120pg/mL‬מאשש את האבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬איתור מיקום ע"י ‪ ,EUS‬אנדוסקופיה‪ ,‬מיפוי ע"י‬
‫‪MRI/CT Octreotide‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬טיפול פרופילקטי‪ -‬בעיקר ‪PPIs‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬מעכבי ‪Cetuximab - EGFR‬‬ ‫‪ ‬בדימום פעיל – ניסיון טיפול אנדוסקופי ו‪/‬או וזופרסין‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ PPI ‬במינון גבוה‬
‫‪ ‬ארדיקציה של ‪ HP‬או ‪ CMV‬במידה והם קיימים‬ ‫‪ ‬טיפול ניתוח אינו יעיל‪.‬‬ ‫‪( Octreotide ‬אנאלוג לסומטוסטטין)‪ -‬אם הגידול מבטא את‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ ,PPI-‬חסמי ‪ H2‬ופרוסטגלנדינים ע"מ להגן על‬ ‫הרצפטור‬
‫הקיבה‪ ,‬לעיתים גם ע"י פרדניזון‬ ‫‪ ‬כירורגיה היא הכלי הקוראטיבי היחיד ‪ -‬הישרדות נמוכה‬
‫‪ ‬גסטרקטומיה – נדיר כיום‬ ‫אם הגידול לא הוסר במלואו‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫דימום בדרכי העיכול‬
‫‪ ‬דימום גלוי‪:‬‬
‫‪ – Hematemesis o‬הקאה דמית של דם טרי או מעוכל (‪ – )Coffee Ground‬תמיד מדימום מעל הליגמנט ע"ש ‪Treitz‬‬
‫‪ – Melena o‬צואה שחורה וזפתית‪ .‬התנאי הוא שהדימום היה מספיק איטי כדי לעבור עיכול ושיש לפחות ‪ 50‬מ"ל דם‪ .‬בעיקר ‪ UGI‬ומעי דק‪ ,‬לעתים רחוקות ‪ .LGI‬יכול גם להיות עקב תוספי ברזל‪.‬‬
‫‪ - Hematochezia o‬דימום רקטלי –דם אדום וטרי בצואה שלא עבר עיכול בקיבה‪ ,Cherry Red -‬או דם שעבר עיכול חלקי ע"י חיידקים– ‪ – Maroon‬כמעט תמיד קולון‪ ,‬יכול להיות דימום מאסיבי מאד של ‪UGI‬‬
‫‪ ‬דימום סמוי (‪ :)Occult‬דימום שאינו נראה בעין וניתן לאתרו רק במעבדה‪.‬‬
‫דימום מדרכי העיכול התחתונות (‪ – )LGI‬שליש מהמקרים‬ ‫דימום מדרכי העיכול העליונות (‪ – )UGI‬שני שליש מהמקרים‬
‫‪ Diverticulosis ‬סיבה שכיחה יחסית לדמם‪ ,‬לעיתים הדימום אקוטי אך אינו כואב‪ -‬יכול להסתמן כ‪ Melena-‬אך בעיקר דם אדום‪-‬‬ ‫‪ ‬דימום מכיב פפטי – הגורם השכיח ביותר (‪ -)31-67%‬בעיקר מהתרסריון‪ .‬יש לבצע אנדוסקופיה בהקדם (‪ 12-24‬שעות)‪:‬‬
‫בוהק (‪ = )Cherry-Red‬קולון שמאלי או ארגמני (‪ =)Maroon‬קולון ימני‪ .‬לעיתים מתלווה דלקת של הסעיפים (‪– )Diverticulitis‬‬ ‫‪ o‬אם יש דימום פעיל מהכיב (‪ 90%‬סיכון לדמם חוזר) או כלי דם חשוף בבסיסו (‪ 40%‬סיכון לדמם) –יש לטפל אנדוסקופית ע"י‬
‫פחות אופייני שיגיעו יחד‬ ‫הזרקת ‪ Saline‬היוצרת לחץ על הכלי או פוטוקואגולציה מקומית‪ ,‬או צריבה חשמלית‪ ,‬או קליפים אנדוסקופיים‪ .‬כמו כן חשוב‬
‫‪– Angiodysplasia ‬שכיחות מוגברת באס"ק כליות כרונית‪ ,‬בעיקר בחולים מבוגרים (מעל ‪ .)70‬כמעט תמיד דימום מקולון ימני‬ ‫לטפל ב‪ PPI IV-‬ולהשלים ביופסיה‪ .‬המשך אשפוז ב‪ ICU-‬ואח"כ במחלקה‪.‬‬
‫(צקום)‪ .‬טיפול‪ :‬אלקטרו‪-‬קואגולופתיה‪( APC ,‬שני סוגי צריבה מקומית)‪ ,‬קליפים‪ ,‬ניתוח‪.‬‬ ‫‪ o‬אם יש כעת קריש דם בכיב (סיכון לדמם ‪ –)10-20%‬יש להתחיל טיפול ב‪ PPI IV -‬ולשקול טיפול אנדוסקופי‪ .‬אשפוז למשך ‪3‬‬
‫‪ ‬גידולים‪ -‬שכיחים יחסית‪ ,‬בפרט בקולון‪ .‬יגרמו לדימום כרוני‪ ,‬לרב סמוי‪ ,‬אך לא מסיבי‪/‬אקוטי‪ .‬אם זה דם סמוי אז כנראה גידול‬ ‫ימים‬
‫של המעי הגס‪ .‬כל ירידה ברמת הברזל – בייחוד בגברים‪ ,‬מחשידה לכיוון‪ .‬מאבחנים ע"י קולונוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ o‬כיב שטוח ופיגמנטרי אך ללא סימן לדימום‪ -‬אין צורך בטיפול אלא רק בהשגחה של ‪ 3‬ימים במחלקה‬
‫‪ ‬טחורים‪ :‬לרוב הטחורים הם אסימפטומטיים אך הם יכולים להסתמן בהמטוכזיה‪ ,‬טרומבוזיס או גרד‪ .‬גם אם מוצאים טחורים‪,‬‬ ‫‪ o‬כיב עם בסיס נקי (‪ 3-5%‬סיכון לדמם)– ניתן לשחרר‬
‫בהינתן דימום רקטלי תמיד צריך ללכת לקולונוסקופיה מחשש לגידול‬ ‫בחולים עם רקע ‪ CV‬ונוטלים אספירין – יש לחדש את נטילת התרופה בהקדם לאחר שליטה על הדימום‪.‬‬
‫‪ )2-8%( – Mallory-Weiss Tear ‬קרעים ברירית ה‪ GEJ-‬עקב הקאות חוזרות באלכוהוליסטים (‪ )25%‬או מסיבה אחרת – בחלק ‪ – Vascular Ectasia ‬סיבה נפוצה ביותר במבוגרים מעל גילאי ‪ 50-60‬לדימום ‪LGIB‬‬
‫‪ -Meckels Diverticulum ‬שארית אמבריונאלית שיוצרת צורה של דיוורטיקולום המכילה רירית קיבה המפרישה חומצה‬ ‫מהמקרים מופיע בפתאומיות בהקאה ראשונה‪ 90% .‬מפסיקים לדמם ספונטנית‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אם מטפלים – בצריבה אנדוסקופית‪ ,‬נדיר שיש צורך בהתערבות נוספת‪.‬‬
‫ומתכייבת – הסיבה השכיחה ביותר ל‪ LGIB-‬בילדים‪ .‬זה יכול לגרום לכיב‪.‬‬
‫‪ Esophageal Varices ‬עקב יל"ד פורטלי (‪ – )6-39%‬אינדיקציה לאנדוסקופיה דחופה תוך ‪ 12‬שעות‪ ,‬ביצוע קשירה של הדליות או‬
‫‪ :Infectious Collitis ‬זיהומים מחיידקים מסוימים כמו שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,EPEC ,‬יכולים לעשות שלשול חריף המלווה בדימום‬
‫שיכול להיות רב‪ .‬בד"כ מלווהבשלשול וריר‪.‬‬ ‫ליגציה‪ ,‬מתן תרופה מכווצת כל"ד (‪ Octreotide‬או ‪ )Terlipressin‬למשך מספר ימים‪ .‬בהמשך פרופרנולול כפרופילקסיס‪ .‬בחולים עם‬
‫‪ -Pseudomembranous Colitis ‬נגרם לרוב מ‪ .C.difficile-‬הטיפול הוא השתלת צואה‪.‬‬ ‫שחמת מתקדמת יש לשקול לבצע ‪ TIPS‬כבר ביממה הראשונה‪.‬‬
‫‪ – Radiation Proctitis ‬דימום מאוחר כתגובה דלקתית להקרנות באזור נרחב‬ ‫גדול‪,‬‬ ‫ניתוח‬ ‫כוויות‪,‬‬ ‫נרחבת‪,‬‬ ‫טראומה‬ ‫סטרס‪:‬‬ ‫מצבי‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫באלכוהול‬ ‫‪ ‬ארוזיות בקיבה‪ :‬כתוצאה משימוש ב‪ ,NSAIDs-‬ו‪/‬או צריכת‬
‫מחלות נוירולוגיות‬
‫‪ - Ischemic Colitis ‬בעיקר באנשים מבוגרים מאד בשל לחץ דם נמוך באופן יחסי‪ ,‬אי ספיקת לב והפרעות קצב‪ .‬נחשוד בזה כשמגיע‬
‫‪ ‬גידולים – לא שכיח שגורמים לדימום מסיבי‪ ,‬לרוב דימום כרוני גורם לאנמיה‪.‬‬
‫מבוגר עם שלשול דמי‪ ,‬כאב בטן שמאלי וסיפור ווסקולרי‪.‬‬
‫‪ o‬ממאירים‪ :‬סרטן בוושט‪ ,‬קרצינומה או לימפומה של הקיבה או המעי הדק‬
‫‪CD ,UC – IBD ‬‬
‫‪ o‬שפירים‪ Leiomyoma :‬בקיבה ‪ -GIST ,‬גידול של רקמת החיבור במערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ – Angiodysplasia ‬שינויים בכל"ד שגורמים ל‪ AV-shunt -‬שיכול לדמם‪ -‬לא שכיח‬
‫‪ -Dieulafoy ‬כלי דם אברנטי הנמצא ברירית ומדמם ל התכייבות (כל"ד לא קיימים באופן טבעי במוקוזה)‪ .‬יכול להיות בכל‬
‫המערכת של העיכול‪ ,‬בשיכחות גבוהה בקיבה‪ .‬טיפול‪ :‬אנדוסקופי‪ -‬מזריקים או שמים קליפ‪.‬‬
‫ניהול דימום ממקור בלתי‪-‬ידוע (‪:)Obscure Bleeding‬‬
‫‪ ‬יכול להיות גלוי (המטוכזיה‪ ,‬מלנה) או סמוי (ממצא בבדיקת צואה או אנמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬קו הראשון לבירור דימום מאסיבי – אנגיוגרפיה‪ ,‬קו ראשון לבירור דימום רגיל –קפסולה המדגימה את המעי הדק‪ ,‬ניתן גם לשקול ‪ Push-Enteroscopy‬עם קולונוסקופ פדיאטרי כבחירה ראשונה‪ .‬אם התוצאה של בדיקות אלו שליליות – ניתן להמשיך ולעקוב מעבדתית‬
‫וקלינית‪ ,‬אם יש דימום פרסיסטנטי שמחייב המשך התערבות – ניתן להמשיך ולברר ע"י ‪ "Deep" Enteroscopy‬ובדיקות סינטיגרפיה‪ ,‬כדוריות דם מסומנות ועוד‪.‬‬
‫בדיקת דם סמוי בצואה‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקה ל‪ screening-‬בלבד באוכלוסיות בריאות‪ .‬ההמלצה היא לבדוק החל מגיל ‪ 50‬כשאין סיכון מיוחד‪ ,‬או מעל גיל ‪ 40‬בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם סרטן הקולון שחלו מעל גיל ‪60‬‬
‫‪ ‬רגישות הבדיקה בינונית (‪ ,)50%‬ספציפיות הבדיקה נמוכה מאד (‪)2-10%‬‬
‫‪ ‬אם הבדיקה חיובית יש להשלים קולנוסקופיה – רק ב‪ 10%-‬אכן יתגלה ‪ ,CRC‬ב‪ 20-30%-‬נוספים יתגלו פוליפים‬
‫‪ ‬אם הבדיקה שלילית אין צורך להמשיך בירור אלא אם יש אנמיה של חסר‪-‬ברזל או סימפטומי ‪.GI‬‬
‫‪ ‬ע"מ שלבדיקה זו תהיה משמעות קלינית יש לבדוק דם סמוי בצואה מדי שנה במשך ‪ 13‬שנים – רק אז נמצא ייתרון מבחינת התמותה (הפחתה של ‪ – )15%‬לכן מקובל להשלים גם סיגמואידוסקופיה כל ‪ 5‬שנים (או לחילופין לבצע סקירה ע"י קולונוסקופיה מלאה כל ‪10‬‬
‫שנים ללא בדיקת דם סמוי כלל)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪13‬‬
‫בכל חולה המדמם דימום טרי‬
‫בצואה והוא אינו יציב המודינאמית‬
‫יש להתחיל בגסטרוסקופיה‬
‫‪14‬‬
‫אס"ק של כלי הדם המזנטריאליים‬
‫‪ ‬מצב של היעדר פרפוזיה ספנכנית מספקת למעיים ופגיעה איסכמית‪.‬‬
‫‪ ‬פוגעת בכ‪ 2-3:100,000-‬בשנה –השכיחות עולה עם הגיל‪.‬‬
‫‪ ‬הסיכון מוגבר בעיקר באיזורים עם אספקת דם מופחתת למעי הגס‪( :‬א) )‪( ,Splenic Flexure (Griffith's Point‬ב) מעבק קולון יורד‪-‬סיגמואיד (‪ )Sudeck's Point‬וכן הדואדנום ומיטת הלבלב‪.‬‬
‫‪Mesentric Venous Thrombosis‬‬ ‫)‪Non-occlusive Mesentric Ischemia (Intestinal Angina‬‬ ‫‪Arterio-occlusive Mesemtric Ischemia‬‬
‫‪ ‬מצב לא‪-‬שכיח הנובע ממצבי קרישיות יתר‪ -‬חסר ב‪ ,Protein C/S-‬מחסור ב‪-‬‬ ‫‪ ‬מהלך אינדונלנטי והדרגתי בד"כ‪ ,‬נראה בעיקר באוכלוסיה מבוגרת‪.‬‬ ‫‪ ‬הופעה פתאומית וחריפה‪.‬‬
‫‪ ,Antithrombin III‬פולציטמיה ורה וקרצינומה‪.‬‬ ‫‪ ‬נובע מאתרוסקלרוזיס הדרגתי‪ ,‬תיתכן גם חסימה אקוטית (אוטם)‬ ‫‪ ‬שליחת תסחיף עורקי – ע"ר ‪ MI ,AF‬רצנטי‪ ,‬מחלה מסתמית‪ ,‬צנרור עורקי‪/‬ורידי‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכן גם ע"ר שימוש מוגבר בפרסורים (בחולים בשוק קרדיוגני או ספטי)‬
‫‪ ‬זו המחלה אשר מסבכת ניתוחים קרדיו‪-‬וסקולריים במידה הרבה ביותר‪ -‬שכיחותה‬
‫לאחר תיקון אאורטה אלקטיבי הוא עד ‪( 9%‬גבוה יותר אם בוצע באופן דחוף)‬
‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪ ‬כאב בטן חמור ביותר שאינו חולף ואינו פרופורציוני לבדיקה הגופנית‬
‫‪ ‬בחילות והקאות‬ ‫‪ ‬ייתכנו בחילה והקאות‪ ,‬שלשול זמני‪ ,‬צואה דמית‬
‫‪ ‬נפיחות בטנית עם רגישות קלה‬ ‫‪ ‬בבדיקה תיתכן תפיחות בטנית וקולות היפו‪-‬אקטיביים של המעי‪ ,‬בהמשך פריטוניטיס וסימני קריסה קרדיווסקולרית‬
‫‪ ‬סימני התייבשות‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬
‫‪ CT ‬עם שתייה וגם הזרקה של חומר ניגוד‪ :‬דופן מעי בצקתית‪ ,‬עיכוב שלב עורקי‪,‬‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס‬
‫קריש דם ב‪SMV-‬‬ ‫‪ ‬חמצת מטבולית ‪( HAG‬חמצת לקטית)‬
‫‪ ‬עליית עמילאז‪ CPK ,‬ו‪LDH-‬‬
‫‪ ‬באק"ג לעיתים אריתמיה (שגרמה לתסחיף)‬
‫‪ ‬צילום בטן – דופן מעי בצקתית‪ ,‬בהמשך ייתכן אוויר בדופן המעי ובמע' הפורטלית הוורידית (‪ )Pneumatosis Intestinalis‬וכן אויר חופשי מתחת לסרעפות (פרפורציה)‬
‫‪ ,CT ‬אנגיוגרפיה‬
‫‪ ‬לפרוטומיה –טיפול הבחירה‪ :‬אין לדחות ניתוח אם החשד הקליני גדול‪ .‬אינדיקציות‪ :‬סימני פריטוניטיס‪ ,‬ממצאים אנדוסקופיים גרועים (אם בוצעה)‪ ,‬חולה ללא שיפור על אף ‪ ‬איזון מצב המודינאמי‬
‫‪ ‬תיקון אלקטרוליטרי וחומצה‪/‬בסיס בהתאם לצורך‬ ‫רסוסיטציה‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה‬ ‫‪-‬‬ ‫ואנ‬ ‫שליליים‬ ‫‪-‬‬ ‫אם‬‫גר‬ ‫כיסוי‬ ‫(כולל‬ ‫טווח‬ ‫רחבת‬ ‫אנטיביוטיקה‬ ‫חמצן‪,‬‬ ‫מתן‬ ‫אגרסיבי‪,‬‬ ‫נוזלים‬ ‫מתן‬ ‫לקטאט‪,‬‬ ‫בדם‪,‬‬ ‫גזים‬ ‫קתטר‪,‬‬ ‫ע"י‬ ‫שתן‬ ‫ניטור‬ ‫חיוניים‪,‬‬ ‫סימנים‬ ‫ניטור‬ ‫רסוסיטציה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫אארוביים)‪ ,‬אין לתת וזו‪-‬קונסטריקטורים‪ .‬מתן דם לפי אינדיקציה‪.‬‬
‫‪ ‬אנטי‪-‬קואגולציה‬
‫‪ ‬ניתן לבצע קולונוסקופיה לאחר התייצבות החולה ע"מ להעריך שלמות המוקוזה ולהתאים את הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬בהתאם לצורך – החלפה להפארין וביצוע לפרוטומיה‬
‫‪Chronic Intestinal Ischemia‬‬
‫‪ ‬כאבים אנגינוטיים של המעי כתוצאה מזרימת דם – בד"כ לאחר ארוחה‬
‫‪ ‬שלשול כאוני‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית אוושה בטנית וסימני אתרוסקלרוזיס‬
‫‪ ‬דופלקס – חובה לבצע בצום‬
‫‪ ‬אנגיוגרפיה מזנטריאלית – ‪ GS‬לאבחנה של חסימה (או ‪ MRA‬אם יש רגישות ליוד ‪ /‬אס"ק כליות)‬
‫‪ ‬הפחתת אתרוסקלרוזיס‪ -‬שינויי תזונה‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬סטטינים‬
‫‪ ‬התערבות אנדו‪-‬וסקולרית עם סטנט (‪ 80%‬הצלחה)‬
‫‪ ‬לפרוטומיה – אם בוצעה אין לבצע השקה אלא להוציא סטומה‬
‫‪15‬‬
‫‪IBD‬‬
‫‪ ‬אוסף של מחלות כרוניות המאופיינות באקטיבציה התקפית של מערכת החיסון הגורמת לתהליכים דלקתיים במע' העיכול‪ .‬התוצאה ארוכת הטווח היא ‪ digestive damage‬ומעבר מפנוטיפ דלקתי להסתמנות צלקתית וסיבוכים‪.‬‬
‫‪ ‬מלבד שתי המחלות המרכזיות (קוליטיס וקרוהן) ישנן מחלות נוספות הנכללות בקבוצה כגון ‪ microscopic colitis‬שבה הדלקת נראית רק בביופסיה; ‪ - Diversion Colitis‬מתפתחת רק אחרי הסטה של המעי (דוג' קולוסטומיה)‪ -‬בחלק המחולים הללו המעי הדיסטלי‬
‫לאזור ההסטה נותר בגוף ואם המעי לא רואה זרם צואה מתפתחת דלקת‪ .‬כמו כן יכולה לנסוע כתוצאה מקרינה ומתרופות מסוימות‪.‬‬
‫‪ ‬השכיחות משתנה גאוגרפית‪ -‬השכיחות הגבוה ביותר היא במערב‪ ,‬בעיקר בקנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו‪-‬זילנד וישראל‪ .‬השכיחות הולכת ועולה במדינות "מתערבות" (יפן‪ ,‬דרום‪-‬קוריאה‪ ,‬הודו‪ ,‬לבנון) – ניתן לראות שהגירה למערב מעלה את הסיכון לחלות‪.‬‬
‫‪ ‬שיא ההופעה בעשור שלישי לחיים וכן בעשורים ‪.7-9‬‬
‫‪ ‬השכיחות הגבוהה ביותר – ביהודים‪ ,‬אח"כ לבנים שאינם‪-‬יהודים‬
‫‪ ‬פיזור שווה פחות או יותר בין גברים לנשים‬
‫‪ ‬גורמים המעלים את הסיכון לחלות‪:‬‬
‫‪ o‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫‪ o‬גסטרו‪-‬אנטריטיס חיידקית (פי ‪)2-3‬‬ ‫‪ o‬מצב סוציו‪-‬אקונומי גבוה‬
‫‪ o‬שימוש באנטיביוטיקה בשנה הראשונה לחיים (כמעט פי ‪)3‬‬ ‫‪ o‬דיאטה עשירה בחלבון מהחי‪ ,‬סוכרים‪ ,‬דגים‪ ,‬ריבוי ח"ש ‪ ω6‬ומיעוט ‪ω3‬‬ ‫‪ o‬חיים באיזור אורבני‬
‫גורמים אתיולוגיים ופתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ :‬המחלה נוטה להתרכז במשפחות‪ ,‬שונה בין מוצאים (שכיחה יותר באשכנזים) ‪ -‬ההורשה היא מולטיפקטוריאלית – נמצאו גנים רבים ע"ג כרומוזומים שונים המעורבים במחלה אך אין להם עדיין משמעות פרוגנוסטית או אבחנתית‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות גנטיות בקורלציה ל‪ ,Turner (XO) :IBD-‬מחלות אגירת גליקוגן‪IPEX=Immune dysregulation Polyendocrimopathy and Enteropathy X-linked ,Wiskott-Aldrich Syndrome (XLR) ,)AR 10q23( Hermansky-Pudlak ,‬‬
‫‪ -Early-Onset IBD o‬צורה כמעט מנדלית של ‪ IBD‬עקב פגיעה ב‪IL-10 Receptor-‬‬
‫‪ ‬הפרעה חיסונית‪ :‬שינוי במאזן מרכיבי מע' החיסון‪ :‬במחלת קרוהן רואים עלייה בתאי ‪ Th1/17‬ובקוליטיס עלייה ב‪ .Th2 -‬פגיעה באיזון של פקטורים פרואינפלמטורים (בעיקר ‪ – TNF-α‬מתווך תהליכים דלקתיים רבים) ואנטי‪-‬אינפלמטורים‪ .‬התוצאה‪ :‬דלקת‬
‫אוטואימונית‪ .‬ניטרול ‪ TNF-α‬מביא להפוגה בדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬מיקרוביוטה‪ :‬עיום המחלה מתפסת כתגובה בלתי‪-‬מתאימה לפלורה המיקרוביאלית במעי‪ ,‬עם או בלי מרכיב אוטו‪-‬אימוני‪.‬‬
‫‪Crohn’s Disease‬‬ ‫‪Ulcerative Colitis‬‬
‫מאפיינים אפידמיולוגיים ייחודיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אפידמיולוגיים ייחודיים‪:‬‬
‫‪ ‬עישון מגביר מעט הסיכון לחלות‬ ‫‪ ‬עישון מפחית את הסיכון לחלות‬
‫‪ ‬שימוע באמצעי מניעה (‪ )OCT‬מגביר מעט את הסיכון לחלות‬ ‫‪ ‬שימוע באמצעי מניעה (‪ )OCT‬אינו משפיע‬
‫‪ ‬לאפנדקטומיה אין כל השפעה‬ ‫‪ ‬אפנדקטומיה היא גורם מגן‬
‫פתולוגיה מאקרוסקופית‬ ‫פתולוגיה מאקרוסקופית‬
‫‪ ‬יכולה להופיע בכל חלק של ה‪( GIT-‬מהפה ועד האנוס) ואפילו לפרוץ למבנים סמוכים (כבד‪ ,‬לבלב) אך לא תופיע ברקטום‬ ‫‪ ‬ממוקמת במעי הגס בלבד‪ ,‬מערבת רקטום תמיד‬
‫‪ o‬מעורבות מעי דק וגם קולון = ‪40-55% – Ileocolitis‬‬ ‫‪ o‬מעורבות של הרקטום ורקטו‪-‬סיגמואיד= ‪40-50%- )E1( Proctisis‬‬
‫‪ o‬מעורבות רק של המעי הדק= ‪30-40% – Ileitis/Jejunitis‬‬ ‫‪ o‬מעורבות של צד שמאל של הקולון בלבד= ‪30-40% – )E2( Left Side UC‬‬
‫‪ o‬עורבות רק של המעי הגס (‪15-25% - )Colitis‬‬ ‫‪ o‬מעורבות כל הקולון = ‪ - 20%- )E3( Total Colitis‬תיתכן פלישה של ‪ 2-3‬ס"מ לאילאום הדיסטלי ‪ 10-20%-‬מהחולים‬
‫‪ ‬בשליש מהחולים מעורבות פרי‪-‬רקטלית (אנוס) – פיסטולות‪ ,‬פיסורות‪ ,‬אבצסים‪Anal Stenosis ,‬‬ ‫‪ ‬בדלקת קלה – רירית אדומה‪ ,‬דמויית נייר‪-‬זכוכית‪ ,‬במחלה חמורה‪ -‬רירית בצקתית‪ ,‬מכוייבת ומדממת‬
‫‪ Pseudo-Polyps ‬יכולים להופיע במחלה ממושכת‬
‫‪ ‬ברמיסיה הרירית תיראה תקינה אך במחלה ממושכת תיתכן רירית אטרופית עם קיצור של הקולון‪ .‬במחלה פולמיננטית ייתכן‬
‫מגה‪-‬קולון‪/‬קוליטיס טוקסית עם סכנה לפרפורציה‪.‬‬
‫פתולוגיה מיקרוסקופית‪:‬‬ ‫פתולוגיה מיקרוסקופית‪:‬‬
‫‪ ‬המחלה חודרת את המוקוזה (טראנס‪-‬מורלית) ויוצרת כיבים אשר ייראו גם מכיוון הסרוזה‪.‬‬ ‫‪ ‬המחלה מוגבלת למוקוזה ולסב‪-‬מוקוזה השטחית בלבד ולא חודרת לשכבות העמוקות יותר – פרט למחלה קשה במיוחד‪.‬‬
‫‪ ‬נגעים מוקדמים – הרס הקריפטות ונגעים מכוייבים‪.‬‬ ‫‪ ‬התמונה ההיסטולוגית בקורלציה לממצאים מקרוסקופיים באנדוסקופיה וכן לתמונה הקלינית‬
‫‪ ‬מאפיינים היסטולוגיים‪ :‬עיוות ארכיטקטורה של הקריפטות (קרפטיטיס)‪ ,‬אגרגטים של תאי דלקת כרונית (לימפואידים‪ ,‬תאי ‪ ‬ניתן למצוא גרנולומות – פתוגנומוני לקרוהן אבל הוא לא שכיח‪ ,‬יופיע ברק במחצית מהביופסיות‬
‫פלסמה)‪ ,‬ניתן לראות גוש ווסקולרי‪ ,‬בצקת‪ ,‬דימומים פוקאליים ותסנין של לימפוציטים ונויטרופילים (בעיקר באיזור‬
‫הקריפטות)‪.‬‬
‫מאפיינים אנדוסקופיים‪:‬‬ ‫מאפיינים אנדוסקופיים‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה שאינה מערבת רקטום (בד"כ)‬ ‫‪ ‬מחלה מערבת רקטום‬
‫‪ ‬מחלה בלתירציפה הופעה טיפוסית של "אבני מרצפת"‪ ,‬ייתכנו גם ‪Pseudo-Polyps‬‬ ‫‪ ‬כיבים המשכיים והיקפיים‪ ,‬בד"כ קטנים‪ ,‬לא מראה של "אבני מרצפת"‪ ,‬המראה הווסקולרי התקין אינו נראה בגלל הבצקת‬
‫‪ ‬ניתן לראות שינויים גם מהצד החיצוני של המעי‪ .‬שכבת השומן משגשגת – ‪ -Creeping fat‬לא מוגבלת לאיזור ה‪Meso-‬‬ ‫‪ ‬לא אמורות להיות היצרויות (תוצאה של עירוב של כל דופן המעי) – אם קיימות יש לחשוד בגידול‬
‫‪ ‬נראה ארוזיות‪ :‬חסרים ברירית שיכולים להתפתח לכיבים ארוכים יותר‪ ,‬עד לכיבים עמוקים בצורת נחש (‪ ,)serpiginous‬ייתכנו‬ ‫‪ ‬אופייני לראות קו הפרדה ברור בין האיזור הדלקתי לבין האזור הבריא‪.‬‬
‫הצטלקויות‪ ,‬היצרויות ופיסטולות‪.‬‬
‫מראה רדיוגראפי (חוקן באריום)‪:‬‬ ‫מראה רדיוגראפי (חוקן באריום)‪:‬‬
‫‪ ‬מעורבות של המעי הדק שכיחה מאד (וברפט ‪)Terminal Ileum‬‬ ‫‪ ‬ללא מעורבות של המעי הדק‬
‫‪ ‬מראה סגמנטלי ו‪/‬או מראה א‪-‬סימטרי –שכיחים‪ ,‬סטריקטורות שכיחות‬ ‫‪ ‬צינור המעי הופך חלק בגלל ההצטלקויות החוזרות והנשנות‪ ,‬לא מראה סגמנטלי או א‪-‬סימטרי‬
‫‪16‬‬
‫קליניקה‪-‬בהתאם למיקום הדלקת‪ ,‬שני דפוסים מרכזיים ‪ :‬חוסם‪/‬פיברו‪-‬סטנוטי‪ ,‬חודר‪/‬גורן לפיסטולות‬ ‫קליניקה‪ :‬חומרת הסימפטומים בקורלציה להיקף המחלה במעי‬
‫‪ :Ileocolitis ‬התייצגות דמוית‪-‬אפנדיציטיס (כאב ‪ ,)RLQ‬מסה נימושה‪ ,‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ -‬אך גם עם שלשול משמעותי‬ ‫‪ ‬דמם רקטאלי (עקב הפרוקטיטיס)‪ ,‬מלווה יציאות דמיות‪-‬ריריות ו‪ – Tenesmus-‬לעיתים ייגרום דווקא לעצירות‬
‫‪ o‬מהלך התקפי‪ ,‬הכאב בד"כ עוויתי‪ ,‬מוקל ע"י מתן צואה‬ ‫‪ ‬שלשול ‪ -‬במיוחד אם ההתפשטות פרוקסימלית‪ ,‬ייתכן שלשול לילי‬
‫‪ o‬ירידה במשקל של כ‪ 10-20%-‬כתוצאה משלשול ואנורקסיה‬ ‫‪ ‬כאבי בטן –נדיר‪ ,‬בעיקר אי נוחות‪ ,‬כאב עמום בבטן שמאלית תחתונה (סיגמואיד ורקטום) או עוויתות קלות‬
‫‪ o‬מסה דלקתית ‪ ,RLQ‬הידבקויות של המזנטריום‪ ,‬הגדלת קשריות לימפה‪ ,‬יכול לחסום אורטר ימני או לגרום לציסטיטיס‬ ‫‪ ‬ללא פיסטלות‪ ,‬אבדן משקל בד"כ זניח‪ ,‬פרפורציה אינה שכיחה‬
‫‪ o‬חסימת מעים – בהתחלה עקב הבצקת‪ ,‬בהמשך עקב סטריקטורות‬
‫‪ ‬סימפטומים של מחלה קשה‪ -‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫‪ o‬ייתכנו פיסטולות למעי סמוך‪ ,‬לעור‪ ,‬לשלפוחית השתן‪ ,‬לואגינה‪ ,‬יצירת אבצס‬
‫‪ ‬אם המחלה קלה – ייתכן ואפחלו בהתקף לא יהיו סימפטומים סיסטמיים‬
‫‪ :Jejunitis ‬אופייני תת‪-‬ספיגה‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬שלשול רב‪ ,‬כמו כן אנמיה מגלובלסטית‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‪ ,‬חסר‬
‫סיווג של המחלה לפי חומרה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫ויטמין ‪ ,D‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ ,‬היפר‪-‬קצליאוריה ונפרוליתיאזיס‪ ,‬חסר ב‪ B3-‬וטימינים מסיסי שומן (‪ )ADEK‬קואגלופתיה‬
‫‪ ‬מחלה קלה‪ :‬עד ‪ 4‬יציאות ביום‪ ,‬מיעוט דם‪ ,‬ללא חום‪ ,‬ללא טכיקרדיה‪ ,‬אנמיה קלה‪,‬‬ ‫‪ ‬קליניקה מתאימה‬
‫‪ Colitis ‬ומחלה פרי‪-‬אנאלית‪:‬‬ ‫‪ ,ESR<30‬באנדוסקופיה אודם‪ ,‬ירידה בציור וסקולרי‪ ,‬גרנולריות עדינה‬ ‫לחיידקים‪,‬‬ ‫שלילית‬ ‫‪ ‬צואה‬
‫‪ o‬התייצגות חריפה‪ :‬חום נמוך‪ ,‬תשישות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאב בטן עוויתי‪ ,‬המטוכזיה (פחות שכיחה מב‪)UC-‬‬
‫‪ ‬מחלה בינונית‪ 4-6 :‬יציאות ביום‪ ,‬דם בכמות מתונה‪ ,‬חום עד ‪ ,37.5º‬דופק ממוצע עד ‪,90‬‬ ‫פרזיטים ו‪C.diff-‬‬
‫‪ o‬סיבוכים‪ ,Toxic Megacolon :‬סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות לקיבה‪/‬תריסריון (הקאה פקאלית)‪ ,‬למעי דק (תת‪-‬ספיגה)‪Bacterial ,‬‬ ‫אנמיה קלה‪ ,‬באנדוסקופיה אודם משמעותי‪ ,‬גרנולריות גסה‪ ,‬היעלמות ציור וסקולרי‪,‬‬ ‫‪ ‬אנדוסקופיה תומכת‬
‫‪Overgrowth‬‬ ‫דימום במגע‪ ,‬אין התכייבויות‬
‫‪ ‬ביופסיה מהרקטום‪/‬קולון‬
‫‪ o‬במחלה פרי‪-‬אנאלית – אי‪-‬שליטה על סגרים‪ ,‬טחורים‪ ,‬סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות אנו‪-‬רקטליות‪ ,‬אבצסים‬ ‫‪ ‬מחלה קשה‪ :‬מעל ‪ 6‬יציאות ביום‪ ,‬דם בכמות גדולה בצואה‪ ,‬חום מעל ‪ ,37.5º‬דופק מעל‬
‫‪ ‬מחלה גסטרו‪-‬דואדנלית‪ :‬בחילות‪ ,‬הקרות‪ ,‬כאב אפיגסטרי (תמונה של גסטריטיס עם ‪ HP‬שלילי)‬ ‫‪ ,90‬אנמיה משמעותית‪ ,ESR>30 ,‬באנדוסקופיה דימום ספונטני‪ ,‬התכייבויות‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה והדמייה‪:‬‬

