1.

fejezet
Az emelt szintű újraélesztés jelentősége

1. A probléma

Az iszkémiás szívbetegség a vezető halálok világszerte. Európában hirtelen szívhalál (sudden

cardiac arrest, SCA) következtében halnak meg a legtöbben. Az SCA definíciójától függően ez
55-113/100 000 lakost, azaz 350 000-700 000 áldozatot érint évente Európában. Hirtelen
szívhalálnál az esetek 25-50%-ban az iniciális ritmus kamrafibrilláció (VF), és ez a százalékos
arány az elmúlt 20 évben csökkenést mutat. Valószínűleg a legtöbb áldozatnál a
keringésmegállás pillanatában kamrafibrilláció vagy gyors kamrai tachycardia (VT) áll fenn, de
a mentősök által végzett első ritmuselemzés idejére ez gyakran aszisztoliává romlik. Ha a
ritmus közvetlenül az összeesést követően kerül rögzítésre, különösen a helyszínen elérhető
AED segítségével, akkor a kamrafibrilláció gyakorisága 76%-ot is elérhet. Több áldozat él túl,
ha a kamrafibrilláció fennállása alatt azonnal laikus újraélesztés indul. Ha a ritmus már
aszisztoliává vált, a sikeres túlélés esélye jelentősen kisebb. Észak-Amerikában magasabb a
kezelt kórházon kívüli keringésmegállások incidenciája (54,6), mint Európában (35,0), Ázsiában
(28,3) és Ausztráliában (44,0) (p<0,001). Ázsiában a kamrafibrilláció és a kórházi elbocsájtás
aránya alacsonyabb volt (11% és 2%), mint Európában (35% és 9%), Észak-Amerikában (28%
és 6%) vagy Ausztráliában (40% and 11%).
A szívizominfarktust elszenvedettek egyharmada meghal, mielőtt beérne a kórházba; a
legtöbb beteg a tünetek jelentkezését követő egy órán belül életét veszti. Ezeknél a
keringésmegállásoknál a ritmus leggyakrabban pulzus nélküli kamrai tachycardia vagy
kamrafibrilláció. Ilyen ritmuszavarok esetében az egyedüli hatékony terápia a megkísérelt
defibrilláció, melynek hatékonysága laikus újraélesztés hiányában minden perc késéssel 10-
12%-kal csökken. Ha a beteg eljut a kórházi felvételig, a szívizominfarktus utáni VF incidenciája
5% körüli.
A kórházon belüli keringésmegállások gyakoriságát nehéz megbecsülni, mert sok tényező
módosítja az adatokat, mint például a kórházi felvételi kritériumrendszer, vagy a „ne kezdj
újraélesztést” („do not attempt resuscitation”, DNAR) gyakorlat alkalmazása. A kórházon
belüli keringésmegállások leközölt gyakorisága 1-5/1000 kórházi felvétel között mozog. Az
1
Egyesült Királyság Nemzeti Keringésmegállási Auditjának előzetes adatai alapján a kórházon
belüli keringésmegállást szenvedett betegek 13,5%-a hagyja el élve a kórházat (minden típusú
iniciális ritmust figyelembe véve). Ezeknek az eseteknek 18%-ban VF/pnVT az iniciális ritmus,
ilyenkor a betegek 44%-a ér el hazabocsájtható állapotot; míg pulzus nélküli elektromos
aktivitás (PEA) vagy aszisztolia esetén a hazabocsájtás aránya 7%. Az előzetes eredmények 61
(2009 októberétől 2010 októberéig emelkedő számú) kórházban végzett 3184 felnőtt (16
évnél idősebb) újraélesztés adatainak feldolgozásával születtek, ahol az iniciális ritmus ismert
volt, és a spontán keringés visszatérésére (return of spontaneous circulation ROSC), illetve a
kórházi elbocsájtásra vonatkozó adatok rendelkezésre álltak. Az újraélesztő csapat riasztását
(2222) követően minden betegnél végeztek mellkaskompressziót és/vagy defibrillálást.
Számos kórházon belül végzett újraélesztés nem teljesítette a fenti kritériumokat így ezek az
esetek nem kerültek bevonásra.
Sok kórházon belüli keringésmegállást elszenvedő betegnek ismertek súlyos társbetegségei,
amelyek befolyásolják az iniciális ritmust. Ezekben az esetekben különös jelentőséggel bírnak
a keringésmegállás megelőzésére irányuló egyéb beavatkozások.
1.1. A túlélési lánc
A keringésmegállás túlélését szolgáló beavatkozások sorozatát egy lánc formájában lehet
szemléltetni, mely a "Túlélési Lánc" elnevezést kapta (1.1 ábra). A lánc csak annyira erős, mint
annak leggyengébb láncszeme; a Túlélési Lánc mind a négy láncszemének erősnek kell lenni.
Ezek a következők:
♦ korai felismerés és segélyhívás;
♦ korai kardiopulmonális reszuszcitáció (CPR);
♦ korai defibrillálás;
♦ posztreszuszcitációs ellátás

2
1.1.1. Korai felismerés és segélyhívás

Kórházon kívül, a mellkasi fájdalom jelentőségének korai felismerése lehetővé teszi a beteg
vagy a laikus segélynyújtó számára, hogy korán értesítse a mentőket és így a beteg olyan
sürgősségi ellátásban részesüljön, ami megelőzheti a keringésmegállást. A kórházon kívüli
keringésmegállás esetén a mentők azonnali elérése életbevágóan fontos. A legtöbb országban
a mentők egységes telefonszámon érhetők el (Magyarországon 104, Nagy Britanniában 999,
emellett az egész Európai Unión belül többnyire működik a 112. A 112-es hívószám
Magyarországon is elérhető.).
Kórházon belül a keringésmegállás szempontjából fokozottan veszélyeztetett súlyos állapotú
betegek korai felismerése, és a reszuszcitációs csapat vagy a sürgősségi ellátó csapat (Medical
Emergency Team, MET) riasztása lehetővé teszi ellátásukat és a keringésmegállás megelőzését
(lásd 3. fejezet). A reszuszcitációs csapat vagy a MET riaszthatósága érdekében egységes
telefonszám alkalmazása minden kórház számára ajánlott. Amennyiben a keringésmegállás
bekövetkezik, a defibrillációval nem szabad a reszuszcitációs csapat megérkezéséig várni,
minden kórházi szakembert ki kell képezni a defibrillátor használatára.
1.1.2. Korai CPR
A mellkasi kompressziók és az áldozat tüdejének lélegeztetése lelassítja az agy és a szív
károsodását. A kórházon kívüli keringésmegállás esetén a laikus CPR kitolja a sikeres
újraélesztés lehetőségének időhatárait és legalább megduplázza a túlélés esélyét
kamrafibrillációs keringésmegállást követően. A csak mellkaskompressziókkal végzett
újraélesztés is jobb, mint ha egyáltalán nem történne CPR. A CPR széles körben elfogadott
jelentősége ellenére a legtöbb európai országban a keringésmegállások csekély hányadában
történik laikus újraélesztés (kb. 30%). A kórházon belüli keringésmegállások esetében a
3
mellkasi kompressziókat és lélegeztetést azonnal meg kell kezdeni, de emiatt a VF/pnVT
defibrillálása nem szenvedhet késedelmet. A mellkaskompressziók megszakításának
időtartamát minimalizálni kell és csak nagyon rövid ideig, a defibrillálás és a ritmuselemzés
idejére állhat le a kompresszió
1.1.3. Korai defibrillálás
A kórházon kívüli keringésmegállások esetében a cél, hogy a mentők értesítését követően 5
percen belül leadásra kerüljön a sokk (amennyiben indokolt). Sok helyen ennek a célnak az
elérése érdekében PAD (Public Access Defibrillation) programot vezetnek be, azaz nyilvános
helyeken elérhető automata defibrillátorokat bocsájtanak a lakosság rendelkezésére. A
kórházon belül megfelelő számú személyzetet kell kiképezni és feljogosítani a defibrillátorok
használatára, hogy a keringésmegállást elsőként ellátó személy (First Responder) lényegében
minden esetben képes legyen -amennyiben indokolt- defibrillálni.
1.1.4. Posztreszuszcitációs ellátás
A spontán keringés helyreállása (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) a reszuszcitációs
folyamat fontos fázisa; de a végső cél a normális neurológiai funkciók helyreállása, a stabil
szívritmus és hemodinamikai állapot elérése annak érdekében, hogy a beteg megfelelő
egészségügyi állapotban és az ismételt keringésmegállás szempontjából minimálisan alacsony
rizikóval hagyhassa el a kórházat. A posztreszuszcitációs fázisban végzett kezelés minősége
befolyásolja a végső kimenetelt. A posztreszuszcitációs fázis ott kezdődik el, ahol a spontán
keringés helyreállt (ROSC). Az ALS segélynyújtónak képesnek kell lennie magas szintű
posztreszuszcitációs ellátás biztosítására egészen addig, míg a beteg a megfelelően magas
szintű ellátó helyre nem kerül.
1.2. Tudomány és irányelvek
A 2015-ben kiadott “Nemzetközi Konszenzus a Kardiopulmonális Újraélesztés és a Sürgősségi
Kardiovaszkuláris Ellátás Alapelveiről Kezelési Ajánlásokkal” a világ minden tájáról érkező, az
újraélesztésben jártas szakemberek hosszas közös együttműködésének eredményeképp
született meg. Az ERC irányelve (ERC Guidelines for Resuscitation 2015) ezen dokumentum
alapján készült és a jelen ALS Segélynyújtói Kézikönyv ezeken az elveken alapul. Európa
legtöbb reszuszcitációs társasága (közte a Magyar Resuscitatiós Társaság) ratifikálta és átvette
az ERC irányelveket.
1.3. ALS algoritmus

4
Az ALS Algoritmus (1.2 ábra) az ALS Tanfolyam központi témája és a legtöbb keringésmegállás
ellátása során alkalmazható. Bizonyos változtatások szükségesek lehetnek azokban az
esetekben, amikor a keringésmegállás különleges körülmények között történt (lásd 12.
fejezet).
1.4. Az ALS tanfolyam
Az ALS tanfolyam a felnőtt újraélesztés egységes szemléletét oktatja. A tanfolyamot
orvosoknak, nővéreknek és olyan egészségügyi szakembereknek tervezték, akik ALS ellátást
nyújtanak a kórházon belül vagy kívül. A tanfolyam multidiszciplináris jellege segíti a hatékony
csapatmunka kialakítását. Ennek során minden résztvevőnek alkalma nyílik a csapatvezető
(team leader) és a csapat tagok (team member) szerepét is gyakorolni.
A tanfolyam "műhelyeket" (workshop), készségfejlesztő gyakorlatokat (skill station),
keringésmegállási szimulációs gyakorlatokat (Cardiac Arrest Simulation - CAS) és előadásokat
tartalmaz. A hallgatók tudását többszörös választásos teszt (Multiple Choice Questions Test -
MCQ Test) alkalmazásával mérjük majd fel. A gyakorlati készségek elsajátítását a
légútbiztosítás, a beteg elsődleges vizsgálata és ellátása (ideértve a szükség szerinti alapszintű
újraélesztést és a defibrillálást is) terén folyamatosan ellenőrzik az oktatók ("continual
assessment").
Ugyancsak vizsgázni kell egy szimulált keringésmegállási szituációban (CASTest) is. Azok a
hallgatók, akik a meghatározott követelményszintet elérték, ALS Segélynyújtói Oklevelet (ALS
Provider Certificate) kapnak. A reszuszcitációs ismeretek és készségek az idő előrehaladtával
halványulnak, ezért azok számára, akik régebben végezték el a tanfolyamot, az oklevelet
meghatározott időnként érvényesíteni kell. A revalidáció lehetőséget biztosít a készségek
felfrissítésére és a korszerű reszuszcitációs irányelvek megismerésére. Erre akár egy ismételt
ALS Segélynyújtói tanfolyam elvégzése, akár egy megfelelően akkreditált ismétlő kurzus
(Recertification Course) adhat lehetőséget. Minden ALS Segélynyújtónak saját felelőssége
készségeinek és ismereteinek szinten tartása, és a szakmai protokollok, vezérfonalak
változásának nyomon követése. Az ismétlő tanfolyamok elvégzésére javasolt időtartamot (5
év Európában és 4 év Nagy-Britanniában) a készségek és ismeretek felfrissítését illetően csak,
mint minimálisan meghatározott gyakoriságot kell elfogadni.

5
1.2 ábra
Felnőtt újraélesztési algoritmus

Eszméletlen és nem
lélegzik normálisan?
Hívd az újraélesztő
csapatot

CPR 30:2
Csatlakoztasd a
defibrillátort/monitort
Minimalizáld a megszakításokat

Ritmusanalízis

Sokkolható Nem sokkolható

(VF/pnVT) (PEA/aszisztolia)

1 sokk A spontán keringés

Minimalizáld a visszatérése (ROSC)
megszakításokat

Azonnal kezd újra a Azonnali Azonnal kezd újra a

CPR-t és folytasd két posztreszuszcitációs CPR-t és folytasd két
ellátás
percig  ABCDE megközelítés percig
Minimalizáld a használata Minimalizáld a
megszakításokat  94-98%-s SpO2 elérése megszakításokat
Normál paCO2 elérése
 12 elvezetéses EKG
 A kiváltó ok kezelése
 Hőmérséklet
menedzsment

CPR alatt: Kezeld a reverzibilis okokat: Fontold meg:

 Biztosítsd a jó minőségű  Hipoxia  Ultrahang
mellkaskompressziókat  Hipovolémia  Mechanikus
 Minimalizáld a  Hipo/hiperkalémia/ mellkaskompressziós
kompressziók metabolikus okok eszközök a transzport
megszakítását  Hipotermia/hipertermia elősegítésére
 Adj oxigént  Trombózis-koronária vagy  Koronarográfia vagy
 Használj kapnográfot pulmonális PTCA
 Emelt szintű légút mellett  Tenziós PTX  Extrakorporális CPR
megszakítás nélküli  Tamponád-szív
mellkaskompressziók
 Vénás út (intravénás vagy
 Toxinok
intraosszeális) 6
 3-5 percenként adrenalin
 3 sokk után amiodaron
2. fejezet
Emberi tényező és minőség az újraélesztésben

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 az emberi tényezők szerepét az újraélesztésben;
 a strukturált kommunikációs eszközök („SBAR”, „RSVP”) használatának módját;
 a biztonságot fenyegető események bejelentésének és a betegellátást javító auditnak a
szerepét.

1. Bevezetés
Azokat a készségeket – mint a defibrillálás, hatékony mellkaskompresszió, lélegeztetés, a
keringésmegállás hátterében lévő szívritmus felismerése –, amelyek a sikeres újraélesztésnek
mind nagyon fontos tényezői, általánosságban szakmai készségeknek nevezzük. Mindezek
számos forrásból elsajátíthatók, beleértve a tanfolyamokat is. Bár fontosak az újraélesztés
sikeressége szempontjából, létezik a készségeknek egy másik csoportja, amely egyre nagyobb
hangsúlyt kap az orvoslásban. Ezek az emberi tényezők vagy nem-technikai készségek (NTK).
Ezek kognitív és interperszonális készségek, amelyek kiegészítik a technikai készségeket, és a
tanulmányok szerint az egészségügyben bekövetkező kedvezőtlen események 70-80%-ért a
nem technikai készségek hiányossága a felelős. A nem technikai készségek magukba foglalják
a kommunikációt, a vezetést és követést (csapattagnak lenni), mint interperszonális készséget,
valamint a döntéshozatalt, a helyzetfelismerést és a teendők menedzselését, mint kognitív
készséget. Ezek a nem technikai készségek részei az emberi tényezőnek. Az emberi tényező
egy gyűjtőfogalom, ami azt vizsgálja, hogy az egészségügyi ellátó személyzet hogyan birkózik
meg a munkahelyi környezetében olyan dolgokkal, mint a klinikai irányelvek, eljárásrendek,
eszközök és stressz hatás. Szintén felöleli a mindennapi klinikai működés javítását.
A nem-technikai készségek kifejezetten a csapattagok közötti interakciót vizsgálják, az emberi
tényező többi elemét mellőzve. Mind a nem-technikai készségek, mind az emberi tényező

7
egyformán fontosak az újraélesztés tudományában, de gyakran nem fektetnek rá megfelelő
hangsúlyt a hivatalos tanfolyamokon, a kórházi tréningeken és vizsgálatok során.

A repülésben az emberi tényezők és nem-szakmai készségek bevezetése és oktatása a

balesetek szignifikáns csökkenéséhez vezetett és a közelmúltban a medicina is felismerte
ezeknek a készségeknek a fontosságát. Nem kétséges, hogy tanfolyamok bevezetésével ennek
a folyamatnak az aneszteziológusok voltak az úttörői, de a sebészek és egyéb szakemberek is
érdeklődést mutattak a téma iránt. Történelmileg Leape mutatott rá arra, hogy az
egészségügyben bekövetkező hibák a rossz kommunikációnak köszönhetőek, egy
keresztmetszeti vizsgálat pedig összefüggést mutatott ki a hibák, a stressz és a csapatmunka
között mind az egészségügyben, mind a repülésben.
Nem kétséges, hogy mind a repülés, mind az újraélesztés olyan szakmák, ahol a hibáknak káros
következményei lehetnek. A repülésbiztonság fejlődése ellenére 2009-ben egy modern
repülőgép lezuhant több, mint 200 utas halálát okozva. Az eset hibáinak vizsgálata során
kiderült, hogy a járat pilótái nagyfokú stressznek voltak kitéve és nem meglepő, hogy minden
újraélesztő csapat stresszes helyzetben tevékenykedik. Érdekes módon a halálos 447-es járat
és az egészségügy közötti hasonlóságokat és a tanulságokat sebészek vonták le.

Számos rendszert fejlesztettek ki a nem-technikai készségek használatára, mint például a

„csapat dimenzió értékelő lap” vagy az „Oxford Non Technical Skill Measure”, hogy csak
néhányat említsünk. A nem technikai készségek népszerűsítésének elvei az ALS
tanfolyamokon a Team Emergency Assessment Measure-ön alapulnak. Az ERC által átvett,
ajánlott rendszer a 2.1 táblázatban látható.

2. Csapatvezetés
Valójában a vezetés egy olyan tulajdonság, amit rendkívül nehéz meghatározni. A vezetést
különböző tudósok különbözőképpen definiálták. Abban egyetértettek, hogy a hatékony
vezető az a személy, akinek teljes rálátása van egy adott helyzetre és annak érdekében, hogy
ezt elérje, feladatokat ruház át a különböző csapattagokra.
Az egészségügyi irodalom egyetért abban, hogy a vezetés nem egy jellemvonás, hanem
folyamatos képzéssel el lehet sajátítani. Az újraélesztő csapatokban a vezető:
 Pontosan tudatja a csapattal, hogy mit vár el tőlük. Ez nagyfokú
8
 helyzetfelismerést igényel, képességet arra, hogy a feladatokat a
megfelelő képzettségű csapattagoknak delegálja, a döntéshozatalát a
tényeken alapuló orvoslás bizonyítékaira alapozza és a döntését
egyértelműen közölje. A jó csapatvezető minden csapattagnak tudja a
nevét, nevén szólítja és példaképként működik a csapat számára.
 Képes átlátni az eseményeket. A valóságban ez azt jelenti, hogy a csapat
megvalósítja, amit a csapatvezető eltervez. Miközben a csapattagok
elvégzik a feladataikat, a csapatvezető felügyeli azok elvégzését.
Újraélesztés alatt a csapatvezető figyelembe veszi a csapattagok által
felé közvetített információkat. Nem csak felügyeli a beavatkozások
kivitelezését, de képes iránymutatást is adni a beavatkozás alatt,
mindeközben ő maga nem folyik bele az ellátásba, ”hands free” marad.
A beavatkozások biztonságos kivitelezése a csapatvezető felelőssége,
mind a beteg, mind az ellátó személyzet érdekében. Empatikus az egész
ellátó személyzettel és a szakmák között szükséges kommunikációs
készségekkel is rendelkezik.
 Sikeres tervezés. CPR során a csapatvezetőnek képesnek kell lennie a
következő lépés megtervezésére, akár a rendelkezésre álló információk
alapján, akár a legvalószínűbb forgatókönyvet figyelembe véve. A jó
minőségű CPR elengedhetetlen része a csapat felkészültsége és a
csapatvezető által kiosztott feladatok gyors végrehajtása.

9
2.1 Táblázat
A nem-technikai készségek ALS tanfolyamokon használt rendszere, Copper és társai (2010)
által átvéve és módosítva. Részletekért lásd http://www.medicalemergencyteam.com/

Csapatvezetés Nem észlelhető Észlelhető (✓)

(✓)

A csapatvezető utasításokkal látja el a csapatot arra

vonatkozóan, hogy mit vár el tőlük.
Például: a csapattagokat a nevükön szólítja, feladatokat oszt
ki, egyértelmű döntéseket hoz

A csapatvezető átlátja az egész szituációt.

Például: felügyeli a beavatkozásokat, ellenőrzi a biztonságot,
előre tervez, „hands off” marad

Csapatmunka

A csapat hatékonyan kommunikál, a verbális és nonverbális

kommunikációt egyaránt használva.
Például: következtetéseket von le, aggodalmat jelez,
használja a csapattagok neveit, megfelelő testbeszédet
alkalmaz

A csapat együtt dolgozik azon, hogy a kitűzött célt időben

elérjék.
Például: a defibrilláció koordinálása, a mellkasi
kompressziók kivitelezése, egymás segítése.

A csapat megőrzi a nyugalmát és a helyzet feletti kontrollját.

Például: elvégzi a rábízott feladatokat, elfogadja a kritikát

A csapat alkalmazkodik a helyzet változásához.

Például: alkalmazkodnak a ritmusváltásokhoz, a beteg
állapotváltozásaihoz, szerepet cserélnek

A csapat ellenőrzi és újraértékeli a szituációt.

Például: ritmusváltások, ROSC, mikor fejezzük be az

10
 újraélesztést.

A csapat előre felkészül a lehetséges lépésekre.

Például: defibrilláció, légútbiztosítás, gyógyszer adagolás

Feladat menedzselés

A csapat meghatározza a teendők prioritását.

Például: folyamatos mellkaskompresszió, defibrillálás,
légútbiztosítás, gyógyszeradagolás

A csapat követi az érvényes irányelveket.

Megjegyzések

Például: Mi ment jól? Miben kell fejlődni?

3. Csapatmunka
Ez az egyik legfontosabb a nem-technikai készségek között egy kritikus helyzet sikeres kezelése
érdekében.
A szakmai tudás és tapasztalat fontos az újraélesztés kimenetele szempontjából, de nem jelent
garanciát a sikerre. Akárcsak a vezetés, a csapatmunka is tanulható és gyakorolható, hogy
megnöveljük az újraélesztést végző csapat teljesítményét. A csapat egy adott cél érdekében
együtt dolgozó egyének csoportja, különböző képességekkel és háttérrel. A vezető a csapat
szerves részét képezi, ugyanakkor a csapat teljesítményét tekintve minden csapattag
egyformán fontos. A hatékony csapatmunka kulcsfontosságú elemei:
1. Hatékony verbális és nonverbális kommunikáció. A csapattagok közvetítik a vezetőnek
az általuk észlelt eseményeket, megértik, mit tervez a vezető, elvégzik a rájuk bízott
feladatokat, mindig zárt kommunikációs kört használva. A csapattagoknak észlelniük
kellene az aggodalomra okot adó eltéréseket, de mindig kellő kritikával kellene
kezelniük az észlelteket. A keringésmegállás ellátása során számos dolog történik
párhuzamosan és fontos, hogy a hatékony kommunikációt gyakoroljuk ebben a
közegben. Az ALS tanfolyam is egy képzési lehetőség a csapatok számára, hogy a
hatékony kommunikációt gyakorolhassák.
2. Közös munka a teljes feladat időben történő megoldása érdekében. . Az idő fontos a
CPR alatt és a csapat koordináció rendkívül fontos a biztonságos defibrillálás

11
 kivitelezésekor, akárcsak a jó minőségű mellkasi kompressziók kivitelezése az
újraélesztési kísérlet során. A kardiopulmonális újraélesztés egy stresszel teli szituáció,
amely során a gyengébb egyéni teljesítmény hatással van a csapat teljesítményére,
különösen, amikor a vezető nem tudja betölteni a vezető szerepét. Minden
csapattagnak udvariasan, a harmonikus együttműködés jegyében fel kell hívnia a
csapattársa figyelmét, ha hibázik, vagy még jobb, ha a csapatvezető tudtára adja ezt,
elkerülendő a csapattagok esetleges megsértését.
3. Nyugodt viselkedés, az események feletti irányítás. A csapatra számos belső és külső
tényező hat. Hatékony csapatmunka során minden csapattag követi a rábízott
feladatokat. Megfelelő konfliktus – és kritikakezelési szemlélet szükséges a jó csapat
teljesítmény fenntartásához.
4. Alkalmazkodás a változó helyzetekhez. A keringésmegállás ellátása egy dinamikus
folyamat. Az újraélesztett betegek rendkívül instabilak, még a spontán keringés
visszatérését (ROSC) követően is. A csapattagoknak komfortosan kell érezniük
magukat szerepcsere esetén (pl. a légútért felelős személy cserél a kompressziót
végzővel) és képesnek kell lenniük alkalmazkodni a bekövetkező ritmusváltásokhoz.
Továbbá a helyzethez való alkalmazkodás alapvető a jó minőségű ellátáshoz. A
csapattagoknak képesnek kell lenni alkalmazkodni valamennyi keringésmegállási
szituációhoz, beleértve az intenzív osztályt, sürgősségi osztályt vagy egy szűk kórházi
szobát.
5. A szituáció újraértékelése. Újraélesztés alatt ez nemcsak a beteg folyamatos
újraértékelését jelenti, de abban is konszenzusra kell jutni, hogy az újraélesztési
kísérletet mikor lehet felfüggeszteni. Az ERC egyértelmű ajánlást ad arra, hogy mikor
kell az újraélesztést befejezni.
6. Felkészülés a lehetséges beavatkozásokra. A CPR során ez magában foglalja az
előkészületeket a légútbiztosításhoz, a gyógyszeradagoláshoz vagy a felkészülést és a
megfelelő energia kiválasztását a defibrillálás előtt.

4. Feladatkezelés
Az újraélesztés során (akár periarreszt helyzetben, akár keringésmegállásban), számos
feladatot kell elvégeztetni a csapat tagjaival.
Ez a magában foglalja:
12
 2.1 Akár az egymás után, akár az egyidőben elvégzendő teendők prioritásának
meghatározását. Ez a készség magában foglalja a feladatok definiálását és prioritás-,
valamint sorrend szerint megszervezésüket. A rendelkezésre álló erőforrások ismerete
és azok hatékony használata szintén fontos kiegészítő faktorok.
2.2 Az érvényes irányelvek és gyakorlatok követését, beleértve azt is, hogy indokolt
esetben ettől el lehet térni.
2.3 Jó minőségű posztreszuszcitációs ellátás biztosítását és megfelelő időben a beteg
katéteres laborba vagy intenzív osztályra juttatását. A csapattagoknak képesnek kell
lenniük a posztreszuszcitációs ellátás folytatására különböző közegekben, beleértve az
intenzív osztályt is, mindaddig, míg a beteget a megfelelő képzettségű személyzetnek
átadják.

2.1 ábra
Feladatkezelés

5. Audit és jelentési rendszer

CPR-rel kapcsolatosan, egy kórház szintű infrastruktúra újraélesztő csapatokból és egy azokat
koordináló bizottságból állhat. Ez lehetővé teszi időszakos, többszintű klinikai auditok végzését
a keringésmegállások ellátásával kapcsolatban, az újraélesztési gyakorlat folyamatos
fejlesztése érdekében. Az audit kiterjed az újraélesztés/periarreszt állapot esetén használt

13
gyógyszerekre és eszközökre, kórházi keringésmegállás esetén a gyors reagálásra, az
adminisztrációra az Utstein adatlap vagy egyéb releváns audit nyomtatvány használatával, a
„ne kezdj újraélesztést” (do not attempt resuscitation – DNAR) döntésekre és szabályokra, a
kimenetelre, a CPR-hez vezető vagy annak során előforduló kritikus eseményekre és
különböző biztonsági illetve logisztikai problémákra (pl. fertőtlenítés, képzés fejlesztése,
újraélesztés eszközei).
Helyi szinten az újraélesztések ellátását javítani lehet a posztreszuszcitáció során az ún.
„debriefing”-gel, aminek az a célja, hogy azonosítsuk az újraélesztés során előforduló minőségi
hibákat és csökkentsük azok előfordulását a későbbi újraélesztési kísérletek során. Ilyen hibák
például a lassú és/vagy felületes mellkasi kompresszió, a mellkasi kompressziók
megszakításának elhúzódása és a túlzott lélegeztetés. Az intézeteket ösztönözni kell arra, hogy
a folyamatos minőségfejlesztés céljából az újraélesztésekről az országos és nemzetközi
nyilvántartóknak szabványosított formában adatokat szolgáltassanak. Ennek gyakorlata már
hiteles, kimenetelt előrejelző modellek kifejlesztéséhez vezetett, melyek elősegíthetik a
magas szintű ellátás tervezését. Ezen túlmenően a regisztrált adatok elemzése felhívhatja a
figyelmet az újraélesztés során előforduló rendszerhibákra, illetve ezek kórházi mortalitásra
kifejtett hatására, a keringésmegállás sokkolandó és nem sokkolandó eseteit követően. A
regisztrált eredmények 2000 és 2010 között a keringésmegállások kimenetelének szignifikáns
javulását mutatták.
A közzétett adatok arra utalnak, hogy a csapat-alapú felépítés, a többszintű intézeti audit, az
újraélesztési kísérletek pontos jelentése a nemzeti és nemzetközi regisztrációs rendszerek
felé, valamint a bejelentett adatok elemzése, az eredmények visszajelzése hozzájárulnak mind
a kórházi újraélesztések minőségének, mind a keringésmegállások kimenetelének folyamatos
javulásához.

6. A kommunikáció fontossága betegellátás során

A kommunikáció magába foglalja az információ gyűjtést és szolgáltatást. CPR során a
csapattagok közötti kommunikáció lehet verbális és nonverbális, de lehet informális és
strukturált is. Az újraélesztő csapatnak számos kommunikációs kihívással kell szembenéznie,
szakmai-, szervezeti, csapat-, egyéni vagy akár a beteg szintjén, ami hatással lehet a CPR
minőségére.

14
CPR során a hatékony csapatmunka és kommunikációs készség kritikus tényezői a sikernek, a
rossz kommunikáció csökkenti a csapat hatékonyságát és a túlélési rátát. Ez általában akkor
történik meg, ha a csapat tagjai között ellentmondás áll fenn, amely a kommunikációs
készségeket súlyosan károsítja. Következésképpen a csapaton belüli kommunikáción a magas
szintű képzésekkel lehet javítani, amelyeken a csapaton belüli hatékony kommunikáció
koncepcióját és alkalmazását elsajátítják, összpontosítva számos megközelítésre, csapat
interakcióra és kapcsolatkezelésre.

Az egyes csapattagoknak - függetlenül a csapaton belüli pozíciójuktól - meg kell tanulniuk az

utasítások elfogadását, valamint el kell fogadniuk a csapaton belüli szerepüket. A
csapatorientációt a bizalom növelésére, az összetartásra, az elégedettség növelésére, az
elkötelezettségre, illetve az együttes hatékonyságra tett lépésekkel kell felépíteni. A
különböző kommunikációs stílusok egyre növekvő figyelembevétele és ezek beépítése az
egészségügyi képzésbe, segítheti a csapatokat a újraélesztések során a hatékonyabb
ellátásban, illetve ösztönözni kell a precíz és pontos kommunikációt a zártláncú kommunikáció
szabályainak megfelelően. Az SBAR használata az írásos és szóbeli kommunikáció során, az
aktív hallgatás, a testbeszéd, a hangszín egyaránt segítheti a csapattagokat az egyéni
személyiségi és alkati stílusok felismerésében és megértésében. A különbségek helyes
megítélése elősegíti a csapattagok közti megfelelő hozzáállást és megnöveli a csapat
hatékonyságát.

15
2.2 táblázat
SBAR és RSVP kommunikációs eszközök

SBAR RSVP Tartalom Példa

Situation Reason  Mutatkozzunk be és  Jó napot, Kovács dr segédorvos

győződjünk meg arról, hogy vagyok.
(Helyzet) (Ok)
a megfelelő személlyel  A sürgősségi osztályról Barna
beszélünk-e! úr ügyében telefonálok, aki
 Nevezzük meg a beteget, szeptikus és valószínűleg
akiről referálunk. (ki és hol súlyos tüdőgyulladása van.
van)  Az oxigénszaturációja magas
 Mondjuk meg, mi a jelen áramlású oxigén adása
(valószínűsíthető) probléma ellenére is csak 90%-os és
 Mondjuk meg, mivel nagyon aggódom miatta
kapcsolatban kérünk
tanácsot
 Hasznos kifejezések:
- A probléma
szíveredetűnek/ légzési
eredetűnek/ idegrendszeri
eredetűnek/ szepszisnek
látszik
- nem tudom, mi van a
beteggel, de az állapota
romlik
- A bete instabil, romlik az
állapota, segítséget kérek
Background Story  Háttérinformáció a betegről  55 éves, mostanáig jól érezte
 magát és jó állapotban volt
(Háttér) (Történet)
 a felvétel oka  2 napja lázas, köhög
 releváns anamnesztikus  15 perccel ezelőtt hozta a
adatok mentő

16
SBAR RSVP Tartalom
Assessment Vital signs  AzABCDE megközelítés
során észlelt specifikus
(Vizsgálat) (Vitális jelek)
megfigyelések és a vitális
funkciók értékei:
 Airway (Légút)
 Breathing (Légzés)
 Circulation (Keringés)
 Disability (Neurológia)
 Exposure (teljes test
megfigyelés)
 Az EWS értéke:.....
Recommendation Plan (Terv)  Mondjuk meg nyíltan, mit
(Javaslat) szeretnénk a hívottól!
 Mit és mikor?
 Hasznos kifejezések:
 - A következő kezelést
tervezem, van-e más
javaslat?
 - A következő vizsgálatokat
tervezem, van-e más
javaslat?
 - Ha nincs javulás, mikor
hívjam ismét?
 - Nem hiszem, hogy többet
tudnék tenni, szeretném,
ha sürgősen megnézné a
beteget!
17
Példa
 Láthatóan nagyon rosszul van,
gyorsan kimerül
 Légút – néhány szót tud
mondani
 Légzés – szapora, (24/perc),
bal oldalt hörgi légzés
 Magas oxigénáramlás mellett
a szaturáció 90%-os. Vérgáz-
vizsgálatot és mellkas röntgent
csináltatok
 Keringés – pulzus 110/perc,
vérnyomás 110/60
 Neurológia – aluszékony, de
néhány szót lehet vele beszélni
 Teljes test megfigyelés – nincs
kiütés
 Előkészítettem antibiotikumot
és iv. folyadékot adok
 Segítségre szorulok, kérem,
hogy azonnal nézze meg a
beteget.
7. Jó minőségű ellátás
A jó minőségű ellátás biztonságos, hatásos, betegközpontú, időben nyújtott, hatékony és
egyenlő ellátást jelent. A kórházaknak, újraélesztő csapatoknak illetve a professzionális
segítségnyújtóknak (ALS provider) e minőségi követelmények teljesítésével kell javítaniuk a
romló állapotú, illetve keringésmegállást szenvedett betegek ellátását. Ennek két eszköze a
biztonságot fenyegető (más néven kedvezőtlen vagy kritikus) események bejelentése és a jó
minőségű adatok gyűjtése.

7.1 A biztonságot fenyegető események bejelentése

Európa-szerte számos, kritikus eseményeket jelentő rendszer működik. Például Angliában és
Wales-ben a kórházak a betegbiztonságot érintő eseményeket a Nemzeti Betegbiztonsági
Ügynökséghez (NPSA) tartozó Nemzeti Adatgyűjtő és Tudományos Rendszernek (NRLS)
(http://www.nrls.npsa.nhs.uk/report-a-patient-safetyincident/) jelentik.
Betegbiztonságot érintő esemény 'bármilyen nem szándékos vagy váratlan esemény, amely
károsodást okozhatott volna vagy okozott egy vagy több a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat
(NHS) által ellátott betegnek”. Ennek az adatbázisnak a korábbi áttekintése alapján pl.
betegbiztonságot érintő eseményként 'Critical Care' egységekben légúti eszközökkel
kapcsolatos eseményeket észleltek, ennek alapján a biztonságot növelő ajánlásokat adtak ki.
A keringésmegállással illetve állapotromlással kapcsolatban az NPSA adatbázist átvizsgálva az
angol Resuscitation Council a leggyakoribbnak az eszközökkel, illetve a kommunikációval
kapcsolatos problémákat, az újraélesztő csapat késedelmes érkezését és a kezelés
kiterjesztésének hiányát találta.

8. A keringésmegállás kimenetele és vizsgálat

A folyamatok és a kimenetel mérése információval szolgál arról, hogy az újraélesztési
irányelvek változásai javították-e a betegellátást. Az irodalomban a kórházi
keringésmegállásról közölt túlélési adatok jelentősen különböznek; a 24 órás 13-59 %-os, a
kórházi elbocsátásig 3-27 %-os (medián 15%-os) a túlélés. E nagy variációnak valószínűleg két
oka van.
Először: számos zavaró tényező, mely befolyásolja a kimenetelt. Többek között különbségek:
 a mentőszolgálatok között (defibrillátor van-e, mennyi a kiérkezési idő)
 a szemtanú általi újraélesztés előfordulásában

18
  a betegpopulációban (az adott vizsgálat csak kórházi keringésmegállásokra
korlátozódik vagy kórházon kívüliekre is)
 a komorbiditásban
 a DNAR (az újraélesztés el nem kezdése) elv alkalmazásában
 a keringésmegállást okozó primer ritmusban
 a keringésmegállás definiálásában (pl. a primer légzésleállás vizsgálatba vételében)
 újraélesztő csapat elérhetőségében.

Másodszor: sem az újraélesztési folyamat, sem annak eredményessége nem egységesen

interpretált; pl. a 'túlélés' jelentheti a spontán keringés visszatérését, 5 perces, 1 órás, 24 órás
vagy a kórházi elbocsátásig mért túlélést. Az egységesség hiánya a jelentésekben nehézzé teszi
az egyes tényezők, így új gyógyszerek és technikák túlélésre gyakorolt hatásának megítélését.
A túlélést csak kevéssé növelő új eljárások is fontosak, az évente bekövetkező
keringésmegállások nagy száma miatt. Helyi kórházak és egyéb egészségügyi intézmények
általában nem látnak el elegendő számú beteget ahhoz, hogy ezeket a hatásokat felismerjék
vagy kiküszöböljék a zavaró tényezőket. Megoldás lehet egységes definíciók használata és
standardizált adatok gyűjtése mind az eljárásokról, mind a kimenetelről nagyszámú betegről,
multicentrikus vizsgálatokban.
A kimenetel megbízható mérését követően lehet új eljárásokat bevezetni vagy kiértékelni a
meglévőket. E módszer lehetővé teszi a kísérletesen már vizsgált gyógyszerek és eljárások
megbízható klinikai értékelését.
A legtöbb európai országban működik nemzeti audit a kórházon kívüli és kórházi
keringésmegállások vizsgálatára. Ezek figyelik és jelentik a keringésmegállás előfordulását
(incidenciáját), kimenetét annak érdekében, hogy tájékoztassanak a gyakorlatról és az
irányelvekről. A cél javulást elérni a keringésmegállás megelőzésében, ellátásában és
kimenetelében.
Az adatokat rendszerint egységes definícióknak megfelelően gyűjtik és biztonságos, web-
alapú tárolóhelyre töltik fel.
Ha az adatokat validálták, a résztvevők tevékenységi és összehasonlító jelentést kapnak, ami
lehetővé teszi az összehasonlítást helyi, nemzeti és nemzetközi rendszereken belül és ezek
között is. Továbbá lehetővé teszi az irányelvek változásának, új gyógyszerek és technikák
bevezetésének stb. monitorozását, ami egyetlen résztvevő vizsgálatával lehetetlen volna.

19
ÖSSZEFOGLALÁS
 Az emberi tényezők fontosak az újraélesztésben.
 Hatásos kommunikációhoz használjuk az SBAR-t vagy az RSVT-t.
 Jelentsük a biztonságot érintő eseményeket és gyűjtsük a keringésmegállások adatait
a betegellátás javítása érdekében.

20
3. fejezet
A beteg állapotromlásának felismerése és a
keringésmegállás megelőzése

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a romló állapotú beteg korai felismerésének fontosságát;
 a felnőttkori keringés- és légzésleállás okait;
 hogyan ismerhetők fel, és kezelhetőek a keringés- és légzésleállás miatt
veszélyeztetett betegek a Légút–Légzés–Keringés–Neurológia–Egyebek [Airway,
Breathing, Circulation, Disability, Exposure] (ABCDE) megközelítéssel.

1. Bevezetés
A romló állapotú beteg korai felismerése és a keringésleállás megelőzése a túlélési lánc első
láncszeme. Ha már fellép a keringésleállás, a kórházi keringésleállást elszenvedő betegek
kevesebb, mint 20%-a éli meg, hogy hazatérhessen. A kórházi keringésleállás megelőzése
megköveteli a személyzet oktatását, a betegek monitorozását, a beteg állapotromlásának
felismerését, segélyhívó rendszert, és az erre adott hatékony választ.

A kórházi keringésleállás túlélőinek általában olyan észlelt és monitorozott kamrafibrillációs

(VF) keringésleállásuk volt, melynek hátterében elsődleges szívizom iszkémia állt, és amelyet
azonnal és sikeresen defibrilláltak.
A kórházban a legtöbb keringés- és légzésleállás nem hirtelen, előre nem várható esemény: az
esetek körülbelül 80%-ában a keringésleállás előtti néhány órában a klinikai jelek romlanak.
Ezeknél a betegeknél gyakran lassú és progresszív élettani romlás zajlik, gyakran hipoxia és
hipotenzió lép fel (pl. Légúti–Légzési–Keringési, tehát ABC–problémák), melyet a személyzet
nem észlel, vagy észlel, de elégtelenül kezel. A keringésleállás ritmusa ebben a csoportban
általában nem sokkolandó (PEA vagy aszisztolia), és a kórházból történő elbocsájtásukig tartó
túlélési százalékuk nagyon alacsony.

21
A romló állapotú betegek korai felismerése és hatékony kezelése megelőzheti a
keringésleállást, a halálos kimenetelt vagy a váratlan intenzív terápiás osztályos (ITO) felvételt.
A ‘téves’ keringésleállású betegekre (pl. ha az újraélesztési csapatot olyan beteghez hívják,
akinek nem volt keringésleállása) fordított szoros figyelem ugyancsak javíthatja a kimenetelt,
mivel ezeknek a betegek kb. egyharmada meghal a kórházi tartózkodásuk során. A korai
felismerés segíti azon személyek azonosítását is, akiknél az újraélesztés nem helyénvaló, vagy
akik elzárkóznak az újraélesztéstől.
2. A kórházi keringésleállás megelőzése: a Megelőzési Lánc
A Megelőzési Lánc olyan strukturált intézkedési láncolat, melynek bevezetése a kórházakban
segíti a beteg állapotromlásának észlelését és a keringésleállást megelőzését. A lánc öt szeme
a személyzet oktatását, a betegek monitorizálását, a beteg állapotromlásának felismerését, a
segélykérési rendszert és a hatékony választ jelöli (3.1 ábra):
 Oktatás: A beteg észlelésének módja; az észlelt jelek tolmácsolása; az állapotromlás
jeleinek felismerése; illetve az ABCDE megközelítés és egyszerű beavatkozások
alkalmazása a beteg stabilizálására a gyakorlottabb segítség érkezéséig.
 Monitorozás: A betegvizsgálat és az életjelenségek mérése és rögzítése, ami magába
foglalhatja az elektronikus monitorok használatát.
 Felismerés: Magában foglalja a további monitorozásra vagy beavatkozásra szoruló
betegek azonosítására használható eszközöket, beleértve a megfelelően megtervezett
paraméterrögzítő észlelőlapokat és az előre megállapított ‘hívási kritériumok’
rendszerét, melyek a monitorozás kiterjesztésének, vagy a tapasztaltabb segítség
hívásának szükségességét jelzik.
 Segélyhívás: A romló állapotú beteghez hívott válasz igényléséhez általánosan ismert
és elfogadott, világos és kötelező érvényű protokollok szükségesek. Az orvosok és a
nővérek gyakran nehéznek érzik a segítség hívására vagy a kezelés kiterjesztésére
irányuló kérést, mivel úgy érzik, hogy klinikai döntésük eshet bírálat alá. A kórházak
gondoskodjanak arról, hogy teljes személyzetük képes legyen segítségkérésre.
Valamilyen strukturált kommunikációs eszközt, mint a SBAR-t (Situation, Background,
Assessment, Recommendation = Helyzet, Háttér, Vizsgálat, Javaslat) vagy a RSVP-t
(Reason, Story, Vital Signs, Plan = Ok, Anamnézis, Paraméterek, Ellátási terv) kell
használni a segítségkéréshez.

22
  Válasz: A romló állapotú beteg ellátására érkező válaszreakció legyen meghatározott
gyorsaságú, és megfelelő akut vagy intenzív ellátói képzettséggel és gyakorlattal
rendelkező személyzet lássa el ezeket a betegeket.

3.1 ábra

Oktatás Monitorozás Felismerés Segítséghívás Válasz

3.1 táblázat
Példa a korai riasztási pontrendszerre (Early Warning Score)-ezek az értékek általános
irányelveket tükröznek és a speciális betegcsoportokban változhatnak
Pontérték 3 2 1 0 1 2 3
Pulzus (1/perc) ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 131≤

Légzésszám (1/perc) ≤8 9-11 12-20 21-24 25≤

Hőmérséklet (oC) ≤35 35,1-36 36.1-38 38.1-39≤ 39.1≤
Szisztolés vérnyomás ≤90 91- 101-110 111-249 250≤
(Hgmm)
100
Oxigén szaturáció ≤91 92-93 94-95 96≤
(%)
Belégzett oxigén Levegő Bármilyen
oxigén terápia
AVPU Alert Voice(Hang)
(Jelzés) Pain(Fájdalom)
Unresponsive
(Nem reagáló)

23
3. A romló állapotú beteg felismerése
Általánosságban a kritikus betegségek klinikai jelei az alapjául szolgáló folyamattól függetlenül
hasonlóak, mivel az elégtelenné váló légző-, szív-, ér- és idegrendszeri működést, azaz az
ABCDE problémákat tükrözik (lásd alább). A kóros élettani folyamatok gyakoriak az általános
osztályokon, miközben az akutan romló állapotú betegek észlelése, és az élettani paraméterek
rögzítése a kívánatosnál ritkábban történik meg. Az egyszerű élettani paraméterek, mint
például a légzésszám mérése segítheti a keringés– és légzésleállás előrejelzését. A kritikus
betegségek korai felismerését elősegítendő számos kórház használja a korai figyelmeztető
pontrendszert (Early Warning Scores — EWS), vagy a riasztási kritériumokat. A korai
figyelmeztető pontrendszerek a gyakran vizsgált életjelenségek számszerű értékeit pontozzák
egy önkényesen elfogadott ‘normálértékektől’ való eltéréseik alapján. Akár egy vagy több
életjelenség értékének súlyozott pontszáma, akár a teljes EWS meghatározza a kívánt
beavatkozási szintet, így például az életjelenségek gyakoribb mérése, vagy az osztályos orvos,
illetve az újraélesztő csapat hívása. Egy EWS rendszer példáját mutatja a 3.1 Táblázat.

A korai figyelmeztető pontértékek dinamikusak és változnak az időben; a megfigyelések

sűrűségét változtatni kell, követve a beteg állapotában bekövetkező javulást vagy romlást. Ha
egyértelmű, hogy a beteg állapota romlik, a segítséget korán hívni kell, ahelyett, hogy
megvárnánk, hogy a beteg elérjen egy bizonyos pontszámot.

A beteg EWS-ja a 3.1 Táblázat alapján számítható ki. Növekvő pontszám az állapotromlás és a
halál fokozott kockázatát jelzi. A pontszámokhoz a helyi kórházi protokolloknak megfelelő
fokozatos választ kell rendelni (3.2 Táblázat).

Alternatívaként léteznek a rutin vizsgálatokon alapuló rendszerek, melyek akkor aktiválják a

választ, ha egy vagy több változó szélsőségesen kóros értéket ér el. Nem világos, e két rendszer
melyike jobb. Némely kórház mindkét rendszer elemeit összesíti.
Akkor is, ha orvost riasztanak a kritikus állapotú beteghez, gyakori a késlekedés a beteg
kezelésében, vagy a magasabb ellátási szintre utalásában.
4. Válasz a kritikus állapotromlásra

24
A keringésleállásra adott válasz hagyományosan reaktív: az ‘újraélesztő csapat’ (‘Cardiac
Arrest Team’) elnevezés arra utal, hogy csak azután hívják, hogy a keringésmegállás
bekövetkezett. Némely kórházban az újraélesztő csapatokat más reszuszcitációs teamek
váltották föl (pl. Rapid Response Team, Critical Care Outreach Team, Medical Emergency
Team). Ezek a csapatok a beteg EWS-ja (lásd föntebb), vagy különleges hívási feltételek alapján
aktiválhatók. Például a sürgősségi csapatok (Medical Emergency Team — MET) nemcsak a
keringésleállásban lévő betegekre reagálnak, hanem a heveny állapotromlásban lévőkre is. A
MET–ekben általában az intenzív és a belgyógyászati osztályok orvosi és ápolói személyzete
dolgozik, és megfelelő kritériumok fennállása esetén hívhatóak. (3.3 Táblázat).

Az egészségügyi személyzet bármely tagja kezdeményezheti a MET hívását. A MET korai

bevonása csökkentheti a keringésleállások- és elhalálozások számát, az előre nem látható ITO–
felvételeket, valamint elősegítheti a kezelés korlátozásáról szóló döntéseket (pl. Do-Not-
Attempt-Resuscitation [DNAR] = nem újraélesztendő). A Medical Emergency Team
beavatkozások gyakran olyan egyszerű feladatokat foglalnak magukba, mint az oxigénkezelés
elindítása és az intravénás folyadékadás. A MET rendszer előnyei továbbra is bizonyításra
szorulnak.

3.2 táblázat
Példa az EWS alapú ellátási protokollra
EWS Minimális Válasz
felülvizsgálati
A rögzítő tevékenysége Az orvos tevékenysége
intervallum

3-5 Hívd a műszakos nővért

6 Hívd az orvost Lássa a beteget egy órán
belül
7-8 Hívd az orvost Lássa a beteget fél órán
Mérlegeld a folyamatos belül, és konzultáljon
monitorozás szükségességét tapasztalt
kollégával/csapattal
>=9 Hívd az orvost Lássa a beteget 15 percen
Kezd meg a folyamatos belül, konzultáljon tapasztalt
monitorozást kollégával és az intenzív
osztállyal

25
26
3.3 táblázat
Sürgősségi orvoscsoport (MET) hívási kritériumok
MET hívási kritérium
Légút Fenyegetett
Légzés Minden légzésleállás
Légzésszám˂5/perc
Légzésszám˃36/perc
Keringés Minden keringésleállás
Pulzusszám˂40/perc
Pulzusszám˃140/perc
Szisztolés vérnyomás˂90 Hgmm
Neurológia Hirtelen tudati szint csökkenés
GCS pontszám esése˃2
Ismétlődő vagy elhúzódó görcsrohamok
Egyéb Bármilyen eltérés, ami aggodalmat kelt, de
nem illeszthető a fentiekbe

Minden kritikus állapotú beteget olyan osztályra kell juttatni, ami a legjobb felügyeletet, a
legmagasabb szintű szervrendszeri támogatást és nővéri ellátást tudja nyújtani számára. Ez
általában egy intenzív ellátási terület, pl. ITO, szubintenzív őrző vagy sokktalanító. Ezeken az
ellátási területeken kívánatos, hogy az emelt szintű újraélesztésben és az intenzív ellátásban
gyakorlott orvosok és nővérek dolgozzanak.

A kórházi személyzeti ellátottság a legalacsonyabb szintű éjjel és a hétvégéken. Ez befolyásolja

a betegek monitorozását, kezelését és állapotuk kimenetelét. Az általános osztályra való esti
kihelyezés, vagy a hétvégi kórházi beutalás fokozott halálozással jár. Tanulmányok kimutatták,
hogy a késő délutáni, éjszakai és hétvégi keringésleállásokat ritkábban észlelik és alacsonyabb
a túlélési arányuk. Az ITO-ról az általános osztályra éjszaka kibocsájtott betegeknél fokozott az
intezív osztályra történő visszavétel- és a kórházi halálozás kockázata azokhoz képest, akiket
nappal vagy szubintenzív őrzőkbe helyeztek át.
27
5. Az állapotromlás és a keringés- és légzésleállás okai
Állapotromlást és keringés– és légzésleállást okozhat elsődleges légúti és/vagy légzési és/vagy
keringési probléma.

5.1. Légút elzáródás

A légút biztosítás részletes áttekintését lásd a 7. Fejezetben.

5.1.1. Okok
A légút elzáródás lehet teljes vagy részleges. A teljes légút elzáródás gyorsan okoz
keringésleállást. A részleges elzáródás gyakran előzi meg a teljes szintű elzáródást. A részleges
elzáródás agyi- vagy tüdővizenyőt, kimerülést, másodlagos légzésleállást, hipoxiás
agykárosodást, és esetleg keringésleállást okozhat.

A légútelzáródás okai
 Központi idegrendszeri depresszió
 Vér
 Hányadék
 Idegentest (pl fog, étel)
 Epiglottitis
 Garatduzzanat (pl fertőzés, vizenyő)
 Laringospazmus
 Bronchospazmus-a tüdőben a kislégutak szűkületét okozza
 Légúti váladékfelhalmozódás
 Elzáródott tracheostomia

A központi idegrendszer tompultsága a légút átjárhatóságának, és a védőreflexek

elvesztéséhez vezethet. Az okok közé tartoznak a fejsérülés és agyi eltérések, a hipercarbia, az
anyagcserezavarok (pl. cukorbetegség) és bizonyos gyógyszerek (alkohol, opiátok és általános
altatószerek) agyi működést gátló hatása. Gégegörcs léphet föl a felső légút ingerlésekor félig
eszméletlen betegnél, akinek a légúti reflexei épek maradtak.

28
Némelyik embernél a felső légút elzáródhat alváskor (obstruktív alvási apnoe). Ez gyakoribb
kövér betegeknél, és az elzáródás súlyosbodhat egyéb tényezők (pl. nyugtató hatású
gyógyszerek) jelenlétekor.

5.1.2. Felismerés
Vizsgája a légút átjárhatóságát, ha fönnáll az elzáródás veszélye. Az eszméletén lévő beteg
légzési nehezítettségre panaszkodhat, fuldokolhat és nyugtalan lehet. Részleges légút
elzáródásnál a légzési kísérletek hangossá válnak.
A teljes légút elzáródás néma, és nincs légáramlás a beteg szájánál. A légzési mozgások
általában erőlködőek. A légzési segédizmok bevonódnak, a mellkasi és hasi mozgás ‘libikóka’
vagy ‘hintaló’ mintázatot vesz fel: a mellkas behúzódik, és a has emelkedik a belégzéskor;
kilégzéskor mindezek ellenkezője történik.

5.1.3. Kezelés
Elsődleges a légút átjárhatóságának biztosítása.
Kezeljen minden olyan problémát, ami veszélyezteti a légutakat; például szívja le a vért vagy a
gyomor bennéket a légutakból és ellenjavallat hiányában fordítsa a beteget az oldalára.

Adjon oxigént, amint lehetséges, hogy elérjen a pulzioximéterrel mért 94–98%-os artériás
oxigéntelítettséget. Tételezzen föl meglévő vagy fenyegető légúti elzáródást minden csökkent
tudatállapotú betegnél függetlenül annak okától. Tegyen lépéseket a légút védelmére, és az
olyan további szövődmények kivédésére, mint a gyomortartalom belehelése. Ez magába
foglalhatja a beteg oldalára fordítását vagy emelt fejjel való fektetését.

Szükségessé válhat egyszerű légút megnyitó műveletek (fej hátrahajtás, áll előreemelés vagy
állkapocs előretolás) alkalmazása, egyszerű száj– vagy orr–garattubus bevezetése, tervezett
időben történő endotraheális intubálás, vagy légcsőmetszés. A gyomor kiürítésére mérlegelje
gyomorszonda orron keresztüli levezetését.

29
5.2. Légzési problémák

5.2.1. Okok
A légzési elégtelenség lehet heveny vagy idült, lehet folyamatos vagy szakaszos, és lehet
elegendően súlyos légzésleállás kiváltásához, ami gyorsan keringésleállást okoz. Légzésleállás
gyakran különböző tényezők együttes hatására lép fel; például idült légzési elégtelen betegben
mellkasi fertőzés, izomgyengeség vagy törött bordák kimerüléshez vezethetnek, a légzőizom
működést tovább csökkentve. Ha a légzés nem képes a vér kielégítő oxigenizálására
(hipoxémia), végül keringésleállás alakul ki.
 Légzési késztetés
A központi idegrendszeri tompultság csökkentheti vagy kiolthatja a légzési késztetést. Az okok
ugyanazok, mint a központi idegrendszeri tompultságból fakadó légút elzáródásnál.

 Légzési munka
A legfontosabb légzőizmok a rekeszizom és a bordaközi izmok. Az utóbbiak a nekik megfelelő
borda szintjében nyerik beidegzésüket, és az ennél a szintnél magasabban lévő gerincvelő
sérülés a bénulásukhoz vezet. A rekesz beidegzése a gerincvelő harmadik, negyedik és ötödik
szelvényéből ered. Önálló légzés nem lehetséges e szint fölötti nyaki gerincvelő sérülésnél.

Az izomgyengeség vagy az idegkárosodás miatti elégtelen légzési munka számos betegség

részjelensége (pl. myasthenia gravis, Guillain–Barre szindróma és sclerosis multiplex).
Krónikus alultápláltság és súlyos idült betegségek is hozzájárulhatnak az általános
gyengeséghez.

A légzés romolhat olyan restriktív mellkasfali eltéréseknél is, mint a kifoszkoliozis. A törött
bordák vagy szegycsont miatt fájdalom meggátolja a mély légvételeket és a köhögést.

 Tüdőeltérések
A tüdőben zajló gázcserét gátolja a jelentős mellűri izzadmány, vérgyülem vagy légmell. A
feszülő légmell a gázcsere gyors elégtelenségét, a szívhez jutó vénás visszaáramlás
csökkenését és a keringési perctérfogat esését okozza. Súlyos tüdőbetegség rontja a
gázcserét. Az okok között a fertőzés, az aspiráció, az idült obstruktív tüdőbetegség (COPD)
30
föllángolása, az asztma, a tüdőembólia, a tüdőzúzódás, az akut respirációs distressz szindróma
(ARDS) és a tüdővizenyő szerepelnek.

5.2.2. Felismerés
Az eszméletén lévő beteg légszomjra panaszkodik és nyugtalanná válik. A kórtörténet és a
vizsgálat általában jelzi a kiváltó okot. A hipoxémia és a hiperkarbia ingerlékenységet,
zavartságot, vagy közönyösséget és a tudati szint csökkenését okozhatja. Cianózis látható
lehet, de késői jel. A szapora légzésszám (> 25/min) a légzési problémák hasznos, egyszerű
jelzője. A pulzoximetria az oxigenizáció kielégítő voltának egyszerű, non–invazív
meghatározási módja (lásd 15. fejezet).

Mindazonáltal a pulzoximéter a légzésnek nem megbízható indikátora, és artériás vérgázminta

szükséges az artériás széndioxidnyomás (PaCO2) és a pH értékének meghatározásához. Az
emelkedő PaCO2 és a csökkenő pH a súlyos légzési problémával küzdő betegnél későn
észlelhető jelek.

5.2.3. Kezelés
Adjon oxigént minden hevenyen megbetegedett, oxigénhiányban szenvedő betegnek, és
kezelje a kiváltó okot. Az oxigént adja 15 l/min áramlással, magas koncentrációjú oxigén
adagolást lehetővé tevő, rezervoárral ellátott maszkon át. Ha a beteg már stabil, cserélje le az
oxigén maszkot, és célozza meg a 94–98%-os SpO2 értéktartományt. Gondoljon például feszülő
légmellre mellkasi trauma esetében, és keresse az erre utaló klinikai jeleket és tüneteket. Ha
igazolódott, azonnal tegye a légmellet nyílttá a megfelelő oldalon, a második bordaközben, a
kulcscsont felezővonalában bevezetett vastag (14 G) kanül segítségével (tű torakocentézis).

A légzésükben nehezített vagy a kifáradó betegek légzéstámogatásra szorulnak. Non–invazív

lélegeztetés arcmaszk vagy sisak használatával hatékony lehet, és kivédheti a tracheális
intubációt, és az invazív lélegeztetést. Azon betegek számára, akik nem tudnak megfelelően
lélegezni, szedáció, tracheális intubálás és kontrollált lélegeztetés szükséges.

31
5.3. Keringési problémák
5.3.1. Okok
Keringési zavarok felléphetnek elsődleges szívbetegségek következményként, vagy más
szervrendszeri problémákhoz csatlakozó másodlagos szívrendellenességek révén. A keringési
problémák az akut betegek esetében leggyakrabban volumenhiányra vezethetőek vissza. A
következmény hirtelen szívhalál, vagy ezt megelőzően elégtelen keringési perctérfogat lehet.

 Elsődleges szívproblémák
A hirtelen szívmegállás leggyakoribb oka az isémia, vagy szívizom infarktus okozta ritmuszavar.
Egyéb szívbetegség, szívblokk, áramütés és bizonyos gyógyszerek is okozhatnak
keringésleállást.
Hirtelen keringésleállás szívelégtelenség, szívtamponád, szívruptúra, szívizomgyulladás és
hipertrófiás kardiomiopátia talaján is fölléphet.

A kamrafibrilláció okai
 Akut koronária szindróma
 Hipertenzív szívbetegség
 Billentyűbetegség
 Gyógyszerek (pl. antiaritmikumok, triciklikus antidepresszánsok, digoxin)
 Öröklött szívbetegségek (pl. hosszú QT szindróma)
 Acidosis
 Elektroliteltérések (kálium, magnézium, kálcium)
 Hipotermia
 Áramütés

 Másodlagos szívproblémák
A szívre a szervezet egyebütt bekövetkező változása hat. Például gyorsan keringésleállás
következik be légút elzáródás miatti fuldoklás vagy apnoe, feszülő légmell vagy súlyos heveny
vérvesztés következtében. Súlyos hipoxia, anémia, hipotermia, oligémia és súlyos szeptikus
sokk is gátolja a szívműködést és ez keringésleálláshoz vezethet.

32
5.3.2. Felismerés
A szívbetegség jelei és tünetei lehetnek a mellkasi fájdalom, légszomj, ájulás, tachycardia,
bradikardia, tahipnoe, alacsony vérnyomás, rossz perifériás perfúzió (megnyúlt kapilláris
újratelődés), tudatzavar és a csökkent vizelet kiválasztás.

A legtöbb hirtelen szívhalál (HSzH) olyan előzetesen meglévő szívbetegséggel sújtott

embereknél történik, amelyet korábban nem fedeztek fel. Noha a kockázat nagyobb ismert
súlyos szívbetegeknél, a legtöbb HSzH előzetesen fel nem fedezett szívbetegekben lép fel.
Tünetmentes vagy néma szívbetegség lehet a hipertenzív szívbetegség, az aortabillentyű
betegség, a kardiomiopátia, a szívizomgyulladás és a koszorúérbetegség.

 A kórházon kívüli hirtelen szívhalál kockázatának felismerése

A koszorúérbetegség a HSzH leggyakoribb oka. A nem isémiás kardiomiopátia és a
billentyűbetegségek felelősek néhány egyéb HSzH eseményért. A HSzH-ok kis százalékát
öröklött rendellenességek (pl. hosszú és rövid QT szindrómák, Brugada szindróma, hipertrófiás
kardiomiopátia, arritmogén jobb kamrai kardiomiopátia) és veleszületett szívbetegségek
okozzák.
Ismert szívbetegség diagnózisával rendelkező betegeknél a szinkopé (előjellel vagy anélkül —
különösen újkeletű, vagy visszatérő esetben) a fokozott halálozási kockázat független
rizikófaktora. Látszólag egészséges gyermekeknek és fiatal felnőtteknek is, akiknél HSzH je-
lentkezik, lehetnek jeleik és tüneteik (pl. szinkopé/preszinkopé, mellkasi fájdalom,
szívdobogásérzés, szívzörej), melyek riasztaniuk kell az egészségügyi ellátókat, hogy kérjenek
szakértő segítséget a keringésleállás megelőzéséhez. Ritmuszavar eredetű szinkopét erősen
valószínűsíti:
 szinkopé hanyattfekvő helyzetben;
 szinkopé fizikai terhelés alatt vagy után (jóllehet a terhelés utáni szinkopé
gyakran vasovagális erede-tű);
 szinkopé csak rövid prodromális tünetekkel vagy azok nélkül;
 megmagyarázhatatlan szinkopék ismételt epizódjai;
 szinkopé hirtelen halál vagy öröklött szívbetegség családi kórtörténetével
rendelkező egyéneknél.
33
A HSzH fiatal áldozatainak hozzátartozói körében, valamint a HSzH fokozott kockázatát
hordozó szívrendellenességgel élőknél kivizsgálás javasolt egy az ilyen eltérések kezelésére
szakosodott intézményben.

5.3.3. Kezelés
Kezelje a keringési elégtelenség kiváltó okát. Sok betegnél ez intravénás folyadék adását
jelenti a hypovolaemia kezelésére. A mellkasi fádalommal küzdő betegeket vizsgálja akut
koszorúér szindróma (ACS) irányában. Az ACS kezelésének átfogó leírását a 4. Fejezet nyújtja.

A legtöbb szívizom ischaemia okozta mellkasi fájdalomban a betegnek kényelmesebb, ha felül.

Bizonyos esetekben a lapos fekvés kiváltja, vagy rontja a fájdalmat. Mérlegelje hányáscsillapító
alkalmazását, különösen, ha hányinger jelentkezik.
Kezelés nélkül a kamrafibrillációt túlélő betegeknél újabb kamrafibrillációs esemény várható.
Ezeknek a betegeknek perkután -bőrön keresztüli - koszorúér beavatkozásra, koszorúér
áthidalásra –coronaria bypass műtétre, vagy beültethető defibrillátorra lehet szükségük.

A kiváltó ok kezelése megelőzhet számos másodlagos keringésleállást; például az

életfontosságú szervek perfúziójának optimalizálását célzó korai célirányos terápia csökkenti
a súlyos szepszis okozta halálozás kockázatát. A szív- és érrendszeri támogatás tartalmazza a
háttérben meghúzódó ion– vagy sav–bázis zavarok rendezését, és a kívánt szívfrekvencia, a
szívritmus és a keringési perctérfogat elérését célzó kezelést.

Emeltszintű szív– és érrendszeri monitorozás és echocardiográfia lehet indokolt. A szívtelődés

elősegítésére folyadékterápiát és vazoaktív gyógyszereket alkalmazunk. Inotróp gyógyszerek
és érszűkítők lehetnek szükségesek a keringési perctérfogat és a vérnyomás támogatására.
Bizonyos helyzetekben mechanikus keringéstámogatás (pl. intraaortikus ballonpumpa) vagy a
szívátültetés mérlegelése válik szükségessé.

6. Az ABCDE megközelítés

6.1. Alapelvek
Az összes romló állapotú vagy kritikus beteg megközelítése azonos. Az alapul szolgáló elvek:
34
 1. Használja az Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (= Légút, Légzés,
Keringés, Központi idegrendszeri működészavar, Áttekintés) megközelítési módot
a beteg vizsgálatára, és kezelésére.
2. Végezzen teljes kiindulási betegvizsgálatot, és ellenőrizze újra rendszeresen a
beteget.
3. Kezelje az életveszélyes problémákat, mielőtt a vizsgálat következő részére térne
át.
4. Értékelje a kezelés hatásait.
5. Vegye észre, ha további segítségre van szüksége. Hívja korán a megfelelő
segítséget.
6. Használja a csapat összes tagját. Ez lehetővé teszi, hogy a beavatkozásokat -mint
pl. a vizsgálat, monitorok csatlakoztatása, intravénás kapcsolat- párhuzamosan
végezzék el.
7. Kommunikáljon hatékonyan — használja a SBAR vagy a RSVP megközelítést (lásd a
2. fejezet).
8. A kezdeti ellátás célja a beteg életben tartása, és bizonyos klinikai javulás elérése.
Ezzel időt nyerünk a további kezeléshez, és a kórisme fölállításához.
9. Tartsa észben — az alkalmazott kezelés néhány percen belül fog csak hatást
gyakorolni. fogja hatását kifejteni.

6.2. Az első lépések

1. Biztosítsa személyes és a beteg biztonságát. Garantálja a biztonságos helyszínt, és
biztosítsa a környezetet. Viseljen kötényt, kesztyűt és szemüveget, ha lehetséges.
2. Vessen egy pillantást egészben a betegre, hogy lássa, ha a beteg rosszul fest.
3. Ha a beteg éber, kérdezze meg: “Hogy van?”. Ha a beteg eszméletlennek tűnik,
vagy összeesett, rázza meg, és kérdezze meg: “Jól van?” Ha normálisan felel, a
légútja átjárható, lélegzik, és az agya kap vért. Ha csak rövid mondatokat mond,
légzési gondja lehet. A beteg válaszadási képtelensége a kritikus állapot világos jele.
4. A beteg ezen első gyors ‘Figyeld, Hallgasd és Érezd” vizsgálata körülbelül 30
másodpercig tartson, és gyakran jelzi, hogy a beteg kritikus állapotú és sürgős
segítségre van szüksége. Kérje meg az egyik munkatársát, hogy győződjön meg a
megfelelő segítség jöveteléről.

35
 5. Ha a beteg eszméletlen, reakcióképtelen, és nem lélegzik normálisan (az esetleges
halálhörgések -„gaspolás” - nem normálisak), kezdje meg a CPR-t az 5. Fejezetbeli
útmutatónak megfelelően. Ha magabiztos és képzett, keresse a pulzus meglétét,
ha a betegnek légzésleállása van. Ha bármilyen kételye van a pulzus megléte felől,
kezdje meg a CPR-t.
6. Korán kezdje meg az életjelenségek monitorozását. Tegyen pulzoximétert, EKG
monitort, és nem–invazív automata vérnyomásmérőt minden kritikus állapotú
betegre, amint lehetséges.
7. Vezessen be intravénás kanült, amint lehetséges. Vegyen vért a vizsgálatokhoz,
miközben bevezeti az intravénás kanült.

6.3. Légút — Airway (A)

A légút elzáródás sürgősségi állapot. Azonnal hívjon gyakorlott segítséget. Kezelés nélkül a
légúti elzáródás hipoxiát okoz, és károsítja az agyat, a veséket és a szívet, keringésleállással és
halállal fenyeget.
1. Keresse a légútelzáródás jeleit:
- A légútelzáródás paradox mellkasi és hasi mozgást okoz (’libikóka’ légzés), és a beteg
aktívan használja a légzési segédizmait. A centrális cianózis a légút elzáródás késői jele.
Teljes légút elzáródáskor nincs légzési hang a száj és az orr előtt. Részleges
elzáródáskor a légáramlás csökkent és gyakran zajos.
- Kritikus állapotú betegben a tompult tudatállapot gyakran vezet légútelzáródáshoz.
2. Kezelje a légút elzáródást egészségügyi sürgősségi helyzetként:
- ¨ Azonnal kerítsen gyakorlott segítséget. Kezeletlenül a légút elzáródás
hipoxémiát (alacsony PaO2) okoz a hipoxiás agy–, vese– és szívkárosodás,
keringésmegállás vagy éppen a halál kockázatával.
- ¨ A legtöbb esetben pusztán a légút felszabadításának egyszerű módszerei
szükségesek (pl. légút megnyitó műfogások, légút leszívás, száj– vagy garattubus
bevezetése). A légcső intubációja válhat szükségessé, ha a fenti beavatkozások csődöt
mondanak.
3. Adjon oxigént magas koncentrációban:
- Biztosítson magas koncentrációjú oxigént rezervoáros oxigénmaszkkal. Bizonyosodjon
meg arról, hogy az oxigénáramlás elegendően magas ahhoz (általában 15 l/min), hogy

36
 megelőzze a rezervoár összeesését a belégzés során. Ha a beteg légcsöve intubált,
öntelődő lélegeztető ballonnal adja a magas koncentrációjú oxigént.
- Heveny légzési elégtelenségben a cél 94–98%-os oxigénszaturáció fenntartása.
Hiperkapniás légzési elégtelenséggel veszélyeztetett betegeknél (lásd alább) az
oxigénszaturáció célértéke 88–92%.

6.4. Légzés — Breathing (B)

A légzés azonnali vizsgálata során életfontos az életet közvetlenül veszélyeztető állapotokat
azonosítani és kezelni, pl. heveny súlyos asztma, tüdővizenyő, feszülő légmell, jelentős mellűri
folyadékgyülem, a mellkasfal merevsége a mellkas súlyos égését követően és a masszív
hemotorax.
1. Figyelje, hallgassa és érezze a légzési distressz általános jeleit: verejtékezés, központi
cianózis, légzési segédizmok használata és hasi légzés.
2. Számolja meg a légzésszámot. A normális légzésszám 12–20/min. A magas (> 25/min)
vagy növekvő légzésszám akut megbetegedés vagy állapotromlás előjele lehet.
3. Vizsgálja az egyes légvételek mélységét, légzési mintázatát (ritmus), és hogy a mellkas
kitérések egyformák-e mindkét oldalon.
4. Ismerje fel az esetleges mellkas deformitást (ez ronthatja a légzés rendeződésének
lehetőségét); keresse a megnövekedett véna juguláris pulzust (nyomást??) (JVP) (pl.
heveny súlyos asztmában vagy feszülő légmell esetén); észlelje az összes mellkasi drain
helyzetét és átjárhatóságát; és ne feledje, hogy a hasi feszülés korlátozhatja a rekesz
kitérést, ezzel rontva a légzési disztresszt.
5. Rögzítse a belégzett oxigénkoncentrációt (%) és a pulzoximéteren leolvasott S pO2-t. A
pulzoximéter a hiperkapniát nem észleli. Ha a beteg kiegészítő oxigént kap, az S pO2
normális lehet igen magas PaCO2 mellett.
6. Hallgassa a beteg légzési hangjait közel az arcához: zörgő légúti zörejek légúti váladék
jelenlétét jelzik, rendszerint a beteg hatékony köhögési vagy mély légvételi
képtelensége miatt. A stridor vagy a sípolás–búgás részleges, de jelentős légút
szűkületet sugall.
7. Kopogtassa meg a mellkast: a dobozos kopogtatási hang légmellre utalhat; a tompulat
általában beszűrődést vagy mellüregi folyadékot jelez.

37
 8. Hallgassa meg a mellkast: a hörgi légzés átjárható légutak mellett tüdőgyulladást
jelent; hiányzó vagy csökkent hang azonos oldali légmellet, mellűri folyadékot vagy
teljes hörgőelzáródás által okozott atelektáziát sugall.
9. Ellenőrizze a légcső helyzetét a szegycsont fölötti árokban: valamelyik oldalra való
eltérés a gátor eltolódását jelzi (pl. légmell, tüdőfibrózis vagy mellűri folyadék).
10. Tapintsa át a mellkasfalat a bőr alatti levegőgyülem vagy krepitáció felismerésére
(légmellet sugallva, amíg másnak nem bizonyul).
11. A légzési zavar specifikus kezelése az októl függ. Mindazonáltal minden kritikus
állapotú betegnek oxigént kell adni. Az idült obstruktív tüdőbetegek (COPD)
alcsoportjában a magas oxigénkoncentráció elnyomhatja a légzést (azaz hiperkapniás
— gyakran 2. típusúként jelölt —légzési elégtelenség veszélyezteti őket). Azonban ezek
a betegek is másodlagos szervi károsodást vagy keringésmegállást fognak elszenvedni,
ha vérükben az oxigénnyomás kritikus érték alá csökken. Ebben a csoportban a cél
PaCO2 és SpO2 alacsonyabb, mint a normális érték. Kezdetben 28%-os vagy 24%-os
Venturi maszkkal (4 l/min) adjon oxigént, és ellenőrizze a paramétereket újra. A
legtöbb COPD betegnél a megcélzott SpO2 a 88–92%-os tartományban van, de vizsgálja
a célértéket külön minden egyes betegre, a beteg megelőző fel-lángolásai alatt végzett
artériás vérgáz vizsgálatokon alapulva (ha rendelkezésre állnak). Némely idült
tüdőbeteg figyelmeztető kártyát (ami dokumentálja a cél szaturációt) és a saját
megfelelő Venturi maszkját magánál hordja.
12. Ha a beteg légzési mélységét vagy számát elégtelennek vagy hiányzónak ítéli,
alkalmazzon ballonos–maszkos vagy zsebmaszkos lélegeztetést az oxigenizáció és
ventilláció javítására, míg azonnal szakértő segítséget hívnak.
Együttműködő betegeknél, akiknek nincs légúti szűkülete, mérlegelje nem–invazív
lélegeztetés (NIV) használatát. A COPD heveny föllángolásakor a NIV alkalmazása gyakran
hasznos, és kivédi a traheális intubáció és az invazív lélegeztetés szükségességét.

6.5. Keringés — Circulation (C)

Szinte az összes belgyógyászati és sebészeti sürgősségi esetben tekintse a volumenhiányt a
sokk elsődleges okának, míg más nem igazolódik. Hacsak nincs nyilvánvaló jele a szív eredetű
keringési elégtelenségnek, adjon intravénás folyadékot minden hűvös végtagú és szapora

38
szívfrekvenciájú betegnek. Sebészeti betegeknél gyorsan zárja ki a vérzést (nyilvánvaló vagy
rejtett).
Emlékezzen arra, hogy az olyan légzési problémák, mint a feszülő légmell, a beteg keringési
állapotát is befolyásolják. Ezt korábban kellett kezelni a vizsgálat során.
1. Nézze meg a kezek és az ujjak színét: kékek, rózsaszínek, sápadtak vagy
márványozottak?
2. Vizsgálja a végtagok hőmérsékletét a beteg kezét fogva: hűvös vagy meleg?
3. Mérje meg a kapilláris újratelődési időt (capillary refill time — CRT). Nyomja meg 5
másodpercig a szív szintjére (vagy afölé) emelt kézen az egyik ujjbegyet úgy, hogy
az elfehéredjen. Mérje meg, mennyi ideig tart a nyomás fölengedését követően,
hogy a bőr színe visszanyerje eredeti színét. A CRT normális értéke általában < 2 s.
Megnyúlt CRT gyenge perifériás perfúziót sugall. Egyéb tényezők (pl. hideg
környezet, gyenge világítás, időskor) megnyújthatják a CRT-t.
4. Vizsgálja a vénák állapotát: alultöltöttek lehetnek vagy összeeshetnek, ha
volumenhiány áll fenn.
5. Számolja meg a beteg pulzusszámát (vagy inkább a szívfrekvenciát a szív
sztetoszkópos hallgatózásával).
6. Tapintsa a perifériás és centrális pulzusokat, vizsgálva a meglétét, frekvenciáját,
minőségét, szabályosságát és egyenletességét. Az alig tapintható centrális pulzus
gyenge keringési perctérfogatot sugall, míg a peckelő pulzus szepszist jelezhet.
7. Mérje meg a beteg vérnyomását. A vérnyomás még sokkban is lehet normális,
mivel a kompenzáló mechanizmusok a csökkent keringési perctérfogatra válaszul
megnövelik a perifériás ellenállást. Az alacsony diasztolés vérnyomás artériás
értágulatra utal (mint anafilaxiában vagy szepszisben). A csökkent pulzusnyomás (a
szisztolés és diasztolés nyomások közötti különbség; normálisan 35–45 Hgmm)
artériás érszűkületet sugall (kardiogén sokk vagy volumenhiány), illetve nagy
frekvenciájú tachyarithmia következménye lehet.
8. Hallgassa meg a szívet. Van-e zörej vagy perikardiális dörzsölés? Nehéz a
szívhangokat meghallani? A hallható szívfrekvencia megfelel a pulzusszámnak?
9. Keresse az alacsony keringési perctérfogat egyéb jeleit, ilyenek lehetnek a csökkent
tudatállapot, illetve hólyag katéterrel rendelkező betegnél az oligúria
(vizelettérfogat < 0.5 ml/kg/h).

39
10. Gondosan keressen külső vérzést sebekből vagy drainekből, illetve gondoljon
rejtett (pl. mellkasi, hasűri, retroperitoneális vagy bélbe történő) vérzés
lehetőségére. Mellűri, hasüregi vagy medenceüregi vérvesztés akkor is jelentős
lehet, ha a drainek üresek.
11. A szív– és érrendszeri kollapszus oki kezelése során a folyadékpótlás,
vérzéscsillapítás és a szöveti véráramlás helyreállítása a legfontosabb feladat.
Keresse a közvetlen életveszélyt okozó állapotok (pl. szívtamponád, masszív vagy
folyamatos vérzés, szeptikus sokk) jeleit, és sürgősen kezelje őket.
12. Biztosítson egy vagy több vastag (14 vagy 16 G) intravénás kanült. Használjon rövid,
nagy átmérőjű kanülöket, mivel ezek biztosítják a legnagyobb áramlást.
13. Vegyen vért a kanülből vérgáz meghatározásra, rutin hematológiai, biokémiai,
véralvadási és mikrobiológiai vizsgálatokra, valamint keresztpróbára az intravénás
folyadék beadása előtt.
14. Ha nincs gyanú sérülésre, emelje meg a beteg lábait, vagy fektesse a beteget
Trendelenburg helyzetbe. Ha a szívfrekvencia csökken, és a vérnyomás javul,
végezzen gyors (5–10 perc alatt) folyadéklökést 500 ml melegített krisztalloid
oldattal (pl. Ringer laktát vagy 0.9%-os NaCl), ha a beteg normotenziós/vérnyomása
normál tartományon beüli. Adjon egy litert, ha a beteg hipotenziós/ vérnyomása
alacsony. Alkalmazzon kisebb térfogatokat (pl. 250 ml) ismert szívelégtelen vagy
szívsérült betegeknél, és végezzen szorosabb monitorozást (a mellkas hallgatózása
pangásos zörejek után minden egyes bólus után).
15. Ellenőrizze a szívfrekvenciát és a vérnyomást rendszeresen (5 percenként) a beteg
szokásos vérnyomását megcélozva. Ha ez ismeretlen, igyekezzen a szisztolés vér-
nyomásértéket 100 Hgmm fölött tartani.
16. Ha a beteg nem javul, ismételje a folyadéklökést.
17. Ha a szívelégtelenség jelei és tünetei (légszomj, emelkedett szívfrekvencia,
emelkedett JVP, harmadik szívhang és tüdőpangás hallgatózáskor) jelentkeznek,
csökkentse a folyadék infúziós sebességét, vagy teljesen állítsa le a folyadékot.
Keressen alternatív módszereket a szöveti perfúzió javítására (pl. inotrópok vagy
vazopresszorok).

40
 18. Ha a betegnek elsődleges mellkasi fájdalma és gyanított ACS-ja van, korán készítsen
12–elvezetéses EKG-t, és kezdetként kezelje aszpirinnel, nitroglicerinnel, oxigénnel
és morfiummal. Az ACS-t kezelje a 4. Fejezetbeli ajánlásnak megfelelően.

6.6. (KIR) működészavar — Disability (D)

Az eszméletlenség gyakori oka a mély hipoxia, hiperkapnia, agyi hipoperfúzio, mérgezés vagy
nyugtató hatású és fájdalomcsillapító gyógyszerek aktuális alkalmazása.
1. Tekintse át és kezelje az ABC-t: zárja ki és kezelje a hipoxiát és a hipotenziót.
2. Ellenőrizze a beteg gyógyszerelési lapját a tompult tudatállapot visszafordítható,
gyógyszer kiváltotta okai irányában. Ha helyénvaló, adjon antagonistát (pl.
naloxone-t az opioid mérgezésre).
3. Vizsgálja meg a pupillákat (méret, egyenlőség és fényreakció).
4. Végezze el a beteg tudatállapotának gyors kezdőfelmérését az AVPU módszer
használatával: Alert (=éber), Verbal (=felszólításra) reagál, Painful
(=fájdalomingerre) reagál vagy Unresponsive (=semmilyen ingerre sem re-agál).
Alternatívaként használja a Glasgow Coma Scale pontrendszert.
5. A hipoglikémia kizárására mérje meg ágy mellett a vércukrot a beteg ujjbegyéből
vett vérmintából. Ha a vércukor 4.0 mmol/l alatti, adjon intravénásan 50 ml-es
kezdődózist 10%-os glükóz oldatból. Ha szükséges, percenként adjon további
intravénás dózisokat 10%-os glükózból, míg a beteg teljesen vissza nem nyeri
tudatát, vagy míg összesen 250 ml 10%-os glükózt nem kapott. Ismételje a
vércukorméréseket a kezelés hatásának monitorozásához. Ha nincs javulás,
mérlegelje 10%-os glükóz további dózisait.
6. Vegye fontolóra a csökkent tudatállapot egyéb okait, mint az ion– vagy
anyagcserezavarok (emelkedett plazma ammónia májbetegekben).
7. Fordítsa az eszméletlen beteget oldalfekvésbe, ha a légutak nem védettek.
8. Észlelje a neurológiai góctüneteket, pl.az afázia vagy a stroke egyéb jelei.

6.7. Áttekintés — Exposure (E)

A beteg megvizsgálásához a test megfelelően teljes áttekintése válhat szükségessé. Tisztelje a
beteg méltóságát, és minimalizálja a hőveszteséget.
41
6.7.1. Kiegészítő információk
1. Szerezzen teljes klinikai anamnézist a betegtől, hozzátartozótól vagy baráttól illetve
az ellátó személyzettől.
2. Tekintse át a betegről készült feljegyzéseket, kór–, ill. lázlapokat:
¨ Tanulmányozza a fiziológiai paraméterek abszolút értékeit, és a változásaik
tendenciáit.
¨ Ellenőrizze, hogy a fontos rutin gyógyszereket előírták, és megadták-e.
3. Tekintse át a laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok eredményeit.
4. Mérlegelje, milyen szintű ellátást kíván a beteg (pl. általános osztály, szubintenzív
őrző, ITO).
5. Dokumentálja a beteg kórlapjába észleléseit, az ajánlott vizsgálatokat és a kezelési
javaslatokat. Ahol szükséges, adja át munkatársainak a beteg kezelését.
6. Rögzítse a beteg kezelésre adott válaszát.
7. Mérlegelje a fennálló kórállapot definitív kezelését.

ÖSSZEFOGLALÁS
 A legtöbb kórházon belüli keringésleállást elszenvedett betegnél vannak figyelmeztető
jelek és tünetek a keringésleállás előtt.
 A romló állapotú beteg korai felismerése és kezelése kivédi keringés- és légzésleállások egy
részét.
 A keringés– és légzésleállással fenyegetett betegek felismerésére használjon olyan
stratégiákat, mint a korai riasztási pontrendszerek (EWS).
 A légúti-, légzési- és keringési problémák keringés– és légzésleállást okozhatnak.
 Használja az ABCDE megközelítést a kritikus állapotú betegek vizsgálatára és kezelésére.

42
 4. fejezet
Acut coronaria szindrómák

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 az acut coronaria szindrómákhoz vezető betegségek lefolyását;
 az acut coronaria szindrómákhoz tartozó kórképek elkülönítésének módját;
 az acut coronaria szindrómák azonnali ellátását;
 az acut coronaria szindrómából gyógyult betegek kezelését.

