แนวคิดและหลุมพรางการทบทวน RCA

นพ.สมคิด เลิศสินอุดม
นพ.อเนก หล้าเพชร
16 กุมภาพันธ์ 2566
พลาด

ละเมิด
 จาก RCA Process Design

IEC
Information
Education
Trace
Communication
Concepts Action Measure
รู้หลัก

Context
รู้โจทย์ Purpose Design Learning

Criteria
รู้เกณฑ์
RCA
Improve

25
Template Easy RCA
นพ.อเนก หล้าเพชร
 ภาพรวมของ easy RCA

ใช้หลักการของทบทวนหา RCA แบบ 5 ขั้นตอน

กรณีเป็ นกระบวนงานอื่น หรืองานของทีมสนับสนุน ให้เขียน work
process ของงานตัง้ แต่เริม่ ต้นจนจบกระบวนการ
Hx PE , lab
สั่ งตรวจ CBC ; WBC 25000 ,
ผู้ป่วยบ่ นเหนื่อย hemoculture, r PMN 90% with
หายใจไม่ อมิ่ BT CBC , BUN , Cr , toxic granule, Plt
Electrolyte วัด ผู้ป่วยบนเหนื่อย
39.2, RR 70,500 , Hct 28vol% มาก สั บสน ดิน้ อาการดีขนึ ้
28/min , BP สัญญาณชีพซํ้า 07.00 น. Infusion เชือ้ beta
,BUN/ Cr=40/ 3.5 ทุรนทุราย
70/50 mmHg , BP 80/50 , PR 105 BP pump
mg % , แพทย์ วนิ ิจฉัย hemolyt
PR 110/min , RR 26 , sat oxygen sat 72/40 แบตหมด
92%(mask with sepsis and septic ic strep
oxygen sat 86% นับหยด
room air 88% bag 10 lpm) shock
ICU day1
8.00 ICU รพ.แม่ข่าย เวลา
05.15 06.40 07.45
แพทย์ ใส่ Plan refer Respones
Oxygen mask NSS ท่ อช่ วย consult Med cef-3 ,
Ceftriaxone
with bag 10 1000 1 gm iv stat หายใจ norepinephrin ampicillin
lpm , load e(NE) 4 mg in
ml NSS 100 ml iv continue
NSS 1500 ml free drip 10 ml/hr. Tx
free flow flow titrate double Wean off
dose
NE off ET

treatment
Care process

Care process
พิเคราะห์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องของแต่ละ
unsafe act
กิจกรรม Workshop-RCA
• ขอให้ทกุ โรงพยาบาลนําความเสี่ยงสําคัญของโรงพยาบาลที่เตรียมมา มาทบทวน
RCA โดยใช้ Template Easy RCA (30 นาที)
• สุม่ โรงพยาบาลนําเสนอการทบทวน RCA ในที่ประชุม (30 นาที)
หลุมพรางการทํา RCA
• การหาความเสี่ยง(AE) จากเหตุการณ์ท่ีทบทวนไม่ได้ชดั เจน
• การทบทวนRCA หาปั จจัยเชิงระบบที่เป็ นสาเหตุไม่ได้
• ไม่ได้นาํ สาเหตุท่ีวิเคราะห์ได้มาออกแบบเชิงระบบ(Process design)เพื่อให้
เกิดความปลอดภัยมากยิ่งขึน้
• ไม่ได้นาํ ระบบที่ออกแบบใหม่มาปฏิบตั (ิ Action)ในทุกหน่วยงาน
• ขาดการกํากับติดตาม(Monitoring & Evaluation)ผลการดําเนินงาน
ของระบบที่ออกแบบใหม่