Obie przedstawione technild dają, możliwość znieczulenia dużego obszaru
zębowego po zastosowaniu małej-dawki środka znieczulającego, ale czas ich
wykonywania jest stosunlcowQ_długi.,ze względu na konieczność bardzo wolnej
aplikacji.
1. Bartkowski S.B.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Colegium Medium UJ, Kraków 1996.
2. Friedman M., Hochman M.: The AMSA injection: a new concept for local anasthesia of maxil-
lary teeth using a computer-controlled jection system. Quintess. Int. 29, 297-303.
3. Kryst L.: Atlas zabiegów w chirurgii stomatologicznej. PZWL, Warszawa 1991.
4. Kryst L.: Znieczulenie miejscowe w stomatologii. Podstawowe wiadomości dla lekarzy praktyków
i studentów. BSP, Warszawa 1992.
5. Kleinrok M.: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. Podstawowe wiadomości praktyczne dla leka-
rzy i studentów. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej, Lublin 1992.
6. Łasińsld W: Anatomia głowy dla stomatologów. PZWL, Warszawa 1978.
7. Mitchell L., Mitchell D.A.: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wydawnictwo Na-
ukowe PWN, Warszawa 1995.
8. Pawela T., Wnukiewicz J.: Znieczulenie w chirurgii szczękowo-twarzowej i stomatologicznej.
Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 1990.
9. Sułka A., Mierzwa-Dudek D., Dominiak M.: 13-letnie doświadczenia własne w stosowaniu bio-
stymulacji laserowej w chirurgii stomatologicznej. Dent. Med. Probl. 2007,44, 37-44.
10. Sułka A., Łysiak-Drwal K., Dominiak M.: Analiza porównawcza subiektywnego odczucia bólu
podczas znieczulenia miejscowego aparatem Wand i technikę tradycyjną przy odsłanianiu za-
trzymanych kłów górnych. Poradnik Stomatoł. 2009,2, 87,48-52.
11. Springer-Nodzak M.: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2007.
Środki znieczulające miejscowo
Konstanty Sławecki
Dobór środków znieczulających do wykonania określonych zabiegów stonia-
tologicznych lub chirurgicznych w obrębie głowy i szyi nie powinien odbywać
się w sposób losowy, przypadkowo dyktowany przyzwyczajeniem lub ceną. Na-
leży uwzględnić stan ogólny pacjenta, rodzaj i rozległość zabiegu, charaktery-
stykę tkankową znieczulanej okolicy, przewidywany czas trwania zabiegu oraz
rokowania pozabiegowe.
Współczesne środki znieczulenia miejscowego powinny charakteryzować się:
1. selektywnym działaniem na tkankę nerwową,
2. ograniczonym działaniem na o.u.n. i układ sercowo-naczyniowy,
3. skutecznością (właściwości lipo- i hydrofilowe),
Ł brakiem właściwości drażniących okoliczne tkanld,
5. małą wrażliwością na zmianę pH,
6. opóźnionym wchłanianiem i dystrybucją,
7. utrzymywaniem ograniczenia krwawienia w polu zabiegowym,
8. małą toksycznością,
9. możliwością wyjaławiania bez zmiany właściwości leku.
Prekursorem środków znieczulenia miejscowego była kokaina zastosowa-
na do blokady nerwowej w 1884 r. przez Halsteda i Halla, charakteryzująca się
toksycznością i właściwościami uzależniającymi. Zastąpiono ją zsyntetyzowaną
prokainą (Novocain) w 1899 r., następnie cinchokainą (Nupercaine) i tetrakainą Al
(Ametocain).
Ogromnym sukcesem była synteza-lidekainy {lignocainum hydrochlońcum)
w 1943 r. dokonana przez Lofgrena i Lundgwista, a w 1948 r. zastosowana przez
Gordha w praktyce medycznej.
Do dzisiaj jest to jeden z najpopularniejszych anestetyków w medycynie. Dal-
sze próby udoskonalenia właściwości środków znieczulających doprowadziły do
powstania w 1976 r. preparatu o nazwie a^tykaina (articaine), która obecnie zdo-
minowała anestetyki używane w stomatologii.
W 1996 r. (w Polsce w 2001) do użytku klinicznego została wprowadzona ro-
€
piwakainajjvpivacaine) bgd§ęą_pochodną bupiwakainy. Odzna£za się dłuższym
czasemj^alaiiiaJ-znacznle-mniejszą neuro- i kgrHintnksycyjnf^sriq W stężeniu
0,2% ma właściwości obkurczające naczynia. Unikatową cechą owego prepara-
tu jest zmniejszone blokowanie przewodnictwa we włóknach ruchowych przy
fiiii..
••miĘĘ^^j'^'''^' li'MtlUCt '

79

|e(jnaczesxiym_&ilnjgjszym blokowaniu włókien czuciowych. Pojawienie się na ajy w środowisku tkanek miękkich przy fizjologicznym pH ulega dysocjacji. Po
rynku złożonego preparatu EMLA do znieczuleń powierzchni skóry i błon ślu- zdeponowaniu anestetyku w pobliżu zakończeń nerwowych ulega on dysocjacji,
zowych pomogło lekarzom w dążeniu do zmniejszenia doznań bólowych pa- wywołując zaburzenie stężenia jonów sodowych przez zablokgwaaie pompy so-
cjenta w czasie wykonywania iniekcji. dnwej w błonie komórkowej aksonu. Całość reakcji przebiega w fizjologicznym
pH tkanek.