‫‪ ‬מדדי דלקת מוגברים‪CRP ,ESR :‬‬ ‫‪ ‬מדדי דלקת מוגברים‪ ,CRP ,ESR :‬תרומבוציטוזיס (במעורבות דיסטלית בלבד לא תהיה עליית ‪ CRP‬בד"כ)‬
‫‪ ‬במחלה קשה – לויקוציטוזיס‪ ,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬אנמיה‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ ‬באנדוסקופיה – היעדר מעורבות רקטום‪ ,Aphtous Ulcers ,‬פיסטולות‪ ,‬מראה "אבני מרצפת"‪ ,‬סטריקטורות (ניתן להרחיב ע"י בלון)‬ ‫‪ ‬אנמיה‬
‫‪( WCE ‬קפסולה) – מאפשרת הערכה של המעי הדק נוסף על ‪ MRE/CT‬או סדרת צילומים‪ .‬לא לביצוע כשיש סטריקטורות‪.‬‬ ‫‪ Fecal Lactoferrin ‬מוגבר‬
‫‪ ‬רדיוגרפיה‪ :‬קפלים מעובים‪ ,‬התכייבויות‪ ,Cobble-stoning ,‬במחלה מתקדמת סטריקטורות‪ ,‬פיסטולות‪ ,‬מסות דלקתיות‪ ,‬אבצסים‪,‬‬ ‫‪ Fecal Calprotectin ‬מוגבר‬
‫‪( String-Sign‬לומן מוצר מאד)‬ ‫‪ ‬סיגמואידוסקופיה משמשת להערכת פעילות המחלה‪ ,‬תבוצע בד"כ לפני תחילת טיפול‪ ,‬קולונוסקופיה לא תבוצע בעת מחלה‬
‫חריפה‪ ,‬משמשת בעיקר להערכת היקף המחלה‬
‫‪ ‬חוקן באריום (‪( MRI ,CT ,)Single Contradt‬פחות יעילים)‬
‫מרקרים סרולוגיים‪:‬‬ ‫מרקרים סרולוגיים‪:‬‬
‫‪5-10% – P-ANCA ‬‬ ‫‪( 60-70% – P-ANCA ‬וגם שכיחות מוגברת בקרובי משפחה ביחס לאוכלוסיה)‬
‫‪60-70%- ASCA ‬‬ ‫‪10-15% – ASCA ‬‬
‫‪55% – OmpC ‬‬
‫‪50-55% – Anti-IL2 ‬‬
‫‪50% – Anti-Cbir1 ‬‬
‫סיבוכים‪ 15%( :‬מהחולים מתייצגים בתחילת המחלה עם סיבוך קשה)‬ ‫סיבוכים‪ 15%( :‬מהחולים מתייצגים בתחילת המחלה עם סיבוך קשה)‬
‫‪ ‬חסימת מעי (‪)40%‬‬ ‫‪ ‬דימום מאסיבי (‪ :)1%‬טיפול בהתקף בד"כ מביא להפסקת דימום‪ ,‬במקרים לא‪-‬שכיחים יש צורך בקולקטומי‬
‫‪ ‬אבצס אגני או בטני (‪- )10-30%‬סיכון מוגבר בנטילת סטרואידים‪ ,‬טיפול ע"י ניקוז תחת ‪ CT‬או ניתוח‬ ‫‪ :)5%( Toxic Megacolon ‬קולון רוחבי‪/‬ימני בקוטר מעל ‪ 6‬ס"מ ואבדן ‪ ,Haustra‬ע"ר הפרעה אלקטוליטרית או אופיאטים‪.‬‬
‫‪ ‬פיסטולות לאיברים סמוכים‬ ‫‪ 50%‬מהמקרים ייפתרו ע"י טיפול תרופתי בלבד‪ -‬אין לתת אופייאטים‪ ,‬בשאר המקרים צורך בקולקטומי‬
‫‪ ‬פרפורציה (‪ – )1-2%‬העובדה כי נוצרות פיסטולות מגינה מפני פרפורציה חופשית‪ ,‬לרב תתרחש במעי‪-‬דק‬ ‫‪ ‬פרפורציה – הסיבוך הכי מסוכן‬
‫‪ ‬נוספים‪ :‬דימום‪ ,‬מחלה פר‪-‬אנאלית‪ ,‬תת‪-‬ספיגה‬ ‫‪ ‬סטריקטורות –אינן שכיחות‪ ,‬יש לחשוד בגידול‬
‫‪ ‬סיבוכים פרי‪-‬אנאליים –פחות שכיח‪ ,‬פיסורות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬טחורים‬
‫‪ ‬תהליך זיהומי‪ :‬קמפילובקטר מחקה מראה אנדוסקופי של ‪( UC‬וגם יכול לגרום להתלקחות)‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬ירסיניה (זיהום אופייני ב‪ ,)Terminal Ileum-‬קלוסטרידיום‪ ,E.coli ,‬גונוריאה‪ ,‬כלמידיה וסיפיליס יכולות לגרום לפרוקטיטיס‪ ,‬מיקובקטריה (בעיקר‬
‫במדוכאי חיסון)‪( CMV ,‬בעיקר במדוכאי חיסון)‪ ,HIV ,‬אמבה‪ ,‬תולעים‬
‫‪ ‬דיברטיקוליטיס‬
‫‪ ‬קוליטיס איסכמית – שכיח יותר במבוגרים לאחר ניתוחי תיקון מפרצת אאורטה בטנית‪ ,‬מצבי קרישיות יתר או מחלות כל"ד‬
‫‪ ‬קוליטיס‪/‬אנטריטיס ע"ר הקרנות‬
‫‪ – Solitary Rectal Ulcer Syndrome ‬לא שכיח‬
‫‪ ‬קוליטיס ע"ר נטילת ‪ MMF ,MSAIDs‬או ‪Ipilimumab‬‬
‫‪ ‬קוליטיס א‪-‬טיפיקליים‪Diversion Colitis ,Collagenous Colitis :‬‬
‫‪17‬‬
‫ביטויים חוץ‪-‬אינסטינליים‬
‫‪ 15%( Erythema Nodosum‬ב‪ 10% ,CD-‬ב‪ – )UC-‬הופעה בקורלציה לדלקת המעי – נגעים אדומים חמים ורגישים בחלק הקדמי של השוקיים‪ ,‬הקרסוליים‪ ,‬בד"כ מופיע לאחר התקף‪ ,‬במקביל ארתריטי פעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 1-12%( :Pyoderma Gangrenosum‬ב‪ ,UC-‬פחות בחולי ‪ – )CD‬נגעים פוסטולריים הנוטים להתכייב‪ ,‬במרכזם רקמה נקרוטית ואקסודאט – בד"כ ע"ג המשטחים הדורסליים של כפות ידיים ורגליים אך ייתכנו גם בזרועות‪ ,‬חזה והפנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינה בקורלציה לדלקת במעי‪.‬‬
‫פסוריאזיס (‪ 5-10%‬מהיחולים) ‪ -‬אינה בקורלציה לדלקת במעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נגעים במוקוזת הפה (אפטות) – בעיקר בחולי ‪CD‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים עוריים‬
‫‪ 75-80%( Perianal Skin-Tags‬מחולי ‪ – )CD‬במיוחד אם הקולון מעורב‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pyoderma Vegetans‬נגעים מתכייבים בעיקר באיזורי חיכוך‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Pyostomatitis Vegetans‬ריבוי מיקרו‪-‬אבצסים בחלל הפה‪ ,‬ע"ג החניכיים והחיך‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Sweet Syndrome‬נגעים אדומים בולטים מלווים בחום‪ ,‬כיבים בפה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי פרקים‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Metastatic CD‬גרנולומות עוריות ‪ -‬נדיר‬ ‫‪‬‬
‫ארתריטיס פריפרית (‪ 15-20%‬מהמקרים‪ ,‬יותר ב‪ – )CD-‬מחלה אוליגו‪/‬פולי‪-‬ארתריטית נודדת‪ ,‬א‪-‬סימטרית‪ ,‬המערבת בד"כ פרקים גדולים בגפיים (ברך‪ ,‬קרסול)‪ .‬נוטה להחמיר במקביל לדלקת המעי‪ .‬הטיפול במחלת המעי בד"כ משפר‬ ‫‪‬‬
‫גם את הביטויים במפרקיים‪.‬‬
‫ארתריטיס מרכזית‪( AS -‬כ‪ 10%-‬מהמקרים‪ ,‬יותר ב‪ – )CD-‬שכיחות גבוהה של חולים מבטאים ‪ , HLA-B27‬מעורבות של עמ"ש לומברי‪ ,‬אגן‪ ,‬סימפטומים אופיניים של נוקשות וכאבי גב תחתון‪ .‬מהלך הדרגתי ופרוגרסיבי עם פגיעה בעמ"ש‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים ראומטיים‬
‫(‪ .)Ankylosing‬אינה בקורלציה למחלת המעי וטיפול במחלת המעי ע"י כריתה או סטרואידים אינו משפיע‪ .‬ניתן לטפל ב‪.anti-TNF-‬‬
‫‪ Sacro-iliitis‬סימטרי (שכיחות שווה ב‪ CD-‬ו‪ -)UC-‬בד"כ א‪-‬סימפטומטי‪ ,‬אינו בקורלציה למחלת המעי ולא תמיד מתקדם ל‪ AS-‬של ממש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Anterior Uveitis / Iritis‬ללא קורלציה למחלת המעי‪ ,‬יכולה להופיע אפילו לאחר כריתת המעי‪ .‬הטיפול בסטרואידים סיסטמיים באופן מיידי ע"מ למנוע פגיעה בראייה‬ ‫‪‬‬
‫‪Conjuctivitis‬‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים עיניים‬
‫‪ ,3-4%( Episcleritis‬יותר ב‪)UC-‬‬ ‫‪‬‬
‫כבד שומני (‪ -)50%‬ע"ר תזונה לקוייה‪ ,‬נטילת סטרואידים ודלקת כרונית‬ ‫‪‬‬
‫אבנים בדרכי מרה –יותר ב‪ ,CD-‬ע"ר פגיעה בהפרשה וספיגה של מלחי מרה‬ ‫‪‬‬
‫‪( PSC‬יותר שכיח בחולי ‪ ,5% – UC‬כמו כן ב‪ 50-75%-‬מחולי ‪ PSC‬יש ‪ – )IBD‬דלקת של דרכי המרה הפנים וחוץ‪-‬כבדיות אשר עלול להביא לשדחמת ואס"ק כבד תוך ‪ 5-10‬שנים‪ .‬אינו בקורלציה למחלת המעי‪ .‬יש חפיפה גנטית עם ‪ UC‬וניתן‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים הפטו‪-‬ביליאריים‬
‫לראות בשכיחות גבוהה בשניהם ‪ .P-ANCA‬סימפטומים של חסימת דרכי מרה (צהבת‪ ,‬גרד)‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬עייפות‪ .‬אבחנה ע"י ‪( MRCP/ERCP‬סטריקטורות וחלקים תקינים לסירוגין)‪ .‬חולי ‪ IBD‬וגם ‪ PSC‬בסיכון מוגבר‬
‫לסרטן הקולון ולכן חייבים לעבור קולנוסקופיה וביופסיות כל שנה‪ .‬טיפול ע"י ‪ Ursodiol‬וסטנט אנדוסקופי‪ -‬טיפול חלקיים בלבד‪ ,‬אינם משנים את מהלך המחלה‪.‬‬
‫אבני קלציום‪-‬אוקסלאט במע' השתן (‪ ,10-20%‬בעיקר בחולי ‪ CD‬שעברו כריתת מעי דק) – עקב קשירה מוגברת של קלציום לחומצות שומן (שלא נספגו בגלל היעדר המעי) יש עלייה באוקסלאט החופשי אשר שוקע בכליות‬ ‫‪‬‬
‫פיסטולות‬ ‫‪‬‬ ‫ביטויים אורולוגיים‬
‫חסימות שופכנים‬ ‫‪‬‬
‫ירידה במסת העצם (‪ 3-30%‬מהחולים) – בעיקר עקב שימוש ממושך בסטרואידים‪ ,‬ציקלוספורין‪ MTX ,‬ותזונה דרך ‪ ,TPN‬כמו כן תת‪-‬ספיגה עקב ציטוקינים מרובים‪ .‬כתוצאה מכך עלייה בשכיחות שברים – יותר ב‪UC-‬‬ ‫‪‬‬
‫ביטויים מטבוליים‬
‫אוסטאו‪-‬נקרוזיס – סיבוך של הטיפול הממושך בסטרואידים‪ ,‬הכי שכיח בירך‪ ,‬בברכיים ובכתפיים‬ ‫‪‬‬
‫עלייה באירועים תרמובו‪-‬אמבוליים – עורקיים וורידיים‪ ,‬גם במחלה שאינה‪-‬פעילה‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות קרדיאלית‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‬ ‫‪‬‬
‫מחלת ריאות אינטרסטיציאלית‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות נוספות‬
‫עמילואידוזיס משנית למחלה ממושכת‪ ,‬בעיקר ‪CD‬‬ ‫‪‬‬
‫פנקראטיטיס (נדיר)‬ ‫‪‬‬
‫‪CD‬‬ ‫‪UC‬‬
‫סיכון מוגבר של דיספלזיה אפיתליאלית של הקולון‪ -‬ולכן סיכון מוגבר לקרצינומה‪ .‬בקורלציה לחומרת ומשך ‪ ‬סיכון מוגבר לקרצינומה של הקולון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬מחלה ממושכת ו‪/‬או נרחבת‪ ,‬רקע משפחתי של ‪ ,PSC ,CRC‬סטריקטורות‪ ,‬מעקפי‪-‬קולון‬ ‫המחלה‬
‫גורמי סיכון‪ :‬מחלה ממושכת (מעל ‪ 10‬שנים)‪ ,‬מחלה נרחבת (פאן‪-‬קוליטיס) רקע משפחתי של ‪  ,PSC ,CRC‬מחייב מעקב ע"י קולונוסקופיה אחת לשנה‪-‬שנתיים לאחר ‪ 8-10‬שנות מחלה נרחבת‪ ,‬אם יש סטריקטורות ולא ניתן לבצע‬ ‫‪‬‬
‫ממאירות‬
‫– ניתוח‪.‬‬ ‫סטריקטורות‪ ,‬פוליפים פוסט‪-‬דלקתיים בקולונוסקופיה‬
‫מחייב מעקב ע"י קולונוסקופיה אחת לשנה‪-‬שנתיים לאחר ‪ 8-10‬שנות פאן‪-‬קוליטיס (‪ )E3‬או קוליטיס של צד‪  -‬שכיחות מוגברת גם של ‪ ,NHL‬לוקמיה‪ Squamous-Cell Carcinoma ,MDS ,‬של האנוס או הרקטום‪ ,‬סרטן מעי‪-‬דק‬ ‫‪‬‬
‫(‪– )Adenocarcinoma‬סיכון מוגבר מעט‬ ‫שמאל (‪ )E2‬לאחר ‪ 12-15‬שנים‬
‫הימצאות דיספלזיה היא אינדיקציה לקולקטומיה –גם בהיעדר ממאירות של ממש‬ ‫‪‬‬
‫‪18‬‬
‫טיפול ב‪IBD-‬‬
‫ת"ל‬ ‫אינדיקציות ומאפיינים‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫תגובות שאינן‪-‬תלויות מינון‪:‬‬ ‫תגובות תלויות מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬יעילות בהשריית רמיסיה גם ב‪ UC-‬וגם ב‪CD-‬‬ ‫‪Sulfasalazine ‬‬
‫‪ ‬מחייבות בדיקת שתן ותפקודי כלייה‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬תגובות אלרגיות‬ ‫‪ o‬טיפול הבחירה ל‪ UC-‬קלה‪/‬בינונית‬ ‫תרופות חדשות ללא סולפה‬
‫אחת לשנה‬ ‫‪ ‬הפטיטיס‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‬ ‫(רעילות סיסטמית מופחתת)‪:‬‬
‫‪ ‬פנאומוניטיס‬ ‫‪ ‬אנורקסיה‬ ‫‪ ‬יעילות כטיפול אחזקה ב‪ UC-‬בלבד‬ ‫‪Olsalazine ‬‬
‫‪ ‬פגיעה כלייתית והמטוריה‬ ‫‪ ‬בחילות הקאות (בגלל מרכיב‬ ‫‪ ‬פועלים במשך ‪ 2-4‬שבועות‬ ‫‪Balsalazide ‬‬ ‫‪5-ASA‬‬
‫‪( Delzicol ‬לקולון)‬ ‫)‪(Mesalamine‬‬
‫‪ ‬החמרת קוליטיס פרדוקסלית‬ ‫הסולפה)‬
‫‪ ‬פנקראטיטיס‬ ‫‪ ‬איבוד שיער‬ ‫‪( Lialda ‬אילאו‪-‬קולון)‬
‫‪ ‬א‪-‬גרנולוציטוזיס‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪)XR( Apriso ‬‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגת פולאט‪-‬‬ ‫‪ -Olsalazine ‬שלשולים‬ ‫‪( Pentasa ‬קיבה עד הקולון)‬
‫אינן‪-‬תלויות מינון‪:‬‬ ‫תלויות מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬יעילות בהשריית רמיסיה גם ב‪ UC-‬וגם ב‪ – CD-‬ניתנות בהתקף ויש‬ ‫פרדניזון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬אוסטאו‪-‬נקרוזיס ופיברוזיס של העצם‬ ‫‪ ‬אגירת נוזלים‬ ‫להוריד מינון הדרגתי‬ ‫הידרוקורטיזון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬סטרייה‬ ‫‪ o‬יעילות טובה ברב החולים עם ‪ UC‬בינונית‪/‬חמורה‬ ‫מתיל‪-‬פרדניזולון‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פיזור שומן (‪Buffalo ,Moon Face‬‬ ‫‪ o‬טיפול טופיקלי יעיל ב‪ UC-‬דיסטלית‬ ‫‪– )Uceris( Budenoside‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)Hump‬‬ ‫‪ o‬משרים רמיסיה בכ‪ 60-70%-‬מחולי ‪CD‬‬ ‫משתחרר רק בקולון‪ ,‬מיעוט‬
‫סטרואידים‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גליקמיה‬ ‫ת"ל)‬
‫‪ ‬קטרקט‬
‫‪ ‬מיופתיה‬ ‫‪ ‬אינם יעילים בשתי המחלות כטיפול אחזקה‬
‫‪ ‬פגיעה פסיכיאטרית ורגשית‬
‫‪ ‬סימפטומי גמילה‬
‫‪ ‬ת"ל של פלאג'יל‪ :‬בחילה‪ ,‬טעם מתכתי בפה‪ ,‬נוירופתיה פריפרית הפיכה‬ ‫ב‪ -UC-‬טיפול לאחר קולקטומיה אם מתפחת זיהום של ה‪ ,Pouch-‬לא‬ ‫‪‬‬ ‫‪Metronidazole ‬‬
‫לטיפול במחלה פעילה‬ ‫‪Ciprofloxacin ‬‬
‫‪ ‬ת"ל של ציפרופלוקסצין‪ :‬פגיעה בגידים‪ ,‬קרע של גיד אכילס‬ ‫ב‪ - CD-‬קו ראשון לטיפול בפיסטולות ו‪/‬או מחלה פרי‪-‬אנאלית וכן‬ ‫‪‬‬ ‫אנטיביוטיקה‬
‫כטיפול מונע לאחר כריתת אילאום‬
‫כטיפול אחזקה – קו שני לאחר ‪5-ASA‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫בחילות‪ ,‬חום‪ ,‬פריחה‬ ‫‪‬‬ ‫כתובספת טיפול למחלה תלוית‪-‬סטרואידים (או ‪)Steroid sparing‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪6-MP ‬‬
‫‪ ‬בדיקות תפקודי כבד‬ ‫הפטיטיס‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול אחזקתי בשתי המחלות‬ ‫‪‬‬ ‫‪Azathioprine (Imurane) ‬‬
‫‪CBC ‬‬ ‫פנקראטיטיס (‪ – )3-4%‬בעיקר בשבועות הראשונים‪ ,‬הפיך עם הפסקת התרופה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – CD‬פרופילקסיס לאחר ניתוח או מחלה פריאנאלית פעילה‬ ‫‪‬‬
‫נגזרות של פורין‬
‫דיכוי מח‪-‬עצם (בעיקר לויקופניה)‪ -‬תופעה מאוחרת ותלוית מינון‬ ‫‪‬‬ ‫ופיסטולות‬
‫סיכון מוגבר פי ‪ 4‬לפתח לימפומה‬ ‫‪‬‬
‫במצבי חסר באנזים ‪– TMPT‬סיכון לטוקסיות עקב הצטברות מטבוליטים‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫לויקופניה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬השריית רמיסיה והפחתת מינוני סטרואידים‬
‫‪CBC ‬‬ ‫פיברוזיס של הכבד‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬טיפול אחזקה בחולי ‪CD‬‬ ‫)‪Methotrexate (MTX‬‬
‫‪ ‬בדיקות תפקודי כבד‬ ‫‪Hypersensitivity Pneumonitis‬‬ ‫‪‬‬
‫מעקב‪:‬‬ ‫‪ ‬החמרת מיוזיטיס ע"ר סטטינים‬ ‫אס"ק כליות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬יעילה במיוחד ב‪ UC-‬קשה שאינה מגיבה לסטרואידים (טיפול‬
‫‪ ‬תפקודי כלייה והתאמת מינון בהתאם‬ ‫‪ ‬פרכוסים‬ ‫יל"ד‬ ‫‪‬‬ ‫אלטרטיבי לקולקטומיה)‬
‫‪ ‬זיהומים אופורטוניסטיים (‪)PCP‬‬ ‫היפרפלזיית חניכיים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מאפשרת שמירת רמיסיה אם הוחל טיפול ב‪6-MP/AZA-‬‬ ‫‪Cyclosporine‬‬
‫‪ ‬אנפילקסס‬ ‫היפר‪-‬טריכוזיס (שיעור)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מוות‬ ‫כאבי ראש‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫טיפול בילדים עם מחלה רפרקטורית‬ ‫‪‬‬
‫טיפול במבוגרים עם מחלה מפושטת של המעי הדק‬ ‫‪‬‬
‫‪Tacrolimis‬‬
‫‪ UC‬או ‪ CD‬רפרקטורית או תלוית‪-‬סטרואידים‬ ‫‪‬‬
‫‪ CD‬פיסטולרית רפרקטורית‬ ‫‪‬‬
‫‪19‬‬
‫‪ ‬כיום מקובל להתחיל כבר בתחילת הטיפול ב‪ CD-‬וב‪  UC-‬פיתוח נוגדנים כנגד התרופה והפחתת יעילותה‪ .‬ניתן להעלות רמה‪ ,‬להגדיל את קצב המינון או להחליף בין הנוגדנים השונים ע"מ‬ ‫‪Infliximab‬‬ ‫‪‬‬
‫לנסות להתגבר על התופעה‪.‬‬ ‫בינוניות‪/‬קשות בתרופות ביולוגיות ע"מ למנוע את סיבוכי המחלה‪.‬‬ ‫(הומאני‬ ‫‪Adalimumab‬‬ ‫‪‬‬
‫משפר איכות חיים‪ ,‬מקטין נכות‪ ,‬עייפות ודיכאון‪ ,‬מפחית אשפוזים ‪ ‬שכיחות מוגברת של לימפומות מסוג ‪NHL‬‬ ‫רקומביננטי)‬
‫וניתוחים‪.‬‬
‫‪ ‬פסוריאזיס‬ ‫‪Certolizumab Pegol‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Anti-TNF‬‬
‫‪ ‬ריאקטיבציה של ‪ TB‬לטנטי ושאר זיהומים אופרוטוניסטיים – מחייב ביצוע ‪ PPD‬או בדיקה אחרת לשחפת חבויה‬ ‫‪Golimumab‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬פגיעה כבדית עקב רה‪-‬אקטיבציה של ‪ ,HBV‬פגיעה אוטו‪-‬אימונית או כולסטזיס‬
‫‪ ‬נויריטיס אופטית‪ ,‬התלקחויות של ‪ ,MS‬פרכוסים‬
‫‪ ‬החמרת סימפטומים של ‪ CHF‬בחולים ‪NYHA 3-4‬‬
‫‪( PML ‬גורמי סיכון‪ ,JC-virus :‬טיפול ממושך‪ ,‬טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי קודם) – מחייב ‪ ELISA‬ל‪ JC-‬טרם התחלת טיפול‬ ‫‪ ‬השריית רמיסיה וטיפול אחזקתי ב‪ CD-‬רפרקטורי ל‪anti-TNF-‬‬ ‫)‪Natalizumab (Tysabri‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Anti-Integrin‬‬
‫‪ ‬מתאים למי שחיובי ל‪JC-virus-‬‬ ‫‪ ‬טיפול ביולוגי חלופי לחולים שלא סבלו ‪anti-TNF‬‬ ‫‪Vedolizumab‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי ‪ CD‬מגיבים לצום והזנה ע"י ‪ TPN‬עקב היעדר חשיפה של מע' העיכול לאנטיגנים במזון‪ ,‬ניתן לתת תזונה מפורקת ברמות שוות – אלו מאפשרים השגת רמיסיה אך לא מאפשרים טיפול אחזקה‬ ‫‪‬‬
‫תזונה‬
‫חולי ‪ UC‬אינם מגיבים לשינויים תזונתיים כאלו‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ב‪ CD-‬עם פיסטולות (מהקל לכבד)‬ ‫טיפול ב‪ CD-‬בינוני‪-‬חמור (מהקל לכבד)‬ ‫טיפול ב‪ CD-‬קל‪-‬בינוני (מהקל לכבד)‬ ‫טיפול ב‪ UC-‬בינוני‪-‬חמור (מהקל לכבד)‬ ‫טיפול ב‪ UC-‬קל‪-‬בינוני (מהקל לכבד)‬
‫‪ ‬ניקוז אבצסים ואנטיביוטיקה‬ ‫‪ 6-MP ‬או ‪ Azathioprine‬או ‪ MTX‬וגם‪:‬‬ ‫‪( Budenoside ‬קולון ימני‪/‬אילאום)‬ ‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪PO‬‬ ‫‪ 5-ASA ‬טופיקאלי ו‪/‬או רקטלי‬
‫‪± Anti-TNF ‬‬ ‫‪Anti-TNF ‬‬ ‫‪( Sulfasalazine ‬קולון)‬ ‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪IV‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים טופיקאליים‬
‫‪ 6-MP ‬או ‪ Azathioprine‬או ‪MTX‬‬ ‫‪ Natalizumab ‬או ‪Vedolizumab‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪)Prednisone( PO‬‬ ‫‪ 6-MP ‬או )‪Azathioprine (Imurane‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪PO‬‬
‫‪ Natalizumab ‬או ‪Vedolizumab‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים סיסטמיים ‪IV‬‬ ‫‪ 6-MP ‬או )‪Azathioprine (Imurane‬‬ ‫‪Anti-TNF ‬‬ ‫‪ 6-MP ‬או )‪Azathioprine (Imurane‬‬
‫‪ ‬תזונת ‪ TPN‬בלבד‬ ‫‪ ‬תזונת ‪ TPN‬בלבד‬ ‫‪Anti-TNF ‬‬ ‫‪ Cyclosporine IV ‬או ‪Vedolizumab‬‬ ‫‪Anti-TNF ‬‬
‫‪20‬‬
‫אנדוסקופיה‬
‫סיבוכים‬ ‫אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי לפני פרוצדורה אנדוסקופית‬ ‫סקרינינג ל‪ CRC-‬ע"פ קבוצות באוכלוסיה‪:‬‬
‫‪ ‬דיכוי נשימה עקב תרופות הרדמה‬ ‫‪ ‬ביצוע ‪ ERCP‬עקב חסימת ‪– Bile Duct‬בהיעדר כולנגיטיס‪ ,‬אם ידוע שהניקוז לא‬ ‫‪ ‬מבוגרים בריאים א‪-‬סימפטומטיים בגיל ‪ 50‬ומעלה ללא כל גורם סיכון‪:‬‬
‫יהיה מלא (עקב ‪ Sclerosing Cholangitis‬או סטריקטורות – יש להמשיך‬ ‫‪ o‬קולונוסקופיה כל ‪ 10‬שנים (שיטת הסקירה המועדפת)‬
‫‪ ‬דימום‪ ,‬פרפורציה‪ -‬סיכון קטן מאד בפרוצדורות רגילות‪ ,‬סיכון של עד ‪5%‬‬ ‫אנטיביוטיקה גם לאחר הפרוצדורה‬ ‫‪ o‬בדיקת דם סמוי בצואה –אחת לשנה‪ ,‬אם תוצאה חיובית‪ -‬קולונוסקופיה‬
‫בפרוצדורות תרפויטיות כמו ‪ EMR‬או ‪( ESD‬כריתה של ממצאים בוושט‪ ,‬בקולון‬ ‫‪ o‬קולונוסקופיה וירטואלית כל ‪ 5‬שנים‪ -‬אם תוצאה חיובית‪ -‬קולונוסקופיה‬
‫או ברקטום) ‪.‬‬ ‫‪ ‬איסוף ב‪ ERCP-‬של נוזל פנקראטי סטרילי (פסאודו‪-‬ציסטה או נקרוזיס) המשכי‬ ‫‪ o‬סיגמואידוסקופיה גמישה כל ‪ 5‬שנים (אינה מאתרת גידולים פרוקסימליים)‬
‫פרפורציה בנוכחות סימני שוק‪ -‬מחייב לפרוטומיה דחופה‪.‬‬ ‫ל‪ –Pancreatic Duct-‬יש להמשיך אנטיביוטיקה גם לאחר הפרוצדורה‬ ‫‪ o‬חוקן באריום ‪ Double Contrast‬כל ‪ 5‬שנים – פחות רגישה מ‪CT-‬‬
‫‪ ‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה שנמצאו לו אדנומות טובולארית קטנות בלבד‪:‬‬
‫‪ ‬ניקוז טרנס‪-‬מוראלי של נוזל פנקראטי סטרילי (פסאודו‪-‬ציסטה או נקרוזיס)‬ ‫סקירה כמו לאוכלוסיה כללית‬
‫‪ ‬זיהומים‬ ‫‪ ‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ CRC‬או אדנומה מתקדמת מעל גיל ‪ :60‬יש‬
‫‪ ‬ביצוע ‪ FNA‬דרך ‪ EUS‬של ממצא ציסטי לאורך ה‪ GIT-‬לרבות במדיאסטינום‬ ‫לבצע קולונוסקופיה כל ‪ 10‬שנים אך להתחיל כבר מגיל ‪40‬‬
‫‪ ‬ב‪ ERCP-‬יש סיכון מוגבר‪:‬‬ ‫‪ ‬קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ‪ CRC‬או אדנומה מתקדמת מתחת לגיל ‪ 60‬או‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס ב‪ 5%-‬מהחולים‬ ‫‪ ‬בכל החולים אשר עוברים הכנסת צינור הזנה אנדוסקופי‬ ‫שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם ‪/CRC‬אדנומה מתקדמת בכל גיל‪:‬‬
‫‪ o‬פנקראטיטיס בעד ‪ 30%‬עם תפקוד פגוע של הספינקטר ע"ש ‪Oddi‬‬ ‫קולונוסקופיה כל ‪ 5‬שנים החל מגיל ‪ 40‬או ‪ 10‬שנים מוקדם מגיל הגילוי של קרוב‬
‫‪ o‬דימום ב‪ 1%-‬מהפרוצדורות לחיתוך הספינקטר‬ ‫‪ ‬בכל חולי הצירוזיס עם דימום ‪ -GI‬יש לתת כבר מיד בתחילת האשפוז‬
‫המשפחה (המוקדם מביניהם)‬
‫‪ o‬ייתכנו גם ‪ ,Ascending Cholangitis‬יצירת ‪ ,Pseudo-Cyst‬פרפורציה רטרו‪-‬‬ ‫‪ ‬ידוע על ‪ :FAP‬סיגומאידוסקופיה או קולונוסקופיה כל שנה – החל מגיל ‪10-12‬‬
‫פריטונאלית ויצירת אבצסים‬ ‫‪ ‬ידוע על ‪ :HNPCC‬קולונוסקופיה כל שנתיים החל מגיל ‪( 20-25‬או ‪ 10‬שנים לפני‬
‫הגילוי של קרוב המשפחה‪ -‬המוקדם מביניהם) עד גיל ‪ ,40‬לאחר גיל ‪40‬‬
‫‪ ‬בהכנסת צינור הזנה אנדוסקופי (‪ – )PEJ/PEG‬סיכון מוגבר לסיבוכים (‪– )10-15%‬‬ ‫קולונוסקופיה כל שנה‬
‫‪ o‬בעיקר זיהומים של הפצע‬ ‫המלצות לטיפול אנדוסקופי תחת אנטי‪-‬קואגולציה‬ ‫תדירות חזרה על קולונוסקופיה בהינתן שהיו ממצאים בבדיקה‪:‬‬
‫‪ o‬פציאיטיס‬ ‫סיכון נמוך לדימום (גסטרוסקופיה‪ ,‬קולונוסקופיה עם‪/‬בלי ביופסיות‪ EUS ,‬ללא ‪,FNA‬‬ ‫‪ ‬חולה עם ‪ 1-2‬פוליפים קטנים (עד ‪ 1‬ס"מ) מסוג אדנומה ‪: Low-Grade‬‬
‫‪ o‬פנאומוניה‬ ‫‪ ERCP‬עם סטנט‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך ‪ 5-10‬שנים‬
‫‪ o‬דימום‬ ‫סיכון גבוה לדימום (קולונוסקופיה או גסטרוסקופיה עם הרחבה‪ ,‬כריתת פוליפים או‬ ‫‪ ‬חולה עם פוליפ היפר‪-‬פלסטי קטן מ‪ 1-‬ס"מ בסיגמואיד או רקטום‪:‬‬
‫‪Buried Bumper Syndrome o‬‬ ‫אבלציה תרמית‪ FNA ,‬תחת ‪ ERCP ,EUS‬עם ביצוע חיתוך בספינקטר או ניקוז‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך ‪ 5-10‬שנים‬
‫‪ o‬פגיעה בקולון‬ ‫פסאודו‪-‬ציסטה)‬ ‫‪ ‬חולה עם אדנומה ססילית או פוליפ שטוח קטנים מ‪ 1-‬ס"מ‪:‬‬
‫יש לחזור על הביופסיה תוך ‪ 5‬שנים‬
‫קומדין‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולה עם ‪ 3-9‬פוליפים אדנומטוטיים או אדנומה מעל ‪ 1‬ס"מ או ‪ High-Grade‬או‬
‫‪ o‬סיכון נמוך לדימום‪ :‬אין צורך להפסיק‪ ,‬רק לוודא ש‪ INR-‬אינו סופרה‪-‬תרפויטי‬ ‫אדנומה מסוג ‪:Villous‬‬
‫‪ o‬סיכון גבוה לדימום‪ :‬יש להפסיק נטילה כ‪ 5-‬ימים לפני הפרוצדורה ולוודא כי ה‪-‬‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך ‪ 3‬שנים ולהמשיך לפי הממצא בקולנוסקופיה הבאה‬
‫‪ INR‬מתחת ל‪ ,1.5-‬ניתן לשקול מעבר להאפרין (עם חפיפה)‬ ‫‪ ‬חולה עם אדנומה ססילית או פוליפ שטוח גדולים מ‪ 1-‬ס"מ‪:‬‬
‫‪NOACS‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש לחזור על הביופסיה תוך ‪ 3‬שנים‬
‫‪ o‬סיכון נמוך לדימום‪ :‬אין צורך להפסיק‬ ‫‪ ‬מעל ‪ 10‬אדנומות‪:‬‬
‫‪ o‬סיכון גבוה לדימום‪ :‬יש להפסיק נטילה כ‪ 1-5-‬ימים לפני בהתאם לתרופה‬ ‫יש לחזור על קולונוסקופיה תוך פחות מ‪ 3-‬שנים בהתאם לשיקול דעת קליני‬
‫הפארין‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חולה עם סרטן הקולון‪ :‬יש לחזור על הבדיקה תוך שנה‬
‫‪ o‬סיכון נמוך לדימום‪ :‬אין צורך להפסיק‬ ‫‪ ‬לאחר הסרה של פוליפ ססילי (שטוח)‪ :‬יש לוודא הסרה מלאה תוך ‪ 2-6‬חודשים‬
‫‪ o‬סיכון גבוה לדימום‪ :‬הפסקה של ‪ 4-6‬שעות ב‪ ,UFH-‬דילוג על מנה אחת לפני‬ ‫‪ ‬הסרה בלתי‪-‬מלאה של פוליפ שטוח מעל ‪ 1‬ס"מ‪ :‬בדיקה תוך ‪ 2-6‬חודשים‬
‫הפרוצדורה ב‪( LMWH-‬קלקסאן)‬ ‫תדירות ביצוע קולונוסקופיה בחולי ‪IBD‬‬
‫אספירין – בכל מקרה אין צורך להפסיק‬ ‫‪‬‬ ‫‪ UC ‬נרחבת (פאן‪-‬קוליטיס) או ‪ CD‬מעל ‪ 8‬שנים‪ :‬קולונוסקופיה כל ‪ 1-3‬חודשים‬
‫‪ UC ‬שמאלית (‪ )E2‬מעל ‪ 15‬שנים‪ :‬קולונוסקופיה כל ‪ 1-3‬חודשים‬
‫‪21‬‬
‫ערכי בילירובין תקינים במבוגר‪:‬‬
‫‪0.3-1 mf/dL: Total Bilirubin ‬‬
‫‪<0.4 mg/dL :Direct Bilirubin ‬‬
‫חשד‬
‫ל‪PBC -‬‬
‫עלייה בבילי' ישיר‪:‬‬

