ANALYSIS_x000D_Job Safety Analysis Local Delivery 1 (11)

Job Safety Analysis Local Delivery

Dalila Falen:
Nombre de la persona que realiza Puesto Área - RF - ROLL OUT
- CW - CIVIL WORK (OBRA CIVIL) / ADECUACIO
Fecha Cliente Proyecto
Dalila Falen:
ROLL OUT - TEM
Nombre del Contratista Nombre del Sitio (con ID) Dirección / Dpto./ Provincia del Sitio FITEL - TEM

Zona rural

Zona urbana Actividad a realizar

Ubicación geográfica del sitio y hospital más cercano:

Dalila Falen:
Esquema o mapa del sitio de ejecución del trabajo realizar un croquis del centro médico
mas cercano al site, SOLO
CONSIDERAR PARA EL PRIMER DIA DE
EJECUCION DE OBRA

Dirección / Localización Teléfonos:

Verificación (Marcar con una "X")

SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
Buena condición física y mental para realizar Se cuenta con pólizas de seguros (Gastos Plan de emergencia y números de
las actividades designadas: médicos, automóvil): emergencia:
Buenas condiciones de la estructura para
Botiquín de primeros auxilios en sitio: Equipo para realizar actividad de rescate:
realizar trabajos en alturas:
Todas las personas en sitio cuentan con El personal que trabajará en alturas está
Plan de rescate:
equipo de protección personal: capacitado:
Equipo de Protección completo para la El personal que trabajará en alturas es
Extintor en sitio y automóvil:
actividad de trabajo: certificado:
Equipo de Protección en buenas condiciones Procedimiento de "Trabajo Seguro en Procedimiento de "Trabajo seguro en
para la actividad de trabajo: Alturas": Caliente":
El personal que realiza trabajos eléctricos es Procedimiento de "Trabajo seguro con
Herramientas de mano y energía completas: certificado: cargas pesadas":
Herramientas de mano y energía en buenas El personal que realiza trabajos eléctricos Procedimiento de "Trabajo seguro con
condiciones: está capacitado: químicos / residuos peligrosos":
Realización de charla de seguridad de 5 Procedimiento de "Trabajo seguro con Procedimiento de "Trabajo seguro en
minutos: corriente eléctrica": espacios confinados":
"Los riesgos calificados como NO ACEPTABLES y que NO EXISTA ACCIÓN MITIGANTE deben ser canalizados de inmediato al Responsable de Proyecto (IM
Ericsson) con copia a contacto OHS Ericsson".

Selección de peligros, Riesgos y acciones recomendadas (Marcar con una "X")

SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo
Conducción (traslado al sitio)
NO Alta en "Conducción (traslado al sitio)"
Riesgos: Media
Colisión vehicular Baja Capacitación en "Manejo seguro"
Inseguridad (robo, secuestro, amenazas) Consecuencia Uso de cinturón de seguridad
Lesiones múltiples Fatalidad Contar con herramientas para el auto
Otro (especificar): Incapacidad permanente total Contar con llanta de refacción
Incapacidad permanente parcial Contar con equipo de señalización
Primeros auxilios Otro (especificar):
Afectación del servicio
Afectación a la marca Ericsson o Cliente
Otro (especificar):

SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

Acceso al sitio
NO Alta en "Acceso al sitio"
Riesgos: Media
Inseguridad (robo, secuestro, amenazas) Baja Seguir recomendaciones de Security
Agresiones vecinales Consecuencia Contar con repelente de insectos
Agresiones animales Fatalidad Uso de equipo de iluminación
Maleza Incapacidad permanente total Respaldo en Sitio de Personal de Seguridad
Mala condición de iluminación Incapacidad permanente parcial Otro (especificar):
Otro (especificar): Primeros auxilios
Afectación del servicio
Afectación a la marca Ericsson o Cliente
Otro (especificar):

SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

Trabajo en Alturas
NO Alta en "Trabajos en Alturas"
Riesgos: Media
Caída a más de 1.80 metros de altura Baja Capacitación en "trabajos en altura"
Amputaciones Consecuencia Uso de equipo de protección anticaidas
Fracturas Fatalidad Simular línea de vida (horizontal / vertical)
Daños en espalda Incapacidad permanente total Uso de bloqueador solar
Líneas aéreas eléctricas Incapacidad permanente parcial Escaleras móviles en buenas condiciones
Esguinces Primeros auxilios Contar con bolsa porta herramientas
Golpes Afectación del servicio Señalización / Delimitar área de trabajo
Clima adverso (lluvia, viento fuerte, etc.) Afectación a la marca Ericsson o Cliente Distancias de seguridad vs. arco eléctrico
Insolación (golpe de calor) Otro (especificar): Uso de equipo de iluminación
Hipotermia (bajas temperaturas) Hidratación (agua para beber)
Agresiones de animales Uso de equipo para manipular cargas en alturas
Pánico (trabajo en alturas) Ropa para bajas temperaturas
Caída de equipos y/o herramientas Otro (especificar):
Mala condición de iluminación
Otro (especificar):

Trabajos en alturas superiores a los 1.80 metros en solitario están prohibidas, se debe contar con un vigía o acompañante

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Juarez] Sheet: JSA RLAM (Spanish) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

Trabajos con corriente eléctrica
NO Alta en "Trabajos con corriente eléctrica"
Riesgos: Media
Electrocución Baja Capacitación en "Riesgo eléctrico"
Amputaciones Consecuencia Uso de EPP dieléctrico
Quemaduras Fatalidad Uso de herramientas dieléctricas
Incendio Incapacidad permanente total Uso de equipo de iluminación
Paro cardiorrespiratorio Incapacidad permanente parcial Bloqueo / Etiquetado
Mala condición de iluminación Primeros auxilios Uso de voltímetro para verificar electricidad
Explosión Afectación del servicio Otro (especificar):
Otro (especificar): Afectación a la marca Ericsson o Cliente
Otro (especificar):

Trabajos con alta tensión están prohibidos, trabajos con energía se debe contar con un vigía o acompañante (excepto bajo voltaje)
“Baja tensión (“LV”)” se refiere normalmente a la tensión que supera los niveles de tensión muy baja, pero sin llegar a superar 1.000 V de CA
o 1.500 V de CC entre los conductores, o 600 V de CA o 900 V de CC entre conductores o a tierra.

SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

Trabajos en caliente
NO Alta en "Trabajos en caliente"
Riesgos: Media
Quemaduras Baja Capacitación en "Prevención de incendios"
Incendio Consecuencia Uso de equipo de EPP
Explosión Fatalidad Uso de equipo de iluminación
Molde exotérmico en malas condiciones Incapacidad permanente total Otro (especificar):
Mala condición de iluminación Incapacidad permanente parcial
Electrocución Primeros auxilios
Otro (especificar): Afectación del servicio
Afectación a la marca Ericsson o Cliente
Otro (especificar):

SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

Manipulación Manual
NO Alta en "Manipulación Manual"
Riesgos: Media
Daños a la espalda Baja Capacitación en "Manejo de cargas"
Lesiones múltiples Consecuencia Uso de equipo de EPP
Atrapamiento Fatalidad Mantenimiento a la maquinaria pesada
Luxaciones Incapacidad permanente total Uso de equipo de iluminación
Contusiones Incapacidad permanente parcial Otro (especificar):
Mala condición de iluminación Primeros auxilios
Otro (especificar): Afectación del servicio
Afectación a la marca Ericsson o Cliente
Otro (especificar):

Manejo de químicos / Residuos SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

peligrosos / Residuos No Peligroso NO
Riesgos:
Intoxicación
Derrames, fugas de químicos
Explosión
Contaminación del agua
Contaminación del suelo
Contaminación del aire
Afectación de la flora
Afectación de la fauna
Incendio
Quemaduras
Otro (especificar):
Alta
Media
Baja
Consecuencia
Fatalidad
Incapacidad permanente total
Incapacidad permanente parcial
Primeros auxilios
Afectación del servicio
Afectación a la marca Ericsson o Cliente
Otro (especificar):
CONTAMINACION DE SUELO
en "Manejo de químicos / Residuos peligrosos /
Residuos No Peligroso"
Capacitación en "Prevención de incendios"
Capacitación en "Gestión de Residuos"
Uso de equipo de EPP
Uso de kit para manejo de residuos
Uso de kit para derrames
Contar con MSDS / Hojas de seguridad
Otro (especificar):

