GS. T S K H .

LÊ Đ Ã N G HÀ
N h à g iá o n h â n d â n , A n h h ù n g la o đ ộ n g
N g u y ê n V iệ n t r ư ở n g V iệ n C á c b ệ n h T r u y ề n n h iễ m v à N h iệ t đ ớ i Ọ u ố c g ia
N g u y ê n C h ủ n h iệ m B ộ m ô n T r u y ề n n h iễ m , T r ư ờ n g Đ ạ i h ọ c Y H à N ộ i

BẸNH
TRUYỀN NHIỄM
VÀ NHIỆT ĐỚI

H em agg lu tin in

N e u ra m in id a se

%
M2 lon Channel

© RNP

N H À X U Á T BẢN K H O A H Ọ C K Ỹ T H U Ậ T
 GS. TSKH. LÊ ĐĂNG HÀ
N hà giáo nhân dân, Anh hùng lao động
N guyên Viện trường Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia
N guyên Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội

BỆNH
TRUYEN NHIỄM
VÀ NHIỆT ĐỚI

NHÀ XUẤT BẢN KHOA HỌC KỸ THUẬT

BỆNH TRUYỀN NHIEM và n h iệ t đ ớ i
* *

Tác giả:
- GS.TSKH. Lê Đăng Hà

Ban biên tập và hiệu đính:

1. Bác sĩ Kim Liên
2. Ban biên soạn chuyên từ điển New Era

NHÀ XUẤT BẢN KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT

70 Trần Hưng Đạo - Hà Nội

Chịu trách nhiệm xuất bản:

- Đồng Khắc Sủng
Biên tập:
. TS. Nguyễn Huy Tiến
. Bác sĩ Kim Liên
. Ban biên soạn chuyên từ điển New Era

In sô' lượng: 300 b ản , k h ổ sách: 16 X 24cm. Tại CÔNG TY c ổ P H A N i n

TIỀ N GIANG.
Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 149- 2011/CXB/287 - 11/KHKT - 14/02/2011.
Quyết định xuất bản số: 165/QĐXB - NXBKHKT - 13/10/2011.
In xong nộp lưu chiểu Quý IV - 2011.
 TIẺU SỬ TÁC GIẢ

LÊ ĐẢNG HÀ: Giáo sư, Tiến sĩ khoa học, Nhà giáo nhân dân,
Anh hùng lao động.
Chức vụ kinh qua: Nguyên Viện trưởng Viện Các bệnh truyền
nhiễm và Nhiệt đới quốc gia, Bộ Y tế và Chủ nhiệm Bộ môn
Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội.
Quá trình đào tạo và công tác:
1954-1960: Học Đại học Y Hà Nội, hệ chính quy. Tốt
nghiệp Bác sĩ Y khoa 1960.
1961-1968: Cán bộ giảng dạy Đại học Y Hà Nội và Bác sĩ
điều trị tại khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
1968-1972: nghiên cứu sinh tại trường Y số 2, Matxcơva
(Liên Xô cũ). Tốt nghiệp Tiến sĩ Y học năm 1972.
■ Phó chủ nhiệm Khoa Sau đại học, Đại học Y Hà nội,
Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm, Phó chù
nhiệm Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai.
1983-1986: Thực tập sinh cao cấp Viện Dịch tễ Trung ương
M atxcơva (Thủ đô Liên Xô cũ), tốt nghiệp Tiến sĩ khoa học
năm 1986.
1994-2004: Viện trường Viện Các bệnh truyền nhiễm và
Nhiệt đới quốc gia, Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Đại
học Y Hà Nội.
■ Trưởng tiểu ban điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế và Chù
nhiệm chương trình Giám sát kháng sinh quốc gia.
Đã tu nghiệp ở các nước:
- Học lớp dịch tễ học cùa Tổ chức Y tế thế giới
tại Geneve 7/1978-12/1978.
- Thực tập tại Bệnh viện Pitié-Salpetriere, Paris
từ 12/1992-3/1993.
- Thực tập tại Bệnh viện Truyền nhiễm
Fairfield, Melbourne. Australia từ tháng
4/1996-5/1996.
- Học về HIV/AIDS tại Đại học Harvard, Mỹ
từ 5/2002-6/2002.
Được phong hàm Phó giáo sư năm 1984 và Giáo sư
Y học năm 1991.
Nhà giáo ưu tú năm 1994, Nhà eiáo nhân dân năm
2000 .
Anh hùng lao động năm 2004.
 Lòi nói đầu
Nhờ có các biện pháp phòng bệnh và chương trình tiêm chùng mở rộng cua
Bộ Y tế, nên ở nước ta có nhiều bệnh truyền nhiễm đã được thanh toán (như
bệnh bại liệt) hoặc tỉ lệ mắc bệnh đã giảm hẳn, không gây thành dịch (như
bệnh bạch hầu, sởi, ho gà, sốt rét, v.v...).
Tuy nhiên, khí hậu nước ta là khí hậu của các nước nhiệt đới, vệ sinh môi
trường còn yếu, vệ sinh an toàn thực phẩm chưa hoàn thiện, do đó vẫn còn
nhiều bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới lưu hành, đôi khi gây dịch, như bệnh
thương hàn, bệnh tá, bệnh sốt xuất huyết Dengue v.v... Riêng những năm 2007,
2008, 2009 có đến 14 tỉnh, thành phố ở miền Bắc mắc bệnh tả do vibrio
ELTOR. Những năm 1994, 1995 có tới 42 tinh, thành phố mắc bệnh thương
hàn do vi khuẩn kháng thuốc, tỷ lệ người mẳc bệnh tới 20.539 - 30.000 người.
Có những bệnh thường xuyên lưu hành như sốt xuất huyết Dengue, nhiễm
HIV/AỈDS, nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn. Mặc khác, sự sử dụng kháng sinh
khá rộng rãi, lạm dụng kháng sinh, mua kháng sinh ở nhiều hiệu thuốc không
cần đơn của thầy thuốc, do đó làm tăng vi khuẩn kháng thuốc, làm cho điều trị
bệnh truyền nhiễm khó khăn và tốn phí.
Hiện nay, trong sự giao lưu quốc tể, có thể mắc các bệnh truyền nhiễm
xâm nhập từ bên ngoài vào (như bệnh SARS, cúm A/H1N1, bệnh chân tay
miệng v.v...).
Từ năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đã cảnh báo là ngoài việc xuất hiện
các bệnh truyền nhiễm mới (như bệnh do virus EBOLA...), còn có thể tái xuất
hiện các bệnh truyền nhiễm mà trước đây đã thanh toán. Ví dụ, ở nước Nga,
trước đây bệnh bạch hầu đã được thanh toán, nhưng từ năm 1990, tiêm phòng
không đầy đú do đó lại xuất hiện bệnh bạch hầu, năm 1994 có tới 39.000 trẻ
mắc bệnh và tử vong 1.100 trường hợp.
Chúng tôi biên soạn cuốn sách này đề làm tài liệu tham khảo cho các thầv
thuốc chuyên ngành truyền nhiễm và thầy thuốc hệ đa khoa, làm tài liệu nghiên
cứu và học tập sau đại học và sinh viên y khoa.
Chúng tôi mong được góp ý kiến của bạn đọc để bổ sung, sửa chừa khi tái
bán được hoàn thiện hơn.

Tác giả
 Chương I
THUÓC KHÁNG SINH
I. Những nguyên tắc cơ bản trong sử dụng thuốc kháng sinh
Kháng sinh có tác dụng diệt vi khuẩn hoặc ngăn cản vi khuẩn không sinh
sản (kìm khuẩn). Kháng sinh được sản xuất ra từ vi sinh vật (nấm, men, vi
khuẩn) hoặc từ hóa dược tổng họp hoặc bán tổng họp. Ví dụ, kháng sinh
penicillin chiết xuất từ nấm Penicillium noíatum, ciprofloxacin là kháng sinh
bán tổng hợp.
1. Tác dụng của kháng sinh
Kháng sinh có tác dụng dưới hai hình thái là diệt khuẩn và kìm khuân.
1.1. Tác dụng diệt khuẩn
Có loại kháng sinh tác dụng diệt khuẩn trên giai đoạn vi khuẩn đang sinh
sản (như kháng sinh nhóm beta-lactam).
Có loại kháng sinh tác dụng trên giai đoạn sinh trưởng của vi khuẩn như
nhóm aminoglycosid hoặc rifamycin.
1.2. Tác dụng kìm khuẩn
Có loại kháng sinh không tiêu diệt trực tiếp vi khuẩn, mà có tác dụng ức
chế vi khuẩn, phong bế nhiều yếu tố sinh sản và làm chậm sự nhân lên của vi
khuẩn. Sau đó nhờ sức đề kháng của cơ thể, miễn dịch của cơ thể sẽ diệt vi
khuẩn (như chloramphenicol, tetracyclin).
• ' Khả năng kìm khuẩn hoặc tiêu diệt khuẩn của kháng sinh có liên quan
trực tiếp đến nồng độ kháng sinh.
Jawetz và Gunnison (EMC, B50) chia kháng sinh làm hai nhóm tác dụng
khác nhau đối với vi khuân.
Nhóm 1: Là kháng sinh vừa có tác dụng diệt khuẩn vừa có tác dụng kìm
khuẩn, như penicillin, streptomycin, bactracin, erythromycin.
- Nhóm 2: Là kháng sinh chủ yếu là kìm khuẩn, như chloram phenicol,
kháng sinh họ cyclin, họ macrolid.
• Tốc độ diệt khuẩn của các loại kháng sinh cũng khác nhau.
Ví dụ: Trên một chủng tụ cầu còn nhạy cảm với kháng sinh khi cho tiếp
xúc với một số loại kháng sinh có nồng độ cao nhận thấy tác dụng diệt khuẩn
như sau: Khi cho penicillin thì vi khuẩn chết sau 12 giờ, cho erythrom ycin
hoặc streptomycin vi khuân chết sau 24-36 giờ, cho chloramphenicol chết sau
96 giờ (4 ngày), cho tetracyclin sau 144 giờ (6 ngày).
6
 • Một số kháng sinh chi diệt khuẩn khi có nồng độ rất cao trong máu, nên
trong thực tế nếu nồng độ rất cao sẽ độc hại cho cơ thể. Do đó, những kháng
sinh này chỉ có thể sử dụng như kháng sinh kìm khuân.
2. Tính chất dược lý của kháng sinh
2.1. S ự hấp thụ ở đường tiêu hóa
• Một số kháng sinh dùng để uống thì sự hấp thụ của kháng sinh phụ
thuộc vào các yếu tố như khả năng thẩm thấu qua niêm mạc ruột để có tác
dụng toàn thân hoặc sự tiêu hủy kháng sinh khi đi qua dịch vị của dạ dày.
• Kháng sinh phải dùng xa bừa ăn như: penicillin loại để uống,
tetracyclin, lincomycin, rifamycin, họ macrolid.
• Kháng sinh có thể dùng trong bừa ăn như: chloramphenicol,
ethambutol, oleandomycin.
• Không có loại kháng sinh nào dùng đường tiêm mà có thể đem lại nồng
độ đầy đủ ở đường tiêu hóa. Do đó, nếu nhiễm trùng ở đường tiêu hóa nên
dùng kháng sinh uống tốt hơn.
2.2. S ự khuếch tán của kháng sinh vào các mô và tế bào
Sự khuếch tán này phụ thuộc vào khả năng gẳn với các protein của huyết
tương, nồng độ kháng sinh trong máu phụ thuộc vào liều lượng thuốc đưa vào
và cân bàng giữa hấp thụ thuốc và thải trừ thuốc.
• Khi có 0 nhiễm khuẩn tại cơ quan của cơ thể thì cần phải dùng kháng
sinh khuếch tán được vào 0 nhiễm khuẩn để diệt vi khuẩn. Ví dụ, viêm màng
não mủ phải lựa chọn kháng sinh thấm được qua màng não.
• Không có loại kháng sinh nào có thể ngấm đầy đủ vào tổ chức hoại tử
(như ổ mủ, ổ bã đậu) hoặc 0 nhiễm khuẩn mà có vỏ bọc (ổ áp xe) để diệt vi
khuẩn, do đó khi điều trị kháng sinh toàn thân cần kết họp với chọc tháo mù
hoặc dẫn lưu mù thì điều trị mới có kết quả.
• Một số kháng sinh khuếch tán tốt vào các mô tế bào là tetracyclin,
chloramphenicol, spiramycin, rimifon. Thuốc kháng sinh thấm được qua màng
não khi bị viêm màng não là chloramphenicol, penicillin, ampicillin,
streptomycin, sulfadiazin, cephalosporin the hệ 3, rimifon, cycloserin,
gentamycin. Các kháng sinh thấm tốt vào dịch màng phổi, màng bụng là
benzyl penicillin, streptomycin, rimifon, rifampicin, ampicillin, tetracyclin,
chloramphenicol, cotrimoxazol, methicillin, gentamycin.
2.3. S ự thải trừ kháng sinh
a. Sự thài trìr qua nước tiêu

7
 Đối với kháng sinh thải trừ số lượng ít qua đường tiết niệu dưới dạng hoạt
hóa (chloramphenicol, chlotetracyclin), khi suy thận, thời gian bán hủy không
tăng.
Đối với kháng sinh thải trừ số lượng nhiều qua đường tiết niệu (macrolid,
oxytetracylin...), khi suy thận, thời gian bán hủy tăng và kháng sinh sẽ tích tụ
lại ở cơ thể.
Cần đề phòng kháng sinh tích tụ lại gây nhiễm độc cho cơ thể khi bị suy
thận vì lượng nước tiểu được bài tiết giảm nên kháng sinh ứ lại, do đó phải
giảm liều một số thuốc kháng sinh khi bị suy thận (như gentamycin).
Đối với kháng sinh'được thải trừ số lượng lớn qua thận có tác dụng tốt để
điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Các loại kháng sinh được thải trừ tốt qua
thận là: benzyl penicillin được thải qua nước tiểu 30-90%. methicillin 70-80%,
oxacillin 23-75%, carbenicillin 85%, streptomycin 40-90%, gentam ycin 40%,
kanamycin 50-80%, sulfadiazin 75-85%, vancomycin 80-90%, lincomycin
75%.
b. Thải trừ qua đường mật
Một số kháng sinh được thải trừ qua đường mật như am picillin, rifampicin,
lincomycin, novobiocin. Những loại kháng sinh này thường được sử dụng
trong trường hợp viêm nhiễm đường mật.
3. Đường đưa kháng sinh vào cơ thể
Đường đưa kháng sinh vào cơ thể phụ thuộc vào dạng bào chế của thuốc
(viên, tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch), vào mức độ nặng nhẹ của bệnh (như
bệnh nặng cấp tính cần đưa lượng kháng sinh ngay thì tiêm tĩnh m ạch), dựa
vào tình trạng bệnh nhân (bệnh nhân hôn mê, nôn nhiều thì phải dùng đường
tiêm truyền).
3.1. Đ ường uổng
Dùng đường uống là tiện lợi nhất, nhưng tùy từng loại kháng sinh và sự
hấp thụ ở đường tiêu hóa. Khi dùng kháng sinh đường uống cần phải lưu ý đến
một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng và mức độ hấp thụ thuốc.
• Thức ăn làm trở ngại cho sự hấp thụ cùa thuốc do đó có một số thuốc
cần uống, lúc đói, hoặc xa bừa ăn. Ví dụ: penicillin uống, tetracyclin,
ampicillin, erythromycin, rifampicin.
• Một số kháng sinh uống được hấp thụ khác nhau ớ đường tiêu hóa.
- Các loại kháng sinh không thấm qua niêm mạc ruột, như neomycin
colimycin, do đó chi được dùng với mục đích sát trùng tại chồ ờ ruột.
- Kháng sinh hấp thu ở ruột dưới 50%, như am picillin, lincomycin
erythromycin, penicillin viên.
8
 - Các kháng sinh hấp thụ ở ruột trên 75% như chloramphenicol,
doxycyclin, amoxicillin, rifampicin, sulfadiazin, nergram, nitrofurantoin.
3.2. Tiêm bắp
Không nên dùng đường tiêm bắp cho những người đang điều trị thuôc
chống đông máu (như heparin) vì có nguy cơ tạo khối máu tụ ở nơi tiêm.
Các kháng sinh thường dùng đường tiêm bắp là penicillin, lincomycin,
chloramphenicol, clindamycin, ...
3.3. Tiêm dưới da
Thường ít dùng kháng sinh bằng đường tiêm dưới da vì sự hấp thụ của
thuốc kháng sinh thay đổi và rất chậm đạt nồng độ cao trong máu.
3.4. Tiêm tĩnh mạch
Là đường hay dùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, để nhanh
chóng đạt đinh cao nồng độ kháng sinh trong máu.
• Có thể tiêm kháng sinh trực tiếp vào tĩnh mạch, đạt nhanh nồng độ cao
trong m áu,-nhưng sau đó nồng độ kháng sinh trong máu cũng giảm xuống
nhanh. Các loại kháng sinh có thể tiêm trực tiếp tĩnh mạch là penicillin,
teicoplanin, cephalosporin thế hệ 1...
• Truyền tĩnh mạch chậm (trong vòng 30 đến 60 phút) tạo nồng độ kháng
sinh hằng định thấm vào các mô và hằng định ở trong máu. Kháng sinh thường
pha với huyết thanh mặn đẳng trương (9%o) và lượng 125-250ml. Các loại
kháng sinh như cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3, các kháng sinh nhóm
aminosid, imipenem, quinolon như peflacin, các kháng sinh vancomycin,
teicoplamin, azetreonam.
• Những kháng sinh truyền tĩnh mạch kéo dài trên 1 giờ là fosfomycin
truyền 4-8 giờ, amphotericin B trên 8-10 giờ, lincomycin truyền 1-4 giờ.
• Khi pha kháng sinh truyền tĩnh mạch với dung dịch truyền cần chú ý
đến sự tương tác thuốc, tương kỵ thuốc về lý, hóa.
Ví dụ:
Ampicillin pha trong dung dịch glucose đẳng trương 5% (pH 3,5-6,5) sẽ
đưa pH lên 8.2 và với độ pH này sẽ làm mất hoạt lực kháng sinh 24% sau 8
giờ.
M ethicillin pha trong glucose đẳng trươne 5% sẽ bị mất 50% hoạt tính
thuốc sau 5 giờ.
3.5. Đưa trực tiếp vào ổ nhiễm khuẩn

9
 Thuốc kháng sinh được pha chế để làm thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi, nhỏ tai
hoặc để bôi ngoài da hoặc để làm khí dung sát khuẩn mũi, họng...
Kháng sinh được tiêm trực tiếp vào 0 nhiễm trùng ở khớp... Không có loại
kháng sinh nào dùng đường toàn thân lại có nồng độ đầy đủ ở các ô nhiễm
trùng ngoài da, do đó phần lớn dùng kháng sinh bôi ở ngoài da.
4. Thòi gian điều trị và liều lượng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh dài hay ngắn phụ thuộc vào yếu tố như vi
khuẩn gây bệnh, cơ địa của người bệnh, khả năng dung nạp thuốc và độ nhạy
cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
• Có những ổ nhiễm khuẩn ở trong phủ tạng (viêm nội tâm mạc, áp xe
phổi) phải điều trị kháng sinh trong thời gian dài. Do đó hết sốt không có nghĩa
là hết vi khuẩn, mà cần chú ý cả đến tổn thương mô học ở ổ nhiễm khuẩn để
quyết định điều trị.
Ví dụ: Viêm họng do liên cầu dùng penicillin V, uống trong 10 ngày hoặc
dùng Cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3 tiêm trong 5 ngày.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh ít nhất kéo dài 40
ngày và khi siêu âm hết các nốt loét sùi mới ngừng kháng sinh.
• Viêm màng não mủ do não mô cầu dùng ceftriaxon 2g/ngày, trong 7 -
10 ngày cho đến khi nước não tùy trở về bình thường.
• Liều lượng kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
- Độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
- Dược động học của kháng sinh.
- Tính chất và vị trí của 0 nhiễm khuẩn.
- Dùng một loại kháng sinh hay kết hợp hai loại kháng sinh.
5. Đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối vói kháng sinh
Kháng sinh sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, sau một thời gian,
vi khuẩn sẽ xuất hiện khả năng kháng lại thuốc kháng sinh. Do đó. cần phải
phân lập vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhậy cảm hoặc kháng kháng
sinh của vi khuân đê sử dụng kháng sinh có hiệụ quả. Lựa chọn kháng sinh tốt
nhất là dựa vào kháng sinh đồ.
5.1. Thử nghiệm nhậy cảm của kháng sinh bàng khoanh giấy kháng sinh
khuếch tán trên thạch (phương pháp Kirby-Bauer)
Dùng khoanh giấy vô khuẩn có đường kính và độ dày nhất định đã tẩm sẵn
kháng sinh ờ nồng độ quy định của từng loại kháng sinh, đặt lên đĩa môi trường
đã nuôi cấy vi khuẩn. Đe tủ ấm cho vi khuân mọc và đo đường kính vòng ức

10
chế vi khuẩn xung quanh khoang giấy kháng sinh, để xác định độ nhậy cám
của vi khuẩn theo tiêu chuẩn cho phép.
Ví dụ: thử độ nhậy của tụ cầu vàng đối với kháng sinh Methicillin, nồng độ
5 mcg, được đánh giá mức độ là kháng khi vòng ức chế ^ 9 mm, độ nhậy trung
gian khi vòng ức chế là 10-13 mm và là nhậy khi vòng ức chế là ^ 14 mm.
5.2. Phương pháp pha loãng kháng sinh, xác định nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC- Minimum Inhibitory Concentration).
Mục đích xác định MIC để tìm ra nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC-
Minimum Bactericidal Concentration).
• MIC là nồng độ kháng sinh thấp nhất có thể ức chế vi khuẩn phát triển.
MIC có nhiều mức độ khác nhau:
- MIC trung bình là giá trị trung bình của các MIC. Trị số này không nói
lên hiệu lực kháng sinh, vì chỉ cần một chủng vi khuẩn có MIC rất cao hoặc rất
thấp so với các chủng khác cũng làm thay đổi giá trị trung bình.
- MIC50 là nồng độ kháng sinh thấp nhất ức chế sự phát triển của 50%
chủng được thử.
- MIC90 là nồng độ thấp nhất ức chế sự phát triển của 90% chùng được
thử.
Thông số đánh giá mức độ nhậy cảm của vi khuẩn sau khi xác định được
MIC, người ta phải dựa vào những tiêu chuẩn giới hạn đã được xác định sẵn để
đối chiếu và trả lời kết quả về sự nhậy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh.
Điểm giới hạn đó gọi là breakpoint.
Ví dụ, tiêu chuẩn MIC của ampicillin đối với E.coli như sau:
MIC < 1 6 mcg/ml là nhậy cảm.
16 mcg/ml ^ MIC ^ 32 mcg/ml là trung gian.
MIC > 32 mcg/ml là kháng.
Điểm 16 mcg/m l và 32 mcg/ml là điểm giới hạn breakpoint của vi khuẩn
E.coli.
• MBC- nồng độ tối thiểu diệt khuẩn là nồng độ kháng sinh thấp nhất để
giết chết vi khuẩn. Trị số này cho ta biết tác dụng diệt khuẩn của thuốc. Thông
thường, MBC lớn hơn MIC và được xác định sau khi đã biết MIC.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn cho phép của vi khuẩn tụ cầu vàng với các kháng
sinh theo Đường kính ức chế tối thiểu (mm) và MIC (mcg/ml).

11
 Tụ cầu vàng

Kháng sinh Nồng Đường kính vùng ức chế MIC breakpoint

độ (mm)
(mcg/ ml)
(mcg)
Kháng Trung Nhay Kháng Nhạy
(R) gian (I) (S)
(R) (S)

Oxacillin 1 mcg < 10 11-12 > 13 >4 <2

Cefotaxim 30 mcg < 14 15-22 >23 > 64 <8

Ceftriaxon 30 mcg < 13 15-20 > 21 > 64 <8

Cephalot;n 30 mcg < 14 15-17 > 18 > 32 <8

Ampicillin 10 mcg <28 > 29 beta < 0 ,2 5

la ctam a se

Tuy nhién, MIC và MBC chỉ biểu thị hiệu lực tương đối cùa các kháng
sinh khác nhau trong diều kiện phòng xét nghiệm (in vitro) mà không phai là
sự biêu thị hiệu lực ở cơ thê người (in vivo) và cũng không biêt kháng sinh có
đến đúng vị trí tôn thương. MIC và MBC cũng không phán ánh được thuốc
kháng sinh có thể ức chế vi khuẩn mọc trong khoảng thời gian giữa hai liều
thuốc được dùng và cũng hạn chế cung cấp về hoạt tính kháng khuân cùa thuốc
theo thời gian và cũng không thê đo được mức độ tăng hay giam cua kháng
sinh trong cơ thể. Do đó, gần đây người ta đưa ra thông số "Thời gian cao hơn
MIC" (Time above MIC). Đây là khoang thời gian mà nồng độ kháng sinh tự
do trong huyết thanh cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn,
được biều thị bằng ti lệ phần trăm (%) khoảng cách giữa 2 liều thuốc trong 24
giờ. Ví dụ Thời gian cao hơn MIC = 40%, nghĩa là có 40% thời gian giữa 2
liều thuốc có nồng độ thuốc trong huyết thanh cao hơn MIC. Khántí sinh hiện
diện trong trong thời gian đó đủ đê diệt vi khuân. "Time above M IC90" là
khoảng thời gian mà nồng độ thuốc trong huyết thanh cao hơn M IC90 đối với
tác nhân gây bệnh (MIC90 là nồng độ kháng sinh tối thiêu cần thiết đê ức chế
tất cả 90% các chủng của một vi khuẩn gây bệnh cụ thể nào đó).
• Cách tính Thời gian cao hơn MIC (Time above MIC).
"Time above MIC" là phối hợp giữa hai cách đo riêng biệt-nồrm độ kháng
sinh tại huyêt thanh trong khoảng thời gian giữa hai liêu và giá trị cua MIC cua
kháng sinh đó. c ầ n phải tiến hành từng kháng sinh đối với từne vi khuân gây
bệnh. Ví dụ, "Time above MIC" của amoxycillin đôi với s.pneum oniae khác
với "Time above MIC" cùa amoxycillin đối với vi khuẩn M oraxella catarrhalis.

12
 Cách tính "Time above MIC" như sau:
Time above MIC X 100%
= kiioảrỉộ cách th ờ i g ia n g iữ a 2 liê u d ù n g th u ô c
"Time above MIC" cũng có thể biểu thị trên 24 giờ.
Ví dụ: Thuốc uống (hoặc tiêm) 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) thì nồng độ
kháng sinh trong huyết thanh cao hơn MIC trong 12 giờ khi tính trong thời gian
24 giờ là:
Time abo v e MIC = (12 X ioo%)/24 = 50%
"Time above MIC" không phải là giá trị hàng định, mà thay đổi khi nồng
độ kháng sinh thay đổi.
Đe hiểu về giá trị "Time above MIC" cần xem xét hai thành phần then chốt
là nồng độ kháng sinh ở vị trí nhiễm khuẩn và hoạt lực của kháng sinh đối với
tác nhân gây bệnh trong thời gian giữa các liều dùng thuốc.

N gày uống kháng sinh 3 lần (uổng cách nhau 4 giờ I lần)
“Tim e above M IC” = 4/8x100% = 50%

Hình 1.1. Sự thay đôi nồng độ kháng sinh tự do trong huyết thanh
6. Khái quát về đặc điểm cấu trúc của vi khuẩn

Hình 1.2. Sự cấu trúc mặt ngoài của vi khuân Gram âm và Gram dương

13
 Khảo sát tế bào vi khuẩn từ trong ra ngoài, cấu trúc của vi khuân bao gôm
những phần: nhân của tế bào vi khuẩn (nucleus), nguyên sinh chât (bào tương-
cytoplasm), màng nguyên sinh chất (màng bào tương-cytoplasmic membrane),
thành (vách) tế bào vi khuẩn (cell wall), vô vi khuân (capsule), lông (flagella),
pili (fimbriae). (Xem hình 1.2)
Vi khuẩn thuộc sinh vật đơn bào nhân sơ (prokaryotyc cell) không có
màng nhân.
6.1. Nhân của vi khuẩn (nucleus)
Nhân của vi khuẩn không có màng nhân.
Nhân là cơ quan chứa thông tin di truyền, chỉ có duy nhất một nhiễm sắc
thể (single chromosome), dài khoảng 1 mm gấp khúc, khép kín, là phân từ
ADN chứa nhiều gen được bao bọc bởi protein kiềm (ADN chromosom).
Ngoài ADN ra, còn một số lượng rất nhỏ ARN, ARN polymerase và một số
protein khác. ADN móc quanh lõi ARN dùng để giữ ADN ở thể rắn chắc.
Một số vi khuẩn còn có các yếu tố di truyền nằm ngoài nhiễm sac thể là
plasmid hoặc transposon.
6.2. Nguyên sinh chất (bào tương-cytoplasm)
Nguyên sinh chất của vi khuẩn chứa tới 80% nước hơi quánh. Trong
nguyên sinh chất có các thành phần bao gồm protein, các acid amin. vitamin,
ARN, ARN polymerase, các peptid, các muối khoáng như can xi, natri, phot
pho..., các sắc tố, ribosom v.v...
Trong nguyên sinh chất có rất nhiều ribosom (có khi tới 15.000 ribosom).
Ribosom được cấu thành bởi protein và acid ribonucleic (ARN-ribosom).
Ribosom có 2 phân tử dính vào nhau được gọi là tiểu the 30S và 50S (S là đơn
vị hằng số lắng Svedberg).
Trong tế bào vi khuẩn, ri bosom có chứa ARN thông tin (ARNm ) để tổng
hợp polypeptid bằng cách gắn liên tục các acid amin và được ARN chuyển vận
(tARN) mang tới phức hợp ribosom-ARNm cho đến khi protein được hình
thành.
Ribosom của vi khuẩn cũng là nơi tác động của nhiều loại kháng sinh
(kháng sinh ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn, thuốc kháng sinh nhóm
aminoglycosid, tetracyclin tác động đến tiểu the 30S, các kháng sinh nhóm
phenicol, macrolid, lincomycin tác động đến 50S của ribosom).
Trong nguyên sinh chất còn có một số hạt nguyên sinh chất (cytoplamic
granules) chứa các chất dinh dưỡng. Đối với nhiều vi khuẩn, hạt nauvên sinh
chất chứa chất dự trữ phosphat vô cơ như hạt polymetaphosphat.

14
 6.3. M àng nguyên sinh chất (còn gọi là màng bào tương-cytoplasmic
membrane)
Màng nguyên sinh chất còn được gọi là màng tế bào (cell membrane) bao
bọc quanh nguyên sinh chất (bào tương) và nằm phía trong thành tế bào vi
khuẩn. Màng nguyên sinh chất là màng mòng và chun giãn. Màng gồm có
protein (chiếm 60%) và phospholipid.
Màng nguyên sinh có các chức năng như sau:
• Thẩm thấu có chọn lọc và vận chuyển các chất có trọng lượng phân tử
nhỏ. còn các chất phân tử lớn thì không vận chuyển qua màng được.
Màng nguyên sinh chất là cơ quan hấp thu và đào thải các chất có chọn lọc
nhờ vào hai cơ chế là khuếch tán bị động nhờ vào áp lực thẩm thấu và khuếch
tán chũ động cần tới năng lượng (energy) và các enzym.
Màng nguyên sinh chất vận chuyển các chất hòa tan qua màng nhưng
không làm thav đổi cấu trúc của màng. Vi khuẩn đã sử dụng quá trình chuyển
đoạn nhóm (group translocation).
Màng nguyên sinh là màng bán thẩm thấu, trao đổi các chất giữa nguyên
sinh chất và môi trường bên ngoài, với chức năng điều chỉnh sự thẩm thấu cho
phép vi khuẩn giữ lại các ion cần thiết cho vi khuẩn, điều chỉnh sự chuyển hóa
nhờ các enzym gọi là enzym perméase để thẩm thấu các chất có ích lợi cho sự
chuvến hóa vi khuẩn, đồng thời bài tiết các chất do vi khuẩn thải ra trong quá
trình phát triển như các enzym ngoại tế bào, các ngoại độc tố.
Vi khuẩn Gram âm vận chuyển dễ dàng nhiều chất dinh dưỡng do có
protein kết họp (binding proteins) nằm ở khoang quanh nguyên sinh chất
(periplasmic space).
• Chức năng vận chuyển điện tử (electron transport) và phosphoryl hóa
oxy (oxidative phosphorylation).
Các sắc tố tế bào (cytochromes) là enzym chứa chất sắt, đóng vai trò quan
trọne tronc hô hấp tế bào nhờ có enzym oxydase (cytochrome-oxydase) chứa
chất sất có vai trò trong hô hấp, có nhiệm vụ hoạt hóa oxy và chuyển nó tới
cytochrome trong hô hấp tế bào.
Màng nguyên chất là nơi của enzym hô hấp tế bào.
• Màng nguyên sinh chất bài tiết ra các enzym thủy phân ngoài tế bào
(hydrolytic exoenzyms).
Các exoenzym được tổng hợp ở màng nguyên sinh. Vi khuẩn nhờ các
polvmer hữu cơ có trọng lượng phân từ lớn không thấm qua được màng
nguyên sinh, coi như là chất dinh dưỡng của vi khuân (thí dụ: protein,
polysaccharid. lipid). Đê tiêu hóa được các chất này, vi khuẩn bài tiết ra enzym

15
thủy phân để làm thoái biến (degrade) các chất polymer hữu cơ thành các tiêu
đơn vị dễ xâm nhập thấm qua được màng nguyên sinh (ví dụ, enzym thủy phân
biến đối protein thành các acid amin, biến đổi polysaccharid thành đường đơn
như mantose, galactose...).
• Màng nguyên sinh chất có chức năng tổng hợp sinh học (biosynthetic
function).
Màng nguyên sinh chất là vị trí mang lipid, trên đó tập hợp các tiểu đơn vị
của thành tế bào, cũng như các enzym để tổng hợp sinh học thành tế bào. Các
enzym tổng họp phospholipid cũng ở màng nguyên sinh chất. Ngoài ra màng
nguyên sinh chất cũng có một số protein của phức họp ADN.
• Màng nguyên sinh chất có hệ thống hóa hướng động (chemotactic
systems).
Có các thụ thể đặc biệt khác nhau (specific receptors) nam ở màng tế bào
để thu hút hoặc loại trừ các chất hóa học ở môi trường ngoài (ví dụ: acid amin,
đường v.v...).
• Màng nguyên sinh chất cũng tham gia vào quá trình phân bào (mitose).
Kháng sinh có thể phá vỡ màng tế bào và diệt vi khuẩn. Ví dụ: polymyxin
làm tổn thương màng tế bào có chất phosphatidy-lethanolamine là thành phần
chủ yếu của màng tế bào vi khuẩn. Một số kháng sinh, hóa chất ngăn cản chức
năng sinh tổng hợp của màng nguyên sinh chất như novobiocin ức chế sự tổng
hợp ADN và cũng ức chế sự tổng họp acid teichoic.
6.4. Thành (vách) tế bào vi khuẩn (cell wall)
Thành vi khuẩn là các lóp bao quanh tế bào, nằm giữa màng nguyên sinh
chất và vỏ (cápsule).
Thành tế bào vi khuẩn làm bộ khung vừng chắc bao bọc bên ngoài màng
nguyên sinh chất. (Xem hình 1.2).
Tất cả các vi khuẩn đều có thành tế bào,riêng M ycoplasm a là vi khuẩn
không có thành tế bào.
• Chức năng của thành tế bào vi khuẩn là duy trì hình dạng cùa vi khuẩn,
giữ vững được áp lực thẩm thấu bên trong vi khuẩn.
áp lực thẩm thấu bên trong vi khuẩn từ 5-20 atmosphere, thườnu cao hơn
áp lực bên ngoài môi trường mà vi khuẩn sống. Thành vi khuẩn uiừ cho măng
nguyên sinh chất không tan vỡ. Neu mất thành tế bào, vi khuân trone môi
trường nhược trương thì tế bào vi khuẩn sẽ tròn lại và tan rã. Trone phòng thí
nghiệm hoặc trên bệnh nhân có thê gặp những vi khuân không có thành tế bào
và được gọi .'à dạng L (L-forms). Dạng L của một số vi khuẩn đề kháng với các

16
 loại kháng sinh tác động đến thành tế bào và hay gây các bệnh nhiễm trùng kéo
dài hoặc mạn tính.
• Thành vi khuẩn cũng quyết định tính chất nhuộm Gram.
Đối với vi khuẩn Gram âm có lipopolysaccharid, được coi như nội độc tố,
quyết định độc lực và khả năng gây bệnh của vi khuẩn. Dựa vào nhuộm Gram
mà phân biệt vi khuẩn Gram dương hoặc vi khuấn Gram âm.
• Thành vi khuẩn quyết định tính chất kháng nguyên thân của vi khuẩn
Kháng nguyên này xác định và phân loại vi khuẩn.
• Thành vi khuấn cũng có những thụ thể (receptors) đặc thù để tiếp nhận
thực khuan the (bacteriophage, phage, là virus của vi khuẩn).
• Thành của vi khuẩn Gram dương và vi khuẩn Gram âm có một số thành
phần khác nhau.
- Thành vi khuẩn Gram dương có lớp peptidoglycan (còn gọi là murein,
mucopeptid) và lớp acid teichoic.
- Thành vi khuẩn Gram âm gồm có lớp mỏng peptidoglycan, lipoprotein,
màng ngoài và lóp lipopolysaccharid (LPS).
(a). Lớp peptidoglycan
Thành vi khuẩn được cấu tạo bởi glyco-peptid là Peptidoglycan (murein)
chiếm tới 40-90% của thành vi khuẩn tạo nên một lưới phức tạp bao quanh
màng nguyên sinh chất.
Peptidoglycan gồm 3 yếu tố chủ yếu là:
• Các chuỗi polysaccharid gồm có 2 loại đường amin (aminosugar) và
acid amin đều đặn xen kẽ nhau, đường N-acetyl glucosamin và acid N-acetyl
muramic.
• Chuỗi tetrapeptid liên kết với acid N-acetyl muramic
Peptid là phân từ protein được cấu tạo bàng nhiều acid amin. Tùy theo số
lượng acid amin mà có dipeptid (gồm 2 acid amin), tripeptid (3 acid amin),
tetrapeptid (4 acid amin) v.v..., decapeptid (gồm 10 acid amin). Mồi một
tetrapeptid được xen kẽ luân phiên với 1 acid amin thuộc chuỗi L hoặc 1 acid
amin chuỗi D. Hầu hết các loại vi khuẩn đều có tetrapeptid.
Ví dụ, trình tự các acid amin của tụ cầu vàng là L-alanin, acid D-glutamic,
L-lysin và D-alanin. ở các loại vi khuẩn khác thì L-lysin được thay thế bằng
acid diaminopimelic (DAP) đề tạo nền tính chất đặc thù của thành vi khuân.
• Sự liên kết hoặc cầu nối giữa các peptid

17
 Đó là sự họp nhất acid amin cuối cùng của tetrapeptid với acid am in vị trí
thứ ba của tetrapeptid kế cận phía dưới. Tuy nhiên, có sự thay đôi rât nhiêu
trong cấu tạo thành phần của cầu nối liên kết giữa các peptid. Ví dụ, ờ tụ câu
vàng, cầu nối thực sự được tạo nên bởi 5 phân tử glycin, còn ở các vi khuân
khác chỉ có hợp nhất sự liên kết nối giữa các peptid đóng vai trò quan trọng
hàng đầu, vì đó là yếu tố cần thiết để làm cứng rắn thành vi khuẩn.
• Một số vi khuân nhân sơ (prokaryotic) được gọi là archaebacteria,
không có lớp peptidoglycan ở thành tế bào vi khuẩn. Trong một số chủng trong
nhóm archaebateria này có polymer giống nhau bao gôm đường N-cetyl và 3
acid amin thuộc chuỗi L, nhưng không có acid muramic và acid amin chuồi D,
hoặc có lớp protein đê thay thế.
(b). Các thành phần riêng biệt của thành tế bào vi khuẩn Gram dương
Ngoài lớp peptidoglycan. thành vi khuẩn Gram dương còn có acid teichoic
và acid teichuronic.
• Acid teichoic và acid teichuronic là các polymer hòa tan trong nước có
các chất cặn dư của ribitol hoặc glycerol kết hợp với phosphodiester.
Đối với phần lớn vi khuẩn Gram dương, thành tế bào đều có acid teichoic
như liên cầu, tụ cầu, lactobacillus, leisteria v.v... Acid này chiếm từ 20-60%
thành tế bào.
Acid teichoic có 2 dạng là acid teichoic ở thành tế bào vi khuẩn đồng hóa
trị kết nối với peptidoglycan và acid teichoic ở màng tế bào (acid lipoteichoic),
đồng hóa trị kết nối với màng glucolipid và được tập trung ở mesosom.
Acid teichoic cấu tạo nên các kháng nguyên đặc hiệu và xác định vị trí cơ
quan cảm thụ (receptor) ở bề mặt của vi khuẩn.
Ví dụ: ở phế cầu (Streptococcus pneumoniae), acid teichoic mang kháng
nguyên đặc hiệu gọi là kháng nguvên Forssman.
Một số vi khuẩn Gram dương không có acid teichoic ở thành tế bào. nhưng
tất cả vi khuẩn Gram dương đều có acid teichoic ở màng tế bào.
Acid teichoic gắn ion magnesium để cung cấp ion này cho tế bào vi khuẩn.
Acíd teichuronic là polymer đồng dạng, nhưng các đơn vị lập lại bao gồm
acid đường (sugar acids) (ví dụ N-acetylmanosuronic hoặc acid D-lucosuronic)
thay thế acid phosphoric. Acid teichuronic được tổng hợp ở vị trí của acid
teichoic khi mà có sự hạn chế phosphat.
• Polysaccharid: Một số vi khuẩn Gram dương có polysaccharid bao bên
ngoài lớp peptidọglycan.
(c). Các thành plíần riêng biệt của thành tế bào vi khuẩn Gram âm

18
 Thành vi khuẩn Gram âm có lớp mỏng peptidoglycan khoảng 2nm, ở phía
ngoài lớp peptidoglycan của thành vi khuẩn Gram âm còn có 3 thành phần chủ
yểu là lipoprotein, màng phía ngoài (outer membrane) và lipopolysaccharid.
• Lipoprotein
Là phân tử gấn màng ngoài với lóp peptidoglycan.
Thành phần protein có 57 acid amin biểu thị lập lại của 15 trình tự acid
amin. Đó là peptid gắn kết với cặn dư của acid diaminopimelic của chuỗi bên
tetrapeptid của petidoglycan.
Thành phần lipid có diglycorid thioether gắn với cystein tận cùng lồng vào
màng ngoài.
Chức năng của lipoprotein là làm vững chăc màng ngoài và giữ chặt màng
ngoài vào lớp peptidoglycan.
• Màng ngoài
Màng ngoài có 2 lớp phosphlipid mà lớp mỏng nam phía ngoài được thay
thế bàng lipopolysaccharid (LPS). Màng ngoài là lưới protein đặc thù gan chặt
vào khuôn phospholipid. Màng ngoài ngăn cản sự thoát protein ở xung quanh
nguyên sinh chất và bảo vệ tế bào (nếu là vi khuẩn đường ruột) giúp vi khuẩn
tránh sự tiêu diệt bởi muối mật và các enzym thủy phân của vật chủ.
Mặt ngoài có các ống dẫn protein (porin) có thể thẩm thấu các chất hòa tan
có trọng lượng phân tử nhỏ. Sự thẩm thấu của màng ngoài thay đổi rất lớn giữa
các chủng vi khuẩn Gram âm. (Ví dụ, Pseudomonas aeruginosa kháng rất nhiều
loại kháng sinh, vì màng ngoài của chúng thẩm thấu ít hơn 100 lần so với sự
thẩm thấu màng ngoài cùa E.coli).
• Lipopolysaccharid (LPS, nội độc tố)
Lipopolysaccharid của thành vi khuẩn Gram âm là phức hợp lipid, gọi là
lipid A, mà polysaccharid gắn chặt vào đấy đê tạo thành lõi (core) và nhóm tận
cùng của các đơn vị tái diễn lại (repeat units).
Lipopolysaccharid rất độc đối với động vật, gọi là nội độc to (endotoxin)
của vi khuẩn Gram âm, nội độc tố này gắn chặt vào bề mặt của tế bào và chỉ
được giải phóng ra khi vi khuẩn bị dung giải.
Lipopolysaccharid cũng biểu thị kháng nguyên bề mặt chính của vi khuẩn,
gọi là kháng nguyên o (kháng nguyên thân). Kháng nguyên o là kháng nguyên
quan trọng để xác định và phân loại vi khuẩn.
• Khoang quanh nguyên chat (periplasmic space)
Khoang này nằm giữa màng trong và màng ngoài được gọi là khoang xung
quanh nguyên sinh chất. Trong khoang chứa đầy các chất quánh (gel) trong đó

19
có peptidoglycan. Trong gel có các protein và oligosaccharid. Các protein
trong khoang bao gồm các protein kết dính với cơ chất đặc thù cũng như với
các enzym thủy phân (ví dụ phosphatase kiềm và 5'-nucleotidase) đê phá vỡ
các chất không vận chuyến được thành các chất vận chuyến được.
7. Vở của vi khuẩn (capsule)
Vở cua vi khuẩn là lớp nhầy quánh, sền sệt bao quanh phía ngoài vi khuẩn,
gặp ở một số lớn vi khuẩn, v ỏ vi khuẩn còn có tên là chất nhầy chung quanh vi
khuẩn (mucus peribacterien) hay gọi là "slime".
Khi nhuộm mực tàu và soi dưới kính hiển vi sẽ thấy vò vi khuẩn dưới hình
thể một quầng sáng (halo clair) bao quanh vi khuẩn. Chiều dày của vỏ khoáng
từ 0,2 nm đến 1 nm hoặc hơn. (Xem hình 1.2).
• Thành phần hóa học của vỏ
Thành phần hóa học của vó chù yếu là hydrat carbon (đường đơn,
polysaccharid, glucosid...)- thường là phức họp polyosid.
Một số ít vi khuẩn có thành phần của vỏ là polypeptid (ví dụ trực khuấn
than, bacillus anthracis có vỏ là acid polyglutamic).
Vỏ vi khuẩn khác nhau có thành phần hóa học khác nhau. Ví dụ vỏ của
liên cầu khuân (streptococcus) nhóm A và c có thành phần chu yếu là acid
hyaluronic, vỏ của phế cầu có thành phần hóa học là acid polyalbobionic.
• Cấu tạo vò
Thông tin di truyền cần thiết đê tông họp vó vi khuẩn là ADN cua nhiễm
săc thê (chromosome). Các chung đột biên (mutants) không có vỏ (capsule) có
thế phục hồi lại sự tổng họp vở khi cho tiếp xúc với ADN của các chùng vi
khuân có vỏ. Hiện tượng này gọi là hiện tượng chuyến thế hay biến nạp
(transformation), thường gặp ớ phế cầu.
Các chủne phế cầu không có vỏ hoặc không tổng họp được vỏ đều không
có khả năng gây bệnh, chúne dễ bị hiện tượng thực bào tiêu diệt.
Các chùng phế cầu có vỏ. phần lớn ngăn cán được hiện tượng thực bào. do
đó chúng sinh sản nhanh chóng và lan tỏa khắp cơ thề động vật bị nhiễm
khuẩn. Vỏ vi khuân còn có tác dụng bão hòa các kháng thề gọi là opsonin hóa
nên hạn chế hiện tượng thực bào.
• Vai trò của vỏ vi khuẩn
Vỏ vi khuân có nhiều chức năng khác nhau:
- Vỏ vi khuẩn là yếu tố có khả năng gây bệnh (virulence) và chổng lại
hiện tượng thực bào nên sinh sàn nhanh chóng lan ra khắp cơ thể bệnh nhân.

20
 - v ỏ vi khuẩn là thành phần đê xác định vi khuân dựa vào 4 tiêu chuân
sau:
+ Nhuộm soi kính hiển vi các bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân hoặc môi
trường nuôi cấy thích hợp sẽ thấy vi khuẩn có vo.
+ Tiêu chuấn nuôi cấy: hình thái khuẩn lạc đặc trưng cùa các chùng có vỏ.
khuẩn lạc dạng s nhằn (smooth) đối với phế cầu. khuẩn lạc dạng M nhầy
thường thấy ờ phần lớn các vi khuẩn khác như Klebsiella pneumoniae.
+ Tiêu chuẩn về miễn dịch:
Ngưng kết với các huyết thanh đặc hiệu. Do đó người ta có thể xác định
được 82 tip phế cầu, 72 tip Klebsiella pneumoniae. 26 tip E.coli có vỏ (có
kháng nguyên A).
Xác định tip huyết thanh trong một sổ trường hợp có lợi ích rất lớn về dịch
tễ học.
+ Khả năng làm vaccin liên quan chặt chẽ với vò vi khuẩn. Chi các chùng
có vỏ mới dùng để bào chế vaccin.

Hình 1.3. Biêu đồ về cấu trúc thành tế bào và vó cua vi khuân đường ruột
gram âm
Ba lớp cua thành vi khuân gôm có màng ngoài, peptidoglycan và khoang
quanh nguyên sinh chất và màng trong. Hai thành phân chu yếu ơ lá ngoài cua
màng ngoài là lipopolysaccharide (O-polvsuccharid) vù các purin ung dần
protein. I o polysaccharid năm ơ phía ngoài của màng ngoài, có kha năng
thâm thâu các phân tư có kích thước khác nhau. Vìmẹ ờ giữa mùng nguyên
sinh chất (bào tương) vù màng ngoài cùa thành ri khuân gram âm gọi lù
khoang quanh nguyên sinh chát.

21
 8. Lông (flagella)
Lông của vi khuẩn là thành phần không bắt buộc của vi khuẩn và chì có
một số vi khuẩn có lông (như trực khuẩn, phẩy khuẩn- vibrio)...)- Lông giúp
cho vi khuẩn chuyển động và hỗ trợ sản sinh ra kháng nguyên H (kháng
nguyên lông). Một số vi khuân khi mất lông thì không chuyển động được, nếu
nuôi cấy vào môi trường thích hợp thì lông lại mọc và làm vi khuẩn chuyển
động.
Hình thái, cấu trúc cùa lông:
Lông là sợi mỏng, đường kính khoảng 20-30 fim, dài khoảng 5-10|im , gắn
vào thân vi khuẩn. Vị trí lông gan vào thân của các vi khuẩn có khác nhau. Ba
vị trí thường gặp là:
+ Một số vi khuẩn chỉ có 1 lông ở đầu (monotrichous bacterium) (ví dụ
trực khuẩn mủ xanh, phẩy khuẩy tả).
+ Một số vi khuẩn có chùm lông ở đầu (lophotrichous bacterium ) (ví dụ
Spirillum serpens).
+ Một số vi khuẩn có lông bao phù toàn thân vi khuẩn (peritrichous
bacterium) (ví dụ Proteus vulgaris, Salmonella, E.coli).
Vị trí của lông giúp cho người ta phân loại vi khuẩn. Lông quay quanh trục
dài của nó, giúp cho vi khuẩn di động. Neu vi khuẩn có nhiều lông, thì vi
khuẩn chuyên động khi các lông hợp đồng với nhau thành từng bó và bó lông
quay ngược chiều kim đồng hồ.
Lông được cấu tạo bởi các tiểu đơn vị protein, gọi là flagellin.
9. Sợi pili (fambriae)
Đa số vi khuẩn có phần phụ gần giống như sợi tóc gắn vào màng tế bào gọi
là pili (hoặc fimbriae).
Pili ngấn hơn và mỏng hơn lông (đường kính khoảng 7|am, dài 0,3 đến
lụm ). Pili cứng và có số lượng rất nhiều ờ vi khuẩn (khoảng 100 đến 200 pili).
Pili được cấu tạo bởi các tiểu đơn vị protein kháng nguyên gọi là piline.
Tống hợp của chúng được giám sát bởi các gen ở nhiễm sắc thể.
Người ta phân biệt hai hình thái pili.
• Pili chung (ordinary pili)
Mỗi vi khuẩn có khoảng 100-200 pili chung. Pili chung bám vào tế bào của
vật chủ. Nhờ có pili mà vi khuân bám vào bê mặt của tế bào vật chù. Tính chất
gây bệnh của vi khuẩn không những phụ thuộc vào độc tố m à còn phụ thuộc
vào sự xâm nhập của kháng nguyên nhờ vào các pili bám dính vào tế bào.

22
 Ví du: Các chủng E.coli gây bệnh đường ruột có cả độc tố đường ruột và
cả sụ xâm nhập của kháng nguyên (qua pili) đã xác định vê di truyên qua
plasmid. Liên cầu nhóm A có acid lipoteichoic kết họp với các tua fimbriae
làm liên cầu bám dính vào tế bào biểu mô của vật chủ.
• Pili giới tính (sex pili)
Ngược lại với pili chung, pili giới tính có đường kính khoảng 8-9 fim, dài
khoảng 20 ịim, số lượng ít hơn (khoảng 1 đến 4 pili ở mỗi vi khuẩn).
Chỉ có vi khuẩn đực mới có yếu tố giới tính F (fertility factor). Pili giới
tính F ở màng tế bào có sợi pili sinh dục tức là cầu giao phối. Vi khuẩn có yếu
to F [F(+)j là vi khuẩn đực, còn vi khuẩn không có yếu to F [F(-)] là vi khuẩn
cái. Pili cần thiết trong sự giao phối của vi khuẩn, truyền vật liệu di truyền từ
F(+) sang F(-), đồng thời đảm nhận việc tiếp xúc với cơ quan thụ thê cùa vi
khuẩn khi giao phối.
10. Nha bào (spores)
Một số vi khuẩn khi điều kiện sống không thuận lợi có thể tạo ra nha bào.
Nha bào có ở trong vi khuẩn gọi là nội nha bào (endospores) hoặc được giải
phóng ra từ tế bào vi khuẩn, trạng thái tự do ờ môi trường bên ngoài (ở đất cát,
phân động vật có vú...).
Khi điều kiện sống thuận lợi thì nha bào lại chuyển thành vi khuẩn sinh sản
và gây bệnh.
Vi khuẩn tạo ra nha bào khi điều kiện sống thiếu dinh dưỡng, môi trường
khô hanh, do sức nóng, do hóa chất, v.v...
Hai giống vi khuẩn hay sinh nha bào nhiều nhất là:
- Giống trực khuẩn ái khí tuyệt đối, ví dụ Bacillus anthracis.
- Giống vi khuấn yếm khí tuyệt đối Clostridium (C.botulium,
c.perfringens v.v...). Ví dụ trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani) gây bệnh là
do nha bào ở ngoài môi trường (đất cát, phân động vật) xâm nhập vào người
qua vết thương, ờ tại chỗ vết thương trong điều kiện yếm khí và nhiễm tạp
khuẩn gây mủ, nha bào uốn ván sẽ chuyển thành thể thực vật, vi khuẩn sinh sản
sinh ra độc tố và gây bệnh uốn ván.
Nha bào của vi khuẩn kháng lại các kháng sinh, thuốc sát trùng... Phải hấp
ướt các dụng cụ lẫn nha bào trong vòng hơn 20 phút ở nhiệt độ 120°c mới diệt
được nha bào, các hóa chất có thể diệt nha bào là formol, oxyd ethylen, beta-
propiolacton.
Nha bào có ADN, ribosom, các enzym và ADN nằm trong nguyên sinh
chất, màng nha bào bao ngoài nguyên sinh chất, có 2 lóp vách (lớp trong và lớp
ngoài) và 1 lớp áo ngoài.

23
 II. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Kháng sinh là những chất có tác dụng chống lại vi khuẩn nhờ cơ chế diệt vi
khuẩn hoặc ngăn cản sự tổng hợp của chúng (kìm khuẩn). (Xem hình 1.4).
Vi khuẩn có các lớp cấu trúc chính là thành vi khuẩn (cell wall), bào tương
(nguyên sinh chất) và màng bào tương (plasma membrane). Bào tương là nơi
chứa các enzyme, các ribosom và bộ phận nhân là nhân giả, không có màng,
cấu tạo bàng một dây nhiễm sắc thể đơn độc cuộn tròn tạo nên 2 chuỗi ADN.
ADN chứa đựng toàn bộ thông tin di truyền và có thể coi như bộ máy điều
khiển mọi hoạt động của tế bào vi khuẩn.
Có nhiều loại kháng sinh tác động đến tế bào vi khuẩn ở các vị trí khác
nhau làm vi khuân không phát triển được và bị tiêu diệt.
C ơ CHẾ TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH

Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của kháng sinh

1. Kháng sinh tác dụng đến sự tổng họp của thành vi khuẩn
Những kháng sinh nhóm này là penicillin, cephalosporin, vancom ycin,
bacitracin, cycloserin...
Tat cả các vi khuẩn (trừ họ M ycoplasma) đều có lớp ngoài gọi là thành vi
khuẩn, để làm vi khuẩn có hình dáng khác nhau, vừa để bảo vệ vi khuân và giữ
cho chúng có độ cứng nhất định và duy trì áp lực thẩm thấu bèn trong. Do cấu
trúc của thành vi khuẩn khác nhau, nên phân chia làm 2 nhóm vi khuẩn Gram
dương và Gram àm.
Thành vi khuẩn Gram dương được cấu tạo bởi 1 lớp peptidoglvcan (còn
gọi là mucopeptid hoặc murein). Peptidoglycan gồm nhừne chuồi
polysaccharid nôi với nhau bởi những peptid ngắn. Bên trong vi khuân Gram

24
dương có áp lực'thậm thấu khoảng 20-30 atmosphere. Lóp peptidoglycan của
vi khuẩn Gram dương dày 15-80 nm. Thành của vi khuẩn Gram âm được cấu
tạo bởi 1 lớp lipopolysaccharid (LPS) bên ngoài và một lóp mỏng
peptidoglycan bên trong, áp lực bên trong khoảng 5-10 atmosphere. Thành của
vi khuẩn Gram âm ngăn cản tự nhiên một số kháng sinh, ví dụ Penicillin G.
Lớp mỏng peptidoglycan của vi khuẩn Gram âm dày 2 nm.
1.1. Kháng sinh họ beía-ỉactam (penicillin, cephalosporin)
Là những chất ức chế có chọn lọc sự tổng hợp thành vi khuẩn, ức chế tổng
hợp peptidoglycan bằng cách ức chế enzym transpeptidase. Sự tổng hợp
peptidoglycan là quá trình phức tạp đưa đến hình thành một pc-lymere các
chuỗi polysaccharid nối với nhau bởi các cầu peptid dưới tác dụng của enzym
transpeptidase.
Transpeptidase là enzym đích được mọi kháng sinh nhóm beta-Iactam ưa
chuộng nên còn gọi enzym này là protein gấn penicillin (penicillin binding
protein-PBP). Tùy theo vi khuẩn, mồi loại có đến 3-8 loại PBP. PBP khác nhau
có ái lực khác nhau đối với thuốc và phương thức tác động khác nhau.
Penicillin ngăn cản được enzym transpeptidase vì công thức của penicillin
gần giống công thức dipeptid-alanin.
Penicillin là một dipeptid vòng, tập họp 2 acid amin là L-cystein và D-
valin. Vòng L-cystein-D-valin này có cấu trúc tương tự chuỗi peptid D- Ala4-
D-Ala5 của peptidoglycan ớ vi khuân.
Khi gặp kháng sinh họ beta-lactam (penicillin...), các enzym transpeptidase
tạo phức nhầm với các beta-lactam này tạo nên phức hợp bền vừng không phục
hồi làm cản trở phản ứng xuyên peptid ở vi khuẩn. Te bào vi khuẩn trong giai
đoạn sinh sản, beta-lactam làm mất tạo vách, những chuỗi peptidoglycan trở
nên dị dạng.
Sau khi kháng sinh nhóm beta-lactam gắn vào thụ the PBP thì phản ứng
transpeptidase hóa bị ức chế và sự tổng họp peptidoglycan bị kìm hãm. Đây là
giai đoạn kìm khuẩn có thể phục hồi được nếu loại bỏ kháng sinh. Đen giai
đoạn 2 có sự tham gia của enzym hydrolase, các autolysin (là chất tự phân húy
của vi khuẩn) được hoạt hóa làm thủy phân peptidoglycan đưa đến sự tan rã
thành tế bào vi khuẩn và vi khuẩn bị chết (giai đoạn diệt khuân). Thuốc kháng
sinh nhóm beta-lactam không độc hại với tế bào cúa động vật có vú vì thành tế
bào không có peptidoglycan giống như thành của vi khuân.
S ự xâm nlíập của các khảng sinh họ beta-lactam vào vi khuẩn Gram
dương và Gram âm
Sự nhậy cảm khác nhau của vi khuẩn Gram dương và Gram âm đối với các
loại penicillin và cephalosporin phụ thuộc vào cấu trúc khác nhau của thành tế

25
bào vi khuẩn (ví dụ số lượng của peptidoglycan, các ống porin, các lipid, tác
động của enzym hydrolase...) để quyết định sự xâm nhập, sự liên kết và tác
dụng của thuốc. Để tới các thụ thể (PBP), thuốc phải thấm qua lớp ngoài của
thành vi khuẩn.
Các vi khuẩn Gram âm có màng ngoài phospholipid và lipopolysaccharid
ngăn cản penicillin không thấm qua được. Neu thuốc có khả năng đi qua
chướng ngại vật của màng ngoài này thì phải qua các phân tử pore (tên là
porin) các phân tử ưa nước (hydropholic molecules), (ví dụ ampicillin,
amoxycillin) có thể qua dễ dàng hơn penicillin G.
Các vi khuẩn Gram dương không có màng phospholipid nên không có
chướng ngại vật này. Amidinocillin là một dẫn xuất của acid
amidinopenicillanic chỉ gắn với PBP2 cho nên thuốc có tác dụng chống vi
khuẩn Gram âm hon là Gram dương.
Một số vi khuẩn bị kìm hãm bởi thuốc nhóm beta-lactam vì sự tổng họp
peptidoglycan bị ức chế, nhưng vi khuẩn không bị dung giải. Sự "dung nạp"
này có thể do thiếu sự hoạt hóa của enzym autolytic (hydrolase) ở thành tế bào
vi khuẩn.
Tuy nhiên, cơ chế quan trọng nhất làm thuốc nhóm beta-lactam mất tác
dụng là do vi khuẩn bài tiết enzym beta-lactamase. Các enzym này phá vỡ
vòng beta-lactam làm thuốc không còn tác dụng về mặt sinh học.
1.2. Cy closer in
Thuốc ngăn cản sự tổng họp peptidoglycan, ngăn cản tác dụng của enzym
racemase, kết họp D-analin không nhập vào cầu peptid của thành vi khuẩn.
Muốn nhập vào cầu peptid cần có 2 phản ứng: Chuyển L-alanin sang D-alanin
và hình thành dipeptid-alanin. Cycloserin làm cản trở cả hai phản ứng do công
thức hóa học của D-cycloserin trong không gian gần giống alanin.

HO HO
D -a lu n in D -cycloserin
1.3. Vancomycin và teicoplanin
Là kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid, ức chế một trong các giai đoạn
cuôi cùng của sự tông họp peptidoglycan. Chúng tạo thành một phức hợp với
dipeptid D-alanin-D-alanin nằm ở đầu chuồi peptidoglycan.

26
 2. Kháng sinh tác dụng lên màng bào tương (còn gọi là màng nguyên
sinh chẩt)
Ví dụ những kháng sinh nhóm này là amphotericin B, polymycin.
ở tất cả tế bào vi khuẩn sống đều có màng bào tương bao bọc xung quanh
bào tương.
Màng bào tương được cấu tạo bởi 2 lớp phospholipid, dày khoảng 8 mili
micron. Màng là hàng rào thẩm thấu có chọn lọc, điều chỉnh sự trao đổi chất
giữa bào tương với môi trường bên ngoài vi khuẩn. Dưới thành tế bào vi khuẩn
và màng bào tương có ựiột khoang gọi là khoang quanh bào tương (periplasmic
space). Neu màng bào tương bị phá vỡ, các chất chuyển hóa, các chất có trọng
lượng phân tử lớn, các ion ờ bào tương thoát ra ngoài tế bào. vi khuẩn bị tổn
thương và chết.
Thuốc polymycin B tác dụng lên màng bào tương ờ tất cả các giai đoạn
phát triển của vi khuẩn. Polymycin tác dụng lên phospholipid của màng bào
tương, gây nứt vỡ lớp lipoprotein của màng làm thoát ra ngoài một số thành
phần của vi khuẩn (phosphat, azot proteic,...) làm vi khuẩn chết. Tính thẩm
thấu của màng bị thay đổi ngay sau khi tiếp xúc với thuốc. Hoạt phổ kháng
thuốc của polymycin hẹp, chỉ bao gồm các vi khuẩn Gram âm như Klebsiella,
Enterobacter, E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Salmonella,
Shigella, Pasteurella, Hemophilus influenzae...
Các thuốc chống nấm như amphotericin B, ketoconazol có tác dụng điều trị
các bệnh về nấm. Các thuốc chống nấm kết họp với chat sterol (ergosterol) ở
màng bào tương nấm và làm cho màng bị phá vỡ. Vì màng bào tương của tế
bào vi khuẩn không có sterol cho nên thuốc chống nấm này không có tác dụng
với vi khuẩn. Màng bào tương của các tế bào động vật có chứa sterol cho nên
amphotericin B và ketoconazol có thể gây độc hại cho vật chủ.
Tuy nhiên, màng bào tương của tế bào động vật chủ yếu có cholesterol,
còn màng tế bào nấm có phần lớn là ergosterol cho nên thuốc chống nấm gây
độc cho nấm nhiều hơn và có tác dụng diệt nấm.
3. Kháng sinh tác dụng ức chế tổng họp protein (Protein synthesis)
Ví dụ những kháng sinh nhóm này là chloramphenicol, erythromycin,
lincomycin, tetracyclin, aminoglycosid.
Bào tương là nơi có sự chuyển hóa mạnh, chứa các enzym, các chất chuyển
hóa, có ARN dưới dạng ARN vận tải (ARN transport) và các ribosom.
Ribosom hình cầu đường kính khoảng 20 A gồm 2 tiểu đơn vị là 50S và 30S
gắn vào nhau nhờ có các ion Mg++, khi thiếu ion Mg++ thì chúng tách rời ra.
Ribosom là nơi tổng hợp protein. Người ta nhận thấy các loại kháng sinh như
chloramphenicol, erythromycin, lincomycin, tetracyclin và kháng sinh nhóm

27
aminoglycosid có thể ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn qua tác dụng lên
các ribosom. Cơ chế về tác dụng chính xác của các loại thuốc này còn chưa xác
định đầy đù.
Vi khuẩn có ribosom 70S, trái lại tế bào cùa động vật có vú có ribosom
80S. Các tiểu đơn vị của mồi loại ribosom, thành phần hóa học, tính đặc thù và
chức năng của chúng hoàn toàn khác biệt để giải thích tại sao các thuốc kháng
sinh có thể ức chế sự tổng hợp protein ở ribosom cùa vi khuẩn mà không có
ảnh hưởng lớn đến các ribosom của động vật có vú.
Trong sự tổng hợp protein ở vi khuẩn, hai hoặc nhiều ribosom chắp nối với
nhau bàng một phân tử ARN thông tin (RNA message) được gọi là polysom,
mà phần đầu tiên được gan vào tiểu đơn vị 30S. (Xem hình 1.5).

P o ly p ep id Ch loram phcnicol

G àn vào phán 5(*s

và ức c h í
sự lạo Ihành cđu pcptid __

Erythromycin
G ần vào p h in 50S. ngản can
c h u y in dộfi£ - chuyên đoạn
của n b o su m theo m AKN

A RN th ò n g tin

T ctrao clin c
Sưcpit>mycin Ngàn càn sự dính của lAR.N
Lòm thay đỏi hình dạng cùa vào phúc hợp n biw iim -
phán 30S, m ã hi>á trén mAKN
; m A R N đ i dọc nhâm Hưúng chuyến động cùa
ribosoin

Hình 1.5. Các kháng sinh ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn
3.1. A m inogỉycosid (Aminosid)
Hình thái tác dụng của streptomycin đã được khảo sát từ lâu hơn các loại
aminoglycosid khác (kanamycin, gentamycin, tobramycin, amikacin, v.v...),
nhưng có lẽ tất cả kháng sinh này đều tác dụng giống nhau.
• Bước 1: Aminoglycosid gắn 'vào protein thụ thể đặc thù (ví dụ
streptomycin gắn vào thụ thể P12) ở tiểu đơn vị 30S của ribosom cùa vi khuẩn.
• Bước 2: Aminoelycosid kìm hãm hoạt động bình thường sự tạo thành
phức hệ peptid ban đầu (mRNA + formyl methionin + tRNA).
• Bước 3: mRNA đọc nhầm "vùng thừa nhận" (recognition region) ờ
ribosom và do đó acid amin sai lồng vào peptid và làm xuất hiện protein không
có chức năng.

28
 • Bước 4: Sự gắn aminoglycosid dẫn tới làm vỡ các polysom và phân
chia chủng thành các monosom không thê tông họp protein được. Các phàn
ứng này xảy ra đồng thời và toàn bộ phàn ứng không hồi phục và làm chêt vi
khuẩn.
Cơ chế của aminoglycosid khác cũng như streptomycin nhưng chúng có
thể tác động đến tiểu đơn vị 50S ribosom.
3.2. Tetracyclin
Tetracyclin gan vào tiểu đơn vị 30S của ribosom vi khuẩn, ức chế tổnu họp
protein do ngăn cán sự gắn phức hợp aminoacyl-tRNA vào phức hợp mRNA-
ribosom. Như vậy. thuốc ngăn cản đưa acid amin mới vào chuồi peptid mới
sinh. Tác dụng thuốc là kìm khuẩn và có thê hồi phục khi ngừng thuốc.
3.3. M acrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin)
Thuốc ức chế tổng hợp protein ờ vi khuẩn, gan vào tiểu đơn vị 50S của
ribosom vi khuân, ức chế enzym đê chuyên đoạn (translocation) của tRNA từ
vị trí nhận (vị trí amino-acyl) đến vị trí cho (vị trí peptidyl).
3.4. Lincosam id (lincomycin. clindamycin)
Cơ chế tác dụng rất giống kháng sinh họ Macrolid mặc dù cấu trúc khác
nhau. Thuốc gan vào tiêu đơn vị 50S của ribosom của vi khuân, gần giống vị
trí kết hợp của Macrolid. Thuốc ức che enzym peptidyl-transferase, càn trơ tạo
thành chuồi đa peptid trong quá trình tônu hợp protein ở vi khuân.
3.5. Chloramphenicol
Chloramphenicol gan vào tiêu đơn vị 50S của ribosom vi khuân. Thuốc
ngăn sự kết hợp nhừrm acid amin mới vào chuồi peptid mới sinh bởi vì
chloramphenicol ức chế enzym peptidyl-transferase.
Chloramphenicol chú yếu là kìm khuân và khi ngừng thuôc vi khuân lại
phát triền. Vi khuẩn kháng thuốc chloramphenicol là vi khuân sinh ra enzym
acetvl-transferase hủy tác độne của thuốc.
Các tế bào độnơ vật có vú cũng có ribosom 80S tươnc tự như ờ tế bào vi
khuân, cho nên chloramphenicol trons điều trị ờ nuười cũnu gây tác dụng phụ
vì ức chê tône họp protein như suy tủy hoặc hội chứng Grey (Grey baby
syndrome). Hội chứng Grey dễ xảy ra ờ trẻ dưới 2 tuôi khi cho uốnu liều cao
chloramphenicol và xuất hiện các triệu chứns như nôn. thơ nhanh, bụng
trướng, phân xanh, da xanh tái. neủ lịm, dề bị trụy tim mạch và tử vong.
Nói chune. các thuốc macrolid. lincosamid và chloramphenicol cùrm gắn
vào tiêu đơn vị 50S cùa ribosom sẽ bị mất đi nêu có mặt erythromycin (hoặc
các macrolid khác). Lincosamid cũng gắn vào tiêu đơn vị 50S cua ribosom và
cũng ức chế enzym peptidyl-transfrase.

29
 4. Kháng sinh tác dụng ức chế tổng hợp acid nucleic (Nucleic acid
synthesis)
Ví dụ những kháng sinh nhóm này là quinolon, prim ethamin, rifamycin,
trimethoprim, sulfonamid.
Bộ phận nhân của vi khuẩn là nhân giả không có màng, cấu tạo bàng một
dây nhiễm sắc thể (chromosom) đơn độc. Dưới kính hiên vi quang học trông
như nhiều sợi dây nhỏ tựa vào nhau thành chùm, nhưng thực ra chỉ là một sợi
dây đơn độc cuộn tròn tạo nên 2 chuỗi ADN quấn lại như đường xoáy trôn ốc
(helice).
ADN chứa toàn bộ thông tin di truyền và có thể coi như bộ máy điều khiển
mọi hoạt động của tế bào vi khuẩn qua trung gian của 2 enzym.
ADN-polymerase cho phép vi khuẩn sao chép (replication) và phân chia tế
bào. Sự kết hợp trimethoprim với sulfamethoxazol (Co-trimoxazol, Bactrim)
với viên Co-trimoxazol 480 mg gồm có 80 mg trimethoprim và 400 mg
sulfamethoxazol (tỷ lệ 1/5). Sự kết hợp thuốc này về mặt lý thuyết có 2 ích lợi:
- Làm giảm sự xuất hiện kháng thuốc
- Sự kết hợp có tác dụng hiệp đồng (synergism)
Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 giai đoạn kế tiếp nhau trong
quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn (xem hình 1.6).
Para am ino b en zo ic acid (PABA)
I ^ _______________________ Su lfam cth oxazol ứ c c h é cạnh tranh
1 ò' giai đoạn này
Díhydro folic acid (DHFA) _ .___, , ______ _
^ __________ ____________ Trimethoprim ứ c c h ê en zy m Dihydrofolat
ị ử gia ớ oạn này
Tetrahydroflic (THFA)

T ồng h ợ p acid nu cleic

Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của trimethoprim-sulfamethoxazol

5. Túm tắt những vị trớ tỏc động của khỏng sinh trờn vi khuẩn (bảng 1.2)
Bảng 1.2. Các nhóm kháng sinh theo vị trí tác động

Các thuốc Kháng sinh ức chế ức chế sự tổng ức chế m àng K h á n e sinh ức
kháng sinh sự tổng hợp protein họp acid folic nguyên sinh chế sự tổn g hợp
ức chế sự chất acid nucleic
tổng hợp
thành vi
khuấn

30
 Beta- - ức chế tiểu đơn vị Sulfonamid - Beta-lactam - Quinolon
lactam 50S của ribosom: Ciprofloxacin
Trimethoprim Imidazol
Penicillin Macrolid Norfloxacin
- ức chế ở 2 vị
Cephalosp Erythromycin trí khác nhau. - Rifampicin
orin
Chloramphenicol - Metronidazol
Clindamycin
-
- ức chế tiểu đơn vị
V ancomyc
30S của ribosom:
in
Tetracyclin
Aminoglycosid
G entamycin
- ức chế tRNA:
Mupiricin

Phần lớn vi khuẩn không thể sử dụng folat từ bên ngoài mà phải sinh ra
folat riêng để tổng hợp acid nucleic. Trimethoprim-sulfamethoxazol có thể ức
chế sự tạo thành acid tetrahydrofolic và do đó kìm hãm sự sao chép
(replication) của tể bào vi khuẩn.
6. Tóm tắt các phưoìig thức tác dụng cua kháng sinh (bảng ỉ . 3)
Bảng 1.3. Năm phương thức tác dụng của kháng sinh

T h u ố c k h á n g sinh T á c d ụ n g v ói các vi k h u ấ n

/. Các thuốc ức chế sự tông hợp thành tế bào vi khuân

- Penicillin tự nhiên:
Vi khuẩn Gram dương, để tiêm, diệt khuẩn
Penicillin G
Vi khuẩn Gram duong, uống, diệt khuẩn
Penicillin c

- Penicillin bán tổng họp:

Hoạt phổ rộng, diệt khuẩn
Ampicillin
Kháng lại enzym penicillinase, diệt khuẩn
Methicillin

- Monobactam:
Vi khuẩn Gram âm. bao "Ồm cả Pseudom onas, diệt khuẩn
Aztreonam

Kháng lại enzym penicillinase, vi khuẩn G ram dương, chú

Cephalosporin
yếu là Gram âm có hoạt phô rộng, diệt khuẩn

Carbapenem (Im ipenem ) Loại beta-lactam, có hoạt phổ rất rộn«. diệt khuẩn.

31
 Loại polypeptid, vi khuẩn G ram dương, dùng tại chỗ, diệt
Bacitracin
khuẩn

Loại glycopeptid, tác dụng với vi khuẩn G ram d ư ơ n g kháng

V ancomycin
penicillin, diệt khuẩn.

ức chế vi khuẩn lao, ức chế sự tổ ng hợp acid m ycolic hợp

Isoniasid (INH)
chất cùa thành tế bào vi khuẩn m ycobacterium , kìm khuẩn.

ức chế vi khuẩn lao, ức chế sự sát nhập acid m ycolic vào

Ethambutol
thành tế bào vi khuẩn m ycobacterium , kìm khuẩn.

2. Các thuỏc ức chẻ sự tỏng hợp protein

- Aminoglycosid:
Hoạt phố rộng, bao gồm cả m ycobacterium , diệt khuẩn
Streptomycin
Họat phổ rộng, dùng tại chỗ. diệt khuẩn
Neomycin
Hoạt phổ rộnơ, bao gồm cà Pseudom onas, diệt khuẩn
Gentamycin

- Tetracyclin:
Tetracyclin, oxytetracyclin Hoạt phổ rộng, bao gồm cả Chlam ydia, Ricketsia. kìm
chlortetracyclin khuẩn
Chloram phenicol Hoạt phổ rộng, kìm khuẩn
Macrolid Thay thế cho penicillin, kìm khuẩn
Erythromycin

3. Thuốc tà tôn thương màng bào tương

Dùng tại chỗ, vi khuẩn Gram âm, bao gồm cá Pseu do m on as

Polymyxin B
spp, diệt khuấn

4. Thuôc ức ché tông hợp acid nucleic

- Rifamycin:
Rifampin
- Quinolon, Fluoro ức chế sự tổng hợp của m A R N , điều trị lao. diệt khuẩn
quinolon: ức chế sự tổng hợp AD N , phổ rộng, diệt khuẩn
Acid nalidixic
Norfloxacin, ciprofloxacin

5. Các thuốc ức chế cạnh tranh sự tổng hụp cua các san phâni chuyên hóa chu yếu

- Sulfamid
- Trim ethoprim - Hoạt phổ rộng, kim khuẩn.
Sulfamethoxazol

32
 III. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh
Khi nghi ngờ người bệnh bị nhiễm khuẩn, cần phải lấy các bệnh phâm đê
làm xét nghiệm (cấy máu, cấy dờm, cấy phân, ngoáy họng...) đê phân lập vi
khuẩn và làm kháng sinh đồ, trước khi điều trị kháng sinh.
Nếu bệnh nhân nặng, cần chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng và cho kháng sinh
ngay trước khi có kết quả xét nghiệm về vi khuân. Sau khi có kêt quả vê vi
khuẩn gây bệnh sẽ điều chinh lại liều lượng và loại kháng sinh phù hợp đê điêu
trị.
Lira chọn kháng sinh phái có tác dụng diệt khuẩn. ít độc với cơ thê. không
được cho quá liều, phải biết rõ dộc tính của kháng sinh và điều tra tiền sử dị
ứng cùa bệnh nhân trước khi quyết định điều trị.
Khi lựa chọn kháng sinh cần phải dựa vào các nguyên tắc sau: lựa chọn
kháng sinh phái dựa vào vị trí của ố nhiễm khuẩn (các ố áp xe), vi khuân gây
bệnh, sự nhạy cám của vi khuân đối với kháng sinh, cơ địa của bệnh nhân và
lứa tuổi cùa bệnh nhân.
1. Lựa chọn kháng sinh dựa vào 0 nhiễm khuẩn
Sau khi chấn đoán lâm sàne và xét nghiệm vi khuẩn, xác định được vị trí ô
nhiễm khuẩn, cần phải lựa chọn kháng sinh thấm tốt vào 0 nhiễm khuân đê diệt
vi khuẩn. Ví dụ:
- Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, vết loét sùi ở màng trong tim
thường do bạch cầu, tiều cầu và tơ huyết (fibrin) tạo thành, do đó làm kháng
sinh khó thấm vào loét sùi để diệt khuân, nên cần điều trị sớm. kéo dài và kèt
hợp kháng sinh mới có kết qua.
- Với viêm màng não mủ, cần phái lựa chọn kháng sinh có tác dụng diệt
khuẩn, đồng thời thấm tốt qua màng não.
2. Lựa chọn kháng sinh cần dựa vào kháng sinh đồ
Một chung vi khuấn còn nhậy cảm với kháng sinh thì chỉ cần dùng với liều
lượng thông thường đề điều trị. Khi chủng vi khuẩn ớ kháng sinh đồ có mức độ
trung gian, thì phai tăng liều kháng sinh mới có hiệu quá trorm điều trị. Một
chúng đã kháng thuốc thì điều trị kháng sinh đã bị kháníi sẽ khônsi có kết qua.
Tuy nhiên, cũng cần thận trọng sư dụng kháng sinh dựa vào khánu sinh đồ.
Ví dụ. trên kháng sinh đồ. vi khuẩn thương hàn nhậy cảm với uentamicin.
nhưng trên thực tế dùng gentamicin điều trị thương hàn lại ít kết quả. Hoặc
trong diều kiện in vitro vi khuẩn dịch hạch nhậy cảm với penicillin, nhưng trên
thực tế khônu dime penicillin đế điều trị dịch hạch, nếu dùng sẽ thất bại và tỷ lệ
tử vong cao.

33
 Trong viêm màng não mủ. trên kháng sinh đồ vi khuân còn nhậy cảm với
kháng sinh, nhưng dùng kháng sinh đó đè điều trị bị thất bại vì kháng sinh
không thấm qua được màng não.
3. Lựa chọn kháng sinh phải dựa vào lứa tuổi và C tf địa của bệnh nhân
3.1. Lứa tuồi
• Trẻ sơ sinh
Ờ tré sơ sinh, vì cấu tạo và chức năng của gan. thận, hệ thống miễn dịch
chưa hoàn chỉnh, do đó phải thận trọng khi sử dụng kháng sinh.
Đối với trẻ sơ sinh đẻ ra bình thường, có thê sừ dụng một số kháng sinh
như nhóm aminosid, beta lactam, macrolid. vancomycin, fosfomycin.
Các loại kháng sinh không được dùng cho trè sơ sinh vì độc tính cao là:
oxacillin, tetracyclin, doxycyclin. acid fusidic. lincomycin. quinolon.
cotrimoxazol, chloramphenicol.
Đối với trẻ sơ sinh 1-2 tuần tuôi. dùng các thuốc như sulíầm id.
erythromycin, novobiocin, rifampicin sẽ gây vàng da nhân, rôi loạn sự chuyên
hóa billirubin.
Dùng chloramphenicol cho trẻ sơ sinh đẻ thiếu tháng sẽ gây hội chứng
xanh xám (grey syndrome) làm trẻ trướng bụns. khó thơ. tím tái và tư vons sau
48 giờ. Chloramphenicol ức chế tông hợp protein ờ tế bào làm tăne protein
huyết tương.
Đối với trẻ nhỏ đang bú và trẻ em dưới 8 tuôi khôns dùrm khánu sinh
nhóm cyclin (íetracyclin) vì ảnh hưởng đến men răng, làm vàng răng vĩnh viền,
không dùne thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolon vì anh hươns đến sự phát triển
của sụn xương. Fluoroquinolon chi dùng cho trẻ trên 16 tuôi.
• Phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai dùng thuôc kháng sinh có thê gây ảnh hươne đến thai nhi vì
thuốc thấm qua rau thai, do đó dùns thuốc khárm sinh phai hết sức thận trọne.
Các thuốc kháng sinh có thê dùna cho phụ nữ có thai là ampicillin.
amoxicillin, các kháng sinh nhóm cephalosporin, các kháng sinh nhóm
macrolid. penicillin, fosfomycin. vancomycin, rimifon.
Các thuốc kháng sinh khône dùng khi phụ nữ có thai là các kháns sinh
nhóm aminosid. acid fusidic. cotrimoxazol. nhóm cyclin (tetracyclin.
doxycyclin), nhóm fluoroquinolon. nhóm sulfamid, m etronidazol. nhóm
phenicol, rifampicin, lincomycin. clindamycin, spectinomycin. pvrazinam id.
ketoconazol. flucvctosin. các thuôc chông virus như amantađin. ribavirin,
acyclovir.

34
 Khi thai nhi ở giai đoạn bào thai, ở cuối thời kỳ thai nghén, dùng kháng
sinh như streptomycin, kanamycin. gentamycin. ethambutol dễ gây nhiễm độc
đến thần kinh thính giác cua thai nhi và tré đẻ ra sẽ bị điếc.
• Người cao tuổi
Khi sử dụng thuốc kháng sinh cần phải chú ý vì sức đề kháng giảm, thuôc
đào thải qua thận kém, thuốc uống kém hấp thu ở đường tiêu hóa. Hơn nữa, ở
người cao tuổi thường có những tổn thương ở nhiều cơ quan trong các tình
trạng bệnh như huyết áp cao, đái tháo đường v.v... Các loại kháng sinh có độc
tính với thận và gan nên giảm liều dùng cho người cao tuổi.
3.2. S ử dụng kháng sinh ở những ttguời có tôn thương gan, thận
• Sử dụng kháng sinh khi suy thận
Phần lớn kháng sinh được đào thải qua thận. Các kháng sinh bài tiết qua
thận là nhóm aminosid, cephalosporin, imipenem, fluoroquinolon, penicillin,
tetracyclin, vancomycin. Khi SUV thận phải giảm liều những kháng sinh này.
Tuy nhiên, đối với bệnh nhân suy thận không cần giảm liều những kháng
sinh thải trừ qua gan. đường mật. như nhóm macrolid, doxycyclin, pefloxacin,
rifampicin, acid fusidic, synergistin.
• Sử dụng khántĩ sinh ớ những người suy thận mạn tính và suy tim.
Ớ những người suy thận mạn tính, chỉ đo nồng độ creatinin huyết thanh
chưa phản ánh chính xác chức năns thận, nhất là ở những người cao tuồi giảm
sán xuất ra creatinin. Do đó đo độ thanh thải creatinin (creatinin clearance) là
phương pháp tốt nhất đè đánh giá chức năng thận.
Tính độ thanh thải creatinin theo công thức của Cockroff và Gault
(Nephron, 1976) dựa vào trọng lượng cơ thể (kg), creatinin huyết thanh (mg/1),
giới:
— Độ thanh thải ờ nam giới:
V T r c m fj :JỌ 'n .i7 c ơ r / i è i k c j X í 140 - tu ồ i )

72 >< c r e a t i i i i n

Ví dụ: Nam eiới 70 tuổi, cân nặng 70 ke. creatinin huyết thanh là 2,2rrm/l
huvẻí" t h
m
thì:

í » ỉ! \ 7 0 ỉ< g x 1M-70
( 31.nl
Đô than h thài c r e a t i n i n I . I = ---------- —
\pnutj 72
í - >X 2.2 p h ú t'
Độ thanh thai ờ nữ giới: Giá trị độ thanh thải creatinin bằng 85% độ thanh
thài cùa nam giới.

35
 (0,85 X trị số độ thanh thải (ml/phút) tinh theo công thức ờ nam giới)

- Các tìnlí huống cần lưu ý

+ Nen suy thận, nhưng không, phải chạy thận nhún tạo
ở những bệnh nhân này, nêu độ thanh thải creatinin 30m l/phút thì có thê
dùng các kháng sinh như nhóm beta lactam, nhóm lincosamid. cotrim oxazol,
fosfomycin, ciprofloxacin, ofloxacin. Neu độ thanh thài trên 30 ml/phút thì
phải giảm liều kháng sinh.
+ Neu suy thận mạn mà phái chạy thận nhân tạo
Có thể giữ liều kháng sinh thông thường hoặc tăng liều sau mỗi lân chạy
thận nhân tạo.
Những khárm sinh như methicillin. oxacillin, vancomycin không bị loại ra
khởi cơ thể sau mỗi lần chạy thận, do đó cần phái giam liều (methicillin chi cho
lg/ngày, vancomycin lg/ngày, oxacillin 2g/ngày).
Các kháng sinh nhóm aminosid sẽ bị loại ra khoi cơ thê sau mồi làn chạy
thận nhân tạo. Do đó, có thế cho gentamycin lm g/kg. amikacin 7mg/kíỉ hoặc
netromycin lm g/kg sau mỗi lần chạy thận nhân tạo.
Ở những người suy thận mạn tính, bài tiết nước tiêu eiàm. kha nănu bài tiết
natri giám, do đó khi dùng kháng sinh có chứa natri. cân phai giam liều đè
tránh tích tụ muối. Ví dụ:
- Penicillin G natri (1 triệu đơn vị có 2.1 mEq Na = 48 mu Na)
- Fosfomvcin
- Carbenicillin, v.v...
+ Nêu suy tim
Tránh dùng kháng sinh chứa natri với liêu cao. Ví dụ:
- Methicillin (2,1 mEq Na/g)
- Oxacillin (2.1 mEq Na/g)
- Amoxicillin (3.4 mEq Na/g)
- Carbeniciilin (5.3 mEq Na/g)
- Cefalotin (2.5 mEq Na/g)
- Fosfomycin (14.4 mEq Na/e bans 333 mu Na/g)
- Carbenicillin ( 5,3 mEq Na/g băng 122 mg Na/g).
• Sư dụng kháng sinh ơ người bị suy gan
+ Những khárm sinh cần giảm liêu trong suy gan

36
 Các loại kháng sinh được chuyên hóa mạnh ờ gan ^ 70% bao gôm acid
fusidic, thuốc chống nấm (amphotericin, griseofulvin, ketoconazol),
chloramphenicol, chlotetracyclin. clindamycin, metronidazol. imidazol.
quinolon 1 và the hệ 2, synergistin, dapson.
Các loại kháng sinh chuyền hóa ớ gan khoảng 30-60% là: rifampicin
(40%), nhóm macrolid (50%), nhóm cephalosporin thế hệ 3.
Các loại kháng sinh cần giảm liều (30%) trong suy gan gồm: amphotericin
B, ceftriaxon, cefoperazon, (Cefobis), cephalosporin, metronidazol, pefloxacin,
pyrazinamid, ureidopenicillin.
+ Những kháng sinh có thể dùng trong suy gan không cần giảm liều
Nhóm này có aminosid, aztreonam, cephalosporin, các loại penicillin,
ciprofloxacin, ofloxacin, thiamphenicol, vancomycin.
+ Chống chi định dùng các loại kháng sinh trong suy gan
Chống chỉ định dùng trong suy gan: erythromycin, albendazol,
thiabendazol. rimifon, pyrazinamid. ketoconazol, tetracyclin.
• Những biến chứng về gan khi dùng kháng sinh
- Viêm ean, húy hoại tế bào tzan do kháng sinh
+ Do nhiễm độc gan: isoniazid (INH), pyrazinamid, rifampicin.
+ Do hiện tượng quá mẫn: penicillin G, ampicillin. oxacillin,
nitrofurantoin.
- Viêm gan ứ mật:
+ Do quá mẫn: erythromycin, spiramycin
- Gày viêm gan mạn, gây vàng da: isoniazid (Rimifon. INH),
nitrofuratoin
- Viêm uan u hạt (Hepatite granulomateuses): sulfamid.
- Mỡ hóa íian (Stcatose): nhóm cyclin (tetracyclin, doxycyclin) khi cho
liều cao ờ người suy thận, phụ nữ có thai.
IV. Sự kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn
Việc sử dime kháng sinh quá rộng rãi làm xuất hiện vi khuân kháng thuổc
kháng sinh.
Sự xuất hiện cùa vi khuân kháim thuốc nhanh hơn là tìm ra những thuốc
mới có hiệu lực với các vi khuân đó. Hậu quá cùa vi khuân kháng thuốc sẽ làm
điều trị các bệnh khôim hiệu quả, nguy cơ tử vonti nhiều hơn. tổn phí trong
diều trị. đồng thời có thê xuất hiện những ô dịch do vi khuân khánu thuốc.

37
 Độ nhậy cảm của vi khuẩn trong phòng xét nghiệm (in vitro) khônu phai
lúc nào cũng phán ánh đúng thực tế trong điều trị lâm sàng. Chăng hạn có VI
khuân nhậy cảm với kháng sinh ở phòng xét nghiệm, nhưng trong điều trị
kháng sinh đó lại không có kết quả do kháng sinh không đến được ổ nhiễm
khuẩn hoặc nồng độ kháng sinh không đủ diệt khuẩn.
1. Co- chế chủ yếu làm kháng sinh mất tác dụng
- Thay đổi vị trí đích (target), là vị trí mà kháng sinh tác động đến đã bị
thay đối làm kháng sinh mất tác dụng.
- Màng tế bào vi khuẩn bị biến đổi khả năng thấm hoặc thoát khántỉ sinh
ra khỏi tê bào vi khuân, do đó kháng sinh không đến được đích, lượng kháng
sinh đến vị trí đích không phù hợp để diệt vi khuẩn.
- Vi khuẩn tạo ra enzym làm kháng sinh mất tác dụng.
2. Các kiểu đề kháng:
Có 2 loại đề kháng là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu nhận.
2.1. Đề kháng tự nhiên
Đó là đề kháng tự bán chất nội tại của vi khuấn (intrinsic resistance). Nhiều
kháng sinh có tác dụng với vi khuân Gram dương, nhưng không có tác dụng
với vi khuân Gram âm. Đề kháng tự nhiên này do sự khác biệt về cấu tạo thành
(vỏ) tê bào vi khuân. Te bào vi khuân Gram âm có lớp màng ngoài là
lipopolysaccharid, còn vi khuân Gram dương màng ngoài chu yếu là
peptidoglycan.
Ví dụ, trực trùng mủ xanh. Gram âm, kháng tự nhiên với penicillin G, vì
kháng sinh này không thấm qua thành vi khuấn.
2.2. Đe khả n g thu nliận (Acquired resistance)
Vi khuân trước đây nhậy cảm với kháng sinh, nhưng sau một thời aian tiếp
xúc với kháng sinh đó vi khuân trở nên đê kháng.
Đề kháng tự nhiên thường qua trung gian nhiễm sắc thể, còn đề kháng thu
nhận xảy ra do đột biến ở nhiễm sắc thê hoặc qua plasmid hoặc transposon.
Cơ sở di truyền (genetic basic) của đề klìáng thu nhận: Theo Lewis
(1989) có 3 yếu tố di truyền chịu trách nhiệm về sự đề kháng thu nhận là nhiễm
sắc thế (chromosom). plasmid và transposon (bảng 1.4).
Bảng 1.4. Co sỏ di truyền của kháng sinh
(Theo S.B. Lewis )

38
 Transposon
Nhiễm sắc thể Plasmid
(3)
(I) (2)
Đơn độc Nhiều

Methicillin Aminoglycosid Ampici 11in Ampicillin

Acid nalidixic, Cephalosporin Chloramphenicol Streptomycin
Rifampicin
Chloramphenicol Kanamycin Sulfamid
Erythromycin Tetracyclin Erythromycin
Fosfomycin Trimethoprim Gentamycin
Acid fudisic Tobramycin
Lincomycin Tetracvclin
Penicillin Chloramphenicol
Sulfamid Trimethoprim
Nitrofuration Streptomycin
Tetracyclin
Trimethoprim

(1) Đe kháng của các kháng sinh này chỉ thấy ở nhiễm sắc thê.
(2) Đe kháng này cũng có thể ở cả nhiễm sắc thể và cả ớ plasmid và
transposon
(3) Nhiều gen kháng có thể ở cùng một transposon (đơn độc là khi 1
transposon chứa một gen kháng kháng sinh; nhiều là khi 1 transposon có thể
chứa nhiều gen kháng kháng sinh, ví dụ ampicillin + streptomycin +
sulfonamid).
2.2.1. Đột biến khánẹ thuốc ơ nhiêm sắc thê (Chromosomal mutation)
Nhiễm sắc thể của vi khuẩn là phân tử ADN (xoắn, kép) dạng vòng tròn
khép kín. Đột biến (mutation) là sự thay đồi đột ngột một tính chất cùa chùng
vi khuẩn trong quần thê vi khuẩn, làm xuất hiện một chùng đột biến (mutant)
từ chùng vi khuẩn ban đầu. Sự đột biến có thể di truyền được.
Sự đề khárm cùa vi khuẩn đối với một sổ kháng sinh có thể xuất hiện do
đột biến gen của nhiễm sắc thể gây ra bởi những thay đôi ở chuỗi ADN.
Sự đột biến có tính chất di truyền thì vững bền, truyền cho thế hệ sau, mặc
dù là chất chọn lọc không còn nữa.
Đột biến có thè xảy ra tự phát. Không phụ thuộc vào sự có mặt của kháng
sinh, nhưng kháng sinh là nhân tố chọn lọc những chủng đề kháng với kháng
sinh đó.

39
 Sự đột biến kháng thuốc có các kiểu như:
+ Kiểu đột biến 1 cấp, ngay từ lần tiếp xúc đầu tiên với kháng sinh đã xuất
hiện những chủng kháng thuốc yếu, trung bình hoặc kháng cao. ở đây mức độ
kháng thuốc không phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh được tiếp xúc.
+ Kiểu đột biến kháng thuốc nhiều cấp, ở đây mức độ kháng thuốc có phụ
thuộc vào nồng độ kháng sinh được tiếp xúc. Lần đầu với nồng độ kháng sinh
thấp không đủ diệt vi khuẩn thì xuất hiện các chủng kháng thuốc và sự đột biến
này trở thành yếu tố chọn lọc làm xuất hiện những chùng vi khuân kháng thuốc
tiếp theo với nồng độ kháng sinh cao hơn. Do đó trong thực tế. kháng sinh phai
dùng đủ liều lượng, nếu dùng liều quá thấp không diệt được vi khuân và sau đó
dần dần vi khuẩn trở nên kháng thuốc.
Sự đột biến kháng thuốc có tính chất đặc hiệu và độc lập. Sự đề kháng có
tính chất riêng biệt đối với một loại kháng sinh nhất định, đôi khi có thê kháng
chéo với kháng sinh cùng họ.
Sự đột biến kháng thuốc một chủng vi khuẩn với kháng sinh A hoàn toàn
độc lập với kháng sinh B. Nếu tần suất đột biến cúa kháng sinh A là 10 '6 và cùa
kháng sinh B là 10'7. Nếu kết hợp kháng sinh A và B thì tần suất đột biến cùa
AB là 10"13. Ví dụ phối họp kháng sinh trong điều trị lao.
Sự đột biến tính kháng thuốc ớ nhiễm sắc thể thường hiếm gặp. chi xảy ra
với tỷ lệ 1/107 đến 1/1012. Kiếu đề kháng này chí chiếm khoãnu 10-15% tống
số các trường hợp kháng thu nhận. Quá trình sinh sán của vi khuân làm lan
truyền gen đột biến kháng thuốc cho các thế hệ sau và tạo nên quần thê vi
khuân kháng thuôc.
Sự kháng kháng sinh do đột biến gen của nhiễm sắc thể có thê truyền từ vi
khuấn này sang vi khuấn khác theo 3 cơ chế:
a. Chuyển thể (transformation), là sự vận chuyến một đoạn ADN cua vi
khuẩn "cho" vào vi khuân "nhận". Như vậy. theo cơ chế nàv thì vật liệu di
truyền từ gen kháng thuốc ở nhiễm sắc thê cùa vi khuẩn "cho" truyền sang
nhiễm sắc thể cùa vi khuân "nhận". Vi khuân "cho" phai bị ly giai và nhiễm sắc
thể được giải phóng và bị cắt thành những đoạn ADN nhò và vi khuân "nhận"
những đoạn ADN đó vào vi khuân. Kỳ thuật chuyển thể này cũrm được áp
dụng tronu công nghệ sinh học là chuyên thê gen tống hợp insulin vào vi khuân
E.coli hay nấm, men để sàn xuất ra insulin.
b. Chuyển nạp (transduction) là tính kháng thuốc cúa vi khuân "cho" được
truyền sang vi khuẩn "nhận" qua trung gian thực khuẩn thể (bacteriophaue còn
gọi là phaee). Thực khuẩn thể là virus của vi khuẩn, nghĩa là nó có kha năng
gây ra bệnh cho vi khuẩn. Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh là vi khuân "cho"
bị phage xâm nhập, sau đó vi khuân "cho" bị tan rã, giải phóne ra các phaee và
các phage này mang vật liệu di truyên kháng thuôc sẽ xâm nhập vào các vi
40
khuẩn "nhận" mới, mặc dù vẫn còn nhậy với kháng sinh. Vi khuân "nhận" trờ
thành vi khuẩn kháng thuốc. Chuvển nạp chung là thực khuân có thẻ mang bât
kỳ một đoạn gen chú cùa vi khuẩn "cho" chuyền nạp vào vi khuân "nhận". Và
loại chuyển nạp hạn chế, đặc hiệu là một thực khuẩn thế nhất định chi mang
được một gen nhất định từ vi khuân "cho" chuyên nạp sang vi khuân "nhận".
Vi khuẩn "nhận" trờ thành vi khuẩn kháng thuốc.
c. Tiếp hợp (conjugation) là sự vận chuyển chất liệu di truyền từ vi khuẩn
đực sang vi khuẩn cái khi hai vi khuân tiếp xúc nhau. Một vi khuẩn có yếu tố
giới tính F (fertility factor) ờ màng tế bào có cấu trúc đặc biệt là ống pili sinh
dục tức là cầu giao phối. Vi khuẩn có yếu to F là vi khuẩn đực F(+) và vi khuân
không có yếu to F là vi khuẩn cái F(-). Vi khuẩn F(+) kháng thuốc sẽ truyền
tính kháng thuốc cho vi khuẩn F(-).
2.2.2. Tính kháng thuốc ngoài nhiễm sắc thê
cu Plasmid Plasmid là nhừnu phân tử ADN kép dạng vòng tròn nàm ngoài
nhiễm sac thể, ờ trong bào tương cùa vi khuẩn và có khả năng tự nhân lên.
Plasmid nhỏ hơn nhiễm sắc thể. Sự nhân lên của plasmid phối hợp nhịp nhàng
với sự nhân lên của nhiễm sắc thể.
Những plasmid mang gen kháng kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong
tính kháng thuốc của vi khuẩn. Đại đa số (80-90%) các chủng kháng thuốc qua
plasmid.
Năm 1969, Mitsuhashi gọi đơn vị plasmid kháng thuốc là yếu tố R
(Resistance factor) và xác định đó là yêu tô di truyên nam ngoài nhiễm sắc thể.
Yếu tổ R íĩồm có 2 phần là phần xác định tính kháng thuốc (R-determinant) và
phần chịu trách nhiệm chuyên gen kháng thuốc (resistance transfer factor,
RTF). Không có RTF thì tính kháng thuốc không thể truyền được. Ví dụ:
Plasmid quyết định kháng penicillin và cephalosporin mang gen sinh ra enzym
beta lactamase.
Một số plasmid lớn có gen tra (transfer) hoặc RTF có khả năng tiếp hợp
với các vi khuân khác và truyền chất liệu di truyền sang vi khuân nhận gọi là
plasmid tra (+). Còn một so plasmid nho không có bộ gen tra. nhưnc có thể có
gen moh (mobilization) sẽ gan vào 1 plasmid tra (+) nào đó và cũng được huy
dộng chuyên sang vi khuân nhận.
Các uen nam trên plasmid cũns có thê được truyền sang vi khuẩn khác, khi
vi khuẩn bị ly giải sẽ giải phórm plasmid-ADN hoặc nhờ thực khuẩn thể
(phage).
Các vi khuẩn m ans plasmid kháng thuốc có thể truyền cho các vi khuẩn
khác qua tiếp hợp và uen tra (RTF) của plasmid tạo cầu tiếp hợp đặc biệt làm
cho vi khuân mang plasmid kháne thuốc tiếp họp với các vi khuẩn khác. Như
vậy, vật liệu di truyền trên plasmid có thê lan truyền từ vi khuẩn này sang vi
41
khuẩn khác qua chuyển thê (transformation) hoặc chuyển nạp (transduction)
hoặc tiếp hợp (conjugation). Sự tiếp họp có thể xảy ra giữa các vi khuẩn cùng
loài hoặc khác loài như E.coli với Salmonella hoặc E.coli với Shieella hoặc
Enterobacter v.v... gây nên kháng thuốc chéo giữa các vi khuân. Do đó khi
dùng kháng sinh bừa bãi sẽ làm tăng khả năng lan truyền yếu tố R tạo điều kiện
cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển mạnh. Trong sự tiếp hợp. gen tra (yếu tố
RTF) của plasmid tạo cầu nối tiếp hợp đặc biệt làm cho vi khuân mang plasmid
tiếp hợp được với các vi khuẩn khác.
b. Các transposon. Các transposon (transposable element) là nhừnc đoạn
ADN chuỗi 1 hoặc nhiều gen có hai đầu tận cùng là những chuồi nucleotid
giống nhau, lập lại ngược chiều nhau (inverted repeats) và có thẻ chuyên từ vị
trí ADN này sang phân tử ADN khác. Thành phần di truvền di động này gọi là
transposon.
Transposon là những gen có thê truyền vị trí từ plasmid vào nhiễm sac the
hoặc từ plasmid này sang plasmid khác, nên gọi là gen di động (mobile genes)
hoặc gen nhẩy (jumping genes). Khác với plasmid, transposon không có kha
năng tự sao chép (self-replication) trong tế bào chủ. Một transposon có thể
chứa một gen kháng sinh (ví dụ: Tn3 mang gen kháng ampicillin. TnlO mang
gen kháng tetracyclin, Tn5 mang gen kháng kanamycin). nhưng một
transposon cũng có thể chứa nhiều gen kháng thuốc kháng sinh (ví dụ Tn4
m ans 3 gen kháng các kháng sinh ampicillin, streptomycin và sulfamid).
3. Cơ chế hóa sinh của kháng thuốc kháng sinh
Người ta đã mô tả nhiều cơ chế hóa sinh của vi khuẩn kháng thuốc.
Trước khi khảo sát cơ chế đề kháng cho từng nhóm kháng sinh đặc thù.
cần phải xem xét những cơ chế kháng thuốc có thể xảy ra ờ các tế bào vi
khuân.
Vi k h u ẩn Vi k h u ần
G ram ảm G ram d ư ơ n g

Thanh ngoài ■■
Khoáng quanh báo tương ■ 1 5
Peptidcglycan --------------------------- - - - - -- --- ----- --- --- - Peptidoglycan
Màng bao tương ^3ng bào tươnc

Bào tươna 'I A3 □ .

“ ▲J L Bào tương
Trong tế báo

Hình 1.7. Cơ chế hóa sinh của kháng thuốc kháng sinh ờ vi khuẩn Gram
âm và Gram dương.
1. Enzym làm kháng sinh mất tác dụng.

42
 2. Các protein làm thoát thuốc kháng sinh.
3 Sự rối loạn hoăc nhân đói các đích ở trong tế bào
4. Sự rối loạn màng bào tương làm giảm thâm nhập thuốc.
5. Sự biến đổi ở các porin hoặc lipopolysaccharid đế làm giàm thâm nhập thuốc
hoặc làm kháng sinh không bám đưực.

• Thay đôi tính thâm cua màng lé bào cua vi khuân

Các vi khuân Gram âm có thành ngoài tác dụns như hàne rào neăn cản sự
thâm nhập kháng sinh vào vi khuân. Con đườrm chính đè các phân tư ưa nước
thâm vào vi khuân là qua các ống dần protein (porins) ơ màng ntioài. Khi có rôi
loạn về mặt chât lượne và số lượníi các ốnu dần protein nàv sẽ làm eiám thâm
và tích lũy kháns sinh.
Màne bào tưcmii (plasma membrane) cùa vi khuân Gram dươrm và Gram
âm cũnu có tác dụim như hàne rào nuăn can. Sự thay đỏi cấu trúc cua màng
làm ciam sự thâm nhập thuôc hoặc sự xuât hiện cua nhữnu protein có chức
năne như là bơm tháo. đà\ khánu sinh ra khỏi bào tương (efflux pump).
• I 'ị khuân sinh ra nhữnẹ enzym làm khá nạ sinh mủi túc í/ụiìíỊ
Các enzvm này (ví dụ enzvm beta lactamse) sẽ tiêu huy hoặc làm thay đôi
các phân từ kháng sinh. Các enzym ờ imoài tê bào huy khána sinh làm kháng
sinh khônti tới đích đê diệt vi khuân. Các vi khuân Gram âm cũng có thê sinh
ra các enzym ơ khoane quanh bào tương, tác độne ơ màng ngoài bào tươim. Ví
dụ. enzym penicillinase tiêu huy penicillin, làm penicillin mất tác dụng diệt
khuẩn.
• Thay đôi vị trí đích
Sự thay đôi vị trí đích (nơi mà kháng sinh gan vào đê diệt khuân) cùns làm
íĩiảm khả nănu gan vào đích cùa kháng sinh, nhưnu đích vần eiữ được chức
nănsi bình thườiie. Hoặc vi khuân sản xuât ra quá nhiêu đích do đó cần phái có
nồng độ cao kháng sinh mới có tác dụng diệt vi khuàn.
3.1. Các kháng sinh ức chế tông hợp peptidoglycan (chái câu tạo thành
cua vi khuân Gram cỉươnẹ)
3.1.1. Kháng sinh nhóm beta lactam
Vi khuân kháne khánu sinh nhóm này theo 3 cơ chế:
- Vi khuân sinh ra enzym beta lactamase làm mất tác dụnii cua khárm
sinh. Ví dụ \ i khuân sinh ra enzvm penicillinase làm mất tác dựng cua
penicillin. Enzym nà} chu\òn đỏi penicillin thành acid penicilloic nên khône
thè can \ ào thụ thè protein gán penicillin (PBP).
- Ròi loạn và thay đôi protein đích PBP (penicillin binding protein) nơi
mà khána sinh uan \ào . Ví dụ. tụ cầu khánu methicillin là do tụ cầu san sinh ra
43
PBP mới do đó làm ciam ái lực sấn kháns sinh. Sự đột biến cua sen PBP làm
eiam ái lực cắn kháne sinh.
- Thav đòi các ôniỉ dan protein ờ mànc ncoài tẻ bào vi khuân Gram âm
làm ỉiiam sự thâm nhập thuòc. do đỏ kháng sinh nhóm beta lactam khônu thê
iián vào đích PBP. Giam tính thâm thâu cua khánu sinh vào troniỉ vi khuân.
Vi khuân Gram dươns có thành neoài khác vi khuân Gram ảm. do đó cơ
ché thấm khánc sinh qua mànn niioài khỏnu phai là cơ chè kháim cua \ i khuân
Gram dươníi.
Có thê kháne chéo một số khánc sinh nhỏm beta lactam. Vi dụ. tronn họ vi
khuân Enterobacteriacae có sự kháns chéo eiữa các khánti sinh nhóm
cephalosporin thế hệ 3. Do đó. vi khuân đã kháne ccftriaxon thì khône nên thay
thé bẩnii cefotaxin hoặc ceftazidim. Các chunu tụ càu khánc m ethicillin thì coi
như khániỉ lại tất ca khánc sinh nhỏm beta lactam.
Tuy nhiên, có một sò vi khuân (như lậu câu. Hemophilus...) khánu lại
penicillin nhưne \ầ n còn nhậy với cephalosporin thè hệ 3.
3.1.2. G lycopeptid (Vancomycin, tcicopkm iìì)
Vi khuân kháng thu nhận với iỉlycopeptid là qua trunc sian transposon.
Phan lớn các chuns Enterococus khánu với vancomvcin. dõnu thời cũnu khánc
\ớ i teicoplanin. penicillin G và A. erythromycin, chloram phenicol,
cotrimoxazol. Một số xi khuân Gram âm (ví dụ Lactobacillus...) kháne tự nhièn
\ ới elvcopeptid vì kháns sinh khônc thâm được qua thành te bào \ i khuân.
3.1.3. Fosfumycin
Fosfomvcin ức chè enz\n i pvru\ il-transfrase tham uia vào tôniĩ hợp
peptidoclvcan cua vi khuân. Có 2 cơ chè vi khuân kháne thu nhận với
fosfomvein là khánc trunc cian qua transposon hoặc plasmid \ à đột biên nhiễm
sắc thê. sự rối loạn này làm eiam kha nănc tích tụ thuôc đê đạt được nồmi độ
diệt khuân.
3.2. Các chất úc chế tôn ° liọp protein cùa vi kliuẩn
3.2.1. A'hỏm aminoạlycosiíl-aminocvliiol
Các kháne sinh nhóm nà\ bao còm strcptom \cin. eentamvcin. kanamvcin.
tobramvcin. amikacin, netilmvcin. spcctonomvcin. apramvcin...
Có 3 cơ chè làm \ i khuàn khánc kháne sinh thuộc nhóm này:
- Nhiều enzvm (như en z\m phosphotranferase. a c e t\transferase.
aden\ l \ transferase) làm biên đỏi phàn tư thuòc. được quvẻt định bơi các sen
mã hỏa ơ plasmid hoặc ơ transposon.

44
 - Sự biến dôi vị trí đích ớ ribosom. Đích tại ribosom bị huy do đột biên
gen ở nhiễm sắc thê.
- Giam tính thấm kháng sinh của tế bào vi khuân. Sự đột biên làm anh
hưởng đến sự vận chuyển thuốc qua màng tế bào. do dó làm giám hàm lượng
vào tế bào vi khuẩn.
3.2.2. Tetracvclin
Vi khuân kháng tetracyclin chu yếu là ngăn can thuốc tích tụ ơ trorm tê
bào, do giám kha năng ihàm nhập cùa thuốc hoặc tăng kha năng của tế bào vi
khuấn làm thoát kháng sinh ra ngoài.
Theo Chopra và cs (1992) có 3 kiều cơ chế kháng:
- Protein làm bơm thoát tetracvclin dược mã hỏa ớ transposon hoặc
plasmid.
- Các yếu tố ngăn can tetracyclin gan vào đích ơ tiêu dơn vị 30S cùa
ribosom được mã hóa ơ transposon hoặc plasmid.
- Đột biến OmpF ơ các vi khuân Gram âm (như E.coli) làm giảm khà
năng thâm nhập cùa tetracyclin.
3.2.3. c 'hỉoraniphenicol
Vi khuẩn Gram dương và Gram âm kháng chloramphenicol là do enzym
acetyltransferase cua vi khuân làm mất tác dụng cua thuôc. Enzym này ớ trong
tế bào. được mã hóa do gen ớ plasmid hoặc nhiễm sắc thê và làm mất hiệu lực
của thuốc do 3-0-acetyl hóa.
Nmrời ta cũng mô tà 3 kiểu cơ che kháng thuốc khác nhau là:
- Protein làm thoát thuốc ra ngoài được mã hóa ơ transposon đã xác nhận
ở E.coli.
- Một số chùn” vi khuẩn có ribosom kháng thuốc.
- Đột biến uen ơ nhiễm sac thê làm tăng tính kháne tetracyclin ơ mức độ
thấp, làm eiám số lượng porin do đó thuôc nhập vào không đây đu.
3.2.4. Các khánq sinh nhỏm ivacroliíỉ, lincosamìd và streptogrcimin
Ba lớp kháng sinh này được xếp chung vì có phirơne thức tác độnu eiổng
nhau. Chúnu có cùne cơ chê kháne thuôc. nhưnu cũng có một vài cơ chế đặc
thù cho mỗi nhóm.
Có 4 kiêu cơ che kháim. bao gồm:
- Erythromycin bị đề kháng do thành vi khuân thay đôi làm giảm khá
nãnc thâm nhập cua thuốc như trườníỉ hợp cua Enterobacteriaceae. Kháníi tự
nhiên cũnu thay ơ Pseudomonas spp. và Acinetobacter spp.

45
 - Đột biến nhiễm sắc thể gâv sự đề kháng ở mức độ cao. được ghi nhận ơ
một số chùng Bacillus subtilis, Streptococcus pyogenes. Cam pylobacter spp. và
E.coli và có thể ở Staphyloccus aureus.
- Sự đột biến làm biến đổi protein ở tiểu đơn vị 50S cùa ribosom (vị trí
thụ thế) gâv đề kháng với erythromycin và các macrolid khác, lincomycin và
clindamycin.
- Biến đổi rARN 23s của tiểu đơn vị 50S của ribosom do methyl hóa
adenin. Sự đề kháng là do kháng sinh không gắn được vào đích là ribosom đã
bị biến đổi (do methyl hóa).
Kiểu kháng này đối với erythromycin và các macrolid khác, lincosamid
(lincomycin và clindamycin), streptogramin tip B thường qua trung gian
plasmid hoặc transposon.
Sự kháng này gặp ở các chung Staph, aureus, Streptococcus (bao gôm ca
S.pneumoniae), Enterococcus spp., c . diphteriae, Cam pylobacter spp.,
B.fragilis, c.perfringens, Listeria spp., M.pneumoniae và Legionella spp.
Hiện tượng kháng có thể là thề chất (consitutive) (là toàn bộ quần thế vi
khuẩn bị kháng) hoặc chịu cảm ứng (inducible) (với nồng độ khánu sinh cao
thì chi có một tỷ lệ nhỏ vi khuẩn bị kháng).
Người ta đã xác định một vài yếu tố quyết định tính kháng macrolid,
lincosamid. streptogramin của vi khuẩn gồm các gen erm A, erm B và erm c
(>erm c thấy ờ Staphylococcus aureus).
- Enzym làm mất tác dụng cùa thuốc
Các chủng Enterobacteriaceae kháng erythromvcin ở mức độ cao là do các
enzym esterase hoặc phosphotransferase làm mất tác dụng của thuốc. Các gen
của esterase (ere A và ere B) được mã hóa do các yếu tố quyết định
(determinant) qua trung gian plasmid.
Tụ cầu kháng strcptouramin do kháng sinh bị mất tác dụng bơi các enzvm
mã hóa ớ plasmid. Streptogramin A bị mất tác dụng do enzym acet\ltransferase
và streptogramin B bị mất tác dụng bới enzym hydrolase.
Trong một nghiên cứu ở Nhật Bản có đến 60% số chúng Streptococcus
nhóm A kháng với lincomycin và erythromycin. Hâu hết các chung này là tip
12. Người ta cũng đã ghi nhận răng erythromycin đã được sử dụnu rộng rãi đê
điều trị nhiễm khuân hô hấp trong vài năm trước khi ntihiẻn cứu (N.H.
Steigbigel, 1995).
Hầu hết các chùng tụ cầu kháng methicillin đều kháng erythromycin.
3.2.5. A cid fusidic (fuciclin)

46
 Acid fusidic được xếp vào nhóm kháng sinh có cấu trúc steroid cùng chung
với cephaloporin thế hệ 1.
Thuốc có tác dụng kìm khuẩn ở giai đoạn sinh sản. Acid fusidic ức chê
tổng hợp protein ở tiểu đơn vị 50S của ribosom.
Thuốc có tác dụng với tụ cầu, màng não cầu, lậu cầu.
Vi khuẩn Gram âm kháng tự nhiên với acid fusidic ở nồng độ thâp do
thuốc không thấm vào thành ngoài cùa vi khuân.
Kháng thu nhận qua trung gian plasmid ở vi khuẩn Gram dương do giảm
khả năng thám nhập cúa thuốc.
Kháng thuốc thu nhận do đột biến nhiễm sắc thể làm yếu tố chuyển đoạn
(translocation factor) protein bị thay đôi và làm giảm ái lực đối với acid
fusidic.
3.3. Các chất ức ch ế tồng hợp acid nucleic
Các kháng sinh ức chế sự tổng họp nucleic được phân loại theo 2 cơ chế
tác động.
- ức chế sự chuyển hóa nucleơtid.
- ức chế các enzym tham gia tống họp acid nucleic.
3.3.1. Sulfonam id
Tình trạng kháng sulfonamid khá phổ biến ử các chủng vi khuẩn trong
cộng đồng cũng như trong bệnh viện: liên cầu, tụ cầu, Enterobacteriaceae,
Neisseria spp., Pseudomonas spp... Kháng chéo giữa các thuôc trong nhóm
sulfonamid cũng khá phổ biến.
Vi khuẩn kháng thuốc sulfonamid có thể qua trung gian plasmid hoặc
nhiễm sấc thể. Đột biến nhiễm sắc thể làm vi khuẩn sinh sản quá mức acid
paraaminobenzoic (PABA) hoặc làm thay đổi cấu trúc của enzym
dihydropteroate synthetase nên giảm ái lực của thuốc.
Tăng quá mức PABA thấy ở các chủng Neiseria gonorrhaeae và
Staphylococcus aureus kháng thuốc. Sự biến đổi enzym dihydropteroate-
synthetase là trường họp ở các chủng E.coli kháng thuốc.
3.3.2. Trimethoprim
Vi khuẩn kháng Trimethoprim qua trung gian plasmid hoặc nhiễm sắc thể.
Kháng Trimethoprim có thể do:
- Thay đổi khả năng thấm thuốc cùa tế bào vi khuẩn.
- Mất khả năng gắn thuốc vào vi khuẩn.
- Enzym dihydrofolat reductase được sản xuất quá mức hoặc bị biến đổi.

47
 Đột biên nhiễm sẳc thẻ ờ E.coli làm sinh san quá mức dihvdroíblai-
reductase. Trona nhữne năm eẩn đâv. vi k-huán khánc đỏne thói vái
trimethoprim sulfamethoxazol tăno lẻn rất nhiêu ơ các nước Đ ỏns Nam á.
Các chuna vi khuân ly. thươns hàn khánc lại trimethoprim và
sulfamethoxazol 2ặp phô biến ở Việt Nam. Trunc Quòc. Thái Lan v.v...
3.3.3. Quinolon
Enzym ADN evrase can thiết đẻ siêu cuốn (supercoilins) ADN nhiem sãc
thẻ cua vi khuân đẻ vi khuân nhân đôi liên tục và phát triẽn. Enzym nãy có hai
tiêu đơn vị A được mã hóa bởi 2en %\ r A và hai tiêu đcm vị B được mã hóa bơi
sen gỵr B. Đê khánc thu nhận cua vi khuản đối với quinolon lá do đột biên
nhiềm săc ihẻ ơ các cen với nhiêu lchánc sinh nhóm fluoroquinolon. Đột biên
cua een B cũnc dẫn tới khána quinolon. Một só đột biên t»ir B lam vi
khuân trơ nên kháne acid nalidixic, nhưns vần còn nhạ\ cam với new
fluoroquinolon như ciprofloxacin...
Nhừna đột biến khác ơ nhiễm săc thê làm vi khuân khánc quinolon do
2Ìam sự thảm thuôc. Chất đột biển nor B làm aiam porin OmpF - la m ột troníi
nhữnơ ỏna dần porin chính cua vi khuân Gram ảm. Chảt đột bièn nor c làm
biên đỏi OmpF và lipopolvsaccharid.
Staphvlococcus aureus và Proteus mirabilis kháno quinolon là do sự thoát
thuòc (efflux) ra nsoài tẻ bào. Gen eâv tính đẻ khánc ơ Staph, aureus cọi là nor
A.
3.3.4. Rifampicin
Riíầmpicin 2ăn \ ào tiêu đơn vị õ cua ARN poK merase phụ thuộc ADN. ức
chẻ sự băt đáu tòna hợp ADN. làm kim hãm sự tỏn2 hợp protein cua vi khuân
và làm diệt khuán.
Vi khuân khána rifampicin là do đột biên nhiễm sắc thê lám biên đòi tiêu
đơn vị õ cua ARN-polymerase. do đó thuôc khònc cấn vào được.
3.4. Kháng sinh tác động đến màng tế bào
Polymyxin lác dụns lẻn mànơ tẻ báo vi khuản ơ tảt ca các siai đoạn phái
triẻn. phá vờ m ans bào urơn2 .
E.coli kháns thu nhận với polymvxin là do đột biển nhiễm sác thẻ làm sáp
nhập aminoethanol và aminocarabinose cua lipopolvsacchariđ ở vị Iri nhóm
phosphat. Lipopolvsaccharid bị biên đòi. eiam kha nãnc m ans ion. do đỏ ciam
kha năne săn polvmvxin va lam 2 Ía tăne tính đê khans.
3.5. Bonn đa kháng ímultiđruơ resistance pumps)
Các vi khuân kháne thu nhận ở mức độ thảp đòi với nhiêu loại khánc sinh
có thẻ do sự bién đôi ơ màna tẻ bào lám điam sự tập tm n2 cua thuốc váo té báo

48
 vi khuẩn. Cơ chế này thường được mô tả như những thay đổi cùa các thành
phân như ống dẫn protein dần đến giảm kha năng xâm nhập của thuôc.
Trong những năm gần đây. sự đề kháng ơ mức độ thấp đối với nhiều loại
kháng sinh khác nhau do sự thoát thuốc ra khoi tế bào vi khuẩn gia tănu rõ rệt
(George. 1996). Ví dụ. các chuim đột biến đa khánu thuốc lần đầu tiên được
mô ta vào đâu thập niên chín mươi. E.coli kháns ơ mức dộ thấp với các thuôc
chloramphenicol, tetracyclin. rifampicin. penicillin và quinolon là do những sai
lệch trong việc tập trung thuôc vào tế hào vi khuân. Gia tăng sự thoát thuốc đã
trờ nên quan trọng trong kiêu đề kháng này.
Binh thườns, các bơm thoát thuốc (efflux pumps) được điều hòa và cám
ứng được (inducible) đè đáp ứnu với kích thích bèn ngoài, nhừnu đột biến gày
biêu hiện ban thè (thoát thuốc tự do) thường chịu trách nhiệm đối với phenotíp
kháng thuốc.
Nỉiười ta đã xác định được một sổ bơm đa kháng gặp phô biến trong các vi
khuân. Ví dụ. riêng ơ E.coli có tới bay bơm da khánn thuốc khác nhau.
Kiêu phô biên nhât thuộc nhóm protein tham gia vào chuyên đoạn màng
(membrane translocation). Kiêu bơm đa kháng này có liên quan chặt chẽ với
protein đặc thù làm thoát thuốc như protein chịu trách nhiệm kháng tetracyclin.
Căn nguyên của các bơm đa kháng thuốc còn chưa rõ. nhưng có một số yểu tố
gợi ý là chủnu xuất hiện do đột biến ơ các bơm đặc thù làm thoát thuốc.
3.6. Các klĩảng sinh có CO' chế đè klìáng khác
3.6.1. B a c itra c in
Khánu thu nhận với bacitracin được thấy ở các churm Staplylococcus
aureus trone phònu thí nuhiệm. nhưnsi sự đê khárm khône bên vừnu. còn tronc
điều kiện in vivo thì chưa phàn lập được các chung đột biến kháng bacitracin.
Các vi khuẩn Gram âm kháng tự nhiên với bacitracin.
3.6.2. Các thuốc choníỉ mycobacterium
Cơ chế kháim các thuốc như riíầmpicin và streptomycin dùníi đè điều trị
Mycobacterium đã trình bày ơ các phần trước đây.
Một số thuốc quan trọne đê điều trị lao như isoniazid. pyraziamid và
ethambutol đã bảt đầu bị khans nhưnii cơ chế còn chưa rõ (Musser. 1995).
• Cỏ thê gia thiêl hai cư chê kháng thu nhận cua vi khuân lao đôi với
isoniazid.
- Đột biến ờ gen kar G: làm kìm hãm sự chuvên hóa isoniazid thành thê
hoạt độnc đê có thê ức chế protein chu yêu INH A ơ Mycobacterium. Cơ chế
tác độne cua isoniazid vẫn còn là cơ chế lý thuvêt, do dó. cơ chế kháns thuốc
vần là nhữnu nghiên cứu về di truyền cua các chun<2 ư phònii thí nehiệm.

49
 - Đột biến ở gen INH A: làm giảm ái lực cùa INH A với những sàn phâm
chuvển hóa cùa isoniazid. Tuv nhiên, người ta đã phân lập được những chúng
M. tuberculosis kháng isoniazid với cơ chế chưa rõ. không liên quan đèn kar (i
và INH A.
• 3.6.2.2. Pyrazinamid
Có cấu trúc tương tự isoniazid và được chuyên đổi thành dẫn xuất acid
hoạt động trong tế bào do nicotinamidase. Kháng pyrazinamid có liên quan đên
sự giảm mức độ nícotinamidase, nhưng những yếu tố quyêt định vê mặt di
truyền của tính kháng thuốc thì chưa được biết rõ.
• Đội biến gây đề kháng ethumbuíol
Có thế xuất hiện đột nhiên, những thay đối chính xác chưa được rõ nhưng
có thế liên quan đến các enzym trong quá trình chuyên hóa carbohydrat.
3.7. Các chất ức chế enzym beta lactamase (acid clavulanic. sulbactam và
tazobactam)
3.7.1. Enzym beta lactamase
Đây là những enzym do vi khuẩn sinh ra và có khả năng làm mất tác dụng
cùa nhiều loại kháng sinh họ beta lactam (ví dụ penicillin, cephalosporin).
Enzym này có thể tác động ở xung quanh tế bào vi khuẩn để làm mất tác dụng
cúa kháng sinh hoặc tác động ở trong tế bào vi khuấn. ở trong nguvẽn sinh chất
của tế bào vi khuân (phần lớn tác động đên vi khuân Gram âm).
Sự sản sinh ra enzym beta lactamase do vi khuan bơi gen ơ nhiễm sắc thể
hoặc ở plasmid và có thể truyền cho vi khuẩn cùng loài hoặc vi khuân khác
loài.
Ví dụ: beta lactamase chuyển đôi penicillin thành acid penicilloic không
thế gấn vào thụ the protein íĩắn penicillin (PBP) ở thành vi khuân.
3.7.2. Các chất ức chế enzym beta lactamase
Các kháng sinh kết hợp với các chất ức chế enzym này đều phai giảm liều
khi có suy thận.
• A cid clavulanic
Acid này do chủng Streptomyces clavuligenus sản sinh ra. Acid clavulanic
ức chế dễ dàng enzym beta lactamase do các vi khuẩn như E.coli, tụ cẩu. các vi
khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae, trực khuẩn mủ xanh. Hemophilus
influenzae, lậu cầu, v.v...
Trên lâm sàng, dùng thuốc Augmentin là kết hợp am oxycilin với acid
clavulanic. Nêu suy thận, cân phải giảm liêu, ví dụ ở người lớn độ thanh thải
creatinin là 10-30 ml/phút thì liêu 500mg/12 giờ.

50
 Thuốc kháng sinh Timentin là kết hợp thuốc kháng sinh ticarcilin với acid
clavulanic.
Khi kết hợp amoxycilin hoặc ticarcilin thì acid clavulanic có chức năng ức
chế enzym beta lactamase được sinh ra do các vi khuân kháng amoxycilin hoặc
ticarcilin đê cho kháng sinh amoxycilin hoặc ticarcilin vẫn có tác dụng diệt
khuẩn.
• Sulbactam
Sulbactam cũng có hoạt động kháng khuẩn đối với lậu cầu não mô câu,
Acinetobacter, Legionella... nhưng phố kháng khuẩn rất hạn chế, do dó không
dùng sulbactam đơn dộc để điều trị.
Trên lâm sàng, dùng thuốc Unasyn là thuốc kết hợp sulbactam với
ampicillin. Sulbactam tác dụnu húy enzym beta lactamase do vi khuân sản sinh
ra đê cho kháng sinh ampicillin vẫn còn tác dụng diệt khuân. Nèu suy thận, cân
giám liêu. Ví dụ. độ thanh thai creatinin là 15-29 ml/phút thì dùng l,5-2.5g
cách nhau 12 giờ. Neu độ thanh thải là 5-14 ml/phút thì l,5g uống cách nhau
24 giờ.
• Tazobactam
Thuốc Iosyn là kết họp tazobactam với kháng sinh piperacilin. Tazobactam
ức chế enzym beta lactamase đối với vi khuân kháng piperacilin, do đó
piperacilin vẫn có tác dụng diệt khuân.
3.8. Các cơ chế kháng thuốc ở vi khuẩn Gram âm (xem hình 1.8)
D t,oiV 5 o m
D ư ò n y o iJ fj :
ọ o p o iy s .ic .c l' ni UI IL P S )

G ia m s ự t h á m th u ố c
v à o tr o n g v i k h u á n

M(j»* Wg** Mg"

Hình 1.8. Sơ đồ những cơ chế kháng thuốc chủ yếu ơ vi khuân Gram âm.

51
 V. Những tai biến do kháng sinh
Khárm sinh cỏ thê uây nhiêu dạng tai biến khác nhau, từ nhẹ dồn nặng,
thậm chí gây tư vong. Do dó. khi sư dụng kháng sinh cần chú ý dôn các tai biên
do chúng gây ra. Có những tai biến do dị ứng, do độc tính cua thuôc. do vi
khuẩn bị tiêu húy sinh dộc tố uây tai biến.
1. Phản ứng dị ứng
Một thuốc nào dỏ đưa vào cơ thê có thê gây phán ứng dị ứng là do thuốc
kết hợp với protein huyết tưưnu và trớ thành kháng nguyên gây nên mần cám
mà xuât hiện các triệu chứng lâm sàng.
1.1. Sốt
Khi dùng khánu sinh thì có the xuất hiện sốt. sốt dơn thuần hoặc kèm viêm
họng, mắt, mũi. Neu ngừniĩ kháng sinh thì hốt sốt. Do dó. khi điều trị cần lưu ý
phân biệt sốt nhiễm khuân với sốt do kháng sinh. Phần lởn là sốt do kháng sinh
là sau khi dùng kháng sinh thì sôt và liu ừng thuốc thì hốt sốt.
1.2. Phái ban
Khi dùng kháng sinh (uống, tiêm hoặc bôi mỡ kháng sinh...) mà 1-2 ngày
sau xuất hiện phát ban ngoài da. đôi khi xuất hiện muộn 1-2 tuần sau khi dùng
thuốc. Ban có thê có đặc diêm như:
- Nốt ban mọc giống như han sởi. ban nhỏ màu hồng, ấn lặn. mọc khấp
người không theo thứ tự.
- Not ban to như nốt sấn. nốt ban to nối gờ trên da. mọc nhiều ơ mình,
chân tay. mầu hơi tím xanh, đôi khi có nốt phỏng nước, da đò.
- Nốt ban hồng nhiều sac tố, trên da nôi nhiều ban màu sẫm.
- Da do toàn thân (erythrodermia). Sau khi dùng thuốc 2 -3 ngày sau xuất
hiện sốt cao. da dỏ toàn thân, hoặc nôi ban dỏ.
- Phát ban ngoài da dơn thuần hoặc kèm theo các triệu chứnu khác như
sốt, ngứa, dau khớp, sưng hạch bạch huyết ngoại biên và tăng nhẹ bạch cầu ái
toan.
1.3. Viêm da cấp tính
Sau khi dùng kháng sinh, xuất hiện 2 hội chứng nặng.
1.3.1. Ị lội chứng Stevens Johnson
Sau khi dùng kháng sinh vài giờ hoặc vài ngày thì xuất hiện triệu chứng
sốt. tôn thương ngoài da như phát ban đo hoặc nồi nốt sấn đo. đôi khi có ca nốt
phỏng và loét niêm mạc ở các hốc tự nhiên như môi. quanh mất. quanh lồ mũi
hoặc ở bộ phận sinh dục. Có thê đau khớp, loét giác mạc. hoặc viêm phôi kèm

52
theo. Các thuốc kháng sinh hay gây hội chứng này là penicillin, gentamycin.
ampicillin. Hội chứng này có thể do nhiễm virus Herpes. Điều trị gồm thuôc
corticoid. giữ vệ sinh ngoài da, niêm mạc.
1.3.2. Hội chứng Lvcỉỉ
Xáy ra vài giờ hoặc hàng tuần sau khi dùng thuôc với các triệu chứng sôt,
mệt mỏi. trên da có những mảng han do, xuât huyết và có các bọnu nước lớn.
Sau đó da bong lớp biêu bì giống như nmrời bị bonu nặrm. Khẽ chạm vào là da
trợt từng màng (dấu hiệu Nikolski dương tính). Nếu trọi, da nhiều sẽ gây mất
nước, mât protein và điện giái. Đỏi khi tôn thươnu ca gan, thận. Các thuôc
kháng sinh như ampicillin. penicillin, tetracyclin thường uày hội chứnu Lyell.
1.4. Plíù Quinck
Trong da và tổ chức dưới bị phù nề. đầu tiên ở mặt gây phù mi mat. phù ở
môi. làm môi sưng to. Có thể phù ở đường hô hấp gây khó thờ, đôi khi phai mở
khí quản.
1.5. Hiên
• Uffftts
ỉ o Artlius

Xuất hiện viêm phù hoặc mụn phóng ờ nơi tiêm. Hiện tượim Arthus liên
quan đến kháng thê lưu hành bị kết tủa (IgM. ItíG). kháníi thê kết hợp với
kháng nguyên tạo thành phức hợp miễn dịch tại chỗ ớ thành mao mạch nơi
tiêm. Các phức hợp này gắn bồ thề làm biến đôi mạch máu. giãn tĩnh mạch,
thoái hóa thành mạch gây thoát mạch, thoát tiêu cầu, bạch cầu.
1.6. Các phản ứng (lị úng khác
- Lên cơn hen sau khi tiêm, uống kháng sinh.
- Xuất hiện hội chứng Loeffler biếu hiện tốn thương ở phổi giống như
thâm nhiễm lao và tăng bạch càu ái toan.
- Hội chứng thận hư thường xuất hiện sau khi tiêm, uống penicillin, gây
phù rất nhanh và albumin tăng rất cao ở tronu nước tiểu.
1 .7. Tai biến nặng-sốc phản vệ
Sốc phán vệ có tý lệ tử vong cao. sốc xáy ra ngay sau khi tiêm kháng sinh
hoặc xảy ra vài phút sau. với các triệu chứng như mệt lả, ngứa toàn thân, khó
thở, rối loạn tri giác, huyết áp hạ nhanh chóng, mạch nhanh nho. số lượng nước
tiêu ít đi. Đôi khi có phát ban ngoài da hoặc có cơn co giật.
Sôc hav xảy ra khi dùng các kháng sinh nhóm beta lactam, nhất là
penicillin. Dôi khi xay ra sau khi tiêm streptomycin hoặc huyết thanh.
Đường tiêm hay xảy ra nhất là tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Tuy nhiên,
các đường khác như uống kháng sinh, khí dung, hít kháng sinh, tiêm trong da.
đặt kháng sinh ớ hậu môn cũng có thê bị sốc. Ví dụ. khi tiêm penicillin xay ra

53
sốc là do penicillin có những hapten kết hợp với protein huyết tương, mang
tính chất kháng nguyên nên đã tạo ra kháng thể và gây sốc. Trong phân tư
penicillin có nhóm penicilloyl. đó là hapten.
2. Tai biến do độc tính của thuốc
Kháng sinh có thể gây độc hại cho một số cơ quan trong cơ thê.
2.1. Tai biến về thần kinh
2.1.1. Tôn thương thần kinh thính giác
Tốn thương thần kinh số 8 do streptomycin hoặc do một số kháng sinh
nhóm aminosid.
- Tôn thương tiền đinh thường có triệu chứrm nhức đầu. chóng mặt, đi
loạnu choạng. Tổn thương tùy theo mẫn cám thuốc cùa lừng cá nhân và liều
lượng kháng sinh và thời gian dùng quá dài. Neu ngừnu thuốc, các triệu chứng
lâm sàng sẽ mất.
- Tôn ihương ở ốc tai gây biếu hiện đầu tiên là ù tai. sau đó nghễnh
ngãng, nghe kém và điếc. Nêu thấy xuất hiện ù tai hoặc hai nghe kém. ntihềnh
ngãng thì ngừng nuay kháng sinh thì các triệu chứng hết sau vài tuần. Neu bị
điếc do thuôc kháng sinh thì không hôi phục và điếc vĩnh viễn suốt đời.
Tôn thương thính giác thường hay do streptomycin gây ra. Tiêm liều cao
hoặc tiêm streptomycin quá dài. Do đó tiêm streptomycin, nhất là
dihydrostreptomycin thầy thuốc luôn luôn cần hói người bệnh về tình trạng
thính giác cua họ.
Gentamycin đôi khi cũng gây tốn thương thần kinh thính giác.
2.1.2. Tôn thương thân kinh thị giác
Thường gặp khi dùrm thuỏc chloramphenicol, gây giam thị lực. đáy mất bị
sung huyết, phù nề, đôi khi xuất huyêt võng mạc. Ngừng thuốc khárm sinh và
điều trị bang vitamin nhóm B (B|, Bft. B |i).
2.1.3. Viêm đa rê thân kinh
Thườn2 hay ííặp khi dùrm Rimifon (Isoniazid, INH) điều trị kéo dài. gây
rôi loạn cam giác ở chi, bại chi. liệt, mèm ngoại biên. Do đó khi dùng Rimifon
thường phái kèm với vitamin B6.
Các thuốc khác như ethambutol. polymyxin đôi khi cùnu íiãy triệu chứng
tương tự.
2.1.4. Co giật và các tôn thương khúc
Truyền tĩnh mạch liều cao penicillin có thể sây co giật, rối loạn tâm thần,
ào giác, mê sansz.

54
 Sulfamid tiêm tĩnh mạch có thế gày viêm tủy và co giât.
Polymyxin, colistin có thể gây độne tác bất thườnc. giảm trương lực cơ-
giật các thớ cơ.
Tiêm penicillin hoặc streptomycin vào tủy sốne có thê cây phù não. động
kinh, nhức đầu. rối loạn nước não và viêm tùy.
2.2. Tai biến về thận
Thuốc gây nhiễm độc thận, cây tồn thươna ống lượn, hoại tử one thận,
viêm thận kẽ. suy thận hoặc tărm albumin trona nước tiêu, tăng urê huyêt. thiêu
niệu.
Gentamycin làm urê huyết tăng và xuất hiện albumin trons nước tiêu.
Vancomvxin có thê gây suy thận
Polymyxin B khi dùng 1-2 mg/kg/ngày có thê gây độc với thận, có
albumin trons nước tiêu hoặc tăng urê trong máu.
Colistin. amphotericin B rất độc với thận, giảm độ lọc ờ thận, hoại từ ông
thận.
Rifampicin có thể gây suy thận câp, thiêu niệu, vô niệu.
Sulfamid hav gây tổn thươns thận, viêm ống thận hoặc cầu thận cấp, hoại
từ ốns thận. Dùng sulfamid hay bị tai biến hậu quả cùa kết tùa thuốc ờ ống
thận vì sulfamid bị acetyl hóa làm kém hòa tan. Do đó. khi uống thuốc thuộc
nhóm sulfamid. cần phải uốnR nhiều nước.
Tất cà kháng sinh có độc với thận phải dùns thận trọng ơ nhừna người bị
suy thận hoặc có tiền sừ về bệnh thận.
2.3. Tổn thương gan
Các kháng sinh hay gây độc gan là tetracyclin. chlortetracyclin
(aureomycin. biomỵcin), các thuốc chốns lao rifampicin. Rimifon. các thuốc
chống nấm amphotericin B,... Khi bị tổn thươns về gan do kháno sinh thườnc
xuất hiện các triệu chứns vàng da ứ mật. hoại từ tế bào gan.
Tetracvclin gây thoái hóa mỡ gan. nhất là ơ phụ nữ có thai. Các triệu
chứns gồm vàns da. nôn. đau bụnc. mệt mòi, ăn kém. transaminase trone máu
tăng cao. Đôi khi có cả viêm tụy kèm theo làm amylase trong máu tăng, c ấm
chi định dims tetracyclin cho phụ nữ có thai.
Novobiocin gây vans da do tăna bilirubin tự do trong máu. Khône gây
hoại từ tế bào ean.
Rifampicin 2ây vàna da hồn họp, có hiện tượng ứ mật và hoại từ tế bào
aan. Hoặc chi có hoại từ tế bào ean đon thuần. Do đó. khi điều trị bàns

55
rifampicin cần định kỳ 2-3 tuần một lần làm xét nghiệm transam inase trong
máu.
Rimifon (INH. Isoniazid) đơn thuần cũng gây tồn thươnii nan. có thê gây
vànc da ứ mật hoặc hoại tư tế bào gan. Điều trị kết hợp thuốc rifampicin vói
isoniazid thì tỳ lệ viêm gan tăns.
Pvraziamid có thê cây vànc da hoặc hoại từ tê bào ean.
2.4. Tai biến về máu
2.4.1. Thiêu máu huyết lán, giam bạch can. liêu câu
Dìinu sulfamid. chloramphenicol, streptomycin ơ rmười thiếu men G6PD.
uày phan ứng dị ứng. làm thiêu máu huyêt tán.
Amphotericin B gây thiếu máu. giam bạch cầu. tiêu cầu.
Giám bạch cầu đa nhân khi dùng sulfamid.
Giàm tiêu câu khi dùne Rimifon. streptomycin.
Làm tăne methemoíilobin máu khi dùng sulfon. sulfamid.
2.4.2. Suy tùy
Chloramphenicol dùne liều cao. kéo dài. nhất là ơ trè em và ncười cao tuổi.
Vê lâm sànti. khi điều trị khánu sinh nhận thày:
— Giam cà 3 dòne khi điêu trị kháng sinh hoặc sau khi neìm c thuòc được
4-5 tuần. Xuất hiện sốt. da xanh, viêm họniỉ và loét nuoài da. v ề huyết học.
uiáin cà 3 dòim hồn Lĩ cầu, bạch cầu và tiêu cầu.
- Dôi khi chi ciàm 1 dòng hoặc hồnu càu hạ. giam neuyên hồrm cầu ờ tủy
hoặc bạch cầu hạ hoặc chi có tiêu càu hạ.
Neu đanc điều trị kháim sinh thì ncừniỉ điều trị. các chi số huvết học sẽ trơ
\ ề bình thường.
Níĩuyên nhân chính là do chloramphenicol tác độne trực tiếp đén tuy gây
rối loạn sinh san hồng cầu. bạch càu bơi chât nitrobenzen cua thuốc tác độrm
đèn các enzvm ơ tủy xươnu và thuôc chloramphenicol ức chế sự tông hợp
protein.
3. Tai bicn do dung giái vi khuân, giải phóng ra một số chất như nội
độc tố, kháng nguycn, gây trạng thái quá mẫn, gây nhiễm độc
Bệnh thươnu hàn là một ví dụ rõ rệt. nêu dùnu kháne sinh liều rất cao
(chloramphenicol, ampicillin...) sẽ làm sô lớn vi khuẩn bị tiêu diệt nhanh
chónu. íiiai phónu ra nhiêu nội độc tô làm bệnh nhàn trụy mạch, bụna trướnc.
huyết áp hạ. có thè xuất huyèt đườne tiêu hóa hoặc thunc ruột.

56
 Trong điều trị giang mai bằng penicillin liều cao sẽ xuất hiện hội chứng
Jarish-Herxheimer. Tai biến xảy ra vài giờ sau khi tiêm kháng sinh, xuât hiện
sốt. phát ban, tiêu chảy, hoặc rối loạn thần kinh thực vật, sốc, viêm xương sụn,
lú lẫn, nhất là đối với giang mai độ III.
Người ta cho ràng nếu bệnh đang thuyên giảm mà điều trị bang liều cao
kháng sinh sẽ làm bệnh nặng lên là do vi khuẩn bị tiêu diệt nhanh chóng, giải
phóng ra một lượng lớn kháng nguyên vào tuần hoàn. Kết hợp với kháng thê có
sằn, gây phản ứng quá mẫn.
4. Loạn khuẩn (Dysbacteriosis)
Có một sô vi khuân sông cộng sinh ở người khônu gây tác hại mà trái lại
có lợi cho người, nếu dùng kháng sinh tiêu diệt chúnu thì sẽ xuất hiện bệnh do
các vi khuân gây bệnh khác. Ví dụ. hệ vi khuân chí (flora) bình thường ơ ruột
của người có một số vi khuân như E.coli, Lactobaccillus acidophilus có tác
dụng giúp cho tiêu hóa tốt. tiêu chất đạm, tiêu các chất cellulose, tônu hợp
vitamin... K.hi dùng khánu sinh, không chỉ có tác dụng diệt vi khuân gây bệnh
đồng thời còn diệt vi khuẩn cộng sinh bình thường ở ruột làm vi khuân gây
bệnh khác như tụ câu, liên câu. nâm Candida... xâm lân và phát trièn. sẽ gây
tiêu cháy kéo dài. có thê dẫn đên hậu quả suy dinh dưỡng và tư vonu, đặc biệt
là ơ tre em. Khi dùim các thuốc kháng sinh uông như tetracvclin. ampicillin.
quinolon. chloramphenicol. ... đè điêu trị bệnh nhiễm khuân có thê diệt một số
vi khuân chí sông cộng sinh ờ ruột gây tiêu cháy, cho nên người ta thường cho
uống kháng sinh kèm theo với các thuốc phục hồi vi khuẩn chí bình thường ớ
ruột như Antibio (trong có chứa Lactobacillus). Colisubtil (có chứa E.coli và
B.subtilis).
VI. Một số nhóm (họ) kháng sinh chính
A. Nhóm beta lactam
Dựa vào cấu trúc hóa học và tác dụrm diệt khuấn nuười ta phân chia nhỏm
beta lactam thành các tiêu nhóm:
- Tiêu nhóm penam. bao uôm các kháng sinh như penicillin A. G. V, M.
carboxypenicillin. amidinopenicillin. urcidopcnici 11in.
- Tiêu nhóm cephem gồm có cephalosporin, latamoxef. cefamycin
(Cefoxitin, Cefotatan).
- Các monobactam gồm aztreonam. azetidinome.
- Các chat ire che enzvm beta lactam uom acid cla\ ulamic. sulbactam,
tazobactam.
- Các peneme: carbapeneme (Oxapeneme).

57
 1. Tiểu nhóm penam
1.1. Penicillin nhóm G và nhóm V
- Penicillin nhóm G và V có tác dụng với phế cầu, liên cầu, não mô cầu,
vi khuẩn bạch hầu, vi khuẩn than, Clostridium, Fusobacterium. các loài vi
khuẩn yếm khí khác (trừ Bacteroides fragilis), vi khuẩn giang mai, xoắn khuẩn
Leptospira, vi khuẩn Borrelia (gây bệnh Lyme).
- Penicillin G và V không có tác dụng với tụ cầu sinh ra enzym
penicillinase và không tác dụng với trực trùng Gram âm.
- Một số vi khuẩn trước đây rất nhậy, nhưng khi sản sinh ra enzym beta
lactamase thì nhậy cảm giảm (lậu cầu, Clostridium).
- Phế cầu kháng với kháng sinh nhóm beta lactam ngày càng gia tăng.
Bảng 1.5. Liều lượng và khoảng cách dùng penicillin nhóm G và V
Liều l u ọ n g d ù n g t r o n g 2 4 giò'
K h o ả n g c ách
Thuốc
dùng
N g u ò i lóìì T r é em

Pe nicillin G ( B e n z y l Cách 3 - 6 e iờ T ừ 1 đ e n 5 0 triệu d v / n g à y 50.0 0 0 - 200.0 0 0

pcnicil 1in N a) (tiê m bắp. tĩn h m ạ c h ) d v /k g /n g à y

P e n icillin V (O ra cillin . 6 - 8 giờ 2 dố n 4 triệ u d v / n g à y ( u ố n g ) 5 0 . 0 0 0 - 1 0 0 .0 0 0

Ospen) đ v /kg/ngày

C á c p e n ic illin G c h ậ m 1 triệ u - 2 triệ u đv/n gà> (tiê m < 6 iháng tuỏi dùng 1
bấp) tr iệ u đ v / 4 8 e iờ .
- B i c lim o c illin 2 4 - 4 8 g iờ
> 6 t h á n e luỏi d ù n g
- Bipenicillin 12 g iờ
5 0 0 . 0 0 0 d v / 4 8 giờ.

C á c p e n ic illin c h ậ m k c o 15 - 2 0 n g à y 1 triệu d v /1 5 ngà} 6 0 0 .0 0 0 dv/15 ngàv

dai
2 triệ u d v / th á n g ( t iê m bắ p ) 1.2 tr iệ u đ \ 3 0 n g à y
- E xte n ciN in

( B c n /.alh in . B e n z y l
pe n ic illin ) .
---------------------

Một sổ chủ ỷ:
- Tiêm penicillin qua đường tĩnh mạch sẽ có nồng độ cao trorm huyết
tương. nhưng cũng giảm nồng độ rất nhanh. Do đó nên tiêm nhiều lần. Nên
tiêm tĩnh mạch chậm đê tránh sự mất cân bang điện giải.
- Khi tiêm penicillin tĩnh mạch thì thuốc thấm vào màng nào khoang 1/10
do đó với liều cao có thê dùng điêu trị viêm màng não mủ do não mô cầu. liên
cầu, phế cầu. Hemophilus influenzae.

58
 - Không được tiêm penicillin vào dịch não tùy. vì dễ gây tai biến, tăng
bạch cầu trong nước não tủv.
- Penicillin G tác dụng với phế cầu. Hemophilus influenzae, Leptospira,
vi khuân bạch hầu. liên cầu pyogenes (nhóm A). liên cầu viridans. não mô cầu,
lậu câu, các loại vi khuân yểm khí (Clostridium tetani. Fusobacterium).
- Penicillin G và V khôno có tác dụng với tụ cầu sinh enzym
penicillinase và khồng tác dụnc với trực khuẩn Gram âm. Không tác dụne với
vi khuân tiết ra enzvm beta lactamase.
- Các loại cầu trùng đườim ruột (E. faecalis. E. faecium. Enterococcus
duran) ít nhậy cảm với penicillin G.
- Penicillin được chi định điều trị các bệnh nhiễm khuân do vi khuân còn
nhậy cảm với penicillin G (viêm đườnu hô hấp. viêm màng tronc tim. viêm
mànu nào. viêm tủy xươne. nhiễm khuân huyết).
- Khi tiêm Penicillin G. sau 15-30 phút đã đạt nồng độ cao trone máu.
thuốc đào thai nhanh, sau 4 eiờ nồng độ kháng sinh trong máu đã uiam. do đó
nên chia liều tiêm cách nhau 4-6 giờ một lần.
- Penicillin thai trừ qua thận. Thời gian bán hùy trorm huyết tươne
khoànc 50 phút-1 giờ (nếu thận bình thường), nếu bị suy thận thì bán huy sau
20 eiờ.
- Chổng chi định khi dị ứng với penicillin. N soài tác dụnu phụ dị ứng.
penicillin G còn gây độc thần kinh, có cơn co uiật sau khi tiêm tĩnh mạch liều
cao troníi suy thận. Gây phàn ứng Herxheimer (sốt. rét run. vã mồ hôi. làm
nặníi thêm tôn thương ngoài da), xuất hiện khi điều trị giang mai. Tác dụne phụ
bao cồm: sôt phát ban. thiêu máu huyèt tán. sôc phan vệ. viêm tĩnh mạch.
1.2. Penicillin nhóm M
• Trước đây methicillin đứnc đầu troim nhóm kháne sinh này. N eày nay
nhiều chủng tụ cầu kháim với methicillin nên người ta chia làm 2 mức độ:
- Chunc cầu nhậy cam với methicillin (meti-S) và được coi như nhậy
cam với các loại kháng sinh họ beta lactam.
- Chunc cầu khán 2 methicillin (meti-R) và coi như khánu với các kháng
sinh họ beta lactam, vi khuân thường kháníi với các khánii sinh thuộc nhóm
macrolid. aminosid. fluoroquinolon v.v...
• Oxacillin là một tronsz so isoxazotyl penicillin (bao gồm oxacillin,
oloxacillin. dicloxacilin). điều trị chu yểu tu cầu kháng methicillin.

59
 - Oxacillin hấp thu khoảng 33-40% qua đường tiêu hóa. Norm độ tối đa
trong máu sau 1 giờ. Thời gian bán hủy là 0,5-0,8 giờ. Bài tiết chu yếu qua
thận.
- Chống chi định khi có dị ứng với thuốc. Không dùnu oxacillin và
cloxacillin cho tré sơ sinh và phụ nữ có thai vì có nguy cơ gây vàng da nhân.
- Các túc dụng phụ gồnr. phát ban. buồn nôn. tiêu cháy. sốc. tăng bạch
cầu ái toan, vàng da ứ mật. giám bạch câu. tiêu câu.
- Tránh pha lần kháng sinh này với các thuốc khánu sinh khác thuộc
nhóm aminosid, thuốc heparin và thuốc chống đôniỉ. Nszười bị dị ứng với
penicillin cũng có thê dị ứng với oxacillin.
Biing 1.6. Liều lirọìig và khoảng cách dùng penicillin nhóm M
P en icillin K h o á n g c á c h (lủng I j ề u l u ọ n g t r o n g 2 4 giò'
nhóm M
INguòi IÓÌ1 T1 re em

Cloxaállin u ố n i ỉ c á c h 6 - 8 e i ờ (\ iên) 2 - 4 e/neà\ 50 - l OOmu k ” ntiàv

( Or b c n i n )
T i ê m h a p 12 a i ờ ( l ọ )

Tiêm T M cách 4 - 6 eiờ

Oxa c i l l i n l i ê m T M . hap cách 4 - 6 uiờ Tiêm 4 - 8 g /n e à y 100 - 2(H(míi kÍ 2 neày

( Hr i s l o p c n ) (lọ)

u ố n t i c ác h 6 - 8 íiiớ (\ iên)
l l o ng 2 - 4 g / n g à y 50 - lOOmii kíi nt iáy

1.3. Penicillin nhóm A - Aminopenicillin

- Có tác dụnu với các vi khuân như Enterococcus faecalis. liên cầu. phế
cầu. não mô càu. Listeria monocytogenes. Borrelia. Helicobacter pylori, vi
khuân thương hàn. lỵ trực khuân v.v...
- Penicillin nhóm A không tác dụng với tụ cầu kháng methicillin. các loại
vi khuân kháim với penicillin A bao gồm: M. Catarrhalis (khánu 80-90%).
Hemophilus influenzae (kháng 30-35%). lậu câu (kháng 20%). vi các loại vi
khuẩn này đều sinh enzym penicillinase. Các loại vi khuân như thưcnm hàn. ly
trực khuân, nhiễm trùng nhiễm độc do Salmonella cũng đã khárm lai với
penicillin nhóm A.
- ơ Việt Nam. chúng tỏi nhận thay ampicillin kháne tỉ.coli là 66%.
kháng Salmonella typhi là 50-70%. kháng lỵ trực khuân là 60%. khárm
Acinetobacter là 80%. kháng các loại vi khuân Klebsiella. Proteus Serratia tơi
85%, kháng Streptoccus 16% (Kháng sinh đồ năm 2003).
Báng 1.7. Liều luọng và khoáng cách dùng penicillin nhóm A

60
 Penicillin nhó m K h o á n g cách d ù n g Liều lu ọ n g tr o n g 24 giò'
A
N g uò i lón T r é em

Ampicillin U ống cách 6 - 8 íiiờ 2 - 4g/n«ày 50 - 100 msỉ/ka/níiày

Tiêm TM cách 4 - 6 íỉiò 4 - 12«/ngáy 100 - 300 11111 kg nuàv
Tiêm bắp cách 12 giờ 2 s/n a à v 50 i n g k u 11tíày

Amoxicillin uốn« cách 6 - 8 tiiờ 1 - 8íi nuày 25 - 200 mg/1vỉĩ/rmày

(Amodex, Tiêm TM cách 4 - 6 íiiờ
Bactox.
Tiêm bắp cách 12 lỉiờ
Clamoxyl)

Bacanpicillin Cách 8 - 1 2 íỉiờ 0.8 - 2 .4 "/n s ày < 5 tuổi: liều 50-100

(Beníilobe) msĩ/kí»/naày

Metampicillin Cách 4 - 6 íiiờ 2 - ] 2g/nuày 50 - 200 nm 'kti'ni’av

Pivampicillin 8 - 1 2 !»iờ 1- 3íi 'niiày 50 - 100 m«/k!»/n«ay

Tác dụng phụ: Dị ứnu. phát ban ìmoài da sớm hoặc muộn (sau 9-10 ngày),
diệt vi khuan chí đườim tiêu hóa. lỉây loạn khuân, rối loạn tiêu hóa. tiêu chảy,
thiêu máu. giám tiêu câu. bạch câu. hội chứng Stevens-Johnson. viêm thận kẽ.
Chôn ự chi định: Khi có dị ứnu với thuôc. khônu được kết hợp các thuôc
allopurinol (zyloric). thuốc diêu trị bệnh gút hoặc tisopurin (thiopurinol). vì
gày nhiêu tác dụnu phụ. dị írim với các penicillin và cephalosporin.
Chú V. Nên uône ampicillin xa bữa ăn vì thức ăn làm ngăn can sự hấp thụ
thuốc.
Nên ui am liều thuòc khi có suy thận (độ thanh thai creatinin thấp dưới
lOml/phút).
1.4. Carboxypeniciỉ/in
Thuốc có tác dụnu với E. coli. Proteus mirabilis. Enterobacter. Serratia.
Pseudomonas, vi khuân ky khí Gram dương và Acinetobacter. Thuốc ticarcillin
dùng cho nmrời lớn với liều 250 nm/kíĩ/rmàỵ. cho tre em liều 75-100
mg/kg/ngày. dùng cách nhau 8 giờ. Trực khuân mu xanh nhậy cam 80% với
ticarci 11in.
Khôim nên trộn lẫn thuốc với các thuốc nhóm aminosid.
Thuôc có thê gây hạ kali máu và uâv nhiễm kiềm chuyển hóa.
/. 5. Ureidopeiì iciliin

61
 Có tác dụng với vi khuẩn Scrratia marcescens, Enterobacter cloacae.
Citrobacter freundi, Bacteroid fragilis, Pseudomonas aeruginosa.
Acinetobacter.
Các thuốc thuộc nhóm này gồm có:
- Peperacillin (piperillin). dùng với liều lượng 6-10 g/ngày cho người lớn
và 100-300 mg/kg/ngày cho trẻ em. tiêm truyên tĩnh mạch chậm.
- Mezlocillin tiêm bấp cách 12 giờ. truyền tĩnh mạch cách nhau 8 giờ,
liều cho người lớn 6-10 g/ngày, cho trẻ em 100-300 mg/kg/ngày.
Thuốc được thải trừ qua đường mật.
Thuốc được dự trừ chi để dùng troníí bệnh viện.
Thuốc piperacillin không được pha lẫn với dung dịch bicarbonat naíri.
Những vi khuẩn sinh ra enzym beta lactamase sẽ làm mất tác dụng cùa
thuốc (tụ cầu, Klebsiella, Hemophilus...)-
1.6. Amidinopeniciĩỉin
Thuốc có tác dụng với vi khuẩn đường ruột gây nhiễm khuân tiẻt niệu như
E.coli.
Thuốc Pivmecillinam (Selexid) dùng cho người lớn với liều 600 mg đến
1,6 g/ngày, cho trẻ em 10-15 mg/kg/ngày.
Chống chi định khi có dị ứng với penicillin và không dùng phối hợp với
thuốc allopurinol (Zvloric).
2. Tiểu nhóm cephem hoặc cephalosporin
2.1. Cephalosporin th ế líệ 1
Có phổ hẹp, tác dụng đối với cầu trùng Gram dương (như liên cầu. tụ cầu
còn nhậy cám với methicillin) và một số vi khuân đường ruột (E. coli, p.
mirabilis. Klebsiella, các loài vi khuân không sản sinh enzym penicillinase).
Hemophilus influenzae, M. catarrhal is. phế cầu. Thuốc thấm ít vào nước não

Bảng 1.8. Liều lưọng các thuốc tiêm ccphalosporin thế hệ 1

Loại theo d a n h p h á p K h o ả n g cách d ù n g Liều lu ọ n g t r o n g 24 giò

q u ố c tế
N g u ò i lón T r e em

Cephalotin (Cefalotin, Tiêm bẳp. tĩnh mạch 2 - 1 0 o/nsỉãy 50-100

Keflin) cách 4 - 6 giờ m i r k " n «à\

Ccfapirin Tiêm bấp. TM. cách 2 - 1 0 íĩ/neàv 50 - 100

62
 (Cefaloject) nhau 6 - 8 giờ. mg/kg/ngày

Cefazolin Tiêm bắp, TM, cách 2 - 1 0 g/n<íày 5 0 - 100

nhau 6 - 8 giờ.
(Kefzol, Cefacidal, mg/kg/ngày
Panpharma)

Thời gian bán hủy của cephalosporin thế hệ 1: Cefalotin (0.50-0,55 giờ),
Cefapirin (1 giờ), Cefazolin (2 giờ), Cefalexin (0.6 giờ).
Các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống gồm:
cefaclor (Alfatil), cefalexin (Cefacet. Keforal. Ceporexin), cefatrizin
(Cefaperos), cefadrin (Kelsef. Zefra). cefadroxil (Oracefal).
Lieu lượng đường uống đối với ngưòi lớn là 2-4 g/ngày, trẻ em là 50-100
mg/kg/ngày, chia đều trong ngày, cứ 8 -12 giờ một lần.
Không dùng cho người có dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin.
Chú ý: Khi tiêm cefalotin có thể gây viêm tắc tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch
tại chỗ, làm hạ bạch cầu và tiểu cầu.
Tác dụng phụ: Phát ban, tiêu chảy, viêm âm đạo. sốt, sốc phản vệ. dị ứng
gây hội chứne Stevens-Johnson, Lyell, cơn động kinh, lú lẫn. ngú gà. viêm
gan.
2.2. Các kháng sinh nlióm cephalosporin th ể hệ 2
Có tác dụng với các vi khuân như tụ câu còn nhậy cảm với methicillin, liên
cầu nhóm A, phế cầu còn nhậy cảm với penicillin. E. coli. Proteus mirabilis.
Hemophilus influenzae, lậu cầu, vi khuẩn yểm khí Gram dươrm (trừ
Clostridium difficile).
Dìum để điều trị chù yếu các bệnh tai mũi họng, phế quan phe viêm, nhiễm
khuẩn tiếi niệu, viêm họng tái p h á t...
• Các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 để tiêm:
Cei'amandole (Kefandal), cefotiam (Taketiam), Zinnat, cefoxitin (Mefoxin)
dùng cho người lớn 3-6 g/ngày và trẻ em 50-100 mg/kg/ngày. Thời gian tiêm
cách nhau 8 giờ. Cefotetan (Apacef) dùng cho người lớn 2-6 g/ngày (chia đều
tiêm cách nhau 8-12 giờ), trẻ em 30-60 nm/kg/ngày. Thuốc dùng tiêm bắp hoặc
tiêm tĩnh mạch.
• Các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 dê uống:
Cefatiam (Taketiam, Texodil). liều dùng cho người lớn 400 mg/ngàv.
không dùng cho tre em. Cefuroxim (Zinnat, Cepazin) dùng cho người lớn 1-2
g/ ngày, trẻ em 20-30 mg/ kg/ngày.
Nhóm cephalosporin thế hệ 2 thấm vào màng não rất ít.

63
 Không dùng thuốc cho người có dị ứng penicillin hoặc cephalosporin.
Tác dụng phụ: phát ban, hội chứng Stevens-Johnson, buồn nôn. tiêu chảy,
vàng da ứ mật, tăng transaminase, tăng creatinin huyết thanh, co giật, đau
khớp.
2.3. Các kháng sinh nhóm cephalosporin th ế Itệ 3
• Tác dụng với các vi khuẩn :
- Cầu khuẩn Gram dương: liên cầu, phế cầu. tụ cầu còn nhậy với
methicillin.
- Cầu khuẩn Gram âm: lậu cầu, màng não cầu, Moraxella catarrhalis.
- Trực khuấn Gram âm: Hemophilus influenzae.
- Vi khuấn đường ruột: E. coli. Salmonella. Shigella. Proteus mirabilis.
P.vulgaris. Providencia, c . diverus, Enterobacter, Scrratia. M. morgani.
- Pseudomonas: trực khuân mù xanh.
• Sự thải trừ:
Kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 được thai trừ qua đường
mật (Cefoperazon), hoặc thai trừ qua thận (Cefotaxim, Ceftazidim. Cefixim),
cũng có thể được thài trừ cá qua thận lẫn dường mật như Ceftriaxon
(Rocephin).
• về mặt dược động học
Cephalosporin thế hệ 3 có thê phân bố khắp các cơ quan, nhất là vào mật.
vào nước não tuy. Thời gian bán huy cua thuốc thay đôi tùy loại kháng sinh.
Bán húy trong 2-3 giờ (cel'operazon. latamoxef, cefixim). bán huv trên 8 giờ
(ceftriaxon). Bán hủy trong 1- 2 <ziờ (cefotaxim, ceftazidim. ceftizoxim).
• Các loại kháng sinh dùrm đê tiêm:
Loại này thường dùng truyền tĩnh mạch chậm trong 30-60 phút.
Cefoperazon (Cel'obis). cefotaxim (Claforan). cet'sulodin (Pyocefal),
ceftazidim (Fortun), ceftizoxim (Cefizox). ceftriaxon (Rocephin), latamoxef
(Moxalactam). Lieu dùng cho người lớn từ 2-4 g/ngày. cho tre em từ 30-100
mg/ku/rmày.
• Các loại khánu sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 dùng dê uốrm:
Loại này có tác dụng với s. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis. E.
coli, p. mirabilis.

64
 Cefixim (Oroken), cefpodoxim (Orelox) được dùng cho người lợn uống
với liều 400-600 mg/ngày, cho trẻ em 8 mg/kg/ngày (cách 12 giờ uông một
lần), uống sau bữa ăn.
Chú ỷ: kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 không có tác dụng với câu
trùng ruột, Listeria, tụ cầu kháng methicillin, Chlamydia, Mycoplasma.
2.4.Các kháng sinh nhóm cephalosporin m ới thế hệ 3 có ph ổ rộng
• Đây là loại kháng sinh để tiêm và bền vững với enzym beta lactamase,
tác dụng tốt với trực khuân mủ xanh và các cầu khuân Gram dương.
• Tác dụng diệt khuẩn đối với các vi khuẩn:
- Cầu khuẩn Gram dương và Gram âm.
- Trực khuẩn Gram âm, các vi khuẩn đường ruột:E.coli, Salmonella,
Shigella, p. mirabilis, p. vulgaris, M. morganii, Providencia, K. oxytoca,
Serratia, Enterobacter, c . freundii, trực khuân mủ xanh.
- Thuốc dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng, điều trị các loại vi
khuẩn kháng với nhóm kháng sinh họ beta lactam (nhất là nhiễm khuẩn bệnh
viện).
• Các kháng sinh thuộc nhóm này là cefepim (Axepim), cefpirom
(Cefrom), dùng đê tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, liều lượng người lớn 2-4 g/ngày.
Đối với trẻ em chưa dùnc rộng rãi.
Thuốc thấm tốt vào các mô ở cơ quan. Thời gian bán hủy khoảng 2 giờ và
thải trừ chủ yếu qua thận.
Tác dụng phụ, lai biến: Tiêu chảy, buồn nôn. sốt, nhức đầu, chóng mặt.
phát ban. ngứa, lú lần, nhìn mờ, ù tai, chuột rút, hạ huyết áp, đau khớp, phản
ứng phán vệ. ù tai. tăng transaminase, tăng urê, creatinin máu.
3. M onobactam
Thuốc tác dụng với các vi khuân Gram âm:
- Các cầu khuân Gram âm: lậu cầu, màng não cầu. Moraxella catarrhalis.
- Các trực khuân Gram âm: Hemophilus, vi khuân đường ruột E.coli, M.
morganii, p. mirabilis, Proteus indole dương tính, Shigella. Samonella.
Thuốc Aztreonam (Azactam) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, liều lượng người
lớn 3-8 g/ngày, trẻ em 50-100 mg/kg/ngày.
4. Carbapcnem
• Nhóm này có một thuốc duy nhất đang sù' dụng rộng rãi trong lâm sàng
là Imipeneme (Tienam) thuộc nhóm beta lactam.

65
 • Imipeneme rất bền vững với các enzym beta lactamase do đó có phô
kháng khuẩn rất rộng và hiện nay vẫn là thuốc rất nhậy cám với nhiều loại vi
khuấn. Thời gian bán hủy 1 giờ. Imipeneme không hấp thụ theo đường uông.
do đó cần phái tiêm tĩnh mạch.
• Tác dụng với các vi khuẩn Gram dương:
- Cầu khuẩn Gram dương như: liên cầu, tụ cầu nhậy methicillin. phe cầu,
cầu trùng ruột (enterococcus).
- Cầu khuẩn Gram âm: Neisseria gomorrhoeae (kê ca chung tiết
penicillinase).
- Trực khuẩn Gram dương: Clostridium, listeria monocytogenes.
- Trực khuẩn Gram âm: Hemophilus influenzae. E. coli, Klesiella,
Proteus mirabilis, trực trùng mủ xanh, Enterobacter, Citrobacter. Serratia. p.
vulgaris. Bacteroide fragilis (kỵ khí), Acinetobacter.
• Đối với trực khuẩn mủ xanh có thể kết hợp tienam với aminosid hoặc
íluoroquinolon.
• Liều lượng:
Imipenem truyền tĩnh mạch chậm trong 30-40 phút, liều dùnu cho người
lớn 1-2 g/ngàv. cho trẻ em 30-50 mg/kg/ngày, chia đều. cách nhau 8 giờ tiêm 1
lần. Neu tiêm bắp thì cách nhau 12 giờ tiêm 1 lân. Trường hợp nhiễm trùng
nặng do trực khuẩn mu xanh có thể dùng 3g/ngày.
Thuốc thấm tốt qua màng não và vào các mô. Thuốc đào thai qua thận
(90%) do đó khi suy thận phái giảm liều. Neu độ thanh thái creatinin từ 30 đến
70 ml/phút thì liều dùng 30 mg/kg, nếu độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút
thì liều tối đa là 12 mg/kg/ngày. Nên đê dành dùng imipenem cho trường hợp
nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng bệnh viện.
• Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc.
• Tương tác thuốc: sự kết hợp với kháng sinh nhóm beta lactam hoặc
probenecid có thể làm tăng độc tính của imipenem. K.hôníi dù nu dung dịch
dextrose đê pha truyền vì sẽ làm độ ôn định thuốc giám xuống.
• Tác dụng phụ. tai biến: phát ban. nôn. tiêu chay, hạ huvct áp. đánh
trốnu ngực, cơn độnsi kinh, tăng bilirubin, transaminase, tănu urè huvết. tăng
creatinin. giảm hạch cầu trunu tính, giảm tiêu câu. thiếu máu nhẹ.
5. Các thuốc ức chc enzym beta lactamase
Nhiều loại vi khuẩn có khá năng tiết ra enzym beta lactamase làm huy
khánu sinh họ beta lactamin và làm vi khuân kháng thuôc và khán” sinh mất

66
tác dụng. Enzym phân húy penicillin là penicillinase và enzym phá hùy kháng
sinh nhóm cephalosporin là cephalosporinase.
Hiện nay, người ta phát hiện một số vi khuẩn tiết ra các enzym beta
lactamase phổ rộng (Extended spectrum betalactamase) có khá năng phân hủy
phần lớn các kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin.
Các thuốc ức chế enzym beta lactamase là acid clavulanic, tazobactam và
sulbatam.
Khi kết hợp kháng sinh với các thuốc ức chế enzym beta lactamase, thuốc
sẽ phá húy enzym này do vi khuẩn tiết ra để kháng sinh có hiệu lực diệt khuẩn.
Các thuốc kháng sinh được kết hợp với các thuốc ức chế enzym này cần
phai giám liều khi dùng cho bệnh nhân suy thận.
Các thuốc dạng kết hợp là:
- Amoxicillin kết hợp với acid clavulanic là Augmentin (Ciblor).
- Titarcillin kết hợp với acid clavulanic là Timentin. Claventin.
- Ampicillin kết hợp với sulbactam là Unasyn, Unacin.
- Piperacillin kết họp với tazobactam là Tazocillin. Iosyn.
Bảng 1.9. Liều lượng và khoảng cách dùng các kháng sinh kết họp

K h á n g sinh K h o ả n g cách d ù n g Liều Iu ọ n g t r o n g 24 giò'

N g uò i lón T r ẻ em

Aíiumentin u ố n íĩ cách nhau 6 - 8 giờ 1 . 5 - 2 s/ngày 20 - 40 mg/kg/ngày

Tiêm TM cách 6 - 8 «iờ 2 - 5 "/ngày lOOmg/kg/níiày

Claventin Tiêm TM chậm 4 - 8 giờ 9 - 1 0 g/ngày 250 mn/kg/nuày

Truyền tĩnh mạch

Tazocillin Tiêm TM chậm 8 ” iờ 12 g/ngày Khônsỉ dùn«

B. Nhóm Aminosid (Aminoglycosid)

Các kháng sinh thuộc họ aminosid có pho hẹp. diệt khuẩn nhanh chónu và
mạnh. Chi nên dùng ớ troim bệnh viện và nên dành cho bệnh nhiễm khuẩn
nặng như nhiễm trực khuẩn Gram âm, nhiễm tụ cầu nhất là nhiễm khuân huyết
hoặc viêm nội tâm mạc ờ bệnh nhân hạ bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch.
Kháng sinh họ aminosid không tác dụng với vi khuân yếm khí, giang mai.
phế cầu.

67
 Điều trị một loại kháng sinh thuộc họ aminosid trong các trườrm hợp như
viêm thận-bê thận ở người trẻ khi có chông chỉ định dùng beta lactam, điêu trị
lậu bằng spectinomycin 2g/ngày trong 3 ngày.
Có thể dùng kết hợp với kháng sinh khác. Kết hợp với kháng sinh nhóm
beta lactam hoặc quinolon trong nhiễm khuẩn nặng.
Không tiêm trực tiếp aminosid vào tĩnh mạch, chi dùng tiêm dưới da hoặc
tiêm bắp.
1. Tác dụng diệt khuẩn
Các loại kháng sinh như gentamycin, tobramycin, dibekacin. sisomycin.
netilmicin, amikacin khi phôi hợp với kháng sinh họ beta lactam có tác dụng
với các vi khuấn: tụ cầu nhậy cảm methicillin, M. catarrhalis. các trực khuân
Gram âm, E. coli, Proteus. Providecia. Klebsiella. Enterobacter. Serratia.
Listeria.
Spectinomycin tác dụng với lậu cầu (người lớn 0,5-lg/ngày. trc em 30- 50
mg/ kg/ ngày).
Streptomycin tác dụng với vi khuân lao. Brucella.
2. Liều dùng
Bảng 1.10. Liều dùng các kháng sinh họ aminosid

K h á n g sinh K h o ả n g cách Liều lư ợ n g t r o n g 24 giò

dùng
Ngiròi lón T r è em

Amikacin (Amiklin) Cách 8 - 12 15 m a/kg/n«ày 15 111” ku nuàv

giờ

Gentamycin (Gentallin) 1 2 - 2 4 giờ 3 míi 'kí>/iii>ày 2 - 4 mu kii níiày

Netilmicin (Netromicin) 12 - 24 giờ 4 - 7 mg/kg/níỉày 6 - 9 mu kii n n à \

Tobramvcin (Nebcin) 12 - 24 giờ 3 mu/kíí'nuày 3 - 5 m s ku niiàv

Isepamicin (Isepallin) 1 2 - 2 4 íiiờ 15 míĩ/kg/ngàv 15 m u T<ÍZ niiàỵ

Kanamycin (Kamycin) 12 «iờ 15 m g/kg/nuàv 15 m u kiz niiày

Sisomycin (Sisollin) 1 2 - 2 4 giờ 3 mg kíi/níiày 3 niíi Ivíĩ n ” á\

Streptomycin 24 íỉiờ 0,5 - 1.5” 'n<iày 30 - 50 mil k ” nuàv

68
 3. Tác dụng phụ, độc tính
Các kháng sinh thuộc họ aminosid có thê cây tai biên, dị ứng
(streptomycin), độc với thận, độc với tiền đình-ốc tai. gây ù tai. thậm chí điêc
không phục hồi. Do đó. khi dùne cho người SUY thận, cần phai giám liều.
Thận trọng dùng cho trẻ sơ sinh, trẻ đang bú vì khó phát hiện tồn thương
tiền đình-ổc tai. dễ gây điếc.
Không dùng cho phụ nữ có thai (có thể gây tôn thương tiền đình-ốc tai gây
điếc, giám thính lực sau này cho thai nhi).
4. T ư o ng tác thuốc
Khi kết hợp aminosid với các loại thuốc khác cần chú ý đến sự tươnu tác
thuốc, sẽ làm tăng độc tính hoặc tiiam hấp thu thuốc.
- Khi kết hợp aminosid với amphotericin B hoặc với polymycin sẽ tăng
độc tính với thận, do đó không nên phối họp.
- Khi kêt hợp neomycin với penicillin V và penicillin phô rộng sẽ làm
giám hap thu penicillin, nếu kết hợp neomycin với vitamin B I 2 . sẽ làm giám
hấp thư vitamin B I 2 .
- Khônu trộn lần heparin với aminosid vì làm giảm hoạt tính cùa
aminosid.
- Khôns phối hợp aminosid với furosemid vì làm tăniỉ độc tính với thận.
5. Tác dụ ng diệt k huân
Bảng 1.11. Tác dụng diệt khuân của từng loại kháng sinh nhóm
aminosid theo chỉ định điều trị
—1
T á c d ụ n g diệt k h u á n c u a k h á n g sinh C á c chi đ ịn h điều trị chu yếu

* Gentamỵcin. tobramycin, debekacin. * Viêm nội tâm mạc (phối họp vói penicillin
netilmicin, sistomvcin G hoặc ampicillin hoặc vancomycin).
- Khi kết họp vói các khán" sinh nhóm beta * Nhiễm trim s n ặ n " toán thản hoặc cục bộ do
lactam có tác dụnu với tụ cầu nhậy với tụ câu (cần kẽt hụp vói vancom ycin hoặc
methicillin (meti-S). M. catarrhalis. cầu rifampicin hoặc penicillin M. hoặc
khuân đuòrm ruột (enterococcus). tloroquinolon).
- Trực khuân Gram âm ái khí: * Khi bị nhiễm trùniỉ nặnii toàn thê hoặc khu
trú (do E.coli. Proteus) cần kết hợp với beta
i N hà\ cam với E.coli. Proteus. Listeria
1 lactam. Iluoroquinolon.
Khòiiii nhặ\ cam với Providencia.
Klebsiella. Enterobacter. * Có dùnii khánii sinh riênti khi bị nhiễm
trùim đưònii tiết niệu.

* Nhiễm trùng nặng do Listeria cần kết họp

với penicillin G hoặc A.

69
 * Thuốc amikacin, isepamicin tác dụna với: * Nhiễm trùng nặng mà vi khuàn đa kháng
(cần phối hợp với kháng sinh nhòm beta
j - Tụ cẩu nhậy methicillin
lactam hoặc vancom ycin, fluoroquinolon).
- Trực khuân Gram âm ái khí như E.coli.
Proteus, Providencia.
* Khôníi tác dụng với: Serratia, Klebsiella,
Pseudomonas.

* Thuốc: - Bệnh lậu

- Spectinomycin tác dụng với lậu câu. - Cần kết hợp với các thuốc khání: lao khác đế
điều trị
- Streptomycin tác dụng với :
- Phôi họp vói nhóm cyclin.
+ Vi khuấn lao
+ Brucella

* Kan am vein - Lao (kết hợp với thuốc lao)

Mycobacterium tuberculosis (ít nhậy cam)

c . Nhóm Cyclin
về mặt lý thuyết, nhóm cyclin là kháng sinh có phổ rộng. Hiện nay, nhiều
loại vi khuẩn đã kháng với kháng sinh nhóm này.
Tác dụng với các vi khuân như: Borrelia, Brucella, Chlamydia. Coxiella,
Francisella. H. influenzae. Leptospira. Mycoplasma. Pasteurella. Rickettsia,
Treponema, Vibro. Yersinia pestis. p. acnes.
Dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuân do Chlamydia, do mèo cào. bệnh
dịch hạch, bệnh Lyme, bệnh do Rickettsia, bệnh tả. viêm phôi do Chlamydia,
do Mycoplasma.
Cyclin được chuyển hóa ớ gan và thai trừ qua thận, doxycyclin thai trừ qua
đường mật.
1. Cách dùng
Bảng 1.12. Liều lưọng, khoảng cách dùng kháng sinh nhóm cyclin

Licu l u ọ n g t r o n g 24 giò
K h o ả n g cách
N hó m cyclin
dùng
N g u ò i lón T r e em

Thế hệ 1
* Tetracylin Cách 6 - 8 giò 25 - 30 mg/k«/níiày 50 msi kii níỉàv
(uốn ” )
(Florocyclin,
Hexacyclin,
Tetranase)

* Oxvtetracyclin 250 - 500 niii'kii nnà\ 10-20 mu k>: rmàv

Cách 1 2 - 2 4 iỉiờ - -

70
 (Terramycin) (tiêm băp)

Thế hệ 2
*Lymecyclin Cách 12 giờ 10 - 30 mg/kg/ngày 1 0 - 1 5mg/kg/ngày
(Tetralysal)
* Metacyclin
(Physiomycin) Cách 12 giờ 1 0 - 3 0 mg/kg/ngày 1 0 - 1 5 mg/kg/ngày

Thế hệ 3
200 mg/ngày 2 - 4 mg/kg/níỉày
* Doxycyclin Uống cách 1 2 - 2 4
(Doxyuram, giờ
Monoclin, 200 mg/ níiày
Truyền tĩnh mạch
Vibramycin N.
1 2 - 2 4 íiiò'
Spanor, Doxylet)
* Minocvclin
(Mestacin, 24 giờ (thuốc
Mynocin) uống, tiêm)
200 mg/naày 2 - 4 mg/kíỉ/ngày

2. Tác dụng phụ, độc tính

-
Rôi loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn. tiêu chảy. Uông thuốc kéo dài sẽ gây
loạn khuân tiêu hóa.
- Viêm gan nhiễm độc, nhất là liều cao tiêm tĩnh mạch, có bệnh gan cũ,
phụ nữ có thai dùrm tetracyclin sẽ gây viêm gan, gan nhiễm mỡ.
- Tetracyclin làm nặng thêm bệnh suy thận vì ức chế sự tông hợp protein
và làm tăng urê máu do chuyên hóa acid amin.
- Tai biên thần kinh, thuốc gây tăng áp lực sọ não ơ trẻ sơ sinh. Dùng
doxycyclin. Lymccyclin gày rối loạn cảm ứng da với ánh sáng, da tiếp xúc với
ánh sáng mặt trời sẽ do. bị ban đó.
- ánh hướng đến men răng. Trẻ em dưới 8 tuồi hoặc mẹ có thai uống
tetracyclin sẽ làm răim trẻ bị vàng. Riêng doxycvclin ít gắn với calci nên ít gây
tai biến trên răng. 80% số trẻ dưới 8 tuổi uống tetracyclin bị vàng xin răng, rất
khó mất đi.
- Rối loạn tiền dinh, khi dùng minocyclin có thế gây chóng mặt. nôn, ù
tai.

- Phản írnu dị ứng. phát ban. mề đay, ngứa, ban xuất huyết, phù Quinck.
- Rôi loạn về huyết học, giảm tiêu cầu, thiếu máu huyết tán.
3. Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai, đang cho con bú.

71
 - Trẻ em dưới 8 tuối.
- Có tiền sử dị ứng với các thuốc nhóm cyclin.
4. Tuong tác thuốc
Các chất có calci, sắt, kẽm, albumin, magnesium, các thuốc kháng acid dạ
dày, sữa, sẽ làm giảm hấp thụ tetracyclin. Do đó, uống tetracyclin cần cách xa
2 -3 giờ sau khi dùng các chất trên. Không dùng chung tetracyclin với thuốc lợi
tiểu V dễ gây tăng urê huyết.
Tetracyclin có tác dụng kìm khuẩn. Do đó, không nên dùng một lúc với
kháng sinh nhóm beta lactam.
Kết hợp tetracyclin với penicillin sẽ làm giảm hoạt lực cùa penicillin trong
viêm màng não do phế cầu.
D. Nhóm M acrolid
Macrolid là các kháng sinh có tác dụng với trực khuân và cầu khuẩn Gram
dương, ít có tác dụng với nhiều trực khuan Gram âm. Thuốc azithromycin tác
dụng với vi khuẩn Gram âm như Hemophilus influenzae, ho gà, Acinebacter,
Yersinia, Campylobacter.
Kháng sinh họ macrolid có tác dụng với các loại vi khuẩn như: tụ cầu nhậy
cảm với methicillin, vi khuẩn bạch hầu, Nocardia, M.catarrhalis. lậu cầu. vi
khuân ho gà, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori. Mycoplasma
pneumoniae. Treponema. Hemophilus dureyi, Clamydia, Rickettsia. Borrelia.
Các vi khuân yếm khí như Bacteroides fragilis, Prevotella và Porphyromonas.
Các loại kháng sinh như Clarithromycin, Roxithromycin, Spriramycin có tác
dụng với Toxoplasma gondii, Cryptosporidium.
Azithromycin có tác dụng với vi khuẩn tả. Dùng lOmg/kg/ngày trong 3
ngày.
Các loại vi khuan như Hemophilus ifluenzae, Enterococcus, tụ cầu kháng
methicillin đều kháng lại với các kháng sinh thuộc họ macrolid.
Dùng thuốc đế điều trị các bệnh nhiễm tụ cầu ngoài da. để phòng thấp
khớp cấp, viêm màng não do não mô cầu. bạch cầu, ho gà. nhiễm trùng tiêu
hóa nặng do Crytosporidi, Campylobacter, Yersinia (phối hợp với
metronidazol). viêm phôi không điên hình do Mycoplasma pneumonia.
Chlamvdia. Coxiella. Dùng clarithromycin đê điều trị nhiễm trùng do
Toxoplasma. Dùng clindamycin điều trị nhiễm trùng yếm khí do Bacteroide
fragilis. Erythromycin điều trị nhiễm tụ cầu còn nhậy cam với methicillin
(meti-S). Dùng spiramycin, clarithromvcin. roxithromycin để điều trị bệnh do
Toxoplasma, bệnh lợn đón” dấu (rouuet de porc) do vi khuân Bacillus
erysipelatus suis. bệnh có lan sanu cho người với triệu chứng nhiễm khuân

72
huyết, có nhiều mảng da đỏ. Dùng clarithromycin để diệt khuẩn Helicobacter
pylori trong loét dạ dày, tá tràng.
Erythromycin còn nhiều nhậy cảm với vi khuẩn Gram dương như vi khuân
bạch hầu và các cầu khuẩn Gram âm như não mô cầu, lậu cầu, Moraxella
catarrhalis, các vi khuấn Gram âm như Bordetelin spp. Pasteurella, Legionella.
Helicobacter pylori.
1. Cách dùng
Bảng 1.13. Liều dùng hàng ngày kháng sinh họ macrolid

Họ m a cr ol id K h o ả n g c ách d ù n g Liều lirọng t r o n g 24 giò'

N g u ò i lớn T r ẻ em

Azithromycin U ố n >; cách 24 giờ 0,5 - lg /n g à y N gày đầu

uốn<z 1 giò trưóc khi 1Omg/kg/ngày N hững
(Zithromax)
ăn hoặc 2 giờ sau khi ngày sau 5m g/kg/ngày
ăn

Clarithromycin u ố n « cách 24 «iờ 0,5 - 1ỵ/ngày 5m g/kg/ngày

(Zeclar)

Erythromycin u ố n íỉ cách 6 - 8 aiờ 2 - 3g/ngày 25-50m ơ/kg/ngày

(Abboticin,
Truyền TM cách 6 giờ 2 -4g/ngày 30-40m g/kg/ngày
Erycocci. Stimycin)

Midecamycin Cách 12 íiiò 1 - 2 g/ n” ày 30 -50 m g/kg/ngày

(Mosil)

Josamvcin (Josacine) Cách 8 íiiờ 300mg/ngày 5-8 mg/kg/ngày

Roxithromycin Cách 12 giờ 2- 3g/ngày 5-8 m«/kg/ngày

(Claramid)

Spiramycin Cách 8 giò 4 - 9 triệu đon

(Rovamycin) vị
Truyền TM chậm troníi
60 phút (2 - 3g/ngày)

2. Duọc động học

Macrolid hấp thụ không đầy đủ nếu trong dạ dày có nhiều thức ăn. Do đó
nên uống khána sinh 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn.
Thuốc khuếch tán tốt vào các mô, nhất là đường hô hấp. Erythromycin và
macrolid khác gan vào tiểu đơn vị 50S của ribosom của vi khuẩn, ức chế tổng
họp protein.
Thuốc thài trừ qua đường mật với nồng độ gấp 20-30 lần nồng độ trong
huyết thanh.

73
 Thai trừ qua thận thấp (khoảng 5% lượng thuốc dùng) do đó không dùng
thuôc đê điều trị nhiễm trùng tiết niệu.
Thời gian bán hùy 1 lần dùng thuốc khoáng 24 giờ (thời gian bán huy cùa
azithromycin 11-57 giờ), dùng clarithromycin với liều 250 mg cách 12 giờ
uống 1 lần (thời gian bán húy trung bình 3-4 giờ).
3. Tác dụng phụ
Rối loạn tiêu hóa như nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy hơi, đó là phản ứng
kích thích do thuốc.
Viêm tắc tĩnh mạch khi thuốc truyền tĩnh mạch pha với ít dịch truyền và
truyền quá nhanh, do dó cần pha ít nhất là 250 mg dịch truyền và truyền kéo
dài 40-60 phút.
Tai biến dị ứng, phát ban, sốt, tăng bạch cầu ái toan. ngứa.
Độc tính với gan, gây viêm gan ứ mật, thường xảy ra sau 15-20 ngày điều
trị, bệnh nhân nôn, đau bụng sau đó sôt và vàng da và rôi loạn chức năng gan,
chủ yếu là bilirubin trực tiếp tăng cao. Bệnh khỏi sau khi ngừng thuốc điều trị.
Ngoài ra, thuốc có thể gây viêm gan nhiễm độc kiểu miễn dịch dị ứng, biêu
hiện là transaminase máu tăng cao, sốt, bạch câu ái toan tăng, vàng da.
Nhịp nhanh thất có QT kéo dài khi truyền tĩnh mạch erythromycin.
Độc tính với tai gây ù tai khi dùng erythromycin liều cao.
Viêm đại tràng có màng giả do Clostridium difficile hoặc loạn khuần
đường ruột bội nhiễm nấm Candida do uống thuốc kéo dài.
4. Tưong tác thuốc
Một số kháng sinh họ macrolid (chủ yếu là erythromycin) kết hợp với một
số thuốc sẽ có hiện tượng tương tác thuốc, làm tăng nồng độ troníi huyết thanh
một số thuốc khác do sự cạnh tranh, giảm chuyển hóa ơ gan qua hệ thống
enzym P-450 cytochrom.
Khi uống theophyllin cùng với erythromycin thường có sự cạnh tranh, làm
tăng nồng độ theophyllin trorm máu và gây nhiễm độc theophyllin.
Khi dùng chung kháng sinh họ macrolid với thuốc co mạch eraotamin sẽ
gây co mạch mạnh, cấp tính có thê làm hoại tứ các đàu chi.
Khi dùng chung erythromycin với thuôc warfarin (thuốc chốn” đông máu
kháng vitamin K) sẽ làm tăng tình trạng chông đông.
Không nên dùng chung, không kêt hợp kháng sinh họ macrolid với các
thuốc như carbamazepin (thuôc chông động kinh), cyclosporin (thuốc giam
miền dịch), bromocriptin (thuôc điêu trị bệnh Parkinson), disopyramid (thuốc

74
chống loạn nhịp), methylprednisolon vì sẽ làm tăng nồng độ các chât trên trong
máu và gây độc.
E. Nhóm Lincosamid và Synergistin
1. Lincosamid (hao gồm kháng sinh lincomvcin, clindamycin)
Nhóm này có phô tác dụng hẹp. giới hạn ơ các cầu khuân và trực khuân
Gram dương ái khí và kỵ khí như tụ cầu nhậy cám với methicillin, liên câu (trừ
nhóm D). phê cầu. vi khuân ky khí Gram âm như Bacteroide íragilis.
/./. Lincomycin
Lincomycin kháng với trực khuân Gram âm. trực khuân đường ruột.
Hemophilus influenzae và các cầu trùng như não mô cầu. lậu câu.
Enterococcus (Streptococcus D).
Lincomycin có tác dụng với nhiễm trùnu tụ cầu kê cả nhiễm trùnu khu trú
ớ các phu tạng nhất là nhiễm trùng xương-khớp do tụ cầu (trừ viêm màim não).
Lincomycin có tác dụng với nhiều vi khuân như tụ cầu, liên càu. phê câu.
trực trùng than (anthracis), vi khuẩn bạch hầu. các vi khuân kv khí như
Clostridium tetani, Cl. pcrfringens, Peptococcus.
càn giảm liều thuốc khi bị suy thận.
Lincomycin có sự khánu thuôc chéo với clindamycin.
Lincomycin t ươn li ky với ampicillin. benzyl penicillin, phcnytoin.
carbcnicillin. kanamycin. mcthicillin, novobicin. hoặc các thuôc có độ kiêm
cao. hoặc thuốc khônu ben vững ơ độ pH thấp.
1.2. Clindamycin
Clindamycin kết hợp với pyrimethamin có thê điều trị bệnh do
Toxoplasma não ớ bệnh nhân IIIV/AIDS.
Dùng thuốc điêu trị vièm phôi, áp xe phôi do liên câu. phê càu. tụ càu.
Clindamycin được dùng dê diêu trị nhiễm khuân ky khí do B. fragilis,
Clostridium perfrirmens. nhiễm trùng nặníỉ vùnu chậu, áp xe vòi trứng, viêm
màng troníỉ tư cuim.
Bang 1.15. Cách dùng kháng .inh họ iincosamid

Liều d ù n g t r o n g 24 «iò
K h á n g sinh K h o a n g cách d ù n g
N guửi IÓÌ1 T1 re cm

Lincomvcin r ỏ i m cách tì - 8 ÍỊÌÒ' 0.6 -2.4 ÍZ imày 8 - 25nm kii nuà\

( nồim \ a bữa ă n )
(1 in cocin) 14-30I1ÌU kii nu in
l i êm bắp 6 - 8 iiiờ

75
 Ị _ ... -------------------------
Clỉndamvcin Cách 8 íiiờ (uon*» và u ố n s 1.5-2g/ngày 3 0 - 6 0 m a /k«/ntiàN
tiêm)
(Dalacin) Tiêm băp 0.6 - ! ,8>: n>ià\ 1 0 - 2 0 m'_L k>z nuà\

• Thời gian bán hủy và thai trừ

- Lincomycin uống hoặc tiêm có thời íỉian bán húy từ 4.4-4.9 ui ờ.
- Clindamycin (uốnu) thời gian bán huy 2 eiờ 30.
- Đào thai chu yếu qua mật. còn một phàn đào thai qua thận.
• Tác đụn 2 phụ
- DỊ ứng iỉây phát ban. sốt.
- Tiêu chày sau khi uống thuốc, nếu nuừim thuốc sẽ khoi. Trưòrrm hợp
nặng, tiêu chay kèm theo viêm dại trànu, soi đại tràng thấy hình anh viêm đại
tràng mànỉí giả.
- Độc với nan: làm tăng transaminase. ít khi cỏ vàim da.
- Có thê làm hạ bạch câu và tiêu cầu. xuât huyết giam tiêu câu. eiam
bạch câu hạt.
- Đôi khi sây hạ huyết áp khi truyền tĩnh mạch khôi lượiie lớn thuốc, do
đó khônu nên tiêm thuốc trực tiếp vào tĩnh mạch, đôi khi có thê lrm nuừng tim.
Thườne pha với huyết thanh ncọt đăns trươnu hoặc ClNa 9%0 đê truvồn tĩnh
mạch.
2. Synergistin, streptogramin
Syneniistin bao cồm streptogramin. virginiamycin (Staphvlomycin).
mikamycin. ostreosrỵcin. pristinamycin (Pvostacin). vernamvcin. Thuốc tác
độnc đên sự tône hợp protein cua vi khuân.
Các khánc sinh nhóm nàv oịôrm khárm sinh họ lincosamid vè tính chất hóa
học và phô khántĩ khuân.
Phô khánc khuân cùa khánii sinh nhóm này hẹp. thuốc có tác dụne với tụ
cầu. liên cầu. phe càu. Chlamvdia. Mycoplasma, lậu cầu. Clostridium.
Hemophilus influenzae. Leptospira. Corynebacterium. Listeria. Phế cầu kháng
penicillin và tụ cầu meti-R đều nhậy cám với svnercistin.
Các vi khuân đườnc ruột, trực khuân đườno ruột, cntcrococcus. khánu \ ới
synercistin.
Synercistin kêt họp với aminosid có tác dụng hiệp done diệt khuân. Trái
lại. tác dụnc diệt khuân cùa beta lactam có thè bị ức chê bơi synercistin.
Synereistin không thấm \ ào màne não.

76
 • Cách dùng các kháng sinh thuộc nhóm synergistin:
- Có 2 loại thuốc uống là pristinamycin (Pyostacin) và virginiamycin
(Staphylomycin). Liều dùng cho người lớn là 3g/ngày. cho trẻ em từ 50-100
mg/ kg/ ngày, chia làm 2-3 lân uông. Thuốc uống vào cuối bữa ăn đê tránh rôi
loạn tiêu hóa (đau bụng, nôn).
- Virginiamycin dùng bôi tại chỗ (mỡ 0,5%). dùng nhở mắt (0,5%).
- Phôi hợp synergistin với gentamycin trong điều trị nhiễm tụ cầu.
- Dùng pristinamycin hoặc virginiamycin 3g liều duy nhất đê điều trị
bệnh lậu. sau đó dùng 2 ngày tiếp theo, mồi ngày 2 g.
• Tai biến, thai trừ
- Tác dụng phụ cùa synergistin rất ít gặp, thường có rối loạn tiêu hóa như
đau bụng, nôn, do đó nên uống vào cuối bừa ăn đê tránh rối loạn tiêu hóa.
- Thải trừ: Chu yếu qua đường ruột, còn phần nhó qua đường tiết niệu.
F. Nhóm Phcnicol
1. Duọc lý, cơ chế tác dụng
Nhóm phenicol gồm 2 kháng sinh là chloramphenicol (Tifomvcin) và
thiamphenicol (Thiophenicol). Thuốc ức chế sự tống hợp protein của vi khuân
băng cách gan vào tiêu đơn vị 50S cua ribosom vi khuân.
Tác dụng với các vi khuẩn như tụ cầu nhậy methicillin, liên cầu, não mô
cầu. Listeria. V. Eltor. Hemophilus influenzae. Salmonella. Shiíĩella. Brucella.
Rickettsia. Chlamydia. Mycoplasma, các vi khuấn kỵ khí Clostridium,
Fusobacterium, Bacteroid. Actinomvces.
Ở Việt Nam trong vài năm gần đây. vi khuẩn thương hàn và lỵ trực khuẩn
kháng chloramphenicol chiếm tới 70-90%. Do đó, sứ dụng chloramphenicol đế
điêu trị ràt ít hiệu quá.
Chloramphenicol có tác dụng kìm khuân làm vi khuân không sinh sản phát
triển, do đó đối kháng với các kháng sinh có tác dụng diệt khuân trong giai
đoạn vi khuân sinh sán như penicillin, cephalosporin, các kháne sinh nhóm
aminosid. Neu kết hợp các kháng sinh đó với chloramphenicol sẽ kém hiệu quả
trên lâm sàng.
Các kháng sinh nhóm phenicol thấm rất tốt vào các mô của cơ thể như
màng não. não. xương khớp, phôi, tiền liệt tuyến, các hạch mạc treo, màng
phôi, màng bụng... Chloramphenicol thấm qua được rau thai. Nồng độ kháng
sinh ơ huyết tương bào thai bang 30 -80% nồng độ kháng sinh trorm huyết
tương bà mẹ. Chloramphenicol thấm qua được màng não. nồng độ kháng sinh
ớ nước não tủy băng 50% nồng độ kháng sinh trong máu. Chloramphenicol

77
cũng thấy ở trong sữa mẹ khi uống thuốc, trong tinh dịch nam giới, trong hạch
bạch huyêt với nông độ cao so với nông độ kháng sinh trong máu. Kháng sinh
có thế xâm nhập vào trong tế bào, nhất là đại thực bào do đó vi khuẩn khuêch
tán mạnh vào các mô, tổ chức.
Bảng 1.16. Cách dùng kháng sinh nhóm phenicol
1
Liều d ù n g t r o n g 24 giò
K h á n g sinh K h o ả n g c ách d ù n g
Ng uò i IÓÌ1 T r e em

Chloramphenicol Cách 6 giờ (uống) 2 - 3 e/ngày 2 5 -5 0 rrmkc niiày

(Tifomycin,
Chlorocid,
Chloromvcetin)

Thiamphenicol 8 - 1 2 giờ (Tiêm hoặc 1,5 - 3g/ngày 30 - 100 m íi^iỉ/n g ày

(Thiophenicol. uống)
Fluimucil)

• Chí định điều trị:

- Viêm màng não do H. influenzae, năo mô cầu, do phế cầu (cần kết hợp
với cephalosporin thế hệ 3).
- Các bệnh do Rickettsia.
- Thương hàn, tá. lỵ nhiễm Salmonella ơ vùng chưa kháng thuốc.
• Chống chi định:
- Quá mẫn với thuôc nhóm phenicol.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi.
- Suy thận nặng.
- Suy tủy. Người có bạch cầu dưới 2500/nim3.
2. Dưọc động học, bán hủy, thải trừ
• Hấp thu:
Chloramphenicol uống được hấp thu nhanh ở dạ dày, ruột, khôrm bi thức
ăn làm biên đôi.
Nồng độ khánu sinh cao nhất ơ huyết tương vào giờ thứ 2.
• Bán huy:
Thời gian bán huy cua chloramphenicol là 4 giờ.

