RAHASIA

CONFIDENTIAL

FORMULIR LAMARAN DTA GROUP

APPLICATION FOR EMPLOYMENT

Tanggal Lamaran
: 2 Januari 2023
Date of Application
Jabatan Pelamar Untuk
: Admin Gudang
Position Applied For
Tanggal Dapat Mulai Bekerja _____________________
:
Date of Commencement __

DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap / Nama Panggilan

: Fathur Roziqin/Fathur
Full Name / Nick name
Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan
:
Sex Male/Female
Tempat & Tanggal Lahir
: Kebumen, 6 Februari 1999
Place & Date of Birth
Alamat
: Jl. Anggrek Rt 01 rw 07 Kelurahan Bawang Kecamatan Pesantren Kota Kediri
Address
Telepon Rumah / HP
: 085748904578
Phone Number / Mobile
E-Mail
: raziqifathur@gmail.com
E-Mail
Kewarganegaraan
: Warga Negara Indonesia
Citizenship
Kartu Pengenal No. (KTP/SIM) / Berlaku s/d
: 3305190602990001/seumur hidup
Identify Card No. / Valid until
Status Perkawinan Lajang / Berkeluarga / Duda / Janda *
:
Marital Status Single / Married / Widower / Widow
Agama Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu / . . . . . . . . . . . .. *
:
Religion Moslem / Christian / Catholic / Buddhist / Hindu / . . . . . . . .
Tinggi dan berat badan
: 170 cm / 57 kg
Height and weight
Hobi
: Musik, Nonton Wayang
Hobby
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one

DATA KELUARGA (termasuk Anda / Including you)

FAMILY DATA

Hubungan Nama L/P Tempat/Tanggal Lair Pendidikan Pekerjaan

Relation Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation

Suami/Istri
Spouse
Anak
Child
#1

#2

#3

#4
Ayah
Father Achmad Subakir L 3 April 1965 SLTA Kuli Batu
Ibu
Mother Nuri Triyanti (alm) P 18 Desember 1970 SLTP -
Saudara Kandung
Brother/Sister
#1 Haffizh Ulumuddin L 3 Maret 2004 S1 Pelajar/Mahasiswa
#2

#3

#4

1
 RAHASIA
CONFIDENTIAL

PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Diisi mulai dari pendidikan terakhir lalu urut kebawah dengan pendidikan sebelumnya
(start with the latest education and backward)

Waktu/ Lulus /
Fakultas
Jenis Sekolah Nama Sekolah Lokasi (Kota) Dates Attended Graduated Gelar
Major Course/
Type of School Name of School Location (City) Dari Sampai Ya Tidak Degree
Subject
From To Yes No
SD SDN 2 Wonokriyo Kebumen - 2005 2011

SMP SMPN 1 Pagu Kediri - 2011 2014

SMA SMAN 3 Kediri Kediri IPA 2014 2017

S1 IAIN Kediri Kediri PAI 2017 2021 S.Pd

PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN

COURSES / TRAININGS

Jenis Pelatihan Penyelenggara Lokasi (Kota) Waktu/ Dates Attended From Lisensi/ Sertifikat
Training Type Provider Location(City) To Lisence/ Certificate

English Course EECC Kediri Kediri 7 Juli 2018 28 Juli 2018 2006/EECC/H/VII/2018

PENGUASAAN BAHASA
LANGUAGE LITERACY

(diisi dengan tanda X pada kolom kemampuan/ Please mark the correct one)
P= Poor ; F= Fair ; G= Good ; E= Excellent

Kemampuan
Bahasa Literacy Keterangan
Language Writing Understanding Speaking Reading Remarks
P F G E P F G E P F G E P F G E

Bahasa Indonesia
Indonesia

Bahasa Inggris
English

Lainnya
Others

AKTIVITAS / PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANIZATION ACTIVITIES / EXPERIENCES

Nama Organisasi Tahun Kota Jabatan

Organization Year City Position
PAC IPNU Kecamatan Pesantren 2016-2018 Kediri Anggota Departemen Kaderisasi
PAC IPNU Kecamatan Pesantren 2018-2020 Kediri Sekertaris Umum
Gerakan Pramuka SMAN 3 Kediri 2015-2016 Kediri Bendahara Umum
Sie Kerohanian Islam SMAN 3 Kediri 2015-2016 Kediri Ketua Umum
PC IPNU Kota Kediri 2018-2020 Kediri Anggota Departemen JSP
FMBM IAIN Kediri 2018-2019 Kediri Wakil Ketua Umum
FMBM IAIN Kediri 2019-2020 Kediri Ketua Umum
PAC IPNU Kecamatan Pesantren 2020-2022 Kediri Koordinator Departemen Kaderisasi

Sebutkan kepandaian dan ketrampilan yang Anda miliki tanpa diploma!

