ΠΡΟ΢

Ση Διεφθυνςη του 4ου Δ.΢

“Αίτηςη για πιςτοποιητικό
Βζροιασ Ημαθίασ
ςπουδών παλαιοτζρων
ετών”
Παρακαλώ να μου χορηγήςετε πιςτοποιητικό

ςπουδών το οποίο θα χρηςιμοποιήςω

Α. ΣΑΤΣΟΣΗΣΑ ΑΙΣΟΤΝΣΟ΢
:………………………………………………………………………..
Επώνυμο:…………………………………………………

Όνομα:……………………………………………………. Αποφοίτηςα το ζτοσ …………………………

Όνομα Πατρόσ:……………………………………….

Όνομα Μητρόσ………………………………………..

Δ/νςη κατοικίασ………………………………………

Τ.Κ.……………………………………………………………

Πόλη …………………………………………………………
Βζροια,………………………………………………….
Τηλ……………………………………………………………

Ημ. Γεννήςεωσ……………………………………….
…….ΑΙΤ………….

………………………………………..