78
 Thời gian bán hủy cùa thiamphenicol với liều lượng l,5g tiêm băp là lgiờ
30 .
• Thải trừ:
Chloramphenicol bị men glucuronyltransferase khử hoạt tại gan và thải trừ
ra ngoài theo đường tiết niệu. Chloramphenicol cũng được bài tiết một sô ít
theo mật và phân.
Thiamphenicol thải trừ ra nước tiểu đến 50-70% dưới dạng nguyên vẹn.
Một phần nho dược đào thải bằng đường mật (khoảng 5-6%).
3. Tác dụng phụ, tai biến
• Tai biến về huyết học:
Chloramphenicol làm suy tủy, giảm cá 3 dòng bạch cầu, hồng cầu, tiểu
cầu. Một số trường họp chỉ suy giảm 1 -2 dòng. Tai biến nhiễm độc tùy cũng
hiếm gặp, tỷ lệ 1/40.000. Trong bệnh viện, khi điều trị chloramphenicol thì
trong 48-72 giờ phái theo dõi công thức máu. nếu bạch cầu giảm dưới
3000/mm3 thì phải ngừng thuốc. Không nên dùng chloramphenicol cho người
có tiền sử suy tủy.
• Độc thần kinh.
Chloramphenicol gây nhức đầu. lú lẫn, có thể xuất hiện hoang tưởng khi
dùng thuốc, có the gây viêm thần kinh ngoại vi, viêm thần kinh thị giác làm
giảm thị lực, liệt cơ mắt.
Đối với trẻ sơ sinh, trẻ đẻ thiếu tháng dùng chloramphenicol sẽ gây nên
hội chứng xám (Grey Baby svndrome). Hội chứng xám xuất hiện khi dùng
chloramphenicol cho trẻ trong vòng 48 giờ sau khi sinh. Các dấu hiệu nhiễm
độc biểu hiện sau 3-9 ngày sau khi dùng thuốc gồm:
+ Bụng trướng, nôn, bỏ bú, tiêu chảy
+ Rôi loạn nhịp thớ
+ Da, niêm mạc tái xám.
+ Trụy mạch, hạ thân nhiệt, giảm trương lực cơ.
+ Tử vong nhanh chóng và tỷ lệ tử vong cao (40-50%).
+ Neu ngừng ngay thuốc thì vẫn có khá năng sống.
+ Nguyên nhân do chức năng gan, thận của tre sơ sinh chưa hoàn chinh
trong 3-4 tuần sau khi sinh, gan ít enzym glucuronyl transferase cho nên
chloramphenicol khônc được glucuro liên hợp hoàn toàn được.
Không dùng chloramphenicol cho trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi, trẻ sơ sinh
thiếu tháng, phụ nữ có thai, người bị suy thận nặng, người bị suy tủy. Phụ nữ

79
có thai có thể gây ngộ độc cho thai nhi. Thận trọng dùng cho phụ nữ đang cho
con bú vì thuốc thấm qua sữa.
• Trụy mạch khi dùng liều cao chloramphenicol để điều trị bệnh thương
hàn. vì vi khuẩn bị ly giải nhiều sinh ra nội độc tố gây trụy mạch.
• Loạn khuẩn đường ruột gây tiêu chảy, loét đại tràng có thê xảy ra khi
điều trị bàng chloramphenicol kéo dài. liêu cao vì thuôc sẽ diệt một sô vi
khuân chí cộng sinh giúp cho tiêu hóa như E.coli. lactobacillus.
G. Nhóm Glycopeptid
1. Dược lý, CO’ chế tác dụng
Nhóm glycopeptid có tác dụne với các vi khuân như: tụ câu (kẻ ca tụ câu
kháng methicillin), liên cầu, phế cầu, cầu trùng đường ruột, Clostridium.
Các trực khuẩn Gram âm kháng tự nhiên với glycopeptid vì thuốc không
thấm qua màng tế bào vi khuẩn. Các loại vi khuẩn như Nocardia asteroid,
Lactobacillus. Pediococcus. Erisypelothrix và Leuconostoc đều kháng tự nhiên
với glycopeptid.
Vancomycin tác dụng đến các vi khuẩn Gram dương, nhất là tụ cầu kháng
methicillin khi kết hợp với acid fusidic, fosphomycin. rifampvcin.
Vancomycin ít hap thụ ở ruột, do đó thường dùng tiêm tĩnh mạch chậm.
Khuếch tán rất tốt vào các mô như màng phổi, màng bụng, màne tim. xương
khớp. mật. Thấm rất ít vào nước não tùy (chi đạt 10-20% none độ trong huyết
thanh).
Nồng độ diệt khuẩn đạt được vào giờ thứ 2 sau khi truyền thuốc vào tĩnh
mạch.
Thời gian bán hủy là 4-8 giờ. thải trừ chủ yếu bàng đườnn thận (bài tiết
đến 90% liều dùne).
Chì định dùng cho nhiễm trùng nặng như nhiễm khuân huyết, viêm màne
trong tim do tụ cầu. do liên cầu kháng các loại kháng sinh khác.
Teicopla/tin có thời gian bán hủy là 70-100 giờ.
Teicoplanin được chí định trong nhiễm trùng do vi khuân Gram dương như
viêm tủy xương, nhiễm khuân huyết do tụ cầu nhậy với methicillin (meti-S).
Enterococcus.
Bảng 1.17. Liều lưọng, cách dùng kháng sinh nhóm glycopeptid

Liều d ù n g t r o n g 24 giò'
K h á n g sinh K h o ả n g cách d ù n g
N g ư ò i lón T r ẽ em

80
 Tiêm TM, cách 6 - 1 2 2g/ngàv chia ra IO-I5mg/kg/ngày
giờ. truyền tĩnh mạch chia truyền tĩnh mạch
Vancomycin 500mg cách 6 giờ 1 cách nhau 8 iiiờ.
lần, truyền chậm 1
(Vancocin)
trong 60 phút.
Uống cách 6 - 8 giờ 1,5 - 2!i/n«ỉày 40nm/kg/rmàv

Teicoplanin Tiêm báp, TM, cách nhau 200 - 400mg'n<iày

1Om í»/k lĩ/ngày
(Tariiocid) 1 2 - 2 4 gi ờ (3 - óm u/kg/ngày)

Chống chỉ định: mẫn cám với thuốc, phụ nữ có thai, đang cho con bú.
2. Tác dụng pbụ, độc tính
- Rôi loạn tiêu hóa: nôn, buôn nôn, ticu cháy
- Rối loạn về máu: giảm tiêu cầu. giám bạch cầu trung tính.
- Dị ứng: sốt. phát ban sẩn. tăng bạch cầu ái toan, hội chứng Lyell. đau
cơ ngực, cơ lưng.
- Tiêm tĩnh mạch quá nhanh sẽ gây viêm tấc tĩnh mạch, đau nhức nơi
tiêm.
- Độc thận (nước tiếu có albumin, trục hạt). Neu có suy thận trước thì
nguy cơ độc thận và độc cho thính giác tăng lên, nếu nồng độ kháng sinh trong
huyết thanh cao (> 90mcg/ml).
- Đối với người suy thận cần phái giám liều lượnu vancomycin. Ví dụ.
nếu độ thanh thải creatinin là 90ml/phút, thì liều thuốc là 1390mg/ngày; nếu dộ
thanh thải creatinin là 70ml/phút, thì liều thuốc là 1080mg/ngày. Do đó. khi có
viêm thận nên cho khánu sinh liều thấp và duy trì nồng độ huyết thanh dưới 20
cmg/ml. Nếu kết hợp với aminosid thì tính độc thính giác tăng.
- Liều kháng sinh vancomycin hàng ngày dùng cho suy thận theo công
thức:

Liều hàng ngày (mg/1) = ( Độ thanh thai creatinin X 15) + 150 (mg/1)

- Teicoplanin độc với gan. có thể làm tăng transaminase; độc thần kinh
gây chóng mặt. nhức đầu. rối loạn tiền đình, giám thính lực, rôi loạn tiêu hóa.
phát ban. viêm tĩnh mạch sau tiêm truyền, sốt, dị ứng; độc với thận gây tăng
creatinin huyết ihanh. Vì vậy dùng cho bệnh nhân S U ) ' thận cần giảm liều

81
kháng sinh. Nêu suy thận phái chạy thận nhân tạo. liều dùng chi bãnn 1/3 liêu ở
người bình thường.
H. Rifampicin
Rifampicin được chiết xuất từ Streptomyces mediterranei (năm 1957).
Rifampicin s . v dùng trong diều trị và dẫn xuât cua nó là Rifampicin ức chê
ARN polymerase phụ thuộc ADN của vi khuân lao và các vi khuân khác.
Tác dụng với các vi khuân như: Mycobacterium tuberculosis (vi khuân lao)
ngoài ra còn tác dụng với các Mycobacterium bovis và Mycobacterium không
điền hỉnh. Ngoài vi khuân lao, rifampicin còn có tác dụng với các vi khuân như
não mô cầu. lậu cầu. phố cầu. Hemophilus infuenzae. E. coli. Proteus,
Salmonella, Shigella flexneri. Brucella, Legionella, Klebsiella. Serratia,
Acinetobacter. Chlamydia và các vi khuân kỵ khí Clostridium. Bacteroid và cả
một sô chung trực khuân mủ xanh, tụ câu.
• Trên lâm sàng hiện đang sư dụng các dạng thuôc:
- Rifamycin s . v (Rifocin)
- Ritầmpicin (Rifadin. Rimactan).
• Liều dùng:
- Rifampicin có thề dùng đế tiêm hoặc uống.
Uống cách nhau 8-12 giờ. người lớn dùng 10-20 mg/kg/ngày, tre em 10-30
mg/kg/ngày. uố n g khi đói.
Tiêm tĩnh mạch, cách nhau 12 giờ. Truyền tĩnh mạch chậm trorm vòng 1
giờ đến 2 giờ, pha loãng với dung dịch huyết thanh đẳng trương.
Liêu dùng tre em. người lớn 10-30 mg/kg/ngày (trong bệnh lao).
- Rifamycin s . v (Rifocin) tiêm bắp với liều cho người lớn 0.5-1 g/ngày,
trẻ em 25g/kg/ngày (chia 2 lần). Truyền tĩnh mạch 25mg/kg/ngày. truyền chậm
pha với huyết thanh đăng trươnu.
I .1. Dược lý học
• Hấp thụ
Rifamycin s . v kém hấp thu ờ ruột, do dó chỉ dùng đường tiêm.
Rifampicin hâp thụ hoàn toàn ơ đường tiêu hóa, báo đam nồnu độ cao
trong máu. do dó dùng uống hoặc truyền tĩnh mạch, uống lúcđói. Rifampicin
uông 600 mg đạt nông dộ cao nhất trong huyết thanh sau 2 giờ. sau đó ơ giờ
thứ 3. thuốc giảm dần và thuốv. còn hiệu lực sau 8 giờ.
• Thời gian bán hủy
Thời gian bán hủy cua rifamycin s . v là 2 giờ sau khi tiêm bắp.
82
 Thời gian bán hủy của rifampicin trung bình là 2 giờ, ít thay đôi khi suy
thận, nhưng kéo dài khi suy gan (bán húy khoang 5-7 giờ).
• Khuếch tán vào các mô
Riíầmvcin khuếch tán rất tỏt vào các mô như mô phôi, màng phôi, dịch tièt
phế quan, gan, mật, thận, lách, cơ. xương. Trong viêm màng não. thuôc thâm
được vào não, với liều 10-15mg/kg/ngày đê điêu trị viêm màng não do lao có
kết quá tốt.
Thuốc có thể khuếch tán vào trong nội tế bào.
• Thái trừ
Thuốc thai trừ chù yếu là theo đường mật. Sau khi vào cơ thê, riíầmycin
tập trung ớ gan. được chuyến hóa và thai trù' phân lớn theo mật. sau dó được tái
hấp thụ ơ ruột.
Một số ít thải trừ qua dường thận, qua lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận.
Do đó. có thể sứ dụng thuốc cho những người suy thận mà không ngại sự tích
lũy thuốc ớ trong máu.
1.2. Tác (lụngphụ, tai biến do thuốc
• Độc với gan
Biểu hiện hoại tư tố bào uan gây lăim transaminase don thuân. nuừng lliuôc
thì transaminase trở về bình thường. Do đó, khi diều trị bang rifamycin nên
thường xuyên xét nghiệm transaminase. Đôi khi có vàng da nhẹ. tăng bilirubin
trực tiêp trong máu.
Khi riíầmycin kết hợp với IN 11 (Rimifon) sẽ gây vàng da kiêu ứ mật đông
thời gây hoại tứ tế bào gan tăng.
Riêng dùng INH đơn thuần có the gây hoại tư tố bào uan ơ khoánu 10-20%
trường hợp. Do đó chính sự phối hợp rifamycin và INH là thu phạm gây nhiễm
độc cho gan vì riíầmycin ức chế sự tiêu hủy INH trong quá trình khư hoạt ơ
gan. Do dó khi có ứ mật nên ngừng INH và nmrời bị suy gan nên dùng liêu
thấp và thường xuyên thứ chức năng uan.
• Tai biến do dùng thuôc riíầmycin không liên tục
Tai biến này khôn ti xay ra nêu dùng thuôc liên tục. chi xuât hiện khi dùng
thuốc gián doạn. Tai biến do cư che miễn dịch dị ứng, giam hô thè tronu huyết
thanh, xuất hiện kháim thể khánu rilầmycin tụ' do uâv nên tai biên.
Tai biến hay xảy ra khi dùng liêu cao tù' 900-1200inu/imày, ít khi xay ra
với liêu 600 mg/nuày.

S3
 Sau khi uống rifamycin sau 3-6 íiiờ xuất hiện sốt. rét run. dau ca. nhức
đầu. nôn. Trường hợp nặnu sẽ có huvêt tán. xuât huyêt imoài da. tòn thương
thận íiây thiêu niệu, vô niệu kéo dài 2 -3 tuần, hoại tư ống thận.
1.3. Clií định, chống chi định
• Chi định:
Điều trị tất ca các thể lao. càn kết hợp với các thuốc chống lao khác.
Nhiễm trùnu do vi khuân Gram dương, nhất là tụ câu.
Viêm đường mật.
Nhiễm trùng do Brucella.
Nhiễm trùng nặniĩ do Lcuionclla pneumophila, cần kêt hợp với
erythromycin.
Phòno. viêm màn tỉ não do não mô cầu và Hemophilus influenzae.
Cần lưu ý khi kết hợp thuốc riíamycin với các thuôc kháng sinh như
penicillin, cephalosporin, acid nalidixic sẽ uâv đôi kháng thuôc. Do dó. không
nên kết hợp.
• Chông chi định
Mần cám với riiamycin. dị ứns.
Không phối hợp với rifamycin với thuốc chống H1V, như didanosin (ddl)
vì có nguy cơ rôi loạn nhịp tim. đôi khi gây tử vong.
Không dùng Rifamycin cho phụ nữ có thai 3 thánu đau cua thai nuhén vì
có thể gày quái thai.
Suy gan. xo ean. vàng da. viêm uan nặng.
Ritầmycin có thê t ươn li tác với một sô thuốc. Rifamycin kích thích bài tiết
enzym ơ gan nên làm tăng chuyên hỏa một sô thuôc ơ gan. Do đó làm uiám
nồng độ tron” huyết thanh một số thuốc như các thuốc chốrm dônu. corlicoid.
dicitoxin. hormon tuyến uiáp. thcophyllin. thuốc tránh thai, thuốc sultầmid làm
hạ đường huyết.
Khi dùnu rifampcin phai cách 12 giờ sau mới đùng các thuốc chốníi nấm
như iluconazol, itraconazol và ketoconazol.
1.4. Tương tác thuốc
Các thuốc không dùnu done thời với riiầmpicin là isradipin (thuốc điều trị
tăng huyết áp), nefedipin và nimođipin (thuôc chẹn calci. điều trị tãniỉ huyết
áp).

84
 J. Nhóm Fosfomycin
Fosfomycin dược phân lập từ Strcptomyces fradiac.
Có tác động kháng khuẩn với các vi khuân tụ cầu. các vi khuẩn Gram âm.
E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella. Lìnterobacter. Serratia. trực trùnu mu
xanh, Fusobacterium. Dùng dc diêu trị nhiễm trùng nặng do tụ câu. viêm
xương khớp, viêm phôi, nhiễm trùng tiết niệu.
Chúng tụ cầu kháng methicillin (meti-R) đều nhạy cảm với fosfomvcin.
Fosfomvcin không tác dụng với liên cầu. cầu khuẩn ruột (ĩỉnterococcus).
Morganclla morgani. Acinetobacter và các vi khuân kỵ khí.
• Liều lượng, cách dùrm
Fosfomvcin (fosfocin) tiêm truyền tĩnh mạch, cách nhau 6-8 uiờ. liêu
lượng cho người lớn 8- 12 íỉ/ngày. cho trò em 100-200 mg/kg/ngày.
Thuốc viên fosfomycin trométamol (Monuril. Uridoz) uốim liêu duy nhât
3g/ngày, uống lúc đói hoặc 2-3 giờ trước bừa ăn. Dùnu cho người lớn.
Chi định điêu trị: nhiễm trùng nặniỉ. nhất là các bệnh xương khớp. phôi, do
các chùng vi khuân còn nhậy cám với thuốc. Điêu trị viêm bànu quanu câp tính
không có biến chứng.
Khi kết hợp fosfomycin với các thuốc íluoroquinolon. aminosid.
vancomycin sẽ có tác dụng hiệp đông đê diều trị tụ câu.
Thường kết hợp fosfomycin với các thuôc nhóm beta lactam, aminosid.
glycopeptid. quinolon.
• Thời gian bán huy. thái trừ. khuếch tán
- Thời gian bán húy khi tiêm báp là 1-2 giờ.
- Thời gian bán hủy sau khi tiêm tĩnh mạch là 1 uiờ 30.
- Thài trừ chù yểu qua nước tiêu, thài khoảniỉ 90% trong 24 íỉiờ.
- Fosfomvcin khuếch tán tốt vào các mô và dịch ngoài tế bào.
- Khi tiêm tĩnh mạch fosfomycin có thề đưa đến ứ natri và thoát nhiều
kali ra nước tiêu do đó có nguy cơ hạ kali máu. Nên theo dõi kalimáu liànu
ngày khi tiêm fosfomycin. nhất là khi tiêm một khối lượng lớn thuốc (lg
iosfomycin có 14,4 mEq/I Na).
• Tai biến:
- Tiêu chay (30%) sau khi uống thuốc.
- Tăng transaminase nếu dùng thuốc lâu nsiày.

85
 K. Nhóm Ọuinolon
Các kháng sinh nhóm quinolon dược tô nu hợp hoàn toàn bãnu phương
pháp hóa học. Người ta chia làm 2 phân nhóm là quinolon thè hệ 1 (còn uọi là
quinolon kinh điên) và quinolon the hệ 2 . gọi là l luroquinolon vì trong phân tư
có găn thêm gôc ĩluor.
1. Quinolon thế hệ 1
Bao gồm các kháng sinh: acid nalidixic (Negram). acid oxolinic (lotrale).
acid pipcmidic (Pipram). I lumcquin (Apuron) và Rosoxacin (liacin).
/. /. A cid nalidixic (Negram)
Tác dụng trôn các vi khuân Gram âm. chu yêu là các vi khuân đườnt! ruột:
E. coli. Citrobacter. Protcus mirahilis. 1’rovidcncia. Klebsiella, Hnterobacter,
Scrratia. Salmonella, Shiuella. Tuy nhiên, hiện nay cỏ nhiêu vi khuân khánu lại
Negram.
Nhóm này không có tác dụng với Hnterococcus và Pseudomonas.
• Dược lý học
Thuốc uống, hấp thu tốt. tới 85-90%. Nồng dộ trong huyết thanh cao sau 2
íiiừ uông lu thuỏc. Tlniôc thai trù'qua thận là chu yếu.
Thuốc tiêm tĩnh mạch: norm dộ trong huyết thanh thay đòi tùy theo cách
tiêm, nêu truyền tĩnh mạch 15-30 mi>/ku thi 2 giờ sau sẽ cho nôim dộ 40-80
mcg/ml.
Thuôc truyên qua tĩnh mạch có thè uây nhức dầu. chórm mặt. co ưiậi. phát
ban, ròi loạn nhìn.
Thời gian bán hủy 2 giờ. Thời uian bán huy kéo dài tùy theo mức độ suy
thận. Thuốc không độc với thận ncn cỏ ihê dùnu cho người bị đái tháo dường,
phụ nữ cỏ thai.
Đôi với tre em dưới 1 thárm tuôi khôim nên dùng thuốc \ i thuốc tích tụ
không liên hợp dược ở gan tre dưới 1 tháng tuôi.
• Lieu dùnu: Nuười lớn 1 -2g/nuà\ . Ire em 30-60nm/k”/im à \.
1.2. A cid tìxolinic (Urotrate)
- Tác dụng với các vi khuân uiốim như acid nalidixic. Lièu dùnu tre em
và imười lớn 1.50i»/nizàv (chia 2 làn) (tliuôc vión 750mú).
- Phan ứng do thuôc: ròi loạn tiêu hóa. buồn nôn. nôn. nhức đầu. mất
null, phát ban. dị ứnu.
I h u ỏ c k h ò n u k h á n u c h é o xới acid nalidixic.

I hời uian diôu irị n h i c m k hu ân úc t niệu: 10-20 n u à \ .

86
 1.3. A cid pipem idic (Pipram)
Tác dụng đối với vi khuân giống acid nalidixic. Thuốc thai trừ theo nước
tiếu.
Liều dùng cho trẻ em và người lớn 800mg/ngày, chia 2 lần (thuôc viên
200. 400 mg).
1.4. Flumequin (Apuron)
Hiệu lực hơn acid nalidixic đối với các chùng nhậy cảm với acid nalidixic.
Thời gian bán hủy 7 giờ, thài trừ theo nước tiểu.
Liều dùng 800mg/ngày cho trẻ em và người lớn (thuốc viên 400 mg).
7.5. Tác (tụng phụ, tai biến
Khi dùng quinolon thế hệ 1 có thể gặp các tác dụng phụ như:
- Rối loạn tiêu hóa. buồn nôn, nôn, tiêu cháy.
- Rối loạn thần kinh, nhức đầu, mất ngu, chóng mặt.
- Phan ứng dị ứng. phát ban ngoài da, phù Quinck. nôi nốt phong ngoài
da.
- Co giật khi dùng quá liều.
- Tăng áp lực nội sọ ơ tre em.
- Tăng bạch cầu ái toan, tăng transaminase trong máu.
- ở người thiếu enzym G6PD sẽ có cơn huyết tán cấp tính.
- Quinolon thế hệ 1 không ảnh hưởng đến sự phát triển xương và sụn do
đó có thể dùng ơ trẻ em.
2. Fluoroquinolon
Quinolon mới (New quinolon) còn gọi là quinolon thế hệ thứ 2 hoặc
Fluoroquinolon có phô tác dụng kháng khuân rộng hon đôi với vi khuân Gram
âm cũng như Gram dương, hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa và khuếch tán tốt
trong cơ thể. Thuốc ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuân.
Tác dụng kháng khuân đối với tụ cầu nhậy cảm Methicillin. não mô cầu.
các vi khuẩn đường ruột. Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
Salmonella. V. Chlorea, Yersinia, Shigella. Campylobacter jejuni.
Pseudomonas, Acinetobacter, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae.
Legionella pneumophila.
Thuốc không tác dụng với phế cầu và ít tác dụng với liên cầu và các vi
khuân kỵ khí và tụ cầu kháng Methicillin (meti-R). cầu trùng ruột
(Enterococcus).

87
 Giữa các kháng sinh nhóm Fluoroquinolon có thể kháng chéo với nhau.
Thuốc khôim dùnu cho trẻ em dưới 15 tuôi vì ánh hưởng đến sự phát triên
cua sụn. nhất là khi diêu trị thuôc kéo dài và phụ nữ có thai.
Dối với các bệnh nhiễm khuẩn gây dịch như tliươnu hàn. lỵ trực khuấn,
tiêu chay do Salmonella ... dùng kháng sinh nhóm Fluoroquinolon điều trị rất
hiệu qua.
Tác dụng khánu khuẩn không dồng đều đối với các vikhuân Enterobacter,
Serralia. Proteus indole (+). Klebsiella, trực trùng mil xanh. Acinebacter. Do
dó. cân làm kháng sinh đô đê đánh giá mức độ nhạy cảm cùa thuôc và lụa chọn
khánu sinh điều trị thích hợp.
Sinh kha dụng của quinolon đối với xương thay dôi tùy theo từng loại
thuốc (peíloxacin có sinh kha dụng 100%. olloxacin-95% và ciprofloxacin-từ
55% đến 85%).
Đối với trực khuẩn mu xanh, tác dụng của ciprofloxacin tốt hơn ofloxacin
và pefloxacin.
Liều lượng cho người lớn (các thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolon)
- Ciprofloxacin (Ciflox): 500 mg X 2 lần/ngày
- Ofloxacin (Oflocet): 200 mg X 2 lần/ngày
- Pefloxacin (Peilacin): 400 me X 2 lần/ngày
- Norfloxacin (Noroxin): 400 mg X 2 lần/nuày
- Enoxacin (Enoxor): 200 mg X 2 lần/ngày
- Lom efloxacin: 200 m g X 2 lần/ngày.
Mồi lần dùrm thuốc cách nhau 12 giờ.
Dược động học: khuếch tán lốt vào các mô, nhất là vào nhu mô phổi,
xương, tiền liệt tuyến. Nồng độ ở phôi cao hơn 300 lần nồng độ huyết thanh.
Thuốc thâm vào dại ihực bào rất cao so với nông độ ngoài tế bào. Thời gian
bán huy trong huyẽt tương cua ciprofloxacin là 3,5-4,5 giờ, cua norfloxacin là
3-5 giờ, của ofloxacin là 5-8 giờ.
Chuyên hóa: pefloxacin chuyến hóa phần lớn ở gan, còn ofloxacin chuyển
hóa ít ớ gan.
Thải trừ: pefloxacin thải trừ chu yếu qua gan, còn các kháng sinh khác thai
trừ qua thận, ciprofloxacin đi qua rau thai và bài tiết ra sữa.
Chông chi định: khi có dị ínm với quinolon. có suy G6PD (glucose-6-
phosphate deshvdrogenase), phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú và tre em

88
dưới 15 tuổi vì thuốc có độc tính với sụn xương, làm sụn kém phát triên ơ trẻ
em (nếu điều trị fluoquinolon kéo dài).
Không kết hợp Enoxacin với theophyllin.
Thận trọng khi sừ dụng, nếu có suy gan cần uiam liều pelloxacin và
ciprofloxacin.
Tác dụng phụ. tai biến, tươim tác thuốc:
- Tác dụng phụ giống như quinolon thế hệ 1. Ngoài ra I'iuoroquinolon có
ảnh hường đến gân xương, nhất là uân Achille. gây viêm. đau. Biêu hiện gồm:
sợ ánh sáng, mất ngũ. rối loạn ihăne bàim. đau khớp, co uiật. giật cơ. dị ứng.
phát ban. nôn. đau bụnu. tiêu chay.
- Tương tác thuốc:
+ Các thuốc uống có chat magnesium và aluminium sẽ làm giám sự hấp
thụ tiêu hóa đoi với quinolon. Nên uống cách xa nhau 2 -3 giờ.
+ Thuốc Cimetidin sẽ làm giảm chuyên hóa quinolon (nhất là pefloxacin).
+ Các thuốc kháng sinh ức chế sự tồng hợp protein cua vi khuân như
chloramphenicol, macrolid. tetracyclin, rifamycin. nitrofurantoin khi kết hợp
với fluoroquinolon sẽ gây đối khánc. do đó không nên kết hợp.
+ Khi kết hợp theophyllin với ciprofloxacin, pefloxacin sẽ làm nồng độ
theophylin tronu máu tăng cao.
+ Cần thận trọng khi dùim fluoroquinolon đôi với nu ười có tiên sư độnỉi
kinh, rối loạn hệ thân kinh trung ươn li. người bị nhược cơ. rỏi loạn nặng chức
nàng gan. thận.
+ Thuốc có thề có tác dụnu phụ như sốt. phát han. buồn nôn, đau bụnu.
tiêu cháy, hội chứng Lyell. đau ca. co eiật. lú lẫn. mất nmì. tănu creatinin máu.
tăng bilirubin, đái máu. co thát thanh quan, khó thờ. đau khớp.
L. Nhóm acid fusidic (Fucidin) và spectinomycin (Actinospcctacin)
1. Acid fusidic (Fucidin)
Acid fusidic có tác dụng kìm khuân trên các chune vi khuân đane sinh san.
Thuốc ức chế sự tông hợp ơ phần 50S cua ribosom.
Tác dving với cầu khuân Gram dương và Gram âm. các trực khuân Gram
dirơnu. Thuốc không tác dụnu \ ói trực khuân Gram âm. Tác dụng với tụ cầu. vi
khuẩn kỵ khí Gram dương như Peplotreptococeus. Clostridium pcrfiimens.
Clostridium diíYcile.

89
 Nên kết hợp acid fusidic với các kháng sinh nhóm beta lactam, aminosid.
glycopeptiđ. fosfomycin. quinolon, rifampicin đê điều trị nhữrm bệnh nhiêm
khuân nặng mà vi khuẩn thường là đa kháng thuốc.
Thuốc thường được dùng trong nhiễm trùng tụ cầu nặng toàn thê hoặc khu
trú, bòng bị bội nhiễm, viêm cốt tủy xương.
- Liều lượng
Acid fusidic (ficidin) uống, người lớn 20-50 mg/kg/ngày, tre em 30-
50mg/kg/ngày (chia uống cách nhau 6 giờ).
Truyền tĩnh mạch, liều lượng trè em và người lớn l,5g/ngày. truyên tĩnh
mạch chậm 2 giờ. (chia truyền cách nhau 8 giờ).
- Dược lý học
Fucidin được hấp thụ tốt ơ đ ườn lí tiêu hóa, nồng độ tôi đa dạt sau 2-4 giờ.
Khuếch tán vào các mô ơ mức độ trung bình, nồng độ thuôc ơ cơ quan thâp
hơn trong máu. Thuốc thái trừ chu yếu theo đường mật. Acid fusidic được
chuyên hóa chủ yếu ớ gan do dó nên theo dõi chức năng gan ơ nu ười bị suy
gan. nhất là khi diều trị thuốc kéo dài và liều cao. Thời íỉian bán hủy là 4-6 íiiờ.
- Tác dụng phụ
Đôi khi có rôi loạn tiêu hóa. dau bụng. nôn. tiêu chay. Khi diêu trị kéo dài
có thê uây vàng da. ngừng thuôc thì khói.
2. Spectinomycin (Actinospcctacin)
Thuốc là kháim sinh aminocyclitol. chiêt xuât từ môi trường cấy
Streptomyces spectabilis.
Thuốc ức chế tônu hợp protein cua vi khuân, tác dụng ơ 30S cua ribosom.
Thuốc tác dụnu tốt với lậu cầu và một số vi khuân Gram âm và Gram
dươnu. Không tác dụng với vi khuân iiianu mai và Chlamydia trachomatis.
- Lieu lượim:
Người lớn: Dùim liêu duy nhàt 2 íz. tiêm băp sâu.
Tré em trên 2 tuồi: Dù nu liều duy nhất 40mg/kg.
Khô nu dùng thuốc nhỏm này cho tre sơ sinh, tre dưới 2 tuôi.
khi pha thuốc tiêm băp. dùnu 3.2ml nước cat vô trùnu cho vào lọ 2g
spcctomvcin. lăc mạnh.
k hône được pha trộn với các tluiôc khác. khôim dù nu cho phụ nữ có thai,
khôim dùim thuôc cho neười có dị ứne với thuôc. dị ứng với penicillin.
- Dược lý học

90
 Thời gian bán hủy 2-4 giờ. Nồnu độ đinh trong huyết thanh đạt sau khi
tiêm khoảng 2 giờ. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận.
- Tác dụng phụ:
Sốt, nhức dầu, chónu mặt. buôn nôn. phát ban. sốc phàn vệ, tănu men gan
transaminase, tăng urê. creatinin.
M. Nhóm nitro-imidazol
Từ lâu người ta đã sứ dụng các dẫn xuất imidazol trong điều trị các bệnh
ký sinh trùng và nấm. Gần đây. loại 5 nitro-imidazol có tác dụng như kháng
sinh, các tác dụng kháng khuân với vi khuẩn kỵ khí (yếm khí).
- Cơ chế tác dụng
Các imidazol ức chê sự tông hợp các acid nucleic cùa vi khuân bàng cách
bám vào các base trong thành phần ADN gây ra sự đút chuồi xoắn đôi ADN.
- Phân bô cứa imidazol trong cơ thể
Imidazol xâm nhập tôt vào các mô như não. dịch não tủy. bao khớp, phôi,
gan. mật, nước bọt. dịch tiết âm đạo.
Các loại imidazol được bài tiết qua thận, tuy nhiên trong suy thận trong cần
phải thay đôi liêu lượnu.
- Tác dụng điều trị
Biing 1.18. Chỉ định kháng sinh nhóm nitro-imidazol

Kháng sinh Các chỉ định chú yếu

Tác dụng

Vi khuân Điêu trị vi khuân yêm khí có

* Vi khuân yếm khí Gram nhậy cam với vi khuân.
âm Viêm âm dạo do Gardnerella
- Bacteroides Fraulis và vi khuân yếm khí.
- p.melaninogeniea Viêm phôi nặntz. áp xe phôi.
- Metronidazol áp xe nào.
- Fusobacterium
- Ornida/.ol Viêm ruột có niànu uia do
- Veillonella
c . difficile (uônu
* Vi khuẩn yếm khí Gram metronicazole).
dương
Phòim nhiễm trùim sau mò
- Clostridium perfrirmcn dại trực trànu. sán phụ khoa.
- Clostridium difficile Nhiễm trùng huvèt mà đườnu

91
 - Gardnerella vagindis vào từ bụnii. âm đạo.

Ký sinh trùng - Metronidazol

- Trichomonas vaginalis - Niinoradozol

- Tinidazole Điều trị Trichomonas sinh
dục tiết niệu.

- Metronidazol Điều trị ký sinh trùrm Giardia

(ký sinh trùne đường ruột
- Lamblia (Giardia) - Tinidazol íỉây tiêu chay kéo dài).
Bệnh lỵ amip troim ruột và
- Metronidazol ngoài ruột.

- Entamoeba histolytica - Ornidazol

(amip và kén amip) - Secnidazol
- Tinidazol

Actinomyces, Propionibacterium và các vi khuân yếm khí khône bắt buộc

khác đều khánpg lại 5-nitro-imidazol (metronidazol. sccnidazol. tinidazol...).

Bảng 1.19. Liều lưọng các thuốc thuộc nhóm nitro-imidazol

C h i đị nh M e tr o n id a z o l O rn id a z o l Sccnidazo! T in id a z o l
điều trị (Flagyl) ( T ib e ra l) (F la g e n tv l) (F a s ig y n e )

N Si ười lớn Niiười lớn 1.5 - Niiười lớn

Níiười lớn 1.5 - 1.5lim niíàv. 2 Li n a à \ . 1.5ii n u à \ .
Lyamipcáp 2i> ngày (tronu Tre em 'I re em Tre em
7 - 1 0 nsĩày) 3 0 m u 'k íi'n ” à\ 3()msi k ” 11này 30niu kii nsỉảy
(tronii 7 n i i à \ ) (tron” 5 niiàv) (tronti 7 - 1 0 11” ày)

Viêm ruột có U ố n ” 1'i'imàv

màiiíí íiiá (chia làm 4 làn)

Nil ười lớn 0,5 -

Niiười lớn: liều Niiưới lớn 2 ” , liều
Bệnh nhiễm 1.5” n u à \ . uốiiíi liều (Juy duy nhất 2i>. d u \ nhất.
Giardia Trc em: 10- nhất 2 ” (nuưòi
dưònu ruột lỏ n ) Tre em: Trc em: 50 -
40m*: kii riiiàv
3 Omii kii'nuav 70mir k u nuày.
(u ố n ” 5 Iiíià\)

Bệnh do Lieu duv nhất Liêu duy nhất

11” ười lớn 2ii Liều du> nhất 2<I Liêu d u \ nhát 2íi
'Ụiichomonas 2»
hoặc

92
 500mg/ngày X 5
ngày

Người lớn Ig/

Nhiễm trùng Tré em, nííuời ngày
vi khuẩn yếm lớn 25 m g/kg/
khí ngày Tré em
20mỉĩ/ki>/ngày

- Tai biến
+ Rôi loạn tiêu hóa: đau thượng vị. nôn. tiêu chảy
+ Rôi loạn thân kinh: nhức đâu. chóng mặt. rối loạn tâm thần, viêm thân
kinh, co giật (khi điều trị kéo dài và liều cao).
+ Dị ứng: phát ban. ngứa, ban nôi cục.
+ Bạch cầu giám tạm thời.
+ Nước tiêu mầu sam (khi uônu metronidazol)
+ Rối loạn chức năng gan (metronidazol)
- Chống chi định
+ Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và cho con bú
+ Suy gan nặng vì melronidazol và ornidazol được thai trừ qua gan.
+ Không dùng cho người có tiền sứ bị rối loạn đông máu.
- Chú ý
+ Kiêng rượu trong thời gian diêu trị.
+ Nên uống thuôc ngoài bừa ăn.
+ Ngừng thuốc khi có chóng mặt, tinh thần u ám.
+ Khi uontz thuốc không nên lái xe hoặc điều khiển máy móc.
- Thời gian bán húy:
+ Metronidazol: 6.2-11.5 giờ. Thải trừ qua nước tiếu.
+ Ornidazol: 14.4 giờ, nồng độ troim máu bàng nồng độ trong nước não
túy. Thài trừ qua nước tiêu, qua phàn.
+ Tinidazol: Thời gian bán huy là 12.5 uiờ. Thai trừ qua nước tiều.
VII. Phương thức điều trị kháng sinh
A. Điều trị một loại kháng sinh
- Dùng một loại kháng sinh sẽ đỡ tốn phí. tác dụng diệt khuân nhanh néu
vi khuân rất nhậy cam với kháng sinh đó.
93
 - Khi điều trị một loại kháng sinh nên dùng khánu sinh có phổ hẹp và đặc
hiệu với vi khuẩn đó. vì nếu dùng kháng sinh có phồ rộng sẽ diệt những vi
khuân chí bình thường cộng sinh có lợi cho cơ thể và tránh được sự kháng
thuốc sau này.
- Không nên dùng ngay những loại kháng sinh mới đưa ra thị trường mà
chưa được thử thách trong thực tế.
- Một số bệnh truyền nhiễm chi cần điều trị một loại kháne sinh cũng đã
có hiệu lực nếu dựa vào kháng sinh đồ. Ví dụ: Lỵ trực khuân, thưcmg hàn hiện
nay có tình trạng đa kháng, do đó chi cần một loại kháng sinh nhu
Fluoroquinolon hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon. Cefotaxim) là đã có
hiệu lực.
B. Phối họp kháng sinh
Trước những trường hợp bị nhiễm trùng nặng, thầv thuôc thườnti có
khuynh hướng phối hợp kháng sinh.
1. Lọi ích của sự phối họp kháng sinh
/. /. Lùm gia lăng lác dụng kháng khuân, mờ rộng phô kháng khuân, nhát
là nhiêm khuân do nhiêu loại ri khuân hoặc nhiêm trùng nũng.
Trên lâm sàng, người ta thườne phôi hợp kháng sinh ơ các trường hạp như:
- Sốc nhiễm khuân.
- Nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn như nhiễm khuân ô bụnii.
- Các loại nhiễm khuân mac phai ơ bệnh viện.
- Nhiễm khuẩn mà bạch cầu đa nhân trung tính giảm.
- Nhiễm khuân ở bệnh nhân suy giám miễn dịch.
- Vị trí của ô nhiễm khuân như viêm nội tâm mạc. viêm màrm não mủ.
viêm đài bê thận có mu. nhiễm khuân xương khớp, viêm phôi mac phai ơ môi
trường bệnh viện. v.v...
1.2. Làm gia tăníỊ lác dụng hiệp đúng cua hai loại khánÍỊ sinh.
Tác dụne diệt khuân khi phôi hợp hai loại thuốc khánu sinh sẽ mạnh hơn
khi dùnu một loại kháng sinh.
1.3. Tránh được sự XIUĨI hiện những chung kháng thuốc, nếu dùng một
khủng sinh riêng le kéo dùi.
Từ lâu. nu ười ta đã áp dụne sự phôi hợp thuốc dế chốniỉ nhữn<: chun*’ vi
khuân khánu thuốc như tronu điều trị bệnh lao.
Dùng kết hợp hai khánu sinh trong một bệnh nhiễm khuân do vi khuân nào
dó. nêu như xuât hiện chune vi khuân đột biên nhiễm sắc thê với một khánu
94
sinh thì chúng sẽ bị tiêu diệt bởi kháng sinh thứ hai. Như vậy, sự kháng thuòc
không tồn tại và khôns truyền cho thế hệ sau. Khả nărm xuât hiện những chung
đột biên kháng lại đông thời với hai loại kháns sinh khác nhau có tân suât rât thâp.
Do đó. người ta cho rằng sự phối hợp hai thuốc kháng sinh là biện pháp tôt nhât đè
chống lại sự xuất hiện những chủne kháng thuốc.
1.4. Làm giám nguy cơ nhiễm độc
Khi phối hợp hai loại kháng sinh sẽ làm giảm đưọc liều lượng thuôc. vì đôi
khi dùns một loại thuốc đơn thuần sẽ phải dùns liều khá cao mới có tác dụng diệt
khuẩn. Ví dụ, trona dịch hạch thê nhiễm độc nặne. nếu dùne streptomycin liêu cao
sẽ sây tổn thương thần kinh thính giác, nhưns kết hợp với tetracyclin thì sẽ giảm
được liều streptomycin và đỡ nguy cơ nhiễm độc.
2. Tác dụng của sự phối họp kháng sinh
Khi phối hợp hai loại kháng sinh có thể xảy ra nhừns hiện tượng sau:
- Không có tác dụna 2Ì hơn so với dùng một loại kháng sinh
Ví dụ: Methicillin kết họp với oxacillin vì cùng nhóm Penicillin M.
- Tác dụrm cộns đơn thuần
Tác dụng của hai kháng sinh bane kết qua cùa từng kháns sinh riêng lè cộng
lại. Ví dụ: kết hợp tetracyclin với chloramphenicol hoặc với một kháng sinh nhóm
macrolid.
- Tác dụng đối kháng (antaíionism)
Phối hợp hai loại kháns sinh nhưne lại có tác dụno thấp hơn so với dùng một
loại kháng sinh. Hiện tượng này xảy ra khi dùne một kháng sinh diệt khuân troníi
giai đoạn đanc sinh sàn (ví dụ Penicillin-kháne sinh thuộc nhóm beta lactamin) kết
họp với kháim sinh kìm hăm sự phát triên cua vi khuân, tức là kháns sinh làm
nsăn trở sự sinh sản cua vi khuân (ví dụ Chloramphenicol). Như vậy. kháne sinh
thứ hai làm eiảm tác dụnc cùa kháng sinh thứ nhất. Hiện tượns này cĩnm xay ra
khi kết họp penicillin với tetracyclin.
- Tác dụns hiệp done (Synergism)
Khi kết hợp hai loại kháng sinh có tác đụim tươnsỉ hồ. làm tãim tác đụns diệt
khuẩn so với dùne một loại kháns sinh riênu lé. Đây là sự kẻt hợp tôt nliât.
Hoặc dìm ạ một loại kháng sinh lác độn» vào thành hoặc màníỊ tỏ bào vi
khuân đè khána sinh thứ hai lọt vào trong tế bào phá hu_\ ribosom hoặc ADN cua
vi khuân.
Ví dụ: Phối họp khántỉ sinh nhóm beta lactam với nhóm aminosid.
Khánc sinh nhóm beta lactam phá hù\' thành cua vi khuân tạo điều kiện thuận
lợi cho kháng sinh nhóm aminosid xàm nhập vào vi khuân và tác độim dến
Ribosom cùa vi khuàn. Trên làm sàng, neười ta hay kòt hợp sentamycin với

95
ampicillin trong trường hợp nhiễm khuẩn Gram âm, hoặc cephalosporin thế hệ 1
kết hợp với amikacin trong diều trị tụ cầu hoặc trực khuẩn Gram âm... hoặc kết
hợp glycopeptid với aminosid vì íỉlycopeptid cũng có tác dụng phá hùy thành vi
khuẩn.
Hoặc c/ùhíị 2 loại khániỊ sinh tác động đến vỏ (thành) và mùng nguyên sinh
chất của tế bào vi khuẩn. Ví dụ: Kết hợp penicillin hoặc methicillin với
streptomycin hoặc kanamycin. Penicillin và methicillin tác độrm đến vỏ cùa vi
khuẩn, còn streptomycin và kanamycin tác động vào nguyên sinh chât cùa vi
khuẩn.
Hoặc dùng 2 kháng sinh cùnẹ tác động vào bên trong cùa tế bàu vi khuân.
Ví dụ: Phối hợp sulfamid với trimethoprim. Các sulfamid và Trimethoprim ức
chế 2 khâu kế tiếp nhau trong quá trình tống hợp folat cùa vi khuẩn. Sự phối hợp
này tỏ ra có hiệu quà với nhiều loại vi khuân.
Túc động hiệp đồng khi két hợp 2 khá nạ sinh là dùng thuốc kháng sinh thứ
nhất làm ức chế vi khuẩn tiết ra men phá hủy kháng sinh thứ hai. làm kháng sinh
thứ hai vẫn còn hiệu lực diệt khuẩn.
Ví dụ: Amoxicillin phối hợp với acid clavulanic (Augmentin). Acid clavulanic
sẽ phá huy men beta lactamase của vi khuẩn tiết ra và làm amoxicillin vẫn có tác
dụng diệt khuẩn.
Bảng 1.20. Một số cách phối họp thưòìig dùng trcn lâm sàng

Vi k h u ấ n Sự phối hợp hiệp đ ồ n ”

Tụ cầu -Penicillin M + Aminosid (dối với chủng nhậv cám với M ethicillin) hoặc
Fosfomicin.
- Cefotaxim + Vancomycin
- Imipeneme + Fosfomvcin
- Cefotaxim + Fosfomycin
- Vancomycin + Aminosid hoặc Fosfomycin

- Quinolon + A minosid hoặc Rifampicin hoặc Fosfomycin hoặc Acid fusidic

Klebsiella - Beta-lactam + Aminosid

Enterobacter - Q uinolon + A minosid hoặc beta-lactam

Citrobacter - Fosfomycin + Aminosid (chùnii nhậy cam với Methicillin)

Trực trùrm mu - Ceftazidim + Amikacin hoặc Ciprofoxacin

xanh
- Aztreonam + Amikacin

Imipenem + Amikacin hoặc Ciprofloxacin

- Cefepim + Amikacin
- Ciprofloxacin + Amikacin hoặc Cefatazidim

96
 3. Những bất lợi khi kết hợp kháng sinh
- Có thể làm tăng phản ứng độc hại của thuốc, tăng phản ứng quá mân
hoặc tăng nhiễm độc khi phối hợp thuốc.
Ví dụ: Kết hợp Colistin với gentamycin làm tăng độc tính cho thận.
- Xuất hiện những chủng đa kháng thuốc. Thường xảy ra trong môi
trường bệnh viện, khi kết hợp kháng sinh điều trị một loại vi khuẩn nhưng sẽ
làm xuất hiện những chủng vi khuẩn khác kháng lại kháng sinh đó.
- Tăng tốn phí điều trị.
- Rất khó đánh giá được tác dụng khi kết hợp 3-4 loại kháng sinh và hơn
nữa sẽ xuất hiện nguy cơ các chủng vi khuẩn kháng lại 3-4 loại kháng sinh đó
(ngoại trừ bệnh lao có thể kết hợp 4 loại kháng sinh).
- Liều lượng kết hợp kháng sinh không đầy đủ hoặc khoảng cách giữa
các liều dùng trong ngày quá dài cũng làm thất bại trong điều trị.
BỔ SUNG THÔNG TIN VÈ KHÁNG SINH
1. Chiến lirọc toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới về kiểm soát kháng
kháng sinh (WHO Dept. Essential drugs and medicines policy)
1.1. Kháng khảng sinh là vấn đề toàn cầu.
- Sự gia tăng các tác nhân gây bệnh kháng thuốc.
- Thất bại trong điều trị và bệnh kéo dài.
- Sử dụng quá liều lượng và không thích họp kháng sinh và yểu kém
trong công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Sự tích lũy và xuất hiện nhiều loại thuốc có cấu trúc giống nhau.
- Sự xuất hiện quá nhanh cùa các loại kháng sinh.
- Có ảnh hưởng nghiêm trọng về kinh tế, sức khỏe không những chỉ cho
cá nhân, mà cho cả hệ thống y tế.
- Cần có giải pháp đa ngành để kiêm soát.
1. 2. Những yếu to làm tăng sự khảng thuốc kháng sinh.
- Yeu tổ liên quan đến điều trị
+ Sai trong chân đoán, chỉ định thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng,
đường dùng thuốc.
+ Sử dụng thuốc kém chất lượng.
- Yeu tố liên quan đến thói quen

97
 + Người kè đơn: Kê không chính xác và kê quá nhiều thuốc do sức ép cua
người bệnh, sợ điều trị không kết qua hoặc vì các lý do về tài chính.
+ Người tiêu dùng (người bệnh): Thiếu thông tin khi tự điều trị. không liên
tục trong điều trị, thông tin sai lệch hoặc những quan niệm không đúng vê sử
dụng thuốc kháng sinh.
- Sử dụng kháng sinh trong thú y, nông nghiệp, ngư nghiệp (thuy sản).
Hơn một nửa thuốc kháng sinh không được dùng cho người.
- Yếu tố kinh tế, thương mại:
+ Những thuốc kháng sinh có giá thành cao thường dẫn đên việc không sư
dụng đúng theo chi dịnh.
+ Áp lực cua ngành (bán buôn/bán lè) liên quan đến việc bán thuốc.
- Yeu tố liên quan đến hệ thống y tế:
+ Chất lượng thuốc kém - quá trình mua sam nguyên liệu, san xuât và quy
chế sán xuất còn yếu kém.
+ Khan hiếm thuốc là do thiếu kinh phí hoặc do sự phân bô.
+ Bán kháng sinh không cân đơn.
+ Các ban hướng dẫn điêu trị chưa cập nhật hoặc không chính xác.
+ Thiếu chính sách sử dụng kháng sinh của mồi bệnh viện hoặc quốc gia.
1.3. Các yếu to làm lan rộng sự kháng thuốc.
- Đói nghèo và suy dinh dưỡng.
- Suy giảm miễn dịch (HIV).
- Tý lệ mac bệnh trong nhân dân.
- Nước không sạch và vệ sinh môi trường kém.
- Thiếu thói quen rua tay, đặc biệt trong các bệnh viện và ca tro ne cộng
đồng.
- Tiêm, chích: không đúng và không tiệt trùng.
1.4. Các can thiệp được ưu tiên cao
- Giáo dục người bệnh vê phòng bệnh (tiêm chủnu. diệt còn trùne gây
bệnh, sư dụng màn. v.v...) và hạn chê sự lây nhiễm (rứa tay. vệ sinh thực phàm

98
 - Giáo dục người kê đơn và người cung ứng thuốc (kê cả người bán lẻ)
vê sử dụng kháng sinh hợp lý, vê kháng kháng sinh, vê phòng bệnh và chông
nhiễm khuẩn.
- Giáo dục cho tất cả nhân viên y tế, thú y về chẩn đoán bệnh chính xác
và quản lý nhiễm khuẩn chung.
- Xây dựng, cập nhật và sử dụng các hướng dẫn điều trị chuân.
- Chương trình chống nhiễm khuẩn trone các bệnh viện.
- Các labo chân đoán có chất lượní> sẽ cung cấp:
+ Các xét nghiệm vi sinh vật tương đươne với tuyển cùa bệnh viện.
+ Cho kết quả kịp thời về các xét nghiệm chân đoán thích hợp, nhận dạne
vi khuân, các xét nghiệm về tính nhậy cam của kháng sinh (kháng sinh đô).
- Hạn chế sử dụng tùy tiện các kháng sinh, chỉ cune cấp kháng sinh khi
có đơn. trừ nhừne trườim hợp đặc biệt khi có tư vấn của cán bộ chuyên môn
được đào tạo.
- Dám bao chỉ những kháng sinh đáp ứng tiêu chuân quôc tê về chât
lượne. sự an toàn và hiệu quà mới được đưa ra thị trường sử dụnc.
2. Đánh giá về suy thận
Một số kháng sinh hoặc một số thuốc dùng kéo dài, liều cao có thể gây suy
thận, một số bệnh thận khi cần phải dùng kháng sinh, cần dựa vào mức độ suy
thận để sử dụng liều lượng thích hợp.
Suy thận là giảm mức độ lọc cua câu thận.
Suy thận cấp là do chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng, mức độ lọc cầu
thận íỉiam xuống sau vài giờ hoặc vài ngày.
Suy thận câp có thè là suy thận câp chức năns hoặc suy thận càp thực thê.
2.1. Suy tlíận cáp thực thế thường có tổn thương đầu tiên ơ thận hoặc thứ
phát uây hoại tử cap one thận do rất nhiều nguyên nhàn (ví dụ: sốc kéo dài.
chấn thương hoặc bệnh lý gày tiêu cò vân. hôn mê kéo dài do rýợu. giám kali
máu. nhiễm virus, nhiễm ổộc. huyêt tán. tăc ôns thận v.v...). Trýờng hợp suy
thận cấp thực thè do thuốc, thýờnu có 2 cõ chế chính là nhiễm ỗộc trực tiếp ỏến
thận hoặc do quá trình dị ứnu miền dịch, do hiện tượng quá mần ỉiây viêm thận
khe câp tính, uây viêm mạch (anueitis) quá mần (ví dụ: khi uônc Sulfamid.
dùnu thuôc amphotericin B. dùng khánu sinh nhóm aminosid... gây thiêu niệu,
hoặc vô niệu. sôt. đau khớp, phát ban nuoài da. rôi loạn chức nănu aan. tăne
bạch càu ái toan là hiện tượng quá mần do thuôc).
2.2. Suy thận cấp chúc năng thườne khôn” có tôn thươnu về mô học ơ
thận, do nhiều nuuyèn nhàn như mất nước nhiều, nôn. tiêu chay nhiều, hút dịch
99
liên tục, vã nhiều mồ hôi, say nắng, bỏng, truyền nhiều dịch mannitol, dùng
nhiều thuốc lợi tiểu, đái tháo nhạt, sốc v.v...
2.3. Đánli giá tình trạng suy thận của bệnh nhân, ngoài các triệu chứng
như vô niệu, thiểu niệu (lượng nước tiểu dưới 400 ml/ ngày), cần phải đo độ
thanh thải creatinin (ml/phút) dựa vào công thức:
- Ở nam giới:
- Độ thanh thải creatinin (rnl/ phút)

T r o n g ỉw<yno c ơ t h ê r 1<Q ì X í 1 4 0 - riíố i j

V s
= K X c r p a t i n i n Ĩ7ỈÂU

K là hằng số: + Neu creatinin máu được tính theo ^mol/i thì K =
0,814.
+ Neu creatinin máu được tính bằng mg/l thì K = 7,2.
- Ở nữ giới:

T~Ọng ìứỢng cơ ĩ h t ! kg) K '140 t i ó i ) K 0,85

---------------- -------------------------------------- ------------ — — ----------------------------------- --------------------- = Đ ộ ĩ h ù r , k t ỉ ' i \ creatin in
K X ceatinir, ìỉỉắii
Ở trẻ em:
Độ thanh thải creatinin (ml/phút/1,73m2 da) cũng tính theo công thức Cockroft
và Gault. Một số trường hợp, tăng creatinin trong máu không phải do giảm mức
lọc cùa cầu thận, mà tăng creatinin máu có thể do cơ thể sinh ra quá nhiều
creatinin như các bệnh bị tiêu hủy cơ vân (rhabdomyolyse), do nhiễm độc, nhiễm
trùng kèm theo co giật, co cứng cơ, có myoglobin niệu, nồng độ các enzym
creatinin-phosphakinase, lactat-dehydrogenase tăng cao, hoặc tăng creatin máu là
do dùng một số thuốc (như cimetidin, trimethoprim, probenecid...) cũng làm giảm
sự bài tiết creatinin ở ông thận.
Hơn nữa creatinin máu thay đôi còn phụ thuộc vào từng cá nhân, giới và lứa
tuổi.
Do đó, người ta không thể cố định ngưỡng bệnh lý tăng creatinin máu (hoăc
urê máu) (ví dụ: một nam thanh niên có khối các cơ vân lớn mà creatinin máu tăng
130 p.rnol/1 cũng không có ý nghĩa vê bệnh lý (bình thường creatinin máu ờ nam là
62-120 |amol/l, ở nữ là 53-100 |imol/l). Trong khi đó một phụ nừ 2 Ĩà yếu. người
gầy, nhỏ mà creatinin máu > 90 |j.mol/l đã có ý nghĩa bệnh lý.
Theo Eugène Rothochild (Guide pratique de pharmacovigilance. Ed. Pradel
Paris, 1992) thì có thể chẩn đoán suy thận cấp khi mà creatinin máu tăng trên 30%
so với bỉnh thường và urê máu tăng trên 60% so với bình thườne.

100
 Tác giả cho ràng nếu chẩn đoán riêng lẻ từng xét nghiệm, thì có thê châp nhận
suy thận cấp trong các tình huống:
+ Creatinin máu tăng> 150 nmol/l.
+ Urê máu tăng > 17 mmol/1 (urê máu bình thường từ 2,5-7,5mmol/1. bình
thường độ thanh thải creatinin < 50 ml/phút).
3. Sử dụng liều lượng kháng sinh cho trẻ nhỏ dựavào diện tích da(in2) và
cân nặng (kg)
Đối với trẻ nhỏ. liều dùng kháng sinh thường dựa vào diện tích da (m2) cùa tré
(tính theo mg/m2). Theo khuyến cáo về điều trị kháng sinh của Australia năm 1998
(Therapeutic Guidelines: Antibiotic. 10th e<±, March. 1998) thì diện tích bê mặt cùa
da dựa vào công thức:
Diện tích bề mặt da cùa cơ thể (rrr) = Chiều cao (cm) X trọng lượng (kg)/
3600
4. Thòi gian bán hủy (half-life, Tl/2) (thòi gian nửa đòi thải trừ thuốc
trong huyết thanh)
Thời gian bán hủy là thời gian cần thiết mà nồng độ kháng sinh trong huyết
thanh bị thải trừ một nửa (thải trừ 50%).
Biết được thời gian bán hủy cùa kháng sinh sẽ cho phép thầy thuốc tính toán
khoảng thời gian giữa các lần dùng kháng sinh trong ngày để đạt được none độ
kháng sinh trong huyết thanh cao hơn nồng độ ức chế tối thiêu, có tác dụng diệt
khuẩn, nhờ đó thuốc sẽ có tác dụng điều trị tốt hơn.

Tài liêu tham khảo chính

1. Eugene Rothschild. Une insuffisance renale aigne. Trong sách: Guide
pratique de Pharmaco Vigilance Editions Pradel, Paris, 1992, pp. 83 - 98.
2. Gorback - Bartlett - Blacklow. Infectious diseases. W.B. Saunders company.
1992.
3. Javvetz, Melnick and Adelbergs's. Medical microbiology. Appleton and
langue, California, 1992.
4. Jerome J. Schentag. The terrain dynamic and defense of antimicrobial
resistance. Operation resistance 2000. Scheffield dawson publishers, Ltd.
USA, 1999.
5. M.L. Loiseau - Marolleau. Les bacterries: anatomie fonotionelle.
physiologie, variabilite. Encyclopedic medico - chirurgicale (EMC), Paris.
8000, A 10.
6. Lê Đăng Hà (chủ biên), vấn đề kháng kháne sinh của vi khuẩn. Nhà xuất bàn
Y học, HàNọi. 1999.
7. Levies M.J. The genetic of resistance. In antimicrobial chemotherapy.
Oxford University Press, 1989, pp. 146 - 152.

101
8. Lê Huy Chính (chù biên). Vi sinh y học. Bộ môn vi sinh vật. Đại học Y Hà
Nội. Nhà xuất bản Y học, 2001.
9. Mandell, Douglas and Bennet's. Principles and practice o f infections
diseases. Churchill Livingston Inc. Fourth ed. 1995, Vol.l.
10. Nguyễn Duy Thanh. Kháng sinh liệu pháp. Nhà xuất bàn Tổnc hợp Hậu
Giang, 1990.
11. E. Pilly. Maladies infectieuses et tropicales. APPIT, IT edition. 2000.
12. Richard E. Reese and Robert F.Betts. Antibiotic Use. A practical approch to
infect, diseases. MSD handbook, fourth ed. 1996.
13. Rolinson G.N. Beta - lactamases and beta - lactamase inhibitors.Antimicrob.
Chemotherapy, 1993.
14. Therapeutec guidelines: Antibiotic. 10th ed. March 1998. North Melbourn,
Victoria 3051. Australia.
15. Yves Mouton, Yves Deboscker. Luc Dubreuil. Andre Thabaut. Antibiotiques
antiviraux, anti-infectieux. John Libbey Eurotext, Paris, 1997.

102
 C h ư ơ n g II
THUÓC KHÁNG VIRUS
I. Đại cưoìig
Virus (siêu vi. siêu vi trùng) đầu tiên được phát hiện và công nhận là virus
thực vật, qua được màng lọc. gây bệnh cho câv thuốc lá. gọi là Mosaic virus.
Virus này do Ivanovski và Beijerink tìm thấy ơ Nga năm 1892.
Năm 1915. Tvvort tìm thấy Bacteriophage (phage), là loại virus cua vi
khuân, gây bệnh cho vi khuân, phá huý tế bào cua vi khuân
Virus có kích thước rất nhỏ, khoáim 10-250nm có nhiều hình thể, hình cầu
hình sợi. hình khôi, hình que v.v... tuỳ theo từng loại virus.
Cẩu trúc cua virus đơn gián, không có enzym hô hấp và chuyển hoá, do đó
virus bat buộc phai ký sinh trong tế bào cua vật chủ. c ấ u trúc cơ bán cúa virus
có 2 thành phần chính là acid nucleic và lóp vò capsid bao bọc quanh nhân acid
nucleic. Mỗi một virus phái có một trong hai loại acid nucleic là ADN (acid
Desoxyribonucleic) hoặc ARN (acid Ribonucleic). Đa số các virus có ADN
đều maim sợi kép. còn virus ARN chu yếu là sợi đơn.
Hiện nay đã phát hiện ra nhiều loại virus gây bệnh cho người và cho động
vật.
Có nhiều cách phân loại virus dựa vào tính chất gây bệnh, dựa vào tính
chất sinh. lý. hoá hoặc dựa vào acid nucleic.
CÁCH PHẢN LOẠI VIRUS THEO ADN (Theo MADNell. Douglas và
Bennett-Principles. Pract. o f infect. Diseases 1995).
1. Các họ virus ADiN
1.1. Poxviridac: Virus đậu mùa. virus đậu bò cowpox. virus đậu ơ khi.
parapoxvirus (siây viêm miệim có nốt phỏng ờ bò. cừu và lây sang người khi
tiêp xúc súc vật bị bệnh), virus u niêm lây (molluscum contaíiium. có các nốt
sam ơ da. niêm mạc vùng mặt, vùng sinh dục. lây theo đườne tình dục) và
Tanapox Virus (uây bệnh cho người ở vùim sônu Tama ơ Kenga và ơ Zaire,
này nên các nốt phỏnu ờ da).
1.2. Herpesviridae: Herpes simples virus. Varicelle zoster virus, gâv hai
loại bệnh là thuý đậu (chickenpox) và bệnh Zona, cytomegalovirus. Epterin-
Barr virus (bệnh tăníỉ tế bào hạch cầu đơn nhân, nhiễm herpes virus 6 và 7 ơ
người, trong dỏ herpes virus 6 uây bệnh Exanthem subitum (Roseola infantum)
là loại phát ban ơ tre em. có dạng sôt phát ban màu hồng, mọc không theo trình
tự ờ da. hot phút ban. khoi sốt sau 3-4 ngày, bạch cầu hạ; ơ nuười lớn. hay uâv

103
viêm phổi, viêm gan, bạch cầu đơn nhân, giảm ở người suy giàm miễn dịch,
hạch cổ kéo dài đến vài Iháng, bạch cầu hơi hạ; Herpes virus 7 có ihẻ phân lập
được ở người khoẻ mạnh, chưa xác định được biểu hiện lâm sàng); Herpes B
virus (lây từ khỉ sang người do khỉ cào, cắn xây xát ở da, triệu chứng bao gôm
viêm tuỷ, viêm não xuất huyết, sốt, nhức đầu, liệt mềm hướng thượng, rối loạn
nước não tuỷ, nước trong, tăng bạch cầu lympho, tăng nhẹ protein).
1.3 Aclenovirỉdae (Adenovirus)
1.4 Papovaviridae: Papillomaviruses gây ung thư tế bào biêu mô ở da và
niêm mạc, gây mụn cóc ở da; Polyomaviruses (gồm JC virus và BK virus),
trong đó JC virus gây bệnh lý não trắng đa 0 tiến triển (progressive multifocal
leuko-encephalitis) có các triệu chứng như cấm khấu, đi loạng choạns. liệt thần
kinh sọ não, liệt nứa người, giám thị lực, rối loạn nhận th ứ c...
1.5 Hepadnavỉridae (virus viêm gan B, virus viêm gan D)
1.6 Parvovlridae: Parvovirus B 19 ở người gây các bệnh phát ban nhiễm
trùng (erythema infectiosum) có nhiều ban đó ở mặt, ở đùi, ở thân mình) bệnh
về khớp, thiếu máu mạn tính (hay gặp trong HIV/AIDS), thai chết lưu.
2. Các họ virus ARN
2.1 Reoviridae:
- Virus gây sốt do ve ớ Colorado (Colorado tick fever) hay xảy ra ở vùng
núi, virus truyền qua ve đốt với các triệu chứng sốt, rét run, ngu gà. mệt lả,
nhức đầu, đau cơ, đau hố mắt, đau bụng nôn, buồn nôn, mẳt xung huyết, đôi
khi phát ban sần. Biến chứng viêm não-màng não.
- Reovirus và orbivirus (gây bệnh cho trẻ em, sốt, viêm họng, viêm mũi,
nhức đầu, đôi khi phát ban, viêm ruột, viêm đường hô hấp, ở trẻ sơ sinh gây
hẹp đường mật ngoài gan, viêm gan)
- Rotavirus (gây viêm dạ dày- ruột, tiêu chảy ở trẻ em trong nhà trẻ, sốt
nôn, tiêu chảy mất nước kéo dài 3-4 ngày)
2.2 Tagaviridae: Alphavirus (gây các bệnh như viêm não, viêm đa khớp-
phát ban-sốt giống bệnh sot Chikungunnya); Rubella (gây bệnh sởi Đức)
2.3 Flaviridae: Flaviviruses (gây bệnh sốt vàng, sốt Dengue, viêm não
Nhật Bản, viêm não St. Louis, viêm não do ve); Virus viêm gan c
2.4 Coronaviridae (coronavirus)
2.5 Paramyxoviridae:Parainí\ucnzae virus, virus quai bị, SRV-virus hợp
bào hô hấp
2.6 Rhadbovữidae: Vesicula stomatitis virus (gây viêm miệna có mụn
phỏng); Virus dại (rabies virus)

104
 2.7 Filoviridae: Virus Marburg, virus Ebola
2.8 Orthomyxoviridae: Virus cúm (Influenza virus)
2.9 Bunyaviridae: Bunyaviridae CÓ 5 loại virus là Bunyavirus, Hantavirus,
Nairovirus, Phlebovirus, Uukuvirus
- Bunyavirus gây viêm não California (California encephalitis) do muôi
truyền.
- Phlebovirus gây sốt thung lũng Rift (Rift valley fever) do muồi Aedes
truyen
- Nairovirus sây sốt xuất huyết Crimean-Congo (Crimean-Congo
hemorrhagic fever) do ve (tick) Hyaloma truyền
- Hantavirus gây sốt xuất huyết có tổn thương thận và hội chứng phổi, do
hít phải chất thải, bài tiết cùa gặm nhấm nhiễm virus Hantaan.
2.10 Arenaviridae:
- Virus gây viêm màng mạch-màng não tăng tế bào ỉympho, viêm màng
não cấp lympho thâm nhiễm đám rối màng mạch (Lymphatic choromeningitis
virus).
- Lassa virus (gây sốt Lassa). Lassa là một tinh ờ nước Nigeria, châu Phi.
Bệnh lây từ người sang người. Chuột Maotomys natalensis là vật chủ mang
mầm bệnh. Triệu chứng chủ yếu là sốt kéo dài 1-3 tuần, viêm họng, phù mặt,
cồ. đau sau xương ức. đau bụng, đau lưng, ho, tiêu chảy, chảy máu niêm mạc,
bạch cầu hạ, enzvm transaminase tăng cao, viêm màng ngoài tim, tỷ lệ từ vong
cao. Sốt Lassa ờ phụ nữ có thai có thể gâv xẩy thai hoặc gây tổn thương thai
như não úng thuý, viêm hẩc võng mạc (chorio-retinitis).
Arenavirus còn gây bệnh sốt xuất huyết ờ các nước Argentina. Bolovia,
Venezuela... với các triệu chứng như sốt, mệt mỏi. đau ho mat. chóng mặt, sợ
ánh sáne. kết mạc sune huyết, mặt sung huyết đỏ, các chấm xuất huyết ờ da. ở
niêm mạc họng và biến chứng eây sốc. huyết áp hạ. chảy máu ờ dạ dày- ruột, ở
các chi, thoát huyết tương ớ lòns mạch.
2.11 Retroviridae:
- Lentivirus: virus HIV-1 và HIV2 gây HIV/AIDS ở người; SIV- virus
gây suy giảm miễn dịch ờ khỉ; EIAV-virus gâv thiếu máu nhiễm trùng ờ ngựa:
CAEV-virus gâv viêm não-viêm khớp ờ dê: FIVL-virus gây suy eiàm miễn
dịch ơ mèo: BIV- virus sảy suy giám miễn dịch ờ bò.
- Các virus sây unu thư (oncovirus) như virus có ái tính với tế bào
lvmpho I ờ người (HTLV-1 và HTLV-2) gây bệnh bạch cầu ở neười. cây liệt

105
CÚT12 o neưỡi; STLV- virus eâv bệnh bạch câu ờ khi: BLV- virus eả \ hộnh
bạch cảu ơ bò: Feline leukemia virus- virus gây bệnh bạch cảu ơ mèo.
- Spumavirus chưa xác định rõ tinh chãi gảy bệnh.
2.12 Picornaviridae
- Rhinovirus (lâv theo đườns hô h ả p )
- Virus bại liệt (Poliovirus)
- Virus viêm can A
- Coxsackie viruses (coxsackie A tvp 1-24. coxsackie B t\p 1-6.
- Echovirus (Enteric Cuopathoeenic Human Orphan virus!
- Enterovirus tvp 68-71: virus đườns ruột 71 được phai hiện nãm 1996.
eảv bệnh viêm não và viêm mãnt! não vỏ irùne (aseptic meningitis) ơ
California. MỸ. Sau đỏ được phát hiện ơ nhiêu nước (Nhải Ban. Australia.
Bulgaria I và eâv dịch chán-iav-miệns. Bệnh chản-tav-miệnc có thẻ do EY71
hoặc do Coxsackie virus tvp A 16. Virus đưcnric ruột 71 sảy bệnh chu yêu lá
viêm não. viêm màns não nước trona. bệnh ơ chản-tav \ à miệne.
Bệnh chản-tav-miệns bao 2ỏm các triệu chimc như sỏt. đau họns. loét
trone miệns. phát ban và nót phỏng ơ chân tay. chu vèu ơ lònc ban ta>. lòns
bàn chân. Thòi sian nuns bệnh từ 3-7 neảv. Vụ dịch bệnh chản-ta\-miệnĩi ơ
Đái Loan năm 1980-1981 sảv các biên chime như liệt mém chi. viêm não.
viêm tiêu não. viêm mans não nước ưone. Nêu khỏi, khòns cỏ đi chữns.
Nhữna năm 2án đãv đã xảv ra nhữns \ Ị 1 dịch do EY71 ơ các nước. Lứa tuỏi
mac chu vếu là ưe dưới 5 tuỏi. Xe ười lán ít bị bệnh \ i có miễn dịch. Năm 1998
ơ Đai Loan có han£ triệu tre mác bệnh, có 405 iruớnc hợp có biên chưns nạnn.
chết 78 tre. Năm 2007 o Sinsapor có 688 trướne hợp mac bệnh. Năm 2008. từ
thánc 3 đẻn tháns 5 ơ An Huv. Trune Quõc có 3000 tre mác bệnh, ơ Sincapore
có 2 600 tre mac bệnh, ơ Việt Nam vào năm 2007 và 2008. hane nchin tre mac
bệnh ơ các tinh phía Nam. Năm 2008. bệnh có ca ơ miên Băc và mién Truriiỉ-
2.13 Caliciviridae:
- Virus viêm san E (hepatitis E virus), chưa sợi ARN đcm xoàn, xép
irono họ Caliciviridae. lã\ theo đưỡns tiêu hoá.
- Virus Norwalk (trước đây người ta phản loại vims nãv thuộc họ
Picomaviridae. nhưnii nsày nay phản loại virus nav thuộc họ Caliciviridae.
Virus Norwalk được phái hiện năm 19~6 ơ phản tre em bị tiẻu c h a v Lả\
tru\ ẻn cua virus chu Ỵẻu đường tiêu hoa (phản-miệnai tư neười bệnh sans
neưới lanh, hoặc lảy theo thực phảm. nước uỏng. cây dịch. Triệu chứnĩ: lãm
sanc đảu tiên la đau bụns va buỏn nõn. nõn. sót nhẹ. đòi khi khõne sõt. tiêu

106
chay. Tiêu chảy 4-8 lần/neày. phân lònc khônc có màu. mùi. không có bạch
càu trong phân.
2.14 Astroviridae: Virus Astro cây bệnh viêm dạ dày-ruột. tiêu chày ơ
nsười lớn và tré em. Virus lây truyền theo đườna tiêu hoá. Thời uian Ì1 bệnh 3-
4 niỉày. Triệu chứng chủ yêu là mệt moi. nhức đâu. buôn nôn. sôt nhẹ hoặc
không sốt. tiêu chảy ngày 3-4 lần/ngày, phàn lòníỉ không màu. khôntỉ mùi. kéo
dài 2-4 ngày.
II. Một số loại thuốc kháng virus
1. Thuốc acyclovir (aciclovir)
Tèn thươne mại: Zivirax
Aciclovir là thuôc kháng virus. Aciclovir là chât nucleosid khôns chu kỳ
(acyclic nucleosid) tương tự uuanosin. Sau khi được phosphoryl hoá. trơ thành
dạne hoạt độns aciclovir triphosphat. Giai đoạn đâu. aciclovir được chuyên hoá
thành aciclovir monophosphat nhờ có các enzym cua virus trong tẽ bào nhiễm
virus là thymidinkinase. sau đó chuyên thành aciclovir diphosphat và chuyên
thành aciclovir triphosphat. Aciclovir triphosphat là hợp chât kháne virus có
hiệu lực và ức chê sự sao chép (replication) cua virus theo 3 giai đoạn:
+ Đầu tiên là ức chế có chọn lọc ADN polymerase cùa virus.
+ Thử hai là triphosphat ức chế cạnh tranh sự sáp nhập suanisin
triphosphat vào ADN cua virus herpes.
+ Thứ ba là triphosphat cũns được sáp nhập vào ADN của virus herpes
vừa mới được cấu tạo.
Aciclovir có tác dụnc với virus herpes simplex typ 1 và typ 2, tác dụng với
năo viêm do virus herpes, nhiễm virus herpes đườne sinh dục. tác dụnc với
virus herpes trẻ sơ sinh, virus gây bệnh zona, thuỳ đậu (varicella).
Nếu virus kháng lại acvclovir thì thay the bàng thuốc Foscamet.
Dược độnơ học:
Khi uốns aciclovir. sinh khả dụns khoảng 15-30%. Thức ăn không ảnh
hườns đến hấp thụ thuốc. Khi uống nhiều lần liều lượno 200mg hoặc 800ma
aciclovir. norm độ tối đa aiảm dần khoảng 0.6-1.6|ig/ml. Neu tiêm tĩnh mạch
aciclovir liều lượns 5mg/kg hoặc 10mg/kg cách nhau 8 siờ. nồnc độ tối đa
trorm huyết tươrm khoàna 10|.ig/ml (với 5mg/kơ aciclovir) và khoang 20|iơ/ml
(với liều lượns 10ma/ke). None độ cao nhất trons huyết tươiis đạt sau khi
uổns thuôc khoans 2 giờ. Thời eian bán huy khoảnc 3 giờ. Phàn bổ cua thuốc
vào tất cả các mò trên te bào cua cơ thè (năo. da. thận. phôi. mật. san. lách. cơ.
dịch âm đno. dịch màne não. nước măt. nước bọt). Nồng độ thuốc cao nhất ờ
thận và thàp nhât ờ dịch não tuỷ (none độ thuôc trona nước não tuỳ bàng 50%

10
nỏns độ trons huyẻĩ tưcmai- Trons bệnh do virus Herpes zoster (bệnh Zonal.
nóne độ aciclovir ơ not phone cản hănc nõn2 độ ưonc huvét tưcme Dược độnc
học cua ưe trẽn 1 tuỏi siòn s dược độna học ơ naưởi lớn. Thai trư ihuòc chu
vẻu qua thận. Sau khi liêm tĩnh mạch aciclovir phản lởn thuỏc được thai ra
nước tiẻu dưới dạns khòne đỏi. chi co khoans 8-14°0 phái hiện nước liêu có
chải chuvén hoá carboxvmeihv 1 guanosin. Do ihuổc thai Ưừ qua thận la chu
v ẽ u . c h o n én đ ỏ i v ớ i nhữr.2 b ện h nhản bị SUY th ận cả n đ iê u c h in h 2Ìam ỉiẻu
ih e o m ứ c đ ộ su v thận. ơ b ện h nhản SUY th ậ n m a c h ạ v th ận n h ản tạ o . 6 0 ° 0 bị
loại bo neoãi ưona khi chạv Lhặn nhản tạo. do đó cản điêu chinh bỏ suns. Khi
d ủ n s a c ic lo v ir b ô i tại c h ỗ tỏ n th ư ơ n s . k h ỏ n e p hát h iệ n đ ư ợ c aciclcrvir tro n 2
h u v é t tu ơ n o .

Sự kháng íhuóc acĩcỉovir

Điéu trị bans aciclovir có thẻ sẽ xuảt hiện các loại chuns virus đột biên
khán 2 ihuóc. Phin lớn xuái hiện các chuns đội biẻn kháná thuỏc cua virus
herpes lã do các chun2 làm SUV dam enzvm thvmiđinkinase. do đó aciclovĩr
khôns chuyên hoá thanh aciclovir monophosphat. diphosphat vá ưiphosphal
Một cơ chẻ khác cua sự khán*2 thuỏc lả do các chuns đột biên lam rói loạn sự
nhậy cam ADN pohm erase đặc ihu cua virus đối với aciclo\ ừ phosphaL
Nhữns chun2 đột biên khan2 thuỏc được phản lập khỏnă những ơ bệnh
nhân điẻu trị hãns aciclovừ ma con phân lập được những bệnh nhản khóne
điẻu trị băng aciclovir.
Dạng ihuỏc xà hòm lượng
- Vién nén 400m2. 800mfi.
- Viên nans 200ms.
- Thuòc liẻm tĩnh mạch 500ms va lOOOma (1st. 200ma. 250m a dưới
dạns muói natri.
- Hồn dịch đẻ uổne. lọ 200me 5mi.
- Tnuỏc mỡ aciclovữ dủnơ bói tại chỗ nsoãi da 5° 0. thuốc m ỡ nho mải
_ 0.

Chì định
- Các bệnh nhiễm virus herpes simplex typ 1 vả ụ p 2 (bao 2ổm ca các
biẻn chưng do herpes I.
- Yiẽm phôi do zona.
- Bệnh ứim đậu.
- YỊẻm r.20 do \i m s Herpes.

108
 - Virus Epstain-Barr.
- Dự phòng nhiễm virus Herpes simplex ờ bệnh nhân HIV.
Chống chì định
- Mần cảm với thuốc aciclovir.
- Đối với phụ nữ có thai: chưa xác định được độ an toàn.
- Phụ nữ cho con bú: aciclovir bài tiết qua sữa vì vậy không nên dùng ờ
phụ nữ cho con bú.
- Cần thận trọng khi sừ dụng thuốc cho trẻ em dưới 3 tháng tuổi.
Bảng 2.1. Liều lượng và khoảns cách dùng thuốc aciclovir trong 24 giờ.
Thuốc dùng tối thiểu 7-10 ngày.

Khoảng cách
Liều lượng tro ng 24 giờ
dùng

Chia 5 lần * Thuốc uống: người lớn và trẻ em > 2tuổi

trong 1 nsàv. + Điều trị: lOOOmg/ngàv.
dùns cách
nhau 6 giò + u ổ n e dự phòng: 800m e/n2àv
+ Phòns zona mat: 4000ms/nsay
* Điều trị tối thiểu 10 ngày

Dùns 8 aiờ 1 * Tiêm tĩnh mạch: người lớn. trẻ sơ sinh.

lần + Nhiễm virus Herpes simplex: 15mg/kg/ngàv.
+ Viêm màna não-não do virus Herpes: 30mg/kg/n2ày
+ Bệnh zona: 30mg/kg/nsày

Dùnơ 8 giờ 1 * Tiêm tĩnh mạch: trẻ trên 3 tháng tuổi.

lần + Nhiễm virus Herpes, bệnh zona: 750mg/m2/n2àv
+ Nhiễm virus zoster (zona) trong suy giảm miễn dịch:
1500ms/m /ngày
+ Viêm não-màng não do virus Herpes 1500mg/m:/ngày

Bảng 2.2. Các lựa chọn dùnơ aciclovir cho người bị suy thận theo độ thanh
thải creatinin
(Liều dùne và cách dùns dựa vào độ thanh thài creatinin (ml/phút) ờ người
lớn. theo John G. Bartlett, bệnh viện Johns Hopkins. Mỹ)

109
 Liêu thưÒTiơ Độ thanh thai Điêu chinh liêu cho nsưcri suy thận
dùng creatinin
(ml phút)
1
Neu dùna > 10 200ms lân. neày uòne 5 làn. cách nhau 5
liều siờ.
200mg/lần.
Neày dùna 5 < 10 200mơ làn. nsàv uỏnc 2 lãn. cách nhau 12
l ầ n ........... aiờ.
1
>50 800mc lân. naàv dùna 5 lân
800ma/l lân. 10-50 800ms lần. ncày dùne 3 lân (cách nhau 8
ngày dùnc 5 giờ )
lần
< 10 800mc lần (cách nhau 12 siờ)

> 50 5-10ma/kg/lần. naày tiêm tĩnh mạch 3 lân.

Tiêm truvên cách nhau 8 siờ.
tĩnh mạch 5- 10-50 5-lOme/kgAần. tiêm truvẻn tĩnh mạch 1-2
1Omg/kglân
lần. neày.
Cách nhau 12-24 2ÌỜ tuv theo độ ihanh thai
creatinin.

< 10 S -lO m ckc lân. Ngày tiêm 1 lần (24 2 ĨỜ 1

lần >

Ghi chú: Thuòc đẽ tiêm truvèn tĩnh mạch được hoà tan trons nước cât hoặc
huyết thanh mặn đãns trươns (0.9%) pha đẻ dunc dịch chửa 25me
aciclovir ml. lăc đều. Neu duno dịch có kết tua phai huv bo.
Tươìi? lác ĩhuôc
Dùng đồns thời AZT (ZidoMidin ) và aciclovir có ihẻ 2ả\ trạnc ihai lơ mơ.
nsủ lịm.
Probenecid sẽ làm kéo dài thời eian bán huv cua aciclovir. lam siani sự
đào thai aciclovir qua nước tiêu. Probenecid ức chẻ cạnh tranh đào ihai
aciclovir qua ôna thận, do đó làm lăns nòna độ aciclovir trons huvết tươne.
Các thuỏc như penecillin. cephalosporin. methotrexat va acid paraamino
hipuric đêu có tươns tác siòns như probenecid, làm eiảm sự đào thai aciclovir.
Các thuòc amphotericin B. ketoconazol làm tăns hiệu lực ehỏniĩ \ ừus cua
aciclovir.

110
 Túc íitmẹ phụ, không mong muôn
Khi uống thuốc: buôn nôn. nôn. tiêu chay, đau bụng, phát ban. nhức đàu.
chóng mặt.
Khi tiêm tTnh mạch:
+ Viêm tĩnh mạch nơi tiêm.
+ kêt tua thuôc khi tiêm liêu cao.
+ Đôi với nu ười suy thận, thuôc sẽ làm tăng urê. creatinin máu do thuôc
kết tua tronu ông thận, nhât là khi truyền khôi lượng lớn thuỏc tronsi thời gian
ngăn.
Tăn li transaminase tronu huyêt thanh: Aciclovir làm tăng AST. ALT trong
huvètthanh.
Nhiễm độc thân kinh: Suy thận thường làm nôim độ aciclovir trong máu
tănu cao do nhiễm độc thần kinh (neurotoxicity). Khi nôim độ aciclovir trong
máu cao hơn 25nm/ml tlurờrm hay xay ra nhiễm độc thân kinh.
Các triệu clúrn LI nhiễm độc thần kinh uồm: run tay. giật cơ. íiiẫy giụa, lú lần.
11i’ll lịm. có dấu hiệu imoại tháp, khó phát âm (dysathria). Iơ mơ. co ciật.
Khi nnừnu thuôc thì tác dụnu khônu mong muôn sẽ khói và không đè lại di
chím2. Thuốc aciclovir khôim anh lnrơníi đên tuy xươns.
Khi bôi thuốc 111Ỡ: cam giác nóne bòn tỉ tại chỗ bôi thuôc.
Thuốc mỡ tra mát: có thê gây viêm kèt mạc. viêm giác mạc.
2. Thuốc ganciclovir
Tên thưorm mại: Cymevan. Cytovene.
Ganciclovir là tliuôc khánu virus.
Dạnu thuốc \ à hàm lượnc:
+ Viên nén: 250nm.
+ Thuốc tiêm tĩnh mạch lọ 500nm (hoặc lọ thuốc bột pha đê tiêm có
500me cancilovir natri).
Dược lý. cơ chê. lác dụn%:
Ganciclo\ ir là chất tươno tự deoxymianosin. Đè có tác dụng, uanciclovir
phai được phosphoryl hoá ờ trona tế bào bời enz>m thvmidin-kinase (ờ trona
te bào nhiễm virus thuv đậu. virus zoster, virus herpes) hoặc phosphoryl bơi
enz\m deoxviiuanosin-kinase (trone tế bào nhiễm \irus Epstein-Barr hoặc
CN'tomegalovirus) đê thành aanciclo\ ir diphosphat \ằ chuyên thành eanciclox ir
triphosphat dạnu hoạt độne. Ganciclovir ức chê sự tỏne họp ADN cua virus.
Ganciclovir triphosphat ức chế ADN của virus banc cách ức chế ADN

111
polymerase và cùng sáp nhập vào ADN của virus do đó làm chậm và iàm
ngừng sự kéo dài chuỗi ADN của virus.
Trong tế bào nhiễm cytomegalovirus (CMV) nồng độ eanciclovir
triphosphat cao hơn 10 lần nồng độ cùa acyclovir và thài trừ chậm hem.
In vitro, nồng độ ức chế các loại virus Herpes của ganciclovir giông như
nồng độ aciclovir.
Dược động học
Sau khi uống lg X 3 lẩn/naày ganciclovir, sinh khã dụng của thuôc thâp
dưới 10%, chì khoảng 6-9%. Nếu uống trong bừa ăn. sinh kha dụng tăng
khoảng 20%. Nồng độ cao nhất đạt sau 6 giờ. khoảng 0,5-l|ig/ml. Thời gian
bán huỳ (T I/2 ) là 8 giờ.
Nếu tiêm tĩnh mạch 5mg/kg X 2 lần/ngày trong 12-24 ngày, nồng độ tối đa
(Cmax) là 7 ± 3 ng/ml. Thời gian bán huỷ là 2.9 ± 1,3 giờ.
Thuổc gắn vào protein huyết tương khoảng 1-2%. Nồng độ thuôc trong
nước não tuỷ khoảng 24-70% và trong tô chức não khoảng 38% nôna độ thuôc
trong huyết tương.
Thuốc được lọc ờ cầu thận và thải trừ qua ống thận ra nước tiêu. Thuốc
được bài tiết chù yếu theo nước tiêu, nếu chức năne thận bình thườne (khoanu
80-90%) dưới dạng chưa chuyên hoá ra nước tiểu.
Chi định điểu trị
- Nhiễm cytomegalovirus, các biến chime do virus và phòns nhiễm
cytomegalovirus.
- Nhiễm virus Herpes simplex (HSV1 và HSV2). virus thuv đậu. virus
varicella-zoster (Zona), ờ Mv dùng ganciclovir đê điều trị nhiễm
cytomegalovirus và biến chứng viêm võne mạc trong HIV/AIDS.
- Nhiễm cytomegalovirus ơ người nhiễm HIV/AIDS: Đa số bệnh nhân
nhiễm HÍV/AIDS đều có nhiềm cytomegalovirus (CMV) tiềm tàns. Phần lớn
CMV tái hoạt và có các biến chứng nặng ờ nsười bị AIDS ơ eiai đoạn tiến
triên nặng, khi TCD4 chi còn rât thâp. dưới 50/m nr. ơ giai đoạn đó. CMV lỉây
biến chứng khoảng 90% viêm võng mạc. khoảng 15% tổn thươna dạ dày. ruột
và một số ít gây biến chứng ở phôi, ờ thần kinh.
Biêu hiện lâm sàng cua CXÍV trong IỈIV/AIDS
- Viêm võng mạc do cytomecalovirus thườne không đau. chi có nhìn mờ.
giảm thị lực. nhìn !oá, có nhữrm đốm đen di độno trước mất. tiến triển cua
viêm võng mạc dẫn đen mù. Soi đáv măt. thấy có những Y Ù n í i trắna hoặc hat
mâu vàng trăng, xung quanh có dịch ri viêm và xuất huyết ơ võng mạc.

112
 - Viêm đại tràng do CMV (khoảng 10-15%), biểu hiện tiêu chảy kéo dài,
đau bụng, chán ăn, sốt, giảm sút cân. Soi đại tràng có các 0 viêm loét ở niêm
mạc, xuất huyết dưới niêm mạc. Neu làm sinh thiết một số thấy các hạt bám
(inclusion) của CMV ờ trong nguyên sinh chất hoặc trong nhân tế bào đại
tràng.
- Viêm thực quản uây nuốt đau. thường kết hợp với n h iễ m nấm Candida.
- Viêm phổi do CMV với biểu hiện khó thờ, thiếu oxy máu. ho khan, có
các đám thâm nhiễm ở phổi. Soi phế quản và sinh thiết có hạt bám cùa CMV
trong tế bào.
- Viêm dạ dày: gây đau bụng vùng thượng vị, chảy máu dạ dày, sốt.
- Tồn thương thần kinh do CMV: thường có 2 biểu hiện lâm sàng là viêm
não và viêm đa rễ thần kinh. Viêm não do CMV có biểu hiện sốt (đôi khi
không sốt), rối loạn về nhận thức, thay đồi nhân cách, ncủ gà, sa sút về trí tuệ.
nhức đầu thường kết họp với viêm màng não-não do CMV.
- Nước não tuỷ có tans tăng bạch cầu lympho. Và xét nghiệm chân đoán
xác định hiện nay thường tìm ADN cua CMV trong nước não tuỷ bàng phương
pháp PCR. Chụp não: Chụp cất lớp (CT scanner) hoặc bàng cộng hường từ
(MRI) thấy đám mờ quanh não thất. Viêm não thất do CMV qây nhức đầu. rối
loạn về nhận thức, sa sút trí tuệ và liệt thần kinh não. Nước não tuỷ có rối loạn
bạch cầu chù yếu là tế bào lympho, protein tăng nhẹ. Viêm tuỷ-rề thần kinh với
biêu hiện đau xương sons, rối loạn cảm giác ờ chi, liệt tiên triên hướnu thượng,
bí đái. Rối loạn nước não tuỷ bao gồm tăng tế bào lympho, protein tăng nhẹ.
đường máu hơi giảm. Chân đoán dựa vào xác định ADN cua CMV trong nước
não tuỷ bàng PCR. huyết thanh chân đoán dựa vào kháne thê kháng CMV tăng
cao. Loét ncoài da do CMV là loét quanh hậu môn. dề nhầm với loét do virus
Herpes.
Nguyên tắc điều trị ganciclovir trong CMV:
- Tiêm tĩnh mạch ganciclovir đối với viêm võng mạc. viêm dạ dày-đại
tràng, viêm phôi, viêm não-màng não do CMV, viêm đa rễ thân kinh trong
nhieni HIV/AIDS.
- Uống ganciclovir đê điều trị duy trì ít nhất 3 tháng (vơi viêm võ nu mạc)
sau khi điều trị tấn cỏníi bàng tiêm tĩnh mạch.
- Chưa xác định được dùng ganciclovir để phòng nhiễm CMV ớ bệnh
AIDS tiến triển nặng (TCD4< 50/mm2).
Chông chi định
- Mần cám với uanciclovir và aciclovir

113
 - Khi số lượng tuyệt đôi cua bạch cầu trung tinh < 500/mm3 và sô lượng
tiêu cẩu < 25.000/mm3.
- Phụ nữ có thai và hà mẹ danu cho con hủ (Trên súc vật thực nuhiộin.
ganciclovir gây quái thai và unu thư). Dối với hà mẹ đang cho con bú. chi dược
dùng thuốc sau khi ngừng cho con hú 72 giờ.
Thận irọníỊ
- Dối với người suy thận, càn ni ám liều dựa vào độ thanh thai creatinin.
- Thận trọng với người bị giám bạch cầu. tiêu cầu. suy tuv hoặc diêu trị
hànu thuốc ức chế tuy. dan li diều trị bang phóng xạ. ung thư.
- Thận trọng dôi với người có tiêu sư bệnh tàm thân.
- Không nên truvền tĩnh mạch với tôc dộ nhanh quá.
Liếu lượng vù cách í/ìiiiíỊ
a. Diếu trị lấn cônị’ ban đầu: Truyền tĩnh mạch ganciclovir lOmg/kg/ngày
chia làm 2 lần. truyền cách nhau 12 giờ. thời gian truycn tĩnh mạch kéo dài trên
1 giờ. Điều trị trong vòng 2-4 tuân.
Hoặc uống 30()0mg (3g/ngày). uông trong bữa ăn. chia làm 3 lân. uông
cách nhau 8 giờ.
b. Điều trị duy trì: Diêu trị duy trì khi nhiễm CMV ơ bệnh nhàn
HIV/AIDS. liều lượnti ómg/kg/nuày (] tuân diêu trị trong 5 nuày) hoặc
5mg/kg/ngày (1 tuần diều trị troim 7 nuày). Khoáng cách dùnu cách nhau 24
giờ. truvèn tĩnh mạch, thời uian điêu trị trong 3 tuân hoặc lâu hơn.
Hoặc uống ganciclovir 3000mg/ngày. trong bừa ăn. chia khoang cách 8 giờ
uốnu một lần (mồi lần Iionu lOOOmu).
c. Dôi với níỊimi hị viêm võng mục do CMV: Cây gancicloN Ĩr \ ào nội nhãn
hoặc tiêm ganciclovir nội nhãn 1 tháng/lân. kêt hợp với truyền tĩnh mạch hoặc
uống ganciclovir, làm cho viêm võng mạc chậm tiên triên xâu. Tuy nhiên, tiêm
hoặc cây ganciclov ir nội nhãn sẽ xay ra một số độc hại như viêm trong nhãn
cầu. bong võng mạc sớm. chay máu trong nhãn câu khi cấy thuốc, do đó làm
giam thị lực.
d. Phòng bệnh nhiễm CA/Ỉ' trong HIWAIDS: Powderly, William p.
(Manuel HIV therapeutic. 1977 Lippincot-Raven) đã thư nehiệm điều trị
ganciclovir uống 3000mg/ngày cho những người nhiễm H1V mà có TCD4 <
50/mm đê phòne nhiễm CMV. Theo dõi 1 năm điều trị. kết qua không dánh
iliá được tác'dụim cua ganciclovir trong phòng nhiễm CMV. Mặt khác dễ bi
CMV khán<2 thuốc eanciclo\ ir nếu dùng lâu dè phònu bệnh.

114
 e. Phòng nhiêm bệnh CM V cho người ghép phu tạng: Truyên tĩnh mạch
1Omg/kg/ngày (chia đôi. truyền cách nhau 12 giờ. điều trị trong 7 ngày).
Liều dùng đoi với những người suy thận
Điều chinh lieu ganciclovir theo độ thanh thai Creatinin (ml/phút) (Theo
Susan E. Cohn et a L Practi. appro, to infect, dis. 1996 MSD handbook).
Bảng 2.3. Điều trị tấn công dùng aanciclovir theo độ thanh thải creatinin
đối với người suy thận

Độ thanh thải Ganciclovir truyền Khoane cách truyền (theo

creatinin (ml/phút) tĩnh mạch (nm/kg) giờ)

> 70 5 12 tỉiờ

50-69 2.5 12 íiiờ

25-49 2.5 24 giờ

10-24 1.25 24 giờ

< 10 1.25 một tuân truyên 3 lân sau

khi chạy thận nhân tạo

Bảng 2.4. Điều trị duy trì dùniĩ thuốc uanciclovir theo độ thanh thải
creatinin đối với 11<1ười suy thận.

Độ thanh thài
Liều dùnii đè uông
Creatinin (ml/phút)
1
> 70 1000ms X 3 lần/ngày, chia 3 lần uốim. cách 8 giờ

50-69 500nm X 3 lần/ncày. chia 3 lần uốna. cách 8 giờ

25-49 500me X 2 lân/nuày. cách 12 ciờ

10-24 500nm/ngày, uốnu cách 24 íiiờ

< 10 500 X 3 lần/tuần, sau khi chạy thận nhàn tạo.

Cách pha cỉunẹ dịch ganciclovir đê Iruyên tĩnh mạch: Ganciclovir đè tiêm
tình mạch được hoà tan trong lOml nước cất pha tiêm (có 50nm/ml) sau đó
pha loans bàng nước muối sinh lý (huyết thanh mặn đănu trương 0.9%) hoặc
dextrose 5% hoặc Rirmer lactat đê có dune địch Iianciclovir truyền tĩnh mạch
10nm/ml. Dune dịch đê tiêm tru\'ền khôntỉ được đè quá 24 siờ. Không được
dùng nước pha để tiêm có chất báo quản paraben vì sẽ làm kết tủa thuốc. Thời
gian truyền tĩnh mạch phải kéo dài 1 giờ hoặc lâu hơn.
Tương tác thuốc
- Không nên dùng chung ganciclovir với thuốc kháng HIV như didanosin
(ddl) hoặc zalcitabin (ddc) vì sẽ làm tăng nguy cơ tôn thương thân kinh, thuôc
làm tăng nồng độ ddl và ddc trong máu tới 80%.
- Ganciclovir dùng chung với AZT (zidovudin) sẽ tăng nguy cơ giảm
bạch cầu trung tính. Nếu dùng chung ganciclovir với cotrimoxazol hoặc
p y rim eth am in sẽ làm giảm nặng bạch cầu đa nhân.
- Probenecid làm giảm sự thải trừ ganciclovir qua thận, do đỏ làm tăng
nồng độ ganciclovir trong máu tới 50%.
- Dùng ganciclovir với Imipenem cilastatin sẽ gây co giật do tăng độc
tính của thuốc.
- Ganciclovir dùng chung với các thuốc như dapson pentamidin,
pyrimethamin, ílucytosin phải rất thận trọng vì có nguy cơ tai biến vê huyết
học.
- Cũng rất thận trọng khi dùng chung ganciclovir với các thuốc chữa ung
thư (vincristin, vinblastin, doxrubicin) hoặc dùng chung với các thuốc như
amphotericin B sẽ làm tăng nguy cơ gây tai biến về huyết học và tai biến về
thần kinh.
Nói chung nên tránh dùng chung ganciclovir với các thuốc trên.
Tác dụng phụ, không mong muon
- ứ c chế tuỷ xương: Ganciclovir thường gây giảm bạch cầu trung tính
(nhất là dùng tiêm truyền tĩnh mạch), giảm tiểu cầu, thiếu máu (hemoglobin
hạ), tăng bạch cầu ái toan. Do đó cần phải theo dõi huyết học khi điều trị bằng
ganciclovir, cần xét nghiệm công thức máu 2 tuần/ lần. Nếu bạch cầu trung tính
< 500/mm3 và tiêu cầu < 25,000/mm3 thì tạm thời ngừng thuốc, có thể dùng
các yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt (GM-CSP, G-CSF) để điều trị
bệnh nhân bị hạ bạch cầu trung tính do thuốc ganciclovir.
- Toàn thân: Mệt nhọc, sốt, rụng tóc, ức chế sinh tinh trùng.
- Tiêu hoá: Nôn. buồn nôn, tiêu chảy (13%), đau bụng do viêm niêm mạc
dạ dày ruột.
- Ngoài da: Phát ban, ngứa.
- Thần kinh: Lú lẫn, u ám về trí tuệ, co giật, rối loạn tâm thần, lơ mơ. hôn
mê, dễ kích động, mất điều vận.

116
 - Chức năng thận: Rối loạn chức năng thận, tăng creatinin, urê máu.
- Rối loạn chức năng gan: Tăng transaminase huyết thanh.
3. Thuốc foscarnet (foscarnet natri)
Tên thương mại: Foscavir
Foscarnet là loại thuốc kháng virus, được cơ quan thuổc và thực phẩm của
Mỹ (FDA) xác nhận dùns đê truyền tĩnh mạch điều trị bệnh viêm võng mạc do
bệnh CMV trong bệnh AIDS từ năm 1991. Hiện nay, Foscarnet dùng để điều
trị bệnh do các virus như virus Herpes (HSV4 và HSV3). virus varicella-zoster.
virus Epstein-Barr, cytomegalovirus. Foscamet còn ức chế CMV kháng lại
ganciclovir và ức chế virus Herpes simplex, virus gây bệnh thuỷ đậu. virus
zoster kháne lại aciclovir.
Dạng thuốc xà hàm lượng
- Lọ thuỷ tinh chứa 250ml và 500ml để truyền tĩnh mạch trone chứa
Foscarnet natri 24mg/ml.
- Bảo quàn thuốc ờ nhiệt độ 15-300C, khône được để đông lạnh.
Dược lý và tác dụng
- Foscamet ức chế sự tôna hợp acid nucleic cùa virus bằng cách tác dụna
đến ADN polymerase cùa virus Heipes và các virus khác, hoặc ức chế enzym
sao chép ngược cùa virus HIV.
- Foscarnet phân bố thuận nghịch (reversibly block) ADN polymerase
cùa virus và ức chê sự trao đôi pyrophosphat. do đó ngăn càn sự kéo dài chuồi
ADN.
- Khác với aciclovir và sanciclovir. thuốc Foscarnet không cần
phosphoryl hoá tronc tế bào bời các enzym cùa virus (như enzvm Thym idin-
kinase hoặc các enzym tế bào).
- Foscarnet là chất ức chế khòna cạnh tranh của enzvm sao chép nsược
tronc nhiễm HIV.
- Foscarnet kìm hãm sự phát triên CMV ức chế virus, do đó sau khi
ngừng điều trị bằntì foscamet. virus CMV có thê tái hoạt lại.
- Cơ chế kháng thuốc của virus đối với foscamet chưa rõ ràng. Khi điều
trị bans foscarnet sẽ làm xuất hiện các chủng đột biến kháne ờ een ADN
polymerase của virus. Tronơ trường hợp virus kháng foscamet (Herpes zoster,
thuỳ đậu) thì vẫn còn nhậy cảm với aciclovir.
- Foscarnet có tác dụne với các virus kháns canciclovir.
Dược độn% học

117
 - u ốn g foscarnet sẽ hấp thụ rất kém, do đó thường dùntí chu yêu là
truyền tĩnh mạch.
- Sau khi tiêm tĩnh mạch 20mg/kg foscarnet, sau 8 giờ nồng độ tôi da
(Cmax) cua thuốc là 150mg/l.
- Thời gian bán huỷ là 3 giờ. Sau khi truyền tĩnh mạch, thuốc được phân
bổ khắp cơ thế, kể cả trong xương.
- Nồng độ foscarnet trong nước não tuý đạt tới 40-80% nồng độ trong
huyết tương. Do đó thuốc foscarnet được chọn lọc đê điều trị viêm não-màng
não do CMV, nồng độ thuốc trong xương đạt tới 10-20% liều lượng thuốc
dùng.
- Thuốc được đào thai chủ yếu qua thận, qua lọc ờ cầu thận và bài tiết ra
ơ ống thận. Khi truyền tĩnh mạch thì khoáng 80% thuốc đào thài qua nước tiểu
dưới dạng không chuyển hoá, khi chức năng thận bình thường. Khi bị suy thận,
thuốc đào thái qua thận kém, do đó cần điều chỉnh liều lượng thuốc theo độ
thanh thải creatinin trong huyết thanh.
Chi định điểu trị bằng foscarnet
a. Tác dụng kháng các loại virus
- Cytomegalovirus (CMV)
- Herpes simplex virus (HSV-1 và HSV-2)
- Virus Epstein-Bar (EBV)
- CMV kháng thuốc uanciclovir
- HSV kháng thuốc aciclovir
b. Chi định chù vén ở các bệnh
Foscarnet thường được chi định điều trị trong các trường hợp sau:
- Viêm võng mạc do CMV trong nhiễm HIV/AIDS.
- Viêm võng mạc do CMV đã kháng Éỉanciclovir.
- HSV, virus gây bệnh thuỷ đậu, virus zoster mà đã kháng lại thuốc điều
trị aciclovir.
Liều lượng và cách dùng
a. Điều trị viêm võng mạc do CMV và các tổn thương phù tạng do CMV
virus Herpes simplex, virus thuỷ đậu, virus zoster.

118
 Bảng 2.5. Các lựa chọn dùng thuốc foscarnet

C hỉ định Liều dùng, cách dùng

Viêm võng mạc Tấn công ban đàu: Foscarnet 60mg/kg/lần. cứ 8 giờ truyên
do CMV tĩnh mạch 1 lần. truyền kéo dài 1 giờ (180mg/kg/imày).
điều trị trong 14-21 ngày.
Điều trị duy trì: Foscarnet 90-120mg/ki>/lần truyền tĩnh
mạch kéo dài 2 aiờ.

Bệnh do CMV ớ Điều trị tấn côim: Foscarnct 60mg/kg/lần. truyền cách
các phu tạng khác nhau 8 giờ/lần. hoặc 90mg/kg/lần cách nhau 12 giờ /lần.
(phổi, đường điều trị trong 24 ngàv.
ruột, thần kinh) Điêu trị duy trì chưa xác định được.

Bệnh virus 40mg/kg/lần. cách 8 giờ truyền tĩnh mạch 1 lân. hoặc
Herpes simplex, 60mg/kg/lần, cách 12 giờ truyền 1 lần ( 120nm/k.ii/ngày)
virus zoster, virus điều trị trong 3 tuần
thuỷ đậu kháng
thuốc

Foscarnet có thề dùng tiêm nội nhãn để điều trị viêm võng mạc do CMV.
cũng có tai biến như viêm troim nhãn câu. bong võng mạc.
Một số Ill’ll khi cỉìmíỊ fo scar net:
- Truyền tĩnh mạch chậm tron” vòng trên 1 giờ. Không truyền tĩnh mạch
với tốc độ nhanh, không bơm trực tiếp thuốc vào tĩnh mạch vì làm tăng nhanh
nồng độ thuốc, làm nhiễm độc cơ thè.
- Khi cần truyền tĩnh mạch cần pha loãnu thuốc với dextrose 5% hoặc
huyết thanh mặn đăng trươníi 0.9% đê có nồng độ thuốc 12mg/ml.
- Không được pha với huyết thanh ngọt ưu trương 30% hoặc pha với
Ringer lactat hoặc dung dịch có chứa calci.
- Trước khi truyền tĩnh mạch foscarnet, bệnh nhân cần được cung cấp
nước đầy đủ, truyền hoặc uống dung dịch dextrose 5% hoặc huyết thanh mặn
đăng trương 0,9% với lượng 1000ml, 2000ml mồi ngày, đề giam nmiy cơ độc
hại cho thận.
- Foscarnet thường làm thay đổi các chất điện giải troim huyết thanh, như
hạ calci máu hoặc làm tăng calci máu. làm giám hoặc tăne phosphat tro nu máu.
làm giảm magnesium, giam kali máu. Khi có rối loạn tim. thần kinh cần kiêm
tra ngay nông độ ion calci và ion kali trong máu.

119
 - Khi truyên tĩnh mạch foscarnet cân kiềm tra điện giải trong máu 1 tuân
1 lần.
- Đối với bệnh nhân suy thận cần thay đổi liều lượng thuốc theo độ thanh
thải creatinin (ml/phút).
Liều lượng foscarnet dùng cho người suy thận
Liều lượng thay đối theo độ thanh thải creatinin (ml/phút/kg) theo Dược
thư quốc gia Việt Nam, 2002.
a. Điểu trị khởi đầu
Bảng 2.6. Các lựa chọn liều dùng thuốc foscarnet theo độ thanh thải
creatinin trong điều trị khởi đầu cho người suy thận

Độ thanh Liều (mg/kg) đối với Liều (mg/kg) đối với Liều (mg/kg) đối
thải creatinin HSV tương đương HSV tương đương với CMV tương
(ml/phút/kg) với 40mg/kg (cách với 40mg/kg (cách 8 đương với
12 giờ 1 lần) giờ 1 lần) 60mg/kg (cách 8
giờ 1 lần)

>1,4 40mg/kg cách nhau 40mg/kg cách nhau 60mg/kg cách

12 giờ 8 giờ nhau 8 giờ

> 1-1,4 30mg/kg cách nhau 30mg/kí> cách nhau 45mg/kg cách
12 giờ 8 giờ nhau 8 giờ

>0,8-1 20mg/kíi cách nhau 35mg/kg cách nhau 50mg/'kg cách

12 giờ 12 giờ nhau 12 giờ

>0,6-0.8 35mg/kg cách nhau 25mg/kg cách nhau 40mg/kg cách

24 giờ 12 giờ nhau 12 giờ

>0,5-0.6 25mg/kg cách nhau 40mg/kg cách nhau 60mg/kg cách

24 giờ 24 giờ nhau 24 giờ

>0,4-0.5 20mg/kg cách nhau 35mg/kg cách nhau 50mg/kg cách

24 giờ 24 giờ nhau 24 giờ

<0.4 khône khuyến cáo không khuyến cáo không khuyến

dùng dùng cáo dùns

b. Điếu trị duy trì

Bảng 2.7. Các lựa chọn liều dùng thuôc foscarnet theo độ thanh thải
creatinin irong điều trị duy trì cho rmười suy thận

120
 Độ thanh thải Liều đối với CMV Liều đối với CMV (mg/kg)
creatinin (mg/ks) tươnií đương với tương đương với
(ml/phúưkg) 90mg/kg/ngàv/lần 120mg/kg/ngày/lần

>1,4 90me/kg cách nhau 24 giờ 120mg/kg cách nhau 24 giờ

> 1-1,4 70mg/kg cách nhau 24 giờ 90me/kg cách nhau 24 giờ

>0.8-1 50me/kg cách nhau 24 giờ 65mg/kg cách nhau 24 giờ

>0.6-0.8 80mg/kg cách nhau 48 giờ 105m'e/kg cách nhau 48 giờ

>0,5-0,6 60mg/kg cách nh.au 48 £ĨỜ 80mg/kg cách nhau 48 tỉiờ

>0.4-0,5 50mg/kg cách nhau 48 giờ 65mg/kg cách nhau 48 giờ

<0.4 khôns khuyến cáo không khuyến cáo

Khi điều trị khởi đầu. tấn công, cần theo dõi creatinin máu cứ 2 ngày 1 lần
và khi điều trị duy trì thì theo dõi cử 1 tuần phải xét nghiệm máu theo dõi
creatinin, vì thuốc dễ gây rối loạn chức năng thận.
Thận trọng
- Điều trị bàrm íoscarnet k.éo dài hoặc tái lập nhiều lần sẽ làm virus
kháno thuốc và đáp ứng kém.
- Khi điều trị tấn cône ban đầu cần theo dõi các ion calci. magnesium,
kali máu và hemoglobin mồi tuần 2 lần và khi điều trị duy trì phải theo dõi mồi
tuần 1 lần.
- Phải đảm bào cung cấp nước đầy đu (mỗi ngày 1-2 lít dùng dịch huyết
thanh mặn, ngọt đăng trương).
- Khi truyền tĩnh mạch foscarnet không được truyền quá nhanh.
- Theo dõi chức năng thận (creatinin, urê máu) trong thời gian điều trị.
Chổng chỉ định
- Mần cảm với thuốc foscamet hoặc với aciclovir.
- Phụ nừ có thai và đang cho con bú.
Tương, tác thuốc
- Không dune đông thời foscarnet với các thuôc amphotericin B, các
thuốc kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid vì có thê làm tăng nguy cơ độc
tính đối với thận.

121
 - Dùng đồng thời foscarnet với pentamidin tiêm tĩnh mạch có thê làm
giám calci máu, magie máu và độc cho thận.
- AZT (Zidovudin) có tác dụng hiệp đồng với foscarnet nhưne cũng có
thề tăng nu uy cơ thiếu máu khi kêt hợp 2 loại thuốc với nhau.
Túc dụng phụ, không mon% muôn
- Toàn thân: sốt do thuốc, ho. mệt moi. nhức đầu.
- Tiêu hoá: Đau bụng, nôn. buồn nôn, tiêu chảy (30%).
- Neoài da: Phát ban, loét sinh dục.
- Rối loạn về huyết học: Thiếu máu (33%), giam bạch cầu hạt (17%).
giám tiểu cầu. Foscarnet ít uây ức chế tuỷ so với ganciclovir.
- Rối loạn chức năng thận: Foscarnet gây nhiễm độc thận làm tăng
creatinin và urê máu. có thê do hoại tử ống thận. Do đó cần truyền tĩnh mạch
dùng dịch huvết thanh mặn đăng trương (0.9%) khoáng 1 lít. Trước khi điều trị
bang foscarnet cũng cần cung cấp đầy du nước (tiêm truyền huyết thanh mặn.
nuọt đăng trương) đê tránh độc hại với thận. Viêm thận kẽ thường xay ra ở tuân
lễ thứ hai sau khi điều trị. Thận sẽ phục hồi sau 2 tuần ngừng thuốc.
- Rôi loạn cân bằng điện giải và chất khoánu: Foscarnet gây mất càn
băng điện giai như íiiam hoặc tăng calci máu, giảm hoặc tăng phosphat trong
máu. giảm magie. kali trong máu. Sự thay dổi các chất điện giai sẽ uây rối loạn
tuý mạnh và co uiật. thiếu calci. cơn tetani.
- Nhiễm độc thần kinh và co giật: Foscarnet gây co uiật (10%) khi điều
trị bệnh AIDS, run íiiật, kích thích ảo giác.
- Ròi loạn chức nănu gan: Tăng trasaminase
- Nêu dùim quá liêu foscarnet có thê gây tư vong
- Chưa có thuốc dè khư foscarnet. chưa có chất chốnu độc đặc thù
(specific antidote). Nên khi cho quá liêu thuôc. can phai lọc máu. truyền dịch
đê làm giam lượng thuốc troim huyết thanh.
Cách lính độ thanh thài crealinin (áp dụng cho tât ca các loại thuốc kháng
sinh dùng cho bệnh nhân suy thận).
Cách tính độ thanh thái creatinin dựa vào tuôi bệnh nhân, uiới tính, trọng
Iượtm CO' thè (k<z) và crcatinin troim huyêt thanh, theo công thức cua Cockcroft
D.W và Gault M.H (Nephron 1976. 16. 31) (tuỏi bệnh nhân tính theo năm. cân
nặng theo ke).
a. Xam iỊÌỚi: Tính độ thanh thai creatinin ml/phút/ku

122
 (1 4 0 - tu ổi ) X trOĩlỡ ỉượrig cơ t h ể i k 9 '
Độ thanh thải c r e a t i n i n = -
72 X c r e a t i n i n li u y ẻ r thanh ( “4 ^ )

Ví dụ: Nam giới 70 tuổi, cân nặng 70kg. creatinin huyết thanh là 2.2
.. ỉ 140 — 7 0 I X 70 31m l
Đò t h a n h thai crecitìĩìin = -------— ------- — ------- = ------- —
72 X 2.2 phút

b. Nữ giới: Độ thanh thải creatinin của nữ giới bàng 85% độ thanh thải của
nam giới (0.85 X dộ thanh thải creatinin tính theo công thức của nam giới)
c. Ghi chú:
Tuôi (tính theo năm), creatinin huyết thanh (mg/100ml)
Tính lượng kháng sinh truyền tĩnh mạch dựa vào độ thanh thủi creatinin
(ml/phút) ơ bệnh nhân suy thận
Lấv độ thanh thải creatinin (ml/phút) chia cho cân nặng (kg) của bệnh nhân
sẽ xác định được sổ lượng ml truyền trong 1 phút theo cân nặng (ml/phút/kg)
icua
'n o K iinli n
bệnh Kon •
nhân:

phút
Đố thanh thải creatinìn
KQ
Call n ậ n p ( k g

Ví dụ: Độ thanh thải creatinin của bệnh nhân là 60ml/phút và cân nặng là
60kg.
Lượng khánu sinh truyền tĩnh mạch là 60ml/phút: 60ku = lml/phút/ku
Tra bang liều lượna foscarnet dùng cho người suy thận, khi điều trị ban
đâu. độ thanh thai creatinin 0.8-1 ml/phút/kg tương đươim \'ới liều thuốc dùng
là 60mg/ku thì cần tru\ ền 50mg/k<i. truyền cách nhau 12 ciờ 1 lần. Nếu diều trị
ban dầu đối với HSV. độ thanh thái creatinin tù' > 0.8-1 ml/phút/kg tươnu
đương với liều thuốc ban đầu là 40mg/kg (cách nhau 8 giờ 1 lần) lượnu thuốc
cần truvền là 35mu/kíz. truyền cách nhau 12 giờ. Neu điều trị duy trì. độ thanh
thai creatinin (ml/phút/kíỉ) cua bệnh nhàn là>0.8-lml/phút/ku. dùnu liều
foscarnet đối với CMV \ớ i liều lượnu tươnu đương 90nm/kíi/nízà\' thì số lượng
cân truyền là 50nm/ku/ní>ày (cách 24 íiiờ tiêm tru_\'ên tĩnh mạch 1 làn).
4. Cidofovir
Là thuốc kháne \ irus.
Tên thươnu mại: Vistide.

123
 Dạng thuốc: Lọ thuốc nước 5ml có 375mg thuốc, pha thuốc nước với huyết
thanh mặn đẳng trương (0,9%) để truyền tĩnh mạch.
Tính chất dược lý và dược động học
- Thuốc có tác dụng chống sự sao chép ngược của virus, ức chế có chọn
lọc sự tổng hợp ADN của virus.
- Trong tế bào, cidofovir được phosphoryl hoá thành cidofovir
monophosphat rồi chuyển thành cidofovir diphosphat và cidofovir-cholin-
phosphat.
- Cidofovir phosphat có tác dụng ức chế enzyme ADN polymerase của
virus Herpes simplex (HSV-1 và HSV-2) và của CMV.
- Cidofovir còn có tác dụng với virus đã kháng lại aciclovir và foscarnet.
- Cidofovir kháng chéo với ganciclovir.
- Uống thuốc cidofovir thì kém hấp thụ, do đó sinh khá dụng thấp. Vì vậy
trong điều trị yêu cầu phải tiêm thuốc tĩnh mạch.
- Neu dùng đồng thời với thuốc probenecid thì tăng sinh khả dụng, tăng
40-60 diện tích dưới đường cong.
- Sau khi truyền tĩnh mạch 5mg/kg cidofovir trong 1giờ, nồng độ trung
bình của thuôc trong máu là 19,6 ± 7,2microgam/ml.
- Thời gian bán huỷ trong tế bào của cidofovir diphosphat khoảng 17-60
giờ và bán huỷ của cholin-phosphat khoảng 87 giờ, do đó dùng thuốc cidofovir
cách nhau 1 tuần hoặc 2 tuần 1 lần.
- Không phát hiện được nồng độ thuốc trong nước não tuỳ.
- Thuốc gây nhiễm độc cho thận. Đe làm giảm nhiễm độc thận nên dùng
đồng thời thuốc cidofovir với probenecid và bồi phụ nước đầy đủ.
- Thuốc bài tiết chủ yếu qua nước tiểu (70-85%).
Chi định
- Viêm võng mạc do CMV ở những người nhiễm HIV/AIDS mà không
bị suy thận.
- Chưa biết rõ hiệu quả của thuốc đối với những người nhiễm CMV bị
tổn thương ở các phủ tạng khác (phôi, đường tiêu hoá...) và nhiễm CMV bẩm
sinh.
Chổng chi định

124
 - Người bị suy thận có creatnin huyết thanh tăns cao trên 133 micromol/1
(l,5mg/100ml) hoặc độ thanh thải creatinin < 55ml/phút hoặc protein niệu >
1OOmg/lOOml.
- Mần cảm với cidofovir hoặc probenecid.
- Không dùng đồng thời cidofovir với các thuốc gây độc cho thận (như
foscarnet, aminoglycosid, amphotericin B, các thuốc uống chổng viêm không
phải steroid, vancomycin hoặc pentamidin tiêm tĩnh mạch). Muốn dùng các
thuốc trên, phải sau 7 ngày khi đã ngừng dùng cidofovir.
- Phụ nữ có thai và đang cho con bú (chỉ dùng cidofovir cho phụ nữ có
thai > 3 tháng, nhiễm HIV/AIDS bị viêm võng mạc do CMV).
- Trẻ em dưới 16 tuổi.
Liều lượng và cách dùng
a. Điểu trị:
- Điều trị ban đầu: Cidofovir 5mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ,
1 tuần truyền 2 lần, truyền trong 1-2 tuần.
- Điều trị duy trì: Cidofovir 5me/kg, truyền tĩnh mạch chậm, 2 tuần tiêm
truyền 1 lần.
- Có thể tiêm cidofovir nội nhăn để điều trị viêm võng mạc do CMV
trong nhiễm HIV/A1DS.
b. Cách dùng
- Mồi lần trưóc khi truyền tĩnh mạch cidofovir cần phai xét nghiệm
creatinin, urê huyết thanh, protein niệu.
- Trước khi truyền tĩnh mạch 3 giờ, cần uống probenecid 2g và uống lg
probenecid 2-4 giờ sau khi truyên cidofovir.
- Cidofovir được pha loãng trong lOOml huyết thanh mặn đăng trương
(NaCl 0,9%) để truyền tĩnh mạch chậm.
- Cần phải truyền tĩnh mạch huyết thanh mặn đẳng trươníỉ (0,9%) khoảng
1000ml (1 lít) khoảnc 1-2 giờ trước khi truyền dịch thuốc cidofovir và truyền
1000ml huyết thanh mặn đăng trương sau khi truyền thuốc cidofovir.
- Dung nạp đường tiêu hoá khi uống thuôc probenecid cùng với thức ăn.
hoặc trước khi uống thuốc đã dùng thuôc chống nôn. Khi có quá mẫn
probenecid có thể dùng thuốc kháng histamin khi bị phát ban. dùng
paracetamol khi bị sốt.
Tương tác thuốc

125
 - Rhone dùnu đônu thời cidofovir với các thuốc gây độc cho thận như
khánc sinh nhóm aminoiỉlycosid. amphotericin B. foscarnct. pentamidin tiêm
tĩnh mạch, các thuốc chốnti viêm khỏnu phai steroid. Chi dùrm thuốc này sau 7
rmàv đã ncìmsi điêu trị băne cidofovir.
- Probenecid làm d a m và kéo dài dộ thanh thai AZT do đó bệnh nhân
đaim dùne AZT thì neừne diintz probenecid.
- Probenecid làm kéo dài bán thai cua acyclovir, acid aminosalicylic,
barbiturat. kháne sinh họ bctalactam. bezodiazepin. bamctandin. methotrexat.
lurosemiđ. iheophylin. lầmoũdin.
- Vì thuỏc độc với thận, tác dụnn điêu trị hạn chê và rât đăt tiên nên ít sữ
dụim và nhiêu nước chưa \ê p vào loại thuốc thiết yêu.
Túc íiụniỊ phụ
- Tác dụníi khòne moniỉ muôn cua cidofovir chu yêu là độc tính cho thận,
đặc biệt là độc tinh với ôrm thận, cây xuàt hiện sớm protein niệu, sau đó gây
urè huyết tãnc. creatinin huvet tăne. Dùn<i done thời cidoíovir với thuốc
probenecid và truvền tình mạch huyết thanh mặn đăim trương (0.9%) sẽ làm
iiiam niiuy cơ độc tinh cho thận, tuy nhiên probenecid có iiây phan irrm dị ứng.
phát han. SÒI. nõn. buôn nôn.
- Sòt. rụnti tóc. viêm màim bò đào. íỉiam trươnc lực cơ và bệnh 1Ý thần
kinh neoại biên do cidofovir.
- l 'c chè tuv. íiiam bạch càu truim tính, nhiễm toan chuvẻn hoá với hội
chứiiii Fanconi (bao eôin các triệu chứnc ròi loạn chuyên hoá. ui am hồnu cầu.
hạch càu. tiêu càu. ròi loạn chức năim ònc thận, có đườnn niệu, phosphat niệu).
5. Famciclovir (FCV)
Tên ihưonu mại: Fam \ir
Dạng thuòc. hàm lượng: \'ièn: 500nm. Thuốc được côrm nhận ơ MỸ vào
năm Wc)4 đè diêu trị virus Herpes zoster (zona) khòne có biến chứníi ơ neười
khòm : bị SUY íiiam m ie n dịch.

Dime /y và co chê lúc íìụnv

Famciclovir là chàt nucleosid tươm: tự mianosiđ. thuốc uõnu là tiên chất
cua pcnciclovir có tac dụm: chònu \irus Herpes eiổnti như acvclovir.
Famciclovir ửc chè sự tons: hợp ADN cua virus Herpes hai sự iiiao hoan lác
dọiiLi ADN polvmerase cua \irus. K.hi đÙHLí đườn>2 uòhii laniciclovirn SC hãp
thụ o thành ruột va nhanh chỏng chu>èn thánh penciclovir. Tác dune khans’
\irus cua penciclúũr co liên quan đèn phosphorvl hoá tron 11 té bao bị nhiễm
\irus Herpes \ à ức chè sụ lòng họp ADN cua \irus. Troni: tê bao bị nhiễm
\ i r u s . Ị v n c i c k u i r d ư ợ c p h o s p h o r ) I h o a n h ờ c ó e n / v m th \ m i d i n - k i n a s e dè

126
chuyển thành thể hoạt động, penciclovir triphosphat cũng có tác dụng với
virus viêm gan B. Phần lớn các chúng virus Herpes simplex (HSV) virus
Herpes zoster được phân lập ơ lâm sàng đã kháng thuốc acyclovir đều kháng
lại thuốc pcnciclovir.
Dược độníỉ hục
Hấp thụ: Famciclovir được hấp thụ tốt ớ đường tiêu hoá, sinh kha dụng
77%. Sau dó thuốc được oxy hoá và khử acetyl hoá dề chuyến thành
penciclovir. Thức ăn làm chậm sự hấp thụ famciclovir và chậm chuyên dôi
thành penciclovir. uông 500ml famciclovir, nồng dộ đinh của penciclovir là 1.9
và 3,5 microgam/ml.
Thải trừ: Thời gian bán huv troim tế bào là 7-14 giờ. thời gian bán huy của
penciclovir trong huyết thanh là 2 giờ. Như vậy thời gian bán huý trona tô hào
cua penciclovir lâu hơn thời gian bán huv của acyclovir triphosphat. Bài tiết
theo nước tiểu (70%) và hài tiết theo phân (30%).
Găn vào protein huyêt tương khoang 20%.
Tiêm pcnciclovir vào tĩnh mạch 10mg/kg, nông dộ đính trong huyết thanh
trung bình là 12 microgam/ml.
c 'hi định điểu trị
- Virus Herpes zoster (Zona).
- Virus Herpes simplex (11SV-1 và IISV-2).
( 'hòniỊ chi định
- Mần cam với famciclovir, penciclovir.
- Tie cm dưới 18 tuoi vì chua xác định được độ an toàn của thuốc.
- Phụ nữ có thai vì e ngại nguy cơ tai biến cho thai nhi.
- Bà mẹ đanii cho con bú vì chưa xác định dược dộ an toàn cua thuốc.
Trên chuột, thực nghiệm dùng famciclovir trong 2 năm. uàv unu thư vú.
Liêu lượng
- l:amciclovir uoim 50 0nm X 3 lân/ngày, dù ng tro nu 7 imày. cách nhau 8
giờ uông 1 lân 50()nm.
- Với nuười suy thận, liêu lượim famciclovir thay dôi dựa theo dộ thanh
thái creatinin (ml/phút) (xom báim 2.8).
Iìảng 2.8. [.iều lượng 1'amciclovir (penciclovir) dùim cho người suy thận
theo dộ thanh thái crcatinin

127
 Độ thanh thai creatinin Liều lượne ửiuốc

> 60 (ml phút) 500mg X 3 lần ngày cách nhau 8 2ĨỠ 1 lần

40-59 (ml phút) 500ms X 3 làn nsàv cách nhau 12 eiớ 1 lân

20-39 (ml phút) 1 500mg ngà\ . uỏna cách nhau 24 giờ

< 20 (ml phút) Khỏna khuyến cáo dùnc

Tưưng tác thuốc

Các thuôc allopurinol (dùnc trona điêu trị bệnh 2ÚL tăns acid uric máu I.
digoxin. íheophvllin. cimetidin. đều làm rối loạn dược độns học cua
famciclovir, làm tăne nỏnc độ famciclovir tronc huvẻt thanh.
Tác dụng phụ: Thuòc eàv nhức đâu. huòn nõn. mệt mỏi.
6. Ribavirin
Là loại thuốc khána virus.
Tên thươnc mại: Virazole. \'irazde. Rebetol. Tribavirin. Ribaviron.
Viramid. Ribasphere. Copeaus.
Dạnc thuốc và hàm lượns:
- Viên nans: 200m2. 400mg.
- Viên nén: SOOrr.ơ.
- Thuòc bột đẻ pha thành khí duna 1 lọ 62.
Bao quan: bột pha khí dune bao quan ơ nhiệt độ 15-25 C. thuốc viên đẻ ớ
nhiệt độ 2-8 c .
Tinh chát dược ìỹ và cơ ché túc dụng
Ribavirin có câu trúc iươns tự ribonucleosid cuanosin. Riba\ irin có linh
chât khán2 virus phó rộns. kìm hãm sự tône họp ARN vã ADN của phẩn lỡn
các loại virus, ức chẻ sự tôns hợp protein vã ửc chẻ sự sao chép cua virus.
Ribavirin khôns tác độns đẻn chức nãns cua tẻ bào binh thưỡns. Tác dụns
khán2 virus cua thuòc chu vẻu ơ ư o n s tẻ bào nhiễm virus.
Sau khi uòns ribavinn được \ ận chuvẽn nhanh đến tế bào nhiễm virus và
nhờ các enzym cua tẻ bào chuyên thành ribavirin khư ribosesvl hoá và
phosphonl hoá tronc tẻ bào đẻ chuyên lhanh ribavirin monophosphai rồi
chuvẽn thành diphosphat và triphosphat. Riba\ irin triphosphat là ức chế canh
tranh mạnh ARN polvmerase cua \ irus. ửc chẻ sự tõne hợp protein, ửc ché sự
sao chép cua virus.

128
 Ribavirin có tác dụng với các loại virus như virus hợp bào hô hâp (RSV),
virus sốt Lassa, Hantavirus, virus viêm gan c . virus cúm, virus Herpes
simplex.
Dược động học
Dùng đường uống, sinh khả dụng 42-50% Ribavirin được hấp thu ơ ruột,
đạt nồng độ cao trorm huyết tương khoáng 2 giờ.
Uống ribavirin với liều lượng 600mg. 1200mơ. 2400mg thì 1-2 giờ sau
nồng độ đinh trorm huyết tương tươnu ứng là 1.3-2.5 và 3,2 microgram/ml.
Thời gian bán huỷ là 9.5 giờ.
Tiêm tĩnh mạch liều lượnơ 500mg. lOOOmtỉ ribavirin, none độ cao nhât
trong huyết tương là sau nứa giờ tương ứng là 17 và 24 microgram/ml. Khi khí
dune, nồng độ ribavirin trong huyết tương sau 8 giờ là 0.5-2.2 mirogam/ml và
sau 20 giờ nồng độ thuốc trong huyết tương là 0.8-3.3 microgam/ml.
Ribavirin được phân bố khắp cơ thể, kể cả trong hồng cầu. bạch cầu. nước
não tuỷ. Khi làm khí dung, nồng độ thuốc cao nhất ở đường hô hấp. Các chất
bài tiết cùa đường hô hâp thường trên 1000microuram/ml và thời gian bán huỷ
khoánc 1.4-2.5 giờ. Tronu hồng cầu nồng độ thuốc còn rất cao thời gian dài sau
khi nồng độ thuốc trons máu đã giảm. Thời gian bán huỷ trong hồns cầu rất
chậm, khoảng 40 giờ. Thuốc gan vào protein huyết tương rất ít. Thuốc thấm
vào nước não tuy tới 70% so với huyết tương.
Sự đào thài ribavirin qua nước tiêu dưới dạníi không thay đôi, đào thải gần
như hoàn toàn sau 72-80 giờ. khoànu 15% được đào thai ra phân. Khi lọc thận,
ribavirin bị loại bo ràt ít.
Chi định điểu trị
- Nhiễm virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Viện Hàn lâm Nhi khoa Mỹ
khuyến cáo dùng khí dune ribavirin cho tre em bị nhiễm trùng đườne hô hấp
do RVS như sau:
+ Trè em có nguy cơ cao bị biên chửnc nặng do nhiễm RSV (trẻ bị suy
íỉiám miễn dịch, tre bị tim bâm sinh).
+ Tré đan tỉ nam điều trị tại bệnh viện mà bị viêm đườns hô hấp nặng do
RSV (respiratory syncytial virus) (khi PaƠ2 < 65mmHg và PaƠ2 tăng cao).
+ Tre bị nhiễm virus RSV mà phai dùng hồ trợ hô hấp.
- Nhiễm virus Herpes simplex, thuỷ đậu. zona.
- Bệnh cúm (A và B): cần điều trị sớm trone vòne 24 giờ đầu.
- Bệnh sốt Lassa: (tiêm truyền tĩnh mạch 2-4s/ĩìỉzày X 10 neàv). sốt
Lassa là sôt càp tính do virus Lassa gây nên với các triệu chứng sốt tăng dần
129
kéo dài 1-4 tuần, mệt mỏi, nhức đầu, ho, nôn, tiêu chảy, đau cơ. đau ngực, đau
bụng. Trường họp nặng có sôc, hạ huyết áp, xuất huyết, có giật, tràn dịch màng
phôi và bệnh lý não. Bệnh thường xảy ra ở các nước châu Phi như Nigeria,
Mozambic, Guiné v.v... Ố dự trừ cua virus là chuột Mastomys làm lây truyền
sang người do tiếp xúc trực tiếp với các chất bài tiết cùa chuột bị bệnh, hoặc
máu của chuột bệnh. Bệnh lây sang người lành khi tiếp xúc trực tiếp với máu,
các chất bài tiết ở họng nước tiểu của người bệnh hoặc qua đường tình dục...
- Bệnh sốt xuất huyết có tổn thương thận do Hantavirus.
- Bệnh viêm gan c mạn tính (cần kết hợp với interferon).
Chỏng chi định
- Mần cảm với thuốc ribavirin.
- Thiếu máu cơ tim.
- Thiếu máu nặng, hemoglobin < 10g/100ml.
- Các bệnh về hemoglobin.
- Rối loạn tâm thần có tiêu sứ về bệnh tâm thần.
- Phụ nữ đang có thai và cho con bú.
- Suy thận, khi độ thanh thải < 30ml/phút.
- Suy gan, xơ gan.
Liều lượng và cách dùng
a. Khi dung
Liều lượng 20mg/ml (lay 6g ribavirin pha trong 300ml nước cất vô trùng).
Tré nho dưới 6 tuôi cung cấp khí dung khoảng l,8mg/kg/giờ, none độ trung
bình khoáng 190microgam/lít không khí, tôc độ khoáng 12.5lít/phút. Phun khí
dung có thể trong 12giờ/ngày (mồi ngày phun 3 lần. mồi lần 4 giờ). Dung dịch
khí dung ribavirin có thê dùng máy khí dung, qua lều oxy hoặc qua mặt nạ.
Dùng trong điều trị bệnh cúm cho trẻ nhỏ. dùng trong 3 ngàv. Phai điều trị
sớm trong 1, 2 ngày đầu cua bệnh.
Dùng đê điều trị nhiễm virus hợp bào hô hấp (RSV) ớ trẻ nho. tre có nguy
cơ biêu hiện nặng, khí dung 3-5 ngày.
h. Đường uổng
Liều dùng 15mg/kg/ngày (chia làm 3 lần uống). Với người lớn. liều lượng
dựa vào cân nặng.
+ Cân nặng <65kg. dùng 800mg/ngày (chia làm 2 lần/nuày).
+ Càn nặng 65-85kg, dùng lOOOmg/ngày (chia làm 2 lần/ngày).

130
 Đối với điều trị viêm san c mạn tính: dùne ribavirin đơn độc ít khi có kêt
quà. Thường phối hợp ribavirin với interferon. Neười lớn viêm gan c . uông
500mg X 2 viên/neày. Ket họp với interferon alpha (2a hoặc 2b) liêu lượng 3-5
triệu đom vị (tuần tiêm 3 lần) hoặc peg-interferon 1,5 |ig/kg (mồi tuân tiêm 1
lần), điều trị kéo dài 9-12 thane.
Đổi với cúm A và B: Dùng ribavirin aống ngày lg có tác dụng kháng virus
ơ ncười lớn. Dùng ribavirin đườne khí dune có tác dụng điều trị tốt hơn đường
uốne.
Đối với bệnh thuỷ đậu. zona:
- Tré em 7-9 tuôi dùnu liều 800ms/nsàv (chia làm 2 lần/ngày), uông
tronc 7 ngày.
- Tre từ 10 tuôi trờ lên và người lớn dùns liều lOOOmg/ngày (chia 2
lần/nsày).
- Tre dưới 6 tuôi. chưa xác định được liêu lượns điêu trị có hiệu qua.
c. Đường tiêm
Dùim khi điều trị sốt Lassa. sốt xuất huyết có tôn thươna thận do
Hantavirus, điều trị viêm cơ tim do virus cúm.
Tiêm tĩnh mạch ribavirin tronu vòns 10 ngàv. Lần đầu. tiêm tĩnh mạch
20nm/ko/naày. sau đó giam liều 16mơ/kg/ngày. ngày tiêm 4 lần. cách nhau 6
giờ. Rồi tiêm 3 lần. cách nhau 8 giờ. tiêm tronc 6 ngày. Tông số neàv điều trị
khoảng 8-12 neày.
d. Lone; ribavirin dự phòng chu người có nguy cơ cao lây nhiễm R S ì'
- Neười lớn và tre từ 10 tuôi trờ lên: uốne 300ma/lần. cách nhau 8 siờ.
n<zày uổna 3 lần. trons 7 nsày.
- Tre em 6-9 tuôi: uôrm 200ma/lần. cách nhau 8 eiờ, nsày uốnu 3 lần.
trorm 7 naày.
- Chưa xác định được liều tre dưới 6 tuôi.
TưoiiiỊ lác thuôc
Ribavirin tươnu tác \ớ i zidoxudin (AZT) \ à zalcitabin (ddc). In vitro có
hiện tưọne đổi khánu nhau trone khánc retrox irus.
Tác lỈỊinẹ phụ
- Toàn thân mệt moi. chán ăn. rỏi loạn tiêu hoá. nôn. buồn nôn. đau bụns.
chảv máu chàn rănc. đau cơ. dau khóp. rụnu tóc. phát ban. ntiứa. da khô.
- Thần kinh: nhức đầu. mât ncu. ncù lịm. thay đôi tính tình, eiam tập
tru ne.

131
 - Dùng liều cao có thê gây thiếu máu do tan huyết, ức chế tuỷ xương.
- Khi làm khí dung có thể gây tăng bilirubin, tàng sắt, tâng acid uric
trong huyết thanh. Có thê gây kích thích kết mạc. phát ban, sồ mũi hắt hơi.
- Khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch ribavirin có thể gây rối loạn vị giác,
giảm thính lực. ù tai, giảm thị giác, rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình
dục, thiếu năng hoặc cường tuyến giáp.
7. Oseltamivir
Tên thương mại: Tamiflu.
Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nang 75mg (viên nang chứa 98.5mg
oseltamivir phosphat, tương đương với 75mg oseltamir).
Bột pha loãng với nước vô trùng: 12mg/ml.
Bào quản ở nhiệt độ 15-30°c, tránh ẩm.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Oseltamivir phosphat là tiền chất cùa chất chuyên hoá hoạt động
oseltamivir carboxylat. Chất này ức chế mạnh và có chọn lọc enzym
neuraminidase của virus cúm, enzym này là glycoprotein nằm trên bề mặt cùa
virus. Enzym neuraminidase (kháng nguyên N) có lẽ có vai trò chu yếu giai
phóng ra các hạt phân tử từ virus mới hình thành trong các tế bào nhiễm virus,
đê lan truyền virus khắp cơ thê vật chú.
Chất chuyển hoá oseltamivir carboxylat ức chế enzym neuraminidase của
cá 2 loại virus cúm A và cúm B, ức chê sao chép và phát triên virus, giảm sự
phát tán virus ra ngoài môi trườim xung quanh.
Oseltamivir làm giảm sự phát tán virus cúm A và B trorm tế bào nhiễm
virus, làm ức chế sự giải phóim virus từ tế bào nhiễm.
Trên lâm sàng, điều trị bệnh cúm bàng oseltamivir rất sớm trone 1-2 ngày
đầu của bệnh sẽ làm giam các triệu chứng làm sàng, rút ngắn tiến triên cua
bệnh. Nếu điều trị muộn, virus cúm đă lan toa. Iàm tốn thương các phu tạng thì
ít hiệu quá.
Nếu điều trị sớm, oseltamivir làm giảm đen 50-70% các biến chứng do
cúm như viêm phế quản, viêm phôi, viêm xoang.
Điều trị cúm bàng oseltamivir không làm anh hương tới sự san xuất ra
kháng thể ở vật chủ bị bệnh, kề ca kháng thè được sản sinh ra khi tiêm vacxin
phòng cúm.
Virus cúm kháng thuôc oseltamivir trên lâm sàng khoang 2-4% phụ thuộc
vào phàn tip.
Dược động hục
132
 a. Sự hấp thụ:
Sau khi uống oseltamivir phosphat. thuốc được hấp thụ ờ đường tiêu hoá
và được chuyển đổi mạnh bởi các enzym thuy phân esterase ở gan và ruột đê
thành chất chuvển hoá hoạt động mạnh là oseltamivir carboxylat. Sau khi uông
thuốc, có ít nhất là 75% chất chuyên hoá hoạt động vào hệ tuân hoàn, lan
truyền chuyến khắp cơ thể. Nồng độ kháng virus cúm của các chất chuyên hoá
hoạt động oseltamivir carboxylat được phân bố ở phôi, ở khí phế quàn, ở phê
nang, ờ chất nhầy cùa mũi. ở tai giữa. Thức ăn không anh hưởng đến nồng độ
thuốc trong huyết tương.
Thuốc gan vào protein huyết tương rất ít khoảng 3%. Nồng độ đinh
(Cmax) cùa oseltamivir carboxylat trong huyết tương đạt vào giờ thứ 2-3 sau
khi uống 75mg oseltamivir phosphat.
Thời gian bán huỷ cùa oseltamivir carboxylat là khoáng 6 giờ.
h. Thai trừ:
Sau khi uống thì phần lớn oseltamivir được đào thải qua nước tiêu, còn
20% được đào thải theo phân.
Chi định điểu trị
- Dùng đế điều trị và phòng bệnh cúm A và B, cúm A(HIN 1).
- Dùng đê điêu trị cúm A(H5N1) lây từ gia câm saim người. Nêu người
bị lây cúm gia cầm phải uống thuốc trong vòng 2 ngày đầu của bệnh mới có tác
dụng cao. nếu uống thuôc vào ngày thứ 3 cùa bệnh thì kém tác dụnu vì thời
gian đó virus đã xâm nhập và làm tôn thương các phù tạng.
ChÔMỊ chì định
- Những người mần cảm với oseltamivir hoặc dị ứng với một thành phần
nào đó cùa thuốc.
- Phụ nữ có thai vì có thê ảnh hưởng đến thai nhi (trên chuột và thò có
thai thực nghiệm, nhận thấy có khoáng 15-20% lượng thuốc thấm vào thai nhi).
- Phụ nữ đang cho con bú (ờ chuột đang cho con bú. làm thực imhiệm
nhận thấy chất chuyên hoá hoạt độnu cùa oseltamivir bài tiết ra sữa).
Thận trọníỊ:
Thận trọne dùng oseltamivir đối với người suy gan, th ận ... Nếu bị suy thận
cần phải giảm liều thuốc dựa vào dộ thanh thải creatinin (ml/phút). Trong cúm
A (H5N1) từ gia cầm lây sang người, gây tôn thương đa phu tạng (bao gồm cà
ean. thận, tim m ạch...) do đó phái rất thận trọng khi tăng liều lượng
oseltam ivir.
Liêu Iiron ự và cách (ỉìtng

133
 Điểu trị cúm A (kể ca cúm gia cầm lây sang cho người H5NỈ) và cúm B.
- Đối với người lớn và trẻ > 13 tuổi: Liều 75mg X 2 lần (m ỗ i ngày
150mg) điều trị trong 5 ngày, cách nhau 12 giờ.
- Đối với trẻ em 1-13 tuổi: Liều lượng dựa vào cân nặng
+ Cân nặng < 15kg: liều 30mg X 21ần/ngày, điều trị trong 5 ngày, các lần
uống cách nhau 12 giờ.
+ Cân nặng > 15kg: lieu 45mg X 21ần/ngày, điều trị trong 5 ngày, các lần
uống cách nhau 12 giờ.
+ Cân nặng 23-40kg: lieu 60mg X 21ần/ngày, điều trị trong 5 ngày, các lần
uống cách nhau 12 giờ.
Khi điều trị bệnh nhân bị cúm, kể cá cúm gia cầm lây cho người, cúm A
(H5N1), cần phải điều trị thật sớm trong 24-48 giờ đầu của bệnh. Neu dùng
thuốc vào ngày thứ 3, kết quả rất hạn chế vì virus cúm đã lan khắp các phủ
tạng và gây nhiều biến chứng.
Thuốc uống có thể vào lúc no hoặc lúc đói đều không gây ảnh hưởng đến
sự hấp thụ của thuốc. Tuy nhiên, nếu uống thuốc vào lúc no thì giam sự kích
thích ở dạ dày.
Tình hình virus cúm A kháng oselíamivir
Trong những năm gần đây, khi điều trị cúm H5N1 lây từ gia cầm sang
người, đã xuất hiện các chúng kháng thuốc oseltamivir. Các chủng virus cúm A
kháng thuốc, kháng lại các chất ức chế enzym neuraminidase và kháng lại các
chất ức chế protein M2 (protein M2 là một thành phần quan trọng cua vỏ ngoài
của virus cúm A và đê vận chuyền virus tới bề mặt của tế bào).
Những chùng cúm A (H5N1) lây sang cho người, điều trị bàng oseltamivir
ớ các nước châu Á vào năm 2003-2004. tỷ lệ virus cúm A kháng thuốc tới
khoang 1-2% (chất ức chế M2) và kháng chất ức chế enzym neuraminidase ớ
trẻ em là 4% và cao hơn kháng ớ người lớn 10 lần (0,4%) (Releve-epiđe.
Hebdomadaire, N°33, 13/8/2004)7
Điểu trị đoi với người suy thận
Dựa vào độ thanh thái creatinin (ml/phút) đê giảm liều dùnu thuốc cho
người bị suy thận.
Không dùng oseltamivir ở người suy thận có độ thanh thai < lOml/phút,
bệnh nhân bị vô niệu hoặc đang chạy thận nhân tạo.
Người suy thận có độ thanh thải creatinin > 30ml/phút không thay đôi liều
oseltamivir.

134
 Khi độ thanh thải creatinin < 30ml/phút thì dùng cho người lớn oseltamivir
75mg X 1 lần/ngày, dùng trong 5 ngày; đối với trẻ em chi dùng liều băng nứa
liều thường dùng.
Phòng bệnh cúm bằng thuốc oseltamivir
Theo giới thiệu cùa nhà sán xuất thuốc (hãng Roche) thì có thể phòng lây
nhiễm người tiếp xúc với virus cúm. người lớn dùng oseltamivir 75mg, 1 viên
một ngày dùng trong 6 tuần (nếu sự tiếp xúc kéo dài và lâu).
Một số tác già (Lisa Danzig và Keji Fukuda - Current diagnosis, treatment
infectious diseases 2001, p. 281) không khuyên dùng oseltamivir đề phòng
bệnh cúm cho trẻ dưới 13 tuổi. Tré 13 tuồi trờ lên và người lớn uống phòng
75mg/ngày.
Có thê dùnu oseltamivir đề phòim bệnh cúm A (H 5N 1) ờ những người tiếp
xúc với uia cầm bị chết do cúm A (H5N1) (tiếp xúc trực tiếp hay tiếp xúc với
thịt gia cầm bị bệnh, chất rớt dãi. máu gia cầm bị bệnh).
Liều lượng uống thuốc phòng theo lứa tuổi và liều lượng thuốc phòng
giống như liều điều trị. Ưốrm phòng trong 5 ngày.
Tương túc thuốc
Dùng đồnc thời probanecid và oseltamivir sẽ làm nồng độ oseltamivir
carboxylat tăng gâp đôi vì giảm sự bài tiêt của ông thận.
Thuốc khôrm tương tác với các thuốc như enalapril, các thuốc lợi tiểu
thiazid (bendrofluazid). các kháng sinh (penicillin, cephalosporin,
azithromycin), các thuốc ức chế Hi (ranitidine, cimetidin). các thuốc ức chế
beta (propranolol) và các thuốc giảm sốt, giam đau (aspirin, ibuprofen.
paracetamol).
Tác dụng phụ
Tỷ lệ tác dụns không mong muốn phụ thuộc vào liều lượng thuốc dùng.
Hay uặp các biểu hiện sau: Toàn thân: mệt mỏi. nhức đầu (2.6%). chóng
mặt. mât rmu (1.4%). ho. đau bụng, xung huyêt mũi. Tiêu hoá: đau bụng, nôn
(11.9%). buồn nôn (10.5%). khó tiêu, tiêu chày. Mất: viêm kết mạc.
ít gặp: Phát ban. chảy máu cam. rối loạn thính lực. khó thở.
Hiếm gặp: Viêm gan, viêm thận cấp. giảm bạch cầu. giảm tiêu cầu, cần
ngừng thuốc khi có viêm thận cấp. viêm gan hoặc giám nhiều bạch cầu. tiêu
cầu.
Hiện chưa có thuôc khử đặc hiệu. Khi dùng quá liêu, cần ngừnu thuốc, rửa
dạ dày. điều trị triệu chứng. Dùng thuốc quá liều sẽ gâv độc hại cho cơ thề, nôn
nhiều, viêm san. viêm thận cấp, giám tiểu cầu. khó thơ. V.V...

135
 8. Amantadin
Tên thương mại: Symmetrel, Symadine.
Amantadin (1-adamantanamise hydrochlorride) lần đầu tiên được công
nhận ở Mỹ vào năm 1966 để phòng cúm A, đến năm 1976 được công nhận đê
phòng và điều trị các chủng cúm A.
Dạng thuốc và hàm lượng:
Viên nén, viên nang lOOmg.
Nước sirô lọ 480mg (50mg/5ml)
Dược lý và cơ chế lác dụng
Amantadin ức chế sự sao chép virus cúm A ở nồng độ thấp
(<l,Omicrog/ml). Nồng độ ức chế của thuốc từ 0,l-0,4microg/ml đối với virus
cúm A ở người, bao gồm tất cả các phân typ cúm A (H1N1, H2N2. H3N2...).
Amantadin không ức chế sự sao chép các loại para-influenza. virus cúm B,
Rubella, Dengue ở nồng độ thấp. Muốn ức chế các loại virus trên thì nồng độ
amatadin phải rất cao (từ 10-50microg/ml, nhưng trên lâm sàng với liều lượng
thuốc cao đế có nồng độ cao sẽ gây độc hại cho cơ thể bệnh nhân. Do đó
amantadin không dùng để điều trị và phòng bệnh cúm B. Amantadin ức chế rất
sớm sự sao chép của virus cúm A, do đó giam được nguy cơ lan truyền bệnh.
Vùng chuyển vận qua màng chú yếu là protein M2 ở vỏ ngoài virus cúm A
cũng là vị trí tác động của amantadin, do đó ngăn cản chức năng protein M2.
Tác động này có lẽ vừa ức chế sự phân giải chất trung gian acid của protein vỏ
ngoài virus từ phức họp ribonucleoprotein trong nội mô (endosome) trong giai
đoạn sao chép sớm và vừa làm rối loạn mạnh sinh ra pH trong nuirng kết tố
hồng cầu (hemaglutinin) trong khi virus vận chuyển giai đoạn muộn.
Sự kháng thuốc amantadin: Khoảng 30% trẻ em và người lớn bị cúm A
được điều trị bàng amantadin xuất hiện các chủng kháng thuốc vào ngàv thứ 5
của điều trị. Xuất hiện các chủng kháng thuốc của virus cúm A là do có sự thay
đối nucleotid đơn trong ARN đoạn 7 đưa đến sự thay thế acid amin tương ứng
ở 1 trong 5 vị trí chú yêu ở vùng chuyên vận qua màng (transmembrane) của
protein M2.
Dược động học
Sau khi uống 200mg/ngày amantadin. khoảng 85-95% thuốc được hấp thu
ớ ruột. Nồng độ thuốc có tác dụng điều trị khoảng 0,2-0,6microg/ml.
Thời gian đính cao nhất của thuốc trong huyết thanh đạt vào khoang 2-4
giờ sau khi uống thuốc.

136
 Nồng độ thuốc cao nhất (Cmax) trong huyết tương vào khoảng 0,5-
0,8microg/ml. Ờ trẻ em khi uống liều 3mg/kg/ngày, nồng độ thuôc cao nhât
trong huyết thanh khoảng 0,l-0,6microg/ml.
Thời gian bán huỷ 15 giờ ờ người có chức năng thận bình thường. Người
bị suy thận, lượng thuốc tích lại trong huyết thanh cao từ l-5microg/ml. gây
nhiễm độc thần kinh. Do đó cần phải giảm liều lượng thuốc dựa vào độ thanh
thai creatinin (ml/phút).
Amantadin được thải trừ chậm theo nước tiểu. Amantadin được bài tiết qua
thận và lọc ở cầu thận.
Chỉ định điểu trị và phòng bệnh
- Điều trị cúm A: Amantadin chỉ có tác dụng khi điều trị sớm 1-2 ngày
đầu của bệnh. Amantadin không có tác dụng điều trị với cúm A (H5N1) từ gia
cầm lây sang người.
- Điều trị biến chứng phổi do virus cúm A
- Phòng bệnh cúm A: Áp dụng cho những người có nguy cơ cao, những
người mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi và các bệnh mạn tính khác. Đe phòng
bệnh cúm A ở người lớn chỉ cần liều lượng lOOmg/ngày đủ có tác dụng. Tuy
nhiên, những người có nguy cơ cao mắc bệnh cúm A thì nên tiêm vacxin
phòng bệnh tốt hơn là uổng thuốc phòng bằng amantadin. Trong các vụ dịch
cúm lan rộng, người ta thường kết hợp uống phòng bằng amantadin với tiêm
vacxin phòng cúm A, sẽ giảm tỷ lệ mac bệnh rất rõ rệt. Có thể cho cán bộ y tế
đang phục vụ dịch cúm A, các nhân viên điều trị cúm A uống amantadin phòng
bệnh.
Liều lượng và cách dùng
a. Đoi với người có chức năng thận bình thường
• Điều trị:
- Trẻ em 1-9 tuổi: 5mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, dùng trong 5 ngày.
- Trẻ em 10-12 tuổi: lOOmg X 2 lần/ngày, chia 2 lần/ngày, dùng trong 5
ngày. Trẻ>10 tuổi, cân nặng<40kg, dùng liều 5mg/kg/ngày).
- Tré em từ 13 tuổi và người lớn đến 64 tuổi: lOOmg X 21ần/ngày (ngày
200mc), dùng trong 5 ngày.
- Nsười lớn > 65 tuổi: liều dùng < lOOmg/naày. dùng trontỉ 5 neày.
- Chưa xác định được liều cho trẻ dưới 1 tuôi.
• Dự phòns cúm A
- Trẻ em 1-9 tuôi: 5mu/kg/ngày, uống phòng 5 ngày.

137
 - Tre em từ 10 tuổi và người lớn đến 64 tuổi: lOOmg X 2 lần/ngày (ngày
200nm). uống phòng 5 ngày.
- Người lớn > 65 tuôi: dùng liều < lOOmg/nuày (chia 2 lần uổng ngày),
uống phòng 5 ngày.
- Cần uống thuốc vào 1-2 ngày đầu cua bệnh. Nếu điều trị muộn, virus
cúm đã lan khắp các cơ quan cua cơ thể, thuốc sẽ ít hiệu qua điêu trị.
(Công thức điều trị trên dựa vào tài liệu cua Lisa Danzig và Keiji Fukuda.
Current diagnosis, treat, infect. Diaseases. 2001. p.381).
h. Đối với người hi suy thận (xem bane 2.9)
Bảng 2.9. Liều lượng amantadin dùng điều trị và phòng bệnh theo độ
thanh thai creatinin (ml/phút) đối với người suy thận. (Theo Horadam V. w . et
al. Ann. Inter. Med. 1989. 94).
----------------------------- -■ Ị
Độ thanh thải
creatinin Liều lượng amantadin
(ml/phút/l,73m:)

> 80 200mg/ngày (liều lượng người lớn)

6 0-80 200rrm/ngày và lOOmg/ngày thay đòi luân

phiên (1 noày uône 200msi. 1 ngày uône
lOOmg)

40 đến < 60 lOOmg/ngày

30 đến < 40 200mg/lần. tuần uống 2 lần (phònu bệnh)

20 đến < 3 0 lOOmg/lần. 1 tuần uống 3 lần

1
10 đến < 2 0 200me và lOOmg cứ 7 ngày uống 1 lần. xen kẽ
nhau (phònc bệnh)

Có thê thay đôi luân phiên hoặc eiam liều ờ người lớn dựa theo chức năng
suy thận cua bệnh nhân.
Ví dụ:
ĐỘ t hank t h ả i c - - e a t i K Ì K b é n h n r . 2.K
li p; . = 2 0 0 X -------------------------------------------------------------------------------—----------
12 0
Troim đó:
2 00 lá liêu lượrm u ô n u h à n a n s i à y ơ n mr ời lớn ( m g )

Dộ thanh thai creatinin cua bệnh nhân tính theo ml/phút

138
 120 là biểu thị độ thanh thải creatinin trung bình ở người bình thường
(ml/phút)
Chổng chì định
- Mần cảm với amantadin
- Suy thận nặng đang phải chạy thận nhân tạo
- Động kinh
- Phụ nữ có thai và đane cho con bú (thuốc có thể gây quái thai)
Tương tác thuốc
Dùng đồng thời amantadin với các thuốc kháng histamin, các thuốc kháng
cholinergic (như atropin. scopolamin, hyoscyamin...), các thuốc kháng
acetylcholin. sẽ làm tăng tai biến về thần kinh trung ương (ào giác, co giật, mê
sảng ...) vì amantadin phong be cholinergic.
Tác dụng phụ
Toàn thân: ăn không ngon, khô mồm, phát ban, ù tai, giảm thính lực. thị
lực, giám cân, hạ bạch cầu.
Thần kinh trung ương: (sặp trong khoảng 5-10% trường họp) không tập
trung tư tường, lẫn lộn. lo âu. mất ntìù. đôi khi có ảo giác, động kinh.
Neu uổnu liều cao hoặc bị suy thận sẽ gây nhiễm độc cơ thề với các biểu
hiện như loạn nhịp tim, suv tim. hạ huyết áp. ào giác, hôn mê, co giật, bí đái,
phù.
9. Rim antadin
Tên thươns mại: Flumadine. Thuôc được xác nhận ơ Mỹ năm 1993 dùng
đê điều trị và phòng bệnh cúm A.
Dạng thuốc và liêu lượng:
Viên lOOrrm.
Sirô lọ 240ml (50ms/5ml).
Dược lý, tác dụng và dược động học
Rimantadin cũng ức chế sự sao chép cua virus cúm A. tính chất dược lý và
cơ che tác dụng giống như amantadin. Rimantadin không ức chế sự sao chép
cua cúm B. Trorm điều kiện in vitro rimantadin có tác dụng cao hơn 4-10 lần so
với amantadin. Rimantađin chuyến hoá chu yếu ờ gan. chi có khoảng 25%
thuôc được bài tièt ra nước tiêu dưới dạng khône thav đôi. Rimantadin hấp thụ
tôt ờ đườnc tiêu hoá nhưng chậm. Thời gian đạt nồng độ cao nhất của thuốc
tronc huyêt thanh, sau khi uống thuốc vào khoảng từ 2-6 eiờ. Người lớn sau
khi uống lOOmg X 2lần/ngày, nồna dộ cao nhất cùa thuốc trong huyết thanh

139
khoáng 0.4 - 0,5microg/ml. Trè em. uống liều 3mg/kg/ngày, nồng độ cao nhất
cua thuốc trong huvêt thanh đạt khoảng 0.1- 0,6microg/ml. Nồng độ thuôc ở
niêm mạc mũi cao hơn 50% nồng độ trong huyết thanh.
Thời gian bán huỷ trong huyết thanh ở người chức năng thận bình thường
khoảng 24-36 giờ. Ở người bị suy thận, sự thanh thái rimantadin giam tới 40%
và thời gian bán huỷ kéo dài hơn tới 60%. Do đó. người suy thận cần giảm liều
lượog thuốc xuống đến 40%. Ớ người suy gan nặng, sự thanh thai rimantadin
thấp hơn 50% so với người không suy gan. Do đó, người suy gan cần giảm liều
lượng thuốc.
Sự kháng thuốc: Dùng điều trị cúm A băng rimantadin sẽ xuât hiện các
chủng kháng thuốc giống như kháng thuốc amantadin.
Chi định điều trị và phòng bệnh
a. Điểu trị cúm A (theo Lisa Danzig và Keiji Fukuda, 2001).
- Thuốc có tác dụng giống như amantadin, nhưng ít nhiễm độc thần kinh
hơn.
- Trẻ em từ 13 tuổi và người lớn đen 64 tuổi: uống lOOmg X 21ần/ngày,
điều trị trong 5 ngày. Nếu trẻ > 13 tuổi, cân nặng < 40kg thì dùng liều
5mg/kg/ngày.
- Người lớn > 65 tuổi: lOOmg/ngày
- Trẻ em dưới 13 tuổi: không dùng rimantadin để điều trị vì chưa xác
định được liều thích họp.
b. Phòng bệnh cúm A
Phòng bệnh bằng rimantadin giống như phòng bệnh bằng amantadin.
- Trẻ em 1-9 tuổi: uống 5mg/kg/ngày. chia làm 2 lần, uống phòng trong 5
ngày.
- Trẻ em từ 13 tuổi và người lớn đến 64 tuổi: liều lOOmg X
21ần/ngàyuống phòng trong 5 ngày. Trẻ > 13 tuổi, cân nặng < 40kg thì dùng
liều 5mg/kg/ngày.
- Người lớn> 65 tuổi: lOOmg/ngày. Người cao luổi dùng liều cao dề có
nhicu tác dụng phụ do thuôc.
- Khi xảy ra vụ dịch, kết hợp uống rimantadin với tiêm vacxin phòng
cúm.
c. Thận trọng
- Người bị suy gan, viêm gan mạn tính có rối loạn chức năns can, cần
giảm liều xuống còn lOOmg/ngày (cho người lớn).

140
 - Người suy thận, cần giảm liều đến 40% so với liều điều trị ở người
không bị suy thận. Nếu bệnh tiến triển nặng, lâu thì ngừng điều trị.
c 'hổng chi định
- Mần cam với rimantadin hoặc amantadin.
- Phụ nữ có thai và đang cho con bú vì nhiễm độc đến thai và tre đang
bú.
- Người bị tâm thần.
Tương tác thuốc
Rimantadin uống đồng thời với cimetidin sẽ làm tăng nồng độ rimantadin
trong huyết thanh 15-20%. Neu dùng chung với paracetamol, aspirin sẽ làm
giảm nồng độ rimantadin trong huyết thanh đến 10%. Bệnh nhân dùng
rimantadin với các thuốc anh hưởng đến chức năng của hệ thống thần kinh
trung ương (thuốc kháng histamin, thuốc an thần, thuốc chổng trầm cảm ...)
cần được theo dõi cấn thận, vì dễ gây tai biến về thần kinh trung ương (co giật,
lú lẫn. ao giác, mê sảng ...).
Tác dụng phụ
- Tác dụng phụ của rimantadin giống như cua amantadin nhưng tai biến
về thần kinh ít hơn.
- Toàn thân: Khô miệng, phát han, ăn không ngon, giảm cân, hạ bạch
cầu. giảm thị lực, giam thính lực. buôn nôn.
- Dùng liều cao gây buồn ngủ, rối loạn tâm thần, rối loạn chức năng của
thần kinh ngoại biên, tôn thương gan, thận.
10. Entecavir
Tên thương mại: Baraclude
Dạng thuốc và hàm lượng:
Thuốc viên 0,5mg và lmg.
Dung dịch uống 0.05mg/ml.
Tính chắt dược lý vờ cơ chê lác dụng
Entecavir là chất tương tự nucleosid guanosin, ức chế có chọn lọc enzym
ADN polymerase cùa virus viêm gan B. Entecavir ức chế sự tông hợp ADN
cua virus viêm gan B. Entecavir được phosphoryl hoá thành thề triphosphat
hoạt động (entecavir triphosphat), có thời gian bán huỷ trong tế bào là 15 giờ.
Do cạnh tranh với chất deoxyguanosin triphosphat tự nhiên nên entecavir
triphosphat ức chê theo chức năng tất cả 3 hoạt động của polymerase virus
viêm gan B (enzym sao chép ngược) bao gồm: ức chế mẫn cảm lần đầu base

141
(base priming); ức chế enzym sao chép ngược sợi âm từ ARN thông tin của
tiền bộ gen (pregenomic messenger RNA) và ức chế sự tổng hợp sợi dương của
ADN virus viêm gan B. Entecavir ức chế virus viêm gan B, ức chế các chủng
virus viêm gan B đột biến kháng lại lamivudin (Zeffix) và kháng lại adefovir.
Dược động học
Entecavir không phải chất ức chế hoặc chất cảm ứng hoặc cơ chât của hệ
thống enzym P450 cytochrome. Sau khi uổng entecavir (uống vào lúc đói),
thuốc được hấp thụ tốt ờ đường tiêu hoá và đạt nồng độ tối đa sau 30 phút đên
1 giờ 30 phút.
v ề dược động học. entecavir chi cần uổng 1 lần trong ngày, thuôc được
phân bố khẩp cơ thể, thuốc aẳn rất ít vào protein cùa huyết tương (khoảng
13%). Ờ người khoè mạnh, sau khi uống thuốc, sinh khá dụng đạt tới 100%.
Khi uống liều 0.5mg, nồng độ tối đa (Cmax) đạt khoảng 4,2ng/ml. uổng liều
lmg, Cmax đạt khoảng 8,2ng/ml.
Với liều 1 lần trong 1 ngày, thời eian bán huỷ trong huyết thanh khoảng 24
giờ. Entecavir được bài tiết qua thận, khoáng 62-71% liều uống được thải ra
nước tiểu dưới dạng không thay đổi. Do đó, ờ người suy thận, liều lượng thuốc
thay đồi dựa vào độ thanh thải creatinin (ml/phút).
Chi định
- Viêm gan B mạn tính.
- Viêm gan B mạn tính đã kháng với lamivudin, adefovir.
Chon'S chỉ định
- Mần cảm với entecavir.
- Trẻ em dưới 16 tuôi.
- Phụ nữ có thai và đang cho con bú.
Liều lượng và cách dùng:
- Tuổi từ 16 trờ lên
+ Liều 0.5mg/ngày (1 viên 1 ngày), uống hàna ngày, dùng cho bệnh nhân
viêm gan B mạn tính chưa dùng thuốc điều trị kháng virus, chưa điều trị bàng
nucleosid, lamivudin. adefovir.
+ Liều lmg/ngàv (1 viên/ngày) dùng cho bệnh nhân viêm san B mạn tính
hoạt động đã được điều trị bàng thuổc kháng virus loại nucleosid như
lamivudin. đã xuât hiện chùng đột biến kháng thuốc, hoặc trước đã dùng
adefovir. uốns hàne níĩày.
- Thời gian điều trị kéo dài 9-12 tháng.

142
 - Nếu sau 12 tháng điều trị mà ADN của virus viêm gan B không giảm là
thuốc ít tác ckffig ức chế virus.
- Uống thuốc, uống vào lúc đói. uống trước bữa ăn 2 giờ hoặc uông sau
bừa ăn 2 giờ.
- Neu thuốc đáp ứng với điều trị viêm gan B mạn tính thì sau thời gian
diều trị, transaminase trơ về bình thường sau 2-3 tháng, nếu HBeAg (+) thì trở
nên âm tính và xuất hiện anti-HBe (+) sau đợt điều trị. Neu anti-HBe (+) và
HBeAg (-) sau 48 tuần điều trị sẽ không phát hiện được ADN cúa virus viêm
gan B và cái thiện được vê mô học ớ gan.
- Sau diều trị viêm gan B mạn tính 48 tuần bàng entecavir thì 90% sô
bệnh nhân khônu phát hiện đựợc ADN của viêm gan B trong huyết thanh (băng
xét nghiệm PCR).
- Giảm liều lượng thuốc cho những người suy thận (xem bảng 2.10).
Bảng 2.10. Liều dùng entecavir cho người suy thận điều chinh theo độ
thanh thải creatinin (ml/phút).

Liều lượng
Độ thanh thài
creatinin Người chưa điều trị Người đã điều trị thuốc
thuốc kháng virus kháng virus và đã khánu
(ml/phút)
(0,5mg/ngày) thuốc (lmg/ngày)

>50 0,5mg lmg

30 đến < 50 0,25 0,5mg

10 đến < 3 0 0,15mg 0,3mg

< 10. chạy thận nhân 0,05mg 0.1 mg

tạo. lọc máu

Tương tác ihuỏc

- Vì entecavir được đào thải qua đường tiết niệu do đó nếu dùng chung
với các thuốc làm rối loạn chức năng thận thì cần theo dõi chặt chẽ chức năng
thận và thận trọ nu trong khi kết hợp (ví dụ k êthọ p entecavir với cyclosporin A
hoặc Tacrolimus).
- Không có sự tương tác giữa entecavir với các thuôc lamivudin.
adefovir, dipivoxil, tenofovir, disoproxil.

143
 - Những thuốc thuộc nhóm nucleosid dùne trong điều trị HIV/AIDS như
didanosin (ddl). abacavir. lamivudin. sta\udin (d4T). AZT. tenofvir đêu không
đối khána với entecavir nên có thẻ dùng chuns với entecavir.
Tác dụng phụ
Cần lưu ý đến việc sư dụns các thuòc tươnc tự nucleosid hoặc kẽt hợp với
các thuốc khánc virus, có thẻ làm toan hoá tăng acid lactic và làm bệnh lý gan
nặna có ứ mờ ơ 2an. đôi khi dẫn đên tư vong.
ơ bệnh nhân viêm 2an B mà trước đâv đã điêu trị băne thuôc kháng virus
ngắt quãne. khỏns liên tục (kể ca thuốc entecavir). không điêu trị kêt hợp vì có
thê eây viêm 2an bột phát câp tính nặng. Do đó cân theo dõi lâm sàng và xét
nahiệm vê ean ơ bệnh nhân điêu trị rmãt quănc thuòc kháng virus.
Tác dụnc phụ bao eôm:
- Toàn thân: mệt moi.
- Tiêu hoá: chán ăn. nôn. buôn nòn. tiêu chav.
- Thẩn kinh: nhức đầu. chónơ mặt. ngũ miêt hoặc mât ngủ.
ĩ 'Ún đê kháng thuóc
Entecavir ức chế sự sao chép chunơ đột biến virus viêm can B khánti lại
lamivudin. nhưnơ nônu độ thuôc entecavir phai cao hơn 8-30 lãn none độ
thuôc đê điêu trị virus viêm san B typ hoanc dại.
Có sự kháng chéo eiữa các chât tươns tự nucleosid trona điêu trị viêm can
B. Do đó trone điêu trị viêm uan B kháníỉ thuòc lamivudin. adefovir phai dunc
liều lượna entecavir 1ma/neàv. còn viêm ean B trước đây chưa duns bất cứ
loại thuôc kháns sinh (như adelovir. lamivudin) thi dùne liêu 0.5mii ntỉàv.
Phân tích phenotip trona điêu kiện in vitro thấy có sự kháne chéo eiữa
lami\udin và entecavir. Sự đột biên chunu khánc thuốc lamivudin cua virus
viêm gan B cũnơ ít nhậv cam \ ới entecavir.
Muôn đánh 21 á tác dunu cua entecax ir tronu điêu trị viêm uan B mạn tính,
cản phai xét nahiệm ADN cua \ irus. cứ 3-6 thánII 1 lần. Nếu sau 9-12 tháne
điêu trị mà ADN cua H B \' giam xuònc dưới nsườno phát hiện (ảm tính) là
thuỏc có tác dụn2 ức chẻ virus.
Sau khi ngừng uỏnc thuôc 3-6 thánc (nsưna Uốn2 thuốc khi ADN trơ \ ề
ám tính sau 6-9 tháng điêu trị) cản thư lại ADN cua HBV. nếu số lượne ADN
tănơ lẻn thì cản phai xem xét đẻn khía cạnh virus khánc thuốc.
11. Adefovir dipivoxil
Tên thươne mại: Hepsera. Hepfovir.
Dạnii thuôc \ à hàm lượna: viên 10ni2.
144
 Tinh chất dược lý và cơ chế tác dụng
Adefovir dipivoxil là ester tiền chất để uống của adefovir. Adefovir là chât
tươnii tự nucleosid cùa deoxyadenosin monopliosphat (nucleosid
monophosphat). In vivo, adefovir dipivoxil dược chuyên đôi thành họp chât
cùng nuuồn gốc. adefovir và qua 2 phan ứng phosphoryl hoá thành adefovir
diphosphat. là chất chuyên hoá hoạt độn<z trong tế bào có tác động tới enzym
polymerase cua virus viêm gan B.
Adefovir dipivoxil được chuvên đôi thành hợp chất cùne nguồn gốc
adefovir ờ ruột, ờ máu. sau đó đến tế bào gan. Adefovir chuyển đối thành thề
diphosphat hoạt độntĩ là adefovir dipivoxil tác động như ức chế cạnh tranh và
chất kết thúc sự sao chép của virus qua truim ui an bơi ADN polymenase cua
virus là enzym sao chép ngược.
Adefovir diphosphat ức chế polymerase cua virus viêm uan B do sự cạnh
tranh dATP để sáp nhập vào ADN cua virus viêm can B. vì thiếu nhóm
3’hydroxyl, nên làm kết thúc sớm sự tông hợp ADN cua virus.
In vitro, adefovir có tác dụne kháng Hepadviruses, Retrovirus và
Herpesvirus.
Trong điều kiện in vitro và in vivo adefovir có tác dụna kháng virus viêm
gan B đồ ne thời kháng virus thuộc họ Hepadviridase như virus viêm ean ơ khi
mắc-mốt (woodchuks). virus viêm nan B ờ vịt Băc Kinh (Pekin duck).
Adefovir diphosphat có tác dụnu kháng các chùng đột biến của virus viêm
gan B khánc lại thuốc lamivudin. hoặc chumz virus viêm gan B đột biến kháns
lại famciclovir.
I 'irus viêm gan B kháníỉ llniôc ciíỉe/ovir dipivoxiì
- Diều trị kéo dài Adefovir sẽ xuất hiện viêm íian B khánu thuôc.
- Điều trị bàng adetbvir tro nu viêm gan B đèn tuân lề thứ 96 sẽ xuât hiện
chùne đột biến khánc thuốc (rtN 236T) với ty lệ kháim thuôc khoaim 1.6%.
Dưực độníỊ học
Sau khi uốns adefovir dipivoxil. thuốc được hâp thụ nhanh và chuyên
thành adefovir. thuốc cùng neuon íiốc \'à ciai phónu ra acid pi\alic và
ĩòrmaldehyđ.
Nồnu dộ tối đa tronu huyết tươne (Cmax) cua adefovir từ 20.4 -21.4nu ml.
Thời eian đạt none độ tối da khoang 45 phút sau khi uõng lOmg adcfovir.
Tronc điều kiện in vivo, adeíbvir và adefovir dipivoxil bị ức chè bơi enzym
P450 cytochrome cua ncười (CYP|A->. CYP2C9. CYPi:Cg. CY1^D(, \ à
CYP3A4)
 Sau khi uôn” adefovir được phân bố ơ khắp các mô. nồnii độ cao nhãt các
mỏ ơ ruột, thận và uan. Thuôc uăn vào protein huyết tưcrni: rất ít. chi khoang <
4%.
Thời íĩian bán huv tron” huyết thanh khoans 6-7 siờ. Thời aian bán huy
cua adefovir troim tế bào tươne đối dài (16-18 íĩiờ trong tế bào lympho người).
Do dó chi cân uônu 1 liêu 1 niỉàv.
Adelovir được thai trừ theo nước ticu. thuốc dược lọc ơ cảu thận và bài tiết
qua òrm thận, dưới dạnc thuốc khônu tha\ đôi (khoan" 42% lượnc thuôc ớ
nước tiêu).
Có thể uône thuốc lúc no hoặc lúc đói. khône anh hưcrrni đèn sự hâp thu
cua thuõc.
D ư ợ c đ ộn u học cu a th u ỏ c ơ ntiưài SUY íian k h ô n u c ó t h av dõi lớn so với ơ
nu ười SUY gan. Do dó khỏnti cân diêu chinh liêu lirợrm thuôc ơ níiười cỏ ròi
loạn chức năníi nan.
ơ ne ươi bị SUỴ thận, dược dộnu học cua adcfovir bị rôi loạn (khi độ thanh
thai creatinin < 50ml phút). Do íiiam sự bài tiêt adefovir theo nước tiêu ơ nsười
suy thận \ à làm tănu adefo\ ir trone hinêt tưưne. do đó cân điêu chinh liêu
lượng và thời liian uônu thuôc ơ n li ười bị suy thận.
Chi định
- Thuỏc được dùim cho lứa tuôi > 18 tuôi và nu ười lớn < 65 tuỏi.
- Điêu trị viêm íian B mạn tính.
- Diêu trị \iêm uan B mạn linh mà có chune \ irus đột biên kháne lại
lamivudin.
- Dùns cho bệnh nhân nhép ỉian sau khi bị \ ơ nan do \ irus viêm íian B.
( 'hóng clỉi định
- Man cam với adefo\ ir dipÍN oxil. adcfovir.
- í uòi dưới 18 \ á trên 65 tui)i. \ i chưa xác định được độ an toàn và hiệu
qua cua thuôc.
- P h ụ n ữ có thai \ i cỏ n a u v c ơ đ ộc hại c h o thai nhi.

- Phụ nữ đang cho con bú vì chưa xác định thuốc có được bài tiết ra sữa
người hay khôníí. Nêu cân phai dũnu adefovir thì phai ntiừnn cho con hú.
Liêu lượn? và cách íiinìỊỊ
- Khôn” du nu cho n 12ười < 18 \ à > 65 tuôi.

146
 - Lứa tuổi từ 18-65: liều lOmg (1 viên)/ngày, uống hàng ngày có thê vào
lúc đói hoặc no. Thời gian điêu trị kéo dài 48 tuân (12 tháng) còn chưa biêt rõ
tác dụng cùa thuốc khi điều trị kéo dài hơn 12 tháng.
- Đối với người bị suy thận cần điều chỉnh thời gian điều trị băng
adefovir dựa vào độ thanh thải creatinin (ml/phút)(xem bang 2.11).
Bảng 2.11. Liều dùng adefovir cho người suy thận theo độ thanh thai
creatinin (ml/phút)
■
Độ thanh thải >50 > 20-49 > 10-19 BN chạy thận
creatinin (ml/phút) ml/phút ml/phút ml/phút nhân tạo

Liều lượim dùng (1 1Omg 1Omg lOmg lOnm

viên là 1Omg)

Khoảng cách thời 24 giờ 24 ííiờ uống 24 eiờ uống cách 7 ngày
gian uông thuôc uông 1 1 viên 1 viên uổng lOmu
viên sau khi chạy
thận

Thận trọng
- Không được dùng liều cao hơn lOmg/ngày.
- Đối với người suy thận. Khi bị suy thận nếu dùniz adefovir lOmg/ngày
có thê gây độc hại cho thận và làm tăng suy thận. Do đó tât ca bệnh nhân điêu
trị bàng adeíbvir dipivoxil cần được theo dõi chức năng thận (urê, creatinin).
Nếu có suy thận cần điều chỉnh lại thời ííian uống thuốc.
- Nên thận trọng dùng adefovir cùng với các thuốc có anh hươnu đến
chức nãng thận.
- Theo dõi chức năng gan
+ Bệnh nhân bị bệnh gan đan” tiến triển hoặc xơ ean. cần dược theo dõi
chặt chẽ chức năng ean tro nu thời eian điều trị bang adefovir. và theo dõi vài
tháng sau khi ngừng dùim thuốc adeíovir có thê xuât hiện nhĩnm đợt viêm uan
bùng phát làm bệnh tiến triến nặng hơn. nhất là ơ bệnh nhân viêm gan B
không có chuyên đồi huyết thanh HBeA” (HBeAe dươnu tính và anti-HBe vẫn
âm tính), biêu hiện transaminase trong huyết thanh tăníi cao và tăng ADN cua
virus viêm can B trone huvêt thanh.
+ Nhiễm toan acid lactic và thoái hoá mõ (steatose) gan. đôi khi nhiễm toan
acid lactic thườnu phổi hợp với gan lo và thoái hoá mỡ ean làm bệnh nhân tư
vons. khi điêu trị băne các chât tưcmu tự nucleosid.

147
 Adefovir có càu trúc tươne tự nucleosid do đó có thể xá> ra tai biên này.
và càn phai neừnu điêu trị.
Có thè xay ra các triệu chímu tiêu hoá nhự như buồn nôn. nôn. đau bụng,
chứnti to có nhiễm toan acid lactic. Một sổ thường hạp nặng, gây tư vong,
thườnII két hợp với viêm tuy. suy uan. thoái hoá m ỡ. SUỴ thận và lactat trong
huvết thanh tăne cao.
Done nhiễm HIV và viêm uan B: Đồnu nhiễm HIV và viêm gan B. nếu
dùnu liều lOme/ml adefovir thì khònii có tác đụim ức chê sự sao chép cua virus
HIV. Nhừnu imười nhiễm H1V/AIDS cân diều trị thuốc kháng H1V đè có nông
độ ADN HIV < 400 sao chép ml ròi sau đó mới dù nu adetbvir 10mg/ml đè
điều trị viêm can B.
T rnr mỉ l á c ill HOC

Adefovir dipivoxil khòns ức chè enzvm P450 cytochrome.

Khônỉi tươnc tác với các thuôc như paracetamol, cotrimoxazol. lamivudin.
Cùnti phôi h ợ p a d e fo v i r l O m c / n c à y với lamÌYudin 100nm'miàN k h ô i m làm
rối loạn dược độne học. và có tác dụne hiệp done
Adefovir được bài tiết qua thận theo nước tiêu, do đó tắt ca các thuốc dược
bài tiết do ốnn thận hoặc thuốc làm rỏi loạn sự bài tiẽt qua ốrm thận khi kết hợp
với adefovir sẽ làm tănii nòne độ thuôc trone huvêt thanh.
Túc lỉimíỊ phụ
a. Tác iỉụniỉ phụ liay iỊŨp
Hadzivannis s. T. et al (N. Enụl. J. Med. 2003. 348) theo dõi 123 bệnh
nhàn viêm can B mạn tinh điều trị bant: adefovir đipivoxil (Hepsera) nhận thấy
tỳ lệ tác dụim khònu muôn cua thuôc như sau: Viêm hau họne (26 °o). mệt moi
(25°o). nhức đầu (25°ó), đau bụng (18%). hội chứim uia cúm (tlu-like) (16%).
tiêu chav (13°o). đau I1Uười (1 l°o). buồn nôn (10%). đau lime (6°0).
h. Các tác dụmỉ phụ nặn"
Tăim enz\m transaminase tronu huyết thanh thườn<2 liên quan đến thuốc
sây nhiêm độc gan; tâng transaminase đônu thời tăng bilirubin toàn phân, giảm
albumin và hạ tv lệ prothrombin tro nu huN èt thanh.
Tăne transaminase trone điều trị banu adcfovir là do dùnc thuốc ncẳt
quãnc. lúc điêu trị. lúc ncìmíi hoặc chưa điêu trị hết đợt.
Heatheode J. et al (Hepatology. 2002. 36) theo dõi điều trị 294 bệnh nhân
viêm can B băng adefovir trong 48 tuần, tronc thời uian điều trị có đến 20% số
bệnh nhàn tăng transaminase tronn máu. tănc trên 5 lần so với trị số bình
thưòna.

148
 Tăng transaminase sau khi hết đợt điều trị: điều trị bàng adefovir ở bệnh
nhân viêm gan B mạn tính mà không có chuyên đỏi huyết thanh IỈBcAg
(HBeAg vẫn dương tính), thường tăng transaminase kèm theo tăng ADN cua
virus viêm gan B trong huyết thanh sau khi hết đợt điều trị đã ngừng thuôc
adefovir. đôi khi kèm theo cả tăng bilirubin trong máu.
Do đó trên thực tế lâm sàng, cần theo dõi chức năng gan sau khi ngừng
điều trị adefovir.
Nhiễm độc thận do thuốc adefovir là do dùng liều cao hơn từ 3-12 lần so
với liều điều trị lOmg/ngày.
Khi có nhiễm độc thận do thuốc thường làm tăng dần dần creatinin và urê
máu tăng. Neu dùng liều lOmg thì tỷ lệ nhiễm độc thấp (1%) (Chang T.T. et al,
J. Hepato. 2003, 38).

149
 CHƯƠNG III
CÁC THUỐC KHÁNG RETROVIRUS
I. Đại cuong
Retrovirus là những virus có mã di truyền ARN. có enzym sao chép ngược
(reverse transcriptase enzyme) có kha năng chuyên ARN của virus thành ADN
đế hoà nhập vào ADN cua nhân của tế bào vật chu bị nhiễm virus. Enzym này
giúp cho virus tồn tại mãi trong tế bào cua vật chu bị nhiễm virus và khi tê bào
này gián phân thi mang kèm theo cá mã di truyền cua virus vào tê bào mới.
Tuỳ theo từnư trường hợp mắc bệnh, các retrovirus có thê (1) hoặc sông
trong tế bào một cách trầm lặim và không gây bệnh, hoặc (2) virus có thê nhân
lên tao ra các virus mới tiếp tục xâm nhập vào các tê bào găn CDj+ (như
TCD4) làm suy giảm miễn dịch cua cơ thể.
1. Họ Retrovirus (Retroviridae) đuọc phân chia thành 3 nhóm phân
họ (bảng 3.1):
(a) Phân họ Lentivirus có đặc tính phá huy chậm tế bào bị nhiễm virus.
Loại này có HIV-1 và HIV-2, virus có thể sống yên lặng nhiều năm trong tế
bào, chủ yếu tế bào TCD4+ bị giảm sút, do đó kèm theo nhiễm trùns cơ hội và
chuyên sanu bệnh AIDS.
(b) Phân họ Oncovirus là loại virus gây ung thư ở người (như bệnh bạch
cầu, bệnh u lympho, sarcoma ...) và một số bệnh ung thư ờ súc vật.
(c) Phân họ Spumavirus làm thoái hoá môi trường, chưa xác định được các
bệnh suy giảm miễn dịch ơ người. Các virus thuộc phân họ Spumavirus gây
bệnh ơ một sô động vật.
Bảng 3.1 . Họ Retroviridae

Phân họ Loại virus Bệnh do Vật chủ

virus eây nên trong thiên
nhiên

- HIV-1 - HIV/AIDS - Nơười

- HIV-2 - HIV/AIDS - Nơười, khi

- Simian immunodeficency virus - Suy giảm - Khi

(SIV) miễn dịch ơ
Lentivirus khi

150
 - Virus gây thiêu máu ơ nuựa - Thiêu máu - Ntụra
(Equine infectious anemia virus 0 nuựa
- EIAV)

- Visna -maedi virus (VMV) \'isna- - Cừu

macdi

- Virus eâv viêm khớp viêm nào - \ ’iêm khớp. -D è

ở dê (Caprine arthritis \iêm não ơ
enephalitis virus) dê

- Virus eàv SUV iliam mien dịch - Su\ eiam - Mèo

a mco (Feline immunodeficencv mien dịch ơ
virus-FILV) mèo

- Virus sây suy íiiàm miền dịch - Suy íiiam - Bò

ơ bò (Bovine immunodeíìency miền dịch 0
virus -BIV) bò

Oncovirus -Human T- cell lymphotropic - Bệnh bạch - Nuưòi

virus (HTLY-I) câu
- Liệt cứne
1
1 -Human T- cell lympliotropic - Bệnh bạch - Nmrời
virus (HTLV-II) câu

1 - \'irus eày bệnh bạch càu ớ kill - Bệnh bạch - Khi

(Simian T-cell leukemia virus - câu ơ kln
STLV)

- Virus eày bệnh bạch càu 0' bò - Bệnh bạch - Bò

(Bovine leukemia virus) câu ư bò

- Virus eây bệnh 11nil thư o khi - Bệnh line - Khi

(Manson - Pfiiier tumor virus - thư 0' khi
MPMY)

- Virus này bênh lum thư vú O' - Uim thư MÌ - Chuột

chuột (Mouse mammary tumor ơ chuột
virus -MMTV)

- Virus này sarcome O' nà (Rous - Sarcomc 0' - Gà

 sarcoma virus -RSV) gà

- Virus gây bệnh bạch cầu ở - Bệnh bạch - Chuột

chuột (Murine leukemia virus - cầu ớ chuột
MLV)

- Virus gây bệnh bạch cầu ở - Bệnh bạch - Mèo

mèo (Feline leukemia virus - cầu ớ mèo
FeLV)

- Virus gây bệnh lưới nội mô - Bệnh lưới -G à

(Reticulo-enđotheliose virus - nội mô
REV)

Spumavirus - Simian foamy virus (SFV)

2. Bệnh do HTLV-I (Human T- cell lymphotropic virus)

Virus HTLV-I là retrovirus được phát hiện gây bệnh cho neười từ năm
1980.
- Các biêu hiện lâm sàng:
+ Bệnh bạch cầu ở người. Bệnh tiềm tàng hàng chục năm sau khi phơi
nhiễm virus. Lâm sàng gồm có bạch cầu tăng rất cao, chủ yếu là tăng tế bào
lympho, gan, lách, hạch to.
+ Viêm màng não - tuy mạn tính gây liệt co cứng, có rối loạn cảm giác,
rôi loạn cơ tròn, tôn thương bó tháp.
+ Viêm đa cư.
- Đa số người mang virus HTLV-I nhưng không có triệu chứne lâm sàng,
chi khoảng 5% là có triệu chứng lâm sàng.
- Chấn đoán dựa vào phát hiện kháng thể HTVL bàng phán ứntĩ ELISA,
sau đó phát hiện HTVL-I và HTVL-II băng xét nghiệm Western Blot.
- Lan truyên virus theo đường tình dục hoặc đườntỊ máu (truyền máu có
virus, tiêm chích ma tuý, mẹ truyền sang con).
- Dịch tề: bệnh hay gặp ờ Nhật Ban, các nước ơ Trung Mỹ, Nam Mỹ.
- Tè bào dích gây tôn thương là tế bào lympho CD4.
3. Nhiễm virus HTLV-II
- HTLV-II hay gặp ơ Nam Mỹ, châu Phi. HTLV-II còn cặp ơ nsười tiêm
chích ma tuý ư một sô nước châu A, Tây Ban Nha.
152
 - Lâm sàng có thể cây bệnh bạch cầu không điển hình.
- Đường lây truyền của virus ciốna như HTLV-I (đườne tinh dục, đường
máu, mẹ truyền sang con, kể cả mẹ cho con bú).
4. Nhiễm HIV
Virus gây suy eiảm miễn dịch ớ neười (human immunodeficiency virus-
HIV) là retrovirus, gây nên hội chứne suy giảm miền dịch mắc phai (acquired
immunodeficiency syndrome- AIDS) được phát hiện từ năm 1981.
HIV có 2 typ huyết thanh là HIV-1 và HIV-2. HIV-1 và HIV-2 là 2 loại
virus khác nhau về mặt di truyền. HIV-2 Rần giống virus cây suy giảm miền
dịch ờ khỉ hơn là eiống HIV-1.
Neười đâu tiên phát ra HIV-1 là học gia imười Pháp Luc-Montaenier vào
năm 1983. HIV-1 eây bệnh phô biến trên toàn thế giới. Đến năm 1985, nhóm
nghiên cứu cùa Luc-Montaenier phát hiện ra virus HIV-2 tại Tây Phi. Đầu tiên
HIV-2 được phát hiện ờ loài khi Macaque Rhesus ơ châu Phi, năm 1986 phát
hiện HIV-2 ờ ncười. Hiện nay, HIV-2 truyền sane cho người ơ các nước châu
Phi và một số nước châu Âu, Canada, Ẩn Độ, Brazil,... Ờ MỸ, năm 1993, giám
sát 31.553 người cho máu phát hiện 10% bị nhiễm HIV-1, còn chỉ có 2 nsười
cho máu bị nhiễm HIV-2 (tỷ lệ 0,006%). (Onorato I. Metal., Ame. J. Public
Health, 1993, 83). ơ Mỹ và một số nước dùng kỳ thuật ELISA đê xét nghiệm
kháng thê HIV-1 và HIV-2, sau đó làm Western Blot đê phân biệt 2 loại virus
này.
Lây truyền HIV-1 và HIV-2 đêu giôns nhau (lâv theo đườne máu, đườnc
tình dục và mẹ truyền sane cho con). HIV-1 và HIV-2 có khác nhau về hệ gen,
trinh tự các nucleotid, các sen GAG, gen POL cùa 2 loại virus chi done nhất
khoảng 40%.
Triệu chứne lâm sàns cua HIV-2 giốne như HIV-1 bao 20111 các eiai đoạn
như siai đoạn sơ nhiễm càp tính, nhiễm trùng không có triệu chứne, nôi hạch
toàn thân kéo dài và nhiễm trùns cơ hội do suy giảm miền dịch nuhiẻm trọng
và chuyển sane bệnh AIDS. Thuốc điều trị đều giốim nhau. Tuy nhiên, nhiễm
HIV-2 thường có thời gian nung bệnh kéo dài, lâm sàng tiềm tàng và chuyển
sang bệnh AIDS chậm hơn so với HIV-1.
Sau khi bị nhiễm HIV khoàns 4 tuần, trong cơ thê vật chu xuất hiện kháng
thê kháne HIV. Mặc dù xuất hiện kháng thè nhưns kháng thè khônc đu hiệu
lực đè diệt virus. Dựa vào sự phát hiện kháng thè HIV đè chân đoán bệnh.
• Cấu trúc HIV(XQm hình 3.1 và 3.2)
H1V là loại Retrovirus có vò, đườnu kính khaórm 80 đèn 120nm, có dạng
hình câu

153
 Lớp vó ngoài là màng Iipid kcp, trên bề mặt có những nhú là elỵcoprotein
(gp) (đối với HIV-1 là gp 120) dùng đê kết dính vào cơ quan thụ thể (receptor
FC) của tế bào CD4+ của vật chu (up 110 đối với HIV-2). Xuyên qua vỏ ngoài
cùa HIV nhờ có glycoprotein xuyên màng (gp 41 đối với HIV-1. gp 32 - 41 đối
với HIV-2). Như vậy, HIV-1 kết dính với receptor ơ màng níioài tế bào CD4+
cua vật chu nhờ có gpl20, sau đó Íip41 xuyên qua màng ngoài tẻ bào đế HỈV
xâm nhập vào trong nguyên sinh chât cùa tê bào CD4+.
Lớp vỏ trong là màng nền protein (matrix protein) bao bọc nhân của HIV
gôm có chuồi ARN cùa virus và các enzym chu yếu là enzym sao chép neược.
Vỏ cùa nhàn bao bọc ARN của virus có protein chính là p24.

Nhu glycoprotein
ó bề mặt HIV
Glycoprotein
xuyên mang

lõi (core)
Protein nền
(Matrix)
Nucleoprotein

Enzym sao chép nguọc

Hình 3.1. Sơ đồ cấu trúc của HIV.

ENV gp
GAG P

Hình 3.2. Sơ đồ cấu trúc cua virus HIV và chí dẫn vị trí cua protein
ulycoprotcin troim câu trúc cua virus khi làm điện di.

154
 • Cư quan di truyền của H ỈV
Bộ gen (genome) của HIV có hơn 9700 nucletid, bao gồm các gen như sau:
- Gen GAG (Group specific antigen), tông hợp protein (p) của capsid và
core (đối với HIV-1 là các protein p55, p7, p24, pI7, p 13, sau này p 13 được
tách ra thành p6 và p9), protein của capsid chủ yếu là p24.
- Gen N (envoloppe) mã hoá các protein ờ vỏ ngoài (gpl20, gplỏo đối
với HIV-1, gplóO là tiền chất của protein vỏ ngoài HIV gpl20 và gp41).
- Gen POL (Polymerase) mã hoá các enzym khác nhau của HIV bao
gồm: enzym protease (plO), enzym sao chép ngược (reverse trancriptase) dưới
2 hình thái là p64/p67 và p51/p53 và enzym endonuclease/integrase (p34)
(integrase là enzym lồng các gen của HIV vào trong ADN của tế bào vật chu).
Đó là các enzym cần thiết cho sự sao chép HIV.
Dùng các thuốc kháng HIV là các thuôc ức chế enzym sao chép ngược và
ức chế protease đê virus HIV không phát triên được, không nhân lên được.
Phạn lớn các gen khác nhau (gen TAT, REV, NEF, VIF, VPU, VPR, VPX)
đều thấy ở HIV-1 và HIV-2. Tuy nhiên, gen VPU chi thấy ớ HIV-1 và gen
VPX chi thấy ở HIV-2. Các gen này đều là các gen điều hoà.
- Gen TAT (Transactivator o f transcription) làm gia tăng sự sao chép
HIV trong các tế bào. Gen TAT thấy ở trong nhân tế bào bị nhiễm virus, thúc
đẩy quá trình sao chép từ ADN sang mARN cua HIV. Protein điều hoà là
p 16/p 14.
- Gen REV (Reeulator of expression o f virion protein) thực hiện chức
năng điều hoà protein của HIV. Các protein đo gen REV mã hoá, tạo thuận lợi
cho sự vận chuyến m ARN cùa HIV ra ngoài nhân của tế bào vật chủ. Protein
điều hoà là p 19.
- Gen NEF (Negative regualatory factor) là yếu tố điều hoà âm tính, ức
chế hoặc tăng cường sự sao chép của HIV phụ thuộc vào các chúng virus và
các loại tế bào. Protein điều hoà là p25 (H1V có 3 íien điều hoà là uen TAT,
NEF và REV).
- Gen VIF (Virion infectivity factor) là yeu to xác định kha năns; ízây
nhiễm khuẩn cua virus, tham gia vào sự sao chép cua virus, protein p23. Những
virus không có gen VIF ít gây nhiễm khuân cho tò bào.
Vai trò của các protein mã hoá các gen và gen VPR (Viral protein R), gen
VPU (Viral protein U) và gen VPX (Viral protein X) còn chưa biết rõ hoàn
toàn về chức năim. Cìinu có tác giá (Pecters M., Transfusion. 2001, 8) cho rà ne
gen VPR làm gia tăng sự sao chép của virus, nen VPU làm íiia tăim sự íĩiái
phónu HIV.

155
 • Các enzym chủ yếu của H IV
Erizvni sao chép nqược (reverse transcriptase) cùa HIV chuyên đôi sợi đơn
ARN cùa virus thành ADN đc sáp nhập ADN cùa nhân tế bào nhiễm virus. Các
thuốc ức chế enzym này (AZT, 3TC, d4T...) ngãn cản sự chuyên đôi này, đế
kìm hăm sự sao chép của HIV.
Enzym protease phân cắt các protein thành các pcptid của virus. Các thuốc
ức chế protease của HIV (như indinavir, saquinavir, ritonavir...) ngăn can sự
phân cắt các protein của virus HIV, do đó nuãn cản virus HIV hình thành các
virus mới.
Enzym integrase: Sau khi enzym sao chép ngược của HIV chuyến đổi
ARN cua virus thành ADN di chuyên vào trong nhân tê bào vật chú, enzym
integrase sáp nhập ADN cua virus với ADN cua nhân tế bào vật chu đê tạo
thành các tiền virus (provirus).
• Chu kỳ sao chép của H IV
HIV cũng như các virus thuộc họ Retrovirus có nhừne giai đoạn chủ yếu
trong sự sao chcp cúa virus đế tạo thành các virus mới. Hàne n2ày có đến hàng
tỷ HIV mới được tạo thành và hàng tý tế bào miễn dịch bị tiêu diệt.
Giai đoạn thử lìhất, tiếp xúc và xâm nhập vào tế bào vật chu. Virus HIV
tiếp xúc với tế bào đích cùa vật chù và xâm nhập và tê bào (tê bào đích của
H1V là tế bào lympho TCD4+, đại thực bào, các tế bào mang CD 4+...). HIV
tiếp xúc và gắn vào thụ the (receptor Fc) của tế bào đích nhờ có ulycoprotein
120 (ep 120, đối với HIV-1) sau dỏ xuyên qua màng tế bào đích nhờ có
elycoprotein xuyên màng 41 (íip41 đôi với HIV-1). Sau khi vào neuyên sinh
chất (tương bào) của tế bào đích, HIV thoát màng và ARN cúa virus nhờ có
enzym sao chép ngược sẽ chuyển ARN thành ADN bổ sung và di chuyến, sáp
nhập vào ADN của nhân tế bào vật chu.
Giai đoạn thừ 2, tống họp ADN cua tiền virus. Sau khi enzym sao chép
ngược cua HIV chuyên ARN của virus thành ADN của tiên virus, sau dó sáp
nhập vào ADN cua nhân tế bào vật chu nhờ có enzym endonuclease/integrase
cua virus.
Giai đoạn 3, sao chép (phiên mã) ADN cùa tiền virus thành ARN của bộ
gen nhò' có ARN polymerase cua tế bào vật chù. Sự tông hợp này dưới sự giám
sát bơi các een TAT và REV là các gen điêu hoà. ARN thông tin (mARN) di
chuyên từ nhân tè bào ra ngoài nguyên sinh chât và lăp ghép với các ARN
thông till khác nhau được mã hoá bới các protein ENV và các protein cua các
uen điều hoà TAT, REV và NEF.
Giai đoạn 4: Tôim hợp các protein cua virus từ các ARN thông tin
(mARN) cua virus.

156
 Giai đoạn 5: lắp ráp các protein của virus nhờ có enzym protease và tạo vỏ
bọc nhân (capsid) ARN của HIV đê tạo thành virus hoàn chỉnh (virion) mới,
mọc chồi ở màng ngoài cùa tế bào vật chủ, sau đó virus mới tách khoi chôi vào
huyết tương để xâm nhập vào các tế bào đích CD4+ cùa vật chú.
• M ột sổ sơ đồ cẩu tạo H IV
II. CÁC THUÓC KHÁNG VIRUS HIV
• Mục tiêu điều trị HIV/AIDS bao gồm:
- Dùng thuốc kháng HIV đế ức chế hoàn toàn và lâu dài sự nhân lên của
virus.
- Phục hôi được chức năng miễn dịch của cơ thê.
- Ngăn ngừa được nhiễm trùng cơ hội liên quan đèn HIV/AIDS. Làm
tăng thêm tuôi thọ cúa người nhiễm HIV.
- Giữ được sức khoé để có thể lao động bình thường.
- ỬC chế tối đa sự nhân lên của HIV, cóp một phần giảm được sự lây
truyền virus.
• Hiện nay chưa có thuốc đặc trị diệt được HIV, do đó dùng thuốc kháng
HIV đế ức chế virus phái dùng lâu dài, liên tục, suốt đời. Muốn đạt được sự ức
chế tối đa virus thì cần phủi kết họp 3 loại thuôc kháníí virus trong phác đô
điều trị. Tuy nhiên, khi kết hợp 3 loại thuôc kháne virus đê điều trị lâu dài sẽ
xuất hiện một số yếu tố bàt lợi làm khó khăn tron" điều trị là xuất hiện rmuy cơ
độc hại cho cơ thể do không dung nạp thuốc, có nhiều tác dụng phụ không
mong muốn và xuất hiện các chúng virus kháng thuốc.
• Các thuốc kháng Retrovirus có tác dụ nu điều trị HIV/AIDS: Hiện nay
trons điều trị HIV/AIDS có 2 nhóm thuốc chính là các thuốc ức chế enzym sao
chép ngược và các thuốc ức chế enzym protease của HIV.
(a) Các thuốc ức chê enzym sao chép nmrọ'c'bao gôm 2 nhóm là:
- Các thuốc nhóm nucleosid ức chế enzym sao chép nuược (nucleoside
reverse transciptase inhibitors- NRTI) như Abacavir, AZT, 3TC, d4T, ddl,...
- Các thuôc khôntỊ phải nucleosid ức chê enzym sao chép nsược (non-
nucleosid reverse transciptase inhibitors- NNRTI) như Delavirdim nevirapin,
efavirenz...
(b)Các thuốc ức chế enzym protease của HIV bao gồm nhiều loại thuốc
như saquinavir, indinavir, Ritonavir, nelíìnavir...

