INCIDENT / ACCIDENT INVESTIGATION REPORT

事故调查报告 DOC NO : DSI-FR-HSE-010

PROJECT / NAMA PROYEK : Pemberitahuan Tanggal:
24 April 2020
项目名称 通知时间 日期：
Laporan Sementara Tanggal:
24 April 2020
Indonesia Morowali Industrial Park (IMIP) 临时报告 日期：

印尼经贸合作区青山园区开发有限公司 Laporan Final Tanggal:

最终报告 日期：

1. IDENTITAS KARYAWAN
员工身份
Efektif Kerja :
Nama : Perusahaan :
RENALDI JUFRI PT. DEXIN STELL INDONESIA 工作有效期：
姓名 公司

Nik : Departemen : 部
81603400 SINTERING
员工号 门 02 NOVEMBER 2019
Devisi :
MEKANIK
科室
2. TANGGAL INSIDEN : Waktu Kejadian : % Shift: %
16:00
事故日期 : 事故时间 值班

23 APRIL 2020 Jam : Pagi / Malam REGULER

时间：

3. JUDUL INSIDEN :
事故标题

JARI TANGAN TERTIMPA TABUNG O2

4. KLASIFIKASI INSIDEN
事故分类 8. FOTO (lokasi insiden):
Property Damage
公司财产损伤 ü Injury
受伤
Near Hit
近似差错

ü Procedure Breach
程序违法
Environmental
环保
Jenis Cidera:
　受伤类型
First Aid Injury (FAI) Restricted Work Injury (RWI)
创可贴工伤 限制工作工伤

ü Medical
医疗损伤
Treathment Injury (MTI) Lost Time Injury (LTI)
失时工伤

Jumlah Hari Hilang ( LTI ) : Hari

Kelas
级别
Kelas 1 Kelas II Kelas III
ü 级别I 级别II 级别III
5. LOKASI INSIDEN :
　事故地点

GUDANG PENYIMPANAN TABUNG O2

6. DEPARTEMEN YANG BERTANGGUNG JAWAB :
部门负责人：

DEPTARTEMEN SINTERING
7. APA YANG SEDANG DILAKUKAN :
　在做什么

MEMULANGKAN TABUNG O2 KE GUDANG PENYIMPANAN

8. RINCIAN KEJADIAN :
　事故细节
PADA TANGGAL 23 APRIL 2020 JAM 07.30 Mr. WANG MEMERINTAHKAN KARYAWAN INDONESIA, KORBAN (81603400), SAKSI (81601549) MELAKUKAN PEKERJAAN PEMOTONGAN BESI
MENGUNAKAN OXY DI LOKASI KERJA, SESUDAH MELAKUKAN PEKERJAAN PADA JAM 16:00 , KORBAN (81603400) DAN SAKSI (81601549) MENGEMBALIKAN TABUNG OXY KE GUDANG,
KORBAN LETAKAN TABUNG DENGAN CEPAT,TIBA TIBA TABUNG OXY YANG ADA TEPAT DI SAMPING OXY YANG DI LETAKAN KORBAN MIRING LALU TERJATUH TEPAT DI JARI TANGAN
KORBAN YANG MEMEGANG TABUNG

16:00

在2020年4月23日的7月30日，Mr.Wang订购了印度尼西亚的雇员，受害者，受害者（81603400），证人（81601549）在工作地点使用氧气在工作地点进行含铁切割工作
（81601549）（81601549）8（0000）160（160）和160（160）到仓库的氧气管，快速管的受害者，到达的氧气管，在斜坡上被覆盖，然后在被害者的手指上掉下来

16:00

9. ORANG YANG TERLIBAT

涉及人员
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Umur Posisi Bergabung di perusahaan sejak : Pengalaman dalam pekerjaan saat ini
姓名 出生日期 Laki-laki 男 Perempuan 女 年龄 职位 入职时间 目前的工作经验
RINALDI JUFRI 05 AGUSTUS 1998 ü 22 CREW 02 NOVEMBER 2019 6 BULAN

MUH. YUSUF ALIMUSA 05 JULI 1999 ü 21 CREW 16 FEBRUARI 2019 1 TAHUN 2 BULAN
10. RINCIAN CIDERA
受伤细节

Bagian Tubuh yang Terluka

受伤的部位 "Type equation here."
Mata Tangan Kepala/Leher Lengan Organ dalam
眼睛 ü手 头/脖子 手臂 内部器官

Kaki Telapak kaki Bagian Perut Kulit Punggung

脚 脚底 腹部 皮肤 背部

Dada Lainnya
胸 ü 其它
Bentuk Cedera
受伤类型
Fatality Amputasi Keseleo/Terkilir Geger Otak Luka Memar
致命性 截肢 扭伤 脑震荡 ü 青肿

Remuk Retak/ Fracture Luka gores Radang / infeksi kulit

粉碎
Terpapar Cahaya
断裂 擦伤 ü 发炎/皮炎

Lumpuh Terbakar Luka / lecet Lainnya

瘫痪 灼伤 起水泡 其它

Mekanisme Cedera
受伤机制
Benda Tajam Mesin-mesin Electricity Benda Jatuh Tersandung/tergelincir/jatuh
利器 设备 电气 ü 掉落物 绊倒/失足/摔倒

Benda beterbangan Peralatan Terpukul Kendaraan Tangan

漂浮物 工具 被打 车辆 手

Penanganan Manual Bahan-bahan kimia Lainnya

手动处理 化学品 其它

11. KLASIFIKASI KERUGIAN

损失类别

Konsekuensi dari pekerjaan – setelah

Penanganan Awal Konsekuensi dari pekerjaan - langsung Konsekuensi dari pekerjaan – setelah 24 jam
3 hari
初步处理 从直接-工作的后果 从24小时后-工作的后果
从3天后-工作的后果
Rumah Sakit
ü 事故后工作 ü
Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden
医院 ü 事故后工作 事故后工作

ü Medis
诊所
Kerja terbatas
限制工作
Kerja terbatas
限制工作
Kerja terbatas
限制工作

Pertolongan Pertama Tidak bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja

急救 限制工作 限制工作 限制工作

12. KERUSAKAN PERALATAN/MILIK PERUSAHAAN

公司财产/设备损伤
Kode Unit No. Unit Nama Unit Kerusakan Estimate Biaya Actual Biaya
机组代码 机组序号 机组名称 损坏 费用预算 实际费用

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

13. DETAIL PENGAWAS LANGSUNG (Di atas orang yang terlibat)

直属上司细节（参与人的上司）

Lokasi (Pada saat terjadinya

Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan
Insiden)
姓名 员工号 公司 职位 参与度 位置（事故发生当天）

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

14. TIM INVESTIGASI

调查团队
Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan Peran dalam investigasi
姓名 员工号 公司 职位 参与度 调查中的角色