‫כבד‪/‬דרכי‬ ‫מחלת‬
‫מרה (פגיעה בהפרשה‬
‫מהכבד)‬
‫פגיעה בהפרשת בילירובין‬
‫פגיעה בצימוד בילירובין‪-‬‬

‫יש עלייה בבילירובין כולל‬ ‫עלייה קלה (עד ‪)300IU/L‬‬
‫וירידה בילירובין מצומד‪,‬‬ ‫תיתכן בכל פגיעה כבדית‬
‫ללא כל הפרעה אחרת‬ ‫‪ ALT ‬ספציפי יותר לכבד‬
‫בתפקודי כבד‬ ‫‪ AST:ALT>2 ‬מכווין‬
‫‪ - Crigler-Najjar‬מחלה‬ ‫למחלה ע"ר אלכוהול‬
‫דומה‪ ,‬קשה יותר‬
‫‪22‬‬
‫אין צורך‬
‫ב‪HAV-‬‬
‫המוכרומטוזיס‬ ‫‪PBC‬‬
‫‪PSC‬‬
‫ווילסון‬
‫‪AIHA‬‬
‫‪AIHA‬‬
‫ווילסון‬
‫‪AIHA‬‬
‫‪23‬‬
‫היפר‪-‬בילירובינמיה מעורבת או בעיקר ישירה‬ ‫היפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה‬
‫פגיעה בהפרשת בילירובין‬ ‫פגיעה ב‪ Uptake -‬הכבדי או בצימוד בילירובין‬ ‫ייצור יתר של בילירובין‬
‫הפרעות גנטיות בהפרשה כבדית של בילירובין‪:‬‬ ‫ירידה נרכשת ב‪ Uptake-‬של בילירובין אל הכבד‪:‬‬ ‫המוליזה‪:‬‬
‫‪ :)AR( Dubin-Johnson Syndrome ‬היפרבילירובינמיה קלה (‪ ,)2-5mg/dL‬בד"כ‬ ‫‪ ‬משני לטיפול תרופתי ב‪ Novobiocin ,Rifampin-‬ולחומר ניגוד כוליציסטוגרפי‬ ‫‪ ‬בד"כ תגרום להיפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה קלה בנוכחות תפקודי כבד תקינים‪.‬‬
‫א‪-‬סימפטומטית וללא כל הפרעה בתפקודי כבד או עלייה ברמות מלחי מרה‪.‬‬ ‫רמת בילירובין מעל ‪ 4mg/dL‬או בילירובין ישיר מעל ‪ - 15%‬חשד למחלה כבדית‬
‫העלייה ברמת הבילירובין בעיקר תחת שימוש ב‪ OCT-‬או הריון‪ ,‬היא מלווה‬ ‫צהבת פיזיולוגית של היילוד‪:‬‬ ‫במקביל‪.‬‬
‫בבילירובינוריה ותיתכן הגדלת טחול ו‪/‬או כבד ו‪/‬או צהבת‪.‬‬ ‫‪ ‬נובעת מחוסר בשלות של ‪( UGT1A1‬האנזים האחראי על הקוניוגציה) וכן עקב חסר‬ ‫יש יצירה מוגברת של אבני מרה הבנויות מבילירובין (ולא כולסטרול)‬
‫אופייני‪ -‬פיגמנטציה של ההפטוציטים בביופסיה והפרשת ‪ Corporphyrin I‬בשתן‪.‬‬ ‫התפתחות של פלורה הטבעית במעי (ולכן היעדר מטבוליזם שלו ליורו‪-‬בילינוגן)‪.‬‬ ‫‪ o‬תורשתית‪ :‬ספרוציטוזיס‪ ,‬אליפטוציטוזיס‪ ,G6PD ,‬מחסור ב‪ ,PK-‬משבר של‬
‫‪ ‬רב היילודים יפתחו היפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה קלה (עד ‪ )5-10mg/dL‬בימים‬ ‫אנמיה חרמשית‬
‫‪ :)AR( Rotor Syndrome ‬היפרבילירובינמיה קלה ובילירובינוריה‪ ,‬מאפיינים‬ ‫‪ 2-5‬ללידה‪.‬‬ ‫‪ o‬נרכשת‪ :‬מיקרו‪-‬אנגיופטית על סוגיה‪ ,PNH ,‬אוטו‪-‬אימונית‪ ,‬ע"ר מלריה‬
‫דומים ל‪.DJS-‬‬ ‫חשוב לזכור שבהמוליזה כרונית יש סיכון מוגבר ליצירת אבני פיגמנט ( ‪  Calcium‬המוליזה‪/‬פגות מעלות את הסיכון להיפרבילירובינמיה משמעותית יותר‪.‬‬
‫בשונה מ‪ DJS-‬אין פיגמנטציה של הכבד‪.‬‬ ‫‪ ‬הסכנה בעלייה חריפה (מעל ‪ )20mg/dL‬היא היווצרות קרניטקרוס ופגיעה‬ ‫‪ )Bilirubinate‬אשר עלולות לגרום ל‪ Chledocholithiasis-‬ולחסימת דרכי מרה‪.‬‬
‫נוירולוגית‪.‬‬
‫‪ :)AR( Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC) ‬התקפים‬ ‫‪ ‬הטיפול ע"י פוטו‪-‬תרפיה (הפיכה למטבוליט מסיס יותר ועידוד פינוי)‪.‬‬
‫חוזרים של צהבת וגרד אשר מקדים אותם פרודקום של חולשה‪ ,‬עליית טרנס‪-‬‬ ‫הפרעה באריתרופאזיס‪ :‬הרס מאסיבי של האריתרוצטים‪ ,‬בכמות גדולה מהרגיל‬
‫אמינאזות ולאחר מכן עליית ‪ ,ALP‬בילירובין ישיר‪ ,‬צהבת וגרד‪.‬‬ ‫צהבת של הנקה‪:‬‬ ‫‪ ‬תלסמיה‬
‫המחלה התקפית‪ -‬התקף יימשך שבועות‪-‬חודשים‪ ,‬בין ההתקפים הפוגות של‬ ‫‪ ‬חומצות שומן בחלב האם מעכבות את תהליך הצימוד‪.‬‬ ‫‪ ‬אנמיה מגלובלסטית (חסר בפולאט או ‪)B12‬‬
‫חודשים‪-‬שנים בהם אנזימי הכבד מתנרמלים לחלוטין‪.‬‬ ‫‪ ‬פורפיריה קונגניטלית‬
‫אין סכנה לצירוזיס אך לעיתים מבצעים בשתלת כבד ע"מ להתמודד עם‬ ‫הפרעות נרכשות במנגנון הצימוד‪:‬‬ ‫‪ ‬הרעלת עופרת‬
‫הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס מתקדמת או שחמת‪.‬‬
‫‪ ‬משני לתרופות‪Novobiocin ,Gentamycin ,Chloramphenicol :‬‬ ‫מצבים שונים אשר יכולים לגרום להיפר‪-‬בילירובינמיה בלתי‪-‬ישירה וחולפת‪:‬‬
‫‪:Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis ‬‬ ‫‪ ‬פירוק המטומה‬
‫הפרעות גנטיות בצימוד בילירובין‪:‬‬ ‫‪ ‬עירויי דם מאסיביים‬
‫‪ :)AR( Crigler Najjar Type I ‬היפרבילירובינמיה קיצונית (מעל ‪)20-45mg/dL‬‬ ‫‪ ‬אוטם רקמתי נרחב‬
‫בתקופה הנאונטלית‪ ,‬היעעדר מוחלט של בילירובין בשתן ומיעוט בצואה‪ .‬נובעת‬
‫מהיעדר פעילות מוחלטת של ‪.UGT1A1‬‬
‫ניסיון טיפול בפוטותרפיה‪ ,‬השתלת כבד‪ .‬התוצאה היא מוות מקרינטקרוס בגיל צעיר‪.‬‬
‫‪ :)AR( Crigler Najjar Type II ‬היפרבילירובינמיה עד ‪ 20mg/dL‬עקב פעילות‬

‫חלקית של ‪( UGT1A1‬פחות מ‪.)10%-‬‬
‫ניתן לטפל ע"י פנו‪-‬ברביטאל אשר מעלה את רמתו של האנזים אשר מוריד למעלה מ‪-‬‬
‫‪ 25%‬מרמת הבילירובין‪ .‬קרניטקרוס נדיר יחסית (בד"כ ע"ר גורם נוסף שמעלה את‬
‫רמות הבילירובין כמו מחלה חריפה או צום)‪.‬‬
‫‪ :Gilbert's Syndrome ‬היפרבילירובינמיה עקיפה קלה –עד ‪ 3mg/dL‬בנוכחות‬

