‫املمـلكة الـعربية السعودية‬

‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬

‫وزارة التع ــليم‬ ‫‪Ministry of Education‬‬
‫جـامعة األمـير سطام بن عبدالعزيزـ‬ ‫الداخلية‬ ‫المراجعة‬
‫‪Prince Sattam‬‬ ‫خاص بوحدة‬
‫‪bin Abdulaziz‬‬ ‫‪University‬‬
‫‪Unit of Internal Audit‬‬
‫وحدة املراجعة الداخلية‬
‫ضعيف‬ ‫ال بس‬ ‫قوي‬ ‫قوي جدا‬ ‫كارثي‬

‫مؤكد‬ ‫‪50‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪90‬‬

‫احتمال قوي‬ ‫‪40‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪80‬‬

‫محتمل‬ ‫‪30‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪70‬‬

‫ممكن‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪60‬‬

‫ضعيف‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪50‬‬

‫استمارة تحديد المخاطر وتقييمها‬

‫) ‪.................‬‬ ‫(‬ ‫تقييم الخطر في الوقت الحالي‬

‫) ‪.................‬ـ‬ ‫(‬ ‫تقييم األثر املترتبةـ على وقوع هذا الخطر‬

‫فرضيات التقييم ‪:‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫معتمد االستمارة ‪:‬‬ ‫معد االستمارة ‪................................... :‬‬ ‫‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫التوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع ‪.......................................... :‬‬ ‫‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪-5‬‬
‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪143‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫اسم برنامج املراجعةـ املقترحة ملراقبة هذا الخطر‪.................................................................................................... :‬ـ‬

‫مدة تنفيذ هذا البرنامج ‪..........................................................................................................................................:‬ـ‬

‫وقت تنفيذه ‪..........................................................................................................................................................:‬ـ‬

‫اإلصدار االول‬
 ‫إجراءات الوقاية من الخطر ‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫بيانات املوقع‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫( ) إدارة‬ ‫( ) كلية‬ ‫( ) عمادة‬ ‫( ) وكالة الجامعة‬ ‫( ) إدارة الجامعة‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫الشخص املسؤول‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫معلومات املوقع ‪...........................................................................................................................................................:‬ـ‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬
‫نوع الخطر ‪ ) ( :‬صحي ( ) طبي ( ) كيميائي ( ) وثائقي ومعلوماتي ( ) نظامي قانوني ( ) السمعةـ ( ) الحريق‬

‫( ) مالي ( ) بيئي ( ) موارد بشرية ( ) مشاريع إنشائية ( ) مخلفات ( ) تقني ( ) مياه أو كهرباء‬

‫أخرى أذكره ‪.......................................................................................................................................................:‬‬

‫مسببات وقوع الخطر ‪:‬‬

‫الجهة املسؤولة عن التعامل مع الخطر‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................‬‬
‫البريد االلكتروني‬ ‫رقم الجوال‬ ‫رقم التحويلة‬ ‫املستوى الوظيفي‬ ‫االسم‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................‬‬

‫اإلج‬

‫‪.....‬‬

‫‪.....‬‬

‫‪.....‬‬

‫‪.....‬‬ ‫الهدف ‪ .................................................................................:‬الخطر املالزم ‪.........................................................:‬ـ‬

‫وصف الخطر‪...........................................................................................................................................................:‬ـ‬

‫‪................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................‬‬