1 ZhANGLEI PT. Dexin Steel Indonesia Safety Departemen Sintering Leader

2 HERIYANTO PAGILALO, SKM PT. Dexin Steel Indonesia Safety Departemen Sintering Investigator
3 Rachmat Sudirman, SKM 81600080 HSE anggota
PT. Dexin Steel Indonesia
15. INVESTIGASI
调查
ORANG: Korban / Saksi /Pelaku
人员：受害者/目击者/肇事者

RENALDI JUFRI (81603400)

MUH. YUSUF ALIMUSA (81601549)

PERALATAN :
设备：
TABUNG OXY 氧气管

KONDISI LINGKUNGAN KERJA :

工作环境状况：
CUACA CERAH
阳光明媚的天气

16. PENYEBAB LANGSUNG

直接原因
TINDAKAN TIDAK AMAN (TTA) KONDISI TIDAK AMAN (KTA)
不安全的行动 不安全的状况
PENGANGKATAN YANG TIDAK LAYAK ( MEMIKUL TABUNG DENGAN JARAK YANG JAUH PAGAR ATAU PELINDUNG TIDAK MEMADAI ( TIDAK ADANYA TALI/ PAGAR PELINDUNG YANG DI
SEKITAR 130 METER, SEHINGGA MENYIMPANNYA DENGAN TERSENTAK) 了解外观（将管 PASANG PADA TABUNG OXY YANG TERSIMPAN DI GUDANG) 不稳定的栅栏或保护（
子保持大约130米的距离，从而将其存储在插孔中） 在仓库中存储的氧气管上没有安装绳索/保护栅栏）
1 1

GAGAL MENGIDENTIFIKASI BAHAYA / RESIKO ( MEREKA MENGETAHUI ADA TABUNG OXY PERALATAN, ALAT ATAU MATERIAL RUSAK ( GOROBAK UNTUK MEMINDAHKAN TABUNG RUSAK,
YANG BERDIRI TEGAK YANG TIDAK ADA TALI PENGAMAN DAN MELETAKAN TEPAT SEHINGGI MEMIKUL TABUNG DENGAN JARAK YANG JAUH) 设备，工具或损坏的材
DISAMPING TABUNG OXY TERSEBUT) 无法识别危险/风险（他们知道 料（用格罗贝克去除残破的管子，以便在远距离处对管子进行称重）
2 存在没有安全绳索并站稳的氧气管，并删除了用氧气管处置的正确物品） 2

3 3

4 4

5 5

17. FAKTOR PENDUKUNG ( PENYEBAB DASAR )

辅助因素

FAKTOR PRIBADI / PEKERJA FAKTOR PEKERJAAN / PERALATAN

TIDAK SESUAI TINGGI, BERAT, UKURAN, KEKUATAN JANGKAUAN ( DENGAN JARAK YANG TRANSPORTASI MATERIAL YANG TIDAK LAYAK ( TIDAK ADANYA ALAT ( GEROBAK) UNTUK
JAUH DAN BEBAN YANG BERAT TIDAK SESUAI DENGAN TUBUH ) 增加高，体重，大小， MEMBANTU PENGANGKATAN TABUNG OXY) 理解材料（无工具）的运输以帮助氧
伸直的力量（远距离和体重不受身体影响） 气管
1 1

KELELAHAN KARENA BEBAN ATAU DURASI TUGAS ( MEMIKUL TABUNG OXY DENGAN JARAK KURANG ATAU TIDAK LAYAK PENGENDALIAN / KONTROL ( KURANGANNYA KONTROL PADA SAAT
YANG JAUH) 由于负载或工期分配而导致的弱点（带有距离的OXY管） MELETAKAN TABUNG OXY) 少或少的控制/控制决定（重叠氧气管时缺少控制）

2 2

3 3

4 4
18. ANALISA KECELAKAAN
事故/危险的根本原因

Daftar Kajian di bawah ini dan centang yang dianggap yang telah memberikan konstribusi terhadap penyebab dari insiden
下述为审查清单，对于被认为是事故的根本原因请打钩

Tindakan Tidak Aman 不安全的行动

Mengoperasikan alat tanpa ijin Membuat alat keselamatan tidak berfungsi Tidak memakai alat pelindung diri dengan benar Posisi tubuh yang salah saat bekerja
1 5 9 13
未经过允许的操作 制造安全工具故障 不正确的使用劳保 身体姿势不正确

Tidak memperingatkan Melepaskan alat keselamatan Pemuatan tidak benar Memperbaiki mesin yang hidup 修理未
2 6 10 14
没有警告 解除安全装备 不正确的装载 关闭的机器

"Menempatkan tidak benar

ü Tidak mengamankan
没有安全
7
Memakai alat yang tidak sesuai
使用不符合的工具 ü 放置不正确" 15
Bersenda gurau , perbuatan tidak pantas
过分的玩耍或不当的行为

Bergerak pada kecepatan tidak sesuai Tindakan atau kelalaian dari orang lain 来自于其他人 Cara mengangkat yang salah kemungkinan dalam pengaruh obat dan
4 8 12 16
使用不符合的速度 的行为或疏忽（失职） 吊装方式不正确 alkohol 受酒精胡药物影响

Kondisi Tidak Aman 不安全的状况

ü Tidak memadainya pagar pelindung atau proteksi

安全栏或防护设备的不充分
4
Area kerja yang padat / sempit
密集的工作场所
8
Kurangnya standar housekeeping
缺乏卫生标准
10
Penyimpanan dan penumpukan material
材料堆放和存放

Instruksi atau informasi tidak cukup memadai Temperatur

2 Kondisi jalan yang menanjak dan menurun 5 8 Lingkungan kerja yang berbahaya ( gas,uap,debu, dll ) 11
指示或信息不充分 温度

Kerusakan atau cacat pada mesin, peralatan Terdapat bahaya kebakaran dan ledakan Kebisingan yang berlebihan Kurangnya Pencahayaan
3 6 9 12
设备/工具的损坏或瑕疵 有火灾和爆炸性的危机 过多的噪音 缺乏照明

Faktor Pribadi

Kesulitan dalam perbaikan Kurang termotivasi / motivasi yang salah Tindakan tercela Gangguan jiwa
1 3 5 7
难以修复 缺乏动力 不当的行为 精神障碍

2
Kurangnya pengalaman dalam tugas yang dilakukan
做工作的员工缺乏经验
4
Fisik/cacat yang mempengaruhi kinerja
影响性能的实体/缺陷 ü Kelelahan (Fatigue)/ Stress
疲劳/压力
8
Lainnya
其他

Faktor Pekerjaan

1
Kurangnya pengawasan
缺乏监督 ü Peralatan yang sesuai tidak tersedia
没有提供适当的设备
5
Ketidaksesuaian pakaian kerja atau peralatan
工作服或设备不适当
7
Usang, lapuk, aus
已旧

