Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

A lumbális gerinc degeneratív betegségei, különös tekintettel a

porckorongsérv képalkotó diagnosztikája

Konzulens: Készítette:
Dr. Fornet Béla PhD Bodzán Krisztián
Klinikai Radiológiai Tanszék 2014
Tartalomjegyzék

I. Bevezetés ................................................................................................................5
1. A téma fontossága .................................................................................................5
2. Célkitűzéseim.........................................................................................................6
3. Hipotéziseim..........................................................................................................6
II. Szakirodalmi áttekintés ......................................................................................7
1. A gerinc felépítése, anatómiája .............................................................................7
1.1. A lumbális csigolyák jellemzői ........................................................................8
1.2. A gerinc görbületei ...........................................................................................8
1.3. A gerinc összeköttetései ...................................................................................9
1.3.1 Szalagos összeköttetés (syndesmosis).........................................................9
1.3.2. Porcos összeköttetés (synchondrosis).........................................................9
1.3.3. Csigolyák közti ízületek ...........................................................................10
1.4. A lumbosacralis átmenet idegfonatai..............................................................10
1.4.1. Plexus lumbalis………………………………………………………….10
1.4.2. Plexus ischiadicus……………………………………………………….10
2. A gerinc degeneratív betegségei .........................................................................11
2.1. Chondrosis......................................................................................................12
2.2. Schmorl hernia………………………………………………………………13
2.3. Peremleválás………………………………………………………………...13
2.4. Porckorong megbetegedések………………………………………………...14
2.5. Discushernia....................................................................................................14
2.5.1. A lumbális gerincsérv klinikai tünetei…………………………………..16
2.5.2. A gyöki kompresszió klinikai tünetei…………………………………...17
2.5.3. A gerincsérv konzervatív kezelése............................................................18
2.5.4. Discus hernia műtéti kezelése ..................................................................18
2.5.5. A gerincsérv műtét kontraindikációi.........................................................19
2.5.6. Failed back szindróma .............................................................................19
2.6. Idegen anyagok lerakódása a discus intervertebralisban................................20
2.6.1. Vacum phenomen ....................................................................................20

2
 2.6.2. Meszesedés a discusban ...........................................................................20
2.6.3.Elcsontosodás a discusban ........................................................................20
2.6.4.Kötőszövet a discusban .............................................................................20
2.7. Osteochondrosis………………......................................................................21
2.8. Spondylosis deformans……………………………………………………...21
2.9. Spondylarthrosis…………………………………………………………......22
2.10. Osteoarthrosis interspinosa………………………………………………...23
2.11. Hyperostosis vertebrarum………………………………………………….24
2.12. Spodylolysis, spondylolisthesis……………………………………………25
2.13. Canalis spinalis stenosis……………………………………………………26
2.14. Cauda-szindróma…………………………………………………………..27
3. A képalkotó vizsgálatok szerepe ........................................................................27
3.1. Hagyományos röntgenfelvétel........................................................................27
3.2. Computer tomográfiás vizsgálat ....................................................................28
3.3. Mágnes rezonanciás vizsgálat ........................................................................29
III. Anyag és módszertan .......................................................................................32
1. A kutatás beteganyaga ........................................................................................32
2. A kutatás módszere .............................................................................................32
IV. Eredmények ……….........................................................................................33
1. Lumbális discus hernia előfordulása ...................................................................33
2. Egyéb diagnózisok megoszlása............................................................................33
3. Nemek szerinti megoszlás ...................................................................................34
4. Kor szerinti megoszlás.........................................................................................35
5. Beküldő osztály szerinti megoszlás…………………………………………….36
6. Az elvégzett vizsgálatok megoszlása…………………………………………...37
7. A porckorongsérv lokalizációja………………………………………………...38
8. A gerincsérv egyszeres, többszörös előfordulása………………………………38
9. A sérv kilépési iránya…………………………………………………………..39
10. Ideggyöki kompresszió………………………………………………………..40
11. Ágyéki gerincsérv kezelése……………………………………………………40

3
V. Az eredmények értékelése,következtetések.....................................................41
VI. Összefoglalás.....................................................................................................44
VII. Irodalomjegyzék .............................................................................................45
VIII. Köszönetnyilvánítás ......................................................................................47

4
 I. Bevezetés

1. A téma fontossága

A derékfájdalom és a degeneratív gerincbetegségek a második leggyakoribb

problémakör, amivel a betegek felkeresik orvosaikat. [10]
A degeneratív gerinc elváltozások alatt, a gerinc egyes struktúráinak: a
porckorongoknak, a szalagoknak, a csigolyatesteknek, az ízületi nyúlványoknak a
kor előrehaladtával fellépő, kopásos jellegű elváltozásait értjük.
Schmorl vizsgálataival bizonyította, hogy a kor előrehaladtával a degeneratív
folyamatok egyre nagyobb számban fordulnak elő, bár 50 éves korban is jelentős,
az esetek 2/3 részében kimutathatók, 65 év felett már mindenkinél
diagnosztizálható. A népesség mintegy 80%-a szenved a nyaki és a lumbális
gerincfájdalomban. A porckorongsérv incidenciája férfiaknál 5,1%, a nőknél 3,7%,
90-97%-a a lumbális szakaszon jelentkezik. A discopathiás kórképek
megjelenésének ideje általában 20-65 életév, ezen belül is a legproduktívabb
korban, a 4. évtizedben a leggyakoribbak. [4]
Dolgozatom alapját a gerinc degeneratív betegségei, azok CT-vel vagy MRI-
vel történő leképezésének problémaköre adja. A gerinc degeneratív
megbetegedésének gyakori előfordulása, sokszínű patológiája, a klinikum és a
morfológia a modern képalkotó eljárások inspiráltak, hogy ezt a témát
mélyrehatóbban tanulmányozzam.

5
2.Célkitűzéseim

- Dolgozatomban választ keresek arra, hogy a discushernia miatt műtétre kerülő

betegeknél, szükség van-e CT, illetve MR együttes képalkotásra, vagy biztos
diagnózis esetén, elég az egyik diagnosztikai eljárás a műtéti tervezéshez.

- Kiderítsem, hogy az általam vizsgált betegek mindegyikénél szükség volt CT,

vagy MR vizsgálatra, esetleg elég lett volna egy hagyományos RTG felvétel.

- Megvizsgálni azon eseteket, melyeknél CT, illetve MR vizsgálat egyaránt készült.

Mi volt az indikációja mindkét képalkotó vizsgálattípus kiválasztásának?

3.Hipotéziseim

Gazdasági okok és a rövidebb várólista miatt, a CT még mindig gyakoribb

képalkotó eljárás a gerincsérv kimutatásában, mint az MRI.

A discushernia leggyakrabban az L5-s porckorongon jelenik meg.

A lumbális gerincsérv konzervatív - műtéti kezelésének megoszlása 60-40 %.

6
 II. Szakirodalmi áttekintés

1. A gerinc felépítése, anatómiája

A gerinc többnyire feszes ízülettel összekapcsolt vagy alsó szakaszán össze

is csontosodott csigolyákból álló, többszörösen görbült vázrész. A törzs és a nyak
vázát, egyben az emberi test csontos tengelyét is képzi.
Mindössze az első 24 csigolya valódi (vertebrae verae) csigolya. Az utolsó 9-
11 csigolya szerkezete oly nagymértékben módosul, hogy ezeket álcsigolyáknak
(vertebrae spuriae) nevezzük. A valódi csigolyákon megkülönböztetünk
előretekintő, felülről lefelé nagyobbodó és magasodó, korong alakú csigolyatestet
(corpus vertebrae), amely szivacsos csontállományból áll. Kívülről vékony, számos
érrel átlyuggatott, porosus corticalis réteg borít. A csigolyatestek egymáshoz lapos
felszínekkel zárulnak, ez a felszín szivacsos jellegű, amely vékony üvegporc
réteggel fedett. A csigolyatest hátrafelé függőleges vályút képez, ennek két oldalsó
széléről indul ki a csigolyaív (arcus vertebrae), amely a csigolyatesttel együtt a
csigolyalyukat (foramen vertebrae) fogja közre. A csigolyalyukak összességükben a
gerinccsatornát (canalis vertebralis) hozzák létre. A csigolyák nyúlványai a
csigolyaívről erednek: oldalra és hátrafelé a harántnyúlvány (processus transversus),
hátul középső részén a páratlan tövisnyúlvány (processus spinosus) és a felfelé,
illetve lefelé irányuló páros ízületi nyúlványok (processus articularis superior et
inferior), amelyek segítségével két szomszédos csigolya két-két ízületet alkot
egymással. A haránt- és az íznyúlvány kiindulása előtt a csigolyaív alulról egy
mély, felülről egy sekélyebb bevágást mutat. Két egymás alatti csigolya ezen
bevágásai mindkét oldalon egy-egy nyílást, a csigolya közötti lyukat (foramen
intervertebrale) alkotják.
A valódi csigolyákat elhelyezkedésük és hasonló alaki jellegük alapján az
alábbi módon csoportosítjuk: 7 nyakcsigolya (vertebrae cervicales), 12 hátcsigolya
(vertebrae thoracicae), 5 ágyékcsigolya (vertebrae lumbales). Keresztcsonttá
csontosodik az 5 keresztcsonti csigolya, 4-6 csökevényes farokcsigolya (vertebrae
coccygeae) zárja le a gerincet. [1,2]