157
 CÁC THUÓC NHÓM NƯCLEOSID ứ c CHÉ ENZYM SAO CHÉP
NGƯỢC (nucleosid reverse transcriptase inhibitors, NRTI).
1. Zidovudin (ZDV) hay Azidothymidin (AZT)
Tên thươne mại: Retrovir
Dane thuốc và hàm lượns:
- Viên nén: 300 m 2
- Viên nang: 100 mg, 250 mg
- Sirô lọ: 50 mg/ml
- Dunc dịch truyền tĩnh mạch: 10 mgAZT/ml
Bao quan thuốc ơ nhiệt độ 15° - 25°c. tránh ánh sáne. Pha dune dịch tiêm
tĩnh mạch với dextrose 5% đê có nồns độ 4 mg/ml.
Thuốc được tôntĩ hợp năm 1964 đê chone un" thư, nhưns ít tác dụne nên ít
được dùne. Năm 1975: thực nghiệm trên chuột, thuốc có tác dụne chông
Retrovirus eây bệnh bạch câu (leukemia) ở chuột. Năm 1985: Xác định thuốc
có tác dụne ức chế enzym sao chép ncược cua HIV. Năm 1987: Mỹ và các
nước châu Au dùnơ AZT đẽ điêu trị nhiễm HIV/AIDS. Thuôc khánơ HIV đâu
tiên được áp dụr)2 . Đến nãm 1990: hâu hết các nước trẽn thế eiới dùna AZT đê
điều trị HIV AIDS.
Dược lý và cơ chê tác dụng
Zidovudin có tác dụns ức chế enzym sao chép naược cua tất ca các virus
thuộc họ Retrovirrus, bao côm ca HIV-1 và HIV-2. Zidovudin được
phosphoryl hoá trong tè bào cua nsười nhiễm HIV, chuyên zidovudin
monophosphat nhờ có enzvm thymidin-kinase cùa tế bào và sau đó chuyển
thành chât chuvên hoá hoạt động là zidovudin triphosphat. có chức năna kháng
Retro\ irus. Zidovudin triphosphat là chàt ửc chẻ cạnh trạnh chất thvmidin sáp
nhập \à o ADN cua Retrovirus và kẻt thúc sự tône hợp ADN cua Retrovius.
Zidovudin kim hãm sự nhân lẻn cua HIW khỏnc nhữne trone tế bào lympho.
mà còn tác dụnti kim hàm sự nhân lên cua HIV' trone tê bào đơn nhân, đại thực
bào. Trên thực nchiệm. in-vitro, zido\ udin còn có tác dụng ức chế một số vi
khuân như: Shisella. Salmonella. Klebsiella. Enterobacter. Citrobacter, E. Coli.
Năm 1987. cơ quan quan lí thuòc và thực phâm cua Mỹ cône nhận zidovudin
có tác dụnu trons điêu trị HIV AIDS, thuôc làm ciam nôns độ H I\' trong huvết
thanh, làm tănti số lượim TC D 4-, làm eiam sự tiên triẽn nhiễm H I\' chuyển
san” AIDS, làm tăn SI tuôi thọ cua nsười nhiễm H I \ ’.
Dược íỉộníỉ học

158
 Sau khi uống, zidovudin được hấp thu nhanh ơ ruột, sinh khá dụng khoáng
6 5 % và đạt n ồ n g đ ộ ca o tro n g hu y ết th an h sau k h o á n e 30 - 90 p hú t ( n ô n g độ
khoang 2microg/ml).
Thời gian bán huỳ troim huyết tươns khoanc 1 ciờ và thời gian bán huy
cùa zidovudin triphosphat trone tế bào là 3 giờ. ơ người suy thận, thời gian bán
huy cùa thuốc tronu huyết tươne là 1,4 eiờ.
Zidovudin thâm qua được hànu rào máu - não, thuôc vào nước năo tuy
khoaim 50% đèn 60%. Thuôc găn vào protein huyêt tưonu 35 - 40%
Thuốc được chuvên hoá ơ uan thành dần xuất elucuronic kết hợp khônu
đặc tính (íilucurono - conjusee), do đó khi bị suy íian càn phai tziam liều, ơ
người xơ gan, chuyên hoá zidovudin bị RÍam, diện tích đườne coim tăne. độ
thanh thai (khi uốne thuốc) lĩiâm tới 70%, do dó tărm norm độ thuốc trone
huyết thanh.
Thuôc được thai trừ qua thận ra nuoài theo nước tiêu dưới dạne thuòc
khôim thay đỏi. Khi bị suy thận, norm độ AZT tronc huyêt thanh tănu lẻn trên
50%. Do đó ơ bệnh nhân suy thận càn iỉiam liêu (ư nu ười lớn liêu dùne khoanu
100 mg X 3 lần/neày).
Sự kháng t/moc
Khi điều trị băng zidovudin đơn thuàn kéo dài O' ìmưòi nhiễm HIV AIDS,
sẽ xuât hiện chúng HIV đột biên khánc thuôc, do thay đỏi vị trí acid amin tronu
enzym sao chép neược. Năm 1989, báo cáo đàu tiên về HIV kháne thuốc
zidovudin (Lada B. A. et al., Science, 1989) trotm điêu kiện in vitro. Theo
Doimlas Richman et al. (HIV drug resist, 20Ớ0) thì có 7 chùim đột biến khánu
thuốc được phát hiện từ 1997. Sự xuất hiện các chúns khánsi thuốc AZT ở
bệnh nhân sau khi điều trị, bao eồm: M41L, D67N, K70R. T 215 Y. T 215 F,
K 219 Ọ. L210 w . (Ví dụ ơ codon 41 cua enzym sao chép nuược cỏ sự thay
đỏi lcucin tliav cho methionin (M41L) hoặc chúns T 125 Y là ờ codon 125 có
sự thay đòi tyrosin thay cho threomin). Chunc đột biên M1S4V xuât hiện khi
điều trị AZT+3TC+Indinavir.
Sự khánc thuốc AZT thườim xuât hiện ơ bệnh nhân H1V được điêu trị từ 6
tháng. Khi xuất hiện các chunu kháne thuốc thì sau thời sian điều trị, số krone
TCD4-+- khônu giám, Iiồnu độ AĐN cua HIV tãim, tiên trièn làm sàne xấu đi.
Do đó khỏns điều trị AZT dơn thuần kéo dài. mà càn phai kêt hợp với thuốc
khánu HIV khác đê tránh sự khá nu tliuỏc.
Chi định điều trị: Nhiễm HIV-1 và HIV-2. Bệnh AIDS.
PhòniỊ bệnh
- Bà mẹ nhiễm HIV mane thai, dùne zido\udin đè phòne lây truyèn H I \r
từ m ẹ s a n g c h o con.

159
 - Dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
Chong chi định:
- Mần cảm với zidovudin. Không kết hợp AZT với ribavirin.
- Người có bạch cầu hạ dưới 3000/mm3 và bạch cầu trung tính hạ dưới
750/mm3, hemoglobin (Hb) < 7,5 g/100ml. Những người có Hb < 7,5 g/100ml
và bạch cầu trung tính < 750/mm3 nếu cần thiết phải điều trị thì phải giảm nửa
liều so với liều binh thường.
- Trẻ sơ sinh có transaminase cao trên 5 lần so với bình thường.
Thận trọng:
- Ớ người suy thận: nồng độ thuốc tăng trong huyết thanh.
- Ớ người suy gan: phải theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc trong huyết
thanh.
- Không dùng cho bà mẹ đang cho con bú.
Liêu lượng và cách dùng
(a) Điêu trị:
N g ư ờ i lớn: 3 0 0 m g X 2 lầ n / n g à y ( 6 0 0 m g / n g à y ) c h ia 2 lần u ố n g c á ch nhau
12 giờ. Thức ăn không ảnh hưởng đến hấp thụ thuốc. Nên uống với nhiều
nước.
Tre em từ 3 tháng tuổi đến 12 tuổi: u ố n g 90 - 180 mg/m2/lần, ngày uống 4
lần, cách 6 giờ uống 1 lần. Siro uống 2 mg/kg/lần, ngày uống 41ần, cách nhau 6
giờ uống 1 lần (nếu không uống được thì tiêm truyền tĩnh mạch 1,5 mg/kg/lần,
ngày tiêm 4 lân, cách 6 giờ 1 lân
Với n gườ i bị s u y gan: 2 0 0 m g X 2 lần/ne;ày, c á ch n h a u 12 g i ờ u ố n g 1 lần,
hoặc truyên tĩnh mạch 1,5 mg/kg/lân, ngày tiêm 4 lần, cách nhau 6 giờ. Khi
truyền tĩnh mạch, pha thuốc với dextrose 5% đê có nồng độ không quá 4
mg/ml. Chí truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân không uống được và ngay khi
uống được thuốc thì ngừng truyền tĩnh mạch.
Giám liều đối với người suy thận:
- Độ thanh thái < 25 ml/phút, cần giám liều, chỉ uốníĩ 1/2 liều thuốc so
với na ười bình thường (zidovudin 300 mg/ngày)
- Độ thanh thai < 10 ml/phút, cần giảm liều, nmrời lớn chi dùníi 100 mg
X 2 lân/ngày.
(b) D ự phòng:
HIV có thế lây truyên từ mẹ sang con vào 3 thời điếm: trước khi sinh
(trong tư cung, khi còn bào thai) khoang 25%; trong khi sinh (vào thời điếm
160
chuyển dạ) khoảng 50%; sau khi sinh (khi cho con bú) khoang 25%. Vì vậy
cần tiến hành ngay điều trị cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV đê dự phòng sự
lây truyền càng sớm càng tốt. Đồng thời còn cần điều trị cho trẻ sơ sinh ngay
sau sinh ra.
Đối với bà mẹ nhiễm HIV mang thai, uổng AZT đế phòng lây truyền HIV
từ mẹ sang cho con.
• Neu bà mẹ đến khám thai phát hiện ra nhiễm H1V trước tuần 28 - 36 cúa
thai kỳ:
- Dùntĩ AZT cho bà mẹ từ tuần thai thứ 28 trở đi cho đến khi chuyến dạ,
uống 300 mg X 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ uống 1 lần. Chưa xác định được
độ an toàn khi dùníz zidovudin cho bà mẹ mang thai trone 3 tháng đầu cùa thai
kỳ. Trên thực nghiệm ở loài gặm nhấm, zidovudin ít gây đột biến gen, nhiễm
độc cho thai nhi trong 3 tháng đầu. Có thê điều trị zidovudin cho bà mẹ có thai
từ tuần lễ thứ 28 hoặc thứ 36 cúa thai kỳ cho đến khi chuyển dạ.
Khi chuyên dạ đẻ: Truyền zidovudin tĩnh mạch liều đầu 2mg/kg/lgiờ,
sau đó liều lmg/kg/giờ cho đến khi đe hoặc dùng zidovudin 300mg/lần, cứ 3
eiờ uông 1 lần cho đên khi đe xong thi ngừng uống.
Khi dùng zidovudin đè phòng lây HIV từ mẹ sane cho con, có thể làm
eiãm lây t ruy ền 50 - 65 % .
Có tác giả (Sigal Yavvetz, Harvard, Mỹ) nêu lên ở Thái Lan sử dụne kết
hợp AZT + 3TC (lamivudin) điều trị cho bà mẹ nhiễm HIV có thai, từ tuần lễ
thứ 36 cua thai kỳ và tiếp tục dùng 4 tuần sau khi sinh sẽ làm giám được lây
nhiễm cho con đen 50%.
Có thê kết hợp 3 loại thuốc AZT + d4T + 3TC để phòng lây truyền HIV từ
mẹ sang con, phụ nữ mang thai uốne cho đến khi chuyên dạ. Khi bật đầu
chuyên dạ đẻ uống 1 lieu AZT 600 me + nevirapin 200 mg.
• Nêu bà mẹ đèn khám muộn và xác định có nhiễm HIV imay khi bắt đầu
chuyên dạ
- Uống 1 liều 200 me nevirapin ngay khi chuyền dạ hoặc uốim liều duy
nhất 4 u iờ t rước khi m ô lav thai (liều 2 0 0 m g ne virapin).

- Hoặc dùne zidovudin liêu đau 2mg/kg/lgiờ, sau đó liều 1 mc/kg/giờ,

truycn tĩnh mạch, cho đến khi đẻ.
- Khi dùne liêu duy nhát 200lim nevirapin để phònu lây truyền từ mẹ
sang con. có thê gày cluìim HIV đột biến kháng với nevirapin sau này, tý lệ
khárni tới 30%.
• Điêu trị cho tre sơ sình sau khi từ neưòi mẹ nhiễm HIV

161
 - Sirô zidovudin cho trẻ sơ sinh uống 2 mg/kg/ X 4 lần/ngày, 6 giờ uông 1
lần, uống ngay từ 8 - 12 giờ sau khi sinh, u ố ng kéo dài tronu 6 tuân.
- Hoặc sirô nevirapin (nếu không có sirô zidovudin) uống 1 liêu duy nhất
2 mg/kg, uống vào giờ 48 - 72 sau khi sinh.
(c) Một số trường hợp gặp tai biến do thuốc kháng virus khi sư dụtm đê
phòng lây truyền HIV từ mẹ sang cho con:
- Dùng thuốc ức chế enzym sao chép ngược nhóm nucleosid cho phụ nữ
mang thai
- Dùng ddl (didanosin) + d4T (stavudin) cho mẹ nhiễm H1V mang thai
uống dự phòng có thể gây trẻ sơ sinh tứ vong do nhiễm acid lactic.
- Dùng thuốc thuộc nhóm không - nucleosid (non-nucleosid) có thê gây
dị dạng não và cột sống (quái thai không não).
- Dùng thuôc efavirenz, delavirdin có thè íiâytôn thương tim cho bào
thai.
- Dùng các chất ức chế protease sẽ làm tăng alucose huyết, ty lệ đe non
cao, phát triển tính kháng protease, cần phai theo dõi chặt chẽ tai biến phụ do
thuốc.
Tươnẹ tác thuốc
- Dùng kết hợp tidovudin với stavudin (d4T) sẽ làm tăng độc hại cua
thuốc.
- Dùng kết hợp AZT với paracetamol làm tăng tai biến huyết học, hạ
bạch cầu đa nhân trung tính.
- Dùng đồng thời AZT với các thuốc pentamidin, amphotericin,
c ot r i m o x a z o l, d a p s o n , d o x o r u b ic i n , fluc yto sin, g a n c ic lo v i r , i n te r fe ro n sẽ làm
tăng thêm tai biến về huyết học và độc cho thận.
-
Một số thuốc như methadon, làm giảm chuyến hoá zidovudin và làm
tănu nồna độ zidovudin tronu máu rất cao.
- Một sổ thuốc như dapson, amphotericim B pentamidin, làm íiiàm bài
tiết zidovudin qua thận
- Các thuốc rifampicin, trimethoprim, indomethacin, ribavirin làm giám
no n lĩ độ zid ov ud in .

- Probenecid làm giảm bài tiêt zidovudin qua thận và ức chế sự chuyển
hóa /idovudin, do đó làm tăim none độ AZT trong máu.
- Dùng đồng thời zidovudin với các thuốc khác như tlucytosin,
doxorubicin, ganciclovin, adriamycin, vinblastin, vineristin (thuốc chừa bệnh

162
 Hodkin, bệnh bạch cầu) làm suy tuỷ, ức chế tuỷ do đó cần phải theo dõi chặt
chẽ về huyết đồ, chức năng thận, toan hoá máu, acid lactic, viêm gan.
Tác dụng phụ
- Toàn thân: mệt mỏi, đau ngực, đau bụng, sốt, tăng acid lactic.
- Ngoài da: phát ban, tăng sac tố, rụng tóc, hội chứng Stẹven-Johnson.
- Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, tiêu chày, đầy bụng, khó tiêu, gan thoái hoá
mỡ (ateatose).
- Cơ: đau cơ, viêm đa cơ, yêu cơ, tăne enzym creatin phosphokinase
(CPK), do đó cần theo dõi CPK khi điều trị lâu dài bàng zidovudin.
- Thần kinh: mất ngủ, nhức đầu, chóng mặt, co giật, hung phấn, rối loạn
tâm thẩn, lú lẫn, run.
- Tai biến về huyết học: thuốc gây ức chế tuỷ dần đến nhiều tai biến về
huyết học, vì vậy khi điều trị bang AZT cần thường xuyên làm huyết đồ theo
dõi. Các tai biến huyết học gồm:
+ Thiếu máu: Dùng liều cao zidovudin sẽ eày thiếu máu (tý lệ tai biến
15-30%), nếu dùng liều bình thường thì tỷ lệ thiếu máu khoảng 2-3% sau 2-4
thán? dùng thuốc. Đôi khi kèm eiảm tiểu cầu. Phần lớn thiếu làm giảm
Hemoglobin trong máu, nếu Hemoelobin giảm dưới 10g/100ml thi cần giam
liêu zidovudin, nêu Hemoglobin giảm dưới 8g/100ml thì tạm thời neừne điều
trị AZT. Dùng thuôc Erythropoietin đê điều trị sẽ cải thiện được tình trạng
thiếu máu.
+ Hạ bạch cầu: Hạ bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu hạt thường xảy ra
sau 6-8 tuần dùnc thuốc AZT. Bạch cầu hạt hạ dưới 1000/mm3 thì ngùng
thuốc.
+ Suy tuỷ xương sây giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu thường xay ra
vào tuân lề thứ 14-17 sau khi dùng liêu cao. Trường hợp giảm bạch cầu do điều
trị AZT thường được cải thiện khi điều trị bane G-CSF (granulocyte colony
stimulating factor, yêu tô kích thích quân lạc bạch cầu hạt) hoặc GM-CSF
(g ran ul oc yt e m a c r o p h a g e - c o lo n y stim ilat in g factor, y ế u tố khi kích thíc h qu ầ n
lạc bạch cầu hạt và đại thực bào) có thể dùng liều lượng 3-5microg/kg/ngày,
tuần tiêm 3 lần.
- Tim mạch: Nêu dùim liều cao có thê gây tim đập nhanh, hạ huyết áp.
- Khi d ù n g q u á liều z i d o v u d i n sẽ làm n h ứ c đau, nôn, n g ủ gà, lơ m ơ , lú
lẫn và co lĩiật. Cần phái rứa dạ dày ngay và dùng than hoạt. Điều trị co giật
băng diazepam (Seduxen, Valium).

163
 2. Lamivudin (3TC)
Tên thương mại: Zeffix, Epivir, 3TC, Vigapro. Thuốc được cơ quan thuốc
và thực phâm Mỳ công nhận điều trị HIV/AIDS tháng 12/1995. Thuốc còn
dùng đế điều trị viêm gan B mạn tính.
Dạng thuốc, hàm lượng
Viên: 150mg, lOOmg
Dung dịch uống: chai 240ml (chứa 10mg/ml)
Thuốc kết hợp (combivir, lamzidivir) gồm có 15()mg 3TC + 300nm AZT.
Báo quán ớ nhiệt độ 2-30°C. Thuốc độc báng A
Dược lý và tác dụng
Lamivudin là chất tương tự nucleosid, thuộc nhóm dide'oxynucleosid.
Thuốc có tác dụng ức chế enzym sao chép ngược của HIV-1 và HIV-2 sau khi
được phospphoryl hoá, thuốc cũng có tác dụng ức chế sự sao chép cua virus
viêm tían B. ức chế sự nhân lên cùa virus viêm gan B. Đê có tác dụng,
lamivudin phai dược enzym cua tê bào vật chủ phosphoryl hoá đê biên đôi
thành một chất chuyên hoá 5' - triphosphat. Chất chuyên hoá này có cấu trúc
tương tự như chất deoxycytidin triphosphat của enzym sao chép ngược.
Lamivudin có hoạt tính cạnh tranh với deoxycytidin triphosphat đẻ hợp nhất
vào AND của retrovirus bởi enzym sao chép ngược, làm kết thúc sớm sự tổng
hợp AND của retrovirus. Chất chuyến hoá triphosphat cũng ức chế sự sản xuất
AND của virus viêm gan B.
Lamivudin tác động sớm đến chu kỳ sao chép của virus trước khi hợp nhất
và o bộ gen c ua tế bà o vật chủ. L a m i v u d i n có đ ộ c tính rât t h ấ p đôi với tè bào, ít
độc hại đến tế bào bạch cầu lympho và đon nhân.
Dược động học
Sau khi uống thuốc lamivudin, thuốc được hấp thu nhanh ơ đường tiêu
hoá, sinh khá dụng khoáng 80%. Thức ăn không anh hướng đen sự hấp thụ cua
thuốc. Sau khi uống thuốc 2mg/kg, Cmax đạt sau 12 giờ là l,0±l,5microg/ml.
Thời gian bán huy ở huyết tươne là 5-7 giờ. Thời gian bán huy trontĩ tế bào
lympho ở máu ngoại vi kéo dài 10-19 íiiờ. Thuốc gan vào protein huyết tương
khoáng 35%. Thuốc ít thấm vào hệ thông thân kinh truim ươníi, vào nước não
tuy khoảng chỉ 10%. Thuôc ít chuyên hoá ở uan (<10%) và đào thai chù yếu
qua thận, khoảng >80% đào thai ra ncoài theo nước tiêu dưới dạne thuốc
không thay đôi.
Chi định điêu trị
- Nhiễm HIV-l, HIV-2, bệnh AIDS

164
 - Viêm gan B mạn tính
Chong chi định
- Mần cám với lamivudin
- Suy thận nặng mà độ thanh thái creatinin < 30ml/phút
Liều lượng vờ cách dùng
• Điều trị nhiễm HIV/AIDS
- Người lớn và lứa tuồi từ 16 tuối trở lên: 150mu X 2 lần/ngày (ngày
300mg), uống cách nhau 12 giờ. Nếu cân nặng < 50 kg lieu 2mg/kg X 2
lần/ngày, uống cách nhau 12 giờ
- Lứ a tuôi từ 12 - 16 tuổi: cân n ặ n g > 50kg, u ố n g liều 150me X 2 lân/
ngày. Nếu cân nặng > 50kg, uống liều 8mg/kg/ngày, liều tối đa khộng được
quá 300mg/ngày.
- Lứa tuổi từ 3 tháng tuổi đến 11 tuổi: uống 4mg/kg X 2 lần/ngày, uống
cách nhau 12 giờ 1 lần, tối đa không quá 300me/rmày.
• Vicm gan B mạn tính
- Neười lớn và lứa tuổi 16 tuổi trở lên: uống lOOmg/ngày, uống từ 9
tháim đến 12 tháns cho đến khi chuyến đôi huyết thanh, xuất hiện anti-HBe và
lượne AND huyết thanh giảm. Nuày uống một lần. AND-HBV trơ về âm tính.
- Trè em từ 3 tuồi đến 15 tuôi: 3 mg/kg/ngày. Ngày uống 1 lần. Tối đa
không quá lOOmg/ngày.
- Uống kéo dài trung bình 12 tháng cho đến khi có chuyên đôi huyết
thanh (HBe âm và anti-HBe dương tính) và AND cua virus viêm gan B không
phát hiện trong huyết thanh, transaminase trở vẻ binh thường thì ngừng thuốc.
• Điều chính liều đôi với neười suy thận, đôi với người nhiễm HIV (bảng
3.2)
B ả n g 3.2: Đ i ề u c h in h liều dùniì lam iv u d i n th eo đ ộ th a n h thai c u a cre atinin
(mg/phút)

Độ thanh thai Liều lượng lamivudin (cho lứa tuổi > 16 tuồi)
creatinin
(ml/phút)

>50 150mg X 2 lần/ngày

30-49 150mg X 1 lần/ngày

165
 15-29 Ngày đầu 150mg/ngày, các ngày sau lOOmg/ngày

5-14 Ngày đầu 150mg/ngày, các ngày sau 50mg/ngày

<5 Ngày đầu 50mg/ngày, các ngày sau 25mg/ngày

Thận trọng
- Viêm tuỵ hoặc có tiền sử viêm tuỵ. Trên lâm sàng có triệu chứng của
viêm tuỵ, amylase trong máu tăng thì phái ngừng thuốc.
- Suy thận, cần phải điều chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin.
- Đối với phụ nữ có thai: Trên thực nghiệm súc vật, lamivudin không gây
quái thai. Lamivudin thấm qua nhau thai vào trong bào thai. Có thê dùng
Lamivudin cho phụ nữ có thai nhiễm HIV, thai kỳ vào tuần thứ 36 trở đi.
- Phụ nữ cho con bú: chưa biết rõ lamivudin có bài tiết ra sữa hay không.
Tuy nhiên bà mẹ nhiễm H1V không nên cho con bú vì sữa có thê lây truyền
virus HIV cho con.
vấn đề virus kháng thuỏc lamivudin
Điều trị kéo dài bằng lamivudin sẽ xuất hiện các chúng đột biến kháng
thuốc.
• Đổi với virus HIV
Khi điều trị HIV bằng lamivudin sẽ xuất hiện 2 chiinu đột biến là M I 841
và M184V. Có sự thay the acid amin ở Codon 184 trên enzym sao chép ngược
(M 184 V/I/T) (với chủng M I 841 thì Isoleucin thay thế methionin, với chung
M184V thi valin thay thế methionin). Chủnu đột biến M I 841 xuất hiện rất sớm
trong quá trinh điều trị bang lamivudin, sau đó chúng này bị thay thế nhanh
chóng bàng chủng M184V. Khi xuất hiện chủng đột biến khánu thuốc độ nhạy
cám của thuốc đối với virus sẽ bị giảm đến 1000 lần và có thể kháng chéo với
didanosin (ddl), zalcitabin (ddc) và abacavir.
• Đối với virus viêm gan B
Điều trị viêm gan B mạn tính băng lamivudin một thời gian sẽ xuất hiện
các chúng kháng thuốc. AND polymerase là enzym sao chép neược trorm quá
trình nhân lên của virus viêm can B. Những chủng đột biến kháne thuốc trên
enzym polymerase có liên quan đên điêu trị băng lamivudin kéo dài. Mặc dù
điều trị viêm gan B mạn tính băng lamivudin đã có chuyên đôi huyết thanh
kháng nguyên HBe trơ nên âm tính và xuất hiện kháng thế anti-HBe. nhưim
AND cua virus viêm gan vần không giám, transaminase trong huyết thanh
không trớ vê bình thường, hoặc có nhiêu đợt bùng phát viêm gan. transamiase
lại tăng cao. Như vậy virus viêm gan B đã xuât hiện chủng đột biến kháng lại

166
lamivudin, xuất hiện chung đột biến YMDD (trong đó các acid amin là Y -
tyrosin, M - methionin, D - aspartat). Sự đột biến ơ precore do thuôc. Sự thay
đổi kiểu YMDD ớ codon 552 có 2 hình thái biến thể là YVDD, Y1DD trong đó
valin thay cho methionin, isoleucin thay cho methionin (V - valin, I - soleucin)
(Ling R.et al, hepatology, 1996, 24).
Các chủng đột biến kháng lamivudin thường gặp là M 552V (valin thay thê
methionin), M522I (isoleucin thay thế methionin ớ codon 552).
Tỉ lệ xuất hiện các biến chủng khán" lamivudin tăng theo thời gian điều trị
thuốc. Sau 1 năm điều trị bàng lamivuđin ở bệnh nhân viêm gan B mạn, tý lệ
kháng thuốc là 24%, sau 2 năm - tỷ lệ kháng 38%, sau 3 năm tỷ lệ kháng là
50% và sau 4 năm tý lệ kháng là 67% (Leung N.W. etal, Hepatology, 2001,33).
Tương tác thuốc
- Cotrimoxazol (trimethoprim + sulphamethoxazol) làm tăng sinh khá
dụng cùa lamivudin lên đến 44% và làm giảm độ thanh thải cùa thuổc qua thận
đền 33%.
- Không nên phôi hợp lamivudin với zalcitabin (ddc) vì làm gia tăng độc
tính cua thuốc.
- Không nên phối hợp lamivudin + abacaviz + tenofovir hoặc didanosin
(ddl) + tenofovir + lamivudin vì hiệu quá điêu trị thâp.
Tác dụng phụ
• Hay gặp:
- Thần kinh truns ương: nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, mệt mòi, khó
chịu, sốt, trầm cảm.
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn, đau bụnc, khó tiêu.
- Than kinh ngoại biên: viêm thần kinh ngoại biên, tê bi.
- Cơ, khớp: đau cơ, đau khớp.
- Da: phát ban
- Huyết học: giám bạch cầu trung tính, thiếu máu, giảm tiêu cầu.
• It uặp:
- Gan: tăim transaminase, tăng bilirubin huyết.
- Tuỵ: viêm tuy, tăng amylase máu, do đó những người có tiền sư viêm
tuỵ cần thận trọn a khi dùim thuốc và theo dồi chặt chẽ.
- Tăim acid lactic tro nu máu.

167
 3. Didanosin (ddl)
Tên thươns mại: Vidcx. Bandotan, Menavir, Ronvir. Dibistic, Aso-ddl.
Dạne thuốc và hàm lượng
Viên nén kháns acid, nhai được : 25mg, 50mg, lOOmu, 150mg, 200mg.
Viên nane: 125mẹ, 200nm, 250mg, 400mg
Bột đè pha thuốc uống, kháng acid: lOOmg, 250mg.
Bột đê pha thuốc uốne cho trẻ em: 2g, 4g (chai chứa 113.5e và 227g
nước).
Thuốc đã được cơ quan quán lí thuôc và thực phàm cua Mỹ cône nhận đê
điều trị HIV vào tháng 10 năm 1991.
Dược lý và tác dụng
Didanosin (2'-3'-dideoxynosin) là chất tương tự nucleosiđ. ức chế enzym
sao chép nẹược cua HIV, ức chẽ sự tông hợp AND cua virus. Thuôc có tác
dụns khánụ retrovirus, bao ụồm cà HIV-1 và HIV-2. Khi thuốc didanosin thấm
vào tro nu tê bào của vật chù, thuôc được phosphoryl hoá thành chất
dideoxynosin-triphosphat (DDI-TP) rồi sau đỏ thành dideoxynosin-triphosphat
hoạt động. Chât chuyên hoá hoạt động này ức chẻ cạnh tranh sự sư dụng
adenosin triphosphat (ATP) bơi enzym sao chép ngược cua HỈV, đê kết thúc sự
kéo dài chuồi AND cua tiền virus (provirus).
Dược động học
Thuôc được hâp thu ở ruột. Sinh kha dụne của thuốc phụ thuộc vào độ môi
trườnu pH. thuôc bị phàn huy bơi môi trường acid. Khi uốim, thuốc thường bị
huy và thuy phân bơi acid tronu dạ dày, do thuốc được bào chế cùne với chất
kháng; acid hoặc uống cùne với chất kháng toan.
Troim mòi tnrờnc acid cua dạ dày, thuốc didanosin sẽ chuyên thành 2'-3'-
dideoxynosin và hypoxanthin là tiền chất cua acid uric, do đó thuốc làm tăns
acid uric trorni máu.
Sinh khá dụim theo-đường uốne là 42±12%, nếu uốnu thuốc vào bữa ăn
hoặc imay sau khi ăn. thuôc sê ciám nhiều (khoáng 50%). Do đó nên uống
thuôc didanosin \ ào lúc đói hoặc uòne 2 ciờ sau khi ăn (uốnu \ iẻn nén. sinh
kha dụnc khoang 40°0. uônti thuòc bột. sinh khá dụim là 30%).
Nonti độ đinh cao nhất tro nu huyết thanh đạt vào 30 phút đến 1 uiờ 30 sau
khi uônc viên nén. khoáne l,6microe/ml. Thuốc eản vào protein huyết tươnc
khoanu 5°0.

168
 Thời gian bárỊ huý trong huyết thanh vào khoáng 1 giờ 30 ở người lớn và
0,8 giờ ớ tré em. Thời gian bán huy của thuốc trong tế bào vào khoáng 12 giờ
đến 24 giờ.
Thuốc thấm vào nước não tuý sau khi uống, nồng độ trong nước não tuý
bàng 20% nồng độ thuốc trong huyết thanh (ơ người lớn) và ở tré em nông độ
thuốc trorm nước não tuỷ khoảng 30% đến 47% nồrm độ thuốc trong huyêt
thanh.
Thuốc được đào thải qua thận, khoáng 50% thuốc được đào thải ra nước
tiểu dưói dạng không đổi. Thuốc không tích tụ kéo dài trong các mô của cơ thê.
Khi lọc máu, chạy thận nhân tạo sê mất đi khoáng 20% thuốc sau 4 giờ lọc
máu, do đó nên uống thuốc sau khi lọc máu.
Sự kháng thuốc
Sau khi điều trị bang thuốc didanosin kéo dài khoaim 1 năm sẽ xuất hiện
chúng đột biến cúa HIV kháng thuốc. Chủng đột biến kháng thuốc didanosin
thì cũng kháng chéo zalcitabin (ddc)
Sự đột biến kháng thuốc ở các codon của enzym sao chép ngược và có sự
thay đoi các acid amin. Khoáng 9 chủng đột biến kháng thuốc ở các codon
K65R, L74V, V75T, M184V, Q151M, A62V, V75I, F77L, FI 16V. Chủng đột
biến kháng thuốc ờ codon 74 (L74V do valin thay cho leucin) xuất hiện tới 40-
65% số bệnh nhân được điều trị bang DDI đơn thuần và làm độ nhạy cảm cua
thuốc giảm hơn 10 lần.
Chì định
Điều trị nhiễm HIV/Ạ1DS (ca HIV-1 và HIV-2). Hiện nay didanosin
thường kết hợp với các thuốc kháng HIV khác. Công thức điều trị phai kết hợp
3 loại thuốc kháng virus HIV.
Clìỏng chi định
- Mần cảm với didanosin
- Ket hợp didanosin với stavudin (đ4T) vì tăng độc tính của thuốc (gây
viêm tuỵ, viêm thần kinh ngoại biên, nhiễm toan tăng acid lactic)
- Phụ nữ có thai vi thuốc qua nhau thai vào bào thai.
- Phụ nữ đang cho con bú.
Thận trọng
- Khi uống thuốc cần tránh uống rượu.
- Bệnh nhân có tiền sứ viêm tuỵ.
- Suy thận, suy can nặng.

169
 - cần ăn chế độ hạn chế muối và chế phẩm có Na+ (lượnu Na+ là
1l,5mEq trong một viên nén).
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh gút vi didanosin làm tănu acid uric trong
máu. Nếu acid uric tăng quá cao, ngừng thuốc.
- Bệnh nhân có triglycerid tăng cao, uống didanosin có nguy cơ gây viêm
tuỵ. Nếu triglycerid tăng quá cao cần ngừng uống didanosin.
- Tránh dùng dồng thời với các thuốc có khá năne gây viêm tuỵ (như
pentamidin tiêm tĩnh mạch) hoặc thuốc dễ gây viêm thần kinh ngoại biên như
metronidazol.
Liêu lượng và cách dùng
Phai uống thuốc lúc đói, uốim 30 phút đến 1 giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ
sau khi ăn. Nếu uống lúc no hoặc uống vào lúc ăn cơm thuốc sẽ bị huy bơi acid
của dạ dày và giảm độ hấp thụ thuốc >50%.
Uống viên nang thì cần nuốt, không nên nhai, u ố n g viên nén có thê nhai
được hoặc hoà tan trong nước (1 viên thuốc hoà trong 100-200ml nước đun sôi
đê nguội).
Thuốc bột pha trong 300ml nước, uống ngay (không được pha với nước có
acid hoặc nước hoa qua).
Liều dùng cho neưòi lớn điều chính theo cân nặng (báng 3.3) và liều dùng
cho trẻ em tính theo diện tích bê mặt da cơ thè (bảng 3.4). Liêu cho tré cm
trung bình 200mg/m /ngày, chia làm 2 lần, uống cách nhau 12 giờ.
Bảng 3.3. Liều dùng didanosin cho neười lớn

Cân nặng bệnh Viên nén didanosin Thuốc bột

nhân

> 60kg 200mg X 2 lần/ngày 250mg X 2 lân/ngàv

(ngày 400me, uống cách (uône cách nhau 12
nhau 12 giờ) giờ)

<60kg 125lim X 2 lần/ngày 167mg X 2 lãn nuày

Bảng 3.4. Liều dùng didanosin cho tre em

Diện
tích bc Thuôc nuóc
Viên Thuốc bột
mặt (10mg/ml)
(m2)
. -

170
 1,1 - 1,4 1OOmg X 2 125mg X 2 lần/ngày 12,5mg X 2 lần/ngày
lần/ngày (mỗi lần
cách nhau 12 giờ)

0,8 - 1,0 75 mg X 2 94mg X 2 lần/ngày 9,5mg X 2 lần/ngày

lần/ngày

0,5 - 0,7 50mg X 2 62mg X 2 lần/nuày 6mg X 2 lần/ngày

lần/ngày

< 0,4 25 m g X 2 31mg X 2 lần/ngày 3mg X 2 lần/ngày

lần/ngày

Khi uống thuốc, cứ 2-3 tháng làm xét nghiệm amylase máu 1 lần, nếu
amylase tăng rât cao, cân phải ngừng điêu trị thuôc.
Trẻ dưới 3 tuổi, cần thận trọng khi dùng thuốc và cần theo dõi tác dụng
phụ.
Đối với người suy thận, giảm liều theo độ thanh thải creatinin (ml/phút)
(bảng 3.5).
Bảng 3.5. Liều dùns didanosin cho người suy thận

Độ thanh Liều uống cho ngiròi Liều uống cho ngiròi

thải 1ÓT1 1ÓÌI < 6 0 k g
creatinin > 60kg
(ml/phút)

>60 200mg/lần, ngày 2 lần 250mg/lần, ngày 1 lần

cách nhau 12 giờ

30-59 200mg/lần, ngày 1 lần 125mg/lần, ngày 1 lần

10-29 125mg/lần, ngày 1 lần lOOmg/lần, ngày 1 lần

<10 100mg/lần, ngày 1 lần 75mg/lần, ngày 1 lần

Nói chung, ở các lứa tuổi, nếu độ thanh thải creatinin từ 10-59ml/phút thì
dùng didanosin chỉ băng 50% liều lượng thường dùng ở neười không suy thận.
Neu độ thanh thái creatinin <10ml/phút chi được dùng liều lượng thuốc bằng
1/4 liêu bình thường.
Đối với người suy ean nặng cũng cần giảm liêu didanosin.
Tưorìg tác tlniôc

171
 - uống didanosin đông thời với ganciclovir sẽ gày thiếu máu và làm
nồng độ didanosin tăng gấp đôi.
- Methadone làm giam nôn í! độ didanosin troim huyét tươnu.
- Các thuốc pentanuđin (tiêm tĩnh mạch), azathioprin, estroucn.
furosemid, methyldopa, nitrofurantoin, sulfonamid, tetracyclin, hypothia/.id,
acid valproic khi dùng chung với didanosin sẽ làm tăng rmuv cơ viêm tuỵ.
- Uống didanosin đồng thời với chloramphenicol, dapson, cthambutol,
hydralazin, INH, lithicem, ddc (zalcifabin), metronidazol, nitrofrurantoin,
phcnytoin, stavudin (d4T) sẽ làm tăim imuy cơ tôn thươne thẩn kinh neoại
bicn.
- Không kết hợp ddl với ddc hoặc đ4t vì làm tăng độc tính cua thuốc.
- Khi dùng dapson, tluoroquinolon, itraconazol, tctracyclin, ketoconazol
sẽ làm tăng nồng độ thuốc didanosin, do đó phai uống các thuốc trcn ít nhất 2
giờ trước khi uống didanosin hoặc uống cách 4 giờ sau khi uống didanosin.
- Nêu dùng kêt hợp thuôc dilavirdin hoặc indinavir với didanosin thì các
thuốc trên phủi uống 1-2 giờ trước khi uống didanosin.
- Không nên uống didanosin có chế phấm kháng acid (có chứa magnesie,
nhôm) cùntỉ một lúc với tetracyclin, và kháng sinh nhóm fluoroquinolon (như
ciprofloxacin, enoxacin, norfloxacin, offoxacin, levofloxacin v.v...) vì làm
giam nồng độ thuốc trên, các thuốc này cần uống sau 2 giờ trước khi uống
didanosin.
- Uống didanosin cùng với rifampicin sẽ làm tăng nhịp đập cua tim.
Tác dụng phụ
- Toàn thân: mệt mói, sốt, mất ngú.
- Tiêu hoá: khô miệng, nôn, buồn nôn, tiêu cháy, đau bụng.
- Ngoài da: phát ban, nuúa (khoaim 5-12%).
- Tôn thương nặng là viêm tuỵ, làm tăniĩ amylase máu. Do đó khi điều trị
bang Didanosin mà bệnh nhân có đau bụng, nôn, buồn nôn cần phai xét nuhiệrn
amylase máu đê xác định viêm tuỵ và ngừng thuốc viêm tuỵ hay xây ra ớ
người có tiền sứ viêm tuỵ, nghiện rượu, bệnh AIDS tiến triến hoặc dùntỉ trước
pentamindin truyền tĩnh mạch.
- Tôn thương thần kinh ngoại biên (rỏi loạn cảm giác, tê bì, cam eiác
nóng rát, đau ở bàn chân, bàn tay, yêu cơ, bại cơ).
- Thân kinh trunu ươim: nhức dâu. mât nmi. lo âu. bồn chồn, dề bị kích
thích, co giật.

172
 - Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm bạch câu hạt, đôi khi suy tuỷ, ức chê
tuy.

- Làm bệnh gút nặntĩ thêm, tăim acid uric tro nu máu.
- Viêm gan, làm tăng transaminase máu.
- Phù do ứ natri.
- Tăim triiílycerid trorm máu.
- Giảm kali, calci, mamiesis tro nu huyết thanh.
- Vònu mạc bị bạc màu. nhất là ơ trẻ em.
4. D ideoxyọ tidin (ddc)
Tên thương mại: Zalcitabin, Hivid.
Dạng thuốc và liều lượn lĩ: Vicn nén: 0,375mg, 0.75nm.
Thuốc được cơ quan quan lí thuốc và thực phàm Mỹ công nhận là thuốc
điều trị H1V vào tháng 6/1992.
Dược lý và tác dụng
Dideoxycytidin (Zalcitabin, ddc) là chất tương tự dideoxynucleosid, thuốc
ức chế enzym sao chép nmrợc của H1V.
Thuốc được bào chế vào nhừne năm 1960 đê thứ nghiệm chống ung thư,
nhưnu ít hiệu quả.
Zalcitabin ức chế enzym sao chép ncược của HIV bằng cách phong bế sự
tống họp ADN của virus. Nhờ có tác động của enzym deoxvcvtidin - kinase ở
trone tế bào và được phosphoryl hoá thành chat 5'-triphosphat. Zalcitabin -
triphosphat là chất ức chế cạnh tranh enzym sao chép neược của H1V.
Zalcitabin - triphosphat được sáp nhập vào ADN của tiền virus mới sinh,
phong bế sự kéo dài chuồi ADN, làm Díiừne; sớm sự tônu họp ADN cua virus.
Zalcitabin là thuốc kìm hãm sự nhân lên của H1V. Thuốc được thư nghiệm trên
lâm sàng neười nhiễm H1V vào năm 1987 nhận thấy giảm p24 trong máu và
bước đầu tănc TCD4+.
Dượe độnơ học
Khi uống, zalcitabin được hấp thụ rất nhanh ớ đường tiêu hoá. Sinh kha
đụim khoang 86%. Neu uốne tron" bữa ăn thì ciam sự hấp thu thuốc tới 39%.
Thời eian đạt none độ thuốc cao nhất tronu huyết thanh khoàne 1-2 giờ.
Sau khi uống l,5mg thuốc, nồng độ tối đa Cmax đạt là 25,2mg/ml. Thuốc cắn
vào protein huyết tươnu khoang 4%.

173
 Thời gian bán huỷ (T I/2) trong huyết thanh khoảng 1-3 giờ. Thời gian bán
huỷ trong tế bào của chất chuyển hoá hoạt động (zalcitabin - triphosphat)
khoảng 7-10 giờ.
Thuốc thấm vào nước năo tuý khoảng 20%.
Thuốc được thải trừ qua thận, khoảng 70% ra nước tiểu dưới dạng không
thay đổi.
Sự kháng thuốc
Điều trị HIV bàng Zalcitabin đơn độc, kéo dài sẽ xuất hiện các chúng HIV
đột biến kháng thuốc. Các chúng đột biến K65R, L74V, T69D, V75T, M184V
(ví dụ, biến chủng M184V là ở codon 184 có valin thay thế cho methionin).
Khi kết họp 2 loại thuốc kháng HIV với ddc thì tỷ lệ kháng thuốc Zalcitabin
giam xuống.
Chi định
Điều trị HIV-1, HIV-2 và bệnh AIDS.
Chong chi định
- Man cảm với Zalcitabin.
- Phụ nữ đang có thai (vì trên thực nghiệm, loài gậm nhấm, thuốc gây
quái thai).
- Phụ nữ cho con bú. Phụ nữ nhiễm HIV không cho con bú sữa mẹ vì lây
HIV cho con.
- Trẻ em dưới 13 tuổi.
Thận trọng
- Uống rượu hoặc nghiện rượu.
- Có tiền sử suy tim sung huyết.
- Bệnh lý cơ tim.
- Có tiền sử viêm gan hoặc suy gan.
- Nếu bệnh AIDS tiến triển, TCD4+ giám dưới 50/mm3, thận trọng dùng
Zalcitabin vì hay có nguy cơ gây bệnh lý thân kinh ngoại biên.
- Không dùng đồng thời với pentamidin tiêm tĩnh mạch.
Liều lượng và cách dùng
- Liều dùng Zalcitabin cho lứa tuôi >13 tuổi và người lớn: 0 ,7 5 m s X 3
lần/ngày, uổng cách nhau 8 giờ 1 lân, uông lúc đói (liều lượng người lớn
2,25mg/ngày).

174
 - Tre em dưới 13 tuổi chưa xác định được độ an toàn và hiệu quả của
thuỏc.
- Điều chinh liều dùnu đối với người suy thận (bang 3.6).
Bảng 3.6. Điều chinh íiiám liều dù nu Zalcitabintheo độ thanh thái cretinin
(ml/phút) cho người suy thận

Độ thanh thải
Liêu lượng ddc (mg/nuày)
cretinin (ml/phút)

>50 0,75mg X 3 lẩn/ng ày (mồi lần cách nh au 8 giờ)

20-49 0,75mg X 2 l ần /n gà y (mồi lần cách nhau 12 giờ)

< 10 0,75mg X 1 lần/ngày

Tico nạ tác tác

- Không dùng kết hợp với các thuốc như chloramphenicol, cisplatin,
dapson, disulfiram, ethionamid, gluthetimid, hydralazin, iodoquinal, isoniazid
(INH), metronidazol, nitrofurantoin, phenytoin, ribavirin, vincristin vì sẽ làm
tăim nmiy cơ bệnh lý thân kinh nuoại biên.
- Không dùng pentamidin tiêm tĩnh mạch vì sẽ tăng nguy cơ viêm tuỵ.
- Dùim đông thời ddc với các thuốc kháng sinh nhóm aminosid,
amphotericin B, foscarnet cần phái theo dõi cân thận vì làm tăng nguy cơ bệnh
lý thân kinh ngoại biên.
- Không dùntĩ kết hợp với thuốc khánu HIV như ddl, d4T (stavudin) vì
tăng độc hại cua thuốc, tăim ìmuy CO' bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Tác (ịụiiỉỉ phụ
- Bệnh lý thân kinh neoại biên (17-31%), biêu hiện tê bi, nónu rát. rối
loạn cảm uiác, đau nhói các đâu chi, bại. Triệu chứng giảm đi khi na ừng thuốc.
- Viêm miệnu, loét áp tơ (khoáng 7,8%).
- Viêm tuỵ (1%), amylase máu tàim cao khi bat đầu dùng thuốc
Zalcitabin hoặc dùntỉ pentamidin tiêm tĩnh mạch.
- Viêm gan, transaminase tăim cao hon 5 lần so với trị số binh thường,
phosphatase kiềm tănc.
- Rôi loạn tiêu hoá, chán ăn, nôn, buồn nôn. tiêu cháy.
- Huyết học: thiếu máu, bạch cầu hạ, tiếu cầu hạ.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mói, đau cơ, nhức đầu.

175
 5. Stavudin (d4T)
Tên thương mại: Zerit, Stavir, Revisil, Stammer, STV, Stelea.
Dạng thuốc và hàm lượng:
Viên nang: 15mg, 20mg, 30mg, 40mg
Dung dịch uống: lọ 200ml (lm g /lm l)
Báo quản nhiệt độ không quá 30°c, tránh ánh sáng trực tiếp. Thuốc được
cơ quan quán lí thuốc và thực phẩm Mỹ công nhận để điều trị HIV vào 6/1994.
Dược lý và tác dụng
Stavudin là chất tương tự nucleosid thymidin, có tác dụng ức chế enzym
sao chép ngược của retrovirus, bao gồm cả HIV-1 và HIV-2. Nhiêu chúng đột
biến cua HIV kháng AZT nhưng còn nhậy với d4T.
Sau khi d4T thấm vào trong tế bào, stavudin được phosphoryl hoá nhờ có
enzym thymidin-kinase cua tế bào để chuyến thành monophosphat, rồi đen
diphosphat và stavudin-triphosphat là chất chuyến hoá hoạt động. Stavudin-
triphosphat ức chế cạnh tranh sự sứ dụng adenosin-triphosphat (ATP) bởi
enzym sao chép ngược của HIV, ức chế sự tống hợp ADN băng kêt thúc sớm
sự kéo dài ADN của tiền virus.
Dược động hục
Sau khi uống, Stavudin được hấp thu nhanh ơ một. Sinh kha dụng trên
85%. Sau uống lmg/kg stavudin 1 giờ, nồng độ tối đa trong máu Cmax đạt là
1,44 ± 0,49microg/ml lúc đói và Cmax đạt là 0,75 ± 0,16microg/ml lúc no.
Thời gian bán huỳ ơ huyết thanh là 1 giờ. Ớ người suy thận, thời gian bán
huỷ là 8 giờ. Thời gian bán huý của thuốc ở trong tế bào là 3,5 giờ.
Thuốc thấm vào nước não tuỷ khoang 30-40% lượng thuốc trong huyết
thanh.
Thuốc được đào thải qua thận. Khoáng 50% lượng thuốc ra nước tiêu dưới
dạng không thay đôi, sau 6-24 giờ. Phần còn lại cua thuốc khônti thai qua thận
mà chuyển hoá thành thymidin và cuối cùng thành acid beta-amino-isobutyric.
Sự kháng thuốc
Khi điều trị bằng stavudin kéo dài, đon độc sẽ xuât hiện các chunc đột biến
khánc thuốc d4T của HIV. Các chung đột biến kháng thuốc có sự thay đôi acid
amin ở các codon như M41L, D67N, V75T, L210W, T215V, K219Ọ (ví dụ
chủng M41L là leucin thay cho methionin ở codon 41 của enzym sao chép
ngược).
Các chủns đột biến kháng thuốc stavudin ớ các codon H l. 67, 215, 219 và
21Ơ thường kháng cả với zidovudin (AZT).
176
 Hiện nay không dùm: d4T đơn thuần mà thườne kêt hợp với 2 loại thuôc
kháng HIV khác trong điều trị đê giám sự kháng thuốc d4T.
Chi định
Điều trị cho những người nhiễm HIV/AIDS (bao gồm ca HIV-1 và HIV-2,
(ví dụ kết họp stavudin + lamivudin + nevirapin hoặc d4T + 3TC + efavirenz).
Chỏng chi định
- Mần cảm với stavudin.
- Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú.
- Ung thư đang điều trị bằng hoá chất.
- Ket hợp zidovudin (AZT) với stavudin(d4T) vì tăim tính độc cua thuốc,
không có hiệu quả trong điều trị vỉ hai thuốc đối kháng nhau.
Liều lượng và cách dùng
Nên uổng thuốc d4T vào lúc đói. Neu uống vào lúc no sẽ làm giảm sự hấp
thụ của thuốc. Nuốt viên narm, không được nhai. Nên uống 1 giờ trước khi ăn.
Neu là dung dịch nước, nên lắc kỳ trước khi uống. Neu quên thuốc lầntrước thì
khômi được uống một lúc 2 liều.
- Liều lượng cho người lớn:
Cân nặng > 60kg: uống 40mg X 2 lân/ngày (80mg/imày), mỗi lân cách
nhau 12 iĩiờ .
Câ n n ặ n g < 6 0kg : u ố n g 3 0 m u X 2 l ân /n uà y ( 6 0 m e / i m à y ) , mồi lần c ách
nhau 12 giờ .
- Liều lượng cho trẻ em:
+ Tre trên 3 tháng tuôi:
Cân nặng > 30 - 60kg: 30mg X 2 lần/ngày, mồi lần cách nhau 12 eiờ.
C â n n ặ n g < 30 kg: l n m / k u / l ầ n X 2 lần/ ngày, mỗ i lần c á ch n h a u 12 eiờ.

+ Tr ẻ s ơ s inh đ ế n 3 t h á n e tuồi: 0,5 m g /k g / lầ n X 2 lan/ ngà y, m ồ i lần c ách

nhau 12 giờ.
Đổi vói người suy thận (xem ba nu 3.7)
Nếu bệnh nhân chạy thận nhân tạo, uống stavudin sau khi chạy thận.
Bảng 3.7. Điều chinh liều dùim stavudin theo độ thanh thai creatinin
(ml/phút) cho neười suy thận

177
 Độ thanh thai Liêu lượntỉ ở nmrời lớn (mu niiày)
creatinin
(ml/pluìt) Cân nặnií > 60 kg Cân nặnii < 60 kg

> 50 40nie X 2 lan/imàv (mồi lần 30mu X 2 lan neày (mồi

cách nhau 12 eiờ) lần cách nhau 12 giờ)

26-50 20nm X 2 làn neày (mồi lân 15nm X 2 lân rmày (mồi
cách nhau 12 uiờ) lần cách nhau 12 eiờ)

10-25 20nm neày, ncàv uòim 1 làn 15nm/nuày, niỉàv uống

1 lần

TtrơHỊỉ tác íluiỏc

- Zidovudin, doxoriibucin. rabivirin ức chế stavudin phosphor) ] hoá ơ
troim tê bào, do đó làm tiiani tác dụnu khánu HIV cua stavudin. Khỏnu kêt liựp
các thuòc trên với stavudin.
- Didanosin (ddỉ). zalcitabin (ddc). eanciclovir, foscarnct ức chế sự hoạt
hoá cua stavudin. Do đó cùne khônu nên kêt hợp các thuốc trôn với stavudin.
Nêu kòt họp ddc và ddl với d4T sẽ làm tănu dộc tính cua thuốc, có nuuy cư
tănc bệnh lý thân kinh nuoại biên.
- Kêt hợp ddl hoặc hydroxyurea với stavudin sẽ làm tănsỉ nuuy cơ tai
biên à nan, tuy.

- Các thuôc chloramphenicol, ciplastin. dapson. ethambutol. ethionamid,

hydralazin, lithium, mctronidazol. ri mi foil, nitrofuratoin. phcnytoin. vincristin
d i m e đ ô n u thời v ớ i s t a v u d i n s ẽ l àm t ă i m n u u y c ơ t ô n t h ư c m a t h ầ n k i n h Iiíioại
biên.
Tác íịụiìiỉ phụ
• Hay eặp:
- Toàn thân: mệt moi. sòt nhẹ. hội chứim uia cam (sốt, đau nuười. đau
xiroim khớp), sút càn.
- Nuoài da: phát ban. 1111ứa \ à nliieu mo hỏi.
- Tiêu hoá: chán ăn. nõn, buôn nôn, tiêu chay hoặc táo bón. đằv bun<’ khó
tiêu, đau bụim. loét thực quan, khó nuòt.
- Hô hấp: hát hoi. khỏ thơ. ho.
- Tim mạch: cơn đau thăt nuực.

178
 - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, đặc biệt là bệnh lý thân
kinh ngoại biên (19-24%) có các triệu chứng tê bì, cảm giác kiến bò, đau ớ bàn
tay, bàn chân, suy yếu cơ.
- Máu: giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu.
- Tôn thương gan, tuỵ: tăng transaminase máu, tărm amylase máu.
• ít gặp
- Rối loạn phân bố mỡ.
- Tăng acid lactic trong máu.
- Phù nền mi mắt, môi, lười.
6. A bacavir (ABC)
Tên thương mại: Ziagen, ABC.
Dạng thuốc và hàm lượng.
Viên nén abacavin sulfat tương đương với 300mg abacavir base.
Dung dịch uổng: lọ 250ml (20mg/ml).
Bảo quản thuốc ở nhiệt độ phòng 30°c.
Thuốc được cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mỹ công nhận đế điều trị
HIV vào 2/1999.
Dược lý và cơ chê tác dụng
Abacavir là chât dẫn xuất nucleosid, ức chế enzym sao chép ngược cua
retrovirus, bao gồm HIV-1 và HIV-2. Thuốc neăn cán sự sao chép của
retrovirus, ức chế sự tổng hợp chuồi ADN của tiền virus, ngăn can sự nhân lên
cùa virus.
ơ trong tế bào, nhờ có enzym của tế bào, abacavir được phosphoryl hoá
thành abacavir-triphosphat là chất chuyên hoá hoạt động. Chất chuyển hoá này
là tương tự chất deoxyguanosin 5 ’-triphosphat nên cạnh tranh với chất
deoxyguanisin 5 ’-triphosphat ciia.enzym sao chép ngược của retrovirus và sáp
nhập vào ADN cua virus, ức chế enzym sao chép ngược và làm kết thúc sự
tăng trường của virus.
Ket hợp 3 loại thuốc là abacavir + lamivudin + AZT (trizivin gồm có
300mg ABC + 150 mg 3CT + 300mg AZT). Thuốc có tác dụng làm giảm
lượníỉ HIV trong máu và làm tăng số lượng tế bào TCD4+.
Dược động học
Sau khi uống, abacavin được hấp thu nhanh ở ruột. Thức ăn không làm
giảm sự hấp thu của thuốc, sinh khả dụng khoang 83%. Với liều điều trị. uống

179
khoann 1 ciờ 30 phút sau. none độ thuốc tối đa irons: huyèt thanh là
3microti ml.
A b a c a v i r th ấm \ à o n ư ớ c não U1\ khoanv: 3 0 - 4 0 ° I. nồni! đ ộ t h u õ c trong
mau.
Thời eian bán hu\ tronu luivèt thanh là 1 lĩiò 30 phút. Thời gian bán huy
troiiii tò bào la 3 eiò' 3<> phút.
Thuốc được chn\õn iioa o iian Sl"o bơi các enzym alcohol dehvdroeenase
và d u e u s o n y l transferase, chàt c h m è n hoa đirọc bài tièt ra nước tiêu. Khoane
16"„ thai ra theo phàn.
Sự killing lỉiuòt
Điêu trị a b a c a v i r kéo dài sò Miãt hiện các chuiiii d ột biên khanti tluiòc cua
HI V.
Các chunvz kliaiiii thuôc co sự tha\ dõi acid amin ơ các codon cua enzvm
sao c h é p Hiiirợe là K 6 5 R . L~4 Y. \ 1 15F. M 1 S 4 Y (VI dụ. M 1 S 4 Y là valin thav
methionin. Sự đột biên ơ codon 1S4 là phò biên nhàt khi điêu trị băne
a b a c a \ ir).
Cìu định
Đi êu trị n h i ề m H1Y A I D S . A b a c a x i r đ ư ợ c duiiiZ kèt h ọ p VỚI hai loại thuốc
kháiiLi HIV khác đè điều trị H1V.
C h Õ M ỉ d u LỈịiìlì

- Mần cam \ ói abacavir.

- Suv iian nặne.
- Phụ nữ có thai vi a b a c a v i r e à v n h i ễ m độ c thai nhi.
T h ậ n trọ iiiỉ

- Khi điêu trị bãnsi abacavir tronn vòne 6 tuân đầu có thò xàv ra phan ứns
quá màn (khoang 2-3°o) vói các triệu chime sỏt. ròi loạn tiêu hoá (nôn. buồn
nôn. tiêu chay, đau bụnsi). ho. phát ban ncoài da (nòi mụn tịt hoặc nôi mè đav).
Phan ứne quá mần có thè này tư vonc (khoansi 3°o).
- Phụ nữ nhiễm H1Y khònc cho con hú.
L ic i t lư ự tìíỉ v ù c i ì c h lỉùníỊ

Cỏ thè uòne thuòc cùnii vơi bừa ãn hoặc nuoài bừa ãn.
- Liêu dùiiii cho neười lòn: 3<>0me \ 2 làn niíày (òOOme ncà\ ). uốnii mồi
làn cách nhau ỉ 2 mò .

180
 - Liều dùng cho trẻ em > 3 tháng tuồi đến 15 tuổi: 8 mg/kg/lần, ngày
uống 2 lần cách nhau 12 ui ờ, liều tối đa không quá 600 mg/ngày.
- Đối với n gườ i SUV can, thận khôniỉ cân thay đôi liêu n h ư n e phai theo
dõi thận trọng.
TươMỊ tác thuốc
- Rượu làm tăníi nôim độ abacavir trong máu tới 41%.
- Abacavir làm tăng tốc độ thanh thai methadon do đỏ làm giảm nônti độ
methadon trong máu và làm thời gian vận chuyên kéo dài ớ thận.
Tác dụng phụ
• Hay uặp.
- Toàn thân: mệt mòi, sốt, mất nmi, chán ăn, ho.
- Ngoài da: phát ban, mề đay.
- Gan: rối loạn chức năng gan, transaminase tăng.
- Máu: tế bào lympho hạ, CPK tănii (creatinine-phosphor-kinasc).
- Suns hạch bạch huyết ngoại biên.
• ít gặp
- Tăng triglycerid tron í! máu.
- Viêm kết mạc.
- Rối loạn phân bố mỡ (giảm mờ ở các chi, ớ mặt, nhưim tăng ứ mỡ ơ cổ,
ờ ngực, bụne)
- Loét miệng, vicm tuy.
- Nhiễm toan, tăns acid lactic trong máu.
III. CÁC THƯÓC ỨC CHÉ ENZYME SAO CHÉP NGƯỢC
KHÔNGPHẢI NUCLEOSID (non-nucleoside reverse trans criptâse
inhibitors, NNRTI).
1. Nevirapin (NVP)
Tên thương mại: Viramune, Nerapin, Nevimune, Ritvir neviralea, Filide.
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén: 200mg
Dung dịch đê uổniĩ: chai 240ml ( IOnm/ml)
B á o q u ả n tr o n u lọ kín, tránh ánh sántĩ trực tiếp, ui LÌ ở nhi ệt đ ộ 15-3()°C.

181
 Thuốc được cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mỹ công nhận điêu trị
HIV vào tháng 6 năm 1996.
Dược lý và cơ chê tác dụng
Nevirapin là thuốc ức chế enzym sao chép ngược cùa HIV-1. Thuốc gắn
trực tiếp vào enzym nên làm giảm sự nhân lên cùa HIV-1. Nevirapin không
gắn vào enzym sao chép rmược của HIV-2 do đó thuốc khône có tác dụng ức
chế HIV-2.
Nevirapin tác dụng ngăn cán hoạt tính ARN polymerase phụ thuộc ARN
bới làm rối loạn vị trí xúc tác cùa enzym sao chép ngược, do đó kìm hăm sự
nhân lên cùa HIV-1. Vi vậy, trong điêu trị HIV-1 băng nevirapin sẽ làm giám
lượng HIV-1 trong máu và làm tăng số lượng tế bào TCD4+.
Thuốc không ức chế ARN polymerase của tế bào bình thường ớ người, do
đó ít gây độc hại cho tế bào.
Nevirapin có tác dụng hiệp đồng với các thuốc nhóm nucleosid kháng
HIV-1 như abacavir, ddl, AZI, 3 TC, d4T, hoặc hiệp đồng với các thuốc ức chế
protease (như saquinavir, indinavir)
Dược động học
Sau khi uống, nevirapin được hấp thụ nhanh ở ruột, không phụ thuộc vào
uống lúc no hoặc lúc đói hoặc chất kháng acid.
Sinh khả dụng của thuốc 93%. Nồng độ thuốc cao nhất trong huyết thanh
đạt khoảng 4 giờ sau khi uống. Thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng
60%.
Thời gian bán huỷ của thuốc khoảng 25 giờ.
Thuốc tham vào nước não tuỷ, nồng độ huyết tương khoảng 45%. Thuốc
thấm qua nhau thai và bài tiết qua sữa, vì thời gian bán huý kéo dài nên thuốc
thường được dùng để uống phòng lây truyền HIV từ mẹ có thai sang cho con.
Nevirapin được chuyên hoá ở gan qua hệ thong isoenzym CYP3A thuộc hệ
thong enzym cytochrome P450. Thuốc được đào thải qua thận, bài tiết ra nước
tiếu tới 90%, còn 10% được thải ra phân.
Sự khảng thuốc
- Neu điều trị đơn độc và kéo dài bàng nevirapin sẽ xuất hiện chunu đột
biến kháng nevirapin cùa HIV - 1.
- Các chung đột biến kháng thuôc có sự thay đồi acid amin ư các codon
cùa enzym sao chép ngược, bao gồm K103N, V106A, V108L, Y181C. Y188C
G 190A. Chune đột biến kháng thuốc ờ codon 181, làm giám sự nhậy cảm cùa

182
nevirapin xuống 100-200 lần (chủng đột biến YI81C là cystein (C ) thay thế
cho tyrosin (Y) ớ codon 181.
- Khi xuất hiện chúnti đột biến khániĩ nevinapin thì có thê kháne chéo với
các thuốc kháng HIV-1 thuộc nhóm non-nucleosid ức chè enzym sao chép
ngược.
Chi định
- Điều trị nhiễm HIV-1/AIDS, (cần kết hợp với hai loại thuốc kháng
HIV-1 (ví dụ két hợp nevirapin +d4T + 3TC hoặc nevirapin + AZT + 3TC)
- Phònu lây truyên H1V-1 ớ phụ nữ có thai saim con (nêu mẹ nhiễm HIV-
1 có thai đến khám thãi đè đè trước băt đâu chuyên dạ, thi sau khi đe cho tre sư
sinh uống một liều nevirapin trong YÒim 48 uiờ. (Neu cân nặnu > 2 kỉi thì uônu
liều 4-6 nm/kiĩ, nếu nhẹ hơn hoặc bans 2ksz, uốim liều 2 nm/ku).
- Có thê áp dụng kết hợp AZT 600mu + nevirapin 200nm cho bà mẹ
uống một liều khi băt đâu chuyên dạ.
- Nêu mẹ nhiễm HIV-1 có thai, có thê kết hợp AZT + 3TC + nevirapin
điều trị cho bà mẹ từ tuần thai 36 trư di đến khi chuyên dạ đe.
Chỏng chi đinh
- Mần cam với nevirapin hoặc một thành phân cua thuôc.
- Bệnh nhân có rôi loạn chức năne can, transaminase troim máu cao hơn
5 lần so với bình thườrm.
Liếu hrọiiíỊ và cách dùnv
• Lứa tuổi trên 16 tuổi và nuưừi lớn
- Neày đầu uònu 200mc/neày. Uône troim 14 nsày đâu đè theo dõi tình
trạng dị ứim, phát ban.
- Từ ngày thứ 15, uôniĩ 200niiĩ X 2 làn/neày nêu khôim có phát ban dị
ứnu hoặc mần cam với thuốc. Thườim kêt hợp AZT + 3CT + nevirapin hoặc
DDI + d4T + nevirapin hoặc 3TC + d4T + ncvinapin.
• Tr e em: L ứ a tuòi lừ 2 t h á n c tuòi đ e n 8 tuòi.

- Liều ban đầu: 4nm/ku/imàv, imày uontz 1 lần, uốns trone 14 nuày đè
theo dõi phát ban. dị ứne. Nêu không có phát ban. dị ứng thì các níiày sau dùne
liều cao hơn.

- Từ ìmày thứ 15 trợ đi, uốntĩ 7mt»/kg/lan, niỉày uôniĩ 2 làn. tônc liều
khônc được quá 400me/imày.

183
 • Neu bệnh nhân đciMỊ uống thuốc, sau đó ngừnií thuốc trén 7 ngày, nêu
dùng lại thì vẫn theo nguyên tắc trong 14 ngày đầu dùng liều thấp, nếu không
có phát ban, dị ứng thì từ ngày thứ 15 trở đi tăng liều theo phác đồ điều trị trên.
• Khi uống thuốc, cần thường xuyên theo dõi chức năng gan, lipid máu và
glucosc máu, nhất là trong vòng 8 tuần đầu khi uống thuốc.
Tương túc thuốc
- Không dùng đồng thời nevirapin với các thuốc rifampicin, rifabutin vì
làm tăng nồng độ rifamipicin, rifabutin và làm giảm nồng độ nevirapin. c ầ n
điều chinh lieu rifabutin.
- Cimetidin làm tăim nồng độ nevirapin.
- Các kháng sinh nhỏm macrolid (như erythromycin, clarithromycin,
aztithromycin, spiramycin...) làm tăng nồng độ nevirapin, do đỏ cần điều
chinh liêu.
- Không nên két hợp nevirapin với prednisolon vì làm tăn lĩ nguy cơ dị
ứng, phát ban.
- Không nên kêt họp nevirapin với các chế phâm từ cỏ ban (hypericum
perforatum, milleportus) vì .làm giam nông độ nevirapin xuống dưới mức có tác
dụng.
- Nevirapin làm giám nồng dộ methadon còn dưới 60%.
- Không nên kết hợp nevirapin với ketoconazol vi làm tãne nồng độ
nevirapin.
Tác dụng phụ
• Ngoài da: Phát ban thường gặp (17%) khi bẩt đầu uống thuốc. Ban dưới
dạng dát sàn hoặc ban đo, đôi khi có ngứa, xuất hiện ớ mặt, lưng, các chi.
Ngừng thuốc khi có phát ban nặng kèm theo sốt, ban có mụn nước, tôn thương
niêm mạc như viêm kết mạc, phù dị ứng và đau khớp. Ngừng thuốc thi hết ban.
• Toàn thân: sốt, mệt mỏi, nhức đầu, buồn ngú, đau xương, khớp, sung
hạch.
• Viêm gan nhiễm độc: Tăníí transminase, rối loạn chức năniỉ gan. Nếu
viêm uan nặng thì transaminase trong máu tăng lên trên 5 lần so với bình
thườnu, kèm theo mệt lả, ăn kém, rối loạn chức năng trầm trọng, c ầ n níỉừniỉ
thuốc cho đèn khi chức năng gan bình thường. Sau đó điều trị lại thuôc ban đầu
như công thức điều trị, náu xuât hiện viêm gan lại thì ìmừng hăn thuốc.
• Huyết học: Tănc bạch cầu ái toan, giảm bạch cầu hạt.
• Dị ứne mạnh ngoài da: Hội chứng Stevens-Johnson, hội chứne Lyell.

184
 2. Efavirenz (E F V )
Ten thương mại: Sustiva, Efavir, Stocrin
Dạng thuốc và hàm lượng:
Viên: 50 mg, lOOmg, 200 mg.
Sirô uống: lọ 30 mg/ml
Bảo quản nơi khô ráo, ở nhiệt độ 15°-30°c.
Thuốc được cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mỹ côrm nhận để điều trị
HIV vào tháng 9/1998.
Dược lý vù cơ chế tác dụng
Efavirenz là thuốc thuộc nhóm non-nucleosid ức chế enzym sao chép
ngược của HIV, ức chế sự nhân lên của HIV-1. Thuốc không gắn trực tiếp vào
vị trí xúc tác của enzym sao chép ngược nên có tác dụng ức chế không cạnh
tranh với enzym này. Thuốc ít tác dụng với HIV-2, vì ít ức chế cạnh tranh với
enzym sao chép neược của HIV-2 ít găn vào enzym của HIV-2. Efavirenz
không ánh hướng đên hoạt tính cua ADN polymerase của tế bào ncười bình
thường. Thuốc được chuyên hoá bởi các Isoenzym CYP3A4 và CYP2B6 cua
cytochrom P450.
Dược động học
Sau khi uống, efavirenz dược hấp thụ ở đường tiêu hóa, uống vào lúc no
hoặc đói sinh khả dụng khoảng 40-45%. Neu ăn thức ăn có nhiều chất béo thì
sự hap thu lên đến trên 50%.
Thời eian đạt none độ thuốc cao nhất sau khi uống thuốc liên tục vào ngày
thứ 6-7 và non tỉ độ cao nhất trong huyết thanh đạt khoang 12,9 ±3,7f.imol/'ml.
Thuốc gan vào protein huyết tương khoanu 99%. Nônc độ thuôc thâm vào
nước não tuy 0,25-1,2% none độ thuốc trong huyết thanh.
Thời gian bán húy trong huyêt thanh từ 40 giờ đên 55 giờ sau khi uông
nhiều liều thuốc. Khoảng 14-34% thuốc được thai trừ ra nước tiêu dưới dạng
chất chuyến hóa glucuronic và khoánu 16-61% thuốc được bài tiết ra phàn dưới
dạng không đỏi.
Sự khán %thuốc
Khi điều trị HIV-1 baim efavirent kéo dài sẽ xuất hiện các chuníi đột biến
kháne thuốc làm eiám sự nhạy cam cua thuôc đòi với HIV-1. Sự xuàt hiện các
chunsi H1V-1 kháim thuòc O' các codon cua enzym sao chép nmrợc bao eôm:
K103N, L I 001, K1Ồ1E, V179D, V I 081, Y181C, Y188L, P225H, G19S/Ấ. Ví
dụ: Đột biên ư codon K.103N là acid amin asparaein (N) thay thế cho lysine
(K) là chung đột biên kháng tluiốc xuất hiện đâu tiên khi bát đâu điêu trị và sè

185
kháne chéo với các thuốc thuộc nhóm non-nucleoside khác như delavirdin
hoặc nevinapin.
Chung đột biến ơ codon L I001 và K103N sẽ làm virus HIV giam nhạy cam
với efavirenz đến 4000 lần (Bacheler L.T. et al. Antiviral therapy. 1998, 3
(suppl.l).
Chi định
Điều trị HIV-1/AIDS. Dùng kết hợp ba loại thuốc kháng HIV-1 khác đê
điều trị sè có hiệu qua và làm giảm sự kháng thuỏc cua HIV-1 đối với
efavirenz. Ví dụ: d4T + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + EFV
Có sự khárm chéo ỉiiữa efavirenz với nevirapin, nên khi điêu trị thất bại
bane efavirenz thì không nên thay thẻ băns nevirapin.
Chỏng chi định
- Mần cảm với efavirenz
- Suy gan nặne
- Phụ nữ có thai, vì trẽn thực nshiệm ờ loài khi có thai efavinenz sây
quái thai, nhàt là trong 3 thána đàu cua thai kỷ.
- Phụ nữ đaníi cho con bú. Chưa rõ thuòc có bài tiẻt ra sữa ơ neưòi.
Nsười mẹ nhiễm HIV khône cho con bú vì có thè truyền HIV cho con qua
đường sữa.
- Càm dùna done thời efavinenz với các thuốc astemizol. midazolam
(thuôe an thân), triazolam, cisaprid (thuỏc tăns vận độns dạ dày. điều trị viêm
thực quan do trào neược dạ dày), alcaloid cựa lúa mạch (emot).
Thận trọng
- Thuòc efavirenz có thê sây chónc mặt. buồn ncu. Cho nên cẩn thận
trọne dùns thuôc cho nu ười vận hành máy. lái xe. do đó khi uòne thuốc cần
năm tại ciườns.
- Thuôc có thẻ cày nhiễm độc can. Nêu khi transaminase tro nu máu tăns
cao trên 3 làn bình thườn SI càn càn phai tạm thòi neừnc thuốc vá theo dõi chức
năim iian.
- Nhữnc niiười béo phì càn thận trọne khi dùne thuốc \ i có thẻ tănti
cholesterol. tricKcerid. Do đỏ cân theo dõi xét nehiệm vẻ lipid máu. elucose
máu 2-3 tháns một làn. Thuòc eà\ loạn dườne vè mỡ (lipodvstroph\ ).
- Càn thận trọ ne dù ne thuòc cho nhữnu neười có tiền sư vè bệnh tâm
thân, nhĩniii niiười imhiện rượu, nehiện ma túv và nhũrniĩ ne ươi đanii uõn*’
thuòc an thân, đè d a m nnuv cơ \ è tòn thươnc thân kinh trunu ươne.

186
 Liều lượng và cách dùng
• Lứa tuổi 16 tuổi trở lên và người lớn
Liều 600mg/ngày, uống một lần vào buối tối, trước khi đi ngủ.
• Trẻ trên ba tuổi, uống thuốc viên hoặc uống sirô (30mg/ml), liều lượng
thuốc theo cân nặng (kg) (bảng 3.8)
Bảng 3.8. Liều dùng thuốc efavirenz tính theo cân nặng cứa trẻ trên 3 tuổi

Cân năng Thuốc viên Dung dịch sirô (30mg/ml)

(kg)

10 đến <15 200mg/ngày. uống 1 lần 270mg/ngày. u ố n g 1 lần

vào buổi tối (khoàng 9ml sirô)

15 đến <20 250mg/ngày. uống 1 lần 300mg/ngày. u ố n g 1 lần

vào buổi tối (khoảng 10ml si rô)

20 đến <25 300mg/ngày. uố ng 1 lần 360mg/ngày. u ố n g 1 lần

( 12ml si rô)

25 đến <33 350mg/ngày. uống 1 lần 450mg/ngày. u ổ n g 1 lần

vào buổi tối (15ml si rô)

33-40 400mg/ngày uống 1 lần 510mg/ngày. u ố n g 1 lần

(17ml si rô)

>40 600mg/ngày. uống 1 lần 750mg/ngày. Uông 1 lân

vào buồi tối vào buổi tối (25ml si rô)

• Tre em dưới 3 tuổi: Không dùng thuốc cho trẻ em dưới 3 tuổi hoặc tré
nặng dưới 10 kg.
• Đổi với người cao tuổi: Chưa nghiên cứu đầy đú về liều lượng thích họp
tối đa, do đó khi dùng thuốc phái thận trọng và theo dòi tý mi.
• Đổi với người suy thận, dùng liều bình thường vì thuốc đào thai qua thận
ít.
• Sinh kha dụne cua thuốc nước (si rô, nhũ dịch) thấp hơn dạng thuốc
viên, do đó thuốc nước dửim liều lượnu cao hơn thuốc viên. Nên uôim thuốc
đúng Iiiờ. Nêu quên thuốc niĩày hôm trước thì hôm sau khôim được uông hai
liều một lúc.
TươMỊ tác thuốc

187
 - Không dùng đồng thời efavinens với các thuốc astemizol midazolan,
triazolam, cisaprid, alkaloid ergot (đă nêu ở mục chốnu chi định) vi làm tâng
nguy cơ loạn nhịp tim, tăng nguy cơ nhiễm độc thuốc, ức chế hô hâp. gây phán
ứng phụ mạnh (astemizol, cisaprid làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim, alkaloid
ergot làm tăng nguy cơ ức chế hô hấp).
- Rượu, các thuốc an thần, ma túy làm tăng tốn thươnu thân kinh trung
ương (íỉây ngú lịm, ảo giác, chóng mặt...).
- Phenobarbital, phenytoin, carbamazepin làm giảm nong độ efavirenz.
- Efavirenz làm giảm nồim độ clarithromycin tới 39% và làm nuuy cơ
phát ban gia tăng, làm giám nồng độ methađon.
- Ãn bưởi, uống nước bưởi khi dùng efavirenz làm ức chế chuyên hóa
thuốc.
- Các chế phẩm có ban (hypericum perforatum) làm giám norm độ
efavirenz xuống dưới mức có tác dụnu điêu trị.
- Với các thuốc chống lao: Càn điêu chỉnh liều thuôc chông lao
+ Rifampicin làm giảm nồng độ efavirenz tới 25%
+ Efavirenz làm giảm nồng độ rifabutin tới 35%.
- Có sự tương tác với các thuốc ức che protcase. Không nên dùng
efavirenz với saquinavir vì làm giám none độ saquinavir. Efavirenz làm giảm
nồng độ indinavir và amprenavin. Do đỏ khi dùng kết hợp efavirenz với
indinavir cần phai tăniỉ liều indinavin (ví dụ, rmười lớn dùnu indinavir 80()mg X
3 lần/ngày, cần điều chinh tăim liều indinavir lẻn lOOOmg X 3 lần/neảy, uống
mồi lần cách nhau 8 giờ và liều ctầvircii/ là 600 mg/ngày).
Tác dụng phụ
- Toàn thân: mệt mói
- Tiêu hóa: buôn nôn, nôn, ticu cháy, đầy bụníĩ khó tiêu.
- Tiết niệu: sởi thận, đái máu
- Mắt: rối loạn thị uiác (nhìn đôi)
- Gan: viêm gan nhiễm độc, transaminase tăim.
- Viêm tụy, amylase máu tăng.
- Bệnh lý thân kinh ngoại biên, rốiloạn cam giác, tê bì đau cơ. rối loạn
vận dộng.
- Ròi loạn lipid: tăne cholesterol, triglycerid, glucose trong máu. có thê
uảy ròi loạn phân bố mỡ.

188
 - Phụ nữ có thai dùng efavirenz có thê gây quái thai. Trên thực nghiệm ư
loài linh trướng có thai, thuốc đã gây quái thai. Do đó khi uống thuôc efavirenz
phái khuyên phụ nữ dùng mọi biện pháp đê tránh thai.
- Tôn thương hệ thần kinh tru ne ươnẹ rất hay gặp, tới 52% trường họp
tôn thương này xuất hiện vào tuần lề thứ 2-3 khi điều trị lần đầu (John G.
Bartlett, B.v. Hopkin, 2002). Triệu chứniĩ gồm lủ lẫn, hay ngú mê, chóne mặt,
không tập trung, hành vi bất thường, ao tỉiác, mất nuu hoặc ngủ lịm hoặc hưng
phấn, giám trí nhớ.
- Bệnh nhân khi uông thuôc lân đầu cần phai năm nghỉ tại giường đê
giam bớt triệu chứng cua tác dụnu phụ, tránh dùniz thuốc an thần.
- Phát ban ngoài da chiếm tới 15-25% (John G Bartlett), thường xây ra
vào hai tuân đâu khi uông thuôc lân đàu tiên, phát ban kiêu sới hoặc nôi mê
đav, có kèm imứa. Đôi khi xuât hiện hội chứng Stevens-Johnson (tôn tlurơniĩ
ngoài da kiêu hone ban, đồng thời loét ờ niêm mạc như mắt, miệng, mũi, hậu
môn, niệu đạo...).
3. Delavirdin (DLV)
Tên thương mại: Rescriptor
Dạim thuốc, hàm lượim: Viên nén, 1OOmu, 200mg
Thuốc thuộc nhóm non-nuclcosid ức chế enzym sao chép neược của HIV,
nsiăn can sự nhân lên cua virus. Thuốc được cơ quan quan lí thuốc và thực
phàm Mỹ công nhận đê điều trị HIV vào 4/1997.
Dược lý và dược động học
Thuốc ức chê enzym sao chép nmrợc cua HIV, có tác dụim kháng
retrovirus. Thuốc được chuyên hóa do enzym cytochrom P450 (CVP 3A) tại
san. Delavirdin ức chè CYP3A, ức chê chùvên hóa các thuôc kháim protease
n h ư indinavir, s a qu in a vi r, ne ltìnav ir, nên làm tăiiiỉ nònti đ ộ c ác chàt này. T h u ố c
eăn vào vị trí enzym sao chép nmrợc HIV-I do đó có tác dụrm kháne HIV-1,
delavirdin khônsi gan vào enzym sao chép ncược cua HIV-2 do đỏ khône tác
dụ nu ức chè HIV-2.
Sau khi uôim dclavirdin, sinh khá dụniĩ là 85%. Nêu thuốc pha với nước
thành hồn dịch đè uôim thi sự hấp thu thuốc tâng 20%. Thức ăn làm giam sự
hấp thụ 20%. ơ nmrời thiêu dịch vị dạ dày, Sĩiám độ toan dạ dày hoặc dùng
thuốc kháng acid sè làm giam sự hấp thu cua thuốc do đó ứ nhĩnm nuười thiếu
dịch vị hoặc độ toan cua dịch vị dạ dầy íiiám, cần uốne đelavirđin với đồ uổtm
toan.
Thuôc ít thâm vào nước não tuy. Nona độ thuôc troim nước não tuy bàne
0,4% nồnu độ thuốc tronu huyết thanh.

189
 Thời gian bán hủy 5,8 giờ. Thuốc được chuyển hóa ở gan. Khoảng 51%
thuốc được bài tiết ra nước tiểu và 44% thuốc được bài tiết ra phân.
Khi kết hợp thuốc delavirdin + 3TC + AZT, vào tuần lễ thứ 40 sau điều trị,
lượng HIV-1 giảm xuống lượng virus <400ml, và lượng TCD 4 tăng từ 49-
135/mm3 (John G. Bartlett, Med manage. HIV inf, 1998).
Sự khảng thuốc
- Neu điều trị bằng delavirdin đơn thuần thì xuất hiện chung HIV-1
kháng thuốc, làm giám độ nhạy cảm của thuốc 50-500 lần, trong vòng 8 tuần
sau điều trị.
- Sự đột biến chủng kháng thuốc ớ các codon K103N/T, Y181C, P236L,
ở các gen cúa enzym sao chép ngược. Sự đột biến hay gặp nhất ở codon 103.
Ví dụ: K 103 N/T trong đó có sự thay the acid amin asparagin (N) hoặc
threonin thay cho lysine (K).
- Sự đột biến ớ codon 103, 181 sẽ gây kháng chéo với các thuốc HI V -1
thuộc nhóm non-nucleosid.
Chì định
Điều trị nhiễm HIV-1 (HIV-1/AIDS)
Thuốc không có tác dụng với HIV-2
Chong chỉ định
- Man cám với delavirdin
- Chốne chi định dùntỉ đồng thời dclavirdin với thuốc kháng histamin
(astemizol, terfenadin), thuốc an thần gây ngủ (alprazolam, midazolam,
triazolam), thuốc ức chế calci (nifedipin), thuốc alcaloid cùa cựa lúa mạch
(ergot), thuôc cisaprid, thuốc chông tăng lipid, cholesterol máu (simvastatin,
lovastatin), th u ố c ÚC c h ế H2 ( k h á n g thụ thê H2 h i st a m i n đ ế đ ư ợ c trị loét dạ dày
tá tràng như cimetidin, Ranitidin, Famotidin), thuốc chống co giật (phenytoin,
carbamazepin, phenobarbital), thuốc chông lao (rifamupin, rifabutin).
- Phụ nữ có thai vi thực nghiệm trên loài gặm nhấm gây quái thai, di
dạng vách tâm thất.
Liêu lượng, cách dùng
Nuười lớn: 400 mu X 3 lần/ngày. Pha viên nén với lOOml nước, tạo thành
hỗn dịch đê uômi sẽ làm tăim sự hâp thu thuốc.
TươmỊ tác thuôc
Các thuốc tươnu tác với delavirdin, nêu dùng chung thì cần điều chinh lại
liều lượng:

190
 - Clarithromycin tăng 100% và cả delavirdin (tăns 44%) cân điêu chỉnh
liêu khi suy thận.
- Delavirdin làm tăng nồng độ các thuốc dapson, warfarin, quinidin do đó
gây độc.
- Ketoconazol hoặc fluoxetin làm tăng nồne độ delavirdin.
- Nồng độ delavirdin giảm nếu dùng chung với các thuốc kháng acid, các
thuốc ức chế H2, hoặc ddl (nếu dùim ddl phai uốim cách xa uống delavirdin
trên 1 giờ hoặc uống videx EC).
- Dùng chung với các thuốc ức chế protease như:
+ Dùng chung với delavirdin sẽ làm tăng nồng độ indinavir lên
50% và tăníỉ nồng độ saquinavir lên 6 lần (do đó nên giam lieu indinavir xuống
600 m g X 3 lần ngày + delavirdin (liều thông thường), hoặc tortovase (viên
nang m ềm ) xuốn g còn 8 0 0 m g X 3 lần/ngày + delavirdin liều bình thường.
+ Dùng chung delavirdin với nelíìnavir sẽ làm giảm nồng độ
delavirdin xuống 50% và tăng norm độ nelfinavir lên 2 lần.
- C á c th uố c c a r b a m a z e p i n , ph en oba rbi tal , p h e ny to in , rifabutin, r if a m p in
làm giảm nồng độ delavirdin xuông dưới mức có tác dụng.
Tác dụng phụ
- Toàn thân: mệt mỏi, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, tiêu chảy,
mất ngủ, đau cơ).
- Phát ban ngoài da (khoansỉ 18% và có đến 4% phai ngừng thuốc). Phát
ban lan toá dạng ban dát sân hoặc mề đay, mân đó, hay gặp ớ nưa người trên.
Phát ban kéo dài 2 tuần. Neu phát ban kèm theo sốt, tôn thương niêm mạc, đau
khớp thì cần ngừrm điều trị delavirdin.
- Hội chứng Stevens-Johnson thường xay ra sau 2-3 tuần điều trị thuốc.
- Thiếu máu, hạ bạch cầu trung tính, hạ tiêu câu.
- Tăng acid uric, tănc transaminase trong huyêt thanh.
IV. CÁC THUÓC ÚC CHÉ ENZYM PROTEASE CỦA HIV
(Protease inhibitors)
1. Indinavir
Tên thương mại: Crixivan
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nang: 200mg, 400miỉ
Báo quán nơi khô ráo, ở nhiệt độ 15°-30°C.
 Thuốc được cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Mỹ côrm nhận để điều trị
nhiêm H1V vào tháng 3 năm 1996.
Dược lý và cơ chê tác dụng
Indinavir là thuốc ức chê enzym protease của HIV-1 và HIV-2. Enzym
protease cần thiết đế phân cắt các tiền chất polyprotein cùa HIV tạo ra các
protein cấu trúc vỏ nhân cua các provirus mới (tiên virus) và tạo ra các enzym
chú yếu của HIV.
Các chất ức chế protease (như indinavir) sẽ neăn can sự phân cất các
polyprotein, ngăn cản sự tạo thành các HIV mới và các enzym cua virus mới.
Indinavir ức chê protease cúa HIV-1 và HIV-2 làm mât protein gag
(protein 24), làm tích luỳ protein (gag-pol) chưa trướng thành, làm xuất hiện
các phân tứ HIV “khiếm khuyết” (defective), do đó ngăn chặn được HIV
trưởng thành, ngăn chặn được HIV lan truyền vào các tế bào mane CD4+
nguyên vẹn.
Các thuôc ức chê protease như indinavir cũng có khả năng ức chê sự sao
chép (phiên mă) HIV ở trong tế bào nhiễm HIV.
Các thuốc ức chế protease không tác động đến giai đoạn đầu cua chu trinh
HIV, giai đoạn chuyên ARN của HIV thành AND, tuy nhiên thuốc tác dụng ở
giai đoạn sau, ngăn chặn sự hình thành phát triển HIV hoàn chinh đè xâm nhập
vào các tê bào TC'D+ cua cơ thê, ngăn cán được sự lan rộng HIV tronu cơ thế.
Như vậy các thuốc tươnII tự nucleosid ức chế enzym sao chép nuược nuăn cán
sự chuyên đôi ARN của HIV thành ADN đê xâm nhập vào nhân cua tế bào,
ngăn cản sự sao chép của HIV, còn các thuốc ức chế protease như indinavir
ngăn cán sự chia cắt, tổng hợp protein của HIV, ngăn cản sự tạo ra các phân tứ
I lì v mới.
Indinavir có tác dụne kháng HIV mạnh, làm giảm được lượng virus tronií
máu từ 10-100 lần tro nu giai đoạn đầu nhiễm HIV, thuốc chi hạn chế sự nhân
lên cua virus chứ khône tiêu diệt dược hoàn toàn H1V.
Dược động học
Khi uôim, indinavir được hấp thu nhanh ớ đường tiêu hoá và đạt nồng đô
đinh cao trong huyêt tươns khoáne sau 1 giờ. Sinh khả dụng khoanu 65% khi
u ố n g liêu d u y nhât. Sinh kha d ụ n e uiain x u ố n g khi Liốnu t h u ố c tron lĩ b ừ a ăn và
thức ăn có nhiêu mờ, nhiêu protein. Nước bươi cũng làm giam sự hấp thu cua
thuốc. Nên uổng thuốc vào lúc đói và uống nhiều nước.
Thuốc ỉĩấn vào protein cua huyết tươim khoảng 61%. Thời uian bán huy
tro nil huyết thanh và từ lgiờ 50 phút đến 2 giờ. Thuốc thấm vào nước não tuy
rất ít.

192
 Indinavir được chuyển hoá bởi isoenzym cytochrom P.450 thành chât liên
hợp glucuronic và các chất chuyến hoá oxy hoá.
Thuốc được thải trừ qua nước tiểu 12% và thải trừ qua phân >80%.
Ở người suy gan, xơ gan, sự thanh thải của thuốc trong huyết tương kéo dài
tới 2 g i ờ 50 ph út (binh t h ư ờ n g s ự đ à o thải i nd ina vir tro n g h u y ế t t ư ơ n g k h o ả n g
lgiờ 50 phút đến 2 giờ). Do đó, người suy gan cần giảm liều (người lớn, dùng
liều 6 0 0 m g X 3 lần/n gày cách nhau 8 g iờ uống m ột lẩn).
S ự khảng thuốc
Neu chi dùng indinavir đơn thuần để điều trị thì khoảng 1 tháng sau đã
xuất hiện chủng đột biến HIV kháng thuốc. Do đó, người ta thường kết hợp
indinavir với các thuốc kháng HIV khác đế giám sự kháng thuốc.
Các chủng đột biến kháng thuốc indinavir thường xuất hiện ở các codon
của enzym sao chép naược và có sự thay đôi vị trí acid amin, chủ yếu ở các
codon L 10I/R/V, M 46L, V32 I, V82A/F/T, L90M. Sự đột biến ở codon L90M
(methionin thay cho leucin) hay gặp nhất trên lâm sàng khi điều trị HIV bằng
indinavir và làm giảm sự nhạy cám của virus đối với thuốc. Khi kêt hợp ba loại
thuốc kháng H1V như 3TC + AZT + indinavir điều trị kéo dài 24 tuần, sẽ xuất
hiện chủng đột biến kháng thuốc chung là M184V (Douglas Richman và
Schloms staszewki, Enter, med, pres, 2000, 2nd Edition).
Chỉ định
Điều trị nhiễm HIV-1 và HIV-2, HIV/AIDS.
Hiện nay không dùng indinavir đơn thuần, mà phái kết hợp 3 loại thuốc (ví
dụ: indinavir + lamivudin (3TC) + zidovudin (AZT) hoặc stavudin + lamivudin
+ indinavir hoặc zidovudin + didanosin + indinavir)
Chông chi định
- Man cảm với indinavir hoặc bât cứ thành phân nào cua thuốc.
- Suy gan rất nặng
- Phụ nữ có thai
- Phụ nữ cho con bú (chưa biết indinavir có bài tiết qua sữa không,
nhưng indinavir có phàn ứim độc hại cho con đang bú). Bà mẹ nhiễm HIV
không nên cho con bú.
- Dùnu đồng thời indinavir với các thuốc astemizol (Hismanal), cisaprid
(Prepulsid), midazolam (Tcrtềmadin), các thuốc chiết xuất từ nấm cựa lúa
mạch (ergot), simvastatin, lovastatin (thuốc làm hạ cholesterol và-triglycerid).
- Dùng chung với riíầmpicin.

193
 Liêu lượng và cách dùng
- Chưa xác định được liều indinavir thích hợp dùng cho trẻ em, chưa xác
định được dược động học của thuốc ớ trẻ em.
- Người lớn: uống thuốc vào lúc đói, uống mồi lần cách nhau 8 giờ. Liều
800mg X 3 lần/ngày (2400mg/ngày), cách 8 giờ uống một lần. u ố n g thuốc 1
giờ trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn. Phải uống với nhiều nước đê tránh bị
sởi thận, mồi ngày uống ít nhất 1,5 lít, hạn chế thức ăn có nhiều mỡ và thức ăn
nhiều calo vì làm giảm sự hấp thu indivravir đến 75%.
- Người su y gan c ần dùng liều giảm: 6 0 0 m g X 3 l ầ n / n g à y (ngày 1800
mg), cách nhau 8 giờ uống một lần.
Thận trụng
- - Indinavir được chuyến hoá ở gan, do đó khi dùnc thuốc cần thận trọng
với ngưòi viêm gan, xơ gan, có suy gan. Nêu suy gan nặng cân neừng thuôc.
- Đe phòng sỏi thận, cần phải uống nhiều nước khi điều trị bàng
indinavir. ít nhất phải uống 1,5 lít nước mồi ngày. Sòi thận là do tinh thế
indinavir ứ đọng ở thận kết hợp với ú' đọng calci. Soi thường xáy ra ở người
suy thận cấp, tiếu ít, giám chức năng bài tiết của thận. Do đó khi đang điều trị
bang indinavir, nếu bệnh nhân thấy có dấu hiệu đau vùng thắt lưng, đái máu, có
albumin trong nước tiêu cân được theo dõi soi thận và nếu cân thiêt phai ngừng
điều trị vài ngày.
- Thiêu máu huyêt tán câp: Điêu trị băng indinavir sẽ gây thiếu máu
huyêt tán nặng, tiến triên nhanh, câp tính. Do đó càn theo dõi côntỉ thức máu.
- Tăng đường huyết: Thận trọng ở người có tiền sử đái tháo đường vì
indinavir có thế gây tăng đườne huyết làm bệnh nặng thêm, troim thời ựian
điều trị bang indinavir phái thường xuyên theo dõi đường huyết, rmav ca những
người không có tiền sử bệnh đái tháo đường.
Tươnẹ tác thuốc
- Riíầmpicin là chât gây cam ứng mạnh với cytochrom P450. vì vậy làm
giảm none độ indinavir trong huyết thanh dưới mức có tác dụne điều trị.
Không phối hợp rifampicin với indinavir.
- Rifabutin kết hợp điều trị với indinavir sẽ làm nồng độ indinavir giám
và tăng nồng độ rifabutin. Do đỏ khi dùng chung hai loại thuốc này. cần phái
giảm lieu rifabutin còn một nửa (dùng 150mg/ngày hoặc dùnu rifabutin 300mg
X 2-3 l ầ n / 1 tu ần ) và t ă n g lieu i ndi na vir ( lOOOmg X 3 lầ n / n g à y , c á c h 8 g i ờ u ốn g
một lần).

194
 - Ketoconazol làm none độ indinavir trong huyết thanh tăng. Do đó khi
dùng chung cần phai giam liều indinavir xu ốn g còn 6 0 0 m g X 3 lần/ngày, môi
làn uống cách nhau 8 giờ.
- Itraconazol và ketonazol làm tăng nồng độ indinavir tới 70%.
- Các thuốc astemizol, cisaprid, midazolam, terfenadin có thê làm giảm
chuyến hoá, do tranh chấp cytochrom P450, vì vậy khi dùng đồng thời với
indinavir sẽ íỉây tác dụrm plụi nặ n g n h ư loạn nh ị p tim, n h i ễ m độ c thần kinh,
nhiễm độc gan. Chông chí định dùng đông thời với các thuôc này.
- Các thuốc chon a co giật (phenobarbital, phenvtoin, carbamazepin) có
thê làm tăne nông độ indinavir.
- Nước bưới làm giám norm độ indinavir tới 26%.
- Didanosin (ddl) khi kết hợp với indinavir sẽ làm giám sự hấp thu
indinavir, do đó phải uống hai loại thuốc này cách nhau 2 giờ.
- Khi dùng ehuim indinavir với zidovudin sẽ có tác dụng hiệp đồng,
Illume cũníỉ làm tăng một sô tác dụng phụ (mệt m ỏi, buôn nôn, nôn, nhức đâu,
choáng váng, chóng mặt) so với dùng riêniĩ từng loại thuốc.
- Ritonavir làm tănu nông độ indinavir tronu huyết thanh.
- Delavirdin dùim chung với indinavin sẽ làm tăng nôna độ indinavir
trong huyết thanh, do đỏ khi dùnc chune cần giam lieu indinavir xuống óOOmg
X 3 lần/nuày.
- Dùne đồnu thời nevirapin và indinavir có thê làm giảm nồng độ
indinavir huyêt tương vi là chât gây cam ứng cytochrom P450, do đó nên dùns
indinavir lOOOmg X 3 làn/ntiày, uône cách 8 giờ lân kêt hợp nevirapin 750msĩ X
3 iần/ngày.
- Khi dùim chunu efavirenz với indinavir thì nên tăng liêu indinavir lên
lOOOmiỉ X 3 làn/ntiày và liêu e fa vi re nz lên 6 0 0 m g / n e à y .

- Indinavir làm tăim nône độ d4T (Stavudin)

- Indinavir làm tănu nồng độ clarithromycin.
Tác íiụniĩphụ
- Rôi loạn tiêu hoá: nôn, buôn nôn, đau bụng, tiêu chay, khô miệnu, rối
loạn vị eiác.
- Toàn thân: Chỏim mặt, nhức đầu, mất ngủ, nhìn loá.
- Nuoài da: Phát ban, mề đay, ngứa, xạm da, rụim tóc, hội chứne
Stevens-Johnson.

195
 - Tăng đường huyêt, tăng cholesterol và triglycerid máu.
- Thiếu m á u h u y ế t tán, chảy m áu , hạ tiểu cầu.
- Phan ứng quá mẫn phản vệ.
- Tim mạch: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
- Viêm gan: tăng transaminase huyết thanh, thoái hoá mỡ gan. Tăng
bilirubin gián tiếp mà không có rối loạn chức năng gan.
- Loạn dưỡng mỡ, tích tụ mỡ ở các vùng cơ thể như cô, sau gáy, ngực,
bụng, cholesterol tăng, triglycerid máu tăng, đường máu tăng. Khi rôi loạn mỡ
thì khối mỡ ở chi dưới, chi trên, ở mặt và mông bị tiêu đi, còn ơ bụng, ngực,
cổ, vú thì tích tụ n h i ề u m ỡ làm to lên.
2. Saquinavir
Tên thương mại: Fortovase (viên nang mềm) và Invirase (viên nang cứng),
thuốc của hãng Hoffman-La Roche.
Dạng thuốc và hàm lượng
+ Fortovase (viên nang mềm) 200mg
+ Invirase (viên nang cứng) 200mg
Thuốc Invirase được cơ quan quản lí thuốc và thực phấm Mỹ công nhận dê
điều trị H1V vào 12/1995 và Fortovase được công nhận tháng 11 năm 1997.
Dược lý và CO' chê tác dụng
Saquinavir là thuốc ức chế mạnh enzym protease của HIV (hao Rồm cá
HIV-1 và HIV-2). Thuốc ncăn cán sự tổng hợp protein cua virus đẻ không tạo
thành các phân tư HIV mới, do đó rmăn chặn được HIV lây nhiễm sang các tế
bào CD4 khác. Thuốc có tác dụng ức chế sự nhân lên cua HIV chứ không diệt
được virus.
In vitro, saquinavir tác độmz trực tiếp lên enzym protease cua HIV mà
không cần phai qua các giai đoạn chuyên hoá. Thuôc phôi hợp với các loại
thuốc ức chế enzym sao chép ngược (AZT, DDI,...) không làm độc tính gia
tăng. Kết hợp saquinavir với ritonavir thường làm cho sinh kha dụnự cùa
saquinavir tốt hon và làm thuốc có tác dụníỊ kháng HIV mạnh hon.
Dược động học
Mức độ hấp thu saquinavir gia tăng khi uông cùng với thức ăn và làm tăng
thời gian đạt nông độ tối đa cùa thuốc ở trong huyết thanh (khoanu 2.4 eiờ-3,8
giờ). Sau khi uống 600mg saquinavir trong bữa ăn, nông độ đinh cua thuốc
trong huyết thanh là 35mg/l. Tác động cúa thức ăn anh hươne đên thuôc kéo
dài 2 giờ sau khi ăn.

196
 Thuốc gắn với protein của huyết tươnc 98%. Sinh khả dụng 4% với
invirase khi ăn thức ăn có nhiều mỡ. Thời gian bán huý trong huyêt thanh là 1-
2 giờ. Neu uổng thuốc vào lúc đói, sinh khả dụng cùa thuốc giảm nhiêu. Do đó.
nên uống thuốc vào lúc no, uỗng vào lúc ăn hoặc trong vòng 2 giờ sau khi ăn.
Saquinavir thấm vào nước não tuý rất ít.
Viên nang mem (Fortovase) có sinh kha dụng cao hơn (gấp ba lân) viên
nang cúng (Invirase). Không dùng chung saquinavir với nevirapin vì làm nông
độ saquinavir giảm nhiều.
Saquinavir được chuyến hoá ở gan qua hệ thống cytochrom P-450
(CYP3A4) để thành dẫn xuất monohydroxyl và dihydroxyl khônu hoạt động.
Có 96% thuốc được bài tiết qua mật và ra ngoài theo phân, khoáng l%-4%
thuốc được bài tiết ra nước tiêu.
Sự kháng thuốc
Khi điều trị HIV bàng saquinavir sẽ xuất hiện chúng khánc thuốc đột biến
ở các codon 48 và 90. Đột biến ớ codon 90 xuất hiện đầu tiên, khi điều trị băne
saquinavir, còn đột biến ờ codon 48 thường hay gặp ỡ bệnh nhân dùns thuôc
liều cao. Có sự thay đôi vị trí của acid amin ờ các codon xuât hiện đột biên như
G48V (valin-V thay cho glycin-G) và L90M (methionin-M thay cho Leucin-
L).
Khi xuất hiện các chúnu kháng thuốc sẽ làm giảm độ nhạy cua thuốc 3-30
lẩn. Người ta còn thấy xuất hiện chung kháng thuốc ơ các cođon 10, 20, 24, 30,
36, 46, 54, 63, 71, 77, 81 và 88 ở enzym sao chép ngược (Craig c . etal. AIDS,
1998.12).
Có sự kháim chéo ờ .múc độ vừa phai giữa saquinavir và ritonavir,
indinavir.
Chi định
Điều trị nhiễm HIV/AIDS (ca HIV-1 và HIV-2), thường kết họp saquinavir
với hai loại thuốc ức chê enzym sao chép nuược.
Saquinavir được tăim cường tác dụim và làm tăna nông độ saquinavir khi
két hợp với ritonavir
Chông chi định
- Mần cam với saquinavir
- Tiêu chay mạn tính kéo dài (do kém hấp thu, nhất là khi albumin tronu
máu uiani tliâp hoặc do bệnh lý đường ruột)
- Suy gan nặim
- Phụ nữ có thai và đans cho con bú

197
 - Rối loạn nặng nề về huyêt học (suy tuỷ, hemophilia ...)
- Kết họp saquinavir với indinavir hoặc saquinavin với nevirapin,
efavirenz.
- Dùn<z đồng thời saquinavir với các thuốc astemizol, cisaprid,
simvastatin và lovastatin (thuốc làm hạ cholesterol máu), rifampirin. rifabutin,
acaloid cùa nấm cựa lúa mạch (eryot), midazolam, terfenadin, triazolam.
Liều lượng và cách dùng
Sự hấp thu cua thuốc tăn” lên nếu uống thuôc vào bữa ăn hay sau bừa ăn
tronỵ vòng 2 giờ.
Fortovase (nang mềm) hấp thụ nhiều hơn invirase (nanu cứng).
Neu dùng Invirase thì cần phải kết họp với ritonavir đê tăn ti cường tác
dụng.
• Trẻ em dưới 16 tuôi không dùng saquinavir vì chưa xác định được độ an
toàn và hiệu quá cua thuốc.
• Li êu c ho lứa tuôi từ 16 tuôi trở lên và n gườ i lớn:

- F o r to v a s e (viên m e m ) : lOOOmg X 2 lan/ ngày, u ố n g lúc no.

- Invinạse (viên cứng): 600mg X 3 lần/ngày, uốníĩ lúc no.

• Khi kết hợp với ritonavir dùng liều:
- Saquinavir (Invirase hoặc Fortovase) uống 400mg X 2 lần/ncày kết hợp
với ritonavir 400mg X 2 lần/ngày (Theo John G.Bartlett, B .v .Johns HopKin,
Mỹ, 2002).
- Theo WHO (2003): saquinavir/ritonavir liều 1OOOnm/1OOnm uống 2
lân/ngày.
• Nêu kết hợp với delavirdin dùng liều: Fortovase 400mg X 3 lẩn nuàv +
delavirdin 600mg X 3 lần/ngày. Tuy nhiên sự kết hợp này có ty lệ nhiềm độc
gan rất cao.
Tưonqr tác thuốc
Ritonavir ức chế mạnh chuyên hoá saquinavir, do đó làm tãntz nồntí độ
saquinavir trone huyết tưorm, hơn nữa saquinavir không anh hươrm đến dược
động học cua ritonavir nên có thê kêt hợp đồng thời. Tuy nhiên nếu kết hựp
saquinavir với ritonavir liều cao sẽ có nhiều tác dụng phụ là tănti đườne huyết
rỏi loạn chức năne can.
• Các thuốc làm uiam none độ saquinavir: Nevirapin, phenobarbital.
phenytoin, carbamazin, sarlic và dexamethason.

198
 - - Nevirapin làm giảm diện tích đường cong của saquinavir không nên
kết hợp hai loại thuốc này.
- - Efavirenz dùng đồng thời với saquinavir làm cho nồng độ hai loại
thuốc trong máu đều giảm. Do đó không nên kết hợp 2 loại thuôc này. Nêu kêt
hợp khi cần thiết thỉ cần kết hợp thêm ritonavir đế tăng cường tác dụng cua
saquinavir.
- Rifampin làm giám nồng độ saquinavir tới 80% và rifabutin làm giám
nồng độ saquinavir tới 40%. Do đó không nên dùns đồng thời các thuốc trên
với saquinavir.
• Các thuốc làm tăng nồng độ saquinavir
- Các loại thuốc ức chế cytochrom P-450 sẽ làm tăng nồng độ saquinavir
như các thuốc indinavir ketoconazol, itraconazol, fluconazol, nelfinavir,
delavirdin, clarithromycin, erythromycin..
- Indinavir làm tăng nồng độ saquinavir troníĩ huyết thanh. Không nên
kết hợp hai loại thuốc này.
- Delavirdin làm tăng nông độ saquinavir, do đó cân điêu chinh liêu
lượng saquinavir. Nên theo dõi chức năng gan.
- Rani tidin (th u ố c c h ừ a vết loét dạ dày, tá trà ng) làm t ăn g n ồ n g đ ộ
saquinavir trong huyết tương, tuy nhiên, không cần điều chinh liều.
- Ketoconazol làm tăng nôns độ saquinavir nhưng không càn đièu chinh
liều.

- Nước bưởi làm tăng nồng độ saquinavir trong huyết tương, nhưng
không cần điều chinh liều.
Tác dụng plìụ
- T o à n thân: M ệ t mói, yếu CO', đau cơ, đ a u x ư ơ n g , sốt

- Ngoài da: Phát ban, imứa, hội chứng Stevens-Johnson

- Rối loạn tiêu hoá: Nôn, buồn nôn, chán ăn, đau bụnu, tiêu chay (20-
30% khi dùng Fortovase và 5-10% khi dùng Invirase, theo tài liệu John G.
Bartlett), loét miệng.
- Thần kinh: Tồn thương thần kinh ngoại biên, tê đầu chi, thay đôi tính
tình, trầm cám, đànu trí, lo âu, giám ham muốn tình dục.
- Viêm gan: Tănti transaminase
- Viêm tuy: tăim amylase trong máu.

199
 - Rối loạn chuyên hoá mỡ làm tăng cholesterol, tâng triglycerid máu, rôi
loạn chuyên hoá đường làm hạ glucose máu.
- Tăn® creatinin- phosphokinase.
- Rối loạn huyết học: Giảm bạch cầu trung tính, giảm hemoelobin, giám
tiểu cầu.
3. Nelfinavir
Tên thươns mại: Viracept, Nelfilea, Nalvir, Filostil.
Dạng thuốc và hàm lượno;
Viên nén: 250ms
Thuốc bột để pha uốne: lọ 50mc
Bão quàn ở nhiệt độ 15-30°c. dùne trong vòng 6 giờ.
Thuốc được cơ quan quan lí thuốc và thực phẩm Mỹ côrm nhận đê điêu trị
HIV vào tháng 3 năm 1997.
Dược lý và cơ chê tác dụng
Nelfinavir là thuốc ức chế enzym protease cùa HIV (ca HIV-1 và HIV-2).
Protease cua HIV là enzym cần thièt cho sự chia căt các protein tiên chât
(polvpeptid dài) thành các protein cua HIV, đê tạo thành HIV mới trươnu thành
eây bệnh. Nelíìnavir gan vào vị trí hoạt độnc protease cúa HIV, ngăn cản sự
phàn cất polyprotein của HIV, ngăn càn sự tạo thành các phân tư HIV mới, làm
hạn chế sự lan truyền HIV vào các tê bào còn neuyên vẹn.
Khi kết hợp nelíĩnavir với các thuôc ức chế enzym sao chép ngược cua
HIV như AZT và 3TC sẽ làm giảm được sô lượng ARN cua HIV trone huyết
thanh và làm tãnơ số lượng tế bào TCD4 mà khônc tăna độc tính cua thuốc.
Dược động học
Nelfinavir được hấp thu ở đườns tiêu hoá. Neu uống thuốc tronc bữa ăn thi
sự hấp thu sẽ tăna lẽn 2-3 làn.
Sinh kha dụrm: hấp thu theo thức ăn 20-80%. Thời gian bán huy là 3-5 eiờ.
Thuốc can với protein huyêt tươnn khoảng 25%. Thuốc được phân bố vào các
mô cua cơ thê. Thuôc được chuyên hoá ơ ean bơi isoenzym cvtochrom P-450.
chi có 1-2% được đào thai ra nước tiêu, còn 90% được bài tiẻt ra phàn dưới
dạnc chất chuyển hoá oxy hoá.
Sự khá/lơ thuôc
Khi điều trị banc nelfinavir thì chune đột biến khánu thuốc nelíìnavir cua
HIV xuất hiện ờ codon D30N (acid amin asparaein-N thay cho aspartat-D) và
làm sự nhạy cam cua thuôc uiãm tới 7 lân.

200
 Nấu tiếp tục điều trị bằng nelfinavir sẽ xuất hiện các chủng đột biên kháng
thuốc ở các codon 35, 36, 46, 71, 88 và 90 (Douglas Richman và Schlomo
Staszewski, HIV drug resisfance, 2nd edition, 2000).
Chi định điểu trị
Điều trị nhiễm HIV/AIDS, cần kết hợp với các thuốc kháng HIV khác (ví
dụ: 3TC + AZT + nelíìnavir).
Chong chi định
- Mần cảm với nelfinavir hoặc các thành phần của thuốc.
- Dùng đồng thời nelfinavir với các thuốc có cùng chuyên hoá nhờ
cytochrom P-450 như rifampicin, terfenadin, astemizol, cisaprid, primozid,
bepridil, amiodaron, quinidin, triazolan, midazolam, alcaloid ergot (các thuốc
alcaloid nấm cựa gà như ergometrin (ergonovin), thuốc điều trị chảy máu tử
cung sau đẻ hoặc sau sẩy thai do tử cung mất trương lực.
- Dùng đồng thời nelfinavir với các thuốc ức chế enzym redutase C oA -
HMG như lovastatin, simvastatin (thuốc làm giảm cholesterol, triglycerid
máu).
- Phụ nữ có thai không dùng nelíĩnavir vì còn chưa có đầy đủ số liệu về
sự ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi.
- Phụ nữ cho con bú không dùng nelfinavir. Chưa rõ thuốc có bài tiết qua
sữa hay không, nếu dùng nelfinavir phải ngừng cho con bú, phụ nữ nhiễm HIV
không cho con bú còn vì HIV có trong sữa mẹ.
Liều lượng và cách dùng
Uống thuốc lúc no hoặc 2 giờ sau khi ăn.
Cần pha thuốc bột với nước đun sôi để nguội hoặc pha với sữa để uống.
Khi đă pha phải dùng trong vòng 6 giờ.
lượng:
• Liều dùng cho lứa tuôi trên 13 tuổi và người lớn
- Thuốc viên nelfinavir: 1250mg X 2 lần/nRày hoặc 750mg X 3 lần/ngày.
- Neu không uống được thuốc viên thì dùng thuốc bột pha với nước sôi
đê nguội, liều lượng pha 1250mg X 2 lần/ngày hoặc 750 mg X 3 lần/ngày.
• Liều dùng cho lứa tuôi từ 1-13 tuôi dựa vào cân nặne.
Có thế dùng liều ờ trẻ em khoảng 20mg-30mg/kg, uổng 3 lần/ngày.
- Neu cân nặng từ 18kg đến dưới 23 kg, uổng 2 viên (viên 250mg) X 3
lân/ngày (dùng 1500mg/ngày)

201
 - Nếu cân nặng >23 kg, uống 3 viên (viên 250míĩ) X 3 lân ngày (liêu
2250 mg/ngày).
• Liều dùng cho trẻ dưới 1 tuối: 40-50mg/kg/liều, ngày uống 3 lân hoặc
65-75mg/kg/liều, ngày uống 2 làn.
Thận trọng
- Nelfinavir làm tăng đường huyết trong máu, vì vậy có thê làm xuât hiện
bệnh đái tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường có từ trước,
nguy cơ bị hôn mê do đái tháo đường, c ầ n thường xuyên (hàng tháng) xét
nghiệm theo dõi đường huyết, đường niệu.
- Cẩn thận khi dùng nelíìnavir cho bệnh nhân bị bệnh ưa chay máu
(hemophilia) vì có nguy cơ làm tăng chây máu.
- Cần thận trọng với bệnh nhân suy gan vì dễ làm bệnh gan biên chuyên
nặng. Thuốc có thể gây rối loạn chức năng gan, nelfinavir được chuyên hoá ờ
gan, thải trừ qua đường mật xuống ruột và theo phân ra ngoài.
- Nelfinavir cũng giống như các thuốc ức chế protease khác, thuốc làm
tăng cholesterol, triglycerid máu, làm rối loạn chuyên hoá lipid và làm xuat
hiện ứ mỡ ở nhiều nơi (ở bụng, sau gáy, ngực, cổ...). Do đó cần phai thường
xuyên theo dõi cholesterol, triglycerid máu, xét nghiệm 2 tháng 1 lần.
- Nelfmavir chứa chất phenylalanin, nên không được dùnu cho người bị
bệnh phenylceton niệu (bệnh thiểu năng tâm thần di truyền do rối loạn chuyển
hoá phenylalanin).
Tương tác thuôc
- Các thuốc chống co giật (carbamazepin, phenobarbital. phenytoin) làm
giảm nồng độ nelfinavisr trong máu. Neu dùng đồng thời, phai tănc liều
nelfinavir.
- Không dùne đồng thời các thuốc nâm cựa gà (ergot) với nelfinavir (như
dihydroergotamin, ergotamin, ergonovin, methylergonovin) vì có thẻ cây ngộ
độc cấp, gây co thắt mạch ngoại biên, thiêu máu đầu chi và các mô.
- Không kết hợp nelfinavir với rifampin vi rifampin làm eiàm nồng độ
nelfinavir trong huyết tương dưới mức tác dựng điều trị (giam tới 80%).
- Rifabutin kết hợp với nelfinavir sẽ làm nồng độ rifabutin tănn cấp 3 lần,
do đó phải giảm một nửa liêu dùng rifabutin (dùng 150rrmrmày hoặc
300mg/ngày X 3 lân/tuân).
- Không kết hợp nelfinavir với các chế phẩm co ban (hvpericum
perforatum) vì làm giảm nông độ nelíĩnavir trong huyết thanh xuốna dưới mức
tác dụng.

202
 - Không kết hợp nelíìnavir với các chất ức chế enzym reductase CoẠ-
HMG (như lovastatin, simvastatin, thuốc chống tănc lipid máu), vi gây tai biên
nặníỉ về cơ, gây tiêu cơ, làm tăng simvastatin đèn 500%.
- Không kết hợp neltìnavir với midazolam (thuốc an thần) và triazolam
vì làm ức chế cơ hô hấp hoặc làm neú nhiều.
- Khônii kết họp nelfinivir với các thuốc chốne loạn nhịp tim như
amiodaron (amiodazon). quinidin vì có thê gây tai biên nặng, rỏi loạn nhịp tim
năim, đòi khi eây tử vong.
- Nelfinavir làm íiiám none độ methadon trone máu
- Neltìnavir dùng dòniĩ thời với terfenadin sẽ eây biến chứng loạn nhịp
tim, có thê ííây tư vong.
- Nelíinavir dùnu chung với sildenafil (Viaíira) sẽ làm tăng nông độ
Viama, uây hạ huyết áp dột nuột, rối loạn tri uiác, cườnti dương mạnh. Không
dùnu Viaura quá 25mu trong 48 giờ.
- Neltìnavir dùim chuim với azithromycin sẽ làm ciam nònc độ neltìnavir
trone huyết thanh và làm tăns nồim độ kháng sinh azithromycin tứi hơn 100%.
Tirơm* túc với các r/iuôc kháng HIV
- Nevirapin làm uiàin norm độ nelíìnavir troniĩ máu, nhưniĩ kliône càn
điều chinh liều.
- Delavirdin làm tăne nồntĩ độ nelfinavir uâp 2 lần, đồ nu thời lĩiủm nồng
độ delavirdin tói 40-50%. Nốu dùnu đồnu thời thì liều lượng delavirdin 600mg
X 2 lần/nuày két hợp với liều lưựim nelfinavir 1250mg X 2 lần/nỉìày. Dùnu cho
imười lỏn
- Ncu dùnu chunu \ ói ritonavir thi liêu thường dùntz là ritonavir 400mu X

2 lần/nuày + neltìnavir 750nm X 2 lân/ngày.

Tác (lụng phụ
• Trên thục nuhiệm
- Kháo sát tính chất độc hại cua ncltlnavir trên súc vật thực nghiệm,
chuột nhắt (dùnu 400nm/kíĩ/imày), chuột (dùng l()00mg/ku nuày) và khi
(8()0mtỉ/ku/imày) nhận thâv uan tăim trọnu lượntỉ, nhiễm độc ỉzan mạn tính, phi
dại to bào nansz tuyến eiap. Tính chàt dộc hại cua thuòc đêu liên quan đen liều
thuôc dược dùrm, đặc biệt là liêu cao.
- Nêu dìum liêu cho chuột lOOmu/ke/imày SC iiâv đột bicn een và uâv
uim thư, nếu dùim 13()()nm, kíĩ/naày sẽ eày ra adenoma và carcinoma ơ té bào
nang tuyến uiáp, làm tăiiii hormon tuyên uiáp, ròi loạn chức nănti eaii.

203
 • Ớ người được điều trị bàng nelíìnavir
- Toàn thân: mệt mỏi, sốt, nhức đầu, đau lưng.
- Tiêu hoá: đau bụng, tiêu chay, nôn, buồn nôn, chán ăn, loét miệng, chay
máu dạ dày.
- Ngoài da: phát ban, mề đay, ngứa
- Cơ, xương, khớp: đau khớp, viêm khớp, chuột rút, nhược cơ, tiêu cơ
vân, tăng CPK..
- Hô hấp: co thắt phế quán, viêm mũi họng
- Tim mạch: điện tâm đồ, khoáng QT kéo dài, loạnnhịp thất kịch phát-do
đó khi dùng thuốc cần theo dõi tim mạch, điện tâm đô.
- Tiết niệu: sói thận, tăng urê, creatinin máu.
- Mat: giảm thị lực, viêm mong mắt.
- Gan: viêm gan nhiễm độc, transaminase tăng.
- Viêm tuỵ: đau bụng, amylase máu tăng.
- Huyết học: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
- Rối loạn chuyên hoá lipid, glucose, làmtăng cholesterol, triglycerid,
tăng glucose máu.
- Rối loạn phân bố mỡ, ứ mỡ ở nhiều nơi như sau gáy, mỡ ở bụng, ngực
còn ở chân tay mặt thì tiêu mỡ.
Do đó cứ 2 tháng điều trị bang nelíìnavir cần xét nghiệm cholesterol,
triglycerid, glucose máu đê theo dõi.
4. Amprenavir (APV)
Tên thương mại: Agenerase (cùa Glaxo Smithkline)
Dạng thuốc và hàm lượng:
Viên cứng: 50mg
Viên nang mềm: 150 mg
Dung dịch uổng: 15mg/ml
Thuốc được cơ quan quán lí thuốc và thực phẩm Mỹ công nhận để điều trị
HIV vào 4/1999.
Dược động học
Amprenavir là thuốc ức chế enzym protease của HIV.

204
 Sau khi uống Amprenavir (uống không phụ thuộc vào lúc no hoặc lúc đói)
được hấp thụ ơ ruột. Nhưng néu thức ăn có nhiều mỡ thì sự hấp thu thuôc giam
tới 21%.
Sinh khả dụne là 89%. Thời gian bán huỷ tron2 huyết thanh 7-9,5 giờ.
Thuốc được chuyên hoá ở gan do isoenzym P-450 (CYP3A).
Thuốc được sử dụim điều trị H1V/AIDS
Sự khánọ; thuoc
Khi điều trị bang amprcnavir sẽ xuất hiện các chủng đột biển kháng thuôc
cùa HIV đoi với amprenavir. Các chủna đột biến thườnÍI uặp ở các codon
I50V, M46L, I47V, V32I, I47V, L10I/V/F/R, I84V. Đột bien ơ codon I50V
(valin-V thay isoleucin-I) và M46I (isoleucin-I thay methionin-M) hay gặp
nhất trên lâm sàng ở nhừne người nhiễm HIV được điêu trị đơn thuân bãnti
amprenavir hoặc kết hợp với các thuốc kháng HIV khác.
ít khi có kháng chéo giữa amprenavir với các thuốc kháng protease khác.
Chi định và liêu lượng
- Thuốc được dùna cho điều trị nhiễm HIV/AIDS ơ người lớn.
- Liều lượns và cách dùrtíi cho người lớn:
+ 1200me X 2 lần/ngày, có thè uổng vào lúc no hoặc lúc đói, kiêng thức
ăn có nhiêu mỡ vi làm giảm sự hâp thu của thuôc.
+ Neu là durni dịch: uống 1400mg X 2 lần/ngày
+ Nếu bị suy gan, xơ ean thì cần giảm liều: 450mu X 2 lần/neày hoặc
300m g X 2 lần/ngày
- Chưa xác định được liều lượng thuôc đôi với tre em và chưa xác định
được độ an toàn.
Chổng chì định
- Mần cảm với amprenavir
- Dùng chune với các thuốc astemizol, bepridil, cisaprid, ergotamine,
lovastatin, midazolam, rifampin, terfenadin, simvastatin, triazolan.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
Thận trọng khi dùng với các thuôc
- Amiodaron, carbamazepin, chozapin, lidocain, phenobarbital,
phenytoin, quinidin, tricyclic, warfarin, thuốc tránh thai.
- Ớ bệnh nhân hemophilia có thê cây chay máu, hematone (lọc máu).
Tươnẹ tác thuỏc

205
 - Rifampin là giam nồng độ amprenavir trong huyết thanh tới 82% do đó
không nên dùng đồng thời hai thuốc này.
- Rifabutin làm giám none độ amprenavir 15% và amprenavir làm tăng
nồng độ rifabutin tới 20%. Do đó khi dùrm đồniĩ thời, cần phai lỉiam liêu
rifabutin 1 5 0 m g / n g à y h o ặ c 3 0 0 m e rifabutin X 2 lân/1 tuân và a m p r e n a v ir lĩiừ ơ
liều bình thường.
- Clarithromycin làm tăng nồng độ amprenavir tới 32%.
- Ketoconazol làm tăng nồng độ amprenavir tứi 44% vì vậy khi dicu trị
bàng amprcnavir cần theo dõi chức năng uan, đườim huyết, cholesterol,
triulycerid máu.
- Kốt hợp với các thuốc khánií [[IV khác can phai điều chinh liều lượnu
n h ư sau:

+ In di na vi r 8 0 0 m g X 3 l ân /n gà y + a m p r e n a v i r SOOmg X 3 làn nuàv.

+ N e l fi n a v ir 7 5 0 m g X 3 l ần /n gà y + a m p r e n a v i r 80()mg X 3 lẩn nuày.

+ Ri to na vi r 1 0 0 - 2 0 0 m g X 2 l ân /n gà y + a m p r e n a v i r 6 0 0 m g X 2 lan/ nuày.

+ Lo pi na v ir /r it o n a v ir 4 0 0 m g / 1 0 0 n m X 2 l ần /n gà y + a m p r e n a v i r 7 5 0 m g X
2 lan/ngày.
+ Ef a v ir e n z 6 0 0 m g / n g à y + a m p r e n a v i r 1200miĩ X 2 lần/rmày.
Tác dụng phụ
- Toàn thân: một mói, nhức đầu
- Tiêu hoá: chán ăn, nôn (5%), buôn nôn (15%) tiêu chày (14"o). rối loạn
cam giác ở miệng (28%)
- Nuoài da: phát ban (1 1%), mề đay (Theo John Cl. Bartelett, 2002).
- Rôi loạn chuyC'11 hoá mỡ, tănií cholcsterol, triulycerid. tũim alucosc
trong máu, ứ mờ ơ nhiêu nơi (bụnu, nuực). Do đó khi điều trị hănt! amprenavir
can phai theo dõi lipid máu. cholesterol, triulyccrid, dưòne huyết cứ 2 tháng
một lần.
- Nhiễm độc ean, tăn li transaminase troníĩ máu.
5. Ritonavir
T ê n t h ư ơ n e mại: N or v i r
Dạnu thuốc \ à hàm lưọnu:
Viên nanu: lOOmu
Dull” dịch uònu: SOinu nil hoặc 600 nm ml

206
 Bao quán thuốc ở nhiệt độ 4°c.
Thuốc được cơ quan quàn lí thuốc và thực phấm Mỹ công nhận đè điêu trị
HIV vào tháng 3 năm 1996.
Dược lý và dược động học
Thuốc ritonavir thuộc nhóm thuốc ức chế enzym protease của HIV.
Ritonavir có cơ chế kháng HIV eiổng như cơ chế cua các thuốc ức chê enzym
protease khác. Ritonavir ngăn cản sự phân cắt các tiền chất polyprotein cua
HIV, do đó ngăn cản sự tạo thành các HIV mới và làm HIV không trướng
thành đế xâm nhập vào các tế bào lành CD4+ cua cơ thể. Ritonavir có tác dụng
kháng HIV-1 và HIV-2
Ritonavir được hấp thu ơ ruột. Sự hấp thụ tănơ nếu có thức ăn, do đó nên
u ổn g thuô c v à o lúc no, u ô n g và o b ừ a ăn. Sinh khả d ụ n g c ù a th u ô c là 60 - 80% .
Thuốc gan vào protein huyết tương 99%. Thời gian bán huý là 3 - 5 giờ. Thuôc
được chuyền hoá ở can do hệ thong cytochrom P-450 và được thải trù' qua
đường mật theo phân ra ngoài. Thuốc bài tiết theo phân tới 86%.
Sự kháng thuốc
Khi điều trị HIV bans ritonavir thường xuất hiện các chúng đột biên cua
HIV kháng thuốc ritonavir, xuất hiện ở các codon của enzym sao chép nsưực,
bao gồm ủ 01, V82A/F/S/T, M36I, I54V, A71V, L90M và các codon khác như
8, 10, 20, 33, 46, 63, 84 và 90. Đột biến ớ codon V82/A/F/T là chủng phát hiện
đầu tiên khi dùng ritonavir (theo Douglas Richman và Schlomo staszewski,
2000: HIV drug resistance).
Neu kết họp sự đột biến ở codon M36I và A71V thì kháng thuốc gia tăng.
Chì định
Nhiễm HIV/AIDS (HIV-1 và HIV-2). c ầ n kết hợp với hai loại thuốc
khán" HIV: Ritonavir làm tăns cường tác dụng của các thuốc ức chê protease
khác như saquinavir, indinavir, nelfinavir (ví dụ saquinavir/ritonavir liều lượng
lOOOmg/lOOnm nuàv uổng 2 lần, hoặc indinavir/ritonavir với liều lượníĩ là
8 0 0 m e i n d i n a v i r / lOOmg ritonavir X 2 lần/ngày).

Chỏng chi định

- Không dùng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú vì chưa xác định
được độ an toàn của thuốc đối với thai nhi và trẻ em.
- Khi mẫn cảm với ritonavir.
- D ù n g đ ồ n g thời với các th uố c sau đâ y vì gia t ăn g đ ộ c hại c h o c ơ thế,
làm suy hô hấp, làm rối loạn nhịp tim, làm nhiễm độc gan, làm rối loạn huyết
đô có thê gây tử vong.

207
 + Các thuốc dùng chung với ritonavir sẽ gây suy hô hấp: alprazolam,
tria zol am, z o lp i d e m , c ác th uô c giám đau (như meperidin, p ir ox ic am ,
propoxyphen), các thuôc kháng histamin (như astemizol hoặc terfenadin), một
số th uố c tim m ạ c h ( a m i o d a r o n , qu in idi n), các d ẫ n x u ấ t a lk a l o id c ù a c ự a lúa
mạch (như ergotamin, dihydroergotamin, cisaprid), thuốc gây tiết acetylcholin,
tăng vận động dạ dầy, thuốc an thần gây ngũ (như alprazolam,
clorazepat/Tranxen), diazepam (Valium), một so thuốc hướng tâm thần (như
bupropion hydrochlorid, clozapin hoặc pimozid), thuốc chống lao rifampicin.
+ Các thuốc làm rối loạn nhịp tim, gây nhiễm độc máu gồm: amiodaron,
astemizol, bepridil, bupropion, cisaprid, clozafin, pethidin, dextro-propoxyphen
(thuốc giám đau gây nghiện), diazepam (Seduxen), encainamid, flecainid
(thuốc chống loạn nhịp), meperinid.
Liều lượng và cách dùng
Nên uống thuốc vào bữa ăn đế tăng sự hấp thu của thuốc và tăns nồng độ
thuốc trong huyết thanh.
• Liều d ù n g c ho n gư ờ i lớn: 6 0 0 m g X 2 lầ n / n g à y ( n g à y u ố n g 1 2 0 0 m g ).

- N e u d ù n g d u n g d ịc h uống: d u n g dịch 7,5m l X 2 l ầ n / n g à y (liề u t h u ố c

nước 7,5 ml tương đương với 600mg thuốc viên).
- Neu bắt đầu dùng thuốc lần đầu, để dung nạp tốt ớ dạ dày và ruột thi
phái dùng liều tăng dần như sau:
+ N g à y th ứ 1 - 2: u ố n g 3 0 0 m g X 2 l ần /n gà y

+ Ngày thứ 3 - 5 : uống 400 mg X 2 lần/ngày (nếu là thuốc nước thì 400mg
tương đương với 5 ml dung dịch)
+ N g à y t h ứ 6 - 1 3 : u ố n g 5 0 0 m g X 2 l ần /n gà y

• Ritonavir chủ yếu là đê hồ trợ, kết hợp với các thuốc ức chế protease
khác đê tăng cường tác dụng cùa các thuốc ức chế protease. (ví dụ Indinavir +
Ritonavir, saquinavir + Ritonavir...). Neu kết hợp thi dùng liều thấp ritonavir.
• Chưa xác định được liều thuốc cho trẻ em vì chưa xác định độ an toàn và
hiệu quả của thuốc đối với trẻ em.
Tương tác thuốc
- R i t o n a v i r làm t ăn g n ồ n g độ c la r i t h r o m y c i n t r o n g h u y ế t t h a n h , t u y nhiên
không cần thay đôi liều lượng.
- Ritonavir làm giảm nồng độ theophyllin và nồng độ ethinyl - estradiol
(thuốc tránh thai), làm giảm nồng độ methadon tới 36% (cần phai tăng liều
methadon).

208
 - Ritonavir làm tăng nồng độ desipramin tới 145% do đó cân giảm liêu
desipramin.
- DDI (Didanosin) bị giám nồng độ khi dùng đồng thời với ritonavir, do
đó khi dùng chung, mỗi thuôc phải uông cách xa nhau 2 giờ.
- Ritonavir làm tăng nồng độ rifabutin lên 4 lần, do đó khi dùng chung
phái giảm lieu rifabutin xuống 150mg/ngày.
- Tương tác với thuốc ức chế proteasc khác xem bang 3.9.
Bảng 3.9. Sự tương tác cua ritonavir với các thuốc kháng HIV (Theo John
G Bartlett, BV. Johns Hopkins, Mỹ, 2000).

Sự kết hợp thuốc Tương tác thuốc Khuyên cáo liều dùng

Saquinavir/ritonavir Làm tăng nồng dộ Saquinavir 400mg X 2

saquinavir lên 10 lần lần/ngày.
còn nồng độ Ritonavir 400mg X 2
Ritonavir không lần/ngày
thay đối

Indinavir/ritonavir Làm tăng nồng độ Indinavir 800mg X 2

Indinavir lần/ngày + ritonavir lOOmg X
2 lần/ngày
Hoặc indinavir 400míi X 2
lần/ngày + ritonavir 400mu X
2 lân/ngày

Nelfinavir/ritonavir Làm tăne nồng độ Nelfinavir 500mg X 2

neltìnavir lên 2 lần lần/ngày + ritonavir 400mg X
2 lần/ngày

Amprenavir/ritonavir Làm tăng nồng độ Amprenavir òOOmg X 2

amprenavir lần/ngày + ritonavir lOOmg X
2 lần/ngày

Thận trọ no
- Bệnh nhân suy gan: trước khi diều trị cần phải xét nghiệm chức năng
gan, triglycerid, cholesterol, đường huyết. Trong quá trình điêu trị cần thường
xuyên theo dõi và làm các xét nghiệm trên.
- Khi điều trị bàrni ritonavir nên ngừng dùng thuôc tránh thai vì ritonavir
làm giám nồng độ thuốc tránh thai, nên thay bằng biện pháp tránh thai cơ học.

209
 - Khỏnu khuyên cáo dùrm đônc thời ritonavir với các thuốc như: kháng
sinh nhóm macrolid (roxithromycin, erythromycin...), thuốc chốnu co giật
(như carbamazepin), thuốc chổng tràm cam, chống ức ché (như amitryptylin,
paroxetin, sertralin), kháng hitamin không gây ngủ (như loratidin). Warfarin
(thuốc chống đônc máu kháng vitamin K), thuốc làm hạ đườnti huvết (như
tolbutamid), thuốc làm giam miễn dịch (ciclosporin), thuốc ức chẻ calci
(diltiazem, felopidin, isadipin, lacidipin, nicardipin, nifedipin, nitrendipin,
verapramin), íhuôc an thân kinh (haloperidol, risperid, theoridazin), các steroid
(prednisolon, dexamethason).
Tác dụng phụ
- Toàn thân: mệt moi (22%), sốt.
- Ngoài da: phát ban, mề đay, nu ứa
- Tiêu hoá: không dung nạp thuốc, chán ăn, ăn không rmon miệng (11%),
tiêu chấy (45%), đau bụng (11%), buồn nôn (47%), nôn (27%), rối loạn vị giác
(mât mùi, vị).
- Thân kinh: lo âu, mât ngủ, bệnh lý thân kinh ngoại bicn (15%). rối loạn
cám giác.
- Nhiễm độc gan: vicm gan nhiễm độc, tăng transaminase, bilirubin trong
máu.
- Rối loạn chuyên hoá mỡ, phân bố lại chất mỡ (ứ mỡ ơ cô, uáy, bụng,
ngực), tăng cholesterol, triglycerid, đường huyết.
- Huyêt học: bạch câu hạ, tăng bạch càu ái toan.
6. L opinavir/R itonavir (LPV/R)
Tên thươnc mại: Kaletra
Dạng thuốc, hàm lượng:
Viên lopinavir 200mg/ritonavir 50mg
Viên 133mg lopinavir + 33 nm ritonavir
Thuốc nước đê uốim: 80 me lopinavir + 20 mg ritonnavir tronc lml.
Thuốc đuợc CO' quan quan lí thuỏc và thực phẩm Mỹ công nhận đê điều trị
HIV/A1DS vào tháng 9 năm 2000.
Bao quan thuốc ớ nhiệt độ 15° - 30°c đối với loại 200mg/50mu (LPV/r) và
ớ nhiệt độ 2 - 8UC đối với loại viên 133 mg + 33 mg.
Dược lý và dược động học
Thuốc kháng HIV ức che enzym protease của HIV, cơ chế tác dụne eiống
như các loại thuốc ức chế protease khác cua HIV. Thuốc ức chế protease cua ca
210
HIV-1 và HIV-2, ngăn chặn các virus HIV mới, ức chế sự phát triến các
pro virus.
Thuốc được hấp thụ ờ ruột, nếu uống thuốc lúc no hoặc trong bữa ăn thi sự
hâp thu tăne lên. Sinh khá dụníí là 80% khi uống vào bừa ăn, 48% khi uốnq
vào lúc đói.
Dìum ritonavir kèm theo chu yèu là dè tãrm cườne dược dộnụ học và tăníi
tác dụnu cho lopinavir.
Thời tìian bán huỷ tro nu huyết thanh là 5 - 6 íiiờ. Thuốc được chuyên hoá ớ
gan do Isoenzym P-450-CYP 3A4. Khoániỉ 3% được thai trừ qua thận ra nuoài
theo nước tiêu.
Chi định
Điêu trị nhiễm HIV/AIDS ơ nmrời lớn. Thưòrm điêu trị kêt hợp với các
thuôc kháns HIV khác (như efavirenz hoặc nevirapin).
Sự khán" thuôc.
Các chúim đột biên kháim liponavir/ritonavir xuât hiện O' các codon L24I,
L 1OF/I/R/V, K20 M R. I54L/T/V, L36P, L90M, V82A/F/T, A71I/L/T/V. Các
chùim đột biến khánu thuốc làm giam sự nhậy cam cua thuốc đối với HIV.
Cliông chì định
- Man cám với lopinavir/ritonavir hoặc với một tronsi hai loại thuôc trên.
- Dùim done thời lopinavir/ritonavir vứi các thuốc astcmizol. cisaprid.
các thuốc nâm cựa uà. midazolam, lovastatin. simvastatin, thuỏc null Pimozid,
\ ì sxây nhiêu dộc hại \'à có thè tư vontz.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Chưa xác định dược sự an toàn và hiệu lực đòi với tre em.
Liêu lưựn<ỉ và cách dùnv
- Uone thuôc lúc no (troim bừa ăn hoặc sau khi \ ừa ăn).
- Liều lượnu ơ nsiưừi lớn: 400nm lopinavir lOOnm ritonavir X 2 lần, nuày
(Theo khuyến cáo cua WHO. 2006 revision).
- Neu dủim thuốc \ iên 133.3 lim lopinax ir + 33,3 mu ritonavir (LPV/r)
thi dù nu liêu như sau:
+ uốnu 3 \riòn \ 2 lần nuày (400 mu 100 me X 2 làn ìmày)
+ 1'ốne 4 viên X 2 lan neày (533/133,3 \ 2 lân ìmày)
- Ncu dùim thuôc \ ìên 2()()nii> lopinavir 50nm ritona\ ir thi dùiiíỊ liều

211
 + u ố n e 2 viên X 2 lân ncà v (40 0n m/ 1 00 X 2 lần/rmàv) khôrm kè hợp \'ới
efavirenz hoặc nevirapin.
+ Theo kinh nuhiệm đã điêu trị: 3 viên X 2 lân/nuày. óOOmiĩ, 150nm
(LPV/r) X 2 lần/ngày, khi kết hợp với efavirenz hoặc nevirapin.
Tác dụmỉ phụ
- Rối loạn tiêu hoá, nôn, buồn nôn, đau bụne, khó tiêu.
- Tốn thương can, transaminase máu tăne, đôi khi tăim bilirubin máu.
- Tănii đườne huyết, đái tháo đườnII.
- Rối loạn chuyên hoá mỡ, rỏi loạn sự phân bô mỡ, tăim lipid, cholesterol
máu, tăníi triglyccrid.
- Viêm tuy. tăng amylase máu.
- Đau cơ, mất nuu, phát ban.
Tươnẹ tác thuốc
Lopinavir/ritonavir (Kaletra) là chất ức chế CYP3A (cytochron P450), do
đỏ khi phối hợp với các thuốc bị chuyC’11 hoá chú yếu bănu CYP 3A có thê làm
tăng nồne độ các chất này trong huyết tưưnu (xem ba 111» 3.10).
Bảng 3.10. Sự tương tác thuốc cua Lopinavir/ritonavir (Kaletra) với các
thuốc khác
í
Tên nhóm thuốc và tên thuốc Tương tác
1
Thuốc chống loạn nhịp: Nônu độ có thê tăns cao khi uống
1 amiodaron.bepridil, quinidin, lidocain cùn 11 với Kaletra

Thuốc chốne dônu: Varíầrin Non" độ có thê bị anh hươne khi

dùng với Kaletra

Dihydropyrin, chất chẹn calci (như Có thế tăng nồng độ do Kaletra

fclodipin, nifedipin, nicardipin)

Thuôc chônu co giật: phenobarbital Gày cam ứng CYP3A và có thê

phenytoin, carbamazepin làm tăn lĩ norm độ do lopinavir

Thuốc giâm cholesterol, triíỉlycerid như Nông độ các thuốc có thê tănu
simvastatin, lovastatin, cerivastatin, cao khi dùng cùng với Kaletra
atorvastatin.

Dcxamethason Làm íỉiám none độ lopinax ir

212
Chế phàm St. John’s Work (hypericum Làm tiiam nỏne đò Kaletra
perforatum)

Thuôc ức chê miễn dịch: cyclosporin, Có thê tăim nõn Lĩ độ thuôc khi
tacrolimus phôi hợp với Kaletra
.
Thuốc cưừna dươnu: sildenafil (Viaura) Tăn 11 nỏnu độ thuôc khi phôi hợp
\ ói Kaletra

Điều chinh liều LPV í' khi kct họp \(Vi các thuốc kháim HIV khác (theo
John G. Bartlett, B.v. Johns. Hopkins, 2000):
+ Amprcnavir: amprenax ir 750nm \ 2 lân nuàv + LPV/r 400mu X 2
lần/niĩày
+ Indinavir: indinavir ỎOOnm X 2 lằn rniày + LPV r 4()()mii/10()nm X 2
lan/nsỉàv.
+ Saqui nav ir : F o r to v a s c (viên naniĩ m è m ) 8()0mu X 2 l àn /n u à y + L P V / r
4 0 0 m c /1 0 0 n m X 2 lần/neàv.
+ Ef avirenz: E f a v ir c n z 6 0 0 m e + L P V / r 5 3 3 n m 13 3m u X 2 l ầ n / n e à y

+ Nevi rap in : n e vi ra pi n liêu hình tlnrởnu + L P V / r 535 m u 133 X 2

lằn/nụày.

213
 CHƯƠN G IV
ÁP DỤNG ĐIÈU TRỊ THUÓC KHÁNG RETROVI RUS
(ANTI-RETROVIRLS, ARV)
Từ khi xác định dược nhiễm HIV o nuưòi vào năm 1981 cho đôn nay, trên
thố lỉiới đã có rât nhiêu ba nu phàn loại lâm sàng nhiễm HIV o nmrời lớn và trò
em và có nhiêu phác dô điêu trị kháim UIV khác nhau.
Vê imuyên tăc, điôu trị nhiêm HIV/AIDS càn dạt được các mục tiêu:
- Điêu trị thuôc khána H1V dê imăn chặn lâu dài và làm iiiam sự nhân lên
cửa IỈIV, ức chế IIIV, imăn can 1IIV phát trièn. Hiện nay chua có thuốc diệt
hoàn toàn virus
- Điêu trị suy tiiáni miền dịch, phục hôi cliức nãim miền dịch cua cư thô.
Các tê bào lympho C'D4 cỏ vài trò trull” tâm tronự việc hình thành các đáp ứng
miễn dịch dặc hiệu. HIV huv diệt các tè bào lympho CD4 sè dần tới suy uiani
miền dịch, dặc biệt là mien dịch tê hào. HàniỊ nuàv có tới hànu ty HIV dược
sinh ra và hàng ty tè bào lympho CD4 bị huy diệt ứ nmrời nhiễm HIV.
- L à m g i á m s ự lây truyên I1IV từ m ẹ s a n u con và n u ã n im ừ a lãv H I V (V
người bị phơi nhiễm HIV.
- Cái thiện được sức khoe, dè nuười nhiễm H1V có thè lao độn” . làm việc
hình thườnụ.
- Điôu trị nhiễm irùnu cơ hội, uiani dược ty lệ tư \ onII do nhiem
HIV'AIDS.
1. MỘT SÓ BẢNG PHÂN LOẠI VÈ LÂM SÀNG, MI ẺN DỊCH
TRONG NH1ẺM HIV
Từ trước cho đèn nay, khi áp dụim diêu trị bang thuốc khánu M1V dỏu cằn
dựa vào các hánu phàn loại lâm sà nu. Tuy nhiên các bane phân loại đà thay dôi
rât nhiêu, đ ư ợ c bô SUIIU dựa vào lâm sàim, sò lượniỉ tè b à o T C D 4 \ a n o n u dộ
HIV tronu máu. Năm 1986, C[)C Mỳ dà dưa ra cách phân loại nhiễm
HIV/AIDS \ ê làm sàim, sau dỏ đucrc bò sune 1987. Theo cách phân loại này
dược Tỏ chức Y tò Thè giới châp nhận, nhất là nliữnu vùne chưa có diều kiện
xét imhiộm TCD4.
A. Bail” phân loại lâm sàng nhiễm HIV (C DC, 1986) hao í»ồm 4 Iihỏm.
1. Đối \ ói iiịỊuòi lón
/. /. Xhõm so' nhiêm

214
 Có chuyển đổi huyết thanh HIV(+), có triệu chứng lôm sàng hoặc không có
triệu chứng.
1.2. Nhỏm không có triệu chứng lâm sàiiíỊ
- 2A: Bệnh nhân không có sự thay đôi bat thường vê sinh học.
- 2B: Bệnh nhân có sự thay đổi về sinh học (thiếu máu, bạch cầu hạ,
giam tế bào lympho hoặc té bào T4 hạ, tiểu cầu hạ thấp, tăne gamma globulin
trong máu, mất phản ứng ngoài da).
1.3. Nhúm cỏ sưng hạch bạch huyêt mạn tinh
Nối hạch đường kính khoảrm dưới lcm, xuất hiện ớ hai vùng khác nhau
(ngoài vùng bẹn), kéo dài ít nhất khoáng 3 tháng.
- 3A: bệnh nhân không có sự thay đôi bất thường về sinh học.
- 3B: bệnh nhân có sự thay đối bắt thường về sinh học (thiếu máu, bạch
cầu hạ, tế bào lympho hạ hoặc tế bào T4, tiếu cầu hạ thấp, tănu gamma
globulin trong máu, mất phan ứng ngoài da).
1.4. Nhỏm có triệu chửng lâm sàng
Nhóm 4 chia làm 4 tiêu nhóm
• Có các dấu hiệu toàn thê: có một hoặc nhiều dấu hiệu
- Sốt kéo dài trên 1 tháng
- Gầy sút cân không rõ nguyên nhân, trên 10% trọng lượng cơ thê.
- Tiêu chảy kéo dài trên I tháng.
• Có các dâu hiệu thân kinh
- Tôn thươnu thần kinh trung ương (viêm màng não, viêm não, bệnh lý
tuý sống).
- Bệnh lý thẩn kinh ngoại biên.
• Các bệnh nhiễm trùim cơ hội bao gồm:
- Nhiễm các bệnh:
+ Viêm phổi do Pneumocystic Jirovci, nhiễm ký sinh trùng
Cryptosporidia, Isosporidia, kí sinh trùng Toxoplasma não, nấm Candida ơ
thực quán, phế quan và O' phoi, nhiễm nấm Cryptococcus, nhiềm nấm
Histoplasma lan toa, nhiễm nấm Coccidioidcs immitis, nhiễm vi khuân
Mycobacterium khôim điên hình (M. avium hoặc M. Kansasii).

215
 + Nhiễm Cytomegalovirus, virus Herpes mạn tính ờ da và niêm mạc,
nhiềm virus ơ đườne tiêu hóa. đườnc hò hãp hoặc lan toa. viêm não trăng nhiêu
ò tiên triẽn.
- Nhừns nhiễm trù nu khác: Bạch san dạne lònc ờ họnc. zona tái phát,
nhiễm trune huyết do Salmonella (không phai thưcmíĩ hàn) tái phát, lao, nhiễm
nấm Candida ơ họnti. nhiễm Nocardia.
• Các bệnh ác tinh
- Sarcom Kaposi
- L lympho ác tinh (khôniỉ phai Hodgkin)
- L lympho ác tinh ơ não.
Các biêu hiện lâm sànq khác:
- Bệnh viêm phôi ke thâm nhiễm tè bào Ivmpho mạn tính
- Các biêu hiện lãm sànc khác chưa xêp vào các nhóm trên.
Dựa vào bans phàn loại này, phan lớn các nhóm bệnh trontỉ nhóm 4 là
bệnh chi điẻm cua bệnh AIDS.
2. Đối vói trẻ em dưói 13 tuổi
CDC phàn loại chi tièt hơn.
2.1. Sỉùẽm HIV
• P-O: nhiễm trùng khònc xác định được.
Tre dưới 13 tuòi chưa xác định được nhiễm H1V khi sinh ra ơ bà mẹ nhiễm
H1Y.
• P - l : Nhiễm trùne khòns có triệu chứnc
- Tiêu nhóm A: chức nãnc miễn dịch bình thườnẽ
- Tiêu nhóm B: chức năna miên dịch khỏnc bình thườns (tănc samm a
elobulin tronc máu. tẻ hào lympho T4 giâm hoặc tè bào lvmpho tuyệt đổi
ciàm).
- Tiêu nhóm C: không làm xét nehiệm về chức năng miền dịch, nèn
khôna xác định được.
• P-2: Nhiễm HIV có triệu chứnc
- Tiêu nhóm A: các dàu hiệu khòns đặc hiệu (kéo dài ít nhất hai dâu hiệu
tròn 2 thane), hạch bạch huyèt to ớ toàn thân, can to. lách to. tuyến m ans tai to.
tiêu chảv keo dài hoặc tái lại nhiêu làn).

216
 - Tiểu nhóm B: bệnh về thần kinh tiến triển (không phát triển trí tuệ. não
không phát triển, suy giảm về vận động tiến triển).
- Tiểu nhóm C: viêm phối tế bào lympho khoáng kẽ.
- Tiểu nhóm D: các bệnh nhiễm trùng thứ phát.
+ Hạng D -l: có các bệnh nhiễm trùng cơ hội (theo xác định của CDC)
bao gồm: nhiễm khuấn do Mycobactesium (ngoài phôi hoặc lan toa), bệnh do
Nocardia, nhiễm nấm Candida (thực quán, phế quan hoặc phoi), bệnh nâm
Coccidioides immitis, nhiễm nấm Histoplasma lan toá, nhiễm nâm
Cryptococcus ngoài phôi, viêm phối do Pneumocystis Jiroveci (trước dây gọi
là p.carinii), nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma lan toa ớ tre sơ sinh trên một
tháng tuôi, nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia gây tiêu chay mạn tính, nhiễm
giun lươn ngoài ruột, các bệnh nhiễm virus như bệnh do Cytomegalovirus (ớ
tré trên một tháng tuổi), virus Herpes lan toa hoặc mạn tính ở ngoài da (tre >
một tháng tuồi), viêm não tronu nhiều ố tiến triên.
+ Hạng D-2: có nhiễm vi khuân tái phát, nặng (hai hoặc nhiêu lần trong
vòng 2 năm).
+ Hạng D-3: có nhừntĩ bệnh nhiễm trùnii khác (bao gồm: nhiễm nam
Candida ở họng kéo dài, viêm miệng do virus Herpes tái phát (ít nhât hai lân
trong một năm), zona nhiêu nơi hoặc lan toa.
- Tiếu nhóm E: Une thư thứ phát (Sarcom Kaposi, u lvmpho tế bào B
không phái Hodgkin hoặc u lympho nguyên phát 0' não), hoặc các bệnh ác tính
khác có liên quan đến HIV.
- Tiểu nhóm F: Các bệnh khác có khá năn lĩ liên quan đen HIV (bao nỏm
viêm gan, bệnh về tim, bệnh lý thận, rối loạn huyết học, các bệnh ơ ngoài da).
2.2. N/iiìiiíị biêu hiện làm sàiìíỊ khi tôn lỉnrơtHĩ phu tạiiiỊ ớ tre em nhiêm
HIV (bảng 4.1)
Bảng 4.1. Tôim hợp các biêu hiện cua tôn tlurưnu ư tre em nhiễm HIV

Tôn thươim Các dâu hiệu và triệu chứng

các cơ quan

Toàn thân Sốt. mệt mói, chậm lớn, sưim hạch lympho

Viêm tai, viêm xoarni, viêm phôi tè bào lympho khoáim kè,
các bệnh phôi (do vi khuân, lao, virus, ký sinh trùne và nâm)
Hô hấp
tái phát.

I lầu hong Nhiễm nâm Candida, bạch san dụim lôim, loét miệne áp- tơ,

217
 v i ê m l ợi . v i ê m lợi d o v i r u s H e r p e s .

Viêm thực quan (do Candida. virus Herpes.

Dạ dày- ruột Cvtomeealovirus), viêm can, viêm túi mật. viêm tụy. bệnh lý
đườnc ruột, viêm đại tràng (do vi khuân, virus, ký sinh
trùng, nám).

Nhiễm khuân do vi khuân (tụ câu), do virus (Herpes, zona,

Neoài da mụn cóc. u mềm lây (Molluscum contatiiosuna) có kích
thước vài li tới gần lcm. nhiễm nấm các loại, sân ncứa, che.
viêm tuyên bã nhón. chàm, phát ban vây nên.

Huyét học Thiêu máu. bạch câu hạ. tiêu câu íĩiam.

Thần kinh Mất kha nărm phát triên trí tuệ. khỏnu có kha nănu nhận biết,
tru ne ươn 2 teo nho não măc phai, liệt cứne, các dâu hiệu bó tháp, viêm
mà nu não vò khuân, viêm màim não.

Mát \ icrn hăc võnu mạc (do Herpes, zona. Cytomcealovirus.

Toxoplasma), có nlnrniz diêm trăn” như bôníĩ ơ đá\ măt.

Nội tiết Chậm phát trièn chiêu cao, suy thượim thận.

Thận Viêm thận câp. rỏi loạn chức nănc ône thận.

Cơ quan vận Bệnh lý thân kinh neoại bicn. bệnh lý vê cơ.

dộnu

Bệnh ác tinh L’ lympho. sarcom Kaposi.

B. Phân loại W ALTER REED (1986) (\VR) cua Học viện Quân sự Mỹ
(Redtìeld R.R. et al. the W alter Reed Staging Classification. N. Engl J.
med, 1986.314).
Bane phân loại này biêu thị diễn biên nhiễm HIY từ lúc sư nhiễm (\YRO)
đên các íỉiai đoạn tiên trièn có rỏi loạn miễn dịch. Bane phân loại nay cỏ 6 eiai
đoạn khònii kê íiiai đoạn sơ nhiễm.
(1) Giai đoạn WRO: TCD4 > 400 mnr'. phan ứrm niỉoái da binh thườn”,
khan” neuvèn hoặc kháim thò ãm tính.
(2) Giai đoạn \\R 1 : tẽ bao TCD4 > 400 mm . khãns neuyẽn hoặc khán LI
thê dươnti tính, không có sưng hạch keo dai. phan ứnii nuoai da binh thườnn.
khỏiiii có nhiễm trùnsí cơ hội.

218
 (3) Giai đoạn WR2: kháng neuvên hoặc khánu thê dươnu tính, có sưng
hạch kéo dài. tế bào TCD4 > 400/m nr, phan írim ncoài da bình thường, không
có nhiễm trùniì cơ hội.
(4) Giai đoạn WR3: khánu nnuvên hoặc kháim thê dươnsỉ tính, sưns hạch
kéo dài, te bà o T C D 4 < 4 0 0 ' m n r . ph àn írnLZ neo ài da bình thưÒTiu. k h ô n c có
nhiềm trùnỉi cơ hội.
(5) Giai đoạn \YR4: kháim thô hoặc kháne ntiuvên dươnsi tính, sinm hạch
kẻo dài, TCD4 < 400/mm , phan irne imoài da ỉiiam một phàn, không nhiễm
nâm và nhiễm trùnsi cơ hội.
(6) Giai đoạn VVR5: kliáim thè hoặc khánc imuyên dươne tính, sưiiíĩ hạch
kéo dài. TCD4 < 400 mm . mat phan ứnu da. nhiễm nấm Candida ơ họnu, chưa
có nhiễm trùnsi cơ hội. Tàt ca triệu chứnii trên phai tồn tại ít nhất ba tháng mới
được coi là có tiêu chuân này.
(7) Ciiai đoạn \VR6: khánu nmiyên hoặc kháne thê dươnsi tính, smm hạch
neoại biên, phan irnu imoài da iiiam một phàn hoặc mât hoàn toàn, nhiễm nâm
Candida o liọnu. có nhiễm trùiiii cơ hội. Giai đoạn WR6 được coi là bệnh
AIDS, hệ thòiiii miền dịch bị suy sụp. có nhiêu bệnh nhiễm trùnu cơ hội uây tư
VOIIC.

Phân loại trên hiện nav ít được sư dụnu vì nó chi sư dụim cho thực hành ơ
troim y tế cộne cộim. khònu dựa \ ào diễn biên cua sự thay đôi miền dịch TCD4
đò áp dụ nu che độ điều trị thuòc một cách hợp lý.
Hiện nay một sô nước sư dụ nu một sô bane phân loại nhicm HIV với cách
phàn loại có thè áp dụim troim diêu trị. sẽ đirợc trinh bày dưới đày.
c . Bang phân loại của Trung tâm kicm soát và Phòng bệnh Mỹ (năm
1993) (Certers for disease control and prcvention-CDC)
Từ tliáne 1 năm 19L)3, CDC Mỹ đà đưa ra bane phàn loại nhiễm HIV dựa
vào làm sàne và sự tha\ đôi sô lirợim TCD4. Phân loại này thav cho hệ thône
phàn loại năm 1986 là khi chưa có điêu kiện đèm sò lượnti tê bào TCD4.
Định nehTa cua CDC 1993. có thò áp dụne cho nhừne nước có kha nãnc
đến TCD4 đè hưứnu dan quan lý. điêu trị nmrời nhiềm H1V, đánh iiiá được mối
liên quan uiừa sỏ lượnu TCD4 \ ói các iiiai đoạn bệnh trẽn làm sảne.
1. Phân loại nhiễm HIY o lúa tuổi > 13 tuồi và nguòi lón (CDC, 1993)
(M.MWR 1993, 41, 1-19)
Bang 4.2. Phàn loại nhicm HI\’ cua CDC. 1993

Tố bào TCD4 Phàn loại làm sàne

SỐ lirợnti T> lệ tè bào Nhóm A: Nhóm B: N hóm C:

219
TCD4/mm- CD4 (%) Nhiêm HIV Nhiễm HIV có i Có các
cấp (sư nhiễm), triệu chứnu ; bệnh chi
không có triệu nhưng khônti ị diêm cùa
chứnu hoặc có thuộc nhỏm A j AIDS
nối hạch toàn hoặc nhóm c
thân
ỉ
>500 >29 AI BI Cl

200-499 14-28 A2 B2 C2

<200 <14 A3 B3 C3

Tất ca những imười nhiễm HIV thuộc nhóm A3, B3, C l, C2, C3 đêu được
chân đoán là bệnh AIDS. Như vậy định nghTa bệnh nhân AIDS bao uôm:
- Tất ca nhừim người nhiễm HIV mà số lượim TCD4<200 m n r\ mặc dù
rât ít biêu hiện lâm sàng (A3, B3).
- Tất ca những nu ười nhiễm HIV mà có các bệnh chi điôm (nhóm C) mặc
dù số lượng TCD4 >500/mnr và TCD4 >200/mnr ( C 1, C2).
Chi chú: Sỏ lượniĩ tè bào CD4 ơ nguời khóe mạnh, đa số phòng xét
nghiệm đều lĩhi nhận ơ mức từ trên 500 đốn 1250 tế bào tro nu 1 mnv.
/. /. Lủm sủniỊ nhóm A:
- Nhiễm HIV khônu có triệu clúrim lâm sàng
- Sưnu hạch toàn thân kóo dài
- Hội chứniĩ nhiễm HIV cap tính (sơ nhiễm)
1.2. Làm sà nạ nhóm B:
- Nhiễm nâm Candida ở họng, âm hộ, âm đạo bị tái phát nhiều lần, ít có
đáp ứnti điều trị
- Bạch sản dạnu 1011” ớ miệim
- u mạch do trực khuân, do vi khuân Bartonella Quintana. B. Hensenlae
- Loại san cô tư cung ớ mức độ vừa hoặc nặng hoặc unu thư liên hào tại
chồ (carcinoma in situ)
- Zona nuoài da tái phát
- Xuât huyêt eiảm tiêu cầu mien dịch
- Bệnh do \ i khuân Listeria
- Viêm tiêu klninu, dặc biệt là áp \ e vòi trứnu \'à biionu trứim

220
 - Bệnh lý thần kinh ngoại biên
- Có các triệu chứnu toàn thân (sốt 38,5°c, tiêu cháv kéo dài trên một
tháng)
- Bệnh do nhiễm Nocardia.
1.3. Lâm sàng nhòm c
Nhóm này bao gồm những bệnh nhiễm trùnu cơ hội, các bệnh chi điêm
trong bệnh AIDS đế xác định chấn đoán bệnh AIDS ơ những người nhiễm
HIV, mặc dù số lượng TCD4 có thế > 5 0 0/m nr.
- Số lượng tế bào TCD4 < 200/mnv
- Nhiễm nấm Candida ở thực quan, ở phổi
- Uim thư xâm nhập cô tư cunt’
- Nhiễm nam Coccidioides immitis
- Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi
- Nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia gây ticu chảy kéo dài (trên một
tháng)
- Nhiễm ký sinh trùne Toxoplasma ở nào
- Viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) hoặc nhiễm
Cytomeealovirus ở phu tạng (imoài ỏ' gan, lách hoặc hạch)
- Bệnh não, sa sút trí tuệ (dementia), không nhận biết, giam khá năng
hoạt động về tinh thần, trơ ngại về vận động trong sinh hoạt hàn lĩ ngày
- Nhiễm virus Herpes íiây loét kéo dài trên một tháng ơ ngoài da và niêm
mạc (ở miệne, hậu m ôn...) hoặc gày viêm phế quàn, viêm phôi, viêm thực
quan
- Nhiễm nam Histoplasma lan tỏa, hoặc ở ngoài phôi
- Nhiễm ký sinh trùniĩ Isosporidia uày tiêu chay kéo dài trên một thán II
- Sarcom Kaposi
- u lympho O' não (u lympho không phai Hodgkin), u lympho nguyên bào
miễn dịch ìmuyên phát O' não.
- u lympho Burkitt (u hạch ác tính ớ hàm)
- Nhiễm vi khuân Mycobacterium avium hoặc M. Kansasii lan tòa hoặc ỏ'
ngoài phôi
- Nhiễm vi khuân lao (Mycobacterium tuberculosis) lan toa. ơ phôi hoặc
O' nuoài phôi hoặc O' bàt kỳ vị trí nào

221
 - Viêm phôi do ký sinh trùne Preumocystis Jiroveci
- Vicm phôi do vi k h u â n bị tái phát nhiều lần
- Bệnh lý ơ não trăne (lcukoencephalopathy) nhiều ô tiên triên \ ói biêu
hiện rối loạn tâm thân, lú làn. sa sút trí tuệ, liệt nứa người, các tai biên vê thị
ui ác
- Nhiễm vi khuân huvết do Salmonella tái phát nhiều lần (không phai do
vi khuẩn thươnu hàn)
- Hội chứng suy mòn do nhiễm HIV: suy kiệt, gây mòn. sút cân từ 10%
trọng lượim CO' thê trớ lên.
2. Phân loại lâm sàng nhiễm HIV ò' trẻ em duó'i 13 tuôi (CDC 1993)
Muốn xác định tre sơ sinh đé ra từ bà mẹ có H1V dươnu tính xem tre có hị
nhicm HIV hay khôntỊ, cần phai tiến hành các xét nghiệm sau:
+ Nếu trẻ dưới 18 thárm tuổi: xét imhiệm virus học (xót nghiệm kháng
nguyên P24, xét nghiệm ADN hoặc ARN cua HIV băim phirơrm pháp PCR,
cấy máu tìm HIV ở trong máu). Nốu khôrm cỏ điêu kiện xét rmhiệm virus thì
cẩn xét nghiệm kháng thê H1V ơ tronu máu khi tre lớn hơn 1X tháníi tuôi.
+ Nếu tre > 18 tháng tuôi: xét nuliiệm kháng thê HIV ư troim huyết thanh
đê xác định chân đoán.
Cân thăm khám sà nu lọc đê phát hiện nhiễm HIV ơ tre sơ sinh hoặc ư tre
em chưa có điêu kiện làm xét imhiệm khănti dịnh nhiễm virus, chu yêu ư bà mẹ
bị nhiễm HIV.
Trên lâm s à n e , n e h i n u ờ tre SO' s inh n h i ễ m H I V khi c ó c á c triệu c h ứ n a và
dâu hiệu sau đây: trẽ siâv c ò m . k hô n II t ă n e câ n m à lại íỉiam c â n k h ô n u rò
neuyên nhân, sưnu hạch bạch huyêt ntỉoại biên ở nhiêu nơi. nan lách to. có nârn
Candida ơ họrni kéo dài và tái phát, tiêu chav kéo dài, sốt kéo dài khỏnu rõ
nguyên nhân trên một thánu, bị nhiễm trùng tái phát nhiều lần ơ các phu tạnu
như \ iẻm tai, viêm phôi, xuât huyêt uiam tiêu cầu, bệnh lý ơ não (như tinh thần
kém phát triên, não teo nho), viêm tuyến manc tai kéo dài. Nhữim tre này cần
sớm làm xét ìmhiệm đê xác định chân đoán nhiễm HIV.
2.1. Phàn loại Iiliiêm HIV/AIDS () lie cm dưới 13 m ỏi theo các íỊÌai đoạn
lâm sàng, theo CDC, MỲ (CDC-1994. MMWR, 1994, 43.)
Bảng 4.3. Phàn loại ÍI1V AIDS ớ tre cm dưới 13 tuôi theo các uiai đoạn
lâm sàng, CDC năm 1993.
I " 71 77 7 TT T 7 ----- 1
Các biêu hiện vê miên C á c tiiai doạn lâm sàim (dâu hiệu \ à triệu Ị
dịch chím ụ)

222
 N (không có A B c
triệu chúme) (nhẹ) (Trung bình) (Nặng)

1. Khônu có suv giám NI AI BI Cỉ

miễn dịch
.

2. Suy giam miền dịch ơ N2 A2 B2 C2

mức độ vừa phái

3. Suy giam miền dịch N3 A3 B3 C3

nặnu

Trons đó, tình trạim miền dịch dựa vào sổ lượrm TCD4 thay đôi theo lứa
tuôi. Các siai đoạn lâm sàns với các nhóm N, A. B. c cụ thè như sau:
• Giai đoạn lâm sàng /V (kliôiiiỊ cú triệu chừng): Nhiễm HIV khôn Lí có
triệu chứng lâm sàna.
• Giai đoạn lâm sàng A (nhẹ): Tre có ít nhât hai hoặc nhiêu triệu clúrnu
được liệt kè sau đày (khônc có triệu chứne lâm sàng ơ loại B hoặc C)
- Hạch to ở hai nơi khác nhau (to > 0.5cm)
- Gan to
- Lách to
- Viêm da
- Viêm tuyên maim tai
- Nhiễm khuân đườníi hô hàp trên kéo dài hoặc táidiễnnhiêu lân. viêm
xoanu, viêm tai mùa kéo dài hoặc tái phát.
• Giai đoạn làiìì sàiiíỉ B (triệu cliửiiiỊ trung bình, vữa phai)
Tre có biêu hiện lâm sàim khác \ ói các triệu chứníĩ O' eiai đoạn A và c
- Thièu máu (hemoelobin < 8nm 100ml). eiam bạch cầu trung tinh (<
1.000/mm ) hoặc iziam tiêu càu < 100.000 ninv) kéo dài trên 30 ìmày
- Viêm màne não. vièm phôi hoặc nhiễm trìum huyêt do vi khuân
- Nhiễm nâm Candida 0' họnc kéo dài trên hai thánc O' tre lớn hơn 6 tháns
tuòi
- Bệnh lý CO' tim
- Nhiễm Cytomesialovirus (CMV) \a\- ra ơ tre sơ sinhtrên 1thána tuồi
- Tiêu chay kéo dài trên một tháne hoặc mạn tính

223
 - Viêm gan
- Nhiễm virus Herpes simplex ở miệng, ở da tái phát nhiêu lân (1 năm
phải tái phát ít nhất 2 lân)
- Nhiễm virus Herpes simplex ở thực quản, ờ phổi, ờ phế quan xây ra lúc
1 tháng tuổi
- Bệnh zona tái phát ít nhất hai lần ơ hai vùng da khác nhau
- Bệnh do Nocardia (Nocardiosis) do hít bụi, đất
- u sarcom cơ trơn (leiomyosarcoma)
- Viêm phối kẽ dạnu lymplio
- Sốt không rõ nguyên nhân kéo dài trên một tháng
- Bệnh do ký sinh trùng Toxoplasma xây ra ở tré trên 1 tháng tuôi
- Bệnh thủy đậu lan toa (có biến chứng)
- Bệnh lý ớ thận.
• Giai đoạn lâm sàng c (triệu chửng nặng)
Phần lớn biếu hiện là bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh chi điẻm cua AIDS.
Nhiễm khuẩn nặng nhiều lần hoặc tái phát (ít nhất 2 lần) đã được phân lập vi
khuẩn trong vòng 2 năm, dưới các hình thái như viêm phôi, viêm màng não
mủ, nhiễm khuẩn huyết, viêm xương khớp hoặc có các ô áp xe ơ các phu tạng
(trừ các trường hợp viêm tai giữa, nhọt ngoài da hoặc nhiễm khuân do đặt
catheter). Tre em nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng c thuộc nhóm bệnh chi
điêtn của AIDS.
- Nhiễm nấm Candida ở thực quan, ở khí quán, ơ phe quan. Ư phôi
- Nhiễm nấm Coccidioides immitis lan tỏa ớ các phu tạ nu (neoài vị trí ở
phối, ở hạch trung thất hoặc ở cô)
- Nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia hoặc Isosporidia ụây tiêu chảy kco
dài trên một tháng
- Nhiễm virus Cytomeealovirus (CMV) ỏ' lứa tuôi trên 1 thánn tuổi
(nuoài vị trí gan, lách hoặc hạch)
- Bệnh lý não (phai có một trong các dấu hiệu tiến triên dưới đây, kéo dài
ít nhất trên hai tháng, khi không thấy bệnh lý khác ngoài nhiễm HIV): (a)
Chậm phát triên hoặc mât kha năntỉ tâm thần, vận động, mất điều hòa. mất tập
trung chú ý hoặc chậm và mât kha nănc về trí tuệ được xác định bànti các
ìmhiệm pháp thân kinh - tàm thần theo các bậc thang phát triên về trí tuệ: (b)
Rối loạn phát triên não hoặc teo não mac phai (microcephalia) được kiêm tra

224
bằng đo đường kính sọ hoặc bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc bằng cộng hưởng
từ; (c) Suy giảm vận động đối xúng có biểu hiện ít nhất hai hoặc nhiều dâu
hiệu như bại cơ, rối loạn phản xạ, thất điều (ataxia) hoặc rối loạn dáng đi
- Nhiễm virus Herpes ớ ngoài da, niêm mạc gây loét kéo dài trên một
tháng hoặc gây viêm phế quán, viêm phối hoặc viêm thực quản ở tre trên 1
tháng tuối
- Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa (ở các vị trí khác ngoài ớ phổi, hạch
trung thất, hạch cố)
- Sarcom Kaposi
- u lympho nguyên phát ở não
- u lympho tế bào nhỏ không chia cắt (kiểu Burkitt) hoặc u lympho
nguyên bào miễn dịch hoặc u lympho tế bào B hoặc u lympho khác kiều hình
(phenotype) miễn dịch còn chưa xác định được
- Nhiễm vi khuân lao lan tỏa hoặc ở ngoài phổi
- Nhiễm Mycobacterium khác (M.avium, M, Kansasii) lan tởa (ngoài
phối, da, hạch, rốn phôi, hoặc ở cổ)
- Viêm phôi do Pneunnocystis Jiroveci
- Viêm não trắne, nhiều ô tiến triển.
- Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella (không phái do thương hàn ) tái phát
- Nhiễm ký sinh trùne Toxoplasma não xẩy ra ở trẻ trên 1 tháng tuổi
- Hội chứng suy mòn, mà không do HRuyên nhân nào khác neoài nhiễm
HIV, bao gồm các dấu hiệu: (a) Giam cân trên 10% trọns lượng cơ thê; (b)
Giam cân so với phát triên kích thước khi hai lần đo liên tiếp cách nhau 30
ncày
- Tiêu chay (phân lòng, nhão, ít nhất 21ần/ntĩày) kéo dài trên 1 tháng
- Sốt không tìm ra ìmuyèn nhân rõ rệt (sốt liên tục hoặc từnơ đợt) kéo dài
trên 1 thán?
Thòi gian chuyển thành bệnh AIDS ỏ’trẻ em nhiễm H IV
Nhiễm HIV ở trẻ em biến chuyển sang AIDS có hai hình thái là:
- Tiến triên nhanh: do nhiễm HIV từ lúc bào thai và chuyên thành AIDS
sau khi đé khoảne 3 tháng tuôi đến 15 tháng tuôi. Đại đa số là bệnh lý ớ nào
(70-80%), xuất hiện nhiềm trùng cơ hội sớm và TCD4 giám xuốne nhanh
chóng.

225
 - Tiến triên chậm: do lây nhiễm HIV muộn hơn, lây nhiễm lúc chuyên dạ
đé hoặc khi trẻ sơ sinh bú sữa mẹ nhiễm HIV.
Thời gian chuyến thành AIDS sau khi sinh khoán" 2 năm đến 10 năm, và
bệnh tiến triến giống như ở người lớn. Trong thời gian nhiễm HIV từ 6 tháng
đến 18 tháng có thể xuất hiện gan, lách to, sưng hạch toàn thân, tre không lên
cân, có nhiều đợt nhiễm trùng như nhiễm nấm Candida ở họne, viêm tai mũi
họng, có hội chứng bó tháp lan toa với tăng trương lực cơ ơ các chi, ngừng
hoặc mất phát triển tâm thần-vận động, tiêu cháy kéo dài trên 1 tháng, sôt kéo
dài trên 1 tháng và sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thế hoặc chậm lẻn cân.
3. Mức độ suy giảm miễn dịch khi nhiễm H1V/AIDS ỏ' trẻ em duói 13
tuổi theo số luọng tế bào TCD4 theo CDC Mỹ, 1994 (MMVVR, 1994, 43 -
Morbidity, Mortality Weekly Report)
Báng 4.4. Phân loại tinh trạng miền dịch ơ tré em dưới 13 tuôi theo số
lượng tế bào TCD4 theo CDC Mỹ, 1994

Tình trạng Lứa tuối

miễn dịch
< 12 tháng 1 tuổi - 5 tuổi 6 tuổi - 12 tuồi

Sô lượnc Ty Số lượng Ty Sô lượng Ty

TCD4/mm3 lê TCD/mnr lệ TCD4 mm- lệ
(%) (%) (%)

1. Không suy >1500 >25 >1000 >25 >500 >25

giám miễn
dịch

2. Suy giảm 750-1499 14- 500-999 15- 200-499 15-

miễn dịch nhẹ 25 24 24

3. Suy giảm <750 <15 <500 <15 <200 <15

miễn dịch
nặng

II. KHI NÀO BẢT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẦNG TH L Ó C KHẢNG

RETROVIRUS (ARV) CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
Từ khi phát hiện được thuốc kháng HIV, ức chế sự nhân lên cua H1V dược
áp dụne trong điêu trị HIV/AIDS. Sự áp dụne thuốc trong các giai đoạn lâm
sàng nhiễm HIV đê điêu trị và sư dụne các phác đồ điều trị cũns thay đôi rất
nhiêu.
• Ap dụng điêu trị một loại tliuòc

226
 Thuốc AZT (zidovudin) được thứ nghiệm ớ Mỹ năm 1984. Đến năm 1985
thi được áp dụng điều trị HIV ớ Mỹ. Năm 1987 thuôc AZT được áp dụng điêu
trị HIV ở nhiều nước châu Âu. Năm 1990, hầu hết các nước trên thê giới sư
dụne AZT là thuốc ức chế enzym sao chép ngược cúa HIV đê điêu trị
HIV/AIDS.
Khi điều trị bang AZT các tác giả đều nhận thấy thuốc có tác dụng với
người nhiềm H1V, làm cho đời sống của bệnh nhân kéo dài so với những bệnh
nhân không dùng thuốc. Thuốc làm chậm nhiễm HIV chuyển thành AIDS, làm
tăng số lượng tế bào TCD4, làm tăng cân, làm giảm nhiễm trùng cơ hội, làm
giảm tỳ lệ nhiễm HIV khi bị phơi nhiễm, giảm khả năng lây truyền HIV từ mẹ
sang con, làm giảm lượng P24 trong huyết thanh người nhiễm HIV, làm giảm
ARN cùa HIV. Nhưntỉ nếu điều trị một loại thuốc AZT đơn thuần thì xuất hiện
các chune HIV kháng thuôc, làm giám hiệu lực điêu trị cua thuôc AZT.
• Kẻt hợp hai loại thuốc kháng HIV
Từ năm 1995, hầu như các nước đêu áp dụne điêu trị kết hợp hai loại thuôc
kháng HIV. Sự kết họp hai loại thuốc có tác dụng ức chế HIV mạnh hơn dùng
một loại thuốc đon thuần và tình trạng kháng thuốc giảm xuốne. Hon nữa
rmười ta đã bào chế ra nhiều loại thuốc kháng HIV khác neoài AZT.
Phần lớn trong giai đoạn này là kết hợp hai loại thuốc ức chế enzym sao
chép ngược (ví dụ AZT + 3TC. hoặc didanosin (ddt) + stavudin (d4T) hoặc
zidovudin/AZT + didanosin). Tuy nhiên, kết họp hai loại thuốc kháng virus
vẫn xuất hiện các chủne HIV kháng thuốc và giảm hiệu lực điều trị.
• Kêí hợp ba loại thuốc
Từ 1996 trở đi cho đến nay, trên thế giới đã áp dụng kết họp ba loại thuốc
trons điều trị nhiễm HIV/AIDS gọi là điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao
(Hiííhly active antiretroviral therapy - HAART).
Trone côrm thức điều trị ba loại thuốc kháng HIV bao gồm hai loại thuốc
ức chế enzym sao chép ngược kết họp với một thuốc ức chè protease (ví dụ:
AZT + 3TC + indinavir hoặc zidovudin + didanosin + indinavir) hoặc kết họp
ba loại thuôc ức chế enzym sao chép nuược thuộc nhóm nucleosid và nhóm
non - nucleosid (ví dụ: d4T + 3TC + nevirapin hoặc efavirenz hoặc AZT + 3TC
+ nevirapin hoặc efavirenz v.v...). Hiện nay ơ tât ca các nước đều áp dụng
phác đồ HAART. Phác đồ dùng ba loại thuốc kháng HIV có tác dụnc giám
none độ HIV trone máu, làm tăng tế bào TCD4, làm giảm nhiễm trùng cơ hội,
nhất là đối với bệnh nhân troim eiai đoạn AIDS, giúp người bệnh giữ được sức
khóe đè lao động và siám được tình trạng kháne thuốc cua HIV.
Tuy nhiên, nsiười ta cũ nu chưa thật biết rõ được tính ưu việt của kết hợp ba
loại thuốc sẽ kéo dài được thời gian bao lâu. Tuy ràng áp dụns ba loại thuốc có

227
tác dụng rất lớn, nhưng đòi hỏi phải nghiêm ngặt trong chế độ theo dõi điêu trị,
vi có một số thuốc cần uống lúc no, trong bừa ãn, có một số thuốc cân uông lúc
ỗói, một số loại thuốc lại cần uống cách xa nhau 6 - 8 giờ mới có hiệu lực. Hòn
nữa cần theo dõi sự tương tác thuốc với các thuốc chống nhiễm trùng cơ hội
với thuốc kháng HIV và tác dụng độc hại của thuốc. Trên thực tê nhiêu vàn đề
cần phái lưu ý là khi nào bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV, nhât là các nước mà
nguồn kinh phí cho điều trị HIV hạn hẹp và không thế có phương tiện đo nồng
độ HIV và tế bào TCD4 cho tất cả bệnh nhiễm HIV.
A. Bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV cho bệnh nhân HIV/AIDS
Phác đồ điều trị các loại thuốc và thời gian bắt đầu điều trị phụ thuộc rất
lớn về nguồn kinh phí cho điều trị cũng như các xét nghiệm đẻ đo nông độ
HIV, tỷ lệ TC'D4(+). Từ trước đến nay, có rất nhiều khuyên cáo cua các nước
về thời gian bắt đầu điều trị thuốc cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
1. Bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV theo khuyến cáo của WHO, 1997
(WHO, the Implications of antiretroviral treatment 4/1997)
Bang 4.5. Khuyến cáo điều trị của WHO 1997

Nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng (1)

Khuyến cáo điều trị cho tắt cả bệnh nhân

Nhiễm HIV có các Khuyến cáo điều trị

triệu chứng lâm sàng

Số lượng tế bào Tiến hành điều trị cho tất cả bệnh nhân (2).
TCD4<500/mnr

Số lượng tế bào - Điêu trị cho những bệnh nhàn có nông độ

TCD4>500/mnr HIV>30.000 đến 50.000 sao chép/ml hoặc số lượng
TCD4 giảm xuống nhanh chóng.
- Cân cân nhắc nghiên cứu điều trị cho bệnh nhân
có nồng độ HIV>5000-10.000 sao chép mm3.

Trong đó:
(1) Nhiễm HIV có triệu chứng bao gồm: nhiễm nấm Candida ơ niêm mạc
bị tái phát, bạch sản dạng lông ớ họng, gầy sút cân, vã mồ hôi ban đèm, mệt
mỏi kéo dài không rõ nguyên nhân, tiêu chay, sốt kéo dài trên 1 tháne không rõ
nguyên nhãn.
(2) Một số tác gia muốn điều trị bàng thuốc kháng HIV khi TCD4 350-
500/mnr và nông độ HIV trong huyết tưone là 5.000 - 10.000 sao chép ml.

228
 Trong bảng hướng dẫn của WHO, 1997 còn chưa dựa vào những dừ kiện
thử nghiệm trên lâm sàng. Do đó, chưa biêt được lợi ích và hiệu quả của điêu
trị thuốc kháng HIV khi bệnh nhân chưa có triệu chứnR lâm sàng, vì trong sô
bệnh nhân có TCD4 > 500/mm3 thi có đến 1/4 là có nồng độ HIV trong huyết
tương > 30.000 sao chép/ml và có đến 1/2 là có nồng độ HIV hơn 10.000 sao
chép/ml (Garcia et ai, AIDS, 1997, 11, 53-57).
2. Bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng HIV theo giói thiệu cua Hiệp hội
AIDS quốc tế ỏ' Mỹ năm 2000 (International AIDS Society-USA, JAMA,
2000, 283-381).
Điều trị hội chứng HIV cấp tính. Nhiễm HIV mạn tính có triệu chứng lâm
sàng. Dùng thuốc điều trị dựa vào cơ sở sổ lượng tế bào TCD4 va nồng độ HIV
trone huyết thanh.
2.1. Bắt đầu điểu trị HIV/AIDS dựa vào TCD4 và nồng độ H IV trong máu.
Bảng 4.6. Khuyến cảo của Hiệp hội AIDS quốc tế ở Mỹ về điều trị bàng
thuốc kháng HIV theo sổ lượng TCD4 và nồng độ HIV trong máu

SỐ lượng tế None độ HIV trong máu

bào
TCD4/mm3

<5.000 sao chép/ml 5.000 - 30.000 > 30.000 sao

sao chép/ml chép/ml

<350 Điều trị Điều trị Điều trị

350-500 Cân nhắc, xem xét Điều trị Điều trị

>500 Chưa điều trị Cân nhăc xem xét Điều trị

Hiệp hội AIDS quốc tế ở Mỹ cũng giới thiệu các phác đồ điều trị như sau:
- Dùng hai loại thuốc ức chế enzyme sao chép naược thuộc nhóm tương tự
nucleosid kết hợp với một thuốc ức chế protease hoặc hai ức chế protease (như
indinavir + Ritonavir).
- Dùnc hai thuôc ức chế enzyme sao chép ngược nhóm tươnc tự nucleosid
kêt hợp với một thuốc ức chẻ enzyme sao chép ngược nhóm non - nucleosid.
2.2. Chì định điểu trị ban đau HIV/AIDS dựa vào triệu chứng lủm sàng và
TCD4, Iiồnẹ độ H IV trong máu.
(Theo khuyên cáo cùa Cơ quan chăm sóc sức khoe và con người ơ Mỹ-
John G.Bartlett, Guide medical care o f patient with HIV infection. Tenth
edition 2002) (baim 4.7)

229
 Bảng 4.7. Khuyến cáo điều trị của Cơ quan chăir. sóc sức khoe và con
người ớ Mỳ đối với người nhiễm HIV/AIDS

Giai đoạn lâm sàng Số lượng TCD4 và nồng Giới thiệu điều trị
độ ARN của HIV

Nhiễm HIV cấp tính Bất kỳ trị số nào Điều trị

hoặc chuyển đổi huyết
thanh sau <6 tháng

Có triệu chứng lâm Bất kỳ trị số nào Điều trị

sàng (AIDS các triệu
chứng nặng)

Nhiễm HIV không có TCD4 > 350/mnr Nhiều chuyên gia muốn trì
triệu chứng lâm sàng Nồng độ virus < 20.000 hoãn điều trị, vì trong 3
sao chép/ml (bDNA) năm nguy cơ chuyên sang
hoặc 55.000 sao chép/ml AIDS chi < 15%
(RT-PCR)

TCD4 > 350/mnv. Một sô chuyên gia muốn

Nồng độ virus HIV > điêu trị nuay vì nguy cơ
30.000 sao chép/ml chuyên sang AIDS là
(bDNS) hoặc > 55.000 >15% trone vòng 3 năm.
sao chép/ml (RT-PCR) Một sô chuvên gia chưa
muôn điều trị, nhưnc
khuyên cần theo dõi chật
chẽ số lượng TCD4

Nhiễm HIV có triệu TCD4 200-350/mm3 Chi định điều trị, tănu
chứng lâm sàng Nồng độ virus ở bất kỳ cường trone điều trị khi
trị số nào CD4 < 200/mnv. Kha
năng chuyên saniỉ AIDS
trong vòng 3 năm là <
15% khi TCD4 là 200-
350/mnr và nồníỉ độ virus
< 20.000 sao chép ml (RT-
PCR)

Nhiễm HIV không có TCD4 < 2 0 0 /m n r. Tiên hành điêu trị cho tat
triệu chứng Nông độ virus ờ bất kỳ ca bệnh nhân nhiễm HIV
trị số nào
....

230
 3. Bắt đầu điều trị thuốc kháng HIV theo giói thiệu của Hội điều trị
HIV ỏ’ Anh (British HIV association, HIV therapy, written and produced
by NAM, ed 2002) (bang 4.8)
Bang 4.8. Khuyến cáo bat đầu điều trị bằng thuốc kháng HIV của Hội điêu
trị HI V ơ An li

Giai đoạn nhiễm HIV Số lượng TCD4 Giới thiệu điều trị

Nhiễm trùng sớm (nhiễm Bất kỳ TCD4 ớ Cần xem xét chế độ điêu trị
trùng cấp tính) trị số nào neay sau 6 tháng nhiễm HIV,
điều trị càng sớm càng tốt khi
cân phai điêu trị

Nhiễm HIV mạn tính khi TCD4>350/mnv Tiến hành điều trị muộn hơn
chưa có triệu chứng lâm
sàng

TCD4 trong Bẳt đầu điều trị, cần theo dõi

khoảng 200 và TCD4, xuất hiện triệu chứng
350/mnr và đo nồng độ HIV trong máu

TCD4 < Tiến hành điêu trị

200/mnr

Nhiễm HIV mạn tính có Bất kỳ TCD4 ờ Tiến hành điều trị
triệu chứng lâm sàng cua trị số nao
bệnh chi điểm AIDS

Phác độ này khuyến cáo điều trị nhiễm HIV bằng thuốc kháng
retrovirus cho tất ca những nsười có TCD4 dưới 200/mnr mặc dù chưa có
triệu chứng lâm sàng, vi bièn diễn cua bệnh ở nhừniĩ người này rất nhanh, xuất
hiện nhiều nhiễm trùntỉ cơ hội, rối loạn miễn dịch trầm trọng và imuy cơ tứ
vong cao.
Nhừng nmrời nhiễm HIV mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng mà
TCD4 < 200/mm3 là thuộc vào nhóm bệnh nhân AIDS, nên cần được điều trị
bane thuốc kháne virus.
Nhừnu bệnh nhân nhiễm HIV chưa có triệu chứng làm sàng mà số
lượng TCD4 ơ khoáng giữa 200 và 350/mnr cần được điêu trị khi TCD4 giảm
nhanh, nếu hàim năm sô lượng TCD4 giảm xuốim hon 8 0/rnnr.
Năm 2000. Hội điều trị HIV ơ Anh cũng khuyến cáo điều trị HIV/AIDS
càn phối hợp ba loại thuốc như: hai thuôc nhóm nucleosid kết hợp với một
thuôc ức chê protease, hoặc hai thuốc nhóm nucleosid ức chế enzym sao chép

231
nơược kết hợp với thuỏc nhóm khóne nucleosid (non-nucleosid) ức chẻ enzym
sao chép nsược hoặc ba loại thuỏc thuộc nhóm tươna tự nucleosid ức ché
enzym sao chép nơược.
Thuốc nhóm non - nucleosid có lợi thẻ lá ít có phản ứns độc hại. nhưns có
bảt lợi là virus HIV sẽ kháns thuỏc nhanh.
4. Biểu hiện lâm sàng cùa nhiễm HIV cấp tính (theo WHO)
- Sốt 196° 0) kéo dải 3 - ~ nsàv hoặc hcm
- Sưna hạch Ivmpho naoại biên (- 4°o)
- Viêm họng (70% >
- Phát ban (“0° 0)
- Nói ban dát. sân ơ mặt. thản minh, đỏi khi ơ các chi bao 2ỏm ca Iòns
ban tav. ban chản
- Loét da-niêm mạc như ơ miệng, thực quan, bộ phận sinh dục
- Đau cơ hoặc đau khớp (54° 0)
- Tiêu chav (32%)
- Nõn. buôn nòn
- Đau đẩu (32%)
- Gan. lách to (14%)
- Sụt cản 1 13°0)
- Nám họne
- Các biẻu hiện vé thản kinh 112°o). bao 2ỏm:
- Viêm mane não nước trong
- Bệnh lv thân kinh nsoại biên hoặc đa rề thản kinh, hội chứne Guillain-
Baưé.
- Liệt mặt
- Viêm thản kinh cánh tav
- Rỏi loạn nhận thức hoặc rỏi loạn tàm thân.
Những truớns hạp điẻu trị sớm. điêu trị ơ eiai đoạn nhiễm HIY cáp tính la
mone muôn lam 2Ĩam triệu chime lảm sànc. lam 2 Ìam none độ HIV trone mau.
Tuv nhiên, muôn điêu trị sớm phai dựa vào xei nshiệm về none độ H I\' trong
máu khí nóng độ phai rát cao. trên 30.000 sao chép ml. Hơn nữa điêu trị sơm

232
cần phải chú ý đến tác dụng phụ không mong muốn của thuốc và sự xuât hiện
chủne HIV kháng thuốc.
B. Khi nào thay đổi phác đồ điều trị
Mục đích cùa dùng thuốc kháng retrovirus là làm siảm nồng độ ARN cùa
HIV xuốna tới mức thấp nhất và làm giam lâu dài, đồne thời làm tăne TCD4
và rất ít gây tác dụne phụ.
Ket quá tốt nhất tron® điều trị là giảm nồng độ ARN cua HIV trong máu ở
mức khôrm phát hiện được và ngưỡng phát hiện khoãne 20 sao chép/ml.
Tuy nhiên, khi theo dõi về lâm sàng, chỉ có khoáng 15-30% sổ bệnh nhân ở
hầu hết các cơ sờ điều trị đạt tới nồng độ < 20 sao chép/ml (John G. Bartlett
2002). Nếu theo dõi điều trị sau 12 tháns dùng thuốc kháng retrovirus mà ARN
cùa HIV giảm đến nồng độ < 500 sao chép/ml và tiếp tục điều trị thì sau 16
tuần đến 24 tuần sẽ có khả năng đạt được nồne độ ARN < 50 sao chép/ml. Do
đó trong quá trình điều trị, cần phải theo dõi ARN cua HIV và TCD4 cứ 3-4
tháne một lần.
Nghiên cứu về lâm sàrm nhận thấy khi nồng độ ARN cùa HIV sau 4-6
tháns điều trị mà vẫn ờ mức > 500 sao chép/ml là phác đồ điều trị ít có kết quà
(theo John G. Bartlett, Johns Hopkin hospital Mỹ, 1998) và phải thay đôi phác
đồ điều trị.
Như vậy, khi muốn thay đổi phác đồ điều trị cần dựa vào các tiêu chuân
sau:
- Dựa vào hiệu quà thuôc kháng retrovirus và xét nghiệm về nône độ
ARN cùa HIV trong huyết tương. Neu sau 6 thánơ điều trị mà nồna độ ARN
khôna đạt tới < 500 sao chép/ml là điều trị khôns kết quả.
- Dựa vào TCD4, nếu sau 6 tháng điều trị mà TCD4 vẫn không giảm
thấp và eiam nhanh so với sổ lượng TCD4 trước khi dùnR thuốc là phác đồ
điều trị ít kết quà.
Trone quá trình điều trị mà nhiễm trùns cơ hội tái phát hoặc xuất hiện
nhiều bệnh nhiễm trùns cơ hội và xuất hiện bệnh ác tính (u lympho, sarcom
Kaposi) là báo hiệu tiến triển lâm sàng nặng lên và cần phái thay đôi phác đồ
điều trị.
Tronc quá trình điều trị xuất hiện nhiều phan ứng phụ độc hại nặna nề do
thuốc hoặc khỏnơ duns nạp được thuốc thì cũng cần phài thay đôi phác đồ điều
trị.

233
 III. PHÁC ĐỌ ĐIỀU TRỊ HỈV/AIDS TRONG CỘNG ĐÒNG Ớ CÁC
NƯỚC CÓ NGUÒN KINH PHÍ HẠN HẸP THEO WHO (2002)
Cho đến nay, tất ca các nước trên thế giới đều dùng ba loại thuôc kháng
retrovirus để điều trị H1V/AIDS và được gọi là liệu pháp điều trị thuỏc kháng
retrovirus có hoạt tính cao (HAART, Hiíỉhly Active Antiretrovirus Therapy).
Trone các loại thuốc khánu retrovirus, có nhiều loại thuôc rât đăt tiên, nên
những rmười nhiễm HIV ở các nước đaim phát triên rất khó có kinh phí đê điêu
trị. Do đó rất nhiều người nhiễm HIV/AIDS không được điều trị băng thuốc
kháng retrovirus.
1. Phác đồ điều trị HIV/AIDS cho lứa tuối> 13 tuối và nguòi lón nhiễm
HĨV/AIDS ỏ các nuóc có thu nhập thấp (WHO, 2002)
Năm 2002, WHO đã giới thiệu phác đồ điều trị cho thanh thiếu niên và
người lớn bị nhiễm HIV áp dụne cho các nước có nguôn thu nhập thấp
(WHO/HIV/2002/01 WHO, Guideline for a Public Health Approach WHO,
HIV/2002, 02).
/. /. Băt đầu dùng thuôc k/iániỉ retrovirus (ARV)
WHO (2002) giới thiệu bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người lớn và thanh
thiếu niên nhiễm HIV dựa vào các tiêu chuân sau đây:
• Nấu xét nghiệm TCD4
- Giai đoạn làm sàng IV cua WHO, không phụ thuộc vào số lượng TCD4
ở trị số nào.
- Giai đoạn lâm sàng ớ eiai đoạn I và II hoặc III khi số lượne TCD4 <
200/mnv
• Neu không có xét ìmhiệtn TCD4
- Giai đoạn lâm sàng IV theo WHO. không phụ thuộc vào tônu số lượng
tê bào lympho O' trị sô nào.
- Nuưòi nhiễm HIV ở tiiai đoạn lâm sàng II và IIItheo WHO khi tône số
lượng tế bào lympho < 1200 tế bào/mnv .
WHO cũng khuyên cáo điêu trị cho nhữnii bệnh nhân nhiễm HIV o giai
đoạn lâm sàng III theo WHO tiên triên nặnu hao gồm ca nam họnn kéo dài
hoặc tái phát và nhiễm vi khuân xàm nhập tái phát không phụ thuộc vào số
lượng TCD4 và tông sô lượn lĩ tê bào lympho ó’ trị sô nào. Khi khônu có điều
kiện và phương tiện đê xét imhiệm tè bào TCD4 thì có thè thay thế băng xét
nghiệm tính tông sô tè bào lympho 1200/mm . Tuy nhiên, xét nuhiệm này ít có
lợi ích đê quyèt định điêu trị nIIười nhiễm HIV, không có triệu chirne (lĩiai
đoạn lâm sàim I theo WHO). Do đó nêu khônu có xét nghiệm TCD4 thi khó có

234
thể quyết định điều trị khi mà người nhiễm HIV không có triệu chứng mà
không có TCD4 < 200/mm3.
Tóm lại, ở các nước có nguồn kinh phí hạn hẹp trong điêu trị HIV/AIDS,
WHO khuyến cáo bắt đầu điều trị cho thanh thiếu niên và người lớn nhiễm
HIV ớ các đối tượng sau đây:
- Bệnh nhân nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng IV của WHO (lâm sàng
bệnh AIDS), không phụ thuộc vào TCD4 ở trị số nào.
- Bệnh nhân nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng I, II, III (kế cả giai đoạn I
không có triệu chứng) theo WHO, khi số lượng TCD4 < 200/mm3.
- Bệnh nhân nhiễm HIV có giai đoạn lâm sàng II và III theo WHO, khi
tổng số lượng tế bào lympho < 1000/mm3 (nếu không có điều kiện để xét
nghiệm TCD4).
WHO cũng khuyến cáo điều trị đầu tiên băng thuốc ARV cho những người
nhiễm HIV mà số lượng TCD4 < 350/mm3 hoặc nồng độ ARN của HIV <
55.000 sao chép/ml. Đối với người nhiễm HIV không có triệu chứng mà số
lượng TCD4 > 350/mm3 thì cần cân nhắc dùng thuốc ARV. Nếu muốn điều trị
thì ít nhất phải có ARN của HIV > 55.000 sao chép/ml.
1.2. Phân loại các giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo WHO, 1990 ở
người lớn và thanh thiếu niên (Rel. cepidem. Hebd., 1990, 65 : 221) (WHO,
HIV/AIDS programme, revision 2006).
• Giai đoạn lâm sàng I
- Không có triệu chứng lâm sàng
- Bệnh lý hạch lympho toàn thân, kéo dài
- Phạm vi hoạt động 1: không có triệu chứng, hoạt động bình thường.
• Giai đoạn lâm sàng II:
t
- Có những biêu hiện lâm sàng nhẹ ở da và niêm mạc (viêm da, tuyến bã,
nhiễm nấm nióng tay, loét miệng tái phát, ngứa, chốc mép
- Sụt cân <10% trọng lượng cơ thê
- Bệnh zona trong vòng 5 năm gần đây
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (như viêm xoang do vi khuân)
- Và/hoặc phạm vi hoạt động mức độ 2: có triệu chứng lâm sàng, hoạt
động bình thường.
• Giai đoạn lâm sàng III:
- Sụt cân trên 10% trọng lượng cơ thê

235
 - Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài trên một tháng
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (sốt liên tục hoặc sốt từng đạt) kéo
dài trên một tháng
- Nấm Candida ớ miệng
- Bạch san dạng lông ớ miệng
- Lao phổi trong vòng một năm cẩn đây
- Nhiễm trùng nặng do vi khuân (vicm phôi, viêm cơ có mu)
- Và/hoặc phạm vi hoạt động mức độ 3, nam liệt giường dưới 50% số
ngày trong tháng trước đó.
• Giai đoạn lâm sàng IV: Bao gồm các bệnh chi điém cùa AIDS
- Nhiễm nấm Candida ớ thực quán hoặc ở khí quán, ớ phôi
- Nhiễm Mycobacterium không phái vi khuấn lao (Mycobacterium avium
hoặc M.Kansasii) ngoài phối hoặc lan tóa toàn thân
- Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi
- Nhiễm các loại nấm lưu hành ớ địa phương, lan tỏa toàn thân (nấm
Penicillium mameffei, Histoplasma, Coccidioi domycosis)
- Nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia, Isospora, Microporia gây tiêu
chảy kéo dài trên một tháng
- Nhiễm ký sinh Toxoplasma ờ não
- Viêm phôi do Pneumocystis Jiroveci (PCP) (trước đây uọi là p. Carinii)
- Viêm võng mạc do Cytomeualovirus (CMV) hoặc nhiễm CMV ở các
cơ quan khác, ngoài gan, lách, hạch
- Nhiễm virus Herpes simplex ở da và niêm mạc lĩây loét kéo dài trên 1
tháng hoặc nhiễm virus nội tạng (viêm phế quản, viêm phôi, viêm thực quan,
thực quản hoặc bất cứ phủ tạng nào)
- Sarcoma Kaposi
- Lao phôi và lao ngoài phối
- u lympho (không phái là Hodgkin)
- Nhiễm khuân huyết do Salmonella tái phát (không phai thươns hàn)
- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt cân trên 10% trọng lượne cơ thẻ. tiêu
chảy không rỗ nguyên nhân, sôt không rồ nguyên nhân kéo dài trên 1 thánu)
- Viêm nào trắne, nhiều ổ tiến triển

236
 - Bệnh lý não cho HIV (rối loạn ý thức, rôi loạn hành vi, không nhận biêt
được, rối loạn chức năne vận động-tâm thần...) kéo dài vài tháng, vài tuân (khi
không xác định được tôn thương nào do các nguyên nhân khác, ngoài HIV)
- Và/hoặc phạm vi hoạt động mức độ 4: nằm liệt giường trên 50% số
ngày trong tháng trước đó.
1.3. Phản loại lâm sàng kết hợp với sự thay đòi về miễn dịch ở người
nhiễm H IV (thanh thiếu niên và người lớn) theo WHO, 1990 (WHO Rel
epidem Hebd, 1990, 65).
Báng 4.9. Phân loại lâm sàng liên quan mức độ thay đổi miễn dịch, theo
WHO, 1990.