1. Bevezetés
Az acut coronaria szindrómák (acute coronary syndrome) közé tartozik
 az instabil angina
 a nem ST elevációs myocardialis infarctus
 az ST elevációs myocardialis infarctus
Ezek a klinikai megjelenési formák ugyanazon egy betegség folyamatának különböző
állomásai. Az esetek túlnyomó többségében a folyamat egy, a coronaria artériában
elhelyezkedő lipidben gazdag plakk berepedésével kezdődik, majd
 a plakk a bevérzés következtében megduzzad, és szűkíti az artéria lumenét,
 az artéria falában lévő simaizom összehúzódik, tovább szűkítve az ér keresztmetszetét,
 a plakk felszínén trombus képződik, mely helyben az artéria részleges vagy teljes
elzáródását okozza, vagy leszakadva a distalis érszakasz embolizációját eredményezi.
Az, hogy a fenti események milyen mértékben csökkentik a myocardium vérellátását,
nagymértékben meghatározza az ACS megjelenési formáját.
1.1. Stabil és instabil angina
A myocardialis ischaemia okozta fájdalmat, diszkomfort érzést anginának nevezzük, melyre
jellemző, hogy a mellkas centrális részén jelentkezik, szorító jellegű, esetleg étkezést követő
teltség érzéshez hasonló. Az acut myocardialis infarctushoz (AMI) társuló fájdalom/
diszkomfort gyakran kisugárzik a torokba, mindkét karba, hátba vagy az epigastriumba. A
betegek egy része az itt felsorolt területekre lokalizálja panaszát, és nem elsősorban mellkasi
43
fájdalomként éli meg anginás epizódját. Sok beteg inkább diszkomfort érzésről számol be,
mint kifejezett fájdalomról. Mind az angina, mind az AMI jelentkezhet böfögéssel együtt, így
néha azt a téves következtetést vonják le, hogy a diszkomfort érzés hátterében emésztési
problémák állnak. Az ilyen jellegű panaszokat, melyek terhelésre jelentkeznek és a terhelés
megszűntével spontán szűnnek, stabil anginának nevezzük. Ez nem tartozik az ACS kórképei
közé.
Ezzel szemben az instabil anginát az alábbiak közül egy vagy több tulajdonság jellemezi:
 Olyan terhelésre jelentkező angina, mely az utóbbi napokban gyakrabban és kisebb
terhelésre jelentkezik, „crescendo angina”-nak nevezik.
 Visszatérően és váratlanul jelentkező anginás epizódok, melyek fizikai terheléshez nem
köthetők. Ezek az epizódok viszonylag rövid ideig (pl: pár perc) tartanak, spontán vagy
átmenetileg sublingualis nitrát alkalmazására szűnhetnek, de néhány órán belül
visszatérnek.
 Nyugalomban jelentkező és elhúzódó mellkasi fájdalom, mely AMI gyanúját veti fel, de
nem kíséri EKG vagy laboreltérés. (lsd. alább)
Instabil angina esetén az EKG:
a) lehet normál, eltérés nélküli EKG
b) acut myocardialis ischaemia jeleit (horizontális vagy deszcendáló ST szakasz depresszió)
mutathatja
c) nem specifikus eltéréseket (pl: T-hullám inverzió) mutathat
Instabil anginában rendszerint nem észlelünk nekroenzim emelkedést (ne felejtsük el, hogy a
myocardialis infarctuson kívül más kórképek is okozhatnak izom eredetű CK (kreatinkináz)
szint emelkedést), és nincs troponin kiáramlás. Az EKG eltérések, különösen az ST szakasz
depressziója instabil anginás betegeknél a további coronaria események fokozott veszélyét
jelzik. Ugyanakkor instabil anginában normál EKG kép és hiányzó troponin kiáramlás mellett is
felléphet korai, életet veszélyeztető coronaria történés. Amennyiben a beteg tünetei alapján
instabil angina diagnózis merült fel, csak abban az esetben gondolhatunk más lehetséges
mellkasi fájdalmat okozó kórképre, ha az EKG eltérés nélküli, a troponin szint normális és a
további kockázatfelmérésre irányuló vizsgálatok (terheléses vizsgálat, non-invazív képalkotó
vizsgálatok) nem támasztják alá a reverzibilis myocardialis ischaemiás eredetet.

44
1.2. Nem-ST-elevációs myocardialis infarctus (NSTEMI)
Az acut myocardialis infarctus típusosan a következő tünetekkel jelentkezik: mellkasi, felhasi
lokalizációjú, nyomó, szorító jellegű fájdalom vagy teltségérzetet keltő diszkomfort, mely
legalább 20-30 percig, de gyakran hosszabb ideig tart. A fájdalom/ diszkomfort sugározhat a
torokba, egy vagy mindkét karba, hátba vagy az epigastriumba. A betegek egy része ezen
területek valamelyikében érzi a fájdalmat, nem elsősorban a mellkasára lokalizálja. Az
infarctus is jelentkezhet böfögéssel, így a teltségérzéssel együtt tévesen emésztési zavarnak
gondolhatják.
Ha a beteg mellkasi panaszai AMI-ra utalnak, és ehhez nem specifikus EKG eltérések, mint pl:
horizontális vagy descendalo ST-szakasz depresszió (4.1.ábra), T-hullám inverzió (4.2.ábra)
vagy ritka esetben normál EKG kép társulnak, valamint a laboreredmények troponin
kiáramlást mutatnak (más szívenzimek lehetnek emelkedett vagy normál értékűek), akkor a
panaszok hátterében szívizomsérülés áll. Ezt a tünet együttest nevezzük NSTEMI-nek. NSTEMI
esetén –szemben a STEMI-vel- kevésbé valószínű, hogy az érintett, ún. „culprit” (=bűnös)
artéria hirtelen teljes elzáródása áll a kórkép hátterében.
A kiáramló troponin vagy a szívenzimek mennyisége a szívizom sérülés kiterjedését tükrözi. A
betegek egy része azon magas kockázatú csoportba tartozik, akik coronaria elzáródást,
kiterjedtebb szívizomsérülést vagy malignus ritmuszavar okozta hirtelen szívhalált
szenvedhetnek el. A rizikó az első eseményt követő néhány órában a legmagasabb, napok és
hónapok elteltével fokozatosan csökken.
Az instabil anginát és a NSTEMI-t együttesen „nem-ST elevációs ACS”-nek nevezzük, mert a
két kórkép kezelése alapvetően ugyanaz, és bizonyos tekintetben különbözik a STEMI
kezelésétől. Nem-ST-elevációs ACS esetén a kezelést nagyban meghatározza a rizikóbecslés
eredménye.
1.3. ST-szakasz elevációval járó myocardialis infarctus (STEMI)
STEMI diagnózis felállításának alapja, hogy a folyamatos típusos mellkasi fájdalom mellett a
12-elvezetéses EKG-n friss ST szakasz elevációt vagy friss bal Tawara-szár blokkot látunk.
Ezek a tünetek szinte mindig az éppen zajló myocardialis sérülést jelzik, melynek hátterében a
„culprit” artériában lévő plakk berepedését követő teljes elzáródás áll. Kezelés hiányában az
elzáródott artéria ellátási területén további szívizom veszteséggel kell számolnunk, melyet az
EKG-n megjelenő Q-hullám vagy R-hullám redukció jelez. A STEMI acut fázisában számottevő
45
a rizikó, hogy kamrai tachycardia (VT), kamrafibrilláció (VF) vagy hirtelen szívmegállás
alakuljon ki. (4.3 ábra)
2. Az acut coronaria szindróma diagnózisa
A beteg kórtörténetét az egészségügyi ellátással történő első találkozás alkalmával pontosan
fel kell tárni. A gondos anamnézis utalhat először az ACS lehetőségére, további vizsgálatok
szükségességére világíthat rá, és a laboratóriumi vizsgálatok eredményével együttesen
értékelve a triage és a terápiás beavatkozások terén történő döntést segíti prehospitális
körülmények között és a sürgősségi osztályokon. A betegek egy részénél (pl: idős, cukorbeteg
vagy perioperatív szakban lévők esetén) jelentős mellkasi fájdalom vagy diszkomfort nélkül is
felléphet ACS. Az anginához, szívinfarctushoz társuló fájdalmat gyakran mind a beteg, mind az
egészségügyi ellátó személyzet emésztési problémákra vezeti vissza. Böfögés, hányinger vagy
hányás kísérheti az anginás panaszokat és a szívinfarctust is, így nem segít elkülöníteni, hogy
szív vagy emésztési eredetű-e a fájdalom.
2.1. Fizikális vizsgálat
Az ACS diagnózisának felállításában korlátozott haszna van a fizikális vizsgálatnak. Különböző
eredetű súlyos fájdalom is provokálhat olyan tüneteket, melyek jellegzetesen az ACS-t kísérik,
mint a verejtékezés, a sápadtság vagy a tachycardia. Az anamnézis és fizikális vizsgálat
nélkülözhetetlen, hogy más, mellkasi fájdalmat okozó banális (pl. mellkasfalra lokalizált
nyomásérzékenység) betegséget, illetve életet fenyegető kórképet (pl: aorta dissectio,
tüdőembolia) is felismerjünk. Aorta dissectio esetén a tünetek -köztük a súlyos mellkasi
fájdalom- hirtelen kezdődnek. A fájdalom általában éles, szúró, kínzó vagy hasító jellegű.
A vizsgálat során fény derülhet olyan fontos rendellenességekre (pl: szívzörej, szívelégtelenség
jelei), melyek befolyásolják a kivizsgálás menetét, és a gyógykezelés megválasztását. Minden
mellkasi fájdalommal jelentkező betegnél jusson eszünkbe, hogy keressük az aorta dissectio
jeleit, főleg, ha fibrinolyticus terápiát tervezünk. Aorta dissectio jelenlétére utal, ha a felső
végtagokon nincs, vagy nem egyformán tapintható a pulzus, friss aorta regurgitáció jelenik
meg, vagy carotis területi stroke tünetei állnak fenn. Aorta dissectio gyanúja fel kell, hogy
merüljön, ha hirtelen jelentkező erős mellkasi fájdalomhoz jelentős hypotensio társul, de az
EKG-n nem észlelünk AMI-ra utaló jelet. Ugyanakkor típusos anamnézis és EKG-val igazolt
STEMI esetén nem késlekedhet a reperfúziós terápia azután, hogy az aorta dissectio erős
gyanúja esetén az ezt kizáró vizsgálatok megtörténtek.

46
A kezdeti fizikális vizsgálat alapján rögzített status jó kiindulási alap ahhoz, hogy megítéljük,
hogyan változott a beteg állapota a betegség lefolyása során vagy a kezelés hatására.
Kiterjedt jobb kamrai infarctus gyanúja merül fel az inferior vagy poszterior lokalizációjú
STEMI-ben szenvedő betegeknél, ha emelkedett a véna jugularis nyomás pulmonális pangás
nélkül. Ilyen esetekben a vénás jugularis nyomás belégzés alatt tovább emelkedhet (Kussmaul-
jel), és a betegek gyakran hypotensiosak.

4.1. ábra
A 12 elvezetéses EKG regisztrátumon myocardialis ischaemia okozta acut ST-depresszió látható nem-
ST-elevációs ACS-ben szenvedő betegnél

47
4.2. ábra
A 12 elvezetéses EKG regisztrátumon T-hullám inverzió látható NSTEMI-ben szenvedő betegnél

4.3. ábra
A 12 elvezetéses EKG regisztrátumon VF fellépését láthatjuk acut anteroseptalis STEMI-ben szenvedő
betegnél

48
4.4. ábra
A 12 elvezetéses EKG regisztrátumon anterolateralis STEMI képe látható

4.5. ábra
A 12 elvezetéses EKG regisztrátumon inferior STEMI képe látható

49
4.6. ábra
A 12 elvezetéses EKG regisztrátumon posterior STEMI képe látható

2.2. Eszközös vizsgálatok

2.2.1. 12-elvezetéses EKG

A 12 elvezetéses EKG kulcsfontosságú az ACS diagnózisában. STEMI esetén az EKG kép
önmagában azonnali reperfúziós terápiát (percutan coronaria intervenció (PCI) vagy
prehospitális fibrinolysis) indikál. ACS gyanújában a beteggel történő első találkozás során 12
elvezetéses EKG regisztrátum minél előbbi rögzítése és elemzése elősegíti a korai diagnózist
és a beteg ellátásának tervezését. STEMI diagnózisát jellegzetesen akkor állíthatjuk fel, ha bal
kamra hipertrófia vagy bal Tawara szárblokk hiányában a J pontban teljesül az ST elevációra
vonatkozó feszültség kritérium. Azoknál a betegeknél, akiknél myocardialis ischaemia alapos
klinikai gyanúja mellett új, vagy feltételezhetően új bal Tawara szárblokk áll fenn, fontoljuk
meg az azonnali reperfúziós terápia, elsősorban a PCI lehetőségét. Kamrai pacemaker kezelés
is elfedheti a myocardialis infarctus EKG jeleit, és azonnali angiographia elvégzése válhat
szükségessé a diagnózis felállításához, és a kezelés megkezdéséhez.
Minden inferior STEMI-ben szenvedő betegnél jobb oldali mellkasi elvezetéseket is rögzíteni
kell a jobb kamrai infarctus felismerésére. V1-től V3-ig terjedő, izolált, 0,05 mV-t meghaladó
50
ST depresszió a szív inferobasalis régiójára kiterjedő STEMI képének felel meg, mely a
posterior (V7-V9) elvezetésekben megjelenő ST eleváció segítségével igazolható. A
prehospitálisan vagy a sürgősségi osztályon készített EKG regisztrátumok nagyon hasznosak,
ha hozzáértő szakember elemzi őket.
A kórházon kívül rögzített 12 elvezetéses EKG elősegíti a fogadó intézmény értesítését, és
felgyorsítja a kórházban a terápiás döntéshozatalt. Több vizsgálat igazolta, hogy a
prehospitális EKG felhasználása a kórházba érkezéstől a reperfúziós terápia megkezdéséig
eltelt időt 10-60 perccel rövidíti le. Így a reperfúzióig rövidebb idő telik el, és javul a beteg
túlélése függetlenül attól, hogy PCI vagy fibrinolysis történik-e.
A képzett mentődolgozók (mentőorvosok, mentőtisztek vagy ápolók) a STEMI-t (legalább két
összetartozó végtagi elvezetésben 0,1 mV-t meghaladó, illetve legalább két összetartozó
mellkasi elvezetésben 0,2 mV-t meghaladó ST eleváció) a kórházon belüli diagnosztikai
pontossággal összevethető specificitással és szenzitivitással fel tudják ismerni. Így ésszerű,
hogy a mentődolgozók kapjanak olyan képzést, hogy a STEMI-t közvetlen orvosi konzultáció
lehetősége nélkül is felismerjék, ha mindemellett a minőségbiztosítás feltételei
maradéktalanul biztosíthatóak.
Ha a helyszínen nem biztosítható az EKG elemzése, akkor számítógépes elemzés, illetve
telemetrikus EKG továbbítás lehet a megoldás. Megfelelő minőségű EKG regisztrátum
rögzítése és továbbítása a kórházba 5 percnél rövidebb időt vesz igénybe. Ha ACS gyanús
betegnél használjuk, a számítógépes elemzés javítja a STEMI diagnózisának specificitását,
főleg, ha a klinikus nem rendelkezik megfelelő tapasztalattal az EKG elemzésében. A
számítógépes elemzés pontossága nagyban függ a regisztrátum minőségétől, tapasztalatlan
kézben a rossz minőségű EKG félrevezető lehet. Így a számítógépes elemzés nem
helyettesítheti, csak kiegészíti a tapasztalt szakember által végzett elemzést.
2.2.2. Biomarkerek
ST eleváció hiányában a pozitív anamnézis és a biomarkerek (troponin, kreatinin kináz(CK) és
CKMB) emelkedett értéke nem ST elevációs myocardialis infarctusra jellemző, és a kórkép így
elkülöníthető mind a STEMI-től, mind az instabil anginától. A szívspecifikus troponin szint
mérése rutinszerű, mert a többi biomarkerhez képest magasabb a vizsgálat szenzitivitása és
specificitása. A magas troponinszint segít a magas rizikójú betegek felismerésében.
Annak érdekében, hogy a biomarkereket megfelelően tudjuk használni, ismernünk kell a
vizsgálatok érzékenységét, a kórházi tesztek pontosságát és határértékeit, illetve a

51
biomarkerek emelkedésének kinetikáját és kiürülésének ütemét. Ultraszenzitív troponin
tesztek állnak már rendelkezésre, segítségükkel javul a szenzitivitás, és felgyorsul a MI
diagnózisa szívizom ischaemiára utaló tüneteket mutató betegeknél.
A cardialis biomarkerek a sürgősségi osztályokon a szívizom ischaemia tüneteivel jelentkező
betegek kezdeti állapotfelmérésében fontos szerepet töltenek be. Ugyanakkor a károsodott
szívizomból történő késleltetett felszabadulás miatt a tünetek jelentkezését követő első
órákban a szívizom infarctus diagnózisában nem használhatóak. Azoknál a betegeknél, akik a
tünetek megjelenését követő 6 órán belül kerülnek vizsgálatra, és a cardialis troponin szintjük
negatív, ultraszenzitív troponin esetében a vizsgálatot 2-3 órán belül, de legalább 6 óra múlva
meg kell ismételni (normál troponin vizsgálat esetén 12 órán belül). Az ACS-re utaló tünetekkel
jelentkező betegek döntő részének nincs ACS-e, de a ténylegesen szívizom ischaemiával bíró
betegek kiszűrése nem könnyű feladat. Nemrégiben közölt adatok szerint a sürgősségi
osztályokon a fel nem ismert, és így jelentős morbiditással és mortalitással bíró ACS-s betegek
aránya 3,5%
 Cardialis troponinok (troponin I és troponin T)
A cardialis troponinok a myocardium sejtek kontraktilis szerkezetének alkotórészei. Mivel az
egészséges szervezetben a vérben keringő troponinok mennyisége mérhetetlenül alacsony, és
a jelenlegi biokémiai módszerekkel észlelt cardialis troponin emelkedés kizárólag szív eredetű
lehet, a szívizomsérülés nagyon szenzitív és specifikus markerei. Az ACS-ra típusos klinikai
megjelenéshez társuló troponin kiáramlás a szívizom sérülés bizonyítéka, ilyen módon a
myocardialis infarctus instabil anginától történő differenciáldiagnózisának alapja. Emellett a
troponin szint mérése a kockázatbecslés hasznos eszköze: minél magasabb a troponin szint,
annál nagyobb a kockázata egy további coronaria eseménynek. Azok a betegek, akiknél az
EKG-n észlelt ST-depresszióhoz troponin kiáramlás is társul, különösen magas kockázatúak
további szívizom infarctus és hirtelen szívhalál szempontjából.
Az ultraszenzitív cardialis toponinok negatív értéke a 0. és a 2. órában önmagában nem
alkalmas az ACS diagnózisának kizárására, azaz nem jelent 1% alatti rizikót az elkövetkező 30
napban súlyos cardiovascularis mellékhatás tekintetében (major adverse cardiovascular
effect=MACE). Az ultraszenzitív cardialis troponin I negatív értéke a 0. és a 2. órában alacsony
rizikóskála érték (TIMI score 0 vagy 1) együttes fennállása mellett alkalmas lehet az ACS
kizárására. A 0. és a 3-6. órában levett cardialis troponin I vagy troponin T negatív értéke

52
nagyon alacsony rizikó mellett (Vancouver score 0 érték vagy North American CP score 0 érték
50 év alatti életkor esetén) szintén használható lehet acut coronaria esemény kizárására.
Nincs arra evidencia, hogy ágy melletti point-of-care troponin teszteket használjunk
prehospitálisan a szívizom ischaemiára jellegzetes tüneteket mutató betegek
állapotfelmérésére. Ugyanakkor a point-of-care troponin tesztek sürgősségi osztályokon
lerövidíthetik az ellátásig eltelt időt, és a sürgősségi osztályos tartózkodás időtartamát.
2.2.3. Képalkotó eljárások
Nem-invazív képalkotó eljárások (CT angiographia, cardialis mágneses rezonancia vizsgálat,
szívizom perfúziós vizsgálat és echocardiographia) használhatóságát vizsgálták alacsony
rizikójú betegek osztályozására, és azoknak a betegeknek a kiválasztására, akik biztonsággal
otthonukba bocsájthatóak.
Mindemellett a képalkotó eljárásokkal differenciáldiagnosztikailag fontos kórképek, mint az
aorta dissectio, a tüdőembólia, a hypertrophiás cardiomyopathia, a pericardialis
folyadékgyülem vagy a légmell, is felismerhetőek. Emiatt az echocardiographiának a
sürgősségi osztályon rutinszerűen elérhetőnek kell lennie, és minden ACS gyanús betegnél el
kell végezni a vizsgálatot. További vizsgálatok szükségesek az echocardiographia prehospitális
használhatóságának megítélésére.
A multidetektoros komputeres tomográfiás coronaria angiographiát (MDCTCA) mostanában
ajánlják a sürgősségi osztályokon az acut mellkasi fájdalommal bíró betegek ellátásában. Az
invazív coronarographiával összevetve pontos vizsgálóeljárás, differenciáldiagnózist is
lehetővé tesz, és sürgősségi osztályokon történő felhasználásra alkalmas. Az MDCTDA a
coronaria elzáródást nagy valószínűséggel ki tudja zárni.
3. Kockázat felmérés
A szívizom sérülés kiterjedése és közeli jövőben várható coronaria események kockázata
nagyban meghatározza a kezelés módjának kiválasztását.
Az anamnézisen, a fizikális vizsgálaton, az EKG-n és a cardialis troponin értékeken alapuló
kockázatbecslő pontozó skálák és klinikai algoritmusok használata elősegíti a kedvezőtlen
kimenetel szempontjából magas rizikójú betegek felismerését.
A leggyakrabban használatos rizikóbecslő skálák a Global Registry of Acute Coronary Events
(GRACE) és a Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). Egy nemrégiben publikált
metanalízis szerint csak ez a két skála használható biztonsággal a különböző klinikai
szituációkban, és a GRACE skála tűnik a kettő közül megbízhatóbbnak.
53
Azok az ACS-re gyanús betegeknél, akiknek a kórtörténete és a fizikális vizsgálat eredménye
nem típusos, és a kezdeti EKG kép, illetve a biomarkerek negatívak, nem zárható ki
biztonsággal az ACS. Ilyen módon ezeknek a betegeknek az után követése kötelező a diagnózis
felállításához, és a terápiás döntések meghozatalához.
4. Azonnali kezelés

4.1. Általános teendők acut coronaria szindróma esetén

Elsőként kezdje gyors klinikai vizsgálattal, és amilyen hamar csak lehet, készítsen 12-
elvezetéses EKG-t. Eközben kezdje meg az azonnali kezelést, melynek célja a tünetek
enyhítése, a szívizom sérülés kiterjedésének csökkentése, valamint a keringésleállás
kockázatának mérséklése. Az azonnali teendők a következők:
 amilyen hamar csak lehet, aspirin 300 mg szájon át, összetörve, elrágatva vagy
intravénásan
 nitroglicerin, sublingualis (tabletta vagy spray) gliceril-trinitrát formájában, kivéve ha a
beteg hypotensios, vagy jobb kamrai infarctus gyanúja áll fenn.
 kiemelkedő fontosságú a fájdalomcsillapítás, és intravénás morfint (vagy diamorfint)
használjon, és addig titrálja, míg a fájdalommentességet eléri, de kerülje a szedációt
vagy légzésdepressziót.
 az antitrombotikus terápia megfontolandó frakcionálatlan heparin, kis molekulasúlyú
heparin (LMWH) vagy fondaparinux használatával
Az ischaemiás cardiális fájdalomtól szenvedő betegek többsége az ülő poziciót kedveli. Néha
a lapos fekvés kiválthatja vagy súlyosbítja a panaszokat. Az opiátok mellé, vagy hányinger
esetén adjunk antiemetikumot.
4.2. A STEMI (vagy a friss BTSZB-s AMI) kezelése
Azoknál a STEMI-s betegeknél, akik 12 órán belüli panaszokkal jelentkeznek, késlekedés nélkül
mechanikus vagy gyógyszeres reperfúziós kezelést kell biztosítani. A cél azon
szívizomterületek vérellátásának visszaállítása, amelyek még nem károsodtak
visszafordíthatatlanul. Klinikai vizsgálatok támasztják alá, hogy szívizom infarctusban a
reperfúziós kezelés az infarctus méretét, a komplikációk gyakoriságát és a halálozást
csökkenti. A reperfúziós kezelés akkor a leghatékonyabb, ha tünetek jelentkezése után rövid
időn belül elvégzik, a késlekedéssel a hatékonysága progresszívan csökken.

54
A reperfúziós kezelés előny-kockázat arányának mérlegelése alapján a súlyos szívizom
károsodás és a hirtelen szívhalál szempontjából magas rizikóval bíró betegnél egyértelműen a
mielőbbi reperfúziós kezelés ajánlható.
12 órán túli tünetek esetén a fibrinolysis kockázata magasabb, mint a kezeléstől várható
minimális haszon, de sürgős PCI ezekben az esetekben is mérlegelendő, ha a zajló
ischaemának klinikai vagy EKG jele van.
4.3. Oxigén
Az ACS tüneteit mutató betegek csak akkor igényelnek oxigénterápiát, ha hypoxiásak,
fulladnak vagy szívelégtelenség áll fenn. Erősödő evidencia támasztja alá, hogy a hyperoxia
szövődmény nélküli szívizom infarctusban veszélyes lehet. Keringésmegállással szövődött
ACS-ben a hypoxia gyorsan kialakul, és az oxigénhiányos agykárosodás rontja leginkább jó
neurológiai kimenetellel bíró túlélés arányát. Így újraélesztés alatt a megfelelő oxigenizáció
biztosítása elengedhetetlen. A spontán keringés visszatérését (ROSC) követően kerüljük el a
hxpoxiát és a hypercapniát (lsd. posztreszuszcitációs kezelés). Használjunk 100%-s belégzett
oxigénkoncentrációt, amíg a szaturációt nem tudjuk megbízhatóan megmérni. Amint az
artériás oxigénszaturációt megbízhatóan meg tudjuk mérni, titráljuk az oxigén adagolást úgy,
hogy a szaturáció 94-98% között legyen.
4.4. Coronaria reperfúziós kezelés
STEMI esetén a koszorús erekben a keringést kétféleképpen állíthatjuk vissza:
 Percutan coronaria intervenció (percutaneous coronary intervention=PCI) során az
elzáródott artéria közvetlen megnyitható. Ezt a beavatkozás primér PCI-nak hívják.
 Fibrinolyticus terápia segítségével az infarctus kialakulásáért felelős, elzáródást okozó
thrombus feloldása megkísérelhető.
A koszorúsér angioplasztika STEMI esetén az első vonalbeli kezelés. A primér PCI a választandó
kezelés, mert a fibrinolysissel szemben jobbak morbiditási és mortalitási mutatói. Lényege,
hogy a ballon felfújása az első egészségügyi találkozás után rövid idővel kivitelezhető legyen.
A beavatkozást nagy forgalmú egészségügyi központban, nagy tapasztalattal rendelkező
szakember segítségével végezzék el. Az eljárás során először koszorúsér festéssel azonosítják
az elzáródott coronaria artériát; ezt követően egy vezető drótot vezetnek fel az elzáródást
okozó trombuson át; majd egy leeresztett ballont helyeznek az elzáródáshoz, és a ballon
felfújásával megnyitják az artériát. Az érből a trombust le is szívhatják. Használnak glikoprotein
IIb/IIIa receptor blokkolót intravénásan vagy direkt a szívkoszorús érbe adva. Általános
55
gyakorlat, hogy a korábban elzáródott artéria említett szakaszába stentet ültetnek be, mellyel
csökkentik az ismételt elzáródás kockázatát.

4.4.1. Primér PCI

A primer PCI a betegek többségénél a legmegbízhatóbb beavatkozás, hogy az elzáródást okozó
artériát megnyissuk. Segítségével meggyőződhetünk a koszorús ér átjárhatóságáról, és az ér
nyitott állapota biztosítható és fenntartható. Az életveszélyes -különösen a koponyaüregi-
vérzés veszélye kisebb, mint a fibrinolyticus terápiánál.
Ahhoz, hogy az időben megkezdett primer PCI biztosítható legyen, 24 órán át elérhető,
teljesen felszerelt, gyakorlott csapat által vezetett katéteres labor szükséges. Minden
területen, ellátási régióban szabályozni kell, hogy a STEMI-vel diagnosztizált betegek hogyan
juthatnak hozzá ehhez a szolgáltatáshoz. Mindenekelőtt törekedni kell a biztonságra, hogy a
betegút szervezésében ne legyenek kommunikációs félreértések, és ideális esetben direkt
transzportot kell szervezni a fogadó intézetbe. A primer PCI-t meg kell szervezni azoknak a
betegeknek, akinél az első orvosi vizsgálat és a ballon felfújása között várhatóan kevesebb,
mint 120 perc telik el. (ESC Guidlelines 2010). Azoknál a betegeknél, akiknek 2 órán belül
jelentkeztek a panaszai, az első egészségügyi megjelenéstől a reperfúzióig eltelt időablak
nagysága 90 percnél rövidebb legyen, mert minden késlekedés magasabb halálozást
eredményez.
Ahol a primer PCI nem érhető el azonnal, ott is elsődleges a reperfúzió minél koraibb
biztosítása, így lehetséges, hogy ezeknek a betegeknek a fibrinolyticus terápia fogja nyújtani a
legjobb ellátást.
A primér PCI kivitelezéséig eltelt idő az ellátás szervezésével jelentősen csökkenthető:
 Kórházon kívül minél előbb rögzítsük és elemezzük az EKG-t, hogy a STEMI diagnózisa
felállítható legyen. Mind a primér PCI-ra, mind a fibrinolysisre kerülő betegeknél a
korai diagnózis csökkenti a mortalitást.
 AZ EKG elemzése történhet a helyszínen lévő szakember (orvos, mentőtiszt vagy
mentőápoló) által esetlegesen számítógépes analízis segítségét is felhasználva; vagy
telemetrikusan továbbítható a görbe.
 Ha a primér PCI mellett döntünk, akkor a PCI labor előzetes értesítése, és így a rendszer
korai aktiválása is hozzájárul a betegek halálozásának csökkentéséhez.
Emellett a rendszer hatékony működésének a további elemei a következők:

56
  20 percen belül elérhető, a nap 24 órájában, a hét minden napján (24/7) működő PCI
labor.
 Megbízható visszajelzés a tünetek jelentkezésétől a PCI kivitelezéséig ténylegesen
eltelt időről.
Primér PCI esetén véralvadásgátló kezelés kötelező:
 nem frakcionált heparin, >5000 NE
 enoxaparin
4.4.2. Fibrinolyticus kezelés
Nagy beteganyagon végzett klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a thrombolyticus kezelés
jelentősen csökkenti az AMI mortalitását, ha a mellkasi fájdalom fellépésétől számított első
néhány órán belül alkalmazzák. A vérrög oldó kezelés egyik fő előnye, hogy nem igényel
szívkatéteres laboratóriumot vagy angioplasztikában jártas szakembert. Klinikai előnyökkel
járó korai reperfúzió érhető el prehospitálisan alkalmazott fibrinolysissel, különösen, ha a
hosszú idő kell a kórházba érkezéshez. A minél koraibb reperfúzió eléréséhez minimalizálni
kell a kapu-tű időablakot („door-to-needle time”= a kórházba való érkezéstől a fibrinolysisig
eltelt idő).

4.1. táblázat
AMI esetén az azonnali reperfúziós kezelésének indikációi
AMI esetén az azonnali reperfúziós kezelésének indikációi
Myocardialis infarctusra jellemző mellkasi fájdalom, mely 12 órán belül kezdődött, és
emellett:
0,2 mV-t meghaladó ST-eleváció két összetartozó mellkasi elvezetésben, vagy 0,1mV-t
meghaladó ST-eleváció két vagy több összetartozó végtagi elvezetésben; vagy
V1-V3-ban domináns R-hullám és ST depresszió (posterior infarctus); vagy
Újkeletű (vagy feltételezhetően újkeletű) bal Tawara szárblokk

57
4.2. táblázat
A fibrinolyticus terápia típusos kontraindikációi
A fibrinolyticus terápia típusos kontraindikációi
ABSZOLÚT
 korábbi vérzéses stroke
 ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban
 központi idegrendszeri károsodás vagy malignus daganat
 nagy sebészeti beavatkozás, fejsérülés vagy egyéb nagy traumás sérülés az elmúlt 3
hétben
 aktív belső vérzés (menses nem) vagy gastro-intestinalis vérzés az elmúlt 1
hónapban
 ismert vagy gyanított aorta dissectio
 ismert vérzési rendellenesség
RELATÍV
 kontrollálhatatlan magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás>180 Hgmm)
 tranziens ischaemiás attak a megelőző 6 hónapban
 orális antikoaguláns terápia
 terhesség, vagy 1 héten belül lezajlott szülés
 nem komprimálható érsérülés
 aktív gyomorfekély
 előrehaladott májbetegség
 infectiv endocarditis
 korábbi allergiás reakció a felhasználni kívánt fibrinolyticus szerrel szemben

58
A fibrinolyticus terápia magában hordozza a vérzéses szövődmények veszélyét, beleértve az
agyvérzés lehetőségét is. A thrombolysis nem minden betegnél alkalmazható biztonsággal. A
4.1. táblázatban a reperfúziós terápia indikációit láthatjuk, míg a 4.2. táblázat a fibrinolysis
típusos kontraindikációit foglalja össze. A kontraindikációk többsége relatív; a tapasztalt
klinikus fogja eldönteni, hogy az adott betegnél a thrombolysis haszna meghaladja-e a
kockázatot, vagy inkább a primer PCI lehetőségét nyújtó sürgősségi angiographia lenne-e a
megfelelőbb választás.
A 4.7 ábra algoritmus formájában mutatja be STEMI esetén a reperfúziós kezelés lehetőségeit.
4.4.3. Thrombocyta gátlás és antikoaguláns kezelés fibrinolysis mellett
Minden fibrinolysisben részesülő betegnek javasolt:
 aspirin 300 mg
 clopidogrel 600 mg (telítő dózis), majd
 antitrombotikus terápia: alacsony molekulasúlyú heparin (IV bolus majd SC), vagy
frakcionálatlan heparin (teljes dózis), vagy fondaparinux
4.5. Rescue angioplasztika
A STEMI miatt fibrinolysisen átesett betegek 20-30%-nál a reperfúziót nem tudjuk elérni. A
fibrinolysis alatt és utána szorosan kell monitorizálni a betegeket. A fibrinolysis után 60-90
perccel készítsünk 12-elvezetéses EKG-t. Amennyiben a kiindulási EKG-hoz képest az ST
eleváció nem csökkent több mint 50%-kal, akkor feltételezhető, hogy az érintett artéria
fibrinolysissel történt megnyitása sikertelen volt. A tünetek alakulása kevésbé használható a
sikeresség megítélésére, mert a betegek többsége ópiát analgéziában részesül. Még a
kezdetben sikeres thrombolysis után is nagy az ér ismételt elzáródásának kockázata, ezért a
betegeket coronaria őrzőben kell elhelyezni, folyamatos EKG monitorizálás mellett.
Sikertelen reperfúzió vagy reocclusio/reinfarctus esetén a beteget haladéktalanul
szívkatéteres laborba kell szállítani, hogy az eret mechanikusan nyissák meg (PCI). A sikertelen
thrombolysist követő beavatkozást rescue („megmentő”) PCI-nak nevezzük. Sikertelen
fibrinolysis esetén a konzervatív kezeléssel, illetve az ismételt fibrinolysissel elért klinikai
eredményekhez képest a rescue PCI bizonyítottan javítja a szövődménymentes felépülés
esélyét, és csökkenti a szívelégtelenség súlyosságának mértékét. Itt is igaz, hogy a hatékonyság
érdekében a rescue PCI-t késlekedés nélkül el kell végezni.

59
Továbbra is folyamatos vita tárgyát képezi, hogy van-e létjogosultsága a facilitált PCI-nak, ahol
a kezdeti fibrinolyticus terápiát azonnali angiographia és PCI követi. Jelen pillanatban is több
vizsgálat van folyamatban a témában, de még nem rendelkezünk elegendő bizonyítékkal, hogy
ezt a kezelést támogassuk.
4.6. A thrombocyta aggregáció gátlása
Az atheroscleroticus plakk ruptúráját követő thrombocyta aktiváció és aggregáció az ACS
patofiziológiájában központi szerepet játszik, így a thrombocyta-gátló terápia az ACS
kezelésében döntő jelentőségű, függetlenül attól, hogy ST eleváció fennáll-e, vagy hogy
történik-e reperfúziós kezelés vagy revascularisatio.
 Acetilsalicilsav (ASA)
Adjunk telítő dózisú ASA-t szájon át (150-300 mg nem bélben oldódó tabletta formájában)
vagy 150 mg-t intravénás készítményből minden feltételezhetően ACS-ben szenvedő
betegnek, akinek nincs ismert aszpirin érzékenysége és aktív vérzése. Az ASA-t adhatja a helyi
protokolltól függően az első egészségügyi ellátó, a laikus vagy a diszpécser.
 ADP receptor blokkolók
Az ADP receptor blokkolók az ASA által okozott thrombocyta gátlás mellett további
vérlemezke aggregáció gátló hatással bírnak. A tienopiridinek csoportjába tartozó clopidogrel
és prasugrel irreverzibilisen, a ciklo-pentil-triazolo-pirimidin típusú ticagrelor reverzibilisen
blokkolja a receptorokat. A clopidogrellel szemben a prasugrel és a ticagrelor hatása
nagymértékben független a genetikailag determinált gyógyszer metabolizmustól és
aktivációtól, így megbízhatóbb, gyorsabb és erősebb thrombocyta aggregáció gátlást
biztosítanak.
4.6.1. ADP receptor blokkolók NSTEMI-ACS-ben
 Clopidogrel
Magas rizikójú NSTEMI-ACS-ben a heparin és az ASA mellett alkalmazott clopidogrel javította
a túlélést. Ha a konzervatív kezelés mellett döntöttünk, adjunk 300 mg-t telítő dózisként; ha
PCI-t tervezünk, 600 mg javasolható. Nem állnak rendelkezésre nagy esetszámú vizsgálat,
melyek PCI előtti vagy a beavatkozás körüli clopidogrel kezelést hasonlította volna össze, és
ugyanígy nincsenek összehasonlító adatok a dózist (300 vagy 600 mg) illetően sem.
 Prasugrel
Magas rizikójú NSTEMI-ACS-ben adható 60 mg-s telítő dózisú prasugrel. Amennyiben
feltételezzük, hogy PCI-ra alkalmas a koszorúsér szűkület, a prasugrelt csak a beavatkozás után
60
adjuk be. Az ellenjavallatok (TIA vagy stroke az anamnézisben) számbavétele, és nagy vérzéses
rizikó esetén (60 kg alatti testsúly, 75 év feletti életkor) a haszon-kockázat mérlegelése
elengedhetetlen.
 Ticagrelor
A legutóbbi ESC irányvonal szerint közepes és magas rizikójú NSTEMI-ACS-ben az ASA mellett
ticagrelort kell adni minden betegnek függetlenül attól, hogy tervezünk-e invazív
beavatkozást. Amennyiben NSTEMI-ACS esetén konzervatív kezelést tervezünk, a diagnózis
felállításakor adjunk a betegnek ticagrelort vagy clopidogrelt. Nem áll rendelkezésre elegendő
evidencia annak eldöntésére, hogy tervezett PCI esetén ezeket a gyógyszereket adjuk-e be a
beavatkozás előtt.
4.7. Az instabil angina és a NSTEMI-ACS kezelése
NSTEMI-ACS esetén parenteralis véralvadásgátló kezelés ajánlott a thrombocytagátló kezelés
mellett, mert hatékonyan csökkenti a súlyos cardiovascularis események (major
cardiovascular events) gyakoriságát.

61
4.7 ábra
STEMI esetén a reperfúziós kezelés elérése

STEMI

Mentők vagy PCI

ellátással nem
rendelkező kórház

PCI kivitelezhető Kórházon belüli

24/7 PCI-t
az első orvosi vagy kórházon
biztosító kórház
ellátástól kívüli fibrinolysis
számított 2 órán
belül?

Sikertelen Sikeres

Rescue PCI
Primer PCI (Azonnali- Angiographia
átszállítás
± PCI
szükséges lehet
egy 24/7 PCI-t (ugyanazon
biztosító bentfekvés alatt)
kórházba)

*Azok a betegek, akik a fájdalom első jelentkezését követő 2

órán belül vannak, az első orvosi találkozástól számított 90
percen belül PCI-ra kerüljenek, ha ez nem lehetséges, fibrinolysis
válik szükségessé.

62
5. ACS-n átesett betegek további kezelése

5.1. Instabil angina gyanúja – alacsony kockázatú betegek

Azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében nem szerepel korábbi anginás epizód vagy
szívinfarctus, és nincsenek jelen magas kockázatra utaló klinikai adatok (6-8 óra elteltével is
normál EKG és troponin szint), terheléses vizsgálat vagy non-invazív képalkotó vizsgálat
segítségével korai rizikóbecslés szükséges.
5.2. Angina gyanúja – magas kockázatú instabil anginás betegek és NSTEMI
Azoknál a betegeknél, akiknél instabil angina felmerül és magas kockázati tényezőkkel
rendelkeznek (pl: nyugalmi EKG-n észlelhető ST-depresszió, a terheléses vizsgálaton vagy non-
invazív vizsgálatok alapján magas rizikójú besorolást kaptak), megfontolandó a korai invazív
coronaria angiographia elvégzése.
A NSTEMI miatt észlelt betegek magas rizikójúak, náluk többségében már az aktuális kórházi
tartózkodás alatt, ideális esetben 72 órán belül invazív coronarographiás állapotfelmérés
szükséges.
Mindkét csoportból kikerülő betegek számára hasznot hoz a PCI során végzett
revascularisatio. Néhány betegnél szükség lehet műtéti úton koszorúsér-aorta bypass graft
(coronary artery bypass graft, CABG) beültetésre.
A hivatalos kockázat besoroló rendszerek, mint például a GRACE (Global Registry of Acut
Coronary Events) adatbázis használata elősegíti a kivizsgálás menetének megválasztását. A
korai beavatkozásból, ezáltal a súlyos cardialis események gyakoriságának csökkentéséből a
legmagasabb kockázatú betegcsoportnak származik a legtöbb haszna.
5.3. STEMI
Sok fibrinolysisen átesett betegnél marad vissza a „culprit” artériában súlyos szűkület vagy
instabil plakk. Ezt a helyzetet stabilizálhatja a PCI, csökkenve az artéria újra elzáródásának
esélyét, és ezáltal mérsékelve az újabb szívizominfarctus, a keringésmegállás vagy a hirtelen
szívhalál veszélyét. Emiatt még az aktuális kórházi bennfekvés alatt korán el kell végezni a
coronarographiát és szükség esetén a PCI-t.
Azoknál a STEMI-n átesett betegeknél, akiknél nem történt revascularisatios beavatkozás (pl:
időablakon túl jelentkeztek), indokolt a coronarographia elvégzése az aktuális kórházi felvétel
során. Bár magának az elzáródott ér megnyitásának haszna bizonytalan a STEMI lezajlása után,
63
mégis érdemes elvégezni a beavatkozást, mert gyakran más koszorús erek is érintettek, és ez
az elkövetkező hónapokban súlyos koszorús ér eseményekhez vezethet. Az ilyen betegeknél a
kockázat besorolásban segíthet a vizsgálat, mert az ér lefutásának és a betegség súlyosságának
felmérésével kiszűrhetjük a magas rizikójú betegeket, akiknél a korai beavatkozás
csökkentheti a fent említett események kialakulásának veszélyét.
5.4. Acut coronaria szindrómák során jelentkező kamrai arrithmiák
Az ACS során jelentkező kamrai ritmuszavarok jelentőségét a klinikai képpel és a ritmuszavar
fellépésének időpontjával együtt kell értékelni. Ha a VF/pnVT okozta keringésleállás a STEMI
kezdetétől az első 24-48 órában lép fel, és az abból való visszatérés zavartalan, akkor a további
kamrai ritmuszavar kialakulásának kockázata relatíve alacsony, és ez a kockázat más
tényezőktől, elsősorban a bal kamrai pumpa funkció csökkenés mértékétől függ. Amennyiben
a VF/pnVT NSTEMI-s betegnél jelentkezik, további kockázat áll fenn jövőbeni kamrai
ritmuszavarra. Ha az arithmia súlyos myocardialis ischaemia miatt következett be, nagyon
sürgős revascularisatiora van szükség, hogy az ischaemia visszatérését megelőzzük, illetve a
további ritmuszavar kialakulásának kockázatát csökkentsük. Amennyiben erre nincs
lehetőség, vagy a ritmuszavar nem nyilvánvaló ischaemia talaján alakult ki, akkor a beteg
visszatérő kamrai arithmia veszélyének van kitéve, így a kórházi elbocsátás előtt
arrithmológus konzilium szükséges beültethető kardioverter defibrillátor (implantable
cardioverter-defibrillator, ICD) indikációjának eldöntése céljából.
Azoknál a betegeknél, akiknél a VF/pnVT a szívinfarctus után későn alakul ki, vagy nem is
köthető ACS-hez, jelentős az ismételten fellépő keringésleállás kockázata, így a kórházi
elbocsátás előtt arrithmológus konzilium szükséges beültethető kardioverter defibrillátor
(implantable cardioverter-defibrillator, ICD) indikációjának eldöntése céljából.
5.4.1. Sikeres CPR utáni reperfúzió
Mivel gyakran társul koszorúsér elzáródáshoz vagy nagyfokú coronaria stenosishoz, a
kórházon kívüli keringésmegállás hátterében gyakran ACS áll. Az invazív stratégia haszna (korai
coronarographia, majd szükség esetén PCI) ezeknél a betegnél, különösen akiknél nincsenek
specifikus EKG eltérések, és hosszú ideig tartó újraélesztésen estek át, kétséges, mivel
hiányoznak a bizonyítékok, és jelentős szervezési problémák (többek között a betegek PCI
centrumba történő szállítása) adódnak a megvalósítás során.

64
 PCI ROSC után ST eleváció mellett
Acut coronaria elváltozás leggyakrabban azokban a betegekben fordul elő, akiknél a ROSC
utáni EKG-n ST eleváció vagy friss bal Tawara szárblokk áll fenn. Nagyon valószínű, hogy
ezekben a betegekben a korai invazív stratégia klinikailag valós haszonnal jár.
A rendelkezésre álló klinikai adatok alapján sürgős szívkatéterezés (és azonnali PCI, ha
szükséges) javasolt azoknál a válogatott betegeknél, akiknél a kórházon kívüli
keringésmegállás feltételezhetően cardialis eredetű volt, és a ROSC utáni EKG-n ST eleváció
látszik.
Megfigyelésen alapuló vizsgálatok alapján feltételezhető, hogy OHCA után az optimális
neurológiai kimenetel biztosításához a posztreszuszcitációs ellátásban a hőmérséklet kontroll
és a PCI együttes alkalmazása szükséges, és ezeket a beavatkozásokat a neurológiailag intakt
túlélés esélyének növelése érdekében a keringésmegállás utáni ellátás protokollizált részévé
kellene tenni.
 PCI ROSC után ST eleváció nélkül
A keringésmegállással nem járó ACS-s betegeknél használatos vizsgálómódszerek, melyek
coronaria ischaemia megítélésére szolgálnak, jóval kevésbé megbízhatóak ROSC után. A
legnagyobb rizikójú betegeknél, ahol a keringésmegállás legvalószínűbben cardialis eredetű, a
sürgős koszorúsérfestés megfontolandó. A beavatkozásról történő döntéshozatalt számos
tényező befolyásolja, mint például a beteg kora, a CPR hossza, a hemodinamikai instabilitás,
az iniciális ritmus, a kórházba érkezéskor mutatott neurológiai státusz, és a cardialis eredet
feltételezett valószínűsége. Az European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI) nemrégiben megfogalmazott állásfoglalásában hangsúlyozza, hogy
kórházon kívüli keringésmegállás esetén ST eleváció mellett azonnali koszorúsér festésre van
szükség; ugyanakkor ST eleváció nélküli esetekben nyilvánvaló extracardialis eredet hiányában
is minél korábbi (két órán belüli) coronarographia megfontolandó, főleg, ha a beteg
hemodinamikailag instabil. Olyan betegeknél, akik nem PCI centrumba kerültek, az
angiographiára és primér PCI-ra történő szállításról való döntés a korai beavatkozás nyújtotta
várható előny és a beteg szállításából adódó rizikó alapján egyéni mérlegelést igényel.
5.5. Az ACS egyéb szövődményei

5.5.1. Szívelégtelenség
65
Ha az ACS kórlefolyását szívelégtelenség súlyosbítja, akkor az állapotrosszabbodás, a
keringésmegállás vagy a hirtelen szívhalál rizikója magasabb, így annak azonnali és hatékony
kezelésére van szükség. Az azonnali tüneti terápia részeként adjunk kacsdiuretikumot (pl:
furosemid) és/vagy nitrátot (sublingualis és/vagy intravénás formában). A tünetek
csökkentésére szükség lehet a kacsdiuretikum napi terápiába történő beépítésére is, azonban
ennek dózisát az első néhány napban naponta felül kell vizsgálni az esetleges túladagolás
elkerülésére érdekében. Minél hamarabb kezdjük meg ACE-inhibitor kezelést, és fokozatosan,
a beteg toleranciájának megfelelő ütemben emeljük a dózist a szükséges mennyiségig. Ha a
beteg nem tolerálja az ACEI kezelést, fontoljuk meg angiotenzin-receptor blokkoló adását.
Alkalmazzunk ß-blokkoló terápiát, kivéve ha kontraindikáció áll fenn, vagy a beteg nem
tolerálja. Ha bizonyítottan jelentős bal kamra elégtelenség áll fenn (ejekciós frakció <40%),
megfontolandó az aldoszteron antagonista (eplerenon vagy spironolakton) adása.
5.5.2. Cardiogen shock
Cardiogen shockban súlyos hypotensio, rossz perifériás perfúzió áll fenn gyakran
tüdőödémával, a rossz agyi keringés következtében kialakult zavart vagy beszűkült tudati
állapottal, és a csökkent vesekeringés eredményeképp fellépő oligúriával társulva. A kórkép
mortalitása nagyon magas, ezt csak a PCI útján végzett revascularisatio tudja csökkenteni.
A cardiogen shock leggyakoribb oka az ACS, mely főleg a nagy kiterjedésű szívizomischaemia,
és a szívizominfarctus mechanikus szövődményeinek következményeként jön létre. Bár ritka
kórkép, a cardiogen shock rövid távú halálozása eléri a 40%-t is, de a hazabocsájtott betegek
életminősége jó. Korai invazív stratégia (primér PCI, fibrinolysis utáni PCI) indikált azokban a
betegekben, akik alkalmasak a revascularizációs kezelésre. Bár mindennapos gyakorlat, nem
áll rendelkezésre elég bizonyíték cardiogen shockban az intraaortikus ballonpumpa
használatának ajánlására.
Inferior infarctus esetén gondoljunk jobb kamrai infarctusra, ha tiszta tüdőmezők mellett
shock áll fenn. V4R-ben az 1 mm-t meghaladó ST eleváció jól használható jelzője a jobb kamrai
infarctusnak. Ezeknek a betegeknek a halálozása meghaladja a 30%-t, és a reperfúziós
kezelésből jelentős hasznuk lehet. Nitrát és vazodilatátor kezelés ellenjavallt, a hypotensiot
folyadékkal kezeljük.
5.6. Egyéb ritmuszavarok
Az arrhythmiák kezelésének részletes ismertetésére a 11. fejezetben kerül sor.

66
Az ACS során észlelt pitvarfibrilláció hátterében többnyire valamilyen fokú bal kamra
elégtelenség áll fenn, így a kezelésnek a ritmuszavar rendezése és a frekvenciakontroll mellett
a szívelégtelenség terápiájára kell irányulnia.
Az inferior AMI-hoz társuló AV-blokk hátterében leggyakrabban fokozott vagus aktivitás áll. A
szívfrekvencia nem feltétlenül alacsony, a QRS komplexusok általában keskenyek. A klinikai
tüneteket okozó bradycardiát kezeljük atropinnal, vagy ha szükséges, theophyllinnel, és
fontoljuk meg az ideiglenes pacemaker kezelést, ha a bradycardia és a hypotensio az atropin
adása után is fennáll. III. fokú AV blokk ritka ezekben az esetekben, és állandó pacemaker
beültetésére legtöbbször nincs szükség.
Az anterior AMI-hoz társult AV-blokk hátterében gyakran kiterjedt szívizom sérülés áll, és a
prognózis rossz. A QRS-komplexusok szélesek, a szívfrekvencia nagyon alacsony és atropin
adására nem változik. Az átmeneti pacemaker kezelés általában nem elkerülhető, és nem
halasztható. A túlélők jelentős részénél állandó pacemaker beültetésre van szükség.
5.7. Kardiológiai rehabilitáció
Az ACS-n átesett betegek hatékony rehabilitációs programban való részvétele meggyorsíthatja
a normális aktivitáshoz való visszatérést, és segítséget nyújthat a későbbi kockázat
csökkentésében (lásd később). Bizonyított, hogy az effektív cardialis rehabilitáció csökkenti az
ismételt kórházi felvételek számát. A rehabilitáció hosszú folyamat, mely a coronaria őrzőben
kezdődik, később az alapellátás és a beteg környezetének segítségével halad az életmódváltás
és a másodlagos prevenció felé.
5.8. Megelőző kezelés
Az ACS-s betegek megelőző kezelése röviddel a kórházi felvétel után meg kell, hogy kezdődjön,
vagy, amennyiben már a beteg részesül ilyen terápiában, azt folytatni kell. A megelőző kezelés
javítja a prognózist a súlyos cardialis szövődmények számának csökkentésével. A megelőző
gyógyszeres kezelésben a béta blokkolók, az angiotenzin konvertáz enzim
gátlók(ACEI)/angiotenzin receptor blokkolók (ARB) és a sztatinok a legfontosabbak az
acetilsalicilsav és ha szükséges, a thienopiridinek által biztosított bázisterápia mellett.
5.8.1. Béta-blokkolók
Nincsenek arra bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az intravénás béta-blokkoló kezelés a
kórházba érkezés előtt vagy a sürgősségi ellátás során ajánlható lenne. Hypotensio vagy
szívelégtelenség mellett a korai iv. béta-blokkoló kezelés ellenjavallt. Kontraindikáció

67
hiányában súlyos hypertensio mellett jöhet szóba az alkalmazásuk. A beteg állapotának
stabilizálódását követően kis dózisú béta-blokkoló adása szájon át adva javasolható.
5.8.2. Egyéb antiarrithmikumok
A béta-blokkolókon kívül más antiarrithmiás szer prevenciós alkalmazása nem javasolt. Az ACS
korai halálozásáért döntően a kamrafibrilláció felelős; a VF leggyakrabban a tünetek
jelentkezését követő első órákban lép fel. Több antiarrithmikum (lidocain, magnézium,
dizopiramid, mexiletin, verapamil, sotalol, tokainamid) prevenciós hasznát vizsgálták már ACS-
ben. A lidocain mellett kevesebb VF lépett fel, de nőtt a mortalitás. A magnézium rutinszerű
adása nem javította a túlélést ACS-ben. A dizopiramid, a mexiletin, a verapamil vagy más
antiarrithmikumok az ACS első óráiban alkalmazva nem csökkentették a mortalitást. Így
profilaktikus antiarrithmiás kezelés ACS-ben nem javasolt.
5.8.3. Angiotenzin konvertáz enzim gátlók/angiotenzin receptor blokkolók
A korai reperfúziós kezeléstől függetlenül a per os alkalmazott angiotenzin konvertáz enzim
gátló kezelés csökkentette a szívizom infarctuson átesett betegek halálozását. A legtöbb
haszna ennek a kezelésnek az anterior infarctuson átesett, a tüdőödémában szenvedő, illetve
a 40% alatti ejekciós frakcióval bíró betegek esetében van. Ez alapján javasolt minden ACS-n
átesett beteg esetében –különösen az előbb felsorolt esetekben- a szájon át történő ACEI
kezelés megkezdése a tünetek jelentkezése után 24 órán belül, függetlenül attól, hogy
tervezünk-e korai reperfúziós kezelést vagy sem. Ne alkalmazzunk ACEI kezelést, ha a
felvételkor a beteg szisztolés vérnyomása 100 Hgmm alatti, vagy ha ismert kontraindikáció áll
fenn. Az első 24 órában ne alkalmazzunk intravénás ACEI kezelést. Ha a beteg nem tolerálja az
ACEI kezelést, adjunk angiotenzin receptor blokkolót.
5.8.4. Lipidcsökkentő kezelés
A statin terápia csökkentette a súlyos cardiovascularis szövődmények kockázatát, ha ACS-ben
a tünetek jelentkezését követő első napokban megkezdték a kezelést. Kontraindikáció
hiányában fontoljuk meg a statin kezelés elindítását az első 24 órában minden ACS-ben
szenvedő betegnél. Ha a beteg már be van állítva lipidcsökkentő kezelésre, azt ne állítsuk le.
A mostanában napvilágot látott ESC ajánlás hangsúlyozza a béta-blokkolók első vonalbeli
helyét a kamrai ritmuszavarok és a hirtelen szívhalál megelőzésében:
ACS-ben szenvedő betegekben a kamrai ritmuszavarok megszüntetésének választandó
kezelése a defibrilláció vagy az elektromos kardioverzió. Korai (akár intravénás) béta-
blokkoló kezelés segíthet megelőzni az újabb ritmuszavarok megjelenését. Az

68
 amiodaron adását csak abban az esetben mérlegeljük, ha a kamrai ritmuszavarok
gyakran fellépnek, és az elektromos kezelés hatástalan. Intravénás lidocain adása
felmerülhet visszatérő kamrai ritmuszavarokban, ha a béta-blokkoló vagy az amiodaron
hatástalan, vagy az amiodaron adásával szemben kontraindikáció áll fenn.
Kamrafibrillációba átmenő visszatérő polimorf kamrai tachycardia jól reagálhat béta-
blokkoló kezelésre. Mindemellett a mély szedáció is segít a kamrai ritmuszavarok
kivédésében. Egyéb antiarrithmikumok (procainamid, propafenon, ajmalin, flecainid)
adása ACS-ben nem javasolt.
Szívelégtelenséggel társult, vagy a nélkül fennálló bal kamrai diszfunkció esetén a tartós
kamrai tachycardia kezelésének a maximális szimpatikus blokádra kell fókuszálnia.

ÖSSZEFOGLALÁS
 Az acut coronaria szindrómákhoz a következő kórképek tartoznak: instabil angina,
nem-ST-elevációs szívizom infarctus, és ST-elevációs szívizom infarctus.
 Adjunk az ACS-ben szenvedő betegnek aszpirint, nitroglicerint és morfint.
 A gyors kezdeti felmérés része az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a 12-elvezetéses
EKG készítése. Ez segít a diagnózis felállításában, és a közvetlen kockázat
megítélésében.
 Az azonnali reperfúziós kezelés erősen ajánlott azoknál a szívizom infarctusban
szenvedő betegeknél, akiknél ST-eleváció vagy friss bal szárblokk áll fenn.
 ACS-ben a hatékony állapotfelmérés, és az ezen alapuló gyors terápiás beavatkozások
jelentősen csökkentik a keringésmegállás és hirtelen halál kockázatát.

69
5. fejezet
Kórházon belüli újraélesztés

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 hogyan kell megkezdeni a kórházi újraélesztést;
 hogyan folytatandó az újraélesztés, amíg megérkezik a gyakorlottabb segítség;
 a minimális megszakításokkal végzett, jó minőségű CPR fontosságát.

1. Bevezetés
A kórházon belüli keringésleállást követően az alap- és emeltszintű újraélesztés közötti
határvonal önkényes; a gyakorlatban az újraélesztés egy folyamat. A kórházi személyzettel
szemben elvárás, hogy végre tudja hajtani a cardiopulmonalis resuscitatiot (CPR). Az összes
kórházon belüli keringésleállás esetében biztosítani kell, hogy:
 a keringés- és légzésleállást azonnal észleljék,
 a segítséget egy egységes telefonszámon kérjék,
 a CPR-t azonnal megkezdjék, és, ha indokolt, a defibrillálást minél hamarabb
(legfeljebb három percen belül) megkíséreljék.
Ez a fejezet elsősorban olyan egészségügyi dolgozóknak szól, akik kórházi keringésmegállás
ellátásában vesznek részt, de alkalmazható a betegellátás egyéb területein dolgozó
egészségügyi személyzet számára is.
2. Miben különbözik a kórházon belüli újraélesztés?
A kórházon belüli keringésleállást követő beavatkozások pontos sorrendje számos tényezőtől
függ, beleértve:
 a helyszín (betegellátó / nem betegellátó terület; monitorizált / nem monitorizált
terület);
 az első ellátók gyakorlati készsége;
 az ellátók száma;
 a rendelkezésre álló felszerelés;
70
  a keringésleállásra és egészségügyi sürgősségi helyzetekre kialakított válaszrendszer
típusa, pl. sürgősségi orvosi ellátó csapat (Medical Emergency Team), újraélesztő
csapat (Cardiac Arrest Team).

2.1. Helyszín
A szorosan monitorozott betegeknél a keringés és légzésmegállást általában gyorsan észlelik.
Számos, a szoros betegellenőrzés lehetőségeit nélkülöző osztályok betegei esetében azonban
lehetséges, hogy hosszabb állapotromlás után, észlelés nélkül szenvednek keringésleállást.
Minden olyan beteget, akiknél magas a keringésleállás kockázata, olyan monitorozott területen
kell kezelni, ahol az azonnali újraélesztés feltételei adottak. A betegek, a látogatók vagy az
egészségügyi dolgozók a nem betegellátó területeken (pl. parkolóhely, folyosók) is
elszenvedhetnek keringésleállást. A keringésleállás áldozatainak szükségessé válhat megfelelő
újraélesztő helyre való szállítása.
2.2. Az első ellátók gyakorlati készsége
Minden hivatásos egészségügyi ellátó képes kell, hogy legyen a keringésleállás felismerésére,
a segítséghívásra és az újraélesztés elkezdésére. Az ellátó csapatnak azt kell tennie, amire
kiképezték. Például az intenzív terápiás és a sürgősségi osztályok dolgozóinak sokkal fejlettebb
resuscitatios készsége és nagyobb gyakorlata lehet az újraélesztésben, mint azoknak, akiket
szokásos kórházi munkájuk kapcsán nem vonnak rendszeresen be az újraélesztésbe. A
keringésleállásra reagáló kórházi személyzet különböző szintű gyakorlati készséggel rendelkezik
a légút, a légzés és keringéstámogatás terén. Az ellátóknak azokat a készségeket kell
alkalmazniuk, melyekben gyakorlatot szereztek.
2.3. Az ellátók száma
Az egyedül jelen lévő ellátónak mindig biztosítania kell, hogy segítsége érkezzen. Általában
több ellátó személy érhető el, és számos beavatkozás egyidejűleg hajtható végre. A kórházi
személyzet létszáma éjszaka és hétvégén alacsonyabb. Ez hatással lehet a beteg
monitorozására, kezelésére, és a végeredményre. Tanulmányok azt mutatják, hogy kórházi
keringésleállás esetén a túlélési arány alacsonyabb az éjszakai órákban és a hétvégeken.
2.4. A rendelkezésre álló felszerelés
A személyzetnek az összes betegellátó területen azonnal hozzá kell férnie a resuscitatios
eszközökhöz és gyógyszerekhez, hogy elősegíthessék a keringés és légzésleállásban lévő beteg
gyors újraélesztését. Ideálisan az újraélesztéshez használatos eszközöket (beleértve a
71
defibrillátorokat is), és gyógyszerek külső megjelenését egységesíteni kell a kórház minden
ellátó területén. Mindenkinek ismerni és használni kell tudni a munkaterületén lévő
resuscitatios eszközöket.
Az angol Újraélesztési Társaság (Resuscitation Council, UK) által végzett és a Nemzeti
Betegbiztonsági Hivatalnak (National Patient Safety Agency) jelentett vizsgálat, mely a betegek
állapotromlásával és a CPR-rel kapcsolatos súlyos, betegbiztonságot érintő eseményeket
dolgozta fel, azt mutatta, hogy az újraélesztés alatt az eszközökkel kapcsolatos problémák (pl:
hiányzik vagy nem működik az eszköz) gyakoriak. Minden újraélesztés során használatos
eszközt rendszeresen ellenőrizni kell, ez biztosítja, hogy alkalmas a használatra. Félautomata
defibrillátorok (AED-k) használatát olyan betegellátó és nem betegellátó területeken kell
megfontolni, ahol a személyzet a ritmusanalízisben nem járatos, vagy ritkán használ
defibrillátort.
Sikeres újraélesztést követően szükség lehet a beteg más kórházi osztályra (pl. Intenzív
Betegellátó Osztály) vagy más kórházba való átszállítására. A szállításhoz elérhetőnek kell
lennie a megfelelő szállítási eszközöknek és gyógyszereknek. A szállítás alatt azoknál a
betegeknél, akiket intubálni kellett vagy lélegeztetésre szorulnak, kapnográf használata is
javasolt (lásd 7. fejezet).

72
5.1 ábra
Kórházon belüli újraélesztési algoritmus

Összeesett/súlyos beteg

Kiabáljon segítségért és mérje fel

a beteg állapotát

Nem Életjelenségek? Igen

Hívja az újraélesztő ABCDE

csapatot állapotfelmérés
Felismerés és kezelés
Oxigén, monitor és
CPR 30:2 oxigén
vénás út
adagolással és emelt
szintű légút
biztosítással

Hívja az újraélesztő
csapatot, ha
Csatlakoztassa a szükséges
lapokat/monitort és
adjon le sokkot, ha
szükséges
Átadás az újraélesztő
csapatnak

ALS ha megérkezett
az újraélesztő csapat

73
2.5. Resuscitatios csapat
A resuscitatios csapat létezhet a hagyományos Cardiac Arrest Team formájában, amelyet csak
akkor hívnak, ha keringésleállást észleltek. Alternatívaként a kórházaknak különböző stratégiái
lehetnek a keringésleállás veszélyében lévő betegek felismerésére. Ilyen esetben a csapatot
(pl. MET) azelőtt riasztják, mielőtt a keringésleállás bekövetkezne. A resuscitatios csapat
fogalom a riasztható csapatok széles skáláját takarja. A kórházon belüli keringésleállás ritkán
hirtelen vagy váratlan.
A keringésleállás tekintetében fokozottan veszélyeztetett betegek felismerésének stratégiája
lehetővé teszi a keringésleállások egy részének kivédését vagy megelőzi a hiábavaló
resuscitatios kísérleteket olyanoknál, akiknél nem valószínű, hogy a CPR tartós eredménnyel
jár (lásd 3. fejezet). A resuscitatios csapatnak néha hivatalos, esemény előtti utasításokat és
esemény utáni visszajelzéseket használnak, hogy tervezhetőek legyenek a szerepek és
feladatok az újraélesztés alatt. A resuscitatios csapat tagjainak összehangoltságra és
szervezettségre van szükségük, mielőtt részt vesznek az aktuális újraélesztésben. A
resuscitatios csapat tagjainak az aktuális újraélesztésben végzett feladatukról visszajelzést kell
adniuk. Ideális esetben a visszajelzés az újraélesztés alatt rögzített adatokon alapul.

3. A kórházban összeesett beteg ellátási sorrendje

A 5.1 ábra a kórházon belüli keringésleállás kezdeti ellátásának folyamatát mutatja.
3.1. Biztosítsa a személyes biztonságot
Viszonylag kevés jelentés szól a CPR kapcsán az ellátók által elszenvedett
egészségkárosodásról.
 A resuscitatios csapat személyes biztonsága elsődleges fontosságú bármilyen
újraélesztési kísérlet során.
 Ellenőrizze, hogy az áldozat környezete biztonságos.
 Húzzon kesztyűt, amint lehetséges. Egyéb védőintézkedések -védőszemüveg,
védőköpeny, arcmaszk- is szükségesek lehetnek.
 A fertőzés kockázata a feltételezettnél sokkal alacsonyabb. Csupán szórványos
beszámolók vannak tuberculosis fertőzésekről (TBC) és súlyos akut légzési elégtelenség
tünetegyüttesről (SARS). HIV átvitelét CPR során sohasem közölték.

74
  Viseljen teljes védőfelszerelést (Personal Protective Equipment), ha az áldozatnak olyan
súlyos fertőzése van, mint a TBC vagy a SARS.
 Legyen óvatos az éles és/vagy hegyes tárgyakkal; veszélyes hulladék ledobónak
rendelkezésre kell állnia. Alkalmazzon biztonságos betegmozgatási technikákat az
áldozat újraélesztés alatti mozgatásánál.
 Legyen óvatos a mérgezett betegekkel. Óvakodjon a szájból-szájba lélegeztetéstől és a
betegből távozó levegőtől hidrogén-cianid vagy hidrogén-szulfid mérgezésnél.
 Óvakodjon a marószerekkel (pl. erős savak, lúgok, paraquat) vagy a szerves foszforsav
észterekhez hasonló szerekkel való kontaktustól, mert ezek könnyen felszívódnak a
bőrön vagy a légzőrendszeren keresztül.
 Nincs adat CPR-gyakorlás során szerzett fertőzésekről. Ennek ellenére gondoskodjon
hatékony megelőzésről a gyakorlóbabákról származó keresztfertőzések kivédése
érdekében. Rendszeresen tisztítsa meg, és fertőtlenítse a babákat minden használat
után. Némely babának cserélhető arcrésze és légútja van a tisztítás megkönnyítése
érdekében.
3.2. Az áldozat reakcióképességének vizsgálata
 Ha látja a beteget összeesni, vagy nyilvánvalóan eszméletlen beteget talál kórházi
osztályon, először kiáltson segítségért, majd ellenőrizze, hogy a beteg reakcióképes-e
(rázza meg és kiáltson rá). Finoman rázza meg a vállainál, és kérdezze meg hangosan
„Jól van?” (5.2 ábra).
 Ha a személyzet más tagjai is elérhetőek, a beavatkozásokat egyidejűleg végre lehet
hajtani.

5.2 ábra
Rázza meg és kiáltson rá

75
3.3. Ha reagál
 Sürgős betegvizsgálat szükséges. Kérjen segítséget a helyi protokollnak megfelelően. Ez
lehet a resuscitatios csapat (pl. MET) is.
 Amíg várakozik a segítségre, vizsgálja meg a beteget az ABCDE-megközelítés
használatával. (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
 Adjon oxigént, használja a pulzoximétert az oxigén terápia irányítására.
 Csatlakoztasson monitort (minimum a pulzoximétert, EKG-t és vérnyomásmérőt), és
rögzítse a vitális paramétereket.
 Biztosítson vénás bemenetet.
 Készüljön fel a beteg átadására - az érkező csapatnak történő információátadás során
használja az SABR (Situation, Background,Assessment, Recommendation) vagy a RSVP
(Reason, Story, vital sings, Plan) szemléletet.
5.3 ábra
Fejbillentés, állkapocsemelés

5.4 ábra

76
A légzés és egyéb mozgások vizsgálata

77
3.4. Ha nem reagál
 A pontos beavatkozási sorrend az ellátónak a kritikus állapotú betegek légzési és
keringési vizsgálatában való gyakorlatától és tapasztalatától függ. Terminális légzés
(ritka görcsös légvételi kísérletek, lassú, erőlködő és hangos légzés) gyakori a
keringésleállás korai szakaszában, és a keringésleállás jele, nem szabad összetéveszteni
az életjelenségekkel.
 Kiáltson segítségért (ha még nem történt).
 Fordítsa az áldozatot a hátára.
 Tegye szabaddá a légutakat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével (5.3 ábra).
 Ha nyaki gerincsérülés gyanúja fennáll, az átjárható felső légutakat az állkapocs
előretolásával vagy az áll előreemelésével biztosítsa, miközben egy segítő (ha van elég
személy) a fej és a nyak manuális in-line stabilizálást (MILS) végzi. Ha az állkapocs
előretolás vagy az állemelés megfelelő alkalmazása ellenére az életveszélyes légút
elzáródás fennáll, egészítse ki a fej kismértékű hátrahajtásával, amíg a légút szabaddá
nem válik; a biztonságos légút megteremtésének elsőbbsége van az esetleges nyaki
gerincsérülés miatti aggodalmakkal szemben.
A légutakat szabaddá téve vizsgálja meg a beteget: nézze, hallgassa és érezze legfeljebb 10
másodpercig (5.4 ábra), hogy megállapítsa, hogy az áldozat normálisan lélegzik-e?
(esetleges agonális légzés, lassú, erőlködő vagy hangos légzés nem normális):
- Hallgatózzon az áldozat szájánál a légzési hangok után!
- Nézze a mellkas-mozgásokat!
- Érezze a légáramlást az arcán!

 Keresse a keringés jeleit!

- Néha nehézséget okoz, hogy biztosan kimondjuk, nincs pulzusa a betegnek. Ha
a páciens nem mutat életjelenségeket (tudat, akaratlagos mozgás, normál
légzés, vagy köhögés), vagy bármilyen kétség felmerül, azonnal kezdje meg a
CPR-t, amíg a segítség megérkezik, vagy a beteg nem mutat életjeleket.
- Megtartott keringéssel bíró betegnél kivitelezett mellkas kompresszió nagy
valószínűséggel nem jelent veszélyt a betegre. Ugyanakkor a keringésmegállás
diagnózisának felállításában mutatkozó késés negatív hatással van a túlélésre,
és ezért ki kell védeni.
78
 - Csak tapasztalt ALS ellátó próbálkozzon a carotis pulzus tapintásával, eközben
egyidejűleg keresse a keringés egyéb jeleit! (5.5 ábra). A keringés vizsgálata
nem tarthat tovább 10 másodpercnél. Bármely kétség esetén kezdjen azonnali
CPR-t!
 Ha a betegnek nincsenek életjelei, nincs pulzusa vagy bármilyen kétsége van efelől,
azonnal kezdje el a CPR-t!
 A keringésleállás diagnózisát még intenzív osztályon monitorozott beteg esetén is az
életjelenségek vizsgálatával meg kell erősíteni.
5.5 ábra
A carotis pulzus és a légzés együttes vizsgálata

3.5. Ha a betegnek van pulzusa, vagy mutat életjeleket

 Sürgős betegvizsgálat szükséges, melyet a helyi protokolloktól függően végezheti a
resuscitatios csapat. Amíg várakozik a teamre, vizsgálja meg a beteget az ABCDE
megközelítés használatával, adjon oxigént, csatlakoztasson monitort, és biztosítson
vénás bemenetet.
 A betegnél további állapotromlás vagy keringésmegállás bármikor felléphet, így a
segítség érkezéséig folyamatos felügyeletet igényel.

3.6. Ha a betegnek nincs pulzusa és nem mutat életjelenségeket

 Az egyik ellátó azonnal kezdje meg a CPR-t, míg a többiek hívják az újraélesztő csapatot,
és a helyszínre hozzák a resuscitatios felszerelést és a defibrillátort. Ha csak egy ellátó
van, hagyja ott a beteget, amíg előkeríti a segítséget és a felszerelést.
79
 Végezzen 30 mellkas kompressziót, majd 2 befúvást.
 Nyomja le a mellkast körülbelül 5 cm mélyen, de ne nyomja mélyebbre 6 cm-nél!
 A kompressziókat 100-120/perc frekvenciával végezze!
 Minden egyes kompresszió után engedje, hogy a mellkas teljesen felemelkedjen! Ne
támaszkodjon a beteg mellkasára!
 Minimalizálja a megszakításokat és végezzen jó minőségű mellkas kompressziókat!
 A jó minőségű mellkas kompressziók kivitelezése hosszú ideig fárasztó; a megszakítások
minimalizálása mellett biztosítsa, hogy a kompressziót végző személyt 2 percenként
cseréljék le!
 Használjon bármilyen eszközt, ami azonnal rendelkezésre áll a légút biztosításra és a
lélegeztetésre! A zsebmaszkon át végzett lélegeztetés vagy a kétszemélyes ballonos-
maszkos lélegeztetés, melyet oropharingealis eszköz használatával is kiegészíthetünk,
minden ellátó számára legyen elérhető. Alternatívaként supraglotticus eszköz (SGA) és
öntelődő ballon használható. Endotracheális intubációt csak olyan ellátó kíséreljen
meg, aki arra kiképzett, kompetens, és megfelelő tapasztalata van annak
végrehajtásában.
 Kapnográf legyen elérhető az endotraheális tubus helyzetének megítélésére, és a
lélegeztetési frekvencia monitorizálására. A kapnográf használható ballonos maszkos
lélegeztetés és supraglotticus eszköz mellett is. A kapnográf alkalmas a CPR
minőségének monitorozására, és a ROSC felismerésére; ezekről később lesz szó.
 Biztosítson kb. egy másodperces befújási időt, és annyi levegőt fújjon be, amennyi
normális mellkas emelkedést eredményez. Minél hamarabb adjon oxigént a lehető
legmagasabb koncentrációban.
 Ha a beteget intubálták, vagy supraglotticus eszközt kapott, megszakítás nélkül
folytassa a mellkaskompressziókat (kivéve a defibrillálást és a pulzusellenőrzést, ha
indokolt) 100-120/perces frekvenciával, és lélegeztesse a tüdőket kb. 10/perces
frekvenciával. Kerülje a hyperventillálást (mind a magas frekvencia, és nagy légzési
volumen tekintetében.
 Ha légút biztosítási és lélegeztetési eszközök nem állnak rendelkezésre, fontolja meg a
szájból-szájba lélegeztetést. Ha egészségügyi okokból kerülendő a szájból-szájba
lélegeztetés, illetve ha nem hajlandó vagy képtelen azt kivitelezni, végezzen csak
mellkas kompressziókat, amíg a segítség vagy a légút biztosító eszközök megérkeznek.
80
 Ha megérkezik a defibrillátor, helyezze fel az öntapadó elektródákat folyó mellkas
kompressziók mellett a betegre, és rövid idő alatt elemezze a ritmust. Ha az öntapadó
elektródák nem állnak rendelkezésre, használjon lapátokat. Az öntapadó elektródákon
át történő ritmusanalízis, vagy a lapátokkal végzett „quick-look” az EKG elektródákon
át történő ritmuselemzéssel összehasonlítva kevésbé alkalmas a gyors elemzésre.
Tartson rövid szünetet a mellkas kompressziókban az analízis alatt. Ha a ritmus VF vagy
pnVT, a defibrillátor töltése a mellkas kompressziók közben történik. Amint feltöltött a
defibrillátor, a mellkas kompresszió álljon le, és gyorsan adjuk le a sokkot, majd azonnal
kezdjük újra a kompressziókat. Biztosítsuk, hogy a sokk leadása közben senki nem ér a
beteghez. Tervezzük meg, és gondoskodjunk a biztonságos defribrillálás feltételiről,
mielőtt tervezetten leállítjuk a mellkas kompressziókat.
 Ha (fél)automata külső defibrillátort (AED) használ, kövesse annak audiovizuális
utasításait, és a mellkas kompressziókban jelentkező szünetek minimalizálása
érdekében az utasítások végrehajtása után azonnal folytassa a mellkas kompressziókat.
 Ha nincsenek öntapadó elektródák, lapátok használatára vonatkozóan is rendelkezésre
állnak algoritmusok, amelyekkel a sokk előtti megszakítás minimalizálható.
 A defibrillálási kísérlet után azonnal kezdjük újra a mellkas kompressziókat.
Minimalizáljuk a megszakításokat. Ha manuális defibrillátort használunk, a mellkas
kompressziók leállítása és újrakezdése közötti szünetet 5 másodperc alá lehet
csökkenteni.
 Folytassa az újraélesztést, amíg az újraélesztő csapat megérkezik, vagy a beteg
életjelenségeket mutat. Ha AED-t használ, kövesse az utasításokat.
 Ha az újraélesztő csapat úton van, és van elég személyzet, készítsen elő intravénás
kanült, és olyan gyógyszereket, melyeket az újraélesztő csapat valószínűleg használni
fog (pl. adrenalin).
 Válasszuk ki azt a személyt, aki felelős lesz a beteg resuscitatios team vezetőjének
történő átadásért. Használjuk a strukturált betegátadást (pl: SBAR, RSVP)! Keressük elő
a beteg dokumentációját!
 A kórházban zajló újraélesztések során a mellkas kompressziók frekvenciája gyakran
szuboptimális. A megszakítás nélküli mellkas kompressziók jelentőségét nem lehet
eléggé hangsúlyozni. Még a rövid idejű megszakítások is jelentősen rontják a
kimenetelt, és ezért mindent el kell követni az egész újraélesztés kísérlet alatt a
81
 folyamatos, hatékony mellkas kompressziók biztosításáért. A mellkas kompressziókat
az újraélesztési kísérlet megkezdésekor kezdjük el, és megszakítás nélkül folytatjuk,
amíg bizonyos beavatkozások végrehajtása érdekében rövid ideig megállítjuk (pl.
ritmusanalízis). A legtöbb beavatkozás végrehajtható anélkül, hogy a kompressziókat
megszakítanánk. A csapatvezetőnek figyelnie kell a mellkas kompressziók minőségét,
és le kell váltania a kompressziót végzőt, ha a CPR rossz minőségű.
 Folyamatos EtCO2 monitorozás használható a CPR minőségének monitorozására, és a
mellkas kompressziók alatt az EtCO2 szignifikáns emelkedése a ROSC jelzője lehet.
 Amennyiben lehetséges, a mellkas kompressziót végző személyt 2 percenként a
kompressziók megszakítása nélkül le kell váltani.
5.6 ábra
Az újraélesztési csapat hívása

82
5.7 ábra
A mellkas kompressziók alatti kéztartás

5.8 ábra
A kezeket a sternum alsó felének közepére helyezzük

83
5.9 ábra
A mellkas kompressziók fenntartása az öntapadó lapok felhelyezése közben

3.7. Ha a beteg nem légzik és van pulzusa (légzésleállás)

 Lélegeztesse a beteg tüdejét a fent leírtak szerint, és ellenőrizze a keringést 10
befúvásonként (kb. percenként).
 Ezt a diagnózist csak akkor állíthatja fel, ha megbízhatóan képes a légzés és a pulzus
vizsgálatára, vagy a betegnek egyéb életjelei vannak (pl. meleg és jó a bőrének
keringése, normális a kapilláris újratelődés).
 Ha bármilyen kétsége lenne a pulzus megléte felől, kezdje meg a mellkas
kompressziókat, míg a tapasztaltabb segítség megérkezik.
 Minden légzésleállásban lévő betegnél fel fog lépni a keringésleállás, ha a légzésleállást
nem kezelik gyorsan és hatékonyan.

4. A keringésmegállás jelentése
Minden kórházi körülmények között bekövetkező keringésmegállást a nemzeti adatgyűjtő
rendszer felhasználásával ellenőrizni és jelenteni kell. Az adatbázis a keringésmegállások
gyakoriságáról és kimeneteléről tájékoztatja a betegellátó egységeket, és a politikai
döntéshozókat. A cél a megelőzés hatékonyságának, az ellátás minőségének fejlesztése, és a
kimenetel javítása. Az ilyen jelentőrendszerekben való részvétel azt jelenti, hogy az adott

84
betegellátó egység is gyűjti, és hozzájárul a nemzeti standardizált keringés megállási
adatokhoz, mely a betegellátás javítását célozza meg.

ÖSSZEFOGLALÁS
• A kórházon belüli keringésleállást követő teendők pontos sorrendje függ a
helyszíntől, az első ellátó gyakorlati készségeitől, az ellátók számától, a rendelkezésre
álló felszereléstől, és a keringésleállásra és egészségügyi vészhelyzetekre reagáló
kórházi rendszertől.
• Végezzen az újraélesztés alatt jó minőségű mellkas kompressziókat. A
kompressziók mélysége legyen körülbelül 5 cm, de ne legyen több mint 6 cm. A
kompressziók ajánlott frekvenciája 100-120/min. A kompressziók között legyen teljes a
felengedés.
• Minimalizálja a mellkas kompressziók megszakításait – ez azt jelenti, hogy
minden megszakítást tervezzen meg, mielőtt leállítja a kompressziókat.

85
6. fejezet
Az emelt szintű újraélesztés algoritmusa

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 az emelt szintű újraélesztés algoritmusának működését
 a jó minőségű, folyamatos mellkaskompressziók jelentőségét
 a sokkolandó és nem sokkolandó ritmuszavarok ellátását
 az újraélesztésben használatos gyógyszereket, és azok alkalmazási idejét
 a keringésmegállás potenciálisan reverzibilis okait

1. Bevezetés
A keringésmegálláshoz vezető ritmuszavarok két csoportra oszthatóak: a sokkolandó
(kamrafibrilláció/pulzus nélküli kamrai tachycardia (VF/pnVT)) és a nem-sokkolandó
ritmuszavarokra (asystolia és pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA)). A két csoport ellátása
közötti alapvető különbség, hogy a VF/pnVT-ben szenvedő betegeknél meg kell kísérelni a
defibrillációt. A többi beavatkozás -beleértve a mellkaskompressziókat, a légútbiztosítást, a
lélegeztetést, a vénás út biztosítását, az adrenalin adását, illetve a reverzibilis okok
felismerését és kezelését- azonos a két csoport ellátásában.

Az ALS algoritmus (6.1 ábra) a keringésmegállások egységesített ellátási protokollja. Előnye,

hogy megfelelő ellátást tesz lehetővé hosszas konzultációk igénye nélkül. Lehetővé válik az
újraélesztő csapat minden tagja számára, hogy a beteg kezelésében a következő lépéssel
tisztában legyen, és arra felkészülhessen, így téve még hatékonyabbá a csapat tevékenységét.
Bár az algoritmus minden keringésmegállásban alkalmazható, kiegészítő beavatkozásokra
speciális körülmények fennállása esetén szükség lehet (12. fejezet).

Azok a beavatkozások, melyek kétségtelenül hozzájárulnak a keringésmegállás túlélésének

javításához, az azonnal megkezdett és hatékony laikus újraélesztés (CPR), a megszakítások
nélküli, jó minőségű mellkaskompressziók és VF/pnVT fennállásakor a korai defibrillálás. Az

86
adrenalin emelte a spontán keringés visszatérésének (return of spontaneous circulation
(ROSC)) esélyét, de keringésmegállást követően egyetlen gyógyszer, vagy emelt szintű
légútbiztosítási beavatkozás sem javította a kórházi elbocsájtásig történő túlélést. Így, bár az
adrenalin és az emelt szintű légútbiztosítás továbbra is szerepel az ALS során végzendő
beavatkozások között, csak másodlagos a jelentőségük a jó minőségű, megszakítás nélküli
mellkaskompressziók és a korai defibrillálás fontosságához képest.

2. Sokkolandó ritmusok (VF/VT)

Mind a kórházon kívüli, mind a kórházon belüli keringésmegállások esetében az iniciális ritmus
kb. 25%-ban VF/pnVT. A kezdetben asystolia/PEA típusú ritmuszavarral járó
keringésmegállások 25%-ában a reszuszcitáció folyamata alatt fellép VF/pnVT.