‫תפקודי כבד תקינים לחלוטין והיסטולוגיה תקינה (תיתכן עלייה ב‪.)Lipofuscin-‬‬
‫העלייה בבילירובין היא בד"כ טרנזיינטית‪ -‬ע"ר צום‪ ,‬סטרס‪ ,‬עייפות‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬מחלה‬
‫חריפה‪.‬‬
‫מחלה שכיחה מאד (מעל ‪ 8%‬באוכ')‪ -‬בעיקר בגברים‪ ,‬תורשה משתנה‪.‬‬
‫ניתן לטפל באופן מלא ע"י פנו‪-‬ברביטאל‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫הפטיטיס ויראלית אקוטית‬
‫‪HCV‬‬ ‫‪HDV‬‬ ‫‪HBV‬‬ ‫‪HEV‬‬ ‫‪HAV‬‬
‫‪ ‬נגיף ‪ – (ss) RNA‬רפליקציה של רנ"א‪-‬רנ"א‪,‬‬ ‫נגיף ‪RNA‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Reverse‬‬ ‫‪ ‬נגיף ‪ – )ds/ss( DNA‬עובר‬ ‫נגיף ‪RNA‬‬ ‫‪‬‬ ‫נגיף ‪RNA‬‬ ‫‪‬‬
‫כלומר אינו עובר אינטגרציה לגנום של התא‬ ‫מחייב הדבקה במקביל‪/‬קודמת של ‪HBV‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Transcription‬דנ"א‪-‬רנ"א‪-‬דנ"א)‪ -‬אינטגרציה‬ ‫הדבקה‪Fecal-Oral :‬‬ ‫‪‬‬ ‫הדבקה‪ Oral-Oral( Fecal-Oral :‬נדירה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מספר גנוטיפים‪ ,‬סוג מס‪ 3 -‬אלים במיוחד‬ ‫הדבקה‪ :‬במדינות אנדמיות (כולל מזה"ת) ע"י‬ ‫‪‬‬ ‫עם הגנום של התא‪ ,‬עשרה גנוטיפים‬ ‫בעיקר בארצות אסיה‪ ,‬אפריקה‪ ,‬מרכז אמריקה‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫באיזורי היגיינה ירודה – הדבקה בגיל צעיר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬מאחר ויש מגוון סוגים אין חסינות לאחר‬ ‫מגע עם החולה‪ ,‬במדינות לא‪-‬אנדמיות‪ -‬מוצרי‬ ‫‪ ‬הדבקה‪ :‬דם ונוזלי גוף לרבות מגע מיני‪ ,‬דקירת‬ ‫ע"ר היגיינה ירודה‬ ‫מחלה קלה או תת‪-‬קלינית‬
‫הדבק‪,‬ה אפילו לא לאותו הסוג‬ ‫דם או זריקות (כולל שימוש בסמים)‬ ‫מחט‪ ,‬מוצרי דם (סיכון מאד נמוך)‪ ,‬הדבקה‬ ‫במקרים אפידמיים פוגעת בעיקר בצעירים (‪20-‬‬ ‫‪‬‬ ‫במערב‪ -‬הדבקה בגיל מאוחר עם מחלה קשה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬הדבקה‪ :‬דם (מגע מחט ‪ -)3%‬הכי שכיח במערב‪:‬‬ ‫פוגעת בכל הגילאים (במקביל ל‪)HBV-‬‬ ‫‪‬‬ ‫ורטיקלית (כתלות ב‪ -HBe Ag-‬אם חיובי ‪,90%‬‬ ‫‪ 40‬שנים) ובאופן ספורדי בד"כ במבוגרים מעל‬ ‫יותר‬
‫הזרקת סמים‪ ,‬כמעט ולא במגע מיני‪ ,‬ורטיקלית‬ ‫אם שלילי ‪)10-15%‬‬ ‫‪.60‬‬ ‫פוגעת בעיקר בילדים ומבוגרים צעירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫(‪ ,4-7%‬נמוך מ‪)HBV-‬‬ ‫‪ ‬בעיקר בתינוקות ופעוטות (הדבקה מהאם) או‬
‫‪ ‬פוגעת בכל הגילאים אך בעיקר במבוגרים‪.‬‬ ‫בצעירים (מגע מיני)‪ -‬אך תיתכן בכל גיל‬
‫סרולוגיה אופיינית למחלה חריפה‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית למחלה חריפה‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית‬
‫‪– Anti-HCV ‬מעידים על הדבקה‪ ,‬מופיעים תוך‬ ‫‪Anti-HDV ‬‬ ‫‪ – HBs Ag ‬מופיע לפני התחלת הקליניקה‪ ,‬נותר‬ ‫‪ – Anti-HEV IgM ‬מופיעים בשלב החריף‬ ‫‪ HAV Ag ‬בצואה –כייל גבוה בתחילת המחלה‬
‫גבוה במחלה האקוטית ונעלם תוך ‪ 1-2‬חוד'‬
‫מספר שבועות לאחר תחילת המחלה הקלינית‪.‬‬ ‫‪– HDV RNA ‬מדד לרפליקציה ויכולת הדבקה‬ ‫ומגיעים לשפל לאחר ‪ 9-12‬חוד'‬ ‫‪ – Anti-HAV IgM ‬מופיעים בשלב החריף‬
‫‪ o‬ניתן כחיסון‬
‫‪ PCR ‬לנוכחות ‪ RNA‬נגיפי – ההוכחה האמינה‬ ‫‪ – Anti-HEV IgG ‬מופיעים בשלב החריף‬ ‫ונעלמים תוך ‪ 3-6‬חוד' –אבחנת מחלה חריפה‬
‫‪ – HBe Ag ‬מופיע במקביל ל‪ HBs Ag-‬אך נעלם‬
‫ביותר להדבקה‪.‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה ל‪ HDV-‬תבוצע בעיקר כאשר יש‬ ‫בתום המחלה הקלינית‪ -‬מהווה סמן לרפליקציה‬ ‫ומגיעים לשפל לאחר ‪ 9-12‬חוד'‬
‫מחלת כבד פולמיננטית‪ ,‬מחלה כרונית חמורה‬ ‫ויכולת הדבקה (במיוחד ורטיקלית)‬ ‫‪ -Anti-HAV IgG ‬מופיעים מתחילת המחלה‬
‫או ‪ HBV‬כרונית עם התלקחות חמורה דמויות‬ ‫‪ – HBc Ag ‬לא ניתן לגילוי‬ ‫ונותרים גבוהים כל החיים‬
‫מחלה אקוטית‬ ‫‪ PCR ‬ל‪ DNA-‬נגיפי‬
‫‪ – Anti-HBs ‬מופיע עם ירידת ‪ HBs Ag‬ומעיד‬
‫על סיום מחלה פעילה‬
‫‪ HBs-Ag ‬חיובי – יש לשני הוירוסים אותה‬
‫‪ o‬מעיד על חיסוניות‬
‫קופסית‪.‬‬
‫‪ –Anti-HBe ‬הופעתו מעידה על ירידה ביכולת‬
‫‪ ‬מעכב את הרפליקציה של ‪ HBV‬ולכן רמות‬ ‫הדבקה (במיוחד ורטיקלית)‬
‫‪ HBV-DNA‬יהיו שליליות או נמוכות‪.‬‬ ‫‪ – Anti-HBc IgM ‬מופיע ‪ 1-2‬שבועות לאחר‬
‫הופעת ‪ anti-HBs‬וייתחלף תוך כ‪ 6-‬חוד' ל‪,IgG-‬‬
‫מהווה מדד למחלה חריפה או רה‪-‬אקטיבציה‬
‫של מחלה כרונית‬
‫‪ – Anti-HBc IgG ‬מצביע על זיהום כרוני או‬
‫הדבקה בעבר‬
‫תקופת החלון‪:‬‬
‫בתום מחלה אקוטית ייתכן ש‪ HBs-Ag-‬נעלם אך‬
‫‪ Anti-HBs‬טרם עלה ורק ‪ Anti-HBc IgM‬קיים‬
‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬ ‫מהלך קליני‪:‬‬
‫‪ ‬דגירה של כ‪ 7-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪ ‬דגירה של כ‪ 8-12-‬שבועות‬ ‫‪ ‬דגירה של כ‪ 8-12 -‬שבועות‬ ‫‪ ‬דגירה במשך ‪ 5-6‬שבועות‬ ‫‪ ‬דגירה במשך ‪ 4‬שבועות (רפליקציה בכבד אך‬
‫‪ 40-75% ‬מהנדבקים יהיו א‪-‬סימפטומטים‪,‬‬ ‫‪ ‬מחלה קלינית בד"כ קשה‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה עם טווח התייצגויות רחב‪ ,‬כ‪95-99%-‬‬ ‫‪ ‬שלב קליני (צהבת‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬הפטיטיס‬ ‫הוירוס קיים גם במרה‪ ,‬צואה‪ ,‬דם)‬
‫תמותה מועטה ב‪ 20-‬השנים הראשונות למחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם איו מחלה כרונית חמורה – ‪ HDV‬אינו‬ ‫יחלימו לחלוטין‪ .‬עד ‪ 1%‬מחלה פולמיננטית‪.‬‬ ‫אקוטית)‪.‬‬ ‫‪ ‬שלב קליני מוקד של פרודרום סיסטמי כולל‬
‫‪ ‬נדיר לראות הפטיטיס פולמיננטית‪.0.1% -‬‬ ‫מעלה תמותה ביחס ל‪ HDV-‬רגיל‪.‬‬ ‫‪ ‬כ‪ 1-10%-‬יפתחו מחלה כרונית –כשליש יפתחו‬ ‫‪ ‬תיתכן הפטיטיס םולמיננטית ב‪ 1-2%-‬עם‬ ‫חום נמוך ולאחר מכן הופעת צהבת‪ ,‬דעיכת‬
‫דלקת משמעותית עם התקדמות לשחמת‪,‬‬ ‫תמותה‪.‬‬ ‫הסימפטומים הסיסטמיים והופעת סימפטומים‬
‫‪ 85% ‬יפתחו מחלה כרונית – ‪ 20%‬מתוכם יסבלו‬ ‫‪ ‬אם ברקע ‪ HBV‬כרונית קשה – סיכון מוגבר‬ ‫של הפטיטיס אקוטית‪.‬‬
‫מצירוזיס תוך ‪ 10-20‬שנים עם סיכון מוגבר ל‪-‬‬ ‫למחלה פולמיננטית‪-‬אקוטית סוערת ‪,)5-20%‬‬
‫השאר בריאים או עלייה קלה בתפקודי כבד‪.‬‬ ‫‪ ‬אין נשאות‪ /‬מחלה כרונית ‪ -‬אלא בחולים‬
‫‪ HCC‬תוך כ‪ 30-‬שנים‪ .‬שיעור תמותה נמוך‪.‬‬ ‫סכנה לממאירות גם בהיעדר שחמת (גורמי‬ ‫מדוכאי חיסון‬ ‫‪ 0.1% ‬למחלה פולמיננטית‪.‬‬
‫ייתכן מהלך כרוני קשה ותמותה‪.‬‬
‫סיכון‪ :‬הדבקה בגיל צעיר)‪.‬‬ ‫‪ ‬אין נשאות‪ /‬מחלה כרונית‪.‬‬
‫‪Essential‬‬ ‫‪Mixed‬‬ ‫נפוץ‪:‬‬ ‫‪ ‬סיבוך‬ ‫‪ ‬בהדבקה סימולטנית במזריקי סמים‪ -‬תמותה‬ ‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬גיל מבוגר‪,‬‬
‫‪( Cryoglobulinemia‬ארתריטיס‪ ,‬וסקוליטיס‬ ‫עד ‪.5%‬‬ ‫‪ ‬תיתכן ‪ – Relapsing Hepatitis‬פאזה אקוטית‬
‫מחלות רקע קשות‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקות או‬
‫נוספת שבועות‪-‬חודשים לאחר מכן (נדיר)‪.‬‬
‫עורית‪ ,‬פופורה‪)GN ,‬‬ ‫אנצפלופתיה מוקדמים‪ PT ,‬מוארך‪ ,‬אלבומין‬
‫נמוך או גבוה מאד‪ ,‬היפו‪-‬גליקמיה‬
‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬ ‫מניעה וטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אין חיסון‬ ‫‪ ‬חיסון ל‪( HBV-‬כי חייב זיהום במקביל)‬ ‫‪ ‬חיסון סביל (‪ – )Ig‬במקרי דקירה ממחט‪ ,‬יילון‬ ‫‪ ‬קיים חיסון בארצות אנדמיות‬ ‫‪ ‬חיסון סביל (‪ – )Ig‬במגע עם חולה‪ ,‬מטיילים‬
‫‪ ‬טיפול‪ ,Ribarivin ,Pegylated IFN :‬תרופות‬ ‫‪ ‬טיפול מסויים ע"י ‪Pegylated IFN‬‬ ‫‪ ‬חיסון פעחל (רקומביננטי)‪ -‬לידה‪ ,‬חודש‪ 6 ,‬חוד'‬ ‫‪ ‬אין טיפול‬ ‫‪ ‬חיסון פעיל – ניתן בשתי מנות (‪ 18‬חוד'‪24 ,‬‬
‫חדשות נטולות ‪IFN‬‬ ‫‪ ‬מגון תרופות‪Entecavir ,‬‬ ‫חוד')‪-‬יעיל ל‪ 20-‬שנים‬
‫‪ ‬אין טיפול‬
‫‪25‬‬
‫הגישה להפטיטיס ויראלית אקוטית‬
‫קליניקה‪ :‬מהלך וריאבילי מאד‪ ,‬החל מהיעדר סימפטומים כלל וכלה בהפטיטיס פולמיננטית דוהרת‬
‫‪ ‬פרודרום (שעות‪-‬ימים)‪ :‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬שיעול‪ ,‬ייתכנו שיעול ועצירות‪ ,‬סטאטוריאה‬
‫‪ o‬חום‪ -‬יותר שכיח ב‪ HAV-‬ו‪ HEV-‬ונעלם עם הופעת הצהבת (אם לא נעלם‪ -‬מחשיד ל‪/RBV/CMV-‬זיהום חיידקי של הכבד)‬
‫‪ o‬הצואה יכולה להיות בהירה עם שתן כהה (=דמוי חסימה כולסטטית) עד ‪ 5‬ימים לפני הופעת הצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬צהבת קלינית‪ :‬כבד מוגדל‪ ,‬רגיש‪ ,‬כאבי ‪ ,RUQ‬בחילות והקאות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחלק מהמקרים ספלנו‪-‬מגליה ולימפאדנופתיה צווארית –ביטויים חוץ‪-‬כבדיים אופיניים יותר ל‪ HBV-‬ו‪HCV-‬‬
‫‪ ‬החלמה‪:‬‬
‫‪ o‬ביוכימית וקלינית תוך כחודשיים מהופעת הצהבת בכל מקרי ‪ HAV‬ו‪HEV-‬‬
‫‪ o‬ביוכימית וקלינית תוך ‪ 3-4‬חודשים מהופעת הצהבת ב‪ HBV-‬ו‪HCV-‬‬
‫‪ ‬ייתכן ‪ Acute Hepatitis-like Clinical Event‬בחולי ‪ HBV‬במעבר מ‪ HBe-Ag-‬ל‪ anti-HBe-‬או עקב רה‪-‬אקטיבציה ספונטנית‬
‫אבחנה מעבדתית להדבקה אקוטית‪ :‬הערכה ראשונית לכל חולה הפטיטיס‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪anti-HAV IgM :HAV‬‬ ‫‪ ‬עלייה אקוטית בטרנסאמינזות ‪ -‬אינה בקורלציה לפגיעה הכבדית‪.‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪:HBV‬‬ ‫‪ ‬עליית בילירובין – בד"כ כ‪ 50%-‬ישיר – רמתו יכולה לעלות גם לאחר התנרמלות אמינוטרנספרזות‬
‫‪( HBs-Ag o‬אם הוא חיובי יש לבדוק גם ‪ anti-HDV‬ע"מ לאתר קו‪-‬אינפקציה) – רמתו אינה בקורלציה לחומרת המחלה‬ ‫‪ ‬תיתכן עלייה קלה ב‪ALP-‬‬
‫‪ – Anti-HBc IgM o‬מרקר למחלה אקוטית‪ ,‬מאפשר קביעה כי הזיהום הוא רצנטי ומאשש מחלה בהינתן ש‪ HBs-Ag-‬כבר ירד ו‪-‬‬ ‫‪ ‬עליית גמא‪-‬גלובולינים‬
‫‪ Anti-HBs‬טרם עלה (תקופת החלון)‬ ‫‪ ‬סימנים פרוגנוסטיים שליליים‪ PT :‬מוארך מ‪ 3-‬שניות‪ ,‬היפוגליקמיה‬
‫‪ PCR o‬לאיתור ‪ DNA‬נגיפי – עדות לרפליקציה פעילה ‪ -‬רמה גבוהה מעידה על סיכון גבוה לצירוזיס‪ ,‬פגיעה כבדית ו‪HCC-‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו נויטרופניה ולימפופניה זמניים –לאחר מכן לימפוציטוזיס (נדיר‪ :‬א‪-‬גרנולוציטוזיס ודיכוי מח‪-‬עצם)‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪:HCV‬‬ ‫‪ ‬נוגדנים נוספים בשלב האקוטי‪ ANA ,anti-smooth muscle=ASMA :‬חיובי‪ ,‬טיטר נמוך של ‪ anti-LKM ,RF‬ב‪HDV/HCV-‬‬
‫‪ PCR o‬לאיתור ‪ RNA‬נגיפי – ‪ Gold Standard‬להדבקה אקוטית‬
‫‪ FP( Anti-HCV o‬בנוכחות ‪ ,RF‬פחות אמין מ‪)PCR-‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪ – anti-HDV :HDV‬אם חיובי חובה להשלים ‪ anti-HBc IgM+IgG‬ע"מ לקבוע מה מצב ההדבקה ב‪HBV-‬‬
‫‪ ‬לאבחנת ‪anti-HEV IgM :HEV‬‬
‫‪ ‬יש להשלים סרולוגיה ל‪ EBV-‬ו‪CMV-‬‬
‫‪ ‬דלקת כבד כולסטטית– אופיינית בעיקר ל‪ :HAV-‬לרבות גרד‪ ,‬צואה בהירה‪ ,‬צהבת חמורה‪ ,‬ירידה בטרנס‪-‬אמינאזות ועליית ‪ALP‬‬
‫‪ - Serum Sickness-like Syndrome ‬אופייני בעיקר ל‪ :HBV-‬ארתרלגיה‪/‬ארתריטיס‪ ,‬פריחה‪ ,‬אנגיו‪-‬אדמה‪ ,‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ -‬המופיעים לפני הצהבת‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים של ‪ :HCV‬תופעות עוריות‪ ,Porphyria Cutanea Tarda ,Lichen Planus -‬כבד שומני‪ ,‬היפר‪-‬כולסטרולמיה‪ ,‬תנגודת לאינסולין‪ ,DMT2 ,‬קריוגלובולינמיה‬
‫‪ ‬הפטיטיס פולמיננטית‪ -‬במיוחד עקב ‪( HBV‬כמחצית מהמקרים) ‪ :HEV ,HDV‬הפטיטיס דוהרת‪ ,‬אנצפלופתיה עד קומה‪ ,‬כבד קטן‪ PT ,‬מוארך מאד‪ ,‬בילירובין גבוה מאד‪ ,‬מיימת‪ ,‬בלבול‪ ,‬דיסאוריינטציה‪ ,‬ישנוניות‬
‫סיבוכים‪ :‬בצקת מוחית‪ ,‬לחץ על גזע המח‪ ,‬דימומי ‪ ,GI‬ספסיס‪ ,‬אס"ק נשימתית‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬אס"ק לב‪ .‬תמותה ‪.80%-‬‬
‫‪ ‬מעבר למצב כרוני‪ :‬בעיקר ב‪( HCV-‬עד ‪ )90%‬ו‪ HEV ,HBV-‬יכול להיות כרוני רק בחולים מדוכאי‪-‬חיסון‪.‬‬
‫‪ o‬סימנים המצביעים על התקדמות למצב כרוני ב‪ :HBV-‬היעדר רזולוציה מלאה של הסימפטומים (אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬עייפות‪ ,‬הפטו‪-‬מגליה)‪ ,‬נקרוזיס בביופסית כבד‪ ,‬היעדר התנרמלות אמינו‪-‬טרנספראזות תוך ‪ 6-12‬חוד'‪ ,‬נוכחות ‪ HBe-Ag‬מעל ‪ 3‬חודשים‪,‬‬
‫נוכחות ‪ HBs-Ag‬מעל ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ ‬סיבוכים נדירים נוספים‪ :‬פנקראטיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פנאומוניה א‪-‬טיפית‪ ,‬אנמיה אפלסטית‪ ,Transverse Myelitis ,‬נוירופתיה פריפרית‬
‫חולי ‪:HBV‬‬ ‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬בחולים שהיו בריאים בעבר יש סיכוי החלמה של ‪ 99%‬ואין שום סיבה לטפל בתרופות אנטי‪-‬ויראליות‪.‬‬ ‫‪ ‬ההחלמה בד"כ ספונטנית ואין צורך בטיפול ספציפי או אשפוז‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה (אנצפלופתיה‪ ,‬בצקות‪ ,‬הארכת ‪ ,PT‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬היפו‪-‬גליקמיה‪ ,‬בילירובין גבוה מאד)‪ -‬אשפוז וטיפול תומך‪  :‬במקרים חמורים (ונדירים) ניתן לטפל פומית ב‪ Entecavir-‬או ‪ Tenofovir‬עד שלושה חודשים לאחר ‪ sero-conversion‬של ‪HBs-‬‬
‫‪ Ag‬או שישה חודשים לאחר ‪ sero-conversion‬של ‪.HBe-Ag‬‬ ‫מנוחה‪ ,‬דיאטה עתירת‪-‬קלוריות‪ ,‬טיפול סיפמטומטי (‪ Resine Cholestyramine‬לגרד)‪ ,‬הימנעות מתרופות הפטו‪-‬טוקסיות‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לשחרר מאשפוז עקב שיפור סימפטומטי‪ ,‬טרנד של ירידה משמעותית באמינו‪-‬טרנספראזת ובילירובין והתנרמלות ‪.PT‬גם אם חולי ‪:HCV‬‬
‫‪ ‬סיכויי ההחלמה המלאה מועטים‪ ,‬הרב הופכים להיות חולים כרוניים‪ .‬נשים וחולים עם צהבת נוטים להחלים יותר‪ ,‬כמו כן יש‬ ‫יש עלייה קלה בהמשך של אמינו‪-‬טרנספראזות אין סיבה להגביל פעילות‪.‬‬
‫הפלוטיפים מסוימים (‪ )IL28B CC‬שנוטים להחלים יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬אין מקום לטיפול בסטרואידים – טיפול זה אינו מועיל ואף יכול להעלות סיכון למחלה כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬נראה כי טיפול ב‪ IFN-‬עם‪/‬בלי ‪ Ribavirin‬הוא יעיל בהפחתת הכרוניות בחלק נכבד מהחולים‪ .‬לא ברור עדיין מה המינון ומשך‬
‫הטיפול הרצויים‪ .‬כיום יש טיפולים חדשים ויעילים הרבה יותר‪.‬‬
‫טיפול במחלה פולמיננטית‪:‬‬
‫‪ ‬אשפוז בטנ"צ וטיפול תומך‬
‫‪ ‬הגבלת חלבון‬
‫‪ ‬מתן לקטולוז ‪ /‬נאומיצין ‪( PO‬מניעת אנצפלופתיה)‬
‫‪26‬‬
‫הפטיטיס ויראלית כרונית‬
‫‪HDV‬‬ ‫‪HCV‬‬ ‫‪HBV‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 85%‬מהחולים יפתחו מחלה כרונית ‪ 20-25%-‬יפתחו שחמת תוך ‪ 10-20‬שנים‪ 1-4% ,‬בשנה יפתחו‬ ‫‪ ‬עד ‪ 10%‬מחולי ‪ – HBV‬הסיכון לכרוניות יורד עם הגיל (פרה‪-‬נטאלית‪ 90% -‬סיכון‪ ,‬מבוגרים‪)1% -‬‬
‫‪ ,HCC‬במיוחד אם הם חולים מעל ‪ 30‬שנים‪.‬‬ ‫‪ ‬מרבית המקרים הם בחולים שלא עברו אפיזודה אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬קשר בין פולימורפיזם בכרו' ‪ 19‬לתגובה לטיפול אנטי‪-‬ויראלי ולרזולוציה ספונטנית לאחר ההדבקה‪.‬‬ ‫‪ ‬לרמות ‪ DNA‬ויראלי קורלציה הדוקה למידת חומרת המחלה ומידת הפגיעה הכבדית‪.‬‬
‫סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית‪:‬‬ ‫סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית‪:‬‬
‫‪Anti-HDV ‬‬ ‫‪Anti-HCV ‬‬ ‫‪ – HBs Ag ‬אם נותר חיובי לאחר ‪ 6‬חודשים –מחלה כרונית‬
‫‪ HBs-Ag ‬חיובי – יש לשני הוירוסים אותה‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – HBe Ag ‬אם נותר חיובי בסרום לאחר ‪ 3‬חודשים – מחלה כרונית‪ ,‬נוכחותו מעידה על דרגת חלוקה‬
‫קופסית‪.‬‬ ‫גבוהה ולכן סיכון גבוה להדבקה (קיימת מוטציה בה הוא שלילי אך ‪ DNA‬ויראלי חיובי‪ -‬מחלה קשה)‬
‫‪ ‬מעכב את הרפליקציה של ‪ HBV‬ולכן רמות‬ ‫‪ PCR ‬ל‪ DNA-‬נגיפי – היעלמותו מעידה על מחלה בלתי‪-‬פעילה‪ ,‬משמש למעקב אחר טיפול‬
‫‪ HBV-DNA‬יהיו שליליות או נמוכות‪.‬‬ ‫‪ – Anti-HBs ‬אמור להיעלם במעבר למחלה כרונית (אם קיים מעיד על חיסוניות)‬
‫‪ o‬אם קיים בצורה מבודדת‪ -‬מעיד על חיסון אקטיבי בעבר (או ‪)FP‬‬
‫‪ –Anti-HBe ‬אמור להיעלם (בזמן עלייתו ודעיכת ‪ HBe-Ag‬יש עליית טרנסאמינאזות וירידת ‪-DNA‬‬
‫הימצאותו מעידה על מחלה מאוחרת וסיכון נמוך להדבקה‬
‫‪ – Anti-HBc IgG ‬מצביע על מחלה כרונית או רכישת חיסון בעבר‬
‫‪ ‬רה‪-‬אקטיביציה מאופיינת בעליית ‪ DNA‬ו‪ HBe-Ag-‬ולעיתים עלייה ב‪anti-HBc IgM-‬‬
