POLSKI

/01234
Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
!"#$%&'% )*+,-'%.
) *+,-'%. /012345
/012345

/  iagnostisch 0   -"%#6'%) 1  77# 2 /8/ 9': 67;),<<%-%-

J.J.S. Kooij, MD, PhD, M.H. Francken, MSc, T.I. Bron, MSc, PhD, & Dora Wynchank, MD, PhD,
DIVA Foundation,
Foundation, Haga, Holandia, marzec 2019

Nota wydawnicza
Wywiad diagnostyczny ADHD
u dorosłych (DIVA) wydano w ramach
holenderskiej Fundacji DIVA (z
siedzibą w Hadze) w sierpniu 2010
roku.
Przek ładu wersji oryginalnej
narzędzia DIVA 2.0 na j ęzyk polski
dokonała Dorota Kooij; za
retranslację odpowiadała Dorota
Kuijpers. Nadzór merytoryczny nad
tym projektem sprawowali: dr n.
med. Rafał R. Jaeschke, lek. Paweł 
Brudkiewicz, Annet Bron (DIVA
Foundation) i dr J.J. Sandra Kooij
(DIVA Foundation).
Prace nad aktualną wersją narzędzia
DIVA (zgodną z kryteriami
diagnostycznymi wg DSM-5)*
realizował zespół w sk ładzie: prof.
Philip Asherson (Institute of
Psychiatry, Londyn), dr Josep Antoni
Ramos-Quiroga (Servicio de
Psiquiatría. CIBERSAM. Hospital
Universitari Vall d’Hebron Universitat
Autònoma de Barcelona), dr J.J.
Sandra Kooij, dr T.I. Annet Bron i dr
Dora Wynchank (DIVA Foundation).
Adaptację polskiej wersji DIVA-5
przeprowadził dr n. med. Rafał R.
Jaeschke (Zak ład Zaburzeń 
Afektywnych Katedry Psychiatrii
Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego). Konsultację  7. rokiem życia”; w DSM-5 granica wiekowa została przesunięta do 12. roku życia,
 językową przeprowadziła Magdalena
M. Kobus. Prace nad polskim
wydaniem DIVA-5 zakończono
w kwietniu 2020 roku.
Redaktor wersji polskiej (R.R.J.)
pragnie podziękować lek. Gabrieli
Barzyk i lek. Dawidowi Stormanowi
za cenne uwagi merytoryczne.
Niniejszą publikację przygotowano
 jak największą starannością.
z jak
Możliwe jednak, że w przyszłości jej
fragmenty ulegną zmianie, o ile taka
modyfikacja będzie konieczna. Treść  •
niniejszej publikacji nie stanowi
zatem podstawy do roszczenia
 jakichkolwiek praw. Więcej informacji
o ewentualnych zmianach
i uzupełnieniach można znaleźć na
stronie: www.divacenter.eu.
!   !"#$%&
Wprowadzenie
-5 jest trzecim wydaniem wywiadu diagnostycznego DIVA. Niniejszą publikację 
DIVA-5
DIVA
przygotowano w oparciu o wcześniejszą wersję tego narzędzia (DIVA 2.0), dostosowując jego
treść do kryteriów diagnostycznych zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem
uwagi (attention-deficit / hyperactivity disorder – ADHD) zawartych w Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5). Zgodnie z klasyfikacją DSM-5, aby móc
postawić diagnozę ADHD u osoby w wieku ≥18 lat, konieczne jest ustalenie czy symptomy były
obecne zarówno w dzieciństwie, jak i w dorosłości.
Stwierdzenie charakterystycznych objawów tego zaburzenia w dzieci ństwie oraz ich
utrzymywanie się w kolejnych etapach życia pacjenta jest najważniejszym wymogiem
rozpoznania ADHD (przy czym objawy muszą ujawniać się regularnie, aż do momentu obecnej
ewaluacji). Do postawienia diagnozy jest też konieczne stwierdzenie, czy objawy ADHD
powodują istotne kliniczne cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania
psychospołecznego (w co najmniej 2 sferach aktywności życiowych)1. Ponieważ ADHD
u dorosłych jest chronicznym problemem zdrowotnym, mającym swój początek w dzieciństwie,
konieczne jest, aby symptomy zaburzenia, jego przebieg i poziom upo śledzenia funkcjonalnego
określić tak że za pomocą wywiadu retrospektywnego, dotycz ącego zachowań przed okresem
dorosłości. Dlatego (jeśli jest to możliwe) informacje powinny tak że być zebrane od osób, które
znały pacjenta jako dziecko (najczęściej będą to rodzice lub inni członkowie bliskiej rodziny)2.
Kryteria diagnostyczne ADHD: różnice między klasyfikacjami DSM-5 i DSM-IV-TR
W klasyfikacji DSM-5 (opublikowanej na początku 2013 roku) uwzględniono szereg zmian
dotyczących kryteriów diagnostycznych ADHD u osób dorosłych. W ramach prac nad niniejszą 
wersją narzędzia DIVA uwzględniono te modyfikacje. Poniżej przedstawiono szczegółowe
omówienie treści tych poprawek.
• Pocz ątek objawów. Dotychczas do rozpoznania ADHD by ło wymagane stwierdzenie
“niektórych objawów nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności lub
zaburzeń koncentracji uwagi (oraz zwi ązanego z nimi upośledzenia funkcjonalnego) przed
zrezygnowano tak że z konieczności stwierdzenia upośledzenia funkcjonalnego u osób w
wieku <12 lat.
• odzie ż  y. Kryterium ogólnej
Próg diagnostyczny u dzieci i mł odzie o gólnej liczby objawów wymaganych do
rozpoznania ADHD nie zmieniło się (tzn. wynosi ono 6/9 w przypadku zaburzeń 
koncentracji uwagi [attention deficit – A] i/lub 6/9 w odniesieniu do nadpobudliwości
psychoruchowej i nadmiernej impulsywności [hyperactivity / impulsivity – HI]). Zgodnie z
przyjętym wyznacznikiem czasowym, 6 spośród 9 objawów z grupy A i/lub HI
(przyczyniających się do istotnego ograniczenia sprawności pacjenta) musi utrzymywać się 
przez ≥6 miesięcy. Innym warunkiem rozpoznania ADHD jest zgromadzenie przesłanek
klinicznych wskazujących, że pacjent doświadczał co najmniej kilku objawów tego
zaburzenia jeszcze przed ukończeniem 12. roku życia.
Próg diagnostyczny u dorosł  ych. Podjęto decyzję o obniżeniu progu diagnostycznego ADHD
u osób w wieku ≥17 lat – z 6 do 5 objawów należących do grupy A i/lub HI.
•   dy. W podręczniku DSM-5 uwzględniono przyk łady problemów mogących wynikać 
Przyk ł łady.
a
z objawów ADHD u osób dorosłych (uwaga ta dotyczy następujących kryteriów: A1–A9, a
tak że HI2, HI3, HI5, HI7 oraz HI9).
• W miejsce terminu „podtypów ADHD” wprowadzono pojęcie „typów obrazu
o brazu klinicznego”
tego zaburzenia (ponieważ obecnie wiadomo, że obraz kliniczny ADHD mo że ewoluować,
to podtypy wyróżnione w klasyfikacji DSM-IV uznano za nietrwa łe). Zgodnie z założeniami
DSM-5, idea „typów obrazu klinicznego” odnosi się do swoistej proporcji objawów A
względem HI.
 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych

W niniejszym wydaniu narzędzia DIVA uwzględniono wszystkie
wyżej wymienione zmiany.
Warto wspomnieć również o innych nowych aspektach de finicji
ADHD wg DSM-5, wykraczających poza ramy wywiadu
diagnostycznego DIVA-5:
1. Opis ADHD przedstawiono w rozdziale poświęconym
zaburzeniom neurorozwojowym (w klasy fikacji DSM-IV
ADHD wymieniano wśród zaburzeń rozpoznawany
rozpoznawanych
ch
zwykle po raz pierwszy w wieku niemowl ęcym, dziecięcym
lub dorastania).
2. Dopuszczono możliwość współwystępowania ADHD oraz
zaburzeń ze spektrum autyzmu.
3. Poświęcono również więcej uwagi dodatkowym cechom
klinicznym, często towarzyszącym ADHD, takim jak:
łagodne opóźnienie procesu rozwoju kompetencji
 językowych (a tak że rozwoju ruchowego i spo łecznego),
mała tolerancja frustracji, drażliwość i częste wahania
nastroju, a tak że zaburzenia funkcjonowania poznawczego
(które można stwierdzić za pomocą testów oceny
koncentracji uwagi, czynności wykonawczych lub pamięci).
Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych (DIVA)
Wywiad diagnostyczny ADHD u doros ł  ych (DIVA-5) opracowano
na podstawie kryteriów DSM-5. Narzędzie DIVA było pierwszym
holenderskim ustrukturyzowanym wywiadem służącym do
weryfikacji podejrzenia ADHD u osób dorosłych, zaś DIVA-5 jest
trzecim wydaniem tego testu diagnostycznego – b ędąc tym
samym „następczynią” DIVA 2.0 (narzędzia stworzonego przez
J.J.S. Kooij i M.H. Francken, w oparciu o kryteria
kr yteria wg DSM-IV-TR) .
 Trafność diagnostyczną wyników uzyskiwanych za pomocą DIVA
2.0 potwierdzono w 2 badaniach . 3,4
W celu ułatwienia oceny występowania cech ADHD (należących
do każdej z 18 kategorii objawowych) zarówno w dzieciństwie,
 jak i w wieku dorosłym, w trakcie wywiadu będą przytaczane
przyk łady problemów mogących wynikać z objawów ADHD.
Przyk łady te odnoszą się do realiów życia osób dorosłych oraz
do trudności doświadczanych przez dzieci i s ą oparte na często
powtarzających się relacjach dorosłych pacjentów z ADHD. B ędą 
też podawane konkretne przyk łady upośledzenia
czynnościowego wynikającego z objawów ADHD,
ujawniającego się w pięciu obszarach życia codziennego:
w pracy i w szkole, w relacjach z bliskimi i członkami rodziny,
w interakcjach społecznych, sposobach spędzania czasu
wolnego / praktykowanego hobby oraz samooceny / obrazu
własnej osoby.
!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
Jeśli to tylko możliwe, wywiad DIVA powinien być 
przeprowadzonyy z dorosłym pacjentem w obecności jego
przeprowadzon
partnera i/lub bliskiego członka rodziny. Daje to możliwość 
 jednoczesnej weryfikacji i porównania informacji
retrospektywnych, uzyskanych zarówno
zarówno od pacjenta, jak i od
Przeprowadzenie oceny klinicznej przy użyciu
innych osób. Przeprowadzenie
narzędzia DIVA zajmuje około 1,5 godziny.
W trakcie badania z zastosowaniem DIVA ocenia się wyłącznie
przesłanki kliniczne mogące wskazywać na występowanie
osiowych objawów ADHD (co jest warunkiem rozpoznania tego
zaburzenia zgodnie z kryteriami DSM-5); nie zadaje się pytań na
temat ewentualnych innych objawów
o bjawów psychiatrycznych,
zespołów chorobowych bądź innych zaburzeń. Trzeba jednak
pamiętać, że u osób z ADHD (zarówno u dzieci, jak i dorosłych)
powszechnie współwystępują inne zaburzenia psychiczne.
Problem ten dotyczy ok. 75% pacjentów z omawianej populacji.
Dlatego bardzo istotne jest przeprowadzenie ogólnego badania
psychiatrycznego, pozwalającego ocenić, czy u chorego
występują też inne symptomy psychopatologiczne, ich zespoły
lub inne problemy zdrowia psychicznego. U osób z ADHD
najczęściej rozpoznaje się współistniejące zaburzenia lękowe,
depresję, zaburzenia afektywne dwubiegunowe
dwubiegunowe,, zaburzenia
związane z nadużywaniem i/lub uzależnieniem od substancji
psychoaktywnych, problemy ze snem oraz zaburzenia
osobowości. Dlatego też dokonując oceny stanu klinicznego
chorych z ADHD, należy przeprowadzić diagnostyk ę różnicową 
w kierunku problemów zdrowia psychicznego nale żących do
każdej z tych kategorii. Jest to konieczne w  celu uzyskania
2
kompletnego obrazu klinicznego, uwzgl ędniającego liczbę 
i rodzaj objawów doświadczanych przez pacjenta. Jest to
również warunkiem przeprowadzenia poprawnej diagnostyki
różnicowej – trzeba bowiem ustalić, czy źródłem „objawów
ADHD” u osób dorosłych nie są inne poważne zaburzenia
psychiczne2.
  "

Instrukcja przeprowadzania DIVA
Wywiad diagnostyczny DIVA sk łada się z trzech części (z których
każda odnosi się  zarówno do
do okresu dzieciństwa, jak i
dorosłości), obejmujących następujące zagadnienia:
• kryteria objawowe dla zaburzeń koncentracji uwagi (A1)
• kryteria objawowe dla nadpobudliwości psychoruchowej i
nadmiernej impulsywności (A2)
• wiek, w którym po raz pierwszy wystąpiły objawy ADHD
oraz charakter zaburzeń funkcjonowania wynikających z
tych symptomów.
Zaczynaj wywiad od pierwszej grupy kryteriów według DSM-5,
odnoszących się do zaburzeń koncentracji uwagi (A1), a
następnie przejdź do drugiego zestawu kryteriów – dotyczących
nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności
(A2). Pytania dotyczące poszczególnych objawów
(przypomnijmy, że jest ich łącznie 18) należy zadawać zgodnie z
podaną kolejnością. W przypadku każdego kryterium, stosuj
następującą procedurę:
W pierwszej kolejności pytaj o objawy występujące w dorosłości,
pojawiające się w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub wcześniej,
następnie pytaj o te same objawy i ich obecność w dzieciństwie
(w wieku 5–12 lat)5-7. Czytaj pacjentowi pytania odnosz ące się do
poszczególnych kryteriów, a następnie ustal, czy chory
doświadcza takich problemów. Jeśli tak, poproś pacjenta
o podanie przyk ładów. Osoby badane z zastosowaniem
niniejszego narzędzia diagnostycznego często podają przyk łady
podobne do tych, które uwzględniono w DIVA; wówczas
klinicysta może „po prostu” zaznaczyć stosowne odpowiedzi.
Jeśli dane objawy nie wydają się pacjentowi „znajome” bądź  rozstrzygnąć, czy poszczególne objawy wyst ępowały u pacjenta
powstają wątpliwości czy przyk łady podawane przez chorego
pasują do kryterium, przeczytaj podane w  DIVA przyk łady –
 jeden po drugim. Warunkiem uznania określonego k łopotliwego
zachowania lub objawu za istotną manifestację ADHD jest
zgromadzenie przesłanek sugerujących, że problem taki:
1. występuje częściej lub jest powa żniejszy niż u większości
osób w porównywalny
porównywalnym m wieku i cechujących się zbliżonym
ilorazem inteligencji LUB
2. wiąże się ze znamiennym ograniczeniem sprawności
funkcjonalnej pacjenta.
Jeżeli przyk łady podane przez autorów narzędzia DIVA zgadzają  Czas ujawnienia się objawów i związane z nimi
się z doświadczeniami osoby badanej, wówczas należy
zaznaczyć odpowiednie „scenariusze”. Jeśli natomiast pacjent
doznaje odmiennych problemów, wpisujących się jednak w
kryteria diagnostyczne ADHD – nale ży opisać je w rubryce „Inne”
„Inne”..
Aby uznać, że u pacjenta występuje dany objaw, nie musi
zgadzać się on ze wszystkimi stwierdzeniami zawartymi w
przyk ładach; celem badającego jest raczej dokonanie swoistej
rekonstrukcji obrazu klinicznego, wskazującego na obecność,
bądź brak objawów, sk ładających się na kryteria diagnostyczne
ADHD.
#   !"#$%&
Podczas omawiania kolejnych kryteriów, pytaj partnera b ądź 
członka rodziny pacjenta, czy ich zdaniem podane przyk łady
trafnie ilustrują charakter trudności związanych z ADHD oraz
poproś o podzielenie się innymi doświadczeniami, które mogą 
się odnosić do danego wyznacznika diagnostycznego. Co do
zasady partner pacjenta może udzielać informacji dotyczących
wyłącznie wieku dorosłego; z kolei cz łonkowie rodziny
generacyjnej (zazwyczaj rodzice lub inni starsi krewni)
przekazują informacje o objawach występujących
w dzieciństwie. Do osoby przeprowadzaj
pr zeprowadzającej badanie powinno
należeć podjęcie decyzji (z uwzględnieniem wniosków z
dotychczasowej praktyki klinicznej) odnośnie do wyboru i
interpretacji najbardziej adekwatnej odpowiedzi. Jeśli
 jego partnera lub członka
informacje podane przez chorego i jego
rodziny nie są zbieżne ze sobą – wtedy należy uznać, że to
właśnie pacjent jest osobą najlepiej poinformowaną8.
Informacje przedstawione przez partnera i członków rodziny
osoby badanej mają przede wszystkim walor uzupełniający.
Głównym celem jest bowiem jak najdok ładniejsze odtworzenie
obrazu problemów doświadczanych przez chorego – zarówno w
wieku dorosłym, jak i we wczesnej m łodości. Relacje osób
bliskich mogą okazać się szczególnie cennym źródłem wiedzy
na temat trudności, z jakimi pacjent musia ł się mierzyć w okresie
dzieciństwa, gdyż wiele osób ma problemy z  przypomnieniem
sobie swoich zachowań z odległej przeszłości. Choć zwykle nie
 jest trudno przypomnieć sobie zdarzenia z okresu między 10. a
12. rokiem życia, to lata wcześniejsze często „nikną w mrokach
niepamięci”.
Po uzyskaniu informacji od wszystkich osób, klinicysta powinien
zarówno w dzieciństwie, jak i w dorosłości. Jeśli nie jest możliwe
przeprowadzenie heteroanamnezy, należy postawić diagnozę 
tylko na podstawie danych uzyskanych od samego pacjenta.
Przeprowadzający wywiad może wspomóc się przy stawianiu
diagnozy obszerniejszymi raportami szkolnymi, gdyż mogą one
dać obraz co do ewentualnej obecności symptomów (jeśli nie
umknęły one uwadze nauczycieli). Objawy mo żna uznać za
klinicznie istotne, jeśli były bardziej uciążliwe i/lub pojawiały się 
częściej niż u rówieśników pacjenta, bądź jeśli przyczyniały się 
do upośledzenia jego funkcjonowania.
upośledzenie czynnościowe
 Trzecia część wywiadu (dotycząca wieku, w którym po raz
pierwszy wystąpiły objawy ADHD oraz charakteru zaburzeń 
funkcjonowania wynikających z tych symptomów) odnosi się do
kluczowego elementu kryteriów diagnostycznych. Istotne jest
stwierdzenie, czy pacjent mia ł objawy przez całe życie, a je
 jeśli tak,
to czy już przed ukończeniem 12. roku życia występowało u
niego przynajmniej kilka objawów ADHD. Według definicji
zawartej w DSM-5 uznaje si ę ≥3 objawów zaburzeń 
DSM- 5 za „kilka” uznaje
koncentracji uwagi i/lub nadpobudliwości psychoruchowej oraz
 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