2.1. Sokkolandó ritmusok kezelése (VF/pnVT)

1. Igazolja a keringésmegállást – keresse az életjelenségeket, vagy ha megfelelően képzett,
együttesen ellenőrizze a légzést és a pulzust!
2. Hívja a resuscitációs teamet!
3. Biztosítsa a folyamatos mellkaskompressziókat, közben helyezze fel az öntapadó
defibrillátor lapokat– az egyiket a jobb clavicula alá, a másikat a medioclavicularis vonalban
V6 helyzetbe! Tervezze meg a teendőket, és közölje ezeket a csapattagokkal, mielőtt a
ritmusanalízis céljából megszakítaná a mellkaskompressziókat!
4. Állítsa meg a kompressziókat 2 másodpercnél nem hosszabb időre, hogy ellenőrizni tudja
a ritmust! Azonnal folytassa a mellkaskompressziókat!
5. Ismerje fel a VF/pnVT-t, és ha kétsége van, használjon nyomtatott ritmuscsíkot! Egy arra
kijelölt csapattag kiválasztja a defibrillátoron a megfelelő energiát (150 - 200 J bifázisos és
150-360J monofázisos defibrillátorokon az első sokkhoz), és megnyomja a töltés gombot!
(6.2 ábra) Amíg tölt a defibrillátor, a kompressziót végző személy kivételével mindenkit
szólítson fel, hogy lépjen hátra, és az oxigént adagoló eszközt megfelelő távolságba vigyék
el! Győződjön meg róla, hogy csak a kompressziót végző személy ér a beteghez!
6. Ha a defibrillátor feltöltött, szólítsa fel a kompressziót vágző csapattagot is a hátralépésre,
majd körbetekintés után adja le a sokkot (6.3 ábra)! A ritmus ellenőrzése vagy a pulzust
tapintása nélkül a sokk leadása után azonnal kezdje újra a CPR-t mellkaskompresszióval
kezdve, 30:2 kompresszió-lélegeztetés aránnyal!
87
7. Folytassa a CPR-t 2 percig! A csapatvezető eközben felkészíti a csapatot a következő
megszakításra.
8. Rövid ideig álljon meg a kompresszió a ritmusanalízishez!
9. Ha VF/pnVT áll fenn, ismételje meg a 6. – 11. lépéseket és add le a második sokkot!
10. Ha VF/pnVT továbbra is fennáll, ismételjük meg a 6. – 11. lépéseket és adjuk le a harmadik
sokkot! A ritmus ellenőrzése vagy a pulzust tapintása nélkül a sokk leadása után azonnal
kezdje újra a CPR-t mellkaskompresszióval kezdve, 30:2 kompresszió-lélegeztetés
aránnyal!
11. Ha van iv/io vénás út, akkor a folyamatosan kivitelezett 2 perces CPR alatt adjon 1 mg
adrenalint és 300 mg amiodaront!
12. Az újraélesztés alatt a kapnográf segítségével a ROSC a mellkas kompressziók megszakítása
nélkül felismerhetővé válik, és így kivédhető lehet a keringés visszatérése utáni bolus
adrenalin adás. Ha az újraélesztés alatt felmerül a ROSC lehetősége, tartsa vissza az
adrenalint, és csak a következő ritmusanalízis után, a keringésmegállást verifikálását
követően adja be!
13. Adjon 1 mg adrenalint iv. minden második sokk után (azaz kb. minden második CPR
körben)!

6.1 ábra
A sokk leadása

88
Ha a beteg a CPR alatt életjelenségeket mutat (célirányos mozgás, normal légzés vagy
köhögés), vagy az EtCO2 értékben szgnifikáns emelkedés látszik, ellenőrizze a monitort!
Ha keringéssel kompatibilis, összerendezett elektromos aktivitás látszik a ritmusellenőrzés
során, akkor keresse a ROSC jeleit!
 Ellenőrizze a centrális pulzust vagy a végkilégzési CO2 szintet, ha a kapnográf fel van
helyezve!
 Ha visszatért a spontán keringés, kezdje el a postresuscitációs kezelést!
 Ha a spontán keringésnek nincsenek jelei, folytassa a CPR-t, és térjen át a nem-
sokkolandó algoritmusra!

Ha asystolia látszik, folytassa a CPR-t és térjen át a nem-sokkolandó algoritmusra!

89
6.2 ábra
Felnőtt emelt szintű újraélesztési algoritmus

Eszméletlen és nem
lélegzik normálisan?
Hívd az újraélesztő
csapatot

CPR 30:2
Csatlakoztasd a
defibrillátort/monitort
Minimalizáld a megszakításokat

Ritmusanalízis

Sokkolható Nem sokkolható

(VF/pnVT) (PEA/aszisztolia)

1 sokk A spontán keringés

Minimalizáld a visszatérése (ROSC)
megszakításokat

Azonnal kezd újra a Azonnali Azonnal kezd újra a

CPR-t és folytasd két posztreszuszcitációs CPR-t és folytasd két
ellátás
percig  ABCDE megközelítés percig
Minimalizáld a használata Minimalizáld a
megszakításokat  94-98%-s SpO2 elérése megszakításokat
Normál paCO2 elérése
 12 elvezetéses EKG
 A kiváltó ok kezelése
 Hőmérséklet
menedzsment

CPR alatt: Kezeld a reverzibilis okokat: Fontold meg:

 Biztosítsd a jó minőségű  Hipoxia  Ultrahang
mellkaskompressziókat  Hipovolémia  Mechanikus
 Minimalizáld a  Hipo/hiperkalémia/ mellkaskompressziós
kompressziók metabolikus okok eszközök a transzport
megszakítását  Hipotermia/hipertermia elősegítésére
 Adj oxigént  Trombózis-koronária vagy  Koronarográfia vagy
 Használj kapnográfot pulmonális PTCA
 Emelt szintű légút mellett  Tenziós PTX  Extrakorporális CPR
megszakítás nélküli  Tamponád-szív
mellkaskompressziók  Toxinok
 Vénás út (intravénás vagy
intraosszeális) 90
 3-5 percenként adrenalin
 3 sokk után amiodaron
A mellkaskompressziók leállítása és a sokk leadása közötti időt minimalizálni kell, ideális
esetben ez az időtartam ne haladja meg az 5 másodpercet. Hosszabb szünet csökkenti a
spontán keringést helyreállító sikeres sokk esélyét.

A mellkaskompressziókat a sokk után azonnal újra kell kezdeni anélkül, hogy a ritmust vagy a
pulzust ellenőriznénk, mert még abban az esetben is, ha a defibrillációs kísérlet sikeresen
helyreállította a keringést biztosító ritmust. A defibrilláció után azonnal nagyon ritkán válik
tapinthatóvá a pulzus, és ha mégsincs keringés, a pulzus keresgéléséből adódó késés tovább
károsítja a myocardiumot. Ha visszatért a keringés, a mellkaskompressziók kivitelezése nem
indukál újabb VF/pnVT-t. Ha a sokk után asystolia alakul ki, a mellkaskompressziók segítenek
a VF visszatérésében.

Ha a ROSC-t nem értük el a 3. sokk után, az adrenalin javíthatja a myocardium vérellátását, és

következő defibrillálás sikerességének esélyét emelheti. Annak ellenére, hogy rutinszerűen
használunk adrenalint az újraélesztés alatt, nincs olyan placebo-kontrollált tanulmány, mely
igazolná, hogy bármely vasopressor használata emberen végzett újraélesztés bármely
szakaszában javítaná a jó neurológiai kimenetellel járó, kórházi elbocsájtást lehetővé tévő
túlélést. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok nem elegendőek ahhoz, hogy alátámasszák
vagy elvessék bármely gyógyszer használatát az újraélesztés alatt. Bár hiányoznak a humán
adatok, az adrenalin továbbra is javasolt, elsősorban állatkísérletekben igazolt pozitív
eredmények, és a rövid távú humán túlélést javító hatása alapján.

Az adrenalin adásának időzítése az ALS providerek számára nehézséget okozhat, ezért a

képzés alatt erre külön ki kell térni. A képzésnek arra kell helyeznie a hangsúlyt, hogy
akármelyik gyógyszer adása ne okozza a CPR folytonosságának megszakadását, és ne
hátráltasson olyan fontos beavatkozásokat, mint pl. a defibrilláció. Az első dózis adrenalin a
harmadik sokk adása utáni 2 perces CPR ciklusban javasolt; a harmadik sokk után 300 mg
amidaron is adandó. Ne állítsuk meg a CPR-t a gyógyszerek adása előtt, csak egyértelmű
életjelenségek esetén.

91
6.3 ábra
A sokk leadása

A következő adrenalin adagokat minden második 2 perces CPR körben adjuk (3-5 percenként)
addig, amíg a keringés áll. Ha a VF/pnVT perzisztál, vagy visszatér, adjunk újabb 150 mg-os
adagot az amiodaronból iv. Lidocain 1 mg/kg mennyiségben használható, ha nem áll
rendelkezésre amiodaron, de nem adható lidocain, ha már adtunk amiodaront.

Ha a sokk leadása után 2 perccel, a ritmusellenőrzéskor nem-sokkolandó és keringéssel

kompatibilis (szűk vagy széles QRS-ű) a ritmus, tapintással ellenőrizzük a centralis pulzust, és
keressük a spontán keringés visszatérésének jeleit (pl. hirtelen emelkedés az EtCO2-ben vagy
bármilyen invazív monitoron keringési perctérfogat jelei). A ritmusellenőrzés legyen rövid, és
csak akkor ellenőrizzük a pulzust, ha rendezett kamrai elektromos aktivitás látszik a
monitoron. Ha a 2 perces CPR alatt látunk rendezett kamrai tevékenységet, ne álljon meg a
mellkaskompresszió a pulzus tapintása érdekében, csak akkor, ha a beteg nyilvánvaló
életjelenségeket mutat. Ha kétséges, hogy rendezett elektromos aktivitás mellett a pulzus
tapintható-e, azonnal kezdjük újra a mellkaskompressziókat. Ha a spontán keringés helyreállt,

92
kezdjük meg a posztreszuszcitációs kezelést. Ha a beteg ritmusa nem-sokkolandó ritmusba
(asystolia/PEA) vált át, kövessük a nem sokkolandó ritmuszavarok ellátási protokollját.

Fontos, hogy sokk rezisztens VF/pnVT esetén ellenőrizzük a defibrillátok lapok pozicióját és a
kontaktust. Az újraélesztési kísérlet hossza az adott helyzet klinikai megítélésén múlik, és
mérlegelni kell a sikeres kimenetel lehetséges esélyét. Ha úgy döntöttünk, hogy érdemes az
újraélesztést megkezdeni, általában érdemes folytatni is mindaddig, amíg a ritmuszavar
felismerhető VF/pnVT.

Ha kétség merül fel, hogy a látott ritmuszavar asystolia vagy nagyon finom hullámú VF, ne
kíséreljünk meg defibrillálást, ehelyett folytassuk a mellkaskompressziókat és a lélegeztetést.
A nagyon apró hullámú VF, amit nehéz megkülönböztetni az asystoliatól, nagyon kis
valószínűséggel sokkolható sikeresen keringéskompatibilis ritmussá. A jó minőségű CPR
emelheti a VF amplitúdóját és frekvenciáját, és növeli a következő defibrillálás sikerességének
esélyét. A nagyon finom hullámú VF defibrillálására tett ismételt kísérletek részben az
elektromos áram direkt hatásából, részben a coronaria keringésben beálló szünetek miatt
súlyosbítják a myocardium károsodását. Ha a ritmus nyilvánvalóan VF, kíséreljük meg a
defibrillálást.

2.1.1. Precordialis ütés

Az egyszeri mellkasi ütés nagyon alacsony arányban kardiovertálja a sokkolandó ritmust, így
rutinszerű használata nem ajánlott. Csak akkor elfogadható az alkalmazása, ha monitorozott
VF/pnVT észlelésekor várunk a defibrillátorra. Kissé ökölbe szorított kezünk ulnáris élével 20
cm magasból gyors, éles ütést mérünk a szternum alsó felére, majd azonnal felemeljük onnan
a kezünket, hogy egy impulzusszerű stimulust alkalmazzunk. Nagyon kevés esetismertetés szól
arról, hogy mellkasi ökölcsapással egy perfúziót nem biztosító ritmust keringéskompatibilis
ritmussá sikerült konvertálni.

2.1.2. Szemtanúk által észlelt, monitorozott VF/pnVT speciális helyzetekben

Ha a betegnél szemtanúk által észlelt, monitorozott VF/pnVT alakul ki szívkatéteres laborban,
coronaria örzőben, vagy kritikus állapotú betegeket ellátó egységben, illetve ha közvetlenül a

93
szívműtét után monitorozott körülmények között lép fel, és a manuális defibrillátor gyorsan
elérhető:
 Igazolja a keringésleállást és hívjon segítséget!
 Ha az iniciális ritmus VF/pnVT, adjon le maximum 3 egymást követő sokkot!
 Gyorsan ellenőrizze a ritmusváltozást, és ha szükséges, a ROSC fennállását minden
sokk után.
 Ha a harmadik sokk is sikertelennek bizonyul, kezdje meg a mellkas kompressziókat, és
folytassa a CPR-t két percig! Az ALS algoritmus szempontjából ez a három sokk az első
sokknak számít.

Ez a három sokk stratégia szintén megfontolandó kezdeti, szemtanúk által észlelt VF/pnVT
okozta keringésmegállásoknál, ahol a beteg már a manuális defibrillátorhoz van
csatlakoztatva-ez a szituáció ritkán fordul elő. Nincs elég adat arra, hogy a három sokk
startégiára ajánlás legyen, de valószínűtlen, hogy a kamrafibrilláció fellépése után közvetlenül,
az elektormos fázisban kivitelezett defibrillálás esetén a mellkaskompressziók javítanák a
spontán keringés visszatérésének amúgy is igen nagy esélyét.

2.2. Nem sokkolandó ritmus (PEA vagy asystolia)

A pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) definició szerint olyan rendezett kardiális
elektromos aktivitás, amely nem jár tapintható pulzussal. Ezeknek a betegeknek gyakran van
szívizom összehúzódásuk, de ezek túl gyengék ahhoz, hogy tapintható pulzust, vagy mérhető
vérnyomást hozzanak létre. A PEA hátterében állhatnak reverzibilis kórfolyamatok, amelyek
eredményesen kezelhetőek (lsd alább). A PEA vagy asystolia okozta keringésmegállások
túlélése alacsony, kivéve, ha találunk reverzibilis okot a háttérben, és azt gyorsan és
hatékonyan kezelni tudjuk.

Az asystolia az EKG görbén az elektromos aktivitás hiánya. A CPR alatt bizonyosodjunk meg
róla, hogy az EKG lapok (monitor elektródák ford.) a mellkasfalhoz vannak rögzítve, és a
megfelelő elvezetés van kiválasztva. Bármikor asystolia áll fenn, gondosan ellenőrizzük az EKG
görbét, hogy láthatóak-e P hullámok, mert ebben a helyzetben a kamrai összehúzódások
hiánya paceléssel kezelhető lehet. Valódi aszisztoliában a pacemaker kezelés nagy
valószínűséggel sikertelen.
94
A PEA és az asystolia kezelése
1. Kezje el a CPR-t 30:2 arányban!
2. Ha asystolia van a monitoron, a CPR megszakítása nélkül ellenőrizze, hogy az
elvezetések jól vannak-e felhelyezve.
3. Amint az emelt szintű légútbiztosítás megtörtént, folytassa a mellkas kompressziókat
a lélegeztetés megszakítása nélkül.
4. Amint vénás vagy intraossealis út elérhető, adjon 1 mg adrenalint, és ismételje
minden alternáló CPR ciklusban (kb. 3-5 percenként).
5. 2 perc CPR után ellenőrizze a ritmust! Ha továbbra is asystolia áll fenn, azonnal kezdje
újra a CPR-t!

6. Ha rendezett elektromos aktivitást lát, ellenőrizze a pulzust.

7. Ha van pulzus és/vagy vannak életjelenségek, kezdje meg a posztreszuszcitációs
kezelést.
8. Ha a pulzus és az életjelenségek hiányoznak (PEA):
- Folytassa a CPR-t!
- 2 perc múlva ellenőrizze a ritmust, és annak megfelelően járjon el!
- Adjon további 1 mg adrenalint minden 3-5 percben (a CPR minden második
körében)!
- Ha VF/VT a ritmus, térjen át az algoritmus sokkolandó szárára!
9. Ha asystolia vagy agonalis ritmus látható:
-Folytassa a CPR-t!
-2 perc múlva ellenőrizze a ritmust, és annak megfelelően járjon el!
-Adjon további 1 mg adrenalint minden 3-5 percben (a CPR minden második
körében).

Ha bármikor asystolia áll fenn, ellenőrizze gondosan a monitoron P hullámok esetleges

jelentét, mert ez a ritmuszavar pacelésre jól reagálhat. Nincs értelme a pacelésnek valódi
aszisztoliában.

95
3. A CPR alatt
A perzisztáló VF/pnVT vagy a PEA/asystolia kezelése alatt a hangsúly a defibrillációs kísérletek
közötti jó minőségű mellkaskompressziókra, a reverzibilis okok (4H/4T) felismerésére és
kezelésére, az emelt szintű légútbiztosításra, és a vénás út biztosítására helyeződik.

A 30:2 arányú CPR végzése alatt a lélegeztetési szünetekben a monitoron tisztán láthatóvá
válhat a ritmus. Ha VF látszik ezen rövid idő alatt (akár a sokkolandó, akár a nem-sokkolandó
száron vagyunk), ne próbálkozzunk defibrillálással ezen a ponton, ehelyett folytassuk a CPR-t
2 percig. Tudva, hogy VF a ritmus, a csapat a 2 perc CPR végén minimális szünettel tudja majd
a sokkot leadni.

3.1. A folyamatos, jó minőségű mellkaskompressziók fenntartása

A mellkaskompressziók és a lélegeztetés minősége a kimenetel fontos meghatározója, mégis
az egészségügyi ellátók gyakran gyenge teljesítményt nyújtanak ezen a téren. Próbáljuk a
mellkaskompressziók megszakítását minimalizálni, mert a szünetek a coronaria perfúzió
további romlását eredményezik. Biztosítsunk megfelelő mélységű (legalább 5 cm-s, de nem
több, mint 6 cm-es) és frekvenciájú (100-120/min) mellkaskompressziókat, és teljesen
engedjük fel a mellkast a kompressziók között.

Amint emelt szintű légutat biztosítottunk, folyamatos mellkaskompressziókat végezzünk a

lélegeztetés megszakítása nélkül. A kimerülés csökkentésére cseréljük le a kompressziót végző
segítségnyújtót 2 percenként, vagy szükség esetén hamarabb is. Használjunk a CRP minőségét
visszajelző eszközöket, ha elérhetőek. Legyünk vele tisztában, hogy visszajelzés során néhány
eszköz nem tudja figyelembe venni az ágyon lévő matrac összenyomásából eredő
különbségeket.

3.2. Légút és lélegeztetés

Az endotrachealis intubáció a legmegbízhatóbb légútbiztosítási mód, de csak akkor szabad
ezzel próbálkozni, ha a segítségnyújtó jól képzett, és rendszeres, folyamatos gyakorlattal bír
96
ezen a téren. Az intubálás nem okozhat késést a defibrillációs kísérletben. Jól képzett
segítségnyújtó próbálja meg a direkt laringoszkópia kivitelezését és az intubálást a
mellkaskompressziók megszakítása nélkül; rövid megszakítás szükséges lehet, amíg a tubus
áthalad a hangrésen, de ez a szünet nem haladhatja meg az 5 másodpercet. Alternatívaként,
a mellkaskompressziók megszakításának elkerülése érdekében halasszuk az intubálást a
spontán keringés visszatérése utáni ellátás idejére.

Egyetlen tanulmány sem igazolta, hogy az endotrachealis intubálás javítaná a

keringésmegállás utáni túlélést. Az intubáció után ellenőrizzük a tubus helyzetét -ideális
esetben hullámformát mutató kapnográf használatával-, és rögzítsük a tubust. Ha a beteg
intubált, 100-120/min frekvenciával, a lélegeztetés megszakítása nélkül, folyamatosan
történjen a mellkaskompresszió. Lélegeztessen 10/min frekvenciával, ne hiperventillálja a
tüdőt. A mellkaskompressziókban bekövetkező szünet a koszorúsér perfúziós nyomás
eséséhez vezet. Amikor a kompressziók újra kezdődnek, csak késéssel érhető el a kindulási
perfúziós nyomás. Így ha a lélegeztetéshez (vagy bármi egyéb okból) nem szakítjuk meg a
kompressziókat, az következményesen magasabb perfúziós nyomást fog lértehozni.

Endotrachealis intubációban gyakorlott segítségnyújtó híjján a szupraglotticus eszközök

(laryngealis maszk, laryngealis tubus, i-gel) jelentenek jó alternatívát (7. fejezet). Ha a
supraglotticus eszközt behelyeztük, próbáljuk meg a lélegeztetéshez történő megszakítás
nélküli, folyamatos mellkaskompressziókat. Ha jelentős eresztés észlelhető a lélegeztetés
alatt, a lélegeztetés idejére meg kell szakítani a mellkaskompressziókat (30:2 arányú
kompresszió-lélegeztetést alkalmazva).

3.3. Vénás út
Biztosítsunk vénás utat, ha eddig nem történt meg. Bár a perifériás kanülön át történő
gyógyszereléshez képest a gyógyszer csúcskoncentrációja és a keringési idő rövidebb, ha a
gyógyszert centralis vénába adjuk, a centralis véna kanüláláshoz meg kell szakítani a CPR-t, és
sok potenciális szövődménnyel jár a beavatkozás. A peripheriás véna biztosítás gyorsabb,
könnyebb és biztonságosabb. A peripheriás vénába adott gyógyszer után adjunk legalább 20
ml bolus folyadékot, és a végtag 10-20 s-ig tartó felemelése elősegíti a gyógyszer centralis
keringésbe jutását. Ha az első 2 perces körben nem sikerült vénás bemenetet biztosítani,

97
fontoljuk meg az intraossealis út lehetőségét (6.4 ábra). A tibia és a humerus egyaránt jól
elérhető, és egyforma mennyiségű infúziós sebességet tesznek lehetővé. Az újraélesztés során
az intraossealisan adott gyógyszerek megfelelő plazmakoncentrációt érnek el. Több
tanulmány alátámasztotta, hogy az intraossealis út használata biztonságos és hatásos módszer
infúziók és gyógyszerek adására.

4. Az intraossealis út használata újraélesztés alatt

4.1. Bevezetés
Az intraossealis infúzió, mint lehetséges vénás út közel száz éve ismert, és az elmúlt évtizedben
felnőtt újraélesztési szituációkban is látótérbe került a használata. Ez részben annak a számos
megjelent közleménynek köszönhető, amelyek alternatív vénás bemenetként bizonyították a
létjogosultságát, részben pedig a tű behelyezésére szolgáló eszközök terén észlelt fejlődésnek
tudható be. A technika egy közelmúltben megjelent összefoglaló tanulmány eredményével
alátámasztott. Az intraossealis út gyorsabb, mint a centrális véna biztosítás olyan betegeknél,
akiknél a perifériás véna biztosítás sikertelen volt. Ezen felül a centrális véna biztosítása
újraélesztési körülmények között nagy technikai ügyességet igényel, és a mellkas
kompressziókban elhúzódó megszakításokhoz vezethet. A jelenlegi ajánlás szerint akkor
alkalmazzunk az újraélesztés első 2 percében intraossealis utat, ha az intravénás kanül
behelyezése nem, vagy késéssel lehetséges.

4.1.1. Gyakorlati megfontolások

Felnőttben három lehetséges behelyezési pont ismert:
 a tibia proximalis vége
 a tibia distalis vége
 a humerus proximalis vége
A kontraindikációkat ismerni és minden betegnél mérlegelni kell. Ezek a következőek:
 törés vagy protézis az érintett végtagon
 az elmúlt 24-48 órában az azonos végtagon végzett, akár sikertelen fúrás
 a behelyezésnél látható fertőzés
 a tájékozódási pontok azonosításának lehetetlensége.

98
4.1.2. Behelyezés
A klinikai gyakorlatban egy speciális eszköz használatához képzés szükséges. A behelyezési
pont, a tájékozódási pontok és a behelyezés technikája függ az eszköz típusától. A tájékozódási
pontok felismerésében vagy a behelyezésben jelentkező hibák növelik a sikertelenség és a
szövődmények esélyét.
1. Ha az eszközt bevezettük, meg kell győződnünk annak helyes poziciójáról, mielőtt
gyógyszert vagy folyadékot adnánk bele. A tűt meg kell szívni; az intraossealis vér
ürülése jó pozicióra utal, de annak hiánya nem feltétlenül jelent sikertelenséget.
Vannak arra klinikai adatok, hogy az intraossealis vér alkalmas bizonyos
laborvizsgálatok (pl. glükóz, haemoglobin vagy elektrolit szintek) elvégzésére. A mintán
jelezni kell, hogy csontvelő aspirátumot küldünk.
2. A tűt át kell mosni, hogy az átjárhatóságát ellenőrizzük, és figyelnünk kell az
elszivárgásra, az extravasatiora. Ennek legjobb módja, hogy az összekötő kanült a
tűhöz cstalakoztatva 0,9%-s sóoldattal átmossuk, mielőtt használtba vennénk.
3. Ha a tű poziciója megfelelő, az újraélesztés során használt gyógyszerek, köztük az
adrenalin és az amiodaron beadhatóak rajta keresztül. Intravénás folyadék és
vérkészítmények szintén adhatóak, de a megfelelő áramlás biztosításához nyomás
szükséges, amelyhez túlnyomásos zsákot vagy 50 ml-s fecskendőt használhatunk.
4. A tű rögzítésére és a benttarthatósági időre vonatkozó gyártói ajánlásokat követni kell.

Az intraossealis eszköz használatakor potenciális szövődmények:

 a behelyezés körül a lágyrészekbe történő extravasatio
 a tű kimozdulása
 embolizáció
 az extravasatio miatt létrejövő kompartment szindróma
 a csont törése vagy csorbulása a behelyezés során
 a behelyezéskor vagy a gyógyszerek/folyadék adásakor észlelt fájdalom
 fertőzés, osteomyelitis

99
6.4 ábra
Példák az intraossealis eszközökre

5. Reverzibilis okok
Minden keringésmegállásban mérlegelni kell a speciális kezelést igénylő potenciálisan
reverzibilis okok, vagy esetleges súlyosbító tényezők jelenlétét. Az egyszerűbb
megjegyezhetőség érdekében a kezdőbetűk alapján két csoportra osztjuk őket – 4H és 4T (6.5
ábra). Részletesebb leírásukat a 12. fejezet tárgyalja.
 Hypoxia
 Hypovolaemia
 Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglicaemia, hypocalcaemia, acidaemia és egyéb
metabolikus eltérések
 Hypothermia
 Tensios pneumothorax
 Tamponád
 Toxinok
 Trombózis (tüdőembólia vagy coronaria trombózis)

100
6.5 ábra
A négy “H” és a négy “T”

 A négy “H”
Minimalizáljuk a hypoxia veszélyét azzal, hogy a beteg tüdejét 100%-s oxigénnel lélegeztetjük.
Győződjünk meg arról, hogy mindkét mellkasfél megfelelően emelkedik, és mindkét oldalon
hallunk légzési hangot. A 7. fejezetben leírt módszerekkel bizonyosodjunk meg arról, hogy az
endotrachealis tubus nem a főhörgőben vagy a nyelőcsőben van.

Pulzus nélküli elektromos aktivitás hátterében gyakran súlyos vérzésből eredő hypovolémia
áll. A vérzés lehet egyértelmű, pl. trauma esetén (12. fejezet), vagy okkult, pl.
gasztrointesztinális vérzéskor vagy aorta aneurizma rupturánál. Gyors intravénás
volumenpótlása van szükség intravénás infúziók vagy vér adásával, és ezzel egyidejűleg a
vérzést megállítását célzó sürgős sebészi beavatkozást is azonnal el kell végezni.

Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglicaemia, hypocalcaemia, acidaemia és más metabolikus

eltérések igazolódhatnak a laborvizsgálatok során, vagy a beteg kórtörténete (pl.
veseelégteleség) utalhat rájuk (12. fejezet).

101
A 12-elvezetéses EKG-n figyelmeztető jelek lehetnek. Intravénás kálcium-klorid adása indokolt
hyperkalaemiában, hypocalcaemiában és Ca-csatorna blokkoló túladagolásban.

Feltételezzük a hypothermiát minden merüléses balesetben, és használjunk alacsony

hőmérséklet tartományban is megbízható hőmérőket.

 A négy T
A tensios pneumothorax a PEA elsődleges okaként szerepelhet, és gondoljunk rá centralis
véna biztosítási kísérleteket követően. A diagnosis a fizikális vizsgálaton alapul. Gyorsan
végezzünk dekompressziót thoracostomia vagy tű-thoracocentesis segítségével, és ezt
követően helyezzünk be egy mellkasi draint.

A szívtamponádot nehéz felismerni, mert a keringésmegállás alatt a tipikus tünetek –tágult

nyaki vénák, alacsony vérnyomás- nem vizsgálhatóak. Áthatoló mellkasi sérülést vagy
szívsebészeti beavatkozást követő keringésmegállás esetén merüljön fel az erős gyanú a
szívtamponádra – a tű-pericardiocentesis vagy a sürgősségi thoracostomia ilyen helyzetben
megfontolandó (12. fejezet).

Véletlen vagy szándékos szájon át történő mérgezésre utaló kórtörténet nélkül a gyógyszerrel
vagy toxikus ágenssel történt mérgezés felderítése nehézségekbe ütközhet, de bizonyos
helyzetekben laborvizsgálatokkal később az ilyen esetek felderíthetőek (12. fejezet). Ha
elérhető, vessük be a megfelelő antidótumot, de az esetek többségében a kezelés szupportív
jellegű.

A tromboembólia vagy a keringés mechanicus elzáródásának leggyakoribb oka a masszív

tüdőembólia. Ha tüdőembóliát feltételezünk a keringésmegállás hátterében, adjunk azonnal
fibrinolítikumot. A tüdőembólia okozta keringésmegállásban végzett trombolízis után 60
percet meghaladó CPR-t követően is írtak le jó neurológiai túlélést. Ha fibrinolítikumot
alkalmaztunk ilyen helyzetben, legalább 60-90 percig érdemes folytatni a CPR-t, mielőtt
befejeznénk az újraélesztési kísérletet.

102
6. Az ultrahang használata az emelt szintű újraélesztés során
Bár egyetlen tanulmány sem mutatta ki a képalkotó eljárások túlélésben mutatkozó hasznát,
kétségtelen, hogy az ultrahang segítségével a keringésmegállás potenciálisan reverzibilis okai
felismerhetőek. Az ultrahang újraélesztési szituációkban történő felhasználására vonatkozó
speciális protokollok bevezetése segítheti a reverzibilis okok jobb felismerését (pl.
szívtamponád, tüdőembólia, hypovolaemia, pneumothorax), és a pseudo-PEA identifikálását
(összehangolt myocardium kontrakció tapintható pulzus nélkül). Ha elérhető jól képzett
szakember, az ultrahang felhasználható a potenciálisan reverzibilis okok felismerésében és
kezelésében. Az ultrahang emelt szintű újraélesztésben való felhasználása komoly
képzettséget igényel, hogy minimalizálni tudjuk a mellkaskompressziók megszakítását. Az
ultrahang fejet subxiphoidealisan érdemes felhelyezni (6.6 ábra). A fejet helyezzük fel a
mellkasra közvetlenül a ritmusanalízishez történő CPR megszakítása előtt, és így egy
gyakorlott felhasználó 5 másodperc alatt értékelhető képet tud nyerni. Ha keringés
megállásban szenvedő beteg újraélesztése során az ultrahanggal nincs detektálható
szívmozgás, akkor az a definitív halál megbízható jele, bár ennek specificitására és
szenzitivitására nincsenek még adatok.

7. Életjelenségek
Ha életjelenségek (például rendezett légzési kezdeményezések, mozgás) vagy a beteg
monitorozása kapcsán a spontán keringés visszatérésére utaló jelek (hirtelen emelkedés a
kilégzés végi CO2 szintben vagy artériás nyomáshullám megjelenése) mutatkoznak a CPR alatt,
rövid ideig állítsuk le a CPR-t, és ellenőrizzük a monitort. Ha rendezett elektromos aktivitás
látszik, ellenőrizzük a pulzust. Ha tapintható a pulzus, folytassuk az ellátást a
posztresuscitációs kezeléssel és/vagy a periarreszt ritmuszavarok ellátásával, amennyiben ez
utóbbi szükséges. Ha nincs tapintható pulzus, folytassuk a CPR-t. A hullámformát mutató
kapnográf lehetővé teszi, hogy a kompressziók megszakítása nélkül észleljük a spontán
keringés helyreállását. A CPR alatt a spontán keringés visszatérésekor a kilégzés végi EtCO2-
ben jelentős emelkedés észlelhető.

103
8. Kapnográfia használata az emelt szintű újraélesztésben
8.1. Bevezetés
A CO2 a metabolizmus mellékterméke, minden nap kb. 400 liter termelődik. A vér szállítja a
tüdőbe, ahonnan kilégzésre kerül. A vérben a koncentrációját parciális nyomásban adjuk meg
(pCO2), és az artériás vérben (paCO2) a normál értéke 5,3 (4,7-6,0) kPa, azaz 40 (35-45) Hgmm.
A CO2 koncentrációt a kilégzett levegőben is lehet mérni, és a volumen százalékában, vagy
parciális nyomásban szokás megadni az értékét, amelyek numerikusan nagyon hasonló
értékek. A koncentráció változik a kilégzés alatt, és maximális értékét a kilégzés végén éri el,
ez az EtCO2 (end-tidal CO2) érték a klinikailag legjobban használható szám. A 6.6 ábra mutatja
a CO2 görbét az újraélesztés alatt, kezdve a rossz minőségű mellkaskompressziók alatt mért
értékkel, majd a jó minőségű kompressziók hatására bekövetkező emelkedés látszik, végül
ugrásszerű növekedés észlelhető a ROSC következtében.

6.6 ábra
Kapnográfia

8.2. Elnevezések
A CO2 mérésének lenevezése a görög “capnos” szóból származik, ami füstöt jelent. A
kapnométer az az eszköz, ami méri a CO2 szintet az adott gázelegyben, és %-ban vagy parciális
nyomás (Hgmm vagy kPa) formájában adja meg az értékét. A kapnográf olyan eszköz, amely
104
görbe formájában jeleníti meg a CO2 szint változását a kilégzés alatt, és egyben numerikus
értéket is megad. Ez a hullámformát biztosító eszköz bír a legnagyobb klinikai haszonnal.

6.7 ábra
Kapnográfia
“A”: kilégzés kezdete, “B” kilégzés vége = EtCO2

6.8 ábra
Spontán légzés

6.9 ábra
Lélegeztetett beteg

105
6.10 ábra
Jó minőségű CPR

6.11. ábra
Fáradó ellátó által végzett CPR

6.12 ábra
EtCO2 ROSC mellett

6.13 ábra
Folyamatosan alacsony EtCO2-rossz prognózissal társul

6.14. ábra
Szétcsúszás

106
8.3. Eszközök
A CO2 szint mérésének érdekében a legtöbb kapnográf oldaláramú mintavételt alkalmaz. Egy
T darab kerül behelyezésre a légzőkörbe, általában az endotrachealis tubushoz vagy az LMA-
hoz csatlakoztatva. Ennek oldalán található egy kis mintavevő nyílás, amihez egy vékony
átmérőjű mintavételi cső csatlakozik. Folyamatosan történik a gázelegyből történő mintavétel
(kb 50 ml/perc), és az infravörös fényelenyelés segítségével folyamatos analízis zajlik. Az
elnyelt fénymennyiség arányos az elnyelő molekula (jelen esetben a CO2) koncentrációjával,
és ez összevetve egy ismert standard értékkel adja meg az aktuális CO2 koncentrációt. A másik
módszer a főáramú mérés, ahol az eszköz közvetlenül a trahea tubus vagy az LMA és a légzőkör
között tartalmaz egy cellát, egy infravörös fényforrást és egy detektort. A gázelegy a cellán
történő áthaladás közben analízre kerül, és nem történik belőle elszívás. Mindkét típus
használatos fix és hordozható eszközökben is.

 Milyen tényezők befolyásolják az EtCO2 értékét?

Az EtCO2 érték három fő meghatározója:
 a sejtmetabolizmus
 a tüdőhöz történő szállítás-a keringés
 a tüdőn át zajló elimináció

Egészségesekben ennek az értéknek a változása leginkább a sejtmetabolizmus változásából

adódik, általában a CO2 termelés emelkedésével. Ez a szállítás, azaz a keringési perctérfogat
és az elimináció, azaz a percventilláció kompenzatórikus emelkedésével jár, és így a CO2 nem
halmozódik fel a szervezetben.

Kritikus állapotú betegben a szállítás (a keringési perctérfogat esése) vagy az elimináció (nem
megfelelő légzés) elégtelensége, illetve ezek kombinációja okozza az artériás CO2 szint, és így
az EtCO2 érték változását is. Keringésmegállásban a tüdők fele megáll a véráramlás, és a
további termelődés ellenére, a légzés fenntartása mellett is nullára csökken az EtCO2 érték. Ha
megkezdődik a mellkas kompresszió, a tüdők fele történő vérármalás részben újra indul, és ha
a beteget lélegeztetjük, az EtCO2 érték emelkedik a létrehozott keringéssel arányos
mértékben.
107
 Milyen információ nyerhető az EtCO2 érték újraélesztés alatti monitorozásával?
1. Tubus helyzete
A kapnográf jó szenzitivitással és specificitással jelzi az endotrachealis tubus légutakon belüli
helyzetét.
2. CPR minősége
Minél hatékonyabb a mellkas kompresszió, annál nagyobb keringési perctérfogat szállítja a
CO2-t a tüdők felé, ahonnan kilégzésre kerül, így magasabb EtCO2 értéket hoz létre. A jó
mnőségű mellkaskompressziók jellemzően 2-2,5 kPa (15-19 Hgmm) EtCO2 értéket
eredményeznek.
3. A spontán keringés visszatérése (ROSC)
A ROSC következtében hirtelen jelentős EtCO2 emelkedés jön létre. Általában ez az első jele a
spontán keringés visszatérésének, és gyakran megelőzi más életjelenségek, mint pl. a
tapintható pulzus megjelenését. Abból adódik ez a hirtelen emelkedés, hogy a felhalmozódott
CO2-t a szövetek felől a meginduló keringés a tüdők fele viszi, és elsőként az EtCO2 emelkedés
válik észlelhetővé.
4.A lélegeztetés frekvenciájának irányítása
Újraélesztés alatt gyakori, hogy az ellátók hyperventillálják a beteget, ami általában a magas
légzési frekvenciából adódik. A túlzott lélegeztetés csökkenti a koronárai pefúziót és rontja a
túlélést. A kapnográffal az újraélesztés alatt mérhető a lélegeztetési frekvencia, és így
kivédhető a hyperventilláció.
5.Prognózis
Az újraélesztés alatti magasabb EtCO2 érték mellett nagyobb a ROSC valószínűsége, és a
kórházból történő hazabocsájtásig történő túlélés. Egy tanulmányban az 1,9 kPa (14 Hgmm)
alatti EtCO2 100%-s szenzitivitással és specificitással jelezte, hogy a beteg nem lesz túlélő.
Keringésmegállás után több mint 30 percig tartó CPR-t követően a kilégzett CO2 szint csökken,
és nullához közelít. Az egyéni különbségek, és a keringésmegállás különböző okainak hatása,
a vizsgálatok önbeteljesítő jóslatai, a mérések pontosságának a hiányosságai, és az emelt
szintű légút igénye együttesen képeznek gátat abban, hogy a kapnográfot a prognózis
megítélésére megbízhatónak tartsuk. Így az ajánlás azt mondja ki, hogy nincs olyan EtCO2
érték, amely az újraélesztés bármely fázisában önmagában a CPR leállítását indikálná. Az EtCO2
érték csak a multimodális prognosztikai döntéshozatal egyik eleme lehet.

108
9. Az újraélesztés abbahagyása és a halál megállapítása
Ha a spontán keringés helyreállítására tett erőfeszítésünk sikertelen, a csapat vezetőjének az
újraélesztő csapattal az újraélesztés befejezéséről egyeztetnie kell. Az újraélesztés
abbahagyásáról való döntés klinikai ítélőképességet kíván meg, és gondosan kell mérlegelni a
spontán keringés visszatérésének esélyét.

Az újraélesztés abbahagyása után legalább 5 percig figyeljük meg a beteget, mielőtt kimondjuk
a halál tényét. A szív mechanikus tevékenységének hiányát az alábbi feltételek fennállása
esetén fogadhatjuk el:
 tapintással centralis pulzus hiánya
 hallgatózással hiányzó szívhangok

Az alábbi kritériumokból egy vagy több fennállása alátámaszthatja a diagnózist:

 asystolia a folyamatos EKG monitoron
 pulzushullám hiánya az artériás nyomásgörbén
 szívultrahangon a kamrai összehúzódások hiánya

Ha a keringés vagy a légzés bármilyen jele fellép ebben az 5 percben, akkor az ismételt
keringésmegállástól számított újabb 5 perces megfigyelési idő szükséges. 5 percig tartó
folyamatos keringésmegállás után a pupillák fényreakcióját, a cornea reflexet és a
supraorbitalis nyomásra adott motoros válaszreakciót mindkét oldalon meg kell vizsgálni.
Mindezek hiánya esetén a halál megállapítható.

109
7. fejezet
Légútbiztosítás és lélegeztetés

1. rész
Alapszintű légútbiztosítás és lélegeztetés

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a légúti elzáródás okait és azok felismerését
 az újraélesztés megkezdésekor alkalmazható légútbiztosítási technikákat
 a légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök használatát
 az egyszerű eszközökkel végzett lélegeztetés alapelveit

1. Bevezetés
Keringésmegállást elszenvedett betegeknél gyakran lép fel légúti elzáródás leginkább az
eszméletvesztés következtében, de esetenként maga a légúti elzáródás a keringésmegállás
oka. A légúti elzáródás gyors felismerése, a légutak átjárhatóságának biztosítása és szükség
esetén a lélegeztetés kivitelezése alapvetően fontos. Csak így előzhető meg az agy és más
életfontos szervek másodlagos hypoxiás károsodása. Összehangolt, keringést biztosító
szívműködés helyreállítása sikertelen lehet megfelelő oxigenizáció biztosítása nélkül. Ez alól
kivételt képeznek a defibrillátor azonnali elérhetősége mellett észlelt, elsődleges
keringésmegállást elszenvedő áldozatok, akiknél a defibrillálás azonnali kivitelezése
elsőbbséget élvez a légútbiztosítással szemben.

2. A légúti elzáródás okai

A légúti elzáródás lehet részleges vagy teljes, az orr és száj magasságától egészen a
bronchusokig a légutak bármely szintjén bekövetkezhet. Eszméletlen betegnél az obstrukció
leggyakrabban a lágy szájpad és az epiglottis szintjében következik be. Elzáródást okozhat
hányadék, vér (gyomortartalom regurgitációja vagy trauma kapcsán) vagy idegentest. A gége
elzáródása felléphet égés, gyulladás vagy anafilaxiás reakció okozta oedema miatt. A felső
légutak ingerlése gégegörcsöt (laringospazmus) okozhat. A gége szintje alatti légúti elzáródás

110
sokkal ritkább, de felléphet légúti váladék felszaporodás, nyálkahártyaoedema, bronhusgörcs,
tüdővizenyő vagy gyomortartalom aspirációja miatt.

3. A légúti elzáródás felismerése

A légúti elzáródás bonyolult probléma, felismerése az egészségügyi ellátók számára gyakran
nehézséget okoz. A légút vizsgálatára leghatékonyabb a "nézd, hallgasd, érezd" módszer:
 NÉZD a mellkas és a has mozgását.
 HALLGASD és ÉREZD a levegő áramlását a beteg szájánál és orránál.

Részleges légúti elzáródásnál a belégzés nehezített, és a levegő áramlása gyakran

hanghatásokkal kísért.
 Belégzéskor hallható sípolás (stridor) gégeszintű, vagy afölötti elzáródást jelez.
 Megnyúlt (spasztikus) légzés a kilégzés során összeeső kislégutak obstrukciójára utal.
 Gurgulázás: folyékony vagy félig folyékony idegentest jelenlétére utal a felső
légutakban
 Horkolás: a nyelv vagy a lágyszájpad elzárja a garatot.
 Magas beszédhang vagy húzás laringospazmusra vagy elzáródásra jellemző.

Ha teljes a légúti elzáródás, és a beteg légvételi kísérletet tesz, akkor "frusztrán légzőmozgás"
("libikóka-légzés") látható.

Légúti elzáródás esetén a légzési segédizmokat is hasznája a beteg: a nyak és a váll izmai is
összehúzódnak, hogy a mellkaskosár emelkedését elősegítsék. Inter- és subcostalis
behúzódások is láthatóak lehetnek, a légcső megfeszül Vizsgáljuk meg alaposan a nyakat,
mellkast és hasat, hogy biztosan megkülönböztessük a frusztrán légzőmozgásokat a
normálistóI. Figyeljük meg a légzési hangokat is: normál légzésnél a levegő halkan áramlik, míg
teljes légúti elzáródásnál légáramlás nem érezhető és nem hallható. A hangos légzés hallatán
felmerül a részleges légúti elzáródás. Apnoe esetén, amikor a spontán légzés hiányzik, a légúti
elzáródás gyanúja akkor merül fel, ha pozitív nyomású lélegeztetéssel nem sikerül a tüdőket
átlélegeztetni.

111
3.1. Légcsőmetszésen átesett vagy állandó trahea kanüllel élő betegek
Légcsőmetszésen átesett vagy állandó trahea kanüllel élő (általában gégekiírtást követő
állapot) betegeknél a légúti elzáródás biztosan nem a garat szintjében van, a légcsőkanül
elzáródása állhat a háttérben. Ilyen esetkben próbáljuk meg a kanült kitakarítani, távolítsunk
el belőle minden idegen anyagot. Ha szükséges, távolítsuk el vagy cseréljük ki a kanült. A kanül
eltávolítása után valószínűleg sikerül a beteget az arcra helyezett maszkkal és ballonnal
lélegeztetni, de jelentős eresztés várható a kanül helyén át. Meg lehet próbálni a beteget
szájon át normal trahea tubussal intubálni. Állandó kanüllel élő betegeknek adjunk oxigént és
ha lélegeztetés is szükséges, akkor a sipolynyíláson vagy a traheatubuson keresztül
lélegeztessünk, ne a szájon át.

3.2. Fulladás
A légúti idegentestek okozta légúti elzáródás ritka, de a hirtelen halálesetek potenciálisan
reverzibilis oka. Mivel a legtöbb fulladásos esemény evéssel összefüggésben jelentkezik, így
gyakran van szemtanú is. Mivel a betegek kezdetben éberek és válaszolnak, így korai
beavatkozással az életük potenciálisan megmenthető.

3.2.1. Felismerés
A légúti idegentest okozhat enyhe vagy súlyos elzáródást. A kettő közötti elkülönítés a
tünetek alapján lehetséges, melyet a 7.1 ábra foglal össze.
3.2.2. A felnőttkorban fellépő fulladás ellátási algoritmusa
1. Ha a beteg enyhe fokú légúti elzáródás tüneteit mutatja (7.1 táblázat):
 Biztassa a beteget köhögésre, de ne tegyen mást.
2. Ha a beteg súlyos fokú elzárodás jeleit mutatja, de eszméleténél van:
 5 háti ütés:
- Álljon a beteg mellé és kissé mögé.
- Támassza meg az egyik kezünkkel a mellkasát, és jól hajlítsa előre a felső testét.
- A kezüe élével a scapulák közé adjon le maximum 5 ütést.
 Minden ütés után ellenőrizze, hogy megszűnt-e a légúti elzáródás.
 Ha az 5 háti ütés nem volt hatásos, alkalmazzon 5 hasi lökést:
- Álljon a beteg háta mögé, és helyezze mindkét karját a beteg felhasára.

112
 - Helyezze egyik kezét ökölbe szorítva a processus xyphoideus alá; a másik kezével
fogja meg az öklét, és húzza erőteljesen befele és felfele.
- Maximum 5 alkalommal ismételje meg.
 Ha az elzáródás még mindig nem oldódott meg, folytassa tovább 5 háti ütéssel és újabb
5 hasi lökéssel.
3. Ha a beteg eszméletlenné vált, hívja az újraélesztő csapatot, és kezdje meg a CPR-t.
4. Amint megfelelően képzett segítség érkezik, történjen laringoscopia, illetve kísérlet az
idegentest Magill fogóval történő eltávolítására.

7.1 táblázat
A fulladás tünetei

A fulladás általános tünetei

 Evés közben jelentkezik a roham
 A beteg a nyakához kaphat
A súlyos légúti elzáródás tünetei Az enyhe légúti elzáródás tünetei
Válasz a kérdésre Válasz a kérdésre
‘Fullad?’ ‘Fullad?’
A beteg nem tud válaszolni A beteg beszél, és azt mondja, igen
A beteg bólintással válaszolhat

Egyéb tünetek Egyéb tünetek

A beteg nem tud levegőt venni A beteg tud beszélni, levegőt venni, köhögni
A légzési hangok húzó jellegűek
Néma köhögési kísérletek
A beteg eszméletlenné válhat

113
7.1 ábra
Felnőtt légúti elzáródás algoritmus

Ítélje meg a
súlyosságot

Súlyos légúti elzáródás Enyhe légúti elzáródás

(ineffektív köhögés) (effektív köhögés)

Biztassa a köhögésre

Eszméleténél Folytassa a beteg

Eszméletlen van megfigyelését az
ineffektívvé váló köhögésig
Kezdjen CPR-t 5 háti ütés
fokozódó
5 hasi lökés állapotrosszabbodásig vagy
a légúti elzáródás
megoldódásáig

114
4. A légútbiztosítás alapszintű módszerei
Amint a légúti elzáródást felismerjük, igyekezzünk azonnal megszüntetni és a légutak
átjárhatóságát biztosítani. A három műfogás alkalmazásával felszabadíthatók a légutak:
 fej hátraszegése
 áll megemelése
 állkapocs kiemelése

4.1. A fej hátraszegése és az áll megemelése

Egyik kezünket tegyük a beteg homlokára és óvatosan hajtsuk hátra a fejét. Másik kézzel, az
ujjbegyeket az áll csúcs alá helyezve finoman emeljük az állcsúcsot, amíg az elülső nyaki
képletek kissé megfeszülnek (7.2ábra)

7.2 ábra
Fej hátraszegése és állemelés

4.2. Az állkapocs kiemelése

Az állkapocs kiemelése a mandibula előemelésének és a nyelv, a lágy szájpad illetve az
epiglottis okozta légútelzáródás megoldásának alternatív módszere (7.3 ábra). Akkor a
leghatékonyabb, ha a fej hátrahajtásával együtt alkalmazzuk.

115
4.2.1. Az állkapocs kiemelés kivitelezése
 Keressük fel az állkapocs-szögletet.
 Tegyük mutatóujjunkat az állkapocs-szöglet mögé, a középső-, gyűrűs-, és kisujjunkat
az állkapocs szára mentén egymás mellé. Ujjainkat húzzuk fölfelé és nyomjuk előrefele,
így megemelhetjük az állkapcsot.
 Hüvelykujjunkkal toljuk kissé előre az állcsúcsot, így kinyithatjuk a szájat.

Ha az elzáródást a csökkent izomtónus miatt ellazult garatképletek okozzák, akkor a legtöbb

esetben ezek az egyszerű műfogások célravezetők. Minden esetben ellenőrizzük a "nézd,
hallgasd, érezd" módszerrel, hogy sikeresen alkalmaztuk-e a műfogást. Ha nem sikerült
átjárható légutat biztosítani, keressük az obstrukció egyéb okait. Darabos, szemmel látható
idegentestet egy ujjal végzett kanalazó mozdulattal vegyük ki. EI kell távolítani a törött vagy
kimozdult műfogsort is, de ha jól rögzül, akkor célszerű a helyén hagyni, így megmarad a száj
kontúrja, ami segítségünkre lehet a lélegeztetés során, akár szájból-szájba, szájból-maszkba,
vagy ballonnal-maszkkal végezzük.

7.3 ábra
Állkapocs kiemelés

116
4.3. Légútbiztosítás feltételezett nyaki gerinc sérülés esetén
Ha a baleseti mechanizmus alapján (például magasból esés, fej-nyak régiót ért ütés, sekély
vízbe ugrás után kimentett sérült) nyaki gerincsérülés feltételezhető, akkor újraélesztés alatt
tartsuk a fejet, a nyaki, a mellkasi, és ágyéki régiót természetes helyzetben. Elméletileg a
túlságosan hátraszegett fej a meglevő sérülést súlyosbíthatja, valamint gerincvelő sérülést
okozhat, de ez valójában csak elmélet, és a valódi kockázat pontosan nem ismert. Ha nyaki
gerincsérülés merül fel, a légútbiztosítást az állkapocs-kiemelés vagy áll-megemelés
műfogásokkal végezzük, mialatt egy segítő a fejet és nyakat neutrális helyzetben stabilizálja
(manual in-line stabilisation - MILS). Ha ezeket a műfogásokat alkalmaztuk, de ennek ellenére
a légúti elzáródás továbbra is fennáll, óvatosan szegjük hátra egy kissé a fejet, amíg a légutak
átjárhatóvá válnak; az átjárható légutak biztosítása elsőbbséget élvez a potenciális nyaki
gerincsérülés miatti aggodalommal szemben.

5. Légútbiztosításhoz használható egyszerű segédeszközök

Az egyszerű légútbiztosítási eszközök gyakran nagy segítséget jelentenek, és előfordul, hogy–
különösen elhúzódó újraélesztésnél – nélkülözhetetlenek. A fej és a nyak helyes pozicionálása
alapvető a légutak átjárhatóságának fenntartásához. Eszméletlen betegnél az oro- és
nasopharingealis tubusok megakadályozzák a nyelv és a lágyszájpad hátraesését, de általában
a fej hátraszegése és az állkapocs kiemelése is szükséges.

5.1. Oropharingealis tubus

Az oropharingealis eszköz az újszülöttnek való mérettől a felnőtt méretig elérhető. A
megfelelő méret kiválasztásához az állkapocsszöglet és a metszőfog közötti távolság az
irányadó. Legelterjedtebb a 2-es, 3-as, 4-es méret a kisebb, az átlagos és nagyobb termetű
felnőtteknek. Az oropharingealis eszköz behelyezése során a nyelvet hátrasodorhatja, így az
obstrukció megszüntetése helyett azt súlyosbítja. Az oropharingealis eszköz beleakadhat a
valleculába, vagy az epiglottis eltömeszelheti a lumenét. Kellő gyakorlattal és a helyes
módszerrel ezek a hibák kiküszöbölhetőek. Csak mély eszméletlenség esetén próbáljuk meg
bevezetni, ugyanis ha a garat- és gégereflexek megtartottak, akkor hányás, laringospzmus
léphet föl.
117
5.1.1. Oropharyngeális tubus bevezetésének technikája:
 Nyissa ki a beteg száját, és győződjön meg arról, hogy nincs a szájüregben olyan
idegentest, amelyet a gégébe sodorhatnánk (ha van, használjunk szívót az
eltávolításához).
 Fordított helyzetben vezesse be a tubust a kemény- és lágy szájpad határáig, majd 180
fokban forgassa el (7.5 ábra). Ezután tolja tovább az eszközt a garatig. Ez a "fordított"
technika minimálisra csökkenti a nyelv hátrasodrásának esélyét. Távolítsa el az eszközt,
ha a beteg öklendezik vagy erőlködik. Jó helyzetben van az oropharingealis tubus, ha a
légutak átjárhatósága javult, és a tubus megerősített lapos része a beteg fogsora
(fogatlan betegnél a fogínye) közé illeszkedik. A fordítás utáni előretoláskor az
állkapocs kiemelése segíthet a megfelelő helyzet elérésében.

A tubus behelyezése után a fej hátraszegés - áll megemelés, vagy az állkapocs kiemelése
műfogásokkal ellenőrizzük a légutak átjárhatóságát és vizsgáljuk beteg légzését a "nézd-
hallgasd-érezd" megközelítéssel. Nyaki gerinc sérülés gyanújakor a nyak és a fej
immobilizációja szükséges. A tubuson keresztül vékony, hajlékony leszívókatéter bevezethető.

7.4 ábra
Az oropharingealis eszköz kimérése

118
7.5 ábra
Az oropharingealis eszköz behelyezése

5.2. Nasopharingealis tubus

Kevésbé mély eszméletlenségnél a beteg a nasopharingealis eszközt jobban tolerálja, mint az
oropharingealis tubust. Alkalmazása életmentő lehet összeszorított fogsornál, szájzár,
valamint a maxillofaciális sérülés esetén.
Koponyaalapi törésnél elképzelhető, hogy a nazofaringealis tubus bevezetéskor a
koponyaűrbe jut, de ez extrém ritkán fordul elő. Ismert vagy feltételezett koponyaalapi
törésnél az oropharingealis tubust részesítsük előnyben, azonban ha ez nem helyezhető be,
és légúti obstrukció áll fenn, akkor az óvatosan, körültekintően behelyezett nasopharingealis
tubus életmentő lehet (a nyereség jóval nagyobb, mint a kockázat).

A tubusok méretét belső átmérőjük szerint milliméterben adják meg, hosszuk a vastagsággal
együtt növekszik. A méret kiválasztásánál a hagyományos, elterjedt módszer (a beteg
kisujjához vagy orrnyílásához történő mérés) megbízhatatlan, a légutak anatómiájára így nem
következtethetünk. Felnőttek számára megfelelő a 6-7 mm átmérőjű eszköz. Bevezetéskor
sérülhet az orrnyálkahártya, az esetek 30%-ában vérzés is jelentkezik. Túl hosszú tubus a garat-
és gége-védekező reflexeit aktiválhatja, hányás vagy laringospazmus léphet fel.

5.2.1. A nasopharingealis tubus bevezetésének technikája

119
  Vizsgálja meg a jobb orrnyílás átjárhatóságát
 Egyes tubusok végénél egy biztosítótű átszúrása is javasolt, ez megakadályozza, hogy
az egész eszköz mélyre becsússzon az orrnyíláson keresztül. A biztosítótűt az eszköz
bevezetése előtt kell behelyezni.
 Kenje be alaposan az eszközt vízoldékony síkosító anyaggal.
 Először illessze be a tubus levágott végét az orrnyílásba, majd az orrüreg alapjával
párhuzamosan enyhén sodró mozulatokkal vezesse be az eszközt (7.6 ábra). A tubus
görbülete a beteg lába felé nézzen. Ha akadályba ütközik, húzza ki a tubust, és
próbálkozzunk a bal orrjárattal.
 Bevezetés után a fej hátraszegés - áll megemelés, vagy az állkapocs kiemelése
műfogásokkal ellenőrizze a légutak átjárhatóságát és a beteg légzését a "nézd-
hallgasd-érezd" megközelítéssel. Nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a nyak és a fej
immobilizációja szükséges.

7.6 ábra
Nasopharingealis eszköz behelyezése

6. Oxigén
Újraélesztés alatt az elérhető legmagasabb oxigén koncentrációval lélegeztessük a beteget. Az
öntelődő ballon az arcmaszkhoz, a trehea tubushoz és az LMA-hoz is illeszthető. Oxigén
hozzáadása nélkül az öntelődő ballonnal a beteg tüdejét 21%-os oxigénnel lélegeztetjük.
Rezervoár használatával, 15 l/perc oxigénáramlással kb. 85%-s FiO2 érhető el. A spontán
120
keringés visszatérése után, amint az oxigén szaturáció megbízhatóan mérhetővé válik (vérgáz
vagy pulzoximéter segítségével), a belégzett oxygen koncentrációt úgy titráljuk, hogy az
artériás oxygen szaturáció 94-98% legyen. Kerüljük a hypoxiát, ami szintén veszélyes-
győződjünk meg a szaturáció megbízható méréséről, mielőtt csökkentenénk a belégzett
oxigénkoncentrációt.

7. Lélegeztetés
Minél hamarabb kezdjünk mesterséges lélegeztetést nem kielégítő vagy teljesen hiányzó
spontán légzés észlelésekor. A kilégzett levegővel történő lélegeztetés („mentő” lélegeztetés)
hatásos, de a segélynyújtó által kilégzett levegő oxigénkoncentrációja csak 16-17%. Ezért
amint lehet, oxigénnel dúsított levegővel lélegeztessünk. A szájból-szájba lélegeztetés
kétségtelen előnye, hogy nem igényel semmiféle segédeszközt, azonban visszataszító lehet,
főleg ha vér vagy hányadék van a beteg szájüregében. Emellett a segélynyújtónak érzelmi
problémát jelenthet a számára teljesen idegen beteggel való meglehetősen szoros kontaktus
is.

Csak néhány, egymástól elszigetelt egyedi esetben számoltak be arról, hogy a segélynyújtó
újraélesztés során a betegtől fertőzést kapott el, például tuberculosist, heveny súlyos
légzőszervi megbetegedést (severe acute respiratory distress syndrome - SARS). HIV átvitelét
újraélesztés kapcsán eddig sohasem közölték. A fenti problémák orvoslására egyszerű
eszközöket fejlesztettek ki, amelyek meggátolják a közvetlen személyes kontaktust, valamint
csökkenthetik a beteg és a segélynyújtó közötti fertőzés-átvitel esélyét is.

Széles körben elterjedt a zsebben hordható újraélesztő-maszk (zseb-maszk, pocket mask). Ez

az aneszteziológiai maszkokhoz hasonlóeszköz, mely szájból maszkba történő lélegeztetést
tesz lehetővé. Egy egyenirányító szelep van bele építve, ami elvezeti a beteg által kilégzett
levegőt a segélynyújtó légutai elől. A maszk átlátszó, így a vérzés, hányás könnyen
észrevehető. Egyes eszközökön O2-dúsításhoz külön csatlakozó is található. Ha az általunk
használt maszkon ilyen nincs, kiegészítő oxigén adagolás céljából az oxigén-szonda végét a
maszk alá helyezzük. Ilyenkor a maszkot a jó tömítés érdekében kellően szorítsuk a beteg
arcára; ehhez a két kezes technika ajánlott.

121
Ha belégzési térfogat túl nagy vagy a belégzési áramlás túl magas, magas légúti nyomás
generálódik. Ez a gyomor felfúvódását eredményezi, aminek következtében megnő a
regurgitáció és az aspiráció kockázata. Az a gyomor felfúvódásának veszélyét növeli:
 a fej és nyak helytelen pozicionálása, nem átjárható légutak
 az alsó oesophagus-sphincter tónusának csökkenése (keringésmegállásnál mindig
előfordul).
 magas légúti belégzési nyomás
Ha a belégzési áramlás túl alacsony, akkor a befúvás időtartama megnyúlik, és ez a mellkas-
kompressziókra fordítható idő csökkenését vonja maga után. Ezért a befúvás ideje nagyjából
1 másodperc legyen, ezalatt akkora térfogatot fújjunk be, hogy jól látható mellkaskitérést
érjünk el. Így amellett, hogy a kellő légzési térfogatot biztosítjuk, a gyomorfújás veszélye is
csökken, és elegendő idő marad a mellkas-kompressziókra. Újraélesztés alatt, ha a betegnek
nincs magasabb szintű légút biztosítva, 30 kompresszió után 2 befúvást végezzünk el.
Az akaratlan hiperventilláció gyakori az újraélesztés alatt. Az intrathoracalis nyomás és a légúti
csúcsnyomás következményes emelkedését észlelték kis esetszámú human vizsgálatokban,
míg jól megtervezett állatkísérletek nem tudtak mellékhatást igazolni. Emelt szintű
légútbiztosítás után, folyamatos mellkaskompressziók mellett 10/perc frekvenciával
lélegeztessünk.

7.1. A szájból-maszkba lélegeztetés technikája

 A beteget fektesse a hátára, és a fejét hozza “szaglászó” pozicióba: nyaka alá helyezzen
párnát, a fejét kissé hajtsa hátra.
 Helyezze a maszkot a beteg arcára mindkét hüvelykujja segítségével.
 A többi ujját tegye az állkapocs-szöglet mögé (állkapocs-kiemelés) és állkapcsát nyomja
alulról a maszkhoz. Ezzel egyidejűleg hüvelykujjaival szorítsa a maszkot a beteg arcára
úgy, hogy jól tömítsen. (7.7 ábra)
 Fújja be a levegőt a belégzőszelepen és figyelje a mellkas emelkedését
 Befúvás után figyelje a mellkas visszatérését az eredeti helyzetbe.
 Ha az arc és a maszk között szökik a levegő, akkor szorítsa a maszkot erősebben a beteg
arcához, változtasson ujjai helyzetén, vagy emelje ki jobban az állkapcsot.
 Ha oxigén elérhető, csatlakoztassa, és 15 l/min áramlással adagolja.

122
7.2. Öntelődő ballon
Az öntelődő (Ruben-) ballon csatlakoztatható arcmaszkhoz, endotrahealis tubushoz, és
supraglotticus eszközökhöz. A ballon összenyomásakor a benne lévő levegő a beteg tüdejébe
áramlik. Felengedéskor egy egyenirányító szelep a kilégzett levegőt a külvilágba juttatja,
mialatt a ballon a másik végén elhelyezett szelepen keresztül automatikusan újratelődik.
Oxigén dúsítás nélkül légköri levegővel (21 % oxigén) lélegeztethetünk. Ha a ballonnak az erre
a célra kialakított részéhez magas áramlással oxigént csatlakoztatunk, akkor az
oxigénkoncentráció 45%-ra emelhető. Ha rezervoáros rendszert csatlakoztatunk a ballonhoz,
és maximális oxigénáramlást biztosítunk, a belégzett oxigén koncentráció 85%-ig emelhető. A
ballon részben a rezervoárból, részben a csatlakoztatott áramló oxigénből telik meg újra. Ha
emellett egyenirányító szelep is be van építve a ballon oxigénadagolásába, 100%-s FiO2 közeli
értéket is el tudunk érni.

Ballonos-maszkos lélegeztetésnél magas oxigénkoncentráció biztosítható, azonban

alkalmazása kellő gyakorlati jártasságot igényel. Ugyanis nehéz egyik kézzel az arc és maszk
közötti jó tömítést fenntartani valamint a légutak átjárhatóságát biztosítani, miközben másik
kézzel a ballont tartjuk és összenyomjuk. Nagyobb szivárgás hypoventillációt eredményez, ha
pedig a légutak nem átjárhatók, akkor a befújt levegő a gyomorba jut, így romlik a lélegeztetés
hatásfoka és nő a regurgitáció, az aspiráció veszélye. Természetesnek tekinthető, hogy ennek
ellensúlyozására hajlamosak vagyunk a ballont erősebben összenyomni, azonban így a légúti
nyomás megemelkedik, és még több levegőt fújhatunk a gyomorba. Egyes ballonokon
áramlás-korlátozó szelep található, ami a légúti csúcsnyomást szabályozza azért, hogy kisebb
legyen a gyomor felfújásának esélye.

Ballonos-maszkos lélegeztetésnél a kétszemélyes módszer a választandó (7.7 ábra). Az egyik

segítségnyújtó két kézzel rögzíti a maszkot és előemeli az állkapcsot, másikuk pedig lélegeztet
a ballonnal. Így jobb illeszkedés, és hatékonyabb, biztonságosabb lélegeztetés valósítható
meg.

123
7.7 ábra
A maszkos ballonos lélegeztetés kétszemélyes technikája

ÖSSZEFOGLALÁS
 A légútbiztosítás és lélegeztetés az újraélesztés fontos eleme.
 A legtöbb esetben egyszerű műfogásokkal, segédeszközök alkalmazásával, vagy akár
nélkülük is biztosíthatók az átjárható légutak.
 Amíg az oxigénszaturáció nem mérhető, adjunk minden betegnek magas áramlással
oxigént.

124
2. rész
Alternatív légútbiztosítási eszközök

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a szupraglottikus eszközök szerepét az újraélesztésben.

1. Bevezetés
A hatékony ballonos-maszkos lélegeztetéshez megfelelő készség és gyakorlati tapasztalat
szükséges. Kellő gyakorlat hiányában valószínű, hogy a lélegeztetés hatástalan lesz, a gyomor
felfúvódik, aminek regurgitáció és aspiráció lehet a veszélyes következménye. Az
endotraheális tubust sokáig az újraélesztés alatti légútbiztosítás ideális eszközének tartották.
Bizonyított, hogy kellő előképzettség és tapasztalat híjján megengedhetetlenül magas a
szövődmények, mint például a fel nem ismert nyelőcső intubáció (egyes, mentősöket is
bevonó vizsgálatokban 2.4-17% közötti) vagy a kimozdulás gyakorisága. A túl hosszadalmas
próbálkozás pedig ártalmas, ugyanis alatta a mellkaskompresszió szünetel, így a koronária- és
agyi perfúzió is leáll. Újraélesztés alatt többféle alternatív légútbiztosító eszköz közül
választhatunk. Szupraglottikus eszközök (supraglottic airway device (SGA)) segítségével
hatékonyabban lélegeztethetünk, mint ballonnal-maszkkal, és csökkenthető a gyomor
felfújásának kockázata. Továbbá a SGA behelyezése könnyebb, mint az intubáció.

Nem áll rendelkezésre olyan adat, amely alapján bármilyen légútbiztosítási módszer rutinszerű
használata ajánlható lenne az újraélesztés alatt. A legjobb módszer mindig a körülményektől
és az ellátó gyakorlatától függ.

2. Laringeális maszk (Iaryngeal mask airway - LMA)

A laringeális maszk egy nagy átmérőjű cső, ami felfújható ellipszis alakú mandzsettában (kaff)
végződik. Ezt úgy képezték ki, hogy a gégebemenetre szorosan illeszkedjen (7.11 ábra). Az
újrasterilizálható hagyományos LMA-t (LMA Classic, cLMA) használatát vizsgálták már
újraélesztés alatt, de egyszer sem hasonlították össze közvetlenül az endotrachealis tubus
alkalmazásával. Bár az aneszteziológiai gyakorlatban továbbra is gyakran használatos, a
klasszikus LMA-t, főleg a sürgősségi légútbiztosítás terén kiszorították a 2. generációs

125
szupraglottikus eszközök, amelyeknek kedvezőbb tulajdonságaik vannak. A legtöbb ilyen SGA
egyszer használatos, magasabb tömítő nyomásokat lehet velük elérni, mint a cLMA-val, és
néhány gyomorszonda levezetésére alkalmas nyílást is tartalmaz.

2.1. A laringeális maszk bevezetésének technikája

 Tartsa fenn a mellkaskompressziók folytonosságát a behelyezés alatt.
 Válassza ki a beteg számára alkalmas méretű LMA-t, és engedje le teljesen a
mandzsettát. Az 5-ös méretű megfelelő egy átlagos méretű férfi betegnek, a 4-es
méretű a nőbetegeknek. Kenje be vízoldékony síkosítóval a mandzsetta külső felszínét
(amelyik nem érintkezik a gégével).
 Kissé hajtsa előre a beteg nyakát, fejét szegjük hátra (nyaki gerinc sérülés gyanúja
esetén a fejet és a nyakat próbálja neutrális helyzetben rögzíteni).
 Fogja kézbe a maszkot úgy, mintha egy tollat tartana és a mandzsettás végét helyezze
a beteg szájába (7.8 ábra). A mandzsetta hegyét a felső metszőfogak mögé vezetve,
külső felszínét a keményszájpadhoz nyomva tolja be az eszközt a hátsó garatfalig. Majd
nyomja hátrafelé és lefelé amíg ellenállásba nem ütközik; ekkor az eszköz a
hypopharynxba jutott. Ha van segítség, ő emelje ki az állkapcsot, amikor az LMA-t a
beteg szájába tette, így a garatban nagyobb hely keletkezik; ez megkönnyíti a
bevezetést. Enyhe 45 fokos csavarás gyakran segít a behelyezésnél, ha a garatban
történő előrehaladás akadályozott.
 Fújja fel levegővel a mandzsettát (40ml-t az 5-ös méretűbe, 30ml-t a 4-es méretűbe),
vagy fújja fel 60 cmH2O nyomással. A maszk, ha megfelelő pozícióban van, a
mandzsetta felfújásakor 1-2 cm-rel kijjebb csúszik. A mandzsetta ekkor veszi fel
végleges helyzetét, egyúttal a gégét is kissé előre nyomja.
 Amennyiben 30 másodpercen belül az LMA-t nem sikerül bevezetni, a beteget akár
zsebmaszkkal, akár ballonnal-maszkkal az ismételt próbálkozás előtt oxigenizálni kell.
 Bevezetés után alapvető fontosságú az átjárható légutak és a lélegeztetés vizsgálata:
befúvás alatt hallgassa meg a légzési hangokat a mellkas fölött, és figyelje a kétoldali
mellkasi kitérést. Ha a levegő hangosan és nagymértékben szökik, akkor az LMA
feltehetően nincs a megfelelő pozícióban. Kielégítő mellkasi kitérés esetén a kisebb
mértékű szivárgás megengedhető.

126
  Helyezzen harapásgátlót az LMA mellé. A maszkot kikötheti, vagy rögzítheti
ragasztócsíkkal.

7.8 ábra
A laryngealis maszk bevezetése

3. I-gel légúti eszköz

Az I-gel szintén egy szupraglotticus eszköz. A kaff termoplasztikus tágulékony zseléből készül,
így nem kell felfújni. Az eszköz gerincébe harapásgátló és gyomorszonda behelyezésére
alkalmas csatorna van beépítve. Könnyű behelyezni, használata csak minimalis gyakorlatot
igényel, és 20-40 H2Ocm-es légúti nyomásoknál is megfelelő tömítést biztosít. Két, gyakorló
babán végzett vizsgálat során az I-gel behelyezése minden egyéb légúti eszköz behelyezésénél
gyorsabb volt. A könnyű behelyezés és a jó tömítés miatt elméletileg újraélesztés során
jelentős előnnyel bír az eszköz endotrachealis intubációban gyakorlatlan felhasználó kezében.
Az I-gel újraélesztés alatti használatát már dokumentálták, de ajánlások megfogalmazásához
még több adatra van szükség.

4. Laringeális tubus
A laringeális tubus (LT) egy másik, az anaesthesiológiai és kórházon kívüli gyakorlatban
elterjedten használt szupraglottikus légúti eszköz. Ez egy egylumenű tubus, aminek nyelőcső
és traheális kaffja is van. Mindkét cuffot egy közös kontroll ballonon át lehet felfújni.
Különböző méretekben állnak rendelkezésre. A nem aneszteziológusok által kivitelezett
sikeres behelyezés aránya és az elérhető légúti nyomások az LMA-val elérhető értékekhez

127
hasonlatosak. Nyelőcső csatornával kiegészített dupla lumenű változata, és egyszer
használatos típusa (LT-D) is elérhető már a piacon.

4.1. A laringeális tubus behelyezési technikája

 Tartsa fenn a mellkaskompressziók folytonosságát a behelyezés alatt. Válassza ki a
megfelelő méretű laringeális tubust és engedjük le teljesen a ballont. 180 cm feletti
magassággal biró felnőtteknél az 5-ös méret, 155-180 cm között a 4-es méret, míg 150
cm alatt a 3-as méret a megfelelő. Síkosítsa a tubus végét vízoldékony lubrikáns
anyaggal.
 Helyezze a beteg fejét és nyakát szaglászó vagy neutrális pozicióba (nyaki gerincsérülés
gyanúja esetén próbálja a fejet és a nyakat egy vonalban tartani).
 A laringeális tubus végét a felső metszőfogak mögé, a keményszájpadhoz nyomva tolja
be a szájüreg közepén addig, míg ellenállásba nem ütközik, vagy amíg az eszközt szinte
teljesen be nem tolta. Ha jó helyzetben a tubus, a második vastag vonal a felső és az
alsó metszőfogak közé esik.
 60 H2Ocm-re fújja fel a mandzsettát. Ez történhet inszufflátorral vagy olyan 100 ml-es
fecskendővel, amin az adott méretű laringeális tubus madzsettájának felfújásához
szükséges levegőmennyiségnek megfelelően színkódolt jelzés található.
 Ha 30 másodperc alatt nem sikerül a tubust bevezetni, oxigenizálja a beteget
zsebmaszkkal vagy ballon-maszkkal, mielőtt újra próbálkozna.
 Bevezetés után győződjön meg a légutak átjárhatóságáról és a lélegeztetés
hatékonyságáról: befúvás alatt hallgassa meg a légzési hangokat a mellkas fölött, és
figyelje a kétoldali mellkasi kitérést. Ha a levegő hangosan és nagymértékben szökik,
akkor a laringeális tubus feltehetően nincs a megfelelő pozícióban. Kielégítő mellkasi
kitérés esetén a kisebb mértékű szivárgás megengedhető.
 Helyezzen harapásgátlót a tubus mellé. A maszkot kikötheti, vagy rögzítheti
ragasztócsíkkal.

5. A szupraglottikus eszközök korlátai

 Magas légúti ellenállás, csökkent tüdőtágulékonyság esetén (tüdőödema,
bronhospazmus, Krónikus obstruktív tüdőbetegségek) a kaff mellett jelentős szivárgás

128
 lehet, ami hypoventillációt okoz. Az elszökött levegő általában a szájon át távozik, de a
gyomorba is juthat.
 Nincsenek adatok arra vanatkozóan, hogy lehet-e lélegeztetni SGA-n át az újraélesztés
alatt folyamatos mellkaskompressziók mellett. A folyamatos mellkaskompressziók, ha
egyidejűleg lélegeztetni próbálunk, a valószínűleg gázszivárgáshoz vezetnek az SGA
kaffja mellett. Kezdetben alkalmazzunk folyamatos mellkaskompressziót, de ezt
szakítsuk meg, ha jelentős levegőszivárgást vagy hypoventillációt észlelünk.
 Elméletileg van rizikója a gyomortartalom aspiratójának, mert az SGA nem a gégében
ül, mint az endotraheális tubus, de ez a szövődmény a klinikai gyakorlatban széles
körben nem került leírásra.
 Felületes eszméletlenség esetén a beteg a maszk behelyezésére köhögéssel,
erőlködéssel, laringospazmussal reagálhat. Keringésmegállás esetén természetesen ez
nem áll fenn.
 Amennyiben nem sikerül megfelelő légutat biztosítani, a kaff leeresztése után a
laringeális tubust ki kell húzni, az újabb, korrekt technikával végzett próbálkozás előtt
a fej-nyak pozicionálása szükséges.
 Ritkán előfordulhat légúti elzáródás úgy, hogy a maszkkal az epiglottist a
gégebemenetbe nyomjuk; ekkor a tubust ki kell venni, és újra próbálkozni.

A laryngealis tubus használatában való jártasság megszerzése betegeken végzett gyakorlatot

igényel, ennek megfelelően gyakorlott szakember (pl. aneszteziológus) felügyelete mellett és
megfelelő körülmények között kell történnie.

ÖSSZEFOGLALÁS
 A szupraglottikus eszközök a ballonos maszkos lélegeztetés jó alternatívái és amikor
lehetséges, javasolt a használatuk a maszkos-ballonos lélegeztetés helyett.
 A szupraglotticus eszközök használata javasolt az intubálás helyett, kivéve azokat a
helyzeteket, ahol az endotraheális intubálásban nagy gyakorlattal bíró segítségnyújtó
azonnal elérhető. Akkor is jól használhatóak, ha az intubálási kísérlet sikertelen volt.

129
3. rész
Endotraheális intubáció és krikotiroidotomia (gégemetszés)

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük

 az újraélesztés alatt végzett endotrachealis intubáció előnyeit és hátrányait
 a helyes tubushelyzet ellenőrzésének lehetőségeit
 a tűszúrásos és sebészi krikotiroidotomia szerepét.

1. Endotraheális intubáció
Az újraélesztés alatt végzett lélegeztetéshez alkalmazott bármely légútbiztosítási technika
ajánlására vagy ellenjavallatára kevés bizonyíték áll rendelkezésünkre. Ennek ellenére az
endotrachealis intubáció tűnik a legoptimálisabb eljárásnak a tiszta és biztonságos légút
fenntartására. Csak képzett szakember használja, aki megfelelő gyakorlattal és biztonsággal
tudja alkalmazni az eljárást.

Az endotrahealis intubálás elméleti előnyei a maszkos-ballonos lélegeztetéssel szemben,

hogy:
 nem kell a lélegeztetéshez a mellkaskompressziókat megszakítani;
 megfelelő lélegeztetést tesz lehetővé, ez különösen a tüdő vagy a mellkas rossz
tágulékonysága esetén fontos;
 a gyomorfelfújódásnak és így a regurgitációnak minimális a veszélye;
 a gyomortartalom aspirációja ellen védi a tüdőt;
 felszabadítja a segítségnyújtó kezét más feladatok ellátására.

Az endotrahealis intubálás elméleti hátrányai a maszkos-ballonos lélegeztetéssel szemben,

hogy:
 nem ismerjük fel a tubus rossz helyzetét;
 túl hosszú idő telik el mellkaskompresszió nélkül az eszköz bevezetésénél-a
mellkaskompresszió megszakítások 25%-ért az intubációs kísérletek a felelősek;
 viszonylag magas a sikertelenség aránya;
 az endotraheális intubáció nehezen elsajátítható és fenntartható készség.

130
Az az egészségügyi ellátó, aki kórházon kívüli intubálást végez, csak egy ellenőrzött program
keretében szabad, hogy ezt végezze, ami tartalmazza a kompetencia alapú képzést, és
megfelelő időközönként lehetőséget ad a gyakorlásra. Az elsősegélynyújtónak mérlegelnie kell
az intubálás és a folyamatos mellkas kompressziók előny-kockázat arányát. Az intubáció
megszakítást kíván a mellkaskompressziókban, de ha tubus jó helyzetben van, akkor a
mellkaskompressziókat már nem kell megszakítani a lélegeztetéshez. Magas szintű
légútbiztosításban gyakorlott személyek a laringoszkópos feltárást el tudják végezni mellkasi
kompressziók mellett, csak egy rövid szünetet kell tartani, amíg a tubus a hangszalagok között
áthalad. Alternatív lehetőség, hogy a mellkaskompressziókat ne szakítsuk meg, az intubálást
addigra halasztjuk, amikor a spontán keringés visszatér. Az intubálási kísérlet nem okozhat 5
másodpercnél hosszabb szünetet a mellkaskompressziókban, ha ennyi idő alatt nem sikerül,
akkor vissza kell térni a maszkos-ballonos lélegeztetésre. Sikeres endotrachealis intubáció
után ellenőrizni kell a tubus helyzetét és a tubust megfelelően rögzíteni kell.

1.1. Az endotraheális tubus megfelelő helyzetének ellenőrzése

A megkísérelt intubáció legsúlyosabb szövődménye a fel nem ismert nyelőcső intubáció. A
tubus helyzetének ellenőrzésére szolgáló elsődleges és másodlagos módszerek rutinszerű
használata csökkenti ennek a rizikóját.

1.1.1. Fizikális vizsgálat

Az elsődleges ellenőrzésbe tartozik, hogy megfigyeljük mindkét oldalon a mellkaskitéréseket,
meghallgatjuk a mellkast mindkét oldalon az axilláris vonalban (egyforma és megfelelő légzési
hangokat kell hallani) és az epigasztriumban (nem szabad légzési hangot hallani). A tubus
megfelelő helyzetének klinikai jelei (a tubus párásodása, a mellkas emelkedése, a légzési
hangok megléte a mellkas felett, a gyomorba való levegőáramlás hallgatózási leletének
hiánya) nem teljesen megbízhatóak.

A végkilégzési CO2 mérésével vagy nyelőcső detektor használatával csökkenti a fel nem ismert
nyelőcsőintubáció rizikóját, de az elérhető eszközök felhasználása jelentős különbségeket
mutat. Ezen kívül egyik eszköz sem tudja az endobronchialis és az endotrachealis
tubushelyzetet megkülönböztetni.

131
1.1.2. Nyelőcső detektor
A nyelőcső detektor szívóhatást hoz létre a tubus traheális végénél egy ráillesztett fecskendő
hirtelen megszívásával vagy egy korábban összenyomott gumilabda felengedéséveI. A merev,
porcos falú alsó légutakból könnyen lehet így levegőt visszaszívni, nem úgy a hirtelen szívásra
összetapadó falú, kollabáló nyelőcsőből. Az eszköz téves eredményt adhat jelentős elhízásban,
késői terhességben, súlyos aszthmában vagy sűrű, tapadós traheaváladék jelenlétekor; ilyen
esetekben a trahea is összeeshet a szívás alkalmazásakor.

1.1.3. CO2 mérők

A szén-dioxid (CO2) mérő eszközök a kilégzett szén-dioxid koncentrációt mérik. Hat befújás
után érzékelt kilégzési széndioxid a tubus traheális vagy bronhiális helyzetét jelzi.

Három különböző típusú széndioxid mérő létezik:

1. Az egyszer használatos kolometriás végkilégzési CO2 (EtCO2) detektorok lakmuszpapírt
használnak a CO2 jelzésére: lila színű (EtCO2< 0.5%), sárgásbarna (EtCO20.5 - 2%) vagy
sárga színű (EtCO2> 2%) lehet a papír a CO2 koncentrációtól függően. A legtöbb
tanulmányban a tubus endotrachealis helyzetét bizonyítottnak találták, ha néhány
légvételt követően a papír sárgásbarna színű lett. Bár a kolorimetriás CO2 detectorok
jó keringési viszonyok mellett elég jól kimutatták a tubus helyzetét, ezek az eszközök
keringésmegállás esetén kevésbé megbízhatóak, mert ilyenkor a pulmonális keringés
olyan rossz, hogy nincs elegendő kilégzett CO2 a papír elszíneződéséhez. Emellett, ha
a tubus a nyelőcsőben van, hat befúvás a gyomor feszüléséhez, hányáshoz és
aspirációhoz vezethet.
2. A nem hullámformát mutató elektronikus digitális CO2 mérőeszközök az EtCO2-t
általában egy infravörös spektrométerrel mérik, és egy számot jelenítenek meg a
kijelzőn, azaz nem rajzolnak a légzési ciklusnak megfelelő hullámgörbét.
3. Azok a végkilégzési CO2 detektorok, amelyek a kijelzőn hullámformát is megjelenítenek
(capnograph) az újraélesztés alatt a tubus helyzetét a legmegbízhatóbban jelző
eszközök. Azokban a vizsgálatokban, ahol a tubus helyzetének ellenőrzésére
capnograph-ot használtak, a capnograph 100%-s specificitással és 100%-s
szenzitivitással mutatta ki a tubus helyzetét.

132
A hullámformát megjelenítő capnograph a legérzékenyebb és legspecifikusabb eszköz a tubus
helyzetének igazolására és folyamatos monitorozálására, és javasolt használata a fizikális
tünetek (hallgatózás vagy a tubus látótérbe hozása a hangszalagok között) kiegészítéseként. A
hullámformát mutató capnograph nem tudja az endotrachealis és az endobronchialis
intubációt elkülöníteni, így a gondos hallgatózás elengedhetetlen. Jelenleg a piacon
elérhetőek hordozható, capnographot tartalmazó monitorok, amelyek a tubus helyzetének
megítélésére és monitorizálására majdnem minden klinikai helyzetben -kórházon kívüli
ellátási rendszerekben, sürgősségi osztályokon, és olyan kórházi egységekben, ahol
endotrachealis intubációra sor kerülhet- használhatóak. Mindezeken túl a hullámformát
mutató capnograph érzékeny indikátora a spontán keringés visszatérésének. Használata PEA-
val járó keringésmegállásoknál különösen hasznos lehet.

2. Cricothyroidotomia (gégemetszés)
Előfordulhat, hogy az apnoés beteget nem tudjuk sem maszkkal-ballonnal lélegeztetni, sem
intubálni, sem egyéb légútbiztosító eszközzel megfelelő légutat biztosítani a számára.
Elsősorban jelentősebb arcsérülést szenvedett betegnél vagy a gége mechanikus obstrukciója
esetén (anafilaxia okozta ödéma, idegentest) kell erre számítani. Ezekben az esetekben az
obstrukció szintje alatt szükséges sebészi eszközökkel légutat biztosítani.

A sebészi cricothyroidotomia stabil légutat biztosít ahhoz, hogy a beteget tudjuk addig
lélegeztetni, amíg a semielektív intubációra vagy tracheostomiára sor kerül. A tűszúrásos
cricothyroidotomia sokkal inkább átmeneti jellegű beavatkozás, mely rövid idejű oxigenizációt
tesz lehetővé. Nagy átmérőjű, nem megtörő kanülre és magas nyomású oxigénforrásra van
szükség, emiatt barotrauma előfordulhat. A kanül megtöretése miatt sikertelen lehet a
beavatkozás. és szállítás alatt nem használható.