‫‪ ‬אם ‪ HBV‬חריפה ‪ -‬אינו מגביר סיכון להפטיטיס‬ ‫‪ ‬מרבית החולים א‪-‬סימפטומטים בעשור הראשון לאחר ההדבקה ומתגלים במקרה‪.‬‬ ‫‪ ‬המהלך הקליני איטי‪ ,‬מעטים מתחילים שלב קליני מיד לאחר מחלה אקוטית‪ ,‬והוא וריאבילי מאד‪-‬‬
‫כרונית‪.‬‬ ‫‪ o‬לשליש מהם רמות א"ט תקינות –אם הן נותרות נמוכות לאחר ‪ 10-15‬שנים הסיכוי להחמרה קטן‪.‬‬ ‫חלק מתקדמים מהר מאד לשחמת ואף ישירות לממאירות וחלק יהיו א‪-‬סימפטומטים לחלוטין‪.‬‬
‫‪ ‬בבעלי זיהום כרוני ב‪ HBV-‬זיהום גם ב‪HDV-‬‬ ‫‪ o‬בשאר יש עליות זמניות בא"ט והם בסיכון מוגבר לפגיעה היסטולוגית‪.‬‬ ‫‪ ‬הסימפטומים הם של עייפות‪ ,‬צהבת‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬
‫יכול להיות ממושך ולהגביר פגיעה ארוכת‪-‬טווח‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמים פרוגנוסטיים המנבאים החמרה כבדית‪ :‬מבוגרים‪ ,‬זמן הדבקה ממושך‪ ,‬הסיטולוגיה גרועה‪,‬‬ ‫‪ ‬בחולים כרוניים ייתכנו מחלות פאוסי‪-‬אימוניות כמו ‪ PAN‬ו‪GN-‬‬
‫‪ ‬בזיהום משולב בד"כ קליניקה קשה עם עלייה‬ ‫עלייה בכמות הברזל בכבד‪ ,‬קו‪-‬מורבידיות עם מחלת כבד אלכוהולית‪ ,HIV ,HBV ,‬המוכרומטוזיס‪,‬‬ ‫‪ :Essential Mixed Cryoglobulinemia (EMC) ‬ארתריטיס‪ ,‬פורפורה נימושה ו‪– GN-‬אופיינית‬
‫משמעותית באנזימים הפטוצלולריים‪.‬‬ ‫חסר ב‪ ,α1-antitrypsin-‬השמנת יתר‬ ‫יותר ל‪ HCV-‬אך תיתכן גם ב‪.HBV-‬‬
‫‪:Essential Mixed Cryoglobulinemia (EMC) ‬‬
‫‪Sjogren's Syndrome ‬‬
‫‪ ‬מניפסטציות עוריות ‪Porphyria Cutanea Tarda ,Lichen Planus -‬‬
‫‪ ‬שכיחות מוגברת של ‪ DMT2‬ותסמונת מטבולית‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬נוגדנים ‪Anti-KLM-3‬‬ ‫‪ ‬פלוקטואציות ברמות אמינו‪-‬טרנספראזות‪ -‬רמה נמוכה יותר מב‪HBV-‬‬ ‫‪ ‬עלייה קלה של אמינו‪-‬טרנספראזות – ‪ ALT>AST‬אך היחס מתהפך עם התקדמות לצירוזיס‬
‫‪( Anti-KLM-1 ‬קיימים גם ב‪)AI Hepatitis Type II-‬‬ ‫‪ ‬עלייה קלה ב‪ALP-‬‬
‫‪ ‬במחלה קשה –היפר‪-‬בילירובינמיה‪ ,‬אנמיה נורמוציטית של מחלה כרונית‪ ,‬התארכות ‪PT‬‬
‫טיפול‬ ‫טיפול הכי משמעותי ב‪ 12-‬שבועות הראשונים‬ ‫טיפול המטרה להפחית רפליקציה ולהוריד סיכון ל‪HCC-‬‬
‫‪ IFN ‬במינון גבוה כטיפול ראשוני או ‪PEG-IFN‬‬ ‫‪Ribavirin ‬‬ ‫‪ -Pegylated IFN ‬פותח עבור ‪ ,HCV‬ניתן ‪ ,IV‬אין עמידויות –אסורה לטיפול בהינתן שחמת‬
‫‪ ‬אנאלוגים נוקלאוזידיים אינם יעילים‪.‬‬ ‫‪ :CI‬אנמיה או המוגלובינופתיות (מדכא מח‪-‬עצם)‪ ,‬מחלה ‪ -CV‬סיכון לאירוע איסכמי‪ ,‬אס"ק כליות‪,‬‬ ‫‪- )Guanosine Analogue( Entecavir ‬הכי פוטנטי‪ ,‬שיעור עמידויות נמוך‪ ,‬קו ראשון בחולים כרוניים‬
‫‪ ‬השתלת כבד יעילה‪.‬‬ ‫הריון‬
‫אך לא ניתן לתת כמונותרפיה בחולי ‪ HIV‬במקביל‪.‬‬
‫‪PEG-INF // INF ‬‬
‫‪ - Tenofovir ‬אנאלוג נוקלאוזידי א‪-‬ציקלי‪ ,‬מתאים לטיפול בחולי ‪ .HIV‬בעל פרופיל בטיחות טוב‪ ,‬יש‬
‫‪ ‬טיפול הבחירה‪ PEG-IFN :‬וגם ‪Ribavirin‬‬ ‫להתאים מינון לפי פינוי כלייתי‪.‬‬
‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬קו ראשון‪ .Tenofovir ,Entecavir ,Pegylated IFN -‬אין יתרון לטיפול משולב‪.‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ RNA‬ניתנות לאבחנה בדם‪ ,‬ללא קשר לרמת ‪ALT‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬פיברוזיס כבדי‬ ‫‪ ‬אין לטפל בנשא ללא מחלה פעילה (רמות ‪ DNA‬נמוכות מ‪ HBe ,2000-‬שלילי)‬
‫‪ ‬הפטיטיס בינונית‪/‬חמורה בביופסיה‬ ‫‪ ‬אם ‪ DNA‬נגיפי מעל ‪ 20,000‬ו‪ HBe-Ag-‬חיובי – יש לטפל רק אם ‪ ALT‬מעל פי‪ 2-‬מהנורמה (יש‬
‫לשקול מעל גיל ‪ ,40‬הסטוריה משפחתית של ‪ ,HCC‬היסטולוגיה לא‪-‬טובה ורמת ‪ ALT‬קרובה לסף)‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה וירולוגית טובה‪ :‬רמות ‪ RNA‬נגיפיות נמוכות‪ ,‬הפטיטיס בינונית ופיברוזיס מינמימלית‬ ‫‪ ‬בהינתן צירוזיס מפוצה ו‪ DNA -‬מעל ‪( 2000‬ללא תלות ב‪ HBe-‬או ‪ –)ALT‬יש לטפל טיפול אוראלי‬
‫בביופסיה טרם התחלת‪-‬טיפול (חובה לבצע)‪ ,‬גנוטיפ ‪ ,2/3‬גיל מתחת ל‪ ,40-‬ללא השמנה‪ ,‬עמידות‬
‫בלבד (ללא ‪ ,)PEG-IFN‬אם ערכי ה‪ DNA-‬נמוכים יותר יש לשקול טיפול‪.‬‬
‫לאינסולין או ‪ ,DMT2‬בנשים תגובה טובה יותר‬
‫‪ ‬בהינתן צירוזיס בלתי‪-‬מפוצה – נהוג לטפל כל עוד ‪ DNA‬נגיפי נמדד‪ ,‬יש לשקול השתלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה וירולוגית פחות‪-‬טובה‪ :‬גנוטיפ ‪ ,1‬זמן מחלה ממושך‪ ,‬גיל מעל ‪ ,30‬אפרו‪-‬אמריקאים‪/‬היספנים‪,‬‬
‫השמנה‪ ,‬כבד שומני‬
‫‪27‬‬
‫הפטיטיס אוטו‪-‬אימונית (‪)AIH‬‬
‫‪ ‬מחלה כרונית מתווכת תאי ‪ CD4‬הפוגעת בכבד עד נקרוז‪ -‬יכולה לגרום לנמק‪ ,‬שחמת ואס"ק כבד‪.‬‬
‫‪ ‬במקביל‪ -‬שכיחות מוגברת של מחלות אוטו‪-‬אימוניות‪ :‬צליאק‪ ,‬תיירואידיטיס‪ UC ,AI Hemolytic Anemia ,RA ,‬ועד‬
‫‪ ‬מבחינה אפידמיולוגית‪ -‬יותר בנשים‪ ,‬שיא הופעה ראשון בגילאי ‪ 20-30‬שנים ושיא שני בגיל הבלות‬
‫מעבדה‪ :‬אינה תואמת בד"כ את חומרת המחלה‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬ברב המקרים רמות בילירובין ‪ ALP‬וגלובולינם בנורמה עם עלייה קלה של אמינו‪-‬טרנספראזות‪.‬‬ ‫‪ ‬מהלך קליני מגוון מאד‪ ,‬דומה בסה"כ להפטיטיס ויראלית כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ AST‬ו‪ ALT-‬פלוקטואטיביות מאד ויכולות לנוע בטווח של ‪.100-100U/L‬‬ ‫‪ ‬הופעת המחלה יכולה להיות איטית אך גם תיתכן חריפה‪ -‬דומה מאד להפטיטיס ויראלית אקוטית‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים קשים ומתקדמים היפר‪-‬בילירובינמיה ‪.3-10mg/dL‬‬ ‫‪ ‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬צהבת‪ ,‬אמנוריאה‪ ,‬אקנה‪.‬‬
‫‪ PT ‬בד"כ מוארך‪ -‬במיחד בשלבים מאוחרים של המחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬ייתכנו גם ארתריטיס‪ ,Eryrhema Nodosum ,‬קוליטיס‪ ,‬פרקיקרדיטיס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אזוטמיה‪.Sicca Syndrome ,‬‬
‫‪ ‬בחלק מהחולות סיבוכים של שחמת כמו מיימת‪ ,‬בצקות (עקב יל"ד פורטלי והיפו‪-‬אלבומינמיה)‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬היפר‪-‬ספלניזם‪  ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה (מעל ‪ )2.5g/dL‬ו‪- RF-‬שכיחים‬
‫נטייה לדמם‪.‬‬
‫‪ o‬במחלה אגרסיבית (‪ ALT - )20%‬מעל פי ‪ 10‬מהנורמה‪ ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה משמעותית‪ ,‬היסטולוגיה גרועה – סיבוכים‬
‫מהירים ותמותה בשכיחות גבוהה‪.‬‬
‫‪ o‬במחלה קלה (או כשההיסטולוגיה קלה) יש סיכון מצומצם להתדרדרות לצירוזיס‪.‬‬
‫‪ HCC ‬הוא סיבוך מאוחר – שכיח פחות מאשר במחלה ויראלית כרונית‪.‬‬
‫‪Type II‬‬ ‫‪Type I‬‬
‫‪ ‬נראה בעיקר בילדים‪ ,‬בעיקר במזה"ת‬ ‫‪ ‬נשים צעירות עד גיל העמידה‪ ,‬בעיקר בצפון‪-‬אמריקה וצפון‪-‬אירופה‪ ,‬מאפיינים של ‪SLE‬‬
‫‪ ‬אין ‪ ,ANA‬יש ‪( anti-LKM-1‬קיים גם ב‪ HCV-‬כרונית)‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה משמעותית‪ ,‬רמות גבוהות של ‪( ANA‬דפוס הומוגני)‪( ASMA ,‬לא‪-‬ספציפיים‪ ,‬מופיעים במחלה ויראלית)‬
‫‪Anti-Liver Cytosol-1 ‬‬ ‫‪pANCA ,Actin-Auto-Abs ‬‬
‫‪HLA-DQB1 ,HLA-DRB1 ‬‬ ‫‪HLA-DR3/4 ‬‬
‫‪ ‬שלילת אתיולוגיות אחרות (גנטיות‪ ,‬ויראליות‪ ,‬הרעלת תרופות)‬
‫‪ ‬הימצאות היפר‪-‬גמאגלובולינמיה‪ ,‬נוגדנים עצמיים ומאפיינים היסטולוגיים (בהתחלה הסננת תאי פלסמה בטריאדה הפורטלית ודלקת פאן‪-‬אצינארית‪ ,‬יצירת רוזטות‪ ,‬סטאטוזיס‪ .‬בשלבים מתקדמים איזורי ‪ brindging Necrosis‬ופיברוזיס – עד שחמת)‬
‫‪ ‬לטובת ‪ :AIH‬נשים‪ ,‬עליית אמינו‪-‬טרנספראזות משמעותית‪ ,‬עליית גלובולנים‪ ,‬נוכחות נוגדנים עצמיים‪ HLA ,‬אופיניים‬
‫‪ ‬נגד ‪ ALP :AIH‬גבוה‪ ,‬נוגדנים מיטוכונדריאליים‪ ,‬מרקרים לזיהום ויראלי‪ ,‬הסטוריה של נטילת תרופות הפטו‪-‬טוקסיות או צריכת אלכוהול‪ ,‬שינויים ביליארים בהיסטולוגיה או הסננת שומן או ברזל‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה לטיפול בסטרואידים‬
‫‪ ‬סטרואידים (‪ 12-18‬חודשים) – מעלים הישרדות‪ ,‬מעכבים אך לא מונעים את התקדמות המחלה לצירוזיס‪.‬‬
‫‪ 80% o‬מגיבים‪.‬‬
‫‪ o‬סיכון להישנות עם הפסקת סטרואידים – ‪( 50%‬ולכן ניתן לתת טיפול אחזקה)‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים צירוטיים אין טעם לטפל בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לשלב ‪ Azathioprine‬ע"מ להפחית מינוני סטרואידים (וכטיפול אחזקה)‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד – כאשר הטיפול התרופתי אינו מסייע או במצב של שחמת בלתי‪-‬מפוצה‪.‬‬
‫‪ ‬לא מומלץ לטפל במחלה קלה‪.‬‬
‫‪ ‬הטבה קלינית‪ -‬תוך ימים‪/‬שבועות‪ ,‬הטבה מעבדתית‪ -‬מאוחרת יותר‪ -‬תוך שבועות‪/‬חודשים‪ ,‬שיפור היסטולוגי בביופסיה‪ -‬רק לאחר חצי שנה‪-‬שנתיים‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫צירוזיס ביליארית‬
‫‪PSC‬‬ ‫‪PBC‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתו‪-‬פיזיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתופיזיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬תהליך כולסטטי בעל אתיולוגיה בלתי‪-‬ברורה‪ ,‬המאופיין בדלקת מפושטת ופיברוזיס לכל אורך העץ הביליארי הגורם לחסימת דרכי‬ ‫‪ ‬מחלה אופיינית לנשים‪ ,‬גיל ממוצע בהופעה‪ 50 -‬שנים‬
‫מרה אינטרה ואקסטרה‪-‬הפאטיות‪ .‬התוצאה –שחמת ביליארית על סיבוכיה‪.‬‬ ‫‪ ‬אתיולוגיה אינה‪-‬ברורה‪ ,‬פתולוגית נראה נקרוזיס של דרכי‪-‬מרה קטנות ובינוניות אינטרה‪-‬הפאטיות ותהליך הדרגתי של פיברוזיס‬
‫‪ ‬בביופסיה‪ -‬פרוליפרצית דרכי מרה עם ירידה במספר צינורות המרה ופיברוזיס‪ .‬ביופסיה אינה תמיד פתוגנומונית ויש לאשש אבחנה‬ ‫והיעלמות דרכי מרה גדולות ע"ח פרוליפרציית דרכי מרה קטנות‪.‬‬
‫ע"י הדגמה רדיולוגית של דרכי המרה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כבד כולסטטית המאופיינת בעייפות‪ ,‬גרד‪ ,‬סטאטוריאה וחסר בויטמינים מסיסי שומן (‪)ADEK‬‬ ‫‪ ‬רב החולים מאובחנים כשהם א‪-‬סימפטומטיים טרם התפתחות צירוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן מחלת עצם מטבולית משנית‪.‬‬ ‫‪ ‬הקליניקה האופיינית‪ -‬עייפות חמורה‪ ,‬גרד‪ -‬הבולט בעיקר בשעות הערב‪ .‬אם הגרד מופיע טרם התפתחות צהבת‪ -‬פרוגנוזה רעה‪.‬‬
‫‪ ‬פעמים רבות המחלה א‪-‬סימפטומטית ותתגלה בעקבות הפרעה מעבדתית באנזימים כולסטטיים‪.‬‬ ‫לעיתים המחלה מופיעה בתום הריון ואז האבחנה מתפספסת עקב מחשבה שמדובר בכולסטזיס של הריון‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוך – עלייה בשכיחות כולנגיוקרצינומה (‪)ICC‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה גופנית היפר‪-‬פיגמנטציה‪ ,‬קסנטומות (הצטברות שומן מתחת לעור) וקסנטלומות (קסנטומות ע"ג העפעפיים) עקב צבירת‬
‫כולסטרול‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו כאבי עצמות ע"ר אוסטאופניה ‪ /‬אוסטאופורוזיס (פגיעה בספיגת ויטמין ‪)D‬‬
‫מעבדה‪ ,‬הדמייה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה‪ ,‬הדמייה‪:‬‬
‫‪ P-ANCA ‬חיובי ב‪ 65%-‬מהחולים‬ ‫‪– AMA (anti-Mitochondrail Abs) ‬קיימים ב‪ 90%-‬מהמקרים‪ ,‬אבחנתיים‪ ,‬אינם בקורלציה לחומרת המחלה‬
‫‪ UC o‬קיים בחלק משמעותי מאד מהמקרים ולכן חובה להשלים רולונוסקופיה‬ ‫‪ ‬עליית אנזימי כבד בדגם כולסטטי‪ ALP -‬ו‪ GGT-‬ועלייה קלה בלבד של אמינו‪-‬טרנספראזות (או היעדרה)‬
‫‪ ‬עליית אנזימי כבד בדגם כולסטטי‪ ALP -‬עולה לפחות פי ‪ 2‬יותר מאשר אמינו‪-‬טרנספראזות‪.‬‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה – בעיקר מסוג ‪IgM‬‬
‫‪ ‬סימני פגיעה סינתטית‪ -‬היפו‪-‬אלבומינמיה ו‪ PT-‬מוארך (תיקון מסוים עם מתן ויטמין ‪ K‬כי חלק מהפגיעה היא ע"ר חוסר ספיגתו)‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬בילרובינמיה‪ -‬בעיקר לאחר מצב של שחמת‬
‫‪ ‬תיתכן חפיפה עם ‪ AI Hepatitis‬ולכן ניתן לראות ‪ ANA‬או ‪ASMA‬‬ ‫‪ ‬בעד ‪ 10%‬מאפיינים של ‪( AI hepatitis‬סינדרום חפיפה)‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסיה אינה אבחנתית תמיד ולכן חובה לבצע הדמייה ע"י ‪ ERCP/MRCP‬בה ניתן לראות סטריקטורות מרובות לאורך העץ‬ ‫‪ ‬חולות עם הפרעה כולסטטית‪ ,‬היפר‪-‬גמאגלובולינמיה ו‪ AMA-‬חיובי‬
‫הביליארי בדגם של "שרשרת חרוזים" – בד"כ (אך לא תמיד) גם אינטרה וגם אקסטרה‪-‬הפאטיות‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ‪ AMA‬שלילי (‪ 10%‬מהמקרים) – יש לבצע ביופסיית כבד‬
‫‪ ‬כיס מרה והציסטיקוס מעורבים בכ‪ 15%-‬מהמקים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ‪ AMA‬שלילי יש לשלול ‪ PSC‬ע"י הדמייה ‪ -‬כולנגיוגרפיה‬
‫‪ ‬אין טיפול ספציפי – ניסיונות לטפל במינון גבוה של ‪(UDCA‬אורסוליט) ו‪/‬או לבצע הרחבות אנדוסקופיות של סטריקטורות‬ ‫‪ – Ursodeoxycholic Acid = UDCA ‬אורסוליט‪ :‬מפחיתה ספיגת כולסטרול במעי ומפחיתה תגובות דלקתיות‪.‬‬
‫דומיננטיות‪.‬‬ ‫גורמת לשיפור ביוכיי והיסטולוגי‪ ,‬גדול יותר ככל שניתנת מוקדם יותר‪ ,‬מעכבת התפתחות המחלה אך אינה יכולה לרפא‪ .‬הטיפול‬
‫‪ ‬הטיפול הדפיניטיבי‪ -‬השתלת כבד‪ .‬בהינתן ‪ – ICC‬קונטרה‪-‬אינדיקציה יחסית להשתלה‪.‬‬ ‫אינו יעיל במצב של שחמת‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬שלשול‬
‫‪ ‬אם שחמת התפתחה – טיפול בסיבוכי שחמת‪ ,‬במצב בלתי‪-‬מפוצה‪ -‬השתלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן לטפל סימפטומטית בגרד ע"י אנטי‪-‬היסטמינים‪( Cholestyramine ,Rifampin ,‬מעכבת ספיגת מרה במעי)‬
‫‪ ‬טיפול באוסטאופורוזיס‬
‫‪29‬‬
‫הפטיטיס ע"ר תרופות וטוקסינים‬
‫‪ ‬תמונה קלינית וריאבילית מאד‪ -‬חלק מהתרופות גורמות לקליניקה דמויית הפטיטיס ויראלית ואחרות תמונה חסימתית עם עדות לכולסטזיס‪.‬‬
‫‪ :R-Factor ‬יחס ‪ – ALT/ALP‬אם גבוה מ‪ 5-‬מדובר בפגיעה הפטו‪-‬צלולרית‪ ,‬מתחת ל‪ 2-‬פגיעה כולסטטית‪ 2-5 ,‬תמונה מעורבת‬
‫‪Nitrofurantoin‬‬ ‫‪Valproate‬‬ ‫‪Isoniazid‬‬ ‫‪Acetaminophen‬‬
‫‪ ‬עלולה לגרום להפטיטיס אקוטית שתביא למוות או למעבר‬ ‫‪ ‬ב‪ 10%-‬עלייה חולפת בטרנס‪-‬אמינזות בשבועות הראשונים ‪ ‬ב‪ 45%-‬עלייה א‪-‬סימפטומטית בטרנס‪-‬אמינזות‪.‬‬ ‫תגובה תלוית מינון‪:‬‬
‫להפטיטיס כרונית חמורה שלא ניתנת לאבחנה מהפטיטיס‬ ‫לטיפול – עד כדי ‪ – ALT>200IU/L‬בד"כ יחלוף בעצמו ‪ ‬בעיקר בילדים עלולה להתפתח רעילות כבדית משמעותית –‬ ‫‪ ‬מנה יחידה של ‪ 10-15‬גרם או מנה מעל ‪ 8‬גרם ביום למשך‬
‫אוטו‪-‬אימונית כרונית (אותה היסטולוגיה)‪.‬‬ ‫צהבת‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬אס"ק כבד‪.‬‬ ‫למרות המשך טיפול‪.‬‬ ‫מספר ימים יגרמו לנזק כבדי קליני‪ ,‬מעל ‪ 25‬גרם מחלה‬
‫‪ ‬בד"כ לאחר תקופה לטנטית ארוכה‪.‬‬ ‫‪ ‬זמן החביון להופעת מחלה אקוטית עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫פולמיננטית פטאלית‪.‬‬
‫רמות התרופה בדם בקורלציה ישירה לחומרת הפגיעה‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו גם ‪ ,ILD‬קצנ"ש ושיעול כרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה להופיע אנצפלופתיה‪ -‬מצב המחייב השתלת כבד‪ .‬בחלק‬
‫מהמקרים תמונה של הפטיטיס כרונית‪.‬‬ ‫‪ ‬באלכוהוליסטים מנה של ‪ 2‬גרם יכולה להיות רעילה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר מ‪ ,50-‬לשיפה לאלכוהול‪ ,‬שימוש‬ ‫הלם‬ ‫‪ 4-12 ‬שעות‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי בטן‪,‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‪.‬‬ ‫במקביל ב‪ Rifampin-‬ו‪( Pyrazinamide-‬נלקחות יחד בטיפול‬ ‫(בנוכחות‬ ‫‪10,000‬‬ ‫‪ ‬לאחר ‪ 24-48‬שעות‪ :‬נזק כבדי עם ט"א עד‬
‫לשחפת)‪.‬‬ ‫בילירובין תקין‪/‬נמוך)‪ ,‬ייתכנו פגיעה כלייתית ומיו‪-‬קרדיאלית‬
‫‪ ‬הפגיעה הכבדית תוגבר ע"י חשיפה קודמת לאלכוהול‪  ,‬חובה לנטר תפקודי כבד תחת טיפול בתרופה ולהסביר לחולים‬
‫לשים לב לסימפטומים‪.‬‬ ‫פנוברביטאל או ‪ Isoniazid‬או הרעבה‬
‫‪ ‬שטיפת קיבה‪ ,‬פחם פעיל‪ ,‬כולסטיראמין (מניעת ספיגה נוספת)‬
‫‪ – N-Acetylcysteine ‬יעיל חלקית עד ‪ 24-36‬שעות‬
‫מההרעלה‬
‫‪ o‬אם הרמה בדם מעל ‪ 200mg/dL‬לאחר ‪ 4‬שעות‬
‫‪ o‬מעל ‪ 100mg/dL‬לאחר ‪ 8‬שעות‬
‫ניתן להפסיק עם ירידת הרמות בפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד (לקטטמיה מעלה סיכון בצורך להשתלה)‬
‫‪Erythromycin‬‬ ‫‪Amiodarone‬‬ ‫‪Phenytoin‬‬ ‫‪Augmentin‬‬
