f

WALI KOTA BALIKPAPAN

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PERATURAN WALI KOTA BALIKPAPAN

NOMOR 32 TAHUN 2020

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA NOMOR 4 TAHUN 2014

TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS
BERSALIN SAYANG IBU “KELAS B” KOTA BALIKPAPAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALI KOTA BALIKPAPAN,

M enim bang . a. b a h w a P e ra tu ra n W ali K ota Nom or 4 T a h u n 2014

te n ta n g Tarif P elay an an K e se h ata n P ad a R u m ah S ak it
K h u s u s B ersalin S ayang Ibu ”Kelas B” K ota B alik p ap an
s u d a h tid a k se su a i d e n g an k o n d isi s a a t ini seh in g g a
p erlu p e n y esu a ian ;
b. b a h w a b e rd a sa rk a n p e rtim b a n g a n se b a g a im a n a
d im a k su d d a la m h u r u f a p erlu m e n e ta p k a n P e ra tu ra n
Wali K ota te n ta n g P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n Wali Kota
Nom or 4 T a h u n 2014 te n ta n g T arif P e lay an an K e seh atan
p a d a R u m ah S ak it K h u s u s B ersalin S ayang Ibu “K elas B”
K ota B alikpapan;

M engingat : 1. P asal 18 a y a t (6) U n d an g -U n d an g D a sa r N egara R epublik

In d o n esia T a h u n 1945;
2. U n d an g -U n d an g Nom or 27 T ahun 1959 te n ta n g
P e n e ta p a n U ndan g -U n d an g D a ru ra t Nomor 3 T a h u n
1953 te n ta n g P e rp an ja n g an P e m b en tu k a n D aerah
T ingkat II di K alim an tan (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T ahun 1953 Nom or 9) S ebagai U ndang-
1
 U n d an g (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n
1959 Nom or 72, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik
In d o n esia Nom or 1820);
3. U ndan g -U n d an g Nom or 23 T ahun 2014 te n ta n g
P e m e rin ta h a n D aerah (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 244, T a m b a h a n L em baran
N egara R epublik In d o n esia Nom or 5587) se b a g a im a n a
te la h d iu b a h b e b e ra p a kali te ra k h ir d e n g an U ndang-
U n d an g Nom or 9 T a h u n 2 0 1 5 te n ta n g P e ru b a h a n K edua
A tas U n d an g -U n d an g Nom or 23 T a h u n 2014 te n ta n g
P e m e rin ta h a n D aerah (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2015 Nom or 58, T a m b a h a n L em b aran
N egara R epublik In d o n esia Nom or 5679);
4. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 79 T a h u n 2018
te n ta n g B a d an L ayanan U m um D aerah (Berita N egara
R epublik In d o n esia T a h u n 2018 Nom or 1213);
5. P e ra tu ra n Wali K ota B alik p a p an Nom or 4 T a h u n 2014
te n ta n g T arif P elay a n an K e se h ata n p a d a R u m ah S a k it
K h u su s B ersalin S ayang Ibu “Kelas B” K ota B alik p ap an
(B erita D a era h Kota B alik p ap an T a h u n 2014 Nom or 4);

MEMUTUSKAN:

M en etap k an : PERATURAN WALI KOTA TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN WALI KOTA NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT KHUSUS
BERSALIN SAYANG IBU “KELAS B” KOTA BALIKPAPAN.

P asal I
L am piran d alam P e ra tu ra n Wali Kota Nom or 4 T a h u n 2014
te n ta n g Tarif P elay a n an K e se h ata n p a d a R u m ah S ak it K h u su s
B ersalin S ay ang Ibu “K elas B” K ota B alik p ap an (Berita D aerah
K ota B a lik p ap an T ahun 2014 Nom or 4) d iu b a h seh in g g a
b erb u n y i se b a g a im a n a te rc a n tu m d a la m L am piran y an g
m e ru p a k a n b agian tid a k te rp isa h k a n d a ri P e ra tu ra n Wali Kota
ini.

2
 P asal II
P e ra tu ra n Wali K ota ini m u lai b e rla k u pada tan g g al
d iu n d a n g k a n .
Agar se tia p o ran g m e n g e tah u in y a, m e m e rin ta h k a n
p e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n W alikota ini d e n g a n p e n e m p a ta n n y a
d a la m B erita D aerah Kota B alik p ap an .

D iteta p k an di B alik p ap an
p a d a tanggal 19 Oktober 2020

WALI KOTA BALIKPAPAN,

Ttd.

M. RIZAL EFFENDI

D iu n d a n g k a n di B a lik p a p an
p a d a tan g g al 20 Oktober 2020
SEKRETARIS DAERAH KOTA BALIKPAPAN,

Ttd.

