Sks Hastane-Surum 6.1 (Excell)

SKS-Hastane
(Sürüm 6)
KURUMSAL HİZMETLER
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER
1
2
3
4
SAĞLIK HİZMETLERİ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
DESTEK HİZMETLERİ
1
2
3
4
5
6
7
GÖSTERGE YÖNETİMİ
1
SKS-Hastane
(Sürüm 6)
KURUMSAL HİZMETLER
Kurumsal Yapı
Kalite Yö netimi
Dokü man Yö netimi
Risk Yö netimi
Kurumsal Verimlilik
İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi
Afet ve Acil Durum Yö netimi
Kimyasal, Biyolojik, Radyolojik ve Nü kleer (KBRN) Tehlikelerin Yö netimi
Eğ itim Yö netimi
Sosyal Sorumluluk
HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER
Hasta Deneyimi
Hizmete Erişim
Yaşam Sonu Hizmetler
Sağ lıklı Çalışma Yaşamı
SAĞLIK HİZMETLERİ
Hasta Bakımı
İlaç Yö netimi
Enfeksiyonların Ö nlenmesi ve Kontrolü
Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hizmetleri
Transfü zyon Hizmetleri
Terapö tik Aferez Hizmetleri
Radyasyon Gü venliğ i
Acil Servis
Ameliyathane
Yoğ un Bakım Ü nitesi
Yenidoğ an Yoğ un Bakım Ü nitesi
Doğ um Hizmetleri
Diyaliz Ü nitesi
Psikiyatri Hizmetleri
Toplum Ruh Sağ lığ ı Hizmetleri (TRSH)
Biyokimya Laboratuvarı
Mikrobiyoloji Laboratuvarı
Patoloji Laboratuvarı
Doku Tipleme Laboratuvarı
Kemoterapi Hizmetleri
Organ ve Doku Nakli Hizmetleri
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hizmetleri
Palyatif Bakım Kliniğ i
Evde Sağ lık Hizmetleri
DESTEK HİZMETLERİ
Tesis Yö netimi
Otelcilik Hizmetleri
Bilgi Yö netim Sistemi
Malzeme ve Cihaz Yö netimi
Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
Atık Yö netimi
Dış Kaynak Kullanımı
GÖSTERGE YÖNETİMİ
Gö stergelerin İzlenmesi
ANA
SAYFA KURUMSAL YAPI
o Kurumsal amaçlara ulaşmak için gö rev, yetki, sorumluluklar ile iletişim mekanizmalarının
o Hastanenin iş akışının belirlenmiş bir organizasyon yapısı içinde yü rü tü lmesi ve denetlen
o Hastanede sunulan sağ lık hizmetleri ve diğ er destek hizmetlerinin, sadece ü lke mevzuatı
Amaç sunulması ile bu hususun etkin şekilde kontrolü ve izlenebilirliğ inin sağ lanması
o Hastanenin temel politika ve değ erlerinin belirlenmesi suretiyle kurumun faaliyetleri ve s
çalışanlara rehberlik edecek ilkelerin tanımlanması
o Hastanede kurumsal iletişim faaliyetlerinin kurum amaç ve hedefleri doğ rultusunda etkin
Kod Standart Kod
Hastanenin misyon, vizyon ve değerleri KKU01.01

açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.
KKU01
Rehberlik:
Değ erler, hastanenin gerçekleştireceğ i tü m
faaliyetlerde temel alacağ ı ilke ve kuralları
ifade etmektedir. KKU01.02
KKU02.01
Kurumsal amaç ve hedefler
KKU02 belirlenmelidir.
KKU02.02
KKU03 Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içere
KKU04.01
KKU04 Hastane faaliyetlerinin tamamını

kapsayacak şekilde bir organizasyon
ÇEKİRDEK yapısı oluşturulmalıdır.
KKU04.02
KKU04.03
KKU05.01
Organizasyon yapısı kapsamında tüm

KKU05 birimlerin ve çalışanların görev, yetki
ve sorumlulukları tanımlanmalıdır. KKU05.02
KKU05.03
KKU05.04
KKU05.05
KKU05.06
KKU06.01
Klinik yönetişim ile ilgili süreçler

KKU06 tanımlanmalıdır. KKU06.02
Klinik yönetişim ile ilgili süreçler
KKU06 tanımlanmalıdır.
KKU06.03
KKU06.04
KKU07.01
Kurumsal iletişim stratejileri

tanımlanmalıdır.
Rehberlik:
Kurumsal İletişim: Ü retim ve yö netim sü reci
içinde; kurumu oluşturan bö lü m ve ö geler
arasında bilgi akışı, motivasyon, bü tü nleşme,
eğ itim, karar alma ve denetim gibi
fonksiyonların sağ lanması amacı ile belli KKU07.02
KKU07 kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış
hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum
itibarını gö zeterek sü rdü rü len iletişim
sü recidir.
KKU07.03
KKU07.04
KKU08.01
Hastanenin elektronik ortamda

KKU08 tanıtımına ve toplumun
bilgilendirilmesine yönelik çalışma
yapılmalıdır. KKU08.02
RUMSAL YAPI
uluklar ile iletişim mekanizmalarının tanımlanması

apısı içinde yü rü tü lmesi ve denetlenmesinin sağ lanması
hizmetlerinin, sadece ü lke mevzuatı kapsamında yetkilendirilmiş kişi ve kurumlarca
nebilirliğ inin sağ lanması
si suretiyle kurumun faaliyetleri ve stratejik kararları noktasında yö neticilere ve
maç ve hedefleri doğ rultusunda etkin şekilde yü rü tü lmesinin sağ lanmasıdır.
Değerlendirme Ölçütü Puan
Hastane, misyon, vizyon ve değ erlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.
30
Misyon, vizyon ve değ erler çalışanlar ile paylaşılmalı, konu ile ilgili
çalışanlara yö nelik farkındalık eğ itimleri dü zenlenmelidir.
Misyon, vizyon ve değ erler paralelinde, hastane amaç ve hedefleri

belirlenmelidir.
o Hastanenin amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre

faktö rleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun ö zellikleri ve geri
bildirimleri dikkate alınmalıdır.
o Tıbbi ve idari bö lü mlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel
politika ve değ erleri ile uyumlu olmalıdır.
40
Rehberlik:
İç çevre faktö rleri, insan kaynakları, finansal durum, bü yü klü k,
hizmet çeşitliliğ i, yapısal koşullar gibi etkenleri ifade etmektedir.
Dış çevre faktö rleri, ekonomik çevre, hukuki çevre, kamusal
ilişkiler, toplumun sağ lık yapısı, tedarikçiler, rakipler gibi etkenleri
ifade etmektedir.
Hastane faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum
bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.
yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır. 30
Organizasyon yapısı, kurumun misyon, vizyon, amaç ve hedefleri

doğ rultusunda, kurumsal ve klinik yö netişim ile ilgili
sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı ve kurum
faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.
Rehberlik:
Klinik yö netişim, sü rekli iyileştirmeye dayalı ö rgü t kü ltü rü nü
destekleyen bir klinik liderlik varlığ ında, hasta bakım sü recindeki
bü tü n aktö rlerin katılımları ve ortak çabaları ile oluşturulan ve
klinik bakımda mü kemmeliğ i hedefleyen yapı ya da dü zendir.
Klinik yö netişimin yapı taşları aşağ ıda tanımlanmıştır:
o Klinik denetim
o Klinik risk yö netimi
o Kalite gü vencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim
50
Organizasyon yapısı en ü st yö netim kademesinden en alt birime

kadar dikey ve yatay tü m ilişkileri gö sterecek şekilde
tanımlanmalıdır.
Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağ ıdaki konular

tanımlanmalıdır:
o Sorumluluk ve ilişkiler
o Dikey ve yatay koordinasyon ve entegrasyon noktaları
o Gerektiğ inde yetki devrinin nasıl yapılacağ ı
Hastane organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gö steren

gü ncel organizasyon şeması oluşturulmalıdır.
Gö rev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde

oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde
dü zenlenmelidir.
Gö rev tanımları asgari aşağ ıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Gö rev adı
o Amir ve ü st amirler
o Gö rev devri (herhangi bir nedenle gö revinde olmadığ ı
durumlarda, gö revlerini yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Gö rev amacı
o Temel iş ve sorumluluklar
o Yetkiler
o Sağ lık meslekleri için etik ilkeler
Gö rev tanımları, ilgili birimdeki tü m sü reçleri kapsayacak şekilde 30

etik ilkeler ve ekip anlayışı içerisinde tanımlanmalıdır.
Gö rev dağ ılımında çatışma yaşanması durumunda izlenecek yol

tanımlanmalıdır.
Birim ya da kişilere verilen yetki ve sorumluluklar denkliğ i

sağ lanmalıdır.
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular

belirlenmelidir.
Organizasyon yapısında yer alan tü m birimlerde hastane politika,

prosedü r, sü reç ve planlarının uygulanması sağ lanmalıdır.
Klinik yö netişim kapsamında hasta bakım kalitesinin

iyileştirilmesine ilişkin asgari aşağ ıdaki sü reçler tanımlanmalı ve
uygulanmalıdır:
o Klinik sü reçlerin denetimi

o Klinik risklerin yö netimi
o Kalite gü vencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim
Hastane tarafından belirlenen hasta bakım prosedü rleri ve ulusal ya

da hastane tarafından kabul edilmiş klinik protokollerin uygulanma 40
durumu denetlenmelidir.
40
Bakanlıkça belirlenen klinik kalite gö stergelerine ilişkin sonuçlar

izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
Kurumsal ve bireysel dü zeyde klinik uygulamaların

iyileştirilmesine yö nelik ihtiyaçlar tespit edilmeli, gerekli eğ itim,
araştırma ve tecrü be ortamının oluşturulması sağ lanmalıdır.
Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.
Hedef kitle tanımlanırken; hastane tü rü , bü yü klü ğ ü , hasta profili,

bö lgesel ö zellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile
temel politika ve değ erler dikkate alınmalıdır.
Rehberlik:
Hedef kitle, hastane içinde ve hastane dışındaki iletişim
paydaşlarını (hastane çalışanları, hasta ve yakınları, dış tedarikçiler,
diğ er kamu kurumları, ö zel kurum ve kuruluşlar gibi) ifade
etmektedir.
Kurum içi hedef kitleye yö nelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu

kurallar asgari aşağ ıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hastaneyi oluşturan bö lü m ve ö geler arasında bilgi ve karar akışı

o Değ erlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı 30
o Eğ itim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğ in sahiplenilmesine
yö nelik faaliyetlerde iletişim
Kurum dışı hedef kitleye yö nelik iletişim kuralları belirlenmeli ve

bu kurallar asgari aşağ ıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hasta ve yakını, dış tedarikçi, diğ er kamu kurumları gibi dış

paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Hastane çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı ve tedavi sü recinde bilgilendirilmesi
Çalışanların memnuniyeti ve motivasyonunu artırmak, kurum
kü ltü rü nü yerleştirmek, kurumsal aidiyet duygusunu geliştirmek
için ü st yö netim ile çalışanlar arasındaki iletişim ve işbirliğ ini
artırıcı çalışmalar yapılmalıdır.
Hastanenin web sitesi olmalıdır.
Web sitesi etkin bir şekilde yö netilmeli, gü ncel ve yeterli bilgi

içermeli, kolay erişilebilir ve kullanılabilir olmalıdır.
Web sitesinde asgari aşağ ıdaki bilgiler olmalıdır:

o Organizasyon yapısı
o Hastane misyon, vizyon ve değ erleri
o Hastane kalite yö netim birimi ve çalışmaları
o Toplu taşıma seçeneklerini de içerecek şekilde hastaneye ulaşım
bilgileri
* Şehir dışından (havaalanı, otogar, tren garından) gelen hastalar
için hastaneye ulaşım bilgileri
o Hastane iletişim bilgileri 30
o Hastanenin hizmet verdiğ i bö lü m ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin
spesifik ilgi alanları
o Acil sağ lık hizmetleri
o Varsa ö zellikli hizmetlere (ö zellikli tıbbi donanım ya da tecrü be
gerektiren işlemler) yö nelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Radyoloji ve laboratuvar tetkik sonuçlarına ulaşım alanı
o Çalışanların, hastaların ve yakınlarının gö rü şlerini bildirebileceğ i
alanlar
o Ziyaret saatleri, ziyaretçilerin ve refakatçilerin uyması gereken
kurallar
o Koruyucu sağ lık ve sağ lığ ın geliştirilmesine yö nelik etkinlikler
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri
KALİTE YÖNETİMİ
ANA o Kalite yö netim yapılanmasının oluşturulması
SAYFA o Tü m çalışanların kalite iyileştirme faaliyetlerindeki rol ve sorumluluklarının tanımlanmas
Amaç o Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yü rü tü lmesi ve koordinasyonu
o Kalitenin sü rekli iyileştirilmesinin sağ lanmasıdır.
Kod Standart Kod
Hastane kalite politikası oluşturulmalıdır. KKY01.01

KKY01 Rehberlik:
ÇEKİRDEK Kalite politikası, bir kuruluşun ü st
yö netimince resmi olarak beyan edilen kalite
ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğ un
sü rekli olarak sağ lanmasına yö nelik
taahhü dü dü r.
KKY01.02
KKY02.01
KKY02.02
KKY02.03
KKY02
Kalite yönetim sisteminin yapısı
tanımlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
KKY02
Kalite yönetim sisteminin yapısı
tanımlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
KKY02.04
KKY03.01
KKY03 SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm

kalite sorumluları belirlenmelidir. KKY03.02
ÇEKİRDEK
KKY03.03
KKY04.01
KKY04.02
KKY04
SKS’ye ilişkin öz değerlendirme
yapılmalıdır.
ÇEKİRDEK
KKY04.03
KKY04.04
KKY05.01
Hastane yönetimi, hizmet sunumuna

yönelik bölüm kalite sorumluları ve
KKY05 KKY05.02
bölüm yöneticileri ile değerlendirme
toplantıları yapmalıdır.
KKY05.03
KKY06.01
KKY06.02
Kalite yönetiminin etkinliğinin

KKY06 sağlanması amacıyla komiteler
oluşturulmalıdır.
KKY06.03
KKY06.04
KKY06.05
KKY06.06
KKY07
Hasta güvenliği komitesi bulunmalıdır. KKY07.01
ÇEKİRDEK
Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi

bulunmalıdır.
KKY08 Rehberlik:
Bü nyesinde iş sağ lığ ı ve gü venliği kurulu KKY08.01
ÇEKİRDEK
bulunan hastanelerde çalışan sağ lığ ı ve
gü venliğ i alanındaki sorumluluklar bu kurul
tarafından yü rü tü lü r.
KKY09
Eğitim komitesi bulunmalıdır. KKY09.01
ÇEKİRDEK
KKY10
Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır. KKY10.01
ÇEKİRDEK
Komite toplantılarının yönetimine ilişkin

düzenlemeler yapılmalıdır. KKY11.01
KKY11 Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler,
gerektiğ inde diğ er komite, komisyon, kurul
gibi yapılarla entegre çalışabilir.
KKY11.02
KKY12.01
KKY12.02
KKY12 Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik
kalite iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KKY12.03
KKY13 Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve
KKY14.01
KKY14 Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.
KKY14.02
LİTE YÖNETİMİ
ol ve sorumluluklarının tanımlanması
mesi ve koordinasyonu
Ü st yö netim, aşağ ıdaki hususlara yö nelik taahhü tlerini içeren bir

kalite politikası oluşturmalıdır:
o Hastanenin amaçlarına ve amaçları doğ rultusunda oluşturulan

stratejik hedeflerine uygunluğ u
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve dü zenli olarak gö zden
geçirilmesi
o Kalite yö netim sisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve 50
sü rekliliğ inin sağ lanması
o Kalite yö netim sisteminin etkinliğ inin sü rekli iyileştirilmesi
Hastane kalite politikası ü st yö netim tarafından onaylanmalı,

yö netimin değ işmesi durumunda yeniden gö zden geçirilerek
taahhü t yenilenmelidir.
Kalite yö netimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar

tanımlanmalıdır.
Kalite yö netim yapısına ilişkin gö rev, yetki ve sorumluluklar

tanımlanmalıdır.
Kalite direktö rlü ğ ü oluşturulmalıdır.
o Kalite direktö rlü ğ ü nü n çalışma ofisi olmalıdır.

o Kalite direktö rlü ğ ü nde çalışacak personel sayısı, ilgili hastanenin
bü yü klü ğ ü ve ö zelliğ ine gö re yö netici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite direktö rlü ğ ü nde çalışan personel, kalite yö netimi, hasta
gü venliğ i, dokü mantasyon gibi konularda eğ itim almış olmalıdır.
o Kalite direktö rü belirlenmelidir.
Kalite direktö rlü ğ ü nü n gö rev alanı tanımlanmalıdır. 50

50
Kalite direktö rlü ğ ü ;

o SKS çerçevesinde yü rü tü len çalışmaların koordinasyonunu
sağ lamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yö nelik çalışmaları takip etmelidir.
o Ö z değ erlendirmeleri yö netmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin sü reçleri yö netmelidir.
o Risk yö netimine ilişkin sü reçleri yö netmelidir.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerilerinin
ö lçü lmesine yö nelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket
sonuçlarının değ erlendirilmesi, anket sonuçlarına yö nelik
iyileştirme çalışmaları gibi) yö netmelidir.
o SKS çerçevesinde dokü manların yö netimini sağ lamalıdır.
o Kalite gö stergelerine yö nelik sü reçleri yö netmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere ü ye olarak katılmalıdır.
Bö lü m kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.
Sorumlular, kalite direktö rü ile koordineli çalışmalıdır. 50
Sorumlular bö lü mlerinde yü rü tü len dü zeltici-ö nleyici faaliyetleri

takip etmelidir.
SKS'ye ilişkin ö z değ erlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde

ve dü zenli aralıklarla yapılmalıdır.
Ö z değ erlendirme ö ncesinde sü rece ilişkin plan yapılmalıdır.
o Ö z değ erlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.

o Ö z değ erlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Bö lü mler ö z değ erlendirme takvimi hakkında ö nceden
bilgilendirilmelidir. 50
o Ö z değ erlendirme tü m SKS bö lü mlerini kapsamalıdır.
Planlanan sü reçler doğ rultusunda ö z değ erlendirme yapılmalıdır.

Ü st yö netim ö z değ erlendirme sonucunda tespit edilen
uygunsuzluklara yö nelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme
çalışmaları yapılmalıdır.
Dü zenli aralıklarla ve işleyişe bağ lı olarak ihtiyaç duyulduğ unda

değ erlendirme toplantıları yapılmalıdır.
Değ erlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler

doğ rultusunda yü rü tü len faaliyetler, ö z değ erlendirmeler ve kalite 30
sü reçleri değ erlendirilmelidir.
Değ erlendirme toplantıları sonucunda gerekli gö rü len iyileştirme

çalışmaları planlanmalıdır.
Kalite yö netiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulacak komiteler

belirlenmelidir.
o Kalite yö netimi kapsamında asgari aşağ ıda belirtilen komiteler

oluşturulmalıdır:
* Hasta gü venliğ i komitesi
* Çalışan sağ lığ ı ve gü venliğ i komitesi
* Eğ itim komitesi
* Tesis gü venliğ i komitesi
Komitelerde gö rev alacak kişilerin niteliğ i ve sayısı, hizmet sunulan

alanın bü yü klü ğ ü ve hizmetlerin çeşitliliğ i dikkate alınarak yö netim
tarafından belirlenmelidir.
o Her komitede yö netimden en az bir kişi bulunmalıdır.
40
Komite ü yelerinin gö rev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki
alanları belirlenmelidir.
Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğ inde ilgili
mevzuatlar kapsamında kurulan diğ er komite, komisyon, kurul gibi
yapılarla entegre çalışabilir.
Komiteler, dü zenli aralıklarla yılda en az dö rt kez ve gerektiğ inde

toplanmalıdır.
Komiteler, gö rev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını
izlemelidir.
Komiteler, gö rev alanı ile ilgili gerekli eğ itim faaliyetlerini

belirlemelidir.
Komitenin gö rev alanı asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde

tanımlanmalıdır:
o Hastaların doğ ru kimliklendirilmesi

o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağ lanması
o İlaç gü venliğ inin sağ lanması
o Radyasyon gü venliğ inin sağ lanması
o Dü şmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması 50
o Gü venli cerrahi uygulamalarının sağ lanması
o Tıbbi cihaz gü venliğ inin sağ lanması
o Hasta mahremiyetinin sağ lanması
o Hastaların gü venli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağ lık çalışanları arasında gü venli
bir şekilde devredilmesi
o Bilgi gü venliğ inin sağ lanması
o Enfeksiyonların ö nlenmesi
o Laboratuvarda hasta gü venliğ inin sağ lanması

tanımlanmalıdır:
o Çalışanların zarar gö rme risklerinin azaltılması 50

o Riskli alanlarda çalışanlara yö nelik gerekli ö nlemlerin alınması
o Şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması
o Kesici delici alet yaralanmasına yö nelik risklerin azaltılması
o Kan ve vü cut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması
o Sağ lık tarama programının hazırlanması, takibi
Komite, eğ itim faaliyetlerini planlanmalı ve eğ itimlerin

gerçekleştirilmesini sağ lamalıdır.
Komitenin gö rev alanı asgari aşağ ıdaki konuları içermelidir:

o Sağ lıkta kalite standartları eğ itimleri 50
o Hizmet içi eğ itimler
o Uyum eğ itimleri
o Hastalara yö nelik eğ itimler
tanımlanmalıdır:
o Bina turlarından elde edilen verilerin değ erlendirilmesi

o Hastane alt yapı gü venliğ inin sağ lanması 50
o Kurumda can ve mal gü venliğ inin sağ lanması
o Afet ve acil durum yö netimi çalışmaları
o Atık yö netimi çalışmaları
o Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planları ve
kalibrasyonlarının yapılması
o Tehlikeli maddelerin yö netimi
Katılımcılar toplantı ö ncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari

aşağ ıdaki konuları kapsamalıdır:
o Toplantı yö neticisi ve katılımcıları 10

o Toplantı gü ndemi ve sü resi
o Toplantı yeri ve zamanı
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır.
Gerçekleştirilen kalite iyileştirme çalışmalarının kayıtları

tutulmalıdır.
Gerekli durumlarda, dü zeltici-ö nleyici faaliyetlerin izlenmesine

yö nelik dü zenleme bulunmalıdır.
30
Rehberlik:
Uygunsuzluklara yö nelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması
gerektiğ inde dü zeltici-ö nleyici faaliyet kapsamında ele alınabilir.
Dü zeltici-ö nleyici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar hastane

tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve
izlenmelidir.
nımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir. 30

Tanıtım kartları, standart bir tasarımda ve fotoğ raflı olmalı,
çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.
Rehberlik: 10
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili gö z ö nü nde
bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.
Tanıtım kartları çalışma sü resince takılmalıdır.

ANA
SAYFA DOKÜMAN YÖNETİMİ
Hastanede;
o Uygulamalara ait sü reçlerin planlanması ve yazılı hale getirilmesi
Amaç o Uygulamaların yazılı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi
o Kalite çalışmalarının etkin şekilde yö netilmesinin sağ lanmasıdır.
Kod Standart Kod
KDY01.01
KDY01 Hastanede kalite yönetimi kapsamında

oluşturulan dokümanlara yönelik
düzenleme yapılmalıdır. KDY01.02
KDY01.03
KDY01.04
KDY01.05
KDY02.01
KDY02.02
Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan
dokümanlar güncel olmalıdır.
KDY02.03
KDY03.01
Dış kaynaklı dokümanlara yönelik
KDY03 düzenleme yapılmalıdır.
KDY03.02
KDY04.01
KDY04.02
Panolara asılan dokümanlara yönelik

düzenleme yapılmalıdır.
KDY04
KDY04.02
Panolara asılan dokümanlara yönelik

KDY04
KDY04.03
KDY04.04
KDY04.05
KDY05 Fiziksel ya da elektronik imzalı dokümanların arşivlenmesi, muhafazası ve imhası ile

ÜMAN YÖNETİMİ
e getirilmesi
etirilmesi
lanmasıdır.
Dokü man yö netimi ile ilgili sü reçler asgari aşağ ıdaki konuları
kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Dokü man ihtiyacının belirlenmesi

o Dokü manların;
* Hazırlanması
* Kontrolü
* Onaylanması
* Dağ ıtılması ve duyurulması
* Gü ncellenmesi
* Muhafazası
* Kullanımdan kaldırılması
* İmhası
o Dış kaynaklı dokü manların yö netimi
Dokü manların biçimi ve dü zeni dokü man tü rü bazında belirlenmeli,

hastane hizmet kapsamı içinde oluşturulan tü m dokü manlarda bu
biçim ve dü zene uygun hareket edilmelidir.
30
o Dış kaynak kullanımı yoluyla sunulan hizmetlere ilişkin

dokü manlar da hastane tarafından belirlenen biçim ve dü zene
uygun olmalı ve hastane adına yayınlanmalıdır.
Dokü manların hazırlanması, kontrolü ve onaylanmasından sorumlu

kişiler tanımlanmalıdır.
o Kalite yö netimi kapsamında oluşturulan dokü manlar ü st yö netim

tarafından onaylanmalıdır.
Dokü man yö netim sistemi kapsamında kullanılan tü m dokü manları
içeren bir liste bulunmalıdır.
İlgili çalışanlara, dokü manlara yö nelik gerekli eğ itimler

verilmelidir.
Dokü manlar hastane tarafından belirlenen sıklıkta gö zden

geçirilmelidir.
o Gö zden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.
Dokü manda yapılan değ işiklikler kayıt altına alınmalı, gü ncelleme

bilgisi dokü man listesinde izlenebilir olmalıdır.
30
Gü ncel dokü manlara ilgili çalışanlar tarafından kolay

ulaşılabilmelidir.
o Dokü manlar intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya

olarak yayımlanmalıdır.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.
Dış kaynaklı dokü manlar belirlenmelidir.
Rehberlik:
Dış kaynaklı dokü man, kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan
ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokü mandır. 10
Dış kaynaklı dokü manlar için format şartı aranmamaktadır.
Dış kaynaklı dokü manlar orijinal formatında ve gü ncel haliyle

kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.
Hastalara yö nelik bilgilendirici dokü manların asılacağ ı alanlar

belirlenmelidir.
Dokü manların asılma kuralları belirlenmelidir.
10
o Panolarda asılacak dokü manlara yö nelik onayın nasıl ve kim
tarafından verileceğ i belirlenmelidir.
o Dokü manların panoda ne kadar sü re asılı kalacağ ı ve panodan
kaldırılmasına yö nelik sü recin nasıl yö netileceğ i tanımlanmalıdır.
o Dokü manların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.
10
Hastalara yö nelik asılan bilgilendirme dokü manları gü ncel

olmalıdır.
Panolar ve panolarda asılı dokü manlar, gö rsel olarak uygun şekilde

dü zenlenmelidir.
Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici

ilan, duyuru ve açıklamalara yö nelik kurallar belirlenmelidir.
vlenmesi, muhafazası ve imhası ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır. 10

ANA
SAYFA RİSK YÖNETİMİ
Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis ve çevre gü venliğ i ile hastanede sunulan hizmetl
Amaç veya kaynağ ında mü cadele edilerek en az seviyeye indirilmesidir.
Kod Standart Kod
KRY01.01
KRY01.02
KRY01 KRY01.03
Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve
sorumluluklar tanımlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
KRY01.04
KRY01.05
KRY02.01
KRY02
Hastanede gerçekleşebilecek risklerin KRY02.02
ÇEKİRDEK yönetilmesine ilişkin düzenleme
bulunmalıdır.
KRY02
Hastanede gerçekleşebilecek risklerin
ÇEKİRDEK yönetilmesine ilişkin düzenleme
bulunmalıdır.
KRY02.03
KRY03.01
KRY03.02
KRY03.03
KRY03
ÇEKİRDEK Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler
plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz
edilmelidir.
KRY03.04
KRY03
Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler
ÇEKİRDEK
plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz
edilmelidir.
KRY03.04
KRY03.05
KRY04
Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik iyileş
ÇEKİRDEK
KRY05 Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzen

SK YÖNETİMİ
enliğ i ile hastanede sunulan hizmetlere ilişkin tanımlanan diğ er risklerin ö nlenmesi
rilmesidir.
Hastane risk yö netim kurulu oluşturulmalıdır.
Hastane risk yö netim kurulunun sorumlulukları tanımlanmalıdır.
Risk yö netimi çalışmalarının aktif olarak yü rü tü lmesi ve

raporlanmasına yö nelik gö rev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 50
Risk yö netimi çalışmaları, kalite direktö rlü ğ ü ve ilgili komitelerle

koordineli şekilde yü rü tü lmelidir.
Bö lü mlerde gerçekleştirilen risk yö netimi çalışmalarına ilgili bö lü m

kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.
Risk yö netimi, çalışanlar ile hasta, hasta yakını ve ziyaretçilere

yö nelik asgari aşağ ıdaki sü reçler kapsamında ele alınmalıdır:
o Tıbbi sü reçler
o İdari sü reçler
o Finansal sü reçler
o Teknik sü reçler
o Tesis gü venliğ i
o Çevre gü venliğ i
o Paydaşlarla iletişim
Risk yö netimi, hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal,

biyolojik, radyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet
kaynaklı tü m riskleri içermelidir. 50
50
Risk yö netimine yö nelik dokü man asgari aşağ ıdaki konuları

kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk analizi yö ntemi
o İlgili çalışanların gö rü şlerinin alınması
o Tanımlanan risklerin raporlanması
o Tanımlanan risklerin analizi ve risk dü zeylerinin tespiti
o Gerekli iyileştirme çalışmaları
o Çalışanların eğ itimi
Risk yö netim planı, asgari aşağ ıdaki başlıkları içerecek şekilde

hazırlanmalıdır:
o İlgili sü reç, faaliyet veya unsur

o Yaşanabilecek riskler
o Risk dü zeyi
o Alınacak ö nlemler
o Sorumlular
o Ö nlemlerin alınmasına yö nelik belirlenen zaman dilimi
Riskler, bö lü m veya sü reç bazında, ilgili bö lü m sorumluları ve

çalışanlarının katılımıyla belirlenmelidir.
Risk dü zeyleri en az 3 kategoride (dü şü k, orta, yü ksek gibi)

derecelendirilmelidir.
Belirlenen risklere yö nelik risk analizleri en az iki yılda bir kez

yapılmalı ve gerektiğ inde gü ncellenmelidir.
50
50
Rehberlik;
Belirlenen aralıklar dışında risk değ erlendirmesinin tamamen veya
kısmen gü ncellenmesi gerekliliğ ine ilişkin ö rnekler:
o Hastanenin taşınması veya binalarda değ işiklik yapılması
o Hastanede uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve
ekipmanlarda değ işiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığ ı veya ramak kala olayın meydana
gelmesi
o Hasta gü venliğ i ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım sü reçlerinde meydana gelen ö nemli değ işiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değ erlere ilişkin bir mevzuat değ işikliğ i
olması
o Çalışma ortamı ö lçü mü ve sağ lık gö zetim sonuçlarına gö re gerekli
gö rü lmesi
o Hastane dışından kaynaklanan ve hastaneyi etkileyebilecek yeni
bir tehlikenin ortaya çıkması
Risk yö netim planı ve risk analizleri mesai dışı sü reçleri de

kapsamalıdır.
en aza indirilmesine yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır. 50
me çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir. 30

ANA
SAYFA KURUMSAL VERİMLİLİK
Hastanenin, etkinlik, etkililik, hasta gü venliği, sağ lıklı çalışma yaşamı, hasta odaklılık, uygunluk, hakkaniyet, zamanlılık, sü reklilik
Amaç hedeflerinden ö dü n vermeden, en az kaynak kullanımı ile hedeflere ulaşmasının sağlanmasıdır.
Kapsam Bu bö lü m kamu hastanelerinde uygulanır ve değ erlendirilir.
Kod Standart Kod Değerlendirme Ölçütü Puan
Verimlilik çalışmalarına yö nelik sorumlular belirlenmeli,

sorumluluklar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde
tanımlanmalıdır:
Hizmet süreçlerinde verimliliğin

izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik
KKV01 sorumlular ve sorumlulukları KKV01.01 o Verimlilik ile ilgili gerçekleştirilen faaliyetlerin koordinasyonu ve 40
tanımlanmalıdır. izlenmesi
o Veri toplama ve analiz çalışmaları ile iyileştirme faaliyetlerinin
koordinasyonu ve izlenmesi
o Verimlilik ö lçü mü nde kullanılacak yö ntemlerin tanımlanması
o Raporların hazırlanması ve ü st yö netime sunulması
Verimlilik ö lçü mlerine ilişkin plan oluşturulmalıdır.
Verimlilik ölçümleri bir plan dahilinde

KKV02 KKV02.01 30
gerçekleştirilmelidir. o Ö lçü m periyotları alana ö zgü olarak belirlenmelidir.
o Verimlilik ö lçü mleri plan dahilinde gerçekleştirilmeli, en az yılda
bir kez sonuçlar analiz edilmelidir.
Asgari aşağ ıdaki konulara yö nelik verimlilik ö lçü mleri yapılmalıdır:
o İlaç
o Tıbbi Sarf ve Malzeme
KKV03.01 o Tetkik ve Teşhis Hizmetleri
o İnsan Kaynakları
Verimlilik ölçümü yapılacak alanlar ile o Enerji Kullanımı
KKV03 o Tesis Kullanımı (klinikler, ameliyathane, yoğ un bakım ü niteleri, 30
ölçüm metodları tanımlanmalıdır.
laboratuvarlar ve depolar gibi)
o Tıbbi Cihaz
o Zaman Yö netimi
o Bü tçe
Verimlilik ö lçü m ve analizi, istatistiksel analizler, oran analizi,

KKV03.02 regresyon analizi, veri zarflama analizi gibi gü ncel bilimsel
yö ntemler kullanılarak gerçekleştirilmelidir.
Yılda en az bir kez, verimlilik ile ilgili belirlenen her bir konu başlığı
için, hastanenin gü çlü ve zayıf yö nleri ile fırsat ve tehditlerini
tanımlamaya yö nelik çalışma yapılmalıdır.
KKV04.01 o Verimliliği azaltan nedenler ve kaynakların gereksiz kullanım

Belirlenen her bir konu başlığı ile ilgili durumu tespit edilmelidir.
KKV04 mevcut durum analizi yapılmalıdır. o Mevcut durum analizi sırasında ilgili çalışanlar ve yö neticilerin 30
gö rü şleri alınmalıdır.
o Verimlilik ö lçü m sonuçları ve konuyla ilgili elde edilebilen diğer
yardımcı veriler de kullanılmalıdır.
Mevcut durum analizine ilişkin rapor oluşturularak ü st yö netime

KKV04.02 sunulmalıdır.
Verimlilik ö lçü mlerine yö nelik analiz sonuçları doğrultusunda

KKV05.01 iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
KKV05 Verimliliğin artırılmasına yönelik 40
faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetlerinin etkinliği
KKV05.02 değerlendirilmelidir.
ANA
SAYFA İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEM
Hastanede;
o Hasta ve çalışanların gü venliğ ini tehdit edebilecek, gerçekleşmek ü zereyken son anda ger
Amaç istenmeyen olayların bildirilmesini sağ lamak
o Bu olayları izlemek
o Bildirimlerin sonucunda bu olaylara yö nelik gerekli ö nlemlerin alınmasını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
KİO01.01
KİO01.02
KİO01 İstenmeyen olay bildirim sistemi

kurulmalıdır. KİO01.03
ÇEKİRDEK
KİO01.04
KİO01.05
KİO01.06
KİO02 Sistem, çalışanların kendilerini güvende KİO02.01

hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.
KİO03 İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili KİO03.01

çalışanlara eğitim verilmelidir.
KİO04.01
İstenmeyen olay bildirim sistemine

KİO04 yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz
ÇEKİRDEK sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları
yapılmalıdır.
KİO04.02
İstenmeyen olay bildirim sistemine
KİO04
yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz
sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları
ÇEKİRDEK yapılmalıdır.
KİO04.03
KİO04.04
Çalışanların bildirim sistemi ile ilgili görüş ve önerileri alınmalı ve bu kapsamda çalı
KİO05
bildirimlerde bulunulmalıdır.
OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ
erçekleşmek ü zereyken son anda gerçekleşmeyen (ramak kala) ya da gerçekleşen
ö nlemlerin alınmasını sağ lamaktır.
Sistem, hasta ve çalışanların gü venliğ ine yö nelik ramak kala ya da

gerçekleşen her tü rlü istenmeyen olayı kapsayacak şekilde
dü zenlenmelidir.
o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında

analizinin yapılması sağ lanmalıdır.
Sistem, "Hasta Gü venliğ i" ve "Çalışan Gü venliğ i" olmak ü zere iki ayrı
modü lde ele alınmalıdır.
Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya
basılı formlar ü zerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı
olabileceğ i gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yö ntemi de
içerecek şekilde kurgulanabilir.
o Ana modü llerin altında ilaç gü venliğ i, kesici delici alet
yaralanmaları gibi alt modü ller yer alabilir.
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin sü reçler ile her bir sü recin 50

işleyişine yö nelik basamaklar tanımlanmalıdır.
Analiz ve raporlama sü reçlerine yö nelik sorumlular belirlenmelidir.

Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve
kullanıcı dostu olmalıdır.
Bildirim formları, asgari aşağ ıdaki başlıklarda bilgi alınmasına

yö nelik olarak dü zenlenmelidir:
o Olayın konusu
o Olayın gelişim sü reci
o Olaya ilişkin varsa gö rü ş ve ö neriler
Rehberlik:
"Olayın Konusu" başlığ ı için bildirim yapan kişinin hata
sınıflandırma sistemini kullanarak (olay HSS'de tanımlanmış ise)
kodlama yapması istenebilir. "Olayın Gelişim Sü reci" başlığ ı ise
bildirim yapan kişinin olayı kendi cü mleleri ile anlatmasına izin
verecek şekilde dü zenlenmelidir.
Bildirim sü recinde, ilgili kullanıcının gizlilik yö nü nde talebi olması

durumunda, ö zellikle raporlama ve raporların paylaşılması 30
aşamalarına yö nelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır.
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğ itimler tü m hastane

çalışanlarını ve asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde
planlanmalıdır:
o İstenmeyen olay bildirim sistemi'nin amacı, ö nemi ve

sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliğ i ve gü venliğ i
o Sistemin odağ ı olan hatalardan ö ğ renme ve sü rekli iyileştirme 40
kü ltü rü
o İstenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen
olaylar
o Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağ ı
o Bildirimlerin nasıl değ erlendirildiğ i ve analiz edildiğ ine ilişkin
genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve
hasta yakınının nasıl bilgilendirileceğ i
Sisteme yapılan bildirimler değ erlendirilmeli ve olay bazında kö k

neden analizi yapılmalıdır.
50
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri dü zenli aralıklarla
tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değ erlendirilmelidir.
50
Tespit edilen olumsuzluklara yö nelik gerekli dü zeltici-ö nleyici
faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.
Gerçekleştirilen dü zeltici-ö nleyici faaliyetler hakkında ilgili

çalışanlar bilgilendirilmelidir.
ileri alınmalı ve bu kapsamda çalışanlara düzenli aralıklarla geri

30
ANA
SAYFA AFET VE ACİL DURUM YÖNETİMİ
o Hastanede karşılaşılabilecek olağ an dışı mü dahale, mü cadele, ilkyardım veya tahliye gere
fiziksel unsurların zarar gö rmemesi ya da gö recekleri zararın en aza indirilmesi
o Hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında mü dahalenin en hız
Amaç gerekliliklerin tanımlanması
o Hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski veya eyleminin sö z konusu olduğ u durumlard
o Hastanede gö revli personele yö nelik şiddet riski varlığ ında ya da şiddet uygulanması hali
Kod Standart Kod
KAD01.01
Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev,
KAD01 yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KAD01.02
Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk

KAD02 değerlendirmesi yapılmalıdır. KAD02.01
KAD02 Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk KAD02.01
değerlendirmesi yapılmalıdır.
KAD03.01
KAD03 Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.
KAD03.02
KAD04.01
KAD04.02
Hastane acil durum plan krokileri

KAD04 bulunmalıdır.
KAD04.03
Hastane acil durum plan krokileri
KAD04 bulunmalıdır.
KAD04.03
KAD04.04
KAD05.01
Tesisin afet ve acil durumlarda

KAD05 tahliyesine yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
KAD05.02
KAD05.03
KAD05.04
Hastanede görevli tüm çalışanlara afet ve

acil durum planına yönelik eğitim
KAD06 verilmelidir. KAD06.01
(Bkz: Eğitim Yönetimi Bölümü)

Hastanede görevli tüm çalışanlara afet ve
acil durum planına yönelik eğitim
KAD06 verilmelidir. KAD06.01
(Bkz: Eğitim Yönetimi Bölümü)
KAD07
Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır. KAD07.01
ÇEKİRDEK
KAD08.01
KAD08.02
KAD08.02
KAD08.03
Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme

yapılmalıdır.
KAD08.04
Rehberlik:
KAD08 Mavi kod; hastanede karşılaşılacak solunum
veya kardiyak arrest durumlarında,
mü dahalenin en hızlı ve etkin şekilde
yapılmasına yö nelik oluşturulan acil uyarı
kodudur.
KAD08.05
KAD08.06
KAD08.07
KAD08.08
KAD08.09
KAD08.10
KAD09.01
KAD09.02
Pembe kod yönetimine yönelik

Rehberlik;
KAD09 Pembe kod; hastanede bebek ya da çocuk
kaçırma riski ve/veya eyleminin sö z
konusu olduğ u durumlarda zamanında KAD09.03
mü dahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil
uyarı kodudur.
KAD09.04
KAD09.05
KAD09.06
KAD09.07
KAD10.01
KAD10.02
Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet

KAD10 olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme KAD10.03
bulunmalıdır.
KAD10.04
KAD10.05
KAD10.06
KAD10.07
KAD10.08
KAD11.01
KAD11.02
Kırmızı kod yönetimine yönelik

Rehberlik;
Kırmızı kod; hastanede çıkabilecek herhangi
KAD11 bir yangın tehlikesi halinde, yangına
en hızlı şekilde mü dahale edilerek
oluşabilecek tehlikeleri ve zararları
en aza indirmek veya ö nlemek amacıyla
oluşturulan acil uyarı kodudur. KAD11.03
KAD11.04
KAD11.05
KAD11.06
KAD11.07
KAD12.01
KAD12 Hastane, yangınla ilgili yasal
düzenlemelere uygun şekilde
ÇEKİRDEK yapılandırılmalıdır.
KAD12.02
KAD13.01
KAD13.02
KAD13.03
KAD13 KAD13.04
Yangın söndürme sistemine yönelik
ÇEKİRDEK
KAD13.05
KAD13.06
KAD13.07
KAD13.08
KAD14.01
KAD14.02
KAD14
Bina çatılarında yangına karşı önlemler
alınmalıdır.
ÇEKİRDEK
KAD14
Bina çatılarında yangına karşı önlemler
alınmalıdır.
ÇEKİRDEK
KAD14.03
KAD14.04
ACİL DURUM YÖNETİMİ
mü cadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olayların gelişmesi durumunda insanların ve

ri zararın en aza indirilmesi
rrest durumlarında mü dahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yö nelik
yleminin sö z konusu olduğ u durumlarda zamanında mü dahale edilmesi

arlığ ında ya da şiddet uygulanması halinde, olaya en kısa sü rede mü dahalenin yapılmasıdır.
Afet ve acil durum yö netimi ekibi tanımlanmalıdır.
o Ekipte, hastane yö netiminden en az bir kişi bulunmalıdır.

o Ekip tarafından dü zenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya
ilişkin kayıtlar tutulmalıdır. 30
Acil durumda gö rev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli

ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
Risk değ erlendirme kapsamı, olası olağ an dışı mü dahale, mü cadele,

ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar gö z ö nü nde bulundurularak
belirlenmelidir.
30
Risk değ erlendirmesi asgari aşağ ıdaki konuları kapsamalıdır:
o Yangın
o Deprem
o Sel
o Toprak kaymaları 30
o Salgınlar
o Terö r eylemleri
o Gö ç
o Endü striyel patlama
o Radyolojik, nü kleer ve kimyasal kazalar
o Savaş
o Siklon (tayfun, kasırga)
o Hortum
o Volkanik patlama
o Yıldırım dü şmesi
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yö nelik afet ve acil
durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağ ıdaki konuları
kapsamalıdır:
o Tespit edilen riskler

o Koruyucu ö nlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynakların yö netimi (hasta bakımı, insan 30
kaynakları, tıbbi cihazlar, ambulans hizmetleri, arşiv gibi)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliğ i yapılacak kurumlarla organizasyon
Afet ve acil durum planı her yıl gü ncellenmeli ve il dü zeyinde gerekli

onaylar alınmalıdır.
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gö steren genel acil durum plan
krokileri bulunmalıdır.
Kat girişleri veya asansö r çıkışlarında kat acil durum plan krokileri
bulunmalıdır.
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
20
20
o Yangın sö ndü rme amaçlı kullanılacaklar da dâ hil olmak ü zere acil
durum ekipmanlarının bulunduğ u yerler
o Acil mü dahale setinin bulunduğ u yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğ u
yerler
o İlk yardım, acil tıbbi mü dahale, kurtarma ve yangınla mü cadele
konularında hastane haricindeki kuruluşların irtibat numaraları
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.
Afet ve acil durumlara yö nelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye

planı asgari aşağ ıdaki konuları içermelidir:
o Hasta nakli (mü mkü n olduğ u kadar asansö r kullanılmadan)

o Hastaların gü venli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve gü venlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratö rü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının
organizasyonu
30
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı
yapılmalıdır.
o Tesis tahliye tatbikatı hastanenin idari ve destek hizmetleri de dahil

tü m hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.
o Tatbikatların gö rü ntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yö nelik gerekli

iyileştirmeler yapılmalıdır.
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene

kadar tekrar edilmelidir.
Afet ve acil durum eğ itimleri asgari aşağ ıdaki konuları içermelidir:
30
o Temel afet bilinci
o Yangın sö ndü rü cü leri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı) 30
o YOTA
o KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif ve Nü kleer Olaylar)
o Radyasyondan korunma
o Afet ve acil durum triyajı
Depreme yö nelik gerçekleştirilen risk değ erlendirmesi doğ rultusunda

yapısal olmayan risklerin azaltılmasına yö nelik gerekli çalışmalar
yapılmalıdır.
Yapısal olmayan risklerin ö nlenmesine yö nelik çalışmalar asgari

aşağ ıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yü ksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tü plerinin, hastane arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi
ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını
kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağ ır ya da bü yü k hacimdeki 50
teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağ ırlıklarına gö re ağ ırdan hafife doğ ru (ağ ır cisimler alt
raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğ algazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin
sağ lanması
o Jeneratö rlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra
devreye girmesini ö nleyen sistem yerleştirilmesi
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında bü yü k hacimli malzemelerin alt raflara
konulması ve rafların malzemelerin dü şmelerini engelleyecek şekilde
dü zenlenmesi
o Radyoaktif maddelerin zırhlanmış koruyucu kaplarının içinde
saklanması
o Çalışanlara depreme yö nelik ö nlemler hakkında eğ itim verilmesi
Mavi kod yö netimi ile ilgili uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon ü zerinden uygulama yapan hastanelerde, mavi kod için 2222

numarası kullanılmalıdır.
Mavi kod yö netimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

o Sorumlular, hastanenin bü yü klü ğ ü ve hizmetlerin çeşitliliğ i dikkate
alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğ ini, sü rekliliğ ini ve
sistematikliğ ini sağ layacak şekilde tanımlanmalı, hastane
yö netiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğ itimlerin
organizasyonu ve gerektiğ inde dü zeltici ö nleyici faaliyetlerin
başlatılmasını kapsamalıdır.
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.
o Ekipte en az bir hekim ve bir sağ lık çalışanı bulunmalıdır.

o Hekim ve sağ lık çalışanı CPR eğ itimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin
bulunmadığ ı durumlarda acil mü dahalenin ne şekilde yapılacağ ı
belirlenmelidir.
Uygulamalarda kullanılmak ü zere acil mü dahale seti bulunmalıdır.
o Acil mü dahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri

belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 30
Yapılan mü dahale ile ilgili kayıtlar kalite direktö rlü ğ ü ne iletilmeli,

kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Mü dahale edilen kişiye ait bilgiler

o Yapılan uygulama
o Mü dahalenin yeri
o Çağ rının yapıldığ ı zaman
o Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
o Mü dahalenin sonucu
o Mü dahale ekibinde yer alanların bilgileri
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef sü re

tanımlanmalı, gerçekleşen sü reler takip edilmelidir.
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına

yö nelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
Tatbikatlar ve gerçek mü dahaleler sırasında belirlenen

uygunsuzluklara yö nelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğ itim verilmelidir.
Pembe kod yö netimi ile ilgili uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon ü zerinden uygulama yapan hastanelerde, pembe kod için

3333 numarası kullanılmalıdır.
Pembe kod yö netimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sü rekliliğ ini ve
o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğ itimlerin
Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite direktö rlü ğ ü ne

iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır: 30
o Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler

o Olayın gerçekleştiğ i bö lü m
o Olayın başlangıç-bitiş zamanı
o Olayın sonucu ile ilgili bilgiler
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına



Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğ itim verilmelidir.
Beyaz kod yö netimi ile ilgili uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Telefon ü zerinden uygulama yapan hastanelerde, beyaz kod için

1111 numarası kullanılmalıdır.
Beyaz kod yö netimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğ ini, sü rekliliğ ini ve
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğ itimlerin
Yapılan beyaz kod mü dahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktö rlü ğ ü ne
iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Olayın olduğ u tarih ve saat 30

o Olayın olduğ u yer
o Olayın başlama nedeni
o Olayın oluş şekli
o Varsa olayda kullanılan cisim
o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
o Olayı gö renlerin kişisel ve iletişim bilgileri
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına



Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağ lanmalıdır.

Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğ itim verilmelidir.
Hastanede, yangına zamanında mü dahale yapılmasına yö nelik kırmızı

kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
o Hastanenin tü m alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın

algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri dü zenli
aralıklarla yapılmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, gerektiğ inde ilgili kişileri uyarmaya yö nelik gö rsel
ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, kesintisiz gü ç kaynağ ına bağ lı olarak çalışmalıdır.
Kırmızı kod yö netimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğ ini, sü rekliliğ ini ve
o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğ itimlerin
Yapılan kırmızı kod mü dahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktö rlü ğ ü ne 30
iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Yangının çıktığ ı tarih ve saat

o Yangının çıktığ ı yer
o Yangının başlama nedeni
o Çevrede oluşan olumsuzluklar
o Yangına mü dahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı

yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.


Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğ itim verilmelidir.
Hastanenin yangınla ilgili yasal dü zenlemelere uyumu yetkili

kuruluşlarca değ erlendirilmelidir.
50
Değ erlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yö nelik
iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yö ntemin etkinliğ i gö z ö nü nde

bulundurularak etkin bir yangın sö ndü rme sistemi oluşturulmalı, alan
veya birim bazında kullanılacak yö ntemler tanımlanmalıdır.
Kullanılan merkezi sö ndü rme sistemlerinin etkinliğ i dü zenli aralıklarla

kontrol edilmelidir.
Hastane krokilerinde yangın sö ndü rü cü leri gö steren işaretlemeler

bulunmalıdır.
Yangın sö ndü rü cü ler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.
Alan veya birimin ö zelliklerine gö re uygun yangın sö ndü rü cü

kullanılmalıdır.
50
Yangın sö ndü rme tü plerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz
değ işimleri gerçekleştirilmelidir.
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.
o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.

o Yangın hortumu çekildiğ inde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.
Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağ lanmalıdır.
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir.
50
50
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman
bulunmamalıdır.
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

ANA
SAYFA KİMYASAL, BİYOLOJİK, RADYOLOJİK VE NÜKLEER (KBRN) TEH
Hastane ortamındaki kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nü kleer (KBRN) tehlikeleri tanımlam

Amaç gü venliğ inin sağ lanmasına yö nelik gerekli tedbirlerin alınmasını sağ lamaktır.
Hastane; kapasitesi, çevresel KBRN tehlikeleri, bö lgesel ihtiyaçlar ve Bakanlıkça belirlenen

Kapsam bulundurarak, bu bö lü me ilişkin uygulamaları gerçekleştirmekle yü kü mlü dü r.
Kod Standart Kod
KBRN01.01
KBRN tehlikelerinin yönetimine
KBRN01
yönelik süreçler ve süreçlere
ilişkin sorumlular
ÇEKİRDEK tanımlanmalıdır.
KBRN01.02
KBRN02.01
KBRN02 KBRN arındırma alanları

tanımlanmalıdır.
KBRN02.02
KBRN02 KBRN arındırma alanları
tanımlanmalıdır.
KBRN02.03
Maruziyet durumunda sağlık

KBRN03 personelinde panik durumu KBRN03.01
oluşmasını engellemeye yönelik
tedbirler alınmalıdır.
KBRN04.01
Turuncu kod yönetimi ile ilgili

uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
Rehberlik; KBRN04.02
Turuncu kod; kitle imha
silahlarının kullanımı veya
kimyasal, biyolojik, nü kleer ve
KBRN04
radyolojik kazalar neticesinde
kontamine olarak hastaneye
başvuran hastaları en sistemli ve
hızlı şekilde dekontamine etmek
ve gerekli tıbbi desteğ i sağ lamak
amacıyla oluşturulan kod
sistemidir.
KBRN04.03
KBRN tehlikeleri yönetim
sürecine yönelik tanımlanan
malzeme, cihaz ve ekipmanın
KBRN05 KBRN05.01
kontrolü ve güvenli kullanımı
sağlanmalıdır.
KBRN tehlikelerinin yönetim

KBRN06 sürecinde gerçekleştirilen KBRN06.01
işlemler ve sonuçları kayıt
altına alınmalıdır.
DYOLOJİK VE NÜKLEER (KBRN) TEHLİKELERİN YÖNETİMİ
dyolojik ve nü kleer (KBRN) tehlikeleri tanımlamak, hasta, hasta yakını, çalışan ve çevre
dbirlerin alınmasını sağ lamaktır.
ri, bö lgesel ihtiyaçlar ve Bakanlıkça belirlenen KBRN kapsamındaki rolü gö zö nü nde

rı gerçekleştirmekle yü kü mlü dü r.
Hastanenin verdiğ i sağ lık hizmeti çeşitliliğ i, bulundurduğ u tıbbi

cihaz ve donanımı ile çevresel faktö rler gö z ö nü nde bulundurularak
KBRN tehlikeleri tanımlanmalıdır.
o Olası KBRN tehlikeleri ile bu tehlikelere yö nelik mü dahale

sü reçleri asgari aşağ ıdaki konularda tanımlanmalıdır:
* KBRN arınma alanlarındaki sü reçler
* Transfer, arındırma, korunma hususlarını içerecek şekilde
kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nü kleer tehlikelere yö nelik
mü dahale sü reçleri
* Gerektiğ inde kullanılmak ü zere belirlenen bekleme alanları
* Atıkların yö netimi ve çevre gü venliğ i 50
* Maruziyetin yeri, zamanı ile etkilenen kişi ve unsurlara yö nelik
kayıtların tutulmasına yö nelik sü reçler
* KBRN ajanlarından etkilenmiş ancak arındırma işlemi yaptırmak
istemeyen kişilerin arındırılması
o Tanımlanan sü reçler Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) ile
uyumlu olmalıdır.
Sü reçlerin tanımlandığ ı dokü man sağ lık hizmeti sunulan

bö lü mlerde erişilebilir olmalı, ilgili sağ lık çalışanları, dokü mana
nasıl ulaşacakları ve nasıl kullanacakları hakkında
bilgilendirilmelidir.
KBRN arındırma alanları uygun nitelikte olmalı, gerekli malzeme ve

ekipman bulundurulmalıdır.
30
KBRN arındırma alanları, acil servise yakın bir alanda, hastane
ortak kullanım ve hastaların yoğ un dolaşım alanlarından ayrı
olacak şekilde belirlenmelidir. 30
KBRN maruziyetine uğ ramış olan kişiler ile hastaların transferinde

gö rev alanlar, KBRN arındırma alanlarında karşılanmalı, poliklinik,
acil servis gibi diğ er hasta-hasta yakını trafiğ ine sokulmamalıdır.
KBRN kapsamında gö revlendirilen çalışanlara teorik ve uygulamalı

olarak asgari aşağ ıdaki konularda eğ itim verilmelidir:
30
o Arındırma
o Triyaj ve planlama
o Tıbbi KBRN
o Kişisel koruyucu KBRN donanımları ve kullanımı
Turuncu kod yö netimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları

tanımlanmalı, hastane yö netiminden en az bir kişi sorumlular
arasında yer almalıdır.
Gerçekleştirilen turuncu kod mü dahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı,

kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Biliniyorsa, KBRN bulaşının olduğ u yer, tarih ve saat, etken, bulaş

nedeni, çevrede oluşan olumsuzluklar
o KBRN olayına mü dahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Hastaneye geliş tarih ve saati 30
Belirlenen tatbikat senaryosu kapsamında; çalışanlar, sağ lık

kurumunun bulunduğ u yerel idari birimlerdeki ilgili unsurların da
katılımı ile yılda en az iki kez (biri masa başı, biri uygulamalı olmak
ü zere) turuncu kod tatbikatı yapılmalıdır.

o Tatbikat raporu, dış paydaşlar ve iç paydaşlar ile bilgi gü venliğ i
çerçevesinde paylaşılmalıdır.
KBRN kapsamında gö revlendirilen çalışanlara cihaz, malzeme ve
ekipmanların gü venli kullanımı ile ilgili asgari aşağ ıdaki konuları
içerecek şekilde eğ itim verilmelidir:
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı 30

o Miat ve uygunluk kontrolü
o Gü venli kullanım kuralları
o Cihaz ve ekipmanların bakım ve temizliğ i
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı sırasında en sık
karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiğ i
KBRN tehlikelerinin yö netim sü recinde gerçekleştirilen tespit, tanı,

arındırma, atıkların depolanması, atıkların bertarafı gibi işlemlerin 30
ve bu işlemlerin sonuçlarının kayıt altına alınması ve
arşivlenmesine yö nelik kurallar belirlenmelidir.
ANA
SAYFA EĞİTİM YÖNETİMİ
Hastanenin kalite iyileştirme faaliyetleri doğ rultusunda, hasta, hasta yakını ve çalışanlara y
Amaç verilmesidir.
Kod Standart Kod
KEY01 Hastanede, hasta, hasta yakını ve çalışan bazında eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02.01
Çalışanların eğitim ihtiyaçları

KEY02 doğrultusunda eğitim planları
KEY02.02
KEY02.03
KEY03.01
KEY03 Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri

düzenlenmelidir.
Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri KEY03.02
KEY03 düzenlenmelidir.
KEY03.03
KEY03.04
KEY04.01
KEY04.02
KEY04.03
KEY04 Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler

düzenlenmelidir. KEY04.04
KEY04.05
KEY04.06
KEY05 Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği KEY05.01

değerlendirilmelidir.
KEY06.01
KEY06 Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik

ÇEKİRDEK düzenleme bulunmalıdır.
KEY06.02
KEY06.03
TİM YÖNETİMİ
a, hasta, hasta yakını ve çalışanlara yö nelik gerekli eğ itimlerin etkin ve etkili bir şekilde
ğitim ihtiyaçları belirlenmelidir. 30
Eğ itim planlarında asgari aşağ ıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Eğ itimin amaç ve hedefleri

o Eğ itimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceğ i
o Eğ itim yö ntemi
o Varsa eğ itimin aşamaları (temel eğ itim, ileri dü zey eğ itim, teorik
ve pratik eğ itimler gibi)
o Eğ itimin yeri
o Eğ itimin sü resi
o Eğ itimin içeriğ ine ilişkin genel başlıklar 30
o Eğ itim için gerekli materyaller
o Eğ itim etkinliğ ini değ erlendirme yö ntemleri
Plan dışında eğ itim dü zenlenmesi ya da eğ itim içerikleri, eğ itim

yö ntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan
revize edilmelidir.
Yapılan revizyon, geriye dö nü k izlenebilir olmalıdır.
Gö reve yeni başlayan her çalışana, genel uyum eğ itimi ve bö lü m

uyum eğ itimi verilmelidir.
o Genel ve bö lü m uyum eğ itimlerine ilişkin konular, hastanenin

tü rü , hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi ö zellikler gö z
ö nü nde bulundurularak belirlenmelidir.
40
Genel uyum eğ itimi sorumluları belirlenmelidir. 40
Genel ve bö lü m uyum eğ itimleri için rehber hazırlanmalıdır.
o Rehber, hastanenin belirlediğ i kurallar çerçevesinde meslek

bazında hazırlanmalıdır.
Verilen eğ itimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında

saklanmalıdır.
Hizmet içi eğ itim sorumluları belirlenmelidir.
Eğ itim konuları, hiyerarşik dü zeye, meslek grubuna, bö lü me ö zgü

ve genel olarak kategorize edilmelidir.
Eğ itimler plan dâ hilinde uygulanmalıdır.
Personele, çalıştığ ı birim bazında SKS'ye ilişkin sü reçleri 30

kapsayacak şekilde eğ itim verilmelidir.
Verilen eğ itimlere ilişkin kayıtlara personel dosyasından

İlgili çalışanların, eğ itim komitesince paylaşılması uygun gö rü len

eğ itim materyalleri ve kaynak dokü manlara ulaşabilmesine yö nelik
dü zenleme yapılmalıdır.
Hizmet içi eğ itimler ile uyum eğ itimlerinin etkinlik ve etkililiğ i

değ erlendirilmelidir.
Eğ itimlerin etkinlik ve etkililiğ ini değ erlendirmek ü zere

kullanılabilecek yö ntemlerden bazıları aşağ ıda belirtilmiştir:
o Ö n test-son test 30
o Ö z değ erlendirmeler
o Gö zlemler
o Kişilerle yapılan gö rü şmeler
o Bö lü m sorumluları ile yapılan değ erlendirmeler
o Anketler
o Eğ itime bağ lı davranış değ işikliğ ine yö nelik ö lçme yö ntemleri
(kabul gö rmü ş ö lçekler gibi)
Hasta ve hasta yakını eğ itimlerine yö nelik sü reçler tanımlanmalıdır.
o Eğ itimlerin, hangi konularda, hangi hasta grubuna, hangi sıklıkla,

kimler tarafından verileceğ i ve nasıl kayıt altına alınacağ ı
tanımlanmalıdır.
Hasta ve hasta yakınlarına, tedavi ve taburculuk sü reçlerine yö nelik

asgari aşağ ıdaki konularda eğ itimler verilmelidir:
50
o Kullanılacak ilaçlar ve kullanım kuralları
o Hastalığ ın seyri
o Hasta dü şmelerinin ö nlenmesi
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Hasta tarafından kullanılacak bakım ekipmanları ve tıbbi
cihazların kullanımı
o El hijyeni, beslenme ve diyet, mobilizasyon ve egzersiz
o Kontrol için hangi branş doktoruna ne zaman ve nasıl
başvurulacağ ı gibi
o Taburculuk sonrası bakım
Hastalara verilen eğ itimler kayıt altına alınmalıdır.

