PHIẾU KHẢO SÁT

CÁC HỆ THỐNG CNTT VÀ CƠ ĐIỆN

ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT:
ĐỊA CHỈ:
Công trình ☐ Khối nhà chính  Khối nhà phụ
________________________________
Hệ thống HỆ THỐNG THIẾT BỊ TIN HỌC VĂN PHÒNG
Ngày khảo sát Danh sách nhân sự của 1.
Thời gian bắt đầu đơn vị khảo sát 2.
Thời gian kết thúc 3.
Đại diện đơn vị CSH 4.
KẾT QUẢ KHẢO SÁT
1. Các tài liệu nhận được từ Chủ sở hữu: Danh sách đính kèm:
- Bảng thống kê thiết bị văn phòng...........................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Kết quả thu hoạch
Cáp quang: Thiết bị chính
 MMF SMF
Cáp mạng: Máy tính Máy in
 CAT3  CAT5 ☐ MT để bàn VP ☐ Máy in laser đơn sắc:
 CAT6 ☐ MT bác sĩ ☐ Máy Photocopy
☐ MT giao dịch ☐ Máy in laser màu:
☐ MT để bàn cho chẩn đoán HA  Máy in mã vạch
☐ Máy tính xách tay  Máy in thẻ PVC
☐ Máy quét mã vạch cầm
tay
 Máy quét mã vạch cố định
Tổng số nút mạng Thiết bị đầu cuối:
_______________nút ☐ Điện thoại có dây:________
☐ Điện thoại không dây_________
☐ Máy Fax:_______

3. Các vấn đề khác

1
3.1. Tài liệu cần bổ sung: Danh sách đính kèm
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3.2. Kế hoạch khảo sát bổ sung (nếu có)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ KHẢO SÁT
(Ký, họ tên) (Ký, họ tên)