PHIẾU KHẢO SÁT

CÁC HỆ THỐNG CNTT VÀ CƠ ĐIỆN

ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT:

ĐỊA CHỈ:
Công trình  Khối nhà chính  Khối nhà phụ
________________________________
Hệ thống ĐỒNG HỒ ĐỒNG BỘ
Ngày khảo sát Danh sách nhân sự của 1.
Thời gian bắt đầu đơn vị khảo sát 2.
Thời gian kết thúc 3.
Đại diện đơn vị CSH 4.
KẾT QUẢ KHẢO SÁT
1. Các tài liệu nhận được từ Chủ sở hữu: Danh sách đính kèm:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Kết quả thu hoạch
Hãng sản xuất Thiết bị chính
Lắp đặt Chủng loại Phương án đồng bộ
 Treo tường; SL__________  Đồng bộ vệ tinh
 Đặt bàn; SL__________  Đồng hồ Digital; SL________  Đồng bộ nội bộ
 Khác; SL__________  Đồng hồ Analog; SL__________

Phương pháp đồng bộ Analog: Đồng hồ phòng mổ Phân phối:

 Gửi xung  01 đôi  Chức năng hẹn giờ  Có dây
 Khác  20 đôi  Chức năng bấm giờ  Xung
 Có tự chỉnh giờ  Ống bảo vệ:________  Mạng
 Không tự chỉnh giờ  Các ổ kết cuối cáp:________  Không dây
 Wifi
 RF

1
3. Các vấn đề khác
3.1. Tài liệu cần bổ sung: Danh sách đính kèm
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3.2. Kế hoạch khảo sát bổ sung (nếu có)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
(Ký, họ tên) (Ký, họ tên)