‫תגובה כולסטטית‪ -‬אופיינית יותר בילדים‪ ,‬תופיע בד"כ‬ ‫‪‬‬ ‫תגובה תלוית מינון‪:‬‬ ‫‪ ‬נפוצה עליית אמינו‪-‬טרנספראזות ו‪ ALP-‬א‪-‬סימפטומטית‪.‬‬ ‫‪ ‬הגרום הנפוץ ביותר לפגיעה כבדית ע"ר תרופתי במערב‪.‬‬
‫כשבועיים‪-‬שלושה מהתחלת טיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬תיתכן תקופה לטנטית ארוכה והפגיעה תופיע בזמן הורדת ‪ ‬במקרים נדירים –הפטיטיס חריפה שיכולה להיות עם מהלך ‪ ‬עלייה באמינו‪-‬טרנספראזות‪ ,‬תופיע תוך ימים‪-‬חודשים‬
‫הביטוי הקליני הוא של בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבים ‪,RUQ‬‬ ‫‪‬‬ ‫מתחילת טיפול‪.‬‬ ‫פולמיננטי‪ ,‬תמונה דומה מכל הבחינות להפטיטיס ויראלית‪.‬‬ ‫מינון או לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬
‫תגובה אידיוסינקרטית‪:‬‬
‫צהבת‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬עלייה מתונה ב‪ ALP-‬וטרנסאמינזות‪.‬‬ ‫תופיע תוך חודשיים מהתחלת הטיפול ברב המקרים‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים‪ -‬בחילה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬צהבת‪ ,‬גרד‪.‬‬
‫‪ ‬קשורה במקרים רבים לחום גבוה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬פריחה עד ‪ ‬נזק כבדי דומה לזה הנגרם ע"י אלכוהול‪ -‬החל מכבד שומני‬
‫לעיתים תמונה דמוית כולציסטיטיס‪/‬כולנגיטיס בקטריאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :Vanishing Bile Duct Syndrome ‬פגיעה כבדית מינימלית‬
‫וכלה בצירוזס‪.‬‬
‫תחלוף בד"כ מספר ימים לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ,SJS‬לויקוציטוזיס ואאוזינופיליה‪.‬‬ ‫פרט לכולסטזיס‪ ,‬בהמשך פגיעה בדרכי המרה עד להיעלמותן‪.‬‬
‫‪ ‬באופן נדיר פדיעה דמוית הפטיטיס ויראלית כולסטטית‪.‬‬
‫‪TPN‬‬ ‫סטטינים‬ ‫‪TMP-SMX‬‬ ‫‪OCT‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לסטאטוזיס‪ -‬עקב תכולת הפחמימות הרבה‪.‬‬ ‫‪ ‬עד ‪ 2%‬מהמטופלים סובלים מעלייה הפיכה‪ ,‬עד פי ‪ 3‬מהרמה‬ ‫תופעה אידיו‪-‬סינקרטית‪:‬‬ ‫‪ ‬כולסטזיס אינטרה‪-‬הפאטי עם גרד וצהבת‬
‫‪ ‬כמו כן יכול לגרום לכולסטזיס ו‪/‬או אבני מרה עקב חסר‬ ‫התקינה של אמינו‪-‬טרנספראזות‪ ,‬ללא סימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬מופיע בחלק קטן מהנשים‪ -‬בד"כ מס' שבועות‪-‬חודשים ‪ ‬תמונה ביוכימית והיסטולוגית של נקרוזיס הפטו‪-‬צלולרי‬
‫בגירוי להפרשת מרה ולזרימתה (אופייניבפגים)‪.‬‬ ‫‪ ‬אם אין עלייה גבוהה מכך ואין כל סימפטומים – אין צורך‬ ‫אקוטי‪ ,‬עם מאפיינים כולסטטים מסוימים‪.‬‬ ‫מהתחלת טיפול‪.‬‬
‫להפסיק את התרופה‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות מוגברת עם כולסטזיס‪/‬גרד בהריון או הסטוריה ‪ ‬מלווה באאוזינופיליה‪ ,‬אודם ומאפייני רגישות‪-‬יתר‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ לאחר תקופה לטנטית של מספר שבועות‪.‬‬ ‫משפחתית של הפרעות מסוג זה‪.‬‬
‫‪ ‬רב הבדיקות תקינות‪ ,‬אין פגיעה חוץ‪-‬כבדית‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫מחלת כבד שלא ע"ר אלכוהול (‪ NASH‬ו‪)NAFLD-‬‬ ‫מחלת כבד ע"ר צריכת אלכוהול (‪)ALD‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתו‪-‬פיזיולוגיה וגורמי סיכון‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,‬פתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלת הכבד הכרונית השכיחה ביותר בעולם (המערבי)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריכת אלכוהול מופרזת היא סיבה מרכזית למחלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה לא‪-‬לגמרי מובנת‪.‬‬ ‫‪ ‬פתולוגית קיימים שלושה דפוסים – בד"כ התמונה הפתולוגית היא שילוב‪:‬‬
‫‪ ‬טווח רחב של קליניקה‪:‬‬ ‫‪ o‬כבד שומני – ‪ 90%‬ויותר מהאלכוהוליסטים‬
‫‪ o‬כבד שומני ‪ – NAFLD‬סיכון נמוך מאד לצירוזיס‬ ‫‪ o‬הפטיטיס אלכוהולית – ‪10-20%‬‬
‫‪ o‬הפטו‪-‬סטאטוזיס ‪ 25% – NASH‬מהחולים עם ‪ ,NAFLD‬סיכון גבוה יותר לצירוזיס‬ ‫‪ o‬צירוזיס‬
‫‪ o‬פיברוזיס וצירוזיס – סיכון מוגבר מאד לסרטן כבד ראשוני (‪ HCC‬או ‪1% -)ICC‬‬ ‫‪ ‬צריכת אלכוהול תורמת למזק הכבדי גם ב‪ ,HCV ,NAFLD-‬המוכרומטוזיס ועוד‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬קורלציה ברורה להשמנה ולסינדרום מטבולי‪ :‬תנגודת לאינסולין‪ ,‬יל"ד‬
‫‪ ‬כמות ומשך הצריכה‪ -‬גורם הסיכון המרכזי‪ :‬בגברים ‪ -‬צריכת ‪ 48-80‬גרם אלכוהול ביום גורמת לכבד שומני‪ ,‬צריכת ‪ 160‬גרם ביום‬
‫למשך ‪ 10-20‬שנים תגרום להפטיטיס או צירוזיס‪ .‬רק כ‪ 15%-‬מהאלכוהוליסטים מפתחים מחלת כבד‪.‬‬
‫‪ ‬נשים‪ :‬פגיעה כבדית תקרה בנשים בצריכה קטנה מאשר בגברים‪ 20-40 -‬גרם ביום (ככה"נ עקב אסטרוגן‪ ,‬מסת שומן בגוף‬
‫ומטבוליזם של אלכוהול‬
‫‪ ‬הפטיטיס ‪ :C‬הדבקה במקביל גורמת להופעת המחלה מוקדם יותר ובאופן חמור יותר‪ ,‬בצריכה קטנה יותר של אלכוהול (‪20-50‬‬
‫גרם)‪ ,‬הישרדות מופחתת‬
‫‪ ‬גנטיקה‪ PNPLA3 :‬נמצא בקורולציה לצירוזיס‬
‫‪ ‬השמנת יתר ו‪ NAFLD-‬הם גורמי סיכון‬
‫‪ ‬חולים רבים א‪-‬סימפטומטיים והמחלה מתגלית כחלק מבירור של הפרעה בתפקודי כבד או בהדמייה מקרית‪.‬‬ ‫‪ ‬כבד שומני (מצב הפיך)‪ :‬הפטומגליה‪ ,‬לפעמים אי‪-‬נוחות ‪ ,RUQ‬ייתכנו בחילות‪ ,‬הקאות צהבת נדירה‬
‫‪ ‬לעיתים יש כאבים ‪ ,RU‬הפטומגליה‪ ,‬סטיגמטה קלה של פגיעה כבדית‪.‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס אלכוהולית (מצב הפיך)‪ :‬פתולוגית נראית ‪ Balooning‬של הפטוציטים‪ ,‬נמק נקודתי והסננת ‪ ,PMN‬המצב בד"כ א‪-‬‬
‫‪ ‬בקבוצת חולים קטנה‪ -‬התייצגות של מחלת כבד סופנית לרבות צהבת‪ ,‬מאפייני יל"ד פורטלי‪.‬‬ ‫סימפטומטי אך ייתכן חום‪ ,‬צהבת‪ ,‬כאב בטן דמוי בטן‪-‬כירורגית‪ ,‬תמותה עד ‪70%‬‬
‫‪ ‬צירוזיס (בלתי‪-‬הפיך)‪ :‬כבד מגורגר‪ ,‬ספלנו‪-‬מגליה‪ ,‬סטיגמטה של שחמת (אריתמה פלמארית‪ ,Clubbing ,‬הגדלת פרוטיד‪ ,‬דלדול‬
‫שרירים‪ )Spider Angiomata ,‬סיבוכי שחמת לרבות יל"ד פורטלי‪ ,‬מיימת‪ ,‬דימום מדליות – ייתכנו גם בהיעדר שחמת‪.‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬שלילת סיבות אחרות‪ :‬אלכוהול‪( HCV ,‬במיוחד גנוטיפ ‪ ,)3‬הפרעות גנטיות במטבוליזם‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬מ‪/‬א פרוצדורות כירורגית‬ ‫‪ ‬הסטוריה של צריכת אלכוהול‬
‫שונות‪HELLP ,Acute Fatty Liver of Pregnancy ,Reye's Syndrome ,‬‬ ‫‪ – ALT ‬עלייה פי ‪ 2-7‬מהנורמה‪ ,‬עד ‪400IU/L‬‬
‫‪ ‬בדיקה גופנית –השמנה‪ ,‬לעיתים סטיגמטה של פגיעה כבדית‪ ,‬פעמים רבות תקינה‪,‬‬ ‫‪ – AST ‬עלייה פי ‪ 2-7‬מהנורמה‪ ,‬עד ‪– 400IU/L‬גדולה מזו של ה‪ALT-‬‬
‫‪ ‬הדמייה‪ US -‬בדיקת הבחירה‪ ,‬ניתן גם ע"י ‪MRI/CT‬‬ ‫‪ o‬יחס ‪ AST:ALT‬גדול מ‪1-‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ :‬יכולה להיות תקינה‪ ,‬תיתכן הפרעה בתפקודי כבד לרבות עליית אמינו‪-‬טרנספראזות‪ ,‬בילירובין‪ ,‬הארכ ‪ -PT‬אך יכולה‬ ‫‪ ‬עליית ‪– GGT‬אינה ספציפית‪ ,‬תעלה בכל הצורות של כבד שומני‬
‫להיות תקינה‬ ‫‪ ‬בילירובין יכול להיות מוגבר מאד בהפטיטיס אלכוהולית‪ ,‬לא בפרופורציה להיעדר עליית ‪ALP‬‬
‫‪ ‬חיזוק לאבחנה ע"י הימצאות גורמי סיכון‪ BMI :‬גבוה‪ ,‬תנגודת לאיסולין‪ ,DMT2 ,‬יל"ד‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬היפר‪-‬אוריצמיה‪ ,‬מחלה‬ ‫‪ ‬במחלה קשה – פגיעה סינתטית‪ :‬היפו‪-‬אלבומינמיה (<‪ ,)2.5‬הארכת ‪ ,PT‬היפר‪-‬בילירובינמיה (>‪)8‬‬
‫‪CV‬‬ ‫‪ :US ‬הסננה שומנית‪ ,‬קביעת גודל‪ ,‬איתור פרמטרים של יל"ד פורטלי‬
‫‪( Staging ‬הבדלה של ‪ NASH‬מ‪ )NAFLD-‬קשה לביצוע ומחייב ביופסיה (מעבדה לא בקורלציה לחומרת המחלה)‪ .‬כיום ניתן גם‬ ‫‪ ‬חשוב לקחת ביופסיות ע"מ לאשש את האבחנה‪ ,‬להעריך הפיכות ולקבל החלטות טיפוליות‪ .‬בשחמת ע"ר אלכוהול הנודולים‬
‫ע"י ‪ Fibro-Scan‬ו‪/‬או בדיקות של ‪Keratin8/Keratin 18‬‬ ‫השחמתיים קטנים (מיקרו‪-‬נודולים)‪ -‬קטנים מ‪ 3-‬מ"מ‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‪ ,‬פע"ג‪ ,‬איזון גורמי סיכון נלווים‬ ‫‪ ‬גמילה מאלכוהול‪ ,‬תמיכה תזונתית (לרבות מתן ‪ )B1‬ופסיכולוגית‬
‫‪ ‬יש תרופות בפיתוח‬ ‫‪ ‬במחלה קשה (ערך ‪ Discriminant Function >32‬או ‪ )21≤MELD‬ובהיעדר קו‪-‬מוקבידיות‪ :‬טיפול בסטרואידים‪ :‬פרדניזולון ‪32-‬‬
‫‪ ‬ניתוח בריאטרי באינדיקציה של ‪ – NASH‬עדיין לא ברור יעילותו‬ ‫‪ 40‬מ"ג ביום ל‪ 4-‬שבועות עם ירידת מינון הדרגתית‪ .‬נשים עם אנצפלופתיה קשה הן מועמדות טובות לטיפול זה‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד במקרים סופניים‬ ‫‪ :CI o‬דימום ‪ ,GI‬אס"ק כליות‪ ,‬פנקראטיטיס‬
‫‪ ‬טיפול חלופי‪( Pentoxyfilin :‬מעכב ‪ PDE‬ומפחית שחרור ‪ – )TNF‬משפר הישרדות‪ ,‬מקל על ‪Hepato-Renal Syndrome‬‬
‫‪ ‬השתלת כבד – לאחר גמילה ובנוכחות מחלת כבד משמעותית‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס אלכוהולית חמורה‪ -‬מעל ‪ 50%‬תמותה תוך ‪ 30‬יום‬
‫‪ ‬מדדים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬מיימת‪ ,‬דימום מדליות‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,,‬היפו‪-‬אלבומינמיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬היפר‪-‬בילירובינמיה‪ RF ,‬חיובי‪,‬‬
‫‪21≤MELD ,Hepato-Renal Syndrome‬‬
‫‪ – Discriminant Function >32 ‬מדד הלוקח בחשבון הארכת ‪ PT‬ורמות בילירובין‬
‫‪MELD>21 ‬‬
‫‪31‬‬
‫‪Hereditary Hemachromatosis‬‬ ‫‪Wilson's‬‬
‫אפידמיולוגיה ופתו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה ותפו‪-‬פיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה גנטית נדירה ביותר‪ ,‬תתבטא בהומוזיגוטים או בהטרוזיגוטים מורכבים שבאלל אחד הפגיעה היא ב‪- HFE-‬כתוצאה מכך‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית בלתי‪-‬נפוצה‪( AR ,‬חידירות חלקית) עם מספר רב של גנים מעורבים הגורמת לאגירת נחושת‪.‬‬
‫התאים במעי הדק מרגישים חסר בברזל ולכן ממשיכים לספוג ברזל‪ .‬הברזל שוקע בעיקר בכבד‪ ,‬בלבלב ובלב‪.‬‬ ‫‪ ‬נחושת קשורה באקטיבציה של אנזימים פרוטיאוליטים‪ .‬הנחושת נספגת במעי ועוברת לכבד‪ .‬בדם היא קשורה לחלבונים‪ .‬בכבד‪ ,‬היא‬
‫‪ ‬המחלה מתחילה בגיל ינקות אך הסימפטומים יופיעו לקראת גיל חמישים‪ -‬ביטויים קלינים שכיחים יותר בגברים‬ ‫עוברת מההפטוציטים לדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ Non-HFE ‬יתכנו מחלות דומות בהן יש פגיעה ברצפטור לטרנספרין‪ ,‬להפסידין ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬הפגם הוא בהפרשה מדרכי המרה חזרה למערכת העיכול הגורמת לאגירת נחושת בכבד ובמוח‪ ,‬בגלל מוטציה ב ‪ .ATP7B‬במחלה פגיעה‬
‫‪ ‬תיתכן מחלה משנית ע"ר העמסת ברזל במצסי תלסמיה או מחלות סידרובלסטיות‬ ‫בהעברת נחושת לנשא שלה בדם – צרולופלסמין‪ -‬ולכן הוא עובר קטבוליזם ורמתו בדם יורדת‪.‬‬
‫‪ ‬ביטוי המחלה בגילאים צעירים‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים ראשוניים – חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬אובדן משקל‪ ,‬פגיעה בליבידו ובתפקוד מיני (היפוגונגיזם היפוגונדוטרופית)‬ ‫‪ ‬מחלת כבד שיכולה להתקדם לשחמת‪ -‬מופיעה מוקדם‪ .‬בד"כ החולים מגיעים לבירור במצב של הפטיטיס פולמיננטית‪.‬‬
‫‪ ‬פיגמנטציה של העור‬ ‫‪ ‬ביטוי נוירולוגי‪ :‬נפוץ יותר במבוגרים‪ ,‬אך פחות מווילסון כבדי‪ .‬הפרעות תנועה (רעד‪ ,‬קשיון שרירים)‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬דיבפאגיה‪ ,‬הפרעות‬
‫‪ ‬מאפייני סוכרת עד ‪ ,65%( DM‬יותר בבעלי רקע משפחתי)‬ ‫אוטונומיות לרבות אורתוסטטיזם ושינויי הזעה‪ ,‬ירידה בקוארדינציה‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים מאוחרים – הגדלת כבד‪ ,‬בעיה בתפקודי כבד‪ ,‬סימנים קרדיאליים‪ ,‬סימני סכרת‪.‬‬ ‫‪ ‬ביטוי פסיכיאטרי‪ :‬דחכאון‪ ,‬הפרעות אפקטוריות‪ ,‬לביליות רגשית‪ ,‬היעדר אינהיביציה מינית‪.‬‬
‫‪ ‬רוב הביטויים הם כבדיים (‪ 95%‬מהחולים) – פיברוזיס‪ ,‬הפטו‪-‬מגליה ושחמת על סיבוכיה‬ ‫‪ ‬טבעות קייזר‪-‬פליישר יופיעו ב‪ 99%-‬במקרים של נוירו‪-‬וילסון‪ ,‬ובאחוזים נמוכים יותר במקרים של ביטוי כבדי‪ .‬הופעת הטבעות עם‬
‫‪ ‬גורמים שמחמירים את הקליניקה – ‪ ,HCV‬אלכוהול‪ ,‬צריכת ברזל גדולה ו‪-‬ויטמין ‪( C‬מגביר ספיגת ברזל)‬ ‫ביטוי נוירולוגי אינה ספציפית – ניתן לראותגם ב‪ PBC ,PSC‬ואינה רגישה‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות לבבית – ‪ Dilated CM‬ואס"ק לב‪ ,‬תיתכן פגיעה הולכה‬ ‫‪ ‬פגיעה כלייתית‪( Type II RTA :‬פרוקסימלית)‪ ,‬נפרוליתיאזיס‬
‫‪ ‬פגיעה היפופיזארית‪ :‬היפוגונדיזם על ביטוייה‪ ,‬אס"ק אדרנל‪ ,‬היפו‪-‬תיירואידיזם‪ ,‬היפו‪-‬פראתיירואידיזם‬ ‫‪ ‬אנמיה המוליטית‬
‫‪ ‬פגיעה מפרקית‪ -‬הכי שכיח ‪MCP I.II‬‬
‫מעבדה ואבחנה‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬הסטוריה משפחתית‪ ,‬מחלת כבד‪ ,‬פיגמנטציה של העור‪ ,DM ,‬אס"ק לב או פגיעה מפרקית – מכוונים מאד לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות נמוכות של צרולופלזמין (אינן אבחנתיות‪ ,)FN-10% ,FP-20% ,‬איסוף נחושת בשתן (קורלציה לסימפטומים)‬
‫‪ ‬סקר‪ -‬סטורצית טרנספרין מעל ‪ .,45%‬פריטין מוגבר מאד (בעייתי כי הוא ‪)APR‬‬ ‫‪ -Gold Standard ‬ביופסיית כבד עם כימות נחושת‬
‫‪ ‬בדיקה גנטית ל‪H63D ,C282Y-‬‬ ‫‪ ‬מבחן פניצילאמין – הפרשת נחושת של מעל פי ‪ 40‬מהנורמה נחשבת מבחן חיובי‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסית כבד – מאפשר הערכת נזק וסיכון ל‪- HCC-‬או הדמייה‬ ‫‪ ‬בחינת עין לטבעת קייזר פליישר‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להעריך מאגרי ברזל גם ע"י הקזות דם שבועיות ואקסטרפולציה של רמות הברזל לפי כמות ההקזה‬ ‫‪ –MRI ‬תמונה אופינית של גרעיני הבסיס‬
‫‪ ‬בדיקות גנטיות‬
‫‪ ‬הקזות דם –חד‪/‬דו שבועית של כ‪ 500-‬מ"ל דם (=‪ 250‬מ"ג ברזל) – היעד הוא רמות פריטין מתחת ל‪50-‬‬ ‫‪ ‬דיאטה נטולת נחושת‬
‫‪ ‬כלאטור לברזל –טיפול פחות טוב‪ ,‬משמש כשאין בריר‬ ‫‪ ‬אבץ – מתחרה על הטרנספורטר של נחושת במעי ומוריד את ספיגתה – טיפול הבחירה בחולים עם הפטיטיס או שחמת בלתי‪-‬מפוצה או‬
‫‪ ‬המנעות מאלכוהול ודיאטה נטולת ברזל‬ ‫סיפמטומים נוירולוגיים‪/‬פסיכיאטריים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תומך‬ ‫‪– Trienitine ‬כלאטור לנחושת‪ ,‬טוקסיות מועטה‪ -‬הכי בשימוש‬
‫‪ ‬בפגיעה כבדית סופנית‪ -‬השתלת כבד‬ ‫‪– Penicillamine ‬כלאטור לנחושת‪ ,‬ריבוי ת"ל ‪-‬פחות בשימוש כיו‬
‫‪ ‬סיבות המוות העיקריות‪ ,HCC :‬כשל כבדי‪ ,‬יל"ד ריאתי ו‪/‬או אס"ק לב‬ ‫‪ ‬השתלת כבד‬
‫‪32‬‬
‫סיבוכי שחמת‬
‫‪ ‬עליית מפל הלחצים ‪ – Hepatic Venous Pressure Gradiant (HVPG)>5mmHg -‬אם מעל ‪ 12mmHg‬יש סכנה משמעותית לדמם מדליות‪.‬‬
‫‪ ‬נובע מעליית התנגודת לזרימה עקב הצירוזיס ו‪-‬וזודילטציה של המערכת הספלכנית‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה‪:‬‬ ‫יל"ד פורטלי‬
‫‪ o‬פרה‪-‬הפאטית‪ PVT :‬עקב היפר‪-‬קואגלוביליות מסיבות מגוונות‪ ,‬ע"ר פנקראטיטיס‪ ,‬טראומה בטנית‪ ,‬זיהום‬
‫‪ o‬פוסט‪-‬הפאטית‪ ,Budd-Chiari :‬פגיעה בלב ימני‬
‫‪ o‬אינטרה‪-‬הפאטית (‪ :)95%‬שכיסטוזומה‪ ,‬מחלה ונו‪-‬אוקלוזיבית‪ ,‬שחמת‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬לשליש מהצירוטיים יש דליות‪ ,‬שליש מתוך החולים עם דליות ידממו‪.‬‬
‫‪ ‬מניעת דימום‪ :‬בדיקות סקר אנדוסקופיות‪ ,‬אם יש סכנה לדמם‪ -‬טיפול בקשירה או סקלרותרפיה ו‪/‬או מתן‬ ‫‪ 20-30% ‬תמותה באירוע של דמם‪.‬‬
‫חסמי‪-‬בטא לא‪-‬סלקטיביים (מורידי דימום אך לא תמותה)‬
‫‪ ‬גורמים בקורלציה לאירועי דמם‪ :‬חומרת השחמת (ע"י ‪ CHILD's Score‬או ‪ ,)MELD Score‬מידת יל"ד‬
‫‪ ‬בדימום חריף‪:‬‬ ‫הפורטלי‪,‬גודל ומיקום הדליות‪ ,‬סימנים באנדוסקופיה‬
‫‪ o‬קשירה‪/‬סקלרותרפיה אנדוסקופיות באופן מיידי‬ ‫דימום מדליות‬
‫‪ o‬ואזופרסורים (סומטוסטטין‪/‬טרליפרסין)‬
‫‪ o‬טמפונדה ע"י בלון (‪ – )Blackmore‬טיפול חירום‬
‫‪ TIPS o‬מוקדם (במיוחד במצבי דליות דיסטליות‪/‬בקיבה) – מעלה סיכון לאנצפלופתיה‬
‫‪ ‬מניעת דימום חוזר‪ :‬קשירות חוזרות של דליות וטיפול בחסמי‪-‬בטא‪TIPS ,‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬הגדלת טחול עקב זרימת דם מוגברת כחלק מיל"ד פורטלי‪.‬‬
‫ספלנומגליה והיפר‪-‬ספלניזם‬
‫‪ ‬בד"כ אין דורשת טיפול‪ ,‬לעיתים נדירות ‪-‬ספלנקטומיה‬ ‫‪ ‬בבדיקה טחול מוגדל‪ ,‬לעיתים כאבים ‪ LUQ‬ובמעבדה תרומבוציטופניה (מעלה סיכון לדמם) ולויקופניה‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬הגבלת צריכת נתרן‪ -‬עד ‪ 2‬גרם ביום‬ ‫קודם כל חישוב ‪( SAAG‬אינו מושפע כלל מטיפול במשתנים)‬