SI Probabilidad Acciones recomendadas para prevenir el riesgo

Trabajo en "Espacios confinados"
NO Alta en "Trabajos confinados"
Riesgos: Media
Daños a la espalda Baja Capacitación en "trabajos en altura"
Lesiones múltiples Consecuencia Uso de equipo de EPP
Atrapamiento Fatalidad Contar con bolsa porta herramientas
Luxaciones Incapacidad permanente total Uso de equipo de iluminación
Contusiones Incapacidad permanente parcial Delimitar área de trabajo
Mala condición de iluminación Primeros auxilios Contar con vigía o acompañante
Caída a más de 2 metros de altura Afectación del servicio Contar con un explosímetro
Caída de equipos y/o herramientas Afectación a la marca Ericsson o Cliente Otro (especificar):
Explosión Otro (especificar):
Incendio
Otro (especificar):

Ejecutor del análisis y determinación de controles: Revisado por:

- -

Nombre y cargo: LIDER DE BRIGADA Firma Nombre y cargo: RESPONSABLE DE SST Firma

Nombre y firmas de los integrantes de la cuadrilla:

-
Nombre Firma

Nombre Firma

Nombre Firma

Nombre Firma

Nombre Firma

Nombre Firma

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Juarez] Sheet: JSA RLAM (Spanish) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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Inspección de Equipo de Protección

para Trabajos en Alturas

Empresa: Inspeccionado por:

Proyecto: Fecha:

El chequeo de equipo de proteción personal debe ser diario antes de cada uso
Elemento Condición / Falta a ser revisada Cumplimiento
Código del Fecha de
Arnés de seguridad arnés Fabricación
SI NO

Se encuentra en buen estado (roturas, corte, desgarros, etc)

Abrasión especialmente en zonas de contacto con accesorios
Cintas de Arnés
Estiramiento excesivo
Daños por contacto con calor, sustancias corrosivas o solventes
Se encuentran en perfecto estado (oxidados, rotos, daño por calor)
Desgaste en pivotes o seguros
Mosquetones
Resortes rotos, desgastados o fuera de lugar
Libre de deformación o daño físico
Deterioro o daño físico
Roturas o labios deformados
Hebillas
Lengüetas deformadas
Falta de ajuste
Roturas, especialmente en la intersección de la parte recta y curva
Se encuentran en perfecto estado (oxidados, rotos, daño por calor)
Libre de deformación o daño físico
Las argollas en D laterales presentan deformaciones o corrosión
D - Rings Las argollas en D laterales cuentan con fisuras o agrietamiento.
La argolla en D dorsal presenta deformaciones o corrosión
La argolla en D dorsal cuenta con fisuras o agrietamiento.
La argolla en D frontal presenta deformaciones o corrosión.
La argolla en D frontal cuenta con fisuras o agrietamiento.
Costuras rotas, cortadas o desgastadas
Costuras Daño o debilitamiento de costuras debido a contacto con el calor, elementos corrosivos
o enmohecimiento
Código de la Fecha de
Eslinga en "Y" con amortiguador de impacto SI NO
eslinga Fabricación
Cortes
Cintas de la Abrasión o deshilachado
Línea de vida Estiramiento
Deterioro por podredumbre, enmohecimiento o exposición ultravioleta
Verificar indicaciones de sobrecargas
Amortiguador de
Protector del amortiguador de impactos en buen estado
impacto
El absorbedor de impacto se ve activado y/o está por fuera de su posición inicial.
Mosquetones /
Los mosquetones / ganchos presentan deformaciones, fisuras o corrosión.
ganchos
Código de la Fecha de
Eslinga de Posicionamiento SI NO
eslinga Fabricación
Cortes
Cinta de la Abrasión o deshilachado
eslinga Estiramiento
Deterioro por podredumbre, enmohecimiento o exposición ultravioleta
Mosquetones /
Los mosquetones / ganchos presentan deformaciones, fisuras o corrosión.
ganchos
Arrestador de Caídas Código de la Fecha de
SI NO
(carrito para línea de vida) eslinga Fabricación
Seguros gastados
Excesivo desgaste de la sección por uso
Freno anticaidas
para línea de Deterioro o daño físico
vida
Al arrestador le hace falta tornillos y/o pasadores.
El sistema se encuentra trabado y/o no funciona.
Código de la Fecha de
Conector de anclaje SI NO
eslinga Fabricación
El conector presenta rasgaduras, aplastamientos o deformación en la cinta y/o
elementos metálicos.
(Tie-off / Track
plus) Existe presencia de pinturas y/u componentes ajenos a la estructura básica del anclaje

Las uniones y/o las costuras presentan hilos sueltos.

