Buku Peraturan Organisasi 2021 PC

PERATURAN ORGANISASI
2021
IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
DAFTAR ISI
Peraturan Organisasi Nomor : 015/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

PERATURAN ORGANISASI TENTANG PENETAPAN HASIL RAPAT KERJA CABANG IKATAN
APOTEKER INDONESIA KABUPATEN BLITAR

PERATURAN ORGANISASI TENTANG PERTEMUAN ANGGOTA

PERATURAN ORGANISASI TENTANG IURAN TAHUNAN ANGGOTA

PERATURAN ORGANISASI TENTANG PERSYARATAN PROSES KEANGGOTAAN DAN
PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK (SIPA)

PERATURAN ORGANISASI TENTANG BIAYA REKOMENDASI

PERATURAN ORGANISASI TENTANG ALUR DAN PERSYARATAN PROSES PENGURUSAN
SURAT IJIN PRAKTIK (SIPA) KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

PERATURAN ORGANISASI TENTANG ALUR DAN PERSYARATAN PENARIKAN SIPA KEPADA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

PERATURAN ORGANISASI TENTANG ALUR DAN PERSYARATAN PROSES MUTASI ANGGOTA
IAI KABUPATENBLITAR

PERATURAN ORGANISASI TENTANG ALUR DAN PERSYARATAN SURAT PENGANTAR
PRAKTIK
Peraturan Organisasi Nomor : 024/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021

PERATURAN ORGANISASI TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER PENANGGUNG
JAWAB DI APOTEK

PERATURAN ORGANISASI TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT
DAN KLINIK

PERATURAN ORGANISASI TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI
FARMASI

PERATURAN ORGANISASI TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI
FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN

PERATURAN ORGANISASI TENTANG STANDAR JASA PROFESI APOTEKER PENDAMPING DI
APOTEK
PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA KABUPATEN BLITAR
Sekertariat : Apotek PPNI Wlingi
Jl. Dr.Sucipto No.4 Wlingi
No. HP : 08125968464
Email : ari_kusumastuti88@yahoo.com ; winotowisnu@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA KABUPATEN BLITAR
Nomor : 015/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021
TENTANG
PENETAPAN HASIL RAPAT KERJA CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

KABUPATEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar periode
2019-2023 dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya memerlukan suatu
Pedoman
b. Bahwa hasil dari Rapat Kerja Cabang tahun 2021 merupakan pedoman bagi
Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
c. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan Surat Keputusan

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tentang
Penetapan Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten
Blitar
Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia
b. Kode Etik Apoteker Indonesia
Memperhatikan : a. Hasil Rakerda Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur tanggal 29
Oktober 2021
b. Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tanggal
20 November 2021
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

Nomor 015/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang PENETAPAN HASIL
RAPAT KERJA CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KABUPATEN BLITAR
Pertama : Menetapkan hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
tahun 2021 sebagai pedoman bagi Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia
Kabupaten Blitar dalam menjalankan tugas dan wewenangnya.
Kedua : Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia beserta daftar hadir secara
lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Keempat : Sejak berlakunya aturan baru ini maka peraturan organisasi sebelumnya dicabut dan
dinyatakan sudah tidak berlaku.
Ditetapkan : di Blitar
Pada tanggal : 20 November 2021
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris
Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Lampiran Surat Keputusan Nomor 015/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021
PENETAPAN HASIL RAPAT KERJA CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

KABUPATEN BLITAR
1. BIDANG PEMBINAAN DAN PELAYANAN ANGGOTA CABANG

a. Keputusan tentang Pertemuan Anggota
b. Keputusan tentang Iuran Anggota
c. Keputusan tentang Persyaratan Proses Keanggotaan dan Pemberian Rekomendasi SIPA
d. Keputusan tentang Biaya Rekomendasi
e. Keputusan tentang Pengajuan SIPA ke Dinas Kesehatan
f. Keputusan tentang Penarikan SIPA
g. Keputusan tentang Alur Mutasi
h. Keputusan tentang Rekomendasi Pengantar Praktik
2. BIDANG KESEJAHTERAAN ANGGOTA CABANG

a. Keputusan tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek
b. Keputusan tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit Non Pemerintah
c. Keputusan tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi
d. Keputusan tentang Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat
kesehatan
e. Keputusan tentang Standar Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek
3. BIDANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) CABANG

No. KEGIATAN DAN PELAKSANAAN
1 Sosialisasi tentang program Jaminan Kesehatan Nasional terutama pada pelayanan resep rujuk
balik
2 Melakukan Koordinasi dengan BPJS tentang cakupan apotek yang melayani resep rujuk balik
3 Menjembatani permasalahan antara Anggota dengan BPJS
4 Koordinasi dengan BPJS tentang informasi mengenai format kerjasama antara Anggota dengan
BPJS
5 Mendorong anggota untuk menjalankan fungsi Preventif dan Kuratif
4. BIDANG HUBUNGAN MASYARAKAT DAN KOMUNIKASI CABANG

No. KEGIATAN PELAKSANAAN
1 Pembuatan Website dan media sosial IAI Pembelian Domain untuk pembuatan website
Kabupaten Blitar untuk memfasilitasi dan media sosial yang berisikan kegiatan
anggota untuk mendapatkan info terbaru anggota dan form yang diperlukan oleh anggota
(iaikabupatenblitar.or.id)
2 Pertemuan Anggota Pertemuan dilakukan 3x dalam 1 tahun dengan
perinncian 2x seminar indoor dan 1x outdoor
3 Pengabdian Profesi Mengadakan baksos, Melakukan penyuluhan,
dan membuat brosur dengan tema isu kesehatan
dan disosialisasikan dalam event public
5. DAFTAR HADIR (SCAN)

PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PERTEMUAN ANGGOTA

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kedisiplinan anggota perlu adanya peraturan

organisasi yang mengatur tentang PERTEMUAN ANGGOTA
b. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan suatu Peraturan

Organisasi tentang PERTEMUAN ANGGOTA dengan Surat Keputusan
Pengurus Cabang Kabupaten Blitar Ikatan Apoteker Indonesia
b. Peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia
Memperhatikan : Keputusan Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
tanggal 20 November 2021
MEMUTUSKAN

Nomor 016/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang PERTEMUAN
ANGGOTA
Pertama : Menetapkan Pertemuan Anggota Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia Kabupaten Blitar tanggal 20 November 2021 sebagai Peraturan
Organisai bagi Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten
Blitar
Kedua : Pertemuan Anggota secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Ketiga : Pertemuan Anggota sebagaimana butir di atas wajib bagi seluruh Apoteker yang
menjalankan praktik profesi di wilayah Kabupaten Blitar
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
Kelima : Sejak berlakunya aturan baru ini maka peraturan organisasi sebelumnya dicabut dan
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Lampiran Surat Keputusan Nomor : 016/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021
PERTEMUAN ANGGOTA
1. Pertemuan Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten Blitar dilaksanakan
minimal 3 x Setiap tahun atau menyesuaikan keadaan.
2. Setiap anggota Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar wajib menghadiri pertemuan anggota
yang diadakan 3x (tiga kali) dalam 1 (satu ) tahun.
3. Anggota yang tidak hadir lebih dari 1x tanpa alasan yang jelas, maka diwajibkan membayar denda
Rp.300.000,- (tiga ratus ribu rupiah).
4. Rekomendasi / surat mutasi dapat dikeluarkan apabila sudah melunasi denda.
5. Anggota yang tidak hadir dikarenakan sakit wajib membawa surat keterangan sakit pada pertemuan
berikutnya dan diberikan kepada Sekretaris IAI.
6. Anggota yang tidak hadir dikarenakan dinas luar kota wajib membawa fotokopi surat tugas dari
kantor pada pertemuan berikutnya dan diberikan kepada Sekretaris IAI.
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
IURAN TAHUNAN ANGGOTA

Menimbang : a. Bahwa untuk jalannya Organisasi dibutuhkan partisipasi dari anggota dalam
bentuk iuran anggota
b. Bahwa untuk melakukan penarikan iuran anggota diperlukan adanya peraturan

organisasi yang mengatur tentang mekanisme penarikan dan besaran iuran tahunan
anggota
c. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan suatu Peraturan Organisasi
tentang Iuran Tahunan Anggota dengan Surat Keputusan Pengurus Cabang Ikatan
Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
b. Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia tahun 2021
Memperhatikan : a. Usulan dan masukan peserta Rapat Kerja Nasional Apoteker tahun 2021
b. Keputusan Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

MEMUTUSKAN

Nomor 017/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang IURAN TAHUNAN
ANGGOTA
Pertama : Peraturan Organisasi tentang Iuran Tahunan Anggota secara lengkap sebagaimana
termaktub dalam Lampiran dan bagian yang tak terpisahkan dari Keputusan Ini
Kedua : Standar Iuran Tahunan Anggota sebagaimana butir di atas berlaku bagi seluruh
Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya..
Keempat : Sejak berlakunya aturan baru ini maka peraturan organisasi sebelumnya
dicabut dan dinyatakan sudah tidak berlaku.
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Lampiran Surat Keputusan Nomor 017/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2019
I. IURAN TAHUNAN ANGGOTA
1. Iuran anggota Ikatan Apoteker Indonesia sebesar Rp.250.000,- (Dua ratus lima puluh ribu rupiah)
setiap tahun
2. Peruntukan Iuran Tahunan sebagaimana dimaksud pada poin 1 dialokasikan bagi setiap tingkat
kepengurusan yaitu:
a. Pembiayaan kegiatan advokasi Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dari bagian iuran tahunan
yang dipungut oleh Pengurus Daerah selanjutnya diserahkan kepada pengurus pusat
b. Pembiayaan kepengurusan Organisasi Rp. 240.000,- (Dua ratus empat puluh ribu rupiah),
yaitu :
• Pengurus Pusat sebesar 10% (sepuluh persen)
• Pengurus Daerah sebesar 40% (empat puluh persen)
• Pengurus Cabang sebesar 50% (lima puluh persen)
3. Iuran anggota dibayarkan setiap awal tahun

4. Iuran anggota dibayarkan melalui transfer ke nomor rekening Mandiri 171 00 11 22 33 13 atas nama
PC IAI Kabupaten Blitar atau dibayarkan langsung ke bendahara Pengurus Cabang pada saat
pertemuan anggota
5. Untuk anggota baru (baru lulus / pindah dari propinsi lain) pembayaran iuran anggota tahun pertama
dilakukan di Pengurus Daerah Jawa Timur
II. IURAN ANGGOTA BAGI APOTEKER YANG PRAKTIK ANTAR CABANG
1. Iuran Tahunan bagi yang berpraktik di antar cabang dalam lingkup Pengurus daerah yang sama, Iuran
Tahunan dibayar sebesar Rp.370.000,- dengan rincian sebagai berikut :
a. Bagi Pengurus Cabang awal (SIPA pertama) sebesar Rp.250.000,- peruntukannya
dialokasikan sebagaimana yang diatur pada poin I sub bagian 2
b. Bagi Pengurus Cabang berikutnya (SIPA kedua) sebesar Rp. 120.000,- peruntukannya hanya
dialokasikan untuk Pengurus Cabang berikutnya (SIPA kedua) saja dari aturan pada poin I sub
bagian 2b.
2. Iuran Tahunan bagi yang berpraktik di antar cabang dalam lingkup Pengurus daerah yang berbeda,
Iuran Tahunan dibayar sebesar Rp. 466.000,- dengan rincian sebagai berikut :
a. Bagi Pengurus Cabang awal (SIPA pertama) sebesar Rp. 250.000,- peruntukannya
dialokasikan sebagaimana yang diatur pada poin I sub bagian 2.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
b. Bagi Pengurus Cabang berikutnya (SIPA kedua) sebesar Rp. 216.000,- peruntukannya
dialokasikan untuk Pengurus Daerah (SIPA kedua) sebesar Rp. 96.000,- (Sembilan puluh
enam ribu rupiah) dan Pengurus cabang tujuan (SIPA kedua) sebesar Rp. 120.000,- (seratus
dua puluh ribu rupiah)
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PERSYARATAN PROSES KEANGGOTAAN DAN PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN

PRAKTIK (SIPA)

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam proses penerimaan keanggotaan dan
pemberian rekomendasi ijin praktik oleh Pengurus Cabang perlu adanya peraturan
organisasi yang mengatur tentang mekanisme proses keanggotaan dan pemberian
rekomendasi ijin praktik bagi anggota.
b. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan suatu Peraturan Organisasi
tentang proses keanggotaan dan rekomendasi Surat Ijin Praktik (SIPA) dengan Surat
Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
Memperhatikan : Keputusan Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tanggal
20 November 2021
MEMUTUSKAN

Nomor 018/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang PERSYARATAN PROSES
KEANGGOTAAN DAN PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN
PRAKTIK (SIPA)
Pertama : Menetapkan Persyaratan Proses Keanggotaan dan Pemberian Rekomendasi Surat Ijin
Praktik (SIPA) Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten
Blitar tahun 2021 sebagai pedoman
Kedua : Persyaratan Proses Keanggotaan dan Pemberian Rekomendasi Ijin Praktik (SIPA)
secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Persyaratan Proses Keanggotaan dan Pemberian Rekomendasi Surat Ijin Praktik
(SIPA) sebagaimana butir di atas berlaku bagi seluruh Apoteker yang menjalankan
praktik profesi di wilayah Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
dinyatakan sudah tidak berlaku
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
PERSYARATAN PROSES KEANGGOTAAN DAN PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN

PRAKTEK (SIPA) SERTA SURAT IJIN APOTEK (SIA)
I. PROSES KEANGGOTAAN
1. Sebelum melakukan kegiatan apapun harus melakukan Lapor Diri ke Pengurus Cabang Ikatan
Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar (Ketua Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia
Kabupaten Blitar) dengan melampirkan surat mutasi dari Pengurus Daerah Ikatan Apoteker
Indonesia Jawa Timur / Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten/Kota wilayah
Jawa Timur.
2. Organisasi profesi berhak melakukan pengkajian ulang terhadap perjanjian kerja sama yang
telah dilakukan oleh apoteker calon anggota dengan pihak lain yang akan berpraktek di
wilayah Kabupaten Blitar manakala (pada poin 1) tidak dilakukan.
3. Organisasi akan memfasilitasi kepentingan anggota jika persyaratan administratif proses
keanggotaan sudah selesai/lengkap yang dibuktikan dengan surat keterangan Lapor Diri.
II. PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTEK

1. Pemohon mengajukan permohonan rekomendasi SIPA melalui aplikasi SiAp
2. Pemohon melakukan konfirmasi kepada admin SiAp bahwa telah melakukan pengajuan
permohonan pada aplikasi SiAp.
3. Pemohon secara aktif memantau approval permohonan melalui aplikasi SiAp. Apabila telah
disetujui pemohon mendapatkan jadwal untuk dilakukan pembekalan dan survey lokasi oleh
pengurus PC IAI Kabupaten Blitar yang ditunjuk oleh Ketua PC IAI Kabupaten Blitar.
4. Berkas pembekalan yang harus dibawa pada saat proses tersebut adalah :
a. Surat keterangan Lapor Diri (Format terlampir)
b. Akta Perjanjian Notaris antara apoteker dengan Pelaku usaha non perseorangan dalam hal
ini adalah Perseroan Terbatas, Yayasan dan atau Koperasi (Bagi apoteker yang
bekerjasama dengan pelaku usaha non perseorangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan Kefarmasian.
d. Struktur Organisasi tempat praktek
e. Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah bagi
yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota
f. Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir
g. Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir
h. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Keterangan Domisili bagi Kartu Tanda
Penduduk (KTP) luar Kab/Kota Blitar
i. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,- tentang kepemilikan Surat Ijin Praktek Apoteker
(Jika sudah punya) (Format terlampir)
j. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,- belum melakukan praktek apoteker (bagi yang
belum pernah bekerja) (Format terlampir)
k. Surat Pernyataan Praktek Bertanggung jawab (SP2B) bermaterai Rp.10.000,- (Format
terlampir)
l. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,- bagi Apoteker Pengelola Apotek sekaligus
Pemilik Sarana Apotek (Format terlampir)
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
m. Surat pernyataan bermaterai Rp.10.000,- bersedia melaksanakan praktek bertanggung

