126 Prehľadové články

Hidradenitis suppurativa – biologická liečba

MUDr. Klaudia Péčová
Dermatovenerologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, UNB a MFN, Martin

Hidradenitis suppurativa je imunologicky mediované chronické zápalové ochorenie kože. K voľbe liečby je nutné zhodnotiť stupeň zá-
važnosti a lokalizáciu prejavov. V liečbe má svoje miesto konzervatívna rovnako ako chirurgická liečba. Pri stredne ťažkej a ťažkej forme
má adalimumab klinicky preukázaný efekt a v súčasnosti je prvou schválenou systémovou liečbou v indikácii HS.
Kľúčové slová: hidradenitis suppurativa, stupne závažnosti, adalimumab, chirurgická liečba

Hidradenitis suppurativa - biological therapy

Hidradenitis suppurativa is immunologically mediated inflammatory skin disease. The choice of treatment is necessary to assess the
degree of severity and location of symptoms. In the therapy has a place conservative as well as surgical treatment. For moderate and
severe forms adalimumab has clinically proven effect and now is the first approved systemic therapy for the indication of HS.
Key words: hidradenitis suppurativa, degree of severity, adalimumab, surgery treatment

Dermatol. prax, 2016, 10(4): 126–129

Úvod
Hidradenitis suppurativa (HS) je chronické
rekurentné zápalové ochorenie kože charakte-
rizované tvorbou bolestivých uzlov, abscesov
a supurujúcich fistúl vznikajúce inflamáciou fo-
likulov. Udávaná incidencia varíruje od 1 – 4 %.
Ochorenie sa začína typicky v postpubertálnom
období, predilekčne v inverzných lokalizáciách.
Hlavným diagnostickým kritériom ochorenia
je recidíva jednej či viacerých typických lézií,
t. j. nodozita či absces, v jednej z predilečných
oblastí viac ako 2-krát za 6 mesiacov (1).
Etiopatogenéza
Etiopatogenetickým podkladom ochorenia
je imunologicky mediovaný zápal pôsobiaci
na keratinocyty vo výstelke ústia folikulu.
Autoinflamácia vedie k oklúzii folikulu (klinicky sa
tvorí nodozita či absces) a následne jeho ruptú-
re a postupnej tvorbe fistulácií a sínusových
traktov.
Dôležitými faktormi v spustení zápalové-
ho procesu je genetická záťaž, z exogénnych
vplyvov jednoznačne obezita a nikotinizmus.
V súčasnosti akceptovaná patogenetická hypo-
téza predpokladá v počiatku zápalu aberantnú
conglobata, disekujúca celulitída kapilícia či pi-
lonidálny sinus. Zápal je mnohokrát systémový
– u pacientov môže byť prítomná i artritída, HS
je súčasťou aj autoinflamačných nozologických
jednotiek ako SAPHO, PASH a PAPA syndróm (4).
Klasifikácia závažnosti ochorenia
Pri voľbe terapeutického postupu u pacien-
ta s HS je nutné zvážiť stupeň závažnosti ocho-
renia a počet postihnutých miest.
Základným klasifikačným systémom zá-
važnosti ochorenia je Hurleyho klasifikácia. HS
rozdeľujeme do troch štádií podľa Hurleyho
(obrázok 1).
Ľahká forma – Hurley I-, kde sa v  jednej
alebo vo viacerých predilekčných oblastiach
intermitente alebo kontinuálne tvoria noduly
či abscesy. Fistulácie, sínusové trakty a jazvenie
nie sú prítomné. Stredne ťažká forma – Hurley II-,
kde už okrem nodulov a abscesov sú prítomné
i fistulácie s purulentnou či sérosangvinolent-
nou supuráciou a sínusové trakty a začína byť
prítomná i tvorba fibróznych povrazcov. Ťažká
Obrázok 1. Hodnotenie závažnosti podľa Hurleyho: A. – ľahká forma – Huley I; B. – stredne ťažká
forma – Hurley II; C – ťažká forma – Hurley III
forma – Hurley III-, tu sa v danej lokalite stále
tvoria abscesy a nodozity, supurujúce fistulá-
cie, sínusové trakty, povrazovité jazvy a týmito
prejavmi je postihnutá celá daná lokalita.
U  mnohých pacientov je niekedy ťažké
presne určiť, či ide o  stredne ťažkú či ťažkú
formu HS. Z pohľadu terapie to však nie je dôle-
žité. V oboch štádiách je už nutné kombinovať
konzervatívnu liečbu s radikálnou chirurgickou.
Najdôležitejším faktorom pri voľbe terapeutickej
stratégie vtedy hrá počet postihnutých oblastí.
Terapia
Koncom roka 2015 boli publikované odpo-
rúčané postupy pre liečbu HS (Guidelines for
Hidradenitis suppurativa) (1). Základný terapeu-
tický algoritmus je uvedený v obrázku 2 (5).
V konzervatívnej liečbe sa v súčasnosti vo
všetkých štádiách prvolíniovo odporúča pro-
longovaná 10- až 12-týždňová ATB kombinácia
rifampicín v dávke 600 mg na deň s klindamy-
cínom v dávke 600 na deň, eventuálne rov-
nako dlho doxycyklín v dávke 200 mg denne.