nadmiernej impulsywności występujących u osoby w wieku <12 lat. Jeśli objawy Bibliografia
pojawiły się później, odnotuj w jakim wieku pacjent zaczął doświadczać 
1. American Psychiatric Association (APA):
symptomów omawianego zaburzenia.
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, (5th ed.). Arlington,
Następnie zapytaj pacjenta o konkretne sytuacje (dotycz ące różnych aspektów VA: American Psychiatric Publishing,
życia), w których doświadczał problemów funkcjonalnych – najpierw nawiązując 2013.
do okresu dorosłości, później odnosząc się do problemów przeżywanych w 2. Diagnostic Interview for ADHD in Adults
dzieciństwie. Możesz posłużyć się przy tym podanymi ni żej przyk ładami. Zaznacz 2.0 (DIVA 2.0), in: Kooij, JJS. Adult ADHD.
każdy przyk ład zgodny z doświadczeniami pacjenta i określ, czy upośledzenie Diagnostic assessment and treatment.
Springer, 2012. Online available in
czynnościowe ujawnia się w co najmniej 2 obszarach życiowych. Warunkiem several languages at www.divacenter.
rozpoznania ADHD są istotne problemy związane z funkcjonowaniem w co
eu.
najmniej 2 sferach życia: w pracy lub szkole, w relacjach romantycznych i
3. Pettersson R, Söderström
Söderström S, Nilsson KW:
rodzinnych, w kontaktach społecznych, aktywnościach podejmowanych w czasie
Diagnosing ADHD in Adults: An
wolnym i praktykowanego hobby, pewno ści siebie i obrazu własnej osoby. Examination of the Discriminative
Validity of Neuropsychological Tests
Podsumowanie
Podsumowanie oceny klinicznej and Diagnostic Assessment
W ramach podsumowania objawów zaburzeń koncentracji uwagi (A) Instruments. J Atten Disord 2015; Dec
oraz nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności (HI) zaznacz, 17:1-13.
4. Ramos-Qui
R amos-Quiroga
roga JA, Nasillo V,
V, Richarte V,
które z 18 kryteriów zaklasyfikowano jako obecne w dzieci ństwie lub dorosłości
Corrales M, Palma F, Ibáñez P, Michelsen
(ocenę należy przeprowadzić osobno dla każdego z tych etapów życia).
M, Van de Glind G, Casas M, Kooij JJ:
Następnie policz, ile kryteriów ADHD (należących do kategorii A oraz HI) pacjent
Criteria and Concurrent Validity of DIVA
spełniał w dzieciństwie – a ile w dorosłości. 2.0: A Semi-Structured Diagnostic
Interview for Adult ADHD. J Atten

W „Formularzu
„Formularzu wyników” zaznacz,
zaznacz, czy przed ukończeniem 12 lat chory Disord 2016; Apr 28:1-10.
doświadczał szeregu (tzn. ≥3) objawów z grupy A i/lub HI. Okre śl również, czy w 5. Applegate B, Lahey BB, Hart EL,
życiu dorosłym (tj. w wieku >17 lat) u pacjenta występowało ≥5 symptomów z Biederman J, Hynd GW, Barkley RA,
Ollendick T, Frick PJ, Greenhill L,
kategorii A i/lub HI. Wskaż, czy na podstawie dostępnych przesłanek można
McBurnett K, Newcorn JH, Kerdyk L,
stwierdzić, że symptomy mają przewlek ły i uporczywy charakter („występowały
Garfinkel B, Waldman I, Sha ff er
er D:
przez całe życie”) lub skutkują upośledzeniem funkcjonowania w co najmniej 2
Validity of the age-of-onset criterion for
obszarach aktywności pacjenta. Odnieś się do problemu współwystępowania ADHD: a report from the DSM-IV field
innych zaburzeń psychicznych, mogących okazać się bardziej prawdopodobn
prawdopodobnym ym trials. J Am Acad Child Adolesc
„źródłem” objawów niż domniemane pierwotne ADHD. Określ, w jakim  jakim stopniu Psychiatry 1997; 36(9):1211-21.
informacje uzyskane od innych osób lub pochodzące z raportów szkolnych (o ile 6. Barkley RA, Biederman
Bieder man J: Toward
Toward a
są one dostępne) potwierdzają rozpoznanie. Na koniec odpowiedz na pytanie, broader definition of the age-of-onset
criterion for attention-deficit
czy pacjent spełnia kryteria diagnostyczne ADHD – a jeśli tak, to który z typów
hyperactivity disorder. J Am Acad Child
obrazu klinicznego (oznaczonych odpowiednimi kodami wg DSM-5) najbardziej
Adolesc Psychiatry 1997; 36(9):1204-10.
trafnie odzwierciedla specyfik ę problemów doświadczanych przez chorego?
7. Faraone SV, Biederman J, Spencer T,
Mick E, Murray K, Petty C, Adamson JJ,
Informacja dla pacjenta Monuteaux MC: Diagnosing adult
Wywiad, który z Panią /Panem przeprowadz
przeprowadzę, służy badaniu obecności objawów attention deficit hyperactivity disorder:
ADHD i odnosi si ę zarówno do okresu
ok resu Pani/Pana dorosłości, jak i dzieciństwa. are late onset and subthreshold
Pytania, które będę zadawać, stworzono w oparciu o kryteria diagnostyczne diagnoses valid? Am J Psychiatry
2006;163(10):1720-9.
ADHD, zawarte w klasyfikacji DSM-5. Po ka żdym pytaniu, będę prosił /a  /a o
8. Kooij
Kooi j JJS, Boonstra AM, Willemsen-
Willemsen-
zastanowienie się, czy rozpoznaje Pani/Pani u siebie opisane trudno ści. W celu
Swinkels SHN, Bekker EM, de Noord I,
ułatwienia odpowiedzi będę podawał /a  /a przyk łady ilustrujące, w jaki sposób Buitelaar JL: Reliability, validity, and
konkretne objawy manifestują się u innych dzieci i dorosłych cierpiących na utility of instruments for self-report and
ADHD. Najpierw będę prosił /a
 /a o odpowiedź Panią /Pana, a nastnastępnie Pani/Pana informant report regarding symptoms
partnera/partnerk ę i/lub obecnych tu członków rodziny. Z racji, że partner/ka zna of Attention-Deficit/Hyperactivity
Panią /Pana prawdopodobnie
prawdopodobnie od okresu dorosłości, jego/ją będę pytał /a  /a właśnie o Disorder (ADHD) in adult patients. J
ten okres; osoby z Pani/Pana bliskiej rodziny prawdopodobnie będą mogły Atten Disorders 2008; 11(4):445-458.

udzielić bardziej szczegółowych informacji na temat Pani/Pana zachowania Kryteria te zaczerpnięto, za zgodą 

i ewentualny ch problemów w dzieciństwie. Do postawienia diagnozy ADHD jest
ewentualnych wydawcy,, z Diagnostic and Statistical
wydawcy
konieczne, abyśmy dok ładnie prześledziły/li oba te okresy życia. Manual of Mental Disorders (5th ed.).
American Psychiatric Publishing, 2013.

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   $
 

Nazwisko pacjenta

Data urodzenia

Płeć ❑M / ❑K 

Data przeprowadzenia badania

Nazwisko przeprowadzającego

Kod pacjenta

Część 1.: Objawy zaburzeń koncentracji uwagi

(kryterium A1 wg DSM-5)

Instrukcja wprowadzająca: Objawy w wieku dorosłym muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy. Objawy w dzieciństwie
odnoszą się do wieku między 5. a 12. rokiem życia. Warunkiem uznania określonej cechy za symptom ADHD jest jej przewlek ły i
uporczywy charakter (nie mówimy zatem o epizodycznych problemach).

