1

การคลอดไหลยาก (Shoulder Dystocia)

อ.นพ.เกษม เรืองรองมรกต
การคลอดไหลยาก คือ ภาวะที่ไหลของทารกไมสามารถคลอดออกมาไดเองหลังจากที่ศีรษะของทารกคลอด
ออกมาทางชองคลอด ภาวะนี้เปนภาวะแทรกซอนทางสูติศาสตร ที่สงผลใหเกิดภาวะทุพลภาพทั้งตอมารดา และทารก
ในอัตราที่สูง รวมทั้งเปนภาวะที่พยากรณการเกิดโรคไดยาก แตอยางไรก็ตามภาวะนี้มีอุบัติการณของโรคต่ํา คือ
ประมาณรอยละ 0.2–2.0 ของการคลอดทั้งหมด
อุบัติการณของการคลอดไหลยากในแตละรายงานมีความแตกตางกันสูง เนื่องจากคํานิยามที่ใชในการวินิจฉัย
มีความแตกตางกัน โดยรายงานในระยะแรกนั้นจะใหการวินิจฉัยเมื่อจําเปนตองใชหัตถการตางๆ ในการชวยคลอดไหล
ยาก จึงทําใหมีความแตกตางกันในแตละรายงานสูง เพราะบางรายงานใหการวินิจฉัยเมื่อใชหัตถการชวยคลอดไหล
ยากเพียงชนิดเดียว แตบางรายงานจะใหการวินิจฉัยเมื่อตองใชหัตถการชวยคลอดไหลยากมากกวา 1 ชนิด ในระยะ
หลังจึงมีผูแนะนําใหวินิจฉัยการคลอดไหลยาก เมื่อระยะเวลาตั้งแตศีรษะคลอดครบจนกระทั่งทารกคลอดออกมาทั้งตัว
(head–to–body delivery time) มีคามากกวา 60 วินาที โดยระยะเวลาดังกลาวคํานวณมาจากรายงานของ Spong และ
คณะที่พบวา คาเฉลี่ยของระยะเวลาตั้งแตศีรษะคลอดครบจนกระทั่งทารกคลอดออกมาทั้งตัว ในการคลอดปกติ และใน
รายที่มีการคลอดไหลยาก เทากับ 24 และ 79 วินาที ตามลําดับ ซึ่งระยะเวลาที่ 60 วินาที คํานวณมาจาก คาเฉลี่ยของ
การคลอดปกติ รวมกับ 2 เทาของคาเบี่ยงเบนมาตรฐาน (standard deviation)

การวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis)

จากรายงานของ Swartz และคณะในป 1960 ถึงภาวะที่ทําใหทารกไมสามารถคลอดทางชองคลอดไดครบ
(difficulty in completing vaginal delivery) จากจํานวนภาวะทั้งหมด ดังรายละเอียดในตารางที่ 1 การคลอดไหลยาก
นับเปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด

Shoulder dystocia
Short umbilical cord (absolute or relative)
Thoracic or abdominal enlargement of the infant (tumor, anasarca, anomaly)
Locked twins
Conjoined twins
Contracted ring
ตารางที่ 1: การวินิจฉัยแยกภาวะที่ทําใหทารกไมสามารถคลอดทางชองคลอดไดครบ (difficulty in completing
vaginal delivery) จากรายงานของ Swartz และคณะในป 1960(1)

ภาวะแทรกซอนของการคลอดไหลยาก (complications)
1. ภาวะแทรกซอนที่มีตอมารดา (maternal complications) ไดแก
- การตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage): ที่อาจเกิดจากภาวะ uterine atony และ
การฉีกขาดของชองคลอด ซึ่งอาจเปนการฉีกขาดที่บริเวณปากมดลูก, ชองคลอด และบริเวณฝ
เย็บ โดยพบการฉีกขาดของฝเย็บในระดับที่ 4 (fourth–degree perineal tear) ในอัตราที่สูงขึ้น
- มดลูกแตก (uterine rupture)
- การติดเชื้อหลังคลอด (puerperal infection)
- Bladder atony และการติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะ
 2
2. ภาวะแทรกซอนที่มีตอทารก (neonatal complications) ไดแก
- Brachial plexus injury: เปนภาวะที่มีการบาดเจ็บของรากของเสนประสาทไขสันหลัง (spinal
nerve) โดยเชื่อวาเกิดจากการดึงรั้งของศีรษะทารกไปทางดานขาง (lateral traction) จนสงผล
ใหมีการดึงรั้ง และมีการบาดเจ็บที่บริเวณรากของเสนประสาทไขสันหลัง ซึ่งการดึงรั้งอาจเกิด
ขึ้นขณะใชหัตถการในการชวยคลอดไหลยาก หรือเกิดจากแรงยืดตรึงที่มากกวาปกติในขณะที่
ทารกยังอยูในชองทางคลอด อันเปนผลมาจากทารกที่มีตัวใหญ และคอสั้นในขณะที่มารดาอวน
จนทําใหมีความยาวของชองคลอดเพิ่มมากขึ้น โดยภาวะ brachial plexus injury สามารถแบง
ไดเปน 3 ชนิดดังรายละเอียดในตารางที่ 2