produkciu antimikrobiálnych peptidov a proin- A. B. C.

flamačných cytokínov spustenú ako odpoveď na
bežné kožné komenzálne osídlenie. Keratinocyty
a imunokompetentné bunky v ložisku produkujú
zápalové markery typu interleukínov a cytokínov
(2). Viaceré štúdie dokazujú zvýšenú hladinu
cytokínov IL-1-beta, IL-10 a TNF-alfa v léziách HS
v porovnaní so zdravou kožou (3), čo dáva logic-
ký výstup pre terapeutický potenciál biologík.
Často je u  pacientov prítomné aj ďalšie
ochorenie tzv. folikulárnej oklúzie ako acne

Dermatológia pre prax | 2016; 10(4) | www.solen.sk

128 Prehľadové články

Vzhľadom na vzrastajúci problém rezistencie Obrázok 2. Základný terapeutický algoritmus na liečbu HS (modifikované podľa 5)
predovšetkým vo ftizeologickej indikácii sme
v rámci Slovenska akceptovali rifampicín výlučne
v infektologickej a ftizeologickej terapii. Preto vo-
líme v prolongovanej schéme buď klindamycín,
alebo doxycyklín už v uvedenom dávkovaní.
U  pacientov s  ľahkou formou táto liečba
umožní rôzne dlhú remisiu ochorenia. Pri relapse
môžeme schému zopakovať alebo pri malom roz-
sahu či nízkej frekvencii tvorby aktívnych prejavov
zvážiť len lokálnu liečbu (klindamycín 0,1 % lokál-
ne, resorcinol, kortikosteroidy intralesionálne). Ak
sú slabé terapeutická odpoveď a či intolerancia,
môžeme systémovo zvážiť acitretín či dapson.
Ako sme už uviedli v liečbe stredne ťažkej
a ťažkej formy, terapeutický prístup je identic-
ký a dôležitú úlohu v rozhodovaní hrá počet
postihnutých miest. Prvolíniovo je tu vždy už
uvedená prolongovaná ATB schéma. Ak je po-
stihnutá len jedna oblasť, nasleduje radikálne
Obrázok 3. Pacient s ťažkou formou HS axilárnej a gluteofemorálnej oblasti na liečbe adalimumab,
chirurgické riešenie. HISCR v 16. týždni dosiahnutý na 100 %, bez zápalovej infiltrácie postihnutých oblastí, fistulácie bez
Ak je postihnutá viac ako jedna oblasť a ide supurácie, bez tvorby nových nodozít a abscesov
o stredne ťažkú až ťažkú HS, je liekom voľby
po zlyhaní alebo intolerancii prvej línie anti-
-TNF alfa monoklonová protilátka adalimumab
v dávke 160 mg v prvom týždni 0, 80 mg v dru-
hom týždni a počínajúc štvrtým týždňom 40 mg
týždenne. Terapeutický účinok adalimumabu
bol hodnotený v prospektívnej obojstranne
zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii
PIONEER.
Pre hodnotenie úspešnosti liečby bol vytvo-
rený nový index – HISCR (hidradenitis suppura-
tiva clinical response). V porovnaní s doterajšími
(Sartorius score, PGA – HS) je jednoduchý, rýchly
a najlepšie je v ňom zvýraznený dôraz na zápa-
lovú zložku ochorenia, t. j. tvorbu fistúl, nodozít
a abscesov. Podľa HISCR je liečba úspešná, ak vej protilátky proti IL 17A zatiaľ nebol publikova- s ohľadom na lokalitu a závažnosť prejavov.
po štyroch mesiacoch je prítomná aspoň 50 % ný v rozsiahlejších klinických štúdiách. Preto sa Z hľadiska recidívy je najlepšou voľbou radikálna
redukcia počtu abscesov a nodozít, nepribudne v rámci odporúčaní momentálne nedá vyjadriť excízia ložísk HS s následným ponechaním rany
žiadny nový absces či fistulácia, novovytvorené o ich odporúčaní. na sekundárne hojenie (8). Inými možnosťami je
nodozity sú akceptované (6). Ak v 16. týždni nie Samotným mediátorom inflamácie pri HS primárna sutúra, rekonštrukcia rany pomocou
je HISCR dosiahnutý, treba pristúpiť k zmene sa výskum začal venovať len v poslednom čase, kožných štepov, naloženie VAC, rekonštrukcia
liečby. preto perspektívne bude nepochybne priestor pomocou lalokovej plastiky či techniky u nás
Infliximab v dávke 5 mg/kg bol hodnotený na ostatné blokátory proinflamačných cytokínov nepraktizované ako tzv. deroofing, CO2 a Nd: YAG
v randomizovanej, placebom kontrolovanej, či antagonistov ich receptorov. laserová liečba či IPL. Z ambulantnej skúsenosti
crossover (skríženej) štúdii (7). Štúdia potvrdila Ďalšia systémová liečba ako acitretín, korti- musíme zdôrazniť, že incízia abscesu a drenáž je
klinické zlepšenie o 25 – 50 %, zlepšenie derma- kosteroidy, zink glukonát, dapson, cyklosporín sa len symptomatickou, nie terapeutickou chirur-
tologického indexu kvality života a mieru bolesti. odporúčajú ako následná možná línia po zlyhaní gickou metódou.
Infliximab 5 mg/kg v týždni 0, 2, 6 a následne prvej a druhej línie konzervatívnej liečby.
každých 8 týždňov sa odporúča u pacientov so V liečbe stredne ťažkej a ťažkej formy HS, Záver
stredne ťažkou až ťažkou HS ako liečba ďalšej i keď má pacient na danej systémovej liečbe Na základe štúdie PIONEER je v súčasnosti
línie, ak zlyhá adalimumab. minimálne aktívne prejavy, je vzhľadom na prí- adalimumab jediná schválená systémová lieč-
Efekt ostatných biologík ako anakinra – an- tomné fistulácie, sínusové trakty a povrazovité ba v indikácii HS. Ostatné systémové lieky ne-
tagonista receptora IL-1, ustekinumab – tlmiaci jazvy neoddeliteľnou súčasťou radikálna chi- majú explicitne v SPC schválenie na liečbu HS.
aktivitu IL 12 a 23 či secukinumab – monoklono- rurgická liečba. Typ zákroku a rozsah sa volia Adalimumab sa odporúča ako liečba prvej línie