2.1. Sebészi cricothyroidotomia

A tűszúrásos technikával ellentétben a sebészi cricothyroidotomia során egy mandzsettával
ellátott tubussal biztosítjuk a légutat. Magasabb légúti nyomást tudunk létrehozni és a trachea
leszívása is megvalósítható. Ezzel a technikával akkor is tudjuk lélegeztetni a beteget, ha a gége
szintjében vagy afelett teljes légúti elzáródás áll fenn.
133
2.1.1. A sebészi cricothyroidotomia kivitelezése
 A beteg a hátán feküdjön kissé hátradöntött fejjel.
 Keresse fel a ligamentum cricothhyreoideumot (ligamentum conicum) a pajzsporc és
a gyűrűporc között.
 Metssze be a bőrt a membrán fölött, majd metssze át a ligamentum
cricothhyreoideumot. A bőrön ejtett metszés legyen vízszintes, míg a ligamentumot
függőlegesen vágja át, így elkerülheti a felszínesen futó arteria thyroideat.
 A szike nyelét vagy egy szövettágító fogót használva tágítsa meg a ligamentumon ejtett
metszést.
 Tegyen a traheába egy megfelelő méretű tubust, majd fújja fel a mandzsettát.
Vigyázzon, hogy ne tolja túl mélyen a traheába a tubust, mert a carinatól nem messze
ejtette a metszést.
 Lélegeztesse a beteget öntelődő ballonnal és a hozzá csatlakoztatott magas áramlású
oxigénnel. A kilégzés a tubuson keresztül történik és a leszívás is megvalósítható.
 Győződjön meg a tubus megfelelő helyzetéről hallgatózással és capnograph
használatával.
 Mivel az eljárás másodlagos károsodásokat okozhat, csak akkor alkalmazza, ha a beteg
állapota kezelhetetlen légútprobléma miatt rosszabbodik.

ÖSSZEFOGLALÁS
 Az endotrachealis intubatio hatásos légútbiztosítási technika keringésmegállás esetén,
amennyiben olyan szakember végzi, akinek megfelelő gyakorlata és tapasztalata van
az alkalmazásában.
 Gyakorlatlan kezekben a mellkaskompressziók túl hosszú időre való megszakítása, a
sikertelenség magas aránya és egyéb szövődmények (például nem észlelt nyelőcső
intubatio) a technikát potenciálisan veszélyessé teszik.

134
4. rész
Alapszintű mesterséges lélegeztetés

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük

 a lélegeztetőgépek szerepét a keringésmegállás körüli szituációkban.

Nagyon kevés olyan tanulmány van, amely speciálisan a lélegeztetés szemszögéből vizsgálja
az emelt szintű újraélesztést. Van néhány adat, mely azt jelzi, hogy a segélynyújtó által
biztosított légzésszám túl magas. Számos kicsi, mobil lélegeztetőgép használható az
újraélesztés alatt. Általában gáz által hajtottak. Ha ugyanazt az oxigénpalackot használjuk a
beteg ellátásához és a lélegeztetőgép működtetéséhez is, hamar kifogyhat a palack tartalma.
A legtöbb automata lélegeztetőgép állandó gáznyomást biztosít a belégzés alatt, a légzési
térfogat a belégzés idejétől függ (hosszabb idő alatt nagyobb tidal volument lehet elérni).
Mivel a légúti nyomás a belégzés alatt nő, ezek az eszközök általában nyomáskorlátozottak,
hogy a tüdőt védjék a barotraumától. A kilégzés passzívan a légkörbe történik.

Az automata lélegeztetőgépet kezdetben egy 6 ml/kg tidal volumenre, és 10/perces

légzésszámra állítsuk be. Néhány lélegeztetőgép állító gombjainál jelöléseket találunk, hogy
könnyebben és gyorsabban tudjuk beállítani a különböző méretű betegekhez a
paramétereket. Más fejlett gépekkel többféle lélegeztetési mintázatot lehet beállítani.
Spontán keringés mellett a lélegeztetési paramétereket a beteg artériás vérgáz eredményei
alapján korrigáljuk. Ha a beteg nincs intubálva, vagy nem használunk szupraglotticus eszközt,
akkor ne végezzünk mellkas kompressziókat a belégzés alatt. Ha az endotrahealis intubálás
megtörtént, akkor szükségtelen a mellkaskompressziókat megszakítani a belégzés idejére.
Szupraglotticus eszközök használatánál nagyfokú eresztés mellett szükségessé válhat a
lélegeztetés és a kompressziók szinkronizálása.

ÖSSZEFOGLALÁS
 Az automata lélegeztetőgépek hasznosak lehetnek a kariopulmonális újraélesztés
során, bár még kevés adat áll rendelkezésünkre használatukkal kapcsolatban.
Biztonságos használatukhoz megfelelő képzés szükséges.

135
8. fejezet

A szív monitorozása, elektrokardiográfia és ritmusfelismerés

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük

 az EKG monitorozás indikációit
 az EKG monitorozás technikáit
 az EKG eredetét
 az EKG rögzítésének fontosságát
 a szívmegálláshoz vezető főbb ritmusok felismerését
 hogyan ismerhetők fel az egyéb gyakori arrithmiák

1. Bevezetés
Szívmegállás esetén a szívritmus azonosítása segít a helyes kezelés meghatározásában.
Keringésmegállás esetén az EKG monitorozást minél hamarabb biztosítani kell.
Keringésmegállást követően újraélesztett betegekben nagy a veszélye az újabb
keringésmegállás vagy ritmuszavar kialakulásának. Újraélesztést követően mindaddig
monitorozzuk a beteget, amíg biztosak nem vagyunk abban, hogy a ritmuszavar
visszatérésének esélye minimális.
Egyes betegeknél az arrithmia keringésmegálláshoz vagy egyéb jelentős állapotromláshoz
vezet. Ezen ritmuszavarok korai felismerésével és kezelésével megelőzhetjük a
keringésmegállás, illetve egyéb életveszélyes állapotok kialakulását. Elsősorban azok a
betegek veszélyeztetettek, akiknél az arrithmiához strukturális szívbetegség, mellkasi
fájdalom, szívelégtelenség, beszűkült tudatállapot, illetve sokk társul. Akinél a fennálló
arrithmia miatt fennáll az állapotromlás veszélye, monitorozzuk folyamatosan és készítsünk jó
minőségű 12 elvezetéses EKG-t. A monitorozás önmagában nem elég a pontos EKG
elemzéshez és nagyon fontos, hogy dokumentáljuk a fennálló ritmuszavart.
Néhány beteg olyan tüneteket észlel (pl. syncope), amit átmenetileg előforduló arrithmia
okoz, de ha nem dokumentáljuk és kezeljük, keringésmegálláshoz vagy hirtelen halálhoz

136
vezethet. Azonban előfordul, hogy az arrithmia az első vizsgálat során nincs jelen. Syncopeval
jelentkező betegek esetében végezzünk alapos fizikális vizsgálatot és készítsünk 12
elvezetéses EKG-t. Azon betegek, akiknél közönséges ájulás, szituációs syncope (pl. köhögés
vagy vizeletürítés során előforduló syncope), ortosztatikus hypotenzióhoz társuló syncope
jelentkezik, általában nem igényelnek szívmonitorozást és kórházi felvételt. Akiknél azonban
megmegyarázhatatlan syncope lép fel, különösen fizikai munkavégzés közben vagy a syncope
strukturális szívbetegség mellett fordul elő, illetve abnormális EKG-t észlelünk (különösen
megnyúlt QT szakasz vagy széles QRS (<=0,12sec) esetén), kezdjük el a beteg monitorozását
és további cardiovascularis kivizsgálását.

Az egycsatornás EKG monitorozás nem megbízható módszere a szívziom ischaemia (ST

depresszió/eleváció, T hullám eltérések) felismerésének. Sorozatban több 12 elvezetéses EKG-
t kell készíteni minden betegnél, aki akut coronária szindrómára utaló mellkasi fájdalomról
panaszkodik.
Keringésmegállás során a sokkolandó ritmusok, tehát a kamrafibrilláció és a pulzus nélküli
kamrai tachycardia (VF/pnVT) felismerése alapvető fontosságú a megfelelő kezeléshez. Az
automata külső defibrillátorok (AED) és a sokkot javasló defibrillátorok (SAD) elektromos
analízis útján megbízhatóan felismerik ezeket a ritmusokat. Ha sokkolandó ritmus van jelen, a
defibrillátor egy előre meghatározott energiaszintre feltölt és utasítást ad a kezelő
személynek, hogy sokkra van szükség. Az AED-k bevezetése a kórházakban és kórházon kívül
jelentősen kiszélesítette azon személyzet körét, aki defibrillálni tud, mivel nincs szükség a
ritmusfelismerésben való jártasságra.
Néhány ritmuszavar pontos elemzése nagy tapasztalatot és szaktudást igényel, de a legtöbb
ritmuszavar az alapvető irányelvek felhasználásával nem szakember által is kellően
értelmezhető ahhoz, hogy a megfelelő kezelés kiválasztható legyen. A legfontosabb, hogy
észrevegyük az abnormális ritmust, illetve a túl gyors vagy túl lassú frekvenciát. A hibák
elkerülésére használjuk a fejezetben ismertetésre kerülő rendszerezett megközelítést! Az
azonnali kezelés szükségességét nem elsősorban az arrithmia fajtája, hanem a betegre
kifejtett hatása dönti el. Ha ritmuszavar van jelen, először vizsgáljuk meg a beteget (használjuk
az ABCDE megközelítést), majd a lehető legpontosabban elemezzük a ritmust! A beteget
kezeljük, ne az EKG-t!

137
2. Az EKG monitorozás technikái

2.1. Szívmonitorok
A szívmonitorok valós időben mutatják az EKG-t egy képernyőn. Az elektromos jelek
öntapadós elektródák felhasználásával vezetéken keresztül érkeznek a beteg bőréről a
monitorhoz. Sok monitor képes az EKG kinyomtatására vagy tárolására. A legtöbb modern
monitor kijelzi a szívfrekvenciát és riasztási jelet ad, ha a szívfrekvencia az előre
beprogramozott határértékek alatt, illetve fölötte van. Sok rendszer egyéb értékek
monitorozására is képes, mint például vérnyomás vagy oxigénszaturáció, melyek igen fontos
értékek a súlyos beteg állapotának felmérésében. Az EKG jelek digitális feldolgozása által a
szívritmus számítógépes analízise lehetséges. Ha a beteg monitorozást igényel, biztosítsunk
állandó felügyeletet a monitor mellé, hogy ritmusváltozás esetén szükség szerint azonnali
beavatkozás történjen.
2.1.1 Hogyan csatlakoztassuk a monitort?
Ragasszunk EKG elektródákat a beteg mellkasára (8.1 ábra). Ez a pozíció lehetővé teszi a
hagyományos 12 elvezetéses EKG módosított végtagi (I,II,III) elvezetéseinek elkészítését. A
beteg bőre legyen száraz, valamint zsírmentes (használjunk alkoholos vattát vagy törlőkendőt)
és az elektródákat vagy szőrtelen területre ragasszuk, vagy borotváljuk le a felesleges szőrt. Az
elektródákat inkább csont és ne izom fölé ragasszuk, hogy minimalizáljuk az izomremegéssel
történő elektromos interferenciát. Szükség esetén egyéb pozíciók is alkalmazhatóak
(pl.trauma, friss műtét, bőrbetegség esetén).
8.1.ábra
Az elektródák helyzete módosított végtagi EKG elvezetések monitorozása során

138
Az EKG elektródák a használat megkönnyítése érdekében gyakran színkódoltak. Az általánosan
használt elrendezés szerint (kivéve az Egyesült Államokat) a piros elvezetést a jobb vállon lévő
elektródához kapcsolják (Red for Right), a sárga elvezetés kerül a bal vállra (yellow for Left),
míg a zöld vagy az alsó végtagi elektróda a pectoralis izmok alá vagy a hasfal felső részére kerül
(Green for leG).

Néha egy negyedik fekete elvezetést használhatunk, ami a jobb oldalra a hasfalra vagy a
mellkas alsó részére kerül.

Kezdjük a monitorozást a hagyományos II-es elvezetéssel, mivel általában itt a legjobb

amplitúdójú a P-hullám, valamint a QRS-komplexus, de szükség esetén kapcsoljunk más
elvezetésre a legjobb EKG jel elérése érdekében. Próbáljuk minimalizálni az izommozgásból
eredő műterméket, magyarázzuk el a betegnek a monitorozás értelmét és nyugtassuk meg,
valamint tartsuk melegen őket.

2.1.2. Sürgősségi monitorozás

Sürgős helyzetben, mint például összeesett beteg esetén a szívritmus mielőbbi ábrázolása
fontos az öntapadó elektródákon (tapaszokon) keresztül, amelyek monitorozásra és
érintésmentes sokkolásra is alkalmasak (8.2 ábra). Helyezzük az elektródákat a lapátok
szokványos helyére, a jobb kulcscsont alá és a bal mellkas oldalára. Használhatjuk ennek
139
 alternatívájaként az anterior-posterior pozíciót is, ha a szokványos pozíciók nem használhatók
(pl. állandó pacemaker jobb pectoralis pozícióban, bal oldali mellkastrauma). A ritmus gyors
értékelése (quick look) defibrillátor lapátokkal is lehetséges, de számos egészségügyi
szolgáltatónál a lapátokat öntapadó, gélelektródák váltották fel.

2.2 ábra
Öntapadó defibrillátor lapok

3. Diagnózis szívmonitorról
A szívmonitorok képernyői és nyomtatott szalagjai csak ritmusfelismerésre alkalmasak, és
nem az ST-szakasz változásainak analízisére vagy még bonyolultabb EKG értelmezésekre. Ha
arrithmiát észlelünk a monitoron, rögzítsük az EKG-t minden lehetséges esetben.

Ha az arrithmia hosszabb ideig fennáll, rögzítsünk 12 elvezetéses EKG-t. Az arrithmia

egyértelmű típusa a rögzített monitorképből magából nem mindig állapítható meg. A szív
elektromos tevékenységét a 12 elvezetéses EKG mindhárom dimenzióban rögzíti. Néha a
szívritmus pontos megítélése nem lehetséges a hagyományos egyetlen elvezetésből, mert az

140
arrithmia a 12 elvezetéses EKG-nak csak egy vagy két elvezetésében ábrázolódik tisztán (8.3
ábra).

Ezek a felvételek nem csak a ritmus mindenkori analízisére szolgálnak, hanem későbbi
vizsgálatokban, valamint a hosszú távú kezelés megtervezésében is hasznosak. Így bármely
arrithmia, beleértve a szívmegállást okozó arrithmiákat is, csak akkor lesz hatékonyan ellátva,
ha azt jó minőségben rögzítjük is a mindenkori analízisen és azonnali kezelésen túlmenően.

A tachyarrithmia eredetére és természetére vonatkozó értékes információ is beszerezhető a

kezelésre adott válasz megfigyelésével és rögzítésével (pl. carotis sinus masszázs, adenozin).
Amennyiben lehetséges, minden ilyen diagnosztikus és terápiás beavatkozás hatását
folyamatos EKG felvételeken kell rögzíteni, ha lehet, több elvezetésben (8.4 ábra).

2.3 ábra:
Pitvari tachycardiáról készült 12 elvezetéses EKG, a pitvari tevékenység a V1, V2
elvezetésekben jól látszik

2.4 ábra:
12 elvezetéses EKG regisztrátum az adenozin pitvari flatternben kifejtett hatásáról. Az
átmeneti AV-blokk jól mutatja hogy ez reguláris keskeny QRS tachycardia 2:1-es
átvezetésű pitvari flattern volt.

141
4. Alapfokú elektrokardiográfia
Nyugalmi körülmények között a szív ingerületvezető rostjai és a szívizomsejtek polarizált
állapotban vannak. Körülbelül 90 mV potenciálkülönbség áll fent a sejt belseje (amely negatív
töltésű) és az extracelluláris tér között. Membránon át történő hirtelen kálcium és/vagy
nátrium ionvándorlás depolarizációt idéz elő, mely elektromos jelként az ingerületvezető
rendszeren végighaladva a szívizomrostok összehúzódását eredményezi.

Normál sinus ritmus esetén a depolarizáció a „speciálizált” pacemaker sejtek csoportjából

indul az úgynevezett sinoatriális (SA) csomóban, amely a jobb pitvar és a vena cava superior
csatlakozásához közel helyezkedik el. A depolarizációs hullám azután a sinoatrális csomóból a
pitvari myocardiumon át terjed.

Az EKG-n ez P-hullámként látható (8.5 ábra). A pitvari összehúzódás az erre az elektromos

impulzusra adott mechanikai válasz.

A depolarizáció tovaterjedése a kamrai izomzatra egy speciális konduktív szöveten keresztül

történik (8.6 ábra).

8.5 ábra:
A normál EKG elemei

142
143
 8.6 ábra:
A szív elektromos vezető rendszere

Az atrioventricularis (AV) csomón való áthaladás viszonylag lassú, de ha egy impulzus átjutott
az AV csomón, akkor azt már gyorsan közvetíti tovább egy speciális vezető szövet (Purkinje
rostok) mindkét kamra izomzatához. Az AV csomóból kilépve ezek a Purkinje rostok alkotják a
His köteget az interventricularis septumban, mely azután külön bal és jobb oldali ágra oszlik,
ennek megfelelően a bal, illetve a jobb kamrába szállítván az elektromos impulzusokat. Ezeken
a rostokon történő gyors ingerületvezetés biztosítja, hogy a kamrák összehangoltan
húzódjanak össze.

A His köteg, ennek az ágai, valamint a kamrai myocardium depolarizációját az EKG-n a QRS
komplexus reprezentálja (8.5 ábra). A kamrai összehúzódás az erre az elektromos impulzusra
adott mechanikus válasz. A P hullám és a QRS komplexus között van egy rövid izoelektromos
szegmens, amely jól ábrázolja az AV csomón átvezetődő impulzus késését. A pitvari
depolarizációt követő kamrai depolarizáció (P hullámot követő QRS komplexus) normál
sorrendjét hívjuk sinus ritmusnak (1. ritmuscsík).

144
 A T hullám, amely a QRS komplexust követi, a myocardialis ingerülevezető rendszer, illetve a
kamrai myocardium nyugalmi potenciáljának visszaállását jelképezi (kamrai repolarizáció).

Mivel normális körülmények között az ingerületvezető rendszer a depolarizációs impulzust

gyorsan szállítja mindkét kamrához, a QRS komplexus viszonylag rövid ideig tart (általában
kevesebb, mint 0,12 másodperc).

Ha a szárak valamelyike beteg vagy sérült, gátlódik a megfelelő kamrához történő gyors
átvezetés. A depolarizáló impulzus a másik száron át halad tovább a saját kamrájához, majd
sokkal lassabban, a rendes kamrai szívizmon keresztül terjed az ellenoldali kamrára. Ezt a
helyzetet szárblokknak nevezzük. Mivel mindkét kamra teljes depolarizációja hosszabb ideig
tart, az EKG-n széles QRS komplexust látunk (0,12 másodperc vagy hosszabb).

5. Hogyan értelmezzük az EKG-t?

Az EKG felvételek pontos elemzése gyakorlatot és szakértelmet igényel, de alapvető irányelvek
alkalmazása lehetővé teszi a legtöbb említésre kerülő ritmus diagnózisát, amelyre a megfelelő
kezelést alapozhatjuk.

A következő szisztematikus megközelítés minden ritmusfelvétel elemzésére felhasználható:

1. Van-e elektromos aktivitás?
2. Mekkora a kamrai (QRS) frekvencia?
3. A QRS komplexus szélessége normális vagy kiszélesedett?
4. A QRS ritmus szabályos (reguláris) vagy szabálytalan (irreguláris)?
5. Van-e pitvari aktivitás?
6. Hogyan viszonyul a pitvari aktivitás a kamrai aktivitáshoz?

Az első négy lépés felhasználásával bármilyen szívritmus pontosan leírható (pl. irreguláris
keskeny QRS komplexű tachycardia; reguláris, széles QRS komplexű bradycardia stb), valamint
biztonsággal és hatékonyan kezelhető.

145
1. Van-e elektromos aktivitás?
Ha nincs elektromos aktivitás, ellenőrizzük, hogy az erősítés nincs-e túl alacsonyra állítva és
hogy az elvezetések és elektródák mind a beteghez, mind a monitorhoz csatlakoztatva vannak-
e.

Ellenőrizzük a beteg pulzusát. Ha a betegnek nincs pulzusa és még mindig nem látunk
elektrmos aktivitást a monitoron, akkor a diagnózis asystolia (2. ritmuscsík). A pitvari és a
kamrai asystolia általában együttesen van jelen, ezért az EKG egy kitérések nélküli görbe. A
teljesen egyenes vonal általában azt jelzi, hogy levált egy monitor elvezetés. Asystolia esetén
az alapvonal gyakran ingadozik, elektromos interferencia jöhet létre a légzőmozgás vagy a
mellkasi kompressziók miatt.
A kamrai asystolia kialakulása után rövid ideig még fennállhat pitvari aktivitás (általában P
hullámok, de időnként pitvarfibrilláció vagy pitvari lebegés formájában). Az EKG-n pitvari
aktivitás látszik, de QRS komplexus nem - „kamrai asystolia (3. ritmuscsík). Ennek felismerése
fontos, mert a kamrák jobban reagálnak pacemaker kezelésre, az asystolia bármely egyéb
formájánál (lásd a 10. fejezetet).
Ha a betegnek nincs pulzusa, de van elektromos aktivitás, vizsgáljuk meg, hogy van-e
bármilyen felismerhető QRS komplexus. Ha nincs és az EKG-n gyors, bizarr, irreguláris
kitérések látszanak változó frekvenciával és amplitúdóval, akkor a diagnózis kamrafibrilláció
(4. ritmuscsík). Kamrafibrillációban (VF) semmiféle elektromos koordináció nincs, ennek
megfelelően effektív mechanikai válasz, így kimenő szívteljesítmény sem.
A kamrafibrillációt néha a komplexusok amplitúdójától függően durva (4. ritmuscsík) és fimon
hullámú (5. ritmuscsík) csoportba osztják; ha kétséges, hogy a ritmus asystolia vagy finom
hullámú kamrafibrilláció (VF), ne végezzünk defibrillációt, hanem folytassuk a mellkasi
kompressziókat és lélegeztetést. Az asystoliával összetéveszthető finom hullámú
kamrafibrillációt defibrillációval csak igen csekély valószínűséggel fogjuk keringéssel járó
ritmusba átalakítani. A jól kivitelezett CPR ugyanakkor növelheti a kamrafibrilláció (VF)
amplitúdóját és frekvenciáját, így a továbbiakban a sikeres defibrilláció esélyét. Ha a finom
hullámú VF-t ismételten defibrilláljuk, direkt módon az elektromos ütések által, indirekt
módon a CPR megszakítása miatt a coronaria perfúzió csökkenése által növeljük a myocardialis
károsodást (lásd 6. fejezet).

146
Ha van elektromos aktivitás és vannak felismerhető QRS komplexusok, akkor a soron
következő kérdésekkel kell folytatni a ritmusanalízist.
Ha a páciensnek nincs pulzusa és vannak felismerhető komplexusok az EKG-n, melyek
pulzussal is járhatnának, akkor a ritmus pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA), ami azonnali
CPR-t igényel, amint felismerjük az említett ritmust.

2. Mekkora a kamrai (QRS) frekvencia?

A normális nyugalmi (kamrai) frekvencia 60-100/perc. A 60/perc alatti szívfrekvenciát
bradycardiának, míg a 100/perc feletti szívfrekvenciát tachycardiának hívjuk. A standard EKG-
papír milliméteres kalibrációjú, 5 mm-enként egy szélesebb vonallal. A szabványos
papírsebesség 25mm/s, aminél 5 nagy négyzet (vagy 25 kicsi) ábrázol egy másodpercet.
Érdemes tudni arról, hogy néhány országban a standard papírfutási sebesség 50 mm/s.
A kamrai frekvencia meghatározásának legegyszerűbb módszere az, ha megszámoljuk a QRS
komplexusok számát 6 másodperc alatt (30 nagy négyzet) és ezt a számot megszorozzuk 10-
zel. Ezzel a módszerrel még irreguláris ritmusok esetén is tudunk szívfrekvenciát számolni.
Például, ha 30 nagy négyzetben 20 QRS komplexust számolunk meg, a szívfrekvencia 200/perc
(8.7 ábra). Rövidebb ritmuscsíkok esetén 3 másodperc (15 nagy négyzet) alatt számoljuk meg
a kis négyzeteket és szorozzuk 20-szal.

8.7 ábra:
A szívritmus számítása a ritmuscsíkon (20 ütés jelent meg 30 nagy négyzetben =
200/perc)

3. A QRS komplexus szélessége normál vagy kiszélesedett?

A QRS intervallum normál értékének felső határa 0,12 másodperc (3 kis négyzet). Ha a QRS
szélesség ennél keskenyebb, a ritmus a His köteg kettéágazása felett ered, a sinoatriális
csomóból, a pitvarokból vagy az atrioventricularis junkció bármely részéből – de nem a kamrai

147
myocardiumból. Ha a QRS időtartama 0,12 másodperc vagy több, a ritmus a kamrai izomzatból
ered, vagy lehet olyan supraventricularis ritmus, amely aberránsan vezetődik (pl. szárblokk).

4. A QRS ritmus reguláris vagy irreguláris?

Bár ezt viszonylag egyszerűnek tűnhet eldönteni, magasabb szívfrekvenciáknál problémák
léphetnek fel, mert az irreguláris ritmusokban az ütésről-ütésre változó eltérések kevésbé
kifejezettek. Vannak olyan ritmusok is, melyek időszakosan regulárisak, de R-R
intervallumukban fellépő intermittáló változások által irregulárissá válnak. A felvétel
különböző helyein a szomszédos ütések R-R intervallumainak alapos összehasonlítása teszi
lehetővé az első pillantásra nem szembetűnő irreguláris ritmus felismerését. A körzők és
vonalzók nagyon hasznosak az R-R intervallumok összehasonlításánál. Végül, a szívciklus két
egymást követő, azonos pontjának helyzetét (mint például az R hullámok csúcsát)
bejelölhetjük egy papírszalagon; ezt utána a ritmusfelvétel másik szakaszára helyezhetjük. Ha
a ritmus reguláris, a jelzések pontosan illeszkednek minden egyes R hullám párra.

Ha a QRS ritmus irreguláris, el kell dönteni, hogy:

 A ritmus teljesen irreguláris-e, felismerhető R-R intervallumok nélkül?
 Az alapritmus reguláris, intermittáló irregularitásokkal,
avagy
 van-e ciklikus variáció az R-R intervallumok között?

Ha van ciklikus mintázat, akkor a QRS hullámok és a P hullámok közötti összefüggés különleges
analízist igényel, ahogy azt később tárgyaljuk. Ha az R-R intervallumok teljesen irregulárisak
(irregulárisan irregulárisak) és a QRS komplexusok morfológiája állandó, akkor a
legvalószínűbb diagnózis a pitvarfibrilláció (6. ritmuscsík).
Az alapvetően reguláris alapritmust irregulárissá tehetik az extrasystolek (ektópiás ütések). Az
extrasystolek kialakulhatnak a pitvarokban vagy a kamrákban, és a morfológiájukat az EKG-n
az a hely vagy „fókusz” határozza meg, ahonnan származnak.
Ha az ektópiás ütések QRS komplexusa keskeny (0,12 s-nél keskenyebb), az ütés a kamrai
myocardium felett (a pitvarizomzatban vagy az AV csomóban) ered.
A széles komplexusú ektópiás ütések lehetnek kamrai eredetűek vagy lehetnek
supraventricularis ektópiás ütések szárblokkal.
148
A széles komplexusú pitvari korai ütések néha az azokat megelőző ektópiás P hullám alapján
azonosíthatóak. A kamrai ektópiás ütésekhez társulhat olyan P hullám, amely röviddel a QRS
után jelenik meg, melynek oka a kamrák felőli retrográd visszavezetődés.
Ha az ektópiás ütések korán (vagyis a következő várt sinus ütés előtt) jönnek létre, akkor
„premature” korai ütésnek nevezzük őket (7. ritmuscsík).

Ha az ütés az AV csomóból vagy a kamrai szívizomból indul egy megelőző hosszú szünet után,
például sinus bradycardia alatt vagy sinus arrest után, akkor pótütésnek nevezzük (8.
ritmuscsík). Ez azt jelenti, hogy az ütést generáló fókusz az AV csomóban vagy a kamrában
„háttér” pacemakerként működik, mert a sinus csomó normális pacemaker működése lassú
vagy hiányzik. Az ektópiás ütések megjelenhetnek egyesével, párokban (couplet-ek), vagy
hármasával (triplet-ek). Ha egymást gyorsan követve háromnál több ektópiás ütés jelenik meg,
azok tachyaritmiát képeznek.
Bármely intermittálóan megjelenő, normál sinus ritmusú periódusokkal körülvett arrithmia
epizódot paroxizmálisnak nevezzük.
Ha az ektópiás ütések normális sinus ütésekkel felváltva jelennek meg egy adott ideig, azt
bigeminiának nevezzük. Az ektópiás ütések eredete alapján „pitvari bigeminiát”, illetve
„kamrai bigeminiát” különítünk el.

5. Van-e pitvari aktivitás?

Ha már meghatároztuk a ritmus frekvenciáját, regularitását és a QRS szélességét, a
ritmusfelvételt alaposan meg kell vizsgálni a pitvari aktivitás szempontjából. Ez nehézségekbe
ütközhet, akár kivitelezhetetlen is lehet, vagy mert nem látható, vagy mert a pitvari aktivitást
részben vagy teljesen elfedik a a QRS komplexusok illetve a T hullámok. Ne találgassunk és ne
foglaljunk állást semmilyen feltételezett pitvari aktivitás mellett, hacsak nem vagyunk egészen
biztosak benne.

Az arrithmia természetétől és a használt EKG elvezetéstől függően a P hullámok

megjelenhetnek pozitív, negatív vagy bifázisos kitérésként. Ha U hullám jelen van, akkor
összekeverhető a P hullámmal. P hullámok okozhatnak változást, illetve torzulást a QRS
komplexusok, ST szakaszok vagy T hullámok alakjában. Ha lehetséges, a 12 elvezetéses EKG
felvétel lehetővé teszi a P hullámok felismerését egy vagy több elvezetésben, még akkor is, ha

149
az eredeti monitor elvezetésben nem láthatók. A V1 elvezetés gyakran egyértelműen
demonstrál bizonyos pitvari aktivitás típusokat, beleértve a sinus P hullámokat és a
pitvarfibrillációt is. A sinus P hullámok általában tisztán láthatóak a II elvezetésben.

Más típusú pitvari aktivitással is találkozhatunk. Pitvari flattern esetén a pitvari aktivitás
hullámok formájában jelentkezik, melyek abszolút reguláris, ismétlődő, „fűrészfogszerű”
kitérések, a frekvencia gyakran akár a 300/percet is elérheti. Ezt legjobban az alsó
elvezetésekben (II, III, aVF) láthatjuk (8.4 ábra).

Pitvarfibrilláció alatt depolarizációs hullámok sorozata halad végig mindkét pitvaron

véletlenszerűen. Nincsenek P hullámok. A pitvarfibrilláció gyors, változó amplitúdójú és
időtartamú kitérések képében mutatkozik meg, legjobban a V1-es elvezetésben látszik. Egyes
esetekben olyan kicsi az amplitúdó, hogy egyáltalán nem látszik semmiféle pitvari aktivitás.
Tartós tachycardia alatt előfordulhat, hogy a pitvari aktivitás nem látható. A pitvari eredetű
ritmus (pl-pitvari flattern vagy pitvarfibrilláció) felfedésének hatékony módszere a QRS
frekvencia lelassítása, ha lehetséges, több elvezetéses EKG rögzítése mellett. Pédául, ha egy
150/perc frekvenciájú reguláris tachycardiát 2:1 AV blokkal járó pitvari flattern okoz, nem
biztos, hogy biztonsággal megállapítható a ritmus. Az AV blokk átmeneti fokozása vagus
ingerléssel vagy adenozin intravénás bólus adásával általában láthatóvá teszi a flattern
hullámokat a QRS komplexusok között és lehetségessé válik a ritmus pontos diagnosztizálása
(8.4 ábra).

A P hullámok alakja segíthet a ritmus meghatározásában. Normális sinus ritmus esetén például
a P hullámok felfelé irányulnak a II és aVF elvezetésekben. Ha a pitvarok retrográd aktivációja
jön létre az atrioventricularis csomó területéről (azaz, amikor a ritmus junkcionális vagy
ventricularis eredetű), a P hullámok általában megfordulnak ezekben az elvezetésekben, mert
a pitvari depolarizáció a normálissal ellentétes irányban játszódik le.

A P hullámok (valamint a flattern hullámok) frekvenciáját és regularitását ugyanúgy

határozzuk meg, mint a QRS komplexusokét.

6. Milyen a viszony a pitvari és a kamrai aktivitás között?

150
Ha állandó intervallum áll fent minden P hullám és a legközelebbi QRS komplexus között,
nagyon valószínű, hogy a pitvar és a kamra közti ingerületvezetés intakt és s kamrai
depolarizációt a pitvari depolarizáció triggereli. Célszerű hosszabb szakaszon megvizsgálni a
ritmusfelvételt, nehogy elnézzünk egy PR távolságot.
Néhány európai országban a PR távolság helyett PQ távolságot használnak. Ritmuselemzés
szempontjából a két fogalom felcserélhető.
Alkalmanként a pitvarok és kamrák közötti ingerületvezetés iránya megfordul (azaz, a kamrai
depolarizációt követi az AV csomón keresztüli retrográd vezetés, majd a pitvari depolarizáció),
ekkor a P hullám röviddel a QRS kompexus után látható. Időnként nehéz lehet ezt a helyzetet
az igen hosszú PR intervallumtól megkülönböztetni.

Előfordulhat, hogy gondos vizsgálat után sem látunk összefüggést a P hullámok és a QRS
komplexusok között. Ez azt mutatja, hogy a pitvar és a kamra külön-külön depolarizálódik,
amit pitvar-kamrai disszociációnak nevezünk. Ez látható például:
 komplett (harmadfokú AV blokk esetén), amelyben a pitvarokban jelenlévő normális
sinus ritmust az AV csomó alatt keletkező reguláris bradycardia kísér;
 a VT néhány példája esetén, melyben reguláris széles QRS komplexusok, valamint
reguláris, de lassabb frekvenciájú P hullámok láthatók, melyek között nincs
összefüggés

Nehézség lép fel, ha a P hullámok és a QRS komplexusok között változó kapcsolat áll fenn,
mely a pitvar-kamrai disszociáció hibás diagnózisához vezethet. Ez látható például másodfokú
AV blokk egyik formájánál (melyet Wenkebach vagy Mobitz I AV blokknak hívunk). Gondosan
vizsgáljunk meg egy hosszú ritmusszakaszt, keressünk ismétlődő részeket és hasonlítsuk össze
a P hullámok és a QRS komplexusok időzítését. Jegyezzük meg, hogy komplett AV blokkban a
QRS ritmus általában teljesen reguláris.
Pitvarfibrillációban (AF) a pitvari aktivitás teljesen irreguláris, nincs felismerhető összefüggés
a pitvari és az ebből eredő irreguláris kamrai aktivitás között. Ha az AF-et teljesen reguláris,
lassú kamrai ritmus kíséri, nagyon valószínű, hogy komplett AV blokk is jelen van a
pitvarfibrilláció mellett.
Pitvari flatternben állandó kapcsolat van a flattern hullámok és a QRS komplexusok között,
ebből adódik az 1:1, 2:1, 3:1-es stb. átvezetés. Ritkán előfordulhat, hogy a kapcsolat állandóan

151
változik, ami irreguláris QRS-t eredményez; ez a változó átvezetésű pitvari flattern
(pitvarlebegés változó AV blokkal).

6.1. Keringésmegálláshoz társuló ritmusok

A keringésmegállás alatt jelenlévő ritmusokat három csoportba oszthatjuk:
 kamrafibrilláció (VF) és a kamrai tachycardia (VT) bizonyos formái
 asystolia
 pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA).

Az extrém bradycardia és az igen gyors supravericularis tachyarrithmia okozhat akkora

csökkenést a perctérfogatban, hogy gyakorlatilag keringésmegállás lép fel.

6.1.1. Kamrafibrilláció
A VF (4. ritmuscsík) jellegzetes megjelenését általában könnyű felismerni, és ez az egyetlen
ritmus, amely nem igényel a korábban ebben a fejezetben leírt szisztematikus ritmuselemzést.
Ha a monitoron VF-et látunk, rögtön ellenőrizzük, hogy valóban VF-ről van-e szó, mely azonnali
defibrillálást igényel, vagy a látott kép műtermék-e. Ha a betegnek van pulzusa, a ritmus nem
VF.

Két ritmuszavart össze lehet keverni a VF-fel bizonyos körülmények között, mivel mindkettő
irreguláris, széles komplexusú, gyors ritmust eredményez:

Az egyik a polimorf VT. Mivel ez keringésmegállást okozhat, az azonnali kezelés ugyanaz, mint
a VF esetében, így e ritmus fel nem ismerése nem jár együtt helytelen kezeléssel. Mégis fontos
dokumentálni és felismerni a polimorf VT-t a közvetlen újraélesztés után, hogy a hozzávezető
okok azonosíthatóak és korrigálhatóak legyenek és a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen
az ismételt előfordulás.
A zavar második potenciális forrása a pitvarfibrilláció (AF) egy járulékos pálya jelenlétében,
amely összeköti a pitvari és a kamrai izomzatot (Wolff Parkinson White szindróma). Ezen
járulékos pályák közül némelyik nagyon gyorsan vezet, amelynek eredményeként a pitvari
impulzusok átvezetődnek a kamrákba, néha akár 300/perc frekvenciával. Ez egy irreguláris,
széles komplexű tachycardiát okoz (8.8 ábra), mely összekeverhető a VF-fel vagy polimorf VT-

152
vel. Kezelés nélkül ez VT-t vagy VF-et okoz, amely keringésmegálláshoz vezet. Ha WPW
szindrómához társuló AF okozta a klinikai keringésmegállást, a megfelelő kezelés a
defibrillálás, mint bármely széles komplexű pulzus nélküli tachycardia esetén, így a VF-ként
vagy VT-ként történő téves értelmezés szintén nem vezet téves kezeléshez. Ismét
hangsúlyozzuk a ritmusok azonosításának és az arrithmia dokumentálásának fontosságát,
hogy a megfelelő kezeléssel megelőzhető legyen az ilyen veszélyes ritmuszavarok ismételt
előfordulása.

6.1.2. Kamrai tachycardia

A kamrai tachycardia (VT) a szív teljesítményének súlyos romlását eredményezheti, mely
keringésmegállást is okozhat, különösen magas frekvencia vagy strukturális szívbetegségek
(pl. csökkent bal kamra funkció, extrém bal kamrai hypertrophia, aorta stenosis) esetén. A
pulzus nélküli kamrai tachycardia kezelése ugyanaz, mint a VF-é: azonnali defibrillálás.

Ha van perctérfogat, a VT kezelésekor a széles komplexű tachycardia algoritmust kell követni,

amelyet a 11. fejezetben ismertetünk.

A QRS morfológiája lehet monomorf vagy polimorf. Monomorf VT-ben (10. ritmuscsík) a
ritmus reguláris (vagy majdnem reguláris). A ventricularis tachycardia fennállása alatt a
frekvencia percenkénti 100-300 között bármi lehet, ritkán még ennél is gyorsabb. Egy adott
VT epizódon belül ritka, hogy egészen kicsi frekvenciaingadozásnál nagyobb eltérést látunk (az
antiarrithmiás kezelés céljából beadott gyógyszerek hatásán kívül). A pitvari aktivitás gyakran
a kamrai aktivitástól függetlenül megy tovább és a QRS komplexusoktól független P hullámok
azonosítása adja meg a VT diagnózisát. Alkalmanként ezek a pitvari ütések átvezetődnek a
kamrákra „capture” (befogott) vagy fúziós ütéseket eredményezve (11. ritmuscsík). A capture
ütés normális megjelenésű QRS-t eredményez a monomorf VT-ben, az arrithmia megszakítása
nélkül. A fúziós ütésben az AV csomóból lefelé terjedő depolarizációs hullám az arrithmiát
kiváltó kamrai fókuszból felfelé haladó depolarizációs hullámmal együtt lép fel. Ennek
eredménye egy „hibrid” QRS komplexus, amely a normális QRS komplexus és a monomorf VT
komplexus egyesülésének az eredménye.

153
8.8.ábra:
A 12 elvezetéses EKG-n Wolff-Parkinson-White szindrómás betegben kialakult preexcitációs
pitvarfibrilláció látszik.

Szárblokk jelenelétében a supraventricularis tachycardia (SVT) széles komplexű tachycardiára

emlékeztethet. Szívinfarktus után a legtöbb széles komplexű tachycardia kamrai eredetű. A
legbiztonságosabb eljárás, ha minden széles komplexű tachycardiát VT-ként kezelünk, amíg
ennek ellenkezője be nem bizonyosodik.

A polimorf VT egyik fontos változata a torsade de pointes VT, amelyben az elektromos aktivitás
tengelye forgó jelleggel változik, így az EKG általános megjelenése a ritmusfelvételen egy
sinusiod mintát vesz fel (12. ritmuscsík). Ez az arrithmia általában megnyúlt QT intervallum
mellett lép fel. Habár egyes családokban örökletes jellegzetesség is lehet, gyakrabban okozzák
gyógyszerek, beleértve egyes antiarrithmiás szereket. Sok torsade de pointes beteg egyben

154
hypokalaemiás és/vagy hypomagnezaemiás. A torsade de pointes VT felismerése fontos, mert
a hatékony kezeléshez (és a rekurrens epizódok megelőzéséhez) a kiváltó okok (pl.
gyógyszerek) eliminilására, magnézium adására és az elektrolitzavarok korrekciójára van
szükség. Esetenként overdrive (felülvezérelt) pacemaker kezelésre is szükség lehet. A torsade
de pointes VT önmagában is okozhat keringésmegállást (amely esetben defibrilláció
szükséges), illetve VF-be mehet át.

6.1.3. Asystolia
Az asystolia megjelenési formáját már korábban tárgyaltuk (2. ritmuscsík). Sokszor nehéz
eldönteni, hogy a vizsgált ritmus asystolia vagy nagyon finom hullámú kamrafibrilláció. Ilyen
esetben az azonnali teendő a jó minőségű CPR biztosítása és a további szoros obszerváció. Ha
finom hullámú VF a ritmus, a jól kivitelezett CPR növelheti a VF amplitúdóját és frekvenciáját,
így egyszerűbbé válik a diagnózis és növekszik a hatékony defibrillálás esélye.

6.1.4. Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA)

A pulzus nélküli elektromos aktivitás nem egy külön ritmusfajta. A szív pumpafunkciójának
hiányát jelenti, miközben van elektromos tevékenység, mely akár eredményezhetne
perctérfogatot. Általában igen gyenge a prognózisa, főleg, ha kiterjedt myocardialis infarktus
okozza. Potenciálisan eredményesebben kezelhető okok lehetnek a masszív tüdőembólia, a
feszülő PTX, a szívtamponád és a súlyos vérvesztés.

7. A szívmegállást megelőző ritmuszavarok (Periarrest aritmiák)

Ezen ritmuszavarokat a szívfrekvencia szerint (bradyarrithmia, tachyarrithmia vagy normális
frekvenciájú arrithmia) osztjuk fel, mivel ez határozza meg a kezdeti terápiát (lásd 12. fejezet).
Instabil beteg esetén sokkal inkább koncentráljunk a gyors kezelésre, hogy megakadályozzuk
az állapot progresszióját és ne töltsünk túl sok időt a ritmus egészen precíz azonosítására.

7.1 Bradyarrithmia
Bradycardiáról beszélünk, ha a kamrai (QRS) frekvencia kevesebb, mint 60/perc (13.
ritmuscsík). Bradycardia előfordulhat fiziológiásan edzett embereknél, vagy alvás alatt, vagy
terápia eredményeképpen (pl ß-blokkoló kezelés). Patológiás bradycardiát eredményezhet a

155
sinus csomó rendellenes működése, illetve késés vagy blokk az atrioventricularis
átvezetésben. Egyes betegnek ezért állandó pacemakerre lehet szükségük (14. ritmuscsík).

Az azonnali ellátás a legtöbb bradycardia esetén az atropin és/vagy pacemaker alkalmazása.

Időnként szükség lehet szimpatomimetikus gyógyszerek adására, mint pl. adrenalin vagy
izoprenalin. A kezelés szükségességét kevésbé a bradycardia szigorú értelemben vett
elektrokardiológiai definíciója, hanem inkább az arrithmia hemodinamikai következményei
határozzák meg. Extrém fokú bradycardia szívmegállást jelezhet elő, mely megfelelő
terápiával kivédhető. Ebben az értelemben a legfontosabb bradyarrithmia a teljes
atrioventricularis blokk (lásd alább).

7.1.1 Szívblokk: elsőfokú AV blokk

A PR távolság a P hullám megjelenésétől a QRS komplexus megjelenéséig tartó idő
(függetlenül attól, hogy a QRS komplexus Q vagy R hullámmal kezdődik). A normális PR
távolság hossza 0,12 és 0,2 másodperc között változik. Elsőfokú AV blokk esetén a PR távolság
0,2 másodpercnél hosszabb lesz (15. ritmuscsík). Néhány európai országban a PR távolság
helyett PQ távolságot használnak, ritmuselemzés szempontjából a két fogalom felcserélhető.
Ez az AV junkcióban (AV csomóban és a His kötegében) megnövekedett vezetési időt jelzi. Ez
lehet fiziológiás állapot is (pl. edzett atlétáknál). Számos más oka is lehet az elsőfokú AV
blokknak, például a vezető rendszer primer elváltozásai (pl. fibrosis) vagy az AV átvezetést
késleltető gyógyszerek. Az elsőfokú AV blokk ritkán okoz tüneteket és ritkán igényel kezelést.

7.1.2 Szívblokk: másodfokú AV blokk

Másodfokú AV blokkról beszélünk, ha a P hullámok közül nem mindegyik vezetődik át a
kamrákba, ami azt eredményezi, hogy némelyik P hullámot nem követ QRS komplexus. Két
típust különböztetünk meg:
 Mobitz I-es vagy Wenkebach típusú AV blokk
A PR távolság folyamatosan növekszik minden P hullám után, míg egy P hullámot nem követ
QRS komplexus. Ez a ciklus általában ismétlődik (16. ritmuscsík). Az AV átvezetést csökkentő
bármilyen állapot vezethet Wenkebach AV blokkhoz. Ritkán fiziológiás lehet például edzett
atlétáknál fokozott vagus tónus mellett. Ezt az esetet kivéve a Wenkebach AV blokk általában
kóros. Ez a ritmuszavar viszonylag gyakran látható myocardialis (főleg alsó fali) infarktust

156
követő ischaemiás állapotban. Tünetmentes állapotban nem igényel azonnali beavatkozást,
de gondolni kell súlyosabb AV blokkra vagy asystolia kifejlődésének lehetőségére.
 Mobitz II-es típusú AV blokk
A PR távolság állandó, azonban bizonyos P hullámokat nem követ QRS komplexus. Ez
történhet véletlenszerűen, mindenféle rendszeresség nélkül. Mobitz II-es AV blokk esetén
magas a harmadfokú AV blokk, illetve az asystolia kialakulásának veszélye.
 2:1 és 3:1 AV blokk
2:1-es az AV blokk, ha minden második P hullám után van csak QRS komplexus (17. ritmuscsík).
2:1-es AV blokk esetén az EKG kép alapján nehéz meghatározni, hogy Mobitz I-es vagy Mobitz
II-es AV blokkról van-e szó. Ha a 2:1-es AV blokk mellett szárblokk is jelen van (széles QRS
komplexusok), akkor Mobitz II-es AV blokkra gondoljunk. A 3:1-es AV blokk (18. ritmuscsík) a
Mobitz II-es AV blokk kevésbé gyakori formája. Ezeknél a ritmuszavaroknál az azonnali kezelést
a beteg állapota fogja meghatározni (lásd bradycardia algoritmus – 11. fejezet). A szükséges
beavatkozásokat követően folyamatosan monitorozzuk a beteget és kérjük tapasztalt
kardiológus segítségét.

7.1.3 Szívblokk: harmadfokú AV blokk

Harmadfokú (komplett) AV blokk esetén nincs kapcsolat a P hullámok és a QRS komplexusok
között; a pitvari és kamrai depolarizáció egymástól függetlenül működő ritmusgenerátorokból
indul ki (19. ritmuscsík). A kamrákat stimuláló ritmusgenerátor szabja meg a kamrai
frekvenciát és a QRS szélességét. Ha ez a ritmusgenerátor az AV csomó vagy a proximális His
köteg, akkor a frekvencia 40-50/perc, vagy akár még több is lehet és a QRS komplexus keskeny
lehet. A disztális His-Purkinje rostokból vagy a kamrai myocardiumból jövő széles QRS
komplexusok frekvenciája 30-40/perc, esetleg még kevesebb és sokkal nagyobb a hirtelen
asystolia veszélye.

7.1.4 Pótritmus
Ha a normál ritmusgenerátor, a sinus csomó túl lassan vagy egyáltalán nem működik, akkor az
ingerület egy „alacsonyabb rendű” ingerképző helyről indul a pitvari myocardiumból. Az így
kialakuló pótritmus rendszerint lassabb, mint a normál sinus ritmus. Minél távolabb
helyezkedik el egy alacsonyabb rendű ingerképző hely az ingerületvezető rendszerben, annál

157
lassabb frekvenciát generál. Ebből kifolyólag egy kamrai pótritmus kisebb frekvenciájú lesz,
mint az AV csomóból vagy a His kötegből jövő junkcionális ritmus.

Idioventricularis ritmusnak hívjuk azt a pótritmust, ami a kamrai myocardiumból generálódik.

Ide tartoznak a komplett AV blokk jelenlétében képződő ventricularis pótritmusok is. Ha ennek
normális frenkvenciája van ( a sinus frekvenciánál általában gyorsabb, de nem elég gyors, hogy
VT legyen), akkor akcelerált idioventricularis ritmusról beszélünk. Gyakran találkozhatunk
ilyen ritmussal akut myocardialis infarktus utáni sikeres trombolízist követően („reperfúziós
arrithmia”). Az akcererált idioventricularis ritmus mindaddig nem befolyásolja a prognózist,
amíg nem okoz hemodinamikai instabilitást, illetve nem vált át rapid kamrai tachycardiába
vagy kamrafibrillációba, de ez viszonylag ritkán fordul elő. A QRS komplexus az
idioventricularis ritmusban széles (0,12 másodperc vagy hosszabb), junkcionális ritmusban
keskeny és széles is lehet attól függően, hogy a kamrai vezetés normális vagy szárblokk áll
fenn.

7.1.5 Agonális ritmus

Agonális ritmus haldokló páciensek esetében fordul elő. Jellegzetessége, hogy a monitoron
lassú, irreguláris, széles kamrai komplexusokat figyelhetünk meg eltérő morfológiával (20.
ritmuscsík). Ezzel a ritmussal rendszerint a sikertelen reanimációs kísérlet késői fázisában
találkozunk. A QRS komplexusok folyamatosan lassulnak és szélesednek, mígnem minden
aktivitás megszűnik.

7.2 Tachyarrithmia
Patológiás tachycardia kiindulhat a pitvari myocardiumból, az AV junkcióból vagy a kamrai
myocardiumból. A sinus tachycardia nem tartozik az arrithmiák közé és általában válaszként
alakul ki egyéb élettani vagy patológiás hatásokra (pl. fizikai terhelés, idegesség, vérvesztés,
láz stb).

7.2.1 Keskeny komplexű tachykardiák

Ha a tachycardia a His köteg elágazása feletti részből származik, akkor „supraventricularis”
tachycardiáról beszélünk (21. ritmuscsík). A QRS komplexusok keskenyek, ha a kamrai
depolarizáció normálisan megy végbe, de szárblokk esetén széles QRS-ekkel találkozunk. A

158
QRS komplexusok sok esetben regulárisak, de pitvarfibrilláció vagy irregulárisan vezetett
pitvari flattern esetén irregulárisak. Általánosságban elmondható, hogy keskeny komplexű
tachycardia jó prognózisú, de a kimenetel egyéb klinikai körülményektől is függ. Ugyanakkor
könnyen okozhat dekompenzációt krónikus szívbetegségben szenvedőknél és súlyos anginás
rohamot válthat ki coronaria betegeknél.

 Pitvarfibrilláció
A pitvarfibrilláció a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló ritmuszavar. Jellemző rá a
pitvarok teljesen rendezetlen elektromos tevékenysége. Egyetlen elvezetésben sem látható
szabályos P hullám, vagy rendezett pitvari tevékenységre utaló jel (6. ritmuscsík). Az alapvonal
végig irreguláris. A kaotikus pitvari tevékenység legjobban a V1 illetve V2 elvezetésekben
látható, ahol a hullámok amplitúdója és frekvenciája is változó. A QRS komplexusok
irregulárisan irregulárisak, avagy az R-R távolság véletlenszerűen változik. A kamrai frekvencia
az AV csomó körüli szövetek refrakter periódusától függ. Megfelelő kezelés hiányában vagy az
AV csomó már meglévő betegsége miatt a kamrai frekvencia igen magasra emelkedhet, ha az
AV csomóba érkező valamennyi ingerület átvezetésre kerül. Ilyen esetben gyakran
megfigyelhető 120-160/perces kamrai ritmus is. A pitvarfibrilláció okai közé tartozik a magas
vérnyomás betegség, strukturális szívbetegség vagy alkohol abuzus. Coronaria betegek
esetében általában bal kamra elégtelenség (akár akut, akár krónikus) az okozója az AF-nek és
nem a myocardium ischaemiája.

 Pitvari flattern
Pitvari flattern esetén a pitvari aktivitás gyors F – flattern hullámok formájában jelenik meg,
melyek frekvenciája 300/perc körüli (22. ritmuscsík). Ezek legjobban az alsó elvezetésekben
látszanak (II, III, aVF), ahol jellegzetes fűrészfog mintázatukról ismerhetők fel (8.4 ábra). A
kamrai frekvencia az AV átvezetés függvénye, de rendszerint 2:1-es (9. ritmuscsík), 3:1-es vagy
4:1-es blokkarány áll fent. Ha a blokkarány konstans, a kamrai ritmus reguláris, ha azonban
változik, irreguláris kamrai frekvenciát látunk. A pitvarfibrillációhoz hasonlóan a pitvati flattern
mögött is állhat egyéb betegség. A pitvari flattern általában a jobb pitvarban keletkezik, ezért

159
a jobb pitvart érintő betegségek, mint például a krónikus obstruktív tüdőbetegségek, kiterjedt
tüdőembólia, komplex veleszületett szívhiba, vagy krónikus pangásos szívbetegség
komplikációjaként tartjuk számon.

7.2.2. Széles komplexű tachycardia

Széles komplexű tachycardia lehet:
 His köteg elágazása után származó kamrai tachycardia (10.ritmuscsík) vagy,
 aberráns vezetésű szupraventikuláris tachycardia (bal-, illetve jobb szárblokk).

A klinikai tünetek függenek:

 az arrithmia alatti szívfrekvenciától
 strukturális szívbetegség vagy coronaria betegség jelenlététől vagy hiányától
az arrithmia időtartamától.
A kamrai tachycardia kamrafibrillációba mehet át, különösen 200/perc vagy afeletti
frekvenciánál vagy ha a szív akut ischaemia, vagy infarktus utáni, instabil állapotban van, illetve
ha elektroliteltolódás van jelen (hypokalaemia, hypomagnezaemia).

Minden széles komplexű tachykardiát kamrai tachycardiaként kell kezelni mindaddig, míg be
nem bizonyosodik, hogy szupraventricularis eredetű.

Wolff-Parkinson-White szindrómás betegeknél a normál ingerületvezető rendszer mellett

járulékos nyaláb van a pitvarok, illetve a kamrák között, ami a pitvari depolarizációt szintén
vezeti a kamrák felé az AV csomó mellett. Ezen járulékos vezető részek jelenléte
magyarázhatja az abnormális széles QRS komplexusokat az ún. delta hullámok által. Az AV
csomó melletti vezető nyaláb jelenléte esetén a pitvarfibrilláció olyan extrém magas kamrai
frekvenciát eredményezhet, hogy a szív pumpafunkciója drámaian lecsökken. Ilyen esetben az
EKG-n nagyon rapid széles komplexű tachycardiát látunk, ahol a QRS komplexusok nagy
variabilitást mutatnak. Ez a ritmus összetéveszthető az VF-fel, vagy tévesen „irreguláris VT”-
nek diagnosztizálhatjuk. Összeségében ez a ritmus rendezetebb a kamrafibrillációnál, mert
hiányzik az amplitúdó véletlenszerű változása.

8. A QT intervallum
160
Abnormális ritmusok elemzése és kezelése során nagyon fontos, hogy észrevegyük a
másodlagos okokat, melyek a hatékony terápia kiválasztását befolyásolhatják. Ezek klinikai
vizsgálatok (pl.myocardialis infarktus), laborvizsgálatok (pl. elektrolit eltolódások), vagy az EKG
alapján vehetők észre. Az EKG-n észlelt QT intervallum meghosszabbodás kamrai arrithmiák,
kifejezetten torsade de pointes VT, és VF előrejelzője lehet.

A QT intervallum a QRS komplexus kezdetétől a T hullám végéig tart. Nehézséget okozhat a

pontos mérés, mert esetenként nem könnyű meghatározni a T hullám végét. Különösen nehéz
lehet prominens U hullámok jelenléte esetén, melyek egybeolvadnak a T hullám végével. Az
U hullámok számos abnormalitás (pl. hypokalaemia) jelzői lehetnek, de egészséges
embereknél is előfordulhatnak.

A QT intervallum hossza egy adott EKG-n belül is eltérő lehet a különböző elvezetésekben. Ez
részben tükrözi a T hullámok amplitúdójának, valamint irányának változásait, mely egyes
elvezetésekben megnehezíti a QT idő pontos meghatározását. A QT intervallum hosszának
változásait ischaemiás szívbetegek esetén összefüggésbe hozták az emelkedett halálozási
kockázattal , de ez a megfigyelés még nem használatos a klinikai gyakorlatban.

A QT intervallum változik az életkorral, nemmel és szívfrekvenciával is. A QT intervallum

csökken a szívfrekvencia növekedésével. Egy korrekcióval az aktuálisan mért QT
intervallumból megkaphatjuk a korrekt QT intervallumot (QTc). Sok új EKG gép megméri az
aktuális QT-t és egyéb intervallumokat és automatikusan kiszámolja a QTc-t. A mérések csak
akkor elfogadhatók, ha az EKG felvétel jó minőségű. A legtöbb EKG gép nem tud különbséget
tenni a T hullám és az U hullám között. Mindig ellenőrizzük az EKG felvételt és győződjünk meg
arról, hogy a számított értékek megfelelnek a valóságnak.

A QT intervallum abnormalitásai számos egyéb helyzetben is előfordulhatnak. Hypercalcaemia

és a digoxin megrövidíthetik, hypokalaemia, hypomagnezaemia, hypocalcaemia,
hypothermia, myocarditis meghosszabíthatják a QT intervallumot. Hosszú azon gyógyszerek
listája is, melyek QT megnyúlást okoznak, ilyenek például az I. és III. csoportba tartozó
antiarrithmiás szerek.

161
Számos genetikai abnormalitás jár a QT intervallum meghosszabbodásával, vagy a kamrai
repolarizáció zavarával (elsősorban a hosszú QT szindróma és a Brugada szindrómák). A kamrai
repolarizáció zavara miatt ezen betegségeknél magasabb a kamrai aritmiák és a hirtelen halál
kockázata. Ennek kivédésére ezek közül a betegek közül többen igényelnek beültetett
kardioverter defibrillátort (ICD). Különösen fontos, hogy ezek betegek semmilyen egyéb, a QT
intervallumot tovább prolongáló gyógyszert ne kapjanak.

162
ÖSSZEFOGLALÁS
 Az EKG elemzés szisztematikus megközelítése bármely ritmus esetén megfelelő
diagnózis felállítást tesz lehetővé, mely nélkülözhetetlen a hatékony terápia
eléréséhez.
 Bármely ritmuszavar rögzítése széleskörű diagnosztikus információt nyújt és segít a
hosszú távú kezelés felállításában.
 Minden potenciálisan veszélyeztetett beteg megfelelő monitorozása elengedhetetlen
az életveszélyes arrithmiák korai észlelése érdekében.
 A megfelelő monitorozás alapvető a keringésmegállás kezelése során.

Ritmuscsík 1: Normál sinus ritmus

Ritmuscsík 2: Asystolia

Ritmuscsík 3: P hullám asystolia

Ritmuscsík 4: Durva hullámú kamrafibrilláció

163
Ritmuscsík 5: Finom hullámú kamrafibrilláció

Ritmuscsík 6: Pitvarfibrilláció

Ritmuscsík 7: Korai kamrai ütés

Ritmuscsík 8: Junkcionális pótütés

Ritmuscsík 9: 2:1-es atrioventricularis blokkal járó pitvari flattern

Ritmuscsík 10: Monomorf kamrai tachycardia

Ritmuscsík 11: Kamrai tachycardia befogott és fúziós ütésekkel

164
Ritmuscsík 12: Polimorf kamrai tachycardia – torsade de pointes

Ritmuscsík 13: Sinus bradycardia

Ritmuscsík 14: Pacemaker ritmus

Ritmuscsík 15: I. fokú AV blokk

Ritmuscsík 16: Mobitz I-es II fokú AV blokk vagy Wenkebach periodicitás

Ritmuscsík 17: Mobitz II-es (2:1) II. fokú AV blokk

Ritmuscsík 18: Mobitz II-es (3:1) II. fokú AV blokk

165
166
Ritmuscsík 19: III. fokú (komplett) AV blokk

Ritmuscsík 20: Agonális ritmus

Ritmuscsík 21: Supraventricularis tachycardia

Ritmuscsík 22: Pitvari flattern magas fokú AV blokkal

167
9. fejezet

Defibrillálás

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a defibrilláció mechanizmusát
 defibrillálás sikerességét befolyásoló tényezőket
 a mellkaskompresszió folyamatosságának fontosságát, amit a defibrillálás miatt csak a
lehető legrövidebb ideig szabad megszakítani
 a biztonságos sokk leadásának módját manuális vagy automata külső defibrillátorral
(automated external defibrillator, AED)

1. Bevezetés

Kamrafibrilláció vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia fellépte után a keringés megáll, és
három percen belül megindul a központi idegrendszer hypoxiás károsodása. Ezért A teljes
neurológiai felépülés érdekében a korai sikeres defibrilláció segítségével törekednünk kell a
spontán keringés mielőbbi újraindítására. A defibrilláció a túlélési lánc kulcsfontosságú eleme,
és azon kevés beavatkozások egyike, mely bizonyítottan növeli a VF/VT okozta
keringésmegállások túlélését. A defibrilláció sikerességének valószínűsége az idővel gyorsan
csökken, éppen ezért a korai defibrillláció az egyik legfontosabb faktor, ami a szívmegállás
túlélését meghatározza. Laikus BLS hiányában a szívmegállástól a defibrillációig eltelt minden
egyes perc 10-12%-kal növeli a mortalitást. Minél rövidebb az idő a keringésmegállás fellépte
és a sokk leadása között, annál nagyobb a defibrilláció sikerességének, és ez által a
túlélésnek az esélye. Habár a defibrilláció a kulcsa a VF/VT-t elszenvedett páciens
kezelésének, mindemellett a folyamatos, megszakítás nélküli mellkas kompresszió is
elengedhetetlen a sikeres újraélesztés esélyének növelésére. Kórházon kívüli és kórházban

168
végzett újraélesztések elemzése során kiderült, hogy gyakori a mellkas kompresszió hosszú
megszakítása, és ennek kivédésére minden erőfeszítést meg kell tenni. A cél, hogy az
újraélesztés alatt a mellkas kompresszió folyamatos legyen, és csak bizonyos beavatkozások
kivitelezésének érdekében szakadjon meg.

A másik fontos faktor, ami a defibrilláció sikerességét befolyásolja, a pre-shock idő, azaz a
mellkas kompresszió megállítása és a sokk leadása között eltelt idő hossza. A pre-sokk idő
hossza fordítottan arányos a sikeres defibrillálás (azaz, ha a sokk után 5 másodpercen belül a
kamrafibrilláció megszűnik) esélyével. Következésképpen, a defibrillációt mindig gyorsan és
hatékonyan kell kivitelezni annak érdekében, hogy az újraélesztés sikerességének esélye a
lehető legnagyobb legyen.

Ha a defibrillátor nem érhető el azonnal, illetve amíg az öntapadó elektródákat felhelyezzük,

késlekedés nélkül kezdjük meg a mellkas kompressziókat és a lélegeztetést. Ha van laikus
újraélesztés, a túlélési esély kevésbé drámaian, átlagosan percenként 3-4%-kal esik.
Szemtanúk által észlelt keringésmegállásban a laikus újraélesztés a túlélés esélyét
megduplázhatja.

2. A defibrillálás mechanizmusa

Defibrillálásnak nevezzük azt a folyamatot, melynek során kellő árammennyiség halad át a

szívizomzaton annak kritikus izomtömegét egyidejűleg depolarizálva, így a természetes
ritmusgeneráló központok visszavehetik az irányítást. Ennek érdekében minden defibrillátor
három hasonló résszel rendelkezik: egy energiaforrással, mely egyenáram generálására
alkalmas; egy kondenzátorral, melyet előre meghatározott energiaszintre lehet feltölteni; és
két, a mellkasra, a szív két ellentétes pólusára helyezhető elektródával, melyeken keresztül a
kondenzátor töltése kisüthető. Tudományos szempontból sikeres defibrillációnak nevezzük,
ha a sokk leadása után 5 másodperccel a VF/pnVT már nem áll fenn, bár a végső cél a spontán
keringés visszatérése.

169
3. A defibrilláció sikerét meghatározó tényezők

A defibrilláció sikeressége a megfelelő árammennyiség myocardiumon keresztül történő

áthaladásától függ. Azonban az effektív leadott áram mennyiségét nehéz meghatározni, mivel
az függ a mellkasi impedanciától, és az elektródák pozíciójától. Továbbá, az áram nagy része a
szívet elkerülve halad keresztül a mellkason: csupán 4%-a jut el a myocardiumig.

3.1. Mellkasi impedancia

A szíven áthaladó áram mennyisége fordítottan arányos a mellkasi impedanciával. A

defibrilláció technikáját optimalizálni kell a mellkasi impedancia csökkentésére, annak
érdekében, hogy maximalizáljuk a szíven átfolyó áram erősségét. Felnőttekben a mellkasi
impedancia normálisan 70-80 Ω, ám helytelen technika esetén akár 150 Ω-ra is növekedhet,
ezzel csökkentve a leadott áram erősségét, és ezáltal csökkentve a defibrilláció sikerességének
valószínűségét. A mellkasi impedanciát az elektróda és a bőr közötti kontaktus, az elektróda
mérete és a légzés fázisa határozza meg. A modern bifázisos defibrillátorok képesek mérni a
mellkasi impedanciát, és kompenzatorikusan ehhez illesztik a leadandó energiát, ezáltal
kevésbé érzékenyek a magasabb mellkasi impedanciára (impedancia kompenzáció).

A transdermalis tapaszok gátolják a megfelelő kontaktust, továbbá ívképződéshez és égéshez

vezethetnek, amennyiben a defibrillálás rajtuk keresztül történik; eltávolításuk és terület
szárazra törlése az elektródák felhelyezése előtt valószínű időveszteséggel jár, ezért a tapasz
elkerülése érdekében javasolt az elektródák alternatív pozícióba helyezése.

3.1.1. A mellkas szőrtelenítése

Nagyon szőrös mellkasú betegek esetén gyakran nehéz jó elektróda-bőr kontaktust létesíteni.
Emiatt nő a mellkasi impedancia, csökken a defibrillálás hatékonysága, és égési sérülés
keletkezhet. Amennyiben a beteg mellkasa nagyon szőrös, és borotva azonnal a
rendelkezésére áll, szőrtelenítsük az elektródák helyén a mellkast. Mindemellett a defibrillálás
nem szenvedhet késlekedést, ha borotva nincs kéznél. Nagyon szőrös mellkasú betegek
170
esetén lényegesen gyorsabb debrillálást tesz lehetővé az elektródák kétoldali hónaljvonalban
történő, biaxilláris elhelyezése.

3.1.2. Az elektróda mérete

Az optimális elektróda méret ismeretlen. Jelen ajánlások szerint az elektródafelületek összege

legalább 150 cm2 kell, hogy legyen. A 8-12 cm átmérőjű öntapadó elektródákat széles körben
és sikerrel használják. A gyakorlatban az adott defibrillátor gyártója által javasolt öntapadó
elektróda használandó.

3.1.3. Légzési fázis

A mellkasi impedancia a lélegeztetéssel szinkron változik, és a kilégzés végén a legkisebb az

értéke. Ezért lehetőség szerint a defibrilláció ebben az időpontban végzendő. Pozitív
végkilégzési nyomás (positive end-exspiratory pressure – PEEP) alkalmazása növeli a mellkasi
impedanciát, ezért, amennyiben lehetséges, defibrillálás alatt minimális érték beállítása
javasolt. Súlyos asztma esetén a légút szűkület kiváltotta auto-PEEP különösen magas lehet,
emiatt magasabb energiaértékek alkalmazása válhat szükségessé.

3.2. Az elektróda pozíciója

A szívizmon átfolyó áram várhatólag akkor lesz a lehető legnagyobb, ha a fibrilláló szívterület
(VF/VT esetén a kamra, AF-esetén a pitvar) közvetlenül a két elektróda között helyezkedik el.
Ezért kamrai és pitvari ritmuszavarok esetén különböző elektróda pozíció tűnik optimálisnak.

VF/pnVT defibrillálása során szokásosan az egyik elektródát a sternum jobb felső széle mellé,
a kulcscsont alá helyezzük. A csúcsi elektródát pedig a bal oldali középső hónaljvonalba,
körülbelül a hatos mellkasi EKG elvezetésnek vagy a női mell magasságába helyezzük.
Ügyeljünk arra, hogy az elektróda ne a mellre kerüljön. Fontos, hogy ez az elektróda kellően
lateralisan helyezkedjen el (pl. 9.1. ábra). Az elektródák polaritása defibrillálás során nem
számít, pozíciójuk felcserélhető. Egyéb elfogadható pozíciók:

171
  a két elektróda a mellkas két oldalán a hónaljvonalban helyezkedik el (biaxillaris
pozíció)
 egy elektróda a szokásos apicalis magasságban, a másik a háton a jobb lapocka felett
(postero-lateralis pozíció)
 egy elektróda anterior pozícióban a bal oldali mellkasfélen a szív felett, a másik
elektróda pedig a hát felől a bal oldali lapocka alatt (antero-posterior pozíció)

3.3. CPR vagy defibrilláció először?

Minden szemtanú által nem észlelt keringésmegállás esetén a defibrillátor érkezéséig,

csatlakoztatásáig és feltöltéséig jó minőségű, folyamatos CPR végzése szükséges. A
defibrillálás a lehető leghamarabb történjen meg, meghatározott időtartamú (pl. pontosan 2-
3 perces) CPR a ritmusanalízis és a sokk leadása előtt nem javasolt.

9.1 ábra:
Standard elektróda poziciók a defibrilláció során

3.3.1. A pre-shock idő minimalizálására tett erőfeszítések

A mellkas kompressziók megszakítása és a sokk leadása között eltelt időt (pre-sokk időt)
minimalizálni kell; még 5-10 másodperces késés is csökkenti a sokk sikerességének esélyét. A
pre-sokk időt 5 másodperc alatt tudjuk tartani, ha a defibrillátor töltése alatt folyamatos
mellkaskompressziót végzünk, illetve ha megfelelően kommunikáló csapatvezető által
irányított hatékony csapat végzi az újraélesztést. A defibrillálás során a segítségnyújtók és a
beteg közötti érintkezés kivédésére szolgáló biztonsági ellenőrzés gyors legyen, de hatékony.
172
A sokk utáni időveszteség minimalizálása érdekében a mellkaskompressziókat a sokk leadása
után azonnal újra kell kezdeni. A manuális defibrillálás teljes kivitelezése során a mellkas
kompressziók megszakításának időtartamát 5 másodperc alatt kell tartani.

3.4. Sokk szekvenciák

Bifázisos hullámformák esetén az első sokk az esetek több mint 90%-ában eredményes.
Hatástalan defibrillálás esetén célszerűbb a mellkas kompresszió folytatásával a szívizom
perfúziójának javítása, mint egy újabb sokk leadása. Ezért egyből a sokk leadása után -a
monitoron megjelenő ritmus vagy a pulzus ellenőrzése nélkül- javasolt a CPR folytatása 2
percig (30 kompresszió/2 lélegeztetés arányban), majd ha indokolt, ezt követően történjen
újabb defibrillálás. Még keringéssel kompatibilis ritmus visszatérése esetén is nagyon ritka,
hogy közvetlenül a defibrillálás után tapintható pulzusa legyen a betegnek, és a pulzus
keresésével elvesztegetett idő perfúzió hiányában további szívizom károsodást okoz. Hatásos
keringés esetén a mellkas kompresszió nem fokozza a VF ismétlődésének gyakoriságát. Sokkot
követő aszisztoliában a mellkas kompresszió képes VF-t indítani.

3.4.1. Szemtanú által észlelt, monitorozott betegen fellépő VF/pnVT a szívkatéteres

laborban vagy szívsebészeti beavatkozás után

Ha a monitorozott betegnél szívmegállást észlel a szívkatéteres laborban, a coronaria őrzőben,

az intenzív osztályon vagy szívsebészeti műtét posztoperatív időszakában, és a manuális
defibrillátor azonnal rendelkezésre áll, akkor:
 igazolja a keringésmegállás tényét és kiáltson segítségért
 ha a kezdeti ritmus VF/pnVT, egymást követően adjon le három sokkot
 minden sokk után gyorsan ellenőrizze a ritmust, és keringés kompatibilis ritmus esetén
tapintson pulzust
 a három sokk után azonnal kezdjen CPR-t, és folytassa 2 percig, ha a három sokk
hatástalannak bizonyult.

Ez a három sokkot alkalmazó stratégia megfontolható abban az esetben is, ha a VF/pnVT

felléptének pillanatában a beteg már egy defibrillátorhoz van csatlakoztatva. Bár nincs olyan

173
adatunk, mely ezen stratégia alkalmazását támasztaná alá ilyen körülmények között, ám
valószínűtlen, hogy a mellkas kompresszió érdemben növelné a közvetlenül a VF/pnVT
fellépte után alkalmazott defibrilláció sikerességének egyébként is magas esélyét.

3.5. Sokk energiák és hullámformák

A defibrillálás során megfelelő elektromos energiát kell leadni ahhoz, hogy a szívizomzat
kritikus tömegét defibrilláljuk, ezáltal megszüntessük a kamrafibrilláció frontvonalát, és
lehetőséget teremtsünk a rendezett ritmust biztosító spontán szinkronizált elektromos
aktivitás visszatérésére. Az optimális az az energiaszint, amelyik defibrillálást ér el, és a lehető
legkisebb szívizom károsodást okoz. A megfelelő energia megválasztása csökkenti a sokk
ismétlésének szükségességét, és így csökkenti az okozott sérülés mértékét.

A defibrillációhoz szükséges optimális energia ismeretlen. A megfogalmazott ajánlások a

jelenleg elérhető szakirodalom áttekintése után született konszenzuson alapulnak.
Habár a defibrillátoron „energiaértéket” állítunk be, a defibrillálást a szívizomzaton átfolyó
áramerősség végzi. Az áramerősség jól korrelál a defibrilláció és a cardioversio sikerességével.

Nem áll rendelkezésre elegendő adat a fix vagy az emelkedő energiával végzett defibrillálás
ajánlására, de az emelkedő energiával végzett protokoll mellett alacsonyabb lehet a
kamrafibrilláció visszatérésének gyakorisága. Mindkét stratégia elfogadott; ugyanakkor, ha
egy sokk hatástalan volt, és a defibrillátor alkalmas magasabb energia leadására, akkor
ésszerűnek tűnik a következő sokkhoz az energia emelése.

3.5.1. Bifázisos defibrillátorok

A bifázisos hullámformák bizonyítottan biztonságosak és hatékonyak. A bifázisos

defibrillátorok az elektromos hullám amplitúdójának és időtartamának változtatásával a
transthoracalis impendanciát széles határok között tudják korrigálni, és így garantálják a
myocardiumon átfolyó optimális áramerősséget (impedancia kompenzáció). Két fő típusa
létezik: a csonkolt exponenciális bifázisos (biphasic truncated exponential, BTE) (9.2 ábra),
illetve a rectilineáris bifázisos (rectilinear biphasic, RLB) hullámforma (9.3 ábra).

174
Arra való tekintettel, hogy a bifázisos hullámformák nagyobb eséllyel szüntetik meg az első
sokk során a fibrillációt, és kisebb myocardium károsodást okoznak, ezért javasolt a bifázisos
hullámformák preferálása a monofázisosakkal szemben pitvari vagy kamrai ritmuszavarok
cardioversiója esetén.

9.2 ábra:
Bifázisos csonkolt exponenciális (biphasic truncated exponential, BTE) hullámforma

9.3 ábra: Rectilineáris bifázisos (rectilinear biphasic RLB) hullámforma

Nincs arra adat, hogy a két leggyakrabban használt hullámforma közül melyik a hatékonyabb.
Habár az első sokk energiájának RTL forma esetén 120J-nál, míg BTE forma esetén 150J-nál
175
nem szabad kisebbnek lennie, az egyszerűség kedvéért ajánlott, hogy függetlenül a
hullámformától, a kezdő sokk egységesen 150J energiájú legyen.

Ha a segélynyújtó tájékozatlan a defibrillátor típusát, monofázisos vagy bifázisos volta, illetve

az effektív dózis tartományok tekintetében, javasolt a legmagasabb elérhető energiaszintet
beállítani az első és az azt követő sokkok esetén is. Ha az első sokk sikertelen lenne, a második,
illetve további sokkokat a készüléktől függően akár fix, akár növekvő energiákkal (150-360J) is
el lehet végezni. Ha egy, a spontán keringés visszatéréstől függetlenül sikeresnek tekintett
defibrillálást követően újból sokkolandó ritmus lép fel, használjuk a legutolsó hatásos vagy
annál magasabb energia értéket.

3.5.2. Monofázisos defibrillátorok

A monofázisos hullámformák kevésbé effektívek, mint a bifázisosak. Ezért monofázisos

defibrillátor használata esetén 360J energiaértéket használjunk az első és az azt követő sokkok
esetén is.

3.6. A folyamatos mellkas kompresszió fontossága

A korai, megszakítás nélküli mellkas kompresszió fontosságát nem győzzük eléggé

hangsúlyozni; a kompresszió csak a ritmusanalízis és sokk leadásának idejére szakítható meg,
és utána azonnal folyatni kell. Ha két segélynyújtó van jelen, a CPR-nek folyamatosnak kell
lennie, miközben a defibrillátort kezelő személy a pácienshez csatlakoztatja a készüléket.
Manuális defibrillátor esetén a töltés ideje alatt is folytatni tudjuk a CPR-t, ezáltal a sokk előtti
szünet 5 másodperc alá szorítható. Ebbe az 5 másodpercbe az egész folyamatnak -a mellkas
kompresszió megállítása, a hátrahúzódás, a sokk leadása és az azonnal folytatott mellkas
kompresszió- bele kell férnie.

176
4. Biztonság

A defibrillálást úgy kell elvégezni, hogy az a csapat egyetlen tagjának se veszélyeztesse a testi
épségét. Ezt legkönnyebben öntapadó elektróda használatával érhetjük el, mivel így kizárható,
hogy bárki is megérintse az elektróda valamely részét. Ügyelnünk kell a nedves környezetre és
a nedves ruházatra, töröljük szárazra a mellkast, mielőtt defibrillálást megkísérelnénk. A
beteggel a körülötte állók személyek sem közvetlenül, sem áttételesen nem érintkezhetnek a
defibrillálás ideje alatt. A sokk leadása közben senki ne tartsa a kezében az infúziós palackot,
és senki ne érjen a beteg ágyához. A defibrillációt végző személynek meg kell győződnie a sokk
leadása előtt arról, hogy senki nem ér a beteghez.

A kesztyű használata részleges védelmet nyújt a véletlen áramütéssel szemben, ezért

kifejezetten javasolt, hogy a segélynyújtó csapat minden tagja viseljen kesztyűt.

4.1. Oxigén biztonságos használata defibrillálás alatt

Számos esetben leírásra került, hogy oxigén dús környezetben a rosszul felhelyezett
elektródák okozta szikra lángra lobbant, és jelentős égési sérüléseket okozott a betegnek.
Öntapadós elektródák használata esetén sokkal kisebb az elektromos szikra keletkezésének
valószínűsége, mint lapátelektróda esetén –nem jelentettek még tűzesetet öntapadós
elektróda használata mellett. A biztonságos defibrillálás érdekében a következő szabályok
betartása javasolt:

Vegye le a betegről az oxigénmaszkot vagy az orrszondát és helyezze a beteg mellkasától

legalább 1 m távolságra.

Hagyja a ballont az endotrachealis tubushoz vagy a supraglotticus légútbiztosító eszközhöz

csatlakoztatva, és győződjön meg róla, hogy nincs visszamaradt pozitív végkilégzési nyomás
(PEEP) a légzőkörben.

177
Ha a beteg lélegeztető gépen van, például műtőben vagy az intenzív osztályon, hagyja a
légzőkört a tubushoz csatlakoztatva, kivéve, ha a mellkas kompresszió miatt a lélegeztető gép
nem tudja a megfelelő térfogatot biztosítani. Normál használat mellett, ha a légzőkör a
tubushoz csatlakoztatott, a kilélegzett, oxigénnel dúsított levegő a defibrilláció területétől
távol, a lélegeztető gépből távozik. Az intenzív osztályon fekvő betegek megfelelő
oxigenizációja lehet PEEP-függő; ilyen esetben cardioversio esetén, amikor a meglévő keringés
lehetővé teszi, hogy a vér jól oxigenizált legyen, kifejezetten javasolt a gépi lélegeztetés
fenntartása a beavatkozás ideje alatt.

5. Automata külső defibrillátorok

Az automata külső defibrillátorok (AED) fejlett, megbízható, számítógép-vezérelt eszközök,

melyek audiovizuális utasításait követve mind a laikus segélynyújtó, mind az egészségügyi
személyzet képes keringésmegállás esetén a beteg biztonságos defibrillálására. A technikai
fejlődésnek, különösképpen a telepek kapacitásának, illetve a ritmuselemző programok
fejlettségének köszönhetően, lehetővé vált a többi orvosi műszerhez képest olcsó,
megbízható, és egyszerűen kezelhető készülékek tömeggyártása. A sokk leadására javaslatot
tevő defibrillátorok elemzik az EKG görbét, de ritmuselemzésben gyakorlott egészségügyi
ellátó manuálisan felülvezérelheti a készüléket.

Az AED minimális oktatásban részesült, vagy képzettség nélküli laikusok kezében is

biztonságos eszköz. Az AED használata lehetővé teszi, hogy az egészségügyi szaksegítség
érkezését több perccel megelőzve defibrillálás történjen. Az újraélesztést a segítségnyújtók
minimális mellkas kompressziós szünettel folytathatják, míg csatlakoztatják és használják az
eszközt. A CPR-t végzők a bekapcsolást követően az AED utasításait követik, különös
tekintettel a mellkaskompressziók folytatására adott utasításokra, és így minimalizálhatóvá
válik a kompressziós szünet. A standard AED készülékek 8 éves kor felett használhatóak.

5.1. Automatizált ritmusanalízis

Az automata külső defibrillátorok olyan mikroprocesszorokkal rendelkeznek, mely az EKG

számos tulajdonságát, például frekvenciáját, amplitúdóját képesek elemezni. Néhány képes a
178
beteg mozgását vagy mozgatását is érzékelni. A technológia hamarosan azt is lehetővé teszi
majd, hogy a készülék mellkasi kompressziók frekvenciájáról és mélységéről is információt
adjon, ezzel javítva minden újraélesztő teljesítményét.

Az automata külső defibrillátorokat számos EKG regisztrátum gyűjteményen és számtalan

vizsgálatban tesztelték, mind gyermekeken, mind felnőtteken. Ezek alapján kimondható, hogy
a készülékek rendkívül pontosan elemzik a ritmust. Habár az AED-k nincsenek szinkronizált
sokk leadására tervezve, minden AED javaslatot tesz VT esetén is a sokk leadására,
amennyiben a QRS komplexusok frekvenciája és szélessége az előre beállított értékeket
meghaladja.

5.2. AED használata a kórházban

A defibrilláció nem monitorozott ágyon fekvő és járóbeteg páciensek keringésmegállása során

késést szenvedhet. A defibrillátorral felszerelt újraélesztő csapat érkezéséig és a sokk
leadásáig percek telhetnek el.

A viszonylag kevés bizonyíték ellenére az AED-k rendszerbe állítása a minél korábbi

defibrilláció (azaz az összeeséstől számított legfeljebb 3 percen belüli első sokk) elérése
érdekében a kórházakban is megfontolandó, különösen az olyan helyeken, ahol a személyzet
nem jártas a ritmusfelismerésben, illetve ahol defibrillálás ritkán történik. Ennek érdekében a
személyzet megfelelő kiképzését és rendszeres újraképzését is meg kell valósítani. Kellő számú
személyzet megfelelő kiképzése szükséges annak biztosítására, hogy a kórházban bárhol is
következik be a keringésmegállás, az összeeséstől számított 3 percen belüli első sokk leadásra
kerüljön.
Az AED használatának megtanítása sokkal könnyebb, és sokkal kevesebb időt vesz igénybe,
mint a manuális defibrillátoroké. Az automata készülékek sokkal szélesebb segélynyújtói kör -
orvosok, nővérek, mentőtisztek, laikus segítségnyújtók (pl. rendőrök, elsősegélynyújtók)-
számára teszik lehetővé a defibrillálást. Az újraélesztési kötelezettséggel is bíró egészségügyi
személyzetnek képzést, felszerelést és engedélyt is kell kapnia a defibrilláció kivitelezéséhez.

179
Az első észlelő által végzett defibrilláció kulcsfontosságú, mivel az első sokk leadásáig eltelt
idő a fő meghatározója a szívmegállás utáni túlélésének.

5.3. Programok a közösségben elérhető defibrillátorokért - PAD (Public access

defibrillation) programok

A közösségben elérhető defibrillátorokért és az első reagálók képzéséért elindított programok

emelhetik a laikusok által végzett újraélesztések és a korai defibrillációk számát, és így végső
soron a kórházon kívüli újraélesztések túlélésének arányát. Az ilyen programok sikeréhez egy
előre meghatározott és begyakorolt riadótervre, illetve a keringésmegállás felismerésében, a
mentőhívásban, az újraélesztésben és az AED használatban képzett segélynyújtókra van
szükség. Reptereken, repülőgépeken és kaszinókban laikus újraélesztők körében a rövid
reakció idejű AED programok, illetve első észlelőként rendőröket bevonó nem kontrollált
vizsgálatok 49-74%-os túlélési arányt jelentettek.
A PAD programok javasolt elemei:

 egy előre megtervezett és begyakorolt riadóterv

 a várható segélynyújtók képzése az újraélesztés és az AED használat tekintetében
 megfelelő kapcsolat kialakítása a helyi mentőszervezettel
 a minőség-ellenőrzés érdekében folyamatos önellenőrzés

A PAD programokkal főleg olyan helyeken lehet a túlélést javítani, ahol nagyobb eséllyel
következik be észlelt keringésmegállás. Lehetséges helyszínként jönnek szóba a repterek,
kaszinók és sportlétesítmények. Mindamellett a keringésmegállások közel 80%-a lakásban
vagy lakónegyedekben történik; ez a tény elkerülhetetlenül gátat szab a PAD programok
túlélést javító hatásának.

180
9.4 ábra:
AED algoritmus
Eszméletlen?