รากของเสนประสาทที่ ชื่อโรค กลามเนื้อที่มีการออนแรง อุบัติการณของโรค

มีการบาดเจ็บ (Weakness and paralysis)
C5–C6 Erb–Duchene palsy ไหล และตนแขน พบบอยที่สุด
C7–T1 Klumpke palsy มือ รอยละ 2–3
T1–T3 Horner Syndrome - พบนอยมาก
ตารางที่ 2: แสดงลักษณะของ brachial plexus injury ชนิดตางๆ (1,2)

ภาวะ brachial plexus injury พบประมาณรอยละ 10 ของทารกที่มีการคลอดไหลยาก และ

มีอุบัติการณประมาณรอยละ 0.1–0.2 ของการคลอดทั้งหมด โดยมีความเสี่ยงตอภาวะนี้จะเพิ่ม
ขึ้นตามน้ําหนักแรกคลอดของทารก นอกจากนั้นยังมีรายงานวา พบภาวะนี้ที่ดานขวาของทารก
มากวา ซึ่งนาจะเปนผลมาจากการที่ทารกสวนใหญอยูในทา left occiput anterior
จากการติดตามทารกที่มีภาวะ brachial plexus injury พบวาภาวะ Erb–Duchene palsy
มีพยากรณโรคดีที่สุด คือ ประมาณรอยละ 80 มีอาการดีขึ้นภายใน 3–6 เดือน สวนภาวะ
Klumpke palsy มีอาการดีขึ้นเพียงรอยละ 40 ภายในเวลา 1 ป โดยภาวะ Erb–Duchene
Klumpke palsy ที่พบมีการออนแรงของกลามเนื้อบริเวณไหล, ตนแขน และมือ เปนภาวะที่มี
พยากรณของโรคไมดี
- กระดูกหัก (bone fractures): ในทารกที่มีการคลอดไหลยากมีความเสี่ยงที่จะมีกระดูกหักเพิ่ม
ขึ้น ตําแหนงที่พบบอยที่สุดคือ บริเวณกระดูกไหปลารา (clavicle) รองลงมาคือบริเวณกระดูก
ตนแขน (humerus) โดยมีรายงานจาก Allen และคณะพบวา แรงดึงที่ใชในการชวยคลอดไหล
ในรายที่มีการคลอดปกติ และในรายที่มีการคลอดไหลยากมีคาประมาณ 47 และ 69 นิวตัน ตาม
ลําดับ และพบวาแรงดึงที่มากกวา 100 นิวตัน หรือ 22 ปอนด สามารถทําใหกระดูกไหปลารา
หักได นอกจากนั้นแรงดึงที่เพิ่มขึ้นอยางรวดเร็วขณะชวยคลอดสามารถทําใหเกิดการบาดเจ็บที่
รุนแรงมากกวาการเพิ่มขึ้นของแรงดึงอยางชาๆ
- ภาวะขาดกาซออกซิเจน (birth asphyxia): มีรายงานพบวาขณะที่มีการคลอดไหลยาก คา pH
ในเลือดของทารกจะลดลงในอัตรา 0.04 หนวยตอนาที จึงทําใหทารกที่มีการคลอดยืดเยื้อจาก
การคลอดไหลยาก มีภาวะขาดกาซออกซิเจน และมี APGAR score ต่ํา ในอัตราสวนที่สูงขึ้น
- การเสียชีวิตของทารก (still birth)
 3
3. ภาวะแทรกซอนที่มีตอแพทย (physician complications) ไดแก
- การฟองรองเรียกคาเสียหาย (medicoñlegal issues): การบันทึกขอมูลตางๆ เมื่อพบมีการ
คลอดไหลยาก ดังรายละเอียดในตารางที่ 3 รวมกับการพูดคุยกับผูปวยใหเขาใจถึงเหตุการณ
ตางๆ ที่เกิดขึ้นอยางตรงไปตรงมา สามารถชวยลดปญหาการฟองรองลงได โดยเฉพาะในรายที่
มีภาวะแทรกซอนตอมารดา และทารก