ANA
SAYFA SOSYAL SORUMLULUK
Hastanenin, sosyal sorumluluk çerçevesinde sağ lığ ı teşvik edici ve geliştirici hizmetler sunm
Amaç yü kseltilmesidir.
Kod Standart Kod
KSS01.01
Hastane, toplumun sağlık yapısı ve genel

KSS01 sağlık sorunlarını dikkate alarak
sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili
programlar düzenlemelidir.
KSS01.02
Hastane, toplumun sağlık yapısı ve genel
sağlık sorunlarını dikkate alarak
KSS01 sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili
programlar düzenlemelidir.
KSS01.02
Sosyal sorumluluk çerçevesinde

uygulanan program sonuçları, hastane
KSS02 tarafından değerlendirilerek uygulamanın KSS02.01
etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma
derecesi belirlenmelidir.
KSS03
Uzun süreli yatışı söz konusu olan çocuk hastaların ilköğretim seviyesindeki eğitimle
yönelik düzenleme yapılmalıdır.
OPSİYONEL
AL SORUMLULUK
vik edici ve geliştirici hizmetler sunmasını sağ layarak toplumun sağ lık dü zeyinin
Hastane hizmet verdiğ i bö lgenin ve popü lasyonun yapısı ve sağ lık

dokusu ile ulusal ve kü resel sağ lık sorunlarını araştırmalıdır.
Rehberlik;
Sağ lık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağ ıdaki unsurlar
değ erlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nü fus, yaş, cinsiyet, eğ itim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağ lık
istatistikleri
o Giyim, yemek, kü ltü rel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kü ltü rel yapı
Hedef popü lasyona yö nelik sağ lığ ın teşviki ve geliştirilmesi

kapsamında en az iki program uygulanmalıdır.
30
Rehberlik;
Standart kapsamında geliştirilecek programlar aşağ ıdaki konu 30
başlıklarında ya da bunlara benzer konularda oluşturulabilir:
o Sigara ile mü cadele
o Obezite ile mü cadele
o Toplumun diş sağ lığ ı ile ilgili farkındalık ve bilgi dü zeyinin
artırılması
o Toplumun ruh sağ lığ ı ile ilgili farkındalık ve bilgi dü zeyinin
artırılması
o Hastaları işe girme konusunda gü çlendirme ve teşvik
o Hastaların ü rettikleri ü rü nlerin satışa sunulduğ u sosyal
etkinlikler
o Kronik hastalıklarla mü cadele için geliştirilen eğ itici ve ö nleyici
faaliyetler
o Organ bağ ışının teşviki
o Kanserde erken teşhisin ö nemi
o Sağ lıklı yaşam için sağ lıklı beslenme
o Sağ lıklı yaşam için genç nü fusun spor faaliyetleri ile ilgili teşvik
edilmesi
o Uzun dö nem yatan hastaların psikolojik, sosyal ve kü ltü rel
gelişimlerinin teşviki
o Anne sü tü ile beslenmenin teşviki
o Gebe hastalara yö nelik eğ itim faaliyetleri
o Toplum sağ lığ ını tehdit eden bö lgesel etkenlerle mü cadele
kapsamında yerel yö netimlerle iş birliğ i
Program sonuçları hastane tarafından değerlendirilmeli,

uygulamanın etkililiğ i ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi
belirlenmelidir.
30
o Değ erlendirme sonuçlarına gö re program faaliyetlerinde gerekli

iyileştirmeler yapılmalıdır.
ilköğretim seviyesindeki eğitimlerinin kurum içinde sürdürülmesine

40
ANA
SAYFA HASTA DENEYİMİ
Sağ lık hizmeti sunumunda temel hasta hakları esas alınarak tü m sü reçlerde hasta katılımının sağ lanması, hasta memnuniyetinin arttırılması
Amaç ve hastanın ö zenle hizmet almasının temin edilmesidir.
Ayaktan ve yatan hastalarda bilgilendirme sü reci ve sü rece ilişkin

HHD01.01 kurallar belirlenmelidir.
Hasta ve hasta yakını, hastanın genel durumu, teşhis, tedavi sü reci,

HHD01.02 bakım uygulamalarının seyri, yapılması planlanan her tü rlü tıbbi
mü dahale ve takip sü reci hakkında bilgilendirilmelidir.
Hasta ve hasta yakınlarına; hastanın kullanacağ ı ilaçlar, tedavi ve

takip sü recinde dikkat edeceğ i hususlar, gerektiğ inde bilgi almak
için iletişime geçeceğ i sağ lık personeli ve gerekli gö rü len tü m diğ er
HHD01.03 konularda bilgilendirme yapılmalıdır.
(Bkz: Eğitim Yönetimi, KEY06)

Hasta ve hasta yakını, sağlık hizmeti
HHD01
sunum süreçleri hakkında 50
ÇEKİRDEK bilgilendirilmelidir.
Hasta ve hasta yakını, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında
asgari aşağ ıdaki konularda bilgilendirilmelidir.
o Mahremiyet hakkı
HHD01.04 o İtibar ve saygı gö rme hakkı
o Hastaya ait bilgilerin gizliliğ inin sağ lanması hakkı
o Hasta gü venliğ i ve emniyeti hakkı
o Sağ lık hizmetleri hakkında bilgilendirilme ve hasta rızasının
alınması hakkı
o Tedaviyi reddetme hakkı
o Hasta sorumlulukları
Hasta gü venliğ ini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana
HHD01.05 gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl
bilgilendirileceğ i tanımlanmalıdır.
HHD02.01 Tanı, tedavi ve taburculuk sonrası sü reçlerdeki tü m karar alma

aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağ lanmalıdır.
Hastaların; bakım sü recinde kü ltü rel ve manevi değ erleriyle

HHD02.02 çatışmadan hizmet alması sağ lanmalıdır.
Hastanın, sosyokü ltü rel ö zellikleri nedeniyle gü ndeme getirdiğ i

tıbbi uygulamalara ve mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri
HHD02 Hastanın bakım sürecine katılımı
sağlanmalıdır. 50
ÇEKİRDEK
Rehberlik;
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve
HHD02.03 geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değ erleri, inançları ve
beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen
sağ lık çalışanına yö nelik tercihini sö z konusu kü ltü rel ö zellikler
doğ rultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız
kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca toplumda gö z
ö nü nde bulunan bir hastanın, kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliğ i
konusunda, ö zellikle hassasiyet gö sterilmesi yö nü nde talebi
olabilir.
HHD03.01 Hasta hakları uygulamalarından sorumlu bir birim bulunmalıdır.
Birim çalışmalarına yö nelik sorumlu veya sorumlular belirlenmeli,

HHD03.02 sorumluluklar tanımlanmalıdır.
Hasta hakları uygulamalarına yönelik Hastaların birime kolaylıkla başvuru yapabilmelerine yö nelik
HHD03 süreçler etkin şekilde yönetilmelidir. 30
HHD03.03 dü zenleme (birime doğ rudan başvuru, internet veya gö rü ş, ö neri ve
şikayet kutuları aracılığ ı ile başvuru vb.) yapılmalıdır.
Hasta hakları uygulamalarına yönelik
HHD03 30
süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.
Birime yapılan başvuralar ve hasta hakları kapsamındaki

şikayetlerin değ erlendirilmesi, incelenmesi, zamanında ve adil bir
HHD03.04
şekilde sonuçlandırılarak gerekli iyileştirmelerin yapılması
sağ lanmalıdır.
Sağ lık hizmeti sunulan tü m bö lü mlerde hasta ve yakınlarının gö rü ş,
ö neri ve şikayetlerini bildirmelerine yö nelik dü zenlemeler
yapılmalıdır.
HHD04.01
o Hastalar gö rü ş, ö neri ve şikayetlerine ilişkin internet ü zerinden

bildirim yapabilmelidirler.
Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet

sü reçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile
ilgili gö rü ş, ö neri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda
HHD04.02
o Gö rü ş, ö neri ve şikayetlerini, ne şekilde, kimler, hangi birimler

aracılığ ıyla ya da hangi araçları kullanarak yapabilecekleri gibi
konularda hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.
Hasta ve yakınlarının hastane bünyesinde

sağlık hizmet süreçlerine yönelik görüş, Hasta ve yakınlarının gö rü ş, ö neri ve şikayetleri
HHD04 öneri ve şikayetleri alınmalı ve değ erlendirilmelidir. 30
o Hasta ve yakınlarına ait gö rü ş ve ö neriler ile hasta hakları

kapsamı dışında kalan şikayetler kalite direktö rlü ğ ü tarafından
o Hasta hakları kapsamına giren şikayetler hasta hakları
uygulamalarından sorumlu birim tarafından, değ erlendirilmelidir.
HHD04.03 o Gö rü ş, ö neri ve şikayetler, dü zenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Ö ncelikli olarak mü dahale edilmesi gereken geri bildirimler en
kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular ü st yö netim ve ilgili birimler ile
paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli
olduğ u tespit edilmeli ve ö nem dü zeylerine gö re bu iyileştirmelerin
nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Gö rü ş, ö neri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğ inde
geri bildirimde bulunulmalıdır.
Hasta deneyimi anketi asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket

sorularını içermelidir.
HHD05.01
HHD05
Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır. 50
ÇEKİRDEK
(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)
HHD05.01
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde
uygulanmalıdır.
HHD05
Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır.
50
ÇEKİRDEK (Bkz: Anket Uygulama Rehberi)
HHD05
Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır. 50
ÇEKİRDEK
(Bkz: Anket Uygulama Rehberi) Anket sonuçları değ erlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları
başlatılmalıdır.
HHD05.02
o Sonuçların değ erlendirilmesi ve iyileştirme sü recine ü st
yö netimin katılımı sağ lanmalıdır.
HHD06.01 İşlem ö ncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
Yatarak tedavi edilmek ü zere kuruma kabul edilen veya ayaktan ilk
HHD06.02 kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sü recine gerçekleştirilebilecek
işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.
Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan bileşeni kullanımı, orta

ve derin sedasyon dahil olmak ü zere anestezi altında
gerçekleştirilen işlemler ile diğer yü ksek riskli işlemler ö ncesinde
hasta bilgilendirilmeli ve işleme ö zel rızası alınmalıdır.
Hastanın işleme ö zel olarak bilgilendirilmesine yö nelik oluşturulan

rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
HHD06.03 o İşlemden beklenen faydaları
HHD06 o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
Tanı ve tedaviye yönelik işlemler o Varsa işlemin alternatifleri 50
ÇEKİRDEK öncesinde hasta rızası alınmalıdır. o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini sü resi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat
edilecek hususlar
o Hastanın işlem ö ncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar
ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası ve tarih
bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih bilgisi
Bilinci açık olmayan hastalar, çocuk hastalar, zihinsel engelli
HHD06.04 hastalar gibi tanı ve tedaviye yö nelik karar verme yetisine sahip
olmayan hastalar ile acil mü dahale gerektiren hastalara yö nelik
bilgilendirme ve rıza sü reçleri tanımlanmalıdır.
HHD06.05 Engellilerin engel durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve

rıza alınmasına yö nelik gerekli dü zenleme yapılmalıdır.
Muayene, teşhis ve tedavi sü reçlerinde hastanın fiziksel

HHD07.01 mahremiyeti sağ lanmalıdır.
o Her tü rlü sağ lık hizmeti sırasında, ilgili sağ lık çalışanı ve hasta
yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda
bulunması engellenmelidir.
HHD07.02 o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta
mahremiyetini sağ lamaya yö nelik perde, paravan gibi araçlar
kullanılmalıdır.
Hastanın bilgi mahremiyetini sağ lamaya yö nelik dü zenleme

yapılmalıdır.
HHD07
Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın 50
ÇEKİRDEK mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokü ltü rel
durumuna yö nelik hususları da kapsamalıdır.
HHD07.03 o Hastaya yö nelik tıbbi değ erlendirmeler ve yapılan uygulamalara
ait bilgilerin gizliliğ i sağ lanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi sü reçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında
kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceğ i belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta
mahremiyeti sağ lanmalıdır.
o Sağ lık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta
mahremiyetine ö zen gö sterilmelidir.
HHD07.04 Tü m hastane çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğ itim

verilmelidir.
Hastanın hekimini seçme hakkı gü vence altına alınacak şekilde
HHD08.01 sü reçler tanımlanmalıdır.
Hastaların hekim seçme hakkına yönelik
HHD08 uygulama etkin olarak yürütülmelidir. 20
HHD08.02 Hastanede gö rev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı
HHD09 durumunda hasta rızası alınmalı, hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir. 30
Hasta, bakım sü reci ile ilgili tıbbi kayıtlarını inceleyebilmeli,

HHD10.01 istediğ inde belgelerin (yapılan işlemler, tahliller ya da kendisine ait
ö zel bilgiler vb) kopyasına ulaşabilmelidir.
Hastanın, bakım süreci ile ilgili tıbbi
HHD10 20
kayıtlarına erişimi sağlanmalıdır.
HHD10.02 Tıbbi kayıtların hangi durumlarda hasta yakını ile paylaşılabileceğ i

belirlenmelidir.
HHD11.01 Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir.
Ö zellikli hasta gruplarının bulunduğ u bö lü mlerde, hasta

Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama HHD11.02 ziyaretlerine ilişkin ö zel dü zenlemeler belirlenmelidir.
HHD11 30
yapılmalıdır.
HHD11.03 Çocuk hastaların kardeş ve arkadaşları tarafından ziyaret

edilebilmesine yö nelik dü zenleme bulunmalıdır.
HHD12.01 Refakatçi politikası belirlenmelidir.

Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme
HHD12 yapılmalıdır. 20
Ö zellikli hasta gruplarının bulunduğ u bö lü mlerde, refakatçi
HHD12.02 uygulamasına ilişkin ö zel dü zenlemeler belirlenmelidir.
HHD13.01 Sosyal hizmet sunumuna yö nelik sorumlular ve sorumluluklar

tanımlanmalıdır.
Tıbbi sosyal hizmet sunumuna yönelik

düzenleme yapılmalıdır. HHD13.02 Gerçekleştirilecek sosyal hizmet uygulamaları planlanmalıdır.
Rehberlik;
Tıbbi sosyal hizmet sunumu; ayakta ya da Yatan hastalardan gerekli gö rü lenler, sosyal destek ihtiyacı
yatarak tedavi gö ren hastaların tıbbi HHD13.03 açısından sosyal hizmet uzmanlarınca değ erlendirilmelidir.
tedaviden etkili bir şekilde yararlanması,
HHD13 sosyal sağlığ ının korunması ve geliştirilmesi, 20
tedavi sü recinde hastanın ailesi ve çevresi ile
ilişkilerinin dü zenlenmesi, tedavi sü recini
etkileyen psikososyal ve sosyo-ekonomik
sorunlarının zamanında çö zü mlenerek sosyal
işlevselliğ ini yeniden kazanması amacıyla
yü rü tü len sosyal hizmet uygulamasını ifade
Rehberlik;
Tıbbi sosyal hizmet sunumu; ayakta ya da
yatarak tedavi gö ren hastaların tıbbi
tedaviden etkili bir şekilde yararlanması,
HHD13 sosyal sağlığ ının korunması ve geliştirilmesi, 20
tedavi sü recinde hastanın ailesi ve çevresi ile
ilişkilerinin dü zenlenmesi, tedavi sü recini
etkileyen psikososyal ve sosyo-ekonomik HHD13.04 Hastanın talebine bağ lı verilecek sosyal hizmetler tanımlanmalıdır.
sorunlarının zamanında çö zü mlenerek sosyal
işlevselliğ ini yeniden kazanması amacıyla
yü rü tü len sosyal hizmet uygulamasını ifade
etmektedir.
HHD13.05 Gerçekleştirilen sosyal hizmet uygulamaları kayıt altına alınmalıdır.

Hizmete yö nelik reddin geçerli olarak kabul edilebilmesine ilişkin
koşullar tanımlanmalıdır.
o Hizmete yö nelik reddin geçerli kabul edilebilmesi için asgari

HHD14.01 aşağıdaki koşulların sağ lanması gereklidir:
* Etki altında kalmadan kendi isteğ i ile karar verme durumu
* Kişinin hizmet almama durumunda yaşayacağ ı olası sonuçlar
hakkında bilgilendirilmesi
* Reddin sunulacak hizmet ile doğ rudan ilişkili olması
* Kişinin verdiğ i kararın sonuçlarını değ erlendirebilecek kapasite
Hasta veya hasta yakınının sunulan ve bilinç dü zeyine sahip olması
HHD14 hizmeti reddetmesi durumunda izlenecek 20
yol belirlenmelidir.
Reddin geçerliliğ ine ilişkin koşulların sağ lanamadığ ı hallerde,

HHD14.02 hastanın yasal vekilinin yazılı onayı varsa hizmet sunumu
gerçekleştirilmelidir.
Hizmetin reddedilmesi durumunda asgari aşağ ıdaki hususlar kayıt

altına alınmalıdır:
HHD14.03 o Reddin sebebi
o Reddin geçerliliğ ine ilişkin koşulların sağ lanma durumu
o Hastanın ya da yasal vekilinin redde ilişkin yazılı beyanı
ANA
SAYFA HİZMETE ERİŞİM
Hastaların, hastane tarafından sunulan hizmetlere zamanında, etkin, etkili ve yeterli şekilde
Amaç alınmasını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
HHE01.01
Hastaların hizmete erişimini

kolaylaştırmak üzere hastanede HHE01.02
karşılama, danışma ve yönlendirme
hizmeti verilmelidir.
HHE01 Rehberlik;
Hastanenin hizmet verdiğ i hasta
populasyonu gö z ö nü nde bulundurularak HHE01.03
hastaneden hizmet alan tü m hastaların
(yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete
erişimi kolaylaştırılmalıdır.
HHE01.04
HHE02.01
HHE02.02
Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru

HHE02 şekilde yapılabilmesi için gerekli
düzenlemeler bulunmalıdır.
Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru
HHE02 şekilde yapılabilmesi için gerekli
HHE02.03
HHE03.01
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme
HHE03 sürelerinin minumuma indirilmesine
yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
HHE03.02
HHE04.01
HHE04.02
Teşhis ve tedavi amaçlı randevu ve sonuç
HHE04 verme süreçlerine ilişkin düzenleme
bulunmalıdır.
HHE04.03
HHE04.04
HHE05.01
HHE05.02
Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine
HHE05 erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik
HHE05.03
HHE05.04
ZMETE ERİŞİM
anında, etkin, etkili ve yeterli şekilde ulaşabilmelerine yö nelik gerekli tedbirlerin
Karşılama, danışma ve yö nlendirme hizmeti sunan birim

bulunmalıdır.
o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, gü nlü k ortalama

poliklinik sayısı gibi faktö rler çerçevesinde ö nceden belirlenmelidir.
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yö nelik gerekli

ekipman (hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşü r, telefon, bilgisayar,
kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.
30
Birimde çalışanların kıyafetleri, hastanedeki diğ er çalışanlardan
ayırt edici şekilde farklı olmalıdır. (Ö rneğ in, aynı kıyafetin ü zerinde
ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi)
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum sü reçlerine

ilişkin eğ itim verilmelidir.
Eğ itim programında asgari aşağ ıdaki konular yer almalıdır:

o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığ ı birim bulunmalıdır.
Birimde, ilgili bö lü mlerde hizmet veren hekimlerin listesi gü ncel

olarak bulunmalıdır.
20
Birimde çalışanlara hizmet sunum sü reçlerine ilişkin yılda en az bir 20
kez eğ itim verilmelidir.
Eğ itim programında asgari aşağ ıdaki konular yer almalıdır:

o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri
Hastaların muayene olacağ ı zaman aralığ ı belirlenmelidir.
30
Hasta ne kadar bekleyeceğ i ve muayene zaman aralığ ı konusunda
ö nceden bilgilendirilmelidir.
Randevu ve sonuç verme sü releri hastane tarafından

belirlenmelidir.
o Randevu ve sonuç verme sü releri belirlenirken, hastanenin

koşulları, istenilen tetkikin ö zelliğ i, aciliyeti, hastaların ihtiyaçları
gibi hususlar gö z ö nü nde bulundurulmalıdır.
Acil tetkik istemlerine yö nelik maksimum randevu ve sonuç verme

sü releri tanımlanmalıdır.
o Acil tetkik istemlerinde hasta bazında aciliyet durumunun

tanımlanmasına yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
o Tanımlanan dü zenleme doğ rultusunda klinisyen tarafından tetkik
isteminin aciliyet derecesi (çok acil, acil, muhtemel acil ve normal 30
gibi) belirtilmelidir.
o Acil istem yapılan hasta sayısı ve ü nite ya da laboratuvar
kapasitesi gö z ö nü nde bulundurularak, gerekirse tetkik sorumlusu
uzman hekim (radyolog, laboratuvar hekimi gibi) tarafından
gerekirse triyaj yapılmalıdır.
Hasta veya yakınları randevu ve sonuç verme sü releri hakkında

Randevu ve sonuç verme sü reçleri ile ilgili gecikmeler takip

edilmelidir.
o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli

dü zeltici ö nleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
Yaşlı ve engelli kişilerin ö ncelikli kayıt yaptırmaları sağ lanmalıdır.
Yaşlı, engelli ve sağ lık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma

ihtiyacı olan hastalara destek sağ lanmalıdır.
30
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında ö ncelikli
oturabilmelerine yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde

ö ncelikli olmaları sağ lanmalıdır.
ANA
SAYFA YAŞAM SONU HİZMETLER
Amaç Cenaze ve yakınına saygı ve ö zen çerçevesinde, zamanında, etkin ve gü venli hizmet sunmak
Kod Standart Kod
Yaşam sonu hizmetlere yönelik süreçler

HYS01 ve süreçlere ilişkin kurallar HYS01.01
tanımlanmalıdır.
HYS02 Yaşam sonu hizmetler kapsamında cenaze ve yakınlarının kültürel ve manevi değerle
HYS03 Morga teslim edilmeden önce ve taşınması sırasında cenazenin mahremiyet ve güven
HYS04.01
HYS04.02
Cenazenin taşınması ve muhafazasına
HYS04 yönelik gerekli fiziki düzenleme
yapılmalıdır.
HYS04.03
HYS04.04
Morg işleyişine yönelik süreçler

HYS05 izlenebilir olmalıdır. HYS05.01
HYS06.01
Morg süreçleri enfeksiyonların önlenmesi HYS06.02

HYS06
açısından düzenlenmelidir.
HYS06.03
HYS07.01
Cenaze yakınları için bekleme alanı

HYS07 bulunmalıdır. HYS07.02
HYS07.03
Cenaze, hasta yakınlarına, kimlik

HYS08 HYS08.01
doğrulaması yapılarak teslim edilmelidir.
SONU HİZMETLER
nda, etkin ve gü venli hizmet sunmaktır.
Hastanede sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilişkin asgari aşağ ıdaki

hususlar tanımlanmalıdır:
o Cenazenin;
* İlgili birimden çıkışının yapılması
* Morga taşınması
* Morga kabul ve bekleme sü reci
* Morgdan çıkışı
o Adli sü reçlerin işleyişi
o Morg fiziki koşullarının sağ lanması ve izlenmesi
o Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
o Ö zel durumlarda sağ lık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili 30
yetkilendirilmesi
o Cenaze kimlik doğ rulama sü reçleri
o Morg personelinin gü venliğ inin sağ lanması
o Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde
desteklenmesi
o Cenaze ve yakınlarının farklı kü ltü rel ve manevi değ erlerinin
varlığ ı durumunda izlenecek sü reçler
o Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gerekli sü reç
o Ö lü doğ an bebekler, dü şü k materyali, ampute
edilmiş organlar gibi hususların varlığ ında izlenecek yol
larının kültürel ve manevi değerleri dikkate alınmalıdır. 30
a cenazenin mahremiyet ve güvenliği sağlanmalıdır. 30

Morg çıkışı, hastanenin ana ve acil çıkışından ayrı olmalıdır.
Hastanenin yapısı ve hizmet sunulan hasta profili dikkate alınarak,

ihtiyaç duyulan sayıda soğ uk hava dü zenine sahip çelik, paket tipi,
çalışır durumda cenaze muhafaza dolabı bulunmalıdır.
o Cenaze muhafaza dolaplarının ısı takibi yapılmalı ve kayıt altına
alınmalıdır.
30
Cenazenin ü zerinde, dolapta ve cenaze taşıma ekipmanında

cenazenin kimlik bilgileri bulunmalıdır.
Bebek cenazesinde kullanılan taşıyıcılar cenazeyi sabitleyecek bir

dü zeneğ e sahip olmalıdır.
Morg işleyişi kapsamında gerçekleştirilen tü m işlemler kayıt altına

alınmalı ve arşivlenmelidir. 30
Cenaze yıkama yerinde sıcak su sistemi bulunmalıdır.
Cenazenin muhafaza edildiğ i ve yıkandığ ı yerler her kullanımdan

sonra dezenfekte edilmelidir. 30
Morg personeline enfeksiyonlardan korunma ve iletişim becerileri

eğ itimi verilmelidir.
Bekleme alanı hasta yakınlarının oturarak beklemelerini sağ layacak

tasarımda olmalıdır.
Bekleme alanı temiz ve dü zenli olmalıdır. 30
Bekleme alanında cenaze yakınlarının bilgi alabilmelerine yö nelik

Cenaze kimlik bilgileri, resmi kimlik belgeleri aracılığ ı ile ve

yakınlarının sö zlü ve yazılı onayı alınarak doğ rulanmalı ve hasta 30
yakınlarına doğ rulanarak teslim edilmelidir.
ANA
SAYFA SAĞLIKLI ÇALIŞMA YAŞAMI
İnsan kaynaklarının etkin yö netimini sağ lamak, sağ lık çalışanlarının sağ lığ ını ve gü venliğ in
Amaç gü venli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli ö nlemleri almak, gü venli, teşvik edici ve k
Kod Standart Kod
HSÇ01.01
HSÇ01 İnsan kaynaklarının yönetimine yönelik

HSÇ01.02
HSÇ02.01
İnsan kaynakları ihtiyaçları

doğrultusunda, hastane personel temin HSÇ02.02
planı oluşturulmalıdır.
HSÇ02.03
HSÇ03.01
HSÇ03.02
Personel istihdamına yönelik süreçler

HSÇ03 tanımlanmalıdır.
Personel istihdamına yönelik süreçler HSÇ03.03
HSÇ03 tanımlanmalıdır.
HSÇ03.04
HSÇ04.01
HSÇ04
Sağlık çalışanlarının performanslarını
OPSİYONEL ölçmeye yönelik kriterler belirlenmelidir.
HSÇ04.02
HSÇ04.03
HSÇ05.01
Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına

yönelik yıllık hedefler belirlenmelidir.
HSÇ05 HSÇ05.02
HSÇ05.03
HSÇ06.01
HSÇ06 Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit

eden risklere yönelik düzenleme
ÇEKİRDEK bulunmalıdır.
HSÇ06.02
HSÇ06.03
HSÇ06.04
HSÇ07.01
HSÇ07
Çalışanların sağlık taramaları
yapılmalıdır.
ÇEKİRDEK
HSÇ07.02
HSÇ07.03
HSÇ07.04
HSÇ08.01
HSÇ08
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu
ekipman kullanılmalıdır. HSÇ08.02
ÇEKİRDEK
HSÇ08.03
HSÇ09.01
HSÇ09.01
Çalışma ortamlarının ve çalışma

yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki
HSÇ09 ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş HSÇ09.02
yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları
karşılanmalıdır.
HSÇ09.03
Personelin sağlık durumlarına ve

HSÇ10 ihtiyaçlarına yönelik düzenleme HSÇ10.01
yapılmalıdır.
HSÇ11.01
HSÇ11.02
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri

HSÇ11
alınmalı ve değerlendirilmelidir.
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri
HSÇ11 alınmalı ve değerlendirilmelidir.
HSÇ11.03
HSÇ12.01
Çalışan geri bildirim anketleri

uygulanmalıdır.
HSÇ12
(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)
HSÇ12.02
LI ÇALIŞMA YAŞAMI
çalışanlarının sağ lığ ını ve gü venliğ ini tehdit eden faktö rleri belirlemek, sağ lıklı ve
mleri almak, gü venli, teşvik edici ve konforlu bir çalışma ortamı oluşturmaktır.
Yö netim yapısının diğ er yö netim kademeleri ile ilişkisi

tanımlanmalıdır.
30
Yö netim yapısı içinde yer alanların gö rev, yetki ve sorumlulukları
ile bu gö revlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları
gerektiğ i tanımlanmalıdır.
Bö lü m ve sü reçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı

dü zenli aralıklarla takip edilmelidir.
Personel temin planında, farklı disiplinler ve meslek grupları gö z

ö nü nde bulundurularak ihtiyaç duyulan personel sayısına ve
niteliğ ine (eğ itim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir. 10
İşe başvuru ve işe alım sü reçlerinde hangi bilgi ve belgelerin

gerektiğ i, değ erlendirme ve onay sü reçlerine ilişkin basamaklar
belirlenmelidir.
İhtiyaç duyulan birimlerde ö nceden tanımlanan işler için istihdam

edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceğ i
belirlenmelidir.
İşe alım sü reçleri ile ilgili ilkeler ve sü reçler ilan edilmelidir.
o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları

yö netimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir.
20
Personel, hastane ihitiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate
alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir. 20
Hastanede gerçekleştirilen her tü rlü faaliyet, ü lke sağ lık politikaları

ile diğ er yasal dü zenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş kişilerce
sunulmalıdır.
o İşe yeni başlayan çalışanların çalışma alanlarına yö nelik diploma

ve yetki belgeleri (sertifika, ö zel alan yetki belgesi gibi)
doğ rulanmalıdır.
o Daha ö nce diploması doğ rulanmış ve halihazırda gö revli olan
çalışanların çalışma alanına yö nelik yetki belgeleri, belgenin
geçerlilik sü resine gö re dü zenli aralıklarla doğ rulanmalıdır.
Doktorlar, hemşireler ve klinik bakım sü recinde yer alan diğ er

sağ lık çalışanlarının klinik başarı dü zeylerinin ö lçü lmesine yö nelik
performans kriterleri belirlenmeli ve izlenmelidir.
o Performans kriterleri birim sorumluları ile birlikte

belirlenmelidir.
o Performans kriterleri belirlenirken çalışanların iş tanımları,
hizmet sunum alanları, meslek grupları gibi faktö rler gö z ö nü nde
bulundurulmalıdır. 40
Çalışanlar, performans kriterleri hakkında bilgilendirilmelidir.
Performans ö lçü mlerine gö re gerektiğ inde çalışan performansını

artırmaya yö nelik eğitim ve bilgilendirme faaliyetleri
Hedefler ü st yö netim, bö lü m yö neticilerinin ve bö lü m kalite

sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.
Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile

bü tçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir. 40
Hedeflere ilişkin ü st yö netim, bö lü m yö neticileri ve bö lü m kalite

sorumlularının katılımıyla yılda en az bir kez değ erlendirme
yapılmalıdır.
Hastane ve bö lü m bazında risk değ erlendirmesi yapılmalıdır.

o Risk değ erlendirmesi; çalışanların hastanede karşılaşabileceğ i
fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri
kapsamalıdır.
o Risk değ erlendirmesi mesai dışı hizmet ve sü reçleri de
kapsamalıdır.
o Çalışan gü venliğ i açısından bö lü m ve hastane bazında asgari
aşağ ıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Enfeksiyonların ö nlenmesi
• Sağ lık taramaları ve bağ ışıklama
• Kimyasal madde gü venliğ i
• Radyasyon gü venliğ i
• Gıda gü venliğ i
• Gü rü ltü
• Aydınlatma
• Tesis kaynaklı riskler
• Ergonomik faktö rler
• Çalışana yö nelik şiddetin ö nlenmesi ve şiddet eylemine en kısa
sü rede mü dahale edilmesi
• Mobbingin ö nlenmesi
• Çalışan gü venliğ ini tehdit eden atıkların yö netimi
• İş yü kü nü n neden olduğ u olumsuz unsurlar
• Stres yö netimi 50
(Bkz: Risk Yönetimi Bölümü)
Hastane ve bö lü m bazında risk doğ uran unsurların ortadan

kaldırılmasına ya da ö nlenmesine yö nelik kalite iyileştirme
faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
Çalışanların gü venliğ ini tehdit eden, ramak kala ya da gerçekleşen

istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağ lanmalıdır.
(Bkz: İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)
o Çalışanların maruz kaldığ ı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı

ve gerekli dü zeltici ö nleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik

sorunlara yö nelik destek hizmeti alabilmesi sağ lanmalıdır.
Çalışanların sağ lık taramalarına ilişkin program çalışan sağ lığ ı ve
gü venliğ i komitesi tarafından hazırlanmalı ve takip edilmelidir.
o Program, ilgili birim uzman hekimi, iş sağ lığ ı ve gü venliğ i uzmanı,

hemşire gibi uzmanların gö rü şleri doğ rultusunda hazırlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bö lü m bazında belirlenen riskler dikkate
alınmalıdır.
o Program, bö lü m bazında yapılacak sağ lık taramalarının, kapsamı,
zamanı ve tekrarlanma sıklığ ını içermelidir.
Programın uygulanması ve sonuçların değ erlendirilmesine ilişkin

sü reçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğ inde izlenmesi 50
gereken yol tanımlanmalıdır.
o Sağ lık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından

Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.
o Sağ lık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi gü venliğ i sağ lanmalıdır.
Sağ lık tarama sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen

çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağ lanmalıdır.
Bö lü m bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman

(eldiven, maske, ö nlü k, biyogü venlik kabini, kilitli enjektö r, yü z
maskesi, kurşun ö nlü k, kulaklık vb.) belirlenmelidir.
Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve 50

ekipmanın kullanılmasını sağ lamaya yö nelik tedbirler alınmalıdır.
Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğ itim

verilmelidir.
Çalışma ortamına yö nelik fiziksel dü zenlemeler bulunmalıdır.

o Çalışanların beklentileri de dikkate alınarak, fiziksel koşullar,
kullandıkları malzeme ve cihazlar ile çalışma sü reçleri hakkında
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza
edebilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır.
Çalışanların, dini inançlarına yö nelik ihtiyaçlarının karşılanması

sağ lanmalıdır. 40
Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve

motivasyonunun artırılmasına yö nelik çalışmalar yapılmalıdır.
o Çalışanlar için okuma ve spor alanları, kreş, çocuk kulü bü gibi

fiziksel ve sosyal imkanlar sağ lanmalıdır.
o Kişisel gelişim eğ itimleri, mesleki eğ itim aktiviteleri gibi çalışma
yaşamının iyileştirilmesine yö nelik etkinlikler dü zenlenmelidir.
Engelli ve kronik hastalığ ı olan personelin ihtiyacına yö nelik

dü zenlemeler (ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi)
yapılmalıdır.
30
Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları

tanımlanmalı, tanımlama doğ rultusunda uygulama
Çalışanların gö rü ş, ö neri ve şikayetlerini bildirmelerine yö nelik

dü zenlemeler yapılmalıdır.
Rehberlik;
Çalışanlar gö rü ş, ö neri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet ya
da kağ ıt ortamında bildirebilirler.
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet sü reçlerinde

karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili gö rü ş,
ö neri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş
olmalıdırlar.
Çalışanların gö rü ş, ö neri ve şikayetleri değ erlendirilmelidir.
30
30
o Değ erlendirmelerde, kalite direktö rü , çalışan gü venliğ i

komitesinden bir temsilci ve ü st yö netimden bir kişi yer almalıdır.
o Gö rü ş, ö neri ve şikayetler, dü zenli aralıklarla değ erlendirilmelidir.
o Ö ncelikli olarak mü dahale edilmesi gereken geri bildirimler en
kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular ü st yö netim ve ilgili birimler ile
paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli
olduğ u tespit edilmeli ve ö nem dü zeylerine gö re bu iyileştirmelerin
nasıl gerçekleştirileceğ i planlanmalıdır.
o Gerektiğ inde, gö rü ş, ö neri ve şikayeti bulunan çalışana geri
bildirimde bulunulmalıdır.
Çalışan geri bildirim anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan

anket sorularını içermelidir.
o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde

uygulanmalıdır.
30
Anket sonuçları değ erlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları
o Sonuçların değ erlendirilmesi ve iyileştirme sü recine ü st

yö netimin katılımı sağ lanmalıdır.
ANA
SAYFA HASTA BAKIMI
Hastaneden hizmet alan tü m hastaların, hasta bakım sü recinin her aşamasında hasta gü ven
Amaç aynı standartta bakım hizmeti almalarını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan,

yatan ve acil hastaları kapsayacak şekilde
tanımlanmalıdır.
Rehberlik;
SHB01 Hasta bakımı, hastaların hastaneye SHB01.01
kabulü nden taburculuğ una kadar geçen
sü reci ve taburculuk sonrası izlenmesini de
içeren sü re içinde tü m sağ lık meslek grupları
tarafından hastaya sunulan hizmetlerin
tamamıdır.
Ayaktan hastaların klinik durumlarını gö steren ve hekim tarafından tespit edilen bulgular,
format ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.
SHB02
(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)
SHB03.01
Yatan hastaların bakım ihtiyaçları

SHB03 bütüncül bir yaklaşımla
ÇEKİRDEK
Yatan hastaların bakım ihtiyaçları
SHB03 bütüncül bir yaklaşımla
ÇEKİRDEK
SHB03.02
SHB04.01
SHB04.02
Bakım ihtiyaçları doğrultusunda yatan

hastalara yönelik bakım planı
düzenlenmelidir.
SHB04
Rehberlik;
ÇEKİRDEK Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım SHB04.03
ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yö nelik hedefleri,
uygulamaları ve uygulamaların
değ erlendirilmesini içeren dokü mandır.
SHB04.04
SHB04.05
SHB05.01
Hasta bakımında kullanılan kateter ve

SHB05 tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya
yönelik kurallar belirlenmelidir.
SHB05.02
SHB06.01
Ağrı takibinin yapılmasına yönelik

SHB06 SHB06.02
düzenleme bulunmalıdır.
SHB06.03
SHB06.04
SHB07.01
SHB07.02
SHB07
Hastaların tıbbi beslenme sürecine
yönelik düzenleme bulunmalıdır.
ÇEKİRDEK
SHB07 Hastaların tıbbi beslenme sürecine
ÇEKİRDEK
SHB07.03
SHB07.04
SHB07.05
SHB08.01
SHB08
SHB08.02
Hastaların tıbbi beslenme destek
ÇEKİRDEK ihtiyacına yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
SHB08.03
SHB08.04
SHB09.01
SHB09 Basınç yarasının kontrolü ve önlenmesine

SHB09.02
ÇEKİRDEK yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SHB09.03
SHB10.01
Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde

SHB10
SHB10.02
Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde

SHB10
yürütülmesi sağlanmalıdır. SHB10.03
SHB10.04
SHB11.01
SHB11
Acil müdahale gerektiren hastalar için acil
müdahale seti bulunmalıdır.
SHB11.02
SHB11.03
SHB11.04
SHB12.01
SHB12.02
SHB12.03
SHB12.04
SHB12.05
SHB12 Cerrahi uygulama yapılacak hastaların SHB12.06

hazırlık sürecine yönelik düzenleme
SHB12.07
SHB12.08
SHB12.09
SHB12.10
SHB13.01
Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına

SHB13 Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta
Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına SHB13.02
SHB13 Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta
izleminin yapıldığ ı tü m alanları kapsar. SHB13.03
SHB13.04
SHB14.01
Ameliyathane dışında yapılan sedasyon
SHB14 uygulamalarına yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
SHB14.02
SHB15.01
SHB15 Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm

işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SHB15.02
SHB15.03
SHB16.01
Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması

gereken kimlik tanımlayıcılar
belirlenmelidir.
SHB16
Rehberlik;
Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması
gereken kimlik tanımlayıcılar
belirlenmelidir.
SHB16
Rehberlik;
Kullanılacak kimlik tanımlayıcısı, hastanın
cinsiyeti, alerjik durumu, hastaneye kabul SHB016.02
şekli (ayaktan, yatan hasta), psikiyatri hastası
olup olmaması gibi durumlar gö z ö nü nde
bulundurularak belirlenir.
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik

SHB17 SHB17.01
süreçler tanımlanmalıdır.
SHB18.01
SHB18 Hastaların düşme risk düzeyinin

belirlenmesine yönelik risk
ÇEKİRDEK
SHB18 Hastaların düşme risk düzeyinin
belirlenmesine yönelik risk
ÇEKİRDEK
SHB18.02
SHB19.01
SHB19.02
SHB19
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik
tedbirler alınmalıdır. SHB19.03
ÇEKİRDEK
SHB19.04
SHB19.05
SHB20.01
SHB20.02
SHB20.03
SHB20 Kendine ve başkalarına zarar verme riski

olan hastalara yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
SHB20.04
Kendine ve başkalarına zarar verme riski
SHB20 olan hastalara yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
SHB20.04
SHB21.01
SHB21 Hastaların sağlık çalışanları arasında

güvenli bir şekilde devredilmesi
sağlanmalıdır.
SHB21.02
SHB22.01
SHB22
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK SHB22.02
SHB22.03
SHB22.04
SHB22.05
SHB23.01
Palyatif bakım hizmetlerinin planlanması,

koordinasyonu ve gerçekleştirilmesine
SHB23.02
SHB23 Rehberlik:
Bu standart palyatif bakım kliniğ i dışındaki
palyatif bakım gerektiren hastalara yö nelik
hizmet sü reçlerini kapsar.
SHB23.03
Hastane çalışanları, hasta ve hasta yakını ile etkili iletişim kurmalıdır.

SHB24 Rehberlik:
Çalışanlar, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak am
uygun sö zcü k seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya ö zen gö sterir.
SHB25 Yatan hastanın ve yakınının bölüme SHB25.01

uyumu sağlanmalıdır.
Yanık tedavi hizmetlerinin sunumuna SHB26.01

yönelik süreçler bu süreçlerin işleyişine
yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SHB26
ÇEKİRDEK Rehberlik:
Yanık tedavi birimi (yanık odası, yanık ü nitesi
veya yanık merkezi) bulunan sağ lık
kuruluşlarında değ erlendirilir.
SHB26
ÇEKİRDEK Rehberlik:
Yanık tedavi birimi (yanık odası, yanık ü nitesi
veya yanık merkezi) bulunan sağ lık
kuruluşlarında değ erlendirilir.
SHB26.02
HASTA BAKIMI
recinin her aşamasında hasta gü venliğ ini ve memnuniyetini sağ layacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde
Değerlendirme Ölçütü
Hasta bakımına ilişkin sü reçler asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değ erlendirileceğ i

o Değ erlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
o Gerektiğ inde bakım planında değ işiklikler yapılması
o Bakım sü recinde hastanın gü venliğ inin sağ lanması
o Hastanın bakım sü recine katılımının sağ lanması
(Bkz: Hasta Deneyimi Bölümü)
m tarafından tespit edilen bulgular, ö n tanı, tanı ve tedaviye yö nelik plan hastane tarafından belirlenen
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve ö ykü dahil, fiziksel,
psikolojik ve sosyal faktö rleri kapsayacak şekilde ilgili sağ lık çalışanları tarafından
değ erlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)
Bö lü me ö zgü olarak, yatan hastaları bakım sü recinin istenmeyen sonuçlarından korumak için
klinik risk değ erlendirmeleri yapılmalıdır.
Rehberlik;
Aşağ ıda, klinik risk değ erlendirme uygulamalarına ö rnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Bası ü lseri risk değ erlendirmesi
o Dü şme riski değ erlendirmesi
o Ağ rı şiddeti değ erlendirmesi
o Bilinç dü zeyi takibi
o Beslenme durumunun değ erlendirilmesi
o Ventilatö r ilişkili pnö moni açısından hasta izlemi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ö dem derecelendirmesi
o Ağ ız bakımı ve takibi
Bakım planı, hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak yatışından itibaren en geç 8 saat içinde
hazırlanmalıdır.
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve
planın aynı alanda izlenebilmesi sağ lanmalıdır.
Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire, diyetisyen, fizyoretapist, psikolog vb.)
bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih
edilir.
Bakım planında, asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçları

o Bakım ihtiyaçlarına yö nelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yö nelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değ erlendirilmesi
Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb.)
kullanılmalıdır.
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tü m değ işiklikler ve gelişmeler bakım planına eş
zamanlı olarak yansıtılmalıdır.
o Bakım planında yapılan tü m gü ncellemeler ilgili sağ lık çalışanları tarafından izlenebilir
olmalıdır.
Hasta bakımında kullanılan kateter ve tü plerin gü venli kullanımını sağ lamaya yö nelik kurallar
asgari aşağ ıdaki hususları içermelidir:
o Kateter ve tü plerin doğ ru kullanımı

o Sağ lık çalışanlarının belirlenen kurallar ve hasta devri sırasında dikkat edilmesi gereken
hususlar konusunda bilgilendirilmesi
o Klinik dışı personel, hastalar ve ailelerin sö z konusu cihazlarla ilgili dikkat edilmesi gereken
konular hakkında bilgilendirilmesi
Sağ lık çalışanlarını bilgilendirmek amacıyla hastalara takılan yü ksek riskli kateterlere
(arteriyel, epidural, intratekal gibi) yö nelik uyarıcı işaretleme yapılmalıdır.
Ayaktan ve yatan hastalarda ağ rı varlığ ı sorgulanmalıdır.
o Ağ rı olması durumunda VAS (visuel analog skala), numerik skala gibi ağ rı değerlendirme
skalaları ile ağ rı şiddeti değ erlendirilmelidir.
o Ayaktan hastalarda ağ rı şiddeti değ erlendirmesi, hastanenin belirleyeceğ i branşlarda ya da
hasta gruplarında yapılmalıdır.
Hastalarda ağ rı takibi yapılmalı ve ağ rı kontrolü ne yö nelik tedbirler alınmalıdır.
Kullanılan ağ rı değ erlendirme ö lçü m aracının ö nerdiğ i yeniden değ erlendirme sıklığ ına gö re
takip yapılmalıdır.
Ağ rı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tü m uygulamalar bakım planına

kaydedilmeli ve izlenmelidir.
Tıbbi beslenmeye yö nelik sü reçler ve bu sü reçlere yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki hususları
içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hekim ve diyetisyen tarafından hastanın beslenme durumu, beslenmeye yö nelik risk ve

ihtiyaçlarının değ erlendirilmesi
o Tıbbi beslenme sorununun tanımlanması
o Tıbbi beslenme tedavisi hedeflerinin saptanması
o Tıbbi beslenme tedavisinin dü zenlemesi ve izlemesi
Hastaların tıbbi beslenme tedavisine yö nelik sü reçlerin yö netimini sağ lamak ü zere ekip
kurulmalı, ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.
Hastaların beslenme riskleri değ erlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
o Beslenme risk değ erlendirmesi yatan hastaların tamamında, ayaktan hastalarda ise
hastanenin belirleyeceğ i branşlar ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.
Risk değ erlendirme sonrası hastanın ihtiyacına gö re belirlenen tıbbi beslenme tedavisi
uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Hastanın taburculuk sonrası sü reçte tıbbi beslenme tedavisinin sü rdü rü lmesini sağ lamaya
yö nelik dü zenleme (eğ itim, izlem sü recinin tanımlanması, beslenme ekipmanlarının kullanımı
hakkında bilgilendirme vb.) yapılmalıdır.
Risk değ erlendirmesi sonucunda, tibbi beslenme destek (nü trisyonel destek) ihtiyacı tespit
edilen hastaların bakımı ve izlemine yö nelik sü reçler ve bu sü reçlere yö nelik kurallar
tanımlanmalıdır.
Malnü trisyon veya malnü trisyon riski tanımlanan hastalar için gerekli tıbbi beslenme desteğ i
sağ lanmalıdır.
Hastaya ö zel beslenme solü syonlarının aseptik koşullarda hazırlanması sağ lanmalıdır.
Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacının belirlenmesi, karşılanması ve izlemine yö nelik

sü reçler hakkında sağ lık çalışanlarına eğ itim verilmelidir.
Basınç yarası açısından risk değ erlendirmesi yapılması gereken hasta grupları belirlenmelidir.
Hastalar, basınç yarası riski açısından kanıta dayalı ö lçekler (Braden, Norton, Waterlow vb.) ile
değ erlendirilmelidir
Risk dü zeyine gö re basınç yarasını ö nlemeye yö nelik tedbirler alınmalı ve bakım planına
kaydedilmelidr.
Konsü ltasyonların sü reçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

Konsü ltasyon hizmetlerinin, hasta bakım sü recini aksatmayacak şekilde ve zamanında
verilmesine yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
Konsü ltasyon sü reçlerine ilişkin kayıtlar dü zenli bir şekilde tutulmalıdır.
Konsü ltasyon sü reci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsü ltasyon
raporuna gö re hasta bakım sü reci yeniden değ erlendirilmelidir.
Bö lü mler acil mü dahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
o Acil mü dahale setinde asgari aşağ ıdaki ekipman bulunmalıdır:

• Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için)
• Balon-valf-maske sistemi
• Değ işik boylarda maske
• Oksijen hortumu ve maskeleri
• Entü basyon tü pü (çocuk ve erişkin boyları)
• Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tü p)
• Kişisel koruyucu ekipman
o Acil mü dahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bö lü mü n ihtiyacı ve hasta portfö yü ne gö re
belirlenmelidir.
o Hangi bö lü mlerde, acil mü dahale seti kapsamında defibrilatö r bulundurulacağ ı, hastane
tarafından belirlenmelidir.
Acil mü dahale seti sağ lık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğ unda sağ lanabilir
olmalıdır.
Acil mü dahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip
edilmelidir.
İlaç ve malzemelerin miat takibi ve fiziki kontrolleri dü zenli aralıklarla yapılmalıdır.
Planlı ve acil ameliyatlar ö ncesi cerrahi uygulamaya yö nelik yapılması gereken hazırlıklar
tanımlanmalıdır.
Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değ erlendirilmeli ve değerlendirme
sonucuna gö re anestezi yö ntemi ve gerekli gö rü len premedikasyon planlanmalıdır.
Anestezi ö ncesi gereken açlık sü resine uyumun sağ lanmasına yö nelik kurallar tanımlanmalı,
hastaların planlanandan uzun sü re aç kalmasını ö nlemeye yö nelik tedbirler alınmalıdır.
Kanama açısından risk olduğ u dü şü nü len vakalarda kan veya kan bileşenlerine yö nelik
planlama yapılmalıdır.
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sö zlü
bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama ö ncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar
hakkında bilgilendirilmelidir.
Sağ lık çalışanları tarafından hazırlıklara yö nelik gerekli kontroller yapılmalıdır.
Ameliyat ö ncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değ erli eşyaların teslimi ile ilgili sü reç
tanımlanmalıdır.
Gü venli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Ö nce" bö lü mü doldurulmalıdır.
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)

(Bkz: Ek-4 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)
Cerrahi işlem ö ncesinde cerrahi bö lge işaretlemesi yapılmalıdır.
o Cerrahi bö lge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta
ameliyathaneye gö tü rü lmeden ö nce yapılmalıdır.
o Cerrahi bö lge işaretlemesi, hastane tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde
yapılmalıdır.
Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası, uyandırma ü nitesi veya yoğ un bakım
ü nitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yö nelik gerekli
Hasta postoperatif dö nemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından

izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve
kayıtların gü venli bir şekilde aktarılması sağ lanmalıdır.
Ameliyathane dışında sedasyon uygulanan alanlar belirlenmelidir.
Ameliyathane dışında yapılacak olan sedasyon uygulamaları ve bunlara ilişkin kurallar

tanımlanmalıdır.
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğ u andan hastaneden ayrılışına kadar
geçen tü m sü reçlerde (herhangi bir test veya işlem ö ncesi, ilaç, kan ve kan bileşeni
uygulamadan ö nce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliğ i, kimlik tanımlama yö ntemleri ile
doğ rulanmalıdır.
Hasta kimliğ inin doğ rulanmasına ilişkin sü reçler asgari aşağ ıdaki bilgileri içerecek şekilde
tanımlanmalıdır:
o Yatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğ rulama uygulamasının nasıl yapılacağ ı
o Hangi kimlik doğ rulama aracının kullanılacağ ı
o Kimlik doğ rulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğ rulama konusunda nasıl bilgilendirileceğ i
Sağ lık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğ inin doğ rulanması
konusunda eğ itim verilmelidir.
Belirlenen kimlik tanımlayıcının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
Yatan hastalarda kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik ya da kol bandı kullanılmalıdır.

o Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik
kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu olmalı, ü zerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğ um tarihi
(gü n/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler ü zerinde yer alan bilgiler okunaklı olmalıdır.
o Doğ um sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli bileklik kullanılmalıdır.
• Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliğ i kullanılmalıdır.
• Annedeki beyaz bileklik bebeğ in cinsiyetine gö re belirlenen bileklik ile değ iştirilmelidir.
• Bebeğ in bilekliğ inde en az annenin adı-soyadı, bebeğ in doğ um tarihi (gü n/ay/yıl) bilgileri ve
anne veya bebeğ in protokol numarası bulunmalıdır.
Hasta dü şmelerinin ö nlenmesine yö nelik sü reçler asgari aşağ ıdaki hususları içerecek şekilde
tanımlanmalıdır:
o Hangi hastalara ya da hasta gruplarına risk değ erlendirmesi yapılacağ ı (Diyaliz hastaları,
ayaktan kemoterapi alan hastalar, dü şme riskini arttıran parenteral ilaç kullanılan hastalar, acil
servis mü şahade hastaları gibi yatışı yapılmayan hasta gruplarına da risk değ erlendirmesi
yapılabilir)
o Yatan hastalar, evde sağ lık hizmetleri kapsamında takip edilen hastalar ve belirlenen hasta
gruplarında risk dü zeylerinin nasıl değ erlendirileceğ i (risk değ erlendirmesinde hangi ö lçeğ in
kullanılacağ ı, risk dü zeylerinin nasıl tanımlanacağ ı gibi)
o Belirlenen risklere gö re ne tü r ö nlemler alınacağ ı (hasta veya hastalık bazlı ö nlemler, çevresel
ö nlemler gibi)
o Gerçekleşen dü şme olaylarına yö nelik izlem sü reçleri (gerçekleşen dü şme olaylarının ne
zaman, nasıl ve kime bildirileceğ i, sonuçların nasıl değ erlendirileceğ i gibi)
o Hasta transferi sırasında ne tü r ö nlemler alınacağ ı
Yatan hastalar ve kurum tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarında dü şme riski
değ erlendirme ö lçeğ i kullanılmalıdır.
Rehberlik;
İtaki Dü şme Riski Ö lçeğ i, Harizmi Dü şme Riski Ö lçeğ i (çocuk hastalar için) Morse, Hendrich II,
gibi ulusal ve uluslar arası skorlama ö lçekleri bu ö lçeklere ö rnek olarak verilebilir.
(Bkz: Ek-1 İtaki II ve Harizmi II Düşme Riski Değerlendirme Ölçekleri)

Risk değ erlendirmesi; hastanın hizmet alacağ ı bö lü me kabulü nü takiben ilgili bö lü m hemşiresi
veya ilgili hekim tarafından yapılmalıdır.
o Hastanın ilk dü şme riski değ erlendirmesinde risk değ erlendirme aralıkları belirlenmelidir.
o Hastanın risk dü zeyindeki değ işikliklere gö re risk değ erlendirme aralığ ı gö zden geçirilmelidir.
o Risk değ erlendirmesi, hastanın bö lü mler arası transferi, postoperatif dö nem, hastanın
durumunda meydana gelecek bir değ işiklik olması ve bir dü şme olayı gerçekleşmesi halinde
tekrarlanmalıdır.
Hasta dü şmelerini ö nlemek ü zere belirlenen risklere gö re hasta, bö lü m ve hastane bazında

ö nlemler alınmalıdır.
Dü şme riski yü ksek olan hastalar, dü şme riski yü ksek hasta figü rü ile tanımlanmalıdır.
(Bkz: Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)
Dü şme risk dü zeyinin yü ksek olduğ u durumlarda hasta ve hasta yakını dü şme riski ile
dü şmenin ö nlenmesine yö nelik tedbirler hakkında bilgilendirilmelidir.
Gerçekleşen dü şme olaylarına yö nelik istenmeyen olay bildirim sistemine bildirim

yapılmalıdır.
Gerçekleşen dü şme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar
durum hakkında bilgilendirilmelidir.
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar için gerekli ö nlemler alınmalıdır.
İlaçla kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.
Fiziksel kısıtlama aşağ ıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.

o Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, planda;
• Uygulamanın başladığ ı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceğ i,
• Uygulamanın sonlandırıldığ ı tarih ve saat belirtilmelidir.
o Kısıtlılığ ın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gö zden geçirilmelidir.
Hastaların gü venli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları

gereken hasta bilgilerinin minimum içeriğ i hastane tarafından belirlenmelidir.
Hastaların gü venli transferine yö nelik asgari aşağ ıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hastaların bö lü mlere transferi

o Hastaların hastane dışına transferi
o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
o Ö zellikli hastaların (yenidoğ an, ameliyathane, yoğ un bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi)
transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğ u ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport kü vö z, yenidoğ an arabası
gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.
o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.
Hastanın transferi bir sağ lık çalışanı eşliğ inde gerçekleştirilmelidir.
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sü recine ilişkin bilgiler ilgili
sağ lık çalışanları tarafından doğ ru ve tam olarak iletilmelidir.
İlgili çalışanlara hastaların gü venli transferine yö nelik eğ itim verilmelidir.