Segítséghívás

Légutak megnyitása

nincs normál légzés

Menjen vagy
küldjön az AED-
ért
Hívja a 112-t
CPR 30:2
amíg az AED nincs
csatlakoztatva

az AED
ritmusanalízist
végez

Sokk Sokk nem

ajánlott ajánlott

1 sokk

Azonnal folytassa Azonnal folytassa

a CPR-t 30:2 a CPR-t 30:2
arányban 2 percig arányban 2 percig

Addig folytassa, amíg az

áldozat ébredezni kezd,
mozog, nyitja a szemét
és normálisan kezd
lélegezni

181
5.4. A félautomata vagy a sokkot ajánló defibrillátorok használatának menete

1. Győződjön meg a helyszín biztonságosságáról a beteg, a jelenlévők, és saját maga

szempontjából is.

2. Ha a beteg eszméletlen és nem lélegzik normálisan:

-Küldjön valakit AED-ért, és hívasson mentőt vagy újraélesztő csapatot. Ha egyedül van,
ezeket a feladatokat saját maga végezze el.

3. Kezdje meg az újraélesztést az 5. fejezetben leírtak szerint.

4. Amint az AED megérkezik:

-Kapcsolja be a készüléket és csatlakoztassa az elektródákat. Ha egynél több segélynyújtó
van jelen, biztosítsanak mindeközben folyamatos mellkas kompressziót.
-Kövesse a hang- illetve képutasításokat.
-Ügyeljen rá, hogy senki ne érjen a beteghez a ritmusanalízis során.

5a. Ha a sokk JAVASOLT:

-Győződjön meg róla, hogy senki nem ér a pácienshez.
-Nyomja meg a sokk gombot, miután erre utasítást kap.
- Folytassa a továbbiakban az újraélesztést a hang- és képutasításoknak megfelelően.

5b. Ha a sokk NEM JAVASOLT:

-Azonnal folytassa az újraélesztést a 30 kompresszió és 2 lélegeztetés arányban
-Folytassa a továbbiakban az újraélesztést a hang- és képutasításoknak megfelelően.

6. Kövesse az AED utasításai, amíg:

-A szaksegítség (mentő vagy újraélesztő csapat) megérkezik, és átveszi a beteg
ellátását.
-A beteg normálisan kezd lélegezni.
-Ön teljesen kimerül.

182
Megjegyzések
 Az AED hordtáskájának tartalmaznia kell egy erős ollót a beteg ruhájának levágásához,
illetve egy eldobható borotvát a mellkas szőr eltávolításához annak érdekében, hogy
az elektródák megfelelően illeszkedjenek a beteg mellkasára.
 Ha ALS segélynyújtók AED segítségével végzik az újraélesztést, az egyéb magas szintű
beavatkozásokat (pl. endotrachealis intubálás, lélegeztetés, vénabiztosítás,
gyógyszerelés stb.) a helyi protokollnak megfelelően kell végrehajtani.

9.5 ábra
A sokkot megajánló defibrillátorok működése és a hatékony CPR

6. Manuális defibrillálás

A manuális defibrillátorok számos előnnyel rendelkeznek az AED-kel szemben. Lehetővé teszik

a kezelő számára, hogy diagnosztizálják a ritmust és gyorsan leadják a sokkot anélkül, hogy
várniuk kellene a ritmusanalízisre. Ezáltal minimalizálható a folyamatos mellkas
kompresszióban beálló szünet. A manuális defibrillátorok általában további funkcióval is
bírnak, így biztosított lehet a szinkronizált sokk leadásának lehetősége vagy a külső pacemaker
funkció. A fő hátrányuk az AED-vel szemben, hogy a segélynyújtónak értenie kell a
ritmuselemzéshez, ezért külön képzésre van szükség.

183
6.1. A manuális defibrillátor használatának menete

Ez az ellátási sor integráns része a 6. fejezetben leírt ALS algoritmusnak.

1. Állapítsa meg a keringésmegállást – ellenőrizze a keringés jeleit, vagy ha gyakorlott,

szimultán ellenőrizze a légzést és a pulzust.

2. Hívja az újraélesztő csapatot.

3. Végezzen folyamatos mellkas kompressziókat az öntapadó elektródák felragasztásáig

vagy a defibrillátor lapátok mellkasra helyezéséig (9.7.ábra) -egyet a jobb kulcscsont
alá, egyet pedig a középső hónaljvonalba, a V6 mellkasi elektródának megfelelő helyre.

4. Tervezze meg a következő lépéseket, mielőtt megállítaná az újraélesztést

ritmusanalízis céljából, és a tervezett lépéseket közölje a csapattagokkal is.

5. Állítsa meg a mellkas kompressziót és állapítsa meg pnVT/VF jelenlétét a monitoron.

6. Folytassa azonnal a mellkas kompressziót, miközben egy kijelölt személy kiválasztja a

megfelelő energiaértéket (150-200 J az első és 150-360 J energiaértékeket következő
sokkokhoz bifázisos defibrillátorral) és feltölti a defibrillátor elektródáit.

7. Miközben defibrillátor tölt, figyelmeztessen mindenkit, hogy a mellkas kompressziót

végző személy kivételével engedjék el a beteget, és távolítsák el a szabadon áramló
oxigént a beteg környezetéből. Győződjön meg róla, hogy valóban csak a mellkas
kompressziót végző személy ér a beteghez.

8. Amikor a defibrillátor feltöltött, szólítsa fel a mellkas kompressziót végző személyt is a

beteg elengedésére, és amikor ez megtörtént, adja le a sokkot.

184
9. Ezután a ritmus- vagy a pulzus ellenőrzése nélkül folytassa azonnal mellkas
kompresszióval az újraélesztést a 30 mellkasi kompresszió és 2 lélegeztetés arány
megtartásával.

10. 2 percig végezzen újraélesztést, ez alatt a csapat vezetője felkészíti a csapatot szünet
alatti teendőkre.

11. 2 perc után tartson rövid szünetet a monitoron lévő ritmus ellenőrzése céljából.

12. Ha VF/pnVT perzisztál, ismételje meg a fenti 6-11. pont lépéseit a második sokk leadása
érdekében.

13. Ha VF/pnVT ezután is perzisztál, ismételje meg a fenti 6-8. pont lépéseit és adja le a 3.
sokkot. Ezután a ritmus- vagy a pulzus ellenőrzése nélkül folytassa azonnal mellkas
kompresszióval az újraélesztést a 30 mellkasi kompresszió és 2 lélegeztetés arány
megtartásával.

14. Ha iv./io. út biztosításra került, a következő 2 perc újraélesztés során adjon 1 mg

adrenalint és 300 mg amiodarone-t.

15. Ismételje ezeket a 2 perces újraélesztési ciklusokat, 2 percenként a ritmus/pulzus

ellenőrzésével és fennálló VF/pnVT esetén ismételt defibrillációval.

16. Adjon ismételt 1 mg adrenalin bólusokat intravénásan 3-5 percenként, praktikusan

minden második ciklusban.

17. Ha a monitor ellenőrzése során rendezett elektromos tevékenységet lát, tapintson

pulzust:
a. Ha pulzust érez, kezdje meg a posztreszuszcitációs ellátást.
b. Ha nem érez pulzust, folytassa az újraélesztést, és váltson át a nem sokkolandó
ritmus ellátási algoritmusára.

185
18. Ha aszisztoliát lát, folytassa az újraélesztést, és váltson át a nem sokkolandó ritmus
ellátási algoritmusára.

186
 9.6 ábra
Az öntapadó defibrillátor elektródák felhelyezése

9.7 ábra
Töltés a mellkas kompressziók alatt

6.1.1. Lapátok használata

Mivel számos országban még kézbe vehető lapátokat használnak a defibrillálás során, az
alkalmazásukkal kapcsolatban a következő ajánlás megfogalmazása szükséges:

6.a. Állapítsa meg a VF-t, és ha kétség merült fel, készítsen ritmuscsíkot; egy kijelölt személy
állítsa be az energiát (maximális energia monofázisos defibrillátoron), hagyja a lapátokat a
defibrillátoron, és nyomja meg a töltés gombot.

187
6.b. A beteg mellkasára elektromosságot vezető gélt vigyen fel.

7. Amíg a defibrillátor tölt, a mellkas kompressziót végző kivételével szólítson fel valamennyi
segítségnyújtót, hogy hagyja el a beteget, és távolítsák el a szabadon áramló oxigént.
Bizonyosodjon meg róla, hogy csak a mellkas kompressziót végző személy ér a beteghez.

8.a. Ha feltöltött a defibrillátor, a mellkas kompressziót végzőnek adja ki az „Állj hátra!”

utasítást.
8.b. Az egyik töltött lapátot helyezze a beteg mellkasára.

8.c. Ha stabilan a beteg mellkasán tudja tartani a lapátot, a másik lapátot is helyezze a
mellkasra.

8.d. Adja le a sokkot, és helyezze vissza a lapátokat a defibrillátorra.

9. Ezután a ritmus- vagy a pulzus ellenőrzése nélkül folytassa azonnal mellkas kompresszióval
az újraélesztést a 30 mellkasi kompresszió és 2 lélegeztetés arány megtartásával.

7. Kórházon kívüli defibrillálás

Vannak arra vonatkozóan bizonyítékok, hogy a defibrillátor érkezéséig és a defibrillátor töltése

alatt végzett mellkas kompresszió javítja a túlélést. A mentőegység személyzetének jó
minőségű mellkaskompressziót kell végeznie, míg a helyszínre ér a defibrillátor, felkerülnek az
elektródák a beteg mellkasára, és amíg feltöltik a defibrillátort. A defibrillációval csak a
szükséges mértékben szabad késlekedni. A ritmusanalízis és a sokk leadása előtt rutinból
meghatározott hosszúságú (pl. pontosan 2 vagy 3 perc) CPR kivitelezése nem ajánlott.

A laikusok és az első ellátók, akik használnak AED-t, minél hamarabb csatlakoztassák az

eszközt, és kövessék az általa adott utasításokat.

188
8. Szinkronizált kardioverzió

Ha elektromos kardioverzióval szüntetjük meg a pitvari vagy kamrai tahiaritmiát, a sokkot az

R-hullámmal szinkronizáltan kell leadni, úgy, hogy az ne essen a T-hullámra. A relatív refrakter
periódust elkerülve a kamrafibrilláció esélye minimalizálható. A legtöbb manuális
defibrillátoron található egy kapcsoló, melynek segítségével szinkronizálhatjuk a sokk leadását
az R-hullámmal. Az elektródákat a mellkasra helyezve a kardioverzió kivitelezése hasonló a
defibrillációhoz, azonban a kezelőnek figyelnie kell arra, hogy a gomb megnyomása és a sokk
leadása között kis idő telhet el, attól függően, hogy mikor jelenik meg az EKG-n a következő R-
hullám. Ez idő alatt a lapátokat nem szabad elmozdítani, mert akkor a gép nem képes érzékelni
a QRS-komplexusokat. A defibrillációnál leírt biztonsági szabályokat kardioverzió esetén is
szigorúan be kell tartani.

VT esetén a széles, adott esetben változatos morfológiájú QRS-ek miatt nehéz lehet a
szinkronizáció. Ha a szinkronizáció sikertelen, alkalmazzon nem szinkronizált sokkot, hogy
elkerülje a sinus ritmus megkésett helyreállítását a VT miatt instabil betegnél. Kamrafibrilláció,
illetve pulzus nélküli VT mindig aszinkron sokkot igényel. Az eszméleténél lévő beteget a
beavatkozás előtt altassuk el vagy szedáljuk.

A kardioverzióhoz alkalmazott energiák dózisáról a 11. fejezetben esett szó.

9. Pacemakerek és beültethető cardioverter defibrillátorok

Ha a beteg pacemakerrel, vagy beültethető kardioverter defibrillátorral (lCD) rendelkezik, az

elektródákat különös gonddal helyezze a mellkasra. Habár a modern pacemakereket védő
áramkörökkel látják el, a pacemaker dróton vagy az ICD-n áthaladó áram égési sérüléseket
okozhat ott, ahol az elektróda vége a szívizomhoz ér. Ennek következtében az érintett terület
ellenállása megnőhet és fokozatosan az ingerküszöb is emelkedhet. Ennk minimalizálása
érdekében helyezze a defibrillátor elektródáit legalább 8 centiméter távolságra a beültetett
eszköztől. Alternatívaként szóba jöhet a fentebb leírt antero-posterior és postero-lateralis
elektróda pozíció is. Defibrillálást követő sikeres újraélesztés esetén a pacemaker
189
ingerküszöbét 2 hónapon keresztül rendszeresen ellenőrizni kell. Újabb esetismertetések
beszámoltak olyan esetekről, melyek során a pácienssel közvetlen kapcsolatban lévő
segélynyújtókat áramütés érte ICD-t viselő személyek újraélesztése közben. Éppen ezért
különösen fontos a kesztyű viselése, hogy a közvetlen bőrérintkezést elkerüljük a beteggel,
hiszen az ICD által kivitelezett sokkot nem előzi meg figyelmeztetés.

10. Belső defibrillálás

Belső defibrillálás esetén a lapátokat közvetlenül a szív kamráira helyezve a sikeres

defibrillációhoz lényegesen alacsonyabb energiaértékek szükségesek, mint külső defibrilláció
esetén. Belső defibrilláció esetén a bifázisos sokkformák lényegesen effektívebbek, mint a
monofázisosak. Bifázisos hullám mellett a belső lapátokkal a szívre közvetlenül leadott sokknál
10-20 J energia elegendő. Monofázisos sokk esetén körülbelül ezen energiaszintek duplájára
van szükség. Az 50 J energiát belső defibrilláció során ne lépjük túl – ilyen energiaszint melletti
sikertelen defibrilláció esetén az ismételt próbálkozás előtt szükséges a miokardium
perfúziójának optimalizálása.

ÖSSZEFOGLALÁS

 VF/pnVT esetén a korai defibrilláció a spontán keringés helyreállításának egyetlen

hatásos módja.

 Defibrillátor használatakor törekedjen a mellkas kompressziók lehető legrövidebb

ideig történő megszakítására.

190
10. fejezet
A szív pacemaker kezelése

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a pacemaker kezelés indikációit keringésmegállással fenyegető szituációkban
 az ököl-pace kivitelezését
 a nem invazív, transcutan pacemaker használatát
 az ideiglenes transvenosus pace-elés során fellépő hibalehetőségeket és azok
elhárítását
 a végleges pacemakert illetve implantált cardioverter defibrillátort viselő betegek
kezelési elveit keringésmegállás és peri-arrest szituáció esetén

1. Bevezetés
A keringésmegállás vagy a keringésmegállással fenyegető állapotok bizonyos eseteiben a
pacemaker kezelés életmentő lehet. Non-invazív pacemaker alkalmazásával a perctérfogat
átmenetileg fenntartható, addig, amíg a szaksegítség elérhetővé válik, és a végleges kezelés
megkezdhető. A non-invazív pace-elés gyorsan, ALS segélynyújtói képzettség birtokában is
hatékonyan végrehajtható.

Az ALS-segélynyújtónak nem szükséges ismernie teljes mélységében a végleges pacemaker és

az implantált cardioverter defibrillátor (ICD) technikai részleteit, de fel kell ismernie ezen
készülékek jelenlétét, működészavarát, és tudnia kell, hogy használatuk hogyan
befolyásolhatja a keringésmegállás ellátását.

2. A szív ingerképzése és az ingerképzés zavarai

A normál szívverést kiváltó elektromos ingerület a sinus (sino-atrialis) csomóban keletkezik,
mely külső inger nélkül spontán és regulárisan depolarizálódik. Ezt a tulajdonságot
automáciának nevezzük, és a szív bármely része, mely rendelkezik ezzel a tulajdonsággal,
képes szívverést indukálni, és a szív természetes pacemakereként működni. Az
191
ingerületvezető rendszer különböző részei eltérő spontán depolarizációs frekvenciával
rendelkeznek. (10.1. ábra). A leggyorsabb pacemaker vezérli a szívműködést, és ezt a funkciót
a lassabbak csak akkor veszik át, ha a gyorsabbak nem működnek. Ez látható sinus leállás, vagy
extrém sinus bradycardia esetén, amikor az atrio-ventrikularis (AV) csomó veszi át a vezérlést
junkcionalis pótritmust eredményezve, vagy teljes pitvar-kamrai blokk (III.fokú AV-blokk)
esetén, mikor a pótritmus a kamrai myocardiumból, vagy az ingerületvezető rendszer AV-
csomó alatti részéből ered.

10.1 ábra
A szív ingerületvezető rendszere

Amennyiben a III. fokú AV-blokk az AV csomó szintjében történik, a leggyorsabb pótritmus az

ingerületvezető rendszer közvetlenül blokk alatt elhelyezkedő részéből ered, az ott található
sejtek veszik át a természetes pacemaker szerepét. Ezeknek a sejteknek a saját frekvenciája

192
viszonylag gyors (kb. 50/perc). A kialakuló pótritmus rendszerint viszonylag stabil, az asystolia
ritka.

A blokknak ebben a fajtájában a QRS komplexusok keskenyek, mert az ingerület az ép His-

Purkinje rendszeren át gyorsan vezetődik le a kamrákra. Ezt láthatjuk akut inferior
myocardialis infarktus szövődményeként. Ilyen esetben a keskeny QRS-sel járó teljes AV-blokk
nem feltétlenül igényel pacemaker kezelést, a kamrafrekvencia általában nem kifejezetten
alacsony és az asystolia kockázata kicsi.

Teljes pitvar-kamrai blokk az ingerületvezető rendszer alsóbb részén is kialakulhat. Ezt

láthatjuk anteroseptalis akut myocardialis infarktusban, amikor a Tawara-szárak valamennyi
rostja érintett, vagy egyéb kórképek, mint pl. degeneratív fibrózis vagy billentyűbetegségek
szövődményeként. A blokk szintje alatt, a Purkinje rostokból induló automatikus ingerképzés
valószínűleg lassú és megbízhatatlan. A létrejövő QRS komplexus széles, mert az ingerület nem
elsősorban a gyors vezetésre képes His-Purkinje rendszeren, hanem inkább a lassú
ingervezetésre képes kamraizomzaton vezetődik. Ennek a megbízhatatlan pótritmusnak a
leállása átmeneti, rövid ideig tartó eszméletvesztést (Adams-Stokes szindróma), vagy
keringésmegállást okozhat. A széles QRS-sel járó teljes AV blokk pacemaker kezelést igényel.
A beavatkozás sürgős, ha a kamrai asystolia kialakulásának veszélyét jelző szignifikáns
hosszúságú kamrai kihagyások észlelhetők. Rövid ideig tartó, átmeneti eszméletvesztésen
(syncope) átesett betegnél, amennyiben az EKG-n bármilyen vezetési zavar észlelhető (pl.
megnyúlt PR szakasz, szárblokk), mindig mérlegelni kell súlyosabb fokú AV blokk, vagy
asystolia lehetséges kockázatát. Ezeknél a betegeknél az EKG monitorozás és a kardiológiai
bemutatás elengedhetetlen.

Peri-arrest körülmények között pacemaker kezelést alkalmazunk, ha a kamrafrekvencia

túlságosan alacsony, vagy instabil, és a bradycardia algoritmusban leírt kezelésre nem reagál
(11. fejezet). Mindazonáltal a kezelés csak akkor lesz sikeres, ha a szív képes reagálni az
ingerlésre. Keringésmegálláskor ezt a P hullámok jelenléte valószínűsíti.

P hullámok hiányában a pacemaker kezelés igen ritkán sikeres, rutinszerűen nem javasolt.

193
A myocardium ingerlése történhet mechanikusan (ökölpace), vagy elektromosan
(transcutan, vagy transvenosus pacemaker).

A pacemaker ingerlés hatására azonnal létrejövő QRS komplexus esetén befogásról (capture)
beszélünk. Minden esetben ellenőrizni kell, hogy az EKG-n észlelt elektromos tevékenység
együtt jár-e tapintható pulzust eredményező mechanikus aktivitással.

3. A pacemaker kezelés lehetőségei

Felosztás:
Non-invazív
 ököl-pace
 transcután pacemaker
Invazív
 ideiglenes transvenosus pacemaker
 végleges, implantált pacemaker

Az implantált eszközök közé tartoznak a bradycardia kezelésére szolgáló pacemakerek, a

szívelégtelenség enyhítését célzó biventricularis eszközök (reszinkronizációs terápia), és a
pacemaker funkcióval is rendelkező implantálható cardioverter defibrillátorok (ICD-k).

3.1. Non-invazív pacemaker kezelés

3.1.1. Ököl-pace
Súlyos, klinikailag keringésmegállást okozó bradycardia esetén, az ököl-pacemakert lehet
alkalmazni a CPR helyett, mert megfelelő perctérfogatot eredményezhet minimális traumát
okozva a betegnek. Leginkább a kamrai leállás azon eseteiben lehet sikeres, melyben P hullám
változatlanul észlelhető (8. fejezet).

3.1.2. Az ököl-pace kivitelezése

 Ökölbe szorított kézfej élével mérjen ismételt, határozott ütéseket a szív területére a
szegycsont bal alsó szélétől laterálisan.
 Emelje az öklét a mellkastól kb. 10 cm-re minden egyes ütéshez.
194
  Ha az első ütés nem eredményez QRS-t, fokozza az ütés erősségét, és az ütés
helyének módosításával próbálja megtalálni azt a helyet a szív körüli területen,
melynek ingerlése ismételt kamrai stimulációt vált ki.

Az ököl-pace az elektromos ingerlésnél kevésbé megbízható módszer. Amennyiben az ököl-

pace nem eredményez azonnal tapintható pulzust, haladéktalanul kezdjünk CPR-t függetlenül
attól, hogy az ingerlés kiváltott-e QRS komplexusokat vagy sem.

Az ököl-pace az újraélesztéshez hasonlóan egy szükségmegoldás, mely alkalmas lehet

átmenetileg az életfontosságú szervek keringésének fenntartására a spontán keringés
visszatértéig, illetve a transcutan, vagy transvenosus pacemaker üzembe helyezéséig.
Azonnali szaksegítség hívása szükséges, mivel ez nem számít hosszú távú megoldásnak.

3.2. Transcutan pacemaker

A non-invazív transcutan pacemaker kezelés összehasonlítva a transvenosus pace-eléssel az
alábbi előnyökkel rendelkezik:
 Nagyon gyorsan felhelyezhető.
 Alkalmazása egyszerű, használata minimális képzéssel elsajátítható.
 Nővérek, paramedikusok, orvosok is alkalmazhatják, amíg a transvenosus pacemaker
és a behelyezésében jártas szaksegítség megérkezik.
A transcutan pacemaker legnagyobb hátránya, hogy működése eszméletén lévő beteg
számára kellemetlen. Minden egyes elektromos impulzus a mellkasfali izomzat fájdalmas
összehúzódását váltja ki, illetve közvetlen diszkomfort érzetet okoz. Eszméletén lévő beteg
kezelésekor adjunk iv. analgetikumot és/vagy szedatívumot. Non-invazív transcutan
pacemaker önálló készülékként is fellelhető, de számos defibrillátor is rendelkezik ezzel a
funkcióval. A többfunkciós, EKG monitorozásra, pacelésre, cardioversio illetve defibrillálás
kivitelezésére alkalmas öntapadós elektródák megjelenése tette ezeket a készülékeket igazán
sokoldalúvá.
A legtöbb modern transcutan pacemaker eszköz képes demand üzemmódra: érzékeli a beteg
saját QRS-ét, és csak akkor ad le impulzust, ha szükséges. A készülékek megfelelő működéshez
egyidejűleg a beteg ritmusát is monitorozni kell a szokásos, kiméretű EKG elektródák
használatával.

195
3.2.1. A transcutan pacemaker kezelés kivitelezése
 Indokolatlanul ne késleltesse a kezelés megkezdését, de növeli a siker esélyét, ha
gondosan ügyel a kivitelezésre.
 Ollóval vagy borotvával gyorsan távolítsa el az elektródák majdani helyéről a
túlságosan dús mellkasszőrzetet.
 Győződjön meg róla, hogy a bőr száraz.
 Tegyen fel az EKG elektródákat és elvezetéseket, ha szükséges – bizonyos transcutan
pacemaker eszközöknél ez nélkülözhetetlen.
 Helyezzen fel a pacemaker elektródákat a hagyományos jobb mellkas – szívcsúcs
pozícióba, ha lehetséges (10.2a ábra). Amennyiben ezt akadályozott (pl. mellkasi
trauma, pacemaker, vagy ICD miatt), használja az antero-posterior (A-P)
elektródahelyzetet (10.2b-d ábra).
 Defibrillálásra alkalmatlan pacemaker készülék használata esetén pacelésre használja
az A-P pozíciót, hogy keringésmegállás esetén a hagyományos jobb mellkas – szívcsúcs
pozíció szabadon maradjon a defibrillátor lapátok számára.
 A jobb mellkas-szívcsúcs pozíció esetén az egyik elektródát a jobb pectoralis izom
közvetlenül a clavicula alatti részére helyezze. A szívcsúcsi elektróda kerüljön a középső
hónaljvonalban kb. a V6 EKG elektróda pozíciójának megfelelő helyre. Fontos, hogy ez
az elektróda eléggé oldalra, a mellkasfalra kerüljön, és ne érintkezzen a mell
szövetével.
10.2a. ábra
Mellkas-szívcsúcs elektróda pozíció külső pacemakerezéshez

196
197
10.2b-d. ábra:
Antero-posterior (AP) elektróda pozíció külső pacemakerezéshez

A-P pozíció esetén az anterior elektródát a mellkas bal elülső felére, a szegycsont mellé a V2-
V3 EKG elektródapozíciónak megfelelően, a posterior elektródát pedig a mellkas hátsó felére
a bal lapocka és gerinc közé az elülső elektródával azonos magasságba helyezzük.

 A különböző transcutan pacemakerek különféle tulajdonságokkal rendelkeznek. Egyes

készülékeknél minden egyes stimulussal növelni kell az áramerősséget egészen addig,
míg az elektromos befogás megtörténik, másoknál az áramerősség nem változtatható,
és hosszabb a pace-stimulus ideje. Ajánlatos megismerkedni annak a készüléknek a
működésével, melyet használunk.
 A legtöbb transcutan pacemaker demand módban üzemel; azaz, ha észleli a beteg saját
QRS-ét, nem ad le impulzust, így az EKG-n megjelenő, túlságosan sok mozgásból eredő
műtermék gátolhatja a pacemaker működését. Próbálja meg csökkenteni a mozgást,
amennyire lehetséges, és ha úgy tűnik, a mozgásból eredő műtermék gátolja a
pacemaker működését, kapcsoljon át fix üzemmódba.
 Válassza ki a megfelelő frekvenciát. Ez felnőttben általában a 60-90/perc tartományba
esik, néha (teljes AV blokk, 50/perc frekvenciájú idioventrikuláris ritmussal) lassabb,
40/perc, vagy akár 30/perc frekvenciájú ingerlés is elegendő lehet a keringés
fenntartására keringésleállás, vagy extrém bradycardia esetén.
 Állítsa be a legalacsonyabb áramerősséget, amennyiben ez a használt készüléken
szabályozható, és kapcsolja be a készüléket. Fokozatosan emelje az áramerősséget, és
közben figyelje mind a beteget, mind az EKG-t. Az áramerősség emelésével látni fogja,
198
 hogy minden egyes impulzussal összehúzódik a mellkasfali izomzat, és megjelenik az
EKG-n egy spike-nak nevezett tüske alakú impulzus (10.3a ábra). Növelje tovább az
áramerősséget, amíg minden egyes spike-t közvetlenül egy QRS komplexus követ. Ezt
elektromos befogásnak (capture) hívják, és azt jelenti, hogy a pacemaker által leadott
impulzus a kamrákat depolarizálja (10.3b ábra). A jelenség állítható készüléken
jellemzően 50 – 100 mA áramerősség mellett következik be.
 Ellenőrizze, hogy a megjelenő QRS-t követi-e T hullám. Előfordul ugyanis, hogy a pace
által okozott impulzus a mellkason áthaladva egy QRS-hez hasonló, azzal
összetéveszthető komplexust okoz az EKG-n, de ezt műterméket nem követi T hullám
(10.3a ábra).
 Ha a beállítható legmagasabb áramerősségű impulzus sem vált ki elektromos capture-
t, próbálja megváltoztatni az elektródák pozícióját. Ha ez sem jár sikerrel, az a
myocardium életképtelenségére utalhat, de más körülmények (pl. hyperkalaemia) is
akadályozhatják a sikeres pace-elést.

Elektromos capture észlelése esetén ellenőrizzük a pulzust. A tapintható pulzus bizonyítja,

hogy az elektromos capture-t, azaz a kamrai depolarizációt a myocardium összehúzódása
(mechanikus capture) követi. A pulzus hiánya jó elektromos capture esetén pulzus nélküli
elektromos aktivitást (PEA) jelent, melynek legvalószínűbb oka súlyos szívizom károsodás, de
mérlegelni kell a PEA egyéb lehetséges okait is.

A transcutan pacemaker kezelés eszméletén lévő beteg számára kellemetlenséget okoz.

Ennek lehetőségről a beteget előzőleg tájékoztatni kell. Elhúzódó transcutan pacemaker
kezelés esetén intravénás analgézia és/vagy szedálás szükséges. Az analgetikumok és/vagy
szedatívumok a beteg légzését deprimálhatják, ezért a beteget folyamatosan ellenőrizni kell
(ABCDE).

Ha olyan beteget defibrillálni kell, akinek a mellkasára korábban kizárólag pacemakerezésre

alkalmas elektródákat helyeztünk fel, a defibrillátor lapátokat tegyük legalább 2-3 cm-re a
pace elektródáktól, hogy az áthúzást megelőzzük.

199
A transcutan pacemaker működése mellett mellkas kompresszió, illetve egyéb, a beteggel
fizikai kontaktust igénylő tevékenységek folytathatók, nem veszélyeztetik a beavatkozót.
Mindazonáltal a mellkas kompresszók alatt végzett transcutan pacemaker kezelésnek előnyös
hatása nincs, ezért a CPR alatt a pacemakert célszerű kikapcsolni.

Amennyiben a transcutan pacemaker megfelelő perctérfogat fenntartását eredményezi,

azonnal hívjunk szaksegítséget a transvenosus pacemaker bevezetéséhez.

10.3a ábra.
Transcutan pacemaker. Spike megjelenése az EKG-n

3.3. Invazív pacemaker kezelés

3.3.1. Ideiglenes transvenosus pacemaker kezelés

Keringésmegállás esetén ritkán kerül sor invazív pacemaker kezelésre. Ilyen esetben a
perctérfogat biztosítására használjunk non-invazív pacemakert és kérjük szakember
segítséget az transvenosus pace bevezetéséhez.

Meglévő ideiglenes pacemaker működészavara keringésmegállást okozhat, különösen, ha a

beteg pacemaker dependens. Ilyen működészavar az alábbi három mechanizmus révén
alakulhat ki:

 Magas küszöbérték

200
Ideiglenes pace-elektróda bevezetésénél arra törekszünk, hogy az a jobb kamra csúcsában
akadjon meg, ahol a kimozdulás esélye a legkisebb. A megfelelő pozícióba juttatás után az
eszköz vezérli a szívműködést. A feszültség változtatásával meghatározható a kamra
ingerléséhez szükséges legalacsonyabb feszültség érték, melyet ingerlési küszöbértéknek
nevezünk. Cél az, hogy az elektróda behelyezésekor ez az érték kevesebb, mint 1 V legyen.
Magasabb küszöbérték esetén valószínűsíthető, hogy a szívizommal való érintkezés nem
megfelelő, és módosítani kell az elektróda helyzetét.

Általában jóval az ingerlési küszöbérték feletti, 3-4 V feszültséget használunk. A pacemaker

elektróda behelyezése utáni napokban, hetekben mind az ideiglenes, mind az állandó
pacemaker esetén várható az ingerlési küszöb emelkedése.

Ideiglenes pace-elektróda ingerlési küszöbértékét legalább naponta ellenőrizzük, hogy a

készülék beállított kimenő teljesítménye biztosan jóval a küszöbérték felett legyen. Ellenkező
esetben a capture elveszhet. Ekkor az EKG-n látható lesz spike, de a spike-ot nem követi QRS.
A capture elvesztése intermittáló lehet, ezért akár egyetlen kihagyott ütés esetén is ellenőrizni
kell az ingerlési küszöbértéket.

Amennyiben a capture elvesztését a magasabb küszöbérték okozza, azonnal jóval a

küszöbérték fölé kell emelni a pacemaker teljesítményét. A küszöbérték hirtelen emelkedését
okozhatja az elektróda kimozdulása, ezért azonnal kérjünk szaksegítséget, mert szükség lehet
az elektróda helyzetének módosítására.

 Az áramkör megszakadása
A modern ideiglenes transvenosus pace-elektródák bipolárisak. Az egyik elektróda a
vezetődrót hegyén, a másik attól 1 cm-re proximálisan helyezkedik el. Az elektródák a beteg
testén kívül külön-külön csatlakoztathatóak az összekötő kábel foglalatához. Az összekötő
kábel másik vége a pacemaker kimenetéhez csatlakozik.

Ellenőrizzük, hogy az összes csatlakozás az elektróda és a pacemaker között megfelelő

érintkezést biztosít-e, és nem csúszik-e például a kábel, vagy az elektróda minimális
mozgatására könnyen szét.

201
Amennyiben a kapcsolódás bármely ponton megszakad, megszűnik a szív ingerlése, melyet az
EKG-n a spike-ok hiánya jelez. Ez lehet intermittáló és tünetmentes, vagy lehet hirtelen és
teljes, mely eszméletvesztéssel, keringésmegállással járhat. Ha a pacemaker
működészavarakor nem látunk spike-ot az EKG-n, azonnal ellenőrizzük az összes csatlakozást,
nézzük meg, nem kapcsolódott-e ki véletlenül a pacemaker, és ellenőrizzük, hogy nem
merültek-e le az elemek. Ha ezek közül egyik sem áll fenn, elképzelhető, hogy a drót tört el a
szigetelésen belül. Ez általában intermittáló működészavart okoz, és a törés gyakrabban
található az összekötő kábelben, mint magában az elektródban. Ha erre gyanakszunk, azonnal
cseréljük ki az összekötő kábelt.

 Az elektróda kimozdulása
Az endocardialis pace-elektróda hegye általában a jobb kamra csúcsában helyezkedik el. A
jobb pitvaron áthaladva a drótnak megfelelően lazának kell lennie, hogy követni tudja a
testhelyzettel, mély belégzéssel járó változásokat, de nem túlságosan, nehogy a hegye
kimozduljon a helyéről.

A pacemaker drót hegye perforálhatja a jobb kamra falát és röntgenen érzékelhető

helyzetváltozást nem, vagy alig okozva belóghat a pericardiumba. Ritkán pericardialis
tamponádot okozhat, melyre mindig gondolnunk kell, ha egy pacemakerdrót bevezetésén
nemrégiben átesett betegnél pulzusnélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállást
észlelünk.

Ha elektródakimozdulás, vagy perforáció történik, az EKG-n változatlanul láthatók lesznek

spike-ok, de valószínű, hogy az elektromos capture időszakosan vagy teljesen elvész, azaz a
spike-okat nem követi konzekvensen QRS komplexus. Ha a vezetődrót kimozdul a helyéről, de
a jobb kamrában marad, kamrai extrasystolekat, vagy súlyosabb kamrai arritmiákat,
kamrafibrillációt vagy kamrai tachycardiat provokálhat. Ha transvenosus pacelés leáll,
keringésmegállás léphet fel. A keringésmegállás lehet átmeneti, mely rövid eszméletveszést
okoz, illetve tartós, mely asystoliaval járó keringésmegálláshoz vezet. A transvenosus
pacemaker működésének helyreállításáig ilyen helyzetben használjunk non-invazív
pacemakert.

202
3.3.2. Végleges pacemakerek
Az állandó pacemakerek működészavara ritka, mert az elektróda és a pacemaker kapcsolata
sokkal biztonságosabb. Az állandó pacemaker elektródájának törése is előfordulhat,
jellemzően trauma kapcsán, például, ha a beteg azon oldali kinyújtott karjára esik, ahol a
pacemaker van. Ez a spike végleges, vagy intermittáló kiesését eredményezheti.

Ha egy beteget ABCDE szerint vizsgálunk, az”E” betűnél vizsgáljuk meg, van-e a betegnek
állandó pacemakere. A készülék rendszerint a clavicula alatt, leggyakrabban a baloldalon van
beültetve. Ha találtunk készüléket, próbáljuk meg azonosítani, hogy az pacemaker, vagy ICD-
e. Amennyiben a betegnek pacemakerre van, próbáljuk meg tisztázni, vajon bradyarrithmia
vagy szívelégtelenség kezelésére szolgál-e.
Ha egy pacemakert vagy ICD-t viselő beteget defibrillálni vagy cardiovertálni kell, a defibrillátor
lapátjait a készüléktől legalább 8 cm-re tegyük fel a mellkasra. Ha a készülék a bal clavicula
alatt van beültetve, gond nélkül használhatjuk a standard defibrillátor lapát pozíciót. Ha a
készülék a jobb clavicula alatt található, amennyiben lehetséges, defibrillálásra illetve
cardioversio céljára használjuk az antero-posterior pozíciót. Öntapadós elektródák
használatával ez könnyebben és biztonságosabban megoldható, mint a kézben tartott
defibrillátor lapátokkal.

 Biventricularis pacemaker rendszerek

A legutóbbi időkig a végleges pacemaker beültetésének leggyakoribb oka a bradycardia
kezelése volt, melyet a sinus csomó működészavara, vagy az atrio-ventricularis vezetés zavara
okozott. Az utóbbi években növekvőben van szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ún.
reszinkronizációs terápia céljából használatos biventrikuláris pacemakerek alkalmazása. Ezek
a betegek általában nem igényelnek pacemaker kezelést bardycardia miatt. A jobb kamra
csúcsának és a bal kamra laterális falának egyidejű ingerlése javítja a bal kamra
összehúzódásának koordinációját. Defibrillálás illetve cardioversio esetére ezeknél a
pacemakereknél is ugyanazok a biztonsági szabályok érvényesek, de az ebből az indikációból
beültetett pacemaker működészavara ritkán okoz jelentős szívfrekvencia változást, vagy
veszélyes ritmuszavart.

203
4. Implantált cardioverter defibrillátorok
Ezek az eszközök nagyméretű implantált pacemakerekre emlékeztetnek. A defibrilláláson túl
számos fajtájuk bradycardia esetén demand pacemakerként is tud funkcionálni, néhány
szívelégtelenségben alkalmazott fajtájuk pedig biventrikuláris ingerlésre is képes. A nemzeti
és nemzetközi irányelvek meghatározzák az ICD beültetésének indikációit, de miután egyre
több bizonyíték utal arra, hogy kiterjedt akut miocardialis infarktuson átesett, valamint
szívelégtelenségben szenvedő betegeknél javítja a túlélést, így alkalmazása növekszik. A
pacemakerekkel szemben az ICD elsődleges funkciója az életet veszélyeztető tachyarrithmiák
megszüntetése. Az egyszerű ICD készülék defibrilláló sokkot képes leadni, ha kamrafibrillációt
vagy nagyon szapora kamrai tachycardiát észlelt. A bonyolultabb készülékek programozhatók,
és képesek keringésmegállást nagy valószínűséggel nem okozó, nem nagyon gyors kamrai
tachykardiát pontosan időzített ingerléssel megszüntetni, és csak akkor defibrillálnak, ha a
tachykardia felgyorsul, vagy kamrafibrillációba megy át.

Az ICD-k általában a pacemakerekhez hasonló pozícióban, a pectoralis régióba kerülnek

beültetésre. Bár ezek a készülékek bonyolultnak tűnnek, a szívritmusban bekövetkezett
változások érzékelése viszonylag egyszerű: többnyire a magas szívfrekvenciát észlelik. Emiatt
időnként tévesen ismeri a fel az arrithmiát, vagy egyéb elektromos jeleket érzékelve
szívfrekvenciaként indokolatlanul sokkot ad le, ami eszméletén lévő betegnek nagyon
kellemetlen. Az implantált cardioverter defibrillátor átmenetileg kiiktatható a bőrön keresztül
a készülék fölé helyezett, vagy ott mozgatott mágnes segítségével. Kérjük szakember
segítségét, ha felmerül az ICD működészavarának gyanúja, mert szükség lehet a készülék
újraprogramozására.

ICD-s beteg keringésleállásakor, ha a készülék nem szüntette meg a ritmuszavart, az

újraélesztést a szokásos módon végezzük. A legutóbbi időkig azt gondoltuk, hogy a mellkas
kompressziók folytatása nem jelent veszélyt az elsősegélynyújtókra, még akkor sem, ha a
készülék eközben leadja az első sokkot. Azóta néhány esetben elsősegélynyújtók áramütésről
számoltak be. Gumikesztyű viselésével a kockázat minimális. Ha sokkolandó ritmuszavar lépett
fel, és azt az ICD nem szüntette meg, használjunk külső defibrillátort, a pacemakert viselőknél
korábban ismertetett megfontolások szerinti elektródapozíciókban. Újraélesztés, vagy

204
defibrillálás után kötelező a készülék (ICD, pacemaker) szakember által történő mielőbbi
ellenőrzése.

Megfontolandó ICD beültetése sokkolandó ritmuszavar miatt újraélesztett betegnél, akinél a

keringésmegállás nem volt összefüggésbe hozható bizonyított ST elevációs járó myocardiális
infarktussal. Ezeket a betegeket kórházból történő elbocsájtásuk előtt feltétlenül lássa
ritmuszavarok ellátásában jártas kardiológus szakorvos.

ÖSSZEFOGLALÁS
 Non-invaziv pacemaker bármely ALS elsősegélynyújtó számára elérhető, a
gyógyszeres kezelésre nem reagáló és a beteg számára fokozott kockázatot jelentő
bradycardia esetén az elsőként választandó sürgősségi terápia.
 A non-invazív pacemaker egy ideiglenes eszköz, melyet a stabil és hatásos spontán
keringés visszatértéig, illetve addig alkalmazunk, míg egy abban jártas szakember a
transvenosus pacemakert bevezeti.
 Különös körültekintés szükséges álladó pacemakert vagy ICD-t viselő beteg
újraélesztésekor.
 Mérlegelni kell ICD beültetés szükségességét VF vagy VT miatt újraélesztett
betegeknél, amennyiben a ritmuszavar megismétlődésének veszélye fennáll.

205
11. fejezet
Periarrest ritmuszavarok

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a keringésmegállást megelőző, illetve az azt követő ritmuszavarok jelentőségét;
 a periarrest arithmiák megközelítését;
 a periarrest arithmiák kezelésének alapelveit.

1. Bevezetés
A periarrest időszakban kialakuló ritmuszavarok alapvetően két csoportba oszthatók:
 Ritmuszavarok, melyek keringésmegálláshoz vezethetnek – Számos ritmuszavar nem
okoz azonnali keringésmegállást: ilyen ritmuszavar viszonylag gyakran észlelhető acut
myocardialis infarctusban (AMI), ugyancsak gyakori más eredetű
szívizombetegségben, de előfordulhat koszorúér elváltozás vagy szívizom betegség
nélkül is. Ezek a ritmuszavarok kezelés nélkül néhány esetben keringésmegálláshoz,
vagy a beteg állapotának elkerülhetetlen rosszabbodásához vezethetnek. Más
esetekben ezek a ritmuszavarok nem igényelnek azonnali kezelést.
 Ritmuszavarok, melyeket sikeres újraélesztés után észlelünk – ezek a ritmuszavarok
gyakran a beteg állapotának instabilitását, állapotrosszabbodását, illetve az ismételt
keringésmegállás magas kockázatát jelzik.

Fel kell ismerni a leggyakoribb arithmiákat, és meg kell tudni ítélni, vajon igényelnek-e azonnali
ellátást. Az ebben a fejezetben leírt ellátási algoritmusok nem specialisták, hanem ALS
segélynyújtók számára készültek, és segítséget nyújtanak abban, hogy sürgősségi helyzetben
a beteget hatásosan és biztonságosan el tudják látni. Éppen ezért annyira leegyszerűsítettek,
amennyire csak lehetséges. Ha a beteg ellátása nem sürgető, felmerülhetnek olyan
megfontolások, beleértve egyes (szájon át, illetve parenterálisan adható) gyógyszerek
alkalmazását, melyek használatában a nem gyakorlott ellátó járatlan lehet. Ilyen helyzetben
ajánlatos egy ritmuszavarok ellátásában megfelelő jártassággal rendelkező idősebb orvos vagy
kardiológus szakorvos segítségét kérni, amennyiben lehetséges.

206
2. Teendők
Arithmia, vagy annak gyanúja esetén a beteget először vizsgáljuk meg ABCDE szerint, és
mielőbb kezdjük meg a monitorozást (8. fejezet). Keressük a riasztó tüneteket (ld. alább).
Biztosítsunk vénát, és lehetőleg adjunk oxigént. Amikor lehetőségünk adódik, haladéktalanul
készítsünk 12 elvezetéses EKG-t. Ez segít a ritmus pontos azonosításában akár a kezelés előtt,
akár utólag, ha szakember segítségét kell igénybe venni. A ritmuszavar felismerésében a
klinikai vizsgálat csak korlátozott jelentőségű.

Ritmuszavar esetén két tényezőt kell vizsgálni:

1. Hogy van a beteg (riasztó tünetek megléte, vagy hiánya)?
2. Mi a ritmus?

3. Riasztó tünetek
A legtöbb arithmia esetén a riasztó klinikai jelek vagy tünetek megléte, illetve hiánya
meghatározza az ellátás sürgősségét, és a választandó kezelést. Az alábbi riasztó tünetek arra
utalnak, hogy a beteg instabil állapotú, fennáll az állapotrosszabbodás veszélye, amely részben
vagy egészében a ritmuszavar következményeként tudható be:
 Sokk - hypotensio (szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm), sápadtság, verejtékezés, hűvös
végtagok, tudatzavar, vagy romló tudatállapot.
 Syncope – az agy keringésének csökkenése miatt bekövetkező átmeneti
eszméletvesztés.
 Szívelégtelenség – tüdőödéma és/vagy emelkedett véna jugularis nyomás (perifériás
ödéma májnagyobbodással vagy anélkül).
 Szívizom ischaemia – típusos mellkasi fájdalom és/vagy ischaemiás eltérés a 12
elvezetéses EKG-n.
 A szívfrekvencia extrém változása – a fent említett riasztó tüneteken túl a
szívfrekvencia extrém megváltozása önmagában is riasztó tünetként értékelendő,
mely esetben sokkal gyorsabb vizsgálatot és ellátást tesz szükségessé, mint egy
esetlegesen kevésbé extrém tachycardia vagy bradycardia riasztó tünetek nélkül.
a) Extrém tachycardia: a szívfrekvencia emelkedése esetén a diasztolé jobban rövidül,
mint a szisztolé. Az igen gyors szívműködés (fr > 150/perc) a perctérfogat drámai
207
 esésével járhat (ugyanis a diasztolé megrövidülése miatt a kamrának nincs ideje a
kielégítő telődésre), és együtt járhat csökkent coronaria áramlással (miután a
koszorúserek telődése is a diasztoléban történik), mely a szívizom ischaemiáját
okozhatja. Minél magasabb a szívfrekvencia, annál kevésbé tolerálható.
b) Extrém bradycardia: általánosságban minél kisebb a szívfrekvencia, annál kevésbé
tolerálható, a betegek általában a 40/perc alatti frekvenciájú bradycardiát igen
rosszul viselik. Ezt láthatjuk súlyos szívbetegeknél, akik a bradycardiát a
verőtérfogat emelésével nem tudják kompenzálni. Nagyon súlyos szívbetegség
esetén a “normális” szívfrekvencia is elégtelen lehet, a perctérfogat fenntartásához
a normálisnál magasabb frekvencia fenntartása szükséges.

4. Kezelési lehetőségek
Az azonnali ellátásra a beteg klinikai állapotától (a riasztó tünetek meglététől, vagy
hiányától) és a ritmuszavar természetétől függően az alábbi öt lehetőségünk van:
1. releváns kiváltó tényezők (pl. ischaemia, hypoxia, acidosis, hypo-, hyperkalaemia,
fájdalom, gyógyszerhatás, stressz) megszüntetése, korrekciója
2. elektromos beavatkozás (tachyarithmia esetén kardioverzió, bradyarithmia esetén
pacemaker).
3. fizikális beavatkozás (pl. vagus manőver, ökölpace)
4. farmakológiai beavatkozás (gyógyszerek adása)
5. nem szükséges beavatkozás

A legtöbb gyógyszer hatása lassabb és kevésbé megbízható, mint az elektromos beavatkozásé,

ezért riasztó tünetekkel rendelkező, instabil betegen általában az elektromos beavatkozás az
elsőként választandó. Ha riasztó tüneteket nem mutató beteget elsőként gyógyszeresen
kezelünk, készüljünk fel mind a gyógyszer, mind az arithmia okozta esetleges
állapotrosszabbodásra, és álljunk készen az azonnali elektromos beavatkozásra (defibrillálás,
kardioverzió, pacemaker kezelés).

Amennyiben a ritmuszavar más alapbetegség szövődményeként alakul ki (pl. fertőzés, AMI,

szívelégtelenség), gondoljuk végig, hogy a háttérben álló kórképet felismertük-e, és megfelelő
módon kezeljük-e. Amennyiben szükséges, kérjük szakember segítségét.
208
5. További monitorozás és ellátás
Az arithmia sikeres megszüntetése után egészen addig folytassuk a monitorozást, míg úgy
véljük, hogy a ritmuszavar megismétlődésének esélye már kicsi. Ne felejtsünk el a ritmuszavar
megszűnte után 12 elvezetéses EKG-t készíteni, mert az esetleges eltérések vagy éppen azok
hiánya a további kezelést befolyásolhatja. Lehetőség szerint korrigáljuk az összes arithmiára
hajlamosító reverzibilis tényezőt. Gondoskodjunk róla, hogy a beteg az állapotának megfelelő
szaksegítséget és tanácsot a megfelelő időben megkapja.

6. Tachycardia
6.1. Ha a betegnek riasztó tünetei vannak
Ha a beteg állapota instabil, és további állapotrosszabbodás veszélye fenyeget, a tachycardia
által kiváltott bármely fent említett riasztó klinikai jel vagy tünet jelenléte esetén kíséreljünk
meg azonnal elektromos kardioverziót. (11.1 ábra). Szívbetegségben nem szenvedő
betegeknél 150/perc alatti szívfrekvencia esetén riasztó tünetek vagy panaszok előfordulása
igen ritka. Csökkent balkamra funkció, szervi szívbetegség vagy egyéb eredetű súlyos állapot
(pl. súlyos tüdőbetegség) mellett kialakuló tachycardia esetén már a 100-150/perc közötti
frekvencia tartományban instabilitásra utaló tünetek jelentkezhetnek. Amennyiben a
kardioverzió nem szünteti meg a ritmuszavart, és a riasztó tünetek továbbra is fennállnak,
adjunk 300 mg amiodaront iv. 10-20 perc alatt, és ismételten kíséreljük meg a kardioverziót.
A telítő dózist követően adhatunk 900 mg amiodaront infúzióban 24 óra alatt.

Ismételt kardioverziós kísérletek nem javasoltak órák vagy napok alatt visszatérő, önmagától
megszűnő pitvarfibrillációs epizódok kezelésére. Ez viszonylag gyakori kritikus állapotú
betegeknél, ahol arithmiát okozó patofiziológiai folyamatok (metabolikus eltérések, szepszis)
állnak fenn. A kardioverzió nem előzi meg a következő ritmuszavar fellépését. Ha a ritmuszavar
visszatér, kezeljük azt gyógyszeresen.

6.2. Szinkronizált elektromos kardioverzió

A kardioverziót megfelelően gyakorlott szakember által végzett általános anesztézia vagy
szedáció mellett végezzük.

209
A sokk leadása előtt mindenképpen győződjünk meg arról, hogy a defibrillátor szinkron
üzemmódban van-e. Ekkor a készülék az R hullámhoz szinkronizált ütést fog leadni. Egy
aszinkron ütés, melyet a készülék a T-hullámmal egy időben ad le, kamrafibrillációt (VF)
okozhat.

Széles QRS tachycardia vagy pitvarfibrilláció esetén kezdjünk 120 - 150 J bifázisos vagy 200 J
monofázisos energiával, melyet sikertelenség esetén a további sokk leadása esetén emeljünk
meg. Pitvari fluttern és reguláris keskeny QRS tachycardia rendszerint megszüntethető kisebb
energiával is: kezdjünk 70 - 120 J bifázisos, vagy 100 J monofázisos energiával. Pitvarfibrilláció,
pitvari fluttern esetén, amennyiben lehetséges, használjuk az antero-posterior
elektródapozíciót.

A szinkronizált sokk leadásához nyomjuk meg, és tartsuk lenyomva a sokk gombot egészen
addig, míg az energiaátadás megtörténik. A gomb lenyomása és a sokk leadása között némi
késésre számítani lehet.

Amennyiben második sokk leadására van szükség, ismételten ellenőrizzük, és szükség esetén
kapcsoljuk be a szinkronizációt.

6.3. Ha a betegnek nincsenek riasztó tünetei

Amennyiben riasztó tüneteket nem észlelünk, és a beteg állapota nem romlik,
megfontolhatjuk a gyógyszeres kezelést. Vizsgáljuk meg a 12 elvezetéses EKG-n a QRS
komplexum szélességét. Széles QRS tachycardiának nevezzük, ha a QRS szélessége 0,12
másodperc (25 mm/sec papírsebességnél ez 3 kis kocka), vagy több. Keskeny QRS
tachycardiának nevezzük, ha a QRS szélessége 0,12 másodperc alatti.

Minden antiarithmiás kezelés, fizikális manőver, gyógyszer vagy elektromos kezelés

proarithmogén lehet, és így állapotrosszabbodáshoz vezethet. Több fajta gyógyszer együttes
használata, vagy egy gyógyszerből magas dózisok alkalmazása szívizom depressziót és
hypotensiot okozhat. Ez a szívritmus és a beteg állapotának rosszabbodásával járhat együtt.
Kérjük szakember segítségét, mielőtt több fajta gyógyszert vagy ismételt dózisokat
alkalmaznánk.

210
11.1 ábra
Tachycardia algoritmus

c
 Vizsgálat ABCDE szerint.
 Oxigén adása, ha szükséges; vénabiztosítás.
 EKG, vérnyomás, SpO2 monitorozás, 12
elvezetéses EKG készítése.
 Ismerjük fel és kezeljük a reverzibilis okokat
(pl. elektrolit eltérés).

Szinkronizált Instabil
DC sokk* Riasztó tünetek vizsgálata
3 kísérletig 1. Sokk
2. Syncope
3. Szívizom ischaemia
4. Szívelégtelenség

300 mg amiodaron iv.

10-20 perc alatt, majd a Stabil
sokk ismétlése, ezt
követően
Keskeny QRS (< 0,12 mp)
900 mg amiodaron 24
óra alatt
Széles Keskeny

Irreguláris
Széles QRS Keskeny QRS Irreguláris
A QRS reguláris? A QRS reguláris?

Kérje szakember Reguláris Irreguláris keskeny QRS

segítségét! tachycardia
Vagus manőver
Valószínűleg Pitvarfibrilláció
6 mg adenozin gyors iv.
bolusban; (AF)
! Reguláris
sikertelenség esetén adjon még Frekvenciakontroll:
12 mg-ot; β-blokkoló vagy diltiazem
majd szükség esetén további 12 Megfontolandó digoxin vagy
mg-ot. amiodaron adása
Folyamatosan monitorozza az szívelégtelenségben
EKG-t Antikoaguláns adása, ha a
ritmuszavar több, mint 48 órája
fennáll
Kérje szakember Ha ventricularis
segítségét! tachycardia (VT) Nem
Visszatért a normál Kérje szakember
Lehetséges okok (vagy bizonytalan) a
segítségét!
többek között: ritmus: sinus ritmus?
PF szárblokkal Amiodaron 300
mg iv. 20-60 perc
kezelje keskeny
alatt; majd 900 mg
Igen !
QRS PF-ként 24 h alatt. Valószínűleg re-entry PSVT:
Polymorph VT Ha korábban Készítsen 12-elvezetéses
igazolt SVT EKG-t a sinus ritmus
(pl. Torsades de visszatérte után. A lehetséges ritmus
pointes –adjon 2 g szárblokkal: Ha a ritmuszavar visszatér, pitvari fluttern (AFl)
Adjon adenozint, adjon újra adenozint, és
magnéziumot 10 mint keskeny QRS fontolja meg az Frekvenciakontroll
perc alatt) tachycardiában antiarithmiás profilaxis (pl. β-blokkoló)
lehetőségeit.

*Az elektromos kardioverziót mindig szedációban vagy általános anesztéziában végezze!

211
6.4. Széles QRS tachycardia
A széles QRS tachycardia (QRS ≥ 0,12 mp) gyakran a kamrákból indul ki. Bár supraventricularis
ritmus aberráns vezetődése esetén is széles lehet a QRS, riasztó tünetek mellett, periarrest
helyzetben tekintsük kamrai eredetűnek a ritmuszavart. Riasztó tünetek hiányában a
következő lépés annak eldöntése, hogy a ritmus reguláris vagy irreguláris.

6.4.1. Reguláris széles QRS tachycardia

A reguláris széles QRS tachycardia lehet kamrai tachycardia (VT), supraventricularis ritmus
szárblokkal vagy preexcitációs tachycardia. Ha a ritmuszavar eredete bizonytalan, adjunk
adenozint, mert az konvertálhatja a ritmust sinus ritmussá, vagy segít a fennálló ritmuszavar
jellegének tisztázásában.

Stabil széles QRS tachycardiát kezeljünk 300 mg amiodaronnal intravénásan 20-60 perc alatt,
majd ezt követően infúzióban folytassuk az amiodaron adását 24 óra alatt 900 mg dózisban.
Kérjük szakember segítségét, mielőtt alternatív gyógyszerek, mint procainamid vagy sotalol
adását mérlegelnénk.

6.4.2. Irreguláris széles QRS tachycardia

Ez leggyakrabban pitvarfibrilláció (AF) szárblokkal. Állhat a hátterében pitvarfibrilláció kamrai
preexcitációval (Wolff-Parkinson-White [WPW] szindrómában). Ebben az esetben a QRS
komplexusok megjelenésében és a QRS szélességében nagyobb variábilitás figyelhető meg,
mint a szárblokkos pitvarfibrilláció mellett. Másik lehetőség a polimorf kamrai tachycardia (pl.
torsade de pointes), bár polimorf VT jellemzően nem fordul elő riasztó tünetek nélkül.

Kérjük szakember segítségét az irreguláris széles QRS tachycardia felismerésében és

ellátásában. Ha szárblokkos pitvarfibrillációt kezelünk, kezeljük azt pitvarfibrillációként (lsd.
feljebb) Ha preexcitációs pitvarfibrilláció (vagy pitvari fluttern) valószínű, ne adjunk adenozint,
digoxint, verapamilt vagy diltiazemet. Ezek a gyógyszerek gátolják az AV csomó működését, és
így a preexcitáció relatív túlsúlyát okozzák, ez pedig még veszélyesebb tachycardiát
provokálhat. Az elektromos kardioverzió általában a legbiztonságosabb kezelési módozat.

212
A torsade de pointes kamrai tachycardia kezelését kezdjük az összes ismerten QT megnyúlást
okozó gyógyszer adásának azonnali felfüggesztésével. Korrigáljuk az elektrolit eltéréseket,
különös tekintettel a hypokalaemiára. Adjunk 2 g magnézium szulfátot 10 perc alatt
intravénásan. Kérjük szakember segítségét, amit szóba jön egyéb (pl. overdrive pacemaker)
kezelés a ritmuszavar kiújulásának esetleges megelőzésére. Gyakran észleljük a riasztó
tünetek kialakulását, ekkor azonnal végezzünk elektromos kardioverziót. Amennyiben nem
tapintunk pulzust, azonnal defibrilláljunk, és a továbbiakban az ALS algoritmus szerint járjunk
el.

6.5. Keskeny QRS tachycardia

Az első lépés annak eldöntése, hogy a ritmus reguláris vagy irreguláris.
A reguláris keskeny QRS tachycardiák közé tartozik:
 sinus tachycardia;
 atrioventrikuláris csomó re-entry tachycardia (AVNRT- a leggyakoribb SVT);
 atrioventrikuláris re-entry tachycardia (AVRT) - melyet a WPW szindróma okoz;
 pitvari fluttern reguláris (leggyakrabban 2:1 arányú) átvezetéssel.

Az irreguláris keskeny QRS tachycardia leggyakrabban pitvarfibrilláció (AF), ritkábban pitvari

fluttern változó pitvar-kamrai átvezetéssel (“változó blokk”).

6.5.1. Reguláris keskeny QRS tachycardia

 Sinus tachycardia
A sinus tachycardia fizikai vagy pszichés terhelésre gyakran előforduló fiziológiás
válaszreakció. Betegeknél sokféle egyéb ingerre -fájdalom, láz, anaemia, vérvesztés,
szívelégtelenség- adott válasz lehet. Minden esetben a kiváltó okot kell kezelni, a frekvencia
csökkentése a kiváltó ok kezelése nélkül rendszerint rontja a helyzetet.

 AVNRT és AVRT (paroxizmális supraventricularis tachycardia)

A paroxizmális supraventricularis tachycardiák (SVT) leggyakoribb oka az AV csomó re-entry
tachycardia (AVNRT). Gyakran látjuk szívbetegségben nem szenvedő, egészséges egyéneken.
Periarrest szituációban rendkívül ritka. Az EKG-n egy reguláris, keskeny QRS tachycardia
képében jelenik meg, pitvari aktivitás általában nem azonosítható. A frekvencia jóval a
213
nyugalmi sinus frekvencia normál értéke (60-120/perc) felett van. Általában benignus, hacsak
a háttérben nincs strukturális szívbetegség vagy koszorúér betegség.

Az AV re-entry tachycardia (AVRT) WPW szindrómás betegeken fordul elő, és általában

ugyancsak jóindulatú, ha a háttérben nincs szívbetegség. Az AVRT leggyakrabban reguláris,
keskeny QRS tachycardia formájában jelenik meg, és az EKG-n ugyancsak nem észlelhető
pitvari aktivitás.

 Pitvari fluttern reguláris (általában 2:1-es) átvezetéssel

Ez a ritmuszavar reguláris keskeny QRS tachycardiát okoz, ahol az EKG-n igen nehéz felismerni
a pitvari aktivitást, és biztonsággal azonosítani a fluttern-hullámokat, és így nem is mindig
lehet elkülöníteni az AVNRT-tól vagy AVRT-tól. Ha a pitvari fluttern 2:1-es, sőt 1:1-es átvezetési
aránnyal és szárblokkal jár együtt, akkor olyan széles QRS-ű tachycardia lesz a kép, amit
nagyon nehéz elkülöníteni a VT-től. A ritmuszavar kezelése, ha a ritmus ténylegesen VT, akkor
sikeres lesz, ha nem, akkor a kamrai válasz lelassításával felismerhetővé válik a ritmuszavar.
Típusosan a pitvari fluttern pitvari frekvenciája 300/perc körüli, ami 2:1 arányú átvezetés
esetén 150/perc körüli kamrafrekvenciát eredményez. 2:1 arányú átvezetéssel járó pitvari
fluttern ennél lényegesen magasabb (160/perc, vagy e feletti) kamrai frekvencia esetén a
kevéssé valószínű.

 Reguláris keskeny QRS tachycardia kezelése

A riasztó tüneteket mutató, instabil beteget kezeljük elektromos kardioverzióval. Ebben a
helyzetben is megkísérelhető az adenozin intravénás adása az alatt az idő alatt, míg
előkészülünk a kardioverzióra; ugyanakkor ne késlekedjünk a kardioverzióval, ha az adenozin
hatástalan volt. Riasztó tünetek hiánya esetén kövessük az alábbiakat.

1. Kezdjünk a vagus manőverekkel. A paroxismalis SVT-k kb. egynegyede megszüntethető

a carotis masszázs vagy a Valsalva manőver alkalmazásával. A carotis masszázs
stimulálja a baroreceptorokat, ami vagus tónus fokozódást eredményez, és csökkenti
a szimpatikus aktivitást, így lassul az AV csomón át az átvezetés. A Valsalva manőver
(zárt glottis mellett végzett erőltetett kilégzés) ülő helyzetben a leghatékonyabb. A
székelésre való felszólítás kihagyásának praktikuma érdekében kérjük meg a beteget,

214
 hogy egy 20 ml-es fecskendőbe fújjon bele olyan erősen, hogy kinyomja a dugattyúját.
Rögzítsünk lehetőleg több elvezetéses EKG regisztrátumot a manőverek alatt. Ha
pitvari fluttern a ritmus, a kamrai frekvencia lassulásával a remegés hullámai láthatóvá
válnak.
2. Ha a ritmuszavar nem szűnik, és nem pitvari fluttern, adjunk 5-6 mg (kiszereléstől
függően) adenozint gyors intravénás bólusban. Rögzítsünk lehetőleg több elvezetéses
EKG regisztrátumot a gyógyszer beadása alatt. Ha a kamrafrekvencia átmenetileg
lecsökken, majd ismét gyorsul, keressük a pitvari aktivitás jeleit, és amennyiben
valószínűsíthető a pitvari fluttern vagy egyéb pitvari tachycardia lehetősége, annak
megfelelően kezeljük. Ha 5-6 mg adenozin adására a ritmuszavar nem szűnik meg,
adjunk 10-12 mg-ot, ha erre sem reagál, akkor további 10-12 mg-ot. Ez a módszer a
supraventricularis tachycardiák 90-95%-t megszünteti.
3. A vagus manőverekre vagy az adenozin adására szinte valamennyi AVNRT illetve AVRT
másodperceken belül megszűnik. Monitorozzuk a beteget az újabb ritmuszavaros
epizód felismerése érdekében. Ha kiújul a ritmuszavar, kezeljük adenozinnal vagy
hosszú hatású AV nodális átvezetést blokkoló szerekkel (pl. diltiazem vagy verapamil).
4. Amennyiben az adenozin kontraindikált, vagy sikertelennek bizonyult a reguláris
keskeny QRS tachycardia megszüntetésében, és a ritmus nem pitvari fluttern, adható
Ca-csatorna blokkoló (pl. verapamil vagy diltiazem).

6.5.2. Igen gyors, pulzus nélküli keskeny QRS tachycardia

Ritkán, de előfordul, hogy egy igen szapora (általában > 250/perc frekvenciájú) keskeny QRS
tachycardia hatására olyan mértékben csökken a perctérfogat, hogy a pulzus tapinthatatlanná
válik, és eszméletzavar alakul ki. Ha nincs tapintható pulzus és a beteg eszméletlen, akkor a
ritmus pulzus nélküli elektromos aktivitásként (PEA) értékelendő, és meg kell kezdeni a CPR-t.
Minthogy ez a ritmuszavar DC sokkal megszüntethető, a legmegfelelőbb kezelése az azonnali
elektromos kardioverzió, úgyhogy az ALS algoritmus (6. fejezet) nem sokkolandó szárán ez a
fajta ritmus kivételként szerepel.

6.5.3. Irreguláris keskeny QRS tachycardia

Az irreguláris keskeny-komplex tachycardia leggyakrabban magas kamrafrekvenciával járó
pitvarfibrilláció, vagy ritkábban pitvari fluttern változó arányú átvezetéssel. Készítsünk 12

215
elvezetéses EKG-t a ritmus azonosítására. Ha a betegnek riasztó tünetei vannak és
tachyarithmia miatt instabil állapotú, végezzünk azonnali kardioverziót
Ne használjunk adenozint, ha a ritmus nyilvánvalóan pitvarfibrilláció, vagy pitvari fluttern.
Amennyiben nincsenek riasztó tünetek, az alábbi terápiás lehetőségeink vannak:
 gyógyszeres frekvenciakontroll;
 ritmuskontroll gyógyszerek adásával a kémiai kardioverzió elősegítésére;
 ritmuskontroll elektromos kardioverzióval;
 szövődmények megelőzését célzó kezelés (pl. antikoagulálás).

Kérjük szakember segítségét az egyén számára legmegfelelőbb kezelési mód kiválasztásában.

Minél tovább áll fenn a pitvarfibrilláció, annál nagyobb a valószínűsége a pitvari thrombus
képződésének. Általánosságban 48 órán túl fennálló pitvarfibrilláció esetén nem szabad sem
elektromos, sem kémia kardioverziót végezni egészen addig, míg legalább 3 héten át
hatásosan nem antikoaguláltuk, vagy transoesophagealis echocardiographiával ki nem zártuk
egy esetleges pitvari thrombus jelenlétét. Amennyiben a klinikai kép alapján sürgős
kardioverzió lenne indokolt, adjunk alacsony molekulasúlyú heparint terápiás dózisban; vagy
egy nem frakcionált heparin bólust intravénásan, majd folytassuk infúzióban, és tartsuk az
aktivált parciális thromboplasztin (APTI) időt a referencia érték 1.5-2 szeresén. Sikeres
kardioverzió után folytassuk a heparint és a szájon át zajló antikoaguláns kezelést. Kérjük ki
szakember tanácsát az antikoagulálás időtartamát illetően, ez minimum 4 hét, de ennél
lényegesen több is lehet.

7. Bradycardia
Bradycardiáról beszélünk 60/perc alatti nyugalmi szívfrekvencia esetén. A leggyakoribb okok
 fiziológiás (pl. sportolóknál);
 szív eredetű (pl. atrioventricularis blokk vagy sinus csomó betegség esetén);
 extracardialis eredetű (pl. vaso-vagalis reflex, hypothermia, hypothyreosis,
hyperkalaemia esetén);
 gyógyszer okozta (pl. digoxin; béta blokkoló; kalcium antagonista).

Bradycardiát okoz a sinuscsomó kisülési frekvenciájának csökkenése vagy az atrioventrikuláris

átvezetés zavara. Csökken a sinuscsomó kisülési frekvenciája sinus bradycardia (fokozott
216
vagus tónus mellett), sinusleállásban és sinus sick syndroma esetén. Az atrioventrikuláris
vezetési zavar lehet első-, másod- vagy harmadfokú, és többfajta gyógyszer, elektrolit eltérés,
vagy strukturális szívbetegségek, mint myocardialis infarctus vagy szívizomgyulladás
okozhatják. Az elsőfokú AV blokkban megnyúlik a PQ távolság (˃0,2 mp), és általában
jóindulatú megbetegedés. A másodfokú AV blokkat Mobitz I és II típusra osztjuk fel. A Mobitz
I-es típusban a blokk szintje az AV csomó, gyakran átmeneti és tünetmentes. Mobitz II típusban
a blokk az AV csomó alatt, a His köteg vagy a Tawara-szárak szintjében van, gyakran okoz
komoly tüneteket és III. fokú AV blokkba mehet át. A III. fokú AV blokk teljes pitvar kamrai
disszociációt jelent, amely a kiváltó októl függően lehet átmeneti vagy végleges.

 Kezdeti állapotfelmérés
Bradycardia esetén a beteget ABCDE szerint vizsgáljuk meg. Gondoljuk végig a bradycardia
hátterében lehetséges okokat, és keressünk a riasztó tüneteket. Az első vizsgálat során
felismert okokat kezelni kell. Ha riasztó tünetek állnak fenn, kezeljük a bradycardiát is. A
kezdeti ellátás gyógyszeres, fenntartva a pacemaker kezelés lehetőségét a kezelésre nem
reagáló, vagy a magas asystolia kockázattal bíró betegek számára.

7.1. A bradycardia gyógyszeres kezelése

Amennyiben riasztó tüneteket észlelünk, adjunk 0,5 mg atropint intravénásan, melyet 3-5
percenként megismételhetünk 3 mg-os összdózisig, ha szükséges. Az atropin 0,5 mg alatti
dózisban paradox módon a szívfrekvencia csökkenését okozhatja. Egészséges önkénteseken a
3 mg összdózis a nyugalmi szívfrekvencia maximális növekedését váltotta ki. Atropin adása
megfontolandó myocardium ischaemia, vagy myocardialis infarctus esetén; a frekvencia
növekedése fokozhatja az ischaemiát, vagy növelheti az infarctus kiterjedését.

Ha az atropin hatástalan, fontoljuk meg második vonalbeli gyógyszerek adását. Ezek az

isoprenalin (kezdő dózisa 5 μg/perc), az adrenalin (2 - 10 µg/perc), vagy a dopamin (2.5 - 10
µg/ttkg/perc). Theophyllin (100-200 mg lassan intravénás injekcióban) inferior myocardialis
infarctusban, szívtranszplantáltakban, vagy gerincvelő sérülésnél megfontolandó. Intravénás
glucagon akkor jön szóba, ha felmerül a bradycardia hátterében béta blokkoló vagy kálcium
antagonista mérgezés lehetősége. Szívtranszplantált ne kapjon atropint -magasabb fokú AV
blokkot vagy sinusleállást is okozhat.

217
7.2. A bradycardia pacemaker kezelése
Riasztó tüneteket mutató bradycardia esetén, amennyiben atropin adására nincs válasz, vagy
a válasz nem kielégítő, azonnal meg kell kezdeni a transcutan pacemaker kezelést.

A transcutan pacemaker kezelés fájdalmas lehet, nem feltétlenül eredményez mechanikus

‘capture’-t. Keressük a mechanikus befogás jeleit, és folyamatosan ellenőrizzük újra a beteg
állapotát. Alkalmazzunk fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat a fájdalom elviselésére, és
törekedjünk a bradycardia okának tisztázására.

Ha az atropin hatástalan volt, és a pacemaker nem áll azonnal rendelkezésre, átmenetileg

alkalmazható az ököl-pace. A szív stimulálása céljából ritmusosan, percenként 50-70/perc
frekvenciával, öklünkkel mérjünk ütéseket a mellkas bal alsó felére a szegycsont mellett.

Kérjük szakember segítségét az ideiglenes transvenosus pacemaker kezelés szükségességének

megítélésében. Mérlegeljük az ideiglenes pacemaker kezelést, ha a korábbiakban asystolia
igazolódott, Mobitz II. típusú (II. fokú) AV-blokk, illetve komplett (III. fokú) AV-blokk
(különösen széles QRS komplexumok megjelenése mellett, vagy ha a kezdeti frekvencia
<40/perc) áll fenn, illetve bizonyítottan 3 sec-t meghaladó kamraleállás esetén.

7.3. Riasztó tünetek nélkül

Riasztó tüneteket vagy fokozott asystolia rizikót nem mutató bradycard beteg esetén a
kezelés megkezdése halasztható. Folytassuk a beteg monitorozását. Vizsgáljuk a bradycardia
esetleges kiváltó okát. Ha ez az ok fiziológiás, vagy reverzibilis (pl. a szívfrekvenciát csökkentő
gyógyszer adásának felfüggesztésével), további kezelésre valószínűleg nem lesz szükség. A
bradycardia egyéb eseteiben kérjük szakember segítségét a szükséges további vizsgálatok és
kezelés megválasztásához.

218
11.2 táblázat
Bradycardia algoritmus

 ABCDE szerinti betegvizsgálat ABCDE szerinti

betegvizsgálat
 Oxigén adása, ha szükséges; vénabiztosítás
 EKG, vérnyomás, SpO2 monitorozás, 12
elvezetéses EKG készítése

A reverzibilis okok azonosítása és kezelése
Riasztó tünetek
(pl. elektrolit eltérések)
meglétének vizsgálata
Igen
 1. Sokk
 Oxigén2.adása,
Syncope
ha szükséges; vénabiztosítás
 EKG, vérnyomás,
3. SzívizomSpO
ischaemia
2 monitorozás, 12
4. Szívelégtelenség
elvezetéses EKG készítése
 A reverzibilis okok azonosítása és kezelése
Atropin 0,5 mg iv. (pl. elektrolit eltérések)
Nem

Igen Asystolia kockázata?

Kielégítő válasz?
 Korábbi asystolia
 Mobitz II AV blokk
Nem  Komplett (III. fokú)
AV blokk széles QRS-
sel
Átmeneti beavatkozások: Igen
Atropin 0,5 mg iv. ismételve  Kamraleállás > 3 sec
maximum 3 mg-ig
Isoprenalin 5 µg / perc Nem
Adrenalin 2-10 µg / perc
Alternatív szerek*
VAGY Megfigyelés
Transcutan pacemaker

! Kérjük szakember segítségét

transvenosus pacemakerezéshez

* Alternatív szerek:
 Aminophyllin
 Dopamin
 Glucagon (β-blokkoló, vagy
kálcium-csatorna blokkoló
túladagolásban)
 Glycopyrrolat adható atropin 219
helyett
ÖSSZEFOGLALÁS
 A reanimáció után, a spontán keringés visszatértét (ROSC) követően kialakuló
ritmuszavarok kezelést igényelhetnek a beteg állapotának stabilizálása, és egy
esetleges újabb keringésmegállás megelőzése érdekében.
 Néhány arithmia azonnali kezelést igényel, hogy megelőzhessük az
állapotrosszabbodást vagy akár a keringésmegállást, más ritmuszavarok esetén nem
szükséges sürgős beavatkozás.
 A kezelés sürgősségét és a legmegfelelőbb kezelés módját egyrészt a beteg állapota (a
riasztó tünetek megléte vagy hiánya), másrészt az arithmia természete és oka
határozza meg.
 A beteget ritmuszavar fennállása esetén is az ABCDE megközelítés szerint kell vizsgálni.
 Ha lehetőségünk van rá, a ritmuszavart 12 elvezetéses EKG regisztrátummal
dokumentáljuk.

220
12. fejezet
Az újraélesztés speciális körülmények között

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük, hogyan módosulnak az újraélesztési technikák az alábbi speciális
körülmények esetén:
 hypo-/hyperkalaemia és egyéb elektrolit zavarok;
 mérgezés;
 baleseti hypothermia;
 hyperthermia;
 vízbefulladás;
 asthma;
 anaphylaxia;
 szívsebészeti műtétet követő keringésmegállás;
 trauma;
 terhesség;
 elhízás;
 áramütés.

1. Bevezetés
Speciális körülmények esetén az újraélesztést módosítani kell. A panaszok és tünetek gyors
felismerésével és korai kezelésével a keringésmegállás gyakran megelőzhető. A fiatal, ismert
betegséggel nem rendelkező felnőttek jelentős részénél ilyen kórállapotok állnak a keringésmegállás
hátterében. Fontos korán szaksegítséget kérni, mivel legtöbbjük ellátásához specialista korai
bevonására lesz szükség.

A túlélés záloga itt is az ABCDE megközelítés és a keringésmegállás megelőzése. Amennyiben a

keringésmegállás fellép, a legfontosabb a minimális megszakításokkal végzett minőségi CPR, és a
visszafordítható okok kezelése.

221
2. Hypo-/hyperkalaemia és egyéb elektrolit zavarok
Az ionháztartás zavarai szívritmus zavarokat vagy keringésmegállást okozhatnak. A legnagyobb
veszélyt a kálium eltérései jelentik, különösen a hyperkalaemia, ritkábban a kálcium és magnézium
háztartásbeli zavarok fordulnak elő.

Veszélyeztetett betegcsoport esetén gondoljunk az elektrolit zavarok lehetőségére (pl.

veseelégtelenség, súlyos égés, szívelégtelenség és diabetes mellitus). A konkrét elektrolit szint mellett
a beteg állapota, és az elektrolit eltérés kialakulásának sebessége is fontos lesz a terápiás
döntéshozatalban.

2.1. Elektrolit zavarok megelőzése

 Az életveszélyes elektrolit zavarok kezelését még a keringésmegállás előtt kezdjük meg.
 Szüntessük meg a kiváltó tényezőket (például gyógyszerhatás), és rendszeresen végzett
laborkontroll segítségével előzzük meg a probléma ismételt fellépését.
 Elektrolit zavarra hajlamosító betegségek (például krónikus vesebetegség, szívelégtelenség)
esetén rendszeresen ellenőrizzük a vesefunkciót.
 Rendszeresen értékeljük újra a vesepótló kezelést, hogy elkerüljük a kezelés közben fellépő
kedvezőtlen ioneltolódásokat.

2.2. A kálium zavarai

Kálium háztartás
Az extracelluláris kálium szintje a szervezet szoros szabályozása révén 3.0 és 5.5. mmol/l között mozog.
Normális esetben jelentős koncentráció grádiens áll fenn az extra- és intracelluláris vízterek között. A
szérum kálium szintjének értékelésekor figyelembe kell venni a szérum pH változásait is. Csökkent pH
(acidaemia) esetén a szérum kálium emelkedik, mivel a kálium a sejtekből a vascularis térbe áramlik.
Emelkedett pH (alkalaemia) esetén a szérum kálium csökken, mivel a kálium a sejtekbe vándorol. A
kezelés során vegyük figyelembe a pH-változás hatásait.

2.2.1. Hyperkalaemia
A hyperkalaemia a keringésmegálláshoz vezető leggyakoribb elektrolit zavar. Hyperkalaemiát általában
a sejtekből történő fokozott kiáramlás, a csökkent vesekiválasztás, gyógyszerek vagy metabolikus
acidózis okoz.

222
Definíció
Nincs univerzális definíció. Ebben a jegyzetben az 5.5 mmol/l feletti értéket nevezzük
hyperkalaemiának, de a gyakorlatban a hyperkalaemia sokkal inkább folyamatként kezelendő. A
kálium szint emelkedésével párhuzamosan egyre fokozottabbá válnak a hyperkalaemia káros hatásai,
és egyre gyorsabb beavatkozás válik szükségessé. Súlyos hyperkalaemiáról 6.5 mmol/l szint felett
beszélünk.

Okok
A hyperkalaemia okai:
 veseelégtelenség (akut veseelégtelenség vagy krónikus vesebetegség)
 gyógyszerek, mint pl. az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI), az angiotenzin II-receptor
blokkolók (ARB), a káliumspóroló vízhajtók, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), a
béta-blokkolók, a trimetoprim
 szövetszétesés (rhabdomyolysis, tumor szétesés, haemolysis)
 metabolicus acidózis;
 endokrin zavarok (Addison-kór);
 hyperkalaemiás periódikus paralysis;
 diéta (veseelégtelenségben szenvedőknél akár egyedüli kiváltó ok lehet)
 álhyperkalaemia (hematológiai betegségek, a vérminta hosszú szállítási ideje a laborba, rossz
tárolási körülmények)
Könnyebben alakul ki hyperkalaemia, ha a kiváltó faktorok halmozódnak (például ACEI és NSAID vagy
káliumspóroló diuretikumok együttes szedése esetén).

Hyperkalaemia felismerése
A hyperkalaemiát minden ritmuszavarban szenvedő, vagy keringésmegállásban lévő betegnél ki kell
zárni. A betegeknél felléphet gyengeség – mely akár petyhüdt bénulásig is fokozódhat –, paraesthesia,
vagy csökkent ínreflexek. Az EKG-ra gyakorolt hatás függ a kálium szérumszintjétől, és a kialakulás
ütemétől egyaránt (12.1 ábra).

Az EKG-n észlelhető progresszív eltérések:

 elsőfokú AV-blokk (megnyúlt PQ vagy PR-idő) (> 0.2 s);
 lapos vagy hiányzó P-hullám;
 magas, csúcsos (sátorszerű) T-hullám (a T-hullám egynél több elvezetésben is nagyobb, mint az
R-hullám);
 ST-depresszió;
223
  S és T-hullám összeolvadása (sinusoid kép);
 széles QRS (> 0.12 s);
 bradycardia (sinus bradycardia vagy AV-blokk);
 kamrai tachycardia;
 keringésmegállás (PEA, VF/pnVT, asystolia).
6.7 mmol/l felett már a legtöbb betegnél láthatók EKG-elváltozások. A diagnózis felállítását
vérgázanalysis gyorsíthatja.

12.1 ábra
12 elvezetéses EKG kép a hyperkalaemia jeleivel

Hyperkalaemia kezelése
A kezelés öt kulcslépése:
1. szív védelme
2. a kálium sejtekbe vándoroltatása
3. a kálium eltávolítása a szervezetből
4. a szérum kálium és glükóz szint monitorozása
5. ismételt hyperkalaemia kialakulásának megelőzése

Ha a hyperkalaemia nagyon valószínű (például az EKG-eltérések alapján), az életmentő kezelést a

laborleletek megérkezése előtt el kell kezdeni. Javasolt nephrologiai vagy intenzív terápiás szaksegítség
korai bevonása, különösen azok esetében, akik vesepótló kezelést (például hemodialysis)
igényelhetnek. Folytassuk a kálium szint monitorozását még legalább 24 órán át a visszatérő

224
hyperkalaemia kivédésére.

Megtartott spontán keringésű beteg

Vizsgáljuk és kezeljük a beteget ABCDE szerint. Hypovolaemia esetén folyadék adásával fokozzuk a
kálium vesén keresztüli kiválasztását. Biztosítsunk vénát, ellenőrizzük a kálium szintet, és készítsünk
egy 12-elvezetéses EKG-t. A kezelést a hyperkalaemia súlyossága határozza meg. Az alábbi
káliumszintek csak iránymutatóak. Kövessük a hyperkalaemia sürgősségi kezelésére vonatkozó
algoritmust (12.2 ábra).

225
 12.2 ábra
Hyperkalaemia sürgősségi ellátási algoritmus

ABCDE szerinti állapotfelmérés

12 elvezetéses EKG és monitorozás, ha a Se kálium (K+)˃6,5 mmol/l
Zárjuk ki a pseudohyperkalaemiát
Empírikusan kezeljük a ritmuszavart, ha feltételezzük a hyperkalaemiát

ENYHE K+:5,5-5,9 mmol/l KÖZEPES K+:6,0-6,4 mmol/l

fontolja meg az okokat és a
kezelés szükségességét
mérlegelje
SÚLYOS K+˃6,5 mmol/l
, kezelés a klinikai helyzet,
sürgősségi kezelés
az EKG és az emelkedés
szükséges
üteme alapján

!
EKG változások?
 Csúcsos T hullámok
Nem  Lapos/hiányzó P hullámok
 Széles QRS
 Sinus hullám
 Bradycardia
 VT

A szív védelme
Kálcium iv.
10 ml 10% kálciumglukonát iv. vagy 30 ml 10%
kálcium glukonium iv
Nagy lumenű vénát használjon és 5-10 perc
alatt adja be
Készítsen ismételten EKG-t
Fontolja meg ismételt dózisok adását 5
perc múlva, ha az EKG kép nem változik

Igen

Inzulin-glükóz iv. infúzió

Glükóz (25g) 10 NE Inzulinnal 15 perc alatt
K+ bevitele a 25 g glükóz=50 ml 50%-s glükóz vagy 125 ml 20%-s glükóz
sejtekbe
hypoglikémia veszélye

Salbutamol 10-20 mg nebulizátorban

K+ eltávolítása
Fontolja meg a kálcium
rezoniumot Fontolja meg a dialysist
a testből
15gx4/nap oralisan vagy Keressen szaksegítséget
30gx2/nap rectalisan !

K+ és vércukor Monitorozza a kálium és a vércukorszintet

monitorizálás
Ha a K+˃6,5 mmol/l a kezelés
ellenére

Keresse a hyperkalaemia okait és előzze meg az ismételt kálium

Megelőzés
emelkedést
226
Enyhe hyperkalaemia (5.5 - 5.9 mmol/l)
 A hyperkalaemia okának kiderítése és kezelése, és a további emelkedés elkerülése (pl.
gyógyszerek, diétahiba).
 Ha szükséges kezelés, távolítsuk el a káliumot a szervezetből káliumcserélő gyanták segítségével:
kálcium rezonium 15-30 g vagy nátrium poisztirén szulfonát (Kayexalate) 15-30 g 50-100 ml
20%-os szorbitol oldatban, szájon át vagy retenciós beöntésként (hatáskezdet ˃4 óra)

Középsúlyos hyperkalaemia (6.0 - 6.4 mmol/l) EKG-eltérések nélkül

 Vigyük be a káliumot a sejtekbe glükóz-inzulin infúzióval: 10 E rövid hatású inzulin és 25 g glükóz
iv. 15-30 perc alatt (hatáskezdet 15-30 perc, maximális hatás 30-60 perc, vércukorszint
monitorozása szükséges).
 Vesepótló kezelés (például haemodialysis) mérlegelése a klinikai helyzettől függően (azonnali
hatás). Szaksegítség bevonása szükséges.