Czy ma Pani/Pan trudności ze skupieniem uwagi na szczegó łach lub popełnia wynikające z nieuwagi błędy podczas pracy
A1 zawodowej lub innych aktywności? A jak
 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie (w pracy szkolnej lub podczas innych aktywno ś ci)? 
ci)? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Często popełnia Pani/Pan błędy wynikające z nieuwagi. ❑ W pracy szkolnej często popełniał /a Pani/Pan błędy
 /a Pani/Pan
❑ Musi Pani/Pan pracować powoli, aby unikać popełniania wynikające z nieuwagi.
błędów. ❑ Popełniał /a Pani/Pan błędy, gdyż niedok ładnie czytał /a
 /a Pani/Pan  /a
❑ Często zdarzają się Pani/Panu niedok ładności podczas Pani/Pan polecenia.
wykonywania pracy. ❑ Często przeoczał /a
 /a lub pomijał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan detale
❑ Instrukcje czyta Pani/Pan pobieżnie. potrzebne do realizacji zadań.
❑ Często przeocza lub pomija Pani/P
Pani/Pan
an detale potrzebne ❑ Często zdarzały się Pani/Panu niedok ładności podczas
do realizacji zadania. wykonywania pracy.
❑ Zużywa Pani/Pan zbyt dużo czasu na dopracowa
dopracowanie
nie ❑ Podczas klasówek często zdarzało się Pani/Panu nie
szczegółów. odpowiada ć na pytania, gdyż pobieżnie czytał /a
 /a Pani/
❑ Potrzeba skupienia się na szczegółach utrudnia Pani/ Pan polecenia.
Panu dokończenie pracy. ❑ Zdarzało się Pani/Panu opuszczać drugą stronę testu
❑ Pracuje Pani/Pan sz ybko i dlatego cz ęsto popełnia
Pani/Pan zbyt szybko podczas sprawdzianu
sprawdzianu..
Pani/Pan błędy. ❑ Inni komentowali nieuważny styl Pani/Pana pracy.
❑ Inne: ❑ Nie sprawdzał /a Pani/Pan poprawności swoich
 /a Pani/Pan
odpowiedzi podczas rozwiązywania zadań domowych.
❑ Potrzebował /a Pani/Pan dużo czasu na zadania, które
 /a Pani/Pan
wymagały dbałości o szczegóły.
  ❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

%   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

2= Czy konieczność dłuższego skupienia się na określonym zadaniu często sprawia Pani/Panu trudności?  A jak
 jak to
wygl ądał o w  dzieci ństwie (podczas zabawy)? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Nie potrafi Pani/Pan skupić się na danym zadaniu przez ❑ Miał /a Pani/Pan problemy ze skupieniem się na pracach
 /a Pani/Pan
dłuższy czas. * szkolnych.
❑ Szybko staje się Pani/Pan rozkojarzona/y, bo zajmują  ❑ Miał /a Pani/Pan problemy ze skupieniem się podczas
 /a Pani/Pan

Panią /Pana „własne” myśli i skojarzenia. zabaw. *

❑  Łatwo rozkojarza się Pani/Pan, myśląc o sprawach ❑ Było Pani/Panu trudno skupić się przez dłuższy czas
niezwiązanych z zadaniem wykonywanym w danej (podczas lekcji lub w czasie rozmów z innymi osobami).
chwili. ❑  Łatwo rozpraszał /a
 /a się Pani/Pan pod wpływem bodźców
❑  Trudno jest Pani/Panu
Pani/Panu skupić się przez dłuższy czas, zewnętrznych.
słuchając wypowiedzi innych lub uczestnicząc w ❑ Miał /a Pani/Pan problemy z koncentracją uwagi. *
 /a Pani/Pan
rozmowach. ❑ Otoczenie i zadania musiały być dobrze uporządkowane,
❑ Ma Pani/Pan problemy z doczytaniem do końca książki aby mogła/mógł Pani/Pan się skupić.
lub obejrzeniem filmu w całości. * ❑ Szybko tracił /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan zainteresowanie
zainteresowanie
❑ Szybko traci Pani/Pan zainteresowanie podejmowanymi podejmowanymi aktywnościami. *
aktywnościami. * ❑ Inne:
❑ Zadaje Pani/Pan pytania na temat, który by ł już wcześniej
przedyskutowany.
❑ Inne:

* Chyba że dane zajęcie uważał /a

 /a Pani/Pan za bardzo
  interesujące (np. korzystanie z komputera b ądź praktykowanie
określonego hobby).
* Chyba że dane zajęcie uważa Pani/Pan za bardzo interesujące
(np. korzystanie z komputera bądź praktykowanie określonego
hobby).

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   &
 

2? Czy sprawia Pani/Pan często wrażenie, jakby nie słuchał /a Pani/Pan, co się do Pani/Pana mówi? A jak
 /a Pani/Pan,  jak to wygl ądał o
w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Sprawia Pani/Pan wrażenie roztargnionej / ❑ Często nie wiedział /a Pani/Pan, co rodzice bądź 
 /a Pani/Pan,
roztargnionego i nieobecnej / nieobecnego. nauczyciele do Pani/P
Pani/Pana
ana mówili.
❑ Ma Pani/Pan problemy ze skoncentrowaniem si ę na ❑ Był /a Pani/Pan często „myślami gdzie indziej” lub
 /a Pani/Pan

rozmowie, którą właśnie Pani/Pan prowadzi. zaabsorbowana/y

zaabsorbowan cz ymś innym.
a/y czym
❑ Często zdarza się, że po zakończeniu rozmowy nie wie ❑ Skupiała się Pani/Pan na tym, co inni mówili, dopiero
Pani/Pan, czego ona dotyczyła.
Pani/Pan, kiedy podnosili głos bądź kiedy miał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan z nimi
❑ Nierzadko „przeskakuje Pani/Pan z tematu na temat” w kontakt wzrokowy.
trakcie rozmowy. ❑ Często zdarzało się, że „myślami był /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan gdzie
❑ Słyszy Pani/Pan często, że jest Pani/P
Pani/Pan
an nieobecna/y indziej”, mimo że pozornie nic konkretnego Pani/Pana
Pani/Pana
myślami. nie rozpraszało.
❑ Często zdarza się, że „myślami jest Pani/Pan gdzie ❑  Trzeba było do Pani/Pana kilka razy mówić to samo.
indziej”, mimo że pozornie nic konkretnego Pani/Pana
Pani/Pana ❑ Pytania trzeba było Pani/Panu często powtarzać kilka
nie rozprasza. razy.
❑ Inne: ❑ Inne:

   

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

2> Czy często zdarza się Pani/Panu nie w pełni stosować się do podawanych instrukcji i czy ma Pani/Pan trudności
z kończeniem obowiązków zawodowych (pytanie to dotyczy tak że rutynowych czynności służbowych)? A jak
 jak to
wygl ądał o w  dzieci ństwie (w pracy szkolnej)?  

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Robi Pani/Pan kilka rzeczy na raz, bez ukończenia żadnej ❑ Miał /a Pani/Pan k łopoty z wykonywaniem poleceń.
 /a Pani/Pan
z nich. ❑ Miał /a Pani/Pan k łopoty ze stosowaniem się do instrukcji
 /a Pani/Pan
❑ Entuzjastycznie„rzuca się Pani/Pan w wir” nowych zada ń, postępowania sk ładających się z „kilku kroków”.
szybko jednak tracąc nimi zainteresowanie i łatwo się  ❑ Entuzjastycznie
Entuzjastycz nie „rzucał się Pani/Pan w wir” nowych
rozpraszając. zadań, szybko jednak tracąc nimi zainteresowanie i łatwo
❑ Aby wykonać pracę, musi Pani/Pan mieć jasny termin jej się rozpraszając.
ukończenia. ❑ Zostawia ł /a Pan/Pani niedokończone zadania.
 /a Pan/Pani
❑ Ma Pani/Pan problemy z prowadzeniem domowych ❑ Nie kończył /a
 /a Pani/Pan oddawał /a
Pani/Pan albo nie oddawa  /a Pani/Pan
Pani/Pan
rachunków i korespondencji. pracy domowej do sprawdzenia
sprawdzenia..
❑ Ma Pani/Pan problemy z zadaniami wymagającymi ❑ Otoczenie i treść zadań musiały być dobrze
„trzymania się” określonej sekwencji działań. uporządkowane, żeby mogła/mógł Pani/Pan dokończyć 
❑ Inne: swoją pracę.
❑ Inne:

 
 

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

'   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

24 Czy często ma Pani/Pan trudności z organizacją zadań i podejmowanych aktywności?  A jak

 jak to wygl ądał o
w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Ma Pani/Pan k łopoty z rozplanowaniem codziennych ❑ Miał /a

 /a Pani/Pan problemy, żeby być gotową / gotowym
Pani/Pan problemy,
zajęć. na czas.
❑ Ma Pani/Pan trudności, mierząc się z zadaniami ❑ Miał /a Pani/Pan bałagan w pokoju lub na biurku; styl
 /a Pani/Pan

wymagającymi „trzymania się” określonej sekwencji Pani/Pana pracy był chaotyczny.

działań. ❑  Trudno było Pani/Panu utrzymać porządek w swoich
❑ W Pańskim domu / miejscu pracy panuje ba łagan. rzeczach.
❑  Trudno Pani/P anu utrzymać porządek.
Pani/Panu ❑ Odczuwał /a  /a Pani/Pan dyskomfort, kiedy musiał /a
Pani/Pan dyskomfort,  /a się 
❑ Pani/P
Pani/Pana
ana styl pracy jest chaotyczny (a tym samym Pani/Pan bawić samodzielnie.
nieustrukturyzowany). ❑ Miał /a Pani/Pan problemy z rozplanow
 /a Pani/Pan rozplanowaniem
aniem swoich
❑ Planuje Pani/Pan
Pani/Pan zbyt wiele na raz. obowiązków lub pracy domowej.
❑ Często zdarza się Pani/Panu zaplanować dwie rzeczy na ❑ Wywiązywanie się ze zobowiązań „na czas” przychodziło
ten sam moment. Pani/Pani z trudem.
❑ Często spóźnia się Pani/Pan. ❑ Działał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan w sposób chaotyczny
chaotyczny..
❑ Wywiązywanie się ze zobowiązań na czas przychodzi ❑ Spóźniał /a /a się Pani/Pan.
Pani/Pani z trudem. ❑ Nie miał /a Pani/Pan poczucia upływu czasu.
 /a Pani/Pan
❑  Trudno jest Pani/Panu konsekwentnie trzymać się 
Pani/Panu konsekwentnie ❑  Trudno było Pani/Panu samodzielnie organizować sobie
powziętego planu działań lub rozk ładu zajęć. czas wolny.

