POST Ę POWA NIE D I AG N O STYC ZN O -L EC ZN ICZE
podologicznymi, niemożność obniżenia, odsu-
PLASTYKA WAŁÓW OKOŁOPAZNOKCIOWYCH:
TRWAŁY EFEKT KLINICZNY
I ESTETYCZNY
W LECZENIU WRASTAJĄCYCH PAZNOKCI
Wrastanie paznokci dotyczy osób w każdym
wieku, niezależnie od płci. Długotrwały ucisk
wrastającego paznokcia na sąsiadującą tkan-
kę oraz związane z tym częste zmiany zapalne
powodują przerost wałów okołopaznokciowych,
co w konsekwencji prowadzi do nasilenia bole-
snych objawów. Czynnikami predysponujący-
mi do wrastania są najczęściej: nieprawidłowe
obcinanie paznokci, zbyt głębokie wycinanie
brzegu płytki, zaburzona biomechanika chodu,
zwiększona potliwość stóp, zbyt ciasne obuwie.
Doświadczony podolog dysponuje szeregiem
nieinwazyjnych metod leczenia wrastających
paznokci. W ok. 90% przypadków są one wy-
starczające klinicznie i satysfakcjonujące dla
pacjentów. Dobrze znane są jednak sytuacje,
w których leczenie chirurgiczne umożliwia przy-
spieszenie gojenia, usunięcie chorych tkanek
i wsparcie innych technik. Zasadniczo w chi-
rurgii paznokcia można wyróżnić cztery obsza-
ry działania: ograniczony do tkanek miękkich,
z usunięciem części płytki paznokciowej, całej
płytki oraz amputacje. Największy udział w le-
czeniu pacjentów w systemach opieki zdrowot-
nej w Europie i Stanach Zjednoczonych znaj-
dują zabiegi z częściowym usunięciem płytki
paznokciowej, do których należą metody takie
jak: Winogradowa, Frosta. Prawidłowo przepro-
wadzone zapewniają one szybkie i trwałe wyle-
czenie, niejednokrotnie jednak ze słabym efek-
tem estetycznym. Awulsja płytki paznokciowej
jest tradycyjną metodą leczenia wrastania z ak-
tywnym procesem zapalnym w poradniach chi-
rurgicznych, a operacja metodą Zadika (trwałe
16
zwiększona potliwość stóp (Ryc. 1). Wały oko-
usunięcie płytki), choć rzadsza, w nawrotowych
zakażeniach i urazach, np. u sportowców. O ile
właściwe postępowanie podologiczne i opieka
nad pacjentem po awulsji pozwalają na unik-
nięcie powikłań takich jak embedded nail czy
onychorhexia, sam zabieg jest traumatyczny
dla chorego. Tak skrajne metody leczenia jak
amputacje, są przeprowadzane w naszej prak-
tyce około 1-2 razy w roku, u osób z zaburzenia-
mi utrudniającymi poruszanie się i samoobsłu-
gę, na ich wyraźne życzenie. Analizując zalety
i niedostatki kolejnych metod chirurgicznych,
zarówno na podstawie własnej praktyki klinicz-
nej jak i piśmiennictwa światowego, coraz czę-
ściej skłaniamy się do zabiegów ograniczonych
do działania na tkankach miękkich. Korzystając
z technik jakich jak: Duboisa, Vandenbosa, No-
ela, obserwujemy skrócenie czasu terapii i satys-
fakcję pacjentów z efektu estetycznego. Nie bez
znaczenia pozostaje fakt, że można je bezpiecz-
nie łączyć z postępowaniem zachowawczym, co
pozwala na zachowanie ciągłości terapii, buduje
zaufanie i poprawia jakość życia chorych.
PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU
Nie każdy pacjent trafiający do gabinetu
podologicznego z problemem wrastającego
paznokcia z przerośniętymi wałami okołopa-
znokciowymi jest kwalifikowany do zabiegu
chirurgicznego. Na taką kwalifikację ma wpływ
wiele czynników: zbyt długo trwający stan za-
palny, przerost wału nie dający możliwości nor-
malnego wzrostu płytce, utrzymujący się ból,
brak możliwości prowadzenia płytki metodami
2/2020
nięcia wału od brzegu płytki metodami dostęp-
nymi (kinezjotaping, masaż, preparaty wysusza-
jące, obkurczające ziarninę). Najważniejszym
elementem wizyty jest dobrze przeprowadzony
wywiad z pacjentem bądź rodzicem lub praw-
nym opiekunem pacjenta niepełnoletniego,
wraz z dokładnie przeprowadzonym przez po-
dologa badaniem. Nad chirurgiczną plastyką
wałów okołopaznokciowych u pacjenta warto
się pochylić w sytuacji: zaburzonej współpracy
pacjent-podolog, nieodpowiednio przeprowa-
dzanych samodzielnie zabiegów oczyszczania
wałów i zmiany tamponad, nadwagi utrudniają-
cej terapię, predyspozycji genetycznych do wra-
stania paznokci, nawracającej zanokcicy, zabu-
rzeń biomechaniki chodu mającej bezpośredni
wpływ na stan paznokci, zwłaszcza paznokci pa-
luchów. Za przykład niech posłuży chłopiec, lat
17, w wywiadzie mała aktywność fizyczna, sącze-
nie z paznokcia, ból podczas chodu utrzymują-
cy się od tygodnia, przypalanie ziarniny lapisem
co tydzień przez lekarza specjalistę na zmianę
z samodzielnym, coraz głębszym wycinaniem
paznokcia. W badaniu przewlekły stan zapalny
trwający od ok. 3 miesięcy, rozległa hipergra-
nulacja w wewnętrznym wale okołopaznok-
ciowym, zauważalna wcześniejsza ingerencja,
„przypalanie” ziarniny, ból kłujący już przy lek-
kim dotyku, płaskostopie podłużne i porzeczne,
koślawość kolan, koślawość kostek, nadwaga,
Ryc. 1. Długotrwały problem z właściwym obcinaniem pa-
znokci, częsty ból i coraz mocniej wycinany paznokieć. Uraz
mechaniczny: wielokrotne oderwanie płytki od łożyska
podczas gry w piłkę nożną, ziarnina, nadwaga, koślawość
kolan, płaskostopie podłużne i porzeczne, mała aktywność
fizyczna (negowanie potrzeby wykonania indywidualnych
wkładek ortopedycznych), wyraźnie przerośnięty wał we-
wnętrzny i delikatnie wał zewnętrzny.
2/2020
PO STĘPOWAN I E D I AGN O STYCZ N O - L ECZ N I CZ E
łopaznokciowe palucha prawego też niestety
wymagają korekcji, najpierw metodami podo-
logicznymi. Postępowanie: Usunięcie czynnika
drażniącego. Bez tego żadne działania nie przy-
niosą rezultatu. Dostępnymi technikami, narzę-
dziami, należy odsunąć (na ile to możliwe) wał
z ziarniną nachodzącą na paznokieć, sprawdzić,
w którym miejscu tkwi element drażniący i jak
głęboko jest osadzony. Opracować odpowied-
nio brzeg płytki, usuwając wrastający fragment.
Cały ten czas utrzymywać kontakt wzrokowy
i słowny z pacjentem. Opracowanie wału za-
kończyć dopiero wówczas, gdy pacjent poczuje
wyraźną ulgę, przy naszym kontrolnym dotyku.
Dalszym krokiem jest aplikacja odpowiedniego
preparatu, wykonanie tamponady oraz jasno
sprecyzowane zalecenia dla pacjenta (codzien-
na aplikacja preparatu wraz z tamponadą wy-
konane samodzielnie w domu). Kontrolna wizy-
ta za 2-3 tygodnie. Pacjent wraca po ustalonym
czasie, ziarnina wyraźnie mniejsza, ból również.
Kolejna wizyta za następne 3 tyg., niestety hi-
pergranulacja znów większa. Doszło do kolej-
nego urazu: nadepnięcie palucha przez kolegę
na treningu. Dodatkowo niesystematyczne wy-
konywanie tamponad i niewłaściwe stosowanie
preparatów. W związku z brakiem współpracy
podolog-pacjent, najrozsądniej jest poinformo-
wać o możliwości wykonania zabiegu plastyki
wału okołopaznokciowego.
Ryc. 2. Pacjentka, lat 24, praca stojąca, wzmożona potli-
wość ciała, stresujący tryb życia, systematyczne głębokie
wycinanie paznokci obu paluchów, grzybica paznokci,
przerośnięte wały okołopaznokciowe wewnętrznego i ze-
wnętrznego brzegu.
