Tata Naskah - Edited

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Jln.Raya Parungponteng no.01 Tlp : (0265) 566 224
e-mail : pkmparpon@yahoo.co.id
Parungponteng-46185
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG

KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR : 065/KEP. /PKM-PRP/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH

DI UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG,
Menimbang : a. bahwa kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan

perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan
sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun resiko dalam
penyelenggaraan proses kegiatan;
bahwa dalam dalam rangka pelaksanaan misi UPTD Puskesmas
Parungponteng yang ke 2 tentang memberikan pelayanan
b. kesehatan yang bermutu, terjangkau oleh seluruh lapisan
masyarakat;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b di atas
maka perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Parungponteng tentang Pedoman Tata Naskah Di
c. UPTD Puskesmas Parungponteng.
Mengingat : 1. Undang- undang No 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
3. Peraturan Menteri pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 10
tahun 2021 Tentang Tata naskah dinas Elektronik;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
Peraturan Bupati Tasikmalaya Nomor 147 Tahun 2019 Tentang
5. Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya.
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
n PARUNGPONTENG KABUPATEN TASIKMALAYA TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
PARUNGPONTENG.
KESATU : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas meliputi :
a. Naskah Dinas Arahan;
b. Naskah Dinas Korespondensi;
c. Naskah Dinas Khusus;
d. Naskah Dinas Lainnya.
KEDUA : Penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan tata
naskah, format dan sistematika penulisannya, sehingga
seragam dalam satu institusi.
KETIGA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan
ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
KEEMPAT : Terbitnya Keputusan ini maka surat keputusan kepala
UPT Puskesmas Parungponteng Nomor
065.1/KEP001/PKMPRP/2018 Tentang Tata Naskah
dinyatakan tidak berlaku.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Parungponteng
Pada Tanggal : 24 Februari 2023
Kepala UPTD PUSKESMAS
PARUNGPONTENG
,
SAEPUL NUR CAHYADI

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
Nomor : 065/KEP. /PKM-PRP/2023
Tentang : PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
PARUNGPONTENG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG
BAB I PEMBUATAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Pembuatan
B. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran huruf dan Kata Penyambung
1. Ketentuan Jarak Spasi
2. Jenis dan Ukuran Huruf
3. Kata Penyambung
C. Penentuan Batas/Ruang Tepi
D. Nomor Halaman
E. Kop Naskah Dinas
F. Penomoran Naskah Dinas
G. Penggunaan Kertas, Sampul, Map dan Tinta
1. Penggunaan Kertas
2. Sampul
3. Map
4. Cara melipat Kertas dan memasukan surat kedalam sampul
5. Warna Tinta
H. Tembusan
I. Lampiran
J. Penggunaan Lambang Daerah Kabupaten Tasikmalaya
1. Pengunaan Lambang Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Tasikmalaya
K. Pengaturan Paraf Dinas dan Penggunaan Stempel
L. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas
M. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan
1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
2. Naskah Dinas Pengaturan
a. Standar Operasional Prosedur (SOP).
3. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah
b. Surat Tugas, dan
c. Surat Perjalanan Dinas.
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Lembar Disposisi.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
a. Surat Dinas
3. Surat Undangan
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar, dan
6. Pengumuman.
7. Kerangka Acuan
8. Pedoman
D. Naskah Dinas Lainnya
1. Notula
2. Daftar Hadir
3. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
4. Surat Izin
5. Laporan
BAB III PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
1. Atas Nama ( a.n)
2. Untuk Beliau ( u.b)
3. Pelaksana Tugas (Plt)
4. Pelaksana Harian (Plh)
5. Penjabat (Pj)
B. Kewenangan Penandatangan Naskah Dinas
1. Kepala UPTD
C. Legalisasi
BAB IV PENGELOLAAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Masuk
B. Naskah Dinas Keluar
C. Klasifikasi Keamanan dan Penggandaan
D. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Tingkat Keamanan
dan Akses
BAB I
PEMBUATAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Pembuatan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang
ringkas dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah
dinas yang disusun secara sistematis. Dalam pembuatannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan
kecermatan, baik dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur,
kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dari materi
yang dimuat dalam naskah dinas.
3. Logis dan Singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
logis secara efektif, singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah
dipahami bagi pihak yang menerima naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku
sehingga dapat menjamin terciptanya arsip yang autentik dan
reliable.
B. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata

Penyambung
1. Ketentuan Jarak Spasi
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek
keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan
memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
2. Jenis dan Ukuran Huruf
a. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah
tahoma 12.
b. Jenis huruf yang digunakan untuk Naskah Dinas Penetapan
(Keputusan) adalah bookman old style 12.
c. Jenis huruf yang digunakan untuk Naskah Dinas Pengaturan
diatur dalam format tersendiri.
d. Jenis naskah dinas selain yang tersebut diatas menggunakan
huruf arial 12.
3. Kata Penyambung
a. Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah
lebih dari satu halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir
setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah
halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik. Kata
penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman
berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk
pasal atau diberi garis bawah atau dicetak miring, kata
penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian Kata pertama pada halaman 2.
C. Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu:
1. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi
atas kertas;
ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas,
dan;
ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali
halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
E. Kop Naskah Dinas

1. Kop Naskah Dinas
Kop Naskah Dinas terdiri dari:
a) Kop Naskah Dinas UPTD
Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah terdiri atas
1) Lambang Daerah berwarna hitam diletakkan di kiri atas, dan
tulisan “PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA”
menggunakan huruf Tahoma ukuran 16, diikuti dengan
2) Nama Perangkat Daerah menggunakan huruf Tahoma ukuran
18, diikuti Nama UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG serta
alamat, kode pos, nomor telepon, faksmile, website, e-mail,
diletakan pada bagian tengah secara simetris dan
3) Nama tempat instansi beserta kode pos, menggunakan huruf
Tahoma ukuran 10, diletakan pada bagian tengah secara
simetris.
Contoh :

DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
F. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip.
1. Naskah Dinas Penetapan
Susunan penomoran penetapan (Keputusan) teknis adalah sebagai
berikut:
a. Nomor kode klasifikasi diikuti garis miring;
b. Tulisan KEP. diikuti nomor urut naskah dinas penetapan diikuti
garis miring;
c. Diikuti kode unit kerja pemrakrasa diikuti garis miring; dan
d. Tahun terbit.
Contoh :
NOMOR : 440/KEP.001/PKM-PRP/2022
2. Naskah Dinas Pengaturan
Susunan nomor naskah dinas yang bersifat pengaturan (SOP) terdiri
dari :
a. Tulisan nomor kode klasifikasi diikuti garis miring;
b. Tulisan SOP diikuti nomor naskah diikuti garis miring;
c. Nomor bulan dengan huruf romawi diikuti garis miring;
d. Tahun terbit.
Contoh :
400/SOP.001/I/2022
3. Surat Perintah
Susunan penomoran surat perintah/surat tugas
adalah sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi diikuti garis miring;
b. Tulisan SP. diikuti garis miring;
c. Empat digit nomor urut surat perintah diikuti garis miring;dan
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 800/SP/0001/2022
4. Surat Tugas
Susunan penomoran surat tugas adalah sebagai berikut:
b. Tulisan ST diikuti garis miring;
c. Empat digit nomor urut surat tugas diikuti garis miring; dan
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 800/ST/0001/2022
5. Surat Perjalanan Dinas
Susunan penomoran surat perjalanan dinas adalah sebagai berikut:
b. Tulisan SPD Diikuti garis miring;
c. Empat digit nomor urut surat dinas diikuti garis miring; dan
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 800/SPD/0001/2022
6. Nomor Naskah Dinas Korespondensi
Susunan penomoran Naskah Dinas Korespondensasi adalah sebagai
berikut :
b. Empat digit nomor urut surat dinas diikuti garis miring; dan
c. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 800/0001/2022
7. Nomor Surat Dinas
Susunan nomor surat dinas meliputi :
a. Kode akses keamanan naskah dinas (SR,R,P,K,B) diikuti garis
miring;
b. Klasifikasi naskah dinas diikuti garis miring;
c. Nomor urut naskah dinas diikuti garis miring;
d. Unit Kerja diikuti garis miring; dan
e. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : B/400/001/PKM-PRP/2022
8. Surat Undangan
Susunan nomor surat undangan meliputi :
a. Kode akses keamanan naskah dinas (SR,R,P,K,B) diikuti garis
miring;
b. Klasifikasi surat undangan diikuti garis miring;
c. Nomor urut naskah dinas diikuti garis miring;
d. Unit Kerja diikuti garis miring; dan
e. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : R/400/0001/PKM-PRP/2022
9. Surat Perjanjian
b. Tulisan Sperj. Diikuti garis miring;
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 440/Sperj./0001/2022
10. Surat Kuasa
a. kode klasifikasi diikuti garis miring;
b. Tulisan Skuasa. diikuti garis miring
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 440/Skuasa./0001/2022
11. Berita Acara
b. Tulisan BA. Diikuti garis miring;
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 440/BA./0001/2022
12. Surat Keterangan
b. Tulisan Suket. Diikuti garis miring;
d. Tahun terbit.
e. Untuk Surat Keterangan Medis dijelaskan dalam format
penulisan
Contoh :
Nomor : 440/Suket./0001/2022
13. Surat Pengantar
a. Kode klasifikasi diikuti garis miring
c. Tahun terbit
Contoh :
Nomor : 800/0001/2022
14. Pengumuman
Susunan penomoran Pengumuman adalah sebagai berikut :
c. Tahun terbit
Contoh :
Nomor : 800/0001/2022
15. Kerangka Acuan
b. Tulisan KAK. Diikuti garis miring;
d. Tahun terbit.
Contoh :
Nomor : 440/KAK./0001/2022
G. Penggunaan Kertas, Sampul, Map Dan Tinta

Kertas, sampul, map, dan tinta merupakan media/sarana surat-menyurat
untuk merekam informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Penggunaan Kertas
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS minimal 70
gram, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan, dan
dokumen pelaporan.
b. Pembuatan naskah dinas dari draf hingga nett yang dibubuhi paraf
tidak boleh menggunakan kertas bekas karena naskah dinas dari
draf sampai dengan ditandatangani merupakan satu berkas arsip.
c. Naskah dinas yang bernilai guna sekunder atau permanen, harus
menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
1) Gramatur minimal 70 gram/ m2;
2) Ketahanan sobek minimal 350 mN
3) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau 2,18
(metode MIT)
4) pH pada rentang 7,5-10
5) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
6) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa minimal 5
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas ukurannya disesuaikan
dengan jenis naskah yang terdiri dari:
1) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x
330 mm;
2) Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
3) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran
297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
4) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm
( 8¼ x 11¾ inci); dan
e. Untuk Naskah Dinas Arahan Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Puskesmas, Peraturan Bersama Kepala Daerah dan Naskah Dinas
Penetapan menggunakan kertas khusus.
2. Sampul
Sampul merupakan sarana kelengkapan penyampaian naskah dinas,
terutama untuk naskah dinas yang ditujukan untuk instansi luar
(ekstern).
a. Ukuran
Sampul yang digunakan dengan ukuran :
1) sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2) sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
3) sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan
4) sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14 cm.
b. Warna
Sampul menggunakan kertas tahan lama, berbentuk empat segi
panjang berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas baik,
sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah yang dikirimkan.
1) Sampul naskah dinas jabatan menggunakan kertas berwarna
putih.
2) Sampul naskah dinas perangkat daerah berwarna cokelat muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada sampul harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat
tujuan. Alamat pengirim berupa lambang negara/lambang daerah,
nama lembaga/jabatan, serta alamat Perangkat Daerah, sedangkan
Alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama
jabatan/Perangkat Daerah dan alamat Perangkat Daerah.
d. Sampul terdiri dari:
1) Sampul naskah dinas UPTD terdiri dari:
a) Lambang Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
terletak pada sebelah kiri atas.
b) Tulisan “PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA”
pada bagian pertama, pada bagian kedua, menggunakan
huruf Tahoma dengan ukuran 12, tulisan nama “ Perangkat
Daerah” diikuti tulisan “ UPTD” menggunakan huruf Tahoma
dengan ukuran 14, alamat, kode pos, nomor telepon,
faksmile, website, dan e-mail menggunakan huruf Tahoma
dengan ukuran 10, diletakkan pada bagian tengah atas
sampul secara simetris.
c) Nomor surat dan stempel diletakkan pada sebelah kiri.
d) Tujuan dan alamat surat ditulis pada bagian sampul kanan
bawah.
e. Stempel Pengaman
Stempel Pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran
Stempel Pengaman panjang stempel 5, ukuran lebar 1 cm. Berisi
tulisan “Sangat Rahasia” dan “Rahasia”. Stempel Pengamanan
digunakan sesuai dengan kebutuhan.
3. Map
Map naskah dinas merupakan salah satu jenis alat tulis kantor yang
dicetak dengan identitas dan logo instansi sebagai tempat penyimpanan
file, dokumen ataupun sebagai sarana penyimpanan arsip.
a. Jenis Map :
1) Map naskah dinas
b. Warna dan ukuran
1) Map naskah dinas menggunakan jenis kertas BC, koonstrok dan
buffalo.
2) Ukuran map, panjang 37 cm dan lebar 12 cm, menggunakan
huruf Arial Narrow.
3) Cara Penulisan Map Naskah Dinas
Lambang Daerah dan bertuliskan “PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN TASIKMALAYA” pada bagian pertama, pada bagian
kedua menggunakan huruf Arial dengan ukuran 16, nama “UPTD
PUSKESMAS PARUNGPONTENG”, dan alamat ditempatkan pada
bagian tengah atas secara simetris.
4. Tinta
Penggunaan warna tinta untuk naskah dinas sebagai berikut:
a. Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf surat
berwarna biru;
c. Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu;
d. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
H. Cara Melipat dan Memasukan Surat ke dalam Sampul

Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran sampul dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan
kepala surat menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat. Pada
amplop yang mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan
pada kepala surat harus tepat pada jendela sampul.
I. Tembusan
Tembusan surat menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi
surat tersebut, tapi tidak semua penempatan tembusan disebelah kiri
bawah atau atas kiri, tergantung jenis naskah dinas.
J. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi
nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan
nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
K. Penggunaan Lambang Daerah Kabupaten Tasikmalaya

Ketentuan penggunaan Lambang Daerah untuk Tata Naskah Dinas adalah
sebagai berikut :
1. Penggunaan Tata naskah dinas persuratan menggunakan Lambang
Daerah Kabupaten Tasikmalaya berwarna hitam.
2. Lambang Daerah diletakkan di margin kiri atas kepala surat dan kepala
amplop surat.
L. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Stempel

1. Pengaturan Paraf Dinas
a. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi, dan
pengetikan naskah dinas.
b. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
konsepnya harus diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat
pada dua jenjang jabatan struktural dibawahnya;
c. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
dan
d. Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus
diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar naskah dinas oleh
pejabat yang menandatangani dan pejabat pada dua jenjang jabatan
struktural dibawahnya;
e. Paraf meliputi:
1) Paraf hierarkhis merupakan paraf pejabat sesuai jenjang jabatan
yang dibubuhkan searah jarum jam atau berbentuk matriks.
2) paraf koordinasi merupakan paraf pejabat dalam naskah dinas
yang materinya saling berkaitan dan memerlukan koordinasi
antar unit kerja yang berbentuk matriks.
2. Penggunaan Stempel
a. Pengertian Stempel
Stempel adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol
suatu instansi. Stempel digunakan untuk pengabsahan naskah
dinas. Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda
tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas. Stempel dinas
dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Stempel UPTD
Stempel UPTD berisi tulisan nama Perangkat Daerah Kabupaten
Tasikmalaya dengan pembatas tanda bintang dan nama UPTD
didalamnya. Pejabat yang berwenang menggunakan Stempel
UPTD adalah pejabat yang berwenang menandatangai naskah
dinas.
b. Penggunaan Stempel untuk Naskah Dinas Sangat Rahasia
Stempel yang digunakan untuk naskah dinas yang membutuhkan
tingkat pengamanan tinggi (naskah dinas sangat rahasia) sebaiknya
menggunakan stempel yang dicetak timbul (emboss) tanpa
menggunakan tinta dengan maksud untuk menghindari
penyalahgunaan pemakaian.
c. Kewenangan Pemegang Stempel
1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel yaitu pejabat yang
membidangi urusan ketatausahaan
2) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan Surat Keputusan.
M. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat
dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam
naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang
baru.
N. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau
dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan naskah
dinas yang setingkat atau lebih tinggi.
2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut
atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
BAB I
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
a. Naskah dinas Penetapan
Merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan
kegiatan dalam bentuk Keputusan Kepala Puskesmas, digunakan
untuk :
1) menetapkan/mengubah status;
2) kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
3) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/ tim;
atau
4) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Susunan
1) Kop Naskah Dinas
2) Kepala
Kepala Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
a) Tulisan “ KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
PARUNGPONTENG”
b) Tulisan “KABUPATEN TASIKMALAYA”
c) NOMOR
d) Nama Keputusan yang ditulis “ TENTANG”
3) Pembukaan
Pembukaan Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
a) Tulisan “ KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG,”
b) Konsiderans terdiri dari ;
(1) Menimbang, memuat alasan-alasan atau latar belakang
atau pokok-pokok pikiran secara singkat yang menjadi
latar belakang diterbitkannya Keputusan Kepala
Puskesmas.
(2) Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan
Peraturan Daerah mulai dari Undang- undang, Peraturan
Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-perundang
yang menjadi dasar hukum ditetapkannya Keputusan
Kepala Puskesmas tersebut.
c) MEMUTUSKAN,
d) Menetapkan :
4) Batang Tubuh
Bagian Batang Tubuh Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas :
a) PERTAMA ;
b) KEDUA, dan seterusnya
5) Kaki
Bagian Kaki Keputusan Kepala Puskesmas terdiri atas:
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama Jabatan “Kepala UPTD Puskesmas Parungponteng” ;
d) Tanda tangan Kepala Puskesmas;
e) Nama jelas ( tanpa gelar dan pangkat ); dan
f) Stempel Jabatan/perangkat daerah.
6) Penandatanganan
7) Salinan / Otentifikasi Keputusan Kepala Puskesmas dilakukan
oleh Kepala Bagian Pengendalian Dokumen ;
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG

KABUPATEN TASIKMALAYA
NOMOR : 440/KEP.001/PKM-PRP/2022
TENTANG
JUDUL KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG,
Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
n PARUNGPONTENG KABUPATEN TASIKMALAYA TENTANG.
JUDUL KEPUTUSAN
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas
Parungponteng,
SAEFUL NUR CAHYADI
v
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan. SOP untuk penyelenggaraan pelayanan UKP dan UKM
Essensial harus mengacu ke Permenkes dan atau induk organisasi
profesi yang berlaku, sedangkan SOP untuk penyelenggaraan pelayanan
UKM non essensial berdasarkan kebutuhan masyarakat.
a. Format/Sistematika Penulisan
1) Kotak Heading SOP halaman pertama menggunakan Kop/ Kotak
Heading
Logo Pemda dan Logo puskesmas berwarna. Tanda tangan Kepala
Puskesmas di kolom tengah antara nama Puskesmas dan Nama
Kepala Puskesmas. Jenis Huruf : Calibri Body huruf capital /
non capital, ukuran Font : Judul 14 di bold, SOP 16 di bold,
Lainnya 12 tidak di bold. Spasi : 1,5. Ukuran tepi : Atas 1,5
bawah 1,5 kiri 1,5 kanan 1,5 (Fleksible, disesuaikan).
2) Kotak heading SOP halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat
tanpa Kop/Heading
b. Komponen dan Isi SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. Cara mengisi
Pengertian dalam SOP adalah sebagai berikut :
(“Judul SOP” + “adalah” + “referensi yang terkait dengan judul,
kalau tidak ada referensinya bisa menggunakan Difinisi
Operasional/DO ”.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c) Cara mengisi Tujuan dalam SOP adalah sebgai berikut :
(“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah” + ”Judul SOP” +
“di UPTD Puskesmas Parungponteng”).
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka, minimal 2 referensi.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Prosedur
dalam SOP harus mengandung unsur PDCA (Plan, Do, Chek,
Action), minimal mengandung :
a) 2 unsur Plan/ 2 perencanaan, misal : Menetapkan waktu;
Alat / Orang
b) 3 unsur Do (yang dikerjakan, kalimat aktip), misal :
(1) Memonitoring;
(2) Mengevaluasi;
(3) Menganalisis hasil.
c) 1 unsur Chek, misal : Mengevaluasi Rencana Tindak Lanjut
d) 1 unsur Action (kegiatan yang implementatif), misal :
Memerintahkan
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart), bila diperlukan.
a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan
yang sudah dibakukan dalam pedoman antara lain
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
d) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok .
LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Simbol Keputusan
Penghubung
Dokumen
Arsip
7) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro,
8) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
9) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
c. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil
evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara lain :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
d. Evaluasi Penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list.
2) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
3) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
4) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
3. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate = Jawaban “YA” : (Jawaban “YA” + Jawaban “TIDAK”) x
100.
a. Format/Sistematika Penulisan
1) Kop Daftar Tilik.
Bila dalam SOP pada kolom kedua ditulis “SOP”, maka dalam
Daftar Tilik pada kolom kedua ditulis “DAFTAR TILIK”
2) Di bawah kop Daftar Tilik, tuliskan data sebagai berikut :
a) Unit : (Unit yang melaksanakan)
b) Nama : (Nama Petugas)
c) Tanggal Pelaksanaan : (Tanggal dilaksanakan survei / audit)
(1) Isi pertanyaan pada daftar tilik adalah “Prosedur dalam
SOP sesuai judul kegiatan tersebut dibuat menjadi
kalimat negatif”
(2) Penanda tanganan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman
terakhir daftar tilik.
No Dokumen : 400/SOP.001/I/2022
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2 Januari 2023
Halaman : 1/2
SAEPUL NUR
UPTD PUSKESMAS
CAHYADI,SKM.M.Si
PARUNGPONTENG
NIP.197408161994031003
1. Pengertian
2. Tujuan a.
3. Kebijakan
4. Referensi a.
5. Prosedur a.
6. Diagram Alir
7. Hal – hal yang perlu
diperhatikan
8. Dokumen Terkait
9. Unit Terkait
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
10. Rekaman Historis
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS H SAEPUL NUR CAHYADI
PARUNGPONTENG NIP.197408161994031003
No Langkah Prosedur Ya Tidak Tidak Berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
CR =......................
Parungponteng, .....................................
Pelaksana / Auditor,
.....................................
.....................................
4. Naskah Dinas Penugasan
a. Surat Perintah (SP)
Surat Perintah merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu diluar tugas dan fungsi. Susunan Surat Perintah :
1) Kepala
Bagian kepala SP terdiri dari:
a) Kop Naskah Dinas
b) kata SURAT PERINTAH, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris, dan
c) nomor, yang berada di bawah tulisan SP.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari:
a) SP memuat dasar hukum sebagai landasan penetapan
surat tugas, dan
b) Diktum dimulai dengan frasa MEMERINTAHKAN, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kata
Kepada ditulis kata Untuk disertai perintah-perintah
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki SP terdiri dari:
a) tempat dan tanggal SP nama jabatan pejabat yang
menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda
baca koma;
b) tanda tangan Kepala Puskesmas;
c) Penulisan nama Kepala UPTD menggunakan pangkat
dan Nomor Induk Pegawai (NIP);
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani SP, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya; dan
e) stempel jabatan/stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan:
a) SP disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah;
dan
b) Tembusan SP disampaikan kepada pejabat/ instansi
yang terkait.
5) Hal Yang Perlu Diperhatikan:
a) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai
yang ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang
terdiri dari: kolom nomor urut, nama, pangkat, Nomor
Induk Pegawai (NIP), jabatan, dan keterangan; dan
b) SP tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT PERINTAH
Nomor : 800/SP/0001/2022
Dasar .................................................................................................
.................................................................................................
Nama : .…………………………………………………..
Jabatan : .…………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama ..…………………………………………………..
Pangkat/gol ..…………………………………………………..
NIP ..…………………………………………………..
Jabatan ..…………………………………………………..
2. Nama ..…………………………………………………..
Pangkat/gol ..…………………………………………………..
NIP ..…………………………………………………..
Jabatan ..…………………………………………………..
Untuk : .................................................................................................
Dite
:
Pad
Kepala UPTD
Puskesma
s
Parungponten
g
Saepul Nur
Cahyadi,
SKM, M.Si
NIP.
19740618
19940310
03
(ISI FORMAT SURAT PERINTAH)

b. Surat Tugas (ST)
Surat Tugas merupakan naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Susunan Surat Tugas:
1) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
a) Kop Naskah Dinas
b) Kata SURAT TUGAS, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
c) Nomor, yang berada di bawah tulisan SURAT TUGAS.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari:
a) Bagian konsideran Surat Tugas memuat dasar hukum
sebagai landasan penetapan surat tugas; dan
b) Diktum dimulai dengan frasa MENUGASKAN, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata Kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata Kepada ditulis kata Untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal Surat Tugas;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan Kepala Puskesmas
d) Penulisan nama Kepala Perangkat Daerah dan Kepala UPTD
menggunakan pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP)
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
f) Stempel dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas; dan
b) Tembusan Surat Tugas disampaikan kepada pejabat/
instansi yang terkait.
a) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari:
kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
c) Surat Tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan
c. Surat Perjalanan Dinas (SPD)
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas,
.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ST/0001/2022
Dasar .................................................................................................
.................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : Nama .…………………………………………………..