Delivery note
Spontaneons or operative delivery
Indication for forceps or vacuum
Technique of delivery
Fetal station
Fetal position
Shoulder dystocia maneuvers
Estimation of traction forces
Specific maneuvers employed
Time interval from delivery of head to completion of delivery
Neonatal condition
Estimated fetal weight
Actual fetal weight
Apgar scores
Umbilical cord gases
Moro reflex
Evidence of brachial plexus injury
Evidence of fracture: clavicle or humerus
ตารางที่ 3: ขอมูลตางๆ ที่ควรบันทึกไว เมื่อพบมีการคลอดไหลยาก (1)

- การบาดเจ็บของกลามเนื้อ และเอ็นที่มือของแพทยผูทําคลอด: โดยมีรายงานพบวามีการ

ฉีกขาดของ interosseous ligaments ที่มือของแพทยผูทําหัตถการในการชวยคลอดไหลยาก

ปจจัยเสี่ยง (risk factors)

ปจจัยเสี่ยงตางๆ ที่สงเสริมใหเกิดการคลอดไหลยากนั้น อาจตรวจพบไดทั้งระหวางการตั้งครรภ (antepartum
period) และระหวางการเจ็บครรภคลอด (intrapartum period) ดังรายละเอียดในตารางที่ 4 ภาวะ fetal macrosomia
และภาวะเบาหวานในมารดา เปนปจจัยเสี่ยงที่สงเสริมใหเกิดการคลอดไหลยากที่มีความสําคัญที่สุด สําหรับภาวะ fetal
macrosomia นั้นจะใหการวินิจฉัย เมื่อทารกมีน้ําหนักแรกเกิดมากกวา 4,000–4,500 กรัม แตกตางกันไปในแตละราย
งาน โดยความเสี่ยงตอการคลอดไหลยากจะเพิ่มขึ้น เมื่อทารกมีน้ําหนักแรกคลอดเพิ่มมากขึ้นเปนลําดับ แตอยางไรก็
ตามเกือบครึ่งหนึ่งของทารกที่มีการคลอดไหลยาก มีน้ําหนักแรกคลอดนอยกวา 4,000 กรัม จึงทําใหไมเหมาะสมนักถา
จะผาตัดทําคลอดทางหนาทอง (cesarean section) ในทุกรายที่ประเมินพบวาทารกมีน้ําหนักตั้งแต 4,000 กรัม ขึ้นไป
เพื่อปองกันการคลอดไหลยาก นอกจากนั้นมีผูประเมินวา การผาตัดทําคลอดทางหนาทองในรายที่ทารกมีน้ําหนักแรก
 4
คลอดตั้งแต 4,000 กรัมขึ้นไป 6 ราย จะสามารถปองกันการคลอดไหลยากไดเพียง 1 ราย และเพิ่มสัดสวนของการผา
ตัดทําคลอดทางหนาทองจํานวนมากเพื่อลดภาวะ permanent brachial plexus injury เพียง 1 ราย ในขณะที่การผาตัด
ทําคลอดทางหนาทองในรายที่ทารกมีน้ําหนักแรกคลอดตั้งแต 4,500 กรัมขึ้นไปเพื่อปองกันการคลอดไหลยากนาจะมี
ความเหมาะสมมากกวา เนื่องจากสามารถลดการคลอดไหลยากไดถึงรอยละ 50 ในขณะที่มีอัตราการผาตัดทําคลอด
ทางหนาทองเพิ่มขึ้นประมาณ รอยละ 1 เทานั้น แตอยางไรก็ตามการประเมินน้ําหนักแรกคลอดของทารกยังเปนปญหา
สําคัญในการวินิจฉัยการคลอดไหลยาก เนื่องจากมีความผิดพลาดสูง โดยมีผูรายงานวาการตรวจดวยเครื่องคลื่นเสียง
ความถี่สูง (ultrasonography) สามารถพยากรณทารกที่มีน้ําหนักแรกคลอดมากกวา 4,000 กรัม ไดถูกตองเพียงรอยละ
65 เทานั้น