7
1.1. A lumbális csigolyák jellemzői

A lumbális csigolyák, nagy, felülnézetben bab alakú testük aránylag szűk

háromszög alakú csigolyalyuk jellemző rájuk. A test magasságához képest az ívek
keskenyek, s ezért köztük viszonylag tág, csupán csak szalagokkal elzárt részek
maradnak fent (lumbalpunctio helye). A tövisnyúlványaik bárd alakúak, hátrafelé
kinyúlnak, és köztük is aránylag tág rések mutatkoznak. A harántnyúlványok
hosszúak és karcsúak, a testről való eredésük jelzi, hogy nem igazi
harántnyúlványok, hanem bordacsökevények, nevük ezért processus costarius. Az
igazi harántnyúlvány a processus costarius mögött helyezkedik el, csökevényes,
járulékos gumó formájában jelenik meg. Az íznyúlványok igen erősek, ízfelszíneik
sagittalis állásúak, az alsóké kifelé, a felsőké befelé néző domborulattal, illetve
homorulattal. [1,2]

1.2. A gerinc görbületei

A gerinc görbületei. A gerinc sagittalis síkban a test statikája és a koponya

rázkódásmentes támasztása szempontjából fontos, jellemző görbületekkel bír. A
nyaki szakasz előre domborodik, a háti szakasz hátradomborodó, az ágyéki ismét
előre, s a keresztcsonti és a farkcsonti szakasz hátra, pontosabban inkább
vízszintesen közelálló iránya miatt, felfelé domborodó. A gerinc tehát
sinusgörbeszerű lefutású, az előredomboruló görbültet lordosisnak, a hátrafelé
domborodót pedig kyphosisnak nevezzük. A nő ágyéki gerince erősebben
domborodik előre, a keresztcsontja vízszintesebb. A gerincnek frontalis síkban is
lehet kisfokú görbülete, ezt scoliosisnak hívjuk. Ez lehet fiziológiás, de lehet
kórosan fokozott is. Idős korban a görbületek, az izomzat gyengülése, a
porckorongok zsugorodása miatt, fokozódnak, így a testmagasság is csökken. [1,2]

8
1.3. A gerinc összeköttetései

A csigolyák összekapcsolódásaiból jön létre a gerinc, melyen a csontok

összeköttetéseinek valamennyi fajtája előfordul: syndesmosis, synchondrosis,
synostosis, valódi ízületek [1,2]

1.3.1. Szalagos összeköttetés (syndesmosis)

A szomszédos csigolyákat, és egyben a gerincet az ízületektől függetlenül, szalagok

fogják össze. A corpus vertebrae elülső részén széles szalag fut végig, a ligamentum
longitudinale anterius. Keskeny eredése ellenére, a 2. nyakcsigolyától kezdődően a
csigolyatest egész elülső felszínét takarva, szorosan tapad a gerinc felszínéhez. A
gerinccsatorna elülső felszínén, tehát a csigolyatestek hátsó részén fut le a
ligamentum longitudinale posterius. A csigolya közti porckorongok hátsó felszínén
tapad szorosan oldalra irányuló csipkeszerű nyúlványokkal. A ligamentum flavum
sárga színű, rugalmas szalagja köti össze a csigolyaíveket rövid lemezekkel, a
foramen intervertebrale kivételével, melyet az ívek töve mögött szabadon hagy. Sok
ilyen kis szalag van, ugyanis minden csigolyaíven megszakad. Sárga színét a benne
lévő elasztikus rost okozza. A tövisnyúlványok felett halad a ligamentum
supraspinale, mely a 7. nyakcsigolyától tarkószalaggá önállósul. A szomszédos
tövisnyúlványoknak is van szalagos összeköttetése. [1,2]

1.3.2. Porcos összeköttetés (synchondrosis)

Orvosgyakorlati megközelítésből a csigolyák legfontosabb összeköttetései a

corpusokat összekötő korong alakú rostporcos csigolyaközti porckorongok.
Rostporcos lemezek, melyek alakja a csigolyatesthez igazodik, és felülről lefelé
vastagodnak. Görbületeknek megfelelően gyengén ék alakot mutatnak. Üvegporc
réteg rögzíti a rostos porclemezeket a corpushoz. Valójában külső gyűrűszerű,
rostos porcos részből, anulus fibrosus, és belső, kocsonyás jellegű nucleus pulposus
9
alkotja, melynek belsejében egy darabig a chorda dorsalis sejtes elemei
megmaradnak. A rostos gyűrű, koncentrikusan rendezett kollagén rostgyűrűkből és
a gyűrűk közt rétegesen rendezett porcsejtekből áll. Veszedelmes jellemzője a
porckorongoknak, hogy a nucleus pulposus az anulus fibrosus meggyengült helyein
a gerinccsatorna felé sérvszerűen kitüremkedhet, és nyomás alá helyezheti a
gerincvelői gyököket. [2]

1.3.3. Csigolyák közti ízületek

Minden szomszédos csigolya ízületi nyúlványai között 2-2 feszes ízület alakul ki.
Ezek ízületi ürege az ágyéki csigolyákon sagittalis síkba esnek. A gerincmozgások
elemzésekor ezt a tényt, illetve az ízfelszíneknek a csigolya közti porckorongokhoz
viszonyított helyzetét figyelembe kell vennünk. [2]

1.4. A lumbosacralis átmenet idegfonatai

1.4.1. Plexus lumbalis

Az ágyéki fonat (plexus lumbalis) a felső három ágyéki ideg (L1-L3) elülső ágából,
valamint az utolsó (Th12) ideg ventrális ágának feléből és a negyedik ágyéki ideg
(L4) elülső ágának egy részéből alakul ki. A fonat a musculus psoas major két
eredése közötti hasadékban az izom állományában foglal helyet. A fonatból
kialakuló idegek nagy része a musculus psoas majortól oldalt lép elő, mindössze
egy fúrja át az izmot (nervus genitofemoralis), és egy lép ki a medialis oldalán
(nervus obturatorius). [3]

1.4.2. Plexus ischiadicus

Az ülőfonat a fartájékot és az alsó végtagot idegekkel ellátó hatalmas fonata, amely

a musculus piriformis medence felőli oldalán foglal helyet. A fonat az utolsó ágyéki
ideg, valamint a két felső keresztcsonti ideg elülső ágaiból áll, melyhez hozzájárul a
10
negyedik ágyéki ideg és a harmadik keresztcsonti ideg egy-egy ággal. [3]

1.kép a lumbális és sacralis gerincszakasz idegi kilépései

http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs/Lower-extremity-diagrams

2. A gerinc degeneratív betegségei

A porckorongok a növekedés befejeztével normális körülmények között is

mutathatnak degeneratív elváltozást. A tápláló ereik a 20-30. év körül teljesen
elzáródnak, így az anyagcsere csupán a véglemezeken keresztül megy végbe.
Víztartalmuk az idő előre haladásával folyamatosan csökken, emiatt a porckorong
állományában felpuhulás következik be, amely révén repedések jönnek létre, így
magasságuk és belső nyomásuk ezzel együtt szintén csökken. További hajlamosító
tényezők lehetnek a gyakori mikrotraumák, alkati hajlam, valamint a túlterhelés.
A degeneratív folyamatok leggyakrabban és legsúlyosabb formában, a gerincoszlop
dinamikailag és statikailag legnagyobb mértékben igénybe vett részén, a
lumbosacralis átmenetnél jelentkeznek. [4, 11]

11
 2.kép A discus degeneráció következményei
1:intervertebralis tér magassága csökken, 2: subchondralis sclerosis, 3: osteophyta,
4: ante-retropozíció, 5: arthrosis intervertebralis, 6: arthrosis interspinosus [4]