Palyatif bakım gerektiren hasta grupları tanımlanmalıdır.
Palyatif bakım hizmetlerine yö nelik sü reçler tanımlanmalıdır.
o Palyatif bakım gerektiren hastanın yatışı sü resince gerekli bakım hizmetini alması
sağ lanmalıdır.
Palyatif bakım gerektiren hastaların, palyatif bakım hizmeti almasına yö nelik gerekli planlama,
koordinasyon ve yö nlendirme yapılmalıdır.
letişim kurmalıdır.
mlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak
n gö sterir.
Hasta ve yakını, hastanın bö lü me kabulü nde, bö lü me ilişkin asgari aşağ ıdaki hususlar açısından
o Hasta yatağ ı ve eşyaların kullanımı

o Kahvaltı, yemek ve ara ö ğ ü n saatleri
o Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar
o Hasta hakları ve sorumlulukları
o Ziyaret saatleri ve kuralları
o Hekim vizitleri
o Hemşire çağ rı sistemi kullanımı
o Bö lü m çalışanlarına erişim
o Tuvalet-banyo kullanımı
o Acil çıkışlar ve acil durumda yapılacaklar
Yanıklı hasta bakımına yö nelik sü reçler ilgili birimin Bakanlıkça tanımlanan rolü kapsamında
asgari aşağ ıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hasta kabul kriterleri ve yanık vakasının ö zelliğ ine gö re hasta bakım sü reçlerinin
tanımlanması
o Hastaların psikososyal rehabilitasyonu
o Hasta sevk, nakil ve taburculuk sü reçleri
o Yanık tedavi hizmetlerinin kesintisiz sağ lanması
Yanık tedavi biriminin rolü kapsamında uygun fiziki şartlar sağ lanmalı, gerekli personel, cihaz
ve donanım bulundurulmalıdır.
ar çerçevesinde
Puan
30
30
50
50
50
30
40
50
50
50
50
30
30
30
50
40
40
30
50
30
30
30
50
50
50
30
30
30
50
30
30
20
50
50
ANA
SAYFA İLAÇ YÖNETİMİ
Amaç Hastanede ilacın dahil olduğ u tü m sü reçlerde etkin yö netimini sağ lamak, hasta ve çalışana
Kod Standart Kod
SİY01.01
SİY01 İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve

sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SİY01.02
Hastane formüleri oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
o Hastane formü leri, doktor ve eczacılar için referans niteliğinde olan, sağ lık problemlerinin
ilaçların listesiyle birlikte reçete yazımı için gerekli temel ilaç bilgilerini içeren kaynaktır.
SİY02 o Formü lerde asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
OPSİYONEL • Her ilacın akılcı kullanımına ait ö zet farmakolojik ve terapö tik bilgiler
• Eczane çalışma saatleri, çalışma saati dışındaki zamanlarda yapılan hizmet sunum şekli (il
tutulacağ ı gibi)
• İlaç tedavisiyle ilgili konular (çocuk dozlarının nasıl hesaplanacağ ı, acil durumlarda kullan
kısaltmalar, klinik açıdan ö nem taşıyan ilaç etkileşmeleri, ilaç zehirlenmelerinde acil tedavi
• İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhası ve uygun şartlarda bertaraf e
SİY03 İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere
SİY03.01
SİY04.01
SİY04.02
SİY04.03
SİY04.04
İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme SİY04.05

bulunmalıdır.
SİY04
Rehberlik;
ÇEKİRDEK İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve
ilaçların 24 saatten fazla tutulduğ u tü m birim
depolarını (yoğun bakım, doğ umhane, acil servis,
ameliyathane gibi) kapsamaktadır. SİY04.06
SİY04.07
SİY04.08
SİY04.09
SİY05.01
SİY05.02
SİY05.02
SİY05.03
SİY05
İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
ÇEKİRDEK SİY05.04
SİY05.05
SİY05.06
SİY06.01
SİY06.02
İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme
SİY06.02
İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme
SİY06
bulunmalıdır.
SİY06.03
SİY07.01
SİY07.02
SİY07 İlaçların transferine yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
SİY07.03
SİY08.01
SİY08.02
SİY08 İlaçların güvenli

ÇEKİRDEK uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY08.03
ÇEKİRDEK uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY08.04
SİY09.01
SİY09.02
SİY09.03
Advers Etki Bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili
SİY09
SİY09.04
SİY09.05
SİY10.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik
SİY10.02
Rehberlik;
Ö zel nitelikli ilaç gruplarına ö rnekler aşağ ıda
verilmektedir:
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Gö rü nü şü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar SİY10.03
SİY10 • Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yü ksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması Ö zel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık
Gerektiren İlaçlar
• Konsantre Elektrolitler
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken
İlaçlar
• Sitotoksik İlaçlar
SİY10 • Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yü ksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması Ö zel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık
Gerektiren İlaçlar
• Konsantre Elektrolitler
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken
İlaçlar
• Sitotoksik İlaçlar
SİY10.04
SİY11.01
SİY11 Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme

yapılmalıdır.
SİY11.02
SİY11.03
SİY12.01
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların

SİY12 yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
SİY12.02
SİY13.01
Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme
SİY13 yapılmalıdır.
SİY13.02
SİY14.01
SİY14 İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği

sağlanmalıdır.
SİY14.02
SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş
SİY15 ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf
edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY15.02
YÖNETİMİ
sağ lamak, hasta ve çalışana yö nelik riskleri en aza indirmektir.
Hastanede ilaç yö netiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.
o Ekip ü yeleri, ilaç yö netim sü reçlerinde gö rev alan çalışanlar

arasından belirlenmelidir.
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalı ve asgari aşağ ıdaki konuları

kapsamalıdır:
30
o İlacın dahil olduğ u tü m sü reçlerin dü zenlenmesi ve denetimi

o Hastane formü lerinin hazırlanması ve formü ler ile ilgili gerekli
gü ncellemelerin yapılması
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
o ''Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi''
hazırlanması
e olan, sağ lık problemlerinin tedavisinde en etkin, gü venilir ve ekonomik

ilgilerini içeren kaynaktır.
k bilgiler 40
apılan hizmet sunum şekli (ilaç isteğ inin nasıl yapılacağ ı, kayıtların nasıl
acağ ı, acil durumlarda kullanılan ilaçların doz tabloları, sık kullanılan

ehirlenmelerinde acil tedavi ilkeleri gibi)
ve uygun şartlarda bertaraf edilmesi
İlaç yö netimi ile ilgili hastaneye ö zgü kurallar asgari aşağ ıdaki
sü reçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:
o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü 30
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o Advers etki bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yö netimine ilişkin gö stergeler
o Yü ksek riskli ilaçların yö netimi ve istem sü reci
o TPN solü syonlarının temin, hazırlama, saklama ve uygulama
sü reçleri
o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza
şartları uygun olmayan veya saklama sü resi dolan ilaçların imha
sü reçleri
o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik gö rü len
çö zeltilerin imha sü reçleri
o İlaç atıklarının yö netimi
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza

edilmelidir.
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değ erleri kontrol altında

tutulmalıdır.
İlaçlar, hava sirkü lasyonunu engellemeyecek ve ilaçların

korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan
etkilenmemesini sağ layacak şekilde depolanmalıdır.
o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında

boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine gö re uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına gö re oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yö nelik koruyucu ö nlemler alınmalıdır.
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay
kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların gü ncel tutulması
sağ lanmalıdır.
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç

niteliğ indeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme
bulundurulmamalıdır.
50
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere gö re sıcaklık takibi
yapılmalıdır.
o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğ uk zincirin

korunmasına yö nelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
İlaçların stok ve miat takibi yapılmalıdır.
o İlaçların stok ve miat takibi SBYS ü zerinden yapılmalıdır.

o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum
stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip
edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı
dü zenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yö nelik SBYS’de uyarıcı dü zenleme
bulunmalıdır.
o İlaç miatları dü zenli aralıklarla randomize olarak manuel
yö ntemlerle de kontrol edilmelidir.
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek ü zere ayrı bir alanda
saklanmalıdır.
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin

erişimi sınırlandırılmalıdır.
İlaç istem sü reci, sü rece yö nelik kurallar ile ö zel ve istisnai

durumlar tanımlanmalıdır.
Tedavi planı hekim tarafından gü nlü k olarak yapılmalı ve

onaylanmalıdır.
o Gü nlü k olarak hazırlanması mü mkü n ya da etkin olmayan
istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sü rekli
istemler, sö zel istemler gibi) belirlenmeli, sö z konusu durumlara
ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
o Kağ ıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve
ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik
imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile
verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla
kullanılmamalıdır.
Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu,

uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş sü resini içermelidir.
50
Tedavi planı, SBYS eczane modü lü nde de gö rü lebilmelidir.
Tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve

semboller belirlenmeli, listelenmelidir.
o İstem sü reçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan

kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yö nelik kurallar
tanımlanmalıdır.
Sö zel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken

kurallar asgari aşağ ıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir:
o Hangi durumlarda sö zel istem uygulanabileceğ i

o Sö zel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (ö rneğ in, yü ksek riskli
ilaçlar sö zel istem ile uygulanamaz)
o Sö zel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat
edilecek hususlar
o Sö zel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi
gerektiğ i
İlaçların eczaneden çıkışına yö nelik dü zenleme bulunmalıdır.
İlaçlar eczanede birim dozlara bö lü nerek ve her hasta için ayrı

olacak şekilde paketlenmelidir.
o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gö nderilen pakette yer
almalıdır.
o Birden fazla bö lü nmü ş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi)
içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve 30
etiketleme yapılmalıdır.
* Etiket ü zerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile
ilacın tam adı, farmasö tik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu
ve miat bilgileri bulunmalıdır.
Hazırlama esnasında ö zel teknik, ekipman veya uzmanlık

gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, alanında uzman kişi
tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına
iletilmelidir.
İlacın gü venli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dö kü lmeye karşı

30
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların gü venli transferi ve

tehlikeli ilaç kırılmalarına mü dahale konusunda eğ itim verilmelidir.
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik

kayıtlarında izlenebilmelidir.
o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama

zamanı ve sü resi ile uygulamanın kim tarafından
gerçekleştirildiğ ine dair bilgiler yer almalıdır.
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.
o Eğ itim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gö zetiminde

olmalıdır.
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliğ i, ilacın adı ve dozu ile 50

uygulama şekli, zamanı ve sü resi uygulamayı yapan kişi tarafından
doğ rulanmalı, doğ rulamanın nasıl yapılacağ ı hastane tarafından
tanımlanmalıdır.
50
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli,

gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır
o Ö zellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli

ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler
ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada gö rü len advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi
(farmakovijilans) sağ lanmalıdır.
Advers etki bildirimine yö nelik sü reçler tanımlanmalıdır.
Farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki ö zgeçmişi Tü rkiye

Farmakovijilans Merkezi (TÜ FAM)’ne bildirilmelidir.
40
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna

bildirilmelidir.
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler en geç 15 gü n içinde TÜ FAM'a

bildirilmelidir.
Ö zel nitelikli ilaç gruplarına yö nelik listeler hazırlanmalıdır.
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.
Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, gö rü nü şü birbirine

benzeyen ilaçların ve yü ksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi
muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır. 30
30
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yü ksek riskli

ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yö nelik istisnalar

tanımlanmalı, gerekli ek ö nlemler alınmalıdır.
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır.
o Devir teslim kayıtlarında; 30

• İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığ ı
• İlacın kullanıldığ ı tarih
• İlacı kimin uyguladığ ı
• Kime ne miktarda ilaç teslim edildiğ i
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gö ren narkotik ilaçlar için
tutanak tutulmalıdır.
Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb.

nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına
alınmalıdır.
Hastanın beraberinde getirdiğ i ilaçlar, miat ve fiziksel durum

açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına
kaydedilmelidir.
Hastaların yanında getirdiğ i ve kendileri tarafından uygulanan

ilaçların nasıl yö netileceğ ine ilişkin kurallar hastane tarafından
belirlenmelidir. 30
Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiğ i ilaçların sağ lık personeli tarafından
teslim alınması ve yine sağ lık personeli gö zetiminde uygulanması
hasta gü venliğ i açısından ö nerilen yoldur.
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin sü reç
belirlenmelidir.
10
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır.
İlaç yö netimi sü recinde oluşturulan tü m verilerin izlenebilirliğ i ve

sü rekliliğ i sağ lanmalıdır.
30
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi
kapsamında bildirilmelidir.
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve

uygun şartlarda bertaraf edilmesine yö nelik sü reçler ve bu
sü reçlerin işleyişine yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
30
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni,
yö ntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiğ i vb.)
tutulmalıdır.
ANA
SAYFA ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ VE KO
Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı bilimsel yayınlar ile gü ncel mevzuat çerçevesinde; hasta
Amaç hizmeti ilişkili enfeksiyonları ö nlemek, tespit etmek ve kontrol altına almaktır.
Kod Standart Kod
SEN01.01
SEN01
Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi
kurulmalıdır.
ÇEKİRDEK
SEN01.02
Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan

SEN02 enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne SEN02.01
yönelik program bulunmalıdır.
Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan
SEN02 enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne SEN02.01
yönelik program bulunmalıdır.
SEN03.01
SEN03.02
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların
SEN03 sürveyansına yönelik düzenleme SEN03.03
yapılmalıdır.
SEN03.04
SEN03.05
SEN04.01
SEN04 Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların

önlenmesine yönelik kontrol demetleri
ÇEKİRDEK oluşturulmalıdır.
SEN04.02
SEN05.01
Sağlık çalışanlarının enfeksiyonların
SEN05 önlenmesine yönelik kontrol demetlerine
uyum düzeyi izlenmelidir.
SEN05.02
SEN06.01
SEN06
Hastane el hijyeni politikası
tanımlanmalıdır.
SEN06.02
SEN06.03
SEN07.01
SEN07.01
SEN07 Çalışanlar, el hijyeni konusunda

ÇEKİRDEK bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.
SEN07.02
SEN08.01
Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el

SEN08 hijyenini sağlamaya yönelik gerekli
malzemeler bulunmalıdır.
SEN08.01
SEN08 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el

hijyenini sağlamaya yönelik gerekli
malzemeler bulunmalıdır.
SEN08.02
SEN08.03
SEN09.01
SEN09 Personelin el hijyeni bilinci ve uygulama

SEN09.02
düzeyi ölçülmelidir.
SEN09.03
SEN10.01
SEN10.01
SEN10 Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu

ÇEKİRDEK değerlendirilmelidir.
SEN10.02
SEN11.01
SEN11 İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenleme

ÇEKİRDEK yapılmalıdır. SEN11.02
SEN11
İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenleme
yapılmalıdır. SEN11.02
ÇEKİRDEK
SEN11.03
SEN11.04
SEN12.01
Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı

enfeksiyonlardan korunmasına yönelik
düzenlemeler yapılmalıdır.
SEN12 Rehberlik;
Sağ lık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı
hem kendilerini hem de hastalarını SEN12.02
ÇEKİRDEK
korumak adına gerekli ö nlemleri almakla
gö revlidir.
Bu ö nlemler, enfeksiyon ajanı ile temas
ö ncesi, temas sırası, temas sonrasında
yapılması gereken uygulamaları kapsar.
SEN12.03
Enfeksiyonların önlenmesi hakkında

SEN13 sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir. SEN13.01
Enfeksiyonların önlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz
SEN14
gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
RIN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ
gü ncel mevzuat çerçevesinde; hasta ve çalışan gü venliğ i açısından risk oluşturan sağ lık
kontrol altına almaktır.
Enfeksiyon kontrol komitesinde gö rev alacak sorumlular belirlenmelidir.
50
Enfeksiyon kontrol komitesinin gö rev, yetki ve sorumlulukları

tanımlanmalıdır.
Enfeksiyonların ö nlenmesi ve kontrolü ne yö nelik program, hastanenin

sunduğ u hizmetleri ve hastane bö lü mlerini kapsayacak şekilde
hazırlanmalıdır.
30
Program asgari aşağ ıdaki konuları içermelidir:
o Sağ lık hizmeti sü reçlerinin enfeksiyon riski açısından değ erlendirilmesi
o Sü rveyans
o El hijyeni
o İzolasyon ö nlemleri
o Enfeksiyon kontrol demetleri
o Hastanede mevcut olan ö zellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (diyaliz, 30
yoğ un bakım, kemik iliğ i nakil ü nitesi, immunsü presif hasta odaları,
izolasyon odaları, parenteral nutrisyon ü nitesi vb.)
o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
o Akılcı antibiyotik kullanımı
o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
o Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yö nelik yapılması
gereken sağ lık taramaları ile bağ ışıklama işlemlerinin tanımlanması
o Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol ö nlemleri
o Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların
ö nlenmesi
o Olağ anü stü durumlara (salgınlar, nadir gö rü len enfeksiyonlar vb.)
yö nelik planlamaların yapılması
o Çamaşırhane, mutfak, morg, atık yö netimi gibi destek hizmetlerinde
enfeksiyonların ö nlenmesi
Rehberlik:
Program, hastanenin enfeksiyonların ö nlenmesi ve kontrolü ne yö nelik
politikalarını belirlemek, işleyiş ile ilgili ana sü reçleri ve sorumlulukları
tanımlamak amacıyla oluşturulmaktadır. Hastane Enfeksiyon Kontrol
Komitesi, tü m sü reçleri bizzat yü rü tmekle değ il, programa ilişkin
politikaları ve sorumlulukları tanımlamakla gö revlidir.
Enfeksiyonlarla mü cadeleye yö nelik faaliyetler, hastanede her birim ve her
sağ lık çalışanının sorumluluğ undadır.
Sü rveyans kapsamı ve içeriğ i asgari Bakanlıkça tanımlanan kriterler ve

rehberler doğ rultusunda belirlenmelidir.
Sü rveyans sonuçları ulusal sü rveyans sistemine ulusal standartlara uygun

şekilde kaydedilmelidir.
Hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren
sü rveyans raporları hazırlanmalıdır.
30
o Sü rveyans raporları en az ulusal sü rveyans sisteminde belirlendiğ i

şekilde ve sıklıkta oluşturulmalıdır.
Sü rveyans raporları enfeksiyon kontrol komitesince değ erlendirilmeli, ü st

yö netim ve ilgili bö lü mlerle paylaşılmalıdır.
Sü rveyans sonuçlarına gö re iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve

uygulanmalıdır.
Enfeksiyonların ö nlenmesi ve kontrolü ne yö nelik gerçekleştirilen sağ lık

bakım uygulamalarının sü rekliliğ inin sağ lanması ve etkinliğ inin
artırılması amacıyla asgari aşağ ıdaki başlıklarda enfeksiyon kontrol
demetleri oluşturulmalıdır:
o Ventilatö r ilişkili pnö moni (VİP)

o Santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE)
o Kateter ilişkili ü riner sistem enfeksiyonu (Kİ-Ü SE)
Rehberlik;
Enfeksiyon kontrol demetleri, yararı kanıtlanmış enfeksiyon ö nlemlerinin
tek tek uygulanması yerine klinik duruma gö re birlikte demet halinde 50
uygulanmasını sağ lamak ü zere hazırlanmış kontrol listeleridir. Bu
ö nlemler birlikte uygulandığ ında sinerji oluşturmakta ve enfeksiyonların
ö nlenmesine yö nelik çalışmaların etkinliğ ini artırmaktadır. Kontrol
demetlerine tam uyum sağ lanması ve her hasta için yedi gü n 24 saat
uygulanabilir ve denetlenebilir olması ö nemlidir. Bü tü n demet
uygulamalarında temel prensipler; invaziv aletlerin gereksiz
kullanılmaması, gü nlü k tıbbi uygulamalar sırasında el hijyeni, asepsi ve
antisepsi kurallarına uyum, invaziv araç kullanımının en kısa sü rede
sonlandırılması olarak gö rü lmektedir.
Kontrol demetleri, Bakanlık tarafından yayımlanan kurallar doğ rultusunda
uygulanmalıdır.
Uyum dü zeyleri, yoğ un bakım bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı
izlenmelidir.
30
Uyum dü zeyleri analiz edilmeli ve gerekli gö rü len iyileştirme çalışmaları
yapılmalıdır.
Hastane el hijyeni politikası asgari aşağ ıdaki hususları kapsayacak şekilde

tanımlanmalıdır:
o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı

o El hijyeninin hastane için ö nemi
o El hijyeni ile ilgili genel hastane hedefleri
o Yö neticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
o Sü rekli iyileştirme stratejisi
o El hijyeni ile ilgili prosedü rlere atıflar
30
Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve hastane

uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.
Belirlenen politika doğ rultusunda el hijyenine yö nelik stratejilerin

belirlenmesi, uygulamaların izlenmesi ve geliştirilmesi amacıyla el hijyeni
koordinatö rü belirlenmelidir.
Sağ lık çalışanlarına el hijyenini sağ lamaya yö nelik eğ itimler verilmelidir.

o Eğ itimlerin şekli, içeriğ i ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların
bilgi ve davranış dü zeyine gö re planlanmalıdır. Eğ itim programlarının,
etkin ve verimli bir şekilde dü zenlenmesi sağ lanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğ itim dokü manları asgari aşağ ıdaki konuları
kapsamalıdır:
• El hijyeninin ö nemi
• El hijyeni endikasyonları
• El hijyeni sağ lama yö ntemleri
• Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
• "El Hijyeni için 5 Endikasyon" yaklaşımının simü lasyonları
• Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken gü venlik ö nlemleri
50
Sağ lık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yö nelik teşvik edici

çalışmalar yapılmalıdır.
Rehberlik;
Aşağ ıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara ö rnek
olarak verilebilir:
* Bilgi sistemleri ü zerinden uyarıcı mesajlar gö nderilmesi
* Başarılı çalışanların ö dü llendirilmesi
* Konuya ilişkin ö zel etkinliklerin dü zenlenmesi
* Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar
hakkında gö rü ş ve ö nerilerinin alınması
* El hijyeni gö zlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması
* Verilerin ve sonuçların ulusal ve uluslararası konferanslarda sunulması
gibi.
Sağ lık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceğ i şekilde

eldiven ve el antiseptiğ i bulunmalıdır.
40
Rehberlik;
o El antiseptiğ i, ilgili hasta bakım alanının ö zelliğ ine gö re; her yatak
başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay
ulaşmasının mü mkü n olduğ u bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popü lasyonu açısından risk taşıması nedeni ile,
çocuk klinikleri ile psikiyatri kliniklerinde, bakım alanında el antiseptik
kutularının bulundurulmaması, sağ lık çalışanlarının cepte taşınabilen el
antiseptikleri kullanması ö nerilmektedir.
40
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağ lamaya yö nelik altyapı

ve ekipman (sıvı/kö pü k el sabunu, kağ ıt havlu, pedallı/sensö rlü çö p kovası
vb.) bulunmalıdır.
El hijyeni ü rü nlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde

bulunma durumu dü zenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.
Ulusal ve uluslararası geçerliliğ i olan ö lçekler ile personelin el hijyeni

bilinci ve el hijyeni uygulama dü zeyi en az yılda bir kez ö lçü lmelidir.
İdari ve teknik personel dışında, hastaya hizmet sunumunda gö rev alan

40
tü m personel ö lçek uygulamasına dahil edilmelidir.
Ö lçü m sonucuna gö re iyileştirmeye yö nelik gerekli faaliyetler yapılmalıdır.
“5 Endikasyon Kuralı Gö zlem Formu” ile çalışanlara yö nelik haberli

gö zlemler yapılmalıdır.
Gö zlemler, asgari aşağ ıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gö zlemler, bir yıllık sü reç içinde tü m hasta bakım alanlarını kapsayacak
şekilde gerçekleştirilmelidir.
o Yoğ un bakımlardaki gö zlemler, her ü ç aylık dö nemde, tü m personeli
kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
o Gö zlemler, en az ü ç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şü phesi ya da riski olduğ u durumlarda, ilgili kliniklerde gö zlem
sıklığ ı ve sayısı artırılmalıdır.
o Gö zlemciler konu ile ilgili eğ itim almış olmalıdır.
50
Rehberlik:
DSÖ ö nerileri kapsamında, sağ lık çalışanı tarafından el hijyeni
uygulanması gereken "5 Endikasyon" aşağ ıda belirtilmiştir:
o Hasta ile temas ö ncesi
o Aseptik işlemler ö ncesi
o Vü cut sıvılarının bulaşma riski sonrası
o Hasta ile temas sonrası
o Hasta çevresi ile temas sonrası
El hijyeni gö zlem sonuçları yö netim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı,

çalışanlar birimlerine ait gö zlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Enfekte ya da kolonize hastaların yö netimine yö nelik sü reçler

tanımlanmalıdır.
o Enfekte ya da kolonize hastaların yö netiminde kullanılacak olan

izolasyon ö nlemleri belirlenirken kabul gö rmü ş ulusal ve uluslar arası
rehberler esas alınmalıdır.
Enfekte veya kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yö ntemini gö steren

tanımlayıcı figü rler kullanılmalıdır.
50
o İzolasyon yö ntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figü rler
kullanılmalıdır: 50
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız
o Enfeksiyon kontrol komitesinin kararı doğ rultusunda, izolasyon
yö nteminin adı ve uygulama şekli, tanımlayıcı figü rler için kullanılan
gö rsellerle birlikte kullanılabilir.
(Bkz: Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)
İzolasyon ö nlemleri ve tanımlayıcı figü rler, hastanın transferi de dahil

olmak ü zere tü m hizmet sü reçlerinde uygulanmalıdır.
İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağ lık çalışanları, hasta

ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.
Mesleki enfeksiyonlara yö nelik sağ lık taramaları birimlerdeki risk

dü zeylerine gö re yapılmalı, bağ ışıklamanın mü mkü n olduğ u
enfeksiyonlara karşı bağ ışıklama sağ lanmalıdır.
Sağ lık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere gö re gerekli

koruyucu tedbirler (standart ö nlemler, izolasyon ö nlemleri) alınmalıdır. 50
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas sö z konusu olduğ unda gerekli
bağ ışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması
sağ lanmalıdır.
Enfeksiyonların ö nlenmesine yö nelik eğ itim ihtiyaçları, hastanenin hizmet

içi eğ itimler ile ilgili belirlediğ i kurallar çerçevesinde birim ve meslek 30
bazında tanımlanmalıdır.
zlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik
40
ANA
SAYFA TEMİZLİK, DEZENFEKSİYON VE STERİLİZASYON
Sağ lık tesisinin temizlik ve dezenfeksiyonu ile tıbbi amaçlı kullanılan alet ve malzemelerin d
Amaç dayalı rehberler ve ulusal ve uluslararası kabul gö rmü ş uygulamalar çerçevesinde kontrol a
Kod Standart Kod
SDS01.01
SDS01.02
SDS01.03
SDS01 Hastane temizliğine yönelik kurallar
SDS01.04
SDS01.05
SDS01.06
SDS02.01
Hastanede gerçekleştirilen temizlik ve

SDS02 dezenfeksiyon işlemleri kontrol SDS02.02
edilmelidir.
SDS02.03
SDS03.01
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler

SDS03 enfeksiyon riski düzeyine göre
gruplandırılmalıdır.
SDS03.02
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler
SDS03 enfeksiyon riski düzeyine göre
gruplandırılmalıdır.
SDS03.02
SDS04.01
SDS04.02
SDS04.03
SDS04.04
SDS04.05
Malzeme ve cihazların dezenfeksiyonu ile

SDS04 ilgili süreçler ve bu süreçlere ilişkin
kurallar tanımlanmalıdır.
SDS04.06
SDS04.07
SDS04.08
SDS05.01
SDS05.02
SDS05 Yüksek düzey dezenfektanlarla

gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü
ÇEKİRDEK ve güvenliği sağlanmalıdır.
SDS05.03
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler

SDS06 ve bu süreçlere yönelik kurallar SDS06.01
tanımlanmalıdır.
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler
SDS06 ve bu süreçlere yönelik kurallar SDS06.01
tanımlanmalıdır.
SDS07.01
SDS07.02
SDS07.03
SDS07.04
SDS07.05
Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki

SDS07.05
Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki

SDS07
SDS07.06
SDS07.07
SDS08.01
SDS08.02
SDS08.03
Kirli malzemelerin teslim alınması ve

SDS08 yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına
alınmalıdır.
Kirli malzemelerin teslim alınması ve
SDS08 yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına
alınmalıdır.
SDS08.04
SDS08.05
SDS09.01
SDS09.02
SDS09.03
Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol SDS09.04

SDS09
SDS09.05
SDS09.06
SDS10.01
SDS10.02
SDS10.03
SDS10.04
Sterilizasyon işleminin etkinliği

SDS10 sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDS10.05
Sterilizasyon işleminin etkinliği
SDS10 sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDS10.05
SDS10.06
SDS11.01
Basınçlı buhar otoklavlarının günlük

SDS11 bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
Basınçlı buhar otoklavlarının günlük
SDS11 bakım ve kontrolleri yapılmalıdır. SDS11.02
SDS11.03
SDS12.01
Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza

SDS12
edilmelidir.
SDS12.02
SDS12.03
SDS12.04
SDS13.01
SDS13 Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.
SDS13.02
SDS14.01
SDS14.02
SDS14.03
SDS14.04
SDS14.05
SDS14
Etilen oksite yönelik güvenlik tedbirleri
alınmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDS14
Etilen oksite yönelik güvenlik tedbirleri SDS14.06
alınmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDS14.07
SDS14.08
SDS15.01
SDS15.02
SDS15 Hastanede kullanılan endoskopik

cihazların dezenfeksiyon süreci ve sürece
ÇEKİRDEK yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS15 Hastanede kullanılan endoskopik
cihazların dezenfeksiyon süreci ve sürece
ÇEKİRDEK yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS15.03
SDS15.04
SDS15.05
SDS15.06
ON VE STERİLİZASYON HİZMETLERİ
açlı kullanılan alet ve malzemelerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin, kanıta

uygulamalar çerçevesinde kontrol altına alınmasını sağ lamaktır.
Hastane alanları ile zemin ve yü zeylerinin (kapı ve yatak kolları,

yatak kontrol panelleri, elektrik dü ğ meleri, cihazların yü zeyleri,
duvar, tavan ve raflar gibi) temizlik ve dezenfeksiyon açısından risk
dü zeyleri belirlenmelidir.
Belirlenen riskler doğ rultusunda, hastanenin tü m alanlarını

kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, plan asgari
aşağ ıdaki konuları içermelidir:
o Alan ve yü zey bazında;

• Risk dü zeyi
• Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanları
• Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığ ı ve kuralları
• Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağ ı
o Halı, perde, dö şeme gibi malzemelere yö nelik temizlik yö ntemi ve
sıklığ ı
o Haşerelerle mü cadele yö ntemleri ve sıklığ ı
Kullanılan temizlik ekipmanının temizliğ i ve dezenfeksiyonu ile

ilgili kurallar tanımlanmalı, kuralların uygulanma durumu kontrol
edilmelidir.
50
Kan ve vü cut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar

sonrasına yö nelik temizlik ve dezenfeksiyon kuralları
tanımlanmalıdır.
Hastane alan, zemin ve yü zeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon
işlemlerine yö nelik belirlenen kuralların uygunluğ u enfeksiyon
kontrol komitesince onaylanmış olmalıdır.
Temizlik hizmetlerinde gö revli personele yö nelik asgari aşağ ıdaki

konuları içerecek şekilde eğ itim verilmelidir:
o Genel alanların temizlik kuralları

o Belirlenen risk dü zeyine gö re alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım ö zellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
o Temizlik malzemelerine maruz kalma (gö ze sıçraması, ciltle
teması gibi) durumlarında yapılacaklar
o Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğ ini bozan yapısal sorunlar ve
bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliğ i
Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolü ne ilişkin sorumlular ve

sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yö ntemi ve aralıkları
belirlenmelidir.
Tü m kapalı ve açık alanların temizlikleri ile hastanede

gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri dü zenli bir şekilde kontrol 40
edilmelidir.
Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım

alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu
kontrol edilmelidir.
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon risk

dü zeylerine gö re en az ü ç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik
olmayan gibi) tanımlanmalıdır.
Risk dü zeylerine gö re uygulanması gereken dezenfeksiyon ve

sterilizasyon yö ntemleri tanımlanmalıdır.
30
30
Rehberlik:
Yarı kritik tıbbi cihazlar için yü ksek dü zey dezenfeksiyon yö ntemi
yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yö ntemi
ile steril edilmesi mü mkü n olan tıbbi cihazlarda sterilizasyon
işlemi uygulanması tercih edilir.
Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar

belirlenmelidir.
Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale gö re dezenfeksiyon

dü zeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları
belirlenmelidir.
Dezenfektanların bulunduğ u kap ya da konteynerlerin kapakları

kapalı olmalıdır.
Dezenfektanların hazırlandığ ı kap ya da konteynerlerin ü zerine

hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.
Dezenfektanlar ü retici firmanın ö nerdiğ i konsantrasyon ve temas

sü resine uygun şekilde kullanılmalı, temas sü resi takip edilmelidir.
İlgili çalışanlara dezenfektanların kullanımı hakkında eğ itim 40

verilmeli, eğ itim asgari aşağ ıdaki konuları içermelidir:
o Dezenfektan etkinliğ inin sağ lanması için dikkat edilecek hususlar

o Gerekli kişisel koruyucu ekipmanın kullanımı
o Havalandırma koşulları
o Kaza durumunda yapılacaklar
o Dezenfeksiyon etkinliğ ini bozan durumların bildirimi
o Dezenfektanların saklanma koşulları
Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.
Rehberlik:
Dezenfektanların bertaraf sü reci, ulusal ve uluslararası rehberler,
ü retici firma ö nerileri ve gü ncel mevzuat dikkate alınarak belirlenir.
Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde

uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.
Yü ksek dü zey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması,
kontrolü ve bertarafına yö nelik sü reçler tanımlanmalıdır.
Yü ksek dü zey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu

alanlarda uygun havalandırma koşulları sağ lanmalıdır.
Yü ksek dü zey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK)

indikatö rlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına
alınmalıdır.
50
o Yü ksek dü zey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana

yö nelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, "pH ö lçer" bu amaçla
o Kontrol sıklığ ı, solü syonun kullanım sıklığ ı ve sü resi dikkate
alınarak hastane tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığ ında veya dezenfektanın kullanım
sü resi dolduğ unda, solü syon kullanılmamalı ve ü zerine ekleme
yapılmamalıdır.
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin sü reçler ve sü reçlerin işleyişine

ilişkin kurallar asgari aşağ ıdaki konuları içerecek şekilde
tanımlanmalıdır:
30
o Sterilizasyon ü nitesinde yer alan fiziki alanlar
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve
kuralları
o Aletlerin;
• Ü niteye transferi
• Yıkanması
• Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
• Sayımı ve kontrolü 30
• Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
• Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğ inin kontrolü
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sü recinde kullanılan
cihazlarının gü nlü k temizliğ i ve dü zenli aralıklarla bakımı
o Hizmetin aksamasına neden olan durumların varlığ ında (elektrik
kesintisi, su kesintisi, cihaz arızaları gibi) izlenmesi gereken yol
o Sterilizasyon hizmet alımı sö z konusu ise kontrollerin kapsamı,
kontrol aralıkları ve sorumlusu
o Ö dü nç set ve malzemelerin sterilizasyon sü reci
o Tekrar kullanılabilen malzemelerin kullanım koşulları
o Olağ anü stü durumlarda (afetler, tesis kaynaklı sorunlar, cihaz gaz
kaçakları gibi) sterilizasyon hizmetleri ile ilgili alınacak ö nlemler
Sterilizasyon ü nitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve

destek alanları tanımlanmalıdır.
Alanlara gö re uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık

ve nem takipleri yapılarak sü rekli izlenmelidir.
o Steril depolama alanında sıcaklık 22°C'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.

o Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem % 35-70 olmalıdır.
Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan

malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.
Tü m yü zeyler pü rü zsü z, gö zeneksiz, kolay temizlenebilir ve

dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
Sterilizasyon ü nitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli

alana doğ ru olmalıdır.
o Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değ işimi
sağ lamalıdır.
o Hava tü rbü lansı oluşturacak herhangi bir yö ntem
o Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır. 40
Su, aydınlatma, kesintisiz gü ç kaynağ ı gibi sistemler, sterilizasyon

sü reçlerinin gü venlik ve etkinliğ inin sü rdü rü lmesini sağ layacak
şekilde oluşturulmalıdır.
o Su, aydınlatma, kesintisiz gü ç kaynağ ı gibi sistemlerin rutin

kontrolleri, yetkin teknik personel tarafından yapılmalıdır.
o Sterilizasyon ü nitesinde yıkama dezenfektö rlerinin son durulama
suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar
sterilizatö rlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
o Demineralize suyun kalitesini ö lçmeye yö nelik sü reçler ve kontrol
aralıkları tanımlanmalıdır.
* Suyun iletkenliğ i her gü n ö lçü lmeli ve kaydedilmelidir.
o Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize
suyun bü yü k oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun
sıcaklığ ı kontrol edilmeli ve depolama alanı dü zenli olarak
temizlenmelidir.
o Çalışma alanlarının ö zelliğ ine gö re gerekli aydınlatma dü zeyleri
(ayrıntılı muayene bö lü mü 100-200 mum, evye alanları 50-100
mum gibi) belirlenmelidir.
Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş

noktalarında el hijyenini sağ almaya yö nelik ekipman (lavabo, sıvı
sabun, el antiseptiğ i gibi) bulunmalıdır.
Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması, yıkanması ve

yıkama etkinliğ inin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve
uluslararası rehberler doğ rultusunda belirlenmelidir.
Kirli malzemeler sayımı yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı,

sayısı, geldiğ i birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin
bilgileri kayıt altına alınmalıdır.
Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler

(sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim
parametereleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu
olmalıdır.
40
Yıkama etkinliğ inin izlenmesine ilişkin sü reç asgari aşağ ıdaki
kontrol basamaklarını içermelidir:
40
o Yıkama cihazlarının dö ngü raporları her yıkama sonrasında

değ erlendirilmelidir. Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel
kontrol yö ntemleri uygulanmalıdır.
o Fiziksel çıktıların kontrolü ne ek olarak aşağ ıdaki kontrollerden
biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
* Sıcaklık zaman parametrelerini gö steren elektronik kontrol
sistemleri
* Yıkama indikatö rleri ile kontrol
o En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
o En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve
mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü , kullanımda olan lü menli aletleri de
kapsamalıdır.
Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliğ i ile ilgili sü reçler

tanımlanmalıdır.
Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve ulusarası rehberler

doğ rultusunda belirlenmelidir.
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.
Paket içeriğ i, temizlik, bü tü nlü k ve hasar açısından kontrol edilmeli

ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.
Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.
40
o Tekstil malzemeler diğ er malzemelerden ayrı bir alanda
paketlenmelidir.
Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon

yö ntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğ ini ve steril
paketlerin gü venli muhafazasını sağ lamalıdır.
Paketlerin sterilizasyon cihazına yü klenmesine ilişkin kurallar

tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğ ini azaltacak şekilde fazla ve
sıkışık yü kleme yapılmamalıdır.
Sterilizasyon etkinliğ inin izlenmesine yö nelik ü nite tarafından
izlenecek yö ntem ve sü reçler (parametrik validasyon, biyolojik
validasyon, rutin kimyasal ve biyolojik indikatö r kullanımı gibi)
tanımlanmalıdır.
Rehberlik;
o Validasyona yö nelik yeterlik testleri rutin olarak en az yılda bir
kez yapılır. Ayrıca aşağ ıdaki durumlarda da yeterlik testleri
tekrarlanır:
* Sterilizatö rde sensö r değ işimi gibi bü yü k onarımlar
* Sterilizasyon sü recinde değ işiklik (vakum derinliğ inin
arttırılması, ö n vakum sayısında değ işiklik vb.)
* Yü kte veya yü kleme biçiminde değ işiklik (yeterlik testlerinde
kullanılan referans yü ke gö re)
* Paketleme malzemesi veya yö nteminde değ işiklik (tek
kullanımlık paketleme malzemesinden konteynera geçiş vb.)
o Parametrik validasyon yö ntemine karar verilmiş ve en az yılda bir
kez parametrik validasyon yapılmakta ise ü rü n teslimi için kimyasal
ya da biyolojik kontrol sonuçları zorunlu değ ildir. Rutin fiziksel
kontrol sonuçlarına gö re (Bowie-Dick testi, vakum kaçak testi ve
dö ngü grafikleri) ü rü n teslimi yapılabilir.
o Biyolojik validasyon yapılmış ise dö ngü ler biyolojik indikatö rle
izlenir.Yeterlik testlerinin tekrarını gerektiren yukarıdaki
durumlarda ü ç kez negatif biyolojik indikatö r sonucu alındıktan
sonra sterilizatö r kullanıma açılır .
Sterilizatö rlerin kurulum ve işletim yeterliliğ i ü retici firma

tarafından kanıtlanmış olmalıdır.
Sterilizasyon cihazlarının program dö ngü leri izlenmeli ve

kaydedilmelidir.
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için

her paket ü zerinde işlem indikatö rü kullanılmalıdır.
Ü nite tarafından sterilizasyon etkinliğ inin rutin olarak izlenmesinde

paket içi kimyasal indikatö r uygulaması tanımlanmış ise, her pakete
paket içeriğ inin niteliğ ine gö re uygun ö zelliklere sahip kimyasal
indikatö r konulmalıdır.
50
50
Rehberlik;
Aşağ ıdaki koşullar sağ lanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lü mensiz
alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde
kimyasal indikatö r bulunması zorunlu değ ildir:
* Buhar sterilizatö rü n dü zenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun
yapılması
* Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının olumlu olması
* Bu tü r paketlerin bulunduğ u dö ngü lerde yü k kontrol testlerinin
her dö ngü de yapılması ve olumlu olması
Ü nite tarafından sterilizasyon etkinliğ inin rutin olarak izlenmesinde

biyolojik indikatö r uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari
aşağ ıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:
o Sterilizasyon yö ntemine gö re biyolojik indikatö r kullanım sıklığ ı

aşağ ıdaki şekildedir:
* Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ü rü n teslimi
yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yü kte
* Etilenoksit sterilizasyonunda her dö ngü de
* Formaldehit sterilizasyonunda her dö ngü de
* H2O2 sterilizasyonunda her dö ngü de
o Biyolojik indikatö r kullanıldığ ında;
* Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve bü yü k onarımlarından sonra
arka arkaya ü ç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım
* Biyolojik indikatö r sonucu kayıt altına alınmalıdır.
* İndikatö rü n her farklı ü retim serisi için bir pozitif kontrol testi
yapılmalıdır.
* Biyolojik indikatö r sonucunun pozitif olması durumunda son
negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağ rılmalı,
tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili
hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın
bakım kontrolleri yapılmalı,kullanımına ü ç negatif biyolojik kontrol
sonrasında izin verilmelidir.
* Biyolojik indikatö r inkü batö rü belirlenen aralıklarda ve
gerektiğ inde kalibre edilmelidir.
Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı ü retici firma

ö nerileri doğ rultusunda gerçekleştirilmelidir.
40
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.
o Vakum kaçağ ı 1 milibar/dakikadan az ise haftada bir kez

yapılmalıdır. 40
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gü n yapılmalıdır.
o Vakum kaçağ ı 1,3 milibar/dakika ü zerinde ise cihazın çalışması
durdurulmalıdır.
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.
Her gü n cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan ö nce

Bowie-Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.
o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif

basınçla dışarı akışını sağ layacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava
ile doğ rudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm
yukarıda, en ü st rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en
az 50 cm olacak şekilde, hava sirkü lasyonu için duvardan en az 5 cm
ö nde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan
ü rü nü n etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.
40
Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden

steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.
Steril malzemelerin ü zerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve

sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve
raf ö mrü bulunmalıdır.
Steril malzemelerin raf ö mrü , paketleme kat sayısı, paketleme

gereçleri, diğ er koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz ö rtü sü , taşıma
arabası gibi), depolama yeri gibi faktö rler gö z ö nü nde
bulundurularak belirlenmelidir.
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim

alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması,
kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yö ntem, uygulayıcı ve
kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.
o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgilere
ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğ ini gö steren performans
testleri
* Dö ngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından
kontrolü
* Sterilizasyon etkinliğ i kimyasal ve biyolojik indikatö rler ile
izleniyor ise indikatö r kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yö ntem ile hangi dö ngü de steril edildiğ i
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz dö ngü kayıtları 40
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie-Dick testi
gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığ ı ve teslim edildiğ i
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığ ı
* Varsa diğ er aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol
çalışmalarına ilişkin kayıtlar
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da

bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığ ı
kaydedilmelidir.
o Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dö nü k olarak

Etilen oksit sterilizatö rü ayrı bir bö lü mde yer almalı, giriş kapısı
ü zerinde gerekli uyarıcı semboller bulunmalı ve odaya giriş
sınırlandırılmalıdır.
Etilen oksit sterilizasyon odasında saatte en az 20 kez taze hava

değ işimi olmalı, basınç çevre alanlardan daha dü şü k tutulmalıdır.
Basınç farkı sesli ve gö rü ntü lü uyarı sistemleri ile sü rekli
izlenmelidir.
Cihaz %100 etilen oksit ile çalışmalı, kartuş elle aktive edilmemeli,
cihaz içerisinde otomatik olarak hazneye dolmalıdır.
Kartuşlar ö zel bir kapalı metal konteynerde saklanmalıdır.
Ortamdaki gazı tespit edebilen uyarı sistemi bulunmalıdır.
50
Alarm durumunda kullanılmak ü zere, sterilizasyon ü nitesi girişinde
gaz maskesi ve koruyucu giysi bulunmalıdır. 50
Etilen oksit sterilizatö rü ile steril edilen malzemeler uygun sü re ile

havalandırılmalıdır.
o Malzemeler;
* Cihazın kendi kazanı içerisinde en az 8-10 saat
* Cihaz dışında ise malzemenin yapısı, kullanım amacı, lü men
inceliğ i, lü men uzunluğ u, vü cutta bırakılacak olması gibi kriterler
gö z ö nü nde bulundurularak ilaveten 12 saatten iki haftaya kadar
Etilen oksit sterilizatö rü ne ait atık gazlar bağ ımsız bir bacadan
çevre gü venliğ ini sağ layacak şekilde tahliye edilmelidir.
Rehberlik;
Atık gazı nö tralize edebilen cihazların varlığ ında bağ ımsız bir
bacaya ihtiyaç yoktur. Bu durumda dü zenli aralıklarla atık gazın
etilen oksit içeriğ i ö lçü lmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
Endoskopik cihazların ö n işlem, temizleme, durulama, yü ksek

dü zey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama
aşamalarına yö nelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar
doğ rultusunda tanımlanmalıdır.
Endoskopik cihazların yü ksek dü zey dezenfeksiyonunun etkin

şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar
sağ lanmalıdır.
o Endoskopi ü nitelerinde dezenfeksiyon işlemi için ayrılmış bir oda

bulunmalıdır.
o Odanın havası saatte 7-15 kez değ iştirilmelidir.
o Biri yıkama amaçlı kullanılmak ü zere en az iki adet eviye
bulunmalıdır. Ayrıca, elle dezenfeksiyonda sadece durulama için
kullanılan ayrı bir eviye de olmalıdır.
o Eviyenin yapıldığ ı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay
temizlenebilmelidir.
o Eviye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar gö rmeden tam
olarak alabilecek kadar bü yü k olmalıdır (en az 42 cm).
o Eviyeye sıcak ve soğ uk su akışı olmalıdır.
o El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.
50
50
Kullanılan yü ksek dü zey dezenfektanın Minimum Etkin

Konsantrasyonu (MEK) kontrol edilmelidir.
Dezenfektö rler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda,

dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının
tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektö re
yerleştirilmelidir.
o Dezenfektö r dö ngü sü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı,

elle yapılan dezenfeksiyonda olduğ u gibi kurulama ve saklama
basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağ lanmalıdır.
Endoskoplar kurumaları için dü şey pozisyonda asılmalı,

kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.
Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon

işlemlerini gerçekleştiren personel konu ile ilgili eğ itim almış
olmalıdır.
ANA
SAYFA TRANSFÜZYON HİZMETLERİ
Amaç Transfü zyon hizmetlerinin bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar çerçevesinde stan
Kod Standart Kod
Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu

STH01 süreçlerin işleyişine yönelik kurallar STH01.01
tanımlanmalıdır.
STH02.01
STH02.02
STH02.03
Bağış sürecine yönelik düzenlemeler

STH02 yapılmalıdır.
STH02.04
STH02.05
STH02.06
STH02.07
STH03.01
STH03 Kan ve kan bileşenlerinin güvenli bir

ÇEKİRDEK şekilde hazırlanması sağlanmalıdır.
STH03.02
STH03
Kan ve kan bileşenlerinin güvenli bir
şekilde hazırlanması sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
STH03.03
STH03.04
STH03.05
STH04.01
STH04.02
STH04
Kan ve kan bileşenleri uygun şekilde
muhafaza edilmelidir.
ÇEKİRDEK
STH04.03
STH04.04
STH04.05
STH05.01
Kan ve kan bileşenleri istem süreçleri

STH05 tanımlanmalıdır.
STH05.02
STH05.03
STH06.01
STH06 Kan ve kan bileşenlerinin güvenli

transferi sağlanmalıdır.
STH06.02
STH06.03
STH06.04
STH07.01
STH07.02
STH07.03
STH07 Transfüzyon sürecinde hasta güvenliği
ÇEKİRDEK sağlanmalıdır.
STH07.04
STH07.05
STH07.06
STH08.01
STH08.02
STH08 Transfüzyona bağlı olarak gelişen

reaksiyonlar izlenmelidir.
STH08.03
STH08.04
STH09.01
Kan ve kan bileşenlerinin imhasına

STH09
STH09 Kan ve kan bileşenlerinin imhasına
yönelik düzenleme bulunmalıdır. STH09.02
STH09.03
ÜZYON HİZMETLERİ
ö rmü ş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonunun sağ lanarak sunulmasıdır.
Transfü zyon hizmet sü reçleri ve bu sü reçlerin işleyişine yö nelik

kurallar asgari aşağ ıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Kan ve kan bileşenlerine yö nelik sü reçlerin gü venli bir şekilde

yü rü tü lmesi ve koordinasyonuna ilişkin sorumluluklar
o Kan ve kan bileşenlerinin temini, hazırlanması, muhafaza
edilmesi ve transferine yö nelik sü reçler ve bu sü reçlere ilişkin
kurallar
o Kullanılan testlerin kalite kontrolleri
o Kan ve kan bileşeni istem sü reci
o Transfü zyon ö ncesinde, işlem ile ilgili hasta rızasının alınması
o Transfü zyon ö ncesinde, hasta adına hazırlanmış kan ya da kan
bileşenine ait bilgilerin kontrol edilmesi
o Hasta kimliğ inin doğ rulanması
o Transfü zyon sü resince hastaların izlenmesi
o Transfü zyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenler 20
o Pediatrik kullanım için kan ü rü nlerinin hazırlanması
o Klinik acil durumlarda transfü zyon uygulamaları
o Potansiyel bulaştırıcı bağ ışların (HIV, HCV veya HBV) tespiti,
bildirimi ve izlenmesi
o İade edilen ü rü nlerin iade kabul şartları
o Kan ve kan bileşenlerine ilişkin iade ve ret kriterleri
o Kan ve kan bileşenlerinin imha usul ve esasları
o Ekipmanların kullanımı, temizlenmesi, bakımı ve kalibrasyonu
Bağ ış sü reci ile ilgili kurallar ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

Bağ ışçının tıbbi sorgulama ve değ erlendirmesi hekim tarafından
yapılmalı ve imza altına alınmalıdır.
o Bağ ışçı değ erlendirmesi, mahremiyete uygun bir ortamda

yapılmalıdır.
Bağ ışçıya bağ ış sü recinin her aşaması ile ilgili bilgilendirme

yapılmalı ve kendi rızası ile bağ ışta bulunduğ una dair imzası
alınmalıdır.
Kan bağ ışı ve aferez işlemi bir hekim gö zetimi ve denetiminde 30

yapılmalı ve bağ ışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından
izlenmelidir.
Aferez cihazları eğ itim almış personel tarafından kullanılmalıdır.
Kan alma koltukları pozisyon verilebilen nitelikte olmalıdır.
Bağ ışçıya ilişkin kalıcı ve geçici ret kriterleri belirlenmelidir
o Kabul edilen ve reddedilen bağ ışçılara yö nelik kayıtlar

tutulmalıdır.
o Bağ ışın reddedildiği durumlarda kişiler konuyla ilgili
Bağ ışçıdan alınan kan için çalışılacak testler tanımlanmalıdır.
Bağ ışçıdan alınan kan için;

o ABO-Rh tayini
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır.
o ABO-Rh tayini için asgari tü p yö ntemi kullanılmalıdır.
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV testlerinde asgari mikroelisa yö ntemi
kullanılmalıdır. EIA (enzyme immunoassay) veya CLIA
(chemiluminescence immunoassay) SOR
o Mikrobiyolojik testlerin pozitif olması durumunda doğ rulama
testleri çalışılmalıdır.
o Doğ rulama testlerinde pozitif sonuçların varlığ ı halinde bağ ışçı
bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda
yö nlendirilmelidir.
50
Kan ve kan bileşeni etiketi ü zerindeki bilgiler doğ ru ve eksiksiz
olmalıdır.
50
Kan ve kan bileşeni etiketinde asgari aşağ ıdaki bilgiler yer
almalıdır:
• Bileşenin adı
• Ü rü nü n internasyonel numarası (ISBT No)
• Hizmet biriminin adı
• ABO kan grubu, Rh D Grubu
• Alınma ve son kullanma tarihi
• Mikrobiyoloji test sonuçları
• Depolama sıcaklığ ı
• Antikoagü lan ve ek solü syonların ismi, bileşimi ve hacmi
Çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.
Kan bileşenlerinin hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması,

yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalıdır.
Saklama koşulları, tü m saklama sü resince kan bileşenlerinin

optimal canlılık ve işlevlerini korumak ü zere tasarlanmalıdır.
Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri

yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
o Uygun sıcaklık koşullarının sağ lanamadığ ı durumlara yö nelik

uyarı sistemleri bulunmalıdır. 50
Kan ve kan bileşenlerinin miat takipleri yapılmalıdır.
Kan ve kan bileşenleri için kritik stok seviyesi belirlenmelidir.
Bağ ışçı ve alıcıya ait şahit numuneler en az iki ayrı kapta, -30°C’nin
altında ve en az 18 ay sü re ile saklanmalıdır.
Planlı işlemler ö ncesinde ve acil durumlarda kan ve kan

bileşenlerinin istemine yö nelik kurallar belirlenmelidir.
İstem formunda asgari aşağ ıdaki bilgilere yer verilmelidir:
o Hastanın;
• Adı ve soyadı
• Doğ um tarihi
• Cinsiyeti
• Protokol numarası
• Tedavi gö rdü ğ ü bö lü m ve oda numarası
• Kan grubu
• Tanısı
• Transfü zyon endikasyonu
o Hastaya daha ö nce transfü zyon yapılıp yapılmadığ ı
o Hazırlanacak olan kan veya kan bileşeninin kan grubu 30
o Hazırlanacak kan veya kan bileşeninin tü rü ve miktarı
o İstem tarihi
o Kanın kullanılacağ ı zaman
o Hastanın gebelik, transfü zyon ve transfü zyon reaksiyonu ö ykü sü
(bir uyumsuzluk saptanması durumunda, sorunun çö zü mü nde
yardımcı bilgiler)
o Ek işlem gereklililğ i (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.)
o Hekim kaşesi ve imzası
Tü m kan ve kan bileşeni istemleri elektronik olarak yapılmalıdır.
Kan istem formu ü zerindeki tü m ayrıntılar kurallara uygun ve

eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
Kan ve kan bileşenlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını

muhafaza edecek şekilde transfer kapları kullanılarak yapılmalıdır.
o Transfer sırasında uygun ısının muhafaza edildiğ i izlenebilir

olmalıdır.
30
Kan ve kan bileşenlerinin transferi, konu ile ilgili eğ itim almış
personel tarafından yapılmalıdır.
Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalıdır.
Kan ve kan bileşenlerinin transfü zyon merkezinden çıkış saati kayıt

Kan ve kan bileşenleri istemi hekim tarafından tedavi planına

yazılmalıdır.
Kan ve kan bileşenlerinin ilgili birim tarafından teslim alınma saati
kayıt altına alınmalıdır.
Hastanın kan ve kan bileşenine ait aşağıdaki bilgileri, transfü zyon

ö ncesi iki sağ lık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir:
o Hastanın kan grubu-bö lü me gelen kanın kan grubu

o Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif
olduğ unu gö sterir etiketin varlığ ı
o Kan ve kan bileşeninin alınma ve son kullanma tarihleri
o Tedavi planına yazılan ü rü n ile servise gelen ü rü nü n aynı olup 50
olmadığ ı
o Torbadan sızma olup olmadığ ı
o Ü rü n renginde değ işiklik, içerisinde pıhtı/partikü l varlığ ı
o Çapraz karşılaştırma testinin uygunluğ u
o Ü rü nü n ISBT numarası
o Depolama sıcaklığ ı
Transfü zyona başlamadan ö nce hastanın kimlik doğ rulaması

yapılmalıdır.
Transfü zyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfü zyon

sü resince hastanın vital bulguları izlenmelidir.
Transfü zyona dair kayıtlar tutulmalıdır.
Transfü zyon reaksiyonlarının yö netimine yö nelik sü reçler

tanımlanmalıdır.
Transfü zyona bağ lı olarak reaksiyon gelişmiş ise, gerekli tıbbi

mü dahale yapılmalıdır.
40
Transfü zyon reaksiyonu ve tıbbi mü dahaleye ilişkin kayıtlar
tutulmalıdır.
Transfü zyon reaksiyonuna ilişkin transfü zyon merkezi ile iletişime

geçilmelidir.
Kan ve kan bileşenleri ile numunelerin imhasına yö nelik kurallar

belirlenmelidir.
20
Saklama ve transfer koşullarının sağ lanmadığ ı tespit edilen ü rü nler 20
kayıt edilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına gö re
imha edilmelidir.
İmha edilen kan ve kan bileşenlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

ANA TERAPÖTİK AFEREZ HİZ
SAYFA
Amaç Terapö tik aferez merkez ve ü nitelerinde bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar çerç
Kapsam Terapö tik aferez ü nitesi ve merkezlerinde değ erlendirilir.
Kod Standart Kod
Aferez hizmetlerine yönelik süreçler ve bu

STA01 süreçlere yönelik kurallar STA01.01
tanımlanmalıdır.
STA02.01
STA02.02
STA02.03
STA02.04
STA02 Aferez hizmetlerinin sunumuna yönelik

fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır.
STA02.05
STA02 Aferez hizmetlerinin sunumuna yönelik
fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır.
STA02.05
STA02.06
STA03.01
Tıbbi cihaz ve donanıma yönelik

STA03 düzenleme yapılmalıdır.
STA03.02
STA04
Aferez hizmetleri kapsamında görev yapan sağlık çalışanları uygun
ÇEKİRDEK
STA05.01
STA05.02
STA05 STA05.03
Aferez işlemi öncesi süreçlerin kontrolü
STA05 Aferez işlemi öncesi süreçlerin kontrolü
sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
STA05.04
STA05.05
STA05.06
STA06
Aferez işlemi türüne (sitaferez, kan bileşeni değişimi, immünoterapi, plazma modül
kurallar tanımlanmalı
ÇEKİRDEK
STA07 Kök hücre aferezine yönelik süreçler ve

süreçlere yönelik kurallar STA07.01
STA08.01
STA08 STA08.02
Aferez sürecinde hasta ve bağışçının tıbbi
ÇEKİRDEK takibi etkin şekilde yapılmalıdır.
STA08.03
STA08.04
STA09.01
STA09.02
STA09.03
STA09 Hasta veya bağışçıda gelişen STA09.04

komplikasyonlara zamanında ve etkin
ÇEKİRDEK şekilde müdahale edilmelidir.
STA09 Hasta veya bağışçıda gelişen
komplikasyonlara zamanında ve etkin
ÇEKİRDEK şekilde müdahale edilmelidir.
STA09.05
STA09.06
STA10.01
Aferez hizmetlerine ilişkin süreçlerin
STA10 izlenebilirliği sağlanmalıdır.
STA10.02
STA11.01
Aferez işlemi ile elde edilen kan

STA11 bileşenleri ve hücresel tedavi ürünleri
uygun şekilde etiketlenmelidir.
Aferez işlemi ile elde edilen kan
STA11 bileşenleri ve hücresel tedavi ürünleri
uygun şekilde etiketlenmelidir.
STA11.02
TERAPÖTİK AFEREZ HİZMETLERİ
lar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar çerçevesinde hizmet sunumunun sağ lanmasıdır.
lir.
Aferez hizmetleri ile ilgili sü reçler ve sü reçlere yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki konuları
o Aferez ü nitesi ve merkezinin yapısal dü zenlemeleri

o Gö rev tanımları
o Hasta ve bağ ışçının kabulü
o Hasta ve bağ ışçının işleme hazırlanması
o Aferez işleminin uygulanması
o Enfeksiyonların ö nlenmesi ve kontrolü
o Hasta ve bağ ışçının işlem sırasında ve sonrasında tıbbi takibinin yapılması
o İşlemin sonlandırılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Gerçekleştirilen işlemlerin izlenebilirliğ i
o Yaşa (çocuk ve ileri yaş) ö zgü uygulamalar
o Kritik malzeme ve cihazların yö netimi
o Temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları
o Hasta ve çalışan gü venliğ inin sağ lanmasına yö nelik faaliyetler
Aferez işlemlerine olanak sağ layacak yeterli fiziksel alan, alt yapı ve cihaz bulunmalıdır.
Birimde iş akışına uygun şekilde dü zenleme yapılmalıdır.
Bağ ışçı ve hastanın gü venli şekilde muayenesi ve değ erlendirilmesi için uygun bir alan
bulunmalıdır.
Hasta ve bağ ışçıların kullanımına uygun lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.
Gü nlü k olarak ısı ve nem takipleri yapılmalıdır.

o Uygunsuzluk tespit edilmesi durumunda gerekli iyileştirme faaliyetleri yapılmalı, gerekli
iklimlendirme sağ lanmalıdır.
Aferez hizmet birimlerinde gerektiğ inde yoğ un bakım ü nitesi ve acil servislere en hızlı ve
sorunsuz ulaşım şekli ö nceden tanımlanmış olmalıdır.
o Ulaşımın nasıl, hangi araçlarla ve kim tarafından gerçekleştirileceğ i, yoğ un bakım ü nitesi ve
acil servislere en kısa ve gü venli şekilde ulaşmaya yö nelik hangi yolun kullanılacağ ı gibi hususlar
tanımlanmalıdır.
Aferez merkezleri ve ü nitelerinde asgari aşağ ıdaki tıbbi cihaz ve donanım bulunmalıdır:
o Ü nite için en az bir, merkez için en az iki adet aferez cihazı

o Cihaz sayısı kadar pozisyon verilebilir hasta yatağ ı veya koltuğ u
o Taşınabilir elektrokardiyografi cihazı ve defibrilatö r
o Acil mü dahale seti
o İhtiyaç anında birden fazla hastaya yetecek kapasitede olan oksijen desteğ i
o Hassas tartı sistemi
Tıbbi cihaz ve malzemelerin yö netimi ve gü venli kullanımına yö nelik sü reçler tanımlanmalıdır.
(Bkz: Malzeme ve Cihaz Yönetimi Bölümü)
ev yapan sağlık çalışanları uygun mesleki unvana veya sertifikaya sahip olmalıdır.
Aferez bağ ışçılarına yö nelik kabul kriterleri Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygun şekilde
tanımlanmalıdır.
Hasta ve bağ ışçıdan rıza alınmasına yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.

o Hasta ve bağ ışçı tanımlanan kurallar doğ rultusunda bilgilendirilmeli ve rızaları alınmalıdır.
İşlem ö ncesinde asgari aşağ ıdaki hususlar kontrol edilmelidir:
o Talep edilen işleme yö nelik hekim istemi

o Hasta veya bağ ışçının kimliğ i
o Bağ ışçı sorgulama kayıtları
o Tıbbi cihaz ve ekipmanın uygunluğ u
o Gerekli ilaç ve malzemelerin varlığ ı
Hekim tarafından hasta veya bağ ışçının muayene, tetkik sonuçları, kilosu gibi hususlar
değ erlendirilmeli ve işlemin uygunluğ u kayıt altına alınmalıdır.
Hasta veya bağ ışçı, santral venö z kateter ihtiyacı açısından değ erlendirilmelidir.
Aferez işlemi ilgili hekim gö zetimi ve denetiminde yapılmalıdır.
imi, immünoterapi, plazma modülasyonü gibi) özgü süreçler ve süreçlere ilişkin uyulması gereken
Kö k hü cre aferezine yö nelik sü reçler ve sü reçlere yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki hususları
kapsamalıdır:
Elde edilen hü cresel tedavi ü rü nü nü n;

o Toplanması
o Sayımı
o Etiketlenmesi
o Muhafaza ve depolama koşulları
o Çapraz kontaminasyonunun engellenmesi
o Karışmasını ö nlemeye yö nelik ö nlemler ve etiketleme
o Uygun taşıma gereçlerinin tanımlanması ve kullanılması
o Gü venli şekilde taşınması
İşlem ö ncesinde hasta veya bağ ışçının kan sayımı yapılmalıdır.
Hasta veya bağ ışçının vü cut ısısı belli periyotlarla kontrol edilmeli, hipotermiyi ö nlemeye
yö nelik tedbirler alınmalıdır.
Dü zenli aferez işlemi yapılan kişilerde dü zenli aralıklarla serolojik tarama testleri
tekrarlanmalıdır.
Santral venö z kateterli hastanın izlenmesine yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
Hasta veya bağ ışçıda gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmek ve gerektiğ inde hemen
mü dahale edebilmek için birimde gerekli ö nlemler tanımlanmalıdır.
Komplikasyonların tanısı ve tedavisine yö nelik algoritma oluşturulmalı, algoritma birimde kolay

ulaşılabilir şekilde bulundurulmalıdır.
Gerektiğ inde hasta veya bağ ışçının kliniğ e veya başka bir kuruluşa sevki için yapılacak işlemler
tanımlanmalıdır.
Komplikasyonlara yö nelik kullanılabilecek ilaç ve malzemeler tanımlanmalı ve eksiksiz olarak

bulundurulmalıdır.
Hasta veya bağ ışçının kan ü rü nü ne ihtiyacı olduğ u durumlarda ihtiyacın nasıl temin edileceğ i
tanımlanmış olmalıdır.
Aferez işlemi sü resince meydana gelen her tü rlü yan etki, komplikasyon ve yapılan mü dahaleler
o İlgili branş hekimine, hastada gelişen yan etki, komplikasyonlar ve işlem sonucu ile ilgili geri
bildirimde bulunulmalıdır.
Aferez hizmetlerine ilişkin sü reçler asgari aşağ ıdaki hususları kapsayacak şekilde kayıt altına
alınmalıdır:
o Hasta rızası
o Hekim istemi
o İşlemin uygunluğ una ilişkin hekim onayı
o Aferez işlemi sırasındaki hastanın tıbbi gö zlem ve mü dahale sü reci
o Aferez işlemi sü resince meydana gelen olumsuz olaylar
o Yapılan tü m işlemlerin kim tarafından ne zaman yapıldığ ı hangi cihazın kullanıldığ ı
Rıza belgeleri, hasta ve bağ ışçı bakım kayıtları aferez işlemi sonrası mevzuatına uygun
sü relerde ve gü venli bir şekilde muhafaza edilmelidir.
Elde edilen kan bileşenleri asgari aşağ ıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmeldir:
o Hazırlayan kan hizmet biriminin adı ve/veya kodu

o Benzersiz kimlik numarası (ISBT kodu)
o Bileşenin adı
o ABO grubu
o RhD grubu
o Kan bağ ışı/temin tarihi
o Bileşenin son kullanma tarihi
o Antikoagü lan/koruyucu solü syonunun adı
o Bileşenin ağ ırlık veya hacmi
o Bileşenin saklama sıcaklığ ı
o Bileşene uygulanan ek işlem (ışınlanmış vb.) bilgileri
Hü cresel tedavi ü rü nleri asgari aşağ ıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmelidir:
o Numerik veya alfanumerik tanımlayıcı
o Ü rü nü n adı
o Ü nite/merkez adı
o Alıcı adı ve/veya tanımlayıcı
o Toplama merkezi adı
o Toplama işleminin tamamlandığ ı tarih ve saat bilgisi
o Yaklaşık ü rü n hacmi
o Antikoagulan ve diğ er katkı maddelerinin adı, hacmi ya da konsantrasyon miktarı
o Bağ ışçı ID
o Tavsiye edilen depolama sıcaklığ ı
o Son kullanım tarihi ve saati
o Bağ ışçı kan grubu ve Rh bilgisi
o Gerekli uyarı etiketleri
Hü cresel tedavi ü rü nü n ü zerinde bulunması gereken uyarı etiketleri ve etiketlerin nasıl

kullanılacağ ı tanımlanmalıdır.
Rehberlik:
Aşağ ıda hü cresel tedavi ü rü nü ü zerinde kullanılabilen uyarı etiketlerine ö rnekler verilmiştir:
o Dikkat! Biyolojik Bulaşma Riski
o Enfeksiyon Riski Değ erlendirilmemiştir
o X-Ray’den Geçirmeyiniz
o Filtre Kullanmayınız
o Yalnızca Otolog Kullanım İçindir
o Yalnızca Allojenik Kullanım İçindir
o Yalnızca Klinik Olmayan Kullanım İçindir (klinikte kullanılmayacak hü cresel ü rü nü n dağ ıtım
etiketinde)
Puan
20
30
30
30
50
50
50
50
50
50
50
50
30
30
30
ANA
SAYFA RADYASYON GÜVENLİĞİ
Radyasyon içeren teşhis ve tedavi hizmetlerinde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasy
Amaç ö nlemlerin alınmasını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
Radyasyon güvenliği komitesi kurulmalı

SRG01 Rehberlik; SRG01.01

Komite kurulması zorunluluğ u bulunmayan
hastanelerde radyasyon gü venliğ i sorumlusu
ve sorumlulukları tanımlanır.
Radyasyon güvenliği kapsamında ele

alınması gereken alanlar belirlenmelidir.
SRG02.01
Rehberlik;
Hastanelerde radyasyon gü venliğ i
kapsamında ele alınması gereken ü nitelerden
bazıları aşağ ıda yer almaktadır:
o Nü kleer tıp ü niteleri
SRG02 o Radyoterapi ü niteleri
o Radyoloji ü niteleri
o Anjiyografi ü nitesi
o Skopi cihazının kullanıldığ ı ameliyathaneler
o Diş rö ntgen ü niteleri
o ESWL (taş kırma) ü niteleri
o ERCP ü nitesi SRG02.02
o HSG (Histerosalfingografi)
o Skopi cihazının kullanıldığ ı ameliyathaneler
o Diş rö ntgen ü niteleri
o ESWL (taş kırma) ü niteleri
o ERCP ü nitesi
o HSG (Histerosalfingografi)
SRG02.03
SRG02.04
SRG03.01
SRG03.02
SRG03.03
SRG03
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu
alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. SRG03.04
ÇEKİRDEK
SRG03.05
SRG03.06
SRG04.01
Girişimsel veya kontrast madde

kullanılarak yapılan görüntüleme
işlemlerinin, yapıldığı alanlara yönelik SRG04.02
SRG04
kullanılarak yapılan görüntüleme
SRG04 işlemlerinin, yapıldığı alanlara yönelik
SRG04.03
SRG05.01
SRG05 Yüksek manyetik alanlara yönelik

SRG05.02
SRG05.03
SRG06.01
SRG06.02
Görüntüleme işlemleri sırasında
SRG06 hastaların konfor ve mahremiyetinin
sağlanmasına yönelik düzenlemeler
yapılmalıdır. SRG06.03
SRG06.04
SRG07.01
SRG07
Radyolojik işlemlere ait çekim
protokolleri hazırlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SRG07
Radyolojik işlemlere ait çekim
protokolleri hazırlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SRG07.02
SRG08.01
Hasta ve hasta yakınının, özellikli

radyolojik tetkik ve girişimler ile ilgili
SRG08 bilgilendirilmesine yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
SRG08.02
SRG09.01
SRG09.02
SRG09.03
SRG09 Hasta ve yakınlarının radyasyondan

korunmasına yönelik tedbirler
ÇEKİRDEK alınmalıdır.
SRG09.04
SRG09.05
SRG09.06
SRG10.01
SRG10 Radyasyon yayan cihazlar ile yapılan SRG10.02

girişimsel işlemlerde hastanın aktif olarak
ÇEKİRDEK radyasyon aldığı süre izlenmelidir.
SRG10.03
SRG11.01
SRG11 Çalışanların radyasyondan korunmasına

ÇEKİRDEK yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG11.02
SRG11 Çalışanların radyasyondan korunmasına
ÇEKİRDEK yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG11.02
SRG12 Denetimli alanlar dışında yapılan çekimlerde hasta, hasta yakını ve çalışanların r
ÇEKİRDEK
SRG13.01
Radyasyon güvenliğini tehlikeye atacak
SRG13 olası kaza durumlarına yönelik müdahale
yöntemleri belirlenmelidir.
SRG13.02
Radyasyon alanlarında çalışan personele, radyasyon güvenliğinin sağlanmasına

SRG14 verilmelidir.
Radyoaktif kaynakların bulunduğu alanlarda (brakiterapi, kan ışınlama, nükleer tıp

SRG15 ve güvenli kullanımına yönelik gerekli tedbirler alınm
SRG16.01
SRG16 Nükleer tıp uygulamalarına özgü uygun SRG16.02

ÇEKİRDEK fiziki koşullar sağlanmalıdır.
SRG16
Nükleer tıp uygulamalarına özgü uygun SRG16.02
fiziki koşullar sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SRG16.03
SRG17.01
SRG17.02
SRG17 Nükleer tıp kliniklerinde kullanılan

radyoaktif maddelerin ve oluşan atıkların
ÇEKİRDEK kontrolü sağlanmalıdır.
SRG17.03
SRG18.01
SRG18.02
SRG18 Radyoaktif madde alan hastaların ve

yakınlarının korunmasına yönelik
SRG18.02
SRG18 Radyoaktif madde alan hastaların ve

yakınlarının korunmasına yönelik
ÇEKİRDEK düzenleme yapılmalıdır.
SRG18.03
SRG18.04
SRG18.05
ASYON GÜVENLİĞİ
hasta yakını ve çalışanların radyasyona maruz kalma durumlarını azaltmaya yö nelik
Radyasyon gü venliğ i komitesinin asgari sorumluluk alanları

şunlardır:
o Denetimli ve gö zetimli alanların belirlenmesi

o Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve toplumun radyasyonun zararlı 40
etkilerinden korunmasına yö nelik gerekli tedbirlerin alınması
o Çevresel radyasyon ö lçü mleri
o Radyasyon cihazları ya da kaynaklarının bakım ve kalibrasyonu
o Radyasyon kaynakları ile ilgili kazalar ve acil durumlar
o Tespit edilen uygunsuzluklar ile gerekli iyileştirme faaliyetlerinin
ü st yö netime raporlanması ve izlenmesi
Radyasyon alanları tanımlanarak radyasyon dü zeylerine gö re

denetimli ve gö zetimli alan olarak sınıflandırılmalıdır.
Rehberlik:
o İlgili alanda radyasyon ö lçü mü yapılarak elde edilen sonuca gö re
alan tanımlaması yapılabilir.
o Alan tanımlaması yapılırken ö zellik arz eden durumlarda sabit bir
tanımlama yerine değ işken bir tanımlama kullanılabilir.
Ö rneğ in; Skopi cihazının kullanıldığ ı ameliyathaneler cihaz
kullanıldığ ı zamanlarda denetimli alan olarak kabul edilebilirken,
cihazın kullanılmadığ ı zamanlarda radyasyon alanı olarak 30
nitelendirilmeyebilir.
Denetimli alanlara giriş ve çıkışlar kontrollü olmalıdır.

