ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN XUÂN BÁCH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD
TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2022
 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: TRẦN XUÂN BÁCH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD
TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

(NGÀNH DƯỢC HỌC)

Khoá: QH.2017.Y
Người hướng dẫn: 1. TS.BS. TRẦN THÀNH TRUNG
2. PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN

Hà Nội – 2022
 LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy đã
hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp: PGS.TS. Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm
bộ môn Liên chuyên khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô
đã tận tình hướng dẫn về cả kiến thức và phương pháp luận, đồng thời luôn sát sao,
động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn TS.BS. Trần Thành Trung –
Phó Giám đốc Bệnh viện 74 Trung ương, thầy đã luôn nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn,
giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu và các thầy cô, cán bộ Khoa
Dược cùng tập thể các bác sĩ, điều dưỡng của Khoa vi sinh, Phòng Kế hoạch tổng
hợp, Bệnh viện 74 Trung ương đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu
thập số liệu cho đề tài.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới ThS. Bùi Sơn Nhật – Nghiên cứu viên
bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội,
thầy đã dành rất nhiều thời gian, tâm huyết để hỗ trợ, lắng nghe, giúp tôi giải quyết
từ những vấn đề nhỏ nhất và góp rất nhiều công sức trong nghiên cứu này của tôi.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã
luôn ở bên, động viên và khích lệ giúp tôi vượt qua những gia đoạn khó khăn trong
suốt 5 năm đại học cũng như quá trình thực hiện khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 23 tháng 06 năm 2022
Sinh viên

Trần Xuân Bách

 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AECOPD Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Acute Exacerbation of COPD)
ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society)
BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)
CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein)
eGFR Mức lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate)
ERS Hội Hô hấp châu Âu (European Respiratory Society)
ESBL Men beta-lactamase phổ rộng
FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (Forced Expiratory
Volume in One Second)
GOLD Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease)
HCAP Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare-associated
pneumonia)
KDIGO Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
KSĐ Kháng sinh đồ
MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus)
NICE Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health
and Care Excellence)
PD Dược lực học (Pharmacodynamics)
PĐ Phác đồ
PK Dược động học (Pharmacokinetics)
TKMX Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
 DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn của một số nghiên cứu trên thế giới ... 5
Bảng 1.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD của NICE ............. 13
Bảng 2.1. Phân loại mức lọc cầu thận ước tính theo KDIGO 2012 .......................... 20
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................ 22
Bảng 3.2. Bệnh đồng mắc ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................ 23
Bảng 3.3. Kết quả phân lập vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm ................................... 24
Bảng 3.4. Số lượng phác đồ kháng sinh .................................................................... 28
Bảng 3.5. Thời gian sử dụng kháng sinh................................................................... 29
Bảng 3.6. Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu............................... 31
Bảng 3.7. Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng ................................................... 31
Bảng 3.8. Phác đồ hướng đến TKMX ....................................................................... 32
Bảng 3.9. Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu ...................... 35
Bảng 3.10. Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả kháng sinh đồ ............. 36
Bảng 3.11. Các tương tác thuốc trong phác đồ kháng sinh....................................... 36
 DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD mức độ trung bình ....... 15
Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD nhập viện ..................... 16
Hình 3.1. Tính nhạy cảm với kháng sinh của P. aeruginosa .................................... 25
Hình 3.2. Tính nhạy cảm với kháng sinh của H. influenzae ..................................... 26
Hình 3.3. Tính nhạy cảm với kháng sinh của S. aureus ........................................... 26
Hình 3.4. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram dương ....... 27
Hình 3.5. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram âm ............ 28
Hình 3.6. Các loại kháng sinh sử dụng ..................................................................... 30
Hình 3.7. Tỷ lệ đích vi sinh của phác đồ thay thế và phác đồ ban đầu ..................... 34
 MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ......................................3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ .......................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong đợt cấp COPD 4
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng ......................................................7
1.1.5. Mục tiêu điều trị .......................................................................................7
1.2. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD ......................................................8
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh hợp lý trong đợt cấp COPD ...................................8
1.2.2. Các tài liệu hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD ........11
1.3. Giới thiệu Bệnh viện 74 Trung ương .............................................................16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................18
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................18
2.2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu.............................................................18
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá, quy ước trong nghiên cứu ..............................19
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................22
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
phân lập được ........................................................................................................22
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........................22
3.1.2. Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ mẫu bệnh phẩm .....................24
3.1.3. Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được ..........................25
3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu
...............................................................................................................................28
3.2.1. Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh ................................28
3.2.2. Các kháng sinh được kê đơn trong quá trình điều trị .............................29
 3.2.3. Tình hình sử dụng các phác đồ kháng sinh ............................................30
3.2.4. Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu ....................34
3.2.5. Sự phù hợp phổ kháng sinh giữa phác đồ điều trị và kết quả nuôi cấy vi
sinh....................................................................................................................35
3.2.6. Các tương tác thuốc có trong phác đồ kháng sinh..................................36
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................38
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và kết quả phân lập vi khuẩn gây
bệnh .......................................................................................................................38
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........................38
4.1.2. Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh ......................................................39
4.1.3. Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được ..........................41
4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .................................41
4.2.1. Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh ................................41
4.2.2. Tình hình sử dụng các phác đồ kháng sinh và sự phù hợp phổ kháng sinh
..........................................................................................................................42
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ..............................................................44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là nguyên nhân gây tử vong sớm, tỷ lệ tử vong cao và gây gánh nặng chi phí
đáng kể cho hệ thống y tế [1]. Đây cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
ba trên toàn thế giới với 3,23 triệu ca tử vong vào năm 2019 [2], hơn 80% số ca tử
vong này xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [3]. Tại Việt Nam, các ca
COPD chiếm tỷ lệ 7,1% ở nam và 1,9% ở nữ từ 40 tuổi trở lên [4]. Hút thuốc lá là
một yếu tố nguy cơ quan trọng, bên cạnh các yếu tố khác đang được biết đến nhiều
hơn, như các yếu tố liên quan đến nghề nghiệp, nhiễm trùng hay sự ô nhiễm không
khí. COPD cũng liên quan đáng kể đến các bệnh khác đi kèm [1].
Đợt cấp của COPD (AECOPD) thể hiện một thời điểm quan trọng trong sự
tiến triển của COPD [5], là nguyên nhân chính của việc thăm khám bác sĩ, nhập viện
và tử vong ở bệnh nhân COPD [6]. Đợt cấp ảnh hưởng trực tiếp đến tiến triển lâm
sàng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân
lây nhiễm chính gây đợt cấp COPD bội nhiễm, với tỷ lệ hiện mắc từ 26% đến 81%
[7].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phác đồ hiện tại chủ yếu để điều trị đợt
cấp COPD bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid và kháng sinh [8]. Kháng
sinh sử dụng trong đợt cấp COPD rất đa dạng, tuy nhiên, trong bối cảnh tình trạng
kháng kháng sinh đang gia tăng, cũng như sự cấp bách của tình trạng bệnh lý đợt
COPD cấp, đặt ra bài toán tối ưu hóa sử dụng loại kháng sinh cũng như liều lượng
mỗi loại kháng sinh cho phù hợp với mỗi bệnh nhân và từng bệnh cảnh lâm sàng.
Bệnh viện 74 Trung ương trực thuộc Bộ Y tế là một trong những bệnh viện
lớn ở khu vực phía Bắc có nhiệm vụ khám chữa các bệnh liên quan đến Lao và Phổi
cho cán bộ, chiến sĩ lực lượng vũ trang và nhân dân chủ yếu tại 6 tỉnh phía Bắc. Bệnh
nhân COPD chiếm một phần đáng kể trong tổng số bệnh nhân điều trị tại đây, do vậy
vấn đề sử dụng thuốc điều trị COPD, đặc biệt là sử dụng kháng sinh luôn được quan
tâm hàng đầu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương”
với các mục tiêu chính sau:

1
 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm của bệnh
nhân nhập viện trong đợt cấp COPD có điều trị kháng sinh tại Bệnh viện 74 Trung
ương trong giai đoạn 01/01/2021 - 31/03/2021.
2. Mô tả thực trạng lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện
74 Trung ương trong giai đoạn 01/01/2021 - 31/03/2021.
Chúng tôi hy vọng kết quả của nghiên cứu này là cơ sở và căn cứ tin cậy đưa
ra các khuyến cáo, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc sử dụng thuốc nói chung
và sử dụng kháng sinh nói riêng trong điều trị đợt cấp COPD, từ đó cải thiện chất
lượng cuộc sống và giảm gánh nặng y tế cho bệnh nhân cũng như xã hội.

2
 CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng
và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn
luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường
do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là
yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ
quan trọng gây COPD. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng
bệnh [8].
Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD): Đợt cấp COPD là
tình trạng tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc
điều trị [9]. Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American
Thoracic Society/European Respiratory Society - ATS/ERS): Đợt cấp COPD là một
sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài
những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân
[10]. Theo Anthonisen và cộng sự: Đợt cấp COPD được biểu hiện bởi ba triệu chứng
chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ [11]. Nhìn chung các định
nghĩa về đợt cấp COPD trên đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình
thường của triệu chứng COPD, và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày
của bệnh nhân.
1.1.2. Tình hình dịch tễ
Theo ước tính từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu, COPD phổ biến
ở hơn 300 triệu người vào năm 2013 [12]. Theo WHO, COPD là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới, gây ra 3,23 triệu ca tử vong vào năm 2019
[2]. Một nghiên cứu cho biết có trên 12% dân số chung trên thế giới mắc COPD [13].
Tỷ lệ mắc COPD thường phổ biến ở nam giới hơn nữ giới [14, 15], với 15,70% ở
nam và 9,93% ở nữ [13]. Tỷ lệ mắc COPD ở những người đã từng hút thuốc cao hơn
gấp đôi so với những người chưa bao giờ hút thuốc. Điều này chỉ ra rằng hút thuốc là
một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD [16].

3
 Trong nghiên cứu của Medi Varmaghani và cộng sự năm 2019, tỷ lệ hiện mắc
COPD theo khụ vực dao động từ 8,80% ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình
Dương đến 14,53% ở khu vực Châu Mỹ [13]. Tỷ lệ mắc COPD ngày càng tăng.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hải Anh và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (theo các giai đoạn I, II, III, IV) cho 2 giới là 5,1%, tỷ
lệ mắc bệnh ở nam là 7,0% và ở nữ là 3,3%, tỷ lệ mắc viêm phổi tắc nghẽn mạn tính
đơn thuần là 8,04% [17]. WHO ước tính trong năm 2012 cả nước có 520.000 trường
hợp tử vong do tất cả các nguyên nhân. Trong số này, COPD chiếm 7%, nằm trong
số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [18].
Tần suất đợt cấp COPD hàng năm được ước tính từ 0,5 - 3,5 đợt ở mỗi bệnh
nhân. Bên cạnh đó tần suất nhập viện dao động từ 0,09 - 2,4 lần trên một bệnh nhân
mỗi năm [19]. Nhiên cứu của Hurst JR năm 2010 về tần suất và mối liên quan của
đợt cấp ở 2138 bệnh nhân cho thấy các đợt cấp trở nên thường xuyên và nghiêm trọng
hơn khi mức độ nghiêm trọng của COPD tăng lên theo thời gian, tần suất đợt cấp
trong năm đầu là 0,85 ở bệnh nhân COPD giai đoạn 2 (50% ≤ FEV1 < 80%), 1,34
đối với bệnh nhân giai đoạn 3 (30% ≤ FEV1 < 50% ) và 2,00 đối với bệnh nhân ở
giai đoạn 4 (FEV1 < 30%); 22% bệnh nhân ở giai đoạn 2, 33% ở giai đoạn 3 và 47%
ở giai đoạn 4 có đợt cấp thường xuyên [20]. Donaldson và cộng sự trong một nghiên
cứu trước đó cũng phát hiện tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ
tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [21].
1.1.3. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong đợt cấp COPD
1.1.3.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
a. Nguyên nhân
Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm
tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp [8].
Nhiễm vi khuẩn
Nhiễm khuẩn là nguyên nhân lây nhiễm chính gây đợt cấp COPD bội nhiễm,
với tỷ lệ hiện mắc từ 26% đến 81% [7]. Các chủng vi khuẩn và tỷ lệ phân lập được ở
một số nghiên cứu trên thế giới được trình bày ở Bảng 1.1 bên dưới.

4
 Bảng 1.1. Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn của
một số nghiên cứu trên thế giới
Vi khuẩn Tỷ lệ Nghiên cứu
Pseudomonas aeruginosa 4 – 23% [22-24]
Klebsiella pneumoniae 12,3 – 15% [22, 23]
Haemophilus influenzae 11 – 14,2% [22, 24]
Streptococcus pneumoniae 10 – 38% [22-24]

Haemophilus parainfluenzae 9,5 – 10% [22, 24]

Acinetobacter baumannii 7,8% [22]

Moraxella catarrhalis 6,4 – 10% [22, 24]

Escherichia coli 3,6% [22]

Enterobacter cloacae 13% [23]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thuý Hường năm 2019 báo cáo các chủng
vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là các vi khuẩn bệnh viện như Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella
pneumoniae với tỷ lệ lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1%. Tỷ lệ nuôi cấy dương
tính các vi khuẩn cộng đồng như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis rất thấp trong tổng số 750 mẫu bệnh phẩm [25].
Nhiễm virus
Trong một đánh giá có hệ thống liên quan đến các nước Châu Á - Thái Bình
Dương, tỷ lệ nhiễm virus đường hô hấp trung bình ở bệnh nhân đợt cấp COPD là
34,1%. Các loại virus được phát hiện phổ biến là picornavirus (17,3%), influenza
(7,4%), virus hợp bào hô hấp (5,3%). Những bệnh nhân bị nhiễm virus có diễn biến
lâm sàng nghiêm trọng hơn, thể hiện qua thời gian nằm viện lâu hơn, suy giảm chức
năng phổi và giảm oxy máu nặng hơn [26].
Nguyên nhân không do nhiễm trùng
Ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời là những nguyên nhân không do
nhiễm trùng chính gây khởi phát đợt cấp COPD. Nguồn gây ô nhiễm không khí trong
nhà là hút thuốc lá và quá trình đốt cháy nhiên liệu [7]. Tiếp xúc với khói thuốc có

