Urogenital Health During Midlife Page 1 of 10

Urogenital Health During Midlife

พ.อ. ธีระศักดิ์ ธำรงธีระกุล

กองสู ตินรีเวชกรรม ร.พ. พระมงกุฎเกล้ า

อวัยวะเพศสตรี และทางเดินปัส สาวะส่ว นล่าง เจริ ญมาจากต้นกำเนิดทาง embryology เดียวกันคือ

urogenital sinus ซึ่ง จะเจริ ญ ต่อ มาเป็ น vagina , urethra , bladder และ pelvic floor อวัย วะทั้ง หมดนี้ ม ี
estrogen receptor อยูม่ ากมาย ( 1 , 4 , 8 ) การเจริ ญและความสมบูร ณ์ข องอวัย วะเหล่า นี้ ต อ้ งอาศัย ฮอร์โ มน
estrogen พบว่าในส่ วนของ lower urinary organs มีการเปลี่ยนแปลง cytological และ urodynamic ในแต่ละ
ช่วงของวงรอบประจำเดือน , การตั้งครรภ์ และหลังจากหมดประจำเดือนเช่นเดียวกับมดลูก ปากมดลูก และช่อง
คลอดด้วย
หลังจาก menopause ระดับของ estrogen ในกระแสเลือดจะลดต่ำลงอย่าง
รวดเร็ ว (รู ปที่ 1) แต่กว่าจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ urogenital function ต่อเมื่อ
ระดับของ estrogen ลดลงอย่างมากซึ่งกินเวลา 4-5 ปี ขึ้นไป คือช่วงอายุ 55-65 ปี ( 1, 8 ,
11 , 15 , 24 )
การเปลี่ยนแปลงของช่องคลอดจะเห็นได้ก่อนและมีอาการชัดเจนกว่า
จากนั้น จึง เห็น การเปลี่ย นแปลงและอาการของกระเพาะปัส สาวะ และท่อ
ปัสสาวะ ประมาณ 25% ของสตรี วยั หมดประจำเดือนจะไปพบแพทย์ดว้ ยปัญหา
นี้ (17)

รูปที่ 1
อิท ธิพ ลของการหมดประจ ำ
เดือนกับระดับของเอสโตรจน

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
Urogenital Health During Midlife Page 2 of 10

Pathogenesis

ความจริ งแล้วการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นตั้งแต่ vulva คือ pubic hair หนาหยาบและร่ วง (เกิดขึ้นพร้อม

ๆกับขนรักแร้และผม) ที่ Labia majora มี fat และ elastic tissue ลดลง ทำให้มีรอยเหี่ ยวย่น , Bartholin gland
ค่อยๆเล็กลงและหลัง่ mucus น้อยลง การเพิ่มการหล่อเลี้ยงของเลือดเมื่อมีความตื่นตัวทางเพศลดลงทั้ง labia
majora และ minora เนื่องจาก Labia majora มี fat มากกว่าจึงเห็นการเปลี่ยนแปลงมากกว่า Labia minora
ทำให้ดูเหมือน labia minora โตขึ้น แต่ต่อมา Labia minora ก็เล็กลงเช่นกัน จะมีการบางลงของชั้น dermis และ
epidermis ของ vulva อย่า งมากจนทำให้มีก ารฝ่ อตัว และ contracture จนรู ปร่ างเปลี่ยนไป เรี ยกภาวะนี้ ว า่
Kraurosive vulvae เมื่อมีอาการรุ นแรงขึ้นอีกทำให้ผวิ หนังยิง่ บางแห้ง และอักเสบง่ายเกิดอาการแสบคัน เรี ยก
ภาวะนี้ วา่ Pruritus vulvae ซึ่งมักเกิดจากการขาด estrogen อย่างรุ นแรง (ระดับ E2 62.7  31 pmol/L) เมื่อ
เทีย บกับ คนที่ไ ม่ม ีอ าการ (ระด บั E2 114.2  58.9 pmol/L)(5) การมี vulva atrophy ไม่เ กี่ย วกับ vulva
dystrophy ซึ่งเป็ น precursor ของ carcinoma( 17 )
ในส่วนของ vaginal mucosa ซึ่งเดิมได้รับการกระตุน้ ของ estrogen ทำให้ squamous epithelium
มีการแบ่งตัวซ้อนกันหลาย ๆ ชั้นในแต่ละ cell มี glycogen มากและมีการหลัง่ secretion ออกมาในรู ปของ
transudate epithelium ที่หลุดออกมาเป็ น vaginal discharge ซึ่งมี glycogen มาก เป็ นอาหารที่ดีของ vaginal
flora คือ Lactobacilli , Doederlein bacilli ทำให้ bacteria เหล่านี้เจริ ญเติบโตได้ดีและสร้าง lactic acid ออก
มา ทำให้ pH ในช่องคลอดต่ำลงถึง 3.5-4.5 ช่วยป้ องกัน bacteria ที่เป็ นสาเหตุของ urogenital infection เจริ ญ
ขึ้นได้(รู ปที่2.1 และ 2.2 )