Na rozprowadzenie i wchłanianie środka znieczulającego mają więc wpływ:
Charakteiystyka chemiczna Środków pH, unaczynienie oraz zróżnicowanie histologiczne tkanek nastrzylmiętego ob-
używanych do znieczulenia miejscowego szaru. Barierą w przenikaniu środka znieczulającego do błony komórkowej jest
osłonka mielinowa, stąd dłuższy czas oczekiwania na efekt znieczulenia w przy-
Podział środków padku znieczuleń przewodowych. Obniżone pH w tkance zmienionej zapalnie
nie pozwala na przebieg dysocjacji i powstanie aktywnych cząstek zjonizowa-
AMIDY
nych wpływających na zablokowanie przewożenia impulsów nerwowych.
U' Środki zawierające w sobie gmpę estrową charakteryzuje_szybsze wchłania-
lidokaina
mepiwakaina nie, ale i szybszy rozkład przez esterazy tkankowe. Są mało-loksyczne (wyjątek
prylokaina stanowi tetrakaina), lecz często wywołują rea'kcie akrgiczne przez wytworzenie
bupiwakaina cząsteczek PABA (kwas paraaminobenzoesowy) podczas metabolizowania roz-
etidokaina tworu znieczulającego (dotyczy głównie prokainy). Z organizmu są uwalniane
artykaina przez filtrację nerkową i dlatego charakteryzują sie krótszym czasem działania,
ropiwakaina
fl Pochodnę_amidowe mają dłuższy szlak metaboliczny (dłuższy czas działania),
lewobupiwakaina
ulegają transformacji głównie w wątrobie, następnie są wydalane z moczem.
II ze względii hą postać preparatu
żele
maści
aerozole
Środki znieczulenia miejscowego
roztwory
Kokaina. Jest najstarszym środkiem znieczulającym mającym zastosowanie
lii ze względu na czas działania
do tej pory. Ma silne właściwości obkurczające naczynia włosowate. Obecnie
mifv do 60 min powyżej 90 min znajduje zastosowanie w okulistyce w znieczuleniu gałki ocznej, w laryngolo-
2% lidokaina. 4% artykaina 0.5% bupiw'^kain^ gii w znieczuleniu błon śluzowych oraz w anestezjologii przy intubacji nosowo-
tliA 3% mepiwakaina ' 2% lidokaina ^^ ^ -tchawiczej w płytkim znieczuleniu dożylnym lub wziewnym. Stosuje się stęże-
2% mepiwakaina
nia 1-5%. Dawka maksymalna dla osoby dorosłej wynosi 100 mg.
4% prylokaina
2% prokaina Piokaina. Zsyntezowana w 1904 r. jest stosowana do dziś. Należy do grupy
aminoestrów. Ma właściwości gilnie alergizTiją^-p Zaleca się wykonanie próby
uczuleniowej przed pierwszorazowym podaniem, szczególnie u osób ze skłon-
Zadaniem środków znieczulenia miejscowego jest odwracalne przerwanie nością do alergii. Ma krótki nkrps pńłtrw^ia (kilka sekund), ponieważ jest roz-
przeiTOjdnk^a w nerwach czuciowych, a co za tym idzie, uniemożliwienie roz- kładana przez cholinesterazę osoczową i następnie wydajana-z-jnoczem. Jest
przestrzeiSanii~się bodźców bólowych z pola zabiegowego,jąrzy całkowicie zacho- uważana za najmniej toksyczny środek. Nie wchłania się na powierzchni błon
wanej świadomości. Talde działanie ma wiele substancji chemicznych. Do znie- śluzowych, dlatego jest j^dawana w iniekcji. W znieczuleniu miejscowym jest
czulenia miejscowego są stosowane głównie drugo- i trzeciorzędowe aminy, czyli stosowana w stężeniu(lj. 2^Maksymalna dawka jednorazowa dla osoby do-
estry kwasu benzoesowego i p-aminobenzoesowego (kokaina, prokaina, tetraka- rosłej wynosi 500 mg (Kostowski i wsp. zalecają nie przekraczać 200-300 mg

4
ina, chloroprokaina) lub ich pochodi^ a m i d o l (lidokaina, mepiwakaina, prylo-
kaina, bupiwakaina, etidokaina, artykaina, ropiwakaina i lewobupiwakaina).
Preparaty do znieczulenia miejscowego w postaci gotowej do wstrzyknię-
cia występują głównie jako chka::owo^rki. Só^I mocnego kwasu i słabej zasa-
w miejscach bogato unaczynionych, np. migdałków). Efekt znieczulający wystę-
pujepo 3-15 min. Czas działania prokainy szacuje się na kilka godzin. Prokaina
wchodzi w interakcje z pulfonajnidami (głównie przez kompleks PABA), hamu-
jąc ich działanie bakteriostatyczne.
 Benzokaina (anestezyna). Nie_rozpuszcza się w wodzie, ale dobrze przenika
przez_go:merzchnię błony śluzowej, dlatego jest używana do znieczulenia po-
wierzchniowego, najczęściej w postaci 20% żelu. fest mało toksyczna. Można
ją zastosować przed iniekcją lub do ekstrakcji rozchwianych zębów mlecznych.
Anestezyna stanowi dodatek do preparatów łagodzących objawy zapalne błon
śluzo'<.vych (wyrzynanie zębów, zapalenie dziąseł, zapalenia skóry itp.).