2.1. Chondrosis:

A porckorong degeneráció első fázisa. A discus volumencsökkenésének

következtében keskenyebbé válik az intervertebralis rés. A porckorong
magasságcsökkenésének következménye, hogy a kifeszített szalagrendszer
meglazul, és a mozgásszegmentumnak a discus feszítőereje és a szalagok által
biztosított stabilitása fokozatosan elvész. A mozgásszegment instabilitása, a
csigolyák helyzetváltozását idézheti elő. Az első radiológiai tünet ezen degeneratív
folyamatnál a csigolyaközti rés lelapulása, melyhez gyakran a csigolyák hibás
helyzete, illetve a gerinc egyenes tartása társul. Primer chondrosis abban az esetben
áll fenn, ha a degeneráció elsődlegesen a discusban kezdődik. A röntgenfelvételen
csak is az intervertebralis rés beszűkült állapota látható. Szekunder chondrosis
akkor keletkezik, ha a porckorong elváltozásához intervertebralis résen kívüli okok
vezetnek. Ekkor a csigolyák közti rés magasságcsökkenésén kívül, az alapbetegség
röntgentünetei is megfigyelhetők. [4]

12
2.2. Schmorl hernia

Amennyiben a herniatio a csigolyatest irányában következik be, a degenerációt

intraspongiosus vagy Schmorl- féle herniának nevezzük. A csigolya zárólemeze
egészséges állapotában hézagmentes, azonban a csökkent rezisztenciájú helyeken
(érkilépési pontok, chordacsatorna) a csigolyatest spongiosájába nucleus pulposus
benyomulhat a zárólemez apró hézagain át, amely apró, kerek, kis borsónyi, ritkán
babnyi áttűnő képletként jelenik meg a röntgenképen. Védekező reakciójából
adódóan sclerotikus szegély veheti körül, amely szegély eleinte porcos, majd
csontossá válhat, egészében el is meszesedhet az elváltozás. [4]

3.kép Schmorl hernia 4. kép Schmorl hernia T2,T1 MR

http://www.ortopediaitaliane.com/patT.htm http://radiopaedia.org/sitemap-articles_3.xml

2.3. Peremleválás

Amennyiben a porcos zárólemez repedése a csigolyaperem közelében helyezkedik

el, az anulus fibrosuson keresztül kilépő nucleusrész destruálja a csigolyaperemet,
majd leválasztja azt. Ez különálló darabként jelenik meg, mely csontosan
demarkálódhat, és pár év elteltével ismét összecsontosodhat a csigolyával. A
peremleválás morfológiai képe gyakran differenciáldiagnosztikai kérdést vet fel,
ugyanis fracturától, letört peremsaroktól, perzisztáló epiphysistől, carieses góctól
kell megkülönböztetni. [4]

13
2.4. Porckorong megbetegedések

1. Degeneratív vízvesztés: a porckorong nucleus pulposusa csökkent víztartalmat

mutat
2. Bulging disk: a porckorong körkörös ellapulása révén jön létre
3. Protrusio: a porckorong excentrikus előboltosulása, amely nem éri el a
3mm-ert
4. Hernia: a külső anularis rostok átszakadásával jár, valamint az
előboltosulás meghaladja a 3mm-t
5. Kiszakadt hernia: a nucleus pulposus az anulus fibrosuson keresztül az
epiduralis térbe nyomul
6. Fragmentum: epiduralis fragmentum alakul ki, amelynek nincs a
porckoronggal már összeköttetése [8,4]

5.kép
a, egészséges porckorong b, protrusio c, hernia d, kiszakadt hernia [15]

2.5. Discushernia

A porckorong az anulus fibrosusból, a nucleus pulposusból és a porcos

véglemezekből állnak. Ez egy ozmotikus rendszer, amelyben a proteoglykánok

14
megkötik a szabad vizet. Mozgás közben a nucleus pulposus előre és hátrafelé
mozog. Pihenés közben vizet vesz fel a porckorong, ilyenkor éri el teljes méretét.
Terhelés közben a porckorong dehidratálttá válik, ami az ínszalagok meglazulásával
jár, így a gerinc elveszíti egységes rugalmasságát. A porckorong és a porcos
véglemezek lokalizált túlterhelése felváltva következik be.
4 éves korig a porc csak részben erezett. Később a porckorong táplálása a
folyadékdiffúzión és a szomszédos porcos véglemezeken alapszik. A diffúziót
fokozza a mozgás. A mozgás tartós hiánya nem megfelelő tápláláshoz vezet.
Az ismétlődő lokalizált terhelés miatt főleg a lumbális porckorongok annulus
fibrosusan szakadások keletkeznek. Ez protrusiohoz vagy porckorong sérvhez
vezet. A sérv nem feltétlenül mutat neurológiai tüneteket.Végbemehet olyan
helyreállító mechanizmus , ami 9-12 hónapon belül megszünteti a porc
megnyúlását.
A kopás és a degeneráció közben a porc vizet veszít. Az még nem
egyértelmű, hogy a kopás és a degeneráció megegyező patofiziológiai folyamatok-e
vagy sem. Az viszont kétségtelen, hogy nagyobb számban az idősödő korosztály
körében fordulnak elő a degeneratív gerincbetegségek.
A sérv képződés a csigolya körül bárhol bekövetkezhet, de klinikai tünetet
álltalában csak a hátsó (mediális, mediolaterális, laterális) hernia okoz. Nagy
jelentőséggel bírnak a modern képalkotó berendezések, a műtéti indikáció
felállításában.[10,4]

A porckorongsérvek patológiai típusuk szerint lehetnek:

- Hernia pendulans: bizonyos mozgások esetén a nucleusrészlet az annulus
repedésein keresztül kinyomul, majd bizonyos mozgásoknál visszahúzódik
- Hernia incarceratus: a nucleus kinyomult része beszorul az annulus hasadékába, de
a hernia összeköttetése az intervertebralis réssel nem szűnik meg
- Hernia fixatus: A kitülemkedett nucleusszövet a környezethez hegesen rögzül
- Hernia libera: a nucleusrészlet és az intervertebralis rés közti összeköttetés
megszűnik, és sequesterként szabaddá válik
- Hernia intraduralis: nagyon ritkán a mediális hernia áttöri a durát és a liquortérbe

15
jut.
A gerinccsatornát komprimáló mediális sérv a gerincvelő, illetve a cauda aequina
kompresszióját, a gyakoribb lateralis és mediolateralis hernia a spinalis gyök
kompresszióját, irritációját idézi elő. Az elváltozás röntgenen nem látható, csak ha
meszesedik a kilépő nucleusszövet. Más esetben a chondrosis, osteochondrosis jelei
figyelhetők meg, vagy a röntgenkép negatív. [4]

6. kép lumbális gerincsérv (MR)

http://www.eorthopod.com/content/lumbar-disc-herniation

2.5.1. A lumbális gerincsérv klinikai tünetei

A betegek a legtöbb esetben valamilyen teher felemelése után fellépő

derékfájdalomról vagy egy szerencsétlen mozdulatról számolnak be. A fájdalom
többnyire mechanikai fájdalom, amely a gerinc igénybevételekor lép fel. A
gerincsérv kezdeti tünete lehet alsó végtagba kisugárzó fájdalom, érzészavar,
melyeket mozgászavar kísérhet. Megfigyelhető az úgynevezett kímélő tartás,
amikor az érintett gyök kompressziójának megszüntetése érdekében, a beteg a
másik oldal felé kissé előrehajtva tartja magát (antalgiás tartás). A gerinc mozgása
beszűkül, az érintett szegmensben kopogtatási fájdalom mutatkozik. [4,7]

16
2.5.2. A gyöki kompresszió klinikai tünetei

Érintett gyök Érzőköri eltérés Motorikus eltérés Reflexköri eltérés

L3 a trochanter majortól a musculus patellareflex
comb elülső felszínén a quadriceps
térd mediális oldaláig femoris
L4 a comb laterális musculus patellareflex
részéről a patella felett quadriceps
a lábszár mediális femoris,
szélén át a mediális musculus tibialis
lábélig anterior
L5 combcsont laterális musculus extenzor tibialis posterior
condylusától a lábszár hallucis longus reflex
elülső felszínén az I.
ujjig
S1 a comb hajlító oldalán, musculus triceps Achilles-reflex
a lábszár hátsó surae, musculus
felszínén a külbokán át peroneus
a kisujjakig
L4/L5 L4-,L5-ös dermatoma musculus tibialis posterior
quadriceps reflex,
femoris, az patellareflex
extenzorok egy
része
L5/S1 L5-ös, S1-es musculus tibialis posterior
dermatoma peroneus, reflex, Achilles-
musculus triceps reflex
surae, extenzorok
[4]

17
2.5.3. A gerincsérv konzervatív kezelése:

A gerincsérv gyanús betegnek ágynyugalmat rendelünk el néhány napra, lehetőleg

nem besüppedő, jól tartó fekhelyen. Az alsó végtag csípőben és térdben történő 90-
90 fokos felpolcolása, csökkentheti a gyöki izgalmak révén létrejövő fájdalmakat.
Kisízületi szindróma gyanúja esetén alkalmazhatunk meleget. Discushernia okozta
radiculopathia esetén alkalmazhatunk szájon át vagy lokális injekció formájában
szteroid kezelést, gyulladáscsökkentőt, relaxánst, fájdalomcsillapítót tartalmazó
infúziót. Modern elvek szerint a beteget érdemes aktív állapotban tartani,
legfeljebb három-négynapi ágynyugalom mellett is gyógytornász segítségével
tornáztatni, majd felkelteni. [7,6,5]

2.5.4. A discushernia műtéti kezelése

A műtéti indikáció a fájdalom mértékéből, a tünetek időbeli lefolyásából, és a

radicularis funkciózavarokból áll össze. A gerincsérv műtétnek lehet abszolút
indikációja,(friss, progrediáló paresis, caudaszindróma) és lehet relatív indikációja,
mint például terápiarezisztens radicularis szindróma, perzisztáló antalgiás tartás,
gyakran recidiváló gyöki irritációs szindróma. Az erős, tartós fájdalom és
kényszertartás, CT vagy MR lelet birtokában, paresis nélkül is indikáció lehet a
műtétre. A műtéti indikációt illetően az orvosnak fel kell tennie a kérdést:
megoperáltatná-e magát a beteg adott helyzetében. Ha a műtéti indikáció fennáll, az
dönti el a beavatkozás módját, hogy az annulus fibrosus rupturált vagy ép. Cauda-
szindrómánál és lábfejparesisnél csak nyílt operáció jöhet szóba. Kisebb
discushernia és megfelelő feltételek mellett a mikrosebészeti eljárás alkalmazása,
körülírt indikációval pedig a percutan eljárások egyes módszerei nyújtanak műtéti
megoldást. Több összehasonlító tanulmány is azt mutatja, hogy hosszú távon niincs
különbség a gerincsérv műtéti és konzervatív kezelésének eredményessége között.
[6,4]
18
2.5.5. A gerincsérv műtét kontraindikációi

A műtét kontraindikációi:
-radicularis tünetek nélküli tartós derékfájdalom, pozitív CT-, MR-lelet mellett
-képalkotó diagnosztikai nem egyértelmű eredménye
-a beteg beleegyezésének hiánya
-pszichogén derékfájdalom [4]

2.5.6.Failed back szindróma

Gyakori tünetegyüttes,a lumbális régióban zajlott műtétek után a betegek 10-40 %-

a, továbbra is hasonló panaszokkal fordul a klinikushoz. A failed back szindróma
leggyakoribb okai: fibrosis, epiduralis hegszövet, residualis vagy recidív hernia a
műtét helyén, kisízületi arthrosis, canalis spinalis stenosis. Posztoperatív problémák
lehetnek még: discitis, spondylitis,vérzés, durasérülés, paresis, plegia. A
postoperatív gerincpanaszok tisztázásában a CT-nek csak másodlagos szerepe van,
az MR-vizsgálat után, a csontos struktúrák helyzetének pontosabb megítélésére. Az
MR az elsődlegesen választandó módszer, mely a csontos eltérések kivételével,
valamennyi potenciális ok tisztázására tökéletes módszer. A vizsgálatot általában
intravénás kontrasztanyag adásával egészítjük ki. [4,9]

2.6. Idegen anyagok lerakódása a discus intervertebralisban

Gyakori jelenség, hogy a degenerált discus környékén reparációs folyamatok
kezdődnek, melynek kapcsán a discus állományába idegen anyagok beépülhetnek,
lerakódhatnak. Az évek elteltével a porcszövet részlegesen vagy teljesen átépülhet.
[4]

19
2.6.1. Vacumphenomen
A nucleus pulposus repedései mellett kialakuló víztartalom növekedés cysticus
tágulathoz vezet, melyben gázok halmozódhatnak fel. Röntgenen ez az elváltozást
légtartó vonalként jelenik meg, a csigolya közti résben. [4]

2.6.2. Meszesedés a discusban

A meszesedés régi discopathiara, a tünetek hosszú fennállására utal. Az anulus

fibrosus rostjai között, illetve a nucleus repedésein, üregein belül alakul ki a
meszesedés, amely mészintenzitású foltok, vonalak formájában jelenik meg az
intervertebralis térben. Az intervertebralis résen kívül csak kivételes esetekben
figyelhető meg (discus hernia esetén). [4]

2.6.3. Elcsontosodás a discusban:

A corpus vertebrae velőűréből, illetve a gerinccsatorna felől a discus sérülésein át

erek, kötőszöveti sejtek kíséretében csontképző sejtek is benyomulhatnak a
porckorong állományába. Elcsontosodhat az annulus fibrosus egy része, vagy
egésze is akár. A annulusnak megfelelően háromszög vagy ék alakú csontdarabka
látható a zárólemezek külső sarkai alatt, többnyire egymással szemben. Könnyen
összetéveszthető az osteophytákkal, mert a peremsarkakkal összecsontosodhatnak.
Blokkcsigolyáknál előfordulhat hogy a porckorong egészét csontszövet helyettesíti.
Az elcsontosodás előfordul gyulladásos folyamatok, traumás sérülések,
discusműtétek után. [4]

2.6.4. Kötőszövet a discusban

a corpus vertebrae velőüregéből a zárólemez hasadékain vagy a canalis spinalis

felől az annulus fibrosus repedésein keresztül kötőszöveti sejtek valamint erek
hatolhatnak a porckorong állományába. A kötőszövet kitöltő szövetként lesz jelen a
nucleusban, a gyógyulást szolgálja. A reparációs folyamat során akár az egész

20
porckorong átalakulhat. A fibroticusan átépült porckorong elveszíti a
rugalmasságát, illetve jellemző rá a meglehetősen alacsony intervertebralis rés.
Amennyiben több discus épül át fibroticusan, a gerinc fibroticus elmeszesedéséről
beszélünk. [4]

2.7.Osteochondrosis:

A degeneráció következő lépcsőfoka. Előrehaladott állapotban a szomszédos

csigolyák zárólemezeire is hatással van. A discus lelapulása a csigolyák mechanikai
terhelésének a fokozódását váltja ki, megnövekszik a zárólemezekre ható
rugalmatlan ütközések ereje. Az ismétlődő, nagyobb nyomás hatására a szemben
fekvő zárólemezek kiszélesednek, összetömörül a csont, sclerosis jön létre, és a
zárólemezhez közeli spongiosa is sűrűbbé válik.
Az osteochondrosis röntgenképére jellemző az intervertebralis rés beszűkülése,
valamint a szomszédos csigolyák zárólemezeinek megvastagodása, tömörülése,
sokszor mélyre terjedő sclerosisa, egyenetlensége, a peremsarkak megnyúlása a
jellemző. A jellegzetes ischiaskampó kialakulhat a praesacralis résben. [4]

2.8. Spondylosis deformans

A discus fokozatos degenerációjának a következménye. A discus meglazul, lelapul,

és a megnyúlt annulus fibrosust a nucleus pulposus körkörösen vagy a
csigolyaperem egyes részeinek megfelelően kiboltosítja. Emiatt és a
mozgásszegmentumon belül fellépő rendkívüli mozgások révén a corpus vertebrae
peremén eredő hosszanti ligamentumok kóros vonaglódása jön létre. A szalagok
feszülése reaktív csontújraképződést okoz, és a hosszanti ligamentumok kiindulási
pontjainak megfelelően elcsontosodnak. Az osteophyták kialakulása majd ezek
összekapcsolódása révén létrejövő csontos hidak kifejlődése valójában reparációs
jelenség, mely a mozgásszegmentum stabillá válását szolgálja.
Osteophyta: a csigolyaperem sarkantyúja hosszanti szalag eredésénél mint indirekt
röntgenjel régen fennálló discopathiara utal. Az osteophytáknak a csigolyák elülső

21
és oldalsó szélein nincs jelentősége, a hátsó és a hátsó-oldalsó peremeken viszont a
canalis vertebralis és a foramen intervertebralisok beszűkülését okozhatják.
A spondylosis röntgentünetei közé tartozik az intervertebralis rések szűkülete,
egyenetlen, scleroticus, osteophyták, megnyúlt zárólemezek, esetenként csontos
kapocs- vagy hídképződések. [4]

7. kép Spondylosis a lumbális szakaszon (RTG)

http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_61/61mast.htm

2.9. Spondylarthrosis

A discus lelapulása, a mozgásszegmentumon belüli kóros mozgások a csigolyák

közti ízületek fokozott terhelését idézik elő. A csontos ízfelszínek összenyomódnak,
és a csigolyák egymás feletti elmozdulásának következtében a kisízületeken belül is
hibás helyzet jön létre, kialakul az ízfelszínek inkongruenciája. Ennek
következménye az intervertebralis ízületek porcdegenerációja. Ez semmiben nem
különbözik a többi ízület arthrosisától.
A spondylarthrosis a discusdegenerációval együtt járó folyamat, melynek
röntgenjelei gyakran korábban jelentkeznek, mint az osteochondrosis röntgenjelei.