Pangkat/gol .…………………………………………………..
NIP .…………………………………………………..
Jabatan .…………………………………………………..
.…………………………………………………..
Nama .…………………………………………………..
Pangkat/gol .…………………………………………………..
NIP .…………………………………………………..
Jabatan .…………………………………………………..
Untuk : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Dite
:
Pad
Kepala UPTD
Puskesma
s
Parungponten
g
Saepul Nur
Cahyadi,
SKM, M.Si
NIP.
19740618
19940310
03
(FORMAT SURAT TUGAS DAN SPD)

DINAS KESEHATAN
e-mail : PKMparpon@yahoo.co.id
Parungponteng-46185
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/SPD/0001/2022
SURAT PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain
.
Dite
:
Pad
Kepala UPTD
Puskesmas
Parungponteng
Saepul Nur
Cahyadi,
SKM, M.Si
NIP.
197406181
994031003
SPPD No :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa,
dengan
keterangan
bahwa
perjalanan
tersebut diatas
benar dilakukan
atas perintahnya
dan semata-
mata untuk
kepentingan
jabatan dalam
pukul yang
sesingkat-
singkatnya.
Saepul Nur Cahyadi, SKM, M.Si

NIP. 197406181994031003
IV. CATATAN LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.
B. Naskah Dinas Korespondensi
4. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Lembar disposisi
1) Lembar disposisi merupakan naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
2) Susunan
a) Kop Naskah Dinas
b) kata LEMBAR DISPOSISI, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
c) Surat dari, nomor surat, tanggal surat (pada sisi sebelah kiri),
tulisan diterima tanggal, pukul, nomor agenda dan sifat (pada
sisi sebelah kanan) surat yang berada di bawah tulisan
lembar disposisi.
d) Tulisan HAL, yang berisi Judul Surat Dinas;
(1) Catatan;
(2) Arahan Kepala Puskesmas;
(3) Tempat dan tanggal ditetapkan lembar disposisi; dan
(4) Nama Kepala Puskesmas, Kepala dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
e) Diteruskan kepada : menunjukan pejabat yang ditunjuk.
f) Distribusi dan Tembusan.
g) Lembar disposisi disampaikan kepada yang mendapat tugas.
a) Disposisi ditulis pada lembar disposisi, terpisah dari naskah
asli;
b) Lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan naskah
dinas yang bersangkutan.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
LEMBAR DISPOSISI
Sur
: Dite
:
Puk
:
No: No:
Tgl: Sifa
:
Sangat
Segera
Segera
Rahasia
Hal :
Diteruskan Dengan
Kepada Horm
Sdr : at
Hara
p:
…………… T
………
………
………
……… P
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
……… K
…
… K
…
…
…
…
…
…
…
…
…
………
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Dan
Set
eru
sn
ya
Catat
:
Kepala UPTD
Puskesmas
Parungponteng
Saepul Nur
Cahyadi,
SKM, M.Si
NIP.
197406181
994031003
(FORMAT LEMBAR DISPOSISI)
5. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern
a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada satu macam,
yaitu surat dinas. Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan
tugas seorang pejabat dalam menyampaikan informasi kedinasan
kepada di luar instansi/organisasi yang bersangkutan. Susunan
Surat Dinas:
1) Kepala
Kepala Surat Dinas terdiri atas :
a) Kop naskah dinas;
b) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ( Dalam penanggalan
masehi dan Hijriyah);
c) Kepada Pejabat / Alamat yang dituju ; dan
d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas;
2) Batang Tubuh
Isi Surat Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian dan diawali
dengan basmalah dan salam pembuka dalam huruf arab dan
diakhiri dengan salam penutup.
3) Kaki
Bagian Kaki Surat Dinas terdiri atas :
a) Nama Jabatan ;
b) Tanda tangan Pejabat ;
c) Nama jelas ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS ;
d) Stempel INSTANSI ;
e) Tembusan ( tanpa mencantumkan kata Arsip / Pertinggal).
4) Hal yang perlu diperhatikan
a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama;
b) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya; dan
c) Hal berisi pokok surat dinas sesingkat mungkin yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya tanpa
diakhiri tanda baca.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
Tempat, Tanggal,
Bulan dan Tahun
(Masehi)
Tanggal, Bulan
dan Tahun
(Hijriyah)
Nomo
: B/ Yth
40
0/
00
1/
P
K
M
-
P
R
P/
20
22
:
Sifat B
Lamp
:
:
Hal di-
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Kepala UPTD
Puskesmas
Parungponteng
Saepul Nur
Cahyadi,
SKM, M.Si
NIP.
197406181
994031003
(FORMAT SURAT DINAS)

6. Surat Undangan
Surat undangan merupakan naskah dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan. Susunan Surat Undangan :
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas;
2) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun dalam penanggalan
masehi dan hijriyah ditempatkan dikanan atas;
3) Alamat yang dituju; dan
4) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan disebelah kiri atas.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari::
1) Basmalah dalam huruf arab;
2) Salam Pembuka;
3) Maksud dan Tujuan ;
4) Hari Penyelenggaraan ;
5) Tanggal, bulan dan tahun ;
6) Waktu (pukul) penyelenggaraan Undangan ;
7) Tempat penyelenggaraan ;
8) Acara yang akan diselenggarakan ; dan
9) Salam penutup.
c. Kaki
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama jelas pejabat ditambah Pangkat dan NIP Pengundang ) ;
4) Stempel Jabatan/Stempel Perangkat Daerah; dan
5) Tembusan.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
Tempat, Tanggal,
Bulan dan Tahun
(Masehi)
Tanggal, Bulan
dan Tahun
(Hijriyah)
Nomo
: R/ Yth
40
0/
00
01
/
P
K
M
-
P
R
P/
20
22
:
Sifat B
Lamp
:
:
Hal di-
…………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Hari
: ………………………………………………
………………………
Tangga
: …………………………………………………
……………………
Pukul
: …………………………………………
……………………………
Tempa
: …………………………………………
……………………………
Acara
: …………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………
Kepala UPTD
Puskesmas
Parungponteng
Saepul Nur
Cahyadi,
SKM, M.Si
NIP.
197406181
994031003
FORMAT SURAT UNDANGAN

C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati
bersama. Susunan Surat Perjanjian :
a. Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Kata PERJANJIAN, dan
3) Nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat materi
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk Pasal-Pasal.
c. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari: nama
penandatanganan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para
saksi jika dipandang perlu, dibubuhi meterai sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
PERJANJIAN
Nomor : 440/Sperj./0001/2022
TENTANG
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Pada Hari …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………

bertempat di …………… kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………….
PIHAK KE – I
2. ……………………………………………………………………………….
PIHAK KE – II
Pasal
……………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………
…… (Isi Perjanjian)
Pasal
……………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
………………………………………………………………………
……
Penutup
Surat Perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua
belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut.
Pihak Ke-II Pihak Ke-I

Parungponteng,
Materai
Nama Saepul Nur Cahyadi
Saksi – saksi
1. (Tanda Tangan)
2. (Tanda Tangan)
3. (Tanda Tangan)
FORMAT SURTA PERJANJIAN

2. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
Susunan Surat Kuasa :
a. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Kata SURAT KUASA., yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris, dan
3) Nomor.
4) judul Surat Kuasa; dan
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KUASA
Nomor : 440/Skuasa/0001/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Berkedudukan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Berkedudukan :
Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa

selaku .............. dalam .............................
Untuk itu penerima kuasa baik bersama-sama
atau sendirisendiri berhak dan melakukan tindakan-
tindakan yang di pandang perlu
untuk ....................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Parungponteng,
Materai
FORMAT SURAT KUASA

3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak
dan para saksi. Susunan Berita Acara :
a. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas;
2) Kata BERITA ACARA, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris, dan
3) Nomor.
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, tempat pelaksanaan,
nama lengkap, dan jabatan para pihak yang membuat berita
acara;
2) Substansi berita acara; dan
3) Kalimat penutup.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan. Nama jabatan/pejabat, tanda tangan dan NIP
para pihak dan para saksi apabila diperlukan
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
BERITA ACARA
Nomor : 440/BA/0001/2022
Pada hari ini

tanggal.....,bulan..............,tahun.........kami
masing – masing :
1. a. Na:
b. Jab
:
c. Ked
:
Yang selanjutnya disebut pihak pertama

2. a. Na:
b. Jab
:
c. Ked
:
Yang selanjutnya disebut pihak kedua
……………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya
dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di :
Pihak Kedua Pihak Pertama
Parungponteng,

Pangkat
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Ttd
Nama
FORMAT BERITA ACARA

4. Surat Keterangan
Surat Keterangan merupakan naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
a. Susunan Surat Keterangan Manajerial :
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) Kop Naskah Dinas
b) Kata SURAT KETERANGAN. yang ditulis dengan huruf kapital
c) Nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari::
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, dan diakhiri tanda baca koma;
c) Tandatangan pejabat yang memberi keterangan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
e) Stempel jabatan/perangkat daerah.contoh surat keterangan
yang ditandatangani kepala puskesmas/dokter.
b. Susunan Surat Keterangan Medis
1) Surat Keterangan Sehat
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
(1) Kop Naskah Dinas
(2) Kata SURAT KETERANGAN SEHAT yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris, dan
(3) Nomor.
(a) Kode klasifikasi diikuti garis miring;
(b) Tulisan SuketBP. Diikuti garis miring;
(c) Empat digit nomor urut surat diikuti garis miring; dan
(d) Tahun terbit.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan yang maksud dan
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan terdiri dari :
(1) Pencantuman hasil nilai pemeriksaan;
(2) Tempat, tanggal, bulan, tahun penandatanganan;
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani; dan
(4) Stempel perangkat daerah.
2) Surat Keterangan Sakit
a) Kepala
(2) Kata SURAT KETERANGAN SAKIT yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris, dan
(3) Nomor.
(d) Tahun terbit.
b) Batang Tubuh
c) Kaki
3) Surat Keterangan Buta Warna
a) Kepala
(2) Kata SURAT KETERANGAN BUTA WARNA yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris, dan
(3) Nomor.
(d) Tahun terbit.
b) Batang Tubuh
c) Kaki
4) Surat Keterangan Calon Pengantin
a) Kepala
(2) Kata SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris, dan
(3) Nomor.
(b) Tulisan SuketKIA. Diikuti garis miring;
(d) Tahun terbit.
b) Batang Tubuh
c) Kaki
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/Suket/0001/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan........................... dengan

harapan pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan, apabila diperlukan
dapat dipergunakan seperlunya.
Tempat, tanggal bulan tahun

Parungponteng

NIP. 197406181994031003
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440.04/SuketBP/0001/2022
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Orang tersebut telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan Sehat / Sakit
Demikian surat keterangan ini dibuat supaya dapat dipergunakan seperlunya.
Tasikmalaya, ……………………
Dokter Pemeriksa
Tensi : ……………….. mm/hg

TB : ……………….. cm
BB : ……………….. Kg
Nama
NIP
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 440.04/SuketBP/0001/2022
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Orang tersebut dalam keadaan sakit dan perlu mendapat istirahat selama .........
( ................... ) hari
Mulai tanggal ............................................ s / d ........................................
Dokter Pemeriksa
Nama
NIP
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

NOMOR : 440.04/SuketBP/0001/2022
Nama : ……………………………………………………………………………….
Umur : ……………………… Bln/Thn L/P
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan tanggal : ............................................. 2022

Dinyatakan bahwa yang bersangkutan Buta Warna / Tidak Buta Warna
Dokter Pemeriksa
Nama
NIP
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

NOMOR : 440.04/SuketKIA/0001/2022
Nama Catin Wanita : …………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nama Catin Pria : …………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN
Imunisasi TT : TTI TT2
Pemeriksaan Urine : Negatif / Positif *)
Tgl Pemeriksaan : …………………………………………………………………………………
Konseling : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pemeriksa
Nama
NIP
FORMAT SURAT KETERANGAN

5. Surat Pengantar
Surat pengantar merupakan naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Susunan Surat
Pengantar :
a. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun dalam penanggalan
masehi dan hijriyah ditempatkan dikanan atas;
3) Alamat yang dituju;
4) Kata SURAT PENGANTAR yang ditulis dengan huruf kapital
5) Nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari:
1) nomor urut;
2) jenis yang dikirim;
3) banyaknya naskah/barang; dan
4) keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
1) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
a) Nama jabatan pembuat pengantar;
b) Tanda tangan;
c) Nama, pangkat dan NIP; dan
d) Stempel instansi.
2) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
a) Tanggal penerimaan;
b) Nama jabatan penerima
c) Tanda tangan; dan
d) Nama, pangkat dan nip.
d. Hal Yang Perlu Diperhatikan:
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (Masehi)

Tanggal, Bulan dan Tahun (Hijriyah)
Yth : …………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/0001/2022
N Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Kepala UPTD Puskesmas
Parungponteng,

Pembina IV/a
NIP.
FORMAT SURAT PENGANTA

6. Pengumuman
Pengumuman merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan tentang hal yang ditujukan kepada semua
pegawai/pejabat perangkat daerah/perorangan yang bersifat umum.
Susunan Pengumuman :
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Kata PENGUMUMAN, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris, dan
3) Nomor.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pengumuman: dan
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital; dan
5) Stempel dinas.
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu; dan
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
PENGUMUMAN
Nomor : 800/0001/2022
…………………………………......................
…………………………………......................
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di :
Parungponteng