Mức độ Te bào lympho Và/hoặc Các giai đoạn làm sànu

miễn toàn phần/mnr TCD4/mnr (theo WHO/1990)
dịch
I II III IV

A >2000 >500 A-I A-II A-III A-IV

B 1000-2000 200-500 B-I B-II B-III B-IV

c < 1000 <200 C-I C-II C-III C-IV

Báne phân loại (báng 4.9) dựa-vào mức độ miễn dịch (mức độ A, khi
TCD4 > 500 tế b ào /m n r, mức độ B khi TCD4 từ 200-500/mnr và mức độ c
khi TCD4 < 2 0 0 /m n r) kết hợp với các giai đoạn lâm sàng (theo WHO) với 4
giai đoạn lâm sàng, sẽ cho phép đánh siá tốt hơn sự tiến triên cua HIV/AIDS
và tiến hành điều trị sẽ hợp lý hơn.
Dựa vào báim phân loại tông hợp này, WHO (2006) giới thiệu về bất đầu
điều trị thuốc kháng retrovirus (báng 4.10).
Bảng 4.10. Hướnu dẫn bắt đàu điều trị theo giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS
theo WHO
Các giai đoạn Nêu khôim có xét Nêu có xét nghiệm TCD4
lâm sàng nghiệm TCD4
Giai đoạn I Chưa điêu trị (A-III) Tiên hành điêu trị thuôc, kháng retrovirus
nếu TCD4 <200 tế bào/mnr
Giai đoan II Chưa điêu trị (B-III)
Giai đoạn III Tiên hành điêu trị Khi TCD4 < 350/mnr có thê tiến hành
(A-IIỈ) điều trị trước khi TCD4 hạ xuống <
200/mnr
Giai đoan IV Tiên hành điêu tri Tiên hành điêu trị khônẹ tính đên TCD4 ơ

237
 ------- ------------------------------------ 7-------------------

bât kỷ trị sô nào

Như vậy tất cả bệnh nhân HIV/AIDS có giai đoạn lâm sàng IV (A-IV, B-
IV, C-IV) đều phải điều trị và giai đoạn lâm sàng III nếu TCD4 < 350/mm3
cũng có thế tiến hành điều trị.
1.4. Xác định bệnh AIDS ờ người nhiễm HIV theo WHO. năm 1986 (WHO,
AIDS, weekly Epide. Rec., 1986, 61, 69)
Từ 1986 WHO đã giới thiệu về chấn đoán bệnh AIDS ơ neười lứn bị
nhiễm HIV trong cộng đồng, khi không có điều kiện làm xét nghiệm TCD4 và
tổng số tế bào lympho.
• Các dâu hiệu chủ yêu
- Sụt cân> 10% trọng lượng cơ thể
- Tiêu cháy kéo dài > 1 tháng (không rõ nguyên nhân)
- Sốt kéo dài (không rõ nguyên nhân, sốt liên tục hoặc tùng đợt) trên 1
tháng.
• Các dâu hiệu thứ yếu
- Ho dai dắng > 1 tháng
- Viêm da ngứa toàn thân
- Bệnh zona tái phát
- Nhiễm nấm Candida hầu họng
- Nhiễm virus Herpes simplex lan tởa, tiến triển
- Sung hạch lympho toàn thân, kéo dài.
Xác định lâm sàng bệnh AIDS ở người lớn phải có ít nhất hai dấu hiệu chú
yếu và một dấu hiệu thứ yếu (sau khi loại trừ các dấu hiệu đó là do các nơuyên
nhân khác gây suy giảm miễn dịch như ung thư, suy dinh dưỡng nặng hoặc các
nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch do thuốc). Neu thêm các bệnh khác như
sarcom Kaposi tiến triển, viêm màng nào do nấm Cryptococcus) thì xác định
chắc chắn là bệnh AIDS.
1.5. Các phác đô điều trị băng thuốc A R V cho người lớn và thanh thiếu
niên bị nhiễm HIV/AIDS ở các nước có nguồn kinh p h i điều trị hạn liẹp theo
WHO, 2002 (Phác đồ điều trị đầu tiên - hàng thứ nhất và Phác đồ đồ thay thế -
hàng thứ hai).
Bảng 4.11. Hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị tronư điều kiện nguồn
kinh phí hạn hẹp, theo WHO, 2002

238
 (Nguồn: Scaling up antiretroviral therapy in resource limited setting
Guideline for public health approach, WHO, april 2002)

Phác đồ điều trị đầu Neu phác đồ đầu tiên bị Nếu phác đồ thứ hai bị thất
tiên (hàng thứ nhất) thất bại thì thay thế bàng bại thì thay thế băng các
phác đồ hàng thứ hai phác đồ sau

Z D V (A Z T )+ 3TC D4T (stavudin) + ddl Pl/r + abacavir + ddl (PI là

(lamivudin) + (didanosin) + Pl/r (thuốc thuốc ức chế protease, r là
nevirapin (NVP) hoặc ức chê protease/ritonavir) thuốc ritonavir)
AZT + 3TC +
efavirenz (EFZ)

AZT+ 3T C + NNRTI + lopinavir/r +/- d4T + ddl + Pl/r

abacavir (ABC) d4T hoặc ddl

AZT + 3TC + Pl/r NNRTI + d4T + ddl NNRTI + abacavir + ddl

hoặc AZT + 3TC + (NNRIT = thuốc ức chế
nelfinavir enzyme sao chép ngược
thuộc nhóm non-
nucleosid)

1.6. Các thuốc thay thẻ khi AR V dùng trong phác đỏ đâu tiên gây độc hại
Bảng 4.12. Các thuốc thay thế ARV

Thuốc ARV Phan ứnii độc hại thường gặp Các thuốc thay thế

AZT Thiếu máu nặim, bạch cầu hạ (nhất là Tenofovir (TDF) hoặc
(zidovudin) bạch cầu đa nhân truim tính), rối loạn d4T hoặc abacavir
tiêu hóa nặng (chủ yếu là nôn, buồn (ABC)
nôn kéo dài)

Tãng acid lactic máu TDF hoặc ABC

D4T Tăníi acid lactic máu, rối loạn phân bô TDF hoặc ABC
(stavudin) mờ

Bệnh lv thần kinh ngoại biên TDF hoặc ABC

TDF Độc với thận (rối loạn chức năim ông AZT hoặc ABC hoặc
(tenofovir) thận) d4T

EFZ Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương NVP hoặc TDF hoặc
(efavizcnz) nănu
• w_ _và kéo dài (roi
' loan
• hành
. vi, lú ABC (hoặc thuốc ức

239
 lân, ảo giác, hưng phân, eiảm tri nhớ) chê protease)

Gây quái thai ờ phụ nữ có thai (nhất là NVP hoãc

* ABC
ba thánơ đâu cua thai kỳ)

NVP Viêm can EFY hoặc TDF hoặc

(nevirapin) ABC (hoặc thuòc ức
chè protease)

Phàn ÍTT12 quá mẫn TDF hoặc ABC (hoặc

thuôc ức chẻ protease)
Hội chúm? Stevens - Johnson

Ghi chú:
- Điều trị hiện nay ìà phai dùnu tối thiêu 3 loại thuôc kháns H1Y (khòne
được dùna cône thức điều trị chì có 1 hoặc 2 loại thuốc khans HIY)
- Dùng kết hợp ritonavir (r) là đẻ tăns cưcme tác dụne cua các thuòc ức
chê protease (PT/r). ví dụ kết hợp indinavir ritonavir (i r) saquinavir ritonavir
(SQV/r), lopinavir/ritonavir (LPV/r).
- Riêng nelíìnavir khône kết hợp với ritonavir.
- Không dùne efavirenz cho phụ nừ có thai và đang cho con bú.
- NNRTI là nhóm thuốc ức chế enzym sao chép nsược khòna phai
nucleotid (nhóm này bao eỏm thuốc efavirenz và nevirapin)
ì . 7. Các loại thuôc ARVkhông nên kẻt họp
Khi dùns hai loại thuôc ARV đê điêu trị cho nhữns ncười phơi nhiềm HIV
hoặc phòns lây nhiễm từ mẹ sane con cân cân nhấc:
- Khõne kết họp d4T + AZT (vì có hiện tượns đối kháns) hoặc d4T -
ddl (didanosin) vi làm tăn2 độc tính cua thuôc. hoặc ddl + ddc (zalcitabin)
hoặc d4T T ddC hoặc ddc + 3TC (lamivudin) vi làm tănơ độc tính cua thuốc,
gây nhiều tai biến độc hại.
- Khi dùne 3 loại thuốc ARV:
+ Không kết hợp các thuôc TDF (tenofovir) - 3TC - abacavir (A B C )
hoặc tenofovir + lamivudin + ddl vì làm xuất hiện chuns đột biến kháns thuốc
K65R và làm thàt bại vì ức chè virus rât sớm và tv lệ thất bại rất cao.
+ Không kết họp tenofovir T didanosin - bất k\ loại thuốc ức chế enzym
sao c h é p n s ư ợ c k h ô n g th u ộ c n h ó m n u c l e o s i d ( W R T I ) vi c ó tv lệ c a o th ất bại
ức chẻ HIV.
+ Thuốc ddl nên dùne cho phác đồ điều trị thứ hai.

240
 1.8. Phác đồ điều trị HIV/AIDS ở các nước có nguồn kỉnh phí hẹp theo
WHO sửa chừa năm 2006 (WHO, retroviral Therapy for HIV infection in
adults and adolescents, 2006 revision)
• Can trúc phác đô điêu trị đâu tiên (phác đồ hàng thứ nhất) theo WHO
năm 2006
Mỗi phác đô có 3 loại thuốc gồm 2 thuốc ức chế enzym sao chép ngược
nhóm nucleosid (NRTI) và một thuốc ức chế enzym sao chép ngược không
phải nucleosid (non-nucleosid) (NNRTI)
A 7 T Im õp ii'lT F F 7 /ofn\/ir»-*nv\

3TC hoặc FTCC

Người ta thường phối hợp các thuốc thành các phác đồ như:
AZT + 3TC + EFZ hoặc NVP, AZT + 3TC + ABC
D4T + 3TC + EFZ hoặc NVP
Ghi chú: 3TC = lamivudin, d4T = stavudin, TDF = tenofovir,
ABC = abacavir, FTC = emtricitabin, EFZ = efavirenz, NVP = nevirapin
Kháng thuốc: Somnuek Sungkanuparph, 2007 (Clinical infectious dis.,
2007, 44) điều trị 98 bệnh nhân HIV/AIDS người lớn ớ Thái Lan bằng thuốc
didanosin + lamivudin và nevirapin trong vòng 20 tháng theo phác đồ đầu tiên
của WHO. Tác giả nhận thấy hầu hết đều kháng lamivudin (95%) và kháng
nevirapin (89%) và phái chuyển sang phác đồ hàng thứ hai cửa WHO. Chung
đột biến kháng thuốc là M184V kháng lại thuôc ức chế enzym sao chép ngược
tương tự nucleosid.
Như vậy chứng tỏ phác đồ dìins 3 loại thuốc ức chế enzym sao chép ngược
để điều trị HIV/AIDS sau một thời gian có thê xuất hiện các chủng HIV kháng
thuốc.
• Cấu trúc phác đô điêu trị hàng thừ hoi theo WHO năm 2006
ddl hoặc TDF
> Pl/r ► EFV hoặc NVP
ABC hoặc 3TC (± AZT)
Ritonavir chủ yêu đê hồ trợ, tăng cường tác dụng cho các chất ức chế
protease khác. Sư dụng thuốc ức chế protease (PI) chủ yếu troim phác đồ thứ
hai (còn phác đồ điều trị đầu tiên thì cấu trúc chủ yếu là thuốc enzym sao chép
ngược). Các thuốc ức chế protease nhu ATV/r., FPV/r, IDV/r, LPV/r và s ọ v / r
là thành phần chủ yếu trong phác đồ điều trị thứ hai.

241
 Ghi thu: PI (Protease Inhibitors) = các thuoc ức chẽ protease, r <riiona\io
la thuõc ưc chỏ protease. A T \ r = atazanavir ntona\ ìr. F P \ r = to>-
amprena\ ir niona\ir. IDV r = inđirunir ritonavir. L P \' r = lopinavir ruona\T.
SỌY r= >aquina\ ir riiona\ ir, EFV (EFZI = eta\ irenz. NVP = ne\ irapin. TDF =
tenofe\ìr. ABC = abaca\ir. 3TC = !ami\udin.
• Cùi. Itun'ic íỉĩmíỊ Ininíĩ phíỉL J<’>JitU tr ị iuiỉiỉ ĩ h ừ / u i c lui ỉìuinh thiêu
Vi! 'Igirui ỉih: Jilin lí H O Kủni 2 n" ^

Ban« 4.13. Phác đõ diêu trị hăni; dâu vá hànu thư hai cho ihanh thiêu niên
\ a ruưoi lom. theo W HO năm

Phac đô điẽu irị hane thư hai

Phac đô điẻu trị đâu tiẽn ihani: Cac thuôc
thứ nhài 1 Cac ihuõc ƯC chẽ enz\m sao
ưc chẻ
chép niiược
proteasc

AZT hoặc d4T -

đđl - ABC hoặc TDF - ABC
5TC - NYP hoặc
hoặc TDF - 5TC <z AZTi
EFY
Phac đõ
điêu trị TDF - 5TC - NYP đdl - ABC hoặc ddl - 5TC
chuàn hoặc EFV <- A Z T 1
- - PI r
ABC - 3TC - NVP ddl - 5TC ( - A Z T 1 hoăc TDF
hoặc EFV . - 3C T t-A Z T 1

AZT hoặc d4T -

Phác đõ
5TC - TDK hoục EFV hoặc N'VP - ddl
tha\ thê
ABC

Nellìrunir khõnu cân phai bao quan ironi: đ ã \ t r u \ è n lạnh hoặc IU lạnh, do
đo cò thè đùn.: như ihuõc iha\ the PI ơ nhũn:: nơi khõrỉii co điêu kiện bao quan
lanh.
Thuòc 3 T l \ã n con duni: o phác đõ điêu trị hãnn thư hai. co lac dụni!
khinii \irus \ a đê Piìiãn can chuníĩ đột biên khans ĩhuỏc M l> 4 \ . done thơi đẽ
lãne cưonc sự nhậy cam cua \ iru> \ 0! AZT hoặc TDF. AZT co thẻ phonii hoặc
làm can tro sự \uãĩ hiện chunj đột biên khane ihuỏc K.65R.
DŨIHI phác dô điêu in hanc thứ hai a i thuốc P1 đẻ tha\ thê phác đỏ điêu trị
ham: thử nhai (CO 3 loại thuỏc ưc chê enz\m sao chép ruượcI bị thãi bại.
Phac đõ điêu trị har.-i thư hai co nhiêu phác đô nho. cò thê dunii tha\ thê
nhau khi co nhiC-u tác dune phụ do thuõc.

242
 1.9. Đánh giá sự thất bại khi dùng phác đủ điêu trị hàng thứ nhát (phác đủ
điều trị đầu tiên) và cần chuyến đỏi sang điều trị phác đô hàng thứ hai.
Dựa vào sự thất bại về lâm sàng, về số lượng tế bào TCD4 và sô lượng
HIV trong huyết thanh để quyết định chuyển đôi phác đồ điều trị hàng thứ nhât
sang phác đồ điều trị hàng thứ hai.
Bảng 4.14. Các biếu hiện cua các loại thất bại điều trị theo hàng thứ nhất

Sự thât bại Các biểu hiện cua sự thất bại khi dùng phác đồ điều trị
hàng thứ nhất

Thất bại về lâm Tron<z khi điều trị banu thuốc ARV mà vãn xuât hiện
sàng hoặc tái phát nlnìnu bệnh nhiễm trùiiíi cơ hội troim giai
đoạn lâm sàng IV theo WHO

Thất bại về miễn - Sau 6 tháng dùng thuốc kháng retrovirus đê điêu trị mà
dịch TCD4 vẫn dưới 100/mnr
- Sau 6 tháng điều trị mà số lượng TCD4 vẫn thâp hơn
hoặc bàng số lượng TCD4 trước khi điều trị

Thất bại về sổ Số lượng HIV trong huyết thanh luôn luôn trên 10.000
lượng HIV trong sao chép/ml trong quá trình điêu tri
huyết thanh
(ARN-HIV)

• Tlìât bại vê lâm sàng

- Nếu xuất hiện các bệnh n h iễm trùng cơ hội như lao ngoài phôi (lao
hạch, lao màng phôi, lao khớp hoặc nhiêm nâm Candida thực quan, viêm phôi
do vi khuấn tái phát) trong giai đoạn lâm sàng IV theo WHO, thì không phai là
sự thất bại trong dùng thuôc ARV và không cân chuyên sane phác đô điêu trị
hàng thứ hai.
- Nếu xuất hiện bệnh nhiễm trùnR cơ hội trong giai đoạn lâm sàng III
theo WHO (như lao phôi, nhiễm khuân nặng) trong quá trình điều trị thuốc
ARV thì coi như thất bại điều trị của phác đồ hàng thứ nhất và cần chuyên sang
phác đô điều trị hàng thứ hai.
- Nốu sau 6 thánu điều trị theo phác đồ hàng thứ nhất mà xuất hiện nhiễm
trùng cơ hội mới hoặc tái phát bệnh nhiễm trùng cơ hội trong giai đoạn làm
sàng III hoặc IV theo WHO thì coi như thất bại về làm sàng và cần chuyến
sang phác đô điêu trị hànu thứ hai.
- Neu trons quá trình điều trị mà lâm sàng vẫn ở giai đoạn I và II theo
WHO thì không càn chuvên sang phác đồ hàng thứ hai.

243
 • Thủt hại vỡ miên dịch
- Sò lượn í: tẽ háo TCD4 được coi như là dự đoán tot nhắt \ ẽ niiu\ cơ
\uât hiện nhiễm trù ne cơ hội tronu HIV AIDS tronu khi tiên hành điêu trị phác
đỏ han ti thứ nhât. Tu\ nhiên, niiườniĩ sô lượnii TCD4 lá bao nhiêu đõ có thê
đa nh LMÚ s ự thất hại \ è m iễ n dịch thi c h ư a xác đị n h đ ượ c .

- Sự that bại vè miền dịch, nếu sau 6 thánu điêu trị bana thuõc ARV khi:
- Số lượn lĩ TCD4 vẫn dưới 100 té bao m n r, hoặc số lượn tỉ TCD4 lại thấp
hơn sò lượnii trước khi điêu trị
• Hoặc sổ lượm: TCD4 bầnii hoặc thấp hơn so lượniỉ TCD4 trước khi
điêu trị bãim ARY (sau 6 thánií điêu trị)
- Hoặc sỏ lượnu TCD4 chi iiiam 50°Hso với thời điêm ma TCD4 cao
nhãt troniz qua trinh điêu trị.
Sau 6 thán” điêu trị thuốc ARV má có sự that bại vê miễn dịch thi cân
chuvẽn phác đỏ điêu trị harm thử nhât Sana phác đỏ điêu trị hániỉ thứ hai.
Khỏne nên chuyên phác đô điêu trị khi sỏ lượns tẻ bào TCD4 tãrm > 200 mnr
sau 6 thánu điêu trị.
• Xé ỉ nựlìiệm AR.X CIIU H ỉl tronv Inner thanh LỈẽ đánh iỉiã sự thút hại khi
íiùnơ phác LỈÕ LỈiẽu trị hàniỉ thừ nhút.
Sô lượrm HIY troniz huvêt thanh cũnu là một chI sô đè theo dõi neuy cơ
nhiễm trùrm cơ hội troniz HIV AIDS. Tuy nhiên, trên thực tê khôn<z phai cơ sơ
điẻu trị nao cũrm có điêu kiện, máv móc đê xét nghiệm sỏ lượnu virus tronu
h u y ẽ t thanh, ma phân lớn nizười th â \ th u ỏ c lâm s a n e dựa v à o s ự tiến triên
bệnh, xuât hiện nhiêu nhiễm trùne cơ hội. dựa vào sự Siam TCD4 (hoặc tông
sỏ tẽ bào Ivmpho) sau khi điêu trị đê quyêt định chuyên đỏi phác đồ điều trị
hãrm thử nhât saniZ phác đô điêu trị hana thứ hai.
Các tác ma cho rãrm sau khi điêu trị (trorm vòrm 6 thánn) ma ARN cua
HIV ư mức niiưỡnii 50 sao chép ml (bDNA) là phác dồ đièu trị có hiệu qua.
Nêu sau 6 thártii điêu trị barm thuôc A R \' mà sỏ lưạrne ARN cua HIV tronc
huvêt thanh trên hoặc bãnti 10.000 sao chép ml. kêt hợp vói tiên triẽn xâu vê
lãm sane, xuât hiện nhiêu bệnh nhiễm trùnii cơ hội và TCD4 eiam xuốnc
nhanh chóns thi cân phai chuyên đỏi phác đó điêu trị hànu thứ nhất sanu phác
đỏ điêu trị hane thứ hai.
Nêu sau 6 tháng điêu trị ma số Iưạne ARN cua H ỉ\' ơ dưới mức phát hiện
I niíhĩa la dưới 50 sao chép m l) thi khỏrm chuyên đỏi phác đồ điêu trị.
/. 10 Hướng dân Mr kê ỉ hợp lủm sùiìiỊ. sô lượng TCD4 và sỏ lượng virus ổẽ
Lhuyên Jũ ip h á c ăô Jit'll trị (bane 4.15)

244
 Báng 4.15. Hướim dẫn chuyển đối phác đồ điều trị dựa trên kêt hợp các
căn cứ đánh giá

Sự thất bại Giai đoạn Giai đoạn lâm Giai đoạn Giai đoạn làm
tronu điều trị lâm sà nu I sàna II cua lâm sànu III sàne IV cua
của WHO WHO cua WHO WHO

Sự that bại - Khôim - Khône Cân xem xét Khuvén cáo

về miền dịch chuyên đôi chuvèn đôi và cân nhăe chuyên sanu
(TCD4) (khi phác đô điều phá c đô điêu đè chuyên phác dò điêu
không có xét trị hàng thứ trị hànu thứ đôi sane trị hàniĩ thứ
nghiệm sỏ nhất nhàt phác đỏ điêu hai(b)
lượniĩ ARN - - Theo dõi - Theo dõi trị hànu thứ
HI v ĩ trong các dâu hiệu bệnh nhãn đè hai (b)
huyết thanh) và triệu phát hiện sự
(a) chứng lâm tiên triên cua
sànu bệnh
- Cứ cách 3 - Cứ cách 3
thánR thư lại thánu thư lại
TCD4 một TCD4 một lần
lần

Sự that bại Cân nhãc lại Càn nhăc và Khuyến cáo Khuyên cáo
về miền dịch đè chuyên xem xét đê chuyên sang chuyên sanc
(TCD4) (a) san 2 phác đỏ chuvên saniỉ phác đo điều phác đồ điều
và sự thất điều trị hànu phác đồ điều trị hàim thứ trị hàne thứ
bại vê Sĩiàm thứ hai (b) trị hàníĩ thú hai(b) hai(b)
sô lượna hai(b)
ARN cua
HIV tron SI
huyết thanh

(c».
Ghi chú:
(a) Sự thất bại về miền dịch khi số lượn II TCD4 íỉiam xuône hoặc thấp hơn
sô lưựne trước khi điều trị hoặc uiam 50% so vói thòi diêm mà TCD4 cao nhất
trorm thời cian điều trị hoặc tồn tại kéo dài dưới 100/ m n r .
(b) Chi chuyên đôi từ phác đồ điều trị liànu thú nhât sane phác đồ hàim thứ
hai sau khi đà điều trị phác đồ hanu thứ nhất troim thời iỉian tối thiêu là 6
thán 2 .

245
 (c) Sự thất bại về virus khi mức độ ARN-HỈV1 tronti huyết thanh trên 10.000
sao chép/ml sau khi đã điêu trị theo phác đồ hàng thứ nhất trong thời gian tôi thiêu
là 6 tháng.
/. / /. Các thuốc ARVgây tai biển do độc tínli của thuốc và các xét nghiệm cần
làm đẻ phát hiện
• Thuốc kháng retrovirus (ARV) thuộc nhóm non- nucleosid (bang 4.16)
Báng 4.16. Hướniĩ dần xứ trí tai biến do thuốc nhóm non-nucleosiđ trong điều
trị HIV/A IDS

Thuốc Tai biên, tác dụnu phụ do độc Các xét nghiệm cần làm
tính cua thuỏc

Nevirapin Viêm gan nhiễm độc Enzym gan ơ huyết thanh

(NVP) Phát ban, hội chứng Stevens-
Johnson

Efavirenz Tãim transaminase máu Enzym gan trong máu

(EFV) Viêm tụy Amylase máu
Trong chlolcsterol máu Xét nghiệm triglyccrid,
Phụ nữ có thai, uâv dị dạng cholesterol máu
thai nhi Không dùng cho phụ nữ có
Chóng mặt, mât nirú, ao giác, thai
lú lẫn
Phát ban, hội chứniĩ Stevcns-
Johnson

Delavirdin Nhiễm độc uan Enzym gan

Thiêu máu, hạ tiêu câu Huyết đồ
Phát ban

• Thuốc A R V thuộc nhỏm nudeosid (bang 4.17)

Báng 4.17. Hướng dẫn xứ trí tai biên do thuốc nhóm nucleosid tron" điều
trị H1V/AIDS

Thuốc Tai biên, phán ứne phụ do độc Các xét nghiệm cần làm
• tinh của thuôc

Zidovudin Thiêu máu, hạ bạch cầu Huvêt đô

(AZT, Bệnh về cư Thư CPK
. .

246
ZDV) Tãim acid lactic máu Acid lactic huyèt thanh
Tim đập nhanh, hạ huyết áp Điện tâm dỏ

Didanosin Viêm tụy Amylase máu

(ddl) Tăn a acid lactic máu Acid lactic huyết thanh
Viêm gan nlliềm dộc Chức năn li gan
Tăníĩ triulyccrid, cholcslcrol Xét nuhiệm cholesterol,
Bệnh lý thân kinh nuoại biên triglycerid máu

Dideoxycy Viêm gan nhiễm độc Chức năim uan

tidin (ddc) Viêm tụy Amvlase máu
Thiêu máu, hạ bạch cầu, hạ Huyêt dô
tiêu cầu
Bệnh lý thân kinh imoại biên

Stavudin Viêm uan nhiềm độc Huyôt học

(d4T) Viêm tụy Amylase máu
Tănti acid lactic máu Acid lactic huyết thanh
Ròi loạn phân bô mõ' Transaminase máu
Bệnh lý thân kinh ngoại biên

Lamivudin Thiêu máu, uiam bạch câu Chức nănu uan

(3TC) Viêm tụy Amylase máu
Viêm uan Acid lactic huyết thanh
Tănu acid lactic máu Huyêt học

Abacavir Viêm uan nhiễm độc Chức nănu <zan

(ABC) Ròi loạn phàn bô mờ Xét ìmhiệm cholesterol,
Viêm tụy triulycerid máu

Tănu acid lactic máu Amylase máu

Phan ínm quá mần Acid lactic huyết thanh

Tenofovir Suy thận u rê, ereatinin máu

(TDF) Khò nu dùim TDF cho nhừnu
nuười suv thận

247
 • Thuốc ARV thuộc nhỏm ức chế emym protease (bànc 4.18)
Bảng 4.18. Hướng dan xứ trí tai biến do thuốc nhóm ức chè enzym
protease trorm điều trị HIV/AIDS
.
Thuốc Tai biên do độc tính cua thuôc Các xét nghiệm cân làm

1 Indinavir Soi thận, đái máu, nhiễm độc thận. Phân tích nước tiêu, siêu âm
(IDV) thận, thư urê, creatinin máu
Viêm gan nhiễm độc
Tăniĩ đường máu, bệnh tiêu Chức nănc uan
đường. Đường huyêt, đườne niệu
Rối loạn chuyên hóa mỡ. ròi loạn Xét nghiệm lipid.
phân bố mỡ cholesterol, triglycerid máu
Nhôi máu cơ tim Điện tâm đo

Saquinavir Viêm gan nhiễm độc Chức năng gan

(SQV) Viêm tụv Amylase máu
Tãnu đường máu, bệnh tiêu đường Đườnu máu, đườnu niệu
Soi thận Phân tích nước tiêu, siêu âm
Tărm lipid máu, rối loạn chuyên thận, creatinin. urẻ máu
hóa mỡ Xét nghiệm lipid.
cholesterol, triulvcerid máu

Ritonavir Viêm uan nhiễm độc Chức năne san

(RTV, r) Tănsỉ đường huyêt, đái tháo Đườnu huyết, đườnc niệu
đường.
Xét nghiệm lipid.
Tăntĩ lipid máu, rối loạn phàn bố cholesterol, trislvcerid máu
mỡ
Acid uric máu
Tăng acid uric máu, bệnh gút
Thư CPK máu
Tăim creatin-phosphokinase

Nelfinavir Viêm gan nhiễm độc Chức năne ean

(NFV) Viêm tụy Amylase máu
Tôn thương thận Urẻ, creatinin máu
Rối loạn chuyên hóa mỡ. phân bố Xét nghiệm lipid.
mỡ. cholesterol, trielycerid máu
Rôi loạn chuyên hóa đường Đường máu, đướnu niệu

248
 Thiêu máu, hạ bạch càu và tiêu Huyết đồ
cầu

LiponavirR Viêm gan nhiễm độc Chức năns can

itonavir Tăne glucose máu, đái tháo đườne Đường máu, đườne niệu
(LPV/r)
(tiểu đường). Xét nchiệm lipid.
Tăng lipid máu. lôi loạn chuyên cholesterol, trielycerid máu
hóa mỡ
'
Amprenavir Viêm can nhiễm dộc Chức nănc tzan
(APV) Tăns íilucose máu. bệnh tiêu Đườnc máu, đườne niệu
dườim Xét nehiệm lipid.
Tănu lipid máu ròi loạn chuyên cholesterol, trislycerid máu
hóa mờ

ì .12. Xứ tri nỉùmạ trường hợp biêu hiện lâm sàníỊ do tác dộc dộc hại trực
tiếp cùa thuốc (bans 4.19)
Bảng 4.19. Giói thiệu cách xừ trí tác dụtm cày độc do thuốc ARV

Tác độ ne Thuốc A R \ chu Giới thiệu cách xừ trí

độc hại do yêu tiây độc hại
thuốc

Viêm tụy D4T và ddl Niiừnti thuốc ARV. Điều trị hỗ trợ và theo
cấp ròi xét imhiộm. Tiêp tục điêu trị lại thuôc
ARV bane các thuốc ức chê enzyme sao
c h é p rmược khác ít có neuy CO' tai b iên
viêm tụy. AZT. ABC. TDF và 3TC ít eâv
viêm tụy

Tiêu chày ddl. NVP. L P \' r Thườne tự khói. Điêu trị triệu chứim
và SỌY r khònu càn nuừne đièu trị thuôc ARY

Phát ban do NYP. EFY Troiiii trườnu hợp ràt nhẹ. dune thuỏc
thuốc (từ khans histamine và theo ròi chặt chẽ. có
nhẹ tới thê khoi mà khòne cân neừim điêu trị
nặim) bao thuốc ARY.
còm ca hội Nèu phát ban nhẹ và \ ừa mà khònc tiến
chime
triôn \ à khòim có tôn tlurơnc 0 niêm mac
ste\ ens \ à khònti có dâu hiệu toàn thân, cần xem
Johnson
xét dè tha\ đòi riènu lè một thuòc trone

249
hoặc hoại tư n h ó m th u ốc ức c h ế e n z y m e s a o c h é p
nhiễm dộc rmưực non-nucleosid (vi dụ thay NVP
biêu bì (hội bàníỉ E FV).
chứng Những trường phát han nặne và vừa. cân
Lyell) ntiừim điều trị bàng ARV, đièu trị hồ trợ.
Sau khi khỏi phát ban, cần tiêp tục điêu trị
lại thuốc ARV với ba loại thuốc thuộc
nhỏm ức ché enzyme sao chép ngược
tươrni tụ' n u c le o s i d h o ặ c hai th u ô c troim
nhóm này kết họp với thuỏc ức chè
proteasc

Rỏi loạn, Các thuôc ức chê Cần \cm xét dô thay the thuốc ức chê
chuyên hóa proteasc protease bầim tluiốc ít nmiv cơ gây rôi loạn
lipid máu, chuyên hóa (ví dụ NFV). Đièu chinh chế
tăng đường độ ăn thích hợp, khám thực thê và cân xem
huyết kháng xét dùng thuốc roi loạn chuyên hóa mỡ
lại insulin

Rỏi loạn Tât ca các thuôc Thường tự khói, không càn ntiừim thuôc
tiêu hóa cỏ ARV có thế íiày ARV, cân điều trị triệu chứne
các triệu rối loạn tiêu hỏa
chímII bao (các tliuôc ít uây
gôm thay rỏi loạn tiêu hóa
đỏi vị giác, là (J4T, 3TC, FTC
nôn,buồn và ABC)
nôn, đau
bụim và tiêu
chây
"
Độc tính AZT Nếu rối loạn huyết học nặnu. thiếu máu,
đôi với hạ bạch càu khi Hemoulobin <6.5íí% và
huyêt học hoặc bạch càu trung tính <500 mm3 cần
(đặc biệt là phai thay thế thuốc AZT bã nu các thuốc ít
thiếu máu dộc hại với tuy X ươn Sĩ (ví dụ d4T. ABC
và hạ bạch TDF) và nêu thiếu máu nặnu cân phai
câu) truyền máu

2. Thuốc ARV điều trị cho tre em bị nhiễm HIV/AIDS (W H O . 2002)

W H O k h u y ê n c á o đi ều trị d ù n u 3 loại th u ố c A R V c h o tre bị nh iềrn H I V ơ
mọi lứa tuòi.

250
 • Đối với trê sơ sinh dưới 18 tháng tuòi
Khi tré nhiễm HIV đã được xác định về virus HIV dươníi tính (hoặc dùng
phương pháp PCR hoặc phát hiện kháng nguyên P24 hoặc cấy HIV).
Neu tre ở giai đoạn lâm sàng III theo bảng phân loại lâm sàng trẻ nhiêm
HIV cùa WHO (giai đoạn bệnh AIDS) với sô lượng tê bào TCD4 ở bât ki trị sô
nào, trẻ ớ giai đoạn lâm sàng I và II của WHO khi tý lệ TCD4 < 20%, đều cân
được dùng thuốc ARV .
• Đôi vói trê em trân 18 t/iánơ tuòi
Đã xét nghiệm kháng thê HIV dương tính, ở ííiai đoạn lâm sàng III cua
WHO (íỉiai đoạn bệnh AIDS) với số lượng TC'D4 ở bất kỳ trị số nào, trẻ o aiai
đoạn lâm sàng I và II cua WHO khi có ty lệ TCD4 < 15% đều được điều trị
thuốc ARV.
2.1. Phác đồ diều trị hàng tliứ Illicit cho tre cm nhiễm HIV
Phác đồ hàng thứ nhất, sư dụnc các loại thuốc ức chế enzym sao chép
ngược. Troim phác đồ hàng thứ nhất có nhiều côim thức điều trị thay thê nhau
khi c ó n h iề u tác d ụ n g phụ:

Công thức 1: AZT + 3TC + Nevirapin (NVP)

Các côim thức thay thế: AZT + 3TC + Efavirenz (EFV)
Hoặc AZT + 3TC + ABC
Hoặc đ4T + 3TC + NVP hoặc EFV
Ghi chú:
+ Không dùim thuôc efaviren/. cho tre em dưới 3 tuôi hoặc trẻ cân nặng
dưới lOkíĩ, vì khỏim biết được lieu lưựim thích hợp và độ an toàn cua thuốc.
+ Có thê dime efavirenz cho tre dưới 3 tuôi khi tre đanu điêu trị lao bănu
rifamycin.
ơ tre em, liều lượnti thuốc ARV phụ thuộc vào cân nặim. Khi điêu trị
th u ố c A R V c h o trc e m càn th eo dõi xuât hiện nliiồm trùng CO' h ộ i, c â n th eo dòi
cân Iiặim, sự phát trièn tinh thân và vận độim cua tre, theo dõi chặt chẽ tác
dụim phụ cua thuốc đê thay dôi cônu thức điêu trị.
2.2. Phác LỈỒ điền trị liàiiiỊ thừ hai cho trờ em nhiễm H ỈV
Khi điều trị phác đồ hà nu thứ nhât bị tliât bại. càn chuyên sane dù ne phác
đồ diều trị hàim thứ hai
• Các hiên hiện cua sự thài hại khi clùiiíỊ phức cỉô hàníỊ thứ Illicit như sau:
- Thàt bại vè miên dịch:

251
 + số lượng tế bào TCD4 không tăne so với số lượna TCD4 trước khi điều
trị thuốc ARV sau 6 tháng dùng ARV
+ Số lưựim TCD4 lại íiiam so với thời điếm trước khi điều trị thuốc ARV
sau 6 tháne điêu trị
+ Số lượng TCD4 Iiiam > 50% so với thời điếm mà TCD4 cao nhất trong
thời íiian điều trị.
- Thất bại về làm sànu sau 6 tháne điều trị bàne thuôc ARV
+ X u ấ t hiện n h iều n h iễ m trùim CO' hội m ới th u ộ c íiiai đ o ạ n lâm s à n g III
hoặc nhiễm trùim cơ hội tái phát sau 6 tháng điêu trị băng ARV
+ Tre không lên cân hoặc sụt cân so với trước khi điêu trị
+ Không có cái thiện vê tinh thân hoặc xuât hiện khôi u mới hoặc bệnh lý
mới về não.
- Thất bại về virus học: Sau 6 thánii điều trị mà số lượng ARN cua H1V
vần ở mức trước khi điêu trị hoặc ARN cua HIV vẫn trên 10.000 sao chép/ml.
• Phác đô điêu trị hànii thứ hai bao eôm nhiều công thức đê thay thê nhau
khi có tác dụnu phụ
Công thức 1: AZT + 3TC + LPV/r
Côim thức thay thế: d4T + 3TC + neltìnavir (NFV)
Hoặc ddl + ABC + LPV/r
Hoặc d4T + 3TC + LPV/r
Ghi chủ: ơ tré em thuôc ức thê protease trong phác đồ hàniĩ thứ hai chi
được dùng LPV/r (lopinavir/ritonavir) hoặc nclfinavir. Không dùng các chất ức
chế protease khác. Khônu dùng AZT cùng với d4T.
2.3. Phàn loại các giai đoạn lâm sàiìiỊ nhiễm HIV/AID S ư tre em theo
WHO, 2002
• Giai đoạn lâm sàim I
- Khôníĩ triệu chứnự
- Sune hạch bạch huyết toàn thân
• Giai đ o ạ n lâm s à nu II

- Tiêu chay kéo dài. mạn tính khỏnu rõ nuuyẻn nhân

- Nhiêm nâm Candida dai dãim hoặc tái phát ngoài thời kỳ sơ sinh
- Giam cân hoặc khône lên cân
- S ô t k é o dài

252
 - Nhiễm khuân nặng tái phát
• Giai đoạn lâm sàng III
- Những bệnh nhiễm trùne cơ hội xác định là AIDS (các bệnh chi diêm
trong bệnh AIDS), ví dụ, viêm màng nào do nấm Cryptococcus, nhiễm nam
Histoplasma, nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma, nhiễm vi khuân Salmonella
không phai thương hàn, tái phát, viêm phối do ký sinh trùnu Pneumocystis
Jiroveci. nhiễm ký sinh trùng Cryptosporidia, nhiễm Cytomegalovirus, nhiễm
virus Herpes simplex (HSV) lan toa, nhiễm nâm Coccidioides immitis
(coccidioidomycosis), nhiễm nàm Candida thực quan, phê quan hoặc phôi,
nhiễm vi khuân Mycobacterium khôim điên hình (M. avium, M. Kansaii). bệnh
lao ngoài phối.
- Giam cân nặng (suy mòn)
- Bệnh lý về não tiến triền
- Bệnh ác tính
- Vicm phôi hoặc nhiễm khuân linyêt táiphát.
2.4. Liêu lượng r/uiòc ARV (ÌÙIÌÍỊcho tre em nhiêm HỈV/AIDS tlico WHO
năm 2002

Báng 4.20. Hướng dần liêu lượng và cách dùim thuốc ARV cho tre em
nhiễm HIV/AIDS theo WHO năm 2002

1. Các thuôc ức chê enzym sao chép neược tươna tự nucleosid

Tên thuốc Liêu lượng và cách sư dụng Ghi chú

Zidovudin Trẻ dưới 4 tuôi: - Có thê uòim cùntĩ

(ZDV, AZT) 4mtỉ/ku/licu, nuày uône 2 làn. thức ăn.

Tre từ 4 tuân tuòi dõn dưới 13 tuòi: - Tránh đè thuỏc dưới

18()nm/m /lièu. nuàv Iiôim 2 lãn. ánh sánu.

Tre > 13 tuổi: tối da 300nm/lieu, nuày - Khôim kèt hợp thuốc
uôniĩ 2 lân. AZT vơi d4T.

Lamivudin Tre <30 neay tuòi: 2mu/ku/iièu, nuày - Cỏ thè Liònu cù n e

(3TC) uổnu 2 lan. vứi thức ăn.
-Tre >30 nuày tuỏi hoặc nặnu < ỎOke: - Duim dịch uòim
4nm ke liêu, niĩày UÒIIU 2 làn. 10nm ml.
Tre nặnu > 60km da 15()nm' liỏu, neày
Liònu 2 iàn.
-

253
Combivir Tre > 13 tuối hoặc nặng > 60kg: dùng Chi dùng cho người
(viên kết hợp 1 viên/lần, ngày uống 2 lần (viên lớn và thanh thiếu
AZT+3TC) thuốc có 300mg AZT + ]50mg 3TC) niên (tre em trên 13
tuổi).

Stavudin Tré <30kg: lmg/kg/liều, ngày uống 2 - Khônti kết hợp dùng
(d4T) Dùng lần. với AZT.
cho mọi lứa Tre nặng 30-60kg: 30mg/liều, ngày - Có loại si rô uống,
tuổi uống 2 lẩn. cân bao quan tu lạnh,
cần lắc đều trước khi
Tre nặng > 60kg: tối đa 40mg/liều,
uống.
ngày uống 2 lần.
- Dune dịch uống
1 mg/ml.

Didanosin Tré < 3 tháng tuổi: 5()mg/m2/liều, - Uorm lúc đói (uỏng
(ddl) dùnu cho ngày uống 2 lan 30 phút trước khi ăn,
mọi lứa tuôi Tré từ 3 tháng tuổi đen < 13 tuổi: hoặc 2 niờ sau khi ăn).
90me/m /liều, ngày uống 2 lần hoặc - Có loại durm dịch
240mg/m /liều, ngày uống 1 làn. l()mu/ml, nên giũ' ở tu
Tre > 13 tuôi hoặc nặng > ỎOku: tôi đa lạnh, chi giữ được 30
200mg/liều, imày uoim 2 làn hoặc ngày.
400mu/liêu, ngày uông 1 lân.

Abacavir(AB Tre < 16 tuôi hoặc nặng < 37,5kg: - Có loại viên kết hợp
C) (dung dịch uống 8nm/kg/liêu, ngày liêng 2 lân. 300mg AZT + 150 mg
20mg/ml, viên Tre > 16 tuổi hoặc nặng > 37,5kg: tối 3TC + 300mg ABC.
300mg) đa 300nm/lièu. neày uống 2 liều trong - Hav có phan ứng quá
Chỉ dùng cho bừa ăn. man.
trê trên 3 Tre nặng > 40kg: UÔI1ÍỊ 1 viên X 2
tháng tuôi lẩn/ngày.

2. Các thuốc ức chè en/.vm sao chép ngược non-nuclcosid

Nevirapin Tre từ 15 nuày đèn 30 nuày tuôi: - Có loại chai sirô

(NPV) 5me/ku/liỏu, nuày uống 1 lần, uống lOmg ml, bao quan ơ
Dùnu cho mọi tron lĩ 2 tuân, sau dó dùnu nhiệt độ tro ne phòng,
lứa tuỏi 120mií/m /lièu, ntiày 110111’ 2 lần. uống lac đêu trước khi
troim 2 tuân. sau dỏ dùng uông.
200nm/m /lièu, nuày uònu 2 lân. Tránh dime với
rifampicin \I sò làm

254
 Tre > 30 imày đến 13 tuôi: tãnc nông dộ NVP
120m s/m:/liều. neày 2 lần. uốní i trone - an °
2 tuần, sau đỏ dùim 200nm m lieu I
uoim tronc 2 tuân.
Tre >13 tuôi: tòi đa 200msz/liêu. 11này
uỏnu 1 làn. du nu trone 2 tuân đâu. sau
đó dùim 200ms liêu neàv. uòntĩ 2 làn

Efavirenz Tre > 3 tuòi. nặim từ lOkii đòn 15kii: - Có loại sirô chai
(EFZ) (chi 200me nsàv (sirỏ 27011111 = 9ml). 30nm ml
dime cho tre > Tre nặiiii I5kii đôn dưới 20 ke: liêu - Viên nanu 50mu. 1
ba tuồi) 200mu nuày (sirò 300nm=l()ml). lơOnm, 200mtĩ
Tre nặnti 20ks đèn dưới 25kc: UÔ11C - Khòim dime cho tre
300mu nuày (sirò 360nm = 12 ml < 3 tuôi
Tre nặne từ 25 kii đèn 33kii: 350 me - Nên uỏne thuòc
(sirò 450 me = 15nil). trước khi di rmu
Tre nặne từ 33 kii đèn 40 kc: - Uône cùnu với thức
400me neày (sirò 51()me = 17ml). ăn (tránh thức ăn có 1
Nnười lớn nặim trên 40ke: liêu tòi đa nhiêu mỡ vi sẽ làm
600niii neàv hãp thụ thuôc tăim
50%).

3. Các thuòc ức chè en/ym protease

Neltìnavir Tre < ] tuòi: 4OÕ0mii ke lieu. - Thuòc dime trone bữa ăn
(NFY) imày uòim 3 làn hoặc 65miz - - Khi uôim thuòc càn
75mu ke lièu. nuàv uòim 2 lân. thườn II xuyên theo dõi
Tre > 1 tuòi đèn < 13 tuòi: uònu đirờriii huyèt
55nm - 6 5 m u kìi l i ê u . I i a à v UÒI1C
: làn.
Tre > 13 tuòi: liêu tòi đa
1250nm liêu. neày uòne 2 làn

Lopinax ir rito Tre trên 6 tliáne tiiôi đòn 13 tuòi: ' - Ritonavir chu yêu dê
navir ( LPYr ) một liêu uòm 225iiìii m LP\ - tănti cườne tác dụniỉ
ch 1 dùnn cho 5".5 n r ritonavir, imàv uòne 2 làn ' lopinavir.
tre trên 6 Hoặc tính theo càn nặne: - Thuòc dime tronu bữa ăn
thánu tuòi và
- Trc nậm: lZmsikii h°slc sau khi \ ưa moi ãn.
tre lơn
lopinavir - 3 mu ku ntonax ir liêu. - Loại SI rò. thuốc nước

255
 Ngày uông 2 lân
+ Tré nặng > 15 kg đến 40 kg:
lOmu/kg liponavir + 5mg/kg
ritonavir/liều, ngày uống 2 lần.
+ Tre nậnc > 40 kg: liều tối đa
400mg LPV + lOOmg
ritonavir/liều, nuày uông 2 lân
gồm 80mtz ml LPV +
ZOmg/'ml ritonavir, báo
quan ư tu lạnh. Nêu nhiệt
độ > 25"c. thuốc mau bị
hỏng.
- Vicn nanc: không nên bẻ
hoặc chia nho viên thuốc
để uống.

3. Điều trị bệnh lao đồng nhiễm HIV/AIDS

Thời eian tối ưu đê bất đầu điều trị thuốc ARV ở nmrời nhiễm HIV/AIDS
bị mắc bệnh lao còn chưa rõ. WHO khuyến cáo là điều trị lao tương đối ôn
định, từ 2 tuần đốn 8 tuần sau khi điều trị thuốc lao rồi mới bắt đầu dùng thuốc
ARV.
Đối với những nu ươi nhiễm HIV/AIDS mà số lượnti TCD4>200/mnr thì
cần điều trị lao ổn định mới xem xét dìum thuốc ARV. Với nhìrne nuười mà
TCD4 > 350/mnr thi cần điều trị lao khói hoàn toàn, chưa áp dụnu dùng thuốc
ARV ngay, sau đó mới đánh 2 Ìá đê điều trị bàng thuốc ARV.
Nhũn2 trường hợp khôrm có điêu kiện xét nghiệm TCD4 thì băt đâu điêu
trị lao trong 2 tuần đên 8 tuân đê ôn định lao, sau đó đánh giá các uiai đoạn lâm
sàng cua nhiễm HIV/AIDS đê bắt đầu điều trị bàng thuốc ARV.
3.1. Ap dụng điêu trị phác đỏ điêu trị hùní' thứ I llic it băng thuôc A R V cho
n/ìừniĩ níỊirói dỏng nhiêm lao
Báng 4.21. Hưóne dẫn bắt đâu điều trị bang ARV cho nmrời done nhiễm

Số lượng TCD4 Điều trị bàng ARV Bắt đâu đièu trị
băng ARV sau thời gian
điêu trị thuốc lao

Sổ lượnti TCD4 < Điêu trị banu thuốc Vào khoanii thời
200/m m '1 hoặc số lượnii ARV (a) gian sau điêu trị lao
tè bào lympho toàn phân được 2 tuần và 8 tuần
< 1200/nim3 (b)

TC’D4 với số lườnu Điêu trị bănu thuốc Sau khi điêu trị lao
trong khoánc 200-350 tế ARV được 8 tuân
hào/mm3
- .......................... - _ -
TCD4>350 tế Trì hoãn điêu trị Đánh iiiá lại tình
trarm
---- : lâm sunu cua bênh
-------w --------------------------- w

256
 bào/mm3 băng thuôc ARV (c) nhân sau 8 tuân điêu trị
lao và hết đợt điều trị
lao, sau đó dùng thuốc
ARN

Không có điều kiện Điều trị bàng thuốc Vào thời gian giữa
xét nghiệm TCD4 ARV (d) điều trị lao 2 tuần và 4
tuần

Ghi chủ:
(a) công thức điều trị của phác đồ hàng thứ nhất có thuốc EFV (efavirenz)
và thay thế công thức này có thuốc NPV (nevirapin). Nếu dùng công thức điều
trị có NVP thì xét nghiệm transaminase vào tuần lễ thứ 4- 8 và 12 đề phát hiện
tổn thương gan do kết hợp thuốc điều trị lao.
(b) Điều trị bane thuốc ARV cần tiến hành ngay sau khi điều trị lao ổn
định, nhất là ớ những bệnh nhân HIV/AIDS bị suy giám miễn dịch nặng.
(c) Nếu bệnh ở giai đoạn lâm sàng III hay IV mặc dù TCD4 > 350/mm3,
cần phái điều trị bang thuốc ARV sau khi kết thúc điều trị lao được 8 tuần (2
tháng) hoặc hết đợt điều trị lao.
(d) Một số tôn thươns lao (lao hạch, lao màng phổi) thường đáp ứng tốt
với phác đo điều trị lao, sau đó cần dựa vào diễn biến các giai đoạn lâm sàng
đè điều trị bane thuốc ARV.
3.1. Các cóng thức điêu trị fromỉ phác đỏ hàng thứ nhút cho nẹười lớn rà
thanh thiêu niên bị đông nlìièm HIV và lao
• Công thức một: AZT + 3TC + EFV
(Nồníí độ EFV bị uiani do đùne đồng thời với rifampicin. nên dùnu liều
lượng EFV óOOmc/ncày. Nhưng nếu tăng liều lên 800mg EFV và dùníi chune
với thuôc lao rifampicin đe gây nhiễm độc can).
Đôi với phụ nữ có thai, khône dùne EFV vì thuốc cây quái thai.
• Công thức thay thế: AZT + 3TC + NVP
(Nồng độ nevirapin cũng bị giám khi dùng chung với rifampicin. Tuy
nhiên, khône tănc liòu NVP vì khi kết hợp với rifampicin dễ uây nhiễm độc
uan. Cần thư transaminase vào tuần 4 -8 - 12 khi dìum NVP)
• Cóng thức thay thê khác:
Nêu hai cônu thức điều trị trên uây nhiều tác dụng phụ. thì có thế thay thế
bane dùng 3 loại thuòc ức chê enzym sao chép imược nhóm nucleosid như sau:
AZT + 3TC + ABC (abacavir)

257
 Hoặc AZT + 3TC + TDF (tenofovir)
(Phụ nữ có thai dùng công thức này an toàn hơn, ít có tưưrm tác thuôc với
rifampicin).
3.2. Phúc đồ điểu trị hàng thứ hai đôi với nhũng người lớn và thanh thiêu
niên bị đông nhiêm lau và HIV
Khi số lượng TCD4 < so/mm3 hoặc áp dụng phác đồ điều trị hàng thứ nhất
mà vẫn xuất hiện nhiều bệnh chỉ điêm AIDS, thì dùng phác đô thứ hai có kết
hợp với thuốc ức chế protease. Ví dụ: AZT + 3TC + saquinavir/ritonavir (các
thuốc ức chế protease khác đều chống chỉ định khi dùng chung với rifampicin
và thuốc chống lao (ví dụ: NFV, IDV/r LPV/r).
3.3. Các thuốc điều trị lao (tùy theo p h á c đ ồ đ i ề u trị lao dài h ạ n hoặ c cách
quăng cua từng quốc gia)
• Điêu trị lao mới măc
- Hai tuần đàu hoặc 2 tháng đầu, điều trị lao tấn công, hàrm ngày dùng 4
loại thuốc là isoniazid (H), rifampicin (R), streptomycin (S) và thuôc
pyrazinamid (Z).
- Sáu tháng sau điều trị 2 loại thuốc là isoniazid (H) và ethanbutol (E)
(theo công thức 2 SHRZ/6HE).
- Liều lượng thuốc lao hàng ngày: H = 5mg/kg, R = 10míĩ/kg, s =
15mg/kg, z = 25mg/kg và E = 15mg/kg.
• Điểu trị lao tủi phát
Dùng theo công thức 2: SHRZE/1 HRZE/5H3R3E3
Hai tháne đầu dùng 5 loại thuốc là streptomycin (S), isoniazid (H),
rifampicin (R), pyrazinamid (Z) và ethambutol (E). Thuốc dùrm hàng neày.
Tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc là isoniazid, rifampicin. ethambutol,
pyrazinamid, uông hàng ngày.
Năm tháng tiếp theo dùng 3 loại thuốc là isoniazid, rifampicin và
ethambutol, dùng cách quăng uống 3 lần tronu một tuần.
Với liều lượng:
+ Isoniazid (H) = lOmg/kg/lần, uống ba lần trong một tuần
+ Rifampicin (R) = 10 mg/kg/lần, uống 3 lần trong một tuần
+ Ethambutol (E) = 30mg/kg/lần, uống 3 lần trong một tuần.
3.4. Điêu trị lao ở trẻ em
Công thức: 2HRZ/4HR

258
 Hai tháng đầu, dùng hàng ngày, 3 loại thuốc là isoniazid (H), rifampicin
(R) và pyrazinamid (Z)
Bốn tháng tiếp theo dùng 2 loại thuốc là H và R.
Neu lao màng não, lao kê, lao xương có thể thêm streptomycin (S) đê điêu
trị trong 2 tháng đầu.
Chú ỷ: Không chỉ định thiacetazon (T) để điều trị bệnh lao cho người
nhiễm HIV vì có nguy cơ gây phản ứng phụ rất nặng, nên thay băng thuôc
khác.
Cán bộ điều trị lao cần phái theo dõi trực tiếp người bệnh điều trị lao trong
2 tháng đầu.
Tài liêu tham kháo
1. Bộ Y tế, Dược thư quốc gia Việt Nam, Hà Nội, 2002.
2. Girard R.M. et al. SIDA, edition 1996 Paris.
3. E. Pilly. Maladies infectieuses et tropieales. APPTT, 2000.
4. John G. Barlett. Guide to medical care of patient with HIV infection.
The Johns Hopkins hospital, Tenth edition, 2002.
5. Marc Gentilini. Medicine tropicale. Flammarion medecine. Science,
1993.
6. Mandell, Doimlas and Bennett’s. Principles and practice o f infectious
diseases. Churchill Livingstone, Fouth edition, 1995, volume 1, pp 199.
7. Richard E. Reese, Robert F. Bette: Antibiotic use. Acquired Immuno­
deficiency syndrome. A practial approach to infectious diseases. MSD.
Handbook, 1996.
8. Serue Kirbaun. La praticien face an Sida. Medecine-Science.
Flammarion, 1996, 2 edition.
9. Somnuke Suimkanuparph et al. Clinical infectious dis., 2007, 44.
10. Y. Mouton, Yves debosker, L Dubreuil Andre Thabaut. Principes
generaux dcs traitements antiretroviraux. Antibiotiques, Antiviraux, anti
infectieux. Jonh Libbey, Eurotext, Paris, 1997.
1 l.Van lenth F. et al. Comparison o f first-line antiretroviral therapy with
regiments including Nevirapin, Efavirent of plus Stavudin and Lamivudin a
randomized open-label trial. The Lancet 2004, 363 (9417).
12. WHO. The imphication of antiretroviral. Treatment, informal
consultation WHO, Geneva, April, 1997.

259
 13. WHO. Guidelines for the use o f antiretroviral treatment in adult and
adolescents with HIV/AIDS in the South East Asia reuion New Delhi, July,
2002 .
14. WHO. Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings.
Guidelines for a public health approach. Excecutive summany, WHO. April
2002 .
15. WHO. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and
adolescents. Recommendation for a public health approach. WHO. Geneva,
2006 revision.
16. William G. Powderly. Mannuel o f HIV therapeutics Lippincott-Raven,
1997.

260
 CHƯƠNG V
TH UÓC CHÓNG NẤM
(ANTIFUNGAL DRUGS)
I. ĐẠI CƯƠNG
Nam là nhừim vi sinh vật có nhân chuấn (eukaryote), có thành tế bào, có hệ
thống men phong phú, do đó nấm có thế lấy chất dinh dưỡng từ sinh vật mà
chúng ký sinh. Nấm không có lục diệp tố. Nhân cua nấm cũng có màng nhân,
nhân và nhiều nhiễm sac thê trong dịch nhân.
• Nấm là thực vật hoại sinh (saprophyte)
Nâm là thực vật hoại sinh với nhiều hình thức hoại sinh:
- Ngoại hoại sinh (exosaprophyte): Nấm sinh sán và sinh sống bàng cách
lấy các chất ơ CO' thế sinh vật đã chết bị thối rữa ở ngoại canh.
- Nội hoại sinh (endosaprophyte): nấm sinh sống bằng cách lấy dinh
dường các chất cặn bã cúa cơ thể sinh vật (ví dụ: phân, nước tiều).
- Trên hoại sinh (episaprophytes): nấm sử dụng các chất cặn bã trên da
sinh vật (mồ hôi, các chất béo trên da).
• M ột số hình thái nhiễm nấm gây bệnh nấm (bang 5.1)
Bảng 5.1. Các hình thái chu yếu do các loại nấm bệnh gây nên

Các hình thái và vị trí Các loại nấm gây bệnh

nhiễm nấm

Nhiễm nâm nông Malassezia furfur

(superficial mycosis)

Nhiễm nam imoài da - Trichophyton

(cutaneous mycosis) - Epidermophyton
- Các chủng Microsporum
- Các chung Candida

Nhiễm nấm dưới da Sporothrix schenkii

(subcutaneous mycosis)

Nhiễm nâm sâu nội tạrni, - Blastomyces dermatiđitis

nam toàn the (deep - Coccoidioides immitis

261
 mycosis, systemic mycosis) - Histoplasma capsulatum
- Paracoccidioides brasiliensis

Nhiễm nấm sâu cơ hội - Aspergillus fumigatus và các

(deep opportunistic chủng aspengillus khác
mycosis) - Candida albicans và các chung
Candida khác
- Cryptococcus neoformans
- Mucor và các chúng Rhizopus
(Rhisopus)

II. CÁC LOẠI T H U Ó C C H Ó N G NẮM

Có nhiều thuốc chống nấm, dùng bàng nhiều đườim gồm uống, ticm truyền
tĩnh mạch, tiêm vào các khoang cơ thể, bôi ngoài da tại chồ bị nhiềm nấm và
đặt âm đạo. Lựa chọn đường dùng tùy thuộc vào tình trạng nhiễm nâm, mức
độ, phạm vi nhiễm và tác dụm* của từng loại thuốc chổng nấm. Chi lựa chọn
dùng thuốc kháng sinh chống nam đường tiêm truyền trong những trường hợp
nhiễm nấm toàn thế, nấm sâu ở phu tạne (bảng 5.2 và 5.3).
Bảng 5.2. Các lựa chọn thuốc chống nấm khi nhiễm nấm toàn thể, nấm sâu
ở phú tạng (theo Mark caư và William E.D, Inlect. diseases, 1992)

Các bệnh nấm Thuốc hay dùng Thuốc th ay thế

Bệnh nấm Aspergillus Amphotericin B ± Itraconazol

flucytosin hoặc
rifampin

Bệnh nấm Amphoterium B hoặc Itraconazol hoặc

Blasstomyces ketoconazol fluconazol

Nhiễm nấm Candida Amphotericin B ± Ketoconazol hoặc

lan toa, phu tạng flucytosin fluconnazol

Bệnh nấm mẩu Flucytosin ± Ketoconazol

(chromomycosis) amphotericin B

Nhiễm nấm Amphotericin hoặc Fluconazol hoặc

Cocciodioides immitis ketoconazol miconazol hoặc
itraconazol

262
 Nhiễm nấm Amphotericin B và Fluconazol hoặc
Cryptococcus flucytosin itraconazol

Nhiễm nấm Amphotericin B hoặc Itraconazol

Histoplasma ketoconazol

Bệnh nấm Mucor Amphotericin B

Nhiễm nâm Ketoconazol hoặc Miconazol

Paracoccidioides amphotericin B

Nhiễm nấm Miconazol Ketoconazol

Pseudallescheria bovdii

Nhiễm nâm Sporothrix Amphotericin B Itraconazol hoặc

schenckii fluconazol

Bảng 5.3. Tóm tăt về dược động học, tác dụnc độc hại của thuốc chống
nấm tác dụng toàn thê. nấm sâu
K lu c o n a /o l ltr a c o n a /o l k c t o c o n a /o l A m p h o te r ic in A m p h o fe r ic i A m p h o te r ic in
( D iflu c a n 1 ( s p o ra m o x ) (N i/o r a l) n
( h u n iii/o n tĩn h m ạ h ) (p h ứ c hợp lip id -
(L ip o s o m a l- ( A b c lc c t)
( A m b is o n )

I hưi m an mó (>4 *JIỠ 8 IỈIĨT 2 4 g iã 2 6 -3 2 gur 1? 3 i 7 8 m ó

han luiv

Si n il klni ' 5 5 “ .. (u ò n ii 7V „
viụnn ( uónu) ÚTI tlurc ă n )
(n ê u d ộ a c id dạ
d a y cao . hãp
thu k ẽ m )

C'hiiNcn Cian G an Cian C hưa rò C h ư a rõ C h ư a rõ

lio.i

NÕI11* dộ 5 0 " ., - r ỏ i th iê u K h õ n u d .in u kê K h ô n ỉ* phat h iệ n dược

ir o n ii n irac M> \ 1T1 h u \c t
C h ư a rõ C h ư a rò
n à o tu \ 1 iron i:

1 M ill lh a m ( 'a o . tro n u (a o . iro n e 1 r o ỉìỉi d ịc h thê N ô ĩìii dộ đ iê u trị ơ Cao. tro n t! (a o . tro n tí nan.
\ ào cac nưỡc lie u , p h ô i. th ậ n , khi bị \ lè m : ir o n u p h ô i. nan, lac h . nan. lách. p h ô i. lá c h . Nonu
mò d a . d a hi ton iia n . x ư in iii. nước b ọ i. m ật, th ậ n . cơ. tlu rợ n i! thận. N o n e đ ộ th à p độ th ắ p tro n g
tlu rm iii. d ạ d â \ . la c lì. sữa, nươc tiê u , None độ th ã p tro n u tr o n iỉ th ậ n , hạch bạch h u y ế t,
c u n i! th ã iìì cơ . da. phàn, uãn. da. d ịc h n ià n u p h ô i, phuc p h ô i. nào. th ậ n . tim . n à o
\ a t' I1 ƯƠC hot d ư irm : sinh lõ chức 1110111 m ạc. hoạt d ịc h , d ịc h um
dơ n i. m à l. dục thè
d ịc h m ã n lĩ
bu 111!

rh a i fnr Qua th ậ n M ật MỘI T h ậ n , m ậ l (tò i t h iõ u )

M0"o dư ơ i
d ạ iìi! k h ô n ỉ:
i l u \ dõi
---------------
263
 rá c dụng Đau đằu. B uồn nôn. N ô n . buồn nôn. sổt (r é l r u n ) rức d ầ u . ỉ)a u bụnu. S Ỏ I. rõt ru n . dau
phụ n ô n , phát đau bụng. đ a u b ụ n g , ticu ch án ă n . g ia m c â n . d a u lư n g . S Õ I. h ụ n t!. hạ h u y è t áp.
thư ơng ban, đau d ầ y b ụ n g , táo ch ấy, dau đàu. n ô n , b u ồ n n ô n . m ệ t. đau đ à u . nõn. n h ịp t i m n h a n h .

g ặp b ụ n g , tic u b ó n . c h ó n i! d u y b ụ n g , táo đ ầ y b ụ n g , tiê u c h ả y . buồn nõn. IIC U c h ây . nôn.

c h â y , tâ n g m ạ t. đ a u dâu bòn dau m o i n g ư ờ i, rố i lo ạ n g ia m k a li th iê u m a u . hạ kali
tra n s am in a se ch ứ c n à n g thận (h ạ k a li m á u . phãt m a u . lã n g urè .
m á u tá n g u r ẻ ), th iê u b a n . n h iễ m lã n g c r e a iin in .
n iệ u , tá n g c a lc i th ậ n . d ộ c th ậ n . tra n d ịc h m ang
dau b ụ n g , th iê u m á u tả n g p h ô i, tô n thương
phosphal g a n . d á i m á u . ròi
k iê m lo ạ n h õ hảp

1. A m photericin B
Tên thương mại: Fungizone, Amphocil, Amphoecydine, Ampho-Moronal,
Fungilin.
Dạng thuốc và hàm lượng:
+ Viên: viên nang 250mg, viên nén 100 mg (100.000 đơn vị quổc te).
+ Hồn dịch để uống: sirô lOmg, 100mg/ml.
+ Chế phấm bôi ngoài, nước để rửa (lotion) 9g/30ml
+ Thuốc tiêm amphotericin B không tan trong nước.
+ Thuốc tiêm tĩnh mạch: lọ 50mg (50.000 đơn vị). Các chế phẩm
amphotericin phức hợp lipid (lipid complex) là Abelcet và amphotericin dạng
liposom là AmBisome lọ 100mg/20ml hồn dịch, lọ bột đông khô 50nm, lOOmg
thuốc báo quán ơ tú lạnh, nhiệt độ 2°c - 8°c, tránh ánh sáng.
Dược lý và dược động học
Amphotericin B được bào chế từ nam Streptomyces nodosus. Thuốc cỏ
dạng bột màu vàng, không tan trong nước và cồn. Ket hợp với muối mật như
desoxycholat Na thì dễ dàng tan trong dung dịch glucose đărm trương 5%.
Thuốc có tác dụng chống nấm nhờ gan vào sterol (chủ yếu là eruosterol), là
thành phần chính của màng nguyên sinh chất của tế bào nấm. Thuốc ức chế
màng tế bào và làm thay đôi tính thấm của màng tế bào nguyên sinh chất cùa tế
bào nấm, làm thoát ra các chất dinh dưỡng của tế bào nấm và làm nấm không
phát triên và bị chêt.
ơ người, amphotericin cũng gắn vào sterol (chu yếu là cholesterol) cùa
màng nguyên sinh chất ớ tế bào của người, do đó thuốc cũng gây độc tính cho
người. Đè làm giảm độc tính, thuôc được bào chế dưới dạnc liposom
(liposomal amphotericin) là AmBisome và Amphitericin dạng phức hợp lipid
(thuốc Abecet).
Amphotericin B có tác dụng với một số nấm như: Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, các chung Candida, Blastomyces dermatitidis,
Rhodotorula, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides bras'liensis,

264
Sporotrichum schenckii, Mucor mucedo, Rhizopus, Aspergillus. Nông độ ức
chế tối thiều với các loại nấm này khoáng 0,03 - l,5mg/ml.
Thuốc còn tác dụng với các loài khác như Leishmania, Trichomonas,
Naegleria protozoa (chủng amin gây áp xe não).
Thuốc không có tác dụng với virus, rickettsia và vi khuẩn.
Truyền tTnh mạch amphotericin B đế điều trị các bệnh nấm phù tạng, nâm
toàn thể vi thuốc kém hấp thụ ớ đường tiêu hoá. Do đó chi dùng thuốc uống
tronu điều trị nhiễm nấm tại chồ (nam đường tiêu hoá, nấm hầu họng). Khi
truyên tĩnh mạch, thuôc hòa vào trong huyêt thanh và desoxycholat Na được
tách ra khói thuốc, tới 95% amphotericin B sẽ gắn vào protein huyết tươne.
Khi truyền tình mạch với liều lượng lmg/kg, sau 6 giờ nồng độ thuốc đạt tới 3
- 4microg/ml và sau 24 giờ nồng độ thuốc trong huyết thanh giam xuống còn 1
- 2microg/ml, sau 48 giờ nồng độ thuốc trong huyết thanh chi còn
0,25microgram/ml.
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) khoảng 0,03 - 1 microg/ml có tác dụng
với nhiều loại nấm.
Phần lớn thuốc được tích trừ ở gan và các cơ quan khác của cơ thể. Nồng
độ thuốc trong các dịch thế cùa người nhiễm nấm (như dịch màng phổi, dịch
khớp, phúc m ạc...) bằng 2/3 nồng độ thuốc trong huyết thanh. Thuốc thấm rất
ít vào màng não, màng ối, do đó trong viêm màng não do nấm, nếu truyền tĩnh
mạch amphotericin không kết quả thì có thê tiêm thuốc vào tuỷ sống.
Thuốc được bài tiết rất chậm qua thận, khoảng 2 - 5% thuốc đã dùng ờ
trong nước tiêu. Sau khi ngừng điều trị, vẫn còn tìm thấy thuốc trone nước tiểu
sau 7 tuần. Lượng thuốc tích luỹ trong nước tiếu xấp xi 40% lượng thuốc
truyền. Do đỏ neuy cơ thuốc gây độc cho thận rất cao. Nên phần lớn trường
hợp chì truyền tĩnh mạch cách nhật đê tránh tích luỳ thuốc.
Thời gian bán huỷ của amphotericin B là 24 giờ. Thời gian bán huỷ cùa
AmBisome là 26 - 32 giờ. Thời gian bán huỷ của Abelcet khoáng 173 giờ.
Trong điều kiện in vivo, chưa thấy hiện tượng kháng amphotericin.
Chì định điêu trị
Điều trị các loại nấm mà amphotericin có tác dụng có phân biệt đường
dùng:
- Thuốc tiêm truyền tĩnh mạch đê điều trị các nấm phủ tạne, nhiễm nấm
toàn thê, do các loại nấm Aspergillus, Blastomyces, Coccidioides immitis
Paracocidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Sporothrix schenckii.
- Thuôc uông đê điều trị nhiễm nấm tại chồ (đường tiêu hoá, hầu họntỉ)
- Thuốc dùng tại chồ: khí dune, thuốc rỏ mất, thuốc mỡ...
265
 Chông chì định
- Mần cám với amphotericin B.
- Suy thận nặng.
- Phụ nữ có thai vìchua xác định độ an toàn của thuốc.
- Phụ nữ đang cho con bú vì chưa xác định được nôn í! độ tliuôc qua sữa.
Liêu lượng và cách dùng
• Đường uông:
- Người lớn: dê điều trị nam tại chỗ, liều lượng 1,5 - 2g'ngày.
- Tré em 50mg/kg/rmày (chia đều uống trong ngày, mồi lân uỏim cách
nhau 8 giờ).
• Đường tiêm truyền tĩnh mạch:
- Dung dịch thuôc amphotericin B pha với huyêt thanh nuọt đăníi trương
5%. Khônu pha bột đông khô trực tiếp với huyết thanh ngọt đăna trươne hoặc
huyết thanh mặn đăng trương. Không pha các thuốc khác vào dune dịch thuốc
amphotericin truyền tình mạch. Thường truyền tĩnh mạch xen kẽ cách 1 niỉày
truyền 1 lần, hoặc truyền 1 tuần 3 lần đế giảm độc hại cua thuốc.
- Nguyên tắc truyền tĩnh mạch, lúc đầu truyền liều lượng thấp đò thăm dò
sự dung nạp cứa cơ thế đối với thuốc, sau đó mới tăng dần liều cho đến liều
thuốc cần dùng. Neu nu ừng điều trị thuốc trên 7 ngày, khi dùnu lại thuốc thì
cũng bat đầu truyên liều thấp, sau đỏ truyền tăng dần liều lượng.
- Liều cho người lớn: liều đầu tiên 0,25mg/kg/ngày truyền trong 30 - 60
phút. Những ngày sau truyền liều tăng dần 0,5 mg/kg/ngày và tăng đẻn liều tối
đa ] - l,5mg/kg/ngày.
- Liều cho trẻ em: cũng tăng dần liều, liều bắt đầu là O Jm u/ku niỉày, đến
ngày thứ 2-3 với liêu 0,2mg/kg/ngày và ngày sau đó là 0,3mu/k<ỉ, licu tôi da
0,5 - 1 mg/kg/ngày. Tuỳ theo loại bệnh, thời gian điều trị ngẩn hay dài, có thế
điêu trị vài tuân đên vài tháng.
- Thuốc chia đều trong ngày, mồi lần truyền cách nhau 8 giờ. Truyền tình
mạch chậm.
- Thuôc amphotericin B (Funuizon) thườn tí đô điều trị nhiềm nấm toàn
thê, điêu trị các loại nàm Blastomyces, Cryptococcus. Histoplasma,
Coccidioides, Sporothrix schenckii. Mucor, Rhizopus, Aspergillus với liều
hàng ngày là 1 mg/kg/ngày, diêu trị troniỉ vài tháng.
- Thuỏc amphotericin dạníi liposom (AmBisome) dùng điêu trị nhiễm
nâm toàn thê do Cryptococcus, Aspergillus trong nhiêm HIV AIDS với liêu

266
Iượntĩ 3mg/kg/n2ày, điều trị trong 42 ngày. Nếu điều trị ngắn ngày hay có tái
phát.
- Điều trị Leishmania nội tạng ớ bệnh nhân nhiễm HIV/AỈDS dùng liêu 1
- 1,5mg/kg/ngày trong 21 ngày. Có thê dùng liều lượng 3mg/kg/ngày trong 5
ngày.
- Thuốc amphotericin dạng phức hợp lipid (Abelcet) liêu lượng có thê tới
3 me/kg/ngày, dùng 5 ngày, đè điêu trị Leishmania nội tạng.
- Khi truyền tĩnh mạch mà urê và creatinin máu tăntĩ thi cân giảm liêu
lượng hoặc truyên cách ngày.
• Các đường tiêm khác:
- Amphotericin tiêm nội tuy đê điều trị viêm màng nào do Cryptococcus
sau khi truyền tĩnh mạch không kết quả. Liều dùnu là 0,1 - lmg/lần. Mỗi tuân
tiêm 2 lần. Tiêm nội tuý cũng đê điều trị viêm màng não do Coccidioides.
- Tiêm vào màng phổi với liều 3 - 5mg/lần. Mồi tuần tiêm 2 - 3 lần.
- Tiêm vào màng bụne (nếu có tổn thương màng bụng) với liều 5 -
lOmg/lần. Mồi tuần tiêm 2 - 3 lần.
- Tiêm vào khớp với liều 20mg/lần. Tuần tiêm 2 - 3 lần.
Tương tác thuốc
- Dùne chung với các thuốc aminoRlycosid, pentamidin, ciplastatin (thuốc
chổng ung thư), cyclosporin (thuốc giảm miền dịch) sẽ làm tăng gây độc cho
thận.
- Khi dùrm cùng với corticosteroid, corticotrophin (ACTH) amphotericin
sẽ làm hạ kali máu.
- Dùng kết họp với các thuốc glucosid trợ tim, các chất thuốc làm giãn cơ,
các thuốc chốnR loạn nhịp sẽ Rây nhiễm độc tăna vì amphotericin làm giám
kali máu, làm tănơ độc tính cùa glucosid.
- Dùng kết họp với Flucytosin (thuốc chống nấm) sẽ gia tăns độc hại
- Dùng kết họp với dipyridamol (thuốc kháng tiêu càu) sẽ gây mệt mỏi,
nhức đầu, hạ huyết áp, chóng mặt.
- Tránh truyền amphotericin B ngay sau khi truyền bạch cầu V có thể gây
phản ứng phôi cấp tính.
Tác dụng phụ
- Toàn thân: sốt, rét run thường xảy ra khi dùng thuốc ở tuần lề đầu tiên.
Sốt, rét run là do amphotericin gây giải phóng ra interleukin 1 (IL - 1) và yếu tố

267
hoại tư khối u (TNF) từ tế bào bạch cầu đơn nhân và làm uiái phóng thứ phát
prostaelandin E2. Do đó một số thầy thuốc thường cho uống paracetamol trước
khi truyền amphotericin tĩnh mạch.
- Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụnu. đôi khi xuất
huyêt.
- Ngoài da: phát ban, mày đay, dị ứng thuôc.
- Máu: thiếu máu, mất bạch cầu hạt, uiam bạch cầu, giam tiêu cầu, khi
thiếu máu nhiều thì hematocrit hạ.
- Gan: tăim transaminase máu.
- Thính lực: ù tai, clióne mặt, uiám thính lực.
- Thần kinh: viêm thần kinh ngoại biên, bí đái. Thườrm uập khi tiêm
amphotericin vào tuy sống đè điều trị viêm màng não, co giật, bệnh não trăng ơ
người chiếu xạ.
- Mắt: nhìn đôi, nhìn mờ.
- Rối loạn chuyến hoá: rối loạn điện giái, làm hạ kali máu và magie máu.
- Viêm tTnh mạch tại vị trí truyền tĩnh mạch, nếu giám liêu thuôc
0,lmg/ml sẽ làm giảm tai biến viêm tTnh mạch. Có thè dùniỉ đônu thời với
heparin đê giảm viêm tĩnh mạch.
- Nhiễm độc thận khi dùnu amphotericin B. Tình trạng nhiễm độc thận
phụ thuộc liều lượng thuốc. Neu dùng liêu cao dễ gây nhiễm độc thận, nhất là
khi điều trị kéo dài. Nhiễm độc thận đua đến suy thận rất khó hồi phục. Do dó
khi truyên tĩnh mạch cân theo dõi chức năng thận (urê, creatinin máu, kali
máu) mồi tuân 2 - 3 lân.
- Phản ứng phôi cấp tính: khi truyền amphotericin B đonu thời với truyền
bạch cầu sẽ gây phan ứng phôi câp tính với các triệu chứng khó thớ cấp, giam
oxy máu, thâm nhiễm phôi. Do đó tiêm truyền 2 loại thuốc này phai cách xa
nhau khá lâu.
- Phan ứng toàn thân câp tính khi truyền tĩnh mạch. Khoane 30 - 45 phút
sau khi bắt đầu truyền amphotericin B thường xuất hiện sốt, rét run. mạch
nhanh, hạ huyêt áp, đau mói các cơ, khó thơ. Các triệu chứnu giam xuốníĩ sau 2
- 3 giờ. Nêu dùng acetominophen (paracetamol, ibuprofen) hoặc kháng
histamin trước khi truyên amphotericin B sẽ làm giám nguy cơ phan ứng toàn
thân.
- Neu dùng quá liêu thuốc có thế uây ngừng tim, ngừng hô hắp, do đó
phải ngừng ngay thuôc và theo dõi, xư trí khi có rôi loạn chức năne tuân hoàn,
hô hấp, gan, thận. Dùng thâm phân phúc mạc, thận nhân tạo.

268
 2. Griseofulvin
Tên thưưne mại: Fulcin, Griscfulin, Grisofil, Griseovin. Grisovin...
Dạng thuốc và hàm lượng
+ Griseofulvin tinh thẻ nhở:
Viên nén: 250mg, 500nig
Viên nang: 250mg
Hồn dịch: lọ 250nm/5ml
+ Griscofulvin tinh thê cực nhò:
Viên nén: 125nm, 165mg, 250nm, 330mg
Viên nanu: 125míỉ, 250nm
Bao quan ớ nhiệt độ 15° - 20°c, tránh đê đônu lạnh, đựne trong chai lọ
mầu, tránh ánh sáng.
Dược lý, dược độ/ig học
Griseofulvin được chiêt xuât từ Penicillium griseofulvum và các
Penicillium khác. Thuốc cỏ dạnq bột trắntỉ tinh thê, vị đẳng, không tan trong
nước, nhưng hoà tan dề dàng trong dung môi hữu cơ, trong cồn.
Tác dụnq chống nam cua Griseofulvin là ức chế sự tống hợp acid nucleic,
tác độniĩ đến sự uiam phân tè bào. Thuôc gây tôn thươne ờ thành tế bào nâm,
làm ngừng sự phân bào. Thuốc kìm hãm sự phát triên cua nấm in vitro và in
vivo.
Trên lâm sàng chưa thây có cluiim nâm kháng thuôc.
Sau khi uống, thuốc Griseofulvin được hấp thu ở tá tràng. Tuy nhiên, sự
hấp thu không đồrìíi đều (từ 25% đến 75%) tùy thuộc từng cá nhân. Sự hấp thu
ớ ruột được íiia tăng với thuốc dạng tinh thê cực nhỏ hoặc uống thuốc trong
bừa ăn có nhiều mỡ.
Uống lg thuốc, sau 4 giờ đạt nồnu độ huyết thanh cao nhất là 1 , 5 - 2
microa/ml, lượnc thuốc íỉiám mạnh sau 8 - 1 0 giờ và sau 72 eiờ lượne thuốc
trong huyết thanh chi còn vết. Sau khi uống một liều thuốc, thuốc được tập
trunu ờ da, lông, tóc, móng chân tay, gan, các mô mờ và các cơ. Griseofulvin
tập trung ở lớp sùng keratin cua da, tóc, lông và móng. Có thê phát hiện thuốc
ớ lóp ngoài cua lóp sừnu da (couche comée cutanée) ngay sau khi uống. Sau 4
giờ uống 500nm Griseofulvin, phát hiện thuốc ơ da, khoáng 1 microg/e da, sau
8 giờ lượne thuốc khoáng 3 microg/g da. Nêu uông 500nm thuốc. 12 giờ một
lần thì 30 giờ sau, phát hiện nồnsi độ thuốc ơ da đạt tới 8 - 1 2 microg/g da và
nếu d ù n g th u ô c liên tục thì nôn SI đ ộ th u ô c ớ da d u y trì từ 1 2 - 2 5 m i c r o g / g da
nòng độ thuôc ơ huyêt thanh 1 -2 microc/ml.
269
 Thuốc gắn vào protein huyết thanh 80%. Bôi thuốc trên da, thuốc ít thấm
vào keratin ở da. Thuốc được thải trừ qua nước tiểu và phân. Ớ gan, thuốc bị
oxy hoá khử methyl bởi enzym P450 và liên hợp với acid glucoronic. Chắt
chuyến hoá chủ yếu là 6-demethyl griseofulvin không có tác dụng với nấm.
Thời gian bán huỷ của thuốc là 24 giờ.
Tác dụng chống nam
Griseofulvin ức chế sự phát triển nấm da Dermatophyte, ú c che sự phát
triển các họ nấm Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton với nồng độ ức
chế tối thiểu thay đổi từ 0,14 và 2,5 microg/ml.
Tác dụng ức chế đối với các họ nam da cụ thể là với Trichophyton gom T.
rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. mentagrophytes,
T.megninii, T. gallinae, T. schoenleinic; với Microsporum gồm M. audouninii,
M.canis, M. gypseum; với Epidermophyton là E. floccosum.
Griseofulvin không có tác dụng ức chế các nấm như Candida,
Actinomyces, Aspergillus, Blastomyces, Cryptococcus, Coccidioides,
Geotrichum, Histoplasma, Nocardia, Saccharomyces, Sporotrichum,
Malassezia furfur. Griseofulvin cũng không có tác dụng với các ỉevures (nấm
mốc) và các nấm gây bệnh nấm nội tạng, nấm sâu.
Chỉ định điều trị
Griseofulvin được dùng điều trị các bệnh nấm ngoài da (nấm da chân, da
đùi, nấm da đầu, nấm ở râu), nấm móng chân, móng tay, nấm tóc do các họ
nấm Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton gây nên.
Chổng chì định
- Mần cảm với griseofulvin
- Người bị rối loạn chuyến hoá porphyrin
- Người bị suy gan nặng
- Phụ nữ đang có thai vì thuốc có thế gây quái thai
- Phụ nữ đang cho con bú vì chưa xác định được độ an toàn.
Tương tác thuốc
- Uống rượu đồng thời với thuốc sẽ gây phan ứng phụ như: vã nhiều mồ
hôi, tim đập nhanh, người đỏ bừng.
- Phenobarbital làm giảm nồng độ griseofulvin trong máu, eiam sựhấp
thụ griseofulvin và gây cam ứng enzym cytochrom P450 ở các microsom ớ
gan.

270
 - Griseofulvin làm uiani nồng độ các thuốc chống đông máu như
coumarin, \varfarii>.
- Griseofulvin làm eiàm hiệu qua cua thuốc tránh thai dạng uông, làm
tănu chuyển hoá estroíien, làm tăng chấy máu íúữa các vònc kinh nguyệt.
- Griseofulvin làm tăng đào thai theophylin.
- Griseofulvin làm giám norm độ salicylat tronc huyết thanh.
- Griseofulvin làm íĩiám nônc độ cyclosporin trong huvêt thanh.
- Thuốc có kha nãníi phán ứntỉ chéo với penicillin vì thuốc được chiẽt
xuất từ nảm Penicillium.
- Griseofulvin có khá năns cày nhiễm độc nặng. Cân nuừnu thuôc nêu
bạch cầu hạt bị uiam nhiều. Neu điều trị thuốc kéo dài phai kiêm tra máu, chức
năníi can, thận.
k_ '

- Griseofulvin có thê mẫn cam với ánh sáng, do đó troníỊ thời gian điêu
trị, cần tránh phơi năniỊ.
L ic it lư ự iìiỊ v à c á c h ilùiiiỊ

Liều lưọriíi thay đôi tuỳ theo loại thuốc tinh thê nho hay thuốc tinh thê cực
nho. uỏnu I lan trong ngày hoặc chia làm 2 lân.
Thời lĩian điều trị phụ thuộc vào vị trí tôn thươne, có thê từ 3 tuần đên 12
thánq.
• Liều lượn tì:
Niiười lớn: uống 500mq - le/ngày, có thê chia làm 2 lần uống.
Tre em: 10 - 20nm/kíĩ/imày (tối da khôna quá 1^), có thê chia 2 lần uống.
• Cách dùne: u ố n c thuốc tronu bữa ăn.
Đôi \ ói niỉười lớn:
- Griseotulvin dạng tinh thẻ nhỏ: Điều trị nấm da đầu, da thân minh, da
đùi, uống 500mg/neày, dùng trons 3 đên 4 tuần; nấm tóc dùne troniĩ 4 - 6 tuần.
Điều trị nấm mó nu tay, móim chân, với liều lg/ngày. Dùnc trong 3 - 6 tháng
đổi với nấm móng tay và dùne đến 6 - 1 2 tháng đôi với nâm móng chân.
- Griseofulvin dạnc tinh thê cực nhỏ: Điều trị nấm da đầu, da thân mình,
da đùi với liều lượnu 330 - 375ms/neay. Điều trị nấm m óns với liều 660 -
750mg/neày.
Đối với tré em (trẽn 2 tuổi): Trẻ em dưới 2 tuôi chưa dùne thuốc vì chưa
xác định độ an toàn

271
 - Griseofulvin dạng tinh thể nhó: Dùng liều 1 0 - 1 lmg/kg/ngày đê điêu trị
nấm da đầu, nấm ngoài da, uống trong vòng 3 - 4 tuần.
- Griseofulvin dạng tinh thê cực nhỏ: Dùng liều 5 - 1 0 mg/kg/ngày đê
điều trị nấm ngoài da, nấm da đầu, uống trong vòng 3 - 4 tuần.
Tác dụng phụ
- Tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, chán ăn, tiêu chảy, viêm miệng.
- Ngoài da: phát ban, mày đay, dị ứng, phù, cám ứng với ánh sáng làm da
đỏ ủng.
- Gan: vàng da
- Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, ngú gà, rối loạn thị giác, viêm thần
kinh ngoại biên, lú lẫn, trầm cảm, mất ngứ.
- Huyết học: giảm bạch cầu, giám bạch cầu hạt.
Nếu dùng quá liều thì cần rửa dạ dầy, điều trị triệu chứng vê hô hâp, tuân
hoàn. Không có thuốc giải độc đặc hiệu.
3. Fluconazol
Tên thương mại: Diflucan, Flucosan, Flunaz, Flucozal...
Dạng thuốc và hàm lượng:
+ Thuốc uống:
Viên nén 50mg, lOOmg, 200mg.
Lọ 350mg, bột tinh thế 1400mg pha với 35()ml hồn dịch.
+ Thuốc tiêm (dùng đê truyền tĩnh mạch):
Lọ 50mg/25ml; 200mg/100ml; 400mg/200ml pha trong dung dịch dextrose
5% hoặc CINa 9%0 đắng trương.
+ Thuốc viên đặt âm đạo 250mg.
Bảo quàn thuốc ờ nhiệt độ 15-30° c . Thuốc truyền tTnh mạch giữ được 18
tháng (nếu là chai nhựa) đến 24 tháng (chai thuý tinh).
Dược lý, dược động học
Giống như các loại thuốc thuộc nhóm dẫn xuất imidazol và triazol.
Fluconazol ức chế enzym cytochrom P450 14 - alpha demethylase, ức chế sự
tống hợp ergosterol là sterol chủ yếu ớ màng nguyên sinh tế bào nấm, do đó
làm biến đồi màng, làm tăng tính thấm thấu cùa màng tế bào nấm, nên làm
thoát ra ngoài các chàt dinh dưỡng, các chât điện giải (acid amin, điện giãi kali)
và làm giảm thấm vào tế bào các chắt như pyrimidin, purin cần thiết cho ADN
của tế bào nấm do đó nấm không phát triến và chết.

272
 Fluconazol hấp thu tốt ở đường tiêu hoá, thức ăn không ảnh hưởng đên hâp
thu thuốc. Fluconazol không gây ảnh hưởng đên sự tôrm hợp cholesterol ớ tê
bào của động vật có vú.
Sinh khả dụng khi uống thuốc là 90%, giống như sinh khả dụng khi tiêm
tĩnh mạch.
Thuôc thấm vào các mô và dịch the cua cư thê. Nồng độ thuốc trong sữa
mẹ, dịch khớp, dịch màng bụng, dịch âm đạo, nước bọt, đờm bàng nồns độ
thuôc trong huyèt tương. Nônỉi độ thuôc trong nước não tuý băng 50 - 90%
nông độ trong huyèt tương. Thuốc thấm rất tốt vào dịch nào tuy.
Thời gian bán huy khoang 30 giờ (từ 20 - 50 giờ).
Tý lệ thuốc gan vào protein huyết tương khoáng 10 - 12%. Sau dùng thuốc,
nông độ tối đa trong huyết tương sau khoáng 1 - 2 uiờ và nồim độ ổn định kéo
dài khoảng 5 - 1 0 ngày. Dùng Fluconazol lOOmg/ imày thì nồng độ thuốc trong
máu là 6 microg/ml, dùne 400mg/ngày, nồng độ thuốc tronu máu là 20 - 30
microg/ml, dùng 800mg/ngày, nồng độ thuốc trong máu là 40 - 60 microg/ml.
Thuốc được thải trừ qua thận, ở trone nước tiếu 80% thuốc dưới dạng
nguyên chất. Đối với người suy thận, thuốc phải được giám dần.
Tác dụng chống nắm
Fluconazol có tác dụnu chống các loại nấm như: Blastomyces dermatitidis,
các chùng Candida (C. albicans, c . tropicalis, c . parapsilosis, c . glabrata, c .
krusei), Coccidioides immites, Cryptococcus neoformans, chime
Epidennophyton floccosum, Histoplasma capsulatum, các chủng Microsporum
(M. canis, M. gypseum, M. audouini), Trichophyton (Arthroderma)
Khi Candida albicans kháng với thuốc ketoconazol thì cũng kháng chéo
với Fluconazol.
Chi định điểu trị
- Viêm màng não do Cryptococeus neoformans (dùng Flucona/ol khi
bệnh nhân không duim nạp được thuốc chônu nâm Amphotericin B: có thế
dùng Fluconazol đế phone nhiễm nấm Cryptococcus trong nhiễm HIV/AIDS.
- Điều trị các loại nấm sâu như Blastomyces, Coccidioides immitis,
Histoplasma.
- Điều trị nhiễm nam Candida hầu họng trong nhiễm HIV/A1DS và các
bệnh suy giảm miền dịch khác, điều trị nhiễm nấm Candida toàn thề.
- Điều trị nhiễm Candida âm đạo (ch 1 dùng Fluconazal khi dùng thuốc
nấm khác điều trị tại chồ không có kết quá)

273
 - Fluconazol còn dược dùnu dê phòniĩ nhiễm nấm C andida cho những
nuười uliép tuy xư ơ im , nhữnii nmrời claim diều trị b ã n u tia p h ó i m xạ h o ặ c hăng
hoá chát.
- Fluconazol cìiim dược dìnm dê phòniĩ nhiễm nâm Candida,
Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioidcs immitis ơ nil ười nhiễm n I\ AIDS.
C l i ô m Ị c h i d ịn li

- Mần cam với llucona/ol hoặc với a/.ol.

- Phụ nữ có thai vì dã uặp thai bị dị dạng do dùng liêu cao (400mg ngày).
- Phụ nữ đaim cho con hú vi thuốc bài tiốt ra sữa với nông độ cao.
- Dùnu đồ im thời với các thuôc cisaprid, hoặc tcrfcnadin.
Lieu lượng và cách ílidiỊỊ
- Thuốc hấp thu hoàn toàn ư dườim tiên hoá, do dó chi dim” dường tiêm
truyền tĩnh m ạc h c h o tre c m và người lớn khi m à k h ô n g thê d ù n e th u ô c băng
d ư ờ n g u ô n e được.

- Chi t ruy ên tĩnh niạcli 1 lân/ntỉày với tôc độ c h ậ m , t r u y c n k h ô n g quá

2()()mg/uiừ.

- Cần điều trị liên tục, du thời eian, làm xét nghiệm nâm xác định âm tinh
c h ứ n g to khỏi bệ nh d ê tránh tái phát.

- Thận trọng khi dium cho bệnh nhân suy uan, suy thận.
• Đối với rmưừi lớn:
- Nhiễm nấm Candida hâu liọnu: imày đau lOOmg, nhữnu nuày sau
5 0 m u / n g à y , u ố n g t ro n g 2 -3 tuân.

- Nhiễm nâm Candida thực quan 0' neười nhiễm HIV AIDS, nuày đầu
2()()nm, những ngày sail lOOnm/ngày, uống tronu 2 -3 tuần, dùnu cho đốn khi
hết triệu c h ứ n g và soi n â m â m tính.

- Phòng nhiềm nấm Candida hầu họng ơ Iiíiười nhiễm HIV AIDS, uống
15()mg 1 tuân 1 lân.

- Nhiễm Candida huyết: nuày đầu 400mg, sau đỏ 200mg/neàv. uốnu cho
đe n khi khói bệnh.

- Nhiễm Candida âm đạo (khi đặt thuốc nấm tại chồ không kết qua) uống
liều d u y nhấ t 150nig.

- Nhiêm nâm Candida ứ mànu bụnu, ơ đường tiêt niệu, dùnu với liêu từ
5()nm - lOOmg/ Iiiíày, U011 U tro n u 2 - 3 tuần.

274
 - Điều trị nấm bẹn do nấm Epiđermophyton, Trichophyton, liêu 150 -
300mg/tuần, dùng 1 tuần 1 lần trong 4 tuần.
- Nấm đầu do Microsporum, Trichophyton, liều lOOmg/ngày, dùng trong
4 tuân.
- Nấm móng do Trichophyton (T. rubrum, T. mentagrophytes) và do
Epidermophyton floccosum, dùng liều 150 - 300mg/tuần, uốne 1 tuần 1 lần cho
đên khi lành (khoáng 6 tháng đên 12 tháng).
- Viêm màng não do Cryptococcus troim nhiễm HIV/AIDS: nsày đầu
dùnti 400mg - 800me. nhữim nuày sau 20()nm - 4ƠOnm/niĩàv, điều trị từ 10 - 12
tuàn cho đèn khi nước não tuy trơ về bình thưừnii. Nhiều tác giá khuyến cáo
trong viêm màng nào do Cryptococcus neoformans thì đầu tiên nên dìum thuôc
amphotericin B với liều 0.5 - lnm/ke/imày. dùnu trone 6 tuần - 10 tuần, sau đỏ
mới chuyên santz điều trị bane tlucona/.ol 200 - 400míĩ/imày cho đến khi nước
nào tuý bình thường, soi và cấy nấm âm tính.
• Đối với trẻ em
- Tre > 4 tuần bị nhiễm nam da, đùim liều đầu tiên là 6mg/kg/ngày, những
ngày sau uổng 3nm/kíĩ/ngày, cách 72 giờ uống 1 lần.
- Tre sơ sinh từ 2 - 4 tuân tuôi: 3 - 6mg/ke/lần, cách 48 giờ uống 1 làn.
- Trẻ sơ sinh < 2 tuần tuôi: uống 3me/kíỉ/lần, cách 72 RĨỜ uống 1 lần.
- Điều trị nhiễm nấm sâu, nhiễm nấm toàn thè: 6 - 1 2 miĩ/kq/ngày.
Liêu lượng t/iuôc đòi với những niỊirời suy thận
Điều chỉnh liều Iượnu thuốc cho níĩirời suy thận phai dựa \ ào độ thanh thải
creatinin (ml/phút) (banu 5.4)
Bảng 5.4. Chinh liêu tluconazol dùnu cho nuười suy thận theo độ thanh
thai creatinin

Độ thanh thái creatinin Liều luọng so vói liều thuửng dùng

(ml/phút)

>50 Bình thườn”

21 - 50 50% liều bình thường

11 - 20 25% liều bình thườne

Suy thận phải chạy thận nhân Sau mồi lân chạy thận nhân tạo, dime
tạo liều bình thường

Tươní* tác thuốc

275
 - Chống chi định dime chuim với các thuốc tcrfenadin. cisaprid
(propulsid) hoặc astcmi/ol vi làm rối loạn nhịp tim, đôi khi tư vong.
Flucona/.ol làm tăng norm độ các thuôc trên.
- Fluconazol làm tăniĩ nồniỉ độ cyclosporin tronu huyốt tương.
- Fluconazol gây rối loạn chuyên hoá các thuốc uống hạ dườnu huyết
nhỏm sulphonylcas, do dó làm hạ đườnu luiyêt ràt mạnh.
- Fluconazol làm tăim none độ phenytoin (thuốc chông động kinh) gây
ngộ độc, sinh kha dụnii cua tlucona/ol cìlniĩ tănu.
- Khi kết hợp với fluconazol, hấp thu thuốc iránh thai đườnu uống
(ethinylestradiol) bị giam xuống.
- Fluconazol làm tăim tác dụng an thân cua các tliuôc dần xuất
benzodiazepin (như midazolam, triazolam...). Do dỏ khi kêt hợp với cân theo
dõi phát hiện những ròi loạn tâm thân, vận dộng.
- Fluconazol làm tăim norm độ thuốc chong lao (rifabutin, riíầmpicin),
đônn thời nôniĩ dộ Fluconazol cũnII bị uiam.
- Fluconazol làm tănu nônu độ thcophyllin lên 13% do đó dễ uây ntỉộ độc
thuốc, vì vậy khi kết hợp can phai theo dõi biêu hiện ngộ độc.
- Fluconazol làm tăn II none độ zidovudin (AZT) trorm huyết tirơnii, do đó
cần theo dõi tác dụnu phụ cua AZT.
- Fluconazol làm tăniỉ tác dụng thuốc đỏim máu coumarin, warfarin, làm
tăng thời gian Prothrombin, do đó khi kết hợp cần theo dõi thời gian
Prothrombin.
- Hydrochlorothia/id (thuốc lợi tiêu thia/id) làm tănu nồnti độ fluconazol
trong huyêt tươnu.
Tác clụiiíỊphụ
Tác dụng không mong muôn do lluconazol gặp trong 5% tới 30% các
trường hợp nếu dùng thuốc kéo dài trên 7 tuần. Ớ phụ nữ, dùng viên fluconazol
dặt âm đạo điều trị nhiễm nấm âm đạo gây tác dụng phụ tới 25% trư(Vnu hợp.
- Rôi loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu cháy
- Thân kinh: nhức đầu, chónti mặt
- Ngoài da: phát ban, nuứa, hội chứng Stevens-Johnson
- Gan: tăng transaminase nhất thời. Nếu tăng gấp 6 - 10 lần bình thường
cân phái ngừniĩ thuốc.
- Huyct học: thiêu máu, giam bạch cầu, hạ tiêu cầu, tăng bạch cầu ái toan.

276
 - Toàn thân: sót. tiêu ít, hạ huyết áp, dị írim. hạ kali máu, phù chi. tràn
dịch màim phôi, viêm gan nhiễm độc.
Nếu dùng quá liều, có biêu hiện tác dụim phụ nặn lĩ thi cân phai lọc máu.
4. Flueytosin
Tên thưưníỉ mại: Ancobon. 5-fhiorocvtosin. 5-FC. Ancotil
Dạim thuốc và hàm lượnu:
+ Viên nanií (uônu): 200nm, 5()()mu
+ Thuòc ticm truyền tĩnh mạch: lọ có 29,5 ilucvtosin tronu 250ml dung
dịch huyêt thanh mặn đăne trươim 9%0.
Thuốc được bao quan o nhiệt độ 18°c - 25°c.
Dược lý. (lược dộng học
Flucytosin (5-fluorocytosin) xuyên qua mànc tè bào nâm và vào troniỉ tê
bào nâm nhờ có enzym cytosin permease. Flucytosin ức chê trực tiêp sự cạnh
tranh tiếp nhận cytosin và các pvrimidin, uián tiếp qua sự cluiyèn hoá troim tê
bào với 5-fluorocytosin. Flucytosin vào trorni tê bào nâni bị khư amin đê
chuyên thành 5-tluorocytosin và sau đỏ chuyên đôi thành acid 5-
fluorodeoxyuridin monophosphat. Chât này tĩăn vào ARN cua tê bào nâm và
ức chế sự tỏrm hợp ca ADN và ARN cua tè bào nâm. kìm hãm nấm khône phát
triên được và chết.
Flucytosin được hấp thụ nhanh ờ đườn lĩ tiêu hoá. Sinh kha dụnu khoáng 78
- 90%. Sau khi uôntĩ thuốc với liêu 25nm/kíĩ/imày, nôns độ thuòc tronu huyết
tưcmc sau 1 uiò' dạt khoanu 5 - 10microe/ml và none độ cao nhất tro liu huyết
t ư ơ nu sau 3 ííiờ dạt k h o a i m 1 I - 25 m icr ou /ni l. N ê u uôniỉ 2 5 m g /k í i X 4 lân/ntỉày,
thì sau 2 ui ờ nồnu độ troim huyết tưone cao tới 20 - 40 microg/rìil. Khoang 3 -
4% flucytosin uan \à o protein huyêt tươntỉ.
Trong phònti thí ntihiệm. nônu độ ức chê tôi thiêu cua thuôc đỏi với nâm
l5microe/ml là nhậy cam.
Flucytosin được khuêch tán rộ ne rãi \ ào các mô và vào thè dịch cua cư the.
Tham nhiều vào tronII 11ước não tuy, norm độ thuỏc tronc nước não tuy bàng
70% none độ thuốc troim máu.
Thời gian bán huy khoanu 3 - 5 eiờ ờ nuười có chức nănu thận bình
llurờntĩ. Nêu bị suy thận, thời íiian bán huy kéo dài hơn. Thuốc được đào thai
qua thận. Khi uonu thuốc, 48 giò' sau đã phát hiện 90% thuốc dưới dạnu
neuyên vẹn o tron lĩ nước tiêu.
Túc dụ MỊ cliõnv mĩm

277
 Flucytosin có tác dụng chống nấm Cryptococus, Candida và bệnh nấm hạt
mâu (loại nâm ngoài da, nấm có mâu nâu hoặc mầu đen, dưới dạng ban dát sần,
dạng hạt hay hạt cơm). Flucytosin chi tác dụng một phần với nấm hạt mẩu.
Flucytosin nhậy cảm với typ huyết thanh A của loại nấm Candida albicans
nhưng lại kháng tới 95% với typ huyết thanh B.
Flucytosin không có tác dụng với Aspergillus, Histoplasma, Coccidioidcs.
Chi định điêu trị
Điều trị nhiễm trùng nấm nặng, nam nội tạng do Candida. Cryptococcus.
Cụ thế là nhiềm trùng huyết do Candida, nhiễm Candida ớ các nội tạng gây
viêm nội tâm mạc, viêm đường tiết niệu, viêm màng não và viêm màng nào
hoặc viêm phôi do Cryptococcus. Điêu trị viêm mànu não do Cryptococcus kéo
dài ít nhất 4 tháng.
Chò nạ chi định
- Man cảm với thuôc flucytosin
- Phụ nữ đang có thai vì trên thực nghiệm flucytosin có thê gây quái thai
cho chuột nhắt
- Phụ nữ đarm cho con bú vi chưa xác định được thuốc bài tiết qua sữa.
Liêu lượng và cách dùng
• Đường uống:
Người lớn và trẻ em có chức năng thận binh thường dùng 50 -
150mg/kg/ngày, chia đều, cách 6 giờ uống 1 lần.
Thuốc được hấp thụ ớ đường tiêu hoá hơn 90%. Thời gian điều trị phụ
thuộc vào từng loại bệnh, nhưng nếu dùng đơn độc kéo dài trên 2 tháng dề bị
kháng thuôc.
• Đường tiêm truyên tĩnh mạch:
Liều 100 - 150mg/kg/ngày, tối đa 200mg/kg/ngày, chia đều 4 lần truyền
trong ngày (cách 6 giờ 1 lân). Cân truyên chậm, thời gian truyền khoàng 30 -
40 phút vói dung dịch 1%. Thông thường, rât ít khi tiêm tĩnh mạch quá 1 tuần.
• Lưu ý khi dùng thuốc:
- Với bệnh nhân bị suy thận phái giảm liều dựa vào độ thanh thải creatinin
huyết thanh (báng 5.5).
- Thận trọng với người suy tuy vì thuốc có thể làm bệnh nặng thêm.
- Dùng thuôc thận trọng với những người đang bị các bệnh về máu, các
bệnh đang đièu trị băng các tia phóng xạ hoặc đang dùng các thuốc ức chế tuý
xương.

278
 - Khônii dùn II llucylosin dô điỏu trị nấm nưoài da với liêu lượng không
dây du vi sẽ làm xuất hiện các ehium Candida khánII thuòc.
- Thườim kết hợp llucvtosin \ó'i amphotericin hoặc fluconazol hoặc
itracona/ol. Khôim nên đùim tlucytosin riêim lc dề nãy hiện tượim kháng
thuôc.
Báng 5.5. Cliinh liều thuốc flucytosin dựa vào độ thanh thai crcatinin dùng
cho nmrời suy thận
......' "1......... .................. ......
Độ thanh thai Liêu lượim Khoaim cách Tônu lượnuthuốc
creatinin mu kti dùnu eiĩra các dùnii hànu ngày
(ml phút) lân (eiờ) (mg/kg/ngày)

> 50 150

26 - 50 37,5 ; 12 75

13 - 25 37.5 24 37,5

< 13 Tránh dìm 11 Không dùnii

5 1
Bệnh nhân chạy 37.5 đùnu sau mồi lần chạy thận nhân tạo (khoang 48 - 72
thận nhân tạo ui ờ 1 lân)

Tươm' tác t/ìiiôc

- Dùim V'ới các thuốc làm íiiám chức năim lọc càu thận sẽ làm kéo dài thời
uian bán huy cua flucytosin.
- Nếu dùng chuim thuốc ehòniỉ line thư cytosin arahinosid với flucvtosin
sẽ làm mất tác dụne chốne nấm cua tlucytosin do cơ chế cạnh tranh.
- Kết hợp amphotericin B với flueytosin có tác dụng hiệp done, tã nu
cirờnn hiệu qua diều trị nấm Cryptococcus in vitro và ill vivo và cho phép dùng
amphotericin B vói liều lirợnc thắp. Tuy nhiên, amphotericin B có thè làm tăng
nhiễm dộc thận do flucytosin vì sự bài tiết thuốc qua thận kém. Do đó khi két
hợp cần phai theo dõi chức năng thận.
Tác ilụniỊ phụ
- Sốt
- Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu cháy, chán ãn, viêm
loét đại trànu, thun” ruột, chay máu ruột
- Nuoài da: dị ửim, phát ban. hội chứng Lyell

279
 - Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, lơ mơ, ngủ gà, co giật, rối loạn tâm
thần, bệnh lý thần kinh ngoại biên.
- Tim mạch: nhiễm độc cơ tim, rối loạn nhịp tim, rối loạn tâm thât, ngừng
tim.
- Thận: tăng creatinin, urê trong máu.
- Gan: tăng transaminase huyết thanh, hoại tứ tế bào íian, đôi khi tăng
bilirubin trong máu gây vàng da.
- Huyết học: suy tuý, giám bạch cầu, giàm tiêu cầu, thiêu máu, tăng hạch
cầu ái toan.
- Hô hấp: khó thở, đau neực, đôi khi ngừng thở.
Flucytosin gây nhiễm độc khi nồng độ thuốc trong huyêt thanh hơn 100
microg/ml. Khi uống thuốc quá liều phai rửa dạ dầy, dùng thuôc gây nôn.
5. Ketoconazol
Tên thương mại: Nizoral, Micozal, Ketonal, Kelog, Ketrozol, Ketozol,
Funginoc, Fungoral
Là loại thuốc chổng nấm có hoạt phô rộng, dùng cả đường uông và bôi,-
Hàm lượng và dạng thuốc:
Viên nén: 200mg
Hỗn dịch uống: 100 mg/5ml
Kem bôi ngoài da 2%
Dầu gội đầu 2%
Báo quản ờ nhiệt độ 15-30°c, tránh đê đônti lạnh, tránh ánh sáng.
Dược lý và dược động học
Tác dụng dược lý giống như các thuốc chống nam có dần xuất azol khác.
Ketoconazol kìm hãm sự phát triên nấm, nếu liều cao thi diệt nấm, bởi sự
tưưng tác có chọn lọc, ức chê 14-alpha đemethylase phụ thuộc enzym
cytochrom P450 là enzym cần thiết cho quá trình khứ methyl cua 14-alpha
methyl sterol đè thành ergosterol là sterol chính của màng nguyên sinh chât tê
bào nấm. Lượng esgosterol bị giảm gây rối loạn tính thấm và chức năng cùa
màng nguyên sinh chất, làm thoát ra ngoài các chất dinh dưỡng cần thiết cua tế
bào nấm, nấm không phát triên được và chết. Như vậy ketoconazol eây tồn
thương chu yếu là màng nguyên sinh chất cua tế bào nấm.
Ketoconazol hấp thụ nhanh chóng ở đường tiêu hóa. Hấp thu thuốc phụ
thuộc vào độ acid cua dạ dây. Độ pH của dạ dày tăng thi sự hâp thu kém. Khi
dùng đồng thời với các thuốc kháng acid dạ dày, các thuốc kháne histamin H2

280
như cimetidin, ranitidin, các thuốc ức chế bài tiết acid của dạ dây thì các thuôc
này sẽ làm giảm sự hấp thu ketoconazol vi giám độ acid.
Sau khi uống, thuốc được khuếch tán vào dịch thế và các mô cua cơ thê.
Nồng độ đạt tối đa sau 1-4 giờ khoang 1,5-3 microg/ml trong huyết tương.
Ketoconazol thấm rất ít vào nước não tuy vì kém thấm qua hàng rào máu não.
Tý lệ thuốc gắn vào protein huyết tương khoảniĩ 80-99%.
Thuốc được chuyên hóa ớ gan và được bài tiết chu yếu dưới dạng không
thay đôi qua đường mật và theo phàn ra nuoài, chi khoane 5% thuốc được bài
tiết qua thận.
Thời gian bán húy cùa thuốc trong huyết thanh từ 2-8 giờ.
Thuốc không bị thức ăn làm biến đối.
Tác dụng chống nam
Ketoconazol là thuỏc chốne nam có phô rộng nên tác dụng với nhiêu loại
n âm gây b ện h như: các chúnu nam Candida, B la sto m y ce s d erm a titis,
Histoplasma, Coccidioiđes immitis, Epidermophyton floccosum, Malassezia
furfur, Paracoccidioides brasiliensis, Microsporum canis, Trichophyton
mentaiìrophytcs, Trichophyton rubrum.
Ketoconazol khôim có tác dụng với các nấm Aspertiillus, Cryptococcus.
Chi định điêu trị
- Nhiễm nấm Candida mạn tính ở ngoài da và nicm mạc. Ketoconazol có
kết quá tốt đối với nhiễm nấm Candida balanitis sau đọt điều trị từ 7-10 niĩày.
- Điều trị nhiễm nâm Dermatophyte ngoài da nặng. Dùng ketoconazol đê
điều trị, sau khi dùnu các thuốc khác điêu trị tại chồ hoặc dùng thuốc trị nấm
griseofulvin uổníĩ mà khôim có kêt qua.
- Điều trị bệnh nam móim (onychomycosis) do các chùng nấm
Trichophyton, Microsporum và Epidcrmophyton floceosum.
- Điều trị vicm thực quàn, nam hầu họnu do Candida troim nhiễm
HIV/AIDS. Tuy nhiên troim bệnh AIDS độ toan O' dịch vị cua dạ dầy bị ỉiiám
sút sẽ làm tĩiám sự hâp thu cua ketocona/ol. do đó cân uônu Vói nước coca-
cola hoặc nước ép cam có độ pH acid sẽ làm sự hâp thu thuốc uia tăng.
- Điều trị nấm toàn thê, nam nội tạnu. bao gôm các loại nam Histoplasma,
Blastomyces, Coccidioides và Paracoccidioides brasi 1icnsis (Blastomyces
brasiliensis).
ClỉôniỊ chi íĩịnli
- Mần cám với thuoc ketoconazol

281
 - Phụ nừ đang có thai vì thuỏc có thế gây quái thai
- Phụ nữ dang cho con bú. Nêu dừng ketoconazol thìnuirnu cho con bú.
- Suy gan nặnu
- Dùnu cliuim với các thuốc terfenadin, astemizol, cisaprid vi gây rỏi loạn
nhịp tim, đôi khi tư vong do ngừng tim.
- Dùne chung với quinidin, pimozid vì gây rối loạn nhĩ thât.
Liêu lượn %và cách dùng
Đối với nu ười lớn: liêu thôim thườn lĩ 200mg/ngày, uống 1 lân trong ngày.
Nếu bệnh nặng có thê dùnu 400mg/ngày. Thòi gian điều trị tùy thuộc tình trạng
bệnh, có thè 2-4 tuần, có trường hợp diều trị 6 tliánu.
Đối với tre em: chi dùng cho tre trên 2 tuôi, liêu lượng từ 3,3-6,6
mg/kg/ngày, uông 1 lân trong ngày.
Có thẻ uống thuốc trong bừa ăn hoặc sau bữa ăn nhăm uiam buôn nôn,
nôn. Thuốc bị giám hấp thu khi độ pH acid cua dạ dầy bị giam, do dỏ nên uống
vói nước Coca-cola hoặc nước cam ép hoặc các nước khác cỏ độ pH acid dê
làm tăim sự hâp thu cua thuỏc.
• Cách dùng tronc điêu trị một sô bệnh:
- Nâm da:
+ Nhiễm nàm nông, nâm bê mặt bôi ngoài da kem ketoconazol 2%, đôi
với nam ở đau, dùng dầu gội ketoconazol (Nizoral 2%).
+ Nuưừi lớn bị nấm Candida thực quan, hầu họim,rmoài da mạn tính,
uống ketocona/ol 200nm./ngày, tronu 1-2 tuân hoặc 6 tuần.
+ Nâm da đàu: uôim 400 mụ/ngày, trong 5 tuần.
+ Nàm da dùi, da chân: uònu200mu/nuày, trong 4-6 tuần.
- Nấm toàn thân, nam phu tạnu
+ Do nâm Blastomyces: uỏng 400mg/ngày, ngày uốnu ] lần. dùnu trong
6 -12 tháng.
+ Do nâm Histoplasma: uỏntỉ 400nm/ngày, ngày uống 1 lần, dùng trong
6 tháng.
+ Do Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis: uốnu 200-
40()mg'ngày. ngày uông 1 lân, điều trị tronu 6 tháng, có khi đến IX thánu.
- Tại chồ: Bôi kem ketoconazo! đè diều trị laim ben (do Malassezia
furfur), nàm da kè chân, viêm da bà nhờn, bôi 1-2 làn/tmày đôn khi khoi bệnh
(troniỉ YÒnti 2 tuân-4 tuân).

282
 Tương tác thuốc
- Khi dùng chung ketoconazol với terfenadin, astemisol sẽ gây loạn nhịp,
khó thở, điện tâm đồ có ỌT kéo dài, ngất, có thể ngừng tim đột ngột và tứ
vong.
- Khi dùng chung với cisaprid (thuốc tăng tiết acetylcholin, tăng vận động
dạ dầy) sẽ làm biến đôi điện tâm đồ khoang ỌT kéo dài, loạn nhịp tim, nhịp
nhanh that, rung thất, xoan đính, đôi khi tư vong đột ngột, do tăim nồng độ
cisaprid.
- Ketoconazol dùng chung với các thuốc an thần midozolam, triazolam sẽ
làm tăng nông độ các thuôc đó trong máu, gây ngu nhiều kéo dài.
- Ketoconazol làm tăng trong máu nồng độ cyclosporin (thuốc ức chê
miễn dịch) và digoxin (thuốc trự tim).
- Các thuốc chống lao rifampicin, rimifon (INH) làm giam nồng độ
ketoconazol trong huyết thanh, do đỏ không nên dìnm chunu.
- Ketoconazol làm tărm norm độ coumarin và warfarin tro nu máu, dẫn đến
gia tăng tác dụng chốne đông máu, do đó cần theo dõi cần thời gian
prothrombin.
- Khi dùng chung với các thuốc uốn'4 hạ đường huyết sẽ làm hạ đường
huyêt rất mạnh.
- Khi dùng chung với rượu sẽ làm da đỏ ửng, phát ban, phù ngoại biên,
nôn, nhức đâu.
- Khi dùng chuim với các thuôc ức chê proteasc cua HIV (saquinavir,
indinavir) sẽ tănti nhiễm độc do thuôc
- Cần điều chinh liều phcnytoin (thuốc chôim độ nu kinh), buspiron,
alfcntanil vì keloconazol làm tăntĩ norm độ các thuoc dó troim huyết t ươn lí.
- Các thuốc kháim acid dịch vị dạ dày, thuốc kháng histamin H2 (như
cimetidin, ranitidin) sẽ làm giám sự hâp thụ ketoconazol. Nêu dìinu chunu thì
cần phái uống cách nhau 2 giờ.
- Ketoconazol làm tãim nồng độ trong máu các thuốc corticosteroid như
prcdnisolon .
- Kctoconazol làm tăne nồng độ tro ne huyêt t ươn lĩ các thuốc felodipin,
nifedipin, verapamil (thuôc chọn ion calci, chông đau thăt ìmực, diều trị cao
huyết áp) do đó khi dùnu chunií cần theo dõi tác dụng phụ cua các thuốc đỏ.
Tác dụiiíỊphụ

283
 Các tác dụnu khôim moim muốn thườnu gặp ra khi dùng ketoconazol liêu
cao trên 4()()mu imày. Nêu dùnu quá liều thì nên rửa dạ dày với bicarbonat
natri.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu chây, đây hơi, xuất
huyết dường tiêu hóa.
- Neoài da: phát ban. mày đay. ban xuât huyêt. ngứa.
- Toàn thân: sốt, mệt moi, đau cư, phan ứng phan vệ khi dùng liều đầu
tiên.
- Thần kinh: nhức đầu, chóne mặt, ngủ gà, dôi khi kích động.
- Gan: viêm uan nhiễm độc do tôn thươníĩ té hào gan, tăng transaminase.
Cần xét imliiệm transaminase trước uốn lĩ thuốc và tronu thời íiian điêu trị.
- Nội tiết: chínm vú to ư nam uió'i do tăim prolactin ơ tuyên yên. ức chê
tạm thời tcstostcron, giam san xuất tinh trùim, uiam khá nãnn tinh dục trong
thời lỉian diêu trị bănu ketoconazol.
- Huyèt học: bạch càu hạ. uiain tiêu càu.
- Các biêu hiện khác: rụim lỏne, rụnu tóc, tăng dị cam, tãnu cholesterol và
triulycerid máu.
6. Itraco na/ol
Tôn thươniĩ mại: Sporanox, Itranax, Iso.x
Dạng thuôc và hàm lượn II:
Thuốc viên: lOOniíi
Dune dịch uỏrm: lọ 150ml (có 10nm/ml)
Bao quan nơi khô ráo, nhiệt độ 15°c -3()"c, tránh ánh sáne. Không báo
quán đô nu lạnh.
Dược lý vờ dược động học
Itracona/ol là tria/ol uònu. Itraconazol ức chế các cnzym phụ thuộc vào
enzym cytochrom P450 cua nàm, tliuòc ức che sự tốnu hợp eruosterol !à sterol
chính cùa màng nguyên sinh tò bào nam, do dỏ làm giám chức năna và kha
năng thâm của màng tò bào nâm. làm thoát ra neoài các chất cần thiết cho sự
sinh trườn lĩ cua nàm \ à làm kìm hãm sự phát triển cua nấm.
Itracona/ol hâp thụ tôt \ à nhanh ờ đườn lĩ tiêu hóa. Thức ăn làm tănu sinh
kha dụng cua thuòc. do đó nên uònu thuốc tronu bừa ăn hoặc sau bữa ăn. Khi
dịch vị có dộ pH acid thì lam tãim sự hấp thu cua thuốc. Độ hòa tan cua thuốc
tăng lèn trong môi trưừim acid. Nốu dùnu thuốc kháníí acid dạ dầy thi sự hấp
thu cua itracona/ol bị íiiam di.

2X4
 Itraconazol gắn với protein huyết tương đến 99%. uố n g lOOmg itraconazol
lúc đói, sau 4-5 giờ, nồng độ đính trong huyết thanh đạt tới 20 microg/1, nêu
uống lúc no hoặc trong bữa ăn thì nồng độ đinh trong huyết thanh sau 4-5 giờ
vào khoáng 18Ơ microg/1.
Thuốc hòa tan trong lipid, nên sau khi uống thuốc, nồng độ thuốc ở các mô
cao hơn nông độ trong huyết thanh. Sau khi ngừng uống thuốc, còn phát hiện
thuôc tôn tại thời gian dài ư da. Thuốc không thấm vào màng não.
Chat hydroxyitraconazol là một chất chuyển hóa cua thuốc itraconazol có
tác dụng chống nấm rất cao, sau khi uống itraconazol, none độ
hydroxyitraconazol trong máu cao uap hai lần nồng độ itraconazol.
Thuốc được chuyên hóa ứ gan và được bài tiết qua đường mật, theo phân
ra ngoài dưới dạng thuốc không thay đổi, chi khoáng 1% thuốc được bài tiết
theo nước tiêu. Do đó khôim cần giam liều thuốc đối với bệnh nhân suy thận.
Thời gian bán huy cúa thuốc khoane 20 giờ (khi uống lOOmg thuốc).
Tác dụng chong nam
Itraconazol có tác dụng chống các nấm như: các chủng Candida,
Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans, các
chúng nàm Aspergillus, Histophasma, Blastomyces, Trichophyton,
Microporum, Epidermophyton.
Chi định điêu trị
- Nhiễm nâm Candida ở âm đạo, ở hâu họng
- Nhiễm nấm Penicillium, Marneffei
- Bệnh lang ben do nam Malassezia furfur
- Nấm móng chân, rnónu tay
- Nàm bẹn
- Nam kẽ chân, kẽ tay
- Bệnh nấm dưới da do Sporothrix schenckii
- Các bệnh nam sâu, nam toàn thân do Coccidioides immitis, Histoplasma
capsulatum, Histoplasma duboisii, Blastomyces brasilicnsis, nhiễm nấm
Aspergillus ớ phôi và nuoài phôi.
- Bệnh nam nuoài da (nam da chân, da bẹn, da kè chân, kẽ tay) do
Trichophyton, Microsporum, Epidcrmophyton còn nhậy cám với itraconazol .
Chông chi LĨịiilì

285
 - Bệnh nấm ớ tre em vì chưa xác định được độ an toàn và hiệu lực của
thuốc đối với tre cm.
- Mần cám với thuốc itraconazol và các azol khác.
- Phụ nữ đang cho con bú vì thuốc bài tiết.qua sữa.
- Dùng chung với:
+ Các thuốc terfenadin, astcmizol
+ Các thuốc an thần cua dần xuất benzodiazepin (như midazolam,
tria/olam) hoặc thuốc cisaprid (thuốc điều hòa nhu động ruột, tăng vận động dạ
dầy)
+ Các thuốc quinidin, pimozid
+ Các thuốc làm giam cholesterol và triglycerid máu như simvastatin,
atorvastatin, lovastatin...
Liều lượng và cách ilìmạ
- Người lớn uốim viên lOOmg/niỉày hoặc 20()mg/ngày, uỏnc ngay sau bừa
ăn, phai nuốt không nhai.
- Thời gian và liều lượng tùy thuộc vào các loại nấm:
+ Nấm Candida âm dạo: uống 200nm/nuày X 3 ngày
+ Nấm Candida hau họng: uốnulOOmg/ngày X 15 ngày, nêu lá người
nhiễm HIV/ AIDS thì dù nu liều 200rm»/ngày
+ N ấ m móim: uốn tí 2 0 0 m g / n u à y X 3 th á n g

+ Nấm nuoài da: uônu lOOmg/ngày X 15 ngày

+ Lantỉ ben: u ổ n g 1 0 0 n m - 2 0 0 m u / n g à y X 7 n g à y

+ Các bệnh nam sâu do Histoplasma, Blastomyces: lieu lượng

200nm/nuàv \ 1 năm hoặc làu hon
+ Nam Aspeniillus O' phôi hoặc nuoài phôi, nếu khánụ lại amphotericin B
thì dùnq itraconazol 2()()mg./nuày, dùng trong 6 tháng đốn 1 năm, cỏ thê dùng
liều cao 400 mg/ngày
+ Nhiễm nâm dirới da Sporothrix, thô bệnh tốn thirơna ơ da hoặc da-bạch
huyế t thì d ù n g l iều 2 0 0 n m ' i m à y X 3 - 6 tháne; n ếu ớ p h ô i , x ư ư n u k h ớ p thi dùng
liêu cao hơn là 400 nm/nuày (chia 2 lân uonu trong nuày) thời uian đièu trị kéo
dài liàim năm.
+ Nhiễm nâni Penicillium marnelTci: đầu tiên diều trị bane amphotericin
B với liêu 0.5nm kiiìmày \ 2 tuần. Sau dó dùrm tiếp itracona/ol 200-
400mg/imày tro 1111 10 tuân cho dcn khi khoi bệnh.
286
 + Nhiễm nấm Cryptococcus ở phôi, ư xương, khớp, ờ nuoài (Ja dùng liêu
200míĩ/ngày, điều trị từ 2 tháríu đến 1 năm cho đến khi khoi bệnh. Không dùng
dè điều trị viêm màntĩ não do Cryptococcus vì itraconazol khône thâm vào
m à n g não.
Tương tác íhuôc
- Thuốc có thê làm tăne norm độ terfenadin, astemisol, cisaprid trong
h u y ê t tưưim , g â y loạn n hịp và dôi khi tư V0I12 đột nuột d o im ừ n g tim.

- Dùnu chuim với midazolam, triazolam, diazepam sẽ làm Ill’ll nhiêu, neú
kéo dài, vi v ậ y chôniĩ ch 1 đ ịn h phôi hợp.

- C h ôn tĩ chi định phôi hợp quinidin, pimozid với itraconazol vi này loạn
nhịp thất.

- Chônc chỉ định phôi họp \ ói các tliuôc Siam lipid máu như simvastatin,
cerivastatin, ato rv astatin, lovastatin, pravastatin vì sẽ tăníi n ò n g đ ộ uâv n h i ễ m
độc, uây vi êm cơ, các bệnh vê cơ.

- Thuôc làm tăn II nồna độ tronc huyết urưnti các chât chẹn calci dime
troim đ iê u trị đ a u thăt Hiĩực và ca o huyêt áp n h ư niled ipi n, íelodipin.
v e r a p a m i l . . . dần đ è n phù, ù tai. C à n theo dõi các biêu hiện dỏ khi phôi hợp.

- Với các thuôc diỉioxin, ditiitoxin làm tăim nòim độ tliuòc này. khi phôi
hợp, cây nhiêu tác dụntĩ khònu moim muôn \ ì vậy cân theo dõi diêu chinh liêu
khi phối hợp.

- Thuỏc làm tăne nôim độ cyclosporin, tacrolimus, sirolimus tronti huvet

tưưim.

- Khi dù nu c h u n g với rifampicin, rifabutin, r im it b n ( th u ô c c h ò n e lao)

hoặc c a r b a m a z e p i n , p h e n v t o i n (thuòc ch ôi m d ộ i m kinh) n õ n n đ ộ tro 11!» hu yêt
tưưim \ à sinh kha d ụ n u cu a it r a co n a / o l sẽ bị eiani, làm UI a m tác d ụ n u cua
thuốc.

- Khi dùnu chunu \ ó'i tluiòc ức chê proteasc (indinavir, saquinavir) nồnu
độ t ron u hu v èt t ươ n SI c ua các thuỏc này sè tăim, tiây n h i ề m d ộ c do thuôc.

- Với các thuỏc chôntỉ đỏnti máu coumarin, warfarin sẽ tãim nonu độ
t ron g hu yê t t ư o n e . làm tăim tác dụ im c h ò n e d ò n e máu. d o d ó càn theo dồi thời
íiian p r o th r o m b i n . Đ i ề u ch in h ui am liêu w a rfa rin khi càn thiết.

- Với các thuôc làm uiam độ pM acid dạ dày, các thuòc ức chẻ thụ thô
histamin-H2 (như cim e ti d in , r a n itid in . . . ) sè làm uiam sự hàp thu itracona/ol .
u ia m tác d ụ n u c h ò i m nà m. N ê u phôi hợp với các tluiòc này, câ n phai UOI1 U c á ch
xa nh a u 2 uiò.

287
 - Itraconazol làm giám chuyến hóa tolbutamid, thuốc dùng trong bệnh đái
đường, sẽ làm giám đường huyết mạnh. Do đó khi phối hợp với itraconazol cân
phái theo dõi đường huyết.
Tác dụng phụ
- Itraconazol uống thường được dung nạp tốt với liều lượng 200mg-
400mg/ngàv. Neu dùng liều cao 500mg-600mg/ngày và dùng kéo dài dễ gây
ngộ độc thuốc và có nhiều tác dụng không mong muôn.
- Khi điều trị bàng itraconazol ngắn ngày, tác dụng phụ thường xay ra
trong khoane 7-10% trườnu hợp.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn (ty lệ 10%) sau khi uống thuốc, đau
bụng, khó tiêu, tiêm chấy. Do đó nên uống thuốc vào bữa ăn đê tránh buôn nôn
và nôn.
- Ngoài da: dị ứng, phát ban, mày đay, ngứa, phù bàn chân, hội chứng
Stevens-Johnson.
- Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, đôi khi tôn thương thân kinh ngoại
biên.
- Gan: rối loạn chức năng gan, transaminase tãng. Do đó ơ bệnh nhân bị
viêm gan, suy gan phái thận trọng khi dùng itraconazol và phái theo dõi chức
năng gan.
- Nội tiết: rối loạn kinh nguyệt.
- Các rối loạn khác: giám kali máu, rụng lông tóc, hạ đườnu huyết, suy
giám tình dục, liệt dương.
Neu dùng thuốc quá liêu lOOmg/ngày, cần rứa dạ dầy, dùng thuốc uây nôn.
Điều trị triệu chứng. Không có thuốc điều trị đặc hiệu.
7. Miconazol
Tên thương mại: Monistat, Micatin, Miconal, Micotef, Daktarin. Micoheal.
Hàm lượng và dạng thuốc:
Viên nang: 1200mg
Viên nén: 125mg, 250nm
Thuốc tiêm truyền tĩnh mạch: lọ 200mg/10ml (hòa trong 200ml huyết
thanh mặn đănu trương hoặc huyết thanh ngọt đăng trương 5%)
Thuốc bôi: kem miconazol 2%, thuốc mỡ 2%
Thuốc bột 2%
Dime lý và dược độníỊ học

288
 Miconazol là loại thuốc imidazol tổng hợp, có cấu trúc tương tự
ketoconazol và clotrimazol. Miconazol cũng giống như các imidazol khác, làm
ngăn cán sự phát triển của nấm nhờ ức chế sự tổng hợp ergosterol là sterol của
màng nguyên sinh chất tế bào nấm, gây rối loạn sự thẩm thấu và chức năng của
màng, làm thoát ra ngoài các chất dinh dưỡng cần thiết cho tế bào và tê bào
nấm bị chết.
Khi bôi ngoài, miconazol hấp thu qua lóp sừng cùa da và chỉ hấp thu vào
máu khoảng 1%. Neu đặt thuốc ở âm đạo thì thuốc chi hấp thu vào máu khoảng
1,5%. Khi uổng thuốc, miconazol hấp thu không hoàn toàn ở đường tiêu hóa,
sinh khả dụng chỉ vào khoảng 30%. Khi uống thuốc lg miconazol, nồng độ
đình trong huyết tươrm đạt sau 4 giờ là 1 microg/ml. Khi truyền tĩnh mạch với
liều lượng 25-50mg/kg, nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1 giờ là 5-13,4
microg/ml.
Sau khi uống, thuốc gan vào protein huyết tương khoáng 90%. Miconazol
được chuyên hóa ớ gan thành các chất chuyền hóa không còn tác dụng. Có
khoảng 10-20% được đào thải qua nước tiều.
Thời gian bán hủy từ 2,5 giờ đến 24 giờ.
Tác dụng chống nam.
- Miconazol có tác dụng chông nhiều loại nấm như: các chủng Candida,
nhất là Candida albicans; các chùng Aspergillus, Cryptococeus neoformans,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis,
Pseudallescheria boydii, Sporothrix schenckii.
- Miconazol không có tác dụng với Blastomyces dermatitidis và các loại
nấm gây bệnh nấm hạt mầu (chromomycosis).
Chì định điêu trị
- Nhiễm nấm Pseudallescheria bovdii
- Nhiễm nấm Coccidioides immitis và Cryptococcus khi không đáp ứng
với điều trị banu amphotericin B.
- Nhiễm nấm Paracoccidioides brasiliensis.
- Miconazol bôi tại chồ đê điều trị nấm Candida albicans ở ngoài da, viên
đặt âm đạo đê điều trị nấm âm đạo, thuốc uống đê điều trị nấm đường tiêu hóa,
ờ hầu họng.
Chỏng chi định
- Mần cảm với thuốc miconazol
- Phụ nữ có thai vì dễ uây nhiễm độc cho thai nhi
- Suy uan nặnc, đane bị viêm gan
289
 - Bệnh nhân có rối loạn porphyrin
- Kết họp với các thuốc astemizol, terfenadin, cisaprid vì gây rôi loạn
nhịp tim, rung thất và dễ gây tử vong.
- Kết họp với các thuốc an than midazolam, triazolam vì sẽ gia tăng ngủ
mạnh và ngủ kéo dài.
- Kết hợp với thuốc chống đông máu coumarin, warfarin vì tăng cường
tác dụng chống đông máu.
Liều lượng và cách dùng
- Chỉ dùng đường truyền tĩnh mạch để điều trị các bệnh nâm sâu ớ các
phù tạng, nhiễm nấm toàn thê và phân lớn chỉ dùng sau khi đã điêu trị băng các
thuốc chống nấm khác không kết quả hoặc bị nhiễm độc do thuôc khác, như
amphoterium B, itraconazol và ketoconazol.
- Không dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch đe điều trị các loại nâm ở
ngoài da, âm đạo, đường tiêu hóa, hầu họng.
- Khi truyền tĩnh mạch, cần pha thuốc vào dung dịch muối đăng trương
9% hoặc ngọt đẳng trương 5% và truyền chậm trong vòng 30 phút đến 60 phút,
nồng độ lmg/ml với tốc độ lOOmg mỗi giờ.
• Đối với người lớn:
- Truyền tĩnh mạch:
+ Khi bị nhiễm nấm Candida toàn thân, phủ tạng và nhiễm trùng huyết do
Candida, liều lượng từ 600mg/ngày đến 1800 mg/ngày (mỗi ngày chia làm 3
lần truyền), điều trị trong 2-20 tuần.
+ Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans, truyền 1200 - 2400mg/ngày,
trong 3-12 tuần.
+ Nhiễm nấm Paracoccidioides brasilensis, truyền 400 - 1200mg/ngày,
trong 2-16 tuần.
+ Nhiễm nấm Pseudallescheria, truyền 600 - 3000mg/ngày, trong 5-20
tuần.
+ Nhiễm nấm Coccidioides immitis, truyền 1800 - 3600mg/n2ày, trong
3-20 tuần.
+ Nấm bàng quang, truyền tĩnh mạch miconazol đồng thời bơm 200mg
miconazol 200mg đê rửa bàng quang, mỗi ngày rửa 2-3 lần.
+ Dùng miconazol truyền tĩnh mạch kết họp với các thuốc khác để điều
trị nâm phôi.

290
 - Đường uống: dùng trong điều trị Candida albicans ờ hầu họng, đường
tiêu hóa, uống miconazol với liều 20-30mg/kg/ngày.
- Bôi tại chỗ ngoài da: kem miconazol 2%, thuốc mỡ 2%, thuốc bột 2%
điều trị nấm móng.
- Đặt viên đạn âm đạo: đói với nấm âm đạo do Candida cần đặt thuốc âm
đạo viên lOOmg/ngày trong 1 tuần hoặc đặt viên 200mg/ngày trong 3 ngày.
• Đối với trẻ em: chỉ dùng cho trẻ trên 1 tuổi. Truyền tĩnh mạch để điều trị
nấm sâu, nấm toàn thể, với liều 20-40 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần truyền trong
ngày, mỗi lần truyền không quá 15mg/kg.
Tương tác thuốc
- Ket họp với astemizol, terfenadin hoặc cisaprid sẽ làm tăng nguy cơ gây
nhịp nhanh thất, rung thất.
- Ket họp với các thuốc chống đông máu coumarin, warfarin sẽ gia tăng
tác dụng chống đông máu, ức chế chuyển hóa warfarin, có thể gây chay máu
trầm trọng.
- Ket hợp với phenytoin (thuốc chống động kinh) làm tăng nồng độ
phenytoin trong huyết tương, ức chế chuyên hóa phenytoin ở gan. c ầ n theo dõi
nồng độ phenytoin.
- Ket hợp với carbamazepin (thuốc chống động kinh) sẽ làm tăng nồng độ
carbamazepin trong huyết tương, gây nhiều tác dụng không mong muốn như
bloc nhĩ thất, chậm nhịp tim, hạ huyết áp, viêm thần kinh ngoại biên, phát ban
dị ứng...
- Ket họp với các thuốc uống sulfamid hạ đường huyết sẽ gây hạ đường
huyết mạnh, đôi khi hôn mê do hạ đưòng huyết.
Tác dụng phụ
- Toàn thân: sốt
- Rối loạn tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng
- Neoài da: dị ứnc. phát ban
- Tim mạch: viêm tĩnh mạch nơi tiêm truyền. Khi truyền tĩnh mạch nhanh
có thê gây rối loạn nhịp thất nhanh, ngùng tim, trụy mạch
- Huyết học: thiếu máu, hạ tiêu cầu
- Rối loạn chuyên hóa: tăng lipid máu, tăng cholesterol, hạ natri máu
- Thân kinh: loạn thân câp tính, ảo giác, nhất là khi tiêm thuốc vào màng
cứng và tùy song

291
 - Trẻ em: nếu dùng thuốc liều cao truyền tĩnh mạch với liều iượng trên
150mg/kg/ngày dùng trong vòng 2 ngày có thề gây rối loạn nhịp tim, rối loạn
dẫn truyền.
8. Nystatin
Tên thương mại: Mycostatin, Nystex, Nilstan, Mycolog, Nyaderm
Hàm lượng và dạng thuốc:
Thuốc viên để uống: 500.000 đơn vị quốc tế
Viên đạn đặt âm đạo: 100.000 đơn vị quốc tế
Thuốc mỡ: 100.000 đơn vị/1 gam
Nhũ tương uống: 100.000 đơn vị/ml
Mồi đơn vị nystatin tương đương 0,0002059 mg và lm g chứa 4855 đơn vị.
Báo quản trong lọ kín ở nhiệt độ trong phòng, tránh đê nơi có nhiệt độ trên
40° c và tránh ánh sáng.
Dược lý và động học
Nystatin là thuốc chống nấm, chiết xuất từ nấm Streptomyces noursei, có
dạng bột mầu vàng, ít tan trong nước. Thuốc tan một phân trong propylen
glycol, tan hoàn toàn trong dung môi hữu cơ (dimethyl formasid dimethyl
sulfoxid). Hoạt lực chống nấm của thuốc bị mất đi nếu pha vào nước, đê ngoài
ánh sáng hoặc sức nóng trên 40°c. Nystatin dễ bị hư hòng bởi môi trường acid.
Nystatin có tác dụng kìm hãm sự phát triển của nấm hoặc diệt nấm phụ
thuộc vào liều lượng, none độ thuốc và độ nhạy cám của nấm. Cơ chế tác dụng
của Nystatin giống như cơ chế cua một số thuốc chống nấm khác nhờ ức chế
sự tổng hụp ergosterol là sterol chu yếu của màng nguyên sinh chất tế bào nam.
Do đó màng tế bào nấm bị rối loạn về chức năng, tăng khả năng thâm thấu, làm
thoát ra ngoài một số chất dinh dưỡng cần thiết, nấm không phát triển và chết.
Màng tế bào cua độim vật có vú có thành phần cholesterol do dó nystatin
rất ít khi gây độc cho người.
Điều trị lâu dài bang nystatin không gây hiện tượng nấm khánu thuốc.
Nystatin không hâp thụ được ở ruột, do đó kliônii dùn2 nystatin đẽ điều trị
nhiễm nấm toàn thê, nhiễm nấm sâu, mà chỉ dùnR điều trị tại chồ. Khi bôi tại
chồ, nystatin cũng không hấp thu qua da và niêm mạc. Tiêm bắp hoặc tĩnh
mạch cũng không có hiệu qua vì cơ thế người không dung nạp thuốc. Khi uống
thuốc để điều trị nhiềm nấm tại đường tiêu hóa, thuốc được đào thai ra phân
dưới dạng không thay đôi, không chuyền hóa.
Nystatin không bài tiết qua sữa, cho nên không ảnh hường đến bà mẹ đaníi
cho con bú, thuốc cũng không độc hại đến thai nhi khi bà mẹ đanu có thai.

292
 Tác dụng chống nấm
Trong điều kiện in vitro, nystatin có tác dụng với các loại nâm Candida,
Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, Aspergillus ớ nồng độ ức chê từ 1
microg/ml đến 12,5 microg/ml.
Trên ncười bệnh, thuốc uống không hấp thụ được ờ đường tiêu hóa. Thuôc
tiêm cũng không dung nạp được, nên không có tác dụng điều trị nấm toàn thê,
nấm sâu, nhiễm khuẩn huyết do nấm. Chi dùng nystatin cho điều trị tại chô,
chủ yếu là nhiễm nấm Candida (thuốc uống, thuốc đặt âm đạo, thuôc bôi ở
ngoài da và niêm mạc), u ố n g hoặc xoa tại chồ đều không gây độc, chỉ có tác
dụng tại chỗ.
Chi định điêu trị
Điều trị nhiềm nấm Candida ở da và niêm mạc (nấm Candida ở đường tiêu
hóa và niêm mạc, điều trị tại chỗ).
Chong chi định
Mần cảm với thuốc nystatin
Liều lượng và cách dừng
• Liều uống:
Người lớn: 3 - 5 triệu đơn vị/ngày
Tré em: 1 - 2 triệu đơn vị/ngày
• Điều trị các thể bệnh nấm Candida:
- Nhiễm nấm Candida ở đường ruột, thực quản
+ Người lớn: uống 3 - 4 triệu đơn vị/ngày, chia thuốc làm 3 hoặc 4 lần
uống trong ngày, mồi lần uổrm cách nhau 6-8 giờ), kéo dài 7 - 14 ngày.
+ Trẻ em: 1 - 1 , 5 triệu đơn vị/ngày, chia làm 4 lần uống trong ngày, cách
6 giờ một lần. Uổng kéo dài 7 ngày.
- Nhiềm nấm ớ hầu họnR, tôn thương niêm mạc: ngậm viên 100.000 đơn
vị/lần. Ngày ngậm 4 lần, dùng ít nhất trong 2-3 ngày cho đến hết triệu chứng.
- Nhiễm Candida âm đạo: đặt thuốc ở âm đạo, liều lượng 100.000 đơn vị
đến 200.000 đơn vị/ngày, thời gian điều trị 1 - 2 tuần cho đến khi hết triệu
chứng
- Tôn thương naoài da, niêm mạc: bôi thuôc mỡ, bôi kem hoặc bột ở
ngoài da với liều lượng thuốc 100.000 đon vị/gam, bôi 3 - 4 lần trong một
ngày, bôi cho đen khi khỏi.
Tironq tác thuổc

293
 Nystatin sẽ mất tác dụne đối với Candida albicans nếu dùne đồne thời với
thuốc riboflavin (vitamin B2).
Tác dụng phụ
- Rối loạn tiêu hóa khi uống thuốc liều cao trên 5 triệu đơn vị/ngày, buồn
nôn, nôn, tiêu chay
- Ngoài da (khi bôi thuốc hoặc uống thuốc): phát ban, mày đay, dị ứng.
Đôi khi xuất hiện hội chứng Stevens - Johnson.
Tài liêu tham kháo
1. Bộ Y tế, Dược thư quốc gia Việt Nam, Hà Nội, 2002, 2009.
2. Jawetz, Melrick và Adelbergs. Medical microbiology- A Lanee medical
book. Prentice Hall, 1991
3. John E. Bennett. Antifungal agents. Princ. practice o f infect. Diseases.
Churchill livingstone Inc, Volum 1, 1995, pp 401-403.
4. Mark carr, William E Dismukes. Antifungal agents. Infectious diseases,
W.B.saunders company, 1992
5. Nguyễn Duy Thanh. Kháng sinh liệu pháp- Hóa liệu khána nấm. Nhà
xuất bản tổng hợp Hậu Giang, 1991
6. Harold M. Henderson, Stanley w . Chapmen. Infection due to fungi,
Actinomyces and Nocardia. A practical approach to infectious diseases. Little,
Brown and company Boston, New york, Toronto, London. MSD handbook.
1996, pp 657-7157.
7. Tran Xuân Mai (chu biên). Giáo trình ký sinh trùng y học. Đại học Y
dược thành phố Hồ Chí Minh, 2002.
8. Yves Mouton, Yves Deboscker, Luc Dubreul. Andre Thabaut
Antibiotiques, antiviraux, anti-infectieux. John libbey Eurotext, 1997.

294
 CHƯƠNG VI
CÁC BỆNH DO VI KHƯẤN
BỆNH TẢ
(CHOLERA)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh tả là bệnh truyền nhiềm gây dịch, có thê gây đại dịch, lây theo đường
tiêu hóa do vi khuân tả sây nên. Trước năm 1960, vi khuân tả gây dịch chủ yêu
là vi khuân tả cô điên (Vibrio Cholerae cholerae). Từ năm 1961 đèn nay, vi
khuân eây bệnh tả là chune tả Vibrio (Vibrio cholerae Eltor). Typ sinh học
Vibrio Eltor. có ba typ huyết thanh là Oaawa, Inaba và Hikọịima.
Năm 1993, xây ra vụ dịch tả nặng ở Bangladesh và Án Độ, tất cả lứa tuôi
đều mac bệnh, do chùnơ tả mới là Vibrio cholerae non-01 và gọi là Vibrio
Cholerae 0139 Bensal.
Đặc điẻm lâm sàns cùa bệnh tà là tiêu chảy nhiều lần, phân toàn nước, nôn,
khône sốt, có thể nhanh chóne mất nước trầm trọn s, gây sốc và làm từ vong
nếu khônơ được bù nước, điện giải kịp thời.
II. SO LƯỢC VÈ TÌNH HÌNH DỊCH TẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT
NAM
1. Trên thế giói
Bệnh tà đã được ghi nhận từ làu. trước công nguyên. Bệnh tả bẳt đầu từ Án
Độ, vùng lưu vực sông Ganse và lan tràn khấp thê giới sây nên đại dịch làm
nhiều naười mắc bệnh và tư vong.
Nếu chi tính từ thế kỳ XIX đến nay thì trên thế siới có 7 đại dịch.
+ Đại dịch thứ 1 (1817-1823) bắt đầu từ Án Độ. ờ thành phổ Calcuta
1817, sau đó lan sang các nước châu Á như Pakistan, Truns Quốc, Nhật Bản và
các nước khối À Rập như Irắc. Syri, Iran và lan đến chàu Àu như Nga, Pháp rồi
đến Bấc Mỹ như Mexico.
+ Đại dịch thứ 2 (1828-1837). bắt đầu từ Bensale. Ản Độ. sau đó lan sanơ
Trung Quốc. Afganistan. Iran và lan sang châu Ảu như Naa, Ba Lan. Đức,
Pháp và theo đưònc bièn lan đèn Băc Mỹ.
+ Đại dịch thứ 3 (1844-1864) bẳt đầu từ Bombay. Án Độ lan sang Truna
Quốc, Afeanistan, Iran và lan đến châu Àu như Nga, Roumanie. Pháp.
+ Đại dịch thứ 4 (1965-1975) bất đầu từ Bensale. Án Độ lan sans các
nước châu A. các nước Trune cận Đône. theo đườns thùy đèn lưu vực Địa
Trunc Hai đèn châu Au và lan đên Băc Mỹ.

295
 + Đại dịch thứ 5 (1883-1896) bắt đầu từ Bengale, Án Độ lan đến Ai Cập
rồi đến Pháp, Ý, Bồ Đào Nha. Trong vụ dịch này R. Koch nãm 1884 phân lập
được phẩy trùng tả.
+ Đại dịch thứ 6 (1900-1926) bắt đầu từ Ẩn Độ lan sang Miến Điện, Thái
Lan, Đông Dương, Trung Quốc, Triều Tiên, Nhật Bản. Mặt khác bệnh tả lan
sang Ả Rập, Ai Cập, Irắc, Palestin, Thổ Nhĩ Kỳ và sau đó lan sang Đức, Y,
Roumanie, Nga.
Từ năm 1926-1960 bệnh tả chỉ lưu hành ở một số nước, mà không gây đại
dịch. Năm 1946 tả ở Nhật Bản. Ở Trung Quốc dịch tả hàng năm xây ra từ
1926-1947.
Tác nhân gây đại dịch tả là Vibrio cholerae cholerae (chủng tả cô điển)
+ Đại dịch thứ 7: Bắt đầu từ năm 1961, tác nhân gây tả chủ yếu là vibrio
cholerae Eltor. Vi khuẩn này được Gotschlich phân lập từ 1905 ờ một số người
bị tiêu chảy trong trại Eltor của Ai Cập, người ta cho rằng chủng này không
gây bệnh tả gây dịch. Năm 1937 tại quần đảo Sulawesi ở Indonesia có nhiều
người tiêu chảy do vibrio Eltor gây nên. Bệnh có tính chất khu trú địa phương.
Tỷ lệ từ vong cao đến 60% do mất nước và sốc, và đến 15% số người tiếp xúc
đều mang vi khuẩn. Tuy nhiên lúc đó người ta vẫn chưa cho vibrio Eltor là tác
nhân gây bệnh tả.
Đến năm 1961, bệnh tả do V. Eltor gây nên đã lan tràn nhiều nước, gây đại
dịch. Các nước như Philippines, Singapore, Malaysia, Hong Kong, Đài Loan
đều bị tả. Có 12.197 trường hợp phân lập được chủng Eltor và xác định Vibrio
Eltor là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tả và gây đại dịch lần thứ 7 trên thế
giới.
Năm 1963, nhiều nước bị tả như Myanma, Hàn Quốc, Campuchia,
Pakistan và các nước vùng Cận Đông.
Năm 1964, một lái xe vận tải người Ẩn Độ, mang phẩy trùng ta không có
triệu chúng từ vùng dịch ở Án Độ mang Eltor vào Liên Xô và làm xuất hiện
dịch tả.
Năm 1964, dịch tả xâm nhập vào miền Nam Việt Nam, Án Độ, Nepal,
Pakistan. Tât cả bệnh nhân tả đêu phân lập được Vibrio Eltor. Năm 1964, bệnh
tả do Vibrio Eltor xuất hiện ở miền Nam Việt Nam làm khoảng 20.000 người
bị bệnh tả.
Năm 1965, đã có 23 nước vùng Đông Nam Á và Trung Cận Đông bị tả và
vibrio Eltor chiêm ưu thê. Năm 1970, dịch tả xây ra quy mô rộng lớn lan ra các
nước châu A, châu Phi, châu Au và vùng Trung Cận Đông. Tháne 8 năm 1970,
Vibrio Eltor lan truyên từ Odessa (Liên Xô cũ) đến Israel, Jordanie, Irắc, Iran,
Lybi, Ai-Cập, Thổ Nhĩ Kỳ, Côte d ’lvoir, Tiệp Khắc, Pháp... tới 40 nước có tả.

296
 Năm 1974 có 40 nước trên thế giới có tả do V. Eltor. Các nước bị tả trên
thế giới vẫn còn khá nhiều. Châu Á có 13 nước có tả với số người măc tả là
88.774, châu Phi có 19 nước với số người mắc tả 7.877, châu Mỹ có 1 nước (1
người mắc tả), châu Âu có 6 nước (2.483 người bị tả), châu ú c có 1 người bị
tả.
Năm 1975 có 27 nước có tả, năm 1976 - 27 nước, năm 1977-35 nước, năm
1978-40 nước, năm 1980-32 nước. Tác nhân gây tả chủ yếu là V. Eltor. Năm
1992 có hơn 460.000 bệnh nhân tả ở 68 nước trên thế giới được báo cáo với
WHO.
Năm 1991, bệnh tả do V. Eltor xẩy ra ờ Peru, sau lan đến Columbia và
Ecuador rồi đến các nước Trung và Nam Mỹ. Năm 2004, bệnh tả còn xây ra ở
Ản Độ, Cameroun, Guiné, Ouyanda, Liberia, Tanzania. Theo thông báo của
WHO, trên thế giới có 236.896 người mắc tả ở 52 nước, năm 2006 có 6.311
người chết.
X uất hiện chủng tả Vibrio cholerae 0139 Bengal
Vào tháng 2 năm 1992 xẩy ra vụ dịch tả ở miền Nam Án Độ. Tác nhân gây
bệnh không phải là Vibrio 01 hoặc V. Eltor mà do chủng tả mới. Bệnh tả lan
đến vịnh Bengal, Ẩn Độ. Sau đó bệnh tả lan sang Bangladesh vào tháng 12
năm 1992, năm 1993 bệnh tả đã lan ra các nước lân cận như Pakistan, Nepal,
Thailand, Malaysia. Đen cuổi năm 1993, vi khuẩn tả được phân lập và đặt tên
là Vibrio cholerae 0 1 3 9 Bengal, tượng trưng cho kháng nguyên o và nơi đã
phân lập được chủng tả này (Bengal).
Vaccin tả với chủng Vibio cholerae 01 không eó tác dụng bảo vệ với chủng
Vibrio cholerae 0 1 3 9 Bengal. Như vậy vào năm 1993 chủng V. Cholerae
0139 Bengal gây bệnh tả.
2. Dịch tả ỏ- Việt Nam
Bệnh tả ờ Việt Nam được ghi nhận và phát hiện vào thế kỷ thứ 19.
Năm 1886-1887 có 1.778 người chết vì tả (Gaid, 1926). Năm 1910 có
khoảng 20.000 neười mắc tả, 15.473 người chết. Vụ dịch 1937-1938 ở Bắc Bộ
có 13.572 người mac tả với 11.488 người chết, ở Trung Bộ có 3.844 người
mac, 3.080 người chết.
Tất cả các vụ dịch đều do Vibrio Cholerae cholerae gây nên.
Từ 1950-1963, không ghi nhận các vụ dịch tả. Đến tháng 1 năm 1964 xuất
hiện dịch tả ờ vùng biên giới Việt Nam-Campuchia và chỉ trong vòng một
tháng dịch đã lan ra 13 tinh ở phía Nam, rồi xâm nhập vào các tỉnh miền tning
như Khánh Hòa, Phú Yên (2/1964), Bình Định, Quảng Ngãi (3/1964), Quảng
Nam, Thừa Thiên (5/1964). Năm 1964 số người bị tả ở Sài Gòn, Gia Định cao

297
nhất là 11.266 người và chết 268 người, tác nhân gây bệnh chù yếu là Vibrio
Eltor.
Từ đó, hàng năm ở các tỉnh miền Nam và miền Trung đều có bệnh tà.
Năm 1976, dịch tả lại xuất hiện ở các tỉnh Long An, Kiên Giang, Hậu Giang,
Đồng Nai, Sài Gòn, Minh Hải, Tiền Giang, Tây Ninh, Sông Bẻ. Vi khuẩn phân
lập được là V. Eltor với typ huyết thanh Ogawa. Từ 1979-1980 các tình bị dịch
tả bao gồm: Thành phố Hồ Chí Minh, Ben Tre, Minh Hải, Hậu Giang, Nha
Trang, từ Thuận Hải đến Huế, Quảng Trị.
Tháng 6 năm 1976, bệnh tả lan ra miền Bắc và xây ra ờ xã Lập Lê, huyện
Thủy Nguyên, Hải Phòng rồi lan đến các huyện An Thùy, Cát Hài, Cát Bà, Đồ
Sơn và sau đó lan ra 5 tỉnh miền Bắc là Thái Bình, Hà Nam Ninh, Hà Băc,
Nghệ An, Thanh Hóa, Hà Sơn Bình, Hà Nội (Nguyễn Tăng Ám, bệnh dịch tả).
Chủng tả chủ yếu là V. Eltor, typ huyết thanh là Ogawa.
Trong 802 chủng tả Eltor thi typ Ogavva chiếm 796 và typ Inaba - 6 chùng.
Năm 1980 bệnh tả do Vibrio Eltor lại bùng lên ở một số tinh miền Bẳc như
Thanh Hóa, Nghệ An, Hải Phòng, Hà Nam Ninh. Năm 2000, bệnh tá lại xẩy ra
ớ Thái Bình, Hà Nam. Tháng 10 năm 2007 Vibrio Eltor (typ Ogawa) lại gây
bệnh tả ở Hà Nội và 13 tỉnh ở miền Bẳc, 1.378 người bị tả, có 159 naười trong
phân cấy có V. Eltor. Năm 2007, 2008 và 2009, 15 tỉnh miền Bẳc có bệnh tả do
V. Eltor.
III. DỊCH TẺ HỌC
1. M ầm bệnh
Phẩy trùng tà thuộc giống Vibrio, Gram âm, hình dấu phẩy, di động dễ
dàng nhờ có lông ở một đầu, phát triển dễ dàng trên môi trường pepton,
oxydase dương tính, lên men glucose mà không sinh hơi.
• Vibrio Cholerae nhóm huyết thanh 01 gây dịch tả. Vibrio Cholerae 01
có 2 typ sinh học là Vibrio Cholerae cổ điển (Vibrio Cholerae cholerae), và
Vibrio Cholerae Eltor.
• Vibrio Cholerae nhóm huyết thanh không phải 01 (Vibrio Cholerae non-
01) gồm các vi khuẩn có tính chất sinh hóa giống như Vibrio Cholerae 01,
nhưng không ngưng kết với kháng huyết thanh 01, có thể gây bệnh tiêu chày lè
tẻ. Vibrio Cholerae non-01 có khoảng 70 loại khác nhau.
• Năm 1993, chủng Vibrio Cholerae non 01 là Vibrio 0 1 3 9 Bengal gây
dịch tả ở An Độ, Bangladesh, Nepal, Pakistan, Thailand... Hiện nav chùng này
gây bệnh tả ờ một sô nước.
Như vậy cho đên nay vi khuẩn tả gây dịch tả trên thế giới gồm 3 typ huyết
thanh, đó là Vibrio Cholerae nhóm huyêt thanh 01 với 2 typ sinh học là Vibrio

298
 Cholerae cholerae (chùng tả cổ điển) và Vibrio Cholerae Eltor, nhóm huyêt
thanh non-01 là Vibrio Cholerae 01 39 Bengal.
Cấu trúc kháng nguyên
Vibrio Cholerae có hai loại kháng neuyên là kháng nguyên H (kháng
nguyên lông) bị phá hủy bời nhiệt và kháng nguyên o (kháng nguyên thân).
Kháng nguyên o và ba thành phần là A, B, c. Sự kết hợp các thành phần của
kháng nguyên sẽ tạo ra các typ huyết thanh (ví dụ thành phần A kết hợp với B
tạo thành typ huyết thanh Ogavva).
Các thành phần của kháng neuyên o theo 3 typ huyết thanh như sau:

Typ huyết thanh Thành phần ciia kháng nguyên o

Ogawa A, B

Inaba A, c

Hikojima A, B , c

Trong các vụ dịch tả neười ta thấy có sự biến đồi tự nhiên của các typ
huyêt thanh như Ogawa chuyên sang Inaba hoặc Hikọịima chuyển sang Ogawa
hay Inaba.
Giám sát các typ huyết thanh đê theo dõi về dịch tề và biến diễn của các vụ
dịch. Dùne kháng huyết thanh như anti-A, anti-B, anti-C để nhận diện các typ
huyết thanh khác nhau cua V. Cholerae.
Typ sinh học (biotype)
Phây khuân tả Vibrio Cholerae Eltor là typ sinh học của phẩy khuẩn tả cổ
điẻn Vibrio Cholerae cholerae và có 3 typ huyết thanh là Oeavva, Inaba và
Hikojima. V. Eltor khác vi khuân tả cổ điển là tính chất kháng phage
(choleraphaae IV), khánơ polymycin B và làm ngưns kết hồng cầu gà con.
V. Eltor tồn tại làu ờ nơoại cảnh và tỷ lệ người lành mans khuẩn cao hơn
V. Cholerae cholerae, do đó gày dịch tả kéo dài.
Năm 1993 ờ vịnh Bermale, Án Độ, người ta phân lập được vi khuẩn tả là
Vibrio cholerae 0 1 3 9 Bengal, và nhiều tác giả dự đoán ràna trong tương lai
chung tà này sẽ sàv đại dịch lân thứ 8 thay thê cho chủng tả V. Eltor.
Dộc tố đường ruột (enterotoxine) của phẩy khuân tả
Vi khuân tá tiết ra độc tố còn gọi là chất sinh tả (cholaơene), đó là protein
có trọne lượnu phàn từ là 84.000 dalton, gồm hai thành phần A và B gắn với
nhau bane nlũms câu khôns đồim hóa trị. Độc tô đưòne ruột cua vi khuấn tả

299
gãn vào ruột non là nhờ phàn B sân vào thụ thể G M 1 eaneliosid cua niêm mạc
ruột.
• Phàn A (active) có trọns lượns phàn từ là 2 7 .0 0 0 dalton. Có hai tiêu đơn
vị là AI (trọns lượns phàn tư 23.000 dalton) và A2 (5.000 dalton) sàn vói nhau
banc cầu nòi disultid. Tiêu đơn vị A2 có tác dụns hoạt hóa enzym adenylcylase
làm tãns quá mức AMP vòne (adenosine 3.5 cyclic monophosphat) gảy bài tiét
nhiêu nước \ à điện siải.
• Phần B (binđina) cỏ trọns lượiic phàn tư 58.000 dalton eòm 5 tiêu đơn
vị gân với nhau xèp thành một YÒns tròn, có tác dụne sinh miễn dịch. Gen di
truvên cua độc tô đườne ruột cua phàv khuân ta năm trên nhiêm sãc thẻ cua vi
khuân. Độc tò ta đều giône nhau khòne kẽ đó là tvp huvèt thanh O s a u a . Inaba
hay Hikojima. Tron2 trườnc hợp nhiềm bệnh tả tự nhiên, neười ta khònc thây
có sự liên quan siữa mức độ nặne nhẹ cua bệnh và sô lượna độc tò tìm thay
trons phân bệnh nhàn ta.
Trẽn thực nshiệm. độc tò ta có tác dụns cây bệnh ta sau 30 phút, đạt tới
mức tòi đa sau 3-4 giờ và tác độns kéo dài trone vòne 12 ciờ sau đỏ lác độne
cùa độc tò giam dần.
2. Nguồn bệnh
ỏ chứa vi khuân là neười. Gàn đày Mỹ và Australia đã chứns minh còn ò
chứa vi khuàn ta ơ thuv hai san sons ơ nước mặn và các vùns cưa sòne bị ò
nhiềm vi khuẩn tả.
Ne ười là nsuòn bệnh chinh vì ne ười mới cam thụ \ ới bệnh ta. Đối với súc
vật thi nehiệm thì kha năns eà\ bệnh cua vi khuân rất yếu. Do đỏ các súc vật
nuôi trons nhà như lợn. chó. mèo là ỏ chứa và những cỏn trủniỉ như ruòi.
nhặns. sián. nêu có vi khuân cũne chi mans nhàt thời.
ơ naoại cảnh, trons nước sòns nsòi. ao ho. vi khuân có thè sons được vài
thane, tron2 phản n gư ờ i. VI khuân c ó thẻ tòn tại vài tuần nếu khí hậu n goài trời
khòne qua none. Với ờ nhiệt độ 55 c vi khuàn chẻt sau 1 siờ. ơ 80 c vi khuân
chèt sau 5 phút. Vi khuân chẻt nhanh sau 10 phút trone dune dịch sublime
1 20.000. Chất chlor sát khuẩn rất mạnh, ơ nhiệt độ 10Ơ C. v ĩ khuân ta chét
rrons một phút.
Yi khuân khòne sỏns được trone sữa chua, rượu \ a n s và nước siải khát có
sa. dưa chuột đóns hộp.
ơ ngoại canh V. Eltor sône lảu hơn vi khuẩn tá cổ điển (báne 6.1)

300
 Biing 6.1. Khả năng sống của vi khuấn tá ngoại cảnh

Môi trưòìig Phẩy khuần tả cổ điện Phẩy khuẩn tả

(V. Cholerae cholerae) V. Eltor

Trên tem bưu Sống được 1 ngày sốne được 5 ngày

điện

Trên rau, quả Sôim được 22 ngày sốne được 60 ngày

Trong sò, ốc, hến Sống được 105 ngày nếu Sống được 130 ngày
nhiệt độ 0°-5°C

Trone sữa tươi Sống được 16 Hỉíày ớ 10°c 48 ngày

Bệnh nhân
Người bệnh bắt đầu thai ra vi khuẩn ra phân từ thời kỳ nung bệnh và cao
nhất trong thời kỳ toàn phát ( lg phân chứa 1o8- 10° phẩy khuấn tả).
• Người vừa khoi bệnh
Thône thường bệnh nhân khỏi bệnh sau 7 ngày thì hết bài tiết vi khuân.
Nhưníĩ có một sổ bệnh nhân, thời gian bình phục vẫn còn bài tiết ra vi khuân
tá. Đối với Vibrio Eltor, thời gian mang khuân có thê lâu từ 1 năm đến 3 năm
(Dizon, 1965).
• Người lành mang khuân
Những người tiếp xúc với bệnh nhân tủ bị lây nhiễm vi khuân tả nhung
không mắc bệnh và trờ thành người lành mang khuân. Người lành mang trùng
cũng là nguôn làm lây bệnh ta.
Đối với phấy khuấn tả cô điển, người lành mang bệnh chiếm khoảng 9%,
nhưrm đối với V. Eltor thì đến 20-30%. Theo Doki et. al. (1964) ở Nam Triều
Tiên, tý lệ người mang trùng trong nhân viên y tế phục vụ bệnh nhân tả lên tới
33,8%. Theo Dizon, tronR vụ dịch ở Philippines, nhận thấy những người trong
gia đình bệnh nhân tả có tý lệ mang trùng từ 13-20%, những người láng giềng
của bệnh nhàn mang trùng với tỷ lệ 8,4%, người dân sống trong vùng có dịch
tả tới 0,32%.
Ớ Việt Nam, bệnh tả xấy ra ở Thuy Nguyên, Hải Phòng (1976) có tỷ lệ
người lành mang trùntỉ là 29,1% (Nguyễn Tăng Ám), ơ các tỉnh phía Nam, tỷ
lệ người lành mans trùng tùy theo từng vụ dịch là từ 2,8% (Phú Khánh, 1979)
đến 6,3%.
Tỷ lệ người lành mane trùng có thê cao hơn nhiều nếu xét nghiệm phàn
nhiều lần, vụ dịch tá ơ Hồng Kông (1963-1964), xét nghiệm trong một lần cho
301
tỷ lệ người lành mang trùng là 11 %, nếu xét nghiệm 7 lần, tý lệ 31,4% ờ người
lành mang trùng, vi khuân tả sông cả ở trong túi mật.
Thời gian mang trùng cúa người lành khoảng 6-8 ngày (Dizon, 1965), lg
phân của họ có 1o3- 1o5 vi khuân. Người lành mang trùng có kha năng truyên
bệnh trực tiếp hoặc gián tiếp qua nước, thực phâm. Phân tích các vụ dịch,
người ta thấy bệnh tả xuất hiện lúc đầu là do nguồn lây từ nước và thực phấm.
v ề sau những người lành mang vi khuân cũng đóng vai trò phát triên dịch tá từ
vùng này đên vùng khác.
Cách lây truyền
Vi khuẩn tả sổng trong ngoại cảnh rất mỏng manh vì vi khuân không chịu
được sức khô hanh, ánh sáng mặt trời, pH acid và sự cạnh tranh cùa vi khuẩn
khác. Có hai cách lây nhiễm vi khuân tả:
- Lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành. Khi tiếp xúc với bệnh
nhân, tay sờ mó vào phân, chất nôn cua bệnh nhân sau đó khôrm rừa tay sạch
và cầm thực phấm ăn có thê mắc tả.
- Lây gián tiếp. Bệnh dịch ta lây truyền gián tiếp là chủ yếu. Phân bệnh
nhân tá thái ra môi trường rồi từ đó theo nước lây sang cho người lành. Phây tá
làm ô nhiễm thực phẩm, nguồn nước.
• Vai trò truyền bệnh của nước
Đây là đường truyền bệnh quan trọng, làm cho dịch tả lan rộng. Nước bị ô
nhiễm bởi phàn bệnh nhân tá hoặc người lành mang khuân, các chất nôn của
người bệnh, rưa bô đựng phân người bệnh...
Nếu gặp điều kiện thuận lợi (pH kiềm, nhiệt độ thích hợp 5-10°c, không có
sự cạnh tranh của vi khuân khác) thì vi khuân ta có thê sốníỉ được hàng tuần
đến hàng tháng. Hiện nay chưa có nhiều chứng cớ về việc phây khuân tả sinh
sản tron g nước, tuy nhiên với sô lượng rất lớn của phân trong nước cũng tạo
điều kiện vi khuẩn sổng lâu (bang 6.2).'
Bảng 6.2. Thòi gian sống trong nưóc của V. Eltor (WHO, 1970)

Nuóc Nhiệt độ

30°-32°C 5°-10°C

Nước giếng, sông, ao hồ, lạch 7-13 ngày 18 nsàv

(nước ngọt)

Nước biên (nước mặn) 10-13 ngày 60 ngày

302
 Phàn tích nhiều vụ dịch, nhận thấy lúc đầu nước bị ô nhiêm vi khuân tả
làm bệnh tả lan rộng, về sau những người lành mang khuân đóng vai trò trong
quá trình xuất hiện dịch. Neười lành mang vi khuẩn tà di chuyển từ vùng này
sang vùne khác làm lây lan bệnh tả.
Trong vụ dịch tả năm 1976 ở Thủy Nguyên, Hải Phòng, trạm vệ sinh
phòng dịch đã phân lập ồỷợc phẩy khuẩn tả ở nýớc mýõng, nýớc trong chum
cùa gia ỏình bệnh nhân, nước ao, nước siếng ăn.
Năm 1980, trạm vệ sinh phòng dịch Huế đã phân lập được vi khuẩn tả
trong nước sông ờ Rần bệnh viện Huế, là nơi neười ta đô các chất thải cùa
nsười bệnh ra.
• Vai trò truyền bệnh tả cùa thực phẩm (bảng 6.3)
Thực phâm cũng là nsuồn lây bệnh tả ờ vùne có dịch tả lưu hành, dùng
phân tươi đê bón rau hoặc ruồi nhặne đậu vào thức ăn, hoặc người lành mang
khuân làm công việc chế biến thức ăn, phục vụ ờ các quán ăn có thể làm ô
nhiềm thực phâm. Bệnh tả xuất hiện khi người ăn phải thực phẩm nhiễm vi
khuân tả. Đặc biệt trong vùng dịch tả, nguồn nước bị ô nhiễm thì các loài tôm,
cá, sò hến... sống trong nsuồn nước ấy có thề nhiễm vi khuẩn tả, khi ăn thực
phâm này khôns được nấu kỳ có thể bị bệnh tả. Trong vòins dịch tá khi nước bị
ô nhiềm thi có tới 70% sổ tôm, cá, ốc hến sống trong nguồn nước này mang vi
khuân tà.
Vụ dịch tá ở Philippines năm 1962 xảy ra là do dân vùng biển ăn tôm tái đã
nhiễm vi khuân tả và từ đó gây dịch tả lan rộng (Mosley W.H).
Ruồi nhặn2 có thê mang vi khuân tả rồi đậu vào thức ăn làm lây bệnh tả.
Một số nước bệnh tả lây truyền qua thực phẩm như ở Ý (ăn sò, hến sống), ở
Guam (ăn cá muối), ở Portigal (ăn sò sổng).
Bảng 6.3. Th òi gian sống được của V ib rio E ltor trong các loại thực
phẩm (W H O , 1970)

Các loại thức ăn Th òi gian sống của vi khuẩn

tả

30-32°C 5-10°C (để tủ lạnh)

Các thức ăn chín (đă bị nhiềm vi khuân tả 2-5 ngày 3-5 ngày
lúc bảo quản thức ăn): Cơm, mì, khoai tâv,
khoai lang, cá, tôm, cua, thịt, giò chả

Rau tươi, cà chua, hành, bắp cải, dưa chuột, 1-7 ngày 7-10 ngày
cà rốt, tòi, các loại đậu

303
 Trái cây tươi: chuối, xoài, cam quýt, măng 1-3 ngày 3-5 ngày
cụt, đu đủ, dứa, bưởi, dưa, khi đã bóc vỏ,
gọt vỏ

Quả khô: chà là, nho khô, lạc rang 1-3 ngày

Hải sản: cá, sò, tôm, cá khô 2-3 ngày 7-14 neày

Sữa và sản phấm của sữa như bơ, kem 7-14 Trên 14 ngày
ngày

Gạo, đậu, mì 1-3 ngày 5 ngày

Hạt tiêu, gừng, quế 1-5 ngày

Kẹo sữa 1-2 ngày

Cà phê, chè, sữa chua 1 ngày

Như vậy, ở nhiệt độ lạnh (5-10°C) vi khuẩn tả sổng lâu hơn ờ nhiệt độ
nóng (30-32°C). Vi khuấn tả bị tiêu diệt ớ môi trường acid, độ pH<4,5.
4. Các hình thái dịch
• Dịch tả xuất hiện dưới hai hình thái:
- Hoặc dịch xẩy ra nhanh chóng, nhiều người bị trong thời gian ngẩn vài
ngày tại cộng đông một địa phương dưới hình thái bị tả, tiêu cháy cấp tính, mất
nhiều nước, điện giải, nhiều người mất nước độ II và độ III. Phần lớn là lây
nhiễm theo cùng cách lây truyền chung, ví dụ nhiều người dùng chune nước từ
cùng một nguồn nước ô nhiễm. Đầu tiên có thể do thực phẩm, sau đó lây
truyền lan rộng là do nguồn nước bị ô nhiễm.
- Hoặc dịch xây ra kéo dài hàng tháng, mỗi ngày, mồi tuần chi vài người
măc bệnh và vài người bị tả, vài ngày sau lại có những người khác trong một
vùng và sau đó lan đên vùng khác. Dịch kéo dài và ít lan rộng, phụ thuộc vào
số lượng người nhiễm khuẩn, tốc độ di chuyển của bệnh nhân từ vùne này đến
vùng khác và số lượng người lành mang trùng có thế reo rẳc vi khuẩn.
• Bệnh lira hành địa phương ( e n d e m ie )

Ở trọng vùng có dịch tá lưu hành, khi không có dịch tả nhưng lẻ té vẫn có
người mắc bệnh tả dưới hình thái tản phát, hàng năm có vài người trong một
vùng bị tiêu chảy nhẹ và cấy phân có vi khuẩn tả. Tính chất bệnh lưu hanh là
kêt quả cùa sự cân băng giừạ nhiễm trùng và miễn dịch. Tần suất mac bệnh
tăng khi miên dịch tại cộng đông giảm. Mặt khác, bệnh còn phụ thuộc vào mùa
và điều kiện vệ sinh môi trường, tập quán của cộng đồng.

304
 Ở Việt Nam, bệnh tả thường xuất hiện vào mùa hè, vào mùa khô khi các
nguồn nước sạch thiếu thốn mà tiêu thụ nước nhiều, do đó phải dùng nước
sông, nước ao hồ trong sinh hoạt hàng ngày. Và nếu nguồn nước bị ô nhiễm tả
sẽ làm lây bệnh.
Nhiều vùng, người dân còn co thói quen không tốt là vào mùa hè chỉ thích
uông nước lã, không đun sôi, do đó dễ bị tả ớ vùng mà vẫn có bệnh tả lưu
hành.
Khi chưa có miễn dịch thì tất cả các lứa tuổi đều cám thụ với bệnh tả và sẽ
bị mắc tả nếu nhiễm khuẩn.
' IV. SINH LÝ BỆNH HỌC
Bệnh tả có thê diễn ra với những diễn biến chính như sau:
- Vi khuân tả đi vào đường tiêu hóa đến ruột non và phát triển trong môi
trường kiềm ở ruột non (pH 7,0-8,0).
- Vi khuân tá tiết ra độc tố tác động đến niêm mạc ruột làm bài tiết một số
lượng lớn dịch đăng trương.
- Trong thê nặng, bệnh nhân tiêu cháy nhiều làm cơ thế mất nhanh chóng
số lượng lớn nước và điện giải và xuất hiện sốc do giảm thế tích máu, có hiện
tượng cô đặc máu làm dòng máu chậm lại và làm giảm oxy máu, oxy mô.
- Phân bệnh nhân tả rất kiềm do đó khi tiêu chảy rất nhiều sẽ xuất hiện
nhiễm toan chuyên hóa.
- Khi sốc kéo dài sẽ dần đến suy thận chức năng làm urê huyết tăng và có
thế rối loạn tri giác do tăng urê huyết ngoài thận.
- Nếu không được bù nước, điện giải kịp thời và đầy đủ, bệnh nhân sẽ tử
vong nhanh chóng do sốc.
1. V i khuấn tả qua dạ dầy để xuống ruột non
Vi khuân theo thức ăn, nước uống vào đường tiêu hóa. Nước bọt không có
tác dụn2 ngăn cản sự phát triển của vi khuân. Khi vi khuân xuống đến dạ dầy
sẽ chết nhanh chóng vì độ toan cao. Trước đày nhiều nhà nghiên cứu như
Metchnikof, Rettenkoffer, Emmerich...đà làm thực nghiệm cho người tình
nguyện nuốt vi khuẩn tả nhưng không gây được tả vì ảnh hưởng của độ toan dạ
dầy và đã phái làm mất độ toan dạ dầy thì thực nghiệm mới kết quả.
Metchnilof đã cho một thanh niên 19 tuổi uống bicarbonat natri, sau đó uổng
môi trường nuôi cấy vi khuân tả, 48 giờ sau xuất hiện đầy đù các triệu chứng
cùa bệnh tả như tiêu chảy rất nhiều, nôn, chuột rút, lạnh người, thiểu niệu, mất
nước nhiều.

305
 Khi thực nghiệm trên súc vật còn non, Koch phải đưa dung dịch kiềm vào
dạ dày và đồng thời tiêm morphin vào phúc mạc súc vật mới gây được tả thực
nghiệm.
Người tình nguyện uống một lượng 1o8- 1011 vi khuẳn tả sống đôi khi chi
gây tiêu chảy nhẹ, nhưng nếu uống bicarbonat natri trước rồi uống một liêu 106
vi khuẩn tả thì 50% số người tình nguyện bị bệnh tá (Carpentier, 1970).
Trong trường hợp nhiễm vi khuấn tả ngoài cộng đông, nêu thức ăn có
nhiều chất đạm hoặc nước uống tính kiềm đã che chớ cho vi khuân tránh được
những tác động diệt khuấn cua dịch vị và gây bệnh tả.
Ớ bệnh nhân bị tả. Sack nhận thấy sự bài tiết dịch toan cùa dạ dây giảm sút
nhiều. Khi vi khuẩn tá vượt qua dạ dầy xuống đến ruột non, môi trường pH
kiềm hoặc trung tính (pH 7,0-8,0) vi khuấn sẽ phát triển mạnh. Khi cắt ruột non
người ta thấy vi khuấn tụ lại thành từng đám ở các nếp nhăn cùa niêm mạc
ruột. Ở bệnh nhân tả, người ta không thấy tôn thương mô học ở ruột cũng như
ớ các phù tạng khác. Ruột non hoàn toàn nguyên vẹn.
2. Co chế tác động của độc tố tả (cholera enterotoxin)
Trước đây cơ chế tác động của độc tố tả như thế nào người ta còn chưa biết

Một số tác giả cho rằng độc tố tả tác động đến niêm mạc ruột non gây nên
bệnh cảnh viêm ruột, do đó bệnh nhân tiêu chảy rất nhiều (Loban, 1971).
Nhưng theo dõi về mặt lâm sàng, bệnh tả biến diễn nhanh chóng và rầm rộ,
thời gian nung bệnh ngắn, không sốt, không đau bụng và hầu. như không thấy
tế bào viêm trong phân bệnh nhân tả. Hơn nữa nếu điều trị bù dịch đầy đủ thì
bệnh nhân sẽ hồi phục và khói bệnh nhanh chóng sau 3-4 giờ, chứng tỏ không
bị viêm loét ớ ruột khi bị bệnh ta.
Gangarosa đã làm sinh thiết ruột của người bệnh trong thời gian bị bệnh tả
n h u n g k h ô n g phá t hiện thấy tôn t h ư ơ n g IT1Ô h ọ c ớ các tế b à o b i ể u m ô c ủ a ruột.
Phillips (1963), Finkelstein, Mejno... cũng chứng minh rằng niêm mạc ruột ở
bệnh nhân tả không bị tôn thương.
Những tổn thương ở niêm mạc ruột như bong tế bào biểu mô phát hiện khi
mổ xác bệnh nhân chêt vì tả là do hậu quả của hiện tượng tự huy sau khi bị tử
vong, chứ không phải tôn thương đặc trưng trong bệnh tả. Khône phát hiện
phản ứng viêm dưới dạng thẩm lậu tê bào viêm ở ruột của bệnh nhân chêt vì tả.
Người ta cho rằng độc tố tả gan vào bề mặt của niêm mạc ruột và thành phần B
của độc tô sẽ găn vào các thụ thê trên màng của tế bào ruột ỉà GM1 gangliosid,
còn thành phần A được giải phóng ra sẽ đi xuyên qua màng tế bào và cầu nối
disulfit bị thuy phân sẽ tách thành AI và A2. Tiểu đơn vị AI sẽ tách
nicotinamid adenin dinucleotid (NAD) thành hai chất là nicotamid và adenosin
diphosphat ribose (ADP-ribose) và vận chuyển ADP-ribose tới gẳn với protein
306
đích đặc hiệu là GTP-binding protein. Đó là chất kiểm soát hoạt động của
enzym ađenylcyclase. Hiện tượng ADP ribosyl hóa này sẽ ngăn cán sự thúy
phân GTP, ức chế phán ứng làm ngừng hoạt động cua CiTP do đó làm kéo dài
sự hoạt hóa enzym adenylcyclase. Tăng sự hoạt hóa cua enzym này đưa tới
làm tăng hoạt hóa AMP vòng (cyclic 3,5 adenosin-monophosphate) trong tế
bào ruột và làm tế bào thượng bì cua ruột non tăng sự bài tiết các dịch đăng
trương như nước. ClNa, kali, chất kiềm nhưng ít protein, chay vào lòne ruột
non. Nêu lượng dịch được ruột non bài tiêt ra quá nhiêu và vượt qua sự tái hâp
thụ cùa ruột già thì sẽ gây tiêu chảy cấp. Nếu số lượng dịch mất nhiều sẽ đưa
đên sôc giảm thê tích máu (hình 6.1).
Ai
I
wAi --- N , S
I
1 Ai 1 Ị *í + s
\tp ( -----------

Ai
I

(M l K ỹ n iH h B A
(M l > s.n iK )i (M r Z'.IKMI]

' , i
\
A2
o
( M r - 11.6 0 0 ) (M r 2 2 .u<»0 ) ( M r - 5 .U0 0 )

Hình 6.1. So’ đồ cấu trúc và cơ chế tác động của độc tố tả
(theo Fishman P.H. Mechanism o f action cholera toxin, American s o c for
microbiology, 1990, 127-137).
Trọng lượng phân tử (Mr) cùa độ c tố tả là 8 5 .0 0 0 dalton, gồm c ó 2 thành phần là A và B.

Thành phần A (Active) c ó trọng lượng phân tử là 2 7 ,0 0 0 dalton, chia thành hai tiểu đơn vị là A1
(22,0 00 dalton) và A2 trọng lượng phân tử 5 .0 00 dalton, nối với nhau bằng cằu nối disalfit (S-S).

Thành phần B (Binding), trong lượng phân tử lá 5 8 .0 0 0 dalton gồm 5 tiều đơn v| gắn với nhau
thành vòng tròn, c á c tiểu đơn vị có thể tach ra thành 5 polypeptid giống hệt nhau và mỗi tiểu đơn V| có trong
lượng phân tử là 11,6 00 dalton.

Tác giá Chen và Rohde khi sinh thiết ruột của bệnh nhân ta cũn2 như ó' súc
vật gây ta thực nghiệm đà nhận thày có sự liên quan giữa bài tiết và ứ dịch ở
trong lòng ruột và tăng nồng độ enzym adenylcyclase trone tế bào ruột ớ giai
đoạn tiêu chảy cấp và nông độ cnzym giảm xuôim ơ lĩiai đoạn bệnh bình phục.
Nêu tác động chât sinh tả (choleragen) một lần và ngấn khoảng 10 phút thì
sẽ gây bài tiết dịch ở ruột non cùa súc vật thực nghiệm kéo dài từ 12 đến 24
giờ.
Có lẽ tế bào 0' ruột non cây tièt nhiêu dịch chu yếu là té bào có hốc (crypt
cells).

307
 3. Mất nước và điện giái
Thành phần điện giải ở phân cua bệnh nhân tả gần giống thành phân điện
uiai trong huyết tương ở ìmười lớn, riêne bicarbonat và kali mất nhiêu hơn, cho
nên số lượng bicarbonat và kali trong phân bệnh nhân tả rất nhiều, còn ion c r
và N a' mất rất ít. Chứng to mất nước trong bệnh tả là mất nước đăng trương.
Do đỏ bù dịch và điện giải trong bệnh tả chú yếu là dung dịch ClNa 0,9% và
K , bicarbonat Na 1,4% (bảng 6.4).
Bảng 6.4. Thành phần điện giải ỏ phân bệnh nhân tả và huyết tuoìig

Điện giải trong phân bệnh nhân tả

Điện giải trong huyết tuong
nguòi bình thuòng (niEp/1) Nguòi lón Trẻ em
(mEp/l) (mEp/1)

Natri 135-142 134-140 101-105

Kali 3,5-5 15 25-27

Clo 98-107 104-110 90-92

CƠ3-H 27 40-44 30-32

ơ trẻ em bị tả, có thê hạ đường huyết là do trong bệnh tả ơ tre em có hiện

tượng cạn kiệt dự trừ ulycoeen ơ ean (Hirschlorm, 1996). Do đó khi trẻ em có
co giật, cần phải thử glucose máu, nếu thấp cần truyền clucose tĩnh mạch, hoặc
uống glucose. Còn ớ người lớn, bệnh ta không làm giảm glucose máu, do đó
trong dịch truyền tĩnh mạch không cần thêm glucose.
Số lượng dịch mất đi trong bệnh ta có thế 1 lít/giờ, do đó tinh trạng của
bệnh nhân dề dẫn đến sốc và nhiễm toan chuyên hóa. Biều hiện trên lâm sàng
như bệnh nhân nằm thờ ơ với ngoại cánh, trên da xuất hiện nhừníỉ mang thâm
tím, da nhăn nheo, bụng lòm lòng thuyên, măt hõm sâu, mặt hôc hác, tim yêu,
huyêt áp hạ, thiêu niệu.
Nếu không bù dịch và điện giai đầy đu sẽ dần tới hai hậu qua là suy thận
cấp cùng với những rối loạn do giảm kali máu và sốc do giam thể tích máu.
- Neu tình trạng sôc giam thê tích tuần hoàn kéo dài sẽ dẫn tới thiếu niệu,
suy thận cấp kèm hoại tư ống thận (Carpentier, 1970). Bệnh nhân ta có thê chết
do sốc và suy thận càp, urê huyết tăne cao.
- Giảm kali máu ở trẻ em biêu hiện lâm sàng rò rệt hơn ở người lớn
- Khi tiêu chảy kéo dài kèm theo mất kali, nếu mất 1/3 số lượne kali trone
huyêt tương sẽ có biêu hiện lâm sànsz như màt trương lực cua ruột làm bụng

308
trướng, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và cuối cùne làm tim nuìrne đập (Carpentier,
1970).
V. MI ẺN DỊCH VÀ GIẢI PHẢI BỆNH LÝ
1. Miễn dịch
Có 2 loại kháng thế là kháng thê kháns khuấn và kháng thề kháne độc tô.
Kháng thể IgM và IgG có trong huyết thanh. Kháng thể It»M, IgG, líiA có trong
phân.
Kháng thê kháng khuân bao vệ cơ thê không bị nhiễm vi khuân tá. Cơ chè
bảo vệ chống tá cua kháng thẻ diệt khuân này chưa rò vì vi khuân ta chi ơ trorm
ruột và thiếu bô thế cho nên các globulin đặc hiệu troim ruột không thê diệt
khuân được.
Khi tiêm vaccin tả cô điền (vi khuân chết) có thê sán xuất ra kháng thê diệt
khuân và kháne thê này tồn tại được 6 tháng. Tiêm vaccin dạnu vi khuan chết
chỉ có tác dụng bảo vệ ngắn từ 3-6 tháng. Do đó vaccin cô điển có tác dụng rất
hạn chế trong phòng bệnh tá.
Nhiễm khuân tả tự nhiên làm cơ thê sán xuất ra cả 2 loại kháng thê là
kháng thê kháng khuẩn và kháng thố khátm độc tố. Kháng thể kháng độc tố
xuât hiện sau kháng thê kháng khuân và tôn tại tại 12 đên 18 tháng.
Như vậy miễn dịch thu được sau khi mắc bệnh ta chỉ tồn tại khôim quá 18
tháng và miễn dịch sau khi tiêm phòng vaccin tá chí tồn tại khônu quá 6 tháng.
Các kháne thê khánc độc tố ncăn can sự bài tiết quá mức nước và điện eiái
ờ ruột và làm tăng thâm thấu mao mạch nuoại vi. Khi tiêm giải độc tố
(anatoxin) thì khánu độc tố xuất hiện trong huyết thanh vào cuối tuần lề thứ
nhất. Miền dịch kháng độc tố không bảo vệ được đầy đú, không bao vệ chống
được nhiễm vi khuân tá.
ơ bệnh nhân tà, tronu các chất bài tiết từ ruột người ta nhận thấy có gia
tăng hoạt tính cua các kháne thê IíỉG và IíỉA trong giai đoạn cấp. Các kháng thề
IgA trong lòng ruột có tác dụng kháng khuân do kháng lại các enzym tiêu đạm.
Kháng thê IgA có tác dụng nuăn cản vi khuân tả bám vào niêm mạc ruột, tạo
điều kiện đê các thực bào tiêu diệt vi khuân, đồng thời nsãn cán sự xuất tiết
dịch.
2. Giải phẫu bệnh lý
Bệnh nhân chết vì bệnh tá, về đại thè giống như một xác ướp khô, chỉ còn
da bọc xương, mất hết các chất mỡ. Khi mô xác, các nội tạng bị xung huyết. Ớ
ruột, các quai ruột có mầu đo tím, chu yếu ờ đoạn hồng- hồi tràng (jejuno-
ileum), niêm mạc phù. xung huyết. Những lóp tế bào thượng bì cùa ruột còn
neuyên vẹn. Có sự tănc sinh các hạch mạc treo ruột, các mang Peyer, các nang
kín, lách và các tô chức lympho. Thận bị tôn thươnR thận là hậu qua của mất
309
nước, thận xung huyết và viêm thận. Gan to, các tế bào ean phì đại. Các ông
dẫn mật giàn to, túi mật chứa dịch mầu đen và có thê thấy vi khuân ta trong túi
mật.
VI. LÂM SÀNG
Biêu hiện lâm sàng của bệnh ta rất khác nhau, từ nhẹ giống như tiêu chày
thườnu đến mất nước nặne nhanh chóng đưa đến tử vong. Do đó ớ trong vùng
đang có dịch tả, cần phai theo dõi, cấy phân hàng loạt từ bệnh nhân có tiêu
cháy dê phát hiện ta và cách ly. Thường trong một vụ dịch ta, có tới 80% số
bệnh nhân bị tiêu chảy là tiêu cháy nhẹ và vừa (mât nước độ I và II) chi có
khoảng 10-20% số bệnh nhân bị tiêu cháy nặng (độ III).
1. Thòi kỳ nung bệnh
Trung bình 36-48 giờ. Ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 4 ngày. Theo Tô chức
Y tế Thế giới, thời gian cách ly theo dõi ta là 5 ngày. Trong thời kỳ này không
có biêu hiện lâm sàng
Thời kỳ nunu bệnh dài hay ìmắn phụ thuộc vào các yêu tô như độ toan cùa
dịch vị dạ dày, số lượng vi khuân xuống được đến ruột non.
2. Thòi kỳ khỏi phát
Đa số trường hợp, bệnh băt đâu đột ngột với triệu chứng tiêu chảy câp,
phân toàn nước. Một số bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, chóne mặt, ù tai, sôi
bụng, sau đó vài giờ hoặc một ngày mới xuất hiện tiêu chay câp, triệu chứng
cua bệnh tả.
3. Thòi kỳ toàn phát
Triệu chứng rõ rệt cua bệnh ta
• Tiêu chay rât nhiêu và liên tục
Phàn toàn nước, mâu hơi trănn như nước vo gạo hoặc hơi xanh xám, không
thối. Trong nước phân có nhiều hạt lốn nhổn, màu trang như hạt gạo, mùi tanh
nồng. Trong các hạt đó có nhiều vi khuẩn tả. Độ pH của phân có tính kiềm
(pH là 8-8,5). Sò lượng dịch bài tiết ra rất lớn, mỗi lần tiêu chay có thể mất
hànu lít nước. Bệnh nhân mất nước nhanh chóng phụ thuộc vào số lượng nước
mất sau mồi lân tiêu chay. Trong 6 giờ đầu, số lượng mất đi có thể tới 10 lít
hoặc hơn nữa troim các trường hợp nặng, s ổ lần ticu chảy có thẻ tới 20-30
lần/ngày. Trong nhiều trường hợp, mỗi lần tiêu cháy mất rất nhiều nước, chi
mới 3 hoặc 4 lân tiêu chảy đà xuàt hiện tình trạng mất nước, mắt hỏm sâu, da
nhăn nheo, mệt lả, sau đó trụy mạch.
Phân tiêu chảy một cách tự nhiên, khône đau bụng, khône mót rặn.
Phàn không có máu, không co nhầy.

310
 • Nôn
Có thể nôn trước hoặc sau khi bị tiêu chay. Đầu tiên nôn ra thức ăn, vê sau
chi nôn ra ít nước mâu vàng nhạt hoặc hơi xanh. Nôn là do tác động của độc tô
tả đên dạ dày, ruột. Trườim hợp nôn sau khi tiêu cháy nhiều nước là tình trạng
nhiễm toan do bài tiết nhiều dịch kiềm theo phân. Điều trị huyết thanh kiềm có
hiệu lực trong những trườntĩ hợp này.
• Không sốt
Trong bệnh tả nếu tiêu chảy nhiều, thân nhiệt hạ xuống đến 35°-36°C,
người lạnh toát. Trưòng họp bệnh nhân ta nằm điều trị tại bệnh viện mà hơi sốt
nhẹ 37,5°-38°C là do sốt sau truyền tình mạch huyết thanh không tinh khiết.
• Chuột rút ( vọ p bé)
Các cơ co that làm bệnh nhân đau. Hiện tượng chuột rút đầu tiên ơ bắp
chân, sau đến cơ đùi, các cơ thành bụng làm bệnh nhân đau vùng bụns. Đôi khi
co cứng cơ nhai làm bệnh nhân khó há miệng. Ngón tay, ngón chân co quắp.
Da mầu hơi tím, da ở đầu chi và nhất là ơ đầu các neón tay bị nhăn nheo.
• Tình trạng mất nước
Người hốc hác, da nhăn nheo, mũi dúm lại, mat hõm sâu. Tiếng nói nhở,
nói thều thào là do mất nước làm dây thanh âm khô, mặc dù bệnh nhân vẫn
tinh táo. Số lượng nước tiểu ít, thiêu niệu hoặc vô niệu. Do đó, nếu điều trị bù
dịch, bệnh nhân đi tiểu nhiều là tiến triền tốt.
• Sốc
Nếu tiêu chảy nhiều dần đến mất nhiều nước, sẽ xuất hiện sốc do giảm thế
tích máu. Mạch nhanh nhỏ, khó bắt. Huyết áp hạ dần và không đo được. Ó trẻ
em có thể co giật do giảm ẹlucose máu.
4. Tiến triển
Bệnh tả tiển triển rất nhanh chóng, vài giờ hoặc 1-2 ngày phụ thuộc vào
điều trị
- Nếu được bù dịch sớm, nhanh chóng và đầy đù thì da sẽ hồng hào trở
lại, mạch rõ, huyết áp lên dần và trở về bình thường, da hêt nhăn nheo và tiểu
nhiều. Tiêu chay giảm dần và neùng sau 1-2 ngày. Phân trở nên sền sệt. Trong
nhiều trường hợp, truyền dịch đầy đù, hết tiêu cháy thì chỉ 3-4 2ÍỜ sau bệnh
nhân đã trở lại bình thường, tinh táo.
- Neu khôn2 được điều trị, không truyền dịch đây đu bệnh nhân sẽ tử
vong do sốc, hoặc dần đen suy thận cấp và tứ vong do suy thận.

311
 VII. CÁC THÊ LÂM SÀNG
1. Thể thô so
Bệnh canh lảm sàns eiônơ như tiêu chay thòns thườne. Dấu hiệu mát nước
khỏnc rò. Tiêu chay kéo dái 1-2 ncàv. sỏ lượns nước mát it sau mỗi làn tiêu
chay.
2. Thê tối cấp
Bệnh nhãn tư vona trona vài eiờ. có khi tư vons trước khi xuât hiện triệu
chíme ta. Đó là thê ta khò (cholera sec. cholera sideran). khi mô xác. có nhiêu
nước ứ lại tronc ruột, đem cây co nhiêu vi khuân ta. Có lẽ do rỏi loạn huvẽt
độne cấp tính làm bệnh nhản trụv tim mạch và làm tư vong nhanh chóng. Thẻ
này thưòmc eặp trons vùns đans bị dịch ta và thường do vi khuân ta cò điện
(Vibno cholerae cholerae) eảy nén.
3. Thể xuất huyết
Thẻ này hiẽm eặp. Độc tô ta có thê anh hươnơ đẻn các yêu tỏ đòn® máu
eây xuât huyẻt ncoài da. niêm mạc. Bệnh nhân tiêu chay nhiêu, phản mâu hỏne
như nước rưa thịt, trên da có các chắm xuất huyết hoặc xuất huvẽt ớ két mạc.
khòns sỏt. Sô lượnc tiêu câu hạ.
4. Tả ỏ trẻ em
ơ tre em. mọi lứa tuỏi đèu có thé bị ta. nêu tre sỏnc tronơ vunơ dịch ta lưu
hành. Có tre 3 tháng ruòi đã bị ta.
Đa sỏ tre khòns sòt. khoana 20°o tre có sốt nhẹ 37' 5. Tiêu chav va nòn là
triệu chím® chu vẻu. Phản lona. máu hơi trăng, đỏi khi phản lần chát nhẩy. Neu
tiêu chav nhiêu sẽ đưa đèn tinh trạns mảt nước nhanh, tre vặt va. quav khóc
hoặc neu sà. lơ ma. Đòi khi co eiật do hạ đưóms huyết. bụns trướne do mảt
nhiêu kali.
Trone vùnơ có dịch ta lưu hanh, ta ơ tre em thưcmơ có biêu hiện lảm sàng
eiônc như tiêu chav do các tác nhản khác. N huns rảt quan trọne vẻ dịch tễ học
là dẻ làm lảv lan bệnh ta và có thẻ sây dịch ta. Do đó ơ nhữns \iin 2 mà có
bệnh ta lưu hành, tât ca tre em bị tiêu chav dù nhẹ hav nặns. khòne sốt. khóne
rõ neuvên nhản, cản phai cảv phản đẻ tim vi lchuản la. đẻ phát hiện sớm bệnh tá
và cách ly.
5. Tả ó ngưòi cao tuôi
Tiêu chav và nôn khỏns nhiêu nhưnơ bệnh nhản chóne mặt. u tai. tử chi
lạnh, chuột rút lam bệnh nhản đau các cơ.
ơ naười cao tuỏi hay có biên chưns suy thận nhanh chỏns do đó cần phải
kiêm tra thườn2 xuvên chức năn2 thận, theo dõi nước tiêu hàns neàv.

312
 6. Tả kết họp vói bệnh khác
Lỵ trực trùng kết hợp với tả. Bệnh nhân có sốt cao, đau bụng quặn từng
cơn, có mót rặn. Lúc đầu tiêu chảy phân nhiều nước, mầu xanh hoặc trang mờ,
về sau nước phân lẫn mũi nhầy hoặc lờ lờ máu. Bệnh nhân có triệu chứng mât
nước nhanh chóng, suy thận cấp và trụy mạch.
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. C h ẩn đoán xác định
1.1. Dịch tễ học
Các yếu tố dịch tế học có thể là:
- Bệnh nhân sốne ớ vùng dịch tá lưu hành, hàng năm vẫn có tà.
- Bệnh nhân từ vùng đang có dịch tả trở về, neười lành mang vi khuân.
- Có tiêp xúc ăn uôns với neười bệnh nghi bị ta hoặc tiêu cháy cấp.
1.2. Lâm sàng
Các triệu chứne chù yểu thườns eặp là tiêu cháy với nhừrm đặc trưng
riêng.
- Tiêu chảy: Phàn toàn nước mầu trắne mờ hoặc mầu hơi xanh, sổ lượn^
nước rất nhiều mồi lần tiêu cháy, tiêu cháy 2-3 lần đã có triệu chứng mất nước
nhanh chóng, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, ngón tay nhãn nheo. Trong vụ dịch tả
thì có tới 80% số bệnh nhân có triệu chứng của tiêu chày nhẹ hoặc trung bình,
tiêu chảy 4-5 lần. Còn khoans 10-20% là tiêu chảy nặng, mất nước nhiều làm
hạ huyết áp, sốc, tiêu ít.
- Tiêu chày một cách tự nhiên, khôns đau quặn, không mót rặn.
- Nôn mửa kèm theo tiêu chay.
- Không sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh táo.
1. 3. X ét nghiệm
• Xét nghiệm đặc hiệu
- Soi phân dưới kính hiên vi nên đen sẽ thâv vi khuân ta di động và bị bất
độne sau vài phút khi cho khániĩ huyêt thanh đặc hiệu cua các typ Oựawa,
Inaba hoặc Hikojima cua vi khuân ta Eltor.
- Phirơne pháp miền dịch huỳnh quaníỊ cho kết quá nhanh sau 2 giờ.
- Cay phân: Lấy phàn đè cấy trước khi dùne kháng sinh. Nên dùne ổng
thôrm qua hậu môn đè lay phàn, đưa ngay đèn phòne xét nghiệm đê nuôi cấy.
Theo WHO, trone một vùng có rất nhiều bệnh nhân tiêu chay cấp, mất nước
nhanh chóng, khônc sôt, trone số bệnh nhân ấy chi có một số bệnh nhân cấy

313
phân có vi khuấn tả, thi tất cả bệnh nhân bị tiêu chảy cấp đều được coi như bị
bệnh tả và cần cách ly và phòng bệnh như bệnh tả. Nếu phòng xét nghiệm ở xa,
cần lấy phân cho vào môi trường bảo quản Cary-Blair mang đi nuôi cây.
- Phương pháp chẩn đoán vi khuẩn tả bàng PCR (M.M. Levine et.al,
2005).
Nếu cấy phân âm tính mà lâm sàng điền hình của tả nhất là ở vùng dịch tả
cũng cần cách ly bệnh nhân và chưa cho phép loại từ bệnh tả. Phải phòng bệnh
giống như bệnh tả.
• Xét nghiệm đế phát hiện rối loạn sinh học trong bệnh tả.
- Tình trạng cô đặc máu
+ Khi có cô đặc máu thì số lượng hồng cầu, bạch cầu đều tăng cao
+ Dung tích hồng cầu (hematocrite) tăng (bình thường 38% - 40%)
+ Ty trọng huyết tương tăng (bình thường- 1,025)
+ Protein máu tăng (trên 100g/l)
- Rối loạn điện giải
+ N a+ bình thường, CL' binh thường, C 03 'H trong máu giảm.
+ K+ giám.
+ Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm
+ Ớ trẻ em có thể giảm glucose máu.
- Thứ chức năng thận
+ Urê máu tăng nếu tiêu chảy mất nước nhiều
+ Giai đoạn sau creatinin máu có thê tăng.
2. C hần đoán phân biệt
Tiêu cháy cấp và nôn có thê gặp rất nhiều bệnh, do đó cần phân biệt với
bệnh tả, nếu trường hợp nghi ngờ tá phái cách ly và theo dõi (xem bang 6.5).
2.1. Nhiễm trùng nhiễm độc thức Ún (Iigộ độc thực phẩm )
• Do Salmonella
Các loại Samonella thứ yếu như s. enteritidis, s. Typhi murium, s.
Heidelberg... gây nhiễm khuân thức ăn, gây bệnh cho nhiều naười, thường xảy
ra trong các bừa ăn đône người như ăn cồ cưới, cồ ma chay, ăn cơm tập thê ...
Triệu chứng chủ yếu là sốt cao 38°- 39°c, đồng thời đau bụns. tiêu chày
phân toàn nước mâu xanh hoặc đỏ như nước rửa thịt, nôn. Nêu tiêu chảy nhiêu

314
cũng đưa đến tình trạng mất nước và urê tăng. Phân có nhiều bạch cầu. Khác
bệnh tả là ớ bệnh tả không sốt, không đau bụng quặn.
• Escherichia coli
E. Coli gây tiêu chảy, hay gặp nhất là ở trẻ em, ơ nhĩrns nơi có điều kiện
vệ sinh kém. Nguồn lây từ nước, thức ăn. Triệu chứng chủ yếu cúa viêm dạ
dầy- ruột, gồm sốt nhẹ, nôn, tiêu cháy, đau bụng. Những chúng E. coli gây
bệnh như 0111, 055, 026... khi nhiễm E. coli phần lớn có sốt và đau bụng.
• Độc tố tụ cầu
Tụ cầu thường hay gặp ở ngoài da, gây mụn nhọt..., viêm cơ có mủ, các ô
áp xe ở các cơ quan... Đặc biệt tụ cầu tiết ra độc tố đưòng ruột (enterotoxin)
gây nhiễm độc thức ăn. Những thức ăn bị ô nhiễm tụ cầu, mặc dù đã được đun
nóng nhung độc tô đường ruột không bị hủy bới nhiệt vì vậy vẫn có thê gây
bệnh cho cá nhân hoặc cho tập thề sau khi ăn phải.
Triệu chúng chù yếu là đau bụng dữ dội vùng thượng vị, tiêu cháy, phân
toàn nước. Không sốt. Nêu tiêu chảy nhiều cũng có triệu chứng mất nước và hạ
huyết áp. Vì biêu hiện của bệnh cũng là không sốt và tiêu cháy nên trên lâm
sàng có thê nhầm với bệnh tả, nhất là với thể tả nhẹ.
• Ngộ độc do ăn nấm độc
Khi ăn phải nấm độc, khoảng 12-24 giờ sau sẽ xuất hiện chóng mặt, neười
mệt mỏi, khó chịu, nôn, đau bụng quặn và tiêu chảy phân toàn nước, hoặc phân
có màu hồng có lẫn máu. Trường họp nặng có thê nôn ra máu, vàng da và suy
thận cấp, vô niệu, vật vả, mê sảng. Khi ăn phai nấm độc, bệnh nhân cũng
không sốt và tiêu chảy cấp nên trên lâm sàng dề nhầm với tả. Do đó khi thăm
khám, thầy thuôc cân phai hoi có ăn nâm vài giờ trước đó hay không.
• Tiêu chày do thuy ngân, arsenic hoặc hóa chất trừ sâu phun vào rau.
Khi ăn rau có phun thuốc trừ sâu thì chỉ sau vài eiờ sẽ bị tiêu chay phân
toàn nước, không sốt, đau bụng quặn nhất là vùng thượng’vị, nôn.
2.2. Ly do trừng Shigella
Trong neày đầu tiên cúa nhiều trường họp lỵ trực trùng cũng cây tiêu chay
và mất nước nhanh chóne, nhất là O' trẻ em, làm dề nhâm với ta nhất nhất là ở
tronu vùng có dịch ta lưu hành. Tuy nhiên, trono; lỵ trực trùng có sốt cao, đau
quặn bụng và mót rặn, nhưng ngày sau xuất hiện phân có máu mùi, có hội
chứnR lỵ.
2.3. Nhiễm Rotavirus
Rotavirus thườnu uày tiêu chay cho trẻ em O' nhà tré hoặc mẫu giáo. Lây
truyên chu yêu qua đường tiêu hóa, từ phân của người bị bệnh và từ nước
uống. Bệnh cành lâm sànu là sốt nhẹ 37°5-38°C, có trường họp khône sốt, tiêu
315
 chảy phân có nước mầu vàng hoặc hơi xanh, đôi khi lẫn mũi nhầy. Bệnh tự
khói sau 3-4 ngày.
2.4. Sốt rét ác tính thê íỊĨá lạnh
Thườns sặp tronc vùim sot rét lưu hành. Bệnh nhân không sòt, chân tay
lạnh, tiêu chay càp làm mãt nước nhanh chóng, huyẽt áp hạ, thiêu niệu. Phân
mầu xanh hoặc hơi trắng, ơ trong vùng sốt rét lưu hành cân phai xét nghiệm
tim kí sinh trùne sốt rét đổi với trườn c họp tiêu chày câp mât nhiêu nước. Tuy
nhiên, trons sốt rét ác tinh thè giá lạnh siône ta nhưng khôna eây hàng loạt
người tiêu chảy như trons bệnh ta.
Báng 6.5. Phân biệt lâm sàng bệnh tả vói các bệnh do vi khuẩn khác
gây tiêu chảy

Bệnh tiêu chảy do Salmonella,

Triêu chứng Bệnh tả
do Shigella

Sốt Khôrm sốt. đôi khi hạ nhiệt Sốt cao

độ 36"c, người lạnh

Đau bụng Không đau bụnc quặn Đau bụne quặn từne cơn
Không mót rặn Lỵ. trực trùng có mót rặn, có hội
chúng lỵ.