Rancangan rekayasa yang tidak memadai Kurangnya komunikasi antara pengawas

Prosedur tidak memadai atau tidak didokumentasikan
2 4 Peralatan kurang terpelihara 6 8 dan pekerja
不足的工程设计 程序不充分或没被记录
设备缺乏保养 缺乏沟通
19. PROGRAM KONTROL
减少事故严重程度的控制

Leadership & administration Buat peraturan perusahaan Komunikasi individu

1 6 15
领导和管理 创建公司规定 个人沟通

Management training Menganalisa kecelakaan Pertemuan kelompok

2 7 16
培训管理 分析事故 小组会议

Inspeksi Terencana Pelatihan keterampilan pekerja Promosi umum

3 8 17
检测计划 技能培训 全面推广

Penempatan pekerja
ü Analisa pekerjaan & prosedur
工作和流程分析 ü Pemberian alat pelindung
劳保设备的提供
18 员工安置

Investigasi penyebab kecelakaan Pemeriksaan kesehatan Pembelian yang aman

5 12 19
调查事故原因 健康检查 安全购买

Observasi pekerjaan Sistem evaluasi program Lainnya

6 13 20
观察工作 方案评审系统 其他

Persiapan kondisi darurat Pengendalian rekayasa

7 14
应急准备 控制工程

20. PERALATAN DAN PAKAIAN PELINDUNG

劳保用品
Pakaian dan alat pelindung apa yang dikenakan pada saat kejadian / bahaya / near miss
发生事故/危险时，戴的劳保用品

Kacamata Safety
安全眼镜 ü Sepatu Safety
劳保鞋
Kacamata Las
焊接防护镜 ü Sarung Tangan
手套 ü Pakaian
工作服
Kerja

Pelindung Respirator
防毒面具
Pelindung Hearing
护听器 ü Helm Safety
安全帽
Pelindung Jatuh
防掉落物设备
sepatu boot
靴子

21. MONITOR TINDAKAN PERBAIKAN

纠正措施的监控
Tindakan yang diperlukan : oleh :
需要的措施： 由：
MENGADAKAN ALAT PENGANGKATAN TABUNG OXY UNTUK MEMPERMUDAH MEMINDAHKAN TABUNG OXY 构造氧气管
1 工具，轻松拆卸氧气管
MANAGER DEPARTEMEN DAN SUPERVESIOR 部门经理和主管

MEMASANGA ALAT PENGAMAN PADA TABUNG OXY YANG BERADA DI GUDANG 在仓库中安装氧气管中的安全设备
2 SUPERVESOR DAN FORMEN DEVISI 上级和发展形式

MELAKUKAN PENGAWASAN PADA SAAT PARA PEKERJA 对工人进行监督

HSE DEPARTEMEN DAN SAFETY DEPARTEMEN HSE部门和安全部

3
门

PENYAMPAIAN PADA SAAT BREAFING PAGI MENGENAI ANALISIS BAHAYA YANG ADA DI SEKITAR LOKASI KERJA 在工作地点附
近进行危险分析的晨间交货
4 FORMEN DAN PENANGGUNG JAWAB DEVISI 责任的发展

22. TINDAKAN SAFETY

安全措施
PADA SAAT KEJADIAN SAFETY SINTERING MENUJU KE TEMPAT KEJADIAN MELAKUKAN INVESTIGASI 当将安全烧结事件推向调查的目的时

NAMA : TANDA TANGAN :

HERIYANTO PAGILALO, SKM Tanggal/日期: 25 APRIL 2020
姓名 签字
23. KOMENTAR MANAGER DEPARTEMEN :
项目部长评论：

NAMA : TANDA TANGAN :

Tanggal/日期: ______ / _______/ _______
姓名 签字

24. Photo Tambahan dan Sketsa

辅助照片和素描

24. HSE ENTRY Nama :

Tanggal/日期:
安环人员 姓名

25. Lampiran
附件

LOKASI INSIDENT JARI TANGANG KORBAN AKIBAT INSIDENT HASIL REKAMEDIK DARI KLINIK IMIP

26. Mengatahui HSE Departement

了解HSE部門

Adi Wijaya Samad, ST

 INCIDENT / ACCIDENT INVESTIGATION REPORT
事故调查报告 DOC NO : DSI-FR-HSE-010
PROJECT / NAMA PROYEK : Pemberitahuan Tanggal:
16 Mei 2020
项目名称 通知时间 日期：
Laporan Sementara Tanggal:
16 Mei 2020
Indonesia Morowali Industrial Park (IMIP) 临时报告 日期：

印尼经贸合作区青山园区开发有限公司 Laporan Final Tanggal:

最终报告 日期：

1. IDENTITAS KARYAWAN
员工身份
Efektif Kerja :
Nama : Perusahaan :
Baso Lolo DSI 工作有效期：
姓名 公司

Nik : Departemen : 部
81602778 Coking
员工号 门 8 Juli 2019
Devisi :
Konfeyor
科室
2. TANGGAL INSIDEN : Waktu Kejadian : % Shift: %
02:00 WITA
事故日期 : 事故时间 值班

16 Mei 2020 Jam : Pagi / Malam Malam

时间：

3. JUDUL INSIDEN :
事故标题

Jari Tangan Tertimpa Besi Roler Konfeyor

4. KLASIFIKASI INSIDEN
事故分类 8. FOTO (lokasi insiden):
Property Damage Injury Near Hit
公司财产损伤 受伤 近似差错

ü Procedure Breach
程序违法
Environmental
环保
Jenis Cidera:
　受伤类型
First Aid Injury (FAI) Restricted Work Injury (RWI)
创可贴工伤 限制工作工伤

ü Medical
医疗损伤
Treathment Injury (MTI) Lost Time Injury (LTI)
失时工伤

Jumlah Hari Hilang ( LTI ) :- Hari

Kelas
级别
Kelas 1 Kelas II Kelas III
ü
级别I 级别II 级别III
5. LOKASI INSIDEN :
　事故地点

Devisi Konfeyor
6. DEPARTEMEN YANG BERTANGGUNG JAWAB :
部门负责人：

Departemen Coking
7. APA YANG SEDANG DILAKUKAN :
　在做什么

Melakukan Pemasangan Besi Roler Konfeyor

8. RINCIAN KEJADIAN :
　事故细节
Pada Tanggal 16 Mei 2020 terjadi kecelakaan kerja sekitar Pukul 02:00 WITA. Karyawan atas nama Baso Lolo Melakukan pekerjaan di area Yul fen sui Departemen Coking Devisi Konferyor,
melakukan tugas mengganti roler. Pada saat pemasangan roler, roler yang di pegang Baso jatuh dan mengenai jari kelingking tangan kanan yang sedang memegang besi roler. setelah
kejadian korban di istirahatkan dan menunggu waktu pulang kerja untuk berobat ke klinik.