Antepartum risk factors Intrapartum risk factors

Fetal macrosomia First stage labor abnormalities
Diabetes mellitus - Protraction disorders
Maternal obesity - Arrest disorders
Postterm pregnancy Prolonged second stage of labor
Male gender Oxytocin augmentation of labor
Advanced maternal age Mid–forceps and midvacuum extraction
Excessive weight gain
Maternal gravidity
Prior shoulder dystocia
Platypelloid and contracted pelvis
Prior macrosomic infant
ตารางที่ 4: ปจจัยเสี่ยงที่สงเสริมใหเกิดการคลอดไหลยาก (1)

ภาวะเบาหวานในมารดาเปนอีกปจจัยหนึ่งที่มีความสําคัญ โดยไมจําเปนตองมีภาวะ fetal macrosomia เนื่อง

จากภาวะนี้ ทําใหทารกมีสัดสวนของรางกายเปลี่ยนไป โดยมีคา shoulder-to-head และ chest-to-head ratio เพิ่มขึ้น
เมื่อเทียบกับทารกที่มีน้ําหนักแรกคลอดเทาๆ กัน ดังนั้นจึงมีผูแนะนําใหผาตัดทําคลอดทางหนาทองในรายที่มีภาวะเบา
หวานในมารดา และประเมินพบวาทารกมีน้ําหนักตั้งแต 4,250 กรัมขึ้นไป
การที่มารดามีน้ําหนักตัวมาก, มารดามีน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้นอยางมากระหวางการตั้งครรภ, ทารกมีอายุครรภ
เกินกําหนด, ทารกเปนเพศชาย, มารดามีอายุมาก, มารดามีบุตรหลายคน, การใช oxytocin และการใชหัตถการชวย
คลอดเปนปจจัยเสี่ยงตอการคลอดไหลยาก แตยังไมแนชัดนักวาเปนปจจัยเสี่ยงที่อิสระ (independent risk) ตอการ
คลอดไหลยากหรือไม เนื่องจากปจจัยเสี่ยงเหลานี้มักสัมพันธกับภาวะ fetal macrosomia หรือภาวะเบาหวานในมารดา
การที่มารดามีกระดูกเชิงกรานแคบ, มีบุตรคนกอนมีการคลอดไหลยาก หรือมีภาวะ macrosomia นั้นมีบาง
รายงานที่พบวาเพิ่มความเสี่ยงตอการคลอดไหลยาก แตอยางไรก็ตามความสัมพันธดังกลาวยังไมชัดเจนนัก สวนความ
ผิดปกติของ labor curve นั้น ยังไมสามารถระบุลักษณะความผิดปกติของ labor curve กับการคลอดไหลยากไดอยาง
ชัดเจน โดยมีผูรายงานวาการคลอดยืดเยื้อในระยะที่ 2 ของการคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงตอการคลอดไหลยาก แตอยาง
ไรก็ตามประมาณรอยละ 70 ของการคลอดไหลยากไมพบมีความผิดปกติของ labor curve
 5
ปจจัยเสี่ยงของการคลอดไหลยาก เปนปจจัยเสี่ยงที่พบไดบอยในประชากรทั่วไป ดังนั้นการพยากรณการ
คลอดไหลยาก จึงทําไดยาก โดยสวนใหญของภาวะ brachial plexus injury สามารถหายไปไดเอง ดังนั้นการพยากรณ
ภาวะ permanent brachial plexus injury จึงทําไดยาก นอกจากนั้นการผาตัดทําคลอดทางหนาทอง เพื่อปองกันภาวะ
permanent brachial plexus injury, ภาวะขาดกาซออกซิเจน และการเสียชีวิตของทารก จากการคลอดไหลยากในทุก
รายที่มีความเสี่ยง จึงดูไมสมเหตุสมผลนักเนื่องจากภาวะแทรกซอนดังกลาวเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดนอยมาก

การดูแลรักษา (management)
1. การดูแลรักษาเบื้องตน: เมื่อพบมีการคลอดไหลยาก รีบขอความชวยเหลือโดยตามแพทย, พยาบาล และเจาหนา
ที่ที่เกี่ยวของ โดยเฉพาะสูติ-นรีแพทย, กุมารแพทย และวิสัญญีแพทย ในขณะเดียวกันรีบสวนปสสาวะออกใหหมด
, ตัดแผลบริเวณฝเย็บใหพอเพียง, ดูดของเหลวจากปาก และจมูกของทารกออกใหหมด ชวยคลอดไหลโดยการดึง
ศีรษะในแนวเฉียงลง พรอมๆ กับแรงเบงของมารดา (gental traction assisted by maternal expulsive forces)
โดยระมัดระวังมิใหศีรษะทารกเอียงไปทางดานขางมากเกินไป เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บตอ brachial
plexus เนื่องจากมีผูพบวา ความเสี่ยงตอการบาดเจ็บของ brachial plexus จะต่ํามากเมื่อกระดูกสันหลังบริเวณคอ
และหนาอก (cervical and thoracic spine) อยูในแนวเสนตรง นอกจากนั้นการออกแรงดึงที่ถูกตองควรเพิ่มแรงดึง
อยางชาๆ เนื่องจากการเพิ่มแรงดึงอยางรวดเร็ว โดยการออกแรงกระชากจะเพิ่มความเสี่ยงตอการบาดเจ็บของ
ทารกมากยิ่งขึ้น
2. การกดบริเวณเหนือหัวหนาว (suprapubic pressure): เมื่อพบวาการชวยเหลือในเบื้องตนไมสามารถชวยคลอด
ไหลได ใหผูชวยกดที่บริเวณหัวหนาว โดยกดลงตรงๆ เพื่อชวยใหไหลหนาหลุดออกมาจากการติดแนนกับ pubic
symphysis (Mazzanti technique) นอกจากนั้นยังอาจกดบริเวณหัวหนาวจากทางดานขางที่ดานหลังของไหลหนา
(Rubin maneuver) เพื่อชวยใหไหลทั้งสองขางของทารกงุมเขาหากัน (adduction) และมีความกวางของไหลลดลง
(decreased shoulder-to-shoulder distance) โดยการกดที่บริเวณเหนือหัวหนาวนั้นควรทําไปพรอมๆ กับการดึง
ทารกในแนวเฉียงลง
3. McRoberts maneuver: การชวยคลอดไหลยากวิธีนี้ทําโดยการปลอยขาของมารดาออกจากขาหยั่งทั้งสองขาง ยก
ขาทั้งสองขึ้นแลวพับเขาหาหนาทอง โดยในวิธีนี้ไมไดเพิ่มระยะหางในแนวหนาหลังของกระดูกเชิงกรานของมารดา
แตชวยหมุนให pubic symphysis เคลื่อนไปทางศีรษะของมารดา และลดความโคงของกระดูก lumbar ลงไหล
หนาของทารกจึงหลุดจากการติดแนนที่ pubic symphysis นอกจากนั้นวิธีนี้ยังชวยใหแนวหนาหลังของกระดูกเชิง
กราน ตั้งฉากกับแนวระนาบมากขึ้น ทําใหใชแรงดึงขณะชวยคลอดไหลลดลง ซึ่งวิธีนี้มีผูรายงานความสําเร็จในการ
ชวยคลอดไหลยากประมาณรอยละ 40–80 และเมื่อใชรวมกับหัตถการอื่นๆ จะชวยใหมีความสําเร็จในการชวย
คลอดไหลยากสูงถึงรอยละ 91–95
4. การหมุนไหลของทารก: เมื่อไมสามารถชวยคลอดไหลยากดวยวิธีขางตนแลว ใหสอดมือเขาไปกดทางดานหลัง
ของไหลหลัง หมุนจนกลายเปนไหลหนา (modified Wood maneuver) ซึ่งวิธีนี้จะชวยคลอดไหลที่ติดแนนใหหลุด
ออกมาคลายกับการคลายนอต ทําใหบางทานเรียกการชวยคลอดไหลวิธีนี้วา (corkscrew maneuver) นอกจากนั้น
อีกวิธีที่ชวยคลอดไหลยาก คือการกดทางดานหลังของไหลที่สามารถสอดมือเขาไปไดสะดวก ซึ่งอาจจะเปนไหล
หนา หรือไหลหลังก็ได เพื่อชวยใหไหลทั้งสองขางของทารกงุมเขาหากัน และลดความกวางของไหลลง (Rubin
maneuver)
5. การทําคลอดไหลหลังกอน (posterior arm extraction): การชวยคลอดไหลยากวิธีนี้มีรายงานวาทําใหกระดูก
humerus ของทารกหักถึงรอยละ 16 แมวาจะทําการชวยเหลืออยางถูกวิธีแลว จึงควรใชวิธีนี้เมื่อไมสามารถชวย
คลอดจากการหมุนไหลของทารกได โดยเริ่มชวยคลอดหลังจากระงับความรูสึกแบบ general หรือ regional
 6
anesthesia แกมารดาแลว สอดมือเขาไปในชองคลอดตามความโคงของกระดูก sacrum ใชมือขวาเมื่อหลังของ
ทารกอยูทางดานขวาของมารดา และใชมือซายเมื่อหลังของทารกอยูทางดานซายของมารดา เลื่อนนิ้วไปตามตน
แขนของทารกจนถึงขอพับบริเวณขอศอก (antecubital fossa) กดลงไปบนขอพับ เพื่อชวยใหขอศอกพับเขามา
คลายกับการทํา Pinard maneuver ในการทํา breech extraction เมื่อสามารถจับขอมือของทารกได ดึงแขนให
ผานทางดานหนาของทารก จนกระทั่งแขนทางดานหลังคลอดออกมานอกชองคลอด หลังจากนั้นชวยคลอดไหล
หนา โดยการดึงศีรษะในแนวเฉียงลงรวมกับการกดบริเวณเหนือหัวหนาว หากทารกมีขนาดใหญมากจนไม
สามารถชวยคลอดไหลหนาได มีผูแนะนําใหหมุนไหลหนามาเปนไหลหลัง แลวชวยคลอดดวยวิธีเดียวกัน