Nôn Thường nôn sau khi tiêu Nôn trước khi tiêu chay
chay

Tiêu chàv Tiêu chay nhiêu, phân toàn Tiêu chảy nước màu vàns hoặc có
Ị nước lờ đờ đục hoặc hơi máu mầu đỏ như nước rưa thịt
xanh Lỵ Shiuella phân có máu mũi

Dâu hiệu mảt Mất nước nhanh chónu sau Thườnu không trầm trọng
nước vài làn tiêu chay

Ty trọng Tănu cao nhanh chóng Biên đôi khôtm rõ rệt

huyết tươns
<
Đáp ứna điều Truyền dịch đầy đu, triệu Hồi phục chậm
trị chứne mât nước sẽ uiain đi
nhanh chóns sau vài giờ

IX. Đ IÈ l TRỊ
Đièu trị bệnh ta chu yêu là hòi phục lại nước và điện ciài đã mất đi do tiêu
chay. Có thè điêu trị bệnh ta tại tuyến cơ sơ.
316
 Nếu điều trị sớm, truyền dịch đầy đủ sẽ cho phép hạ tỷ lệ tứ vong do bệnh
tả xuống dưới 1% hoặc đến 0% ớ tất cả các nhóm tuổi. Nấu điều trị muộn và
không đầy đủ thì tý lệ tử vong rất cao, có thể đến 20-30%.
Đe xác định lượng nước mất đi trong thời gian điều trị, cần đê bệnh nhân
nam giường đục lỗ, để bô bịt ớ dưới đê đo số lượng phân tiêu chảy và bô đê
đựng chất nôn của bệnh nhân (hình 6.2).
Cần đo lượng nước tiêu thường xuyên đê theo dồi tình trạng mất nước.
Neu bù dịch thích đáng cho bệnh nhân thì lượng nước tiếu sẽ nhiều lên.
1. Cách đánh giá tình trạng mất niróc dựa vào lâm sàng (ỏ nguòi lóìi)
Có ba độ mất nước, tùy theo ty lệ % lượng nước mất so với trọng lượng cơ
thể. Người thầy thuốc phải đánh giá khái quát về tình trạng mất nước đê bù
dịch thích đáng.
- Độ I: Mất khoáng 5% trọng lượim cơ thể. Toàn trạng binh thường, dâu
hiệu mất nước kín đáo, mạch rõ, huyết áp binh thường, lượng bài tiết nước tiêu
binh thường, da chí hơi mất độ căng bóng.
- Độ II. Mất khoáng 6-8% trọng lượne cơ thể. Người bệnh cám thấy khó
chịu, khát nước, mắt hơi trũng, mạch nhanh và yếu, huyết áp hơi hạ, lượng
nước tiếu giảm, da mất độ căng bóng, nếp véo da mất chậm. Huyết áp tối đa
cao hơn hoặc bằng 90 nunHg. Mạch nhanh, trên 100-120 lần/phút.
- Độ III. Mất nước khoáng 10-12% trọng lượng cơ thế. Bệnh nhân mệt lả,
người lờ đờ. Da mất sự đàn hồi, véo vào da thì nếp da mat đi rất chậm (dấu
hiệu Casper dương tính), da tím tái, mất trũim sâu, người hốc hác. Huyết áp tối
đa hạ dưới 60mmHg. Đôi khi không đo được huyết áp, mạch nhanh nho, khó
bắt, thiểu niệu hoặc vô niệu. Mạch nhanh trên 120 lần/phút. Toàn thân lạnh,
chân tay lạnh. Bệnh nhân trong tình trạng sốc nặng.
2. Các loại dịch để bồi hoàn lại nu óc và điện giải
2. ỉ. Dung dịch uống
Sử dụng Oresol (ORS) gói pha với nước đun sôi đê nguội. Thành phần mồi
gói ORS gồm:
NaCl: 3,5g
N aH C 0 3: 2,5g
KC1: l,5g
Glucose: 20g
Pha 1 gói với một lít nước. Thành phần điện giải là Na* = 90 mEg/1, K =
20mEg/l, CT = 80 mEg/'l và HCCh" = 30 mEg/1.

317
 Neu không có sẵn ORS thì có thể dùng nước cháo loãng pha với ít muối
cho bệnh nhân uống. Dùng một lít nước, một nắm gạo (50g), một nhúm muối
(khoảng 3,5g) đun sôi thành cháo cho uổng. Nước này không đầy đù điện giải
bàng ORS.
2.2. Các loại dịch truyền tĩnh mạch
Cần lựa chọn dịch truyền có nồng độ điện giải giống như nồng độ điện giải
trong huyết tương của người bình thường đế điều trị bệnh tả. Một dung dịch để
truyền tĩnh mạch cần đảm bảo cung cấp điện giải như Na^ = 130 -155 mEq/1,
C1 = 90-110 mEq/1, H C 0 3' = 28-32 mEq/1, K+ 4-5 mEq/1.
• Dung dịch Ringer lactat:
Dung dịch có nồng độ điện giải Na+ = 130 mEq/1, K" = 4mEq/l, c r =
109mEq/l, HCO3 = 28mEq/l và áp lực thẩm thấu là 276 mosmol/1. Đây là dung
dịch tốt nhất đế bù dịch trong bệnh tả. Truyền vào cơ thể ion lactat sẽ chuyển
thành ion bicarbonat. Thành phần Ringer lactat thích hợp đê điều trị tá cho mọi
lứa tuôi, mọi hình thái tiêu cháy.
• Dung dịch Dhaka (dung dịch 5-4-1)
Trong một lít dung dịch Dhaka có 5g NaCl, 4g NaHCƠ3 và lg KC1. Thành
phần điện giải gồm có Na" = 133 mEq/1, K+ = 14mEq/l, c r = 99mEq/l, CO3H'
= 46mEq/l. Hiện nay ít dùng dung dịch Dhaka vi dung dịch này có nồng độ Kf
cao hơn so với nồng độ trong huyết thanh.
• Dung dịch 4-6,5-1-8 (dung dịch cùa WHO):
Trong một lít dung dịch 4-6,5-1-8 chứa 4 g NaCl, 6,5 g natri acetat, 1 g
KC1 và 8g glucose. Hiện nay dung dịch này ít dùng vì tả ơ người lớn không
kèm mat glucose.
• Dung dịch Darron
Dung dịch Darron có thành phần gồm có 4g NaCl, 2,6g KC1 và 5.9 g lactat
natri. Thành phần điện giải có Na+ = 120mEq/l, c r = 103mEq/l, KT = 35mEq/l,
HCO3' = 52mEq/l. Dung dịch này ít dùng vì nồng độ K" hơi cao so với nồng
độ kali trong máu.
Trong thực tế, ờ những cơ sở mà không có các dịch trên, nhất là ờ các trạm
y tế xã thì có thê dùng dịch truyền đơn gián nhung có hiệu lực trono điều trị,
nhât là khi có dịch tả, rât nhiêu người bị ta.
Pha chế huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% và huyết thanh kiềm 1,4%,
theo công thức 3/1 hoặc 2/1 (theo Mare Gentilini, Medecin tropicale,
Flammarion, Paris, 1993, trang 226) và WHO cũne khuyên dùnc ơ nhừnc nơi
khônu có săn dung dịch Riníier lactat.

318
 Ở Việt Nam trong các vụ dịch tả xẩy ra ở miền Bấc (1976, 1980) đều áp
dụng công thức điều trị này và không có bệnh nhân ta từ vong nếu được truyên
dịch sớm.
Trộn theo công thức 3/1 (3 lít ClNa 0,9% và 1 lít huyết thanh kiềm 1,4%)
để truyền tĩnh mạch. Thành phần điện giái có Na* = 175mEq/l, c r - 115
mEq/1, CO3H' = 59mEq/l sau đó uống lg KC1. Dùng cho bệnh nhân mới bị tiêu
chảy.
Trộn theo công thức 2/1 (2 lít ClNa 0,9% và 1 lít huyết thanh kiềm 1,4%)
đế truyền tĩnh mạch. Thành phần điện giải có Na* = 158mEq/l, c r = 103
mEq/1, CO3H' = 55 mEq/1 sau khi truyền dịch, bù lại kali đã mất bằng uống lg
KC1. Dùng khi bệnh nhân tiêu chảy kéo dài.
Dung dịch chỉ có glucose đon thuần không có tác dụng điều trị và không
nên dùng ở người lớn.
2.3. Cách thức bù dịch cho ngiàrì lớn
• Trường hợp tả nhẹ (mât nước độ 1)
Mất nước khoảng 5% trọne lượng cơ thề thì uống Oresol với số lượnR
trung bình 5-20 ml/kg/giờ. Phải theo dõi dấu hiệu mất nước và số lượng nước
tiểu để biết khi nào bù dịch đu. số lượng Oresol uổng trong vòng 4 giờ đầu ít
nhất bàng 7,5% trọng lượng cơ thể, ước đoán dịch uống cần dựa vào trọng
lượng cơ thê.
Neu bệnh nhân nôn nhiều không uống được thì cần phải truyền dịch tTnh
mạch bằng dung dịch Ringer lactat. Đoi với người lớn truyền 1000-1500ml với
tốc độ khoảng 60 giọt/phút.
Neu không có sẵn Oresol, có thể dùng nước cháo. Dùrm dung dịch uống có
ưu điếm là giảm 80% nhu cầu tiêm tĩnh mạch, nhất là trong một vùng mà dịch
lan rộng không đủ dụng cụ truyền tĩnh mạch, có hiệu quả trone điều trị tả nhẹ,
giám chi phí điều trị.
• Trường hợp mât nước vừa (độ II). Bù dịch có thê chia làm 2 siai đoạn.
- Giai đọan 1: Là d a i đoạn bù nước và điện giải nhanh chóng lượna nước
mất đi do tiêu chảy ớ nhà trước khi đến bệnh viện. Giai đoạn này phai bù dịch
nhanh chóng.
- Giai đoạn 2: Giai đoạn duy trì, sau khi bù dịch ban đầu nhanh chóng thì
mạch, huyết áp ôn định trở lại bình thường, tiêu nhiều, hết triệu chứng mất
nước. Trong quá trình nam điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân vẫn tiếp tục tiêu
cháy và nôn, phái đo lưọns dịch mất đi do tiêu cháy ơ bô đựns phân dưới
giường đục lồ và bô đựng chất nôn.

319
 Nếu lượng phân tiêu chảy mất đi ít thì cho uốne Oresol, nếu tiêu chảy
nhiều, lượng bài tiết nước tiêu ít đi thì cần phải truyền dịch tĩnh mạch với tốc
độ chậm hơn so với cấp cứu ban đầu.
Tốc độ truyền: Với người lớn, truyền tĩnh mạch Vĩ số lượne dịch truyên với
tổc độ 1000ml trong vòng 30 phút, sau đó 1/2 số lượng dịch truyên còn lại
truyền với tốc độ chậm hơn 1000 ml trong vòng 90 phút.
Cần theo dõi mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiêu. Neu mạch, huyết áp
trở về bình thường, tiểu nhiều, bệnh nhân không còn dấu mất nước, da không
còn nhăn nheo, hết tiêu chay, bệnh nhân tỉnh táo thì ngừng truyên.
Nếu còn tiêu chay ít, mạch, huyết áp binh thường, cho uống Oresol số
lượng gấp rưỡi số lưọnc nước mất đi do nôn và tiêu chảy.
Sau khi bù dịch đầy đủ, huyết áp, mạch binh thường, tiểu nhiều, cẩn phải
duy tri bù dịch mất đi để cân bằng dịch tiêm hoặc uống bằng khối lượng dịch
thoát ra do tiêu cháy, nôn khi bệnh nhân nằm điều trị tại cơ sở y tê. Do đó cần
nằm giường đục lồ ở dưới có bô đựng phân, đê đo số lượng phân tiêu chảy
hànti ngày (hình 6.2).

LÔ

I
ị
Bi ú i' Ị ; t '.)i
*

Hình 6.2. Giườna đục lồ

Để xác định lượng dịch mát đi hàng ngày do tiêu chảy khi nẳm bệnh viện, cần đặt bệnh
nhân trên giường đục lỗ, ờ dưới có bô đựng phàn và n ư ớ c tiểu h àng ngày. Trên bô có vạch
sẵ n đo thể tích dịch phân, n ư ớ c tiểu mất đi.

Năm 1976, Tô chức Y tế Thế giới đưa ra công thức Phillips để sư dụng
lượng dịch truyền dựa vào tỷ trọng huyết tương (áp dụng đối với cơ sơ y tế có
điều kiện làm xét nghiệm ty trọng huyết tương):
V ( m l) = p (k g ) X ( d - 1 ,0 2 5 ) X K X 103

Trong đó:
- V (ml) là số lượng dịch tính theo ml cần thiết truyền tĩnh mạch
- p (kg) là trọng lượng bệnh nhân tính theo cân nặng (kg)
- d là ty trọng huyết tương cua bệnh nhân ta

320
 - Tỷ trọng huyết của người bình thường là 1,025 (tỷ trọng huyết tương có
thể là 1,025 hoặc 1,026 hoặc 1,024).
- K là hằng số, ở người lớn K = 4, ở trẻ em K = 6
Ví dụ:
Neu bệnh nhân nặng 40kg và có tỷ trọng huyết tương khi tiêu chảy là
d= 1,035 thì khối lượng dịch phải truyền là:
V ( m l) = 4 0 X (1 ,0 3 5 - l , 0 2 5 ) x 4 x 103 = 1600m l
Cứ hai giờ thì làm một lần tỷ trọng huyết tương để điều chỉnh lượng dịch
truyền. Neu trường hợp nặng thì 15 đến 30 phút làm một lần tỷ trọng huyết
tương.
Tính một cách khái quát là cứ mỗi yếu tố tỷ trọng huyết tương tăng lên
0,001 trên mức bình thường thì truyền dịch 4ml/kg.
• Trường hợp mất nước nặng (độ III)
Neu huyết áp của bệnh nhân rất thấp hoặc không đo được, phải truyền dịch
cấp cứu, nhanh chóng, có khi phái truyền cùng lúc hai đường tĩnh mạch. Dùng
kim số 18 truyền với tốc độ tối đa. Truyền dịch nhanh với số lượng lOOOml
dịch trong vòng 15 phút, cho đến khi mạch quay bất được và rỗ dần, khi huyết
áp bắt đầu đo được thì giám tốc độ truyền với số lượng 1000ml dịch truyền
trong vòng 30-45 phút cho đến khi mạch quay rò, tần số dưới 100 lần/phút,
huyết áp trở về bình thường, ốn định, số lượng nước tiểu nhiều, hết các dấu
hiệu mất nước ngoài da và niêm mạc. Khi hết giai đoạn nguy kịch, nếu bệnh
nhân vẫn còn tiếp tục nôn, tiêu chảy số lượng ít thì bù dịch bang uống Oresol
(ORS) với lượng gấp rưỡi số lượng dịch mất theo tiêu chảy và nôn. Truyền
nhanh với sổ lượng lOOOml dịch trong vòng 15 phút là truyền 75ml/phút,
truyền với tốc độ lOOOml trong 45 phút là truyền khoảng 25ml/phút.
Ngừng bù dịch khi bệnh nhàn đã hồi phục hoàn toàn. Bệnh nhân tỉnh táo,
hết tiêu chay và nôn, da và niêm mạc hồng, không còn dấu hiệu mất nước, số
lượng nước tiểu nhiều, tỷ trọng huyết tương và hematocrite bình thường. Mạch,
huyết áp bình thường. Nhiều trường hợp, mạt nước độ III trong bệnh tả phải
truyền đến 10-15 lít dịch thì huyết áp mới trở về bình thường.
2.4. Bù dịch cho trẻ em
ớ tré em, mất nước trầm trọng và hậu quá tai hại xây ra nhanh chóng hơn
người lớn, sự bù dịch sẽ gặp khó khăn về kỳ thuật. Những sai lầm về tốc độ
truyền là một trong nhũng nguyên nhân gây tử vong.
Sự mất cân banc điện giải và nhiễm toan ở bệnh nhi sẽ cây nhừn? tai biến
mà ít gặp ở người lớn. Hạ đường huyết gây co giật, hạ kali huyết sẽ dần đến
liệt ruột, bụng trướng.

321
 Những điều kiện chung cần phải tôn trọng trong việc bù nước và điện giải
cho trẻ em bị tả là:
- Sự thay thế nước và chất điện giải phải luôn luôn dựa trên những tính
toán về nhu cầu bằng cách đo trọng lượng cơ thể và khối lượng phân mât đi do
tiêu chảy và chất nôn. c ầ n phải ghi số lượng dịch truyền vào hàng ngày.
- T r ư ờ n g h ọ p tiê u c h ả y n h iề u , ph ả i t h ư ờ n g x u y ê n đ á n h g iá 4 g i ờ m ộ t lần
nhu cầu nước và điện giải, vì mỗi thay đổi mất mát qua phân phải được bù lại
bằng thay đổi dịch đưa vào.
- Nên cân trẻ để biết chính xác trọng lượng của trẻ
- Dịch truyền tĩnh mạch nên chứa glucose 5% để tránh hạ đường huyết ở
trẻ em bị tiêu chảy nhiều.
- Tránh truyền tĩnh mạch quá nhanh với lượng dịch quá lớn.
Khi có tả, cần phải tổ chức điều trị bệnh nhi chu đáo, nam buồng riêng và
cần có nhân viên y tế được huấn luyện chuyên săn sóc trẻ em.
2.4.1. Cách đánh giả tình trạng mat nước ở trẻ dựa vào lảm sàng
Trong bệnh tả gây mất nước ở trẻ em, khám lâm sàng rất quan trọng và
đánh giá sự mất nước dựa vào cách phân loại ABC theo đê nghị cùa Tô chức Y
tế Thế giới (1992) về bệnh tiêu chảy (bảng 6.6).
Mức độ A có thể mất nước khoảng 5% trọng lượng cơ , mức độ B mất
nước khoảng 6-8% và mức độ c mất nước khoảng 10-11% trọng lượng cơ thê.
Bảng 6.6. Đánh giá tình trạng mất nưóc của bệnh nhi bị tiêu chảy
(TCYTTG, 1992)

Phân loại A B c

1. Nhìn

Toàn trạng Tốt, tỉnh táo Vật vã, kích thích (*) Li bì, mệt lả, hôn
mê (*)

Mắt Bình thường Trũng Rất trũng và khô

Nước mắt Có Không có

Miệng, lười Ướt Khô Rất khô

Khát Không khát, Khát, uống háo hức Uống kém hoặc
uống bình (*) không uổng được
thường (*)

322
 2. Sờ

Độ chun Khi véo da, nếp Nep véo da mất Nếp véo da mất
giãn da véo da mất chậm rất chậm
nhanh

3. Xác định Bệnh nhi không Neu bệnh nhi có 2 Nếu bệnh nhi có 2
tình trạng có dấu hiệu mất dấu hiệu trở lên, dấu hiệu trở lên,
mất nưóc nước trong đó có ít nhất 1 trong đó có ít nhất
dấu hiệu (*) là có 1 dấu hiệu (*) là
mất nước mất nước nặng

4. Điều trị Sử d ụ n g phác độ Cân bệnh nhi nếu có Cân bệnh nhi nêu
A thể và sử dụng phác có thể và sử dụng
đồ điều trị B khẩn trương phác
độ điều trị c.

2.4.2. Phác đồ điểu trị A

Có thể điều trị tại gia đình. Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ. Neu nuôi bệnh nhi
bằng sữa bò thì pha loãng sữa bàng một nửa lúc bình thường, sau 4 giờ có thể
cho các thức ăn khác, cho uống Oresol. Hướng dẫn gia đình cách pha Oresol (1
gói với một lít nước) và cách cho uống, uố ng Oresol với số lượng khoảng
5ml/kg/giờ.
Nếu cho bệnh nhi uống Oresol tại nhà, hướng dẫn bà mẹ lượng Oresol cần
cho trẻ uống sau mồi lần tiêu chảy và đưa số gói Oresol đủ dùng trong 2 ngày
(bảng 6.7).
Bảng 6.7. Lưọng Oresol cần uống theo tuổi

Tuổi Lưọìig dịch Oresol cần Luọng Oresol cần cung cấp
uống sau mỏi lần tiêu để dự trữ dùng tại nhà
chảy

< 2 tuổi 50-100ml 500ml/ngày (1/2 gói Oresol)

2-9 tuổi 100-200ml lOOOml/ngày (1 gói Oresol)

>10 tuổi Ưổne tùy theo ý muốn 2000 ml/ngày (2 gói Oresol)

Bệnh nhi dưới 2 tuôi cho uống từng thìa nhò cách nhau 1-2 phút. Nếu trẻ bị
nôn, đợi 10 phút sau cho uống từng thia nhỏ cách nhau 2-3 lần.
Nếu không có sẵn Oresol thì có thề dùng nước cháo loãng thêm muối và có
thê cho thêm chuôi nghiền đê cung cấp thêm kali.

323
 Không dùng nước trẳng đơn thuần (nước đun sôi để neuội) hoặc nước
đường đơn thuần để điều trị tiêu chảy ờ trẻ em.
Khi bệnh nhi hêt tiêu cháy, nên cho ăn thêm một bữa trong ngày đê bệnh
nhi lấy lại cân nhanh. Đối với tré sơ sinh cần phải tiếp tục cho bú mẹ.
2.4.3. Phác đồ điều trị B (mat nước trung bình)
Lượng dịch ORS cần bù cho trẻ bị tiêu chày có thể căn cứ vào cân nặng
của trẻ. Cân cân trẻ thường xuyên và theo dõi lượng dịch mât đi theo phân và
chất nôn để làm căn cứ tính lượng dịch cần bù. Khi chưa biết cân nặng cùa trẻ,
đặc biệt là trong 4 giờ đầu tiêu chảy, có thế dựa vào cách ước tính lượng dịch
(bảng 6.8). Khối lượng dung dịch Oresol cần thiết (tính bằng ml) cũng có thê
ước tính được bằng cách nhân cân nặng (tính bằng kg) cua bệnh nhi lên 75 lân.
r r '

Bảng 6.8. Khôi lưọTig dung dịch ORS cho uông trong 4 giò’ đâu

Tuổi (*) <4 4-11 12-23 2-4 tuổi 5-15 tuổi >15 tuổi
tháng tháng tháng

Cân <5 5-7,9 8-10,9 11-15,9 16-29,9 >30

nặng
(kg)

Dịch cần 200-400 400- 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

bù (ml) 600

(*) Chỉ s ử dụng tuổi của bệnh nhi để bù dịch khi không biết cân nặng.

Cần theo dõi bệnh nhi thường xuyên về tiêu chảy đê đam bảo dung dịch
Oresol (ORS) đã được uốns đầy đu. Cứ sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất
nước của bệnh nhi theo bane phân loại ABC. Neu bệnh nhi còn dấu hiệu mất
nước thì tiếp tục bù nước bans uốne durm dịch Oresol.
Khi có dấu hiệu mất nước nặng (mức độ C), bụne trướng thi cần truyền
dịch ngay cho trẻ.
2.4.4. Phác đỏ điêu trị c (mát nước nặng)
Cần phải truyền dịch tTnh mạch neay đê bù lại lượns nước đã mất khi tre
có dấu hiệu mất nước nặng.
• Dịch truyền
Dùng dung dịch Ringer lactat. Nêu không có sẵn dung dịch trên thì có thê
dùng một trone các dung dịch sau:
+ Hai phần dung dịch sinh lý thường (ClNa 0,9%) và một phần dune dịch
lactat natri 1/6M pha trone một lọ.

324
 + Hoặc hai phần dung dịch sinh lý thường (ClNa 0,9%) và một phần dung
dịch bicarbonat 1,4% pha trong một lọ.
Nồng độ natri trong các dung dịch pha chế như thế vượt quá nồng độ trong
dung dịch Ringer lactat là 20 mEq/1, do đó khối lượng dịch đưa vào cơ thê phải
giảm khoáng 15%.
Ớ trẻ em các dịch truyền phải thêm dung dịch glucose 5% để đề phòng co
giật do hạ đường huyết (Hirshom, 1966).
• Cách tính sơ bộ sổ lượng dịch can đưa vào cơ thể:
- Dựa vào trong lượng cơ thể (kg)
- Dựa vào triệu chứng mất nước trên lâm sàng (mức độ mất nước ABC)
- Tính toán dựa vào công thức:
V(ml) = p X T
V(ml): Số lượng dịch cần thiết truyền vào ban đầu theo ml.
P: Trọng lượng cơ thể theo kg
T : Ước tính mất nước dựa vào lâm sàng (mức độ mất nước ABC)
Ví dụ: Bệnh nhi nặng 8,350 kg, ước tính lượng mất nước trên lâm sàng
k h o ả n g 10%, thì d ịc h bù v à o là 8 , 3 5 0 X 10% = 8 3 5 m l d ịc h ban đầu.

• Tốc độ truyền tĩnh mạch

- Đối với bệnh nhi trên 12 tháng tuổi, tiến hành truyền tĩnh mạch
100ml/kg trong 3 giờ, như sau:
+ Truyền 30ml/kg trong vòng 30 phút đầu
+ Sau đó truyền 70ml/kg trong vòng 2 giờ 30 phút tiếp theo.
- Đối với bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi, tiến hành truyền tĩnh mạch
100ml/kg trong 6 giờ như sau:
+ Truyền 30ml/kg trong vòng 1 giờ đầu
+ Sau đỏ truyền 70ml/kíỉ trong 5 giờ tiếp theo.
Neu bệnh nhi. vẫn uống được thì cho uống dung dịch ORS với số lượng
khoáng 5ml/kg/giờ đồng thời với truyền dịch tĩnh mạch.
• Luôn luôn theo dõi và đánh giá lại tình trạng mât nước của bệnh nhi
- Neu bệnh nhi trên 12 tháng tuổi thì đánh giá 3 giờ/lần, nếu bệnh nhi
dưới 12 tháng tuôi thì đánh giá 6 giờ/lần dựa vào tình trạng mất nước theo lâm
sàng cua bàng phân loại ABC.

325
 - Nếu vẫn còn mất nước nặng và sốc thì truyền lại tĩnh mạch một lân nữa.
Nếu sốc đã qua nhưng vẫn còn mất nước thì cho uống dung dịch Oresol (ORS)
với lượng 70-80 ml/kg/giờ, uống trong 4 giờ.
- Nếu bệnh nhi hết tình trạng mất nước mà vẫn còn tiêu chày thi uông
ORS sau mỗi lần tiêu chảy theo phác đồ điều trị A và tiếp tục đánh giá tình
trạng mất nước 4 giờ/lần cho đến hết tiêu chảy.
- Nếu bệnh nhi mất nước nặng mà không thế áp dụng truyền tĩnh mạch
được do không lấy được tĩnh mạch đế truyền thì dùng ống thông dạ dây đê
bơm ORS với liều lượng 20ml/kg/giờ uống trong 6 giờ (tổng liêu đến 120
ml/kg).
2.4.5. Các tai biến
Bù dịch cho trẻ em cần phải thận trọng vì có thể có các tai biến như sau:
- Sốt do dịch truyền không tinh khiết hoặc dây truyền không vô trùng.
- Suy thận cấp do bù dịch không đầy đủ gây tình trạng mất nước kéo dài.
- Dấu hiệu giảm kali máu gây rối loạn nhịp tim, bụng trướng do liệt ruột
và mệt mỏi.
- Trẻ e m h a y bị hạ đ ư ờ n g h u y ế t v ớ i b iể u h iệ n lâ m s à n g là th ẫn th ờ, ý thức
u ám hoặc co giật. Do đó cần theo dõi đường huyết và điều trị hạ đường huyết
kịp thời.
- Hiện tượng ứ thừa nước (hyperhydratation) do đưa lượng dịch vào quá
nhiều và quá nhanh dẫn đến rối loạn tri giác do phù não hoặc khó thở do phù
phổi cấp, suy tim. Phù và co giật là do lượng dịch truyền có nhiều natri, cần
giảm tốc độ truyền và cho dùng thuốc lợi niệu.
- Nôn dai dẳng, kéo dài là do nhiễm toan, mất nhiều bicarbonat, còn có
thế do truyền dịch hoặc bù dịch bằng đường uống chưa đầy đủ. c ầ n truyền
thêm dung dịch bicarbonat.
3. Điều trị bằng kháng sinh
Điều trị bằng kháng sinh-trong bệnh tả có thể làm giảm số lần và số lượng
tiêu chảy, giảm sự bài tiết vi khuân ra ngoài, giảm tỷ lệ người lành mang trùng.
Cần uống kháng sinh ngay khi có triệu chứng lâm sàng. Nhưne cần lưu ý là
trong điều trị bệnh tả thì vấn đề bù dịch có chất điện giải là chủ yếu và quan
trọng hàng đầu.
Trước đây thường dùng tetracylin hoặc chloramphenicol, Bactrim, để điều
trị vì V. Eltor còn nhậy cám với ba loại thuốc này.

326
 • Năm 1989, Tổ chức Y tế Thế giới (The Treatment and Prevention of
acute diaưhoea /guidelines) WHO, 1989) giới thiệu các loại kháng sinh đê điêu
trị tả, bao gồm:
- Doxycyclin uống liều duy nhất 300mg (chi dùng cho người lớn)
- Hoặc tetracyclin
+ N g ư ờ i lớn: 2 g /n g à y (c h ia b ố n lần u ố n g ) X 3 n g à y

+ T r ẻ e m trên 8 tuổi: 12,5 m g /k g X 4 lần /n g à y , u ố n g tro n g 3 ng à y , ( k h ô n g

dùng doxycyclin, tetracyclin cho phụ nữ có thai vì dễ gây viêm gan, phụ nữ
cho con bú và trẻ em dưới 8 tuổi vì ảnh hưởng đến men răng làm răng xỉn).
- Hoặc cotrimoxazol (Bactrim) bao gồm trimethoprim (TMP) và
sulfamethazol (SMX).
Người lớn dùng SMX 25mg/kg + TMP 5 mg/kg X 2 lần/ngày trong 3 ngày.
- Hoặc furazolidon (dùng cho người lớn, trẻ em, phụ nữ có thai)
+ N g ư ờ i lớn: 100 m g X 4 lầ n /n g à y tro n g 3 n g à y

+ T rẻ em : 1,25 m g /k g X 4 lầ n /n g à y tro n g 3 ngày.

• Đối với trẻ em, WHO giới thiệu thuốc erythromycin thay cho
tetracyclin hoặc dùng anìpicillin nếu erythromycin còn nhậy cảm với vi khuân
tả.
• Trong nhừne năm £ần đây, đã xuất hiện kháng thuốc với vi khuân tả
Eltor và V. 0139, kháng với các kháng sinh như tetracylin, ampicillin,
cotrimoxazol. Theo dõi kháng sinh đồ 222 chủng V. Eltor và 173 chủng V.
cholarae 0 1 3 9 Bengal trong các vụ dịch tả ở Án Độ, Bangladesh, Thái Lan, tác
giả Tatsuo Yamammot et al, 1995 (American s o c . for microbiology, Vol 39,
N ol) đã nhận thấy vi khuẩn tả Eltor và V. 0 1 3 9 còn nhậy cảm cao với các
kháng sinh azithromycin (azithromax), Cephens (hoặc cephalosporin),
minocyclin, penems và fluoroquinolon (chủng V. 0 1 3 9 nhậy tới 94,8%, chủng
V. Eltor nhậy 97%). Trái lại, V. Eltor ở Bangladesh, kháng thuốc cao (kháng
50%) với các kháng sinh streptomycin, cotrimoxazol, tetracyclin và kháng vừa
với chloramphenicol và furazolidon.
ở Việt Nam, thánR 10/2007 dịch tả do V. Eltor xảy ra ở Hà Nội và một số
tinh ở miền Bắc. Theo dõi kháng sinh đồ ở 233 bệnh nhân tả, cấy phân dương
tính trong vụ dịch tả ờ Hà Nội từ tháng 10/2007 đến tháng 12/2007 nhận thấy:
+ Vi khuần tà nhậy cảm với các kháng sinh: chloramphenicol (100%),
levofloxacin (99,6%), ofloxacin (95,2%) norfloxacin (87,9%), amoxycilin
(93,5%), ampicillin (85,3%), doxycyclin (50%).

327
 + Vi khuấn tả kháng lại với các kháng sinh: tetracyclin (35,7%), acid
nalidixic (99,2%), cotrimoxazol (Bactrim) (100%).
• Phác đồ điều trị kháng sinh trong bệnh tả có thể dùng một trong nhừng
loại kháng sinh như sau:
1. C h l o r a m p h e n ic o l 4 0 m g / k g / n g à y X 4 n g à y (n g ư ờ i lớ n l ,5 g / n g à y X 4
ngày).
2. A m o x y c il in h o ặ c a m p ic illin 4 0 m g / k g / n g à y X 4 n g à y ( n g ư ờ i lớn
l,5g/ngày X 4 ngày).
3. Người lớn: Ciprofloxacin lOOOmg/ngày X 4 ngày hoặc ofloxacin
400mg/ngày X 4 ngày hoặc norfloxacin 800mg/ngày X 4 ngày.
4. Azithromycin lOmg/kg/ngày X 4 ngày (thuốc dùng cho người lớn, phụ
n ữ c ó thai và tré e m ). T r ẻ e m trê n 6 t h á n g d ù n g lO m g /k g /n g à y X 4 n g à y , người
lớn dùng 500mg/ngày X 4 ngày).
Nếu trong vùng dịch tả, có rất nhiều người bị tả (kê cả người làm mang
trùng) th nên dùng thuốc ch loram p h en icol hoặc a m p ic illin , a m o x y c ilin V thuốc
rẻ tiền.
X. PHÂN LOẠI MÚC Đ ộ NẶNG NHẸ ĐÉ ÁP DỤNG ĐIÈU TRỊ Ở
TUYÉNCƠSỞ
Khi có dịch tả, số người mắc bệnh đông, cần phải phân loại bệnh nhân đê
xử trí điều trị đúng, sẽ giảm được chi phí điều trị, hạ được tỷ lệ từ vong và
tránh được việc chuyển bệnh nhân đến nơi xa (tuyến tinh, trung ươnc) làm lan
truyền vi khuẩn tả khắp nơi.
Trường hợp nặng, mạch nhó và yếu, huyết áp không đo được phải được
cấp cứu tại chỗ (ở tuyến xã), nếu chuyên bệnh nhân lên bệnh viện huyện hoặc
tỉnh quá xa thì tiên lượng càng nặng thêm. Do đó khi có dịch xảy ra tại cơ sớ
nên tổ chức cấp cứu tại chồ, cần phải tăng cường các bác sĩ và y tá tuyến huyện
hoặc tỉnh xuống hồ trợ cho xã, chuân bị đầy đủ các thuốc kháng sinh, dịch
truyền và dây truyền.
Để phân loại đúng, người thầy thuốc phải coi trọng việc khám lâm sàng,
đánh giá các triệu chứng giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân ngay từ đầu. Nêu
đánh giá sai sẽ dẫn đến hậu quả phân loại không đúng và xử trí không thích
đáng.
Phân loại bệnh nhân đê tiến hành điều trị ngay, chủ yếu dựa vào tinh trạng
mất nước, tình trạng sốc. Ngoài ra cần phải lưu ý đến lứa tuổi vì diền biến nặng
hơn và nhanh hơn ớ trẻ em và người già bệnh. Theo dõi mạch, huyết áp và
lượng nước tiêu, số lượng phân khi tiêu chảy. Căn cứ vào lâm sàng có thê phân
làm 4 loại đê xử trí (bảng 6.9).

328
 Bảng 6.9. Xử trí theo thể lâm sàng

Loại Các triệu chứng Noi điều trị P h ư ong ph áp điều trị
chính

I - Tiêu cháy vài Cách ly và điều Uông kháng sinh

lần, phân ít vào nhão. trị tại gia đình
Uống dung dịch ORS
- Khônu nôn
- Thầy thuốc cần theo
- Mạch, huyết áp dõi bệnh nhân tại gia đình
binh thường
Chưa có dấu hiệu
mất nước

II Tiêu chảy nhiều Tại trạm y tế xã - Uống kháng sinh

nhưne tự chú được.
Uống dung dịch ORS
- Khôim nôn tự
- Theo dõi tình trạng
nhiên
mất nước do tiêu cháy đê
- Mất nước nhẹ truyền dịch
- Mạch, huyết áp
bình thường

III - Tiêu cháy nhiều Tại trạm y tế xã Truyền dịch và uống

và cần hồ trợ ORS
- Nôn dễ dàng
cua bác sĩ, y tá
Neu mạch, huyết áp
- Có triệu chứng của bệnh viện
mất nước độ II trớ về bình thường, bài
tuyên trên
niệu tốt, còn tiêu chày
Huyết áp hơi hạ (huvện, tinh)
nhẹ thi cần duy trì bàng
- Mạch nhanh, yểu uống dung dịch ORS

Mệt la

IV - Tiêu chay và nôn Bệnh viện Truyền dịch với tốc

nhiều, mất nước nặng, huyện. Nêu độ nhanh
thiểu niệu hoặc vô bệnh viện ớ xa
- Theo dõi liên tục
hiệu thì đè điêu trị
mạch, huyết áp, tình trạng
tại xã và cần có
- Tình trạng sốc: mât nước và lượn2 nước
bác sĩ, y tá tuyèn
huyêt áp rât thâp hoặc tiếu.
huyện hoặc
khônc đo được, mạch
tuyến tinh hỗ trợ Ưông kháng sinh
nhò, khó băt
tại xã

329
 Khi dịch tả xẩy ra ở địa phương, cần phân loại bệnh nhân để xử trí điều trị
và phòng bệnh tả tại tuyến cơ sở, tránh được bệnh tả lan rộng, quàn lý và xử lý
phân. Phòng y tế quận, huyện cần thành lập ban chì đạo phòng chông tả đê tổ
chức điều trị tại xã, quản lý phân bệnh nhân tả để tránh lây lan ra môi trường,
nhất là phân làm ô nhiễm nguồn nước sẽ lây lan nhanh.
Cần xử lý phân bệnh nhân tả, xứ lý nguồn nước sinh hoạt cho dân trong
vùng đang có tả.
Tồ chức điều trị và quản lý người lành mang vi khuẩn tả.
Không di chuyển bệnh nhân tả đến tuyến bệnh viện trung ương hoặc bệnh
viện tính vì trên đường chuyên, phân bệnh nhân sẽ thải rakhăp môi trường làm
bệnh tả lan rộng và kéo dài.
XI. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG VÀ CHỐNG DỊCH
Khi dịch tả xảy ra ở cộng đồng và đe dọa dịch lan rộng, cần phải tiến hành
hàng loạt các biện pháp đế dập tắt dịch và phòng bệnh.
1. Tổ chức ban chỉ đạo phòng chống dịch
về phòng bệnh, cần phải xử lý phân bệnh nhân tả, tránh lây ra môi trường
và cần chuẩn bị đầy đủ cho điều trị gồm dịch truyền tĩnh mạch, kim tiêm, dây
truyền, kháng sinh, thuốc sát trùng. Huy động các bác sĩ, y tá được huấn luyện
về điều trị tả từ huyện hoặc tinh xuống tận xã nơi có tá để điều trị bệnh nhân tại
chỗ và cấp cứu kịp thời. Không chuyển bệnh nhân tả lên các tuyến trên vì có
thể lan truyền vi khuẩn tả ra khắp vùng làm dịch tả lan rộng nếu phương tiện
chuyên chở không vô trùng.
2. Phát hiện SÓTT1 và cách ly bệnh tả
Tất cả bệnh nhân có hội chứng tiêu chảy cần phải được cách ly, cấy phân
để phát hiện vi khuẩn tả.
Thể tả thô sơ, thể nhẹ có ý nghĩa quan trọng về dịch tễ lây truyền bệnh tả,
do đó phải cách ly và cấy phân.
Cấy phân của tất cả người trong gia đình bệnh nhân và những người có tiếp
xúc, mặc dù không có triệu chứng lâm sàng, để phát hiện người lành mang
trùng. Đối với V. Eltor thì số người lành mang trùng chiếm tới 20-60%. Người
lành mang trùng cũng là nguồn làm lây lan bệnh tả, do đó phải uống kháng
sinh, cách ly và cấy phân 2-3 lần.
3. Tại bệnh viện, ở' khoa lây hoặc ở trạm y tế xã
Cần phải bố trí buồng bệnh riêng biệt để điều trị bệnh nhân tả và cách ly
bệnh nhân tả. Khi có dịch tả, cần phải thực hiện tốt 5 biện pháp phòng dịch
được nếu dưới đây.

330
 3.1. Bố trí buồng điều trị
- Buồng để điều trị bệnh nhân tả đang cấp cứu.
- Buồng đề điều trị bệnh nhân tả nhẹ hoặc đã qua giai đoạn câp cứu.
- Buồng để bệnh nhân tiêu chảy, nghi ngờ tả.
Không đè nhiều người nhà vào thăm vì có thể trở thànhngười mang trùng
hoặc bị lây tá.
Mọi đồ dùng cúa bệnh nhân phai dùng riêng biệt
Nhiệt kế dùng cho bệnh nhân phải lau sạch và ngâm vào dung dịch sulfat
đồng 5% và chỉ lấy nhiệt độ ở nách, không nên lấy nhiệt độ ở hậu môn.
3.2. Khử trùng các dụng cụ, đồ dùng và các chất thải của bệnh nhân
Nơi điều trị bệnh nhân tả cần phải có hố xí riêng và hố thái riêng. Hố nước
thải không được đào gần nguồn nước ăn. c ầ n phải đô hàng ngày chloramin 3%
vào hô xí tự hoại.
Phân, chất nôn cần phải khử trùng với clorua vôi hoặc vôi bột trong một
giờ trước khi đô vào hố xí hoặc trộn với các chất tây uế (như Cresyl hoặc
Lysol). Ớ bệnh viện có thề pha một dung dịch acid đế trộn với chất thải của
bệnh nhân đế giảm độ pH xuống dưới 4,5 nhằm diệt khuân.
Bô, vịt, chậu của bệnh nhân phải ngâm vào dụng dịch clorua vôi 0,5%
hoặc nước Cresyl 3-5% trone 20-30 phút trước khi đem rửa sạch.
Quần áo, chăn màn, chiếu của bệnh nhân ngâm vào dung dịch chloramin 1-
2% đế trong 2 giờ trước khi đem giặt và phải cho vào túi ni lông đem đến nhà
giặt.
Chất thải cùa bệnh nhân có thể trộn với chất tẩy uế và đồ vào hố xí tự hoại.
Ờ nhừníi nơi không có hổ xí tự hoại thì trộn phân bệnh nhân tá với vôi bột và
đem chôn.
Bát đũa của bệnh nhân tá phải rửa sạch và đun sôi trong 2-5 phút.
Nen nhà, tường nhà cần được phun dung dịch clorua vôi 0,5% hoặc Cresyl
5% với liều 0,5 lít/m2.
3.3. Chế độ xu ất viện
Sau khi khỏi về lâm sàng, cần phải cày phân 3 lần, mồi lần cách nhau 2
ngày. Neu cả 3 lần cấy phàn cho kết quả âm tính thì bệnh nhân mới được xuất
viện.
3.4. Chế độ phòng dịch cho cản bộ Vtế phụ c vụ bệnh nhân tả
Dùng guốc, dép, áo choàrm riêng trước khi vào buồng bệnh nhân, sau khi
phục vụ phải đè ơ buồne riêng, không được mang ra naoài.

331
 Rửa tay bằng xà phòng và sau đó ngâm tay vào dung dịch chloramin 0,5-
1% sau mồi lần thăm khám hoặc tiếp xúc với chất thải cùa bệnh nhân.
Không ăn uống trong phòng bệnh nhân.
Cấy phân kiểm tra.
3.5. Chuyên chở bệnh nhăn
Khi chuyên chở bệnh nhân phải bảo đảm không reo rắc vi khuân trên
đường đi. Trên cáng bệnh nhân phải trài nilông, có bộ vịt riêng, túi nilông để
đụng chất thải bệnh nhân.
Sau khi chuyên chở bệnh nhân, tất cả các phương tiện vận chuyển cần phải
khử trùng bàng dung dịch clorua vôi 0,5% hoặc Cresyl 3-5% hoặc chloramin 2-
3%.
4. Dự phòng bằng kháng sinh
Chỉ dùng kháng sinh khi đang có dịch tá và dùng một thời gian ngắn đế đề
phòng cho những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân và những nhân viên y
tế phục vụ trực tiếp bệnh nhân.
Loại kháng sinh và liều dùng:
- Chloramphenicol 40-50mg/kg/ngày X 4 n g à y (dùng c h o trẻ e m ) , người
lớn l,5g/ngày X 4 ngày
- Hoặc amoxicilin: trẻ em 30-40 mg/ngày X 4 ngày, người lớn l,5g/ngày X
4 ngày.
5. Giám sát dịch tễ học
Phát hiện sớm bệnh tả và thông báo cho trung tâm y tế dự phòng huyện
hoặc tỉnh.
Trong vùng dịch tả, cần cấy phân ở những bệnh nhân bị tiêu chảy để phát
hiện vi khuẩn tả, cách ly. c ầ n cấy phân những người tiếp xúc với bệnh nhân
phát hiện người lành mang trùng để cho uống thuốc kháng sinh, tránh làm lan
truyền dịch tả.
Cần chú ý cấy phân của những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân tả và
các nhân viên phục vụ có liên quan đến nguồn nước, thực phẩm như nhân viên
của cửa hàng ăn uống, cơ sở chế biến thực phẩm, nhà máy nước, cửa hàng giải
khát.
6. Phòng tả bằng vaccin
Tiêm chủng không làm giảm tỷ lệ người lành mang trùng không có triệu
chứng hoặc phòng được lan tràn dịch tả. Do đó năm 1973, WHO đề nghị hủy
bỏ trong điều lệ y tế quốc te về giấy chứng nhận tiêm phòng tả khi đi qua các
nước.
332
 + Vaccin tiêm là hồn dịch chứa vi khuẩn tả bất hoạt trong dung dịch đệm
natri clorid. Vaccin chứa những phần bằng nhau các typ Ogawa và Inaba của
V. cholerae 01 và V. Eltor. Tiêm bẩp hoặc tiêm dưới da, liều dùne cho người
lớn và tre em trẽn 10 tuổi là 0,5ml, tre em từ 5-10 tuổi là 0,3 ml và cho trẻ từ 6
tháng đến 4 tuần là 0,2 ml. c ầ n tiêm 2 lần cách nhau một tuần đến một tháng.
Vì tác dụng bào vệ cua vaccin thấp (khoane 30-60%) và ngấn (khoảng 3-6
tháim), nên chi tiêm vaccin hạn chế cho nhừn® naười ờ vùng dịch tà và tiêm
trước khi có dịch. Hiện nay rất ít dùng vaccin tiêm.
+ Vaccin nông: Hiện nay ơ Việt Nam, Viện Vệ sinh Dịch tề đã san xuât
được vaccin tà uông, là loại vaccin toàn tế bào chết, bất hoạt và có chứa thành
phần các typ Ogavva, Inaba cùa Vibrio cholerae 01 và 0 1 3 9 và V. Eltor. Năm
2006, WHO giới thiệu dùne vaccin ta uống (oral cholera vaccin) có tác dụng
bao vệ (85-90%) trone 6 tháng. Dùng 2 ’liều cách nhau 10-15 ngày. Dùng cho
nhữns vùng đans bị tả hoặc nsười đi du lịch đến nơi có dịch tả.
Liều dùns cho người lớn và trẻ trên 2 tuổi là l,5ml uống 2 lần cách nhau 2
tuần. Sau uông vaccin tả thường 2-3 tuần mới có miễn dịch tại ruột. Loại
vaccin tà uống sừ dụng vi khuân tà sống giảm độc lực (Live attenuate vaccine)
có tác dụne bảo vệ cao hơn vaccin chết.
7. Cải thiện vệ sinh môi truòng
7.1. Nguồn nước
Cần kiêm tra và giám sát nguồn nước sinh hoạt vì nguồn nước bị ô nhiễm
thì bệnh tả sẽ lan truyền nhanh. Vệ sinh môi trường tốt sẽ hạn chế nsuy cơ lây
truyền các vi khuẩn đường ruột, bao eồm cả bệnh tả.
Ở nôns thôn cần kiêm soát nưóc giếng ăn, nước sông, nước ao, hồ đê rửa
thực phẩm và dùns ăn. Khi dịch tả xảy ra, phải kiểm tra, giám sát, xử lý
nghiêm ngặt neuồn nước đẽ tránh dịch tà lan rộng.
Ờ thành phổ khi có dịch, phâi kiểm tra chặt chẽ hệ thống ống dẫn nước,
nều vỡ phài thay rmay, kiêm tra nguồn nước thải, cống rãnh đô ra sông. Kiểm
tra việc sản xuất nước đá, nước uống đóne chai. Nước giếng, nước trong bồn
bể chứa nước dùng cho tập thề, nước máy phải có hàm lượng C1 từ 0,2-0,5
mg/1.
Khi có dịch phải tiến hành khử trùne nước ăn bằng clor. Có thể tăne lượng
clor trons nước ăn côno cộng (từ 0,2-0,5mg/l). Đun sôi nước trong 2 phút để
uống.
7.2. Kiểm tra vệ sinh an toàn thực pit âm
Cần kiểm tra giám sát việc thực hiện vệ sinh ở những nơi chế biến thức ăn,
nhất là thức ăn sốnơ, rau quả; nơi bán thực phàm; cửa hàng ăn, giải khát.

333
 8. Tăng cưòìig tuyên truyền, giáo dục vệ sinh trong nhân dân
Phái tuyên truyền đê rộng rãi người dân biết nguồn lây, đưỏnm lây tá và
phát hiện sớm người bị tiêu chay. Công tác tuyên truyền đóng vai trò nhất định
trong phòng, chống tả ớ những nơi dịch tả lưu hành.
Tuyên truyền và vận động nhân dân phòng chống tá qua việc thực hiện ăn
chín, uống sôi; rửa tay trước khi ăn; diệt ruồi, dán; không phóng uẻ bừa băi ra
ao, hồ, sông; không dùng phân tươi đê tưới rau, bón cây; xây dựng và sử dụng
hố xí hợp vệ sinh...
XII. “HƯỚNG DẢN CÔNG TÁC PHÒNG CHÓNG BỆNH TẢ”
(theo WHO, trích Hướng dẫn năm 1992)
1. Những nguồn nhiễm khuẩn phổ biến gây tả
Ị

- Nước uống: Nước bị nhiễm vi khuẩn tà ngay từ đầu nguồn (ví dụ: do
nước bị nhiễm phân ngấm vào một giếng nước không hoàn toàn kín) hoặc
trong quá trình dự trữ (do bị tiếp xúc với những người có dính phân) và nước
đá sản xuất từ nước bị nhiễm.
- Thực phàm bị nhiễm khuân trong lúc hoặc sau khi đun nấu. Ví dụ: sữa,
cơm, khoai, đậu, trứng, thịt, cá, mắm tôm.
- Hái sản, đặc biệt là sò, ôc, tôm băt từ những nơi có nước bị ô nhiễm vi
khuẩn tả và sống hoặc nướng, nấu không kỳ.
- Rau quả: Trồng ờ sát hay gần sát mặt đất và được bón phân tươi, tưới
nước có phân người, tưới nước bị ô nhiễm vi khuẩn tả rồi ăn sống rau quà hoặc
rửa bằng nước bị ô nhiễm và ăn sống.
2. Đảm bảo cung cấp nuóc an toàn để phòng chống tả
Khi có dịch tả, nước bị ô nhiễm là nguồn gốc thường gặp nhất cây dịch tả
lan rộng, cân phai cô găng hêt sức đê cung cấp bàng được nguồn nước an toàn
cho ăn uốne, đun nấu thức ăn, tẩm rủa, rửa bát đ ũ a ...
2.1. Đậm độ d o khuyến cáo cho nliũng hệ thống plíăn ph ối nước tại
những vùng có bệnh tủ
• Những đậm độ tối thiểu của clo tự do tồn dư cần thiết đảm bao nước an
toàn như sau:
- Nước lấy ờ tất cá các điểm cua hệ thống dần nước là 0,5mg/l.
- Nước ơ các bè chứa nước cua các hệ thống có bể dưới là l,0m a'l.
- Trong các két nước chơ trên xe là 2,0 mg/1.
• Cần phải quan lý chặt chẽ đê đám bao những đậm độ clo tôi thiêu.

334
 - Ở thành thị, phải cung cấp đầy đủ nước uống và dùng hàng, nước phải
được xử lý cho toàn bộ dân cư sông trong thành phô qua hệ thông ông dân
nước, các bể chứa nước, các két nước đựng trên xe để phân phối nước.
- Ở nông thôn, cần xử lý nguồn nước ở các giếng khoan, các nguôn nước
suối đê dùng, các nguồn nước ở ao, hồ, đá sinh hoạt hàng ngày.
- Lọc nước tại nhà cũng có thể loại bỏ được vi khuẩn tả. Nhung nước lọc
xong vẫn phải được đun sôi hoặc sát trùng bằng clo.
2.2. Làm cho nước an toàn bằng cách đun sôi
Muốn cho nước uống an toàn hoặc nước dùng hàng ngày, dùng đê rửa bát
đĩa cần phải đun nước sôi và đế nước sôi trong vòng 1 phút sẽ giết được phây
khuân tả Vibrio Cholerae Eltor và các vi khuấn khác gây tiêu cháy.
2.3. Làm nước an toàn bang phương pháp clo hóa
Hướng dẫn pha nước ở gia đình hoặc ớ cơ quan:
Pha clo dung dịch mẹ (đậm độ 1% theo trọng lượng các chất chứa clo), cho
thêm vào một lít nước.

Sản phẩm (đậm độ phần trăm theo Số lưọng

trọng luọng có chứa clo)

- Calci hypochlorid (70%) hoặc 15g

- Vôi có clo (30%) 33g

- Natri hypochlorid (5%) 250 ml

- Natri hypochlorid (10%) 110ml

Đế nước đã pha chế có clo trong ít nhất 30 phút trước khi dùng. Đậm độ
tồn dư sau 30 phút có thể từ 0,2 đến 0,5 mg/1.
3. Vệ sinh môi truòìig
Vệ sinh môi trường tốt sẽ hạn chế nguy cơ lây truyền những vi khuẩn gây
bệnh đường ruột, kế cả vi khuân tả.
Trong vụ dịch tả cần phải xử lý thật tốt những chất thải của người bệnh
(phân, chất nôn...) cũng như việc đảm bảo cung cấp nước an toàn dùng trong
sinh hoạt hàng ngày.
• Chuẩn bị một hố xí khân cấp khi có dịch
Trong trường hợp khẩn cấp, khi hố xí cố định đang được xây dựng (khi ở
nông thôn không có hố xí cố định tự hoại) thì có thê đào một hố đơn giản để
giải quyết tạm thời việc x ử lý phân bệnh nhàn. Kích thước của hố này là 0,3 X
335
0,3 mét, chiều sâu 0,5 mét và phải cách xa giếng nước, nguồn nước suối ít nhất
30 mét). Hố xí phái cách xa nhà ơ ít nhất 6 m. Hố xí khônu được đật ơ chồ dốc
cháy về phía nguồn nước hoặc đào hố trên nền đất đầm lầy. Đáy hô xí không
được ăn sâu vào dai nước ngầm.
Trong vùng có tá, hàng ngày phủi đô vào hố xí 1 lóp vôi bột.
• Tuyên truyền giáo dục vệ sinh phòng bệnh
Cần phái tuyên truyền giáo dục cho nhân dân biết cách dùng hô xí, hiểu
biết về những nguy hiếm từ phóng uế bừa băi hoặc xả phân gân nguôn nước,
ao hồ, mặt sông, rạch, c ầ n phải rửa tay cân thận bang xà phòniĩ mồi khi tiếp
xúc với phân cũng như trước khi ăn. Khi tập hợp đôrm người tại chợ, nuày hội,
cỗ bàn cưới hỏi hoặc ma chay... phái chú ý đến việc tạo điêu kiện đê rứa tay
trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, bố trí nơi đi tiêu đám báo vệ sinh.
4. An toàn vệ sinh thực phâni
Thực phấm bị ô nhiễm là một trong những nguồn lây bệnh dịch, ơ những
nơi có bệnh tả, cần phai tuyên truyền giáo dục người dân chú trọng thực hiện:
— Không ăn thức ăn sống hoặc thức ăn bị ô nhiễm (trừ quá có thẻ bóc vỏ
được và cầm tay khi đã rứa tay bàng xà phòng).
— Đun thức ăn chín kỳ (khôníỉ ăn thức ăn chưa nấu hoặc thức ăn tái) và ăn
khi thức ăn đang còn nóng hoặc vừa mới đun kỳ.
— Rứa kỳ và đê khô tất cả các đồ dùng như bát đĩa, đũa, dụng cụ đun nấu
sau khi đã dùng.
— Sap xếp thực phẩm khi cất giữ và đun nấu thực phẩm để tránh nguy cơ
bị ô nhiễm (đê riêng thức ăn chín và thức ăn sống, đế riêng bát đĩa sạch và bát
đĩa bẩn).
— Rứa tay kỳ bang xà phòng sau khi đi ngoài, sau khi tiếp xúc với phân và
đồ dùng quần áo của bệnh nhân, trưóc khi cho con bú, trước khi bố ằm tre em;
trước khi ăn và trước khi cho tre ăn.
5. N hũn g biện ph áp chống dịch tá không hiệu quả
Những biện pháp như uống thuốc kháng sinh để dự phng hàng loạt, tiêm
chung phng tá, hạn chế du lịch và thưưne mại là những biện pháp phònc dịch
không đạt hiệu quá.
5.1. D ự pltòn g bằng thuốc hóa dược
Xử lý toàn thê một cộng đồng bàim những kháng sinh, nàm tro nu chu
trương uông thuôc hóa dược dự phòng hàng loạt, là cách không bao iĩiừ thành
công trong việc hạn chê sự lan tràn bệnh tả. Thât bại đó có nhiêu lv do:

336
 — Tổ chức việc phân phối thuốc mất nhiều thời gian hơn là tốc độ lan tràn
bệnh.
— Tác dụng cùa thuốc chi tôn tại tro nu một hoặc hai nsày, sau đó măc
bệnh vẫn có thể xay ra.
— Đê phòng chống tái nhiễm mac bệnh, cần phái được xứ lý ở toàn thế
dân cư cùng một lúc và sau đó được cách ly.
— Giải thích cho nhũng neười không có triệu chứnti lâm sàng uống thuốc
cũng có thê là việc khó khăn.
— Uông thuôc hóa dược dự phòng liàne loạt khônc nhữne khôntĩ thành
công trong việc ngăn cán sự lây lan cua dịch ta. mà việc đó lại íĩóp phần íỉây
xuất hiện kháng kháng sinh của vi khuân.
Vì vậy chỉ nên thực hiện uốnti thuốc khániĩ sinh dự phòng có chọn lọc. Có
thê có ích cho một sô người tro ne uia đinh ăn chung, ơ chung với bệnh nhân ta
hoặc những người có tiếp xúc trực tiếp bệnh nhân tả. u ố n g thuốc càng sớm
càng tốt.
5.2. Tiêm chung
Vì tiêm phone bệnh tả có nhữnu hạn chế, mà Tô chức Y tế Thẻ uiói (năm
1973) đã huy bo việc cần phai có eiav chứng nhận về tiêm phòiìỉĩ ta khi đi qua
các nước, hoặc uốne vaccin ta.
Có nhiêu ntiuvên nhàn đê sứ dụng vaccin cũnu khône có tác dụng phòntĩ
chống dịch ta:
— Thường không đáp ứne được nhu cầu về vaccin.
— Nsay ca trong trườn c họp có kha nănc đó thì tác dụng vaccin cũníỉ
không có hiệu quá, nghĩa là khôniĩ phai tât ca những naười đà được tiêm chunu
đều đuợc bao vệ.
— Kha năim bao vệ cua vaccin chi duy trì được từ 3-6 tháne.
— Tiêm chủim khôim làm giam được ty lệ nhừns người lành mang trùim
không có triệu chứntĩ và không phòng được sự lan tràn cua vi khuân ta.
Nuoài ra tiêm chung cỏ thê gây ra một cam tướng sai lầm về sự an toàn
cho những người được tiêm cluinu và làm cho cán bộ y tế lơ là những biện
pháp phòng bệnh ta khác có hiệu quà hơn.
5.3. Hạn chế du lịch vù thương mại
Việc hạn che du lịch, thưưnc mại, qua lại íỊÌữa các nước hoặc uiữa các
vùng khác nhau trone một nước khôim phònu chôntĩ được sự lan tràn cua bệnh
ta. Mặc dù có nhiều co eẩtm nhirníi khônc thê nào phát hiện được nuười lành
nianu trùim và không thè cách ly được tất ca nhừne ne ười manu trùniz khôiiiỉ
337
có triệu chứng lâm sàng. Hơn nữa thành lập một hàng rào phòng dịch, thành
lập những trạm kiểm tra và hạn chế đi lại sê làm phân tán nhân lực, tài lực đê
phục vụ cho nhiều biện pháp giám sát khác có hiệu lực hơn.
6. Điều trị vụ dịch bùng no
Đăne ký thời gian và địa điếm những trường hợp nghi ngờ hoặc xác định tà
trên bán đồ có đánh dấu, có thể giúp cho việc xác định những nguồn gốc bệnh
và đường lây truyền.
Xét nghiệm về những bệnh phẩm như nước nghi ô nhiễm, nước cống, thực
phấm cũng có nhiều lợi ích xác định nguyên nhân và nguôn lây.
Trong những vụ dịch tả ờ những vùng mới bị tả, tất ca mọi người ờ mọi lứa
tuối đều có thể mắc bệnh. Tuy nhiên, những người của cộng đồng sống lưu
động nhiều nhất (thường là người lớn) là người mắc nhiều nhất (thực phẩm
nguồn nước...) do phái ăn uống dọc đường, ngoài chợ, cửa hàng. Trái lại, khi
trẻ em mắc bệnh nhiều hơn thì có thê nói là bệnh tả lưu hành địa phương
(endemie).
7. Phòng chống sụ lan tràn của một vụ dịch
Người mắc bệnh tả là do uống nước hoặc ăn phái thức ăn bị nhiễm vi
khuấn tả. Phòng chống tả tập trung vào việc hạn chế những nguy cơ ăn uống
phải vi khuân tả. Khi bệnh tã xuất hiện trong cộng đồng phải cổ gang hết sức
xúc tiến việc xử lý hợp vệ sinh những chất thải của người, cune cấp nước đù
tiêu chuấn vệ sinh và đám báo an toàn thực phẩm.
Bệnh tả được khống chế chi khi nào việc cung cấp nước, vệ sinh môi
trường, vệ sinh cá nhân và nhũng thói quen ăn uống được đảm bao an toàn
không lây nhiễm và lan truyền vi khuấn tả.
8. Truòng họp nghi ngò bệnh tả
• Cần nqhí đến bệnh tả trong nhũng trường hợp sau:
— Tại vùng chưa có bệnh tả, khi có một bệnh nhân 5 tuồi hoặc lớn hơn bị
mất nước trầm trọng hoặc bị chết do tiêu chảy nhiều nước cấp tính.
— Tại vùng đang xây ra dịch, khi có một bệnh nhân 5 tuổi hoặc lớn hơn bị
tiêu chảy nhiều nước cấp tính.
• Khăna định bệnh ta: Khăng định bệnh tả khi phân lập được Vibrio
Cholerae 01 ở bất cứ bệnh nhân nào bị tiêu chảy.
Nhung không cần thiết phải phân biệt nghi ngờ tả hay và khẳne định tà, tấi
cả đều phủi báo cáo là bị tủ.
Tài liêu tham khảo
1. Caudau M.G. La septieme pandemic du cholera. OMS, 1971. 25. 171.

338
 2. Dodin A. Cholera. Encyclopedic mcdico-chirurgicale (EMC), 8026,
F 10, 9/1971.
3. Fischer-Hoch et al, Vibrio-Cholera 01 39 in Karachi, Pakistan. Lancet,
1993, 342, 1422-1423.
4. Fishman P.H. Mechanism o f action cholera toxin. American s o c . for
microbiology, 1990(127-137)
5. Marc Gentilini. Cholera. Med tropicale, Flammarion medicine sciences,
Paris, 1993.
6. Mosley W.H. et al. Studies o f Eltor in the Philippines. Bull. WHO,
1965,33,651.
7. Nguyền Tăne Am, Đặim Đức Trạch, Níĩuyỗn Duy Thanh. Bệnh tá. Nhà
xuất bán Y học, 1982.
8. Hopkin S. Clinical safety and tolerance to azithromycin in children. J.
antimicrob., chemotherapy, 1993,31 (suppl.)
9. Tatsus Yamamoto et al. Survey of “In vitro” suceptibilities o f Vibrio
Cholerae 01 and 0 1 3 9 to antimicrobial agents. Antimicrobial agents and
chemotherapy, Jan 1995, p 241-244.
10. WHO. Epidcmic diarrhea due to Vibrio cholarae non-01. Weekly
epidemiol. Ree, 1993, 68.
11. WHO. Oral cholera vaccine use in complex emergencies. Report of
WHO meeting, 14-16 December, 2005.
12. WHO. Nhữna hướnẹ dần công tác chống ta (tài liệu dịch theo cuốn
“Hướng dẫn cônu tác chống ta cua WHO, 1992). Viện vệ sinh dịch tề Hà Nội,
2000 . '

339
 BỆNH DỊCH HẠCH
• • •

(PLAGUE)
I. ĐẠI CƯ ON G
Bệnh dịch hạch là bệnh truyền nhiễm, gây dịch do vi khuân Yersinia pestis
gây nên. Bệnh dịch hạch là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc. với biêu hiện lâm
sàng là sốt, viêm hạch bạch huyết, trường hợp nặng gây nhiễm khuân hụyết,
viêm phối, viêm màng não mu. Bệnh gây dịch ơ loài gặm nhâm, chu yêu ở
chuột, bọ chuột (bọ chét) hút máu chuột bị bệnh sau đó sang đôt người và gây
bệnh dịch hạch cho người.
1. So lu ọ c về lịch sử bệnh dịch hạch trên thế giói
1. 1. Cúc đại dịch
Bệnh dịch hạch đã được biết từ thời Trung cố . Người ta đã ghi được các
đại dịch xảy ra lan khắp thế giới trước đây:
• Đại dịch thứ nhất
Xáy ra vào thế kỷ thứ VI (năm 527-565), bẳt đầu từ Ai Cập lan đến châu
Phi và châu Âu, làm 100 triệu người chết (trong đó có đến một nưa dân số La
Mã chết). Đại dịch từ thế ky VI và thế ký VII.
• Đại dịch thứ hai
Xảy ra vào thế kỷ thứ XIV (từ năm 1347) đã làm tứ vong 25 triệu người ờ
châu Âu, 40 triệu người ở châu Á và châu Phi. Phải mất gần 100 nãm mới phục
hồi được dân số như trước khi có dịch. Đại dịch kéo dài từ thế kỷ thứ XIV đến
thế ký XVIII. Vụ dịch kéo dài đến 3 thế ký và lưu hành ở nhiều nước như Ỷ
(Venise, 1575-1577), ở Pháp (Lyon năm 1628, Marseille năm 1720), ở Anh
(London năm 1665); ờ Nga (Moscow) năm 1754 có trên 100.000 naười chết và
năm 1771 có khoảng 60.000 người chết vì dịch hạch. Thế kỷ thứ XIV dịch
hạch lan từ châu Á đến châu Phi và châu Âu, gọi là dịch hạch đen (peste noire)
làm chết đen 25 triệu người.
• Đại dịch thứ ba
Xảy ra vào cuối thế kỷ XIX, bắt đầu từ Trung Hoa (1860) và lan đến Hồng
Kông năm 1890 và trong vòng 10 năm sau đã lan đến 60 thành phổ ờ các châu
như châu úc, châu Á, châu Phi, châu Âu và vùng Nam, Bắc Mỹ, ờ đâu có điều
kiện thuận lợi, các loại chuột chứa mầm bệnh dịch hạch theo các tàu biển từ
nơi khác đến sẽ có điều kiện sinh tồn và tạo ở nơi đó nhữnc ổ dịch hạch kéo
dài. Trong đại dịch thứ ba, riêng ở Án Độ 12 triệu người đã chết vì dịch hạch.
Năm 1894, Alexandre Yersin (1863-1943) phân lập được vi khuẩn dịch hạch ờ
Hồng Kông, nên vi khuẩn dịch hạch được gọi là Yersinia pestis. Trước đây,

340
người ta gọi là Pasteurella pestis. Sau đó Kitasato ncười Nhật cũng phân lập
được vi khuẩn dịch hạch. Đại dịch thứ ba từ thê ký XIX cho đèn thê ky XX.
Năm 1897, Simon đã chứng minh côn trùne trune eian truyền bệnh là bọ
chét. Đone thời Haffkin đã tìm ra vaccin phòim dịch hạch.
Năm 1898, Hankin E.H., Simond P.L. và Thompson J.A. xác nhận vai trò
cùa chuột là ố bệnh gây dịch hạch.
Năm 1948, thuốc streptomycin là thuốc được lựa chọn đề điều trị dịch hạch
có kết quả.
Đó là những cone hiến to lớn 2Óp phần tìm ra neuyên nhân gây bệnh, các
biện pháp điều trị và phònsi bệnh có kết quá. Ke từ đó, bệnh dịch hạch trên thê
giới đã giám nhiều. Tuy nhiên, đến đau thế kỷ XX, lại xuất hiện vụ dịch hạch
lớn là dịch hạch thể phôi ờ Mãn Châu Lý (1910-1911) làm 50.000 người chết
và năm 1920-1921 làm tư vonc khoane 9000 người.
• Cho đên nay, bệnh dịch hạch trên thế giới giảm xuống rỗ rệt, có thê do
các neuyên nhân:
— Mât hoàn toàn thê bệnh làm dịch lan tràn, nhiều nhất là dịch hạch thê
phổi tiên phát lây theo đường hô hấp.
— Sử dụng nhiều hoá chất diệt côn trùng trone nôns nehiệp trone đó diệt
cả bọ chét và véctơ truyền dịch hạch.
— Sử dụng khárm sinh phô rộnc đê điều trị bệnh sốt cấp tính, có thể có cá
sốt cùa bệnh dịch hạch mà chưa chân đoán được, nên hạn chế được dịch hạch
thể phổi làm bùns lên đại dịch, nhờ đó khôns xuất hiện đại dịch trên thế giới
như trước đây.
• Hiện nay bệnh dịch chỉ xuất hiện tản phát ở nhữns nước mà vẫn còn ô
dịch hạch thiên nhiên ở nhừne loài gậm nhấm hoang dại và từ đó lây ra chuột
sống gần nơười làm lây dịch hạch cho neười.
1.2. Tilth hình bệnh dịclt hạch trên thế g ió i từ 1954-2003
Theo thôn? báo cùa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO/CDS/ISR/2001) thì từ
1954-2001 các nước thông báo có dịch hạch là:
— Châu Mỹ có 8 nước (Areentina, Bolivia, Brazil, Ecuador, E1 Salvador,
Peru, Hoa Kỳ, Venezuela).
— Châu Phi có 18 nước (Angola, Botswana, Bikino Faso, Cameroun
Congo, Guinea, Kenya, Lestho, Liby, Madagascar, Malawi, Mozambique,
Namibia, Nam Phi, Usanda, Tanzania, Zambia, Zimbawe).

341
 — Châu Á có 12 nước (Trung Quốc, Campuchia, Án Độ, Indonesia, Iran,
Kazackhstan, Lào, Mongolia, Myanmar, Nepal, Philippines, Việt Nam). Năm
1994, dịch hạch thê phối tiên phát ớ thành phố Surat, Ấn Độ.
Theo WHO thì trong vòng 15 năm (1987-2001) chí tính ơ 24 nước bị dịch
hạch, thì số mac bệnh lên 36.876 trường hợp, tronu đó chết 2.876 người.
— Từ 1980-1986, WHO thông báo những nước có trẽn 100 níỉười Iĩiắc
bệnh dịch hạch như: Tanzania (972 nuười), Việt Nam (895 người), Brazin (649
người), Peru (512 người), Uganda (493 người), Myanma (335 người),
Madagasca (270 người), Bolivia (175 neười) và Hoa Kỳ (148 người).
— Từ 1989-2003, WHO (Weekly epid. record, N033, 8/2004) thông báo
các nước có dịch hạch gồm:
+ Châu Phi: Algeria 2003 (11 ca dịch hạch), Botswana 1990 (70 ca),
Congo năm 2001 (509 ca, chết 52), năm 2002 (798 ca, chết 72), năm 2003 (cỏ
1092 ca); Kenya 1990 (44 ca, chết 8), Madagascar năm 2000 (933 ca, chết
109), năm 2001 (804 ca, chết 66), năm 2002 (658 ca, chết 96), năm 2003 (993,
chết 109); Malawi 2003 (422, chết 1), Nambia 1990 (131 cạ, chết 1),Uganda
2003 (24 ca, chết 2). Các nước Tanzania, Zambia, Zimbawe đều có dịch hạch.
+ Châu Mỹ: các nước Bolovia, Brazil, Ecuador, Peru, Mỹ có dịch hạch.
+ Châu Á: các nước Trung Quốc, Indonesia, India, Kazakhstan, Lào,
Mông Cổ, Việt Nam có dịch hạch.
— Hiện nay, bệnh dịch hạch vẫn còn hiện hành ớ một sổ nước châu Phi,
châu Mỹ, châu Á, các nước thuộc Liên Xô cũ. Năm 2003, có 9 nước thông báo
có dịch hạch. Tháng 7/2009 ớ Trung Quốc có dịch hạch thể phối.
2. Tình hình bệnh dịch hạch ỏ Việt Nam
2.1. Quá trìitlí xâm nlíập bệnh dịch liạcli vào Việt Nam (1898-1906)
Bệnh dịch hạch được ghi nhận đầu tiên ớ Nha Trang vào tháns 6 đến tháng
11 năm 1898, từ Hồng Kông xàm nhập vào bang đường thuy.
Năm 1906, bệnh được ghi nhận ớ Sài Gòn, nxâm nhập vào băne đường
thuý từ Quáng Đône, Trung Hoa và Hồng Kông.
2.2. Quá trình bệnh lun rộng ở cúc tỉnh miền Nam
Từ năm 1907 bệnh dịch hạch bắt đầu lan tới các tính phía Nam theo đường
giao thông (chủ yếu là đường sông, ghe, thuyền). Năm 1907 (Ben Tre, Gia
Định, Sóc Trăng), năm 1908 (Phan Thiết, Cam Ranh, Huế), năm 1910 (Phan
Rang, Đà Nằng), năm 1911 (Phan Thiết, Phan Rang, Phú Yên. Quang Nam,
Quang Binh. Châu Đỏc, Thu Dâu Một), năm 1914 (Cần Thơ, VTnh Lone), năm

342
1917 (Tây Ninh, Biên Hoà), năm 1925 (Biên Hoà), năm 1928 (Côn Đảo).
Những năm sau bệnh dịch hạch giảm, bệnh chỉ xảy ra lẻ tẻ.
Từ 1929 đến 1936 ờ các tỉnh miền Nam chỉ có 101 trường hợp mắc dịch
hạch. Từ 1937 đến 1940 bệnh dịch hạch tạm ngừng (năm 1931 có 1 trường
hợp. 1931-1940 không thông báo. 1942-1943 dịch hạch ở Sài Gòn, Phan Thiết,
Phan Rang, Châu Đốc (năm 1941 có 52 ca, 1942 có 53 ca, 1943 có 48 trường
hợp). Trong những năm 1944-1947 năm nào cũng có bệnh dịch hạch. Năm
1947-1949 (Phan Thiết, Phan Rang), 1952-1955 (Tây Nguyên, Sài Gòn, Chợ
Lợn), 1956-1958 (Bình Thuận, Tây Ninh). Trong những năm 1962-1966, hầụ
hết các tỉnh phía Nam đều thông báo có bệnh dịch hạch (theo Niên giám y tê
Sài Gòn, 1971), kể cả tỉnh Quảng Trị, Thừa Thiên giáp với các tinh miền Băc.
Các tỉnh có dịch hạch là Long Khánh, Biên Hoà, Phước Tuy, Khánh Hoà, Sài
Gòn, Long An, Lâm Đồng, Bình Dương, Tuyên Đức, Tây Ninh, Đẳc Lấc.
Theo thống kê của Viện Pasteur, Sài Gòn (1974), từ 1964-1974 các tinh
miền Nam ghi nhận có 31.313 người mắc bệnh và 1.432 người chết vì dịch
hạch.
Trong những năm 1975-1980, bệnh dịch hạch là bệnh lưu hành ở các tinh
phía Nam. Trong đó, trong số 21 tỉnh phía Nam thì có 20 tinh thông báo là có
bệnh dịch hạch lưu hành hàng năm.
Thông báo số người mắc dịch hạch ở Việt Nam 1980-1990: Năm 1980:
mắc 2.427, chết 65; năm 1981: mắc 3.000, chết 101; năm 1982: mắc 3.978,
chết 89; năm 1983: mắc 1.902 chết 46; năm 1984: mắc 3.293, chết 108; năm
1985: mac 2.746, chết 81; năm 1986: mắc 1.891, chết 91; năm 1987: mắc
1.939, chết 104; năm 1988: mắc 2.959, chết 75; năm 1989: mắc 778, chết 56;
năm 1990: mắc 1.044, chết 65.
Giai đoạn 1991-2002. Trong toàn quốc chi có 9 tỉnh (Quảng Ngãi, Bình
Định, Phú Yên, Khánh Hoà, Kon Tum, Gia Lai, Đắc Lẳc, Lâm Đồng, Tây
Ninh) ghi nhận có dịch hạch, sổ người mac bệnh năm 1991 là 439, năm 1992
là 491, năm 1993 là 667, năm 1994 là 422, năm 1995 là 179, năm 1996 là 277,
năm 1997 là 210, năm 1998 là 85, năm 1999 là 1.996, năm 2000 là 38, năm
2001 là 12, sau đó giảm nhiều, năm 2002 chỉ có 9 trường họp mắc bệnh và
không có tử vong và chỉ khu trú ớ 2 tinh là Gia Lai và Đẳc Lac (Gia Lai có 4
ca, Đấc Lẳc 5 ca). (Theo Niêm giám thống kê y tế 1971 của Bộ Y tế chính
quyền miền Nam chỉ riêng năm 1966 có tới 30 tính ở miền Nam và miền Trung
có bệnh dịch hạch, bao gồm các tỉnh: Long Khánh, Biên Hoà, Phước Tuy,
Khánh Hoà, Long An, Gia Định (Sài Gòn), Lâm Đông, Bình Dương, Tuyên
Đức, Tây Ninh, Đắc Lấc, Hậu NghTa, Bình Thuận, Pleiku, Bình Định, Quàng
Ngãi, Phú Yên, Ninh Thuận, Phú Bôn, Quảng Nam, Quảng Trị, An Xuyên
Chương Thiện, Gò Công, Thừa Thiên, Quảng Tín, Phước Long, Kon Tum

343
Quảng Đức, Kiên Giang - cách chia tỉnh theo chính quyền miền Nam trước
1975. Tống số mac dịch hạch là 3.604 người).
2.3. Bệnh
•
dịch
•
hạch
•
xuất hiện
•
ở các tinh miền Bắc
Nhiều niiười cho ràn<í bệnh dịch hạch xuất hiện ở Việt Nam từ lâu nhưng
chủ yếu ơ các tinh miền Nam. Nuay cá trước năm 1945cũníi có sự giao lưu
giữa các miền trong nước, nhưng ít nói đen bệnh dịch hạch ớ miênBăc. Phái
chăng do đặc diêm khí hậu, môi trường sinh thái khác nhau hoặc do vật chủ
mang mầm bệnh khác nhau mà sự lưu hành bệnh ở miền Bẩc ít han.
Bệnh dịch hạch được ghi nhận ớ miền Bắc vào đầu thè ky XX. Bệnh có thể
xâm nhập vào Việt Nam từ Trung Quốc hoặc từ đảo Hải Nam lan tới theo
đường giao thông (chú yếu đường thuý).
Năm 1908, dịch hạch xuất hiện ư Hà Nội làm 80 người chết.
Năm 1909, theo Gaide và Bodet (Traité de medecin), dịch hạch xảy ra ở
Kỳ Lừa, Đồng Đăng (Lạne Son) làm 109 người chết.
Năm 1911-1913. Bệnh lan đốn Phú Lạng Thương, Bắc Ninh.
Năm 1917, dịch hạch bùng lên ớ Đồ Son (Hai Phòng), Hòn Gai (Quáng
Ninh) làm 132 người mac bệnh.
Năm 1921-1922 dịch lan vào Đồng Hỏi (Quảng Bình) làm 152 người mac
bệnh.
Từ năm 1923-1977 không ghi nhộn có dịch hạch ở miền Bắc.
Sau khi thống nhất đất nước, tháng 12/1977 tại nhà máy xay nạo ơ Hà Nội
nhận thóc gạo từ miên Nam chuyên ra xuât hiện chuột chèt tự nhiên, người bão
vệ nhà máy thu dọn xác chuột chết dã mắc bệnh dịch hạch và tư vong. Đen
tháng 4/1978 ó' Hà Nội có 31 người bị bệnh dịch hạch. Sau đó ơ các tinh thông
báo có dịch hạch là: Hai Phòng năm 1978 và 1986, Bắc Thái năm 1978, Hà
Sơn Bình năm 1978, Hai Hưng năm 1978 và 1986, Hà Nam Ninh năm 1986,
Thanh H oánăin 1980, Nghệ Tĩnh năm 1978 và 1979. Từ năm 1987 đến nay
không có tinh nào ở miên Bấc có dịch hạch. Hai vụ dịch hạch xay ra ờ Hái
Phòng (1978, 1986) có sổ nuười mac bệnh là 103; dịch xáy ra vào tháng 3-4-5
và 6 (trong đó thế hạch chiếm 88,4%, nhiễm khuấn huyết 7,7% (100% từ
von lí), thê màng năo mủ 6,8%, viêm họ nu đơn thuần 3,8%.
II. DỊCH TẺ HỌC
1. M ầm bệnh
Vi khuân dịch hạch Yersinia pestis thuộc giông Yersinia, thuộc họ
Enterobacteriacae. Giôntĩ Yersinia có 10 loài tronu đó có 3 loài íỉây bệnh cho
người là Yersinia pestis. Yersinia pseudotuberculosis và Yersinia
enterocolitica.

344
 Vi khuẩn dịch hạch là cầu trực khuấn (coccobacille) Gram âm. Kích thước
0,5-l-2micron, không di động. Khi nhuộm kiêm thì vi khuân băt màu ở hai đâu
thành hình thoi. Lấy bệnh phấm, nhuộm soi kính hiến vi có thê thây vi khuân ờ
ngoài hoặc ờ trong bạch cầu. Trên các môi trường nuôi cấy như thạch pepton,
thạch Mac-Konkey vi khuân mọc dề dàng.
Vi khuẩn dễ bị tiêu diệt bới ánh sáng mặt trời và sức nóng khô. Với
nhiệt độ 55°c vi khuấn chết trong vòne 15 phút, 70-80(,C chết sau 10 phút,
100°c chết sau 1 phút.
Yersinia pestis được nhà bác học ncười Pháp Alexandre Yersin phát hiện
vào năm 1894 tại Hồrm Kône. Năm 1970, vi khuấn dịch hạch được đặt tên là
Yersinia pestis (trước đây người ta đặt tên vi khuân dịch hạch là Pasteurella
pestis)
Vi khuân dịch hạch có thê sống, giữ được tính chât gây bệnh và phát triên
ở dưới đất (Theo Mollaret H. H.). Trên thực nghiệm, giữa các vụ dịch hạch
người ta đã phân lập được vi khuấn ở dưới đất trong hang ố chuột bị bệnh. Như
vậy cũng phải coi đất trong hang 0 chuột cũng là ô dự trừ chứa vi khuân. Ngoài
ra, vi khuẩn tồn tại thành ô dự trừ vi khuẩn ở động vật xương sông (loài gặm
nhấm)-bọ chét.
Ở đất ẩm, vi khuẩn sống được 3 tháng, trone nước sông sống được 10
ngày. Ở phú tạng súc vật chết vì dịch hạch để ớ nhiệt độ -18(lc , vi khuẩn giữ
được hoạt lưu trong vài chục ngày.
Các thuốc sát trùng làm vi khuấn chết ngay là acid phenic 1%, nước
Sublimé 0,1%, acid clohydric 0,1%. Trone nước vôi 1/5, vi khuân chết sau 10
phút.
I. ỉ. Đặc
•
tính của vi khuân dịch
•
hạch
•

Vi khuẩn có nhiều kháng nguyên: ơ vỏ vi khuân có kháng nguyên F|

(Fraction 1 antigen) và kháng nguyên V, kháng nguyên w (protein V,
lipoprotein W) làm vi khuân chống lại hiện tượng thực bào cua bạch cầu đa
nhân và tế bào đơn nhàn (monocyte). Khi vào cơ thê bọ chét, vi khuân mất khả
năng tống hợp các kháng nguyên trên và khi bọ chét đôt vật chủ, vi khuân dề bị
tiêu diệt bởi bạch câu đa nhân, tê bào đơn nhân của vật chu. Một sô vi khuân
không bị chết sẽ sinh san trong bạch cầu. trong tê bào đơn nhàn, sẽ tông họp lại
các kháng nguyên F|, V, w . Khi bạch cầu bị tan rã, vi khuân thoát ra và vi
khuân có các kháng neuyên này sẽ chông lại hiện tượng thực bào ở giai đoạn
sau, từ đó vi khuẩn sống, sinh sản phát triển và gây bệnh. Vi khuân dịch hạch
luân chuyến từ vật chú đến bụ chét, nếu ổn định ở nhiệt độ 16-29°c và độ ẩm
khônti khí 45-75% thi độc lực sẽ cia tărm.
Khá năng gày bệnh của vi khuân có liên quan đên nhiêu yêu tô như:

345
 — Kháng nguyên FI, V, w có khả năng chống lại thực bào cùa bạch cầu ờ
vật chủ.
— Tính chất phụ thuộc vào ion Ca+ ở 37°c. Ở nhiệt độ 37°c thì vi khuẩn
có độc lực cao sẽ kém phát triển, nhưng nếu cho vào môi trường ion Ca+ thì vi
khuẩn có độc lực cao sẽ phát triển nhanh hơn.
— Khả năng sinh sắc tố trên môi trường có hemin (P+) là dấu hiệu của độc
tính. Các chủng p + khi trở thành P' thì sẽ giảm độc nhiều. Các chủng p + có khả
năng làm tắc tiền dạ dày của bọ chét làm vi khuẩn dễ xâm nhập vào máu của
vật chủ qua vết bọ chét đốt.
— Không phụ thuộc vào nguồn purin bên ngoài, những chủng vi khuẩn
dịch hạch có độc lực thường có khả năng tổng hgfp purin (Pu), không cần
nguồn purin bên ngoài (Pu+).
— Sinh độc tố (T+)
— Sinh pesticin (Pg+). Nhiều vi khuẩn có khả năng sinh ra một chất kháng
khuẩn của mình gọi chung là bacteriocin. Đây là protein có tác dụng tiêu diệt
các vi khuẩn dịch hạch được gọi là pesticin I. Những chùng sinh pesticin
thường có khá năng sinh fibrinolysin và men coagulase làm đông huyết tương.
Neu vi khuấn mất khả năng sinh pesticin thì cũng mất hai khả năng trên. Do đó
nhiều tác giả nói đến hệ thống Pesticin-fibrinogen-coagulase (Pg-fi-coa). Như
vậy các chủng dịch hạch có khả năng gây bệnh mạnh đối với chuột lang, chuột
nhắt đều có đầy đủ các yếu tổ F 1 , v +, w +, p^, P uf, Pg+, T+.
1.2. Độc tố của vi khuẩn
Vi khuấn dịch hạch sinh ra 2 độc tố khác nhau:
— Ngoại độc tố (exotoxin) là một protein chỉ có độc tính với loài chuột.
— Nội độc to (endotoxin) là lypopolysaccharid, gây độc cho người.
Nội độc tổ gây triệu chứng li bì, mê sáng, truỵ mạch và tổn thương thoái
hoá phủ tạng cúa vật chủ, độc tính tương tự như nội độc tổ cùa các loại vi
khuân Gram âm.
Đôi với phụ nừ có thai bị dịch hạch, độc tố có thề xâm nhập vào các phù
tạng thai nhi gây thoái hoá các tô chức và gây xuất huyết.
2. Nguồn bệnh
Bệnh dịch hạch căn bản là bệnh của loài gậm nhấm. Đây cũng chính là vật
chú mang mâm bệnh dịch hạch. Có đên 210 loài gậm nhấm mane vi khuân
dịch hạch (Nicolaef) và là ô lưu trữ vi khuẩn dịch hạch.
ớ Việt Nam, các loài chuột là nguồn mang mầm bệnh dịch hạch.

346
 Ớ các tinh phía Nam, các loài chuột giữ vai trò dịch tễ quan trọng là:
Rattus exulans (chuột nhắt), Suncus murinus (chuột trù. chuột xạ), Rattus
norvegicus (chuột cổng), Rattus rattus (chuột đồrm, chuột khoang, chuột rừng).
Chuột có khắp mọi nơi trong nhà, ngoài đồng, ơ trong rừng v.v... và một sô
loài chuột khác gặp với tý lệ thấp như Mus cerviolor (chuột nhất rừng) có ớ
vùng đồi cỏ, ở trong nhà, chúng đóng vai trò cầu nối tốt giữa chuột nhà và
chuột hoang dại; Rattus nitidus (chuột bóng) ớ rừng tre nứa, ở trong nhà;
Bandicota indica (chuột đất lớn, chuột cống heo).
Đặc biệt Rattus exulans chỉ có từ các tinh Quang Bình, Quảng Trị, Thừa
Thiên trở vào các tỉnh phía Nam, trùng họp với các vùng dịch hạch lưu hành
dai dẳng nhiều năm. Còn ờ các tỉnh miền Bắc không có loại chuột này, phải
chăng sự khác biệt về giống chuột này là ồ mang vi khuẩn dịch hạch dai dăng,
cho nên dịch hạch ở các tinh phía Nam tồn tại nhiều năm, còn ớ miền Bấc
không có giống chuột này nên bệnh dịch hạch rất ít và chi tồn tại thời gian
ngắn. Rattus exulans sốne trong nhà làm tò ờ tủ quần áo. Nhà tranh, vách nứa
đều là nơi trú ẩn của chuột.
Ớ miền Bắc, năm 1978 xuất hiện bệnh dịch hạch và qua điều tra thấy các
loài chuột mang mầm bệnh dịch hạch là: Rattus norvegicus (50%), Rattus
flavipectus (chuột nhà) và Suncus murinus (chuột trù) chiếm khoảng 1%.
Không gặp loại chuột Rattus exulans (chuột nhất), còn loại chuột Rattus
flavipectus chi eặp từ vĩ tuyên 17 trò' ra Băc.
(Ghi chú: Năm 1978 lần đầu tiên bệnh dịch hạch xuất hiện ở Hà Nội. Bệnh
bắt đầu từ công nhân nhà máy xay xát gạo. Nhà máy thườne nhận gạo ớ miền
Nam -lúc đó các tinh miền Nam đều có bệnh dịch hạch. Nhà máy có rất nhiều
chuột và có một số chuột chết tự nhiên (không phái chết do ba chuột). Neười
bảo vệ nhặt chuột chết đê chôn. Sau đó vài nsày thì bị sưng hạch bẹn rất to,
mệt lả, mê sàng và chọc hạch cấy vi khuân có nhiều vi khuân dịch hạch).
Người ta phân biệt hai loại nguôn bệnh:
— Vật chủ chính, phần lớn eặp ờ các ô dịch thiên nhiên, làm báo tồn mầm
bệnh dịch hạch lâu dài, ô dịch thiên nhiên gây dịch hạch hoang dã (sylvatic
plague), xáy ra eiữa các loài cặm nhâm và các thú hoang dã ãn thịt.
— Vật thứ yểu như loài eặm nhấm đóng vai trò quan trọng tronc quá trình
sinh dịch, nhưnc nếu chi riêng mình nó thi rất khó duy trì dịch liên tục, lâu dài
nhiều năm nếu thiếu neuồn bệnh chính.
Ờ Nsa neười ta thấy tronc các 0 dịch hạch thiên nhiên, nuuồn bệnh chính
là loài gặm nhấm hoane dã như Marmotta sibirica microtus arvalis v.v..., và
một số độne vật như thỏ, mèo rừnu, chó sói. ơ châu Phi có chuột cát Pechanca.
ở Hoa Kỳ neuồn bệnh chính là Citellus Beecheei. Một số động vật hoane dã
mang mầm bệnh dịch hạch như các loài sóc. ơ Mông Cô, Mãn Châu có loài

347
sóc Spermophilus Garbois mang mầm bệnh. Người ta nhận thấy sự truyên bệnh
dịch hạch từ ồ dịch thiên nhiên đến gây dịch hạch cho người là loài gặm nhấm
hoang dại làm duy trì ô dịch hạch thiên nhiên và loài gặm nhấm này di chuyển
mang mầm bệnh truyền vào chuột rùng, chuột đồng và từ đó đên chuột nhà rồi
gây dịch cho chuột và sau đó truyên bệnh cho người.
Cần nghi ngờ xảy ra dịch hạch ở chuột nếu thấy có chuột chết tự nhiên
(không phái do đánh bả chuột) hoặc nhiêu chuột chạy không nhanh nhẹn. Khi
dịch hạch ở chuột làm chuột chêt trên 11% thì sẽ có nhiêu kha năng lan truyên
đến người và gây dịch hạch ớ người trong vòng 1-3 tuân.
Bệnh dịch hạch ở chuột xuất hiện dưới 2 thê:
— Cấp tính: Chuột nổi hạch, xuất huyết màng phổi, máu có nhiều vi khuẩn
dịch hạch (có thế 100 triệu vi khuân/ml máu). Chuột chêt nhanh chóng.
— Thể nhẹ, tiến triển chậm, chỉ sưng hạch ngoại biên.
3. Côn trùng trung gian truyền bệnh-bọ chét
3.1. Bọ chét (bọ chuột) là côn trùng trung gian truyền bệnh dịclí hạch
Bọ chét thuộc họ Siphonaptera (tên cũ Aphaniptera) có lớp vo cứng, mình
dẹt, ký sinh trên động vật máu nóng, hút máu đê sông.
Bọ chét có khoảng 100 loài chứa vi khuấn dịch hạch. Pulex irritants thuộc
loại bọ chét thích hợp sống ớ người. Bọ chét sống ơ trên chuột và sông trong
hang ô chuột.
Ở trong hang ố chuột, bọ chét nhảy ra ngoài cơ thể chuột và sống lâu
khoảng 1 năm trong hang ô chuột nếu gặp điều kiện khí hậu thích họp, một sô
loài có thề sống đến 4 năm (WHO, 1970). Khi người đến hang ô chuột, bọ chét
nhảy vào người đe hút máu. Đây là một trong các yếu tố làm duy tri ô bệnh
dịch hạch ơ thiên nhiên.
Bọ chét ở chuột hút máu chuột và các loài gặm nhấm để sốnu. Khi đó gây
dịch hạch ớ chuột làm chuột chết và bụ chét mang vi khuân dịch hạch nhảy
sang hút máu người và gây bệnh cho người.
Hoạt động của bọ chét diễn biến rõ rệt theo mùa: đinh cao nhất là trong
mùa khô vào các tháng 3-4-5, khi lượng mưa trunc bình hàng thánu thấp dưới
40mm và âm độ 68-80% (khí hậu ở các tinh miền Nam thích hợp cho điều kiện
này) và nhiệt độ 23-28°C.
Ớ Việt Nam đã xác định bọ chét Xenopsylla cheopis sốnti ơ trên loài chuột
và chúng là côn trùng trung gian chu yếu truyền bệnh dịch hạch, ty lệ bọ chét
Xenopsylla cheopis chiếm tới 99,0-99,8%, ngoài ra còn loài Xenopsylla astia
và ctenocephalides felis cùne. mang vi khuân dịch hạch, bọ chét hút máu chuột
với số lượng vi khuân rất lớn ( l ml máu chuột dịch hạch có thê chứa từ 10.000-

348
100.000 vi khuẩn) (ở một số nơi miền Trung Việt Nam có gặp Pulex irritants,
cte. felis, cte. felis orientallis). Thời gian sông của bọ chét phụ thuộc vào điêu
kiện dinh dưỡng, nhiệt độ và độ ấm. Xenopsylla cheopis chỉ sống trung bình
được 17 ngày trong nhiệt độ 15°c và 12 ngày trong nhiệt độ 22-27°C. K.hi bọ
chét hút máu súc vật bị bệnh dịch hạch, vi khuẩn vào cơ thể bọ chét chỉ 2-3
phút thì vi khuẩn chết và theo phân bọ chét đào thải ra ngoài. Neu vi khuân
không bị chết thi chúng có thế nhân lên ở mức nhất định và vi khuẩn sống ở bọ
chét trong 3 9 6 ^ 2 0 ngày. Trung bình vi khuấn sống ở bọ chét 90 ngày.
3.2. Cơ chế truyền vi khuẩn dịch hạch từ bọ chét truyền sang người
Khi bọ chét hút máu chuột bị dịch hạch, máu có vi khuấn sẽ đông lại ở
trong dạ dày bọ chét (do enzym coagulase cúa vi khuẩn), vi khuân tiếp tục phát
triển tạo thành khối kết dính tơ huyết làm tắc nghẽn tiền dạ dày. Bọ chét có vi
khuẩn đốt và hút máu người, máu sẽ rửa khối tắc nghẽn có nhiều vi khuân và
khi dạ dày bọ chét co bóp đẩy máu mang theo vi khuẩn trào ngược lại xâm
nhập vào cơ thể người qua da vết đốt của bọ chét.
Chỉ cần 1 lần đốt là bọ chét truyền được 10.000-24.000 vi khuấn dịch hạch
vào cơ thể người. Người ta nhận thấy chỉ có bọ chét bị tắc tiền dạ dày mới
nguy hiểm, truyền được bệnh dịch hạch.
Bọ chét bị tắc nghẽn ống tiêu hoá sẽ chết trong thời gian ngắn. Xenopsylla
cheopis bị tắc ở tiền dạ dày chết sau 5-8 ngày (có thể từ 1-12 ngày).
Trong các ổ dịch hạch thì bọ chét là vật môi giới chính. Một số tác giả đã
thực nghiệm trên các côn trùng trung gian khác nhận thấy bắt được Pulex
irritants ở bệnh nhân dịch hạch hoặc tử thi chết vì dịch hạch, những bọ chét này
không có hiện tượng tắc nghẽn ống tiêu hoá, do đó cần xác định thêm vai trò
gây bệnh cua côn trùng này.
Theo Abram s. Benenson (trích từ Control of Communicable Disease
Manual, 1995) dịch hạch lây từ người sang người do Pulex irritants (loài rận)
xáy ra ớ Nam Mỹ. Loài Pulex này được xem như là vectơ truyền dịch hạch ở
Brazil, Congo, Angola, Tanzania, Iran, Irac. Pulex irritants còn sống ký sinh ớ
nhiều động vật hoang dại như cáo, lợn rừng, dê, sóc đất v .v ...
4. Co chế truyền bệnh dịch hạch
4.1. Cách lây truyền qua côn trùng trung gian, bọ chét
• Dịch hạch ớ loài gặm nhấm:
Chuột bị dịch hạch —* bọ chét đốt —♦ truyền bệnh cho chuột lành —» dịch
hạch ở chuột.
• Dịch hạch ờ nuười:

349
 Chuột bị dịch hạch —> bọ chét đốt —* truyền bệnh cho người —* dịch hạch ờ
neười. Quan sát một số ô dịch hạch ở chuột, thời gian lây truyền từ dịch chuột
sane dịch hạch ở naười có thê từ 7-18 ngày.
Người bị dịch hạch —» Pulex irritants (loài rận ờ người) —> lây từ người
bệnh sane người lành.
4.2. Lây truyền trục tiếp từ vật chủ sang vật chủ không qua côn trùng
trung gian
• Dịch hạch thể phôi lây theo đường hô hấp
Bệnh nhân bị dịch hạch thể phổi —*• vi khuấn ra không khí (đờm, nước bọt
bắn ra do hắt hơi, ho —> người lành hít phải dịch hạch thê phôi.
• Ở phòng xét nghiệm
Nhân viên tiếp xúc trực tiếp với bệnh phấm có vi khuân dịch hạch nếu hít
phải hoặc ăn thức ăn bị nhiễm vi khuân có thê mac bệnh dịch hạch, hoặc vi
khuân xâm nhập trực tiếp qua da bị xây xát.
• Có thè lây qua đường tiếp xúc trực tiếp với các phủ tạng súc vật bị bệnh
dịch hạch (mồ xác súc vật) hoặc phân của bọ chét có vi khuấn.
4.3. Có thế khái quát sơ đồ truyền bệnh dịch hạch cho người

Hình 6.3. Sơ đồ truyền bệnh dịch hạch

III. CO CHÉ BỆNH SINH
Yersinia pestis xâm nhập vào cơ thê qua da (bọ chét đốt), qua niêm mạc
hâu họng, đường hô hâp (lây qua đường hô hàp) niàne tiếp hợp hoặc niêm mạc
đường tiêu hoá (ăn thức ăn có lân phân bọ chét) sẽ xuất hiện các hình thái lâm
sàng cua bệnh dịch hạch.
1. Thể viêm hạch
Sau khi bọ chét đòt, vi khuân qua da nhập vào cơ thể và theo đường bạch
huỵết đến các hạch bạch huyết gần nơi bọ chét đốt, vi khuân sinh san và phát
triển gây viêm hạch và xuất huyêt ờ hạch và tố chức quanh hạch làm cho các
hạch dính với nhau thành một khôi, kích thước to nho khác nhau. Một số
trường hợp vi khuân theo dòng bạch huyết đến khu trú ở các hạch sãu hoặc xa

350
 nơi bọ chét đốt. Do đó, bọ chét đốt ớ chân, nhưng thấy xuất hiện viêm hạch ở
dưới vú hoặc hạch ở nách. Người ta nhận thấy ở giai đoạn đầu, vi khuân có thê
vượt qua hàng rào bạch mạch và vào máu, đó là tình trạng vãng trùng huyêt
(bacteriemia). Cho nên giai đoạn đầu của bệnh dịch hạch, cấy máu cho kết quả
dương tính ở 70-80% sổ bệnh nhân.
Trên thực nghiệm, Jawets và Meyer đã chứng minh vi khuẩn dịch hạch
tràn vào máu rất sớm nếu sự phản ứng tại chồ không đủ tác dụng diệt khuấn.
Sự tôn tại vi khuân trong máu chỉ trong thời gian rât ngăn do tác dụng diệt
khuân của đại thực bào và hệ thống liên võng nội mô như gan, lách v.v... và
quá trình bệnh lý chỉ có tính chất viêm hạch địa phương, không trở thành bệnh
toàn thể.
2. Thể nhiễm k hu ẩn huyết
Người ta phân chia làm 2 loại: Nhiễm khuấn huyết tiên phát và hậu phát.
• Bọ chét đưa vi khuấn dịch hạch vào cơ thể qua da và niêm mạc. Khi cơ
thê suy nhược, sức đề kháng kém, đại thực bào và hệ thống liên võng nội mô
không diệt được vi khuan, vi khuẩn vượt qua hệ bạch huyết và vào máu sinh
sản và phát triển gây nhiễm trùng toàn thế mà vi khuẩn không sinh sản, phát
triến ở hạch bạch huyết, không gây viêm hạch. Đây là nhiễm khuấn huyết tiên
phát.
• Nhiễm khuấn huyết hậu phát xảy ra sau khi BN bị dịch hạch thể viêm
hạch, cơ the suy nhược, sức đề kháng kém và vi khuấn vào dòng máu phát triển
với số lượng lớn gây tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc. Độc tố cùa vi khuấn có
ái tính với tổ chức thần kinh, gây nên rối loạn về tinh thần kinh như li bì, mê
sảng, gây thoái lioá và xuất huyết ớ các phú tạng.
Ớ phụ nữ có thai bị dịch hạch, độc tố của vi khuấn vượt qua rau thai, xâm
nhập vào các phủ tạng cúa thai nhi gây thoái hoá và xuất huyết.
3. Thể phổi
Có 2 loại viêm phôi dịch hạch: Dịch hạch the phổi tiên phát và viêm phối
dịch hạch thứ phát.
— Viêm phôi dịch hạch tiên phát: Lây theo đường không khí, vi khuẩn qua
mũi họng và niêm mạc đường hô hấp đến phối gây viêm phế nang, viêm thuỳ
phôi. Từ tôn thươns ở phôi, vi khuân sẽ tràn vào các hệ thống bạch huyết và
vào máu gây nhiễm khuân huyết tiên phát.
— Viêm phôi thứ phát: Dịch hạch thê phoi thứ phát xảy ra sau viêm hạch
hoặc sau nhiễm khuân huyết và cuối cùng vi khuẩn khu trú ở phổi gây viêm
phổi thứ phát.

351
 Theo Gand và Gorger, viêm hạch do dịch hạch ư vùng neực, hạch nách,
vicm hạch dưới cơ ngực, vi khuân sẽ theo đường bạch huyết tronu ngực và đến
phôi gây viêm phôi.
Cũng có trường hợp vi khuân dịch hạch xâm nhập vào niêm mạc mắt rồi
theo ống lệ xuống mũi, rồi vào hầu họng, gây viêm amidal. viêm hạch cổ và
vào máu gây nhiềm khuân huyêt rôi khu trú ở phôi gây viêm phòi thứ phát.
IV. GIẢI PHẢƯ BỆNH
1. Viêm hạch
khi cắt hạch sẽ thay hiện tượng xung huyết, xuất huyết và phù. Có những
đám hoại tử, xuất huyết nằm rải rác, chứa nhiều Yersinia pestis. Phản ứng tế
bào chu yếu là quá sán bạch cầu đơn nhân, ngoài ra còn tương bào, tế bào
không lồ, bạch cầu đa nhân hoá. Tô chức quanh hạch bị viêm phù.
2. Phổi
Có 3 loại tôn thương phôi:
— Xung huyết và phù.
— Có những ô viêm ở phôi, gan hoá xám, có vùng xung huyết, cắt ra thấy
bọt màu hồng.
— Tôn thươnti can hoá xám ơ một phần thuỳ phôi.
Tôn thương phôi trong dịch hạch là viêm phôi khối, có hiện tượng đông
đặc, bo xuốnẹ nước thì chim, v ề vi thê thì thấy thành phế nana bị phù nề, dầy
lên, trong phê nang có nhiêu te bào viêm xâm nhập, có hiện tượne chảy máu,
các huyêt quan dãn rộng.
3. G an
Trong thê nhiễm khuân huyết, gan to, sung huyết, xuất huyết dưới vò. Trên
gan có thoái hoá mỡ và có ô hoại tư.
4. Các phủ tạng khác
— Lách: Trong thê nhiễm khuân huyết, lách to, mềm, thoái hoá nhu mô,
cháy máu, có nhiêu tê bào viêm.
— Não: Phù, sung huyết, màng não suns; huyết.
— Tim: To, mêm, cơ tim bị thoái hoá, có chấm xuất huyết ơ màne trona
tim, viêm màng ngoài tim.
— Thận: Xuât huyêt dưới vó, có hiện tượng viêm và tôn thươne, thoái hoá.

352
 V. LÂM SÀNG
Bệnh dịch hạch có nhiều thể lâm sàng, nhưng đại đa số là thê viêm hạch.
Tỳ lệ viêm hạch chiếm 90% (BV Chợ Quán), 97% (BV tỉnh Đắc Lắc, 1976-
1986), 98% (BV Phú Khánh, 1982-1986)?
A. THE VIÊM HẠCH (Bubonic Plague)
Viêm hạch cấp tính hay gặp nhất (90%).
1. Thòi kỳ nung bệnh
Trung bình từ 2-5 ngày, ngắn nhất trong vài giờ, dài nhất sau 12 ngày.
Hoàn toàn yên lặng, không có biểu hiện lâm sàng.
2. Thòi kỳ khỏi phát
Đột ngột, đang khoé mạnh tự nhiên thấy sốt cao 39-40°C, người mệt mòi,
nhức đầu, chóng mặt, đau khắp người, buồn nôn, đôi khi rét run. Trong thời kỳ
này, có biêu hiện thần kinh thường liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh,
nếu diễn biến nặng thì bệnh nhân sẽ nhức đầu, vật vã, người mệt lả. Một số
trường hợp đau nơi sắp nôi hạch, cử động thì đau hoặc sờ nắn làm đau tăng lên.
Sau vài giờ hoặc 1 ngày sẽ chuyển sang thời kỳ toàn phát.
3. Thòi kỳ toàn phát
3.1. Biểu hiện nhiễm độc, nhiễm trùng
Sốt cao, mặt xung huyết, mat đỏ, môi khô, lưỡi khô nó, rìa lưỡi đỏ tía, ở
giữa có bựa trẳna, nsười mệt mòi. Neu nhiễm độc nặng, bệnh nhân mất ngủ,
vật vã khó chịu, mê sảng, nôn, tiêu chảy.
Có 2 dấu hiệu đặc biệt lưu ý báo động bệnh tiến triên nặng trong thể viêm
hạch là:
— Xuất huyết ở da và niêm mạc với biếu hiện như chảy máu chân răng, các
nốt xuất huyết neoài da, xuất huyết nội tạng, nôn ra máu, tiểu ra máu v .v ...
— Khó thờ, thở nhanh mặc dù nghe phổi không thấy tổn thươne rõ rệt ờ
phôi, khó thở do nhiễm độc.
3.2. Viêm hạch bạch huyết
Viêm hạch thườne ờ khu vực liên quan đên nơi bọ chét đốt. Hạch sưne to
xuất hiện 1-2 ngày sau khi bị sốt (81%). Nhưns có trường hợp hạch sưng 6-7
giờ trước khi bị sôt. Phân lớn, nơi bọ chét đôt đã khỏi không đê lại dâu vêt. Có
một sổ trườne hợp còn có nôt phone ớ vêt đôt cùa bọ chét, trong nốt phòng có
nước lờ lờ đục, có nhiều vi khuân Yersinia pestis.
• Vị trí hạch viêm

353
 — Hạch ớ vùng đùi, bẹn (chiếm 62-80% các trường hợp), nằm dưới cung
đùi vùng tam giác Scarpa. Một số hạch khác nằm thấp hơn, sờ nấn gây rât đau,
dễ nhâm với viêm cơ thành bụng hoặc viêm cơ đái chậu.
— Sau sưng hạch đùi đến sưng hạch vùng nách (khoảng 16-20%).
— Hạch cổ, hạch dưới hàm (15-18%), hạch dọc theo cơ ức đòn chũm cũng
bị sưng. Nhiều tác giả (Nguyễn Duy Thanh, Jennings) nhận thây sưne hạch
vùng cổ có liên quan đến mức độ nặng của bệnh, ơ Bệnh viện Chợ Quán có 7
bệnh nhân tử vong thì 6 người có sung hạch ở cô.
— Ngoài ra còn có thể gặp ở một số vị trí khác như hạch dưới mang tai,
hạch vùng trước tai, hạch dưới xương đòn, hạch trên ròng rọc, khuỷu tay, dưới
cơ ngực, vùng khoeo chân. Sờ nắn hạch rất đau.
r

• Đặc tính của hạch viêm

— Hạch thường sưne đơn độc một vị trí (80%), nhung có thề 2-3 vị trí như
hạch bẹn và hạch nách hoặc hạch bẹn và hạch cô.
— Đặc tính của hạch viêm là sưng, nóng, đó, đau. Viêm hạch trong dịch
hạch rất đau, làm bệnh nhân cử động khó khăn, nếu hạch vùng cung đùi, đau
đến mức bệnh nhân không dám cử động chân, chân hơi co lên đê tránh đau. Sờ
nắn vào hạch làm đau'tăng lên.
— Kích thước hạch to nhó khác nhau. Lúc đầu hạch nhó, di động, đau và
màu sac ở ngoài da chưa thay đôi. Sau đó có hiện tượng viêm quanh hạch nên
các hạch dính vào nhau thành một khối u to, màu da đó.
• Diễn biến của hạch
— Neu được điều trị đặc hiệu và sớm thì sau khoáng 7 ngày hết sốt, hạch
nhở dần, hết đau, sau 3-4 tuần hạch hết sưng.
— Neu điều trị muộn, sau vài ngày hạch hoá mủ, ấn mềm, trên da đỏ tía,
hơi nhăn nheo, hạch tự vỡ, chảy ra mú hoặc nước hung hunsz đò có nhiều chât
hoại tử. Khi lành đê lại vết sẹo nhăn nheo, khoáng 2 tuần thì sốt giảm và hêt

Trường hợp hạch hoá mủ mà không tự vỡ thì cần chọc hút mu hoặc trích
rạch dẫn lưu mủ. Phần lớn viêm hạch do dịch hạch nếu khône điều trị sẽ
chuyển thành nặng, gây nhiễm khuẩn huyết, có biểu hiện nhiễm độc nặna, li bì,
mê sảng, vật vã, khó thở và tứ vong nhanh chóng do suy tuần hoàn, suy hô hâp,
suy thận câp, vô niệu hoặc xuất huyết nặng trong bệnh canh cua đôns máu nội
mạch rái rác.
• Biến chứng

354
 — Khi hạch hoá mú, tự vỡ, đế vết loét sâu, hoại tử vùng quanh hạch do bội
nhiễm các vi khuân khác.
— Rối loạn tinh thần trong thời kỳ lại sức như hay quên, thẫn thờ, nói
ngọng v.v... phải mất thời gian vài tuần tinh thần mới trơ về bình thường.
— Viêm phổi hoá mủ, tràn dịch màng phổi do bội nhiễm vi khuẩn tại bệnh
viện.
— Viêm màng ngoài tim do bội nhiễm.
— Viêm cơ tim do nhiễm độc.
— Viêm giác mạc, viêm mong mắt do bội nhiễm.
— Phụ nữ có thai hay bị sẩy thai.
B. THẺ NHIỄM KHUẨN HUYÉT (Septicemic plague)
Có 2 thể là nhiễm khuân huyết tiên phát và thứ phát.
— Theo Pollitzer thì nhiễm khuân huyết tiên phát là do khi bọ chét đốt, đưa
sổ lượng lớn vi khuần dịch hạch vào trong máu gây nhiễm khuẩn huyết mà
khôns qua giai đoạn viêm hạch.
— Các tác giả khác (Girard) thì quan niệm nhiễm khuẩn huyết trong bệnh
dịch hạch chi là thứ phát sau thê viêm hạch nằm sâu trong cơ thể, khi thăm
khám bề ngoài không phát hiện được.
1. Nhiễm khuẩn huyết tiên phát
Trên lâm sàng có thê chia nhiễm khuân huyết thành hai thê bệnh là tối cấp
và cấp dựa vào triệu chúng nhiễm độc, nhiễm trùng.
1.1. Thể tối cup
Khởi phát đột ngột và nặng rmay. sốt 39-40°C, nhức đầu dừ dội, nôn
nhiều, tiêu chảy, người bệnh hốt hoang, vật vằ, mê sảng, da tím tái, thở nhanh,
thiếu niệu, bụng trướng, can lách to, xuât huyết ớ da và niêm mạc làm bệnh
nhân trông tím đen (peste noire). Sau đó là bệnh cành của sốc nhiễm độc,
nhiễm trùng, mạch nhanh, huyết áp hạ, bán mê. Neu không điều trị tích cực,
người bệnh sẽ tử vong nhanh chóng sau 2-3 ngày.
Xét nghiệm:
— Phết máu ngoại vi, dịch hầu họns đê nhuộm và soi trực tiếp đều thấy có
nhiều vi khuân dịch hạch.
— Công thức máu: Bạch cầu tăng rất cao, có thế tới 60.000-100.000 bạch
c ầu /m n r. Tỷ lệ bạch cầu đa nhàn trung tính cao.
— Urê máu tăng.

355
 — Có rối loạn của đông máu nội mạch rải rác.
1.2. Thể cấp tính
Bệnh diễn biến chậm hơn. Bệnh nhân bị sốt cao 40°c li bì, mẻ sàng, bụng
trướng, gan lách to, tiêu ít, khó thớ, mạch nhanh, huyết áp giao động sau đó là
bệnh cảnh của sốc nhiễm khuân.
2. Nhiễm khuẩn huyết thứ phát sau viêm hạch
Sau khi bị viêm hạch, người bệnh sốt cao, rét run, nhiệt độ giao động,
người mệt lả, li bì, mê sảng, vật vã, bụng trướng, lách to, huyêt áp giao động,
mạch nhanh, thở nhanh. Đó là tình trạng nhiễm độc, nhiễm trùng.
c . D ỊC H H Ạ C H T H E P H Ỏ I (Pneumonic plague)
Là thế bệnh có mức độ lây lan nhanh qua đường hô hấp. Thường chia làm
2 thế bệnh là dịch hạch thể phôi tiên phát và thứ phát.
1. Dịch hạch thể phổi tiên phát
Rất hiếm gặp. Bị lây trực tiếp qua đường hô hấp từ người bệnh bị viêm
phôi do vi khuẩn dịch hạch, v ề mặt dịch tễ học, dịch hạch thê phôi làm lây lan
rất nhanh qua đường hô hấp.
— Thời kỳ nung bệnh rất ngắn, chỉ vài giờ đến 1 ngày.
— Thời kỳ khởi phát: sốt cao đột ngột 40°c, rét run, mệt mỏi, nhức đầu,
người bút rứt. Bệnh nhận không đau ngực, không ho, nghe phổi bình thường.
Khoáng độ 24 giờ sau chuyến sang thời kỳ toàn phát.
— Thời kỳ toàn phát: Bệnh nhân sốt cao liên tục 39-40°C, mệt là, đồng thời
xuất hiện các triệu chứng về hô hấp như đau tức ngực, ho từng cơn có đờm
trắng hoặc đờm hung hung đở hoặc có máu. Trong đờm có nhiều vi khuân dịch
hạch. Khó thở, thở nhanh, nông. Triệu chứng thực thế rất thô sơ, tiếng gõ vùng
ngực binh thường, rung thanh bình thường, nghe phổi có ít ran nô rai rác ở hai
phế trường, đôi khi nghe thấy tiếng cọ màng phổi. Neu màng phôi có dịch thì
sẽ có hội chứng 3 giám. Chụp X quang phối cho thấy hình ánh đa dạng, hoặc
thấy tốn thương của viêm phổi thuỳ, hoặc có nhiều bóng mờ rải rác ờ hai phôi
hoặc nhiều bóng hơi, đôi khi thay tràn dịch màng phối kèm theo.
— Bệnh diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong cao, tử vong sau 1-2 ngày do suy hô
hấp và truỵ mạch.
2. Viêm phổi dịch hạch thứ phát
Thường xuất hiện sau viêm hạch. Vi khuấn từ các hạch viêm theo đường
máu đên khu trú ở phôi và gây viêm phối. Biểu hiện lâm sàng là sôt cao, đau
ngực, ho khan sau đó ho có đờm trang, trong đờm có nhiều vi khuân dịch hạch.
Khó thở, riche phôi có nhiều ran ẩm rải rác, tiếng gõ vùng ngực hơi đục, rung

356
thanh bình thường. Chụp X quang phối có hình ảnh cùa viêm phổi thuỳ hoặc
hình ảnh cùa viêm phế quán-phối, có những đám mờ rải rác ở hai bên phôi.
VI. CÁC T H Ể LÂM SÀNG
1. Thể nhẹ, thể thô SO’
Sốt nhẹ, hạch hơi sưng, di động, hơi đau, đi lại binh thường.
2. Thể tối cấp (Pestes siderans)
Khởi phát đột ngột, sốt 40°c rồi hôn mê và sốc nhiễm độc, nhiễm trùng,
truỵ tim mạch, tử vong sau vài giờ.
3. Thể xuất huyết
Biểu hiện xuất huyểt ở nhiều nơi, đa dạng như ờ ngoài da (chấm xuất
huyết, vết bầm tím), ở niêm mạc (chay máu cam, chảy máu chân răng), ở nội
tạng (nôn ra máu, ho ra máu, đái máu...) hoặc rong kinh, xuất huyết màng não.
Xuất huyết xảy ra sớm vào ngày thứ 2 hoặc muộn vào ngày 5-6 bị bệnh và
thường là biến chứng cùa thể viêm hạch rnà không điều trị hoặc điều trị muộn,
xuất huyết thường kèm theo rối loạn đông máu, đặc biệt là đông máu nội mạch
rải rác. Tồn thươns xuất huyết ờ da có thề trờ thành hoại tử và gây hoại thư
(gangrene) ở các đầu chi mà trước đây người ta gọi là “chết đen” (Black death)
trong dịch hạch.
4. Thể biểu hiện ngoài da
• Nốt phóng (phlyctene)
Xuất hiện ở vết đốt cùa bọ chét, thường xuất hiện ở cuối thời kỳ nung
bệnh. Nốt phóng chứa nước trone hoặc lờ lờ đục, có nhiều vi khuẩn. Khi khỏi
không đế lại vết tích. Khi mọc nốt phỏng thường kèm theo viêm hạch.
• Mụn than (carbunculus)
Các nốt xuất hiện khắp nơi trên CO' thê. Băt đầu bằng vết thâm tím, to lên
rất nhanh và sau đó trờ thành nốt phỏng có nước đục, rồi chuyền thành màu
nâu, có máu, ớ giữa lòm và có viền đỏ cứng ở xung quanh. Khi nốt phòng vỡ
đế lại vết loét với bờ không đều. Khi khởi vêt loét đê lại seo nhỏ.
• Nốt phỏng mủ toàn thân
Có nhũng nốt mu mọc rất dầy ở toàn thân, trong nốt phỏng mủ chứa nước
đục có nhiều vi khuấn dịch hạch. Nôt phỏng mủ giống như nốt đậu mùa
(Plague pox, placue variola). Tỷ lệ từ vong cao tới 92%.
5. Thể não, the màng não
• Thể năo

357
 Viêm não là biến chứng trong thể nặng của dịch hạch. Có triệu chứng
nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh nhân bị rối loạn tri giác, hôn mẻ, có triệu chứng
thần kinh khu trú. Bệnh có thể khỏi hoàn toàn không có di chứne, hoặc có di
chứng như cấm khẩu, nói ngọng, liệt.
• Thể màng não
Viêm màng não thường thứ phát sau thể viêm hạch hoặc sau thẻ nhiễm
khuẩn huyết do điều trị chưa triệt để, ngừng kháng sinh quá sớm. Bệnh nhân bị
nhức đầu và nôn. Nhức đầu ngày càng tăng. Khi thăm khám có dấu hiệu thực
thể của viêm màng não (Kemig (+), cổ cứng). Chọc dò nước não tuỷ, nước
đục, albumin tăng, glucose giảm, tế bào tăng, chủ yếu là bạch câu đa nhân,
trong nước não tuỷ có vi khuẩn dịch hạch. Viêm màng não do dịch hạch
thường diễn biến kéo dài đến 2-3 tháng, do đó nhiều khi chân đoán nhầm với
lao màng não.
6. Thể hầu -họng
• Viêm tuyến amydan
Vi khuẩn dịch hạch xâm nhập vào niêm mạc họng gây viêm tuyến amydan.
Tuyến sưng to và sung huyết, đôi khi có giá mạc màu trang hoặc màu nâu xám.
Niêm mạc họng đỏ. Sau đó sưng hạch co, cho nên có thê dễ nhầm với bạch hâu
hoặc quai bị. Trong vùng dịch hạch lưu hành, tất cả bệnh nhân bị viêm amydan
hoặc viêm họng có giả mạc cần phải ngoáy họng cấy tìm vi khuân dịch hạch.
• Thể giá quai bị
Bệnh nhân bị sốt cao, sưng hạch dưới hàm, có hiện tượng phù nề quanh
hạch. Đầu tiên sưng hạch ở một bên, sau đó có thể lan sang bên kia, làm dễ
nhầm với bệnh quai bị. Trong vùng dịch hạch lưu hành, cần ngoáy họng, chọc
hạch để soi, cấy tìm vi khuân dịch hạch.
7. Thể dạ dày-ruộ t
Có thể biếu hiện tiên phát do ăn phải thức ăn có vi khuẩn dịch hạch, hoặc
thứ phát sau viêm hạch màng treo ruột. Bệnh nhân bị sốt đột ngột, nôn ra thức
ăn, sau đó nôn ra nước hoặc nước màu đen hoặc nôn khan, tiêu chày nước phân
màu vàng hoặc mầu nâu, cấy phân có vi khuấn dịch hạch. Bụne trướng, ấn hơi
đau, đôi khi hơi có phán ứng thành bụng làm nhâm với viêm phúc mạc.
8. Thể viêm nhiễm ỏ’ mắt
Một số trường hợp vi khuân dịch hạch xâm nhập vào mắt gây viêm màng
tiếp họp có mủ và suns hạch trước tai.
Biểu hiện ở mắt có thê thứ phát sau viêm hạch dịch hạch như viêm màng
bồ đào, viêm giác mạc, viêm mủ toàn bộ mắt, có thế thứ phát sau dịch hạch thê
viêm hạch.

358
 9. Thể kéo dài, mạn tính
Một số tác giả cho rằng có dịch hạch mạn tính, sung hạch kéo dài hàng
tháng đến vài tháng. Sưng hạch ớ nhiều nơi hoặc sưng hạch từ nơi này đên nơi
khác. Đồng thời với sime hạch có sốt nhẹ, người suy mòn, ăn, ngủ kém, mệt
mỏi.
Simpson đă trình bày một số trường hợp bệnh biến diễn kéo dài nhiêu
tháng, suy mòn, sưng hạch kéo dài. Khi tử vong, mổ xác thấy có nhiều ô áp xe
ờ trong phổi, gan, lách.
Macchiavello đã mô tả thể mạn tính với biểu hiện sốt nhẹ, viêm hạch kéo
dài, thinh thoáng lại có đợt hồi viêm làm hạch to lên, dần dần đưa đến suy kiệt,
thiếu máu.
VII. CHẤN ĐOÁN
A. CHẨN ĐOẢN XÁC ĐỊNH

cần dựa vào 3 yếu tố:

1. Dịch tễ học:

Vùng có dịch lưu hành, chuột chết tự nhiên và mật độ chuột, chỉ sô bọ chét
tăng cao.
2. Lâm sàng
— Sốt cao đột ncột, hạch viêm rất đau (thể viêm hạch), đau ngực, khó thờ,
đờm đo hung (thê phôi).
— Có các dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng nặng (thê nhiễm khuân huyết).
3. Xét nghiệm
3.1. Công thức máu
Bạch cầu máu ngoại biên tăns rất cao có thê 20.000-50.000 bạch cầu/mm3.
Bạch cầu đa nhân trune tính tãim cao đến 80-90%. Bệnh càng nặng, bạch cầu
càng tăng cao, có thê lên đến 100.000/mm , có thể do độc tố ảnh hường đến tuỷ
xương.
3.2. Chan đoán vi sinh vật
• Nhuộm soi:
— Thể viêm hạch cần chọc hạch hút lấy bệnh phâm đê soi, cấy tìm vi
khuẩn dịch hạch. Lấy bơm tiêm hút Iml nước muối sinh lý sau đó bơm vào
tronu hạch và hút ra đem nhuộm Gram hoặc Wayson và soi dưới kính hiến vi.
Hút nước tronu hạch đem cây vi khuân.

359
 — Thể nhiễm khuẩn huyết: c ấ y máu tìm vi khuẩn, phết máu ngoại biên, soi
kính hiển vi thấy có vi khuân dịch hạch.
— Thể phổi: Lấy đờm đem soi và cấy vi khuẩn.
• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
Bệnh phẩm được phết vào lam kính, rồi đem nhuộm với kháng thể dịch
hạch được đánh dấu huỳnh quang. Phương pháp này cho kết quả nhanh và
chính xác.
• Tiêm truyền động vật
Lấy bệnh phẩm tiêm dưới da chuột lang hoặc chuột nhắt trắng. Chuột chết
sau vài ngày. Lấy gan, lách của chuột nghiền nát, soi và cấy tìm vi khuẩn dịch
hạch.
• Chẩn đoán huyết thanh
Tìm kháng thể kháng F1 trong huyết thanh bằng phản ứng ngưng kết hồng
cầu thụ động. Lấy 2 lần huyết thanh cách nhau 10-15 ngày. Hiệu giá ngưng kết
lần thứ hai phải gấp 4 lần so với lần thứ nhất là phản ứng dương tính.
Neu bệnh nhân đã được điều trị sớm bằng kháng sinh thì lấy máu lần thứ
hai để làm phản ứng phải cách lần thứ nhất khoảng 4 tuần mới có thể có hiệu
giá. Kháng thể tăng nếu BN chưa tiêm vaccin, làm xét nghiệm 1 lần với hiệu
giá tăng cao. Hiệu giá 1/128 được coi là dương tính.
• Tìm kháng nguyên F1 trong bệnh phẩm
• Phản ứng ELISA để tìm kháng thế IgM kháng Yersinia pestis có giá trị
chẩn đoán nhanh.
3.3. Các xét nghiệm khác
Khi thăm khám lâm sàng, tuỳ theo biến chúng ở các phủ tạng mà làm xét
nghiệm.
— Chụp phôi
— Urê huyết, creatinin
— Rối loạn đông máu
— Transaminase, bilirubin máu.
B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Khi có sốt và sung hạch

Cần phân biệt:

• Hạch vùng bẹn:

360
 — Sưng hạch vùng bẹn tương ứng với viêm tấy, nhọt do tụ câu, liên câu ở
chi dưới, ở mông.
— Hạch do lao, une thư, giang mai. Sưng hạch nhưng không có tính chât
sot cấp tính, không đau.
— Hạch sưng trong hoa liễu bệnh Nicolas Favre. Là bệnh do virus, lây theo
đường sinh dục. Khoáng 2-3 tuần sau khi bị lây nhiễm sẽ xuất hiện vết loét ở
bộ phận sinh dục, không đau và khởi nhanh nên bệnh nhân thường không chú
ý. Sau đó nối hạch ở bẹn, hạch liên kết với nhau thành khối to bằng quả trứng
gà, sờ thấy chỗ cứng chồ mềm, không đau, khi vỡ mủ để lại lỗ rò ra ngoài. Làm
phán ứng Frei dương tính. Lấy kháng nguyên pha chế từ mủ ở hạch của bệnh
nhân bị hạch xoài Nicolas Favre. Tiêm trong da 1/1 Oml ở cẳng tay. Phản ứng
dươne tính khi nổi sân đỏ với đường kính 6-20mm.
— Hạch sưng trong bệnh Tularemia. Bệnh do vi khuẩn Franeisella
tularensis gây nên. Bệnh nhân bị sốt cao, rét run và sưng hạch ở bẹn, cổ, nách.
Bên cạnh hạch có vết loét ở da chảy nước và sau thành vẩy khô. sốt kéo dài vài
ngày, nếu không được điều trị, sốt có thế dài đến 30 ngày. Điều trị bằng
streptomycin, gentamicin. Bệnh thường gặp ở công nhân lột da thỏ. ít gặp ở
các nước nhiệt đới. Xác định chan đoán bằng chọc hạch, phân lập vi khuẩn và
phản ứng huyết thanh ELISA, ngưng kết hồng cầu...
— Hạch trong bệnh Sodoku (Spirillary fever). Khi bị chuột cắn làm lây
nhiễm vi khuẩn Spirillum minus gây nên. v ế t chuột cắn bị viốm tay kèm theo
viêm bạch hạch và sưng hạch tại chồ tương ứng. Hạch rắn, di động, không đau.
Hạch không hoá mủ. Nơi chuột cắn bị viêm tay, lấy bệnh phẩm để phân lập
Spirillum minus (còn gọi là bệnh sốt chuột Cắn/Rat-Bite fever), sốt kéo dài 3-5
ngày. Biến chúng viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc. Điều trị bang penicillin.
— Áp xe cơ đái chậu, sốt và đau vùng đái chậu, ấn đau. Dễ nhầm với viêm
hạch do dịch hạch nằm ờ trên cung đùi.
• Hạch vùng nách
— Cần chú ý phân biệt với đến viêm vú do vi khuẩn.
— Phân biệt với ung thư vú.
• Hạch vùng cổ. c ầ n phân biệt với:
— Viêm tấy amydan do liên cầu, tụ cầu có sưng hạch cổ.
— Bệnh bạch hầu. Trong họng có giá mạc trắng và sưng hạch cổ.
— Bệnh mèo cào (cat-sratch disease, benign lymphoreticulis). Bệnh do vi
khuấn Bartonella (trước đây gọi là Rochalimaea) gây nên. Khi mèo cào hoặc
can có vết thương nôi cục màu đở và sau đó sưng hạch bạch huyết ở vùng

361
tương ứnc. Hạch sưng trong 2 tuần rồi tự khỏi, đôi khi cũrm hoá mu. Bệnh
nhân có thê bị sôt, kèm theo sưng hạch, hạch ít đau. Đôi khi có biên chứng
viêm thần kinh thị giác, tôn thương ơ não hoặc ơ gan, nhất là những người có
suy giảm miễn dịch. Chấn đoán huyêt thanh tìm kháng thẻ cua Bartonella (hiệu
giá > 1/64) hoặc miễn dịch huỳnh quang. Điêu trị bănu kháng sinh như
ciprofloxacin hoặc cotrimoxazol hoặc erythromycin, doxycyclin.
— Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuấn (infectious mononucleosis)
là một bệnh nhiễm virus cấp tính với các triệu chứng lâm sàng như sốt, đau
họng, viêm hầu họng và sung hạch bạch huyêt (đặc biệt hạch sau cô), lách to.
Hạch ran, sờ di động, khônc đau, da bình thường. Nguyên nhân có thê do các
virus như Epstein-Barr hoặc virus Herpes 4. Xét nghiệm công thức máu thấy số
lượng bạch cầu tăng 15.000-20.000/mm3, và chu yêu là tăng bạch câu đơn nhân
đến 60-80%. Phan ứng Paul Bunnell dương tính (1/80) (Phan ứnu neưng kết
hồng cầu).
2. Viêm phối do dịch hạch cần phân biệt vói:

— Viêm phổi trong bệnh nhiễm trùng hô hấp do các loại virus cúm. SARS.
Trong phần lớn viêm phối do virus thì bạch cầu khônc tăng, đôi khi eiam.
— Viêm phổi do các vi khuân như phế cầu, tụ cầu v.v... c ầ n phai lấy đờm
soi, cấy vi khuẩn đế xác định chấn đoán.
3. Nhiễm khuẩn huyết cần phân biệt vói các bệnh như:
• Thương hàn
Sốt tăng dần, li bì, mê sáng, tiêu chay, bụng trướng, gan lách to. c ấ y máu
có vi khuẩn thương hàn. Bạch cầu bình thường hoặc hạ.
• Nhiễm khuẩn huyết do các vi khuấn như tụ cầu, E.coli, phế cầu v.v...
Cần cấy máu đe xác định vi khuân. Nhiễm khuân huyết do dịch hạch
thường thứ phát sau viêm hạch, còn các loại nhiễm khuân huyết do vi khuân
khác đêu không thấy viêm hạch, sưng hạch bạch huyết ngoại biên trước đó.
• Bệnh do Rickettsia
ơ Việt Nam hay gặp bệnh sốt mò do Rickettsia tsutugamushi cây nên.
Bệnh có biêu hiện lâm sàng là sốt, mệt mỏi, đau người, đau cơ, li bì mẻ sáng,
bệnh cánh giống như nhiềm khuân huyết. Đặc biệt trong bệnh sốt mò có vêt
loét đặc hiệu do bọ đốt, vết loét không đau, ở giữa có vấy màu đen. vết loét ơ
bộ phận sinh dục, ơ nách, ờ lum2 .
VIII. ĐIÈƯ TRỊ
Nêu khônơ điều trị thì bệnh dịch hạch có tỷ lệ tử vong rất cao. Thẻ hạch tý
lệ tư vong 50%, thê nhiễm khuân huyết và thê phổi có tới hơn 90% tư vong. Dó

362
đó cần nhanh chóng chẩn đoán và điều trị thích hợp thì tỷ lệ tử vong giảm rõ
rệt.
1. Các thuốc kháng sinh có tác dụng trong điều trị
1.1. Streptomycin là thuốc được lựa chọn đầu tiên để điều trị và là thuôc có
tác dụng nhất.
Streptomycin có tai biến gây tổn thương tiền đinh, tổn thương dây thân
kinh số 8, làm điếc không hồi phục, do đó khi điều trị cần theo dõi, nêu ù tai
phải ngừng thuốc, cẩn thận khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai và người già.
— Ở người lớn có thế dùrm l-2g/ngày chia làm 2 lần. Điều trị cho đên khi
hết sốt và cho dùng thêm 3-5 ngày nữa.
— Ớ trẻ em dùng liều lượng 30mg/kg/ngày.
— Ớ bệnh nhân có suy thận, liều lượng có thể khoảng 20mg/kg/ngày.
1.2. Tetracylỉn, chloramphenicol
Là các thuốc thay thế có tác dụng trong điều trị bệnh dịch hạch. Tuy nhiên
những thuốc này không phải thuốc lựa chọn đầu tiên. Nhũng năm gần đây, có
một số chủng vi khuẩn dịch hạch kháng lại các kháng sinh này.
Chloramphenicol có tác dụng trong viêm màng não dịch hạch vì thấm vào
màng não rất tốt. Thuốc cũng thấm tốt vào màng phổi, vào tô chức cùa mắt.
Tetracyclin không dùng cho phụ nữ có thai vì thuốc hay gây tổn thương gan ở
phụ nữ có thai. Và cũng không dùng cho trẻ em dưới 8 tuôi vì ảnh hưởng đến
men rănơ. Các loại thuốc khác thuộc nhóm cyclin cũng có tác dụng để điều trị
dịch hạch như doxycyclin hoặc oxytetracyclin.
• Liều lượng:
— Tetracyclin:
+ Người lớn: 2g/ngày chia làm 4 lần uống trong ngày.
+ Trẻ em: chỉ dùng cho trẻ > 9 tuổi, 25-40mg/kg/ngày, chia làm 4 lần
uống trong ngày.
— Chloramphenicol:
+ Ngưòi lớn: 2g/ngày chia làm 4 lần uống trong ngày.
+ Trẻ em: 40mg/kg/ngày, chia 4 lần uống trong ngày.
— Oxytetracyclin:
+ Người lớn: 250-300mg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.
+ Trẻ em trên 9 tuổi: 10-20mg/kg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.
— Doxycyclin:

363
 + Người lớn: 200mg/ngày, chia 2 lần uống trong nuày.
+ Trẻ em trên 9 tuổi: 2-4mg/kg/ngày, chia 2 lân uống tronu ngày.
1.3. Gentamicm
Thuốc được dùng nhiều trong điều trị dịch hạch ờ Mỹ. Hiệu lực cua thuốc
cũng giống như streptomycin. Thuốc độc với thận, do đó đối với những người
suy thận cần phải giảm liều và khi dùng cần thận trọng. Liêu lượng 3-
5mg/kg/ngày.
Thuốc có ảnh hướng đến thính giác, khi dùng thuốc cần theo dõi về thính
giác, nên hạn chế dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ còn bú.
Không nên dùng cho phụ nữ có thai.
Liều lượng:
— Người lớn: 3mg/kg/ngày, chia 3 lần.
— Trẻ em: 2-4mg/kg/ngày, chia 3 lần.
1.4. Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazol)
Thuốc có tác dụng trong dịch hạch thể hạch, nhung không phải là thuốc lựa
ch ọ n ưu tiên số 1.

Liều lượng: viên 0,480 (gom sulfamethoxazol 400mg và trimethoprim

80mg).
— Người lớn: 4 viên/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.
— Trẻ em: 40mg/kg/ngày, chia 2 lần uống trong ngày.
2. Phân chia mức độ nặng nhẹ của bệnh để áp dụng điều trị
2.1. Thế nhẹ: được phát hiện và điều trị kháng sinh vào ngày đầu bị bệnh.
—Nhiệt độ: dưới 38°c
— Huyết áp, mạch: binh thường
— Nhịp thở: bình thường
— Nhiễm độc thần kinh: không có biểu hiện, người tỉnh táo, hơi mệt, ăn
kém
— Thê lâm sàng: viêm họng, hạch nhỏ ở vùng bẹn
— Bạch cầu: dưới 15.000/mm3
— Các chức năng gan, thận bình thường.
2.2. Thê trung bình: Phát hiện và điêu trị băng kháng sinh vào ngày thứ 2-
3 bị bệnh.

364
 —Nhiệt độ: 38°5 - 39°c
— Huyết áp: bình thường hoặc hơi hạ.
— M ạ c h : n h a n h 100/phút

— N h ịp thớ: hơi nhanh

— Nhiễm độc thần kinh: người bứt rứt, hốt hoảng, lo âu; mệt mói, nôn, tiêu
chay.
— Hạch to và đau, hạch nhiều nơi (cồ, nách, bẹn)
— Bạch cầu tăng cao 20.000-30.000/mnr
2.3. Thê Iiặng: Phát hiện điêu trị muộn vào ngày thứ 4- 6 bị bệnh.
— Nhiệt độ 39°5 - 40°c
— Huyết áp hạ, huyết áp tối đa <80mmHg
— Sốc
— Mạch nhanh >120 lần/phút
— Thở nhanh, nông
— Nhiễm độc thần kinh, lơ mơ, li bì, mê sảng, nôn, tiêu cháy
— Các biếu hiện lâm sàng của thể nặns như:
+ Viêm hạch nhiều nơi, hạch to phần lớn ở nửa trên cơ thể
+ Viêm phối dịch hạch
+ Nhiễm khuan huyết
+ Viêm màng não
+ Có biếu hiện của rối loạn đông máu rải rác
— Số lượng bạch cầu cùa máu ngoại vi tăng cao > 4 0.000/m nr.
— Có tổn thương phủ tạng, suy thận, suy gan v .v ...
— Phết máu ngoại biên đem soi tươi thấy có nhiều vi khuẩn dịch hạch.
3. Áp dụng thực tế
3.1. Thể nhẹ: Dùng một loại thuốc kháng sinh như streptomycin hoặc
tetracyclin hoặc cotrimoxazol (Bactrim) hoặc chloramphenicol.
Dùng cho đến khi hết sốt và dùng thêm 3 ngày nữa. Trung bình điều trị từ
7-10 ngày.
3.2. Thể trung bình

365
 — Kháng sinh: dùng 2 loại (1 loại tiêm và 1 loại uống), streptomycin kết
họfp với tetracyclin hoặc cotrimoxazol hoặc chloramphenicol hoặc kanamycin
(15mg/kg/ngày).
— Nếu dị ứng với streptomycin thì có thể thay thế bàng gentamycin.
— Các thuốc khác:
+ Trợ tim
+ Nếu kiệt nước cho truyền Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng
trương.
+ Vitamin c đế tăng cao sức đề kháng.
+ Dinh dưỡng đầy đủ.
+ Nấu hạch viêm có mủ, cần chọc hút mủ đe điều trị, hoặc rạch ô mủ đế
thoát mu.
Ghi chú: Ớ miền'Trung Việt Nam, vi khuấn dịch hạch đã eiam nhậy với
tetracyclin và kháng với Bactrim, ampicillin (Lê Viết Lô, Đinh Thị Ngọc
Tuyết, Viện Pasteur Nha Trang, 1995). Nghiên cứu về các kháng sinh, một số
tác giả (Đào XuânVinh và cs 1995, Bonacorsi SP et al 1995) nhận thấy ở điều
kiện in vitro, vi khuấn dịch hạch nhậy cảm với ceftriaxon, ciprofloxacin. Sự
kháng kháng sinh cùa vi khuẩn dịch hạch qua trung gian plasmid. Những
kháng sinh như penicillin, cephalosporin, macrolid đều không tác dụng với
dịch hạch.
3.3. Thể nặng
— Kháng sinh: Có thế kết hợp 2 loại kháng sinh hoặc 3 loại kháng sinh (2
tiêm, 1 uống), streptomycin kết hợp với tetracyclin hoặc cotrimoxazol hoặc
chloramphenicol hoặc kanamycin. Dùng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết
sốt và còn điều trị thêm 3-4 ngày nữa cho đến khi bình phục.
— Dùng corticosteoid: prednisolon 20mg/kg/ngày.
— Thuốc phong bế thần kinh giao cam thực vật tiêm bắp, tronu trường hợp
có rối loạn thần kinh giao cảm. Dùng hồn hợp aminazin lmg/kg/neày kết hợp
với pipolphen lmg/kg/ngày (kháng histamin tổng hợp) và dolosal lm akg/ngày
(không dùng dolosal cho trẻ em).
— Bù nước và điện giải: truyền Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt
đăng trương.
— Theo dõi nếu thấy có tổn thươne ờ thận, xuất huyết thì dùns thuôc điêu
trị phù hợp.

366
 — Khi bị bệnh dịch hạch, cần chọc hút hạch cấy tìm vi khuấn dịch hạch và
làm kháníỉ sinh đồ đê lựa chọn kháng sinh còn nhậv cam với vi khuân và áp
dụng điều trị.
ĨX. PHÒNG BỆNH VÀ CHÓNG DỊCH
Á. GIẢM SÁT VÀ DIỆT CHUỘT
1. Ở tỉnh, thành phố chua có dịch hạch
Cần theo dõi tình hình vận chuyển lương thực, hàng hoá ở các tinh thành
đang có dịch hạch, khỏne đè lương thực, hàng hoá chuyên chở mang theo
chuột, bọ chét trên các phươne tiện giao thông vận tai.
Nơi tiếp nhận hànc hoá, lươne thực cần phải tổ chức kiếm tra, giám sát
chặt chẽ tình hình chuột, bọ chét. Phai duy tri mật độ chuột dưới 3% và chi sô
bọ chét dưới 1.
1.1. Quan sát m ật độ chuột
Tính mật độ chuột theo công thức:

TÓ '10 só 'Ảĩơno chuốt b\ ''IIÃC b ầv

Mả? độ c h u ộ t = ------ —-----------------------;------------------------------------- —
10 0 bấ y chuóĩ t'-cng 1 'tụà.v
Mồi đợt đặt bầy chuột phai tiến hành trong 3 ngày đêm và phải đặt 100 bẫy
trở lên, trên mồi diện tích lOOm đặt tối thiếu 5 bẫy. Phải đặt bẫy trong tất cả
các nhà. ơ các tiều khu có hàng trăm hộ thì cần đặt bẫy tối thiêu trong 20 nhà.
Ví dụ: Đặt 100 bầy trons 3 ngày đêm, bat được 60 con chuột thì mật độ
chuột là 20%, nếu bất được 15 con thì mật độ là 5%.
Mật độ chuột dưới 3% là bình thường, trên 7% là báo động và trên 15% là
nghiêm trọng.
1.2. Dùng các thuốc diệt chuột
Phosphua kẽm (Zn;P:), nồim độ 1-2,5%, pha trộn với mồi cho chuột ăn,
chuột chết sau 1-7 giờ.
Warfarin, pha ty lệ 0.05% (5 phần vạn). Sau khi ăn, chuột chết từ ngày thứ
3 trở đi.
Brodifacocem (Klerat). Pha với ty lệ 0,01% (1 phần vạn).
Khi khônẹ có dịch vần cần diệt chuột thường xuyên.
Khi có dịch hạch, cần phái diệt bọ chét trước khi diệt chuột.

367
 2. Ở vùng có dịch hạch
Phải thường xuyên giám sát chuột và phát hiện dịch chuột, nếu thây chuột
chết tự nhiên (không phái chết do thuốc diệt chuột), chuột đi lừ đừ rồi lăn ra
chết, số lượng chuột chết nhiều, lấy bệnh phẩm (từ gan, lách, máu) cua chuột
đem soi và cấy tìm vi khuấn dịch hạch, đồng thời điều tra huyết thanh học ớ
chuột với kháng nguyên F|.
Đến năm 2009, Việt Nam hầu như đă thanh toán được bệnh dịch hạch.
B. GIÁM SÁT VÀ DIỆT BỌ CHÉT
1. Giám sát bọ chét
Bọ chét ớ trên chuột: Chuột bẫy được cho vào túi vải, sau đó cho vào chậu
men trắng dùng bàn chải mềm chài lên thân chuột đê bọ chét rơi xuông chậu
men và đếm số bọ chét.
Bắt bọ chét tự do sống ớ các kho lương thực, đặc biệt là ớ góc, dọc theo
tường kho, hoặc bắt bọ chét ở trong hang 0 chuột. Quét các bụi, rác lương thực
vương vãi cho vào chậu men đế đếm và bat bọ chét tự do. Hoặc nếu đang có
dịch hạch thì dùng mồi là chuột nhắt trắng buộc dây vào chân sau giữ chuột,
sau đó thả chuột chạy vào hang ổ chuột, vào kho lương thực rồi bắt chuột và
chải bọ chét bám vào chuột xuống chậu men, đếm số bọ chét.
2. Cách tính bọ chét

, ; 50 ÌƯỢng bo ché? i Tr c n q sô cấc' ch iiộri

Chỉ sỏ bo chét chưng = -------- — — --------- -------- — --------------- —
50 ÌƯỌXg chuột đfếu í r c
Theo WHO, ở vùng dịch tễ dịch hạch lưu hành nếu chỉ số bọ chét > 1 là
báo động, dễ phát triển thành dịch và lớn hơn 4 là nghiêm trọng.

, , • , , Tỏng sổ bọ chéĩ chãi ỡ 1 lcầi chuột

Chỉ só bọ chét th ec loài - — 7- - ——— — ---- —;— --------------——
Tông sổ 1 lcầỉ c / i u ộ r đ ã đ ư ọ c Chã:

,, , Tồng số bọ chét thu âu ọc

Chỉ sỏ bo chét tư tie = 7 — — — — — — — -------------- — -

T à n g sò chu ột !ã>íĩ í?ỉổ:

368
 3. Diệt bọ chét
Cân phun thuốc diệt bọ chét ở nhữrm noi có chuột chết tự nhiên, ờ nơi
đang có dịch hạch, ớ nơi đã phân lập Yersinia pestis ớ chuột hoặc ở bọ chét, ờ
các kho lương thực, nhà ga.
Thuốc diệt bọ chét:
— Diazenon 2%, lượng 2-3g/m2 (2g nguyên chất)
— Dichlorvos, loại hoá chất bốc hơi, phun ở nơi kín như kho, toa xe lửa,
thùng chở hàng v.v..., liêu lượng 2mg/nr không khí, dung dịch 1-2%.
— Perm ethrin , tồn lưu được 3 tháng, ít độc. Permethrin 50EC, phun liều
0,2g/nr.
ơ vùng đang có dịch hạch cần diệt bọ chét trước rồi sau đó mới tiến hành
diệt chuột.
c . CÁC BIỆN PHÁP CHÓNG DỊCH HẠCH KHI CÓ DỊCH
1. Báo cáo khấn cấp lên Trung tâm Y tế
2. Thành lập ban chống dịch.
3. Phát hiện bệnh và cách ly bệnh nhân và điều trị bằng kháng sinh ngay,
sát trùng, tẩy uế đờm và mủ của bệnh nhân.
4. Khi bệnh nhân tứ vong, bọc tử thi bàng vải tâm lysol 5% hoặc chloramin
3% và chôn sâu rồi rắc chlorua vôi (vôi bột).
5. Vaccin phòng dịch hạch
• Vaccin vi khuẩn chết
Vi khuẩn được giết bang formalin (formalin-killed vaccin), là nhũ tương có
2000 triệu vi khuẩn chết (chùng Yersinia pestis có độc lực) trong lml.
Tiêm 2 liều, cách nhau 1-3 tháng và tiêm nhấc lại sau 6 tháng (báng 6.10).
Trong trường họp khấn cấp, đối với người lớn, tiến hành gây miễn dịch
ban đầu bàng 1 liều 3ml.
Sau khi tiêm vaccin mũi thứ hai, cơ thê sẽ có miễn dịch sau 7 ngày, miền
dịch kéo dài 6 tháng. Không tiêm vaccin này cho trẻ dưới 6 tháng tuổi.
Vaccin với vi khuấn chết bảo vệ cơ thé không mắc dịch hạch thể hạch.
Theo Meyer ( i 971) vaccin vi khuẩn chết chi gây miễn dịch cho 65% người
được tiêm. Không tiêm vaccin một cách rộng rãi cho tât cả mọi người, mà chỉ
tiêm cho đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao như nhân viên phòng thí nghiệm,
những người bẳt chuột, bọ chét, những người đi du lịch đên vùng dịch hạch.
Thời gian có miễn dịch sau khi tiên vaccin chỉ tồn tại 6 tháng.

369
 Báng 6.10. L i ề u l ư ợ n g v a c c i n d ị c h h ạ c h ( v a c c i n vi k h u â n c h é t )

Tuối, giói Liều thú nhát Liều thứ Liều tiêm nhắc lại
hai sau 6 tháng

Nmròi lớn-nam 1ml 1,5ml lml

Níiười lớn-nừ 0,75 ml 1ml 0,75ml

Tre cm 1-4 tuôi 0,2ml 0.4ml 0,2ml

Tre em 5-10 tuổi 0,3ml 0,6ml 0,3 ml

Trẻ em 11-16 tuổi 0,4ml 0,8ml 0.4ml

• Vaccin sống
Vaccin với vi khuân sông giam độc lực (Live attenuated vaccins) đã được
sứ dụng ớ một số nước.
Thường dùng vaccin với chung E .v . Tiêm một lần trong da với liều 0,1 ml.
Miền dịch kéo dài 6 tháng - 1 năm.
6. Uống thuốc phòng trong thời gian có dịch.
Những người tiếp xúc với bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế
phục vụ bệnh nhân dịch hạch cần uống thuốc phòng bàng một trong các loại
kháng sinh sau:
— Tetracyclin, uống tro nu 5 ngày.
+ N g ư ờ i lớn: 2 g /n g à y X 5 ngàv.

+ T r é e m trên 9 tuồi: 3 0 - 5 0 m g / k g /n g à y X 5n g à y . K h ô n g d ù n g cho trẻ

dưới 9 tuôi, phụ nữ có thai.
— Hoặc cotrimoxazol (Bactrim) viên 0,480mg
+ Người lớn: 4 viên/ngày X 5 ngày
+ T r e e m trên 2 t h á n g tuồi: 4 0 m g / k g / n g à y X 5 n g à y .

— Hoặc chloramphenicol
+ N g ư ờ i lớn: 2 g / n g à y X 5 ng à y .

+ T r e e m trên 1 tuổi: 4 0 m g / k g / n g à y X 5 ng à y .

7. Diệt bọ chét trước sau đó tiến hành diệt chuột (ơ những nơi đan.2 có dịch
hạch).

370
 8. Đấy mạnh truyền thông giáo dục đế người dân biết cách phòng chông
(dịch hạch và diệt chuột thường xuyên, bảo quản thực phâm, thức ăn không cho
chuột xâm nhập. Ớ những nơi có dịch hạch, tránh không cho bọ chét đốt băng
cách sử dụng thuốc diệt côn trùng.
Tài liêu tham khảo
1. Bahmanyar M., Cavanauger D.c. Plague manual. Geneve, WHO, 1976
2. Craven R.B., Maupin G .o. et al. Reported cases o f human plague
infection in the United States 1970-1991. J. of Medical entomology, 1993
3. Hoàng Tliuý Long, Đồ Sĩ Hiền, Cao Văn Suns và cs. Kết quả nghiên
cứu vê vật chú (chuột) và côn trùng trung gian (bọ chét) trong bệnh dịch hạch
tại phía Bẩc. Công trình NCKH, Viện VSDT Hà Nội, 1989, 1, 131-138.
4. Kozolop M.p. Bệnh dịch hạch (tiếng Nga). Nhà XB Y học Matxcơva,
1979.
5. Lê Đăng Hà, NguyễnVượng. Một số thay đổi về tế bào học trong hạch
viêm do vi khuân Yersinia pestis. Tập san Truyền nhiễm, 1980, tr. 33-39, số 1.
6. Lê Đăng Hà, Đồ Văn Thực. Một số hình ánh lâm sàng trong thê viêm
hạch do Yersinia pestis. Tập san Truyền nhiễm, 1979, tr. 54-67, sổ 1.
7. Nguyễn Tăng Ám, Cao Minh Tâm, Nguyễn Duy Thanh. Bệnh dịch
hạch (dịch tễ học và lâm sàng). NXB Y học, 1982.
8. Nguyễn Trọng Thuật. Nhận xét 100 trường họp dịch hạch tại Bệnh viện
Đà Nằng năm 1977. Tập san Truyền nhiễm, 1980, tr. 19-33, số 1.
9. Nguyễn Kim Nữ Hiếu. Nhận xét 159 trường họp dịch hạch ở Bệnh viện
Chợ Quán (Sài Gòn) mùa hè năm 1977. Y học Quân sự, Học viện Quân y,
1978,114.
10. Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Thế Dũng. Các thể dịch hạch ở Bệnh viện
Chợ Quán. Công trình NCKH y dược 1978. NXB Y học 1979, 67-68.
11 .MollaretH.H. La Peste. Encyclopedic medico-chirurgicale (EMC),
1972, 8035, E 10, Paris-France.
12.PhạmTuấn Đạt, PhạmVăn Hậu. Bệnh dịch hạch, dịch tề học, giám sát
và phòng chống. NXB Y học, 2003.
13.Thomas Butler. Yersina species (including plague). Principles and
practice o f infect, disease, 1995, vol II, pp 2076 (Churchill Livingstone).
14.Trịnh Ngọc Phan. Dịch hạch, bệnh truyền nhiễm. NXB Y học và thể
dục thể thao, 1965, tr. 212.
15. WHO. Human plague in 2000 and 2001. Week, epidemiology record,
2003, 78 (16), 129.

371
 16. WHO. Human placue in 2002 and 2003. Week, epidemiology record
13/8/2004, N°33 (79).
17.Thomas Butler, David T. Dennis. Yersinia spccics (includine plague).
Mandell, Douclas and Bennett’s Principles and practice o f infect, diseases, 6lh
edition, Churchill Livinystone, 2005, pp 2691-2697.
18. Bùi Thị Bích Thuý. Đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh
dịch hạch tại Hải Phòng qua 2 vụ dịch 1978 và 1986. Luận văn Bác sT chuyên
khoa li, ĐH Y Hà Nội, 1997.

372
 BỆNH UÓN VÁN
(TETANUS)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc cấp tính do trực khuân
Clostridium tetani gây nên. Vi khuẩn dưới dạng nha bào ớ đất nhập vào cơ thê
qua vết thương ở da và nicm mạc, phát triển trong điều kiệm yếm khí, sinh ra
độc tố làm tôn thương hệ thân kinh vận động cứa hệ thần kinh trung ương gây
cứng hàm, co cứng cơ, co giật toàn thân. Sau khi mắc bệnh uốn ván, không có
miền dịch bền vững. Do đó có thế mắc lại uốn ván. Muốn có miễn dịch bên
vững phải tiêm vaccin phòng uốn ván.
So’ luọc về lịch sử
Bệnh uốn ván được mô tá từ thời Hippocrate.
Năm 1884, Carle và Rattone đã tìm ra bán chất của bệnh uốn ván là bệnh
nhiễm khuấn, vì đem mu từ vết thương của bệnh nhân chết vì uốn ván tiêm cho
thỏ đă làm xuất hiện bệnh uốn ván ở thở.
Năm 1884, Nicolaier phát hiện vi khuấn uốn ván có ở đất (nên cỏ tên gọi
trực khuẩn uốn ván là trực khuẩn Nicolaier).
Sau đó Kitasato nuôi cấy được vi khuẩn uốn ván.
Năm 1886, Knud Faber chứng minh các độc tổ của vi khuẩn uốn ván gây
nên các triệu chứng lâm sàng.
Năm 1890, Behring và Kitasato tìm ra kháng độc tố và lần đầu tiên áp
dụng điều trị.
Năm 1893, Roux và Vaillard bào chế được huyết thanh kháng uốn ván
(SAT).
Năm 1923, Ramon sàn xuất ra giải độc tố uốn ván (vaccin). Nhừ có vaccin
phòng bệnh uốn ván mà bệnh uốn ván đã giảm và nhiều nước đã thanh toán
được bệnh uốn ván.
II. DỊCH TẺ HỌC
A. M ÀM BỆNH
1. Vi khuẩn uốn ván (Clostridium tetani)
Vi khuẩn uốn ván là trực khuấn, dài 4-10micron, rộng 0,4-0,6micron,
Gram dương, di dộng nhờ các lông ở xung quanh thân. Vi khuân mọc trong
môi trường yếm khí. Môi trường nuôi cấy thích hợp ừ 37 c , pH từ 7,0-7,5.

373
Nuôi cấy sau 36 giờ, vi khuẩn sinh nha bào ở đầu làm vi khuẩn giống hình đinh
ghim hoặc dùi trống.
2. Nha bào uốn ván (spore)
Nuôi cấy vi khuấn sau 36 giờ sẽ xuất hiện nha bào ớ đầu. Khi môi trường
nuôi cấy ứ nhiệt độ 37°c trong vòng 24-36 giờ sẽ sinh nha bào. Neu ờ nhiệt độ
24°c thì nha bào tạo thành chậm hơn, khoáng sau 100-200 giờ. Neu nhiệt độ
42-43°C thì không xuất hiện nha bào. Nha bào có sức đề kháng cao. Phải hấp
ướt ở nhiệt độ 120°c trong vòng 15-30 phút hoặc đun sôi 100°c trong ít nhất 4
giờ thi nha bào mới chết. Đối với dụng cụ, khử trùng bàng hoá chất như phenol
3% phải ngâm trên 24 giờ thì mới diệt được nha bào hoặc ngâm vào dung dịch
formalin 3%.
Thuốc kháng sinh không có tác dụng với nha bào. Nha bào có nhiều trong
đất, trong phân súc vật (như phân trâu, bò, ngựa, cừu...), phàn người. Đôi khi
nha bào có ca trong bụi nhà. Nha bào có thê sông nhiều năm trong đât khi thiếu
ánh sáng và không khí.
Nha bào từ đất, từ phân xâm nhập vào cơ thể người qua vết thương, nếu
gặp điều kiện thuận lợi như thiếu oxy tại vết thương (vết thương hoại tử, có dị
vật, nhiễm trùng ...) thì nha bào phát triển thành vi khuẩn hoạt động, sinh ra
ngoại độc tố và gây bệnh.
3. Độc tố uốn ván
Trực khuân uốn ván sinh ra hai ngoại độc tố là tetanolysin và
tetanospasmin.
Tetanolysin làm tan vỡ hồng cầu (hemolyse) gây hoại tứ vết thương nơi
nha bào xâm nhập. Đôi khi gây nhiễm độc với tim. Tuy nhiên, ngoại độc tố này
không đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học uốn ván.
Teíanospastnin là ngoại độc tổ gây nhiễm độc thần kinh rất mạnh và gây
triệu chúng của bệnh uốn ván.
Độc tố uốn ván không thấm qua ruột và không bị men tiêu hoá tiêu huý.
Độc tố tan trong nước, bị tiêu huỷ ớ nhiệt độ 65°c trong vòng 2 giờ. Độc tố bị
biến chất dưới tác dụng cua ánh sáng, của các hoá chất như kiềm và acid mạnh.
Sự sinh ra tetanospasmin phụ thuộc vào khả năng sinh độc tố cùa vi khuẩn
được mã hoá ớ 1 plasmid. Bản thân các nha bào không sinh độc tố, nhưng khi
tiêm vào chuột nhắt, các nha bào phát triển thành vi khuẩn trong vòne 30 phút
và khoảng 4-8 giờ sau bất đâu sinh độc tố.
Độc tố uốn ván gồm có 13 acid amin: arginin, glutamin, glycin. histidin,
leucin, isoleucin, lysin, methionin, phenylalanin, treonin, triptophan, valin, acid
aspartic.

374
 Tctanospasmin là chuỗi đơn polypeptid, có lượne phân tứ là 151 kilo
daltol, bao gồm chuỗi nặng (100KD) và chuồi nhẹ (50KD) được nối với nhau
băng cầu nối disulfid. Dưới tác dụng cùa pepsin chuồi nặng chia làm 2 phàn B
và c . Chuồi nặng làm truniỉ gian gan thụ thể (receptor) bề mặt cua tê bào thân
kinh và các protein vận chuyên, còn chuồi nhẹ làm ức chế giái phóng sự dan
truyền thần kinh và gây bệnh uốn ván. Bán chất của thụ thể mà tetanospasmin
gắn vào là một gangliosid.
Độc tố uốn ván có độc tính cao, liều uây tư vonu ơ người vào khoang 0,1-
0,25mg, ớ chuột thì lm g có thê làm 100 triệu chuột chết.
B. DỊCH T Ề H Ọ C
Bệnh uốn ván hiện nay đã giảm nhiều nhờ có vaccin phòníĩ bệnh, nhất là ở
các nước phát triển, ơ Mỹ, từ 1955-1990, tỷ lệ mắc uốn ván giảm xuống
khoảng 10 lần. Trons năm từ 1989-1990, toàn nước Mỹ chí có 117 trường hợp
uốn ván và 58% mắc bệnh đều ơ lứa tuồi > 60.
Tỷ lệ mắc bệnh hiện nay ở Bấc Mỹ dưới 0,1/100.000 dân, ơ châu Âu là
0,5/100.000 dân, ở châu Á là 15/100.000 dân và ở châu Phi là 28/100.000 dân.
ơ các nước đang phát triển, uốn ván trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao tới 65-
90%, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh uốn ván là 1,87/100.000 dân và ty lệ tử vong
là 0,24/100.000. Tý lệ tử vong của uốn ván sơ sinh khoang 74%. Tại Viện Y
học lâm sàng các bệnh nhiệt đới Hà Nội, trong vòng 10 năm (1985-1994) có
982 bệnh nhân uốn ván người lớn và tý lệ tứ vong 24%.
1. Tuổi:
Tất cả các lứa tuổi đều có thế bị bệnh uốn ván nếu chưa được tiêm phòng.
2. Giói:
Nam bị uốn ván nhiều hơn ở nữ.
Ớ Bệnh viện Chợ Quán, TP. HCM, tỷ lệ mắc bệnh uốn ván ở nam giới cao
hơn 1,5 lần so với nữ giới (Nguyền Duy Thanh). Có lẽ do điều kiện lao động,
nam giới thường làm việc nặng nhọc, dễ bị chấn thương lẫn đất, cát có nha bào
uốn ván.
3. Đưòng vào
Nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thê qua vết thươiíg ờ da, niêm mạc, tổn
thưong nội tạng... Như vậy, đường vào cua vi khuân rất đa dạng, v ế t thương
có vật lạ (đất, cát), có nhiễm vi khuân gây mủ kèm theo, hoặc vết thương bị
hoại tư, ứ máu, làm giảm oxy tại chồ sẽ tạo điêu kiện thuận lợi đề nha bào
chuyên thành trực khuân uốn ván, sinh độc tố và gây bệnh uốn ván.
v ế t thương ở da và niêm mạc: Tai nạn giao thông, tai nạn lao độnc vét
thương chiến tranh... cây vết thưons giập nát, lần cát bân. Có khi vét t l i u ơ ^

375
xây xước chóng lành nên dễ bỏ qua như dẫm gai, dẫm đinh ri, vêt nứt ở chân
vào mùa đông khi đi chân đât, dùng tăm bân xỉa răng chảy máu, xâu tai băng
dụng cự bân, cháy mú tai và rmoáy tai bàng bông bẩn hoặc bỏng ớ chân, tay
dính đất cát có nha bào.
vết thương ngoài da kéo dùi như sâu quảng, chàm dị ứng, lồ rò kéo dài do
viêm cốt tuý xương, viêm tai giữa mạn tính.
Vốn ván nội tạng do vết thương nội tụng có nhiều thần kinh tạng ờ bụng
như uốn ván sau nạo phá thai, sau đè, phẫu thuật sản, phụ khoa, phâu thuật đại
tràng do dụng cụ không vô trùng.
Uốn ván nội khoa: u ố n ván sau tiêm thuốc dùng bơm, kim tiêm không vô
trùng như tiêm quinin, tiêm heroin.
Uốn ván rốn: Dụng cụ bấn, không vô trùng đê cat rốn.
Đôi khi không tìm thấy đường vào (khoảng 3-7%).
III. SINH LÝ BỆNH
1. Sự hấp thu độc tố uốn ván
Nha bào uốn ván chuyên thành vi khuẩn và sinh ra độc tố tại nơi nha bào
xâm nhập vào vết thương. Độc tố xâm nhập vào các cơ lân cận và từ đó lan
theo hệ bạch huyết hoặc lan theo đường thần kinh vào hệ thần kinh trung ương.
I. 1. Độc tố uốn ván lan theo đường thần kinh
Nếu tiêm kháng độc tố uốn ván vào dây thần kinh toạ (nerf sciatique) bên
phải của thỏ, sau đó tiêm độc tố uốn ván vào tố chức dưới da cua cà 2 chân thì
uốn ván chỉ xuất hiện ớ chân trái. Neu tiêm vào chân thó còn dây thần kinh toạ
1 liều độc tố rất nhở thì sẽ gây uốn ván, nhung nếu cắt dây thần kinh toạ đi rồi
tiêm liều độc tố gây tứ vong vào chân thỏ thì sẽ không gây uốn ván. Người ta
cũng cho rằng độc tố uốn ván lan theo thần kinh vận động đến tuỷ sống.
Độc tố lan theo đường thần kinh dưới 2 hình thái là lan theo xung quanh
dây thần kinh hoặc lan truyền trong dây thần kinh. Nếu lan truyền trong dây
thần kinh thì đầu tiên độc tố thấm vào đoạn dây thần kinh tận cùne nơi có vêt
thương và sau đó độc tố lan tới rễ trước của sừng trước tuỷ sổng và các nhân
thần kinh vận động. Độc tố có thể lan tới các sợi thần kinh thực vật nhưng
dừng lại ơ các sợi thần kinh cám giác ở hạch tuỷ sống. Độc tố lan theo các dây
thần kinh ngoại biên với tốc độ 75-100mm trong 1 ngày, nhưne đến hệ thân
kinh trung ương thì tốc độ chậm hơn, khoảng 0,5-lm m trong 1 giờ.
1.2. Độc tố lan theo đường bạch huyết vù đường máu
• Lan theo đường bạch huyết, ví dụ: ở chó, khi tiêm độc tố vào vùne bẹn,
sau 1 giờ có thê phát hiện độc to ơ ống ngực.

376
 • Độc tố lan theo đường máu sẽ đi khắp cơ thể vào tế bào của hệ thân
kinh.
Người ta phát hiện thấy độc tố trong cơ tim, gan, lách, ruột, cơ xương, phôi
và thận. Nếu đậm độ độc tố trone máu rất cao, người ta có thể phát hiện được
độc tố ở hạch tuỷ sống, rễ và dây thần kinh tuỷ sốrm. Tuy nhiên, độc tố lan vào
dịch năo tuý hãy còn là vấn đề bàn cãi, vì hình như độc tố không lọt qua hàng
rào máu não.
Vì độc tố uốn ván có thế lan theo đường máu cho nên triệu chứng đầu tiên
của bệnh uốn ván là cứng hàm, mặc dù đường vào của vi khuẩn rất xa từ chi
dưới. Độc tố lan theo đường máu và đến hệ thần kinh; nhân dây thần kinh số 5
rất nhậy cảm với độc tố và gây cứng hàm.
Sự mẫn cảm với độc tố uốn ván giữa các loài động vật không giống nhau.
Chuột nhắt, thỏ mới đẻ chịu được liều độc tố có thế làm tử vong chuột, thó
trường thành.
Đối với súc vật thực nghiệm, khi tiêm độc tố uốn ván làm xuất hiện bệnh
nhanh hay chậm phụ thuộc vào liều lượng và từng loại động vật. Ví dụ, ở chuột
nhắt xuất hiện bệnh uốn ván sau khi tiêm độc tổ khoảng 8-12 giờ, còn đối với
chuột lang thì khoảng 20 giờ.
ở động vật, triệu chứna đầu tiên của bệnh uốn ván xuất hiện rất khác nhau.
Đổi với súc vật nhò ờ phòng thi nghiệm: bệnh uốn ván phát triển theo
hướne đi lên (tetanus ascendent). Triệu chứna đầu tiên là co cúng cơ vân nơi
độc tố xâm nhập vào cơ thê. Neu tiêm độc tố hoặc vi khuân uốn ván vào đùi thì
sau đó chân súc vật duồi ra, cơ co cứng không cư độne được và dựnơ đứne. Sự
co cứng cơ vân đầu tiên sau đó lan dần đến các cơ khác làm co cứng một nứa
thân con vật, làm thân ưỡn cong về một bên, sau đó sự co cứng sẽ lan sang một
nửa thân bên kia. Chuột nhắt nằm ngửa, khône cử động được.
Để phát hiện độc tố uốn ván lưu hành trong máu nsười bệnh uốn ván,
người ta lấy lml huyết thanh của bệnh nhân trong 24 giờ đầu bị bệnh (trước khi
tiêm SAT) để tiêm dưới da cho 2 chuột nhất trẳng nặng 16g, theo dõi liên tục
trong 7 ngày, nếu 2 con chuột có dấu hiệu của uốn ván thì chứng tở huyết thanh
của bệnh nhân còn có độc tố lưu hành. Patel J.C. chia mức độ bệnh trên chuột
như thành uốn ván nhẹ khi chuột liệt nhẹ hai chân sau hoặc cứng đuôi, cứne cổ
và uốn ván nặng là khi liệt toàn thê hoặc chêt.
Đoi với người hoặc súc vật lớn như ngựa, bò v.v... thì triệu chứrm đầu tiên
cù a b ện h u ốn v án là c o c ứ n g c ơ nhai g â y c ứ n g h àm , rôi c o CÚT12 c á c c ơ m ặ t làm
người bệnh có vẻ mặt cười mếu (risus sarđonicus), co cứng cơ gáy, cơ thân
mình, cơ bụne, sau đó co cún2 lan đên các chi. Bệnh uôn ván phát triển từ trên
xuốnc dưới (tetanus descendent).

377
 2. Co chế co cứng co và co giật
Độc tố uốn ván làm tốn thươnsỉ có chọn lọc các chất ức ché đoạn và trước
đoạn hoạt động trên các tế bào thần kinh vận động của sừnc trước tuỷ sông.
Cho nên tất cá các kích thích từ trung tâm thần kinh sẽ dẫn truyên đên toàn bộ
tuỷ sống, dưa đến co cứng toàn thân.
Độc tố uốn ván có ái tính đặc biệt với các gangliosid của màng khớp thần
kinh (synap, nơi tiếp xúc giữa hai tế bào thần kinh), vị trí quan trọng ớ điếm
tiếp nối thần kinh-cơ cua tế bào thần kinh vận động alpha (myoneural
junctions).
Nếu cho độc tố vào môi trường nuôi cấy tế bào của hệ thân kinh trung
ư ơ n g cu a bào thai thì đ ộ c tố u ốn ván ch ỉ c ố đ ịn h trên tế b à o thân kinh ở tất cả
vị trí của hệ thống thần kinh. Khi độc tố uốn ván đã gan vào hệ thân kinh thi
kháng độc tố uốn ván không có tác dụng trung hoà độc tô nữa.
Brooks và cs (1957) đã chứng minh độc tố tác dụng lên các khớp thần kinh
và phá huỷ ức chế các tế bào thần kinh vận động.
Độc tố ỉtuỷ ức chế sau khớp than kinh (post-synapse) cua các tê bào thần
kinh vận động alpha. Kiêu ức che này làm giảm kích thích tê bào thân kinh vận
động. Luồng các chất ức chế từ các sợi cảm giác đoạn có nguyên uy ơ cơ và da
(sợi Iịi, It,, II, III) và ở các tế bào Renshaw (tế bào Renshaw là tế bào nhó với
chức năng làm giảm tác động đến tế bào thần kinh vận động). Khi tế bào thần
kinh (Renshaw) bị ức chế do độc tố sẽ tác động đến tế bào thân kinh vận động
làm tăng trương lực cơ, tăng cường phan xạ duỗi. Chất dẫn truyền thần kinh
của các khớp thần kinh cua tê bào thân kinh vận động là glycin (ulycocolle).
Độc tố uốn ván ngăn cản sự giai phóng ra các chất dẫn truyền thần kinh, do đó
phong bế khớp thần kinh cơ.
Dộc to non ván ức chế tiền khớp thần kinh (pre-synapse) cua tế bào thân
kinh vận động alpha. Kiêu ức chê này được thực hiện do các chất ức chế giữa
các te bào thần kinh, tác động đến các sợi kích thích cùa tế bào thần kinh vận
động, điều hoà luông xung động. Độc tố uốn ván phong bế sự eiài phóng ra
chất dẫn truyền thần kinh cua sự ức chế tiền khớp thần kinh là GABA
(Gamma-amino-butyric acid) và glucin.
Độc tố uốn ván cũng cỏ thể làm m ất sự ức chế của tế bào thần kinlí
gamma. Tè bào thân kinh hình thoi có sự tiếp nối đén các đa khớp thần kinh
(polysynapse) tương tự như sự tiếp nối cua các tế bào thần kinh vận động
alpha. Dâu hiệu đầu tiên của bệnh uốn ván là cứng hàm, độc tố tác động đen cơ
được phàn bô nhiêu tẻ bào thần kinh vận động hình thoi là cơ nhai.
Độc to uốn ván cũng gây tôn thương hệ thống thần kinh thực vật. Độc tô
thâm vào các sợi thân kinh giao cam, qua các hạch giao cam. theo sựi thăn kinh
sau hạch đê tỏi sừnu bèn cua tuy sốim.
378
 ộ các khớp thần kinh-cơ có chất trung gian là acetylchoìin, là chất vận
chuyên thần kinh. Độc tố uốn ván ức chế sự giải phóng ra acetylcholin, do đó
làn giảm điện thế các tấm vận động, làm ức chế các màng khớp thần kinh ở
đoạn thần kinh tận cùng, độc tố phong bế khớp thần kinh - cơ.
Tóm lại, độc tố uốn ván ngăn cản sự giải phóng ra glycin, GABA,
acetylcholin là những chất ức chế dẫn truyền thần kinh tại các khớp thần kinh-
cơ cùa các tế bào thần kinh vận động.
Khi mất hệ thống ức chế thì chi cần một kích thích nhỏ sẽ làm phát sinh
phản ứng mạnh lan rộng nhanh chóng đến các tế bào thần kinh vận động của
tuỷ sống và làm xuất hiện các con co cứng và co giật của bệnh uốn ván.
IV. LÂM SÀNG
Bệnh uốn ván là bệnh không gây miễn dịch, nên khi khỏi bệnh phái tiêm
phòng uốn ván để tránh tái phát. Điển hình là bệnh uốn ván toàn thê.
1. Thòi kỳ nung bệnh
Là thời kỳ từ lúc bị thương đến xuất hiện triệu chứng đầu tiên là cứng hàm.
Trung bình từ 3-15 ngày, ngắn nhất là sau 48 giờ và dài nhất là khoảng 4 tuần.
Thời kỳ nung bệnh càng ngắn thì bệnh càng nặng. Thời kỳ này hoàn toàn yên
lặng không có triệu chứng gì ngoài dấu hiệu viêm tay ở vết thương.
2. Thòi kỳ khỏi phát
Triệu chứng đầu tiên là cứng hàm. Bệnh nhân mỏi hàm, khó nhai, khó
nuốt, uống nước bị sặc. Đôi khi có trường hợp trong 2-3 giờ đầu chỉ cứng hàm
tùng lúc, sau đó mới cứng hàm liên tục. Sau đó dần dần khó há miệng, dùng đè
lưỡi cố mở miệng thi hai hàm răng càng khít chặt. Cơ nhai co cứng và tiếp đến
là co cứng các cơ ở mặt, nên khi bệnh nhân cười làm nét mặt như mếu. Sau vài
giờ hoặc 1-2 ngày xuất hiện co cứng các cơ toàn thân và cơn co giật, đó là
chuyến sang thời kỳ toàn phát. Thời kỳ khởi phát càng ngắn (từ lúc cúng hàm
đến lúc có cơn co giật) thì tiên lượng càng nặng.
3. Thòi kỳ toàn phát
Neu nhẹ: bệnh nhân chi bị cứng hàm, cứng gáy đơn thuần, không có cơn
co giật.
Nếu nặng: bệnh nhân bị cứng hàm, sau đó xuất hiện co cứng các cơ toàn
thân và co giật, chuyên sang uốn ván toàn thê.
3.1. Co cứng cúc cơ liên tục và đau
Sự co cứng cơ lan nhanh chóng theo trình tự: cơ nhai rồi đến các cơ ớ mặt,
sau đó đến các cơ quanh đốt sống cỏ làm cứng gáy, co cúng các cơ lưng, các
CO' bụne. Khi sờ bụns thấy cứng. Co cứng các chi dưới làm chi duỗi thẳng rồi
đến các chi trên.

379
 — Phán xạ gân cơ tăng.
— Co cứng các cơ bụng và các cơ ngực làm giám biên độ hô hâp, người I
bệnh cảm thấy như chẹn ở ngực.
— Co cúrm các cơ bụng, thực quàn làm khó nuốt, khó Uốn2 nước.
— ở chi dưới thường co cúng các cơ duỗi làm hai bàn chân duỗi thẳng và
bàn chân duỗi như chân ngựa. Ớ chi trên thường co cứng các cơ gấp làm hai
tay co lại và khép chặt vào thân.
— Thường bị táo bón và đái khó do co thắt các cơ tròn.
— Trên nền co cứng liên tục, thinh thoáng lại có cơn co siật trội lên gây
đau đớn và cơn thắt thanh quán làm bệnh nhân tím tái, khó thờ và có thê gây tử
vong do ngạt thơ.
— Tuỳ theo các nhóm cơ nào bị co cứng chiếm ưu thế mà bệnh nhân có tư
thế đặc biệt:
+ Hoặc co cứng người ườn ngửa ra sau (opisthotonos) do co cứng các cơ
ớ phía sau cột sông.
+ Co cứng gập người cong về phía trước giống như tư thế nam của bào
thai (embryothotonos) do co cứne các cơ ớ phía trước cột sống.
+ Co cứna làm người năm thăng, cứng như tấm ván gồ (orthotonos), do
co cứng đồng đều các cơ uap và CO' duồi trước và sau cột sống.
+ Co cứng cong người sang một bên (pleurothotonos) do co cúng các cơ
một bên cột sống.
3.2. Con co giật
Trên nên co cúng các cơ, thinh thoáng gặp lại xuất hiện các cơn co giật. Co
giật tự nhiên hoặc do tiêng động, do ánh sáng hoặc do khi thăm khám, va chạm
vào người bệnh. Nguy hiếm nhất là có những cơn co thắt hầu họng gây khó
nuốt, cơn co thăt thanh quan làm bệnh nhân ngạt thở, tím tái.
3.3. Rối loạn cơ năng
— Khó nuốt, khó nói.
— Tăng bài tiết đờm răi nhưng không khạc nhố được, dề bị bội nhiễm phổi.
— Người bệnh có cám giác chẹn ngực khi có các co cứng các cơ ngực,
bụng, các cơ liên sườn.
— Táo bón hoặc đái khó do co thắt cơ tròn.
3.4. Tinh trạng toàn thân
— Bệnh nhân tinh táo, không có rối loạn tri giác.

380
 — sốt: Trường hợp nhẹ có thể không sốt, trường hợp nặng có sốt 38-39°C .
Sôt do co cứng và co giật nhiều hoặc do bội nhiễm phổi, hoặc do rối loạn thân
kinh thực vật.
— Mạch nhanh do rối loạn thần kinh thực vật. Huyết áp giao động.
— Vã nhiều mồ hôi, tăng tiết đờm rãi.
— Neu có nhiều con co giật với những cơn ngừng thở, tím tái thì có thể có
rối loạn trí giác do thiếu oxy năo.
— Người bệnh có thể bị mất nước ngoài tế bào do vã nhiều mồ hôi, không
uống nước được, không được bù nước điện giải đầy đủ. Đôi khi dùng thuốc
như barbituric, diazepam gây nên rối loạn thẩm thấu thành mạch làm natri,
protein từ lòng mạch thoát vào khoảng khe gây nên giám natri máu.
4. Diễn biến
4.1. Tiến triển tốt
Từ ngày thứ 10 trở đi, cơn giật giảm dần. Sự co cứng cũng giảm nhẹ. Het
sốt, mạch trở về binh thường. Miệng dần dần há to, nuốt được. Người bệnh ngủ
được. Khi người bệnh ngủ được mà không phái dùng thuốc an thần là tiên
lượng tốt, tiến triển tốt.
Do đó, trong bệnh uốn ván cần theo dõi cơn giật trong ngày, cường độ cơn
giật, rối loạn thần kinh thực vật, sốt. Neu cơn giật giảm xuống, cườrm độ cơn
giật ngan, hết sốt, không còn rối loạn thần kinh thực vật là bệnh tiến triển tốt.
4.2. Tiến triển xấu
Bệnh tiến triên nặne lên trong nhừns ngày đầu cùa bệnh, có nhừne cơn co
giật liên tục, các cơn co giật xuất hiện rất gần nhau, cường độ cơn giật mạnh,
cơn giật kéo dài. Dùne thuốc an thần không kiếm soát được cơn giật. Rối loạn
thần kinh thực vật, tăng bài tiết nước bọt, sốt cao, mạch nhanh, da xanh tái, thớ
yếu. Bệnh nhân có thể tử vong do truỵ mạch hoặc suy hô hấp.
V. CÁC T H E LÂ M SÀNG
1. Thể nhẹ
Bệnh nhân chi bị cứng hàm đơn thuần, không sôt, không co cứng cơ toàn
thân, không có cơn co giật hay chi có cơn giật rât nhẹ, thinh thoáng mới có cơn
giật. Toàn trạnc; tốt. Thường gặp ớ những neười đã được tiêm phòng quá lâu
mà không tiêm nhăc lại. Thường có thời kỳ nung bệnh dài.
2. Uốn ván đầu (Cephalic tetanus)
Đường vào là do vết thương ở đầu, mặt hoặc có viêm loét do bị nhiễm bấn
ờ các hô tự nhiên vùns đầu, mặt như viêm tai mạn tính, viêm loét mũi sâu
răng.

381
 Tính chất đặc biệt của uốn ván đầu là thường kèm theo liệt các dây thần
kinh sọ não. Tiên lượng và điều trị giống như uốn ván toàn thề. Người ta chia
uốn ván đầu làm 2 thể: Thể không liệt và thể liệt dây thần kinh sọ não.
2.1. Thể không liệt. Biểu hiện dưới 2 hinh thái:
— Hoặc làm cứng hàm, cứng gáy đơn thuần.
— Hoặc cứng hàm đồng thời xuất hiện cơ thắt thanh quản làm bệnh nhân
ngạt thở, cơ thắt cơ hầu họng làm khó nuốt, uống sặc, uôn ván toàn thê.
2.2. Thể liệt dây thần kinh sọ não
• Thê liệt mặt ngoại biên
Thế này đã được Rose mô tá từ năm 1872, nên còn gọi là uốn ván đau thể
Rose (tetanos de Rose). Bệnh xấy ra vài ngày sau khi bị tôn thương vùng mặt,
vùng thần kinh số 7.
Bắt đầu cúng hàm, sau đó liệt mặt ngoại biên thường ở một bên cùng nơi
bị vết thương. Nếu vết thương ở giữa vùng sống mũi thì có thê bị liệt mặt cả
hai bên.
Liệt mặt thường phối hợp với co cứng cơ mặt cùng bên hoặc cứng cơ mặt
bên đối diện với liệt mặt tạo nên nét mặt cười mếu.
Liệt mặt không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh uốn ván. Neu bệnh khói thì
liệt mặt cũng hết sau khi hết cứng hàm (trismus, lockjaw, masseter riíĩidity).
• Thê uôn ván có liệt măt, còn gọi là thê Worms
Rất hiếm gặp. v ế t thương ở vùng hố mắt, lông mày hoặc nhàn cầu. Đầu
tiên cứng hàm sau đó liệt mat. Dây thần kinh số III hay bị nhất, gây sụp mi.
Đôi khi liệt mắt kèm theo ca liệt mặt.
• Rât hiẻm khi dây than kinh hạ thiệt (dây so XII), nếu bị tôn thương sẽ
gây teo một nưa lưỡi, tồn tại nhiều tháng.
3. Uốn ván khu trú, uốn ván cục bộ (Localized tetanus)
Thê này gặp ớ những người còn kháng thế uốn ván lưu hành (sau khi tiêm
vaccin đà quá lâu), ngăn cản được bệnh uốn ván toàn thể, nhưns độc tố gây tổn
thương thần kinh ơ gan vết thương gây nên uốn ván khu trú. Thời wjan nung
bệnh dài. Bệnh chỉ xuất hiện cứne cơ và đau nơi bị vết thương. Nếu vết thương
ớ chi dưới thì hay bị co cứng các cư duỗi, còn ở chi trên hay bị co cứne các cơ
gấp. Phan xạ gân xương tăne. Khônơ cứne hàm, không sốt, khônti rối loạn hô
hâp, tuần hoàn, có thế khói bệnh hoàn toàn.

382
 4. Uốn ván triròng diễn hay uốn ván toàn thế bán cấp
Thề này rất hiếm gặp. Bệnh xuất hiện ờ nhừnơ neười tiêm phòng uôn ván
đã khá lâu, nồng độ kháng độc tố troníĩ máu đã giám dưới 0,01 đơn vị trong
lml huyết thanh. Cứng hàm nhẹ, co cứne các cơ nơi bị thương, sốt nhẹ. Không
có rối loạn thần kinh thực vật. Co cứng các cơ cạnh cột sổng nên người bệnh
không ngồi được. Co cứng các cơ phân bố không đều. Sự co cứng cơ kéo dài
vài tháng và thường tiến triển tốt, khoi bệnh nhưng đôi khi tử vong đột ngột.
5. Uốn ván nội tạng (Splanchnic tetanus)
Uốn ván xáy ra sau vết thương ơ nội tạng, trons khu vực thần kinh giao
cảm ờ bụng, uố n ván thê này thường gặp sau nạo thai, vết thươnc ở ruột, ớ
bụng do tai nạn hoặc do phầu thuật đại tràng.
Triệu chứng nôi bật là sau khi cứng hàm thì xuất hiện co cúns các cơ hàu
họng eây khó nuốt, uốn? sặc, nói khó, đồng thời xuất hiện các cơn ncạt thơ do
co thắt thanh quản hoặc do co cứns các cơ hô hấp. Co giật liên tục, rối loạn
thần kinh thực vật trầm trọng, sôt cao, biến diễn nặng, tý lệ tư vong cao. Co
cứng các cơ liên sườn, cơ hô hâp gây nên dâu hiệu chẹn ngực, khó thờ.
6. Uốn ván rốn (Neonatal tetanus) hay uốn ván trẻ so sinh.
Nhiễm trùng ơ rốn do cắt rốn bằng dụng cụ khôim vô trùng (nứa, liềm,
hái...).
Troim vòng 5 năm (1992-1996) có 981 tré sơ sinh bị uốn ván ở 23 tỉnh
phía Bấc, ty lệ tư vong 74%.
Yếu tố nguy cơ gây uốn ván rốn ở các tỉnh miền Bắc là đe tạinhà, cat rốn
bàng dụng cụ không vô trùng, mẹ chưa tiêm phòng uốn ván.
Thời gian nung bệnh: từ 4-10 ngày (ty lệ 94.8%), ngắn nhất là 3 ìmày, dài
nhất 28 ngày.
Triệu chứng sớm nhất là cứng hàm, biêu hiện là tré quày khóc nhưne
không khóc to, bó bíu miệng chúm chím. Triệu chứng cứng hàm là triệu chứng
quan trọn" và xuất hiện sớm nhất, cứne hàm liên tục do đó trẻ khôn SI bú được.
Sau đó, xuất hiện co cứng ở các cơ mặt, cơ lung, cơ tú' chi. Trên nền các cơn co
cứng, thinh thoang lại có cơn co eiật, làm tre nuừne thở, tím tái. Rốn ướt, bị
nhiễm trùng, chày nước vàng.
— Co cứng và co siật: Co cứim nhât là CO' bụng, tre ưỡn cong người, đầu
neá ra sau, hai tay khép chặt vào neười, chân duồi thăng, tím tái.
— Thinh thoána có con neìmg thớ. Nêu trong 1 ngày có trên 10lần ngùng
thơ thì tý lệ tư vonc rất cao.
— Sốt cao 39°c hoặc không sốt. thậm chí thân nhiệt hạ xuổne 36°c.

383
 — Mạch nhanh. Nếu mạch nhanh > 150 lần/phút thì tỷ lệ từ vong tới 87%.
— Diễn biến: Neu uốn ván nặng, tử vong trong vòng 3-4 ngày do co giật
gây ngừng thở. Diễn biến tốt, co giật và co cứng cơ giảm dần, bệnh kéo dài 3-4
tuần.
VI. CÁC BIÉN CH ỦNG VÀ DI CHỦNG CỦA BỆNH UÓN VÁN
1. Biến chứng hô hấp
— Huyết khối tắc mạch phổi nhỏ, có thể gây khó thớ thoang qua. Trường
hợp huyết khối lớn, có thê gây tử vong bât chợt và nhanh chóng. Những trường
họfp huyết khối cần dùng liều nhỏ heparin.
— Viêm phế quản phôi, viêm phối hoặc xẹp phôi do bội nhiễm khi có ứ
đọng đờm rãi. Đôi khi có mủ màng phôi do bội nhiễm.
— Ngừng thở đột ngột do co thắt thanh quán hoặc do co cứne các cơ hô
hấp.
2. Biến chứng về tim mạch
— Trong bệnh uốn ván, có thể có rối loạn nhịp tim như tim đập nhanh hay
đập chậm, loạn nhịp thất hoặc nhĩ, do đó có thế ngừng tim đột ngột.
— Tăng huyết áp, truỵ tim mạch đột ngột.
— Thiếu máu cơ tim.
— Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.
— Ngoài ra, còn tai biến về tim mạch khi điều trị bang curare gây ngừng
thở, sốt cao, tim đập nhanh, vã nhiều mồ hôi và có thề chết do truỵ tim mạch
đột ngột.
— Độc tô của vi khuân uốn ván có thể ức chế thần kinh giao cảm gây
ngừng tim đột ngột.
3. Các biến chứng do bội nhiễm vi khuấn ỏ’ bệnh viện
— Viêm kêt mạc, viêm tuyến mang tai, nhiễm trùng tiết niệu, viêm tai.
— Nhiễm trùng huyết.
— Nhiễm trùng vết mở khí quan đế thớ máy.
— Nhiễm trùng ngoài da.
4. Tai biến do điều trị
4.1. Tai biến do điều trị bằng huyết thanh kháng uốn ván (SA T)
Sốc phán vệ có thế xảy ra ngay khi tiêm SAT. Do đó, cần phai làm test
trước khi tiêm hoặc dùnc phương pháp giải mẫn cảm khi tiêm SAT. Bệnh

384
huyết thanh xuất hiện vào ngày thứ 7-10 sau khi tiêm SAT. Bệnh nhân bị sôt
cao, tăng co giật và co cứng cơ. Phát ban ngoài da kiêu dị ứng, đau các khớp.
4.2. Bội nhiêm vêt m ớ khí quán
4.3. Nếu dùng curare điều trị có thề gây rối loạn huyết động, sôt, tăng
huyết áp, tim đập nhanh, huyết áp giao động, truỵ mạch đột ngột, suy hô hâp.
5. Di chứng
— Co rút sân, cơ
— Liệt thần kinh ngoại biên sau khi tiêm SAT, teo cơ như cơ delta.
— Gầy xương sống do co cứng cơ cạnh cột sống. Hiện nay, tai biến này
hiếm gặp nhờ dùng thuôc an thần rộng rãi, chí gặp khi không dùng thuôc an
thần. Đôi khi íỉẫy xương kín đáo, sau này trớ nên gù.
— Di chứng do tốn thươníĩ tô chức gần cơ quan xưưng, khớp.
Biếu hiện lâm sàng và tôn thương xương trên X quang thường xuất hiện
vào ngày thứ 20-60 của bệnh. Các tôn thương thường ở các khớp vai, khớp đâu
gối, háng, các khớp bàn tay.
Các khớp hạn chế vận động, khớp đau, hơi sưng và nóng, đôi khi kèm theo
sốt nhẹ. Một số trường họp chi phát hiện được khi chụp X quang. Triệu chúng
đầu tiên khi chụp X quanu là có nhữnií đốm mờ hoặc đám mờ ở phần mềm
xung quanh các khớp hoặc ở gần xươne. Các đôm mờ dân dân to lên, cách biệt
với xươne. Khoang giữa các khớp vẫn còn nguyên vẹn. Tôn thươnu tô chức
gần xương khớp làm hạn chế cư động các khớp, cũng có thè gây chèn ép vào
các dây thần kinh.
Sinh bệnh học cua bệnh lý này còn chưa rõ. Bệnh thường xáy ra ớ người bị
uốn ván nặng và vào lứa tuôi 40-60. Từ khi sử dụng thuôc diazepam trong điều
trị thì tý lệ bệnh lý này Iiiám. Diazepam làm mềm cơ và an thần. Trước đây
nairời ta nghi neờ di chứrm này là hậu quá cua dùng liều cao an than barbituric
troniĩ điều trị uốn ván, hoặc do chê độ ăn có nhiêu calci và vitamin D hoặc là
hậu quá cua nhiễm kiềm chuyên hoá do tăne thôim khí phôi.
— Di chứng do điều trị
+ Hẹp khí quan sau khi mơ khí quán.
+ Tật mang canule sau mớ khí quan do đê canule quá lâu mới rút và khi
rút canule người bệnh bị khó thớ nên không thè rút được, có thê phai mang
canule suốt đài.
VII. TIÊN LƯ ỢN G
Tv lệ tư vonu cua bệnh uốn ván phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưnsĩ nói
cliuim ty lệ tư vontí còn cao từ 20-40%. Ty lệ uốn ván rốn tư von® đến 80%
385
người già trên 70 tuổi bị uốn ván bị tứ vong đến 50%. Tại bệnh viện tinh Thanh
Hoá trong vòng 6 năm (1992-1997) tỷ lệ tử vong ờ người lớn là 39,6%, trẻ sơ
sinh là 76,3% (Hoàng Thị Kim Thanh).
Những nguyên nhân tứ vong rất da dạng phụ thuộc vào nhiều yêu tô. Theo
Amstuiz Ph và cs (EMC, 1982) thì các nguyên nhân gây tử vong trong bệnh
uốn ván bao gồm: huyết khối tắc mạch phổi (thromboembolie), các biên chứng
trong hồi sức cấp cứu (nhiễm trùng bệnh viện, tai biên khi sư dụng thông khí
nhân tạo), có các bệnh mạn tính nặng hoặc thể trạng ốm yếu ơ người già.
Tiên lượng nặng do độc tố uốn ván gây rối loạn chức năng thân kinh thực
vật V.V...
1. Các vếu tố liên quan đến tiên luo'ng bệnh uốn ván
/. I. Thời gian nung bệnh
Thời gian nung bệnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng. Nung bệnh dưới 6
ngày thì tý lệ tử vong cao tới 37,1%, nung bệnh trên 15 ngày thì ty lệ tư vong
chỉ 14,6%.
1.2. Thòi gian khỏi phát
Thời gian khới phát càng ngắn, tiên lượng càng nặng (thời gian từ lúc cứng
hàm đến co giật, co cứng cơ). Theo Nguyễn Duy Thanh (Bệnh viện Chợ Quán,
TP HCM) nếu khởi phát dưới 48 giờ thì tỷ lệ tử vong là 24,8%, khơi phát trên
48 giờ có tỷ lệ tư vong 12,8%.
1.3. Độ cúng hàm
Hàm càng khít chặt, miệng há hạn chế thi tiên lượng càng nặng. Hàm khít
dưới lcm thì tư vong tới 78%, trên 2cm - 6,8% tứ vong (Hoàne Thị Kim
Thanh, Bệnh viện Thanh Hoá).
1.4. Cường độ và Iihịp độ co giật
Cơn giật liên tục và mỗi cơn giật rất mạnh, kéo dài, tiên lượng nặng. Giật
tự nhiên trên 4 cơn/eiờ thì tỷ lệ tứ vong tới 85,8%, dưới 4 cơn/ciờ - 48,5% tư
vong.
1.5. Đuờìtg vào cùa trực kltuân uốn ván. u ố n ván nội tạne có tiên lượng
nặng.
1.6. Roi loạn thần kinh thực vật trầm trọng,
Rôi loạn thân kinh thực vật có tiên lượng nặng với những biêu hiện như sôt
rât cao, mạch nhanh, tăng tiết đờm rãi, vã nhiều mồ hôi, huyết áp 2 Ĩao động...
Theo Hoàng Thị Kim Thanh (1997) tại bệnh viện Thanh Hoá, sốt trẽn 38°c thì
ty lệ tư vong là 55,7%, sốt dưới 38°c - 8% tư vong. Nhịp tim trẽn 120 lần'phút
thì tứ vong là 29,7%. Tăng tiết đàm rãi rất nhiều, nghe phôi có nhiêu ran, ứ

386
đọng đờm rãi, tỷ lệ tử vong là 62,3%, nhưng nếu không tăng tiêt đờm rãi, chỉ
2,8% tứ vong. Hoàng Thị Kim Thanh (1997) theo dõi 184 bệnh nhân uôn ván
nhận thấy nhóm lứa tuổi dưới 50 bị chết 37,2%, nhóm trên 50 tuôi bị chêt tới
68,4%.
2. Phân độ bệnh đế tiên luọng
Có rất nhiều tác giả (Mollaret, Vakil B.J., Wellmann ...) sử dụng cách
phân độ và cho điềm để đánh giá tình trạng nặng và tiên lượng bệnh uôn ván.
2.1. Ở Pháp, Mollaret dựa vào triệu chúng lâm sàng, sự tiến triển và điểu
trị chia làm 3 nhóm th ể bệnh (EMC, 1972).
— Nhóm I-thế thô sơ, hơi cứng hàm, cơ co cứng nhẹ, không co giật, không
khó thở, là thê nhẹ.
— Nhóm II-thể trung bình, thể uốn ván toàn thề, cấp tính, điển hình, co
cứng cơ tiến triển nhanh (trong 2-3 này). Cho thuốc an thần có thê khống chê
được cơn giật.
— Nhóm III-thế nặng, nhiều cơn giật liên tiếp, rối loạn hô hâp, có những
cơn co thất thanh quán, có dấu hiệu chẹn ngực, co cứng các cơ quan hô hâp, rôi
loạn thần kinh thực vật, rất khó kiểm soát cơn giật bàng thuốc an thần, cần phái
mở khí quản, thở máy và cần thiết phải dùng curare.
2.2. Pliân loại của Vakil B.J. và cs. tại Hội nghị quốc tế về uốn ván tại
D ak ar(1975)
Dựa vào bảng phân loại này, tác giá cho điêm và đưa ra tharm điêm với 6
yếu tổ tiên lượng quan trọng. Bảng điếm này phai được đánh giá sau 48 giờ,
nghTa là vào ngày thứ ba bị bệnh (bảng 6.11).
Bảng 6.11. Phàn loại dựa vào cho điểm mức độ nặng cua bệnh uốn ván
(Vakil B.J., 1975)

SỐ Các yếu tố 1 điểm 0 điểm

TT tiên luong

1 Thời gian nung < 7 neày > 7 ngày

bệnh

1 Thời gian khơi < 2 ngày > 2 ngày

phát

3 Đường vào Rốn, tứ cung, bỏnc, gầy xươníi Đườne vào khác
hở, phẫu thuật, tiêm băp hoặc không thấy

4 Cưn giật Có Không

387
 5 Nhiệt độ hậu > 38,4"c < 38.4"c
môn

6 Mạch Người lớn > 1201ần/phút < 12()lằn/phút

Tré em > 1501ần/phút < 1501ẩn/phút
...

C'ho điểm từ 0 đến 6. Điếm tối đa là 6.