02:00 WITA

9. ORANG YANG TERLIBAT

涉及人员
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Umur Posisi Bergabung di perusahaan sejak : Pengalaman dalam pekerjaan saat ini
姓名 出生日期 Laki-laki 男 Perempuan 女 年龄 职位 入职时间 目前的工作经验
Baso Lolo 5/8/1998 ü 22 Crew 08 Juli 2019 11 Bulan

Asman Budi 16-06-1999 ü 21 Crew 28 Oktober 2019 08 Bulan

10. RINCIAN CIDERA
受伤细节

Bagian Tubuh yang Terluka

受伤的部位
Mata
眼睛 ü Tangan
手
Kepala/Leher
头/脖子
Lengan
手臂
Organ dalam
内部器官

Kaki Telapak kaki Bagian Perut Kulit Punggung

脚 脚底 腹部 皮肤 背部

Dada Lainnya
胸 ü 其它
Bentuk Cedera
受伤类型
Fatality Amputasi Keseleo/Terkilir Geger Otak Luka Memar
致命性 截肢 扭伤 脑震荡 青肿

Remuk Retak/ Fracture Luka gores Radang / infeksi kulit

Terpapar Cahaya
粉碎 断裂 擦伤 发炎/皮炎

Lumpuh
瘫痪
Terbakar
灼伤 ü Luka
起水泡
/ lecet Lainnya
其它

Mekanisme Cedera
受伤机制
Benda Tajam Mesin-mesin Electricity Benda Jatuh Tersandung/tergelincir/jatuh
利器 设备 电气 ü 掉落物 绊倒/失足/摔倒

Benda beterbangan Peralatan Terpukul Kendaraan Tangan

漂浮物 ü 工具 被打 车辆 手

Penanganan Manual Bahan-bahan kimia Lainnya

手动处理 化学品 其它

11. KLASIFIKASI KERUGIAN

损失类别

Konsekuensi dari pekerjaan – setelah

Penanganan Awal Konsekuensi dari pekerjaan - langsung Konsekuensi dari pekerjaan – setelah 24 jam
3 hari
初步处理 从直接-工作的后果 从24小时后-工作的后果
从3天后-工作的后果
Rumah Sakit Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden
医院 事故后工作 事故后工作 事故后工作

ü Medis
诊所 ü 限制工作
Kerja terbatas
ü 限制工作
Kerja terbatas
ü
Kerja terbatas
限制工作

Pertolongan Pertama Tidak bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja

急救 限制工作 限制工作 限制工作

12. KERUSAKAN PERALATAN/MILIK PERUSAHAAN

公司财产/设备损伤
Kode Unit No. Unit Nama Unit Kerusakan Estimate Biaya Actual Biaya
机组代码 机组序号 机组名称 损坏 费用预算 实际费用

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

13. DETAIL PENGAWAS LANGSUNG (Di atas orang yang terlibat)

直属上司细节（参与人的上司）

Lokasi (Pada saat terjadinya

Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan
Insiden)
姓名 员工号 公司 职位 参与度 位置（事故发生当天）

Mengawasi Pekerjaan
Juan Li Jang N/A DSI Penanggung Jawab Pemasangan Besi Roler Di Lokasi Kejadian
Konfeyor

14. TIM INVESTIGASI

调查团队
Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan Peran dalam investigasi
姓名 员工号 公司 职位 参与度 调查中的角色

1 PT. Dexin Steel Indonesia Leader

2 PT. Dexin Steel Indonesia Investigator
3 Rachmat Sudirman, SKM 81600080 PT. Dexin Steel Indonesia HSE anggota
PT. Dexin Steel Indonesia
15. INVESTIGASI
调查
ORANG: Korban / Saksi /Pelaku
人员：受害者/目击者/肇事者

1. Baso Lolo ( Korban )

2. Azman Budi ( Saksi )

PERALATAN :
设备：

KONDISI LINGKUNGAN KERJA :

工作环境状况：
Pencahayaan Cukup Memadai

16. PENYEBAB LANGSUNG

直接原因
TINDAKAN TIDAK AMAN (TTA) KONDISI TIDAK AMAN (KTA)
不安全的行动 不安全的状况
Gagal Melakukan Tindakan Perbaikan/Koreksi ( Koban gagal melakukan perbaikan Peralatan Pengaman yang tidak layak/tidak memadai ( Korban tidak menggunakan Kaos Tangan saat
pemasangan besi roler konfeyor yang menyebabkan jari kelingking tangan kanan korban melakukan pemasangan besi roler konfeyor dikarenkan kaos tangan korban robek )
terjepit )
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

17. FAKTOR PENDUKUNG ( PENYEBAB DASAR )

辅助因素

FAKTOR PRIBADI / PEKERJA FAKTOR PEKERJAAN / PERALATAN

Tidak sesuai tinggi, berat, ukuran, kekuatan, jangkauan ( Beban Besi roler konfeyor yang Digunakan oleh orang yang tidak terlatih atau tidak terampil ( Korban kurang berpengalaman
berat sehingga kekuatan korban saat melakukan pemasangan berkurang mengakibatkan memasang besi roler konfeyor )
besi roler menjepit jari kelingking tangan kiri korban )

1 1

2 2

3 3

4 4
18. ANALISA KECELAKAAN
事故/危险的根本原因

Daftar Kajian di bawah ini dan centang yang dianggap yang telah memberikan konstribusi terhadap penyebab dari insiden
下述为审查清单，对于被认为是事故的根本原因请打钩

Tindakan Tidak Aman 不安全的行动

1
Mengoperasikan alat tanpa ijin
未经过允许的操作
5
Membuat alat keselamatan tidak berfungsi
制造安全工具故障 ü Tidak memakai alat pelindung diri dengan benar
不正确的使用劳保
13
Posisi tubuh yang salah saat bekerja
身体姿势不正确

Tidak memperingatkan Melepaskan alat keselamatan Pemuatan tidak benar Memperbaiki mesin yang hidup 修理未
2 6 10 14
没有警告 解除安全装备 不正确的装载 关闭的机器

"Menempatkan tidak benar

Tidak mengamankan Memakai alat yang tidak sesuai Bersenda gurau , perbuatan tidak pantas
3 7 11 放置不正确" 15
没有安全 使用不符合的工具 过分的玩耍或不当的行为

Bergerak pada kecepatan tidak sesuai Tindakan atau kelalaian dari orang lain 来自于其他人 Cara mengangkat yang salah kemungkinan dalam pengaruh obat dan
4 8 12 16
使用不符合的速度 的行为或疏忽（失职） 吊装方式不正确 alkohol 受酒精胡药物影响

