出國報告(類別：實習)

「飛航管制訓練與人為因素」

服務機關：民用航空局民航人員訓練所

姓名職稱：謝柏楷 專任教官

派赴國家：新加坡

出國期間：101年5月27日至6月2日

報告日期：101 年 8 月 1 日
「飛航管制訓練與人為因素」

提要表
計畫編號 FSFT-CAA-101-6-25

計畫名稱 飛航服務人為因素研討訓練

報告名稱 飛航管制訓練與人為因素

姓名 服務單位 職稱 職等
出國人員
謝柏楷 民航人員訓練所 專任教官 薦任第八職等

出國地區 新加坡

參訪機關 新加坡民航學院
□實習(訓練) ■其它(■研討會 □會議 □考察、觀摩、參
出國類別
訪
出國期間 101 年 5 月 27 日至 6 月 2 日

報告日期 101 年 8 月 1 日

關鍵詞 飛航管制訓練、人為因素

報告書頁數 29
據中外各項統計顯示，現今造成飛安意外與飛安事件最
主要的原因為--人為因素，因此控管及防止人為錯誤的產生
已成為本國，甚至世界各國改善飛航安全最首要的目標與挑
戰。而對於人為因素的各項元素與成因如有更深層的瞭解，
將可幫助從事飛航服務的人員在飛安意外或飛安事件產生時
有更正確的反應，更者，在飛安意外或飛安事件產生前就先
行防範其發生的可能。從事訓練者亦能更瞭解如何正確適當
報告內容摘要 的給予飛航服務人員最符合需求的訓練。
參與此次研習課程會更深入瞭解飛航服務中有關各項人
為因素產生的成因及其相因應之道，並藉由各種分組討論與
小組成員間的腦力激盪，將所知所學與來自各國的飛航服務
人員或領導者彼此交流，從而得到更多的獲益。希望在完成
此研習課程後，能藉由對人為因素理論的瞭解，運用於飛航
管制及其訓練，進而找出人因層面問題的改善之道，以期達
成飛航安全的目標。

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「飛航管制訓練與人為因素」

目次
壹、 前言…………………………………4
貳、 目標…………………………………4
參、 行程表及課程安排…………………5
肆、 研習課程內容及過程………………8
伍、 心得與建議事項……………………26

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「飛航管制訓練與人為因素」

壹、前言

據中外各項統計顯示，現今造成飛安意外與飛安事件最主要的原因為--人為
因素，因此控管及防止人為錯誤的產生已成為國際民航組織(ICAO)改善飛航安全
最首要的目標與挑戰。而對於人為因素的各項元素與成因如有更廣泛且更深層的
瞭解，將可幫助從事飛航服務的人員在飛安意外或飛安事件產生時有更正確的反
應，更者，在飛安意外或飛安事件產生前就先行防範其發生的可能。而防範飛安
事件發生的一項重要方法就是訓練，本項報告希望以研究人為因素為方法，進而
從訓練的角度著眼，冀望能找到從訓練的變革及加強來防範飛安事件的發生。

為何選擇新加坡民航學院?像其他領域的許多逐漸成長的機構一樣，新加坡
民航學院也是由小規模開始。其成立於 1950 年代，除了航管交通服務之外，它
也在機場救援服務、機場管理和操作方面為國外學員定期提供培訓，其高品質的
培訓課程使其成為亞太區獨具一格的培訓中心，並得到東南亞國家聯盟(東盟)
鑑定為提供交通管制、飛機消防與緊急救援服務以及航空信息服務的最優質航空
培訓中心。而來到新加坡民航學院研習的世界各地的航管同業間的交流與討論，
更有助於開闊研習者的視野，建立完整的國際觀，助益倍增。另一方面亦可以借
鏡新加坡民航學院培訓人員的方法、課程、軟硬體設施等，以作為國內飛航服務
訓練機構發展的參考。

貳、目標

此次研習課程將提供飛航服務中有關各項人為因素方面更深刻的觀念與更
深層的瞭解，並提供符合ICAO Annex 1中相關規定的訓練需求。課程中強調各項
人為因素的介紹、其產生的原因以及如何因應的相關措施及方式。希望在完成此
研習課程後，能藉由對人為因素理論的瞭解，運用於飛航服務相關訓練，進而找
出人因層面問題的改善之道，以期達成飛航安全的目標。

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「飛航管制訓練與人為因素」

參、行程表及課程安排

一、 行程表:

日期 起訖地點 行程內容

101/05/27 臺灣—新加坡 啟程

101/05/28 新加坡 研習

101/05/29 新加坡 研習

101/05/30 新加坡 研習

101/05/31 新加坡 研習

101/06/01 新加坡 研習

101/06/02 新加坡—臺灣 回程

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 「飛航管制訓練與人為因素」

二、 課程安排

(一)、 課程表

05/28 05/29 05/30 05/31 06/01

Operational and
Introduction to
0830 - Safety HF in Safety
Human Human in System
1015 Performance in Management
Factors
ATM
Applying
Human
Understanding Factors in
0830 - Introduction to Basic Ergonomic
Human ATS
1015 Human Factors Principles in ATM;
Performance The Nature of (“Putting It
Human All
Error Together”)
Categories of
Function
1300 - HF Issues;
Allocation and
1415 Categories of
System Design
HF Impact
Automation in ATM,
How we think,
Human Strength Impact of
1430 - process Group
and Automation and Teamwork in ATM
1530 information, exercise
Weaknesses New Innovations on
carry out
ATCOs
mental tasks and
Wrap up and
work
consolidatio
1555 - Stress and Basic Concepts of
Group exercise n
1700 Performance TEM
Course
Closing

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「飛航管制訓練與人為因素」

(二)、 課程模組設計

Module 1: Introduction to Human Factors in Aviaiton

－Definition of Human Factors in ATS

－Human Information Processing

Module 2: The Human Element(Aviation Physiology)

Module 3: The Human Element(Aviaiton Phychology)

Module 4: Liveware-Hardware: Controller-Equipment

Relationship

Module 5: Liveware-Software: Controller-System

Relationship

Module 6: Liveware-Liveware: Interpersonal Relationship

Module 7: Liveware-Environment: The Organisational

Environment

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「飛航管制訓練與人為因素」

肆、研習課程內容簡介

一、 講師簡介:
本次研習課程講師為Irene Low，以榮譽畢業的成績取得英國倫敦學院大學
(University College, London) 人類工程學理科碩士學位。在回新加坡開設顧
問公司前，曾在英國國家飛航服務中心【National Air Traffic Services(NATS)】
安全部門擔任高級人因顧問，服務長達11年之久，其間曾參與不同的研究計畫，
如 Swanwick 管制中心的轉移等，以及與飛航管制員的各種合作，在該領域具有
豐富廣泛的經驗與研究心得。

二、 「人為因素」(Human Factors)定義
美國聯邦航空總署(FAA) 及 國際民航組織(ICAO)對「人為因素」(Human
Factor)的定義為：「人為因素」指的是彙整人類能力與限制因素，運用軟、硬
體、工作、環境、訓練及人員管理等方法，使人為表現能達到安全、舒適而有效
率的目標。並能以系統工程來整合人類科學並做並將之做系統化的應用，使人類
與各項活動之間的關係達到最佳地步。應用至人與人、環境、系統、法規、工作、
訓練間的互動，以創造安全、舒適及有效的人為表現。近30年來，世界各國及各
家航空公司致力於保障飛航安全，雖有效降低失事率，卻仍然無法達成飛航零失
事，其主要關鍵就在於無法完全消弭人為因素的影響。

三、 人為因素模組(SHEL MODEL)
人類社會的發展是由人-機器-環境(Man-Machine-Environment)三大要素造
成的，所以談到「飛航服務人為因素」的探討與運用，一定要介紹以三大要素為
思考出發點而架構出的「SHEL Model」(如圖一)

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 「飛航管制訓練與人為因素」

SOFTWARE

HARDWARE H L E ENVIRONMENT

L
LIVEWARE

圖一 「SHEL Model」

工作場所通常涉及一系列複雜的、相互影響的、可能影響人的行爲能力的因
素和條件。SHEL 模型 (有時稱爲 SHELL 模型) 有助於形象地顯示航空系統中各
組成部分間的相互關係。這一模型根據傳統的“人—機—環境”系統發展而來。
它强調人以及人與航空系統中其他組成部分之間的相互關係介面。SHEL 模型的
名稱來自於其四個組成部分的英文首字母：

a) 人件 (L) (工作場所中的人)；

b) 硬體 (H) (機械與設備)；

c) 軟體 (S) (程式、培訓、支援等)；

d) 環境 (E) (L-H-S 系統其餘部分的運行環境) 。

人為 SHEL 模型的中心爲營運的一綫人員。儘管人的適應力很强，但是也會
受到工作中存在的相當多的變數的影響。人不具有和硬體同樣高的標準化程度，
所以方塊的邊緣不是簡單的直綫，人不能與其工作環境中的各種因素完美配合。
爲了避免那些影響人的行爲能力的應力，必須理解各種 SHEL 方塊與處於中心地
位的人件方塊之間介面的不規則效應。爲了避免系統中的應力，必須使系統中的
其他組成部分與人謹慎配合。
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「飛航管制訓練與人為因素」