SAYID MN FADLI

BERITA DAERAH KOTA BALIKPAPAN TAHUN 2020 NOMOR 32

S a lin a n se s u a i d e n g an aslin y a
SEKRETARIAT DAERAH KOTA BALIKPAPAN
Pit. KEPALA BAGIAN HUKUM,

YEMMIE H/ENDRAWAN PUTRA

3
 LAMPIRAN
PERATURAN WALI KOTA BALIKPAPAN
NOMOR 32 TAHUN 2020
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN WALI KOTA
NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT
KHUSUS BERSALIN SAYANG IBU “KELAS B”
KOTA BALIKPAPAN

TARIF KEGIATAN PELAYANAN DAN NON PELAYANAN

4
D. INSTALASI RAWAT INAP
1 P eraw atan K elas III 9 3 .7 5 0
2 P eraw atan Kelas II 118.750
3 P e raw ata n K elas I 31 2 .5 0 0
4 P eraw atan Bayi K h u su s 125.000

E. INSTALASI GAWAT DARURAT

1 P e m erik sa an D okter 25.00 0
2 P e m erik sa an O bstetri 31.25 0
3 P e n a n g a n a n L uka 50.000
4 P eraw atan L uka 50.00 0
5 P e m a sa n g a n iv C a th e ter 50.000
6 P e m asan g a n C a th e te r 37.50 0
7 T erapi In h ala si 37.50 0
8 J a h i t L uka 75.00 0
9 P e n a n g a n a n Kejang 43.75 0
10 E k stra k s i K uku 7 5 .0 0 0
11 S irk u m sisi 500.0 0 0
12 E k stra k si C o p ru s A lienum 8 1 .2 5 0
13 Irigasi L am bung 125.000
14 Incisi Abces 37.50 0
15 P e m erik sa an EKG 9 3 .7 5 0
16 R e su sitasi 31 2 .5 0 0
17 T indik Telinga 43.75 0
18 P e n a n g a n a n lu k a b a k a r 50.000
19 Irigasi m a ta / telinga 50.000
20 P em berian injeksi 31.25 0
21 T in d a k an m ed is n o n o p e ra tif b e sa r 150.000
22 T in d ak an n o n o p eratif sed an g 6 2 .5 0 0
23 T in d a k an n o n o p e ra tif kecil 37.50 0

F. RUANG OPERASI
1 SC + S u p ra V aginal H isterektom i (SVH), B ilateral 6.000.00C
Salpingo O oforektom i (BSO) / Salpingo
Ooforektom i D ek stra / S in istra (SO D/S)
2 SC + Total A bdom inal H isterektom i (TAH), 6.000.00C)
B S O /S O D /S

5
 3 SC + B - Lynch Procedure 6.000.00C
4 Total A bdom inal H isterektom i (TAH) 6.000.00C
5 TAH + BSO 6.000.00C
6 TAH + SOD / SD S? 6 .0 0 0 .0 0 0
7 SVH + BSO 6 .0 0 0 .0 0 0
8 SVH + SOD / SOS 6 .0 0 0 .0 0 0
9 SC + K istektom i 5 .5 0 0 .0 0 0
10 SC + A dhesiolysis 5 .5 0 0 .0 0 0
11 K istektom i D /S 5 .5 0 0 .0 0 0
12 S u p ra v ag in a l (parsial) H isterektom i (SVH) 5 .5 0 0 .0 0 0
13 A hesiolisis 5 .5 0 0 .0 0 0
14 M yom ektom i 5 .5 0 0 .0 0 0
15 Sectio C a esaria ( SC ) 4 .4 0 0 .0 0 0
16 H isterektom i to T erm inate P regnancy 4 .4 0 0 .0 0 0
17 SC + M etode O peratif W anita (MOW) 3 .1 2 5 .0 0 0
18 S alpingektom i d e n g a n p e n g a n g k a ta n k e h am ila n 3 .1 2 5 .0 0 0
E ktopik
19 B - Lynch P rocedure 3 .1 2 5 .0 0 0
20 Salpingoooforektom i D e k stra / S in istra (SOD / 3 .1 2 5 .0 0 0
SDS)
21 Salpingektom i D /S 3 .1 2 5 .0 0 0
22 E ksisi K ista B artholini 3 .1 2 5 .0 0 0
23 Insisi d a n M arsu p ialisasi k ista B arth o lin i 3 .1 2 5 .0 0 0
24 K uret M ola / S u ctio n K uret 3 .1 2 5 .0 0 0
25 MOW (M inilaparotom i) Ligasi B ilateral T u b a 1.500.000
Falopii
26 K au terisa si C ondilom a A ccu m in ata 1.500.00C

G. RUANG PERSALINAN
1 P e rsa lin a n n o rm al 525.0 0 0
2 P e rsa lin a n d e n g an tin d a k a n 700.0 0 0
3 J a s a S pesialis 6 2 5 .0 0 0
4 CTG (C ardiotocography) 93.75 0
5 R epair vagina 250.0 0 0
6 M an u al p lac en ta 125.000