Súlyos hyperkalaemia (≥ 6.5 mmol/l) EKG-eltérések nélkül

 Kérjünk szaksegítséget
 Glükóz-inzulin (lásd előbb).
 Salbutamol 10-20 mg nebulizálva (hatáskezdet 15-30 perc; hatástartam 4-6 óra).
 Távolítsuk el a káliumot a szervezetből (fontoljuk meg a dialysist)
Nem áll rendelkezésre elég bizonyíték a bikarbonát használatának ajánlására a kálium szint
csökkentésére.

Súlyos hyperkalaemia (≥ 6.5 mmol/l) toxikus EKG-eltérésekkel

 Kérjünk szaksegítséget.
 Védjük a szívet kálcium kloriddal: 10 ml 10% kálcium klorid iv. vagy 30 ml 10%-s kálcium
glukonát iv 5-10 perc alatt a szívizomsejtek membránjának hyperkalaemia elleni védelmére.
Ez a VF/pnVT rizikójának csökkentésével védi a szívet, de nem csökkenti a káliumszintet
(hatáskezdet 1-3 perc). Biztosítsunk stabil vénát az alkalmazás előtt (a kálcium só
extravazációja szövetnekrózist okoz).
 Használjuk a fenti sejtbe vándoroltató módszereket (glükóz/inzulin és salbutamol)
 Távolítsuk el a káliumot a szervezetből (fontoljuk meg a dialysist). Azonnali szaksegítség
bevonása létfontosságú. Azokban a kórházakban, ahol nincs külön nephrologiai osztály /
dialysis állomás, az intenzív terápiás egység alkalmas sürgős vesepótló kezelés elvégzésére.

227
Keringésmegállásban lévő beteg

BLS módosításai
A BLS nem igényel módosítást elektrolitzavarok esetén.

ALS módosításai
Kövessük az ALS algoritmust. Amennyiben elérhető, a hyperkalaemiát vérgáz vizsgálattal lehet
gyorsan diagnosztizálni.

Keringésmegállás: védjük a szívet először, majd használjuk a fenti kálium eltávolító és sejtbe
vándoroltató módszereket.
 Kálcium klorid: 10 ml 10% kálcium klorid iv. gyors bólusban a szívizomsejtek membránjának
hyperkalaemia elleni védelmére.
 Glükóz-inzulin: 10 E rövid hatású inzulin és 25 g glükóz iv. gyors bólus.
 Nátrium-bikarbonát: 50 mmol iv. gyors bolus (súlyos metabolikus acidosis vagy veseelégtelenség
esetén).
 Haemodialysis: ha a hyperkalaemia nem reagál konzervatív kezelésre. Számos dialysis formát
sikerrel használtak már újraélesztés közben, de ezek általában csak speciális centrumokban
érhetők el.

A dialysis indikációi
A dialysis a kálium testből eltávolításának leghatékonyabb módszere. A káliumionok iongrádiensnek
megfelelő, membránon keresztüli diffúziója alapján működik. Az első órában általában 1 mmol/l, a
következő 2 órában pedig újabb 1 mmol/l szérumszint-csökkenés érhető el.

A dialysis hyperkalaemiás betegek ellátásában indokolt, ha:

 súlyos, életet fenyegető hyperkalaemia áll fenn EKG eltérésekkel, ritmuszavarral vagy anélkül
 ha a hyperkalaemia nem reagál a konzervatív kezelésre
 végstádiumú veseelégtelenség áll fenn
 oliguriás akut veseelégtelenséghez (< 400 ml/nap vizelet) társul
 kifejezett szövetszétesés okozza
A kezdeti kezelést követően a káliumszint gyakran ismét megemelkedik. Instabil betegeknél a
folyamatos kezelés (például folyamatos veno-venosus hemodiafiltráció) kevésbé rontja a
perctérfogatot, mint az intermittáló hemodialysis. Ez számos intenzív osztályon elérhető már.

228
Keringésmegállás hemodialysis közben
 A dializált betegek leggyakoribb haláloka a hirtelen szívhalál, és gyakran kamrai arithmia előzi
meg. Leggyakrabban a hét első kezelési napján, azaz hétfőn vagy kedden következik be, mivel
a folyadék és elektrolit eltérések a hétvégi szünet után ekkor tetőznek.
 Azonnal hívja az újraélesztő csapatot és szerezzen szaksegítséget.
 Kövesse az ALS algoritmust.
 A dializáló gép kezelésére delegáljon egy képzett asszisztenst. Állítsa le az ultrafiltrációt (azaz a
folyadéklevételt) és adjon folyadék bólust. Forgassa vissza a beteg vérét és kapcsoljuk le a
gépről.
 Hagyja szabadon a dializáló kanült és használja sürgősségi gyógyszeradási útként életet
fenyegető helyzetekben vagy keringésmegállásban.
 Minimalizálja a defibrillálásig eltelt időt. A VF/pnVT aránya magasabb a hemodializált
betegekben, mint az átlag populációban. A legtöbb dialysis gép gyártó javasoltja, hogy
kapcsolja le a beteget a gépről a defibrillálás előtt. Figyeljen a nedves felületekre (pl. a
dialysis gép ereszthet)
 Keresse a visszafordítható okokat (4H és 4T) Az elektrolitzavarok (hyperkalaemia) és a
folyadéktúltöltés (például tüdőödéma) ezek közül a leggyakoribb.

2.2.2. Hypokalaemia
A hypokalaemia a leggyakoribb elektrolitzavar a klinikai gyakorlatban. Kórházi betegekben a
gyakorisága eléri a 20%-t. Az alacsony káliumszint fokozza a ritmuszavarok kialakulásának esélyét, főleg
szívbetegekben és digitalizált betegekben.

Definíció
Hypokalaemiáról 3.5 mmol/l alatti, súlyos hypokalaemiáról pedig 2.5 mmol/l alatti érték esetén
beszélünk. Ez utóbbi már tünetekkel társulhat.

Okok
A hypokalaemia okai:
 gastrointestinalis káliumvesztés (hasmenés)
 gyógyszerek (vízhajtók, hashajtók, szteroidok)
 renalis káliumvesztés (renalis tubularis acidosis, diabetes insipidus, dialysis)
 endokrin zavarok (Cushing-kór, hyperaldoszteronizmus)
 metabolicus alkalózis
 magnéziumhiány
229
  csökkent enterális bevitel.
A hyperkalaemia kezelése is okozhat hypokalaemiát.

Hypokalaemia felismerése
A hypokalaemiát minden ritmuszavarban szenvedő vagy keringésmegállásban lévő betegnél ki kell
zárni. Dializált betegeknél a hypokalaemia gyakran a hemodialysis végén, vagy a folyamatos ambuláns
peritoneális dialysis során (CAPD) lép fel.

A kálium szint csökkenése elsősorban az idegeket és az izomzatot érinti: kimerültség, gyengeség,

lábikra-görcsök és székrekedés léphet fel. Súlyos esetben (K+ < 2.5 mmol/l) izomszétesés, felszálló
bénulás és légzési nehezítettség jelentkezhet.

A hypokalaemiát EKG-jelei:
 U-hullámok
 T-hullám ellaposodása
 ST-szakasz változások
 Ritmuszavarok (főleg a digoxint szedőknél)
 Keringésmegállás (PEA, VF/VT, asystolia)

Hypokalaemia kezelése
A kezelés függ a hypokalaemia súlyosságától, valamint a tünetek és EKG-jelek meglététől. Ha lehet, a
fokozatos káliumpótlásra kell törekedni, de sürgős helyzetben intravénás kálium adására lesz szükség.
Kérjünk szaksegítséget! A kálium maximális intravénás adagolási sebessége 20 mmól/óra, de
keringésmegállással fenyegető vagy keringésmegállást okozó instabil ritmuszavar esetén ennél
gyorsabb adagolás szükséges (például 2 mmól/perc 10 percen át, majd 10 mmól 5-10 percen át). Az
intravénás adagolás közben kötelező a folyamatos EKG-monitorozás. A dozírozást laborkontroll alapján
kell módosítani.

Káliumhiányban szenvedő betegekben a magnéziumszint is gyakran alacsony. Magnézium pótlása

elősegíti a hypokalaemia rendezését, ezért súlyos hypokalaemiában javasolt.

2.2.3. A kálcium- és magnézium zavarai

A kálcium és a magnézium zavarok felismerését és kezelését a 12.1 táblázat foglalja össze.

230
12.1 táblázat
Kálcium és magnézium zavarok

Eltérés Okok Tünetek EKG Kezelés

Hyperkalcaemia Primer vagy tercier Zavartság Rövid QT Iv.
[Összes kálcium*] hyper- Gyengeség Megnyúlt QRS folyadékpótlás
> 2.6 mmol/l aldoszteronizmus Hasi fájdalom Lapos T-hullám Iv. furosemid 1
Malignus daganat Ritmuszavarok AV-blokk mg/kg
Sarcoidosis Keringésmegállás Keringésmegállás Iv.
Gyógyszerek hydrocortisone
200-300 mg
Iv. pamidronat
30-90 mg
Kiváltó ok
kezelése
Hypokalcaemia Krónikus Paresztézia Hosszú QT Iv. Kálcium klorid
[Összes kálcium*]veseelégtelenség Tetánia T-hullám inverzió 10% 10-40 ml
< 2.1 mmol/l Akut pancreatitis Görcsrohamok Átvezetési zavar Iv. magnézium
Kálciumcsatorna- AV-blokk Keringésmegállás szulfát 50% 4-8
blokkoló túladagolás Keringésmegállás mmol (ha
Toxikus sokk szükséges)
szindróma
Rabdomyolysis
Tumor lysis szindróma
Hypermagnezaemia Veseelégtelenség Zavartság Megnyúlt PR és QT A kezelés 1.75
[Magnézium] Iatrogén Gyengeség Csúcsos T-hullám mmol/l felett
> 1.1 mmol/l Légzésdepresszió AV-blokk megfontolandó:
AV-blokk Keringésmegállás Iv kálcium klorid
Keringésmegállás 10% 5-10 ml,
szükség esetén
megismételve
Szükség esetén
légzéstámogatás
NaCl diurézis –
0.9% NaCl 1
mg/kg
furosemiddel
Hemodialysis

231
Hypomagnezaemia Gasztrointesztinalis Tremor Megnyúlt PR és QT Súlyos vagy
[Magnézium] vesztés Ataxia ST-depresszió tüneteket okozó
< 0.6 mmol/l Polyuria Nistagmus T-hullám inverzió esetben: Iv.
Éhezés Görcsroham Lapos P-hullám magnézium
Alkoholizmus Ritmuszavarok – Megnyúlt QRS szulfát 2 g (4 ml,
Malabszorpció torsade de pointes Torsade de pointes 8 mmol) 15 perc
Keringésmegállás alatt
Torsade de
pointes: Iv.
magnézium
szulfát 2 g (4 ml,
8 mmol) 10 perc
alatt
Görcsroham: Iv.
magnézium
szulfát 2 g (4 ml,
8 mmol) 10 perc
alatt

*Az összes kálcium normálértéke kb. 2.2-2.6 mmol/l, az ionizált kálciumé 1.1-1.3 mmol/l. A
kálciumszint értékelésekor óvatosan kell eljárni, bizonytalanság esetén szaksegítséget kell kérni. Az
összes kálcium függ a szérum albumin szintjétől, alacsony albumin szint esetén az érték korrigálást
igényel (albuminnal korrigált kálcium). Vérgázgépek gyakran az ionizált kálcium szintet mérik. Fontos,
hogy ne keverjük össze az ionizált kálcium, az összes kálcium és az albumin korrigált kálcium
értékeket.

232
3. Mérgezés
A mérgezés a keringésmegállások ritka oka, de a nem traumás eredetű kóma hátterében is gyakran áll
mérgezés.

A kórházi felvételek többségének hátterében gyógyszer- vagy drog okozta önmérgezés áll.
Gyógyszertoxicitást okozhat adagolási hiba és gyógyszerinterakció is. Véletlen mérgezés a
kisgyermekeknél gyakori. Gyilkossági szándékú mérgezés ritka.

Ipari balesetek, háború vagy terrorcselekmények során toxinokkal történt expozició léphet fel. Egyének
vagy tömeges kárhelyek dekontaminációjának és biztonságos ellátásának tárgyalása nem része a
jegyzetnek.

3.1. Kezdeti kezelés

A kezelés az ABCDE (A – légút, B – légzés, C – keringés, D – neurológia, E – egyéb) megközelítés
segítségével végzett szupportív ellátás részeként a hypoxia, a hypotensio, a sav-bázis zavarok és az
elektrolit eltérések rendezésével a keringésmegállás kivédésén, és ezzel egyidőben a szer kiürülésén
alapul.
 Gyakori a csökkent tudatszint miatti légúti elzáródás és légzésleállás önmérgezéseket követően
(benzodiazepinek, alkohol, opiátok, triciklikus antidepresszánsok, barbiturátok).
 Gondoskodjon a saját védelméről, ha feltételezhető a mérgezés vagy váratlan
keringésmegállással van dolgunk.
 Kerülje a szájból-szájba lélegeztetést cianid, kénhidrogén, marószer és szerves foszfát mérgezés
esetén. A lélegeztetést zsebmaszk vagy ballon-maszk segítségével, a lehető legmagasabb
oxigénkoncentrációval végezze.
 Mérgezést követően gyakori a gyomortartalom aspirációja. Eszméletlen, saját légútját védeni
képtelen beteg esetén az intubációt rapid sequence indukció technikájával kell végezni,
csökkentve az aspiráció kockázatát. A beavatkozást a technikában kiképzett és kompetens
segélynyújtók végezzék.
 Életveszélyes tachycardia esetén végezzünk kardioverziót a periarrest ritmuszavarok irányelvei
szerint (11. fejezet). Korrigáljuk az elektrolit és metabolikus zavarokat.
 A gyógyszer okozta hypotensio gyakori önmérgezés során. A hypotonia általában folyadékra
reagál, de alkalmanként vazopresszor kezelésre is szükség lehet (például noradrenalin infúzió).
 Keringésmegállás esetén standard BLS és ALS végzendő.
 Az újraélesztés megkezdését követően próbálja azonosítani a mérge(ke)t. Hozzátartozók,

233
 barátok és a mentőszemélyzet általában hasznos információkkal tudnak szolgálni. A
betegvizsgálattal is lehet diagnosztikus nyomokat találni: szagok, tűszúrás-nyomok, tűhegy-
pupillák, tabletta maradványok, száj körüli felmaródások, elhúzódó eszméletlenséget jelző
bőrhólyagok.
 Mérjük meg a beteg maghőmérsékletét, hypo- vagy hyperthermia egyaránt előfordulhat
gyógyszer túladagolás kapcsán.
 Elhúzódó újraélesztésre készüljünk fel, különösen fiatal betegeknél, mivel a méreg
metabolizálódhat vagy kiürülhet.
 Mérgezettek ellátásával kapcsolatban konzultáljunk a regionális vagy országos toxikológiai
központtal. (Hazánkban: felnőttek esetén – Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és
Baleseti Központ (Budapest), Klinikai Toxikológiai Osztály, Tel.: +36 1 321 5215; gyermekek
esetén – Heim Pál Gyermekkórház (Budapest), Toxicológiai és Belgyógyászati Osztály, Tel.: +36
1 459 9100 / 1113 mellék (a ford.)). Az egyes mérgekkel kapcsolatban a nemzeti adatbázisok
tudnak szaksegítséggel szolgálni. A mérgezési központok listája megtalálható a WHO oldalán:
www.whi.int/ipcs/poisons/centre/directory/en/

3.2. Specifikus kezelés

Mérgezések során kevés olyan specifikus kezelésre nyílik lehetőség, mely azonnal hatásos lenne:
dekontamináció, az ürülés elősegítése, specifikus antidótumok adása. Vegyük fel a mérgezési
centrummal a kapcsolatot a súlyos vagy ritka mérgezések naprakész ellátásával kapcsolatban.
 Az aktív szén képes bizonyos szereket megkötni. Akkor a leghatásosabb, ha a méreg
elfogyasztása után 1 órával alkalmazásra kerül. A mérgezés kimenetelét javító hatását csupán
kevés adat támasztja alá. Alkalmazása megfontolandó potenciálisan toxikus mennyiségű
méreg fogyasztása esetén. Csak megtartott légút esetén vagy légút biztosítás után szabad adni.
Többszöri dózis előnyös lehet életveszélyes karbamazepin-, dapson-, fenobarbitál-, kinin- és
teofillin mérgezések esetén. Az aktív szén nem köti meg a lítiumot, a nehézfémeket vagy a
toxikus alkoholokat.
 A gyomormosás rutinszerű használata a gastrointestinalis dekontaminációra nem ajánlott. Azon
ritka esetekben, ahol indokolt lehet (pl. halálos mennyiségű méreg nemrégiben történt
fogyasztása), csak arra kiképzett, és megfelelő tapasztalattal bíró ellátó végezze a
gyomormosást. Ellenjavallt, ha nem védettek a légutak, ha a nagy aspirációveszéllyel bíró
hidrokarbon mérgezés vagy marószer mérgezés áll fenn.
 Polietilén-glikol folyadék enterális alkalmazásával végzett teljes bélmosás csökkentheti a méreg
felszívódását. Megfontolandó a potenciálisan toxikus mennyiségű, elnyújtott felszabadulású
gyógyszerek- és orális vasmérgezés esetén, illetve drogcsempészés céljából szájon át lenyelt
234
 kábítószer-kapszulák kiürítése céljából.
 Hashajtóknak vagy hánytatószereknek (például ipekakuána-szirup) nincs szerepük az akut
mérgezés ellátásban, és használatuk jelenleg már nem javasolt.
 Intravénás nátrium-bikarbonáttal végzett vizelet alkalizálás (pH > 7.5) hasznos lehet azoknál a
középsúlyos vagy súlyos szalicilát-mérgezetteknél, akik amúgy nem igényelnek haemodialysist.
 A haemodialysis eltávolítja a kis molekulasúlyú, alacsony proteinkötődésű, kis megoszlási
térfogatú mérgeket és metabolitokat. Hypotensio esetén megfontolandó a folyamatos veno-
venosus haemofiltráció (CVVH) vagy a folyamatos veno-venozus haemodialysis. Konzultáljon
szakemberrel vagy a mérgezési centrummal a kezelési elvekről.
 Lipid emulzió (Intralipid) alkalmazása megfontolandó helyi érzéstelenítő-mérgezés okozta
keringésmegállásban.
 Specifikus antidótumok közé tartoznak: N-acetilcisztein a paracetamol mérgezésben; atropin az
organofoszfát és rovarirtó mérgezésben; nátrium-nitrit, nátrium-tioszulfát, hidroxikobalamin
és amilnitrit a cianidmérgezésben; digoxin-specifikus Fab antitestek a digoxin mérgezésben;
flumazenil a benzodiazepin mérgezésben; naloxon az opioid mérgezésben, kálcium klorid a
kálcium antagonista mérgezésben.

3.3. Speciális mérgezések

Ebben a részben csak néhány, keringésmegállást okozó mérgezést tárgyalunk.

3.3.1. Opioid mérgezés

Az opioid mérgezés légzésdepressziót, tűhegy-pupillát és kómát, végül pedig légzésleállást okoz. Az
opioid antagonista naloxon gyorsan felfüggeszti ezeket a hatásokat. Opioid indukálta légzésdepresszió
esetén kevesebb a szövődmény, ha a naloxon adása előtt szabaddá tesszük a beteg légútjait és
lélegeztetjük őket (például zsebmaszk vagy ballon-maszk segítségével); ugyanakkor a naloxon
használatával elkerülhető az intubálás.

A naloxon alkalmazási útja a segélynyújtó gyakorlatától függ: intravénás (iv.), intramuscularis (im.),
subcutan (sc.) és intranasalis (in.) út is választható. Néha a kombinált adagolási mód a
legcélravezetőbb. A nem vénás adagolás gyorsabb lehet, mivel a(z) – intravénás droghasználók esetén
amúgy is nehézkes – vénabiztosítás mellőzésével időt lehet spórolni. Emellett a nem vénásan adott
naloxon felszabadulása is lassabb, így az antidotum hatása is hosszabb ideig tart. A kezdő adag 0,4-2
mg iv, io, im vagy sc., és 2-3 percenként ismételhető. Újabb dózisok válhatnak szükségessé 20-60
percenként. Intranasalisan 2 mg-t kell adni (1 mg mindkét orrnyílásba), amit 5 percenként lehet
ismételni. Titráljuk a dózist, amíg az áldozat megfelelőn lélegzik és védi a légútait. Súlyos opioid
235
túladagolás esetén 10 mg összdózisig adagolható a naloxon. Minden naloxon kezelésben részesült
beteget monitorozni kell. A naloxon hatásideje 45-70 perc, ugyanakkor a légzésdepresszió 4-5 órán át
is eltarthat.

Az akut opioid-megvonás szimpatikus izgalmi állapotot eredményez, melynek tüdőödéma, kamrai

ritmuszavarok és súlyos agitáció lehet a szövődménye. Használjuk megfontoltan a naloxont opioid
túladagolás kezelésére olyan betegekben, akinél az opioid függőség felmerült.

Keringésmegállás általában a légzésleállás miatt lép fel és súlyos agyi hypoxiával jár. A prognózis
rossz. Keringésmegállás során a standard újraélesztési ajánlást kövessük.

3.3.2. Benzodiazepin mérgezés

A benzodiazepin túladagolás eszméletvesztést, légzésdepressziót és hypotensiót okoz. A flumazenil
egy kompetitív benzodiazepin antagonista szer, melyet egyszeri benzodiazepin mérgezés esetén lehet
felfüggesztőszerként alkalmazni, abban az esetben, ha nincs görcsrohamra rizikó. Benzodiazepin függő
egyénekben vagy görcskészséget fokozó gyógyszer (például triciklikus antidepresszáns) együttes
fogyasztása esetén a flumazenillel végzett felfüggesztés súlyos toxicitáshoz vezethet (görcsroham,
ritmuszavar, hypotensio és elvonási tünetegyüttes). Ne használjuk rutinszerűen a flumazenilt
komatózus mérgezetteknél. Az újraélesztés nem módosul benzodiazepin okozta keringésmegállás
során.

3.3.3. Triciklikus antidepresszáns mérgezés

A csoport magába foglalja a triciklikus gyógyszereket és az egyéb ciklikus származékokat (amitriptilén,
desipramin, imipramin, nortriptilén, doxepin, clomipramin). A triciklikus antidepresszánsokkal való
önmérgezés gyakori, és hypotensiot, görcsrohamokat, kómát, valamint életveszélyes ritmuszavarokat
okozhat. Az antikolinerg és nátriumcsatorna-blokkoló hatáson keresztül kifejtett szívizom-toxicitás
széles QRS tachycardiához (VT) vezet. A hypotensiot az alfa1-receptor gátló hatás eredményezi.
Antikolinerg hatások közé tartoznak a midriasis, láz, száraz bőr, delírium, tachycardia, ileus és
hólyagretenció. A legtöbb életveszélyes probléma a fogyasztást követő 6 órán belül alakul ki.

Szélesedő QRS és jobb tengely deviáció fokozottabb ritmuszavar-rizikót jelez (12.3 ábra). Nátrium-
bikarbonát adását kamrai vezetési zavarok esetén kell megfontolnunk. Habár a pH optimális célértéket
egyetlen vizsgálat sem kutatta, a legtöbben 7.45 és 7.55 közötti pH elérését javasolják.

3.3.4. Helyi érzéstelenítő toxicitás

236
A helyi érzéstelenítők okozta toxicitás leginkább regionális anesztézia során lép fel, amikor a gyógyszer
egy adagját véletlenül vénába vagy artériába fecskendezik. A szisztémás toxicitás a központi
idegrendszert és a cardiovascularis rendszert érinti. Súlyos agitáció, eszméletvesztés – tónusos-
klónusos görcsrohammal vagy anélkül –, sinus bradycardia, vezetési blokkok, asystolia és kamrai
tachyarithmiák egyaránt felléphetnek. Kifejezettebb a mérgezés terheseknél, fiatal vagy idős
betegeknél, vagy hypoxiás betegeknél. Keringésmegállás esetén elhúzódó újraélesztés válhat
szükségessé.

Keringésmegingást vagy keringésmegállást okozó mérgezések esetén a standard újraélesztési

irányelveken túl hasznos lehet az intravénás 20%-os lipidemulzió adása is. Az emulziót egy kezdeti 1.5
ml/kg intravénás bólus után 15 ml/kg/óra fenntartó infúzióval kell folytatni. A bólust még kétszer lehet
ismételni, 5 perces intervallumokkal, majd a fenntartó infúziót a beteg stabilizálódásáig vagy 12 ml/kg
összdózisig kell folytatni.

3.3.5. Kálcium csatorna blokkoló mérgezés

A kálcium csatorna blokkoló túladagolás sürgősségi helyzet, mert gyakori a halálos mérgezés. A kezelési
javaslat alacsony evidenciákkal alátámaszott.

Adjunk 10% kálcium kloridból 20 ml-t (vagy ekvivalens dózisban kálcium glukónikumot) 2-5 percenként
súlyos bradycardia vagy hypotensio esetén, melyet folyamatos infúziós adagolás követhet. Bár a
kálcium nagy dózisa a mellékhatások egy részét ellensúlyozza, a hemodinamikai stabilitást ritkán érjük
el vele. Az instabil beteg gyakran jól reagál nagy dózisú inzulinkezelésre, melyet glükóz és elektrolit
korrekcióval egészítünk ki a folyadék és a vazopresszor kezelés mellett.

3.3.6. Béta-blokkoló
A béta blokkoló intoxikáció bradyarithmiát és negatív inotróp hatást okoz, amelyet nehéz kezelni, és
keringésmegálláshoz vezethet.

A kezelésre vonatkozó ajánlások állatkísérletekre és esetismertetésekre alapoznak. Klinikai javulást

értek el glukagon (50-150 mcg/kg), nagy dózisú inzulin és glükóz, lipid oldatok, foszfodiészteráz
inhibitorok, extracorporalis módon, illetve intraaortikus ballonpumpa segítségével folytatott
keringéstámogatás és kálcium sók segítségével.
3.3.7. Digoxin
Bár a kálcium anatgonista és a béta blokkoló mérgezésnél ritkább a digoxin mérgezés, a halálozás
messze magasabb. Digoxin specifikus antitest fragmentum használata javasolt (digoxin-Fab). Adjunk

237
2-10 ampulla digoxin-Fab-t (38 mg ampullánként) 30 perc alatt.

12.3 ábra
Súlyos triciklikus antidepresszáns mérgezés EKG-képe

3.4. További kezelés és prognózis

Hosszú ideig mozdulatlanul töltött eszméletlen periódus felfekvésekhez és rhabdomyolysishez
vezethet. Ellenőrizzük az elektrolitok szintjét (elsősorban kálium), a vércukorszintet és a vérgáz
értékeket. Monitorozzuk a beteg hőmérsékletet, mivel a hőszabályozás gyakran károsodást szenved.
Bizonyos mérgezések mind hypo-, mind hyperthermiát (lázat) okozhatnak. Vegyünk vér- és
vizeletmintát analízis céljára. Készüljünk fel a hosszas újraélesztésre, különösen fiatalok esetén, mivel
a szer metabolizációja és kiválasztása az újraélesztés közben is folytatódhat.

4. Hypothermia

4.1. Definíció
Hypothermiáról 35°C alatti maghőmérséklet esetén beszélünk. Enyhe (32-35°C), középsúlyos (28-32°C)
és súlyos (<28°C) kategóriákba osztjuk. Prehospitálisan dolgozók a svájci osztályozást alkalmazhatják,
mely a klinikai jelek alapján segít besorolni a betegeket: I. stádium – eszméletén van és remeg; II.
stádium – beszűkült tudatú és nem remeg; III. stádium – eszméletlen; IV. stádium – nem lélegzik; V.

238
stádium – irreverzibilis hypothermia miatt meghalt.

4.2. Diagnózis
Mérsékelt éghajlatú országokban a hypothermia aluldiagnosztizált betegség. Normális
hőszabályozással rendelkező egyéneknél a hypothermiát hidegártalom (főleg nedves vagy szeles
környezet), tartós immobilizáció vagy hideg vízbe merülés válthatja ki. Csökkent termoregulációjú
emberekben (idősek, nagyon fiatalok) a hypothermia már enyhe hideginzultus esetén is kialakulhat.
A hypothermia kialakulásának kockázatát szintén fokozza az alkohol vagy drogfogyasztás, fizikai
kimerültség, betegség, sérülés vagy elhanyagoltság, főleg, ha ezek eszméletzavarral társulnak. A
hypothermia gyanúját felvetheti az anamnézis vagy az eszméletlen beteg gyors fizikális vizsgálata. A
diagnózis igazolásához maghőmérséklet mérése, ahhoz pedig alacsony skálájú hőmérő szükséges. A
nyelőcső alsó harmadában regisztrált maghőmérséklet jól korrelál a szív hőmérsékletével. A
termisztoros technikát alkalmazó timpanikus hőmérés megbízható alternatíva, de a nyelőcső értékhez
képest alacsonyabb értéket ad jelentősen hideg külső környezet, rosszul szigetelt mérőfej, eldugaszolt
külső hallójárat vagy keringésmegállás közben, amikor a carotis keringése hiányzik. Infravörös
technicaval mérő timpanikus hőmérők nem tömítik jól a külső hallójáratot és általában alkalmatlanok
alacsony hőmérséklet mérésére.

4.3. Újraélesztés megkezdésének eldöntése

Az emberi test lehűlése fokonként kb. 6%-kal csökkenti a sejtek oxigén felhasználását. Bizonyos
esetekben – ha a mély hypothermia még az asphyxia fellépte előtt kialakul – a hypothermia protektív
hatású lehet az agy és a vitális szervek számára, és extrém hosszú újraélesztést követően is
neurológiailag intakt túlélésre nyílik lehetőség.

Hypothermiás beteg esetén legyünk körültekintőek a halál megállapításával, mivel a súlyos kihűlés
önmagában képes rendkívül lassú, gyenge, irreguláris pulzust és mérhetetlen vérnyomást produkálni.
Az életjelek nélküli hypothermia (svájci beosztás IV. stádiuma) önmagában nem elég a halál
kimondásához. Az agy 18°C-os maghőmérséklet esetén tízszer hosszabb keringés megállási időt is
képes tolerálni, mint 37°C-on. Tág pupillát számos egyéb tényező okozhat, ezért nem szabad a halál
jeleként értékelni. Ismert olyan irodalmi esetbemutatás is, mely jeges víz alá merülést, 13.7°C-os induló
maghőmérsékletet és hosszas újraélesztést követően számolt be jó neurológiai túlélésről.

Prehospitális körülmények között az újraélesztéstől csak abban az esetben szabad eltekinteni, ha a

keringésmegállást egyértelműen élettel összeegyeztethetetlen sérülés, halálos betegség vagy súlyos
asphyxia okozta, vagy a mellkas keményre fagyott és összenyomhatatlan. Minden egyéb esetben
239
érvényes a régi szabály: „senki sem halott, amíg nem meleg és halott”. A természet civilizációtól távol
eső részeiben számolni kell a felmelegítés kivitelezésének lehetetlenségével. Kórházi körülmények
között a klinikus megítélésére van bízva, mikor lehet az újraélesztést felfüggeszteni; javasolt tapasztalt
orvosok bevonása.

4.4. Hypothermia kezelése

A megelőzés és ellátás alapelvei hypothermia esetén is érvényesek. Ne késlekedjünk a sürgős
beavatkozásokkal, mint például az intubálás és vénabiztosítás.
 Tegyük szabaddá a légutakat, és ha a beteg nem lélegzik, lélegeztessük ballon-maszk és magas
koncentrációjú oxigén segítségével. Amennyiben lehetséges, melegített-párásított (40-46°C)
oxigént alkalmazzunk. Fontoljuk meg az óvatos intubálást, amennyiben indokolt az ajánlás
szerint. A beavatkozások VF-t idézhetnek elő, azonban a megfelelő oxigenizáció és az
aspirációvédelem nagyobb előnnyel jár, mint amekkora az intubáció okozta VF kialakulásának
kockázata.
 Mielőtt a keringésmegállás tényét megállapítanánk, 1 percig tapintsuk valamelyik nagy eret,
közben – ha van készülékünk – figyeljük a beteg EKG-ját, és keressük a keringés egyéb jeleit is.
Mind a légzésszám, mind a pulzusszám nagyon alacsony lehet súlyos hypothermiában, ezért
vizsgálatukra több időt kell szánni. Echokardiográfia vagy Doppler UH lehet segítségünkre a
keringés meglétének igazolására, és a perifériás keringés detektálására.
 Amennyiben nincs pulzus, azonnal kezdjük meg a mellkasi kompressziókat. Hypothermia esetén
is a standard kompresszió-befúvás arányt kell használni. A kihűlt beteg mellkasa rigid lehet,
megnehezítve a lélegeztetés és a kompressziók kivitelezését. Ha gyakorlatlanok vagyunk az
ilyen betegek vizsgálatában vagy bizonytalanok vagyunk a vizsgálatunk eredményében,
kezdjük meg a kompressziókat, és várjuk meg, míg tapasztaltabb segítő érkezik.
 Miután az újraélesztés megkezdődött, igazoljuk a hypothermiát alacsony hőmérséklet mérésére
alkalmas hőmérővel. Nyelőcső-, hólyag-, végbél- vagy timpanikus hőmérés egyaránt
használható. Érdemes a hőmérsékletet később is ugyanazzal a módszerrel mérni, hogy az
értékek összevethetőek legyenek.
 Elképzelhető, hogy a hypothermiás szív nem reagál a kardioaktív szerekre, a pacemaker
kezelésre vagy a defibrillálásra. A gyógyszerek metabolizációja meglassul, mely ismételt
adagok esetén akár toxikus plazma koncentrációk kialakulásához is vezethet. A 30°C eléréséig
ne adjunk a betegnek adranelint vagy más gyógyszert. Ezt követően (30°C felett) kétszeres
időközönként adagoljuk a gyógyszereket. A normothermia elérése után (35°C felett) standard
gyógyszerelés alkalmazható.
 Adjuk a gyógyszereket centrális vagy nagy proximális vénán át, ha lehetséges.
240
  Zárjuk ki a keringésleállás primér okait (gyógyszertúladagolás, hypothyreosis vagy trauma),
illetve a 4H és 4T megközelítés segítségével a reverzibilis okokat.
 Az újraélesztés során az elektrolit-, vércukor- és vérgáz értékeket rendszeresen ellenőrizni kell,
mivel gyors változások léphetnek fel.
 A vérgázgépek 37°C-ra adják meg az értékeket, hacsak nem tápláljuk be a készülékbe a beteg
hőmérsékletét. Az oxigén és a szén-dioxid parciális nyomása kisebb hypothermiában, mivel a
gázok oldékonyabbá válnak a vér kihűlésével. A gyakorlatban sokkal egyszerűbb a hőmérséklet
korrigálása nélkül értékelni a vérgázleletet. Ezeket ugyanis csak a jól ismert 37°C-os
normálértékekkel kell összevetni, és az egymás után készült vérgázleletek is
összehasonlíthatóvá válnak.

4.4.1. Ritmuszavarok
A maghőmérséklet csökkenésével a sinus bradycardiát először pitvarfibrilláció (PF), majd
kamrafibrilláció (VF), végül asystolia váltja fel
 Ha VF/pnVT került felismerésre, akkor az ALS algoritmusnak megfelelően adjunk le sokkot. Ha a
VF/pnVT három sokk után perzisztál, a további sokkoktól tartózkodjunk, amíg a
maghőmérséklat 30 oC alatt van. Ha AED-t használunk, kövessük az AED utasításait, amíg a
beteg felmelegszik.
 A VF-t leszámítva a ritmuszavarok spontán képesek konvertálódni, ahogy a maghőmérséklet
emelkedik, és általában nem igényelnek azonnali beavatkozást.
 Súlyos hypothermiában fiziológiás jelenség lehet a bradycardia. Pacemaker kezelés csak abban
az esetben indokolt, ha a bradycardia a felmelegítést követően is fennáll.

4.4.2. Melegítés
Az általános lépések közé tartozik a hideg környezetből való eltávolítás, a további hőveszteség
megelőzése és a megfelelő gyógyintézménybe való szállítás. A felmelegítés lehet passzív, aktív külső
és aktív belső melegítés.
 A középsúlyos és súlyos hypothermiásokat a helyszínen óvatos mozgatások mellett
immobilizálni kell, megfelelő oxigenizáltságot és monitorozást kell biztosítani (beleértve EKG
és maghőmérséklet mérését), valamint a teljes testet szárazon, szigetelve kell tartani.
Vetkőztetés helyett inkább vágjuk le a nedves ruházatot a betegről, elkerülve ezzel a felesleges
rángatást.
 Eszméletén lévő beteget hagyjuk mozogni, mivel a testmozgás hatékonyabban melegít, mint a
didergés. A testmozgás fokozhatja az after-drop jelenséget (értsd: hidegből eltávolítás kapcsán
241
 a maghőmérséklet tovább csökken). Szomnolens vagy eszméletlen betegek fogékonyak VF-ra
vagy pulzus nélküli VT-ra, ezért őket immobilizálni kell, és az after-drop vagy a
keringésösszeomlás elkerülése érdekében végig horizontális helyzetben kell őket tartani.
 Éber, enyhe hypothermiában szenvedő betegek esetében, akik még képesek remegni, a passzív
felmelegítés a megfelelő kezelés. Erre a legjobb módszer a gyapjútakarókkal történő teljes test
izoláció, az aluminium fólia, a fejfedő és meleg környezet.
 A kémiai melegítő palackok törzsre helyezése különösen jól használható enyhe és súlyos
hypothermiában, mivel segít megelőzni a beszállításig bekövetkező további hőveszteséget.
 Meleg infúzióval vagy melegített-párásított gázokkal végzett helyszíni melegítés nem hatásos.
Az aktív felmelegítésre tett kísérletek ne késleltessék a kórházba szállítást, ott ugyanis korszerű
melegítőeszközök, folyamatos monitorozási és megfigyelési lehetőség áll rendelkezésre.

Általánosságban az éber, didergő hypothermiás betegeket a legközelebbi kórházba kell szállítani

passzív felmelegítés és megfigyelés céljából. Azokat, akiknek a tudatállapota bármilyen fokban is
beszűkült, aktív külső és belső melegítésre felkészült centrumokba kell szállítani. Hemodinamikai
instabilitás esetén a beteget extracorporális keringéstámogatásra (extracorporal life support, ECLS)
alkalmas centrumokba juttassuk el. Vegyük fel időben a kapcsolatot a centrummal, hogy tudják-e
fogadni az extracorporális melegítésre a beteget.
 Aktív külső melegítést meleg levegő áramoltatásával és meleg infúzió (maximum 42°C) adásával
tudunk végezni. Ezen módszerek jó perfúzióval bíró betegekben hatásosak (1-1.5°C/óra
melegítési sebesség).
 Aktív belső melegítés végezhető melegített-párásított gázok belélegeztetésével, meleg
folyadékos (40°C) gyomor-, peritoneális-, pleurális vagy hólyagöblítéssel, illetve
extracorporalis keringés segítségével.
 Légzés és keringésmegállásban lévő hypothermiás beteg esetén az extracorporalis keringés a
választandó aktív melegítési módszer, mivel egyszerre biztosítja a megfelelő keringést és
oxigenizációt, és közben a 8-12 °C/óra sebességgel emeli a maghőmérséklet is. Egy esetsorozat
közleménye szerint a túlélők átlagosan 65 percnyi hagyományos újraélesztésen estek át,
mielőtt cardio-pulmonalis bypassra kerültek volna. Sajnos az extracorporalis keringés nem
mindig érhető el, ezért a melegítési technikákat kombinálni kell.
 Felmelegítés közben a betegek nagy mennyiségű infúziót igényelnek, mivel a fellépő
vazodilatáció az intravazális tér növekedését okozza. Folyamatos hemodinamikai monitorozás
és infúziómelegítés alkalmazása elengedhetetlen.
 Kerüljük a hyperthermia kialakulását a felmelegítés alatt és azt követően. Ha ROSC-t értünk el,
kövessük a standard posztreszusztációs algoritmust.
242
4.5. Lavina áldozat ellátása
Évente kb. 150 lavina okozta haláleset van Európában és Észak-Amerikában, legtöbbjük sportolás
közben történik (síelés, snowboardozás, szánkózás). A halál oka fulladás, trauma és hypothermia.
A lavinák általában a mentőcsapatok számára nehezen megközelíthető helyeken csapnak le, és
gyakran egynél több embert is maguk alá temetnek.

Az áldozat túlélési esélye minimális, ha:

 60 percnél hosszabb ideig volt betemetve (vagy az indulási maghőmérséklete ˂30oC), és
elzáródott légutakkal, keringésmegállás állapotában mentik ki;
 eltemetve, keringésmegállás állapotában mentik ki, és 8 mmol/l-nél magasabb az induló
szérum kálium szintje.
A 12.4 ábra mutatja be a lavinaáldozatok ellátási algoritmusát.

243
12.4 ábra
Teljesen eltemetett lavinaáldozatok ellátási algoritmusa

Vizsgálja meg a beteget a kimentés pillanatában

Igen
Halálos sérülések vagy teljes test Ne kezdjen
fagyás
CPR-t

Nem
≤60 perc
(≥30oC)
Univerzális ALS
A betemetés ideje (maghőmérséklet) algoritmus

˃60 perc (˂30oC)

Igen
Minimálisan
Életjelenségek? invazív
melegítés

Nem

CPR VF/pnVT/PEA

EKG monitor

Asystolia
IGEN
vagy
Átjárható légutak Serum kálium Kórházi ECLS
BIZONY
TALAN

Nem

Fontolja meg az újraélesztés

˃8 mmol/l
felfüggesztését

1. A maghőmérséklet akkor használható, ha nem ismert a betemetés időtartama

2. Sérülésekkel vagy potenciális komplikációkkal (pl tüdőödéma) bíró beteget a leginkább
megfelelő kórházba szállítsa el
3. Legalább egy percig vizsgálja a spontán légzés és a pulzus meglétét
4. A hemodinamikailag instabil vagy 28 oC alatti maghőmérsékletű betegeket ECLS-re
alkalmas kórházba szállítsa el
5. Ha a rizikó túl magas az ellátó személyzet számára, ne kezdjen CPR-t
6. A zúzott sérülések és az izomlazítók a kálium szint emelkedését okozhatják
244
5. Hyperthermia
5.1. Definíció
Hyperthermia akkor lép fel, ha a szervezet hőszabályozása felborul, és a maghőmérséklet a normális
homeosztázis által fenntartottnál magasabbra emelkedik. Hyperthermia lehet exogén, környezeti
ártalom hatására bekövetkező, vagy secunder, endogén hőtermelés hatására létrejövő.

A környezeti ártalom okozta hyperthermia alakul ki, ha a test által elnyelt hő (általában sugárzó hő)
nagyobb, mint a szervezet önszabályozó rendszere révén leadható hőmennyiség. A hyperthermia egy
folyamat, melynek első lépcsője a hőstressz, melyet a hőkimerülés, a hőguta, majd a többszervi
elégtelenség követ, és néhány esetben végül keringésmegállás is felléphet.

A malignus hyperthermia (MH) a harántcsíkolt izomzat kálcium háztartásának ritka betegsége, melyre
jellemző a halogénezett anesztetikumok és a depolarizáló izomrelaxánsok által kiváltott
izomkontrakció és életveszélyes hypermetabolikus krízis.

5.2. Hőguta
A hőguta 40°C feletti maghőmérséklettel járó szisztémás gyulladásos reakció, melyhez tudatállapot
változás és változó mértékű szervfunkciós zavarok társulnak. Két formája ismert: a klasszikus, nem
terhelés indukálta, mely magas környezeti hőmérsékletben lép fel, és gyakran az időseket érinti
hőhullámok idején; valamint a terhelés indukálta (kimerüléses), mely általában magas hőmérsékleten
vagy páratartalomban végzett megerőltető fizikai tevékenység kapcsán alakul ki, és általában
egészséges fiatalokat érint. A mortalitás 10-50% körüli.

5.2.1. Prediszponáló tényezők

Idős emberek az alapbetegségeik, gyógyszerszedésük, csökkent hőszabályozásuk és rossz szociális
hátterük miatt fokozottan veszélyeztetettek a meleg okozta ártalmakra. Számos rizikófaktor ismert:
aklimatizáció hiánya, dehidráció, elhízás, alkoholfogyasztás, cardiovascularis betegségek,
bőrbetegségek (psoriasis, ekcéma, scleroderma, égés, cisztikus fibrózis), hyperthyreózis,
pheocromocytoma, gyógyszerek és drogok (antikolinerg szerek, diamorfin, kokain, amfetamin,
fenotiazinok, szimpatikomimetikumok, kálcium csatorna blokkolók, béta blokkolók).

5.2.2. Klinikai megjelenés

A hőguta a szeptikus sokkhoz hasonlít, és lehet, hogy hasonló mechanizmusok okozzák. Jellemzői:

245
  40°C vagy a feletti maghőmérséklet
 száraz, meleg bőr (a terhelés indukálta hőguták felében verejtékezés észlelhető)
 korai jelek: extrém kimerültség, fejfájás, ájulás, arcpír, hányás és hasmenés
 kardiovaszkuláris zavarok, beleértve a ritmuszavarokat és a hypotensiot
 légzési zavarok, beleértve az ARDS-t
 központi idegrendszeri zavarok, köztük görcsök és kóma
 máj- és veseelégtelenség
 alvadási zavarok
 rhabdomyolysis

Egyéb kórfolyamatok fennállása mérlegelendő:

 gyógyszer- vagy drogmérgezés
 gyógyszer- vagy drogelvonási tünetegyüttes
 szerotonin szindróma
 malignus neuroleptikus szindróma
 szepszis
 központi idegrendszeri fertőzés;
 endokrinológiai zavarok, például thyreotoxikus krízis, pheocromocytoma
5.2.3. Kezelés
Az ellátás az ABCDE optimalizálását és a maghőmérséklet gyors hűtését célzó szupportív kezelésen
alapszik.
 A hűtést már a kórházba érkezés előtt el kell kezdeni. A cél a maghőmérséklet 39°C köré
csökkentése. A súlyos hőguta kezelése intenzív osztályra tartozik.
 A folyadékterápiát hemodinamikai monitorozás alapján végezzük. A beteg várhatóan nagy
mennyiségű folyadékot fog igényelni. Az elektrolitzavarokat korrigálni kell.
 Keringésmegállás esetén kövessük a standard újraélesztési irányelveket, és gondoskodjunk a
beteg hűtéséről. Szükség esetén végezzünk defibrillálást az irányleveknek megfelelően, közben
pedig folytassuk a hűtést. Állatkísérletek eredményei alapján a normotermiás áldozatokhoz
képest rosszabb a hyperthermiás betegek túlélése. 37°C felett minden egyes fokkal csökken a
kedvező neurológiai túlélés esélye.
 A posztreszuszcitációs kezelést a standard iránylevek szerint végezzük (13. fejezet).

5.2.4. Hűtési technikák

Számos hűtési technika ismert, de kevés tanulmány foglakozott ezek hatékonyságának

246
összehasonlításával.
 Az egyszerű technikák közé tartozik a hideg folyadék itatása, illetve a levetkőztetett beteg
ventilátoros hűtése, vagy nedves vizes permetezése. Szintén hatásosak a felszínesen futó
nagyerek (hónalj, lágyék, nyak) fölé helyezett jégakkuk. A felszíni hűtés didergést
eredményezhet.
 Stabil, jól kooperáló beteg esetén hatásos a hideg vizes merülőfürdő; azonban ez perifériás
vazokonstrikciót okozhat, gátolva a hőleadást. Rosszul lévő betegeknél a módszer kevéssé
praktikus.
 A keringésmegállás utáni hőmérséklet kontroll esetén alkalmazott módszerek (13. fejezet) a
hyperthermiában is felhasználhatóak. Megfontolandó a hideg intravénás folyadék,
intravascularis hűtőkatéterek, felszíni hűtést végző eszközök és extracorporalis keringés
(például folyamatos veno-venozus hemofiltráció vagy cardiopulmonalis bypass) használata.
 Nincs olyan gyógyszer, mely hőgutában csökkentené a maghőmérsékletet. Nem bizonyított,
hogy a lázcsillapítók (például nem szteroid gyulladáscsökkentők vagy paracetamol) hatásosak
hőgutában. A diazepam hasznos lehet a görcsök kezelésében, ezzel elősegítve a hűtést.
Dantrolen (lsd lejjebb) alkalmazásának nincs előnye.

5.3. Malignus hyperthermia

A malignus hyperthermia a harántcsíkolt izomzat inhalációs anesztetikumokkal és depolarizáló
izomrelaxánsokkal szembeni életveszélyes, genetikai érzékenysége, mely az anesztézia közben vagy
után manifesztálódik. Észlelése esetén azonnal szüntessük meg a kiváltó ágenseket; adjunk oxigént,
korrigáljuk az acidózist és elektrolit zavarokat. Kezdjünk aktív hűtést, és adjunk dantrolen-t. Bizonyos
drogok, mint például a 3,4-metiléndioxi-metamfetamin (NMDA, „ecstasy”) és az amfetaminok szintén
képesek a malignus hyperthermiához hasonló állapot létrehozására, ilyenkor dantrolen adása előnyös
lehet.

6. Fulladás
A fulladás a baleseti halál egyik gyakori oka. A fulladás legkárosabb hatása a hypoxia, a
keringésmegállás általában másodlagos folyamat. A túlélést meghatározó legfontosabb tényező a
hypoxia ideje. 10 percen belüli elmerülési idő esetén nagyon jó eséllyel lesz kedvező a kimenetel, míg
25 percen túl már kevés az esélye a túlélésnek. Az életkor, a mentők kiérkezéséig eltelt idő, az édes
vagy sós víz és a szemtanú jelenléte nem használható prediktora a túlélésnek.

Érdemes észben tartani, hogy néha primer cardialis esemény áll a fulladás hátterében (például úszás

247
közben kialakuló szívizominfarktus). A fulladás okozta halál gyakran fiatal férfiakat érint, Európában
pedig ez a vezető baleseti halálok ebben a korcsoportban.

6.1. Definíció
A fulladás folyadékba történő szubmerzió/immerzió hatására fellépő primer légzési probléma. A
definíció magában hordozza, hogy az áldozat légúti nyílásainál levegő folyadék határréteg alakul ki,
mely meggátolja a légzést. Az áldozat, akár túléli az esetet, akár belehal, a kimeneteltől függetlenül
fulladásos incidens áldozatának tekintendő.

A szubmerzió során az arc a folyadék alá merül. Az eltelt időtől függően asphyxia, és keringésmegállás
következik be. Az immerzió során a fej a folyadék felett marad, általában a mentőövnek köszönhetően.
Általában az áldozatok szabad légutak mellett hypothermiássá válnak, de lehetséges folyadék
aspiráció, ha a folyadék átcsap az áldozat feje felett, vagy az áldozat eszméletlenné válik, és az arca is
belemerül a folyadékba.

6.2. Az újraélesztés megkezdésének eldöntése

Közismerten nehéz eldönteni, hogy mikor kell elkezdeni és mikor lehet abbahagyni a fulladásos
áldozatok újraélesztését. Egyetlen olyan faktor sem ismert, mely pontosan megjósolná a várható
kimenetelt.
 Újraélesztést minden esetben végezni kell, kivéve, ha egyértelműen hiábavaló (masszív
traumatizáció, hullamerevség, rothadás stb.), vagy a beteget nem lehet értelmes időn belül
kórházba juttatni.
25 percnél hosszabb szubmerzió után újraélesztett áldozat esetén is számoltak már be jó neurológiai
túlélésről, bár ezek többnyire hideg vízben elmerült gyermekek voltak, amikor a hypothermia
megelőzte a hypoxiát, illetve autóba szorult sérültek elmerülésénél fordultak elő ilyen esetek.

6.3. Kezelés
A fulladásos áldozatok kezelése 4 fázisból áll. Ezek a következőek:
vízből mentés
alapszintű újraélesztés
emelt szintű újraélesztés
posztreszuszcitációs ellátás.

6.3.1. Vízből mentés és alapszintű újraélesztés

248
  Személyes biztonságunk garantálása fontos, törekedjünk a lehető legkisebb kockázatot vállalni
mentés közben. Ha lehet, próbáljuk meg vízbemerülés nélkül kimenteni az áldozatot. Az
áldozattal próbáljunk meg kommunikálni, használjunk mentőeszközt (például bot vagy
ruházat), vagy dobjunk a közelébe kötelet, mentőövet, ha a parthoz közel van. Esetleg
csónakkal vagy más vízi járművel segítsük a mentést. Amennyiben lehetséges, maradjunk a
szárazon. Ha ez nem megoldható, vigyünk magunkkal mentőövet vagy más úszó eszközt.
Biztonságosabb, ha egyszerre két segélynyújtó megy a vízbe.
 Húzzuk az áldozatot partra, és kezdjük meg az újraélesztést, amint lehet. Fulladásos áldozatoknál
ritka a nyaki gerinc sérülése. A nyaki gerinc immobilizációja felesleges, kivéve, ha az áldozat
sekély vízben történt fejesugrás szerepel az előzményben, vagy ha vízi csúszdázás, vízisíelés,
kitesurfing vagy motorcsónakozás közben szerzett súlyos sérüléseket. Ha az áldozat nem
lélegzik és pulzusa sincs, mihamarabb mentsük ki, igyekezve a nyak flexiós és extenziós
mozgásait limitálni.
 Az elhúzódó immerzió utáni hypovolaemia a kimentés alatt keringési instabilitást és
keringésmegállást eredményezhet. Tartsuk az áldozatot horizontális helyzetben a vízből
történő kiemelés alatt és utána is.

Lélegeztetés
 A fulladásra vonatkozó BLS algoritmus utal a hypoxia gyors rendezésére. A befúvások azonnali
megkezdése és a pozitív nyomású lélegeztetés javítja a túlélést.
 Minél hamarabb adjuk le az 5 kezdeti befúvást. A befúvásoknak 1 másodpercig kell tartaniuk és
látható mellkas kitérést kell eredményezniük. Ha lehetséges, adjunk oxigént.
 Ha jól képzett, tapasztalt szakember cricoid nyomást gyakorol a légút biztosítás nélküli
áldozatnak, az csökkentheti a gyomor felfújódását és segítheti a lélegeztetést fulladás esetén.
 Képzett szakember megkezdheti a vízben történő lélegeztetést az úszó mentőeszköz
segítségével. Ha az elsősegélynyújtó nem reagáló elmerült áldozatot talál a nyílt mély vízben,
megfelelő gyakorlat mellett megkezdheti a lélegeztetést, mielőtt az áldozatot kimenti a
szárazföldre vagy a mentőcsónakba.

Mellkasi kompressziók
 Amint az áldozatot a partra emelték, ellenőrizzük a légzést. Ha nincs légzés, vagy gaspolást
észlelünk, azonnal kezdjük meg a mellkasi kompressziókat. Folytassuk az újraélesztést 30:2
arányban. A legtöbb áldozat keringésmegállása hypoxia miatt lép fel. Az ő esetükben a csak
kompresszióval végzett CPR várhatóan kevésbé hatásos, ezért a standard módszer javasolt.

249
Defibrillálás
 A defibrillátor elektródáinak felhelyezése előtt a mellkast szárazra kell törölni. Mind az AED-vel,
mind a manuális készülékkel végzett defibrillálás a standard irányelvek szerint végzendő.

Folyadék a légutakban
 Előfordul, hogy nagy mennyiségű hab ürül az áldozat szájából, amit a kiáramló levegő és a víz
keveredése okoz. Ne próbáljuk eltávolítani a habot, mert folyamatosan fog ürülni. Folytassuk
a lélegeztetést, amíg az ALS ellátó meg nem érkezik, aki intubálni tudja az áldozatot.
 Fulladásos áldozatok újraélesztése során gyakori a gyomortartalom és a lenyelt víz
regurgitatiója. Az aspirált vizet, amely gyorsan felszívódik a centrális keringésbe, nem
szükséges a légutakból eltávolítani. Ha a lélegeztetést lehetetlenné teszi, a beteg fejét oldalra
kell fordítani, majd a regurgitátumot direkt szívással kell eltávolítani, amennyiben lehetséges.
Nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén, testgörgetést kell alkalmazni: a fejet, a nyakat és a törzset
egy vonalban tartva kell elfordítani a beteget. Ez utóbbi több segélynyújtót igényel.

6.3.2. Emelt szintű újraélesztés

Légút és légzés
 A spontán légző betegek a kezdeti állapotfelmérés közben kapjanak nagy áramlású oxigént (10-
15 l/min), ideális esetben rezervoáros oxigén maszkon át.
 A fenti terápiára nem reagáló áldozatoknál, a csökkent tudatszintű betegeknél, illetve
keringésmegállásban megfontolandó a korai intubálás és kontrollált lélegeztetés. A magas
légúti nyomásokat igénylő, csökkent tágulékonyságú tüdő limitálja a szupraglottikus eszközök
használatát. Intubáció előtt gondoskodjunk a megfelelő preoxigenizációról. A feltárás során a
légcsőből visszaáramló hab ronthatja a látóteret, állandó szívás válhat szükségessé.
Győződjünk meg a tubus megfelelő helyzetéről.
 Az oxigént úgy adagoljuk, hogy az SpO2 94-98% között legyen. A pulzoximéter a vízből kimentett
áldozatnál hamis eredményt adhat. Amint elérhető, a megfelelő oxigenizációról és
lélegeztetésről artériás vérgáz alapján győződjünk meg.
 Állítsuk be a pozitív végkilégzési nyomást (PEEP) legalább 10 H2Ocm-re. 15-20 H2Ocm-es érték is
szükséges lehet súlyosan hypoxiás beteg esetében.
 Gyomorszonda segítségével ürítsük ki a gyomrot.

Keringés és defibrillálás
 Az izolált légzésleállás és a keringésmegállás elkülönítése fulladás esetén kifejezetten fontos,
ugyanis a mellkasi kompressziók késve történő megkezdése rontja a keringésmegállásban
250
 lévők túlélését.
 A típusos, keringésmegálláshoz társuló gaspolást rendkívül nehéz elkülöníteni a spontán
magához térő áldozat kezdeti légzésmintájától. A pulzustapintás – ha önmagában használják a
keringés hiányának vizsgálatára – megbízhatatlan módszer. Ha lehetséges, más módszereket
is alkalmazzunk (EKG, EtCO2, szívultrahang).
 Keringésmegállás során a standard ALS irányelveket alkalmazzuk. 30°C alatti maghőmérséklet
esetén (a 30°C eléréséig) maximum három defibrillálás megengedett, valamint a
gyógyszeradást is mellőzni kell.
 Elhúzódó immerzió kapcsán a víz okozta külső hidrosztatikus nyomás hirtelen megszűnése miatt
hypovolaemia léphet fel, melyet gyors intravénás folyadékkal kell korrigálni. Ha a szállítási idő
hosszú, a folyadékpótlást prehospitálisan kell megkezdeni.

6.3.3. Posztreszuszcitatiós kezelés

 Fulladást követően a betegeknél fokozott a felnőttkori respiratoricus distress szindróma (ARDS)
veszélye, tüdőprotektív lélegeztetési stratégiák követendők.
 Pneumonia gyakran észlelhető fulladás után. A profilaktikus antibiotikus terápiának nincs
bizonyított előnye, ennek ellenére megfontolandó olyan esetekben, amikor a fulladást okozó
folyadék erősen szennyezett volt (például csatornavíz). Amennyiben infekció jelei alakulnak ki,
széles spektrumú antibiotikum adása javasolt.
 Nincs különbség az édes- vagy tengervízbe fulladtak ellátásában.
 Történtek kísérletek – neurológiai kimenetet javító hatást keresve – barbituráttal, intracranialis
nyomás (ICP) monitorozásával, illetve szteroiddal is, de ezek egyike sem változtatott a
kimeneten.
 Szívritmuszavarok gyors eszméletvesztéshez vezethetnek. Ha ez a vízben lép fel, az a beteg
fulladásához vezethet. A ritmuszavar okozta syncope felismerésében a gondos anamnézis
felvétel tud segíteni. A ritmuszavar tünete lehet syncope, (hanyatt fekvő testhelyzetben, fizikai
terhelés közben, rövid prodromális tünetekkel, ismétlődő epizódokkal, palpitácio érzésével
társulva) vagy görcsroham, illetve felveti a gyanút, ha a családban fordult már elő hirtelen
szívhalál. Strukturálisan ép szívet igazoló bonclelet nem zárja ki a hirtelen szívhalál lehetőségét.
Ilyen bizonytalan helyzetekben a postmortem genetikai vizsgálatok tudnak segíteni.

7. Asthma
Az asthma világszerte kb. 300 millió embert érint – minden korosztályban és etnikai csoportban
előfordul, bizonyos európai országokban az átlagnál gyakrabban (Egyesült Királyság, Írország,
Skandináv államok). A becslések szerint évente kb. 250.000-en halnak meg asthma miatt. A halálozási
251
ráta nem korrelál az asthma prevalencia adataival. A legtöbb haláleset a kórházba utalás előtt lép fel.

Ez az útmutató a majdnem halálos asthmával, és az asthma okozta keringésmegállással foglalkozik.

7.1. Keringésmegállásra hajlamosító tényezők

A majdnem halálos asthma rohamok nincsenek feltétlenül összefüggésben az alapbetegség
súlyosságával. A legrizikósabb csoportok:
_ akiknek volt már korábban intubálást, és gépi lélegeztetést igénylő majdnem halálos rohama;
_ akik a megelőző éven belül asthmás roham miatt kórházi vagy sürgősségi kezelésre szorultak;
_ akik egyre sűrűbben igényelnek β2-agonista szereket;
_ szorongásban, depresszióban szenvedők és/vagy non-compliance betegek.

7.2. Keringésmegállás okai

A keringésmegállás általában egy hypoxiás periódus terminális eseményeként lép fel, de előfordul,
hogy hirtelen következik be. A keringésmegállás oka lehet:
 A súlyos bronhospazmus és a nyákdugó képződés asphyxiához vezet.
 Hypoxia, gyógyszerhatás (például béta-adrenerg agonisták, aminophyllin) vagy elektrolitzavar
miatti ritmuszavar.
 Dinamikus hyperinfláció, az ún. auto pozitív végkilégzési nyomás (auto-PEEP) gépi lélegeztetett
asthmás betegekben alakul ki. Auto-PEEP a lélegeztetés során a tüdőben rekedő levegő miatt
alakul ki (a levegő belép a tüdőbe, de nem képes kilépni). Az ilyenkor fokozatosan
megnövekvő nyomás a vénás visszaáramlás és a vérnyomás csökkenéséhez vezet.
 Tensios pneumotorax (gyakran kétoldali).

Újraélesztés közben a 4H és 4T átgondolása segít a keringésmegállás okának azonosításában.

7.3. Betegvizsgálat és kezelés

A súlyosság felméréséhez és a kezeléshez az ABCDE megközelítést használjuk. Az akut asthma
súlyossági fokozatait foglalja össze a 12.2 táblázat.

252
12.2. táblázat
Az akut asztmás roham súlyossága

Asthma súlyossága
Majdnem halálos asthma PaCO2 emelkedése és/vagy lélegeztetés magas nyomásokkal

Életveszélyes asthma Súlyos asthma és az alábbiak bármelyike:

Tünetek Mért adatok
 Tudatszint romlása 8. Egyéni legjobb vagy elvárt
 Kimerültség PEF < 33%
 Ritmuszavar 9. SpO2 < 92%

 Hypotensio 10. PaO2 < 60 Hgmm

 Cyanosis 11. „normális“ PaCO2 (35-

 Néma mellkas 45 Hgmm)

 Gyenge légzési munka

Súlyos asthma Az alábbiak bármelyike:
egyéni legjobb vagy elvárt PEF 33-50%
légzésszám ≥ 25/perc
pulzusszám ≥ 110/perc
képtelen egy levegővel befejezni a mondatot

PEF = Peak Expiratory Flow (kilégzési csúcsáramlás)

 A sípolás-búgás gyakori fizikális lelet, de az asthma súlyossága nem függ össze a légúti obstrukció
mértékével. További oka lehet: tüdőödéma, krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD),
pneumonia, anaphylaxia, idegentest, tüdőembolia, bronchiectasia, szubglottikus
szövetszaporulat.
 Súlyos akut asthma agresszív kezelést igényel a további állapotromlás elkerülése érdekében. A
beteget intenzív terápiás osztályon kell kezelni tapasztalt személyzet bevonásával. A 92% alatti
szaturációval vagy életet veszélyeztető asthma tüneteivel rendelkező betegekben előfordulhat
hypercapnia, vérgáz vizsgálat elvégzése kötelező esetükben.

253
 A belélegeztetett oxigén koncentrációt úgy titráljuk, hogy a beteg saturációja 94-98% legyen.
Ehhez néha magas áramlású maszkos oxigénre van szükség.
 Az akut asthma első választandó gyógyszere a salbutamol (5 mg nebulizálva). Szükség lehet a
dózisok 15-20 percenkénti ismétlésére vagy akár folyamatos adagolásra is. A nebulizáláshoz
olyan porlasztó kell, mely nagy áramlású oxigénnel is működik. Fontos észben tartani, hogy a
kifáradt vagy hypoventilláló beteg nem tudja a porlasztott szert hatékonyan belélegezni. Ha
nincs nebulizátorunk, a β2-agonista szerek ismétlő adagolását – átmeneti jelleggel – nagy
toldalékú inhalátorral is végezhetjük.
 Nebiluzált antikolinerg szerek (ipatropium 0,5 mg 4-6 óránként) kiegészítésként használhatóak
súlyos asthmában és azoknál, akik nem reagálnak béta agonistákra.
 Inhalált magnézium jelenleg nem ajánlott akut asthma ellátásában.
 Az magnézium-szulfát (2 g lassú vénás bolusban = 8 mmol) hasznos lehet olyan súlyos asztmás
betegeknél (egyéni legjobb vagy elvárt PEF<50%), akik nem reagálnak jól a kezdeti
bronhodilatator terápiára. A leggyakoribb mellékhatások a bőrpír, fáradtság, hányinger,
fejfájás és hypotensio.
 A corticosteroidok korai használata akut asthmás rohamban csökkenti a kórházi beutalások
számát. Bár nincs a klinikai hatásban különbség a szájon át szedett vagy az intravénás
készítmények között, majdnem halálos asthmás rohamban a betegek gyakran hánynak vagy
nem tudnak nyelni, ezért az intravénás út a választandó.
 Fontoljuk meg az intravénás salbumatol használatát olyan betegeknél, akik nem reagáltak az
inhalatív kezelésre, vagy nem kivitelezhető a porlasztás (pl. a beteg ballonos maszkos
lélegeztetésre szorul). Adhatjuk lassú intravénás injekcióban (250 mcg lassan iv) vagy
folyamatos infúzióban 3-20 mcg/perc dózisban.
 Nincs bizonyíték az intravénás aminophyllin használatának előnyéről vagy a vele kapcsolatos
magas mellékhatások gyakori voltáról. Ha tapasztalt ellátó dönt az aminophyllin intravénás
adásáról, akkor 20-30 perc alatt adjuk be az 5 mg/kg dózisú telítő adagot (kivéve, ha fenntartó
kezelésen van), majd 500-700 mcg/kg/h folyamatos infúzióval folytassuk. A szérum szintet 20
mcg/ml alatt érdemes tartani a toxicitási tünetek kivédése érdekében.
 A betegek gyakran dehidráltak vagy hypovolaemiásak, és folyadékpótlást igényelnek. A β2-
agonisták és szteroidok hypokalaemiát okozhatnak, melyet ionpótlással kell rendezni.
 Minden olyan betegnél, aki a kezdeti kezelésre nem reagál vagy életveszélyes asthma jeleit
mutatja, intenzív terápiás konzíliumnak kell történnie. Számukra előnyös lehet az intubálás és
a gépi lélegeztetés. A non-invazív lélegeztetés rutinszerű használata asthmában nem javasolt.
 Néha nehéz a súlyos, életveszélyes asztmás rohamot az anaphylaxiától elkülöníteni. Kezeljük a
súlyos asthma-szerű tüneteket a fentiek szerint, de korábbi tüdőérintettség hiányában
254
 (asthma, COPD) gondoljunk az anaphylaxia lehetőségére. Ilyen esetekben az anaphylaxia
kezelésében javasolt 0,5 mg adrenalin im. adása hasznos lehet.

Keringésmegállás
 A standard BLS és ALS irányelv követendő. A lélegeztetés várhatóan nehezített lesz, igyekeznünk
kell a gyomor felfújását elkerülni.
 Korai intubálás indokolt. Endotrachealis tubus nélkül lélegeztetett beteg esetén a gyomor
felfújásának és a hypoventillációnak az esélye jelentősen megnő.
 Az ajánlásban szereplő lélegeztetési frekvencia (10/perc), illetve a normális mellkasi
kitérésekhez szükséges belégzési térfogat nem fog dinamikus hyperinflációhoz vezetni
(levegőcsapda).
 Ha a CPR során dinamikus hyperinflációra van gyanúnk, segíthet a mellkasfal összenyomása
és/vagy átmeneti apnoe beiktatása (légzőkör szétszedése). A módszer hatásosságára kevés
bizonyíték áll rendelkezésre, de valószínűtlen, hogy ártalmas legyen egy ilyen, amúgy is
elkeseredett helyzetben.
 A dinamikus hyperinfláció növeli a mellkasi impedanciát, de a modern, impedancia
kompenzálásra alkalmas bifázisos defibrillációs hullámformák hatásossága nem kisebb magas
impedancia mellett. Az ALS protokollnak megfelelően, ha a kezdeti ütések sikertelenek,
fontoljuk meg magasabb energia használatát.
 A visszafordítható okokat a 4H-4T módszer segítségével keressük.
 A tensios PTX nehezen diagnosztizálható újraélesztés közben. Egyoldali mellkastágulat,
trachealis diszlokáció és subcutan emphysema jelezheti. Mellkasi ultrahanggal a gyakorlott
operátor a röntgenhez képest gyorsabban és nagyobb szenzitivitással tud PTX-t
diagnosztizálni. Korai tű-dekompresszió (thoracocentesis), majd mellkasi csövezés szükséges.
A tű-dekompresszió rövid tű esetén hatástalan lehet. Lélegeztetett betegnél a thoracostomia
(mellkason és pleurán ejtett sebészi lyuk) gyorsabb és hatékonyabb lehet a PTX
megszüntetésére (lásd a trauma rész).
 Minden esetben gondolni kell a kétoldali PTX lehetőségére asztmához társuló
keringésmegállásnál.
 A posztreszuszcitációt a standard irányelvek szerint végezzük.

8. Anaphylaxia
8.1. Definíció

255
Az anaphylaxia egy súlyos, életet veszélyeztető, generalizált vagy szisztémás túlérzékenységi
reakció.

Jellemzője a gyorsan kialakuló légúti és/vagy légzési és/vagy keringési zavar, melyet általában bőr és
nyálkahártya tünetek is kísérnek.

Európa szerte számos nemzeti ajánlás létezik. Az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai
Akadémia (EAACI) Anaphylaxia Munkacsoportja 2014-ben összefoglalta az anaphylaxia diagnosztikai
kritériumait. (részletekért keresse fel a http://www.eaaci.org/resources/scientific-output/guidelines
weboldalt).

8.2. Etiológia
Az anaphylaxia általában gyulladásos mediátorok mastocytákból és/vagy bazofil sejtekből történő
felszabadulásával jár, melyet egy allergén és a sejthez kötődő immunglobulinok (IgE) interakciója vált
ki. A vazodilatációért, az ödémáért és a fokozott kapilláris permeábilitásért a hisztamin és a többi
gyulladásos mediátor felelős.

Az anaphylaxiát nem minden esetben ismerik fel, ezért lehet, hogy a különböző tanulmányok
alulbecsülik a gyakoriságát. Anaphylaxiát számos trigger kiválthat, ezek közül az ételek, a gyógyszerek
és állati mérgek a leggyakoribbak. Az ételek okozta anaphylaxia gyerekekben, míg a gyógyszer okozta
az idősebbekben gyakoribb. Az ételek közül a diófélék, míg a gyógyszerek közül az izomrelaxánsok,
antibiotikumok, NSAID-k és az aspirin a leggyakoribb allergének. Számos esetben nem lehet kiváltó
okot kimutatni. Az esetek egy jelentős része idiopátiás.

Fokozott a halálozás, ha a beteg egyidejűleg asthmában is szenved, főleg, ha az rosszul gondozott,

illetve, ha a beteg nem, vagy csak késlekedve adja be magának az adrenalint.

Fatális esetekben a halál általában a triggert követően gyorsan bekövetkezik. Halálos ételreakciók
általában 30-35 perc alatt okoznak légzésleállást, a rovarcsípések általában 10-15 percen belül keringés
összeomláshoz vezetnek, míg a vénásan adott gyógyszerek általában 5 perc alatt halálosak. 6 órával a
triggerrel való találkozás után már ritka a haláleset.

8.3. Felismerés
 Valószínű, hogy anaphylaxiáról van szó, ha az allergénnel találkozás után hirtelen (általában
perceken belül) rosszullét lép fel, melyet rapidan progrediáló bőrelváltozások és
256
 életveszélyes légúti és/vagy légzési és/vagy keringési zavarok kísérnek. A reakció általában
váratlanul lép fel.
 Mivel a klinikai megjelenés változatos lehet, és a tünetek is széles skálán mozognak, az
anaphylaxia felismerése nehéz lehet. Nem egy beteg kapott már felesleges adrenalin injekciót
izolált bőrreakció, vazovagális reakció vagy pánikroham kapcsán. Éppen ezért az irányelveknek
számolniuk kell az elkerülhetetlen diagnosztikai tévedésekkel, és a hangsúlyt a
betegbiztonságra kell helyezni.

Anaphylaxia valószínű, ha az alábbi három kritérium mindegyike teljesül:

 hirtelen kialakuló és rapidan progrediáló tünetek
 életveszélyes légúti (A) és/vagy légzési (B) és/vagy keringési (C) problémák
 bőr és/vagy nyálkahártya tünetek (bőrpír, urticaria , angiooedema)

Megerősíti a diagnózist:
 ismert allergénnel történt kontaktus

Ne feledjük:
 Izolált bőr és/vagy nyálkahártya tünet nem anaphylaxia.
 20%-ban nincs, vagy csak nagyon enyhék a bőr és nyálkahártya tünetek (bizonyos betegeknél
például csak a vérnyomás esik le, azaz csak keringési (C) zavar alakul ki).
 Gastrointestinalis tünetek is előfordulhatnak (például hányás, hasi fájdalom, inkontinencia).

8.3.1. A tünetek hirtelen lépnek fel és gyorsan progrediálnak:

 A beteg rosszul érzi magát és elesettnek is néz ki.
 A legtöbb reakció néhány perc alatt alakul ki. Ritkán előfordul lassabb reakció is.
 Az intravénás trigger gyorsabb reakciót eredményez, mint a rovarcsípés, a rovarcsípés után
viszont hamarabb alakulnak ki a tünetek, mint a tápcsatornába jutott allergén esetében.
 A beteg általában feszült, és megsemmisülés érzése is lehet.

8.3.2. Életveszélyes légúti, légzési és keringési problémák

Használjuk az ABCDE megközelítést az alábbiak felismeréséhez.

Légúti problémák
 Légúti duzzanat, például torok és nyelvduzzadás (pharyngealis/ laryngealis oedema). A beteg
légzési és nyelési nehezítettségről számol be, úgy érzi, hogy a torka elzáródik.
257
  Rekedtség.
 Stridor – felső légúti elzáródás okozta éles belégzési zörej.

Légzési problémák
 légszomj – megemelkedett légzésszám
 zihálás
 kifáradás jelei
 hypoxia okozta zavartság
 cyanosis – általában késői jel
 légzésleállás.

Keringési problémák
 sokk jelei – sápadt, nyirkos bőr
 tachycardia
 hypotensio – ájulásérzet, kollapszus
 beszűkült tudat vagy eszméletvesztés
 myocardialis ischaemia EKG-elváltozásokkal (akár normális coronaria-keringésű egyéneknél
is).
 keringésmegállás

A keringési problémákat (amit gyakran neveznek anaphylaxiás sokknak) a myocardialis depresszió, a

vazodilatáció, a kapilláris permeábilitás fokozódás, és a keringésből történő folyadékveszteség okozza.

A fenti légúti (A), légzési (B) és keringési (C) problémák mind ronthatják az agyi perfúziót, és ezzel a
neurológiai status (neurológiai (D) problémák) romlásához vezetnek. Ennek jele lehet zavartság,
nyugtalanság és eszméletvesztés.

8.3.3. Bőr és/vagy nyálkahártya elváltozások

Ezeket az ABCDE vizsgálatsor E lépésénél (beteg megtekintése) kell keresni:
 Gyakran ezek az első jelek, az esetek 80%-ában jelen vannak.
 Lehetnek egészen enyhék vagy akár drámaiak is.
 Lehet csak bőr, vagy csak nyálkahártya tünet, de együtt is felléphetnek.
 Lehet erythema – foltos vagy generalizált vörös kiütés.

258
  Lehet urticaria (csalánkiütés) – a test bármely részén. Ez lehet fehéres, rózsaszín vagy vörös,
és hasonlíthat a csalán csípésére. Különböző alakúak és méretűek lehetnek, és gyakran vöröses
szélük van. Általában viszketnek.
 Az angiooedema hasonlít az urticariára, de mélyebb rétegek duzzadását eredményezi, és
leggyakrabban a szemhéjakon és az ajkakon, néha a szájban és s nyelven alakul ki.

Habár a bőrtünetek nagyon rémisztőek tudnak lenni mind a beteg, mind az orvos számára, önálló
megjelenésük (életveszélyes légúti, légzési vagy keringési zavar nélkül) nem jelent anaphylaxiát.

8.4. Differenciáldiagnosztika
8.4.1. Életveszélyes állapotok
 Az anaphylaxiás reakció időnként az életveszélyes asztmára hasonlító klinikummal is
jelentkezhet.
 Petechia vagy purpura hypotensio mellett (gyermek esetén akár normotensio) szeptikus sokk
jele lehet. Kétség esetén a kérdés eldöntéséhez korán szaksegítséget kell kérni.
 Az ABCDE megközelítés segít a differenciáldiagnózisban.

8.4.2. Nem életveszélyes állapotok (általában egyszerű kezelésre reagálnak)

 ájulás (vazovagális epizód).
 pánikroham.
 gyermekek légzőgörcse.
 idiopathias (nem allergiás) urticaria vagy angiooedema

Az anaphylaxiás reakció és a pánikroham könnyen összetéveszthető. Különösen igaz ez a korábban már

anaphylaxián átesett betegekre, akik könnyen pánikba eshetnek, ha úgy vélik, hogy a szervezetük ismét
találkozott a korábban ártalmas allergénnel. A megsemmisülés érzés és a hyperventillációt okozó
légszomj emlékeztethet anaphylaxiára. Habár nincs hypotensio, sápadtság, zihálás, urticaria, vagy
duzzadás, de előfordulhat, hogy az izgalom miatt kipirul vagy foltos lesz a bőr, ami tovább nehezíti a
megkülönböztetést. Szintén diagnosztikai nehézséget okozhat a védőoltások utáni vazovagális
rosszullét, de segít az elkülönítésben, hogy nincs kiütés, légzési nehezítettség és duzzadás, illetve, hogy
a beteg pulzusa lassú, szemben az anaphylaxiában észlelhető gyors pulzussal. Az ájulásérzet általában
fektetésre és a lábak megemelésére rendeződik.

8.5. Kezelés

259
Mivel az anaphylaxia diagnózisa nem minden esetben egyértelmű, azok, akik az anaphylaxia
kezelésében potenciálisan részt vehetnek, a súlyos betegek ellátásához használják az ABCDE
megközelítést. Az életveszélyes problémákat a felismerés pillanatában kezelni kell. A kezelés
kulcslépéseit az anaphylaxia algoritmus foglalja össze (12.5 ábra).

 Hozzuk a pácienst kényelmes testhelyzetbe. Légúti probléma vagy légzési nehezítettség esetén
a betegek általában az ülő pozíciót preferálják, mivel így könnyebben kapnak levegőt.
hypotensio esetén (keringési zavar) fektessük le a beteget; a lábak megemelése opcionális. Ha
a beteg ájulásérzetről panaszkodik, nem szabad felültetni vagy felállítani, mert ez
keringésmegálláshoz vezethet. Eszméletlen, légző betegeket fordítsuk az oldalukra (stabil
oldalfekvés).
 A trigger megszüntetése nem minden esetben lehetséges. Darázs vagy méhcsípés esetén
távolítsuk el a fullánkot. Ha feltételezhetően gyógyszer okozza az anaphylaxiát, állítsuk le az
adagolását (például intravénás kolloid vagy antibiotikum infúzió). Ne késlekedjünk a kezeléssel
akkor sem, ha az allergén eltávolítása nem megoldható.
 Minden anaphylaxiára gyanús beteget, amint lehetséges, monitorozzunk (pl. mentőben,
sürgősségi osztályon). Pulzoximéter, nem invazív vérnyomásmérés és 3 pontos EKG monitor
minimum szükséges.
 Az újraélesztés során adjunk oxigént a lehető legmagasabb koncentrációban (általában
10l/min feletti áramlással).
 Az anaphylaxia kezelésének legfontosabb gyógyszere az adrenalin. Alfa-receptor agonista
hatásának köszönhetően ellensúlyozza a perifériás vazodilatációt és csökkenti az oedemákat.
Béta-receptor hatása révén tágítja a bronchusokat, fokozza a myocardium kontraktilitását,
gátolja a hisztamin és a leukotriének felszabadulását. Az adrenalin annál hatásosabb, minél
korábban adjuk be, ugyanakkor nem veszélytelen, különösen intravénás alkalmazás esetén.
Megfelelő adagban adott intramuszkuláris adrenalinnak extrém ritkán van nem kívánt
mellékhatása. Bőr alá adott vagy inhalált adrenalinnak nincs létjogosultsága az anaphylaxia
ellátásban, mert kevésbé hatásosak, mint az intramuszkuláris gyógyszeradás.
 A legtöbb ellátó számára az intramuszkularis út a legjobb választás. A beteg monitorozását a
lehető leghamarabb kezdjük meg (pulzus, vérnyomás, EKG, pulzoximetria). Ez lehetővé teszi az
adrenalin hatásának figyelését.
 Felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek a kezdeti im. adag 0.5 mg (0.5 ml a 1:1000-es
hígításból = 0.5 mg = 500 mcg). Az adag szükség esetén 5 percenként ismételhető.
 Az im. injekció legoptimálisabb helye a comb középső harmadának anterolateralis felszíne.
Olyan tűt használjunk, amely biztosan beér az izomzatba.
260
 Az intravénás adrenalint csak olyan ellátók alkalmazzanak, akik napi szinten dolgoznak
vazopresszorokkal (aneszteziológusok, sürgősségi orvosok, intenzív terápiás orvosok).
Megtartott keringésű betegben az intravénás adrenalin életveszélyes vérnyomáskiugrást,
tachycardiát, ritmuszavart és szívizom ischaemiát okozhat. Az intravénás adrenalinnal kezelt
beteget kötelező folyamatosan monitorozni (legalább EKG, pulzoximetria, gyakori
vérnyomásmérés).
 Az intravénás adrenalint 50 mcg-os bólusokkal, a klinikai válasz függvényében kell titrálni.
Amennyiben ismételt dózis adására van szükség, iv. infúzió indítása szükséges. Az előtöltött 10
ml-es, 1:10000 hígítású adrenalin fecskendő milliliterenként 100 mcg-t tartalmaz
(Magyarországon nem elérhető, az adrenalin ampulla tízszeres hígításával lehet elkészíteni –
a ford.). Az 50 mcg 0.5 ml-nek felel meg, ez a legkisebb még pontosan adagolható dózis. A
hígítatlan 1:1000-es kiszerelést nem szabad vénásan alkalmazni.
 Anaphylaxiára hajlamos betegek gyakran rendelkeznek önadagoló adrenalin fecskendővel. Az
egészségügyi dolgozóknak ismerniük kell a leggyakoribb önadagolókat. Ha más kiszerelés nem
áll rendelkezésre, ezzel kell az adrenalint beadni.
 Adjunk gyors iv. folyadék bólust (felnőtteknek 500-1000 ml), hatását pedig monitorozzuk.
Szükség esetén a bólust ismételni kell. A kolloidoknak nincs bizonyított előnyük a
krisztalloidokkal szemben. Ha az anaphylaxia kolloid adása közben lép fel, gondoljunk az infúzió
okozta reakcióra, és állítsuk le a további adagolást. A kezdeti reszuszcitációhoz Ringer Laktát
és 0.9%-os NaCl oldat megfelelő. Nagy mennyiségű infúzióra lehet szükség.
 Az antihisztaminok a második választandó szerek anaphylaxia esetén. A H1 receptor blokkolók
segíthetnek a hisztamin-mediálta vazodilatáció és bronchospazmus csillapításában.
Önmagukban nem valószínű, hogy elegendőek egy valódi életveszélyes anaphylaxiában. Kevés
bizonyíték áll rendelkezésre a H2 receptor blokkolók (ranitidin, cimetidin) használatára az
anaphylaxia elsődleges kezelésben.
 A corticosteroidok segíthetnek megelőzni vagy rövidíteni az elhúzódó reakciókat. A
hydrocortison ajánlható dózisára vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre.
 Amennyiben csak asthma-szerű tünetek észlelhetők, a beteget asztmának megfelelő
kezelésben kell részesíteni. A fenti gyógyszereken túl, szükség esetén további hörgőtágítás
végzendő salbutamollal (nebulizált vagy iv.), ipratropiummal (nebulizált), aminophyllinnel (iv.)
vagy magnéziummal (iv.). Az intravénás magnézium vazodilatátor hatású, és hőhullámokat
okozhat, valamint ronthatja a hypotensiot.
 Az első választandó vazopresszor anaphylaxiában továbbra is az adrenalin. Ha az adrenalin és
folyadék nem hozza meg a várt eredményt, más vazopresszor vagy inotróp szer (noradrenalin,
vasopressin, metaraminol, glucagon) is megfontolható. Ezeket csak az alkalmazásában járatos
261
 osztályokon (például intenzív osztályon) szabad használni. A glucagon a béta-blokkolót szedő
betegek anaphylaxiás reakciója esetén lehet hasznos.
 Keringésmegállás esetén a standard ALS algoritmusban ajánlott adrenalin dózis javasolt
intravénásan vagy intraossealisan. Ha ez nem kivitelezhető, fenyegető vagy éppen
bekövetkezett keringésmegállásban fontoljuk meg az im. adrenalin adást. Adjunk nagy
mennyiségű folyadékot.
 Légúti elzáródás a súlyos anaphylaxiában gyorsan kialakulhat, főleg angiooedémához
társultan. A nyelv és ajkak duzzanata, rekedtség és orofaringeális duzzanat riasztó előjelek.
 A korai intubálás megfontolandó, késlekedés extrém nehézzé teheti a légút biztosítást. A légúti
obstrukció romlásával a szupraglottikus eszközök (például LMA) használata nehézkessé válik.
Az intubálási kísérletek ronthatják a gégeoedemát. Ilyen esetekben tapasztalt aneszteziológus
bevonása kötelező. Ha a beteget nem lehet intubálni, sebészi légútbiztosításra lesz szükség.

262
 12.5 ábra
Anaphylaxia algoritmus

Anaphylaxiás reakció?

