Klinikai döntéshozatal-POCUS

KLINIKAI ALAPOK
A sokkos, a légzési elégtelen és a súlyos
traumás beteg sürgősségi UH- vizsgálata

(„RUSH”, „BLUE”,
„E-FAST”)
 POCUS során vizsgálható eltérések:
a moduláris felépítés építőkövei
1. Pericardiális folyadék I/N
2. Jobb szívfél terhelés I/N
3. Pumpafunkció J/K/R
4. VCI méret,collapsus
5. Pleurális folyadék I/N
6. Szabad hasi folyadék I/N
7. Tüdőcsúszás I/N
8. B vonalak I/N
9. MVT I/N
10. AAA I/N
11. Tüdőkonszolidáció I/N
 Sokk

Légzési
Trauma
elégtelenség
 Súlyos trauma

• Fiatal felnőttkorban a vezető halálok (fejlett országokban)

• Fontosságának megfelelően fejlődik az ellátása (mortalitás csökken)
• Súlyos sérült, sérülési mechanizmus
• Traumacentrumok
• ATLS-ITLS
• „Primary survey” - ABCDE szemlélet (5 perc) majd „secondary
survey”
• Trauma team (team leader)
• Platina 10 perc-arany óra: prehospitális-intrahospitális (ED)
• Revised Trauma Score, Injury Severity Score
• Bedside UH: FAST, E-FAST
 Súlyos sérült fogalma

• Vitális paraméterek, anatómiai sérülések, sérülési mechanizmus

(MOI: mechanism of injury) alapján
• Az „overtriage” és „undertriage” egyaránt kerülendő
• A súlyos sérült primeren nem traumacentrumba történő szállítása
szignifikánsan emeli a mortalitást
MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, et al. A national evaluation of the effect
of trauma center care on mortality. N Engl J Med 2006;354:366–78.
Haas B, Gomez D, Zagorski B, Stukel TA, Rubenfeld GD, Nathens AB. Survival of
the fittest: the hidden cost of undertriage of major trauma. J Am Coll Surg
2010;211:804–11.
 Súlyos sérült

• Sérülés + vitális funkciózavar (ABCD)

• Sérülés vitális funkciózavar nélkül + súlyos anatómiai eltérés
• Pl. Instabil mellkas v. medence, penetráló sérülések, harántlaesio, több
proximális csövescsont-törés, súlyos végtagsérülés (nyúzás, beszorulás,
pulzushiány) stb..
• Sérülés vitális funkciózavar vagy súlyos anatómiai eltérés nélkül +
súlyos sérülési mechanizmus
• Sérülés az előbbiek nélkül + speciális, mérlegelendő szempontok?
• Pl. Életkor, antikoaguláns kezelés, terhesség, égések, stb..
Súlyos sérülési mechanizmus
Súlyos sérülési mechanizmus
(MOI:mechanism of injury)
• General Trauma:Ejection from vehicle, rollover, extrication time>20
minutes, significant intrusion into passenger’s space, death in the
same passenger compartment, impact >40 km/h (unrestrained) or
impact>60 km/h (restrained) MCC: Where impact with a car>30
km/hr, especially if rider is separated from motorcycle Pedestrian or
bicyclist Run over or struck by vehicle at >10 km/h Fall: of >18 ft (>6
m) or 5 stairs Penetrating injury: To head, neck, torso or extremities
prox to elbow and knee
• Head Trauma: Ejection from vehicle, unrestrained passenger striking
head on windshield Pedestrian: struck by vehicle Fall: from >3 ft (>1
m) or 5 stairs Assault: With blunt object other than fist or feet
• Neck Trauma:Ejection from vehicle, rollover, high speed (esp. if driver
unrestrained) MCC: impact with a car > 30 km/hr, especially if rider is
separated from motorcycle Fall: from >3 ft (>1 m) or 5 stairs Axial
load to the head
 A prehospitális traumaellátás fő szempontjai

• Primary survey, ABCDE megközelítés, platina 10 perc!