รู ปที่ 2.1
แสดงพยาธิสภาพของการเกิด
urogenital infection ในสตรี
วัยก่อนหมดประจำเดือน

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินรูิกปวัทีย่ หมดประจำเดื

2.2 อน
Menopause Clinic กองสูแสดงพยาธิ
ตินรี เวชกรรม
สภาพของการเกิด
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
urogenital infection ในสตรี
วัยหลังหมดประจำเดือน
Urogenital Health During Midlife Page 3 of 10

เมื่อ estrogen ลดลงจะมีก ารเปลีย่ นแปลงของ vaginal epithelium ซึ่ง ลัก ษณะ vaginal epithelium ใน
menopause จะพบเป็ น 2 ลักษณะคือ Intermediate cell predominance (คล้ ายกับลักษณะตอนตั้งครรภ์ ) ใน
ระยะแรกและเป็ น Intermediate ร่ วมกับ parabasal cell ในระยะหลัง (ถ้ าขาด estrogen มาก ๆ ก็มีลกั ษณะ
parabasal cell predominance ได้ )
Vaginal mucosa จะบางตัว ลง แห้ง ( รู ป ที่ 3, 4 ) เลือ ดมาเลี้ย งน้อ ยลง มีเ ส้น เลือ ดฝอยแตกใต้
membrane ของ epithelium ระดับ glycogen ต่ำลง bacteria ที่ท ำให้เกิด lactic acid หายไป ระดับ pH ใน
ช่องคลอดสูงขึ้นทำให้ pathologic inducing bacteria เจริ ญขึ้นมีโอกาสเกิด injection ง่าย มี discharge ผิด
ปกติและร่ วมกับ minute hemorrhage จึงทำให้มีอาการแสบคัน และเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ประกอบกับการ
เปลี่ยนแปลงทางเสื่ อมของ vulva คือ secretion น้อยลง ผิวบางลงโดยเฉพาะ labia minora จึงยิง่ ทำให้มีอาการ
มากขึ้น ที่ vaginal wall จะแคบสั้น และขาดความยืด หยุน่ เพราะ elastic connective tissue เสี ย ไป มีก าร
เปลี่ยนแปลงที่ skeletal muscle คือมีขนาดลดลง มี adipose tissue และ connective tissue มาแทนที่ fascial
support ของ pelvic organ ก็เสี ยไป โดยเฉพาะที่ cardinal และ uterosacral ligament จึงทำให้เ กิด pelvic
relaxation ซึ่งถ้ามีปัจจัยส่ งเสริ มก็จะมีอาการมากขึ้น ( parity , birth trauma , race , genetic predisposition ,
previous surgery และ condition ที่เพิ่ม intra abdominal pressure )