17
POST Ę POWA NIE D I AG N O STYC ZN O -L EC ZN ICZE
Ryc. 3. Pacjent, lat 14, mała aktywność fizyczna, nadwaga,
płaskostopie podłużne i poprzeczne, stresogenne „skuba-
nie” paznokci stóp doprowadziło do przerostu wewnętrzne-
go wału okołopaznokciowego palucha lewego.
TECHNIKA CHIRURGICZNA
Po uzyskaniu zgody pacjenta, przystępujemy
do zabiegu w znieczuleniu w miejscowym typu
wing block lub przewodowym Obersta, w zależ-
ności od rozległości zaplanowanej resekcji. Zwy-
kle stosujemy Lignocainum 2%. Korzystamy ze
sterylnych narzędzi jednorazowych z zestawu
Basic Nail Tray, ostrza No 11 lub 15 i jałowych mate-
riałów opatrunkowych. Ostatecznie dobieramy
rodzaj i zakres cięcia dopiero po zbadaniu palca
w znieczuleniu, kiedy nie powodujemy dodat-
kowego dyskomfortu u pacjenta. Cały czas po-
zostajemy z nim kontakcie, wyjaśniając kolejne
etapy zabiegu. Ułatwia to zrozumienie etiologii
problemu i sprzyja zwiększeniu adherencji do
zaleceń pooperacyjnych. U dzieci i młodych do-
rosłych bez aktywnego stanu zapalnego ogra-
niczamy cięcie do usunięcia hipertroficznego
obszaru wału bocznego, sposobem Dubois, Du-
Vries lub płatem Tweedie-Ranger. Nie korzysta-
my z wycięcia en block z pozostawieniem rany
do ziarninowania ze względu na dyskomfort
podczas codziennej zmiany opatrunków i czas
gojenia przedłużony do ponad trzech tygodni.
W przypadkach większego przerostu, niejedno-
krotnie powikłanego zakażeniem bakteryjnym
i/lub grzybiczym wykonujemy cięcie łączące
możliwość całkowitego usunięcia chorych tka-
nek i zachowania naturalnego kształtu paznok-
cia. Do dyspozycji mamy metody Vandenbosa,
Noela, Howarda-Duboisa, Super U. Najczęściej
korzystamy z pierwszej z wymienionych, mody-
fikując cięcie w taki sposób, by umożliwić pier-
wotne zamknięcie rany szwami pojedynczymi.
Wielokrotnie w piśmiennictwie spotykamy się
18
Ryc. 4. Pacjentka, lat 49, pałeczka ropy błękitnej, przerost
wałów okołopaznokciowych wewnętrznych obu paluchów,
niewłaściwe obuwie.
z rekomendacją odstąpienia od zabiegu w przy-
padku zakażenia. W naszej praktyce stoimy na
stanowisku, że usunięcie chorych tkanek ad
hoc ogranicza proces zapalny, zmniejsza ryzyko
bakteriemii i wystąpienia osteomyelitis. Przed
wycięciem pobieramy wymaz do badania mi-
krobiologicznego, natomiast w dniu zabiegu
włączamy antybiotyk empirycznie i utrzymu-
jemy do uzyskania wyników posiewu. Nieza-
leżnie od rodzaju zastosowanego cięcia szwy
usuwamy po 10-14dniach. Nie stosujemy ma-
teriałów rozpuszczalnych, ponieważ pacjenci są
zachęcani do obciążania kończyny już po trzech
dniach od zabiegu.
OPIEKA PODOLOGICZNA PO ZABIEGU
Zabieg plastyki wałów okołopaznokciowych
nie zakończy się sukcesem, jeśli po zabiegu pa-
cjent nie będzie ściśle współpracował z podolo-
giem. Znieczulenie miejscowe przestaje działać
zwykle około godziny po zabiegu. Pacjent musi
być poinformowany o możliwości zażycia środ-
ka przeciwbólowego. Konieczne jest przebywa-
nie z uniesioną kończyną przez około 48h co
zapobiegnie pulsującemu bólowi i obrzękowi.
Pierwszy raz należy zmienić opatrunek po 72h.
Jest to dla pacjenta bezbolesne. Pacjent nigdy
nie zdejmuje pierwszego opatrunku samodziel-
nie. Do czasu zmiany pierwszego opatrunku
pacjent nie może moczyć miejsca operowane-
go. Podczas pierwszej wizyty podolog zdejmu-
je opatrunek, dezynfekuje rany i zakłada nowy
opatrunek. O ile pierwszy opatrunek tuż po za-
biegu jest obfity, o tyle już ten drugi, wykonany
przez podologa, jest zdecydowanie mniejszy.
