CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do - Hạnh phúc

***********

BẢN TƯỜNG TRÌNH

Kính gửi: - Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức ;

- Phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Việt Đức.
Tên tôi là : Nguyễn Mạnh Tiến – Bác sỹ khoa Phẫu thuật Chi dưới.
Tôi viết đơn này xin tường trình về quá trình khám và điều trị bệnh nhân ĐỖ
QUỐC HUY như sau :
16h00 05/04/2022 tôi có tiếp nhận bệnh nhân Đỗ Quốc Huy 34t chuyển từ phòng
khám xương và điều trị ngoại trú sang khám tại phòng khám khoa Phẫu thuật Chi dưới
với tình trạng:
- Đau, hạn chế vận động cổ chân trái 10 ngày ;
- Có khối sưng đỏ 5*5 cm mặt ngoài cổ chân có chảy dịch mủ ;
- Phim cộng hưởng từ: hình ảnh áp-xe mắt cá ngoài kích thước 40*25
cm.
Bệnh nhân được chẩn đoán Áp-xe cổ chân trái, có chỉ định mổ cấp cứu và tiến
hành phẫu thuật vào lúc 00h11 06/06/2022 cắt lọc, làm sạch ổ áp-xe. Đánh giá trong mổ
bệnh nhân có ổ áp-xe có nhiều dịch mủ màu socola, nhiều vách xơ và không thông với ổ
khớp.
Sau mổ bệnh nhân được về điều trị tại khoa Phẫu thuật Chi dưới trong tình trạng:
tỉnh, không sốt, vết mổ thấm dịch. Bệnh nhân được chuyển về bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng điều trị tiếp vào ngày 07/04/2022.
Đánh giá về quá trình khám và điều trị cho bệnh nhân Đỗ Quốc Huy :
- Bệnh nhân Đỗ Quốc Huy có áp-xe cổ chân trái và đã chỉ định mổ cấp cứu
để trích rạch là đúng chỉ định và tiến hành đúng quy trình ;
- Nhiễm trùng phần mềm là một bệnh lý thường xảy ra, có thể do nhiều
nguyên nhân và nếu không can thiệp đúng cách sẽ dẫn đến các nguy cơ viêm gân cơ
hoặc viêm khớp tiên lượng sẽ nặng nề hơn và khó điều trị khỏi. Điều trị nhiễm trùng
phần mềm sẽ gồm giai đoạn điều trị kháng sinh và xét trích rạch khi thành ổ apxe để dẫn
lưu mủ ra ngoài.
Tôi xin tường trình sự việc trên và chịu trách nhiệm trước ban Giám đốc nếu như có vấn
đề sai sót xảy ra.

Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2022

Người làm tường trình

BS CKII Nguyễn Mạnh Tiến