jawab dan bersedia tidak diberi Rekomendasi untuk praktek di Kabupaten Blitar
apabila melanggar kode etik dan tidak berpraktek bertanggungjawab.
n. Untuk permohonan SIPA 2 menunjukkan Surat ijin dari atasan/pimpinan fasilitas pada
SIPA 1
5. Setelah disetujui pemohon membuka aplikasi SiAp dan melakukan pembayaran sesuai
Peraturan Organisasi Nomor 019/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang Biaya Rekom
6. Pemohon melakukan konfirmasi pembayaran melalui aplikasi SiAp
7. Pemohon melakukan konfirmasi kepada admin SiAp bahwa telah melakukan pengajuan
permohonan konfirmasi pembayaran pada aplikasi SiAp.
8. Setelah disetujui pemohon melakukan pencetakan kwitansi melalui aplikasi SiAp dan
menghubungi Ketua PC IAI Kabupaten Blitar untuk mengambil Rekomendasi dengan
membawa hasil cetak kwitansi melalui aplikasi SiAp sesuai dengan waktu pelayanan yang
telah disepakati
* Catatan jadwal pelayanan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar:
• Ketua PC IAI Kabupaten Blitar : Membuat janji terlebih dahulu (RS Ananda, Jl. Mastrip No. 14
Srengat)
• Sekretaris 1 : Hari Selasa (Apotek PPNI, Jl. Dr. Sucipto No. 4 Wlingi)
• Sekretaris 3 : Hari Kamis (RSUD Srengat, Jl. Raya Dandong Srengat)
• PIC SiAp : Hari Rabu
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
SURAT KETERANGAN LAPOR DIRI
Nama Lengkap :
No. KTP :
No. Anggota IAI Nasional :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Menerangkan bahwa sejawat Apoteker tersebut telah melakukan proses Lapor Diri kepada Pengurus Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar sesuai dengan Peraturan Organisasi No 004/IAI-
BLITARKAB/SK/IV/2019 yang akan digunakan sebagai syarat melakukan kepengurusan Rekomendasi
Surat ijin Praktik Apoteker (SIPA).
Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Blitar,………………….
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua
Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt

NA.16031984039232
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Apoteker Pengelola Apotek sekaligus Pemilik Sarana dari :
Nama Apotek :
Alamat :
Demikianlah pernyataan ini saya buat.
Blitar,……………
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-
(______________________)
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
No.Anggota :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia, dan
Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang Praktik
Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.
(______________________)
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEPEMILIKAN
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Apoteker :
Nama Lengkap :
No. Anggota IAI :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat (sesuai KTP) :
Dengan sebenar-benarnya yang menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak ……… dokumen, dengan uraian sebagai berikut :
No Nomor SIPA Nama Sarana dan Alamat Jenis Praktik (*) Hari dan Jam
Praktik Apoteker Praktik
Dokumen SIPA terlampir.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar,……………………
Materai 10.000,-
(_______________________)
* Kolom Jenis Praktik dapat diisi dengan keterangan :

• Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
• Praktik Pelayanan Kefarmasian
• Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Nama Tempat Praktek :
Alamat Praktek :
Nomor STRA :
Dengan ini saya menyatakan bersedia tidak diberikan rekomendasi untuk praktek di Kabupaten Blitar apabila
saya melanggar Kode Etik Profesi Apoteker dan tidak berpraktek secara bertanggung jawab
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, _ __
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000,-
(_ __ )
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor Anggota :
Tempat/ tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum berpraktek dimanapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat.
(______________________)
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
RANCANGAN SURAT KEPUTUSAN

TENTANG
BIAYA REKOMENDASI

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi oleh

Pengurus Cabang perlu adanya peraturan organisasi yang mengatur tentang BIAYA
REKOMENDASI
tentang BIAYA REKOMENDASI dengan Surat Keputusan Pengurus Cabang
Kabupaten Blitar Ikatan Apoteker Indonesia
b. Peraturan Organisasi IKATAN APOTEKER INDONESIA
20 November 2021
MEMUTUSKAN

Nomor 019/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang BIAYA REKOMENDASI
Pertama : Menetapkan Standar Biaya Rekomendasi Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai pedoman
Kedua : Standar Biaya Rekomendasi secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Standar Biaya Rekomendasi sebagaimana butir di atas berlaku bagi seluruh Apoteker
yang menjalankan praktik profesi di wilayah Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
BIAYA REKOMENDASI
1. Biaya Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) Apotek / RS / Klinik / Fasilitas kesehatan
lain sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah).
2. Biaya Kontribusi Rekomendasi Surat Ijin :
a) Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) di Apotek selaku penanggung jawab sarana
tersebut : Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah) per tahun dibebankan kepada investor dan
dibayarkan sekaligus didepan sampai masa berlaku Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
habis
3. Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA) dengan APA sekaligus Investor (PSA) atau investor
Apoteker Kab/Kota Blitar : tidak ada biaya (gratis)
4. Biaya rekomendasi dibayarkan ke bendahara Pengurus Cabang melalui transfer rekening Mandiri 171
00 11 22 33 13 atas nama PC IAI Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR DAN PERSYARATAN PROSES KEPENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIPA)

KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam proses Kepengurusan Surat Ijin
Praktek (SIPA) kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar perlu adanya peraturan
organisasi yang mengatur tentang mekanisme proses kepengurusan Surat Ijin Praktek
(SIPA) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar bagi anggota.
tentang proses Kepengurusan Surat Ijin Praktek (SIPA) kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar dengan Surat Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia Kabupaten Blitar
20 November 2021
MEMUTUSKAN

Nomor 020/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021 tentang ALUR DAN
PERSYARATAN PROSES KEPENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIPA)
KEPADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
Pertama : Menetapkan Alur dan Persyaratan Proses Kepengurusan Surat Ijin Praktek (SIPA)
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai pedoman
Kedua : Alur dan Persyaratan Proses Kepengurusan Surat Ijin Praktek (SIPA) kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Blitar secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Alur dan Persyaratan Proses Kepengurusan Surat Ijin Praktek (SIPA) kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Blitar sebagaimana butir di atas berlaku bagi seluruh Apoteker
yang menjalankan praktik profesi di wilayah Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
ALUR DAN PERSYARATAN KEPENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIPA) KE DINAS

KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
I. ALUR DAN PERSYARATAN KEPENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTEK KE DINAS

