Form 6 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Tarlac
Bayan ng Paniqui
Barangay Samput

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

________________
Petsa

PAG-UURONG NG PAGKAKATALAGA

_______________________
_______________________
Kasapi

Matapos mapakinggan ang panukalang pag-uurong ng pagkakatalaga ng sinang-

ayunan ng nakararaming kasapi ng Lupong Tagapamayapa ng Barangay, ang iyong
pagkakatalaga bilang kasapi ng Lupon ay iniuurong na sa oras na matanggap mo ang
pahatid na ito, dahil sa sumusunod na batayan:

( ) Kawalan ng kaya sa pagtupad ng tungkuling iniatang sa iyo ng Tanggapan na

ipinakikita ng iyong _______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
( ) Hindi na karapat-dapat sa tungkulin dahil sa
____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tinatanggap ngayong ika- ____ ng ________________________, 20___.

_______________________
Lagda