幾個不同的因素使人件方塊具有粗糙的邊緣。影響個人行爲能力的幾個較爲
重要的因素列舉如下：

a) 身體因素：這些因素包括執行所要完成任務的身體能力，例如體力、身
高、臂長、視力和聽力。

b) 生理因素：這些因素包括影響人的體內物理過程的因素，該過程可能影
響一個人的身體和感知能力。這些因素包括例如供氧量、一般健康狀况、疾
病、烟草、藥物或酒精的使用、個人壓力、疲勞和懷孕。

c) 心理因素：這些因素包括影響一個人對可能出現的各種情况的心理準備
狀態的因素，例如培訓的充分性、知識與經歷、工作負荷。一個人的心理健
康包括：動機和判斷力、對於危險行爲的態度、信心和壓力。

d) 社會心理因素：這些因素包括個人的社會體系中所有給其在工作和非工
作環境中帶來壓力的所有外部因素，例如與監督人發生爭論、勞資糾紛、失
去親人、個人財務問題或其他家庭問題。

SHEL 模型對於具體地描繪航空系統中各個組成部分之間的相互關係尤爲有
用。其中包括：

a) 人件—硬體 (L-H) 當提到人的因素時，最常考慮的是人與機器之間

的相互作用 (人類工程學)。它决定著人如何與實際工作環境相互作用，例
如設計適合人體坐姿特點的座位、適合於用戶感官和資訊處理特點的顯示器、
可移動性、編碼和位置適合用戶的控制裝置。然而，人的本能傾向於適應
L-H 不協調狀况，這種傾向可能會掩蓋嚴重的缺陷，而這種缺陷可能在事故
發生後才顯現出來。以民航人員訓練所對於飛航管制訓練的塔台模擬機為例，
就必須考慮投影機所投射出來的畫面是否近似於真實塔臺上所觀察到的情
形，畫面的俯仰角度是否逼真等，而這些差距所減低的訓練效果就可能要等
學員實際上塔臺進行實務在職訓練後才能發現。

b) 人件—軟體 (L-S) L-S 介面是指個人與其工作場所中的支援系統之

間的關係，例如規章、手册、檢查單、出版物、標準操作程式和電腦軟體。
包括諸如現行性、準確性、格式和表達、辭彙、清晰度和符號表示法等“方
便用戶”問題。以民航人員訓練所的飛航管制訓練而言，就是各類訓練手冊、
訓練計畫及聘用教官要點等。

c) 人件—人件 (L-L) L-L 介面是指工作場所中人與人之間的關係。機

組成員、空中交通管制員、航空器維修工程師、以及其他運行人員以團隊形
式工作，幷且團隊影響對人的行爲和行爲能力起决定性作用。此介面與領導、
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「飛航管制訓練與人為因素」

合作、協調和個性的相互作用有關。以民航人員訓練所的飛航管制訓練來舉
例，其中教官與學員的關係就相當重要，教官必須與學員保持良好的互動，
使學員不致對教官的指導產生反抗的意識，而教官又必須保持其權威性及約
束力，使學員信服並在合理的壓力下進行學習，在報告接下來的人為因素探
討裡，我們也會談到壓力與表現的問題。機組資源管理 (CRM) 出現後，人
們開始對此介面給予巨大關注。機組資源管理培訓及其向空中交通服務 (團
隊資源管理 — TRM) 和維修 (維修資源管理 —MRM) 的延伸，促進了集體
合作，並將重點放在了正常的人爲差錯管理上。組織文化和組織氛圍，也屬
於此介面的範圍。

d) 人件—環境 (L-E) 此介面涉及個人與環境之間的關係。 環境包括溫

度、周圍光綫、雜訊、振動和空氣流動性等實際條件。另外飛航服務終年不
打烊，每周 7 天，每天 24 小時運轉的航空工作環境越來越明顯地對正常生
物時鐘造成干擾，當然也是環境的一部分。

「SHEL Model」強調以人(Liveware)為主體，研究影響「人」行為能力的各
項軟硬體因素與條件，即是去探討如何促使「人」與系統環境中各項組成要件的
和諧性及一致性，發揮人機等相關介面組合的最大效益，並確保安全，也就是說，
當這些組成要件中有一環不能互相配合或產生問題時，「人為錯誤」就可能會產
生了。

瞭解了人與周遭軟硬體的外在關係之後，我們還必須探究人類在接收外在的
資訊後在腦中內部的處理過程。也就是接下來要提到的人類資訊處理模式，看看
是否能進一步瞭解可能造成人為錯誤的原因。

四、 人類資訊處理模式
人類資訊處理模式主要在描述人類在面臨資訊處理時的主要架構與組成，因
此又牽涉到人的認知，而這裡的認知指的是人類從世界的各種事物和現象中獲得
及應用知識的過程，稱之為資訊處理(Information processing)的過程。

(一)、 在資訊處理的相關理論中，以 Wickens et al.(1998)所提出的人

類資訊處理模型最為各界接受，如圖二

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「飛航管制訓練與人為因素」

圖二 人類資訊處理模式圖

在此一理論中，Wickens 認為資訊處理是一個系統，而此系統最主要的部份
如下:

1. 知覺(Perception):知覺的功能在於獲取周圍世界的訊息，簡單
的說，知覺是感官對於外界刺激的察覺，如視覺、嗅覺、聽覺等；
而人類知覺的程度會因為個人所承受的外界刺激與工作性質的
不同而改變。
2. 記憶(Memory):人類的記憶系統分為三個部分:
1). 感覺儲存(Sensory Storage):此功能最主要是識別刺激、
型態辨認和保存對感覺刺激的短暫印象，而這些短暫印象
只能儲存一段極短時間。
2). 工作記憶(Working Memory):是暫時保持和資訊處理的一
個系統，能夠對於經由不同通道進入的刺激進行加工儲存，
而且還可以從長期記憶中提取所需之訊息進行操作，但是
工作記憶的容量是有限的，當新的訊息不斷輸入並代替了
舊的訊息時，舊訊息就會從工作記憶中消失。
3). 長期記憶(Longterm Memory):在長期記憶中，信息的保持
被認為是具有永久性的，而且容量是無限的，而長期記憶
的主要來源是工作記憶，工作記憶中的資訊經過編碼之
後，被轉至長期記憶儲存，並與長期記憶內的其他資訊產
生關聯。
3. 決策(Decision Making):將整個人類資訊處理過程所接收到的
所有決策資料，制定所對應的決策並評估可能的決策結果，並對

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「飛航管制訓練與人為因素」

於這些決策給予自我相關權重。
(二)、 除了Wickens的理論外，在課程中特別提到的是「注意力」與「狀
況警覺」:
1. 「注意力」(Attention):選取一種或一種以上的外在刺激或內在
心理事件，並加以反應的心理能力或歷程。懂得把注意力放在需
要的事情上，又或者在需要的時候把注意力轉移等，都是達至尖
端表現的重要技巧。Csikzsentmihalyi（1975）曾指出，只有將
注意力完全集中於技術發揮的相關重點上，才能夠產生「順流」
狀態。同樣道理，一切負面的想法和容易使人分心的事物，都會
妨礙正常的技術發揮。

注意力是有限度的，而且和壓力也有關係。壓力不足，注意力會
顯得散漫；但壓力過大時，又會把注意力的焦點收得太窄，甚至
連技術重點也忽略了，造成失誤。

其實人的感官知覺是一直存在的，所以當外界給予這些感官刺激
時就會引起人的注意，但若只是單純而未預先準備好的反應只能
算是警戒(Vigilance)狀態，警戒會隨著刺激的減少、事情的單
調性或長時間的重複刺激而麻木，所以必須要求本身隨時保持警
覺(Alertness)，也就是充分了解周遭的狀況與變化，並預先做
好準備並能在第一時間做出最佳反應。

2. 「狀況警覺」(Situation Awareness): 簡單的說就是“Knowing

what is going on around us”。 可分為三個層面:第一個層面
是感受（Perception），第二個層面是理解（Comprehension），
第三個層面是預測（Projection）。狀況警覺能力是一種針對個
人所從事的工作以及對週遭的事物保持警覺的能力。此能力會因
生理的疲憊、心理的壓力、情緒的緊繃而降低 。航管講求的是
即時有效的作為，要如何立即做出正確的判斷，就必須仰賴對於
狀況的高度警覺，方能完全掌握，立即反映。以圖三為例，若潛
水人員對於鯊魚已經來到後方而一無所覺時，就可以說是完全沒
有狀況警覺。

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 「航空人為因素訓練」

圖三:狀況警覺圖

(三)、 綜合來說，人類資訊處理的過程順序是由「注意力」開始，形成了
「狀況警覺」
，判斷後產生了「決策」，最後有了「行動」
。「人類資
訊處理模式」過程順序示意圖如圖四

圖四: 「人類資訊處理模式」過程順序示意圖

五、 「人為錯誤」類型
「人為錯誤」的類型主要可區分為「錯誤」(Mistakes)、「疏忽」(Slips)、「失
誤 」 (Lapses) 、「 模 式 套 用 錯 誤 」 (Mode Errors) 及 「 有 意 的 違 規 行 為 」
(Violation/Non-Adherence)等五種。

一、 「錯誤」(Mistakes)－分為兩種，其中一種是「認知錯誤」，原因是知
識或資訊不足、不正確的判斷、受到偏見影響或因錯認形勢而做了不
正確的計畫等，；另一種情況是「認知正確但行為計畫或規則卻錯誤」，
也就是想法正確但選擇錯誤的規則、計畫或行為。

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「航空人為因素訓練」

二、 「疏忽」(Slips)－想法正確、卻實行錯誤，發生在一般熟稔甚至是機
械式的動作中，是針對在技術方面的行為動作的失敗結果。

三、 「失誤」(Lapses)－行動或計劃的執行失敗，原因是忘記、工作量超
過負荷、分心、難以察覺或者是沒有立即的判斷或回應。

四、 「模式套用錯誤」(Mode Errors)－行為套用到不同或不正確的模式，
可能是沒記清楚正確的步驟與內容，或未注意到這是不同的背景條件，
在系統或程序的轉換期特別容易發生此類錯誤的高風險，因為習慣性、
不熟悉或誤解，不自覺或誤以為的引用舊系統或舊程序的模式、做法、
步驟、標準等等。