KESEHATAN
1. Setelah Rekomendasi Surat Ijin Praktek Apoteker diterbitkan pemohon mengajukan
permohonan kepada Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Blitar melalui aplikasi SI-PRINCES
(https://linktr.ee/SIPRINCES)
2. Bagi pemohon yg mengajukan permohonan SIPA ke Dinas Kesehatan silahkan melalui link tersebut.
Sebelum sejawat mengisi link, mohon disiapkan DATA SOFT COPY antara lain :
NO DATA FILE BERUPA

1. KTP asli gambar
2. STRA asli gambar
3. IJAZAH asli gambar
Surat permohonan SIPA ke Dinas Kesehatan (bila lebih dari 1
4. pdf
lembar jadikan satu dalam format pdf max 10 MB)
Surat REKOM IAI (bila lebih dari 1 lembar jadikan satu dalam
5. pdf
format pdf max 10 MB)
6. Surat Rekom dari Faskes/Surat Persetujuan Pimpinan gambar
Surat Ijin Tempat Usaha (NIB, SIUP, SURAT IJIN KOMERSIAL
7. pdf
dijadikan 1 dalam format file pdf maksimal 10 MB)
8. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek ttd materai 10.000 gambar
Surat Keterangan Domisili (Bagi yg KTP asli Blitar tidak perlu
9. gambar
upload gambar)
10. Surat Keterangan Sehat Asli gambar
11. Foto 4x6 gambar
3. Untuk file yg diupload dalam bentuk file gambar maksimal berukuran 1 MB

4. Setelah pemohon mengisi link tersebut, artinya permohonan sejawat sudah masuk ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
5. Selanjutnya sejawat segera mengumpulkan hard copy ke Sekertaris 3 dan membuat janji terlebih
dahulu dg mengirimkan SCREEN SHOT telah mengisi aplikasi tersebut sebagai bukti bahwa sejawat
telah melakukan pendaftaran di Dinas kesehatan.
6. Berkas hard copy yang dikumpulkan kepada Sekertaris 3 adalah :
a. Surat Permohonan SIPA ke Dinkes
b. Fotokopi Ijazah
c. Fotokopi STRA Legalisir basah
d. Surat Rekomendasi Asli
7. SIPA diproses di Dinkes
8. Terbit SIPA
9. SIPA diambil oleh Sekertaris 3 di Dinkes
10. Pemohon mengambil SIPA kepada Sekertaris 3 pada hari dan jam pelayanan dengan mengisi
link (https://bit.ly/tandaterima_berkas)
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
* Catatan jadwal pelayanan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar:
• Sekretaris 3 : Hari Kamis (RSUD Srengat, Jl. Raya Dandong Srengat)
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
Contoh 1
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
di
BLITAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Masa berlaku STRA sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................
Waktu Praktik**) : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPA ke Dinkes
b. Fotokopi Ijazah
c. Fotokopi STRA Legalisir basah
d. Surat Rekomendasi Asli
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai 10.000
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...............................
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan hari praktik dan waktu praktik
Contoh 2
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama Lengkap : ...............................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Alamat : ...............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
Nama Kota, tanggal bulan tahun

Materai 10.000
(………………………….…..)
Nama Lengkap
Contoh 3
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/

FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)
Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Yang membuat keterangan,
(………………………….…..)
Nama Lengkap
*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

Contoh 4
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Nama Lengkap : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Alamat : ...............................................................................
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.
(………………………….…..)
Nama Lengkap
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR DAN PERSYARATAN PROSES PENARIKAN SIPA KEPADA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam proses Pencabutan SIPA kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar perlu adanya peraturan organisasi yang mengatur
tentang mekanisme proses Penarikan SIPA ke Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
bagi anggota.
tentang proses Penarikan SIPA kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar dengan
Surat Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
20 November 2021
MEMUTUSKAN

PERSYARATAN PROSES PENARIKAN SIPA KEPADA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
Pertama : Menetapkan Alur dan Persyaratan Proses Penarikan SIPA kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten
Blitar tahun 2021 sebagai pedoman
Kedua : Alur dan Persyaratan Proses Penarikan SIPA kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Blitar secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Alur dan Persyaratan Proses Penarikan SIPA kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Blitar sebagaimana butir di atas berlaku bagi seluruh Apoteker yang menjalankan
praktik profesi di wilayah Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
ALUR DAN PERSYARATAN PROSES PENARIKAN SIPA KEPADA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR
1. Pemohon mengajukan permohonan Rekomendasi Pencabutan SIPA melalui aplikasi SI-RECAS

(https://bit.ly/SI-RECAS)
2. Pemohon konfirmasi kepada Sekertaris 1 bahwa telah melakukan pengajuan Rekomendasi
pencabutan SIPA pada aplikasi SI-RECAS
3. Dilakukan proses pengecekan
4. Surat Rekomendasi Pencabutan SIPA terbit
5. Pemohon mengambil Rekomendasi pencabutan SIPA kepada Sekertaris 1
6. Surat Rekomendasi Penarikan SIPA dimintakan Tandatangan kepada Ketua IAI Kabupaten Blitar
7. Hardfile Berkas Asli yaitu :
a. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar bermaterai Rp. 10.000,-
dengan tembusan kepada Ketua IAI Kabupaten Blitar (Surat permohonan dilengkapi dengan
alasan dilakukannya penarikan SIPA)
b. SIPA Asli
c. Surat keterangan dari Investor bahwa sudah tidak bekerja dan sudah menyelesaikan segala hak
dan kewajiban di tempat kerja yang ditinggalkan
d. Rekomendasi pencabutan SIPA asli
Diserahkan diserahkan kepada Sekertaris 3 (BERKAS MASUK BERSAMAAN DENGAN
BERKAS PERMOHONAN SIPA KE DINKES MILIK APOTEKER PENGGANTI)
8. Sekertaris 3 menyerahkan berkas ke Dinkes setiap hari Selasa terhitung semenjak berkas masuk dan
dinyatakan lengkap
9. Surat Keterangan Pencabutan SIPA dan SIPA milik Apoteker Pengganti terbit dan diambil oleh
Sekertaris 3
10. Pemohon mengambil Surat Keterangan pencabutan SIPA dari Dinas Kesehatan Kab. Blitar kepada
Sekertaris 3 dan mengisi link (https://bit.ly/tandaterima_berkas)
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
Contoh 1
Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
di
BLITAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...............................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STRA : ...............................................................................
Pendidikan terakhir : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencabut Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga*) pada Fasilitas Kefarmasian :