‫‪ ‬טיפול במשתנים –שילוב של ‪ Spironolactone‬ופוסיד (יחס של ‪ 4:1‬לטובת הפוסיד) – אם האלדקטון לא‪-‬‬ ‫‪ ‬אם ‪ -SAAG≥1.1‬יש עדות ליל"ד פורטלי והנוזל נגרם עקב עלייה בלחץ ההידרוסטטי וירידה בלחץ האונקוטי–‬
‫נסבל‪ -‬אמילוריד‬ ‫יש למדוד רמות חלבון (‪ )TP‬בנוזל המיימת‬
‫‪ o‬אם רמת החלבון נמוכה מ‪ – 2.5g/dL-‬אין זליגה של חלבונים החוצה אל הנוזל‪ -‬כלומר יש פגיעה ‪ ‬במקרים רפרקטוריים‪-‬‬
‫‪ o‬חסמי אלפא‪ -‬גורמים לואזו‪-‬קונסטריקציה ספלנכנית‪ Midodrine (α1-blocker) :‬או ‪Clonidine (α2-‬‬ ‫סינוסואידלית משמעותית בכבד‪ :‬שחמת‪ Budd-Chiari Syndrome ,‬מאוחר או מטסטזות בכבד‬
‫)‪blocker‬‬ ‫‪ o‬אם רמת החלבון גבוהה מ‪ – 2.5g/dL-‬הסינוסואידים בכבד תקינים וחלבונים יכולים לצאת אל נוזל‬
‫‪ o‬חסמי בטא לא מומלצים כי נמצאו קשורים לעלייה בשיעור התמותה (על אף שאמורים להפחית אירועי דמם‬ ‫המיימת‪ :‬אס"ק לבבית‪ ,‬פריקרדיטיס‪ Budd-Chiari Syndrome ,‬מוקדם‪ ,‬חסימת ‪Sinusoidal ,IVC‬‬ ‫מיימת‬
‫מדליות)‬ ‫‪Obstruction Syndrome‬‬
‫‪ o‬ניקוזי מיימת חוזרים בכמות גדולה (‪ – )LVP‬עם מתן אלבומין ‪IV‬‬ ‫מומלץ לבדוק ‪ BNP‬ע"מ לאשש אבחנה של מיימת ע"ר אס"ק לב‬ ‫‪-‬‬
‫‪( TIPS o‬על אף שמעלה סיכון לאנצפלופתיה)‬ ‫‪ ‬אם ‪ – SAAG<1.1‬המנגנון הוא מקומי בפריטונאום ואין יל"ד פורטלי‪ :‬פגיעה במערכת הביליארית ודליפת‬
‫‪ ‬מיימת ע"ר ממאירות לא תגיב לדיורטיקה‪ -‬יש לבצע ‪ LVPs‬ולעיתים הכנסת שאנט תוך‪-‬כלי ל‪Vena Cava-‬‬ ‫מרה‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬קרצינומטוזיס מקומי בפריטונאום‪ TB ,‬ו‪-‬סינדרום נפרוטי‬
‫‪ ‬טיפול ב‪ – TB-‬אנטיביוטיקה כמקובל‬ ‫בחשד לפריטוניטיס שניונית יש לבדוק רמות גלוקוז (יהיה נמוך מ‪ LDH ,)50mg/dL-‬ומשטח‪/‬תרבית‬ ‫‪-‬‬
‫בחשד לפנקראטיטיס‪ -‬רמות עמילאז (וליפאז)‬ ‫‪-‬‬
‫בחשד לממאירות‪ -‬ציטולוגיה‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהום חיידקי של נוזל המיימת‪ -‬קיים ב‪ 30%-‬מהמאושפזים עם שחמת ומיימת‪ ,‬תמותה של ‪.25%‬‬
‫‪ ‬צפלוספורין ‪ – 2/3°‬בעיקר ‪Cefotaxime‬‬ ‫‪ ‬האורגניזם הנפוץ‪( E.coli -‬ומתגים גראם שליליים אנטריים) – אך ייתכנו גם גראם‪-‬חיוביים כמו ‪S.aureus‬‬ ‫‪SBP‬‬
‫‪ ‬פרופילקסיס אנטיביוטי אחת לשבוע – חולה לאחר דימום מדליות או ‪ SBP‬בעבר‬ ‫‪ ‬אבחנה‪ :‬מעל ‪ ,250PMN/µL‬זיהוי פתוגן בתרבית‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬אס"ק כליות פונקציונלית – משנית לשחמת מתקדמת (‪ 10%‬מהחולים הצירוטיים) או אס"ק כבד חריפה‪.‬‬
‫‪ ‬ככה"נ ע"ר וזודילטציה סיסטמית הגורמת להפעלת מע' ‪ RAAS‬וכתצאה מכך וזו‪-‬קונסטריקציה ‪A‬פרנטית ‪ Midodrine (α1-blocker) ‬ו‪ - Octreotide-‬כיווץ מערכת ספלנכנית‪ ,‬מתן אלבומין ‪ – IV‬טיפולי גשר להשתלה‬
‫‪ ‬הטיפול הטוב ביותר – השתלת כבד‪.‬‬ ‫וירידת ‪ .GFR‬סיבות מולטי‪-‬פקטוריאליות‪ ,‬פתוגנזה מורכבת ואינה ברורה לחלוטין‪.‬‬ ‫‪Hepato-Renal Syndrome‬‬
‫‪ ‬האבחנה ע"י עליית ‪ CRE‬מתמדת כביטוי לאס"ק כליות בחולים עם שחמת ומיימת‪.‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה עגומה‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה קוגניטיבית ומנטלית בנוכחות אס"ק כבד (חריפה או כרונית)‪ .‬קלינית‪ -‬בלבול‪ ,‬שינויי אישיות‪ ,‬טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬הידרציה‪ ,‬תיקון הפרעות אלקטרוליטריות‬ ‫איריטביליות או סטופור‪ ,)Asterixis( Flapping Tremour ,‬תיתכן הרניאציה‪.‬‬
‫‪ ‬נוירו‪-‬טוקסינים ממערכת העיכול אינם מסולקים ע"י הכבד‪ -‬עקב שאנט פורטו‪-‬סיסטמי ו‪/‬או ירידה בתפקוד ‪ ‬לקטולוז – ע"מ לפנות תרכובות חנקניות המיוצרות במעי‪ ,‬כמו כן מעלה חומציות ומפחית ספיגת אמינים‬
‫הכבד ומגיעים לסירקולציה (ולמוח)‪ .‬קשור ברמת אמוניה מוגברת – אך אינה הגורם הפוגע היחיד ואינה ‪ ‬אנטיביוטיקוות שאינן‪-‬נספגות סיסטמית‪Metronidazole ,Neomycin :‬‬ ‫אנצפלופתיה כבדית‬
‫בקורלציה טובה לחומרת המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬פעמים רבות עקב הפרעה אקלטקוליטרית‪ -‬בססת‪ ,‬היפו‪-‬קלמיה‪ ,‬עצירות‪ ,‬תרופות סדטיביות‪ ,‬צריכת חלבון‬
‫מוגברת‪ ,‬דמן ‪ ,GI‬זיהום בכלל ו‪ SBP-‬בפרט‪.‬‬
‫‪33‬‬
MELD Score
34
‫פנקראטיטיס‬
‫כרונית‬ ‫אקוטית‬
‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ואתיולוגיה‪ :‬דלקית של הלבלב עם שינויים מורפולוגיים בלתי‪-‬הפיכים הגורמים להרס אקסוקריני (ואח"כ אנדוקריני)‬ ‫פתו‪-‬פיזיולוגיה ואתיולוגיה‪:‬התאוריה המקובלת היא של דלקת כימית ("סטרילית")‪ ,‬עיכול עצמי ע"י אנזימי הלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬אלכוהול‪ -‬הסיבה השכיחה ביותר למחלה כרונית‬ ‫‪ ‬אבני מרה‪ -‬הסיבה הכי שכיחה למחלה אקוטית (הסיכוןגדול יותר באבנים קטנות יותר)‬
‫‪ ‬עישון‬ ‫‪ ‬אלכוהול‬
‫‪ -CF ‬הסיבה השכיחה בילדים‬ ‫‪ ‬לאחר ‪ – ERCP‬אך שימוש בטסנט לבלבי ומתן ‪ NSAIDs‬רקטלית מקטינים את השכיחות‬
‫‪ ‬פננקראטיטיס מולדת‪ :‬מספר מוטציות גנטיות‪ ,‬גורמת להתייצגות מוקדמת מאד‬ ‫‪ ‬היפר‪-‬טריגליצרידמציה (מעל ‪)1000mg/dL‬‬
‫‪ ‬פנקראטיטיס אוטו‪-‬אימונית‪ :‬מחלה לא‪-‬שכיחה המתייצגת כצהבת חסימתית – הטיפול בסטרואידים‪ Azathioprine ,‬בהמשך‬ ‫‪ ‬משני לתרופות – ‪ ,6MP ,Azathioprine‬ולפרואט‪ ,‬אסטרוגנים‪ ,‬טטרציקלינים‪ ,‬אנטי רטרו‪-‬ויראליות‪5-ASA ,‬‬
‫‪ :Type I o‬מתווכת ‪ ,IgG4‬מעורבות סיסטמית נרחבת לרבות פגיעה כולסטטית בלבלת עם עליית ‪ ALP‬וסטריקטורות בדרכי מרה‬ ‫‪ ‬טראומה קהה‪ ,‬לאחר ניתוח‬
‫‪ :Type II o‬אינה מתווכת ‪ IgG4‬וללא מעורבות סיסטמית‬
‫‪ ‬כאב בטן במיקום וריאבילי‪ ,‬יכול להיות אפיזודי או ממושך‪ ,‬מוחמר ע"י אכילה – וכתוצאה מכך פחד מאכילה וירידה במשקל‬ ‫‪ ‬כאב בטן אפיגסטרי‪ ,‬קורן "בצורת חגורה" לגב‪ ,‬חזה‪ ,‬מתניים‪ ,‬בתן תחתונה‪ ,‬מוקל בישיבה וכיפוף קדימה‬
‫‪ ‬פגיעה בספיגת שומנים‪ ,‬שלשול כרוני‪ ,‬סטאטוריאה‪ ,‬ירידת משקל‪ ,‬תשישות‬ ‫‪ ‬בחילות והקאות‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אילאוס‬
‫‪ ‬ייתכן מצב של שוק‪ ,‬אס"ק כליות‪ ,‬אס"ק נשימתית עם ‪ ,ARDS‬פגיעה ‪– CV‬עד ‪ MI‬ו‪DIC ,SCD-‬‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬צהבת‪ -Fat necrosis ,‬קשריות עוריות אדומות‪ ,‬קולות מעיים מרוחקים או לא‪-‬קיימים‪( Cullen Sign ,‬עדות‬
‫להמופריטונאום)‪ – Turner Sign ,‬המטומה במתוניים‬
‫מעבדה והדמייה‪:‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬עמילאז וליפאז בד"כ אינם מוגברים‬ ‫‪ ‬עליית עמילאז וליפאז – פי ‪ 3‬מהנורמה – אין קורלציה בין רמתם לחומרה הקלינית‪ .‬עולים ביממה הראשונה ונותרים גבוהים‬
‫‪ ‬עליית בילירובין ו‪ ALP-‬מעידים על פגיעה כולסטטית‬ ‫למשך ‪ 3-7‬ימים – לעיתים עד ‪ 14‬יום‪ .‬עמילאז אינו ספציפי לפנקראטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים ‪ IGT‬ו‪ IFG-‬כעדות לפגיעה אקסוקרינית‬ ‫‪ ‬לויקוציטוזיס מעל ‪20,000‬‬
‫‪ ‬רמות ‪ Fecal Elastade 1‬בלתי‪-‬תקינות – מעידות על אס"ק אקסוקרינית‬ ‫‪ ‬המוקונסטרציה – ‪ 44%>HCT‬עם‪/‬בלי אזוטמיה פרה‪-‬רנאלית ‪( 22<BUN‬אבדן פלסמה לחלל הבטן ולרטרופריטונאום)‬
‫‪ ‬היפר‪-‬גליקמיה עקב פגיעה בהפרשת אינסולין‬
‫‪ ‬היפו‪-‬קלצמיה (שקיעה ע"ג השומן)‬
‫‪ ‬עליית בילירובין‪ ALP ,‬ו‪ – AST-‬יכולה להעיד על מחלה הקשורה לחסימה ע"י ראש הלבלב או מחלת אבנים‬
‫הדמייה ואבחנה‪:‬‬ ‫הדמייה‪:‬‬
‫‪ -CT ‬בדיקת הבחירה‪ ,‬לאחר מכן ‪ EUS ,MRI‬ובדיקת תפקודי לבלב ‪EUS-ePET‬‬ ‫‪ – US ‬הכי טוב ע"מ להדגים חסימה ע"י אבנים ודימות של ראש הלבלב‬
‫‪ Gold Standard– Secretin Stimulation Test ‬לאבחנה‪ -‬יהיה חיובי באבדן של ‪ 60%‬מהתפקוד האקסוקריני (נראית פגיעה‬ ‫‪ -CT ‬אבחנה ע"פ קריטריוני אטלנטה‬
‫בהפרשת ביקרבונאט כתוצאה מגירוי ע"י סקרטין)‬ ‫‪ :)90-05%( Interstitial Pancreatitis o‬הגדלת קשריות דיפוזית‪ ,‬האדרץ חומר ניכוד הומוגנית‪ ,‬שינויים דלקתיים קלים‬
‫‪ :)5-10%( Necrotizing Pancreatitis o‬מתפתחת לאחר מספר ימים‪ ,‬היעדר האדרת חומר ניגוד ע"י הפרנכימה ו‪/‬או נקרוזיס פרי‪-‬‬
‫פנקראטי (במחלה זו שכיחות כשל איברים מעל ‪)50%‬‬
‫‪ ‬כאב בטן טיפוסי‬
‫‪ ‬עליית עמילאז ו‪/‬או ליפאז פי ‪ 3‬מהנורמה (ליפאז יותר ספציפי)‬
‫‪ ‬הדמייה מתאימה‬
‫‪ ‬הערכת החומרה היא ע"פ קריטריונים קליניים ולא מאפיניים הדמייתיים‪ ,‬מוגדרת ע"פ קלסיפיקצית אטלנטה‬
‫‪ ‬סטאטוריאה‪ -‬טיפול בתחליפי אנזימים לבלביים (כוללים ליפאז‪ ,‬עמילאז‪ ,‬פרוטאז)‬ ‫‪ ‬שמרני (אנלגזיה‪ ,‬מתן אגרסיבי של נוזלים‪ ,‬צום‪ ,‬חמצן‪ ,‬מעקב קליני וע"י סימנים חיוניים)‬
‫‪ Pregaballin ‬מפחית כאבי בטן ומאפשר הפחתת צורך בנרקוטיקה‬ ‫‪ ‬טיפול באתיולוגיה‪ ERCP :‬דחוף להוצאת אבני מרה‪ ,‬הורדת ‪ ,TG‬טיפול בהיפרקלצמיה‪ ,‬אם אוטואימונית‪ -‬סטרואידים‬
‫‪ ‬טיפול אנדוסקופי‪ ,Sphincterotomy -‬הכנסת סטנט‪ ,‬הוצאת אבנים‪ ,‬ניקוז פסאודו‪-‬ציסטה‬
‫‪ Whipple Procedure ‬במצבים שאינם מגיבים לטיפול‬
‫סיבוכים‪:‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬גסטרופרזיס –חובה לטפל ע"י תרופות פרו‪-‬מוטיליות‬ ‫‪ ‬נקרוזיס (‪ – )20-30%‬יש לבצע אספירציה של הרקמה ולשלוח לצביעת גראם ותרבית – אם סטרילית אין צורך בהמשך טיפול פרט‬
‫‪ ‬פגיעה במטבוליזם של גלוקוז ו‪ ,IGT-‬בד"כ ללא ‪DKA‬‬ ‫לאספירציה‪ ,‬אם מזוהמת‪ -‬כיסוי אנטיביוטי ע"פ הפתוגן והטרייה כירורגית‬
‫‪ ‬רטינופתיה שאינה סוכרתית‪ -‬ע"ר חסר ויטמין ‪ A‬ואסץ‬ ‫‪ ‬פסאודו‪-‬ציסטה – רק מקרים סימפטומטיים מצריכים ניקוז מילעורי‪/‬אנדוסקופי‬
‫‪ ‬דימומי ‪ GI‬ע"ר כיב‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬פסאודוציסטה חודרת לדואדנום ועוד‬ ‫‪ ‬חסימת צינור הלבלב‪ -‬החדרת תומכן‬
‫‪ ‬צהבת‪ ,‬כולסטזיס‪ ,‬צירוזיס ע"ר חסימה ביליארית ע"י ראש הלבלב‬ ‫‪ ‬זיהום מחוץ‪-‬ללבלב (‪)20%‬‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות גידולי הלבלב‬ ‫‪ 25% ‬מהחולים יחוו הישנות –בעיקר ע"ר אלכוהול וכולסטזיס‬
‫‪35‬‬
‫סינדרומים פרא‪-‬נאופלסטיים‬
‫היפוגליקמיה‬ ‫קושינג (הפרשת ‪ ACTH‬אקטופית)‬ ‫‪SIADH‬‬ ‫היפר‪-‬קלצמיה‬
‫מנגנון‪:‬‬ ‫מנגנון‪:‬‬ ‫מנגנון‪:‬‬ ‫מנגנון‪:‬‬
‫‪ ‬הפרשת ‪Insulin-Like GF II‬‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪ – ACTH‬אינה מדוכאת במבחן דקסהמתזון לילי כמו‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪ADH‬‬ ‫‪ ‬הפרשת ‪PTHrP‬‬
‫הפרשה עודפת מהאדנל‬ ‫‪ ‬שפעול ‪ 25-OH-D‬ל‪ – 1,25(OH)2-D-‬ע"י לימפומות‬
‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬ ‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬ ‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬ ‫סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה‪:‬‬
‫‪ ‬גידולים מזנכימטיים וסרקומות‬ ‫‪ ‬ריאות –הכי שכיח‪ Small-Cell-‬אך גם ‪ SCC‬ואדנוקרצינומה‬ ‫‪ ‬ריאות –‪ Small-Cell‬אך גם ב‪ SCC-‬וגידולי ריאה נוספים‬ ‫‪ ‬גידולים סקוומוטיים (‪ – )SCC‬של הריאות‪ ,‬ראש‪-‬צוואר‪ ,‬עור‬
‫‪ ‬גידולי אדרנל‬ ‫ברונכיאלית‬ ‫‪ ‬גידולים גניטו‪-‬אורינריים‬ ‫‪ ‬סרטן שד‬
‫‪ ‬גידולי כבד ומע' עיכול‬ ‫‪ ‬קרצינואיד בתימוס‬ ‫‪ ‬גידולי שחלות‬ ‫‪ ‬גידולים גניטו‪-‬אורינריים‬
‫‪ ‬גידולי כליות ופרוסטטה‬ ‫‪ ‬גידולים אנדוקריניים של הלבלב (‪)Islet Cells‬‬ ‫‪ ‬לימפומה – במנגנון של שפעול ויטמין ‪D‬‬
‫‪Medullary Thyroid Carcinoma ‬‬
‫‪........‬‬
‫כימותרפיות‬
‫‪ ‬ת"ל של הקבוצה‪ :‬אלופציה‪ ,‬פגיעה ריאתית‪ ,‬פגיעה בפוריות‪ ,‬תרופה טרטוגנית‬ ‫‪)Cytoxan( Cyclophosphamide ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (פגיעה מופחתת בטסיות)‪ ,‬ציסטיטיס המורגית‪ ,‬במינון גבוה‪ -‬פגיעה קרדיאלית‬
‫‪ ‬ת"ל של הקבוצה‪ :‬אלופציה‪ ,‬פגיעה ריאתית‪ ,‬פגיעה בפוריות‪ ,‬תרופה טרטוגנית‬ ‫‪Chlorambucil ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‬ ‫גורמי אלקילציה‬
‫(פוגעים בדנ"א)‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (שיא הפגיעה מאוחר)‪ ,‬במינון גבוה ‪ -‬פגיעת ‪GI‬‬ ‫‪Melfalan ‬‬
‫‪ ‬מייאלו‪-‬סופרסיבי‪ ,‬ציסטיטיס‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬חמצת מטבולית‬ ‫‪Isofosfamide ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (שיא הפגיעה מאוחר)‪ ,‬פגיעה כלייתית‪ ,‬במינון גבוה ‪ -‬פגיעת ‪ GI‬ופגיעת כבד‬ ‫‪)BNCU( Carmustine ‬‬
‫‪ ‬בחילות‪ ,‬נוירופתיה‪ ,‬פגיעה בשמיעה‪ ,‬פגיעה במח העצם – יותר בטסיות ופחות בלויקוציטים‪ ,‬היפו‪-‬מגנזמיה‪ ,‬היפו‪-‬קלצמיה‬ ‫‪Cisplatin ‬‬ ‫תרופות פלטינום‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם – יותר בטסיות ופחות בלויקוציטים‪ ,‬בחילות‪ ,‬במינונים גבוהים‪ -‬פגיעה כלייתית‬ ‫‪Carboplatin ‬‬ ‫(קשירה לדנ"א)‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‪ ,‬פגיעה בריאות‪ ,‬פגיעת כבד‪ ,‬פגיעה טובולארית בכליה‪ ,‬מוקוזיטיס‬ ‫‪– MTX- Methotrexate ‬פגיעה בניצול פולאט (עיכוב ‪)DHFR‬‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪,‬מוקוזיטיס‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬שינויים עוריים‬ ‫‪ – 5-FU ‬עיכוב ייצור תימידין (פירמידין)‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬פגיעה בכבד‪ ,‬בחילות‬ ‫‪ – 6-MP ‬פגיעה בייצור פורינים‬ ‫אנטי‪-‬מטבוליטים‬
‫(פגיעה בייצור פורינים ופירימידינים)‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬פגיעה בכבד‪ ,‬בחילות‬ ‫‪Azathioprine ‬‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬בחילות‪ ,‬מוקוזיטיס‪ ,‬שינויי עור‪ ,‬נדיר‪ -‬פגיעה כלייתית‪ ,‬פגיעת כבד‪ ,‬פגיעה בריאות‪ ,‬פגיעת ‪CNS‬‬ ‫‪Hydroxyurea ‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‪ ,‬פגיעה נוירולוגית‪ ,‬פגיעת ‪ -GI‬אילאוס‪ ,‬עצירות‪ ,‬פגיעה בשלפוחית‪ ,SIADH ,‬פגיעה קרדיאלית‬ ‫‪Vincristine ‬‬
‫אלקלואידים‪:‬‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם‪ ,‬פגיעה נוירולוגית מופחתת‪ ,‬יל"ד‪Raynaud's ,‬‬ ‫‪Vinblastine ‬‬
‫קושרי טובולי‬
‫‪ ‬פגיעה במח העצם (לויקוציטים יותר מטסיות)‪ ,‬לוקמיה משנית (‪ )9:11‬אלופציה‪ ,‬תת‪-‬ל"ד‪ ,‬רגישות‪-‬יתר‪ ,‬בחילות‪ ,‬מוקוזיטיס‬ ‫‪)VP16-213( Etoposide ‬‬
‫(פגיעה במיטוזה)‬
‫‪ ‬רגישות יתר‪ ,‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬מוקוזיטיס‪ ,‬אלופציה‪ ,‬נוירופתיה סנסורית‪ ,‬פגיעה בהולכה בלב‬ ‫‪Paclitaxol ‬‬
‫טקסנים‪:‬‬
‫‪ ‬רגישות יתר‪ ,‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬סינדרום צבירת נוזלים‪ ,‬נוירופתיה סנסורית‬ ‫‪Docetaxel ‬‬
‫‪ ‬פגיעה ריאתית (פיברוזיס)‪ ,‬פגיעה בעור‪ ,‬תופעת ‪ ,Raynaud's‬רגישות‪-‬יתר‪ ,‬עלייה בשכיחות לוקמיות וגידולים סולידיים‬ ‫‪Bleomycin ‬‬ ‫אנטיביוטיקות‬
‫‪ ‬פגיעת מח‪-‬עצם‪ ,‬מוקוזיטיס‪ ,‬אלופציה‪ ,‬פגיעה קרדיאלית אקוטית‪/‬כרונית‬ ‫‪ – Doxorubicin ,Daunorubicin ‬עיכוב ‪TI-II‬‬ ‫(פגיעה בייצור דנ"א ורנ"א)‬
‫‪1‬‬
‫הגדרות לחולים ספטיים‬
‫בקטרמיה‪:‬‬
‫‪ ‬הוכחה להימצאות חיידק בדם ע"פ תרביות דם‬
‫‪:Signs of Possibly Harmfuls Systemic Response‬‬
‫שניים מהבאים‪:‬‬
‫‪ ‬חום מעל ‪ 38‬או היפו‪-‬תרמיה מתחת ל‪36-‬‬
‫‪ ‬טכיפנאה מעל ‪ 24‬נשימות‪/‬דקה‬
‫‪ ‬טכיקרדיה מעל ‪ 90‬פעימות‪/‬דקה‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס מעל ‪ 12,000‬או לויקופניה מתחת ל‪ 4000-‬או‬
‫מעל ‪ 10%‬צורות צעירות (‪)Bands‬‬
‫ספסיס‪:‬‬
‫‪ ‬שניים מהרשימה לעיל‬
‫‪ ‬חשד או הוכחה לזיהום‬
‫‪ ‬מידה מסוימת של פגיעה באיברים‪:‬‬
‫‪ :CV o‬ל"ד סיסטולי מתחת ל‪ 90-‬או ‪ 40‬פחות מהרגיל –אשר‬
‫מגיב למתן נוזלים‬
‫‪ o‬כלייתית‪ :‬תפוקת שתן קטנה מ‪ 0.5-‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬יממה על אף‬
‫החייאת נוזלים‬
‫‪ o‬המטולוגית‪ :‬תרומבוציטופניה מתחת ל‪ 80,000-‬או ירידה‬
‫של ‪ 50%‬מהספירה הגבוהה ביותר ב‪ 3-‬הימים האחרונים‬
‫‪ o‬חמצת מטבולית בלתי‪-‬מוסברת‪ pH<7.3 :‬או ‪Base‬‬
‫‪ Deficit ≥5mEq/L‬ורמות לקטט פי ‪ 1.5‬מהנורמה‬
‫שוק ספטי‪:‬‬
‫‪ ‬קריטריונים של ספסיס‬
‫‪ ‬ל"ד סיסטולי מתחת ל‪ 90-‬או ‪ 40‬פחות מהרגיל למשך יותר‬
‫משעה אשר אינו מגיב למתן נוזלים‪ ,‬או המחייב ואזו‪-‬‬
‫פרסורים ע"מ לשמרו (או ע"מ לשמר ‪)MAP >70‬‬
‫שוק ספטי רפקרטורי‬
‫‪ ‬קריטריונים של שוק ספטי למשך יותר משעה‬
‫‪ ‬היעדר תגובה למתן נוזלים וגם למתן פרסורים‬
‫‪2‬‬