รูปที่ 1: การทํา suprapubic pressure (1) รูปที่ 2: การทํา McRobert maneuver (1)

รูปที่ 3: การทํา Modified Wood maneuver (1)

รูปที่ 4: การทํา Rubin maneuver (1)

รูปที่ 5: การทํา posterior arm extraction (2)

 7
6. วิธีอื่นๆ ในการชวยคลอดไหลยาก: พิจารณาใชวิธีการเหลานี้เมื่อประสบความลมเหลวจากการคลอดไหลยาก
วิธีอื่นๆ
- Zavanelli maneuver: เริ่มดวยการหมุนศีรษะทารกจนอยูในทา occiput anterior หรือ occiput
posterior ดันใหศีรษะทารกกม (flexion) และเคลื่อนเขาไปในชองคลอด หลังจากนั้นจึงทําการ
ผาตัดทําคลอดทางหนาทอง การชวยคลอดไหลวิธีนี้มีอัตราความสําเร็จประมาณรอยละ 70–90
และมีอัตราความสําเร็จสูงขึ้น เมื่อมารดาไดรับ general anesthesia หรือ uterine-relaxing
agent ไดแก terbutaline เปนตน
แมวาวิธีนี้มีผูรายงานวา สัมพันธกับทารกแรกคลอดที่มีคา APGAR score ต่ํา แตการชวย
เหลืออยางถูกตอง และรวดเร็ว ภายใน 3–4 นาที มักจะสัมพันธกับทารกแรกคลอดที่มีคา
APGAR score ที่ดีขึ้น ภาวะแทรกซอนที่มีรายงาน ไดแก มดลูกแตก และมีการติดเชื้อเขาสู
กระแสโลหิต (sepsis)
- Abdominal rescue: เปนการทํา low transverse hysterotomy ในขณะที่มารดาอยูในทา
modified lithotomy หรือ frog position ไหลหนาของทารกจะถูกดันขึ้นมาตาม uterine incision
ไหลหลังของทารกจึงเลื่อนลงไปที่สวนโคงของกระดูก sacrum หลังจากนั้นชวยงุมไหลของ
ทารก โดยการหมุนไหลใหอยูในแนว oblique ทําคลอดไหลหลังกอน แลวจึงชวยกดไหลหนา
ของทารกจนสามารถชวยใหทารกคลอดออกมาทางชองคลอดไดสําเร็จ
- Clavicular fracture: เปนการหักกระดูกไหปลาราของทารก เพื่อลดความกวางของไหล โดยกด
กระดูกไหปลาราทางดานหนาเขากับ pubic rami ซึ่งวิธีนี้อาจทําไดยากขึ้น เมื่อทารกมีขนาด
ใหญ แมวิธีนี้จะทําใหมีการบาดเจ็บตอทารก แตการหายของกระดูกไหปลาราจะเกิดคอนขางเร็ว
หลังคลอด สวนการทํา cleidotomy ดวยกรรไกรนั้น ควรสงวนไวในรายที่ทารกเสียชีวิตแลว
- Symphysiotomy: เปนการแยกกระดูก pubic ทั้งสองขางที่บริเวณ fibrocartilage เพื่อเพิ่ม
ความยาวของ pelvic dimension โดยเริ่มตนจากการใส Foley catheter ฉีดยาชาที่บริเวณ
pubic symphysis ใหลึกถึง fibrocartilage ใชนิ้วกลาง และนิ้วชี้ของมือซาย กดไปที่ดานหลัง
ของ pubic symphysis เพื่อคะเนระยะ และดัน urethra ไปทางดานขาง ใชมีดตัดผานชองคลอด
จนถึง pubic symphysis วิธีนี้สามารถทําไดภายใน 5 นาที แตพบมีภาวะแทรกซอนตอกระดูก