5
liên quan đến việc tăng nguy cơ bệnh nhân COPD phải đến phòng cấp cứu và nguy
cơ nhập viện cao hơn [27]. Ô nhiễm không khí ngoài trời bao gồm sự gia tăng các
chất ô nhiễm không khí như sulfur dioxide (SO2), nitơ dioxide (NO2), hay ozon (O3),
và các hạt vật chất đường kính nhỏ (PM2,5 , PM 10) [28].
b. Yếu tố nguy cơ
Các đợt cấp trước của COPD có tác động đến quá trình lâu dài của bệnh. Nguy
cơ xuất hiện đợt kịch phát nặng tiếp theo tăng gấp 3 lần sau đợt cấp nặng thứ hai và
gấp 24 lần sau đợt cấp thứ 10, so với lần đầu tiên [29]. Một số yếu tố nguy cơ khác
như: giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu
ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột, dùng thuốc an thần,
thuốc ngủ cũng có thể gây khởi phát một đợt cấp [8].
Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên [8]. Theo một nghiên cứu,
có tới 30% đợt cấp COPD không rõ nguyên nhân [24].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm đường thở là tổn thương phổ biến
trong COPD ổn định. Gần đây nhiều ý kiến cho rằng sự gia tăng tình trạng viêm
đường thở là trung tâm của cơ chế bệnh sinh của đợt cấp COPD. Khi xuất hiện một
kích thích nào đó có thể làm tăng trầm trọng tình trạng viêm đường thở, dẫn đến tăng
trương lực phế quản, tăng phù nề thành phế quản và tăng tiết nhầy, do đó ảnh hưởng
tới sự thông khí - tưới máu phổi và giới hạn lưu lượng thở [30].
Cả bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan đều tăng lên trong đợt cấp. Các chất
trung gian liên quan đến tình trạng viêm bao gồm interleukin 8 (IL-8), leukotriene B4
(LTB4), TNF-α. Các sản phẩm của tế bào viêm, đặc biệt là elastase, gây tác động xấu
làm cản trở sự thông khí và tổn thương nhu mô [30]. Một nghiên cứu gần đây cho
thấy IL-8, phân tử kết dính nội bào hòa tan 1 (sICAM‐1) và selectin nội mô hòa tan
(E selectin) (tất cả đều cần thiết cho sự di chuyển bạch cầu trung tính từ tuần hoàn
đến các vị trí đích) tăng cao hơn ở những bệnh nhân đợt cấp COPD. Hơn nữa, nồng
độ IL-8 và sICAM trong huyết thanh giảm đáng kể trong quá trình điều trị [31].
Môi trường ô nhiễm, khói thuốc lá và các mầm bệnh kích hoạt các tế bào biểu
mô đường hô hấp và thực bào. Các tế bào này khởi đầu một đợt viêm phức tạp, với
sự xuất hiện các protein gây viêm (bao gồm LTB4 và IL-8) được tiết ra bởi các tế bào
biểu mô và nội mô, bạch cầu và các tế bào khác trong mô liên kết [32]. Để đi qua mô
liên kết, bạch cầu trung tính giải phóng các enzym proteinase để làm suy giảm các

6
thành phần của chất nền ngoại bào và khi đó, nồng độ của proteinase này vượt quá
nồng độ của các thành phần kháng proteinase tại chỗ (trong đó có α1 ‐antitrypsin), do
đó gây ra tình trạng tổn thương mô [33].
Vi khuẩn, virus được coi là hai trong số những nguyên nhân làm khởi phát các
đợt cấp và sự tiếp xúc với các tác nhân này là phổ biến. Ở những người khỏe mạnh,
cơ chế miễn dịch có khả năng ngăn chặn vi sinh vật lây nhiễm ở đường hô hấp dưới,
nhưng điều này không xảy ra ở bệnh nhân COPD. Hơn nữa, có khả năng các tế bào
biểu mô đường thở của bệnh nhân COPD đáp ứng quá mức với các tác nhân xâm
nhập, dẫn tới biểu hiện của một đợt cấp [30].
1.1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng
Chẩn đoán: Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD và có triệu chứng đợt cấp
theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [11]:
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm tăng.
- Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.
Phân loại mức độ nặng:
- Mức độ nặng (nhóm I): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển
thành đờm mủ.
- Mức độ trung bình (nhóm II): có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ (nhóm III): có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các
triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu
[8, 11].
1.1.5. Mục tiêu điều trị
Theo hướng dẫn của GOLD, mục tiêu điều trị đợt cấp COPD bao gồm giảm
thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các biến
chứng [9]. Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị. Siddiqi và
cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về lâm sàng và sinh học,
bao gồm [34]:
- Mục tiêu lâm sàng:

 Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn

7
  Ngăn ngừa tái phát
 Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo
 Thời gian hồi phục ngắn
 Duy trì chất lượng cuộc sống
- Mục tiêu sinh học:

 Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn

 Không còn viêm đường hô hấp
 Không còn viêm toàn thân
 Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở
 Bảo tồn chức năng phổi
1.2. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD
Sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD giúp cải thiện triệu chứng và
bảo tồn chức năng phổi, phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [34]. Từ đó,
các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị COPD được triển khai, với mục
đích tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân, bằng cách sử dụng kháng
sinh có phổ càng hẹp càng tốt và tránh được việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
không có nhiễm khuẩn [35]. Một số nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng bao
gồm: beta-lactam/beta-lactam + clavulanic (amoxicillin/clavulanate,
piperacillin/tazobactam,…), cephalosporin (cefuroxim, ceftazidim, cefotaxim,
cefepim,…), macrolid (erythromycin, azithromycin,…), quinolon (levofloxacin,
moxifloxacin, ciprofloxacin,…), carbapenem, aminoglycosid [8], doxycyclin, co-
trimoxazol [36],…
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh hợp lý trong đợt cấp COPD
1.2.1.1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn
Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ
kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh
nghiệm. Các vi khuẩn là tác nhân gây khởi phát đợt cấp COPD thường gặp bao gồm:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis [22, 24]. Tương ứng, các nhóm kháng
sinh thường được sử dụng trong điều trị là: beta-lactam hoặc beta-lactam + clavulanic,
cephalosporin, macrolid, quinolon [37].

8
 Nhiều tài liệu Hướng dẫn có lưu ý lựa chọn kháng sinh trong trường hợp nghi
ngờ tác nhân gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa, trong đó có hướng dẫn của Bộ
Y tế. Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa bao gồm [8]: có bằng
chứng COPD nặng, FEV1 ban đầu < 50%; đã phân lập được Pseudomonas
aeruginosa trong đờm từ lần khám, điều trị trước; có giãn phế quản kèm theo; dùng
kháng sinh thường xuyên; nhập viện thường xuyên; có dùng thường xuyên corticoid
toàn thân. Trong trường hợp này, phác đồ kháng sinh cần có ít nhất một kháng sinh
có phổ tác dụng lên Pseudomonas aeruginosa (ceftazidim, cefepim,
piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các
kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin,
tobramycin hoặc amikacin) [37].
Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc
Việt Nam đưa ra sự lựa chọn kháng sinh dựa trên yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường
hô hấp dưới, bao gồm nguy cơ thấp, trung bình và cao [38].
- Nguy cơ thấp: bao gồm nguy cơ thấp nhiễm các vi khuẩn đa kháng như
Enterobacteriaceae sinh ESBL, MRSA, rất ít nguy cơ nhiễm các vi khuẩn không lên
men như P. aeruginosa, A. baumannii. Trong trường hợp này kháng sinh kinh nghiệm
được chọn cần hướng đến các tác nhân từ cộng đồng như beta-lactam/beta-lactam +
chất ức chế beta-lactamase đường uống, cephalosporin thế hệ 1 và 2, quinolon hô
hấp, macrolid (hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng có hoạt tính trên vi khuẩn sinh
ESBL và Pseudomonas).
- Nguy cơ trung bình: bao gồm nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thường gặp
như Enterobacteriaceae sinh ESBL và MRSA, ít nguy cơ nhiễm các vi khuẩn không
lên men như P. aeruginosa, A. baumannii. Trong trường hợp này cần chỉ định những
kháng sinh có hoạt tính trên vi khuẩn sinh ESBL nhưng không có/ít hoạt tính trên
Pseudomonas như carbapenem nhóm I; beta-lactam hoặc beta-lactam + chất ức chế
beta-lactamase có thể được lựa chọn thay thế trong một số tình huống với bệnh cảnh
ít nghiêm trọng; glycopeptid chỉ dùng trong trường hợp nghi ngờ/vùng dịch tễ MRSA
cao.
- Nguy cơ cao: bao gồm nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng như
Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA và những vi
khuẩn siêu kháng như Enterobacteriace kháng carbapenem, Pseudomonas kháng
carbapenem hoặc Acinetobacter kháng carbapenem và Enterococci kháng
vancomycin. Trong trường hợp này cần chỉ định các kháng sinh phổ rộng có hoạt tính

9
trên Pseudomonas như carbapenem nhóm II hoặc beta-lactam hoặc beta-lactam +
chất ức chế beta-lactamase có hoạt tính trên Pseudomonas đơn trị hoặc phối hợp với
aminoglycosid/fluoroquinolon; khi nghi ngờ vi khuẩn kháng rộng
(Enterobacteriaceae kháng carbapenem, A. baumanniii kháng carbapenem), cân nhắc
phối hợp polymyxin (kể cả dạng khí dung); khi nghi ngờ Pseudomonas kháng
carbapenem, cân nhắc beta-lactam hoặc beta-lactam + chất ức chế beta-lactamase thế
hệ mới; glycopeptid đối với MRSA; oxazolidinonem nên được sử dụng nếu nghi ngờ
Enterococci/S. aureus kháng vancomycin [38].
1.2.1.2. Lựa chọn dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học
Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực
học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào
các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị nhiễm trùng phổi nói chung được chia
làm ba nhóm: [39-41].
- Phụ thuộc thời gian: các kháng sinh nhóm beta-lactam, linezolid.
- Phụ thuộc nồng độ: các kháng sinh nhóm aminoglycosid.
- Phụ thuộc tổng lượng thuốc đưa vào cơ thể: các kháng sinh nhóm
fluoroquinolon, vancomycin, colistin.
Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của
bệnh nhân. Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng
điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc
tính trên thận hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên
thận [42].
1.2.1.3. Lựa chọn dựa trên phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1
Một số tác giả đề xuất có thể lựa chọn kháng sinh có hoạt tính trên vi khuẩn
thường gặp theo giá trị FEV1 như sau [43]:
- COPD mức độ nhẹ đến trung bình và không có yếu tố nguy cơ1: FEV1 >
50%, kháng sinh cân nhắc: amoxicillin/clavulanat, cefditoren, cefuroxim; nếu địa
phương có tỷ lệ kháng thấp: amoxicillin, tetracyclin.
- COPD mức độ nhẹ đến trung bình và có yếu tố nguy cơ1: FEV1 > 50%, kháng
sinh cân nhắc: moxifloxacin hoặc levofloxacin, amoxicillin/clavulanat, cefditoren,
cefuroxim.

10
 - COPD mức độ nặng: 30% ≤ FEV1 ≤ 50%, kháng sinh cân nhắc: moxifloxacin
hoặc levofloxacin, amoxicillin/clavulanat.
- COPD mức độ rất nặng: FEV1 < 30%, kháng sinh cân nhắc:
moxifloxacin/levofloxacin, ciprofloxacin (nếu nghi ngờ P. aeruginosa)
amoxicillin/clavulanat (nếu dị ứng với quinolon)2
Ghi chú: 1Các yếu tố nguy cơ thất bại điều trị gồm: tuổi cao, FEV1 thấp, thường xuyên có
đợt cấp/phải nhập viện vì đợt cấp, có bệnh đồng mắc (đặc biệt là bệnh tâm phế), cần hỗ trợ oxy dài
hạn, giảm hoạt động thể lực, hạ O2 và/hoặc tăng CO2 tại thời điểm nhập viện, hạ albumin, BMI thấp,
tăng khó thở, thường xuyên cần chăm sóc y tế liên quan đến vấn đề hô hấp, chất lượng cuộc sống
thấp. 2Trường hợp sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể thay bằng piperacillin-tazobactam,
imipenem hoặc cefepim.

Trong một số trường hợp, màu và độ trong của đờm cũng có thể là hướng dẫn
cho liệu pháp kháng sinh. Nhiều bác sĩ cũng tự đưa ra quyết định lựa chọn kháng sinh
dựa trên định hướng các thông số viêm như CRP hoặc procalcitonin [44]. Bên cạnh
đó, khi lựa chọn kháng sinh cũng cần dựa trên khả năng xâm nhập cơ quan đích và
lưu ý đến vấn đề tương tác thuốc [42].
Cần phải nhấn mạnh rằng, các thử nghiệm về hiệu quả sử dụng kháng sinh rất
quan trọng vì việc lựa chọn kháng sinh ảnh hưởng đến kết quả lâu dài trong điều trị
đợt cấp COPD. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều chứng minh sự khác
biệt về kết quả lâu dài giữa các phương pháp điều trị kháng sinh khác nhau [44]. Bên
cạnh việc ứng dụng kết quả của các nghiên cứu đó về hiệu quả của kháng sinh cũng
cần cân nhắc đến tình hình đề kháng thuốc của vi khuẩn tại từng cơ sở điều trị để lựa
chọn kháng sinh phù hợp.
1.2.2. Các tài liệu hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp COPD
Các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, NICE, ATS/ERS đã biên soạn các
hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
COPD. Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
COPD. Tuy nhiên điểm chung của các hướng dẫn này là đều chưa đưa ra khuyến cáo
về lựa chọn kháng sinh, liều dùng và thời gian dùng kháng sinh một cách cụ thể.
1.2.2.1. Các Hướng dẫn quốc tế
Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị COPD của GOLD (2022)
Theo hướng dẫn của GOLD 2022, bệnh nhân đợt cấp COPD phân thành 3
nhóm để điều trị như sau:

11
 - Mức độ nhẹ: chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.
- Mức độ trung bình: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kèm
kháng sinh, có thể phối hợp corticoid đường uống hoặc không.
- Mức độ nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc khoa cấp cứu). Đợt cấp mức độ
nặng có thể liên quan đến suy hô hấp cấp.
Theo GOLD, mặc dù tác nhân gây nhiễm trùng trong đợt cấp COPD có thể là
virus hoặc vi khuẩn nhưng việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp còn nhiều tranh cãi,
chưa có sự thống nhất giữa các tài liệu. Nguyên nhân do các nghiên cứu hiện chưa
loại trừ được viêm phế quản (cấp hoặc mạn tính) tách biệt với đợt cấp COPD và cũng
không có nhóm chứng placebo hoặc không có xét nghiệm X-quang để loại trừ bệnh
nhân viêm phổi. Hiện nay chỉ có bằng chứng chứng minh lợi ích của việc sử dụng
kháng sinh trong đợt cấp COPD khi bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn
như tăng lượng đờm mủ [45, 46]. Từ đó, hướng dẫn của GOLD khuyến cáo việc sử
dụng kháng sinh nên được quyết định dựa trên đặc điểm lâm sàng của đợt cấp. Các
bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh bao gồm:
- Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm
mủ.
- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm
mủ.
- Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
Sự lựa chọn kháng sinh nên dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
tại địa phương. Kháng sinh kinh nghiệm có thể sử dụng gồm: aminopenicillin/acid
clavulanic, macrolid, hoặc tetracyclin. Đối với bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp,
có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng và/hoặc phải thở máy trong đợt cấp hiện tại,
nên thực hiện thêm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện các trường hợp nhiễm
vi khuẩn gram âm (như Pseudomonas) hoặc vi khuẩn kháng thuốc.
Việc lựa chọn đường dùng kháng sinh phụ thuộc vào khả năng uống thuốc của
bệnh nhân và đặc điểm dược động học của kháng sinh đó, tuy nhiên vẫn ưu tiên sử
dụng kháng sinh đường uống. Thời gian sử dụng khánh sinh theo khuyến cáo là từ 5-
7 ngày [9].

