‫الجمهورية التونسية وزارة‬

‫التكوين المهني والتشغيل‬

‫الوكالة الوطنية للتشغيل والعمل المستقل‬
‫مكتب التشغيل والعمل المستقل ب ـ ـ ـ‪.........................‬‬
‫أنموذج عدد ‪3‬‬

‫مذكرة خالص‬
‫بعنوان نصف األجر المدفوع للعون المنتدب‬
‫في إطار برنامج " عقد الكرامة"‬
‫‪....................................................................................................................................................................... :‬‬
‫املؤسسة إسم‬
‫املعرف اجلبائي ‪:......................................................‬‬ ‫رقم االخنراط بالصندوق الوطين لضمان االجتماعي‬
‫االجتماعي املقر ‪ .................................................................................................‬اهلاتف ‪......................................................‬‬
‫البنك‪.........................................................‬‬ ‫رقم احلساب اجلاري للمؤسسة‬
‫بيانات خاصة بالمقرر‬ ‫بيانات خاصة بالمنتدب‬ ‫بيانات خاصة بعقد‬ ‫الشهر المعني‬ ‫مقدار األجر الصافي‬
‫الشغل مدة العقد‬ ‫بالخالص‪/‬السنة‬ ‫الشهري‬
‫العدد‬ ‫التاريخ‬ ‫اإلسم واللقب‬ ‫ر‪.‬ب‪.‬ت‪.‬و‬ ‫من‬ ‫إلى‬

‫الوثائق المطلوبة ‪:‬‬

‫عدد الو اث ئق‬
‫‪1-‬ك‪3‬شف يف اهلوية البنكية أو الربيدية للمؤسسة و للم تن دب حتمل ختم املؤسسة املالية (فقط عند أول عملية خالص)‬ ‫‪........‬‬

‫‪ 2-‬نسخة من اإلذن بالتحويل البنكي أو الربيدي لألجر لفائدة امل تن دب‬ ‫‪........‬‬

‫‪ 3-‬نسخخة مخن اإالخعار نخدين ) ‪ ( débit de Avis‬أو إاخعار بت ين يخل ) ‪ ( crédit de Avis‬املتعلخق بخاإلذن بالتحويخل البنكخي أو الربيخدي لألجخر‬ ‫‪........‬‬

‫لفائدة امل تن دب‬

‫‪ 4-‬نس‪3‬خة من اهادة اخلالص الشهرية خمتومة خبتم املؤسسة و ممضاة من طرف املؤجر يف صورة دفع أجر اهري صايف ال يقل مقداره عن ‪ 066‬د‬ ‫‪........‬‬

‫حررت‪.....................................‬‬ ‫في‪................................‬ب ـ ـ‬
‫إمضاء وختم المؤسسة‬

‫تاريخ اإليداع لدى مكتب التشغيل والعمل املستقل‪............./............../............... :‬‬

‫خخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخخ خ خ خ خ خ خ خخخخ‬
‫‪ -‬حترر هذه املذكرة يف نظريين‪.‬‬
‫‪ -‬يتوقف صرف مستحقات املؤسس‪3‬ة على اإلدالء بالوثائق املذكورة أعاله مستوفاة الشروط‪.‬‬
‫‪ -‬يتم صرف األجر الشهري لمنتدب عن طريق حتويل بنكي أو بريدي من احلساب اجالري لمؤسسة إىل احلساب اجالري لمنتفع‪.‬‬
‫‪ -‬ال ميكن صرف األجر الشهري للم تن دب اجلديد نقدا أو عن طريق صك بنكي أو بريدي‪.‬‬
‫‪ -‬يتعني على املؤسسة تقدمي مؤيدات اخاللص يف اجل أقصاه ‪ 3‬أاهر من الشهر ام‪3‬لعين باخاللص‪ 3،‬ويف صورة جتاوز هذه اآلجال فانه ال ميكنها اسرتجاع مبلغ الشهر املعين‪.‬‬
‫‪ -‬يتعنب على املؤسسة إرجاع املبالغ املس‪3‬ندة هلا بدون موجب إىل الوكالة الوطنية لتشغيل والعمل املستقل وفقا لإلجراءات والرتاتيب اجالري هبا الع‪3‬مل‪.‬‬