• Súlyosság megítélése (sérülési mechanizmus tisztázása, score
rendszerek)
• Vénabiztosítás, pozícionálás
• Közvetlen életveszély elhárítása
• A sérülés(ek) definitív ellátására alkalmas intézménybe juttatás
• Segítség: Célzott UH vizsgálat
???
 E-FAST: célzott kérdések

• Van-e PTX?
• Van-e szabad folyadék a
– Peritoneumban
– Pericardiumban
– Pleurák között?
 E-FAST: mikor végzendő?
• Sokk trauma esetén
– Vérzéses-hypovolaemiás
– Pericardiális tamponád
– PTX
– Gerincsérülés
– Medence sérülés
– Ritkább okok (pl.:SIRS, szívcontusio, hypoxia)
• Traumás eredetű dyspnoe-tachypnoe
– PTX
– Pleurális fluidum
– Tüdőcontusio
• PEA trauma esetén
– 4H-4T
• Objektív megítélés szükséges
– Tompa hasi sérülés
• Kontroll vizsgálat
 Objektív megítélés (fizikális vizsgálat
nehézségei tompa hasi sérülésnél)
• Alkoholintoxicatio
• Droghasználat
• Társsérülések (központi idegrendszer!)
• Előrehaladott életkor
• Súlyos sérülési mechanizmus
 PEA reverzibilis okai

• Hypoxia
• Hypovolaemia
• Hypo/hypertermia
• Hypo/hyperkalaemia-metabolikus eredet
• Tenziós PTX
• Tamponád
• Thromboembolia
• Toxinok
 E-FAST vizsgálat lépései

- Subxyphoid nézet (pericardiális folyadék)

- Jobb tüdőbázis (pleurális folyadék)
- Jobb felső quadrans (szabad hasi folyadék)
- Bal tüdőbázis (pleurális folyadék)
- Bal felső quadráns (szabad hasi folyadék)
- Suprapubikus nézet (szabad hasi folyadék)
- Jobb elülső-oldalő mellkasi nézet (ptx)
- Bal elülső-oldalsó mellkasi nézet (ptx)
 Trauma-protokoll: A FAST vizsgálat
„evolúciója”
1971, Kristensen: UH használat hasi sérülés
esetén
1990-es évek: Focused Abdominal Sonography
for Trauma (FAST)
1996, Rozycki et al.: Focused Assessment with
Sonography for Trauma (FAST)
2000, E-FAST (extended FAST)
2002, Dulchavsky: FASTER (focused abdominal
sonography trauma extremity respiratory)
 A FAST vizsgálat példája
• Diagnosztikus,
szervrendszer-specifikus,
alapszintű kérdés: van-e
szabad hasi folyadék?
• „Problem-based”,
tünetorientált, összetett
klinikai kérdés: van-e a
súlyos traumával összefüggő
bármilyen, potenciálisan
halálos, reverzibilis eltérés?
 Trauma ajánlás: E-FAST
• FAST (A:abdominal): hepatorenális,
perisplenikus és paravesicális szabad hasi
folyadék
• FAST (A:assesment): FAST (A:abdominal) +
pericardiális folyadék
• E-FAST: FAST (A:assesment) + pleurális
folyadék és pneumothorax (lung sliding..)
• FASTER : E-FAST + végtagok
 Testüregi folyadékok vizsgálata
• Ha traumás akkor gyakorlatilag E-FAST-ot kell
végezni (E-FAST benne van a RUSH-ban a többi
lépés csak opcionális)
• Non traumás sokk: vér v. volumenvesztés
helyét és disztributív (septikus) sokk
pontosabb eredetét határozza meg ez a lépés.
VCI képével együtt hipervolaemia jeleit is
megtalálhatjuk.
tüdőbázis
Bal felső qudráns
Jobb felső qudráns
subrapubicus
 Prehospitalis alkalmazás

• Korábbi megfelelő iránydiagnózis

• A helyes terápia megkezdése
• Helyszíni „intenzív jellegű” beavatkozás igényének
megállapítása
• A pontosabb iránydiagnózisnak megfelelő fogadóhelyre
szállítás
• Fogadóhely adekvát tájékoztatása
• Szállítás biztonságának fokozása
 Óvatosság

• Álnegatív eredmények (lásd később)

• Álpozitív eredmények (lásd később)
• Indikációk-kontraindikációk (lásd később)
• A vesék alsó pólusa és a splenophrenikus terület is
ábrázolandó!
• Az idő múlásával az alvadt vér változatos echogenitású lehet!
• Megfelelő pozíció-pl.: Trendelenburg helyzet
Álnegatív eredmények(az E-FAST nem zárhat ki
bizonyos kórképeket)
• Bél-mucosa sérülés
• Retroperitoneális sérülés
• Kis mennyiségű szabad folyadék
• Minimális, klinikai jelentőséggel nem bíró PTX (kezdetben?)
 Álpozitív eredmények (folyadék)

• Ascites, pleurális vagy pericardiális folyadék

• Pericardiális zsír
• Peritoneális dialízis
• Ventriculo-peritoneális shunt
• Ovarium cysta ruptura
• DPL vagy műtét után
• Gyulladásos betegségek
• Pleurális és peritoneális folyadék közlekedhet!
 Álpozitív eredmények (PTX)