12
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD của NICE (2018)
Hướng dẫn của NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2018
đã đưa ra khuyến cáo phác đồ kháng sinh ban đầu sử dụng cho bệnh nhân dựa trên:
mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ thất bại điều trị của bệnh nhân, kết quả nuôi cấy
đờm và kháng sinh đồ gần nhất trước đó. Trong trường hợp bệnh nhân không cải
thiện sau 2 - 3 ngày hoặc có kết quả vi sinh mới trả về cần được đánh giá lại và lựa
chọn kháng sinh hợp lý.
Bảng 1.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD của NICE [36]
Kháng sinh Liều dùng và thời gian
Kháng sinh đường uống lựa chọn đầu tiên (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên
kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)
Amoxicilin 500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày

Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1

lần/ngày x 5 ngày

Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày

Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử
dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Sử dụng kháng sinh khác trong
Như trên
số các lựa chọn đầu tay trên

Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều
trị cao1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày
Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày

Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày

Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không
thể uống, tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin 500 mg 3 lần/ngày

Amoxicilin/acid clavulanic 1,2 g 3 lần/ngày

Clarithromycin 500 mg 2 lần/ngày

13
 Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày

Piperacilin/tazobactam 4,5 g 3 lần/ngày

Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế

Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh.
Ghi chú: 1Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao: tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần,
tiền sử trước đó /hiện tại mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc nguy cơ cao có biến chứng.

Lựa chọn kháng sinh thay thế: Đánh giá lại kháng sinh đã sử dụng ngay khi có
kết quả vi sinh. Chỉ thay đổi phác đồ kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ nếu phát
hiện vi khuẩn kháng kháng sinh đã dùng, đồng thời triệu chứng bệnh nhân không
được cải thiện (lưu ý dùng kháng sinh phổ hẹp nếu có thể).
Đường dùng: Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống trong trường hợp bệnh
nhân có thể uống được, mức độ nặng của đợt cấp không yêu cầu sử dụng kháng sinh
đường tĩnh mạch. Cân nhắc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau 48h
[36].
1.2.2.2. Hướng dẫn của Bộ Y Tế (2018)
Trong Hướng dẫn và chẩn đoán điều trị COPD của Bộ Y Tế năm 2018 [8], có
đề cập đến sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD như sau:
- Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ: không sử dụng kháng sinh, sử dụng thuốc giãn
phế quản và corticoid dạng khí dung.
- Điều trị đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh
viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp): khuyến cáo sử dụng kháng
sinh. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD mức độ trung bình được trình
bày ở Hình 1.1 dưới đây.

14
 Hình 1.1. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD mức độ trung bình
[8]
- Đối với điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh
viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp): khuyến cáo sử dụng kháng
sinh. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD nhập viện được trình bày ở
Hình 1.2 bên dưới.

15
 Hình 1.2. Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp COPD nhập viện [8]
Ghi chú: carbapenem nhóm 1 (ertapenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do Pseudomonas.
Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2 (imipenem, meropenem)

Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp: Đối với đợt cấp mức độ nhẹ, điều
trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày. Đợt cấp mức độ trung
bình và nặng: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày. Thời gian điều
trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người
bệnh.
1.3. Giới thiệu Bệnh viện 74 Trung ương
Bệnh viện 74 Trung ương do Bộ Y tế thành lập ngày 16 tháng 4 năm 1958, được
hình thành từ việc sát nhập phân viện 7 và phân viện 4 của quân đội.

16
 Lịch sử của Bệnh viện gắn liền với các thời kỳ lịch sử đấu tranh giải phóng dân
tộc, thống nhất đất nước, xây dựng phát triển và đổi mới nền kinh tế, văn hóa xã hội
của nước ta. Trải qua 60 năm xây dựng phát triển và trưởng thành, từ một đơn vị với
cơ sở hạ tầng hết sức đơn sơ, nghèo nàn, trang thiết bị y tế lạc hậu và thiếu thốn, đến
nay Bệnh viện đã trở thành một trong những bệnh viện chuyên ngành tuyến cuối hàng
đầu của cả nước. Cơ sở hạ tầng được xây dựng khang trang, sạch đẹp, nhiều trang
thiết bị y tế hiện đại, đội ngũ cán bộ đông đảo với trình độ chuyên môn tay nghề cao,
thực hiện được hầu hết các kỹ thuật của chuyên ngành Lao và Bệnh phổi. Ngoài ra,
Bệnh viện còn phát triển thêm một số chuyên ngành khác hỗ trợ cho chuyên ngành
Lao và Bệnh phổi, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân
trong thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước. Đến nay, bệnh viện có 450
giường bệnh (thực kê 550 giường) gồm hơn 20 khoa, phòng chức năng với gần 350
cán bộ, thầy thuốc và nhân viên, 90% bác sỹ có trình độ thạc sỹ, bác sỹ chuyên khoa
cấp 1 (CKI) trở lên, trong đó có 3 tiến sỹ, 4 bác sỹ CKII. Bệnh viện được Bộ Y tế
giao thực hiện khám chữa bệnh; chỉ đạo tuyến dưới về chuyên khoa lao và bệnh phổi;
nghiên cứu khoa học; đào tạo và tham gia đào tạo cán bộ chuyên ngành lao và bệnh
phổi; phòng bệnh lao và bệnh phổi; quản lý bệnh viện và hợp tác quốc tế trong khám
chữa bệnh.

Có được những thành tựu đó là nhờ có sự kế thừa truyền thống của các thể hệ
lãnh đạo Bệnh viện, sự chỉ đạo sát sao của Bộ Y tế, sự quan tâm ủng hộ của các cấp
chính quyền địa phương, đặc biệt là sự đoàn kết, nỗ lực phấn đấu không ngừng của
các thế hệ cán bộ viên chức lao động. Bệnh viện 74 Trung ương là một trong những
những bệnh viện Trung ương được sự tín nhiệm của nhân dân và lực lượng vũ trang
các tỉnh khu vực miền Bắc.

17
 CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện ở 265 hồ sơ bệnh án của toàn bộ số bệnh nhân điều
trị nội trú tại Bệnh viện 74 Trung ương được chẩn đoán đợt cấp COPD, có thời gian
nhập viện điều trị từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/03/2021 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán đợt cấp COPD
có điều trị kháng sinh.
- Tiêu chuẩn loại trừ: hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sử dụng kháng sinh ≤ 2
ngày tại bệnh viện; hồ sơ bệnh án không tiếp cận được.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu chùm ca bệnh trên các bệnh án theo tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu
- Bước 1: Từ phần quản lý của Bệnh viện 74 Trung ương, tra cứu danh sách
bệnh nhân có chẩn đoán COPD được điều trị tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu
và thu được mã bệnh án của từng bệnh nhân.
- Bước 2: Dựa trên mã bệnh án, tiến hành tìm kiếm bệnh án được lưu trữ ở hệ
thống dữ liệu của bệnh viện. Sau khi tìm được bệnh án, sàng lọc các bệnh án có chẩn
đoán đợt cấp COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nêu trên. Thông tin trong bệnh
án được điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án để khảo sát các tiêu chí phục
vụ cho nghiên cứu.
Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm Microsoft Access và Excel.
2.2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
phân lập được
Đặc điểm của bệnh nhân:
- Tuổi

18
 - Giới tính
- BMI
- Chức năng thận trong thời gian điều trị (eGFR)
- Bệnh đồng mắc
- Điểm Charlson
- Thời gian nằm viện
Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh:
- Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh.
- Số lượng và tỷ lệ các loại bệnh phẩm.
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm.
- Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được
trong mẫu nghiên cứu.
2.2.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Số lượng phác đồ kháng sinh.
- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của bệnh nhân trong quá trình điều trị.
- Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân, tỷ lệ số ngày sử dụng kháng
sinh trên số ngày nằm viện.
- Phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế: số lượng kháng sinh sử dụng, thời gian,
phác đồ hướng tới vi khuẩn cộng đồng, phác đồ hướng tới trực khuẩn mủ xanh, các
thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu.
- Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả nuôi cấy vi sinh.
- Tương tác thuốc kháng sinh.
2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá, quy ước trong nghiên cứu
2.2.4.1. Đánh giá chức năng thận
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận ước
tính (eGFR). Do không thu thập được đầy đủ thông tin về chiều cao, cân nặng của tất
cả bệnh nhân nên để tính toán độ thanh thải creatinin, nhóm nghiên cứu sử dụng công
thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) để ước tính mức lọc cầu thận
[47]:

19
 eGFR (ml/phút/1.73m2) = 175 × SCr-1,154 × tuổi-0,203 × F1 × F2
Trong đó:
SCr: nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl)
F1: yếu tố giới tính (nữ = 0,742, nam = 1)
F2: yếu tố màu da (da đen = 1,212, màu da khác = 1)
Từ đó, phân loại chức năng thận của bệnh nhân dựa trên hướng dẫn của Hội
Thận học Quốc tế (KDIGO 2012) (Bảng 2.1)
Bảng 2.1. Phân loại mức lọc cầu thận ước tính theo KDIGO 2012 [48]

eGFR
Nhóm Phân loại
(ml/phút/1.73m2)
G1 Bình thường hoặc cao ≥ 90
G2 Suy giảm nhẹ 60 - 89

G3a Suy giảm nhẹ tới trung bình 45 - 59

G3b Suy giảm trung bình tới nặng 30 - 44

G4 Suy giảm nặng 15 - 30

G5 Suy thận < 15

2.2.4.2. Phác đồ kháng sinh

Phác đồ kháng sinh là một hình thức điều trị có hệ thống được chỉ định cho
một hoặc nhiều liệu trình thuốc kháng sinh.
Thay đổi phác đồ kháng sinh: Bệnh nhân được coi là có thay đổi phác đồ kháng
sinh khi có sự thêm và/hoặc bớt một hay nhiều hoạt chất vào phác đồ kháng sinh bệnh
nhân đang sử dụng vì bất kỳ lý do nào. Sự thay đổi này được ghi nhận là một phác
đồ mới.
Phác đồ ban đầu là phác đồ điều trị đầu tiên của bệnh nhân khi được chẩn đoán
đợt cấp COPD.
Phác đồ thay thế là các phác đồ bệnh nhân được sử dụng khi có sự thay đổi
phác đồ.
Phân loại các phác đồ kháng sinh: Dựa trên căn nguyên vi khuẩn thường gặp
trên bệnh nhân đợt cấp COPD được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu, chúng tôi phân

20
loại phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân vào một hoặc nhiều loại phác đồ như
sau:
- Phác đồ kháng sinh hướng đến TKMX (P. aerigunosa): là phác đồ chứa ít
nhất một trong các kháng sinh có phổ tác dụng trên TKMX, bao gồm: cephalosporin
(cefoperazon/sulbactam, ceftazidim, cefixim), carbapenem (imipenem/ cilastatin,
meropenem, doripenem), ticarcillin, piperacillin/tazobactam, quinolon
(ciprofloxacin, levofoxacin), aminoglycosid, colistin.
- Phác đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng: là phác đồ chứa ít nhất
một kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn cộng đồng (S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis và vi khuẩn không điển hình) [49], bao gồm kháng sinh
nhóm penicilin phối hợp với chất ức chế beta-lactamase, nhóm cephalosporin
(ceftizoxime, cefuroxim, cefotiam, cefalotin, cefpodoxim), nhóm macrolid,
moxifloxacin,…
Phác đồ kháng sinh được đánh giá phù hợp với kháng sinh đồ khi kết quả
kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác
đồ.
2.2.4.3. Kiểm tra tương tác thuốc
Các kháng sinh trong phác đồ phối hợp được kiểm tra tương tác bằng
drugs.com/drug interactions checker.

21
 CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh
phân lập được
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm Kết quả (N=265)

Tuổi trung bình (năm) 72,2
Trung vị (khoảng tứ phân vị) 72,0 (64,0-79,0)
Tuổi thấp nhất - cao nhất (năm) 43-96

Giới tính nam, n (%) 218 (82,3%)

BMI* (kg/m2), trung vị (khoảng tứ phân vị) 19,0 (16,4-21,6)

eGFR (ml/phút/1,73m2), trung vị (khoảng tứ phân vị) 77,2 (67,1-90,9)

eGFR ≥ 90, n (%) 71 (26,8%)
60 ≤ eGFR < 90, n (%) 165 (62,2%)

45 ≤ eGFR < 60, n (%) 26 (9,8%)

30 ≤ eGFR < 45, n (%) 2 (0,8%)

15 ≤ eGFR < 30, n (%) 0 (0%)

eGFR < 15, n (%) 1 (0,4%)

Điểm Charlson, trung vị (khoảng tứ phân vị) 1,0 (1,0-1,0)

Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 12,3
Trung vị (khoảng tứ phân vị) 12,0 (10,0-14,0)
Thời gian nằm viện ngắn nhất - dài nhất (ngày) 4-28

Bệnh đồng mắc, n (%) 198 (74,7%)

*Ghi chú: BMI được tính dựa trên số 228 bệnh án có thông tin

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi tương đối cao (92,1% bệnh nhân
> 60 tuổi), nam giới chiếm đa số (82,3%). Tại thời điểm nhập viện, đa số bệnh nhân

22
có chức năng thận bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ, với 89,0% bệnh nhân có mức lọc
cầu thận ≥ 60 ml/phút/1,73m2. Một bệnh nhân suy thận nặng (eGFR < 30
ml/phút/1,73m2). Điểm Charlson của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối thấp, với
trung vị là 1,0 điểm.
Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dao động tương đối
lớn, từ 4-28 ngày, trung vị là 12,0 ngày.
Các bệnh đồng mắc chiếm 74,7% số bệnh nhân và phân bổ số lượng, loại bệnh
đồng mắc thể hiện trong Bảng 3.2.
Bảng 3.2. Bệnh đồng mắc ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bệnh đồng mắc Số lượng Tỷ lệ %

Bệnh nhân có 1 bệnh đồng mắc 103 38,9
Số bệnh
đồng mắc Bệnh nhân có 2 bệnh đồng mắc 73 27,5
(trên 1 Bệnh nhân có 3 bệnh đồng mắc 19 7,2
bệnh nhân)
Bệnh nhân có 4 bệnh đồng mắc 3 1,1

Tăng huyết áp nguyên phát 85 32,1

Các bệnh tim do phổi khác 37 14,0

Giãn phế quản 34 12,8

Trào ngược dạ dày-thực quản 24 9,1

Loại bệnh Đái tháo đường 18 6,8

đồng mắc Viêm phổi 14 5,3

Viêm dạ dày tá tràng 13 4,9

Suy mòn 8 3,0
Suy tim 6 2,3

Các bệnh đồng mắc khác 79 29,8

Phần lớn bệnh nhân có ≤ 2 bệnh đồng mắc (66,4%), thường gặp nhất là tăng
huyết áp nguyên phát, các bệnh tim do phổi khác và giãn phế quản, với tỷ lệ lần lượt
là 32,1%, 14,0% và 12,8%.