Gö zetimli alanlarda ortam radyasyon seviyelerini takip etmek
amacıyla dü zenli aralıklarla radyasyon ö lçü mleri yapılmalı ve
kayıtları tutulmalıdır.
Radyasyon alanlarında gerekli gü venlik tedbirleri alınmalıdır.
Radyasyon yayan cihazların bulunduğ u alanlara yö nelik yetkili

kurum ya da kuruluşlarca oluşturulmuş lisans belgesi bulunmalıdır.
Radyasyon uygulamaları yapılırken gö rü ntü leme ü nitesinin kapıları

kapalı tutulmalıdır.
Radyasyon alanlarında hasta ve çalışanları uyarmaya yö nelik

araçlar (radyasyon uyarı işaretleri, ışıklı levha vb.) kullanılmalıdır.
Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları 50

sağ lanmalıdır.
Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında bulunmalı, tetkik

yapılacak hastaların denetimli alana geçişinin kontrollü bir şekilde
yapılmasına yö nelik dü zenleme bulunmalıdır.
Skopi kullanılan ameliyathanelerde radyasyon gü venliğ ini

sağ lamaya yö nelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Skopi cihazı bulunan ameliyathanelerde, cihazın aktif kullanıldığ ı

sü reçte çalışanları uyarmaya yö nelik, kurum tarafından belirlenen
bir işaret veya tanımlama kullanılmalıdır.
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan gö rü ntü leme

işlemi sonrası hastanın istirahat edebilmesi, gerekirse
izlenebilmesine yö nelik alanlar dü zenlenmelidir.

işlemi uygulayan sağ lık personeli KPR (Kardio Pulmoner
Resü sitasyon) ve allerjik reaksiyonlar ile ilgili eğ itim almış 40
olmalıdır.
40

alanlarında, kolay ulaşılabilir şekilde acil mü dahale seti
bulunmalıdır.
(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü)
Yü ksek manyetik alanlara yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki

hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Vü cudunda MRG ile uyumlu olmayan kalp pili, metalik kalp

kapağ ı, stent, kohlear implant, elektrikli infü zyon pompası gibi
maddeler bulunan hasta, hasta yakını ve çalışanlar MRG odasına
alınmamalıdır.
o MRG odasına girişlerde hasta ü zerinde ya da yanında bozuk para,
metal cihaz, eşya gibi maddeler bulunmamalıdır.
o MRG odasında MRG ile uyumlu olmayan oksijen tü pü , defibrilatö r,
monitö r, sedye gibi araçlar bulunmamalıdır.
40
Yü ksek manyetik alanlara giriş kuralları konusunda hastane

personeline eğ itim verilmelidir.
o Temizlik ve hasta taşıma işlerinde çalışan personel de eğ itime

dahil edilmelidir.
Hastaların MRG çekimleri sırasında gü rü ltü den rahatsız olmalarını

engellemeye yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
Hastalara ait hazırlanma odası ya da kabini bulunmalıdır.
Hastalara ait değ erli eşyaların korunmasına yö nelik dü zenleme

bulunmalıdır.
30
Hastaların kullanımına uygun temiz ö rtü , ö nlü k gibi malzeme
bulunmalıdır.
Hastaların gö rü ntü leme alanına tek tek alınmaları sağ lanmalıdır.
Çekim protokollerinde, işlemin tü rü ne gö re, hasta kilosu, yaşı vb.

değ işkenler dikkate alınarak radyasyon dozu, çekim sü resi, gö rü ntü
açısı gibi parametreler belirlenmelidir.
50
Çalışanlara çekim protokolleri ile ilgili eğ itim verilmelidir.
50
o Çekim protokolü nü otomatik belirleyen cihazların varlığ ı

durumunda da kullanıcılara, çekim protokollerinin amacı, ö nemi,
temel prensipleri, kullanılan cihazın teknik ö zellikleri ve dikkat
edilmesi gereken hususlar hakkında eğ itim verilmelidir.
Hasta ve hasta yakınının, ö zellikli radyolojik tetkik ve girişimler

ö ncesi ve sonrası sü reçleri kapsayacak şekilde bilgilendirilmesine
yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
30
Hazırlık gerektiren ö zellikli radyolojik tetkik ve girişimlere
(anjiyografi, ESWL, IVP vb.) yö nelik bilgilendirmenin etkin şekilde
sağ lanabilmesi amacıyla işleme ö zel bilgilendirici dokü man
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.
o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına

yö nelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline gö re farklı ebatlarda radyasyon koruyucular
(radyasyon koruyucu ö nlü k, tiroit koruyucu, gonad koruyucu,
kurşun eşdeğ erli gö zlü k gibi) bulunmalıdır.
Hasta yakınları gerekmedikçe gö rü ntü leme alanına alınmamalı,

alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağ lanmalıdır.
Radyasyon koruyucularının kontrollerine yö nelik sü reç

tanımlanmalıdır.
o Radyasyon koruyuculara yö nelik kontrollerin hangi yö ntemle,

kim tarafından ve asgari hangi dozda yapılacağ ı belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve
gerektiğ inde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı
tarafından onaylanmalıdır. 50
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiğ i
belirlenmelidir.
Doğ ru hastaya doğ ru işlemin (doğ ru ilaç ve doz, doğ ru malzeme,
doğ ru yö ntem vb.) uygulanmasına yö nelik gerekli tedbirler
alınmalıdır.
Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yö nelik dikkat edilmesi

gereken kurallar belirlenmelidir.
o Gebe ve gebelik şü phesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması

zorunlu ise radyasyon gü venliğ i konusunda bilgilendirilmeli ve
koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şü phesine yö nelik sorgulamalar istem sü recinde
ve uygulama sü recinde olmak ü zere ayrı ayrı yapılmalıdır.
Çocuk hastalara yö nelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken

hususlar belirlenmeli, maruziyeti azaltmaya yö nelik tedbirler
alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.
Hastanın aktif olarak radyasyon aldığ ı sü re kaydedilmelidir.
İşlem bazında maruziyet sü relerine yö nelik hedef değ erler

belirlenmeli ve dö nemsel olarak izlenmelidir. 50
Ortalama sü re hedef değ erin ü zerinde ise gerekli iyileştirme

Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağ lanmalıdır.
o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon

koruyucular bulunmalıdır.
Denetimli alanlarda çalışan kişiler ile yıllık tü m vü cut dozu 6 mSv’in

ü zerinde olma olasılığı olan kişiler (skopi cihazı çalışırken
ameliyathanede bulunan kişiler gibi) için elektronik dozimetre
kullanılmalı, giriş çıkış zamanları ve bu sü re içerisinde kullandıkları
dozimetre sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
50
50
o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.

o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
• Her dozimetre takip dö nemi sonundaki radyasyon dozu kayıt
• Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
• Radyasyon dozları dö nemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla
kıyaslanmalıdır.
o Dozimetre sonuçları değ erlendirilerek gerektiğ inde iyileştirme
asta, hasta yakını ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik

tedbirler alınmalıdır. 50
Radyasyonla ilgili kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumlarında

alınması gereken bö lgesel ve kurumsal ö nlemler ile mü dahale
yö ntemleri ve mü dahale ekibi belirlenmelidir.
40
Radyasyonla ilgili gerçekleşen kaza, yaralanma, bulaş, serpinti

durumları ve mü dahale şekli kayıt altına alınmalıdır.
yasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik yılda en az bir kez eğitim

verilmelidir. 30
kiterapi, kan ışınlama, nükleer tıp gibi) kaynağın güvenliğini sağlamaya

mına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır. 40
Hasta ve yakınlarına yö nelik bekleme alanları, radyasyon alanının

dışında olmalıdır.
Radyoaktif madde alan hastaların kullandığ ı alanlar ayrılmalıdır.
50
o Radyoaktif madde alan hastaların;
* Kullandıkları alanlarda uygun zırhlama yapılmış olmalıdır. 50
* Kullandıkları lavabo ve tuvaletler bağ ımsız olmalıdır.
* Radyoaktif madde alan hastaların çıkışları, normal hastane giriş
çıkışından bağ ımsız olmalıdır.
o Acil durumlarda dekontaminasyon uygulamasına yö nelik
Radyasyon kaynağ ının bulunduğ u alanlarda çeker ocak sistemi

bulunmalı ve bu alanların kullanımına yö nelik kurallar
tanımlanmalıdır.
Radyoaktif maddenin bö lü me giriş kaydı yapılmalı ve giriş yapıldığ ı

andaki radyoaktivite dü zeyi ö lçü lü p kayıt altına alınmalıdır.
Radyoaktif madde kullanım alanlarında kurşun zırhlı radyoaktif

atık kapları bulunmalı, radyoaktif madde ile kontamine olmuş
atıklar bu kaplara atılmalıdır.
50
Radyoaktif madde kullanımından oluşan katı ve sıvı atıklar
depolanmalıdır.
o Atıkların depo giriş ve çıkış radyasyon ö lçü mleri yapılarak kayıt

o Ö lçü m sonucuna gö re tahliyesine karar verilen atıklar uygun
şekilde bertaraf edilmelidir.
Tedavi ya da tanı amaçlı radyoaktif madde alan hastaların

kullandıkları alanlar ve alanlara yö nelik giriş ve çıkış kuralları
tanımlanmalıdır.
o Kontaminasyon alanına yö nelik radyasyon uyarı işaretleri

bulunmalıdır.
Nü kleer tıp uygulamalarında rutin olarak çevresel radyasyon ve

kontaminasyon (doz hızı) ö lçü mleri yapılıp, kayıt altına alınmalıdır.
50
Rehberlik:
Çevresel radyasyon ö lçü mleri, alan monitö rleri kullanılarak,
personel kontaminasyonu ise kontaminasyon dedektö rleri ile
ö lçü lmektedir.
Radyoaktif madde alan hastalarla ilgili aşağ ıda yer alan kayıtlar 50
tutulmalıdır:
o Hastalara verilen aktivite miktarı

o Taburcu edilen hastada kalan aktivite miktarı
Hasta, kalan aktivite miktarı ve doz hızına gö re taburcu edilmelidir.
Radyoaktif ilaç kullanan hasta ve yakınlarına yö nelik, çevrede ve

ailelerinde bulunan kişilerin radyasyondan korunması için dikkat
etmeleri gereken hususlar hakkında bilgilendirici dokü man
hazırlanmalıdır.
o Hastadan, çevresinde bulunan kişilerin gü venliğ ini sağ layacağ ına

dair yazılı taahhü t alınmalıdır.
ANA
SAYFA ACİL SERVİS
Acil serviste yapısal ve sü reç bazlı faaliyetlerin, hasta ve çalışanın gü venliğ ini sağ layacak şe
Amaç sonuçlarına ulaşılmasını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
Acil sağlık hizmetlerine yönelik süreçler

SAS01 ve bu süreçlere yönelik kurallar SAS01.01
tanımlanmalıdır.
SAS02.01
SAS02.02
SAS02.03
Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya
SAS02
yönelik tedbirler alınmalıdır.
SAS02.04
SAS02
yönelik tedbirler alınmalıdır.
SAS02.05
SAS02.06
SAS03.01
Acil servislerin fiziksel ortamına yönelik

SAS03 düzenleme yapılmalıdır.
SAS03.02
SAS03.03
SAS03.04
SAS04.01
SAS04 Acil servis hizmetleri için gerekli ilaç,

malzeme ve cihaz bulunmalıdır.
SAS04.02
SAS05.01
SAS05.02
SAS05.03
SAS05.04
Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt

SAS05 hizmetlerinin etkin şekilde sunulması
sağlanmalıdır. SAS05.05
Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt
SAS05 hizmetlerinin etkin şekilde sunulması
sağlanmalıdır.
SAS05.06
SAS05.07
SAS06.01
Triyaj uygulamasına yönelik düzenleme

SAS06 bulunmalıdır.
SAS06.02
SAS06.03
SAS06.04
SAS07.01
SAS07 Kritik vakalara yönelik tanı ve tedavi

algoritmaları oluşturulmalı
ÇEKİRDEK ve SBYS üzerinden takip edilebilmelidir.
SAS07 Kritik vakalara yönelik tanı ve tedavi
algoritmaları oluşturulmalı
ÇEKİRDEK ve SBYS üzerinden takip edilebilmelidir.
SAS07.02
SAS07.03
SAS07.04
SAS08.01
Konsültasyon işlemlerinin etkin şekilde

SAS08 yürütülmesi sağlanmalıdır. SAS08.02
SAS08.03
SAS09.01
SAS09.02
SAS09 Gözlem altına alınan hastaların güvenli ve
etkili sağlık hizmeti almaları
SAS09.03
SAS09.04
SAS10.01
SAS10 Hasta ve hastaya ait numunelerin

transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.
SAS10.02
SAS11.01
SAS11.02
SAS11.03
SAS11 Yatış, sevk ve taburculuk süreçlerine
SAS11.04
SAS11.05
SAS11.06
SAS12.01
SAS12 Acil serviste hasta ve çalışanların can ve
mal güvenliği sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SAS12.02
Acil servis ilgili personeline KPR (kardio
SAS13 pulmoner resüsitasyon) eğitimi SAS13.01
verilmelidir.
SAS14.01
SAS14.02
Hastane dışına hasta nakli ile ilgili

SAS14
SAS14.03
ACİL SERVİS
e çalışanın gü venliğ ini sağ layacak şekilde dü zenlenmesi ile en etkin ve gü venilir sağ lık
Acil sağ lık hizmetine yö nelik sü reçler ve sü reçlerin işleyişine

yö nelik dokü man bulunmalıdır.
Dokü man asgari aşağ ıdaki sü reçleri kapsamalıdır:

o Acil servisin yapısal dü zenlemesi
o Acil servise hasta kabul sü reci
o Triyaj uygulaması
o Muayene, mü dahale, tanı ve konsü ltasyon sü reçleri
o Mü şahade sü reci
o İlaç, malzeme ve cihazların yö netimi 30
o Sevk, yatış ve taburcu sü reçleri
o Hasta ve yakınının bilgilendirilmesi
o Zehirlenme vakaları
o Adli vakalar
o Afet ve acil durum yö netimi
o Acil sağ lık hizmeti kapsamında diğ er kurum ve kuruluşlar ile
koordinasyon sü reçleri
o Acil serviste risk yö netimi
o KBRN tehdit ve tehlikelere karşı alınacak ö nlemler, maruz kalan
hastalara yö nelik uygulamalar.
Hastane yerleşkesinde acil servise ulaşımı kolaylaştırıcı işaret ve

levhalar bulunmalıdır.
Acil servis giriş tabelası hastane dışından gö rü lebilir olmalıdır.
İkinci ve ü çü ncü seviye acil servislerde ambulans girişi ile ayaktan

hasta girişleri ayrı olmalıdır.
30
Ambulans girişleri araçların rahatlıkla yaklaşabileceğ i, manevra
yapabileceğ i genişlikte olmalıdır.
30
Olumsuz hava koşullarından etkilenmeyi ö nlemek için girişlerin

ü stü kapalı olmalıdır.
Acil servis girişi aydınlatılmış olmalıdır.
Acil servis hizmet sunum alanları (muayene alanı, mü dahale alanı,

gö zlem ü nitesi gibi) belirlenmelidir.
o Acil servislerin fiziksel yapısı gü venlik, izlenebilirlik, sadelik,

esnek modü ler yapı, gizlilik ve mahremiyetin sağ lanması ilkeleri
gö z ö nü nde bulundurularak dü zenlenmelidir.
30
Acil servis alanları hasta ve personel açısından uygun
iklimlendirme, havalandırma ve aydınlatma şartlarını taşımalıdır.
Hasta yakınları için acil servis kapasitesine uygun bekleme alanı

bulunmalıdır.
Çalışanlar için giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.
Bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlar belirlenmeli ve ilgili

alanlarda bulundurulmalıdır.
30
İlaç, malzeme ve cihazların sü rekliliğ i sağ lanmalı ve kullanıma hazır
halde bulundurulmalıdır.
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığ ı birim bulunmalıdır.
Karşılama, danışma ve yö nlendirme hizmeti sunulmalıdır.
Karşılama hizmetlerini etkin şekilde verebilecek bir ekip

Karşılama, danışma, yö nlendirme, kayıt ve hasta taşıma hizmeti

verecek personel; acil servisin yapısı, ortalama vaka durumu ve
ö zelliğ i gö z ö nü nde bulundurularak planlanmalıdır.
40
Gerektiğ inde yabancı dil ve işaret dili bilen personel temin
edilebilmesine yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
40
Bu birimlerde çalışanlar, diğer hastane çalışanlarından ayırt

edilebilecek kıyafet giymelidir.
Birim çalışanlarına yılda en az bir kez eğ itim verilmelidir.
o Eğ itim programında asgari aşağ ıdaki konular yer almalıdır:

• Hasta memnuniyeti
• Hasta hakları
• İletişim becerileri
Acil serviste, hastaların aciliyet durumlarına ve ö ncelikli tedavi

ihtiyaçlarına gö re bir sıralama yapılmalıdır.
o Mü dahale ve tedavi ö nceliklerini belirlemeye yö nelik planlama

yapılmalıdır.
o Ö ncelik sıralaması renklerle tanımlanmalı, tanımlamada en az ü ç
renk kullanılmalıdır.
40
Triyaj uygulaması bir sağ lık çalışanı tarafından yapılmalıdır.
Triyaj uygulaması için mahremiyete uygun yeterli alan ayrılmalıdır.
Hastaların aciliyet durumu ve ihtiyaçları doğ rultusunda ilgili alana

transferi hızlı ve gü venli bir şekilde gerçekleştirilmelidir.
Hasta profili ve kurum ö ncelikleri dikkate alınarak acil serviste

hizmet verilen kritik hasta grupları belirlenmelidir.
Rehberlik;
Kritik hasta grupları için aşağ ıdaki ö rnekler verilebilir:
o Akut miyokard enfarktü sü
o Solunum arresti
o Kardiyak arrest
o İnme
o Travma
o Psikiyatrik aciller
o Zehirlenme
o İntihar girişimi
o Onkolojik aciller 50
50
Belirlenen hasta grupları için acil serviste uygulanması gereken,

tanı, tedavi ve takip işlemlerine yö nelik algoritmalar
Kritik vakalarda mü dahale ve tedavi ö nceliklerini belirlemeye

yö nelik olarak planlama yapılmalıdır.
Acil servise ambulans aracılığ ıyla gelen hastalara mü dahaleye

ilişkin planlama bulunmalıdır.
Acil servislerde konsü ltasyona yö nelik sü reçleri tanımlayan bir plan

bulunmalıdır.
Dü zenli aralıklarla, acil servis sorumluluları ve hasta konsü lte

edilen klinik sorumlularının katıldığ ı toplantılar dü zenlenmelidir.
Rehberlik; 30
Bu toplantıların amacı, konsü ltasyon işlemleri ile konsü ltasyon
sonrası yatış işlemlerinin etkin şekilde yü rü tü lebilmesini
sağ lamaktır. Toplantılarda, acil serviste konsü ltasyonu istenen
hastalara yö nelik vaka sunumları ve tartışmaları yapılır. Sü reçlerin
daha etkin şekilde sü rdü rü lmesine yö nelik gerekli gö rü len
iyileştirmeler için kararlar alınır.
Konsü ltasyon sü reçlerine yö nelik kayıtlar dü zenli bir şekilde

tutulmalıdır.
Gö zlem odaları, sağ lık çalışanının hastaları izleyebileceğ i şekilde

planlanmalıdır.
Gö zlem altına alınan hastaların takipleri dü zenli bir şekilde

yapılmalı ve gö zlem sü recine ait kayıtlar eksiksiz olarak
tutulmalıdır.
50
Her yatağ ın başında tıbbi gaz sistemine bağ lı hasta başı paneli
bulunmalıdır.
Hastaların gerektiğ inde sağ lık personeline kolay ulaşmasını

sağ lamaya yö nelik dü zenleme bulunmalıdır.
Hasta ve hastaya ait numunelerin gü venli şekilde transferi ile ilgili
sü reçler tanımlanmalıdır.
20
Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi, hastane personeli
tarafından gerçekleştirilmelidir.
Yatış, sevk ve taburculuk işlemleri, hastane tarafından oluşturulan

prosedü r çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
Yatış ve sevk durumunda, hastaya ait kişisel bilgiler ile bakım

sü recine ilişkin bilgiler, hasta teslimi sırasında, doğ ru ve eksiksiz bir
şekilde iletilmelidir.
Yatış ve sevk işlemlerinde, acil serviste gerçekleştirilen tıbbi

mü dahaleleri içeren kayıtların bir nü shası hasta ile birlikte
nakledilmelidir. 30
Sevk ö ncesinde, sevk edilecek kurumla koordinasyon sağ lanmalıdır.
Hastanın sevki ambulans ile yapılmalıdır.
Acil servisten taburcu edilen hasta ve yakınlarına taburculuk

sonrası sü reçle ilgili bilgi verilmelidir.
Hasta ve çalışanların can ve mal gü venliğ i açısından riskler tespit

edilmeli ve bu riskleri ö nlemeye yö nelik tedbirler alınmalıdır.
o Acil serviste 24 saat boyunca gü venlik personeli

bulundurulmalıdır. 50
o Genel kullanım alanları gü venlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kameraların yerleşim noktaları, hasta ve çalışan mahremiyeti
dikkate alınarak belirlenmelidir.
Acil servis çalışanlarına iletişim becerilerinin geliştirilmesi ve kriz

yö netimine yö nelik eğ itimler verilmelidir.
Acil serviste gö rev yapan ve KPR eğ itimi alması gereken sağ lık
çalışanları belirlenmeli ve bu çalışanlara yılda en az bir kez KPR 30
eğ itimi verilmelidir.
Hastaların, hastane dışına ambulans ya da hasta nakil aracı ile

nakledilme ihtiyacının karşılanmasına yö nelik sü reçler
tanımlanmalıdır.
Hasta nakli amacıyla kullanılan ambulans ya da nakil araçlarının

uygunluğ u sağ lanmalıdır.
o Ambulans ya da hasta nakil aracında bulunması gereken ilaç, tıbbi

cihaz ve malzemeler tanımlamalıdır.
o Ambulans ya da hasta nakil aracında; 30
* İlaç, malzeme ve cihazların listesi hazırlanmalıdır.
* İlaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve stok durumu
gü nlü k olarak takip edilmelidir.
* İlaç ve malzemelerin miat takipleri yapılmalıdır.
* Tıbbi ekipman çalışır durumda olmalı ve dü zenli aralıklarla
kalibrasyonları yapılmalıdır.
* Tıbbi atık kapları ve poşetleri bulunmalıdır.
* Tıbbi malzemelerin gü nlü k temizlik, dezenfeksiyon ve
sterilizasyon talimatları tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
* Sedye kızakları ve emniyet kemerinin gü nlü k kontrolleri yapılmalı
ve kayıt altına alınmalıdır.
* Kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.
ANA
SAYFA AMELİYATHANE
Ameliyathane koşullarının ve cerrahi uygulamaların Dü nya Sağ lık Ö rgü tü tarafından belirle
Amaç protokolü ne uygunluğ unun sağ lanmasıdır.
Kod Standart Kod
SAH01 Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere SAH01.01

SAH02.01
Ameliyathane alanlarına yönelik
SAH02 düzenleme yapılmalıdır.
SAH02.02
SAH02.03
SAH03.01
Ameliyathanede, sıcaklık ve nem
SAH03 değerleri izlenmelidir.
SAH03.02
SAH04.01
SAH04.01
SAH04.02
Havalandırma sistemlerine yönelik
SAH04 düzenleme yapılmalıdır.
SAH04.03
SAH04.04
SAH05.01
Elektrik enerjisinin kesintisiz

SAH05 sağlanmasına yönelik düzenleme
yapılmalıdır. SAH05.02
SAH05.03
SAH06.01
Tıbbi gazların basınç düzeyleri
SAH06 izlenmelidir.
SAH06 Tıbbi gazların basınç düzeyleri
izlenmelidir.
SAH06.02
SAH07.01
SAH07 Cerrahi uygulamaların güvenliği

sağlanmalıdır. SAH07.02
ÇEKİRDEK
SAH07.03
SAH08.01
SAH08
Anestezi uygulamalarının güvenliği
sağlanmalıdır. SAH08.02
ÇEKİRDEK
SAH08.03
SAH09.01
SAH09.02
Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar
SAH09 zamanında, eksiksiz ve doğru bir şekilde
tutulmalıdır.
SAH09.03
SAH09.04
SAH10.01
SAH10
Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine
ÇEKİRDEK
SAH10.02
SAH10.03
Ameliyat olan hastanın yakınlarının etkin SAH11.01

ve zamanında bilgi alabilmelerini
SAH11 sağlayan görsel araçlar (tv, monitör gibi)
bulunmalıdır.
SAH11.02
MELİYATHANE
nya Sağ lık Ö rgü tü tarafından belirlenen hasta gü venliğ i çö zü mlerine ve evrensel
Ameliyathane sü reçleri ve sü reçlerin işleyişine yö nelik kurallar

o Alanlarına gö re ameliyathanede uyulması gereken kurallar

o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamalar
o Hastanın;
* Ameliyathaneye nakli ve kabulü
* Operasyon ö ncesi hazırlığ ı
* Operasyon sü reci 20
* Postoperatif sü reçte izlemi
* Ameliyathaneden kliniğ e devredilmesi ve nakli
o Cerrahi ö ncesi hazırlanma kuralları (cerrahi el yıkama, giyinme,
cihaz, ekipman, malzeme ve ilaçların hazırlığ ı gibi)
o Ameliyathanede;
* Hasta ve çalışan gü venliğ i
* Tesis gü venliğ i
* Radyasyon gü venliğ i
* İlaç, malzeme ve cihaz yö netimi
* Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları
Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları

belirlenmelidir.
o Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.
Ameliyathane alanları en az ü ç farklı (steril, temiz, serbest alan gibi)

kategoride ele alınmalıdır.
o Ameliyathane yapılanması ve işleyişinde kirli ve temiz malzeme
trafiğ inin ayrı olmasını sağ layacak şekilde dü zenleme yapılmalı,
alan bazında uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.
Rehberlik;
Alanlar, ilgili mekanda gerçekleştirilen fiziksel aktiviteler ve
kurallarla tanımlanmaktadır. 40
Serbest alan, ameliyathaneye hasta, personel ve ekipman girişinin
kontrollü olarak sağ landığ ı bö lü mdü r. Bu bö lgede ameliyathane dışı
kıyafete izin verilmektedir ve trafik sınırlı değ ildir.
Temiz alan cerrahi bö lü mü n çevresel destek alanlarını içerir. Temiz
ve steril malzeme ve cihazlar için depolama alanları, steril alanlara
giden koridorlar burada tanımlanır. Bu alandaki trafik yetkili
personel ve hastalarla sınırlıdır. Personel cerrahi kıyafet giyer,
saçlar ve yü z kılları ö rtü lü r.
Steril alan ameliyat odalarını içerir. Cerrahi kıyafet giyilmesi, saç ve
yü z kıllarının ö rtü lmesi gereklidir. Açık steril malzemenin veya
temizlenmiş kişilerin bulunduğ u yerlerde maske takılır.
El yıkama-ovalama alanları (scrub), ameliyathane yapısına gö re
temiz ya da steril alan olarak tanımlanabilmektedir. El yıkama-
ovalama alanından steril alana geçişte arada farklı bir fiziksel alan
bulunmaz.
Ameliyat odası duvar, tavan ve zeminleri kolay temizlenebilir ve

dezenfekte edilebilir ö zellikte olmalı, duvar birleşim noktaları
dü zgü n ve kö şesiz olmalıdır.
Ameliyat tü rü ne ve ö zelliğ ine gö re ameliyat odasında bulunması

gereken sıcaklık ve nem değ erleri belirlenmelidir.
o Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir

olmalıdır.
o Ameliyat odasının sıcaklığ ı 20-23 °C olmalıdır, ameliyatın tü rü ne 30
ve ihtiyaca gö re 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
o Bağ ıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.
Ameliyathane alanlarında sıcaklık ve nem kontrolleri

Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.

o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğ ru
olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
o Laminer hava akımı şartlarında gerçekleştirilmesi gereken
operasyonlar belirlenmelidir.
o Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yü ksek riskli olan
operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığ ı odalarda
yapılmalıdır.
Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava

değ işimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile
olmalıdır.
40
Havalandırma sistemlerinin performans testleri dü zenli aralıklarla

yapılmalıdır.
Havalandırma sistemine yö nelik asgari aşağ ıdaki performans

testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğ u (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ö lçü mü
o Alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yö nleri tespiti
o Sistem etkinliğ inin ö lçü lmesi (yeniden temizleme)
o Partikü l ö lçü mü
Havalandırma sisteminin bakımı dü zenli aralıklarla yapılmalı,

gerekli gö rü len aralıklarda filtreler değ iştirilmelidir.
Ameliyat odalarında tü m cihazların bağlandığ ı prizler kesintisiz gü ç

kaynakları ile beslenmeli, diğ er odalar ve koridorlarda yeterli
sayıda priz kesintisiz gü ç kaynağ ı ile desteklenmelidir.
Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz gü ç kaynağ ının ne kadar 40

sü re çalışacağ ı belirlenmelidir.
Kesintisiz gü ç kaynaklarının bakımı ve kontrolü dü zenli aralıklarla

yapılmalıdır.
Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı ü zerindeki

gö sterge panelinden tıbbi gazların basınç dü zeyleri kontrol edilmeli
ve kayıt altına alınmalıdır.
30
30
Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tü plerinin

kontrolü yapılmalıdır.
Genel, bö lgesel ve lokal anestezi ile yapılan tü m operasyonlardan

ö nce cerrahi bö lge işaretlemesi yapılma durumu kontrol
edilmelidir.
Genel, bö lgesel ve lokal anestezi ile yapılan tü m operasyonlarda

GCKL kullanılmalıdır.
o GCKL'nin kullanılmasının zorunlu olduğ u durumlarda, listenin

klinikten ayrılmadan ö nceki aşaması uygulanmamış ise hasta
ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
o GCKL ameliyathanede liste sorumlusu tarafından "anestezi
verilmeden ö nce", "ameliyat kesisinden ö nce" ve hasta "ameliyattan
çıkmadan ö nce" uygulanmalıdır.
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi) 50
(Bkz: Ek-4 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)
Rehberlik;
Liste sorumlusu;
o Liste basamaklarının uygulanma durumunun ekip tarafından
kontrol edildiğ ini ve onaylandığ ını teyit eder.
o Genellikle sirkü le (serbest) hemşire olmakla birlikte hastane
tarafından belirlenir.
Liste sorumlusunun, listede yer alan eylemlerin gerçekleştirilmesi
ile ilgili sorumluluğ u bulunmamaktadır.
Gü venli cerrahi kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza

edilmelidir.
Hasta preoperatif sü reçte anestezi yö ntemi ve premedikasyon

ihtiyacı açısından değ erlendirilmelidir.
Anestezi uygulamalarının gü venliğ ini sağ lamaya yö nelik anestezi

gü venlik kontrol listesi kullanılmalıdır.
50
(Bkz: Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
Anestezi gü venlik kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza

edilmelidir.
Cerrahi uygulamaya ait tü m kayıtlar (ameliyat notu, operasyona
ilişkin kritik hususlar, anestezi formu, hastaya ait bilgiler gibi)
bakım ve tedavinin gü venliğ i ve devamlılığ ını sağ layacak şekilde
tutulmalıdır.
Ameliyat notu hasta ameliyathaneden ayrılmadan ö nce

yazılmalıdır.
40
Gerçekleştirilen işlemler, ö ngö rü lmeyen durumlar, operasyon

ekibinde yer alan ü yeler, operasyon başlangıç ve bitiş saatleri ile
operasyon sonrası ö neriler kayıt altına alınmalıdır.
Doku ö rneği alınması durumunda nereden ve ne kadar alındığ ı

Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokular uygun ö rnek

kabına alınmalı, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve
uygun şekilde transfer edilmelidir.
Etikette asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Hasta adı-soyadı
o TC kimlik/protokol numarası
o Doğ um tarihi
o Cinsiyet 50
o Ö rnek alınan organ/bö lge
o Ö rneğ in alınış şekli
Doku ö rneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim

edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
İlgili çalışanlara eğ itim verilmelidir.
Bilgilendirme hasta mahremiyetini sağ layacak şekilde yapılmalıdır.
20
Hasta yakınları gö rsel araçlardan nasıl yararlanılacağ ı hakkında
ANA
SAYFA YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Yoğ un bakım hizmeti alan hasta grupları ve bu gruplara hizmet verilen bö lü mlere ö zgü bak
Amaç
gö rmü ş yaklaşımlar çerçevesinde standardize edilerek mü mkü n olan en iyi klinik sonuçlara
Kod Standart Kod
SYB01.01
Yoğun bakım ünitesi ile ilgili süreçler ve

SYB01 bu süreçlere yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
SYB01.02
Yoğun bakım ünitesi ile ilgili süreçler ve
SYB01 bu süreçlere yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
SYB01.02
SYB02.01
SYB02.02
SYB02.03
SYB02 Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki

düzenlemeler yapılmalıdır. SYB02.04
SYB02.05
SYB02.06
SYB02.07
SYB03.01
SYB03.02
SYB03 Her yatak başında tıbbi gaz sistemine
bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
SYB03.03
SYB03.04
SYB04.01
SYB04 Hasta mahremiyetinin sağlanmasına

yönelik gerekli düzenlemeler
ÇEKİRDEK yapılmalıdır. SYB04.02
SYB04.03
SYB05.01

SYB05 düzenleme yapılmalıdır.
SYB05.02
SYB05.03
SYB06.01
Yoğun bakım ünitesinde el hijyenini
SYB06 sağlamaya yönelik malzeme ve ekipman
bulunmalıdır.
SYB06.02
SYB07.01
SYB07 Gürültü kontrolü sağlanmalıdır.
SYB07.02
SYB08.01
Hastalar mortalite riski açısından

SYB08
ÇEKİRDEK Rehberlik;
İkinci ve ü çü ncü basamak yoğ un bakım
ü nitelerinde değ erlendirilir.
SYB08.02
SYB08.03
Hastalar, sepsis ve organ yetmezliği

açısından değerlendirilmeli ve SYB09.01
SYB09 izlenmelidir.
İkinci ve ü çü ncü basamak yoğ un bakım
Hastalar, sepsis ve organ yetmezliği
açısından değerlendirilmeli ve
SYB09 izlenmelidir.
İkinci ve ü çü ncü basamak yoğ un bakım SYB09.02
SYB10 Hastaların transferi güvenli şekilde

sağlanmalıdır.
SYB10.01
ÇEKİRDEK
SYB11 Yoğun bakım ünitesine kabul, taburculuk ve sevk kriterleri b
Yoğun bakım ünitesinde hava yolu

SYB12 SYB12.01
izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
Çocuk hastalara hizmet verilen yoğun

SYB13 bakım ünitelerinde
SYB13.01
OPSİYONEL aile merkezli bakım modeli
uygulanmalıdır.
Çocuk hastalara hizmet verilen yoğun
SYB13
bakım ünitelerinde SYB13.01
aile merkezli bakım modeli
OPSİYONEL uygulanmalıdır.
N BAKIM ÜNİTESİ
a hizmet verilen bö lü mlere ö zgü bakım uygulamalarının, bilimsel kurallar ve kabul

mü mkü n olan en iyi klinik sonuçlara ulaşılmasıdır.
Yoğ un bakım ü nitesinde genel işleyiş ile ilgili sü reçler ve sü reçlerin

işleyişine yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki konuları içerecek
şekilde tanımlanmalıdır:
o Hasta kabulü
o Hastanın tıbbi bakım ihtiyaçlarının değ erlendirilmesi
o Bakımın planlanması ve izlenmesi
o Hasta transferi
o Taburculuk
o Kurum dışı sevk prosedü rü
o Yoğ un bakıma giriş-çıkış kuralları
o Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar
Klinik sü reçler ve sü reçlerin işleyişine yö nelik kurallar asgari

aşağ ıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
30
30
o Monitö rizasyon
o Ventilatö rdeki hasta izlemi
o Sedasyon ve analjezi uygulaması
o Hastayı ventilatö rden ayırma
o Risk değ erlendirme ö lçekleri (basınç ü lseri, dü şme, beslenme,
ağ rı, bilinç gibi) ile hastaların takibi
o Basınç ü lseri takibi
o Nü trisyon takibi
o Skorlama sistemlerinin kullanımı:
* Prognostik (hastalık şiddeti) değ erlendirme skorları
* Organ yetmezliğ i tanımlama skorları
* Travma değ erlendirme skorları gibi
o Sepsis ve organ yetmezliğ i tanı kriterleri
o Sepsis ve organ yetmezliğ inin değ erlendirilmesi ve izlenmesi
o İnvaziv işlemler
o Enfeksiyonların ö nlenmesi ve kontrolü
o Rehabilitasyon sü reci
o Terminal dö nem hasta takibi
Zemin, tavan ve duvarlar pü rü zsü z, gö zeneksiz, kolay

temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
Yoğ un bakım ü nitesi, hastaların sü rekli gö zetim ve izlenmesine

uygun şekilde planlanmalıdır.
Bakanlıkça belirlenen nitelik ve nicelik esaslarına uygun olacak

şekilde izolasyon odaları bulunmalıdır.
Hasta yakınları için bilgilendirme, bekleme ve gö rü şme amacıyla

kullanılan bir oda bulunmalıdır.
40
o Oda, yoğ un bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, gerekli
hallerde organ verici yakınlarının da misafir edilelebileceğ i
bü yü klü k ve konfora sahip olmalıdır.
Malzeme ve ilaçların uygun koşullarda muhafaza edileceğ i bir depo

alanı bulunmalıdır.
(Bkz: İlaç Yönetimi Bölümü, SİY04)
İlaç ve infü zyon hazırlama alanı bulunmalıdır.

Kirli malzeme ve cihazlar ile atıkların geçici muhafazası, hasta
bakım, ilaç hazırlama ve malzeme alanlarından uzakta
konumlandırılmalıdır.
Hasta başı panelinde, yoğ un bakımın seviyesine uygun şekilde

basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik paneli
bulunmalıdır.
Her ventilatö rlü yatak başında bir adet balon-valf-maske sistemi

bulunmalıdır.
30
Tü m prizler, kesintisiz gü ç kaynağ ına bağ lı olmalıdır.
Hasta başı panelinin kontrolleri dü zenli aralıklarla yapılmalı ve

kaydedilmelidir.
Mahremiyetin sağ lanması amacıyla gerçekleştirilecek uygulamalar

ve uygulamalara yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Çalışanlar tanımlanan uygulamalar ve kurallar hakkında

50
Mahremiyeti sağ lamaya yö nelik gerektiğ inde kullanılmak ü zere
yataklar arası ayırma dü zeneğ i bulunmalıdır.
Kullanılan ayırma dü zeneğ inin temizliğ i ve dezenfeksiyonu ile ilgili

sü reç tanımlanmalı, dü zeneğ in sü rekli temiz olması sağ lanmalıdır.
Tü m yoğ un bakım ü nitelerinde merkezi havalandırma sistemi

kullanılmalıdır.
o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.

o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğ un bakım ü nitesinin seviyesine
uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değ işimi sağ lanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yö nelik, gerekli kontroller,
dü zenli olarak yapılmalıdır.
o Ü nite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı
havalandırma koşulları sağ lanmalıdır.
o Gerekli gö rü len aralıklarda filtreler değ iştirilmelidir.
40
Ü çü ncü ve dö rdü ncü seviye yoğ un bakım ü nitelerinde en az %90

filtrasyon sağ layan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.
Yoğ un bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli
ve kontrolü sağ lanmalıdır.
o Yoğ un bakım odasının sıcaklığ ı 22-26 °C arasında, bağ ıl nem oranı

%30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.
Yoğ un bakım ü nitesinde uygun sayı ve nitelikte lavabo, sıvı sabun

ve kağ ıt havlu bulunmalıdır.
30
Her hasta bakım alanında kolay ulaşılabilecek mesafede el
antiseptiğ i bulunmalıdır.
Ü nitenin gü rü ltü dü zeyi aralıklı olarak ö lçü lmeli ve gü rü ltü nü n

azaltılmasına yö nelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
Gü rü ltü ö lçü mü en az yılda bir kez yapılmalı, ayrıca ü nite dışı

çevresel unsurlar veya ü nitede personel, cihaz, kuvö z kapasitesi 40
gibi hususlarda değ işiklik olması durumunda tekrarlanmalıdır.
o Ö lçü m, gü rü ltü dü zeyinin yü ksek olabileceğ i gü n ve saatleri de

içerecek şekilde, farklı zamanlarda, kalibre edilmiş cihazlarla
yapılmalıdır.
Hastalar, uluslararası kabul gö rmü ş skorlama sistemleri ile

prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değ erlendirilmelidir.
Rehberlik;
Hastalık şiddeti skorlaması için yetişkinlerde APACHE, SAPS; çocuk
yoğ un bakımlarında PRISM; KVC hastalarına EuroSCORE; yanık
hastalarına ABSI (Yanık Şiddeti Skoru) skorlaması gibi sistemler
kullanılabilir. 50
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına gö re yoğ un bakım

hastalarının tahmini mortalite oranı belirlenmelidir.
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları

karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.
Sepsis ve organ yetmezliğ inin izlenmesi amacıyla kullanılacak

skorlama sistemleri (SOFA, MODS, LODS vb.)tanımlanmalıdır.
50
50
Sepsis ve organ yetmezliğ inin izlenmesine yö nelik sü reçler
tanımlanmalı ve değ erlendirme aralıkları belirlenmelidir.
Yoğ un bakım hastalarının transfer sü recinin gü venli bir şekilde

gerçekleşmesi için gerekli ekipman ve personel ile transfere yö nelik
kurallar belirlenmelidir.
Rehberlik;
Hastanın kliniğ i ve transfer edilen bö lü me gö re gerekli ekipman ve
personel niteliğ i değ işebilir.
Aşağ ıda transfer sırasında gerekli olan ekipman ve cihazlar için 50
ö rnekler verilmiştir:
o Transport ventilatö rü
o Transport monitö rü
o Transport sedyesi
o Oksijen tü pü
o Entü basyon seti
o Balon-valf-maske sistemi
o Acil ilaç çantası
bul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir. 20
Yoğ un bakım ü nitesinde entü basyon, ekstü basyon kriterleri ve hava

yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve
30
noninvaziv ventilasyon yö ntemlerine yö nelik endikasyonlar
belirlenmelidir.
Çocuk yoğ un bakım ü nitelerinde aile merkezli bakım modeli asgari

aşağ ıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile merkezli bakımın ilkeleri

o Aile merkezli bakım kapsamına dahil edilecek hasta ve ailesine
ilişkin kriterler
o Sağ lık çalışanlarının modele uyumunun nasıl sağ lanacağ ı
o Ailelerin modele uyumunun nasıl sağ lanacağ ı
o Ailelerin konaklama ihtiyacının nasıl karşılanacağ ı
o Aile merkezli bakımın uygulanmasına ilişkin sorunların nasıl takip
edileceğ i
o Ailenin sorumlulukları ve dikkat edeceğ i hususlar 40
40
Rehberlik;
Aile merkezli bakım, çocuğ un yaşamında ailenin devamlılığ ının
tanınması, çocuğ un bakımı ve sağ lığ ı ile ilgili kararlara ailenin aktif
katılımının sağ lanması sonucu ailenin gü çlü yanlarının
desteklenmesi inancına dayanır. Çocuk ve ailenin fiziksel, duygusal,
sosyal, bilişsel ve kü ltü rel yö nlerden bir bü tü n olarak ele alındığ ı
bü tü ncü l bakım yaklaşımıdır.
ANA
SAYFA YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Yenidoğ an yoğ un bakım hizmeti alan hasta gruplarına ö zgü bakım uygulamalarının, bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar
Amaç çerçevesinde standardizasyonunu sağ layarak mü mkü n olan en iyi klinik sonuçlara ulaşmaktır.
Kod Standart Kod
SYD01.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ile ilgili

SYD01 süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ile ilgili
SYD01 süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
SYD01.02
Yenidoğan için sunulması gereken temel

SYD02 SYD02.01
bakım hizmetleri tanımlanmalıdır.
Yenidoğan için sunulması gereken temel
SYD02 bakım hizmetleri tanımlanmalıdır. SYD02.01
SYD03.01
SYD03.02
SYD03.03
SYD03 Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki SYD03.04

SYD03 Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki SYD03.04
SYD03.05
SYD03.06
SYD03.07
SYD04.01
SYD04.02
SYD04 Her kuvöz için tıbbi gaz sistemine bağlı
hasta başı paneli bulunmalıdır.
SYD04.03
SYD04.04
SYD05.01
SYD05.01

SYD05 düzenleme yapılmalıdır.
SYD05.02
SYD05.03
SYD06.01
Yoğun bakım ünitesinde el hijyenini
SYD06 sağlamaya yönelik malzeme ve ekipman
bulunmalıdır.
SYD06.02
SYD07 Yenidoğan yoğun bakımda
aile merkezli bakım modeli SYD07.01
OPSİYONEL uygulanmalıdır.
SYD08.01
SYD08.02
SYD08.03
SYD08 Anne-bebek uyum odası bulunmalıdır.
SYD08.04
SYD08 Anne-bebek uyum odası bulunmalıdır.
SYD08.05
SYD08.06
SYD09.01
SYD09 Gürültü kontrolü sağlanmalıdır.
SYD09.02
SYD10.01
Bebekler, mortalite riski açısından

SYD10
Rehberlik;
ÇEKİRDEK İkinci, ü çü ncü ve dö rdü ncü basamak yoğ un
bakım ü nitelerinde değ erlendirilir.
SYD10.02
ÇEKİRDEK
İkinci, ü çü ncü ve dö rdü ncü basamak yoğ un
SYD10.03
Bebekler sepsis ve organ yetmezliği

açısından değerlendirilmeli ve SYD11.01
SYD11 izlenmelidir.
İkinci, ü çü ncü ve dö rdü ncü basamak yoğ un SYD11.02
SYD12.01
SYD12.02
SYD12 Yenidoğanın, tıbbi bakım kaynaklı SYD12.03

risklerden korunmasına yönelik önlemler
SYD12.04
SYD12.05
SYD13.01
SYD13.02
SYD13 Bebeklerin beslenme durumunun

izlenmesi ile doğru ve güvenilir şekilde
SYD13.03
SYD13 Bebeklerin beslenme durumunun

izlenmesi ile doğru ve güvenilir şekilde
SYD13.04
ÇEKİRDEK beslenmesine yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
SYD13.05
SYD13.06
SYD14
Bebeklerin transferi güvenli şekilde SYD14.01
sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SYD14 Bebeklerin transferi güvenli şekilde
SYD14.01
SYD15 Yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir.
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde hava

SYD16 yolu izlemine ilişkin kurallar SYD16.01
belirlenmelidir.
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
ö zgü bakım uygulamalarının, bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar

olan en iyi klinik sonuçlara ulaşmaktır.
Yenidoğ an yoğun bakım ü nitesinde genel işleyiş ile ilgili sü reçler ve

sü reçlerin işleyişine yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki konuları
o Yoğ un bakıma giriş-çıkış kuralları

o Hasta kabulü
o Hasta tıbbi bakım ihtiyaçlarının değ erlendirilmesi
o Bakımın planlanması ve izlenmesi
o Hastanın transferi
o Taburculuk
o Kurum dışı sevk prosedü rü
o Annenin ü niteye kabulü
o Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar
o Ü nite ve bebeklerin emniyetinin sağ lanması
30
Klinik sü reçler ve sü reçlerin işleyişine yö nelik kurallar asgari
aşağ ıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
30
o Monitö rizasyon
o Ventilatö rdeki hastanın izlemi
o Hastayı ventilatö rden ayırma
o Risk değ erlendirme ö lçekleri (basınç ü lseri, dü şme, beslenme,
ağ rı, bilinç gibi) ile hastaların değ erlendirmesi
o Basınç ü lseri takibi
o Nü trisyon takibi
o Skorlama sistemlerinin kullanımı:
* Prognostik (hastalık şiddeti) değ erlendirme skorları
* Organ yetmezliğ i tanımlama skorları
* Travma değ erlendirme skorları gibi
o Sepsis ve organ yetmezliğ i tanı kriterleri
o Sepsis ve organ yetmezliğ inin değ erlendirilmesi ve izlenmesi
o İnvaziv işlemler
o Enfeksiyonların ö nlenmesi ve kontrolü gibi
o Palyatif bakım hastası olarak kabul edilmiş bebeklere yö nelik
bakım sü reçleri
Yenidoğ an için sunulması gereken temel bakım hizmetleri ile ilgili

sü reçler, ulusal veya uluslararası gü ncel rehberler doğ rultusunda
belirlenmelidir. Bu sü reçler asgari aşağ ıdaki hususları içerecek
30
o Yenidoğ anın;
* Yaşamsal bulgularının değ erlendirilmesi ve stabilizasyonu
* Doğ umdan sonraki ilk otuz dakika içinde anne sü tü nü almaya
başlamasının sağ lanması
o Yenidoğ anda; 30
* Hipoterminin ö nlenmesi
* K vitamini uygulanması
* Gö z, gö bek, cilt ve ağ ız bakımının yapılması
o Anne eğ itimi
o Emzirme desteğ i ve eğ itimi
o Taburculuk eğ itimi ve sık karşılaşılan sorunlarla ilgili aile
bilgilendirmesinin yapılması
o Topuk kanı ö rneğ i gö nderilmesi
o Tarama testleri ile ilgili gerekli işlem ve yö nlendirmelerin
yapılması
Zemin, tavan ve duvarlar pü rü zsü z, gö zeneksiz, kolay

temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
Yoğ un bakım ü nitesi, hastaların sü rekli gö zetim ve izlenmesine

uygun şekilde planlanmalıdır.
Bakanlıkça belirlenen nitelik ve nicelik esaslarına uygun olacak

şekilde izolasyon odaları bulunmalıdır.
Hasta yakınları için bilgilendirme, bekleme ve gö rü şme amacıyla

kullanılan bir oda bulunmalıdır.
40
40
o Oda, yoğ un bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, yeterli
bü yü klü k ve konfora sahip olmalıdır.
Malzeme ve ilaçların uygun koşullarda muhafaza edileceğ i bir depo

alanı bulunmalıdır.
(Bkz: İlaç Yönetimi Bölümü, SİY04)
İlaç ve infü zyon hazırlama alanı bulunmalıdır.
Kirli malzeme ve cihazlar ile atıkların geçici muhafazası, hasta

bakım, ilaç hazırlama ve malzeme alanlarından uzakta
Hasta başı panelinde, yoğ un bakımın seviyesine uygun şekilde

basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik sistemi
bulunmalıdır.
Her ventilatö rlü kuvö ze ait balon-valf-maske sistemi ve T-parça

canlandırıcı bulunmalıdır.
30
Tü m prizler, kesintisiz gü ç kaynağ ına bağ lı olmalıdır.
Hasta başı panelinin kontrolleri dü zenli aralıklarla yapılmalı ve

kaydedilmelidir.
Tü m yoğ un bakım ü nitelerinde merkezi havalandırma sistemi

kullanılmalıdır.
o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğ un bakım ü nitesinin seviyesine
uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değ işimi sağ lanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yö nelik, gerekli kontroller,
dü zenli olarak yapılmalıdır.
o Ü nite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı
havalandırma koşulları sağ lanmalıdır.
o Gerekli gö rü len aralıklarda filtreler değ iştirilmelidir.
30
Ü çü ncü ve dö rdü ncü seviye yoğ un bakım ü nitelerinde en az %90

filtrasyon sağ layan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.
Yoğ un bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli

ve kontrolü sağ lanmalıdır.
o Yoğ un bakım odasının sıcaklığ ı 22-26°C arasında, bağ ıl nem oranı

%30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.
Yoğ un bakım ü nitesinde uygun sayı ve nitelikte lavabo, sıvı sabun

ve kağ ıt havlu bulunmalıdır.
30
Her hasta bakım alanında, kolay ulaşılabilecek mesafede el
antiseptiğ i bulunmalıdır.
Yenidoğ an yoğ un bakım ü nitelerinde aile merkezli bakım modeli

o Aile merkezli bakımın ilkeleri
o Aile merkezli bakım kapsamına dahil edilecek bebek ve ailesine
ilişkin kriterler
o Sağ lık çalışanlarının modele uyumunun nasıl sağ lanacağ ı
o Ailelerin modele uyumunun nasıl sağ lanacağ ı
o Ailelerin konaklama ihtiyacının nasıl karşılanacağ ı
o Aile merkezli bakımın uygulanmasına ilişkin sorunların nasıl takip
edileceğ i
o Ailenin sorumlulukları ve dikkat edeceğ i hususlar 40
Rehberlik;
Aile merkezli bakım, çocuğ un yaşamında ailenin devamlılığ ının
tanınması, çocuğ un bakımı ve sağ lığ ı ile ilgili kararlara ailenin aktif
katılımının sağ lanması sonucu ailenin gü çlü yanlarının
desteklenmesi inancına dayanır. Çocuk ve ailenin fiziksel, duygusal,
sosyal, bilişsel ve kü ltü rel yö nlerden bir bü tü n olarak ele alındığ ı
bü tü ncü l bakım yaklaşımıdır.
Anne-bebek uyum odasına kabul kriterleri tanımlanmalıdır.
Anne ve bebeğ in uyum odasına alınma kararı hekim tarafından

verilmeli, hasta dosyasına kaydedilmelidir.
Oda tefrişatı annenin sü rekli kalabilmesine uygun olmalıdır.

30
Bebek yatağ ı ve tıbbi teçhizat için yeterli alan ayrılmalıdır.
30
Yeterli sayıda elektrik prizi, basınçlı hava, oksijen ve vakum çıkışı

bulunmalıdır.
Odada lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.
Ü nitenin gü rü ltü dü zeyi aralıklı olarak ö lçü lmeli ve gü rü ltü nü n

azaltılmasına yö nelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
Gü rü ltü ö lçü mü en az yılda bir kez yapılmalı, ayrıca ü nite dışı

çevresel unsurlar veya ü nitede personel, cihaz, kuvö z kapasitesi 40
gibi hususlarda değ işiklik olması durumunda tekrarlanmalıdır.
o Ö lçü m, gü rü ltü dü zeyinin yü ksek olabileceğ i gü n ve saatleri de

içerecek şekilde, farklı zamanlarda, kalibre edilmiş cihazlarla
yapılmalıdır.
Bebekler, uluslararası kabul gö rmü ş skorlama sistemleri ile

prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değ erlendirilmelidir.
Rehberlik:
Yeni doğ anlar için Score for Neonatal Acute Physiology- Perinatal
Extension-II (SNAP-PE-II) ve Clinical Risk Index for Babies (CRIB)
gibi skorlama sistemleri kullanılabilir.
50
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına gö re hastaların tahmini

mortalite oranı belirlenmelidir.
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları
karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.
Sepsis ve organ yetmezliğ inin izlenmesi amacıyla kullanılacak

skorlama sistemleri (SOFA, MODS, LODS vb.) tanımlanmalıdır.
50
Sepsis ve organ yetmezliğ inin izlenmesine yö nelik sü reçler
tanımlanmalı ve değ erlendirme aralıkları belirlenmelidir.
Fototerapi alan bebeklerde ısı monitö rizasyonu yapılmalıdır.
Farklı boyutlarda fototerapi gö z bandı bulunmalıdır.
Rö ntgen çekiminde gonad koruyucu kullanılmalıdır.