NIP. 197406181994031003
FORMAT PENGUMUMAN
D. Naskah Dinas Lainnya
1. Notula
Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat. Susunan Notula :
a. Kepala
1) Kop Naskah Dinas
2) Kata NOTULA, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh notula terdiri dari: nama kegiatan
sidang/rapat, hari/tanggal, surat undangan, pukul
sidang/rapat, acara, pimpinan sidang/rapat (ketua,
sekretaris pencatat, peserta sidang/rapat dan kegiatan
sidang/rapat).
c. Kaki
Bagian kaki notula terdiri dari: nama jabatan, tanda tangan
dan nama pejabat ditulis dengan huruf awal kapital.
1) Notula tidak dibubuhi stempel dinas; dan
2) Pejabat yang menandatangani notula adalah pemimin rapat.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
NOTULA
Sidang/Rapat : ……………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………..
Surat Undangan : ……………………………………………………………………..
Pukul/Sidang Rapat : ……………………………………………………………………..
Acara : 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………………………..
Sekretaris : ……………………………………………………………………..
Pencatat : ……………………………………………………………………..
Peserta/Sidang Rapat : 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
Kegiatan
: ……………………………………………………………………..
Sidang/Rapat

Parungponteng

NIP. 197406181994031003
FORMAT NOTULA
2. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Susunan Daftar Hadir:
a. Kepala
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah Kop, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) Tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar hadir
ditulis dengan huruf awal kapital;
b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
1) Nomor;
2) Nama dan nip;
3) Jabatan;
4) Tanda tangan; dan
5) Keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki daftar hadir terdiri dari:
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
3) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
DAFTAR HADIR
Hari : ………………………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………………
Nama
No Jabatan Unit Kerja Tanda Tangan Keterangan
NIP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
dst

Parungponteng

NIP. 197406181994031003
FORMAT DAFTAR HADIR

3. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas merupakan naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi keterangan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas. Susunan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas :
a. Kepala
Bagian kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri
dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas, ditulis
dibawah Kop dengan huruf kapital secara simetris; dan
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan melaksanakan tugas
memuat pejabat yang menerangkan dan pegawai yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan melaksanakan tugas.
c. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama
pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/0001/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………......
NIP ………………………………………………………………......
Pangkat/Golongan ………………………………………………………………......
Jabatan ………………………………………………………………......
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………......
NIP ………………………………………………………………......
Pangkat/Golongan ………………………………………………………………......
Jabatan ………………………………………………………………......
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………. Nomor ………………….

terhitung …………………. telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………….
di – ................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Parungponteng

NIP. 197406181994031003
FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

4. Surat Izin
Surat Izin merupakan naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
Susunan Surat Izin :
a. Kepala
Bagian kepala Surat Izin terdiri dari:
1) Kop Naskah Dinas
2) Tulisan “ SURAT IZIN “yang ditempatkan ditengah lembar
atas naskah dinas;
3) Nomor ;
4) Tulisan “TENTANG”;
5) Perihal surat izin ditempatkan di bawah tulisan tentang
( dengan huruf kapital ) ; dan
6) Dasar Surat Izin
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh Surat Izin terdiri atas :
1) Tulisan “MEMBERI IZIN” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2) Nama, Jabatan dan alamat yang diberi izin ;
3) Maksud izin.
c. Bagian Akhir
Bagian Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat ditetapkan surat izin ;
2) Tanggal, Bulan, dan Tahun ;
3) Nama Jabatan yang mengeluarkan surat izin ;
4) Tanda tangan;
5) Nama jelas Pangkat dan NIP bagi PNS );
6) Stempel Jabatan/ Perangkat Daerah;
7) Tembusan.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
SURAT IZIN
Nomor : 800/0001/2022
TENTANG
………………………………………………………
Dasar :
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
MEMBERI IZIN :
Kepada : ………………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Ditetapkan di :
Parungponteng

NIP. 197406181994031003
FORMAT SURAT IZIN

5. Laporan
Laporan merupakan naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan. Susunan Laporan:
a. Kepala
1) Kop Naskah Dinas
2) Tulisan LAPORAN
3) Judul
4) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, landasan hukum,
maksud dan tujuan;
5) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil yang dicapai, hambatan
yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
6) Kesimpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; dan
7) Penutup.
b. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari:
1) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
2) Tanda tangan; dan
3) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
LAPORAN
TENTANG
……………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup

Parungponteng

NIP. 197406181994031003
FORMAT LAPORAN
6. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang Sitem Manajemen Mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual Mutu
meliputi :
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan difinisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan (UKP))
BAB VII Penutup
7. Rencana Lima Tahunan Puskesmas/ Rencana Strategis (RENSTRA)
Renstra Puskesmas Parungponteng dibuat harus sejalan dengan Renstra
Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya. Renstra sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II Kendala dan Masalah
A. Indentifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( Plan of Action )
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis Kinerja menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapain kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kinerja dan kegiatan
B. Rencana anggaran
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
8. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
9. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan
penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
1) Kop UPTD Puskesmas
2) Judul
3) Pendahuluan
4) Latar Belakang
5) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
6) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
7) Cara Melaksanakan Kegiatan
8) Sasaran
9) Jadual Pelaksanaan Kegiatan
10) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
11) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop puskesmas.
10. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau
bagian Tata Usaha FKTP.
A. SAMPUL DOKUMEN
Sampul Dokumen adalah berarti kulit atau cover atau bagian terluar
dari sebuah Dokumen. Fungsinya adalah melindungi dokumen dari
kerusakan, kecacatan, dan memperindah penampilan dokumen.
Isi sampul dokumen Puskesmas Parungponteng terdiri dari :
- Tabel dokumen terdiri dari : nomor dokumen, nomor revisi, dan
tanggal berlakunya dokumen.
- Lambang Puskesmas terbaru
- Judul Dokumen
- Tabel Pengesahan
- Kop surat sampul dokumen
a) Tabel nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal berlakunya

dokumen
Nomor dokumen mengacu kepada nomor naskah, nomor revisi
mengacu pada nomor revisi yang ada pada naskah, dan tanggal
berlakunya dokumen mengacu pada tanggal terbitnya naskah. Tabel
nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal berlakunya dokumen
diletakkan di kiri atas.
Berikut adalah format tabel nomor dokumen, nomor revisi, dan
tanggal berlakunya dokumen
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :
b) Logo Puskesmas
Logo Puskesmas berdasarkan Permenkes nomor 75 Tahun 2014.
Logo Puskesmas diletakkan 1 x enter di bawah Tabel nomor dokumen.
Ukuran logo puskesmas 4,52 cm x 3,91 cm

c) Judul Dokumen
Judul dokumen ditulis menggunakan huruf kapital semua, tulisan
dihitamkan (bold). Judul dokumen diletakkan 3 x enter dibawah logo
Puskesmas.
d) Tabel Pengesahan
Tabel pengesahan berisi Kolom Diperiksa dan Kolom Disahkan. Tabel
pengesahan diletakkan 4 x enter di bawah Judul Dokumen
e) Kop surat sampul dokumen
Kop surat sampul dokumen mengacu pada kop surat puskesmas
tetapi tanpa logo Pemda Kabupaten Tasikmalaya dan tanpa logo
Puskesmas. Kop surat sampul dokumen diletakkan 1 x enter di
bawah Tabel Pengesahan.
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :
JUDUL DOKUMEN