23
3.1.2. Các vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ mẫu bệnh phẩm
Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh được trình bày trong bảng 3.3. Có 38 bệnh
nhân và 39 bệnh phẩm xét nghiệm nuôi cấy phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong
tổng số 265 bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.3. Kết quả phân lập vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm
Số Tỷ lệ
Kết quả phân lập vi khuẩn
lượng %
Số bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh (N=265) 38 14,3
Số mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn gây bệnh 39* 45,3
(trong tổng số 86 mẫu bệnh phẩm xét nghiệm)
Loại bệnh phẩm (N=39)
Đờm 25 64,1
Dịch phế quản 10 25,6
Dịch tỵ hầu 3 7,7
Nước tiểu 1 2,6
Các vi khuẩn phân lập được (N=39)
Haemophilus influenzae 14 35,9
Moraxella catarrhalis 6 15,4
Pseudomonas aeruginosa 5 12,8
Acinetobacter baumannii 3 7,7
Streptococcus sp 3 7,7
Staphylococcus aureus 3 7,7
Escherichia coli 2 5,1
Pseudomonas sp 1 2,6
Streptococcus pneumoniae 1 2,6
Klebsiella pneumoniae 1 2,6
*Ghi chú: 1 bệnh nhân được lấy 2 mẫu bệnh phẩm và đều phân lập được vi khuẩn..

Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn chỉ chiếm 14,3% trên tổng số 265
bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Số mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn gây

24
bệnh chiếm 45,3%. Trong các loại bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn, bệnh phẩm
đờm chiếm đa số với 64,1%.
Các căn nguyên vi sinh phân lập được từ 39 mẫu bệnh phẩm tương đối đa
dạng, với 10 chủng vi khuẩn khác nhau. Các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều
nhất là các vi khuẩn cộng đồng như H. influenzae, M. catarrhalis, với tỷ lệ lần lượt
là 35,9% và 15,4%. P. aeruginosa đứng thứ 3 với tỷ lệ 12,8%. 37/38 trường hợp phát
hiện đơn tác nhân, chỉ có 1 trong số 38 bệnh nhân phân lập được vi khuẩn đã phát
hiện đa tác nhân (phân lập được H. influenzae trong bệnh phẩm dịch phế quản, S.
aureus trong bệnh phẩm nước tiểu).
3.1.3. Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được
3.1.3.1. Tính nhạy cảm của chủng P. aeruginosa phân lập được
Hình 3.1 thể hiện tính nhạy cảm của 5 mẫu chủng P. aeruginosa phân lập được
trong nghiên cứu.

Vancomycin 1
Colistin 1
Ofloxacin 1
Ciprofloxacin 2 1 2
Streptomycin 1
Netilmicin 3 1
Gentamycin 1 2 1
Tobramycin 4
Nhạy
Amikacin 2 2 1
Ceftazidim 5 Trung gian
Cefepim 2
Kháng
Imipenem 1 1
Piperacillin/Tazobactam 1
Piperacillin 2 2
Oxacillin 1
Aztreonam 2 1
0 1 2 3 4 5
Số lượng mẫu chủng

Hình 3.1. Tính nhạy cảm với kháng sinh của P. aeruginosa
Chủng P. aeruginosa phân lập được trong nghiên cứu tương đối nhạy cảm với
các kháng sinh, đặc biệt là với với ceftazidim, tobramycin; tuy nhiên ghi nhận mẫu
chủng kháng kháng sinh aminoglycosid.
3.1.3.2. Tính nhạy cảm của chủng H. influenzae phân lập được
Hình 3.2 thể hiện tính nhạy cảm của 14 mẫu chủng H. influenzae phân lập
được trong nghiên cứu.

25
 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 1 4
Tetracyclin 4 2 3
Chloramphenicol 3 3 1
Clarithromycin 1 1 5
Ofloxacin 7
Moxifloxacin 11 2
Levofloxacin 1
Ciprofloxacin 11 3
Nhạy
Cefuroxim 2 12
Ceftriaxon 8 Trung gian
Ceftazidim 9 2
Kháng
Cefixim 4 10
Imipenem 6
Piperacillin/Tazobactam 1
Ampicillin/Sulbactam 1 5
Aztreonam 3
0 2 4 6 8 10 12 14
Số lượng mẫu chủng

Hình 3.2. Tính nhạy cảm với kháng sinh của H. influenzae
Chủng H. influenzae phân lập được trong nghiên cứu tương đối nhạy cảm với
một số kháng sinh nhóm quinolon, ceftazidim, ceftriaxon; có hiện tượng kháng khá
phổ biến đối với cefuroxim, cefixim và ampicillin/sulbactam.
3.1.3.3. Tính nhạy cảm của chủng S. aureus phân lập được
Hình 3.3 thể hiện tính nhạy cảm của 3 mẫu chủng S. aureus phân lập được
trong nghiên cứu.

Clindamycin 1 2
Linezolid 2 1
Chloramphenicol 2 1
Doxycyclin 1 1
Vancomycin 1
Erythromycin 2
Azithromycin 3
Tobramycin 1
Nhạy
Amikacin 3
Ofloxacin 1 2 Trung gian
Moxifloxacin 2
Kháng
Levofloxacin 3
Ciprofloxacin 1 2
Cefoxitin 3
Penicillin G 1 2
Oxacillin 1 1 1
0 1 2 3
Số lượng mẫu chủng

Hình 3.3. Tính nhạy cảm với kháng sinh của S. aureus

26
 Chủng S. aureus phân lập được trong nghiên cứu có xu hướng đề với nhiều
kháng sinh, đặc biệt ghi nhận 1 mẫu chủng kháng linezolid.
3.1.3.4. Tính nhạy cảm của chủng K. pneumoniae phân lập được
Mẫu chủng K. pneumoniae duy nhất phân lập được trong nghiên cứu hiện đã
kháng hầu hết với các kháng sinh được thử kháng sinh đồ, bao gồm: amikacin,
ampicillin/sulbactam, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, cefuroxim, ciprofloxacin,
imipenem, levofloxacin, ticarcillin/acid clavulanic, tobramycin, netilmicin,…và chỉ
còn nhạy cảm với các kháng sinh: colistin, chloramphenicol và gentamycin.
3.1.3.5. Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gram dương phân lập được
Hình 3.4 thể hiện tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gram dương phân lập
được còn lại, bao gồm: S. pneumoniae (1 mẫu chủng) và Streptococus sp (3 mẫu
chủng).

Vancomycin 1 1
Linezolid 3 1
Colistin 1
Doxycyclin 4
Azithromycin 2
Ofloxacin 1 1
Moxifloxacin 2 1
Ciprofloxacin 1 Nhạy
Cefuroxim 1
Ceftriaxon 2 1 Trung gian
Ceftazidim 1 Kháng
Cefotaxim 2 1
Cefepim 2 1
Penicillin G 1 2
Amoxicilin/Clavulanic acid 2 1
Ampicillin/Sulbactam 1
0 1 2 3 4
Số lượng

Hình 3.4. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram dương
Các chủng vi khuẩn gram dương còn lại (ngoài S. aureus) nhạy cảm tương đối
với một số kháng sinh nhóm beta-lactam, linezolid, nhưng có hiện tượng kháng khá
phổ biến với nhiều kháng sinh.
3.1.3.6. Tính nhạy cảm của chủng vi khuẩn gram âm phân lập được
Hình 3.5 thể hiện tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gram âm phân lập
được còn lại (ngoài P. aeruginosa, H. influenzae, K. pneumoniae), bao gồm: M.
catarrhalis, A. baumannii, E. coli, Pseudomonas sp (lần lượt 6, 3, 2 và 1 mẫu chủng).

27
 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 4 2
Chloramphenicol 4 1
Colistin 5
Doxycyclin 4 1
Ciprofloxacin 6 1 5
Tobramycin 2
Amikacin 2 3
Imipenem 3 3
Nhạy
Cefuroxim 3 1 4
Ceftriaxon 3 3 3 Trung gian
Ceftazidim 7 1 3
Kháng
Cefoperazon 2
Cefixim 2
Cefepim 1 3
Ticarcillin/Clavulanic acid 1 1 1
Ampicillin/Sulbactam 2
0 2 4 6 8 10 12
Số lượng

Hình 3.5. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gram âm
Các chủng vi khuẩn gram âm còn lại nhạy cảm tương đối với colistin,
ceftazidim nhưng có hiện tượng đề kháng khá phổ biến với nhiều kháng sinh.
3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên
cứu
3.2.1. Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh
Số lượng phác đồ kháng sinh điều trị cho 1 bệnh nhân và thời gian sử dụng
kháng sinh được thống kê ở bảng 3.4 và 3.5.
Bảng 3.4. Số lượng phác đồ kháng simh

Số lượng phác đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh 163 61,5

Bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh 102 38,5

Thay đổi 1 lần 64 24,2

Thay đổi 2 lần 29 10,9
Thay đổi 3 lần 6 2,3

Thay đổi 4 lần 3 1,1

28
 Số lượng phác đồ của 1 bệnh nhân, trung vị
1,0 (1,0 - 2,0)
(khoảng tứ phân vị)
Số phác đồ ít nhất - nhiều nhất trên 1 bệnh nhân 1-5

Đa số bệnh nhân chỉ điều trị bằng một phác đồ duy nhất trong suốt thời gian
điều trị, chiếm tỷ lệ 61,5%. Trong số 102 bệnh nhân có thay đổi phác đồ (38,5%),
bệnh nhân được thay đổi phác đồ 1 lần chiếm đa số với 24,2%. Có 3 bệnh nhân được
sử dụng đến 5 phác đồ kháng sinh trong đợt điều trị.
Bảng 3.5. Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh Kết quả
Thời gian sử dụng kháng sinh của 1 bệnh nhân (ngày),
12,0 (9,0 - 14,0)
trung vị (khoảng tứ phân vị)

Thời gian sử dụng kháng sinh ngắn nhất - dài nhất của 1
3 - 28
bệnh nhân
Tỷ lệ số ngày sử dụng kháng sinh/số ngày nằm viện
Trung bình 92,6%
Nhỏ nhất - lớn nhất 38,5% - 100%

Thời gian điều trị bằng kháng sinh của bệnh nhân khá dài, xấp xỉ thời gian
nằm viện (cùng số trung vị 12,0 ngày). Tỷ lệ tổng số ngày sử dụng kháng sinh để điều
trị đợt cấp trên tổng số ngày nằm viện cao (trung bình 92,6%).
3.2.2. Các kháng sinh được kê đơn trong quá trình điều trị
Trong 265 bệnh nhân có tổng số lượt kê đơn kháng sinh là 590. Các loại kháng
sinh và tỷ lệ lượt kê đơn của mỗi kháng sinh được thể hiện trong Hình 3.6.

29
 Cefoperazon/Sulbactam 18,6%
Ticarcilin/Acid clavulanic 14,6%
Ceftazidim 9,5%
Amikacin 9,0%
Ciprofloxacin 8,6%
Moxifloxacin 7,3%
Ceftizoxim 5,3%
Cefuroxim 4,7%
Ofloxacin 3,7%
Netilmicin 3,6%
Levofloxacin 2,9%
Clarithromycin 2,5%
Ampicillin/Sulbactam 2,5%
Các kháng sinh khác 7,1%

0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 18,0% 20,0%

Ghi chú: Các kháng sinh khác bao gồm: Tobramycin (1,4%), Imipenem/Cilastatin (1,2%),
Cefixime (1,0%), Cefotiam (0,8%), Cephalothin (0,8%), Doxycyclin (0,7%), Azithromycin (0,5%),
Sulfamethoxazole/Trimethoprim (0,3%), Amoxicillin (0,2%), Cefpodoxim (0,2%).
Hình 3.6. Các loại kháng sinh sử dụng
Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất thuộc nhóm beta-lactam hoặc beta-
lactam/chất ức chế beta-lactamase, quinolon, aminoglycosid. Phần lớn trong số này
là các kháng sinh có phổ tác dụng lên TKMX.
3.2.3. Tình hình sử dụng các phác đồ kháng sinh
Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh phản ánh xu hướng của bác sĩ trong điều
trị hướng đến căn nguyên vi khuẩn khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Đặc biệt, bệnh
nhân có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa là một trong những yếu tố quan trọng cần cân
nhắc khi lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD. Đặc điểm các
phác đồ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.6.
3.2.3.1. Đặc điểm phác đồ

30
 Bảng 3.6. Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Loại phác đồ
Đặc điểm
Phác đồ ban đầu Phác đồ thay thế
Số loại kháng sinh trong 1 phác đồ
Sử dụng 1 kháng sinh (n,%) 200 (75,5%) 54 (35,5%)

Sử dụng 2 kháng sinh (n,%) 64 (24,2%) 89 (58,6%)

Sử dụng 3 kháng sinh (n,%) 1 (0,4%) 9 (5,9%)

Thời gian của phác đồ (ngày), trung vị

8,0 (5,0-12,0) 5,0 (3,0-8,0)
(khoảng tứ phân vị)
Số phác đồ thay thế trung bình trên mỗi
0,6
bệnh nhân

Đa số phác đồ ban đầu chỉ sử dụng 1 kháng sinh (75,5%), trong khi phần lớn
phác đồ thay thế sử dụng 2 kháng sinh trở lên (64,5%). Thời gian phác đồ ban đầu
dài hơn đáng kể thời gian phác đồ thay thế.
3.2.3.2. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ và đích vi sinh
a. Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng
Bảng 3.7. Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng

PĐ ban đầu PĐ thay thế

Kháng sinh sử dụng trong phác đồ
n % n %

Đơn trị 87 32,8 23 15,1

β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-
46 17,4 11 7,2
lactamase

Quinolon 35 13,2 4 2,6

Macrolid 6 2,3 7 4,6
Tetracyclin - - 1 0,7

Phối hợp 2 0,8 7 4,6

31
 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-
2 0,8 5 3,3
lactamase + Quinolon
Cefuroxim + SMZ/TMP* - - 1 0,7

Moxifloxacin + Clarithromycin - - 1 0,7

Ghi chú: *SMZ/TMP: sulfamethoxazole/trimethoprim

Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng chủ yếu là đơn trị, trong đó phác đồ
sử dụng kháng sinh beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase chiếm
phần lớn ở cả 2 nhóm phác đồ. Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng dạng phối
hợp chiếm tỷ lệ nhỏ.
b. Phác đồ hướng đến TKMX
Bảng 3.8. Phác đồ hướng đến TKMX
PĐ ban đầu PĐ thay thế
Kháng sinh sử dụng trong phác đồ
n % n %
Đơn trị 113 42,6 31 20,4
β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase 111 41,9 23 15,1
Quinolon 2 0,8 3 2,0
Aminoglycosid - - 5 3,3
Phối hợp 63 23,8 91 59,9
Chứa 1 kháng sinh hướng đến TKMX 11 4,2 30 19,7
β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
7 2,6 15 9,9
Quinolon
β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
3 1,1 9 5,9
Aminoglycosid
Netilmicin + Ofloxacin 1 0,4 - -
β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
- - 3 2,0
Macrolid
Doxycyclin + Amikacin - - 1 0,7
Levofloxacin + Clarithromycin - - 1 0,7
Cefuroxim + Amikacin + SMZ/TMP - - 1 0,7
Chứa 2 kháng sinh hướng đến TKMX 52 19,6 57 37,5

32
 β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
25 9,4 20 13,2
Quinolon
β-lactam hoặc β-lactam/chất ức chế β-lactamase +
24 9,1 29 19,1
Aminoglycosid
Imipenem/Cilastatin + Amikacin 1 0,4 - -
Ciprofloxacin + Amikacin 1 0,4 - -
Ceftizoxim + Amikacin + Ciprofloxacin 1 0,4 - -
Ciprofloxacin + Imipenem/Cilastatin - - 2 1,3
Amikacin + Imipenem/Cilastatin - - 1 0,7
Levofloxacin + Amikacin - - 1 0,7
Ceftizoxim + Amikacin + Ciprofloxacin - - 1 0,7
Amoxicillin + Amikacin + Imipenem/Cilastatin - - 1 0,7
Doxycyclin + Ciprofloxacin + Ceftazidim - - 1 0,7
Doxycyclin + Ciprofloxacin + Imipenem/Cilastatin - - 1 0,7
Chứa 3 kháng sinh hướng đến TKMX - - 4 2,6
Levofloxacin + Imipenem/Cilastatin + Ceftazidim - - 1 0,7
Cefoperazon/Sulbactam + Ciprofloxacin + Cefixim - - 1 0,7
Netilmicin + Cefoperazon/Sulbactam +
- - 1 0,7
Levofloxacin
Amikacin + Ceftazidim + Ciprofloxacin - - 1 0,7
Ghi chú: *SMZ/TMP: sulfamethoxazole/trimethoprim

Trong nhóm phác đồ ban đầu: Phác đồ chứa kháng sinh hướng đến TKMX
chiếm tỷ lệ 66,4%. Phác đồ đơn trị chiếm phần lớn và chủ yếu sử dụng kháng sinh
nhóm beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase (41,9%). Các phối
hợp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là (beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế
beta-lactamase + quinolon) và (beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-
lactamase + aminoglycosid).
Trong nhóm phác đồ thay thế: Phác đồ chứa kháng sinh hướng đến TKMX
chiếm tỷ lệ 80,3%. Phần lớn là phác đồ phối hợp (59,9%). Các phối hợp được sử dụng
nhiều nhất là (beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase +
aminoglycosid) và (beta-lactam hoặc beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase +
quinolon). Có 4 phác đồ phối hợp có chứa 3 kháng sinh hướng đến TKMX.

33
3.2.4. Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu
Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu được trình bày ở
hình 3.7 và bảng 3.11.
3.2.4.1. Thay đổi về đích vi sinh của kháng sinh

100,0%

80,3%
80,0%
66,4%

60,0%

42,1%
38,1%
40,0%

20,0%

0,0%
TKMX Vi khuẩn cộng đồng TKMX Vi khuẩn cộng đồng
Phác đồ thay thế Phác đồ ban đầu

Hình 3.7. Tỷ lệ đích vi sinh của phác đồ thay thế và phác đồ ban đầu
Ghi chú: Tỷ lệ % các loại phác đồ trong phác đồ ban đầu được tính trên tổng số phác đồ
ban đầu N=265; tỷ lệ % các loại phác đồ trong phác đồ thay thế được tính trên tổng số phác đồ thay
thế N=152. Mỗi phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân có thể được phân loại vào một hoặc
nhiều loại phác đồ (phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng, phác đồ hướng đến TKMX)

Trong cả phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế, bệnh nhân được sử dụng phác
đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng hoặc phác đồ kháng sinh hướng đến
TKMX. Tuy nhiên, xu hướng chỉ định 2 loại phác đồ này của bác sĩ có sự thay đổi
trong toàn đợt điều trị. Với phác đồ ban đầu, tỷ lệ phác đồ hướng đến TKMX và phác
đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng được sử dụng lần lượt là 66,4% và 38,1%. Phác
đồ thay thế hướng đến TKMX chiếm tỷ lệ cao hơn, lên tới 80,3%, trong khi tỷ lệ phác
đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng không thay đổi đáng kể.
3.2.4.2. Thay đổi về số loại kháng sinh kháng sinh và kháng sinh hướng đến TKMX

34
 Bảng 3.9. Các thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu
Số Tỷ lệ
Thay đổi so với phác đồ ban đầu
lượng %
Thay đổi số loại kháng sinh (N=152)
Phác đồ thay thế tăng số loại kháng sinh so với phác đồ
80 52,6
ban đầu
Phác đồ thay thế giảm số loại kháng sinh so với phác đồ
27 17,8
ban đầu
Phác đồ thay thế không thay đổi số loại kháng sinh so
45 29,6
với phác đồ ban đầu
Sử dụng kháng sinh hướng đến TKMX (N=152)
Phác đồ thay thế thêm kháng sinh hướng tới TKMX 68 44,7
Phác đồ thay thế bớt kháng sinh hướng tới TKMX 28 18,4
Phác đồ thay thế thay đổi kháng sinh hướng tới TKMX 40 26,3
Phác đồ thay thế giữ nguyên kháng sinh hướng tới 10 6,6
TKMX
Ghi chú: Mỗi phác đồ thay thế có thể được phân loại vào một hoặc nhiều loại phác đồ
(thêm/bớt/giữ nguyên/thay đổi kháng sinh hướng tới TKMX so với phác đồ ban đầu tương ứng).

So với các phác đồ ban đầu tương ứng, phần lớn các phác đồ thay thế có xu
hướng tăng và/hoặc không thay đổi số loại kháng sinh sử dụng trong mỗi phác đồ (tỷ
lệ lần lượt 52,6% và 29,6%). Về đặc điểm sử dụng kháng sinh hướng tới TKMX, các
phác đồ thay thế có xu hướng thêm và/hoặc thay đổi loại kháng sinh hướng tới TKMX
so với phác đồ ban đầu tương ứng (tỷ lệ lần lượt là 44,7% và 26,3%).
3.2.5. Sự phù hợp phổ kháng sinh giữa phác đồ điều trị và kết quả nuôi cấy vi sinh
Bệnh nhân có KSĐ chiếm 14,3% tổng số bệnh nhân. Phân tích tính phù hợp
giữa phác đồ kháng sinh và kết quả nuôi cấy vi sinh được trình bày trong Bảng 3.10.
Có 39 kết quả KSĐ của 38 bệnh nhân.

35
 Bảng 3.10. Sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh và kết quả kháng sinh đồ

Số Tỷ lệ
Tính phù hợp của phác đồ điều trị so với kháng sinh đồ lượng %

Có ít nhất 1 kháng sinh trong phác đồ điều trị được thử KSĐ
15 38,5
nhạy cảm với vi khuẩn

Không có kháng sinh nào trong phác đồ được thử KSĐ nhạy
7 17,9
cảm với vi khuẩn

Các kháng sinh được chỉ định không được thử KSĐ 17 43,6
Có kháng sinh phổ rộng có phổ tác dụng với vi khuẩn phân
35 89,7
lập được
Ghi chú: Kết quả KSĐ được đối chiếu về tính phù hợp với phác đồ thay thế được sử dụng
sau ngày trả kết quả KSĐ, trong trường hợp không có thông tin ngày trả KSĐ, tính phù hợp được
đối chiếu với phác đồ thay thế cuối cùng. Nếu bệnh nhân không thay đổi phác đồ, tính phù hợp được
đối chiếu với phác đồ ban đầu.

Phần lớn phác đồ có chứa kháng sinh không được thử KSĐ (43,6%). Trong
các phác đồ chứa kháng sinh được thử KSĐ, phác đồ có ít nhất 1 kháng sinh nhạy
cảm với vi khuẩn phân lập được chiếm đa số với 38,5%. 35/39 phác đồ có kháng sinh
phổ rộng có phổ tác dụng với vi khuẩn phân lập được, tỷ lệ này tương đối cao.
3.2.6. Các tương tác thuốc có trong phác đồ kháng sinh
Bảng 3.11 liệt kê các tương tác thuốc kháng sinh sau khi kiểm tra các phối hợp
kháng sinh bằng drugs.com/drug interactions checker. Phần lớn các tương tác xảy ra
giữa các kháng sinh nhóm cephalosporin và aminoglycosid ở mức độ trung bình.
Bảng 3.11. Các tương tác thuốc trong phác đồ kháng sinh
Số lượng phác đồ Mức độ
STT Tương tác
có tương tác tương tác
1 ceftizoxim - amikacin 7 Trung bình
2 cefoperazon/sulbactam - amikacin 9 Trung bình
3 cefoperazon/sulbactam - netilmicin 7 Trung bình
4 cefoperazon/sulbactam - tobramycin 1 Trung bình
5 ceftazidim - ciprofloxacin 11 Trung bình
6 ceftazidim - tobramycin 3 Trung bình

36
7 ceftazidim - netilmicin 13 Trung bình
8 ceftazidim - amikacin 7 Trung bình
9 ampicillin/sulbactam - tobramycin 1 Trung bình
10 ampicillin/sulbactam - amikacin 3 Trung bình
11 clarithromycin - levofloxacin 1 Trung bình
12 clarithromycin - moxifloxacin 1 Nghiêm trọng

37
 CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

Đợt cấp COPD có tác động lớn đến tiến triển lâm sàng và chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân, là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng bệnh
nhân phải nhập viện và tử vong. Hiện tại, khuyến cáo về kháng sinh trong đợt cấp
COPD của đa số hướng dẫn điều trị vẫn chưa rõ ràng và thống nhất. Những vấn đề
xoay quanh việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp vẫn còn gây ra nhiều tranh cãi.
Bệnh nhân COPD chiếm một số lượng đáng kể trong tổng số bệnh nhân điều trị tại
Bệnh viện 74 Trung ương, bao gồm cả những bệnh nhân nặng, đã điều trị ở tuyến
dưới nhưng không hiệu quả. Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân càng
trở thành một thách thức lớn đối với bác sĩ. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện
với mong muốn tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong bối cảnh trên, từ đó,
đưa ra những đề xuất giúp góp phần định hướng sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao
hiệu quả trong quản lý đợt cấp và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh đáng lo ngại
hiện nay tại Bệnh viện 74 Trung ương.
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và kết quả phân lập vi khuẩn
gây bệnh
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Ở Bảng 3.1, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có đặc điểm đặc trưng của bệnh
nhân mắc đợt cấp COPD bao gồm bệnh nhân tuổi cao, với trung vị 72,0 tuổi, đa số là
nam giới (82,3%). Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Hurst, nam giới
chiếm tỷ lệ 65% [20]. Tỷ lệ mắc bệnh của nam giới cao hơn so với nữ giới là do tình
trạng hút thuốc lá thường gặp hơn ở nam giới. Mức lọc cầu thận ước tính eGFR của
bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phần lớn ≥ 60 ml/phút/1,73m2 (89,0%). Các đặc
điểm trên phù hợp với đặc điểm bệnh nhân điển hình của bệnh lí COPD, cho thấy sự
tương đồng với một số nghiên cứu khác về đối tượng bệnh nhân mắc đợt cấp COPD
tại Việt Nam [25].
Điểm Charlson trong nghiên cứu khá thấp, với trung vị là 1,0 điểm (Bảng 3.1).
Các nghiên cứu khác thường có điểm số này cao hơn [50, 51]. Trong Bảng 3.2, các
bệnh đồng mắc thường gặp nhất trong mẫu nghiên cứu là tăng huyết áp nguyên phát,
các bệnh tim do phổi khác và giãn phế quản, với tỷ lệ lần lượt là 32,1%, 14,0% và
12,8%. Nghiên cứu của Miravitlles và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp COPD có
bệnh đồng mắc tăng huyết áp và đái tháo đường là 34,1% và 14,2% [52], tương đồng