五、 「有意的違規行為」(Violation/Non-Adherence) 是慣性的違反 規定
甚至惡意破壞。

結合了人類資訊處理模式及人為錯誤的類型，可以讓我們更瞭解在人為因素
的影響下產生人為錯誤的時機以及人類資訊處理模式、人為錯誤與記憶力之間的
相互關係。圖五是一張人為錯誤的關係圖:

圖五:人為錯誤的關係圖
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「航空人為因素訓練」

六、 疲勞與失眠
根據美國國家運輸安全委員會（NTSB）的統計，疲勞是導致嚴重交通事故的
主要原因。由於疲倦，警覺性下降、判斷力減弱，導致操作失誤，最後造成事故
的發生。人體接受外界的刺激時，會產生感官疲勞，包括視覺疲勞、嗅覺疲勞、
聽覺疲勞、觸覺疲勞、味覺疲勞。這是因為神經在受到連續長時間刺激時，該神
經發生衝動的極限會增高，對原來的刺激承受度加大，等到刺激減弱時，微弱的
刺激對神經的影響反而變小了，這種就是感官疲勞。造成疲勞的原因有許多，例
如：欠缺休息或睡眠、生理時鐘改變、持續工作或清醒、累積性睡眠障礙，以及
藥物、疾病、酒精或其他環境因素所造成。疲勞極易導致下列負面影響：降低警
覺性與注意力、判斷與反應能力減弱、短期記憶變差、難以保持清醒、邏輯推理
及空間定向能力變差、心智僵化、狹隘式思考、視覺功能降低等。根據統計產生
疲勞的主因與睡眠不足、生理時鐘改變有關。

七、 壓力
壓力可分為個人壓力（Personal Stress）、工作壓力（Job Stress）及生
理壓力（Physical Stress）。壓力對人的判斷力、狀況警覺能力及行為表現均
有很大的影響，至於影響的結果為何，端看我們處理壓力的能力。通常，壓力越
大則人類的注意力表現就越差，壓力與注意力的關係如圖六所示。然而，在適度
的壓力下，人類的行為表現卻因此可能提升到最佳境界，其關係如圖七所示

圖六 壓力與注意力關係圖

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「航空人為因素訓練」

圖七 壓力與表現關係圖

八、 案例討論

圖九 火車路線示意圖

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「航空人為因素訓練」

<案例說明>

圖九是往返 Portland、Florence 和 Newport 三地的火車路線示意圖。來

往 Florence 和 Portland 的為藍色主線，經由 Newport 的為橘色支線。有一
信號箱顯示紅燈或綠燈來控制主線和支線的火車通行。當藍色主線的綠燈亮
起時，橘色主線紅燈亦會亮起，此時代表藍色主線的火車可以通行，橘色支
線的火車必須停止。反之，當橘色支線的綠燈亮起時，藍色主線紅燈亦會亮
起，此時代表橘色支線的火車可以通行，而藍色主線的火車必須停止。行進
的每列火車上皆有一名駕駛員(Driver)搭配一名監護員(Guard)，由監護員確
認燈號後，告知駕駛員，控制火車前進或停止。當地的作業規定要求駕駛員
必須聽到監護員確認完燈號，搖兩聲鈴響後，才能開動火車前進。

1988 年 8 月 12 日，Mr. J. Stevens(Driver)剛用完午餐準備從 Portland

前往 Newport，搭配他的監護員是 Mr. P. McMillan。火車離開 Portland 的
時間為下午 13:32，抵達 Oakridge 車站時間為 14:38，比預計抵達時間晚了 8
分鐘。而當他們抵達 Oakridge 車站時，藍色主線燈號是綠燈。

當所有乘客都上車之後，監護員 Mr. McMillan 搖了一聲鈴，駕駛員 Mr.

Stevens 就啟動了火車。由於之前進站時看到的燈號是綠燈，Mr. Stevens 離
開車廂短暫休息時燈號依舊是綠燈，而信號箱位於月台的另一邊，進入駕駛
車廂後的 Mr. Stevens 看不到信號箱，於是就認定了現在燈號依然是綠燈，
他們是可以通行的。

而就在 Mr. Stevens 進入車廂後，藍色主線燈號變為紅燈了。

事後調查時 Mr. Stevens 承認由於當時火車時程已經延遲了，他盡可能

的想讓火車盡快出發，而如果錯過一個綠色燈號，就可能要再花上一段時間
等待下次綠色燈號，這會讓這班車更加的延遲。他”認為”號誌燈為綠燈是”
因為進站時為綠燈，第一聲鈴響時也為綠燈，應該不會有改變為紅燈的可能”。
而且當他開始啟動火車時，他正在檢察速度儀表。火車啟動時自動警示系統
有出現警示，但由於他相信此時燈號依舊為綠燈，而且因為他急於出發趕路
而使用超限的駕駛速度，使他相信這是一個假警告而忽略之，以致發生了火
車相撞的悲劇。

調查報告同時顯示，在抵達 Oakridge 車站之前一站時，駕駛員 Mr.