Alamat : ...............................................................................
Waktu Praktik**) : Hari : ....................
Jam : .................... s.d. ....................
Dikarenakan ……………………….(silahkan mencantumkan alasan)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. SIPA Asli
b. Surat keterangan dari Investor bahwa sudah tidak bekerja dan sudah menyelesaikan segala hak
dan kewajiban di tempat kerja yang ditinggalkan
c. Rekomendasi pencabutan SIPA asli
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Materai 10.000
(………………………….…..)
Nama Lengkap
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR DAN PERSYARATAN PROSES MUTASI ANGGOTA IAI KABUPATEN BLITAR

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam proses mutasi anggota perlu adanya
peraturan organisasi yang mengatur tentang mekanisme mutasi anggota bagi anggota
IAI Kabupaten Blitar.
tentang proses Kepengurusan mutasi anggota dengan Surat Keputusan Pengurus
Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
20 November 2021
MEMUTUSKAN

PERSYARATAN PROSES MUTASI ANGGOTA IAI KABUPATEN BLITAR
Pertama : Menetapkan Alur dan Persyaratan Proses Mutasi Anggota IAI Kabupaten Blitar Hasil
Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai
pedoman
Kedua : Alur dan Persyaratan Proses Mutasi Anggota IAI Kabupaten Blitar secara lengkap
dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Alur dan Persyaratan Proses Mutasi Anggota IAI Kabupaten Blitar sebagaimana butir
di atas berlaku bagi seluruh Apoteker yang menjalankan praktik profesi di wilayah
Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
ALUR DAN PERSYARATAN PROSES MUTASI ANGGOTA IAI KABUPATEN BLITAR
1. Pengajuan Mutasi dilakukan oleh pemohon melalui aplikasi SiAp

2. Pemohon diwajibkan untuk melunasi iuran keanggotaan IAI, dan juga sudah terbebas dari tanggung
jawab praktek kefarmasian pada fasilitas yang berada di wilayah cabang asal
3. Pemohon mengajukan permohonan mutasi
4. Admin SiAp cabang memeriksa kelengkapan data, persyaratan dokumen, dan juga memverifikasi
perolehan SKP dan melakukan approval apabila sudah memenuhi syarat
5. Surat Pengantar Mutasi terbit
6. Secara otomatis oleh sistem permohonanan Pendaftaran Anggota Cabang Pindahan akan masuk
kedalam akun Pengurus cabang tujuan
7. Pengurus Cabang Tujuan melakukan pemeriksaan kelengkapan data pemohon, persyaratan dokumen,
dan memverifikasi Surat Pengantar dari Cabang asal
8. Ketika Pengurus cabang tujuan sudah menyetujui maka akan terbit surat keterangan keanggotaan
cabang sehingga secara resmi pemohon sudah berpindah keanggotaan
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR DAN PERSYARATAN SURAT PENGANTAR PRAKTEK

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kedisiplinan anggota perlu adanya peraturan

organisasi yang mengatur tentang Alur dan Persyaratan Surat Pengantar
Praktek
b. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan suatu Peraturan

Organisasi tentang Alur dan Persyaratan Surat Pengantar Praktek dengan
Surat Keputusan Pengurus Cabang Kabupaten Blitar Ikatan Apoteker
Indonesia
MEMUTUSKAN

PERSYARATAN SURAT PENGANTAR PRAKTEK
Pertama : Menetapkan Pertemuan Anggota Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker
Indonesia Kabupaten Blitar tanggal 20 November 2021 sebagai Peraturan
Organisai bagi Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Kabupaten
Blitar
Kedua : Alur dan Persyaratan Surat Pengantar Praktek secara lengkap dan rinci tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Ketiga : Alur dan Persyaratan Surat Pengantar Praktek sebagaimana butir di atas wajib bagi
seluruh Apoteker yang menjalankan praktik profesi di wilayah Kabupaten Blitar
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya..
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
ALUR DAN PERSYARATAN PENGANTAR PRAKTEK
1. Pengajuan dilakukan oleh pemohon melalui aplikasi SiAp

2. Pemohon mengajukan permohonan melalui aplikasi SiAp dan melengkapi semua data yang muncul
pada aplikasi SiAp
3. Permohonan masuk ke dalam akun Pengurus PC dan dilakukan proses pemeriksaan apabila sudah
sesuai Pengurus PC approval maka akan muncul tagihan biaya
4. Pemohon melakukan pembayaran dan konfirmasi pembayaran melalui aplikasi SiAp
5. Pengurus memverifikasi konfirmasi pembayaran dan terbitlah kwitansi pembayaran untuk ditukarkan
dengan Surat Rekomendasi Kepada Ketua PC IAI Kab. Blitar
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 024/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021
TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB DI APOTEK

