Vaje V: 14. 3. – 18. 3.

2022
Pripravil doc. dr. Luka Mišič

Obvezno zdravstveno zavarovanje

Navodila: s pomočjo Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ, Ur. l. RS, št. 72/06 do 15/12) in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Ur. l. RS, št. 79/94 do 196/21) skušaj odgovoriti na spodaj postavljena vprašanja.

I) Laboratorij
Kemičarka Kristina se je v laboratoriju, kjer dela, okužila z nevarnim virusom. Zdravnik je
Kristini odredil dvomesečno izolacijo. Kristina, ki sicer ni zbolela, je ta čas prebila doma in ni
delala. Nekaj dni pred iztekom izolacije je Kristini sicer prenehalo delovno razmerje, saj je
bila pogodba o zaposlitvi bila za določen čas nadomeščanja odsotne delavke.

Do katere pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je upravičena Kristina?

Nadomestilo plače, ki ga prejema ves čas izolacije. 90% do 90 dni, kasneje pa 100%.
Če bi bila zasebna bolezen, bi do 30 dni, če je pa poklicna, pa do vrnitve na delo.
Kako dolgo in v kakšni višini bo prejemala dajatev?
Kako bi presojali primer, če bi okužba pri Kristini povzročila bolezen in trajno
nezmožnost za delo?
Če postane trajno nezmožna za delo, jo osebni zdravnik pošlje pred pristojne organe ZPIZ.
Invalidska komisija pa tam zelo rada oceni, da ni invalidnosti oz. da zdravljenje še ni
zaključeno.
Stranska oseba se vključi ...
Dodatno vprašanje, pri katerem si pomagajte s 66. in 68. členom Zakona o pokojninskem in
invalidskem zavarovanju (ZPIZ-2), Ur. l. RS, št. 96/12 do 10/22: ali bi okužbo s covid-19 na
delovnem mestu šteli za poškodbo pri delu ali poklicno bolezen?

Poškodba pri delu. Gre za nenadno okoliščino.

II) Neučakani kolesar

Marjan, zaposlen pri delodajalcu A, se je poškodoval na nedeljski vožnji z novim gorskim
kolesom. V vsej vnemi je pozabil, da ima kolo, naročeno iz tujine, zamenjani zavorni ročici,
zaradi česar je po vsega nekaj metrih vožnje pristal v bližnji skali. Marjanovo zdravljenje je
trajalo dva meseca.

Do katerih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je lahko upravičen Marjan?

Nadomestilo plače ... pravica do zdravljenja iz 23. člena je nomotehnični nonsens, ker za
pravice, ki jih imamo, izvemo iz distinkcije med obveznim in dopolnilnim zavarovanjem.
Bolezen in poškodba, zakaj različna obravnava in odmerni odstotek med njima? Ker je
običajno oseba za poškodbo sama kriva, za bolezen pa ne.
Kako dolgo in v kakšni višini bo prejemal nadomestilo zaradi začasne odsotnosti z
dela?
Kdo bo to pravico plačeval in v kakšnem obdobju?
Pri odgovoru si pomagaj s 137. členom Zakona o delovnih razmerjih (ZDR-1), Ur. l. RS, št.
21/13 do 15/22.

1
Vaje V: 14. 3. – 18. 3. 2022
Pripravil doc. dr. Luka Mišič

Ali bi položaj presojali enako, če bi se poškodba Marjanu primerila med kolesarskim

izletom, ki ga je za zaposlene organiziral delodajalec?

Dalo bi se interpretativno spraviti na raven, da bi šlo za poškodbo pri delu. Strban, ki igra
basket npr.

III) Neposlušni pacient

Luko je osebni zdravnik zaradi suma poškodbe kolena napotil na prvi pregled k specialistu
ortopedu. Predpisal mu je mirovanje in prepovedal vsakršno ukvarjanje s športom. Luka,
nejevoljen nad dolgo čakalno dobo za prvi pregled, ni imel potrpljenja z mirovanjem in se je
le nekaj dni kasneje s pomočjo protibolečinskih tablet podal v hribe. Tik pod vrhom je srečal
osebnega zdravnika, ki je že naslednji dan predlagal Lukovo zamenjavo osebnega
zdravnika.

Ali bo osebni zdravnik s predlogom uspel?

Lahko, če pacient noče, potem je tu nek pristojni organ, ki je nekakšna komisija.