• Főbronchus-intubáció
• Pleurális összenövés
• Emphysaemás bulla
• COPD
• Atelectasia
PTX igazolása/kizárása
– Lung point (ha van, 100%-os specificitás)
– Lung sliding vagy lung pulsation (ha van, PTX kizárt)
 Kontraindikációk

• Abszolút nincs
• Relatív: ha a sebészi beavatkozás szükségessége már eldöntött
• Primary survey és transzport nem késhet (maximum néhány
perc) több ellátó párhuzamosan?
Damage Control Surgery

• A vitális funkciózavarokat okozó sérülések ellátása

• Sebészi vérzéscsillapítás
• Gyors értékelés, minimális előkészítés
• Közvetlenül nem ide tartozó vizsgálatok kerülése
• Egyéb sérülések ellátása a „secondary survey” utáni stabil állapotban
 „death begins in Radiology”

Patricia Iyer, MSN, RN, LNCC; Barbara J. Levin, BSN,

RN, ONC, LNCC; Mary Ann Shea, JD, BS, RN: Medical
legal aspects of medical records 455-456.o. by
Lawyers and Judges Publishing Company, Inc 2006
Robert L.Sheridan: The trauma handbook of the
Massachusetts General Hospital 114.o. by
Lippincott Williams and Wilkins 2004
Mark Feldman, MD; Lawrence S. Friedman, MD;
Lawrence J. Brandt, MD: Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestinal and liver disease 165.o. by
Saunders an imprint of Elsevier Inc. 2010
Vicki E. Noble, Bret P. Nelson: Manual of emergency
and critical care ultrasound 27.o. Cambridge
University Press 2011

36
 Damage control surgery

• Exploratív laparotomia
• Pericardiocentesis
• Mellkasi drainage
• Thoracotomia
• Decompresszív craniectomia
• Medencefixálás
• Érsebészet
DCS utáni intenzív ellátás

• További resuscitáció, sokktalanítás és állapotstabilizálás

• Folyadék és ionháztartás rendezés
• Hemostasis korrekciója
• Hypotermia megelőzése/kezelése
• Sav-bázis háztartás rendezése
• További műtétek tervezése
• Másodlagos agykárosodás megelőzése
• Vércukorháztartás rendezése
• Szervpótló kezelések
• Késői szövődmények (thromboemboliás, infekciózus) megelőzése
 1. Mi a sokk?
• Olyan akut perifériás keringési
elégtelenség; amely szöveti hypoxiát okoz,
ezáltal a sejtek hypoxiájához, metabolikus
zavarához és metabolikus acidozishoz
vezet, majd a funkciójuk és végül
struktúrájuk elégtelenségét okozza.
 Hemoglobin
1 g Hgb 1.34 ml O2 reverzibilis megkötésére képes
1 l norm. Hgb tartalmú vér kb. 250 ml O2-t szállít
Hgb nélkül ez csak 5 ml/l lenne
A Hgb O2-disszociációs görbéje
(O2 leadás szabályozása)
 A sejtműködésről
• A struktúra és funkció fenntartásához energiát
igényel
• Ezt ATP-ből fedezi
• Ehhez a glikolízis, citrát ciklus, oxidatív foszforiláció és
végül terminális oxidáció szükséges.
• Ehhez oxigén kell
• Ezt oda kell szállítani (sokktípusok)
• Tudni kell felvenni (sejtszinten szabályozás,
disszociációs görbe)
• Oxigén hiányában erjedés
4 4. obstrukció
.

4
Zárt keringésű fűtési rendszer
(elosztórendszer)
Sokk klasszifikáció

1.Kardiogén
2.Obstruktív
3.Hipovolémiás
4.Disztributív
 Sokk klasszifikáció
• Obstruktív
– Pericardiális tamponád
– Feszülő PTX
– Masszív tüdőembolia
• Cardiogen (AMI, ISZB, DCM, billentyűelégtelenség, arrhytmiák)
• Hypovolaemiás
– Hemorrhágiás
• Disztributív
– Septikus
– Anaphylaxiás
– Spinális
– Endokrin
 Klinikai jelek
• Hypotonia
• Tachycardia – bradycardia
• Hyperventilláció
• Szervi diszfunkciók (AMS, oliguria, stb..)
• Csökkent CV-O2 szaturáció
• Laktát-acidosis
• Megnyúlt CRT
Shock stádiumai