Dermatológia pre prax | 2016; 10(4) | www.solen.sk


u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou HS, ak
netolerovali alebo nereagovali na systémovú
prolongovanú ATB schému. I napriek značnému
pokroku v konzervatívnej liečbe HS ostáva nevy-
hnutná úzka spolupráca s chirurgom.
Literatúra
1. Zoubolis CC, Desai, Emtestam L, et. al. European S1 guide-
line for the treatment of hidradenitis suppurativa acne inver-
sa. J Eur Acad Dermat. Vener. 2015;29(4):619−44.
2. Kelly G, Sweeey ChM, Tobin MA, et al. Hidradenitis supp-
urativa: the role of immune dysregulation. Int. Jour. of Derm.
2014;53:1186-1196 clinical response (HISCR) as the clinical en-
dpoint for hidradentis suppurativa treatement. Br. J. Derm
2014, 171. 1434-42
Prehľadové články 129
3. H. van der Zee, Riuter L, Broecke DG, et al. Eleveted levels 8. Bienek A, Matusiak L. Okulewisz G, et al. Surgical treatement
of tumour necrosis factor – alfa, interleukin 1 beta in hidra- of hidradenitis suppurativa: experience and recommendati-
denitis suppurativa skin: a rationale for targeting TNF alfa and ons. Erm Surg. 2010;36:1998−2004.
IL beta. Brit. jour. of Derm. 2011;164:1292−1298.
4. Cetkovská P, Benáková N. Autoinflamatórní syndromy s kož-
ními projevy. Čes.-slov. derm. 2015;90(3):93−140.
5. Gulliver W, Zouboulis CC, Prens E, et al. Evidence based
approach to the treatment of hidradenitis suppurativa (acne
inversa, based on European guidelines for hydradenitis supp-
urativa). Rev. Endoc.Metab. Disord. 2016
6. Kimball AB, Jemec GEB, Yang M. Assessing the validi-
MUDr. Klaudia Péčová
ty, responsiveness and meaningfulness of the hidradeni-
Dermatovenerologická klinika
tis suppurativa
Jesseniova lekárska fakulta v Martine,
7. Grant A, Gonzales T, Montgomery M. Infliximab therapy for
UNB a MFN
patients with moderate to severe hidradentitis suppurativa:
Malá Hora 10701(4A, 036 01 Martin
a randomized, double-blind, placebo controlled crossover
klaudiapec@gmail.com
trial. J. Am. Ac. Dermat. 2010;62:205−217.