H. LABORATOR1UM
H I. H em atologi

6
 1 D a ra h ru tin 6 7 .5 0 0
2 H em oglobin 37.50 0
3 LED 16.250
4 Gol. D a ra h ABO 17.500
5 R esu s 12.500
6 W aktu p e m b e k u a n 12.500
7 W aktu p e n d a ra h a n 12.500
8 M alaria/D D R 48.00 0
9 ICT M alaria 155.000
10 Filaria 4 8 .0 0 0
11 CD4 3 0 6 .0 0 0
H2. H em o sta sis
1 PTT 9 0 .0 0 0
2 APTT 9 0 .0 0 0
3 INR 9 0 .0 0 0
4 D -D im er 22 4 .0 0 0
5 Fibrinogen 538.0 0 0
H3. K im ia Darah
1 G lu k o sa D a rah S tik 27.50 0
2 G lu k o sa D a rah 21.25 0
3 U reum 2 1 .2 5 0
4 K reatinin 21.25 0
5 A sam U rat 22.50 0
6 K olesterol Total 23.75 0
7 Kolesterol HDL 50.000
8 Kolesterol LDL 25.00 0
9 Trigliserid 2 8 .7 5 0
10 Total Lipid 22.50 0
11 B iliru b u n Total 22.50 0
12 B ilirubin D irek 22.50 0
13 B ilirubin Indirek 22.50 0
14 SG O T/ AST 2 1 .2 5 0
15 SG PT/ ALT 21 .2 5 0
16 G am m a GT 32.50 0
17 F o sfatase Alkali 27 .5 0 0
18 P rotein Total 22.5 0 0
19 A lbum in 22 .5 0 0
20 G lobulin 22.5 0 0
21 P rotein B ence J o n e s 26.0 0 0

7
22 R ivalta 26.00 0
23 E sb a c h 26.00 0
24 N onne 26.00 0
25 P andy 2 6 .0 0 0
26 Alkali F osfatase 43.00 0
27 G am m a GT/GGT 45.00 0
28 CKMB 113.000
29 CK (C reatinine Kinase) 6 5 .0 0 0
30 LDH 50.000
31 T roponin I/T 210.0 0 0
32 G lobulin 40.00 0
33 CCT (C reatinine K lirens Test) 48.00 0
34 T rigliserida 4 3 .0 0 0
35 HDL 70.00 0
36 LDL 75.00 0
37 TTGO 110.000
38 H bA lC 228.0 0 0
39 K alsium 20 5 .0 0 0
40 SI 105.000
41 TIBC 105.000
42 E lektrolit Na, K, Cl 21 8 .0 0 0
H4. M ikrobiologi
1 G ram 38 .0 0 0
2 BTATB 38.00 0
3 BTAMH 38.00 0
4 J a m u r (KOH) 38 .0 0 0
5 Difteri (Neisser) 70.0 0 0
6 S ek ret (m ata, vagina, u retra) 38 .0 0 0
7 K u ltu r d a ra h 55.000
8 K u ltu r s p u tu m 55.0 0 0
9 K u ltu r se k re t 55.000
10 K u ltu r p u s 55.000
11 K u ltu r p le u ra 55.0 0 0
12 K u ltu r LCS 55.000
13 K u ltu r c a ira n tu b u h lain 55.0 0 0
14 K u ltu r u rin e 55.000
15 K u ltu r faeces 5 5 .0 0 0
16 K u ltu r SS 55.0 0 0
17 K u ltu r D ifteri/sw ab lain n y a 55.000

8
18 K u ltu r J a m u r 55.000
19 K u ltu r M alaria 55.000
20 K u ltu r T u b ercu lo sis 55.000
H5. Im u n o / Serologi
1 HBsAg K u alitatif 6 1 .2 5 0
2 HBsAb K ualitatif 6 6 .2 5 0
3 VDRL RPR 80.00 0
4 T ubex 175.000
5 Weil Felix 80.00 0
6 ASTO/ ASO 6 5 .0 0 0
7 R h eu m ato id factor (RF) 110.000
8 CRP k u a lita tif 130.000
9 CRP k u a n tita tif 20 0 .0 0 0
10 Anti TB 125.000
11 Anti HAV IgM 21 2 .0 0 0
12 A nti HAV Total 3 0 0 .0 0 0
13 HBe Ag 3 0 0 .0 0 0
14 A nti Hbe 30 0 .0 0 0
15 Anti HBc IgM 3 0 0 .0 0 0
16 A nti HCV (kualitatif) 125.000
17 A nti to x o p lasm a IgM 24 5 .0 0 0
18 Anti to x o p lasm a IgG 24 5 .0 0 0
19 Anti R ubella IgM 245.0 0 0
20 Anti R ubella IgG 24 5 .0 0 0
21 A nti CMV IgM 245.0 0 0
22 Anti CMV IgG 24 5 .0 0 0
23 A nti HSV 1 IgM 2 4 5 .0 0 0
24 Anti HSV 1 IgG 245.0 0 0
25 Anti HSV 2 IgM 24 5 .0 0 0
26 Anti HSV 2 IgG 245.0 0 0
27 TPHA 190.000
28 TSH 245.0 0 0
29 FT4 24 5 .0 0 0
30 T3 245.0 0 0
31 C a 125 37 0 .0 0 0
32 B eta HCG 280 .0 0 0
33 AFP 2 2 0 .0 0 0
34 CEA 220.0 0 0
35 PSA 300 .0 0 0