Fecha de Fecha de
Otros SI NO
Fabricación entrega
Casco sin visera (dieléctrico clase E)
Casco Soporte de la barbilla del barbiquejo esta roto o dañado
Barbiquejo en buen estado, sin presentar hilos sueltos
Guantes Guantes adecuados para escalar, en buen estado y con buen ajuste
Lentes Lentes de protección en buen estado
Botas Botas con puntera, dieléctricas y en buen estado

¿EL EQUIPO PARA TRABAJO EN ALTURA CUENTA CON LA CERTIFICACION ANSI Z 359.1?

Luego de esta evaluación se considera el equipo de protección personal: OPERATIVO

Nombre y firma del Supervisor de obra: Nombre y firma de persona con cargo del equipo de protección:

FIRMA FIRMA

Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Juarez] Date: 2014-12-23 No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
Sheet: Inspección de EPP (Spanish)
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Job Safety Analysis Local Delivery

Name of the person doing the JSA Position Area

Date Customer Project

Supplier Name Site Name (with ID)

Rural area

Urban area Activity performed

Geographic location of the site and the nearest hospital:

Scheme or site map of execution of work

Address / Location Phone:

Verification (Mark with an "X")

Yes No N/A Yes No N/A Yes No N/A
Good physical and mental condition to It has insurance policies (medical expenses,
Emergency plan and emergency numbers:
perform assigned activities: car):
Good condition of the structure for work at
First aid kit on site: Equipment for rescue activity:
heights:
All persons on site include personal Staff working at height are trained: Rescue Plan:
protective equipment:
Team Full protection for the work activity: Staff working at heights is certified: Extinguisher on site and car:

Protective Equipment in good condition for Procedure "Safe Work at Height": Procedure "Safe Hot Work":
the work activity:
Personnel performing electrical work is
Complete hand tools and energy: Procedure "Safe work with heavy loads":
certified:
Personnel performing electrical work is Procedure "Safe work with chemicals /
Hand tools and power in good condition:
qualified: hazardous waste"

Performing safety briefing 5 minutes: Procedure "Safe work with electricity": Procedure "Safe work in confined spaces":

"The risks qualified as UNACCEPTABLE and NO ACTION THERE MITIGATING, should be channeled immediately to the Project Manager (IM Ericsson) with a
copy to contact OHS Ericsson".

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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Photos: Personal Protective Equipment, Emergency Plan, aid kit and fire extinguisher on site

Selection of hazards, risks and recommended actions (Mark with an "X")

Yes Probability Recommended actions to prevent the risk in
Driving (transfer to the site)
No High "Driving (transfer to the site)"
Risks: Medium
Vehicular collision Low Training on "Safe driving"
Insecurity (robbery, kidnapping, threats) Consequence Using Seatbelt
Multiple lesions Fatality Have tools for automobile
Other (specify): Permanent or total disability Having spare tire
Permanent partial disability Having equip signaling
First aid Other (specify):
Affectation of service
Impact on the brand Ericsson or Client
Other (specify):

Yes Probability Recommended actions to prevent risk "Site

Site Access
No High Access"
Risks: Medium
Insecurity (robbery, kidnapping, threats) Low Seguir recomendaciones de Security
Aggression of neighborhood Consequence Have insect repellent
Animal aggression Fatality Using lighting equipment
Undergrowth Permanent or total disability Security personnel to access the site
Poor lighting conditions Permanent partial disability Other (specify):
Other (specify): First aid
Affectation of service
Impact on the brand Ericsson or Client
Other (specify):

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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 ANALYSIS_x000D_Job Safety Analysis Local Delivery 6 (11)