2/2020
PO STĘPOWAN I E D I AGN O STYCZ N O - L ECZ N I CZ E
Opatrunek powinien składać się z: opatrunku
ze srebrem (jeśli pacjent nie ma alergii), jałowe-
go kompresu, opatrunku siateczkowatego. Ko-
lejne opatrunki pacjent wykonuje samodzielnie
w domu, codziennie, szczególnie dbając o hi-
gienę, aż do czasu zdjęcia szwów, co ma miejsce
zazwyczaj ok. 2 tyg. po przeprowadzonym zabie-
gu. Szwy zdejmuje się w gabinecie podologicz-
nym. Po zdjęciu szwów ważniejszą rolę odgrywa
systematyczność i cierpliwość pacjenta. Zaleca
mu się smarowanie blizn po szwach dedykowa-
nymi preparatami, delikatne masowanie pal-
ców, dbanie o higienę. Co ok. 2 tyg. powinien on
pojawiać się na kontroli u podologa. Podolog
Ryc. 5. Nie wolno zapominać, że zabieg plastyki wałów to
prowadzi dalszą terapię wdrażając kolejne pro-
zabieg chirurgiczny. Tylko doświadczony podolog może za-
cedury np., kinezjotaping, klamry ortonyksyj-
jąć się dalszym prowadzeniem terapii.
ne, preparaty regenerujące łożysko paznokcia,
wzmacniające płytkę paznokcia. Ingrown Toenails? Practical Issues from
a Case Series, Journal of Interdisciplinary
Medicine 2019;4(2):94-97;
PODSUMOWANIE
2. Dock Dockery G., Nail and periungu-
Od blisko pięciu lat obserwujemy wzrost za- al reconstruction, [w:] Dock Dockery G.,
interesowania pacjentów kompleksowym le- Crawford M.E., Lower Extremity Soft Tissue
& Cuteneous Plastic Surgery, 2nd Ed., p.
czeniem wrastających paznokci. Początkowo
289-305; Saunders Ltd. 2012;
do gabinetu zgłaszali się chorych z cukrzycą,
3. Haneke E., Advanced nail surgery, J. Cutan
u których wielokrotne awulsje doprowadziły do
Aesthet Surg, 2011; 4:167-75
znacznej hipertrofii wałów okołopaznokciowych
4. Haneke E., Controversies in the Treatment
i przewlekłego zakażenia, w tym z osteomyelitis.
of Ingrown Nails, Dermatol Res Pract. 2012;
Coraz częściej konsultujemy i operujemy osoby,
2012: 783924;
które po konsultacji w poradni chirurgicznej po-
5. Richert B., Di Chiacchio N., Haneke E., Nail
szukują metod alternatywnych dla tzw. zerwania
Surgery, CRC Press 2011;
paznokcia lub cięcia klinowego. Obserwujemy, 6. Thomas L., Zook E.G., Rosio T.J., Dawber
że duża grupa rodziców nastolatków z wrastają- R.P.R., Haneke E., Baran R., Nail Surgery
cymi paznokciami, pamiętająca doświadczenia and Traumatic Abnormalities, [w:] Baran
z własnego dzieciństwa, chce zapewnić swoim R., de Berker D.A.R., Holzberg M.,Thomas
pociechom jak najmniej traumatyczne a jed- L., Baran & Dawber’ s Diseases of the Nails
nocześnie definitywne rozwiązanie problemu. and their Management, 4th Ed., John Wi-
ley & Sons, Ltd. 2012, p. 549-636;
Równie często spotykamy osoby z niewielkimi
7. Vlahovic T.C., Pearls & Pitfalls Of Nail Surge-
dolegliwościami i zaawansowaniem klinicznym,
ry, Podiatry Today, Vol. 33(5), 2020, p.20 – 25.
nie kwalifikujące się do leczenia operacyjnego
wg kryteriów Scholza, stawiające na pierwszym
miejscu względy estetyczne. Im również mamy
możliwość zaoferowania satysfakcjonującego
zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych.
PIŚMIENNICTWO: Magdalena Maj, Dr Maj Podochirurgia
1. Chiriac A., Birsan C., Podoleanu C., Stolni- Aneta Wójcik, Na Szpilkach / Zdrowe Stopy
cu S., Chemical or Surgical Treatment in
2/2020 19