Stevens 已經有忽略監護員的鈴聲信號而擅自啟動火車的紀錄。

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「航空人為因素訓練」

另外，火車駕駛員一年會被評估兩次，而 Mr. Stevens 沒有通過在事發

前一個月的評估。但在他申請上訴後，上級同意他立即重新進行評估，並且
通過了此次評估後隨即恢復勤務工作。評估表如圖十、圖十一及圖十二。

圖十

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圖十一

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「航空人為因素訓練」

圖十二

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「航空人為因素訓練」

我們可以經由人為錯誤的關係圖對此案例進行分析:

由人為因素的觀點分析此案例可以得到以下幾點:

(一)、 Mr. J. Stevens(Driver)由於處於火車誤點的「壓力」下，導致了

「認知」錯誤，再產生了使用超限速度、忽視自動警示系統警示及
未確認第二聲鈴響等三項「有意的違規行為」。
(二)、 Mr. P. McMillan(Guard)擔任控制火車前進與停止的工作，分析有
三項人為錯誤:
1. 未確認燈號(疏忽或失誤)
2. 未搖第二次鈴(疏忽或失誤)
3. 未阻止駕駛前進(疏忽或失誤)。
(三)、 改進措施:
1. 減低誤點所帶來的壓力。
2. 加強駕駛員對於遵守安全規定的觀念。
3. 增加自動化安全系統，例如若燈號為紅燈時，火車將無法啟
動。
4. 加強組織對安全觀念的重視，落實查核評估制度。
(四)、 結論:
從根本消弭人為失誤的盲點及錯覺開始，並善用系統設計，以
增加整體系統的可靠度。在人為失誤管理上，是要把過去放在"個

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「航空人為因素訓練」

體行為"(個人)的人為失誤焦點轉變成現在以潛伏的"組織行為
"(集體)為主的失誤觀，也就是在看待一個因人為錯誤所導致的事
件時，把原本歸咎於職場第一線"Sharp-end"人員犯錯的行為模式
往上溯及管理決策─高階主管"Top level"的潛在失誤。這種上從
高階主管、中階主管、基層主管到第一線員工一連串可能導致的失
誤，便是失誤管理的範疇。因此，事件發生後的應變(Reactive)
計劃也提早於事件發生前做預防(Proactive)。

九、 人因工程(Human Factor Engineering)簡介及討論

人因工程是一門研究將人與機器、環境以及科技的關係最佳化的科學，也就
是考量人類生理、心理能力及限制，而應用於工具、機器、系統、工作方法和環
境之設計，提供使用者安全、健康、舒適及合乎人性的環境，發揮最大工作效率
和效能，並提高生產力及滿意度。

人機系統(Man –Machine System)是一個包括人員在內的產品系統。人必須

是系統中首要部份，因為只有人才能發動該系統，使其發揮功效。
人機系統的研究就是人因工程的一部份。人因工程簡言之就是研究人機系統或是
人與機器關係的科學。

人因工程的目標在於增進人在作業時的效率、正確性、安全性及減少疲勞與
體力支出、減少必要的訓練時數及費用、減少特殊技術與態度的需求、減少操作
人力的使用、減少因人為失誤導致之意外，以減少工期與裝備的損失以及增進工
作者的舒適與接受程度。

在課程中學員們分為兩組分別應用人因工程設計桌子及椅子，以下是分組活
動成品展示照片:

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「航空人為因素訓練」

圖片說明:
可全自動升降傾斜具有個人設定記憶模式並附有空調的智慧座椅(可惜在運送過程中輪胎掉落)

圖片說明:符合人體工學的智慧型辦公桌

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「航空人為因素訓練」

圖片說明:符合人體工學的智慧型辦公桌

十、 團隊資源管理
為了減少人為疏失的發生，飛航駕駛員發展了組員資源管理(CRM)、維修人
員發展了維修資源管理(MRM)，目前普遍應用在航空業界，在減少人為疏失上很
有幫助。針對飛航管制員，歐洲在 1995 年亦開始發展團隊資源管理(Team
Resource Management ,TRM)訓練課程，主要是參考組員資源管理的訓練課程與
成功經驗，改編之後用來訓練飛航管制員。因為發現在許多失事意外與空難中，
不夠充分的團隊合作為重要因素之一。因此要強調團隊的概念並運用在飛航服務
中，於是名為團隊資源管理。