Kompenzált

Dekompenzált

Irreverzibilis
 Sokk stádiumai, jellemzői
• Kompenzált: Centralizált keringés, vitális szervek
kielégítő perfúziója. Kivétel:disztributív sokk, ilyenkor a
kompenzáció a megnövekedett perctérfogatban
nyilvánul meg:hyperdinám keringés
• Dekompenzált: A kompenzációs mechanizmusok
kimerülése miatt fokozódó laktátacidosis, MOF,
kibontakozó szervi dysfunkciók. Intenzív terápiával még
befolyásolható, idő nyerhető.
• Irreverzibilis: Visszafordíthatatlan circulus vitiosusok,
szervkárosodások, vitális funkciózavarok. Terminális
állapot.
A progresszió során a sokkmechanizmusok
egymással kapcsolódnak!!!
Pl.:
Preload csökkenés, afterload növekedés diasztolés és
systolés funkciócsökkenést eredményez: hipovolaemiás
+ kardiogén sokk
Sepsisben myocardiális deprimáló faktorok: disztributív
+ kardiogen sokk
Sokk előrehaladtával kapilláris dysfunkció: elsődleges
etiológia + disztributív sokk
 Elsődleges terápia
• Hypovolaemiás és disztributív:
– Folyadékpótlás (átmenetileg vagy szükség szerint
vasopresszor)
Egyéb oki: sebészi vérzéscsillapítás, góctalanítás

• Kardiogén:
– Pozitív inotropia (átmenetileg vagy szükség szerint
vasopresszor)
– Egyéb oki: PCI, cardioversio, ideiglenes PM, szívműtét, IABP

• Obstruktív:
- Azonnali beavatkozás (pericardiocentesis,
thoracocentesis, thrombolízis)
 Vizsgálatok
• Anamnézis, fizikális vizsgálat
• Labor, vérgáz (artériás, centrális vénás)
• EKG
• POCUS!!!!
• Mellkas RTG?
• Centrális véna, CVP?
• Echocardiográfia (konzultatív)?
• Hasi UH (konzultatív)?
• Konzíliumok (radiológia, kardiológia, sebészet,
stb.)?
• Egyéb (CT, angiográfia)?
 Anamnézis
• Hirtelen kezdet?
• Fájdalom?
• Fulladás?
• Kísérőbetegségek?
• Gyógyszerszedés?
• Láz?
• Trauma?
 Fizikális vizsgálat
• Vitális paraméterek
• Szívritmuszavar
• Szörtyzörejek, szívzörej
• Tompulat, légzési hang hiánya
• Defance, meteorizmus
• Száraz nyelv, bőr
• Hypervolaemia, oedema
• Neurológiai deficit
• Láz, megnagyobbodott nyirokcsomók, petechyák
• Icterus, cyanosis
• RDV:melaena
 EKG
• Myocardiális ischaemia
• II-III. fokú AV blokk
• Sinus bradycardia
• Pitvarfibrilláció-flutter
• Regularis supraventriculáris tachycardia
• Kamrai tachycardia
• Low voltage
• Jobbszívfél-terhelés (McGinn-White)
 POCUS sokk
esetén
• RUSH Exam: Rapid
Ultrasound in SHock in the
Evaluation of the Critically
Ill Patient. Phillips Perera,
Thomas Mailhot, David
Riley, Diku Mandavia
(2010)
• RUSH Exam: Rapid
Ultrasound for Shock and
Hypotension (HIMAP). Scott
D. Weingart, Daniel Duque,
Bret Nelson (2009)
 Sokk klasszifikáció
• Obstruktív
– Pericardiális tamponád
– Feszülő PTX
– Masszív tüdőembolia
• Cardiogen (AMI, ISZB, DCM, billentyűelégtelenség, arrhytmiák)
• Hypovolaemiás
– Hemorrhágiás
• Disztributív
– Septikus
– Anaphylaxiás
– Spinális
– Endokrin
 RUSH protokoll
1. A szív („the pump”)
pericardiális fluidum - obstruktív shock
globális BKF becslése - kardiogén shock
jobb kamrai terhelés - obstruktív shock

2. Effektív keringő vérvolumen v. folyadéktartalom („the

tank”)
VCI - hypovolaemiás, distributív shock
szabad folyadék - haemorrhagiás shock
PTX - obstruktív shock
túltöltés - kardiogén shock

3. Erek („the pipes”)

aorta aneurysma v. dissectio - haemorrhagiás shock
vénás thromboembolisatio - obstruktív shock
E-FAST a RUSH protokollban
1. A szív („the pump”)
pericardiális fluidum -
globális BKF becslése -
jobb kamrai terhelés -
obstruktív shock
kardiogén shock
obstruktív shock

2. Effektív keringő vérvolumen v. folyadéktartalom („the

tank”)
VCI - hypovolaemiás, distributív shock
szabad folyadék (pleurális és hasi) haemorrhagiás shock
PTX - obstruktív shock
túltöltés - kardiogén shock