DINAS KESEHATAN
Parungponteng-46185
BAB III
PENANDATANGANAN NASKAH DINAS
A. Penandatanganan
Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas Kewenangan Penandatangan
oleh Kepala UPTD
1. Kepala UPTD menandatangani naskah dinas, terdiri atas :
a. Naskah Dinas Penetapan
1) Keputusan Kepala UPTD
b. Naskah dinas arahan, terdiri atas:
1) Surat Perintah
2) Surat Perintah Tugas, Dan
3) Surat Perjalanan Dinas.
c. Naskah Dinas Korespondensi, Terdiri Atas:
1) Surat Dinas
2) Surat Undangan
3) Nota Dinas
4) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
5) Lembar Disposisi, Dan
6) Memorandum.
d. Naskah Dinas Khusus, Terdiri Atas:
1) Surat Perjanjian
2) Surat Kuasa
3) Pengumuman, Dan
4) Berita Acara.
e. Naskah Dinas Lainnya, Terdiri Atas:
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
2) Surat Panggilan
3) Laporan
4) Rekomendasi, Dan
5) Daftar Hadir.
B. Legalisasi
Legalisasi adalah pengesahan tanda tangan pejabat atau otoritas yang
berwenang yang tertera pada suatu dokumen. Legalisasi Naskah dinas
dilakukan oleh bagian yang membidangi tata usaha/kearsipan di unit
kerja yang mengeluarkan naskah dinas
BAB IV
PENGELOLAAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Masuk
1. Pengertian
Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang diterima dari
orang/instansi lain. Prinsip penanganan naskah dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit kerja pengelola
ketatausahaan atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan.
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh
petugas atau pihak yang berhak menerima di unit kerja pengelola
ketatausahaan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat
atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit kerja pengelola
ketatausahaan.
2. Pengelolaan
Pengelolaan naskah dinas masuk dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut :
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
kepada unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
d. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada instansi terkait; dan
e. Alur surat-menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
B. Naskah Dinas Keluar

Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/unit kerja lain. Prinsip pengenlolaan naskah dinas keluar:
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangan serta diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing perangkat daerah;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
4. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
C. Klasifikasi Keamanan dan Penggandaan

1. Klasifikasi Keamanan
Klasifikasi Keamanan naskah dinas dilakukan dengan mencantumkan
kode pada sampul naskah dinas, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan, dan keselamatan
negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi dan berdampak pada
kerugian negara serta disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak pada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Penentuan kelima tingkat klasifikasi keamanan tersebut disesuaikan
dengan kepentingan dan substansi naskah dinas. Di suatu unit kerja,
dimungkinkan untuk membuat sekurang-kurangnya 2 (dua)
tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
2. Penggandaan
Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan memperbanyak naskah
dinas dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan.
a. Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah dinas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
b. Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi
secara ketat.
D. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan

Akses
1. Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan dan Akses
Perlakuan naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses,
diberikan kode derajat pengamanan di amplop dan di sebelah kiri atas
naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua untuk naskah
dinas yang sangat rahasia dan rahasia. Untuk kode derajat klasifikasi:
a. Naskah dinas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’ dengan
menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah dinas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan menggunakan
tinta warna merah;
c. Naskah dinas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan
tinta hitam; dan
d. Naskah dinas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’ dengan
menggunakan tinta hitam.
Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu
(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam
rangka keamanan dan keselamatan Negara. Tanda tingkat keamanan
ditulis dengan Stempel (tidak diketik) berwarna merah. Jika Surat
dinas tersebut disalin, Stempel tingkat keamanan pada salinan harus
dengan warna yang sama dengan warna stempel pada surat asli. Hak
akses naskah dinas:
a. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi dan yang setingkat
dibawahnya apabila sudah diberikan izin, pengawas
internal/eksternal dan penegak hukum; dan
b. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
2. Kecepatan Penyampaian
a. Amat Segera/Kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima dapat diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau
pojok kanan atas disposisi.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat
diberi tanda XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas
disposisi.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja setelah
surat diterima.

Tata Naskah - Edited

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tata Naskah - Edited

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG

PEDOMAN TATA NASKAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG,

Menimbang : a. bahwa kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan

SAEPUL NUR CAHYADI

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG

BAB I PEMBUATAN NASKAH DINAS

B. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata

C. Penentuan Batas / Ruang Tepi

E. Kop Naskah Dinas

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

G. Penggunaan Kertas, Sampul, Map Dan Tinta

H. Cara Melipat dan Memasukan Surat ke dalam Sampul

K. Penggunaan Lambang Daerah Kabupaten Tasikmalaya

L. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Stempel

M. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

N. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

A. Naskah Dinas Arahan

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGPONTENG,

SAEFUL NUR CAHYADI

7) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

Kepada : 1. Nama ..…………………………………………………..

(ISI FORMAT SURAT PERINTAH)

Kepada : Nama .…………………………………………………..

(FORMAT SURAT TUGAS DAN SPD)

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

I. Tiba di : Berangkat dari :

Saepul Nur Cahyadi, SKM, M.Si

(FORMAT SURAT DINAS)

FORMAT SURAT UNDANGAN

Pada Hari …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………

Pihak Ke-II Pihak Ke-I

Nama Saepul Nur Cahyadi

FORMAT SURTA PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nama Saepul Nur Cahyadi

FORMAT SURAT KUASA

Pada hari ini

Yang selanjutnya disebut pihak pertama

Nama Saepul Nur Cahyadi

FORMAT BERITA ACARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan........................... dengan

Tempat, tanggal bulan tahun

Saepul Nur Cahyadi, SKM, M.Si

SURAT KETERANGAN SEHAT

Orang tersebut telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan Sehat / Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat supaya dapat dipergunakan seperlunya.

Tensi : ……………….. mm/hg

SURAT KETERANGAN SAKIT

Demikian surat keterangan ini dibuat supaya dapat dipergunakan seperlunya.

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Berdasarkan hasil pemeriksaan tanggal : ............................................. 2022

SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

Nama Catin Wanita : …………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………………………