飛航服務系統所涉及的範圍廣泛，只要任一環節發生問題，便可能對飛航安
全造成損害，因此飛航服務中的安全管理需要採用系統性的安全管理方法。威脅
與疏失是日常運作的一個正常部分，為了防止它們轉化成為不良情況，必須例行
管理這樣的威脅和疏失，以確保在工作環境中的安全係數，進而處理由此類威脅
與疏失所引發的不良情況，提供當不安全情況發失時最後的防護機會。儘管 TRM
的內涵與意義會與時俱進，但其核心價值一直是:溝通、團隊合作、決定的下達
以及領導統御方式。

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伍、心得與建議事項

我們學習人為因素這個課程，首先必須承認人是會犯錯的動物，而且人的能
力是有限度的，成功建立此一觀念，就可以說是在這門課程的一大步。既然人為
錯誤是無可避免的，我們就需要從各方面去防堵人為錯誤。唯有承認這個觀點，
個人才願意誠心接受團體的幫助；團體承認此一觀點後，也才會想方設法地防止
人為錯誤。

而隨著空中交通日益繁忙，飛航管制的服務品質需要同步提升，使得管制員
的負擔因此加重。近年來由於飛航管制的疏失而造成的飛航事件，如空中接近及
跑道入侵亦時有所聞。根據美國聯邦航空總署的研究，因飛航管制疏失而發生的
案例，肇因於裝備不良的很少，多數都是可歸咎於管制員的人為疏失，為了減少
這類的人為疏失，我們除了研究第一線管制員的人為因素，找出防堵之道外，亦
可以對飛航管制訓練的部分加以著手。訓練是實作的基礎，有了良好的訓練方能
建立正確的觀念，培養完善的操作習慣及有效的減低壓力。研究飛航管制訓練的
人為因素，希望能在防堵飛安事件的最前線站穩腳步。以下對於飛航管制訓練的
人為因素提出個人的一些心得與建議:

一、 人與硬體方面的建議:
(一)、 應具備符合人體工學及可調整高度及傾斜度之桌椅。
(二)、 照明裝置強度、角度及是否造成反光都須加以注意，避免看不清楚
或眼睛疲勞。
(三)、 有關民航人員訓練所塔臺模擬機建議:
1. 隔絕教官臺與學員臺，除了考慮投影機所投射出來的畫面是否近
似於真實塔臺上所觀察到的情形，畫面的俯仰角度是否逼真外，
建議可仿效新加坡民航學員的做法，將教官臺，也就是在幕後操
縱模擬機系統內航機後推、滑行及離到場的操作設備與操作空間
隔絕開來，教官臺與學員臺之間完全只靠通話系統作聯繫，如此
一來可以更為增加模擬實習的逼真性。
2. 未來可考慮將目前 180 度之模擬機視野擴增為 360 度，以使訓練
的強度更有彈性，也更逼近於塔台真實的視野。

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二、 人與軟體方面的建議:
(一)、 增加專業課程的訓練時數，而相關通識課程可以考慮採取數位學習
的方式。例如增加航管自動化系統的上機時作時數而可慮用數位方
式進行英語學習。
(二)、 採取課堂課與模擬實習交互進行的方式，以期逐步將理論化為實際，
奠定學員紮實的基礎。例如在機場管制關於地面滑行章節的課堂課
結束後即進行此部分之基礎模擬實習。
(三)、 將常見的人為錯誤、緊急情況及相關規定等納入模擬實習的劇本反
覆練習，除了可以達到模擬實際應用的效果外，更增加了熟悉度。
例如將可能之重飛情況及重飛後之處理程序寫成一套劇本供學員反
覆練習。
(四)、 整個訓練制度需給予學員一定壓力以得到最佳人為表現，對於評分
標準及淘汰制度須採公正而嚴格之標準。

三、 人與人之間的建議:
(一)、 維持教官與學員之間的良好關係，使學員不致產生排斥感，但亦須
保持權威性及約束力，須維持一定之距離感。
(二)、 教官須能變化多種教學方式，以不同的教學方法及態度，達到因材
施教及循序漸進完成各階段教學的目的。
(三)、 一般而言，教官需由淺入深，逐步引導學員學習，並詳細說明課程
之間的連結性，使學員能融會貫通，且能藉著連結性之輔助增加記
憶。

四、 狀況警覺及團隊資源管理(Team Resource

Management, TRM)的建議:

據統計飛航管制事件通常是在下列情況下發生:
(一)、 70-74%的疏失發生在中低運量航情。
(二)、 45%的疏失於輪值席位的前 15 分鐘。
(三)、 62%的疏失發生於經驗少於 6 年經驗的管制員。

以上三項統計結果皆與狀況警覺的缺乏有很大的關係，中低運量航情時，管
制員易產生鬆懈的心態，以致於警戒心下降，無法對隨時可能發生的狀況做好準

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備，甚至無法察覺狀況的發生；而輪值席位的前 15 分鐘，常因交接不清楚，或
管制員無法迅速融入航情環境中，更是狀況警覺非常容易不足的時刻。