3. Erek („the pipes”)

aorta aneurysma v. dissectio - haemorrhagiás shock
vénás thromboembolisatio - obstruktív shock
 Disztributív sokk
• Leginkább kizárásos, sokszor találunk „egyéb”
UH jeleket
• Egyéb klinikai jelek (pl. anaphylaxia,
gerincsérülés, sepsis/SIRS)
 Trauma Mon. 2015 Feb; 20(1): e20095.
Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam
for Diagnosis of Shock in Critically Ill Patients. Mohammad
1 2,* 1
Reza Ghane, Mohammad Hadi Gharib, Ali Ebrahimi, Kaveh
2 1 1
Samimi, Maryam Rezaee, Hamid Reza Rasouli, and Hossein Mohammad
1
Kazemi
 SIRS
• Systemic Inflammatory Response Syndrome
• Nem specifikus inzultusra adott klinikai válasz-
szindróma
• Kritériumai (2 vagy több!):
– T>38°C vagy T<36°C
– HR>90 /min
– RR>20 /min vagy paCO2< 32 mm Hg
– Abnormal WBC(>12,000/µL or < 4,000/µL or >10%
immature forms)
SIRS
 SIRS/sepsis
• Sepsis: infekció által kiváltott SIRS!!
– Bacteraemia, viraemia stb. nem mindig okoz SIRS/sepsist!
• Bacterial sepsis, Burn wound infections,
Candidiasis, Cellulitis, Cholecystitis, CAP, Diabetic
foot infection, Erysipelas, Infective endocarditis,
Influenza, Intra-abdominal infections (eg,
diverticulitis, appendicitis), Gas gangrene,
Meningitis, HAP, Pseudomembranous colitis,
Pyelonephritis, Septic arthritis, Toxic shock
syndrome, Urinary tract infections
 SIRS
• Egyéb okok (noninfectious) lehetnek: Acute
mesenteric ischemia, Adrenal insufficiency,
Autoimmune disorders, Burns, Chemical
aspiration, Cirrhosis, Vasculitis, Dehydration, Drug
reaction, Electrical injuries, Fat embolism,
Hemorrhagic shock, Hematologic malignancy,
Intestinal perforation, Medication side effect (eg,
from theophylline), Myocardial infarction,
Pancreatitis, Seizure, Substance abuse -
Stimulants such as cocaine and amphetamines,
Surgical procedures, Toxic epidermal necrolysis,
Transfusion reactions, UGIB
 Kialakulása
• Inzultus → citokinek (lokális majd szisztémás) → lokális
gyulladás, szisztémás macrofág, PLT aktiváció (norm.
esetben a folyamat itt megáll, endogén antagonisták!)
• Összetett kaszkádrendszerek aktiválódnak
• Monociták, RES
• TNF, IL-1 (láz, stressz hormonok)→ (NF-kB szteroid itt hat?!)
→ IL-6, IL-8, γ-Interferon → CRP, procalcitonin
• Alvadási kaszkád, komplementrendszer, PG, LT
• Disztribúció, hypoperfúzió, microcirculációs zavarok, MODS,
MOF
• Counter-antiinflammatory response syndrome: CARS (IL-4,
IL-10: csökkentik az előbbiek termelését)
 SIRS/sepsis
• 2 vagy több kritérium: SIRS/sepsis
• + fertőzésre utaló jel: sepsis
• + + laktátacidózis: súlyos sepsis
• + + + sokk: septikus sokk
• + + + + szervi diszfunkciók: MODS, MOF

• Sepsis: Életveszélyes, szervi diszfunkciókkal járó

állapot, melyet egy infekcióra adott
szabályozatlan válaszreakció okoz.
Felismerés, SIRS CTAS
Cholecystitis
Pyelonephritis
Appendicitis
Pneumonia
Anaphylaxia, urticaria
Anaphylaxia, urticaria
 6.3. FULLADÁS (légzési elégtelenség)
• A fókuszált, összetett kérdés: Mitől fullad a beteg? Mi a
légzési elégtelenség oka?
• Cél: a szóba jövő kórképek spektrumának szűkítése
• Kardiális? Nem-kardiális?
– BK elégtelenség, hypervolaemia, IS, pneumonia, pleurális
folyadék, PTX, PE, asthma, COPD?
• Légzési elégtelenség differenciáldiagnosztikája
– RADIUS: Rapid Assessment of Dyspnea with Ultrasound
(W. Menson, N.M. Hafez)
– BLUE: Bedside Lung Ultrasound in Emergency (D.A.
Lichtenstein et al)
 A légutak anatómiai felépítése
• Orrüreg
• Szájüreg
• Garat
• Gége
• Trachea
• Bronchusok
• Bronchiolusok
• Alveolusok
• Musculosceletális képletek, légzőizmok
• Pleura
• Nyaki lágyrészek
• Légzőközpont, beidegzés
 Légzési elégtelenség
A légzőrendszer képtelen a szövetek kielégítő O2
ellátását és CO2 eliminációját biztosítani.
– Hypoxaemiás (parciális) légzési elégtelenség (I-es
típusú)
• PaO2 < 55-60 Hgmm
• PaCO2 < 40 Hgmm
– Hypoxaemiás – Hypercapniás (globális) légzési
elégtelenség (II-es típusú)
• PaO2 < 55-60 Hgmm
• PaCO2 > 50 Hgmm
 Légzési elégtelenség
• Akut (heveny) légzési elégtelenség: gyors
lefolyású, sürgősségi ellátást igénylő, beavatkozás
nélkül életveszélyes állapot. (pl.:heveny balszívfél-
elégtelenség, tüdőcontusio, pneumonia)