50
Oksijen tedavisinde kuvö z içi oksijen konsantrasyonu kontrol

edilmelidir.
Kuvö zlerin temizlik ve dezenfeksiyonları yapılmalıdır.
Bebeklerin beslenme durumu dü zenli aralıklarla izlenmelidir.
Bebeklerin anne sü tü ile beslenmesine yö nelik annelere eğ itim

verilmelidir.
50
Anne sü tü ile beslenme sırasında, annenin konforu ve mahremiyeti
ile hijyen koşullarının sağ lanmasına yö nelik gerekli dü zenlemeler
yapılmalıdır.
Besin hazırlamak için ayrı bir alan bulunmalıdır. 50
Bebeklerin beslenmesinde kullanılan araç ve kaplar, beslenme

amacıyla kullanım için uygun niteliklere sahip olmalıdır.
o Beslenme amacıyla tekrar kullanılan araç ve kaplar uygun şekilde

dezenfekte edilmelidir.
Besinlerin uygun sıcaklıkta muhafaza edilmesi sağ lanmalıdır.
Bebeklerin transfer sü recinin gü venli bir şekilde gerçekleşmesi için

gerekli ekipman ve personel ile transfere yö nelik kurallar
belirlenmelidir.
50
Rehberlik:
Bebeğ in kliniğ i ve transfer edilen bö lü me gö re gerekli ekipman ve
personel niteliğ i değ işebilir.
Aşağ ıda transfer sırasında gerekli olan ekipman ve cihazlar için
ö rnekler verilmiştir: 50
o Ventilatö rlü transport kuvö zü
o Transport monitö rü
o Oksijen tü pü ve hava tü pü
o Oksijen ile hava karıştırıcı
o İnfü zyon pompası
o Taşınabilir aspirasyon aleti
o Entü basyon seti
o Balon-valf-maske sistemi (tercihen T-parça canlandırıcı)
ne kabul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir. 20
Yenidoğ an yoğ un bakım ü nitesinde entü basyon, ekstü basyon

kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar
ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yö ntemlerine yö nelik 30
endikasyonlar belirlenmelidir.
DOĞUM HİZMETLERİ
Amaç Doğum eyleminin bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde gerçekleştirmesi ile anne ve bebeğe hasta güvenliği ilkeleri
ANA
Kod
doğrultusunda gerekli bakım, yönlendirme ve eğitim hizmetlerinin sunulmasıdır.
Standart Kod Değerlendirme Ölçütü Puan AÇIKLAMA
SAYFA
Doğum öncesi izlem ve doğum eylemi tek kişilik odalarda yapılmalıdır.
SDH01.01
o Doğum öncesi izlem odaları oda içinde doğum yaptırılabilecek tasarımda
olmalıdır.
Doğum öncesi izlem, doğum sırası ve doğum sonrası bakım odalarında tıbbi
SDH01.02
gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
Doğum eyleminin gerçekleştirildiği alanlarda, duvar, tavan ve zeminler,

SDH01.03 temizlik ve dezenfeksiyona uygun özellikte olmalı, uygun havalandırma
koşulları sağlanmalıdır.
Doğum hizmetleri için uygun fiziksel koşullar
SDH01 sağlanmalıdır. 30
Doğum eyleminin gerçekleştirildiği odalardaki aydınlatma sistemi, yeterli
SDH01.04 aydınlatmayı sağlayacak ve gerektiğinde loş ortam oluşturabilecek şekilde
düzenlenmelidir.
SDH01.05 Gürültü düzeyinin azaltılması için gerekli tedbirler (monitör ve çağrı

sistemlerinin sesinin kısılması, yüksek sesle konuşulmaması gibi) alınmalıdır.
Vajinal doğumda sedasyon veya anestezi altında müdahale gerekmesi

SDH01.06 durumunda, müdahalelerin ameliyathane dışında hangi alanda yapılacağı
tanımlanmalı ve çalışanlar bu konuda bilgilendirilmiş olmalıdır.
Doğum süreci için gerekli ekipman ve sayısı belirlenmelidir.
o Doğumun gerçekleştiği serviste asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:

* Acil müdahale seti
* Defibrilatör
* Forseps
* Vakum
* Dirsek üzerine kadar çıkan ve kavite kontrolü için kullanılan kalın steril
eldivenler
* Bumm küret
* Kanama durdurucu balon
SDH02.01 * Farklı ebatlarda elastik kompresyon çorapları
o Her vajinal doğum ve sezaryen odasında asgari aşağıdaki ekipman
bulunmalıdır:
* Bebek ısıtıcısı
* Bebek aspiratörü ve puar
* Laringoskop seti
* Farklı ebatlarda entübasyon tüpü
* Uygun boyutta balon-valf maske sistemi ve T-Parça canlandırıcı sistem
* Oksijen ile hava karıştırıcı
Doğum süreci için gerekli ekipman * Nabız oksimetre cihazı ve probu
SDH02 bulunmalıdır. 30
bulunmalıdır.
ANA
Kod Standart Kod Değerlendirme Ölçütü Puan AÇIKLAMA
SAYFA
Vajinal doğumun gerçekleştirildiği odalarda, gebenin her türlü doğum
pozisyonunu (dik pozisyonlar, çömelme, litotomi gibi) alabileceği doğum
SDH02.02 yatağı ve doğum aparatları (asılma aparatları, egzersiz topu gibi)
bulunmalıdır.
İhtiyaç durumunda kolay ulaşılabilecek şekilde transport kuvözü

bulunmalıdır.
SDH02.03 o Transport kuvözü dahili olarak şarj edilebilen bataryaya sahip olmalı ve
harici batarya ile çalışabilmelidir.
o Transport kuvözünün oksijen ile hava karıştırıcısına uygun şekilde
bağlanmış oksijen ve hava tüpü bulunmalıdır.
o Ulaşılabilir alanda, her bir tüp için yedek tüpler bulunmalıdır.
SDH02.04 Ekipmanların teknik kontrolleri yapılmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
Doğum öncesi, doğum süreci ve doğum sonrası aşamalar belirlenmiş

kurallar çerçevesinde izlenmelidir.
o Doğum eyleminde Bakanlıkça yayımlanan “Doğum ve Sezaryen Eylemi

Yönetim Rehberi”ne göre izlem yapılmalıdır.
SDH03.01 o Acil durumlar hariç her doğum eylemi partograf ile izlenmeli, partograf
kayıtları hasta dosyalarında bulunmalıdır.
o Doğum sonrası süreçte annenin takibi Bakanlıkça yayımlanan “Doğum
Sonu Bakım Yönetim Rehberi”ne göre yapılmalı, izlem kayıt altına
alınmalıdır.
Komplike vakalarda doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası süreçlerin

SDH03.02 izlemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
Sunni olarak servikal açıklık sağlanması gereken durumlar tanımlanmalıdır.
SDH03.03
o Servikal açıklık sağlamak için kullanılacak mekanik (servikal olgunlaştırıcı
kateter, foley kateter gibi) ve farmakolojik yöntemler tanımlanmalıdır.
SDH03 Anne bakım ve izlemine yönelik düzenleme
yapılmalıdır. 50
ÇEKİRDEK Gebeler venöz tromboemboli riski açısından değerlendirilmeli, risk
SDH03.04 varlığında gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.
Doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal desteğin bire bir olarak

sağlanması ve gebelerin bu desteğe kolaylıkla ulaşabilmesi için yeterli sayıda
ve nitelikte personel bulundurulmalıdır.
SDH03.05
o Çalışanlara, doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal destek
sağlanmasına yönelik eğitim verilmelidir.
o Her primipar gebe için en az bir ebe tanımlanmalıdır.
Doğum servisinde görev alan tüm sağlık çalışanları, postpartum kanama ve

SDH03.06
doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimine yönelik eğitim almalıdır.
ANA
SAYFA
Doğum süreci başlayan gebeye uygulanacak ilaçsız ağrıyla mücadele
yöntemleri tanımlanmalıdır.
SDH03.07
o Ağrıyla mücadele yöntemleri konusunda doğumda görev alan tüm sağlık
çalışanları eğitim almış olmalıdır.
Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi, kontrol listesi sorumlusu tarafından

başvuru anında, doğumdan önce, doğumdan hemen sonra (ilk bir saat
SDH04.01 içinde) ve taburculuk öncesinde uygulanmalıdır.
Doğum eylemini izlemeye yönelik Güvenli (Bkz: Güvenli Doğum Süreci Uygulama Rehberi)
SDH04 (Bkz: Ek-5 Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi) 40
Doğum Süreci Kontrol Listesi kullanılmalıdır.
SDH04.02 Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi hasta dosyasında bulunmalıdır.
Yenidoğanın takibi ve kontrolleri belirlenmiş kurallar doğrultusunda

o Yenidoğan bebek, Bakanlıkça yayımlanan"Bebek, Çocuk, Ergen İzlem

SDH05.01 Protokolleri" doğrultusunda izlenmeli, izlem kayıt altına alınmalıdır.
o İzlem aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
• Doğum anı ve doğumun hemen sonrası
SDH05 Yenidoğan bebeğin izlemine yönelik • Bebek stabilize olduktan sonra
düzenleme bulunmalıdır. • Bebek ve anne hastaneden ayrılmadan önce 50
ÇEKİRDEK
SDH05.02 Anneye emzirme ve bebek bakımı konularında eğitim verilmelidir.
Taburcu sonrası bebeğin takibi (yenidoğan tarama testleri, periyodik

SDH05.03 muayeneler ve bağışıklama programı gibi) hakkında aile bilgilendirilmelidir.
Doğum sürecinde gebe yakınlarının etkin ve SDH06.01 Bilgilendirme mahremiyeti sağlayacak şekilde yapılmalıdır.
zamanında bilgi alabilmelerini sağlayan görsel
SDH06 araçlar (tv, monitör gibi) bulunmalıdır. 20
Gebe yakınları görsel araçlardan nasıl yararlanılacağı hakkında
SDH06.02 bilgilendirilmelidir.
SDH07.01 Gebe ve yakınlarına verilecek olan eğitime ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
SDH07.02 Hastaneye başvuran gebeler ile hastane dışından katılım sağlayacak olan
gebelerin nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.
SDH07 Gebe ve yakınlarına gebelik süreci ve doğum

eylemine ilişkin eğitim verilmelidir. Gebelere verilecek eğitimin içeriği, süresi, sıklığı ve eğitim vermeye yetkili 40
SDH07.03 kişilerin nitelikleri gebe gruplarına göre tanımlanmalıdır.
Eğitim alan gebelerin gebelik sürecini nasıl sonlandırdığı (vajinal doğum,

SDH07.04 sezaryen, ölü doğum vs.) izlenmelidir.
ANA
SAYFA Gebe ve ailesinin eğitim öncesi ve sonrası doğuma yönelik tercihleri
SDH07.05 karşılaştırılmalıdır.
ANA
SAYFA DİYALİZ ÜNİTESİ
Diyaliz ü nitesinde hizmet sunum kalitesini artırmak için uygun fiziki koşulların ve teknik al
Amaç hizmetini gü venilirliğ i ve bilimsel geçerliliğ i kanıtlanmış standartlar doğ rultusunda verme
oluşabilecek komplikasyonları azaltmaktır.
Kod Standart Kod
Diyaliz hizmetlerine yönelik süreçler ve

bu süreçlere yönelik kurallar
SDİ01 tanımlanmalıdır. SDİ01.01
SDİ02.01
Diyaliz ünitesine yönelik fiziksel
SDİ02 düzenleme yapılmalıdır.
SDİ02.01
Diyaliz ünitesine yönelik fiziksel
SDİ02
SDİ02.02
SDİ03 Tıbbi cihaz ve donanıma yönelik SDİ03.01

SDİ04
Diyaliz ünitesinde görev yapan sağlık çalışanları uygun mesleki unvana vey
ÇEKİRDEK
SDİ05.01
SDİ05.02
SDİ05 Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir

yaklaşımla değerlendirilmelidir.
ÇEKİRDEK SDİ05.03
SDİ05.04
SDİ06.01
SDİ06 Diyaliz seansı öncesi süreçlerin kontrolü

sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDİ06.02
SDİ07.01
SDİ07
Diyaliz seansına yönelik süreçlerin SDİ07.02
kontrolü sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDİ07.03
SDİ08.01
SDİ08.02
SDİ08
Diyaliz tedavisi gören hastaların tıbbi
takibi etkin şekilde yapılmalıdır.
ÇEKİRDEK
SDİ08.03
SDİ08.04
SDİ08.05
SDİ08.06
Diyaliz tedavisi ile ilgili olarak gelişebilecek akut ve kronik komplikasyonlar ve al
SDİ09 hastalar bilgilendirilmelidir.
SDİ10 Hasta ve yakınları organ ve doku nakli merkezlerine başvurması husus
SDİ11.01
SDİ11
Diyaliz ünitesinde enfeksiyonların
önlenmesine yönelik düzenleme
ÇEKİRDEK
yapılmalıdır.
SDİ11.02
SDİ12.01
SDİ12 Diyaliz makinelerinin dezenfeksiyonuna

ÇEKİRDEK yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SDİ12.02
SDİ13.01
SDİ13.02
SDİ13 Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun

kontrolüne yönelik düzenleme
SDİ13.02
SDİ13 Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun

kontrolüne yönelik düzenleme
SDİ13.03
SDİ14 Diyaliz hastaları için ulaşım hizmeti

verilmelidir. SDİ14.01
SDİ15 Diyaliz hizmetleri ile ilgili veriler Bakanlıkça oluşturulan elektronik ver
YALİZ ÜNİTESİ
n uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulmasını sağ lamak, diyaliz
ış standartlar doğ rultusunda vermek, hizmet sunumu esnasında ve sonrasında
Diyaliz ü nitesi ile ilgili sü reçler ve sü reçlere yö nelik kurallar asgari

aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Diyaliz ü nitesinin yapısal dü zenlemeleri

o Hastanın diyaliz ü nitesine kabulü
o Hastanın ve makinelerin işleme hazırlanması
o Diyaliz işleminin uygulanması 20
o Sterilizasyon şartlarının sağ lanması
o Diyaliz işleminin sonlandırılması
o Hastanın diyaliz ü nitesinden ayrılması
o Hastaların tıbbi takibinin yapılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Hasta gü venliğ inin sağ lanmasına yö nelik faaliyetler
o Diyaliz merkezi çalışanlarının sağ lık taraması ve aşılanması
Diyaliz ü nitesine yö nelik fiziksel alanlar, hizmet sunumu ile ilgili

gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.
30
Diyaliz ü nitesinde asgari aşağ ıda belirtilen fiziksel alanlar
bulunmalıdır:
o Hasta kabul ve dinlenme bö lü mü
o Kadın ve erkek hastalar için ayrı olmak ü zere;
* Hasta giyinme bö lü mü
* Engelli hastaların da yararlanabileceğ i şekilde dü zenlenmiş
tuvalet ve lavabo
o Cihaz sayısı kadar hasta dolabı
o Acil bakım ve tedavi odası 30
o HbsAg (+) hastalar için ayrılmış bir bö lü m ve ayrı cihaz, Anti HCV
(+) hastalar için ayrı cihaz
o Su sistemi odası
o Destek alanları (tedavi hazırlama alanı, temiz ve kirli malzeme
deposu vb.)
o Personel giyinme dolapları
o Personele ait tuvalet ve lavabo
Diyaliz ü nitesi, sağ lık çalışanının hastaları sü rekli gö zetim ve

izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır.
Diyaliz ü nitesinde asgari aşağ ıda belirtilen tıbbi cihaz ve donanım

bulunmalıdır:
o En az bir yedek hemodiyaliz cihazı

o Diyaliz cihaz sayısı ile orantılı kapasitede uygun su ü reten kum
filtresi, yumuşatıcı filtreler, aktif karbon filtresi, mikropartikü l
tutucu, reverse-ozmos sistemi, ultraviyole veya ultrafiltre sistemini
de kapsayan reverse-ozmos sistemi
o Diyaliz cihaz sayısı kadar hareketli hasta yatağ ı veya koltuğ u 30
bulunmalıdır.
o Taşınabilir monitö rlü elektrokardiografi cihazı ve defibrilatö r
o Acil mü dahale çantası veya arabası
o Oksijen destek sistemi
o En az iki aspiratö r (biri enfekte hasta için ayrılmış)
o Hasta hassas tartı sistemi (tekerlekli sandalye ve sedye ile
tartılmaya uygun)
o Bebek ve çocuk hastalar için uygun tartı ve boy ö lçer
o Acil durumlar için sodyum ve potasyum seviyesi bakacak
iyonometri cihazı
şanları uygun mesleki unvana veya sertifikaya sahip olmalıdır. 50

Diyaliz ü nitesine kabul edilen hastanın bakım ihtiyaçları; hastaya
bakım verecek ilgili sağ lık çalışanları (hekim, hemşire, tekniker,
diyetisyen, psikolog vb.) tarafından belirlenmelidir.
Hastaların bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve ö ykü dahil, fiziksel,

psikolojik ve sosyal faktö rleri kapsayacak şekilde değ erlendirilmeli
ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
Hastanın bakım ihtiyaçları doğ rultusunda, ilgili hekim tarafından

diyaliz reçetesi oluşturulmalı, reçete asgari aşağ ıdaki bilgileri
içermelidir:
o Diyaliz tedavi sü resi ve sıklığ ı
o Kuru ağ ırlık 50
o Kan akım hızı
o Diyalizat bileşimi ve akım hızı
o Diyalizer seçimi
o Diyaliz seti seçimi
o Antikoagü lasyon tü rü ve miktarı
o Varsa diyaliz sırasında uygulanan ilaç tedavileri
Bakım sırasında meydana gelen tü m değ işiklikler ve gelişmeler

tıbbi kayıtlara eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse tedavi planı
gü ncellenmelidir.
o Tıbbi kayıtlarda yapılan gü ncellemeler, ilgili sağ lık çalışanları

tarafından izlenebilir olmalıdır.
Hastanın işlem ö ncesi hazırlanmasına yö nelik asgari aşağ ıdaki

bilgileri içerecek şekilde kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastaların diyaliz reçetesi ve tedavi planının kontrol edilmesi

o Hastanın ilgili hekim tarafından muayene edilmesi
o Kilo kontrolü
o Laboratuvar tetkik sonuçlarının kontrol edilmesi
50
Diyaliz makinelerinin işlem ö ncesi hazırlanmasına yö nelik kurallar

tanımlanmalıdır.
o Belirlenen kurallar çerçevesinde diyaliz makinelerinin setlenmesi

ve yıkama işleminin yapılması sağ lanarak işleme hazır hale
getirilmelidir.
Diyalize başlamadan ö nce hastanın kimlik bilgileri kontrol
edilmelidir.
Hastalar, diyaliz seansı sırasında tıbbi yö nden izlenmelidir.
o Her diyaliz seansında hastanın dosyasına gö zlem notu 50

kaydedilmelidir.
o Her hasta için ayrı takip/gö zlem formu hazırlanmalıdır.
Hasta, diyaliz seansı sırasında sağ lık durumu ile ilgili meydana
gelebilecek değ işiklikler hakkında, ilgili sağ lık çalışanını haberdar
etmesi konusunda bilgilendirilmelidir.
Diyaliz tedavisi gö ren her hasta için ayrı bir tıbbi takip dosyası
hazırlanmalıdır.
Tü m hastalar ayda en az bir defa ilgili uzman hekim tarafından tıbbi

açıdan değ erlendirilmelidir.
Değ erlendirmeye ilişkin kayıtlar tutulmalı, kayıtlar asgari aşağ ıdaki

bilgileri içermelidir:
o Hastanın genel sağ lığ ına ilişkin fizik muayenesi ve ö ykü sü

o Diyaliz tedavisine bağ lı herhangi bir komplikasyon olup olmadığ ı
o Laboratuvar sonuçları
o Vaskü ler erişim durumu (Damar içi kateter kontrolü )
o Beslenme durumu dâ hil, uzun vadeli diyaliz tedavisine ilişkin
komplikasyonlar 50
o Mevcut bö brek nakli durumunun incelenmesi
Diyaliz tedavisi ve izlemine ilk defa alınan hastaya yö nelik yapılması

gereken tetkikler belirlenerek yapılmalıdır.
Hastaların laboratuvar tetkikleri aylık, ü ç aylık, altı aylık ve yıllık

periyotlarda yapılmalıdır.
Hastalar diyetisyen tarafından belli aralıklarla ziyaret edilerek diyet

uyumları kontrol edilmelidir.
Hastalar sosyal destek gereksinimleri açısından belli aralıklarla

değ erlendirilmeli, sosyal hakları konusunda bilgilendirilmelidir.
t ve kronik komplikasyonlar ve alınması gereken önlemler konusunda
talar bilgilendirilmelidir. 30
li merkezlerine başvurması hususunda bilgilendirilmelidir. 30
Enfekte hastaların diyaliz işlemine yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
o Enfekte hastalar için kullanılan malzemeler ayrılmalı ve

tanımlanmalıdır.
o HbsAg (+) ve HCV Ab (+) hasta için kullanılan makineler
tanımlanmalıdır.
o Enfekte hastalar için ayrılmış aspiratö r bulunmalıdır. 50
o HbsAg (+) hastalar için ayrı bir oda tahsis edilmelidir.
Diyaliz hastalarının aşıları dü zenli olarak yapılmalıdır.
o Tü m diyaliz hastalarına Hepatit B aşısı yapılmalıdır.

o Anti-Hbs titresi takip edilmelidir.
o Gerektiğ inde rapel aşı uygulanmalıdır.
Her diyaliz seansı sonrasında, diyaliz makinelerinin iç ve dış

dezenfeksiyon işlemleri yapılmalıdır.
Dezenfeksiyon işleminin geriye dö nü k izlenebilirliğ i sağ lanmalıdır.

50
Kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:

o Dezenfeksiyon işlemini yapan gö revlinin adı, soyadı, imzası
o İşlemin yapıldığ ı tarih ve saat, işlem sü resi
o İşlemde kullanılan dezenfektanın kimyasal adı
Saf suyun elde edilmesine yö nelik su arıtma sistemi kurulmalıdır.
Ü retilen saf su için gü nlü k kontroller yapılmalıdır.
50
Rehberlik;
Saf su için aşağ ıdaki gü nlü k kontroller yapılmaktadır:
o Saf su iletkenliğ i
o Su sertliğ i
o Klor miktarı 50
o Basınç dü şmesi
o Ph dü zeyi
Arıtma sonrası su ö rnekleri, bakteriyolojik yö nden en az ü ç ayda bir

kez, toksik ve kimyasal yö nden en az altı ayda bir kez
Rehberlik;
Suyun kimyasal ve bakteriyolojik kontrolü nde Avrupa
Farmakopesinde bildirilen sınırlar gö z ö nü ne alınmalıdır.
Ulaşım hizmeti için araç tahsis edilmelidir.
o Araçta;
* Yeterli ısıtma ve havalandırma sistemi olmalıdır.
* Yangın tü pü bulunmalıdır. 30
* Hastaların araca rahat çıkıp inebilmesini kolaylaştıracak
dü zenlemeler yapılmış olmalıdır.
* Pediatrik hastalar için dü zenleme yapılmalıdır.
o Araçların temizliğ i ve bakımı dü zenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt
nlıkça oluşturulan elektronik veri tabanına kaydedilmelidir. 30

ANA
SAYFA PSİKİYATRİ HİZMETLERİ
Psikiyatri alanında sağ lık hizmeti alan hasta ve yakınlarına, uygun fiziki koşullarda, bilimse
Amaç standart bir bakım sunmak, hasta ve yakınlarının tedavi sırası ve sonrasında rehabilitasyon
sosyal yaşama dahil olmalarını teşvik etmektir.
Bu bö lü m, bö lü me ilişkin hizmet veren dal hastaneleri ile Bakanlık tarafından tescil edilmiş
Kapsam psikiyatri hastalarının yatışı ve tedavisinin yü rü tü ldü ğ ü kliniklerde değ erlendirilir.
Kod Standart Kod
Psikiyatri hizmet süreçleri ve bu süreçlere

SPS01 SPS01.01
SPS02.01
SPS02.01
SPS02.02
Psikiyatri kliniklerine yönelik fiziki
SPS02 düzenleme bulunmalıdır.
SPS02.03
SPS02.04
SPS02.05
SPS02.06
SPS03.01
Hastaların kullandığı bahçede fiziki

SPS03 düzenlemeler yapılmalıdır. SPS03.02
SPS03.03
SPS04.01
SPS04 Hastaların güvenliğini sağlamaya yönelik

ÇEKİRDEK fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SPS04 Hastaların güvenliğini sağlamaya yönelik
ÇEKİRDEK fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SPS04.02
SPS04.03
SPS04.04
SPS05.01
SPS05.02
SPS05 Hasta yatışı ve taburculuk süreçlerine

SPS05.03
SPS05.04
SPS05.05
SPS06.01
Hastanın öz bakımının yapılması

SPS06
sağlanmalıdır.
SPS06.02
SPS06 Hastanın öz bakımının yapılması

sağlanmalıdır. SPS06.03
SPS06.04
SPS07.01
Hastalara yönelik rehabilitasyon

SPS07 faaliyetleri düzenlenmelidir.
ÇEKİRDEK
SPS07.02
SPS07.03
SPS08.01
SPS08.02
Yakın gözlem gerektiren hastalara yönelik
SPS08 düzenleme yapılmalıdır.
SPS08.03
SPS08.04
SPS09.01
Hasta ve yakınlarına, sorumlulukları ve

SPS09 bakım süreci hakkında gerekli eğitimler
verilmelidir.
Hasta ve yakınlarına, sorumlulukları ve
SPS09 bakım süreci hakkında gerekli eğitimler
verilmelidir.
SPS09.02
SPS10.01
SPS10.02
SPS10.03
SPS10.04
SPS10 Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) ile ilgili

düzenleme yapılmalıdır. SPS10.05
ÇEKİRDEK
SPS10.06
SPS10.07
SPS10.08
SPS10.09
SPS10.10
SPS11.01
Adli vakalar ve mahkum klinikleri için

SPS11 düzenlemeler yapılmalıdır. SPS11.02
SPS11.03
Öngörülemez durumlar için hazırlanmış

SPS12 bir eylem planı olmalıdır. SPS12.01
SPS13.01
SPS13
Hastaların taburculuk sonrası sosyal
ÇEKİRDEK hayata uyumlarının sağlanmasına yönelik
çalışmalar yapılmalıdır.
SPS13.02
SPS13.03
SPS14.01
Psikiyatri hizmet sunum sürecinde görev
SPS14 alan çalışanlar, iş güvenliğini sağlamaya
yönelik eğitilmelidir.
SPS14.02
SPS15.01
SPS15 Kısıtlama kararı alınan hastalara yönelik
SPS15.02
ATRİ HİZMETLERİ
rına, uygun fiziki koşullarda, bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar çerçevesinde
i sırası ve sonrasında rehabilitasyon programlarına katılımlarını sağ layarak, hastaların
le Bakanlık tarafından tescil edilmiş psikiyatri klinikleri bulunan hastaneler ve

ü kliniklerde değ erlendirilir.
Psikiyatri hizmetleri ile ilgili sü reçler ve sü reçlerin işleyişine

yö nelik dokü man asgari aşağ ıdaki bilgileri içermelidir:
o Akut ve kronik hasta kabul kriterleri

o Tedavi ve aktivite planları ile ilgili işleyiş
o Hastanın klinik/servise her girişinde, kendisine ve/veya çevresine
zarar verebileceğ i nesneler yö nü nden kontrolü
o Kısıtlama uygulama kuralları
o Akut eksite hastalar ve tıbbi sorunlu hastalarla ilgili tedavi
yaklaşımları
o Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) kuralları 20
o Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi
o Hasta ve yakınlarının rızasını almayı gerektirecek durumlar ve
rıza alma sü reci
o Tedavi edici ortam koşulları
o Tanı ve tedavi için gerekli gö rü len konsü ltasyon hizmetlerinin
nasıl verileceğ i
o Hasta ve hasta yakınlarına verilecek eğ itimler
o Hastaların telefonla gö rü şme şekli, zamanı ve sü resi
o Taburculuk işlemleri ve taburculuk sonrası takip sü reci
o Adli konular ile ilgili sü reçler
o Hastaların Toplum Ruh Sağ lığ ı Merkezleri, AMATEM gibi hizmet
birimlerine yö nlendirilmesine ilişkin sü reçler
Psikiyatri hizmetlerine yö nelik fiziksel alanlar, hizmet sunumu ile

ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.
Psikiyatri hizmetlerine yö nelik asgari aşağ ıda belirtilen fiziksel
alanlar bulunmalıdır:
o Rehabilitasyon alanları
o Sigara içen hastalar için sigara içme alanı
o Ziyaret için ayrılmış bir alan
o Hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan
Hastaların kullanabileceğ i lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.

30
Hasta odalarındaki hasta sayısı, hastaların bakım ihtiyaçları,
kendilerine ve başkalarına zarar verme risk dü zeyleri dikkate
alınarak belirlenmelidir.
Odada kişisel kullanım için dolap, etajer gibi ekipman bulunmalıdır.
Hasta gruplarına tahsis edilen odaların tefrişat ve renkleri ilgili

hastaların tanıları ile uyumlu olmalıdır.
Hasta odalarında gü n ışığ ı ve taze hava sağ lanabilmelidir.
Hastaların rehabilitasyon sü recine katkı sağ lamak amacıyla,

bahçede, asgari yü rü yü ş, oturma ve spor alanları bulunmalıdır.
Hastaların kullandığ ı bahçede hasta gü venliğ ini sağ lamaya yö nelik

dü zenleme yapılmalıdır. 30
Bahçe gü venliğ i sorumluları belirlenmeli ve gü n içinde dü zenli

aralıklarla kontrol edilmelidir.
Klinikte fiziki açıdan hasta gü venliğ ine yö nelik kaçma, intihar,

saldırganlık gibi riskler değ erlendirilmeli ve risklere yö nelik
o Tavan tek parça olmalıdır.

o Tavana monte teçhizat emniyetli veya gizli olmalıdır.
o Pencereler yarı açılır ya da açılmaz olmalıdır.
o Hasta odalarındaki eşyalar sabitlenmiş olmalıdır.
o Odada bulunan malzemeler, hasta gü venliğ ini sağ layacak ö zellikte
olmalıdır.
o Yangın tü pleri, EKG cihazları, defibrilatö r, serum askısı vb. mobil
cihazlara yö nelik gü venlik ö nlemleri (sabitleme gibi) yö ntemlerle
alınmalıdır. 50
o Sıhhi tesisat açıkta olmamalıdır.
50
Hastalar, ilgili sağ lık çalışanlarının sü rekli gö zetimi altında

olmalıdır.
İlaçların bulunduğ u odalara giriş kontrollü olmalıdır.
Kliniğ e giriş-çıkışlar ve hastaların ortak kullanım alanları kamera

ile izlenmelidir.
Hastanede istemli ve istem dışı (zorunlu) yatış ve taburculuk

sü reçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
Hasta yatış kararına ilişkin onay bulunmalıdır.
Rehberlik:
* 18 yaş ü stü hastanın kendisinden rıza alınır.
* 18 yaş altı veya vasi tayin edilen hastalarda vasi rızası alınır.
o İstem dışı (zorunlu) yatışlarda;
* Yatış kararı hastayı gö ren hekim tarafından verilir, sağ lık kurulu
tarafından onaylanır ve karar mahkemeye sevk edilir.
* İstem dışı yatışlar ilgili mahkeme kararı ile onaylanır.
İstem dışı yatış kararı verilen hastaların taburculuk kararına ilişkin

onay bulunmalıdır.
30
Rehberlik;
o İstem dışı yatışlarda;
* Taburculuk kararı hastayı gö ren hekim tarafından verilir ve
taburculuk kararı ilgili mahkemeye bildirilir, mahkeme kararı ile
onaylandıktan sonra taburculuk işlemi gerçekleştirilir.
18 yaş altı hastaların yatışı çocuk ve/veya ergen kliniğ ine

yapılmalıdır.
o Zorunlu hallerde 18 yaş altı hastalar yetişkin kliniğ ine

yatırılacaksa uygun dü zenlemeler yapılmalıdır.
Hastaların taburculuk sonrası sosyal yaşama devamı yö nü nden

Hastaların kılık kıyafetlerinin temiz olması sağ lanmalıdır.
30
Hastaların saç bakımı ve traşlarının yapılması sağ lanmalıdır.
Hastaların yeme, içme, banyo ve tuvalet ihtiyaçlarının karşılanması 30

sağ lanmalıdır.
Hastaların ö ğ ü n dışı yeme içme ihtiyaçları için gerekli dü zenlemeler

olmalıdır.
Yatan hastalara yö nelik, hastaların psikososyal gelişimleri için

oluşturulmuş bir rehabilitasyon programı bulunmalıdır.
Rehabilitasyon programı kapsamında asgari aşağ ıdaki faaliyetler

gerçekleştirilmelidir:
o Gü naydın ve/veya sorun toplantıları
o Resim, elişi, satranç, tavla, masa tenisi gibi faaliyetler
o Fiziksel egzersiz grupları 50
Hasta ve yakınları, rehabilitasyon faaliyetleri konusunda

bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir. Bilgilendirme kayıt altına
alınmalıdır.
Gerçekleştirilen rehabilitasyon faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
Yakın gö zlem gerektiren hastalar ve durumlar tanımlanmalıdır.
Yakın gö zlem gerektiren hastalar bir plan dahilinde

gö zlemlenmelidir.
Plan asgari aşağ ıdaki bilgileri içermelidir: 30

O Ne şekilde gö zlem yapılacağ ı
O Gö zlemin ne zaman başlayıp ne zaman biteceğ i
Hastaların gö zlemine ilişkin bilgiler kayıt altına alınmalıdır.
Gö zlem sonuçları değ erlendirilmelidir.
Hastalar ve hasta yakınlarının uyması gereken kurallar ve

sorumlulukları belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınları uyması gereken kurallar ve

sorumlulukları hakkında bilgilendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
30
30
Hasta ve yakınlarına asgari aşağ ıdaki konuları içerecek şekilde
eğ itim verilmelidir:
o Psikoeğ itim
o Hastalık ve sü reci
o Gü nlü k yaşama dair ö z bakım gibi detaylar
o İlaçlar hakkında bilgilendirme
o Rehabilitasyonun ö nemi ve gerekliliğ i
EKT endikasyonları belirlenmelidir.
İşlem ö ncesi hastanın hazırlığ ına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
Hastaya hangi nedenle EKT yapıldığ ı kayıt altına alınmalıdır.
EKT ü nitesi, ortak kullanım alanlarından ayrı bir alanda ve

sorumlular dışındaki kişilerin gö remeyeceğ i şekilde
dü zenlenmelidir.
o Ü nite içinde hazırlık odası, uygulama odası, derlenme odası

bulunmalıdır.
o Havalandırma ve ışıklandırma sağ lanmalıdır.
o Hasta mahremiyetine uygun dü zenleme yapılmalıdır.
EKT ü nitesinde bulunması gereken tıbbi cihaz ve malzemeler asgari

aşağ ıdaki maddeleri kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
* Elektrokonvü lsif tedavi cihazı

* Anestezi cihazı
* Cerrahi aspiratö r 50
* Defibrilatö r
* Monitö r (EKG ve oksijen satü rasyon ö zellikli)
* Laringoskop seti
* Entü basyon tü pleri
* Airwayler
* Ambu
* Aspirasyon sondaları
* Lü zumlu acil ilaçlar
Genel anestezi alacak hastalarda açlık sü resi takip edilmelidir.
Hasta, işleme alınmadan ö nce, ü zerinde işlem sırasında risk

oluşturalabilecek materyal bulunma durumu açısından kontrol
edilmelidir.
Hasta ve ailesi EKT uygulaması ve amaçları hakkında
Hastanın EKT sonrası izlemi yapılmalı ve komplikasyonlar

açısından takip edilmelidir.
EKT uygulamasında alınması gereken ö nlemler belirlenmelidir.
Adli vakalar ve mahkum hastalara ilişkin farklılık arz eden sü reçler

tanımlanmalıdır.
Adli vakalar ve mahkumlara yö nelik sü reçlerde gü venlik ve

mahremiyete ilişkin uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır. 30
Adli vakalar ve mahkumların bakım sü reçleri belirlenen kurallar

çerçevesinde uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
İntihar girişimi, sonuçlanmış intihar, eksite veya ajite hasta olması

gibi ö ngö rü lemez durumlarda nasıl bir yol izleneceğ i belirlenmeli 40
ve tü m çalışanlar tarafından bilinmelidir.
Taburculuk sonrası sü rece yö nelik hususlar ile ilgili hasta ve yakını

asgari aşağ ıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
o Hastanın takip ve kontrol periyotları

o İlaçların kullanımı
o Hastanın sosyal hayata katılımını teşvik etmeye yö nelik rehabilite
edici faaliyetler
Taburculuk sonrası takip edilmesi gereken hastalar Toplum Ruh

Sağ lığ ı Merkezine (TRSM) bildirilmelidir. 50
o Bildirimler, hastaların ikamet adreslerine gö re, ilgili TRSM'ye

yapılmalıdır.
o Hastanenin kendi bü nyesindeki TRSM bö lgesinde ikamet eden
hastaların ise, taburcu edilmeden merkezle irtibatlandırılmaları
sağ lanmalıdır.
Hasta ve hasta yakınları, taburculuk ö ncesi, ilgili sağ lık çalışanları

tarafından birebir gö rü şme yö ntemi ile bilgilendirilmelidir.
Psikiyatri hizmet sunum sü recinde gö rev alan tü m çalışanlara
yö nelik eğ itim programı asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak
şekilde dü zenlenmelidir:
o Psikiyatri hastaları ile baş etme

o İletişim
o Kriz yö netimi 30
o Ekip çalışması ve uyumu
Psikologlar tarafından çalışanlara yö nelik paylaşım grup

toplantıları dü zenlenmelidir.
Hastaların kısıtlanmasına yö nelik sü reç asgari aşağ ıdaki hususları

o Hangi durumlarda kısıtlama yapılacağ ı

o Hasta ve yakınlarının kısıtlama konusunda bilgilendirilmesi
o Acil durumlarda (hangi durumlar olduğ u belirtilmeli) kısıtlama
sü recinin yö netimi
o Kısıtlamada kullanılacak malzemelerin tanımlanması
o Kısıtlama kararının kimin ya da kimlerin verebileceğ i
o Kısıtlama tü rü ne nasıl karar verileceğ i
o Kısıtlamada uygulamanın başladığ ı ve sonlandırıldığ ı zamanın 50
belirtilmesi
o Kısıtlama sü resinin nasıl belirleneceğ i
o Hekim orderında belirtilmesi
o Kısıtlamanın devamlılığ ı, uzun sü reli kısıtlamalarda
uygulanacaklar (gevşetme, mobilizasyon gibi)
o Kısıtlama sırasında gö zlemin nasıl yapılacağ ı ve sıklığ ının ne
olacağ ı gibi.
Hastanın davranışları, bilinç dü zeyi, hareketsizlik nedeniyle

oluşabilecek pnö moni, idrar retansiyonu, konstipasyon, dolaşım
bozukluğ u gibi durumlar izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
ANA
SAYFA TOPLUM RUH SAĞLIĞI HİZMETLER
Ağ ır ruh sağ lığ ı sorunları bulunan bireylerin hastaneye yatırılmalarını ö nlemek, yeti yitimin
sağ lamak amacıyla biyolojik ve psikososyal mü dahalelerin sunulması, hastaların bakımına
Amaç psikoeğ itimlerin verilmesi, sosyal işlevin istikrarlı hale getirilmesi ve bireyin toplum hayatı
sağ lamaktır.
Bu bö lü m hastane bü nyesinde veya sorumluluğ unda olan Toplum Ruh Sağ lığ ı Merkezlerini
Kapsam yö netime sahip olan TRSM'ler SKS Hastane Seti içerisinden Bakanlıkça belirlenen bö lü m ve
Kod Standart Kod
SRH01.01
Hastaların TRSM'ye kabul edilme sürecine

yönelik düzenleme yapılmalıdır. SRH01.02
Rehberlik;
Daha ö nce hastaneye yatırılmış veya
hastaneye yatırılma riski olan, psikoz veya
diğ er ağ ır ruhsal bozukluklar nedeniyle SRH01.03
SRH01
tedavi ve psikososyal desteğ e ihtiyaç duyan
ya da ağ ır bir ruhsal bozukluk nedeniyle
işlevselliğ i ciddi dü zeyde azalmış bireyler
tedavi amacıyla TRSM tarafından kabul
edilirler.
SRH01.04
SRH01.05
Hasta bakımına ilişkin süreçler,
merkezden sürekli tedavi almayan
hastaları da kapsayacak şekilde
tanımlanmalıdır.
SRH02 SRH02.01
Rehberlik;
Hasta bakımı; hastaların kabulü nden
hizmetin sonlanmasına kadar geçen sü re
içinde hastaya TRSM tarafından sunulan
sağ lık hizmetlerinin tamamıdır.
SRH03.01
SRH03 Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir

yaklaşımla değerlendirilmelidir.
ÇEKİRDEK
SRH03.02
SRH04.01
SRH04.02
Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda

bakım planı hazırlanmalıdır.
SRH04.02

bakım planı hazırlanmalıdır.
Rehberlik;
SRH04 Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım
ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yö nelik hedefleri,
uygulamaları ve uygulamaların
ÇEKİRDEK
değ erlendirilmesini içeren dokü mandır.
SRH04.03
SRH04.04
SRH05.01
SRH05 Hasta ve yakınlarına yönelik psikoeğitim

düzenlenmelidir.
SRH05.02
SRH06.01
SRH06.01
SRH06.02
SRH06
Hastaların rehabilitasyon ihtiyaçlarına
ÇEKİRDEK
SRH06.03
SRH06.04
SRH06.05
SRH07.01
Hastaya uygulanacak psikolojik terapiye

ilişkin düzenleme yapılmalıdır.
Rehberlik;
SRH07 Psikolojik terapi, hastanın kendini tanıması
ve çö zü mlerine ulaşabilmede gerekli
psikolojik zeminin oluşturulmaya çalışıldığ ı
tedavi amaçlı işbirliğ i, iletişim sü recidir.
Hastaya uygulanacak psikolojik terapiye
ilişkin düzenleme yapılmalıdır.
SRH07.02
Rehberlik;
SRH07 Psikolojik terapi, hastanın kendini tanıması
ve çö zü mlerine ulaşabilmede gerekli
psikolojik zeminin oluşturulmaya çalışıldığ ı SRH07.03
tedavi amaçlı işbirliğ i, iletişim sü recidir.
SRH07.04
SRH08.01
Hastaların ailelerine psikolojik destek

SRH08 konusunda düzenleme yapılmalıdır. SRH08.02
SRH08.03
SRH09.01
SRH09.02
Hastalar ilaç tedavisinin etkinliği ve yan SRH09.03

SRH09 etkiler açısından izlenmelidir.
SRH09.04
SRH09.05
SRH10.01
SRH10.02
İlaç uyum düzeyi düşük ve intihar eğilimi

SRH10 olan hastaların bakım ve tedavi sürecine
yönelik riskler yönetilmelidir. SRH10.03
İlaç uyum düzeyi düşük ve intihar eğilimi
SRH10 olan hastaların bakım ve tedavi sürecine
yönelik riskler yönetilmelidir.
SRH10.04
SRH10.05
SRH11.01
Hastaların beden sağlığının izlenmesine

SRH11
SRH11.02
SRH11.03
SRH12.01
SRH12.02
SRH12.03
SRH12.04
SRH12 Ev ziyaretlerine yönelik süreçler ve

kurallar tanımlanmalıdır. SRH12.05
SRH12.06
SRH12.06
SRH13 Hasta dosyası ile hasta bakım ve takibine yönelik tüm kayıtlar elektronik bilgi yö
olmalıdır.
SRH14 Risk düzeyi yüksek olan hastalarda

çalışanların ve diğer hizmet alanların
güvenliğinin sağlanmasına ilişkin SRH14.01
ÇEKİRDEK
TRSM ile kamu kurumları, toplum destek veya sosyal yardım kuruluşları (belediyel
SRH15 Müdürlükleri, İŞKUR, eğitim birimleri, sivil toplum kuruluşları vb.) arasında işbi
yapılmalıdır.
SRH16.01
SRH16.02
SRH16 Ruhsal bozukluğu olan hastaların
hastalıkları nedeni ile damgalama ve
ÇEKİRDEK ayrımcılığa maruz bırakılmamalarına
yönelik çalışma yapılmalıdır.
SRH16.03
ÇEKİRDEK ayrımcılığa maruz bırakılmamalarına
yönelik çalışma yapılmalıdır.
SRH16.04
H SAĞLIĞI HİZMETLERİ
yatırılmalarını ö nlemek, yeti yitimini asgari seviyeye çekmek ve işlev iyileşmesi

erin sunulması, hastaların bakımına katılan yakınlarına aile odaklı destek ve
getirilmesi ve bireyin toplum hayatı içerisinde geçirdiğ i sü renin artırılmasını
an Toplum Ruh Sağ lığ ı Merkezlerini (TRSM) kapsamaktadır. Bağ ımsız kurumsal yapı ve
den Bakanlıkça belirlenen bö lü m ve standartlar ü zerinden değ erlendirilecektir.
TRSM'ye hasta kabul sü reci ve sü rece ilişkin kurallar asgari

aşağ ıdaki hasta gruplarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile hekimlerinden ve birinci basamak sağ lık kuruluşlarından

o Hastanelerin psikiyatri kliniklerinden
o Sosyal bakım kurumlarından
o Hasta veya aileleri tarafından doğ rudan başvurular
Hasta kabul kriterleri tanımlanmalıdır.
Ev ziyareti gerçekleştirilmesi gereken hasta grupları ve ziyaret

kriterleri tanımlanmalıdır. 30
Hasta başvurusu sırasında asgari aşağ ıdaki bilgiler kayıt altına

alınmalıdır:
o Demografik bilgiler
o Başvuru şekli
o Sevk eden birim
o Sevk nedeni
o Tanısı
o Daha ö nce hastaneye yatırılma ö ykü sü
Hastanın kabul kriterlerini karşılayıp karşılamadığ ı psikiyatri

uzmanı tarafından değ erlendirilmelidir.
Hasta bakımına ilişkin sü reçlere yö nelik dokü man asgari aşağ ıdaki
konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler

tarafından değ erlendirileceğ i 30
o Değ erlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının izlenmesi
o Gerektiğ inde bakım planında değ işiklikler yapılması
o Hizmetin sonlandırılması
Hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve

ö ykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktö rleri kapsayacak
şekilde ilgili sağ lık çalışanları tarafından değ erlendirilmeli ve kayıt
Hastalar, fiziksel ve psikososyal açıdan asgari aşağ ıdaki hususları

kapsayacak şekilde değ erlendirilmelidir:
o Genel beden ve ruh sağ lığ ı

o Olası ilaç yan etkileri 50
o Dü şme riski
o Kendine zarar verme riski (kasıtlı ve kazara)
o Başkalarına zarar verme riski (kasıtlı ve kazara)
o Başkalarının vereceğ i zarara karşı savunmasızlık
o Alevlenmeye veya ruhsal durumun kö tü leşmesine karşı
savunmasızlık
o Aile ve toplum desteğ inin dü zeyi
o Barınma imkâ nı ve mali durum
o Tedaviye uyum
o İçgö rü dü zeyi
o Madde kullanımı
Bakım planı, bakım ihtiyaçlarının belirlenmesini takiben en kısa

sü re içinde hazırlanmalıdır.
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından

koordineli olarak hazırlanmalıdır.
Bakım planı, bakıma ilişkin asgari aşağ ıdaki gereklilikleri içermeli

ve kayıt altına alınmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Aile veya bakım verenlere destek
o Hastaya ö zgü belirlenen risklerin ö nlenmesi veya azaltılmasına
ilişkin stratejiler (silah ve ilaçlara erişimin sınırlandırılması, izlem
sıklığ ının artırılması gibi)
o Acil psikiyatrik durum planının oluşturulması
o Bakım ihtiyaçlarına yö nelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yö nelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değ erlendirilmesi ve izlenmesi
50
Psikososyal ihtiyaçlarına ilişkin bakım uygulamaları asgari

aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Psikoeğ itim
o Rehabilitasyon
* Uğ raş ve eğ itim ihtiyaçları
* Gü ndelik yaşam aktiviteleri
* Sosyal içerme
* Alevlenmenin ö nlenmesi
o Psikolojik terapiler
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tü m değ işiklikler ve

gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse
bakım planı gü ncellenmelidir.
o Bakım planında yapılan gü ncellemeler ilgili sağ lık çalışanları

tarafından izlenebilir olmalıdır.
Hasta ve yakınlarına, asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde

psikoeğ itim dü zenlenmelidir:
o Hastalığ ın seyri
o Hastalık riskini artıran faktö rler
o Alevlenme riskini azaltacak tedbirler
o Tedavi seçenekleri 40
o İyi uygulamalar
o Sağ lık kuruluşuna başvurulması gereken durumlar
o Yaşam alanında belirlenen risklerin azaltılmasına yö nelik
tedbirler
Psikoeğ itimler için hasta gruplarına gö re eğ itim materyali

Hastanın rehabilitasyonuna yö nelik bakım uygulamaları asgari

aşağ ıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
o Ö zbakım
o Gü nlü k yaşam aktiviteleri
o Sosyal etkinlik dü zeyi (gü nlü k aktiviteler, boş zamanlarını
değ erlendirme, ö ğ renme, inanç ve ibadet, uğ raşılar vb.)
o Aile ve sosyal çevre ile ilişkiler
o Ü retkenlik ve çalışma
o Alevlenmenin ö nlenmesi
o Hastalıkla başa çıkma
Belirlenen her rehabilitasyon uygulaması asgari aşağ ıdaki hususları

o Hastanın mevcut durumu

o Rehabilitasyonun hedefi
o Hedefe gitmek için duyduğ u gereksinimler
o Terapistin uygulamaları
o Hastanın aktivitesi
o Aile ve sosyal çevrenin faaliyetleri
o Diğ er profesyonellerin uygulamaları
50
TRSM kapsamında asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak şekilde

rehabilitasyon aktiviteleri belirlenmelidir:
o Etkileşim grubu
o Sosyal beceri grubu
o Aile grubu
o Uğ raş terapisi
o Meslek edindirme
o Sanat terapisi
o Ev ve işyeri ziyareti gibi.
Rehabilitasyon aktiviteleri için gerekli ekipman ve malzeme

belirlenmeli, sö z konusu ekipman ve malzemenin temin sü recine
yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
Belirlenen rehabilitasyon hedefleri dü zenli aralıklarla izlenmeli ve

o Hedefe ulaşma ve değ erlendirme sonuçlarına gö re gerekiyor ise

rehabilitasyon programı gü ncellenmelidir.
Psikolojik terapi, alanında uzman, gerekli eğ itime ve niteliklere

sahip sağ lık çalışanı tarafından uygulanmalıdır.
30
Ailenin terapiye katılması gereken durumlar, terapist tarafından
belirlenmelidir.
30
Zorunlu haller dışında terapi sü reci tamamlanmadan

sonlandırılmamalıdır.
Belirlenen hedeflere ulaşma derecesi değ erlendirilmelidir.
Hastaların ailelerine ve yakınlarına yaşadığ ı spesifik sorunlarla ilgili

psikoeğ itim verilmelidir.
Aileler gerekli durumlarda bakım planlamasına ve tedavi

kararlarına katılmaya teşvik edilmeli ve bu konuda 30
desteklenmelidir.
Ailenin destek ihtiyaçları dü zenli aralıklarla değ erlendirilmelidir.
Hastalara uygulanan ilaç tedavisi uygun doz, sü re ve elde edilen

klinik sonuçlar açısından izlenmelidir.
Hastaların ilaç tedavi planına uyum dü zeyi izlenmelidir.
Hasta ve yakınları ilaç kullanımı ve olası yan etkiler hakkında

bilgilendirilmelidir. 40
Hasta ve yakınları, ilaç tedavisine devamı destekleyici stratejiler

(dozet kutularının kullanımı, hatırlatıcı araçlar ve rutin
oluşturulması vb.) hakkında bilgilendirilmelidir.
İlaçların yan etkileri izlenmeli ve değ erlendirilmelidir.
İntihar riski yü ksek olan hastaların ilaca erişimi kontrol altına

alınmalıdır.
İlaç uyum dü zeyi dü şü k ve intihar eğ ilimi olan hastaların ilaçları

kayıt altına alınarak teslim alınmalıdır.
40
Teslim alınan ilaçların miatları kontrol edilmelidir.
40
Kullanılan ilacın dozu, uygulama tarihi, saati ve kim tarafından

uygulandığ ı kayıt altına alınmalıdır.
Verilen ilaçların hasta tarafından alındığ ı kontrol edilmelidir.
Hastalar, genel tıbbi durumları açısından değ erlendirilmelidir.
Hastaların nü trisyonel durumları asgari aşağ ıdaki maddelerle

o Beden kü tle indeksi

o Son 3 ayda kilo kaybı
o Son 1 hafta içinde gıda alımında azalma 40
Hastalar, bedensel sağ lık açısından aile hekimi tarafından izlenmesi

için teşvik edilmelidir.
Eşlik eden bedensel hastalıkların varlığında gerekli gö rü ldü ğ ü nde

ilgili branş hekiminden konsü ltasyon için ikinci veya ü çü ncü
basamak sağ lık kuruluşları ile koordinasyon sağ lanmalıdır.
Hangi durumlarda ev ziyaretleri gerçekleştirileceğ i

tanımlanmalıdır.
Ev ziyareti sırasında izlenmesi gereken sü reç ve ziyarete ilişkin

Ev ziyaretleri gerçekleştirmek ü zere ekip oluşturulmalı ve ekiplere

gerekli araç ve ekipman tahsis edilmelidir.
Evde ziyaret edilmesine rağ men merkeze gelmesi sağ lanamayan

hasta ve yakınlarına hastalık, tedavi sü reçleri ve hukuki
sorumlulukları hakkında bilgi verilmelidir.
Başkalarına zarar verme eğ ilimi yü ksek olan hastaların ev 40

ziyaretleri sırasında gerekli gü venlik tedbirleri alınmalıdır.
Ev ziyaretlerinde asgari aşağ ıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:

o Ziyareti gerçekleştiren sağ lık çalışanlarının adı soyadı
o Hastanın adı soyadı
o Telefon
o Adres
o Tarih ve saat
o Hasta dışında gö rü şü len kişi veya kişiler
o Ziyaretin kapsamı ve sunulan sağ lık hizmetinin içeriğ i
o Ö neriler ve bakım planı (psikoeğ itim, aile eğ itimi, sosyal beceri
eğ itimi, poliklinik hizmeti gibi)
ik tüm kayıtlar elektronik bilgi yönetim sistemi üzerinden izlenebilir 40

olmalıdır.
Risk dü zeyi yü ksek olan hastaların bakımı sırasında çalışanların ve

diğ er hizmet alanların gü venliğ inin sağ lanmasına ilişkin asgari
aşağ ıdaki hususları kapsayacak şekilde ö nlemler alınmalıdır:
o Hasta ile gö rü şme sırasında, ihtiyaç halinde diğ er çalışanlar en 50

kısa zamanda ulaşabilir durumda olmalıdır.
o Ev ziyaretleri en az iki personel tarafından yapılmalıdır.
o Diğ er personel ziyaret ekibinin ziyaret programından (yer ve
zaman) haberdar olmalıdır.
o Riskle ilgili kaygılar psikiyatriste danışılarak; gerek gö rü ldü ğ ü nde
gü venlikleri için aile ü yeleri ve aile hekimi ile paylaşılmalıdır.
yal yardım kuruluşları (belediyeler, Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler İl

lum kuruluşları vb.) arasında işbirliği kurulmasına yönelik planlama 30
yapılmalıdır.
Yerel yö netimler, bö lgedeki diğ er sağ lık kuruluşları, ü niversiteler

ve ilgili diğ er kuruluşlarla işbirliğ i yapılarak, yazılı ve gö rsel medya
aracılığ ı ile ağır ruhsal bozukluklar hakkında toplum
bilinçlendirilmelidir.
Okullarda mü mkü nse hizmet kullanıcıları eşliğ inde eğ itimler

dü zenlenmelidir.
50
Bilgi kaynağ ı (bilginin alındığ ı kişi) uzman ve gü venilir olmalı,

mesaj; tercihen yü z yü ze ve çift yö nlü olmalıdır.
Damgalama konusunda toplum eğ itilirken, hastalar da tedavileri
sırasında damgayla baş etme konusunda bilgilendirilmelidir.
ANA
SAYFA BİYOKİMYA LABORATUVARI
Hastanelerde biyokimya alanında sunulan laboratuvar hizmetlerine ilişkin tü m sü reçlerde h

Amaç laboratuvar çalışma ortamını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
SBL01.01
Biyokimya hizmetlerinin laboratuvar dışı

süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde
SBL01 yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık
çalışanları bilgilendirilmelidir.
SBL01.02
SBL01.03
SBL02.01
SBL02.02
Biyokimya laboratuvar testleri ile ilgili
analiz öncesi süreçler kontrol altında
tutulmalıdır.
Rehberlik;
SBL02 Analiz ö ncesi sü reç; test isteminden
numunelerin analizine kadar geçen sü reci
ÇEKİRDEK kapsar.
Analiz ö ncesi sü reçlerde kalitenin
sağ lanması, Biyokimya laboratuvarı kadar,
istemi yapan klinisyen ile birlikte sü reçte yer
alan tü m sağ lık çalışanlarının da
sorumluluğundadır.
SBL02.03
SBL02.04
SBL02.05
SBL03.01
SBL03.02
SBL03 Numunelerin laboratuvara kabulü ve

SBL03.02
SBL03.03
SBL03 Numunelerin laboratuvara kabulü ve
analize hazırlanmasına yönelik süreçler
ÇEKİRDEK kontrol edilmelidir. SBL03.04
SBL03.05
SBL03.06
SBL03.07
SBL04.01
SBL04 Test bazında çalışma süreçleri

tanımlanmalıdır.
SBL04.02
SBL04.03
SBL05.01
Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve

SBL05 ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı
sağlanmalıdır. SBL05.02
SBL05.03
SBL06.01
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol

çalışmaları yapılmalıdır. SBL06.02
SBL06
Rehberlik;
İç kalite kontrol testi için testin tü rü ne gö re;
ÇEKİRDEK
pozitif, negatif, normal, dü şü k veya yü ksek
patolojik kontrol serumları gibi kontrol SBL06.03
ö rnekleri kullanılmaktadır.
ÇEKİRDEK pozitif, negatif, normal, dü şü k veya yü ksek
patolojik kontrol serumları gibi kontrol
SBL06.04
SBL06.05
SBL07.01
SBL07.02
SBL07 Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite
ÇEKİRDEK değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SBL07.03
SBL07.04
SBL07.05
SBL08.01
SBL08 Metot validasyonu ve verifikasyonu
yapılmalıdır.
OPSİYONEL
SBL08.01
Metot validasyonu ve verifikasyonu
SBL08 yapılmalıdır.
OPSİYONEL
SBL08.02
Kantitatif testlere yönelik ölçüm

belirsizliği değerlendirilmelidir.
SBL09.01
Rehberlik;
SBL09 Ö lçü m Belirsizliğ i, sonuçların
değ erlendirilmesi, ö lçü m sonuçlarına gö re
OPSİYONEL karar verilmesi, ö lçü m sonuçlarının
karşılaştırılması, limit değ erlere gö re
uygunluğ unun belirlenmesi ve testi yapan
laboratuvarın performansının ortaya
konulması amacıyla değ erlendirilmelidir. SBL09.02
SBL10.01
Hasta sonuç raporlarına yönelik

SBL10 düzenleme yapılmalıdır.
SBL10.02
SBL10.02
SBL11.01
SBL11 Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SBL11.02
SBL12.01
SBL12.02
SBL12.02
Panik değerlerin zamanında ve etkin

şekilde bildirimi sağlanmalıdır.
Rehberlik;
SBL12 Panik/kritik değ er, bir klinik laboratuvar
testinde, hastanın sağ lığ ı için
ÇEKİRDEK risk oluşturabilecek, en kısa zamanda SBL12.03
hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri
tanısal, terapö tik ve/veya koruyucu tıbbi
mü dahalenin yapılmasını gerektiren sonuç
değ erleridir.
SBL12.04
SBL12.05
SBL12.06
SBL13 Test süreci tamamlanmış numuneler ve izolatlar ile test verileri ve sonuçlarının biyog
muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SBL14 Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin SBL14.01
izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SBL15.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen

hatalar ve ramak kala olaylar
SBL15 izlenmelidir.
SBL15.02
SBL15.03
MYA LABORATUVARI
hizmetlerine ilişkin tü m sü reçlerde hasta gü venliğ ini ve çalışanlar için sağ lıklı bir
Biyokimya laboratuvarında çalışılan tü m testleri içeren test rehberi

bulunmalıdır.
Test rehberi asgari aşağ ıdaki konular hakkında gü ncel bilgiler

içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceğ i
o Ö n hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yö ntemi 30
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere ö zel açıklamalar
Test rehberi sağ lık hizmeti sunulan bö lü mlerde erişilebilir

olmalıdır.
İlgili sağ lık çalışanları, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin

kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
Test istemine yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Hastanın klinik sü recinden sorumlu hekim, istem sırasında

hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya ö zel bilgileri de
sağ lamalıdır.
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır:

o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya
doğ ru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığ ı tarih ve saat doğ ru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara
kabulü veya reddi SBYS ü zerinde ayrı birer aşama olarak kayıt
altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından gö rü lebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda gö rev yapan personele eğ itim
verilmelidir.
50
Numune transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer

yö ntemi (manuel yö ntemler, pnö matik sistem gibi), uygun numune
pozisyonu, transfer sıcaklığ ı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer sü releri
belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğ ru yö ntemle ve belirlenen sü re
içerisinde gerçekleştirilmesi için gö revli personele konu ile ilgili
eğ itim verilmelidir.
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz ö ncesi saklanacağ ı

yer ve koşullar tanımlanmalıdır.
Analiz ö ncesi sü reçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken

aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda
doğ rulamanın nasıl yapılacağ ı belirlenmelidir.
Numulerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.
o Numuneler, belirlenen ö lçü tlere uygunluk açısından

değ erlendirilmeli ve bu değ erlendirmeye gö re kabul veya
reddedilmelidir.
Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.

o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gö nderen bö lü m
* Kim tarafından kabul veya reddedildiğ i
* Reddedildi ise ret nedeni
bulunmalıdır.
o Bu bilgiler SBYS ü zerinde izlenebilir olmalıdır.
Numunelerin kabulü ne yö nelik bir birim/alan bulunmalıdır.
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı 50

olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
Numune reddi ile ilgili sü reç tanımlanmalıdır.
o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer

almalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmelidir.
o Gerektiğ inde dü zeltici ve ö nleyici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik
sorumluya elektronik ya da sö zlü olarak ret işlemi hakkında geri
bildirim yapılmalıdır.
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağ ı yö nü nde

Test bazında numunelerin analiz ö ncesi hazırlık işlemlerine yö nelik

kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğ itim
verilmelidir.
Testlerin çalışılma sü recine yö nelik asgari aşağ ıdaki bilgileri içeren

dokü man bulunmalıdır.
o Test sü recinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım,

onarım ve kalibrasyon sü reçlerinin tanımlanması
o Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığ ı, kontrolü
o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değ erlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sü recine yö nelik detaylı algoritmalar
o Akılcı laboratuvar uygulamaları 30
o Sonuçların onaylanması
İlgili dokü manlar, en az yılda bir kez gö zden geçirilmeli ve test

çalışma sü recinde herhangi bir değ işiklik olduğunda revize
edilmelidir.
Hazırlanan dokü man ve revizyonlar hakkında ilgili çalışanlara
Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağ ıdaki bilgileri
içeren cihaz yö netim dosyası bulunmalıdır:
o Kullanım kılavuzu veya CD’si

o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon
planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığ ı ve sonuç belgeleri gibi)
o Varsa kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları (Gü nlü k, haftalık, aylık gibi)
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğ itim sertifikaları
30
Etü v, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yö nelik
sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların gü venli kullanımı

ile ilgii eğ itim verilmeli, eğ itim asgari aşağ ıdaki konuları
içermelidir:
o Cihaz ve malzemelerin kullanımı

o Cihazların bakım ve temizliğ i
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu
sorunların nasıl giderilmesi gerektiğ i
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol sü reçleri ve sü reçlere

yö nelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin tü rü ne gö re tü m testler

için uygulanacak iç kalite kontrol yö ntemi, kullanılacak kontrol
materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağ ı,
değ erlendirileceğ i ve onaylanacağ ı tanımlanmalıdır.
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler, hasta

numuneleri ile aynı sü rece tabi tutulmalı ve aynı yö ntemler ile
çalışılmalıdır.
50
İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma aralıkları, test
prospektü sü ya da uluslar arası kabul gö rmü ş rehberler esas
alınarak, testin tü rü ne gö re belirlenmelidir.
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından
kontrol edildiğ i elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir.
Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğ inin sağ lanması için, tarih ve
saat ile dü zeltilmiş test sonucu yer almalıdır.
İç kalite kontrol sü reci hakkında çalışanlara eğ itim verilmelidir.
Laboratuvar testlerinin dış kalite değerendirme sü reçleri ve

sü reçlere yö nelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin tü rü ne gö re gerekli

testler için uygulanacak dış kalite değ erlendirme yö ntemi,
kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında
değ erlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağ ı,
Dış kalite değ erlendirme programına ü ye olunan testler için, ilgili

programın gerektirdiğ i koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz
sonuçlar elde edildiğ inde gerekli iyileştirme çalışmaları
yapılmalıdır. 50
Dış kalite değ erlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta
Değ erlendirme sonuçları uygun değ il ise uygunsuzluğ un

sebeplerine yö nelik kö k neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme
Dış kalite değ erlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından

değ erlendirildiğ i, varsa sorunun kaynağ ı ve yapılan iyileştirme
faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
Metot validasyonu ve verifikasyonu yapılacak testler ve

uygulamaya ilişkin sü reçler tanımlanmalıdır.
40
Rehberlik;
Metot validasyonu ve verifikasyonu; Laboratuvarda uygulanan test
metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı
sağ lamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte
sonuç verdiğ ini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile
yapılan çalışmalar bü tü nü dü r. 40
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi)
kullanıldığ ı durumlarda tam validasyon uygulanması gerekli
değ ildir.