Được đánh giá theo tông điêm:
0-1 điêm: không tư vone
2 điếm: tư vong 4%
3 điểm: tứ vong 16% (gấp 4 lần điểm 2)
> 4 điểm: tứ vong > 64% (gấp 4 lần điếm 3)
2.3. Hội nghị quốc tế lần thứ 7 tại Italy năm 1984, Wellmann H và cs. đề
nghị bảng phân loại mới đè tiên lượnII bệnh uốn ván dựa vào thời íiian nhập
viện và tuỏi (ơ người lớn) cũng như cơn giật. Những số liệu này, dêu dễ thực
hiện đối với thầy thuốc.
Tuồi: từ 3 1-50 tuổi: I điếm
> 50 tuổi: 2 điếm
Thời íiian nhập viện < 48 uiờ: 1 điếm
Có cơn giật khi nhập viện: 1 diêm
Dựa vào phân loại trên tác ciá nhận thấy:
1 diêm- ty lệ tử V011ÍI là < 20%
2 điếm- tý lệ tư vone troim khoáng > 25% và <50%
3 hoặc 4 điẻm-tỷ lệ tư voniĩ là > 50%.
Tàt ca các bang phân loại đè tiên lượn lĩ bệnh uốn ván cua các tác gia đêu
chưa đây đu, chi có tính gợi ý, vì tiên lượng bệnh uốn ván phai dựa vào rất
nhiêu yêu tô.
VIII. CHẤN ĐOẢN BỆNH UÓN VÁN
A. CHẤN ĐOÁN LÂM SẢNG
Nói chung chân đoán bệnh uốn ván về lâm sànti khônu khó khăn, nhất là
thê diên hình. Khi cỏ triệu chứne cứng hàm thì phai niĩhi I1 U Ờ uốn ván và sau
dó theo dõi sát đê phát hiện sự co cứne cơ và co eiật.
Dựa vào các tiêu chuàn sau đâv đê xác định chân đoán lâm sàníi bệnh uốn
ván:

3X8
 1. Đường vào
2. Cứng hàm. Trong bệnh uốn ván, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là cứng
hàm.
3. Xuất hiện co cứng cơ theo trinh tự từ trên xuống, khới đầu là cơ nhai,
sau đó đến cơ mặt, cơ gáy, cơ thân minh và đến cơ ờ các chi.
4. Trên nền co cứng cơ xuất hiện các cơn co giật. Khi có cứng hàm sau đó
xuất hiện co cứng cơ và co giật phái nghĩ đến uốn ván mặc dù chưa thấy đường
vào.
B. CHẤN ĐOÁN XÉT NGHIỆM
Chân đoán bệnh uốn ván phần lớn dựa vào lâm sàng, những trường hợp
khó khăn trong chẩn đoán có thể làm các xét nghiệm bổ sung cho chẩn đoán,
tuy nhiên kết quà xét nghiệm thường thất thường.
1. Phân lập vi k hu ắn ỏ' đ u ò n g vào.
Tuy nhiên, cấy vi khuân ở vết thương cũng không có tác dụng nhiều trong
chẩn đoán vì tiến hành cấy trong môi trường yếm khi thường là âm tính, đôi
khi cấy dương tính nhưng không xác định được vi khuẩn có sinh ra độc tố hay
không. Tỷ lệ cấy dương tính khoảng 40%.
2. Tìm độc tố uốn ván lưu hành trong máu.
Dùng phản ứng kháng nguyên kháng thể đế phát hiện nồng độ kháng thể
uốn ván ớ người bệnh. Patel J.C (Ấn Độ) đã lấy máu của neười bị uốn ván tiêm
cho chuột trong vòng 12 giờ sau khi lấy máu, lấy máu vào những ngày đầu bị
bệnh. Tác già phát hiện 10,8% có độc tố lưu hành tự do trong máu và có 3,8%
trontí dịch não tuỷ. Đỗ Duy Cường tại Viện Y học lâm sàng nhiệt đới, Hà Nội,
lấy máu của 79 bệnh nhân uốn ván tiêm truyền cho chuột vànhận thấy tý lệ
bệnh nhân có độc tố uốn ván lưu hành trong máu là 19%.
3. Phản úng huyết thanh.
Các phan ứnu ngưng kết hồng cầu thụ động, phán úng miễn dịch phóng xạ
(RIA), phản ứng ELISA. Các phán ứng này rẻ tiền, đơn giản nhưng ít đặc hiệu
so với phương pháp tìm độc tố uốn ván trong huyết thanh.
Như vậy, chứng tó các xét nghiệm để hỗ trợ cho chấn đoán thất thường và
tý lệ dương tính còn rất thấp. Đa sô bệnh nhân đang bị uốn ván đều rất hiếm
thấy kháng độc kháng uốn ván trong máu. Do đó, trons thực tế đề chấn đoán
uôn ván vẫn chu yếu dựa vào lâm sàng.
c . CHÀN ĐOẢN PHÂN BIỆT
1. Thòi kỳ khỏi phát.
Khi có cứng hàm cần phân biệt với các bệnh như:

389
 — Viêm tấy tuyến amydan: có sốt cao, tuyến amydan sưne to, có mu.
— Tai biến mọc răng khôn: đôi khi có sốt, đau một bên má làm khó há
miệng.
— Sâu răng.
— Viêm khớp thái dương hàm, viêm xương do sâu răng.
Trong các bệnh trên, thường có một nơi bị đau rõ rệt. Không có co cứng
cơ. Trái lại trong bệnh uốn ván khi xuất hiện cứng hàm, sau đó có co cứng cơ
như cơ gáy, cơ bụng ... Trong các bệnh khu trú ớ hâu họng, nêu dùng đè lười
để mở hàm thì miệng vẫn há to, trái lại trong uôn ván càng đè lưỡi thì hàm
càng khít chặt. Có thế có cứng hàm tạm thời do dùng thuôc an thân như
aminazin, chlorpromazin, promethazin. Ngừng thuốc thi hết cứng hàm. Cúng
hàm do bệnh thần kinh, viêm não xám cấp, có xuất huyết, có tổn thương ở cầu-
hành não (hội chúng Wemike). Nhức đầu, nôn, li bì, loạng choạng và có cơn
co cứng, cứng hàm, có thể có liệt cơ vận nhãn.
2. Thòi kỳ toàn phát.
Khi có cơn co cứng cơ và co giật cần phân biệt với một số tình trạng sau:
— Ngộ độc strychnin (mã tiền). Đầu tiên có các cơn co cúng và đau ớ các
chi, sau đến các cơ ở thân mình, cuối cùng mới đến các cơ ờ mặt và ơ cô bị co
cứng và cứng hàm nhẹ. Cứng hàm không rõ rệt. Không sốt và hoi tiền sử thì
trước đó nửa giờ có uống thuốc strychnin.
— Viêm màng não. Khi lên cơn co giật toàn thân, có thể cứng hàm làm
chẩn đoán nhầm với uốn ván. Ngoài cơn co giật, không có cứng hàm.
— Hạ đường huyết đột ngột có thể xuất hiện cơn co giật, sau đó hôn mê.
Trái lại trong bệnh uốn ván không có rối loạn tri giác, bệnh nhân vẫn tinh táo.
— Tetanie do hạ calci máu với co cúng cơ thường tập truna ở các đầu chi
sau đó mới lan toàn thân, gây cứng hàm nhẹ, trường hợp nặna mới co cứng cơ
ở đầu, mặt, cổ. Dấu hiệu Chvostek dương tính, Trousseau dươne tính, ở người
lớn có dấu hiệu bàn tay đỡ đẻ.
— Hysterie, bệnh tự kỳ ám thị. Nhiều trường hợp bệnh nhân hvsterie cũng
có cơn co cứng cơ, cơn co giật và cứng hàm làm chẩn đoán nhầm với uốn ván.
Nhưng ở bệnh nhân hysterie triệu chứng cứng hàm từng lúc, nằm bất động, hói
không trả lời, trái lại trong bệnh uốn ván không có rối loạn tinh thần, c ầ n theo
dõi và thăm khám kỳ đê chân đoán phân biệt.
— Uốn ván cục bộ. c ầ n phân biệt uốn ván cục bộ với cơn động kinh cục bộ
Bravais Jacksonien, có cơn co giật và co cứng ở một chi, hoặc khu trú ờ nữa
người. Tuy nhiên, hết cơn giật thì cũng hết co cứng cơ và khôrm có cứrm hàm.

390
 — uốn ván trẻ sơ sinh, cần được phân biệt với xuất huyêt màng não
(không sót, bỏ bú, thóp phồng, co giật), viêm màng não mủ, nhiêm khuân
huyết.
IX. ĐIÈU TRỊ
1. Săn sóc, điều dưõìig bệnh nhân uốn ván
— Phòng để điều trị bệnh uốn ván cần phải riêng biệt, yên tĩnh, không có
tiếng động và ánh sáng quá mạnh.
— Cần có đội ngũ thầy thuốc đã được huấn luyện để chăm sóc, điều trị
bệnh uốn ván.
— Cần tổ chức 2 bệnh phòng gồm 1 phòng điều trị cho bệnh nhân nhẹ và 1
phòng điều trị bệnh nhân nặng. Trong phòng cho bệnh nhân nặng cần có máy
hỗ trợ hô hấp, máy đo khí máu.
— Bảo đám dinh dưỡng đầy đủ. c ầ n đảm bảo cung cấp đủ mồi ngày 2500-
3000 calo. Thức ăn phải đầy đủ protid (70g), lipid (70g), glucid (400g). Bệnh
nhân nặng cho ăn qua sond dạ dầy với thức ăn lỏng. Bảo đảm cung cấp đầy đù
nước, điện giải. Nhu cầu nước của người bệnh là 2.500ml/ngày.
— Vệ sinh cá nhân hàng ngày để tránh loét do nằm lâu.
2. Thuốc
2.1. H uyết thanh khảng uốn ván (Tetanus antitoxin serum- SAT)
SAT được dùng nhằm trung hoà độc tố uốn ván đang lưu hành trong máu
mà chưa eần vào tổ chức thần kinh. SAT trung hoà các độc tố đang tiếp tục
giải phóng ra từ vết thương nặng, nhờ đó bệnh không nặng thêm. SAT không
có tác dụng trung hoà độc tổ đã gan vào thần kinh. Thời kỳ bán huỷ của SAT
khoảng 2 tuần. Trước đây người ta dùng SAT liều rất cao 60.000-120.000 đơn
vị quốc tế, tuỳ theo thể bệnh. Hiện nay, người ta nhận thấy dùng liều thấp cũng
có tác dụng như liều cao, hơn nữa tránh được lăng phí thuốc và đỡ tốn phí,
tránh được tai biến do SAT.
Patel J.C. trong Hội nghị quốc tế uốn ván lần thứ 7 năm 1985 tại Roma,
Italy đã đề nghị dùng SAT với liều 5.000 đơn vị quốc tế cho tất cả các thể bệnh
đủ đế trung hoà độc tố uốn ván lưu hành trong máu, kê cả độc tố được sản sinh
ra từ vết thương.
Qua thực tế và nehiên cứu tại Viện Y học lâm sàng nhiệt đới, ở bệnh nhân
uốn ván có độc tố lưu hành trong máu chỉ cần liều 6.000-9.000 đơn vị là đã
trung hoà được độc tố và không còn độc tố sau khi tiêm. Do đó có thể dùng
SAT tiêm dưới da và tiêm bấp thịt với liều:
— Người lớn: 8.000 đơn v ị-10.000 đơn vị.

391
 — Trẻ em: 5.000 đơn vị.
— Trẻ sơ sinh: 2.500 đơn vị.
Liều tiêm 1 lần (1/2 liều tiêm dưới da, 1/2 tiêm bẳp). Không khuyến khích
tiêm SAT vào dịch não tuỷ. Trước khi tiêm SAT cần phải thừ test phản ứng đề
tránh tai biến sốc phản vệ do tiêm SAT.
Cách thừ test trong da trước khi tiêm SAT\ Lấy SAT pha loãng với nước
muối sinh lý (ClNa 0,9%) đê có dung dịch 1/1000. Lây 0,1 ml dung dịch đó
tiêm trong da. Đọc phản ứng sau 20 phút. Phản ứng dương tính thì nơi tiêm nôi
lên quầng đỏ diện tích > 10mm hoặc có viêm màng tiếp hợp, mắt đỏ, chảy
nước mắt. Lúc đó phải tiến hành phương pháp giải mân cam trước khi tiêm
SAT.
Phương pháp Besredka giài mần cảm: Tiêm nhiều lần dung dịch pha loăng
sau đó đậm độ dung dịch tăng dàn, cách 20 phút tiêm một mũi. Cách làm cụ
thể là:
— Lấy 0,05ml huyết thanh SAT đã được pha loãng với huyết thanh mặn
đẳng trương thành dung dịch 1/20, tiêm dưới da.
— Lấy 0,1 ml dung dịch SAT đã pha loàng 1/20, tiêm dưới da.
— Lấy 0,lm l dung dịch SAT đã pha loãng 1/10, tiêm dưới da.
— Lấy 0,1 ml SAT nguyên chất, tiêm dưới da.
— Lấy 0,3ml SAT nguyên chất, tiêm bắp.
— Lay 0,5ml SAT nguyên chất, tiêm bap.
Neu không phản ứng gì thì tiêm tiếp liều SAT còn lại.
2.2. Dùng globulin miễn dịch uốn ván của người (human tetanus
immunoglobulin) có thế trung hoà độc tố, làm bệnh tiến triển nhẹ hơn và rút
ngắn được thời gian điều trị. Globulin miễn dịch uốn ván cua người không gây
sốc phan vệ và bệnh huyết thanh. Có tác dụng báo vệ trone 8-14 tuần. Tác
dụng trung hoà độc tố cùa thuốc giống của SAT. Liều dùng là 500 đơn vị, tiêm
bắp. Không khuyến khích tiêm tuỷ sống vì có nhiều tai biến.
2.3. M etroniduzol có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí
Nhiêu tác giá đề nghị dùna metronidazol đế điều trị vi khuân kỵ khí
Clostridium tetani.
— Người lớn 1.500mg/ngày, chia làm 2-3 lần.
— Tre em 20mg/kg/ngày, chia làm 2-3 lần.
2.4. Kháng sinh chống bội nliiễm và có tác dụng với vi khuẩn uốn ván

392
 — Penicillin G 5-10 triệu đơn vị/ngày.
— Hoặc cephalosporin thé hệ 3, như cefriaxon 2s/ngày hoặc cefotaxim 2-
3g/ngày.
Những bệnh nhân nằm lâu có ứ đọng đờm dãi dễ bị bội nhiễm phôi, nhât là
nhiễm trùng bệnh viện, do đó cần chọn kháng sinK thích hợp đê bô sung.
2.5. Thuốc an thần để chế ngự cơn co giật
Thuốc an thần cần phái tính toán liều dùng trong ngày, sau đó chia đêu đê
dùng trong 24 giờ, dùng tập trung vào thời gian hay lên cơn co giật đê ngăn
chặn cơn co giật.
• Nhóm thuốc bezodiazepin (diazepam, lozarepam, midazepam)
Diazepam (Valium, Seduxen) có tác dụng an thần, gây ngủ, làm giãn cơ,
làm giảm co cứng cơ, chống co giật. Thuốc làm mềm cơ, an thần do đó được
lựa chọn để điều trị uốn ván. Thụ thể benzodiazepin trên hệ thần kinh trung
ương có liên hệ chặt chẽ với chức năng thụ thể của hệ thống dẫn truyền GABA.
Diazepam hấp thụ tốt qua đường tiêu hoá. Sau khi uống nồng độ cao trong
huyết tương đạt trong vòng 1/2 đến 2 giờ. Thuốc được chuyển hoá ở gan, đào
thải qua thận. Do đó, người có chức năng thận bị tốn thương, đào thải thuốc sẽ
kéo dài, nên giảm liều khi có suy thận.
Liều dùng: Thuốc cần chia đều, uống trong ngày, u ố n g để ngăn chặn cơn
co giật 0,5mg/kg/lần. Tổng liều là 3-7mg/kg/24 giờ. Liều tối đa không quá
10mg/kg/24 giờ.
Các thuốc khác thuộc nhóm benzodiazepin như lorazepam, midazolam
cũng có tác dụng như diazepam.
• Nhóm barbiturat
Có tác dụng kéo dài thời gian ức chế tiền synap và ức chế hậu synap.
Thuốc chuyền hoá qua gan, thải trừ qua thận, c ầ n giảm liều khi có suy gan và
suy thận. Dùng liều cao có thê gây suy hô hấp. Trong trường hợp dùng liều tối
đa thuốc diazepam mà không khống chế được cơn co giật thì cho kết họp với
barbiturat.
— Gardenal uổng 0,l-0,3g (tối đa 0,5g/ngày)
— Phenobarbital (tiêm bấp), người lớn 0,2g (tiêm 1-4 ống/ngày), trẻ em
5mg/kg/lần. Liều hàng ngày 0,01-0,02g/kg chia nhiều lần.
— Thiopental là thuốc gây mê ngắn, nếu dùng liều nhỏ thì tỉnh lại sau 30
phút, tiêm tĩnh mạch có tác dụng cắt cơn giật nhanh chóng. Tuy nhiên thuốc có
tác dụng ức chế hô hấp và tuần hoàn, do đó hay làm tụt huyết áp, suy hô hấp,
c ó thể g â y lo ạ n n hịp tim v à CO that thanh q u ản dẫn đ ê n tử v o n g .

393
 Hiện nay, không dùng thuốc để điều trị uốn ván. Thuốc thuộc nhóm
barbiturat không có tác dụng làm mềm cơ, nên ít dùng riêng lé đê điêu trị uốn
ván.
• Các loại thuốc an thần khác
— Chloral hydrat: Người lớn 2-4g/ngày. Trẻ em 20mg/kg/lần. Trước đây
người ta dùng trong điều trị uốn ván để an thần, chống co giật, nhưng hiện nay
ít dùng vì ít tác dụng so với diazepam.
2.6. Thuốc chống rối loạn thần kinh thực vật
• Thuốc hỗn hợp liệt hạch gồm 3 loại thuốc:
— Chlorpromazin (aminazin, largactil, plegomazin) liều lmg/kg/ngày.
— Pipolphen (thuốc kháng histamin tống họp) liều lmg/kg/ngày.
— Dolosal (Pethidin) liều lmg/kg/ngày.
Ba loại thuốc trên trộn lẫn chia đều, tiêm nhiều lần trong ngày. Tông liều
mồi loại thuốc không quá lmg/kg/ngày. Dùng thuốc khi bệnh nhân có rối loạn
thần kinh thực vật. Không dùng dolosal cho trẻ em.
• Thuốc labetalol
Các tác giả Mỹ (Thomas p. Bleck) giới thiệu dùng labetalol trong bệnh uốn
ván khi có cường giao càm mạnh (Inf. Diseases, 1995). Thuốc labetalol là
thuốc có tác dụng đối kháng cạnh tranh ớ các thụ thể adrenergic alpha 1 và
beta. Thuốc có tác dụng chống tăng huyết áp và chẹn beta không chọn lọc,
thuốc làm hạ huyết áp của người cao huyết áp. Thuốc chỉ định điều trị tăng
huyết áp nặng.
Thuốc chẹn thụ the alpha-1 dẫn đến giãn cơ trơn, góp phẩn làm hạ huyết áp
do chẹn kích thích phản xạ giao cảm tim. Thuốc chống chi định trong hen, suy
tim, nhịp tim chậm và những bệnh khác làm hạ huyết áp nặna. Liều dùng:
200mg/ngày, chia làm 2 lần. Tốc độ truyền tĩnh mạch 0,25-1 mg/phút, điều
chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng, tông liều cần thiết 200mg/ngày. Thuốc có thế dùng
để uống lOOmg, 2 lần/ngày.
2.7. Dùng curare. Thuốc Galiamin (Flaxedil), người lớn lmg/kg, liều toi
đa lOOmg, trẻ em 0,6mg/kg. Trước kia người ta dùng curare trong điêu trị uôn
ván để làm giãn cơ. Thuốc có biến chứng về hô hấp và tuần hoàn và khi dùng
thuốc curare phải có máy hỗ trợ hô hấp, vì thuốc có thế làm mềm các cơ hô hấp
'gây ngừng thớ. Hiện nay, người ta rất ít sừ dụng curare trong điều trị uốn ván.
tv 3. Chống suy hô hấp
• Chi định: Mở khí quan khi bệnh nhân có cơn co thất thanh quan hoặc bị
co cứng các cơ hô hâp làm hô hấp khó khăn, người bệnh cám thấy chẹn ngực

394
hoặc mất khả năng nuốt. Khi co giật liên tục mà thuốc an thần không không
chế được cơn giật thì cũng nên chỉ định mở khí quản. Mở khí quản sớm cũng
làm giám tỷ lệ tử vong do suy hô hấp.
• Khi bệnh nhân bị khó thở, tím tái, phải hút đờm dãi, cho thở oxy ngăt
quãng hoặc dùng máy hồ trợ hô hấp. Hút đờm dãi phải tuyệt đối vô trùng đê
tránh nhiễm khuẩn bệnh viện, phải thay ống hút đờm và hấp kỹ. Khi mở khí
quản cần phải chú ý đến rút canul khi bệnh nhân hết cơn giật, nên rút sớm vì đê
lâu sẽ không thở lại bàng mũi được.
4. Chổng bội nhiễm
Neu vết thương đường vào hoá mủ thì cần xử trí vết thương hàng ngày.
Bệnh nhân nằm lâu, tăng tiết đờm dãi có thể gây bội nhiễm phổi, do đó cần
điều trị kháng sinh để tránh bội nhiễm phổi.
Trong bệnh uốn ván, sốt có thể do nhiều căn nguyên, do đó cần phân tích
kỳ để xử trí hợp lý:
— Bội nhiễm vi khuẩn
— Rối loạn nước điện giải do thiếu nước vẩ điện giải
— Rối loạn thần kinh thực vật
— Sốt do tai biến, dị ứng huyết thanh SAT
— Một số thuốc kháng sinh cũng có thể gây sốt như penicillin, ampicillin
hoặc thuốc an thần như barbiturat
— Co giật liên tục cũng gây sốt.
Khi BN nằm lâu, cần phải chú ý tránh loét do nằm, dùng đệm cao su hoặc
đệm nước.
Cần chỉ định dùng các thuốc kháng sinh để đề phòng bội nhiễm phổi hoặc
nhiễm trùng khi mờ khí quản.
5. Phòng tái phát
Bệnh uốn ván không tạo ra miễn dịch, mặc dù mắc bệnh rồi có thể bị uốn
ván lại, nếu vết thương bị nhiễm nha bào. Khi măc bệnh uốn ván, không gây
miễn dịch bền vững. Trong thời gian điều trị uốn ván phải tiêm vaccin phòng
uốn ván để tạo ra miễn dịch chủ động. Tiêm dưới da 3 lần cách nhau 15 ngày,
lần thứ nhất - lml, lần 2 - 2ml, lần 3 - 2ml. Một năm sau tiêm nhắc lại 2ml.
X. PHÒNG BỆNH
1. Tiêm phòng uốn ván bằng vaccin uốn ván.
Vaccin được bào chế từ độc tố uốn ván đã làm mất độc lực và có tác dụng
sinh kháng thể (còn gọi là giải độc tố uốn ván).

395
 1.1. Loại vaccin phòng uốn ván của Viện Pasteur (Pháp) mỗi liều chứa
40 đơn vị quốc tế trong 0,5ml. Tiêm liều thứ nhất và sau đó 4-6 tuân tiêm liều
thứ hai và 6-12 tháng sau tiêm liều thứ 3 (tiêm bắp hoặc dưới da), sau 10 năm
tiêm nhắc lại 1 liều.
1.2. Vaccin bạch ìtầu-uổn ván-ho gà hấp thụ (Vaccin DPT). Vaccin là
một hồn hợp dịch vô khuẩn để tiêm, được bào chế bang cách trộn các lượng
thích hợp giái độc tố cua các vi khuân bạch hầu, uôn ván và ho gà B. Pertussis
tế bào hoặc không tế bào bất hoạt được hấp thụ trẽn hydrocid nhôm.
Liều dùng và cách dùng: Tiêm cho tre từ 2 thániĩ đến 7 tuòi. Tạo miễn dịch
cơ ban: ticm bắp. mỗi liều 0,5ml, tiêm 3 lần cách nhau 4-6 tuân. Có 1 liêu tiêm
nhắc lại cho trẻ vào thời điềm 15-18 tháng tuôi. Sau đó tiêm nhắc lại liêu 0,5ml
cho tré 4-6 tuổi. Nhấc lại kế tiếp sau mười năm.
Trong Ch ươn tí trình tiêm chúng mơ rộng ớ Việt Nam đane triên khai lịch
tiêm vaccin DPT cho tré từ 2-4 tháng tuôi như sau: Tre từ 2 thárm tuôi tiêm 1
liều, 3 tháng tuôi tiêm 1 liều và 4 tháng tuôi tiêm 1 liêu.
Không tiêm vaccin cho nuười troníĩ tiền sư có mẫn cám với vaccin DPT,
nhừim người có tốn thương thần kinh trung ươne, đaníi có cơn động kinh, phụ
nữ có thai hoặc đarm cho con hú.
Khi tiêm vaccin có thê có phan ứng tại chỗ tiêm dưới dạng nôi ban đo, ran,
đau nơi tiêm hoặc sốt cao. ngu uà hoặc nôn.
2. Đề phòng uốn ván rốn
Thu thuật đỡ đe và các dụim cụ đê cắt rốn phai tuyệt đối vỏ trùng, không
dùnu các dụng cụ bân, chưa hấp kỹ đê cắt rốn. Tiêm phòng vaccin uốn ván cho
mẹ khi có thai sẽ phòng được uốn ván cho tre sơ sinh.
3. Xử trí vết thuoììg để phòng uốn ván
Khi bị thương, nếu vết thương cỏ nhiều nszo ngách và giập nát thì cần phai
cất lọc, mớ rộrm, lây hêt các dị vật trotm vết thươniĩ. Khôim nên khâu kín nuay
vết tlurơrm. Cân rửa vết thương banu nước oxy già và đê nho mọt vào vết
thương. Dùrm thuốc khánu sinh penicillin G 5-10 triệu đưn vị hoặc celbtaxim,
ceftriaxon 2g/ngày, điêu trị tronu 7 ngày. Mục đích dùnu khárm sinh đê diệt vi
khuân uôn ván, tuy nhiên kháng sinh không diệt được nha bào.
Dùng huyết thanh kháng uốn ván (SAT) 5.000 đơn vị tiêm bấp hoặc dùng
globulin miễn dịch uốn ván người từ 250-500 đơn vị, tiêm bấp.
Neu trước đây chưa tiêm vaccin uốn ván thì tiêm 3 mùi cách nhau 4 tuần
đê tạo miền dịch chu động. Nếu trước đây đà tiêm đủ vaccin uốn ván cẩn ticm
1 mũi nhấc lại (0,5ml).

396
 4. Phương pháp xử trí tiêm phòng khi bị vết thưoìig (bảng 6.12)
Bảng 6.12. Phưưníỉ pháp xử trí đối với các loại vết thương đê phòng uôn
ván

Tình hình tiêm vết thuong Iihẹ (gai vết thương nặng có nhiều
vaccin UOII ván đâm, xây sát nhẹ) đất cát, lan rộng, vết
truóc đây thuong nội tạng ...

1. Neu trước đày

đã được tiêm
vaccin đây đú
- Nêu đã ticm nhãc
lại < 5 năm - Khône cần tiêm lại - Không cân tiêm lại vaccin
vaccin
- Nêu tiêm nhac lại
trong vònu 5-10 - Không cần tiêm lại - Nên tiêm vaccin uôn ván
năm vaccin nhắc lại 1 liều
- Nốu tiêm nhắc lại - Tiêm vaccin 1 liều nhắc - Tiêm vaccin 1 liêu nhăc
đã > 10 năm lại lại và tiêm SAT 5.000 đơn
vị hoặc ulobulin miền dịch
250 đơn vị

2. Neu tiêm vaccin - Tiêm vaccin liêu nhăc lại - Tiêm vaccin 1 liều nhắc
chưa đay đù (chưa lại và tiêm SAT 5.000 đơn
tiêm nhãc lại) vị hoặc globulin miền dịch
500 đơn vị

3. Ncu trước đây - l iêm vaccin đu 3 liêu và - Tiêm vaccin đu 3 liêu và

chưa tiêm vaccin liêm SAT 5.000 đơn vị tiêm SAT 5.000 đơn vị hoặc
11011 ván hoặc elobulin miền dịch globulin miễn dịch 500 đơn
250 đơn vị vị

Tài liêu tham kháo

1. Amstiet z. Ph., Levy F.M. et al. Tetanos, maladie infectieuse. EMC,
11/1982, 8038, Ci. lơ, 8-14
2. Chu Vãn Tườna. u ố n ván tre sư sinh. Bách khoa thư bệnh học, tập Ị,
1991,316-317.
3. Christie A.B. Tetanus. Infectious diseases: Epidemiology and clin.
practice. 1974, pp 759.

397
 4. Đồ Duy Cường. Đánh giá tiên lượng và góp phần nghiên cứu độc tổ tự
do lưu hành và khárm độc tô trong máu bệnh nhân uôn ván. Luận văn tôt
nghiệp BS nội trú bệnh viện, 1997, Đại học Y Hà Nội.
5. Hoàng Thị Kim Thanh. Tìm hiếu đặc điểm lâm sàrm, tiên lượng bệnh
uốn ván tại bệnh viện tỉnh Thanh Hoá. Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa
cấp II, 1997, Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyền Duy Thanh. Bệnh uốn ván (troim cuốn Bệnh truyền nhiễm). Sở
Y tế Hậu Giang, 1991, 329-361.
7. Marc Gentilini. Tetanos. Medecine tropicale, Flammarion med., 1993
8. Patel J.c. ct al. Detection of the circulating toxin in the blood and
cerebrospinal fluid of some tetanus cases and its significance. Seventh
in te rn atio n a l c o n f e r e n c e on te ta n u s . G a n g e m i Publ. CO. R o m a , 1985, 395.

9. Thomas p. Bleck. Clostridium tetani. Principle and practice of

infectious diseases. 4th edition, 1995. Vol. II
10. Trịnh Ngọc Phan. Bệnh uốn ván. Bệnh truyền nhiễm, tập 2, 1985, Đại
học Y Hà Nội.
1 l.Vakil B.J. et al. Proposition pour une classification Internationale (dans
IV-conference inter. Le tetanos), Dakar, 1975, 349-367.
12. Wellman H. et al. Proposed new classification for tetanus patients.
Seventh international conference on tetanus. Gangemi Publ. Co., Roma, 1985,
275-344.

398
 BỆNH DO NÃO MÔ CẦU
(MENINGOCOCCAL DISEASE)
Não mô cầu (Neisseria meningitidis) khu trú ớ mũi họng của người, lây
truyền bệnh qua đường hô hấp từ các chất bài tiết cua mũi họng. Khi nói
chuyện, ho, hăt hơi làm bụi nước từ người bệnh lây sang người lành.
Nhiễm não mô cầu có nhiều bệnh cành lâm sàng khác nhau, như viêm mũi
họng, viêm màne não, nhiễm khuấn huyết,...Não mô cầu có thế gây dịch
nhanh chóng cho một tập thể hoặc gây dịch cho một vùne địa phương.
I. SO LƯ ỢC VÈ L ỊC H s ử BỆNH
• Năm 1805, Vieusseax ờ Genève lần đầu tiên mô tả về sốt, viêm màng
nào iiây dịch (viêm màne nào do não mô cầu). Ớ thế ky 19, có nhiều báo cáo
vê vụ dịch do não mô câu mà phân lớn người mắc bệnh là trẻ em và các tân
binh ở các trại lính.
• Năm 1887, Weichselbaum A. đã phân lập được não mô cầu ơ trons nước
não tuỷ cua bệnh nhân viêm màn" não, đó là song cầu trùng hình hạt cà phê.
Gram âm và có thè uây bệnh cho chuột nhắt thực nghiệm và sau này xác định
là não mô cầu gây viêm màim não eây dịch.
• Năm 1896, Kiefer F. và năm 1901 Albrecht H., Ghon A. phát hiện ớ
neười khoe mạnh mang não mô cầu ờ mũi họng.
• Năm 1909, Dopter c. xác định các typ huyết thanh (serotypes) của não
mô cầu.
• Năm 1913, Flexner s. áp đụim điêu trị cho 1300 trường họp viêm màng
não gây dịch do não mô cầu bằng kháng huvết thanh kháng não mô cầu, đã làm
hạ tý lệ tư vong cua bệnh, nhuTliz nhừns năm sau dùna kháng huyết thanh đều ít
có tác dụne, vi ty lệ nhiễm khuân huvêt do não mô cầu rất cao và naười ta cũng
chưa thật biết rò tính chất và ban chất kháng neuyên cua vi khuẩn.
• Năm 1937, Schwentker F. F. và cộng sự đà dùng sulfamid đế điều trị
nhiễm não mô cầu, kết qua điều trị rât hiệu qua và từ đó dùng sulfamid đề điều
trị thay thế cho đùim kháne huyết thanh.
• Năm 1943, Kuhns D. M. và cộníĩ sự đã dun? sulfadiazin để điều trị rmười
lành mane não mô cầu và đó là phươne pháp tôt nhất đê phònu bệnh.
• Sau này, đà dùng vaccin não mô câu phòng bệnh có hiệu qua và đã làm
giam rò rệt nhiêu vụ dịch do não mô câu.

399
tính an toàn và khá năne sinh miễn dịch của polysaccharid vo cua não mô câu
nhóm huyết thanh Y và W135. Vaccin có tác dụng bao vệ cư thê chỏng nhiêm
nào mò cầu, nhóm Y và w 135.
• Khủng nguyên thành tế bào não mô cầu (noncapsular cell wall
antigens)
Màng ngoài của não mô cầu có cấu trúc tươne tự như vi khuân Gram âm
khác. Chúng có kháng nguyên thân (somatic antigens) rât quan trọng trong sinh
bệnh học và sinh miễn dịch (immunobiology). Kháng nguyên chu yêu là kháng
nguyên lipooligosaccharid (LOS) tương tự như nội độc tô lipopolysaccharid
(LPS) của vi khuấn Gram âm.
Hiện nay, người ta đà xác định typ huyết thanh B và c cua não mỏ câu có
thế chia nho thành ít nhất 15 typ huyết thanh protein dựa vào sự khác nhau về
protein kháng nguyên ở màng ngoài.
2. Dịch tễ
2.1. Nguồn bệnh
• Người là ổ chứa vi khuẩn và là nguồn bệnh duy nhất cua não mô câu.
• Nguồn bệnh từ bệnh nhân đang bị bệnh, người vừa khói bệnh và rmười
lành mang trùng.
Người ta nhận thấy nào mô câu có thê sống trong mũi họnu người đên 4
tuần. Giữa các vụ dịch do năo mô cầu có đến 10 - 30% số người rnanu vi khuân
ở mũi họng. Khi có tính chất tản phát hoặc khi tiếp xúc với bệnh nhân thì tý lệ
người lành mang trùng rất cao trên 40%, nếu sống trong điều kiện ơ chật chội,
người đông đúc và dịch xáy ra lan rộng thì tý lệ người lành mang trùne có khi
tới 100% (Harrison, 1998). Tuy số người lành mang trùng cao, nhưne không
phải tất cả người mang trùng đều bị bệnh do não mô cầu và dịch xay ra rộng
lớn không nhất thiết phụ thuộc vào số lượng người mang trùng. Một số người
lành mang não mô cầu trong mũi họng thường sinh ra kháne thê sau 2 tuần,
bao gồm cả kháng the đặc thù của từng typ huyết thanh.
Rake G. cho răng có 3 nhóm người lành mang trùng là mang trùrm mạn
tính, từng đợt và tạm thời. Người mang trùng mạn tính có thế mane não mô cầu
đên 2 năm; ở người lành mang trùng loại mang trùng tạm thời, não mô câu
trong mũi họng chi tồn tại vài tuần; còn loại người lành mang trùng time đợt là
mỗi khi có vụ dịch lại mang trùng.
2.2. Đường lây
Não mô câu cư trú ờ mũi họng và lây truyền từ nuười bệnh sanu neười
lành qua đường hô hâp. Bệnh thường lây trực tiếp qua tiếp xúc, nhưrm cũne có
thê lây gián tiêp qua trung gian các đồ vật bị nhiễm não mô cầu do nhiềm chất

400
 bài tièt từ đường hô hấp cùa người bệnh. Tuy nhiên, lây trực tiếp vẫn là đường
lây chú yểu.
2.3. Đặc tính của dịch do não mô cầu
Từ năm 1939 đến 1962, Feldmam H. A. (Adv. Intern. Med., 1972, 8, 117-
118) ước tính trên thế giứi có khoảng 600.000 trường hợp mac bệnh do não mô
câu và tứ vong 100.000 trường hợp. Ty lệ mac bệnh cao nhát là tre em.
Tỷ lệ tứ vong do não mỏ cầu phụ thuộc vào ty lệ người mac bệnh, bản chất
của nhiễm khuân (nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màim nào), điều kiện kinh tế-
xã hội ở những nước có vụ dịch, điều kiện và phươne tiện điều trị, chần đoán
sớm.
Dịch ở các nước phát triền có ty lệ tư vong do nhiễm khuẩn khoánu 19%,
tư vong do viêm màng não khoáng 2 - 10% (Anderson B. M., Scand J. Infects.
Dis., 1978, 10), còn ớ nước đan” phát triên tỷ lệ tử vone nhiễm khuẩn huyết
cao tới 70% (Oberli J„ Hoi N. T„ Bull. WHO, 1989, 59, 585-590).
2.4. Lứa tuổi
Viêm màng não do não mô cầu hay xáy ra ớ tré sơ sinh và trẻ em. Theo
Julien Cohen - Solal (EMC, 1969, 8013, A 10) theo dõi 108 bệnh nhân viêm
màng não do não mô cầu thay 2% ó' lứa tuôi 0 - 1 tháng tuồi; trê sơ sinh từ trên
1 tháng tuôi đến 24 tháne tuỏi chiếm 63%, tre 2 - 15 tuổi chiếm 66%, tre lớn
hơn 15 tuổi và neười lớn chiếm 19%.
ơ các nước phát triên, nhiễm não mô cầu thường ở lứa tuổi dưới 5 tuồi, ở
nước đang phát triền như O' châu Phi, lứa tuôi hay mắc bệnh từ 5 đến 14 tuồi
(Greenwood B. M.. Hunter’s trop. Med., 2000).
2.5. Mùa
Dịch do não mô cầu thường xáy ra vào cuối mùa đông, đầu mùa xuân, đinh
cao nhất vào các thánơ 3-4.
Ớ Việt Nam, tại miền Băc dịch não mô cầu hay xảy ra vào mùa đông,
xuân, còn ớ miền Nam ty lệ mac bệnh cao nhất vào các tháng 6-7-8.
Ớ các nước nhiệt đới, ty lệ mắc bệnh cao nhất vào mùa khô, còn các nước
phát triền có khí hậu lạnh, tv lộ mắc bệnh cao vào mùa xuân.
Các vụ dịch xảy ra ớ châu Phi thường vào giữa mùa khô, thời tiết nóng,
khô hanh và có nhiều bụi.
2.6. Các typ huyết thanh gâv bệnh
Schwartz B. et al. (Clin. Rev. Microbiol., 1989,2) nhận thấy các tvp huvết
thanh A, B và c của não mô cầu gây các vụ dịch ở các nước trên thế giới
thường rất khác nhau.

401
 — Typ huyết thanh B hay gây dịch ớ các nước phát triển và tý lệ 50 - 100
trường hợp/100.000 dân. Bệnh thường xảy ra lẻ tẻ ơ châu Au.
— Typ huyết thanh c gây dịch ở các nước đang phát triển và cà các nước
phát triền, tý lệ mac bệnh cao tới 500 trường hợp/100.000 dân, gây dịch ở châu
Mỹ, châu Âu và châu Phi.
— Typ huyết thanh A thường gây dịch ớ các nước đang phát triên với tỷ lệ
mắc bệnh khoảng 500 trường hợp/100.000 dân. Gây dịch ơ châu Phi (Tchad,
1976, Ethiopia, 1977), châu Á (Việt Nam, Nepal, Mông cổ).
— Ở Phần Lan, Brazil thường do typ A, c gây dịch.
— Ở Tây Bán c ầ u thường do nhóm Y, W135, A, c gây dịch.
— Ở Việt Nam, vào nhừnu năm 1977 - 1978, vụ dịch viêm màng nào do
não mô cầu nhóm c xảy ra ở một số tinh phía Nam.
III. MI ẺN DỊCH, SINH BỆNH HỌC, GIẢI PHẢU BỆNH LÝ
1. Miễn dịch
K h o a n g 5 0 % trẻ SO' sinh d e ra có k h á n g th ế k h á n g n à o m ô c â u từ bà mẹ
truyền sang, sau đó tỷ lệ kháng thể diệt khuân giám xuống dân, thâp nhât vào
giữa lứa tuổi trên 6 thánc đến 24 tháng tuôi. Tiếp theo, kháng thê lại tăng lên
đến lứa tuổi 12 tuối.
ơ thanh thiêu niên, tý lệ kháng thê diệt khuân kháng lại đông typ huyêt
thanh, thay đôi tuỳ theo typ. Đối với não mô cầu typ A, vào khoane 67% người
có kháng thế trong máu, đối với typ B vào khoáng 85% (Goldschneider ỉ. et al.,
J. exp. Med., 1969, 129, 1307- 1326).
Goldschneider cũng nhận thấy kháng thể diệt khuẩn cua typ huyết thanh
não mô cầu có tác đụim chống lại đồng typ gây bệnh và tránh mắc bệnh trong
các vụ dịch. Khi có các chúng nào mô cầu xâm nhập vào mũi họim mà cơ thé
không có kháng thè diệt khuân trong máu thì sẽ mắc bệnh.
Người lành mang khuân ơ mũi họng 2 tuần sau đà sinh ra kháne thể ờ
trong máu. Kháng thê diệt khuân kháng trực tiếp với polysaccharid vó và các
kháng nguyên ơ thành cua nào mô cầu. Kháníĩ nguyên sinh miễn dịch cua nào
mô cầu typ A và c là polysaccharid vo của vi khuấn. Robbin J. B. et al. (infect.
Immun., 1972, 6) nhận thấy có phan ứng chéo trong huvết thanh eiữa
polysaccharid vó cua não mô cầu typ A với kháng nguyên Bacillus pumilis.
Kháng nguyên KI của E. coli có tính chất sinh miễn dịch và tính chất hoá học
giống như kháng nguyên polysaccharid vo cua não mô cầu typ B (Grados 0.,
J. infect. Dis. 1970, 122). Finne J. et al. (J. immunol., 1987, 138) nhận thấy có
phàn ứng chéo giữa glycoprotein cua các mô cua thần kinh. tim. can, thận ờ

402
chuột sơ sinh với polysaccharid vỏ não mô cầu typ B, còn ờ chuột trưởng thành
thì phán ứng chéo chi xáy ra ớ các mô cúa hệ thần kinh trung ương.
ơ một số trẻ em có miễn dịch tự nhiên kháng não mô cầu vì một số trẻ em
sau khi sinh ở trong họng có vi khuẩn Neisseria lactamica thuộc họ
Neissericaceae. v ề mặt sinh miễn dịch thi N. lactamica có protein ờ màng
ngoài của vi khuân và cũng có kháng nguyên polysaccharide vó giổne như
kháng nguyên của nào mô cầu, vì vậy ở trẻ có N. lactamica ở mũi họng sẽ sinh
ra kháng thê gây miễn dịch tự nhiên kháng lại não mô câu, còn ờ lứa tuôi thanh
niên, rất ít khi có N. lactamica cư trú ở mũi họng.
Khi bị nhiễm khuân huyết não mô cầu mạn tính là do tronc cơ thế suy
giảm thành phần các bố thể C3, C6, C7, C8, C9, do đó làm cơ thể bị nhiễm
khuấn huyết kéo dài hoặc tái đi tái lại nhiều lần.
2. Sinh bệnh học
Não mô cầu lây theo đường hô hấp, lây truyền qua những giọt nước nhỏ
(bụi nước) được bài tiết ờ đườne hô hấp của người bệnh truyền sane người
lành. Vi khuẩn khu trú đầu tiên ở mũi họng, từ đấy lan tràn vào máu gây nhiễm
khuẩn huyết và xâm nhập vào mane não gây viêm màne não mù.
• Đối với viêm mừng não mủ, người ta phân lập được nào mô câu ờ tronR
nước não tuý giống như phân lập ở mũi họng. Vi khuân khu trú ở mũi họng,
sau đó xâm nhập vào màng não qua bao sợi thần kinh khứu giác, qua lá sàn
(lame criblée) hoặc trực tiếp qua đường bạch huyết vào màng não. Vi khuẩn ở
mũi họng có thể vào màng não qua đườne máu, đó là đường thứ hai gây viêm
màng não. Mariel c . (EMC, 1971) nhận thấy khoảng 20% sổ bệnh nhân có
vãng trùng huyết (bacteriemia) trước khi có viêm màng não. Tuy nhiên, khi
thực nghiệm tiêm vi khuẩn vào mạch máu thì gây nhiễm khuân huvết hơn là
viêm màntỉ não. Hơn nữa, một số bệnh nhân bị viêm màng não do não mô cầu
mà cấy máu âm tính .
• Đổi với nhiễm khuẩn huyết, nội độc tô của nào mô cầu đóng vai trò quan
trọng gây sốc nhiễm khuân. Não mô cầu khône có ngoại độc tố. Giống như các
vi khuẩn Gram âm khác, não mô cầu có nội độc tố lipopolysaccharid (LPS).
Tiêm nội độc tố vào tĩnh mạch sẽ đưa đến suy tuần hoàn cấp, rối loạn vận
mạch, rối loạn đônc máu, ứ máu ở hệ thống mạch máu khoang cửa, đồng thời
tiêu glycogen ở gan, xuất huyết, hoại tử ở các cơ quan.
Nội độc tố cắn vào thụ thè CD 14 cua tế bào và kích thích tế bào phóng
thích ra một số lượns cvtokin, làm tăng nồng độ yêu tô hoại từ khoi u (tumor
necrosis factor-TNF), tăng các interleukin IL1, IL6, IL8 và IL10.
Như vậy, cytokin (TNFa. interleukin) là chât trung gian sây sốc, gây hạ
huyét áp và sốt trong nhiễm khuân huyết, gây xuât huyêt. Trên thực nehiệm.

403
tiêm T N Fa cho súc vật sẽ làm hạ huyết áp, sốc, toan chuyên hoá và chết
(Waatze et aỊ» Science, 1995). Ducker T. B. , Simon s. L. (Arch. Neurol. 198Ị,
18, 123) tiêm nội độc tố não mô cầu vào não thất chó, nhận thấy phù phôi xuất
huyết, phù xuất huyết van tim hai lá và ba lá, xuất huyết thượng thận, sung
huyết phủ tạng, tử ban (purpura), sốc.
Trong nhiễm khuẩn huyết cấp tính hoặc viêm màng não do não mô cầu, ờ
thời kỳ đầu cua bệnh thường kèm theo viêm khớp, xuât huyêt. viêm mạch máu
hoặc viêm thượng cú ne mạc (episcleritis), vicin neoại tâm mạc. Các tốn
thưưnu này có thê do phán ứne khánu nnuyên polysaccharid tronn ííiai doạn
cấp cua bệnh.
Não mô càu có thê gây nhiễm khuân huyết toi cấp tư vone nhanh chóng,
hội chứim Waterhouse-Friderichsen vê sinh bệnh học có nhiêu ma thuyèt:
+ Trước đây, có íiia thuyết cho rang nhiễm khuân huyết tôi càp là do xuất
huyết tuyên thượng thận, gây suy tuyên thượng thận câp. Khi bệnh nhân tư
vong, mô xác có thê thây xuât liuyêt ư ca hai tuyên thưựnn thận, nhưim đôi khi
chi có một bên tuyên thượng thận bị xuât huyêt hoặc tuyên thượim thận không
bị xuất huyếl. Do đó, xuất huyết tuyến thượng thận và suy tuyến thượnu thận
câp không phai ntĩuyên nhân chu yêu gây hội chứng Waterhouse -
Friderichsen.
+ Gia thuyết khác cho rang nhiễm khuân huyết tối cấp là do nội dộc tố
giai phóng ra các cytokin gây sốc và uây hội chửnu đỏim máu nội mạch rai rác
(DIC) được xác nhận vê rỏi loạn sinh học như thiếu máu tiêu thụ. hạ tiêu cầu,
hạ fibrinogen, giám các yếu tố V, yếu tố VIII và xác nhận về mô học là có lắng
cặn fibrin trong lòng mạch kèm theo huyết khối (thrombosis) lan toa ớ mao
mạch. Gia tliuyêt này được nhiêu imười thừa nhận.
3. Giải phẫu bệnh lý
3. ỉ. Nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhân tứ vong do nhiễm khuẩn huyết nào mô cầu, nhận thấy có tôn
thương ư các cơ quan như xuât huyèt lan toa ở phôi, thận, màne treo ruột, đôi
khi cá thượng thận, có các châm huyết ở phu tạntĩ. Viêm cơ tim, cỏ những ố
hoại tư ở cơ tim, phù phổi. Niêm mạc dạ dầy- ruột sung huyết, xuất huyết. Gan,
tuỵ, lá lách đều to.
3.2. Viêm màng não
Khi bị viêm màng nào mu do não mô cầu, nhận thấy mu dặc bao bọc ở
màng nào, màng nhện. Viêm tăc các tiêu dộntỉ mạch, tĩnh mạch mànc nuôi
(pie-mère, pia-mater), nào phù, sunu huvèt. Có thê íỉặp xuất huyết nianu não.
nước não tuy có máu. Mu bao phu O' đáy não, ơ giao thoa thị mác. cuốnu não,
cá thân tuyên yên, ơ tiêu não. Vi thè cỏ hình anh niànu não bị viêm, phù, có

404
nhiều bạch cẩu đa nhân thoái hoá, có các tế bào đơn nhân hoặc nội bào có hiện
tượng viêm nội mạch và huyết khối.
Trong viêm màng não mu, não không bị tốn thương mà chỉ bị phù. Do đó
bệnh nhận bị viêm màng não ở giai đoạn đầu mà bị co giật, hôn mê là các dâu
hiệu vay mượn của não do phù não í»ây nên.
Khi nhiễm não mô cầu lan đến não thất, các xoang não thất giãn nơ chứa
nhiều nước đục. ơ tuy xươnu có mu bao xunu quanh, tuy sung huyêt.
IV. LÂM SÀNG VÀ ĐIÈU TRỊ
Bệnh do não mô cầu có nhiều biêu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau, có
thể chi có văng trùng huyết (bacteriemia) tlioanu qua, bệnh nhân chi có sôt vài
ngày, nuốt đau họng, viêm họng, số mũi, họng đo, không có tinh trạng nhiêm
trìine, cấy máu dươnc tính với não mô cầu, khói tự nhiên không cân điêu trị
kháng sinh. Michael A. Apicella (Principles, Pract. o f infect, dis., 1995) gọi là
vâng trùng huyết không phai là nhiễm khuẩn huyết (bacteriemia without
sepsis). Có 2 bệnh canh lâm sàng nặng là nhiễm khuân huyêt và viêm màng
não do não mô cẩu.
Thời gian nung bệnh từ 2 - 1 0 nuày. trung bình 3 - 4 neày.
A. NHIẼM KHUẨN HUYÉT DO NÃO MÔ CẦU
Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu có nhiều hình thái khác nhau là diễn
biến cấp tính đơn thuần, kèm theo có viêm màng não mu. diễn biên tối cấp từ
vong vài neày do sốc hoặc đông máu nội mạch rai rác (DIC), hoặc diễn biến
mạn tính.
1. Nhiễm k huẩn huyết cấp tính
Trans thê này có 3 triệu chứng gợi ý đê chân đoán nhiễm khuân huyêt cấp
tính do não mô cầu là sốt, phát ban hoặc xuất huyết (nốt xuất huyết có hoại tư,
nhãn nheo và lõm ở giữa) và đau khớp. Khi có 3 triệu chứntĩ nôi bật là sốt kèm
theo xuất huyết, dau khóp; trons đó các nốt xuất huyết có hoại tư ơ trunu tâm,
hoặc phát ban, herpes ở môi, đau mỏi khớp, cân hướng tới nhiễm não mô cầu.
Ngoài 3 dấu hiệu nôi bật, khi thăm khám thấy có các not herpes ở môi, ơ cánh
mùi, lách uõ được hoặc sờ thay. Neu nghi ngỏ’ có viêm màng nào kèm theo,
cần phai chọc dò nước não tuy đê phát hiện viêm màng não mu.
1.1.Sốt
Sau 2-3 ntĩày mệt mói, rức đầu. nuốt đau họng và đôi khi ho nhẹ rồi sốt đột
nuột. Tính chất sốt biêu hiện dưới 2 hình thái:
— Sốt cơn ui ổn a như cơn sốt rét. nhiệt độ cao 39°c - 40°c kéo dài vài giờ,
rét run, vã nhiều mồ hôi và hết sốt hoặc nhiệt độ hạ gân bình thường. Nhữne
ngày sau lại xuât hiện nhiều cơn sốt có rét run tro nu một nuày, cơn sốt khònu

405
theo giờ giấc nhất định. Ngoài cơn sốt, bệnh nhân mệt mói, ãn kém. s ố t cơn
kéo dài vài ngày, hàng tuân.
— Hoặc cơn sốt liên tục eiốnu như thương hàn, nhiệt độ tuyến hình cao
nguyên, sốt 39°c - 40°c mê sáng, li bì, mạch và nhiệt độ phân ly, sốt cao
nhưng mạch không tăng, bụng chướng, tiêu chảy, gan lách to.
1.2. Phát ban, xuất huyết
Phát ban ở ngoài da, ban màu đò giống như ban bệnh sởi, ban mọc khắp
nơi khôrm theo trình tự, mọc nhiều nhất ớ khuỷu, nách, lưng, đầu gối, cô chân,
cánh tay, sau 48 giờ ban nhạt dần và bay. Sau đó một đợt phát ban mới lại xuất
hiện. Đôi khi là ban nổi cục như dát sấn hoặc có những nốt phóng nước nhò
xen kẽ các nốt ban hồng.
Xuất huyết có ở ngoài da hoặc ở củng mạc. Các nôt xuât huyêt ngoài da
thường gặp ở quanh các khớp lớn, ớ thân minh. Đặc trung cùa các nốt xuất
huyết trong não mô cầu là có hoại tứ nhăn nheo và lõm ớ giữa. Những trường
hợp nặng, các nốt xuất huyết kết hợp với nhau thành từng mảng lớn, tím bầm
(hình 6.4 và 6.5).

Hình 6.4. Hình ảnh xuất huyết màng tiếp hợp ở bệnh nhân nhiễm não mô
cầu
1.3. Đau khớp
Đau khớp thường xuất hiện với cơn sốt, đau khi cứ động, sưne các khớp
lớn như đâu gôi, cô tay, cô chân. Khớp hơi sưng, da ở quanh khớp vẫn bình
thường, đau một thời gian rồi khỏi. Đôi khi có viêm khớp mu, khớp sưng to, da
hơi đỏ, ấn mềm. chọc dò ơ khớp có nhiều mủ, soi và cấy có não mô cẩu.

406
 1.4. Biến chứng
Biến chứng sớm của nhiễm khuẩn huyết là đông máu nội quản rải rác
(DIC), phù phổi, sốc.
Biển chứng muộn (khoảng 10%) cùa nhiễm khuẩn huyết cấp tính phần lớn
là các biến chứng do dị ứng, như viêm đa khớp, hoặc viêm một khớp, viêm
mạch neoài da (cutaneous vasculitis), loét ngoài da, viêm thượng củng mạc
(episcleritis), viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, viêm mạch ngoài da nặng
có thê làm loét ngoài da và gây hoại thư ở các đầu chi.
2. Nhiễm khuẩn huvết kèm theo viêm màng não mủ
Sốt cao, sốt hình cao nguyên, sốt liên tục hoặc sốt giao động, có cơn rét
run, rức đầu, nôn, đau sổng lưnc, li bì mê sảng, có các nốt xuất huyết ớ ngoài
da, đau khớp, có các not herpes ớ môi.
Thăm khám có hội chứne màng não, cô cứng, có dấu hiệu Kemie. Chọc dò
nước nào tuỷ thấy nước đục, tăng áp lực, đôi khi nước não tuỷ màu hồng do
xuất huyết màne não. Trong nước não tuỷ có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá,
số lượng tế bào khoanu 100 - 300/mnr\ protein tâng cao > lg/1, đườne hạ,
muối bình thường.
Trong nước não tuỷ có nhiều não mô cầu (khi soi hoặc nuôi cấy). Khi chọc
dò nước não tuý cần đưa đến phòne xét nghiệm đê nuôi cấy ngay vì đê lâu ớ
ngoài, não mô cầu sẽ chết rất nhanh. Đồng thời cay máu có não mô cầu. Trone
máu ngoại biên, số lượne bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân
trung tính.
3. Nhiễm khuẩn huyết tối cấp (fulminating meningococcal
septicaemia)
Christie A. B. (Infect, dis. epid. and clin. practice, Churchill Livingstone,
1974, p.715) chia thể bệnh này làm 2 hình thái lâm sàne.
a. Viêm não toi cop do não mô cầu (fulminating meningococcal
encephalitis)
Bệnh xảy ra đột neột, bệnh nhàn đans khoe mạnh, vài giờ sau bị sốt cao,
rét run, rức đầu, trẻ em có thê co giật, rối loạn tri giác, hôn mê, khó thơ. mất
phản xạ Siân xương. Neu có vài nốt xuât huyèt có thê eiúp gợi ý chân đoán
bệnh do não mô cầu nhưng phàn lớn trường họp khôníĩ có xuất huyết. Bệnh
nhân khône có sốc, huyết áp bình thường, c ấ y máu có não mô cầu. Tử vonc
trong vònc 24 - 48 eiờ. Mô xác thấy não bị sung huyết, phù nào, có huyết khối
ớ các mao mạch, xuất huyết xung quanh mạch máu. Có thê kèm theo với viêm
màng não mù, tuy nhiên có rất nhiều trường họp khôrm có viêm màne não kèm
theo.

407
 h. Nliiễm khuân huyết rồi câp do não mô cầu (fulminating meninuococcal
septicaemia)

Hình 6.5. Hình ánh xuất huyết ơ da trong nhiễm khuân huyết tôi câp do
não mô cầu
Thế này còn gọi là hội chứng Waterhouse-Friderichsen, biêu hiện có sốc và
tử ban (puipura). Bệnh cảnh lâm sàng xảy ra rất đột ngột và nguy kịch. Người
bệnh đane khoé mạnh tự nhiên sốt cao 39°c - 40°c, rét run, đau bụng, nôn, trẻ
em đôi khi co giật, mệt la, mê sáng, kèm theo triệu chứng cùa sốc nhiễm
khuân, huyết áp hạ, mạch nhanh nhó, thở nhanh nông, nghe phôi có ran ứ
đọng, da xanh tái, môi tím, có nhiều nốt xuất huyết ngoài da, đôi khi kết hợp
với nhau thành từng mảng xuất huyết.
Các triệu chứng lâm sàng hướng tới não mô cầu là ờ ngoài da có nhiều nốt
xuất huyết bị hoại tư và nhãn nheo ớ trung tâm, đặc trưng cúa xuất huyết do
não mô cầu, nhiều nhất ớ các chi. Các nốt xuất huyết kết hợp với nhau thành
mảng bầm tím, đôi khi ớ trên có bọng nước chứa đầy máu. Những màng bầm
tím có thể bị loét gây hoại tư da (hình 6.5).
Nhiễm khuân huyết tỏi cấp thường có biểu hiện suy tim sung huyết, phù
phổi cấp, tăng áp lực tĩnh mạch trung ương. Bệnh nhân tử vong do nhiễm
khuân huyết. Khi mổ xác có tới 1/2 sô bệnh nhân bị viêm cơ tim (Hardman J.
M. Milit. Međ., 1968, 133). Nhừng biêu hiện lâm sàng của nhiễm khuân huyết
tối cấp do não mô cầu, chu yếu là sốc, xuất huyết, đông máu nội quan rải rác
(D1C) làm bệnh nhân tư vong nhanh.
Khi sốc và xuất huyêt xảy ra thường có những rối loạn về sinh học như:
- Rối loạn về thăng bàng kiềm toan, nhiễm toan chuyển hoá với pH là
7,25-7,3.
- Thiếu oxy, PO: máu động mạch dưới 70mm

408
 — Rối loạn về đông máu, biêu hiện cùa đông máu nội quản rái rác, tiêu câu
hạ, fibrinogen trong máu hạ, các yếu tố V, VIII giảm, prothrombin hạ, có nhiêu
cục vi huyết khối (microthrombi) ơ mạch máu cúa nhiều cơ quan.
Suy tuần hoàn trong nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu là bệnh lý chú yếu,
có hiện tượng co các tiêu động mạch làm tàng sức cán ngoại biên, do đó làm hạ
huyết áp. Não mô cầu phóng thích ra một số lượng lớn nội độc tố làm tôn
thương các mạch máu và làm ứ đọng số lượng lớn máu ờ tTnh mạch cửa và ở
các mao mạch ngoại biên, do đó làm giảm số lượng lớn máu ở tuần hoàn
chung.
Những trường hợp sốc kéo dài hoặc sốc đã được hồi phục thường có các
biên chứng như phù phôi câp gây khó thở, nôn ra máu thứ phát, viêm cơ tim,
viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, tồn thương các dây thần kinh
sọ não sô 6, 7, 8, bội nhiễm các vi khuân sinh mù khác gây nhiễm khuân thứ
phát, hoại tử ớ những nơi có mảng xuất huyết.
4. Nhiễm khuẩn huyết mạn tính (chronic meningococcemia)
Thê lâm sànc này hiếm gặp. Biêu hiện lâm sàng là bệnh kéo dài, sốt nhẹ,
phát ban, xuất huyết níioài da, đau và viêm khớp, c ấ y máu có não mô cầu.
Bệnh kéo dài vài tuần, vài tháne, có khi đến hàng năm. Bệnh có nhiều đợt bùng
phát, mỗi đợt kéo dài hàng tuân với các triệu chứng sốt, xuất huyết nựoài da,
đau khớp, sau 1-2 tuần khỏi và lại xuất hiện đợt bùns phát khác. Nhiễm khuấn
huyêt mạn tính thườnR có biên chứng viêm mong mắt thê mi (iridocyclitis),
viêm mane trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm tinh hoàn, viêm niệu đạo,
viêm màng nào... Nhiễm khuân huyết mạn tính thườne do trong cơ thể bệnh
nhân đã có suy giảm thành phần bổ thê.
5. Điều trị nhiễm khuẩn huyết cấp tính và nhiễm khuẩn huyết tối cấp
Cần đê bệnh nhân ở phòne hồi sức cấp cứu, có máy hồ trợ hô hấp, cách ly
đè tránh lây nhiễm với các bệnh nhân khác, c ầ n theo dõi thườrm xuyên sự cân
bàrm nước và điện giải, thăng bang kiềm toan đê bù dịch kịp thời. Theo dõi áp
lực tình mạch trune ươnu đè tránh truyền dịch quá nhiều cây phù phôi cấp.
Khi có khó thở, phai cho thơ oxy, thôim khí nhân tạo (thơ máy).
5 .1. Điều trị bằng kháng sinh
Khi cấy máu d ươn II tính, cần phai làm khánc sinh đồ đê sử dụng khánơ
sinh thích hợp.
Các thuốc được chọn đè điều trị bao ízôm:
— Penicillin G truyền tĩnh mạch 300.000 - 500.000 đơn vị/kg/niỉày (có thè
tông liều tới 24 triệu đơn vị/ncày). Penicillin khônc có tác dụne diệt hét vi

409
khuân ơ mũi họng, do đó dùng kháng sinh trong phòng bệnh não mò câu typ A
và c bằng rifampicin.
— Chloramphenicol (nếu bị dị ứng với penicillin thì dùng
chloramphenicol). Liều lượng 50 - 60mg/kg/ngày, dùng trong 7 - 1 0 ngày.
— Hoặc dùng cephalosporin thế hệ 3, nhóm này có tác dụng diệt não mô
cầu và thấm vào màng não rất tốt. Các thuốc cefotaxim (200mg/kg/ngày),
ceftriaxon, ceftizoxin, ceftazidim liêu 1OOmg/kg/ngày. Tiêm trong 7 ngày. Các
thuốc thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxim cũng có tác dụng với
não mô cầu.
— Trước đây dùng sulfamid đế điều trị và phòng bệnh não mô câu rât có
hiệu qua, nhưng hiện nay tý lệ vi khuân kháng thuôc rât cao, do đó ít dùng.
5.2. Điểu trị• hỗ trợ,
• 7 hồi sức
a. Duy trì tuần hoàn
Truyền tTnh mạch dung dịch Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn, ngọt
đảng trương. Khi có sốc nhiễm trùng, khi huyết áp tối đa hạ thâp thì truyên
plasma, dextran đế bù lại plasma đã thoát ra khỏi lòng mạch. Khi truyên dịch
nhiều cần phải đo áp lực tình mạch trung ương để tránh truyền quá nhiêu, tránh
phù phôi.
• Thuỏc vận mạch
— Thuốc dopamin: Neu truyền dịch đầy đu mà huyết áp không lẻn hoặc áp
lực tĩnh mạch trung ương đă cao tới mức tối đa thì dùng thuốc dopamin pha
vào dunụ dịch Ringer lactat hoặc huyết thanh ngọt 5% hoặc huyết thanh mặn
đẳng trương 0,9% đê truyên tĩnh mạch (không được pha vào dung dịch kiêm).
Liều lượng ban đầu khoảng 2-5microiỉram/kg/phút, có thê tăns liều dần đến
10-15microHram/kg/phút. Pha lOmg dopamin với lOOml dextrose 5% đẻ đạt
nồng độ 5microgram/giọt. Dopamin có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim, thuốc
làm tăng huyết áp tâm thu. Dopamin làm giãn mạch thận và màng treo ruột, do
đó làm tăntỉ lưu lượng máu đến thận, tảne lọc cầu thận, tăne bài tiết nước tiêu.
— Thuốc dobutamin: Nêu sức can ngoại biên tăng thi có thê dùna
dobutamin. Dobutamin là một cathecholamin tông hợp, thuốc tăng co bóp cơ
tim, được dùng đê hồ trợ tuần hoàn ngắn hạn trong suy tim sunc huvết.
Dobutamin tác dụng trên cơ tim, làm co cơ tim nhiều hơn là tác dụns điều nhịp
tim, nếu so sánh với thuốc isoproterenol. Liều lượng 2,5-15microuram ke'phút.
Pha với 50ml dunc dịch glucose đăniĩ trươrm 5% hoặc ClNa đărm trưomo 0,9%
hoặc dung dịch Ringer lactat. Khône đưực dùng quá 5000microcram ml.
Dobutamin tưưnu kỵ với heparin, cefazolin, penicillin, tươne ky pha tronu
dune dịch kiềm (natri bicarbonat).

410
 b. Duy trì hô hấp, ỏiểu trị suy hô hấp
Tất cả bệnh nhân bị sốc cần được thơ oxy (6 - 81íƯphút). Neu có ứ đọng
đờm rãi, cần hút đờm rãi, giữ thông suốt đường hô hấp. Nếu khó thở tím tái cân
theo dõi SpƠỊ hoặc PaƠ2, duy trì SpƠ2>90% hoặc PaƠ2>60 mmHg. Thở oxy
qua mặt nạ, thông khí nhân tạo (đặt nội khí quản, thở m áy..
c. Đông máu nội quàn rải rác (DIC)
Là biến chứng nặng làm tử vong cao, có thể gây sốc, làm sốc nặng hon.
Biểu hiện xuất huyết bất trị, xuất huyết nhiều nơi, xuất huyết ngoài da, niêm
mạc, các mảng bầm tím, xuất huyết lợi răng, c ầ n phải xét nghiệm ờ khoa huyêt
học để xác định đône máu nội quản rải rác cấp.
• Xác định D ie cấp khi có:
— Số lượng tiểu cầu giảm
— Có 3 trong các xét nghiệm sau:
+ Thời gian prothrombin (thời gian Quick, PT) kéo dài (binh thường là
11-16 giày, tương ứng với tỷ lệ prothrombin 80%).
+ Thời gian cefalin - kaolin kéo dài (thời gian prothrombin từng phần
hoạt hoá APTT, bình thường là 30 - 40 giây)
4- Thời eian thrombin (TT) kéo dài (binh thườrm là 15-19 giây)
+ Nồng độ fibrinoRen giảm (bình thường là 2,0-4g/l)
+ Lượns FDP tàne, sản phẩm hoá giáng cùa fibrin (bình thườns là
10microg/ml
+ Nồng độ fibrin D-dimer tăns (bình thường là < 200me/l trong huyết
tương)
+ Nchiệm pháp rượu ethanol dươne tính (nehiệm pháp này dươns tính
chi ớ giai đoạn đầu có tăng đông).
• Xừ trí điều trị
— Taiyền huyết thanh tươi giàu tiêu câu.
— Truyền khối tiêu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 và chay máu nặng.
— Nếu có điều kiện, truyền khối cô đặc anti-thrombin (AT-III) III.
— Liệu pháp heparin. Chi dùng khi DIC tiến triền > 6 giờ.
+ Một số tác giả (Corrigan J. J. New Engl. J. Med., 1970, 283) cho rang
không nên sứ dụnc heparin, vi có thê làm bệnh nặng lên, gây nhiều tai biến.

411
 + Một số tác giá (Christre A. B . , Inf. d is ., 1974) đề nghị dùrm heparin
trong DIC, khi xuất huyết trầm trọng và kéo dài với liều lượng ban đâu 100
đơn vị/kg truyền tĩnh mạch. Có tác dụng tốt, làm giảm tư vong do DIC. Khi
điều trị bang heparin, cần có phòng xét nghiệm huyết học đề theo dõi xét
nghiệm về đông máu.
d. Vân đê điêu trị băng corticosteroid
Vai trò của corticosteroid trong điều trị sốc nhiễm trùng do não mô cầu
hiện nay chưa thống nhất. Corticosteroid không làm hạ ty lệ tứ vong trong sốc
nhiễm khuân.
B. NHIẺM TRÙNG ĐƯỜNG HÔ HÁP DO NÃO MÔ CÀU
1. Nhiễm trùng đuòng hô hấp trên
Viêm họng với biêu hiện sốt, nuốt đau họng, thúne; thăng ho, sô mũi.
Níioáy họng cay có não mô cầu, tuy nhiên khỏ xác định chắc chân là tác nhân
gây bệnh chính, vi phần lớn người mang nào mô cầu ở mũi họne là người lành
manu khuân.
2. Viêm phổi do não mô cầu
Nhiều tác giả đã xác nhận là não mô cầu cũng gây viêm phế quan, viêm
phôi.
Năm 1967, Paine T. M. et ạl. (Arch. Inter. Med., 1967, 119)nhận thấy
viêm thuỳ dưới do não mô cầu. Cay đờm có vi khuẩn não mô cầu.
Năm 1977, Koppes G. M. et al. (Am. J. Med., 1977, 62) nhận thấy viêm
phôi do nào mô cầu typ Y ờ 68 tân binh không quân Mỹ. c ấ y bệnh phâm hút
qua khí quan có vi khuân não mô câu.
Triệu chứne làm sànu: sốt cao, ho có đờm, viêm họng, nuhe phôi có nhiều
ran âm. Chụp phôi có tồn thươnu viêm phôi ở phôi. Tốn thươnu thường ơ thuỳ
dưới phôi phai hoặc giũa phổi.
Điều trị bằng penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 3.
c . VIÊM NIỆU ĐẠO DO NÃO MÔ CÀU (meningococcal urethritis)
Có triệu chứrm đái răt, đái buốt, đái mủ. Khi cấy bệnh phẩm lấy ư niệu đạo
dem nuôi cay thây có não mô cầu.
Điều trị băng penicillin hoặc cephalosporin thế hộ 3 hoặc chloramphenicol.
D. VIÊM MÀNG NÃO DO NÃO MÔ CẦU
Viêm màng não gây dịch là do não mô cầu. Bệnh có thè biêu hiện lãm sàng
cua viêm màng não đơn thuần hoặc viêm màng não kết hợp với nhiễm khuân
huyèt. Trong viêm mànsi não do nào mô cầu, tôn thương khônu nhừnu chi có ờ
inànu nào, mà còn ca ứ não thất.
412
 Năm 1887, Weichselbaum ớ Áo phát hiện sonc cầu trùng hình hạt cà phê.
Gram âm gây viêm màng não mu.
Năm 1903, Weichselbaum, Albrecht và Ghon (EMC, 8013, A10, 1969)
khãne định chấc chan não mô cầu là nguyên nhân cua viêm màng não gây dịch.
Từ những năm 1935 - 1936 bắt đầu dùniĩ sulfamid đế điều trị viêm màng
nào do nào mô cầu. Thuốc có tác dụng rất tốt đê điều trị viêm màng não, giảm
ty lệ tư vong.
1. Viêm màng não mủ đon thuần
1.1. Thòi kỳ nung bệnh (ủ bệnlí)
ít có triệu chứnu rò rệt. NuntỊ bệnh từ 2 - 8 nsày. Đôi khi biếu hiện cua
viêm họng, sô mũi, nuôt đau họng, húng hang ho, người mệt mỏi.
1.2. Thòi kỳ khói ph át
Bệnh bất đầu đột ngột, sốt 39()C-40°C, đôi khi rét run, nhức đầu vùng trán,
đau sons lưne, đau cư và nôn.
ơ tre em, đôi khi bệnh bất đau bang sốt cao. nôn, co giật và rối loạn tri
giác, hôn mê.
Dâu hiệu màne não kín đáo, cô hơi cứng, dâu hiệu Kemie dirơnc tính, dâu
hiệu Brudzinski không rỏ (±). Chọc dò nước não tuy ơ giai đoạn này sẽ thấy
nước não tuy tronsỉ hoặc hơi tra ne mờ như nước dừa, albumin tro ne nưức não
tuy bình thườnc hoặc tăne nhẹ, tế bào tăníi khoảng 20 - 30 tế bào/m m \ soi cấy
có nhiêu não mô càu.
1.3. Thòi kỳ toàn phút
Vào niĩày thứ 2 cùa bệnh, các triệu chửne mànii não ràt rõ rệt, biêu hiện
cua viêm màne não cấp tính, sốt cao kèm các dâu hiệu viêm màn tỉ não.
a. Hội chứng Iiiàiiiỉ não:
• Triệu chírnu
Ba triệu chứnc cơ nănií chu yêu cua \'iêm mànc nào là nhức đầu, nôn, táo
bón. Bệnh biêu hiện với nhiều triệu chứniỉ sau:
— Nhức đầu, nhất là ơ vùnu trán, vùntĩ châm, đau xươne sons, đau uáy
— Nôn, đôi khi nôn vọt
— Táo bón. Ớ tre nho đôi khi tiêu chay
— Sợ ánh sánii, tăns cam uiác nuoài da
— Rối loạn vận mạch, vạch màim não dươníỉ tính, vạch nhẹ lên da bụnu
cua bệnh nhân sẽ tliâv một đưònti do đậm.

413
 — ơ trẻ em có thê co giật, rối loạn tri íĩiác và hôn mê (là dâu hiệu vay
mượn của não, do phù não)
— Có thế có các biếu hiện như lác mắt, bại nửa người, bí đái
— Triệu chứng thực thể rõ rệt: cứng gáy, đấu hiệu Kemie dương tính (bệnh
nhân nằm ngửa trên giường, một tay thầy thuốc giữ hai đầu gối, một tay thầy
thuốc nâng hai gót chân đưa hai căng chân lên phía bụng đê dựng vuông góc
với bụng. Ở bệnh nhân bị viêm màng não thì chi nâng đến độ nào đó thì chân
đau và phai gấp đầu gối lại, không thê dựng chân thăng 90° với bụng được, đẩu
và lưng phai uốn cong ra phía sau)
— Dấu hiệu Brudzinski dương tính (đế bệnh nhân nam ngưa, thầy thuốc lấy
tay gập đầu bệnh nhân xuống vùng cổ cho cam chạm vào neực, một tay giữ lấy
cố, nếu bị viêm màng não thì bệnh nhân gập đùi vào bụng và eập hai cẳng chân
vào đùi, hoặc dùng nghiệm pháp phán xạ bên đối diện (reflex contro - lateral)
thầy thuốc lay tay gập một bên căng chân bệnh nhân vào đùi và eập đùi lên
bụng, nếu bị viêm màng nào sẽ thấy ở bên chân đối diện tự độne gập đùi vào
bụng
— ơ trẻ sơ sinh sê thây thóp phồng.
Nêu có các nôt herpes ờ mỏi, ơ cánh mũi, ơ vành tai và có đau khớp, có
một sô nốt xuất huyết ơ ngoài da thì càng gợi ý đến viêm màne não do não mô
cầu.
• Chọc dò nước não tuỷ
— Nước não tuy đục như nước vo gạo, áp lực tăng, tế bào trorm nước não
tuý tăng từ 50 - 200 tê b à o /m n r. Đa sô là bạch cầu đa nhân trune tính thoái
hoá, albumin tăng từ 0,80 đên > 2g/lít, đường hạ nhiều, đôi khi còn vết. muối
bình thường hoặc hơi hạ
— Đôi khi nước não tuý màu đo của máu vi xuất huyết trone màne não
— Cân soi trực tiếp và cấy nước não tuy đê phát hiện não mô cầu.
• Xét nehiệm máu
— Bạch câu trong máu ngoại biên tăng, chu yếu là bạch cầu đa nhân trune
tính.

b. Hội chứng nhiêm trùng

— Sốt cao 39°c - 40°c. sốt eiao độna
— Mạch nhanh
— Môi khô, lưỡi trẳnc
— Tiêu ít

414
 — Thờ nhanh.
1.4. Diễn biến
Nêu phát hiện và chân đoán sớm, điều trị bằng khárm sinh thì 2-3 ngày sau
bệnh tiến triển tốt, hết sốt, đỡ rức đầu, hết nôn, bệnh nhân tinh táo. Nước não
tuý trờ về bình thường sau 7 - 1 0 neày. Điều trị kháng sinh sớm sẽ không có
biến chứng. Neu điều trị muộn và dùng kháng sinh không đặc hiệu sẽ có nhiêu
biến chứng.
Tiên lượnc: Trước khi có kháne; sinh thì tỷ lệ tử vong rất cao ờ thể viêm
màng não và nhiễm khuân huyết (từ 90 - 100%). Nhừns năm gần đây bệnh
nhân tử vong là do điều trị muộn và ờ lứa tuồi trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dường,
hoặc ơ rmười già. Theo Alaoud, 1961, điều trị cho 64 bệnh nhân viêm màng
não do nào mô cầu ở lứa tuổi từ 1 tháng tuôi đến 15 tuổi, khỏi bệnh là 81,25%,
di chứng - 6,25% và tử vone - 12,5%.
2. Các thể lâm sàng của viêm m àng não mu
2.1. Thể lâm sàng theo lửa tuổi
a. Viêm màng não ờ trẻ sơ sinh
• Giai đoạn khới phát
Bắt đầu sốt 38°c - 39°c và có các triệu chứne về thần kinh như tre quấy
khóc, vật vã, rên è è hoặc có những cơn co giật, rối loạn tri giác, hôn mê. Trone
giai đoạn này thường có roi loạn tiêu hoá như nôn, tiêu chảy, mất nước.
• Giai đoạn toàn phát
— Sốt cao, nhưne đôi khi khỏne sôt
— Tre vật vã, quây khóc
— Rối loạn vận mạch, tăne cám ciác rmoài da, do đó khi thăm khám hoặc
bê ẵm tre khó chịu quâv khóc.
— Khi cho bú hay bị nôn hoặc nôn đột nhiên
— Triệu chứng thực thè cua hội chứnu màng nào rat khó phát hiện. Rất khó
phát hiện cô cứng ớ tre sơ sinh, có đèn 1/2 số tre không có cỏ cứnỉỉ, đôi khi cô
mềm. Phần iớn tré sơ sinh bị viêm màim não là có thóp phông. Các dấu hiệu
như Kemig, Brudzinski khỏ thực hiện ớ tre sơ sinh. Do đó nêu tre có sốt, rối
loạn tri giác, nôn vọt, co íiiật, thóp phồnu và vạch màng nào dươnc tính là
nhữnc dấu hiệu đáng lưu ý đến viêm màniĩ năo.
— B a dấu h iệ u h ư ớ n e tới n h iễ m n ào m ô càu là lách to, SUT1ÍI k h ớ p , xuất
huyết neoài da với các nốt xuất huyết có hoại tứ, lõm ờ trune tàm. Có thè kèm
theo nhiễm khuân huyèt.

415
 — c ầ n phái chọc dò tuý sống nuay để xác định chẩn đoán, khi bị viêm
màng não, nước não tuy đục hoặc có máu do xuất huyết màrm não, bạch cầu
trong nước nào tuý tăng, albumin tăng, đường hạ. Khi soi, cấy nước não tuỷ có
nhiều não mô cầu.
b. Viêm màng não ớ người già
Viêm màng não do não mô cầu ớ người già tlurờng hay có tôn thương thần
kinh sọ nào, đôi khi liệt các chi do phù não, có nhiêu mil ơ vùng nền sọ hoặc
biếu hiện đột ngột đột quỵ, hôn mê ngay, do đỏ dề nhầm với xuất huyết não do
tai biên mạch máu não.
2.2. Thế lăm sàng theo triệu chửng
a. Tliê túi phát (formes recidivantes)
Thê này thường liên quan đèn tòn thương giải phau ơ vùng nên sọ hoặc dị
dạng bầm sinh do hớ sàn cua xưưng sàng có lồ dò ở hốc mùi. Đôi khi viêm
họng szây nhiễm trùng tai giữa cũng dễ dàng lan tới khoang dưới nhện.
b. Thỏ rát đột ngột, thê sét đánh (forme foudroyante)
Thê này thường xảy ra trong các vụ dịch. Bệnh nhân đanc khoe mạnh, rất
đột ngột xuất hiện cơn nhức đầu dừ dội, rét run và hôn mê. Bệnh nhân có
những cơn co cứng cơ, sốt cao và rối loạn cơ tròn và rối loạn hò hấp, thở
nhanh. Chọc dò nước não tuý thấy nước trong hoặc tranc mờ hoặc hồng do
xuất huyêt màng nào, tê bào bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, albumin
tăng, đường hạ. Soi cấy nước não tuý có nhiều não mô cầu.
Trên lâm sàng biêu hiện viêm màng não và phù não.
Tiên lượne nặng, tử vonc nhanh chóng trong vòng 24 d ờ .
V. C ẮC T H Ê LÂM SÀNG KHÁC
1. Thể viêm k hó p đon thuần
Là loại viêm khớp có mủ. Có thê viêm một khớp hoặc viêm nhiều khớp.
Khớp sưng nónii, đò. Chọc dò có nhiều mủ. Soi, cấy mủ có não mô cẩu.
2. Viêm m àng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim có mu. Chọc dò màng tim, soi cấy mu có nào
mô càu.
3. Viêm phôi tiên p hát do não mô cầu
Viêm phôi thưừnu do nào mô cầu nhóm B, Y, W135. nhóm c . Tôn thương
phôi thường Ư tliLiỳ Iiiừa hoặc thuỳ dưới phôi phai.

416
 4. Viêm nắp thanh quản cấp
Biểu hiện lâm sàng là sốt, nuốt đau, đau họng, khó nuốt, hay nghẹn. Soi
thanh quản hoặc chụp cắt lớp ở vùng cổ đế phát hiện bệnh. Ngoáy họng soi,
cấy có não mô cầu
VI. BIÉN CHỨNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO
Viêm màng não do não mô cầu điều trị sớm sẽ khỏi nhanh, không có biên
chứng, nếu được chẩn đoán sớm và dùng kháng sinh thích hợp.
Tuy nhiên, có nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao do điều trị muộn hoặc
dùng kháng sinh không thấm vào trong màng não.
Theo dõi 43 bệnh nhân người lớn bị viêm màng não do não mô cầu, tỷ lệ di
chứng là 7%, tử vong - 7%, khỏi - 86% (Kanhtio và Jansson, 1959. Theo EMC,
8013, A 10, 1969).
1. Viêm màng não kéo dài
Mặc dù được điều trị bằng kháng sinh nhung viêm màng não vẫn còn kéo
dài trên 2 tuần, trong nước não tuỷ vẫn còn nhiều tế bào, albumin vẫn tăng cao.
Phần lớn do vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh đang được điều trị hoặc dùng
kháng sinh không thẩm vào nước não tuỷ hoặc dùng kháng sinh không đủ liều.
Những năm gần đây, não mô cầu kháng lại sulfamid rất cao. Ngoài ra cần
lưu ý, viêm màng não kéo dài có thể do trong quá trình chọc dò nước não tuỷ
không bảo đám vô trùng và làm nhiễm thêm vi khuẩn gây mủ khác, gây viêm
màng năo thứ phát. Do đó cần phải cấy nước năo tuỷ nhiều lần để phát hiện vi
khuẩn.
2. Vách hoá màng não
Do mủ đặc và có nhiều fibrin làm tắc sự lưu thông nước não tuỷ ơ khoang
dưới nhện, làm tắc các lồ Magendi, Luschka ngăn cản sự lưu thông nước não
tuỷ giữa các não thất với ống tuỷ sống, do đó làm tăng áp lực sọ não.
Khi bị vách hoá, chọc dò nước não tuỷ chày chậm, chỉ có ít tế bào (phân ly
giữa albumin và tế bào).
a. Khi cỏ vách hoá ở tuy
Làm nghiệm pháp Queckensted - Stookey dương tính (nghiệm pháp này là
đề làm tăng áp suất dịch não tuý trong ống tuỷ sống bàng cách lấy tay đè vào
tTnh mạch cảnh ở hai bên cô. Áp suất biến đôi sẽ truyên xuống nước não tuỷ
trong ống tuỷ sống làm tăns áp suât. Nêu bị vách hoá, khi chọc dò nước não
tuỷ, lấy tay đè vào tTnh mạch cảnh ờ hai bên cô mà không tăng áp suất nước
não tuý, nước vẫn chày chậm là nghiệm pháp dương tính). Áp suất đo lúc bệnh
nhân nằm là từ 80 - 120mm nước, nếu áp suất cao hơn 200mm nước thì đó là

417
biểu hiện của tăng áp lực sọ não. Nếu áp suất không tăng là vách hóa màng
não.
b. Khi có vách hoá ở sọ não
+ Ở nền sọ: có tổn thương dây thần kinh sọ não (dây so III, VI, VII,
VIII)
+ Ở nội sọ: sẽ ứ mủ ở não thất gây tăng áp lực sọ não. Ở người lớn sẽ có
triệu chứng nôn, sốt, mờ mắt, mạch chậm, phù gai mắt. Ở trẻ sơ sinh sẽ có thóp
phồng, khớp sọ bị giãn, phù gai mắt (do đó điêu trị viêm màng năo cho trẻ sơ
sinh cần phải thường xuyên đo vòng đâu đê phát hiện ứ mủ, ứ dịch ở nào), ơ
trẻ sơ sinh, khi chọc thóp đế lấy nước não tuỷ sẽ thấy tế bào, albumin tăng cao,
trái lại khi chọc dò tuỷ sống lấy nước não tuỷ xét nghiệm sẽ thây ít biên đôi.
+ Khi ứ mủ ở não (Pyocephalia) sẽ làm viêm màng não kéo dài, trẻ bị
suy mòn, có hội chứng tăng áp lực ở não, rối loạn vận động (co cứng cơ, trẻ
nằm tư thế cò súng, đầu ngửa ra sau, ưỡn người), rối loạn tri giác (ngủ gà, lơ
mơ, bán hôn mê), sốt kéo dài.
• Ghi chú: Sự lưu thông nước não tuỷ bình thường: Nước não tuỷ sau khi
được thành lập trong các não thất sẽ đi ra ngoài khoang dưới nhện qua hai lồ
Magendi và Luschka, một phần sẽ đi lên trên vùng khoang dưới nhện bao
quanh hai bán cầu đại não và các bê chứa, phần còn lại đi xuống vùng tuỷ
sống.
3. Hội chứng giảm áp lực nội sọ
Thường gặp ở trẻ sơ sinh. Trẻ bị mất nước do tiêu cháy, nôn nhiều mà
không được bù dịch đầy đủ, làm truỵ (collapsus) não thất. Biểu hiện lâm sàng
là co giật, ý thức u ám, lơ mơ, giảm trương lực cơ, cổ mềm, đầu naật ngưỡng.
4. Tràn dịch dưói màng cứng, tụ máu duói màng cứng
Tụ máu dưới màng cứng, tràn dịch dưới màng cứng thường hay gặp ở tré
em dưới 12 tháng tuôi. Có nhiều giả thuyết về tràn dịch dưới màne cứng, như
hội chứng xuất huyết, vỡ tĩnh mạch đi từ vở não đến các xoang ở trong não do
viêm tĩnh mạch, gây nên tràn dịch dưới màng cứng. Tuy nhiên, chưa có già
thuyết nào giải thích thoả đáng.
Biểu hiện lâm sàng của tràn dịch là sốt dai dắng hoặc đarm điều trị viêm
màng não bệnh nhân lại sốt lại, nôn lại, có cơn co giật, rối loạn tri eiác, lơ mơ,
ngủ gà (somnolence).
5. Áp xe não
Áp xe não thường xuất hiện muộn, trong khi điều trị viêm m àns não mù
đang thuyên giảm. Bệnh nhân lại rức đầu, nôn, hoặc lên cơn độne kinh, co giật
cục bộ hoặc co giật toàn thân, nhìn mờ, mạch chậm, soi đáy măt có phù eai măt

418
hoặc có tổn thương thần kinh khụ trú như bại hoặc liệt nửa người. Cân chụp
CT scan não để phát hiện áp xe não.
6. Các di chứng của viêm màng não mủ
6.1. D i chứng về vận động
— Liệt nửa người thường xuất hiện ở những người bị viêm màng não mà
có nhiều cơn co giật. Liệt nửa người sau một thời gian sẽ khỏi.
— Tốn thương các dây thần kinh sọ não (dây số III, VI, VII) sau khi bị
viêm màng não, thường tạm thời và khỏi. Liệt dây thần kinh số III gây lác
ngoài, sụp mi, đồng tử giãn. Liệt dây thần kinh so VII gây liệtmặt, liệt dây
thần kinh số VI gây lác trong.
6.2. Tổn thương về giác quan
Thường có di chứng về thính giác và thị giác.
• Tổn thương thị giác
— Liệt cơ vận nhãn ngoài
— Teo dây thần kinh thị giác thứ phát (teo dây thần kinh so II) do viêm gai
thị giác (papillitis) có thể dẫn đến mù loà.
• Tồn thương thính giác (khoảng 2 - 8%)
Thường xuất hiện ở giai đoạn toàn phát của viêm màng não hoặc xuất hiện
muộn hon. Biểu hiện lâm sàng là ù tai, tổn thương thần kinh so VIII, rối loạn
tiền đình gây chóng mặt, đi lảo đào, giảm thính lực gây nghe kém, điếc do
viêm mê cung (labyrinthitis).
Trẻ sơ sinh bị điếc hoàn toàn sau này lớn lên sẽ bị câm.
6.3. Não úng thuỷ (hydrocephalia), ứ nước trong não thất
Phần lớn hay gặp ờ những người được điều trị muộn. Di chứng sau này ảnh
hưởng đến sự phát triển trí tuệ, giảm trí nhớ. ơ trẻ nhỏ sẽ thấy đầu to ra. Do đó
trong khi điều trị viêm màng não cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần phái thường
xuyên đo kích thước vòng đầu.
6.4. Các di chứng khác
— Rối loạn về tâm thần như rối loạn về tính tình, rối loạn trí nhớ, không
tập trung vào công việc đang làm, mất ngủ, thinh thoảng rức đầu.
— Bệnh não mạn tính (encephalopathie chronique) sau viêm màng não.
Thường hay gặp ờ trẻ sơ sinh hoặc ở thiếu niên. Biêu hiện chậm phát triển
về trí tuệ, rối loạn về vận động, có những cơn động kinh.

419
 7. Điều trị viêm màng não mủ do não mô cầu
Cần phải điều trị sớm. c ầ n cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để xác định sụ
nhạy cảm của vi khuấn đối với kháng sinh để sử dụng kháng sinh hợp lý và có
tác dụng diệt vi khuẩn, c ầ n lựa chọn kháng sinh vừa diệt khuân, vừa thấm tốt
vào màng não.
Hiện nay có một số kháng sinh có tác dụng với não mô cầu và tham tốt vào
màng não, như kháng sinh penicillin G, amoxicillin, ampicillin,
chloramphenicol, kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon,
ceftazidim).
Thuốc sulfadiazin, cotrimoxazol (Bactrim) thấm tot vào màng não, trước
đây có tác dụng với não mô cầu, nhưng những năm gần đây não mô cầu kháng
lại sulfadiazin với tỷ lệ cao, do đó cần lưu ý khi lựa chọn điêu trị.
7.1. Kháng sinh
• Penicillin G (tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch). Liều trung bình 500.000
đơn vị/kg/ngày. (Ngưòi lớn có thể dùng 20 triệu - 25 triệu đơn vị/ngày). Thời
gian dùng 7 - 1 0 ngày.
• Hoặc chloramphenicol tiêm tĩnh mạch, liều dùng 60 - lOOmg/kg/ngày
(người lớn 3g/ngày), dùng trong 7 - 1 0 ngày.
• Hoặc cephalosporin thế hệ 3. Kháng sinh nhóm này thấm vào màng não
rất tốt và có tác dụng trong điều trị viêm màng não
— Ceftriaxon dùng với liều 1OOmg/kg/ngày, dùng trorm 7 - 1 0 ngày.
— Cefotaxim dùng với liều 200mg/kg/ngày, dùng trong 7 - 1 0 ngày.
• Amoxicillin hoặc ampicillin dùng với liều 200mg/kg/neày, thuốc thấm
tốt vào nước não tuý, đủ norm độ diệt khuẩn (nếu thuốc chưa bị khárm khi làm
kháng sinh đô).
7.2. Điều trị triệu chứng
— Chông phù não khi bệnh nhân có rối loạn tri giác, hôn mẽ. Dùne
Mannitol truyền tĩnh mạch, liều lượng 2g/kg dung dịch 10-25%, truyền trong
30 - 60 phút, truyền nhanh.
— Duy trì sự cân băns nước và điện giải. Nếu tiêu chay dùna dune dịch
Ringer lactat hoặc huyết thanh mặn, ngọt đăne trương.
— Săn sóc, điều dưỡng: đối với bệnh nhân hôn mê, cần hút đờm rãi, đề
phòng bội nhiễm phôi, bao đam thông khí, cho ăn qua one theme mũi. tránh
loét năm cân nằm eiường đệm hơi.

420
 VII. XÉT NGHIỆM
1. Công thức máu
Bạch cầu tăng cao 15.000 - 35.000/mm3 chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính (chiếm 80 - 90%).
Trường hợp nặng, nhiễm khuẩn huyết tối cấp, thường có giảm tiểu cầu.
Rối loạn đông máu khi xuất hiện DIC.
2. Soi trực tiếp, cấy bệnh phẩm để phát hiện vi khuẩn
• Soi trực tiếp: Khi nhiễm khuẩn huyết tối cấp, lấy máu soi trực tiếp có
thê thấy song cầu trùng hình hạt cà phê nằm bên trong hoặc bên ngoài bạch
cầu. Lấy bệnh phẩm ở các nốt xuất huyết ngoài da, lấy dịch não tuỷ trong viêm
màng não đem nhuộm Gram sẽ thấy vi khuấn ở trong bạch cầu đa nhân.
• Cấy máu, cấy nước não tuỷ để phát hiện não mô cầu.
• Ngoáy họng soi và cấy đế phát hiện người lành mang vi khuẩn.
Trong một gia đình hoặc trong một nhà trẻ, mầu giáo, trong lóp học có
nsười bị viêm màne nào hoặc nhiễm khuân huyết do não mô cầu thì tất cả
nhừns naười trong eia đình, nhừna người đến thăm hỏi bệnh nhân, tất cả trẻ
em ờ lớp học nhà trẻ mẫu aiáo, đều phải ngoáy họng đem soi, cấy tìm não mô
cầu và uổne thuốc phòng bệnh.
3. Phát hiện các kháng nguyên của não mô cầu
Lay huyết thanh hoặc nước não tuý nghi nhiễm não mô cầu, làm phản úng
nsưrm kết latex (latex agíĩlutination) hoặc làm phản ứng miền dịch điện di đối
lưu (counter - immunoelectrophorese) đê phát hiện kháng nguyên của não mô
cầu. Các phan ứng này cho kết qua nhanh, nhưna có nhiều kết quả âm tính giả.
4. Phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction)
Xét nghiệm này dùnu đê xét nghiệm dịch não tuỷ bệnh nhân nghi viêm
màII2 não do nào mô cầu. Độ đặc hiệu và độ nhạy cùa phàn ứng rất cao, tới
90% (Ni H., Knignt A. T„ The Lancet, 1993).
VIII. PHÒNG BỆNH
Não mô cầu lây theo đường hô hấp, gây dịch nhanh chóng do đó cần phải
có biện pháp phòne bệnh triệt đê. Bệnh do não mô câu là bệnh dịch, phải khai
báo bat buộc.
Phai cách ly bệnh nhân nhiễm não mô cầu cho đên khi hết vi khuẩn.
Tuyên truyền và eiáo dục tronu nhàn dân đê biết sự lây truyền của bệnh,
tránh tiếp xúc với nsười bệnh, phai đeo khâu trang khi tiếp xúc với người bị
nhiễm não mô cầu

421
 Giảm bớt sự tập trung đông người như hội họp, tập huấn, các buổi mít tinh
trong thời gian đang có dịch. Nêu dịch xảy ra ở nhà trẻ, mẫu giáo, lớp học, cân
cho học sinh nghỉ học 1 tuần và uống kháng sinh phòng bệnh, tiến hành ngoáy
họng soi, cấy vi khuẩn cho những người có tiếp xúc.
Đồ chơi, dụng cụ của người bệnh cần phải tẩy uế, sát trùng.
1. Đối vói ngưòi trong gia đình hoặc tập thể
Đối với người trong gia đình hoặc tập thể (trường học, cơ quan, doanh trại
quân đội...) có người mắc bệnh não mô cầu (nhiễm khuân huyết, viêm màng
não) thì cần phải ngoáy họng, soi, cấy vi khuẩn và cho uống phòng bang kháng
sinh. Cách ly những người ngoáy họng có vi khuẩn cho đến khi ngoáy họng lại
đều âm tính.
• Điều trị dự phòng
— Rifampicin
+ Người lớn uống 600mg/lần, ngày uống 2 lần, uống trong 2 neày.
+ Trẻ em, uống 10mg/kg/12 giờ, ngày uống 2 lần. Trẻ em dưới 1 tháng
tuổi dùng 5mg/kg/12 giờ, ngày uống 2 lần, uống trong 2 ngày.
+ Đây là thuốc lựa chọn đế điều trị người lành mang vi khuân não mô
cầu.
+ Không dùng cho phụ nữ có thai, viêm gan nặng, dị ứng rifampicin.
— Hoặc spiramycin (Rovamycin) (spiramycin thuộc nhóm macrolid)
+ Khi có chống chỉ định dùng rifampicin thì dùng thay thế bằng
spiramycin
+ Người lớn dùng liều 3 triệu đơn vị/12 giờ, ngày uống 2 lần. uống trong
5 ngày.
+ Trẻ em dùng liều 750.000 đơn vị/12 giờ, ngày uống 2 lần, uống trong
5 ngày.
— Ciprofloxacin, ofloxacin. Chí dùng cho người lớn.
+ Ciprofloxacin viên 500 mg, ngày uống 2 viên, uống tronu 5 ngày.
+ Ofloxacin với liều 400mg/ngày, uống trong 5 ngày.
• Ghi chú: Những thuôc không có tác dụng đế phòng bệnh, vì khỏna diệt
hết vi khuân khu trú ở mũi, họng, bao gồm các thuốc penicillin, cephalexin,
tetracyclin, erythromycin, acid nalidixic.

422
 2. Vaccin phòng bệnh (meningococcal polysaccharid vaccine)
Các vaccin có chứa polysaccharid của não mô cầu đang được sử dụng đê
phòng bệnh ở nhiều nước trên thế giới. Các loại vaccin đơn của nhóm A, nhóm
c , vaccin kép gồm nhóm A + c , vaccin tứ liên kết hợp 4 nhóm A, c , Y và
W135.
Hiện nay chưa có vaccin phòng bệnh não mô càu nhóm B.
Ở Phần Lan, người ta dùng vaccin nhóm A cho trẻ từ 3 tháng tuổi cho đến
5 tuổi, vaccin có tác dụng bảo vệ tốt, có đáp úng miễn dịch cao.
Nghiên cứu ở Brazil, dùng vaccin nhóm c với trẻ dưới 2 tuổi, đáp ứng
miễn dịch kém và ít có tác dụng bảo vệ cho trẻ dưới 24 tháng tuồi (Taunay A.
Pediatric, 1974).
Như vậy, đối với vaccin nhóm A có hiệu lực ở tuổi nhỏ từ 3 tháng tuổi trở
lên, còn vaccin nhóm c chỉ có hiệu lực với trẻ trên 2 tuổi.
Các kháng thê được sinh ra do vaccin polysaccharid não mô cầu thường
xuất hiện trong huyết thanh trong vòng 7 ngày, đạt đinh cao trong vòng 14
ngày. Thời gian tồn lưu kháng thế sau khi tiêm vaccin khoảng 2 - 3 năm.
Vaccin nhị liên (A + C) và tứ liên (A, c , Y, W135) dùng để điều trị cho trẻ
từ 2 tuổi trớ lên và dùng dưới dạng tiêm dưới da.
Không khuyến cáo dùng vaccin cho phụ nữ có thai, nhất là 3 tháng đầu của
thai kỳ vì chưa biết được độ an toàn của vaccin.
2.1. Chỉ định tiêm vacciìt
— Trẻ em trên 2 tuôi đang sống ớ vùng có dịch tễ lưu hành não mô cầu.
(Neu tiêm vaccin nhị liên hoặc tứ liên cho trẻ từ 3 tháng tuổi đến 18 tháng tuổi
thì phải tiêm 2 lần cách nhau 3 tháng).
— Không chỉ định tiêm vaccin rộng rãi mà chủ yếu chỉ dùng cho những
người có nguy cơ lây nhiễm cao (người tiếp xúc với người bệnh, những người
sống tron? gia đình bệnh nhân, ở tập thê, trường học có bệnh nhân mac bệnh
do não mô cầu, nhừnơ người sắp đi du lịch đen vùng có dịch não mô cầu).
2.2. Cliống ch ỉ định
— Nhừnơ người dị ứng với vaccin
— Những người đanơ bị sốt, đang điều trị các bệnh ác tính (ung thư, bệnh
về máu)
— Phụ nữ có thai vì chưa biết độ an toàn của vaccin.
2.3. Liều lượng và cách dùng

423
 Liều lượng: Tiêm liều duy nhất 0,5ml, tiêm dưới da vùng cơ delta (người
lớn), tiêm dưới da đùi (trẻ em).
Cách dùng: Vaccin chi được pha với dung môi hoà tan do nhà sán xuất
vaccin cung cấp. Pha dung môi trong bột đông khô để tiêm, đê có dung dịch
chứa 50microgam mỗi kháng nguyên polysaccharid thuộc nhóm não mô cầu
trong 0,5ml. Lắc đều và kỹ lưỡng trước khi tiêm. Vaccin được bao quan ở nhiệt
độ +2 C đến +8 c.
2.4. Tai biến, tác dụng không mong muốn khi tiêm vaccin
— Đau tại chồ tiêm, rắn cục nơi tiêm, chí tồn tại 2 - 3 ngày.
— Toàn thân: mệt mỏi, nhức đầu, sốt nhẹ, rối loạn tiêu hoá, đôi khi co giật.
— Phản ứng mẫn cảm: Mày đay, phù Ọuinck, ngứa, co thắt thanh quán,
phản ứng thường xáy ra 1 giờ sau khi tiêm.
— Rất hiếm choáng phản vệ.
Tài liêu tham kháo
1. Bộ Y tế. Dược thư quốc gia Việt Nam, Hà Nội 2002, 2009.
2. Briam M. Green Wood. Meningococcal disease. Hunter’s tropical
Medicine and Emergency, infections diseases, w . B. Saunders compamy,
2000,465 -471
3. Bùi Đại. Nguyễn Văn Âu. Nhiễm khuấn do màng não cầu khuẩn. Bách
khoa thư bệnh học, Hà Nội, 1991, Tập 1, trang 195
4. Christie A. B. Other meningococcal disease syndromes. Infect, dis.:
epidenuology and clinical practice. Churchill livingstone, 1974.
5. Julien COHEN - SOLAL, IRENE s. JACQUES. Infection à
menigocoqué. EMC, 8013, A10, 7/1969
6. Marc Gentilini. Meningite à meningocoque. Medecine tropicale -
Flammation medecine - Sciences, 1993, p.362
7. Trịnh Ngọc Phan. Bệnh truyền nhiễm. NXB Y học và Thê dục thê thao,
1965.
8. Nguyền Anh Trí. Đônc máu, ứng dụng trên lâm sàng. NXB Y học,
2000 .
9. Michael A. Apicella. Neisseria meningitidis. Mandell, Douglas and
Bennett’s Principles and Practice of infectious diseases, 6th edition. Churchill
Livingstone, chap. 208, 2005, pp 2498-2513.

424
 BỆNH BẠCH HÀU
(DIPHTHERIA)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh bạch hầu là bệnh nhiễm độc, nhiễm trùng, lây theo đường hô hấp và
gây dịch do trực khuẩn Bạch hầu Corynebacterium diphtheriae gây nên (còn
gọi là trực khuẩn Klebs-Loeffler). Trực khuẩn thường khu trú ở mũi, họng, đôi
khi ở da bị tổn thương. Khi nhiễm trực khuẩn bạch hầu sẽ có hai biểu hiện.
Biếu hiện tại chỗ là có màng giá (pseudomembrane) do tác động của độc tố vi
khuẩn. Màng giả có fibrin, bạch cầu và tế bào biểu mô bị hoại tử, màng giả
bám chặt vào niêm mạc, khó bóc tách, bóc tách gây chảy máu, khi bóc tách ra,
màng giả lại mọc lại nhanh. Màng giả không tan trong nước. Biểu hiện toàn
thân là tình trạng nhiễm độc do ngoại độc tố của trực khuẩn gây tổn thương tim
(viêm cơ tim), thần kinh (viêm thần kinh ngoại biên).
So' luọc về lịch sử bệnh bạch hầu
Cuối thế ký thứ 1, Aretée (Hi Lạp) đã mô tả về lâm sàng bệnh bạch hầu
qua hai vụ dịch ở Syrie và Ai Cập. Từ đó, bệnh được phát hiện ở nhiều nước
vào thế kỷ thứ 16 và 17, dịch xẩy ra ở Tây Ban Nha, Ý. Đến thế kỷ 18, dịch
xẩy ra ở Pháp và một số nước Âu châu.
Năm 1826, Bretonneau đặt tên bệnh là “diphterite” sau này học trò của ông
là Trousseau đoi tên là “diphterie” (bệnh bạch hầu) (theo tiếng Hi Lạp chữ
“diphtheria” nghĩa là màng). Trousseau đã xác định bệnh có biểu hiện nhiễm
độc và liệt.
Năm 1883, nhà bác học Đức là Klebs phát hiện thấy trực trùng ở màng giả
cùa họng và năm 1884, Loeffler (Đức) nuôi cấy trên môi trường huyết thanh
đông cúa ngựa phát hiện vi khuẩn bạch hầu.
Năm 1888, Roux và Yersin (Pháp) đã xác định được ngoại độc tố bạch hầu
là tác nhân gây nhiễm độc và đã gây bệnh cho súc vật thực nghiệm.
Năm 1890, Behring E. (Đức) và Kitasato (Nhật) đã phát hiện ra kháng đôc
tố bạch hầu (antitoxin) trong huyết thanh súc vật đã được tiêm vaccin. Kháng
độc tố gây miễn dịch thụ động chống bệnh bạch hầu.
Roux, Martin L. (Pháp) năm 1891 dùng kháng độc tố bạch hầu từ huyết
thanh ngựa để điều trị bệnh nhân bạch hầu, mở đầu thời kỳ dùng liệu pháp
huyêt thanh chừa bệnh bạch hâu.
Năm 1912, Schick gây phản ứng ngoài da bằng độc tố bạch hầu để phát
hiện cơ thể cảm thụ hoặc miễn dịch với vi khuẩn bạch hầu.

425
 Năm 1923, Ramon G. (Viện Pasteur Paris) đã bào chế được giải độc tổ
(toxoid) bạch hầu từ ngoại độc tố xử lý bằng formalin 0,5% đê ớ 37°c. Giải
độc tố không còn khả năng gây bệnh, nhưng còn tính kháng nguyên nên gây
được miễn dịch cho cơ thể, dùng làm vaccin phòng bệnh bạch hau.
Từ 1924, áp dụng tiêm phòng vaccin bạch hầu cho người, tý lệ bệnh bạch
hầu giám hẳn. Nhiều nước đã thanh toán được bệnh bạch hầu.
II. DỊCH TẺ
1. Mầm bệnh
Corynebacterium diphtheriae là trực trùng Gram dương, hiếu khí, không di
động, không vỏ, không sinh nha bào, dài 1-8 |im, rộng 0,3-0,8fim, hình que hơi
cong. Khi nhuộm Gram, bắt màu tím, tây lâu thì bị mất màu, phình to ở một
đầu giống như dùi trống hoặc phình to hai đầu giống như hình quà tạ, sap xếp
thành chùm giống hình bó kim.
Trực khuẩn bạch hầu là loại vi khuân khó nuôi cấy. Vi khuân phát triên tốt
trên môi trường có máu hoặc huyết thanh. Môi trường thích hợp là môi trường
huyết thanh đông (Loeffler), trực khuấn mọc nhanh sau 18 giờ, khuẩn lạc nhó
màu hơi xám, tròn.
Môi trường thạch máu có tellurit kali (môi trường Schroer) tạo khuẩn lạc
màu đen, mọc sau 48 giờ. Muốn vi khuẩn phát triển tốt cần có độ pH thích hợp
(7,8 đến 8,4) và nhiệt độ thích nghi (tốt nhất 37°C). Dựa vào tính chất tán
huyết, sinh học, Anderson đã chia trực khuẩn bạch hầu thành ba sinh typ là:
— Gravis: Có khuân lạc màu hơi đen, dễ lên men tinh bột amidon, trực
khuẩn ngắn. 84% chúng sinh ra độc tố.
— M itis: Có khuẩn lạc màu đen, óng ánh, trực khuẩn dài, có tính chất tán
huyết. 34,1% chủng Mitis sinh độc tố.
— Intermedius: Có khuân lạc rất bé, xung quanh mầu trong, dẹt. 98,9%
chủng này sinh ra ngoại độc tố.
Gravis thường gây bệnh nặng, gây dịch lan tràn và tình trạng mang trùng
đến 72 ngày. Mitis thường gây bệnh tản phát, tồn tại dai dăng. Ỏ nước ta, dịch
bạch hầu thường do typ sinh học Mitis.
Cả 3 typ sinh học của vi khuẩn bạch hầu đều tiết ra ngoại độc tố. Ngoại
độc tố là một protein có trọng lượng phân tử 72.000, gồm có 16% N, 0,75% s,
0,85% p. Đa sổ các chủng không tiết ra độc tố giống nhau mà phụ thuộc vào
pH, môi trường, kháng phage, nhiệt độ.
Với chủng Park và Williams, chủng Toronto, cứ lmg độc tố eây chết 1000
chuột nặng 250g, chết sau 96 giờ.
a. N hìm g chủng bạch háu mang gen tox đê sàn xuât ra độc tô
426
 Mỗi chùng riêng biệt trong typ sinh học của trực khuân bạch hâu có thê
phân biệt bẳng phương pháp định typ phage, phân tích polypeptid của vi khuân
hoặc mẫu giới hạn ADN hoặc phản ứng PCR với mồi đặc thù (R.K.Holmes,
Harrison’s, 1994, 623).
Trực khuân bạch hầu sinh ra độc tố (tox+) hoặc không sinh độc tô (tox-)
đều gây bệnh. Tất ca các chủng sinh độc tố (tox+) của ba typ sinh học đêu có
thể gây bệnh nặng như nhau.
Người ta nhận thấy bạch hầu đường hô hấp thường do trực khuấn bạch hau
sinh độc tố (tox+), còn bạch hầu ngoài da thường do các chúng vi khuân không
sinh độc tố (tox-).
b. Conmebacterium diphtheria sống lâu ờ già mạc trong họng bệnh nhản
Ở nhữne nơi thiếu ánh sáng, trực khuẩn sống đến 6 tháng và sống lâu ờ các
đồ chơi của tre bị bạch hầu, sổng ở áo choàng nhân viên y tế vài tuần. Do đó
những đồ dùng cúa trẻ bị bạch hầu có thể làm lây bệnh.
Trực khuần chết ở nhiệt độ 58°c trong 10 phút, và chết nhanh dưới ánh
sáng mặt trời trong vài giờ. Dung dịch phenol 1%, sublimé 1% diệt khuấn
trong 1 phút.
c. Tính chât sinh miên dịch cùa vi khuân bạch háu
Xử lý độc tố cùa vi khuân bạch hầu bang formaldehyd hoặc bang formol
0,4% ở nhiệt độ 39°C-45°C đê một tháng thi độc tố mất độc tính nhưng vẫn còn
tính chất kháns nguyên (Ramon). Đó là giải độc to (toxoid) dùng làm vaccin
phòng bạch hầu. Khi tiêm vaccin bạch hầu, cơ thê sẽ sản sinh ra kháng độc tố
(antitoxin) là kháiiíĩ thê trung hoà độc tố và phòng bệnh bạch hầu. Kháng độc
tổ không diệt được vi khuân O' người lành mang khuẩn, mà chi trung hoà độc tố
trong máu, nhưng không truna hoà độc tố đã gan vào phủ tạne. Kháng độc tố
cũng không phòng được sự nhiễm trực khuân ớ mũi, họng. Phần lớn người
được gây miễn dịch bằng vaccin thi tinh trạng mang các chủng tox+ giảm
xuống rõ rệt. Tỷ lệ mắc bệnh và tứ vong do bạch hầu giảm xuống rõ rệt, nếu
nồng độ kháng độc tổ tronR huyết thanh cao hơn 0,01 đơn vị kháng độc tố
trong lml. Thăm dò cơ thê có miền dịch với bạch hầu, có khánơ độc tố bàng
phàn ứng Schick.
d. Ở bệnh nhân bị bệnh bạch hầu nặng, vi khuân sinh ra kháng độc tố sau
8-12 ngày, trone khi đó vi khuân tiết ra độc tô bạch hầu đã tác động mạnh mẽ
eây tồn thươnơ các cơ quan, cho nên trone điều trị bệnh bạch hầu có thể dùng
ngay huyết thanh kháng bạch hầu (SAD) là kháng độc tố được bào chế từ huyết
thanh ngựa được miễn dịch. Huyêt thanh kháng bạch hầu (serum
antidiphterique) trung hoà độc tố bạch hầu lưu hành tron® máu. Điều trị bằng
huyết thanh kháng bạch hầu gây miễn dịch imay, nhưng chi tạm thời trong một

427
thời gian ngắn khoảng 1-2 tuần thì hết miễn dịch, đó là miễn dịch thụ động
Muôn gây miễn dịch chứ động cần tiêm vaccin bạch hầu.
2. Nguồn lây
Nguồn lây chú yếu là người bệnh (bạch hàu thế điền hình hoặc thê ấn).
Người bệnh bài tiết ra vi khuân từ cuối thời kỳ nung bệnh cho đen khi khỏi về
lâm sàng. Người vừa khói bệnh có thê còn mang vi khuẩn tronu thời gian từ 2
tuần đến 2 tháng hoặc có thê lâu hơn đến 16 tháng. Người lành khôniỉ có triệu
chứng lâm sàng có thê mang vi khuân đên vài tuân lề.
Níỉười là ố dự trừ duy nhất của trực khuân bạch hâu. Sự rnanu trực khuân ơ
đường hô hấp mà không có triệu chúng sẽ liên tục gây dịch lan rộnu (epidemie)
hoặc gây dịch lưu hành địa phương (endemie).
Phần lớn các bệnh đường hô hấp hay xay ra vào mùa lạnh két hợp với điều
kiện vệ sinh thấp kém, người ớ đông đúc, nhà chật hẹp, khí hậu khô hanh, cùng
với giảm kháng độc tố trong máu nên dề mắc bệnh bạch hầu.
Nhũng vùng có dịch bạch hau lưu hành địa phương thì có 3-5% người
khoẻ mạnh mang vi khuân bạch hầu ở trong họng (Kalapothaki V. et al,
Infection 1984, 12).
Trực khuân bạch hầu có thê gây bệnh cho mọi lứa tuồi, mọi giới, nhưng tỷ
lệ măc bệnh cao nhât từ 1-10 tuôi nêu chưa có miền dịch với bạch hâu. Người
lớn chưa có miễn dịch cũng có thể mắc bệnh bạch hầu.
Trẻ sơ sinh được nhận kháng thê của bà mẹ truyền sang qua nhau thai. Trẻ
từ 6 tháng tuổi đến 12 tháng tuổi thi kháng thể (IgG) cua mẹ truyền sang mất đi
và trẻ dễ bị cám thụ mắc bệnh bạch hầu.
Trong vòng 50 năm của thế ký 20, nhờ có tiêm phòng vaccin bạch hầu,
nhiều nước trên thế giới đà giảm hẳn tỷ lệ mắc bệnh và tứ vonc do bạch hầu.
Ở Mỹ năm 1921 có 147.991 trường hợp bạch hầu (151 trường h ợ p '100.000
dân). Nhờ có tiêm phòng vaccin nên đến năm 1980 chí còn 5 trường hợp mac
bệnh bạch hâu (<0,002/100.000 dân) và không có vụ dịch nào xay ra (Rob Roy
MacGregor, Prin và Pract. Inf. Dis. 1995, V.2).
Dịch bạch hầu thường xẩy ra ơ các nước đang phát triển khônc được tiêm
phòng vaccin bạch hầu.
Nếu tiêm phòng không đầy đủ cũng làm cho tý lệ mắc bệnh bạch hầu gia
tăng, o Nga và các nước thuộc Liên Xô cũ, nhờ có tiêm phòng bạch hâu đây
đủ, nên hầu như thanh toán được bệnh bạch hầu. Nhưng từ năm 1990 do không
tiêm phòng đây đủ nên tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu lại gia tăng. Năm 1990 có
1.214 trường hợp bạch hầu, năm 1991 có 1.816 trường họp và 1992 có 3.897
trư ờ n g hợp bạch hâu. ơ các thành phố lớn của Nga như San Peterbure và
Moscow tỷ lệ mac bệnh bạch hầu là 8.7-17/100.000 dân. (WHO, Weekly epid
428
 recond, 1993, 68). Năm 1994, ở Nga có 3.000 neười mắc bệnh. Lứa tuổi mắc
đều trên 15 tuổi.
Ớ nước ta nhờ có chương trình tiêm chủng mở rộng, bệnh bạch hầu giảm
rỗ rệt. Năm 1998, tỷ lệ mắc bệnh chi có 0,13/100.000 dân. Không có dịch bạch
hầu.
3. Đưòìig lây
Trực khuân bạch hầu có thế lây trực tiếp hoặc gián tiếp
3.1. Lây trục tiếp
Lây theo đường hô hấp là phô biến và gây thành dịch. Nuười mắc bệnh
bạch hâu khi nói chuyện, hat hơi thì truyền bụi nước nho mang vi khuân cho
người lành qua đường hô hấp hoặc khi tiếp xúc trực tiếp với chất bài tiết đường
hô hâp rôi dùim tay bân chùi mũi hoặc tiếp xúc với tôn thươne ngoài da khi
bệnh nhân bị bạch hầu ngoài da.
3.2. Lây gián tiếp
Thône qua đồ dùng, đồ chơi cua trẻ bị bạch hầu hoặc thức ăn, đồ uống có
vi khuân bạch hầu. Vi khuân bạch hầu sống ơ đồ dùng cua bệnh nhân trong vài
tuần. Vi khuân có thê sống ơ áo choàng cua nhân viên phục vụ ờ khoa điều trị
bệnh nhân bạch hàu. Sữa tươi bị nhiễm vi khuân cũng là nguôn lây và đường
lây.
4. Thăm dò CO' thể cảm thụ vói vi khuẩn bạch hầu (phản ứng Schick)
Miễn dịch bạch hầu là chổng độc tố cua trực khuẩn, chứ không phải kháng
vi khuân. Trực khuân bạch hầu sinh sản tại chồ, không xâm nhập vào máu để
gây nhiễm khuân huyết. Khá năng gây bệnh cùa bệnh bạch hầu là do độc tố.
Thăm dò cơ thế cam thụ dễ mắc bệnh hoặc đã có miền dịch đổi với bệnh
bạch hầu bằng phản ứng Schick, “phan ứng này cho phép xác định kháng độc
tố trong huyết thanh người”.
Năm 1913 Schick đã thực hiện tiêm độc tố bạch hầu vào trong da, nhận
thấy có phán ứng tại chồ và dựa vào phan ứng có thê dự đoán sự cảm thụ hoặc
miễn dịch của cơ thê. Phan úng âm tính chứng to cơ thê đã có kháng thể kháng
độc tố, nếu phan ứng dưong tính là cơ thê cảm thụ, dễ mac bệnh bạch hầu.
Tiêm trong da 0,1 ml độc tố bạch hầu pha loãng (chứa 1/50 liều tối thiểu
làm chết chuột lang nặng 250^ trong 96 giờ), tiêm mặt trong cánh tay trái. Mặt
trong cánh tay phái tiêm đối chứng bang độc tố bạch hầu đun nóne 65°c trong
15 phút.
Đê phân biệt phan ứng thật hoặc gia, cân so sánh với nhóm chứng vào
ngày thứ 6 đến thứ 8 sau khi tiêm, đe loại bở phản úng do dị ứng, phản ứne
xuất hiện sớm hơn và thoáng qua.

429
 a. Phán ứng, dương tính: Tại nơi tiêm, sau 36 đến 72 eiờ xuất hiện một
vùng cứng đó, đường kính lớn hơn lcin. Màu đó tồn tại đén neày thứ 4, sau đó
màu đo chuyên thành màu nâu nhạt, rồi bong vảy và đế lại sẩc tố màu nâu nhạt
ớ da, kéo dài nhiêu tuân.
Phán ứng dương tính chứng tó trong cơ thê không có khárm độc tố và cơ
thế dễ cám thụ mắc bệnh bạch hầu.
b. Phàn ứng Schick ảm tỉnh: Nơi tiêm không có phan ứng. da vẫn bình
thường. Như vậy cơ thế có khárm độc tố, trong huyết thanh có miễn dịch và
không mắc bệnh bạch hầu. Độc tố khi tiêm vào đã bị trung hoà bơi kháng độc
tố.
c. Khi thử phán ừng Schick và tiêm đối chứng có thê gặp các trườnu hợp
khác nhau (bảng 6.13)
Bảng 6.13. So sánh kết quả phản ứng Schick theo tình trạng đáp ứng của
cơ thê và sự nhạy cám với protein của vi khuân

Phán ứng Tiêm đối Tình trạng đáp ứng Sự nhạy cám với protein của
Schick chứng cơ thế vi khuân

- Có miễn dịch Không

• - Cam thụ, không có Không

miễn dịch

— + Có miễn dịch Có nhạy cam với protein

+ + Cám thụ Có nhạy cảm với protein

Phản ứng Schick âm tính, chứng tỏ trong cơ thể có miền dịch và nồng độ
kháng thể trong huyết thanh có ít nhất 1/30 đơn vị kháng độc tố trong lml
huyết thanh.
Muôn miễn dịch chủ độne đám bảo thì trong huyết thanh phai có nồns độ
kháng thè trên 0,1 đơn vị kháng độc tố/lml và không I.iác bệnh. Nẻu nồng độ
dưới 0,01 đơn vị/lml thì dễ bị mắc bạch hầu.
Khi bị bệnh bạch hầu, sau một tháng khỏi bệnh, khi thư phan ứne Schick,
nhận thấy có tới 30% số bệnh nhân lại cảm thụ, trong huyết thanh không có
kháng độc tô, Schick dương tính. Như vậy sau khi bị bệnh bạch hâu sẽ có miên
dịch nhưng không bền vừng và không đi đôi với thể bệnh nặng nhẹ cua bệnh.
Thử phán ứng Schick ít có tai biến. Nhưng cần thận trọng với neười có tiền
sử dị ứng hoặc nhữnc người mới tiêm protein ngoại lai trong 3 tuần đến 3 năm
trước đây.

430
 Ờ Mỹ đã phát hiện >40% người lớn không đù kháng thể miễn dịch bảo vệ
vói độc tố bạch hầu (theo CDC, 1995).
III. SINH BỆNH HỌC VÀ GIẢI PHẢƯ BỆNH LÝ
• • •

Trực khuân bạch hầu xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc đường hô hâp
(bạch hầu họng, bạch hầu thanh quan) trực khuẩn bám vào màng tiếp hợp
(bạch hầu mat) và thính giác (bạch hầu tai), bám vào da bị sây sát (bạch hầu
da), bám vào cơ quan sinh dục... Trực khuấn bám vào niêm mạc gây viêm tại
chồ và tiết ra độc tố đè Rây bệnh. Trực khuẩn không xâm nhập vào máu và
không lan tràn vào các cơ quan cua cơ thể.
1. Sinh bệnh học
Trực khuân tiết ra nRoại độc tố gây hoại tử lớp biêu mô, kích thích phản
ứng viêm và xuất tiết. Các mạch máu nở to, tiết ra tơ huyết (íìbrine). Bạch cầu
đa nhân, tơ huyết kết họp với quá trinh hoại tử tế bào biểu mô tạo nên màng giả
(pseudomembrane). Lúc đầu lóp biểu mô còn nguyên vẹn, màng giả dính từng
nơi. Khi lớp biếu mô hoại tứ nhiều, màng giả sẽ dính lan rộng và chặt hơn. Neu
bóc tách lớp dưói niêm mạc sẽ chay máu, màng eia trang mờ, phủ thành màng
gắn với bề mặt niêm mạc, khó bóc tách, cho vào nước không tan. Neu màng
già lan rộng, số lượng độc tố hấp thụ vào cơ thê nhiều hơn.
Độc tố bạch hầu hấp thụ vào máu và phân tán khẳp cơ thể. Bạch hầu họng
có độc tố vào hệ tuần hoàn nhiều hơn so với bạch hầu thanh, khí quản.
Ngoại độc tố của trực khuân bạch hầu ức chế sự tổng hợp protein ở tế bào
động vật có vú.
Ncoại độc tố bạch hầu là polypeptid ngoài tế bào, trọne lượng phân tử
62.000 daltons, gồm hai phần là phần B gắn với thụ thể đặc hiệu và phần A là
phần hoạt động cua độc tổ (hình 6.6).
Enzym protease chia cắt ngoại độc tố làm hai thành phần khác nhau là
phần A và B được nối với nhau bằng cầu disulfid. Phần A là thành phần của
độc tố, là thành phần hoạt độnơ. Còn phần B gắn vào thụ thể đặc hiệu của các
tế bào cảm thụ. Sau khi phần A được tách ra sẽ xâm nhập vào trong nội tế bào
và sẽ xúc tác để khử hoạt tính (inactivation) sự chuyên dịch ARN vận chuyển
(tRNA), bất hoạt yếu tổ 2 kéo dài (elongation factor 2- EF2) có ở trong các tế
bào nhàn điền hình (eukarvotic cells).
Khi tổn thất enzym này sẽ neăn cản tác động qua lại của ARN thông tin
(mRNA) và ARN vận chuyên (tRNA), sẽ làm ngừng bô sung thêm acid amin
để phát triển chuồi polypeptid (Pappenheimer A.M, J. Hyg (Camb), 1984,93).
Phần A cùa độc tố xúc tác phản ứng ADP-ribosylat (adenosine diphosphat-
ribose), vi vậy làm khừ hoạt tính EF2. Khi EF2 bị khử hoạt thì sẽ làm ngừng tạo
thành chuồi polypeptid, ức chế sự tông hợp protein. Một phân tử thành phần A

431
ớ trong nguyên sinh chất của một tế bào có thể giết chế một tế bào. Những rôi
loạn chuyên hoá khác ớ trong những tế bào bị nhiễm độc tố cũng làm ức chế
thứ phát sự tổng hợp protein. Khoáng 0,l|ig/kg độc tố sẽ giết chết súc vật nhậỹ
cảm.

Hình 6.6. Tác động của độc tổ bạch hầu (theo Rob Roy MacGreeor, Princ.
Pract. Infect. Dis. 1995)
Độc tố bạch hầu có hai phần là A và B. Phần A được tách ra xâm nhập vào trong
tế bào, còn phần B của độc tố gắn vào màng tế bào. ở trong tế bào, phần A của độc
tố sẽ xúc tác phản ứng ADP-ribosylat (ađenosin-diphosphat-ribosom), vì vậy làm bât
hoạt sự kéo dài yếu tố EF2. Yếu tố này cần thiết cho các phản ứng ờ ribosom ờ vị trí
nhận và cho, nơi mà chuyển vận bộ ba mã di truyền từ ARN truyền tin (mARN) đến
các trình tự acid amin thông qua ARN chuyển vận (tARN).
Như vậy độc tố bạch hầu làm bất hoạt (khử hoạt) yếu tố EF2, do đó làm ngừng
trệ sự tạo thành chuỗi polypeptid, ức chế sự tổng hợp protein.
Độc tố bạch hầu tác động đến tất cả tế bào trong cơ thế, nhưna tác động
mạnh mẽ nhât đến tim (viêm cơ tim), thần kinh (mat myelin), thận (hoại từ ông
thận), tuyến thượng thận, gan.

432
 Khi nhiễm vi khuẩn ớ đường hô hấp thì trong vài ngày đâu cùa bệnh, vi
khuân tiết ra độc tố gày tác động tại chồ, sẽ sinh ra cục đông hoại tư gôm có
fibrin, bạch cầu, hồng cầu, ở tế bào biêu mô đườne hô hấp vi khuân tạo nên
màng eiá, đồng thời nổi hạch bạch huvết tại chỗ. Màne giả có thể cục bộ (như
già mạc ớ tuyến amyđan hoặc ở màn hầu hoặc ở mũi) và có thê lan rộng đên
khí quan, thanh quán gây ngạt thở.
Khi độc tố đã gan vào các mô cua cơ thề thì kháng độc tố không còn khả
năng trung hoà. Kháng độc tố chỉ trung hoà độc tố còn lưu hành trong máu.
2. Giải phẫu bệnh
Cơ tim bị viêm vào ngày thứ 7-10 cua bệnh (xem mục V Các biến chứng
cùa bệnh bạch hầu).
Viêm thần kinh ngoại biên do độc tố sẽ thấy thoái hoá màng myelin ở tê
bào thần kinh ngoại biên và các dây thần kinh tự động. Khi khói bệnh, các tôn
thươnc thần kinh sẽ được hồi phục hoàn toàn.
Tuyến thượng thận bị sung huyết và chây máu ở tuý và lóp vở. Thận bị
thoái hoá, hoại tư ống thận.
Beilins R. đà tiêm độc tố bạch hầu vào tĩnh mạch súc vật thực nghiệm, sau
đó tìm thây độc tô ở nhiêu cơ quan nhưns khôníỉ thày độc tô ờ não.
Ớ những bệnh nhân nặng có liệt lan rộng khi tử vone do bạch hầu, không
thấy tồn thươne ở hệ thốim thần kinh trung ương mà chỉ thấy tôn thương ở hệ
thần kinh ngoại biên.
IV. LÂM SÀNG
Trên lâm sàng, phô biến là bạch hầu họne (70%), bạch hầu thanh quản (20-
30%), bạch hầu mũi (4%), bạch hầu mắt (3%), bạch hầu da.
A. BẠCH HÀU HỌNG
Bạch hầu họng có 2 hình thái lâm sàng là bạch hàu họne thê thông thường
và bạch hầu ác tính, đó là thê nặng của bạch hầu họns, tỷ lệ tư vong cao.
1. Bạch hầu họng thể thông thuòng
L ì. Thòi gian nung bệnli: Từ 2-5 ngày, khôntỉ có triệu chứng làm sàng.
1.2. Thòi kỳ kh ởiplíát. Biéu hiện âm i, tré sốt nhẹ 37,5°C-38UC, mệt nhọc,
khó chịu, quây khóc, kém ăn, da xanh, đặc biệt sô mũi một bên hoặc hai bên.
Khám họng thấy họns đo, có nhừníĩ chấm trắng mờ nhạt ớ một bên tuvến
hạnh nhân (amyđan). Nhiều chấm trắng tạo thành màng mỏng. Bóc tách màng
mong dề bong nhưnc mọc lại ngay, dính vào các mô ở dưới. Đông thời có hạch
nhỏ ớ cổ. Cần phải ngoáy họng ngay ờ vùng có màng ỉỉia đê soi và cấy vi
khuẩn bạch hầu để chân đoán sớm.

433
 Sau vài giờ xem lại họng nếu thấy màng giả lan rộng thì càn phải điêu tri
imay không cần chờ kết qua nuôi cay. Thời kỳ khởi phát kéo dài 2-3 ngày.
1.3. Thòi kỳ toàn phát: có những triệu chứng tại chồ và toàn thê.
• Khám họng: Màng giá lan ra một bên hoặc hai bên tuyên hạnh nhân.
Trường hợp nặng hơn, màng gia lan trùm lưỡi gà và màn hâu. Màng gia màu
trắng ngà, mọc lâu thì màu hơi vàng nhạt, dính chặt vào mô ơ dưới, bóc tách
gây chây máu. Bóc tách sau vài giờ thì mục lại rất nhanh. Cho vào nước, già
mạc không tan. Niêm mạc xuniĩ quanh gia mạc binh thường.
• Số mũi: Nước mũi trắng, nhiều khi có lần mu do kêt hợp với viêm V.A,
mù làm tắc mũi.
• Hạch cổ: Nồi hạch ớ cổ hoặc ở dưới hàm, hạch cứne, khôrm đau, di
động.
• Triệu chứng toàn thân là biêu hiện của hội chứng nhiễm độc, nhiễm
trùng.
— Toàn trạng ít thay đối, tré mệt, da xanh, nuốt đau.
— Sốt nhẹ khoảng 38°c - 38,5°c
— Mạch nhanh, huyết áp hơi hạ
— Đôi khi nước tiếu có albumin
• Đoán bệnh trên lâm sàng dựa vào:
— Giả mạc ở họng, mầu trắng ngà, bóc tách chảy máu, khỏne tan trong
nước
— Hạch cô nhỏ, di độnu, không đau
— Sổ mũi
• Tiến triên:
— Nếu điều trị sớm bằng huyết thanh kháng bạch hầu (SAD) thì bệnh biến
diễn tôt. Màng gia mât đi khoáng 24-48 giờ sau khi điều trị bàne SAD và
kháng sinh. Hêt sôt và chi còn da hơi xanh, mệt nhẹ. Trẻ còn m ans vi khuẩn
sau một tuân
— Neu không điều trị sẽ có biến chứng như:
+ Giá mạc lan rộng đến thanh quản gây bạch hầu thanh quan (croup)
+ Chuyên sang bạch hầu ác tính gây tử vong
+ Biến chứng liệt, viêm cơ tim, hoại tử ống thận và đến ngàv thứ 10-15
của Bệnh sẽ xuất hiện bạch hầu ác tính thứ phát.

434
 2. Bạch hầu ác tính
Marfan (EMC, 1964, 8017 p 10) dựa trên thực tế đã chia bạch hầu ác tính
làm 2 thể bệnh là bạch hầu ác tính tiên phát xuất hiện sớm ngay từ ngày thứ 1-
3 của bệnh và bạch hầu ác tính thứ phát xuất hiện muộn vào ngày thứ 12-18
cùa bệnh hoặc chậm hơn vào ngày thứ 30-50 của bệnh.
2.1. Bệnh hầu ác tính tiên phút
Bệnh cảnh lâm sàng có đặc tính là kết hợp với triệu chứng nặng cúa tôn
thương tại chồ và triệu chứng nhiễm độc toàn thân.
a. Thời kỳ khởi phát
Bắt đầu đột ngột, sốt cao 39°c - 40°c mệt lả, nôn, da xanh tái, nuốt đau
họng. Rồi nhanh chóng khoang 1-2 ngày sau xuất hiện các triệu chứng nặng.
Đôi khi bệnh bắt đầu âm ỉ uiống như bạch hầu họng thể thông thường, sau đó
chuyên biến nặng.
b. Thời kỳ’ toàn phát
Vào ngày thứ 1 và thứ 2 cua bệnh có các triệu chứng ác tính.
• Các dấu hiệu tại chồ
— Màng giả ở họng: Sau vài giờ hoặc 1-2 ngày, màng giả (giá mạc) lan
rộng rất nhanh, phu cả hai tuyến hạnh nhân, màn hầu, cột trước cua họng.
Màng giả dầy, màu xám, có xuất huyết ở màng giả, dính chặt vào các mô ở
dưới, mùi hôi. Niêm mạc xung quanh giả mạc phù nề, sung huyêt, đôi khi có
chấm xuất huyết. Nuốt đau, thở mùi hôi. Nói giọng mùi.
— Hạch cổ: nổi nhiều hạch cồ, hạch dưới hàm, có hiện tượng phù quanh
hạch do đó dính với nhau thành một khối cứng, ở một bên hoặc hai bên, làm
“cổ bạnh” to ra.
— Sổ mũi: Cháy nhiều nước mũi đặc có lẫn máu. Lồ mũi bị loét. Trong
mũi có màng già.
• Các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân nhiễm trùng
— Nhiệt độ 38°c - 40°c, da xanh tái, môi tím tái, mat thâm quầng, mệt lả,
uổng nước sộc ra đường mũi.
— Tim đập nhanh tới 120 - 140 lần/phút, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, đôi
khi huyết áp kẹt. Tiếng tim yêu. Đôi khi loạn nhịp, nhịp ngựa phi. Rôi loạn
điện tâm'đồ.
— Rối loạn nước tiểu. Tiểu ít, nước tiểu cỏ albumin, urê máu thường tăng.
— Có thè xuất hiện xuất huvết ỏ' ngoài da, bầm tím ơ nơi tiêm, có các nốt
xuất huyết, chấy máu cam hoặc nôn ra máu, tiêu câu hạ.

435
 — Bạch cầu máu ngoại biên tăng rất cao, có khi đến 20.000-30.000 bạch
cầu/mm3 và tăng bạch cầu đa nhân.
c. Tiên triên
Bạch cầu ác tính tiên phát thường rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. Biên diễn cùa
hạch hầu ác tính thường theo hai hướng.
• Tiên trièn tỏi cáp
Thườne tư vong vào ngày thứ 2 đến thứ 5 cua bệnh, mặc dù điều trị tích
cực bàng thuốc chống bạch hâu. Người ta phân biệt các hình thái lâm sàng như:
— The ác tính cua Trousseau (EMC, 1964, 8017, plO), bệnh nhân chét rất
nhanh do nhiễm độc toàn thân, tư vong do trụy tim mạch, đôi khi tư vong trước
khi màng gia ở troim họng lan rộng. Tư vong trong vòng 24 giờ.
— Thê xuất huyết hoặc còn gọi là bệnh bạch hầu đen (diphterie noire) có
đặc tính là màng giả màu hơi đen, xuất huyết lan tỏa và có ban xuàt huyêt
(purpura) hoặc nhiều vết bầm máu (ecchymoses) ơ ngoài da. Tư vong trong
vònu 2 - 3 ngày.
— Thê nuạt thớ do màng íỉia lan rất nhanh, lan rộng xuống khí quan, thanh
quán, gây khó thư, ngạt thớ, nhiễm độc nhiều làm bệnh nhân tư vong rât nhanh
mặc dù có mớ khí quan.
• Tiên triên bán câp
Nhờ có điều trị tích cực bang huyết thanh kháng bạch hầu, các dấu hiệu tại
chỗ giam đi, họng sạch hết giá mạc, hạch cô nho lại, nhiệt độ trơ về bình
thường và có cám íỉiác là bệnh nhân trong thời kỳ bình phục. Nhữne biên diễn
xa sẽ gây hội chứng ác tính thứ phát.
2.2. Bạch hầu ác tính thử phát
Thường xuất hiện vào nuày 1 2 - 1 8 hoặc ngày 30 - 50 cua bệnh sau khi bị
bạch hầu ác tính tiên phát hoặc sau bệnh hầu họng thể thôim thườne, nhưng
điều trị muộn.
a. Cúc dâu hiệu lâm sàng
Sau khi điều trị bạch hầu ác tính tiên phát hoặc bạch hầu thể thônc thường,
mặc dù hết giả mạc trong họng, hạch cố nhỏ, nhưng bệnh nhân vần còn xanh
tái, người ínệt mói, nằm bất động ơ niường, ăn kém đồng thời có biến loạn vê
tim như tim độp rất nhanh loạn nhịp, liệt màn hầu, ăn uống hay bị sộc ra mùi,
nước tiêu còn nhiều albumin.
Đên neày thứ 8 - 1 5 cua bệnh hoặc vào ngày thú' 30, bệnh đột rmột biên
chuyên nặng lên.
b. Các dâu hiệu báo động

436
 + Rối loạn về tim mạch, tim đập nhanh tới 140 lần/phút, tiêng tim đập yêu,
loạn, nhịp ngựa phi, gan to và hơi đau. Điện tâm đồ có rối loạn vê dân truyên.
+ Biêu hiện về thận: Tiêu ít, có albumin trong nước tiêu, tăng mê huyêt.
+ Biêu hiện về tiêu hóa: Nôn, đôi khi có những cơn đau họng.
+ Hay bị ngất (syncope).
Tiên lượng thường rất nặng, tứ vons đột ngột vào neày thứ 10 hoặc ngày
thứ 30 do trụy mạch đột nuột.
Các triệu chứng nôi bật như nôn nhiều trong hội chứng tim-dạ dày, khó thớ
trong hội chứng tim-phôi, urê huyết tăim rất cao trong hội chứng viêm tliận-
:tăng urê huyết.
ơ trẻ em, đôi khi chi có các triệu chứne như roi loạn tim mạch, mệt la, trẻ
ít chơi đùa, hay bị nôn, nam tại eiườniĩ ít cư động và ít chú ý đến người xung
quanh và chết đột ngột khi bế cháu ngồi dậy.
c. B ạ c h hâu ác tính thứ phái xuủt hiện muộn
Sau khi hết màng gia ơ họng nhưntĩ vần còn xanh tái, mệt la, ăn kém, tim
.còn loạn nhịp. Đen ngày thứ 35-45 cua bệnh xuất hiện các triệu chứng nặng,
: liệt lan rộng, mệt lả, vật vã, xanh tái, rối loạn tim mạch nặng hơn.
Tiến triền nặng, tử vong vào ngày thứ 50, đôi khi vào ngày thứ 90 do trụy
mạch đột ngột.
Hội chứng ác tính xuất hiện muộn của Grenet H. và Mezard J. (E. Pilly,
Paris, 1993) vào ngày thứ 35 sau bệnh bạch hầu. Bệnh bắt đầu là liệt điều tiết,
liệt màn hầu. rồi tiếp đèn viêm đa rề thân kinh, liệt chi rôi đên liệt các cơ hô
hấp, khó thơ và cần phái thớ máy hỗ trợ hô hấp. Liệt sẽ khoi vào ngày thứ 52
cùa bệnh và khôníi đê lại di chứng. Có thè rối loạn về tim mạch và chêt đột
ngột.
B. BẠCH HÀU THANH QUẢN (CROUP)
Bạch hầu thanh quan hay gặp ư tre em lứa tuôi từ 1 đến 6 tuôi, nhưng đôi
khi c ũ n g g ặ p ớ n g ư ờ i lớn h o ặ c ở tre SO' sinh.

Bệnh thường bát đầu từ bạch hầu họng thê thông thườne rồi giả mạc lan
rộng đến thanh quán cây hẹp tăc thanh quản. Ngoài ra còn có các yếu tổ tham
aia như phù thanh quản và sự co thắt cua thanh quán. CO that cơ ơ họng gây tắc
thanh quán, gây ngạt thơ.
1. Lâm sàng
Bệnh biên diễn qua ha giai đoạn
1.1. Giai đoạn khàn giọng, mất tiếng (kéo dài 1-2 ngày)

437
 Trẻ sốt nhẹ khoảng 38°c, ho khan, nói và khóc khàn giọne, ho ông ổng,
giọng khàn dần và sau đó mất giọng, nói không ra tiếng, nuốt khó.
1.2. Giai đoạn khó thở, khó thở thanh quản
Thường chia làm 3 độ khó thơ
— Khó thớ độ I: Bệnh nhân lúc đầu khó thớ từng cơn, có lúc dịu đi, đỡ khó
thơ. Nếu soi thanh quan sẽ thấy rất nhiều màng giả bám vào thanh quan. Trong
giai đoạn này, nếu bệnh nhân được điều trị bang huyết thanh khárm bạch hầu
(SAD), kháng sinh như penicillin G hoặc erythromycin thì bệnh sẽ khói nhanh.
Thường hay kết hợp với prednison đế làm giám viêm, phù ơ thanh quán.
— Khó thở độ II: Sau khi khó thớ từng cơn, vài giờ sau sẽ xuất hiện khó
thở liên tục. Biểu hiện lâm sàng cua khó thơ thanh quản, đó là khó thư chậm,
khó thư vào. Khi thở vào có tiếng rít, có co kéo ở trên và dưới xươniỉ ức, co
kéo ơ trên xương đòn và khoáng liên sườn. Trẻ vật va, bứt rứt, tím tái. Giai
đoạn này cần phái mở khí quán ngay.
— Khó thớ độ III: Sau khi khó thơ liên tục kéo dài thì bệnh nhân thơ yếu
dần, tím tái, vã mồ hôi và dần đến giai đoạn ngạt thở, rối loạn tri giác.
1.3. Giai đoạn ngạt thở
Sau khi khỏ thở thanh quan kéo dài vài giờ, bệnh nhân chuyên sang giai
đoạn ngạt thừ. Biếu hiện lâm sàng là thớ nhanh và nông, tím tái, tre xỉu dần,
nằm yên, môi và da tím tái, mạch nhanh nhó, mệt la. Trên lâm sàng £Ìai đoạn
này dề chấn đoán nhầm với viêm phế quản-phối. Đen giai đoạn này, mơ khí
quán ít có hiệu qua, tư vong sau vài giờ. Bạch hầu thanh quan kéo dài 4-5 ngày
từ khi có triệu chứng ho khan, khàn giọng, mất tiếng đến khi tư vone.
Đoi với bạch hầu thanh quán phủi mở khí quản ngay ơ giai đoạn khó thờ
độ II, nếu khônu mơ khí quan, bệnh nhân chết vì suy hô hấp.
c . CÁC THE LÂM SÀNG KHÁC
1. Bạch hầu mũi.
Thê này hay gặp ở tré sơ sinh. Bạch hầu mũi, có gia mạc ơ mũi hoặc kêt
hợp với bạch hầu họng.
• v ề lâm sàng có hai hình thái.
— ơ trẻ em lớn tuôi, biêu hiện lâm sàng là số mũi có màng eià, nước mũi
đặc hoặc có lẫn máu, loét lồ mũi, sổ mũi một bên hoặc hai bẽn, soi mũi có
màng giả.
— ơ tre sơ sinh, thường âm ỉ, không sốt, da xanh, gầy còm, ăn hay bị nôn.
Tré hay ngạt mũi, sô mũi, nước mũi trắng, hay bị tiêu chây.

438
 Trẻ tứ vong do suy mòn, suy dinh dưỡng hoặc biên chứng phôi, viêm phê
quản-phôi.
Tât cả trẻ em trong vùng dịch tễ bạch hầu náu có sổ mũi kéo dài, da xanh,
ăn kém, suy mòn cần phải ngoáy mũi họng đê soi, cấy tìm vi khuân bạch hâu.
• Tiên triên: Bạch hâu mũi ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vone cao (43-65%).
Trẻ thường chết đột ngột do tốn thương ở tim, liệt, bạch hầu thanh quản, viêm
phế quản phôi.
2. Bạch hầu mắt
Bệnh thường thứ phát sau bệnh bạch hầu họng thể thông thường, thề nhẹ
hoặc bạch hầu mũi. Đường lan truyền qua ống lệ.
• Biểu hiện lâm sàng là viêm màng tiếp họp có màng giả. Đầu tiên viêm
màng tiếp hợp một bên mắt, sau đó lan sang bên kia. Dấu hiệu đầu tiên là phù ớ
mi mắt trên, ấn vào khône đau, viêm kết mạc đỏ. Neu lật mi mắt lên sẽ thây
màne giả dính chắt vào niêm mạc, giả mạc không tan trong nước, bóc tách sẽ
chẩy máu.
• Biến chứne: Viêm giác mạc, loét giác mạc sẽ gây di chứng sẹo giác
mạc. Ỏ trè sơ sinh đôi khi khôna có màng giả ở mi mắt mà chi viêm long màng
tiếp họp, nhất là trẻ ờ trong vùng dịch tễ bạch hầu.
3. Bạch hầu da
Thể này ít gặp. Trực khuẩn xâm nhập vào da bị loét trợt, như chàm lở loét,
sây sát, vết thương nsoài da, loét hậu môn, sinh dục... Da bị loét, chây nước
màu hơi vàng, rất đau. Trên vết loét có màng giá mầu hơi xám, dính chặt vào
niêm mạc, bóc tách Rây cháy máu. c ầ n lấy giả mạc nuôi cấy và nhuộm soi trực
tiếp để tìm trực khuẩn bạch hầu.
Các loại bạch hầu one tai ngoài, hậu môn, sinh dục là hình thái của bạch
hầu da, thường có tốn thưons loét da, chảy nước vàng và màng giả bám chặt
vào niêm mạc
4. Bạch hầu ỏ' ngưòi đã đưọc tiêm phòng vaccin bạch hầu
Tiêm vaccin bạch hầu đê gây miễn dịch chủ độna và cơ thê xuất hiện
kháng thể kháng độc tố để trung hòa độc cho nên không mắc bệnh bạch hầu.
Tuy nhiên có trường họp sau khi tiêm vaccin bạch hâu một thời gian thì bị
giảm kháng thể hoặc vì không tiêm nhắc lại đê gia tăng kéo dài miễn dịch, do
đó có thể mắc bệnh bạch hầu. Bastin R. et. AI (Rev. med, franc, 1961, 355)
nhận thấy có tới 3% đến 10% trẻ đã được tiêm vaccin mà bị bạch hầu phải điều
trị tại bệnh viện. Page M.I. (J. publ, Health, 1962, 52, N °l) nhận thấy tỷ lệ
13,8% trẻ đã tiêm vaccin nhưne vẫn bị bạch hầu tại Mỹ.

439
 Biêu hiện lâm sàng cua tre đà tiêm vaccin bạch hầu mà bị bệnh thường
nhẹ, chi có giả mạc khu trú ở họng, ít có triệu chứng nhiễm độc toàn thân. Tỳ
lệ tư vong rất thấp, khoáng 0,2%. Trái lại, trẻ không tiêm vaccin thì tý lệ tù
vong tới 5,3% (Besson A., Presse med, 1947, N°38).
5. Bạch hầu có sự bội nhiễm vi khuẩn khác
Trong khi bị bạch hầu, trẻ có thế bội nhiễm thêm các vi khuân khác như tụ
cẩu, phế cầu... Gia mạc thường dày, màu xám, đôi khi ấn có mu, sôt cao, bạch
cầu tăng cao. Giả mạc thường mất đi chậm, c ầ n ngoáy họng cây các loại vi
khuân khác để két hợp điều trị kháng sinh hợp lý.
Tré bị sởi dễ bị lây nhiễm vi khuân bạch hầu, do đó khỏrm được đế trébị
bạch hầu năm chung cùng phòng điều trị bệnh sởi.
V. CÁC BIÉN CHỦNG CỦA BỆNH BẠCH HÀU
Những biến chứng cua bệnh bạch hầu chù yếu do độc tô cua vi khuân bạch
hầu gây nên. Còn biến chứng do màng gia lan rộng xuống thanh quán gây bạch
hầu thanh quản, gây ngạt thơ.
1. Biến chứng về tim mạch
Là biến chứng hay gặp nhất trong bệnh bạch hầu. Mức độ nặng, nhẹ tùy
tình trạng nhiềm độc. Biến chứng tim hay gặp nhất là viêm cơ tim.
/. 1. Viêm cơ tim
Tần số viêm cơ tim trong bệnh bạch hầu vào khoáng 10% đến 25%, tùy
theo từng vụ dịch và mức độ nặng cúa bệnh. Viêm cơ tim xuất hiện vào ngày
thứ 2 đến thứ 7 của bệnh trong bạch hầu ác tính, hoặc xuất hiện muộn vào ngày
15 đến 40 của bệnh trong bạch hầu họng, mũi, d a ...
• về giãi phau bệnh lý:
Độc tô tác động gây tôn thương đầu tiên là viêm nhu mô ở tim, thoái hóa
mỡ và thoái hóa hạt, liên quan đen các sợi cơ tim. Phản ứng ơ khoảng kẽ
thường thứ phát, xuất hiện vào cuối tuần lề thứ hai của bệnh đưa đến phù, giãn
mạch và thâm nhiễm tê bào lympho, thâm nhiễm tế bào đơn nhân, đôi khi bạch
cầu đa nhân. Ọuá trình thành sẹo thường vào tuần lề thứ 3. Bó His có thể bị tổn
thương.
• Triệu chửng lãm sàng:
Triệu chứng lâm sàng thường không hằng định, đôi khi chi phát hiện được
khi làm điện tâm đô. Do đó đôi với bệnh bạch hâu, cần làm điện tâm đồ thường
xuyên đè phát hiện viêm cơ tim khi chưa có biểu hiện lâm sàng rò rệt.

440
 Nghe tim thấy có nhiều dấu hiệu như tim đập nhanh, đôi khi tim đập chậm,
•không đều, có liên quan đến blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu, tiếng tim mờ, nhịp
^tirn thai, có tiếng thổi tâm thu cơ năng, nhất là tiếng ngựa phi (bruit de galop).
Khi gõ vùng đục trước tim rộng ra. Đôi khi có dấu hiệu suy tim với các
triệu chứng như gan to, có phản xạ gan-tTnh mạch cố, phù chân, sung huyết đáy
phổi.
• Các dấu hiệu về điện tâm đồ:
Những biến đối trên điện tâm đồ hay gặp trong bệnh bạch hầu, với tỷ lệ từ
20% đến 76% (M. Jeune, F. Freycon, EMC, 7-1964, 8017, plO). Biến đổi điện
tâm đồ thường xuất hiện sớm và là biểu hiện trung thành nhất của viêm cơ tim.
Có nhiều hình thái bất thường trong điện tâm đồ như:
— Hay gặp là sóng T dẹt, âm tính, đoạn S-T chệch xuống, QT kéo dài,
QRS biên độ thấp.
— Rối loạn dẫn truyền, thường tiên lượng nặng. Bloc xoang, bloc nội nhĩ,
bloc that, bloc nội that (trouble de conduction intraventriculaire), blốc nhánh.
Bloc nhĩ thất thường xuất hiện vào tuần lễ thứ 2 của bệnh, đôi khi xuất hiện
vào tuần thứ 4. Bloc nhánh xuất hiện sớm hơn, nhất là trong bạch hầu ác tính
(với tỷ lệ tới 63%) và có tiên lượng xấu. Khi rối loạn dẫn truyền, tiên lượng
nặng (bảng 6.14).
Bảng 6.14. Thống kê của một sổ tác giả về rối loạn dần truyền trong viêm
cơ tim trong bệnh bạch hầu.

Tác giả BI ốc nhĩ hoàn toàn Blốc nhánh hoàn toàn

Số trường Số tử vong Số trường Sổ tử vong

hợp họp

Ledbetter 8 7 6 2

Morgan 4 3 5 4

Vic Dupont 2 2 5 3

Phần lớn bệnh nhân tứ vong do trụy tim mạch. Một số yếu tố tiên lượng
xấu như tim đập nhanh, nhịp tim thai kéo dài, tim đập rất chậm, tiếng ngựa phi
và nhất là có sự rối loạn dần truyền (blôc nhĩ, blôc nhánh) và trụy tim mạch.
Dấu hiệu sinh học đê chân đoán viêm cơ tim càp là enzym transaminase
trong huyết thanh tăng rất cao, chú yếu là tăng enzym transaminase oxaloacetic
(SGOT, AST). Đây là xét nghiệm đê phát hiện chân đoán viêm cơ tim, đồng
thời tiên lượng bệnh dựa vào tăng nông độ của enzym.

441
 1.2. Các biểu hiện tốn thương khác về tim mạch
• Huyết khối trong tim (thrombose intracardiaque)
Xuất hiện đột ngột vào tuần lễ thứ hai của bệnh hoặc tuần thứ tư. Cục
nghẽn thường dính với nội tâm mạc gây bệnh cảnh của suy tim. Khó thở, tím
tái, tim đập nhanh, loạn nhịp, huyết áp hạ, tiểu ít. Sinh bệnh học còn chưa rõ.
Caưière mổ xác bệnh nhân tử vong do bạch hầu nhận thấy đên 60% có cục
nghẽn ờ trong tim. Cục nghẽn có thế lan đến não gây tắc động mạch não, dẫn
đến liệt nửa người, co giật, cục nghẽn có thê gây tắc mạch phôi, thận, lách, các
chi và đôi khi tắc cả động mạch chủ.
2. Biến chứng về thần kinh, liệt do bạch hầu
Liệt trong bệnh bạch hầu chú yếu là do độc tố gây nên, độc tố lan truyền
theo hai đường. Thứ nhất là đường thần kinh có tính chât tại chồ, gây liệt vòm
hầu nơi có giả mạc, biếu hiện liệt tại chỗ. Đường lan truyền thứ hai là đường
máu, gây liệt ở nhiều nơi và hay gặp trong liệt muộn.
Các yếu tố làm dễ xuất hiện liệt do bạch hầu là tuôi của bệnh nhân (bệnh
bạch hầu ở người lớn và xuất hiện có biến chứng liệt nhiều hơn bạch hâu ở trẻ
em), liệt xuất hiện nhiều còn phụ thuộc vào mức độ nặng cúa bệnh. Marquezy
R.A. (Traité de médecin, 1946,1) theo dõi 560 trường hợp bạch hầu nhẹ thì chỉ
có 1% bị liệt, trong số 125 trường hợp bạch hầu nặng có 65% có biên chứng
liệt và trong số 65 trường hợp bạch hầu ác tính sau khi chừa khoi thìđến 98%
có biến chúng liệt. Neu bệnh bạch hầu điều trị muộn hoặc khôna điêu trị băng
huyết thanh kháng độc tổ bạch hầu (SAD) thì tỷ lệ biến chứng liệt tăng.
Marquezy R.A. nhận thấy điều trị sớm bang SAD vào ngày thứ nhất cùa bệnh
bạch hầu thề thông thường thì không trường hợp nào bị biến chứng liệt, nếu
vào ngày thú' 6 cúa bệnh mới bắt đầu điều trị bằng SAD thi ty lệ bị liệt lên tới
32%.
Trong bạch hầu ác tính, mặc dù được tiêm SAD sớm có thê tránh được tử
vong nhưng khi khói bệnh cũng có nhiều khả năntỉ bị biến chứne liệt.
2.1. Giải pltẫu bệnh lý
Tổn thương chu yếu ở các dây thần kinh ngoại biên hoặc ơ các rễ thân
kinh. Đó là viêm thần kinh đoạn quanh trục (nevrite segmentaire periaxile) có
thoái hóa myelin, nhưng trục thần kinh còn nguyên vẹn. Rất hiếm bị tôn
thương ở hệ thân kinh truníỉ ương hoặc ơ tủy, ớ sừng trước, sừng sau cua tùy
hoặc ở thân não.
2.2. Biểu hiện lâm sàng của liệt do bạcli liầií
Liệt có thể xảy ra sớm vào ngày 7-14 cua bệnh, liệt sớm phân lớn là liệt
vòm hầu (soft palate) đơn thuần, liệt có thế xuất hiện vào neày 30-80 cua bệnh,

442
 phân lớn là liệt vòm hầu trước rồi sau đó xuất hiện liệt ở các nơi khác. Người ta
phân biệt các thể liệt do bạch hầu như sau:
a. Liệt vòm hầu
Liệt thường xuất hiện rất sớm, liệt vòm hầu và liệt thành sau của họng (soft
palate và posterious pharyngeal wall), liệt có tính chất tại chồ, liệt gây nên rối
loạn về nuốt và nói.
Dấu hiệu đầu tiên là uống nước bị sặc ra đường mũi (thức ăn ran thì dễ
nuốt hơn), đồng thời thay đôi giọng nói. Nói khẽ, nói giọng mũi và không nói
được lâu. Bệnh nhân không làm phồng má được, khône thổi được, không huýt
sáo được. Tai nghễnh ngãng, đôi khi nghe kém. Ngủ hay ngáy, vòm hầu khi
liệt bị thõng xuống.
Khi thăm khám họng thấy niêm mạc họng nhạt màu, mất phản xạ nôn. Neu
liệt một bên vòm hầu thì bên bị liệt thõng xuống và lưỡi eà bị kéo lệch sang
bên không liệt. Neu liệt toàn bộ thi cả màn hầu bị thõng xuống. Liệt vòm hầu
kéo dài vài ngày hoặc vài tuân.
b. Liệt cơ mat, liệt kha năng điều tiết
Liệt điều tiết mắt có thê kết hợp liệt màn hầu hoặc chì bị liệt điều tiết đơn
thuần. Liệt xuất hiện từ tuần 3 trở đi. Triệu chứng chủ yếu là liệt điều tiết gây
viễn thị, có biến loạn khi nhìn gần, nhìn gần thì không rõ bàng nhìn xa.
Khi thăm khám mắt thấy giác mạc, đồng tư đều bình thường, màng tiếp
họp khône thay đôi. Liệt điều tiết khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần. Nguyên nhân
còn chưa rò. Có thể do trung tâm não giữa bị tác động bơi độc tố. Rất hiếm sập
liệt các cơ vận nhãn, liệt dây thần kinh so III gây lác, liệt cơ vận nhãn ngoài.
c. Liệt các chi
Thường xuất hiện sau liệt vòm hầu, phần lớn là liệt chi dưới, đôi khi kết
họp với liệt chi trên. Liệt có tính chất là liệt mềm, không liệt toàn bộ, liệt có
đối xứng, giam trươns lực cơ, mất phán xạ eân xươne. Rối loạn cảm giảm rất
kín đáo, rối loạn cảm giác nông và sâu. Liệt ngoại biên.
• Liệt chi dưới
Thường xáy ra sau liệt vòm hầu. Đầu tiên là rối loạn cảm giác tê bì, mỏi
chân, liệt lan toa, khône liệt toàn bộ mà liệt rõ rệt là ỏ' các cơ duồi. Nằm ở
giường bệnh nhân cử độns được, nhuTìR không đứng lên được. Neu đê lâu có
thể teo cơ, phán xạ da bình thường, mât phan xạ gân xương.
Trên thực tế, có thê eặp ba kiêu liệt chi dưới trons bệnh bạch hầu:
— Liệt toàn bộ, liệt hai chi dưới (paraplegie). Bệnh nhàn không đi được, có
rối loạn cam giác. Chọc dò nước não tủy nhận thâv có sự phàn ly albumin và tế

443
bào. Albumin tăng 70-l()0mg%, đường hơi tăng. Tế bào hơi tana 10-15 tế
bào/mm , chu yếu là tế bào lympho.
— Liệt toàn bộ nhưng kín đáo. Có rối loạn cảm giác rõ tẻ bì, đau mỏi. Rối
loạn vận động ít hơn, khi đi lại chóng mỏi chân. Phán xạ gân xương mất,
nhưng trương lực cơ bình thường.
— Liệt hai chi dưới thô sơ. Chi mất phản xạ gân xươnc. Bệnh nhân đi lại
vẫn được. Do đó, cần thử phản xạ gân xương một cách hệ thống sau khi chừa
khoi bạch hầu.
• Liệt chi trên
Hiếm gặp, thường xảy ra sau khi liệt chi dưới. Liệt chi trên thường biểu
hiện rỗ rệt ớ bàn tay, vận động lóim ngóng, mất phán xạ gân xươntỉ, có cảm
giác tê bì như kiến bò. Đôi khi có thê liệt tứ chi, liệt cả chi trẽn lần chi dưới.
• Diễn biến liệt chi
Thường khỏi hoàn toàn. Bệnh khỏi trong 2-3 tuần, đôi khi kéo dài đến 3-4
tháng. Khỏi hoàn toàn, không đè lại di chứng.
d. Liệt cơ hô hâp
Rất hiếm gặp (tronu số 300 bệnh nhân bạch hầu bị liệt thì có 28 trường hợp
liệt hô hấp, Scheid, EMC 7-1964, 8017, p 10).
— Liệt cơ hô hap có thè do trung ương hoặc do ngoại biên gây tôn thương
cơ hoành, các cơ liên sườn và các cơ hô hấp phụ.
- Liệt cơ hô hấp sẽ đưa đến suy hô hấp (hốt hoáng, lo âu, thơ nhanh, vã
nhiều mồ hôi, tăng huyết áp, rồi cuối cùng là ngạt thở) đồng thời rối loạn về
nuôt. Cân điêu trị băng dùng máy hồ trợ hô hấp.
e. Liệt các phù tạng
Hiện nay rất hiếm gặp liệt phu tạng, thường phối hợp với liệt vòm hầu
— Liệt thực quán. Thường kết hợp với liệt vòm hầu và liệt nhiều nơi. Biểu
hiện lâm sàng là nuốt khó đối với thức ăn rắn do đó đưa đến suy dinh dưỡng.
Thường kêt hợp với mât trươníi lực dạ dày, khi chụp X quang thấv dạ dày có
hai buông.
- Liệt thanh quan gây khàn giọng, không nói được, mất tiếng và ho sau
khi nuôt.
- Liệt các dây than kinh sọ não như dây sổ V hoặc dây VII, VIII. XII.
- Liệt hành tuy có thê gặp trong bạch hàu ác tính, gây rối loạn hô hấp và
tuần hoàn. Bệnh nhân chết đột ngột.

444
 VI. C H Ẩ N ĐOÁN
Chấn đoán bệnh bạch hầu dựa vào dịch tễ, lâm sàne và nhất là xét nghiệm
vi sinh có vi khuẩn bạch hầu khi soi, cấy.
1. Dựa vào dịch tễ
Trons vùng đang có nhiều người bị bệnh bạch hầu đã xác định và có tiếp
xúc với người đang mắc bệnh ơ trone gia đinh, tronu trường học, trorm khu
phô.
2. Dựa vào lâm sàng
Cân phải phát hiện sớm khi bệnh mới có giả mạc chưa lan rộng đế kịp thời
điều trị bàng SAD, tránh được nhiều biến chửng do độc tổ bạch hầu.
Nghi ngờ bệnh bạch hầu họng khi trong họng có màng giả (giả mạc) màu
trăns, hơi xám, dính chặt vào niêm mạc, bóc tách sẽ chảy máu. giả mạc không
tan trons nước. Sau bóc tách nia mạc mọc lại nhanh và lan nhanh. Đồntỉ thời
nổi hạch bạch huyết ớ cổ, nhỏ, khône đau và sổ mùi.
Cần ngoáy liọns nsay để soi, cấy vi khuẩn bạch hầu đế xác định chẩn
đoán.
3. Dua vào xét nghiêm
Chẩn đoán chắc chan bệnh bạch hầu cần phải dựa vào phân lập được trực
khuân bạch hầu ờ nơi tôn thương có cia mạc.
Nêu viêm họng có màim già, dùns que tăm bông vô khuân neoáy họng lây
chât xuất tiết ờ nơi tiêp cận mô lành và màne eiả. Nêu viêm họns đo nghi ngờ
bạch hầu thì lấy bệnh phàm ncoáy họng ớ sau lưỡi uà. bờ trẽn lưỡi eà, màn
hầu, tuyến hạnh nhân.
Cần ngoáy họng phân lập vi khuân trước khi điều trị bànu kháng sinh.
a. Soi trực tiẻp vi khuân
Trực khuân bạch hầu bất mầu Gram dương. Tuy nhiên ngoáy họng để
nhuộm soi trực tiếp cho thâỹ có ràt nhiêu vi khuân uiông vi khuân bạch hầu về
hình thể như Corybacterium xerosis, c . pseudodiphtheriticum (C. hofmanii, c .
pyogenes) do đó không thè căn cứ vào soi trực tiêp đê xác định vi khuân bạch
hầu, mà càn phai nuôi cay.
b. Nuôi cây vi khuân bạch hâu
Cay bệnh phàm nẹoáy mũi. họnsi trên mòi trường thạch máu có tellurit kali
(môi trườn® Schroer), đè tu ấm 48 íỉiờ. vi khuân mọc khuân lạc màu đen.
Tellurit kali sẽ ức chê các vi khuân khác như liên càu và một số vi khuẩn 0'
troim mùi, họne.
c. Dựa vào phan ihiíỉ sinh vật hóa học

445
 Phân biệt trực khuân bạch hâu với các Corynebacterium khác không phải
là khuẩn bạch hầu bàng phản ứng sinh vật hóa học (bảng 6.15).
Bảng 6.15. So sánh phan ứng sinh vật hóa học với một số chất cua một số
vi khuấn Corynebacterium

Corynebacterium Glucose Maltose Sucrose Urease

c. diphtheria + + - -

c. xerosis + + + -

c. pseudodiphtheriticum - - - +
(còn gọi là c. hofmanii)

c. pyogenes (C. + + + -
haemalyticum)

d. Tìm độc lực đè xác định vi khuân bạch hầu

Lấy hai chuột lang nặng 250g, một con được tiêm trước vào màng bụng
250 đơn vị kháng độc tố bạch hầu (SAD). Khoáng 2- 4 giờ sau, tiêm dưới da
cho hai chuột, mồi con tiêm 4ml canh trùng nuôi cấy vi khuẩn bạch hầu trong
24 giờ. Theo dõi nhận thấy chuột lanc được tiêm kháng độc tố bạch hầu thì
sống, còn chuột không tiêm kháng độc tố thì chết sau 2-3 ngày. Kết luận đó là
vi khuân bạch hâu.
Gần đây, dùng phán ứng PCR (polymerase chain reaction) để phát hiện
nhanh trực khuân bạch hầu sinh độc tố.
4. C hân đoán phân biệt
4.1. Phân biệt bạch hầu họng với các viêm họng có màng giả do các
nguyên nhân khác
a. Viêm họng mùn (angine pultacés) do các vi khuẩn ở trong họne như liên
cầu, phế cầu... gây nên. Màng gia màu trắng xám, tuyến hạnh nhân sưne to, có
các chất mủn ở các hốc amyđan, dề bóc tách, không dính vào niêm mạc, cho
vào nước thì tan. Bệnh nhân sốt cao đột ngột, nuốt đau, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao.
b. Viêm họng Vincent (angine de Vincent)
Bệnh do vi khuân xoăn trực khuân hình thoi gây nên. Hay gặp ơ tre vệ sinh
răng miệng kém, tình trạng suy nhược do ôm lâu. Trẻ sôt nhẹ hoặc không sôt.
Tình trạng toàn thân ít thay đôi, nuốt đau họng, loét một bên tuyến amyđan, có
phu lớp rì viêm, bờ loét nham nhơ. Lớp rí viêm màu trắng xám phu trên vết

446
loét thực sự không phải là màng giả. Nôi hạch dưới hàm tương ứng với tuyên
amyđan bị loét. Thở có mùi hôi.
Cần ngoáy họng cấy tìm vi khuẩn bạch hầu và các vi khuân khác.
Viêm họng Vincent thường kết hợp hai vi khuẩn yếm khí là Fusobacterium
necrophorum và một loại xoan trùng thuộc loài Borrelia. Điều trị băng
penicillin, bệnh khởi nhanh.
c. Viêm họng hoại /i/-(angine necrotique)
Bệnh nhân sốt cao, nuốt đau họng, thớ mùi hôi. Tuyến hạnh nhân bị loét,
hoại tử, phủ màng màu nâu hoặc xám. Bóc tách màng thấy niêm mạc phía dưới
loét sâu, bờ không đều, cháy máu ở vết loét. Loét hoại tư có thê lan tới màn
hầu, lưỡi gà. Hạch dưới hàm sung to, nấn hơi đau. Trên lâm sàng dễ nhầm với
bạch hầu họng ác tính. Viêm họng hoại tư hay gặp trong bệnh bạch cầu cấp
hoặc bệnh tuyệt bạch cầu (agranulocytose). Viêm họng hoại tư trong các bệnh
về máu ác tính thường kéo dài hơn trons bệnh bạch hầu họng ác tính, c ầ n phai
làm huyết đồ, túy đồ đê xác định chấn đoán.
d. Viêm họng màng già trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiêm trùng
(infectious mononucleosis)
Bệnh băt đầu câp tính bărm sốt, nôi hạch ở cô, nách, bẹn. Có thê có lách to.
Có các nốt xuất huyết ờ màn hầu. Phát ban mụn tịt, phù nhẹ. Viêm họng loét,
trên có màng mỏng. Huyêt đô có bạch càu đơn nhàn tărm ràt cao. Không điên
hình ưa kiềm. Phan ứng Paul-Bunnel-Davidsohn dương tính, c ầ n ngoáy họne
cấy tìm vi khuân bạch hầu. Xét nghiệm ELISA đè tìm kháng thê IgM cua virus
Epstein-Barr.
e. Viêm họng có nỏt phòng do virus Herpes
Sốt cao đột ngột. Nuốt đau họng. Niêm mạc họng đó, có nhiều not phóng
nước rải rác ớ màn hầu và cột trước cua tuyên hạnh nhân sau đó mụn phone vỡ
nước đê lại màng giống như màng giá. Ngoài mụn phỏng nước ở trong họne,
còn có các mụn phỏng nước ờ mép, cánh mũi.
f. Một sô bệnh gáy mànơ già khác
— Viêm tấy tuyến hạnh nhàn. Do các loại vi khuân gây nhiễm khuẩn, sốt
cao, đau một bên tuyến hạnh nhàn, đau lan ra tai, nói giọng mũi, hơi thơ nặne
mùi. Một bên tuyến hạnh nhân sung to, sung huyêt mạnh, trên có phu một
màng trắng mò', mủn. Hạch cô sưng to, hơi đau tươns úng với viêm tay một
bên tuyến hạnh nhân. Bạch cầu đa nhàn trung tính tăng cao.
— Tua ớ họng màu trang dề nhầm với màng giá. Do nấm Candida Albicans
eâv nên. Phần lớn gặp ờ trẻ còn bú sữa, do troim miệng vần còn sữa đọng lại
sau khi bú nên nâm phát trièn.

447
 4.2. Phân biệt bạch hầu thanh quản vói các bệnh khác ở thanh quản,
gây khó thỏ' thanh quản
a. Dị vật thanh quàn
Do trẻ em ngậm các đồ chơi nhỏ (đồng xu, hạt lạc...) rồi ngẫu nhiên rơi
vào thanh quán gây tắc thanh quan và khó thớ thanh quản. Biêu hiện rất đột
ngột, gây khó thở, không sốt, không có giai đoạn khàn giọng, mất tiếng.
b. Viêm thanh quản cap nguyên phát
Do virus hoặc do vi khuẩn gây viêm phù dưới thanh môn (subglottic
laryngitis). Thường do các virus như Myxovirus, virus hợp bào hô hấp,
adenovirus hoặc bội nhiễm vi khuân sau bệnh sới như Hemophilus influenzae,
tụ c â u ...
Biêu hiện dưới hai hình thái lâm sàng.
— Viêm long thanh quản: ho khan, có khàn giọng nhưng không mât tiếng.
Có cơn khó thở đột ngột, khó thở từng cơn, sốt nhẹ, cơn khó thơ ngan. Cơn khó
thở thanh quán giống như bạch hầu thanh quán. Nếu đấp nước ấm quanh cô,
cơn khó thớ đỡ đi.
— Cơn khó thò' liên tục. Các triệu chứng khó thở thanh quán giống như
bạch hầu thanh quản nhưng không mất giọng.
Cần phái ngoáy họng cấy tìm vi khuẩn đế chấn đoán. Trường hợp nghi ngờ
bạch hầu nên tiêm kháng độc tố bạch hàu và điều trị kháng sinh.
c. Viêm thanh quản co thớt
— Viêm thanh quản thở rít (laryngite striduleuse) thường gặp ơ trẻ nhỏ. Băt
đầu là cơn khó thở cấp vào ban đêm, con khó thở bắt đầu đột ngột hoặc có triệu
chứng trước đó của viêm mũi họng do virus. Hay gặp ở trẻ em trước khi mọc
sởi. Tré bị ho và xuất hiện khó thơ ban đêm. Dùng khăn ngâm vào nước hơi
nóng đắp vào vùng cô hoặc dùng thuốc kháng histamin thì hết cơn khó thơ.
— Thờ rít bám sinh. Bệnh xuất hiện khi mới đé, không sốt, tre vẫn khỏe.
Thính thoáng có cơn khó thơ, thở rít và co kéo. Ngoài cơn khó thơ. tre vẫn thở
rít.
— Cơn co thắt thanh quan. Hay gặp ở tre thiếu calci, hay bị co giật. Đôi
khi trẻ có cơn khó thó' thanh quan đột ngột. Trẻ không ho, khôntỉ thay đôi
giọng nói, không sôt.
d. Ap xe thành sau hang
Trẻ sốt cao, thinh thoarm có cơn khó thở, co rút, bạch cầu truniĩ tính tãng.
Lấy ngón tay sờ khám thành sau họng sẽ thấy khối tròn mềm, an đau.

448
 VII. ĐIÈU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
— Cần phát hiện bệnh và điều trị sớm để ngăn chặn các biến chúng do độc
tổ gây nên. Điều trị toàn diện, cần chú ý đến dinh dưỡng, chăm sóc bệnh nhân
trong giai đoạn cấp cần phải nằm tại giường, tránh đi lại khi có biến chứng
viêm cơ tim.
— Cần trung hòa độc tố bạch hầu lưu hành trong máu, càng sớm càng tôt.
— Điều trị kháng sinh diệt vi khuẩn bạch hầu để hạn chế tiết ra độc tố, để
giảm được viêm nhiễm tại chỗ ở họng, để ngăn ngừa được vi khuẩn lan cho
người lành tiếp xúc.
— Phát hiện các biến chứng bạch hầu để điều trị kịp thời.
2. Các loại thuốc dùng trong điều trị
2.1. Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (Serum antidiphterique-SAD)
Liều lượng SAD không dựa vào lứa tuồi và cân nặng
— Thể nhẹ: liều 20.000-30.000 đơn vị
— Thể nặng: liều 40.000 đến 60.000 đơn vị
— Thể ác tính: liều 80.000 đến 100.000 đơn vị
Theo giới thiệu của Viện hàn lâm Nhi khoa Mỹ (American Academy of
pediatrics, 1991, 191) điều trị bàng SAD dựa vào vị trí ban đầu của giả mạc,
dựa vào thời gian bị bệnh trước khi được điều trị. Cụ thể như sau:
— Điều trị 40.000-60.000 đơn vị kháng độc tố bạch hầu ở (diphtheria
antitoxin- DAT) nếu màng giả ở vùng mũi, họng.
— Điều trị 80.000-100.000 đơn vị kháng độc tố bạch hầu nếu bệnh kéo dài
trên 3 ngày và giả mạc lan rộng.
Tiêm SAD 1 lần dưới da (hoặc 1/2 liều tiêm dưới da, 1/2 liều tiêm bắp).
Nhiều tác giả giới thiệu cách dùng SAD như sau: nếu bệnh nhẹ, tiêm kháng
độc tố vào bắp. Nếu bệnh nặng thì kết hợp tiêm băp và tiêm tĩnh mạch để mau
chóng trung hòa độc tố. Có thê pha kháng độc tố với huyết thanh mặn đẳng
trương 0,9% tiêm truyền chậm tĩnh mạch trong vòng 60 phút hoặc lâu hơn.
Vì huyết thanh khánơ độc tố bạch hầu điều chế từ huyết thanh ngựa nên
khoảng trên 10% số người được tiêm có mần cảm với protein của huyết thanh
ngựa. Do đó trước khi tiêm SAD phai thử phản ứng đị ứng cho bệnh nhân và
hạn chế dùrm đường tiêm tĩnh mạch. Pha loăng SAD 1/10 đến 1/1000 đem tiêm
trone da. Thứ phản ứng trong da, có thê lây huyêt thanh kháng độc tố bạch
hầu-pha loãng thành dune dịch 1/1000 trong nước muối sinh lý. Lấy 0,1 ml

449
dung dịch đó tiêm trong da. Nêu màng tiếp hợp, đó và cháy nhiều nước mất,
hoặc có quầng đó trên 10mm ớ nơi tiêm là phản ứng dương tính và cần phải
giải mẫn cảm trước khi tiêm kháng độc tố. Đọc kết quá phán ứne sau 20 phút.
Khi tiêm SAD phải chuấn bị thuốc epinephrin, corticoid đế đề phòng sốc phán
vệ.
Phương pháp Besredka đ ể giải mẫn cám:
Tiêm kháng độc tố bạch hầu nhiều lần với dung dịch được pha loãng ban
đẩu, sau đó tăng dần đậm độ SAD, các mũi tiêm cách nhau 20 phút.
Cách thức giải mẫn cảm như sau:
— Lấy 0,05 ml huyết thanh kháng độc tố bạch hầu được pha loãng với
nước muối sinh lý thành dung dịch 1/20 tiêm dưới da.
— 20 phút sau tiêm 0,1 ml huyết thanh pha loãng thành dung dịch 1/20,
tiêm dưới da.
— Neu không có phản ứng gì, 20 phút sau tiêm 0,1 ml huyết thanh pha
loãng 1/10, tiêm dưó'i da.
— Neu không phản ứng gì, lay 0,3ml SAD nguyên chất, tiêm băp.
— 20 phút sau, tiêm 0,5ml SAD nguyên chất tiêm bắp và 20 phút sau, nếu
không có phán ứng thì tiêm hết SAD còn lại.
2.2. Phản ứng phụ, tai biến do SAD
Phản ứng dị ứng chậm vào ngày thứ 7 có phát ban, sốt.
Khi có sốc phản vệ do huyết thanh, cần tiêm ngay adrenalin, thuốc kháng
histamin hoặc prednisolon.
2.3. Tiêm vacciit giải độc tố bạch hầu (anatoxine)
Đê tăng cường miễn dịch chu động, đồng thời tăng cường miễn dịch thụ
động khi tiêm SAD, trong khi mac bệnh có thề tiêm SAD, đồng thời tiêm
vaccin bạch hầu đê ngăn ngừa biến chứng muộn và tái phát bệnh bạch hầu mặc
dù đang bị bạch hầu, vẫn kết họp tiêm vaccin bạch hầu.
Tiêm vaccin bạch hầu ớ một cánh tay khác với nơi tiêm SAD và tiêm 30
phút trước khi tiêm SAD.
Cách tiêm: lần đầu tiêm 1/1 Oml vaccin bạch hầu, tiêm bấp. 48 giờ sau
không phản ứng gi thì tiêm lần hai, tiêm l/2ml dưới da. Ba lần sau. mồi lân
tiêm cách nhau 5 ngày, tiêm mồi lần l/2ml.
2.4. Kháng sinh
Mặc dù có nhiều loại kháne; sinh có tác dụng diệt vi khuân bạch hâu như
penicillin, erythromycin, clindamycin, rifampin, tetracyclin, amoxillin. Nhưng

450
nhiều tác giả khuyến cáo nên dùng các kháng sinh là penicillin G 100.000 đơn
vị/kg/ngày, tiêm bắp hoặc amoxicillin 50mg/kg/ngày hoặc erythromycin
30mg/kg/ngày. Sử dụng kháng sinh trong vòng 10 ngày-15 ngày.
2.5. Điều trị h ỗ trợ
— Vitamin c liều cao để tăng cường sức đề kháng cơ thể.
— Nếu mất nước hoặc không uống được cần truyền dịch huyết thanh mặn
đẳng trương và huyết thanh ngọt đẳng trương.
• Điều trị viêm cơ tim do bạch hầu: Dùng digitalin hoặc ouabain. Y kiên
còn trái ngược nhau, có tác giả không dùne digitalin. Trường hợp bệnh bạch
hầu có loạn nhịp tim, không được dùng digitalin. v ề việc dùng corticoid cũng
còn có nhiều ý kiến khác nhau. Tác giả Jeune, Freycon (EMC, 7-1964, 8017,
trang 10) khuyên dùng sớm corticoid. Dùng prednisolon sớm giảm được tỷ lệ
viêm cơ tim và hạ tỷ lệ tử vong. Liều dùng prednisolon lmg/kg/ngày trong 2
tuần. Nhưng theo Thisyakom et.al. (Pediatr. infect, dis, 1984, 3, 126) thì điều
trị sớm bằng corticoid trong bệnh bạch hầu cấp cũng không làm giảm được tỳ
lệ viêm cơ tim và viêm thần kinh.
• Điều trị bạch hầu ác tính tiên phát: cần chú ý đến 3 yếu tố cơ bản trong
điều trị:
— Phải nằm tuyệt đối ở eiường trong thời gian 45-60 ngày khi đang có
viêm cơ tim. Thăm khám nhẹ nhàna, không được bế sốc bệnh nhân để tránh
ngừng tim đột ngột.
— Điều trị kháng sinh có hiệu lực với bạch hầu.
— Điều trị SAD liều cao từ 80.000-100.000 đơn vị, để trung hoà độc tố
bạch hầu còn lưu hành trona máu.
— Điều trị triệu chứns, cân bằng nước điện giải bằng truyền dung dịch
Ringer lactat hoặc huyết thanh khi bệnh nhân không uổne được. Truyền tĩnh
mạch hydrocortison 200mg/ngày.
• Điều trị liệt trong bạch hàu
— Liệt cơ hô hấp cho bệnh nhân ăn băng ông thông qua mũi xuống dạ dày.
Nếu khó thở nhiều phải dùng máy hồ trợ hô hấp.
— Liệt các chi. Tiêm vitamin B l, vitamin B I 2. Tiêm strychnin
0,5mg/kg/ngày. u ấm chi bị liệt, xoa bóp và vật lý trị liệu đê các cơ bị liệt đỡ bị
teo nhanh.
• Điều trị khó thở thanh quản. Bạch hầu thanh quàn có khó thở, phái mở
khí quản ngay khi khó thở thanh quán độ II.

451
 VIII. PHÒNG BỆNH
Bệnh bạch hầu là bệnh truyền nhiễm phải khai báo bất buộc, c ầ n phai giáo
dục sức khoé, hướng dẫn người dân cách phòng bệnh và tiêm phòntỉ cho trẻ
em. Có phòng riêng cho bệnh nhân cân cách ly điều trị tại bệnh viện. Xuất viện
khi khói về lâm sàng và ngoáy họng 2 lần đều âm tính, mồi lần cách nhau 7
ngày.
Trước khi cho trẻ đến nhà trẻ hoặc trường học cần phái ngoáy họniĩ cấy lại
bệnh phâm một lần nữa và phai có kết quả cấy âm tính.
Ớ nơi nào không thực hiện được nuôi cấy trực khuân bạch hâu thì sự cách
ly bệnh nhân chỉ được kết thúc sau 14 ngày điều trị kháng sinh.
1. Đối vói nguòi tiếp xúc bệnh nhân
Tất cá những người tiếp xúc gần bệnh nhân (các bạn học ơ lớp, tre em ở
nhà trẻ, gia đinh bệnh nhân...) phai được ngoáy họng cây vi khuân và được
theo dõi 7 ngày, c ầ n phải tiêm penicillin G liều 600.000 đơn vị đến 1.500.000
đơn vị/ngày hoặc uống erythromycin với liều 30mg-40me/kg/níiày. Dùng
kháng sinh trong 7-10 ngày cho tất cá những người phơi nhiễm với bạch hầu,
bất kề tình trạng gây miễn dịch của họ như thế nào.
Neu kết qua nuôi cấy vi khuân dương tính thì phai được điêu trị băng
kháng sinh penicillin G hoặc erythromycin và tạm thời cách ly tại nhà cho đên
khi ngoáy họng nuôi cây vi khuân trơ nên âm tính.
Những người tiếp xúc cân ngoáy họng cây vi khuân và làm phan ứng
Schick. Neu cấy bệnh phấm âm tính và phản ứng Schick dươníỉ tính thi phái
tiêm vaccin bạch hâu. Nêu cây bệnh phâm dương tính và phan ứng Schick
dương tính thi cần tiêm SAD 5000 đơn vị sau đó tiêm vaccin bạch hầu và điều
trị bằng kháng sinh.
Neu cấy bệnh phẩm dương tính có vi khuấn bạch hầu, còn phan úng
Schick âm tính thì phải điều trị bằng kháng sinh 7-10 ngày và ngoáy họnẹ cấy
bệnh phẩm cho đến khi âm tính.
2. Khử trùng các dụng cụ dùng cho bệnh nhân
Bệnh phòng điều trị bệnh nhân, các dụng cụ trong phòne bệnh kê ca đô
chơi trẻ em, quân áo cua bệnh nhân phái được khứ trùng.
3. Tiêm vaccin phòng bạch hầu
Khi tiêm vaccin giải độc tô bạch hầu thi cơ thế sản xuất ra khánơ độc tô,
khi nồng độ trong máu từ 0,1-0,01/ml đơn vị quốc tế kháns độc tô thì có tác
dựng bảo vệ phòng được bệnh bạch hầu. Sau khi tiêm vaccin, thời aian sau
nồng độ kháng thê có thê bị giảm sút dưới 0,01 đơn vị/ml, do đó cân phai tiêm

452
 nhắc lại cách khoane 10 năm trong suốt đời đê duy tri nồnc độ kháng độc tô
trên 0,01 đơn vị/ml, có tác dụniỉ báo vệ.
Gây miễn dịch chù động bànu tiêm vaccin giải độc tố bạch hầu sẽ sinh
kháne độc tô làm cơ thê không bị bệnh bạch hầu, nhưng không ngăn ngừa
được sự lây nhiễm vi khuân bạch hầu tại chồ ớ mũi. họng.
• Các loại vaccin bạch hầu:
a. Vaccin bạch hầu đơn giá (vaccinum diphtheria adsorbatum), tiêm sâu
vào bắp thịt vùne cơ delta ở cánh tay hoặc phần trước cua đùi, tiêm 3 liều, mỗi
liều 0,5ml. Tiêm mũi 2 cách mũi 1 là một tháng, mũi 3 cách mùi 2 là sáu tháng.
Phụ nữ có thai và đanỉi cho con bú có thê tiêm được vaccin.
b. Tạo miên dịch cho trẻ em bam* vciccin đa giá như: vaccin có giái độc tô
bạch hâu, giải độc tố uốn ván và ho gà (DTP) (vaccinum diphtheriac tetani,
pertussis adsorbatum).
Tất cả tré em từ 2 tháne đến 7 tuôi, gây miền dịch cơ ban bang vaccin
DTP, lần đau tiên cho tre từ 6-8 tuần tuồi (tre từ một thána rưỡi đến 2 tháng),
tiêm 3 liêu, mồi liêu cách nhau 4-8 tuần. Tiêm liều thứ 4 vào lúc tre 6 đến 12
tháng (hoặc 15-18 tháng tuổi) liều thứ 5 tiêm cho tré 4-6 tuổi, tuổi trước khi đi
học.
Hiện nay có vaccin DTP kết hợp với vaccin vi khuấn haemophylus
influenzae tip b (DTP-Hib).
Neu thành phần ho gà trone vaccin DTP chống chi định thì nên thay thế
cho trè vaccin giái độc tố bạch hầu và uốn ván (DT).
Liều tiêm: cần lắc trước khi dùns, tiêm bấp, mồi liều tiêm là 0,5ml vaccin.
ơ Việt Nam, chưons trình tiêm chúng mờ rộns đã triển khai lịch tiêm
vaccin DTP cho trẻ từ 2 tháng tuôi đến 4 tháng tuổi đê eây miền dịch cơ ban
n h ư sau:

— Từ 2 tháng tuôi tiêm một liều, 3 tháne tuôi tiêm một liều, 4 tháne tuôi
tiêm một liều và tiêm một liều 0,5ml ơ lứa tuôi 15-18 tháng tuồi. Tiêm nhắc lại
một liều 0,5ml ờ lứa tuôi đi học (4-5 tuôi).
— Nếu tre trên 7 tuôi đã được tiêm vaccin DTP đầy đu thì cứ khoảng 10
năm tiêm nhăc lại một lân băne vaccin 2Ìai độc tô bạch hâu.
— Đối với nmrời lớn và trẻ em trên 7 tuôi mà chưa tiêm vaccin DTP thì
tiêm vaccin lỉiài độc tố bạch hầu mỗi liều 0,5ml, tiêm 2 liều cách nhau 4 đến 8
tuần, và liều thứ 3 vào 6 tháim đến 12 tháne sau đó.
• Tác dụng phụ do tiêm vaccin

453
 Vaccin cần được báo quản ở nhiệt độ từ 2°c đến 8°c, không để vaccin ỡ
ngăn đá của tủ lạnh.
Tiêm vaccin có thế gây đau hoặc áp xe ở nơi tiêm, sờ nắn đau, ran ở chỗ
tiêm, ban đỏ, có thế sốt 39°c - 40°c kéo dài đến 48 giờ.
Có thể gây sưng hạch cổ, phản ứng phản vệ, sốt cao co giật ở trẻ nhỏ
thường xẩy ra trong vòng 3 ngày sau khi tiêm phòng hoặc trẻ xuất hiện triệu
chứng ở não như vật vã, la khóc, ngủ miết hoặc nôn liên tục.
Đe giám nguy cơ co giật cho trẻ bị sốt cao có thể dùng thuốc paracetamol
(15mg/kg).

tài liêu tham kháo

1. Christie A.B. Diphteria. Infectious disease: Epid. and clinical practice,
Churchill Livingstone, 1974, pp 934-936.
2. James Chin. Diphteria. Control o f communicable diseases manuel.
American public health Association, 2000, p -164.
3. Jeune M. et Freycon F. Diphterie. EMC, maladie infectieuse, 7/1964,
8017, pio.
4. Lê Đăng Hà. Bệnh bạch hầu. Bách khoa thư bệnh học, Hà Nội 1991,
tập I, trong 23.
5. Pilly E. Diphterie. Maladies infectieuses. APPIT, Edition 1993, 2001.
6. Randall K. Holmes. Diphteria, other Corynebacterial infections.
Harrison’s principles of internal med., 1994, vol I.
7. Rob Roy MacGregor. Corynebacterium diphteriae. Principles and
practice o f infect, diseases. Churchill Livingstone, 1995, v .l. pp 2457 -2465 và
2005.
8. Trịnh Ngọc Phan. Bệnh bạch hầu. Bệnh truyền nhiễm, Nhà xuất bàn Y
học và Thể dục thề thao, 1965, trang 85.

454
 BỆNH THƯƠNG HÀN
(TYPHOID FEVER)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh thương hàn là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, lây băng đường
tiêu hoá do vi khuân thương hàn Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi
A, B, c gây nên.
Biểu hiện lâm sàng là sốt từ từ hoặc đột ngột, tiêu chay, bụng trướng, li bì
mê sảng, có biến chứnu viêm cơ tim, xuất huyết tiêu hoá và có thê thung ruột
v.v... Hiện nay có vaccin phòng bệnh do đó tý lệ mắc bệnh thương hàn giảm rõ
rệt. Nhiều nước đã thanh toán bệnh thưong hàn.
So- lược lịch sử
Bệnh thương hàn có từ làu, nhưng đến cuối thế ky 18, các tác giả cũng chi
mô tả đon thuần về lâm sàng và đặt nhiều tên khác nhau, như sốt ác tính có
biếu hiện thần kinh, sốt màng treo ruột, sốt m ật...
Năm 1804, Prost mổ xác bệnh nhân tử vong vì sốt li bì và phát hiện thấy có
vết loét ơ ruột.
Năm 1822, tác giá người Pháp là Bretonneau mô tả lâm sàng và đầu tiên
phát hiện loét mảng Peyer ờ ruột và sưng hạch màng treo ruột trong bệnh
thương hàn.
Năm 1834, Chonel đật tên bệnh là bệnh thươns hàn.
Năm 1880, tác giả nsười Đức, Eberth đã phân lập được vi khuẩn thươne
hàn ớ hạch màng treo ruột cua bệnh nhân chết về bệnh thương hàn. Eberth mô
ta Bacillus typhosus.
Năm 1888-1892, tác giả người Anh Wright A.E. nghiên cứu vaccin phòng
bệnh thương hàn đè tiêm phòng cho người.
Năm 1896, Widal nsười Pháp đã tìm ra phương pháp chẩn đoán bệnh
thương hàn bàng xét nghiệm huyêt thanh bệnh nhân, gọi là phán ứng Widal.
Năm 1900, Schottmiiller H. xác định môi trường cấy máu để phân lập vi
khuấn thương hàn và xác định được Salmonella paratyphi A và B.
Năm 1930 - 1934, Reilly đã mô tả nội độc tố của vi khuân thươrm hàn
đóim vai trò quan trọng tronc sinh bệnh học và biên chứng cùa bệnh thươns
hàn.
Năm 1947, Burckmolder, Ehrlick và Gottlier đã tim ra thuốc kháng sinh
chloramphenicol. Sans năm 1948, tác sià imười Mỹ T.E. Woodward dùng

455
thuốc chloramphenicol đê điều trị bệnh và từ đó bắt đầu thời đại sứ dụng kháng
sinh đê điều trị bệnh thương hàn.
II. DỊCH TẺ HỌC
1. M ầm bệnh
Trực khuẩn Salmonella là trực khuẩn Gram âm, thuộc họ vi khuấn đường
ruột, có kích thứơc dài 2-3 micron, có lông, không sinh nha bào, ưa khí và kỵ
khí tuỳ tiện, mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường. Salmonella
lên men sorbitol, nhưng không lên men lactose, saccharose, khône sinh indol,
sinh hơi khi lên men glucose (trừ s. typhi), sinh H2S2 (trừ s. paratyphi A).
Salmonella có 3 loại kháng nguyên:
— Khảng nguyên o là kháng nguyên thân của vi khuấn, bản chất là
lipopolysaccharid. Đây chính là nội độc tố của vi khuẩn, được giai phóng ra
khi vi khuẩn bị chết. Nội độc tố không bị tiêu huý bởi nhiệt độ 100°c.
— Kháng nguyên H là kháng nguyên lông (flagella), bán chất là protein, dễ
bị tiêu huỷ bởi sức nóng và rượu.
— Kháng nguyên Vi (Virulence), kháng nguyên này chi có ơ một số
Salmonella như Salmonella typhi và s. paratyphi c . Kháng nguyên Vi là kháng
nguyên vỏ, bao bọc kháng nguyên o , bán chất là polysaccharid. Kháng nguyên
Vi bảo vệ vi khuấn chống lại hiện tượng thực bào và ngăn cản hoạt động bổ thể
của vật chủ.
Các tác giả Kauffman và White chia Salmonella thành 5 nhóm A, B, c , D
và E. Vi khuân thương hàn thuộc các nhóm sau:
— Salmonella paratyphi A thuộc nhóm A
— Salmonella paratyphi B thuộc nhóm B (Salmonella Schottmulleri)
— Salmonella paratyphi c thuộc nhóm c (Salmonella Hirscheteldii)
— Salmonella typhi thuộc nhóm D
Vi khuân thương hàn có thê sống trong đất được vài tháng, sống trong
nước được 2-3 tuần, trons nước đá nhiệt độ dưới 0° vi khuân sons được 2-3
tháng, trong phân vi khuân sống vài tuần.
Vi khuân thương hàn bị tiêu diệt bới sức nóng 50°c trong 1 2 ÍỜ. với 60°c
trong 10-20 phút, với 100°c trone 5 phút, với cồn 90 °c chi sốne được vài
phút. Các hoá chat như chloramin 3%, phenol, cresyl tiêu diệt vi khuân dề
dàng.

456
 2. Nguồn bệnh
Salmonella typhi (vi khuẩn thương hàn) và Salmonella paratyphi A (vi
khuân phó thương hàn) chi gặp riêng ở người và người là nguồn bệnh duy nhât.
Salmonella paratyphi B và c còn có thế phát hiện ớ gia súc như gà, vịt, lợn bị
nhiễm bệnh có thế lây lan sang người qua sữa, trúng, thịt nấu chưa chín.
Nguồn bệnh ở người bao gồm:
— Người đang bị thương hàn. Vi khuẩn được bài tiết ra qua phân, nước
tiêu, chất nôn của người bệnh làm ô nhiễm môi trường bên ngoài. Đôi khi vi
khuẩn có trong sữa bà mẹ bị thương hàn. Khi cấy phân, người ta nhận thây
33% số bệnh nhân có vi khuẩn trong phân từ 11 đến 20 ngày và 11,5% có trong
phân từ 21 đến 27 ngày. Vi khuẩn thương hàn bài tiết ra nước tiểu từ tuần thứ 2
của bệnh.
— Người vừa khỏi bệnh. Khoàne 5% số bệnh nhân còn có vi khuân trong
phân từ 1 tuần đến 3 tháng sau khi khỏi bệnh.
— Người lành mang vi khuân mạn tính. Khoảng 2-3% số bệnh nhân bị
thương hàn sau khi khỏi bệnh có mang vi khuẩn kéo dài đến 4-7 năm hoặc đôi
khi đến 20-30 năm. Ở những người mang vi khuân mạn tính, vi khuẩn khu trú
trong túi mật và thỉnh thoảng bài tiết qua phân và làm ô nhiễm môi trường và
gây dịch. Goper đã nhận thấy có người làm cấp dưỡng nhà ăn mang trùng mạn
tính 37 năm và đã làm lây bệnh cho 40 người.
3. Đưòng lây truyền
Vi khuẩn thương hàn lây qua đường tiêu hoá. Đa số các trường hợp mac
bệnh là do ăn phái thực phẩm hoặc nước uống bị nhiễm vi khuẩn mà không
đun nấu kỳ. Đường lây truyền có thể gián tiếp hoặc trực tiếp.
3.1. Lây gián tiếp
• Qua nước
Nước sông, nước ao hồ, nước giếng bị ô nhiễm bởi phân của bệnh nhân
thương hàn và khi uốne không đun sôi. Vi khuân thương hàn có thể sống trong
nước sông, nước ao hồ, nước giếng đào trên 1 tháng và sống trong hố xí từ vài
ngày đến vài tháng. Thời gian sống của vi khuân thương hàn ờ trong nước phụ
thuộc nhiều yếu tố như: hiện tượng cạnh tranh eiừa vi khuẩn thương hàn với
các vi khuẩn khác ở trong nước, nhiệt độ của nước, ánh sáng mặt trời và độ pH
cùa nước, vi khuẩn chết khi độ pH toan. Đôi khi phân lập vi khuân thương hàn
trong nước rất khó khăn, mà chi dựa vào chỉ số E. coli ở trong nước để đánh
giá nguồn nước bị ô nhiễm. Ở Mỹ, từ 1920 đến 1936 có 399 vụ dịch thương
hàn do nguồn nước, có 12.585 người mắc bệnh, chêt 862 người (Topley và
Wilson G .s, Princ. Bact. Immu, 1964).

457
 Nhiễm vi khuấn thương hàn với số lượng khoảng 107 có thể làm 50% số
người lành bị mắc bệnh. Đại đa số người lành bị bệnh khi nhiễm số lượng vi
khuẩn là 108 trở lên. ơ nhừng người mà độ toan dịch vị dạ dầy giam thì chi cần
nhiễm số lượng 103 vi khuấn là có thế mắc bệnh.
• Qua thực phấm
Ăn rau sống bón phàn tươi; sữa, kem, bơ, pho mát, thịt bị nhiễm khuấn
không được khư trùng đầy đủ có the mắc bệnh thương hàn. Sò, ốc, hến sống
trong nước bị ô nhiễm vi khuân thương hàn, nếu ăn sống hoặc nâu không kỹ có
thể mắc bệnh.
3.2. Lây trục tiếp
Lây trực tiếp là lây từ người bệnh sang người lành. Khi tiếp xúc với các
chất thai của bệnh nhân thương hàn (phân, nước tiêu, chất nôn) và rưa tay
không sạch trước khi ăn, có thế lây bệnh thương hàn; ruồi đậu vào phân cùa
bệnh nhân rồi lại đậu vào thức ăn có thể làm lây bệnh.
4. Co' thể cảm thụ
Tất cả các lứa tuối khi chưa có miễn dịch bệnh thươnu hàn đều có thế lây
nhiễm thương hàn. Có miễn dịch lâu bền sau khi mắc bệnh thươrm hàn hoặc
tiêm vaccin phòng bệnh. Không có miễn dịch chéo giữa các chúng vi khuấn. ớ
nước ta, bệnh thương hàn là bệnh truyền nhiễm lưu hành.
5. Tình hình bệnh thuong hàn ỏ’ các nuóc trên thế giói và ỏ’ Việt Nam
Bệnh thương hàn ở các nước phát triển đã giảm vì điều kiện môi trường
tốt, bệnh vẫn còn lưu hành ở các nước đang phát triển vì môi trườne thấp kém.
Ở Mỹ, năm 1988 có 436 người bị mắc bệnh thương hàn do đi du lịch ờ
Mexico vê. Trong vòng 6 năm sau số người mắc bệnh là 441 người. Ở Pháp,
năm 1983 có 846 người măc bệnh, năm 1985 có 658 trường hợp.
ở Indonesia, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 1.000/100.000 dân. Ờ Chilê,
Nepan tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 100/100.000 dân (Thong p. Lee et. al.2000).
ớ Việt Nam có những năm, số người mắc bệnh thươns hàn trone toàn
quôc rât cao, như năm 1994 sô người măc thương hàn là 20.539 neười và năm
1995 số người mắc là 30.406 (miền Bắc số người mac là 1.082, miền Trung là
1.569 người, miền Nam là 27.639 người và Tây Nguyên có 116 người mắc
thương hàn). Theo thông báo của Vụ Vệ sinh Phòng dịch thì năm 1995 dịch
bệnh thương hàn lan đên 42 tinh trong toàn quốc, do các chủna vi khuân
thương hàn đã kháng thuốc gây nên. Hiện gay bệnh thương hàn ờ Việt Nam đã
giảm nhiêu, bệnh có tính chất tản phát ớ một số địa pbươnií.