Használja az ABCDE megközelítést

Diagnózis – keresse:
 Hirtelen kezdet
 Életveszélyes légúti és/vagy légzési és/vagy keringési probléma1
 És általában bőrelváltozások

 Hívjon segítséget
 Fektesse le a beteget emelt lábbal (ha a légzése megengedi)

Adrenalin2

Ha az eszközök és készségek adottak:

 Biztosítson átjárható légutat
 Nagy áramlású oxigén
 Intravénás folyadékbólus3
 Chlorphenamin4
 Hydrocortison5
Monitor:
 Pulzoximéter
 EKG
 Vérnyomás

1
Életveszélyes problémák:
2
A – légút: duzzadás, rekedtség, stridor Adrenalin:(intramuszkulárisan adjuk, kivéve, ha
B – légzés: tachypnoe, bronhospazmus, van iv. adrenalin alkalmazásában tapasztalatunk)
kifáradás, cianózis, SpO2<92%, zavartság Az 1:1000-es hígítás intramuszkuláris adagja (ha
C-keringés: sápadt, nyirkos, alacsony nem javul, 5 percenként ismételhető):
vérnyomás, ájulás, csökkent tudati szint/kóma1 Felnőtt: 500 mcg im. (0.5 ml)
Gyermek > 12 év: 500 mcg im. (0.5 ml)
3 Gyermek 6-12 év: 300 mcg im. (0.3 ml)
Iv. folyadékbólus (krisztalloid):
Gyermek < 6 év: 150 mcg im. (0.15 ml)
Felnőtt – 500-1000 ml
Iv. adrenalint csak abban járatos személy
Gyermek – 20 ml/kg krisztalloid
alkalmazzon:
Állítsa le az iv. kolloidot, ha gyanú van rá, hogy
Titrálva: felnőtt – 50 mcg, gyermek – 1 mcg/kg
az az allergén

4 5
Chlorphenamin Hydrocortison
(im. vagy lassú (im. vagy lassú
iv.) iv.)
Felnőtt vagy gyermek > 12 10 mg 200 mg
263
év
Gyermek 6-12 év 5 mg 100 mg
Gyermek < 6 év 2.5 mg 50 mg
Csecsemő < 6 hónap 250 mcg/kg 25 mg
Vizsgálatok
Az anaphylaxia diagnózisa megerősíthető a mastocyta-triptáz szintjének mérésével. Anaphylaxiában a
mastocyták degranulációja miatt a szérum triptáz szintje jelentősen megemelkedik.

8.5.1. Masztocita-triptáz mérés ideje

Az anaphylaxiás reakció kezdetét az első tünetek megjelenési idejétől kell számítani.
a) Minimum egy minta a tünetek kezdete után 1-2 órával
b) Ideálisan 3 minta az alábbiak szerint:
1. minta levétele, amint az ellátás megkezdése után lehetőség nyílik rá (a mintavétel ne
késleltesse a kezelést).
2. minta levétele a tünetek kezdete után 1-2 órával.
3. minta levétele 24 óra után vagy a lábadozás közben.
c) Natív cső használandó.
d) A mintavétel idejét pontosan kell rögzíteni a csövön és a kérőlapon.
e) Kérdés esetén konzultálj a helyi laboratóriummal.

8.5.2. Kórházból elbocsátás és kontroll

A feltételezhetően anaphylaxiás reakciót elszenvedett beteget legalább 6 órán keresztül olyan
osztályon kell megfigyelni, ahol az életveszélyes ABC problémák ellátására fel vannak készülve. A
kezdeti terápiára jól reagáló betegeket fel kell világosítani a tünetek korai visszatérésének
lehetőségére, de bizonyos esetekben 24 órán át megfigyelés alatt kell őket tartani (pl. súlyos
asthmásokat érintő vagy súlyos asthmás komponensű reakció; ismeretlen allergén okozta, lassú
kezdetű, súlyos reakció; este vagy éjszaka felvett betegek; sürgősségi ellátás szempontjából félreeső
területén élő beteg; bifázisos reakció az anamnézisben; várhatóan elhúzódó felszívódású allergén
okozta reakció)

A bifázisos reakció pontos aránya nem ismert. Nincs megbízható módszer annak megállapítására, hogy
kinél várható a bifázisos reakció kialakulása, ezért minden egyes beteg hazaengedéséről tapasztalt
orvosnak kell döntenie.

Anaphylaxiás beteg esetén a kórházból hazaengedés előtt:

 A beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy romló tünetek esetén ismét jelentkeznie kell a
kórházban.
 Fontoljuk meg adrenalin pen biztosítását vagy cseréjét, és gondoskodjunk a megfelelő
képzésről.
264
  Minden beteg kontrollját meg kell szervezni, beleértve a háziorvos végezte követést is.
 Minden beteget kötelező jelleggel allergológiára kell utalni, ahol megállapítják a kiváltó okot
(elkerülve ezzel egy következő epizódot), és megtanítják a beteget, mi a teendő egy újabb
epizód esetén.

9. Keringésmegállás szívsebészeti műtét után

A nagy szívsebészeti beavatkozásokat követő közvetlen posztoperatív szakban a keringésmegállás
relatíve gyakori (0.7-8%). Általában állapotromlás előzi meg, bár stabil beteg esetén hirtelen is
felléphet. Intenzív osztályon végzett folyamatos monitorozás lehetővé teszi az azonnali beavatkozást.

A sikeres újraélesztés kulcsa ezeknél a betegeknél a sürgős resternotomia szükségességének

felismerése, különösen vérzés vagy tamponád esetén, ahol a külső mellkaskompressziók hatástalanok
lehetnek.

9.1. Etiológia
Az ilyenkor fellépő keringésmegállásoknak általában specifikus oka van, melyek mindegyike
visszafordítható. A korai posztoperatív fázisban jelentkező esetek leggyakoribb okai:
 szívtamponád
 myocardialis ischaemia
 hypovolaemia
 pacemaker hiba
 tensios pneumotorax.

9.2. Diagnózis
A gyors beavatkozás és a sikeres újraélesztés érdekében azonnal meg kell határoznunk a kiváltó okot.
Az ilyen betegek szoros monitorozás alatt állnak az intenzív osztályon, és a keringésmegállást gyakran
a monitorok riasztása jelzi (artériás nyomásgörbe-, pulzoximéter-, artéria pulmonalis nyomásgörbe-,
EtCO2 görbe), mely egy gyors betegvizsgálattal együtt elegendő a keringésmegállás megállapításához
külön pulzustapintás nélkül is. Korán hívjunk szaksegítséget – köztük szívsebészt és szívsebészeti
anesztéziában járatos aneszteziológust.

9.3. Kezelés
 A mellkaskompresszió a sternum szétnyílását vagy szívsérülést okozhat a szívműtét utáni
helyzetben. Ha VF látszik a monitoron, azonnali külső defibrillálás javasolt. A szemtanúk által

265
 észlelt és monitorozott VF/pnVT kezelhető a három (emelkedő) sokk szekvenciával. Ha a
három sokk nem volt hatásos, az a sürgős resternotomia indikációját jelenti. További sokk
javasolt az algoritmusnak megfelelően, és belső lapátokkal 20 J energiával javasolt a
kivitelezésük.
 Ha asystolia látszik, emeljük fel a pacemaker amplitúdóját a maximumra.
 PEA esetében kapcsoljuk ki a pacemakert, hogy lássuk, nincs-e VF a háttérben, ami
defibrillálást tesz szükségessé.
 Mindemellett kezdjünk külső mellkaskompressziókat a betegeknél, ha a monitor alapján nincs
keringés. Állapítsuk meg a mellkas kompressziók hatékonyságát az artériás nyomásgörbe
alapján, törekedve 60 Hgmm feletti systoles és 25 Hgmm feletti diastoles vérnyomásra 100-
120/min kompressziós frekvencia mellett. Ha ezt a célt nem tudjuk elérni külső mellkas
kompressziókkal, az feltételezi a szívtamponád vagy a súlyos hypovolaemia fennállását, és
azonnali resternotomia indokolt.
 Keressük meg a keringésmegállás reverzibilis okait:
-Hypoxia – tubushelyzet ellenőrzése, 100% oxigénnel lélegeztetés.
-Tensios PTX – a trachea poziciójának elelnőrzése, légzési hangok vizsgálata.
-Pacemaker hiba - ellenőrizzük a pacemaker dobozt és a drótok épségét. Asystoliaban,
amikor a pacemaker funkció kiesése okozza a keringésmegállást, a mellkas
kompresszió néhány pillanatig szünetelhető, amíg az elektródákat sebészileg
behelyezik, és a drótokat gyorsan összekötik a pacemakerrel (DDD üzemmódban
100/min maximális amplitúdóval).
 Az adrenalint nagyon óvatosan titráljuk (felnőtteknél 100 mcg intravénás dózisig). Fontoljuk
meg 300 mg amiodaron adását sokkra nem reagáló esetekben (VF/pnVT), de ne késlekedjünk
a resternotomiával.
 A sürgős resternotomia a szívműtöttek újraélesztésének szerves része, ha az egyéb
visszafordítható okok kizárásra kerültek. Átjárható légút és megfelelő lélegeztetés mellett, ha
a halmozott sokkok közül a harmadik is sikertelen volt a VF/pnVT megszüntetésében,
haladéktalanul resternotomia végzendő. A beavatkozás asystoliaban és PEA-ban is indikált, ha
egyéb kezelésre nem reagál a beteg. Az újraélesztő csapatnak gyakorlottnak kell lennie a
resternotomiában, hogy a keringésmegállás bekövetkezését követő 5 percen belül azt a
csapatból bárki ki tudja vitelezni.
 Azonos stratégia követendő a nem sternotómiával járó szívműtéteket követően is, de ilyenkor
a beavatkozást végző sebésznek előre meg kell tennie az egyértelmű instrukcióit a mellkas
ismételt megnyitását illetően.

266
10. Traumás keringésmegállás
A traumás keringésmegállás (traumatic cardiac arrest=TCA) nagyon magas mortalitású, de akiknél
ROSC érhető el, a neurológiai kimenetel sokkal jobbnak bizonyul, mint a más típusú
keringésmegállásokat követően. Egy nagy átfogó vizsgálat az összesített túlélést tompa traumánál
3,3%-nak, áthatoló sérülésnél 3,7%-nak találta, és a jó neurológiai kimenetel az összes traumás
keringésmegállásra vonatkozóan 1,6%-snak bizonyult.

Létfontosságú, hogy a belgyógyászati keringésmegállást ne tévesszük össze a traumás

keringésmegállással, és kezeljük a standard ALS algoritmus szerint. Keringésmegállás vagy más okból
bekövetkező eszméletvesztés (például hypoglicaemia, agyi történés, görcsroham) okozhat másodlagos
baleseti sérülést. Esetismertetések alapján a nem traumás kórházon kívüli keringés megállások 2,5%-a
autóban lép fel. Ezekben az esetekben gyakran észlelünk sokkolandó ritmust. A keringésmegállás
elsődleges oka az anamnézisből, a balesetet megelőző történésekből (ha feltárható) és a
szisztematikus posztreszuszcitációs állapotfelmérésből, többek között a 12 elvezetéses EKG
regisztrátumból valószínűsíthető.

Commotio cordisnak nevezzük a szívtájékot ért, tompa mellkasi traumát követő tényleges vagy
fenyegető keringésmegállást. Ilyen ütés kamrafibrillációt válthat ki, ha az ütés a mellkast a T hullám
csúcsát követő 20 ms-n belül éri. Leggyakrabban sportolás (például baseball) vagy szabadidős
tevékenység közben lép fel, és általában tinédzser fiúkat érint. Standard újraélesztési irányelvek
követendők. A korai defibrillálás meghatározó a túlélés szempontjából.

10.1. Diagnózis
A traumás keringésmegállás diagnózisa klinikai. A beteg agonális légzésű vagy apnoés, és nincs
tapintható centrális pulzusa.

A periarrest szituációra a cardiovascularis instabilitás, a hypotensio, a nem sérült végtagon a pulzus

elvesztése, és nyilvánvaló központi idegrendszeri ok nélkül a tudat éberségi szintjének romlása
jellemző. Az ilyen esetek kezelés nélkül keringésmegállásba torkollanak.

 A TCA-ra adott terápiás válasz magas időfaktorú, és a siker a jól kidolgozott túlélési láncolaton
múlik, beleértve a magas szintű prehospitális ellátást és a trauma centrumok működését. A
TCA azonnali ellátása a reverzibilis okok szimultán kezelésén múlik, amely prioritást élvez a

267
 mellkas kompressziókkal szemben. A 12.6 ábra mutatja a traumás periarrest helyzetek, és a
traumás keringésmegállás ellátását.

 A mellkas kompresszió a kiváltó októl függetlenül a keringésmegállás standard ellátásába

tartozik. A hypovolaemia, a szívtamponád vagy a tensios PTX okozta keringés megállásokban
a mellkas kompressziók kisebb valószínűséggel lesznek hatásosak, mint normovolaemiás
betegekben. Emiatt a mellkas kompresszió a reverzibilis okok azonnali elhárításához, azaz pl.
a thoracotomiához vagy a vérzés kontrollálásához képest alacsonyabb prioritással bír.

 Kórházon kívül csak az életfontosságú beavatkozások történjenek meg, amit a legközelebbi

kórházba történő gyors beszállítás kövessen.

 Ha elérhető, az UH a haemoperitoneum, a haemothorax, a tensios PTX vagy a szívtamponád

gyors diagnózisát elősegíti. Gyakorlott szakemberre van szükség, és a vizsgálat nem
késleltetheti az ellátást.

10.2. Kezelés
 A reverzibilis okok kezelése:
 Hypoxia- A megfelelő légút biztosítás és a hatékony lélegeztetés a hypoxiás keringésmegállást
meg tudja előzni, és alapvető fontosságú, hogy a veszélyeztetett légúttal bíró traumás beteg
oxigenizációját biztosítsuk. Az intubáció traumás betegek esetén nehézkes lehet, és
tapasztalatlan ellátó kezében magas a sikertelenségi arány. Használjunk egyszerű
légútbiztosítási technikákat és második generációs szupraglottikus eszközöket az oxigenizáció
fenntartására, ha az intubáció nem valósítható meg azonnal.

268
12.6 ábra
Traumás keringésmegállás ellátása

Traumás beteg

Keringésmegállás/periarreszt
szituáció?

Fontolja meg a nem traumás VALÓSZÍNŰ Univerzális ALS

okokat algoritmus
VALÓSZÍNŰTLEN

Kezdjen/vagy folytassa az ALS-t

Hypoxia Szimultán kezelje a reverzibilis
Tensios PTX okokat
Tamponád
Hypovolaemia
1. Uralja a katasztrófális vérzéseket A keringésmegállás
2. Légút biztosítás és az oxigenizáció óta eltelt idő
maximalizálása kevesebb, mint 10
3. Kétoldali mellkas dekompresszió perc?
Szakvélemény?
4. A szívtamponád ellátása Eszközök?
5. A vérzés sebészi ellátása vagy
proximális aorta kompresszió Környezet?
6. Masszív transzfúziós protokoll és
folyadék

NEM
A spontán keringés visszatért? Fontolja meg az
Fontolja meg a CPR
azonnali resuscitatív
felfüggesztését
thoracotomiát

IGEN

Prehospitálisan
 Életmentő beavatkozások
elvégzése
 Azonnali szállítás a megfelelő
kórházba
A kórházban:
 Kármentő sebészet
 Definitív vérzéskontroll

269
 Hypovolaemia-Az összes TCA 48%-ában a keringésmegállás oka a kontrollálatlan vérzés. Az
alapelv, hogy a hemosztázist általában sebészi vagy radiológiai beavatkozások segítségével
késlekedés nélkül helyreállítsuk. Az átmeneti vérzéscsillapítás életmentő lehet. Kezeljük a
külső vérzéseket direkt nyomással (kötszerrel vagy anélkül), ha szükséges, alkalmazzunk
torniquetet és/vagy lokális vérzéscsillapító anyagokat. A nem komprimálható vérzések
nagyobb nehézséget okoznak. Használjunk rögzítő kötéseket (medenceöv),
vérkészítményeket, intravénás folyadékot és tranexámsavat, amíg a beteg a sebészi
vérzéscsillapításig eljut.

 Tensios PTX-A 4. intercostalis résben végezzünk bilaterális thoracostomiát a TCA alatt a

mellkas dekompressziója érdekében. Pozitív nyomású lélegeztetés esetén a thoracostomia
hatásosabb, mint a tű dekompresszió, és gyorsabb, mint a mellkascső behelyezés.

 Szívtamponád-TCA mellett a mellkas vagy az epigastrium penetráló sérülése esetén az

azonnali resuscitatív (kagylóhéj vagy clamshell metszésből kivitelezett) thoracotomia
életmentő lehet. A tamponád UH vezérelt vagy anélkül végzett tűaspirációja megbízhatatlan,
mert a pericardium általában tele van alvadt vérrel. Ha a thoracotomia nem lehetséges,
fontoljuk meg az UH vezérelt pericardiocentesist feltételezett szívtamponád esetén. Vakon
végzett pericardiocentesis UH hiányában felmerülő alternatív lehetőség.

 A pozitív nyomású lélegeztetés rontja a hypotensiot a vénás visszaáramlás akadályozásával,

különösen hypovolaemiás betegekben. Alacsony légzési térfogat és alacsony légzésszám segít
megőrizni a szív előterhelését. Monitorozzuk a lélegeztetést a kapnográfia segítségével és
törekedjünk normocapniára.
 Az elmúlt tíz évben a kármentő újraélesztés alapelve beépült a kontrollálhatatlan traumás
vérzések ellátásába. A kármentő újraélesztés ötvözi a permisszív hypotensio és a hemostatikus
resuscitatio alapelveit a kármentő sebészettel. Kevés bizonyíték és általános konszenzus
alapján az intravénás folyadék kezelésben a konzervatív álláspont követendő permisszív
hypotensioval, amíg a sebészi hemostasist elértük. A permisszív hypotensio alapján annyi
folyadékot adunk, hogy fenntartsuk a tapintható radiális pulzust. Hemostaticus resusciatio a
vérkészítmények nagyon korán történő felhasználását jelenti, hogy az elsődleges
folyadékterápia ki tudja védeni a trauma okozta coagulopathia okozta kivérzést. A vörösvérsejt
koncentrátum, a friss fagyasztott plazma és a vérlemezke javasolt aránya 1:1:1.

270
  Tranexámsav (TXA) (telítő dózis 1 g 10 perc alatt, amit 1g/8óra infúzió követ) javítja a traumás
vérzés utáni túlélést. Leghatásosabb, ha a trauma után egy órán belül beadjuk, és
valószínűleg hat 3 órán belüli beadás esetén.

Resuscitatív thoracotomia (RT)

 A sikeres RT szempontjából az idő kulcsfontosságú. Az egyik egyesült királyságbeli ajánlás
szerint áthatoló mellkasi sérülés esetén megfontolandó a sürgősségi thoracotomia, ha az a
keringésmegállás felléptét követő 10 percen belül elvégezhető.
A sikeres RT-hez szükséges feltételek a négy E szabályban foglalhatóak össze:
 Szakember (Expertise): a csapatot magasan képzett és tapasztalt szakember vezesse
 Felszerelés (Equipment): megfelelő felszerelés szükséges az RT kivitelezéséhez és a
mellkason belüli eltérések ellátásához
 Környezet (Environment): ideális esetben a thoracotomiát a műtőben kell elvégezni. Nem
szabad kivitelezni az RT-t, ha a beteghez nem lehet hozzáférni, vagy ha a fogadó kórház nem
érhető el könnyen.
 Az eltelt idő (Elapsed time): az életjelenségek elvesztése után ne teljen el több mint 10 perc
az RT kivitelezéséig.

Ha bármelyik a négy feltételből nem teljesül, az RT hiábavaló, és a csapatot felesleges veszélynek

teszi ki.

Fontoljuk meg a resuscitatív thoracotomiát az alábbi esetekben:

 tompa trauma 10 percen belüli kórházon kívüli CPR mellett
 penetráló testüregi sérülés 15 percen belüli CPR mellett

11. Terhesség
Európában a terhességhez társuló halálozás ritka (kb. 16/100 000 élveszülés), de nagyok az egyes
országok közötti különbségek. Terhesség során fellépő cardiovascularis események esetén a magzat
életét is figyelembe kell venni. A magzat túlélése általában az anya hatásos újraélesztésén múlik, és így
a kezdeti újraélesztési erőfeszítéseknek az anya megmentésére kell fókuszálniuk.

A terhességgel jelentős élettani változások mennek végbe, például emelkedik a keringési perctérfogat,
a keringő vértérfogat, a percventilláció és az oxigénfogyasztás. Hanyatt fekvő kismama méhe
komprimálhatja az iliacalis és a hasi ereket, és így csökken a perctérfogat és hypotensio jön létre.

271
11.1. Keringésmegállás okai terhesség alatt
A terhesek keringésmegállását leggyakrabban az alábbiak okozzák:
 szívbetegség
 tüdőembólia
 pszichiátriai betegség
 terhességhez társuló hypertensiv elváltozások
 szepszis
 vérzés
 amnionfolyadék embólia
 extrauterin terhesség

A fentieken kívül állhat olyan eltérés a háttérben, amely amúgy a hasonló korosztályú nem terhes
nőkben szokott keringésmegállást okozni (például anaphylaxia, gyógyszer túladagolás, trauma).

11.2. Kezelés
11.2.1. Megelőzés fő szempontjai
Sürgősségi szituációban az ABCDE megközelítés használandó. Terhesség során számos cardiovascularis
probléma a vena cava inferior összenyomatásával áll összefüggésben. A betegnek tűnő, elesett
kismamát az alábbiak szerint kell ellátni:
 A kismamát balra döntött helyzetben fektessük le, vagy finoman húzzuk a kezünkkel a méhét
a bal oldala felé.
 Adjunk magas koncentrációjú oxigént a szaturáció függvényében.
 Hypotensio vagy hypovolaemia jelei esetén adjunk folyadékbólust.
 Azonnal értékeljük újra az éppen adott gyógyszerek szükségességét.
 Korán kérjünk szaksegítséget. Szülész-nőgyógyászt és neonatológust már az ellátás korai
fázisába be kell vonni.
 Keressük és kezeljük az állapotromlás okát.

11.2.2. Újraélesztés módosítása

 Az alap- és az emelt szintű újraélesztés összes alapelve érvényes.
 Azonnal hívjunk segítséget. Az anya és a magzat hatásos újraélesztéséhez szaksegítség is
bevonandó, többek között szülész-nőgyógyász és neonatológus.
 Az újraélesztést a standard irányelvek szerint kezdjük el. Biztosítsuk a folyamatos, minimális
megszakításokkal végzett mellkas kompressziókat.

272
  A 20. terhességi hét után a terhes uterus nyomhatja a vena cava inferiort és az aortát, rontva
a vénás visszaáramlást, a perctérfogatot és az uterus perfúzióját. A cava kompresszió rontja a
mellkasi kompresszió hatásfokát.
 A cava kompresszió megszüntetése érdekében az uterust kézzel balra kell mozdítani. A mellkas
kompressziókhoz a kéztartás előrehaladott terhességben, a harmadik trimeszterben kissé
magasabban legyen a sternumon.
 Ha lehet, bal testdöntés is alkalmazandó, és ehhez a mellkas kompressziók hatékonyságának
megőrzése érdekében biztosítsunk kemény alapot. – az optimális szög nem ismert. A cél a 15-
30° között van. Feltehetőleg az enyhe döntés is jobb, mint ha egyáltalán nem alkalmaznának
döntést. A döntés szögének olyannak kell lennie, hogy mellette a minőségi kompressziók és
szükség esetén a császármetszés (lásd alább) is kivitelezhető maradjon.

A döntésre használt módszer lehetőségei:

 Műtőasztalon vagy gerincágyon fekvő kismama esetén a döntést az ágy döntésével lehet
végezni
 homokzsákok, kemény párnák vagy erre a célra készített ékek (például Cardiff-ék)
behelyezése;
 beteg mellé térdelő segélynyújtók combbal támasztják meg a kismama hátát.
 Kezdjük meg a császármetszés előkészületeit (lsd lejjebb)– ha a kezdeti próbálkozások
sikertelenek, a magzatot ki kell emelni.
 Terhességben fokozott az aspiráció veszélye, a korai intubálással ez csökkenthető. Terheseknél
az intubálás nehezített lehet. 0,5-1 mm-rel kisebb méretű endotrachealis tubus használata
szükséges lehet, mert a kismama légutai a vizenyő és a duzzanat miatt szűkebbek. Tapasztalt
szaksegítség, sikertelen intubálás eseteiben való jártasság és alternatív légút biztosító
eszközök válhatnak szükségessé.
 A defibrillálást standard energiával végezzük.

11.2.3. Visszafordítható okok

A visszafordítható okokat a 4H-4T módszerrel keressük. Tapasztalt felhasználó által végzett hasi
ultrahang hasznos lehet az okok feltárásában, illetve segíthet a magzat életképességének
megítélésében, az ikerterhesség felismerésében és a placenta elhelyezkedésének megállapításában.
Ugyanakkor a vizsgálat nem késleltetheti az ellátást. A terhesség során fellépő keringésmegállás
speciális okai:
 Vérzés: Antenatalisan és postnatalisan is felléphet. Oka lehet méhen kívüli terhesség, placenta
leválás, elöl fekvő lepény és méhrepedés. A szülészeteken ki kell alakítani masszív transzfúziós
273
 protokollokat. A kezelés az ABCDE megközelítésen alapszik. A legfontosabb lépés a vérzés
megállítása. Megfontolandók a következő lépések: folyadék resuscitatio gyors véradó
rendszerrel és vérmentő eszközökkel, a coagulopathia korrekciója, oxytocin adása, a
méhkontrakció javítása ergometrin és prostaglandinok adásával, uterus kompressziós öltések,
intrauterin ballonos eszközök, vérző ér intervenciós radiológiai embolizációja, sebészi ellátás,
beleértve az aorta lefogását/kompresszióját és a méheltávolítást. Placenta percreta esetén
kiterjedt medenceműtétre lehet szükség.
 Gyógyszerek: Ecclampsiás terhesekben magnézium túladagolás léphet fel, főleg oliguria
esetén. A magnézium toxicitást kálciummal kell kezelni (lásd az életveszélyes elektrolitzavarok
résznél). Fájdalomcsillapítás vagy műtéti érzéstelenítés céljából kivitelezett centrális
neuroaxiális blokád az okozott szimpatikus blokád (hypotensio, bradycardia) vagy helyi
érzéstelenítő toxicitás révén okozhat problémát (lásd a mérgezés résznél).
 Kardiovaszkuláris betegség: a szerzett betegségek közül a szívinfarktus, az aorta és ágainak
aneurismája/dissectioja, illetve a peripartum cardiomyopathia okozza a legtöbb halálesetet.
Az ismert szívbetegeket speciális egységekben kell kezelni. Akut coronaria szindróma a
kismamáknál is felléphet, leginkább rizikófaktorok együttes fennállása esetén (elhízás, idős
kor, többször szült nő, dohányzás, cukorbetegség, magasvérnyomás-betegség, ischaemiás
szívbetegség a családon belül). A terhes nők atípusos tünetekkel például epigastrialis
fájdalommal és hányással jelentkezhetnek. Terhesek ST-elevációs myocardialis infarktusa
esetén a percutan coronaria interventio (PCI) a választandó reperfúziós stratégia. Ha a sürgős
PCI-ra nincs lehetőség, megfontolandó a thrombolysis. Egyre több veleszületett
szívbetegségben szenvedő nő vállal terhességet.
 Preecclampsia és ecclampsia: Ecclampsiának nevezzük, ha egy preecclampsia jeleit és tüneteit
mutató nőben a terhesség vagy postpartum időszak alatt görcsroham vagy ismeretlen eredetű
eszméletlenség lép fel. Preecclampsiás nőnek adott magnézium-szulfát segíthet megelőzni a
szülés közben vagy a szülés után kialakuló ecclampsiát.
 Az amnionfolyadék embólia általában szülés közben jelentkezik hirtelen keringés
összeomlással, légszomjjal, cianózissal, ritmuszavarral, hypotensioval és a disseminalt
intravascularis caogulopathiával (DIC) társuló vérzéssel. Az ellátás az ABCDE szemléletű
szupportív terápián és a coagulopathia rendezésén alapul. Nincs specifikus kezelés.
 Keringésmegingást okozó tüdőembólia a terhesség teljes ideje alatt kialakulhat. A CPR-t
módosításokkal kell megkezdeni, ha szükséges. Fibrinolítikumok használata (trombolysis)
gondos mérlegelést igényel, főleg akkor, ha peri-mortem császármetszés válhat szükségessé.
Tüdőembólia gyanúja esetén, ha az anya keringése nem tér vissza, a trombolysist el kell
végezni
274
11.2.4. Peri-mortem császármetszés
Ha az újraélesztés kezdeti lépései nem eredményesek, a magzat kiemelése mind az anya, mind a
magzat túlélési esélyeit növelheti. A 24-25. hétnél idősebb magzatok esetén a legjobb túlélési esély
akkor érhető el, ha a kiemelés a keringésmegállást követő 5. percen belül megtörténik. Ehhez az
szükséges, hogy a császármetszést a keringésmegállás 4. percében elkezdjék. Nagyobb terhesség
esetén (30-38. hét) a magzat túlélése akkor is lehetséges, ha a kiemelés 5 percen túl történik meg. A
kiemelést követően megszűnik a véna cava kompressziója, és a vénás visszaáramlás fokozódása révén
javulhat az édesanya újraélesztési esélye. Emellett a kiemelést követően lehetővé válik az aorta
lefogása vagy komprimálása, és belső szívmasszázs is lehetséges. Kiemelés után az újszülött
újraélesztése is megkezdődhet.

Hanyatt fekvő helyzetben az uterus már a 20. héttől nyomni kezdi a vena cava inferiort és a hasi
aortát, azonban a magzati túlélés alsó határa csak a 24. hétnél kezdődik.
 Gestatiós kor < 20 hét: Peri-mortem császármetszés nem indokolt, mert a terhes uterus
valószínűtlen, hogy rontaná az anyai perctérfogatot, a magzat pedig túlélésre alkalmatlan.
 Gestatiós kor 20-23 hét: A peri-mortem császármetszés az édesanya érdekében indokolt, a
magzati túlélés ebben a korban valószínűtlen.
 Gestatiós kor > 24 hét: A peri-mortem császármetszés mind az anya, mind a magzat
érdekében indokolt.

11.2.5. A terhesek újraélesztésének megtervezése

Terhesség közbeni emelt szintű újraélesztés egyszerre igényli az anya újraélesztésének, a
császármetszésnek és az újszülött újraélesztésének 5 percen belüli megkezdését. Ennek elérése
érdekében az ilyen esetekkel potenciálisan foglalkozó osztályoknak:
 rendelkezniük kell a kismama és az újszülött ellátását leíró tervvel és az ellátáshoz szükséges
eszközökkel
 garantálniuk kell szülész-nőgyógyász, az aneszteziológus és neonatológus korai riasztását
 biztosítaniuk kell a személyzet szülészeti sürgősségi kórképekkel kapcsolatos rendszeres
képzését.

12. Elhízás
1980 óta az elhízottak száma világszerte megduplázódott. Sok vizsgálatban találtak kapcsolatot a
cardiovascularis és nem-cardiovascularis betegségek kimenetele és a testtömeg index (body mass
index, BMI) között. A klasszikus kardiovaszkuláris rizikó faktorok (magas vérnyomás, cukorbetegség,
275
magas lipidszintek, az elterjedt koszorúsér betegségek, a szívelégtelenség és a bal kamrai
hypertrophia) gyakoriak az elhízott betegek körében. Az elhízás növeli a hirtelen szívhalál rizikóját. A
vezető halálok elhízottakban a dilatatív cardiomyopathia és a súlyos koszorúsér szűkület.

12.1. A cardiopulmonalis újraélesztés módosításai

 Az elhízáshoz társuló fizikai és fiziológiai eltérések nehezítik a CPR kivitelezését, köztük a
beteghez való hozzáférést, a beteg szállítását, a betegvizsgálatot, a vénabiztosítást, a légút
biztosítást és a hatásos mellkas kompressziók kivitelezését, és kérdésessé teszik a vazoaktív
gyógyszerek és a defibrillálás hatásosságát, mert ez utóbbiak nincsenek a beteg testtömegéhez
standardizálva.
 Prehospitális újraélesztés szervezésekor a beteg testtömegét figyelembe kell venni, különösen
a speciális felszerelési igény és a mentőegység létszáma tekintetében. Több segítségnyújtóra
lesz szükség a beteg mozgatásához és a mellkas kompressziók során bekövetkező kifáradás
kivédéséhez.
 A mellkas kompressziók akkor a leghatékonyabbak, ha kemény alapon történik az újraélesztés.
Veszélyes lehet a betegre és a személyzetre nézve, ha az extrémen elhízott áldozatot
megpróbálják letenni a földre, de ez nem is mindig szükséges, mert a nehezebb test belemerül
a matracba, és így kisebb süllyedés jön létre a kompressziók alatt.
 A segítségnyújtók kifáradása szükségessé teheti, hogy a mellkas kompressziókban 2 percnél
gyakrabban történjen a váltás. Az elülső mellkasfal lejtése, a mellkas mérete és a beteg súlya
a mechanikus keringéstámogató eszközök használatát korlátozza.
 A strandard defibrillációs protokollok követendőek elhízott betegeken is. Fontoljuk meg
magasabb energia használatát, ha a kezdeti defibrillációs kísérlet sikertelen volt.
 Tapasztalt ellátó által végzett korai intubálás szükségtelenné teszi a hosszas ballonos maszkos
lélegeztetést, és csökkentheti az aspiráció veszélyét. Minden extrémen elhízott betegben fel
kell készülni a nehéz intubációra, beleértve az esetleges sikertelenségre vonatkozó egyértelmű
ellátási algoritmust. Ha nem sikerül intubálni, nyelőcső drenázzsal kombinált szupraglottikus
eszköz használata jelenthet alternatívát.

13. Áramütés
Az áramütés egy relatív ritka, de több szervet érintő, potenciálisan pusztító erősségű sérülés, mely
magas morbiditással és mortalitással jár. A felnőtteket érő áramütések legtöbbje munkahelyen
következik be, és általában nagyfeszültségű árammal történik, míg a gyerekek általában otthon

276
szenvednek kisfeszültségű áramütést (Európa, Ausztrália, Ázsia – 220 V, USA, Kanada – 110 V). A
villámcsapás okozta áramütés ritka, évente kb. 1000 halálesetért felelős világszerte.

Az áramütés súlyosságát befolyásoló tényezők közé tartozik az áram jellege (váltóáram (AC) vagy
egyenáram (DC)), az átvitt energia mennyisége, az árammal való érintkezés idejének hossza, és az
érintett terület nagysága. Az áram a legkisebb ellenállás irányában folyik; a végtagok neurovascularis
hálózata jó vezetőként szolgál, ezért kifejezetten könnyen tud sérülni.

Váltóáram okozta áramütés tetániás izomgörcsöt eredményezhet, mely meggátolja az áramforrás

elengedését. A keringési- és légzési elégtelenség azonnal halálhoz vezethet:
 A légzésleállást okozhatja központi légzésdepresszió vagy a légzőizmok bénulása.
 Az áram VF-t is indukálhat, ha a vulnerábilis szakasz közben halad át a szívizomzaton (R-on-T
jelenséghez hasonlóan). Az áram továbbá okozhat coronaria spazmust és következményes
szívizom ischaemiát.
Az asystolia lehet primér, vagy lehet a légzésleállás és fulladás miatt másodlagos is.
A szíven áthaladó áram nagyobb eséllyel vezet halálhoz. A transthoracalis irány (kézről kéz felé) szintén
veszélyesebb, mint a vertikális irány (lábról kéz felé) vagy nyereg-szerű irány (lábról láb felé). Az áram
áthaladási útján kiterjedt szövetsérülés léphet fel.

A villámcsapások pár milliszekundum alatt 3000 kV feszültséget adnak le. Az áram nagy része a test
felszínén halad el, ezt nevezik külső lángba borulásnak (flashover). Mind az ipari áramütés, mind a
villámcsapás mély égési sérülést okoz az érintkezési pontoknál – az ipari áramütésnél általában a felső
végtagon, kezeken és csuklókon, míg a villámcsapásnál a fejen, nyakon és vállakon. Villámcsapás
indirekten is érheti az embert: földben futó áram vagy a környező tereptárgyakról (például fa) áthúzó
áram révén. A becsapódáskor fellépő robbanás tompa traumát is okozhat.

Jellegzetesek a madártollszerű, vagy az ún. Lichtenberg formájú bőrtünetek, melyek patognomikusak

a villámcsapásra. Eszméletlen betegeken vonal vagy pontszerű égési sérülések (tollmintázat) jelenléte
esetén feltételezzük a villámcsapást.

A villámcsapás okozta sérülés jellege és súlyossága széles skálán mozog. Az ipari és háztartási
áramütésekhez hasonlóan a halált itt is szívmegállás vagy légzésleállás okozza. A primer áraminzultust
túlélőknél kifejezett katekolamin felszabadulás vagy vegetatív stimuláció léphet fel, mely
hypertensiohoz, tachycardiához, nem specifikus EKG-eltérésekhez (QT-megnyúlás, átmeneti T-hullám
inverzió) és myocardium és harántcsíkolt izom nekrózishoz vezet. A szív- és vázizomzatból kreatinin

277
kináz szabadulhat fel. A villámcsapás ezen felül okozhat még központi és perifériás idegrendszeri
sérüléseket.

13.1. Kezelés
Elsőként az áramforrást kell kiiktatnunk, a beteget csak a biztonság garantálását követően szabad
megközelíteni. Nagyfeszültségű (háztartási áramnál magasabb feszültségű) áram képes pár méteren
belül a beteg körül a földön is terjedni. Villámcsapás után a beteg biztonsággal megközelíthető, de
érdemes mihamarabb villámvédett helyre vinnünk. Az újraélesztés során a standard irányelveket
kövessük.
 Az arc vagy nyak elektromos égési sérülése esetén a légút biztosítás nehezített lehet. Ilyenkor
az intubálást korán végezzük el, mivel a lágyrészek duzzanata később légúti elzáródást
okozhat. Nyaki gerinc rögzítése a vizsgálat alatt kivitelezhető.
 Az izombénulás – főként nagyfeszültségű áram esetén – akár órákig is eltarthat, ez idő alatt a
beteg légzéstámogatást igényel.
 Nagyfeszültségű váltóáramot követően a kamrafibrilláció a leggyakoribb iniciális ritmus;
azonnali defibrillálással kezelendő. Az asystolia inkább egyenáram után fordul elő; a standard
irányelvek szerint kell ezt, és az egyéb ritmuszavarokat is ellátnunk.
 A megolvadt ruházatot távolítsuk el, hogy ne okozzon további égési sérülést.
 Jelentős szövetsérülés esetén adjunk folyadékot. A myoglobin, a kálium és az egyéb
sejtszétesési termékek kiválasztása érdekében bő vizeletürítést kell biztosítani.
 Súlyos égési sérülések esetén megfontolandó a korai sebészi ellátás.
 Végezzünk alapos másodlagos vizsgálatot, és keressük a tetániás izomkontrakciókból vagy az
áramütés okozta elesésből eredő sérüléseket.
 Áramütés esetén relatíve kis bőrsérülés mögött is nagy kiterjedésű lágyrész sérülés húzódhat
meg, mivel az áram általában a neurovascularis kötegek mentén halad. Keressük a
kompartment szindróma jeleit, szükség esetén végezzünk fasciotomiát.

13.2. További kezelés és prognózis

Fiatal áramütöttek esetén az azonnali újraélesztés eredményes lehet. Hosszas újraélesztés után is
számoltak már be sikerről. Minden olyan áramütöttet, aki cardiovascularis betegséggel rendelkezik,
vagy az alábbiak közül valamelyik igaz rá, kórházban kell monitorozni:
 eszméletvesztése volt
 keringésmegállása volt
 EKG-eltérései alakultak ki

278
  lágyrész sérülést és égést szenvedett

A morbiditást és a hosszú távú túlélést a súlyos égések (termikus vagy elektromos), a szívizom elhalás,
a központi idegrendszeri károsodások mértéke, és a másodlagosan kialakuló többszervi elégtelenség
határozza meg. A kezelés teljes egészében tüneti, specifikus terápia nincs. Az áramütés
előfordulásának és súlyosságának csökkentésére továbbra is a megelőzés a legjobb módszer.

ÖSSZEFOGLALÁS
 A fiatalabbakat érintő keringésmegállások nagy része mögött a fejezetben összefoglalt
kórállapotok állnak.
 A keringésmegállás megelőzése érdekében a korai felismerést és a kezelést az ABCDE
megközelítés szerint kell végezni.
 Bármi is okozza a keringésmegállást, a terápia legfontosabb eleme a jó minőségű CPR és a
visszafordítható okok kezelése.
 Szakorvosi beavatkozást igénylő esetben – például magzat kiemelése egy kismama
újraélesztésekor – mihamarabb segítséget kell hívni.

279
13. fejezet
Postresuscitatios ellátás

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 hogy a spontán keringés helyreállása után szükséges a folyamatos resuscitatio
folytatása
 a keringésmegállás utáni tünet-együttes (post-cardiac arrest syndrome) kezelésének
alapelveit
 a beteg biztonságos szállításának szervezési szempontjait
 a keringésmegállás utáni prognózis megítélésének lehetőségeit és korlátait

1. Bevezetés
A spontán keringés visszatérése (ROSC) a keringésmegállásból történő teljes felépülés első
lépése. A keringésmegállás során kialakuló teljes test ischaemia, és a CPR alatt, illetve a sikeres
újraélesztést követően kialakuló reperfúziós válasz komplex patofiziológiai folyamatokat indít
be, melyet keringésmegállás utáni tünet-együttesnek nevezünk. A keringésmegállás okától és
a keringésmegállás utáni tünet-együttes súlyosságától függően sok beteg igényel
szervtámogató kezelést. A postresuscitatios időszakban alkalmazott kezelés jelentősen
befolyásolja a végső kimenetelt, különös tekintettel a neurológiai felépülés minőségére. A
postresuszcitatios fázis azon a helyszínen kezdődik, ahol a spontán keringés visszatért, de
amint a beteg állapota azt lehetővé teszi, további diagnosztikai beavatkozások, monitorozás
és kezelés céljából őt az arra legalkalmasabb magas szintű egységbe (pl. sokktalanító helyiség,
szívkatéteres labor, intenzív terápiás osztály) kell szállítani. A postresuscitatios kezelési
algoritmus (13.1 ábra) azokat a kulcs fontosságú beavatkozásokat emeli ki, amelyek döntőek
a betegek kimenetelének optimalizálásában. Ha a beteg neurológiai funkcióit illetően
bármilyen kétség felmerül, a helyi ellátási protokoll elveinek betartásával a beteget intubálni
kell, a keringési, légzési és metabolikus mutatók rendezésére kell törekedni, és a
hőmérsékletkontrollt meg kell valósítani.

280
13.1 ábra
Visszatért spontán keringés mellett comatosus beteg ellátása

Légút és légzés
 94-98% SpO2 tartása
Azonnali kezelés

 Emelt szintű légútbiztosítás

 Capnographia használata
 Normocapniára törekedve lélegeztessünk

Keringés
 12 elvezetéses EKG
 Stabil vénás út biztosítása
 100 Hgmm-es szisztolés vérnyomás elérésére törekedjünk
 Krisztalloiddal történő folyadékpótlás a normovolaemia elérésére
 Invazív artériás vérnyomásmérés
 Vasopresszor vagy inotróp kezelés mérlegelése a szisztolés vérnyomás
fenntartására

Hőmérsékletkontroll
32-36oC közötti állandó hőmérséklet fenntartása
Szedáció, remegés minimalizálása
igen
Szív eredet valószínűsíthető?
nem
12 elvezetéses EKG-n van ST-eleváció?
igen
nem
Diagnózis

Történjen koszorúsér Fontold meg a koszorúsér

festés±PCI! festést±PCI-t!

nem
Fontold meg a koponya Szív eredet igazolódott?
CT-t vagy a CT
angiográfiát! igen

Kezeld a Továbbítás Intenzív

keringésmegállás nem osztályos ellátásra
kardiális okait!

Intenzív osztályos ellátás

 Hőmérsékletkontroll, 32-36oC közötti állandó
Másodlagos prevenció
Felépülés optimalizálása

hőmérséklet fenntartása legalább 24 óráig; láz pl.: ICD, öröklődő betegségek

megelőzése legalább 72 óráig szűrése, rizikófaktorok kiküszöbölése
 Normoxia, normocapnia fenntartása, protektív
lélegeztetése
 Haemodinamika optimalizálása (MAP, laktát, ScvO2,
CO/CI, vizeletürítés)
 Echocardiographia Utánkövetés és rehabilitáció
 Normoglicaemia fenntratása
 A görcsrohamok felismerése/kezelése (EEG,
szedálás, antikonvulzívumok)
 A prognosztikai megítélése halasztása legalább 72
óráig

281
1.1. A keringésmegállás utáni tünet-együttes
A keringésmegállás utáni tünetegyüttes része a keringésmegállás utáni agykárosodás, a
szívizom diszfunkció, a szisztémás ischaemia-reperfúziós válasz és a keringésmegállást kiváltó,
továbbra is fennmaradó patológiai folyamat. A tünetegyüttes súlyossága a keringésmegállás
hosszától és a keringésmegállás okától függ. Rövid idejű keringésmegállást követően akár
hiányozhat is. A keringésmegállást követő agykárosodás tünete lehet kóma, görcs, myoclonus,
különböző szintű neurológiai deficit vagy agyhalál. A keringésmegállás utáni agykárosodást a
mikrocirkulációs zavar, a károsodott agyi autoreguláció, a hypercapnia, a hypoxia vagy
hyperoxia, a láz, a hypoglicaemia vagy hyperglicaemia és a görcsök súlyosbíthatják. Jelentős
szívizom kontraktilitási zavar sokszor fellép a postresuscitatios időszakban, mely általában 2-3
nap alatt rendeződik. A teljes szervezetet ért ischaemia/reperfúzió aktiválja véralvadási és az
immunrendszert, és ezek a kórfolyamatok vezetnek a többszervi elégtelenség és a nagyobb
fertőzésveszély kialakulásához. Ebből eredően a keringésmegállás utáni tünetegyüttes sok
tekintetben szepszis szerű képet mutat, például intravazális volumenhiány és vasodilatáció
jellemzi.

2. Az újraélesztés folytatása

A közvetlen postresuscitatios időszakban a beteg megfelelő ellátási helyre történő

szállítására várva a beteget az ABCDE megközelítés követésével kezeljük.

2.1. Légút és lélegeztetés

2.1.1. Az oxigenizáció biztosítása

Azon betegeknél, akiknél a keringésmegállás rövid ideig tartott és a megfelelő kezelés
hatására a spontán keringés azonnal helyreállt, gyakran észlelhető a cerebralis funkciók gyors
és teljes visszatérése. Ezek a betegek nem igényelnek intubációt és lélegeztetést, de a 94%-s
oxigén szaturáció alatt arcmaszkon keresztül oxigént kell kapniuk. Mind a hypoxia, mind a
hypercapnia növeli egy következő keringésmegállás esélyét, és hozzájárulhat a másodlagos

282
agykárosodás kialakulásához. Tekintve, hogy evidenciák állnak rendelkezésünkre arra
vonatkozóan, hogy a hyperoxia veszélyes a myocardiális infarktus után és növeli az
agykárosodás esélyét keringésmegállást követően, amint lehetőség adódik az artériás vér
oxigén szaturációjának megbízható nyomon követésére (vérgázvizsgálattal és/vagy
pulzoximetriával [SpO2]), az oxigén terápiát a 94-98%-s artériás oxigén szaturáció
fenntartásához titráljuk. A hypoxia is veszélyes, ezért azt is el kell kerülnünk, így az artériás
oxigén szaturáció megbízható méréséről gondoskodjunk, mielőtt az oxigénbevitelt
csökkentenénk.

2.1.2. A percventilláció biztosítása

Károsodott központi idegrendszeri funkciók esetén szóba jön a légútbiztosítás, a szedálás és a
gépi lélegeztetés. Biztosítsuk az endotracheális tubus jó helyzetét, a tubus vége jóval a carina
felett legyen. A hypocapnia agyi vasokonstrikciót és csökkent agyi vérátáramlást okoz.
Keringésmegállás után a hiperventilláció okozta hypocapnia agyi ischaemiát okoz. A gépi
paramétereket úgy állítsuk be, hogy normocapniát érjünk el, és ezt folyamatosan
monitorozzuk a végkilégzési széndioxid szint (EtCO2) és vérgáz vizsgálatok segítségével. A
testhőmérséklet csökkenésével csökken a metabolizmus, így fokozódhat a hypocapnia
veszélye a hőmérséklet menedzsment elindításával.

Bár a tüdőprotektív lélegeztetést nem vizsgálták még speciálisan újraélesztésen átesett

betegek körében, mivel ezeknél a betegeknél bizonyítottan jelentős immunválasz lép fel,
logikusnak tűnik a tüdőprotektív lélegeztetés alkalmazása: a tidal volumen 6-8 ml/ideális
testsúly kg, a PEEP értéke 4-8 H2Ocm körüli értékre legyen beállítva. Gyomorszonda
levezetésével a szájból-szájba történő, ill. a ballonos maszkos lélegeztetés során esetlegesen
felfúvódott gyomrot le tudjuk engedni. Szedációs protokollok kidolgozása erősen ajánlott.
Egyszeri izomrelaxáns bólusok adására szükség lehet, különösen a célhőmérséklet elérésénél.
Kevés evidencia áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy rövid hatású izomrelaxánsok rövid
idejű (≤48 óra) infúziós adagolása, melyet a beteg-gép disz-szinkronitás és ARDS-s betegekben
a barotrauma csökkentésére alkalmaztak, nem fokozta az intenzív osztályos kezeléshez
kapcsolódó izomgyengeség rizikóját, és javíthatta a kimenetelt ezekben a betegben. A
görcsrohamok felismerése érdekében folyamatos EEG monitorizálás javasolt, különösen, ha
izomlazítót is kap a beteg. Mellkas röntgen felvételt készítsünk a betegről az endotrachealis

283
tubus, a nasogastricus szonda és a centrális vénás kanül poziciójának megítélésre, a
tüdővizenyő mértékének felmérésére, és egyben az újraélesztéssel kapcsolatos
szövődmények, mint például a törött bordák okozta légmell felismerésére.

2.2. Keringés

2.2.1. Koszorús ér reperfúzió

Kórházon kívüli keringésmegállásokban gyakori ok az akut coronaria szindróma (ACS): egy
nemrégiben megjelent metaanalízis szerint a kórházon kívüli, nyilvánvaló szív eredet nélküli
keringésmegállásokban az akut coronaria elváltozások gyakorisága 59-71% közötti. Az Európai
Perkután Kardiovaszkuláris Intervenciós Társaság legutóbbi állásfoglalása alapján kórházon
kívüli keringésmegállást elszenvedett, ST-elevációval bíró betegeknél azonnali szívkatéterezés
javasolt, és amint lehetséges (két órán belül) megfontolandó nyilvánvaló szív eredet nélküli
keringésmegállások esetén is, különösen, ha a beteg haemodinamikailag instabil. Ez az ST-
eleváció nélküli betegeket érintő koncepció ellentmondásos, és sok szakember szerint
megkérdőjelezhető. Ugyanakkor, ésszerű a sürgős szívkatéterezés felvetése és mérlegelése
olyan újraélesztésen átesett betegekben, akiknél a keringésmegállás cardialis eredete
feltételezhető. Az életkor, a CPR hossza, a haemodinamikai instabilitás, a szívritmus, a
kórházba érkezéskor felmért neurológiai státusz és a cardialis eredet feltételezett
valószínűsége azok a tényezők, amelyek alapján dönthetünk a beavatkozás elvégzésről az akut
fázisban, vagy elhalaszthatjuk azt a kórházi benntartózkodás alatti későbbi időpontra.

2.2.2. Haemodinamikai stabilizálás

A postresuscitatios szívizom károsodás haemodinamikai instabilitást okoz alacsony keringési

perctérfogattal, hypotensioval és ritmuszavarokkal. Minden újraélesztett betegnél készüljön
korai szívultrahang vizsgálat a szívizom károsodás diagnózisa és számszerűsítése érdekében. A
postresuscitatios ellátás során gyakran van szükség, ha átmenetileg is, pozitív inotróp szerek
alkalmazására. Kísérletes adatok alapján ilyen körülmények között a legcélszerűbb választás a
dobutamin, de az újraélesztett betegek körében gyakran kialakuló szisztémás immunválasz
vasoplaegiát és súlyos vasodilatatiot okozhat. Ilyen esetekben a noradrenalin dobutaminnal
vagy anélkül, és a folyadékbevitel a leghatékonyabb kezelés. A keringés megállás utáni tünet-

284
együttesben szenvedő betegek viszonylag nagy mennyiségű folyadékbevitelt is igen jól
tolerálnak. Ha a folyadék resuscitatio, az inotróp és a vasoaktív kezelés segítségével sem
sikerül a keringést stabilizálni, mechanikus keringéstámogató eszközök (pl. IMPELLA,
Abiomed, USA) használatát kell mérlegelni. A kezelés a vérnyomás, a szívfrekvencia, a
vizeletürítés, a laktát clearence, és a centrális vénás oxigén szaturáció monitorozásán alapul.
Haemodinamikailag instabil betegekben gyakori szívultrahang elvégésére is szükség lehet.
Intenzív osztályokon az invazív artériás vérnyomás monitorizálás alapfeltétel. A keringési
perctérfogat monitorizálása, bár a haemodinamikailag instabil betegek kezelését megkönnyíti,
de a túlélésre gyakorolt hatására vonatkozóan nem állnak rendelkezésre bizonyítékok. Néhány
központban még mindig szorgalmazzák az intraaortikus ballonpumpa (IABP) behelyezését
cardiogen sokkos betegekben, bár az IABP-SHOCK II vizsgálat nem tudta igazolni, hogy az
eszköz használatával a myocardialis infarctuson átesett cardiogen sokkos betegek 30 napos
halálozása csökkent volna. Keringésmegállást követően gyakori a hyperkalaemia. Az endogén
katekolamin felszabadulás, és a metabolikus és respiratoricus acidosis korrekciója elősegíti a
kálium intracelluláris térbe jutását, ami hypokaliaemiát okoz. Úgy adjuk káliumot, hogy
törekedjünk a 4-4,5 mmol/l közötti szérum káliumszint fenntartására.

2.2.3. Implantálható cardioverter defibrillátorok

Jelentős bal kamrai diszfunkció esetén, ha a beteget az elsődleges coronaria esemény után 24-
48 órával fellépő kamrai ritmuszavar miatt kellett újraéleszteni, fontoljuk meg az
implantálható cardioverter defibrillátor (ICD) beültetésének lehetőségét. Az ICD csökkenheti
a strukturális szívbetegségben vagy örökletes szívizombetegségben szenvedő, és hirtelen
szívhalálból újraélesztett betegek mortalitását. Minden esetben a kórházi elbocsátás előtt
speciális elektrofiziológiai állapotfelmérés szükséges az ICD, mint a hirtelen szívhalál
tekintetében fontos másodlagos prevenciós eszköz behelyezésének elbírálására.

2.3. Neurológia és egyéb vizsgálatok

Noha a keringésmegállás gyakorta primer cardialis okból következik be, különösen kórházban
fekvő betegek esetében gondolni kell más kiváltó okokra is (pl. masszív vérzés, légzési
elégtelenség, pulmonális embolia). A beteg igényeihez leginkább alkalmazkodó további
resuscitatios terápia megkívánja, hogy a többi szervrendszer állapotát is mérjük fel. Ahhoz,
hogy a beteget megfelelően megvizsgáljuk, a teljes test kitakarása és áttekintése is szükséges.

285
Bár a beteg ellátása szempontjából nem biztos, hogy azonnali jelentőséggel bír, a gyors
neurológiai állapotfelmérés és a GCS (Glasgow Coma Scale) (14.1 táblázat) rögzítése fontos. A
lehetséges maximális pontérték 15, a minimum 3.

13.1 táblázat

A Glasgow Kóma Skála

Spontán 4
Felszólításra 3
Szemnyitás
Fájdalomingerre 2
Nincs 1
Orientált 5
Zavart 4
Verbális válasz
Nem megfelelő szavak 3
Érthetetlen hangok 2
Nincs 1
Utasítást végrehajt 6
Lokalizál 5
Normál flexió 4
Legjobb motoros válasz
Abnormális flexió 3
Extenzió 2
Nincs 1

2.4. Agyi perfúzió

A legtöbb betegben a keringésmegállás után egy ideig károsodott az agyi autoreguláció
(hiányzik vagy jobbra tolt), ami azt jelenti, hogy az agyi keringés a cerebrális perfúziós
nyomástól és nem a neuronok aktivitásától függ. A ROSC után a beteg szokásos vérnyomás-
értékéhez közeli értékeket tartsunk fenn.

2.5. Szedálás

286
Habár bevett gyakorlattá vált, hogy a ROSC-ot követően mintegy 24 órán keresztül szedáljuk
és lélegeztetjük a betegeket, nincsen arra vonatkozó jó minőségű adat, hogy pontosan milyen
hosszú legyen a lélegeztetés, a szedáció és a relaxáció ideje. A hőmérsékletkontroll
alkalmazása alatt a betegeket megfelelően kell szedálni, így a szedáció és a lélegeztetés
időtartamát befolyásolhatja a hőmérséklet menedzsment alkalmazása. Arra vonatkozólag
nem rendelkezünk adatokkal, hogy a szedatívumválasztás befolyásolja-e a kimenetelt, de
általában opioidot és hypnotikumokat használunk. Rövid hatásidejű szerek (pl. propofol,
alfentanil, remifentanil) alkalmazásával korábbi és megbízhatóbb neurológiai
állapotfelmérésre és prognosztikai megítélésre nyílik lehetőség. A megfelelő szintű szedálás
csökkenti az oxigénfogyasztást. A hypothermia alatt alkalmazott megfelelő mélységű szedálás
csökkenti vagy megelőzi a beteg remegését, ami elősegíti a célhőmérséklet gyorsabb elérését.
A nemzetközileg ajánlott szedációs skálák (pl. Richmond vagy Ramsay skála) használata
segítségünkre lehet.

2.6. Görcsgátlás
Keringésmegállás után gyakoriak a görcsrohamok; ROSC után eszméletlenül maradó betegek
egyharmadában lép fel görcstevékenység. A leggyakoribb megjelenési forma a myoclonus (18-
25%), emellett focalis vagy generalizált clonusos-tonusos görcsrohamok vagy összetett
görcstevékenység is előfordul. A klinikai görcsrohamok, köztük a myoclonus hátterében nem
mindig áll epilepszia. Sokféle motoros tevékenység keverhető össze a görcsrohammal, és a
myoclonusok sokfajta típusának zöme nem epilepsziás eredetű. Intermittáló EEG vizsgálat
segíthet a görcstevékenység epileptiform eredetének tisztázására. Status epilepticus esetén,
illetve a terápia hatékonyságának pontos nyomon követésére folyamatos EEG monitorizálás
megfontolandó. Az epileptiform rohamok növelhetik az agyi metabolizmust, és a
keringésmegállás okozta agykárosodás súlyosbodását okozhatják: kezeljük a rohamokat
valproátsav, levetiracetam, fenitoin, benzodiazepinek, propofol vagy barbiturát
alkalmazásával. A myoclonusok kezelése különösen nehézkes lehet; a fenitoin gyakran
hatástalan. A propofol jól csillapítja az anoxia utáni myoclonusokat. Az első görcsroham után
indítsunk fenntartó kezelést a potenciális kiváltó faktorok (pl. intracranialis vérzés, elektrolit
eltérések) kiküszöbölése után.

287
Rutin profilaktikus antiepileptikus kezelés nem ajánlott a keringésmegálláson átesett betegek
körében, mert potenciális mellékhatásokkal bír, és a klinikai vagy elektrográfosan igazolt
görcsrohamokkal bíró betegek körében a szokásos antiepileptikus gyógyszerek alacsony
hatásfokúak.

2.7. Glukóz kontroll

Tartsuk a vércukor szintet 10 mmol/l alatt (180 mg/dl) és kerüljük el a hypoglicaemiát.
Szoros glucose kontrollt ne alkalmazzunk újraélesztett felnőtt betegekben a hypoglicaemia
magas rizikója miatt.

2.8. Hőmérsékletkontroll
A keringésmegállást követő lázas állapotot kezeljük lázcsillapítókkal, és az eszméletlen beteg
aktív hűtését fontoljuk meg.

Állatkísérletes és humán adatok alapján feltételezhető, hogy az enyhe indukált hypothermia

neuroprotektív hatású és a globális cerebrális ischaemiát/reperfúziót követően javítja a
kimenetelt. A hűtés sok sejthalálhoz vezető kórfolyamatot, többek között az apoptózist, a
programozott sejthalált is szuppresszálja. A maghőmérséklet csökkentése az agyi oxigén
metabolikus rátát (CMRO2) Celsius fokonként 6%-kal csökkenti, és ez mérsékelheti az
excitátoros aminosavak és a szabadgyökök felszabadulását. A hypothermia csökkenti az
excitotoxin behatás okzta intracelluláris válaszreakciókat (magas kálcium és glutamát
koncentráció), és csökkenti a keringésmegállást követő tünet-együtteshez társuló gyulladásos
válaszreakciót. A hőmérsékletmenedzsment vagy a hőmérsékletkontroll jelenleg preferált
kifejezések a korábban használt terápiás hypothermiával szemben.

 A hőmérséklet kontroll során tartson fent állandó, 32-36 fokos maghőmérsékletet.

(erős ajánlás, közepes szintű evidencia)
 A hőmérsékletkontroll a kezdeti ritmustól függetlenül minden újraélesztésen átesett
felnőtt betegnél javasolt, akik a spontán keringés visszatérése után kómások
maradtak.

288
  A hőmérsékletkontroll minden kórházon kívüli újraélesztésen átesett felnőtt betegnél
ajánlott, akiknek a kezdeti ritmusuk nem-shockolandó ritmus volt, és a spontán
keringés visszatérése után kómások maradtak.
 A hőmérsékletkontroll a kezdeti ritmustól függetlenül minden kórházon belüli
újraélesztésen átesett felnőtt betegnél ajánlott, akik a spontán keringés visszatérése
után kómások maradtak.
 Ha hőmérsékletkontrollt alkalmaz, azt tartsa fent legalább 24 óráig.

A hőmérsékletkontroll bevezetésének és fenntartásának lehetőségei:

 Az egyszerű jégakkuk és a nedves törölközők olcsók: ugyanakkor ezek a módszerek
több időt igényelnek az ápolószemélyzettől, nagyobb a hőmérsékletingadozások
veszélye és nem biztosított a kontrollált felmelegítés. A jeges oldatok önmagukban
nem tudják a hypothermiát fenntartani, de jégakkukkal kiegészítve jó
hőmérsékletkontrollt biztosítanak.
 Hűtőtakarók és hűtőpárnák.
 Víz vagy levegőforgatásos takarók
 Vízforgatásos gélpárnák.
 Transnasalis párologtató hűtés-ez a hűtési technika lehetővé teszi a ROSC előtt a
hűtés elindítását; használatukkal nagy, multicentrikus, randomizált, kontrollált
vizsgálatok folynak.
 Intravasalis hőcserélők, leggyakrabban a v. femorálisba vagy v. szubklaviába helyezve.
 Extracorporalis keringés (pl. kardiopulmonáris bypass, ECMO)
 A visszacsapásos hyperthermia rossz neurológiai kimenetelhez vezet. Emiatt lassan
történjen a visszamelegítés; az ideális ütem nem ismert, de megállapodás szerint
0,25-0,5 °C/h sebesség ajánlott.
 A hőmérsékletkontroll ellenjavallatai közé tartozik a súlyos szisztémás fertőzés, és az
előzetesen fennálló alvadási zavar (a fibrinolyticus terápia az enyhe hypothermiának
nem képezi kontraindikációját).

2.9. További vizsgálatok

2.9.1. Anamnézis
289
Amint lehetséges, vegyünk fel teljes körű anamnézist. Valószínűleg sok információval tudtak
szolgálni azok, akik közvetlen a keringésmegállás előtt vettek részt a beteg ellátásában (pl. a
mentőegység, az elsősegélyt nyújtó személy, a családorvos, ill. a hozzátartozók). Különösen
szívbetegségre utaló tüneteket keressünk. Amennyiben kicsi a valószínűsége, hogy a
háttérben priméren szívbetegség áll, vegyük fontolóra a keringés megállás más lehetséges
okait (pl. gyógyszer-túladagolás, subarachnoidealis vérzés). A keringésmegállástól a
resuscitatio megkezdéséig eltelt időt, valamint az újraélesztés hosszát rögzítsük, mivel ennek
prognosztikai jelentősége lehet, bár általában ezek az adatok megbízhatatlanok, és
önmagukban nem használhatóak a kimenetel megjósolására. A beteg keringésmegállás előtti
általános állapota az egyik legfontosabb szempont, amit az intenzív osztályon a több
szervrendszert támogató invazív kezelés hosszú távú folytatásánál mérlegelnek.

2.9.2. Monitorozás
A folyamatos EKG-monitorozás, az invazív artériás, ill. lehetőség szerinti centrális vénás
nyomásmérés, a keringési perctérfogat, a légzésszám, a pulzoximetria, a kapnográfia, a
maghőmérséklet és az óradiurézis folyamatos ellenőrzése alapvetően fontos ahhoz, hogy a
kritikus állapotváltozások felismerhetőek legyenek az újraélesztést követő instabil időszakban.
Az orvosi beavatkozások hatásait szintén folyamatosan ellenőrizni kell (pl. asszisztált
lélegeztetés, diuretikus terápia).

2.9.3. Vizsgálatok
A legtöbb fiziológiás változó jelentős eltérést mutathat a keringés visszatérését követően,
ezért számos sürgős biokémiai és kardiológiai vizsgálatot kell elvégezni. (13.2 táblázat)

 Artériás vérgáz
Az artériás vérgáz vizsgálat értékelésének útmutatója a 15. fejezet végén található.

A keringésleállás alatti hypoperfusio leggyakrabban metabolikus acidosishoz vezet. Ez

alacsony pH kialakulását jelenti (acidosis), alacsony standard bikarbonát szinttel és
bázishiánnyal. Keringésleállást követően az acidosis normalizálódásának sebessége fontos
mutatója az adekvát szöveti perfúziónak. Bármilyen acidosis korrekciója akkor a
leghatékonyabb, ha a mögötte álló kórfolyamatot kezeljük. Például a rossz perifériás keringés

290
okozta acidosis kezelése sokkal célravezetőbb folyadék-, ill. inotróp terápiával, mint nátrium
bikarbonát adásával.

A metabolikus acidosisra adott fiziológiás reakció a paCO2 csökkentése hyperventilláció

segítségével (respiratorikus kompenzáció). Spontán légző betegnél ez a kompenzáció zavart
szenvedhet az alkalmazott szedatívumok, a rossz tudatállapot vagy jelentősebb pulmonális
betegség miatt. Ilyen esetekben a paCO2 szint emelkedhet a vérben, és súlyos kombinált
respiratoricus és metabolicus acidosis alakulhat ki.

Bikarbonát adása paradox módon növelheti az intracellularis acidosist, mivel a sejtekben szén-
dioxiddá alakulva hidrogéniont ad le. Keringésmegállás esetén a bikarbonátadás indikációi a
hyperkalaemiával vagy triciklikus antidepresszánsok túladagolásával társult esetek. Ne adjunk
bikarbonátot rutinszerűen a keringésmegállást követő acidosis korrekciójára.

13.2 táblázat
Sikeres újraélesztést követő vizsgálatok
Teljes vérkép
A myocardialis ischaemiához hozzájáruló anaemia kizárására és a kiinduló érték
meghatározására
Biokémia
Vesefunkció megítélése
Elektrolitszintek meghatározása (K+, Mg2+ és Ca2+)*
Normoglicaemia biztosítása
Nekroenzim sorozatok
A kiinduló értékek meghatározása
12-elvezetéses EKG
A szívritmus regisztrálása**
Akut coronaria szindróma jeleinek keresése
Régi myocardiális infarctus jeleinek keresése
Fontosabb eltérések (pl QT megnyúlás) regisztrálása és nyomon követése
Kiindulási görbe regisztrálása
Mellkasröntgen
291
 Az endotrachealis tubus, a centralis véna és a gyomorszonda pozíciójának meghatározása
Tüdővizenyő jeleinek keresése
Aspiráció jeleinek keresése
Pneumothorax kizárása
A CPR szövődményeinek felismerése (sternum- vagy bordatörés)
A szívkontúrok meghatározása (a szív nagyságának pontos felmérése standard PA-felvételt
igényel - nem mindig kivitelezhető postresuscitatios helyzetben)
Arteriás vérgáz vizsgálat
A kielégítő ventilláció és oxigenizáció kontrollja
A felborult sav-bázis egyensúly korrekciójának kontrollja
Echocardiographia
A keringésmegálláshoz vezető okok keresése
A szív struktúrájának (kamrák és billentyűk) és funkciójának megítélése, pericardialis
folyadékgyülem kimutatása
Koponya CT
Ha a keringésmegállást közvetlenül kiváltó ok nem egyértelmű
Subarachnoidealis/subduralis/agyállományi vérzés, tumor kimutatása
A keringésmegállással járó elváltozások (pl. agyvizenyő) kimutatása

* Közvetlenül a keringésmegállást követően típusosan hypercalaemia lép fel. Az endogén

katekolamin kiáramlás hatására azonban a kálium beáramlik a sejtekbe és hypocalaemia
jelentkezhet. A hypocalaemia kamrai ritmuszavarokat okozhat. Úgy adagoljuk a káliumot,
hogy a szerumszint 4,0-4,5 mmol/l között legyen.
**Az optimális szívműködéshez normális sinus ritmusra van szükség. A pitvari kontrakció a
kamrai telődést segíti elő, különösen szívbetegség és billentyűbetegség esetén. A sinus ritmus
által biztosított pitvari és kamrai kontrakciók szekvencialitásának elvesztése néhány betegben
a perctérfogat kifejezett csökkenését okozhatja.

292
2.10. A beteg szállítása

A kezdeti postresuscitatios ellátást és a beteg állapotának stabilizálódását követően a beteget

a megfelelő intenzív ellátást nyújtó osztályra kell szállítani (pl. intenzív terápiás osztályra vagy
coronaria őrzőbe). A beteg transzportját csak a fogadó osztály rangidős szakembereivel
történt egyeztetés után szabad megkezdeni. A transzport alatt minden megkezdett
monitorizálást folytatni kell, és minden kanült, katétert, tubust és drént biztonságosan kell
rögzíteni. Közvetlen indulás előtt mérjük fel a beteg állapotát az ABCDE megközelítés
segítségével. A hordozható szívónak, az oxigénpalacknak és a defibrillátornak/monitornak a
szállítás alatt mindvégig elérhetőnek és működőképesnek kell lennie.

A szállítást végző csapat tagjai a beteg folyamatos monitorozásában, és az esetleges

komplikációk, köztük az újabb keringésmegállás ellátásában tapasztalt szakemberek legyenek.

3. Prognózis
Az intenzív osztályra felvett, kórházon kívül újraélesztett betegek kétharmada hal meg
neurológiai károsodás következtében. Kórházon belüli keringésmegállás utáni intenzív
osztályos felvételt követően a betegek negyede hal meg neurológiai károsodás miatt.
Továbbra is várat magára egy, a neurológiai kimenetelt közvetlenül a ROSC után előrejelző,
individuálisan alkalmazható mutató. Sok tanulmány foglalkozott a rossz neurológiai kimenetel
(súlyos agykárosodás vagy halál) prognosztizálásával olyan teszt vagy klinikai tünet
felhasználásával, mely irreverzibilis agykárosodásra utal, és így segíti a klinikust a kezelés
határainak megállapításában, és a szervtámogató kezelések visszavonásáról való
döntéshozatalban. Egy ilyen prognosztikai teszt specifitásának 100%-osnak kell lennie, és nem
hordozhat fals pozitív eredményt; vagyis nem jelezhet előre kedvezőtlen kimenetelt egy
később elfogadható életminőséget elérő betegnél.

3.1. Klinikai vizsgálatok

Nem áll rendelkezésünkre olyan klinikai idegrendszeri tünet, amely a sikeres újraélesztést
követő 24 órán belül megbízhatóan előre jelezné a rossz neurológiai kimenetelt (súlyos agy-
293
károsodás vagy halál). A keringésmegállást követően kómás felnőtt betegek esetében, ha nem
részesültek hypothermiában, és ha nem állnak fenn befolyásoló tényezők (pl. hypotensio,
szedatívumok és izomlazítók alkalmazása), ha 72 órán túl a pupilla fényreakció és a cornea-
reflex mindkét oldalon, együttesen hiányzik, az megbízhatóan jelzi a rossz kimenetelt. A 24
órán túl hiányzó vestibulo-ocularis reflexek, illetve a 72 órán túl fennálló 2 vagy annál
alacsonyabb értékű Glasgow motor skála (extensio vagy hiányzó motoros válasz) kevésbé
megbízható jelek. Más klinikai jelek, mint például a myoclonus fennállása, nem javasoltak a
rossz prognózis előrejelzésére. A myoclonusos statusz fennállása felnőttekben szoros
korrelációt mutat a rossz neurológiai kimenetellel, de egyrészt leírtak már ilyen állapotból is
jó neurológiai felépülést, másrészt a myoclonusos statusz diagnózisa nehézkes.

3.2. Elektrofiziológiai vizsgálatok

3.2.1. Rövid latenciaidejű somatosensoros kiváltott válaszpotenciálok (SSEP)

A legtöbb prognosztikával foglalkozó tanulmány a SSEP-re adott N20 válasz kétoldali hiányát
használta az életfunkciók fenntartását célzó kezelés visszavonásának (withdrawal of life-
sustaining treatment WLST) kritériumaként az önbeteljesítő jóslat kockázatát hordozva. A
SSEP eredmények jobban befolyásolják a klinikust és a családot a szervtámogató kezelések
visszavonását illetően, mint a fizikális vizsgálatok vagy az EEG.

3.2.2. Elektroencephalographia

Hőmérsékletkontrollban részesült betegekben a ROSC után 48-72 órával az EEG

háttértevékenység reaktivitásának hiánya rossz kimenetelt jelez. A legtöbb, a hiányzó EEG
reaktivitással foglalkozó prognosztikai tanulmány ugyanazon vizsgálók tollából került ki. Az
EEG reaktivitás korlátja a standardizáció hiánya, mert a stimulációs modalitások kérdésesek,
és csekély a vizsgálók közötti egyetértés. Függetlenül a prognosztikai hasznától, intermittáló
vagy folyamatos EEG monitorozás kómás újraélesztett betegekben a hőmérséklet kontroll
alatt, és a felmelegítést követően is hasznos lehet, mert egyrészt segít megítélni a tudati
szintet –melyet az elhúzódó szedálás, a neuromuszkuláris működészavarok vagy a myoclonus

294
elfedhet-, és másrészt a kómás újraélesztett betegek egynegyedében megjelenő,
konvulziókkal nem járó görcsrohamok diagnózisát és kezelését könnyíti meg.

3.3. Biomarkerek

A neuron specifikus enoláz (NSE) a neuronokból, az S-100B a gliasejtekből felszabaduló fehérje

típusú biomarkerek. Újraélesztés után a vérben mért szintjük valószínűleg korrelál az anoxiás-
ischaemiás neurológiai károsodás mértékével, és így a várható neurológiai kimenetellel. Az S-
100B-ről több irodalmi adat áll rendelkezésre, mint az NSE-ről. A biomarkereknek a klinikai
vizsgálattal és az EEG-vel szembeni előnyük a kvantitatív eredmények prezentálása, és az a
tény, hogy az eredményeket a szedatívumok hatása nem befolyásolja. A fő korlátjuk az, hogy
nehéz azt a pontos határértéket megtalálni, amellyel a nagy valószínűséggel rossz prognózist
mutató betegek azonosíthatóak lennének. Valójában a biomarkerek szérumkoncentrációja
egy folyamatos változó, melynek segítségével nehéz a prognózis dichotómikus kérdésére
választ kapni.

3.4. Képalkotó eljárások

Sokfajta képalkotó módszer (mágneses rezonancia vizsgálat [MRI], komputer tomográfia [CT],
egyszeri foton emmissziós komputer tomográfia [SPECT], agyi angiográfia, transzcranalis
Doppler, nucleáris medicina, infravörös közeli spectroszkópia [NIRS]) prognosztikai
alkalmazhatóságát vizsgálták felnőtt újraélesztett betegekben. A rendelkezésre álló
bizonyítékok alapján egyetlen képalkotó eljárás sem jelzi megbízhatóan a kimenetelt felnőtt
újraélesztett kómás betegek esetében.

3.5. Javasolt prognosztikai eljárás

A gondos neurológiai vizsgálat továbbra is a legfontosabb az újraélesztett, kómás beteg
prognózisának megítélésében. A minden nap elvégzett neurológiai állapotfelmérés lehetővé
teszi a neurológiai javulás (pl. tudatos mozgások), illetve az agyhalál jeleinek korai
felismerését.

295
A legtöbb betegben az újraélesztés követően az agyi funkciók visszatérése 72 órán belül
várható. Ugyanakkor, azoknál a betegeknél, akik a 72 órás neurológiai vizsgálatot megelőzően
12 órán belül szedatívumot kaptak, a klinikai vizsgálat megbízhatósága korlátozott. A
prognosztikai megítélésre használt vizsgálat előtt az összes zavaró tényezőt ki kell iktatnunk:
a szedatívumok és az izomrelaxánsok használatán túl a hypothermia, a súlyos hypotensio és
hypoglicaemia, a metabolikus eltérések és a légzési zavarok is befolyásolják a vizsgálatot. A
szedatívumok és az izomlazítók használatát megfelelően hosszú ideig ki kell hagyni a
neurológiai vizsgálat előtt, ennek megkönnyítésére rövid felezési idejű szerek használata
javasolt. Ha ezeknek a gyógyszereknek a reziduális hatása még feltételezhető, kellő
óvatossággal antidótumok használata is megfontolandó.

A prognosztikai algoritmus (13.2 ábra) minden kómás betegnél használható, akiknél a ROSC-t
követő 72 órán túl is hiányzik a motoros válasz vagy csak extensioval reagálnak. Ekkor a
korábbi prognosztikai tesztek eredményét is figyelembe kell venni.

Először a legmegbízhatóbb előrejelző vizsgálatokat kell elvégezni. Ezek a következők: 72 órával

a ROSC-t követően, a felmelegítés után mindkét oldalon hiányzó pupillareflex és mindkét
oldalon hiányzó corticalis N20 somatosensoros kiváltott válaszpotenciál (Ez utóbbi vizsgálatot
célhőmérséklet orientált kezelésben nem részesült betegekben a ROSC után 24 órával lehet
vizsgálni). Szakértők véleményére alapulóan ekkor a hiányzó pupillareflex mellett a cornea-
reflex együttes vizsgálatát is ajánljuk, mindkét oldali hiánya jelzi a rossz neurológiai
kimenetelt. Az ocularis reflexek és a somatosensoros kiváltott potenciálválaszok eredménye
független a megválasztott célhőmérséklettől. Ha ezek a jelek nem állnak fenn, akkor a kevésbé
pontos előrejelző vizsgálatokat lehet elvégezni, de ezek megbízhatósága kétséges. Ezek a
következők: korai myoclonusos státusz (a ROSC után 48 órán belül), a ROSC után 48-72 órával
mért magas szérum neurospecifikus enoláz szint, a felmelegítés után nem reagáló, malignus
EEG kép (burst szuppresszió, status epilepticus), a ROSC után 24 órán belül elvégzett koponya
CT-n a szürke és fehérállomány arányának jelentős csökkenése vagy a sulcusok elsimulása, és
a ROSC után 2-5 nappal elvégzett agyi MRI vizsgálaton diffúz ischaemiás elváltozások jelenléte.
Szakértők véleménye alapján javasoljuk, hogy az első prognosztikai vizsgálatot követően
várjunk legalább 24 órát, és ismételten győződjünk meg a beteg eszméletlenségéről a Glasgow

296
motor skála 1-2 értéke mellett, mielőtt a második vonalbeli prognosztikai teszteket
használnánk. legalább két második vonalbeli tesztet használjunk a prognózis megítélésére.

297
13.2 ábra
Prognosztikai algoritmus

Keringésmegállás
CT

Myoclonusos
1-2 státusz
Hőmérsékletkontrol
nap

Visszamelegítés
SSEP
EEG-NSE

Zárjuk ki a zavaró tényezőket, különös

tekintettel a szedatívumok reziduális
hatására

Eszméletlen beteg, motoros skála = 1-

2 72 órával a ROSC után

Egy vagy mindkettő az alábbiakból: A rossz kimenetel

nincs pilla- és cornea-reflex valószínű
MRI

SSEP N20 hullám mindkét oldalon Igen

hiányzik (1)
(FPR <5%, keskeny
95% Cls)
3-5 Nem
nap
Várjunk még legalább 24 órát

Kettő vagy több az alábbiakból

Myoclonusos státusz
Magas NSE szint
Az EEG-n reakció nélküli burst A rossz kimenetel
szuppresszió vagy status Igen valószínű
epilepticus
Diffúz anoxiás agykárosodás jelei a
koponya CT/MRI-n (2)

Nem (1) 24 órával a ROSC után

hőmérsékletkontrollban
nem részesült
Köztes kimenetel
Megfigyelés és újraértékelés betegeknél
(2) Részletek a szövegben

Használjunk multimodális prognosztikai

megközelítést, amikor csak lehetséges
298
4. Szervdonáció

Azok az újraélesztett betegek, akiknél a disszociált agyhalál neurológia kritériumai fennállnak,

potenciális szervdonorokként kezelendőek. Azok a kómás betegek, akiknél az életfenntartó
kezelés visszavonásáról döntöttek, a keringés megállását követően a szervdonáció szóba jön.
Ha az újraélesztés során nem sikerül elérni a spontán keringés helyreállását, szintén felmerül
a donáció kérdése. Minden szervdonációs döntés meghozatalának összhangban kell lennie a
helyi jogi és etikai törvényekkel, ugyanis ezek országonként jelentős különbségeket mutatnak.
(ford megjegyzése: Magyarországon jelenleg csak agyhalott betegek lehetnek szervdonorok)

5. Az újraélesztő csapat feladatai

Minden újraélesztési kísérletről történjen jelentés, és ezeket a jelentéseket lehetőség szerint

továbbítsuk a nemzeti újraélesztési adatbázisba (lsd. 2. fejezet)
Az újraélesztő csapaton belüli visszajelzések legyenek építő jellegűek, és ne a hibák
hangsúlyozásán vagy a vádakon alapuljanak. Akár sikeres volt egy újraélesztés, akár nem, a
beteg hozzátartozóinak jelentős támogatásra van szükségük. Ne felejtsük el, hogy azok az
emberek, akiket bármilyen módon érintett az újraélesztés, lelki támogatásra szorulhatnak.

6. Újraélesztési centrumok

Speciális újraélesztési centrumok és ellátó rendszerek hasznosak lehetnek. Bár nem állnak
rendelkezésre magas szintű bizonyítékok, melyek alapján az újraélesztési centrumok
létesítését támogatni lehetne, mégis a legtöbb országban a jövőben a postresuscitatios ellátás
szervezésében valószínűleg a reginonalizáció elve fog érvényesülni.

299
ÖSSZEFOGLALÁS
 Keringésmegállás esetén a spontán keringés visszatérése csak az első lépés a
resuscitatio folyamatában.
 A postresuscitatios ellátás minősége jelentősen befolyásolja a beteg végső
prognózisát.
 Az újraélesztett betegek megfelelő monitorozást, az intenzív osztályra történő
biztonságos szállítást és a szervfunkciók folyamatos támogatását igénylik.
 Az keringésmegállás utáni tünet-együttes a központi idegrendszer károsodásából, a
szívizomzat funkciózavarából, a szisztémás ischaemia/reperfúzió okozta
válaszreakcióból, és a keringésmegállást előidéző kórfolyamat további fennállásából
tevődik össze.
 Az újraélesztést követően kómában maradó betegek neurológiai kimenetelének
előrejelzése tekintetében nagyon szegényesek a lehetőségeink.

300
14. fejezet
Prehospitális keringésmegállás

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 a telefonos /diszpécser által irányított újraélesztés szerepét;
 az „azonnal CPR vagy először defibrillálás” vita jelenlegi álláspontját;
 a félautomata defibrillátorról való hatékony átváltást manuális defibrillátorra;
 a hatékony kórházi átadás fontosságát;
 az újraélesztés befejezésének szabályait;
 az újraélesztett betegek ellátására specializált centrumok lehetséges szerepét.

1. Bevezetés
Az Európai Resuscitatios Társaság ALS (=Advanced Life Support) kurzusának kézikönyvében a
prehospitális ellátással foglalkozó fejezetnek az a célja, hogy az újraélesztés különböző
témaköreinek a prehospitális ellátás (orvosi ügyelet, mentőszolgálat) szempontjából speciális
vonatkozásait összegyűjtse. A megfelelő minőségű, minimális megszakításokkal végzett
mellkas kompressziók jelentőségének fokozott hangsúlyozása, és a defibrillátor töltése alatt
zajló mellkas kompressziókkal a pre-sokk idő minimalizálása jól strukturált, folyamatosan
ellenőrzött képzéseket tesz szükségessé. Ennek magában kell foglalnia egy széles körű,
kompetencia-alapú képzést, illetve meg kell teremteni a lehetőséget, hogy az itt megszerzett
készségeket az ellátó rendszeresen felfrissítse. Köztudott, hogy a prehospitális újraélesztések
többségénél kevesebb ellátó áll rendelkezésre, mint egy átlagos kórházi szituációban; az
újraélesztési centrumokba történő szállítás is új dimenziókat nyit meg. Ezek a sajátosságok is
hangsúlyozzák a strukturált és fegyelmezett megközelítés szükségességét. Az ERC ALS kurzusa
ideális teret nyújt, hogy ezeket a készségeket megtanulják és gyakorolják a résztvevők,
valamint erősítsék a multidisciplináris csapatmunkát.

301
2. Személyi feltételek és beavatkozások
Európa-szerte jelentős különbségek észlelhetőek a mentőszolgálat felépítésében, és a mentés
folyamatában. Néhány országban csak mentőtiszteket alkalmaznak, míg más országokban
különböző arányban orvosok is dolgoznak a mentőszolgálatnál. Bár néhány tanulmányban a
tapasztalt orvosokat foglalkoztató mentőszolgálatoknál a keringésmegállást követően jobb
túlélési arány igazolódott, mint a csak paramedikusokat alkalmazó rendszereknél, más
összehasonlításokban ezt a különbséget nem sikerült kimutatni. A jól szervezett
mentőszolgálatok, ahol magasan képzett mentőtisztek, paramedikusok dolgoznak, szintén
magas túlélési arányt érnek el. Mivel az adatok ellentmondásosak, a helyi szokások és
gyakorlat szabja meg, hogy alkalmaznak-e orvosokat az adott országban a keringésmegállás
prehospitális ellátásában.

3. Telefonos/diszpécser által irányított újraélesztés

A mentőszolgálat diszpécsere kulcsfontosságú szerepet tölt be a keringésmegállás
diagnózisában, a diszpécser által irányított (vagy telefonos) CPR végrehajtásában, az automata
külső defibrillátorok helyzetének ismeretében és az újraélesztés helyszínére történő
eljuttatásában, illetve a magas kompentenciájú mentőegység helyszínre irányításában. Minél
gyorsabban értesítik a mentőszolgálatot, annál hamarabb válik elérhetővé a megfelelő
kezelés. A keringésmegállás lehető leghamarább történő felismerése kritikus pont. Ha a
diszpécser felismeri a bejelentés alapján a keringésmegállást, valószínűbb a túlélés, mert
megfelelő intézkedések történhetnek. A diszpécserek keringésmegállás felismerésére való
kiképzése és az irányítás folyamatának optimalizálása költséghatékony megoldás a
keringésmegállás túlélési mutatóinak javítására.