kullanılmadığ ı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.
Hesaplanan ö lçü m belirsizliğ i analiz sonucunun kullanım amacına

uygun olmaması durumunda ya metot değ işimi ya da metotta
gerekli iyileştirmeler uygulanarak istenilen belirsizlik dü zeyi elde
edilmeye çalışılmalıdır.
40
Testlerin ö lçü m belirsizliğ i verileri gerektiğ inde ulaşılabilir

olmalıdır.
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test

bazında gereklilikler ile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate
alınarak dü zenlenmelidir.
Hasta sonuç raporlarında asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Hastane/laboratuvar adı
o Testin yapıldığ ı laboratuvarın adı
o Hastanın adı, soyadı
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı
o İstemin yapıldığ ı tarih ve saat
o Numunenin ve testin adı
o Numunenin alındığ ı tarih ve saat
o Numunenin laboratuvara kabul edildiğ i tarih ve saat
o Sonuç değ erin birimi 30
o Referans aralığ ı/değ eri ya da karar sınırları
o Sonucun onaylandığ ı tarih ve saat
Rapor formatı, gerektiğ inde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve

laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceğ i dinamik bir
biçimde tasarlanmalıdır.
Rehberlik;
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin gö rü ş ve
ö nerilerinin alınması ö nerilmektedir.
Test sonuç verme sü releri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel

gereklilikler gö zetilerek acil ve diğ er testler için farklı şekilde
belirlenmelidir.
Rehberlik;
Sonuç verme sü resi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliğ i, kalite
kontrol çalışmaları gibi uygulamalar gö z ö nü nde bulundurularak,
en kısa değ il en optimal sü renin tespit edilmesi gereklidir.
Acil testler için hasta kliniğ i gö z ö nü ne alınarak en kısa ve en etkin
sonuç verme sü resinin esas alınması uygundur.
30
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme sü releri hakkında
o Bilgilendirmenin nasıl yapılacağ ı hastane tarafından

belirlenmelidir.
Ayaktan hastaların, mü mkü n olan her test için yazılı olarak
bilgilendirilmesi sağ lanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değ işiklik olduğ unda
(cihaz arızaları, otomasyon sorunları gibi) bilgilendirmenin nasıl
yapılacağ ı belirlenmelidir.
Panik değ erler ve panik değ er bildirim sü reci ile ilgili kurallar
belirlenmelidir.
o Panik değ erler belirlenirken klinik branşların gö rü şleri alınmalı,

panik değ er listesinin klinik branş bazında değ işebileceğ i gö z
ö nü nde bulundurulmalıdır. Buna ilişkin;
* Hangi testler için panik değ er uygulaması yapılacağ ı
* İlgili testler için hangi değ erlerin panik değ er olarak kabul
edileceğ i
* Sonuçların panik değ er dü zeyinde olması durumunda bildirim
kurallarının ne olacağ ı
* Panik değ er dü zeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin
tekrar çalışılıp çalışılmayacağ ı ve numune materyalinin tekrar
istenip istenmeyeceğ i
* Aynı hastada tekrarlayan panik değ er sonuçları ile ilgili olarak
test bazında sü reçlerin nasıl kurgulanacağ ı
belirlenmelidir.
Panik değ erler SBYS ü zerinde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Otomatize sistemler ile manuel çalışılan ve sonuçları manuel girilen
testlere ilişkin panik değ erlerin de bu kapsamda ele alınarak SBYS
ü zerinde tanımlanması gereklidir.
Panik değ er tespiti durumunda SBYS ü zerinde çalışanı uyarıcı

sistem bulunmalıdır.
50
o Uyarı sistemi; bilgi yö netim sistemi ü zerinde ve laboratuvar
çalışanı tarafından hasta sonucu onaylanmadan ö nce fark
edilebilecek biçimde geliştirilmelidir.
o Klinisyenin gö rdü ğ ü ekranda da, panik değ ere yö nelik bir uyarıcı
(farklı bir renk veya şekil gibi) dü zenlenmelidir.
Panik değ er fark edildiğ inde, belirlenen kurallara gö re, hastanın

sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi
sağ lanmalıdır.
Panik değ er bildirimine ilişkin sü reç izlenebilir olmalıdır. Panik

değ er bildirim kayıtlarında asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Protokol numarası
* Servisi
* Testin adı
o Panik değ er sonucu
o Test sonucunun çıktığ ı tarih ve saat
o Bildirimi yapan kişi
o Bildirim yapılan kişi
o Bildirimin yapıldığ ı tarih ve saat
o Bildirimin hangi yolla yapıldığ ı
Laboratuvar çalışanlarına panik değ erler ve panik değ er bildirimi

ile ilgili eğ itim verilmelidir.
e test verileri ve sonuçlarının biyogüvenlik kurallarına uygun olarak 20

llar belirlenmelidir.
Alınan numunenin ve testin, analiz ö ncesi, analiz ve analiz sonrası

sü reçlerde izlenebilir olması sağ lanmalıdır.
Laboratuvar bilgi yö netim sisteminde test sü reci ile ilgili asgari
aşağ ıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın adı-soyadı
o Hastanın yaşı
o Hastanın cinsiyeti
o Protokol numarası
o İstem tarih ve saati 30
o İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bö lü mü
o Numune tü rü
o Gerekliyse numunenin alındığ ı vü cut bö lgesi
o Numunenin;
* Alındığ ı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiğ i tarih ve saat ve kim tarafından
kabul edildiğ i
o Testin çalışıldığ ı cihaz veya yö ntem
o Varsa test tekrarı ve sonuçları
o Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı
Laboratuvar sü reçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar

laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSS TR) gö re
kodlanmalıdır.
(Bkz: Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri - Laboratuvar Hataları
Sınıflandırma Sistemi)
30

ulusal gü venlik raporlama sistemine gö nderilmelidir.
ANA
SAYFA MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI
Amaçlar Hastanelerde mikrobiyoloji alanında sunulan laboratuvar hizmetlerine ilişkin tü m sü reçlerd

laboratuvar çalışma ortamını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
SML01.01
Mikrobiyoloji hizmetlerinin laboratuvar

dışı süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde
SML01 yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık
çalışanları bilgilendirilmelidir.
SML01.02
SML01.03
SML02.01
SML02.02
SML02.02
Mikrobiyoloji laboratuvar testleri ile ilgili
analiz öncesi süreçler kontrol altında
tutulmalıdır.
Rehberlik;
SML02 Analiz ö ncesi sü reç; test isteminden
numunelerin analizine kadar geçen sü reci
ÇEKİRDEK kapsar.
sağ lanması, mikrobiyoloji laboratuvarı kadar,
SML02.03
SML02.04
SML02.05
SML03.01
SML03.02
SML03 Numunelerin laboratuvara kabulü ve

SML03.03
SML03 Numunelerin laboratuvara kabulü ve

ÇEKİRDEK kontrol edilmelidir. SML03.04
SML03.05
SML03.06
SML03.07
SML04.01
SML04 Test bazında çalışma süreçleri

tanımlanmalıdır.
SML04.02
SML04.03
SML05.01
SML05.01

SML05 ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı
sağlanmalıdır.
SML05.02
SML05.03
SML06.01
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol

SML06
Rehberlik; SML06.02
İç kalite kontrol testi için testin tü rü ne gö re;
SML06.03
SML06.04
SML06.05
SML07.01
SML07
Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite SML07.02
değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
ÇEKİRDEK
SML07.03
SML07.04
SML07.05
SML08.01
Metot validasyonu ve verifikasyonu
SML08
yapılmalıdır.
OPSİYONEL
SML08.01
SML08 Metot validasyonu ve verifikasyonu
yapılmalıdır.
OPSİYONEL
SML08.02
Kantitatif testlere yönelik ölçüm

belirsizliği değerlendirilmelidir. SML09.01
Rehberlik;
SML09 Ö lçü m belirsizliğ i, sonuçların
OPSİYONEL karar verilmesi, ö lçü m sonuçlarının
karşılaştırılması, limit değ erlere gö re
uygunluğ unun belirlenmesi ve testi yapan
laboratuvarın performansının ortaya SML09.02
konulması amacıyla değ erlendirilmelidir.
SML10.01

SML10
SML10.02
SML11.01
SML11.02
SML11 Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının
kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme
SML11.03
SML11.04
SML12.01
SML12 Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SML12.02
SML13.01
SML13.02
Panik değerlerin zamanında ve etkin

şekilde bildirimi sağlanmalıdır.
Rehberlik;
SML13 Panik/kritik değer, bir klinik laboratuvar
testinde, hastanın sağ lığ ı için
ÇEKİRDEK risk oluşturabilecek, en kısa zamanda
hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri SML13.03
tanısal, terapö tik ve/veya koruyucu tıbbi
mü dahalenin yapılmasını gerektiren sonuç
değ erleridir.
SML13.04
SML13.05
SML13.05
SML13.06
Test süreci tamamlanmış numuneler ve izolatlar ile test verileri ve sonuçlarının bi

SML14
muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar beli
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin

SML15 SML15.01
izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SML16.01

SML16 izlenmelidir.
SML16.02
SML16.03
OLOJİ LABORATUVARI
var hizmetlerine ilişkin tü m sü reçlerde hasta gü venliğ ini ve çalışanlar için sağ lıklı bir
Mikrobiyoloji laboratuvarında çalışılan tü m testleri içeren test

rehberi bulunmalıdır.

içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceğ i
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yö ntemi 30
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler

olmalıdır.
İlgili sağ lık çalışanları, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin

kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
o Hastanın klinik sü recinden sorumlu hekim, istem sırasında

sağ lamalıdır.
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya
doğ ru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara
kabulü veya reddi SBYS ü zerinde ayrı birer aşama olarak kayıt
altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından gö rü lebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda gö rev yapan personele eğ itim
verilmelidir.
50
Numune transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

pozisyonu, transfer sıcaklığ ı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğ ru yö ntemle ve belirlenen sü re
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz ö ncesi saklanacağ ı

yer ve koşullar tanımlanmalıdır.
Analiz ö ncesi sü reçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken

aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda
doğ rulamanın nasıl yapılacağ ı belirlenmelidir.

değ erlendirilmeli ve bu değ erlendirmeye gö re kabul veya
reddedilmelidir.
* Tarih ve saat
bulunmalıdır.
50
Numunelerin kabulü ne yö nelik bir birim/alan bulunmalıdır.
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı 50

olmadan çalışmaya alınmamalıdır.

almalıdır.


kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğ itim
verilmelidir.

o Test sü recinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım,

o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değ erlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sü recine yö nelik detaylı algoritmalar
o Akılcı laboratuvar uygulamaları 30
o Sonuçların onaylanması

çalışma sü recinde herhangi bir değ işiklik olduğunda revize
edilmelidir.
Hazırlanan dokü man ve revizyonlar hakkında ilgili çalışanlara

Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağ ıdaki bilgileri
içeren cihaz yö netim dosyası bulunmalıdır:
o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon
planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığ ı ve sonuç belgeleri gibi)
o Cihaz bakım formları (Gü nlü k, haftalık, aylık gibi)
30
Etü v, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yö nelik

ile ilgii eğ itim verilmeli, eğ itim asgari aşağ ıdaki konuları
içermelidir:

Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol sü reçleri ve sü reçlere

yö nelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin tü rü ne (seroloji, kü ltü r

ve tanımlama testleri, mikroskopi, immunfloresan antikor testleri,
kalitatif ve semikantitatif testler gibi) gö re tü m testler için
uygulanacak iç kalite kontrol yö ntemi, kullanılacak kontrol
materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağ ı,
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta

İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma periyodu, test

prospektü sü ya da uluslar arası kabul gö rmü ş rehberler esas
50
50
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından

kontrol edildiğ i elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir.
Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğ inin sağ lanması için, tarih ve
İç kalite kontrol sü reci hakkında çalışanlara eğ itim verilmelidir.
Laboratuvar testlerinin dış kalite değerendirme sü reçleri ve

sü reçlere yö nelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.
o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin tü rü ne (seroloji, kü ltü r

ve tanımlama testleri, mikroskopi, immunfloresan antikor testleri,
kalitatif ve semikantitatif testler gibi) gö re gerekli testler için
uygulanacak dış kalite değ erlendirme yö ntemi, kullanılacak kontrol
materyalleri, program kapsamında değ erlendirme aralıkları, kim
tarafından uygulanacağ ı, değ erlendirileceğ i ve onaylanacağ ı
tanımlanmalıdır.

programın gerektirdiğ i koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz
sonuçlar elde edildiğ inde gerekli iyileştirme çalışmaları 50
yapılmalıdır.
Değ erlendirme sonuçları uygun değ il ise uygunsuzluğ un

sebeplerine yö nelik kö k neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme
Dış kalite değ erlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından

değ erlendirildiğ i, varsa sorunun kaynağ ı ve yapılan iyileştirme

40
Rehberlik;
metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı
sağ lamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte
sonuç verdiğ ini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile
yapılan çalışmalar bü tü nü dü r.
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) 40
değ ildir.

kullanılmadığ ı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.
Hesaplanan ö lçü m belirsizliğ i analiz sonucunun kullanım amacına

uygun olmaması durumunda ya metot değ işimi ya da metotta
edilmeye çalışılmalıdır.
40
Testlerin ö lçü m belirsizliğ i verileri gerektiğ inde ulaşılabilir

olmalıdır.

Hasta sonuç raporlarında asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:

o Hastane / laboratuvar adı
o Testin yapıldığ ı laboratuvarın adı
o Numunenin laboratuvara kabul edildiğ i tarih ve saat 30
o Sonuç değ erin birimi
o Referans aralığ ı/değ eri ya da karar sınırları
laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceğ i dinamik bir
Rehberlik;
ö nerilerinin alınması ö nerilmektedir.
Antibiyotik duyarlılık testlerinin bildirimine yö nelik kurallar

belirlenmelidir.
Çalışılan tü m antibiyotik duyarlılık test sonuçları SBYS ü zerinde

kayıt edilmelidir.
50
Hasta sonuç raporu kısıtlı bildirim uygulamasına gö re
hazırlanmalıdır.
Bildirimi kısıtlanan antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına kimler

tarafından ulaşılabileceğ i belirlenmelidir.

gereklilikler gö zetilerek acil ve diğ er testler için farklı şekilde
belirlenmelidir.
Rehberlik;
Sonuç verme sü resi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliğ i, kalite
en kısa değ il en optimal sü renin tespit edilmesi gereklidir.
Acil testler için hasta kliniğ i gö z ö nü ne alınarak en kısa ve en etkin
30

belirlenmelidir.
o Ayaktan hastaların, mü mkü n olan her test için yazılı olarak
bilgilendirilmesi sağ lanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değ işiklik olduğ unda
Panik değ erler ve panik değ er bildirim sü reci ile ilgili kurallar
belirlenmelidir.
o Panik değ erler belirlenirken klinik branşların gö rü şleri alınmalı,

panik değ er listesinin klinik branş bazında değ işebileceğ i gö z
ö nü nde bulundurulmalıdır. Buna ilişkin;
* Hangi testler için panik değ er uygulaması yapılacağ ı
* İlgili testler için hangi değ erlerin panik değ er olarak kabul
edileceğ i
* Sonuçların panik değ er dü zeyinde olması durumunda bildirim
kurallarının ne olacağ ı
* Panik değ er dü zeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin
tekrar çalışılıp çalışılmayacağ ı ve numune materyalinin tekrar
istenip istenmeyeceğ i
* Aynı hastada tekrarlayan panik değ er sonuçları ile ilgili olarak
test bazında sü reçlerin nasıl kurgulanacağ ı
belirlenmelidir.
Panik değ erler SBYS ü zerinde tanımlanmalıdır.
Rehberlik;
Otomatize sistemler ile manuel çalışılan ve sonuçları manuel girilen
testlere ilişkin panik değ erlerin de bu kapsamda ele alınarak SBYS
ü zerinde tanımlanması gereklidir.
Panik değ er tespiti durumunda SBYS ü zerinde çalışanını uyarıcı

sistem bulunmalıdır.
50
o Uyarı sistemi; bilgi yö netim sistemi ü zerinde ve laboratuvar

çalışanı tarafından hasta sonucu onaylanmadan ö nce fark
edilebilecek biçimde geliştirilmelidir.
o Klinisyenin gö rdü ğ ü ekranda da, panik değ ere yö nelik bir uyarıcı
(farklı bir renk veya şekil gibi) dü zenlenmelidir.
Panik değ er fark edildiğ inde, belirlenen kurallara gö re, hastanın

sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi
sağ lanmalıdır.
Panik değ er bildirimine ilişkin sü reç izlenebilir olmalıdır. Panik

değ er bildirim kayıtlarında asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Servisi
* Testin adı
o Panik değ er sonucu
o Test sonucunun çıktığ ı tarih ve saat
Laboratuvar çalışanlarına panik değ erler ve panik değ er bildirimi

ile ilgili eğ itim verilmelidir.
ile test verileri ve sonuçlarının biyogüvenlik kurallarına uygun olarak 20

şivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
Alınan numunenin ve testin, analiz ö ncesi, analiz ve analiz sonrası

Laboratuvar bilgi yö netim sisteminde test sü reci ile ilgili asgari

aşağ ıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın yaşı
o İstem tarih ve saati 30
o İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bö lü mü
o Numune tü rü
o Gerekliyse numunenin alındığ ı vü cut bö lgesi
o Numunenin;
* Laboratuvara kabul edildiğ i tarih ve saat ve kim tarafından kabul
edildiğ i
o Testin çalışıldığ ı cihaz veya yö ntem
o Varsa test tekrarı ve sonuçları
o Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı
kodlanmalıdır.
(Bkz: Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri - Laboratuvar Hataları

Sınıflandırma Sistemi)
30

ANA
SAYFA PATOLOJİ LABORAT
Amaç Hastanelerde patoloji alanında sunulan hizmetlere ilişkin tü m sü reçlerde, hasta gü venliğ ini
Kod Standart Kod
SPL01.01
Patoloji laboratuvarı çalışma süreçleri

SPL01 tanımlanmalıdır.
SPL01.02
SPL01.03
SPL02.01
SPL02.02
SPL02.03
Patoloji laboratuvarı ile ilgili analiz öncesi

süreçler kontrol altında tutulmalıdır.
Rehberlik;
SPL02 Analiz ö ncesi sü reç; klinisyen isteminden,
numunenin laboratuvara kabulü ne kadar
ÇEKİRDEK geçen sü reci kapsar.
sağ lanması, patoloji laboratuvarı kadar,
SPL02.04
SPL02.05
SPL03.01
SPL03.02
SPL03.02
SPL03
Numunelerin laboratuvara kabulüne SPL03.03
ÇEKİRDEK
SPL03.04
SPL03.05
SPL03.06
SPL04.01
SPL04.02
SPL04 İntraoperatif konsültasyon (frozen
section) sürecine yönelik düzenleme
ÇEKİRDEK yapılmalıdır. SPL04.03
SPL04.04
SPL04.05
SPL04.06
SPL05.01
SPL05.02
Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların SPL05.03

SPL05 uygulanmasına yönelik süreç
tanımlanmalıdır.
SPL05.04
SPL05.05
SPL05.06
SPL06.01

ekipmanın kontrolü ve güvenli SPL06.02
SPL06 kullanımına yönelik düzenleme
yapılmalıdır.

SPL06 kullanımına yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
SPL06.03
SPL06.04
SPL07.01
Patolojik inceleme süreçlerine yönelik

kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
SPL07 Rehberlik;
Kalite kontrol çalışmaları patoloji uzmanı SPL07.02
sorumluluğ unda laboratuvar
ÇEKİRDEK
sü recinin gü venilirliğini sağ lamak, istenen
amaca uygun nitelikte sonuç verdiğ ini test
etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile
gerçekleştirilen uygulamalardır.
SPL07.03
SPL07.04
SPL07.05
SPL08.01
SPL08 Tanı ve rapor yeterliliğinin izlenmesi

amacıyla, seçilen olguların yeniden
değerlendirilmesine yönelik düzenleme
Tanı ve rapor yeterliliğinin izlenmesi
SPL08
amacıyla, seçilen olguların yeniden SPL08.02
değerlendirilmesine yönelik düzenleme
OPSİYONEL bulunmalıdır.
SPL08.03
SPL09.01
SPL09 Olguların klinikopatolojik olarak

değerlendirilmesi amacıyla disiplinler
arası toplantılar düzenlenmelidir. SPL09.02
SPL09.03
SPL10.01
Rehberlik:
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili
SPL10
klinisyenlerin gö rü ş ve ö nerileri alınmalıdır.
Rapor formatı, gerektiğ inde gelen ö rneğe
ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar
uzmanının yorumlarının eklenebileceğ i
dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.
dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.
SPL10.02
SPL10.03
SPL10.04
SPL11.01
SPL11 Sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SPL11.02
SPL11.03
SPL11.04
SPL12.01
SPL12.02
SPL12
Panik tanı bildirim sürecine yönelik
SPL12.03
SPL12 Panik tanı bildirim sürecine yönelik
SPL12.03
SPL13.01
SPL13 Laboratuvar arşivleme süreçlerine
ÇEKİRDEK
SPL13.02
SPL14.01
SPL14 Patolojik numunenin izlenebilirliği

sağlanmalıdır.
SPL14.01
SPL14 Patolojik numunenin izlenebilirliği

sağlanmalıdır.
SPL14.02
SPL15.01
SPL15.02
SPL15.03
SPL15 Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelere
karşı koruyucu önlemler alınmalıdır.
ÇEKİRDEK
SPL15.04
SPL15.05
SPL15.06
SPL16.01
SPL16.02
SPL16.03

SPL16 izlenmelidir.
SPL16.04
SPL16.05
PATOLOJİ LABORATUVARI
kin tü m sü reçlerde, hasta gü venliğ ini sağ lamak ve çalışanlar için sağ lıklı bir laboratuvar çalışma ortamı sağ lamaktır.
Patoloji laboratuvarı çalışma sü reçleri asgari aşağ ıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Laboratuvar genel çalışma esasları

o Numune gö nderen birimlerin ve merkezlerin tanımı
o Patoloji istem sü recine ilişkin kurallar
o Ö zel biyopsiler için dikkat edilecek hususlar
o Numunenin uygun şekilde tespiti ve transferi
o Numune kabul ve ret kriterleri
o Raporlamada kullanılan ulusal ve uluslararası standartlar
o Laboratuvar dışındaki kritik sü reçler ile ilgili genel bilgiler
o Makroskobik değ erlendirme
o Her tü r numune için, makroskopik olarak nasıl değ erlendirileceğ i ve nereden, ne kadar ö rnekleme
yapılacağ ı ile ilgili kurallar
o Mikroskobik değ erlendirme
o Sitolojik materyalin alınması, hazırlanması ve transferi ile ilgili yö ntemler ve kurallar
o Sitolojik materyal ile temas eden personelin uyması gereken gü venlik kuralları
o Rutin dışında uygulanan yö ntemlerin (immü nohistokimya, histokimya, immü nfloresan, molekü ler
teknikler, elektron mikroskopi gibi) nasıl yapılacağ ı
o Kalite kontrol çalışmaları
o Raporlama ile ilgili sü reçler ve kurallar
* Kanser tanılı patoloji raporlarının yazılması (Kanser tanısı verilen tü m hastaların raporlarında yer
alması gereken tü m parametreleri içeren bir şablon olmalıdır.)
o Raporlama sü releri
o Panik tanı kriterleri ve bildirimi
o Sonuçların hastaya ve hekime ulaştırılması
o Blok, preparat ve raporların arşivlenmesi
Çalışma sü recinde herhangi bir değ işiklik olduğ unda ilgili dokü manlar revize edilmelidir.
Hazırlanan dokü man ve gerçekleştirilen revizyonlar hakkında çalışanlara en az yılda bir kez eğ itim
verilmelidir.
Patolojik incelemeye ilişkin istemlerin yapılması hakkında kurallar tanımlanmalıdır.
Hastanın klinik sü recinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz
olarak doldurmalıdır.
Patoloji isteminde asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı soyadı

o Dosya numarası ve/veya barkod numarası
o Hasta doğ um tarihi veya yaşı
o Sorumlu klnisyen hekimin ismi
o Kısa klinik ö ykü
o Ö nemli tetkik sonuçları
o Varsa ö nceki patoloji sonuçları
Numune alımı ve transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS ü zerinde
ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından gö rü lebilmelidir.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yö ntemi, transfer sıcaklığ ı gibi
hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler, belirlenmiş zaman çizelgesi içinde labratuvara gö nderilmeli, mesai saatini aşan
numuneler uygun koşullarda saklanmalıdır.
o Numune transferinin doğ ru yö ntemle ve belirlenen sü re içerisinde gerçekleştirilmesi için transferde
gö revli personele konu ile ilgili eğ itim verilmelidir.
o Sorumlu klinisyen hekimler, ö zel biyopsilerin gö nderim koşulları hakkında bilgilendirilmelidir.
Analiz ö ncesi sü reçte kimlik doğ rulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, etiketleme
gibi) ve bu aşamalarda doğ rulamanın nasıl yapılacağ ı belirlenmelidir.
Numune kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.
o Numuneler, belirlenen ö lçü tlere uygunluk açısından değ erlendirilmeli ve bu değ erlendirmeye gö re
kabul veya reddedilmelidir.

* Tarih ve saat
bulunmalıdır.
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya
alınmamalıdır.
Numunelerin laboratuvara kabulü için numune kabul birimi/alanı bulunmalıdır.
o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer almalıdır.

o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sö zlü
olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.
o Kabul kriterlerine uymayan numuneler reddedilmeden ö nce sorunun giderilmesine çalışılmalı, kesin
ret kriteri olan durumlar dışında, numune sorumlu patoloji hekimi tarafından değ erlendirilerek ve
kayıt altına alınarak hasta yararına suboptimal koşullarda incelemeye alınmalıdır.
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağ ı yö nü nde eğ itim verilmelidir.
İntraoperatif konsü ltasyon sü reci ile ilgili asgari aşağ ıdaki sü reçler tanımlanmalıdır:
o Frozen cihazının gü nlü k bakım ve kontrolü

o Numunelerin transferi
o Numune kabul ve ret kriterleri
o Dondurma işlemi
o Kesme ve boyama ile ilgili işlemler
o Sonuç hakkında bilgilendirme
Frozen cihazının gü nlü k bakım ve kontrolü ile ilgili sorumlular belirlenmeli, gerçekleştirilen bakım ve
kontroller kayıt altına alınmalıdır.
Sonuç hakkında bilgilendirmenin, belirlenen kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmesi ve anında kayıt

altına alınması sağ lanmalıdır.
Sonuç verme sü releri izlenmeli ve gerektiğ inde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o İntraoperatif konsü ltasyonların %90’ı laboratuvara geldikten sonra 20 dakika içerisinde rapor
edilmelidir.
Kalıcı kesit değ erlendirmesini içeren biyopsi raporuna intraoperatif konsü ltasyon (frozen section)
sonucu da dahil edilmelidir.
İntraoperatif konsü ltasyon (frozen section) kesitleri, preparat arşivinde olguya ait kalıcı kesitler ile
birlikte saklanmalıdır.
Bö lü m içi ve bö lü m dışı konsü ltasyonların uygulanmasına yö nelik sü reçler asgari aşağ ıdaki konuları
o Konsü ltasyon istemi

o Dış konsü ltasyonda numunenin transferi
o Konsü ltasyon sonucunun raporlanması
Konsü ltasyon istemleri ve sonuç bildirimi tanımlanmış standart formlar ile yapılmalıdır.
Ö nemli ve ö zellikli kanser tanılı olguların, ayrıca bö lü m içi en az bir farklı patolog tarafından
değ erlendirilmesine yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
Bö lü m dışı konsü ltasyon sonucu ek rapor olarak dü zenlenmelidir.
Dış konsü ltasyon için gö nderilecek olan arşivdeki materyal, gö nderilmeden ö nce yeniden
değ erlendirilmeli ve konsü ltasyon formu ile birlikte iletilmelidir.
Bö lü m dışı konsü ltasyon sonuçları ile laboratuvar sonuçları karşılaştırılmalı, ikisi arasında
uyumsuzluk varsa yeniden değ erlendirme yapılarak nedenleri araştırılmalıdır.
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların gü venli kullanımı ile ilgili asgari aşağ ıdaki konularda

o Malzeme stok takibi
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiğ i
Doku takip solü syonları ve su banyolarının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
o Doku takip solü syonları, laboratuvarın yoğ unluğ una gö re kesit kalitesi, doku tespiti gibi kalite
kontrolleri yapılarak dü zenli aralıklar ile değ iştirilmelidir.
o Solü syon değ işiminden sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.
o Su banyosunun su değ işimi ve temizliğ i asgari gü nde bir kez yapılmalıdır.
o Yapılan su ve solü syon değ işimleri kayıt altına alınmalıdır.
o Sorumlular, su solü syon değ işimi ile ilgili eğ itim almış olmalıdır.
Laboratuvarda bulunan her cihaz için asgari aşağ ıdaki bilgileri içeren cihaz yö netim dosyası
bulunmalıdır:

o Test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya
sertifikaları
o Cihaz bakım formları
o Arıza bildirim formları
Etü v, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yö nelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.
Patolojik numuneler dü zenli aralıklarla, kesit kalitesi, doku tespiti, doku takibi, kesit kalınlığ ı, bıçak izi,
boyama kalitesi gibi sü reçler açısından ö rneklem ü zerinden sorumlu teknisyen/tekniker tarafından
değ erlendirilerek kayıt altına alınmalıdır.
o Teknisyen tarafından yapılan değ erlendirme uzman hekim tarafından kontrol edilmeli ve
onaylanmalıdır.
Ö zel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
o Histokimyasal, immü nohistokimyasal, FISH ve molekü ler patoloji testlerinde her çalışmada pozitif
ve negatif kalite kontrol çalışması yapılmalıdır.
o Histokimya ve immü nohistokimyasal boyamada ö nceden pozitif olduğ u saptanmış kesitler aynı
boyama sırasında veya internal kontrol dokusu içeren ö rnekler pozitif kontrol olarak kullanılabilir.
o İmmü nohistokimyasal boyamada ayrıca tek bir negatif kontrol lamı da aynı seansta boyanmalıdır.
o Kontrol kesitleri arşivlenerek saklanmalıdır.
Kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta numuneleri ile aynı sü rece tabi tutulmalı ve
aynı yö ntemler ile çalışılmalıdır.
Kalite kontrol yö ntemi ve çalışma periyodu, ulusal ya da uluslararası kabul gö rmü ş rehberler esas
Kalite kontrol sü reci hakkında ilgili çalışanlara eğ itim verilmelidir.
Olgu ö rneklem seçimi ve seçilen olguların yeniden değ erlendirilmesi ile ilgili sü reçler tanımlanmalıdır.
Bir ö nceki takvim yılında raporlanan olgulardan bilimsel kurallar çerçevesinde ö rneklem seçilerek,
yılda bir kez yeniden değ erlendirme yapılmalıdır.
Rehberlik:
Yeniden değ erlendirmenin kurum dışı uzman ya da uzmanlar tarafından yapılması tercih edilir.
Yeniden değ erlendirmede tespit edilen uyumsuzluklara yö nelik izlenmesi gereken sü reç
tanımlanmalıdır.
Dü zenli aralıklarla, ilgili patoloji uzmanları ve klinik uzmanlarının katılımı ile displinler arası konsey
toplantıları gerçekleştirilmelidir.
Tartışılacak olgular, toplantı gü ndem ve katılımcılarının belirlenmesi ve toplantı kararlarının

raporlanması gibi sü reçler tanımlanmalıdır.
Toplantı raporları ü st yö netime sunulmalıdır.
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gereklilikler ile ulusal ve
uluslararası standartlar dikkate alınarak dü zenlenmelidir.
o Hasta sonuç raporlarında asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:

* Hastane / laboratuvar adı
* İncelemenin yapıldığ ı laboratuvarın adı
* Hastanın adı, soyadı
* İstemi yapan hekimin adı, soyadı
* İstemin yapıldığ ı tarih ve saat
* Numunenin tü rü
* Numunenin alındığ ı vü cut bö lgesi
* Numunenin alındığ ı tarih ve saat
* Klinisyenin ö n tanısı
* Sonucun yorumu açısından ö nemli hastaya ait klinik bilgiler
* Numunenin laboratuvara kabul edildiğ i tarih ve saat
* Varsa kasete yazılan numara
* Materyalden kaç parça ve blok alındığ ı
* İnceleme sonucu
Hasta sonuç raporlarında kısaltma kullanılmamalıdır.
Tanıya ulaşmada yardımcı yö ntemler kullanıldıysa, bunların sonucu ve yorumu patoloji raporuna
eklenmelidir.
Her tü r kanser tanılı hastanın patoloji raporunda, prognoz ve tedaviye yö nelik klinik olarak anlamlı
patolojik inceleme ile elde edilebilen tü m parametreler bulunmalıdır.
Sonuç verme sü releri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gö zetilerek belirlenmelidir.
Rehberlik;
o Sonuç verme sü resi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliğ i, kalite kontrol çalışmaları gibi
uygulamalar gö z ö nü nde bulundurularak, en kısa değ il en optimal sü renin tespit edilmesi gereklidir.
o İmmü nohistokimya, histokimya, dekalsifikasyon, yeni parça alma, yeni kesit durumları dışında,
numunelerin %80’i için raporlama sü resinin 10 gü nü aşmaması hedeflenmelidir. Yukarıdaki ek
uygulamalardan herhangi birinin olduğ u durumlarda raporlama sü resine her uygulama için bir gü n
eklenmelidir.
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme sü releri hakkında bilgilendirilmelidir.
Herhangi bir nedenle sonuç verme sü resinde gecikme sö z konusu olduğ unda bilgilendirmenin nasıl
Dü zenli aralıklar ile sonuç verme sü releri ö lçü lmeli, değ erlendirilmeli ve gerekli iyileştirme
Panik tanılar ve panik tanı bildirim sü reci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
Panik tanı tespit edildiğ inde, belirlenen kurallara gö re, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en
kısa zamanda bilgi verilmeli, bilginin verildiğ ine dair teyit alınmalıdır.
Panik tanı bildirimine ilişkin sü reç izlenebilir olmalı, kayıtlarda asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Servisi
o Panik tanı sonucu
İşlemi tamamlanmış analiz numuneleri (bloklar, lamlar gibi) ile raporlar ve elektronik kayıtların
saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
o Bloklar en az 20 yıl
o Lamlar en az 10 yıl
o Raporlar sü resiz
o Elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte sü resiz
saklanmalıdır.
o Bloklar 25⁰C ü zerine çıkmayan sıcaklıkta saklanmalıdır.
o Hastaya ait kalan dokular ve sıvılar raporlama tarihinden itibaren en az bir ay saklanmalıdır.
o Sitolojik yaymalardan tanısal olmayanların (kandan ibaret olanlar gibi) arşivlenmesi gerekli değ ildir.
Arşivlemeye ilişkin pratik ve izlenebilir bir yö ntem uygulanmalıdır.
Alınan numunenin, analiz ö ncesi, analiz ve analiz sonrası sü reçlerde izlenebilir olması sağ lanmalıdır.
Laboratuvar bilgi yö netim sisteminde test sü reci ile ilgili asgari aşağ ıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın yaşı
o İstem tarih ve saati
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı, bö lü mü
o Numune tü rü
o Numunenin alındığ ı vü cut bö lgesi
o Numunenin;
* Laboratuvara kabul edildiğ i tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiğ i
o Sonucun raporlandığ ı tarih ve saat
o Raporlayan patolog ya da patologların adı soyadı
Hastaya ait tü m belgeler, preparatlar, bloklar ve kalan doku numuneleri, numunenin kime ait
olduğ unu belirten, silinmeyecek ve karışmayacak şekilde yazı, etiket veya tercihen barkod ile
işaretlenmelidir.
Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelerin arındırılmasına yö nelik havalandırma sistemi

bulunmalıdır.
Kimyasallar ile çalışanların, gerekli kişisel koruyucu donanımı (koruyucu gö zlü k, eldiven, ö nlü k, burnu
kapalı ayakkabı) kullanmaları sağ lanmalıdır.
Laboratuvar havasının formaldehit ve ksilen dü zeyleri ö lçü lmelidir.
o Ö lçü m solunum dü zeyinde yapılmalıdır.
o Formaldehit için;
* Makroskobi odasında çalışan personel (8 saatlik ö lçü m)
* Makroskobi materyalini atan personel (15 dakikalık ö lçü m)
* Formaldehit solü syonu hazırlayan personel (15 dakikalık ö lçü m)
* Doku takip solü syonlarını değ iştiren personel (15 dakikalık ö lçü m)
o Ksilen için;
* Boyama ve kapama yapan personel (15 dakikalık ve 8 saatlik ö lçü m)
* Doku takip solü syonlarını değ iştiren personel (15 dakikalık ö lçü m)
* Frozen kesit boyaması yapan personel (15 dakikalık ve 8 saatlik ö lçü m)
* Kapama sonrası lamları değ erlendiren patolog için (15 dakikalık ö lçü m)
Ö lçü len değ erler ü st limitleri aşıyorsa, gerekli dü zeltme işlemleri yapıldıktan sonra ö lçü m
tekrarlanmalıdır.
Laboratuvarın fiziki koşulları, işleyişi, personel veya kullanılan cihaz ve malzemelerde değ işiklik
olduğ u takdirde, yeni koşullardaki maruziyetin ö lçü mü yapılmalı, değ işiklik olmaması durumunda
ö lçü m ü ç yılda bir tekrarlanmalıdır.
Kimyasal maddelerin atılması ile ilgili sü reçler ve kurallar tanımlanmalıdır.
Laboratuvar sü reçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma
sistemine (LHSSTR) gö re kodlanmalıdır.
(Bkz: Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri-Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)
Laboratuvar sü reçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve
gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
Laboratuvar sü reçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal gü venlik raporlama
sistemine gö nderilmelidir.
Klinik sonuçlara yö nelik tespit edilen uygunsuzluklar, hastaya etkisi açısından aşağ ıdaki başlıklarda
kategorize edilerek incelenmelidir:
o Hastaya etkisi yok

o Minimal etki
o Minor zarar
* Tanı gecikmesi
* Gereksiz tanısal girişimlere neden olma (kan analizi, radyolojik tetkik gibi)
* Tedavide gecikmeye neden olma
* Morbiditeye neden olmayan gereksiz tedavi uygulanması
o Orta derecede zarar
* Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
* Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
o Major zarar
* Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
* Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
Dü zenli aralıklarla, kategorize edilen uygunsuzlukların giderilmesine yö nelik labortauvar bü nyesinde

değ erlendirme yapılmalı, gerekli iyileştirme çalışmaları belirlenmelidir.
Major zarar sö z konusu olduğ unda en kısa zamanda kö k neden analizi gerçekleştirilerek gerekli
yileştirmeler ypılmalıdır.
sağ lamaktır.
Puan
30
50
50
50
30
30
30
50
40
40
40
30
30
50
50
50
30
30
50
30
ANA
SAYFA DOKU TİPLENDİRME LABORATUVARI
Hastanelerde doku tiplendirme alanında sunulan laboratuvar hizmetlerine ilişkin tü m sü reçlerde hasta gü venliğini ve çalışanlar için sağlıklı bir
Amaç laboratuvar çalışma ortamını sağ lamaktır.
Doku tiplendirme laboratuvarında çalışılan tü m testleri içeren test

rehberi bulunmalıdır.

içermelidir:
SDL01.01 o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
Doku tiplendirme hizmetlerinin o Numune alımı ile ilgili kurallar
laboratuvar dışı süreçlerde etkin ve o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
SDL01 güvenilir şekilde yönetilmesi amacıyla, o Test çalışma yö ntemi 30
ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir. o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler

SDL01.02 olmalıdır.
İlgili sağlık çalışanları rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin

SDL01.03 kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SDL02.01 o Hastanın klinik sü recinden sorumlu hekim, istem sırasında

sağlamalıdır.
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
SDL02.02 o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya

doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığ ı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
Doku tiplendirme laboratuvar testleri ile o Numune alma işlemi konusunda gö rev yapan personele eğitim
ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında verilmelidir.
SDL02 tutulmalıdır.
Rehberlik; 50
ÇEKİRDEK
Analiz ö ncesi sü reç; test isteminden
numunelerin analizine kadar geçen sü reci Numune transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
kapsar.

SDL02.03 pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yö ntemle ve belirlenen sü re
Analiz ö ncesi sü reçte kimlik doğ rulama işlemi yapılması gereken

SDL02.04 aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda
doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SDL03.01
değerlendirilmeli ve bu değerlendirmeye gö re kabul veya
reddedilmelidir.
Numunelerin kabul veya ret kaydında asgari aşağıdaki bilgiler yer
almalıdır:
SDL03.02 o Kayıtlarda asgari;

* Tarih ve saat
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
SDL03.03 Numunelerin kabulü ne yö nelik bir birim/alan bulunmalıdır.
SDL03 Numunelerin laboratuvara kabulü ve

analize hazırlanmasına yönelik süreçler Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı 50
SDL03.04 olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
ÇEKİRDEK kontrol edilmelidir.

SDL03.05 almalıdır.
o Gerektiğinde dü zeltici ve ö nleyici faaliyet başlatılmalıdır.

SDL03.06 eğ itim verilmelidir.

SDL03.07 kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğ itim
verilmelidir.

SDL04.01 o Test sü recinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım,

o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sü reci ve sü resi
SDL04 Test bazında çalışma süreçleri o Sonuçların onaylanması 30
tanımlanmalıdır.

SDL04.02 çalışma sü recinde herhangi bir değişiklik olduğunda revize
edilmelidir.
Hazırlanan dokü man ve revizyonlar hakkında çalışanlara eğ itim

SDL04.03
verilmelidir.
Laboratuvarda bulunan her cihaz için cihaz yö netim dosyası

bulunmalıdır. Dosyada asgari aşağıda belirtilen bilgiler
bulunmalıdır:
SDL05.01 o Kullanım kılavuzu veya CD’si

o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları
o Cihaz bakım formları (gü nlü k, haftalık, aylık gibi)
o Kullanıcı eğitim sertifikaları

SDL05 ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı Etü v, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yö nelik 30
sağlanmalıdır. SDL05.02

ile ilgili asgari aşağıdaki konularda eğ itim verilmelidir:
SDL05.03 o Cihaz ve malzemelerin kullanımı

o Cihazların bakım ve temizliği
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta
SDL06.01 numuneleri ile aynı sü rece tabi tutulmalı ve aynı yö ntemler ile
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma periyodu, test
çalışmaları yapılmalıdır. SDL06.02 prospektü sü ya da uluslar arası kabul gö rmü ş rehberler esas
SDL06 Rehberlik;
İç kalite kontrol testi için testin tü rü ne gö re; 50
patolojik kontrol serumları gibi kontrol İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından
ö rnekleri kullanılmaktadır. kontrol edildiğ i elektronik veya kağ ıt ortamında kaydedilmelidir.
SDL06.03 Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğ inin sağlanması için, tarih ve
SDL06.04 İç kalite kontrol sü reci hakkında çalışanlara eğ itim verilmelidir.

SDL07.01 programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz
sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları
yapılmalıdır.
SDL07.02 numuneleri ile aynı sü rece tabi tutulmalı ve aynı yö ntemler ile
SDL07 çalışılmalıdır.
Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite
değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır. 50
ÇEKİRDEK
Değerlendirme sonuçları uygun değ il ise uygunsuzluğun
SDL07.03 sebeplerine yö nelik kö k neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme
Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından

SDL07.04 değerlendirildiğ i, varsa sorunun kaynağı ve yapılan iyileştirme

Rehberlik;
SDL08.01 metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı
SDL08 Metot validasyonu ve verifikasyonu sağlamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte
yapılmalıdır.
sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile
OPSİYONEL yapılan çalışmalar bü tü nü dü r. 40
değildir.

SDL08.02 kullanılmadığı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.
Kantitatif testlere yönelik ölçüm Hesaplanan ö lçü m belirsizliği analiz sonucunun kullanım amacına
belirsizliği değerlendirilmelidir. uygun olmaması durumunda ya metot değişimi ya da metotta
SDL09.01
Rehberlik; edilmeye çalışılmalıdır.
SDL09 Ö lçü m Belirsizliği, sonuçların
karar verilmesi, ö lçü m sonuçlarının 40
OPSİYONEL karşılaştırılması, limit değ erlere gö re
uygunluğunun belirlenmesi ve testi yapan
laboratuvarın performansının ortaya
konulması amacıyla değ erlendirilmelidir. Testlerin ö lçü m belirsizliği verileri gerektiğinde ulaşılabilir
SDL09.02
olmalıdır.

SDL10.01

SDL10 30
Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hastane adı
o Testin yapıldığı laboratuvarın adı
SDL10.01 o Varsa donö r adı ve yakınlığı
o Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
o Raporlama tarihi
Hasta sonuç raporlarına yönelik o Kullanılan teknik
düzenleme yapılmalıdır. o Gerekliyse uygun açıklama
SDL10 30
o Teknik sorumlunun parafı ile laboratuvar sorumlusunun imzası

laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir
SDL10.02
Rehberlik;
ö nerileri alınması ö nerilmektedir.
SDL10.03 Raporlamada HLA alel ve antijenlerin gü ncel terminolojisi

kullanılmalıdır.
SDL10.04 HLA sonuçları SBYS'ye girilmemelidir.

gereklilikler gö zetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde
belirlenmelidir.
SDL11.01 Rehberlik;
o Sonuç verme sü resi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite
en kısa değil en optimal sü renin tespit edilmesi gereklidir.
o Acil testler için hasta kliniği gö z ö nü ne alınarak en kısa ve en etkin
SDL11
Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir. 30

SDL11.02 belirlenmelidir.
o Ayaktan hastaların, mü mkü n olan her test için yazılı olarak
bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda
yapılacağı belirlenmelidir.
SDL12 Test işlemi tamamlanmış analiz örnekleri, test verileri ve sonuçların arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir. 30
Bilgi gü venliği açısından laboratuvar işleyişine yö nelik kurallar

belirlenmelidir.
SDL13.01 o Bilgi gü venliği açısından ö zellikli hususlar ve kurallar

belirlenmeli ve çalışanlar bu konuda eğitilmelidir.
SDL13 Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin o Elektronik ve kağıt ortamında, test sü reci ile ilgili kayıtların ne 30
gizliliği ve izlenebilirliği sağlanmalıdır.
şekilde yer alması gerektiği tespit edilmelidir.
o HLA sonuçları SBYS'ye girilmemelidir.
SDL13.02 Alınan numunenin ve testin, analiz ö ncesi, analiz ve analiz sonrası


SDL14.01 kodlanmalıdır.
(Bkz: Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri-Laboratuvar Hataları

Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen Sınıflandırma Sistemi)
SDL14 izlenmelidir. 30
SDL14 izlenmelidir. 30
SDL14.02

SDL14.03
KEMOTERAPİ HİZMETLERİ
ANA Kemoterapi
Amaç
hizmetlerinin kalitesini sağ lamaya yö nelik uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulması, bakım uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş
yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağ lanması ve kemoterapi alacak hastalarda kullanılacak olan kemoterapi ilaçlarının hazırlanması, taşınması, uygulanması,
SAYFAdepolanması ve atıklarının yok edilmesi sırasında bu ilaçlara maruz kalabilecek sağ lık çalışanlarının ve çevrenin korunması için ö nlemler almaktır.
Kemoterapi hizmetleri ile ilgili asgari aşağ ıdaki sü reçler ve bu sü reçlere yö nelik kurallar
tanımlanmalıdır.
o Hastanın tedavi planının hazırlanması

Kemoterapi hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu o Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır. o Hastanın kemoterapi ü nitesine kabulü ne, eğ itimine ve taburculuk sü recine ilişkin kurallar
o Hastanın ve kemoterapi ilaçlarının hazırlanması sü reci
Rehberlik:
SKT01 Kemoterapi hizmetlerine ilişkin sü reçler SKT01.01 o Kemoterapi ilaçlarının uygulama sü reci 30
o Hastaların tıbbi takibinin yapılması
tanımlanırken, kanıta dayalı bilimsel çalışmalar o Olası komplikasyonların izlenmesi
doğ rultusunda ve kurumun kendi ö zgü n koşullarını o Hasta gü venliğ inin sağ lanması
yansıtacak şekilde hareket edilmesi gerekmektedir. o Çalışan gü venliğ inin sağ lanması
o Kemoterapi ilaçlarının depolama, saklama, transfer ve hazırlama sü reçleri
o Atıkların toplanması, taşınması, depolanması ve imhasına yö nelik dü zenlemeler
o Personelin sü rekli hizmet içi eğ itimine yö nelik sü reçler
İlaç hazırlama alanlarında asgari aşağ ıda belirtilen fiziksel koşullar sağ lanmalıdır:
o İlaç hazırlama odası giriş ve çıkışları kontrollü olmalı, yetkisi olmayan kişilerin girişi
engellenmelidir.
o İlaçlar negatif basınçlı havalandırma sistemine sahip kabinlerde hazırlanmalıdır.
o Kuruluşun hasta potansiyeli ve personel kapasitesine gö re, yarı veya tam otomotik ilaç
hazırlama sistemi veya manuel kullanım için Sınıf II Tip B2 biyogü venlik kabini
bulunmalıdır.
o İlaç hazırlama cihazları ve biyogü venlik kabinlerinin kullanımına yö nelik kurallar
tanımlanmalıdır.
o Antineoplastik ilaçla kontamine olmuş materyaller tehlikeli atık olarak ayrı toplanmalı;
tehlikeli atık kutuları, sert ve dayanıklı materyalden ü retilmiş olmalı, kelepçeli kapakları
SKT02.01 bulunmalıdır.
o Tehlikeli atıklar, biyogü venlik kabininden çıkarılmadan ö nce sızdırmaz şekilde
paketlenmeli ve uyarıcı işaretlerle etiketlenmelidir.
o Tehlikeli atıkların ü niteden transferi esnasında atık kutusunun ağ zı kapatılmalı, kelepçesi
takılmalı ve uyarıcı işaretlerle etiketlenmelidir.
SKT02 Kemoterapi ilaçlarının hazırlandığı alanlarda o İlaçlar ö zelliklerine gö re uygun nitelikte taşıma kapları ile nakledilmelidir. 40
uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır. o Yeterli sayıda ve ö zellikte kişisel koruyucu malzeme bulundurulmalı (kemoterapi eldiveni,
kemoterapi ö nlü ğ ü , maske, bone, galoş, emici ö rtü gibi) ve ulaşılabilir olmalıdır.
o Oda sıcaklığ ı 18-22°C arasında olacak şekilde kontrol altında tutulmalıdır.
SKT02.01
SKT02 Kemoterapi ilaçlarının hazırlandığı alanlarda 40
ANA uygun
Kemoterapi fiziki koşullar
hizmetlerinin sağlanmalıdır.
kalitesini sağ lamaya yö nelik uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulması, bakım uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş
Amaç yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağ lanması ve kemoterapi alacak hastalarda kullanılacak olan kemoterapi ilaçlarının hazırlanması, taşınması, uygulanması,
Rehberlik:
İlaç nakli için ilaçların ö zelliklerine gö re ö zel kapaklı, sarsılmayı engelleyici, ısıyı sabit
tutabilen, koruyucu taşıma ekipmanlarının kullanılması uygundur.
Biyogü venlik kabinlerinin baca çıkışları hastane iklimlendirme sistemi çıkışından bağ ımsız
SKT02.02 olarak hasta, hasta yakını, ziyaretçi ve personelin gü venliğ ine zarar vermeyecek şekilde
yapılmalıdır.
Biyogü venlik kabinlerinin kalibrasyonu ve kontrolü belirlenen zaman aralıklarında
SKT02.03 yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Kemoterapi ilaçlarının depolama, saklama, transfer ve hazırlanmalarına yö nelik gü venlik

SKT02.04 ö nlemleri belirlenmeli ve gerekli dü zenlemeler yapılmalıdır.
İlaç hazırlama ö ncesi hasta kimliğ i, kemoterapi tedavi şemasına gö re ilaçların tü rü , dozu,
uygulama yolu, uygulama zamanı ile tanı ve tedavi uygunluğ u kontrol edilmelidir.
SKT03.01
o Hastaya uygulanmak ü zere hazırlanan ilacın ü zerinde asgari hastanın adı soyadı, kimlik
numarası protokol numarası, ilacın adı, dozu, sıvının hacmi, uygulama yolu, uygulama
sü resi, hazırlama saati, saklama koşulları, stabilite sü resi bilgileri bulunmalıdır.
Kemoterapi ilaçlarının manuel hazırlanması durumunda; kemoterapi hazırlama eğ itimi

SKT03.02 almış eczacı veya hemşire tarafından hazırlanmalı, ilacın kim tarafından hazırlandığ ı kayıt
Tam ya da yarı otomatik kemoterapi hazırlama sistemleri kullanılması durumunda;
SKT03 SKT03.03 protokol uygunluğ u ilgili doktor, hemşire veya eczacı tarafından kontrol edilmeli ve
İlaç hazırlama süreçleri ve bu süreçlere yönelik kayıtları tutulmalıdır. 50
ÇEKİRDEK
SKT03.04 İlaç hazırlama kabini dışında herhangi bir alanda kemoterapi ilaçları hazırlanmamalıdır.
Kemoterapi ilaçlarının taşınmasından sorumlu personel tanımlanmalıdır.
o Kemoterapi ilaçları eğ itim almış personel tarafından taşınmalı ve ilaçların teslim kayıtları
tutulmalıdır.
SKT03.05 o Kemoterapi ilaçlarını taşımada gö revli personele verilecek eğ itim konuları asgari
aşağ ıdaki başlıkları kapsamalıdır:
* Kemoterapi ilaçları ile ilgili dikkat edilmesi gereken hususlar
* Temas veya dö kü lme durumunda karşılaşılabilecek riskler
* Temas veya dö kü lme durumunda yapılacak işlemler
Tehlikeli ilaçların sulandırılması, hazırlanması ve uygulanması sü reçlerinde tehlikeli

SKT03.06 ilaçlarla temas eden tü m materyaller tehlikeli atık olarak degerlendirilmelidir.
ANA Kemoterapi
Amaç
İlaç hazırlama ve uygulama alanlarının yü zeyi kolay temizlenebilir malzemeden yapılmış
SKT04.01 olmalıdır.
Kemoterapi uygulama alanları için asgari aşağ ıdaki donanım ve malzeme bulunmalıdır:
o Her hasta için kolaylıkla dü z konuma getirilebilen kemoterapi koltuğ u veya hasta yatağ ı
SKT04.02 o El hijyenini sağ lamaya yö nelik lavabo ve malzeme
o Acil mü dahale gerektiğ inde kullanılmak ü zere acil mü dahale seti
o Tıbbi gaz sistemini içeren hasta başı paneli
o Antineoplastik ilaç dö kü lmelerine karşı dö kü lme kiti ve talimatı
SKT04 Ayaktan kemoterapi uygulama alanlarına yönelik SKT04.03 Acil mü dahale amacıyla kullanılmak ü zere gerekli donanıma sahip bir oda bulunmalıdır. 30
fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
Hastalar için kolay ulaşabilir tuvaletler bulunmalıdır.
SKT04.04 o Tuvaletler kadın ve erkek hastalar için ayrı ve engelli kişilerin yararlanabileceğ i şekilde
dü zenlenmiş olmalıdır.
SKT04.05 Ü nite alanlarında enfeksiyonların kontrolü açısından risk dü zeyine gö re temizlik ve

dezenfeksiyona ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SKT04.06 Hastaların elbiselerini ve değ erli eşyalarını koyabilecekleri kilitli dolap bulunmalıdır.
SKT04.07 Hasta yakınları için bekleme alanları bulunmalıdır.
SKT04.08 Kemoterapi uygulama alanı sağ lık çalışanının hastaları sü rekli gö zetim ve izlemesine imkan
verecek şekilde dü zenlenmeli ve hemşire çağ rı sistemi bulunmalıdır.
Kemoterapi uygulamasına ilişkin hekim isteminde asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı soyadı

o Kimlik, protokol veya dosya numarası
o Hastaya ait kemoterapi protokolü
o İlaç isimleri
SKT05.01 o Doz ve tedavi gü n sayısı
o Uygulama sü resi ve aralıkları
o Uygulamaya ilişkin dikkat edilecek hususlar (uygulama sırasında hastaya verilecek
pozisyon, mobilizasyon kısıtlaması, açlık veya tokluk durumu gibi)
o Premedikasyon (gerekli ise)
o İlaca başlama tarihi
o İlaç vü cut yü zey alanına gö re verilecekse vü cut yü zey alanı, kilo ve boy
Kemoterapi uygulaması öncesi süreçlerin kontrolü o Doktor imza ve kaşesi
SKT05 40
sağlanmalıdır.
ANA Kemoterapi
Amaç
Kemoterapi uygulaması öncesi süreçlerin kontrolü
SKT05
Kod Standart Kod Değerlendirme Ölçütü 40
Puan
sağlanmalıdır.
Hastanın işlem ö ncesi hazırlanmasına yö nelik asgari aşağ ıdaki uygulamalar
gerçekleştirilmelidir:
o Hasta, uygulama ö ncesi ilgili hekim tarafından muayene edilmeli, laboratuvar tetkik
SKT05.02 sonuçları kontrol edilmelidir.
o Doğ ru hastaya doğ ru işlemin gerçekleştirilmesi amacıyla, uygulama ö ncesi kemoterapi
reçetesi ve tedavi planı kontrol edilmelidir.
o Tedavi kapsamında kemoterapi ö ncesinde kullanılması gereken ilaçlar uygulanmalıdır.
Uygulama ö ncesinde, ilaçların yan etkileri hakkında hasta ve yakını bilgilendirilmelidir.

SKT05.03
o Yan etkilerin yaşanması durumunda sağ lık personeline haber verilmesinin gerekliliğ i
hususunda hasta ve yakını bilgilendirilmelidir.
SKT06.01 Kemoterapi uygulayan personel tanımlanmalı ve eğ itim almış olmalıdır.
SKT06.02 Kullanılan ilaçların adı, dozu, formu, veriliş yolu ve sü resi, kim tarafından uygulandığ ı ve
uygulanma tarihi kayıt altına alınmalıdır.
Uygulama sırasında hasta tıbbi yö nden izlenmeli, yan etki ve komplikasyonlar ile yapılan
SKT06.03 girişimler kayıt altına alınmalıdır.
SKT06 Kemoterapi uygulamasına yönelik süreçlerin Kemoterapi uygulamasına yö nelik riskler (ilacın dö kü lmesi, ilaç maruziyeti, alerjik
kontrolü sağlanmalıdır. reaksiyon, ekstravazasyon vb.) ve bu risklere yö nelik alınması gereken ö nlemler 50
ÇEKİRDEK belirlenmelidir.
SKT06.04 o Ekstravazasyonla ilgili asgari aşağ ıdaki hususlara yö nelik dü zenleme yapılmalıdır:
* İlaç tü rü ne gö re ekstravazasyon durumunda yapılacak işlemler
* Vezikan ve irritan ilaçların listesi
* Hazırlanan ilaç ü zerindeki etikette vezikan ilaç uyarısının bulunması
* Ekstravazasyonun kayıt altına alınması
SKT07.01 Kemoterapi sü recindeki hastaya ait tü m tıbbi işlemler hasta dosyasına kaydedilmelidir.
Kemoterapi sü recindeki hastalar, genel tıbbi durum açısından uzman hekim tarafından
değ erlendirilmelidir. Değ erlendirme asgari aşağ ıdaki hususları kapsamalıdır:
Kemoterapi alan hastanın klinik durumu o Hastanın genel sağ lığ ına ilişkin ö ykü ve fizik muayenesi
SKT07 izlenmelidir. 40
o Doktor tarafından yapılmış hasta performans değ erlendirmesi
SKT07.02 o Laboratuvar sonuçları
o Nü trisyon değ erlendirme sonuçları
o Kemoterapi tedavisine ilişkin kısa ve uzun vadeli yan etki ve komplikasyonlar
o Vezikant kontrolü
o İlaç uygulama yolu kontrol ve bakımı
ANA Kemoterapi
Amaç
Hasta ve hasta yakınlarına yö nelik eğ itim bilgilerinin yer aldığ ı rehber hazırlanmalı,
kemoterapiye başlamadan ö nce hasta ve hasta yakınlarına rehbere ilişkin birebir eğ itim
verilmelidir. Eğ itim asgari aşağ ıdaki konuları içermelidir:
o Personel ve rollerinin tanıtılması

o Tedavinin amaçları, planlanan tedavi sü resi ve uygulanacak tedaviler
SKT08 Kemoterapi alan hasta ve yakınına tedavi süreci SKT08.01 o Tedavi sırasında gelişebilecek acil durumlar (ekstravazasyon, anaflaksi vb) 30
hakkında eğitim verilmelidir. o İlaç-ilaç ve ilaç besin etkileşimleri
o Beslenmeye ilişkin ö neriler
o Tedaviye bağ lı gelişebilecek yan etkiler (ağ rı, yorgunluk, nö tropeni, trombositopeni,
bulantı-kusma, konstipasyon, hipersensivite, allerjik reaksiyon gibi) ve yan etkilerin
yö netimi
o Sağ lık kuruluşuna başvurulması gereken durumlar, ulaşabileceğ i telefon numaraları
ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ
ANA
SAYFA Organ veya doku nakli ihtiyacının tespiti ve organ bağışının teşviki ile verici seçimi, bağış süreci, nakil ve nakil sonrası takibi içeren tüm bakım uygulamalarının,
Amaç bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanması, etkin organ ve doku nakli hizmeti verilerek iyileşme oranlarının
yükseltilmesi ve komplikasyon oranlarının azaltılmasıdır.

Organ bağış birimi oluşturulmalı, sorumluları belirlenmeli ve sorumlulukları
tanımlanmalıdır.
SON01.01
o Birim tarafından, organ bağışı hakkında sağlık personeli ve halkın farkındalığının
artırılmasına yönelik faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
Bağış işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki
konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
SON01 Organ bağışı teşviki ve bağış süreci ile bu süreçlere o Hastanenin bağış süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
yönelik kurallar tanımlanmalıdır. o Bağış sürecinin koordinasyon ve takibi 50
ÇEKİRDEK o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
o Potansiyel vericilerin belirlenmesi
SON01.02 o Organ ve doku bağışı teşviki
o Beyin ölümü yönetimi
o Vericinin değerlendirilmesi
o Organa özel seçim kriterleri
o Verici veya yakınının bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
o Kadavra vericinin bakımı
o Kadavra verici cenazesinin hazırlanması ve teslimi
Nakil işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar canlı ve kadavra
nakillere göre asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
Nakil hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere

SON02 yönelik kurallar tanımlanmalıdır. SON02.01 30
o Hastanenin nakil süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
Nakil hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere
SON02 SON02.01 o Organ ve doku çıkarım süreci 30
yönelik kurallar tanımlanmalıdır. o Organ veya dokuların paketlenmesi ve taşınması
o Alıcıların tespiti ve değerlendirilmesi
o Organ ve doku nakil süreci
o Nakil sonrası hastanın tıbbi takibi
o Olumsuz reaksiyon ve rejeksiyonların ulusal sisteme bildirilmesi
o Alıcı ve vericiye ait bilgilerin gizliliği
o İmhaya yönelik süreçler
Beyin ölümü yönetimine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde
tanımlanmalıdır:
o Potansiyel vericilerin belirlenmesi için yoğun bakım üniteleri ve acil servis ile
SON03.01 koordinasyon
o Belirlenen potansiyel vericilerin izlenmesi
o Beyin ölümü tespit kriterleri
o Beyin ölümü tespit kurulunun ivedilikle toplanmasının sağlanması
o Tespit edilen beyin ölümlerinin bölge koordinasyon merkezine bildirilmesi
Beyin ölümüne karar vermek üzere ilgili branş uzmanlarını içerecek şekilde bir beyin
ölümü kurulu oluşturulmalıdır.
SON03.02 o Verici kaynağı hastanede beyin ölümü kurulunda bulunması gerekli olan hekimlerin
SON03
Beyin ölümü yönetim sürecine yönelik kurallar yokluğu durumunda, il içerisindeki ilgili uzman hekimlerden konsultasyon alınmasına 50
tanımlanmalıdır. yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
SON03.03 Beyin ölümü kurulunun görevleri ve beyin ölümü tespiti ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
Kurul tarafından beyin ölümü tanı algoritması oluşturulmalı, asgari aşağıdaki kriterlere
yönelik muayene gerçekleştirmelidir:
SON03.04
o Beyin ölümü tanısında gerekli ön koşulların tanımlanması
SON03.04 o Spontan solunum varlığı
o Görsel, işitsel ve ağrılı uyaranlara yanıt
o Beyin sapı refleksleri
o Apne testi ve kanıta dayalı tıp kurallara uygun olarak yapılmış ek testler
Organ ve doku bağışı için aile iznini almak amacıyla vefat edenin yakınları ile görüşme
SON04.01
o Aile görüşmesi için tanımlanmış, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda,
yeterli büyüklük ve konfora sahip bir oda bulunmalıdır.
Organ ve doku bağışı için verici veya verici Beyin ölümü sonrası organ ve doku bağışına ilişkin karar, vefat eden ile ilgili karar verme
SON04 yakınlarının rızasının alınması ile ilgili süreç SON04.02 40
yetkisine sahip kişi veya kişiler tarafından verilmelidir.
tanımlanmalıdır.
Canlı organ vericisinin rızası, süreç ve klinik sonuçlar ile ilgili ayrıntılı bir şekilde
bilgilendirilme yapıldıktan sonra alınmalıdır.
SON04.03
o Canlı verici, mahremiyeti sağlanmış bir alanda bilgilendirilmeli ve dış baskılardan uzak
bir ortamda rızasının alınması sağlanmalıdır.
Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı rehberler doğrultusunda verici uygunluk ve ret
SON05.01
kriterleri belirlenmelidir.
Belirlenen kriterler doğrultusunda kadavra ve canlı vericilerin uygunluğu
SON05.02 değerlendirilmelidir.
Kadavra vericilere yönelik değerlendirme asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde ve

iki aşamada tanımlanmalıdır:
SON05.03
Canlı ve kadavra vericinin değerlendirilmesi

sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SON05
Rehberlik;
50
Organ ve doku nakil işlemini en az risk ve en etkin
ÇEKİRDEK
şekilde yapmak; verici organlarının, dokularının ve
hücrelerinin iyi bir şekilde değerlendirilmesi ile
1-Karar ve hazırlık sürecinde;
o Kadavra verici için yasal olarak yetkili kişilerle görüşme
o Vericinin tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları
o Vericinin kapsamlı seyahat öyküsü
o Tanısal araştırmalara yönelik görüntüleme işlemleri ve laboratuvar testleri
SON05.03 o Fiziksel muayene
o Vericinin ağırlığı ve boyu
o Kan grubu
Canlı ve kadavra vericinin değerlendirilmesi 2-Organ veya doku çıkarım işleminden hemen önce;
sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır. o Verici kimliğinin kesinleştirilmesi
SON05 o Aile iznini gösteren belgenin kontrol edilmesi
Rehberlik; o Beyin ölümü tespit kaydının kontrol edilmesi 50
Organ ve doku nakil işlemini en az risk ve en etkin o Verici bakımının niteliğinin değerlendirilmesi
ÇEKİRDEK
şekilde yapmak; verici organlarının, dokularının ve
hücrelerinin iyi bir şekilde değerlendirilmesi ile
doğrudan ilişkilidir.
Canlı vericilere yönelik değerlendirme asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde
tanımlanmalıdır:
o Vericinin tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları

o Vericinin kapsamlı seyahat öyküsü
o Tanısal araştırmalara yönelik görüntüleme işlemleri ve laboratuvar testleri
SON05.04 o Fiziksel muayene
o Vericinin ağırlığı ve boyu
o Kan grubu
o Doku tipi uygunluğu
o Psikososyal değerlendirme
o Etik komisyon değerlendirmesi (akraba dışı canlı vericili nakillerde)
o Vericiye yönelik perioperatif ve uzun dönemli riskler
SON06.01 Alıcı, organ ve doku nakli endikasyonunun varlığı açısından değerlendirilmelidir.
Alıcının değerlendirilmesi sürecine yönelik kurallar SON06.02 Alıcı, fiziksel ve psikososyal yönden organ ve doku nakli uygunluğu açısından
SON06 değerlendirilmelidir. 40
tanımlanmalıdır.
Alıcının değerlendirilmesi sürecine yönelik kurallar
SON06 40
tanımlanmalıdır.
SON06.03 Nakil için uygun bulunan alıcılar ulusal yazılım sistemi üzerinde tanımlanmalıdır.
Alıcı ve yakınları asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
o Tedavi süreci
o Bekleme listesinin işleyişi
o Zamanında organ bulunamaması durumu
o Nakil işleminin tıbbi, psikolojik, ailevi ve sosyal sonuçları
o Riskler ve gelişebilecek komplikasyonlar
Alıcı ve yakınları nakil süreci ile ilgili
SON07 bilgilendirilmelidir. SON07.01 * Organ reddi 30
* Akut ve kronik organ reddi
* Bulaşıcı hastalıkların ve tümörlerin bulaşma riski
* İmmunosüpresif tedaviye bağlı komplikasyonlar
* Rekürrens riski
o Nakil sırasında ve sonrasında alması gereken ilaçlar
o Nakil sonrası kontrol periyotları
o Nakil sonrası dikkat edilecek hususlar
Bakım sürecinde vericide oluşan klinik değişiklikleri izlemeye yönelik süreçler

SON08.01
tanımlanmalıdır.
Verici organ ve dokularının işlevsel durumunun korunması için muhtemel kritik
komplikasyonlar ve tedavi stratejileri belirlenmelidir.
SON08.02
SON08 Nakil için planlanan organın işlevsel durumunun
korunması amacıyla kadavra vericinin klinik 50
ÇEKİRDEK bakımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
Rehberlik;
Verici organ ve dokularının işlevsel durumu ile ilgili kritik komplikasyonlar ve tedavi
stratejilerine ilişkin örneklere aşağıda yer verilmiştir:
* Hipovolemiye bağlı düşük kan basıncı ve sıvı replasmanı
* Santral diabetes insipidus ve endokrin yönetimi
SON08.02 * Hipovolemi kaynaklı dirençli arteriyel hipotansiyon
SON08 Nakil için planlanan organın işlevsel durumunun * Vasküler motor fonksiyonu kaybına bağlı hipovolemi
korunması amacıyla kadavra vericinin klinik * Vazopresör kullanımı 50
ÇEKİRDEK bakımına yönelik kurallar belirlenmelidir. * Hipokalemi
* Hipernatremi
* Hipotermi ve vücut ısısı düzensizliği
* Spinal vejetatif düzensizlik ve hareketler
* Akciğer koruyucu tedavi ve ventilasyon
* Organ nakli sırasında hemostaz vb.
Vericinin bakım ihtiyaçları belirlenmelidir.

