Form 5 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Bulacan
Bayan ng Santa Maria
Barangay ng _________

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

________________
Petsa

TALAAN NG MGA ITINALAGANG MGA KASAPI NG LUPON

Nakatala sa ibaba nito ang mga pangalan ng hinirang na kasapi ng Lupong

Tagapamayapa ng Barangay na maglilingkod matapos ang panunumpa at hanggang ang
bagong Lupon ay mabuo sa ikatlong taon kasunod ng kanilang pagkakahirang.

1.__________________________________
2.__________________________________
3.__________________________________
4.__________________________________
5.__________________________________
6.__________________________________
7.__________________________________
8.__________________________________
9.__________________________________
10._________________________________
11._______________________________
12._______________________________
13._______________________________
14._______________________________
15._______________________________
16._______________________________
17._______________________________
18._______________________________
19._______________________________
20._______________________________

___________________________
Punong Barangay

Pinatunayan:

___________________________
Kalihim ng Lupon

D-5