และมีการบาดเจ็บตอระบบทางเดินปสสาวะของมารดาไดบอย
- Chavis maneuver: เปนการใชอุปกรณที่ทําดวย stainless ที่มีลักษณะคลายชอนใสรองเทา
เรียกวา shoulder horn สอดเขาไประหวางหัวหนาว และไหลหนาของทารก ชวยงัดใหไหลหนา
ของทารกหลุดออกมา
- Gaskin all-four maneuver: เปนการชวยคลอดโดยการเปลี่ยนทาของมารดาจากทา lithotomy
มาอยูในทาคว่ําเหยียดแขนทั้งสองใหตึง งอเขา และสะโพกทั้งสองขาง ทิ้งน้ําหนักลงบนมือ และ
เขาทั้งสองขาง ในทานี้อาศัยการเปลี่ยนทาของมารดารวมกับน้ําหนักของทารกชวยใหไหลของ
ทารกหลุดจากการติดแนน โดยมีรายงานวาวิธีนี้ชวยคลอดไหลยาก เมื่อมีการหดรัดตัวของ
มดลูกในครั้งถัดไป โดยไมจําเปนตองใชหัตถการอื่นๆ เพิ่มเติม
- Hibbard maneuver: เปนการทํา fundal pressure รวมกับการดึงทารกในแนวเฉียงลง โดยมี
รายงานวา การชวยคลอดไหลยากวิธีนี้สัมพันธ กับการบาดเจ็บของทารกโดยเฉพาะระบบ
ประสาท และระบบกระดูก และขอสูงถึงรอยละ 77 เชื่อวาเปนผลมาจากการติดแนนของไหล
 8
หนาที่มักจะรุนแรงมากขึ้นจากการชวยคลอดไหลยาก จึงไมแนะนําใหใชวิธีนี้ในการชวย
คลอดไหลยาก

รูปที่ 6: การทําZavanelli maneuver (1) รูปที่ 7: การทํา Abdominal rescue (1)

เอกสารอางอิง
1. Dildy GA. Shoulder dystocia. In: Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap III LC, editors.
Operative obstetrics. East Norwalk: Appleton & Lange, 1995:233-56.
2. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Levono KJ, Gilstrap III LC, Hankins GDV, et al. Williams
obstetrics. 20th ed. Stamford: Appleton & Lange, 1997:450-5.
3. Romoff A. Shoulder dystocia: lessons from the past and emerging concepts. Clin Obstet Gynecol
2000;43:226-35.
4. Dildy GA, Clark SL. Shoulderr dystocia: risk identification. Clin Obstet Gynecol 2000;43:265-82.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery ACOG technical
bulletin number 152-February 1991. Int J Gynecol Obstet 1992;38:55-60.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia ACOG practice pattern
number 7-October 1997. Int J Gynecol Obstet 1998;60:306-13.
7. Bowes WA, jr. Clinical aspects of normal and abnormal labor. In: Creasy RK, Resnik R. Maternal-fetal
medicine. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company, 1999:546-7.