Lidolmina-iŁigapcainum, Xylocaine, Xylonor, Xylodont). Obecnie sze-
roko stosowana w wielu dziedzinach medycznych, mimo zsyntezowania wielu
nowych preparatów znieczulających. Jest praktycznie pozbawiona właściwości
uczulających. Jest środkiem uniwersalnym i znajduje zastosowanie w znieczu-
leniu zarówno powierzchniowym, nasiękowym, jak i przewodowym. Dzięki
swoim właściwościom depresyjnym wobec włókien Purkiniego, jest stosowana
w zaburzeniach rytmu pochodzenia komorowego. Charakteryzuje się dosko-
nałą zdolnością przenikania przez skórę i błony śluzowe, szybkim działaniem
znieczulającym, średnią sjlą działania, nieznacznymi właściwościami rozszerza-
jącymi naczynia krwionośne. Czas działania wynosi 40-60 minnt, ^jfijiodaniu
wazokonstriktorów wydłuża się do 2,5 godziny. Maksymalna bezpieczna dawka
czystego roztworu lidokainy wynosi 3 mg/kg m.c., a po dodaniu środka zwężają-
cego naczynia 7 mg^lsg m.c. Do znieczulenia powierzchniowego stosuj
twory w stężeniiy^KM, infiltracyjnego 0,25-0,5%, do przewodowego(^2%.J
JBrylckaina (Olafi^t). Ma zbliżoną budowę do lidokainy. MaksymalnaBSw-
ka jednorazowa dla dorosłego wynosi 400 mg. Szybko i skutecznie doprowadza
do znieczulenia. Powoduje jednak powstanie powikłań w postaci methemoglo-
binemii. Do znieczulenia nasiękowego i^zewodowego używa się roztworów
o stężeniu 0,5-2%. Wywołuje szybki efekt znieczulający trwający_2::3_godziny.
Jednak ze względu na niewielld stopieńJ|Czenia_się z białkami osocza istnieje
ryzyko gwałtownego wzrostu stężenia prylokainy we krwi i w związku z tym ry-
zyko wystąpienia methemoglobinemii. Z tego powodujiiejest stosowana w Pol-
sce w postaci iniekcji, w niektórych krajach Europy jest jednak nadal popularna.
W preparacie złożonym (krem EMLA) występuje w postaci krystalicznej uważa-
nej za bezpieczną nawet dla dzieci. ^ ^
Bupiwakaina (Marcaine). Ma 2-3::krotnie dłuższe (dawetd^l 2 p^od^l i sil-
niejsze działanie w porównaniu z lidokainą. Silnie wiąże ^ ę z b i a i k ^ i osocza, co
może łatwo d o p r o \ ^ z i ć do przedawkowania. Charakteryzuje sięwjjhłśrc^^n
finowactwem do kanałów sodowych mięśniówki serca - ^ r d i o t o k s ^ -
Skutkiem jej działania jest tachykardia przedsionkowa lub jnigotanie
przedsionków i ^ b u r z e n i a w krążeniu sercowo-płucnym. Kardiotoksyczność
bupiwakainy może być wzmożona u osób zażywających leki zwalniające akcję
serca rp-blolcery. blokery kanałów Ca^^, glikozydy nasercowe). U osób z zabu-
4
rzeniami npnrnlngię^.nymi może wywołać wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowe-
go. Nie stosuje się jej u dzieci do 12. roku życia. Po dodaniu adrenaliny zmniejsza
się działanie niepożądme bupiwakainy bez wpływu na jej czas działania. Jest
przydatna szczególnie do blokady nerwów w nerwobólu, ewentualnie podczas
długotrwałych zabiegów chirurgicznych. Dawka maksymalna wynosi 2 mg/kg
m.c. (150 mg). Do znieczulenia przewodowego i nasiękowego używa się roztwo-
ru 0,25-0,5%.
Mepiwakaina (Mepidont, Mepivastesin, Scandonest). Zsyntezowana
w 1957 r. w Szwecji wykazuje pndnbją do 1irlabłiny_j^lłę i cyąR Jest
podawana w ro:rtWQrze 2J_3%. Maksymalna 4awka jednorazowa dla dorosłej
osoby wynosi (400~m^postaci czystej oraz dodatkiem adrenaliny.
Czas indukcji znieczulenia występuje po 4-5 mm po podaniu nasiękowym
i po ok. 15 min po podaniu przewodowym. Znieczulenie trwa ok. 2-3 godzin.
Po dodaniu epinefryny czas działania wydłuża się ok. 20-30%. W odróżnieniu
od pozostałych środków znieczulających miejscowo cechuje się wysoką dyfu-
zją tkankową w bezpośrednim miejscu wstrzykniffia. Doskonale nadaje się
do zmeczuleń przewodowych.^Ma właściwości(pbEi^za^e naczynia przez
zablo^^anie kanałów Ca"^"^ mięśniówki naczyń?Mo^j5^_Brzydątn^ w ^ i e -
czuleniu osób z przeciwwskazaniem do zastosowania wazokonstrjktojców.
Mepiwakaina w dużych dawkach w y k a ż e cechy i^i^o'- i m i o t a ^ ^ n g ^ .
Nie można p o d a w a ^ j domięśniowo, i ^ a l e c a się stosowania mepiwakdny
u kobiet w ciąży zpowodu dużej penetracji łożyska oraz powolnego metaboli-
zrmM\^4bmkach płodowych.
tArtykainalUbistesin, Ultracain, Citocartin, Septanest, Rudocain, Supra-
cafne). W odróżnieniu od innych środków znieczulających miejscowo, zawiera-
jących pierścień benzem^i^, ^tykaina ma pierścień tiofenowy. Dzięki temu jej
metabolizm następuje ^ o s o c ^ , a nie w wątrobie, comTmiejsce w przypadku
innych pochodnych amidowych. Ponieważ dzięki tym właściwościom artykaina
nie obciąża znacznie funkcji wątroby, może to mieć znaczenie u osób z zaburze-
niamiMiunkcjonowania. Artykainapodlegablotransformacji do nieaktywnego
kwasu artykainowego pod wpływem esterazy osoczowej (podobnie jak aneste-
tyki estrowe). Szybki metabolizm artykainy i jej krótki okres półtrwania (ok.