38
về tỷ lệ bệnh đồng mắc tăng huyết áp. Ảnh hưởng của điểm Charlson và bệnh đồng
mắc đã được phân tích trong nghiên cứu đa trung tâm theo dõi trên 600 bệnh nhân
mắc đợt cấp COPD của Almagro và cộng sự. Kết quả của nghiên cứu cho thấy, bệnh
nhân có điểm Charlson ≥ 2 có nguy cơ tái nhập viện cao hơn nhóm còn lại, tuy nhiên
hai trong số những bệnh đồng mắc phổ biến là đái tháo đường và tăng huyết áp không
thể hiện mối liên quan với nguy cơ này [53].
Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 14 (5,3%) bệnh
nhân có bệnh đồng mắc viêm phổi tại thời điểm nhập viện (Bảng 3.2). Ở bệnh nhân
COPD, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ
biến [54]. Nghiên cứu của Gomez-Junyent cho thấy, ở nhóm bệnh nhân viêm phổi
mắc kèm COPD, tỷ lệ phân lập được P. aeruginosa cao hơn ở nhóm không mắc kèm
COPD (3,4% so với 0,5%). Yếu tố nguy cơ độc lập mắc viêm phổi do P. aeruginosa
ở bệnh nhân COPD được xác định là giá trị FEV1 thấp. Nghiên cứu này cũng chỉ ra
viêm phổi do P. aeruginosa làm gia tăng nguy cơ tử vong, với OR = 19,1 (95%CI:
4,3-84,2; p < 0,001). Do đó, ở bệnh nhân viêm phổi trên nền COPD nặng, P.
aeruginosa là yếu tố cần được xem xét cẩn thận khi lựa chọn phác đồ kháng sinh ban
đầu [55].
4.1.2. Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh
Một điểm cần lưu ý là các hướng dẫn điều trị hiện nay không khuyến cáo thực
hiện xét nghiệm nuôi cấy trên tất cả các đối tượng bệnh nhân. Theo hướng dẫn của
GOLD, chỉ tiến hành xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm đờm hoặc bệnh phẩm khác từ
phổi đối với những bệnh nhân thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc nghẽn đường
thở nặng và/hoặc yêu cầu phải thở máy trong đợt cấp hiện tại [9]. Hướng dẫn của
NICE khuyến cáo chỉ nuôi cấy đờm khi có dấu hiệu đờm mủ, và nuôi cấy bệnh phẩm
máu nếu bệnh nhân có sốt [56].
Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
là 14,3% (Bảng 3.3). Trên thực tế, không phải bệnh nhân nào trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh. Bệnh nhân được chỉ định lấy
bệnh phẩm để nuôi cấy phụ thuộc vào đánh giá của bác sĩ, thường là những bệnh nhân
có tình trạng nặng hoặc quá trình điều trị không tiến triển tốt. Trong Bảng 3.3, mẫu
bệnh phẩm chủ yếu là bệnh phẩm đường hô hấp, bao gồm đờm, dịch phế quản và
dịch tỵ hầu. Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn gây bệnh là 45,3%, tương
đồng với nghiên cứu của Aydemir (36,8%). Khó khăn đầu tiên trong việc xác định
căn nguyên gây bệnh trong đợt cấp COPD là việc lấy bệnh phẩm để thực hiện xét

39
nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Điều này xuất phát từ việc bệnh nhân COPD có đặc trưng
là tuổi cao, thường mắc kèm các bệnh mạn tính khác nên bệnh cảnh tương đối nặng,
khó phối hợp để lấy được bệnh phẩm đờm đúng kĩ thuật. Khó khăn thứ hai là khả
năng phát hiện tác nhân gây bệnh thường không cao do các vi khuẩn thường gặp nhất
trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới là các chủng khó nuôi cấy. Ngoài ra, một lý do
khác có thể kể đến là nhiều bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó nên các vi
khuẩn gây bệnh dù còn sống trong các dịch lót biểu mô của phế nang nhưng trong
mẫu đờm (bệnh phẩm khảo sát chủ yếu), các vi khuẩn này đã chết [49]. Khó khăn thứ
ba gặp phải trong thực hành vi sinh liên quan đến độ tin cậy của kết quả nuôi cấy.
Bệnh phẩm chủ yếu để phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp COPD là đờm,
dịch phế quản và dịch tỵ hầu. Đây là bệnh phẩm không vô trùng do quá trình thu mẫu
phải qua đường hầu họng, việc nuôi cấy tìm được đúng vi khuẩn gây bệnh là một
thách thức lớn. Đồng thời, kết quả nuôi cấy cũng có khả năng dương tính giả do tạp
nhiễm hoặc các lỗi kỹ thuật trong quá trình nuôi cấy và theo dõi.
Trong Bảng 3.3, các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là các vi khuẩn
cộng đồng, gồm H. influenzae, M. catarrhalis, với tỷ lệ lần lượt là 35,9% và 15,4%.
Trong khi đó, tỷ lệ nuôi cấy dương tính các vi khuẩn bệnh viện như P. aeruginosa,
A. baumannii, K. pneumoniae thấp hơn, lần lượt là 12,8%, 7,7,% và 2,6%. Kết quả
này tương đồng với các nghiên cứu vi sinh được thực hiện tại châu Âu và Mỹ trước
đó: E Sapey và cộng sự tổng hợp dữ liệu từ 4 nghiên cứu khác nhau, các vi khuẩn
thường được phân lập bao gồm H. influenzae (11%), S. pneumoniae (10%), M.
catarrhalis (10%), H. parainfluenzae (10%), và P. aeruginosa (4%). Vi khuẩn Gram
âm ít gặp hơn [24]. Hàng loạt nghiên cứu khác đã chỉ ra tác nhân gây bệnh thường
gặp nhất trong đợt cấp COPD là H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P.
aeruginosa [57-60]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với
một số nghiên cứu trong nước và khu vực châu Á. Một nghiên cứu ở Trung Quốc
năm 2013 đã báo cáo vi khuẩn chủ yếu là P. aeruginosa (21,7%), K. pneumoniae
(12,3%), H. influenzae (14,2%). Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong nghiên cứu REAL
2016-2017 của Phạm Hùng Vân tại Việt Nam cũng thu được tỷ lệ vi khuẩn bệnh viện
cao hơn, H. influenzae có tỷ lệ rất thấp [49].
Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi đặc điểm dịch tễ của từng khu vực
địa lý là khác nhau. Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi không lớn nên tỷ lệ các
chủng vi khuẩn phân lập có thể không được phản ánh một cách toàn diện. Tuy nhiên,
một nguyên nhân khác cũng cần lưu ý là khả năng phân lập được các chủng vi khuẩn

40
bằng phương pháp nuôi cấy vi sinh truyền thống từ bệnh phẩm đờm có thể chưa tối
ưu. Do đó, có thể cân nhắc việc ứng dụng các phương pháp sinh học phân tử như
PCR giúp phát hiện vai trò của phế cầu và các vi khuẩn khác trong đợt cấp COPD
chính xác hơn. Điều này đã được chứng minh qua kết quả phân tích từ nghiên cứu
của Aydemir và cộng sự cho thấy, phương pháp PCR có khả năng phát hiện vi khuẩn
cao hơn so với phương pháp nuôi cấy ở mức có ý nghĩa thống kê (p=0,01) [61].
Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân tại Việt Nam cũng cho kết quả tương tự [49].
Như vậy, với các kết quả hiện tại, hình ảnh phổ vi sinh vật gây đợt cấp COPD
ở các bệnh nhân điều trị ở Bệnh viện 74 Trung ương nói riêng cũng như tại Việt Nam
nói chung vẫn chưa thực sự thống nhất và rõ ràng. Các nghiên cứu sâu hơn về vi sinh
cần được thực hiện thêm để xác định chính xác tần suất gặp các căn nguyên gây bệnh
trong đợt cấp COPD, từ đó hỗ trợ việc định hướng lựa chọn phác đồ kháng sinh ban
đầu phù hợp.
4.1.3. Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được
Chủng vi khuẩn P. aeruginosa (Hình 3.1) trong nghiên cứu của chúng tôi còn
khá nhạy cảm với một số kháng sinh, trong khi chủng S. aureus (Hình 3.3) và đặc
biệt là K. pneumoniae có xu hướng đề kháng với phần lớn các kháng sinh được thử
kháng sinh đồ. Do đó các biện pháp quản lý kháng sinh cần được nghiên cứu và thực
hiện nghiêm túc để bảo tồn các nhóm kháng sinh dự trữ cuối cùng. Một số biện pháp
giúp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh bao gồm: cân nhắc tính cần thiết của việc chỉ
định kháng sinh, lựa chọn phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế hợp lý, xác định độ
nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh, tối ưu chế độ liều của kháng sinh dựa trên
nguyên tắc PK/PD.
4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
4.2.1. Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh
Trong Bảng 3.4, đa số bệnh nhân chỉ điều trị bằng một phác đồ duy nhất trong
suốt thời gian điều trị (61,5%), 102 bệnh nhân có thay đổi phác đồ (38,5%), trong số
này bệnh nhân được thay đổi phác đồ 1 lần chiếm đa số với 24,2%. Kết quả này tương
đồng với nghiên cứu của Trần Thuý Hường năm 2019, tỷ lệ bệnh nhân không thay
đổi phác đồ và có thay đổi phác đồ lần lượt là 67,4% và 32,6%, trong đó bệnh nhân
thay đổi phác đồ 1 lần chiếm 22,9% [25]. Như vậy, phần lớn bệnh nhân được sử dụng
1 hoặc 2 phác đồ trong suốt quá trình điều trị. Theo khuyến cáo của NICE, chỉ thay
đổi phác đồ kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ nếu phát hiện vi khuẩn kháng

41
kháng sinh đã dùng, đồng thời triệu chứng bệnh nhân không được cải thiện (lưu ý
dùng kháng sinh phổ hẹp nếu có thể) [36]. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân trong nghiên
cứu của chúng tôi không được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ, do
vậy phần lớn các phác đồ mà bác sĩ sử dụng là phác đồ dựa trên kinh nghiệm và cho
tiến triển tốt trên lâm sàng nên những bệnh nhân này không phải thay đổi phác đồ
nhiều lần. Ngoại trừ một số bệnh nhân tình trạng nặng, điều trị bằng nhiều phác đồ
trước đó nhưng tình trạng bệnh không có sự chuyển biến tích cực, cần phải thay đổi
phác đồ nhiều lần hơn để đạt được mục tiêu điều trị. Trong một số trường hợp, có thể
bệnh nhân bắt buộc phải thay đổi phác đồ vì một số nguyên nhân khách quan như hết
loại kháng sinh đang sử dụng tại bệnh viện.
Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của bệnh nhân ở nghiên cứu của
chúng tôi có trung vị là 12,0 ngày, đặc biệt có 1 bệnh nhân lên tới 28 ngày (Bảng 3.5).
Thời gian này khá dài so với phần lớn các hướng dẫn và khuyến cáo. Theo GOLD,
khuyến cáo khoảng thời gian sử dụng kháng sinh là 5-7 ngày [9]. Trong Hướng dẫn
của Bộ Y tế, trong trường hợp đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú thì thời gian
điều trị kháng sinh trung bình là 5-7 ngày; còn với đợt cấp mức độ trung bình và nặng,
thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày [8]. Điều này có thể giải thích
do phần lớn bệnh nhân nhập viện trong nghiên cứu này với mức độ đợt cấp trung bình
hoặc nặng, đã điều trị ở tuyến dưới nhưng không cải thiện nên các bác sĩ thường có
xu hướng kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân. Hướng dẫn của Bộ Y tế
cũng khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của
đợt cấp và đáp ứng của người bệnh [8].
Trong Hình 3.6, lượt kê đơn kháng sinh thuộc các nhóm beta-lactam, quinolon,
aminoglycosid chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 59,5%, 22,5%, 13,9%. Đây đều là các
nhóm kháng sinh có mặt trong Hướng dẫn của Bộ Y tế, cụ thể là trong điều trị đợt
cấp COPD mức độ trung bình hoặc nặng và phải nhập viện [8].
4.2.2. Tình hình sử dụng các phác đồ kháng sinh và sự phù hợp phổ kháng sinh
Trong cả phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế, bệnh nhân được sử dụng phác
đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng hoặc phác đồ kháng sinh hướng đến
TKMX. Cụ thể, phác đồ kháng sinh hướng đến TKMX chiếm tỷ lệ 66,4% trong nhóm
phác đồ ban đầu và 80,3% trong nhóm phác đồ thay thế, tính chung là 71,5% (các
Bảng 3.8 và Hình 3.7). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Thuý
Hường. Theo đó, phác đồ kháng sinh hướng đến TKMX chiếm 55,7% phác đồ ban
đầu, 85,9% phác đồ thay thế và tính chung là 65,0% [25]. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của

42
chúng tôi cũng khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Planquette và cộng sự.
Nghiên cứu hồi cứu trong 10 năm từ năm 2000 đến 2010 của Planquette cho thấy, tỷ
lệ sử dụng phác đồ kháng sinh kháng TKMX trong đợt cấp COPD tăng từ 22% (từ
năm 2000-2006) lên 60,7% (từ năm 2006-2010) (p<0,001). Sự thay đổi này có thể
ảnh hưởng bởi chẩn đoán viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) trên bệnh
nhân đợt cấp COPD do năm 2005 là thời điểm ATS đưa ra hướng dẫn điều trị HCAP.
Bệnh nhân có chẩn đoán HCAP có xác suất được chỉ định kháng sinh chống TKMX
cao gấp 4 lần nhóm không có chẩn đoán (mặc dù không có ý nghĩa thống kê). Một
nguyên nhân khác lý giải sự tăng tỷ lệ lựa chọn kháng sinh kháng P. aeruginosa là
theo nhận thức chủ quan của bác sĩ [62].
Từ các Bảng 3.8, 3.9 và Hình 3.7 có thể thấy xu hướng tăng cường sử dụng
kháng sinh ở bệnh nhân, trong đó tập trung vào những kháng sinh hướng tới TKMX.
Trong 152 phác đồ thay thế trên 102 bệnh nhân, số phác đồ thay thế tăng số lượng
kháng sinh so với phác đồ ban đầu chiếm 52,6%. Tỷ lệ phác đồ kháng sinh hướng
đến TKMX cũng tăng lên đáng kể, từ 66,4% ở nhóm phác đồ ban đầu lên tới 80,3%
ở nhóm phác đồ thay thế. Phác đồ thay thế thêm kháng sinh và thay đổi loại kháng
sinh hướng tới TKMX so với phác đồ ban đầu tương ứng cũng chiếm đa số, lần lượt
là 44,7% và 26,3%. Điều đó cho thấy xu hướng kê kháng sinh của các bác sĩ: dựa trên
kinh nghiệm, có thiên hướng ưa sử dụng đơn kháng sinh trong trị liệu, dựa vào diễn
tiến lâm sàng để đánh giá, khi đánh giá bệnh nhân không có đáp ứng tốt thì sẽ đổi
phác đồ kháng sinh theo hướng tăng số lượng kháng sinh với các phối hợp phức tạp
hơn, mở rộng phổ và có hiệu lực mạnh hơn so với các phác đồ ban đầu. Trên thực tế,
sự thay đổi phác đồ cũng dựa trên đáp ứng lâm sàng sau một thời gian bệnh nhân sử
dụng phác đồ ban đầu. Hơn nữa, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn
không được làm xét nghiệm nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ. Vì vậy, nếu tình trạng
bệnh nhân không tiến triển tốt, theo kinh nghiệm, các bác sĩ thường có xu hướng
chuyển sang lựa chọn phác đồ kháng sinh hướng đến tác nhân vi khuẩn khó điều trị
hơn như TKMX.
Trong Bảng 3.10, phần lớn phác đồ có chứa kháng sinh không được thử kháng
sinh đồ (43,6%). Trong các phác đồ chứa kháng sinh được thử kháng sinh đồ, 15/22
phác đồ có ít nhất 1 kháng sinh được thử KSĐ nhạy cảm với vi khuẩn phân lập được.
Đa số phác đồ có chứa kháng sinh phổ rộng có phổ tác dụng lên các vi khuẩn này, do
các bác sĩ thường có xu hướng lựa chọn các kháng sinh có phổ tác dụng rộng khi chưa
biết chính xác chủng vi khuẩn gây bệnh. Theo khuyến cáo của NICE, khi bệnh nhân