• Krónikus (idült) légzési elégtelenség: Idült

betegség talaján, progresszív jelleggel kialakuló
állapot, a szervezetnek kompenzációs lehetőségei
vannak. (pl.:COPD, emphysaema, daganatos
megbetegedés)
 Légzési elégtelenség
• A CO2 elimináció zavara ventillációs rendellenesség,
csökkent percventilláció! II-es típusú. A „pumpafunkció”
károsodott.
– Légzőközpont (IC nyomásnövekedés, alkalosis, coma,
elektrolitzavarok, intoxikációk)
– Idegi ingerületvezetés (neuromuscularis junctio közötti
összeköttetés károsodása)
– Neuromuscularis átvitel (neuromuscularis blokádot okozó
gyógyszerek, Myasthenia gravis, hypokalaemia!)
– Légzésmechanika zavara (mellkasfal mobilitás csökkenés,
légzőizmok működési zavara)
– Légutak szűkületei
– Bronchiolusok funkciózavara (asthma bronchiale)
Paraméterei: Tidal volumen, légzésszám, etCO2
 Pulmonális eredetű ventillációs
elégtelenség
• Obstruktív: a funkciózavart a légutak átjárhatóságának
csökkenése, a légúti ellenállás növekedése okozza
– Asthma bronchiale
– COPD
• Restriktív: a funkciózavart a tüdők vagy a mellkasfal
rugalmasságának, tágulékonyságának csökkenése okozza
– Tüdőgyulladás
– Emphysaema
– Pneumoconiosisok, tüdőfibrosis
– Pleuritis stb..
 Légzési elégtelenség
• I-es típus, amikor a „pumpafunkció” ép. Speciális okok
(levegő csökkent O2 nyomása, CO, stb..) kivételével
oxigenizációs zavar függ: Alveoláris funkció, diffúziós
kapacitás (megfelelő felület, alveolocapillaris
membrán, endothel, kapilláris, surfactant, intersticium,
stb…) A tüdőparenchyma megbetegedése:
– Tüdővizenyő
– ARDS-ALI
– Pneumonia
– Sokk, MOF
– Majdnem vízbefúlás, aspiratio
Paraméterei: fiO2, PEEP
 Tünetek
• Dyspnoe, tachypnoe, bradypnoe, kóros
légzésminták
• Légzési segédizmok használata
• Cyanosis
• Haemoptoe
• Köhögés, légúti váladék
• Csökkent terhelhetőség
• Tudatzavar
 Fizikális vizsgálat
• Inspekció
• Vitális paraméterek
• Garat, szájüreg, nyak
• Auscultatio, kopogtatás, pectoralfremitus
• Has
• Oedema
• Testhőmérséklet
 Diagnosztika
• Anamnézis, fizikális vizsgálat
• EKG
• Labor, vérgáz
• Mellkas RTG
• Bedside UH
• CT vizsgálatok
Amihez nem kell UH: Roncsoló
agyvérzés, centrális légzési
elégtelenség
Amihez nem kell UH: Neuromuscularis
átvitel zavarai
• Guillan-Barré szindroma
• Myasthenia gravis
• Lambert-Eaton szindroma
• Amyotrophiás laterálsclerosis
• Hypokalaemia, ionzavar
– A vázizomzat és idegrost ingerlékenysége
(Na x K x OH)/(Ca x Mg x H)
– A myocardium ingerlékenysége
(Na x Ca x OH)/(K x Mg x H).
Amihez nem kell UH: Felső légúti
akadály pl. Ludwig angina
Amihez nem kell UH: Felső légúti
akadály pl. idegentest
Amihez nem kell UH: Tracheastenosis
UH opcionális, protokollban nincs
benne: Tracheakompresszió
 „Dyspnoe” protokollok elemei
• BLUE: lung sliding, B vonalak, konszolidáció,
pleurális folyadék, (AV-i nagyvénák
kompressziós tesztje) –
Nincs echocardiográfia! Anélkül is 93%-os
megbízhatóság CT-vel összevetve!
BLUE protokoll (Lichtenstein)
BLUE protokoll: „A” profil
Ha nincs csúszás, A’ profil
 Légzési elégtelenség „A” profil
esetén
• A tüdőparenchyma érdemi kóros nélkül
• A és B vonalak, tüdőcsúszás, tükörképjel
stb..
• Anamnézis, fizikális vizsgálat és egyéb
POC technikák
• COPD, asthma vagy tüdőembolia, egyéb
okok nem UH diagnosztika
• „A’ ” profil csúszás hiányában különbözik:
PTX
 Légzési elégtelenség: „A profil”