26 min) powoduje mniejszą kumulacją w organizmie i szybkie wydalanie przez
nerki. Dzięki tym właściwościom związek charakte^g^e się zmniejszoną tok-
sycznością miejscowąJjłgólną^irazjest obarczony mnie[szym_ryzykiem działań
••liii
i^pożądanych. Zalecane stężenie artykainy do znieczuleń miejscowych wynosi J-ijl
( I ^ D z i ę k i wyższemu gradientowi stężeń anestetj^k szybciej i głębiej przenika l" li
przez tkanki w miejscu podania oraz lepiej dyfunduje w tkance kostnej. Zdol-
ność wiązania artykainy z białkami wynosi 94% (lidokainy 77%, mepiwakainy
ih
78%). To warunkuje jej lepśząprzemldiwość przez osłonkę mielinową przy za- -illji
chowaniu małej toksyczności oraz słabą przenikliwość przezłożysko. Maksy-
malna dawka dla artykainy wynosi ' l ^ n g / k ^ . c . w postacTczystej o r a z ( ^ g / k g )
m-c. z d o ^ j ^ e m epinefryny. Szczejiólngnsśtrożność należy zachować u dZiecf
I
i osób z ^ i e ^ b o r S i eiterazy_osoczc^^ Efekt znieczulenia występuje szybko
po ok. 1 - M i n u t a c h i trwa ok. 6 ( ) - 2 2 0 ^ n u t (dla stężenia 1:100000 -1:200000).
Artykaina w czystej postaci ma działanie rozszerzające naczynia, co skraca jej
czas działania, dlatego jest dystrybuowana z dodatkiem adrenaliny.isWzględnym
liiiii'
'"mh
 83

przeciwwskazaniem do stosowania artykainy z dodatkiem adrenaliny (dla stę- tok^cznym. Jest używana we wszystkich rodzajach znieczulenia miejscowego
w st'ęŻMiu 0,5-0,75%. ~
żenia 1:100000-1:200000) może być: niewydolność m i ^ i a sercowego, terapia
inhibitorami MAO i zaburzenia rytmu serca.
Ropiwakaina (NaropńT Jest s-enancjomerem bupiwakainy o podobnej
skuteczności klinicznej, lecz o znacznie szerszymjnarginesie bezpieczeństwa.
EMLA. Jest preparatem złożonym Z( i prylol^tiy (25
Od 2001 r. jest zarejestrowana w Polsce jako lek do.chirurgięznyrb i ginekolo- -
mg/g) w pogaęlkremu. Jest przeznaczony do znieczulenia powierzchniowego
girznycbjzabiegów operacyjnych: blokady nerwów obwodowych i znieczulenia
skóry (przed nakłuciem, cewnikowaniem żył, pobieraniem krwi) i błon śluzo-
zewnat^oponowego w pojedynczych podaniach lub wlewie ciągłym, w tym do
wych do zabiegów na tkankach miękkich oraz w celu wykonania bezbolesnej
wykonywania pooperacyjnego iniekcji. Na powierzchni skóry krem musi być nałożony z zastosowaniem opa-
i poporodowego. W odniesieniu do bupiwakaiiiy ma nieco dłuższe działanie trunku okluzyjnego na około godzinę przed planowanym zabiegiem lub iniek-
(Ce^gfKoIm i wsp.), ale mniejszy wpływ neuro- i kardiotoksyczny. W porów- cją, a na powierzchni błony śluzowej jedynie 5-10 minut wcześniej. Zabieg lub
naniu z innymi anestetykami amidowymi silniej blokuje włókna czuciowe niż iniekcję należy rozpocząć zaraz po zmyciu kremu. Nie powinno się stosować
ruchowe. Transformacja ropiwakainy następuje w wątrobie z udziałem cyto- kremu EMLA u osób z wrodzoną łub idiopatyczną methemoglobinemią i niedo-
chrJMiDLiJE450, w 94% wiąże się z białkami osocza. W 86% jest wydalana przez borem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej oraz u zażywających leld z grupy
nerki w formie nieaktywnych metabolitów oraz 1% w postaci niezmienionej. sulfonamidów, przeciwarytmicznych III Idasy (np, amiodaron) oraz preparaty
Jest stosowana w stężeniach 0,2; 0,5; 0,75; 1%. Znieczulenie następuje po ok.
0 budowie chemicznej podobnej do budowy środków znieczulających (np. to-
1-15 minutach od momentu podania i utrzymuje się 5-7 godzin. W bada-
If
'5:1'i niach Ernberga i wsp. wykazano niewystarczającą skuteczność w znieczuleniu
kainid). PpeciwskąząniejT^^ są również uszkodzenia skóry lub
błony śluzowej w miejscu planowanej aplikącji_kcemu,jizieci^jQniżej 3. miesiąca
miazgi dla stężenia ropiwakainy 0,2; 0,5; 0,75% i objętości 0,5-1 ml. W znie-
życia, dzieci od 3. do 12. m.ż. zażywające sulfonamidy oraz na błonę śluzową
czuleniu nasiękowym efekt anestetyczny występował po 2-5 min (zależnie
u dziecin
od stężenia), a średni czas jego trwania wynosił 4-58 min. W znieczuleniu
ORAQIX-Introducing Oraqix' (lidocaine and prilocaine periodontal gel)
przewodowym skuteczność preparatu była dwukrotnie większa. Czas indukcji
2,5%/2,5%. W 2004 r. na rynku amerykańskim został zatwierdzony przez FDA
znieczulenia wynosił 2-10 min, a czas działania 2-6 godzin. Podobne wyniki
system podajnika z kartridżem zawierającym żelową mieszankę 2,5% lidokainy
uzyskali szwedzcy badacze, zalecając stosowanie 0,75% roztworu w objętości
z 2,5% prylokainą - Oraqix. Jest przeznaczony do wykonania powierzchniowego
1-2 ml do znieczuleń nasiękowych i przewodowych. Ropiwakaina łatwo prze-
znieczulenia miejscowego w ograniczonym obszarze, głównie do zabiegów ska-
nika przez łożysko, a stopień wiązania z białkami osocza u płodu jest mniej-
lingu i rootplaningu. System działa na zasadzie podobnej do systemów iniekcji
szy niż u matki, co powoduje mniejsze całkowite stężenie we krwi płodowej.