9
 36 IgE T otal 245.0 0 0
37 A nti SAKS COV-2 26 0 .0 0 0
38 R apid Covid- 19 150.000
H6. A n a lisis Gas Darah 31 2 .2 5 0
H7. Urine
1 U rine L engkap 25.00 0
2 U rine C om bur 22.50 0
3 T est K eham ilan 27.50 0
4 N arkoba 218.7 5 0
5 P e m erik sa an U rid Acid 25.00 0
6 D engue IgL 27.50 0
7 D engue lgM 25.00 0
8 B eta hCG U rine ICT 4 5 .0 0 0
9 B eta hCG U rine tite r 55.000
10 P a k e t Tes N arkoba (7 param eter) 29 7 .5 0 0
H8. F e se s
1 F aeces lengkap 35.00 0
2 Faecal o ccu lt blood te s t (FOBT) 4 5 .0 0 0
H9. In fek si Lain-lain
1 W idal S trip 121.250
2 W idal Slide 25.00 0
3 D engue Test 187.500
4 NS1 250.0 0 0
5 M alaria S trip 106.000
6 A nti HIV 81 .2 5 0
H 10. P em erik saan K husus
1 BMP (Tindakan) 150.000
2 BMP (Pem bacaan) 110.000
3 Morfologi d a ra h tepi 180.000
4 IT Ratio 180.000
5 R etikulosit 180.000
6 Sel LE 180.000
7 Sel Sezary 180.000
8 A nalisis c a ira n o ta k 180.000
9 A nalisis c a ira n p le u ra 180.000
10 A nalisis c a ira n sen d i 180.000
11 A nalisis c a ira n a site s 180.000
12 A nalisis c a ira n p erik a rd iu m 180.000
13 U rine L eptospira 180.000

10
 I. LAYANAN GIZI
1 P elay a n an Gizi D iet B iasa 7 5 .0 0 0
2 P e lay an an Gizi D iet T idak M erangsang 7 5 .0 0 0
3 P elay an an Gizi D iet R G /H ati 7 5 .0 0 0
4 P elay an an Gizi D iet TKTP 8 5 .0 0 0
5 P elay an an Gizi D iet DM 9 0 .0 0 0
J. PELAYANAN FARMASI
1 R acikan 1.000
2 Non R acikan 700
3 B iaya R acikan P u y e r/K a p su l 300
K. PELAYANAN MEDICO LEGAL
1 S u ra t K eterangan D okter 12.000
2 V isum H idup K ecelakaan Lalu L in tas (KLL) 3 0 .0 0 0
3 V isum P e rk o sa an 6 0 .0 0 0
4 V isum M ati/M ay at 6 0 .0 0 0
5 V isum u n tu k A su ran si 3 0 .0 0 0
L. PELAYANAN LAINNYA
L I. P elay an an R u ju k a n T ra n sp o rta si d a la m K ota 6 0 .0 0 0
L2. P elay an an R u ju k a n T ra n sp o rta si L u ar K ota
d e n g a n tu ju a n
1 S a m a rin d a 5 4 0 .0 0 0
2 B o n tan g 9 6 0 .0 0 0
3 T enggarong 6 6 0 .0 0 0
4 P aser 1 .080.000
5 M u ara B a d ak 9 0 0 .0 0 0
6 S a n g a tta 1 .200.000
7 B a n ja rm a sin 2 .7 0 0 .0 0 0
8 P en ajam P a se r U ta ra 6 0 0 .0 0 0
M. TARIF NON PELAYANAN
M l. Sew a P etak 200.000/B ulan/Petak

WALI KOTA BALIKPAPAN,

Ttd.

M. RIZAL EFFENDI

11
 S a lin a n se s u a i d e n g an aslin y a
SEKRETARIAT DAERAH KOTA BALIKPAPAN
Pit. KEPALA BAGIAN HUKUM,

7 ^
YEMMIE ffENDRAWAN PUTRA

12