對於以上中低運量航情及輪值席位的前 15 分鐘部分的建議是:飛航管制訓
練除了在技術方面的要求之外，同樣重要的是在正確飛安觀念的建立:
(一)、 訓練學員瞭解飛航管制是關係生命安全的工作，是要求零缺失的工
作，不因航情低下而鬆懈，不應只擔負監視行情的功能，而應該對
各種可能發生之狀況隨時做好準備，另外在席位上應屏除容易導致
分心的活動，如換班及閱讀報章雜誌等。
(二)、 訓練學員瞭解交接席位的重要性，要求交接確實及交接後應觀察接
管管制員之工作狀況方得離開。

對於新進管制員而言，不當的管制或檢查方法，常導致問題如滾雪球一般逐
漸擴大範圍，而使程序雜亂無章，對整體外在環境與內在各系統狀況的察覺與決
策能力降低；造成新進管制員狀況警覺遲緩的因素常來自於「過於專注而無法兼
顧」
、「人員心情過於放鬆或緊張」 、「與其他管制員或飛航服務單位溝通不良」、
「不紮實的管制技巧」、「缺乏信心」等等，因此總括地說，欲提升學員狀況警
覺進而增進決策能力，可從這些方面著手加強:
(一)、 不斷的模擬演練：所謂「Practice Makes Perfect」，學員在管制技術的
精進上，因受限於訓練期程與時數的壓力，必頇在既定的時間內達
到所要求的標準，，所以「模擬機」的訓練非常重要，透過不斷的
模擬演練，學員常有的問題，如「術語不熟練」、「程序不熟或疏
漏」等技術層面之決策，可以輕易獲得解決。當技術逐漸提升進步
時，學員的自信心必然伴隨增加，正確決策所需的時間也愈發縮短，
甚至到達即時反應之熟練地步。
(二)、 建立團隊資源管理(TRM)的觀念:管制員的決策過程傾向於只專注其
所熟知的知識領域，不幸的是，在飛航管制中所發生的問題往往不
會只是單一問題而已，事實上，管制的問題似乎經常都有一些複雜
的連結，經驗通常被視為是正面的，但亦會製造出特有的問題，憑
著自身的經驗，管制員會發展出自己的決策模式或者是歸納分析所
面臨問題的方法，但是個人的決策難免有盲點或失誤。所以 TRM 應
該被視為在飛航管制中對飛航安全產生威脅的第一時間，以團隊的
力量及時瞭解狀況並進行處置，防止演變成為錯誤，其後以必要之
措施來終止威脅，這種系統性的威脅與疏失管理，有效降低因人為
因素而產生的飛安事件，進而確保飛行安全。在訓練時建立團隊互
助的觀念是十分重要的。

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五、 「記憶力」的建議:
由於短期的工作記憶是不需立即的作為也沒有立即危險性的，所以記憶消失
的也快。如果，這記憶是被認定常用的、重要的或有意義的，則就要想辦法將它
轉換成「Long Term Memory」(長期記憶)並保存。

那麼短期記憶如何轉換為長期記憶？
(一)、 經由複誦(Rehearsal)
(二)、 記憶的精緻化(elaboration):在短期記憶中資料的處理深度，會影響將
來回憶的好壞。即如果訊息處理涉及較多的分析、解讀、比較、及
精心的經營，他將有較好及較長久的記憶。所以增進記憶力的基本
原則就是再複誦與精緻化。

研究顯示，在一個 3 天的課程結束之後，經由不同的方式學習所能記憶下來
的百分比如下:
(一)、 經由閱讀的方式，對於課程的記憶剩下 10%。
(二)、 經由聆聽的方式，對於課程的記憶剩下 20%。
(三)、 經由看的方式，對於課程的記憶剩下 30%。
(四)、 經由聽與看的方式，對於課程的記憶剩下 40%。
(五)、 經由學員自行說出的方式，對於課程的記憶剩下 70%。
(六)、 經由學員自行說出及實際操作的方式，對於課程的記憶剩下 90%。

所以飛航管制訓練中，除了給予學員課程之間的連結性使記憶精緻化外，尚
必須要求學員多說、多自行歸納思考，並且要多製造學員可以操作練習的環境，
也就再度凸顯模擬實習或實務在職訓練之重要性。

六、 結語:
這五天的課程下來除了對於人為因素初窺門徑之外，也對飛航管制有了更深
一層的瞭解，飛航管制的範圍十分廣泛，絕非單單只有管制的技巧而已。人、軟
體、硬體及環境，不論是單獨或彼此之間的關係，都是專業而複雜的問題。歐盟
國家如義大利，甚至特別組成了人為因素的專業團體來處理這一類的問題。

希望藉由人為因素的基本概念，讓我們從正視人為錯誤的必然性開始，從各
個角度分析人為錯誤的發生，找出防範的方法，進而建立積極進取的態度及良好
的組織文化，從基礎的訓練著手，以求技術與觀念並重，達到促進飛航安全的最
終目的。

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