COPD/ Asthma Tüdőembolia

Jobb szívfél terhelés Krónikus Akut
Wells score Kis rizikó Nagy rizikó
Panaszok kezdete Elhúzódóbb Hirtelen
Hallgatózási lelet sípolás-búgás negatív
Vérgáz hiperkapnia hipokapnia
Mellkasi fájdalom nincs van
Keringési érintettség (ha van) disztributív/hipovolaemiás obstruktív
Alsó végtagi kompressziós negatív pozitív
teszt

1. táblázat: A légzési elégtelenség differenciáldiagnosztikája normál tüdő UH kép („A

Profil”) esetén
 Asthma bronchiale
• Extrinsic (allergiás), intrinsic (légúti infekciók, idiopathiás,
GERD,) kevert
• Nyálkahártya oedema, simaizomspazmus, fokozott
váladékprodukció
• Túlérzékenység következtében fellépő, rohamszerű,
reverzibilis
• Status asthmaticus: több órája fennálló, szokásos terápiára
nem javuló. Hyperinflált tüdő. Okai:
– Infekció, exsiccosis, allergének, aspiratio,
– hasi dystenzio,
– szteroidmegvonás, gyógyszerek
– pszichés faktorok,
 Asthma bronchiale kezelése
• Lépcsőzetesség elve, bázisterápia és
rohamterápia, kombinációs kezelések
• 1. Semmi/inhalációs b2agonista
• 2. Inhalációs steroid v. oralis theophyllin v.
antileukotriene/b2agonista
• 3. Inhalációs steroid, long acting bronchodilatator
, antileukotriene/b2agonista
• 4. Inhalációs és orális steroid, long acting
bronchodilatator/b2agonista
 Asthma bronchiale kezelése
• Long acting bronchodilatators: hosszú hatású
b2 agonisták, javítják a steroidterápia
hatékonyságát. Pl: salmeterol (Serevent),
formoterol MH:tremor, anxietas, tachycardia,
fejfájás
• Inhalációs steroid: pl.Foster (beclomethason
és formoterol), Pulmicort (budesonid)
 Status asthmaticus kezelése
• B2agonista és anticholinerg szer (Berodual)
• Magnézium
• i.v.theophyllin
• Szteroid i.v.
• Kiváltó ok kezelése
• Gépi lélegeztetés: (CAVE:PTX, hypotonia-
hiperinfláció), I/E:1:3, magasabb frekvencia, 8-
10 ml TV, NO inhal?, (NIV)
 COPD
• Krónikus bronchitis vagy emphysaema talaján kialakult
progresszív betegség, részben reverzibilis komponensekkel.
• Etiológia: dohányzás, káros anyag expozíció, genetika stb..
• Váladékakkumuláció, gyulladás, simaizomgörcs a reverzibilis
összetevők
• Pulmonális HT
• Shuntkeringés fokozódik
• Alveoláris hypoventilláció
• Légzőközpont gátoltsága!!!
 COPD akut exacerbatiója
• Infekció
• Szívelégtelenség
• PTX
• Inadekvát O2 terápia
• GERD
• Gyógyszerek (szedatívumok, vízhajtók)
• Metabolikus zavar
COPD kezelése
 COPD akut exacerbációjának kezelése
• Óvatos O2 adagolás, CAVE: CO2 kóma!!!
• Antibiotikum
• B2 agonisták, antikolinerg szerek
• i.v. steroid
• i.v. aminophyllin
• Megfelelő hidráltsági állapot
• NIV, invazív gépi lélegeztetés
• Egyéb kiváltó ok kezelése
• Nem a normocapnia a cél, hanem a norm. pH!!
BLUE protokoll: „B” profil
Ha nincs csúszás B’ profil
B vonalak, „B-profil”
 Légzési elégtelenség: „B profil”
Ultrahang lelet Kardiális Nem kardiális
tüdőcsúszás normál csökkent v. hiányzik
pleura normál szabálytalan,
megvastagodott, gyakran kis
subpleurális laeziók
elhelyezkedés homogén inhomogén
konszolidáció nem jellemző gyakori
tüdőpulzus nem jellemző csökkent tüdőcsúszás esetén
gyakori
mellkasi folyadék gyakori ritka
pumpafunkció csökkent megtartott
VCI tág, csökkent inspiratorikus nem specifikus
collapsus