śródwięzadłowych, czyli pojedyncze naciśnięcie dźwigni powoduje wtłoczenie
W roztworze_Ojl% ma działanie obkurczające naczynia, to pozwala_n3^jej
określonej ilości preparatu. Za pomocą aplikatora (tępo zakończona igła) żel jest
zastosowanie u osób z przeciwwskazaniami do używamajdrenaliny_i_nQra-
wprowadzany do kieszonki dziąsłowej (ryc. 37). Opatentowany termoutwar-
drenajmy. W_większychltężeniach_nie wykazujelaEego"dzi^nia. Ropiwa- dzalny sldad nośnika żelowego utrzymuje preparat w miejscu podania, zapew-
kainę należy stosować ostrożnie u osób z niewydolnością wątroby (brak ko- niając lepszą absorpcję oraz zapobiegając jego rozlewaniu się na błonie śluzowej.
nieczności ograniczenia dawkowania w niewydolności nerek) orazjwobsza^^ Pomaga to uniknąć niepożądanego znieczulenia tkanek peryferyjnych (warg
zmienionym zapalnie przez możliwość szybkiego wchłaniania w nadmiernie
1 języka). Po 30 s można rozpocząć zabieg. Czas trwania znieczulenia wynosi
ukrwionej tkance. Mimo że badania na zwierzętach nie wykazały pośrednich
14-30 minut. Jego stosowanie jest przeciwwskazane u dzieci, na powierzchni
i bezpośrednich działań toksycznych ropiwakainy, wciąż nie zaleca się jej sto-
błony śluzowej z widocznymi uszkodzeniami lub owrzodzeniami oraz do iniek-
sowania ji_dzied4ioiiiżep^2_mkl^^ U osób
cji donaczyniowych lub dotkankowych.
zażywających p r e g ^ t y hamujące aktywno^cytochromu P450 może_nastą-
pić n i e k o n t r o b v m ^ ^ anestet^u we krwi. Ubjawyniiejścowe
nadwrażliwości na ropiwakainę mogą wystąpić w postaci pokrzywki lub świą-

4
du. Mogą też pojawić się poważniejsze reakcje: f k ^ z oskrzeli, obrzęk krtani,
wstrząs anafilaktyę^iy.
Lewobupiwakaina (Chirokaina). Charakteryzuje się większą rozpiętością te-
J ł rapeutyczną w odniesieniu do bupiwakainy oraz i^jiiejszym. działankm kardio-

Ryc, 37. Aplikacja środka znieczulającego Oraqix
(www.oraqix.com)
Środki zwężające naczynia (wazokonstryktóry)
Dodanie środków zwężających naczynia do roztworów znieczulających ma
na celu zjnniejszenie toksyczności preparatu znieczulającego, przedłużenie
czasu działania anestetyku przez opóźnienie wchłaniania do krwiobiegu_oraz
zmnieiszeniekrwwieniaJŁNLobszarze operowanym. Zmniejsza r ó w n i ą
malne stężenie leku znieczulającego w osoczu. Może jednak ^gogorsz^ obraz
zatrucia i rokowanie w przypadku przekroczenia dawtojn^ksymatnefTub nieza-
miprzonei iniekcji donaczvniowei. Ogólnie wazokonstriktory charakteryzują się
Icrótkim biologicznym okresem półtrwania (ok. 20 s) oraz wpływem na naczy-
nia krwionośne, o.u.n., ścianę tchawicy i narządy wewnętrzne przez receptory
a- i (3-adrenergiczne. Do anestetyku są dodawane: adrenalina (epinefryna), no-
radrenalina (norepinefryna), felypresyna.
Noradrenalina (NA, Norepinefryna, Lewonor, Lewonordorfm). Jako doda-
tek zwężający naczynia jest dodawana do lidokainy (1:100000; 1:200000). Jest za-
Hczana do neuroprzekaźników. Wprowadzona do organizmu powodujezwg^nie
naczyń krwionośnych oraz wzrost skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętni-
czego krwi wskutek bezpośredniego wpływu na receptory al -adrener^iczne. NA
silniej zwęża naczynia niż adrenalina. Powoduje głównie skurcz naczyń trzewnych,
4 4
y.nrr^sza przeptvw krwi pgez nerld, wątrobę i mózg oraz wywołuje skurcz na-
czyń włosowatych. Działanie NA na mięsień sercowy odbywa się przez receptory
(3l-adrenergiczne. Zwiększa się kurczliwość i pobudliwość serca (efekt ino- i bat-
motropowy). Przedawkowanie NĄ_ może powodować częstoskurcz komorowy
M .
i migotanie komór. Wpływ na naczynia lawionośne znoszą leki a l -adrenolityczne,
na_sgrce - lelci blokujące receptory |3l-adrenergiczne. Zaznacza się słabe działania
NA na oskrzela. Wpływa kurcząco na mięśnie_gładkiejmdey ciężarnej. Noradre-
nalina słabiej od adrenaliny wpływa na zużycie tkankowe tlenu, glikogenolizę i li-
polizę. Nasilenie działania noradrenaliny występuje u chorych zażywających leki
sympatykolityczne (rezerpina, guanetydyna, metylodopa) lub preparai^ przeciw-
depresyjne. Osłabiają jej działanie leki al-adrenolityczne. Przedawkowanie NA
może mieć miejsce podczas niekontrolowanej iniekcji donaczyniowei. Objawami
są: szybld wzrost ciśnienia tętniczego krwi, następnie jego gwłtowne obniżenie,
częstoskurcz komorowy, migotanie komór (szczególnie u pacjentów w znieczule-
niu ogólnym halotanem, cyklopropanem lub chloroformem).