รู ปที่ 3 แสดงความหนาของ vaginal and urethral mucosa ในสตรี วยั

ก่อนและหลังวัยหมดประจำเดือน

การเปลี่ยนแปลงที่มดลูกก็ท ำให้มี atrophy ของมดลูก ทำให้ขนาดเล็กลงจาก 100 กรัมเหลือเพียง 50-60

กรัม และมีการบางตัวของ endometrium มีเลือดมาเลี้ยงน้อย เส้นเลือดเปราะบาง บางครั้งทำให้มีเลือดออกจาก
atrophic endometrium

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รูปที่ 4 รพ. พระมงกุฏเกล้า
ผลของวัยหมดประจำเดือนต่อท่อ
ปัสสาวะและช่องคลอด
Urogenital Health During Midlife Page 4 of 10

Urethra และ bladder มี epithelium แบบ transitional epithelium (ยกเว้นบริ เวณใกล้ urethral orifice ซึ่งเป็ น
stratified epithelium เช่นเดียวกับ vagina) epithelium เหล่านี้มี estrogen receptor และมีการเปลี่ยนแปลงตาม
วงรอบของประจำเดือน เมื่อขาด estrogen ทำให้ mucosa ของ urethra และ periurethral tissue (ซึ่งเป็ น
กล้ามเนื้ อ , connective tissue และเส้นเลือด) บางตัวลง ทำให้ mechanism การปิ ดของ urethra เสี ยไป ทำให้
เกิด stress incontinence และ prolapse ของ urethral mucosa ที่ urethral meatus รู ป mucosa ของ
bladder และตัว bladder เองก็บ างลงเช่น กัน ความต้า นทาน infection ลดลง ท ำให้เ กิด ภาวะ trigone
hypersensitivity และ unstable ประกอบกับการหย่อนตัวของ pelvic floor ทำให้ anatomy บริ เวณ bladder
neck เสี ย ไป ความสามารถของการกลั้น ปัส สาวะจึง เสี ย ไปด้ว ยเหตุต ่า ง ๆ ดัง กล่า ว ท ำให้เ กิด stress
incontinence , urgency incontinence และ dysuria ได้ * ( 7 ) ( Fig 6.6 ) (ตารางที่ 1) ความผิด ปกติท ี่ม ี
mucosa atrophy , recurrent urinary tract infection แ ล ะ cysto urethral dysfunction นี้ม ีช ื่อ เ รี ย ก ว า่
ตารางทีEstrogen
Urogenital ่ 1 Urogenital estrogen
Deficiency Syndromedeficiency
(UGEDS ) ( ตารางที่ 1 )
ส่ว นของ
1. Mucosal urethra เองเมื่อ มี atrophy และ irritation จะมีอ าการปัส สาวะแสบ ถ้า เป็ น นาน ๆ จะมี
Atrophy:
fibrosis ทำให้ถ่ายปัสสาวะลำบาก จนถึงถ่ายไม่ออกเลยเพราะมี obstraction เรี ยกว่า urethral symdrome พวกนี้
 Dysuria (painful micturition)
จะมี sterile urine
 Dryness of the mucous membranes. Dyspareunia (painful coitus)
 Itching and soreness around the urethral and vaginal orifices
 Vaginal bleeding
2. Recurrent Urinary Tract infection
3. Bladder and Urethral Dysfunction:
 Urinary incontinence:
-Stress incontinence (involuntary loss of urine during exercise
(physical activity, coughing, sneezing, etc)
-Urge incontinence (involuntary loss of urine in association with a
strong desire to void)
-Mixed incontinence (A mixture of stress and urge incontinence)
Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน
Menopause Clinic  Urgency กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000  Frequent micturition รพ. พระมงกุฏเกล้า
 Nocturia
Urogenital Health During Midlife Page 5 of 10