1. 3. táblázat.: A kardiális és nem-kardiális tüdővizenyő jellemzői (A.Miller alapján

módosítva, kiegészítve).
BLUE protokoll: „C profil”
Pneumonia
Pneumonia
 Kezelés
• Antibiotikum
• Köptető
• Hörgtágító
• Légzési fizioterápia
• Tüneti terápia
• Gépi lélegeztetés (NIV, invazív)
• Supportív terápia (MOF?)
PLAPS: posterolaterális alveopleurális
szindróma
„egyéb UH jelek”-empyaema
thoracis
Empyaema thoracis
Dyspnoe ajánlás (BLUE + limitált echo)
Lung sliding PTX
Jobb kamra/bal kamra aránya PE
Pleurális folyadék Pangás, pyothorax,
haemothorax, pleuritis
Globális BKF becslés Szívelégtelenség
VCI méretének változása Hypervolaemia
Pericardiális folyadék Tamponád
AV-i nagyvénák kompr. tesztje PE
B-vonalak Intersticiális szindróma
Normál profil Asthma, COPD
 Esetismertetés 1.
• Anamnézis: Kezelt COPD és szívelégtelenség
• Gyakori hospitalizációk akut exacerbáció miatt
• Jelen panasz: 1 napja progrediáló dyspnoe
• Fizikális vizsgálat: megnyúlt exspírium, sípolás
• MRTG: negatív
• Vérgáz: hypoxia, hypercapnia
• EKG: non-specifikus
• Iránydiagnózis: COPD akut exacerbációja
• Betegdiszpozíció: felvétel Pulmonológiai Osztályra
 Esetismertetés 1. folytatás
• Időközben elkészült laborban nincsenek emelkedett
gyulladásos markerek
• Megkezdett terápia mellett állapotromlás, globális légzési
elégtelenség
• Átvétel KAIBO-ra, gépi lélegeztetés
• Bedside UH: Csökkent pumpafunkció, pericardiális-,
pleurális-, és szabad hasi folyadék, multiplex B vonalak, tág
VCI
• Diagnózis: Krónikus szívelégtelenség akut exacerbációja!
• Dobutamin, digitalizálás, diuretikum
• Gépi lélegeztetés hamarosan megszüntethető, stabil
állapot.
 Esetismertetés 2.
• 80 év körüli férfi, anamnézisében CV rizikófaktorok és
colon (?) tu. miatti kezelés. Dok. vizsgálatkor nem
elérhető.
• 1 hete fullad, fenyegető globális légzési elégtelenség,
mellkasi fájdalom nem volt.
• MRTG: kétoldali bazális transzparenciacsökkenés:
pangásnak látszik!!!
• Troponin jelentősen emelkedett,
• EKG-n QIII,T III (McGinn-White!!!)
• Diagnózis: NSTEMI és kard. decomp.,
• Konzervatív terápia és konzultáció a PCI laborral.
 Esetismertetés 2.
• POCUS:
– Pericardiális folyadék nincs.
– Jó balkamra pumpafunkció!!!
– Jobb szívfélterhelés!!! (krónikus?!)
– Mindkét oldalon jó tüdőcsúszás, anterior helyzetben kis
légtartó tüdőterületek
– Pangás nincs:
• Jobb bázison 10 cm-es pleurális folyadék
• Bal bázison heterogén megjelenésű légtelen területek
– VCI: nem releváns
Diagnózis: tumoros progresszió!!!!
Mellkascsapolás, „end of life care”
 Mire jó a POCUS?
A bedside UH tüdőkonszolidáció, pleurális
folyadék, PTX és IS esetén a CT
alternatívája lehet kritikus állapotban!
Nektaria Xirouchaki et al: Lung ultrasound in
critically ill patients: comparison with bedside
chest radiography. Intensive Care Med
2011;37:1488-1493

124
 POCUS klinikai modulok
• Klinikai szemlélet, célzott keresés már a
készülék bekapcsolása előtt!!
• Minél súlyosabb a beteg állapota és minél
egyértelműbb a POCUS eltérés, annál
valószínűbb, hogy az a kórok!
Critical care: a véletlen nem valószínű!!!