Adrenalina (Epinefryna). Ma cechy neuroprzekaźnika i hormonu. Wpływa
pobudzająco na receptory a- i (3-adrenergiczne. Przez receptory a zwęża naczy-
nia krwionośne skóry, błon śluzowych i nerek. Pobudzając receptory p, zwiększa
kurczliwość mięśnia sercowego, przyśpiesza jego czynność i zwiększa pojem-
ność wyrzutową i minutową serca ^ k t ino- TcKrónotropo'^). Prowadzi do
wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. AdrenaTina wpływa na przemianę węglowo-
danową - zwiększa glikogenolizę i podnosi poziom glukozy we krwi. Przyczynia
się również do zwiększenia lipolizy, co skutkuje zwiększeniem stężenia we krwi
wolnych kwasów tłuszczowych. W wyniku glikogenolizy i lipolizy wzrasta tem-
peratura ciała. Epinefryna wywołuje zwiotczenie mięśni gładkich oskrzeli igelit
ora_^kurcz mięśniówki macicy. Powoduje zagęszczenie śliny, zmniejsza wydzie-
lanie insuliny przez komórld wysp trzustki (Langerhansa). Przedawkowanie ad-
renaliny może nastąpić wskutek niekontrolowanej iniekcji donaczyniowej i mo-
że pro\^dzić_do^rii^tania komór. W przypadku przedawkowania zaleca się
podanie jgRowa^drenoh1:yczngh^Nie powinno się podawać epinefryny u cho-
rych z a ż y w a j l e k i sympatykolityczne (guanetydyna), ponieważ wzmaga się
jej działanie. Podana jednocześnie z glikozydami nasercowymi może prowadzić
do nadpobudliwości serca, a w konsekwencji do migotania komór.
Nie powinno się stosować adrenaliny miejscowo do hamowania krwawienia
z błony śluzowej nosa lub zębodołu po ekstrakcji, ponieważ początkowo zwęża
naczynia krwionośne, później jednak dogho^i do wtórnego ich rozszerzenia,
co może powodować późne krwawienia w polu zabiegowym.
'Felypresyna (stosowana w WieiBerBri^anii). Jest syntetycznym peptydem
o charakterystyce zbliżonej do wazopresyny. Nie ma tak silnego działania obkur-
czającego jak adrenalina, dlatego nie jest użyteczna w kontroli krwawienia. Do
roztworów znieczulających jestdodawana w stężeniu 0,03 Ul/ml (0,54 |ig/ml).
» Przeciwwskazania do podawania środków zwężających naczynia: zaawanso-
wana miażdżyc^^ nieustabilizowane, niewydolność mięśnia serco-
wego, wad)^rca, arytmia, niewydolność krążenia, cukrzyca, astma, padaczka,
nerwi,ca, nadczynnosc tarczycy, jaskra, zaburzenia czynności nerek, podw^'^ższo-
^^ temperatura ciała, pacjenci zażywający inhibitory MAO, trójcyklicznę anty-
depresanty, pochodne fenotiazyny, kokainę.
-mm
 86 Środki Środki znieczulające miejscowo 87
U osób nia (nadciśnieniem) można zastosować „osło- 2. ŚŁedniegcLstopnią: spadek tętna, omdlenie, drżejyejmgśniowe^^
nę krążeń •ryny pod język uwalnia jon azotynowy, któ- czer wienLwargo wej. ^
ry reduku Iziałania adrenaliny. Stres zabiegowy (strach, 3- Ciężkiego^topnia: zwolnienie tętna, s p a ^ ciśnienia tętniczego, drgawki, si-
ból) powo dogennej epinefryny i norepinefryny ponad nica, utrata przytomności, blokada ośrodka oddechowego.
- 40-krotnie, Uwaga! Lignokaina nie powoduje objawu pobudzenia, od razujdziała depre-
Według różnych autorów na podstawie licznych badań American Heart As- syjnie - senność przechodząca w stan dpprp.gji
sociation (AHA), American Dental Association (ADA) i American Society Postępowanie:
Anesthesiologists (ASA) nie wykazano żadnych przeciwwskazań do stosowania przerwanie iniekcji,
substancji obikurczających naczynia w środkach znieczulających miejscowo pod
-f przerwanie zabiegu,
warunkiem podania najmnjejszej_skutgcm dawki (0,04 mg) oraz wykonania
4- tlenoterapia,
wstępnej aspiracji. W wyniku lęku przed lekarzem i stresu operacyjnegoJlość
-f pomiar ciśnienia,
endogennej adrenaliny i noradrenaliny może wzrosnąć czterdziestokrotnie.