❑ Mała elastyczność działań z powodu potrzeby trzymania ❑ Inne:

się powziętych planów.
❑ Nie ma Pani/Pan poczucia upływu czasu, przez co trudno
 jest Pani/Panu organizować swoje działania.
Pani/Panu organizowa
❑ Opracowuje Pani/Pan plany działania, z których później  
Pani/Pan
Pani/P an nie korzysta.
❑ Potrzebuje Pani/Pan
Pani/Pan pomocy innych osób, żeby
zaprowadzi ć porządek w swoich sprawach.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   (
 

2@ Czy często unika Pani/Pan (albo nie lubi, b ądź niechętnie angażuje się) w zajęcia wymagające długotrwałego
wysiłku umysłowego? A jak
 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie?  

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Robi Pani/Pan najpierw to, co jest naj łatwiejsze albo ❑ Unikał /a

 /a Pani/Pan
Pani/Pan odrabiania prac
prac domowych albo Pani/
Pani/
najfajniejsze. Pan tego bardzo nie lubił /a.
 /a.
❑ Nudne albo trudne zadania odk łada Pani/Pan na koniec. ❑ Mało Pani/Pan czytał /a
 /a i nie miał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan ochoty na

❑ Odk łada Pani/Pan rzeczy do zrobienia na pó źniej, przez lekturę, bo wymagało to dużego wysiłku umysłowego.
co nie dotrzymuje Pani/Pan ustalonych terminów. ❑ Unikał /a Pani/Pan zadań, które wymagały dużego
 /a Pani/Pan
❑ Unika Pan/Pani zadań monotonnych, takich jak prace skupienia.
administracyjne. ❑ Nie lubił /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan przedmiotów
przedmiotów szkolnych,
szkolnych, które
❑ Unika Pan/Pani zadań związanych z opracowywaniem wymagały od Pani/Pana dużej koncentracji.
raportów,, wypełnianiem formularzy lub analizowan
raportów analizowaniem
iem ❑ Nudne albo trudne zadania odk ładał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan na
treści długich artykułów. później.
❑ Nie lubi Pani/Pan czytać, bo wiąże się to z dużym ❑ Inne:
wysiłkiem umysłowym.
❑ Unika Pani/Pan prac, które wymagają dużego skupienia.
❑ Inne:
 

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

2A Czy często gubi Pani/Pan przedmioty niezbędne do realizacji określonych zadań lub działań? A jak to wygl ądał o
w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Zdarza się Pani/Panu odk ładać nie tam, gdzie trzeba – ❑ Gubił /a

 /a Pani/Pan książki
Pani/Pan notatki, przybory do pisania, ksi
narzędzia, dokumenty, okulary, telefon komórkowy, lub inne przedmioty potrzebne do pracy szkolnej.
portfel, klucze lub notatki potrzebne do pracy. ❑ Często odk ładał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan nie tam, gdzie trzeba
trzeba –
❑ Często zapomina Pani/Pan zabrać ze sobą potrzebne zabawki, ubrania lub pracę domową.
rzeczy. ❑  Tracił /a Pani/Pan dużo czasu na szukanie swoich rzeczy.
 /a Pani/Pan
❑ Gubi Pani/Pan dokumenty potrzebne do  pracy. ❑ Odczuwał /a Pani/Pan silny lęk, kiedy inne osoby
 /a Pani/Pan
❑  Traci Pani/Pan
Pani/Pan dużo czasu na szukanie swoich rzeczy. przek ładały Pani/Pana rzeczy „z miejsca na miejsce”.
❑ Odczuwa Pani/Pan silny lęk, kiedy inne osoby ❑ Dostawa ł /a /a Pani/Pan
Pani/Pan uwagi od rodziców lub lub nauczycieli
przek ładają Pani/Pana rzeczy „z miejsca na miejsce”. w związku z gubieniem przez Panią /Pana różnych
❑ Odk łada Pani/Pan rzeczy nie tam, gdzie trzeba. przedmiotów.
❑ Gubi Pani/Pan notatki, numery telefonów i inne dane. ❑ Inne:
❑ Inne:

 
 

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

)*   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

2B Czy łatwo rozprasza się Pani/Pan pod wpływem błahych bodźców zewnętrznych? A jak to wygl ądał o
w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Jest Pani/Panu trudno „odci ąć się” od bodźców ❑ W szkole, podczas lekcji, często patrzył /a
 /a się Pani/Pan
zewnętrznych. w okno.
❑  Trudno jest się Pani/Panu ponownie skupi ć, jeśli coś  ❑  Łatwo rozpraszał /a
 /a się Pani/Pan pod wpływem dźwięków

Panią /Pana wcze
wcześniej rozproszy
rozproszy.. „tego, co się działo wokół”.
i „tego,
❑  Łatwo rozprasza się Pani/Pan pod wpływem dźwięków i ❑ Było Pani/Panu trudno ponownie się skupić, jeśli coś 
„tego, co się dzieje wokół”. Panią /Pana wcze
wcześniej rozproszyło.
❑  Łatwo rozprasza się Pani/Pan wówczas, gdy inne osoby ❑ Inne:
rozmawiaj ą w Pani/Pana obecności.
❑  Trudno jest Pani/Pani
Pani/Pani „filtrować dane” i/lub oddziela ć 
informacje potrzebne od niepotrzebnych.
❑ Inne:  

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   ))
 

2C Czy w życiu codziennym często doświadcza Pani/Pan problemów wynikających z roztargnienia?  A jak to
wygl ądał o w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Zapomina Pani/Pan o wcześniej umówionych wizytach ❑ Zapominał /a

 /a Pani/Pan
Pani/Pan o spotkaniach lub
lub rozmaitych
rozmaitych
albo o innych zobowiązaniach. zobowiązaniach.
❑ Zapomina Pani/Pan wziąć ze sobą klucze, notatki ❑ Często zapominał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan o rutynowych
rutynowych

potrzebne do pracy itp. obowiązkach lub codziennych„sprawach do za łatwienia”.

❑  Trzeba Pani/Panu
Pani/Panu często przypominać o zaplanowanych ❑  Trzeba było Pani/Panu często przypominać o różnych
spotkaniach. rzeczach.
❑ Często zdarza się Pani/Panu zapomnieć o terminie ❑ W połowie wykonywania zadania zapominał /a  /a Pani/Pan,
Pani/Pan,
zapłaty rachunku lub oddzwoni ć do kogoś, kto próbował  co miał /a Pani/Pan właściwie zrobić.
 /a Pani/Pan
skontaktowa ć się z Panią /Panem. ❑ Zapominał /a Pani/Pan spakować odpowiednie przybory
 /a Pani/Pan
❑ Nierzadko musi Pani/Pan wracać do domu po szkolne.
zapomniane rzeczy. ❑ Zostawia ł /a Pani/Pan rzeczy w szkole albo u kolegów
 /a Pani/Pan
❑ Musi Pani/Pan ściśle trzymać się listy zadań do w domu.
wykonania, żeby nie zapomnieć o niczym ważnym. ❑ Inne:
❑ Zapomina Pani/Pan zapisywać listę zadań do wykonania
albo jeśli Pani/Pan je zapisze, to zapomina Pani/Pan to
potem sprawdzić.
❑ Często zapomina Pani/Pan o rutynowych obowiązkach  
„sprawach do załatwienia”.
lub codziennych „sprawach
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

)!   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

Część 2.: Objawy nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej

impulsywności (kryterium A2 wg DSM-5)

Instrukcja wprowadzająca: Objawy w wieku dorosłym muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy. Objawy w dzieciństwie
odnoszą się do wieku między 5. a 12. rokiem życia. Warunkiem uznania określonej cechy za symptom ADHD jest jej przewlek ły i
uporczywy charakter (nie mówimy zatem o epizodycznych problemach).

H/I 1 Czy często wykonuje Pani/Pan niespokojne ruchy bądź „stuka” rękoma lub nogami albo wierci się siedząc?
 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie? 
 A jak

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Jest Pani/Panu trudno „usiedzieć w miejscu”.

Pani/Panu ❑ Pani/Pana rodzice często mówili: „Siedź spokojnie!”
❑ Wykonuje Pani/Pan niespokojne ruchy nogami. ❑ Często machał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan nogami.
❑ Bawi się Pani/Pan długopisem lub innymi przedmiotami,
pr zedmiotami, ❑ Bawił /a
 /a się Pani/Pan długopisem lub innymi
które są pod ręk ą. przedmiotami, które były pod ręk ą.
❑ Obgryza Pani/Pan paznokcie albo „nerwowo bawi się” ❑ Obgryzał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan paznokcie albo bawił /a
albo „nerwowo bawi  /a
włosami. się” włosami.
❑ Jest Pani/Pan w stanie zmusić się do ograniczenia ❑ Siedząc, bardzo trudno było się Pani/Panu odprężyć.
aktywności ruchowej, ale to sprawia, że czuje się Pani/ ❑ Była/był Pani/Pan w stanie zmusić się do ograniczenia
Pan jeszcze bardziej zestresowana/y. nadmiernej aktywności ruchowej, ale powodowało to
❑ Inne: uczucie niepokoju/stresu.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   )"
 

8D0 = Czy często wstaje Pani/Pan w sytuacjach wymagających „spokojnego siedzenia na swoim miejscu”? A jak
 jak to
wygl ądał o w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Wykonując pracę siedzącą (np. w biurze lub warsztacie), ❑ Często wstawał /a Pani/Pan od stołu w trakcie posiłków
 /a Pani/Pan
często musi Pani/Pan wstawa ć z miejsca. bądź opuszczał /a
 /a ławk ę w trakcie lekcji.
❑ Unika Pani/Pan konferencji, wyk ładów, kazań itp. ❑ Bardzo trudno było Pani/P ani „usiedzieć w miejscu”
Pani/Pani

❑ Woli Pani/Pan chodzić niż siedzieć. w trakcie lekcji bądź w czasie posiłków.