Kondisi Tidak Aman 不安全的状况

Tidak memadainya pagar pelindung atau proteksi Area kerja yang padat / sempit Kurangnya standar housekeeping Penyimpanan dan penumpukan material
1 4 8 10
安全栏或防护设备的不充分 密集的工作场所 缺乏卫生标准 材料堆放和存放

2 Kondisi jalan yang menanjak dan menurun

ü Instruksi
指示或信息不充分
atau informasi tidak cukup memadai
8 Lingkungan kerja yang berbahaya ( gas,uap,debu, dll ) 11
Temperatur
温度

Kerusakan atau cacat pada mesin, peralatan Terdapat bahaya kebakaran dan ledakan Kebisingan yang berlebihan Kurangnya Pencahayaan
3 6 9 12
设备/工具的损坏或瑕疵 有火灾和爆炸性的危机 过多的噪音 缺乏照明

Faktor Pribadi

Kesulitan dalam perbaikan Kurang termotivasi / motivasi yang salah Tindakan tercela Gangguan jiwa
1 3 5 7
难以修复 缺乏动力 不当的行为 精神障碍

ü Kurangnya pengalaman dalam tugas yang dilakukan

做工作的员工缺乏经验
4
Fisik/cacat yang mempengaruhi kinerja
影响性能的实体/缺陷
6
Kelelahan (Fatigue)/ Stress
疲劳/压力
8
Lainnya
其他

Faktor Pekerjaan

ü Ketidaksesuaian
Kurangnya pengawasan Peralatan yang sesuai tidak tersedia pakaian kerja atau peralatan Usang, lapuk, aus
1 3 7
缺乏监督 没有提供适当的设备 工作服或设备不适当 已旧

Rancangan rekayasa yang tidak memadai Kurangnya komunikasi antara pengawas

Prosedur tidak memadai atau tidak didokumentasikan
2 4 Peralatan kurang terpelihara 6 8 dan pekerja
不足的工程设计 程序不充分或没被记录
设备缺乏保养 缺乏沟通
19. PROGRAM KONTROL
减少事故严重程度的控制

Leadership & administration Buat peraturan perusahaan Komunikasi individu

1 6 15
领导和管理 创建公司规定 个人沟通

Management training Menganalisa kecelakaan Pertemuan kelompok

2 7 16
培训管理 分析事故 小组会议

3
Inspeksi Terencana
检测计划 ü Pelatihan keterampilan pekerja
技能培训
17
Promosi umum
全面推广

Penempatan pekerja
ü Analisa pekerjaan & prosedur
工作和流程分析 ü Pemberian alat pelindung
劳保设备的提供
18 员工安置

Investigasi penyebab kecelakaan Pemeriksaan kesehatan Pembelian yang aman

5 12 19
调查事故原因 健康检查 安全购买

Observasi pekerjaan Sistem evaluasi program Lainnya

6 13 20
观察工作 方案评审系统 其他

Persiapan kondisi darurat Pengendalian rekayasa

7 14
应急准备 控制工程

20. PERALATAN DAN PAKAIAN PELINDUNG

劳保用品
Pakaian dan alat pelindung apa yang dikenakan pada saat kejadian / bahaya / near miss
发生事故/危险时，戴的劳保用品

Kacamata Safety
安全眼镜 ü Sepatu Safety
劳保鞋
Kacamata Las
焊接防护镜
Sarung Tangan
手套 ü Pakaian
工作服
Kerja

Pelindung Respirator
防毒面具
Pelindung Hearing
护听器 ü Helm Safety
安全帽
Pelindung Jatuh
防掉落物设备
sepatu boot
靴子

21. MONITOR TINDAKAN PERBAIKAN

纠正措施的监控
Tindakan yang diperlukan : oleh :
需要的措施： 由：

1 Meningkatkan pengawasan ke semua jenis pekerjaan yang berada di Departemen Coking Supervesior dan Formen devisi

2 Mengajarkan teknik kerja pemasangan besi roler konfeyor kepada karyawan Supervesior dan Formen Dvisi

3 Penambahan jumlah kaos tangan yang diberikan kepada karyawan perbulannya Supervesior dan Formen Dvisi

22. TINDAKAN SAFETY

安全措施

NAMA : TANDA TANGAN :

姓名 Tanggal/日期: 签字
23. KOMENTAR MANAGER DEPARTEMEN :
项目部长评论：

NAMA : TANDA TANGAN :

Tanggal/日期: ______ / _______/ _______
姓名 签字

24. Photo Tambahan dan Sketsa

辅助照片和素描

24. HSE ENTRY Nama :

Tanggal/日期:
安环人员 姓名

25. Lampiran
附件

26. Mengatahui HSE Departement

了解HSE部門

Adi Wijaya Samad, ST

 INCIDENT / ACCIDENT INVESTIGATION REPORT
事故调查报告 DOC NO : DSI-FR-HSE-010
PROJECT / NAMA PROYEK : Pemberitahuan Tanggal:
项目名称 通知时间 日期：
Laporan Sementara Tanggal:
Indonesia Morowali Industrial Park (IMIP) 临时报告 日期：

印尼经贸合作区青山园区开发有限公司 Laporan Final Tanggal:

最终报告 日期：

1. IDENTITAS KARYAWAN
员工身份
Efektif Kerja :
Nama : Perusahaan :
工作有效期：
姓名 公司

Nik : Departemen : 部
员工号 门
Devisi :
科室
2. TANGGAL INSIDEN : Waktu Kejadian : % Shift: %
事故日期 : 事故时间 值班

Jam : Pagi / Malam

时间：

3. JUDUL INSIDEN :
事故标题

4. KLASIFIKASI INSIDEN
事故分类 8. FOTO (lokasi insiden):
Property Damage Injury Near Hit
公司财产损伤 受伤 近似差错

Procedure Breach Environmental

程序违法 环保
Jenis Cidera:
　受伤类型
First Aid Injury (FAI) Restricted Work Injury (RWI)
创可贴工伤 限制工作工伤

Medical Treathment Injury (MTI) Lost Time Injury (LTI)

医疗损伤 失时工伤

Jumlah Hari Hilang ( LTI ) : Hari

Kelas
级别
Kelas 1 Kelas II Kelas III
级别I 级别II 级别III
5. LOKASI INSIDEN :
　事故地点

6. DEPARTEMEN YANG BERTANGGUNG JAWAB :

部门负责人：

7. APA YANG SEDANG DILAKUKAN :

　在做什么

8. RINCIAN KEJADIAN :
　事故细节

9. ORANG YANG TERLIBAT

涉及人员
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Umur Posisi Bergabung di perusahaan sejak : Pengalaman dalam pekerjaan saat ini
姓名 出生日期 Laki-laki 男 Perempuan 女 年龄 职位 入职时间 目前的工作经验
10. RINCIAN CIDERA
受伤细节

