Form 6 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Bulacan
Bayan ng Santa Maria
Barangay ____________

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

__________________
Petsa

PAG-UURONG NG PAGKAKATALAGA

_____________________
_____________________
Kasapi

Matapos mapakinggan ang panukalang pag-uurong ng pagkakatalaga na sinang-

ayunan ng nakararaming kasapi ng Lupong Tagapamayapa ng Barangay, ang iyong
pagkakatalaga bilang kasapi ng Lupon ay iniuurong na sa oras na matanggap mo ang
pahatid na ito, dahil sa sumusunod na batayan:

( ) Kawalan ng kaya sa pagtupad ng tungkuling iniatang sa iyo ng Tanggapan na

ipinakikita ng iyong ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

( ) Hindi na karapat-dapat sa tungkulin dahil sa ___________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tinanggap ngayong ika- ____ ng _________________, 20 ____.

______________________
Lagda

D-5