458
 III. SINH BỆNH HỌC
Vi khuẩn thương hàn lây qua đường tiêu hoá, từ miệng xuống đên dạ dây,
tại đây phần lớn bị tiêu diệt bời độ toan của dịch vị dạ dầy, nếu độ pH là 2. Một
số vi khuẩn sống sẽ di chuyển xuống ruột non, sinh sản và phát triển ớ đó, gây
tiêu chảy, vi khuẩn xâm nhập vào niêm mạc cùa tế bào ruột, rồi xuyên qua
màng nhầy theo đường bạch huyết đến các hạch màne treo ruột và di chuyên
đến các nang lympho và máng Peyer. Vi khuẩn có ái tính với các tế bào M của
mảng Peyer, phá huỷ tế bào này đến màng đáy và vi khuẩn qua ống ngực đê
vào máu. Vi khuẩn tồn tại trong máu thời gian ngấn, khoảng 24 đến 72 giờ,
không có triệu chúng lâm sàng.
Thời kỳ này tương ứng với thời kỳ nung bệnh. Khi vi khuẩn vào máu sẽ bị
tiêu diệt do hiện tượng thực bào bởi tế bào bạch cầu đơn nhân và bị tiêu diệt
bởi các tế bào liên võng nội mô ở gan, lách, tuỷ xương.
Một số vi khuân thương hàn khi bị các tế bào bạch cầu đơn nhân nuốt vào,
không bị chết, mà tiếp tục sinh sản trong tế bào và lan tràn khắp cơ thể rồi định
cư ở nhiều cơ quan như ờ túi mật, tuỷ xương, gan, lách và từ đó vi khuẩn lại
xâm nhập vào máu lần thứ hai gây sốt rét kéo dài, tương ứnạ với thời kỳ khởi
phát cùa bệnh. Vi khuẩn vào túi mật, sau đó từ túi mật xuống ruột non và theo
phân ra ngoài. Khi vi khuân bị tiêu diệt giải phóng ra nội độc tố gây nên các
triệu chứng lâm sàng của bệnh thương hàn.
1. Vai trò của nội độc tố trong sinh bệnh học của bệnh thưoìig hàn
Trong tuần lễ đầu của bệnh là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, khi cấy máu
có đến hơn 80% - 90% số bệnh nhân có vi khuẩn thương hàn và là giai đoạn
bệnh nhẹ, chưa có biến chứng nặng, như vậy chứng tỏ bệnh nặng không phải
chi đơn thuần có vi khuẩn trong máu. Đen tuần lễ thứ 2 của bệnh, xuất hiện li
bì, mê sảng, có các biến chứng ờ các phủ tạng là do vi khuẩn bị dung giải sinh
ra nội độc tố lipopolysaccharid, làm bạch cầu hạ, nhiễm độc toàn thân, li bì mê
sảng, bụng trướng, sốt cao.
Từ 1935, Reilly, tác giả người Pháp đã giải thích cơ chế sinh bệnh của
thương hàn là do nội độc to. Reilly tiêm chất chiết xuất của vi khuẩn thương
hàn vào tim súc vật thực nghiệm, sẽ gây bệnh thương hàn và nếu lấy dịch nhũ
tương chiết xuất của vi khuẩn thương hàn chết do nhiệt độ, do sức nóne đem
tiêm vào hạch màng treo ruột cùa chuột bạch sẽ gây tổn thương ở ruột giống
tôn thương ruột trong bệnh thươiiR hàn. Tác eiả tiêm một số lượng nhỏ nội độc
tố thương hàn vào tĩnh mạch, độc tố sẽ lan đên dây thần kinh eiao cảm ở bụng
.và làm tôn thương mạch máu và sưng hạch màng treo ruột, tôn thương ở các
màng Peyer gây xuất huyết ở ruột, hoại từ và có thê gây thùnẹ ruột. Nếu tiêm
vi khuẩn đă chết vào hạch bụng chuột lang, chuột sẽ chết, như vậy chứne tỏ
chuột bị tử vone không phải do vi khuẩn mà do nội độc tố của vi khuẩn thương

459
hàn. Ncu sát nội độc tố vào thân kinh tạng ở bụng chuột lang sẽ làm chuột chết,
mô khám sẽ thấy sưng hạch màng treo, loét mảng Peyer giống như trong bệnh
thương hàn. Tiêm nội độc tố vào các nhân thần kinh thực vật ơ nào giữa sẽ gây
li bi, Tuphos, mê sánc v.v... Não viêm trong bệnh thươna hàn cũne do nội độc
tố gây nên.
Biến chứng truỵ tim mạch là do liệt dày thần kinh vận mạch có liên quan
đến nội độc tố làm tổn thương các sợi thần kinh giao cảm nsoại biên hoặc độc
tố làm ức chê hành tuy.
Theo Stephen L. Hoffman thì một sô các nhà nghiên cứu ờ trườrm Đại học
Maryland đã tiêm nội độc tố thương hàn cho những người tình rmuyện. cây nên
sốt, rét run, nhức đầu, nôn, đau người, chán ăn, hạch cầu hạ, tiêu càu hạ giống
như các triệu chứng cua bệnh thương hàn. Như vậy, các tác giá trước đây cho
ràng nội độc tố đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học cua bệnh thương
hàn.
Từ khi có chloramphenicol để điều trị bệnh thương hàn, neười ta nhận thấy
nếu cho thuốc liều cao sẽ tiêu diệt, dung giải số lượng lớn vi khuân và san sinh
ra nhiều độc tố, gây nên nhiễm độc nhiều hơn, xuất hiện bụng trướng, mệt la, li
bì, mê sảng, ảo giác. Nhiêu tác giá khuyên cáo, nêu bệnh thương hàn nặng thì
nên giám lieu chloramphenicol đê tránh sự dung giải quá nhiều vi khuân làm
bệnh nặng lên.
Như vậy bệnh thương hàn là bệnh nhiễm độc và nhiễm trùng.
2. Giả thuyết về vai trò đại thục bào trong sinh bệnh học cùa bệnh
thuong hàn
Trong nhũng năm gần đây, một số tác gia đánh giá lại vai trò nội độc tố
trong sinh bệnh học cua thương hàn. Theo S.L. Hoffman thì ơ nhữne ncười
tình nguyện nếu tiêm nhắc lại nội độc tố thương hàn sẽ có hiện tượng dune nạp
độc tô, do đó mặc dù có nội độc tô trong tuần hoàn nhưne khônu íiây bệnh
thương hàn. Butler và c s (1978) phu nhận vai trò nội độc tố dựa vào khao sát
21 bệnh nhàn thương hàn, sốt cao kéo dài từ 7 đến 30 ngày, chưa được điều trị
bằng kháng sinh, khi thử nghiệm limulus không phát hiện được nội độc tố
thương hàn ơ trong máu bệnh nhân. Thư nghiệm limulus có thê phát hiện nội
độc tỏ hoạt độ vê mặt sinh học trong giới hạn một microgram trona một ml
dịch. Theo Gerald T. Keusch thì ơ nhũng người dung nạp được nội độc tố. mà
có triệu chứng toàn thê là do vai trò cua các cytokin giải phónu ra tử các tê bào
đơn nhân thực bào.
Người ta cho răng sinh bệnh học cua bệnh thương hàn có liên quan ííiữa vi
khuân và đại thực bào ỏ' gan, lách, hạch bạch huyết màng treo ruột, các narm
lympho ơ ruột. Còn vai trò của nội độc tố chỉ làm tăng cường đáp ửnc viêm tại
chỗ nơi vi khuân sinh sán phát triên và làm giai phóng ra các chất aâv sốt từ

460
các bạch cầu trong tổ chức viêm tại chỗ. Các đại thực bào sản sinh ra cytokin.
Hoạt chất này bao gồm các yếu tố hoại tử khối u (Tumor necrosis factor -
TNF), yếu tố hoạt hóa tế bào lympho (lymphocyte activating factor), interferon
typ I, yếu tố kháng với glucocorticoid (glucocorticoid anagonizing factor). Đại
thực bào cũng đóng vai trò quan trọng sinh ra các chất chuyến hoá của acid
arachidonic và sản phâm ứng với các chất trung gian phản ứng với oxygen
(Rcactive oxygen intermediates). Thomas Butler và c s (1993) nhận thay nông
độ IL(„ INF, interferon gamma tăng cao trong huyết thanh ớ giai đoạn câp tính
cua bệnh thương hàn và giam nồng độ các chất trên o giai đoạn bình phục của
bệnh. Theo Hoffman thì các san phẩm của đại thực bào này có thể gây hoại tứ
tế bào, kích thích hệ thống miễn dịch, làm mất ổn định hệ thống mạch máu,
kích thích CO' chê đône máu, ức chế tuy xương, gây sốt và các triệu chúng khác
trong bệnh thương hàn.
Nội độc tổ cua vi khuân thương hàn kích thích đại thực bào giải phóng ra
các chất cytokin, làm hoại tử tế bào ơ gan và ruột và khi lan ra toàn thân sẽ gây
ra các triệu chứng khác cua bệnh thương hàn.
Các tác giả cho ràng các chất được giải phóng ra từ các đại thực bào, bao
gồm các cytokin, các chất trung gian phản ứng với oxygen, các chất chuyên
hoả acid arachidonic có khả năng đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học
cứa bệnh thương hàn. ơ Việt Nam, Nguyễn Ngọc Ọuang (2002) định lượng các
cytokin (TNFa, IL|B, IL(,) O' 61 bệnh nhân thương hàn, nhận thây khi bệnh
nhân vào viện, các cytokin tronỉĩ huyết thanh tăng cao và giảm xuống khi điêu
trị, trớ v ề bình th ư ờ n g tr o n g thời gian bình p hụ c, c ó liên quan ch ặ t c h ẽ g iữ a
nône độ cytokin với thời gian căt sôt.
IV. GIẢI PHẢU BỆNH LÝ
1. Tốn thuong ỏ bộ máy tiêu hoá
1.1. Tổn thương ở ruột non
Tôn thương ruột trons bệnh thương hàn chủ yếu là ở ruột non, ớ các nang
kín, mảng Peyer, nhất là đoạn cuối ruột non, không quá van hồi - manh tràng.
Rất ít khi thấy tốn thưorm ơ đại tràng. Nhưng trong bệnh do s. paratyphi A và
B đôi khi thấy tốn thươns ơ đại tràng.
về đại thế, nhận thấy niêm mạc ruột bị sung huyết ngay ớ thời kỳ nung
bệnh, có hiện tượng viêm long và thượng bì bị bong từng vùng. Vào ngày thứ 5
- 6 của bệnh, các hạch bạch huyết bị sưng, mảng Peyer và các nang kín bị thâm
nhiễm và sưng phù. Có thê thấy có các mảng cứng, đường kính khoáng 2 - 3cm
nồi lên trên niêm mạc ruột, tập trung nhiều nhât ở các mảng Peyer và các nang
kín, sau đó mang cứne mềm ra và loét. Đên ngày thứ 6 - 1 0 của bệnh, các
màng Pcyer bị loét, hoại tử, có khi dài đến 2 - 3cm. Vêt loét có thê sâu đến lóp
cơ và thanh mạc, do đỏ dễ gây xuất huyết tiêu hoá hoặc thung ruột. Các lỗ

461
thủng thường ở đoạn cuối hồi tràng. Vào tuần lễ thứ 4, sau giai đoạn loét sẽ đến
giai đoạn thành sẹo.
về vi thế, soi kính hiển vi bệnh phẩm từ tổn thương ruột non thấy có thẩm
lậu các tế bào lympho và đơn nhân và những tế bào thương hàn (typhoid cells),
đó là nhũng đại thực bào, các bạch cầu và hồng cầu. Các mạch máu bị viêm
tắc, trong đó có nhiều vi khuẩn thương hàn.
1.2. Tổn thương ở hạch màng treo và hệ thống liên võng nội mạc
Hạch màng treo: về đại thể, hạch màng treo ruột bị sưng to, mâu đò hoặc
hơi tím chủ yếu ở góc hồi - mang tràng. Hạch thường sưng to vào ngày thứ 6
của bệnh, hạch sung trước khi có tổn thương ruột, v ề vi thể, có tăng sinh tổ
chức lưới, trong hạch chứa đầy các tế bào đơn nhân và đại thực bào.
Lách: Lách to gấp 2 - 3 lần bình thường, lách mầu đó sẫm, xung huyết.
Người ta thấy có hiện tượng quá sán cùa tổ chức lưới ở vùng tuỳ đò cùa lách,
có các 0 áp - xe nhỏ.
Gan và đường mật: Gan hơi to, xung huyết. Trong gan có các ổ hoại tử
nhỏ, ứ nhiều đại thực bào ở các xoang. Te bào Kupffer quá sản. Có viêm
đường mật ở trong gan, đôi khi gây vàng da. Lê Văn Diêm ớ Đại học Y Sài
Gòn (J.trop.med.Hyg. 1976, N02, pp 25-27) sinh thiết gan 15 bệnh nhân
thương hàn có viêm gan, nhận thấy thay đối mô học ở tổ chức gan như: thẫm
n h iễ m tế b à o đ ơ n nhân ở k h o ả n g c ứ a ( 7 3 ,3 % ) , h o ại tử tế b à o g a n (5 3 ,3 % ), tăng
sinh tế b à o K u ffe r (3 3 ,3 % ) , thoái h o á m ỡ (2 0 % ).

2. Tốn thương ỏ’ các phủ tạng khác

2.1. Tim mạch
về đại thê, tim màu lá úa hoặc mầu hơi tím. v ề vithể có hình ảnh cùa
viêm cơ tim, các sợi cơ tim bị thoái hoá. Các tổ chức liên kết bị thâm nhiễm
bạch cầu, phù nề. Rất hiếm bị viêm màng trong tim hoặc viêm màne ngoài tim.
Các động mạch lớn ở các chi (động mạch đùi, động mạch chầy hoặc kheo)
có thê bị viêm tăc.
Viêm tắc tĩnh mạch, nhiều nhất là tTnh mạch đùi.
2.2. Tổn thương hệ thống thần kinh
Tốn thương rõ rệt nhất và hay gặp là thần kinh giao cảm. Tổn thương
quanh 2 não thất bèn, vùng dưới đồi, nền não thất 4 và rãnh Sylvius. Các mao
mạch bị sung huyêt, thâm nhiêm và phù quanh mạch máu, đôi khi bị xuât
huyêt.
2.3. Thận và thượng tlíận

462
 Thận: Viêm nhu mô và thoái hoá không đặc hiệu, thường hồi phục hoàn
toàn sau khi khỏi bệnh thương hàn.
Thượng thận: Đôi khi bị xuất huyết.
V. LÂM SÀNG THE ĐIÊN HÌNH
Hiện nay do sử dụng kháng sinh khá rộng rãi, làm cho bệnh cảnh lâm sàng
cua bệnh thương hàn thay đối rất nhiều.
1. Thòi kỳ nung bệnh
ít biêu hiện lâm sàng, tuy nhiên có một sổ trường hợp thời kỳ nung bệnh có
biếu hiện như tiêu chay hoặc táo bón. Thòi gian ủ bệnh trung binh 1 0 - 1 5
rmày, nhưng cũng có trường hợp lâu đến 40 ngày. Thời gian nung bệnh dài hay
ngắn phụ thuộc vào số lượng vi khuấn bị lây nhiễm. Homick R.B và c s (1970)
cho rằng nung bệnh ngan thì dễ bị tái phát và nhận thấy tương quan như sau:
— Nhiễm số lượng 105 vi khuẩn thì thời gian nung bệnh 9 - 1 3 ngày.
— Nhiễm số lượng 10 vi khuẩn thì thời gian nune bệnh 7 - 9 ngày.
— Nhiễm số lượng 10t} vi khuẩn thi thời gian nung bệnh 5 - 6 ngày.
2. Thòi kỳ khỏi phát
Thời kỳ khởi phát kéo dài 6 - 8 ngày. Phần lớn các triệu chứng xuất hiện từ
từ.
Sốt tăng dần, lúc đầu sốt nhẹ, 37,5°c, sau đó mỗi ngày sốt tăng thêm
0,5°c, phần lớn sốt về chiều nhiều hơn buổi sáng, do đó nhiệt độ có hình bậc
thang. Sốt trong vòng 7 - 8 ngày thì nhiệt độ lên đen 39,5°c - 40°c. Hiện nay
có khoản? 40% số trường hợp có thê sốt cao đột ngột, ngày đầu hoặc ngày thứ
hai cùa bệnh, nhiệt độ tới 3 9°c - 39,5°c. sốt kèm theo gai gai rét hoặc đôi khi
rét run.
Mạch và nhiệt độ phân ly, mặc dù sốt cao nhưng mạch không đi đôi với
nhiệt độ, mạch thường chậm hơn.
Kèm theo với sốt, có các dấu hiệu nhức đầu, mệt mỏi, ban đêm mất ngủ.
Ăn kém, miệng đắng, táo bón hoặc tiêu chay ngày 2 - 3 lần, đôi khi cháy máu
cam hoặc thúng thắng ho.
Thăm khám:
— Phổi: nghe phôi có ran rít hoặc ran ngáy ở hai phôi như kiêu viêm phế
quán, rung thanh bình thường. Khi gõ vùng đáy phôi phải hơi đu~ do gan to về
phía trên, đó là dấu hiệu Lesieur (lơ - xi - ơ).-
— Tiêu hoá:

463
 + Họng: Đôi khi thây có vêt loét trợt hình bẩu dục, rộne 4 - 6mm, dài 6-
8mm, nàm ở cột trước của màn màu. Đó là loét Duget.
+ Lưỡi bựa trắng. Bụng hơi trướng, ấn vùng hố chậu phai hơi đau và có
tiếng lạo xạo, óc ách.
+ Lách hơi to, gõ đục ở vùng lách.
Tóm lại, nếu có các dấu hiệu như sốt từ từ tăng dần, nhức đầu. mệt moi,
chán ăn, rối loạn tiêu hoá, lách gõ đục, phối có ran phế quản, có viêm họng
Duget, thì cả tập hợp triệu chứng trên có thể hướng tới thương hàn và tiến hành
cấy máu ngay, trong giai đoạn này đến 90 - 95% cấy máu có vi khuân thương
hàn.
3. Thòi kỳ toàn phát
Thời kỳ toàn phát (bắt đầu từ tuần lễ thứ 2 của bệnh), kéo dài 2 -3 tuần.
Thời kỳ này có các dấu hiệu chu yếu như sốt hình cao nguyên, li bì, mê sáng,
tay quờ quạng, tai nghễnh ngãng nghe kém, tiêu chảy, bụng trướng, các nốt
hồng ban ớ mạng sườn, viêm cơ tim, lách to.
Sốt: nhiệt độ ở mức 39°5 - 40°c, sốt liên tục, nhiệt độ sáng chiều chênh
nhau 0,5° đến l° c . Đôi khi kèm theo rét run hoặc gai gai rét. Mạch phân ly với
nhiệt độ, mặc dù sổt cao 4 0°c nhung mạch ít khi quá 100 lần/phút, trừ khi có
biến chứng viêm cơ tim thì mạch nhanh. Đôi khi có mạch đôi, huyết áp hơi hạ.
Triệu chímg về thần kinh: Nhức đầu, mệt mỏi, sợ ánh sáng, mất ngủ.
Trường hợp nặng có trạng thái tuphos biếu hiện mê sảng, li bì, bệnh nhân nằm
thờ ơ với ngoại cảnh, nghe kém, tai nghễnh ngãng, bệnh nhân thường mê sảng
ban đêm, nếu nặng thì mê sảng cả ban ngày, tay quờ quạng bắt chuồn chuồn.
Roi loạn tiêu hoú:
+ Chán ăn
+ Lưỡi bựa trang ớ giữa, rìa khô đỏ, môi khô, đôi khi nôn.
+ Bụng trướng, ấn hố chậu phải hơi đau, có tiếng óc ách, gõ đục hố chậu
phải. Người ta gọi óc ách hố chậu phải là dấu hiệu Padalka dươne tính.
+ Tiêu chảy ngày 3 - 4 lần, phân màu vàng, kéo dài 2 - 3 ngày. Tiêu chay
xen kẽ với táo bón.
+ Lách to, sờ thấy hoặc gõ đục vùng lách.
+ Gan có thê sờ thấy, mật độ mềm, đôi khi vàng da, viêm gan.
+ Họng: Có loét Duget, nhưng hiện nay ít gặp.
Các not hồng ban (Taches rosées) là những nốt màu hồng nhạt, hinh tròn
hoặc bầu dục, đường kính 2-3mm, khi ấn thi mất, không neứa. mọc ơ vùng

464
'bụng hai bên mạn sườn, vùng thắt lưng, vùng ngực hoặc phía trên đùi. Môi lân
mọc khoang 1 0 - 1 5 nốt, và khoáng 3 - 5 ngày thì lặn hết, khi lặn không đê lại
Ị dâu vêt ơ da. Ban có thể mọc vài lần cách nhau 3 - 4 ngày. Phát hiện các nôt
hông ban rất có giá trị chấn đoán lâm sàng bệnh thương hàn, tuy nhiên tỷ lệ
gặp các nôt hồng ban trong bệnh thương hàn chỉ vào khoáng 7% đến 60%.
Triệu chửng về tim mạch:
+ ơ giai đoạn đâu cứa bệnh, mạch thường chậm so với tăng nhiệt độ,
huyêt áp hơi hạ. Trong giai đoạn toàn phát nếu thấy tim đập nhanh, tiêng tim
mờ hoặc tiêng ngựa phi phải nghĩ đến viêm cơ tim và cần phái làm điện tâm đồ
để xác định.
+ ơ giai đoạn toàn phát, nếu nghi ngờ thương hàn, cần phải cấy máu, tuy
nhiên tỷ lệ dương tính đà giảm, chỉ vào khoảng 50 - 60%, nếu chọc tuý xucrnw
đê nuôi cây thi tỷ lệ dươne tính cao hon. Ớ tuần lễ thứ 2 trở đi, tiến hành cấy
phân hoặc cấy nước tiêu có thế dương tính và làm phản úng Widal đế chân
đoán.
4. Thòi kỳ lui bệnh
Từ ngày thứ 15 - 20 của bệnh, nhiệt độ hạ xuống từ từ theo hình bậc thang,
mồi ngày nhiệt độ hạ xuống 0,5° đến l ° c và sau 3 - 4 ngày thì nhiệt độ trở về
bình thường.
Một số trường hợp nhiệt độ hạ xuống đột ngột, sau 1, 2 ngày nhiệt độ trở
về bình thường. Một số trưòng họp, trong thời kỳ lui bệnh, nhiệt độ giao động
trước khi hết sốt.
V
Bệnh nhân tỉnh táo, lượng nước tiêu nhiều hơn, biết đói. Bụng đờ trướnc,
gan lách trờ về binh thường.
5. Tái phát
Neười ta nhận thấy tỷ lệ tái phát trong bệnh thương hàn chiếm tỷ lệ từ 2%
đến 5%. Thời gian xảy ra tái phát vào khoáng 1 0 - 2 0 ngày sau khi bình phục.
Bệnh nhân lại sốt lại, tiêu chảy, bụng trưóng nhẹ, gan lách to lại, đôi khi li bì,
mẻ sảng, cấy máu lại dươns tính và có vi khuân thương hàn.
Nguyên nhân tái phát do tùng chủng gây bệnh, ví dụ với s. typhi tỷ lệ tái
phát tới 5 - 6%, S. paratyphi B ty lệ tái phát khoảng 2 - 3%. Có thế do điều trị
kháng sinh quá sớm diệt vi khuân quá nhanh, nhưng CO’ thê chưa có kháng thể
hoặc trong quá trình điều trị dùng corticoiđ làm giam miễn dịch của CO' thể. Đôi
khi điêu trị kháng sinh quá muộn hoặc vi khuẩn ít nhạy cám với kháng sinh
cũng dễ bị tái phát. Trong thời gian bị bệnh, vi khuân thường khu trú ở túi mật
hoặc ớ hạch màng treo ruột gây nên tái phát.

465
 Theo Acar J.F. và c s (EMC, Paris, M.infectiese, 8019, B30-2) nếu điều trị
chloramphenicol trước 10 ngày thì tý lệ tái phát là 2,5%, nếu điêu trị sau 10
neàv cua bệnh, tỷ lệ tái phát 20%. Theo Phạm Tràne Giang (luận án bác sì, Hà
Nội năm 1957) theo dõi 1.000 trường hợp thương hàn, thì ty lệ tái phát là 6,8%.
VI. CÁC T H E LÂM SÀNG
1. Thể khỏi phát đột ngột
Sốt cao đột ngột, sau đó xuất hiện các triệu chúng khu trú ớ một cơ quan
nào đó làm chấn đoán nhầm như nôn, nhức đầu, táo bón dễ nhâm với viêm
màng não hoặc đau hố chậu phải, đau hạ sườn phải làm chân đoán nhầm với
viêm ruột thừa hoặc viêm đường mật hoặc sốt cao đột ngột có rét run làm chẩn
đoán nhầm với sốt rét. Có tới 30 - 40% số bệnh nhân thương hàn có sốt cao đột
ngột.
2. Thể thô so
Biếu hiện sốt nhẹ, toàn trạng tốt, rối loạn tiêu hoá, tiêu chay, phần lớn do
S. paratyphi.
3. Thể sốt kéo dài
Sốt kéo dài nhiều tháng làm cơ thế suy kiệt và hay bị các biến chứng nhu
thung ruột hoặc biến chứng tim mạch. Phần lớn những trường họp này là do
kháng sinh khôníĩ có tác dụng hoặc vi khuân kháng thuốc hoặc điều trị không
đu liều lượng.
4. Thể lâm sàng theo co địa
4.1. Thương hùn ở trẻ còn bú
ơ tre sơ sinh hiếm gặp bệnh thươim hàn. Tre từ 6 tháng đán 12 tháng tuổi
nếu bị thương hàn là do rứa bình sữa bane nước bị nhiễm vi khuẩn thương hàn
và không luộc bình hoặc dùng nước pha sữa bị nhiễm. Có nhiều hình thái lâm
sàng.
— Hoặc trẻ chi bị sốt kéo dài đơn thuần, không có rối loạn tiêu hoá, lách
không to,không hạ bạch câu.
— Hoặc viêm dạ dầy - ruột cấp. Trẻ sốt, ia chay, nôn đưa đến kiệt nước, dê
nhầm với nhiễm độc thức ăn.
— Hoặc có phan ứng mànc não. Trẻ sốt đột ngột nôn, thóp phồne, co giậl
kiêu động kinh, ngu gà, trẻ lờ đờ. Nước não tuỷ bình thường.
Một sô triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán thương hàn như bụna trướng
tiêu cháy, gan lách to và có các nốt hồng ban, viêm cơ tim.
4.2. Thương hàn ở trẻ lớn

466
 Trẻ em càng lớn tuổi thì bệnh cảnh lâm sàng càng giống người lớn. Tre
nhỏ tuôi thì biểu hiện lâm sàng đa dạng.
Bệnh có thể bắt đầu từ từ, nhiệt độ tăng dần, đồng thời kém ăn, mất ngủ,
nôn, chày máu cam, lưỡi bựa trang, bụng trướng, tiêu chảy, nhiệt độ giao động,
sốt cao 38°5C - 39°c. Mạch thường nhanh tương xứng với sốt cao, trẻ nằm li
bì, đôi khi mê sảng, vật vã.
Thương hàn ở trẻ em có thế sốt đột ngột, trẻ đana khoẻ mạnh đột ngột sôt
cao và nhiệt độ ở mức 39°c - 39°5C, có các triệu chứng cùa bệnh thương hàn
như li bì, mê sảng, bụng trướng, tiêu chảy, lách to, bạch cầu hạ.
5. Thuong hàn ỏ' ngưòi cao tuổi
Người cao tuổi ít gặp bệnh thương hàn. sốt nhẹ, sốt từ từ tăng dần với
bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là mệt lả, li bì, mê sảng, bụns trướng nhẹ, tiêu
chảy, lách to.
6. Thể liên kết sốt rét vói thưoìig hàn (typho - malaria)
ờ những vùng có dịch tễ sốt rét lưu hành, bệnh thương hàn có thể kết hợp
với bệnh sốt rét. Trong máu có cả ký sinh trùng sốt rét và cả vi khuân thương
hàn. Bệnh cảnh lâm sàng là sốt cao giao động, hàng ngày có các cơn sốt rét
run, da xanh, thiếu máu, lách to nhanh đồng thời bụng trướng tiêu chảy, có
viêm cơ tim, có các not hồng ban.
Trên thực tế, khảo sát 243 trường họp thương hàn người lớn, năm 1999, tại
Viện Y học Lâm sàng các bệnh nhiệt đới, nhận thấy có các biêu hiện lâm sàng
chủ yếu như: sốt (100%), tiêu chày (91%), bụng trướng (86%), gan to (72%),
lách to (76%), đào ban (52%), li bì mê sáng (27%), xuất huyết tiêu hoá (7,7%),
vàng da (8%), viêm cơ tim (6,6%), bạch cầu hạ (54%) (Lê Đăng Hà và CS).
Theo dồi 28 trẻ em bị thưorm hàn, nhận thấy sốt 100%; trone đó 72,6% sốt
từ từ, 21,4% sốt đột ngột, nhức đầu (18,7%), đau bụng (14,2%), bụng trướng
(34,2%), tiêu chảy (19,8%), gan to (33,1%), lách to (17,8%), vàng da (7,1%),
đào ban (7%), typhos (35,7%).
VII. BIÉN CHỬNG
Từ ngày có kháng sinh đặc hiệu điều trị bệnh thương hàn thì tỷ lệ biến
chứng giảm rất nhiều, nhất là dùng kháng sinh đặc hiệu điều trị sớm. Nhưng
khi vi khuẩn thưong hàn kháng thuôc hoặc điêu trị kháng sinh quá muộn vẫn
còn xảy ra biến chứne trong bệnh thương hàn.
1. N h ũ n g biến chứ ng ỏ bộ m áy tiêu hoá
/. 1. X uất huyết
Xuất huyết ờ ruột thườne xảy ra ở tuần lễ thứ 2 cùa bệnh. Nêu xuât huyết
thi bệnh nhân đi ngoài ra phàn mầu đen. Neu xuất huyêt nặns do loét làm tôn
467
thươne đến mạch máu thì phân toàn máu tươi, nếu số lượng nhiều sẽ làm cho
mất máu nhiều, da xanh, mệt lá, huyết áp hạ, đôi khi phải can thiệp phẫu thuật.
Nhiều trường hợp xuất huyết nặng là báo hiệu trước cua thung ruột, do đó khi
có xuất huyết phái tăng cường theo dõi bệnh nhân.
1.2. Thùng ruột
Phần lớn hay gặp ư những thê ihưưnu hàn nặng hoặc do điêu trị muộn hoặc
do vi khuân kháng thuốc kháng sinh làm điều trị không kêt qua. Thung ruột
hay gặp vào tuần lễ thứ 2 - 3 cua bệnh. Có 2 bệnh canh lâm sàniĩ.
1.2. Ị . Thủng ruột tlĩê kịch liệt
Triệu chứng chu yêu là dau bụng dừ dội vùng hô chậu phai hoặc vùng
thượng vị hoặc vùng hạ vị. Khi thăm khám thây có phan ứnu co cứng thành
bụng, bụnn CÚTIÍI như gồ, gò mất vù n e đục trước gan, bụim trướng, bí trung
tiện, đại tiện. Chụp X quang thay liềm hơi dưới cơ hành phai.
Triệu chứng toàn thân gôm ve mặt lo âu, người hoanu hôt, nôn. nãc, nhiệt
độ hạ đột ngột, lniyct áp hạ. mạch nhanh, thớ nhanh và nông. Sô lượng bạch
càu ơ máu ngoại biên tăng cao.
ỉ ,2.2. Thùng ruột thê à 1 ) 1 ì
Thường gặp ở bệnh nhân nặnu. li bi, mê sảng, tuphos, bệnh nhân đanti sốt
cao thì nhiệt độ tự nhiên hạ xuông đột ngột, mạch nhanh nho, huvết áp hạ và có
khuynh hướng truỵ mạch. Bệnh nhân khônu đau bụng dừ dội mà đau âm í rồ
rệt, bí trung tiện, đại tiện. Khi thăm khám thấy bụim trướng, khi sờ. nấn bụng,
có phản ứim co cứng thành bụnu. Gò mất vùng đục trước gan. Chụp X quang
vùng bụim sẽ thấy liềm hơi dưó'i cơ hành. Khi theo dõi bệnh nhân, nếu nghi
ngợ thúng ruột cân phai chụp X quane ô bụng ngay đê tìm liềm hơi.Thăm
khám trực tràng làm bệnh nhàn nhăn mặt vi đau. Các triệu chứrm toàn thân như
da xanh, mặt hôc hác, mũi co rúm, vã mồ hôi. Xét nghiệm có bạch cầu trong
máu ngoại biên tăníỉ cao.
1.2.3. Hội chửng íỉia thung ruột
Một số tác giá nhận thấy khi điều trị kháng sinh liều cao. nhất là
chloramphenicol có thê làm vi khuân thương hàn bị tiêu huy nhiều nên san sinh
ra sô lượng lớn nội độc tô cua vi khuẩn, tác động đến dây thần kinh eiao cám
bụng gây nên hội chứng nay. Xuất hiện đột ngột các triệu chứng lâm sàng như
bụng trưởng căng, bí truim tiện, ấn vùng bụng đau khăp bụnu. đôi khi 20 mât
vùng dục trước gan. Nhưnu khi chụp X quang vùng bụng không có liêm hơi.
Bạch câu tăng và tạm thời neưnu thuôc điêu trị thì các triệu chứns sẽ thuyên
giám.
1.3. n ê m túi mật

468
 Vi khuấn thương hàn thường khu trú ở túi mật và viêm túi mật thường xảy
ra ở tuân lề thứ 2 cùa bệnh. Có 3 hình thái của viêm túi mật như:
— Viêm túi mật xuất tiết: Đau vùng hạ sườn phải, hơi có phán ứng nhẹ
vùng hạ sườn phải.
— Viêm túi mật hoá mu: sốt cao giao động, rối loạn ticu hoá, vàng da nhẹ.
đau hạ sườn phải, khi thăm khám sẽ thấy khối u hoặc đám quánh vùng hạ sườn
phải. Sô lượng bạch cầu tăng cao, tâng chu yếu bạch cầu đa nhàn truns tính.
— Viêm và thủng túi mật. Có bièu hiện viêm phúc mạc, đau và phàn ứng
thành bụng.
1.4. Tôn thương gan
Trona thươníỉ hàn có tới 40% số bệnh nhân có rối loạn chức năng gan biêu
hiện băng transaminase tãnu, đôi khi có vàng da. Viêm aan trorm thương hàn
thườiie là nhẹ, chức nărm aan trở về bình thường khi khói bệnh thương hàn.
1.5. Viêm đại trùng thương hàn (colite typhique)
Thê này hiếm gặp với biêu hiện gồm tiêu chảy rất nhiều, phân có mu hoặc
nhầy, người gầy sút nhanh. Đau vùim thượng vị hoặc vùng hố chậu trái, bụim
trướne. Đôi khi có thê thủng đại tràns.
1.6. Các biên chứng khác
Viêm tuyến mang tai do vệ sinh rănc miệng kém, bị bội nhiễm vi khuân
khác. Tuyến mang tai sung, ân niêm, đau và da đo.
Viêm miệntỉ với các nốt loét ớ cột trước màn hâu. ở lưỡi. Các nốt loét
nôns, không đau.
2. Biến ch ú ng thần kinh
Theo dõi 959 tnrờim hợp thương hàn, Osuntokun và c s (1972) nhận thấy
các triệu chứng về thần kinh trons thươníi hàn như sau: li bì. mê sane (57%),
bán hôn mê (3,6%), co íiiật (1.7%), hội chínm Parkinson (1%), rung giật cơ
(0,5%). nhược cơ (0,2). hội chứnc cơ cứne cơ (3%), viêm đa rề thần kinh
(0.7%), rối loạn tâm thần cấp (0,7%).
2.1. Não viêm thương hùn
Ty lệ viêm nào do thươns hàn từ 15 - 50%. Nguyên nhàn là do độc tố của
vi khuân thươne hàn eản vào hệ thốnsí thân kinh trung ương, ty lệ khoang 5-
10%. Não viêm thươns hàn thường xuât hiện ở tuân lề thứ 2 cua bệnh, biêu
hiện làm sànu da đạne, thưòne có triệu chứnu như rôi loạn ý thức, lơ mơ, li bì.
có ao eiác. tay quờ quạim bat chuồn chuồn. Bệnh có thè chiara nhiều thè bệnh.
2.1.1. Tliê thân kinh thực vật lan toa

469
 Thường xáy ra ớ tuần lễ thứ 2 của bệnh. Biểu hiện lâm sàng eồm li bì, mê
sảng, vật vã, đôi khi có rối loạn tri giác, bán hôn mê. Có rối loạn cơ tròn, urê
huyết cao, rối loạn dinh dưỡng và sôt cao. Thực sự là viêm não - tuỷ, tồn
thương ớ hành cầu - cuống não.
2.1.2. Thế thần kinh: Có nhiều thế như:
— Thế não giữa: biếu hiện lâm sàng hội chứng giá Parkinson, có các triệu
chứng tăng trương lực cơ, co cứng kiêu ngoại tháp, chủ yêu ờ chi trên, đôi khi
kèm theo các cử động bất thường như giật cơ, múa vờn, run tay, giật nhàn cầu,
nấc, nuốt nghẹn.
— Thế hành tuỷ: liệt các dây thần kinh sọ não, liệt thanh quan gây các cơn
khó thớ và rối loạn phát âm hoặc rối loạn hô hấp.
— Thế tiểu não: hiếm gặp và khi khói không có di chứng. Triệu chứng chù
yếu là mất điều hoà của tiểu não.
— Tổn thương vỏ não: biểu hiện liệt nửa người, cấm khâu.
2.1.3. Thê tâm thân
Triệu chứng chủ yếu là rối loạn tâm thần ờ mức độ khác nhau và thường
xuất hiện ờ tuần lễ thứ 2 cùa bệnh. Bệnh nhân mê sảng, áo giác, lo âu hoặc ngơ
ngác. Rất hiếm gặp biếu hiện tâm thần giá tinh thần phân lập.
2.2. Biến chứng viêm màng não
Biếu hiện viêm màng não trong thương hàn hoặc riêng rẽ hoặc kết hợp với
viêm não, có các hình thái lâm sàng như:
— Viêm màng não cấp, nước não tuỷ trong, tăng bạch cầu đơn nhân,
protein tăng nhẹ, đường muối bình thường. Tỷ lệ viêm màng não do thương
hàn là 1-15%.
— Viêm màng não mủ, nước não tuý đục, tăng bạch cầu đa nhân trong
nước não tuỳ, protein tăng, đường hơi hạ, muối bình thường, c ấ y nước não tuỷ
có s. typhi hoặc đôi khi có các vi khuẩn khác do bội nhiễm.
2.3. Các biến chúng khác về thần kinh
Viêm tuỷ cấp gây rối loạn cơ tròn, liệt hai chi dưới, thường gặp ờ eiai đoạn
toàn phát và hay kết hợp với não viêm thương hàn.
Thương hàn kết họfp với hội chứng Guillain - Barré gây liệt mềm các chi,
liệt đối xứng đồng thời trươna; lực cơ giám.
3. Biến chứng tim mạch
3 .1. Viêm cơ tim

470
 Thường xuất hiện vào tuần lễ thứ 2 của bệnh. Dấu hiệu lâm sàng gôm tim
đập nhanh, huyết áp hạ, nghe tim tiếmg tim mờ, tiếng thứ nhất yếu hơn. ơ mức
độ nặng hơn có thể rối loạn nhịp tim, nhịp ngựa phi, đôi khi có tiếng thôi tâm
thu kèm theo ở mỏm tim, mạch đôi.
Viêm cơ tim trong thương hàn có thể tiến triển nặng hơn nếu có sung huyết
đáy phổi, gan to, đau, phù, tiếu tiện ít, rối loạn nhịp tim, rmoại tâm thu. Biến
đổi điện tâm đồ thường xuất hiện sớm hơn các biếu hiện lâm sàng. Do đó cần
phái làm điện tâm đồ thường xuyên đề phát hiện viêm cơ tim trong thươníì hàn.
Trên điện tim thấy sóng T dẹt, âm tính, ST đảo ngược, rối loạn dẫn truyền, bloc
nhĩ that. J. Thiodet và A. Fouưier cho rằng viêm cơ tim thươnc hàn là do thoái
hoá cơ tim mà ion kali đóng vai trò quan trọng. Đôi khi có hoại tử cơ tim.
3.2. Truy tim mạch
Trụy tim mạch là do nội độc tố thương hàn làm tôn thương hệ thống thần
kinh thực vật. Các triệu chứng xảy ra đột ngột, nhiệt độ hạ xuống dưới 37°c,
huyết áp không đo được và mạch nhanh nhỏ. Da tím tái, nhơm nhớp mồ hôi,
đầu chi lạnh, má hóp, mắt trũng sâu. Tình trạng nguy kịch và có thể tử von$ĩ
trong vài giờ.
3.3. Viêm tĩnh mạch
Thường xuất hiện trong thời kỳ binh phục, nhất là ờ nhừnu bệnh nhân nam
bất động lâu. Hay gặp viêm tĩnh mạch chi dưới, biếu hiện chân bị phù, đau.
3.4. Viêm động mạch
Hiếm gặp, thường xáy ra ớ thời kỳ toàn phát hoặc thời kỳ bình phục của
thương hàn nặng. Hay viêm động mạch chi dưới, nhất là động mạch chầy sau.
Biều hiện lâm sàng là đau ờ chi, đau tăng lên khi cú' độns, phù chi, lạnh và tím
tái. Không thấy mạch đập ở nơi động mạch bị viêm, clúrne tỏ có hiện tượng
viêm tắc mạch. Trường họp nặng có thê gây hoại tử chi.
4. Biến chứng thận trong bệnh thuoìig hàn
Các biểu hiện như:
— Suy thận chức nărm cấp tính (tăng urê huyết ngoài thận) do rối loạn
nước điện giải, do nôn và tiêu chảy, uốrm ít nước. Bệnh nhân hồi phục nhanh
khi bù nước điện giải.
— Tổn thương ống thận do truỵ tim mạch gây nên, nước tiểu ít.
— Viêm thận trong bệnh thươnơ hàn, nước tiêu có albumin, trụ niệu, hồng
cầu, urê máu tăng.
— Tăng urê huyết đơn thuần trong não viêm thương hàn.
— Bội nhiễm vi khuân khác gây viêm đài bé thận có mủ.

471
 — Triệu chứng khơi phát bệnh bất thường cùa bệnh thương hàn, mở đầu
đột ngột bơi đái máu và sốt với các triệu chứng của bệnh thươna hàn. Nhiều tác
giả gọi là thể thận - thương hàn (nephro - typhus).
5. Biến chứng về hô hấp
Viêm thanh quản, đôi khi viêm loét hoại tứ thanh quan ơ trường hợp
thương hàn nặng.
Áp xe phổi, viêm phổi khối hoặc viêm phế quán phổi thườns ízặp ờ tuần lề
thứ 2 - 3 cua bệnh, hay kết hợp với bội nhiễm với các vi khuân khác.
Tràn dịch màng phối, nuôi cấy dịch màng phổi phân lập được vi khuẩn
thương hàn. Dịch màng phối có mủ hoặc dịch tơ huyết.
6. Biến chứng xương khóp
Viêm xương thương hàn thường gặp ơ trẻ em, ít gặp ở người lớn. Thường
hay gây tốn thương ớ các xương dài như xương chầy, viêm xương ơ một hoặc
hai bên.
Các khớp hay bị tồn thương là khớp sống cổ, khớp cùng chậu, khớp gối,
khớp háng, khớp sống lưng. Khớp viêm, sưng, đau đơn thuần, đôi khi có thể
hoá mủ.
Viêm xương khớp thường xuất hiện muộn vào thời kỳ bình phục hoặc khi
bị tái phát. Bệnh cánh lâm sàng đa dạng. Có the biếu hiện cấp tính, sốt và đau
vùng xương khớp bị viêm hoặc biêu hiện âm thầm, kín đáo, kéo dài, không sốt,
đau khi cư động, màng xương bị dầy lên hoặc có ổ áp xe hoặc có các máng
xương vụn gây viêm côt tuỷ xương, cần phải chụp X quang xương đê phát
hiện.
7. Các biến chứng khác
Các biên chứng này là do bội nhiễm các vi khuẩn
— Viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn trong thời kỳ bình phục.
— Viêm buồng trứng có mủ.
— Viêm tuyến giáp.
— Viêm màng bồ đào mạch (irido-choroditis), viêm thần kinh thị eiác.
Nói chung các biến chứng trên đều ít gặp, nhất là khi điều trị thươne hàn
sớm với các kháng sinh thích hợp.
Theo dõi 243 trường hợp thương hàn ở người lớn do s. typhi kháng kháng
sinh, được điều trị bang fluoroquinolon hoặc ceftriaxon tại Viện Y học Lâm
sàng các bệnh nhiệt đới Hà Nội, năm 1995 - 1996, chúng tôi nhận thấy các biên
chứng cua bệnh thương hàn như: truỵ tim mạch (2,1%), xuất huyết tiêu hoá

472
(5,9%), thùng ruột (0,42%), viêm phúc mạc không do thủng ruột (0,4%), tử
vong (1,2%) (Lê Đăng Hà và CS). Tổng kết 28 tré em bị thương hận (tuôi từ 1
tuổi đến 14 tuổi), năm 1967 - 1981, chúng tôi nhận thấy các biến chứng là
42,8% bao gồm: viêm màng não (14,2%), viêm não (14,1%), viêm gan có vàng
da (17,8%), viêm cơ tim (14,2%), xuất huyết tiêu hoá 3,5%.
VIII. CHẨN ĐOÁN
A. CHẤN ĐOÁN BẦNG XÉT NGHIỆM
1. Công thức máu
— Bạch cầu hạ hoặc bình thường, bạch cầu đa nhân trung tính giảm hoặc
bình thường. Neu bạch cầu tăng cao và đa nhân trung tăng, cần lưu ý tìm các
biến chứng như thủng ruột, viêm túi mật, viêm xương.
— Hồng câu ít thay đôi. Trường họp sốt kéo dài có thê hồng câu giám nhẹ,
thiếu máu nhược sắc. Neu hồng cầu giảm xuống nhanh chóng cần lưu ý đên
xuất huyết đường tiêu hoá.
— Tiểu cầu: Bệnh thương hàn nặng có thê làm tiêu cầu hạ dưới
100.000/mm3. Hạ tiểu cầu kết hợp với rối loạn đông máu mà cơ chế chưa rõ, có
thể gặp trong thương hàn nặng, hoặc có rối loạn đông máu làm fibrin máu giảm
(dưới 3g/l).
— Sự biến đổi các enzym trong huyết thanh: Transaminase tăng gặp ớ
khoáng 30-50% sổ bệnh nhân bị thương hàn, nhất là các thê thương hàn nặng.
Khi bình phục, transaminase trở về bình thường. Lactat, dehydrogenase (LDH)
tăng cao đến 70 - 80% các trường họp thương hàn, cơ che còn chưa rõ.
2. Xét nghiệm về vi khuẩn
2.1. Cấy máu
Có giá trị quyết định đế chân đoán bệnh thương hàn do s. typhi hoặc s.
paratyphi. Trước khi dùns kháng sinh, nếu cấy máu vào tuần lề đầu cúa bệnh
thì tỷ lệ dương tính rất cao, đến 90-95% số trường họp và nếu cấy máu vào
tuần lề thứ 2 của bệnh thì tỷ lệ dươne tính giảm xuống còn khoảníĩ 60-70%,
cấy vào tuần lễ thứ 3 và 4 thì tỷ lệ dươne tính khoảng 50%.
2.2. Cấy tuỷ xương
Chọc hút tuỷ xương đem nuôi cấy vi khuân thương hàn có ty lệ dưong tính
cao hơn cấy máu. Ngay cả trường họp đã dùng kháng sinh, khi cây máu âm
tính nhưng cấy tuỷ xương lại dương tính.
2.3. Cấy phân, cấy nước tiểu
Phàn lớn tý lệ dương tính vào tuần lễ thứ 2 cùa bệnh trờ đi.

473
 2.4. Sinh thiết nốt hồng ban đem nuôi cấy, Gilman và Homick thấy tới
60% dươna tính vi khuẩn thương hàn.
2.5. Cấy dịch mật
Thông tá tràng hút dịch mật để nuôi cấy vi khuẩn thương hàn. Hoffman và
c s (1984) so sánh 4 phương pháp nuôi cấy vi khuân thương hàn, nhận thấy
64% số bệnh nhân cấy máu dương tính, 42% cấy phân dương tính, 68% cấy
mật dươnu tính và 100% cây tuy dương tính.
3. Chấn đoán huyết thanh
3.1. Plíủn ứng Widal - Felix phát hiện hiệu giá các kháng thê neung kết 0
và H trong huyết thanh bệnh nhân thương hàn.
Đổi với s. typhi và s. paratyphi A, B, c sẽ có các kháng thê TO, TH, AO,
AH, BO, BH và c o , CH.
Phản ứng Widal dương tính từ tuần lề thứ 2 cua bệnh. Kháng thể 0 xuất
hiện sớm, vào ngày thứ 7 cua bệnh và mất đi sau 2 - 3 tháng. Kháng thê H xuất
hiện muộn hơn, có hiệu giá ngưng kết cao hơn, tồn tại lâu hơn, có thể nhiều
năm. Tuy nhiên độ nhậy cua phan ứng Widal yếu, có thé đến 20-30% số bệnh
nhân thương hàn có phan ứng Widal âm tính. Độ đặc hiệu cua phản ứng cũng
chưa cao, vi có thế phản ứng chéo khi nhiễm nấm Candida và một số vi khuần
đường ruột khác, cho phản ứng dương tính giả. Các giải thích kết qua cua phản
ứng Widal có 2 cách:
— Neu bệnh nhân chưa được tiêm phòng, phán ứng Widal dương tính khi
hiệu giá ngưng kết của TO (AO, BO, CO) > 1/100 trở lên và TH (AH, BH,
CH) > 1/200 trở lên. Nêu bệnh nhân đã tiêm phòng thương hàn thì Widal
dương tính khi TO là 1/200 và TH là 1/400.
— Neu làm lân đầu phan ứng Widal âm tính hoặc hiệu giá thấp thì cần lấy
máu lân thứ 2 cách nhau 7 - 1 0 ngày và hiệu giá lân thứ hai cao tzâp 4 lân so
với lần thứ nhất thì đánh giá phan ứng Widal dương tính và có siá trị chấn
đoán thương hàn.
Kháng thê Vi ít có giá trị chân đoán thương hàn vì xuất hiện muộn vào
tuần 3-4 cùa bệnh, kháng thể Vi tồn tại mãi, nếu trong cơ thê vẫn còn vi khuẩn,
do đó có giá trị về dịch tề học, đê phát hiện ne ười mang vi khuẩn thươníỉ hàn.
Hiệu giá ngưng kết kháng thê Vi 1/20 là dương tính. Tuy nhiên ơ naười bị
sôt rét có thê có phán ứng vi dương tính gia.
3.2. Phương pháp phút hiện kháng thể IgM và IgG trong huyết tltanh
bệnh thương hùn bang ELISA

474
 Gân đây một số tác giả đê nghị tìm kháng thê IgM và IgG trong huyêt
thanh bệnh nhân thương hàn, nhờ tính chuyên biệt đối với 1 protein màng
ngoài tê bào của vi khuẩn s. typhi.
Phương pháp nàỵ để chẩn đoán sớm và cho kết quả sau 3 giờ. IgM tăng
cao trong giai đoạn cấp tính, có độ nhậy 87,5%, độ đặc hiệu 100%.
3.3. X ét nghiệm EIA (DOT enzym immunosorbent assay) để chẩn đoán
nhanh bệnh thương hàn.
Asma Ismail (Malaysia) xét nghiệm E1A để tìm kháng thể IgM và IgG
trong huyết thanh bệnh nhân nhờ đặc thù đối với 1 protein màng ngoài của s.
typhi. Độ nhậy đến 94% nhưng có đến 15% dương tính giả. Xét nghiệm này tốt
hơn phản ứng Widal, cho kết quá sau ít giờ. Nếu IgM dương tính là bệnh
thương hàn do s. typhi.
3.4. Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction)
Ở các phòng xét nghiệm hiện đại, dùng kỹ thuật PCR đế phát hiện ADN
của S. typhi. Hashimoto Y., Nhật Bản dùng kỹ thuật này để chẩn đoán nhanh
bệnh thương hàn.
3.5. Phát hiện kháng nguyên s. typỉti trong nước tiêu bệnh n h â n thưong
hàn bàng kháng thê đơn dòng đặc hiệu.
Độ nhậy 96%. Tuy nhiên, có bất lợi là kháng nguyên bài tiết qua nước tiểu
không liên tục, nên phải lấy bệnh phẩm nhiều lần, cách 6 giờ 1 lần khi bệnh
nhân nhập viện.
Nguyền Ngọc Quang (2002) xét nghiệm kháng rmuyên thương hàn trong
nước tiểu của bệnh nhân thương hàn bằng ELISA sử dụng kháng thể đơn dòng
nhận thấy có kháns; nguyên ở 97,4% số bệnh nhân và có liên quan chặt chẽ với
none độ cytokin trong máu.
B. CHÂN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Một số bệnh sốt kéo dài, dề chần đoán nhầm với bệnh thương hàn.
1. Lao
1.1. Lao sơ nhiễm
ờ thanh thiếu niên bị lao sơ nhiễm dề nhầm lẫn với bệnh thương hàn vì sốt
kéo dài, nhưng lao sơ nhiễm thường không có rối loạn tiêu hóa, bụng không
trướng, môi không khô, lưỡi ướt, không chán ăn rõ rệt như trong bệnh thương
hàn. Cần phải chụp phổi, làm phan ứng Mantoux đê phát hiện lao.
1.2. Lao kê
Lao kè đôi khi nhầm bệnh thương hàn vì sốt kéo dài và đôi khi có lách to.
Nhưng khi theo dõi kỳ lao kê sẽ thấy sốt thất thường, hơi khó thở, không có rối

475
loạn tiêu hoá, bụng không trướng, không có mạch và nhiệt độ phân ly. cần
chụp phối, làm phan ứng Mantoux v.v...
2. Sốt rét
Nhất là sốt rét tiên phát, nhiều khi sốt cao liên tục, đôi khi có roi loạn tiêu
hoá, lách to, nên dề nhầm với bệnh thương hàn.
Do đó khi sốt cao cần phai tìm ký sinh trùng sốt rét, nhất là ơ vùng sốt rét
lưu hành.
3. Nhiễm khuẩn huyết do các loại vi khuấn nhu liên cầu, phế cầu, vi
khuẩn E. coli ...
Với bệnh cảnh lâm sàng cua nhiễm khuân huyết như sỏt cao liên tục, gan
lách to, rối loạn tiêu hoá, mệt moi bơ phờ, đôi khi mê sáng, li bì. Công thức
máu, số lượng bạch cầu tăng cao, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính, cấy máu
phân lập vi khuân đẻ xác định chân đoán.
4. Bệnh do Rickettsia
Ở Việt Nam phổ biến nhất là bệnh sốt mò do Rickettsia tsutsuíiamushi, gây
sốt kéo dài, libì, mê sáng, gan lách to, viêm cơ tim. Do đó cần phai tim vết loét
do ấu trùng mò đốt, điên hình cua sốt mò. Đó là vết loét ơ giữa có vây mâu
đen, không đau. Các vết loét thường có ơ vùng bìu, nách, ngực, vùne bẹn, mi
măt v.v...
5. Sốt kéo dài do nhiễm trù n g tại chỗ
— Các ô áp xe gan do amip.
— Viêm tây quanh thận, viêm mil ớ đài bê thận.
— Viêm màng trong tim và viêm màng ngoài tim v.v...
Do đó, trước trường họp sốt kéo dài cần thăm khám kỳ đê phát hiện các ô
nhiễm trùng có mu ở các phu tạng và đê phân biệt với thươnu hàn.
IX. ĐIÈU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị bệnh thuong hàn
/. /. Điều dưỡng
Theo dõi sát tim mạch, huyết ấp, nhiệt độ, tiêu hoá đê phát hiện sớm các
biến chứng như viêm cơ tim, xuất huyết tiêu hoá, thung ruột.
Vệ sinh răng miệng đê tránh viêm tuyến mang tai do bội nhiềm. vệ sinh
thân thê, tránh loét nam.
Chê ăn: thức ăn lóns, đầy đu dinh dưỡng, cung cấp hànc neàv 1.200-1.500
calo.
1.2. Điều trị thuốc kháng sinlt
476
 1.2.1. Các thuốc kháng sinh đã được dìmẹ đê điêu trị thương hàn
— Chlorampphenicol: Năm 1948. đà dùii2 thuốc điều trị thương hàn có
hiệu qua.
— Ampicillin được đưa vào điều trị bệnh từ 1960. có thê dùrm cho mọi lứa
tuôi, ít độc, tác dụng tốt.
— Amoxicillin áp dụnu điều trị thươns hàn vào năm 1964.
— Năm 1968, thuốc cotrimoxazol được đưa vào điều trị bệnh thươrm hàn.
— Thuôc thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxon. cefotaxim,
cefoperazon được dùns điều trị thươna hàn vào 1986 - 1990.
— Nhóm Ọuinolon:
+ Quinolon thế hệ I (acid nalidixic)
+ Fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin...) được sư dụng
điều trị thươns hàn vào nhừne năm 1990.
— Azithromycin thuộc nhóm macrolid, được nghiên cứu đièu trị thưons
hàn kháng thuốc năm 1995.
1.2.2. Vân đê kháng kháng sinh CIIŨ vi khuân thương hàn
Hiện nay người ta nhận thay vi khuân thươna hàn đa kháne thuốc (kháng
chloramphenicol, khána cotrimoxazol, kháng ampicillin) ớ nhiều nước như Án
Độ, Mexico, Trune Quôc, Ai Cập và châu Phi.
Vi khuân thươns hàn kháns thuốc trune gian qua yếu tố R. Các gen kháng
thuốc ờ plasmid.
Rathish K .c và c s (1995) thấy ơ Án Độ ty lệ kháng cua s. typhi với khán?
sinh chloramphenicol, cotrimoxazol, ampicillin là 95,1% nhưntỉ nhậy với
norfloxacin (90,2%) và nliậv \ ói ciprofloxacin là 95,1%.
Ớ Việt Nam, tại Viện Y học Lâm sànc các bệnh nhiệt đới (năm 1995) thì ty
lệ khánn chlorampphenicol là 87,2%, khántĩ cotrimoxazol là 86,2%, khán?
ìmpicillin là 73,5% (Lê Đăns Hà) và nhậy cam (100%) với các thuốc
:eftriaxon, cefotaxim, cefoperazon, ciprofloxacin, norfloxacin.
1.2.3. Ap dụng điêu trị
• Nếu nhừns vùng chưa có hiện tượns đa khánc kháns sinh cua vi khuân
h ươn Sĩ hàn. có thê dùnu 1 trons các thuôc như sau:
— Chloramphenicol 30 - 50ni2/ks/nuày, điêu trị trons 7 - 1 0 neày hoặc
— Ampicillin 50 - lOOma/ks/ntĩày, điều trị tronc 7 - 1 0 neàv hoặc
— Amoxicillin 50ma/ka/ncày, điều trị trone 7 - 10 ngày hoặc

477
 — Cotrimoxazol 40 - 60mg/kg/ngày, điều trị trong 7 - 1 0 ngày.
• Ớ những vùng vi khuẩn thương hàn đã bị đa kháne kháng sinh. Dùng 1
trong các loại thuốc sau:
— Cephalosporin thế hệ 3, dùng đường tiêm, dùng cho trẻ dưới 15 tuổi
hoặc phụ nữ có thai
+ Ceftriaxon 50 - 80mg/kg/ngày thời gian điều trị 7 ngày
+ C e f o ta x im , 50 - 8 0 m g /k g / n g à y X 7 n g à y

— Fluoroquinolon dùng cho người lớn

+ Ciprofloxacin 20mg/kg/24 giờ (chia 2 lần), dùng trong 7 ngày (viên
thuốc 500mg, uống 2 viên/ngày)
+ Ofloxacin (Oflocet, Zanocin): 10 - 15mg/kg/ngày X 7 ngày (viên
200mg, uống 2 viên/ngày, chia 2 lần)
+ Pefloxacin (Peflacin, Peflox): 15mg/kg/ngày, dùng trong 7 ngày (viên
400mg, ngày uổng 2 viên).
+ Neu vi khuẩn thương hàn kháng lại fluoroquinolon thì dùng
azithromycin với liều lượng lOmg/kg/ngày uống trong 5 - 7 ngày (người lớn
dùng lg/ngày)
1.2.4. Điêu trị các biến chửng
• Khi bị trụy tim mạch:
— Truyền plasma hoặc dextran
— Dùng dopamin
— Điều chinh rối loạn nước điện giải bàng truyền dịch điện giải (huyết
thanh mặn ngọt đăng trương hoặc Ringer lactat)
— Dùng corticoid: Prednisolon 40mg/ngày, dùng trong 3 - 4 ngày. Khi
dùng corticoid càn phái chú ý theo dõi các biến chứng như thune ruột, xuất
huyết.
— Neu kèm theo xuất huyết tiêu hoá nhiều, cần phải truyền máu, chườm
lạnh ở bụng.
• Xuất huyết tiêu hoá: cần đo durm tích hồng cầu (hematocrite) và làm
công thức máu.
— Nêu nhẹ: chườm đá ở bụng.
— Nêu nặng: truyền máu tươi.
• Neu thung ruột, gửi giải quyết ngoại khoa

478
 1.2.5. Điều trị người lành mang vi khuân mạn tính
Neu sau 3 tháng đă khói bệnh mà cấy phân vẫn còn vi khuân thương hàn
thì trớ thành người lành mang khuân mạn tính và từ đó vi khuân bài tiêt qua
phân làm ô nhiễm môi trường và gây dịch thưong hàn.
Thời gian mang vi khuân có thế kéo dài hàng năm hoặc nhiều năm. Vi
khuân có thê tồn tại ờ túi mật hoặc ở hạch màng treo hoặc đường tiết niệu nêu
có sỏi hoặc dị dạne đường tiết niệu.
Thuốc điều trị :
— Ciprofloxacin 1000 me/ ngày, điều trị trons 30 ngày
— Hoặc norfloxacin 15mg/kg/ngày, điều trị trong 30 ngày
Theo Gotazzo và c s (1988) dùns norfloxacin thì có 78% số người mane
khuân mạn tính hết vi khuân.
X. PHÒNG BỆNH
1. Đối vói nguồn lây
1.1. Bệnh nhăn. Cách ly bệnh nhân tại bệnh viện, cho xuất viện sau khi
khói về lâm sàng và hai lần cấy phân âm tính, cách nhau 2 ngày.
Tẩy uế sát trùng các chất thải của bệnh nhân bàng nước cresyl (4%), đồ vải
cần phải khư trùng bằnc nước Javel.
1.2. Điều tra dịch tễ
Điều tra nguồn lây: nước, thực phàm, người lành mang khuân (nhân viên
bán thực phàm, neười nấu bép. nhân viên chế biến thực phâm) bằng cấy phàn
nhiều lần.
1.3. Khi có dịch thương hùn
— Nước sinh hoạt phai được khư khuân bans chloramin B. Nước giếng
phái thường xuyên khư khuân barm chloramin B. Nước máy phai bao đám
lượng chlor dư là 0,3 msi/lít.
— Đấy mạnh cône tác tuyên truyền, íỉiáo dục về vệ sinh phòng bệnh, vệ
sinh môi trường, thực hiện ăn chín, uốniĩ sôi. Không ăn rau sông hoặc thực
phẩm chưa nau kỹ.
— Cai thiện hệ thônu cung cấp nước sạch, tăng cường kiêm tra an toàn
thực phàm.
2. Tiêni phòng vaccin thuong hàn
2.1. Vaccin typhùn Vi

479
 — Vaccin làm từ polyosid vỏ tinh khiết của s. typhi. Vaccin có tác dụng
báo vệ được 3 năm, tác dụng bảo vệ ngay từ tuần lễ thứ 2 sau khi tiêm, vaccin
có tác dụng bảo vệ chống vi khuân s. typhi.
— Tiêm một lần (tiêm bắp hoặc dưới da) 0,5ml, miễn dịch có được trong 2-
3 tuân sau tiêm.
— Vaccin tiêm phòng bệnh cho người lớn và tré em trên 2 tuôi và cứ sau 3
năm phải tiêm nhấc lại một lân.
— C h ố n g chi định:

+ Quá mẫn với vaccin

+ Phụ nữ có thai
+ Khi đanu sốt cao hoặc đarm bị bệnh nhiễm trùng cấp tính.
— Vaccin không có tác dụng chống s. paratyphi A và B.
— Vaccin typhim Vi có thê kết hợp một lần cùng với các loại vaccin uốn
ván, bại liệt, bạch hầu, viêm gan B, dại.
— Không tiêm vaccin cho trẻ dưới 2 tuổi vì ít có đáp ứng kháne thể.
2.2. Vaccin uống giảm độc lục Ty21a (The live-attenuated oral vaccine
Ty21a).
Vaccin này được áp dụng ơ Mỹ năm 1989, ít có tai biến do vaccin.
Uống vaccin có tác dụng tại chồ ở ruột, xuất hiện kháng thê IeA chống
thương hàn. Phòng được s. typhi. Hiệu quá bao vệ khoảng 43-96%. Không
dùng vaccin Ty21a cho trẻ em dưới 6 tuổi vì ít tác dụng.
Một lân uông 1 viên nang chứa lượng vi khuân 109, uống trước bữa ăn 1
giờ. Liều lượng: u ố n g 3 lần, cách nhau 1 ngày uống 1 lần. uố ng nhắc lại sau 5
năm.
2.3. Vaccỉn TAB
Vaccin dùng loại vi khuẩn s. tvphi và s. paratyphi A và B chét bơi nhiệt
độ
Tiêm dưới da.
Liều tiêm:
— Người lớn:
+ Lần thứ nhất tiêm 0,5ml.
+ Lần thứ hai cách lần thứ nhất 15 ngày, tiêm 0,5ml.
+ Sau 5 năm nhắc lại 1 mũi.

480
 — Trẻ em:
+ Từ 2-6 tuổi, mỗi lần tiêm 0,25ml, tiêm 4 lần, cách nhau 15 ngày.
+ Từ 7-15 tuổi, mỗi lần tiêm 0,25ml, tiêm 3 lần, cách nhau 15 ngày.
+ Tiêm nhắc lại sau 5 năm.
+ Không dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi.
2.4. Phản ứng phụ khi tiêm vaccin thương hàn
— Đau nơi tiêm kéo dài 24 giờ, sau đó khỏi.
— Đỏ, nơi tiêm.
— Sốt nhẹ sau khi tiêm (khoảng 1-5%) trong 1-2 ngày.
XI. THÔNG TIN BÒ SƯNG TÙ KINH NGHIỆM CỦA MỘT SÓ
TÁC GIẢ V IỆ T NAM
PHỤ LỰC 1.
A. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thương hàn (Salmonella typhi) ở người
lớn, theo một số tác giả ờ Việt Nam.

Triệu chứng Phạm Văn Tiệp Nguyễn Duy Thanh Phan Quân
(luận văn BV Chợ Quán thành (Luận văn
BSCKII) BV phố Hồ Chí Minh BSCKII) BV
Bạch Mai TƯ Huế (1989-
(1968-1978) 1979-1980 1987 1993)

Số lượng bệnh 88 117 35 149

nhân

Sốt 1 00% 100% 10 0% Sốt liên tục

65,1%
Sốt giao động
34,9%
Sốt 100%

Nhức đầu 64,7% 32,4% 33% 75%

Li bì, tuphos 75% 14,4% 27% 35%

Tiêu chảy 56,6% 51,3% 57% 46,1%

Bụim trướng 48,8% 36,6% 32% 18,7%

481
Óc ách hố 25% 39,9% 6% 20,4%
chậu phải

Lách to 27,2% 12% 33% 12%

Gan to 26% 32,4% 33% 17,4%

Hồng ban 42% - 5,7% 5,4%

Mạch, nhiệt 50,4% 40,5%

độ phân li

Ran phế quán 18,1% 17% 7,8%

Tái phát 11%

B. Theo Phạm Văn Tiệp, bệnh cảnh lâm sàng cúa bệnh thươníỉ hàn rất đa
dạng, có nhiều triệu chứng nối bật, do đó dễ chấn đoán nhầm với các bệnh
khác.
1. Bệnh cảnh lâm sàng bào gồm:
— Thế hô hấp chiếm 20% (triệu chứng chủ yếu là sốt, ho, khó thờ, phối
nhiều ran)
— Thê gan mật có vàng da chiếm 26,1%
— Thê viêm màng não nước trong (trong nước não tuy có albumin tăng, tế
bào tăng) chiếm 9,1%, do đó dễ nhầm với lao màng năo.
— Thế sốt kéo dài tới ba tháne; chiếm 32,3%.
2. Xét nghiệm Widal từ tuần thứ 2 trỏ- đi
Kháng nguyên o (TO) âm tính chiếm 26%. Kháng nguyên o dương tính từ
1/25-1/50 (chiếm 10,1%), kháng nguyên ở ngưng kết 1/100 chiếm 21,7%, từ
1/200-1/320 chiếm 13% và ngưng kết 1/500-1/1000 chiếm 28,9%.
c . So sánh triệu chứng lâm sàng của bệnh thương hàn (S. typhi và phó
thương hàn (S. paratyphi)

T riệu chứng Phan Q uân- BV T U Huế Võ T h ị Thiên Hirong,

1989-1993 T ru n g tâm Nhiệt đói, TP
Ho C hí M in h (theo
Nguyễn Duy Thanh,
1991)
ề

Thươne Phó thương Thương hàn Phó thương

482
 hàn n = 149 hàn n =101 n =36 hàn n =9

Khởi phát từ từ 67,4% 37,4%

Khởi phát đột ngột 32,6% 61,6%

Sốt giao động 34,9% 62,4% 76% 100%

Đau bụng - ói 51% 45%

Tiêu chảy 58,3% 28,7% 60% 44%

Táo bón 23,4% 18,8% 54% 33%

Lách to 12,0% 5,9% 42% 11%

Gan to 17,4% 28,7% 33% 44%

Chảy máu cam 3% 11%

Tử ban 3% 33%

Trướng bụng 18,7% 7,9%

Ran phế quản 14% 22%

Tuphos 35,5% 7,9%

D. Điều trị
1. Nguyễn Thị Phi La, (2002) điều trị 99 bệnh nhân thương hàn đa kháng
thuốc ở người lớn tại Bệnh viện tỉnh An Giang bang ciprofloxacin với liều
500mg X 2 lần/ngày X 7 ngày, nhận thấy thời gian cất sốt trung bình 10,5 ±4,3
ngày, tỷ lệ tái phát 6,1%, tác giả so sánh với điều trị ceftriaxon liều lg5/ngày X
7 ngày, thời gian cắt sốt 8,7 ± 3,9 ngày, tỷ lệ cắt sốt 1,5% (dùng ciprofloxacin
là ciprobay, Đức) và ceftriaxon (opeceftri, Hoa Kỳ).
2. Nguyễn Trần Chính (2003) điều trị thương hàn ở người lớn tại bệnh viện
Nhiệt đới, thành phố Hồ Chí Minh, dùng thuốc azithromycin cho 44 bệnh
nhân, với liều lg/ngày X 5 ngày, nhận thấy thời gian cất sốt là 132 giờ + 39 giờ
(từ 72 giờ-204 giờ) hiệu quả điều trị 95%, không có tái phát. Tác giả so sánh
với ofloxacin lieu 200mg X 21ần/ngày X 5 ngày, thời gian cắt sốt là 135 ±70
giờ, hiệu quả 86% tái phát 4%.
PHỤ LỤC 2
Một số bệnh án về bệnh cảnh lâm sàng của bệnh thương hàn có những
triệu chúng bất thưòna, do đó dễ chấn đoán nhầm với các bệnh khác.
483
 A. Thương hàn ở trẻ em
1. Nguyễn Thị Ch. 13 tuổi ở Thái Bình, vào điều trị tại khoa truyền nhiềm
Bệnh viện Bạch Mai ngày 17 tháng 6 năm 1976, vào ngày thứ 48 cua bệnh, do
bệnh viện tinh chuyển tới với chấn đoán là viêm màng não do lao và viêm gan.
Bệnh sứ: Bệnh bất đầu là sốt nhẹ, thúng thắng ho, mệt mỏi, kém ãn. Trẻ
tính táo, vẫn sinh hoạt bình thường. Đen tuần lễ thứ 2 của bệnh, sốt tăng dần
38°C-39°C, thường sốt buổi chiều cao hơn buổi sáng, người mệt mỏi, ăn kém,
lâm râm đau bụng ở vùng thượng vị. Da bình thường, không phát ban, không
vàng da. Gan to lcm, ấn mềm không đau. Đen tuần thứ 3 cua bệnh, sốt cao
giao động 39°c, nôn khan, nhức đầu, ăn khó tiêu, da vàng nhẹ, nước tiêu vàng.
Tại bệnh viện tỉnh, phát hiện có hội chứng màng não, nên chọc dò nước nào
tuỷ, nước vàng chanh, trong, xét nghiệm có 135 bạch cầu/mnr (tế bào lympho
tới 60%), albumin trong nước não tuy là 2g/l, phản ứng Pandy +++, đường,
muối bình thường. Đồng thời khám thấy có lách to, gan lcm, bụng trướng,
vàng da, vàng mắt, tim có tiếng thổi tâm thu. Bệnh viện tỉnh chân đoán là lao
màng não kèm theo viêm gan. Điều trị bàng thuốc chống lao, bệnh không
thuyên giảm. Do đó chuyên đên bệnh viện Bạch Mai vào ngày 48 cua bệnh.
Tại khoa truyền nhiễm Bạch Mai:
Bệnh nhân tinh táo, sốt 39,5°c, vàng da, gan 4cm dưới bờ sườn, lách sờ
thấy, bụng có cô trướng, hội chứng màng não dương tính.
+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu 2,4 triệu, bạch cầu 9.700/mm3.
+ Chọc dò nước não tuy vàng chanh, albumin 8,8g/l đường 3g/l, tế bào
60/mm3 (chu yếu là tế bào lympho), soi, cấy vi khuẩn âm tính.
+ Chọc dò màng bụng, vàng chanh, soi, cấy vi khuân âm tính. Rivalta (+).
+ Chức năng gan: Bilirubin máu tăng, toàn phần là 5,02mg% (bình thường
l,2mg%), bilirubin gián tiếp 4mg%. Transaminase máu: SGOT (AST)
0,6|.imol/l và SGPT(ALT) là 0,62 Ị.imol/1 (bình thường là l,3|imol/l và 1,5
ụmol/1).
+ Mantoux âm tính, chụp phổi chi có rốn phổi đậm.
+ Cấy máu: Có Salmonella typhi.
Điều trị bang chloramphenicol 50mg/kg/ngày. Điều trị trong 4 neày thì hết
cô trướng, hết vàng da. Sau 13 ngày điều trị, hết sốt, tỉnh táo, tiêu nhiêu, ăn
ngon miệng, lách trở về bình thường, uan nhỏ lại còn 1cm dưới bờ sườn. Tất cả
xét nghiệm nước não tuý, bilirulin, transaminase máu đều trơ về binh thường,
hồng cầu tăng hon 3 triệu/mm3.
Chẩn đoán khi xuất viện: Thương hàn có biến chứng mànc não và viêm
gan.

484
 2. Bùi Văn Ng, 7 tuôi ở tỉnh Hà Nam Ninh, vào điêu trị tại khoa truyên
nhiễm Bạch Mai ngày thứ 26 của bệnh, do bệnh viện tỉnh chuyên đên khoa
thần kinh, với chần đoán u não.
Bệnh sử: Bắt đầu là tiêu chảy 3 - 4 lần 1 ngày, phân lỏng, mầu xanh vàng,
không nôn, không đau bụng, sốt cao về đêm, ban ngày không sốt, ăn kém, trẻ
vẫn chơi đùa bình thường, chi hơi mệt. Đến ngày thứ 6 của bệnh thì sốt tăng
dần, sốt cả buôi chiều và đêm, sáng không sốt, nhức đầu, mờ mắt, mất ngủ,
cầm nắm đồ vật rất khó khăn, đi lại loạng choạng. Khám thần kinh nhận thấy,
bệnh nhân tỉnh, hội chứng màng não âm tính, có hội chứng bó tháp hai bên,
nhưng bên phải mạnh hơn bên trái. Phản xạ gân xương đa động, tăng ở hai chi
dưới. Thị lực giảm, soi đáy mắt bị phù gai ở mắt. Chụp phối bình thường, chọc
dò nước não tuỷ bình thường, Mantox âm tính-Hồng cầu máu ngoại biên 3,5
triệu, bạch cầu 7.500/mm3. Chẩn đoán lâm sàng nghi u não. Bệnh nhân vẫn sốt
cả sáng và chiều nên cấy máu vào ngày thứ 24 của bệnh.
Cây máu có Salmonella typhi và chuyển sang điều trị tại khoa truyền
nhiễm.
Điều trị chloramphenicol 25me/ke/ngày. Hết sốt sau 4 ngày điều trị. Thị
lực trở về bình thường, phàn xạ gân xương trớ về bình thường, tinh táo sau 10
ngày điều trị. Chân đoán khi xuất viện: Thưong hàn.
B. Thương hàn người lớn
1. Nguyền Thị L, 19 tuổi, ở Hà Bẳc, nhập viện tại khoa truyền nhiễm Bạch
Mai ngày thứ 48 của bệnh, do bệnh viện tinh chuyến đến với chẩn đoán là viêm
đường tiết niệu và lao màng não.
Bệnh sởi. Bệnh khới đầu là sốt cao đột ngột, có cơn rét run, và mồ hôi sau
cơn sốt, mệt mỏi, ăn kém. sốt cao liên tục kèm theo đái buốt, đái rắt, nước tiểu
vàng, tiêu chảy 3 lần một ngày, phân nhiều nước màu vàng. Bệnh nhân tự uống
4 viên chloramphenicol thì đỡ tiêu cháy, nhung vẫn sốt. Đen ngày thứ 8 của
bệnh thì sốt hình cao nguyên, sốt liên tục, nói ngọng, ù tai, mê sáng, tay quờ
quạng, đi loạng choạnơ, do đó chuyên đến cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân vần sốt liên tục, nói ngọng, tai nghềng ngãng, đái buốt, khó tiểu,
phù mi mất và phù hai bàn chân, tăng cảm giác ngoài da, phôi có ran rít, ran
ẩm, gan, lách bình thườn?. Huyết áp 70/100, mạch 90 lần/phút, sốt 39,5°c.
Nước tiểu có albumin l,5g. Hồng cầu 3,6 triệu, bạch cầu 5.000/mnr\ c ấ y máu
âm tính, phàn ứng Widal âm tính. Chân đoán lâm sàne là viêm đường tiết niệu,
viêm đài bề thận. Thuốc điều trị là chloramphenicol lg/nsày, dùng trong 7
ngày thì hết sốt và chuyên saim khoa tiết niệu điều trị bằng enteroseptol và
nitrofurantin trong 7 ngày. Het sốt sau 14 ngày.
Đen ngày thứ 42 của bệnh, bệnh nhân lại sốt lại 39°c, li bì mê sàng, tiêu
cháy. Thăm khám nghi ngờ hội chứng; màng não, chọc do nước não tuỷ, nước

485
trong, có albumin 80mg% (binh thường là 30-40mg%), đường và muối bình
thường, tế bào ở nước não tuỷ là 85 bạch câu/mm3 (1/2 là bạch câu đa nhân,
1/2 là lympho).
Chẩn đoán sơ bộ: lao màng não, chuyển đến khoa truyền nhiễm Bạch Mai với
triệu chứng: sốt liên tục, mệt mỏi, mê sảng, tim phổi bình thường, bụng trướng
hơi.
Ngày thứ 48 của bệnh, cấy máu có Salmonella typhi. Điều trị bằng
chloramyphenicol lg/ngày. Điều trị 7 ngày hết sốt, tình táo. Chọc dò nước não tuỳ
bình thường. Nước tiểu bình thường.
2. Nguyễn Thị Th, 17 tuổi, vào điều trị tại khoa truyền nhiễm Bạch Mai ngày
16 tháng 9 năm 1974, ngày thứ 14 cúa bệnh, do bệnh viện Quân y chuyên đến với
chẩn đoán: lao màng não.
Bệnh sử: Bị bệnh từ ngày 4 tháng 9 với triệu chứng: sốt, nhức đầu, mệt mỏi,
vẫn tinh táo, không nôn, không tiêu cháy, tim phổi bình thường. Điều trị ngày 11/9
(tuần lễ thứ 2 của bệnh), sốt cao 39,5°c, tinh thần chậm chạp, không tiếp xúc
được, môi khô, bóp các cơ bắp thì đau, bệnh nhân nhăn mặt, cổ cứng, không liệt
khu trú. Tim phối bình thường. Huyết áp 40/85mmHg, mạch 102 lần/phút. Tại
bệnh viện Quân y, cấp cứu 4 ngày, điều trị kháng sinh penicillin, streptomycin.
Ngày 16/9 chuyển đến khoa truyền nhiễm Bạch Mai với các triệu chứng sốt
39,5°c, mạch 120 lần/phút, huyết áp 50/95mmHg, tình trạng nhiễm độc nhiễm
trùng, môi khô, lưỡi có bựa trắng, li bì, mê sàng. Có hội chứng màng não. Tim
nhanh, đều. Phổi có ran khô, ran ngáy. Bụng trướng, mềm, không đau, da không
vàng, không có phát ban.
Xét nghiệm: hồng cầu 3,7 triệu. Bạch cầu 4.200/mm3. Ký sinh trùng sốt rét âm
tính. Chọc dò nước não tuỷ: nước trong, albumin 162mg% (bình thường 40mg%),
glucose 62mg% (bình thường 50mg%), c r là 120mEq/l. Bạch cầu 344 tế bào/mm3
(chủ yếu là tế bào lympho).
Cấy máu: có Salmonella typhi. Phản ứng Widal 1/100 (ngày thứ 14 của bệnh),
cấy phân âm tính.
Điều trị bằng chloramphenicol lg/ngày. Điều trị sau 10 ngày, bệnh nhân hêt
sốt, tỉnh táo, huyết áp bình thường. Tim phổi bình thường, chọc dò nước não tuỷ
bình thường.
Chân đoán khi xuất viện: Thương hàn.
Tài liêu tham kháo
1. Acar J.F., Humbert G., Pissarro B. Fievres typhoides et paratyphoides.
EMC, Maladies infectieuses, 11/1970, 8019, A 10.
2. Ajay Gupta. Multidrug resistant typhoid fever in children. Epidemiology
and therapeutic approach. Pediatric infect, dis. 1994, 13, 134-40.
3. Brouqui p., Raoult D. Fievre Typhoide. EMC, 1982, 8019. A10
486
 4. Christie A.B. Typhoid and paratyphoid fever. Infect, dis: Epidemiology and
clin. practice. Churchill Livingstone, 1974, pp 55-121.
5. Michael D. Smith, Nguyễn M. Đường, Nguyễn T. Hoa, John Vam, Huynh
D. Hà, To S. Dũng. Nicholas P.J. Day, Trần T. Hiền, N. J. White. Comparison of
ofloxacin and ceftriaxon for short-course treatment of enteric fever. Antimicrobial
agents and chemotherapy, Aug. 1994, pp 1716-1720.
6. Nguyễn Duy Thanh. Bệnh thương hàn-Thương hàn trẻ em. Bệnh truyền
nhiễm. Sờ y tế Hậu Giang, 1991, trang 137-186.
7. Phan Quận. Góp phần nghiên cứu lâm sàng và điều trị bệnh thương hàn ờ
người lớn (Bệnh viện Trung ương Huế). Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, 1995.
8. Nguyễn Ngọc Quang. Xác định kháng nguyên Salmonella typhi trong nước
tiểu và thay đổi của TNFa, ILip, 1L6 trong huyết thanh bệnh nhân thương hàn để
chân đoán và tiên lượng. Luận án Tiến sĩ Y học, Hà Nội năm 2002.
9. Richard B. Honnick, Sheldom Greisman. On the Pathogenesis of typhoid
fever. Arch. Intern. Med, March 1978, vol, 138.
10. Sanuel I. Miller et al. Salmonella (including Salmonella typhi) Mandell,
Douglas and Bennett’s Principles and practice of infect, diseases. Fourth edition,
Churchill Livingston, 1995, V II p, 2013.
11. Thong P. Lee and Stephen L. Hoffman. Typhoid fever. Hunter’s tropical
medicine and emerging infect diseases. W.B. Saunder company, 2000, p. 471.
12. Trịnh Ngọc Phan. Bệnh thương hàn. Bệnh truyền nhiễm. Nhà xuất bản Y
học Thể dục thể thao, 1965, trang 22.
13. Thomas Butler, Nguyễn Ngọc Linh, Keith Armold, Matthew Polland.
Chloramphenicol resistant typhoid fever in Vietnam associated with R - factor.
Lancet, 3 - November, 1973.
14. Davis A. Pegues, Michael E. Ohl, Samuel I. Miller. Salmonella species
(including Salmonella Typhi). Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and
practice of infectious diseases, 6 th edition 2005, 988-1008, Churchill Livingston.
15. Tran Thị Phi La. Nghiên cứu những triệu chứng chân đoán sớm, tính
kháng kháng sinh của vi khuân thương hàn và điều trị thương hàn người lớn tại An
Giang. Luận án tiến sỹ Y học, Hà Nội, 2002.
16. Nguyễn Trần Chính. Đặc điêm dịch tễ, lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh
thương hàn người lón tại thành phố Hồ Chí Minh. Luận án Tiến sĩ Y học, thành
phố Hồ Chí Minh, 2003.
17. Lẻ Văn Diệm, Trần Quang Mỹ, Nguyễn Thị Nhon, Trần Kim Thục.
Typhoid fever with hepatitis. J. Trop. Med. Hyg, 1976, N°2, 25-27.
18. Phạm Văn Tiệp. Hình thái lâm sàng hiện nay cùa bệnh thương hàn. Luận
văn Bác sĩ CK2, 1978, Đại học Y Hà Nội.

487
 BỆNH THAN
(ANTHRAX)

I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh than (Anthrax) còn có tên gọi là bệnh Woolsorter, bệnh Ragpicker, là
bệnh nhiềm khuấn cấp tính do vi khuân Bacillus anthracis gây nên. Bệnh chủ
yếu là ớ động vật ăn cỏ, như cừu, ngựa, trâu bò... và làm lây sang cho người.
Nha bào của vi khuẩn xâm nhập vào cơ thề người do người tiếp xúc trực tiếp
với súc vật bị bệnh hoặc hít phái các sản phâm của súc vật (như lông súc vật)
hoặc ăn thịt súc vật bị bệnh mà chưa nấu chín.
Ở người, thể bệnh than hay gặp nhất là thể tổn thương ngoài da, có mụn đó
sau đó loét hoại tử, sung huyết, phù quanh vết loét, trên mặt vết loét có vẩy
màu đen. Khi hít phải vật phẩm của súc vật bị bệnh sẽ gây tôn thương phổi,
xuất huyết trung thất, nhiễm trùng toàn thể, tỷ lệ tử vong rất cao. Neu lây theo
đường tiêu hoá do ăn thịt súc vật bị bệnh hoặc nhiễm trùng ở họng và xuống
ruột sẽ gây rối loạn tiêu hoá, sốt, nôn, tiêu chảy, tử vong cao.
Bệnh than đã được mô tả từ thời Hippocrate.
Năm 1491, bệnh than đã gây dịch làm chết rất nhiều gia súc ớ Ai Cập.
Năm 1780, Charbet lần đầu tiên đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng của bệnh
than ở người và súc vật, mô tả các phủ tạng của súc vật chết vì bệnh than có
màu đen.
Năm 1785, Chaussier đã mô tả hình ánh bệnh than ngoài da như là “mụn
mù ác tính”.
Năm 1850, Rayer và Davaine nhận thấy các mụm mu ác tính neoài da ở
người và bệnh than ở súc vật đều do một tác nhân gây bệnh và do tiếp xúc trực
tiếp với súc vật bị bệnh. Rayer và Davaine đã tim thấy trong máu cua cừu chết
vì bệnh than có những sợi trong, nhỏ như sợi chí. Sau này xác định những sợi
đó chính là trực khuẩn than.
Năm 1876, Robert Koch đă nuôi cấy được trực khuẩn than và khi tiếp xúc
với không khí thì trực khuân sinh nha bào.
Năm 1881, các nhà bác học Pháp là Pasteur, Chambenland và Roux đã
tiêm truyên vi khuân than cho 50 con cừu. Trong đó, có 25 con cừu được tiêm
trước vaccin phòng bệnh than giam hoạt 2 mũi, cách nhau 8 ngày thì sốna. còn
25 con cừu không tiêm vaccin thi chết.

488
 Năm 1895, Marchoux và Sclavo (EMC, 1967, 8035, A 10) đã sử dụng
huyết thanh liệu pháp trong điều trị bệnh than, đó là huyết thanh chông vi
khuẩn than.
Sở dĩ gọi là bệnh than (tiếng Pháp là Charbon) V ớ giữa mụn than c ó màu
đen giống như màu than.
II. DỊCH TẺ H Ọ C
1. M ầm bệnh
Vi khuẩn than Bacillus anthracis thuộc họ Bacillaceae, giong Bacillus.
Bacillus có nhiều loài, trong đó Bacillus anthracis gây bệnh cho người.
Vi khuẩn là trực khuẩn, có hình que, không có lông, không di động, có vỏ,
có nha bào, đứng riêng lẻ hoặc thành từng chuồi, mọc trên môi trường thông
thường. Vi khuẩn than là trực khuẩn Gram dương. Trực khuẩn dài từ 3-8fim,
rộng l-2|im.
Trong mụn mủ hoặc trong máu của súc vật bị bệnh than, vi khuân hình
que, luôn luôn có vỏ, chiều dài từ 3-8|am, đứng riêng lẻ hoặc đứng thành từng
chuỗi. Trong môi trường nuôi cấy, trực khuẩn thường dài hơn ở trong máu,
không có vỏ, trừ môi trường albumin.
1.1. Nha bào (Spores)
Trực khuẩn than sinh nha bào hình bầu dục ở thân vi khuẩn trong môi
trường nuôi cấy hoặc ở dưới đất cát.
Vi khuẩn không sinh nha bào ở trong cơ thể người hoặc súc vật đang bị
bệnh, trừ khi súc vật chết mà xác bị phơi ngoài không khí.
Nha bào sống ở nhiệt độ âm 5°c đến 10°c trong nhiều năm. Trên giấy
bông thấm máu có nha bào bị khô, nha bào có thể sống tới 40 năm hoặc lâu
hơn. Thuốc formaldehyd thường dùng diệt nha bào ở len, dạ. Permanganat kali
4% diệt nha bào trong 15 phút. Nha bào kháng lại với sức nóng và một số hoá
chất sát trùng. Nha bào bị tiêu diệt trong nước đun sôi trong 10 phút, bị tiêu
huỷ với sức nóng khô (140°C) trong 3 giờ và trong lò hấp (1 2 1°C) trong 15
phút. Nha bào trực khuẩn than sống rất lâu nhiều năm (10-20 năm) ờ đất khô.
Gia súc ăn cỏ bị nhiễm khuẩn ở nơi mà có súc vật bị bệnh than chết nhiều năm
trước.
Bệnh than được xếp vào loại bệnh đặc biệt nguy hiểm. Vi khuẩn dễ được
sử dụng trong chiến tranh sinh học. '
1.2. Khả năng gây bệnh thực nghiệm
Trong thiên nhiên, những súc vật hay bị bệnh than là các súc vật ăn co
(như dê, cừu, trâu, bò, ngựa...). Những súc vật ăn thịt như chó, mèo, hổ. báo,

489
sư tử ... khi ăn thịt súc vật chết vì bệnh than có thể mắc bệnh. Ngay cả chim ăn
thịt súc vật chết có thể bị bệnh.
Trong phòng thí nghiệm người ta hay dùng súc vật thực nghiệm như chuột,
thỏ. Chuột lang là súc vật rất nhạy cảm. Khi tiêm trực khuân than dưới da
chuột, vài giờ sau ở nơi tiêm có phù xuất huyết lan rộng và chuột chết trong
vòng 2 ngày. Khi mổ xác chuột, tất cả cơ quan đêu bị sung huyêt: lách màu hơi
đen, gan và thận sưng to. Có nhiều vi khuân trong máu chuột, trong tuỷ xương
và trong các phủ tạng. Nếu tiêm trực khuấn than vào tĩnh mạch chuột sẽ gây
nhiễm khuẩn huyết và chết rất nhanh. Neu sát vi khuân vào da chuột lang bị
sây sát thì chuột cũng chết trong một thời gian sau. Tuy nhiên, trong thực
nghiệm không gây được các mụn mủ ác tính giống như mụn mu ác tính của
bệnh than ở người.
Ngoài chuột lang ra, các súc vật khác như chuột nhẳt, thở, chuột bạch, dê,
ngựa cũng nhạy cảm khi làm thực nghiệm ở phòng thí nghiệm, ơ thỏ, khi bơm
khí dung môi trường nuôi cấy vi khuẩn than vào trong khí quán tho sẽ gây tổn
thương phối giống như bệnh than thể phổi ở người.
Gà, cừu, chó không nhạy cảm khi làm thực nghiệm với vi khuân than.
1.3. Nghiên cứu về kháng nguyên
Cấu trúc kháng nguyên của vi khuẩn than khá phức tạp. Có nhiều loại
kháng nguyên như:
— Kháng nguyên vỏ là polypetid được tạo thành từ acid d-glutamic.
— Kháng nguyên thân là polyosid và các nucleoprotein. Kháng nguyên
thân polyosid là kháng nguyên phức hợp hoà tan có tác dụng gây miễn dịch khi
sản xuất thành vaccin để tiêm chủng.
1.4. Khả năng sinh tố độc
Từ lâu người ta cho rằng trực khuẩn than gây nhiễm khuẩn huyết và vi
khuấn phát triển gây tắc cơ giới và gây thiếu oxy ở tổ chức.
Nhưng đến năm 1953-1958, Smith, Keppie và Stanley (EMC, 1967, 8035,
A 10) chứng minh rằng chất lọc huyết tương của chuột lang bị bệnh, làm gây
bệnh than thực nghiệm, nếu tiêm chất lọc đó vào tĩnh mạch các súc vật thực
nghiệm khác sẽ làm chúng chết, nếu dùng kháng huyết thanh chốne bệnh than
tiêm cho súc vật thí nghiệm vi khuẩn than thì có tác dụng chống độc, trung hoà
độc tố. Như vậy, chứng tỏ vi khuẩn bị dung giải đã sinh ra độc tổ và bị trung
hoà với kháng độc tố.
Smith và Keppie thu nhận được độc tố trong phòng thí nghiệm khi nuôi
cây vi khuân ở môi trường phong phú.

490
 Độc tố của vi khuẩn có hai yếu tố là lipoprotein và protein. Hai yêu tô này
kết hợp với nhau chặt chẽ, khó tách biệt. Độc tố có tính chât gây phù tô chức,
có tính chất kháng nguyên và tính chất gây độc.
Khả năng gây miễn dịch cùa vi khuẩn than lâu dài và bền vững, cho nên
những động vật bị bệnh than ít khi bị tái phát.
2. Nguồn bệnh
Ổ chứa bệnh là động vật, thường là động vật ăn cỏ. Bệnh than chủ yếu là
bệnh của động vật ăn cỏ và bệnh lây sang người là ngẫu nhiên khi tiếp xúc với
bệnh phẩm có vi khuẩn than.
Các động vật mắc bệnh than trong thiên nhiên như: cừu , dê, ngựa, lừa,
trâu, bò, lạc đà, hươu,... là những động vật hoang dã. Khi súc vật bị bệnh than
chết sẽ làm vi khuẩn lan ra môi trường chung quanh và khi vi khuẩn rơi xuống
đất và tiếp xúc với không khí sẽ trở thành nha bào. Khi súc vật ăn cỏ có lẫn nha
bào sẽ mắc bệnh.
Nha bào là nguồn làm vi khuẩn tồn tại rất lâu và làm gây bệnh. Nha bào
tồn tại rất lâu trên xác súc vật chết do bệnh than mặc dù xác súc vật đã được
chôn rất sâu ở lòng đất. Nha bào tồn tại có khi đến 10-20 năm. Các chất bài tiết
của súc vật bị bệnh than nhự: nước tiểu, nước bọt, phân, máu có vi khuẩn làm ô
nhiễm đất. Pasteur đã chứng minh vai trò của giun đất, đùn đất ở sâu trong lòng
đất và đưa nha bào lên mặt đất.
Các sản phẩm của súc vật bị than đều có thể làm lây bệnh than, nếu
không được sát trùng kỹ. Các sản phẩm như dạ, len, lông của súc vật có nha
bào và có ở thịt khô, bột thịt, bột xương... của súc vật bị than.
Súc vật bị bệnh than, khi ăn cỏ lẫn nha bào, họng bị sây sát, được coi như
đường vào của vi khuẩn và gây bệnh, súc vật sẽ chết nhanh, tổn thương ở phổi
hoặc tiêu hoá, xuất huyết lan toả, phù và sung huyết phủ tạng, đôi khi co giật.
Thể nhẹ có vết loét đen ở ngoài da.
Một số động vật ăn thịt có thể mắc bệnh than khi ăn thịt, gặm xương,...
cùa súc vật chết vì bệnh than.
Những loài chim ăn súc vật chết vì bệnh than có thể truyền bệnh từ vùng
này sang vùng khác. Nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với bệnh phẩm có vi
khuẩn có thể mắc bệnh.
3. Đường lây truyền
Vi khuẩn than gây bệnh cho người qua 3 con đường chủ yếu:
— Qua da: Da bị sây sát khi có tiếp xúc trực tiếp với các bộ phận, cơ quan
của súc vật bị bệnh than như thịt, da, lông, bột thịt, xươne,... Vi khuẩn xâm
nhập qua da sây sát và gây bệnh các mụn mủ ngoài da.

491
 — Đường hô hấp: Lây theo đường hô hấp, do người hít phải các vật phẩm
có lẫn nha bào của trực khuân than trong các xí nghiệp len dạ, thuộc da, làm
bàn chải bàng lông súc vật, làm bột thịt, bột xương,... Và gây viêm phổi nặng.
— Đường tiêu hoá: Do ăn thịt súc vật bị bệnh than không nấu kỹ hoặc ăn
rau có lẫn nha bào than, gây bệnh cảnh viêm dạ dày - ruột cấp tính.
Chưa xác định được người bị nhiễm bệnh than làm lây cho người lành.
(Daniel Lew, Princi. & practice infect, diseases, 1995, V.2)
4. Tình hình dịch tễ bệnh than ở một số nước
Hiện nay bệnh than vẫn còn gây dịch ở một số nước đang phát triển, vì các
sản phẩm thô của động vật bị bệnh than ở các nước có dịch được nhập cánh
vào nhiều, do đó vẫn còn nguy cơ mắc bệnh than, kể cả ở các nước công
nghiệp cao.
Gần đây, một vụ dịch xảy ra ở Thuỵ Sĩ, 25 công nhân ở nhà máy dệt bị
bệnh than, trong đó có 24 người bị than ngoài da và 1 người bị nhiễm than
đường hô hấp, do Thuỵ Sĩ nhập lông dê từ Pakistan cho nhà máy dệt (Theo
Daniel Lew, Princ. & Pract. infec. Dis., 1995, V2).
Ở châu Phi, Trung Đông, châu Á, có một số nước vẫn còn bệnh than, ở
nước Chad (châu Phi) xảy ra dịch than từ tháng 9 đến tháng 12 năm 1988, có
tới 50% số lừa và ngựa bị than và 716 người bị bệnh than, có 88 người bị từ
vong (Lamarque D. et al. , Med. Trop. , 1989, 49). Ở nước Zimbabwe vào
nhũng năm 1979 đến 1985 có tới 10.000 người mac bệnh than. Ở Thái Lan
cũng xảy ra vụ dịch than lớn (Kumanusont c. et al. , Ann. Trop. Med.
Parasitol., 1990, 84)
Vụ dịch than lớn xảy ra ở vùng Sverdlovsk nước Nga năm 1979 do ăn thịt
súc vật bị nhiễm than, 96 người mắc bệnh, trong đó 79 người ở thể ngoài da
(Abramova F. A. et al. , Proc. nath., acad. Sci.,USA, 1993, 90).
ở Mỹ từ 1984 đến 1988 có 4 trường hợp mắc bệnh than (Randall K.
Holmes, Harrison, 1994, v . l )
ơ Việt Nam, một số vùng có trâu bò bị mắc bệnh than.
III. GIẢI PHẢƯ BỆNH
Có nhiêu tôn thương ở trong các cơ quan của cơ thể tuỳ theo vị tri khi vi
khuẩn than xâm nhập.
1. Bệnh than, thể ngoài da
Những tổn thương ngoài da có tính chất viêm cấp tính, loét và hoại tử ờ
biểu bì, sung huyết, phù, xuất huyết. Trong mủ ổ loét có nhiều sợi fibrin và
xung quanh có mụn phỏng, phù. Trên vết loét có lớp vẩy màu đen.

492
 Thâm nhiễm tế bào viêm vào tổ chức thần kinh và thoái hoá làm tăng cảm
giác đau ở da có vết loét.
2. Bệnh than, thể hô hấp (do hít phải nha bào than)
Phù, xuất huyết và hoại tử hạch bạch huyết ở trung thất và tổn thương ở tổ
chức liên kết.
Các tiêu phế quản có máu và các mảng tế bào bị bong ra. Các phế nang có
nhiêu cục fibrin trong lòng mạch. Hay gặp tràn dịch màng phôi.
Vi khuân than ở trong các hạch trung thất có thể vào máu và lan truyền vào
trong màng năo, lách, ruột và các vùng khác.
Vi khuân than ở các nốt loét ngoài da rất hiếm khi lan toả vào phổi đê gây
viêm phôi xuất huyết.
3. Bệnh than, thể tiêu hoá
Các hạch bạch huyết ở ruột, màng treo bị phù, sung huyết lan rộng. Xuất
huyết ở ruột, dạ dày. Đôi khi có tắc ruột và có cổ trướne, nước cố trướng có
máu. Loét, hoại tử niêm mạc ruột ở đoạn hồi tràng, manh tràng.
4. Hệ thống thần kinh trung irong trong bệnh than
Bệnh than thường gây viêm màng não xuất huyết. Màng nuôi và màng
nhện có ít tế bào viêm, nhưne có xuất huyết lan rộng. Xuất huyết khoang dưới
nhện. Xuất huyết não và phù não. Dịch não tuỷ đục, có nhiều vi khuẩn than.
5. Gan, lách, thận sung to, sung huyết và xuất huyết
IV. SINH HỌC BỆNH
1. Các vếu tố có khả năng gây bệnh của vi khuấn than
Trực khuẩn than có 3 yếu tố gây bệnh là acid poly-D-glutamic của vỏ, độc
tố gây phù (edema toxin) và độc tổ gây tử vong (lethal toxin).
Độc tố than gồm có 3 protein. Nhũng độc tố này giống như độc tố của các
vi khuân khác, gôm có protein găn với cơ quan cảm thụ của tê bào và protein
gây độc tế bào có hoạt tính giống như enzym.
Protein gan với tể bào được gọi là kháng nguyên bảo vệ (protective
antigen). Kháng nguyên bảo vệ rất cần thiết để gắn kết và chuyển đoạn protein
độc tế bào tới tế bào đích của vật chủ.
Độc tố gây phù làm tăns adenosin-monophosphat vòng (AMP vòng) ở
trong tế bào và làm ức chế chức năns bạch cầu trung tính, do đó góp phần gây
phù nhanh chóng trên lâm sàng.
Cơ chê chính xác về phân tử của độc tố gây tử vong còn chưa biết rõ
nhung trong điều kiện in vitro, các súc vật có nồng độ thấp độc tổ này sẽ giải

493
phóng ra cytokin interleukin-1 và yếu tô gây hoại tử khối u-alpha (TNF-alpha)
từ đại thực bào.
Như vậy, các độc tố góp phần vào sinh bệnh học cùa bệnh than, can thiệp
vào cơ chế đề kháng của vật chủ. Hai thành phần protein của độc tố than làm
vật chủ dễ mắc bệnh than và ức chế chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính
và làm suy yếu sức đề kháng của vật chủ.
ở động vật thực nghiệm, các nha bào than nằm dưới da hoặc niêm mạc
đường hô hấp hoặc đường tiêu hoá sẽ chuyển thành thể thực vật, nhân lên và
sinh ra độc tố. Độc tố tác động gây tôn thương tại chồ và các tô chức xung
quanh sẽ dẫn đến hoại tử tổ chức. Độc tố hoặc vi khuẩn theo đường máu lan
toả khắp cơ thể gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân hoặc nhiễm khuẩn huyết.
Vi khuẩn cũng xâm nhập vào hệ thống bạch huyết gây nên viêm bạch mạch và
sưng hạch bạch huyết.
2. Thể ngoài da của bệnh than
Nha bào than xâm nhập vào da sây sát gây thể ngoài da. Nha bào sẽ
chuyển thành thể thực vật, chuyển thành vi khuẩn sinh sản, phát triển và có
nguyên liệu của vỏ chứa acid poly-D-glutamic để bảo vệ vi khuẩn không bị
thực bào và vi khuẩn đồng thời có 2 protein ngoại độc tố làm ngăn trở chức
năng thực bào của tế bào, do đó gây xuất huyết, hoại tử tổ chức viêm. Khoảng
5 - 20% số bệnh nhân bị bệnh than thể ngoài da không được điều trị, vi khuẩn
than sẽ theo đường máu gây bệnh toàn thân.
3. Bệnh than thể hô hấp
Khi hít phải các nha bào than có kích thước l-5|im, nếu các nha bào có
kích thước lớn sẽ bị các chất nhầy, nhung mao của khí phế quản đẩy ra ngoài
do đó không mắc bệnh than (Arthur M. F. et al, Hunter’s trop. Medicine,
2000). Công nhân của nhà máy len dạ, may mặc hít phải các bụi lông tóc, len
dạ có lẫn các nha bào than sẽ mắc bệnh than thể hô hấp.
Trên chuột lang thực nghiệm, khi cho hít các nha bào than thì đầu tiên
nha bào bị thực bào bởi các đại thực bào ở phế nang và sau đó đưa các nha bào
đến các hạch khí phế quản và hạch bạch huyết ở trung thất. Ờ đó, nha bào
chuyển thành vi khuẩn than và sinh ra độc tố gây viêm, xuất huyết, hoại tử
hạch bạch huyêt và theo hệ bạch huyết lan đến hệ tuần hoàn.
Các phế nang bị viêm xuất huyết, tràn dịch màng phổi, viêm phổi xuất
huyêt. Không thây tôn thương loét đâu tiên ở niêm mạc đường hô hấp. Khoảng
25% số bệnh nhân có viêm phổi.
4. Bệnh than, thể tiêu hoá
Khi ăn phải thịt có nha bào than nấu không kỹ sẽ gây bệnh than thể tiêu
hoá. Tổn thương chủ yếu là viêm, xuất huyết hạch bạch huyết bụng và loét ờ dạ

494
dày, loét ở hồi - manh tràng. Thể hầu họng có biểu hiện loét ở họng và sưng
hạch cổ và phù vùng cô.
Năm 1972, ở miền Tây Nam Tây Ban Nha có dịch than đường tiêu hoá do
ăn xúc xích thịt nhiễm vi khuẩn, có 33 người bị bệnh, 3 người chết.
5. Bệnh than, thể nhiễm khuẩn huyết
Thể than ngoài da, hô hấp hoặc tiêu hoá có thể gây nhiễm khuẩn huyêt, do
vi khuẩn lan theo đường máu. Vi khuẩn phát triển trong máu và tác động của
ngoại độc tố làm tổn thương mạch máu. Độc tố gây tử vong và gây phù có tác
động trực tiếp đến các mao mạch và làm giải phóng ra các chất trung gian như
TNF-alpha và interleukin-1 từ đại thực bào. Sau đó sẽ xảy ra huyết khối mao
mạch, suy tuần hoàn, sốc và tử vong.
Nhũng trường hợp sốc, suy tuần hoàn nặng có thể có xuất huyết ở tuyến
thượng thận.
V. LÂM SÀNG BỆNH THAN
Bệnh than có nhiều thể lâm sàng. Trong đó thể ngoài da hay gặp, chiếm tới
90%, thế hô hấp có khoảng dưới 5% và một số khác ít gặp như thể tiêu hoá, thể
màng não...
1. Bệnh than, thể ngoài da (cutanenous anthrax)
Nha bào than xâm nhập qua da bị sây sát, phần lớn hay gặp ở da mặt, cổ,
ch â n và tay, gáy.

1.1. Nung bệnh

Trung bình từ 1 đến 7 ngày. Nung bệnh ngấn nhất khoảng 12 giờ, có khi
dài đến 43 ngày - 60 neày.
1.2. Khởi ph át
Tổn thương đầu tiên là xuất hiện nốt sẩn đỏ hoặc dát đỏ giống như nốt côn
trùng đốt. Sau 1-2 ngày nốt sẩn thành nốt phỏng, ngứa. Nước trong nốt phỏng
lúc đầu trong, sau vài ngày có màu xanh - hơi đen do xuất huyết. Nốt phỏng võ
ra thành vết loét màu vàng, sau đó vết loét có màu đen, không đau, trên mặt vết
loét đóng vảy màu đen, vết loét có đường kính l-3cm, hình tròn, bờ đều. Xung
quanh vết loét da hơi đỏ, phù, có nhiều nốt phỏng nhỏ, thứ phát. Phù xung
quanh vết loét da. Lấy nước ở nốt phỏng đem đi nuôi cấy có nhiều trực khuẩn
than. Khoảng 2-3 tuần, vết loét bong vẩy để lại sẹo trắng.
Hạch lympho ờ vùng có vết loét thường sưng, không đau, không hoá mủ.
Neu hạch lympho đau và hoá mủ là do bội nhiễm vi khuẩn khác.
1.3. Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, rức đầu, sốt nhẹ, đôi khi sốt cao 39°c.

495
 Với các tốn thương ngoài da từ nốt sấn đỏ, đến nốt phỏng và vết loét cần
phải nghĩ đến bệnh than ngoài da nếu người bệnh có tiếp xúc với súc vật chết
vì bệnh than hoặc tiêp xúc với đô vật có nha bào than. Cân lây nước trong nốt
phỏng hoặc vẩy ở vết loét đem nuôi cấy để xác định vi khuẩn than hoặc lấy
máu để nuôi cấy, nếu bệnh biến diễn nặng.
1.4. Biến diễn
Tỷ lệ tử vong khoảng 10-20%. Nếu được điều trị sớm bằng kháng sinh,
bệnh sẽ khỏi sau vài ngày. Phù xung quanh vết loét sẽ hết, hết sốt, vết loét sẽ
bong vẩy màu đen sau 2-3 tuần.
Nếu không được điều trị. Trường hợp nhẹ thì vết loét không phát triển và
khỏi, phù đỡ, không xuất hiện vết loét mới. Sau 2-3 tuần thì khởi.
Trường họp bệnh biến diễn nặng, tổn thương lan rộng nhanh chóng sau 3-4
ngày, xuất hiện nhiều nốt phỏng mới, phù mạnh xung quanh vết loét, toàn thân
suy sụp và dễ chuyển sang thể nhiễm khuẩn huyết gây tử vong, hoặc chuyển
sang thể thần kinh, viêm màng não.
2. Bệnh than, thể hô hấp (respiratory anthrax)
Công nhân ở nhà máy thảm len, máy dệt, xưởng đồ da hay mac thể hô hấp
do hít phải bụi có nha bào than.
Bệnh thường có 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu sau khi hít phải bụi có nha bào
than xuất hiện các biểu hiện như sốt nhẹ, mệt mỏi, ăn kém, đau cơ, đau nính,
ho khan. Nghe phổi chỉ có ít ran ngáy. Triệu chứng giảm sau 1-2 ngày.
Giai đoạn 2: xuất hiện đột ngột triệu chứng suy hô hấp, khó thở, ho có
đờm, tím tái, mạch nhanh, sốt cao, suy sụp nhanh, mệt lả, thở khò khè. Đôi khi
phù ở ngực, ở cổ.
Nghe phổi có nhiều ran ẩm lan toả ở cả hai phổi. Có hội chứng đông đặc ở
phổi hoặc tràn dịch ở màng phổi. Trên phim X-quang phổi nhận thấy vùng
trung thất to, rộng, có viêm phổi hoặc tràn dịch màng phổi hoặc các nốt mờ rải
rác hai phổi, viêm phế quản phổi lan toả hai phổi.
Lấy đờm cấy có nhiều trực khuẩn than.
Neu biến diễn nặng sẽ gây viêm màng não xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết,
xuất huyết màng phổi. Lúc đó cấy máu, cấy dịch não tuỷ, dịch màng phổi
thường thấy trực khuẩn than.
Bệnh than thể hô hấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm bằng kháng
sinh, bệnh sẽ khỏi. Neu không điều trị hoặc điều trị quá muộn, bệnh nhân sẽ tử
vong vì suy hô hâp, truỵ mạch hoặc tử vong trong bệnh cảnh nhiêm khuân
huyết nặng.

496
 Nếu hít phải vi khuấn than thường tứ vong nhanh chóng 1-2 ngày sau khi
xuât hiện triệu chứng hô hấp.
3. Bệnh than, thế tiêu hoá (Gastrointestinal anthrax)
Do ăn phái thịt súc vật bị bệnh than không nấu kỳ hoặc ăn phải rau sống có
lẫn nha bào than. Thời kỳ nung bệnh từ 3-5 ngày. Triệu chúng đầu tiên là sốt
nhẹ, nếu vi khuẩn gây tổn thương ờ họng sẽ nuốt đau, đau họng, loét ở vòm
họng và có hạch ờ cô, sốt nhẹ. Nếu tốn thương ở dạ dày- ruột, có biểu hiện đau
bụng, nôn, đôi khi nôn ra máu, bụng chướng, gõ đục, tiêu chày. Đôi khi đau
bụng dừ dội với các triệu chứng ngoại khoa giống như tẩc ruột do hạch to đè
vào làm tắc mạch máu màng treo ruột, trong bụng có nhiều dịch. Bệnh than thê
tiêu hoá biến chuyên rất nhanh, nếu không được điều trị sớm bằng kháng sinh,
chi vài giờ bệnh nặng lên và xuất hiện 3 triệu chứng là bụng chướng có dịch
trong ô bụne, đau bụng, biếu hiện nhiễm độc và sốc. Đôi khi nôn ra máu, đi
ngoài ra máu. Bệnh biểu hiện nặng, thường tứ vong đột ngột do truỵ tim mạch.
Chẩn đoán thê viêm ruột - dạ dày cần dựa vào yếu tố dịch tễ học, địa
phương đang có dịch làm chết rất nhiều súc vật bị bệnh than, c ầ n lấy máu, lấy
phân hoặc dịch ô bụng đem nuôi cấy đê tìm vi khuân than.
Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng đến tử vong trong vòng 3-5 ngày.
Phần lớn bệnh nhân tử vong do nhiễm độc và nhiễm khuân huyết.
4. Các thể lâm sàng khác
4.1. The than kilt It, viêm màng não
Thể tổn thưong thần kinh trung ương, viêm màng não thường xảy ra sau
bệnh than thế ngoài da, thê hô hấp và thê tiêu hoá.
Biếu hiện lâm sàng gồm sốt cao, nôn, rức đầu và xuất hiện hội chứng màng
não (cổ cúng, dấu hiệu Kemig dương tính). Chọc dò tùy sống thấy nưóc não
tuỷ đục, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, albumin tăng. Nước não tuỷ có
thể có màu hồng do xuất huyết màng não. Đôi khi kèm theo tôn thương não và
màng não, mê sảng, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê.
Cấy nước não tuỷ có nhiều vi khuân than.
4.2. Thể nhiễm khuẩn huyết
Thường xảy ra sau thê ngoài da, thể hô hấp và tiêu hoá. Vào ngày 2-3 cùa
bệnh, xuất hiện sổt cao, đôi khi rét run, người hốc hác, mệt la, rức đầu, đau
xương khớp, sổ lượne nước tiểu giảm, mạch nhanh, thở nhanh, nôn, huyết áp
hạ, li bì, mê sảng.
Bạch cầu máu ngoại biên tăng cao, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung
tính. Cấy máu có vi khuân than.

497
 Tử vong do sốc, trụy mạch hoặc biến chứng viêm não - màng não do vi
khuấn than hoặc xuất huyết ở nhiều phủ tạng.
4.3. Thể phù ác tính do vi khuẩn than (malignant edema)
Vị trí tổn thương ngoài da thường ở mi mắt. Đầu tiên xuất hiện nốt sẩn đỏ
ở mi mắt, nơi mà nha bào than xâm nhập, sau đó mi mat bị phù, không ngứa,
ấn mềm. Màng tiếp hợp xung quanh xung huyết đỏ. Nốt sẩn đỏ ờ mi mắt nhanh
chóng trở thành nốt phỏng nước màu vàng và xuất hiện nhiều nốt phòng ờ mi
mắt. Khoáng 2-3 ngày sau, phù từ mi mắt lan đến môi, mũi, đôi khi phù cả ờ
cổ, ở lưỡi. Đây là thể bệnh rất nặng. Toàn thân suy sụp nhanh, mệt lả và tiến
triển đến nhiễm khuẩn huyết và tử vong do sốc, truỵ mạch, hoặc phù lưỡi làm
lưỡi to ra và phù lan rộng gây khó thở. Nếu điều trị sớm bang kháng sinh bệnh
có thế khòi.
4.4. Thể mụn phỏng nước
Mụn nước to đơn độc hoặc có nhiều mụn nước ớ ngoài da. Mọc lên ở xa vị
trí nhiễm khuẩn vào ban đầu.
VI. CHẤN ĐOÁN
1. Chẩn đoán phân biệt
1.1. Thể ngoài da
• Khi vết loét có .vảy đen, dễ nhầm với các bệnh như:
— Sốt mò do Rickettsia tsutsugamushi. Bệnh có các vết loét ở khắp nơi ở
ngoài da nhưng hay gặp ở nơi kín như ở bộ phận sinh dục, nách, bẹn, háng, hậu
môn, có thể ở mi mắt, vùng tai. v ế t loét có vảy đen ở trên nên giống với vết
loét của bệnh than. Nhưng vết loét trong bệnh sốt mò không đau, không ngứa,
không phù nề xung quanh, không có mụn phỏng thứ phát, trái lại vết loét trong
bệnh than bị phù nề rất mạnh chung quanh và lan rộng, xung quanh vết loét có
nhiều mụn phỏng thứ phát.
— Bệnh Tularemia. Bệnh do trực khuẩn Francisella tularensis, (tên cũ là
Pasteurella tularensis), Gram âm. Bệnh lây do nguồn dự trừ vi khuẩn ờ các
động vật hoang dại hoặc các loài chuột, thỏ, chó, cừu, chim có F. Fularensis,
thải vi khuẩn ra nước, đất. Người lây bệnh do ăn thịt động vật nhiễm khuẩn, hít
bụi có vi khuẩn hoặc do côn trùng trung gian như ve, tie đốt súc vật bị bệnh rôi
đốt người. Trong bệnh Tularemia, biếu hiện ngoài da có vết loét nơi côn trùng
đôt. Từ nôt dát đỏ, rôi phỏng nước, mụn mủ và loét có phủ mảng màu nâu,
nhung không có vẩy màu đen như loét của bệnh than và không có các mụn
phỏng thứ phát và không phù xung quanh vết loét như trong bệnh than.
— Nhọt do tụ cầu cũng thể lờ ra và gây vết loét ngoài da, nhưna trẽn vết
loét không có vảy màu đen như vết loét của bệnh than.

498
 • Khi có phù ác tính ở mắt cần phân biệt với phù mi mắt do côn trùng đôt
hoặc phù Quinck do dị ứng hoặc nhiễm tụ cầu mặt ác tính từ mụn ở môi, ở mặt
và nặn non gây sung và phù mặt, mắt. c ấ y máu có tụ cầu vàng.
1.2. Thể tiêu ìioá
Thê tiêu hoá của bệnh than có thể nhầm với các bệnh nhiễm trùng nhiễm
độc thức ăn vì sau khi ăn thịt súc vật bị bệnh nấu không kỹ cũng gây đau bụng,
nôn, bụng chướng. Neu đau bụng dừ dội với các triệu chứng ngoại khoa tắc
ruột, dễ nhầm với lồng ruột, tắc một. Khi đi ngoài có máu, sốt, đau bụng dễ
nhầm với nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn. c ầ n phải lấy phân để cấy vi khuẩn
than.
1.3. Thể hô hấp
Thê hô hấp trong bệnh than cỏ thể chẩn đoán nhầm với viêm phổi, viêm
màng phổi do các loại vi khuẩn khác, vì các triệu chứng cũng giống nhau như
sốt, mệt mỏi, ho khan, ho có đờm, khó thờ, phổi có nhiều ran. Do đó cần phải
cấy đờm để tìm vi khuẩn than. Trong thể phổi của dịch hạch khi chụp phổi
thường thấy vùng trung thất to và rộng.
2. Xét nghiệm
2.1. M áu ngoại biên
Bệnh than thể nhẹ, số lượng bạch cầu bình thường. Thể nặng, bạch cầu
tăng cao và tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
2.2. X ét nghiệm về vi sinh
• Soi trực tiếp: Lấy bệnh phẩm ở vết loét ngoài da, ở đờm nếu là thể phổi,
ở dịch não tuỷ đem phết kính và nhuộm Gram. Vi khuẩn Gram dương, xếp
thành chuồi ngẩn và có vỏ.
• Nuôi cấy: Lấy bệnh phẩm ở vết loét (khi loét ngoài da), lấy đờm (thể
phổi), nước não tuỷ (nếu có viêm màng não) cấy m áu ... đem nuôi cấy. Vi
khuẩn mọc tốt ở thạch dinh dưỡng. Phải lấy bệnh phẩm để nuôi cấy trước khi
điều trị kháng sinh, c ấ y máu theo dõi 1 tuần.
• Tiêm trực tiếp bệnh phẩm dưới da hoặc niêm mạc chuột lang. Chuột sẽ
chết sau 1 đến 3 ngày. Lấy máu hoặc dịch thể đem nuôi cấy tìm vi khuẩn than.
• Tiêm trong da 0,1 ml kháng nguyên anthracis, kháng nguyên chiết xuất
từ màng ngoài của vi khuẩn than. Phản ứng dương tính khi nơi tiêm có nốt ban
đỏ, đường kính khoảng 8mm, chứng tỏ trong cơ thể người bệnh có kháng thể
nên gây phản ứng dị ứng với kháng nguyên vi khuân than.
2.3. Phản ứng huyết thanh
• Chẩn đoán nhanh bane phương pháp miễn dịch huỳnh quanh trực tiếp.

499
 • Đo lượng khánc thê trong huyêt thanh cùa bệnh nhân bàng kỹ thuật
ELISA. Cần xác định diền biến động học kháng thể, lẩn thứ hai có none độ
kháng thê cao hơn 4 lần so với xét nchiệm lần thứ nhất mới có giá trị chân
đoán (lấy máu 2 lần cách nhau 7 đèn 15 ngày).
• Phương pháp phát hiện nha bào cua trực khuân than bằng kỹ thuật PCR
có ích lợi và chân đoán nhanh súc vật nhiêm than hoặc các san phâm ờ động
vật bị nhiễm bệnh than.
• Phát hiện khánc thê. Làm phán ứng ngưng kết hồng cầu trực tiếp để phát
hiện kháng thê khánc B. anthracis.
V I I I . Đ IÈ Ư T R Ị
1. Kháng sinh:
Cần phái dùns sớm kháng sinh.
— Penicillin G đổi với thê níioài da, vi khuân than sẽ hêt sau 5 2ĨỜ điều trị
kháng sinh. Neu vết loét than bị phù nhiều 0' xung quanh, tiêm penicillin G, 8
triệu đến 10 triệu đơn vị/ngày (chia 4 lần tiêm trong neày, cách nhau 6 giờ).
Khi hết phù có thê dùns penicillin uôns. Điêu trị trong YÒne 7-10 ngày.
— Bệnh than thê phôi, thê màng nào, nhiêm khuân huyêt. thê tiêu hoá,
dùng penicillin G với liều lượne cao từ 15 triệu đến 20 triệu đon vị trong 1
ngày (cách 2 giò' tiêm 2-3 triệu đơn vị).
— Erythromycin hoặc tetracyclin 2g/ngày (chia 4 lần uống, cách nhau 6
giờ) dùng trong 10 neày.
— Các thuốc kháng sinh khác cũng có tác dụng là chloramphenicol,
doxycyclin, ciprofloxacin.
2. Điều trị hỗ trọ
— Dims kháns độc tô than (anthrax antitoxin) để gây miễn dịch thụ động
trons điều trị kết họp với kháng sinh.
— Nâng cao sức đề kháng cơ thể, tiết chế đầy đủ.
— Bù dịch nước, điện giải
— Neu khó thở, cần thờ oxy, hút đờm rãi.
3. Xuất viện
• Cấy bệnh phâm 2 lần cách nhau 5 niĩày đều âm tính. Het sốt, ãn ngũ bình
thường, da đã liền sẹo.
Mac bệnh lần thứ hai có thê xảy ra nhune rất hiếm.

500
 VIII. PHÒNG BỆNH
1. Biện pháp chung
Trước đây ở nước Anh, người ta đã dùng formaldehyd đe sát trùng len da,
lông cừu, da SÚG vật... được nhập khẩu nghi có vi khuẩn than, do đó đã làm
giảm được số người mắc bệnh than trong các nhà máy.
Nguyên liệu được nhập khẩu (như len dạ, lông cừ u...) từ các nước đang có
dịch than, nghi có nha bào than cần được xử lí bằng hơi paraformaldehyd có
tác dụng diệt nha bào. Ở nhà máy nghi nhiễm vi khuẩn than, có thế sát trùng
các bề mặt bằng hypochlorid 5% hoặc phenol 5% (carbolic acid). Các dụng cụ
và trang thiết bị được sấy, hấp khử trùng.
Tại vùng đang có dịch than ở súc vật, ở xưởng chế biến thực phàm, các lò
sát sinh, phải tuyên truyền, phố biến cho nhân dân, công nhân biết về lây
truyền phòng bệnh than, cần khuyến cáo các biện pháp phòng bệnh như đeo
khâu trang, mặc quân áo bao hộ khi tiêp xúc với súc vật bị bệnh. Giáo dục,
tuyên truyền trong nhân dân giũ' vệ sinh chung. Không ăn thịt súc vật chết do
bị bệnh than.
Cần lấy máu, dịch các phủ tạng, vết loét ngoài da của tất cả súc vật bị bệnh
và chết đế đem phết kính nhuộm Gram và soi trực tiếp, đồng thời đem bệnh
phẩm nuôi cấy để tìm vi khuẩn than.
Cần đem đốt tất cả súc vật chết về bệnh than, chôn sâu xương còn lại .
Cần tiêm vaccin phòng bệnh than cho tất cả gia súc trong vùng đang có
dịch bệnh than.
Lây truyền từ người sang người rất hiếm.
2. Vaccin phòng bệnh
Tiêm vaccin phòng bệnh than để gây miễn dịch chủ động. Có 2 loại vaccin
phòng bệnh than là vaccin sống giảm hoạt (attenuated live vaccine) và vaxcin
chết (killed vaccine) đữợc bào chế từ ngoại độc tố.
Ờ Mỹ, vaccin chết đã tiêm phòng cho công nhân các nhà máy dệt, nhận
thấy có tác dụng báo vệ đến 92,5% (Daniel Lew, 1995).
Tất cả nhũng người có nguy cơ phơi nhiễm vi khuần than đều cần tiêm
vaccin. Tiêm 3 mũi, mồi mũi 0,5ml, cách nhau 2 tuần và sau đó tiêm nhấc lại
mũi 3, cách nhau 6 tháng. Tiêm nhấc lại hàng năm, nếu còn tiếp tục tiếp xúc
với súc vật chết vì bệnh than.
3. Kiểm soát bệnh nhân, nguxri tiếp xúc và môi truòng
Bệnh than là bệnh bat buộc phái thông báo.

501
 Cách ly bệnh nhân: cần giám sát những chất thải trong thời gian bị bệnh
than thể da, thể phổi, thể tiêu hoá. Điêu trị kháng sinh trong vòng 24 giờ.
Sát trùng, tẩy uế toàn bộ chất bài tiết của bệnh nhân, các đồ vật bị nhiễm
khuẩn. Hypochlorid là thuốc diệt nha bào rất tốt, đối với những đồ vật không
chứa chất hữu cơ và không bị ăn mòn. Các chất được dùng thay thế để sát
trùng là các chất hydrogen peroxid, acid peracetic, glutaraldehyd. Các chất
formaldehyd, ethylen oxid và tia xạ cobalt cũng được dùng thay thế để sát
trùng. Khử trùng các nha bào, tiệt khuẩn bằng hơi nước nóng, lò hấp hoặc đem
đốt các đồ vật không có giá trị.
Cần điều tra dịch tễ học người tiếp xúc và nguồn lây bệnh. Những người
tiếp xúc với súc vật mắc bệnh than cần phải được theo dõi 8-10 ngày, tiêm
huyết thanh kháng độc tố than 25-40ml và dùng kháng sinh tetracyclin,
penicillin.
Cần phải khâm liệm những người bị tử vong do bệnh than trong vải đă tẩm
dung dịch clorua vôi 20%. Áo quan và xung quanh phải rẳc vôi bột hoặc bột
clorua vôi.
Không được mổ súc vật chết vì bệnh than hoặc nghi là chết do bệnh than
nhưng cần lấy máu để nuôi cấy vi khuẩn. Không được ăn thịt súc vật chết do
nghi bệnh than. Xác súc vật phải chôn sâu dưới đất từ 1,5 đến 2 m, tránh chôn
ở chỗ mực nước ngầm. Xác súc vật phải được phủ một lớp vôi bột trước khi
chôn. Tẩy uế nơi có xác súc vật chết bằng vôi bột (oxit canxi). Phương tiện vận
tải xác súc vật hoặc súc vật bị bệnh cũng phải được sát trùng bằng dung dịch
clorua vôi 15-20%.
Khi có dịch than ở gia súc, cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân
để phòng tránh bệnh than, c ầ n phải thành lập ban chống dịch khi có dịch than.
IX. QUY TRÌNH K H Ử TRÙNG TÁY UÉ VI KHUẨN THAN
(Theo tài liệu của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, năm 2001)
1. Khử trùng cho nguòi
Khi cơ thể hay một phần cơ thể được xác định nhiễm hay nghi ngờ bị
nhiễm vi khuẩn than, bao gồm cả nha bào than, cần tiến hành các biện pháp
khử trùng sau:
— Rửa phần cơ thể trực tiếp phơi nhiễm bằng nước xà phòng hoặc chất tẩy
(detergent) nhiều lần, tốt nhất dưới vòi nước chảy. Nếu có vết thương phải xử
lý theo phương pháp khử trùng trong ngoại khoa.
— Rứa niêm mạc mắt bằng nước muối sinh lý, súc họng bằng nước muối
3% hoặc dung dịch cloramin B 0,25%.

502
 — Lau rửa hoặc ngâm tay bằng dung dịch cloramin B 5% với tông thời
gian tiếp xúc không dưới 15 phút.
— Dùng kháng sinh điều trị dự phòng toàn thân.
2. Khử trùng tẩy uế các vật dụng ô nhiễm
Căn cứ vào giá trị sử dụng và chất cấu tạo của vật dụng để quyết định biện
pháp khử trùng thích họp.
2.1. Vật dụng xét không còn giá trị sử dụng, độ ô nhiễm cao, bản chất cháy
được thì thiêu huỷ tự do (nơi thoáng khí) hoặc trong lò thiêu rác.
2.2. Đồ kim loại, đò nhựa, cao su, vải có kích thước nhỏ: luộc sôi trong
nước xà phòng hoặc dung dịch natri bicarbonat 1-2% trong 60 phút hoặc hấp
ướt ở 120°c trong 30 phút (kể từ khi nhiệt độ đạt mức tới hạn quy định), c ầ n
chú ý, nước sôi thông thường không có tác dụng diệt nha bào than.
2.3. Đồ kim loại, thuỷ tinh, men, sành sú7 sấy trong tủ sấy khô 160°c
trong 120 phút hoặc 170-180°c trong 60 phút.
2.4. Trong điều kiện có th ể khử trùng bằng hoá chất (tại bệnh viện hoặc
phòng thí nghiệm) hay với các vật dụng có kích thước lớn không thể khử trùng
bằng nhiệt độ nêu trên thì trước hết phải rửa vật dụng nhiều lần bàng nước sạch
hoặc nước xà phòng, chất tẩy, sau đó có thể ngâm hoặc lau rửa lại bằng một
trong các dụng dịch sau: cloramin B 10%, clorua vôi hoặc canxi hypoclorit 10-
20% (thời gian tiếp xúc tối thiểu 60 phút), dung dịch formalin 10% (tối thiểu
120 phút), dung dịch dicloroiso cyanurat (viên presept 2,5 g/10 lít nước, ngâm
tối thiểu 120 phút), dung dịch idophor (ngâm tối thiểu 60 phút).
3. Khử trùng khoang, buồng kín
Đối tượng được khử trùng ở đây gồm cả không khí, bề mặt và các dụng cụ
có trong khoang bị nhiễm vi khuẩn than. Có the lựa chọn một trong những biện
pháp sau:
3.1. Xông hơi form alin: khi aldehyd formic hay formaldehyd (HCHO) tạo
ra khi đun nóng trực tiếp dung dịch formalin (35-40%) sẽ diệt các thể của vi
khuẩn than ở nhiệt độ 20°c. Dùng lieu 50ml formalin đậm đặc đun sôi sẽ có
nồng độ 16-18 g aldehyd formic trong lm3 dung tích buồng. Duy trì tiếp xúc
(đóng kín cửa) tối thiểu 5giờ. Aldehyd formic với liều trên không làm hông
kim loại, nhựa, vải, cao su, len dạ, và có thể làm mất mùi hắc khó chịu bằng
nước amoniac (liều trung hoà mùi: 1 thể tích NH3 cho 4 thể tích formalin, duy
trì tối thiểu 60 phút).
3.2. Xông hơi nước nóng (80-90°C) có kèm khí aldehyd formic với nồng
độ lOml formalin đậm đặc trong lm 3 dung tích buông, duy trì tôi thiêu trong 3
giờ.

503
 3.3. Xông hơi khí etylen oxit: dùng chế phẩm hỗn hợp khí etylen oxit với khí
carbonic (10% CO2) hoặc bromua etylen (4% CHjiBr), duy trì tiếp xúc tối thiểu 4
giờ, không làm hư hại kim loại và hầu hết các vật liệu khác có trong buồng kín.
3.4. Dùng đèn cực tím với tác dụng trực tiếp cùa tia từ ngoại có tác dụng tốt
với vi khuấn, ít tác dụng với nha bào than. Thời gian chiếu vài giờ liên tục.
4. Khử trùng tẩy uế đất cát, các bề mặt cứng tại hiện trưòng ô nhiễm
Có thể chọn một trong các phương pháp sau:
— Rắc vôi bột (canxi hydroxit, canxi oxit) phu kín bề mặt cần khứ trùng.
— Ọuét nước vôi tôi, nồng độ 10-20%
— Quét nước clorua vôi, nồng độ 10-20%, hoặc nước cloramin B, T 5%-10%.
— Rứa nước xà phòng hoặc nước sạch nhiều lần. Tích nước rửa vào một chỗ
để khư trùng nước ô nhiễm.
5. Khử trùng nưóc ô nhiễm
5.1. Nước tắm rửa của người, động vật, vật dụng, bề mặt ô nhiễm vi khuẩn
than đều được tích trữ trong một hố, bể riêng, sau đó tiến hành khứ trùng tẩy uế
băng hoá chất như đối với chất thài bệnh nhân (dùng vôi sổng, vôi bột, clorua vôi,
canxi hypoclorit, xà phòng hoặc chất tây có chất lượng cao).
5.2. Những nguồn nước được xác định chắc chắn hoặc nghi ô nhiễm vi khuẩn
than, đêu phải được đánh dâu, căm biên không sử dụng tạm thời cho người và
động vật, tiên hành khứ trùng (với thuỷ lực có thê tích nhỏ và vừa) hoặc đê tự làm
sạch sau một thời gian dài với các ao hồ có thể tích lớn, bề mặt thoáng.
6. Khử trùng tẩy uế chất thải của bệnh nhân
Mọi vật dụng, đồ dùng cá nhân cùa bệnh nhân mắc bệnh than đều phải được
khử trùng, tây uê theo một trong các phương pháp nêu trên.
Chất thải cùa bệnh nhân bị bệnh than bao gồm: phân, nước tiểu, chất nôn, đờm
dãi, máu, dịch ri từ da, niêm mạc, lông, tóc, râu phái được khừ trùne triệt để càng
sớm càng đạt hiệu quả cao.
Có thê khử trùng các chất thải của bệnh nhân bị bệnh than bàng một trong các
phương pháp sau: phenol 3-5% (ngâm tối thiểu 180 phút), cresyl 10-20% (ngâm
tôi thiêu 120 phút), canxi hypoclorit 8-10% (ngâm tối thiểu 120 phút), cloramin
B, T 10% (ngâm tội thiêu 120 phút), formalin 40% (ngâm tối thiểụ 120 phút), vôi
bột hoặc vôi tôi (tôi thiểu 3 giờ), xà phòng bột hoặc chất tẩy có chất lượne cao (tôi
thiêu 5 giờ).
Các chất thải cùa bệnh nhân sau khi được khừ trùng như trên, sau đó có thể
đưa vào hệ thông nước thải cùa cơ sở y tế.

504
 7. Khử trùng các sinh phẩm, nưóc uống, thực phẩm tưoi
Khừ trùng các sinh phẩm, nước uống, thực phẩm tươi có yêu câu không đưa
nhiệt độ cao quá 60-80°C.
Dùng phương pháp khử trùng Tyndall có thể diệt hết vi khuẩn than bằng cách
duy trì mẫu ở 60-80°C (tuỳ yêu cầu bào vệ) trong 30 phút sau đó đê mẫu ở nhiệt
độ phòng, 24 giờ sau lặp lại quá trình trên và làm liên tục 3 lần sẽ đạt yêu cầu diệt
khuân.
8. Khử trùng tẩy uế xác động vật chết do bệnh than
Bất cứ loài độne vật nào chết do bệnh than hoặc nghi ngờ do vi khuân than
đều phải được xử lý thiêu huỷ hoặc chôn có chất khu trùng. Tuyệt đối không được
mổ thịt, sử dụng thịt và các chế phẩm khác từ nhũng con vật này.
Áp dụng một trong nhũng biện pháp khừ trùng như đốt xác, thiêu huỷ, chôn
sâu (tối thiêu l,5m) xung quanh xác phu kín vôi bột hoặc vôi sống, chôn cách xa
nguồn nước.
Ghi chủ:
Trên đây là các quy trình xử trí khử trùng đổi với vi khuân than đang lưu hành
trong thiên nhiên trên quần thê động vật và con người.
Đối với các chủna than gây đột biến hoặc tác động nhân tạo để làm tăng độc
lực, tăng đề kháng (phục vụ cho mục đích khung bố hoặc chiến tranh sinh học) thì
các quy trình trên có thể phải được biến đôi ít nhiều đê đáp ứng với các chung
mới.
Tài liêu tham khảo
1. Arthus M. Friedlander et al. Anthrax. Hunter’s tropical medicine and
emerg, infect, diseases w . B. Saunders company, 2000, p,385
2. Bùi Khắc Hậu. Trực khuần than. Vi sinh y học, nhà xuất bản Y học, 2001,
trang 231
3. Christie A. B. Anthrax. Infect, dis: epidemiology and clinical practice.
Churchill livingstone, 1974, p.787.
4. Daniel Lew. Bacillus anthracis (anthrax). Principles and practices of infect,
diseases. Churchill livingstone, 1995, Vol.2.
5. Fasquelle R., Fiottier J. Charbon. Encyclopedic medico - Chirurgical
(EMC), Paris, 1967, 8035, A 10
6. Janies Chin. Anthrax. Control of communicable diseases manuel. APHA,
17 e edition, 2000, p. 20
7. Marc Gentilini. Charbon. Medecine Tropicale, 1993, p.367
8. Trịnh Ngọc Phan. Bệnh nhiệt thán. Bệnh truyền nhiễm, NXB Y học và
Thê dục thể thao, 1965, trang 267.

505
 BỆNH DO XOẮN TRÙNG LEPTOSPIRA
(LEPTOSPIROSIS)
ĩ. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh do Leptospira còn gọi là bệnh Weil, bệnh Swineherd, bệnh sốt
canicola. Bệnh do Leptospira là bệnh truyền nhiễm do xoắn trùng Leptospira
gây nên. Bệnh chủ yếu ở súc vật lây sang cho người qua đường da, niêm mạc.
Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng tùy theo từng chủng Leptospira gây bệnh. Có
những thể lâm sàng nhẹ chỉ biểu hiện nhức đầu, sốt, đau cơ vài neày thì khỏi,
có những thể rất nặng làm tổn thương gan, thận và các phủ tạng khác làm bệnh
nhân tử vong.
Bệnh được mô tả lâm sàng lần đầu tiên vào khoảng thế kỷ XVIII và vào
khoảng những năm 1882-1888 bệnh cánh lâm sàng được mô tà là vàng da
nhiễm trùng ờ Pháp, Đức, Nga (Amstutz PH et al, EMC, 8039, Q10, 1971).
Tiêm truyền cho chuột lang, đã phân lập được chùng Spirocheta
icterohaemorrhagiae vào năm 1915 do các tác giả Nhật là Inada và Ido và
Uhlenhuth (Đức).
Năm 1916 Martin và Pettit người Pháp đã tìm ra xét nghiệm chẩn đoán
bệnh, phán ứng huyết thanh tìm kháng thể bằng phản ứng ngưng kết tan (phản
ứng Martin Pettit).
Nghi ngờ chuột là ô dự trữ xoắn trùng gây bệnh (các tác giả Uhlenhuth và
Fromme năm 1915, Myajima (1916) và Ido (1917)
Năm 1897, Muller A. đã mô tả bệnh do Leptospira grippo-typhosa, sau này
vào những năm 1926-1927 gây dịch lớn ơ Đức.
Năm 1917, phát hiện typ huyết thanh Hebdomadis gây bệnh sốt 7 ngày ờ
Nhật và typ huyết thanh Autumnalis gây sốt vào mùa thu.
Từ trước bệnh do Leptospira có nhiều tên gọi khác nhau như: bệnh Weil
(Weil disease) do Weil lần đâu mô tả vào năm 1889, bệnh sốt do canicola
(Canicola fever), bệnh vàng da xuất huyết (hemorrhagic jaundice), bệnh sốt
Mud (Mud fever), bệnh Inada-Ido, bệnh Weil-Vassiliev (năm 1888 Vassiliev,
người Nga đã mô tả bệnh này)...
II. DỊCH TẺ
1. M ầm bệnh
Leptospira là xoan khuẩn thuốc eiống Spirochaetae, họ Leptospiraceae.
Xoẳn khuấn Leptospira dài 5|im đến 25|im, không bắt màu nhuộm thông
thường, chỉ phát hiện được bàng nitrat bạc. Phải nhuộm theo phươne pháp

506
thấm bạc Fontana-Tribondeau mới phát hiện được vi khuẩn mảnh như sợi tóc,
hai đầu cong như móc câu.
Leptospira có hai loài: Leptospira inteưogans gồm các chủng gây bệnh và
Leptospira biflexa gồm các chủng hoại sinh (saprophytic strains) không gây
bệnh, sống tự do trong nước.
Leptospira interrogans có tới 240 typ huyết thanh (serotyp) trong số 23
nhóm huyết thanh (serogroup). Ictero hemorrhagiae (có 18 typ huyết thanh),
Hebdomadis (có 30), Autumnalis (có 17), Canicola (12), Australis (12),
Tarassovi (17), Pyrogenes (12), Bataviae (10), Javanica (8), Pomona (8),
Ballum (3), Shermani (1), Ranareem (2), Bufonis (1), (Jay p Sanford,
Harrisons, 1994).
Mồi typ huyết thanh có kháng nguyên đặc hiệu riêng, nhung giữa các typ
có ngưng kết chéo một phần cho nên chẩn đoán bằng huyết thanh học cũng có
nhiều khó khăn khi nhận định kết quả. Các typ huyết thanh có kháng nguyên
chung được xếp vào cùng nhóm huyết thanh.
Ỏ Việt Nam thường gặp 12 typ huyết thanh gây bệnh như L. autumnalis, L.
ictero-hemorrhagiae, L. australis, L. grippo-typhosa, L. bataviae, L.
hebdomadis, L. poi, L. canicola, L. ponoma, L. mitis, L. sejroe, L. saxkoebing.
Leptospira có kháng nguyên thân là lipopolysaccharid, có có nội độc tố
mà không có ngoại độc tố.
Ở ngoài cơ thể Lèptospira có thể sống lâu ở nơi đất ẩm ướt, sống tốt ở bùn
lầy nước đọng với pH kiềm (pH = 7,7). ở nhiệt độ 13-30°c chúng có thể sống
được 3-5 tuần, ở nước máy chủng sống được 3-8 tháng, ở nước có nhiệt độ
22°c, vi khuẩn sống vài tuần. Ánh sáng mặt trời trực tiếp, sức nóng, độ toan,
các chất hữu cơ trong nước sẽ làm chết vi khuẩn trong vòng 1-2 ngày. Nước
sôi và thuốc sát trùng thông thường làm xoan khuẩn chết nhanh trong vòng 10-
15 phút.
Ớ Việt Nam bệnh do Leptospira được phát hiện lần đầu vào năm 1930 bởi
các tác giả Pháp là Lavaux và Rajiot.
2. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh chủ yếu là các loại chuột như chuột rừng, chuột cống, chuột
nhà, chuột đồng... Ngoài ra, còn nguồn bệnh thứ yếu là các động vật sống gần
người như trâu, bò, neựa, chó, lợn và cả ở một số loài thú hoang dại, một sổ
loài bò sát. Loại thú hoang dại như cáo, gấu trúc Mỹ (racoon), chồn h ô i...
Người ta nhận thấy Leptospira sống cộng sinh ở vật chủ và tồn tại nhiều
năm trong ống thận. Leptospira gây bệnh, sống ở trong thiên nhiên bị ảnh
hường bỏi một số yếu tố như độ pH của nước tiêu vật chủ, pH của đất và nước
mà xoắn trùng cư trú và nhiệt độ cúa môi trường xung quanh. Xoắn trùng được

507
bài tiết ra từ nước tiểu còn tồn tại ớ đât, có khả năng gây lây nhiễm trong 6 giờ
đến 48 giờ. Nước tiểu có độ toan dễ làm vi khuẩn chết. Nếu nước tiêu có độ
kiềm hoặc trung tính và vi khuân sông ở môi trường ẩm, không bị ô nhiễm bởi
các loại vi khuẩn khác hoặc chất sát trùng, ở nhiệt độ khoảng 22°c, thì vi
khuần số n g được vài tuần.
Có một số typ huyết thanh của Leptospira thường gặp ớ một sổ vật chủ
khác nhau, ví dụ L. ictero-hemorrhagiae thường thấy ở chuột, L. Pomona
thường thấy ở lợn, L. canicola thấy ở chó, L. grippo-typhosa thấy ờ chuột
đồng.
Bệnh do Leptospira là bệnh của động vật truyền sang cho người và động
vật, có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, do đó bệnh xảy ra ở người có thể gặp ờ
mọi lứa tuổi, quanh năm và cá nam lẫn nữ.
Rất hiếm khi bệnh lây truyền trực tiếp từ người sang người, xoan trùng
Leptospira thường bài tiết ra nước tiểu trong vòng một tháng, nhung ở người
và ớ súc vật sau giai đoạn mac bệnh cấp tính, người ta thấy Leptospira ờ nước
tiếu kéo dài tới 11 tháng.
Một số chủng Leptospira và vật chủ chính là 0 dự trừ cua xoắn trùng hay
gặp ở một số nước (bảng 6.16).
Bảng 6.16. Một số typ huyết thanh thường gặp của Leptospira trong ổ dự
trữ trong thiên nhiên tại các nước

Typ huvết thanh Các nu óc Ố dự trữ trong thiên

nhiên

L. australis Châu Âu, Australia, các Chuột

nước Đông Nam Á

L. autumnalis Khắp nơi trên thế giới Chuột, chồn, sóc, gấu
trúc

L. bataviae Các nước Đông Nam Á Chuột, lợn, chó, mèo,

chồn

L. hebdomadis Khắp nơi trên thế giới Chuột, các loài động
vật có vú (trâu, bò,
dê...)

L. canicola Khăp nơi Chó, chuột

L. grippo -typhosa Châu Âu, Trung Phi, Châu Á Chuột, trâu, bò, dẻ, cừu,
lợn

508
 L. ictero- Khắp nơi Chuột, bò, ngựa
haemorrhagiae

L. pomona Khắp nơi Chuột, trâu, bò. dê, lợn

L. sejroe Châu Âu Chuột, lợn

L. saxkoebing Châu Âu Trâu, bò, dê, lợn

L. ballum Châu Âu, Trung Mỹ Chuột, lợn

L. javanica Châu Âu, Đône Nam Á Chuột, dê bò

3. Đưòng lây truyền

Bệnh do Leptospira có thê lây do tiếp xúc trực tiếp với độne vật mac bệnh
hoặc qua da bị tôn thương, qua niêm mạc.
3.1. Lây trực tiếp: Xoan khuân xâm nhập vào cơ thề khi tiếp xúc trực tiếp
với máu hoặc nước tiêu của súc vật mắc bệnh, ví dụ cône nhân ờ lò sát sinh, ơ
chuồng trại nuôi động vật, hoặc ăn thịt súc vật mac bệnh mà chưa nấu chín,
uống nước lã bị ô nhiễm bơi mầm bệnh. Nguồn bệnh quan trọns là nước, đất,
bùn bị ô nhiễm bởi nước tiểu cùa súc vật mac bệnh.
3.2. Lây gián tiếp: Xoan khuân thưòne xâm nhập là qua da bị sây sát ờ
chân tay hoặc xâm nhập vào đường niêm mạc mắt, mũi, miệng... Do đó bệnh
do Leptospira hay gặp ơ nhũng neười làm ruộng hoặc nhừna người làm ớ vùng
đâm lây phải nsâm chân làu vào bùn, nước bị ô nhiễm xoăn trùna. ơ Mỹ, bệnh
do xoan trùns được coi như bệnh nghề nghiệp của những công nhân làm trone
các nôns trườnR, xí nghiệp xây dựng công trinh thủy lợi, cả nhừníi neười nuôi
trồng thuy sàn ngâm chân vào đất bùn.
Những côns; nhân làm việc trên cánh đồng, thợ mỏ, người vất sữa, cônu
nhân lò mô, cône nhân vệ sinh... có thê măc bệnh này. Những nsười đi tấm ờ
bè bơi bị ô nhiễm cũne thường bị bệnh. Nước ờ các ao hồ, sông, suối bị ô
nhiễm bơi nước tiêu cua súc vật bị bệnh.
Bệnh do xoắn trùne Leptospira có thè bị lây qua đườne tiêu hóa khi ăn
thức ăn, uốne nước ờ nguồn nước bị ô nhiễm chưa được đun sôi hoặc nấu kỳ.
Bệnh chủ yếu cặp ờ nam giới, có liên quan đên nơhề nehiệp.
Ở Việt Nam, phần lớn bệnh nhân bị nhiễm Leptospira là nhừns người khai
phá rừns, đôn gồ, khai khàn vùng đầm lầy, làm côim trình thuy lợi. làm công
trinh thủy điện, tam ở ao hồ. nône dân làm mộng.
Phần lớn súc vật bị bệnh, vi khuẩn theo nước tiểu ra ngoài làm ô nhiễm
môi trường và làm lây cho người.

509
 Người ta chưa xác định rõ xoắn trùng có lây nhiễm qua da lành không sây
sát.
Như vậy Leptospira xâm nhập vào cơ thể qua da bị sây sát hoặc qua niêm
mạc từ nước tiếu của súc vật bị bệnh, từ môi trường nước bị nhiễm nước tiểu
của súc vật bị bệnh hoặc do ăn phải thịt súc vật bị bệnh.
4. Đăc điểm dich tễ hoc
• • •

Bệnh do Leptospira thường xảy ra vào mùa hè thu, vào mùa mưa
ở Mỹ, bệnh thường xảy ra khi thời tiết nóng, một nửa số bệnh nhân mắc
bệnh vào tháng 7 đến tháng 10 (Jay p. Sanford, Harrison, 1994). Dịch có thể
xẩy ra dưới dạng tản phát, lẻ tẻ quanh năm. Bệnh có thể xảy ra ở thành thị hoặc
nông thôn, nhất là nhũng nơi dân cư đông đúc, hoàn cảnh điều kiện vệ sinh
kém, có nhiều chuột, có nhiều đầm lầy, ao hồ.
Ở Việt Nam, nhiều loại súc vật gắn với sinh hoạt của người dân vẫn còn
mang xoắn trùng Leptospira (bảng 6.17) và gây bệnh cho người, bệnh thường
xảy ra nhiều nhất vào tháng 3 đến tháng 9.
Bảng 6.17. Ket quả phát hiện Leptospira của Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội
đối với nhiều súc vật

SÚC vật Phản ứng huyết thanh dưong tính vói các chúng

Bò L. mitis

Trâu L. australis, L. bataviae, L. grippo-typhosa

Ngựa L. australis

Lợn L. mitis, L. pomona, L. autumnalis, L. australis, L. grippo-

typhosa

Chó L. canicola, L. bataviae, L. autumnalis

Chuột L. bataviae, L. poi, L. ictero-haemorrhagiae

Khảo sát 31 bệnh nhân bị bệnh do Leptospira tại Viện Y học lâm sàng các
bệnh nhiệt đới Hà Nội được nhập viện từ năm 2000 đến 2002, ở lứa tuổi từ 14
tuổi đến trên 60 tuổi, chúng tôi nhận thấy 83,87% là nam giới, 16,13% là nũ
giới, 25,8% sô bệnh nhân sống ở thành thị, 74,2% sống ờ nông thôn, trong đó
51,6% làm ruộng, 19,3% công nhân xây dựng, 16,1% làm công tác hành chính
và 6,4% là học sinh, 6,45% là những người buôn bán hoặc nội trợ.

510
 Tháng bị bệnh cao nhất là tháng 7-9 (32,2%) phân bố vào các tháng khác
là: tháng 1-3 (19,3%), tháng 4-6 (19,3%), tháng 10-12 (29%). Các sô liệu trên
chứng tò bệnh Leptospira ở miền Bắc Việt Nam có thể gặp rải rác quanh năm.
Làm phản ứng huyết thanh nhận thấy có các typ huyết thanh của
Leptospira, bao gồm L. autumnalis (48,4%), L ictero-haemorrhagiae (29%), L.
patoe (29%), L. pomona (25,8%), L. australis (12,9%), L. sejroe (12,9%), L.
bataviae (6,4%), L. canicola (3,2%) và L. grippo-typhosa (3,2%) (Lê Đăng Hà
và cs.).
III. SINH BỆNH HỌC
Sau khi xâm nhập qua da bị sây sát hoặc qua niêm mạc, xoắn trùng
Leptospira vào tuần hoàn và xâm nhập nhanh chóng vào các phủ tạng của
người bệnh, kể cả vào nước não túy và mắt. Chất hyaluronidase của vi khuân
giúp chúng xâm nhập dễ dàng vào các cơ quan của vật chú. Những trường hợp
nặng, tử vong là do tác động của nội độc tố của xoắn khuẩn, vì vách của L.
interrogans có chất lipopolysaccharid (nội độc tố). (Feigin R.D. et al. Rev. clin,
lab. Sci 1975/5). Khi bất đầu điều trị, nội độc tố của xoắn khuẩn được giải
phóng ra và làm bệnh nặng lên. Khi nội độc tố được phóng thích ra sẽ làm
phản ứng Jarisch-Herxheimer dươne tính. (Phản úng này đã được áp dụng
trước đây trong khi điều trị bệnh giang mai bằng thuỷ ngân, đáng lẽ bệnh
thuyên giảm, nhung nhất thời bệnh lại nặng lên do phóng thích một số lượng
lớn kháng nguyên từ các vi khuẩn bị tiêu diệt để vào tuần hoàn kết hợp với
kháng thể có sẵn). Trong bệnh do Leptospira, người ta làm xét nghiệm limulus
(limulus ameboeyte lysate) đều âm tính. Do đó người ta cho rằng, nếu có nội
độc tố là do vi khuẩn Gram âm ớ ruột thấm vào tuần hoàn chứ không phải do
Leptospira sinh ra. Jay p. Sanford (Haưison, 1994) đã điều trị 24 bệnh nhân bị
Leptospira bằng penicillin, tác giả không thây có bệnh nhân nào có phản úng
Jarisch-Herxheimer dương tính.
Giả thuyết cho rằng trone đáp ứng miễn dịch, xuất hiện kháng thể hoặc
điều trị làm hiện tượng thực bào nhanh và giải phóng ra các cytokin (TNF,
interleukin 6 và 8) làm tái hoạt lại các triệu chứng ở giai đoạn 2.
Bệnh do Leptospira biến diền làm hai giai đoạn.
• Giai đoạn đầu là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, kéo dài chùng 5-7 ngày
và xuất hiện triệu chứnơ lâm sàns như sôt cao đột ngột, nhức đâu, đau cơ, mệt
mỏi. Trong thời gian này có thể tìm thấy xoắn trùng trong máu, dịch nào tuy
(mặc dù chưa xuất hiện triệu chứng viêm màng não), thận và các phu tạng
khác.
• Giai đoạn hai là %iai đoạn miền dịch (đáp ứng miễn dịch cá miễn dịch
thề dịch và miễn dịch tế bào). Ờ giai đoạn này, vi khuân chết hoặc giam mạnh
do cơ thể san xuất các kháng thể đặc hiệu. Diễn biến làm sàng có liên quan

511
nhiều đến mức độ đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với vi khuẩn. Những thể
lâm sàng không vàng da, miễn dịch ngắn và bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn so
với thế vàng da có xuất huyết.
Viêm màng não thường xuyên xuất hiện ở giai đoạn hai, khi có kháng thể
trong huyết thanh, nhung không tìm thấy xoắn trùng ở trong nước não tủy.
Người ta cho rằng viêm màng não là do phản ứng kháng nguyên và kháng thề
(W.E.Farrar, Princ, Prac infec. Dis, 1995).
Tôn thương gan ở những trường hợp nặng là do rối loạn chức năng tế bào
gan, thường không có hoại tư tế bào gan. Có thể thấy xoan khuân trong gan.
Rối loạn chức năng thận nặng là do tốn thương ở ống thận và xoắn trùng
thường khu trú ở trong ống thận. Nguyên nhân chính cúa tôn thương ống thận
là do thiếu oxy máu mô (hypoxemia) hoặc do tác động cua nội độc tô cùa xoắn
trùng Leptospira trực tiếp đến ống thận (Arean V.M.Am.J. pathol, 1962, 40).
Viêm thận gây tốn thương ở thận thường gặp ở giai đoạn muộn là do lang đọng
phức hợp kháng nguyên-kháng thể và lang đọng bô thê ở câu thận. Như vậy,
viêm cầu thận trong bệnh do Leptospira là do phức hợp miễn dịch. Trong máu
có phức hợp miễn dịch lưu hành, v ề giải phẫu bệnh, tôn thương chủ yếu là
tăng tế bào nội mạch cầu thận. Giảm thê tích máu (hypovolemie) và hạ huyết
áp là do tốn thương tế bào nội mạch làm mất khối lượng nước trong tuần hoàn
dẫn đến suy thận.
Xoắn trùng Leptospira có thế tồn tại nhiều tháng trong dịch thê, đôi khi
gây viêm màng bồ đào mat (uveitis) tái phát hoặc mạn tính (Alexander A. et al,
AMA, arch, Ophtamol, 1952, 48).
Hiện tượng đau cơ rất rõ rệt trong bệnh do Leptospira nhưng ít thay đổi về
mô học ở cơ. Sự biến đổi sớm thường thấy có những không bào (vacuoles)
trong nguyên sinh chât ở các tế bào sợi cơ. Một số trường hợp nhận thấy có sự
thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính ở trong cơ. Đôi khi có ờ hoại tử ở cơ
vân.
Một số typ huyết thanh của Leptospira gây xuất huyết là do tồn thương ở
các vi mạch gây viêm mạch (vasculitis), tán huyết, tiểu cầu giảm.
IV. GIẢI PHÀƯ BỆNH
1. G an
— Đại thê: Gan to, màu hơi xanh hoặc màu đỏ tía, thường có các chấm
xuất huyết dưới màng, gan sung huyết.
- Vi thê: Đôi khi cấu trúc gan bị đao lộn. Một số tế bào gan bị biến loạn
có hai nhân, gián phân (mitose) hoặc nhân teo đặc (pycnose), hoặc hoại tử ưa
acid ở nguyên sinh chất. Rất hiếm thấy hoại tử tế bào gan lan rộng như trong
viêm gan do virus hoặc viêm gan nhiềm độc. Các xoang gan sung huyêt. Tê

512
bào Kupffer tăng sinh. Các vi quản mật trong gan có những hạt mật rât nhỏ làm tăc
lòng vi quản mật gây vàng da.
2. Thận
— Đại thể: Thận to, màu nâu vàng, có các ổ xuất huyết nhỏ, nhất là vùng
dưới vò và bể thận.
— Vi thể: Tổn thương chù yếu ờ ống thận, ở khoảng kẽ. Tuần lễ đầu của
bệnh, các tế bào biểu mô sưng phồng, đôi khi hoại từ, nhất là trong ống lượn, phần
xuống cùa quai Henlé sung huyết. Tuần lễ thứ hai và ba, tổn thương thận trầm
trọng hơn, có nhiều ổ hoại từ ở ống thận và lòng ống thận bị giãn rộng, trong lòng
có các trụ niệu trong suốt, cầu thận ít có tổn thương. Đôi khi thấy dầy màng đáy
và sưng phồng các tế bào biểu mô của vò Bowman.
3. Màng não
— Đại thể: Màng não dầy, có các ồ xuất huyết nhò.
— Vi thể: Có thâm nhiễm các tế bào đơn nhân ờ quanh mạch máu, nhất là ờ
vùng chất trắng, đôi khi có xuất huyết quanh mạch máu hoặc tổn thương viêm
màng ống nội tùy (ependymitis).
4. Não
— Đại thể: Sung huyết
— Vi thể: Có thâm nhiễm các tế bào đơn nhân ở quanh mạch máu, nhất là
vùng chất trắng, đôi khi có xuất huyết quanh mạch máu hoặc tổn thương viêm
màng ống nội tủy (ependymitis).
5. Tim
Có các chấm xuất huyết ở màng ngoài tim. Cơ tim bị phù kẽ lan tỏa, thâm
nhiễm các tế bào đơn nhân.
6. Phổi
— Đại thể: Mặt phổi có các chấm xuất huyết
— Vi thể: Mạch máu sung huyết và thâm nhiễm te bào đơn nhân ờ quanh
mạch.
7. Thượng thận
Sung huyết, đôi khi xuất huyết.
8. Co- vân
Tổn thương nhiều nhất ở cơ ngực, cơ liên sườn, cơ đái chậu, các cơ ờ chi, nhất
là cơ ờ chi dưới, cơ bụns. Cơ có các chấm xuất huyết và đôi khi có các 0 hoại từ
màu xám ờ cơ. Trons cơ có thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, cơ sưng nhẹ.

513
 9. Hạch bạch huyết
Trong nửa số trường họp bệnh do Leptospira đều có sưng hạch bạch huyết ở
vùng cô, nách, đôi khi sung cả hạch bạch huyêt ở trung thât. Hạch sung huyết và
quá sản hệ liên võng nội mô
V. LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của bệnh do Leptospira rất đa dạng, từ thể nhẹ đến thể rất
nặng gây tử vong, phụ thuộc vào các typ huyết thanh gây bệnh cùa xoẳn trùng
Leptospira .
Các triệu chứng học bao gồm các dấu hiệu cơ bản hay dấu hiệu chù yếu và
dấu hiệu bắt buộc (hoặc thứ yếu) như tổn thương gan, thận, thần kinh, mạch
máu... Sờ dĩ gọi là các dấu hiệu không bẳt buộc vì có những typ huyết thanh cùa
xoắn trùng gây vàng da, nhũng typ huyết thanh khác lại không gây vàng da và tổn
thương thận, màng não cũng vậy. Dấu hiệu cơ bán là những dấu hiệu mà hầu như
với tất cá các typ huyết thanh gây bệnh đều có triệu chúng này.
1. Thòi gian ủ bệnh
Thời gian ủ bệnh: Trung bình từ 7-12 ngày. Thời gian ù bệnh ngắn nhất là 24
giờ, dài nhất là 20 ngày.
2. Các dấu hiệu co- bản, chủ yếu
2.1. Hội chứng nhiễm trùng và toàn thân
— Sốt đột ngột 39- 40°c, đôi khi có rét run, mệt mỏi, chán ăn, nôn và tiêu
chảy, trường họp nặng có mê sảng, sốt kéo dài 4 đến 8 ngày, có thề sốt làm 2 đợt.
— Da sung huyết, mắt sung huyết, đo ó' kết mạc, đôi khi có xuất huyết ơ kết
mạc. Khoảng 10% số bệnh nhân có phát ban kiểu sởi ở ngoài da, thường phát ban
khu trú ở trán, ở thân mình. Phát ban xuất hiện sớm và ban bay rất nhanh, khi bay
không đê lại dấu vết ơ trên da.
— Huyết áp hơi hạ chiếm tới 65% số trưòng hợp, tim đập hơi chậm, ít khi có
tăng huyết áp.
2.2 Hội chúng đau cơ
Đ a u các cơ bắp chân, cơ đùi, CO’ bụne, đau khóp. N ế u đ a u nhẹ. phai bóp bắp
cơ mới thây đau rõ rệt. Nêu đau nặng, mỗi khi bệnh nhân cử động, bệnh nhân thây
đau dữ dội.
2.3. Hội chứng màng não
Nhức đầu vùng trán, vùng thái dương, sợ ánh sáng, đôi khi nôn và táo bón.
Triệu chúng thực thê rât thô sơ. Trong nước năo tùy ờ giai đoạn đầu, đặc biệt vào
2-7 ngày đâu của bệnh, có rât nhiêu xoăn trùng. Nước não tủy trong (trừ khi có
vàng da thì nước não tủy hơi vàng), tăng tế bào lympho, albumin tăng nhẹ thường
dưới lg/1, muôi và đường bình thường.

514
 2.4. X ét nghiệm máu: Bạch câu máu ngoại biên tăng, chủ yêu tăng bạch câu
đa nhân trung tính. Tốc độ huyết trầm tăng.
2.5. Các xét nghiệm khác
Bilirubin máu hơi tăng. Urê huyết tăng nhẹ từ 0,5-lg/l.
3. Các dấu hiệu không bắt buộc, thứ yếu
Các triệu chứng phụ thuộc vào các typ huyết thanh gây bệnh. Có những triệu
chứng của tôn thương các phủ tạng.
3.1. Vàng da
Ỏ Việt Nam chùng gây vàng da thường L. ictero-haemorrhagiae, thường có
vàng da và xuất huyết. Các chủng khác đôi khi cũng gây vàng da, xuất huyết là
chúng L. bataviae, L. grippo-typhosa.
Thời kỳ tiền vàng da thường kéo dài 3 ngày, đôi khi đến 9 ngày. Sau khi sốt
cao đột ngột, 3 ngày sau có vàng da.
Mức độ vàng da từ nhẹ đến nặng. Mức độ nhẹ chỉ thấy ở củng mạc hơi vàng.
Vàng da thường kết họp với tình trạng sung huyết giãn mạch ở ngoài da, do đó da
có màu vàng đỏ giống như màu da cam hoặc màu hoa phượng. Đôi khi có ngứa
nếu vàng da đậm (hình 6.7).
Nước tiểu sẫm màu, trong nước tiểu có muối, sắc tố mật và urobilin.
Gan hơi sung to, ấn mềm.
Bilirubin trong máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp. Transaminase
trong máu tăng nhẹ và tạm thời. Tăng AST (GOT) cao hơn ALT (GPT). Tỷ lệ
prothrombin, phức họp prothrombin ít thay đổi. Đôi khi giảm nhẹ. Protein máu
bình thường, ở thể bệnh nặng thì protein hơi giảm. Albumin ít thay đổi, nếu có suy
gan do bệnh kéo dài thì albumin giảm. Phosphatase kiềm bình thường.
Trong bệnh do Leptospira có vàng da thường kéo dài 2 tuần đến 1 tháng.
Không có biến chứng viêm gan mạn tính, xơ gan.

Hình 6. Hình anh bệnh nhân bị bệnh do Leptospira, thê vàng da, xuất
huyết có xuất huyêt màng tiếp hợp, da mầu vàng da cam.

515
 3.2 Tổn thương thận
Thường có albumin niệu trong nước tiểu, trường hợp bệnh nặng có trụ
niệu, hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu. Urê máu tăng nhanh, tăng liên tục
trong 2 tuần. Đậm độ urê niệu vân còn cao.
Thiểu niệu, số lượng bài tiết nước tiểu giảm. Khoảng 6-15% số bệnh nhân
nặng bị vô niệu. Thời gian vô niệu trung bình khoảng 5 ngày, đôi khi vô niệu
kéo dài đến 2 tuần. Bệnh có suy thận nặng và vô niệu thì thường có tỳ lệ tử
vong rất cao.
Tổn thương thận trong bệnh do Leptospira thường khỏi, không để lại di
chứng, không chuyên thành viêm thận mạn tính. Một sô trường hợp sau giai
đoạn cấp tính, có thể có albumin niệu kéo dài đến 1-2 tháng.
3.3. H ội chứng thần kinh-màng não
• Viêm màng não
Khoảng 40% số bệnh nhân bị bệnh Leptospira có viêm màng não (Heath
c . w et al, New engl. J. med, 1965, 273). Nước não tùy trong (trừ trường hợp
có vàng da thì nước não tùy hơi vàng). Có nhiều bạch cầu lympho (chiếm 47%)
và tăng albumin trong nước não tủy (28%) (Heath c. w et al). Tăng albumin
thường ít khi quá lg/1. Đường và muối trong nước não tủy bình thường. Một số
lớn trường hợp không thấy có sự biểu hiện song song giữa hội chứng màng não
trên lâm sàng và rối loạn nước não tủy. Có trường họp biểu hiện rõ rệt hội
chứng viêm màng não trên lâm sàng (nôn, nhức đầu, có biếu hiện cô cứng, dâu
hiệu Kemig dương tính nhưng chọc dò nước não tủy lại cho kết quả bình
thường. Ngược lại, có rất ít biếu hiện của hội chứng màng não, chi có nhức
đầu, nhung chọc dò nước não tủy lại có rối loạn rõ rệt (tế bào tăn2, albumin
tăng). Tổn thương màng não trong bệnh Leptospira nhiều khi rất nhẹ. Theo Ph.
Amstutz et al (EMC, 8039, Q10, 1971), nếu nước não tùy có 10 bạch cầu và
albumin 0,5g/l đã đủ để chân đoán viêm màng nào trong bệnh do Leptospira.
Viêm màng não trong bệnh do Leptospira thường kéo dài vài ngày đên 15
ngày, sau đó nước não tủy trở về bình thường.
• Các biêu hiện ở não
Các biêu hiện ở nào hay gặp trong bệnh do Leptospira nặng. Thật ra rât
khó phân biệt được biêu hiện não là do rối loạn chuyển hóa của bệnh nặng hay
do bản thân xoan trùng Leptospira. Bệnh cảnh chủ yếu là rối loạn tâm thân,
giẫy dụa, la hét, có ảo giác, trầm cảm, đôi khi có cơn co giật, giật cơ. Rối loạn
tri giác từ ngu gà đến hôn mê. Đôi khi có liệt mềm hai chi dưới (Hamburger J
et al., Bui!. Mem, Soc, Med, hop, Paris, 1947, 71) hoặc rối loạn cơ tròn.

516
 Tổn thương thẩn kinh ngoại biên gây viêm đa rễ thần kinh (Olmer J et al,
Bull, Mem. Soc. Med, hôp, Paris, 1950,66) hoặc tổn thương đám rối thân kinh
cánh tay, thần kinh sọ não, thần kinh các chi.
• Một sổ hội chứng thần kinh
Các hội chứng thần kinh có liên quan trực tiếp đến xuất huyết như tụ máu
dưới màng cứng, hội chứng đuôi ngựa (bao gồm liệt mềm nhóm cơ trước ngoài
cang chân gây tật bàn chân ngựa, rối loạn cảm giác, mất cảm giác chi dưới,
tầng sinh môn, rối loạn dinh dưỡng, teo cơ, loét, và rối loạn cơ tròn) và xuất
huyết dưới nhện (Boulin R et al, Bull, Mem, Soc, Med, hop, Paris, 1946, 70).
3.4. H ội chứng xuất huyết
Hội chứng xuất huyết chiếm 15% số bệnh nhân không vàng da, 31% ở thể
vàng da và 66% ở thể nặng (Theo Amstutz Ph,EMC, 4-1971,, 9039, Q10).
Biểu hiện lâm sàng bao gồm ban xuất huyết ngoài da, chảy máu lợi, chảy
máu mũi, xuất huyết tiêu hóa, ho ra máu. Ho ra máu ở Pháp có tỷ lệ. là 2%
(Amstutz ph et al, EMC, 1971), ở Mỹ là 3% (Heath c w . et al., New Engl. J.
med, 1965, 273).
Nghiên cứu về sinh học của cầm máu, chưa giải thích thỏa đáng nguyên
nhân gây xuất huyết trong bệnh do Leptospira. Thời gian Quick, phức hợp
prothrombin đều bình thường hoặc thay đổi rất ít. Hiện nay có nhiều giả thuyết
về xuất huyết trong bệnh do Leptospira như: khi nuôi cấy chủng Leptospira
gây bệnh nhận thấy có chất làm tan huyết, chất tan máu (hemolysin) của
Leptospira có tác dụng trên lâm sàng, nhưng trái lại có rất nhiều vi khuẩn khác,
chat hemolysin không có tác dụng tan huyết trên lâm sàng ( Jay p Sanford,
Harrison, 1997, V. 1). Giảm tiểu cầu tới 30.000 tiểu cầu/ml cũng gây xuất
huyết. Tổn thương mạch máu và giảm tiểu cầu là những yếu tố gây xuất huyết.
Bệnh nhân bị vàng da, thiếu máu cũng có thể do huyết tán trong lòng mạch.
Những trường họp rất nặng, xuất huyết nhiều có thê liên quan đến đông máu
nội quản rải rác (CIVD).
3.5. Các triệu chứng của tổn thương tim
Biểu hiện rối loạn điện tâm đồ trong bệnh do Leptospira nhẹ là 9%, bệnh
nặng là 25% (Heath c . w et al., 1965). Trên lâm sàng có những triệu chứng
như rối loạn nhịp, cuồng động (flutter), loạn nhịp rối loạn sự dẫn truyền, blốc
nhĩ that, bloc nhánh ngoại tâm thu thất.
Khám iâm sàng có thể phát hiện nghi ngờ rối loạn nhịp tim, đôi khi phát
hiện các dấu hiệu của viêm cơ tim như tiếng ngựa phi, tim đập yếu
3.6. Các dấu hiệu về hô hấp
Khoảng nửa số bệnh nhân có ho, đờm trắng hoặc đôi khi ho ra máu.

517
 Trên hình ảnh điện quang có 3 hình thái là đám mờ khu trú hoặc thâm nhiễm
phổi giống như viêm phổi do virus hoặc có những ổ thâm nhiễm lan tỏa hai bên.
Bệnh khỏi trong vòng 2 tuân. It khi có tôn thương ở màng phôi.
Ở Italy, khoảng 21 % số bệnh nhân do Leptospira bị tổn thương phổi (Jay p,
Sanford, 1994).
VI. THỂ LÂM SÀNG
A. THÈ LÂM SÀNG THEO TRIỆU CHỨNG
1. Thể vàng da, xuất huyết
Sốt đột ngột, đôi khi có rét run, nhiệt độ 39- 40°c. Đồng thời có các triệu
chứng như đau cơ, mắt sung huyết đỏ, đôi khi có xuất huyết ở kết mạc, mệt mỏi,
có hội chứng màng não, da sung huyết đỏ. Đen ngày thứ 4-5 của bệnh thì xuất hiện
vàng da; thiểu niệu; trong nước tiểu có albumin, trụ hạt, hồng cầu, bạch cầu; urê
huyết tăng. Có các dấu hiệu của hội chúng xuất huyết như chày máu cam, chảy
máu chân răng, ngoài da có các chấm xuất huyết.
Đến ngày thứ 9-10 của bệnh, triệu chứng đau giảm, sốt lui dần và hết sốt, vàng
da nhạt dần, nhung urê máu chưa trở về bình thường, chỉ giảm nhẹ, hết sốt khoảng
2-3 ngày.
Đen ngày thứ 15 cùa bệnh, sốt lại đợt hai, sốt nhẹ 38-38°5C, có thể xuất hiện
hội chứng màng não rõ rệt, urê máu hơi tăng lại, mệt mỏi, nhưng vàng da nhạt dần.
Đen ngày 20 của bệnh thì hết sốt, tiểu nhiều, urê máu giảm, vàng da giảm.
Bệnh nhân trong thời kỳ bình phục.
2. Thể vàng da nặng
Sốt cao đột ngột, đau cơ, mệt mỏi, chán ăn, tiểu ít, nôn và 3-4 ngày sau xuất
hiện vàng da đậm, nước tiếu vàng sẫm, thiểu niệu, urê máu tăng và xuất huyết
ngoài da hoặc bầm tím ở nơi tiêm, nôn ra máu, rối loạn nhịp tim, vô niệu xảy ra
vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 của bệnh, creatinin máu tăng cao. Bạch cầu máu
ngoại biên tăng.
Có thê có rối loạn tri giác, hôn mê. Thăm dò chức năng gan, không có suy tế
bào gan nặng, không có hoại từ tế bào gan. Bệnh nhân có thể từ vone do trụy tim
mạch bởi viêm cơ tim hoặc rối loạn thần kinh thực vật.
ơ Việt Nam, chủng L. ictero-haemorrhagiae là chủng chính gây vàne da, xuất
huyêt, viêm thận. Tuy nhiên có một sô chủng như L. bataviae, L. erippo-typhosa
đôi khi cũng gây vàng da, xuất huyết và tổn thương thận.
3. The không vàng da
3.1. Thế màng não đơn thuần
Thê này hay gặp ờ trẻ em đi bơi lội, tẳm ao hồ, bắt đầu sốt cao, mệt moi, đau
cơ, đau toàn thân, chán ăn. Đến 3- 4 ngày sau thì xuất hiện hội chứng màng não.
nhức đâu, nôn, cô cứng, dâu hiệu Kernig dương tính. Khi chọc dò tuy sông, thây

518
nước não tùy trong, tế bào trong nước não tủy tăng có thể đến hàng trăm tê bào,
lúc đầu tăng bạch cầu đa nhân, sau đó vài ngày tăng chủ yếu là tế bào lympho;
albumin tăng nhẹ 0,5-lg/l, đôi khi có phân ly tê bào và albumin. Tê bào tăng rât
cao nhung albumin tăng vừa phải. Đường và muối trong nước não tủy đều bình
thường. Nước não tủy trở về bình thường sau 2 tuần.
Viêm màng não đơn thuần do Leptospira rất dễ chẩn đoán nhầm với viêm
màng não do virus. Do đó cần phải xét nghiệm huyết thanh để chẩn đoán phân
biệt. Theo dõi cùa Amstuz Ph. cho thấy trong số 96 bệnh nhân bị viêm màng não
đơn thuần do Leptospira thì có 33 bệnh nhân do L. ictero-haemorrhagiae, 21 bệnh
nhân do L. grippo-typhosa, 14 bệnh nhân do L. pomona, 7 bệnh nhân do L.
canicola, còn lại 13 bệnh nhân do các typ huyết thanh khác (Amstuz Ph. ,EMC,
1971).
3.2. Thể thận đơn thuần
Biểu hiện lâm sàng sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân, da hơi sung huyết,
không có vàng da, triệu chứng nồi bật là viêm thận cấp, thiểu niệu, đôi khi vô niệu.
Trong nước tiểu có albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Trong máu urê tăng và
creatinin tăng. Trường hợp nặng có suy thận, vô niệu, urê và creatinin trong máu
tăng rất cao cần phải lọc thận. Trường hợp nhẹ, sau 10-15 ngày, tiểu nhiều, urê và
creatinin trong máu trở về bình thường. Tổn thương thận trong bệnh do Leptospira
thường khỏi, không để lại di chúng viêm thận mạn tính.
3.3. Thể sốt đơn thuần
Biểu hiện sốt cao đột ngột, mệt mói, chán ăn, đau mỏi toàn thân. Không có
vàng da, hội chúng màng não và tổn thương thận, số lượng nước tiểu bình thường,
không có xuất huyết. Có thể chia làm hai thể lâm sàng:
— Thể giong thương hàn với triệu chúng nổi bật là các triệu chứng về tiêu
hóa. Sốt kèm theo tiêu chày, bụng chướng, lách to, hồng ban (Bastin R. Bull,
Mem, Soc, Med, hôp, Paris, 1953, 69).
— The sot đon thuần có biểu hiện hô hấp, ho, đau ngực, đờm trắng hoặc màu
hồng. Phồi có ran ngáy và chụp phôi có hình ảnh viêm phôi không điển hình
(Thiry p. et al, Presse med, 1955, 63). Theo dõi của Amstutz Ph. cho thấy trong 68
trườne hợp bị sốt đơn thuần do Leptospira thì 7 trường họp giống thương hàn, 9
trường họp sốt có biêu hiện phôi và typ huyết thanh gây bệnh có L. ictero-
haemorrhagiae (25 trường họp), L. grippo-typhosa (19 trường họp) L. pomona (6
trưòng hợp), L. australis (4 trường họp), L. canicola (3 trường hợp) và 11 trường
hợp do các typ huyết thanh khác (Amstutz Ph. et al. EMC, 1971, 8039, Q10).
3.4. Thể tổn thương mắt đơn thuần
Bệnh sốt đột ngột và có tổn thương ở mắt như viêm màng bồ đào (uveitis),
viêm mống mắt thề mi (irido-cyclitis), viêm hắc võng mạc (chorio-retinitis), viêm
thần kinh thị giác.

519
 Theo dõi của Amstutz Ph. cho thây trong trong 31 trường hợp tỏn thương măt
đơn thuần do bệnh Leptospira thì có 12 trường hợp viêm màng bồ đào, viêm mống
mắt thể mi (9 trường hợp), viêm hăc võng mạc (6 trường hợp), viêm thản kinh thị
giác (4 trường hợp). Các chủng phân lập được bao gôm ictero-haemoưhagiae (10
trường hợp), L. canicola (9 trường hợp), L. grippo-typhosa (8 trường họrp), L.
jaranica (1 trường hợp), L. ponoma (1 trường hợp), L. australis (1 trường hợp)
(Amstutz Ph. etal, EMC, 1971).
3.5. Sự tương quan giữa các giai đoạn lâm sàng và phát hiện xoắn trùng
Leptospira trong dịch thế (bảng 6.18) (Peigin DC, et al, trích dân tài liệu cùa w
Edmund Parrar, Princip Pract, Infectious dis, 1995, V2, PP.2137).
Bảng 6.18. Các giai đoạn của bệnh do Leptospira thể không vàng da và vàng
da. Sự tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng và sự hiện diện cùa Leptospira
trong dịch thể

Bệnh do Leptospira thể không vàng da Bệnh do Leptospira thể vàng

da

Giai đoạn I: 3-7 Giai đoạn II: 4-30 Giai đoạn I: 3-7 ngày (Nhiễm
ngày (nhiễm vi ngày (miễn dịch) khuẩn huyết)
Sốt khuẩn huyết)

A\
Giai đoạn II: 10-30 ngà)
(miễn dịch)
ỵA/V/l/r\^

Biểu Đau cơ, nhức - Viêm màng não - Vàng da

hiện đầu, đau bụng, - Viêm màng bồ đào - Xuất huyết
lâm nôn ói, sung mắt
sàng huyết kết mạc - Suy thận
sốt - Phát ban - Viêm cơ tim
- Sốt

Sự Vi khuẩn có trong máu Vi khuẩn có trong máu

hiện
diện
của Trong nước não tuỷ
Leptos Trong nước não tủy
pira
trong
dịch Trong nước tiểu Trong nước tiêu
thể

520
 3.6. Các triệu chúng và dấu hiệu lâm sàng (bảng 6.19)
Bảng 6.19. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của 150 bệnh nhân bị bệnh
do Leptospira thê không vàng da ở miền Nam Việt Nam (năm 1973)
(Theo Berman S.J Tsai, et al, Ann, Intom, Med, 1973, 79)

T riệu chứng lâm sàng Tỷ lệ (% )

Nhức đầu 98

Sốt 97

Đau cơ 79

Rét run 78

Nôn 41

Tiêu chảy 29

Đau bụng 28

Ho 20

Viêm kết mạc 42

Lách to 22

Hạch to 21

Viêm họng 17

Gan to 15

Cứng gáy 12

Phát ban 7

Vàng da nhẹ 1,5

B. THÊ LÂM SÀNG THEO TYP HƯYÉT THANH GÂY BỆNH

1. Leptospira vàng da xuất huyết (ictero-haemorrhagiae)
Từ trước có nhiều tên gọi như Vàng da nặng Lancereaux (1882), sốt mật
Landouzy (1893), bệnh Mathieu-Weil (1886), bệnh Vassilief (1888), hội chứng
Weil (W eil’s syndrome).

521
 Typ huyết thanh gây bệnh hay gặp nhất là Leptospira ictero-
haemorrhagiae. Tuy nhiên, tùy từng vùng các typ huyết thanh khác cũng gây
vàng da xuất huyết như L. grippo-typhosa (ở Trung Phi), L. bataviae (ờ vùng
Đông Nam Ả), L. pomona (ở châu M ỹ)...
Chuột xám (Rattus norvegicus) là 0 mang xoắn trùng trong thiên nhiên và
người bị lây qua nước bị ô nhiễm (do tắm ơ ao hồ, đầm lầy, ruộng nước). Các
loại động vật như trâu, bò, ngựa có thê là vật trung gian truyên bệnh, gây bệnh
cho công nhân ở lò sát sinh, lò mô lợn, trang trại...
1.1. Thòi kỳ nung bệnh (ủ bệnh): Trung bình 6-12 ngày. Tùy theo vị trí
xâm nhập của xoắn trùng mà có thời gian nung bệnh dài hay ngấn. Nếu lây
theo đường tiêu hóa thường nung bệnh ngắn, còn lây qua da thi nung bệnh dài
hơn.
1.2 Thời kỳ khởi phát (giai đoạn nhiễm xoắn trùng máu): sốt đột ngột,
nhiệt độ lên tới 38- 40°c, đôi khi có rét run, nhức đầu vùng trán hoặc vùng thái
dương, đau mói toàn thân, ăn kém, nôn, táo bón, mất ngủ, mệt moi. Có 3 hội
chứng nối bật trong thời kỳ này.
— Hội chứng đau: Đau ớ các cơ bắp chân, đùi, ngực, cơ bụng. Cử động
mạnh thi đau tăng hoặc bóp các bắp chân thì mới thấy đau. Đau xương khớp.
— Hội chứng màng não: Nhức đầu, nôn, táo bón, cô cứng, dấu hiệu
Kemig dương tính. Nước não túy trong, đôi khi nước não tủy bình thường mà
chỉ có hội chứng màng não trên lâm sàng. Trường hợp có viêm màne não rõ
rệt, biểu hiện lâm sàng có hội chứng màng não và rối loạn nước não tuy. Khi
chọc dò tủy sống, nước não tủy trong, nếu có vàng da đậm thì nước não tủy hơi
ánh vàng. Te bào tăng 200-300 tế bào/mm3, lúc đầu tăng bạch cầu đa nhân, sau
đó 2-3 ngày tăng chủ yếu là tế bào lympho, albumin tăng nhẹ, đại đa số là dưới
lg/1. Nước não tủy trở về bình thường sau 7-15 ngày.
— Hội chứng ở da và niêm mạc: Da sung huyết, gò má đỏ, do đó khi bệnh
nhân có vàng da làm cho da có màu da cam. Mắt sung huyết ở kết mạc: Xuât
huyết ngoài da và niêm mạc, chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyêt ớ
kêt mạc, xuất huyết ngoài da, có các vết bầm tím ở nơi tiêm hoặc các chấm
huyết ngoài da; Đôi khi bệnh nhân có phát ban ngoài da. Phát ban thường xuât
hiện vào ngày thứ 5-6 cúa bệnh, đôi khi sau khi hết sốt thì có phát ban. Nôt ban
mọc giống nốt ban của sởi, ban mọc khắp người, không theo trình tự. có thê nôt
ban giông như dát sân. Ban bay sau 24 giờ đến 48 giờ.
1.3. Giai đoạn toàn phát: Là giai đoạn xuất hiện viêm ean, viêm thận,
viêm màng não, xuất h u y ế t.
— Viêm gan: Vàng da xuất hiện vào ngày thứ 5-6 cua bệnh. Lúc đâu vàng
da n h ẹ , sau đ ó v à n g da tăn g dân, da c ó m àu da ca m (d o da bị XUĨ12 huyết và

522
vàng da, do đó có màu vàng da cam). Gan hơi to, sờ mềm, ấn không đau. Chức
năng gan thay đổi: Bilirubin trong máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiêp;
Transaminase tăng nhẹ hoặc bình thường vì viêm gan trong bệnh do Leptospira
không có hoại tử tế bào gan; Nước tiểu có muối mật, sắc tố mật.
— Viêm thận: số lượng nước tiểu giảm, thiểu niệu, trường hợp nặng bệnh
nhân vô niệu. Urê trong máu và creatinin trong máu tăng cao. Trong thê vàng
da xuất huyết, phần lớn tiên lượng cho bệnh nhân phải dựa vào tình trạng viêm
thận và suy thận. Trường hợp nặng, urê huyết tăng cao đến 4-5g/l, creatinin
máu tăng cao, nếu bệnh nhân có vô niệu cần phải tiến hành lọc máu, chạy thận
nhân tạo. Bệnh nhân thường tử vong do suy thận cấp. số bệnh nhân có biên
chứng đôna máu nội quản rải rác thì có tới 50% có liên quan chặt chẽ với suy
thận.
— Viêm màng não nước trong: Thường xuất hiện vào tuần lễ thứ hai của
bệnh. Nước não tủy trong, tế bào tăng, chủ yếu là tế bào lympho, albumin tăng
nhẹ. Đường và muối trong nước não tủy bình thường, sau 7-15 ngày, nước não
tủy trơ về bình thường.
— Xuất huyết: Biểu hiện xuất huyết ngoài da và niêm mạc. Đôi khi nôn ra
máu hoặc ho ra máu. Tiêu cầu hạ, có thê hạ cả tỷ lệ prothrombin.
— Triệu chimg toàn thân: sốt giảm dần và trở về bình thường vào ngày
thứ 8-10 của bệnh. Mệt mỏi, kém ăn. Triệu chứng đau cơ cũng giảm nhẹ. Mạch
nhanh, huyết áp hơi hạ. Trường hợp nặng có viêm cơ tim và suy tim cấp, rối
loạn tri giác do urê huyết tăng cao, li bì, mê sảng, bán hôn mê. Theo w . Edmun
Faưar (Prin. Prac. infec. Dis. 1995 V.2), trong 26 trường họp vàng da xuất
huyết do Leptospira gây tử vong thì khi mổ xác có tới 50% số bệnh nhân bị
viêm cơ tim xuất huyết. Gan lách, hạch sưng to (khoảng 12-15%).
1.4. Giai đoạn bệnh thuyên giảm
Vào cuối tuần lễ thứ hai của bệnh, sốt giảm dần, vàng da giảm, nhưng triệu
chứng cùa viêm thận vần còn kéo dài.
Giai đoạn này, trong cơ thể bệnh nhân xuất hiện kháng thê, đó là giai đoạn
miễn dịch, IgM lưu hành trong máu. Giai đoạn này không thấy Leptospira ờ
trons máu và trong nước não tùy. Het sốt kéo dài 3-4 ngày
1.5. Giai đoạn sốt lại
Vào ngày thứ 15-20 cùa bệnh, nhiều bệnh nhân bị sốt lại, nhiệt độ khoảng
38-39°C. Đông thời có mệt, đau mỏi toàn thân, nhức đâu, chán ăn. Tuy sôt lại
nhưng vàng da khône tăng, triệu chứng viêm thận giảm dần. Tỷ lệ sốt làm hai
đọt chiếm tới 22,5%. Giai đoạn sốt lại kéo dài khoáng 3-4 ngày thì hết và bệnh
nhân bat đầu hồi phục.

523
 1.6. Giai đoạn hòi phục: Lại sức vào ngày thứ 20-30 của bệnh. Chức năng
gan, thận trở về bình thường, bệnh nhân tiêu nhiêu, ăn ngon miệng.
2. Một số typ huyết thanh của Leptospira gây bệnh nhẹ
2.1. Leptospira grippo-typhosa
Trước đây có rất nhiều tên gọi như bệnh cúm về mùa hè theo Tarassof
(1928), bệnh sốt do lũ lụt, bệnh sốt ở đầm lay (Swamp fever), sốt đồng ruộng
(field fever), sốt mùa gặt (harvest fever), sốt do bùn đất (Mud fever, Mud
disease). Sớ dĩ của nhiều tên gọi khác nhau vì có liên quan đến một yếu tố
chung là nơi làm việc của bệnh nhân đều là đồng ruộng bùn lẩy, âm ướt. Vụ
dịch đôi khi xảy ra ở những người thu hoạch băp cải, đậu Hà Lan (Pea pickers).
Người bị lây bệnh từ nước tiểu của chuột bị bệnh, chuột sống ở đồng ruộng.
Chủng Leptospira grippo-typhosa đôi khi có thế gây bệnh nặng với thề
vàng da-xuất huyết ớ vùng miền trung châu Phi hoặc ở một số nước châu Á.
Còn đại đa số đều gây bệnh cảnh lâm sàng nhẹ, không có vàne da và xuất
h u y ết. Ổ d ự trữ củ a x o ắ n trùng là loại c h u ộ t đ ồ n g s ố n g ở đ ồ n g ru ộn g (các loại
Microtus). Nước là môi trường truyền bệnh cho súc vật và cho neười (làm
ruộng, tấm, ở ao hồ v.v...). ■
Các đặc điểm lâm sàng gồm:
— Nung bệnh 2-3 ngày, có khi đến 2-3 tuần.
— Khởi phát và toàn phát: sốt nhẹ và có các dấu hiệu về mất, như đỏ
chung quanh rìa giác mạc chứ không phải sung huyết ớ kết mạc.
— Phát ban, các nốt ban giống nốt ban của sởi, hay mọc ờ thân mình, ờ
các chi, đôi khi mọc ở cổ, phát ban mọc thành tùng đám như vòng tròn. Ban
mọc vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh Ban mọc trong 1-2 ngày và bay đi
không để lại dấu vết ớ trên da.
— Sưng hạch ở cổ, bẹn, gáy. Da ở vùng hạch sưng không đo, không hóa
mủ, ấn hơi đau. Bệnh khỏi sau một tuần.
2.2. Leptospira canicola
Thường là bệnh ở loại chó và lây sang người. Được Luckes, Okell phát
hiện từ năm 1924.
Ó dự trữ của xoắn trùng chú yếu trong thiên nhiên là ở các loài chó. Tuy
nhiên có thê cả ớ loài chuột và lây bệnh sang cho người. Lây từ nước tiêu chó
hoặc chuột bị bệnh.
Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là sốt và gây viêm màng não nước trong.
Albumin trong nước não tùy tăng nhẹ dưới lg/1. Tăne bạch cầu lympho trong
nước não tủy từ vào chục đến hàng trăm. Đường, muối trong nước não tùy bình
thường. Không có viêm gan, thận. Bệnh diễn biên nhẹ, trong vòne 2 tuân,
524
nước não tủy về bình thường. Triệu chứng chủ yếu là sốt, rức đầu, buồn nôn,
nôn, đau mỏi toàn thân, đau cơ, hội chứng màng não. Bệnh không có vàng da,
nhung đôi khi có rối loạn chức năng gan.
Ờ một số nước châu Âu, Leptospira canicola có thể gây thể vàng da-xuất
huyết và tổn thương thận. Bệnh khỏi sau 1-2 tuần.
2.3. Bệnh do Leptospira sejroe
Bệnh được phát hiện năm 1937 ờ Đan Mạch, sau này bệnh gây dịch ờ
Italy, Thụy Điên, Phần Lan và một số nước khác.
Biêu hiện lâm sàng là tôn thương thần kinh trung ươne và ngoại biên, sôt
liệt m ề m n g o ạ i b iê n , liệ t m ề m ở c á c c h i, m ất
c a o , đ au c ơ , li b i, h o ặ c m ê sả n g v à
phàn xạ gân xương. Sau 1-2 eiờ tuần bệnh khói hoàn toàn, không có di chứng.
Bệnh biến diễn nhẹ, khône có tử vong.
Ổ dự trừ của xoan trùne trong thiên nhiên là các loại chuột. Đôi khi có
xoan trùng ở lợn.
2.4. Leptospira bataviae
Bệnh được Walch E. w . và Soecilio R. mô tả lần đầu vào năm 1925 (theo
EMC 1971, 8039, Q10) ở đảo Batavia (Indonesia) với thể lâm sàng vàng da-
xuất huyết. Thê vàng da-xuất huyết do Leptospira bataviae hiện nay còn gặp ờ
Thái Lan, Việt Nam. ơ các nưóc châu Âu, Italy, Trung Mỹ và châu Phi, bệnh
có tính chất tản phát và eây bệnh nhẹ, chì sốt 2-3 ngày, không có vàng da.
Ồ dự trừ của xoắn trùng là chuột (như Rattus norvegicus, Micromys
minutus). ơ các nước Done Nam Á thì lợn, chó, mèo thường mang Leptospira
bataviae và nguồn nước ô nhiễm làm lây nhiễm cho người.
2.5 Bệnh do Leptospira pom ona
Bệnh do Clayton mô tá đầu tiên vào năm 1937, bệnh xảy ra ở tỉnh Pomona
(ở Australia). Bệnh từ lợn lây sang người. Những người làm ờ lò sát sinh hay
bị bệnh. Đôi khi lây do nhiễm nước tiêu cua chuột Apodemus agrarius sống ở
đồng ruộng.
Lâm sàng của bệnh gồm có sốt làm hai đợt. Đợt đầu sốt khoảng 4-6 ngày,
mệt mỏi, đau người, ăn kém, rức đầu, sau đó khói sốt 3-4 ngày lại tiếp đến sốt
đợt hai với biều hiện viêm màng não nước trong. Nước não tủy có tăng nhẹ
albumin, có nhiều tế bào lympho. Đường và muôi trong nước não tùy bình
thường. Sốt đợt hai kéo dài 4 -5 ngày. Có thê phân lập xoăn trùng L. pomona
trong máu vào thời kỳ sôt đợt một. Bệnh nhân có thê có phát ban ngoài da,
viêm màng tiếp hợp và nước tiêu có albumin. Bệnh diễn biển trong vòng 2 tuần
và khỏi. Bệnh do xoắn trùng Leptospira pomona còn có tên gọi là bệnh
Swineherd (Swineherd’s disease).

525
 V I I . C H Ấ N Đ O Á N P H Â N B IỆ T
1. Đối vói thể vàng da-xuất huyết và viêm thận
Cần phân biệt với một sổ bệnh có biêu hiện vàng da do neuyên nhân khác.
1.1. Viêm đường m ật gây vàng da và tăng urê huyết (aneiocholite ictero
uremigene) do sỏi ống m ật chủ
Triệu chứng đầu tiên là đau vùng hạ sườn phải, có thê đau dữ dội hoặc đau
nhẹ, sau đó 1-2 ngày xuất hiện sốt cao, đôi khi có rét run. Đen neày thử 3-4 cùa
bệnh xuất hiện vàng da, vàne da ngày càng đậm, nước tiểu vàng sẫm đồng thời
tăng urê huyết. Bạch cầu trong máu cao. Trường hợp vàng da đậm, tỳ lệ
prothrombin hạ nhiều sẽ gây xuất huyết ớ da và niêm mạc. Do đó dề nhầm với
bệnh do Leptospira thế vàng da. Trong viêm đường mật không có phát ban,
không đau cơ, không có viêm màng não nước trong.
1.2. Vàng da huyết tán mấc phái sau nhiễm trùng huyết do Clostridium
perfringens
Trực khuẩn kỵ khí, Gram dương Clostridium perfringens tiết ra các độc tố
làm tan huyết. Nhiễm trùng huyết do c . perfrigens thường gây huyết tán tối
cấp, thường xảy ra sau khi nạo, phá thai bất hợp pháp và không vô trùng. 24
giờ sau khi nạo phá thai, xuất hiện đau bụng, sốt cao 40° c , rét run đồng thời
xuất hiện vàng da. Bệnh nhân mệt lả, da xanh nhợt, tím tái, khó thở. Triệu
chứng nhiễm độc nhiễm trùng kèm theo vàng da xảy ra sau khi nạo phá thai.
Thiếu máu rõ rệt, hồng cầu hạ dưới 2 triệu/mm3, có hemoglobin trong nước
tiêu, thiểu niệu, urê huyết tăng. Trái lại, trong bệnh do Leptospira thê vàng da
thường có triệu chứng đau cơ, da sung huyết đỏ, hồng cầu giám nhiều và không
có hemoglobin trong nước tiểu.
1.3. Áp xe gan đường m ật gây vàng da
Áp xe gan đường mật là áp xe gan do viêm nhiễm đường mật và lan sang
nhu mô gan. Khi chọc hút mu thường thấy các vi khuẩn như tụ cầu, E coli, trực
khuẩn mủ xanh.
Bệnh nhân sốt cao 39- 40°c, tình trạng toàn thể suy sụp nhanh, mệt mỏi,
kèm theo các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết, xuất hiện vàng da và thiêu
niệu, gan to, ấn đau, dấu hiệu rung gan dương tính. Siêu âm ean sẽ phát hiện ô
áp xe.
1.4. Viêm gan do virus
Giai đoạn tiền vàn2 da thường có sốt, mệt mỏi, chán ăn, đau moi toàn thân,
đau khóp. Sau 3-10 ngày thì xuất hiện vàng da, vàng mất, nước tiểu sẫm màu
và transaminase tăng cao. Khi vàns da thì hết sốt, không đau cơ, khôns sung
huyết ngoài da. Trái lại. trong bệnh do Leptospira thì khi xuất hiện vàng da

526
bệnh nhân vẫn sốt, thiểu niệu, urê huyết tăng cao và có triệu chứng đau cơ, da
sung huyết, kết mạc mắt đỏ.
2. Thể viêm m àng não nưóc trong
2.1. Viêm màng não do virus
Rât nhiều loại virus eây viêm màng não nước trong, eồm: các loại virus
đường ruột virus Coxsackie (các typ huyết thanh 1-11, 14, 16, 22...), virus
ECHO (typ huyết thanh 24, 26, 29, 32...), virus Herpes, virus gây bệnh quai bị,
thủy đậu...
Các triệu chứng lâm sàne của viêm màng não do virus là sốt đột ngột hoặc
sốt từ từ, có hội chứnu màng não, nôn, nhức đầu, táo bón, đôi khi tiêu chảy, cô
cứng, dấu hiệu Kemie dươns tính, nước não tuy trong, có nhiều tế bào lympho,
albumin tăng nhẹ, đường và muối bình thường, bệnh diễn biến trong vòng 2
tuần thì khởi.
Viêm màng não do virus rất giống với viêm màne não nước trong do
Leptospira. Do đó cần phái lấy máu làm huyết thanh chẩn đoán đế xác định typ
huyết thanh cùa Leptospira eây viêm màng não nước trona.
2.2. Viêm màng não mủ mất đầu (meningite purulente decapitée)
Triệu chúng đầu tiên là sốt, nhức đầu, nôn, có hội chứng màng não và
khôns được chọc nước não tuy đê xác định ban đầu. Bệnh nhân được điều trị
bănc kháng sinh nhưng khône đú liêu hoặc dùng loại kháne sinh ít thấm qua
màniĩ não. Sau 1-2 tuần, hội chúng màng não tăng, sôt liên tục và được chọc
tuy sống thấy nước não tủy trons, tăng tế bào lympho, albumin tăng, do đó dễ
chân đoán nhầm với viêm màng não do lao, do virus hoặc do Leptospira .
Viêm màng não mu mat đầu thường biến diễn kéo dài, albumin tăne cao
trên 12/1, đườim trong nước não tủy hạ. Trái lại, viêm màne não do Leptospira,
bệnh khói sau 2 tuần, albumin tăng nhẹ, đường trona nước não tuy bình
thườníĩ.
3. Thể viêm thận đon thuần
Thê viêm thận đon thuần trons bệnh do Leptospira có biêu hiện sốt đột
ncột, đau mình, mắt đo. Triệu chứng chu yếu là viêm thận, sô lượng nước tiểu
giảm, thiêu niệu, trons nước tiêu có albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Urê
và creatinin trons máu tăng cao. Bệnh khoi sau 1-2 tuần. Do đó cần phân biệt
với những bệnh có biêu hiện viêm thận vì lí do khác.
3.1. Nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuân như E. Coli, Proteus,
Klebsiella... Trone nhừne nhiễm khuẩn đó thường có đái rắt, đái buốt, sốt cao,
mệt mỏi. Trong nước tiêu có albumin, bạch cầu, trụ niệu, hồng cầu, cấy nước
tiêu có vi khuân, điều trị banc kháng sinh thì hết sốt.

527
 3.2. Viêm cầu thận cấp. Bệnh nhân có sốt, tiểu ít, phù nhẹ. Nước tiểu có
albumin, hồng cầu, bạch cầu, urê tăng. Trong nước tiểu có vi khuẩn, có thể
viêm cầu thận do các vi khuẩn như E coli, Klebsiella...
4. Thể viêm thận và xuất huyết do Hanta virus
Hanta virus thuộc họ Bunyaviridae, loại virus ARN. Ồ chứa virus là loại
gặm nhấm. Bệnh truyền sang người qua đường hô hấp, do hít phài các chất bài
tiết của loài gặm nhấm bị bệnh. Hanta virus có ở trong nước tiêu, phân, nước
bọt của loài gặm nhấm bị nhiễm virus kéo dài mà không có biêu hiện lâm sàng.
Bệnh không truyền từ người sang người.
Ở Trung Quốc, hàng năm có khoảng 40.000 - 100.000 người mắc bệnh.
Hàn Quốc hàng năm cũng có khoảng 1000 bệnh nhân. Bệnh hay gặp ở các
nước vùng châu Á, ít gặp ở các nước châu Au.
Hanta virus gây hai thế bệnh là xuất huyết với tổn thương thận và hội
chứng tổn thương phổi.
— Sốt xuất huyết với hội chứng thận: Biếu hiện lâm sàng là sốt, nhức
đầu, chóng mặt, đau lưng, kết mạc sung huyết, có chấm huyết ở thân mình, ở
họng. Đồng thời có triệu chứng tổn thương thận, suy thận, tiểu ít, thiểu niệu và
đôi khi vô niệu. Khoảng 1/3 số bệnh nhân bị sốc. Tổn thương thận chủ yếu là
tổn thương ống thận. Urê, creatinin huyết tăng.
— Tổn thương hô hấp do Hanta virus có triệu chứng chủ yếu là sốt đau cơ
và suy hô hấp đột ngột, hạ huyết áp, choáng do tim, không có xuất huyết.
VIII. PHI LÂM SÀNG
1. Công thức máu
Bạch cầu máu ngoại biên tăng cao trên 10.000/mnr\ đa số là tăng bạch cầu
trung tính. Đôi khi bạch cầu bình thường hoặc hơi giảm.
Hồng cầu giảm khi có xuất huyết nặng.
Tiểu cầu hơi giảm hoặc bình thường.
2. Chức năng gan và thận
— Gan: Bilirubin trong máu tăng khi có vàng da, tăng chủ yếu là bilirubin
trực tiếp. Transaminase hơi tăng hoặc bình thường.
— Thận: Nước tiểu có albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. Ưrẽ huyết,
creatinin máu tăng khi có viêm thận.
3. M àng não
Viêm màng não nước trong, albumin tăng nhẹ, tế bào trong nước não tủy
tăng cao đên 200-300/mm3, chủ yêu là tăng tê bào lympho, đường và muôi
trong nước não tủy bình thường.
528
 4. Xét nghiệm về vi sinh
4.1. Giai đoạn đang sốt
Trong 10 ngày đầu của bệnh, khi đang sốt, là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết,
cần cay máu và nước não tủy để phân lập xoắn trùng hoặc tiêm truyền bệnh
phâm cho súc vật chuột lang.
Phân lập xoan trùng trên môi trường Fletcher hoặc môi trường Tween 80-
albumin. Giỏ 3 giọt bệnh phẩm trên môi trường nuôi cấy (3-5 ml), ủ môi
trường nuôi cấy ờ nhiệt độ 28-30°C trong vòng 5-6 tuần, để trong bóng tối.
Xoắn trùng có thể sống trong máu không đông tới 11 ngày. Phân lập
Leptospira trong máu từ ngày đầu đến ngày thứ 7 bị bệnh, phân lập trong nước
năo túy từ ngày thứ 4 đến thứ 7 cùa bệnh, phân lập trong nước tiểu từ ngày thứ
10 .
Tiêm truyền bệnh phẩm (máu, dịch thể, nước não tùy) vào phúc mạc chuột
bạch, sau đó lấy máu hoặc nước tiểu chuột để nuôi cấy phân lập xoắn khuẩn
hoặc lấy các dịch thể để phân lập. Sau ngày thứ 10 của bệnh, có thể lấy bệnh
phẩm từ nước tiểu tiêm vào phúc mạc chuột rồi lấy máu từ tim chuột để nuôi
cấy, phân lập vi khuẩn.
Soi trực tiếp, lấy bệnh phẩm máu, dịch não tủy, nước tiểu quay li tâm đem
soi tươi dưới kính hiên vi nền đen thấy xoắn trùng di động.
4.2. Giai đoạn hết sốt từ tuần lễ thứ 2 trở đi tiến hành chẩn đoán huyết
thanh, bao gồm:
— Phàn ứng ngimg kết tan (agglutination-lyse), phán ứng Martin-Pettit
đề tìm kháng thể các chủng Leptospira. Vi có nhiều kháng nguyên cúa các
chùng Leptospira gây ngune kết chéo, nên làm phản ứng Martin-Pettit lần đầu
có thể dương tính với nhiều typ huyết thanh, do đó cần lấy máu hai lần để tìm
động lực kháng thể, cách nhau từ 7-10 ngày. Hiệu giá kháng thê lần thứ hai
phải cao hơn 4 lần hiệu giá kháng thè lần thứ nhất mới có giá trị chân đoán.
Kháng thể xuất hiện vào ngày thứ 8-10 của bệnh và hiệu giá rõ rệt nhất vào
ngày thứ 15. Kháng thể tăng dần dần đến ngày thứ 50 của bệnh rồi dần dần
giảm xuống và hiệu giá kháng thể thấp còn kéo dài nhiều năm sau khi bị bệnh.
Vì có sự ngưng kết chéo nên làm phán úng huyết thanh một lần rất khó xác
định được typ huyết thanh gây bệnh. Nấu điều trị bằng kháng sinh rất sớm có
thể làm phản ứng huyết thanh âm tính vì trong cơ thê chưa xuất hiện kháng thể.
— Hiện nay phản ứng tương đối đặc hiệu và nhậy được dùng là kỳ thuật
ELỈSA, phát hiện kháng; thể IgM để chấn đoán bệnh do Leptospira cấp tính.
Phương pháp này còn phát hiện kháng thể IgG. Phản úng ELISA thường
dương tính vào ngày 4-5 cùa bệnh.