22
Az ízfelszínek spongiosatömörülése, sclerosisa,megvastagodása mellett az ízületi
nyúlványokon is kialakulhatnak osteophyták, melyek szűkítik a foramen
intervertebralet. [4]

8.kép Spondylarthrosis
http://optimumstudio.hu/fogalomtar

2.10.Osteoarthrosis interspinosa

A Baasturp-féle elváltozás, a lumbális gerinc processus spinosusainak

osteoarthrosisa. Csökken az intervertebralis rés magassága, ennek a következménye,
hogy a csigolyák közelebb kerülnek egymáshoz. A lumbális csigolyák vaskosabb
tövisnyúlványainak érintkező felszínein a megnövekedett nyomás hatására
felrakódás, majd az egymást csiszoló felszíneken sclerosis jön létre. A folyamatos
mozgás révén álízületek alakulnak ki. A folyamatot a lumbális szakasz
hyperlordosisa, illetve a processus spinosusok átlagosnál nagyobb mérete elősegíti.
Az oldalirányú lumbocasralis röntgenfelvételen látható a tövisnyúlványok
sclerosisa. [4]

23
 9. kép Baasturp féle elváltozás T2 MR felvétel
http://www.indianradiologist.com/ortho20.htm

2.11. Hyperostosis vertebrarum

A kórképre a discusokat átívelő ligamentumok elcsontosodása jellemző. A csontos

hidak vaskosabbak, masszívabbak, mint a syndesmophyták. A csontnövedékek a
csigolyaperemtől vízszintesen indulnak a hosszanti szalagok kiindulásának
megfelelően, és ív alakban kerülik meg a lelapult discusokat. Lényegében a
spondylosis deformans eltúlzott, maximalizált formája. Az alsó dorzális
csigolyákon legkifejezettebb az elváltozás, de a lumbalis szakaszokon is gyakran
látunk hyperostosisokat. A kötőszövetes szalagok elmeszesedésére,
elcsontosodására való hajlamáról van szó, mely kísérő produktív enthesiopathia
képében is megnyilvánul. A kifejezett morfológiai elváltozásokhoz képest a
panaszok feltűnően csekélyek, gyakran még a beteg sem veszi észre a gerince
merevségét. A gerinc fájdalommentes elmerevedése többnyire az idősebb
embereket érinti.
Röntgenképén durva osteophytaképződéseket, csontos hidakat és a csigolyákat
összekötő kapcsok sorát látjuk. A hosszanti szalagok oldalsó és ventrális
meszesedése adja a „cukormázszerű” csontos összeköttetés képét. [4]

24
2.12. Spondylolysis, spondylolisthesis

A spondylolysis a pars intraarticularis csontos defektusa, melynek következménye,

hogy a csigolya íve két részből áll. A lysis miatt érintett csigolya részlegesen
instabil, a betegek 60%-ánál spondylolisthesis alakul ki, tehát a csigolyatest kisebb
nagyobb mértékben elmozdul, subluxálódik. Korábban congenitalis eredetet
tanúsítottak a lysisnek, ma a traumás etiológia valószínűsíthető. A spondylolisthesis
következménye lehet a gerinccsatorna és a neuroforamen szűkülete, amely
fájdalommal, neurológiai tünetekkel járhat. Lysist leggyakrabban az L5 vagy az L4-
es csigolyán látunk. Lysis nélkül is előfordulhat a csigolyatest elcsúszása, például
súlyos degeneratív betegségeknél.
A lumbális lysist a Dittmar-felvétel, a spondylolisthesist az oldalirányú felvétel jól
ábrázolja. A panaszok és a lysis összefüggésének bizonyítására nem elegendő a
röntgenfelvétel. A CT jól ábrázolja a pars interarticularis csontos defektusát. [9]

10.kép
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00053

25
 11. kép Dittmar felvétel, Scotty Dog Sign
http://www.gentili.net/signs/20.HTM

2.13. Canalis spinalis stenosis

A canalis spinalis stenosis magába foglalja a lateralis recessusok, a foramenek és a

gerinccsatorna szűkületét. Lehet primer vagy secunder formája, illetve a kettő
kombinációja. Szerzett gerinccsatorna szűkületet okoznak a kisízületi arthrosisok, a
spondylosis, a spondylolysis és a spondylolisthesis, a porckorong degeneráció és a
gerincsérv, valamint a synovialis cysta és az epiduralis lipomatosis.
A spinalis stenosist, a myelon és a gyöki kompressziókat és a nem csontos eredetű
okokat MR-rel vizsgálhatjuk a legjobban. Egyes esetekben CT-és az MR- vizsgálat
is szükséges lehet például bonyolultabb esetek műtéti tervezésénél. [9]

26
 12.kép Canalis spinalis stenosis T2 MR felvétel
http://www.aaos.org/news/aaosnow/may11/clinical10.asp

2.14. Cauda-szindróma

A cauda equina kompressziója által előidézett tünetegyüttes, melyet medialis

discushernia is okozhat. Az alsó végtagi dermatomákban radicularis típusú
fájdalom, érzéskiesés, perifériás jellegű paraparesis, plegia mellett előfordul a
vizelési-székelési zavar. Azonnali idegsebészeti beavatkozást igényel a cauda-
szindróma. [4]

3. Képalkotó vizsgálatok szerepe

A képalkotás során a két legfontosabb feladatunk, hogy megállapítsuk, hogy az

ízületben kialakult-e instabilitás, vagy a durazsákot kompresszálja-e valamilyen
pathológiás képlet, így okozva neurológiai tüneteket. A fentiek megállapítására
röntgen-, computeres rétegvizsgálatot, vagy mágnes rezonanciás képalkotást
használunk.

3.1. Hagyományos röntgenfelvétel

Az RTG felvétel indikáció lehetnek, ha a fájdalom elviselhetetlen, ha a fájdalom

tartós, ha a fájdalom rövidebb ideig tart, de ismétlődő. Minimálisan kétirányú
felvétel szükséges, spondylolysis vagy spondylolisthesis gyanúja esetén kétoldali

27
Dittmár-féle felvétel készítése szükséges. Flexios,exstensios felvételek segíthetnek a
diagnózis felállításában, a tartási rendellenességekből adódó fájdalmak kiszűrésére,
mivel vertebralis instabilitást bizonyíthatnak.
Kimutatható még RTG-vel számos radiológiai elváltozás (spondylitis, kompressziós
fractura, spondylitis ankylopoetica, Paget-kór, stb.).
Discopathiára utalhatnak:
- az intervertabralis rés beszűkülése
- vákumfenomén a porckorongban
- bármely csigolya hátrahelyezettsége a többihez képest (Ez leggyakrabban
az V. lumbalis csigolya esetében fordul elő.)A csigolya hátra vagy
előrehelyezettsége az alatta lévőhöz képest spondylolysis következménye, és az
említett Dittmar-féle felvétel segítségével mutatható ki [5,6]

3.2. Computer tomográfiás vizsgálat

CT-vizsgálat indokolt:
1, ha a röntgenvizsgálat nem ad megfelelő információt a folyamat okára
vonatkozóan
2, ha a klinikai kép és a röntgen kép nincs összhangban
3, discus hernia műtéti elbírálásának kérdésében
A rétegvizsgálat elsősorban a csontvizsgálatra alkalmas, a lágy részek
vizsgálatára kevésbé. Legtöbbször a gerinc CT vizsgálatát a discus hernia
diagnosztikájára használjuk, mert a myelográfiával ellentétben ez nem invazív
jellegű beavatkozás.
A kitüremkedett discus hernia s a durazsák néha nem jól különíthető el, ezért
régen végeztek myelográfiával kiegészített CT-vizsgálatot is. Differenciál
diagnosztikánál használhatjuk gyulladásos kórfolyamatok megállapítására is
(pl.:spondylitis, sacroileitis) vagy akár tumorok diagnosztikájára is.
A CT hátránya, hogy általában csak két-három intervertebralis rést
tekinthetünk át (spirál üzemmód esetén ez megoldott), s a tünetek okozója olykor
proximalisabb helyezkedhet el. Továbbá a betegek sugárterhelése sem