อาการ
อาการโดยทัว่ ไปของ urogenital tract ใน menopause ได้แ ก่ อาการปัสสาวะแสบ ขัด ปัสสาวะ
ลำบาก stress incontinence urge incontinence อาการทางเดินปัสสาวะอักเสบบ่อย คันปากช่องคลอด ช่อง
คลอดอักเสบบ่อ ย ๆ มีอาการเจ็บจากมีเ พศสัม พัน ธ์ จาก infection หรื อ trauma การมี trauma อาจมีอาการ
ปัสสาวะเล็ดขณะมีเพศสัมพันธ์กไ็ ด้ ( 7 , 26 )
อุบตั ิการณ์ของอาการทาง urogenital tract แตกต่างกันไปจากการศึกษาแต่ละที่ เพราะมีมากรายที่มี
อาการแต่ไ ม่ไ ปรับ การรัก ษา ตัว เลขแต่ล ะที่จ ึง ได้แ ตกต่า งกัน (11) พบว่า ที่อ งั กฤษมีอ ุบ ตั ิก ารณ์ stress
incontinence สูงสุ ดอยูท่ ี่อายุ 50 ปี ลักษณะเป็ น stress incontinence 50% และเป็ น urge incontinence 26%
Iosif และ Bekassy (1984) สำรวจโดยแบบสอบถามสตรี อายุ 60 ปี ขึ้นไปที่สวีเดน 1,200 คน พบว่ามี
อาการ lower genital tract 48.8% อาการ urinary incontinence 29% (เป็ นชนิด stress incontinence และมี
repeated UTI 15% มีurge incontinence และ mixed type ในอัตราที่ใกล้เคียงกัน)

ผลของ hormone ต่อ Genitourinary tract

ผ ล ข อ ง estrogen ต ่อ vagina ท ำ ใ ห ม้ ี maturation แ ล ะ stratification ข อ ง epithelial cell

epithelium เหล่านี้ไม่มีต่อม ( gland ) แต่ vaginal secretion ได้มาจาก transudation ซึ่งเกิดจากการมีเลือดมา
หล่อเลี้ยงมากขึ้น การให้ estrogen replacement ในสตรี menopause จะเพิ่ม Blood flow ของ vagina จึง
ทำให้เพิ่ม lubrication เพิ่มความยืดหยุน่ และลดการเกิด dyspareunia ( 25 ) ที่ urethra ก็เช่นกัน การมี blood
flow เพิ่มขึ้นที่ช้ นั submucosa ทำให้ urethra หนาตัว ขึ้นประกอบกับ mecosa เองก็หนาขึ้น muscle และ
connective tissue ก็เ จริ ญ มากขึ้น ท ำให้ intrinsic urethral function ดีข้ ึน ท ำให้ mechanism การกลั้น
ปัส สาวะดีข้ ึน Bergman และพวก (1994) ได้ swarb mucosa จาก urethra ในสตรี postmenopause ท ี่
มีstress incontinence ที่ให้ estrogen replacement แล้ว ดีข้ ึน มาเปรี ยบเทียบ Karyopyknotic index ก่อน
และหลังให้ hormone พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน ที่ bladder ก็ได้ผลเช่นเดียวกันในการลดภาวะ
trigone instability และ estrogen ยังช่วยลดภาวะ recurrent urinary tract infection ในสตรี postmenopause

Stress urinary incontinence และ Estrogen

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
Urogenital Health During Midlife Page 6 of 10