43
có kết quả vi sinh, kháng sinh nên được đánh giá lại. Trong trường hợp phân lập được
vi khuẩn kháng thuốc, đồng thời, bệnh nhân không cải thiện triệu chứng của đợt cấp,
cần cân nhắc đổi kháng sinh phù hợp [36]. Như vậy, việc lựa chọn phác đồ thay thế
không chỉ dựa trên đặc điểm vi sinh mà còn phải dựa trên đặc điểm lâm sàng của
bệnh nhân. Do đó, ngay cả khi đã phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm đường
hô hấp, việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp vẫn là thách thức với bác sĩ điều trị do
kết quả vi sinh và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đôi khi không hoàn toàn nhất
quán với nhau.
Trong Bảng 3.11, các tương tác thuốc chủ yếu xảy ra giữa kháng sinh nhóm
cephalosporin và aminoglycosid. Các kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin,
tobramycin, netilmicin,…) có thể gây tổn thương thận, khi kết hợp với một số kháng
sinh nhóm cephalosporin (ceftazidim, ceftizoxim, cefoperazon/sulbactam,…) có thể
làm tăng nguy cơ này (theo drugs.com/drug interactions checker). Trong Bảng 3.1,
phần lớn bệnh nhân tuổi cao (92,1% bệnh nhân > 60 tuổi), tỷ lệ bệnh nhân có mức
lọc cầu thận ước tính eGFR < 60 ml/phút/1,73m2 là 11,0%, do đó cần có chiến lược
tối ưu liều dùng, đường dùng, cách dùng,… hoặc cân nhắc thay đổi kết hợp kháng
sinh ở những bệnh nhân này để hạn chế được các tác dụng không mong muốn trên.
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương. Do đó, nghiên
cứu không chỉ phản ánh thực trạng sử dụng thuốc mà còn là tiền đề cho các nghiên
cứu phân tích, đánh giá sử dụng thuốc được thực hiện sau này.
Một trong những hạn chế lớn nhất trong nghiên cứu là chúng tôi tiến hành theo
phương pháp mô tả hồi cứu. Đây là một phương pháp tiết kiệm chi phí và thời gian
tiến hành nghiên cứu. Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế là không khai thác
được đầy đủ một số dữ liệu cần thiết (không đánh giá được mức độ nặng của bệnh
nhân COPD khi nhập viện, không khai thác được thông tin tiền sử sử dụng thuốc của
bệnh nhân hay thông tin lý do thay đổi phác đồ kháng sinh…). Do mỗi lần bệnh nhân
nhập viện có một hồ sơ bệnh án khác nhau nên chúng tôi cũng gặp khó khăn trong
việc theo dõi các đợt cấp trước, đây là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn
và thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp hiện tại được nghiên cứu của bệnh
nhân. Ngoài ra, do thời điểm tiến hành nghiên cứu trong khoảng thời gian giãn cách
xã hội phòng COVID-19, hạn chế về thời gian và nhân lực nên trong nghiên cứu của
chúng tôi số lượng bệnh nhân khảo sát không lớn và khoảng thời gian khảo sát ngắn

44
(3 tháng đầu năm 2021), do đó số lượng bệnh nhân phân lập được vi khuẩn và làm
kháng sinh đồ ít, vì vậy kết quả tỷ lệ nhạy/trung bình/kháng của một số chủng vi
khuẩn phân lập được có thể chưa được phản ánh một cách toàn diện.
Nhìn chung, nghiên cứu này của chúng tôi đã cung cấp những thông tin khái
quát về xu hướng và các đặc điểm liên quan đến sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
COPD tại Bệnh viện 74 Trung ương, từ đó đưa ra những định hướng góp phần tối ưu
hóa việc sử dụng kháng sinh, hạn chế tình trạng lạm dụng dẫn đến đề kháng kháng
sinh trong thực hành lâm sàng.

45
 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
KẾT LUẬN
Nghiên cứu phân tích sử dụng thuốc kháng sinh ở 265 bệnh nhân điều trị đợt
cấp COPD điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương từ 01/01 đến 31/03/2021 chúng tôi
rút ra những kết luận sau đây:
1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và kết quả phân lập vi khuẩn gây
bệnh
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu hầu hết là ngưỡng người cao tuổi 92,1%
bệnh nhân > 60 tuổi (trung vị 72,0 tuổi); nam giới chiếm đa số (82,3%). Đa số bệnh
nhân có chức năng thận bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ (89,0%). Bệnh nhân có các
bệnh đồng mắc chiếm 74,7%, thường gặp nhất là tăng huyết áp nguyên phát, các bệnh
tim do phổi khác và giãn phế quản, với tỷ lệ lần lượt là 32,1%, 14,0% và 12,8%. Điểm
Charlson của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đối thấp, trung vị là 1,0 điểm. Thời
gian nằm viện của bệnh nhân có trung vị là 12,0 ngày.
Tỷ lệ bệnh nhân có kháng sinh đồ chỉ chiếm 14,3% tổng số bệnh nhân nghiên
cứu. Trong số các mẫu bệnh phẩm nuôi cấy, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn gây bệnh
là 45,3%. Các căn nguyên vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là các vi khuẩn cộng
đồng như H. influenzae 35,9%, M. catarrhalis 15,4%, ngoài ra còn phân lập được P.
aeruginosa 12,8%, S. aureus 7,7%.
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy P. aeruginosa còn nhạy cảm với một số kháng
sinh (ceftazidim, tobramycin), S. aureus và đặc biệt là K. pneumoniae đề kháng với
hầu hết các kháng sinh được thử kháng sinh đồ. Cùng chủng vi khuẩn nhưng được
thử loại kháng sinh khác nhau.
2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân điều trị bằng một phác đồ duy nhất trong suốt thời gian điều trị,
chiếm tỷ lệ 61,5%.
Thời gian điều trị bằng kháng sinh có trung vị là 12,0 ngày. Tỷ lệ trung bình
tổng số ngày sử dụng kháng sinh trên tổng số ngày nằm viện là 92,6%.
Các kháng sinh được lựa chọn bao gồm 23 loại, trong đó nhiều nhất là
cefoperazon/sulbactam.
Phác đồ điều trị ban đầu, phần lớn chỉ định một kháng sinh (75,5%), tỷ lệ phác
đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng và TKMX lần lượt là 38,1% và 66,4%.

46
 Trong phác đồ thay thế, đa số sử dụng  2 kháng sinh (64,5%), tỷ lệ phác đồ
có kháng sinh hướng đến TKMX lên tới 80,3%. So với phác đồ ban đầu, các phác đồ
thay thế có xu hướng thêm (44,7%) hoặc thay đổi loại kháng sinh (26,3%) hướng tới
TKMX.
Các phác đồ thay thế có xu hướng bổ sung thêm kháng sinh mạnh và có phổ
rộng.
Phác đồ điều trị ở những bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ có tính phù hợp
với kháng sinh đồ thấp, tỷ lệ phác đồ có ít nhất 1 kháng sinh được thử kháng sinh đồ
nhạy cảm với vi khuẩn phân lập được chỉ chiếm 38,5%; có tới 43,6% phác đồ điều
trị gồm các kháng sinh không được thử kháng sinh đồ.
Có 12 cặp tương tác thuốc với 64 lượt tương tác, trong đó có 1 cặp tương tác
mức độ nghiêm trọng.
ĐỀ XUẤT
Từ kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi có một số đề xuất sau:
- Cần chỉ định nuôi cấy và phân lập vi khuẩn đối với tất cả những bệnh nhân
đợt cấp COPD nhập viện để xác định nguyên nhân gây bệnh và áp dụng các phương
pháp mới nuôi cấy cho tỷ lệ phân lập vi khuẩn cao hơn, thời gian trả kết quả nhanh
hơn để hỗ trợ lựa chọn kháng sinh.
- Cần lựa chọn những kháng sinh có tại bệnh viện để thực hiện thử KSĐ.
- Các thầy thuốc nên sử dụng kết quả KSĐ để lựa chọn kháng sinh điều trị cho
bệnh nhân COPD và chú ý tương tác thuốc khi phối hợp kháng sinh.
- Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về đánh giá sử dụng kháng sinh trong đợt
cấp COPD tại bệnh viện, không chỉ về lựa chọn kháng sinh mà còn về liều dùng,
đường dùng, cách dùng và hiệu quả điều trị.

47
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Raherison CGirodet PJERR. Epidemiology of COPD. 2009; 18(114): p. 213-
221.
2. World Health Organization. The top 10 causes of death. 2020.
3. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
2021.
4. World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
in Viet Nam.
5. Mantero M, Rogliani P, Di Pasquale M, et al. Acute exacerbations of COPD:
risk factors for failure and relapse. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2017;
12: p. 2687-2693.
6. O'Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, et al. State of the Art Compendium:
Canadian Thoracic Society recommendations for the management of chronic
obstructive pulmonary disease. Can Respir J, 2004; 11 Suppl B: p. 7B-59B.
7. Ko FW, Chan KP, Hui DS, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology,
2016; 21(7): p. 1152-65.
8. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nhà
xuất bản y học; 2018.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2022.
10. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD
exacerbations: a European respiratory society/American thoracic society
guideline. 2017; 49(3).
11. Anthonisen N, Manfreda J, Warren C, et al. Antibiotic therapy in
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. 1987; 106(2): p. 196-
204.
12. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic
review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006; 28(3): p. 523-32.
13. Varmaghani M, Dehghani M, Heidari E, et al. Global prevalence of chronic
obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. 2019;
25(1): p. 47-57.
14. Loganathan RS, Stover DE, Shi W, et al. Prevalence of COPD in women
compared to men around the time of diagnosis of primary lung cancer. Chest,
2006; 129(5): p. 1305-12.
15. Afonso AS, Verhamme KM, Sturkenboom MC, et al. COPD in the general
population: prevalence, incidence and survival. Respir Med, 2011; 105(12): p.
1872-84.
16. Khan S, Fell P, James PJD, et al. Smoking-related chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). 2014; 11(3-4): p. 267-271.
17. Nguyễn Hải Anh. Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một
số tỉnh thành phố khu vực phía Bắc Việt Nam. Bệnh viện Bạch Mai; 2006.
18. Bộ Y tế. Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn
2015-2025. 2015.
19. Seemungal TA, Hurst JRWedzicha JA. Exacerbation rate, health status and
mortality in COPD--a review of potential interventions. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis, 2009; 4: p. 203-23.
20. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 2010; 363(12): p. 1128-38.
21. Donaldson G, Seemungal T, Patel I, et al. Longitudinal changes in the nature,
severity and frequency of COPD exacerbations. 2003; 22(6): p. 931-936.
22. Ye F, He LX, Cai BQ, et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common
pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chin Med J (Engl), 2013;
126(12): p. 2207-14.
23. Choi KJ, Cha SI, Shin KM, et al. Prevalence and predictors of pulmonary
embolism in Korean patients with exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease. Respiration, 2013; 85(3): p. 203-9.
24. Sapey EStockley RA. COPD exacerbations . 2: aetiology. Thorax, 2006;
61(3): p. 250-8.
25. Trần Thuý Hường. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.
Trường Đại học Dược Hà Nội; 2019.
26. Mohan A, Chandra S, Agarwal D, et al. Prevalence of viral infection detected
by PCR and RT-PCR in patients with acute exacerbation of COPD: a
systematic review. Respirology, 2010; 15(3): p. 536-42.
27. Eisner MD, Iribarren C, Yelin EH, et al. The impact of SHS exposure on health
status and exacerbations among patients with COPD. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis, 2009; 4: p. 169-76.
28. Ko FW, Tam W, Wong TW, et al. Temporal relationship between air
pollutants and hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease
in Hong Kong. Thorax, 2007; 62(9): p. 780-5.
29. Suissa S, Dell'Aniello SErnst P. Long-term natural history of chronic
obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax,
2012; 67(11): p. 957-63.
30. Sanjay S. New developments in the pathogenesis of acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. 2004; 17(2): p. 113-119.
31. Gerritsen WB, Asin J, Zanen P, et al. Markers of inflammation and oxidative
stress in exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Respir
Med, 2005; 99(1): p. 84-90.
32. Stockley RA. Neutrophils and the pathogenesis of COPD. Chest, 2002; 121(5
Suppl): p. 151S-155S.
33. Liou TGCampbell EJ. Quantum proteolysis resulting from release of single
granules by human neutrophils: a novel, nonoxidative mechanism of
extracellular proteolytic activity. J Immunol, 1996; 157(6): p. 2624-31.
34. Siddiqi ASethi S. Optimizing antibiotic selection in treating COPD
exacerbations. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008; 3(1): p. 31-44.
35. Bathoorn E, Groenhof F, Hendrix R, et al. Real-life data on antibiotic
prescription and sputum culture diagnostics in acute exacerbations of COPD
in primary care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2017; 12: p. 285-290.
36. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive
pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing. Public
Health England; 2018.
37. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults
with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice
Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society
of America. Am J Respir Crit Care Med, 2019; 200(7): p. e45-e67.
38. Hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam. Hướng dẫn chung sử dụng
kháng sinh. 2020.
39. Jamal J-A, Abdul-Aziz M-H, Lipman J, et al. Defining antibiotic dosing in
lung infections. 2013; 20(3): p. 121-128.
40. Shah S, Barton GFischer A. Pharmacokinetic considerations and dosing
strategies of antibiotics in the critically ill patient. J Intensive Care Soc, 2015;
16(2): p. 147-153.
41. Burke A. C. Antibiotic essentials 2017. New York, USA: Jaypee Medical
Publishers, 2017; 2017.
42. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở
người lớn. 2020.
43. Blasi FDimopoulos G. Textbook of respiratory and critical care infections.
Jaypee Brothers medical publishers; 2014.
44. Wilson R, Sethi S, Anzueto A, et al. Antibiotics for treatment and prevention
of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. J Infect, 2013;
67(6): p. 497-515.
45. Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D, et al. Sputum colour and bacteria
in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J, 2012;
39(6): p. 1354-60.
46. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, et al. Relationship of sputum color to nature
and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest, 2000;
117(6): p. 1638-45.
47. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine
values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating
glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 2006; 145(4): p. 247-54.
48. Kidney Disease Improving Global Outcomes. Clinical practice guideline for
the evaluation and management of chronic kidney disease. 2012; 2013(3): p.
1-150.
49. Phạm Hùng Vân. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện -
kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017. Hội Y học Thành phố Hồ Chí Minh;
2018.
50. Ho TW, Tsai YJ, Ruan SY, et al. In-hospital and one-year mortality and their
predictors in patients hospitalized for first-ever chronic obstructive pulmonary
disease exacerbations: a nationwide population-based study. PLoS One, 2014;
9(12): p. e114866.
51. Abadias Medrano MJ, Yuguero Torres O, Bardes Robles I, et al.
Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: An analysis of the
care process in a regional hospital emergency department. Medicine
(Baltimore), 2018; 97(31): p. e11601.
52. Miravitlles M, Murio CGuerrero T. Factors associated with relapse after
ambulatory treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. DAFNE
Study Group. Eur Respir J, 2001; 17(5): p. 928-33.
53. Almagro P, Cabrera FJ, Diez J, et al. Comorbidities and short-term prognosis
in patients hospitalized for acute exacerbation of COPD: the EPOC en
Servicios de medicina interna (ESMI) study. Chest, 2012; 142(5): p. 1126-
1133.
54. Holguin F, Folch E, Redd SC, et al. Comorbidity and mortality in COPD-
related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest, 2005;
128(4): p. 2005-11.
55. Gomez-Junyent J, Garcia-Vidal C, Viasus D, et al. Clinical features, etiology
and outcomes of community-acquired pneumonia in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. PLoS One, 2014; 9(8): p. e105854.
56. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive
pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. 2018.
57. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its
exacerbations. Chest, 1995; 108(2 Suppl): p. 43S-52S.
58. Erkan L, Uzun O, Findik S, et al. Role of bacteria in acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,
2008; 3(3): p. 463-7.
59. Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Bacterial infection in chronic obstructive
pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the
protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152(4 Pt 1): p.
1316-20.
60. Soler N, Torres A, Ewig S, et al. Bronchial microbial patterns in severe
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring
mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157(5 Pt 1): p.
1498-505.
61. Aydemir Y, Aydemir OKalem F. Relationship between the GOLD combined
COPD assessment staging system and bacterial isolation. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis, 2014; 9: p. 1045-51.
62. Planquette B, Peron J, Dubuisson E, et al. Antibiotics against Pseudomonas
aeruginosa for COPD exacerbation in ICU: a 10-year retrospective study. Int
J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015; 10: p. 379-88.
 PHỤ LỤC 1. THANG ĐIỂM CHARLSON
Bệnh lý Điểm Bệnh lý Điểm
Nhồi máu cơ tim 1 ĐTĐ có biến chứng 2
Suy tim xung huyết 1 Suy thận vừa và nặng 2
Bệnh lý mạch ngoại vi 1 Liệt 2
Bệnh lý mạch não 1 Leukemia 2
Mất trí nhớ 1 U lumpho ác tính 2
COPD 1 Ung thư dạng rắn 2
Bệnh mô liên kết 1 Suy gan vừa và nặng 3
Suy gan nhẹ 1 Ung thư di căn 6
Loét dạ dày-tá tràng 1 AIDS 6
ĐTĐ không biến chứng 1
 PHỤ LỤC 2. CÁC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
1. Phác đồ ban đầu
Số lượng
Phác đồ
(Tỷ lệ %)