-f bezpieczna/stabilna pozycja (resuscytacyjna),
To zjawisko stanowi szczególne niebezpieczeństwo dla osób z chorobami ukła-
udrożnienie dróg oddechowych,
du sercowo-naczyniowego. Dodanie wazokonstryktorów ma na celu ułatwienie
-f wezwanie pogotowia,
kontroli nad ich rozprowadzeniem w organizmie, a więc zmniejszenie prawdo-
4 sztuczna wentylacja,
podobieństwa wystąpienia bqłuj,_stresu śró^abiegowego pacjenta. Zaleca się
wkłucie dożylne.
zastosowanie w znieczuleniu miejscowym optymalnej dawki anestetyku z do-
datkiem najmniejszej skutecznej dawki wazokonstryktora, uwzględniając wystę- 4 leczeniejpegalistyczne: wspomaganyj^^SS^
'iiii'i powanie choroby ogólnej lub odmiennego stanu fizjologicznego (wiek, ciąża). ki higertensyjne) i drgawelc%tkkD^dz3ai^e b^^ —

Zati'ucie a toksyczność środków

znieczulających miejscowo
Przedawkowanie środka znieczulającego może wystąpić w przypadku użycia
dużych objętości anestetyku o niewłaściwym stężeniu przy utracie kontroli nad
ilością podawanych strzykawek podczas zabiegu. Jest to przekroczeniejnaksy-
malnej dawki dobowej, zwane przedawkowaniem bezwzględnym. Również
wstrzyknięcie anestetyku^ światła naczynia krwionośnego wywołuje~zatrucie.
Taką sytuację określa się jako przedawkowanie względne.
Objawy p r z e d a w k o w a n i a ^ g l p j o ^ , czyli zatrucia środkami znieczulenia
mipkrnw^iyn- blafj^śr twarzy, zawroty głowy, (juszność, omdlenie, tętno zwykle
s^)kie, pobudzeiu&^ .
Leczenie: lljgiM^arbiturany kr^ko działaj^, ewentualnie nitraty przy dole-
gliwościach dławico^ch. ~~
' Toksyczność leku wzrasta z J^wądratem^roc^^ i zależy od rodzaju
lekji, dawki, szybkości wchłanianja^jr^sca wprowadzenia i rodzaju środków
obkurczają^hjiaczynia.
Kliniczne objawyjoksycznego działania środków znieczulających (przedaw-
Reakcje alergiczne są wywoływane głównie przez środki konserwujące za-
warte w niektórych roztworach znieczulających. Skłonność do częstszego uczu-
lania mają^pftchodnfiestrowe przez wytworzenie produktów przemiany materii
(PABA). Według Krysta i wsp. objawy Idiniczne reakcji anafilaktycznej i pseu-
doanafilaktycznej występują w różnym nasileniu w zależności od ilości uwol-
nionejjiistaminy oraz miejsca jej działania. W pewnych przypadkach reakcja
może mieć charakter o p o r n y i może wystąpić po kilku godzinach od kon-
taktu z alergenem. Niektórzy autorzy podają triadę zwiastuiaca iysjrząs ana-
filaktyczn^ogólniona pokrzywka, świst oddechowy, znary.nv spadek r i ś n i p - Oi
niajcrwTTacjenci natomiast zgłaszają nagle pojawiający się meta1ir7ny QmaV .U;
w ustach.
Kryst i wsp. określają stadia reakcji anafilaktycznej:
0 - zmiana skórna ograniczona do miejsca podania;
1 - rgakcje ogólne: niepokój, ból głowy, pokrzywka/rumień, świąd/pierypnt>
wokół ust, odbytu, czasem dłoni i stóp;
2 - wyraźne reakcje odd^jQi^:gj;daazność, kaszel, świszczący oddech); re-
akcje naczynio^ ( s ^ e k ciśnienjaTp^yśpieszenie afj^f^rT^V nipViP^y

4
kowania b!^względne|p) powst^ą~wiIcutdcdgaafeit^^ na ośrodkowy układ

4
parcie na mocz i stolec; możliwy obrzęk Quinckego;
nerwowy i ^ ^ S ' S p e n i a . Objawy dzieli się na 3 grupy: ^ - reakcje groźne dla życia: wstrząs, znaczna duszność, zaburzenia świado-
1. Lekkiego stojania (mo;p być przemijające i ustąpić bez leczenia): złe samopo- mości;
czucie, nudności, ]|^£niec^ tętna. 4 - zatrzymanie krażenia.
@ Qblaa^ wstrząsu anafilaktycznego: skurcz,-eskrzeli (oddech astmatyczny),
zbledni^e powłok, ^ t l i w o ^ , spadek ciśnienia Icrwi do Q , ^ o l n i e r ^ akcji ser-
ca,_rozszerzenie źrenic'^fatk przytomriogtii,^eg£rzymanie k r ą ż g i ^
Postępowanie:
przerwanie kontaktu z alergenem (o ile jest to możliwe),
-f pozycja pacjenta do resustytacji lub Trendelenburga + zapewnienie drożności
dróg oddechowych,
dorośli - ń.fLml 1% epinefryny s.c. lub i.m. (podskórnie/domięśniowo), moż-
na co,20 min, dzieci - 10 (ig/kg m.c., można co 3-5 min,
-f wezwaniej)ogotowia,
-f wkłucie, dożylne:
4 200-1000 mg hydrokortyzon i.v. (dożylnielmożna powtórzyć po 1,3,6 i 10
godzinach dla dorosłych, dzieci do 5. r.ż. - 4-8 mg/kg m.c./dobę, dzieci po
5, r.ż. - 8-10 mg/kg m.c./dobę,
płyn wieloelektrolitowy dla wypełnienia łożyska naczyniowego,
^ tleiLQter^ia 2-4 l/min,
-f resuscytacja.
