환불 합의서

1. 환자정보

성명:

생년월일:

여권번호:

2. 진료 및 수술 내용

수술: 2022 년 12 월 6 일 눈밑애교 알로덤(기증진피) 이식

외래 진료 기간: 2022 년 12 월 7 일 (1 일)

3. 합의사항

① 위 합의 당사자는 본 진료관련 사안에 대하여 쌍방간의 요구와 주장을 서로 조정한 결과,

이를 원만히 해결하는 데 상호 동의하고 이에 합의서를 작성한다.

② 병원측은 합의금액 일금_____________________________________원정

(￦ )을 수진자측에 지급한다.

③ 수 진 자 측 은 합의금을 ㅅ령하고, 합의당사자인 병원측에 대하여 민형사상의 법적 책임은

물론, 해당 진료건에 수반되는 일체의 책임을 묻지 않기로 하며 향후 본건 관련된 민원제기,
행정소요, 기타 매체(신문, 방송, 인터넷 등)를 이용한 사실의 적시, 유포 및 이의제기 등의
행위를 하지 않는다.

④
이 합의가 이루어진 시점부터 수진자측의 모든 관계자는 해당건 합의의 진정한 성립을
방해하지 아니하며, 병원측에 어떠한 문제나 이의를 제기하지 않는다.
이를 어길시에는 위약벌로 합의금의 10 배를 지급하기로 한다.
⑤ 추가 기재사항:

⑥ 위 합의금을 ( )은행 계좌( ) 예금주(

)에게 지급하며, 본 합의서는 합의금 입금완료 시점과 동시에 그 효력을 발생한다.

⑦ 첨부서류: 수진자 본인 신분증 사본 1 부