Додаток 1

1
Анкета заповнюється розбірливо, друкованими літерами. до розпорядження від 25.04.2023 № 13
2
Потрібний квадрат перекресліть.
АНКЕТА ВИПУСКНИКА1
Національна академія керівних кадрів культури і мистецтв
ІНСТИТУТ _СУЧАСНОГО МИСТЕЦТВА____________________________

ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ВИПУСКНИКА:

прізвище ім’я по батькові

українською мовою у
називному відмінку (хто?) Матвєєва Дар’я Андріївна

українською мовою у
давальному відмінку Матвєєвої Дар’ї Андріївні
(кому?)
англійською мовою
(відповідно до закордонного
паспорту, ID-карти або на
Matvieieva Daria
підставі транслітерації)

4. Серія (за наявності) та номер паспорта/ 007008942

посвідки про постійне проживання/паспорта іноземця _________________________________
Ким виданий _________________________8017_______________________________________
коли виданий ____________________04.11.2021_______________________________________

5. Стать2 : - чол. - жін. 6. Дата народження: число __02__ місяць ___07____ рік _2002_
7. Ідентифікаційний податковий номер (РНОКПП) __________3743810389_____________
Код УНЗР _____20020702-05121______________________
8. Контактний телефон: ____380637934841________________________

ДАНІ ПРО ОСВІТУ:

9. Попередній документ про освіту, освітньо-кваліфікаційний рівень, який здобутий2:
- атестат про ПЗСО - молодший бакалавр ( молодший спеціаліст)
- бакалавр - магістр - спеціаліст
Серія та номер документа ____________________ виданий__________________________________
Дата видачі _______________________
Документ паперового зразка, або іноземного зразка: -так, -ні
10. Навчається за джерелом фінансування: - контракт, - бюджет
11. Освітньо-кваліфікаційний рівень, який здобувається2:
c - бакалавр - магістр
12. Спеціальність 025 «Музичне мистецтво»
_______________________________________________
______________________________________________________________________________________
спеціалізація (за наявності) ______________________________________________________________
13. Освітня програма Звукорежисура ______________________________________________
14. Кваліфікація: Звукорежисер Музичного продакшену____________________________
______________________________________________________________________________________
15. Я даю згоду на збір і обробку моїх персональних даних
___02.05.______2023 року _____________________________Матвєєва Д.А._______
(дата) (підпис, ініціали та прізвище випускника

Я, _____Матвєєва Дар’я Андріївна___________, до анкети додаю копії відповідних документів, та

зобов’язуюсь протягом 10 днів повідомити працівників деканату, якщо у наданих мною
анкетних даних відбулися зміни.
Підпис випускника____________________ Дата_____02.05.2023___________

Анкетні дані звірені. Посада, ПІБ, підпис працівника деканату __________________________