PHIẾU KHẢO SÁT

CÁC HỆ THỐNG CNTT VÀ CƠ ĐIỆN

ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT: Bệnh viện Chợ Rẫy Phnôm Pênh
ĐỊA CHỈ:
Công trình  Khối nhà chính  Khối nhà phụ
________________________________
Hệ thống HỆ THỐNG CUNG CẤP NGUỒN
Ngày khảo sát Danh sách nhân sự của 1.
Thời gian bắt đầu đơn vị khảo sát 2.
Thời gian kết thúc 3.
Đại diện đơn vị CSH 4.
KẾT QUẢ KHẢO SÁT
1. Các tài liệu nhận được từ Chủ sở hữu: Danh sách đính kèm:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Kết quả thu hoạch
Thiết bị chính
Phương án phân phối: Hệ thống nguồn AC/DC Bảng tiếp đất (Bus/Bar)
________________________  Công suất:___________ Điểm đấu : Còn 
________________________  Số pha________ Hết 
________________________  UPS________
________________________
 Thời gian dự phòng________
________________________
________________________  Nguồn điện AC
 Nguồn điện DC

Rack:
 Còn điểm đấu nguồn
 Hết điểm đấu nguồn

1
3. Các vấn đề khác
3.1. Tài liệu cần bổ sung: Danh sách đính kèm
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3.2. Kế hoạch khảo sát bổ sung (nếu có)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
(Ký, họ tên) (Ký, họ tên)