❑ Nigdy nie zdarza się Pani/Panu siedzieć w miejscu przez ❑ Często zwracano Pani/Panu uwagę, że ma Pani/Pan
dłuższą chwilę; jest Pani/P
Pani/Pan „zawsze w  ruchu”.
an „zawsze wrócić na miejsce.
❑ Czuje się Pani/Pan spięta/spięty, jeśli zmusza się Panią / ❑ W rozmowach z innymi przedstawiał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan
Pana do „spokojnego siedzenia na swoim miejscu”. rozmaite wyjaśnienia potrzeby nieustannego
❑ W rozmowach z innymi przedstawia Pani/Pan rozmaite pozostawania w ruchu.
wyjaśnienia potrzeby nieustannego pozostawania w ❑ Inne:
ruchu.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

8D0 ? Czy często towarzyszy Pani/Panu poczucie wewnętrznego niepokoju? A jak

 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie?  

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Często bez wyraźnej przyczyny

prz yczyny odczuwa Pani/Pan ❑ Był /a Pan/Pani ciągle „w ruchu”, nawet w sytuacjach, w
 /a Pan/Pani
wewnętrzny niepokój lub pobudzenie. których zachowanie takie było uznawane za
❑ Nieustannie towarzyszy Pani/Panu poczucie, że nie może
Pani/Panu nieodpowiednie.
sobie Pani/Pan pozwolić na odpoczynek. ❑ Wspinał /a
 /a się Pani/Pan na meble i  skakał /a
 /a po kanapach.
❑  Trudno się Pani/Panu odprężyć. ❑ Wspinał /a
 /a się Pani/Pan na drzewa.
❑ Inne: ❑ Często doświadczał /a
 /a Pani/Pan wewnętrznego
Pani/Pan poczucia wewn
napięcia.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

)#   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

8D0 > Czy często doświadcza Pani/Pan problemów w sytuacjach nieformalnych, wymagających spokojnego
zachowywania się? A jak
 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie (podczas zabaw)? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Próbuje Pani/Pan mówić bądź rozmawiać w sytuacjach, ❑ Był /a Pani/Pan hałaśliwy w trakcie zabaw bądź w czasie

 /a Pani/Pan
gdy nie jest to dobrze widziane. lekcji.
❑ W sytuacjach towarzyskich już po chwili próbuje Pani/ ❑ Nie potrafił /a Pani/Pan spokojnie oglądać telewizji czy
 /a Pani/Pan

Pan zdominować rozmówców. filmów.

❑ Często jest Pani/Pan ha łaśliwa/hałaśliwy, niezależnie od ❑ Często uciszano bądź uspokajano Panią /Pana.
sytuacji. ❑ W sytuacjach towarzyskich już po chwili próbowa ł /a
 /a
❑ Jest Pani/Panu trudno zachować spokój w trakcie Pani/Pan zdominować rozmówców.
różnych zajęć. ❑ Inne:
❑ Ma Pani/Pan problemy z mówieniem cicho.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

8D0 4 Czy często jest Pani/Pan „w ruchu” lub działa „jakby miał /a
 /a motorek”? A jak
 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Przez cały czas jest Pani/Pan czymś zajęta/zajęty. ❑ Nieustannie była/był Pani/Pan czymś zajęta/zajęty.

❑  Źle się Pani/Pan czuje w sytuacjach wymagających ❑ Zdaniem innych osób była/był Pani/Pan niespokojna/
zachowania spokoju przez dłuższy czas (np. w restauracji niespokojny lub trudno było za Panią /Panem nad
nadążyć.
lub podczas formalnych spotkań). ❑  Źle się Pani/Pan czuła/czuł w sytuacjach wymagających
❑ Rozpiera Panią /Pana energia; Pani/Pan „ciągle w
energia; jest Pani/Pan zachowania spokoju przez dłuższy czas.
biegu”. ❑ W szkole i w domu była/był Pani/Pan zawsze
❑ Zdaniem innych osób jest Pani/P
Pani/Pan
an niespokojna/ nieprzeciętnie aktywna/aktywny
aktywna/aktywny..
niespokojny lub trudno za Panią /Panem nad
nadąż yć. ❑ Rozpierała Panią /Pana energia.
energia.
❑ Usilnie próbuje Pani/P an przekraczać swoje ograniczenia
Pani/Pan ❑  Trudno było Pani/Panu „odpuścić”; nierzadko
fizyczne. wykazywała/wykazywał Pani/Pan nadmierną 
❑  Trudno jest Pani/Panu
Pani/Panu „odpuścić”; nierzadko wykazuje determinację w dążeniu do celu.
an nadmierną determinację w dążeniu do celu.
Pani/Pan
Pani/P ❑ Inne:
❑ Inne:

 
 

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   )$
 

8D0 @ Czy często zdarza się Pani/Panu mówić zbyt dużo? A jak

 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Jest Pani/Pan tak zaabsorbowana/y swoimi ❑ Był /a

 /a Pani/Pan jako „gaduła”.
Pani/Pan znana/y jako
wypowiedziami, że inne osoby to męczy. ❑ Nauczyciele i rodzice prosili Panią /Pana, żeby „już Pani/
❑ Mówią o Pani/Panu: „gaduła”. Pan przestał /a
 /a mówić”.

❑ Jest Pani/Panu trudno przestać mówić. ❑ Dostawa ł /a Pani/Pan uwagi w dzienniczku, że za dużo
 /a Pani/Pan
❑ Ma Pani/Pan sk łonności do budowania zbyt z łożonych Pani/Pan rozmawia.
wypowiedzi. ❑ Karano Panią /Pana za „niewyparzony język”.
❑ Nie daje Pani/Pan innym doj ść do głosu.
Pani/Pan ❑ Przeszkadzał /a Pani/Pan innym w ich pracy szkolnej, bo
 /a Pani/Pan
❑ Potrzebuje Pani/Pan zawsze wielu słów, żeby wyrazić to, ciągle coś Pani/Pan mówił /a.
 /a.
co chce Pani/Pan powiedzieć. ❑ Nie dawał /a Pani/Pan innym dojść do głosu.
 /a Pani/Pan
❑ Inne: ❑ Inne:

   

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

 8D0 A Czy często zdarza się Pani/Panu impulsywnie udzielać odpowiedzi, zanim rozmówca dokończy pytanie?
 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie? 
 A jak

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Mówi Pani/Pan bez ogródek, co Pani/Panu „na sercu ❑ Mówił /a

 /a Pani/Pan
Pani/Pan bez ogródek, co Pani/P
Pani/Panu
anu „na sercu
leży”. leży”, często wypowiadając się bez wcześniejszego
❑ Wypowiada Pani/Pan nieprzemyślane uwagi. namysłu.
❑ Odpowiada Pani/Pan na pytania rozmówców, nie ❑ Chciał /a
 /a Pani/Pan udzielać odpowiedzi
Pani/Pan jako pierwszy/a udziela
pozwalając im dokończyć wypowiedzi. na pytania zadawane przez nauczycieli.
❑ Dopowiada Pani/Pan zdania innych osób. ❑ Odpowiadał /a  /a Pani/Pan
Pani/Pan na pytania jako
jako pierwszy/a,
❑ Zachowuje się Pani/Pan nietaktownie. nawet jeśli Pani/Pana odpowiedzi okazywały się błędne.
❑ Inne: ❑ Przerywał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan wypowiedzi innych
innych osób.
osób.
❑ Podczas rozmów z innymi, źle się Pani/Pan czuł /a  /a
oczekując na właściwy moment do rozpoczęcia
wypowiedzi.
❑ Swoimi impulsywnymi zachowaniami ranił /a  /a Pani/Pan
Pani/Pan
inne osoby.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

)%   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

8D0 B Czy często ma Pani/Pan trudności z oczekiwaniem na swoją kolej? A jak

 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑  Trudno Pani/Panu stać w kolejce; przepycha się Pani/Pan

Pani/Panu ❑ Miał /a Pani/Pan trudności z czekaniem na swoją kolej
 /a Pani/Pan
do przodu. w grupie rówieśniczej.
❑ Nie ma Pani/Pan cierpliwości, „stojąc w korku” na drodze.
Pani/Pan ❑ Miał /a
 /a Pani/Pan swoją kolej
Pani/Pan problemy z czekaniem na swoj

❑ Jest Pani/P
Pani/Pan
an niecierpliwa/y. podczas pracy szkolnej.
❑ Często zmienia Pani/Pan partnerów albo pracę, bo Panią / ❑ Chciał /a Pani/Pan „grać pierwsze skrzypce”.
 /a Pani/Pan
Pana niecierpliwią. ❑ Szybko tracił /a Pani/Pan cierpliwość.
 /a Pani/Pan
❑ Inne: ❑ Przechodzi ł /a Pani/Pan przez ulicę, nie rozglądając się 
 /a Pani/Pan
wcześniej w obie strony.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

8D0 C Czy często zdarza się Pani/Panu przerywać innym lub narzucać się im? A jak

 jak to wygl ądał o w  dzieci ństwie? 