Please mention your skill and competencies without degree
1. Public Speaking
2. Human relationship
3. Ms. Office
4. Musik

2
 RAHASIA
CONFIDENTIAL

PENGALAMAN KERJA
WORK EXPERIENCES
Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini atau yang paling akhir, cantumkan semua perusahaan tempat bekerja yang sebelumnya.
Start with present or most recent, list all previous employers.

Nama Perusahaan/ Name of employer Nama atasan/ Name of last Periode kerja/ Employment Gaji/ Pay or salary
Kefi Jelly Cream supervisor dates
Alamat/ Address Andika Dari/ From Awal/ Start
Desa Sukorejo Kecamatan Ngasem Juli 2019 Rp. 525.000
Sampai/ To Akhir/ Final
Kota/ City Desember 2019 Ep. 525.000
Kediri Jabatan terakhir/ Your last job title
Nomor Telepon / Phone number Sales marketing
+6282244617781

Penghasilan minimum

Menawarkan produk kepada calon pembeli.

Nama Perusahaan/ Name of employer Nama atasan/ Name of last Periode kerja/ Employment Gaji/ Pay or salary
Nayla Electric supervisor dates
Alamat/ Address Muchlisin Dari/ From Awal/ Start
Jl. Betet Bawang, Dadapan Kecamatan Pesantren Maret 2021 Rp. 1.550.000
Sampai/ To Akhir/ Final
Kota/ City Okrober 2021 Rp. 1.550.000
Kediri Jabatan terakhir/ Your last job title
Nomor Telepon / Phone number Pramuniaga
+6282244184000

Menyelesaikan studi S1
Melayani pembeli yang datang, membatu packaging barang, memasang parabola dan atau set top box (STB)

3
 RAHASIA
CONFIDENTIAL

Nama Perusahaan/ Name of employer Nama atasan/ Name of last Periode kerja/ Employment Gaji/ Pay or salary
CV. Sumber Pangan supervisor dates
Alamat/ Address Bu Fitri Dari/ From Awal/ Start
Jl. Totok Kerot no 88. Sambirobyong Kecamatan Kayen Kidul November 2021 Rp. 1.800.000
Sampai/ To Akhir/ Final
Kota/ City November 2022 Rp. 2.043.400
Kediri Jabatan terakhir/ Your last job title
Nomor Telepon / Phone number Admin Produksi

+62 811-3046-175
Kontrak kerja sudah habis

Fixasi stock, membuat database bahan baku dan barang jadi, membuat database barang masuk dan barang keluar, membuat surat jalan expedisi.

Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di perusahaan ini.

Please state the reasons why you are interested in applying in our company.
- Saya tertarik melamar di perusahaan ini karena saya sudah pernah menggeluti bidang yang sama selama satu tahun, selain itu untuk mendapatkan biaya hidup
yang lebih layak, dibarengi dengan mendapatkan pengalaman dan keterampilan.

Sebutkan berapa gaji yang Anda harapkan.

Please state your expected salary.
Rp. 5.000.000,-

Apakah anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja dalam group perusahaan kami? Apabila Ya, Cantumkan nama dan jabatannya!
Do you have any relatives or friends working in this company? If Yes, please state his/her name and current position!
-Tidak

LAIN-LAIN
OTHERS

Sebutkan referensi yang dapat dihubungi. Tidak termasuk sanak keluarga atau bekas atasan
Please state your references who is able to be contacted. Exclude relative or former employer

Nama Nomor Telepon

Name Phone Number
1. Moh. Ja'far Ibrahim +62 858-4377-8192
2. Akhmad Aziz +62 812-3092-0712

Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan?
Have you ever had any serious illnesses? If yes, what kind of illness and when?
-Tidak

Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi Ya/ Tidak *

Have you ever had a psychological testing? Yes / No *
Jika pernah, dalam 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali, di mana, dan kapan?
If you ever had a psychological testing in last the one year, how many times, where, and when?
- Di CV Sumber Pangan Kediri, pada tanggal 2 November 2021

* Lingkari yang benar / Please sign the correct one

Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di surat keterangan lamaran ini adalah benar dan lengkap. Saya memahami bahwa adanya informasi
yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam aplikasi ini, atau dokumen pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan penawaran kerja
atau pemutusan hubungan kerja tanpa tanpa pesangon jika saya diterima bekerja (sesuai dengan pasal 1603 O KUH Perdata)
I certify that all facts in this application letter are true and complete. I understand that any false information (or omissions) in this application, or its
supporting documents, will be sufficient grounds for refusal to hire or termination without any additional compensation other than for the work completed
(Article 1603 O KUH Perdata)

Kediri, 4 Januari 2023

(FATHUR ROZIQIN)
Tanda tangan & Nama jelas
Signature and Full Name