Bagian Tubuh yang Terluka

受伤的部位
Mata Tangan Kepala/Leher Lengan Organ dalam
眼睛 手 头/脖子 手臂 内部器官

Kaki Telapak kaki Bagian Perut Kulit Punggung

脚 脚底 腹部 皮肤 背部

Dada Lainnya
胸 其它

Bentuk Cedera
受伤类型
Fatality Amputasi Keseleo/Terkilir Geger Otak Luka Memar
致命性 截肢 扭伤 脑震荡 青肿

Remuk Retak/ Fracture Luka gores Radang / infeksi kulit

Terpapar Cahaya
粉碎 断裂 擦伤 发炎/皮炎

Lumpuh Terbakar Luka / lecet Lainnya

瘫痪 灼伤 起水泡 其它

Mekanisme Cedera
受伤机制
Benda Tajam Mesin-mesin Electricity Benda Jatuh Tersandung/tergelincir/jatuh
利器 设备 电气 掉落物 绊倒/失足/摔倒

Benda beterbangan Peralatan Terpukul Kendaraan Tangan

漂浮物 工具 被打 车辆 手

Penanganan Manual Bahan-bahan kimia Lainnya

手动处理 化学品 其它

11. KLASIFIKASI KERUGIAN

损失类别

Konsekuensi dari pekerjaan – setelah

Penanganan Awal Konsekuensi dari pekerjaan - langsung Konsekuensi dari pekerjaan – setelah 24 jam
3 hari
初步处理 从直接-工作的后果 从24小时后-工作的后果
从3天后-工作的后果
Rumah Sakit Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden
医院 事故后工作 事故后工作 事故后工作

Medis Kerja terbatas Kerja terbatas Kerja terbatas

诊所 限制工作 限制工作 限制工作

Pertolongan Pertama Tidak bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja

急救 限制工作 限制工作 限制工作

12. KERUSAKAN PERALATAN/MILIK PERUSAHAAN

公司财产/设备损伤
Kode Unit No. Unit Nama Unit Kerusakan Estimate Biaya Actual Biaya
机组代码 机组序号 机组名称 损坏 费用预算 实际费用

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

13. DETAIL PENGAWAS LANGSUNG (Di atas orang yang terlibat)

直属上司细节（参与人的上司）

Lokasi (Pada saat terjadinya

Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan
Insiden)
姓名 员工号 公司 职位 参与度 位置（事故发生当天）

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

14. TIM INVESTIGASI

调查团队
Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan Peran dalam investigasi
姓名 员工号 公司 职位 参与度 调查中的角色

1 PT. Dexin Steel Indonesia Leader

2 PT. Dexin Steel Indonesia Investigator
3 Rachmat Sudirman, SKM 81600080 PT. Dexin Steel Indonesia HSE anggota
PT. Dexin Steel Indonesia
15. INVESTIGASI
调查
ORANG: Korban / Saksi /Pelaku
人员：受害者/目击者/肇事者

PERALATAN :
设备：

KONDISI LINGKUNGAN KERJA :

工作环境状况：

16. PENYEBAB LANGSUNG

直接原因
TINDAKAN TIDAK AMAN (TTA) KONDISI TIDAK AMAN (KTA)
不安全的行动 不安全的状况

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

17. FAKTOR PENDUKUNG ( PENYEBAB DASAR )

辅助因素

FAKTOR PRIBADI / PEKERJA FAKTOR PEKERJAAN / PERALATAN

1 1

2 2

3 3

4 4
18. ANALISA KECELAKAAN
事故/危险的根本原因

Daftar Kajian di bawah ini dan centang yang dianggap yang telah memberikan konstribusi terhadap penyebab dari insiden
下述为审查清单，对于被认为是事故的根本原因请打钩

Tindakan Tidak Aman 不安全的行动

Mengoperasikan alat tanpa ijin Membuat alat keselamatan tidak berfungsi Tidak memakai alat pelindung diri dengan benar Posisi tubuh yang salah saat bekerja
1 5 9 13
未经过允许的操作 制造安全工具故障 不正确的使用劳保 身体姿势不正确

Tidak memperingatkan Melepaskan alat keselamatan Pemuatan tidak benar Memperbaiki mesin yang hidup 修理未
2 6 10 14
没有警告 解除安全装备 不正确的装载 关闭的机器

"Menempatkan tidak benar

Tidak mengamankan Memakai alat yang tidak sesuai Bersenda gurau , perbuatan tidak pantas
3 7 11 放置不正确" 15
没有安全 使用不符合的工具 过分的玩耍或不当的行为

Bergerak pada kecepatan tidak sesuai Tindakan atau kelalaian dari orang lain 来自于其他人 Cara mengangkat yang salah kemungkinan dalam pengaruh obat dan
4 8 12 16
使用不符合的速度 的行为或疏忽（失职） 吊装方式不正确 alkohol 受酒精胡药物影响

Kondisi Tidak Aman 不安全的状况

Tidak memadainya pagar pelindung atau proteksi Area kerja yang padat / sempit Kurangnya standar housekeeping Penyimpanan dan penumpukan material
1 4 8 10
安全栏或防护设备的不充分 密集的工作场所 缺乏卫生标准 材料堆放和存放

Instruksi atau informasi tidak cukup memadai Temperatur

2 Kondisi jalan yang menanjak dan menurun 5 8 Lingkungan kerja yang berbahaya ( gas,uap,debu, dll ) 11
指示或信息不充分 温度

Kerusakan atau cacat pada mesin, peralatan Terdapat bahaya kebakaran dan ledakan Kebisingan yang berlebihan Kurangnya Pencahayaan
3 6 9 12
设备/工具的损坏或瑕疵 有火灾和爆炸性的危机 过多的噪音 缺乏照明

Faktor Pribadi

Kesulitan dalam perbaikan Kurang termotivasi / motivasi yang salah Tindakan tercela Gangguan jiwa
1 3 5 7
难以修复 缺乏动力 不当的行为 精神障碍

Kurangnya pengalaman dalam tugas yang dilakukan Fisik/cacat yang mempengaruhi kinerja Kelelahan (Fatigue)/ Stress Lainnya
2 4 6 8
做工作的员工缺乏经验 影响性能的实体/缺陷 疲劳/压力 其他

Faktor Pekerjaan

Kurangnya pengawasan Peralatan yang sesuai tidak tersedia Ketidaksesuaian pakaian kerja atau peralatan Usang, lapuk, aus
1 3 5 7
缺乏监督 没有提供适当的设备 工作服或设备不适当 已旧

Rancangan rekayasa yang tidak memadai Kurangnya komunikasi antara pengawas

Prosedur tidak memadai atau tidak didokumentasikan
2 4 Peralatan kurang terpelihara 6 8 dan pekerja
不足的工程设计 程序不充分或没被记录
设备缺乏保养 缺乏沟通
19. PROGRAM KONTROL
减少事故严重程度的控制