Sử dụng kháng sinh hướng tới vi khuẩn cộng đồng 89 (33,6%)

Đơn trị 87 (32,8%)

Ampicillin/Sulbactam 9 (3,4%)

Cefalotin 3 (1,1%)

Cefotiam 5 (1,9%)

Cefuroxim 14 (5,3%)

Cefpodoxim 1 (0,4%)

Ceftizoxim 14 (5,3%)

Moxifloxacin 27 (10,2%)

Ofloxacin 8 (3,0%)

Azithromycin 1 (0,4%)

Clarithromycin 5 (1,9%)

Phối hợp 2 (0,8%)

Ceftizoxim + Ofloxacin hoặc Moxifloxacin 2 (0,8%)

Sử dụng kháng sinh hướng tới TKMX 176 (66,4%)

Đơn trị 113 (42,6%)

Cefoperazon&Sulbactam 49 (17,4%)

Ceftazidim 8 (3,0%)

Cefixim 2 (0,8%)

Ticarcillin&Acid clavulanic 52 (19,6%)

Ciprofloxacin 2 (0,8%)

Phối hợp 63 (23,8%)

Chứa 1 kháng sinh hướng đến TKMX 11 (4,2%)

Cefoperazon/Sulbactam + Ofloxacin hoặc Moxifloxacin (*) 5 (1,9%)

 Tobramycin hoặc Amikacin + Cefalotin hoặc Cefuroxim hoặc 3 (1,1%)
Ceftizoxim (*)

Ciprofloxacin + Cefalotin hoặc Cefuroxim (*) 2 (0,8%)

Netilmicin + Ofloxacin (*) 1 (0,4%)

Chứa 2 kháng sinh hướng đến TKMX 52 (19,6%)

Cefoperazon/Sulbactam + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 15 (5,7%)

Cefoperazon/Sulbactam + Amikacin hoặc Netilmicin 3 (1,1%)

Ceftazidim + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 6 (2,3%)

Ceftazidim + Amikacin hoặc Tobramycin hoặc Netilmicin 18 (6,8%)

Imipenem/Cilastatin + Amikacin 1 (0,4%)

Ticarcillin/Acid clavulanic + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 4 (1,5%)

Ticarcillin/Acid clavulanic + Amikacin hoặc Tobramycin 3 (1,1%)

Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin + Amikacin 1 (0,4%)

Ceftizoxim + Amikacin + Ciprofloxacin (*) 1 (0,4%)

2. Phác đồ thay thế

Kết quả
Phác đồ
(Tỷ lệ %)

Sử dụng kháng sinh hướng tới vi khuẩn cộng đồng 30 (19,7%)

Đơn trị 23 (15,1%)

Ampicilin/Sulbactam 1 (0,7%)

Azithromycin 1 (0,7%)

Ceftizoxim 5 (3,3%)

Cefuroxim 5 (3,3%)

Clarithromycin 6 (3,9%)

Doxycyclin 1 (0,7%)

Moxifloxacin 3 (2,0%)

Ofloxacin 1 (0,7%)
Phối hợp 7 (4,6%)

Moxifloxacin hoặc Ofloxacin + Ceftizoxim hoặc Cefuroxim 4 (2,6%)

Moxifloxacin + Clarithromycin 1 (0,7%)

Ampicilin/Sulbactam + Moxifloxacin 1 (0,7%)

Cefuroxim + Sulfamethoxazole/Trimethoprim 1 (0,7%)

Sử dụng kháng sinh hướng tới TKMX 122 (80,3%)

Đơn trị 31 (20,4%)

Amikacin 5 (3,3%)

Cefixim 2 (1,3%)

Cefoperazon/Sulbactam 7 (4,6%)

Ceftazidim 7 (4,6%)

Ciprofloxacin 3 (2,0%)

Ticarcillin/Acid clavulanic 7 (4,6%)

Phối hợp 91 (59,9%)

Chứa 1 kháng sinh hướng đến TKMX 30 (19,7%)

Ampicilin/Sulbactam + Amikacin hoặc Tobramycin (*) 4 (2,6%)

Azithromycin + Cefixim (*) 1 (0,7%)

Ceftizoxim hoặc Cefuroxim + Amikacin (*) 5 (3,3%)

Ceftizoxim hoặc Cefuroxim + Ciprofloxacin (*) 3 (2,0%)

Clarithromycin + Cefoperazon/Sulbactam (*) 2 (1,3%)

Doxycyclin + Amikacin (*) 1 (0,7%)

Ofloxacin hoặc Moxifloxacin + Ticarcillin/Acid clavulanic (*) 4 (2,6%)

Ofloxacin + Ceftazidim (*) 4 (2,6%)

Cefoperazon/Sulbactam + Moxifloxacin hoặc Ofloxacin (*) 4 (2,6%)

Levofloxacin + Clarithromycin (*) 1 (0,7%)

Cefuroxim + Amikacin + Sulfamethoxazole/Trimethoprim (*) 1 (0,7%)

Chứa 2 kháng sinh hướng đến TKMX 57 (37,5%)

Amikacin hoặc Tobramycin + Ceftazidim 4 (2,6%)

 Amikacin + Imipenem/Cilastatin 1 (0,7%)

Cefoperazon/Sulbactam + Amikacin hoặc Tobramycin hoặc 13 (8,6%)

Netilmicin

Cefoperazon/Sulbactam + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 10 (6,6%)

Ceftazidim + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 6 (3,9%)

Ciprofloxacin + Imipenem/Cilastatin 2 (1,3%)

Levofloxacin + Amikacin 1 (0,7%)

Ticarcillin/Acid clavulanic + Amikacin 12 (7,9%)

Ticarcillin/Acid clavulanic + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin 4 (2,6%)

Amoxicillin + Amikacin + Imipenem/Cilastatin (*) 1 (0,7%)

Doxycyclin + Ciprofloxacin + Ceftazidim (*) 1 (0,7%)

Doxycyclin + Ciprofloxacin + Imipenem/Cilastatin (*) 1 (0,7%)

Ceftizoxim + Amikacin + Ciprofloxacin (*) 1 (0,7%)

Chứa 3 kháng sinh hướng đến TKMX 4 (2,6%)

Levofloxacin + Imipenem/Cilastatin + Ceftazidim 1 (0,7%)

Cefoperazon/Sulbactam + Ciprofloxacin + Cefixim 1 (0,7%)

Netilmicin + Cefoperazon/Sulbactam + Levofloxacin 1 (0,7%)

Amikacin + Ceftazidim + Ciprofloxacin 1 (0,7%)

Ghi chú: (*) Các phác đồ kháng sinh ngoài thuộc nhóm phân loại chính như trong bảng,
còn được phân loại vào nhóm phác đồ kháng sinh hướng đến vi khuẩn cộng đồng.
 PHỤ LỤC 3. MẪU PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

A. THÔNG TIN CHUNG

STT Câu hỏi
Mã lưu trữ: _______________ Mã bệnh án: _________________
1
Mã số nghiên cứu: ___________
2
Họ tên bệnh nhân: _______________________________________
3
Giới tính:  1. Nam  0. Nữ
4
Năm sinh: ____________ hoặc Tuổi: _________
5
Địa chỉ (tỉnh/thành phố): __________________
6
Chiều cao: _______ m Cân nặng: _______ kg BMI: _______ kg/m2
7
Ngày vào viện: _____ / ____ / ____ Khoa: __________________
8
Ngày ra viện: ______ / _____ / ____
9
Hút thuốc lá:  Đang hút  Đã ngừng hút  Không hút
10
Bệnh mắc kèm: ________
11
Tiền sử bệnh (nếu có): ________________________________
12
Tiền sử sử dụng thuốc (nếu có): _________________________

B. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ XÉT NGHIỆM KHÁC

Công thức máu / / / / / / / / / /

RBC

HCT

PLT

WBC

NEUT %
Lym %

Mon %

Bas %

Tốc độ máu lắng

Sinh hóa máu / / / / / / / / / /

Ure

Creatinin

Mức lọc cầu thận

(Cockroft-Gault)

AST / ALT

Glucose

Albumin

Bilirubin TP

Na+

K+

CRP

Procalcitonin

Chức năng hô hấp / / / / / / / / / /

FVC

FEV1

FVC/FEV1
C. ĐẶC ĐIỂM VI SINH

Xét nghiệm nuôi cấy vi sinh / / / / / / / / / /

Mẫu máu

Mẫu đờm

Mẫu dịch phế quản

Mẫu dịch màng phổi

Mẫu nước tiểu

Kháng sinh đồ:  Có  Không

Kết quả kháng sinh đồ / / / / / /

Tên VK

KS nhạy cảm (S)

KS trung gian (I)

KS bị kháng (R)

D. ĐẶC ĐIỂM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

Số lần
dùng/ngày Dung Nồng Ngày Ngày
Tên Liều Đường Ghi
(Khoảng dịch độ, tốc bắt kết
thuốc dùng/lần dùng chú
cách đưa pha độ đầu thúc
liều)
 PHỤ LỤC 5. KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ VỚI CÁC KHÁNG SINH PHỔ BIẾN
Mã bệnh án Vi khuẩn AMK SAM CFM CFP CAZ CXM CIP CLR IPM LVX MFX NET OFX TCC TOB
BA21000194 M. catarrhalis S S S
BA21000281 M. catarrhalis R S R
BA21000575 M. catarrhalis S S S
BA21000829 M. catarrhalis S R S
BA21000905 P. aeruginosa I S R I S R S
BA21001492 H. influenzae S S S S S S S S
BA21001534 Streptococus sp R S S
BA21001547 A. baumanii R R R R R R
BA21001712 M. catarrhalis S I S S
BA21002100 H. influenzae R R S R S S S S
BA21002249 Streptococus sp S
BA21002260 S. pneumoniae R R
BA21002330 H. influenzae R R R S S S S
BA21002677 P. aeruginosa S S S S
BA21002867 Pseudomonas sp S S I S I
BA21003154 A.baumannii R S R S S
BA21003239 H. influenzae S S R S R S
BA21003287 H. influenzae R R S R S S S S
BA21003761 H. influenzae R R S R S S S S
BA21003878 A. baumannii R R R R R
BA21004136 S. aureus R S R R S S
BA21004244 H. influenzae R R R R
BA21004279 H. influenzae R R S S
BA21004350 H. influenzae S S S R S S
BA21004650 H. influenzae R S R S R S
BA21004732 P. aeruginosa R S R I S
BA21004849 M. catarrhalis S S S
BA21004917 H. influenzae S S R S R S
BA21004917 S. aureus R R R S R R
BA21005069 P. aeruginosa S S I S S
BA21005362 H. influenzae R S R R R R
BA21005381 P. aeruginosa I S S S S
BA21005617 H. influenzae R R R S I S
BA21005759 E. coli S R R I R R S R R
BA21006500 Streptococus sp R R R R R R S
BA21007174 K. pneumoniae R R R R R R R R R R R R R
BA21007244 H. influenzae R R R R S R S S S S
BA21007384 S. aureus R R R R S R
BA21007591 E. coli R R R R R R R R