Photos: Risks to access the site

Yes Probability Recommended actions to prevent the risk in

Work at Height
No High "Working at Height"
Risks: Medium
Fall more than 2 meters Low Training on "working at height"
Amputation Consequence Using Fall Protection Equipment
Fractures Fatality Simulate lifeline (horizontal / vertical)
Damage to back Permanent or total disability Using sunscreen
Electrical overhead lines Permanent partial disability Escalators in good condition
Sprain First aid Having tool bag
Knocking Affectation of service Signaling / delimit workspace
Adverse weather (rain, strong wind, etc.) Impact on the brand Ericsson or Client Safety distances vs. electrical arc
Insolation (heat stroke) Other (specify): Using lighting equipment
Hypothermia (low temperatures) Hydration (drinking water)
Animal aggression Use of equipment to handle loads at height
Panic (working at heights) Clothing for low temperatures
Fall of equipment and / or tools Other (specify):
Poor lighting conditions
Other (specify):

Work in excess of 2 meters, alone, heights are prohibited; should have a vigia or companion
Photos: Risks work at heights

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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Yes Probability Recommended actions to prevent the risk in

Works with electricity
No High "Working with electricity"
Risks: Medium
Electrocution Low Training on "Electrical risk"
Amputation Consequence Dielectric PPE use
Burns Fatality Use of insulated tools
Fire Permanent or total disability Using lighting equipment
Cardiac arrest Permanent partial disability Lockout / Tagout
Poor lighting conditions First aid Use voltmeter to check electricity
Explosion Affectation of service Other (specify):
Other (specify): Impact on the brand Ericsson or Client
Other (specify):

Works with high voltage are prohibited, works with energy must have a lookout or companion (except low voltage)
"Low voltage (" LV ")" usually refers to the voltage exceeds low voltage levels, but without exceeding 1000 V AC or 1500 V DC between
conductors, or 600 V AC or 900 V DC between conductors or ground.

Photos: Risks works with electricity

Yes Probability Recommended actions to prevent risk "Hot

Hot work
No High work"
Risks: Medium
Burns Low Training on "Fire Prevention"
Fire Consequence Use of personal protective equipment
Explosion Fatality Using lighting equipment
Exothermic mold in poor condition Permanent or total disability Other (specify):
Poor lighting conditions Permanent partial disability
Electrocution First aid
Other (specify): Affectation of service
Impact on the brand Ericsson or Client
Other (specify):

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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 ANALYSIS_x000D_Job Safety Analysis Local Delivery 8 (11)

Yes Probability Recommended actions to prevent the risk in

Manual handling
No High "Manual handling"
Risks: Medium
Damage to back Low Training on "Manual Handling"
Multiple injuries Consequence Use of personal protective equipment
Entrapping Fatality Maintenance to heavy machinery
Luxations Permanent or total disability Using lighting equipment
Contusions Permanent partial disability Other (specify):
Poor lighting conditions First aid
Other (specify): Affectation of service
Impact on the brand Ericsson or Client
Other (specify):

Photos: Risks hot work and / or manual handling

Handling chemicals / hazardous Yes Probability

waste Recommended actions to prevent risk on
No High
"Management of chemical / hazardous waste"
Risks: Medium
Intoxication Low Training on "Fire Prevention"
Spills, leaks of chemicals Consequence Training on "Waste Management"
Explosion Fatality Use of personal protective equipment
Water Pollution Permanent or total disability Using waste management kit
Soil contamination Permanent partial disability Using spill kit
Air Pollution First aid Having MSDS / Safety Data Sheets
Affectation of flora Affectation of service Other (specify):
Allocation of wildlife Impact on the brand Ericsson or Client
Fire Other (specify):
Burns
Other (specify):

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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 ANALYSIS_x000D_Job Safety Analysis Local Delivery 9 (11)

Photos: Risks works with chemical handling / hazardous waste

Yes Probability Recommended actions to prevent risk

Working on "confined spaces"
No High "Confined Works"
Risks: Medium
Damage to back Low Training on "working at height"
Multiple injuries Consequence Use of personal protective equipment
Entrapping Fatality Having tool bag
Luxations Permanent or total disability Using lighting equipment
Contusions Permanent partial disability Delimit workspace
Poor lighting conditions First aid Having vigia or companion
Fall more than 2 meters Affectation of service Having a explosimeter
Fall of equipment and / or tools Impact on the brand Ericsson or Client Other (specify):
Explosion Other (specify):
Fire
Other (specify):