Leadership & administration Buat peraturan perusahaan Komunikasi individu

1 6 15
领导和管理 创建公司规定 个人沟通

Management training Menganalisa kecelakaan Pertemuan kelompok

2 7 16
培训管理 分析事故 小组会议

Inspeksi Terencana Pelatihan keterampilan pekerja Promosi umum

3 8 17
检测计划 技能培训 全面推广

Penempatan pekerja
Analisa pekerjaan & prosedur Pemberian alat pelindung
4 9 18 员工安置
工作和流程分析 劳保设备的提供

Investigasi penyebab kecelakaan Pemeriksaan kesehatan Pembelian yang aman

5 12 19
调查事故原因 健康检查 安全购买

Observasi pekerjaan Sistem evaluasi program Lainnya

6 13 20
观察工作 方案评审系统 其他

Persiapan kondisi darurat Pengendalian rekayasa

7 14
应急准备 控制工程

20. PERALATAN DAN PAKAIAN PELINDUNG

劳保用品
Pakaian dan alat pelindung apa yang dikenakan pada saat kejadian / bahaya / near miss
发生事故/危险时，戴的劳保用品

Kacamata Safety Sepatu Safety Kacamata Las Sarung Tangan Pakaian Kerja
安全眼镜 劳保鞋 焊接防护镜 手套 工作服

Pelindung Respirator Pelindung Hearing Helm Safety Pelindung Jatuh sepatu boot
防毒面具 护听器 安全帽 防掉落物设备 靴子

21. MONITOR TINDAKAN PERBAIKAN

纠正措施的监控
Tindakan yang diperlukan : oleh :
需要的措施： 由：

22. TINDAKAN SAFETY

安全措施

NAMA : TANDA TANGAN :

姓名 Tanggal/日期: 签字
23. KOMENTAR MANAGER DEPARTEMEN :
项目部长评论：

NAMA : TANDA TANGAN :

Tanggal/日期: ______ / _______/ _______
姓名 签字

24. Photo Tambahan dan Sketsa

辅助照片和素描

24. HSE ENTRY Nama :

Tanggal/日期:
安环人员 姓名

25. Lampiran
附件

26. Mengatahui HSE Departement

了解HSE部門

Adi Wijaya Samad, ST

 INCIDENT / ACCIDENT INVESTIGATION REPORT
事故调查报告 DOC NO : DSI-FR-HSE-010
PROJECT / NAMA PROYEK : Pemberitahuan Tanggal:
项目名称 通知时间 日期：
Laporan Sementara Tanggal:
Indonesia Morowali Industrial Park (IMIP) 临时报告 日期：

印尼经贸合作区青山园区开发有限公司 Laporan Final Tanggal:

最终报告 日期：

1. IDENTITAS KARYAWAN
员工身份
Efektif Kerja :
Nama : Perusahaan :
工作有效期：
姓名 公司

Nik : Departemen : 部
员工号 门
Devisi :
科室
2. TANGGAL INSIDEN : Waktu Kejadian : % Shift: %
事故日期 : 事故时间 值班

Jam : Pagi / Malam

时间：

3. JUDUL INSIDEN :
事故标题

4. KLASIFIKASI INSIDEN
事故分类 8. FOTO (lokasi insiden):
Property Damage Injury Near Hit
公司财产损伤 受伤 近似差错

Procedure Breach Environmental

程序违法 环保
Jenis Cidera:
　受伤类型
First Aid Injury (FAI) Restricted Work Injury (RWI)
创可贴工伤 限制工作工伤

Medical Treathment Injury (MTI) Lost Time Injury (LTI)

医疗损伤 失时工伤

Jumlah Hari Hilang ( LTI ) : Hari

Kelas
级别
Kelas 1 Kelas II Kelas III
级别I 级别II 级别III
5. LOKASI INSIDEN :
　事故地点

6. DEPARTEMEN YANG BERTANGGUNG JAWAB :

部门负责人：

7. APA YANG SEDANG DILAKUKAN :

　在做什么

8. RINCIAN KEJADIAN :
　事故细节

9. ORANG YANG TERLIBAT

涉及人员
Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Umur Posisi Bergabung di perusahaan sejak : Pengalaman dalam pekerjaan saat ini
姓名 出生日期 Laki-laki 男 Perempuan 女 年龄 职位 入职时间 目前的工作经验
10. RINCIAN CIDERA
受伤细节

Bagian Tubuh yang Terluka

受伤的部位
Mata Tangan Kepala/Leher Lengan Organ dalam
眼睛 手 头/脖子 手臂 内部器官

Kaki Telapak kaki Bagian Perut Kulit Punggung

脚 脚底 腹部 皮肤 背部

Dada Lainnya
胸 其它

Bentuk Cedera
受伤类型
Fatality Amputasi Keseleo/Terkilir Geger Otak Luka Memar
致命性 截肢 扭伤 脑震荡 青肿

Remuk Retak/ Fracture Luka gores Radang / infeksi kulit

Terpapar Cahaya
粉碎 断裂 擦伤 发炎/皮炎

Lumpuh Terbakar Luka / lecet Lainnya

瘫痪 灼伤 起水泡 其它

Mekanisme Cedera
受伤机制
Benda Tajam Mesin-mesin Electricity Benda Jatuh Tersandung/tergelincir/jatuh
利器 设备 电气 掉落物 绊倒/失足/摔倒

Benda beterbangan Peralatan Terpukul Kendaraan Tangan

漂浮物 工具 被打 车辆 手

Penanganan Manual Bahan-bahan kimia Lainnya

手动处理 化学品 其它

11. KLASIFIKASI KERUGIAN

损失类别

Konsekuensi dari pekerjaan – setelah

Penanganan Awal Konsekuensi dari pekerjaan - langsung Konsekuensi dari pekerjaan – setelah 24 jam
3 hari
初步处理 从直接-工作的后果 从24小时后-工作的后果
从3天后-工作的后果
Rumah Sakit Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden Kembali kerja setelah insiden
医院 事故后工作 事故后工作 事故后工作

Medis Kerja terbatas Kerja terbatas Kerja terbatas

诊所 限制工作 限制工作 限制工作

Pertolongan Pertama Tidak bekerja Tidak bekerja Tidak bekerja

急救 限制工作 限制工作 限制工作

12. KERUSAKAN PERALATAN/MILIK PERUSAHAAN

公司财产/设备损伤
Kode Unit No. Unit Nama Unit Kerusakan Estimate Biaya Actual Biaya
机组代码 机组序号 机组名称 损坏 费用预算 实际费用

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

13. DETAIL PENGAWAS LANGSUNG (Di atas orang yang terlibat)

直属上司细节（参与人的上司）

Lokasi (Pada saat terjadinya

Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan
Insiden)
姓名 员工号 公司 职位 参与度 位置（事故发生当天）