Przyk łady trudności u osób dorosłych Przyk łady z dzieciństwa

❑ Miał /a Pan/Pani tendencję do „narzucania się” innym.

 /a Pan/Pani ❑ Przeszkadzał /a Pani/Pan rówieśnikom podczas zabaw lub
 /a Pani/Pan
❑ Wtrąca się Pani/Pan w sprawy innych. innych aktywności.
❑ Bez pytania przeszkadza Pani/Pan innym w  ich zajęciach ❑ Korzystał /a Pani/Pan z rzeczy innych osób, nie prosząc
 /a Pani/Pan
(lub „wyręcza” inne osoby w ich aktywnościach). ich o pozwolenie.
❑ Dostaje Pani/Pan uwagi na temat wtrącania się w sprawy ❑ Przerywał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan rozmowy
rozmowy innych osób.
osób.
innych. ❑ Reagował /a
 /a Pani/Pan wszystko, co się działo dookoła.
Pani/Pan na wszystko,
❑ Jest Pani/Panu trudno respektować granice prywatności ❑ Sytuacje wymagające cierpliwego czekania były dla Pani/
innych osób. Pana bardzo frustrujące.
❑ Ma Pani/Pan zdanie na każdy temat i wygłasza je Pani/ ❑ Inne:
Pan, nawet niepytany/a.
❑ Inne:

Objawy obecne? ❑ Ta

 Takk / ❑Nie Objawy obecne? ❑ Tak / ❑Nie

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   )&
 

Część 3.: Upośledzenie funkcjonowania w następstwie objawów

(kryteria B, C i D wg DSM-5)

Kryterium B

Czy doświadczał /a
 /a Pani/Pan wyżej wymienionych objawów zaburzeń koncentracji uwagi oraz nadpobudliwości psychoruchowej i
nadmiernej impulsywności przez całe życie?

❑  Tak (a kilka z nich występowało jeszcze przed ukończeniem 12 lat)

❑ Nie
Jeżeli nie – to objawy pojawiły się w wieku lat.

Kryterium C

W jakich obszarach życiowych ujawniają się problemy związane z objawami ADHD?

Wiek dorosły Dzieciństwo i okres dorastania

Praca / edukacja Szkoła

❑ Nie uzyskał /a Pani/Pan odpowiedniego wykształcenia
 /a Pani/Pan ❑ Ukończył /a Pani/Pan szkołę o niższym poziomie niż 
 /a Pani/Pan
lub formalnych kwalifikacji potrzebnych w pracy. wynikałoby to z poziomu Pani/Pana
Pani/Pana inteligencji.
❑ Wykonuje Pani/Pan pracę wymagającą mniejszych ❑ Powtarzał /a Pani/Pan klasy, bo miał /a
 /a Pani/Pan  /a Pani/Pan
Pani/Pan problemy
problemy
kompetencji niż wynikałoby to z profilu Pani/Pana z koncentracją uwagi.
wykształcenia. ❑ Rezygnował /a Pani/Pan z dalszego kształcenia lub
 /a Pani/Pan
❑ Szybko nudzi się Pani/Pan w swoim miejscu pracy. wyrzucano Panią /Pana ze szkoły.
❑ Często zmienia Pani/Pan miejsce pracy. ❑ Potrzebował /a Pani/Pan więcej czasu na ukończenie
 /a Pani/Pan
❑ Ma Pani/Pan problemy z pracą administracyjną / szkoły niż większość innych osób.
z planowaniem. ❑ Ukończenie szkoły na Pańskim poziomie inteligencji
❑ Nie awansuje Pani/Pan. kosztowało Panią /Pana wiele
wiele trudu.
❑ Pani/Pana
Pani/P ana praca nie prz ynosi oczekiwanych rezultatów.
rezultatów. ❑ Miał /a Pani/Pan problemy z odrabianiem zadań 
 /a Pani/Pan
❑ Odchodzi Pani/Pan z pracy sk łócony/a albo zostaje Pani/ domowych.
Pan zwolniony/a
z wolniony/a.. ❑ Skierowano Panią /Pana do szkoły specjalnej z powodu
❑ Wskutek objawów otrzymuje Pani/Pan zasiłek doświadczanych objawów.
chorobowy / rehabilitacyjny
rehabilitacyjny.. ❑ Otrzymywał /a /a Pani/Pan
Pani/Pan krytyczne uwagi od od nauczycieli
❑ ana wysoka inteligencja sprawia, że stopień 
Pani/Pana
Pani/P na temat Pani/Pana zachowania i  problemów z
doświadczanego przez Panią /Pana upośledzenia koncentracją uwagi.
funkcjonalnego jest niewielki. ❑ ana wysoka inteligencja sprawiała, że stopień 
Pani/Pana
Pani/P
❑ Dzięki możliwości oparcia się na zewnętrznej strukturze doświadczanego przez Panią /Pana upo upośledzenia
stopień doświadczanego przez Panią /Pana upośledzenia funkcjonalnego był niewielki.
funkcjonalnego jest niewielki. ❑ Dzięki możliwości oparcia się na zewnętrznej strukturze
❑ Inne: stopień doświadczanego przez Panią /Pana upośledzenia
funkcjonalnego był niewielki.
❑ Inne:

)'   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

Wiek dorosły (ci ąg dalszy) Dzieciństwo i okres dorastania (ci ąg dalszy)

Relacje partnerskie i/lub rodzinne Relacje rodzinne

❑ Bliskie relacje szybko Panią /Pana męczą. ❑ Często k łócił /a
 /a się Pani/Pan z rodzeństwem.
❑ Wchodzi Pani/Pan w związki impulsywnie, podobnie jak ❑ Był /a Pani/Pan często karana/y bądź bita/y.
 /a Pani/Pan
i kończy je Pani/P
Pani/Pan.
an. ❑ Konflikty sprawiały, że Pani/Pan kontakt z członkami
❑ Z powodu doświadczanych objawów trudno Pani/Panu rodziny był ograniczony.
wejść w równoprawny związek. ❑ Dłużej niż to przyjęte potrzebował /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan wsparcia
❑ W relacji partnerskiej do świadcza Pani/Pan licznych rodziców.

problemów; często dochodzi do k łótni, brakuje ❑ Inne:

intymnych kontaktów.
❑ Rozwiódł /od
 /odła się Pani/Pan, zaś objawy ADHD były
 jednym z czynników, doprowadziły do takiego
czynników, które doprowadzi
obrotu spraw.  
❑ Doświadczane objawy sprawiają, że ma Pani/Pan
problemy w życiu seksualnym.
❑ Wskutek objawów ADHD trudno jest Pani/Panu
wywiązywać się z obowiązków rodzicielskich.
❑ Ma Pani/Pan problemy w prowadzeniu domu i/lub spraw
administracyjnych.
❑ Ma Pani/Pan problemy finansowe lub k łopoty
wynikające z uprawiania hazardu.
❑ Obawia się Pani/Pan wchodzić w bliskie relacje z innymi
(co sprawia, że nie wykazuje Pani/Pan inicjatywy w tym
obszarze życia).
❑ Inne:

Życie społeczne Życie społeczne

❑ Relacje społeczne szybko Panią /Pana męczą. ❑ Miał /a Pani/Pan problemy z utrzymywaniem dobrych
 /a Pani/Pan
❑ Ma Pani/Pan problemy z utrzymywaniem dobrych kontaktów z innymi.
kontaktów z innymi. ❑ Zdarzały się Pani/Panu k łótnie z powodu nieporozumień.
❑ Zdarzają się Pani/Panu k łótnie z powodu nieporozumień. ❑ Było Pani/Panu trudno nawiązywać nowe kontakty.
❑ Jest Pani/Panu trudno nawiązywać nowe relacje. ❑ Złe doświadczenia powodowały, że nie wyrażał /a /a Pani/
❑ Złe doświadczenia powodują, że nie wyraża Pani/Pan Pan swoich przekonań i potrzeb.
swoich przekonań i potrzeb. ❑ Miał /a Pani/Pan niewielu przyjaciół.
 /a Pani/Pan
❑ Nie zważa Pani/Pan na innych (np. nie wysy ła Pani/Pan ❑ Często Pani/Panu dokuczano.
pocztówek okolicznościowych, rzadko okazuje Pani/P
Pani/Panan ❑ Wykluczano Panią /Pana z grup
grup rówieśniczych.
współczucie, nie dzwoni
dz woni Pani/Pan do znajomych itp.). ❑ Dokuczał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan innym dzieciom.
dzieciom.
❑ Inne: ❑ Inne:

   

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   )(
 

Wiek dorosły (ci ąg dalszy) Dzieciństwo i okres dorastania (ci ąg dalszy)

Czas wolny / zainteresowania Czas wolny / zainteresowania

❑ Nie potrafi się Pani/Pan odprężyć. ❑ Nie potrafił /a
 /a się Pani/Pan odprężyć.
❑  Żeby się odprężyć, musi Pani/P
Pani/Pan
an bardzo intensywnie ❑  Żeby się odprężyć, musiał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan bardzo
uprawiać sport. intensywnie uprawiać sport.
❑ Często ma Pani/Pan kontuzje sportowe. ❑ Często miał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan kontuzje sportowe.
sportowe.
❑ Jest Pani/Panu bardzo trudno doczyta ć do końca książk ę  ❑ Było Pani/Panu bardzo trudno doczyta ć do końca książk ę 
lub obejrzeć film. lub obejrzeć film.