28
elhanyagolható a vizsgálatból származó ionizáló (röntgen) sugárzás tekintetében.
Előnye, hogy pontosan megítélhetjük a porckorong és a dura helyzetét, valamint a
gyök viszonyát. Látjuk, hogy szűk-e a gerinccsatorna, jól megítélhetők a
kisízületek, és extraforaminalis discusherniát is ábrázolni tudunk, amelyet
myelográfiával nem tudtunk kimutatni. [8,12]
Lumbalis gerinc CT vizsgálati protokollja: A beteg a vizsgálat alatt a hátán fekszik,
kezei a fej mellett felemelve helyezkednek el. A csípőtaraját kitapintjuk, és fölé
centrálunk 2 ujjnyival. A modern képalkotó elvek szerint vékony, 1,25 mm-es
szeleteket készítünk a kérdéses csigolyák közötti résekről. Általában 3 csigolya
közötti résre tervezzük rá a vizsgálatot, rádöntve a vizsgálat síkját az adott résekre.
De szükség lehet, a gerincszakasz egészének folyamatos ábrázolására is, melyet az
orvos dönt el, a vizsgálatkérés indoklása alapján.
Szeletvastagság (mm): 1,25
KV: 120
mA: auto (max. 44)
Pitch értéke: 0,938 (amennyiben spirál üzemmódban vizsgálunk)
Ablakolás (ablakszélesség/ablakközép): 350/50
[12,8]

3.3. Mágnes rezonanciás vizsgálat

Az elmúlt években sok szempontból az MRI vált a leghitelesebb képalkotási

módszerré. Lehetővé teszi a porckorongok közvetlen megjelenítését. T2 súlyozott
képeken a nucleus pulposus, magas víztartalma miatt hyperintenzitást mutat. A
kopás és a degeneráció következtében, egy vízszintes sötét vonal jelenik meg a
nucleus állományában, amely később sötétebbé válik, amíg el nem éri ugyanazt az
alacsony intenzitást mint a annulus fibrosus. Eközben a porc magassága és mérete
folyamatosan csökken.
A degeneratív csontos elváltozások környezetében kezdetben a csontban oedema
alakul ki (a T1 súlyozott felvételeken alacsony, a T2 súlyozottakon, vagy a STIR
felvételeken magas jelintenzitású - Modic I. féle degenerációs jel), majd később ez zsíros

29
elfajulást mutat (a T1 és a T2 súlyozott felvételeken egyaránt magas jelintenzitású – Modic
II. féle degenerációs jel), végezetül az érintett terület meszesedése alakul ki (a T1 és T2
súlyozott felvételeken egyaránt alacsony jelintenzitású – Modic III. féle degenerációs jel).
[10,13]
Az MRI előnye a CT-vel szemben, hogy nem jár sugárterheléssel, a szövetek
víztartalmának különbözősége alapján nagyon alkalmas arra, hogy a porckorong
degenerációs folyamatát kimutassa, hosszabb gerincszakasz is áttekinthető.
Legnagyobb előnye a CT-vel szemben, hogy láthatóvá válik, hogy a
spinalis stensosis okoz-e myelon kompressziót, amelyet csak MR-rel hozhatunk
látótérbe.
A discus hernia, jól ábrázolható és lokalizálható, a gerincvelő kórfolyamatai és azok
kiterjedése, három síkban információvesztés nélkül jól megítélhető. Discus hernia
gyanúja esetén CT-, illetve MR-vizsgálat csak akkor indokolt, ha terápiás
konzekvenciája van, például műtét végzése komolyan szóba jön. Protrusio, sőt
discushernia ugyanis nagyon sokszor lehet tünetmentes. A
radiculitis meggyógyulhat konzervatív kezelésre, ugyanakkor a CT-n vagy MR
képeken észlelhető discusprotrusio vagy hernia kiterjedése nem változik. [8]
Lumbális gerinc MR protokollja
- Localizer
- T2- súlyozott FSE sagittalis
- T1- súlyozott SE sagittalis
- T2-súlyozott axialis az indikációnak, illetve a sagittalis méréseknél
látottaknak megfelelő magasság(ok)ban. A discus hernia vizsgálatához sagittalis és
résekre döntött transversalis SE és sagittalis T2 FSE zsírelnyomásos szekvencia
ajánlott. A beteget hanyatt fekve pozícionáljuk, miközben térdét megtámasztjuk a
lumbalis lordosis kiegyenesítésére. Gerinctekercset használunk, a csípőlapátot
kitapintva a felső pólus felé 2 ujjnyival centrálunk. A coronalis síkú tájékozódó
felvétel alapján állítjuk be a sagittalis síkú felvételeket. Vizsgálati síkok: sagittalis,
transversalis (ha további információkat szeretnék nyerni a kérdéses szakaszról ki
lehet egészíteni a vizsgálatot coronalis irányú szeletképekkel is, például a gyöki
kilépés útjának követésére) . Vizsgálati regio: benne van a teljes sacrum, a lumbalis

30
gerinc és testmagasságtól függően az alsó thoracalis csigolyák. Gyulladásos
elváltozás gyanúja esetén, STIR szekvencia és kontrasztanyag adása válhat
szükségessé. (Failed Back Syndrome) [14,8]

31
 III. Anyag és módszertan

1. A kutatás beteganyaga

Kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház Intervenciós Intézetének Neuroradiológiai és Angiográfiás osztályán
végeztem, 2013. 01. 01. és 2013. 12. 31. közötti időszak beteganyagát feldolgozva.
Kutatásomban a lumbago ischiassal beutalt eseteket tekintettem át, ezen belül a
lumbális szakaszon discus herniaval rendelkező betegekről készült CT és MR
vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel a retrospektív analízist alkalmazva.

2. A kutatás módszere

Összesen 128 beutalt páciens CT vagy/és MR leletét tekintettem át, amelyből végül
65 beteg adatait találtam megfelelőnek kutatásomhoz, tehát ezen esetekben mutattak
ki discus herniát a lumbális gerincszakaszon. A 65 betegnél megvizsgáltam, a
betegek nem szerinti megoszlását, kor szerinti megoszlását, hogy milyen képalkotó
diagnosztikai vizsgálat vagy vizsgálatok készültek. Megnéztem a leletekben leírt
egyéb degeneratív megbetegedéseket, a sérvesedés pontos lokalizációját. A leletek
átnézésekor kiemelt figyelmet fordítottam az esetlegesen elkerülhető vizsgálatokra.

32
 IV. Eredmények

1. Lumbalis discus hernia előfordulása

128 páciens leletét áttekintve, 65 betegnél (51%) diagnosztizáltak, CT illetve MR

képalkotással, a gerinc lumbalis régiójában discus herniát, 63 beteg lelete negatív
lett az ágyéki gerincsérv diagnózisában.

Ezen adatokat foglaltam össze az 1. diagramon.

Lumbalis discus hernia előfordulása a

vizsgált eseteknél

Pozitív Negatív
51% 49%

1.diagram

2. Egyéb diagnózisok megoszlása

A továbbiakban az előző diagramon feltüntetett gerincsérvre negatív kimenetelt

mutató eseteket tovább vizsgáltam, és az összesen 128 páciensből álló beteganyag,
egyéb betegségeinek megoszlását is részletesen ismertetem az alábbi diagramon:

33
 Vizsgálat esetek diagnózisának megoszlása
Postoperatív eset Negatív
3% 2%
Protrusio
20%

Compressziós
fractura
3% Lumbalis discus
hernia
Spondylarthrosis 51%
3%
Spondylosis
5%
Schmorl hernia
5%
Spodylolysis,
spondylolisthesis
8%

2.diagram
A második diagram alapján megállapítható hogy 128 eset közül, az esetek 51%-ban,
azaz 65 betegnél diagnosztizáltak a lumbalis gerincen discus herniat, amit már az 1.
diagramon is feltüntettem (a továbbiakban ezen betegek adatait dolgozom fel).
A második legtöbb elváltozás a protrusio volt, mely a gerincsérvet megelőző
degeneratív állapot, melyet a páciensek 20%-nál állapítottak meg, azaz 26 esetben.
Ezt követte spondylolysis, spodylolisthesis ami a betegek 8%-nál okozott
panaszokat, ez 10 esetet jelent. Kisebb számban jelentkezett Schmorl-hernia amely
az esetek 5%-ban fordult elő, csak úgy mint a spondylosis, ezeket a degeneratív
elváltozásokat 6-6 betegnél diagnosztizálták. 4 esetben spondylarthrosis indikálta a
vizsgálatot, 4 esetben a csigolya kompressziós törése állt a vizsgálat hátterében, 4
páciens esetében postoperatív diagnosztika történt, ezek százalékos megoszlásban
tekintve 3%-3%-3%-t tesznek ki. És végül a betegek 2%-nál nem találtak
degeneratív elváltozást, tehát ez a 3 eset negatívnak minősült.

3. Nemek szerinti megoszlás

Kutatásomban, a megmaradt 65 beteg adatait vontam további vizsgálatok alá.

34
A 65 betegből 34 férfi és 31 női beteg volt. A 3. grafikon alapján jól látható, hogy a
vizsgált eseteknél az ágyéki gerinc szakaszon kialakult porckorongsérvesek
között, bár nem kiemelkedő számban, de magasabb a férfiak száma, mint a
nőké.