SON08.03 o Bakım ihtiyaçları doğrultusunda gerçekleştirilen uygulamalar kayıt altına alınmalıdır.
SON08.04 Verici bakımından sorumlu hekim ve hemşireler tanımlanmalı ve gerekli eğitimleri

almaları sağlanmalıdır.
Organ ve dokuların çıkarım süreci, sıcak iskemi süresini en aza indirecek şekilde
SON09.01 düzenlenmelidir.
Nakil merkezleri tarafından, çıkarım sürecine yönelik personel ve ekipman

tanımlanmalıdır.
SON09.02
o Organ ve dokunun çıkarılması, saklanması, paketlenmesi ve taşınması sürecinde
kullanılması planlanan tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır.
Çıkarılan organın patolojik inceleme sürecine yönelik işleyiş basamakları ve kuralları
tanımlanmalıdır.
SON09.03 Organ çıkarım sürecinde, intratorasik ve intraabdominal organlar, olası gizli tümörler ya
da patolojik lenfadenopatiler açısından muayene edilmeli, şüpheli lezyonlar
dondurulmuş kesit (frozen section) ile en kısa sürede araştırılmalıdır.
Çıkarılan organların koruyucu solüsyonla damardan yıkanması ile ilgili kurallar
SON09.04
belirlenmelidir.
Detaylı organ raporu hazırlanmalı, rapor asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
SON09 Organ ve doku alınmasına yönelik süreçler o Vericinin kan grubu

tanımlanmalıdır. o Bağış yeri, zamanı ve tarihi 50
ÇEKİRDEK o Soğuk iskemi süresi
o Perfüzyon ya da organ saklama süresi
o Vericiye ilişkin tıbbi bilgiler
o Organ veya doku anatomisine ilişkin detaylı açıklamalar
o Oluşan herhangi bir hasarın raporu
SON09.05 o Koruma sıvısının türü ve hacmi
o İskemi zamanının başlangıcı
o Çıkarım ekibi
o Genel bulgular
o Varsa biyopsi sonucu
o Cross klemp, perfüzyona başlama zamanı, her organ için kullanılan perfüzyon solüsyon
miktarı ve her organın çıkarım zamanı
o Organ veya doku çıkarım sürecinin başlama ve bitiş zamanı
o Organ uygunsuzluğunda cerrahi notlar, bulgular ve organ kabul edilmeme nedenleri
SON09.06 Organ ve doku çıkarım sürecinde organ nakli ekibinin temel ihtiyaçlarının (yeme, içme,
dinlenme vb.) karşılanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Organ çıkarımı ve sonrasındaki süreçler bölgesel ve ulusal koordinasyon merkezleri

SON09.07
iletişim içinde yürütülmelidir.
Paketleme sistemi, ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar doğrultusunda ve

asgari aşağıdaki kuralları içerecek şekilde oluşturulmalıdır:
SON10 Organ ve dokuların paketlenmesi ve taşınmasına SON10.01

yönelik süreçler belirlenmelidir. 50
ÇEKİRDEK
o Paketleme materyali, ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun şekilde, inert,
SON10 Organ ve dokuların paketlenmesi ve taşınmasına SON10.01 sızdırmaz, ısı yalıtımlı ve olası durumlara karşı dayanıklı olmalıdır.
yönelik süreçler belirlenmelidir. o Organlar perfüzyon için kullanılan solüsyonda saklanmalıdır. 50
ÇEKİRDEK o En içte bulunan kap steril olmalı ve organın soğutma elemanları ya da kırılmış buzlarla
doğrudan temasını önlemeye yetecek kadar yeterli sıvı içermelidir.
o Soğuk saklama durumunda organın özelliğine göre 0-6 oC sıcaklık aralığında olması
sağlanmalıdır.
SON10.02 Organ taşıma kapları etiketlenmeli, etikette bulunması gereken asgari bilgiler
tanımlamalıdır.
Organların vericiden alıcıya nakline kadar geçen süre içinde asgari aşağıdaki basamaklar
kayıt altına alınmalıdır:
o Sıcak iskeminin başladığı tarih ve saat

o Soğuk iskeminin başladığı tarih ve saat
o Paketleme tarih ve saati
o Paketlenen organın hastaneden çıkış tarih ve saati
SON11.01 o Nakil gerçekleştirilecek hastaneye ulaşma tarih ve saati
o Kimler tarafından teslim edildiği
o Kimler tarafından teslim alındığı
SON11 Bağış ve nakil ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği o Nakil ameliyatına başlama tarih ve saati
sağlanmalıdır. o Nakil anı (soğuk iskeminin bittiği tarih ve saat) 50
ÇEKİRDEK o Nakil ameliyatının sonlanma tarih ve saati
o Sorumlu nakil ekibi
Saklama ve transfer sıcaklığı izlenmeli ve kayıt atına alınmalı, sıcaklık belirlenen

SON11.02 değerlerden sapma gösterdiğinde ilgili kişilere haber verilmesine yönelik alarm sistemi
kurulmalıdır.
SON11.03 Organ ve doku retleri ulusal sisteme bildirilmelidir.

Organ ya da dokunun imhasının gerektiği durumlarda izlenmesi gereken süreçler
SON11.04
tanımlanmalı,imha nedeni ve zamanı kayıt altına alınmalıdır.
Gerçekleştirilen organ ve doku nakli çeşitliliği ile ventilatörlü yoğun bakım yatak sayısı
SON12.01 dikkate alınarak uygun sayıda organ ve doku nakil koordinatörü görevlendirilmelidir.
o Organ ve doku nakil koordinatörü gerekli eğitimleri almış olmalıdır.

Organ ve doku nakli koordinatörleri için uygun nitelik ve donanıma sahip çalışma ofisleri
SON12.02
bulunmalıdır.
Bağış ve nakil alanında sorumluluğu bulunan hastanelerde organ ve doku nakil komitesi
SON12.03
kurulmalıdır.
Komite asgari aşağıdaki personelden oluşmalıdır:

o Üst yönetimden en az başhekim yardımcısı düzeyinde bir kişi
SON12.04 o Organ ve doku nakli koordinatörleri
Organ ve doku nakli ile ilgili süreçlerin yönetimine o Bağış ve nakil sürecinde görev alan klinik branş temsilcileri
ilişkin sorumlular ve sorumlulukları o Yoğun bakım sorumlu hekim ve hemşireleri
SON12 tanımlanmalıdır. 30
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

o Bağış ve nakil süreci ile ilgili mevcut durum analizi
SON12.05 o Bağış ve nakil süreci ile ilgili sorunlar ve çözüm önerileri hakkında rapor oluşturulması
o Rapor doğrultusunda gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının izlenmesi
o Organ ve doku nakli ile ilgili eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi
SON12.06 Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.
Yoğun bakım sorumlu hekim ve hemşirelerinin potansiyel vericilere yönelik görev ve

SON12.07
sorumlulukları belirlenmelidir.
SON13.01 Organ ve doku nakli türüne göre nakil sonrası hasta bakım protokolleri hazırlanmalıdır.
SON13.02 Alıcı takibi belirlenen protokol çerçevesinde en az 1 yıl süreyle izlenmeli ve sonuçları
Alıcının nakil sonrası tedavi ve bakım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.
SON13 40
tanımlanmalıdır.
Alıcının nakil sonrası tedavi ve bakım süreçleri
SON13 40
tanımlanmalıdır.
Cerrahi ve patolojik öngörülemez komplikasyonlara yönelik kök neden analizi yapılmalı,
SON13.03
gerekli görülen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmelidir.
SON14
Alıcı ve canlı vericiye yönelik mortalite risk Risk değerlendirmesi sonucunda alıcıya yönelik beklenen ve gerçekleşen mortalite
SON14.01 40
değerlendirmesi yapılmalıdır. düzeyleri karşılaştırılmalı ve gerekli analizler yapılmalıdır.
OPSİYONEL
ANA
SAYFA FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON HİZMETLERİ
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetlerinin kalitesini sağlamaya yö nelik uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulması, bakım
uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul gö rmü ş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanması ve her hastaya etkin
Amaç rehabilitasyon hizmeti verilerek hastaya ö zgü sağlık sorunları ve komplikasyonlarının azaltılması, ö z bakım ve bağımsız yaşam becerilerinin
kazandırılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılmasıdır.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon (FTR) kapsamında sunulan hizmetler

tanımlanmalıdır.
Rehberlik;
FTR kapsamında sunulabilecek bazı hizmetler aşağ ıda belirtilmiştir:
o Fizik tedavi, girişimsel ağrı ü nitesi, gü nlü k yaşam aktiviteleri
tedavisi, kas iskelet sistemi ultrasonografisi, elektronö romiyografi
ve invaziv olmayan beyin stimü lasyonu, hidroterapi, iş uğraşı
tedavisi (ergoterapi), kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon, kognitif
rehabilitasyon, dil ve konuşma bozuklukları rehabilitasyonu,
SFR01.01 onkolojik rehabilitasyon, lenfö dem-lipö dem rehabilitasyonu,
mekanoterapi, mesleki ve rekreasyonel rehabilitasyon, sarkopeni
ve osteoporoz rehabilitasyonu, romatolojik rehabilitasyon,
ortopedik rehabilitasyon, robotik rehabilitasyon, nö rolojik
rehabilitasyon, sporcu rehabilitasyonu, izokinetik test ve egzersiz
tedavisi, geriatrik rehabilitasyon, pediatrik rehabilitasyon, postü r
ve yü rü me bozuklukları analizi ve rehabilitasyonu, nö romuskuler
hastalık rehabilitasyonu, yutkunma bozuklukları rehabilitasyonu,
ü rodinamik incelemeler ve işeme fonksiyon bozuklukları
rehabilitasyonu, ü rojinekolojik rehabilitasyon, vertigo
rehabilitasyonu, gö rme rehabilitasyonu vb.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri

SFR01 ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik 30
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri
SFR01 ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik 30
FTR hizmetleri ile ilgili sü reçler ve sü reçlerin işleyişine yö nelik

asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hasta kabul kriterleri
* Hizmet verilecek hasta grubu
*Hastanın değerlendirilmesi
*Hastanın bilgilendirilmesi
o Hasta bakım ihtiyaçlarının tespiti
o Hasta bakım planının oluşturulması ve uygulanması
o Hasta bakım sü reçleri
* Semptomatik tedavi protokolleri
SFR01.02 * Ağrı takibi
* Rehabilitasyon sü reci
* Ö zel bakım uygulamaları ve işlemler
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Tıbbi malzeme ve cihazların temizlik ve dezenfeksiyonu
o Tıbbi cihazların gü venli kullanımı
o Hizmet sunumunda yer alan personelin nitelikleri
o Multidisipliner ekip yaklaşımı ve rolleri
o Konsü ltasyon sü reci
o Hasta taburculuk kriterleri
o Bakımın sonlandırılması
o Bakımın sü rekliliğ i
Sunulan hizmetlerin ö zelliğine gö re gerekli fiziki ve tıbbi donanım

SFR02.01 sağlanmalıdır.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet

SFR02 sunumu için gerekli fiziksel koşullar ve 30
tıbbi donanım sağlamalıdır.
Kullanılan tıbbi cihazların bakım, onarım ve kalibrasyon sü reçleri
SFR02.02 kurum tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalı ve
izlenmelidir.
Fiziksel koşullar hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde

SFR02.03
dü zenlenmelidir.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet Hizmet sunum alanında hastanın personele erişimini sağ lamaya
SFR02 sunumu için gerekli fiziksel koşullar ve SFR02.04 30
tıbbi donanım sağlamalıdır. yö nelik çağrı sistemi bulunmalıdır.
Hastaların ö zel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolap

SFR02.05
bulunmalıdır.
Acil durumlar için hasta nakline uygun fiziki dü zenlemeler

SFR02.06
yapılmalıdır.
Hastaların ö zelliklerine gö re biçimlendirilmiş iş ve uğraşı alanları,

SFR02.07
spor alanları ve sosyal alanlar bulunmalıdır.
Hasta bakım sü recinde yer alan tü m meslek gruplarının koordineli

olarak hizmet vermesi sağ lanmalıdır.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet sunum sü reçlerinde hastanın

bakım ihtiyaçlarını karşılamaya yö nelik asgari aşağ ıdaki personel
tanımlanmış olmalıdır:
SFR03.01 o FTR uzman hekimi

o Uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarına yö nelik
eğ itim almış veya deneyimli terapist (fizyoterapist, fizik tedavi
teknikeri, iş uğraşı terapisti, dil ve konuşma terapisti, ortez protez
teknikeri/uzmanı gibi)
o Hemşire
o Sosyal hizmet uzmanı
SFR03 o Psikolog
o Diyetisyen 50
ÇEKİRDEK Hasta bakım süreçleri disiplinler arası
koordineli bir yaklaşımla yürütülmelidir.
Klinik hizmet sunum sü recinde yer alan sağlık personeli dü zenli

aralıklarla toplantı yapmalı, toplantılarda asgari aşağ ıdaki konular
yatan hasta bazında ele alımalıdır:
SFR03.02 o Bakım hedeflerine yö nelik ilerlemenin değerlendirilmesi

o Hedeflere ilerlemeyi engelleyebilecek sorunlara yö nelik çö zü m
yolları
o Daha ö nce belirlenmiş olan bakım hedeflerinin yeniden
değerlendirilmesi, gerekiyorsa gü ncellenmesi
o Bakım planının izlenmesi ve gü ncellenmesi
SFR03.03 Toplantılar sırasında verilen kararlar kayıt altına alınmalıdır.

Hastanın bakım ihtiyaçları ilgili disiplinler tarafından
değerlendirilmeli ve hastaya ö zgü bakım planı hazırlanmalıdır.
Rehberlik;
Her bir disiplin kendi bakım planını oluşturabileceğ i gibi, ekip
tarafından tek bir bakım planı da hazırlanabilir. Disiplinler
tarafından ayrı ayrı bakım planı oluşturulması durumunda, ekip
ü yelerinin ilgili bilgilere erişimi sağ lanmalıdır.
SFR04.01

bakım planı düzenlenmelidir.
SFR04 40
SFR04.01
Bakım planı asgari aşağ ıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hastanın spesifik bakım ihtiyacı alanı/konusu
o Bakıma katılan sağ lık profesyonellerinin (hekim, hemşire,
fizyoterapist, ergoterapist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi) isim
ve imzaları
o Hasta için kısa ve uzun vadeli hedefler (beklenen iyileşme
Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda derecesi ve iyileşme sü resini içerecek şekilde)
bakım planı düzenlenmelidir. o Hastanın kısa ve uzun vadeli hedeflere ulaşımasına yardımcı
SFR04 olacak stratejiler ve faaliyetler 40
(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü) o FTR uygulamasına yö nelik detaylar (haftada kaç gü n, gü nde kaç
saat, ö ngö rü len toplam yatış gü n sayısı gibi)
Hasta, bakım planı kapsamında uygulanan tedavilere (egzersizler,

fizik tedavi modaliteleri, ö zel programlar, girişimsel işlemler gibi)
SFR04.02 yö nelik bilgilendirilmeli ve hastanın rızası alınmalıdır.
Planlanan bakım uygulamaları, hastanın fonksiyonel durumuna

SFR04.03 gö re belirlenmiş sü re içinde gerçekleştirilmelidir.
Hastanın kabulü nden hizmetin sonlandırılmasına kadar geçen sü re

SFR04.04 içerisindeki hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.
Kurumun hizmet kapsamına giren alanlar dikkate alınarak ö zellikli

hasta gruplarına yö nelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.
Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım

SFR05 algoritmaları oluşturulmalıdır. SFR05.01 40
Kurumun hizmet kapsamına gö re oluşturulacak bakım
algoritmaları asgari aşağıdaki hasta gruplarını içermelidir:
o Ekstremite kaybına uğramış hasta
o Bası yaralı hasta
o Nö rolojik hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek ü zere kabul
edilmiş hasta (Ö rn: İnme, travmatik beyin hasarı, omurilik hasarı,
multiple skleroz, parkinson, v.b)
o Pediatrik rehabilitasyon ( serebral palsi, gelişim bozuklukları
brakial pleksus hasarı, beyin ve omurilik hasarı, meningomiyelosel,
SFR05 Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım SFR05.01 kas hastalıkları gibi) 40
algoritmaları oluşturulmalıdır. o Kardiyak ve pulmoner hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek
ü zere kabul edilmiş hasta (koroner arter hastalığ ı, opere by pass
greftleme, kardiyak transplantasyon ö ncesi ve sonrası, kronik
obstrü ktif akciğ er hastalığı rehabilitasyonu, periferik damar
hastalıkları rehabilitasyonu gibi)
o Muskuloskeletal ve romatolojik hastalıklar (osteoartrit, romatoid
artrit, ankilozan spondilit gibi) ve sportif sorunlar nedeniyle
rehabilite edilmek ü zere kabul edilmiş hasta
o Gö rme ve işitme rehabilitasyonu gereken hasta
o Subakut rehabilitasyon - Mekanik ventilasyon gerekliliği ile akut
rehabilitasyon sü recinde olan ve FTR kliniğ ine kabul edilen hasta
(trakeostomisi bulunan tetrapleji veya hemipleji hastası,
trakeostomisi bulunan Guillain-Barre Sendromlu hasta gibi)
o Diğ er kliniklerce (yoğun bakım, ortopedi ve travmatoloji gibi)
danışılan ve FTR tedavi sü reci başlayan hasta
Taburculuk sonrasına yö nelik hastanın fonksiyonel durumuna gö re

bakım hedefleri ve kontrol aralıkları belirlenmelidir. Bu hedefler ve
SFR06.01 kontrol aralıkları hasta ve aile ile paylaşılmalı, kayıt altına
alınmalıdır.
Hastanın kalacağ ı ev veya diğer bakım ortamlarına gü venli ve uygun

bir şekilde yerleşebilmesi için yaşam alanlarında gerekli
SFR06.02 dü zenlemeler hakkında bilgi ve eğ itim verilmeli, ö zellikli alanlarda
yapılması gereken asgari dü zenlemelerle ilgili bilgilendirme ve
yö nlendirme desteği yapılmalıdır.
Ev programı olarak tanımlanan, hasta ve bakım verenlerin

uygulayabileceği programlar hakkında (yardımcı cihazların
SFR06.03 kullanması, gü nlü k egzersizlerin uygulanması gibi) hastaya ve
Hizmetin sonlandırılması ya da geçici aileye gerekli bilgilendirmeler (broşü r, bilgi notu vb.) yapılmalı ve
SFR06 süreyle ara verilmesi durumunda, kayıt altına alınmalıdır.
bakımın sürekliliğinin sağlanmasına 50
ÇEKİRDEK
Taburculuk sonrası takip gerektiren hastalara yö nelik bilgi akışını
sağlamak ü zere; hasta, hastaya bakım verenler ve hizmet sunan
sağlık kuruluşları ile iletişim ve işbirliği sü reci tanımlanmalıdır.
SFR06.04
süreyle ara verilmesi durumunda,
bakımın sürekliliğinin sağlanmasına 50
ÇEKİRDEK
SFR06.04
o Hasta, hastaya bakım verenler ve hizmet sunan sağlık
kuruluşundan bakım hedefleri dikkate alınarak geri bildirim
(telefon, elektronik posta, telefonla, yü zyü ze gö rü şme gibi) alınması
sağlanmalıdır.
o Taburculuk sonrası bakım hedeflerine yö nelik gö rü şmelerin kim
tarafından yapılacağı tanımlanmalıdır.
Yaşam boyu takip gerektiren hastalar ve bu hastalar için

SFR06.05
uygulanacak program tanımlanmalıdır.
Kurumun hizmet çeşitliliği ve personel nitelikleri kapsamında

eğ itim ve danışmanlık programları uygulanmalıdır.
Rehberlik;
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamında hastanede
sunulabilecek eğitim ve danışmanlık hizmetlerine ö rnekler aşağıda
SFR07.01 verilmiştir:
o Destekleyici Teknoloji ve Yardımcı Araç Gereçlerin Kullanımı
Eğ itimi (Koltuk Değneğ i, Tekerlekli Sandalye, Protez, Ortez vb.)
SFR07 Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri o Yaşlı ve Engelli Yaşam Kalitesini Arttırmaya Yö nelik Danışmanlık
kapsamında eğitim ve danışmanlık o Okul Çağı Çocuk /Gençlerin Postü r Dü zgü nlü ğü ve Yaşam 40
OPSİYONEL programları oluşturulmalıdır. Kalitesine Yö nelik Danışmanlık
o Dolaşım Problemlerinde Koruyucu Yaklaşımlar Eğ itimi
o Aktif Solunum Dö ngü sü Eğ itimi
Program sonuçları hastane tarafından değerlendirilmeli,

SFR07.02 uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi
belirlenmelidir.
Değerlendirme sonuçlarına gö re program faaliyetlerinde gerekli

SFR07.03 iyileştirmeler yapılmalıdır.
PALYATİF BAKIM KLİNİĞİ
ANA
SAYFA Yaşamı tehdit eden hastalığ a bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel, psikososyal ve manevi gereksinimleri multidisipliner bir yaklaşımla uygun fiziki
Amaç koşullarda karşılamak, ağ rı ve ızdırabı dindirerek hasta ve ailesinin yaşam kalitesini artırmak, hasta ve ailesinin yaşam sonu tercihlerine saygı
duymak, yaşamın son anı, kayıp ve yas sü recinde hasta ailesine destek olmaktır.
Palyatif bakım hizmetlerinin politikası asgari aşağıdaki hususları

içerecek şekilde belirlenmelidir:
SPB01.01 o Palyatif bakım hizmetinin amacına uygun şekilde tanımlanmış

genel hasta kabul ilkeleri
SPB01 Palyatif bakım hizmetlerine yönelik o Hasta ve yakınlarının bakım sü recine katılımını destekleyici 30
politika belirlenmelidir. ilkeler
o Hastalık seyri boyunca palyatif bakım hizmetinin sü rekliliğ ini
destekleyici ilkeler
Uygulamalar belirlenen politikalar doğ rultusunda

SPB01.02 gerçekleştirilmelidir.
Palyatif bakım kliniğ inde sunulan hizmetler ile ilgili asgari aşağıdaki
sü reçler ve bu sü reçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır:
o Hasta kabulü
* Hizmet verilecek hasta grubu
* Evden hasta kabulü
* Sağlık kuruluşlarından hasta kabulü
* Bakımevi vb. kuruluşlardan hasta kabulü
* Klinikten hasta kabulü
o Hasta bakım sü reçleri
* Hasta bakım ihtiyaçlarının tespiti
* Semptomatik tedavi protokolleri
Palyatif bakım kliniğinde sunulan * Ağ rı takibi
SPB02 hizmetler ile ilgili süreçler ve bu süreçlere SPB02.01 * Mobilizasyon 30
yönelik kurallar tanımlanmalıdır. * Beslenme ve sıvı alımı
* Enteral beslenme protokolü
* Opioid uygulama protokolü
* Rehabilitasyon sü reci
* Ö zellikli bakım uygulamaları (Bası yarası, PEG bakımı,
trakeostomi bakımı vb)
* Terminal dö nem bakım kararları
* Kayıp ve yas sü reci
o Multidisipliner ekip yaklaşımı ve rolleri
o Sevk kriterleri ve sü reçleri
o Taburculuk kriterleri ve sü reçleri
o Hasta transferi
o Bakımın sü rekliliğ i (taburculuk sonrası bakım)
o Bakımın sonlandırılması
Palyatif bakım klinikleri diğer kliniklerden bağımsız olacak şekilde

SPB03.01 dü zenlenmelidir.
Hasta odaları, hasta ve yakınının konforunu sağlayacak şekilde

dü zenlenmelidir.
o Hasta odaları en fazla iki kişilik olmalıdır.

o Odalar gü n ışığı ve taze hava alacak şekilde olmalı, iklimlendirme
SPB03.02 sağlanmalıdır.
Palyatif bakım kliniklerine yönelik o Odada banyo, tuvalet, televizyon ve refakatçiler için açılır kapanır
fiziksel alanlar hizmet sunumu ile ilgili koltuk bulunmalıdır.
gereklilikler çerçevesinde o Hastaya ö zel ayarlanabilen gece lambası, dolap, etajer ve
tanımlanmalıdır. buzdolabı bulunmalıdır.
o Hasta odası gü rü ltü den uzak, ve gü n ışığ ından yararlanabilecek
SPB03 Rehberlik; şekilde dü zenlenmelidir. 40
Palyatif bakım kliniklerinde fiziki şartlar o Hasta başı panelleri gizli olmalıdır.
oluşturulurken hasta ve yakınının konforu
optimal seviyede planlanmalıdır.
Palyatif bakım kliniğinin içinde ya da yakınında asgari aşağıdaki
alanlar bulunmalıdır:
SPB03.03
SPB03 Rehberlik; 40
Palyatif bakım kliniklerinde fiziki şartlar
oluşturulurken hasta ve yakınının konforu
optimal seviyede planlanmalıdır.
o Hasta ve yakınının kullanabileceği mutfak alanı

SPB03.03 o İbadet odası
o Meşguliyet odası veya alanı
o Hastanın kaybı sonrası ailenin kayıp ve keder sü recini
yaşamasına olanak sağ layan geniş, ergonomik bir alan
o Hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan
o Hasta ve yakınının kullanabileceği çamaşır yıkama ve kurutma
alanı
Bakım ihtiyaçlarının belirlenmesinde ulusal veya uluslararası

geçerliliği olan ö lçekler (Edmonton semptom değerlendirme ö lçeği
SPB04.01 vb) kullanılmalı ve bu ö lçekler sonucu yapılan çalışmalar hasta
bakımına yansıtılmalıdır.
Hastanın ihtiyaçları bütüncül bir Değ erlendirme multidisipliner bir yaklaşımla ilgili sağ lık
yaklaşımla değerlendirilmelidir. SPB04.02 profesyonelleri (hekim, hemşire, psikolog, sosyal hizmet uzmanı,
diyetisyen vb) tarafından gerçekleştirilmelidir.
Rehberlik;
Hastaya ö zgü bakım ihtiyaçları
SPB04 tanımlanırken uluslararası geçerliliğ i olan Kanıta dayalı klinik değ erlendirme araçları (karnofsky performans 40
değerlendirme ve bakım kılavuzları skoru, palyatif prognostik indeks vb.) kullanılarak, palyatif bakım
kullanılmalıdır. hastalarının yaşam sonuna yaklaşma durumu belirlenmelidir.

SPB04.03 o Terminal dö nem hastalarının bakım ve ö lü m yeri tercihleri
Rehberlik;
Ö lü m yeri tercihleri, hastanın hassasiyetleri gö z ö nü nde
bulundurularak hasta yakınları ile birlikte değ erlendirilebilir.
Bakım planları klinik tarafından kabul edilmiş kılavuz ve

SPB05.01
protokollere uygun olarak hazırlanmalıdır.
Belirlenen ihtiyaçlar doğrultusunda

bakım planları oluşturulmalıdır. Palyatif bakım hizmeti hasta merkezli olmalı, hastanın inançları,
SPB05 değ erleri ve kü ltü rü bakım sü recine yansıtılmalıdır. 30
SPB05.02
o Bakımın hastanın tercihlerine uygun olarak sağlanamadığı
durumlarda, hasta, ailesi ve bakım verenlerle birlikte alternatif
bakım planı oluşturulmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
Belirlenen ö lçekler ile hastanın ağrısı değ erlendirilmeli ve kayıt

SPB06.01 altına alınmalıdır.
Sorumlu hekim, aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde ağ rı

yö netimi eğ itimi almalıdır:
SPB06.02 o Uygun ve gü venilir dozda opioid kullanımı

o Opioid kullanımı riskinin değerlendirilmesi
o Opioid bağımlılığı ve diversiyonu işaretlerinin izlenmesi
o İlaç bağımlılığı riski olan hastaların ağrılarının yö netimi
o Nonfarmakolojik ağ rı tedavi yö ntemleri
Ağrı ve diğ er semptomların yö netimine yö nelik klinik kılavuz ve

SPB06.03 protokoller belirlenmelidir.
Ağrının etkin şekilde takibi ve kontrol
altına alınması sağlanmalıdır.
Ağrı tedavisinde farmakolojik yö ntemlerin yanısıra
Rehberlik; nonfarmakolojik yö ntemler eğitim almış kişiler tarafından
Ağrının etkin yö netimi kaliteli palyatif uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SPB06 bakımın en ö nemli parçasıdır. Hastanın
ağrısının şiddeti, sü resi ve sıklığı 50
ÇEKİRDEK değ erlendirilerek ve hastanın tercihleri,
mü dahalenin yararları ve zararları gö z
ö nü nde bulundurularak optimal ağ rı
yö netimi sağlanmalıdır.
SPB06.04
Ağrının etkin şekilde takibi ve kontrol
altına alınması sağlanmalıdır.
Rehberlik;
Ağrının etkin yö netimi kaliteli palyatif
SPB06 bakımın en ö nemli parçasıdır. Hastanın
ağrısının şiddeti, sü resi ve sıklığı 50
ÇEKİRDEK değ erlendirilerek ve hastanın tercihleri,
mü dahalenin yararları ve zararları gö z
ö nü nde bulundurularak optimal ağ rı Rehberlik;
yö netimi sağlanmalıdır. Nonfarmakolojik ağ rı tedavi yö ntemleri:
o Periferal teknikler
(Bkz: Hasta Bakımı Bölümü) * Masaj
* Sıcak-soğuk uygulama
* Deriye mentol uygulama
* Vibrasyon
SPB06.04 * Tens
* Terapö tik dokunma
o Kognitif davranışsal yö ntemler
* Gevşeme
* Dikkati başka yö ne çekme
* Mü zikterapi
* Hayal kurma
* Yavaş ve ritmik solunum
* Bilişsel stratejiler
* Aromaterapi
o Diğ er yö ntemler
* Akupunktur
* Plasebo
Hasta ve refakatçilerinin yaşam kalitesini artırmaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Rehberlik;
Aşağıda, hasta ve refakatçilere yö nelik gerçekleştirilebilecek etkinliklere ö rnekler verilmiştir:
SPB07 o Resim, el işi, seramik 30
o Yap-boz
o Kitap okuma faliyetleri
o Mü zik dinletisi
o Gö rsel sanatlar
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin bakım verme istekleri

SPB08.01 sorgulanmalı, kişiler bakım sü recinin potansiyel riskleri ve
faydaları hakkında bilgilendirilmelidir.
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin bakım verme ile ilgili

SPB08.02 kabiliyetleri ve katılım dü zeyleri değerlendirilmelidir.
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişiler,
psikososyal destek ve bilgi ihtiyacı Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin hasta bakımına yö nelik
SPB08 açısından değerlendirilmeli, gerekli SPB08.03 eğitim ihtiyaçları değerlendirilerek kayıt altına alınmalı, gerekli 40
destek ve eğitimlerin verilmesi eğitim ve bilgi desteği sağlanmalıdır.
sağlanmalıdır.
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin, sosyokü ltü rel durumları
SPB08.04 ve yaşları dikkate alınarak, yaşam sonu belirti ve semptomlar
uygun bir dille anlatılmalıdır.
Gerekli gö rü lmesi durumunda, aile ve bakım hizmetine katılacak

SPB08.05 kişiler psikolojik destek almak ü zere ilgili sağlık profesyonellerine
yö nlendirilmelidir.
SPB09 Klinikte görev yapan sağlık çalışanları palyatif bakım konusunda mesleki alanına özgü eğitim almış olmalıdır. 40
Hasta, aile ve bakım verenlerin bakım yeri tercihleri de dikkate

SPB10.01 alınarak multidisipliner ekibin uygun gö rdü ğ ü yerde bakımın
devamlılığı sağ lanmalıdır (farklı bir klinik, bakımevi, ev vb.).
Taburcuğu planlanan hastaya, ev veya diğer bakım ortamlarının

SPB10.02 hazırlanması için yeterli sü re verilmelidir.
Hastanın farklı sağlık hizmet alanları
SPB10 arasındaki geçişleri etkin şekilde
yönetilmeli, hizmete erişimde süreklilik Klinik sonrası bakımın sü rekliliğini sağlamak amacıyla aile veya 50
ÇEKİRDEK sağlanmalıdır. SPB10.03 bakım verenlerin sağ lık personellerine nasıl ulaşacağı
tanımlanmalıdır.
Bakımın sü rekliliğine yö nelik oluşabilecek sorunları en aza

indirmek için evde sağlık hizmetleri ve birinci basamak sağlık
SPB10.04 hizmetleri ile entegrasyon (aile hekimi ile gö rü şmek, hastanın
palyatif bakım gereksinimleri konusunda hekime iletilmek ü zere
bilgi formu doldurmak vb.) sağlanmalıdır.
ANA
SAYFA EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ
Evde sağ lık hizmetlerinin, kalite, hasta ve çalışan gü venliğ i ile memnuniyetini esas alacak şe
Amaç sunulmasını sağ lamaktır.
Kapsam Bu bö lü m hastane bü nyesinde yer alan evde sağ lık birimlerince yü rü tü len hizmetleri kapsa
Kod Standart Kod
Evde sağlık hizmetlerinde hasta bakımına

SES01 ilişkin süreçler tanımlanmalıdır. SES01.01
SES02.01
SES02.02
Evde sağlık hizmetleri birimine kayıtlı
SES02 hastaların ziyaret süreçleri
düzenlenmelidir.
SES02.03
Evde sağlık hizmetleri birimine kayıtlı
SES02 hastaların ziyaret süreçleri
düzenlenmelidir.
SES02.03
SES03.01
SES03.02
SES03.03
Hastaların tıbbi bakım ihtiyaçları

bütüncül bir yaklaşımla
SES03 değerlendirilmelidir.
SES03.04
Hasta bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı düzenlenmelidir.

SES04
SES05.01
SES05.02
Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına

SES05 yönelik düzenleme bulunmalıdır.
Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına SES05.03
SES05 yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SES05.04
SES05.05
SES06.01
Ağrı kontrolünün sağlanmasına yönelik

SES06
düzenleme bulunmalıdır. SES06.02
SES06.03
SES07.01
Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm
SES07 işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SES07.01
Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm
SES07 işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SES07.02
SES08.01
SES08 Hastaya verilen tüm hizmetler kayıt altına

alınmalıdır.
SES08.02
Evde sağlık hizmetleri kapsamında ilgili çalışanların eğitim ihtiyaçları tüm süreçleri
gerekli eğitimler verilmelidir.
SES09 Rehberlik;
Eğ itimlerde, çağ rının kabulu, hastayı ziyaret, hasta yakınlarıyla iletişim, gü venlik tedbirleri,
taşınması, bilgi mahremiyeti gibi konular yer alabilir.
SES10 Evde sağlık biriminden hizmet alan hastaların gerektiğinde hastaneye transferi sağla
AĞLIK HİZMETLERİ
nliğ i ile memnuniyetini esas alacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde
mlerince yü rü tü len hizmetleri kapsamaktadır.
Hasta bakımına ilişkin sü reçler asgari aşağ ıdaki konuları içerecek

o Birime yö nlendirilen veya doğ rudan gelen hasta başvuruları ile

başvuru ve onay sü recine yö nelik kurallar
o Hastaya randevu verilmesi, ilk muayene ve kontrol muayeneleri
ile takip ziyaretlerinin planlanmasına yö nelik sü reçler
o Hastaların kabul kriterleri
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler 30
tarafından değ erlendirileceğ i
o Değ erlendirme sonrasında tıbbi bakımın nasıl planlanacağ ı
o Planlanan tıbbi bakımın hastaya nasıl uygulanacağ ı
o Tıbbi bakımın sonuçlarının nasıl izleneceğ i ve değ erlendirileceğ i
o Tıbbi bakım planında gerekli değ işikliklerin nasıl yapılacağ ı
o Hastaların hastaneye transferi ile ilgili sü reçler
o Hasta yakını eğ itimleri
o Evde sağ lık hizmetinin sonlandırılması
Kayıtlı hastaların ziyaretleri planlanmalıdır.
Hasta, ziyaret aralıkları ve sonraki ziyaret tarihi hakkında

40
Planlanan ziyaret sü reçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.
40
o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli

dü zeltici-ö nleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
Hastaların klinik durumlarını gö steren ve hekim tarafından tespit

edilen bilgi ve bulgular ile planlanan bakım kayıt altına alınmalı,
kayıtlar gerektiğ inde geriye dö nü k erişilebilir olmalıdır.
Hastaların klinik durumları ve tıbbi bakım ihtiyaçları; fiziksel,

psikolojik ve sosyal faktö rleri kapsayacak şekilde ilgili sağ lık
çalışanları tarafından değ erlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt
Hasta ve yakınının ö z bakım kapasitesi, bakım sü recine ilişkin bilgi

dü zeyi ve uygulama becerisi değ erlendirilmelidir.
Bakım sü recinin istenmeyen sonuçlarından korumak için hastalar

ziyaret programı dahilinde izlenmeli ve değ erlendirilmelidir. 40
Rehberlik;
Bakım sü recinin istenmeyen sonuçlarının ö nlenmesine yö nelik
izlem ö rnekleri:
o İlaç uygulamalarının takibi
o Bası ü lseri risk değ erlendirmesi
o Ağ rı şiddeti değ erlendirmesi
o Dü şme riskinin değ erlendirilmesi
o Beslenme durumunun değ erlendirilmesi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ö dem derecelendirmesi
o Ağ ız bakımı ve takibi
o Hasta ve yakını tarafından gerçekleştirilen bakım
uygulamalarının etkinliğ inin değ erlendirilmesi
ı düzenlenmelidir.
40
Hastaların nü trisyonel destek ihtiyacının belirlenmesi,

yö nlendirilmesi ve izlemine yö nelik sü reçler ve bu sü reçlere
yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
Hastaların, nü trisyonel destek ihtiyacına yö nelik risk

değ erlendirmesi yapılmalıdır.
40
Malnü trisyonu olan veya malnü trisyon riski saptanan hastalar için
nü trisyon desteğ inin nasıl sağ lanacağ ı belirlenmelidir. 40
Nü trisyonel destek verilen hasta ve hasta yakınına konuyla ilgili

Hastaların nü trisyonel destek ihtiyacının belirlenmesi,

yö nlendirilmesi ve izlemine yö nelik sü reçler hakkında sağ lık
çalışanlarına eğ itim verilmelidir.
Hastaların ağ rı şiddeti değ erlendirilmelidir.
Rehberlik;
Hastaların ağ rı şiddeti, VAS (visuel analog skala), Numerik skala
gibi ağ rı değ erlendirme skalaları ile değ erlendirilebilir.
Hastalarda ağrı kontrolü nü n sağ lanmasına yö nelik gerekli tedbirler

alınmalıdır.
40
Rehberlik;
Ağ rı kontrolü farmakolojik yö ntemler ile sağ lanabileceğ i gibi,
soğ uk/sıcak uygulama, masaj, gevşeme egzersizleri, dikkati başka
yö ne çekme gibi farmakolojik olmayan bilimsel yö ntemler ile de
gerçekleştirilebilir.
Ağ rı kontrolü ne ilişkin tü m uygulamalar (ağ rı şiddeti, uygulanan

yö ntemler, ağ rının seyri gibi) hakkında hasta ve yakınına eğ itim
verilmeli, bakım planına kaydedilmeli ve ziyaret programı dahilinde
izlenmelidir.
Hasta kimliğ inin doğ rulanmasına ilişkin sü reçler asgari aşağ ıdaki
bilgileri içerek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastalara yö nelik kimlik doğ rulama uygulamasının nasıl

yapılacağ ı
o Hasta ve hasta yakınının kimlik doğ rulama konusunda nasıl
bilgilendirileceğ i
30
Rehberlik;
Evde sağ lık hizmetlerinde, ilk muayenede, hastanın resmi kimliğ i 30
ü zerinden kimlik doğ rulaması yapılması esastır. Sonraki
ziyaretlerde, sağ lık personelinin değ işmesi sö z konusu olduğ unda
ya da personel gerekli gö rdü ğ ü takdirde kimlik doğ rulaması
yapılabilir. Ayrıca numune alımı, numunelerin etiketlenmesi, hasta
kayıtlarının dü zenlenmesi gibi işlemler sırasında da doğru işlemin
doğ ru hastaya uygulandığ ından emin olunması bü yü k ö nem arz
etmektedir.
Sağ lık çalışanlarına hasta kimliğ inin doğ rulanması konusunda

Hastanın hizmet alma nedeni ile hastaya tanı, tedavi, takip

sü recinde gerçekleştirilen tü m hizmetler ve bu hizmetlerin kim
tarafından, ne zaman verildiğ ine ilişkin bilgi hasta dosyasında
izlenebilir olmalıdır.
40
Hastanın evde sağlık hizmetleri kapsamından çıkarılması

durumunda, çıkarılma nedeni, hastanın son durumu ve ö nerilerin
yer aldığ ı hekim notu hazırlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
n eğitim ihtiyaçları tüm süreçleri kapsayacak şekilde planlanmalı ve
30
nlarıyla iletişim, gü venlik tedbirleri, numune alınması, saklanması ve
ktiğinde hastaneye transferi sağlanmalıdır. 30

ANA
SAYFA TESİS YÖNETİMİ
Hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sü rekli, gü venli ve kolay ulaşılabilir nitelikte hastan
Amaç oluşturmaktır.
Kod Standart Kod
DTY01.01
Bina turları yapılmalıdır.

DTY01 DTY01.02
(Bkz: Tesis Güvenliği Rehberi)
DTY01.03
DTY02.01
DTY02.02
DTY02 Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye
DTY02.03
DTY02.04
DTY03.01
Hastane yerleşim alanındaki farklı

DTY03 hizmet birimlerine ve hastane içindeki DTY03.02
bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı
DTY03.03
DTY04.01
DTY04
Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte
ÇEKİRDEK olması sağlanmalıdır.
DTY04.02
Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime
DTY05 açık bir şekilde düzenlenmelidir. DTY05.01
DTY06.01
DTY06.02
DTY06 Yaşlı ve engelli kişiler için işlevsel DTY06.03

DTY06.04
DTY06.05
DTY07.01
DTY07.02
DTY07 Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.

DTY07.03
DTY07.04
DTY07.05
DTY08 Hastanede su, elektrik enerjisi, ısıtma-soğutma ve medikal gaz hizmetlerinin kesintis
ÇEKİRDEK olması durumunda kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve
DTY09.01
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik

DTY09.02
DTY09
DTY09.03
DTY10.01
DTY10.02
DTY10.03
Havalandırma ve iklimlendirme
DTY10 sistemlerinin kontrolü ve bakımına
Havalandırma ve iklimlendirme DTY10.04
DTY10 sistemlerinin kontrolü ve bakımına
DTY10.05
DTY11.01
DTY11.02
Elektrik sistemlerinin güvenli DTY11.03

DTY11 kullanımına yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
DTY11.04
DTY11.05
DTY11.06
DTY12.01
DTY12.01
DTY12.02
Su depolarının güvenli kullanımına DTY12.03

DTY12
DTY12.04
DTY12.05
DTY13.01
DTY13.02
DTY13 Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına
DTY13.03
DTY13.04
DTY14.01
DTY14.02
DTY14.03
DTY14 Medikal gaz sistemlerine yönelik

Medikal gaz sistemlerine yönelik
DTY14
DTY14.04
DTY14.05
DTY14.06
DTY15.01
DTY15.02
Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik
DTY15
DTY15.03
DTY15.04
DTY16.01
DTY16.02
Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar
türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı
DTY16 kapların bakımları düzenli aralıklarla
yapılmalı, yıllık muayeneleri DTY16.03
DTY16.04
SİS YÖNETİMİ
i ve kolay ulaşılabilir nitelikte hastane fiziki koşulları ve teknik altyapısını
Bina turlarını yapacak bir ekip oluşturulmalıdır.
o Ekip, hastanenin bü yü klü ğ ü ve hizmetlerin çeşitliliğ i dikkate

alınarak oluşturulmalıdır.
o Ekipte hastane yö netiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
Bina turları en az ü ç ayda bir ve gerektiğ inde yapılmalıdır.

40
Bina turuna ilişkin kayıtlar tutulmalı, tespit edilen uygunsuzluk

veya iyileştirmeye açık alanlara yö nelik faaliyetler için bir eylem
planı hazırlanmalıdır.
o İş takibi kontrolü ne yö nelik sü reçler tanımlanmalıdır.

o Eylem planı kapsamında alınan kararlar hastane yö netimi ve tesis
gü venliğ i komitesine sunulmalıdır.
Tesis kaynaklı dü şme olaylarına yö nelik risk değerlendirmesi

yapılmalıdır.
Tespit edilen risklere yö nelik asgari aşağ ıdaki tedbirler alınmalıdır.
o Tutunma barlarının bulunması

o Merdivenlerde korkuluk bulunması
o Alçak tavan uyarılarının kullanılması
o Kaygan ve ıslak zemin uyarı levhalarının kullanılması 40
o Zeminde bulunan engellere karşı ö nlem alınması
o Ortamın yeteri kadar aydınlatılması
o Yatak korkuluklarının kaldırılması ve yatak emniyet kilidinin
kapalı olması
Gerçekleşen ve ramak kala dü şme olayları istenmeyen olay bildirim
sistemine bildirilmelidir.
Gerçekleşen ve ramak kala dü şme olayları ile ilgili dü zeltici ve

ö nleyici faaliyetler yapılmalıdır.
Hastane yerleşim alanına, giriş kapılarına yakın bir şekilde

konumlandırılmış yerleşim planı bulunmalıdır.
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gö steren genel krokiler

bulunmalıdır.
30
o Kat girişleri veya asansö r çıkışlarında, bulunulan yeri, acil çıkış
kapılarını ve yangın tü p/istasyonlarını da gö steren kat krokileri
bulunmalıdır.
Okunabilir ve işlevsel nitelikte yö nlendirme işaretleri bulunmalıdır.
Acil çıkış levhaları bulunmalıdır.
Rehberlik;
o Acil çıkış levhaları, karanlıkta gö rü lebilecek ö zellikte olmalıdır.
o Levhalar, hastanenin her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde
yerleştirilmelidir.
o Diğ er işaret ve levhalar çıkış levhalarının gö rü lmesini
engellememelidir.
O İşaret ve levhalar işlevsel kullanımı hakkında çalışanların eğ itim
alması sağ lanmalıdır.
50
Acil çıkışlara yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
o Hastane krokilerinde acil çıkışlar gö sterilmelidir.

o Acil çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalıdır.
o Acil çıkış kapıları içeriden panik barlı olmalıdır.
o Acil çıkış merdivenlerinde elektrik kesildiğ inde devreye giren acil
aydınlatma lambaları bulunmalıdır.
o Acil çıkışlar sedye ile hasta nakline uygun olmalıdır.
o Hastaların acil çıkış merdivenlerinden transferini sağ layacak
nitelikte sedye gibi araçlar bulunmalıdır.
Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktalarında hasta
ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekâ n, pencere, yü kseklik 20
gibi) bulunmamalıdır.
Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin

kullanımına yö nelik dü zenlenmelidir.
Yaşlı ve engelli hastalar için ilgili bö lü mlerde hasta sayısı gö z

ö nü nde bulundurularak yeterli sayıda ve uygun niteliklerde sedye
ve tekerlekli sandalye bulunmalıdır.
Hastane bü nyesindeki bö lü mlere ulaşımları kolaylaştırıcı

dü zenlemeler yapılmalıdır.
Rehberlik;
Yaşlı ve engelli kişilerin hastane içindeki ulaşımını kolaylaştırmak 30
için yapılan uygulamalara aşağ ıdaki ö rnekler verilebilir:
* Çıkış rampaları, tutunma barları, asansö rler, braille alfabesi, sesli
uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb.
* Gö rme engelli hastaların yö n bulmaları ve kurum içindeki
ulaşımlarını sağ lamaya yö nelik işlevsel dü zenlemeler
* Muayenede ö ncelikli hasta tabelaları
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında ö ncelikli

oturabilmelerine yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
Acil durumlarda yaşlı ve engellilerin hastaneden tahliyesine yö nelik

Hastane bahçesinde yeşil alan dü zenlemesi yapılmalı ve bakımlı

oturma alanları bulunmalıdır.
Araç giriş-çıkışının kontrollü olmasını sağlayan bir dü zenleme

bulunmalıdır.
Çalışanlar ve hastaların kullanımı için otopark bulunmalıdır.

20
Rehberlik;
Araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır.
Hastane yerleşim alanı uygun şekilde ışıklandırılmalıdır.

Hastane yerleşim alanında uygun konumda ve sayıda atık kutusu
bulunmalıdır.
medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesi sağlanmalı, kesinti 50

aynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.
Asansö rler yetkili kuruluşlarca tescil edilmiş olmalıdır.
Asansö rlerin bakım sü reçleri tanımlanmalı ve dü zenli aralıklarla

bakımları yapılmalıdır.
o Asansö rlerin periyodik kontrolleri yılda en az bir kez yetkili

kurum veya kuruluşlar tarafından yapılmalıdır.
* Periyodik kontrol sonuçları kusursuz (yeşil renk), hafif kusurlu
(mavi), kusurlu (sarı renk) ve gü vensiz (kırmızı renk) olmak ü zere
dö rt grupta değ erlendirilmiş olmalıdır. 40
* Renkli bilgi etiketleri asansö r kabinlerinin gö rü nen kısımlarına
yapıştırılmalıdır.
* Takip kontrolü neticesinde gü venli hale getirilmediğ i belirlenen
asansö rü n kullanımına izin verilmemelidir.
* Kontrol raporundaki asansö r kimlik numarası, etiket rengi
skalası ve muayene tarihi ile etiket ü zerindeki bilgiler birbiri ile
uyumlu olmalıdır.
o Asansö rlerin ara bakımları yapılmalıdır.
Asansö rlerde çalışır durumda yardım çağ rı sistemi bulunmalıdır.
Hava filtreleme sistemleri enfeksiyonların ö nlenmesi açısından

izlenmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
Merkezi havalandırma sisteminin ve iklimlendirme sistemlerinin

bakım ve kontrolü belirlenen aralıklarla yapılmalıdır.
o Belirlenen sorunlara yö nelik ö nlem alınmalıdır.
Kapalı alanlarda bulunan sistemler için mekanın gü nlü k sıcaklık

takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
40
Tanımlanan ö zellikli alanlardaki (YBÜ , negatif basınçlı oda ve
ameliyathane vb.) havalandırma sistemleri kesintisiz gü ç kaynağ ına
bağ lı olmalıdır. 40
Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemlerinin bakımları ve

performans testleri dü zenli aralıklarla yapılmalıdır.
Havalandırma sistemine yö nelik asgari aşağ ıdaki performans

testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğ u (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ö lçü mü
o Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yö nleri tespiti
o Sistem etkinliğ inin ö lçü lmesi (yeniden temizleme)
o Partikü l ö lçü mü
Bu sistemlerin performans ö lçü mü nde kullanılan referans cihazlar

ilgili standart ve mevzuatlara uygun olmalıdır.
Hastane trafolarının bakımı ve kontrolü dü zenli aralıklarla

yapılmalıdır.
Jeneratö rlerin geçici veya kesin kabul belgesi olmalıdır.
Jeneratö rlerin bakım ve kontrolleri dü zenli aralıklarla yapılmalı ve

Kesintisiz gü ç kaynaklarının (UPS) kontrol ve bakımları dü zenli

aralıklarla yapılmalı ve kesintisiz gü ç kaynağ ına (UPS) bağ lı prizler
tanımlanmalıdır. 30
Elektrik prizleri sabitlenmiş olmalı, çalışma alanlarında dü şme riski

oluşturacak hareketli uzatma kablosu vb. kullanılmamalıdır.
Ortak kullanım alanlarında alçakta yer alan prizler ile çocuk

hastalara hizmet verilen birimlerde çocukların ulaşabileceğ i
prizlerde priz koruması olmalıdır.
Aydınlatma sistemleri, hasta, hasta yakını ve çalışanlar için kaza

riski oluşturmayacak nitelikte ve yeterli aydınlatma gü cü nde
olmalıdır.
Depo, suyun ö zelliklerini değ iştirmeyecek paslanmaz çelik, krom

nikel, beton ve benzeri maddeler ile yapılmış olmalı, beton yapıdaki
su depolarının iç yü zeyi uygun bir malzeme ile kaplanmalıdır.
Depo, suyun ö zelliklerini değ iştirmeyecek paslanmaz çelik, krom
nikel, beton ve benzeri maddeler ile yapılmış olmalı, beton yapıdaki
su depolarının iç yü zeyi uygun bir malzeme ile kaplanmalıdır.
o Depoya ait kapak kilitli ve sızdırmaz olmalıdır.

o Depo kapağ ı sadece depo gö revlileri ve yetkili personel tarafından
açılıp kapanmalıdır.
Depolar, ısı kaynaklarından uzak olmalı, direkt olarak gü n ışığ ına

maruz bırakılmamalıdır. 40
Dü zenli aralıklarla su depolarının bakımı yapılmalıdır.
o Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmelidir.

o Depolardan yılda en az iki defa su numuneleri alınarak
bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır.
En az haftada bir kez su depolarında ve su şebekesinin uç

noktalarında klor ö lçü mleri yapılmalıdır.
Şebeke suyunda herhangi bir nedenden dolayı oluşabilecek bir

kesinti durumunda, mevcut yedek su kaynakları devreye alınarak
su ihtiyacı sağ lanmalıdır.
Atık su tesisatı sızdırmazlık açısından hastane tarafından belirlenen

yö ntem ve aralıklarla kontrol edilmeli, tespit edilen sorunlara
yö nelik iyileştirme faaliyetleri dü zenlenmelidir. 30
Yangın sularının sü rekli ve uygun basınçta kullanılabilmesine

yö nelik dü zenli aralıklarla kontrol gerçekleştirilmelidir.
Yağ mur sularının kontrolü ve uygun drenajı sağ lanmalıdır.
Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
Sağ lık hizmeti sunumunun aksamaması için oksijen, azot, vakum ve

medikal havanın basınç (bar) değ erleri gü nlü k olarak kontrol
edilmeli, gö zlemlenen değ erler kayıt altına alınmalıdır.
Medikal gaz sistemindeki basınç değ işiklikleri işitsel ve gö rsel uyarı

sistemi ile takip edilmelidir.
o Basınç dü şü klü ğ ü durumunda kullanılmak ü zere yedek sistemler

bulunmalıdır. 30
30
Gazlar cinsine gö re depolanmalı ve gazların birbiri ile depolanabilir

olup olmadığ ı kontrol edilmelidir.
Medikal gaz sistemlerinin bulunduğ u alanlar, açık hava ile iyi

Medikal gaz sisteminin bulunduğ u alanların kapalı havalandırma

kanalları, başka bö lü m veya binaların havalandırma kanallarına
bağ lanmamalıdır.
Taşınabilir gaz silindirleri dahil olmak ü zere tü m sıkıştırılmış gaz

silindirleri tek tek veya konteyner içinde sabitlenmiş olmalıdır.
Ü retici firma tarafından hastaneye teslim edilen sıkıştırılmış gaz

silindirlerinin sertifikası bulunmalıdır.
30
Sıkıştırılmış gaz silindirlerinin doluluk ve sızdırmazlık kontrolleri

yapılmalıdır.
Gaz silindirleri gaz tiplerine gö re depolanmalı, yanıcı gazlar ve

oksitleyici maddelerden ayrılmalıdır.
Basınçlı kapların ilk defa kullanılmadan ö nce ve her yer

değ işikliğ inde kontrolü yapılmalı, doğ ru kurulduğ u ve gü venli
şekilde çalıştığ ını gö steren belge dü zenlenmiş olmalıdır.
Basınçlı kapların periyodik kontrolleri yapılmalıdır.
Basınçlı kapların çalışma şeklinde değ işiklikler, kazalar, doğ al 40

olaylar veya ekipmanın uzun sü re kullanılmaması gibi durumlarda
kontroller tekrarlanmalıdır.
Ekipmanı kullanmakla gö revli personele, bu ekipmanların

kullanımından kaynaklanabilecek riskler ve korunma yollarını
içeren eğ itimler verilmelidir.
ANA
SAYFA OTELCİLİK HİZMETLERİ
o Hastanenin tü m alanlarında temizliğ in sü rekliliğ ini ve etkinliğ ini sağ layarak hasta, hasta y
arttırmak
o Hasta, hasta yakını ve çalışanların istek, ihtiyaç, beklenti ve değ erleri dikkate alınarak etk
Amaç o Hastanede sunulan çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağ lığ ı açısından gü venli olmas
o Hasta ve hasta yakınlarının hastanede bulundukları sü re boyunca gü venli ve konforlu bir
o Hastanede hasta ve hasta yakını ve çalışanların can ve mal gü venliğ ini sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
DOH01.01
DOH01
Hasta odalarına yönelik fiziki düzenleme
yapılmalıdır.
DOH01.02
DOH01.03
DOH01.04
DOH02.01
Tıbbi bakım sürecinde hastaların

DOH02 gerektiğinde sağlık personeline kolay
ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
DOH02 Tıbbi bakım sürecinde hastaların
gerektiğinde sağlık personeline kolay DOH02.02
ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
DOH02.03
DOH03.01
DOH03.02
DOH03 Kişisel temizlik alanlarına (banyo, tuvalet,

lavabo) yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DOH03.03
DOH04.01
Hastane bünyesinde yer alan bekleme
DOH04 alanlarının temiz ve konforlu olması
sağlanmalıdır.
DOH04.02
DOH05.01
DOH05.02
Muayene odalarında tıbbi hizmet

DOH05 süreçlerine uygun fiziksel ortam DOH05.03
sağlanmalıdır.
DOH05.04
DOH05.05
DOH06.01
DOH06
Bebek bakım ve emzirme odası
bulunmalıdır.
DOH06.02
DOH07.01
DOH07
Hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve
mal güvenliği sağlanmalıdır.
ÇEKİRDEK
DOH07.02
DOH08 Ayaktan tedavisi süreklilik arz eden (kemoterapi, radyoterapi gibi) hasta ve hasta y
OPSİYONEL hizmeti sunulmalıdır.
DOH09.01
DOH09.02
DOH09.03
DOH09 Mutfak hizmetlerine yönelik uygun fiziki

koşullar sağlanmalıdır.
DOH09.04
DOH09.05
DOH09.06
DOH09.07
DOH10.01
DOH10.02
Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması

DOH10 sağlanmalıdır.
DOH10.03
Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması
DOH10 sağlanmalıdır.
DOH10.03
DOH11.01
DOH11.02
DOH11.03
DOH11 Gıdaların hazırlanma süreçlerine yönelik

DOH11.04
DOH11.05
DOH11.06
DOH12.01
Hastane dışında hazırlanan gıdaların

taşınmasına yönelik süreçler ve bu
DOH12
süreçlerin işleyişine yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
Hastane dışında hazırlanan gıdaların
taşınmasına yönelik süreçler ve bu
DOH12 DOH12.02
süreçlerin işleyişine yönelik kurallar
tanımlanmalıdır.
DOH12.03
DOH13.01
DOH13.02
DOH13 Gıdalar, ısısına, sunumuna ve hijyen

kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır. DOH13.03
DOH13.04
DOH14.01
Gıda atıklarının değerlendirilmesi ve

DOH14 izlenmesine yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
DOH14.02
DOH15.01
DOH15 Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik DOH15.02

DOH15.03
DOH15.04
DOH16.01
DOH16 Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme

DOH16.02
yapılmalıdır.
DOH16.03
DOH16.04
İLİK HİZMETLERİ
e etkinliğ ini sağ layarak hasta, hasta yakını ile çalışanların gü venliğ i ve memnuniyetini
nti ve değ erleri dikkate alınarak etkin ve gü venli yemek hizmeti almalarını sağ lamak
lışan sağ lığ ı açısından gü venli olmasını sağ lamak
ü re boyunca gü venli ve konforlu bir ortamda bulunmalarını sağ lamak
e mal gü venliğ ini sağ lamaktır.
Hasta odaları hastanın konforunu sağ layacak şekilde

dü zenlenmelidir.
o Hasta odalarında, hastanın gü venliğ i ve konforunu temin edecek

şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağ lanmalıdır.
o Hasta odalarında gerekli kişisel mobilyalar bulunmalıdır.
o Hasta yatakları pozisyon verilebilir ö zellikte olmalıdır.
o Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda
hasta gü venliğ ini sağ layacak nitelikte olmalıdır.
40
Her yatağ ın başında tıbbi gaz sistemine bağ lı hasta başı paneli
bulunmalıdır.
o Hasta başı panelinin kontrolleri dü zenli aralıklarla yapılarak

kaydedilmelidir.
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon

verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır.
Hastaların yatarak sağ lık hizmeti aldığ ı alanlarda yatak başı

bağ lantılı hemşire çağ rı sistemi bulunmalıdır.
30
Yatarak hizmet alan hastaların kullandığ ı tü m banyo ve tuvaletlerde
30
hemşire çağ rı sistemi bulunmalıdır.
Hasta ve hasta yakınlarına, çağ rı sisteminin kullanımına ilişkin

bilgilendirme yapılmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarının kapıları, acil durumlarda kolay

mü dahale edilebilecek şekilde tasarlanmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarının temizliğ i sağ lanmalıdır.
Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri 30

o Kişisel temizlik alanlarında, sıvı veya kö pü k sabun, kâ ğ ıt havlu,

tuvalet kâ ğ ıdı ve poşetli çö p kutusu bulundurulmalıdır.
o Kişisel temizlik için kullanılan malzemelerin hijyen koşullarına
uygun olması sağ lanmalıdır.
Bekleme alanlarında hasta potansiyeline gö re uygun nitelik ve

sayıda oturma alanları bulunmalıdır.
20
Bekleme alanları temiz olmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma
koşulları sağ lanmalıdır.
Muayene odaları temiz olmalı, uygun havalandırma, iklimlendirme

ve aydınlatma koşulları sağ lanmalıdır.
Muayene odası girişinde hekimin adı soyadı, varsa uzmanlık alanı

ve unvanı bulunmalıdır.
Muayene odasında, hijyen koşullarının sağ lanmasına yö nelik

30
o Lavabo, sıvı/kö pü k sabun, kâ ğ ıt havlu ve alkol bazlı el
antiseptikleri gibi kişisel temizlik malzemeleri bulunmalıdır.
o Muayene masa ö rtü sü tek kullanımlık olmalıdır.
o Gerekli kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.
Muyene odalarında hasta mahremiyetini sağ lamaya yö nelik
Hastalar, belirlenmiş bir sistem dahilinde ve sıra ile muayene

odasına çağ rılmalıdır.
Bebek bakım ve emzirme odasında fiziki ortamın uygun koşulları

içermesi sağ lanmalıdır.
Bebek bakım ve emzirme odasında;

o Kenarları sivri olmayan malzeme ve mobilyalar kullanılmalıdır.
o Oyuncak bulundurulmamalıdır. 30
o Bebek alt değ iştirme yeri korkuluklu ve temiz olmalıdır.
o Lavabo, sabun, kâ ğ ıt havlu bulunmalıdır.
o İklimlendirme sağ lanmalıdır.
Bebek bakım ve emzirme odalarında, emzirmeyi ö zendirici, doğ ru

emzirmeyi anlatan afiş ve broşü rler olmalıdır.
Hastanenin belirlenen alanlarında gü venlik gö revlisi ve ekipmanı

(gü venlik kamerası, alarm sistemi gibi) bulunmalıdır.
o Hastanede 24 saat gü venlik hizmeti verilmelidir.

o Hastane genel kullanım alanları gü venlik kamerası ile
izlenmelidir. 50
o Kamera kayıtları, sadece ü st yö netim tarafından tanımlanan
kişilerin erişimine açık olmalıdır.
o Gü venlik kamerası kayıtları en az 2 ay sü reyle saklanmalıdır.
Gü venlik gö revlilerinin çalışma alanı, çalışma zamanları ve gö rev

tanımları belirlenmelidir.
radyoterapi gibi) hasta ve hasta yakınları için gerektiğinde konaklama

40
hizmeti sunulmalıdır.
Mutfak bö lü mleri (depolama, gıda hazırlama, bulaşık yıkama yerleri

gibi) çapraz kontaminasyonu engelleyecek şekilde birbirinden ayrı
alanlarda ve iş akışına uygun şekilde dü zenlenmelidir.
Hastanede mutfak hizmeti verilen tü m alanların tavan, taban ve
duvarları yıkama ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.
o Zemin kayma ve dü şmeyi ö nleyici malzemeden yapılmış olmalıdır.
Soğ uk hava depoları içeriden açılabilme ö zelliğ ine sahip olmalı veya
içeriden dışarı haber verebilecek uyarı sistemi bulunmalıdır.
o Depo koşullarının uygunluğ u izlenebilir olmalıdır.