2
Vaje V: 14. 3. – 18. 3. 2022
Pripravil doc. dr. Luka Mišič

IV) Preskakovalka vrst

Ano je fiziater napotil na prvi pregled k specialistu nevrokirurgije, in sicer s čakalno dobo šest
mesecev, saj je želel pridobiti mnenje področnega strokovnjaka v zadevi. Ana je postopek
zdravljenja želela spodbuditi, zato je izvid specialista pridobila samoplačniško, v vsega nekaj
dneh, in se je z njim vrnila k napotnemu zdravniku. Zadovoljen z izvidi je fiziater Ano napotil
na fizioterapijo in zdraviliško zdravljenje.
Ali sta Ana in napotni zdravnik fiziater ravnala zakonito?
Ni zakonskih omejitev. Sistemsko se vsaj za eno enoto skrajša vrsta, ampak gre za različno
učinkovito koriščenje zdravstvenih storitev.
Kakšne so sistemske prednostni in slabosti takšnega ravnanja?

V) Dopolnilno zdravstveno zavarovanje

Tilen se je prvič zaposlil pri 22 letih. Ko je dopolnil 32 let, so ga pričele pestiti prve
zdravstvene težave, zaradi česar je sklenil dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Na uho mu
je prišlo, da bo v nasprotnem primeru storitve zdravljenja moral doplačati! Za sklenitev
zavarovanja se je sicer odločil po nastopu bolečine v hrbtu, saj je sumil, da bo kmalu
uveljavljal več storitev zdravljenja. Ni se motil, čez pol leta je že bil večkrat obravnavan v
specialističnih ambulantah.
Kakšna bo približna zavarovalna premija, ki jo bo Tilen moral plačevati v okviru
dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja?
Premija je približno za vse enaka, okoli 35. Ampak on je šele po 10-ih letih vplačal in premija
bo 3% za vsako polno nezavarovano leto, kar bo zneslo okoli 10eur več. S tem se
preprečuje free riding.
Ali bodo storitve zdravljenja, ki jih je Tilen uveljavljal v specialističnih ambulantah,
zanj brezplačne?
Ne, potekel je rok treh mesecev. Še en instrument oblike free ridinga.
Dodatni vprašanji:
a) Ali bi zavarovalni agent zavarovalnice, ki ponuja dopolnilno zdravstveno
zavarovanje, lahko zavrnil sklenitev zavarovalne pogodbe s Tilnom, npr. ker je
seznanjen z njegovim bolezenskim stanjem, zaradi starosti, ipd.

b) Kateri so po tvojem mnenju razlogi za ureditvijo dopolnilnega zdravstvenega

zavarovanja? Drugače, zakaj vse zdravstvene storitve in stvari niso v celoti
krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja?

DZZ naj bi delovalo proticiklično, ker naj bi ga plačevali tudi brezposelni. Če moramo stvari
doplačati, bi večkrat razmišljali, če unovčiti neko storitev, prisoten naj bi bil moralni hazard,
da bomo ravnali bolj tvegano, če doplačamo ...

VI) Ni statusa, ni …
Nejc je pravkar diplomiral. Zaključek študija je proslavil še isti večer. Žeja in draž sta bila
velika, noč pa tako omamna, da je Nejc naslednji dan zaradi suma okvare jeter (ta sum je
podal Nejčev prijatelj, študent medicine, ki je slavil skupaj z Nejcem) razmišljal o obisku
zdravnika. Ker se je spomnil, da je izgubil status obvezno zavarovane osebe, se je odločil,
da bo zdravljenje uveljavljal kar na urgenci. Izkazalo se je, da se je Nejc zastrupil s hrano.

Ali se bo Nejc tako uspešno razbremenil plačila storitev zdravljenja?

3
Vaje V: 14. 3. – 18. 3. 2022
Pripravil doc. dr. Luka Mišič

Nujno zdravljenje krije RS, ampak to osebam, ki se znajdejo na njenem teritoriju, niso
zavarovane v drugi državi, s katerimi RS ne bi imela bilateralni sporazum. Kaj bi se zgodilo v
praksi tule, who knows ...

Kako si Nejc lahko uredi status obvezno zavarovane osebe in ali si ga je dolžan
urediti?

Delodajalec ali pa samoplačniki. 15. člen, 20. točka za samoplačnike.

VII) Skupščina
Predlog novele ZZVZZ iz julija 2021 bi 45-člansko skupščino ZZZS nadomestil z 11-članskim
svetom zavoda, sestavljenim iz štirih predstavnikov zavarovancev, treh predstavnikov
delodajalcev in štirih predstavnikov vlade. Po zdaj veljavni ureditvi skupščino sestavlja 20
predstavnikov delodajalcev, organiziranih v zbornicah in drugih splošnih združenjih, in 25
predstavnikov zavarovancev. Štiri predstavnike delodajalcev imenuje vlada.

Kako bi na upravljanje obveznega zdravstvenega zavarovanja vplivala takšna

sprememba ZZVZZ?
Obvezno zdravstveno zavarovanje ni država. Je ZZZS. Preveč vlade. Zavarovanci morajo
imeti glavno vlogo.