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalankan profesi pelayanan kefarmasian di Apotek diperlukan

adanya suatu standar jasa profesi yang digunakan sebagai pedoman
b. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker Penanggungjawab di Apotek merupakan
pedoman bagi Apoteker anggota Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
dalam melaksanakan praktik kefarmasian
c. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek yang ada saat ini perlu
disesuaikan lagi dengan situasi dan kondisi yang sedang berkembang
d. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan Surat Keputusan
Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tentang Standar
Jasa Profesi Apoteker Penanggungjawab di Apotek
MEMUTUSKAN

Nomor 024/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021 tentang STANDAR JASA
PROFESI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB DI APOTEK
Pertama : Menetapkan Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek Hasil Rapat Kerja Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai pedoman bagi
Apoteker dalam menjalankan praktik profesi.
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek secara lengkap dan rinci tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Ketiga : Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek sebagaimana butir di atas berlaku bagi seluruh
Apoteker yang menjalankan praktik profesi di apotek wilayah Kabupaten Blitar
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya..
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB DI APOTEK
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker Penanggungjawab

2. Jasa Profesi meliputi :
a. Jasa Pengelolaan Apotek, sebesar minimal Rp. 3.500.000; diterimakan sebanyak 14
kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun.
b. Jasa Pelayanan konsultasi yang (diterima langsung dari pasien) minimum sebesar
Rp. 5.000; per pasien, per konsultasi
3. Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan berupa kepesertaan
BPJS Kesehatan kelas I dan BPJS Ketenagakerjaan
4. Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan 1% omzet (pendapatan kotor)
5. Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapat jasa pelayanan resep
6. Jasa Pengelolaan Apotek naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks
Biaya Hidup Rata-rata (BPS)
7. Jika Apoteker Pengelola Apotek mengakhiri kontrak kerja sama, maka Apoteker
Pengganti (penerus) minimal menerima jasa profesi seperti Apoteker yang digantikan
8. Jasa Profesi diberikan paling lambat sejak penanda tanganan Perjanjian Kerja Sama,
minimal sejumlah 50 %. Penerimaan 100 % diberikan setelah SIPA terbit
9. Dan lain-lain sesuai dengan keadaan
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT DAN KLINIK

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalankan profesi pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit dan
Klinik diperlukan adanya suatu standar jasa profesi yang digunakan sebagai
pedoman
b. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit dan Klinik merupakan
c. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit dan Klinik yang ada saat
ini perlu disesuaikan lagi dengan situasi dan kondisi yang sedang berkembang
Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit dan Klinik
MEMUTUSKAN

PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT DAN KLINIK
Pertama : Menetapkan Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek Hasil Rapat Kerja Cabang
Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai pedoman bagi
Apoteker dalam menjalankan praktik profesi.
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker di Rumah Sakit dan klinik secara lengkap dan rinci
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Apoteker yang menjalankan praktik profesi di Rumah Sakit dan klinik wilayah
Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI RUMAH SAKIT DAN KLINIK
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Rumah Sakit dan klinik

a. Jasa Pengelolaan, sebesar minimal
Klinik Rp. 4.000.000,-
Rumah Sakit Tipe D Rp. 4.500.000,-
Rumah Sakit Tipe A, B dan C Rp. 5.500.000,-
Masing – masing jasa pengelolaan diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa
Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.
b. Jasa Kefarmasian meliputi :
Skrining/validasi resep, Rasionalisasi Obat/ Rp 10.000,- (kasuistik)
Pengobatan/DRP’s,Penetapan Dosis, Manajemen Pengobatan,
Penyerahan obat atas resep, Konseling obat atau pengobatan
Pemilihan obat atas swamedikasi Rp 1.000,- per item
Konseling obat atau pengobatan Rp 5.000,- per konsul
Home Care/Visite Apoteker Rp 25.000,- per visite
3. Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan berupa kepesertaan
BPJS Kesehatan kelas I dan BPJS Ketenagakerjaan
4. Apoteker di Rumah Sakit dan klinik berhak mendapatkan pembagian omzet farmasi
5. Jasa Pengelolaan naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup
Rata-rata (BPS)
6. Apoteker yang bekerja di Rumah sakit milik pemerintah atau PKM, Jasa profesi mengikuti
aturan pemerintah
7. lain-lain sesuai keadaan
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalankan profesi pelayanan kefarmasian di Industri Farmasi

diperlukan adanya suatu standar jasa profesi yang digunakan sebagai pedoman
b. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi merupakan pedoman
bagi Apoteker anggota Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar dalam
melaksanakan praktik kefarmasian
c. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi yang ada saat ini perlu
disesuaikan lagi dengan situasi dan kondisi yang sedang berkembang
Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi
MEMUTUSKAN

PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI
Pertama : Menetapkan Standar Jasa Profesi Apoteker di Industri Farmasi Hasil Rapat Kerja
Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai pedoman
bagi Apoteker dalam menjalankan praktik profesi.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Apoteker yang menjalankan praktik profesi di Industri Farmasi wilayah Kabupaten
Blitar
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Lampiran Surat Keputusan Nomor : 026/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI INDUSTRI FARMASI
1. Jasa profesi minimal RP.5.000.000,- (lima juta rupiah) sebanyak 14 kali/ tahun
2. mendapat tunjangan kesehatan
3. jasa pengelolaan naik secara berkala disesuaikan dengan kenaikan indeks biaya hidup rata-rata
4. jasa lain-lain sesuai dengan keadaan
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
RANCANGAN SURAT KEPUTUSAN

TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT

KESEHATAN

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalankan profesi pelayanan kefarmasian di Distribusi Farmasi

dan Penyalur Alat Kesehatan diperlukan adanya suatu standar jasa profesi yang
digunakan sebagai pedoman
b. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat
Kesehatan merupakan pedoman bagi Apoteker anggota Ikatan Apoteker
Indonesia Kabupaten Blitar dalam melaksanakan praktik kefarmasian
c. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker di yang ada saat ini perlu disesuaikan lagi
dengan situasi dan kondisi yang sedang berkembang
Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat Kesehatan
20 November 2021
MEMUTUSKAN