Photos: Risks work in confined spaces

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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 ANALYSIS_x000D_Job Safety Analysis Local Delivery 10 (11)

Photos: Other risks identified

Executing the analysis and determination of controls: Reviewed by:

Name and position Signature Name and position Signature

Name and signature of the members of the crew:

Name Signature

Name Signature

Name Signature

Name Signature

Name Signature

Name Signature

Date: 2014-12-23
Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Sheet:
Juarez]JSA RLAM (English) No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
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 ANALYSIS_x000D_Job Safety Analysis Local Delivery 11 (11)

Personal Protective Equipment Inspection

to working at heights

Company: Inspected by:

Project: Date:

The personal protective equipment check up must be daily before use it

Element Condition / Failure to be reviewed Fulfillment
Date of
Safety harness Harness code
manufacture
YES NO

Is in good condition (breakage , cutting, tearing, etc.)

Abrasion especially in areas of contact with accessories
Harness straps
Overstretching
Damage contact with heat, corrosive substances or solvents
They are in perfect condition (rusted , broken , heat damage)
Wear on pins or insurance
Carabiners
Broken springs , worn or out of place
Deformation or physical harm
Spoilage or physical harm
Breakage or deformation
Buckles
Deformed beards
Unadjusted
Cracks, especially at the intersection of the straight portion and curved
They are in perfect condition (rusted , broken , heat damage)
Deformation or physical harm
The side D rings are deformed or presents corrosion
D - Rings The side D rings have cracks or crazing
The dorsal D -ring presents deformation or corrosion
The dorsal D-ring has cracks or crazing
The front D ring has deformation or corrosion
The front D ring has cracks or crazing
Broken sewing , cut or worn
Sewing
Damage or weakness seams due to contact with heat , corrosive or mildew
Date of
Sling "Y" with shock absorber Sling code manufacture
YES NO

Cuts
Abrasion or frayed
Lifeline straps
Overstretching
Deterioration by rotting, mold or ultraviolet exposure
Check overload indications
Absorber Protector of the shock absorber in good condition
The impact absorber is activated and / or is outside of its home position.
Carabiners /
Carabiners / hooks with deformations, cracks or corrosion.
hooks
Date of
Positioning Lanyard Sling code manufacture
YES NO

Cuts
Abrasion or frayed
Sling straps
Overstretching
Deterioration by rotting, mold or ultraviolet exposure
Carabiners /
Carabiners / hooks with deformations, cracks or corrosion.
hooks
Fall arrestor Date of
Fall arrestor (trolley for lifeline) manufacture
YES NO
code
Insurance worn
Excessive wear and tear section
Fall arrestor
(trolley for Deterioration or physical harm
lifeline)
Arrestor is missing bolts / pins.
The system is locked and / or does not work.
Date of
Anchorage connector Sling code manufacture
YES NO

The connector has tears, crushing or deformation on straps and / or metal elements
(Tie-off / Track
plus) There presence of paint and / or outside of core components of the anchor structure

The joins and / or seams have loose threads.

Date of
Others manufacture
Delivery date YES NO

Helmet without a visor (dielectric E class)

Helmet Support chinstrap is broken or damaged
Chinstrap in good condition, without presenting loose threads
Gloves Gloves suitable for climbing, in good condition and good fit
Goggles Goggles in good condition
Safety boots Safety boots with toe cap, dielectric and in good condition

DOES WORK AT HEIGHT EQUIPMENT HAS THE ANSI Z 359.1 CERTIFICATION?

After this evaluation is considered personal protective equipment: OPERATIONAL

Name and signature of crew leader at work: Name and signature of person using protective equipment:

SIGNATURE SIGNATURE

Prepared: TAM/O/N/M/A Acela Juarez_x000D_Approved: TAM/O/N/M/A [Acela Juarez] Date: 2014-12-23 No: OPER/RLAM-14:004435 Uen_x000D_Rev: A
Sheet: Inspection PPE (English)
Public