40
Mutfakta iklimlendirmeye yö nelik dü zenleme yapılmalıdır.
o Mutfak kokularının hastane hizmet alanlarına karışmasını

ö nleyecek şekilde dü zenleme yapılmalıdır.
Mutfak alanlarının hayvan ve haşerelerden korunmasına yö nelik

Mutfak atıkları hijyenik ve çevreye zarar vermeyecek şekilde

ortamdan uzaklaştırılmalıdır.
o Yemek atıklarının geçici olarak muhafaza edilmesine yö nelik

uygun alan oluşturulmalıdır.
Bebek ve çocuk hastalar için ilgili kliniklerde mama hazırlama alanı

tanımlanmalıdır.
Gıda zinciri sü reçlerinde diyetisyen kontrolü sağ lanmalıdır.
Gıdaların gü venli tedarikine ilişkin kurallar asgari aşağ ıdaki

hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
o Gıdaların tü rlerine gö re aranması gereken nitelikler

o Kalite kontrol kriterleri
o Tedarikçi kabul ve değ erlendirme kriterleri
o Gıdaların taşınması ve teslimine yö nelik asgari belgeler ve
gereklilikler
Gıda tü rlerine gö re depolama koşulları (sıcaklık, saklama sü resi, 40

varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları
gibi) tanımlanmalıdır.
40
o Gıda depolarında hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.

o Depodaki ü rü nler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde,
gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.
o Ü retilmiş ve satın alınmış gıdaların stoklanmasında tavsiye edilen
tü ketim tarihlerinin etkin şekilde takibi yapılmalıdır.
o Çiğ , yarı pişmiş ve pişmiş ü rü nlerin ü retim ve son tü ketim
tarihleri kayıt edilmelidir.
o Çiğ , yarı pişmiş ve pişmiş ü rü nlerin depolanması ayrı alanlarda
yapılmalıdır.
Gıdalar hastaların bakım gereksinimleri ve beslenme tedavileri

doğ rultusunda hazırlanmalıdır.
Tedavi amaçlı ö zel diyet gereksinimi olan çalışanlar belirlenmeli,

diyetine uygun yemek hizmeti alması sağ lanmalıdır.
Gıda hijyeni ile ilgili gerekli tedbirler alınmalıdır.
o Gıdaların hazırlanmasında kullanılan sarf malzeme, araç gereç ve

ekipman uygun şekilde temizlenmeli ya da dezenfekte edilmelidir.
o Gıda ile temas eden malzemeler sağ lığ a uygun ö zellikte olmalıdır.
o Tü m çalışanlar; yapılan işin ö zelliğ ine gö re maske, eldiven, bone,
galoş gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.
50
Mutfak ve servis personeline asgari aşağ ıdaki eğ itimler verilmeli ve

dü zenli aralıklarla tekrarlanmalıdır:
o Gıda gü venliğ ine yö nelik hijyen eğ itimi

o Diyet yemeklerinin içeriğ i
o Yemeklerin porsiyonlanması
Hizmet kapsamındaki kişilere servis edilen her son ü rü nden şahit

numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat
saklanmalıdır.
Hazırlanan menü ler, standart yemek tarifeleri ve gramaj listelerinin

Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygunluğ u kontrol edilmelidir.
Gıdalar, servis edilecekleri sıcaklıklara uygun bir taşıma aracında

birbirlerine karışmayacak ve araç içine bulaşmayacak şekilde
uygun kaplarda taşınmalıdır.
20
Taşıma araçları ve içindeki kaplar başka herhangi bir maddenin
20
taşınmasında kullanılmamalıdır.
Taşıma aracı ve kapların, temizlik ve dezenfeksiyonuna yö nelik

işlemler kayıt altına alınmalıdır.
Gıdalar servis sıcaklıklarına uygun olarak sunulmalıdır.
Taşıma sırasında yemeklerin ü zeri kapalı olmalıdır.
Taşımada ve dağ ıtımda kullanılan yemek taşıma araçları ile diğ er 30

ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları (muhafaza
edildiğ i alanlar da dahil) yapılmalıdır.
Yemek dağ ıtımı yapan personel; uygun iş kıyafeti ile bone, eldiven,
maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.
Tü rlerine gö re gıda atıklarının nasıl kullanılacağ ı (kompoze gü bre,

hayvan barınakları vb.) tanımlanmalıdır.
Evsel atık olarak atılan gıdaların miktarları izlenmelidir. 30
o Atılan gıda miktarının azaltılmasına yö nelik iyileştirme çalışması

yapılmalıdır.
Hastanede kullanılan tü m tekstil ü rü nlerinin temizlenmek ü zere

toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ü tü lenmesi,
kullanılacak alanlara dağ ıtılması ve depolanması ile çamaşırhane
ortamının dü zenlenmesine ilişkin sü reçler tanımlanmalıdır.
Çamaşırlar kapalı sistemlerle taşınmalıdır.
o Konteynerler ile taşıma yapan hastanelerde;

* Konteynerlerin temizliğ i gü nlü k olarak yapılmalıdır.
* Çamaşırların taşınmasında kullanılan araçlar kirli ve temiz olarak 30
tanımlanmalıdır.
o Otomatik sistem ile taşıma yapan hastanelerde, sisteme ait
bacaların temizliğ i yapılmalıdır.
Ekipmanların kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli,

ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağ lanmalıdır.
İlgili çalışanlara ekipmanların kullanımına ilişkin dü zenli aralıklarla
Çamaşırhane; çamaşır yıkama, kurutma, ü tü leme ve depolama için

yeterli alana sahip olmalı, kirli ve temiz çamaşır alanları birbirinden
ayrı tutulmalıdır.
o Çamaşırhane hizmetlerinin hastane dışından sağ lanması

durumunda da, kirli çamaşır toplama ve temiz çamaşır dağ ıtım
alanları ayrılmış olmalıdır.
Çamaşırhane taban ve duvarları yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun

30
olmalıdır.
Çalışanların gü venlik ve konforunu temin etmeye yö nelik sıcaklık

ve nem kontrolleri yapılmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma
koşulları sağ lanmalıdır.
Çamaşırların muhafaza edildiğ i alanlarda, sıcaklık ve nem değ erleri

ile ilgili uygun koşullar sağ lanmalıdır.
ANA
SAYFA BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ
Hasta ya da çalışanlara ait tıbbi ve kişisel bilgilerin, doğ ru ve gü venli şekilde kayıt altına alınması ve depolanması ile ihtiyaç duyulan doğ ru
Amaç bilginin, bilgi mahremiyeti ve gü venliği gö zetilerek, doğ ru zamanda, doğ ru kişiye ulaştırılmasını sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
DBY01 Bilgi yönetim sistemi süreçlerine ilişkin DBY01.01

hastane politikası oluşturulmalıdır.
DBY02.01
Bilgi yönetimine ilişkin süreçlerin güvenli

DBY02 bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu
sağlanmalıdır. DBY02.02
DBY02.03
DBY03.01
Bilgi yönetim sistemine ilişkin riskler

yönetilmelidir. DBY03.02
DBY03.03
DBY04.01
DBY04.02
Hata bildirimine ve çözüm sürecine
DBY04.03
DBY04.04
DBY05.01
DBY05 Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel

verilerin korunmasına yönelik gerekli
ÇEKİRDEK tedbirler alınmalıdır. DBY05.02
DBY05 Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel
verilerin korunmasına yönelik gerekli
ÇEKİRDEK tedbirler alınmalıdır.
DBY05.03
DBY05.04
DBY06.01
SBYS'de hastalara ait sağlık kayıtlarına
DBY06 elektronik olarak ulusal ve kurumsal
düzeyde erişim sağlanmalıdır.
DBY06.02
DBY07.01
Bilgi yönetim sisteminin etkin

DBY07 kullanımının sağlanmasına yönelik
çalışma yapılmalıdır.
DBY07.02
DBY07.03
DBY08.01
Sağlık bilgi yönetim sistemi (SBYS)'nde

yer alan modüller birbirine entegre
DBY08 olmalıdır. DBY08.02
DBY08.03
DBY08.04
SBYS üzerinde yapılan işlemler izlenebilir

DBY09 olmalıdır. DBY09.01
DBY10.01
DBY10.02
DBY10.03
DBY10 SBYS üzerindeki verilerin

yedeklenmesine yönelik düzenleme
DBY10 SBYS üzerindeki verilerin
yedeklenmesine yönelik düzenleme
ÇEKİRDEK bulunmalıdır. DBY10.04
DBY10.05
DBY10.06
DBY11.01
DBY11.02
DBY11.03
Bigi yönetim sisteminde kullanılan tüm
DBY11 bilgisayarlara yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
DBY11.04
DBY11.05
DBY12.01
Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve

DBY12 sürekliliği için gerekli destek
sağlanmalıdır.
DBY12.02
DBY12.03
DBY13.01
DBY13.02
DBY13.03
DBY13
DBY13.04
ÇEKİRDEK Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.
DBY13.05
DBY13.06
DBY13.07
Sunuculara ait güncel bilgiler kayıt altına

DBY14 alınmalıdır. DBY14.01
DBY15.01
DBY15.02
DBY15 Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik
ÇEKİRDEK tedbirler alınmalıdır.
DBY15.03
DBY16.01
DBY16.02
Veritabanı güvenliğini sağlamaya yönelik
DBY16 tedbirler alınmalıdır.
DBY16.03
DBY16.04
DBY16.05
DBY17.01
DBY17.02
DBY17 Dış ortamdan iç ortama erişimlerde
ÇEKİRDEK güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
DBY17.03
DBY17.04
BİLGİ YÖNETİM SİSTEMİ
gilerin, doğ ru ve gü venli şekilde kayıt altına alınması ve depolanması ile ihtiyaç duyulan doğ ru
ilerek, doğ ru zamanda, doğ ru kişiye ulaştırılmasını sağ lamaktır.
Bilgi yö netim sistemi (BYS) politikasında asgari aşağ ıdaki hususlar

tanımlanmalıdır:
o BYS'nin amaç ve kapsamı

o Bilgi gü venliği
o BYS'yi oluşturan alt sistemler (SBYS, LBYS, PACS, Web, E-posta, 30
Dosya Sunucu, varsa diğer bilgi yö netim alt sistemleri gibi)
o SBYS işletimi ve değ işiklik yö netim sü reçleri
o Bilgi sistem donanım ve altyapı, yö netim ve talep sü reçleri
o Varlık yö netimi
o İş sü rekliliğ i yö netimi
o Yedekleme
o Bilgi teknolojileri imha yö netimi (Bilgisayar, disk, sunucu vb)
BYS ile ilgili politikaların oluşturulması, BYS'ye ilişkin faaliyetlerin

yü rü tü lmesi ve koordinasyonunun sağlanması, bilgi gü venliği ile
ilgili hususlarda gerekli çalışmaların yapılması amacıyla sorumlular
Bilgi yö netim sistemine ilişkin rol grupları (hekimler, hemşireler,

sekreterler gibi) ve yetkileri belirlenmelidir.
o Çalışanlar yetki dü zeyleri ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir. 30

o Bilgilendirme ve yetki dü zeyi kayıt altına alınmalıdır.
o Aynı gö revi icra eden çalışanlar aynı yetki gruplarına sahip
olmalıdır.
o İşe yeni başlayan ve işten ayrılan personele erişim yetkilerinin
verilmesi ve iptal edilmesine yö nelik yetki verme ve iptal etme
sü reçleri tanımlanmalıdır.
Rol grupları ve kullanıcılar için tanımlanan yetkiler periyodik

olarak ve gerektiğinde (gö rev değişikliği, işten ayrılma vb) gö zden
geçirilmeli, gerekli gü ncellemeler yapılmalıdır.
Bilgi yö netim sistemine yö nelik fiziksel tehlikeler, yazılım ve

donanımla ilgili sorunlar, bilgi gü venliği, bilgi mahremiyeti, kişisel
verilerin korunması, kullanıcı hataları gibi konularda risk analizi
yapılmalıdır.
Tespit edilen riskler doğ rultusunda iyileştirme çalışmaları 30

Risk analizleri en geç altı ayda bir olacak şekilde dü zenli aralıklarla
ve gerektiğ inde gü ncellenmelidir.
Bilgi yö netim sistemine ilişkin yazılımsal ve donanımsal hataların

nasıl bildirileceği ve hatalara nasıl mü dahale edileceği
tanımlanmalıdır.
Bildirilen hatalar ile ilgili asgari aşağıdaki bilgiler kayıt altına

alınmalıdır:
o Hatanın oluştuğ u tarih ve saat

o Hatanın içeriğ i 40
o Hatanın giderildiğ i tarih ve saat
Karşılaşılan hatalar, çö zü m sü reçleri, ne kadar sü rede hatanın

çö zü ldü ğ ü gibi bilgiler kayıt altına alınmalı, benzer hatalar
gerçekleşmesi durumunda bu kayıtlar izlenebilir olmalıdır.
Hata giderilinceye kadar işlerin aksamamasına yö nelik yapılması

gerekenler bö lü m bazında belirlenmelidir.
Bilgi gü venliğ i ve kişisel verilerin korunması ile ilgili asgari

aşağ ıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Erişim ve yetki kontrolü

o Fiziksel ve çevresel gü venlik yö netimi
o İletişim gü venliğ i
o Bilgi gü venliği ihlal olayı yö netimi
o Kişisel verilerin korunması
50
Bilgi gü venliğ i ve kişisel verilerin korunması konusunda çalışanlara
farkındalık eğ itimi verilmelidir.
50
Bilgi yö netim sisteminde kullanılan parolalar, Bakanlık parola

politikaları ile uyumlu olmalıdır.
Bilgi yö netim sistemi sorumluları ve kullanıcılara yö nelik gizlilik

sö zleşmesi bulunmalıdır.
SBYS' nin muayene ekranlarından ulusal sağlık veri tabanına (e-

nabız) entegrasyon sağlanmalıdır.
30
Hastaların aynı hastenedeki geçmiş tıbbi kayıtlarına SBYS
ü zerinden erişim sağlanmalıdır.
Bilgi yö netim sisteminin etkin kullanılabilmesine ilişkin çalışanlara

o Eğitimler, çalışanların ihtiyacına gö re planlanmalı ve

uygulanmalıdır.
30
Bilgi yö netim sistemi uygulamalarına ilişkin gü ncellemeler
hakkında çalışanlar bilgilendirilmelidir.
Bilgi yö netim sistemi uygulamalarına ilişkin gü ncelleme geçmişleri

kullanıcılar tarafından izlenebilir olmalıdır.
SBYS'de, farklı hizmet sü reçlerine yö nelik asgari aşağ ıda belirtilen

modü ller oluşturulmalıdır:
o Hasta kayıt
o Hasta yatışı
o Poliklinik
o Klinik
o Merkezi sterilizasyon ü nitesi
o TRSM
o Eczane
o Depo
o Satın alma
o Ayniyat
o Laboratuvar
o Vezne
o Faturalandırma
o Radyoloji
o Personel modü lü
Malzeme ve cihaz istemlerinin yapılmasından, bö lü mlerde 40

kullanılmasına kadar geçen tü m sü reçlere ilişkin işlemler SBYS
ü zerinden gerçekleştirilmelidir.
SBYS ü zerinde, modü llerin kullanımına ilişkin yardım bilgileri

bulunmalıdır.
Personel modü lü nde, çalışanlara ilişkin asgari aşağ ıda belirtilen

bilgi ve belgeler bulunmalıdır:
o Çalışana ait fotoğraf

o Aktif olarak çalıştığı bö lü m
o Kadrosunun kayıtlı olduğu bö lü m veya kurum
o Kan grubu
o İletişim bilgileri
o İzin ve rapor bilgileri
o Eğ itim durumu
o Sertifikaları
o Hizmet içi eğ itimleri
o Yabancı dil bilgisi
İz kayıtlarının geçmişe yö nelik izlenebilirliğ i sağlanmalıdır.
o BYS ü zerinde yapılan dü zeltme ve iptal kayıtları izlenebilir

olmalıdır.
o Salt okunur ö zellikte ayrı bir veritabanı ya da tablo mevcut
olmalıdır. 30
o Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar,
gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen
değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar log izleme yazılımı
tarafından kayıt altına alınmalıdır.
o Bu veritabanı ya da tablolara sadece bilgi sisteminde yö netici
olarak yetkilendirilmiş kişiler ulaşabilmelidir.
Yedekleme ile ilgili sü reçler, verinin depolanması ve korunmasına

yö nelik dikkat edilmesi gereken hususlar ve veri kurtarma testi
planlarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.
Yedekleme, biri tam ve ikisi fark olmak ü zere gü nde en az 3 defa

yapılmalıdır.
Yedekleme dosyaları SBYS’nin çalıştığı sunucu haricindeki bir

ortama alınmalıdır.
o Yedekleme; harici bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ

ü zerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır.
50
Alınan yedekleme ortamı, fiziksel olarak SBYS’nin ü zerinde çalıştığı
alanlardan farklı bir alanda, mü mkü nse farklı binada saklanmalıdır.
50
Veriler, yedekleme politikasında belirtilen sorumlu kurum (hastane

yö netimi, il sağ lık mü dü rlü ğü , ö zel hastane grubu vb.) tarafından
offline ortamlarda sü resiz olarak saklanmalıdır.
Veri kurtarma testleri altı aylık dö nemlerde yapılmalı ve hastane

yö netimi tarafından kontrol edilmelidir.
o Yedeklemeden geri dö nü şü m sağ lanıp sağ lanmadığ ı ve veri

kaybının olup olmadığ ı kontrol edilmelidir.
o Test kayıt altına alınmalıdır.
o Gerektiğ inde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
Tü m bilgisayarlar etki alanına dahil edilmelidir.
Bilgisayarlarda kullanılan tü m programlar lisanslı olmalıdır.
Bilgisayar donanım ve yazılımlarının gü ncel envanteri

oluşturulmalı, envanterde asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Bulunduğu bö lü m
o Marka
o Model
o Seri no
o Demirbaş numarası
o Donanım ve yazılım adı 30
o İşletim sistemi
o Ek aksamlar
o Alınma tarihi
o Varsa garanti sü resi
Kullanıcı bilgisayarlarındaki virü s yazılımları ve virü s tarama

dosyaları ile işletim sistemi ve gü venlik yamalarının
gü ncellenmeleri merkezi bir sunucu vasıtası ile otomatik olarak
yapılmalıdır.
Misafir kullanıcıların bağlandığı kablosuz ağ bağ lantıları için farklı

vlan oluşturulmalıdır.
Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi 24 saat kesintisiz hizmet

sunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi çalışanlarının gü ncel iletişim
bilgileri ilgili birimde bulunmalıdır.
40
Bilgi yö netim sistemdeki arızalar ve devre dışı kaldığ ı durumlar
nedenleri ile birlikte kayıt altına alınmalıdır.
Sistemde tespit edilen kesinti ve arızalara yö nelik gerekli

Sunucu ve ağ cihazlarına tahsis edilmiş bağ ımsız bir sistem odası

bulunmalıdır.
Sistem odasına girişler kontrol altına alınmalıdır.
o Kamera sistemi bulunmalıdır.

o Sistem odasının kapısı geçiş kontrollü olmalıdır.
o Odaya giriş çıkış yapan personelin kayıtları tutulmalıdır.
o Yetkisiz personelin girişi engellenmelidir.
Su kaynaklı tehlikelere karşı gerekli ö nlemler alınmalıdır.
o Sistem odası suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır.

o Odada su basmasına neden olabilecek musluk, kalorifer peteği,
atık su gibi tesisat bulunmamalıdır.
Yangın tehlikesine karşı gerekli ö nlemler alınmalıdır.
o Gaz temelli yangın sö ndü rme sistemi ( Halon, FM 200, CO2 gibi)
bulunmalıdır.
o Elektrik sisteminin gü venliği sağ lanmalıdır.
o Yangın dağ ılımını kolaylaştıracak tefrişat ve malzeme 50
bulunmamalıdır.
o Gaz temelli yangın sö ndü rme tü plerinin aktif olması durumunda
ortamda kişisel koruyucu ekipman hazır bulundurulmalıdır.
o Yangın sö ndü rme sü recinde çalışanların gü venliğ i hakkında
gerekli tedbirlerin alınmasına yö nelik eğitim verilmelidir.
Sistem odasına ö zel, hastanedeki diğer kesintisiz gü ç

kaynaklarından bağ ımsız bir kesintisiz gü ç kaynağı bulunmalıdır.
Fiziksel sunucuların gü venli bir şekilde kapatılabilmesi için gerekli
sü re en az : 30 dk olmalıdır.
İdeal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü
sağ lanmalıdır.
o İdeal sıcaklık; 18-22 °C,

o Nem oranı; %45 - %70 aralığ ında olmalıdır.
o Yedekli olarak çalışan ve nem tutma ö zelliğ i olan klimalar
bulunmalıdır.
Alev, duman, ortam sıcaklığı ve su basması ile ilgili olağan dışı

durumlarda sistem yö neticilerini uyarmak ü zere uyarı sistemi
bulunmalıdır.
Hastanede bulunan bü tü n sunucuların kayıtları asgari aşağ ıdaki

bilgileri içerecek şekilde tutulmalıdır.
o Sunucunun adı
o Yeri
o IP adresi 20
o Tü rü (Fiziki/Sanal)
o Ana işlevi (Web, Veri Tabanı, E-posta vb.)
o Ü zerinde çalışan uygulama ve servisler
o İşletim sistemi ve sü rü mü
o Sorumlu kişi ve iletişim bilgileri
o Donanım bilgileri (markası, modeli)
o Garanti durumu (Var/Yok), (var ise) ilgili firma ve kişi bilgileri
Sunucu ü zerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu

yazılımları ve antivirü s gibi koruma amaçlı yazılımlar gü ncel
olmalıdır.
Sunucuların yazılım ve donanım bakımları ü retici firmanın uygun

gö rdü ğü sü reler dâ hilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır.
50
Sunucular gü venlik duvarının arkasında bulunmalıdır.
o Mevcut Sağ lık Bilişim Ağı (SBA) mimarisi uyarınca gü venlik

duvarı olmayan hastanelerde, sunucular son kullanıcı ve tıbbi
cihazlardan farklı bir VLAN'a konumlandırılmış olmalıdır.
Veritabanı sistem iz kayıtları tutulmalı ve gerektiğ inde hastane

yö netimi tarafından izlenebilmelidir.
o Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar,

gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen
değişiklikler, sistem mesajları ve hatalara ilişkin iz kayıtları yazılım
tarafından kayıt altına alınmalıdır.
Veritabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır.

30
Kullanıcıların arayü ze bağ lanmak için kullandıkları parolalar şifreli

bir şekilde saklanmalıdır.
Veritabanı ü zerinde iz kaydı alınması gereken işlemler

belirlenmelidir.
Kullanıcılar veritabanına yapılacak mü dahale ö ncesinde

Dış ortamdan iç ortama erişebilme koşulları ve erişim

sağ layabilecek kişiler belirlenmelidir.
Hizmet alımı kapsamında hastane verilerine fiziksel veya bilgi

sistemleri vasıtası ile erişim sağ layabilen tü m kişilere kişisel gizlilik
sö zleşmesi imzalatılmalıdır.
50
Hastane verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim
sağ layabilen tü m firmalar ile kurumsal gizlilik sö zleşmesi
yapılmalıdır.
Dış ortamdan iç ortama yapılan erişimler kayıt altına alınmalıdır.

ANA
SAYFA MALZEME VE CİHAZ YÖNETİMİ
Hastanede, malzeme gereksiniminin hasta ve çalışan ihtiyaçları gö zetilerek tespitinden, ma

Amaç stok kontrolü , çevreye dö nü şü mü nü ne kadar geçen sü recin gü venli, verimli ve etkin şekilde
Kod Standart Kod
DMC01 Malzemelerin yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC02.01
Malzeme ihtiyaç tespiti ve teminine

DMC02
DMC02.02
DMC03.01
DMC03.02
DMC03.03
DMC03 Malzemelerin muhafazasına yönelik

Malzemelerin muhafazasına yönelik DMC03.04
DMC03 düzenleme bulunmalıdır.
DMC03.05
DMC03.06
DMC03.07
DMC03.08
DMC04.01
DMC04 Malzemelerin stok kontrol sürecine

DMC04.02
DMC05.01
DMC05.02
Malzemelerin birimlere güvenli şekilde
DMC05 taşınmasına yönelik düzenleme
bulunmalıdır.
DMC05.03
DMC05.04
DMC06 Uygunsuz malzemelerin geri çekilmesi, muhafazası ve iade şartları ile ilgili kurallar t
DMC07.01
DMC07.02
DMC07.03
DMC07 Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik

DMC07.04
DMC07.05
DMC07.06
DMC07.07
DMC08 Cihazların yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar ta
Cihazların temini ve hizmete

sunulmasına yönelik düzenleme
DMC09 bulunmalıdır. DMC09.01
DMC10.01
DMC10.01
DMC10 Cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.
DMC10.02
DMC10.03
DMC11.01
DMC11.02
Cihazların güvenli ve verimli kullanımına
DMC11 yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DMC11.03
DMC11.04
DMC12 Uygunsuz cihazların geri çekilmesi, muhafazası, kullanım dışı bırakılması ve iade şar
DMC13.01
DMC13.02
DMC13 Tıbbi cihazların güvenli kullanımına

yönelik bakım, onarım, ayar, test, kontrol
ÇEKİRDEK ve kalibrasyonu yapılmalıdır.
DMC13.03
DMC13.04
DMC14.01
Test, kontrol ve kalibrasyon sonucuna

göre kullanıma uygun olmadığı tespit
DMC14 edilen veya sınırlı kullanım kararı verilen
tıbbi cihazlar ile ilgili süreçler
tanımlanmalıdır.
DMC14.02
DMC15.01
DMC15.02
Cihaz arıza bildirim ve onarım süreçleri
DMC15
tanımlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
DMC15.03
DMC15.04
Tıbbi cihazlar ile ilgili gerçekleşen DMC16.01

istenmeyen ve beklenmeyen olayların
DMC16 bildirimine yönelik düzenleme
yapılmalıdır.
DMC16.02
DMC17.01
Cihazların kullanım dışı bırakılması
DMC17 sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC17.02
DMC18.01
DMC18.02
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC)
kullanım süreci ve kalite kontrol
çalışmalarına yönelik düzenlenme
yapılmalıdır.
DMC18.03
DMC18 Rehberlik;
HBTC, hasta başında değ erlendirme/test
ÇEKİRDEK amaçlı olarak laboratuvar dışında erken tanı
için kullanılan tıbbi tanı cihazlarıdır. Kan
glikozu, kan gazı ve elektrolitleri, idrar strip DMC18.04
testi, streptokok antijeni, kardiyak enzimler,
koagü lasyon parametreleri, C-reaktif protein
gibi parametreleri laboratuvar dışında ö lçen
cihazlardır.
DMC18.05
DMC18.06
E VE CİHAZ YÖNETİMİ
tiyaçları gö zetilerek tespitinden, malzemelerin temin edilmesi, kabulü , depolanması,

ecin gü venli, verimli ve etkin şekilde yö netilmesini sağ lamaktır.
umluluklar tanımlanmalıdır. 20
Malzeme ihtiyaç tespiti ve temini ile ilgili sü reçler asgari aşağ ıdaki
konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Malzemelere ilişkin ihtiyacın tespit edilme sü reci

o Malzeme talep yetkisi bulunan kişiler
o Talep yö ntemi
o Taleplerin yö netim tarafından değ erlendirilmesi
o Teknik şartname hazırlanması
o Satın alma yö nteminin belirlenmesi
o Tekliflerin değ erlendirilme sü reci 30
o Malzemelerin kontrolü ve kabulü
Hastanede bulundurulması gereken malzemeler birim bazında

belirlenmelidir.
o İhtiyaç duyulan malzeme miktarı hastanenin ö nceki yıllardaki

verileri ve sunmayı planladığ ı hizmet kapasitesi dikkate alınarak
hesaplanmalıdır.
Malzemelerin cinslerine gö re depolanması ve muhafaza sü reçlerine

yö nelik dokü man hazırlanmalıdır.
Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tü ketim malzemelerinin 24

saatten fazla tutulduğ u tü m birim depolarına, tanımlanmış yetkili
çalışanlar haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.
Malzemeler, depolama alanlarında ö zelliklerine gö re uygun

muhafaza koşullarında saklanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
40
Depoların temizliğ i, dü zenli aralıklarla yapılmalı ve kayıtları
tutulmalıdır. 40
Malzemeler, cinslerine gö re uygun sıcaklık ve nem koşullarında

depolanmalıdır.
Steril sarf malzemeler, uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
Muhafazası yapılan malzemelerin miat takibi elektronik olarak

yapılabilmelidir.
Tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ü rü nlerin

takibi ve bildirimi yapılmalıdır.
Stok kontrol sü recinde uygulanacak olan stok takip yö ntemi (FIFO,

LIFO vb) belirlenmelidir.
40
Malzemelerin minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri
belirlenmeli ve takip edilmelidir.
Malzemelerin gü venli taşınması için gerekli donanım bulunmalıdır.
Malzemelerin depolardan birimlere transferi sırasında

gerçekleşebilecek kırılma, yırtılma, dö kü lme gibi durumlara karşı
30
Taşınması açısından ö zel nitelikli ve tehlikeli malzemeler
tanımlanmalı ve malzemelerin transferini gerçekleştirecek
çalışanlara gü venli transfer ile ilgili eğ itim verilmelidir.
Malzemelerin birimlere teslimi kayıt altına alınmalıdır.
ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır. 30
Tehlikeli maddelerin gü venli taşınması, depolanması ve

kullanılmasına yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
Tehlikeli maddelerin dö kü lmesi ve bu maddelere maruz kalma

durumunda yapılması gerekenler belirlenmelidir.
Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri asgari aşağ ıdaki bilgileri
kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
o Tehlikeli maddenin ismi, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal

vb.), kullanım şekli ve miadı
o Saklama koşulları
o Etkileşime girdiğ i maddeler
o Temas halinde yapılacaklar
o Kullanıldığ ı ve depolandığ ı yerler
o Taşıma şekli 50
o İmha yö ntemleri
o Tehlikeli madde sınıfını gö steren simgeler
Envanter, depo ve kullanım alanlarında bulunmalıdır.
Tehlikeli maddelerin ü zerinde tehlikeli madde sınıfını gö steren

etiketler bulunmalı, etikette maddenin adı ve tehlikeli madde
sınıfını gö steren simge bulunmalıdır.
Radyoaktif maddelerin radyoaktivite değ eri ve ö lçü m tarihi kayıt

altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır.
Kullanıcılara, tehlikeli madde sınıfını gö steren simgeler hakkında

in görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır. 20
Cihazlara yö nelik ihiyaç tespiti, cihazların temini ve hizmete

sunulmasına yö nelik sü reçler asgari aşağ ıdaki konuları kapsayacak
o Cihazlara ilişkin ihtiyacın tespit edilme sü reci

o Cihaz talep yetkisi bulunan çalışanlar
o Talep yö ntemi 30
o Taleplerin nasıl ve kimler tarafından değ erlendirileceğ i
o Teknik şartname hazırlanması
o Tekliflerin değ erlendirilme sü reci
o Cihazların temini
o Temin edilen cihazların kontrolü
o Cihazların tedarikçiden teslim alınması ve hizmete sunulması
Cihazların bö lü m bazında envanteri bulunmalıdır.

o Envanterde aşağ ıdaki asgari bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazın adı
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya
demirbaş numarası)
* Seri numarası
* Markası
* Bulunduğ u bö lü m
40
Asgari aşağ ıdaki bilgileri içerecek şekilde cihaz kartı veya etiketi
bulunmalıdır.
o Cihaz kartı/etiketi ü zerinde asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:

* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya
demirbaş numarası)
* Bulunduğ u bö lü m
Tıbbi cihazların envanteri Bakanlıkça tanımlanan sistem ü zerinden

izlenebilir olmalıdır.
Cihazların gü venli ve verimli kullanımına ilişkin sü reçler ve bu

sü reçlere yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Cihazların verimli kullanımı için kesintisiz teknik destek

sağ lanmalıdır.
o Personele cihazın kullanımı için gerekli eğ itimler verilmelidir.
o Cihazın gü venli ve verimli kullanımı açısından fiziki ve teknik
altyapı uygun şekilde oluşturulmalıdır.
o Cihazların verimli ve gü venli çalışması için uygun malzeme ve
ekipman kullanılmalıdır.
o Cihazların bakım ve kalibrasyonları dü zenli olarak yapılmalıdır. 30
o Tıbbi cihazlarda maliyetler ile ü retilen hizmet çıktıları izlenmeli
ve cihazların verimliliğ i değ erlendirilmelidir.
Cihazların temizliğ i, dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu ile ilgili

Cihaz kullanımı esnasında oluşabilecek tehlikeli durumlara yö nelik

mü dahale yö ntemleri belirlenmelidir.
llanım dışı bırakılması ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır. 30

Tıbbi cihazların bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu
ile ilgili sü reçler tanımlanmalı ve bir plan dahilinde izlenmelidir.
o Tıbbi cihazların gü venli çalışması ve doğ ru sonuç vermesi

amacıyla, firma ö nerileri, hastane ihtiyaçları ve kullanım
yoğ unluğ una gö re belirlenen şekilde ve sıklıkta, bakım, onarım,
ayar ve kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.
Kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazların test, kontrol ve kalibrasyon

raporu bulunmalı, raporda asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Kuruluşun adı ve iletişim bilgileri

o Varsa yetki belgesine ait bilgi
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın bulunduğ u
hastaneye ait tanımlayıcı bilgileri
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın yeri, adı,
markası, modeli, kimlik ve seri numarası
o Tıbbi cihaza yapılan test, kontrol ve kalibrasyon işlemleri, ö lçü m
değ erleri, sonuçları ve ö lçü m belirsizliğ i ile bu işlemlerin hangi
standart ve kriterlere gö re yapıldığ ı
o Test, kontrol ve kalibrasyon işlemi için kullanılan cihaz, donanım,
yazılım ve aksesuarların adı markası, modeli, seri numarası,
kalibrasyon tarihi, sertifika numarası ve kalibrasyonun yapıldığ ı yer
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapan ve onaylayan kişilerin adı, 50
soyadı ve imzası
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığ ı yer, tarih ve geçerlilik
sü resi
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığ ı yerin ortam şartları ile
ilgili sıcaklık, basınç, nem ve benzeri bilgiler
o Test, kontrol ve kalibrasyon raporunun numarası
o Kalibrasyonu yapan personelin eğ itim sertifikasyon bilgileri
o Hizmet alımı yoluyla hastanede yapılan test, kontrol ve
kalibrasyon çalışmaları sırasında tü m sü reci gö zetim altında tutan
hastane personelinin imzası
Kalibrasyon testine tabi tutulan tıbbi cihazların kalibrasyon etiketi

bulunmalı, etiket ü zerinde asgari aşağ ıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Kalibrasyonu yapan firmaya ait tanımlayıcı bilgi

o Cihaz kimlik numarası
o Kalibrasyon tarihi
o Kalibrasyon geçerlilik sü resi
o Kalibrasyon sertifika numarası
Kalibrasyonu geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlar için
kalibrasyon etiketlerinde farklı renklendirmeler yapılmalıdır.
Kullanıma uygun olmadığ ı tespit edilen tıbbi cihazların bakım,

onarım ve yeniden kalibrasyonuna yö nelik sü reçler
tanımlanmalıdır.
o Kullanıma uygun olmadığ ı tespit edilen tıbbi cihazların bakım,

onarım ve yeniden kalibrasyonuna kadar geçen sü reçte hizmet
sunumunun nasıl sü rdü rü leceğ i belirlenmelidir.
40
Sınırlı kullanım kararı verilen cihazın test, kontrol ve kalibrasyon
sonucunda uygun olmadığı tespit edilen fonksiyonları
o Kullanılmaması gereken fonksiyonlar çalışanlar tarafından cihaz

ü zerinde izlenebilir olmalıdır.
Arıza ve onarım sü reçleri ve sü reçlere ilişkin kurallar

tanımlanmalıdır.
Cihazlarda meydana gelen arızaların bildirimi en kısa sü rede

sağ lanmalıdır.
30
Cihaz arızaları ile arıza bildirim ve onarım sü reçleri kayıt altına
alınmalıdır.
Arıza durumunda cihaz kullanım dışı bırakılmalı ve cihaz ü zerinde

arıza uyarısı bulunmalıdır.
Tıbbi cihazlar ile ilgili istenmeyen ve beklenmeyen olayların

bildirimine yö nelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
30
Bildirimler, Bakanlıkça tanımlanan sisteme yapılmalıdır.
Cihazların kullanım dışı bırakılmasına (geçici veya sü rekli kullanım

dışı bırakma, hurdaya ayırma vb.) yö nelik kurallar tanımlanmalıdır.
20
Tıbbi cihazların kullanım dışı bırakılması durumunda Bakanlıkça
tanımlanan takip sistemine bildirim yapılmalıdır.
Hastanede kullanılan HBTC'ler izlenebilir şekilde tanımlanmalıdır.
o İzlenebilirliğ i sağ layabilmek amacıyla cihazların kullanıldığ ı

birim, birim cihaz sorumlusu, cihaz numarası, cihaz tü rü , marka ve
model bilgilerini içeren envanter oluşturulmalıdır.
HBTC’nin bakımı ve temizliğ i ile ilgili sorumlu laboratuvar birimi,

sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
HBTC için kalite kontrol çalışma sü reçleri tanımlanmalıdır.
o Kalite kontrol testleri kayıt altına alınmalıdır.

50
Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde
dü zeltici ö nleyici faaliyet başlatılmalıdır.
HBTC’yi kullanacak çalışanlara asgari aşağ ıdaki konularda eğ itim

verilmelidir.
o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik

evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar
o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değ erlendirilmesi
o Cihazın temizliğ i ve bakımı
HBTC'de çalışılmış olan tü m test sonuçları, hasta dosyasına kayıt

edilmelidir.
ANA
SAYFA TIBBİ KAYIT ve ARŞİV HİZMETLERİ
Tıbbi kayıtların etkin, doğ ru ve zamanında oluşturulması, sistematik bir arşivleme sistemi i
Amaç her tü rlü bilgi ve belgeye zamanında ulaşılabilmesinin sağ lanmasıdır.
Kod Standart Kod
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin

DTA01 düzenleme bulunmalıdır. DTA01.01
Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına

DTA02 tanımlanmalıdır.
DTA03 Tıbbi kayıtlara erişimde bilgi

DTA03.01
mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.
DTA04.01
DTA04.01
DTA04.02
DTA04 Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası

ve standart bir dosya içeriğine sahip
ÇEKİRDEK olmalıdır.
DTA04.03
DTA04.04
DTA05.01
DTA05 Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır. DTA05.02

DTA05.03
DTA06.01
Arşiv bölümünde hasta dosyalarının

DTA06 saklanmasına yönelik uygun fiziki ortam
DTA06.02
DTA07.01
DTA07 Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik

DTA07.02
ve ARŞİV HİZMETLERİ
ası, sistematik bir arşivleme sistemi ile gü venli muhafazası ve bakım sü recine ilişkin
sağ lanmasıdır.
Ayaktan ve yatan tü m hastaların tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri ile

ilgili sü reçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde
tanımlanmalıdır:
o Hangi kayıtların elektronik ortamda, hangilerinin kağ ıt ortamında

muhafaza edileceğ i
o Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular ve sorumlulukları
o Hastane standart dosya planı ve içeriğ i 30
o Hasta dosyası içeriğ inin kontrolü ve eksikliklerin tamamlanması
o Arşiv hizmetlerinin işleyişi
Rehberlik;
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri, elektronik ya da kağ ıt ortama dayalı
olarak kurgulanabilir. Elektronik sistemin tercihen azami dü zeyde
kullanılması ö nerilmektedir.
ması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları

tanımlanmalıdır. 20
Tıbbi kayıtlarda yer alan bilgilerin mahremiyeti ve gü venliğ i ile ilgili

kurallar asgari aşağ ıdaki hususları kapsayacak şekilde
tanımlanmalıdır.
o Çalışanların bilgiye erişim konusundaki yetkileri (kimin hangi 30

bilgiye hangi koşullarda erişebileceğ i)
o Bilgiye erişim yetkisi olan kişilerin, bilgileri gizli tutma
yü kü mlü lü ğ ü
o Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda izlenecek sü reç
Ayaktan ve yatan hastaların tıbbi kayıtlarına, her başvuruda aynı

sabit dosya numarası ile erişilebilmelidir.
o Ayaktan hastaların poliklinik sü recine ilişkin tü m tıbbi kayıtlarına
(ö nemli semptom ve bulgular, ö n tanı, tetkik sonuçları, tanı, tedavi
gibi), belirlenen sabit dosya numarası ü zerinden elektronik ya da
kağ ıt ortamda geriye dö nü k erişilebilir olmalıdır.
Hasta dosyaları için standart bir dosya içeriğ i belirlenmelidir.
o Dosyalarda bulunması gereken asgari bilgi ve dokü manlar

tanımlanmalıdır.
o Sö z konusu tanımlama, gerektiğ inde branş veya bö lü m bazında
50
Hasta dosyalarında, hastaya ait demografik bilgiler yer almalıdır.
o Hasta dosyasında hastanın;

* Adı soyadı
* Doğ um tarihi
* Cinsiyeti
* İkametgah bilgileri
* Medeni durumu
* Eğ itim durumu
* Hastanın kendisi ile ilgili tıbbi kayıtlara erişim konusunda başka
birine yetki verip vermediğ i, verdi ise kişiye ait bilgiler
* Şimdiki veya daha ö nceki mesleğ i
bulunmalıdır.
Hasta dosyaları içerik ve kayıtların eksiksiz olması açısından

kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.
Taburculuk ö zeti, taburculuk kararı ile birlikte en kısa sü rede

yazılmalıdır.
Taburculuk ö zetinde asgari aşağ ıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın başvuru nedeni

o Ö nemli bulguları
o Konulan teşhis 30
o Uygulanan tedaviler
o Hasta taburcu olurken genel durumu
o Taburcu olduktan sonra kullanacağ ı ilaçlar
o Kontrol zamanı
o Acil durumlarda hastanın arayabileceğ i telefon numaraları
o Hastanın dikkat edeceğ i hususlar
Taburculuk ö zetinin bir nü shası hastanın dosyasında bulunmalı,
diğ er nü sha hastaya verilmelidir.
Arşiv bö lü mü , tü m birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde

Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yö nelik tedbirler

alınmalıdır. 40
o Sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.

o İklimlendirme yapılmalıdır.
o Haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı ö nlemler
alınmalıdır.
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yö nelik kurallar asgari aşağ ıdaki

hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Arşiv planı
o Arşive erişim ile ilgili yetkilendirme
o Dosyaların arşive teslimi, içeriğ inin kontrolü ve kabulü
o Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesi 30
o Dosyaların arşivden çıkışı
o Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası
ile ilgili usul ve esaslar
o Adli vaka dosyalarının yö netimi
Arşiv planı, hasta dosyalarına kolay erişimi sağ layacak ve izlenebilir

şekilde oluşturulmalıdır.
ANA
SAYFA ATIK YÖNETİMİ
Hastanede oluşan atıkların çevreye ve insan sağ lığ ına zarar vermeden kaynağ ında ayrı topl
Amaç işleme tesisine teslim edilmesi ve bertaraf edilmesi sü reçlerinin kontrol altına alınmasıdır.
Kod Standart Kod
Atık yönetimine yönelik düzenleme

DAY01.01
yapılmalıdır.
DAY02.01
DAY02.01
DAY02
Atıklar kaynağında ayrıştırılmalıdır.
ÇEKİRDEK
DAY02.02
DAY02.03
DAY02.04
DAY02.05
DAY03.01
DAY03.02
DAY03.03
DAY03.04
Atıkların toplanması ve taşınmasına

DAY03 yönelik kurallar belirlenmelidir. DAY03.05
Atıkların toplanması ve taşınmasına
DAY03
DAY03.06
DAY03.07
DAY03.08
DAY03.09
DAY04.01
DAY04.02
Atıklar ilgili kuruluşa teslim edilinceye

kadar geçici depolama alanlarında
DAY04 depolanmalıdır.
Atıklar ilgili kuruluşa teslim edilinceye
DAY04 kadar geçici depolama alanlarında
depolanmalıdır.
DAY04.03
DAY04.04
DAY04.05
DAY04.06
Atık yönetimi konusunda sağlık

DAY05 DAY05.01
çalışanlarına eğitim verilmelidir.
Atık yönetimi konusunda sağlık
DAY05 çalışanlarına eğitim verilmelidir. DAY05.01
TIK YÖNETİMİ
arar vermeden kaynağ ında ayrı toplanması, taşınması, geçici depolanması, tıbbi atık
eçlerinin kontrol altına alınmasıdır.
Atık yö netimine yö nelik asgari aşağ ıdaki konuları kapsayan

dokü man oluşturulmalı ve dü zenli aralıklarla gü ncellenmelidir.
o Atıkların kaynağ ı, miktarı ve tü rleri

o Atıkların kaynağ ında ayrıştırılması
o Ü retilen atık miktarının azaltılması
o Oluşan atık miktarı ile ilgili bilgilerin dü zenli olarak kayıt altına
alınması
o Hastane içinde atıkların usulü ne uygun olarak toplanması ve
taşınması
o Toplama sıklığ ı ve kuralları 30
o Atıkları taşımada kullanılacak ekipman ve araçlar
o Toplama ekipmanının temizliğ i ve dezenfeksiyonu
o Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile
ilgili kurallar
o Geçici depolama alanlarının temizliğ i ve dezenfeksiyon kuralları
o Atıkların teslim alınması, taşınması ve bertarafı amacıyla ilgili
belediye veya yü klenici ile protokol yapılması
o Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara
karşı alınacak ö nlemler ve kaza durumunda yapılacak işlemler
o Atıkların toplanması ve taşınmasında gö revli personelin eğ itimi
o Atık yö netimi sü recinde yer alan sorumlular
o Atık taşıma araçlarının izleyeceğ i gü zergah
Atıklar, ilgili sağ lık personeli tarafından kaynağında ayrıştırılarak

biriktirilmelidir.
Atıklar asgari aşağ ıdaki kategorilerde ayrıştırılmalıdır:
o Evsel atıklar
• Genel atıklar
• Ambalaj atıkları
o Tıbbi atıklar
• Enfeksiyö z/tıbbi atık
• Patolojik atık
• Kesici-delici atık
o Tehlikeli atıklar
• Kimyasal atıklar
• Bitkisel yağ atıkları
• Pil/akü mü latö r
• Floresan lamba atıkları
o Radyoaktif atıklar
50
Bö lü m bazında oluşan atık tü rlerine gö re uygun atık kutuları

bulunmalıdır.
Atık kutuları, içeriğ in uygunluğ u açısından belli aralıklarda kontrol

edilmelidir.
Atık toplama kutuları konumlandırılırken atık kaynaklarına uzaklığ ı

ve kullanım kolaylığ ı gö z ö nü nde bulundurulmalıdır.
Atık kutularının ü zerinde uluslararası uyarı işaretleri ve atığ ı

tanımlayan ifade bulunmalıdır.
Atıklar, hasta ve çalışan gü venliğ ine zarar vermeyecek bir şekilde

toplanmalı ve taşınmalıdır.
Atıkların toplanması ve taşınması sırasında gö revli personelin

giysileri uygun nitelikte olmalıdır.
Atık poşetlerinin hangi birimden toplandığ ına dair tanımlayıcı bilgi

bulunmalıdır.
Gö revli personele atıkların toplanması ve taşınması hakkında

Atıkların toplanması ve taşınması ile ilgili risk değerlendirmesi 40

yapılmalı, oluşabilecek kazalara karşı gerekli ö nlemler alınmalıdır.
40
Uygun niteliklere sahip atık toplama ekipmanı kullanılmalıdır.
Atık torbaları, hastane içinde uygun niteliklere sahip, temizlenmesi

kolay, kapaklı ekipman ile taşınmalıdır.
Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulmalı, içeriğ i hiçbir şekilde

sıkıştırılmamalı, ağ ızları sıkıca bağ lanmalı ve kesin sızdırmazlık
sağ lanmalıdır.
Torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmamalı ve tekrar

Hastanenin bü yü klü ğ ü ve atık kapasitesine gö re uygun boyutlarda

ve uygun niteliklere sahip konteyner ya da geçici atık deposu
Hastanede bulunan geçici tıbbi atık deposu asgari aşağ ıdaki

ö zelliklere sahip olmalıdır;
o Deponun tabanı ve duvarları sağ lam, geçirimsiz, mikroorganizma
ve kir tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir
malzeme ile kaplanmalı ve depolarda yeterli aydınlatma
bulunmalıdır.
o Depolama sü resi dikkate alınarak uygun havalandırma ve
iklimlendirme sağ lanmalıdır.
o Depo kapısı ü zerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile
“DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Depo kapısı kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin girmelerine
izin verilmemelidir.
o Depo, sağ lık kuruluşu giriş-çıkışı gibi yoğ un insan ve hasta
trafiğ inin olduğ u yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış
yerlerinin yakınlarına tesis edilmemelidir.
o Deponun temizliğ i ve dezenfeksiyonu uygun dezenfektan
kullanılarak yapılmalıdır.
o Depoda ızgaralı drenaj sistemi ve su musluğ u bulunmamalıdır.
o Depo, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla
40
Hastanede bulunan konteynerler asgari aşağ ıdaki ö zelliklere sahip
olmalıdır;
o Paslanmaz metal, plastik veya benzeri malzemeden yapılmış,
tekerlekli, kapaklı, kapakları kilitlenebilir olmalıdır. 40
o Konteynerlerin dış yü zeylerinde “Uluslararası Biyotehlike”
amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Konteynerler sağ lık kuruluşunun en az iki gü nlü k tıbbi atığ ını
alabilecek sayıda olmalıdır.
o Konteynerler, kullanıldıkları sağ lık kuruluşu sınırları içinde;
doğ rudan gü neş almayan, sağ lık kuruluşu giriş-çıkışı ve kaldırım
gibi yoğ un insan ve hasta trafiğ inin olduğ u yerler ile gıda depolama,
hazırlama ve satış yerlerinden uzağ a yerleştirilmelidir.
o Konteynerlerin kapakları kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin
açmasına izin verilmemelidir.
o Konteynerler, atıkların boşaltılmasını mü teakiben uygun
dezenfektan kullanılarak dezenfekte edilmelidir.
o Konteynerler, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir
amaçla kullanılmamalıdır.
Atıklar, atık tü rlerine gö re belirlenmiş maksimum bekleme

sü relerini aşmayacak şekilde geçici depolanmalıdır.
Rehberlik:
o Tıbbi atıklar, 48 saatten fazla olmamak ü zere tıbbi atık geçici
deposu veya konteynerinde bekletilebilir.
o Tıbbi atık geçici deposu içindeki sıcaklığ ın +4 °C olması ve
kapasitenin uygun olması koşuluyla bekleme sü resi bir haftaya
kadar uzatılabilir.
Geçici atık deposu veya konteynerin temizliğ i hakkında gö revli

personele eğ itim verilmelidir.
Depolanan atıklar, nihai bertaraf işlemi için yetkili kuruma teslim

edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
Atığ ın ü retildiğ i birimlerdeki sağ lık çalışanlarına asgari aşağ ıdaki

konuları kapsayacak şekilde eğ itim verilmeli ve kayıt altına
alınmalıdır.
30
o Atık tü rleri ve atıkların tü rlerine gö re ayrıştırılması
o Atık toplama ekipmanının kullanımı 30
o Atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması hakkında
genel bilgi
o Atıkların yarattığ ı sağlık riskleri, neden olabilecekleri yaralanma
ve hastalıklar
o Bir kaza veya yaralanma anında alınacak tedbirler
ANA
SAYFA DIŞ KAYNAK KULLANIMI
Hastane tarafından sunulan hizmetlerin kalite ve etkililiğ inin artırılması için dış kaynak kul
Amaç politika ve değ erleri ile uyum içinde ve sağ lıkta kalite standartlarında belirlenen hedefler d
Kod Standart Kod
DDK01.01
DDK01.02
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan
DDK01 hizmetlerin kapsamı ve süreçleri
tanımlanmalıdır.
DDK01.03
DDK01.04
DDK02 Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan

hizmetlerin kontrolüne yönelik DDK02.01
YNAK KULLANIMI
iğ inin artırılması için dış kaynak kullanımı yolu ile verilen hizmetlerin hastanenin temel
tandartlarında belirlenen hedefler doğ rultusunda sunulmasını sağ lamaktır.
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağ lanacak hizmetler tanımlanmalıdır.
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağ lanacak hizmetlerin kapsamı

belirlenmelidir.
30
Dış hizmet sağ layıcısının kuruma sağ layacağ ı hizmetler ile ilgili
kontrol ve iş tamamlama sü reçleri belirlenmelidir.
Dış hizmet sağ layıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli

olan personel sayısı, niteliğ i ve kullanılacak malzeme ve cihazlar
belirlenmelidir.
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin yü klenici

tarafından Sağ lıkta Kalite Standartları ile kurumun belirlediğ i
kurallar ve hedeflere uygun şekilde sunulması sağ lanmalıdır.
50
o Dış kaynak kullanımı yoluyla sağ lanan hizmetler dü zenli
aralıklarla kontrol edilmelidir.
ANA
SAYFA GÖSTERGELERİN İZLENMESİ
Hastanede ö lçü m sistematiğ i ve kü ltü rü nü geliştirmek ve uluslararası alanda kullanılan ort

Amaç işbirliğ i imkâ nlarını oluşturarak, kalitenin sü rekli geliştirilmesine katkı sağ lamaktır.
Kod Standart Kod
GGİ01.01
GGİ01.02
GGİ01.03
GGİ01 Göstergeler aracılığı ile ölçme,
değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri
ÇEKİRDEK gerçekleştirilmelidir.
GGİ01.04
GGİ01.05
GGİ02.01
Hastanede izlenecek kalite göstergeleri
GGİ02 belirlenmelidir.
GGİ02.02
GGİ03
Hastanede izlenecek her gösterge için
ÇEKİRDEK süreçler tanımlanmalıdır. GGİ03.01
GGİ03
ÇEKİRDEK Hastanede izlenecek her gösterge için GGİ03.01
GGİ04.01
Göstergelere ilişkin veri toplama sürecine

yönelik düzenleme bulunmalıdır. GGİ04.02
GGİ04
GGİ04.03
GGİ05 Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda veriler ana
Göstergelere ilişkin yapılan analizler

GGİ06 sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri GGİ06.01
planlanmalı ve uygulanmalıdır.
GGİ07 Göstergelere ilişkin sonuçlar Bakanlıkça oluşturulan elektronik veritabanına gönder

GELERİN İZLENMESİ
ve uluslararası alanda kullanılan ortak gö stergeleri takip etmek suretiyle, kıyaslama ve

tirilmesine katkı sağ lamaktır.
Hastanede izlenecek gö stergeler, veri toplama sü reci, verilerin

analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmalarına yö nelik dokü man
bulunmalıdır.
Gö stergelerin izlenmesine ilişkin sü reçler kalite yö netim birimi

tarafından koordine edilmelidir.
Gö stergelerin izlenmesine ilişkin sorumlular belirlenmeli ve

sorumlulukları tanımlanmalıdır.
50
Sorumlu çalışanın gö stergelerin izlenmesi konusundaki eğ itimlere
katılımı sağ lanmalıdır.
Bö lü m kalite sorumlularının kendi bö lü mleri ile ilgili gö stergelere

ilişkin sorumlulukları tanımlanmalıdır.
o Bö lü m kalite sorumluları, gö stergelerin izlenmesi, verilerin

toplanması, sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme
çalışmalarını aktif olarak yü rü tmelidir.
Hastanenin yapısı, hasta profili ve ö ncelikleri dikkate alınarak, SKS'

de yer alan gö stergelerin dışında da gö stergeler belirlenmelidir.
30
Gö stergeler, bö lü m yö neticilerinin ve bö lü m kalite sorumlularının
katılımıyla belirlenmelidir.
Hastanede izlenecek her gö sterge için asgari aşağ ıdaki bilgilerin yer
aldığ ı gö sterge kartı oluşturulmalıdır.
50
o Gö sterge kodu
o Gö stergenin kısa tanımı
o Amaç
o Hesaplama yö ntemi/formü lü 50
o Alt gö sterge
o Hedef değ er
o Veri kaynağ ı
o Veri analiz periyodu
o Gö stergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi,
değ erlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler
o Sonuçların kimlerle paylaşılacağ ı
o Gö stergeye ilişkin dikkat edilecek ö zel durumlar
Gö stergeler için kullanılacak veri kaynakları tanımlanmalıdır.
Veri toplanmasına ilişkin sü reçler tanımlanmalıdır.
Mü mkü n olan her gö sterge için bilgi yö netim sistemi kullanılmalı, 30

verilerin doğ ru ve kaliteli olarak elde edilmesine yö nelik tedbirler
alınmalıdır.
Veri toplama yö ntemi ve periyodu gö stergenin ö zelliğ ine gö re

belirlenmelidir.
belirlenen aralıklarda veriler analiz edilmelidir. 30
Planlanan ve uygulanan iyileştirme faaliyetlerinin sonuçları ilgili

30
çalışanlarla paylaşılmalıdır.
an elektronik veritabanına gönderilmelidir. 30

Sks Hastane-Surum 6.1 (Excell)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sks Hastane-Surum 6.1 (Excell)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SKS-Hastane

Kod Standart Kod

Hastanenin misyon, vizyon ve değerleri KKU01.01

KKU03 Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içere

KKU04 Hastane faaliyetlerinin tamamını

Organizasyon yapısı kapsamında tüm

Klinik yönetişim ile ilgili süreçler

Kurumsal iletişim stratejileri

Hastanenin elektronik ortamda

uluklar ile iletişim mekanizmalarının tanımlanması

Değerlendirme Ölçütü Puan

Hastane, misyon, vizyon ve değ erlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

Misyon, vizyon ve değ erler paralelinde, hastane amaç ve hedefleri

o Hastanenin amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre

yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır. 30

Organizasyon yapısı, kurumun misyon, vizyon, amaç ve hedefleri

Organizasyon yapısı en ü st yö netim kademesinden en alt birime

Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağ ıdaki konular

Hastane organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gö steren

Gö rev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde

Gö rev tanımları, ilgili birimdeki tü m sü reçleri kapsayacak şekilde 30

Gö rev dağ ılımında çatışma yaşanması durumunda izlenecek yol

Birim ya da kişilere verilen yetki ve sorumluluklar denkliğ i

Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular

Organizasyon yapısında yer alan tü m birimlerde hastane politika,

Klinik yö netişim kapsamında hasta bakım kalitesinin

o Klinik sü reçlerin denetimi

Hastane tarafından belirlenen hasta bakım prosedü rleri ve ulusal ya

Bakanlıkça belirlenen klinik kalite gö stergelerine ilişkin sonuçlar

Kurumsal ve bireysel dü zeyde klinik uygulamaların

Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.

Hedef kitle tanımlanırken; hastane tü rü , bü yü klü ğ ü , hasta profili,

Kurum içi hedef kitleye yö nelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu

o Hastaneyi oluşturan bö lü m ve ö geler arasında bilgi ve karar akışı

Kurum dışı hedef kitleye yö nelik iletişim kuralları belirlenmeli ve

o Hasta ve yakını, dış tedarikçi, diğ er kamu kurumları gibi dış

Hastanenin web sitesi olmalıdır.

Web sitesi etkin bir şekilde yö netilmeli, gü ncel ve yeterli bilgi

Web sitesinde asgari aşağ ıdaki bilgiler olmalıdır:

Kod Standart Kod

Hastane kalite politikası oluşturulmalıdır. KKY01.01

KKY03 SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm

Hastane yönetimi, hizmet sunumuna

Kalite yönetiminin etkinliğinin

Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi

Komite toplantılarının yönetimine ilişkin

Değerlendirme Ölçütü Puan

Ü st yö netim, aşağ ıdaki hususlara yö nelik taahhü tlerini içeren bir

o Hastanenin amaçlarına ve amaçları doğ rultusunda oluşturulan

Hastane kalite politikası ü st yö netim tarafından onaylanmalı,

Kalite yö netimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar

Kalite yö netim yapısına ilişkin gö rev, yetki ve sorumluluklar

Kalite direktö rlü ğ ü oluşturulmalıdır.

o Kalite direktö rlü ğ ü nü n çalışma ofisi olmalıdır.

Kalite direktö rlü ğ ü nü n gö rev alanı tanımlanmalıdır. 50

Kalite direktö rlü ğ ü ;

Bö lü m kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.

Sorumlular, kalite direktö rü ile koordineli çalışmalıdır. 50

Sorumlular bö lü mlerinde yü rü tü len dü zeltici-ö nleyici faaliyetleri

SKS'ye ilişkin ö z değ erlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde

Ö z değ erlendirme ö ncesinde sü rece ilişkin plan yapılmalıdır.

o Ö z değ erlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.

Planlanan sü reçler doğ rultusunda ö z değ erlendirme yapılmalıdır.