ÅËËÇÍÉÊÇ ÄÇÌÏÊÑÁÔÉÁ

ÕÐÏÕÑÃÅÉÏ ÐÁÉÄÅÉÁÓ, ÅÑÅÕÍÁÓ ÊÁÉ ÈÑÇÓÊÅÕÌÁÔÙÍ

ÅÈÍÉÊÏÓ ÏÑÃÁÍÉÓÌÏÓ ÐÉÓÔÏÐÏÉÇÓÇÓ ÐÑÏÓÏÍÔÙÍ
ÊÁÉ ÅÐÁÃÃÅËÌÁÔÉÊÏÕ ÐÑÏÓÁÍÁÔÏËÉÓÌÏÕ (Å.Ï.Ð.Ð.Å.Ð)

ÁÉÔÇÓÇ - ÄÇËÙÓÇ

ÁÑ.ÁÉÔÇÓÇÓ : 101459
ÅÐÙÍÕÌÏ : DIVINA ÏÍÏÌÁ : INGA
ÏÍÏÌÁ ÐÁÔÅÑÁ : VIKTOR ÏÍÏÌÁ ÌÇÔÅÑÁÓ : LARISA
ÇÌ/ÍÉÁ ÃÅÍÍÇÓÇÓ : 30/08/1979 ÔÏÐÏÓ ÃÅÍÍÇÓÇÓ :
ÁÑ. ÄÅËÔ. ÁÓÔ. ÔÁÕÔ. :
550500137 ÖÕËÏ : ÈÇËÕ
Þ ÄÉÁÂÁÔÇÑÉÏÕ :
ÅÉÄÉÊÏÔÇÔÁ : ÔÅ×ÍÉÊÏÓ ÔÏÕÑÉÓÔÉÊÙÍ ÌÏÍÁÄÙ e-mail : divina_inga@mail.ru
ÅÐÉÈÕÌÇÔÏÓ ÔÏÐÏÓ ÅÎÅÔÁÓÇÓ ÄÉÏÉÊ. ÐÅÑÉÖ. ÊÑÇÔÇÓ ÉÅÊ ÁÐÏÖÏÉÔÇÓÇÓ : ÑÅÈÕÌÍÏÕ

ÓÔÏÉ×ÅÉÁ ÅÐÉÊÏÉÍÙÍÉÁÓ
ÏÄÏÓ & ÁÑÉÈÌÏÓ : Ô.Ê. & ÐÏËÇ : 74100 -
ÔÇË. ÓÔÁÈÅÑÏ : 6947031445 ÔÇË. ÊÉÍÇÔÏ :

1. Áéôïýìáé íá óõììåôÜó÷ù óôéò ÅîåôÜóåéò Ðéóôïðïßçóçò ÅðáããåëìáôéêÞò ÊáôÜñôéóçò ôçò 1ç ðåñßïäïò 2022 óôá åîÞò ìÝñç :

ÈÅÙÑÇÔÉÊÏ ÌÅÑÏÓ X ÐÑÁÊÔÉÊÏ ÌÅÑÏÓ X

ôçò 1ç) ÔÅ×ÍÉÊÏÓ ÔÏÕÑÉÓÔÉÊÙÍ ÌÏÍÁÄÙÍ & ÅÐÉ×ÅÉÑÇÓÅÙÍ ÖÉËÏÎÅÍÉÁÓ (ÕÐÇÑÅÓÉÁ ÕÐÏÄÏ×ÇÓ -

ÅÉÄÉÊÏÔÇÔÁÓ

2. Äçëþíù õðåýèõíá üôé Ýëáâá ãíþóç ôçò éóôïóåëßäáò ôïõ Å.Ï.Ð.Ð.Å.Ð áðü ôçí ïðïßá ìðïñþ íá êáôåâÜóù
ôá èÝìáôá ÅîåôÜóåùí Ðéóôïðïßçóçò ôçò åéäéêüôçôÜò ìïõ.

Ï/Ç áéô______ êáé äçë_____

_________________________
(ïíïìáôåðþíõìï êáé õðïãñáöÞ)

ÓÕÌÐËÇÑÙÌÁÔÉÊÁ ÓÔÏÉ×ÅÉÁ ÄÇËÙÓÇÓ

ÁÑ. ÌÇÔÑÙÏÕ ÊÁÔÁÑÔÉÆ.: 3640
(Óýìöùíá ìå ôï Â.Å.Ê)
Áðüäåéîç êáôÜèåóçò ôïõ óõíïëéêïõ ðïóïý ôùí 100,00 åõñù óôï ëïãáñéáóìü 125/540044-94 ôïõ Å.Ï.Ð.Ð.Å.Ð óôçí ÅèíéêÞ ÔñÜðåæá ãéá óõììåôï÷Þ:

ÁÑ.ÅÃÃÑ.ÐÁÑÁÓÔ. 220000022911711 ÁÑ.ÅÃÃÑ.ÐÁÑÁÓÔ. 220000022914911

ÈÅÙÑÇÔÉÊÏ ÌÅÑÏÓ X ÊÁÔAÈÅÓÇÓ:
ÐÑÁÊÔÉÊÏ ÌÅÑÏÓ X ÊÁÔAÈÅÓÇÓ:
Öùôïáíôßãñáöï Áóô. Þ Óôñ. Ôáõô. Þ Äéáâáôçñßïõ X
Öùôïáíôßãñáöï Âåâáßùóçò ÅðáããåëìáôéêÞò ÊáôÜñôéóçò X
Åìðßðôåôå óôçí Êáôçãïñßá Öõóéêþò ÁäõíÜôùí; Äéêáéïë. óõììåôï÷Þò ùò Öõóéêþò Áäýíáôïò óôï ÈÅÙÑÇÔÉÊÏ Þ êáé ÐÑÁÊÔÉÊÏ ÌÅÑÏÓ

Áëëá ÄéêáéïëïãçôéêÜ

(ïíïìáôåðþíõìï êáé õðïãñáöÞ)