การ control urinary storage และ voiding ของมนุษ ย์ค ่อ นข้า งซับ ซ้อ น เพราะเป็ น interaction ระหว่า ง
autonomic , neurogenic , behavioral และระดับอื่น ๆ ซึ่งรวมถึงการ support ของ bladder outlet ด้วย
การเกิด stress incontinence เชื่อว่าเกิดจาก incompetent ของ outlet ซึ่งสัณนิษฐานว่าเป็ นเพราะมี
displacement ของ bladder neck และ proximal urethra และ urethra บางตัว ลง การที่ใ ห้ estrogen แล้ว
อาการ stress incontinence ดีข้ ึนในบางรายนั้น นอกจากฮอร์โมนจะช่วยให้ urethra หนาตัวขึ้นแล้ว ยังทำให้
collagen tissue ซึ่งเป็ นตัว support bladder และ urethra มีความยืดหยุน่ แข็งแรงมากขึ้น เพราะ cell เหล่านี้มี
receptor ของ estrogen ด้วย ( 6 , 27 ) ในรายที่มี anatomical defect เช่น vaginal relaxation , uterine prolapse
การแก้ไขด้วย hormone replacement therapy อย่างเดียวยัง controversy และในบางครั้งจะต้องใช้การผ่าตัด
ช่วยด้วย

การประเมินก่อนการรักษา
ก่อนการรักษา urogenital dysfunction ควรพิจารณาว่า menopause ตั้งแต่เมื่อไร มีการใช้ hormone
อยูห่ รื อเปล่า มีการรักษาวิธีอื่นมาก่อนหรื อเปล่า ผลของอาการต่อการมีเพศสัมพันธ์และคุณภาพชีวิตประจำวัน
การถามอาการอย่างละเอียดมีความสำคัญในการประเมิน เพื่อดูวา่ มีความจำเป็ นที่จะรักษาผูป้ ่ วยอย่างไรมากขนาด
ไหน
ควรตรวจดูความรุ นแรงของ mucosal atrophy และดูวา่ มีร่วมกับ urogenital prolapse ด้วยหรื อไม่
ก่อนการตรวจละเอียดดังกล่าวอาจให้ estrogen เฉพาะที่ 3-4 สัปดาห์ เพื่อดูวา่ ขณะที่ไม่ขาดฮอร์โมนลักษณะ
เป็ นอย่างไร และควรตรวจดูดว้ ยว่ามีการติดเชื้ อเกิดขึ้นหรื อไม่ ถ้ามีควรให้การรักษาการติดเชื้ อร่ วมไปด้วย ช่วย
ให้การตรวจไม่ท ำให้คนไข้รู้สึกเจ็บมาก ( 23 )

การรักษาด้ วยฮอร์ โมน

อาการ urogenital deficiency syndrome สำหรับสตรี วยั หมดประจำเดือน อาจทำให้มีปัญหาเรื่ องของ
คุณ ภาพชีว ิต และอาการต่า ง ๆ นั้น สาเหตุเ กิด จากการขาด estrogen ดังนั้น การรัก ษาที่ถ ูก ต้อ ง คือ การให้
hormone estrogen หลักการรักษาคือให้ estrogen ในระดับที่ต ่ำที่สุ ดที่จ ะแก้ปัญหาได้ เช่นเดียวกับการให้
ฮอร์โมนรักษาภาวะหมดประจำเดือนทัว่ ๆ ไป hormone estrogen ทุกชนิดไม่วา่ จะให้ทางใด (รับประทาน ,ทา
Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน
Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
Urogenital Health During Midlife Page 7 of 10

,สอดช่องคลอด) ก็ถูกดูดซึมเข้าร่ างกาย และมีผลทาง systemic ได้ท้ งั สิ้ นถ้าให้ในขนาดที่มากพอ แต่เนื่องจาก