A mentésirányításban előre rögzített irányítási protokollok, köztük speciális kérdéslista

összeállítása segíthet a keringésmegállás felismerésében. Az a beteg, aki eszméletlen és nem
lélegzik kielégítően, feltételezhetően keringésmegállást szenvedett el. Az ilyen protokollok
követése javítja a keringésmegállás felismerésének esélyét, míg ha eltérnek a protokolltól,
akkor a diszpécserek kisebb valószínűséggel ismerik fel a keringésmegállást, és ritkábban
történik telefonos CPR. A laikus újraélesztés aránya sok országban nagyon alacsony. A
diszpécser által irányított újraélesztés bizonyítottan javította a laikus újraélesztések arányát,
302
csökkentette az újraélesztés megkezdéséig eltelt időt, emelte a kivitelezett mellkas
kompressziók számát és a kórházon kívüli keringésmegállás (OHCA) utáni túlélés esélyét
minden betegcsoportban.

A diszpécsernek minden feltételezett keringésmegállás esetében telefonon irányítania kell az

újraélesztést, kivéve, ha egy képzett segítségnyújtó végzi az újraélesztést. Ha felnőtt áldozatról
van szó, ahol szükség van telefonos irányításra, a diszpécsernek a csak mellkas
kompressziókkal végzett újraélesztésre kell utasításokat adnia.

A diszpécsernek gyermekek keringésmegállásánál a mellkas kompresszióra és a lélegeztetésre

egyaránt biztatnia kell az ellátót. Így a diszpécsert mindkét beavatkozás irányítására ki kell
képezni.

4. Prehospitális légútbiztosítás
Hiányos bizonyítékaink sem megerősíteni, sem cáfolni nem tudják, hogy a kórházon kívüli
felnőttkori keringésmegállások kezelésekor specifikus beavatkozásokat kellene végeznünk
akár a légút fenntartására, akár a lélegeztetésre. Úgy tűnik, hogy a keringésmegállás alatt az
átjárható és biztonságos légút biztosítására és fenntartására optimális módszer az
endotrachealis intubáció, de még folyamatban van az adatok gyűjtése, hogy ennek
végrehajtása mekkora kihívást jelent a prehospitális ellátásban dolgozóknak. Erősen ajánlott,
hogy az endotrachealis intubációt olyan gyakorlott személy végezze, aki az emelt szintű légút
biztosításban jártas, és azt biztonsággal tudja kivitelezni. Ilyen tapasztalt személy hiányában
ésszerűbbnek tűnik a CPR alatt supraglotticus légútbiztosító eszközök (SAD) alkalmazása.

Mindamellett csak kevésbé jó minőségű adataink vannak arra nézve, hogy ezeket az
eszközöket hogyan használják a különböző szerveződésű prehospitális egységek. (orvossal
rendelkező egység, ALS képes egység, BLS képes egység, vagy randevú rendszerben működő
mentőszolgálat).

Az endotrachealis intubációt és a supraglotticus eszközöket a 7. fejezetben tárgyaljuk

részletesebben.

303
4.1. Lélegeztetés
A prehospitális szakban végzett újraélesztések többségében a beteget a légútbiztosítást
követően kezdik lélegeztetni. A rendelkezésre álló eszközök függvényében szelepes öntelődő
ballon vagy egyszerű lélegeztetőgép használható. Annak érdekében, hogy a lehetséges
komplikációkat, mint például a légútbiztosító eszköz kimozdulása vagy másodlagos légzési
nehézségek, elkerüljük, folyamatos oxigén szaturáció monitorozás szükséges, és ahol
elérhető, grafikus görbe megjelenítésére képes kapnográfot kell alkalmazni. Megfelelő
oxigenizációt és percventillációt eredményez, ha a lélegeztetés 6-7 ml/ ideális ttkg légzési
térfogattal és 10-12/perc frekvenciával történik. Mind a hyper-, mind a hypocapnia ronthatja
a túlélést, ezért kerülendő.

5. Defibrillálás

5.1. Azonnal CPR vagy először defibrillálás

A defibrilláció a túlélési lánc kulcsfontosságú eleme, és egyike azon kevés beavatkozásoknak,
melyek bizonyítottan javítják a kamrafibrilláció vagy a pulzus nélküli kamrai tachycardia
(VF/pnVT) okozta keringésmegállás kimenetelét. A sikeres defibrillálás és az azt követő kórházi
elbocsájtást jelentő túlélés valószínűsége az idő múlásával gyorsan csökken. A korai
defibrillálás lehetősége egyike a legfontosabb tényezőknek, melyek meghatározzák a
keringésmegállás túlélését.

A sürgősségi ellátónak jó minőségű CPR-t kell végeznie, miközben a defibrillátort előkészítik,

felhelyezik a betegre az öntapadó lapokat, és feltöltik a készüléket. A defibrillálás ne
késlekedjen tovább, mint amennyi idő feltétlen szükséges az előkészületekhez és a töltéshez.
A ritmusanalízis és a sokk leadása előtt pontosan meghatározott idejű (pl. 2-3 perc) CPR nem
ajánlott.

5.2. Átváltás AED-ről manuális defibrillátorra

Sok esetben egy automata külső defibrillátor (AED) biztosítja a kezdeti defibrillálást, de a
mentőellátó érkezésekor ezt átcserélik manuálisra. Ha egy ilyen csere anélkül történik, hogy
figyelembe vennék az AED ciklusát, a következő sokk késhet, ami ronthatja a kimenetelt.
304
Emiatt a mentőellátónak fenn kell hagynia az AED-et, miközben légutat és intravénás
bemenetet biztosít. Az AED egészen a következő ritmusanalízisig fennhagyható, ha szükséges
a sokkot ezzel adjuk le, majd utána cseréljük át manuális defibrillátorra.

6. CPR a kórházba szállítás alatt

A kórházba szállítás alatt kézzel végzett CPR gyakran gyenge hatékonyságú; a mechanikus CPR
jó minőségű mellkas kompressziókat biztosít a földi és a légi úton történő transzport alatt. Az
automata mechanikus mellkaskompressziót végző eszközök mozgó mentőautóban is jó
minőségű mellkaskompressziót tudnak biztosítani. Az Egyesült Államok regisztere szerint a
mentőegységek 45%-a használ mechanikus mellkaskompressziós eszközöket. A 2010-s ajánlás
óta három nagy multicentrikus tanulmány is lezajlott összesen 7582 beteg bevonásával,
melyek a kórházon kívüli keringésmegállások ellátásában nem tudtak kimutatni egyértelmű
előnyt a mechanikus mellkaskompressziós eszközök rutin használatának javára.

Nem javasolt az automata mechanikus mellkaskompressziós eszközök rutinszerű használata a

manuális kompressziók helyettesítésére. Olyan helyzetekben jelentenek ésszerű alternatívát,
ahol a jó minőségű mellkaskompressziók fenntartása nehézkes vagy az ellátóra nézve
veszélyes lenne. Az eszközök felhelyezésekor a mellkaskompressziók megszakítását el kell
kerülni. A mechanikus eszközöket az ellátók csak monitorozott, strukturált program keretében
használhatják, melynek tartalmaznia kell egy átfogó, kompetencia alapú képzést, és
lehetőséget kell adni a készségek rendszeres felfrissítésére.

7. Kórházi átadás
A keringésmegálláson átesett betegek beszállításakor az átadás lényeges eleme a világos és
pontos kommunikáció és dokumentáció. Ha a kommunikáció nem hatékony a mentők és a
kórházi személyzet között, akkor létfontosságú információk maradhatnak el, vagy rosszul
kerülnek rögzítésre.

A transzport alatti folyamatos újraélesztésről a gyógyintézetet rutinszerűen értesíteni kell,

mert fontos, hogy a sürgősségi személyzete és/vagy a kórházi újraélesztő csapat készenlétben
fogadja a beteget. Ez elég időt hagy a kórházi reszuszcitációs csapatnak, hogy kiválasszák az
csapat vezetőjét, és kiosszák a szerepeket a résztvevőknek. A keringésmegállás hátterében
305
álló potenciálisan reverzibilis okok kezelésére szolgáló specifikus beavatkozások személyi és
tárgyi feltételeit megteremthetjük.

A mentőellátók kommunikációja teljes mértékben a beteggel kapcsolatos létfontosságú

információk átadására kell, hogy szorítkozzon, a feltalálás körülményeire, a újraélesztés és az
azt követő időszak ténykedéseire. Ezekre az információkra koncentráljunk még akkor is, ha
sokoldalú beavatkozások történtek, de akkor is közöljük őket, ha az idő sürget. A kórházi
ellátóknak a saját ellátásukra, a betegvizsgálatra és a kezelésre kell figyelniük, de ez nem
akadályozhatja meg őket abban, hogy odafigyeljenek a mentőszolgálat által átadott fontos
információkra. A strukturált megközelítés elősegíti, hogy a betegátadás olyan gyors és
hatékony legyen, amennyire csak lehetséges. A kommunikációs hiba a betegellátásban
bekövetkező tévedések járulékos tényezője, és veszélyt jelent a betegre nézve.

Az ALS kurzus lehetővé teszi, hogy a prehospitális és a kórházi ellátók megértsék egymás
szerepét, és fejleszti a multidisciplináris csapatmunkát egy közös nyelv megteremtésével.

8. Az újraélesztés befejezésének szabályai

Az „alapszintű újraélesztés abbahagyásának szabálya” szerint a mentőellátó a helyszínen
felfüggesztheti az újraélesztési kísérletet. A szabály azt ajánlja, hogy fejezzük be az
újraélesztést, ha nem sikerül ROSC-t elérni, ha nem adtunk le sokkot, és a keringésmegállásnak
nem volt szemtanúja a mentőellátó. Több tanulmány igazolta ennek a szabálynak a széles körű
használatát. Mostanában lezárult vizsgálatokban ALS ellátást is végző mentőegységek is
követik ezt az elvet, így az újraélesztés befejezésének általános szabályaként tartják már
nyilván.

További vizsgálatok mutattak ki összefüggést bizonyos változók és az újraélesztés

sikertelensége között, ilyenek a ROSC hiánya a helyszínen; a nem-sokkolandó ritmus; a laikus
CPR hiánya; a kiérkezési idő és a beteg demográfiai adatai.

A kórházon belüli újraélesztésekre az újraélesztés felfüggesztésének szabálya kevésbé

megbízható, de a mentők által alkalmazott irányelvek olyan betegre érvényesek lehetnek, akik

306
kórházon kívüli keringésmegállást szenvedtek el, és újraélesztésük a sürgősségi osztályon
zajlik.

Prospektív módon validált szabályzat felnőtt áldozatok kórházon kívüli újraélesztésének

felfüggesztésére használható lenne; ugyanakkor hasonló struktúrájú mentőszolgálatnál
kellene ezeket a szabályokat validálni, mint ahol felhasználni kívánják. Az újraélesztés
felfüggesztésének szabályát össze kellene hangolni az extracorporalis CPR (eCPR) és a
szervdonáció alapelveivel.

9. A posztreszuszcitációs ellátás regionális szervezése

Számos történelmi tanulmányban a kontroll csoporttal szemben jobb túlélést mutattak azok
a betegek, akik átfogó posztreszuszcitációs eljárásban részesültek, melynek része a terápiás
hypothermia és percutan coronaria intervenció. Arra is van bizonyíték, hogy a kórházon kívül
keringésmegállást szenvedett betegek túlélése jobb, ha olyan nagy kórházban kezelik, ahol
van szívkatéteres beavatkozási lehetőség, összehasonlítva a hasonló profillal nem rendelkező
kisebb gyógyintézeti ellátással.

Számos kórházon kívüli keringésmegállással foglalkozó tanulmány nem tudott bizonyítani

semmilyen hatást a kórházi elbocsájtásra a transzport időtartama (helyszínről a fogadó
intézményig) függvényében, amikor a spontán keringés a helyszínen visszatért (ROSC), és
transzport időtartama rövid (3-11 perc) volt. Ez azt jelenti, hogy valószínűleg biztonságos, ha
az újraélesztésen átesett beteg kikerüli a helyi kórházat, és közvetlenül a regionális,
specifikusan az újraélesztett betegeket ellátó központba kerül. Nincs közvetlen bizonyíték,
hogy a regionális újraélesztési rendszerben történő ellátás javítja a kimenetelt STEMI-n (ST
elevációs myocardialis infarctus) átesett betegeknél.

Ezen adatokat összegezve elmondhatjuk, hogy a speciális, keringésmegállással foglakozó

centrumok és ellátó rendszerek hatékonyak lehetnek, de egyelőre még hiányzik a közvetlen
bizonyíték, mely alátámasztaná ezt a feltételezést.

307
ÖSSZEFOGLALÁS
 Felnőtt betegeknél a telefonos/diszpécser által irányított csak mellkas kompresszióból
álló CPR jobb túlélési arányt eredményez, mint a telefonos/diszpécser által irányított
hagyományos CPR.
 A sürgősségi ellátónak jó minőségű CPR-t kell végeznie, miközben a defibrillátort
előkészítik, felhelyezik és feltöltik, de az a gyakorlat, hogy meghatározott időtartamú
CPR meg kell, hogy előzze a sokk leadását, nem javasolt.
 Az endotrachealis intubációt olyan gyakorlott személy végezze, aki az emelt szintű
légút biztosításban jártas.
 Keringésmegállásban a grafikus görbe megjelenítésére képes kapnográfia a
legspecifikusabb és legszenzitívebb módszer az endotrachealis tubus helyzetének
meghatározásához.

308
15. fejezet
Vérgáz analízis és pulzoximetria

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 az artériás vérgáz eredmény leírására használt kifejezéseket
 a légzés és az anyagcsere közötti kapcsolatot
 az artériás vérgáz eredmény öt lépcsős módszerrel történő kiértékelését
 a pulzoximetria alapelveit
 a biztonságos és hatékony oxigénterápiát

1. Bevezetés
Az artériás vérgáz eredmény kiértékelése, és ezen keresztül a beteg sav-bázis státuszának,
illetve gázcseréjének megítélése kulcsfontosságú valamennyi súlyos állapotú beteg
ellátásában, és különösen a keringés megállást megelőző állapotokban. Bár gyakran nagy a
kísértés a számszerű adatok önmagukban való kiértékelésére, elengedhetetlen egy olyan
módszer alkalmazása, mely biztosítja számunkra, hogy ne kerülje el semmilyen információ a
figyelmünket, illetve ne értelmezzük félre azokat. Hasonlóan az EKG görbe elemzéséhez, az
első kérdésünk itt is az legyen: hogy van a beteg? Ennek kapcsán tekintsünk át minden ismert
kórtörténeti adatot, köztük az oxigénadagolás és a gyógyszeres terápia részleteit is.

Az artériás vérgáz eredmény rendszerint négy kulcsfontosságú információt tartalmaz:

 pH
 paCO2 (az artériás vérben a széndioxid parciális nyomása)
 bikarbonát és bázis többlet
 paO2 (az artériás vérben az oxigén parciális nyomása)

Annak érdekében, hogy értékelhessük az eredményeket, elsőként tisztáznunk kell azok

jelentését. Az egyes értékekhez tartozó normál érték tartományok a szövegben meg vannak
adva, bár ezek értéke intézményenként némiképp eltérő lehet.

309
2. pH

A vér (vagy bármely oldat) savasságát vagy lúgosságát a hidrogén ionok koncentrációja [H+]
határozza meg; minél nagyobb a koncentrációja, annál savasabb kémhatású az oldat. A
szervezeten belül a hidrogénion koncentrációja rendkívül alacsony, élettani körülmények
között 40 nanomól literenként (nmol/l), ahol a nanomól a milliárdod része egy mólnak (a mól
az adott anyag grammban kifejezett molekula tömege; például a hidrogén molekula esetében
ez 2 g). Összehasonlításképp a szérum nátriumion (Na+) koncentrációja 135 millimól
literenként (mmol/l), azaz a hidrogénion koncentrációjánál 3 milliószor nagyobb. Annak
érdekében, hogy az ilyen kis számokat könnyebb legyen kezelni, a pH beosztást alkalmazzuk,
ami a hidrogén ion koncentrációját 1 és 14 között kifejező logaritmikus skála. Az artériás vér
élettani pH értéke 7,35 és 7,45 között található, ami megfelel a [H+] 44-36 nmol/l
tartománynak. Két lényeges információt kell megjegyezni a pH skála kapcsán:

1. A pH számértéke a hidrogén ion koncentrációval ellentétes irányban változik.

Következésképpen a vér pH értékének csökkenése 7,35 alá, a [H+] normál tartomány
fölé emelkedését jelenti, mely állapotot acidaemiának nevezünk. Ellenkező esetben, a
vér pH emelkedése 7,45 fölé, a [H+] normál tartomány alá csökkenését jelzi, amit
alkalaemiának hívunk. A klinikusok gyakran az acidózis és az alkalózis terminust
használják ezen állapotok leírására, mely kifejezések, szigorúan véve, a pH változást
eredményező folyamatokra utalnak. A kézikönyvben is ebben az összefüggésben
fogjuk alkalmazni ezeket az elnevezéseket.
2. A pH kismértékű módosulása a hidrogénion koncentráció [H+] nagy változását
jelenti. Példaképpen, a pH értéknek 7,4-ről 7,1-re történő csökkenése, a [H+] 40
nmol/l-ről 80 nmol/l-re való emelkedését jelzi, vagyis a koncentráció megduplázódását
a pH értékének 0,3-al történő csökkenése kísérte.

A sejten belül zajló összetett folyamatok nagy részét enzimek szabályozzák, melyek csak egy
rendkívül szűk pH tartományon belül képesek megfelelően működni. Ezért az élettani pH
érték nagyon szigorúan szabályozott 7,35 és 7,45 között. Ugyanakkor átlagos aktivitás
mellett a szervezetünkben minden nap tetemes mennyiségű hidrogénion keletkezik
(hozzávetőlegesen 14 500 000 000 nmol), ami szabályozás nélkül a pH nagymértékű
310
csökkenéséhez (acidaemia) vezetne még azelőtt, hogy azt a testünk eltávolíthatná. Ennek
elkerülésére a szervezetünkben számos puffer rendszer működik, melyek a hidrogénionok
megkötésével megakadályozzák az acidaemia kialakulását. A sejten belül a fehérjék, a foszfát
pufferek és a hemoglobin (a vörösvértesteken belül), míg az extracelluláris térben a plazma
fehérjék, és a bikarbonát (részletesen lsd. később) a legfőbb puffer-rendszer.

Nyilvánvaló, hogy a savak termelésével szemben a pufferek csak átmeneti megoldást

jelentenek, hiszen ezek végül mind felhasználódnának, és így a savak felhalmozódnának. Ezért
szükséges egy rendszer, ami biztosítja a savas termékek eltávolítását, és ez által a puffer
rendszer regenerálódását. Ezen funkciót a tüdő és a vesék töltik be.

3. Parciális nyomás
Egy gázkeverék összetevőit rendszerint százalékosan adjuk meg, mint például a levegő
esetében, ami 21% oxigénből, 78% nitrogénből és 0,04% széndioxidból áll. Egy gázkeverékben
az azonos gázmolekulák számát azonban jobban jellemzi az adott gáz parciális nyomása.
Parciális nyomás az a nyomás, amellyel az egyes gázok a gázkeverék teljes nyomásához
hozzájárulnak. Ennek a mértékegységnek a jelentőségét azzal érzékeltethetjük, hogy ha egy
keverék teljes nyomását megkétszerezzük, akkor az egyes összetevők parciális nyomása is
kétszeresére nő, viszont a százalékos arányuk változatlan marad. Atmoszférikus nyomáson (1
atmoszféra) lévő gázokat lélegzünk be, ami megközelítőleg a 100 kiloPascal (kPa), vagy 750
Hgmm (1 kPa=7,5 Hgmm) nyomásnak felel meg. Ebből következik, hogy a belélegzett
levegőben a nitrogén parciális nyomása a 100 kPa 78%-a, vagyis 78 kPa, míg az oxigéné a
100kPa 21%-a, tehát 21 kPa. Amikor 40% oxigént tartalmazó gázt lélegzünk be, az oxigén
parciális nyomása 40 kPa.

Atmoszférikus nyomáson egy gázkeverék komponensének a parciális nyomása (kPa-ban

kifejezve) számértékileg megegyezik a komponens térfogatszázalékával (%).

Egy folyadékban (pl. a vérben) oldott gáznak a folyadékon belüli parciális nyomása megegyezik
a folyadékfelszínnel kapcsolatban álló gáz parciális nyomásával. Ez teszi lehetővé a számunkra
a vér oxigén és széndioxid parciális nyomásának mérését.

311
Összefoglalva: egy gáz parciális nyomása a gáznak adott közegben lévő koncentrációját fejezi
ki, és pközeggáz formában jelöljük; így a paCO2, a széndioxidnak (CO2) az artériás vérben (a)
mért parciális nyomását (p) jelenti.

4. paCO2
A széndioxid (CO2) az anyagcsere folyamatok fontos mellékterméke. Élettani körülmények
között a vér a tüdőbe szállítja, ahol a kilégzéssel kerül kiválasztásra. A tüdőbe történő szállítása
történhet akár fehérjéhez vagy hemoglobinhoz kötötten, akár a plazmában oldott formában,
amikor vízmolekulákkal reakcióba lépve hidrogén ion és bikarbonát (HCO3-) képződik:

CO2 + H2O ↔ H+ + HCO3-

A paCO2 élettani értéke 5,3 kPa, normál körülmények között 4,7 – 6,0 kPa között változik.

A tüdőben az előbbi reakció az ellenkező irányba megy végbe, így CO2 képződik, melyet
kilélegzünk. Ebből a reakcióból látható, hogy a CO2 savként viselkedik, hiszen a paCO2
bármilyen mértékű emelkedése a reakciót jobbra tolja el, ami a hidrogén ion koncentráció
emelkedéséhez, és következményes acidaemia kialakulásához vezet. Ezt természetszerűleg a
bikarbonát koncentráció azonos mértékű növekedése is kíséri, amely azonban – tekintettel
hogy a változás nanomólos nagyságrendű – érdemben nem befolyásolja annak 22-26 mmol/l
–es teljes koncentrációját. Ha az anyagcsere folyamatok során a CO2 termelés állandó, akkor
annak mennyiségét a vérben egyedül az határozza meg, hogy milyen gyorsan eliminálódik az
alveoláris ventilláció révén. Az alveoláris ventilláció csökkenésével a CO2 kiválasztása
mérséklődik, mely a paCO2 emelkedéséhez, és fokozott hidrogénion képződéshez vezet.
Amennyiben a pH értéke 7,35 alá csökken, acidaemia alakul ki. Mivel az acidaemia elsődleges
kiváltó oka a légzőszervrendszer zavara volt, ezt a folyamatot respiratorikus acidózisnak
nevezzük.

Ezzel szemben az alveoláris ventilláció fokozódásával a CO2 eliminációja meghaladja a

keletkezés ütemét, így csökkenti a paCO2 -t, és a reakció irányát balra tolja el, ezzel csökkentve
a [H+]–t. Következésképpen a pH értéke emelkedni fog, és amennyiben meghaladja a 7,45–öt,

312
alkalaemia alakul ki. Mivel az elsődleges kiváltó ok ebben az esetben is a légzőszervrendszerre
vezethető vissza, ezt a folyamatot respiratorikus alkalózisnak nevezzük.

Könnyű tehát belátni, hogy akár egy rövid ideig tartó légzésleállás is – ahogy az keringésleállás
esetén is történik – respiratorikus acidózishoz fog vezetni. Normál körülmények között
azonban az agytörzsi légző központ rendkívül érzékeny a vér [H+]–ra, és perceken belül fokozza
az alveoláris ventillációt. Ezzel növeli a CO2 eliminációját, ami csökkenti a paCO2 –t,
következésképpen a [H+]–t is, és így a folyamat a pH érték normalizálódásához vezet.

A tüdőben zajlik az az elsődleges mechanizmus, amely a paCO2 szabályozása révén korrigálja

a szervezetben a [H+]-t.

5. Bikarbonát és bázis többlet

5.1. Bikarbonát
A bikarbonát (HCO3-) a legjelentősebb puffer. A vese termeli, és az artériás vérmintából az
értéke könnyen meghatározható. A sav ellentéteként bázisnak nevezzük. A bikarbonátból a
hidrogénionok pufferelése során széndioxid és víz keletkezik. Szervezetünk ilyen módon
szabadul meg a savas kémhatású vegyületek döntő többségétől (90%). Mindazonáltal a
légzőszervrendszer által ki nem választott savak is pufferelhetőek ilyen úton, ahogy azt az
alábbi reakció mutatja. A reakció jobbra mozdul, ennek során a bikarbonát a H+ hatását
semlegesíti, és ezzel megelőzi a szérum pH értékének csökkenését. A vesékben a reakció balra
tart, a H+-ok kiürülnek a vizelettel, míg a bikarbonát visszaszívódik a plazmába. A szervezet sav
terhelésétől függően a vesék savas vagy lúgos kémhatású vizeletet fognak kiválasztani.

H+ + HCO3- ↔ H2CO3

Élettani körülmények között a bikarbonát szérum koncentrációja 22 – 26 mmol/l.

Amennyiben a savterhelés hirtelen megemelkedik, a bikarbonát mennyisége a többlet H+

közömbösítése miatt csökkeni fog, annak ellenére, hogy a légzőszervrendszer megpróbálja
fokozni a széndioxid eliminálását. A bikarbonát tartalék kimerülésével a hidrogénionok
313
felhalmozódnak, így csökken a pH-t. A légzőszervrendszertől eltérően a vesék lassan
reagálnak. Jó néhány nap kell a többlet sav közömbösítéséhez szükséges további bikarbonát
megtermeléséhez. Ha a vesék nem képesek elegendő mennyiségű bikarbonát előállítására, az
ebből következő metabolikus acidózis a pH érték 7,35 alá történő csökkenéséhez fog vezetni
(acidaemia).

Olykor előfordul, hogy bikarbonát többlet alakul ki. Ez a hidrogénionok jelentős

mennyiségének közömbösítése révén metabolikus alkalózishoz, és a pH érték 7,45 fölé
történő emelkedéséhez vezet (alkalaemia).

5.2. Bázistöbblet
Az anyagcsere rendellenes működése következtében keletkező, a vérben feleslegben jelen
lévő savnak vagy bázisnak a mennyiségét fejezi ki. Számértékileg megegyezik annak az erős
savnak, vagy bázisnak a mennyiségével, amivel az adott vérminta kóros pH értékét tudnánk
rendezni (célérték: pH 7,4). Következésképpen, ha egy betegnek a bázis többlete 8 mmol/l,
pontosan 8 mmol/l erős sav hozzáadásával tudnánk normalizálni a pH értékét; a betegnek
metabolikus alkalózisa van (ebben az esetben a bikarbonát mennyisége is emelkedett, vagyis
a BE és a HCO3- értéke azonos irányban változik). Ellenkező esetben, ha egy betegnek a bázis
hiánya 8 mmol/l, akkor erős bázisból 8 mmol/l adásával tudnánk rendezni a pH értékét (a
bikarbonát mennyisége ebben az esetben ugyancsak alacsonyabb lenne). Sajnálatos módon a
„negatív bázis többlet” kifejezés terjedt el a bázis hiány helyett, és így a fenti példában a
betegnek - 8 mmol/l negatív bázis többlete lenne.

A bázis többlet értéke +2 és -2 mmol/l között változhat élettani körülmények között.

A -2 mmol/l-nél negatívabb bázis többlet metabolikus acidózist jelent.

A +2 mmol/l-nél nagyobb bázis többlet metabolikus alkalózist jelent.

6. A légzés és az anyagcsere kapcsolata

A fentiekből látható, hogy szervezetünk két rendszer révén biztosítja belső környezetének
állandóságát, és előzi meg az acidózis kialakulását. További védelmet jelent, hogy ez a két
314
rendszer kapcsolatban áll egymással, és képesek a másik működési zavarának
kompenzálására. Ezt a kapcsolatot a szénsav (H2CO3) jelenléte biztosítja, amelynek termelése
mind a vörösvértestekben, mind a vesében megtalálható enzim, a szénsav dehidrogenáz
működésétől függ. Ez az enzim ideális elhelyezkedése révén segíti elő a két rendszer közötti
kapcsolatot.

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔H+ + HCO3-

Habár ez az összefüggés létezik, az egyik rendszer zavarát a másik nem képes azonnal
kompenzálni. Akkor lesz igazán szembeszökő a hatás, ha az egyik rendszer rendellenessége
hosszabb időn keresztül áll fenn. A két rendszer együttműködését a krónikus obstruktív
tüdőbetegségben szenvedő betegek (COPD) jól példázzák. Ez a betegség a széndioxid
eliminációjának csökkenésével, és következményes respiratorikus acidózissal jár együtt, ami
kompenzáció hiányában állandó acidaemiához vezetne. A felhalmozódó széndioxid azonban a
fenti reakciót jobbra tolja el, ami több szénsav (H2CO3) képződését eredményezi. Ezzel a
vesében fokozódik a hidrogénionok vizelettel történő kiválasztása, miközben a bikarbonát
előállítása nő, hogy a plazmában lévő H+ ionokat semlegesítse. Összességében tehát a
betegnek repiratorikus acidózisa (paCO2 nő) alakul ki, melyet kompenzatorikus metabolikus
alkalózis kísér (bikarbonát emelkedett), és így a pH közel normál értékre fog visszaállni.

Egy másik jó példa a diabeteses ketoacidózis (szigorúan véve ketoacidaemia). Amikor a

ketontestek mennyisége meghaladja a vese kiválasztási kapacitását, azok a plazma bikarbonát
mennyiségének rovására fognak pufferelődni. A bikarbonát termelés növelésére több napra
van szükség. Azonban a fenti reakció a ventilláció fokozásával és a paCO2 csökkentésével balra
fog eltolódni, végső soron így alakítva a H+-t széndioxiddá. Ebből következik, hogy a betegnek
metabolikus acidózisa (HCO3- csökken) alakul ki, kompenzatórikus respiratorikus alkalózissal
(paCO2 csökken).

7. paO2
A levegővel belélegzett oxigén koncentrációja 21%, ami 21 kPa parciális nyomásnak felel meg.
Ez a nyomás a légutakban lefelé haladva fokozatosan csökken. Kezdetben a hozzákeveredő
315
vízgőznek, majd az alveolusok szintjén a hozzáadódó széndioxidnak köszönhetően, míg végül
normál körülmények között eléri a 13 kPa körüli értéket. Az oxigén parciális nyomása az
artériás vérben (paO2) mindig alacsonyabb, mint az alveolusokban. Ennek a különbségnek a
mértékét jelentősen befolyásolja a tüdő bármilyen kóros állapota. Egészséges személyeknél,
levegőt belélegezve, a paO2 általában meghaladja a 11 kPa–t, vagyis megközelítőleg 10 kPa
nyomással alacsonyabb, mint a belélegzett oxigén parciális nyomása. Ezt az összefüggést jó
megközelítéssel alkalmazhatjuk ismert belélegzett oxigén koncentráció mellett a paO2
becslésére; számértékileg tehát 10-zel kevesebb, mint a belélegzett koncentráció százalékban
(%). Így a 40%-os belélegzett oxigén koncentrációhoz nagyjából 30 kPa értékű paO2 tartozik. A
tüdőkárosodás mértékével ez a különbség a belélegzett O2 koncentráció és a paO2között nőni
fog. Ennek felismerése kiemelt jelentőséggel bír, hiszen ha valakinek 50%-os oxigén
koncentráció belégzése mellett 13 kPa a paO2 értéke, az legkevésbé sem fiziológiás.

Érdekes módon a paO2 az életkorral szintén csökken némiképp, de a 75 éves kor körüli
mélypontot jelentő 10 kPa elérését követően ismét emelkedik, majd 85 éves korra 11 kPa
körüli értéket ér el.

8. Az eredmények értelmezése
A vérgáz eredmény értelmezéséhez a legcélravezetőbb az öt lépcsős módszer alkalmazása.
Az egyszerűség kedvéért csak a bázis többlet változásait tárgyaljuk, jóllehet a bikarbonát
számértéke ezzel megegyező irányba fog változni.

8.1. Első lépés

Hogy van a beteg?
Ez gyakran szolgál hasznos információval a kapott eredmények értelmezéséhez. Példaképpen
okkal feltételezhetjük, hogy röviddel egy sikeres újraélesztés követően levett artériás vérgáz
minta eredménye respiratorikus, és metabolikus acidózist fog mutatni. Előbbi az elégtelen
lélegeztetési periódus, míg utóbbi a keringésleállás alatti anaerob sejtlégzés által termelt
tejsav eredménye. Következésképpen arra számítunk, hogy a betegnek nagyon alacsony lesz
a pH értéke, amelyet mind a paCO2, mind a bázis többlet változása is kísér. Egy krónikus
betegségben szenvedő, de jól kompenzált állapotú beteg általában hasznos támpontokkal fog
szolgálni a primer kiváltó okra, és a kompenzáló mechanizmusokra vonatkozóan. A
316
kórtörténet ismerete nélkül egy COPD-s beteg vérgáz eredményét egy elsődlegesen
metabolikus alkalózist kompenzáló respiratorikus acidózisként értelmezhetnénk félre.
(Nagyon ritka a tökéletes kompenzáció, túlkompenzáció pedig nincs! Mindig az az
elsődleges eltérés, ami megfelel a pH változásának! -ford.)

8.2. Második lépés

Hypoxiás-e a beteg?
Normál levegő belégzése mellett a paO2-nak 10-13 kPa között kell lennie. Amennyiben a beteg
kiegészítő oxigén terápiában részesül, a paO2értékét a belélegzett oxigén koncentráció
fényében kell értelmezni. Ahogy azt korábban tárgyaltuk, a belélegzett oxigén parciális
nyomása (kPa) számértékileg megegyezik a belélegzett oxigén koncentrációjával (%). Ha a
paO2 és a belélegzett oxigén koncentráció között a különbség több mint 10, akkor oxigenizációs
zavar áll fenn, melynek mértéke arányos lesz a két érték közötti különbség nagyságával.
(Magyarországon az SI használatos, Hgmm-ben adjuk meg a gázok parciális nyomását, így ezzel
a szabályszerűséggel nehezen tudunk a rutin gyakorlatban gondolkodni. Helyette segítségül
szolgálhat a következő összefüggés: a FiO2-t 5-tel szorozva megkapjuk azt a paO2 értéket,
amely normál oxigenizáció mellett várható lenne. ford.)

8.3. Harmadik lépés

A betegnek acidózisa (pH<7,35) vagy alkalózisa (pH>7,45) van?
Amennyiben a pH a normál tartományon belül, vagy ahhoz közel van, az vagy élettani, vagy
teljesen kompenzált krónikus állapotot jelent. Az az alapvető tény, hogy a szervezet soha nem
kompenzál túl, segít bennünket, hogy eldönthessük, mi volt az alapfolyamat. Ha szükséges,
gyűjtsünk be további klinikai információkat a betegről.

8.4. Negyedik lépés

Hogyan változott a paCO2?
Más szóval az eltérés részben vagy teljes egészében visszavezethető-e a légzőszervrendszer
zavarára?

Ha a pH <7,35 (acidaemia):
4a. Emelkedett a paCO2 (> 6,0 kPa)?
317
 Ha igen, akkor ez egy respiratorikus acidózis, amely akár részben, akár teljes
egészében felelős lehet az eltérésért. Ezt metabolikus komponens is kísérheti
(lsd. az 5a pontot).
Ha a pH >7,45 (alkalaemia):
4b. Csökkent a paCO2 (< 4,7 kPa)?
Ha igen, akkor ez egy respiratorikus alkalózis, mely azonban spontán légző
betegnél, normál légzésszám mellett ritka eltérés. Leggyakrabban túlságosan
nagy légzésszámmal, vagy légzési térfogattal lélegeztetett betegeknél
fordulhat elő. Ekkor a paCO2 lecsökken, ezzel együtt a [H+] is, ami alkalózis
kialakulásához vezet.

8.5. Ötödik lépés

Hogyan változott a bázis többlet vagy a bikarbonát?
Azaz az eltérés részben, vagy teljes egészében visszavezethető-e az anyagcsere rendszer
zavarára?

Ha a pH <7,35 (acidaemia):
5a. Csökkent a bázis többlet (<- 2 mmol/l) vagy a bikarbonát (<22 mmol/l)?
Ha igen, akkor ez egy metabolikus acidózis, amely akár részben, akár teljes
egészében felelős lehet az eltérésért. Ha a paCO2 szintén emelkedett, akkor
légzési komponens is feltételezhető (lsd. a 4a pontot). Ezt gyakran
tapasztalhatjuk keringésleállást követően.
Ha a pH >7,45 (alkalaemia):
5b. Emelkedett a bázis többlet (> + 2 mmol/l) vagy a bikarbonát (>26 mmol/l)?
Ha igen, akkor ez egy metabolikus alkalózis, amely akár részben, akár teljes
egészében felelős lehet az eltérésért. Ha a paCO2 szintén csökkent, akkor légzési
komponens is feltételezhető (lsd. a 4b pontot), de ez nem jellemző eltérés.

8.6. A paCO2 és a bázis többlet együttes zavara, vagy a bikarbonát kompenzatorikus

változása
Előfordulhat olyan helyzet, hogy a vérgáz eredményen mind a respiratorikus, mind a
metabolikus komponens jelentős zavar fennáll a pH csekély eltérése mellett. Ez kompenzáció
318
eredménye lehet, hiszen a pH normalizálása érdekében mind a respiratorikus, mind a
metabolikus rendszer képes a másik zavarának ellensúlyozására. Négy példát mutatunk erre:

8.6.1. Példa 1.
pH <7,4 emelkedett paCO2 (> 6,0 kPa) és emelkedett bázis többlet (> + 2 mmol/l) vagy
bikarbonát (>26 mmol/l)mellett.

Az acidózis irányába tolódó pH jelzi, hogy az elsődleges probléma az paCO2, tehát ez egy
respiratorikus acidózis. Az emelkedett bázis többlet (> + 2 mmol/l) vagy bikarbonát (>26
mmol/l) a metabolikus kompenzációt jelzi, mely a pH-t a normál érték felé tolja.

8.6.2. Példa 2.
pH <7,4 csökkent bázis többlet (<-2 mmol/l) vagy bikarbonát (<22 mmol/l) és csökkent paCO2
(< 4,7 kPa) mellett.

Az acidózis irányába tolódó pH mellett a csökkent bikarbonát jelzi, hogy ez az elsődleges

probléma, így ez egy metabolikus acidózis. A paCO2 csökkenése respiratorikus kompenzációt
feltételez, ami a pH-t a normál érték felé tolja.

8.6.3. Példa 3.
pH > 7,4 emelkedett bázis többlet (> + 2 mmol/l) vagy bikarbonát (>26 mmol/l) és
emelkedett paCO2 (> 6,0 kPa) mellett.

Az alkalózis irányába tolódó pH mellett az emelkedett bikarbonát jelzi, hogy ez az elsődleges

probléma, így ez egy metabolikus alkalózis. Az emelkedett paCO2 respiratorikus
kompenzáció, ami a pH-t normál irányba tolja. Ez gyakran látható tartós hányás kapcsán
fellépő gyomortartalom (HCl) vesztés és hypokalaemia kapcsán. Ebben az esetben a szervezet
kompenzálási mechanizmusaként a káliumion az intracelluláris térből az extracelluláris térbe
lép ki a hidrogénionért cserébe. Ez emeli a pH-t, a CO2 pedig visszatartásra kerül ennek
ellensúlyozására.

319
8.6.4. Példa 4.
pH >7,4 csökkent paCO2 (< 4,7 kPa) és csökkent bázis többlet (< - 2 mmol/l) vagy bikarbonát
(<22 mmol/l) mellett.

Az alkalózis irányába tolódó pH melletti alacsony paCO2 jelzi, hogy ez az elsődleges probléma,
így ez egy respiratorikus alkalózis. A bázishiány és a bikarbonát hiány metabolikus
kompenzáció, ami a pH-t normál érték felé tolja. Ez ritka helyzet, de előfordulhat pár nappal
azután, hogy koponyasérült betegben az emelkedett intrakraniális nyomás ellensúlyozására
hiperventillációt alkalmazunk.

Ezeket az alapelvet használva gondoljuk át a fejezet végén található a 4. és 5. esetet.

Létezik még egy klinikai helyzet, melyet érdemes megemlíteni és fontos felismerni: ha egy
súlyos állapotú betegben a pH <7,4 normál paCO2 (4-6.0 kPa) és csökkent bázis többlet (<-2
mmol/l) vagy bikarbonát (<22 mmol/l) mellett.

Ebben az esetben az a legvalószínűbb, hogy egy krónikus széndioxid retencióval bíró betegben
metabolikus acidózis alakult ki. A beteg próbálja a széndioxid-szintet csökkenteni
kompenzáció céljából, de eleve magasabb paCO2-ről indul. A tüdőbetegség limitálja azt a
széndioxid mennyiséget, amitől a beteg meg tud szabadulni, így a paCO2 nem tud tovább
csökkenni. Itt kell újra hangsúlyozni a betegre vonatkozó összes információ beszerzésének
jelentőségét.

9. Az újraélesztés alatti vérgáz analízis gyakorlati vonatkozásai

A keringésleállás alatt az artériás vérgáz eredmények csak korlátozottan értékelhetőek, mert
kevéssé korrelálnak a szöveti hypoxia, hypercapnia és az acidózis súlyosságával.
Keringésleállás állapotában a vénás vérgáz jobban tükrözi a szöveti sav-bázis állapotot. A vénás
vérgáz leletet ugyancsak az öt lépcsős módszer segítségével elemezhetjük, de figyelembe kell
venni, hogy az egyes értékek normál tartománya eltér az artériás eredményekétől.

320
A spontán keringés visszatértét követően az artériás vérgáz elemzés hatékony útmutatót
jelent a posztreszuszcitációs ellátáshoz, így például az optimális belélegzett oxigén
koncentráció, és a percventilláció beállításához. Az artériás laktát koncentrációt, melynek
normál értéke 0,7 – 1,8 mmol/l között mozog, szintén használhatjuk a megfelelő szöveti
oxigenizáció megítélésére. Közvetlenül keringésleállást követően a laktát szérumszintje
magas, ami a keringésleállás alatt, a szövetek elégtelen oxigénellátása miatt kialakult szöveti
laktát acidózist tükrözi. A ROSC után a megfelelő ütemben csökkenő laktát érték a kielégítő
szöveti oxigenizáció jeleként értékelhető.

Keringésleállás közeli helyzetekben a legegyszerűbben a femoralis artériából nyerhetünk

(heparinizált fecskendőbe) artériás vérmintát. Ha a betegnek kielégítő a perctérfogata és a
vérnyomása, akkor inkább a radiális artéria használható mintavételre, és az artériás kanül
számára is ez a legjobb pozició. Az artériás kanül lehetővé teszi a folyamatos vérnyomás
monitorozást, és a rendszeres vérminta vételt a keringésleállást követő időszakban.

10. Pulzoximetria

10.1. Szerepe
A pulzoximetria a hypoxia felmérésének fontos eszköze. Az artériás hemoglobin oxigén
telítettségének (SaO2) a klinikai jelek alapján való felismerése erősen szubjektív és
megbízhatatlan. A cianozis típusos tünetei későn jelentkeznek, amikor az oxigén szaturáció
már csak 80-85%. A pulzoximétert könnyű használni, relatíven olcsó, non-invazív, és azonnali
objektív eredménnyel szolgál az artériás vér szaturációjáról. Mostanra széles körben elterjedt
a használata kórházon belül, és egyre népszerűbb mind a primer ellátás, mind a prehospitális
ellátás körében is. Az oxigén szaturáció, mint az „ötödik vitális paraméter”, napjainkban már
számos korai riasztási rendszer része, így segítve a veszélyeztetett állapotú betegek időben
való felismerését.

10.2. Alapelvek
A pulzoximéter érzékelőjében fénykibocsátó diódák (LED), és egy ellentétesen elhelyezett
fényérzékelő található. Az érzékelőt valamilyen szövetre, leggyakrabban ujjra, vagy fülcimpára
helyezzük fel. A kibocsátott fény részben áthalad a szöveteken, részben pedig elnyelődik. Az
321
áteresztett és az elnyelt fény egymáshoz viszonyított aránya eredményezi a perifériás artériás
oxigén szaturációt (SpO2), melyet numerikusan, hullámformában, vagy mindkét módon
megjeleníthető. A fényjel sűrű mérésének köszönhetően 0,5-1 másodpercenként frissülő
érték formájában jelenítheti meg a legutóbbi 5-10 másodperc alatt mért SpO2 átlagát. A
legtöbb pulzoximéter 90%-os SaO2 fölött +/- 2%-os pontossággal mér.

A méréshez 5-10 mm az ideális szövet vastagság. A gyenge jelen javíthatunk, ha különböző

testtájakon próbáljuk ki a szenzort, felmelegítjük az adott területet, vagy helyileg értágítókat
alkalmazunk.

A pulzoximéterek gyakran hallható hangtónust rendelnek a szaturáció értékhez. Egyre mélyülő

hangszín jelzi az egyre fokozódó hypoxiát. Az eszköz a pulzus frekvenciáról, és
hullámformájáról (pletizmografiás görbe) is adatokkal szolgál. A gyenge jelet az alacsony
vérnyomás vagy az elégtelen szöveti perfúzió magyarázhatja – értékeljük újra a beteget.

A pulzoximéter az oxigén szaturáció mértékét, és nem az oxigén tartalmat adja meg, így nem
utal az aktuális szöveti oxigénellátottságra sem. Továbbá nem szolgál információval a
szervezet parciális széndioxid nyomásáról (paCO2) és a ventilláció megfelelő voltáról sem.
Kritikus állapotú betegek esetében, vagy ha II típusú légzési elégtelenség (lsd. később)
gyanítható (pl. ismert COPD, veleszületett szívbetegség), feltétlenül artériás vérgáz elemzést
kell végezni. A pulzoximéter eredményeit nem szabad önállóan kezelni: kulcsfontosságú, hogy
a klinikum, a többi vizsgálati eredmény és a lehetséges hibaforrások fényében értelmezzük az
adatokat.

10.3. Korlátok
Az oxigén szaturáció, és az artériás oxigén parciális nyomásának (paO2) összefüggését az
oxihemoglobin disszociációs görbéje demonstrálja (15.1 ábra). A görbe szigmoid alakja azt
mutatja, hogy a paO2 normál értékről induló csökkenése kezdetben nem jár együtt a vér oxigén
szaturációjának azonos mértékű esésével, ezért a kezdeti hypoxia rejtve maradhat. Mire a
SpO2 eléri a 90-92%-ot, a paO2 12-14 kPa nyomásról 8 kPa-ra csökkent. Más szóval, az artériás
vér elveszti az oxigén parciális nyomásának több mint 25%-át, miközben a SpO2 csak 6-8%-kal
csökken.

322
A pulzoximéter által kijelzett érték az aktuális mérés, és egy -egészséges önkéntesektől
származtatott- standardizált referencia adat összehasonlításán alapul. A mérési
eredményeket ezért korlátozza, hogy milyen populációt választottak be a vizsgálatokba. A
pulzoximéter a hypoxia fokozódásával egyre megbízhatatlanabbá válik, a 70% alatti
szaturációs értékek már nem megbízhatóak.

Számos hibaforrása ismert a pulzoximetriának:

 különböző hemoglobinok jelenléte a keringésben: karboxihemoglobin (szénmonoxid

mérgezés), methemoglobin (veleszületett, vagy szerzett), fetalis hemoglobin és a
sarló alakú vörösvértestek (sarló sejtes anémia)
 sebészeti, és képalkotáshoz használt festékanyagok: a metilénkék, az indociánzöld és
az indigovörös tévesen alacsony szaturátiót eredményez
 körömlakk (különösen a kék, a fekete és a zöld)
 erős környezeti megvilágítás (fluoreszcens, xenon lámpák)
 mozgásból eredő műtermék
 alacsony pulzus térfogat:
 hypotensio
 alacsony perctérfogat
 vazokonstrikció
 hypothermia

A pulzoximéter mérését nem befolyásolja:

 az anémia (csökkent hemoglobin)

 a sárgaság (hiperbilirubinémia)
 a bőr pigmentáltsága

A pulzoximéter által mutatott érték a CPR alatt nem megbízható.

323
15.1 ábra
Oxigén disszociációs görbe

10.4. Alkalmazása
A pulzoximetria négy fő alkalmazási területe:

1. a hypoxia észlelése és monitorozása

2. oxigén terápia vezetése
3. anesztézia alatti rutin monitorozás része
4. diagnosztikus szerep (pl. alvási apnoe)

11. Célzott oxigén kezelés

Az akut hypoxaemia (kezdeti SpO2 <85%) tüneteit mutató, vagy a periarrest állapotban lévő,
kritikus állapotú betegeknek azonnal kezdjük meg a magas koncentrációjú oxigén adását. Ezt
324
rezervoáros maszkon keresztül („nem visszalégző maszk”), 15 l/min oxigén áramlással
biztosíthatjuk. Keringés leállás alatt 100%-os belélegzett oxigén koncentrációt alkalmazzunk,
hogy maximalizáljuk az artériás oxigén mennyiséget, és javítsuk a szöveti oxigénkínálatot.

A spontán keringés visszatértével, ha az artériás oxigén szaturáció hitelesen mérhető, állítsuk

be úgy a belélegzett oxigén koncentrációt, hogy ezzel a SaO2 94-98% között legyen. Ha
pulzoximetria (hiteles mérési értékkel) nem áll a rendelkezésünkre, rezervoáros maszkon
keresztül folytassuk az oxigén adását, amíg az oxigenizáció monitorozására és kiértékelésére
nem nyílik lehetőség. Amint lehet, minden kritikus állapotú betegnél végezzünk artériás vérgáz
elemzést. Bizonyított, hogy a posztreszuszcitatiós időszakban mind a hypoxia, mind a
hyperoxia ( paO2 >20 kPa) ronthatja a prognózist azokhoz képest, akiknél a normoxiát sikerül
fenntartani.

11.1. Speciális klinikai helyzetek

A légzési elégtelen betegeket két nagy csoportba oszthatjuk:
 I. típus: alacsony paO2 (<8 kPa), normál paCO2 (< 6–7 kPa). Ezeknél a betegeknél
biztonsággal adhatunk magas koncentrációjú oxigént a paO2 normalizálása céljából.
Amikor a beteg klinikailag stabilizálódik, a belélegzett oxigén áramlást úgy állítsuk be,
hogy ezzel a SpO2 94-98% legyen.

 II. típus: alacsony paO2 (<8 kPa), emelkedett paCO2 (> 6–7 kPa). Ezt gyakran
hypercapniával járó légzési elégtelenségnek nevezzük, és a kiváltó oka általában a
COPD. A túlzó oxigén terápia ezeknek a betegeknek a légzési elégtelenségét
fokozhatja, és a paCO2 további emelkedéséhez, valamint respiratorikus acidózis
kialakulásához vezethet. Ellenőrzés nélkül ez végül eszméletvesztést, légzés-, és
keringésleállást eredményezhet. Ezen betegpopuláció körében cél oxigén
szaturációnak a 88-92% közötti érték javasolt. Azonban kritikus állapot esetében
kezdetben ezen betegeknek is magas áramlású oxigént adjunk, majd az artériás vérgáz
eredmény segítségével állítsuk be a kívánt belélegzett oxigén koncentrációt. Ha a
beteg klinikailag stabil, és a pulzoximetria hiteles eredményt ad, a belégzett oxigén
koncentrációt a 88-92%-os SpO2 fenntartásának megfelelően igazítsuk.

325
Myocardialis infarktus, vagy akut coronária esemény esetén azoknál a betegeknél, akiknek az
állapota nem súlyos, törekedjünk a 94-98%-os SpO2 érték fenntartására (a hypercapniás légzési
elégtelenség szempontjából veszélyeztetett betegek esetén a 88-92% a cél). A korábban
elfogadott gyakorlattól eltérően ez akár kiegészítő oxigén adása nélkül is elérhető lehet.

ÖSSZEFOGLALÁS
 Az artériás vérgáz leletet szisztematikusan, az 5 lépcsős megközelítés szerint
értékeljük.
 A pulzoximetria az artériás vér oxigén szaturáció folyamatos nyomon követését teszi
lehetővé.
 Újraélesztés során 100%-os belélegzett oxigén koncentrációt alkalmazzunk, amíg a
spontán keringés nem tér vissza.
 A spontán keringés visszatérését követően, amennyiben a SpO2 megbízhatóan
mérhető, úgy állítsuk be a belélegzett oxigén koncentrációt, hogy a SpO2-t a 94-98% (ill.
a hypercapniás légzési elégtelenség szempontjából veszélyeztetett betegek esetében
88-92%,) közötti tartományban tartsuk.

326
16. fejezet
Döntéshozatal az újraélesztés során

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 az etikai alapokat
 a kezelés megvonásáról történő döntéseket
 mikor ne kezdjük újraélesztést
 az újraélesztéssel kapcsolatos döntésekről szóló, a beteggel és hozzátartozókkal történő
kommunikáció fontosságát
 ki dönti el, hogy a beteg újraélesztendő vagy nem
 mikor hagyjuk abba az újraélesztést

1. Bevezetés
A sikeres újraélesztési kísérletek sok ember számára hoztak meghosszabbodott, hasznos és értékes
életet. A keringésmegállást követő túlélés és a teljes gyógyulás esélye ennek ellenére is alacsony.
Vannak esetek, amikor az újraélesztés csak a haldoklás folyamatát hosszabbítja meg vagy annak
köszönhetően a beteg tartós, vegetatív állapotba kerül. Az orvosi tevékenységnek nem lehet célja az
élet mindenáron történő meghosszabbítása. Ideális esetben arról a tényről, hogy újraélesztés
szükséges-e, vagy sem, már a beteg kezelési ideje alatt, a kezelési terv szoros egységeként kell döntést
hozni. A legtöbb európai országban erre vonatkozóan igen részletes, mindenre kiterjedő irányelvek
vannak érvényben. Minden professzionális segítségnyújtónak (ALS provider) illik tisztában lennie az
érvényes irányelvekkel és munkája során azokat követnie kell.

Minden egészségügyi dolgozótól elvárható, hogy a munkáját az érvényes törvényeknek megfelelően

végezze. Az újraélesztéshez kapcsolódó törvényi feltételek, elvárások országról országra változnak.
Ugyanúgy, ahogy a nemzetek között, az országok között is vannak különbségek. Professzionális
segélynyújtóként (ALS provider) tisztában kell lenni az aktuális, ide vonatkozó szabályozással.

Az újraélesztésről való döntés érzékeny és általában felkavaró kérdés, a beteg és a hozzátartozók

számára egyaránt, melyet befolyásolhatnak egyéni, vallásos, jogi, etikai, szociális, gazdasági, helyi és
nemzetközi kulturális szempontok. Egyes jogilag beszámítható betegek úgy döntenek, hogy nem

327
kívánják a kezelést és erről írásban vagy élő végrendelet formájában nyilatkoznak is. Ennek
megfelelően fontos, hogy az egészségügyi személyzet az alapelveket megértse, mielőtt az
újraélesztéssel kapcsolatos döntési helyzetbe kerül.

2. Alapelvek
Az orvosi etika négy alapfogalma az alábbiakban foglalható össze:
 A hasznosság azt jelenti, hogy az egészségügyi dolgozónak a beteg előnyére kell tennie,
miközben az előnyt és kockázatot mérlegeli. Ez általában az újraélesztés megkezdését fogja
jelenteni, de adódhat olyan helyzet is, amikor éppen a hasznosság elve alapján az újraélesztést
nem kezdjük meg. A hasznosság a közösség érdekeinek figyelembe vételét is magába foglalja,
mint például a PAD (public access defibrillation) program kiépítését.

A Ne árts! elve (nil nocere) azt jelenti, hogy nem szabad a beteg számára ártalmas dolgot tenni.
Az újraélesztést nem szabad megkísérelni hasztalan esetekben és akkor, ha nem számíthatunk
előnyre, de az ártásnak világos kockázata van.

 Az igazságosság azt a kötelességet jelenti, hogy az előnyöket és a kockázatokat egyenlően kell

a társadalomban elosztani. Az újraélesztést elérhetővé kell tenni a meglévő források erejéig
mindenki számára, akinek előnye származik belőle.

 Az autonómia a betegre vonatkozik, aki felvilágosítás után meghozza a döntését ahelyett, hogy
ezeket a döntéseket az egészségügyi személyzet hozná meg helyette. Az autonómiához
szükséges a beteg megfelelő felvilágosítása, a beteg beszámíthatósága, nyomás-, és
kényszermentessége és a beteg döntéseinek következetessége.

3. Élő végrendelet az újraélesztés visszautasítására

Az élő végrendelet számos országban a beteg autonómiájának fontosságát hangsúlyozza. Az
újraélesztést nem szabad megkezdeni akkor, ha az a mentálisan ép, kompetens, beszámítható és a
következményekkel tisztában lévő felnőtt rögzített következetes véleménye ellenére történne.
Pontosan ezért igen fontos meggyőződni arról, hogy az élő végrendelet érvényes-e és a körülmények,
melyeket a beteg döntése meghozatalakor alapul vett, fennállnak-e.

Az élő végrendelet kifejezés a beteg véleményének bármilyen megnyilatkozási formájára vonatkozik.

A visszautasításnak nem kell feltétlenül írásban rögzítettnek lennie ahhoz, hogy érvényesnek legyen

328
tekinthető. Ha a beteg szóban, világosan és következetes módon kifejezi a visszautasítást, akkor ez
ugyanolyan érvényűnek tekinthető, mint az írásos élő végrendelet. A beteget biztosítani kell arról,
hogy az egészségügyi személyzet, valamint a hozzátartozók megértették a beteg óhaját és szükség
esetén aszerint cselekszenek.

Váratlan, kórházon kívüli újraélesztés során az abban részt vevők általában nem ismerik a beteg
helyzetét, kívánságait; és általában ha van is, az élő végrendelet nem elérhető. Ebben a helyzetben az
újraélesztést azonnal el kell kezdeni és a felmerült kérdéseket később kell tisztázni. Etikai szempontból
egyáltalán nem aggályos, ha egy már megkezdett újraélesztést állítunk le, miután érvényes, élő
végrendelet került elő.

Jelentős különbségek figyelhetők meg az élő végrendelethez való orvosi viszonyulás tekintetében a
különböző országokban. Vannak országok, mint például az Egyesült Királyság, ahol az élő végrendelet
jogilag kötelező érvényű. Ahol nincs egyértelmű élő végrendelet és a beteg kívánsága nem ismert, az
egészségügyi személyzetnek – amennyiben helyénvaló – minden tőle elvárhatót meg kell tennie a
beteg újraélesztéséért.

4. Mikor ne kezdjük el az újraélesztést?

Miközben a betegnek joga van visszautasítani bármilyen kezelést, nincs automatikus joga követelni egy
adott kezelést; így nem ragaszkodhat az újraélesztés minden körülmények közötti elkezdéséhez sem.
Az orvost nem lehet a saját szakmai meggyőződése ellenére egy kezelés megkezdésére kényszeríteni.
Az ilyen döntés komplex, ennek megfelelően tapasztalt orvosokból álló csapat kell, hogy meghozza.

Az újraélesztés nem elkezdése komoly etikai és morális kérdéseket vet fel. Mit nevezünk hasztalan
esetnek? Mit is vonunk meg a betegtől? Ki dönthet és kit kell bevonni a döntésbe? Kit kell tájékoztatni?

4.1. Mit nevezünk hasztalan esetnek?

Hasztalanságról akkor beszélünk, ha az újraélesztés nem fog a beteg száméra elfogadható minőségű
életet eredményezni. Annak ellenére, hogy az újraélesztési kísérlet tekintetében számos
sikertelenséget előre jelző faktort publikáltak, ezeket egyenként értelmezve nincs prediktív értékük. A
megkezdett újraélesztések kimenetelét egy vizsgálati csoportban olyan olyan faktorok is befolyásolják,
mint az újraélesztésig vagy a defibrillációig eltelt idő, ennek ellenére igen nehéz megjósolni, hogy ezen
faktorok hogyan befolyásolják a kimenetelt az adott egyedi esetben.

329
A döntés azonban elkerülhetetlen és mindig lesznek szürke foltok, ahol szubjektív szempontok is
előtérbe kerülnek, mint például a súlyos társbetegségekben szenvedő betegeknél, mely lehet
szívelégtelenség, krónikus légzőszervi betegség, fulladás, súlyos trauma, koponyasérülés,
idegrendszeri betegség. A beteg életkora is befolyásolja a döntést, habár az életkor önmagában csak
gyenge, független előrejelzője a kimenetelnek; másrészt viszont az idősebbeknek gyakran vannak
olyan társbetegségeik, amelyek befolyásolják a kimenetelt.

4.2. Valójában mit vonunk meg a betegtől?

A nem kísérlendő meg újraélesztés (do not attempt resuscitation – DNAR) döntés mindössze annyit
jelent, hogy keringés vagy légzésleállás esetén újraélesztési tevékenyég nem folytatandó – semmivel
sem többet. Minden egyéb kezelést folytatni kell, különös tekintettel a fájdalomcsillapításra és
szedációra, amennyiben szükséges. Az egyéb kezelések, mint oxigén terápia, lélegeztetés, táplálás,
antibiotikus kezelés, folyadék és vazopresszor terápia, amennyiben indikáltak, folytatandók. A felsorolt
kezelések leállításáról vagy el nem kezdéséről való döntés az újraélesztés el nem kezdésének (DNAR)
döntésétől függetlenül kell, hogy megtörténjen.

Korábban igen sok országban a nem kísérlendő meg újraélesztés (DNAR) döntést a beteg kezelőorvosa
egyedül hozta meg a beteg, a hozzátartozók és az egészségügyi személyzet bevonása nélkül.

Napjainkban igen sok országban állnak rendelkezésre irányelvek DNAR döntés meghozatalának
körülményeiről. A legtöbb esetben az irányelvek erőteljesen hangsúlyozzák a beteg és/vagy
hozzátartozók bevonásának szükségességét a döntés meghozatalában.

4.3. Ki döntse el, hogy nem kezdünk újraélesztést és kivel kell konzultálni?
A döntéssel kapcsolatos felelősséget a beteg kezelésében résztvevő, kórházi rangidős orvos viseli, az
ellátó egészségügyi személyzettel történt megfelelő konzultáció után.

Az embereknek etikai és törvényes joguk, hogy az őket érintő döntésekbe bevonják őket és ezeket meg
is kell beszélni velük, hacsak nincsen egyértelmű, jól megindokolható okunk, hogy másképp
cselekedjünk. Vannak esetek, például ha nem várható keringésmegállás, vagy ha a beteg egy
senyvesztő betegség végstádiumában van és az újraélesztésből semmiféle nyereség nem származik,
akkor nem szükséges a beteggel konzultálni az újraélesztésről.

A hozzátartozók bevonása jó gyakorlat annak ellenére, hogy jogi értelemben nincsenek döntéshozó
helyzetben. Ha a beteg beszámítható, akkor az ő akarata az irányadó és a család döntésbe történő
330
bevonása előtt a beteg ilyen irányú beleegyezésére is szükség van. Természetesen, ha a beteg úgy
kívánja, hogy a hozzátartozóit ne tájékoztassák, azt minden körülmények között tiszteletben kell
tartani. Ideális esetben a döntéseket előre kell meghozni.

Azon betegeknél, akik aktuálisan nem nyilatkozatképesek és korábban kijelöltek ilyen esetekre az
érdeküket képviselő döntéshozó személyt, akkor a konzultációt az újraélesztés lényegéről, előnyeiről,
kockázatairól azzal a személlyel kell lefolytatni.

Bizonyos esetekben a nyilatkozatképtelen betegeknél törvényi előírás, hogy másokat is bevonjunk a

döntéshozatali procedúrába. Igen jó példa erre az Angliában és Wales-ben nyilatkozatképtelen betegek
esetén alkalmazott Mental Capacity Act 2005 (Nyilatkozat képességi törvény), mely egy érdekképviselő
(Mental Capacity Advocate – IMCA) bevonását követeli meg a döntéshozatalba. Ha azonban a döntést
sürgősségi helyzetben kell meghozni, nem valószínű, hogy rendelkezésre áll elengendő idő egy
érdekképviselő kijelölésére és megkeresésére, ezért az ilyen esetekben a beteg általunk mérlegelt
érdekeinek legmegfelelőbb döntést kell meghozni és a döntéshozatal alapjául vett tényezőket kell igen
pontosan dokumentálni.

Vannak esetek, amikor a beteg vagy hozzátartozói és az ellátó egészségügyi személyzet között nincs
egyetértés ebben a kérdésben. Ilyenkor igen alapos, körültekintő konzultációval és mindenre kiterjedő
tájékoztatással a helyzet általában könnyen rendezhető, de ha szükséges, akkor másik klinikai
szakvéleményt is be kell szerezni. A jogi testületek döntései késéssel és bizonytalanságokkal születnek,
különösen ellentmondásos jogi helyzetben és ezek igénybevétele csak akkor tanácsos, ha a résztvevő
felek között összeegyeztethetetlen ellentétek feszülnek. Különösen nehéz helyzetben a döntéshozó
orvos jogi segítségért fordulhat a saját orvosi kamarájának jogi védelmet biztosító osztályához.

4.4. Kit kell tájékoztatni?

A döntés meghozatala után mindenkit világosan tájékoztatni kell annak tartalmáról, magát a beteget
is beleértve. Amennyiben a beteg másképp nem rendelkezett, a döntésről a beteg hozzátartozóit is
tájékoztatni kell. A döntést, a döntés meghozatalának időpontját, az okokat, az indokokat és azt is,
hogy kit vontunk be a döntés meghozatalába, a beteg kórdokumentációjában - lehetőleg külön erre a
célra rendszeresített „Nem kísérlendő meg újraélesztés” (DNAR) formanyomtatványon – rögzíteni kell.
Abban az esetben, ha az ápolási dokumentációt külön kezelik, akkor a fentieket ott is rögzíteni kell. A
döntésről tájékoztatni kell mindenkit, aki a beteg ellátásában részt vesz.

331
5. Hogyan kommunikáljuk a beteg és közvetlen hozzátartozói felé az
újraélesztésről hozott döntést?
Általánosságban kijelenthető, hogy a beteg kezelésével kapcsolatos döntéseinkről és azok alapjául
szolgáló tényezőkről a beteget és közvetlen hozzátartozóit megfelelő körültekintéssel, tájékoztatni
kell. Azokban az esetekben, ha az ilyen jellegű beszélgetés csak a beteg aggodalmait, szorongását
fokozná és eleve sikertelenségre van ítélve, vagy a beteg számára semminemű, vagy minimális előny
származik csak belőle, akkor a beteg bevonása nem szükséges a nem kísérlendő meg újraélesztés
(DNAR) döntés meghozatalába. Hozzátartozók tájékoztatása tekintetében a beteg ilyen irányú
kívánságát maximálisan tiszteletben kell tartani, a bizalmi viszony fenntartása érdekében.

6. Hogyan kommunikáljuk az újraélesztésről hozott döntést az

egészségügyi személyzet felé?
Az egészségügyi személyzeten belüli jó kommunikáció elengedhetetlen része a magas színvonalú,
minőségi, biztonságos betegellátásnak. Abban az esetben, ha nem kísérlendő meg újraélesztés (DNAR)
döntést hozunk, a döntés alapjául szolgáló tényeket, a döntésben résztvevők személyét, a
hozzátartozókkal történt kommunikáció részleteit pontosan dokumentálni kell. Magának a döntésnek
olyan formában kell dokumentációra kerülnie, hogy az egészségügyi személyzet minden tagja számára
elérhető legyen, akik az esetleges keringésmegállásnak szemtanúi lehetnek. A legtöbb európai
országban már rögzítésre kerültek az ilyen (DNAR) döntések dokumentációs minimum feltételei. A
korábban alkalmazott - nem újraélesztendő – do not resuscitate (DNR) helyett újabban a do nor
attempt resuscitation (DNAR) – nem kísérlendő meg újraélesztés – kifejezést használják,
hangsúlyozandó, hogy számos újraélesztési kísérlet sikertelen. Sajnálatos módon számos egészségügyi
ellátó tévesen értelmezte és helytelenül alkalmazta a DNR döntést, aminek az lett a következménye,
hogy egyéb, más kezelési módokat is megvontak a betegtől. Az ilyen félreértéseket elkerülendő, a
továbbiakban azt javasolják, hogy DNACPR kifejezést használjunk, hangsúlyozandó, hogy az ilyen
döntések meghozatalával a betegtől csak a CPR-t vonjuk meg és semmilyen egyéb kezelést, amire a
betegnek aktuálisan szüksége van. Professzionális segítségnyújtóként (ALS provider) mindig meg kell
bizonyosodnunk arról, hogy a CPR-ről született döntés pontosan, egyértelműen, kielégítően kerüljön
dokumentálásra és a döntés következtében (sem a mi, sem a mások tevékenységének
következményeként) a betegtől semminemű egyéb kezelést ne vonjanak meg, melyre aktuálisan
szüksége van. Az ERC által készített oktatási anyagban a 'DNAR' kifejezés értelmezését tekintve azonos
az egyégként újabban használt 'DNACPR' kifejezéssel.

332
7. Mikor hagyjuk abba az újraélesztést?
Az újraélesztési próbálkozások többsége sikertelen marad és ennek megfelelően dönteni kell az
újraélesztés abbahagyásáról. Ezt a döntést akkor kell meghozni, amikor nagy biztonsággal kimondható,
hogy az újraélesztési kísérlet nem lesz sikeres. Számos faktor is befolyásolhatja ezt a döntést, melyek
között szerepel a beteg kórelőzménye, a várható prognózis, az aktuális ritmus (sokkolandó/nem
sokkolandó), az újraélesztés megkezdése óta eltelt idő (különös tekintettel arra, ha az iniciális ritmus
asystolia volt - lásd később). Némely esetben az újraélesztés közben derül fény olyan, a CPR
megkezdésekor még nem ismert adatokra, mely alapján kimondható, hogy az újraélesztési kísérlet
biztosan sikertelen lesz. Ilyen esetekben az újraélesztés nem folytatandó.

Az újraélesztést általában mindaddig folytatni kell, amíg a keringésmegállás hátterében sokkolandó

ritmus vagy más reverzibilis ok áll. Az újraélesztés abbahagyhatóságának általánosságban elfogadott
indoka, ha az asystolia 20 percen túl fennáll, az emelt szintű újraélesztés minden eszközének bevetése
után és a hátterében reverzibilis ok nincs (lásd később).

Az újraélesztési próbálkozás abbahagyásáról az újraélesztő csapat vezetője dönt a csapatban résztvevő

tagokkal történt konzultáció után. Végső soron a döntés azon a klinikai véleményen alapul, hogy a
betegnél fellépett keringésmegállás nem reagál az emelt szintű újraélesztésre.

8. A nem orvosok döntéshozatala

A kórházon kívüli keringésmegállások jelentős hányadával paramedikus személyzet (mentőtisztek),
ápolók találkoznak, akiknek hasonló dilemmával kell szembenézniük, hogy mikor is hasztalan az
újraélesztés és mikor kell/lehet azt abbahagyni. A kórházon kívül bekövetkezett keringésmegállások
esetén az újraélesztést általában minden esetben megkezdik, hacsak nincs érvényes élő végrendelet
az ellenkezőjéről, vagy nem egyértelmű, hogy az újraélesztés hasztalan volna, például olyan, az élettel
összeegyeztethetetlen sérülés esetén, mint a fej vagy a fél test elvesztése, vagy hosszú ideig tartó víz
alá merülés, hamuvá égés, hullamerevség, süllyedéses hullafoltok. Az ilyen esetekben a nem orvosi
képzettségű személyzet is megállapíthatja a halál beálltának tényét, de nem állapítja meg a halál okát
(melyet a legtöbb országban csak orvos vagy halottkém tehet meg).

De mikor kell azt a döntést meghozni, hogy az újraélesztési próbálkozást hagyjuk abba? Vajon feladata-
e megállapítani a halál beálltát az emelt szintű újraélesztésben jártas paramedikus személynek
(mentőtisztnek), ha a beteg az emelt szintű újraélesztés ellenére 20 perc elteltével is asystoliás marad?

333
Néhány országban, így az Egyesült Királyságban is a paramedikusnak abba szabad hagyni ilyen esetben
az újraélesztést. Az ilyen esetekben az írott irányelvek betartása, követése elengedhetetlen, biztosnak
kell lenni abban, hogy nincs olyan körülmény, ami a túlélés minimális lehetőségét is magában hordozná
(például hypothermia). Az asystolia tényét is kétséget kizáróan igazolni kell és azt EKG regisztrátummal
kell dokumentálni (lásd 14. fejezet).

Szociális otthonokban, terminális állapotú vagy súlyos krónikus betegségben szenvedőket ápoló
intézményekben dolgozó, tapasztalt nővérek is kerülhetnek olyan szituációba, melyben döntést kell
hozni az újraélesztés megkezdéséről vagy a halál beálltának megállapításáról az alapbetegség
visszafordíthatatlansága miatt. Remélhetőleg az újraélesztés jogosultságáról való döntés már előre, a
kezelési terv elkészítése során megtörténik. Bizonyos esetekben helyénvaló lehet, ha tapasztalt
nővérek felvállalják az ápoltakkal folytatott beszélgetéseket követően a beteg, illetve az egészségügyi
személyzet helyett a DNAR döntés meghozatalát és annak kielégítő dokumentálását.

9. Speciális körülmények
Bizonyos körülmények, mint például a keringésleállás pillanatában fennálló hypothermia, megnövelik
a neurológiai maradványtünet nélküli gyógyulás esélyét. Az ilyen esetekben a hagyományosan
alkalmazott prognosztikai kritérium (mint a 20 percen túl fennálló asystolia) nem használandóak,
hanem az újraélesztést a reverzibilis ok rendezéséig (pl: a beteg sikeres visszamelegítéséig) folytatni
kell.

10. Más kezelések megvonása újraélesztést követően

A spontán keringés helyreállása után kómás állapotban maradt betegek végső neurológiai kimenetelét
az első 3 napban lehetetlen megjósolni. Ennek megfelelően általánosságban kijelenthetjük, hogy
minden szupportív kezelés folytatni kell mindaddig, amíg kimeneti mutatók nagyobb valószínűséggel
becsülhetőek nem lesznek. A téma részletesebb kifejtése a 13. fejezetben olvasható.

334
ÖSSZEFOGLALÁS
 Keringésleállás esetén haladéktalanul minőségi újraélesztést (CPR) kell kezdeni.
 Amennyiben az újraélesztést visszautasító élő végrendelet áll rendelkezésre, nem kell
újraélesztést (CPR) kezdeni.
 Abban az esetben, ha újraélesztés (CPR) során a keringés és légzés nem indul újra, az
újraélesztés (CPR) nem folytatandó.
 Abban az esetben, ha nem várható sikeres újraélesztés (CPR), döntést kell hozni annak
abbahagyásáról.
 Az újraélesztéssel (CPR) kapcsolatos döntéseket mindig körültekintően kell meghozni,
pontosan kell dokumentálni és hatékonyan kell kommunikálni.
 Az újraélesztéssel (CPR) kapcsolatos döntések nem jelenthetik azt, hogy a betegtől bárminemű
más kezelést is meg lehet vonni.

335
17. fejezet
A hozzátartozókkal való törődés az újraélesztés során

A FEJEZET CÉLJA, hogy megértsük:

 hogyan támogassuk a hozzátartozót, aki az újraélesztésnek szemtanúja volt
 milyen teendőink vannak az elhunyttal
 vallási és etnikai szempontok egy beteg halálakor
 jogi és gyakorlati intézkedések a halál beállta esetén

Ebben a fejezetben a „hozzátartozó” kifejezés a barátra vagy egyéb közeli személyre is vonatkozik.

1. Bevezetés
A kórházon kívül bekövetkezett keringés megállások jelentős részében az újraélesztést közeli barát
vagy családtag kezdi meg és esetleg az lehet a kívánsága, hogy a beteg mellett maradhasson.

Sok hozzátartozó számára komolyabb megrázkódtatást jelent, ha nem lehet a családtagjával ezekben
a kritikus percekben, mint végignézni az újraélesztést. Annak érdekében, hogy döntéseink,
tevékenységünk mindenki által megérthetőek legyenek, a beteg és a hozzátartozó véleményét ilyen
esetekben is figyelembe kell vennünk.

Az újraélesztés sikertelensége esetén a hozzátartozónak számos előnye származhat abból, ha jelen volt
az újraélesztés alatt:
3. Könnyebben felfogja a halál valóságát, mely által a tagadás fázisa nem húzódik el, így
egészségesebb gyászreakciót eredményez.
4. A hozzátartozó beszélhet a beteghez, mivel még van rá esély, hogy a haldokló hallja őt.
5. Nem okoz megrázkódtatást, hogy elválasztották attól, akit szeret, miközben szeretne jelen
lenni.
6. Láthatja, hogy a haldoklóért mindent megtettek és így a helyzet valós megértése és felfogása
is egyszerűbb lehet.
7. Megérintheti és beszélhet az elhunythoz, amikor még a holttest meleg.

Természetesen lehetnek hátrányai is a hozzátartozó jelenlétének:

336
 1. Az újraélesztési próbálkozás, különösen azokban az esetekben, ahol a hozzátartozók
tájékoztatása, felvilágosítása elmaradt, igen komoly megrázkódtatást okozhat.
2. A hozzátartozó fizikailag és érzelmileg hátráltathatja az újraélesztésben résztvevők munkáját.
Az események, a tevékenységek vagy az egészségügyi személyzet megjegyzései a gyászoló
család érzelmeit felkavarhatják.
3. A történtek emlékképei megrázkódtatást okozhatnak a hozzátartozó számára, bár a
bizonyítékok azt mutatják, hogy a fantázia rosszabb, mint a valóság. A személyzetnek
figyelembe kell vennie a gyászolók elvárásait, kulturális hátterét a halál idején és utána.
4. A hozzátartozók kifejezhetik érzéseiket szóban vagy tettel, míg mások csendben ülnek vagy
vallásos szöveget olvasnak. A személyzetnek kellő tudással, belátással és képességgel kell
rendelkeznie ahhoz, hogy ezeket az igényeket előre lássák és az esetleges problémákat
felismerjék.

2. A hozzátartozók bevonása
A hozzátartozókkal történő kommunikáció és törődés a beavatkozások invazivitásának növekedésével
egyre nagyobb hangsúlyt kap az újraélesztés alatt. Az újraélesztési tevékenységeket végigkísérő
hozzátartozók vezetése, tájékoztatása olyan megfelelően képzett egészségügyi szakembert kíván, aki
aktuálisan csak erre a feladatra koncentrál. Az alábbi biztonsági intézkedések betartása javasolt:
11. Tudatosítani kell a helyzet komolyságát. Biztosítani kell, hogy megértsék, van választási
lehetőségük, hogy szeretnének-e jelen lenni az újraélesztés alatt. Bármi legyen is a döntésük,
igyekezni kell a bűntudat érzésének elkerülését.
12. El kell magyarázni, hogy mindenképpen gondoskodni fognak róluk, akár bemennek a helyiségbe,
ahol az újraélesztés zajlik, akár nem. A bemutatkozás igen fontos és a hozzátartozók neveit fontos
megjegyezni.
13. Világos magyarázatot kell adni, hogy mi történt, mi a betegség vagy a baleset lényege és mit
láthatnak, ha bemennek az újraélesztéshez.
14. Meg kell bizonyosodni róla, hogy a hozzátartozók megértették azt a tényt, hogy kísérettel bármikor
elhagyhatják az újraélesztés helyszínét és oda bármikor vissza is térhetnek.
15. Meg kell kérni a hozzátartozót, hogy ne avatkozzon bele az újraélesztés folyamatába, de ajánljuk
fel annak lehetőségét, hogy amikor jelezzük neki, hogy az biztonságos, megérintheti a beteget.
16. Mindig egyszerűen, közérthetően magyarázzuk el a beavatkozások lényegét. Abban az esetben, ha
az újraélesztés sikertelen, meg kell értetni a hozzátartozókkal, hogy miért hagytuk abba az
újraélesztést.

337
Ha a beteg elhalálozik, tájékoztassuk a hozzátartozókat arról, hogy egy rövid időt követően, mialatt az
invazív eszközök eltávolításra kerülnek, kettesben maradhat a beteggel. Bizonyos esetekben a
halottkém számára a csövek in situ hagyása szükséges. Időt kell hagyni a hozzátartozóknak, hogy
végiggondolják, mi történt és ha van további kérdésük, azt feltegyék.

A kórházaknak a helyi viszonyoknak megfelelően úgy kell kialakítani a környezetet, hogy a

hozzátartozók láthassák a szeretteiken végzett újraélesztési próbálkozást.

3. Az elhunyt hozzátartozóival való törődés

Az elhunyt hozzátartozójával való együtt érző törődés enyhíti a gyász folyamatát. Az alábbi
szempontokat az adott családnak és a kulturális viszonyoknak megfelelően vegyük figyelembe:
 minél korábbi kapcsolat valakivel, általában a nővérrel
 a hozzátartozóknak megfelelő helyiség biztosítása
 a rossz hír megfelelő empátiával való közlése és a gyászreakció megfelelő segítése
 a hozzátartozók láthassák a holttestet
 vallási és lelkipásztori igények
 jogi és gyakorlati teendők
 az események megbeszélése, a csapat támogatása

3.1. Minél korábbi kapcsolat

Ideális lenne, ha az a személy foglalkozna tovább a hozzátartozókkal, aki már az újraélesztés alatt is a
családdal törődött. Ha az újraélesztésnél nem volt jelen hozzátartozó, akkor a hozzátartozókkal való
törődésre, tájékoztatásra, ki kell jelölni az újraélesztő csapat egyik tagját. A mentők és a fogadó kórház
közötti kommunikációnak kell biztosítania, hogy a kórházon kívül bekövetkezett keringésmegállást
követően a hozzátartozók érkezése előre várható legyen. Meleg hangú, barátságos köszöntés és
magabiztos viselkedés az alapja a későbbi nyitott és őszinte viszonynak.

3.2. Megfelelő helyiség biztosítása

Megfelelő környezetet és nyugodt légkört kell biztosítani a hozzátartozók számára, hogy feltehessék
kérdéseiket és szabadon kifejezhessék érzéseiket.

3.3. A rossz hír közlése és a gyászreakció segítése

Az egyszerű és őszinte megközelítés segít a félreértések elkerülésében. A rossz hír közlésére az arra
legmegfelelőbb személy vállalkozzon (akinek nem kell feltétlenül orvosnak lennie). Szerencsésebb

338
lehet, ha a rossz hírt az a nővér közli, aki az újraélesztés alatt is a családdal volt, habár a hozzátartozók
gyakran szeretnének orvossal is beszélni, így ezt a lehetőséget is mindig biztosítani kell. Mielőtt
beszélnénk a hozzátartozókkal, a következőkre legyen gondunk:
9. Készítsük fel magunkat lelkileg és fizikailag is. Ellenőrizzük, hogy nem véres-e a ruhánk,
mossunk kezet, hozzuk rendbe az öltözékünket.
10. Ellenőrizzük, hogy valóban azokkal a hozzátartozókkal kezdünk beszélni, akik érintettek és
tisztázzuk a rokonsági viszonyokat. Röviden a beszélgetés előtt tisztázzuk, hogy mit tudnak és
legyen ez a beszélgetés kiindulópontja.
11. A hangunk tónusa és a metakommunikációnk illeszkedjen a mondanivalónkhoz. Egy mosoly,
bólintás, szemkontaktus, érintés, arckifejezés vagy gesztus mind-mind segíthetik a verbális
kommunikációt.
12. Használjunk egyszerű kifejezéseket, kerüljük a hozzátartozók számára semmitmondó orvosi
szakzsargont és közhelyeket.
13. Úgy helyezkedjünk el, üljünk le, hogy a hozzátartozóval egy magasságban, hozzá lehető
legközelebb legyünk.
14. Ne bonyolódjunk hosszú bevezető szövegbe és ne kérdezzük a hozzátartozót az elhunyt
korábbi betegségeiről.
15. A hozzátartozó mindig azt akarja legelőször megtudni, hogy él-e, akit szeret.
16. Alkalmazzuk a „halott”, „meghalt” vagy „halál” kifejezést minél hamarabb és a későbbiekben
legalább még egy alkalommal ismételjük meg, a félreértések elkerülése végett.
17. A rossz hír közlése után tartsunk szünetet, ne féljünk a csendtől, mivel ez az idő szükséges,
hogy a hozzátartozó felfogja a tényeket.
18. Készüljünk fel a rossz hír közlését követő, legkülönbözőbb típusú reakciókra, érzelmi
kitörésekre.

3.4. A gyászreakció többféle formában jelentkezhet, amely lehet:

 heveny emócionális sokk állapotban
 düh
 tagadás
 bűntudat
 katatónia
Ezek a formák nem szabályszerűen követik egymást, van, aki többször is vissza-visszatér az egyik fajta
reakcióhoz. Az adott személy neme, kora, kulturális háttere nagyban befolyásolja a gyászreakciót.
Tartsuk tiszteletben a kulturális különbségeket és ha lehet, készítsünk irányelveket az etnikai
kisebbségekre vonatkozó teendőkről.
339
3.5. A holttest megtekintésének megszervezése
Sok esetben a hozzátartozóknak igénye van rá, hogy megtekintsék a szerettük holttestét. Ez az igényük
általában könnyen teljesíthető, ha az elhunyt megtekintésre alkalmas állapotban van. Mindig
tájékoztassuk a hozzátartozókat a holttest megtekintése előtt, hogy milyen látványra számítsanak. Az
embereket kevésbé érdeklik az orvosi felszerelések, eszközök, mint az általában gondolnánk. Ha az
elhunytnak csonkolásos sérülése van, mindig figyelmeztessük a hozzátartozókat. Az a tény, hogy
fizikailag is az elhunyt mellett lehetnek, önmagában segíti a gyász feldolgozását. Biztosítsuk annak
lehetőségét, hogy megérintsék, kezükben tarthassák a holttestet. A hozzátartozókat ezen idő alatt
végig kísérnie kell egy egészségügyi dolgozónak, hogy kéznél legyen, ha bármiben segíthet vagy kérdés
merülne fel.

3.6. Vallási igények, jogi és gyakorlati tennivalók

Az elhunyt vallási meggyőződése nagyban befolyásolja a holttesettel kapcsolatos eljárásokat. Az
újraélesztő csapatnak figyelembe kell vennie és tiszteletben kell tartania a család és a beteg hitbéli
meggyőződését, értékrendjét és rituáléit. A betegek kulturális és vallási szükségleteinek tiszteletben
tartásának és megbecsülésének egyik módja, a kulturális szempontokat is figyelembe vevő kezelési
gyakorlat, mely az utóbbi időben egyre hangsúlyosabbá válik. A beteg hitbéli vagy felekezeti
hovatartozásának megfelelő vallási képviselők jelenléte általában minden kórházban elfogadott. A
kórházi lelkészek erőmerítési lehetőséget és információforrást jelentenek a családok és a személyzet
számára egyaránt. A hozzátartozók megnyugtatásában igen fontos szerepet játszanak az imádságok,
áldások, vallásos cselekedetek és szertartások.

A jogi és gyakorlati tennivalók egyformán fontosak. Ezek a következők:

 a halottkém vagy más hivatalos szerv értesítése
 a beteg családorvosának értesítése
 szervdonációs döntések
 elhalálozás esetén a szükséges teendőkről informálni kell a családot
 papok, lelkipásztorok, egyházi személyek értesítése/bevonása
 a beteg személyes tárgyainak és értékeinek visszaszolgáltatása a kórházi előírásoknak
megfelelően
 az elérhető szociális szolgáltatásokról informálni kell a családot
 tájékoztatni kell a családot a post mortem elvégzésre kerülő vizsgálatokról, amennyiben azok
szükségesek

340
  utánkövetés, amely magába foglalja a hosszú távú tanácsadást, támogatást is
 telefonszám megadása, melyen keresztül a csapat egy adott tagját el tudják érni, abban az
esetben, ha bármilyen további kérdésük merülne fel

ÖSSZEFOGLALÁS
 Sokan szeretnének jelen lenni, amikor a hozzátartozójukat újraéleszteni próbálják.
Ez elősegíti a gyász feldolgozását.
 Az elhunyt hozzátartozóival őszintén, egyszerűen és támogatóan kell beszélni.

341