อ.

9
แบบคําร้ องขอถอนเงิน อทบ.ฝาก

เรี ยน.......................................................................................
กระผม (ดิฉนั ).......................................................................อายุ................................ปี เป็ นทายาทของ
.............................................รับราชการครังสุ ดท้ายในตําแหน่ง..........................................สังกัด..............................มีเงิน
อทบ.ฝากตามสมุดคู่มือเงิน อทบ.ฝาก (อ.1) เลขที,........................................จํานวน....................................................บาท
(ตัวอักษร....................................................................................................) ได้กเู้ งิน อทบ.บําบัดทุกข์ ไปตามสัญญากูเ้ งิน
เลขที,...........................................ลงวันที,..........................เดือน.........................................พ.ศ...................เป็ นจํานวนเงิน
................................................บาท ผ่อนชําระหนีเงินเป็ นงวด ๆ งวดละ...................................บาท รวม .................งวด
ได้ผอ่ นชําระมาแล้ว ตังแต่งวดเดือน................................ถึงงวดเดือน.....................................รวม.............................งวด
ยังค้างชําระ.............................................................งวด เป็ นเงิน..................................................................................บาท
(ตัวอักษร............................................................................................................................) และได้กเู้ งิน อทบ.พิเศษ หรื อ
อทบ.เพื,อการเคหสงเคราะห์ไปตามสัญญากูเ้ งิน เลขที,......................ลงวันที,..............................เดือน................................
พ.ศ.......................... เป็ นจํานวนเงิน.............................................บาท ( ตัวอักษร............................................................)
ผ่อนชําระเดือนละ......................................................บาท ได้ผอ่ นชําระมาแล้วตังแต่งวดเดือน.........................................
ถึงงวดเดือน...............................................รวม........................................งวด ยังค้างชําระ..........................................งวด
เป็ นเงิน.....................................................บาท ( ตัวอักษร.................................................................................................)
บัดนีกระผม , ดิฉนั ได้ออกจากราชการ หรื อย้ายไปอยูท่ ี,.........................................................................
เมื,อ.......................................................ตามคําสั,ง........................................................ลง.............................................และ
มี ค วามประสงค์จะถอนเงิ น อทบ.ฝากตามหลัก ฐานดัง กล่ า ว โดยยินดี ใ ห้ท างราชการหัก เงิ นจํา นวนนี ส่ ง ชํา ระ
หนี เงิ นกู้ อทบ.บํา บัดทุ ก ข์ , อทบ.พิ เศษ , อทบ.เพื, อการเคหสงเคราะห์ ที, ค ้า งชํา ระทัง สิ น ขอรั บ ตัวเงิ น
เพียง........................................................................บาท ( ตัวอักษร......................................................................)พร้อมนี
ได้แนบหลักฐานต่าง ๆ ดังต่อไปนี.-
1. สมุดคู่มือฝากเงิน อทบ. (อ.1 )
2. ใบถอนเงินฝาก ( อ.9 )
3. สําเนาคําสั,งออกจากราชการ , หรื อคําสั,งย้ายออกนอก ทบ. , บัญชีรายชื, อเกษียณอายุราชการ
อย่างละฉบับมาเพื,อประกอบการพิจารณาดําเนิ นการด้วยแล้ว
4. ใบมรณบัตร ( ถ้ามี ) (กรณี เป็ นทายาท )
(ลงชื,อ)...........................................................................................
................................./.............................../........................

ผู้บังคับบัญชาตามลําดับชันพิจารณา
เรี ยน........................................................
ได้ตรวจสอบหลักฐานการขอถอนเงิน อทบ.ฝากของ..............................................................................
แล้วปรากฏว่า........................................................เห็นควรให้นาํ เรี ยน ฯ เพื,อพิจารณา
(ลงชื,อ)...........................................................................................
(ตําแหน่ง)...........................................................................
............................/.............................../..........................
 เจ้ าหน้ าที# ฝสก. ผู้ทาํ หน้ าที# ฝสก. หรือเจ้ าหน้ าทีฝ# ่ ายการเงินพิจารณา
เรี ยน......................................................................
ได้ตรวจสอบหลักฐานการถอนเงิน อทบ.ฝากของ...................................................................................
แล้วปรากฏว่ามียอดเงินฝากตามสมุดคู่มือฝาก (อ.1) ทังสิ นจํานวน...........................................................มีหนีเงินกู้ อทบ.
(อทบ.บําบัดทุกข์ , อทบ.พิเศษ , อทบ.เพื,อการเคหสงเคราะห์ ) ค้างชําระทังสิ นจํานวน..............................................บาท
มียอดเงิน อทบ.ฝากเกิน , ขาด หนีสิน จํานวน...................................................บาท และ ผูน้  ีได้ยา้ ยออกจากราชการ หรื อ
ย้ายออกนอก ทบ. ตามคําสั,งที,อา้ งจริ ง จึงเห็นควร..................................................................................................ให้ถอน
และดําเนินการเพื,อส่ งใช้หนี ได้

(ลงชื,อ)...........................................................................................
(ตําแหน่ง)............................................................................
.............................../............................/.......................
(นายทหารสวัสดิการ / นายทหารการเงินของกองพัน)

คําสั# งการของผู้บังคับบัญชาระดับผู้บังคับกองพัน หรือ เทียบเท่ าขึน ไป

อนุมตั ิให้ดาํ เนิ นการให้
ไม่อนุมตั ิ

(ลงชื,อ)...........................................................................................
(ตําแหน่ง)...........................................................................
............................./............................/......................

(ข้อความใดหรื อตอนใดไม่ตอ้ งการให้ขีดฆ่าออก)