ช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะส่ วนล่าง มี receptor ต่อ estrogen มาก โดยเฉพาะถ้าอยูใ่ นภาวะ atrophic ( 16 )
อวัย วะทั้ง สองจึง sensitive ต่อ estrogen มาก สามารถได้ผ ลเมื่อ รัก ษาด้ว ย estrogen ในขนาดที่ร ัก ษา
postmenopause ทัว่ ๆไปหรื อในขนาดที่ต ่ำกว่า optimum dose โดยทัว่ ๆ ไป เช่น 0.01 mg. ethinyl estradiol
, 0.3-0.625 mg. conjugated estrogen , 0.5-1 mg. estradiol โดยการรับประทานวันละครั้ ง นาน 1-3 เดือนก็
จะได้ผล หลังจากนั้นให้เป็ น intermittent dose คือสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งก็พอ แต่ตอ้ งให้ติดต่อกันไป ถ้าหยุดให้
ยาอาการจะเกิดขึ้นมาใหม่ภายใน 6 เดือน ( 3 , 23 ) หรื อในกรณี ที่เราไม่ตอ้ งการ systemic effect ของ estrogen
ทำให้ short acting estrogen คือ estradiol เริ่ มต้นรับประทาน 2 mg/วัน นาน 2 สัปดาห์ต่อด้วย 1 mg/วัน อีก
2-3 เดือน หลังจากนั้น 1 mg. 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรื อจะให้เป็ น estrogen เฉพาะที่ในขนาดน้อย ๆ ซึ่งมีหลายอย่าง
ให้เ ลือ ก เช่น estradiol estrogen vaginal tablet 0.01-0.025 mg/วัน (3, 8, 17, 23, 24) ( Vagifem ) conjugated
estrogen vaginal cream 0.5-1 gm/วัน ( Premarin cream ) , estriol vaginal cream 0.5 gm/วัน , ฮอร์โมน
ให้เ ฉพาะที่เ หล่า นี้ recommend ให้ค รั้ง แรกทุก วัน นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ 1-2 ครั้ง /สัป ดาห์ ในรายที่มี
Uterine prolapse การใช้ estrogen released vaginal ring ก็ได้ผลดี (17 , 23 )
ยาเฉพาะที่มีประโยชน์ในกรณี ที่เราไม่ตอ้ งการให้ยามี ผลต่อร่ างกายหรื อ endometrium ใน
รายที่มี relative contraindication ต่อ estrogen เช่น ตับหรื อไตทำงานไม่ดี มีปัญหา หรื อความโน้มเอียงที่จะ
เป็ น มะเร็ ง เต้า นม แต่ม ีอ าการทาง urogenital organs อย่า งไรก็ต ามถ้า ให้ข นาดมาก ๆ ก็ม ีก ารดูด ซึม เข้า
systemic ได้ทุกชนิด

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
Urogenital Health During Midlife Page 8 of 10

สรุป
urogenital organs มี estrogen receptors และ sensitive ต่ อ estrogen มาก เมื่อ เกิด
ภาวะขาด estrogen เป็ นเวลานานจะเกิดผลในทางเสื่ อม ทั้ง lower urinary tract และ
genital tract ทั้ง ระบบ การให้ hormone replacement ในขนาดและชนิด ที่ recommend

โดยทั่ว ๆไปมักจะได้ ผลดี แต่ ถ้ามีปัญหาในสตรีบางราย การให้ ฮอร์ โมนใน

ขนาดที่ต ่ำลง หรือ ให้ เฉพาะที่ก ม็ ีป ระโยชน์ ม าก ในรายที่ม ีก ารหย่ อ นของ
bladder หรือ pelvic support ร่ วมด้ วย ควรลองให้ ฮอร์ โมนเฉพาะที่ดูก่อน ถ้ าไม่ ดขี นึ้
จึงใช้ วธิ ีผ่าตัด และการผ่ าตัดขณะที่ tissue healthy จะทำให้ ผ่าตัดได้ ง่ายและได้ ผล
ดี

REFERENCE
1. Berg G. Gottvall T, Hammer M, Lindgren R: Climacteric symptoms among women age 60- 62 in
Linkoeping, Sweden,in 1985. Maturitas 10:193, 1988.
2. Bergman A, Elia G, Cheung D, et al :Biochemical composition of collagen in continence and
stress urinary incontinent women. Gynecol Obstet Invest 37:48, 1994.
3. Brown KH and Hammond CB. The menopause: urogenital atrophy. Obstet Gynecol Clin North
America.14:13, 1987
4. Cardozo LD and Kelleher CJ: Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol
EndocrinoI 9:75, 1995.
5. Dennerstein L, Wood C, Hudsson B, et al. Clinical feature and plasma hormone levels after
surgical menopause. Aust NZ J Obstet Gynecol 21 :269, 1978