Nemek szerinti megoszlás

Nő Férfi
48% 52%

3.diagram

4. Kor szerinti megoszlás

A 4. diagramon a vizsgált betegek korösszetételét ábrázoltam

10-19 év között 2 páciens
20-29 év között 3 páciens
30-39 év között 14 páciens
40-49 év között 17 páciens
50-59 év között 11 páciens
60-69 év között 10 páciens
70-79 év között 6 páciens
80-89 év között 2 páciens

A legfiatalabb beteg, akinél lumbális dicus herniát diagnosztizáltak 16 éves volt, a

legidősebb 88 éves.

35
 KOR SZERINTI MEGOSZLÁS

Betegek száma
17
14
11 10
6
2 3 2

10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

év év év év év év év év

Életkor

4.diagram
5. Beküldő osztály szerinti megoszlás:

Ezt követően azt kutattam, hogy az ágyéki gerincsérvvel rendelkező betegeket,

melyik osztályról utalták be. Amelyet a következő diagramon ábrázoltam:

Diagramcím
35
30
32
25
20
15
10
12
5 10 9 1 1
0

5. diagram

Magasan, nem meglepő módon a legtöbb esetben a Neurológia volt a beutaló

intézet, ilyen módon 32 beteg került, CT vagy MR vizsgálatra. Ezt követően a
Reumatológia 12, az Ortopédia 10, a Traumatológia 9 esetet küldött ezen képalkotó
eljárásokra, míg a Belgyógyászatról 1 beutalás történt és meglepő volt hogy, a

36
Gyermek Neurológiáról is érkezett egy páciens, akinél később lumbális gerincsérvet
diagnosztizáltak.

6. Az elvégzett vizsgálat megoszlása

A továbbiakban a 65 lumbális discus herniával diagnosztizált beteget vizsgáltam

tovább, aszerint hogy hány esetben végeztek CT, hány esetben MR, és hány esetben
végezték el mindkét vizsgálatot. A következő eredményeket kaptam:
- 64%-ban diagnosztizálták a lumbális discus herniát CT-vel, ami 42 eset
- 25%-ban MR-rel történt a sérv kimutatása, ez 16 esetet jelent
- 11%-ban valamilyen indikáció alapján, mindkét vizsgálatot elvégezték,
amely 7 beteget jelentett
Ezen adatokból megállapítható, hogy a kutatásom során vizsgált beteganyagnál, az
esetek majdnem 2/3 részében, a CT mutatkozott a gerincsérv kimutatásának,
leggyakoribb képalkotó vizsgálatának.

Elkészült képalkotó diagnosztika

11%

25%
64%

CT MR Mindkettő

6. diagram

37
7. A porckorongsérv lokalizációja

Fontosnak tartottam megvizsgálni, hogy melyik porckorong érintett a leggyakrabban

gerincsérv esetén. Hipotéziseim egyike szorosan kapcsolódik ehhez a diagramhoz, amit
majd a Következtetésekben tárgyalok hosszabban.

L1-s porckorong 3 esetben érintett,

L2-s porckorong 5esetben,
L3-s porckorong 9 esetben,
L4-s porckorong 37 esetben,
L5-s porckorong 22 esetben.

Lumbalis porckorongok
hernializálódása

L1 3

L2 5

L3 9

L4 37

L5 22

0 5 10 15 20 25 30 35 40

7.diagram

8. A gerincsérv egyszeres, többszörös előfordulása

A 8. diagramon azt ábrázoltam, hogy egy betegnél hány porckorong sérvesedett.

A következő eredményeket kaptam:
- egyszeres lumbális gerincsérv 83%
- kétszeres lumbális gerincsérv 9 %
- háromszoros lumbális gerincsérv 8%

38
 A GERINCSÉRV ELŐFORDULÁSA
Háromszoros
Kétszeres 8%
9%

Egyszeres
83%

8.diagram

9. A gerincsérv kilépési iránya

Egyik legfontosabb jellemzője a gerincsérvnek, a kilépési iránya, ez határozza meg

hogy van e gyöki kompresszió, illetve hogy milyen mértékű.
Kutatásomba 65 betegnél tanulmányoztam ezt az adatot, mivel volt olyan beteg
akinek többszörös ágyéki gerincsérve volt, ezért nyilván ezen esetben ez nagyobb
számot jelent.
- 37 esetben medialis gerincsérvet
- 26 esetben foraminalis gerincsérvet
- 13 esetben lateralis gerincsérvet találtak.

A gerincsérv kilépési iránya

37
26
13

FORAMINALIS MEDIALIS LATERALIS

9.diagram

39
10. Ideggyöki kompresszió

Az esetek 66%-ában, azaz 43 betegnél a radiológus nem nyilatkozott gyöki

érintettségről, a maradék 22 esetnél, ami 34%-t jelent ideggyöki kompresszióról
kaptunk leírást.

IDEGGYÖKI KOMPRESSZIÓ
Gyöki
érintettség
34%

Nincs
gyöki
érintettség
66%

10.diagram
11. Ágyéki gerincsérv kezelése

Hosszú tanulmányozás után az összes esetben találtam, arra utaló információt, hogy
a diagnózis után, konzervatív vagy műtéti kezelést alkalmaztak. Még mindig a
konzervatív kezelés áll az első helyen, amennyiben a betegnek a neurológiai
panaszai elviselhetőek. Az esetek 65%-ában alkalmaztak konzervatív kezelést,
amely 42 esetet, 35%-ában műtéti kezelést, amely 23 esetet jelentett.

Az ágyéki gerincsérv kezelésének

megoszlása

műtéti kezelés
konzervatív 35%
műtéti kezelés
kezelés
65% konzervatív kezelés

40
 V. Az eredmények értékelése, következtetések

Egyik célkitűzésem az volt, hogy megállapítsam a gerincsérv műtétek

tervezéséhez, szükség van CT és MRI képalkotó vizsgálatokra egyaránt, vagy
bizonyos esetekben, elég az egyik eljárás. Az esettanulmányomban műtéti kezelésre
kerülő 23 páciens zárójelentéseiből egyértelműen kiderül, hogy nem minden
esetben van szükség az általam vizsgált, két képalkotó eljárásra egyaránt, ugyanis 3
esetben volt arra példa, hogy műtét előtt MRI és CT is készült. Műtéti tervezésnél
indokolt lehet mindkét vizsgálat, de nem kritérium a műtét elvégzéséhez.
Következő célkitűzésem az volt, hogy megállapítsam az általam vizsgált
betegeknél, hogy mindegyik esetben szükség volt CT vagy MR vizsgálatra, vagy
esetleg olykor elég lett volna egy hagyományos RTG vizsgálat is, esetleg egyik
képalkotó eljárásra se lett volna szükség. Ezen célkitűzésem tárgyalását a 2.
diagram alapján vezettem le. A betegek 51%-ánál, azaz 65 esetben, ágyéki
gerincsérv, 5%-ánál, azaz 6 esetben, Schmorl-hernia, 3%-ánál, azaz 4 esetben,
posztoperatív problémák és ugyanennyi esetben kompressziós törés, miatt végeztek
el CT vagy MR vizsgálatot. Ezen esetekben egyértelműen megállapítható volt a
vizsgálat szükségessége. Azonban a maradék betegeknél, amely 38%-t tesz ki, a
megállapított diagnózis alapján, feleslegesnek mondható a CT vagy MR vizsgálat
elvégzése, ugyanis 20%-ban protrusiot, 26 páciens, 8%-ban, azaz 10 esetben,
spodylolysist, spondylolisthesist, 5, spondylosist, amely 6-6 esetet jelentett, 3%-nál,
tehát 4 esetben, spondylarthrosist és 2%-ánál, azaz 3 esetben, negatív kimenetelt
állapítottak meg. Ezen elváltozások CT vagy MR-rel történő vizsgálata, azért
mondható feleslegesnek, mert a spondylosist, a spondylarthrosist, a spondylolysist,
spondylolisthesist RTG vizsgálattal is diagnosztizálni lehet. A protrusio még nem
okoz gyöki panaszokat, ezért 28 esetben szintén felesleges volt a CT vagy MR
vizsgálat, illetve a maradék 3 esetben is ahol negatív leletet állapítottak meg.
Célkitűzéseim között szerepelt még, hogy szükséges-e a CT és
az MRI vizsgálatok egymást követő elvégzése egy betegnél, vagy elegendő csak az
egyik típusú képalkotás. A kérdésem hátterében többek között a betegek fölösleges
sugárterhelése állt. 65 beteg közül 7 esetben történt, CT illetve MRI vizsgálat