❑ Ciągle coś Pani/Pan robi i przez to jest Pani/Pan ❑ Ciągle coś Pani/Pan robił /a

 /a i przez to był /a
 /a
i przepracowana
przepracowana/y/y i przemęczona/y. przemęczony/a.
❑ Zmienia Pani/Pan zainteresowania, bo Pani ą /Pana ❑ Często zmieniał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan zainteresowania,
zainteresowania, bo
szybko nudzą. dotychczasowe zajęcia szybko Panią /Pana nudzinudziły.
❑ Miewał /a
 /a Pani/Pan
Pani/Pan wypadki drogowe
drogowe lub odebrano
odebrano Pani/ ❑ Szukał /a
 /a Pani/Pan intensywnych doznań lub
Pani/Pan intensywnych
Panu prawo jazdy za ryzykowną jazdę. podejmowa ł /a
 /a ryzykowne zachowania.
zachowania.
❑ Podejmuje Pani/Pan
Pani/Pan ryzykowne
r yzykowne zachowania i/lub szuka ❑ Miał /a Pani/Pan problemy z wymiarem sprawiedliw
 /a Pani/Pan sprawiedliwo ości.
Pani/P an intensywnych doznań.
Pani/Pan ❑ Często doświadczał /a  /a Pani/Pan
Pani/Pan rozmaitych
rozmaitych „wypadków”.
❑ Ma Pani/Pan problemy z wymiarem sprawiedliwości. ❑ Inne:
❑ Doświadcza Pani/Pan epizodów niekontrolowanego
objadania się.
❑ Inne:
 

Samoocena / obraz własnej osoby Samoocena / obraz własnej osoby

❑ Często jest Pani/Pan niepewna/y siebie, bo otrzymuje ❑ Często był /a Pani/Pan niepewny siebie, bo otrzymywał /a
 /a Pani/Pan  /a
Pani/Pan krytyczne
Pani/Pan kr ytyczne uwagi od innych. Pani/Pan krytyczne uwagi od innych.
Pani/Pan
❑ Ma Pani/Pan negatywny wizerunek własny przez porażki, ❑ Miała/a Pani/Pan negatywny obraz własnej osoby z
których w przeszłości doznał /a.
 /a. powodu porażek, których w przeszłości Pani/Pan
❑ Pamięć o niepowodzeniach hamuje Pani ą /Pana przed doznawał /a.
 /a.
zaczynaniem czegoś nowego. ❑ Pamięć o niepowodze niach powstrzymywała Panią /Pana
niepowodzeniach
❑ Każda krytyka Panią /Pana druzgocze.
druzgocze. przed podejmowaniem nowych dzia łań.
❑ Jest Pani/Pan perfekcjonistk ą /perfekcjonistą. ❑ Każda krytyka była dla Pani/Pana druzgocąca.
❑ Doświadczane przez Panią /Pana objawy
objawy są źródłem ❑ Był /a Pani/Pan perfekcjonistk ą /perfekcjonistą.
 /a Pani/Pan
cierpienia. ❑ Inne:
❑ Inne:

!*   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

Wiek dorosły: Czy doświadczane objawy są źródłem istotnych

problemów, ujawniających się w co najmniej 2 obszarach życiowych? ❑ Tak / ❑Nie

Dzieciństwo: Czy doświadczane objawy były źródłem istotnych

problemów, ujawniających się w co najmniej 2 obszarach życiowych? ❑ Tak / ❑Nie

Koniec wywiadu. Przejdź do podsumowania.

Ewentualne uwagi szczegółowe:

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   !)
 

Podsumowanie objawów A i HI

Zaznacz, które kryteria zostały spełnione w części 1. i 2., a następnie

dokonaj podsumowania liczby objawów.

kryterium objawy wiek dorosły dzieciństwo

wg DSM-5

A1a A1. Pacjent/ka często nie jest w stanie adekwatnie skupić się na szczegółach lub
z braku ostrożności popełnia błędy podczas zajęć szkolnych, pracy zawodowej
lub innych aktywności.

A1b A2. Często ma trudności ze skupieniem uwagi na zadaniach lub aktywno

akty wnościach
podejmowanych w czasie wolnym.

A1c A3. Często sprawia wrażenie, jakby nie słuchał /a,

 /a, co się do niej/niego mówi.

A1d A4. Często nie w pełni stosuje się do instrukcji i ma trudności z dokończeniem
zadań szkolnych, obowiązków domowych lub służbowych.

A1e A5. Często ma trudności z organizacją zadań i aktywności.

A1f A6. Często niechętnie angażuje się w zadania wymagające dłuższego wysiłku

umysłowego, unika ich lub z  nimi zwleka.

A1g A7. Często gubi przedmioty niezbędne do realizacji zadań lub podejmowania

rozmaitych działań.

A1h A8. Często łatwo rozprasza się pod wpływem bodźców zewnętrznych.

A1i A9. Często zapomina o codziennych sprawach.

Suma kryteriów dla zaburzeń koncentracji uwagi

 / 9 /9
A2a H/I 1.
1. Pa
Pacjent/ka wykonuje ni ruchy bądź „stuka” rękoma lub nogami
niespokojne ru
albo wierci się siedząc.

A2b H/I 2. Często wstaje z miejsca w sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia

na swoim miejscu.

A2c H/I 3. Często niespokojnie porusza się po pomieszczeniu w sytuacjach, gdy jest
to zachowanie niewłaściwe (u nastolatków i dorosłych poczucie takie może
ograniczać się do subiektywnego poczucia napięcia wewnętrznego). 

A2d H/I 4. Często ma trudności w sytuacjach nieformalnych, wymagających

spokojnego zachowania.

A2e H/I 5. Często jest „w ruchu” lub działa, „jakby miał /a

 /a motorek”.
motorek”.

A2f H/I 6. Pacjentce/pacjentowi często zdarza się mówić zbyt dużo.

A2g H/I 7. Często udziela odpowiedzi pod wpływem impulsu – zanim rozmówca
dokończy pytanie.

A2h H/I 8. Często ma trudności z oczekiwaniem na swoją kolej.

A2i H/I 9. Często przerywa innym lub narzuca si ę im.

Suma kryteriów dla nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności

 / 9 /9

!!   !"#$%& 
!"#$%&  Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
 

Formularz wyników

kryterium A dzieciństwo
wg DSM-5 Czy u pacjentki/pacjenta występowały ≥3 objawy ADHD należące do
kategorii A lub H/I? ❑ Tak / ❑Nie
wiek dorosły
Czy liczba objawów A ≥5? ❑ Tak / ❑Nie
Czy liczba objawów H/I ≥5? ❑ Tak / ❑Nie

kryterium B Czy można założyć, że objawy ADHD występowały przez całe życie ❑ Tak / ❑Nie
wg DSM-5 pacjentki/pacjenta, a pierwsze symptomy stały się dostrzegalne w
wieku <12 lat?
kryteria C i D Objawy i związane z nimi problemy funkcjonalne dotycz ą ≥2
wg DSM-5 obszarów życia pacjentki/pacjenta.
Wiek dorosły ❑ Tak / ❑Nie
Dzieciństwo ❑ Tak / ❑Nie
kryterium E Objawów nie da się bardziej adekwatnie zinterpretować, odwołując ❑Nie
wg DSM-5 się do kryteriów
kr yteriów rozpoznawczych innych zaburzeń psychicznych. ❑ Tak, przez:
przez:

Czy informacje uzyskane od innych osób wskazują, że pacjentka/

pacjent spełnia kryteria diagnostyczne ADHD?
Rodzice / brat / siostra / inni cz łonkowie rodziny
rodziny..
tzn. * ❑nie dotyczy ❑ 0 ❑ 1 ❑ 2

Partnerka lub partner / bliski przyjaciel / inne bliskie osoby

tzn. * ❑nie dotyczy ❑ 0 ❑ 1 ❑ 2

Raporty szkolne ❑nie dotyczy ❑ 0 ❑ 1 ❑ 2

0 = nie wskazują / niemal nie wskazują  uwagi dodatkowe:

1 = częściowo wskazują 
2 = zdecydowanie wskazują 

Czy pacjent ❑ Nie

spełnia  Tak
kryteria ❑  314.01 ADHD
ADHD o mieszanym obrazie
obrazie klinicznym
diagnostyczne ❑  314.00 obraz kliniczny
kliniczny z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi
ADHD?** ❑  314.01 obraz kliniczny
kliniczny z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej
impulsywności

❑  314.01 ADHD o innym, swoistym obrazie klinicznym

❑  314.01 ADHD o bliżej nieokreślonym obrazie klinicznym

❑  stan częściowej remisji

Stopień  ❑  niewielki
ciężkości ❑
zaburzenia   umiarkowany
❑  znaczny

* Proszę podać, od kogo uzyskano takie informacje. ** Jeśli prezentacja kliniczna ADHD w dzieciństwie różni się od charakterystyki tego
problemu medycznego w wieku dorosłym – wówczas rozpoznaje się rodzaj zaburzenia aktualnie stwierdzany u dorosłego pacjenta.

!"#$%&
!"#$%&   Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych   !"
 
POLSKI

/01234