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
Urogenital Health During Midlife Page 9 of 10

6. Falconer C, Ekman G, Malmstroem A, et al: Decrease collagen synthesis in stress incontinent

women. Obstet Gynecol 84:583, 1994.
7. Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, Matt DW, Bump RC. Postmenopausal urinary incontinence:
comparison between non-estrogen-supplemented and estrogen- supplemented women. Obstet
Gynecol 71 :823, 1988.
8. losif S. Effects of protracted administration of estriol on the lower genito urinary tract in
postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet 251: 115, 1992 ,
9. losif S, Batra S, Ek A, Astedt B. Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am J
Obstet Gynecol 141 :817. 1981.
10. losif S, Bekassy Z. Prevalence of genito-urinary symptoms in the late menopause. Acta Obstet
Gynecol Scand 63:257, 1984.
11. Jollys JV. Report prevalence of urinary incontinence in women in general practice. Br. Med. J
296:1300, 1988.
12. Klutke JJ, Berman A. Hormonal influence on the urinary tract. Urol Clin North Am. 22:629, 1995.
13. Maloney C. Estrogen in urinary incontinence treatment: an anatomic and physiologic appraoch.
Urol Nurs 17:88, 1993
14. Mettler I and olsen PG. Long- term treatment of atrophic vaginitis with low- dose oestradiol
vaginol tablets. Maturitas 14:23, 1991.
15. Molander U, Milson I, Ekelund P,Mellstroem D, Ericson 0. Effect of oral oestriol on" vaginal flora
and cytology and uro-genital symptoms in post-menopause. Maturitas 12:113, 1990.
16. Nilsson K and Heimer G. Low- dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen
deficiency -a phamacokinetic and phamacodynamic study. Maturitas 15:121, 1992.
17. Notelovitz M. Gynecologic problems of menopausal women I. Change in genital tissue.
Geriatrics 33:24, 1978.
18. Notelovitz M. Estrogen replacement therapy; indication, contra indications and agent selection.
Am J Obstet Gynecol161 : 1832, 1989.

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า
Urogenital Health During Midlife Page 10 of 10

19. Oliveria SA, Klein RA, Reed JI, et al. Estrogen replacement therapy and urinary tract infection in
post-menopausal women aged 45-89. Menopause 5:4, 1998.
20. Raz R and Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with
recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 329:753, 1993
21. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg HA, Riphagen F. The menopause, urinary incontinence
and other symptoms of the genito-urinary tract. Maturitas 15:101' 1992
22. Sale PG, Genito-urinary infectio in older women. J. Obstet Gynecol.
23. Samsioe G. Urogenital disorders in older women:The urogenital Estrogen deficiency syndrome,
in A profile of the menopause Wells medicallimitted , Sweden, 1995 pp47-54.
24. Samsioe G.Medical and surgical strategiesfor treating urogynecological disorder. IntJ Fertil
Menopausal Stud 41:136,1966
25. Sarrel PM. Sexuality and menopause. Obstet Gynecol 75:265, 1990.
26. Sutherst JR. Sexual functio and urinary incontinence. Br. J. Obstet Gynecol 86:387, 1979.
27. Ulmsten U,Ekman G,Giertz G, Malmstroem A. Different biochemical composition of connective
tissue in continent and Stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand. 66:455, 1987.

Second Phramongkutklao Menopause Training Course คลินิกวัยหมดประจำเดือน

Menopause Clinic กองสูตินรี เวชกรรม
10 - 11 February 2000 รพ. พระมงกุฏเกล้า