טבלת האריסון 19 אביעד שנפ 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

טבלת האריסון 19 אביעד שנפ 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫ת"ל והערות‬ ‫שימוש‬ ‫עמידות‬ ‫מנגנון‬ ‫קלסיפיקציה‬

‫‪Cell wall Synthesis Inhibitors‬‬

‫ת"ל והערות‬ ‫שימוש‬ ‫עמידות‬ ‫מנגנון‬ ‫קלסיפיקציה‬

‫ת"ל והערות‬ ‫שימוש‬ ‫עמידות‬ ‫מנגנון‬ ‫קלסיפיקציה‬

‫‪Nucleotides Synthesis inhibitors‬‬

‫אינדיקציות להדמייה טרם ‪:LP‬‬

‫‪ ‬יש לקחת שני סטים של‬

‫זיהומים של דרכי השתן‬

‫כל זיהום יכול להיות‪:‬‬

‫גורמי סיכון אפידמיולוגיים‪:‬‬

‫מחלות מין בגברים‬

‫אפשר לשלול הדבקה‪ ,‬או‪ :‬במקרים של חשד גבוה‬

‫טיפול‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬

‫‪Heavy Chain Disease‬‬ ‫‪POEMS Syndrome‬‬ ‫)‪Waldenstrom's Macroglobulinemia (WM‬‬

‫אם יש צורך במידע תפקודי‬

‫‪ :PCI‬הרחבה ע"י בלון‪ ,‬עם‪/‬בלי השארת סטנט‬

‫טיפול שאינו ניתוחי‬

‫טיפול שאינו ניתוחי‬

‫טיפול שאינו ניתוחי‬

‫)‪Dilated Cardiomypathy (DCM‬‬

‫)‪Restrictive Cardiomypathy (RCM‬‬

‫‪Sick Sinus Syndrome‬‬

‫‪Sinus Exit Block‬‬

‫‪ ‬היעדר פעילות עלייתית מוחלטת ממקור ‪ ,SAN‬ייתכן מקור אקטופי עלייתי‪.‬‬

‫‪ ‬צורת ביניים בין חסימה דרגה ‪ 2‬וחסימה מלאה (דרגה ‪)3‬‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫טיפול‪:‬‬

‫מעל ‪ 200-600‬מ"ל ביממה‬

‫‪ ‬סיבה לא‪-‬שכיחה ל‪ARF-‬‬

‫סימנים לפגיעה פרה‪-‬רנאלית ( רטנציית נוזלים‪ ,‬ריכוז שתן תקין)‬

‫הכנה לטיפול חליפי (דיאליזה או השתלה)‪:‬‬ ‫טיפול‬

‫המטוריה עם פרוטאינוריה משמעותית =‬

‫‪ - UTI ‬סיבה שכיחה להמטוריה מבודדת‬

‫בירור לסיבה אורולוגית‪-‬‬

‫‪ ‬תסמונת נפרוטית או אס"ק כליות אקוטית אינן נפוצות‪.‬‬

‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪:Churg-Strauss‬‬ ‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬

‫)‪(Distal Collecting Tubule‬‬

‫מאפייני מצבים ספציפיים‪:‬‬

‫‪ ‬אלדוסטרון גורם להפרשת אשלגן מוגברת בשתן – מעודד היפו‪-‬קלמיה‬

‫𝑚𝑠𝑂 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃 × 𝐾 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈‬

‫ל"ד גבוה = היפר‪-‬אלדוסטרוניזם‬

‫מצבים המחקים היפר‪-‬אלדוסטרוניזם‬

‫רמות הכלוריד בשתן‬

‫אבדן כלוריד מוגבר‬ ‫שניוני‬ ‫ראשוני‬

‫אבדן מינימלי של נתרן בשתן = ירידת נפח תוך כלי ‪EBV‬‬

‫𝑚𝑠𝑂 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃 × 𝐾 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈‬

‫פגיעה בהפרשה הטובולארית‬

‫חסר ראשוני או עיכוב תרופתי‬ ‫חסר שניוני (היפו‪-‬רנינמי)‬

‫‪ ‬חובה לנטר לאורך כל הטיפול תפקוד כלייתי ולבבי‪.‬‬

‫פיזיולוגיה של בלוטת התריס‬

‫אבחנה מבדלת ‪ -‬האם תלוי ב‪ ACTH-‬או אינו‪-‬תלוי ב‪ACTH-‬‬

‫אבחנה של אס"ק אדרנל‪:‬‬

‫סינדרומים של היפופיזה הקדמית‬

‫טיפול תרופתי בהיפרליפידמיה‬

‫טיפולים ביולוגיים – כתוספת לציטוטוקסיקה אם אינה מספקת‬

‫טיפול גופני – פע"ג‪ 30 :‬דק' פעילות בינונית‪-‬מאומצת ברב ימות השבוע‪.‬‬

‫נוגדנים אופייניים‪:‬‬ ‫פתוגנזה‪:‬‬

‫קריטריונים לאבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה בהתאם לנוגדנים‬ ‫מעורבות סיסטמית‬

‫)‪(SLE, RA, Sjogren's, Behcet''s‬‬

‫‪P-ANCA = anti-Myeloperoxidase ,C-ANCA = anti-Proteinase 3‬‬

‫אפידמיולוגיה‪ ,‬אתיולוגיה וגורמי סיכון‬

‫‪ ‬תופעות לוואי מופחתות‬ ‫‪ ‬כלל המחלות הראומטיות‬ ‫‪( Diclofenac‬וולטרן)‬

‫הגישה לחולה עם הפרעת ספיגה‪:‬‬

‫‪ ‬שגשוג יתר של חיידקים –אופייני ירידה ברמות ‪ B12‬ועלייה בפולאט‬