PROFESI APOTEKER PENGELOLA APOTEK DI DISTRIBUSI
FARMASI DAN PENYALUR ALAT KESEHATAN
Pertama : Menetapkan Standar Jasa Profesi Apoteker di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat
Kesehatan Hasil Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar
tahun 2021 sebagai pedoman bagi Apoteker dalam menjalankan praktik profesi.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Apoteker yang menjalankan praktik profesi di Distribusi Farmasi dan Penyalur Alat
Kesehatan wilayah Kabupaten Blitar
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI DISTRIBUSI FARMASI DAN PENYALUR ALAT

KESEHATAN
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK sebesar minimal Rp.
5.000.000; diterimakan sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhir Tahun, untuk
Apoteker baru.
2. Apoteker di Distribusi Farmasi dan PAK berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan berupa
kepesertaan BPJS Kesehatan kelas I dan BPJS Ketenagakerjaan
3. Jasa Profesi naik secara berkala, disesuaikan dengan Kenaikan Indeks Biaya Hidup Rata-rata
(BPS)
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER PENDAMPING DI APOTEK

Menimbang : a. Bahwa dalam menjalankan profesi pelayanan kefarmasian di Apotek diperlukan

adanya suatu standar jasa profesi yang digunakan sebagai pedoman
b. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek merupakan
c. Bahwa Standar Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek yang ada saat ini
perlu disesuaikan lagi dengan situasi dan kondisi yang sedang berkembang
Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek
MEMUTUSKAN

PROFESI APOTEKER PENDAMPING DI APOTEK
Pertama : Menetapkan Standar Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek Hasil Rapat
Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar tahun 2021 sebagai
pedoman bagi Apoteker dalam menjalankan praktik profesi.
Kedua : Standar Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek secara lengkap dan rinci
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
Ketiga : Standar Jasa Profesi Apoteker Pendamping di Apotek sebagaimana butir di atas berlaku
bagi seluruh Apoteker yang menjalankan praktik profesi di apotek wilayah Kabupaten
Blitar
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531
PENGURUS CABANG
No. HP : 08125968464
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER PENDAMPING DI APOTEK

2. Jasa Pengelolaan Apotek , minimal Rp. 2.500.000,- diterimakan sebanyak 13 kali, termasuk
THR
3. Jasa Pelayanan konsultasi yang (diterima langsung dari pasien) minimum sebesar Rp.
5.000; per pasien, per konsultasi
4. Apoteker Pengelola Apotek berhak mendapatkan 1% omzet (pendapatan kotor) atau sesuai
dengan kesepakatan yang saling di setujui
5. Apoteker Pendamping berhak mendapatkan Tunjangan Kesehatan berupa kepersertaan BPJS
kesehatan kelas I dan BPJS Ketenagakerjaan
6. Apoteker Pendamping berhak mendapat jasa pelayanan resep
PENGURUS CABANG
KABUPATEN BLITAR
Ketua Sekretaris

NA.16031984039232 NA.02091979007531

Buku Peraturan Organisasi 2021 PC

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Buku Peraturan Organisasi 2021 PC

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERATURAN ORGANISASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Peraturan Organisasi Nomor : 015/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 016/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 017/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 018/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 019/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 020/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 021/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 022/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 023/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 024/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 025/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 026/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 027/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021

Peraturan Organisasi Nomor : 028/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2021

PENETAPAN HASIL RAPAT KERJA CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

c. Bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan Surat Keputusan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

Lampiran Surat Keputusan Nomor 015/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

PENETAPAN HASIL RAPAT KERJA CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

1. BIDANG PEMBINAAN DAN PELAYANAN ANGGOTA CABANG

2. BIDANG KESEJAHTERAAN ANGGOTA CABANG

3. BIDANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) CABANG

3 Menjembatani permasalahan antara Anggota dengan BPJS

4. BIDANG HUBUNGAN MASYARAKAT DAN KOMUNIKASI CABANG

5. DAFTAR HADIR (SCAN)

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kedisiplinan anggota perlu adanya peraturan

b. Bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan suatu Peraturan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

Lampiran Surat Keputusan Nomor : 016/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

IURAN TAHUNAN ANGGOTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

b. Bahwa untuk melakukan penarikan iuran anggota diperlukan adanya peraturan

b. Hasil Rapat Kerja Nasional Ikatan Apoteker Indonesia tahun 2021

b. Keputusan Rapat Kerja Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

Menetapkan : Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

Lampiran Surat Keputusan Nomor 017/IAI-BLITARKAB/SK/IV/2019

I. IURAN TAHUNAN ANGGOTA

3. Iuran anggota dibayarkan setiap awal tahun

II. IURAN ANGGOTA BAGI APOTEKER YANG PRAKTIK ANTAR CABANG

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

PERSYARATAN PROSES KEANGGOTAAN DAN PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : Keputusan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kabupaten Blitar

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

Lampiran Surat Keputusan Nomor : 018/IAI-BLITARKAB/SK/XI/2021

PERSYARATAN PROSES KEANGGOTAAN DAN PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN

II. PEMBERIAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTEK

m. Surat pernyataan bermaterai Rp.10.000,- bersedia melaksanakan praktek bertanggung

Wisnu Winoto, S.Farm.,Apt Ari Kusumastuti, S.Farm.,Apt

No. Anggota IAI Nasional :

Tempat, Tanggal lahir :

BLITARKAB/SK/IV/2019 yang akan digunakan sebagai syarat melakukan kepengurusan Rekomendasi

Surat ijin Praktik Apoteker (SIPA).