N/A N/A N/A N/A N/A N/A

14. TIM INVESTIGASI

调查团队
Nama ID No. Perusahaan Posisi Keterlibatan Peran dalam investigasi
姓名 员工号 公司 职位 参与度 调查中的角色

1 PT. Dexin Steel Indonesia Leader

2 PT. Dexin Steel Indonesia Investigator
3 Rachmat Sudirman, SKM 81600080 PT. Dexin Steel Indonesia HSE anggota
PT. Dexin Steel Indonesia
15. INVESTIGASI
调查
ORANG: Korban / Saksi /Pelaku
人员：受害者/目击者/肇事者

PERALATAN :
设备：

KONDISI LINGKUNGAN KERJA :

工作环境状况：

16. PENYEBAB LANGSUNG

直接原因
TINDAKAN TIDAK AMAN (TTA) KONDISI TIDAK AMAN (KTA)
不安全的行动 不安全的状况

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

17. FAKTOR PENDUKUNG ( PENYEBAB DASAR )

辅助因素

FAKTOR PRIBADI / PEKERJA FAKTOR PEKERJAAN / PERALATAN

1 1

2 2

3 3

4 4
18. ANALISA KECELAKAAN
事故/危险的根本原因

Daftar Kajian di bawah ini dan centang yang dianggap yang telah memberikan konstribusi terhadap penyebab dari insiden
下述为审查清单，对于被认为是事故的根本原因请打钩

Tindakan Tidak Aman 不安全的行动

Mengoperasikan alat tanpa ijin Membuat alat keselamatan tidak berfungsi Tidak memakai alat pelindung diri dengan benar Posisi tubuh yang salah saat bekerja
1 5 9 13
未经过允许的操作 制造安全工具故障 不正确的使用劳保 身体姿势不正确

Tidak memperingatkan Melepaskan alat keselamatan Pemuatan tidak benar Memperbaiki mesin yang hidup 修理未
2 6 10 14
没有警告 解除安全装备 不正确的装载 关闭的机器

"Menempatkan tidak benar

Tidak mengamankan Memakai alat yang tidak sesuai Bersenda gurau , perbuatan tidak pantas
3 7 11 放置不正确" 15
没有安全 使用不符合的工具 过分的玩耍或不当的行为

Bergerak pada kecepatan tidak sesuai Tindakan atau kelalaian dari orang lain 来自于其他人 Cara mengangkat yang salah kemungkinan dalam pengaruh obat dan
4 8 12 16
使用不符合的速度 的行为或疏忽（失职） 吊装方式不正确 alkohol 受酒精胡药物影响

Kondisi Tidak Aman 不安全的状况

Tidak memadainya pagar pelindung atau proteksi Area kerja yang padat / sempit Kurangnya standar housekeeping Penyimpanan dan penumpukan material
1 4 8 10
安全栏或防护设备的不充分 密集的工作场所 缺乏卫生标准 材料堆放和存放

Instruksi atau informasi tidak cukup memadai Temperatur

2 Kondisi jalan yang menanjak dan menurun 5 8 Lingkungan kerja yang berbahaya ( gas,uap,debu, dll ) 11
指示或信息不充分 温度

Kerusakan atau cacat pada mesin, peralatan Terdapat bahaya kebakaran dan ledakan Kebisingan yang berlebihan Kurangnya Pencahayaan
3 6 9 12
设备/工具的损坏或瑕疵 有火灾和爆炸性的危机 过多的噪音 缺乏照明

Faktor Pribadi

Kesulitan dalam perbaikan Kurang termotivasi / motivasi yang salah Tindakan tercela Gangguan jiwa
1 3 5 7
难以修复 缺乏动力 不当的行为 精神障碍

Kurangnya pengalaman dalam tugas yang dilakukan Fisik/cacat yang mempengaruhi kinerja Kelelahan (Fatigue)/ Stress Lainnya
2 4 6 8
做工作的员工缺乏经验 影响性能的实体/缺陷 疲劳/压力 其他

Faktor Pekerjaan

Kurangnya pengawasan Peralatan yang sesuai tidak tersedia Ketidaksesuaian pakaian kerja atau peralatan Usang, lapuk, aus
1 3 5 7
缺乏监督 没有提供适当的设备 工作服或设备不适当 已旧

Rancangan rekayasa yang tidak memadai Kurangnya komunikasi antara pengawas

Prosedur tidak memadai atau tidak didokumentasikan
2 4 Peralatan kurang terpelihara 6 8 dan pekerja
不足的工程设计 程序不充分或没被记录
设备缺乏保养 缺乏沟通
19. PROGRAM KONTROL
减少事故严重程度的控制

Leadership & administration Buat peraturan perusahaan Komunikasi individu

1 6 15
领导和管理 创建公司规定 个人沟通

Management training Menganalisa kecelakaan Pertemuan kelompok

2 7 16
培训管理 分析事故 小组会议

Inspeksi Terencana Pelatihan keterampilan pekerja Promosi umum

3 8 17
检测计划 技能培训 全面推广

Penempatan pekerja
Analisa pekerjaan & prosedur Pemberian alat pelindung
4 9 18 员工安置
工作和流程分析 劳保设备的提供

Investigasi penyebab kecelakaan Pemeriksaan kesehatan Pembelian yang aman

5 12 19
调查事故原因 健康检查 安全购买

Observasi pekerjaan Sistem evaluasi program Lainnya

6 13 20
观察工作 方案评审系统 其他

Persiapan kondisi darurat Pengendalian rekayasa

7 14
应急准备 控制工程

20. PERALATAN DAN PAKAIAN PELINDUNG

劳保用品
Pakaian dan alat pelindung apa yang dikenakan pada saat kejadian / bahaya / near miss
发生事故/危险时，戴的劳保用品

Kacamata Safety Sepatu Safety Kacamata Las Sarung Tangan Pakaian Kerja
安全眼镜 劳保鞋 焊接防护镜 手套 工作服

Pelindung Respirator Pelindung Hearing Helm Safety Pelindung Jatuh sepatu boot
防毒面具 护听器 安全帽 防掉落物设备 靴子

21. MONITOR TINDAKAN PERBAIKAN

纠正措施的监控
Tindakan yang diperlukan : oleh :
需要的措施： 由：

22. TINDAKAN SAFETY

安全措施

NAMA : TANDA TANGAN :

姓名 Tanggal/日期: 签字
23. KOMENTAR MANAGER DEPARTEMEN :
项目部长评论：

NAMA : TANDA TANGAN :

Tanggal/日期: ______ / _______/ _______
姓名 签字

24. Photo Tambahan dan Sketsa

辅助照片和素描

24. HSE ENTRY Nama :

Tanggal/日期:
安环人员 姓名

25. Lampiran
附件

26. Mengatahui HSE Departement

了解HSE部門

Adi Wijaya Samad, ST