Przeciwhistaminowo można podać promgtazynę 50 mg domięśniowo doro-
słej osobie. W postępowaniu wspomagając^ oddychanie można zastosować
aminofilinę (działŁrozkurczowo na oskrzela i naczynia obwodowe). U pacjenta
przytomnego (32-adrenomimetyki (fenoterol, salbutamol). Postępowanie prze-
ciwhistaminowe zazwyczaj wprowadza zespół pogotowia ratunkowego lub od-
działu intemywnej terapii. Chorego z objawami wstrząsu należy obserwować
przez gfilnmmin 12 godzinz^zględu na możliwość wystąpienia wtórnych lub
późnych objawów.
Kobiety w ciąży. Najbezpieczniejszym okresem do znieczulenia miejscowego
i wykonania zabiegu chirurgi^riególest drugi tryr^estr ciąży. Neurony podda-
ne działaniu progesteronu są bardziej podatnelia*działańie środków znieczu-
lających - należy spodziewać się silniejszego i dłuższego efektu znieczulenia.
Zaleca się stosowanie artykainy (najmnii^oksyczna), hdokamy, ropiwakainy,
lewobupiwakainy i prylokmńy. Mimo że zdania lekarzy są podzielone, brakuje
jednoznacznych przeciwwskazań do podawania adrenaliny i noradrenaliny w roz-
tworach znieczulających, np. z lidokainą - zmniejszają toksyczność. Należy jednak
pamiętać, że wyższe^stgżeniaj^azo^ mogą wywoja4ąkurcze macicy,
iddśnienia u_głodul^ zaboi^ćprzeptywj^^^
m p i w a k a ^ (kardiotoib^zność) zwłaszćźaw III trymestrze, da&
( ^ ^ l ^ n ^ u t r u d n i o n y metabolizm) oraz pochodnych estrowycld'(gnjokajg^
Dzieei. Lekarz; powinien
powinien pamiętać
pamiętać oo niecałkowicie
niecałkowicie ukształtowanymliEta3zie
ukształtowany
sercowo-naczyniowym, możliwych anomaliach metabolicznych w poszczegól-
nych okresach wzrostu organizmu, o zróżnicowanejjimie ciała - ilość i procen-
towość roztworu znieczulającego u pacjentów do 12. roku życia musi być dobie-
rana indywidualnie. U dzieci wskutek niedoskonałoścLukładu enzymatycznego
łatwo może wystąpić methemoglobinemia pogłębiona przez prylokąinę (np.
EMLA). W przypadku niedoboru esterazy osoczowej może dojść do przedawko-
wania artykainy. Bupjwakaina wykazuje działanie kardiotoksyczne. Zalecanym
środkiem z n i e c z u l a j ą c y n ^
Osoby dializowane. Zabiegi ze znieczuleniem mi^scowym muszą być plano-
wane w okresie między dializami.
Osoby w podeszłym wieku. Należy pamiętać o obniżeniu zdolności regene-
racyjnych organizmu, upośledzeniu funkcji wątroby i nerek, zaburzeniach krą-
żenia, spowolnieniu metabolizmu oraz możliwości współistniała kilku chorób
ogólnych. Podstawą sposobu doboru środka znieczulającego musTbyć gruntow-
ny wywiad kliniczny i szczegółowy plan leczenia chirurgicznego. Zalecane pre-
paraty to Hdokaina, artykaina i mppiw^kaina
1. Arkuszewski R, Kusowski K.: Środki obkurczajqce naczynia krwionośne w znieczuleniu miejsco-
wym w zabiegach stomatologicznych - aktualne wskazania. Mag. Stomatol. 2006, 1, 10-11.
2. Bartkowski S.B.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996,83-99.
3. Bernal-Sprekelsen M., Schemelzer A., Karcz M.: Znieczulenie miejscowe w obrębie głowy i szyi.
Quintessence 1993,1,4, 251-254.
4. Golachowsld M., Mayzner-Zawadzka E.: Nowe leki miejscowo znieczulające. Ordynator Lek.
2003,3,3-5.
5. Kaczmarzyk T., Goszcz A., Stypulkowska J., Grodzińska L., Woroń J., Zaleska M.: Współczes-
na farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkanek okolicznych. Collegium il?
Medicum UJ, Kraków 2008. '•'ill
6. Kostowski W., Kubikowski R: Podstawy farmakoterapii i farmakologii klinicznej. PZWL, War-
szawa 1996.
7. Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa 2007,43-48.
8. Kurek M.: Alergia i nadwrażliwość na leki - anafilaksja. Pol. Merk. Lek. 2003,14,587-592.
9. Meechan J.G.: Znieczulenia miejscowe. Quintessence 2003,1-5, 24-34, 92-106.
10. Pawela T., Wnukiewicz J.: Znieczulanie w chirurgii szczękowo-twarzowej i stomatologicznej.
Wyd. AM, Wrocław 1990,101-136.
11. Stanley F.M.: Local anesthesia. Elsevier Mosby, Moskwa 2004.
12. Szumniak T., Buczko R, Buczko W: Kompleksowa ocena skuteczności działania znieczulającego
wybranych amidów - badania porównawcze. Mag. Stomatol. 2006, 1, 22-24.
i
13. Szumniak T., Buczko R: Znieczulenie miejscowe - zagadnienia ogólne. Mag. Stomatol. 2006, 1,
12-16.
14. Wiench R., Gilowski Ł., Kędzia A., Kałamarz L, Drzyzga A.D., Krzemiński T.F.: Ropiwakaina
- przyszłość w stomatologii? Dent Med. Probl. 2005, 42,143-147.
15. Wiench R.. Gilowsld Ł., Kędzia A., Kałamarz L, Płocica L, Krzemiński T.E: Chlorowodorek
artykainy - aktualny stan wiedzy. Dent. Med. Probl. 2004, 41, 99-106.
'iffiii.