41
egyaránt. Mind a 7 esetben a CT vizsgálat volt az első, majd ezután következett az
MRI vizsgálat. Ahogy már utaltam rá, műtéti tervezésnél indokolt lehet mindkét
vizsgálat. Az általam vizsgált 7 eset közül, 3 esetben a CT, illetve MR leletek
áttekintése után érdemi különbség nem volt kimutatható, és mivel ezen betegek,
később műtéti kezelésben részesültek, így valószínűsíthető, hogy a pontosabb
műtéti tervezéshez volt szükség mindkét képalkotó eljárásra.
1 esetben az MRI lelet nem mutatott eltérést, a CT-hez képest, és a továbbiakban
konzervatívan kezelték, itt igazi indikációt a leírásokból nem találtam a CT utáni,
MRI vizsgálat szükségességére. A maradék 3 esetben a műtét után készült az MRI
vizsgálat. Ezekben az esetekben a betegek neurológiai panaszai nem szűntek meg,
így az MRI eljárás elvégzésének differenciáldiagnosztikai okai voltak, visszatérő
porckorongsérv és a műtét utáni hegesedés elkülönítésében. 2 esetben a
kontrasztanyag adása után, valóban igazolódott a hegszövet, egy esetben az L4-s
porckorong műtéti kezelését követően, az L5-s porckorongon is paramedialis
gerincsérv igazolódott, amely gyöki kompressziót okozott továbbra is.
Ezek alapján az mondható el, hogy a 7 esetből, 6 esetben biztosan
kimondható, hogy indokolt volt a CT utáni MRI vizsgálat, azonban 1 esetben
érdemi okot a leírások alapján nem találtam, de ez nem feltétlenül jelenti, hogy a
vizsgálat felesleges lett volna.
A következőkben a hipotéziseim helytállását tárgyalom részletesebben.
Először is azt állítottam, hogy a gazdasági okok és a rövidebb várólista miatt, a CT
még mindig gyakoribb képalkotó eljárás a gerincsérv kimutatásában, mint az MRI.
A kutatásom során az ágyéki gerincsérvvel kezelt betegeknél, az bebizonyosodott
hogy valóban a CT a leggyakoribb képalkotó eljárás, 65 beteg 64%-ánál CT-vel
mutatták ki az ágyéki gerincsérvet, azonban az okait a leletekből nyilván nem
tudjuk, de tény még ha a beteg számára opcionálisabb is az MRI vizsgálat, a
porckorongok optimálisabban ábrázolódnak, mégis hosszabb vizsgálati és
előjegyzési idővel kell számolnunk, így a vizsgálóorvosok számára előnyösebb
lehet a gyorsabb CT vizsgálat, még ha az kevesebb információt is nyújt a
porckorongok állapotáról.

42
 Következő felvetésem az volt, hogy a discushernia leggyakrabban az L5-s
porckorongon jelenik meg a lumbális szakaszon. Bár számos szakirodalom
támasztja alá, hogy a lumbosacralis átmenetnél alakul ki a legtöbbször gerincsérv,
az általam vizsgált eseteknél, ahogy azt a 7. diagramon ábrázoltam az L4-s
porckorongon alakult ki legtöbbször, 37 alkalommal, gerincsérv, míg az L5-s
porckorong csak 22 alkalommal sérvesedett. Így ez a hipotézisem, a kutatásom
alapján nem állja meg a helyét.
Utolsó hipotézisem úgy szólt, hogy a lumbális gerincsérv konzervatív -
műtéti kezelésének megoszlása 60-40 %. Az esettanulmányból kiderült, hogy a
kutatásomnak megfelelt 65 esetnél, 65%-ban konzervatív kezelést, 35%-ban műtéti
kezelést alkalmaztak. A kezelési leírásokból egyértelműen kiderül, hogy még
mindig a gerincsérv konzervatív kezelése áll az élen, a klinikusok a műtéttel az
utolsókig kivárnak. Hipotézisem részben igazolódott, mert valóban a konzervatív
kezelések megoszlása a nagyobb, de 5%-os eltérést mutat az általam felvetett, és a
kutatás során leírtak között az előfordulásuk.

43
 VI. Összefoglalás

Dolgozatomban összefoglaltam az ágyéki gerinc degeneratív betegségeit.

Ezen belül kiemelten foglalkoztam, a lumbális szakaszon kialakuló discus hernia
képalkotásával.
Kutatásom alapjának egyik részét azok a betegek alkották, akiknél ágyéki
gerincsérvet diagnosztizáltak, ez 65 esetet jelentett, másik részét, amely 63 esetet
jelentett, azon páciensek alkották, akiknél egyéb diagnózist állapítottak meg. A
beteganyag kor szerinti, nemek szerinti megoszlásának statisztikájával kezdtem a
munkámat. Tanulmányoztam a beküldő intézet, az elvégzett vizsgálatok, a
kimutatott morfológia, a további kezelések megoszlását. Ezekből diagramokat
készítettem, amelyeket hosszasan elemeztem. Esettanulmányok áttekintésének fő
irányvonala az volt, hogy a lumbago ischiassal CT, illetve MR vizsgálatra beutalt
betegeknél megvizsgáljam, hogy minden esetben szükség volt-e ezekre a képalkotó
módszerekre. Eredményeim értékelésében hosszasan foglalkoztam vele, hogy nem
minden páciensnél találtam megfelelő indikációt, a kapott diagnosztikai kép alapján,
az adott vizsgálat elvégzésére. Ezen vizsgálatok, amit esetleg egy hagyományos
RTG képalkotással is elvégezhetők lettek volna, CT esetén a beteg nagyobb
sugárterhelésével, illetve hosszabb vizsgálati idejével, MR esetén a hosszú várólista
növekedésével és itt is hosszú vizsgálati idővel járnak. Hipotéziseimet
összevetettem a kutatási eredményeimmel, és ezek alapján tudtam azokat
alátámasztani, vagy megcáfolni. Minden felvetésemre választ találtam a beteganyag
tanulmányozása során.
Szubjektív véleményem, gyakorlataim során tapasztaltak, illetve a kutatási
eredmények alapján elmondható, hogy készülnek megfelelő indikáció nélkül
fölösleges képalkotó vizsgálatok. Azonban a radiológus-klinikus közti kapcsolat
erősödése, ezen elhagyható vizsgálatok számát, mind a beteg, mind a dolgozók
érdekében, lecsökkenthetné. Mindenképp látni kell ezen degeneratív elváltozások
pontos diagnosztikájában az RTG, CT, MR fontosságát, azonban ezek hasznos
információértékét az ALARA elv betartása mellett kell alkalmazni.

44
 VII. Irodalomjegyzék

1. Dr. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó ZRT. Budapest,

2007

2. Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia I., Medicina

Könyvkiadó Rt. Budapest, 2002

3. Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia III., Medicina

Könyvkiadó Rt. Budapest, 2002

4. Gömör Béla: Klinikai reumatológia, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2005

5. John F. Beary III, Charles L. Christian, Normann A. Johanson: Reumatológiai

zsebkönyv, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1993

6. Bálint Géza: A derékfájás diagnosztikájának és kezelésének modern nemzetközi

elvei, LAM 2011;21(5):329–335.

7. Udvarhelyi Iván: Fejezetek a felnőttkori ortopédia gyakorlatából, Medicina

Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998

8. Dr. Martos János: A gerinc képalkotó diagnosztikája, főiskolai jegyzet

9. Berényi-Bognár-Horváth-Repa: Radiológia, Springer Hungarica Kiadó Kft., 1997

10. H. Imhof, M. Breitenseher, F. Kainberger, T. Rand, S. Trattnig: Osteology and

Magnetic Resonance, Universität Klinik für Radiodiagnostik, AKH-Vienna,
Springer-Verlag, Vienna, 2001

11. Haranghy László: A kórbonctan elemei, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1966

45
12. Kaszás Imre, Babos Magor: CT-MR vizsgálati technika, Szegedi Egyetemi
kiadó, Szeged, 2008

13. André M., Ardaens Y…- Csont-ízületi radiológia (szerkesztette: Forrai Gábor és
Fornet Béla) Kiadja a Magyar Radiológusok Társasága, Budapest, 1998

14. Péter Mózes: Radiológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000

15. Dr. Pásztor Emil: Idegsebészeti alapismeretek, Medicina Könyvkiadó,

Budapest, 1976

46
 VIII. Köszönetnyilvánítás

Szeretném megköszönni elsősorban konzulensemnek, Dr. Fornet Béla PhD

Tanár Úrnak, hogy segített szakmai tudásával és tanácsaival szakdolgozatom
megírásában! Szeretném megköszönni továbbá a Borsod- Abaúj-
Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai Labor és a
Velkey László Gyermek Egészségügyi Központ Radiológiai osztály dolgozóinak
segítségét!

47