529
 — Phương pháp vi ngimg kết đặc hiệu nhóm huyết thanh (microscopic
agglutination test-MAT). Phương pháp này đáng tin cậy nhưng cân duy tri dự
trữ nuôi cấy kháng nguyên sống. Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhậy
tương đối thấp và có phan ứng chéo giữa các nhóm huyẽt thanh và phan ứng
chéo với các bệnh viêm gan, giang mai, nhiêm Legionella, HIV. Nêu bệnh mới
mắc thì hiệu giá kháng thê ít nhất phai đạt 1/800.
— Kỳ thuật miền dịch huỳnh quang (IFA) cũng được sử dụng chân đoán
bệnh do Leptospira. Phương pháp dùng kháng thê huỳnh quang gián tiêp (IFA)
nhậy hơn phươnc pháp MAT nhưníi có thê ngưng kêt chéo với các chung
Leptospira khác nhau.
— Hiện nay đaim nghiên cứu áp dụng phưongpháp PCR có tính chât đặc
thù, nhậy và nhanh đế chân đoán bệnh nhiễm Leptospira, thường dùng kỹ thuật
real time PCR (RT-PCR).
IX. ĐIÈƯ TRỊ
1. Kháng sinh đặc hiệu
— Penicillin G 100.000 đơn vị/kg/ngày, tiêm bap, điều trị tronu 5-7 ngày.
— Các kháng sinh khác cũng có tác dụng với Leptospira là:
+ Ampicillin 50 mg/kg/rmày (ncười lớn 3g/neày), điều trị trona 7 nuày.
+ Amoxicilin 40-50 mg/kg/ngày.
+ Doxycylin 100 mg/lần, ngày uống 2 lần (200mg), điều trị tronc 7 ngày,
dùng cho những trường hợp nhẹ.
+ Tetracylin, erythromycin, cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim),
piperacillin, mezlocillin đều có tác dụnu đối với Leptospira.
— Những thuôc như cephaloxin, cefadroxil, cefamandole. cefoperazon
đêu ít có tác dụne với Leptospira.
2. Điều trị hỗ trọ
Cân điêu trị hỗ trợ khi có suy thận, bao gồm:
— Truyền tĩnh mạch dunc dịch nước điện giải như duna dịch Rineer
lactat, huyết thanh mặn ngọt đăns trươne. Truyền dịch cần dựa vào điện giải đô
đê bô sung điện giải.
— Nêu có suy thận, vô niệu, urê, creatinin và kali máu tăns cao cân phài
thâm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.
— Chône loét do nằm băns cách cho ncười bệnh nằm đệm hơi hoặc đệm
nước.

530
 — Cung cấp chế độ dinh dưỡng đầy đủ. Khi có tổn thương thận, urê máu
tăng cao nên giám ăn chất đạm.
X. PHÒNG BỆNH
Phòng bệnh do Leptospira còn gặp nhiều khó khăn. Vi không thê diệt hêt
súc vật là ổ chứa Leptospira do đó cần phái:
— Giáo dục, tuyên truyên trong cộng đồng, cung cấp kiến thức vê cách
lây truyền bệnh, hướng dẫn phòng tránh bệnh bàng cách không bơi lội ở ao hô
bị ô nhiễm xoan trùng, nhất là ở những vùng nhiễm Leptospira cao.
— Bảo vệ cho nsười làm việc ờ môi trường ô nhiễm cao bằng cách cung
cấp các dụng cụ bao vệ (ủng, găng tay...).
— Kiêm soát những động vật eặm nhấm ở khu dân cư, nhất là ở vùng
nông thôn, đồng ruộng.
— Cách ly những súc vật nuôi bị nhiễm khuẩn, phòng ngừa tình trạng
nước sinh hoạt bị ô nhiễm nước tiểu cúa động vật bị bệnh.
— Khơi thông cống rãnh ở vùng đầm lầy, ao hồ có nước đọng.
— Nước tiểu của bệnh nhân bị bệnh do Leptospira phải được sát trùng, vì
xoắn trùng được bài tiết ra theo nước tiêu.
— Đối với những người có neuy cơ lây nhiễm cao ở trong vùng đang có
dịch do xoắn trùng có thế uống thuốc phòng bàng doxycyclin 200mg/lần, mỗi
tuần uống 1 lần trong thời gian có dịch.
— Tiêm vaccin phòng bệnh Leptospira chưa áp dụng rộng rãi, vì cần phải
biết rõ typ huyết thanh cua chủng gây bệnh. Ò Pháp dùng vaccin Pasteur phòng
L. hemorrhagiae, tiêm 3 mũi (2 mũi đầu, mỗi mũi là 1ml, cách nhau 15 ngày và
mũi thứ ba sau 6 tháng) có tác dụng báo vệ đen 98%, tác dụng báo vệ là 3 năm.
XI. PHỤ LỤC: Giói thiệu một số bệnh án để tham khảo
Một số bệnh án về bệnh do Leptospira, hình thái lâm sàng đa dạng, có thề
chần đoán nhầm với một số bệnh khác.
Bệnh án 1: Bệnh nhân Dương Văn o ., 41 tuôi công nhân nấu thủy tinh, ở
74 Vĩnh Hồ, Hà Nội, đưọc nhập viện vào khoa truyền nhiễm BV Bạch Mai
ngày 16-12-1967, là ngày thứ 6 cua bệnh, bệnh viện huyện chuyên đán với
chấn đoán viêm gan do virus.
Bệnh sử: Bệnh bất đầu là mệt mỏi, rức đầu, chán ăn, không sốt. Đen ngày
thứ 2 cùa bệnh, sốt 38°c, đau khăp người, đau băp cơ cánh tay làm tay không
giơ cao được, đau moi hai khớp gối, rức đầu, buôn nôn, khát nước nhiều, sau
đó ho khan, đau cơ nsực khi ho. Ngày thứ tư cua bệnh xuât hiện tiêu chảy,
phân toàn nước không có máu mũi và done thời vàng da, vans mắt.

531
 Khi vào khoa truyền nhiễm, sốt 38°c, tình trạng nhiễm trùng, môi khô, da
màu vàng da cam, tiểu vàng sẫm, gan to 3cm dưới bờ sườn, lách không to, bóp
vào các cơ bắp chân rất đau. Nghe phổi có nhiều ran âm bên phôi phải. Hội
chứng màng não âm tính, chỉ có nhức đâu nhiêu ở vùng thái dương.
Xét nghiệm cho kết quả là bạch cầu 20.000/mm3, bạch cầu đa nhân trung
tính 70%. Hồng cầu 3,7 triệu. Urệ máu tăng cao 165 mg (bình thường 23,6
mg). SGPT (ALT) 6,6, (bình thường 1,3 micromol/1). SGOT (AST) 6,4 (bình
thường 1,5 micromol/1). Bilirubinh máu 44,6 mg% (bình thường 0,6 mg%).
Nước tiêu có albumin, bạch cầu, hồng cầu ++
Đến ngày thứ 8 của bệnh, bệnh nhàn hết sốt, nhưng vàng da tăng, thiểu
niệu và có cơn đau tức vùng gan và ấn vùng bụng đau, ấn vùng gan đau làm
chấn đoán nghi là sỏi đường mật. Nhưng chụp ô bụng chí thấy bóng gan to. Hai
ngày sau đỡ đau bụng và rức đầu tăng, cổ hơi cứng, dấu hiệu Kemig (±). Do
đó tiến hành chọc dò nước não tủy vào ngày thứ 10 của bệnh. Nước não tủy có
màu vàng chanh, rất nhiều bạch cầu troníỉ nước não tủy (3/4 là bạch cầu đa
nhân, 1/4 là tế bào lympho), albumin nước não tủy 154 mg%, đường và muối
bình thường, nhận thấy có tôn thương gan thận, viêm màng não nước trong,
triệu chứng đau cơ rõ rệt, do đó chấn đoán lâm sàng là bệnh do Leptospira .
Điều trị bang penicillin 10 triệu đơn vị, điều trị chống suy thận, thuốc lợi
mật, truyền huyết thanh mặn ngọt đắng trương.
Sau một tháng điều trị, bệnh nhân hết vàng da, chức năng gan bình thường,
chức năng thận binh thường, màng não bình thường, ăn ngú bình thường.
Xét nghiệm: Martin-Pettit vào ngày thứ 11 của bệnh, âm tính (lần 1)
Martin-Pettit lần hai vào ngày thứ 20 của bệnh, dương tính 1/12.800 với chùng
Leptospira australis.
Chân đoán khi xuất viện: Bệnh do L. australis (có tổn thươne gan thận,
màng não).
Bệnh án 2: Bệnh nhân Nguyễn Thị Tuyết H, 15 tuổi, học sinh, ơ 41
Nguyền Công Trứ, Hà Nội, vào điều trị khoa truyền nhiễm BV Bạch Mai ngày
4 tháne 10 năm 1971, là ngày thứ 5 bị bệnh, bệnh viện huyện chuyển đến với chẩn
đoán thương hàn hoặc viêm não Nhật Bán B, với triệu chứng sốt cao. li bi rối loạn
tâm thân.
Bệnh sử: Bệnh bất đầu là sốt cao đột ngột 39°c, đau buốt đầu vùng thái
dương, đau mỏi toàn thân, mệt mỏi ăn kém. Ngày thứ 2 và 3 cúa bệnh, sốt 40°c,
xuât hiện nói lẫn lộn. Ngày thứ 4 cùa bệnh, lên cơ co giật toàn thân, đại tiêu tiện
không tự chủ, rối loạn tâm thân, cười nói lảm nhảm, có lúc ngơ ngác.
Tình trạng lúc nhập viện: sốt 39°c (đến ngày 9 của bệnh thì hết sốt). Mắt sung
huyêt đỏ. Hội chứng màng năo nghi ngờ, chọc dò nước não tùy, nước trong, có 64
bạch cầu lympho, albumin bình thườniz (0,31 g/1), đường và muối bình thường.
532
Không vàng da, gan không to. về tinh thần, mắt nhìn không chớp, trả lời không
đúng câu hỏi, khó tiếp xúc, li bì. Vê thần kinh: Tăng trương lực cơ, phán xạ gân
xương tăng, không liệt, không có dấu hiệu tồn thương bó tháp. Hội chứng màng
não nghi ngờ.
Xét nghiệm: Hồng cầu 3,8 triệu. Bạch cầu 9.700 (trung tính là 85%). Urê máu
0,33g/l (bình thường là 18-50 mg/1).
Chân đoán huyết thanh: Phan ứng Martin-Pettit âm tính (lần 1 vào ngày thứ 6
của bệnh). Phán ứne Martin-Pettit dương tính 1/1600 (lần 2 vào ngày thứ 13 cùa
bệnh) với chùng L. bataviae. Phàn úng Martin-Pettit dương tính 1/6400 với chùng
L. bataviae (lân 3 vào ngày thứ 27 của bệnh).
Điều trị: Điều trị bàng kháng sinh penicillin. Truyền dịch huyết thanh mặn
ngọt đẳng trương, vitamin c , Bl, thuốc an thần meprobamat, aminazin. Sau 3
tuần, bệnh nhân bình phục, tỉnh táo, ăn ngủ bình thường, nước nào tuy bình
thường.
Chân đoán khi xuất viện: viêm màng não nước trong do Leptospira bataviae.
Bệnh án 3: Bệnh nhân Nguyễn Giang Th, 60 tuổi, làm ruộng, ờ Vãn Giang,
Hải Hung, vào điều trị tại khoa truyền nhiễm BV Bạch Mai ngày 13/9/1976, là
ngày thứ 7 bị bệnh, bệnh viện huyện chuyên tới với chân đoán tiền hôn mê gan do
viêm gan virus.
Bệnh sử: Bệnh bắt đầu đột ngột, sốt cao 39°-40°C, ớn lạnh, rét run, đau khắp
người, đau mỏi hai khớp gối, nhức đầu vùng thái dương, đau cơ. Đen ngày thứ 3 bị
bệnh thì xuất hiện vàng da, vàng mắt, tiểu ít, nước tiểu vàng sẫm, chán ăn, ho
khan, mệt lá, li bì, mê sảng, hỏi trá lời chậm chạp, nói rời rạc. Bệnh nhân được
điều trị ở bệnh viện huyện 2 ngày. Tinh thần ngày càng u ám, mê sảng, do đó
chuyển đến bệnh viện Bạch Mai.
Tình trạng khi vào khoa truyền nhiễm: Nấc liên tục. Nhiệt độ 37°c, người hốc
hác, bóp vào bắp cơ hơi nhăn mặt. Vàng da, vàng mắt đậm. Da màu vàng da cam,
mắt sung huyết đỏ, gan lách khône to. Hội chúng màng não, cô mềm, khône có
dấu hiệu thần kinh khu trú, không có rối loạn nhịp thờ. Nghe tiếng tim mờ, huyết
áp 70/100 mniHg, mạch 100 lần/phút.
Xét nghiệm: Hồng cầu 3,7 triệu. Bạch cầu 19.907 (đa nhân là 85%). Bilirubin
máu I7mg% (bình thường là 0,56mg%). SGOT (AST) là 3,8. SGPT là 2,1. Nước
tiếu: Albumin 0,72m/l, hồng cầu (+). bạch cầu (+). Cày máu âm tính. Urẻ máu
tăng cao 200me% (bình thường 23,6 mg%).
Chọc dò nước não tùy: Albumin 102mg%, glucose 63mg%, clorua 116mg%
bạch cầu 4/m m \ cấy vi khuẩn âm tính.
Chẩn đoán lâm sàng: bệnh do Leptospira vì có tổn thương gan, thận và màng
nào.

533
 Điều trị: Penicillin 3 triệu đơn vị/ngày. Thuốc lợi niệu, lợi mật. Truyền dịch
huyết thanh mặn ngọn đẳng trương. Vitamin.
Chân đoán huyết thanh: Phản ứng Martin-Pettit lần 1 (ngày thứ 8 của bệnh)
âm tính; lần 2 (ngày thứ 16 của bệnh) dương tính 1/1600 với chung Leptospira
ictero-hemorhagiae.
Sau 15 ngày điều trị, hết vàng da, tiếu nhiều, bệnh nhân ăn ngũ bình thường,
xét nghiêm gan, thận, màng não đều bình thường.
Chẩn đoán khi xuất viện: Bệnh do Leptospira ictero-hemorrhagiae (tổn
thương gan, thận, màng não).
Tài liêu tham khao
1. Amstutz Ph, Bazin C.L., Lataste-Dorolle c . Leptospirose, EMC, 1971,
8039, Q 10.
2. Edmund Farrar w. Leptospirosis, Principles and Practice of infectious
deseases, Churchill Livingston, 1995, V.2, p. 2137
3. Jay P. Sanford. Leptospirosis, Harrison’ s, 1994, v .l
4. Trịnh Ngọc Phan. Bệnh truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học và thể dục thể
thao, 1965
5. E. Pilly. Maladies infectieuses, APPIT, Paris, 1993
6. Ashford D.A. et al. Asymptomatic infection and risk factors for
leptospirosis in Nicaragua. Am. Trop. Med, Hyg, 2000, 63 (5-6), pp 249-254
7. Marc Gentilini. Leptospiroses. Medicine tropicale. Flammation Sci. Paris,
1993
8. Patrick w . kelley. Leptospirosis. Infectious diseases W.B saunders
company, 1992
9. James Chin. Leptospirosis. Control of communicable diseases, Manuel,
17th edition, 2000, pp 293-296.
10. Levett P.N. Leptospirosis. Principles and Practice of infectious deases,
Churchill Livingstone, 2005, V.2 pp 2789-2795

534
 NHIÊM KHUÂN DO TỤ CẢU
(STAPHYLOCOCCAL INFECTIONS )
Tụ cầu là vi khuân có mặt khắp mọi nơi, có ở trong thiên nhiên, trong đât,
trong nước, trong khôna khí, trong cơ thể người khoẻ mạnh.
Năm 1880, Pasteur đã phân lập được tụ cầu. Tụ cầu (Staphylococcus)
thuộc họ Micrococcaceae, có khoảng 20 loài, trong đó có 3 loài đóng vai trò
gây bệnh là:
— Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
— Tụ câu trăng (Staphylococcus epidermidis)
— Tụ cầu hoại sinh (Staphylococcus saprophyticus)
Tụ cầu hoại sinh thường không sống ở cơ thề sống mà phát triển và sống
phụ thuộc vào các chất thổi rữa. Tụ cầu vàng có coagulase dương tính
(coagulase là enzym làm đông huyết thanh người, ngay cả khi đã được chống
đông, enzym này tạo ra cục đôns ở 0 mủ và hình thành lớp áo fibrin bảo vệ
quanh vi khuẩn). Tụ cầu trang và tụ cầu hoại sinh thì không có coalugase.
Trong những năm 2ần đây, nhiễm khuân huyết do tụ cầu vàng gia tăng ở
nhiều nước trên thế giới. M. Dupont et al (Semaine des hopitaux, 1986, 15,
1043) nhận thấy ở Pháp, nhiễm khuân huyết do tụ cầu chiếm hàng thứ hai
(32,2%) và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm hàng đầu (39,2%).
Ở Việt Nam, Trịnh Ngọc Phan, Đồ Lâm Thuỵ theo dõi nhiễm khuân huyết
tại Khoa Truyền nhiễm BV Bạch Mai, trong vòng 5 năm (1970-1974) nhận
thấy nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu chiếm hàng đầu (43,2%) (NCKH Bạch Mai,
1974).
Tinh hình kháng kháng sinh của tụ cầu vàng gia tăng.
A. N H IỄM KHƯẢN DO TỤ CẦU VÀNG
I. DỊCH TẺ H Ọ C
1. M ầm bệnh
Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dươim, đường kính khoảng lụm , hình
cầu, xếp thành hình chùm nho, không có nha bào, không có lông. Tụ cầu mọc
dễ dàng trên các môi trường thạch thường, thạch máu, canh thanơ.
Tụ cầu vàng có tính chất hoá học là coagulase dương tính, catalase dương
tính, lên men đường mannitol, phan úng desoxyribonuclease dương tính.
Tụ cầu tiết ra enzym beta-lactamase làm mất tác dụng nhiều loại kháne
sinh.
 1.1. cấ u trúc kháng nguyên của tụ cầu vàng
Tụ cầu có kháng nguyên polysaccharid, protein A và các thành phần quan
trọng khác trong cấu trúc của thành vi khuân.
• Thành phần của thành vi khuân:
— Peptidoglycan là thành phần cơ bản cúa thành vi khuẩn, chiém 50% của
thành, để duy trì hình dạng và áp lực thẩm thấu bên trong vi khuẩn.
Peptidoglycan là một polysaccharid polymer. Peptidoglycan cùa tụ cầu có tính
chất sinh học quan trọng là thúc đấy tế bào đơn nhân của người sản xuất ra các
cytokin, sán xuất ra Interleukin 1 (gây sốt), gây phản ứng Schwartzman tại chỗ,
có khá năng thu hút bạch càu đa nhân, có tác dụng hoạt hoá bô thể và kích
thích sản xuất kháng thể opsonin bởi tế bào đơn nhân (opsonin là globulin hoà
tan, có khá năng kết hợp với vi khuẩn, đế tạo ra sự thực bào). Có 2 loại opsonin
là opsonin đặc hiệu với 1 loại vi khuẩn nào đó, đó là kháng thê IgG, có nhiệm
vụ thu hút vi khuấn và cố định chúng lên tế bào thực bào (phagocyte) và loại
opsonin thứ 2 là opsonin không đặc hiệu, là sản phấm cùa các bổ thể C’3
(complement) để thúc đẩy hiện tượng thực bào).
— Acid teichoic, chiếm 40% của thành vi khuẩn, có tính chất kháng
nguyên, làm tăng hoạt hoá bổ thể. Acid teichoic là polymer của glycerol hoặc
ribitol phosphat và gắn với peptidoglycan. Acid teichoic là trung gian gan dính
vi khuẩn với tế bào của vật chủ ở da, niêm mạc.
— Protein A là thành phần của thành vi khuẩn tụ cầu vàng, 100% tụ cầu
đều có protein A, được coi như kháng nguyên của tụ cầu. Protein sát nhập vào
lóp ngoài cúa peptidoglycan và gan với phần Fc của phân từ IgG (trừ IgGj).
Mảnh Fab của phân tử IgG gắn với protein A là tự do để kết hợp với 1 kháng
nguyên đặc hiệu. Khi protein A của tụ cầu gắn với mảnh Fc của phân tử IgG
của người sẽ làm mất tác dụng của IgG, làm mất opsonin hoá, làm giảm hiện
tượng thực bào, làm giảm tác dụng bảo vệ của cơ thể. Những chùng tụ cầu
vàng mà sản sinh ra nhiều protein A thì hiện tượng thực bào của cơ thể giảm
sút rõ rệt.
• Protein A, polysaccharid, acid teichoic được coi là kháng nguyên của tụ
cầu vàng.
• Lớp polysaccharid phía ngoài, có ở một số chủng tụ cầu. Lớp này được
coi là vỏ (capsule) của tụ cầu. v ỏ có nhiều đặc tính kháng nguyên, che phủ lớp
peptidolycan của thành vi khuẩn, có tác dụng chống thực bào (phagocytose)
của cơ thê.
• Tụ cầu vàng có kháng nguyên bám dính (adherin), là protein bê mặt
bám dính vào thụ thê đặc hiệu của tể bào, có liên quan đến sự xâm nhập cùa tụ
cầu.

536
 1.2. Các enzym và các độc tố (toxin) quan trọng của tụ cầu vàng
Tụ cầu vàng sản sinh ra một so enzym và độc tố là các yếu tô gây bệnh ở
người.
1.2.1. Các enzym
a. Catalase
Chat hydrogen peroxid (H2O2) do tụ cầu vàng sản sinh ra, dưới sự xúc tác
của enzym catalase sẽ chuyển đổi thành các chất không độc là nước và oxy
(H2O + O2). Bởi vì tụ cầu bị tiêu diệt bởi thực bào qua trung gian các gốc oxy
độc do bạch cầu đa nhân trung tính sinh ra, nên người ta cho rằng catalase ngăn
cản cơ chế bảo vệ của cơ thể có liên quan tới tính chất gây bệnh của tụ cầu.
b. Coagulase
Coagulase là enzym làm đông huyết thanh người và động vật ngay cả khi
đã được chống đông. Enzym này tạo ra các cục đông ờ trong 0 mủ, hình thành
lóp áo fibrin bảo vệ ở xung quanh tụ cầu, ngăn cản hiện tượng thực bào, tránh
tác động của kháng thể.
Có 2 loại coagulase là loại coagulase tự do ra ngoài môi trường và một loại
coagulase cố định bám vào thành của tế bào tụ cầu.
Coagulase là enzym quan trọng để phân biệt tụ cầu vàng với tụ cầu trắng
và tụ cầu hoại sinh. Tụ cầu vàne có coagulase dương tính, còn tụ cầu trăng và
tụ cầu hoại sinh có tính chất coagulase âm tính.
c. Hyaluronidase
Là enzym thuý phân acid hyaluronic trong các mô liên kết để vi khuẩn lan
tràn vào các mô.
d. Enzym beta-ỉactamase
Men này làm mất tác dụng cùa nhiều kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam.
Tụ cầu kháng lại penicillin là do tụ cầu bài tiết ra enzym penicillinase làm phá
huỷ tác dụng của penicillin. Khi tụ cầu kháng penicillin, trên thực tế lâm sàng
người ta dùng methicillin có tác dụng rất tốt đối với tụ cầu vàng, sau dần dần tụ
cầu vàng cũng kháne lại methicillin với tỷ lệ rất cao (methicillin resistant
staphylocccus aureus-MRSA), rồi sau đó xuất hiện các chủng tụ cầu kháng với
oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin. Enzym beta-lactamase được mã hoá ở
plasmid. Một số chủng tụ cầu kháng penicillin có Ren kháng ở chromosom đế
sinh ra penicillinase. Như vậy, sự kháng kháng sinh của tụ cầu vàng qua trung
gian plasmid hoặc nhiễm sắc thê (chromosom).
e. Các loại enzym khác

537
 • Lipase. Là enzym thuỷ phân mỡ thành acid béo và rượu. Tụ cầu vàng
sán sinh một vài lipase có thể đóng vai trò phân tán vi khuẩn trong giai đoạn
nhiễm trùng.
• Phosphodiesterase hoạt động ở trong và ngoài nuclease (exo-
endonuclease) mà người ta cho rang enzym này chưa tách acid nucleic thành
3 ’- phosphomononucleotid.
• Staphylokinase làm tiêu fibrin (fibrinolyse), làm tan cục máu. Là
enzym đặc trưng của các chủng cầu vàng gây bệnh ở người, giúp cho tụ cầu
phát triển trong các cục máu và làm tan các cục máu gây tắc mạch.
f. Clumping factor
Tụ cầu vàng tạo thành cụm (clumps) khi hoà nhập với huyết tương thông
qua sự tác động qua lại giữa fibrinogen và thành phần trên bề mặt cùa tế bào vi
khuấn, được gọi là clumping factor. Cơ quan cảm thụ này cũng làm cho tụ cầu
vàng gắn kết với fibrinogen và fibrin.
1.2.2. Các độc tô của tụ câu vàng
a. Độc to anpha (alpha toxin)
Có tới 85-95% các chủng gây bệnh đều sản sinh ra độc to alpha, độc tố này
gây hoại tử da, là tính chất đặc trưng cùa tụ cầu vàng. Tiêm dưới da súc vật
thực nghiệm sẽ gây hoại tử da, gây tan máu, gây các ồ áp xe. Độc tố này bàn
chất là loại protein, gắn trên màng tế bào, có tính chất kháng nguyên. Đây là
ngoại độc tố cua tụ cầu. Độc to alpha còn gọi là tan huyết tố (alpha hemolysin,
staphylolysin).
b. Độc to beta (beta toxin)
Độc tô beta gây độc tế bào, độc đối với các tế bào máu như hồng cầu, bạch
cầu, nguyên bào sợi (fibroblast), làm tan vỡ tế bào. Tiêm liều cao cho thỏ, sẽ
làm thò chết. Độc to beta có tính chất kháng nguyên, còn có tên eọi là beta
hemolysin, beta staphylolysin.
C.ĐỘC to gamma (gamma toxin) còn gọi là gamma hemolysin hoặc gama
staphvlolỵsin.
Độc tố có tác dụng làm dung giai tế bào (cytolysin), làm tan vỡ hồng cầu.
Tiêm độc tô cho súc vật thực nghiệm gây hoại tử da ở tho và chuột. Độc tô
gamma còn gọi là tan huyết to gamma (gamma hemolysin, staphylolvsin).
d. Độc tô delta (delta toxin) còn gọi là delta hemolysin
Tiêm cho súc vật thực nghiệm độc tố này sẽ gây xơ cứng da tho và chuột,
phá vỡ màng sinh học cùa tê bào. Độc tố gây ức chế sự hấp thụ nước, tăng bài
tiêt nước, điện giải ở trong lòng ruột, kích thích ruột sản sinh ra AMP vòng,

538
như vậy có lẽ độc tố này tham gia vào sinh bệnh học của tiêu chảy câp trong
nhiễm độc thức ăn do tụ cầu.
e. Leukocidin
Độc tố của tụ cầu vàng, gây độc cho bạch cầu, tác động đến tế bào thực
bào ở người và thỏ. Tiêm 1 liều leukocidin sẽ gây giảm bạch cầu hạt
(granulocytopenia) ở người và thỏ, làm tổn thương màng tế bào thực bào, tạo
thành các lồ (pore) làm tăng thẩm thấu các ion điện dương (cation).
f. Ngoại độc to sinh mủ (pvogenic exotoxin)
Là protein của tụ cầu, có tác dụng sinh mủ và phân bào.
g. Các độc tô gảy bệnh lý thực sự ở người
• g ỉ Độc to làm bong da (epidemiolytic toxin hay exfoliatin)
Độc tố làm bong da là ngoại độc tố. Độc tố làm bong biểu bì hoặc tróc da,
làm bong lóp biểu bì lan rộng, làm phỏng tróc da ờ trẻ sơ sinh-gây nên hội
chứng phỏng tróc da do tụ cầu (staphylococcal sealded skin syndrome), v ề mô
học thì tổn thương trong lớp biểu bì ở lớp tế bào hạt cùa da. Hiện tượng phỏng
tróc da xảy ra giống như khi tiêm exfoliatin cho chuột sơ sinh.
Độc tố làm bong da có 2 nhóm protein riêng biệt về mặt sinh học và huyết
thanh học, là độc tố gây phỏne tróc da nhóm A do gen ở nhiễm sắc thể chi
phối, bền vừng với nhiệt độ (bị mất tác dụng khi đun sôi 100°c trong 20 phút)
và độc tố nhóm B qua trung gian plasmid, không bền vững với nhiệt (mất tác
dụng ở 60°c khi đun sôi 20 phút).
Các chủng tụ cầu vàng sinh ra độc tố này thường ở nhóm phage I và III. Ở
Mỹ, tụ cầu sản sinh ra exfoliatin thường ở nhóm phage II (Francis A.
Waldvogel, 1995). Người ta đã phát hiện kháng thế báo vệ và trung hoà độc tố
exfoliatin ờ người và ở chuột.
• g2: Độc to đường ruột cùa tụ cầu vàng (enterotoxin)
Khoáníi nửa sô chủnc tụ câu vàng phân lập được đều sản sinh ra độc tố
đường ruột. Độc tố đường ruột có 6 typ huyết thanh, ký hiệu là A, B. c , D, E,
F. Độc tố đường ruột F ciôns như nội độc tố gây sốc nhiễm độc của tụ cầu
vàns. Độc tố đường ruột tác độrm đến cơ quan cảm thụ (receptor) thần kinh của
ruột, gây nên nôn, tiêu cháy, eây nhiễm độc thức ăn khi nhiễm tụ cầu. Người
hoặc khỉ nuôt 25 microaain độc tô đường ruột nhóm B sẽ bị nôn và tiêu chảy.
Tụ cầu độc tố đườna; ruột thường phát triển ớ thức ăn có nhiều protein và
hydratcarbon. Độc tổ đường ruột của tụ cầu vàng bền vững với nhiệt (đun sôi
trên 30 phút), do đó thức ăn bị nhiễm độc tố đường ruột của tụ cầu đun sôi
100nc trong vòng 10-15 phút không làm mất tác dụng của độc tố.

539
 Độc tố đường ruột làm tăng nhu động ruột, làm tăng bài tiết nước và điện
giải ơ trong ruột, hoạt hoá giao cảm và cũng tác động đến hệ thần kinh trung
ương, do đó gây nôn nhiêu trong nhiêm độc thức ăn. Độc tô đường ruột cũng
kích thích cơ thể sản xuất ra interleukin, kích thích tê bào lympho T, do đó
người ta gọi độc tố tế bào ruột thuộc họ siêu kháng nguyên (superantigene) cùa
vi khuẩn. Trong nhiễm độc thức ăn, siêu kháng nguyên này găn với dưỡng bào
( m a s t ce lls) và h o ạ t h o á d ư ờ n g bào.

• g3: Độc tố gây hội chímg sốc nhiễm độc (toxic shock syndrome toxin)
Phần lớn các chủng tụ vàng đều sản sinh ra độc tố gây hội chứng sốc
nhiễm độc với các triệu chứng là sốt, phát ban, bong vây ngoài da, huyết áp hạ
và tốn thương đa phủ tạng. Độc tố này giống hệt như độc tố đường ruột F và
ngoại độc tố c . Độc tố kích thích cơ thế sản sinh ra các cytokin như TNFa,
Interleukin I, II và interferon gamma.
h. Siêu kháng nguyên của tụ cầu (staphylococeal superantigenss)
Độc tố gây sốc nhiễm độc, độc tố đường ruột, độc tố gây bong da thuộc về
nhóm sản phẩm polypeptid. Người ta gọi các độc tố này thuộc họ siêu kháng
nguyên của tụ cầu vàng. Siêu kháng nguyên có thể hoạt hoá các phân nhóm tế
bào lympho T, giải phóng ra các cytokin gây nên sốt, hạ huyết áp, tôn thương ờ
da, sốc nhiễm độc và tốn thương đa phủ tạng, gây tử vong. Siêu kháng nguyên
có áp lực cao gan với cơ quan cám thụ lớp II thuộc phân tứ phức hợp tương
hợp mô chủ yếu (MHC class II receptors) của các tế bào đơn nhân, đại thực
bào. Siêu kháng nguyên gắn với cơ quan cảm thụ của tế bào lympho T, hoạt
hoá chức năng tế bào lympho T, giải phóng ra interleukin I, yếu tố hoại tử khối
u (tumor necrosis factor- TNF) và interferon gamma.
1.3. Trực khuẩn th ể của tụ cầu (Bacteriophage, còn gọi là phase)
Tụ cầu vàng có bacteriophage (phage) và có thể phân loại tụ cầu bằng
lysotypie. Sự ký sinh cua virus (bacteriophage) ở trên vi khuân có tính đặc hiệu
và dựa trên phage đe phân loại. (Bacteriophage là virus cùa vi khuân, virus
nhân lên và phát triên ở vi khuẩn, làm vi khuẩn tan rã và chết).
Lysotypie là kỹ thuật xác định các loại vi khuẩn theo sự nhạy cảm cùa các
phage khác nhau, ở các chủng tụ cầu coagulase dương tính có tới 20 phage,
nhưng phần lớn các chủng gây bệnh đều thuộc về 4 nhóm phage lớn là I, II, III
và IV. Mồi một nhóm phage có một số tính chất khác nhau, như sự khác biệt vê
tính chất kháng kháng sinh, có sự khác nhau về sự bài tiết ra độc tố đường ruột,
khả năng gây một sô bệnh lý và sự khác nhau về sự lan truyền dịch tễ.
Tuy rằng với sự phân loại phage (phage typing) sẽ cho một số thông tin vê
sinh bệnh học cùa tụ câu vàng, về dịch tễ học, nhưng do tính phức tạp của kỹ

540
 thuật và tốn phí, cho nên phân loại này ít được sử dụng trong chẩn đoán lâm
sàng. Hơn nữa, có một số chùng tụ cầu không định loại bằng phage được.
2. Nguồn bệnh
Tụ cầu ở rải rác khắp nơi trong thiên nhiên, trong đất, trong nước, trong
không khí, trên bê mặt các đô vật. Tuy nhiên, người vẫn là ô mang vi khuân
chù yêu. Tụ cầu dính vào da, niêm mạc cơ thể qua trung gian là acid teichoic ở
thành tê bào vi khuân.
Có 3 nhóm người mang vi khuẩn :
— Người mang tụ cầu lâu dài (khoảng 10-20%).
— Người mang tụ cầu thời gian ngắn.
— Người mang tụ cầu từng đợt, từng thời kỳ.
Các chủng tụ cầu có phage I tồn tại ở mũi, họng lâu dài hơn tụ cầu phage
III.
Người lành mang tụ cầu ở nhiều vị trí của cơ thể:
— ở trong mũi, chiếm 30-50% người lành mang khuẩn, trong đó người
mang vi khuẩn thường xuyên chiếm khoảng 10-20%.
— Ở họng, 4-6% ở đường hô hấp.
— Ở ngoài da: nhiều nhất ở vùng bẹn, nách, bàn tay, bàn chân, cẳng tay,
bìu.
— ơ niêm mạc: kết mạc, niêm mạc âm đạo, niêm mạc một.
— Khi trẻ mới sinh, có tới hon 40% trẻ mang vikhuẩn do lâynhiễm từ
môi trường xung quanh, ở nhà hộ sinh không vôtrùng; vikhuẩn định cư ở
vùng rốn, vùng da bẹn, nách, ruột, mũi.
3. Đ uòng lây truyền
Từ ồ mang vi khuân ở neười, tụ cầu có thể phân tán ra môi trường bên
ngoài, hoặc có the xâm nhập vào cơ thê làm gây bệnh trực tiếp.
• Lây truyền trực tiếp
Tụ cầu ở ngoài da, niêm mạc xâm nhập vào cơ thể qua vết thương hoặc da
bị sây sát do ngứa gãi, eây nên mụn nhọt, áp xe cơ, nhiễm khuẩn huyết ...
— Ớ da, niêm mạc gày các nhiễm trùng như viêm nang lông (folliculitis)
nhọt, đâu đinh, chôc lở (impetigo), viêm mô bào (cellulitis), nhiềm trùng vết
thương sau khi bị chân thương, đinh râu, áp xe cơ ...
— Nhiễm khuẩn sâu: sau nạo phá thai, sau khi chấn thươns, phẫu thuật
gây các ô áp xe phủ tạng, viêm cốt tuý xương.

541
 — Nhiễm khuẩn huyết từ các ổ áp xe tại chồ do tụ cầu.
• Lây truyền gián tiếp
Tụ cầu ở trong không khí, trong bụi đất, trong quần áo, chăn màn, bông
gạc, trong khố của phụ nữ dùng trong khi hành kinh ...
— Nhiễm trùng do tụ cầu trong môi trường bệnh viện, trong các nhà hộ
sinh là do có tụ cầu ở trong buồng bệnh, trong phòng mổ, ở băng gạc, ở dụng
cụ y tế, ở quần áo của bệnh nhân mà không được vô trùng tuyệt đối. Những
chủng tụ cầu ở trong bệnh viện thường đa kháng các loại kháng sinh.
— Khi phụ nữ hành kinh, nếu đóng khố không vô trùng có thể lây nhiễm
tụ cầu và có thế bị sốc nhiễm độc do tụ cầu.
— Phân loại tụ cầu bằng phage, người ta thường thấy các chủng tụ cầu lây
truyền nhiều nhất thuộc nhóm phage I hoặc nhóm phage III.
— Thực phẩm bị nhiễm tụ cầu (thức ăn bị ôi thiu, bánh ngọt, bánh kem),
vi khuân tiết rà độc tố đường ruột gây tiêu chảy.
II. SINH BỆNH
• H Ọ• C VÀ G IẢ I PHẢƯ BỆNH
•

1. Sinh bênh hoc

1.1. Các yếu tố gây bệnh thuộc về tụ cầu vàng
Tụ cầu vàng có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh là các kháng nguyên ở
thành của tế bào vi khuân, các ngoại độc tố, các enzym tham gia trực tiếp vào
phát triển bệnh lý. Cơ che thông thường về sinh bệnh học của tụ cầu gây mù là
tạo nên các vi huyết khối (microthrombose) gây nhiễm khuẩn trong mạch máu
ở các 0 nhiễm khuẩn khởi điểm đầu tiên dưới tác động của enzym coagulase.
Sau đó các cục vi huyết khối này lan toả khuếch tán vào các mô cùa cơ thể vật
chủ gây nên các ô nhiễm khuân thứ phát, gây các ổ áp xe ở nhiều phù tạng.
1.1.1. Sự bám dính (adhesion) của tụ cầu vào niêm mạc cùa vật chủ
Khi tụ cầu xâm nhập vào cơ thể qua da, niêm mạc bị sây sát, tụ cầu bám
dính vào các tế bào nội mô. Có ít nhất 5 protein khác nhau tươna tác đến sự
bám dính của tụ cầu vào các tế bào nội mô là laminin, fibrrinoeen, fibronectin,
thrombospondin và có thê cả collagen IV. Tụ cầu bám dính vào niêm mạc mũi
cua vật chủ nhờ có thành phần acid teichoic ở thành tế bào vi khuân. Mặt khác,
vi khuẩn tồn tại ơ cơ thê là do vi khuẩn tiết ra enzym beta-lactamase làm kháng
sinh mất tác dụng.
1.1.2. Hiện tượng opsonin hoá ( o p s o n i z a ti o n )

Opsonin là các globulin có mặt trong huyết thanh gây nên hiện tượng
opsonin hoá. Có lẽ là các sán phấm của các thành phần bổ thề đã hoạt hoá, nhât
là bô thê C ị . Opsonin hoá là quá trình gắn các opsonin với các vi khuân đê thúc

542
 đẩy hiện tượng thực bào (phagocytose). Các tế bào thực vật bao gồm các đại
thực bào, tế bào Kuppfer, bạch cầu đa nhân... Tế bào thực bào của cơ thê nhận
biêt tụ cầu qua trung gian các cơ quan cảm thụ (receptors) của chúng được bao
bọc bởi các mảnh FC của globulin miễn dịch IgG, bởi bổ thể C3b đã hoạt hoá
sau đó tê bào thực bào sẽ nuôt và tiêu diệt tụ cầu. Protein A ở thành tế bào vi
khuân có tác dụng chống lại hiện tượng thực bào. v ỏ (capsule) của vi khuẩn
cũng ngăn cản sự thực bào (chỉ một số ít có vỏ).
Có 2 đặc tính khác làm nhiễm khuẩn nhanh chóng chuyển thành mạn tính
là khả năng bám dính của vi khuân với các tế bào biểu mô và khi có các dị vật,
vật lạ trong cơ thể như dụng cụ tạo hình (ví dụ, van tim nhân tạo, răng giả...)
đồng thời vi khuân sinh ra chất kết dính exopolysaccharid tạo thành màng sinh
học làm không thâm kháng sinh, không ảnh hưởng đên sự đê kháng của vật
chủ, do đó bảo vệ cho vi khuân tồn tại và cư trú tại các ổ nhiễm khuẩn. Ngoài
ra, các độc tố khác của tụ cầu hoạt động như các siêu kháng nguyên, tác động
đ ên v ật ch ủ (đ ộ c tố đ ư ờ n g ruột cù a tụ cầ u , đ ộ c tố g â y s ố c n h iễ m đ ộ c .. .)•

1.1.3. Các enzym chủ yếu của tụ cầu đóng vai trò quan trọng trong quá
trình bệnh lý, như enzym catalase có tác dụng xúc tác trong sự phân giải H2O2
thành H2O và O2, bảo vệ vi khuẩn không bị thực bào.
Enzym coagulase có khả năng làm đông huyết tương của người, tạo ra các
cục máu đông ớ trong mạch máu gây viêm tắc mao mạch. Mặt khác, coagulase
cũng giúp cho vi khuẩn tránh được sự thực bào. Tụ cầu sinh ra enzym beta-
lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh, giúp vi khuẩn tồn tại và gây bệnh.
1.1.4. Sự tái phát sau khi nhiễm tụ cầu
Khi xâm nhập vào CO' thề, tế bào thực bào sẽ nuốt tụ cầu và tụ cầu sẽ chết
rất nhanh, nhưnR còn một số tụ cầu ở trong tế bào thực bào không chết và tồn
tại kéo dài và gây bệnh tái phát.
1.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm tụ cầu thuộc về vật chủ
1.2.1. Sự thiếu hụt và suy giám hoá hướnẹ động (chemotaxis defect) cùa
vật chù
Khi tụ cầu xâm nhập vàổ cơ thể, vật chủ không huy động được tế bào thực
bào đề diệt khuẩn hoặc hoá hướng động của bạch cầu đa nhân cùa cơ thế bị
giảm sút do đó khônc đủ kha năng diệt khuân. Sự suy giảm hoá hướns động
hay gặp ờ những nệnh nhân có hội chứng Job (Job syndrome) hoặc ở nhũng
n g ư ờ i bị chàm dị ứng ngoài da tái phát nhiều lần, lúc đó có nồng độ IgE trons
máu rất cao. (Hội chứnc Job là hội chứng suy mòn ở tre, có nhiều ổ mù lạnh
hay bị tái phát do tụ cầu, thường kết hợp với chàm tái phát ớ neoài da, da có
sac tố. Nung mủ tại chồ, các ô mủ bị viêm tại chồ có thể do bạch cầu đa nhàn
bị biến dạng, thiêu hoá hướns động đê diệt khuân).

543
 Ngoài ra, có một số chủng tụ cầu tiết ra độc tố làm giảm hoá hướng động
của cơ thể hoặc độc tố ức chế tuỷ xương làm giảm bạch cầu (leucopenia).
Có một số bệnh khác như bệnh Chediak-Steibrinck-Higashi, hội chứng
Wiskott-Aldrich cũng làm giảm hoá hướng động của tế bào thực bào, làm giảm
hiện tượng thực bào. Bệnh Chediak-Steinbrinck-Higashi là bệnh bạch tạnẸ
(albinisme) di truyền lặn hay gặp ở trẻ da bạch tạng, gan, lách, hạch to, giảm so
lượng bạch cầu trung tính, giảm tế bào thực bào. Hội chứng Wiskott-Aldrick là
bệnh di truyền bẩm sinh, có ban xuất huyết ngoài da, phân đen ngay từ lúc mới
sinh, giảm tiểu cầu và đến tháng 3 sau khi sinh, trẻ bị chàm (eczema) ngoài da,
hay bị nhiễm khuẩn (ở da, tai, phối). Bệnh do thiếu hụt miễn dịch, giảm thực
bào. Tử vong cao.
Sự thiếu hụt hoá hướng động mắc phải hay gặp ở bệnh nhân bị nhiễm
khuẩn nặng, viêm khớp dạng thấp, bệnh tiểu đường.
1.2.2. Suy giảm opsonin hoá (opsonization defect)
Sự thiếu hụt opsonin hoá làm giảm khả năng thực bào của vật chủ, giảm
thực bào của bạch cầu, của đại thực bào. Sự thiếu hụt opsonin hoá hay gặp ở
nhũng người không có gamma-globulin trong máu (agammaglobulinemias) và
n h ữ n g n g ư ờ i th iếu hụt n ồ n g đ ộ b ố th ể, nhất là c á c th iế u h ụ t C 3 v à C 5 . Sự suy
giảm khả năng diệt tụ cầu của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm khả năng diệt
khuẩn cúa tế bào thực bào còn gặp trong bệnh u hạt mạn tính (chromic
granulomatose disease). Bệnh u hạt mạn tính là bệnh di truyền theo gen lặn, là
bệnh thiếu hụt hoạt động thực bào. Ư hạt bị viêm nhiều ở phủ tạng, gan lách to,
hạch viêm mủ, da và phổi bị viêm tái phát nhiều lần, tử vong cao.
1.2.3. Sự thiêu hụt miên dịch thê dịch, miễn dịch tế bào chong tụ cầu
Chưa có kháng nguyên nào của tụ cầu có thể kích thích cơ thể sản sinh ra
đầy đủ các kháng thể diệt khuẩn cũng như kháng độc tố chống lại độc tố của tụ
câu.
1.2.4. Các yêu tô cơ địa như bệnh tiểu đường, có vật lạ trong cơ thế dễ bị
nhiễm tụ cầu
Ớ bệnh nhân bị tiểu đường nặng có tỷ lệ nhiễm tụ cầu cao. Hoá hướng
động ở bệnh nhân bị bệnh tiểu đường bị giảm sút, giảm sự thực bào cùa tế bào
thực bào, của bạch câu.
Những vật lạ nằm trong cơ thể, hoặc lap các bộ phận giả vào cơ thể như
thay van tim giả, lăp răng giả ... dễ bị nhiễm tụ cầu, hoặc do sức đề kháng của
cơ thê bị giảm, hoặc do hiện tưcmg thực bào yếu.
2. Giải p hẫu bệnh lý
Tổn thương nhọt do tụ cầu bao gồm:

544
 — Đầu tiên có hiện tượng viêm (giãn mạch, bạch cầu thoát mạch-
diapédese), dịch thanh huyết sau đó nhanh chóng có hoại tử, các mô bị phá huỷ
và nhiều bạch cầu.
— Có tổn thương tĩnh mạch xuất hiện rất sớm như viêm quanh tĩnh mạch,
viêm tĩnh mạch rồi đến viêm nội mô và huyết khối. Có nhiều tụ cầu ở thành
tĩnh mạch và trong các cục huyết khối.
— Di căn của tụ cầu gây tốn thương ở các phủ tạng có các kích thước khác
nhau như các 0 nhiễm trùng rất nhó, có những ố mủ hoặc có các ổ áp xe lớn
hoại tử ở giữa. Người ta thường thấy có các ổ nhồi máu ở phổi, ở thận, ở lách
... gây các áp xe thứ phát.
III. LÂM SÀNG
Các hình thái lâm sàng khi bị nhiễm khuẩn tụ cầu bao gồm:
(1) Nhiễm khuẩn trực tiếp
— Ở da: Viêm nang lông, nhọt, chốc lở, viêm hạch, viêm mô bào
(cellulitis), áp xe.
— Nhiễm khuẩn sâu thường sau khi bị chấn thương, phẫu thuật không vô
trùng, có các dị vật, viêm xương khớp.
(2) Nhiễm khuản huyết thường xuất hiện sau các tổn thương ngoài da,
niêm mạc, đó là tình trạng vãng khuấn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm
khuẩn huyết có thể đơn độc hoặc kèm theo các tình trạng như: dicăn đến các
phủ tạng, viêm mạch (vasculitis) và rối loạn đông máu, hội chứng viêm toàn
thân và tổn thương nhiều phủ tạng.
(3) Di căn đến các phủ tạng gây viêm khớp, viêm cốt tuỷ, viêm màng năo,
viêm màng trong tim, viêm màng tim, áp xe phổi, viêm cơ hoá mủ ...
(4) Bệnh do độc tổ tụ cầu
— Nhiễm độc thực phấm gây tiêu chảy, không sốt.
— Hội chúng bong da.
— Hội chứng sốc nhiễm độc có tổn thương nhiều cơ quan.
1. Nhiễm khuẩn tụ cầu khu trú
Loại nhiễm khuẩn này thưòng do lây tụ cầu trực tiếp, chủ yếu là nhiễm
khuẩn ngoài da hoặc ở niêm mạc.
1.1. Chốc lở do tụ cầu. Đó là các bọng nước ngoài da có mủ, sau đó vờ ra
để lại vẩy. Hay gặp ở da đầu, ở mặt hoặc ở tay, chân, dễ nhầm với chốc lở do
liên cầu có mụn phỏng nước trong.

545
 1.2. Nhọt là viêm nang lông, sưng tấy, đỏ, đau, đường kính khoảng l-2cm,
về sau hoá mủ, ấn mềm. Nhọt to đôi khi kèm theo viêm bạch mạch và sưng
hạch ở vùng tương ứng. Nhọt mọc ở mặt, ở thân mình, ở các chi, có thể ở mi
mắt mà điểm xuất phát là viêm tuyến bã thuộc lông mi, người ta thường gọi là
lẹo. Nhiều nhọt nhỏ tập họp thành cụm nhọt (hậu bối) có thê gây tôn thương
sâu đến lớp dưới da. Khi có hậu bối thường sốt, mệt mỏi và dễ dẫn đến nhiễm
khuẩn huyết. Viêm nang lông sâu có thể kéo dài mạn tính, hay bị tái phát, nhọt
mọc nhiều đợt.
1.3. Viêm tuyến mồ hôi do tụ cầu thường xuất hiện ở nách, vùng bẹn. Đầu
tiên là nốt viêm sâu, sau trở thành nhọt, hay bị tái phát.
1.4. Các hình thái nhiễm tụ cầu ngoài da khác như viêm móng, đó là
viêm da ở dưới móng chân, hoặc viêm quanh móng, hoặc chín mé (panaris).
Viêm cấp tính ở đầu móng tay, viêm cơ có mủ do tụ cầu. Viêm họng, viêm tai,
viêm xoang, viêm tay amydan do tụ cầu, viêm niệu đạo có các triệu chứng lâm
sàng giống như do các vi khuẩn khác. Đặc biệt lưu ý đến viêm mũi chảy mù ờ
trẻ sơ sinh, dễ gây viêm thanh quản cấp, viêm dạ dày ruột làm tiêu chảy.
1.5. Viêm các vùng phụ cận
— Viêm vú do tụ cầu. Phụ nữ sau khi sinh 2-3 tuần thấy đau và có nốt đỏ
ở vú, sau đó vú sưng to tạo thành ổ áp xe.
— Nhiễm tụ cầu sau khi phẫu thuật không đảm bảo vô trùng, vết mồ có
mủ.
2. Các bệnh do tác động của độc tố tụ cầu
— Hội chứng gây phát ban ở ngoài da có liên quan đến độc tố tụ cầu là hội
chứng phỏng tróc da (còn gọi là hội chứng Reiter), xẩy ra ở trẻ sơ sinh, hội
chứng sốc.
— Nhiễm độc và nhiễm độc thực phẩm do tụ cầu.
2.1. H ội chứng phỏng tróc da do tụ cầu (Staphylococal scalded skin
syndrome)
Năm 1878, Ritter Von Ritteshein mô tả hiện tượng viêm tróc da ơ trẻ sơ
sinh trong nhà hộ sinh của thành phố Praha, Tiệp Khắc. Trên da cua trẻ có
những bọne nước, sau đó da bị bone. Hội chứng này hay Rặp ờ trẻ sơ sinh và
trẻ dưới 5 tuôi và được gọi là bệnh Ritter. Tụ cầu vàng khu trú ờ mũi, rốn,
đường tiết niệu, tiết ra độc tố làm bong da. Sau này, người ta phát hiện ra do
độc tố cua tụ cầu. Ớ Mỹ thường thấy tụ cầu vàng thuộc nhóm phase II hay gây
hội chứng này và hay gặp ở trẻ dưới 5 tuôi.
Hội chứng tróc da do tụ cầu nhiều khi bị nhầm lẫn với hội chứna Lvell. về
mặt lâm sàng nhiêu khi giông nhau là do xuất hiện các phỏrm nước sau đó bị

546
bong da từng mảng. Nhưng nguyên nhân có bản chất khác nhau. Hội chứng
Lyell là dị ứng sau khi dùng thuốc, còn bệnh Ritter ở trẻ sơ sinh là do độc tô
của tụ cầu vàng. Hội chứng tróc da do độc tố của tụ cầu thường có nhiêu hình
thái như chốc lờ hoặc đa bị phỏng, khu trú ở một vùng và không có triệu chứng
toàn thân, đôi khi sốt nhẹ, sau đó da bong ra từng mảng, nơi da bong thường
khô, ít khi gây mất nước điện giải. Sau 10 ngày da bong, da lại trở về bình
thường. Trẻ sơ sinh mới đẻ được vài tuần rồi xuất hiện các bọng nước ở mặt,
quanh miệng, sau đó phát ban khắp người, sốt và bong vẩy khô. Điều trị bang
các kháng sinh như oxacillin, vacomycin...
2.2. H ội chứng sốc nhiễm độc do tụ cầu vàng
Từ năm 1978, Todd đã mô tả hội chứng nhiễm trùng ở thanh thiếu niên từ
8-17 tuổi với các đặc điểm lâm sàng như sốt cao, hạ huyết áp dai dẳng, tiêu
chảy, phát ban, suy thận và rối loạn tri giác, 5 trong số 7 người này phát hiện
có tụ cầu vàng nhóm 1 và gọi là hội chúng sốc nhiễm độc.
2.2.1. Hội chửng sôc nhiêm độc ở phụ nữ trong khi hành kinh
Ở Mỹ, vào tháng 1 năm 1980 nhận thấy xuất hiện bệnh gây tổn thương
nhiều cơ quan ở phụ nữ bắt đầu hành kinh (David N. Eng I.J. Med. 1980). Sau
này phát hiện phụ nữ khi hành kinh có đóng loại khố mới, nuôi cấy có nhiều tụ
cầu vàng và gây sốc.
2.2.2. Hội chứng sôc nhiêm độc xảy ra ở ngoài thời kỳ hành kinh thường
phát hiện thấy chủng tụ cầu tiết ra độc tố cư trú ở' âm đạo, do nhiễm trùng âm
đạo, do vòng tránh thai, do sau khi sinh hoặc phẫu thuật vùng sinh dục.
2.2.3. Biêu hiện lâm sàng cùa sôc nhiêm độc
Triệu chứng đầu tiên là sốt, đau khắp người, đau cơ, tiêu chảy và nôn. Sau
đó huyết áp hạ nhanh chóng và giảm khối lượng tuần hoàn do mat protein và
mất nước. Ở ngoài da có phát ban, da sung huyết, mắt sung huyết đỏ, âm đạo
tiết nhiều khí hư, đem nuôi cấy có nhiều tụ cầu vàng.
ơ nam giới hoặc ở trẻ em thường phân lập thấy tụ cầu vàng ờ các tổn
thương tại chồ như ở nhọt, da, mũi, phôi ...
Cấy máu và cấy nước não tuỷ rất hiếm khi phát hiện thấy tụ cầu. Các triệu
chứng lâm sàng và phi lâm sàng chủ yếu tron? các sốc nhiễm độc do tụ cầu
vàng (David và cs, 1980) bao gồm: Tiêu chay (98%), đau cơ (96%), nôn
(92%), sốt cao trên 4 0 °c (87%), nhức đầu (77%), đau họne (75%), sung huyết
kết mạc (57%), tiêu cầu giảm dưới 100.000mm3 (54%), transaminase tăng
(50%), bạch cầu tăng (48%).
2 .2 .4 . C á c tiê u c h u â ìĩ đ ê c h â n đ o á n h ộ i c h ứ n g s ô c n h iê m đ ộ c d o tụ c ầ u
vàng (toxic shock syndrome)

547
 — sốt cao > 39°c.
— Huyết áp tối đa hạ < 90mmHg.
— Phát ban ngoài da, ban bong vẩy, nhất là ở lòng bàn tay, bàn chân.
— Tổn thương tại > 3 cơ quan sau đây:
+ Đường tiêu hoá: nôn, tiêu chảy
+ Cơ: đau cơ, CPK (Creatinin phospho kinase) tăng cao trên 5 lần so với
bình thường.
+ Suy thận: Urê huyết hoặc creatinin tăng ít nhất trên 2 lần so với bình
thường, có đái mủ mà không thây tôn thương ở đường tiêt niệu.
+ Tổn thương gan: Bilirubin máu tăng, transaminase tăng gấp 2 lần so với
bình thường.
+ Tiểu cầu máu ngoại biên hạ < 100.000/mm3.
+ Rối loạn thần kinh trung ương như là li bì, mê sảng, nhung không liệt.
+ Làm các xét nghiệm về bệnh do leptospisa, sốt mò đều âm tính.
2.3. Nhiễm độc thực phẩm do độc tố đường ruột của tụ cầu (enterotoxin)
Một số chủng tụ cầu có độc tố đường ruột, không bị tiêu huỳ bới nhiệt độ.
Tụ cầu vàng sinh sản ở thực phấm và tiết ra độc tố gây nhiễm độc thức ăn cho
cá nhân hoặc tập thế. Thời gian nung bệnh 2-6 giờ rồi xuất hiện đau bụng quặn,
tiêu chảy toàn nước, đôi khi có máu, nôn hoặc buồn nôn, không sốt, mất nước
nhanh chóng. Thực phẩm thường hay bị nhiễm tụ cầu là bánh ngọt, bánh kem,
thực phẩm đóng hộp (cá, thịt hộp), thức ăn đã nấu nhưng đê qua đêm ...
3. Nhiễm khuần huyết do tụ cầu
Trong tất cả những ổ nhiễm tụ cầu khu trú (nhọt, chốc lở, viêm nang lông,
áp xe,..), khi vi khuấn lan tràn vào trong máu có thể gây nhiễm khuân huyêt.
Tuy nhiên, có nhiều trường họp bị nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu mà không có ô
nhiễm khuẩn khởi điểm hoặc 0 nhiễm khuấn đã bắt đầu khoi. Ví dụ nhiễm
trùng ở răng lợi hoặc nhọt ngoài da vừa mới khỏi.
Nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra có hoặc không có tổn thươnơ khu trú ờ
các phủ tạng.
3.1. Nhiễm khuẩn huyết cấp tính đơn thuần, không có khu trú ở các pliủ
tạng
Bắt đầu sốt cao đột ngột 39°5-40°C, hoặc sốt từ từ, nhiệt độ tăns dần giống
như thương hàn sôt 38°c rồi sau 3-4 ngày nhiệt độ lên 39°c, sau đó nhiệt độ
sáng chiều chênh nhau 0,5°c, có rối loạn tri giác, li bì, mê sảng, đôi khi dẫy
dụa, mât ngủ, nhức đâu. Khám thực thê, thấy có ít ran phế quản ơ phôi, tim đập

548
yếu, lách to và đôi khi có rối loạn tiêu hoá, tiêu chảy, nôn, bụng chướng.
Không thấy tổn thương khu trú ờ các phủ tạng. Bạch cầu trong máu ngoại vi
tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, c ấ y máu có tụ cầu vàng.
3.1. Nhiễm khuẩn huyết cấp tính có tồn thương khu trú ở các phủ tạng
Thường là nhiễm trùng mủ huyết, vi khuẩn cùng tế bào mủ từ ổ nhiễm
khuẩn đầu tiên theo dòng máu khu trú gây viêm, tạo ổ áp xe ở các phủ tạng như
áp xe phổi, viêm màng trong tim, áp xe thận, viêm cốt tuỷ xương ... cấy máu
có tụ cầu vàng, sốt dao động kéo dài hàng tháng, có nhiều đợt rét run. Bệnh
cảnh cùa nhiễm khuẩn huyết như sốt cao, người mệt lả, mê sảng, li bì, nôn, tiêu
chảy, bụng chướng, gan lách to, bạch cầu tăng và đa nhân trung tính tăng cao.
Khi thăm khám sẽ phát hiện có các tổn thương ở phủ tạng, urê máu tăng.
3.2.1. Tôn thương ở phoi, màng phổi
• Phổi
Thường gặp thâm nhiễm phổi và áp xe phổi. Thâm nhiễm phổi là do nhồi
máu phổi. Biểu hiện đau ngực dừ dội, khó thở, khạc ra đờm có máu là triệu
chứng cùa nghẽn mạch (embolie) ở phổi, sốt kèm theo triệu chứng đông đặc
phôi. Trên X quang, phôi có khối mờ. Đôi khi có đám mờ ở phổi dễ nhầm với
viêm phế quản-phôi do lao.
Áp xe phổi với các triệu chúng ho, sốt và vài ngày sau khạc ra mủ. Nghe
phổi ít khi thấy có tổn thương thực thể. Chụp X quang phổi sẽ thấy khối mờ
đồng đều, sau đó là khối mờ có mức hơi và nước. Áp xe phổi có thể bất đầu từ
nhồi máu phổi, nghẽn mạch phôi rồi đến áp xe phổi. Áp xe phổi có thể chỉ có
một 0 hoặc nhiều ô hoặc là áp xe kê (abces miliaire) với nhiều nốt mờ rải rác
hai phổi, hoặc có nhiều bóng hơi (bulles d ’emphyseme) tròn đều ở phổi.
• Màng phôi
Biểu hiện đau nsực và nghe phổi có hội chứng 3 giảm. Chọc dò màng phổi
có mủ và nhiều tụ cầu. ơ trẻ nhỏ, trẻ 9Ơ sinh thường có tràn khí màng phổi
hoặc tràn mủ khí màng phôi (pyopneumothorax).
3.2.2. Tôn thưong ờ tim
• Viêm màng trone tim
Bệnh cành chung là nhiễm khuẩn do tụ cầu, đồng thời có các dấu hiệu của
viêm màng trong tim với tiếng thôi cua tôn thương van hai lá. Rất hiếm khi tổn
thươns ờ van ba lá hoặc van độne mạch chù.
Bệnh cành lâm sàng rất khác nhau tuỳ theo thê bệnh bán cấp, cấp tính hoặc
ở bệnh nhân có lap van tim nhân tạo.

549
 Bệnh nhân bị sốt cao 39-40°C, sốt liên tục, sốt hình cao nguyên hoặc đôi
khi sốt nhẹ, không sốt liên tục (thể bán cấp có sốt nhẹ, sốt không liên tục, sút
cân, mệt mỏi, chán ăn), khoảng 1-2% không biểu hiện sốt.
Khi nghe tim, có thay đổi hàng ngày về âm sắc tiếng thổi ở tim. Khoảng
50% có lách to, hoặc có các nốt Osler, nốt cục đở ờ đầu ngón tay hoặc ờ móng
tay. Có đái máu vi thể. Siêu âm tim có nốt loét sùi ở van tim. Thường hay có
tổn thương ở ngoài da kèm theo như có các mụn mủ ở mặt, ở các chi. Tiên
lượng viêm màng trong tim thường nặng, làm cho sốt kéo dài dai dăng nhiều
tháng và hay có di căn gây tắc động mạch ở não, ở các chi do các mảnh loét sùi
gây nên.
• Viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim do tụ cầu ít gặp hơn. Biếu hiện lâm sàng là sốt 39-
40°c, đau vùng xương ức, khó thở, gõ vùng đục trước tim rộng, tim đập yếu. X
quang và siêu âm tim thấy tim to toàn bộ, chọc hút có mủ.
3.2.3. Tôn thương ở xương, khớp
Trong nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, vi khuẩn có thể di căn gây tổn thương
ở xương và khớp dưới nhiều hình thái. Các xương hay bị tổn thương là xương
đùi, xương chày, xương cánh tay, cổ tay.
• Viêm cốt tuỷ xương
Trẻ em 10-15 tuổi thường bị viêm cốt tuỷ xương dài ở các chi do tụ cầu.
Tổn thương ở thân xương hoặc đầu xương. Neu tổn thương ở đầu xương dài thì
thường bị đau. Tốn thương ở đầu chi thường có tràn dịch khớp. Biêu hiện sốt,
đau vùng cạnh đầu xương, đau làm cử động khó khăn. Nếu tốn thương ở thân
xương thường thấy viêm cấp tính ở chi.
• Viêm đốt sống
Viêm đốt sống thường âm thầm và thường có biến chứng như viêm ngoài
màng cúng, hội chứng đau rễ thần kinh tuỷ sống gây rối loạn cảm eiác và vận
động, đôi khi liệt cả hai chi dưới.
• Viêm khớp
Viêm khớp do tụ cầu thường là hậu quả của viêm cốt tuỷ ờ đầu xương.
Thường có tràn dịch ở bao khớp, trong dịch khớp có nhiều tụ cầu hoặc viêm
tay màng bao khớp.
3.2.4. Tôn thương ờ thận
• Áp xe thận
Có thê nhiêu ô áp xe nhỏ như hạt kê nam rải rác ở hai thận hoặc có thê ô áp
xe lớn ở một bên thận. Triệu chứne thường là đau vùng xương sons, ân đau ở

550
 góc xương sườn đốt sống, siêu âm thận sẽ thấy thận to, có ổ áp xe. Xét nghiệm
urê huyết, creatinin và nước tiểu bình thường. Nếu áp xe vỡ xuống đài bê thận
thì bệnh nhân sẽ đái ra mủ.
• Viêm tay quanh thận
Do áp xe vùng vỏ thận vỡ ra ngoài gây áp xe quanh thận hoặc chỉ tổn
thương viêm quanh thận. Đau vùng thắt lưng và sờ nắn vùng mạn sườn thấy
khối đám quánh sung, cơ bị co cúng, phù nề và đau. Chụp X quang thấy mờ ờ
bờ ngoài cơ đáy chậu, mất bóng thận. Soi X quang thấy di động cơ hoành kém
ở bên viêm quanh thận. Viêm cầu thận do tụ cầu thường có đái máu và urê
huyết cao.
3.2.5. Tôn thương bộ phận sinh dục
• Viêm tuyến tiền liệt do tụ cầu gây đái buốt, đái rắt. Thăm dò qua hậu
môn hoặc siêu âm thấy tiền liệt tuyến to.
• Hiếm gặp viêm mào tinh hoàn.
3.2.6. Tôn thương thân kinh
• Viêm màng não mủ do tụ cầu thường do biến chứng của tụ cầu ở mặt ác
tính hoặc viêm đốt sống. Nước não tuỷ đục và có nhiều tụ cầu. Trong nước não
tuý có albumin tăng cao, tế bào tăng, đường hạ.
• Áp xe não gây liệt nửa naười, co giật, tăng áp lực sọ não.
• Áp xe tuỳ do tụ cầu gây liệt mềm hai chi dưới.
• Viêm ngoài màng cứng gây đau xương sống dừ dội và đột ngột.
3.2.7. Các tôn thương khác do tụ câu
Viêm cơ, mụn mù ngoài da, áp xe dưới da, viêm mong mắt, viêm tuyến
mang tai, viêm tuyến giáp trạng do tụ cầu.
3.3.Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu tối cấp
Nhiễm tụ cầu ác tính (Staphylococcie malisne de la face) thường xuất hiện
sau khi có tôn thươne ớ vùng da mặt do tụ cầu như nhọt, chốc lở, viêm nang
lông, trứng cá nhiễm trùng, vết thương vùng mặt bị nhiễm trùng...Vị trí của
tôn thương đầu tiên như môi trên, cánh mũi, ở mi mắt, ở cằm. Bệnh thường xảy
ra sau khi nặn nhọt non, gây nhiễm khuân huyết do tụ cầu tối cấp và là biến
chứng cua viêm tắc tĩnh mạch, chủ yếu là tĩnh mạch xoang hang. Tĩnh mạch ở
mặt thu nhận máu toàn bộ mặt đè đô vào tĩnh mạch mắt, tTnh mạch xoang hang
liên quan trực tiếp đán tình mạch mắt. Tĩnh mạch mắt đổ vào tTnh mạch xoang
hang.
Người ta phân biệt hai thê là thế nhiễm khuẩn huyết kèm theo mảng viêm
quầng đo ngoài da nơi có mụn nhọt, ỏ' dạng này thường có viêm tắc tĩnh mạch
551
địa phương nơi có tổn thương đầu tiên và thể nhiễm khuẩn huyết không có
mảng viêm quầng đỏ, nhưng có viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
3.3. ỉ. Nhiễm tụ cảu mặt ác tính có mảng dạng viêm quầng đỏ ớ ngoài da
(erysipèle)
Những người có tổn thương do tụ cầu (nhọt, đinh râu, viêm nang lông ...)
ở vùng mặt (cánh mũi, môi trên, má, mi măt ...) sau đó 1-2 ngày xuât hiện
mảng da quầng đỏ, màu hơi tím, sưng to, cứng và đau ở nơi tôn thương đầu
tiên. Đôi khi sung hạch dưới hàm. Mi mắt bị phù, phủ kết mạc, mắt lồi ờ một
bên hoặc hai bên, liệt cơ vận nhãn, chủ yếu cơ vận nhãn ngoài. Biến chứng này
là do viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, đôi khi do phù các mô sau hố mất. Đồng
thời có dấu hiệu toàn thân của nhiễm khuẩn huyêt, sôt cao 39-40°C, nhiệt độ
giao động, rét run, mệt lả, li bì, mê sảng, mạch nhanh, đôi khi có viêm màng
não mủ. Cấy máu có tụ cầu vàng.

N h iễ m tụ cầu m ặt ác tính do
nặn trứ ng cá ờ dưới môi phái.

Nhicin tụ cầu mặt ác tinh do N h i ễ m tụ c ầ u m ặ t ác tính

nặn nhọt non ớ dưới măt phai d o n ặ n t r ứ n g c á ớ m á p h a i.

Hình 6.8. Một số hình ảnh của nhiễm tụ cầu mặt ác tính do nặn các nhọt ờ
vùng mặt, sau đó gây nhiễm khuẩn tối cấp.

552
 3.3.2. Nhiễm tụ cầu mặt ác tính chi có viêm tĩnh mạch xoang hang đơn
thuần
Có nhọt ờ môi trên, cánh mũi, mi mắt ... giống như nhọt thường, không
sưng to, không có mảng viêm da quầng đỏ, chỉ 1-2 ngày sau xuât hiện triệu
chứng hậu nhãn cầu, đầu tiên ở một bên rồi cả hai bên nhãn cầu, mi măt bị phù,
phù kết mạc, mắt hơi lồi, ấn rất đau, liệt cơ vận nhãn ngoài, tuy nhiên mặt
không bị biến dạng. Triệu chứng toàn thân nặng, sốt cao 39-40°C, mệt lả, li bì,
mạch nhanh, huyết áp giao động, thở nhanh, có thể kèm theo viêm màng não
hoặc các ổ áp xe ở phổi, ở thận, c ấ y máu có tụ vàng.
3.4. Nhiễm khuẩn do tụ cầu ở trẻ sơ sinh
Bệnh biến diễn âm thầm với các triệu chứng tiêu chảy, không lên cân, sôt
không rõ rệt, đôi khi nhiệt độ hạ. Thường có di căn khu trú ở xương, khớp, gây
viêm khớp háng, viêm cốt tuỷ xương, tổn thương ở phổi, khi chụp X quang
phổi có nhiều bóng hơi ở hai phổi. Biểu hiện dưới các hình thức là:
— Các viêm nhiễm như viêm rốn, viêm cơ, viêm vú, viêm da nổi bọng
nước, viêm mô mỡ dưới da hoại tử.
— Hội chứng tróc da do tụ cầu ở trẻ sơ sinh (staphylococcal scalded skin
syndrome).
IV. CHẨN ĐOÁN XÉT NGHIỆM
1. Nuôi cấy p hân lập tụ cầu '
Cấy máu, cấy đờm nếu có viêm phổi, cấy dịch khớp khi có viêm khớp, cấy
nước não tuỷ khi có viêm màng não. Khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm mang nuôi
cấy cần thận trọng tránh nhiễm bẩn vì ở người bình thường tụ cầu có ở da và
niêm mạc. Nhiều tác giả cho ràng cần cấy máu 2 lần dương tính có tụ cầu mới
chẩn đoán chắc chắn là nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu.
2. Chẩn đoán huyết thanh
Phương pháp chẩn đoán gián tiếp này không đặc hiệu bàng phương pháp
nuôi cấy phân lập vi khuẩn. Định lượng kháng thể kháng tụ cầu giúp cho
hướng tới chẩn đoán nhiễm khuẩn do tụ cầu bán cấp, bệnh kéo dài và có tổn
thương khu trú ở các phủ tạng khi cấy máu âm tính.
2.1. Định lượng các kháng th ể kháng staphylolysin alpha (bình thường là
2 đơn vị quốc tế) và kháng staphylolysin beta (bình thường là 1/160)
(antistaphylolysin alpha và beta). Các kháng thể này tăng cao trong nhiễm tụ
cầu mạn tính như viêm xương khớp, viêm phổi, viêm da do tụ cầu. Hoạt đô
kháng thể trở về bình thường khi điều trị khỏi.
2.2. Kháng th ể khảng acid teichoic (bình thường < 4).

553
 Kháng thể tăng trong nhiễm khuẩn tụ cầu mạn tính như viêm màng trong
tim, viêm xương khớp khi cấy máu âm tính.
3. Phưong pháp PCR
Phương pháp PCR đặc thù để chẩn đoán nhanh tụ cầu trong sốc nhiễm độc.
4. Phát hiện kháng nguyên tụ cầu trong nuóc tiếu
Phát hiện kháng nguyên tụ cầu trong nước tiểu để chẩn đoán viêm nội tâm
mạc do tụ cầu.
V. Đ IÈU TR Ị
1. Điều trị bằng kháng sinh
về mặt lý thuyết, nhiều kháng sinh có tác dụng với tụ cầu (bảng 6.20).
Bảng 6.20. Cách dùng các kháng sinh có tác dụng với tụ cầu

Kháng sinh Đưòng dùng Liều lưọng

Tiêm bấp-TB (chức năng thận bình thường)
Tiêm tĩnh mạch-TM Trẻ em Ngưòi lớn
(mg/kg/ngày) (g/ngày)

Nhóm
beta-lactamin:
Methicillin TB, TM 100-150 2-8
Oxacillin TB, TM , uông 100-150 2-8
Cloxacillin TB, TM 100-150 2-8
Cefalotin TB, TM 100 4-8
(Cefazolin)
Imipeneme TM 60 2-4

Nhóm aminosid:
Getamycin TB, TM, dưới da 2-3 3
Tobramycin TB, TM, dưới da 2-3 3
Netilmicin TB, TM, dưới da 6-7 4-6
(Netromicin)

554
Amikacin TB, TM, dưới da 10-15 10-15

Nhóm
synergistin:
Priastinamycin Uống 50-100 2-3

Nhóm
licosamid: TB, TM, uống 30-60 2
Lincomycin TM, uống 15-40 1
Clindamycin

Các loại khác:

Fosfomycin TM 200 8-12
Rifampicin Uống, TM 20-30 1,2-2,4
Vancomycin TM 25-30 1,5-2
Taicoplanin TM, bắp 10 0,4
Ofloxacin TM, uống Không dùng 0,4-0,6
Ciprrofloxacin TM, uổng Không dùng 1-1,5
Acid fusidic Uống, TM 30-40 1-1,5
Erythromycin Uống 30-50 1-2

2. Tình hình kháng kháng sinh hiện nay

Trên thực tế, trong những năm gần đây, tụ cầu kháng kháng sinh gia tăng
nhanh chóng. Trước đây có nhiều kháng sinh có hiệu lực với tụ cầu thì hiện
nay vi khuẩn kháng lại và không còn hiệu lực để điều trị tụ cầu (như
lincomycin, erythromycin, penicillin G ...).
Khảo sát 874 chủng tụ cầu vàng gây bệnh năm 2002 (Chương trình giám
sát tính kháng kháng sinh của vi khuân, Bộ Y tê), Lê Đăng Hà, Phạm Văn Ca
nhận thấy tỷ lệ tụ cầu kháne kháng sinh rất cao. Tụ cầu còn nhậy cảm với các
thuốc như: vancomycin (94,7%), cefotaxxin (81,1%), amikacin (75,6%),
cefriaxon (66,8%), cephalothin (67,6%), netilmicin (64,8%), gentamicin
(63,9%), oxacillin (55,2%).
Tụ cầu kháng với tỷ lệ khá cao với các kháng sinh như penicillin G
(96,6%), tetracyclin (71,5%), chloramphenicol (54,2%), ciprofloxacin (52,9%).
Tỷ lệ tụ cầu kháng methicillin là 44,8% và 98,1% chùng tụ cầu sinh ra enzym
beta-lactamse.

555
 3. C hỉ định điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
— Muốn lựa chọn kháng sinh thích hợp và có hiệu lực cần phải dựa vào
kháng sinh đồ.
— Vì tụ cầu nhanh chóng kháng lại kháng sinh. Vì vậy nên kết hợp 2 loại
kháng sinh trong điều trị. Chỉ định điều trị ban đầu cần phải nhanh chóng và
nên dùng kháng sinh loại tiêm và dựa vào kinh nghiệm đê lựa chọn hai loại
kháng sinh có tác dụng với tụ cầu, sau đó điều chỉnh phải dựa vào kháng sinh
đồ và chủng còn nhậy cảm với methicillin.
— Nếu có ổ áp xe (cơ, khớp v.v...) cần kết hợp kháng sinh với chọc hút
mủ thì điều trị mới kết quả.
— Thời gian dùng kháng sinh tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ cùa bệnh và
vị trí của ổ nhiễm khuẩn thứ phát. Nếu nhiễm khuấn huyết đơn thuân không có
ổ di bệnh ở các phủ tạng thì thời gian điều trị tối thiểu là 4 tuần. Neu có áp xe
phổi thì phải điều trị 4-8 tuần và viêm nội tâm mạc thi thời gian điều trị tối
thiểu khoảng 6 tuần (xem thêm bảng 6.21).
— Nếu bị viêm màng não thì cần chọn kháng sinh còn nhậy cảm với tụ cầu
và có khả năng thấm tốt vào màng não.
Bảng 6.21. Tóm tắt điều trị kháng sinh điều trị nhiễm tụ cầu dựa vào kinh
nghiệm

Thể bệnh Thuốc điều trị ban Thuốc thay thế

đầu

Nhiêm khuân huyết:

Tụ cầu nhậy cảm với methicillin
Tụ cầu kháng với methicillin
Penicillin M (Oxacillin) + Cephalothin + Aminosid
Aminosid
V ancom ycin+ Aminosid
Rifampicin + Aminosid

Viêm màng trong tim:

Tụ cầu nhậy cảm với methicillin Penicillin M + A minosid V ancom ycin + Aminosid
Tụ cầu kháng với methici 11in

V ancom ycin+ Aminosid Rifampicin - Aminosid

Viêm màng não:

Tụ cầu nhậy cảm với methicillin
Tụ cầu kháng với methicillin
Penicillin M (hoặc Pefloxacin + Rifampicin
cephalosporin thế hệ 3) +
Aminosid
Cefotaxim + fosfomycin
V ancom ycin +
Fluoroquinolon (hoặc

556
 rifampicin)

Viêm xương khớp:

Tụ cầu nhậy cám với methicillin Oxacillin (hoặc Fluoroquinolon +
cephalosporin) + Aminosid Rifampicin

Vancomycin+ Rifamycin Cefotaxim + Fosfomycin

Tụ câu kháng với methicillin
(hoặc Fluoroquinolon +
Rifampicin)

B. NHIỄM TỤ CẦU COAGULASE ÂM TÍNH

(TỤ CÀU TRẮNG, TỤ CẦU HOẠI SINH)
Tụ cầu trang coagulase âm tính là loại vi khuấn cơ hội hay gây bệnh nhiễm
khuẩn bệnh viện. Thường gặp trong khu phẫu thuật, chỉnh hình hoặc làm các
thủ thuật cấp cứu ở khoa hồi sức ...
Bệnh thường gặp khi đặt ống thông tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo, thâm
phân phúc mạc gây nên viêm tĩnh mạch, viêm mô, viêm hạch bạch huyết, viêm
phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết.
Vi khuẩn gây viêm màng trong tim trong phẫu thuật tim mạch, đặt van tim
giả. Viêm xương, khớp, viêm màng não sau phẫu thuật xương khớp, phẫu thuật
thần kinh.
Thuốc kháng sinh điều trị tụ cầu coagulase âm tính cũng giống như tụ cầu
vàng, với đặc điếm là kháng kháng sinh gia tăng.
• Nghiên cứu tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới Hà Nội về 87
chủng tụ cầu trắng năm 2002 nhận thấy, các loại kháng sinh còn nhạy cảm như
vancomycin (97,2%), amikacin (95%), netromycin (netilmicin) (94%),
gentamycin (73,2%), Tobramycin (76%), ciprofloxacin (66,7%), oxacillin
(55,5%), cefotaxin (50%), cephalothin (54,1%).
• Khảo sát 35 trường họp nhiễm tụ cầu hoại sinh (S. saprophyticus) tại
Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới Hà Nội, năm 2002, chúng tôi nhận
thấy tụ cầu hoại sinh còn nhạy cám với các loại kháng sinh, nhạy cảm với
penicillin G là 20%, chloramphenicol - 17,1%, ceftazidin (fortum) - 34,2%,
norfloxacin - 57%, gentamicin - 58,8%, cotrimoxazol - 57,1%, cephalothin -
97%, nitrofurantoin - 96,2% (Lê Đăng Hà, Phạm Văn Ca).
Phụ lục 1
Tần số các dâu hiệu, triệu chứng và sự thay đổi về phi lâm sàng ở 52 bệnh
nhân bị sôc nhiêm độc câp tính do tụ cầu (Theo David J.p, et al., toxic shock
syndrome, N. Egl. J. Med., 1980, 303, 1429).

557
 Các dấu hiệu và Tỷ Xét nghiệm Tỷ
triệu chứng lâm sàng lệ (%) lệ (%)

Tiêu chảy 98 Tăng creatinin máu 69

Đau cơ 96 Hạ tiểu cầu dưới 100.000 59

Nôn 92 Hạ calci máu 58

(< 7,5mg/100ml)

Sốt > 40°c 87 Tăng urê máu 57

Nhức đầu 77 Tăng bilirubin máu 54

Đau họng 75 Men gan tăng 50

Xung huyết củng 57 Tăng bạch cầu 48

mạc (> 15.000/mm3)

Giảm cảm giác 40 Tăng creatinin- 41

phosphokinase

Xung huyết âm đạo 33 Tăng bạch cầu non > 36

50%

Dịch âm đạo 28

Co cứng 25

Tài liêu tham kháo

1. Francis A. Waldvogel. Staphylococcus aureus (including toxic shock
syndrome). Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and practice of infect,
dis., Fourth edition, 1995, vol. 2. Churchill Livingstone.
2. E. Pilly. Infections à Staphylocoques. Maladies infectieuses et
tropicales. APPIT, 2002, 279-288.
3. Kuusela p. Fibronectin binds to Staphylococcus aureus. Nature, 1978,
276,718.
4. Lê Huy Chính. Tụ cầu. Vi sinh y học, NXB Y học, Hà Nội, 2001, tr.
143-152.
5. Lopes J. D. et al. Presence laminin receptors in Staphylococcus aureus
and promotes Staphylococcal adherence in surface. Science, 1985, 229, 275-
277.
558
 6. Marrack p., Kappler J. Staphylococcal enterotoxin and their relatives.
Science, 1990, 248, 705.
7. Thivolet J., Fleurette J. Infections à Staphylocoques. Maladies
infectieuses, EMC, 6-1966, 8007
8. Vercelloti G. M. et al. Bacteria] adherence to fibronectin and
endothelial cells. Lab. clin. Med., 1984, 103.
9. Vũ Bá Hùng. Nhiễm tụ cầu mặt ác tính. Luận văn Bác sĩ nội trú, chuyên
ngành Truyền nhiễm. Đại học Y Hà Nội, 1987.
10. Trịnh Ngọc Phan, Đồ Lâm Thuỵ. Tinh hinh hiện nay về nhiễm trùng
huyết vào khoa Truyền nhiễm, BV Bạch Mai qua 5 năm (1970-1974). NCKH
BV Bạch Mai 11/1975.
11. Dupon M., Ragnaud J. M., et al. Aspects actuels des septisemies à
staphylocoques à propos de 60 observations. Somaine des hôpitaux, 1986, 15,
1043-1054.

559
 Chương VII
CÁC BỆNH DO RICKETTSIA
(Rỉckettsiosis)
I. ĐẠI CƯƠNG VÈ CÁC BỆNH DO RICKETTSIA
1. Đặc điểm chung
Rickettsia là vi khuẩn thuộc họ Rickettsiaceae, ký sinh trong tế bào, chúng
không thể phát triển ở môi trường không có tế bào.
Rickettsia là mầm bệnh có đặc tính giống vi khuẩn vì kháng sinh có tác
dụng đối với chúng, đồng thời có đặc tính giống virus vì chi phát triển ở trong
tế bào.
Các bệnh do Rickettsia có đặc điểm chung là:
— Côn trùng trung gian truyền bệnh là loại côn trùng có tiết túc chân đốt
(arthropde)
— Đeu nhạy với kháng sinh thuộc nhóm cyclin và chloramphenicol
— Ký sinh bắt buộc trong tế bào
— Đeu có tổn thương ở mạch máu
— Phản ứng huyết thanh có đặc tính ngưng kết vi khuẩn proteus vulgaris
— Có tam chứng lâm sàng: nhức đầu, sốt và phát ban. Khi có tam chứng
này cần phải lưu ý phát hiện bệnh do Rickettsia.
2. Hình thái của Rickettsia
Vi khuẩn không di động, đa hình, dạng hình cầu - trực khuẩn
(coccobacille), kích thước 0,5-1 micron. Có thế gặp dưới dạng hình cầu, đường
kính 0,5 micron, hoặc dạng trực khuân, kích thước 0,3 X 0,l-l,2m icron. Chúng
có tính chất nhị nguyên chứa cả ARN và ADN.
Rickettsia không bắt màu Gram, khi nhuộm bằng Giemsa chúne bất màu
tím hồng hoặc bằng phương pháp Macchiavello chúng bắt màu đò của fuschin
trên nền xanh.
3. Độc tố
Một so Rickettsia có khả năng sinh độc tố, làm tan máu và hoại tử. Độc tố
rất yếu, huyết thanh của bệnh nhân trong thời kỳ bình phục có khả năng trung
hoà độc tô. Độc tô bị huý ở nhiệt độ 60°c trong 30 phút hoặc bàng formalin
0,37%, tuy bị huỷ nhưng vẫn giữ được tính chất kháng nguyên và tính sinh
miễn dịch.
560
 4. K háng nguyên
Các kháng nguyên của Rickettsia là kháng nguyên bề mặt, kháng nguyên
toàn phần, kháng nguyên hoà tan. Do đó có rất nhiều phương pháp đê phát hiện
kháng thể trong huyết thanh, như phản ứng cố định bổ thể, miễn dịch huỳnh
quang, ngưng kết hồng cầu, trung hoà... Bản chất kháng nguyên là
polysaccharid và gần gũi với kháng nguyên của vi khuẩn Proteus vulgaris nên
hay làm phản ứng Weill - Felix sử dụng các chủng Proteus (O X 19, 0 X2, O X 15)
để phát hiện các loại Rickettsia.
5. Giải phẫu bệnh lý
Các Rickettsia gây phán ứng viêm và tổn thương các mạch máu. Có các ô
tổn thương quạnh mạch máu và thoái hoá các tế-bào nội mô. Các tổn thương
này gặp phổ biển ở da, cơ, tim, phổi, não.
Tổn thương đa dạng nhất hay gặp trong bệnh do Rickettsia rickettsi là tổn
thương viêm, tăng sinh và thoái hoá tế bào nội mô (endothelium), hình thành
huyết khối làm tắc một phần hoặc toàn bộ lòng mạch. Các tế bào cơ của tiểu
động mạch bị thâm nhiễm, có các tế bào cơ của tiếu động mạch bị sưng phồng.
Các tổ chức thành mạch bị thâm nhiễm, có các tế bào đơn nhân, lympho và
tương bào (Plasma cells). Tổn thương mạch máu nằm rải rác dọc theo các động
mạch, tĩnh mạch và mao mạch, lan hầu hết các mạng mạch máu.
Viêm cơ tim kẽ x ả y ra trong mồi bệnh, nhưng thường lan rộng nhất trong
bệnh do Rickettsia rickettsi và sốt mò.
Trong não thấy các hạt thần kinh đệm, hiện tượng nhồi máu vi thể (micro
infarcts) ở não hoặc ở cơ tim, hay gặp nhất trong bệnh do Rickettsia rickettsi.
Viêm phổi không điển hình, nhất là ở bệnh sốt Q. Vùng phổi đông đặc
trong các phế nang tràn dịch tiết fibrin, có các tế bào lympho, đơn nhân, hồng
cầu nhung rất ít bạch cầu đa nhân.
Đôi khi thấy các Rickettsia dưới kính hiển vi ở các lát cắt mô.
6. Sinh bệnh học
Mắc bệnh do Rickettsia bởi sự lây truyền Rickettsia qua da và đường hô
hâp. Côn trùng trung gian như mò, ve, truyền tác nhân gây bệnh Rickettsia qua
da khi côn trùng trung gian hút máu vật chủ. Các loại bọ chét hoặc chấy rận
truyên bệnh sôt phát ban gây dịch (epidemic typhus) và côn trùng trung gian
bài tiết phân có Rickettsia lên trên da vật chủ, đốt ở ngoài da gây tổn thương
da, vi khuan từ phân của bọ chét hoặc chấy rận qua da vào cơ thể gây bệnh cho
vật chủ.
Bệnh sốt Q là do Rickettsia lây theo đường hô hấp khi vật chủ hít phải bụi
bân có vi khuân. Đôi khi sôt phát ban gây dịch cũng lây theo đường hô hấp, là
do vật chú hít phái phân của chây, rận có Rickettsia bị khô. Mặc dù trong tất cả
561
các trường hợp thì Rickettsia nhân lên và phát triển ở vị trí đẩu tiên khi xâm
nhập vào cơ thể vật chủ, tuy nhiên chi có một số trường hợp là thấy có tổn
thương ngoài da ớ bệnh sốt mò (có vết loét), bệnh do Rickettsia akari (có nốt
do ve đốt), hoặc tồn thương phổi trong bệnh sốt Q.
Rickettsia xuất hiện trong máu trước khi có sốt. Ở mạch máu, Rickettsia
xâm nhập và tăng sinh trong tế bào nội mô cúa các tiểu mao mạch. Rickettsia
có thể gây độc hại cho tế bào nội mô, làm tăng tính thâm thấu cua mao mạch
gây giám thế tích máu, phù, hạ huyết áp, hạ albumin máu. số lượng lớn
Rickettsia trong tuần hoàn phối sẽ làm tăng thâm thau thành mạch và gây phù
phổi.
7. Sinh lý bệnh
Bệnh nhân tứ vong đột ngột trong tuần lễ đầu cua bệnh là do trụy mạch bởi
giàn mao mạch và ứ máu, nhưng chưa tăng thâm thấu thành mạch hoặc thoát
dịch khỏi lòng mạch. Ớ các mạch máu nhó có tôn thương tăng sinh và huyết
khối gây nên hoại tử và làm tăng thẩm thấu thành mạch, gây mất nước, điện
giải, protein và hồng cầu, do đó làm giám khối lượng tuần hoàn và làm tăng
khối lượng dịch ở khoang ngoài mạch máu. Trên lâm sàng có phù, nhất là giai
đoạn cuối của bệnh. Cơ tim bị phù, thiếu oxy và phát hiện thấy biến đổi ở điện
tâm đồ, bao gồm cả loạn nhịp nghiêm trọng. Có tổn thương mạch máu ở các
phủ tạng như gan, tụy, đường tiêu hóa, thận, phối, tim, thần kinh trung ương,
gây nên tốn thương các phu tạng đó. Có biến loạn về chức năna gan. Ớ bệnh
nhân nặng có tăng urê huyết do tốn thương thận. Trụy mạch ngoại biên gây nên
thiểu niệu, vô niệu, tăng urê huyết, thiếu máu, hạ natri máu, phù và hôn mê.
8. C hẩn đoán
Thường thì muốn chẩn đoán bệnh do Rickettsia phải dựa vào xét nghiệm,
nhưng kết quả huyết thanh học thường rất chậm.
8 .1. Chấn đoán dựa vào phân lập Rickettsia gây bệnh
Phân lập Rickettsia ở trên súc vật (chuột lang, chuột nhẳt), trên bào thai
trứng gà, trên môi trường tế bào. Lấy máu bệnh nhân đang sốt hoặc lấy bệnh
phâm ở hạch, mảnh tô chức khi mố tử thi. Khi lấy ở tố chức nghi có Rickettsia,
đem nghiền nát, cho vào nước sinh lý, quay li tâm, lấy nước trong đem tiêm
vào bào thai gà hoặc nuôi cấy tế bào hoặc tiêm cho súc vật thực nghiệm.
a. Súc vật thực nghiệm
Chuột lang đực 250-300g, tiêm vào phúc mạc chuột 2-1 ml máu cùa bệnh
nhân đang sốt. Đo nhiệt độ hàng ngày và theo dõi cân nặng của chuột lang.
Binh thường chuột lang có nhiệt độ 38°c, nếu chuột sốt thì nhiệt độ là 39°C-
39,5°c. và nếu chuột bị sốt thì nhiệt độ tăng dần, cao nhất vào naày thứ 6 và
ngày thứ 7, song song với chuột bị giám cân mồi ngày 20-25g, đó là chuột thực

562
nghiệm mắc bệnh. Ngày thứ 7 sau khi tiêm thấy tinh hoàn chuột sưng to, viên
biu tinh hoàn bị viêm đỏ có thể do Rickettsia mooseri. Đổi với Rickettsia
conosi, R. rickettsi sẽ có viêm viền bìu tinh hòan.
Đen ngày thứ 7, mổ xác chuột sẽ thấy phúc mạc sung huyết và đôi khi có
dịch tiết. Lấy bệnh phẩm nhuộm Machiavello để soi tìm Rickettsia.
Chuột nhắt. Đe tìm Rickettsia tsutsugamushi, lấy 0,2 ml máu bệnh nhân,
tiêm vào phúc mạc chuột và đến ngày 12-13 sau khi tiêm, lấy nước trong phúc
mạc có rất nhiều Rickettsia. Đối với R. bumeti thì nên chọn chuột nhắt con, lấy
máu bệnh nhân, tiêm truyền vào phúc mạc chuột, đến ngày thứ 7-8 có rất nhiều
R, bumeti trong phúc mạc chuột.
b. Bào thai gà: Khó thực hiện. Lấy 0,2ml máu hoặc nước bệnh phẩm tiêm
vào túi noãn hoàng (sac Vitellin) bào thai gà của trứng ấp được 7 ngày. Đen
ngày thứ 4 sau khi tiêm truyền, lấy túi noãn hoàng xét nghiệm có nhiều
Rickettsia.
c. Môi tnrờỉĩg nuôi cay tô chức (môi trường tế bào Hela...). Khi có
Rickettsia sẽ có hiện tượng dung giải tế bào, sau đó có thể cấy tiếp trên bào
thai gà.
8.2. Chẩn đoán dựa vào mô học
Sinh thiết nốt ban ngoài da sẽ thấy sự thâm nhiễm quanh mao quản và các
biến đồi tế bào nội mô chúng tỏ tổn thương do Rickettsia.
8.3. Chẩn đoản huyết thanh và miễn dịch
L. Phàn ứng dị úng tiêm trong da
Kháng nguyên đặc hiệu pha rất loăng để tiêm trong da, đọc kết quả sau 48
ở, phản ứng dương tính sẽ xuất hiện quầng đỏ, nổi cục. Phản ứng này tương
rng với sự xuất hiện kháng thể trong máu. Neu trước đây đã bị bệnh Rickettsia
thì phản ứng cũne dương tính, cho nên khó đánh giá đang bị bệnh cấp tính.
b. Phàn ínig Weil-Feìix
Đây là phản ứns gián tiếp chứng tỏ trong huyết thanh có ngưng kết tố
không đặc hiệu. Kháng nguyên polysaccharid chung của Proteus và Rickettsia,
nên huyết thanh có kháng thể của bệnh nhân sẽ neưng kết với Proteus. Kháng
thể xuất hiện vào tuần lễ thứ 2 bị bệnh và tăng cao nhất và tuần lề thứ 3 và thứ
4, sau đó eiảm dần. c ầ n lấy huyết thanh 2 lần cách nhau 7-10 ngày và hiệu giá
kháng thê lần 2 cao hơn lần thứ nhất gấp 4 lần mới có giá trị chẩn đoán. Điều
trị kháng sinh sớm cũne làm cho xuất hiện kháng thê chậm hoặc nồng độ thấp
có ảnh hưỡne đến phàn ứne. Phản úmg Weil-Felix chi cho biết là bệnh do
Rickettsia, nhưng không cho biết rõ loại Rickettsia nào và không đặc hiệu.
c. Phàn úng co định bô thế

563
 Kháng nguyên hòa tan đối với loại Rickettsia (như p. prowazeki, R.
moosesi, R. conori). Kết quả của phản ứng có giá trị, nhung không thể phân
biệt rõ rệt nhiễm khuấn do R. prowazeki và nhiễm khuẩn do R. moosesi. Đối
với R. conosi đáp ứng kháng thê rất yếu.
d. Phan ứng ngưng kết
Có ích lợi đế điều tra dịch tễ. Phương pháp không phân biệt dề dàng các
loại Rickettsia.
e. Miền dịch huỳnh quang gián tiêp
Các kháng nguyên tốt nhất là kháng nguyên ở túi noãn hoàng cùa bào thai
gà gây nhiễm Rickettsia hoặc kháng nguyên ở phôi của chuột nhăt hoặc kháng
nguyên từ viền bìu tinh hoàn chuột lang. Tìm kháng thê ở huyẽt thanh bệnh
nhân đánh dấu bàng huỳnh quang.
f.ELISA.
Tìm kháng thế kháng Rickettsia. IgM đe tìm bệnh cấp tính do Rickettsia.
IgG là kháng thể xuất hiện muộn, tồn tại lâu dài.
g. PCR.
Tìm ADN của Rickettsia felis, R. typhi từ máu bệnh nhân và một số
Rickettsia khác.
II. CÁC XÉT NGHIỆM CHÂN ĐOẢN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT só
BỆNH DO RICKETTSIA (bảng 7.1)
Bảng 7.1. Tông hợp các xét nghiệm và cách điều trị một số bệnh do
Rickettsia (David Walker Erah, 1998)

Bệnh X ét n g h iệ m đế c h ấ n đ o á n Đ iều trị

- Sôt đôm xuât Phân lập Rickettsia, huyêt Doxycyclin lOOmg uông 2 lân'neày, trong
huyết Địa thanh chấn đoán, miễn 1-5 ngày.
Trung Hái dịch huỳnh quang gián Hoặc
- Sốt đỏm xuất tiếp. Ciprofloxacin 500m g uống 2 lẩn/ngày,
huyết Nhật (luM > 1/64 hoặc trong 5 ngày.
Bán hoặc Ig G >1/128) Hoặc
Phương Đông Xét nghiệm PCR tìm A ND Chloram phenicol 500m g uốne 4 lằn/ngày,
- Sốt phát ban ờ mẫu xét nghiệm tổ chức trong 7-10 ngày.
do ve ở (nhất là R. japonica) Hoặc
Queensland Josam ycin uống 3g/ngày, tronu 5 nuày.
Dùng cho phụ nữ có thai.
Bệnh do Miên dịch huỳnh quang Dùng m ột trong các loại thuỏc như trên
Rick'ettsia g i á n tiếp: c h u y ể n đ ổ i h u y ế t (doxycylin, chlorampliemicol)
akasi thanh với hàm lượng >1/64
hoặc hàm lượng 1 lần
>1/128.
Sôt phát ban M iên dịch h u ỳ n h q u a n u Doxycylin lOOmg uônu 2 lân ngày trong

564
 (do chuột) gây gián tiêp: hàm lượng tăng
dịch gấp 4 lần >1/64 hoặc 1 lần
, với hàm lượng >1/128. Mô
miễn dịch: sinh thiết da.
Làm PCR máu tìm ADN
của R. typhi hoặc R. felis.
ELISA và phương pháp
im munopcroxidase
Sôt phát ban Miên dịch huỳnh quang
gây dịch gián tiếp: hàm lượng
>1/128. Cần sứ dụng tài
liệu vê lâm sàng và dịch tễ
để phân biệt trong số phát
ban gây dịch do chấy rận,
do sóc bay và bệnh Brill-
Zinsser.
Sôt mò Miên dịch huỳnh quang
gián tiếp: hàm lượng
1/200.
PCR tìm ADN cùa
tsutsugamushi trong máu.
7-15 ngày.
Hoặc
Chloramphenicol 500mg uống 4 lần/ngày,
trong 7-15 ngày.
Doxycyclin ucng liêu duy nhât 200mg
hoặc uống cho đến khi bệnh nhân hết sôt
trong 24 giờ.
Doxycylin lOOmg uông 2 lân/ngày, trong
7-15 ngày.
Hoặc
Chloramphenicol cho người lớn 500mg
uống 4 lần/ngày, trong 7-15 ngày, cho trẻ
em 105mg/kg/ngày, trong 5 ngày.
Dùng azithomycin tốt hơn doxvcyclin.

III. BỆNH DO RICKETTSIA VÀ CÁC VÉC TO TRUYÈN BỆNH

(Bảng 7.2)
Bảng 7.2. Tống họp các véc tơ truyền bệnh do Rickettsia (Theodore E.
Woodward, 1994)
Loại bệnh Tác nhàn Phàn bô Chu kỳ trong thiên nhiên P hương C hân d o án huyêt thanh
gây bệnh theo địa lý C ôn trùm; Dộng vật thức VVeill- C ác ph an ứng
có chân dot cỏ vú truyền Felix cố dịnh bò thê.
bệnh rmưnu kết. miễn
chính cho dịch liuỵnh
tmười quarm
SÔI phát Rickettsia T ây bán Ve. tie G ặm nhâm Ve đôt Dư ơn g D ư ơ n g tinh theo
ban, do m rickettsi cau h oang dại, tinh O X - nlióni và typ
xuất huyết chó 19, O X -2 đ ặc hiệu
v ùn g núi đá
SÕI nôi R. conorii C h â u Phi, Ve Gặm Ve đôt Dương D ư ư n g tính theo
111 ụ 11 Au, Truniỉ nliấm. chó tính O X - n hó m và typ
Đõnii. Ân 19. O X -2 đặc hiệu
Đò ~
SÔI phát R. australis Australia Ve Súc vật có Ve đôt Dương D ư ơ n g tính (heo
han do ve a túi, gặm tinh O X - nhóm v à typ
Q u eens lan d nham 19 ox 2 dặc hiệu
hoang dại
Bệnh R. sibirica Siberi, Ve G ặ m nhâm Ve dôt Dương D ư ơ n g tinh theo
Rickcttsia M õ n e cò hoang dại tính O X - n h ó m và typ
do ve 19. ox 2 đặc hiệu
truyền vù ng
Băc châu Ả
Bệnh sôt R. akari Mỹ. Nga. V c húl máu Chuột nhà. Ve đòt A m tinh D ư ơ n g tính theo
nổi mụn châu Phi gặm Ilham n h ó m và typ

565
phón g khác dặc hiệu
(Rickcttsial
-pox)
Sôt phát R. ty phi Toán thẻ Bọ chét G ặ m nhâm Phân cùa Dươni: D ư ơ n g tinh theo
ban gây giới nhó bọ chét bị tinh O X - nhóm và typ
dịch (do nhiễm 19, đ ặc hiệu
chuột) khuân
xâm nhập
vào da bị
xây sát.
Sôt phát R. T oán thê Ch ây, rận Người, sóc Phân chây Dư ơ ng
ban gây provva/cki giới bay rận bị tinh O X -
dịch do nhiễm 19
chay rận khuan
x âm nhập
R .c a n a d a Bac Mỹ Ve vào da
xây sát Dư ơ ng
tính o.v
19
Bệnh Brill- R. Toan thô Tái phát nhiêu nám sau khi bị SÔI phát A m tính Dươnt! tinh
Zinsscr p row u/ck i giới ban uãy dịch âm tính
Sol mò R. tsutsug- Châu A. Mò G ặ m nhàm Mò đỏt Dưưng D ư ơ n g tinh ó
amniuslii Australia, h oang dại tính O X - kh o ang 50% số
các dao K bộnh nhân
Thái Bình
Dương
Sôt Q R. burneti T oàn thê Ve Dộng vật Hít phai A m tinh D ư ư n g tính
giới có vú nhó, m am
cừu. dê bộnli bị
khô
Sôt hâm R quintula C hâu Au. C h ả y rận Nmrời Phân rận A m tinh K h ô n g có săn
hào Phi. Bắc nhiễm
(Trench Mỹ khuân
fever) d ính váo
da xây
sát

IV. TÓM TẨT ĐẬC ĐIÉM MỘT SÓ BỆNH DO RICKETTSIA (bảng

7.3)
Bảng 7.3. Tóm tắt đặc điêm cơ ban của một sổ bệnh do Rickettsia (James
G. Di son, 2000)
Bệnh T ác nhân V ậ t c h ú có c h â n đ ố t S in h thái pho'i n h i ễ m P h â n b ố theo
gây bệnh t r u n g g ia n t r u y ề n đ ị a lý
bệnh (A rthropod
vector)
A. N h ó m sốt p h á t b a n d o R i c k e t ts i a ( T y p h u s group Rickettsia)
Phát ban gây Rickettsia Chây, rận ơ người T r o n g điêu kiện s ô n g Y ù n a cao
dịch do chấy p ro w a z e k i i (Pediculus humanus) đône đúc, chen chúc, dơ neuvên,châu
rận bân, thiếu nưóc tam, thời Phi. c h â u Á,
tiết lạnh, do c h iế n tranh M ỹ L a T in h
hoặc thám họa, là m lây
nhiễm chấy, rận
Phát ban Rickettsia B ọ chét cua sóc Nhà (mái nhà) hoặc V u n e p h ía
rừng rú (sóc prowazekii (Orchospea howardii) những nơi có ồ sóc bay Đỏng nưóc Mỹ
bay)
(Sylvatic
flyin g-

566
 sq u irre l
ty p h u s )
B ệ n h Brill- R ick ettsia K h ô n g c ó vật chu Do su v n h ư ợ c, k é m d inh Phâ n lớn x à y ra
Z in sser(so t p r o w a z e k ii truim gian, b ệ n h tái d ư ờ n g , c ó b ệ n h m ạ n tính, ơ v ù n g trước
phát ban do p h á t từ b ệ n h n h à n hồi c h a n t h ư ơ n g vê tinh thản đâ y c ó b ệ n h
c h à y , rặ n tái p h ụ c d o bị b ệ n h phát làm b ệ n h tái phát. ph á t ban g â y
phá t) b a n g â y dicli cũ. dich
Phat ban g ã y R ick e ttsia Bọ c h é t ơ c h u ộ t V ù n g th án h thị, n ò n g thôn C ó k h ả p nơi
dịch d o bọ ty pill ( X e n o p s i l la c h co p is), c ó c h u ộ t v à bị b ọ c h u ộ t trẽn th ế giới,
chét ơ chuột bọ c h ét ớ m è o đốt (ơ M ỹ t h ư ờ n c hay g ặ p v ù n e n hiệt dời,
(F l e a - b o r n e ( C t e n o c e p h a l id e s v à o th á n g 4-8) b á n nh iệt đới.
m u rin, tel is)
endem ic
ty p h u s )
B. Rickettsia khác
Sôt m ò R ick e ttsia Á u t rù n u m ò Đi v à o n liữ n e nưi c ó âu C h â u A ( T r iẽ u
(Scrub tsutsugam us ( L e p t o t r o m b i d iu m t r ù n g m ò , b ờ suôi, nơi T iê n , T r u n g
typhus) hi d e lie n se ) t r ồ n g rừ n g , bìa rừ n g , c án h Quôc), vùng
(R ic k e tts ia đ ò n g l ú a . .. p h ía đ ỏ n g n ư ớ c
o rie n ta lis) N g a . N e p a l, A n
Đ ộ . Pakistan,
In d o n e sia , Uc,
N h ậ t B an, Đài
L o a n . ..
S ô t Q (Q. R ic k e tts ia Ve? Đ ộ n g v ậ t c ó v ú hít phai K h ấ p nơi trên
fe ver) burnetii m ầ m b ệ n h h o ặ c tiếp xúc thế giới
(C o x ie lla với m á u c ù a đ ộ n e v ậ t bị
bu rn e tii) nhiễm m âm bênh
c. Nhóm sốt phát ban xuất huyết do Rickettsia (S p o tted fe ver ụ r o u p R ick e tts ia )
Sôt phát han. Rickettsia V e Ixod: D e r m a c e n t o r Bài có, đ ư ờ rm đi cạnh H â u hêt ơ M ỹ,
đ o m xuấ t ricketlsii va ria b ilis. D. rừng , đ ư ờ n g m ò n đi bộ, Trung và N am
huyết vúne a n đ e r s o n i. b ờ suối, bãi đ ất tr ố n g M v. Phô biến
núi đá Amblyomma quanh nhà (ơ M ỹ, phơi nh át ơ v ù n g
(Rocky americanuns, A. nhiễm hay gặp nhất vào Đ ông Nam Mỹ
m o u n ta in cajennense tháníỉ 4-8 )
sp o tted
fe ver)
Sôt phát ban R ic k e tts ia V e Ixod: T iê p xúc với c h ó íĩiữ n h à Vùng phía nam
nôi m ụ n c o n o rii Rhipicephalus châu Au, châu
v ù n e Đ ịa sa n g u i n e u s Phi, c h â u Á
T r u n g Hai
(F ie v r e
boutonneuse
M e d i terra nee
n)
s ỏ t d o v e đỏt Rickettsia V e Ixod: Đi căm trại, đi săn bị phơi Vùng phía đônc
ờ c h â u Phi at'ricae A m b l y o m m a spp. nhiễm ơ vùng có trại nuôi và gân sa mạc
(African tick- gia súc Sahara thuộc
bite fev er) châu Phi (Nam
Phi, Zimbabwe.
Ethiopia)
sỏt phát ban Rickettsia Ve Ixod (lxodes Hoạt động ngoài trời tiẻp Australia
do ve ớ australis holocyclus) xúc vơi vùng thực vặt có
Queensland ve (tick)
SÒI phát han Rickettsia Ve Ixod: Dermacentor Hoạt động ngoài trời tièp Vùng phía bắc

567
do ve đôt ơ s ib iric a s y l v a r u m , D. xúc với v ù n g th ự c vặt c ó c h à u A (bao
v ù n g Sib eri m arginatus, v e (tick) gôm Trung
( S i b e r ia n tick H am aphysalis Q u ố c v à Liên
typhus) c oncinna X ò cũ)
S ô t đ ỏ m xuàt R ick e tts ia C h ư a biẻt loại ve H oạt d ộ n g n g o à i trời tiêp N hặt Bàn
huyẻt Nhật japonica t r u y ề n bệnh x ú c với v ù n g th ự c vật c ó
Bán ve
(Japanese
sp o tte d
f e ver)
Rickettsial R ick e tts ia M ò hút m á u ơ c h u ộ t T iê p x ú c với c h u ộ t n h à v à C ó k h ă p nơi
p o x (S ot noi akari ( M o u s e m ite ) m ò của chuột (th ường xay trẽn thế giới.
m ụn phong) (L iponyssoides ra q u a n h n ă m ) Đò i khi g ặ p các
( F ie v r e sanguineus) t r u n g tâm đ ô thị
vesiculcuse) ờ M ỹ , đặ c biệt
là th ả n h phổ
N e w York.
C ù n g g ặ p ớ các
nư ớ c n h ư
C r o tia , Ukraina,
N a m Phi, Hàn
Quốc

V. s ụ KHÁC NHAU TRONG MỘT SỐ BỆNH DO RICKETTSIA Ở

NGƯỜI (Bảng 7.4)
Bảng 7.4. Tống hợp sự khác nhau về tế bào đích, tốn thương cơ bản và
biểu hiện lâm sàng giữa các thế bệnh do Rickettsia ở người
B ệnh T ê b à o đích K ê t h ọ p vói tê T ô n t h ư ơ n g cơ C á c biêu hiện
b à o c ủ a v â t chủ bản lâm sàng
Nhóm sôt Tê bào nội mô T rong nguyên V iêm mạch máu Câp tính
phát ban (endothelial cell) sinh chất của tế
(Typhus bào cùa vật chù
group)
Bệnh sôt mò Te bào nội mô T rong nguyên V iêm m ạch máu Câp tính
sinh chất cùa tế
bào của vât chù
N hóm sôt Tê bào nội mô, tê bào Trong nguyên V iêm mạch máu C âp tính
phát ban có cơ nhằn sinh chất và
đốm xuất trong nhân cùa
huyết tế bào
(Spotted
fever group)
Sôt Q Tê bào lưới liên võng Không bào u hạt Câp tính, sôt
nội mô (vacuole), trong V iêm phối
(Reticuloendothelial) nguyên sinh không điển
chất hình
V iêm gan
V iêm nội tâm
mac

568
 VI. MỘT SÓ BỆNH DO RICKETTSIA
BỆNH SÓT PHÁT BAN GÂY DỊCH DO CHÁY RẬN
(EPIDEMIC LOUSE-BORNE TYPHUS)
Bệnh có nhiều tên như: sốt phát ban do chấy rận (Louse-borne typhus
fever), sốt phát ban gây dịch (epidemic typhus fever), sốt phát ban (typhus
exanthematicus), sốt Jail (Jail fever), sốt do chiến tranh (War fever), sot do đói
kém (famine fever), typhus à poux, tvphus historique...
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sot phát ban gây dịch có từ thời Hippocrate, nhung người ta chưa xác
định rõ ràng. Năm 1556, vụ dịch phát ban trong quân đội Hungary và người ta
đặt tên bệnh là “Morbus hungarieus”. Năm 1760, Montpellier, Boissier gọi
bệnh là typhus vì thấy bệnh nhân có trạng thái thẫn thờ (stupor) và đến năm
1836, Gerthard phân biệt bệnh này với bệnh thương hàn. Năm 1910, Brill mô
tả tính chất của bệnh typhus và sau này (1934), Zinsser đã xác định bệnh do
chấy rận nên đặt tên bệnh là Brill-Zinsser.
Bệnh sốt phát ban gây dịch xảy ra ở nhiều thế kỷ và có liên quan đến chiến
tranh, mất mùa, đói kém. Sau đại chiến lần thứ nhất vào khoảng 1918-1922, ờ
Nga và các nước Đông Âu có 30 triệu người mắc bệnh và khoảng 3 triệu người
chết (Alfred J. Saah). Trong đại chiến lần thứ hai, nhiều người ở trong các trại
tập trung ờ các nước Đôns Âu, Bắc Phi mắc bệnh sốt phát ban gây dịch, ơ trại
tập trung tù Auschwitz của Đức có 30% tù nhân bị bệnh.
Năm 1916, Von Prowazeki tìm thấy Rickettsia gây bệnh và sau đó đặt tên
tác nhân gây bệnh là Rickettsia provvazeki. Năm 1916, Weil và Felix nhận thấy
có sự ngưnơ kết của vi khuân Proteus o x với huyết thanh của bệnh nhân sốt
phát ban trong thời kỳ bình phục, đó là phản ứng dươns tính với OX-19. Năm
1937, Macchiavello đã hoàn chinh kỳ thuật nhuộm Rickettsia, Barykin, c o x
đã nuôi cấy trên bào thai trứng gà.
Năm 1980, WHO thông báo trên thế giới có hơn 7.500 trường họp sốt phát
ban do chấy, rận ở 8 nước châu Phi (Burundi, Nigeria, Rwanda, Gambia,
Kenya, Mozambique, Ethiopia, Oueanda) và 7 nước ở Nam Mỹ (Bilivia,
Colombia, Costa-rica, Ecuador, Peru, Trinidad, Tobago).
II. DỊCH TẺ HỌC
1. Mầm bệnh
Rickettsia provvazeki, hình cầu trực khuấn, phát triên bắt buộc trong tế bào
Gram âm, đường kính 0,5micron đên 20micron. Trune bình 3micron. Hình thái
cầu trực trùng. Nhuộm bằng phươns pháp Macchiavello hoặc Stamp với dun?
dịch fuschin. Nuôi cây vào túi noãn hoàng cùa bào thai gà hoặc tiêm vào phúc

569
mạc chuột nhắt hoặc thỏ, hoặc tế bào thận khỉ, tế bào Hela, R. prowazeki sống
được vài tháng ở nhiệt độ âm 30°c và sống rất lâu ở nhiệt độ âm 70°c.
2. iNguồn bệnh
Người là nguồn bệnh chủ yếu, là ố chứa R. prowazeki. ơ Mỹ còn phát hiện
ổ chứa R. prowazeki ở loài sóc bay (Glaucomys volans), loại sóc bay này có ở
phía Đông nước Mỹ (từ Minnesota đến phía đông Texas). Người ta nghi ngờ sự
lan truyền bệnh trong các loài gặm nhấm là do rận hoặc bọ chét cùa loài sóc
này. Chưa xác định rõ vai trò truyền bệnh của loài sóc này.
3. Côn trùng trung gian truyền bệnh
Sốt phát ban do loài rận truyền từ người sang người gây bệnh chính là loại
rận ở người Pediculus humanus corporis và Pediculus pubis. Còn loại chấy
(Pediculus capitis) đóng vai trò thứ yếu. Khi rận hút máu người bệnh, R.
prowazeki vào bộ máy tiêu hóa rận và sau 1 tuân thì bài tiêt ra phân. Rận sẽ
gây ngứa ngoài da, vật chủ gãi sây sát da, qua đó phân rận có Rickettsia xâm
nhập vào cơ thế vật chú và gây bệnh. Quần áo bệnh nhân có phân rận nhiễm
khuấn có thể làm lây bệnh cho người khác nếu không sát trùng kỳ. Phân cùa
rận nhiễm trùng có thê lây qua niêm mạc và gây bệnh.
Một số trường họp có thể mắc bệnh do hít phải bụi có chứa phân cùa chấy
rận bị nhiễm Rickettsia prowazeki.

Hình 7.1. Chu kỳ dịch tề cua bệnh sốt phát ban do chấy rận
Các thời kỳ dịch tễ của sốt phát ban do Rickettsia prowazeki. Chu kỳ sốt
phát ban trong quá trình một vụ dịch: truyền từ người-rận-người.
III. SINH BỆNH HỌC
Sau khi lọt qua da bị sây sát, Rickettsia phát triển tại chồ, sau đó lan theo
đường máu. Rickettsia prowazeki gây viêm mạch, làm tốn thương tế bào nội
mạc cua mao quàn, các động mạch nhở và tĩnh mạch và làm lắnc đọ ns fibrin,
tiêu cầu rồi làm tắc mạch.
570
 Chấy rận nhiễm R. Prowazeki thường bị chết trong vòng 2 tuân, nhưng R.
prowazeki còn tồn tại ở xác chấy rận trong nhiều tuần.
Xung quanh mạch máu có sự thâm nhiễm các tế bào lympho, tế bào huyêt
tương, mô bào, bạch cầu đa nhân, có thể làm hoại tử mạch. Hiện tượng viêm
mạch thấy rõ rệt nhất ở da, tim, hệ thống thần kinh trung ương, cơ, thận. Nêu
huyết khối lan rộng sẽ gây hoại tử ngoài da hoặc hoại tử các chi.
Tác động độc tố cùa Rickettsia thấy rõ ơ loài gặm nhấm, nhưng ở người thi
sự liên quan giữa độc tố với bệnh còn chưa rõ.
Khi mắc bệnh có miễn dịch lâu dài. Đáp ứng miền dịch thể dịch và miễn
dịch tê bào kéo dài nhiều năm. Neu không có miễn dịch sẽ gây thê bệnh tái
phát Brill-Zinsser.
IV. LÂM SÀNG
1. Thòi kỳ nung bệnh
Thời kỳ nung bệnh: 14 ngày (theo WHO). Tuy nhiên có thể ngan 5 ngày và
dài 23 ngày hoặc tới hàng thánu, phụ thuộc vào độc tính của Rickettsia và tình
trạng miễn dịch của vật chủ.
2. Thòi kỳ xâm nhiễm, thòi kỳ khỏi phát.
Có 2 hình thái lâm sàng.
Bất đầu như tình trạng cảm cúm, bệnh nhân mệt mỏi, nhức đầu, đau trên
hố mắt, nhiệt độ tăng dần.
Hoặc bắt đầu đột neột, rét run, nhức đầu dữ dội, sốt cao, đau xương sống,
mat surm huyết, lưỡi trắng khô nỏ. Có 3 dấu hiệu khêu gợi đế chẩn đoán bệnh:
— Sốt, mặt sung huyết, sò má đo
— Mắt đo, màng tiếp hợp đỏ
— Lưỡi khô trang
Thời kỳ xâm nhiễm kéo dài 2-3 ngày.
3. Thòi kỳ toàn phát.
Kéo dài 2 đến 3 tuần. Tình trạng nhiễm trùng, phát ban, triệu chứng thần
kinh là tam chứng trong thời kỳ này.
a. Tình trạng nhiêm trùng
Sốt cao 40°c, buôi sáng nhiệt độ khoáng 39,5°c, sốt càng cao bệnh biểu
hiện càng nặng, sốt kéo dài 2-3 tuần, sốt cao kèm mạch nhanh, không đều.
Lưỡi khô nỏ, bựa trăne ở giữa, người hôc hác mất nước, bệnh nhân rất khát
nước. Tiểu ít, thớ nhanh và huyết áp hơi hạ.
b. Phát ban
571
 Là dấu hiệu quan trọng của thời kỳ toàn phát. Hầu như bao giờ cũng có
phát ban vào ngày thứ 4-5 của bệnh. Đầu tiên xuất hiện các bớt đỏ hơi nôi lên ờ
ngoài da, ấn lặn, sau vài giờ nổi lên từng đám ban khắp người. Các nốt ban to,
nhỏ không đều, to bàng hạt đậu, nhó bằng đầu đinh ghim, màu đò tía hoặc hơi
tím. Bên cạnh các nốt ban còn có các chấm xuất huyết. Các nốt ban mọc không
theo thứ tự, mọc nhiều nhât ở ngực, cạnh sườn, ở tay chân, nhưng không có ờ
gan bàn tay bàn chân, ở mặt. Khi hết sốt thì phát ban cũng lặn.
c. Dấu hiệu thân kinh
Vài ngày sau khi phát ban thì xuất hiện triệu chứng thần kinh. Bệnh nhân
mệt lả, li bì, có những lúc mê sảng nói lảm nhảm, đôi khi đập phá, gào thét.
d. Các triệu chứng khác
— Gan, lách hơi to
— Ho khan, đôi khi ho có đờm lẫn máu.
— Tiếng tim mờ, mạch nhanh, huyết áp hơi hạ. Đôi khi phát hiện có viêm
c ơ tim .

— Công thức máu: Bạch cầu hạ 2.000-3.000nr\

e. Tiên triên
Khi không điều trị kháng sinh, bệnh biến diễn nặng thêm, đến ngày 10-14
của bệnh, bệnh nhân tiến triển khỏi hoặc tử vong do trụy mạch, suy hô hấp.
Khi tiến triển khói thì nhiệt độ hạ xuống dần dần, bệnh nhân tinh táo hơn, vã
mồ hôi, tiểu nhiều, biết đói, bệnh nhân vào thời kỳ lại sức. Hoặc tiến triển xấu,
bệnh nhân sốt cao hơn, vật vã, thở nhanh, người lạnh và chết vì trụy mạch hoặc
chết do biến chứng.
Khi điều trị bằng kháng sinh, bệnh khởi sốt sau 3-4 ngày điều trị, bệnh
nhân tinh táo, mạch, huyết áp ổn định.
V. BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng tim mạch
/. 1. Viêm cơ tim
Xuất hiện sớm hoặc xuất hiện khi hết sốt. Biếu hiện mạch nhanh, tiếng tim
đập yêu, có tiêng ngựa phi. Bệnh nhân có thể tử vong do trụy mạch, hạ huyẻt
áp đột ngột, chân tay lạnh, tím tái.
Làm điện tâm đồ thấy sóng T dẹt, đảo ngược, có thế do rối loạn chức năng
thần kinh thực vật và cũng có thê do tăng kali máu.
1.2. Biến chứng mạch máu

572
 Trong vụ dịch có thể thấy hoại thư chậm, nhất là các đầu chi do hiện tượng
viêm tắc các tiểu động mạch có thể hoại thư khắp nơi. Biến chứng ngũ quan,
viêm võng mạc gây giảm thị lực.
2. Biến chứng thần kinh, tinh thần
Thường hay gặp và biến chứng có thể ở thần kinh ngoại biên, trung ương
hoặc màng não hoặc ở tủy.
Biến chứng thần kinh trung ương gây liệt nửa người, liệt chi hoặc viêm
não. Biến chứng ở tủy gây viêm tủy. Biến chứng thần kinh ngoại biên gây bại
một chi, mất phản xạ, viêm đa rề thần kinh, liệt mềm. Biến chứng tinh thần gây
lú lẫn.
3. Biến chứng thận
Có albumin trong nước tiểu, urê huyết tăng.
VI. CÁC T H Ẻ LÂM SÀNG
1. Thể xuất huyết.
Là thể nặng, xuất huyết ờ niêm mạc, xuất huyết ỡ các phù tạng như nôn ra
máu, đái máu, đi ngoài ra máu.
2. Thể tối độc.
Sốt cao, xuất huyết, li bì mê sảng, mất nước, rối loạn tim mạch, tổn thương
thận, urê tăng cao... Tiên lượng nặng.
3. Thể tiềm tàng.
Sốt nhẹ thoảng qua, phần lớn ở nhữns người sons trong vùng dịch tễ trước
đây đã bị bệnh, nhưng giảm kháng thê.
4. Bệnh Brill-Zinsser.
Là thể bệnh tái phát cùa bệnh sốt phát ban gâv dịch do chấy rận do Brill
mô ta năm 1898 và Zinsser nehiên cứu năm 1934. Bệnh diễn biến nhẹ. sốt nhẹ
1-2 tuần, đôi khi khôns có phát ban, ít có biến chứng và ít có tử vong. Bệnh
gây dịch do chay rận kéo dài hoặc bị tái phát (chiếm 15%). Nguyên nhân tái
phát là do ô dự trừ Rickettsia vần còn ở chấy rận và các yếu tố gây tái phát là
đói ăn, duy dinh dưỡns, suy nhưọc, vệ sinh thân thể kém, giảm miễn dịch.
VII. CHẤN ĐOÁN
1. Xét nghiệm
— Phan ứng Weil-Feli\: 0X 19 dương tính.
— Làm PCR
— Phán ứng miền dịch huỳnh quanh gián tiếp

573
 — Phản ứng ELISA tìm IgM để chấn đoán bệnh cấp tính và kháng thể IgG
tăng rất cao trong thể bệnh Brill-Zinsser.
— Tiêm truyền chuột lang đế phân lập Rickettsia.
— Làm các phản ứng huyết thanh như phản ứng trung hòa, phản ứng
ngưng kết hồng cầu.
2. C hấn đoán phân biệt
— Thương hàn. Biếu hiện sốt từ từ, li bì mê sảng, có viêm cơ tim, gan lách
to, bụng chướng. Các triệu chứng gần giống sốt phát ban gây dịch. Chi riêng
phát ban trong bệnh thương hàn chỉ có vài nốt hồng ban mọc ớ mạn sườn và
không mọc toàn thân như trong sốt phát ban.
— Cúm: Ở giai đoạn đầu dề chẩn đoán nhầm. Nhung cúm có hiện tượng
viêm long, viêm họng và không có phát ban.
— Sởi: Chỉ gặp ở trẻ em và phát ban mọc tuần tự từ mặt xuống và khi bay
để lại vết thâm.
— Cần phân biệt với các bệnh phát ban do các chúng Rickettsia khác như
sốt nối mụn, sốt ọ , sốt phát ban do chuột... c ầ n phải xét nghiệm huyết thanh,
EL1SA... để chẩn đoán phân biệt.
VIII. ĐIÈU TRỊ
Tetracyclin với liều 2g/ngày cho người lớn và 50mg/kg cho trẻ em, dùng
trong vòng 7 ngày (không dùng cho tre dưới 8 tuổi, phụ nữ có thai).
Doxycyclin 200 mg uống 1 liều duy nhất hoặc chia 2 lần uống trong ngày.
Chloramphenicol với liều 2g/ngày cho người lớn và dưới 40mg/kg cho trẻ
em. Uống trong 7-10 ngày.
Phần lớn bệnh nhân đáp úng với điều trị kháng sinh. Hết sốt sau 48 - 72
giờ và các triệu chứng lâm sàng cũng giảm.
IX. PHÒNG BỆNH
Bệnh phát ban gây dịch có thể xẩy ra ở khắp nơi trên thế giới, ờ những
vùng mà điều kiện vệ sinh môi trường, xã hội, kinh tế thấp kém, ơ vùng xảy ra
chiến tranh, ở miền núi, vùng xa m ạc...
Theo thông báo của WHO, năm 1979 có 18.359 trường hợp mấc bệnh và
1982 có 3036 trường họp, mà 90% là ơ Ethiopia (WHO, Wkly epidemio;. Rec.,
1984,59:29)
Các biện pháp dụ phòng gồm:
— Cai thiện đời sông, đam báo đu nước tắm rửa, giặt quần áo thường
xuyên.

574
 — Rắc bột chống côn trùng (DDT 10%, malathion 1%, lindạn 1%...) thích
hợp vào quần áo, giường đệm của người bệnh và những người tiêp xúc. Dùng
thuốc diệt chấy rận.
— Khi có dịch xảy ra, cần quản lý người tiếp xúc và nguồn lây bệnh. Tât
cả những người tiếp xúc gần với bệnh nhân cần được giám sát trong 2 tuân.
— Khi có dịch xảy ra, cần thông báo với WHO để kết họp phòng dịch, ơ
Nam Mỳ dùng vaccin sống giảm độc lực 1 liều 0,25-1 ml vaccin c o x .
BỆNH SÓT PHÁT BAN DO CHUỘT
(MURINE TYPHUS)
Bệnh có nhiều tên gọi như: endemic typhus, Mexican typhus, Moscow
typhus, shop typhus, rat typhus, Murine flea-borne typhus, typhus murin.
I. ĐẠI CUƠNG
Bệnh sốt phát ban cấp tính do Rickettsia typhi (R. mooseri) gây nên. Bệnh
do côn trùng trung gian là bọ chuột (bọ chét) đốt truyền sang cho người. Bệnh
cảnh lâm sàng có đặc tính là sốt từ 9-14 ngày, nhức đầu, đau cơ và phát ban
sẩn.
II. DỊCH TỀ H Ọ C
1. M ầm bệnh
Rickettsia typhi (R. mooseri) phát triển bắt buộc trong tế bào, làm tôn
thương tế bào nội mạc (endothelium) ở động vật có vú và tế bào biêu mô
(epithelium) ở ruột cua bọ chét. R. mooseri có cấu trúc ADN rất gần với R.
prowazeki, nhung kích thước nhở hơn.
2. Nguồn bệnh
Vật chu tự nhiên của R. typhi là chuột Rattus, Rattus norvegicus. Chuột là
ổ chứa Rickettsia typhi quan trọng nhất.
3. Côn trùng trung gian truyền bệnh
Bọ chét ở chuột (Xenopsylla cheopis) là vật truyền trung gian phổ biến cúa
R. typhi. Ớ một số vùng, bọ mèo (Ctenocephalides felis) cũng là côn trùng
trung gian truyền bệnh.
Trong thiên nhiên, loài rận chuột (Polypax spirulosis) có thể truyền R.
typhi giữa các loài eặm nhấm. Bọ chét Xenopsylla cheopis bị nhiễm R. typhi
khi hút máu chuột bị bệnh. R. typhi xâm nhập và phát triên ỏ' tê bào đường tiêu
hóa cùa bọ chét và bài tiết ra phân. Bọ chét có thê truyền Rickettsia qua trứng
cho thế hệ sau. Vì vậy bọ chét cũng có thê là ô duy trì bệnh trone thiên nhiên.
Sau 10 neày hút máu chuột bị bệnh, ruột của bọ chét có thê có tới 104-10(l
con R. typhi. Người mac bệnh do bọ chét nhiễm R. typhi hút máu rmười bệnh
575
truyền sang hoặc phân của bọ chét có Rickettsia lây qua da, niêm mạc bị sây
sát. Phân cùa bọ chét nhiêm R. typhi bị khô và khi người hít phải cũng bị mắc
bệnh. R. typhi xâm nhập vào cơ thế người sẽ gây viêm mạch máu ờ bất kỳ cơ
quan nào của cơ thể. Trong những trường hợp tử vong, người ta nhận thấy có
viêm phổi kẻ, viêm thận kẽ, viêm cơ tim kẽ, viêm màng não. R. typhi có thể
tim thấy trong mao mạch ở tất cả các cơ quan này.

Hình 7.2. Chu kỳ dịch tễ của bệnh sốt phát ban do chuột
Dây truyền dịch tễ của sốt phát ban do chuột.
Bên trái: Bệnh sốt phát ban chuột được duy trì ớ chuột cống
Bên phải: Các cách lây truyền khác nhau sang người
4. Tình hình bệnh sốt phát ban do chuột
Bệnh phô biến ở khắp nơi trên thế giới, ở bất cứ nơi nào có quần thể chuột.
R. rattus hoặc R. norvegicus. Bệnh gặp ở vùng phía nam bang Texas và
California của Mỹ. Ở Mêhicô, vùng trung châu Mỹ bệnh có thể gây dịch.
Bệnh cũng gặp ở Thố Nhĩ Kỳ, Trung Quốc, Việt Nam, Senegal, Thái Lan,
Campuchia, Án Độ, Australia, Malaysia, Indonesia...
Năm 1986, tại các trại tị nạn ở biên giới Campuchia v à Thái Lan có đến
70% số bệnh nhân bị sốt không rõ nguyên nhân là sốt do R. typhi. ơ Việt Nam
vào những năm 1967-1969 phát hiện bệnh do R. typhi ở Nha Trang, ở miên
Trung (Miller M. B. et al. 1974). Bệnh không lây trực tiếp từ neười bệnh sang
người lành.
III. LÂM SÀNG
1. Thòi kỳ nung bệnh.
Trung bình 12-14 ngày. Ngắn nhất 4 ngày và dài đến 4 tuần. Trường hợp
lây nhiễm ở phòng xét nghiệm, nung bệnh 4 ngày.

576
 2. Thời kỳ khỏi phát.
Sốt đột ngột, kèm theo nhức đầu, đau cơ, đau khắp người, mệt mỏi, ăn kém
và chảy máu cam. 12-24 giờ sau chuyển sang thời kỳ toàn phát.
3. Thời kỳ toàn phát
3.1. Sốt. Sốt 38,5°c - 40°c, kéo dài khoảng 2 tuần. Nhiệt độ tăng dần và
cao nhất vào ngày thứ 2-3 của bệnh và giữ ở nhiệt độ cao 1-2 ngày rồi nhiệt độ
hạ dần dần, đến ngày thứ 12-14 của bệnh thì hết sốt. Bạch cầu bình thường
hoặc hơi hạ.
3.2. Phát ban ngoài da. Xuất hiện vào ngày thứ 5 cùa bệnh. Nốt ban màu
hồng. Nốt ban hơi nổi trên mặt da, ấn thì lặn. Ban thấy nhiều ờ ngực, bụng, các
chi và gan bàn chân, bàn tay. Nốt ban tồn tại 4-8 ngày và lặn trước khi hết sốt.
3.3. Biểu hiện về hô hấp, thần kinh
• Hô hấp: Ho khan, đôi khi ho ra máu, biểu hiện viêm phế quản, nghe
phổi có ran ở vùng đáy phổi vào tuần lễ thứ 2 của bệnh. Ở người già có sung
huyết phổi và biến diễn nặng.
• Thần kinh:
— Nhức đầu vùng trán
— ít khi có li bì mê sảng, nếu bệnh biến diễn nặng có thể mê sảng hoặc
hôn mê
— Một sổ trường họp có viêm màng não nước trong, tế bào tăng nhẹ từ 10
đến 30 tế bào, chủ yếu là lympho, albumin và đường ít thay đổi.
3.4. Diễn biến
Sau 2 tuần thì hết sốt, ít khi có biến chứng. Đối với người già hoặc cơ thể
bị suy nhược có thể tử vong do bội nhiễm phổi, suy thận.
IV. X É T N G H IỆ M
1. Các xét nghiệm tìm kháng nguyên
— Phán úng PCR-RFLP (Polymerase Chain reaction- Restriction
Fragement Length Polymorphism) để phát hiện ADN trong bệnh phẩm tế bào.
— Kỳ thuật chẩn đoán hóa miễn dịch mô (Immunohistochemical
diagnosis) đê phát hiện R. typhi ở bệnh phàm lấy từ các nốt ban ở ngoài da của
bệnh nhân. Đối với chuột thực nghiệm, phương pháp này để tìm R. typhi ở
trong tế bào nội mạc cùa chuột.
— Nuôi cấy R. typhi rất khó khăn nên ít sử dụng để chẩn đoán. Lấy máu
trong 3-7 nsày đầu cùa bệnh nhân tiêm vào mào tinh hoàn chuột hoặc cấy vào
trứne gà lộn.

577
 2. Các xét nghiệm huyết thanh
— Phản ứng Weil-Felix. Phản ứng dương tính với Proteus O X -19. Tuy
nhiên phản ứng này dương tính với nhiêu loại Rickettsia khác nên không xác
định được rõ R. typhi.
— Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA). Hiệu giá kháng thể
lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần đầu hoặc lượng hiệu giá kháng thể 1 lần từ 1/128
trở lên.
— Phản ứng ngưng kết Latex (Latex agglutination).
— Phản ứng DOT-ELISA (DOT-blot Enzyme Linked Immunosorbent
assay) phát hiện IgM và IgG của R. typhi.
— Miễn dịch sau khi mac bệnh do R. typhi, cơ thể sẽ có miễn dịch thể
dịch và miễn dịch tế bào.
V. ĐIÈU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH
1. Điều trị
Các thuốc để điều trị R. typhi giống như các thuốc đê điều trị Rickettsia
nói chung.
— Tetracyclin 25-50mg/kg/ngày, trong 7 ngày hoặc
— Doxycyclin 200mg/ngày, liều duy nhất.
— Chloramphenicol 50mg/kg/ngày, trong 7 ngày.
— Người ta có thê dùng fluoroquinolon như ciprofloxacin, ofloxacin,
pefloxacin đê điều trị R. typhi. Thuốc cũng có tác dụng nhung giá thành đẳt
hơn.
2. Phòng bệnh
Chủ yếu là diệt chuột, diệt bọ chét. Tuyên truyền tronc cộne đồns để có
biện pháp diệt chuột. Cân kiêm tra và giám sát bọ mèo, chấy, rận ơ mèo, tam
thường xuyên cho mèo, diệt bọ chét.
Hiện nay chưa có vaccin phòng bệnh.

578
 BỆNH SỐT Q
(Q FEVER)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh còn có tên khác là bệnh Derrick và B u m e t, bệnh sot Query.
Bệnh sốt Q là bệnh sốt cấp tính (đôi khi mạn tính), xảy ra khẳp nơi trên thê
giới. Bệnh do Coxiella burnetii (còn gọi là Rickettsia burnetii) gây nên. Người
bị lây qua đường hô hấp.
Sơ lược về lịch sử: Năm 1973, Derrick E. H nhận thấy ở Queensland, miền
Bắc Australia có một số người bị sốt không rõ nguyên nhân gọi là Query fever.
Cùne năm Bumet và Freeman xác định tác nhân gây bệnh là Rickettsia
bumetii, còn gọi là bệnh Derrick- Burnet. Năm 1938, ở Mỹ các tác giả Davis
và Cox phân lập được một loại Rickettsia (đặt tên là Rickettsia diaporica) ờ
loại ve thuộc loài Damacentor andersoni. Năm 1939, người ta xác định R.
diaporica chính là Rickettsia burnetii và năm 1943, c . Philip xác định tác nhân
gây bệnh thuộc giống Coxiella nên gọi là Coxiella burnetii. Ó dự trừ phổ biến
nhất đổi với R. bumetii là gia súc, cừu, dê.
II. DỊCH TẺ HỌC
1. M ầm bệnh
Rickettsia burnetii (hay còn aọi là Coxiella burnetii) có kích thước nhó hơn
các loại Rickettsia khác. Kích thước trong khoàne 300 milimicron đển 1-1,5
micron. Bất màu ciốnơ như các Rickettsia khác, phươne pháp tốt nhất là
nhuộm màu fuschin. Ncười ta dùna phươna pháp nhuộm Macchiavello hoặc
Stamp, trên tiêu bản Rickettsia bat mầu đo trên nền xanh.
Nuôi cay R. bumetii ở noãn hoàng cùa bào thai trứng hoặc môi trường
cấy tổ chức tế bào KB, Hela.
R. burnetii có thè nuôi cấy dề dàng ờ súc vật. Tiêm máu bệnh nhân vào
phúc mạch chuột lane, chuột nhắt trắng, chuột nhắt con.
R. bumetii có thê sống lâu ờ môi trường bên rmoài, nhất là ở trong bụi rậm,
đó là nsuon lây nhiễm bệnh. Acid phenic 0,05% có thể sát trùne Rickettsia.
2. Nguồn bệnh
Ncuon bệnh là các loại động vật có vú hoans dã hoặc gia súc (trâu bò
cừu, dê, chó, mèo, vịt, lợn, ngựa, chim, chuột...), ve, tíc bị nhiễm khuẩn tự
nhiên và có thê truyền vi khuân qua trứng cho thế hệ ve sau. Ổ chứa Coxiella
burnetii phô biên nhât là eia súc, cừu, dê, chó, mèo. Ve, chim là nhũng ổ chứa
troníi thiên nhiên. Gia súc bị nhiêm Coxiella nhung khôns có triệu chứng.

579
 Ve, tie vừa là nguồn bệnh, vừa là côn trùng truyền bệnh. Ỏ Mỹ có một số loại
tíc bị nhiễm khuẩn tự nhiên, trong số đó có Dermacentor andersoni và
Amblyomma americanum.
Động vật, tíc, ve bị nhiễm khuẩn sẽ đào thải mầm bệnh ra phân, nước tiểu.
Người hít phải bụi khí có Rickettsia burnetii sẽ bị nhiễm bệnh. Rickettsia phát
triển ở phổi, sau đó gây nhiễm Rickettsia ở máu. Cũng có thê người măc bệnh là
do tiếp xúc trực tiếp với động vật bị nhiễm bệnh hoặc các đô vật của súc vật nhiễm
bệnh như lông, phân của chúng. Đã có trường họp lây qua truyên máu hoặc tùy
xương.
3. Đưòng lây truyền

CHU KỲ CỦA SÓT Q

Hình 7.3. Chu kỳ dịch tễ của bệnh sốt Q
— Bệnh không lây từ người này sang người khác.
— Đường lây truyền do tiếp xúc với da, lông, thịt, phân, nước tiểu của súc vật
bị nhiễm bệnh.
— Ăn thịt, uổng sữa cùa súc vật mac bệnh (uống sữa tươi cùa trâu, bò, dê,
cừu bị nhiễm bệnh).
— Hít phải bụi bị ô nhiễm bới phân, nước tiểu của động vật bị bệnh. Bụi từ
đất bị nhiễm Coxiella do chất thải của súc vật bị bệnh.
— Phân của ve, tíc bị nhiễm khuẩn có nhiều R. burnetii có thể làm lây nhiễm
qua da cho súc vật hoặc người, khi hít phải phân bị khô của tíc, ve cũng mắc bệnh.
4. Tính chất dịch
Hàng nghìn lính Mỹ đóng ở châu Âu bị bệnh trong chiến tranh lần thứ Nhất.
Trên thế giới có ít nhất 51 nước thông báo có sốt Q (Leedom M., 1980). Bệnh
thường xảy ra ở những người làm công việc có liên quan đến súc vật nhiễm R.
burnetii như công nhân ớ nông trang, nhân viên thú y, công nhân lò eiết mổ gia
súc, ở trung tâm y tế, nơi dùng cừu để nghiên cứu thực nghiệm.
Bệnh lưu hành địa phương có ở khắp nơi trên thế giới. Thườna gặp dịch ờ
Canada, Mỹ. Năm 1988, vụ dịch do sốt Q đã làm 415 người bị bệnh ờ Thụy Sĩ.

580
 III. LÂM SÀNG
Khi nhiễm Coxiella burnetii sẽ xuất hiện một loạt hội chứng lâm sàng,
như:
(1) Sốt trong vòng 2 - 1 4 ngày, bệnh tự khỏi
(2) Viêm phổi
(3) Viêm màng trong tim
(4) Viêm gan
(5) Viêm cốt tủy (Osteomyelite)
(6) Sốt Q. ở trẻ em
(7) Biểu hiện thần kinh như viêm não, viêm màng não nước trong, sa sút trí
tuệ (dementia), bệnh ngoại tháp, rối loạn tâm thần.
1. Thòi kỳ nung bệnh
Thời kỳ nung bệnh Trung bình 18 ngày (từ 11 đến 26 ngày)
2. Thòi kỳ khỏi phát
Thời kỳ khởi phát Thường bắt đầu đột ngột sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi,
đau người, chán ăn. Một số trường họp sốt từ từ vài ngày, mệt mỏi rồi sang
thời kỳ toàn phát.
3. Thòi kỳ toàn phát
3.1. Sốt
Nhiệt độ từ 38°c đến 40°c, kéo dài vài ngày, có khi đến hàng tháng và sau
đó nhiệt độ giảm dần.
3.2. Triệu chứng toàn thăn
— Nhức đầu ở quanh hố mắt, kèm theo đau cơ, đau khớp.
— Mệt mỏi, vã mồ hôi, họng đỏ, lưỡi bựa trắng, chán ăn.
3.3. H ô hấp
Khoảng 50% số bệnh nhân bị viêm phổi không điển hình. Ho khan, đau
ngực, nghe phổi có ít ran ờ hai bên, đôi khi nghe phổi bình thường.
Chụp X quang phổi thấy có những đám mờ bờ không rõ rệt ở một hoặc hai
bên phổi, hoặc có nhũng vùng đông đặc ở cạnh rốn phổi hoặc lan tỏa hai bên
phổi. Tổn thương phổi thấy rõ rệt nhất vào ngày thứ 4-5 của bệnh.
Nhiều trường họp, không có biểu hiện cơ năng về đường hô hấp, không ho
không đau ngực, nghe phổi bình thường, nhưng khi chụp X quang phổi thấy có
những đám mờ ở phổi. Tổn thương phổi trong bệnh sốt Q là viêm phổi không
điển hinh cùa virut, nên biến diễn khởi nhanh trong vài ngày, tuy nhiên có
581
trường hợp tổn thương kéo dài hàng tháng nếu có bội nhiễm vi khuẩn ờ bệnh
viện.
Tràn dịch màng phổi gặp ở khoảng 35% sổ bệnh nhân (Millar J. K, 1978),
lượng dịch ít.
Tổn thương phổi ở bệnh sốt ọ thường tự khỏi sau 2 tuần, ít tử vong. Nếu
bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện thường làm bệnh nặng lên và đôi khi tử vong,
nhất là người cao tuổi hoặc ở trẻ em.
Dùng kháng sinh như fluoroquinolon, rifampin có tác dụng trong điều trị
viêm phổi của sốt Q. Thuốc chloramphenicol, doxycyclin cũng có hiệu lực làm
viêm phổi khỏi nhanh.
3.4. Viêm màng trong tim
Một số bệnh nhân bị viêm màng trong tim do R. burnetii là biểu hiện lâm
sàng đầu tiên của sốt Q mạn tính.
Ở Anh, Palmer s. R (Lancet, 1982) theo dõi bệnh nhân bị viêm màng trong
tim từ năm 1975 đến 1981, nhận thấy trong số đó có 3% bị viêm màng trong
tim là do R. burnetii.
3.5. Viêm gan
Ở Pháp, Dupont H. T và c s nhận thấy 61,9% có biếu hiện viêm gan trong
số 322 trường họp bị sốt Q (Ame. J. Med, 1992).
Biểu hiện lâm sàng có gan to, ấn hơi tức ở hạ sườn phải, có rối loạn chức
năng gan. Khi sinh thiết gan thấy có u hạt lan tỏa, thâm nhiềm bạch cầu đa
nhân, lympho bào cũng như đại thực bào ở nhu mô gan. Xét nghiệm tiêu bản
với miễn dịch huỳnh quang phát hiện có R. burnetii. Dưới kính hiên vi điện tứ
có thể thấy Rickettsia ở trong tế bào gan.
3.6. Các biểu hiện thần kinh
— Nhức đầu là triệu chứng thường xuyên trong sốt Q.
— Viêm màng não nước trong hoặc viêm não do R. bumetii chiếm tỷ lệ
0,2-1,3%. Trong trường họp viêm màng não nước trong, số lượng bạch cầu
lympho trong nước não tủy tăng cao từ vài chục đến vài trăm, albumin tăne
nhẹ, đường và muối bình thường.
— Biểu hiện lâm sàng của v iê m não là sốt, co giật và hôn mê, đôi khi tổn
thương cả ngoại tháp hoặc liệt, rối loạn phong cách, liệt thần kinh sọ não.
3 .7. Các tôn thương khác do R. burnetii
— Viêm tủy xươne cột sons (Vertebral osteomyelitis)
— Viêm thần kinh thị giác

582
 — Thiếu máu tan huyết
— Sốt Q mạn tính với nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, bao gồm: Viêm
màng trong tim, viêm cốt tùy xương, viêm gan, xơ phổi, sốt kéo dài, phát ban
xuất huyết.
— Bệnh sốt Q ờ vị thành niên có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, bao
gồm: Viêm phôi, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, sốt cao co giật, rối loạn vê
huyết học, như hoại tử tủy xương, thiếu máu huyết tán, thiếu máu thiểu sản
(hypoplastic anemia).
4. Diễn biến
Bệnh sốt Q. nói chung lành tính. Đại đa số bệnh nhận tự khòi. Bệnh nhân hết
sốt sau 7 đến 14 ngày. Một sổ biến chứng là viêm màng trong tim, viêm màng bồ
đào ờ mắt, viêm võng mạc làm giảm thị lực, hoặc có biến chứng viêm động mạch
hoặc viêm tắc tĩnh mạch.
5. Xét nghiệm
Chân đoán bệnh bàng các xét nghiệm: miễn dịch huỳnh quang, kết họp bổ thể,
phán ứng ELISA, xét nghiệm PCR đê phát hiện ADN cùa Rickettsia burnetii.
IV. ĐIÈƯ TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH
1. Điều trị
— Các loại thuốc như chloramphenicol, tetracyclin, doxycyclin đều có tác
dụne giổns như trons điều trị các bệnh do Rickettsia khác.
— Các thuốc thuộc nhóm fluoroquinolon cũng có tác dụng.
— Erythromycin là thuốc được lựa chọn để điều trị viêm phổi trong sốt Q ờ
trẻ em.
2. Phòng bệnh
— Tránh tiêp xúc với các súc vật bị nhiễm R. burnetii, tránh uống sữa súc vật
bị bệnh. Sữa cần đun sôi hoặc khư trùng.
— Tiêm vaccin đặc hiệu phòng R. burnetii cho nhữna naười có nauy cơ mắc
bệnh cao (nhân viên lò sát sinh, thú y,...). Đó là vaccin bất hoạt được sàn xuất từ
R. burnetii nuôi cấy trong lòng đỏ trứng gà.
— Tuyên truyền trons cộns đồng về nguồn lây nhiễm, hủy bo những súc vật
bị nhiễm trùng khi súc vật măc bệnh.
— Sát trùng và tẩy uể: Đòm, máu và đồ vật bị nhiễm bẩn phai được khừ trùng
bằng dung dịch hvpoclorit 0,05%, peroxid 5%, hoặc Lysol 1%.
— Á p dụn g các biện pháp p h òn g tránh khi khám n eh iệ m tử thi n eư ờ i và súc
vật nchi ngờ bị nhiễm bệnh sốt Q.

583
 BỆNH SỐT MÒ
(SCRUB TYPHUS)
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau theo tiếng Anh và tiếng Pháp như: scnib
typhus, tropical typhus, Kedani fever, Akamushi mite borne typhus, fievre de
bois, pseudo typhus de Sumatra, fievre fluviale japonaise, tsutsugamushi
disease, typhus des broussailles,...
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sốt mò là bệnh sốt cấp tính ở người do Rickettsia tsutsugamushi (còn
gọi là Rickettsia orientalis) gây nên. Bệnh lây từ súc vật sang cho người do côn
trùng trung gian là ấu trùng mò Trombicula (Leptotrombidium).
Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài, sưng hạch ngoại biên, nhức đẩu,
mắt sung huyết và có vết loét điển hình và eây các biến chứng viêm gan, viêm
thận, tràn dịch màng phổi, sốc ...
Thuốc kháng sinh có tác dụng điều trị là chloramphenicol, tetracyclin,
doxycyclin.
Sơ lược về lịch sử: Bệnh đã được mô tả từ thế kỷ thứ III trước công nguyên
ở Trung Quốc, dưới tên là “bệnh Shashi”. Ờ Nhật Bản, nhận thấy bệnh ở vùng
nông thôn kết hợp với ấu trùng mò thuộc họ Trombidiace. Năm 1810,
Hashimoto (Nhật Bản) gọi là bệnh tsutsugamushi (bệnh do mò Thrombidides).
Từ năm 1809, ờ Nhật Bàn đã phát hiện ra con mò. Năm 1910, Brumpt (Pháp)
đã ghi nhận loài mò Trombicula akamushi là côn trùng trung eian truyên bệnh.
Năm 1917, Myaim và Okumare nhận thấv ấu trùng mò có thẻ truvên tác nhản
gây bệnh cho thế hệ sau qua trứne. Năm 1930, Naeayo eọi tác nhân eây bệnh là
Rickettsia orientalis và sau này Ogata đặt tên là Rickettsia tsutsueamushi.
Trong đại chiến thế giới lần thứ Hai, quân Mỹ và đồne minh có tới 18.000
trường hợp mắc bệnh sốt mò và tỷ lệ tử vons từ 0,6 đến 3,5% (Capponi MO-
II. DỊCH TẺ HỌC
1. M ầm bệnh
Orientia tsutsugamushi (còn eọi là Rickettsia tsutsueamushi và Rickettsia
orentialis). Rickettsia tsutsueamushi là loại Rickettsia có kích thước nhỏ. dài
0,3-0,5|im rộng 0,2-0,4|im. Gram âm. không bắt màu fuschin (phản ứng
Macchiavello âm tính). Khi nhuộm Giemsa, Rickettsia tsutsueamushi bất màu
tím, hai đầu sẫm, ơ giữa nhạt. Khả năns tạo ATP từ elutamat cua Rickettsia
tsutsugamushi yếu nên chúng khône tạo được ATP đẻ đáp ứne nhu câu phát
triên của chúng, vì vậy chúne phải ký sinh trona nội bào. Chúne cân được nuôi
c ấ y ờ n h ữ n g tô c h ứ c S ốn2 n h ư tr o n a sú c v ậ t th ự c n e h iệ m , c h u ộ t n h ă t tră n e, bào
thai của trứng gà, tế bào nuôi cấy trong one nehiệm. Các súc vật thí nơhiệm là

584
chuột lang, chuột nhắt, chuột bông, khi, hamster. Tiêm truyền vào phúc mạc
chuột lang gây bệnh thực nghiệm. Đổi với khi Macacus rhésus, khi cho âu
trùng mò có Rickettsia tsutsugamushĩ đôt sẽ mắc bệnh có triệu chứng giông
như ở người. Rickettsia tsutsugamushi có 2 loại kháng nguyên:
— Kháng nguyên đặc hiệu cho từng typ riêng biệt, có nhiều typ kháng
nguyên khác nhau đại diện cho một địa phương nào đó. Có 3 typ huyêt thanh
chính là Karp, Gilliam và Kato có thể sử dụng trong chẩn đoán bang phản ứng
miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc cố định bổ thể. Ngoài 3 typ này, còn có
đến hơn 30 typ huyết thanh được xác định ở nhiều nước.
— Kháng nguyên không đặc hiệu là kháng nguyên polysacchrid giống như
kháng nguyên dòng OX-K cùa trực trùng Proteus vulgaris. Do đó, làm phản
ứng huyết thanh Weil-Felix để phát hiện kháng thể ở bệnh nhân sốt mò.
Rickettsia tsutsugamushi bị chết nhanh bởi nhiệt độ, môi trường khô ráo và
thuốc sát trùng. Chúng gây bệnh bằng tăng sinh ở các tế bào nội mạc của tiêu
động mạch, gây viêm mạch máu, làm tắc mạch máu gây tăng thẩm thấu mao
quản làm thoát huyết tương và làm cô đặc máu, hạ huyết áp.
2. Nguồn b ệ n h .
Có 2 nguồn bệnh làm Rickettsia tồn tại là:
a. Loài gặm nhắm mang Rickettsia tsutsugamushi, nhất là các loài chuột. Ở
Việt Nam thấy có 9 loài chuột như Rattus flavipectus, Rattus surifer, Bandicota
indica, Rattus nitidus, Rattus koratinsis (chuột rừng), Sabanus (chuột núi),
Rattus bowersi, Rattus edwardsi, mang mầm bệnh. Ngoài ra còn có 3 loài sóc
như Dresnomys rufigens, T. rodolphei, c . erythracus cũng mang Rickettsia
tsutsugamushi. *
Còn một số vật chù thứ yếu có thể mang mầm bệnh như các gia súc lợn,
thỏ, chó, gà, chim.
b. Các loại ấu trùng mò. Chúng vừa là côn trùng trung gian nhưng cũng là
ổ mang Rickettsia orientalis qua trứng truyền đến thế hệ sau (đến 3 đời).
3. Côn trùng trung gian
Là ấu trùng mò Leptotrombidium (Trombicula akamushi và L.
deliensis...)- Ờ Nhật Bàn còn có Leptotrombidium scutellaris và L. pallida
truyền bệnh sốt mò về mùa đông và mùa hè. Âu trùng mò (larve mite) nhiễm
Rickettsia sống ở đất ẩm hoặc ở cây cỏ và đốt loài gặm nhấm hoặc người, làm
lây bệnh. Ờ Malaysia có loại Trombicula schiifneri. ơ Việt Nam, Trung Quốc,
loài mò Lepotrombidium deliensis truyền bệnh sốt mò.
Trombicula màu đỏ da cam, đẻ trứng ở dưới đất âm, 3 tuần sau trứng nờ
íhành âu trùng. Au trùng bò lên ngọn cò và gặp động vật đi qua sẽ hút máu, sau

585
đó ấu trùng rơi xuống đất phát triển thành mò trường thành không đốt súc vật
nữa, chỉ sông băng thực vật.
Lepotrombidium bao gồm: Lepotrombidium akamushi, L. deliense, L.
fletcheri, L. pallidum, L. scutellare, L. arenicola và một số loài khác. Nhừng
loài mò này mang Rickettsia tsutsugamushi trong thiên nhiên và truyền
Rickettsia từ đời này sang đời khác qua trứng và trải qua các giai đoạn phát
triển sau đó truyền cho động vật và cho người khi hút máu người ở giai đoạn
ấu trùng.
Ẩu trùng mò chỉ đốt động vật có 1 lần. Neu ấu trùng mò bị nhiễm
Rickettsia orientalis thì khi trớ thành mò trưởng thành, đẻ ra trứng và trứng nở
thành ấu trùng sẽ mang mầm bệnh và tiếp tục là côn trùng trune cian truyền
bệnh. Mò trướng thành đé trứng sau 10-12 tuần.
4. Cách lây truyền
Do au trùng mò có mầm bệnh đốt qua da. Ẩu trùng mò thườne sổng ở bụi
cây, bụi cỏ, đất âm hoặc trong hang đá có gặm nhấm ở. Người ntiầu nhiên đi
qua ấu trùng mò có mầm bệnh đốt và mắc bệnh.
Sinh cánh tự nhiên của quần thê mò và các loài gặm nhấm thường hay gặp
ở bìa rùng, bờ suối, ruộng, đồng lúa và ở các vườn cây.
Bệnh không lây trực tiếp từ người sang người.
ơ phòng thí nghiệm, bệnh phẩm có mầm bệnh có thế lây cho người qua da
bị xây sát hoặc bắn vào niêm mạc mất.
Nơi bị mò đốt (bẹn, bìu, nách, chân, lưng...) mầm bệnh sẽ phát triển tại
chỗ, làm nôi mụn, sau này loét là vết loét đặc trưng của sốt mò.

Hình 7.4. Chu kỳ dịch tễ cua bệnh sốt mò (Chu kỳ cua R. Tsutsueamushi)

586
 5. Co' thể cảm thụ
Tất cả mọi lứa tuổi, giới, nếu chưa mắc bệnh đều cảm thụ với bệnh sôt mò.
ì Khi bị bệnh, cơ thể sẽ có kháng thể, gây miễn dịch. Do đó, những người ở
vùng dịch sốt mò, thường ít mắc bệnh vì trước đây có thể bị sốt mò, thê nhẹ,
sôt thoảng qua và cơ thê đã có miễn dịch. Tuy nhiên, ở người miên dịch có thê
bị tái nhiễm nếu mắc phải R. orientalis khi có cấu trúc kháng nguyên khác, ớ
vùng địa dư khác.
6. Tính chất dịch
Bệnh sốt mò là bệnh dịch chú yếu ở loài gặm nhấm. Người mắc bệnh là sự
ngẫu nhiên. Điều kiện thuân lợi để duy trì ổ bệnh là khí hậu, nhiệt độ 25-28°C,
độ ầm 85%, có nhiều loại gặm nhấm và các điều kiện thiên nhiên để mò phát
triển.
Ở Việt Nam, tại miền Bắc bệnh sốt mò thường gặp vào tháng 6-7, tại miền
Nam bệnh gặp quanh năm, nhiều nhất tháng 6-9.
Trong đại chiến thế giới lần thứ Hai, từ 1941 đến 1944, quân đội Mỹ ở
Thái Bình Dươnti có 6.685 người mắc bệnh sốt mò, quân đội Anh ớ Miến Điện
và Ẩn Độ có 6.000 người mắc bệnh và tỷ lệ tử vong khoảng 7%. Bệnh sốt mò
xảy ra nhiều, nhất ờ các nước châu Á, theo Akiyoshi K. J (1948) thì ở Nhật Bán
năm 1984 có 971 người mắc bệnh sốt mò và 1985 có 890 người bị bệnh.
Ở các nước như Malaysia, Thái Lan, Philippines, Ẩn Độ, Đài Loan, Nepal,
Pakistan, sổ người bị bệnh sốt mò hãy còn khá cao. Ở Malaysia, bệnh sốt mò
chiếm tới 23% trone số bệnh nhân có sốt nằm bệnh viện (Brown, G. w . et al,
1983).
Ờ Việt Nam, bệnh sốt mò đã được phát hiện từ 1918, một số lính Pháp bị
mắc bệnh. Tuy nhiên, trong y văn chỉ nêu lên một số trường hợp. Năm 1923,
Lagrange p. E. mô tả một trường hợp và 1932, Soushard E. mô tả một trường
hợp. Sau năm 1945, sốt mò trờ nên một vấn đề đáng lưu ý ở Việt Nam. Ở chiến
trường Việt Nam, sau năm 1945, lực lượng quân đội Pháp có 5.700 người bị
bệnh sốt mò và tử vonơ 158 trường họp (Le Gac, Arquié, Bull. soc. path. exot.
1964, 16, 105)
Ớ chiến trường miền Nam vào những năm chiến tranh chống Mỹ có 1.650
lính Mỹ bị sốt thì bệnh sốt mò chiếm tý lệ 6,6% (Bennan Steven, 1973). Năm
1969, ờ miền Bắc, riêng khu vực tinh Hà Tuyên có 175 bộ đội sốt mò ( Bùi
Đại, 1974).
Tại viện Y học lâm sàne; các bệnh nhiệt đới Hà Nội, từ năm 1997 đến 2000
có 401 bệnh nhân bị sốt mò. số bệnh nhân sống ở 24 tỉnh, thành phố ở miền
Bắc, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ tháng 5 đến tháng 11, chứng tỏ bệnh sốt mò là
bệnh lưu hành ở nước ta.

587
 ID . SESH B Ệ N H H Ọ C
Rickettsia tsutsugamushi chì ký sinh ở trong tế bào của vật chủ và nhân lêa
ở bên trong nguyên sinh chất của tế bào. Khi ấu trùng mò nhiễm R. orientals
đốt vật chủ, đưa mầm bệnh vào cơ thê và gây bệnh sốt mò. Nhiễm khuán bít
đầu từ da, vị trí ấu trùng mò đốt, ấu trùng tiết ra chất men làm nôi mụn phong
ngoài da rôi loét hoại tử ỡ biêu bì và các mò xung quanh, có hiện tuợng xâm
nhập tế bào đa nhân ở vết loét và tế bào đơn nhân quanh vết loét. Trên mặt vết
loét có vẩy màu đen, khôns đau, tạo nên vết loét đặc trung cua sỏt mò.
T ừ vết loét, R. o rie n ta lis th e o đ ư ờ n e b ạ c h h u y ế t làm SUT12 h ạ c h b ạ c h huyết
tại chồ và 4-5 nsày sau sưng hạch toàn thân, sau đó Rickettsia vào máu làm
xuất hiện các triệu chíme lâm sàne. R. orientalis xâm nhập vào máu làm tăng
sinh trong nội mạch tế bào của các mạch máu nhò ờ da tim. thận. não. phôi, các
tế bào bị tôn thương, sune huyết, phù. hoại tư và eâv viêm tãc mạch máu. Hiện
tượng viêm tấc mạch máu đưa đến tăne thảm thấu thành mạch làm thoát huyết
tương vào các khoảng kẽ, gây phù tô chức, tràn dịch vào các màne và hạ huyết
áp, sốc.
Quá trình bệnh lý cua sốt mò là do R. orientalis eây nhiễm độc. nhiễm
trùne và phản ứng dị ứne quá mẫn của cơ thê eây nên. R. orientalis cũng sinh
độc tố giốns như các Rickettsia khác. Nhiễm R. tsutsuaamhusi eây đáp ứng
miễn dịch tế bào và miễn dịch thẻ sinh ơ động vật nhiễm bệnh. Điêu trị kháns
sinh sớm sẽ làm giàm đáp íme miễn dịch. Đáp íme miễn dịch tiên phát là lãng
kháng thê IgM vào ngày thứ 8 của bệnh, còn IeG xuất hiện muộn hơn.
IV. GIẢI PHẢU BỆNH LÝ
Các tôn thươna đêu bị sune huyết, xuất huyết ớ các phủ tạng cúa bệnh
nhân sốt mò bị tử vong. Rickettsia phát triển trone tế bào nội mô các mạch máu
nhò, eây nên tôn thươne lan toa ơ các cơ quan phôi, ean. lách. não. thận. tim.
Cơ tim bị viêm cấp lan toa hoặc khu trú từng ô. các thớ cơ bị phi đại thoái hóa
và thâm nhiễm, tê bào lympho và đơn nhân ớ tô chức kẽ.
C á c h ạ c h b ạ c h h u y ế t, lá lách bị SUT12 to. C ó h iệ n t ư ợ n s v i ê m q u a n h mạch ớ
các mạch máu nhò. Có hoại từ ơ các nana trone các hạch. Lách có nhữne ỏ
hoại từ và thâm nhiễm các tẻ bào đơn nhân.
Phôi có viêm phôi kẽ ơ tát ca nhừnơ bệnh nhân tử vong do sốt mo. Não có
hiện tượng viêm mạch máu và quanh mạch. Thận có viêm thận kẽ time ỏ, đỏi
khi có tôn thươna nhu mô thận. Tẻ bào one thận bị thoái hóa mỡ. cẩu thận bị
thiếu máu. xuât huyêt nhẹ ơ tô chức kè. Gan bị sune huyết, mao mạch có nhiêu
chồ bị viêm tắc. vỏ elisson bị thâm nhiềm lympho bào.
v ế t loét đặc trung của sổt mò. Khi làm sinh thiết thấy lãn2 sinh tế bào
Malpieie. loét và hoại tư. có các nót viêm thảm nhiễm tế bào đơn nhản, tâng
sinh nhẹ. các tê bào nội mạch cua mạch máu nho. có viêm tấc mao mạch.
588
 V. LÂM SÀNG
1. Thời kỳ nung bệnh

2. Vet loci ờ hòm nách

Hình 7.5. v ế t loét trona bệnh sốt mò
Thời kỳ nuns bệnh Truns bình 10 neày. Thời gian nung bệnh có thể từ 8
đèn 18 ngày. Thực nghiệm trên người tình nguyện, thời kỳ nune bệnh từ 4 đến
6 ngày (Capponi M „ EMC. 1968). T uy nhiên thời aian này thav đổi phụ thuộc
vào độc tinh cua chủng sâv bệnh và từns vùns có dịch.
Thời kỳ này có tiền triệu như mệt moi. nhức đầu. chóne mặt. chán ăn. Nếu
khám kỹ sẽ thấy nơi mò đốt, vài neày sau xuất hiện not sần đó, không đau,
không neửa. Khoảns 24 siờ sau nòi lẽn nôt phỏns. dịch trons, đườns kính
khoảng 2 mm và 4-5 nsàv sau nôt phone vỡ ra thành vết loét, đườns kính 2-
5mm. vết loét nôns. hình tròn hoặc bầu dục. viền xuns quanh vết loét hơi sẩn
lên. màu đo. sau đó đóng vảy màu nâu hoặc hơi đen. vết loét không naứa.
khôns đau nên bệnh nhàn k h ô n s chú ý. Khoảng 3 tuần thì vẩy bonơ ra. trone
vài nsàv màu da trở thành bình thườns. không có dấu tích gì.
Nôi hạch khu vực có nôt mò đỏt. Hạch di độns, khòns đau. khôns đò. Khi
nốt phóns nơi mò đòt bị vỡ thành vết loét thì bệnh chuyển sans thời kỳ khởi
phát.

589
 2. Thòi kỳ khoi phát
Thơi kỳ khơi phát: tư 3 đẻn 7 ngày
— Sốt: Bãt đâu phân lớn là đột nsột. sốt cao 39oC và đỏna thời rét run
hoặc ớn lạnh. Một số nơười bị sốt từ từ. nhiệt độ tănơ dần trone vài naày. nhiệt
độ 3~.5 o c . sau 3- 4 ngàv nhiệt độ lẻn tới 39o-40oC.
— Triệu chứns toàn thân: Nhức đáu vũng trán hoặc trên hó măt. sợ ánh
sán2 . Đau cơ. đau nsưỡi. đau khớp, đau \ư ơ n 2 sỏns. Mât neu. chán ăn. mat
sun2 huvẻi đo. mặt hơi đo.
Tất ca triệu chứnơ trẽn đẻu khònơ đặc hiệu đê chân đoán lâm sár>2 bệnh sốt
mò. Nêu tim thấy vét loét điên hinh ơ bẹn. biu. hô mát.... thi hướne tới chán
đoán lảm sáns sốt mò. Các vết loét thường năm ơ vùne kín như ơ bẹn. da bìu.
hậu môn. nách, dưới vú. neực. mi măt. ơ các chi.
3. Thòi kỵ toàn ph át
3.1. Sốt 2 Íao độns khoans 38°c - 40°c. Nhiệt độ cơ thẻ chênh lệch sáng
chièu khoans l°c và sốt kéo dài trung binh 2 tuân. Đên neảy thứ 15-17 cua
bệnh, nhiệt độ eiam dân theo hinh bậc thanơ. đòi khi nhiệt độ hạ đột neột. Nêu
được điêu trị băng kháne sinh thi bệnh nhân khoi sòt sau 2-3 nsày.
3.2. Phát ban
Xuảt hiện từ nsảv thử 4-_ cua bệnh. Ban mọc kéo dài vài nsàv đẻn 1 tuân
thi lặn. Not ban màu hõns. hơi nòi lẻn thành nôt sân. khỏna rát. khóns nơứa. ân
vào vẻt ban thi lặn. Khi ban lặn khôna đẻ lại dâu vét trên da. Ban mọc ơ thản
minh. bụns. nsực va ơ chân tav. Khòne có ban ơ mặt va 2an ban tav ban. chản.
Đỏi khi có vải chảm xuảt huvẻt ơ nsoài da hoặc xuảt huyẻt ơ két mạc. TÝ lệ
bệnh nhân sỏt mo có phát ban khoane 50-70° 0.
3.3. Sinig hạch toàn thân
Xuảt hiện vảo nsảv thứ 3-4 sau khi sôt. Đảu tiên hạch sưns tại chỗ có liên
qu a n đ ẻ n vêt m ò đỏt. S a u khi sót vài n c a y thi x u ả t h iệ n SUT12 h ạ c h to an thản.
Hạch ữ bẹn. nách. cô. Hạch khòns đau. sờ di độns. da vùns hạch binh thườne.
khỏne nóns. Hạch khóns hoa mu \ a hạch nho lại sau khi khoi bệnh.
3.4. \ ết loét do ấu trùng mò đốt I Eschar)
Khi kham thàv vêt loét đặc trưns cua sỏt mò. v ế t loet thươne 0 đui. bẹn.
bìu. hõm nách, vành tai. mi mãt. rỏn. v ẻ t ỉoét mau \ a n 2 xám. có \ a \ đen ớ
2Íừa. đướne kinh khoane 4 -5mm. khònơ đau. Đèn tuân thứ 3 thi vàv bons đẻ
lại sẹo thảm. Một sỏ bệnh nhản co 2 vẻt loét. Tu\ nhiên có đến 30° 0 số bệnh
nhãn bị sỏ: mo mả khỏns co Yẻt loét đặc hiệu.
3.5. Các dâu hiệu khúc

590
 — Thần kinh: Nhức đầu hay gặp, đôi khi li bì, mê sảng, vật và.
— Hô hấp: Viêm phế quản, ho khan hoặc có đờm, đôi khi ra máu. Khi
chụp X quang có thể thấy viêm phổi không điển hình (chiếm tới 45% sô trường
hợp). Neu có biến chứng phổi sẽ gây khó thờ, tím tái, mệt là, mê sáng và chụp
phôi có thâm nhiềm ờ phôi, tràn dịch.
— Tim mạch: Neoại tâm thu, viêm cơ tim, hạ huyết áp. đôi khi truỵ tim
mạch. Điện tâm đồ có biến đồi nhẹ như ST chênh, điện thế thấp, ngoại tâm thu
thât, các dâu hiệu này chỉ kéo dài vài ngày.
— Tiết niệu: Tiểu ít. có albumin trons nước tiểu, thể nặns có tăng urẻ
huyết, creatinin huyết.
— Tiêu hoá: Táo bón hoặc phân lóim ngày 3-4 lân. màu vàng, lách có thê
to, sờ thây.- uan to, mêm.
— Viêm kết mạc. Cúnc mạc mat sune huyết, đó. có thê kèm theo đau rát,
sợ ánh sáng. Tỷ lệ viêm kết mạc troniĩ sốt mò 30-40%. Da mặt đo, aiân mạch.
— Huvết đồ ít khi thay đồi. Bạch càu bình thường hoặc hơi hạ, tiểu cầu hạ.
Tiêu cầu hạ nhiều là dấu hiệu nặim của bệnh.
Theo sổ liệu của Viện Y học làm sàng các bệnh nhiệt đới Hà Nội, năm
2001 - 2002 theo dõi 401 bệnh nhân sốt mò, nhận thấy sốt 100%, rét run 75%,
nhức đầu 93%, ho khan 27,1%, ho đờm 16.5%, ia lòng 30%, phát ban 26%
(ban đo ở ngực, bụim, chân tay), vết loét 68% (ờ nách, thân mình, bẹn, mi mắt,
đầu mặt, cô. các chi. bìu), hạch to 89,9% (hạch nách, cô, bẹn), gan to 53%, lách
to 48%, bạch cầu bình thườne 53,3%, eiảm 18%, tiêu cầu bình thườnơ 52%,
giam nhẹ 26.5%). Sôt mò ơ phụ nữ có thai có thê sây tai biên sây thai, thai chết
lưu. thai đe ra nhẹ cân.

4. Thòi kỳ bình phục

Sau 2-3 tuần, nhiệt độ xuốna dần theo hình bậc thane. Bệnh nhân tiểu
nhiều hon, đỡ mệt. tinh táo, ăn ngon miệng.
Neu điều trị bane kháne sinh thì hết sốt sau 2-3 ngày. Thời eian binh phục
nhanh hơn 11lum £ có thè tái phát, sốt trơ lại sau 1-2 tuần. Miền dịch khône bền
vừng, nên có thè bị tái phát.
VI.BIÊN CHÚNG
Các biến chứnc thườne xay ra ơ tuần lễ thứ 2 cua bệnh khi bệnh nhân
khôns được điều trị bang kháng sinh đặc hiệu.
Các biến chúng hay gặp là: tôn thươnơ san (vànu da. transaminase tâng,
íian to), tôn thươnc thận (viêm thận cáp. suy thận có urê và creatinin trong máu
tăne. protein niệu), tôn thươns về tim mạch (loạn nhịp tim. huyết áp hạ gây

591
sócI. tôn thương phôi (viêm phôi, tran dịch màns phổi). ĩran dịch m ans bụi^.
ĩỏn ihươns thản kinh (lủ lãn. hỏn mẽ. viêm mans não. thăn kinh nsoại biẻnl,
rỏi loạn huvéĩ học (bạch cảu hạ. tiêu cảu hạ í. vĩém năo cò tôn thưcmơ thãi
kinh.
Nshiẻn cứu 251 bệnh nhản sỏt mo đã xác định ELI S A có IzM tăn2 tạ
Viện Y học các bệnh nhiệĩ đới. Hà Nội. nhận rhãv có các biên chứng như: suy
bỏ hấp 15ỒC'(CÓ vièm phôi, tràn địch mãn2 phỏii. hạ huyẻt áp. tỏi đa <r90mmHg
(CÓ rối loạn nhịp tim SÕCI. tòn thươns ean (Cỏ lãn2 transaminase albumin huyấ
thanh < 55 gl. bilirubin máu tăn2 sảv vàng đai. tỏn ihươns thận S.S°o (CÓ viêm
thận cáp. SUY thậr, urẻ \ à creaĩinm máu lãn2 cao. protein niệu I. tòn thươne thản
kinh 1 s 0 ivièm m a n s não. mẻ sáns. co siặti. Tiẻu cảu hạ < 5 0 c 1 xuk
nuvẻt tiêu hoa <2.0* 01. huvẻi ap ứiảp ( ~ .s° 01.
M I . CHÂN ĐOÁN
1. Chán đoán lảm sàng
Sót đột nsột hoặc từ TU. nhức đâu. đau nsưới. đau cơ. hạch neoại biên sưng
to. da suns huvẻL phat ban dát sản. vẻt loét khỏne đau. co \ áy đen c 2iữa.
2. Xét nghiệm
2.1. Phán lập R. tsutsugamushi
Lảv máu cùa bệnh nhản nghi sỏ: mò. trons si ai đoạn ấ 2 T.z sõt cao ném vào
phúc mạch chuột ìane hoặc chuột nhã: :răr.2. Theo dỏ! 5 màn. Trong ĩhõn san
theo dõi neu chuột sót. nõ: hạch, xui: huvé: sẽ chẻ: sau 1-2 m in. mõ xác chuội
lảv dịch ỡ ỏ bụng hoặc ờ mỏ £an. ìách đem phét lẻn kinh, cỏ định b in s cỏn và
nhuộm Giemsa soi tim R. tsutsuzamushi. co thẻ ĩihu ộn \ 3 so: ỞJỜi kinh hỉẻn
vi điện tử đẻ I1ITÌ m âm bệnh. C o ± ẻ lảv b ện h p h ả n n u ô i cả’, r ụ c ĩiẻ p trẽn pbỏi
sa hoặc các dong tẻ bao. P hin lập đirợc R. oner.ia’iis 'a băng cfcứr*2 ĩir. cậv nhã
đẻ chản đoán bệnh.
Tuy nhiên, kv thuật nả\ đoi hói CO phone xet nzh:ệm hiện đại %2 ± e o dõi 3
ruin, thỡi sian khá dai nẻn :* có V nshĩa vẻ lảm sảr.£ khi cản pha: chin đcváa
xác định mảrr. b ện h n z a v đẻ đ iê u r ị . D o đo. icỲ ĩh u ậ : pr.ảr. lập R. I5ui5uzamushi
k h ỏ n s áp dụr.z r h ỏ b iê n ờ các phor.2 xe: n z h :ệ m cửa cảc bệr.h viện.
2.2. Kỹ thuật PCR ' Pc’r.Tr.erase C'r.i.T. Readier; I
Kỹ thuỊ: PCR cho pbér phi: hiệr. ADN đặc hiệu CU2 R. onentahs ưocs
bệnh phãm nhu* x iu . phu tạng chuột vá rr.o. PCR co độ I±ạv cao. cho kẻ: quà
r-hir.h đẻ c h in đcár. s r ê .. K;T ± u ị : đ ư ợ c 5 - cụ r .2 đẻ xac địn h ch i-, dear. trons

2.J. Các phan ÚTỈS huxẻt thanh

z. PhàK itV2 ''

592
 Là phản ứng ngưng kết giữa kháng thể có trong huyết thanh của bệnh nhân
với kháng nguyên dòng OX-K của vi khuẩn Proteus vulgaris. Kháng thê ở
người bệnh xuất hiện sau 1 tuần bị bệnh, tăng cao nhất từ tuần lễ thứ 3 của
bệnh.
Neu lấy 1 lần làm xét nghiệm thì hiệu giá kháng thể phải trên 1/320 được
coi như dương tính. Phần lớn là làm 2 lần để tìm động lực kháng thể, lấy máu
lần 2 cách lần đầu là 7-10 ngày và hiệu giá lần 2 cao gấp 4 lần so với lần đầu
được coi là dương tính. Tuy nhiên phản úng này không đặc hiệu, độ nhạy thấp
và dễ bị ngưng kết chéo với nhiều bệnh khác như nhiễm Leptospira. Do đó
hiện nay ít được sử dụng.
b. Xét nghiệm ELISA (Enzyme linked Immuno - sorbent Assay)
Xét nghiệm này được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán sốt mò ở vùng
dịch tễ lưu hành bệnh. Hiệu giá kháng thể IgM>l/100 được Tổ chức Y tế Thế
giới chấp nhận là tiêu chuẩn để xác định bệnh sốt mò. Xét nghiệm ELISA giúp
ích cho chẩn đoán bệnh sốt mò, nhất là trong trường hợp sốt mò mà không có
vết loét điển hình. Bệnh cấp tính thường có kháng thể IgM tăng cao. Bệnh kéo
dài thì IgM tăng.
c. Xét nghiệm khảng thê miên dịch peroxidase gián tiếp (Indirect
Immunoperoxidase antibody-IIPA).
Huyết thanh người kháng globulin đặc gắn với peroxidase.
d. Phản ibĩg kết hợp bô thể với kháng nguyên R. orientaỉis.
Nếu phản ứng âm tính cũng chưa loại trừ được bệnh sốt mò vì R. orientalis
có cấu trúc kháng nguyên đa dạng, hay biến đổi. Hiệu giá dương tính từ 1/32
đến 1/128 trở lên.
e. Phàn img kháng thê huỳnh quang giản tiếp (IFA-Indirect Fluorescent
Antibody).
Phản ứng cho kết quả nhanh. Kháng nguyên là nhũ tương Rickettsia.
Kháng thể là huyết thanh bệnh nhân và globulin đã được đánh dấu bàng huỳnh
quang. Phản ứng dương tính khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng cao hơn so với
lần 1. Hoặc làm 1 lần với hiệu giá kháng thê >1/400.
f. K ỳ thuật Dot - Blot Immunoassay dipstick
Các kháng nguyên Karp, Kato và Gilliam của R. tsutsugamushi được cổ
định trên màu giấy cellulose sẽ có phản ứng với huyết thanh bệnh nhân. Nếu
bệnh nhân bị bệnh sốt mò thì phản úng dương tính với sự hiện diện kháng thể
IgM và IgG kháng R. tsutsugamushi. Đây là phản ứng có kết quả nhanh dưới
dạng que nhúne dipstick. Phương pháp này úng dụng đê điều tra dịch tễ.

593
 3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Sốt dengue
Sốt đột neột, da suns huyết, đau cơ, đau khớp, nhức đầu và đôi khi cũng có
phát ban ơ ngoài da nên lúc đầu dễ nhầm với sốt mò. Nhung trong sôt dengue
thường sốt trong vòng 2 neày đèn 7 ngày. Có xuât huyêt ngoài da và không có
vết loét điển hình như trons sôt mò.
3.2. Thương hàn
Sốt kéo dài 2-3 tuần, nhức đầu. rối loạn tiêu hoá. có viêm cơ tim. viêm phế
quan, co li bì m ê s a n e và bạc h cầu bình t h ư ờ n u ho ặ c hạ. d o đ ó d ề n h â m với sốt
mò. Nhưng trone bệnh thươns hàn khôn" có phát ban toàn thân mà chi có một
số nốt hồne ban ơ hai bên mạn sườn. Khôna có vêt loét điên hình, khônu sưng
hạch toàn thân.
3.3. Bệnh do Leptospira
Sốt đột neột. nhức đâu. đau cư. đau khớp, da đo siinẹ huvêt. măt đo, có thê
phát ban. do đó lúc đầu dề nhâm với sốt mò. Nhun<z bệnh do Leptospira có
vànu da. tôn thươnc thận, urê huyêt tăna cao, đau cơ, khôn" có vêt loét điên
hình và ít khi sune hạch toàn thân như sôt mò.
3.4. Sốt rét tiên phút
Lân đâu tiên bị sôt rét. có triệu chứnu sốt nhẹ, mệt moi. đau ntỉười, chán
ăn, nhức đâu nên dề nhâm với sôt mò. Nhims sau nàv xuât hiện các cơn sôt rét
run. có nhịp độ, không có vêt loét và phát ban, hạch toàn thân như troníi sôt

3.5. Cân phân biệt bệnh sôt mò với các bệnh sôt phát ban do các chung
Rickettsia khác gây nên.
VIII. Đ I Ẻ l TRỊ VÀ PH Ò N G BỆNH
1. K háng sinh
Các kháng sinh được dùim tro ne điều trị bệnh sốt mo là tetracyclin,
đoxvcvclin và chloramphenicol. Bệnh nhân thườim hết sốt sau 2 ncày điều trị.
Bệnh nhân sốt mò được điều trị kháng sinh có thế bị tái phát sau khi ncừng
điêu trị. nhãt la khi điêu trị rát sớm. Liêu dùne kháng sinh như sau:
— Tetracyclin 50mg.'kc neày. uốnII trong 5 ngày (khône duns cho tre dưới
8 tuôi và phụ nữ có thai).
— Doxycyclin 200ms neàv. uốnc liều duy nhất, hoặc
— Chloramphenicol 50me kiI neày. dims trone 5 neày.
ĩ r ư ờ n e hợp kháne \ ớ i các loại thuốc trẽn, có thẻ đù n e azithromycin
(Zithromax). Nêu trườnc họp tái phát thì điều trị kháne sinh trơ lại 5 nsày.
594
 Các thuốc không có hiệu quả điều trị sốt mò là penicilin, streptomycin.
2. Điều trị triệu chứng
— Corticosteroid kết hợp với kháng sinh trong nhữníỉ trường hợp bệnh
nặng và có nhiễm độc.
— Bù nước điện giải khi bệnh nhân sốt cao, ăn uống kém, vã nhiều mô
hôi. Cho uống Oresol hoặc truyền dịch huyết thanh mặn, ngọt đắng trương.
— Tăng sức đề kháng bằng cho uống vitamin c
— Neu sốt cao cho paracetamol, cởi bứt áo.
— Cần chú ý đến vệ sinh thân thế, răng miệng và dinh dường đày đu.
3. Phòng bệnh
3.1. Bao vệ cá nhăn tránh bị ấu trùng mò đốt
— Không phơi quần áo trên bãi có hoặc nằm trên bãi cỏ, nhất là những
vùng có bệnh sốt mò.
— Khi đi ở vùng đồng cở, đi vào rừng, khi đi vào bụi cây rậm rạp cần phái
thắt chặt ống quần hoặc quấn xà cạp, chân đi tất, tay áo cài khuy và đi găng tay
che chấn mò đốt. Khi về nhà cần kiếm tra và lau kỹ ớ những nơi kín như nách,
bẹn.
— Có thể dùng thuốc xua đuổi côn trùng đế xoa ngoài da như Benzel
benzoat, diethyl toluamid...
— Ở vùng dịch tỗ sốt mò, cần tiến hành diệt chuột, phun thuốc diệt mò
như DDT, malathion, ờ xung quanh nhà, phát quang bụi rậm.
— Hiện chưa có vaccin phòng bệnh sốt mò. Không dùng kháng sinh dự
phòng vi ít có tác dụng.
3.2. Uống thuốc phòng bệnh
Trotm vùng dịch sốt mò lưu hành có the uống khánc sinh như doxycyclin
200mg, 1 tuần uổng 1 liều, uống trong 6-7 tuần hoặc chloramphenicol 50me/ke
hoặc tổtracyclin 25-40mg/kg, cứ 7 ngày uống 1 liều, uống trong 7 tuần.
Phương pháp này chi dùng phòng bệnh cho những người có tiếp xúc trực
tiếp ớ vùng có ấu trùng mò.
IX. PHỤ LỤC: M ột số kết quả thực tiễn dành cho th am khảo
1. Kết quả nghiên cứu
TS. Phạm Thị T h a n h Thuỷ: Theo dõi diều trị 247 bệnh nhân sốt mò, có
136 bệnh nhàn được điều trị bang doxycyclin, 24 bệnh nhân được điều trị bằng
:hloramphenicol, 72 bệnh nhân được điều trị bằng doxycyclin kết hợp

595
chloramphenicol. Tác giả nhận thấy thời gian cắt sốt trung bình 2,6±2,2 ngày,
58,9% số bệnh nhân có thời gian cắt sốt < 2 ngày.
Điều trị đơn thuần bàng 1 kháng sinh (doxycyclin hoặc chloramphenicol)
tốt hơn là kết hợp 2 loại kháng sinh. Tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị bằng
doxycyclin đơn thuân là 0%, tử vong trong nhóm điêu trị băng
chloramphenicol đơn thuần là 4,3%, tỷ vong trong nhóm kêt hợp cả 2 thuôc là
2 ,8%.
Xét nghiệm IgM, IgG, ELISA và test nhanh có độ nhạy và đặc hiệu cao để
chẩn đoán sốt mò (tuần lễ thứ 2, IgM dương tính là 92,4%, IgG dương tính là
76,0%).
2. Minh hoạ một số bệnh án về bệnh Scrub typhus
Bệnh án 1: Bệnh nhân Hoàng Thị o ., 48 tuổi, vào điều trị tại Viện Y học
lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Hà Nội, ngày 19/5/2002, xuất viện 18/6/2002.
Bị bệnh, đã điều trị ớ y tế địa phương 10 ngày với triệu chứng sốt kéo dài.
Khi vào viện có triệu chứng: sốt cao liên tục, có rối loạn tâm thân, mê sàng
(Glasgow 9 điểm), khó thớ, thớ nhanh, nghe phối có nhiều ran âm ở hai bên
phổi, X. quang phối có hội chứng đông đặc hai bên phổi, đo SpƠ2 là 92%.
Huyết áp 60/40mmHg, bệnh nhân trong tình trạng sốc, mạch 120 lần/phút,
bệnh nhân có biểu hiện suy thận, vô niệu, urê máu 35,7mmol/l, creatinin máu
416|imol/l, có tổn thương gan, bilirubin máu 71,l|im ol/l, vàng da,
transaminase tăng, ALT=344U/1, AST=109U/L, tỷ lệ prothrombin 51%, tiểu
c ầ u = 25 X 10 g/1, b ạ c h c ầ u = 12,5 X 10 g/1. C á c triệ u c h ứ n g k h á c : hạch cô,
hạch nách di động không đau, can, lách to, có vết loét đóna vảy đen ở nách
phải. Siêu âm phôi: tràn dịch màng phôi, tràn dịch màng bụna. Điện tâm đồ:
nhịp xoang nhanh, điện thế thấp.
Làm phán ứng nhanh đe chẩn đoán (Quick test), dương tính với orientia
vào ngày thứ 27 của bệnh. Điều trị bang chloramphenicol tiêm tTnh mạch
2g/ngày trong 8 ngày, kết hợp với doxycyclin 0,2g/ngày trong 8 neày, thở máy,
lọc thận 2 lần, truyền khối tiểu cầu truyền plasma. Khòi bệnh sau 30 ngày điều
trị.
Chẩn đoán khi xuất viện: sốt mò.
Bệnh án 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn Th., 25 tuổi, vào điều trị tại Viện Y
hộc lâm sàng các bệnh nhiệt đới, ngày 31/5/2002, xuất viện 10/6/2002.
Bị bệnh 7 ngày, điêu trị tại bệnh viện huyện với các triệu chứna sốt cao đột
ngột, sôt liên tục, mệt mỏi, đau mòi toàn thân, ăn kém, khó thở nhẹ.
Thăm khám: bệnh nhân tình táo, nghe phổi có nhiều ran nồ, khó thờ nhẹ,
SpO:=91%, hình ảnh X. quang phôi: có hội chứns đông đặc ờ hai bên phôi.
Bệnh nhân trong tình trạng sốc, huyết áp 60/40mmHg, mạch 105 lần/phút, gan,
596
lách to, vàng da. Bilirubin máu 67,3fimol/l, ALT=408U/1, AST=200U/1, protid
toàn phần 54,6g/l, albumin 26g/l. Có biểu hiện suy thận, tiểu ít, urê máu
21,5mmol/l, creatinin 209fimol/l.
Làm phản ứng ELISA với huyết thanh bệnh nhân vào ngày thứ 13 của
bệnh, kháng thể IgM dương tính với orientia.
Điều trị bang chloramphenicol tĩnh mạch 2g/ngày kết hợp với doxycyclin
0,2g/ngày trong 8 ngày, truyền dịch. Bệnh nhân khỏi bệnh sau 10 ngày điều trị.
Điều trị kháng sinh sau 2 ngày bệnh nhân hết sốt.
Chẩn đoán khi xuất viện: sốt mò.
3. Ket quả nghiên cứu của Khuanchai Supparatpinyo et al
(J. infect. Dis., Antimicrob Agents, 1990, V.7, No3, pp 135-137)
Điều trị cho 42 bệnh nhân sốt mò ờ Thái Lan, thê nhẹ và thê trung binh.
Các tác giả dùng doxycyclin uống liều duy nhất 200mg, nhận thấy có 37 bệnh
nhân (88,1%) khói sốt và khỏi bệnh sau 72 giờ. Còn lại 5 bệnh nhân vẫn sốt
phải dùng thuốc uống chloramphenicol 2g/ngày trong 5 ngày mới hết sốt.

Het các triệu chứng Hết sốt

n (%) N (%)

Trone vòng 24 giò' 32 (76,2%) 22 (52,4%)

Trong vòng 48 giờ 37 (88,1%) 31 (73,8%)

Trong vòng 72 giờ 41 (97,6%) 37 (88,1%)

BỆNH SÓT PHÁT BAN ĐÓM XUẤT HUYÉT VỪNG NỦI

ĐA
(Rocky mountain spotted fever, Fievre pourprée des montagnes
Rocheuses)
Bệnh sốt phát ban được phát hiện lần đầu tiên ở vùng núi đá do Ihadho mô
tả lần đầu tiên vào năm 1873. Vào đầu năm 1906, Howard Taylor Ricketts
phân lập được tác nhân eây bệnh và phát hiện côn trùne trung gian truyền bệnh
là con ve gồ (wood tick) 2ỌÍ là ve Dermacentor andersoni. Loại ve nảy mang
Rickettsia và có thể truyền Rickettsia qua trúng đê truyền cho các thế hệ sau.
Năm 1919, Burt Wolback gọi tác nhân gây bệnh sốt phát ban đốm xuất huyết
vùn2 núi đá là Demiacentroxenus Rickettsi. Sau này gọi tác nhân sây bệnh là
Rickettsia rickettsii.

597
 I. ĐẬC TÍNH CÙA TÁC NHÂN GÂY BỆNH R. RICKETTS1I
R. Rickettsii là vi khuẩn Gram âm, sống bắt buộc troniĩ tẻ bào. thuộc họ
Rickettsiaceae và giống Rickettsia.
R. rickettsii là một thành viên của giống Rickettsia gây nhóm bệnh sốt phát
ban đốm xuất huyết (spotted fever group). Ngoài ra, còn có 6 chúng Rickettsia
khác cây bệnh cho người trong nhóm bệnh này là Rickettsia conorii, R. sibiric,
R. japonica, R. australis, R. africae, R. akari.
Rickettsia rickettsie là càu trực trùng nhó (coccobacilli), đường kính
khoảng ().3|.im, dài khoảng l,5ị.im. Dùng kỳ thuật miễn dịch huỳnh quang với
kháng huyết thanh đặc thù có phê phân biệt những Rickettsia này với các vi
khuân Gram âm khác năm troníí các mô của tô chức.
Vo ngoài cua R. rickettsii gồm 5 lớp, bao gồm: màng nguyên sinh chất, lá
mòng ở phía trong và lá móng 0' phía ngoài cửa thành tế bào, lớp bao ràt nhở
được bao bọc bởi lóp polysaccharid (lớp slim hoặc halozen). Lớp ngoài cua R.
rickcttsii về kích thước, thành phần cấu trúc đều giống như các Rickettsia khác
(trừ R. tsutsugamushi). Lớp slim nằm phía trong hoặc phía ngoài cùa tế bào vi
khuẩn và có khá năng kết dính Rickettsia với tế bào của vật chu.
Thành phàn sinh hoá cùa R. rickettsii có đặc tính của vi khuân Gram âm.
R. rickettsii có ca ARN và ADN, có lipopolysccharid và tiền chất của
lipopolysaccharid là acid 2-keto-3-đeoxyoctulosonic.
II. DỊCH TẺ HỌC
Vc (tick) là vật chu trong thiên nhiên, đồng thời là ổ chứa và là côn trùng
trung gian truyền R. rickettsii, tác nhân gây bệnh sốt phát ban đốm xuất huyết
vùng núi đá.
Ve hút máu động vật bị nhiễm R. rickettsii, sau đó hút máu \ à truvền tác
nhân gây bệnh cho chó, người và các động vật có vú khác. Ve hút máu động
vật bị bệnh và cỏ thể truyền R. Rickettsii qua trứng cho các thế hệ ve sau này.
Ớ các vùng phía đông Mỹ, Canada, vật chu chính truyền R. rickettsii là loại ve
ký sinh ớ chó, loại Dermacentor variabilis, Gordon J. c . et al. (J. infect, dis.,
1983, 148, 1123) nhận thấy có tới 39-75% số người bị nhiễm R. rickettsii ve
cua chó làm lây truyền ở vùng Ohio và Mississipi của Mỹ. Chó có thê là ổ dự
trừ R. rickettsii. ơ phía đông nước Mỹ và Canada loại ve gồ (wood tick) là
Dermacentor Andersoni là côn trùng trung gian truyền bệnh. Côn trúng trung
gian truyền bệnh chính 0' vùng nhiệt đới là ve Rhipicephalus sangnineus (ở Me
Tây Cơ, ờ Trune Mỹ), loại ve Amblyomma Americanum (ơ vùng Tâv Nam
My).

598
 Người bị bệnh là do ve đốt hoặc lây nhiễm qua da sây sát bị nhiêm phân
của ve có R. rickettsii. Nhân viên phòng thí nghiệm có thê măc bệnh do hít
phải các mẫu bệnh phẩm có R. rickettsii.
Bệnh do nhiễm R. Rickettsii gặp ở nhiều nước như Mỹ, Canada, Mexico,
Brazil, Argentina, Colombia, Costa Rica, Panama.
Lứa tuổi từ 5 đến 9 tuổi, có tỷ lệ mắc bệnh rất cao. Tử vong khoảng 3-4%.
Ở ngoài da, nơi bị ve đốt thường không thấy tổn thương rõ rệt.
III. SINH BỆNH HỌC
R. rickettsii chi sống trone tế bào cua vật chù, khôns sốnc lâu ở ngoài tê
bào. R. rickettsii bị chết do các chất sát trùng và khi nhiệt độ >50°c.
1. Sinh lý bệnh
Sau khi xâm nhập vào cơ thể qua da và đườim hô hấp, R. rickettsii sẽ xâm
nhập vào trong tế bào cùa vật chu qua giai đoạn thực bào. Sau giai đoạn thực
bào, một số R. rickettsii không chết, thoát ra khỏi thê tiêu bào và thoát ra khói
tiêu bào thể thực bào phacolysosome cua tế bào thực bào và tiếp tục sao chép,
nhân lên ở nguyên sinh chất cua tế bào, đôi khi nhân lên ơ trong nhân cùa tê
bào nội mô, hoặc ơ nhân tè bào cơ nhằn cùa mao mạch, cúa tiêu động mạch
của vật chù, cây viêm mạch.
Khi tế bào của vật chú bị nhiễm R. rickettsii sẽ bị SUT 1 2 phồng lên, hệ thống
lưới bị tốn thưonu, mất tiểu thế Goliỉú mất màng huyết tưong cùa hệ thốne lưới
và màne nhân cua tế bào bị phá vỡ. Do đỏ tế bào mất khá nărm điều chỉnh thâm
thấu, làm tăne sự thẩm thau cua mao mạch, gày phù. giám khối lượne tuần
hoàn, hạ huyết áp, albumin trong máu giảm. Khi bị viêm mạch sẽ thấy R.
rickettsii ở trong tế bào nội mô. Nội mô bị sun2 phồng, thâm nhiễm các đại
thực bào, tế bào huyết tương, các tế bào đơn nhân và lympho ờ quanh mạch
máu. Trườnu họp nặne, có huyết khối, có cục máu ở trong lòng mạch, đôi khi
gây hoại từ mạch máu và hoại tử quanh mạch máu Rây xuất huyết. Khi R.
rickettsii gây tôn thương trèn bề mặt tế bào nội mô sè làm tăng sự kết dính tiêu
cầu vào th à n h mạch, tạo nên cục huyết khối và làm giảm tiêu cầu.
Khôrm phai nội độc tố hoặc ngoại độc tố cùa R. rickettsii cây tổn thương tế
bào của vật chú, mà chính R. rickettsii gây tôn thương trực tiếp màng tế bào
cùa vật chù do hoạt tính cùa phospholipase A2 và protease cua Rickettsia.
Khi bị viêm mạch do Rickettsia sẽ có biêu hiện lâm sàng là phát ban, các
đốm xuất huyết, hoại tư da, phù, rối loạn về hệ thống câm máu và gây rối loạn
chức nănc ở nhiều cơ quan phu tạng cùa vật chu, tiêu cầu giảm. Khi có viêm
mạch ở não làm tôn thươne các mao mạch ở não, cây phù não. huyết khối
troim lòng mạch máu ờ não, tôn thironu tô chức thân kinh đệm, đôi khi sây

599
hoại tử não, ở quanh mạch máu não có thâm nhiễm tế bào đơn nhân và tế bào
lympho.
Ở phổi, R. rickettsii xâm nhập vào trong tế bào nội mô cùa mao mạch phổi
gây rối loạn thấm thấu mao mạch, gây phù ờ phế nang và khoảng kẽ, đôi khi gây
xuất huyết ở phế nang. Viêm quanh mao mạch của phê nang, thâm nhiễm các tế
bào đơn nhân, lympho, phát triển màng trong (hyalin membrane).
Ở cơ tim, R. rickettsii xâm nhập vào cơ tim làm tổn thương mao mạch và gây
viêm cơ tim kẽ, viêm các mô liên kêt xung quanh, gây rôi loạn nhịp tim, đôi khi
hoại tử cơ tim hoặc gây huyết khối.
Ớ thận, R. rickettsii gây hai loại tốn thương ở thận:
+ Óng thận bị hoại tử cấp tính do mất nước, giảm khối lượng tuần hoàn sốc.
+ Các tế bào biểu mô cùa mao mạch thận bị tổn thương, gây viêm thận khoảng
kẽ, gây nhiều ổ viêm xung quanh mao mạch thận.
Một số tốn thương ớ các nơi khác là: viêm mạch ở gan, lách, tuỵ, ruột, các cơ
ở bụng, ở gan có thâm nhiễm ở khoảng cứa, có tế bào đơn nhân, bạch cầu đa nhàn,
gây ứ mật, vàng da, viêm ống mật gây tắc một phần ống dẫn mật.
Ở mat, Rickettsia làm tổn thương mao mạch ở võng mạc gây giảm thị lực.
2. Các tốn thương về huyết học do R. rickettsii
Khi nhiễm Rickettsia gây sốt thì khoảng 6 giờ đến 48 giờ sau đã có các rối
loạn về huyết học. Rickettsia làm rối loạn bề mặt tế bào nội mô gây tăng kết dính
tiểu cầu với thành tế bào của vật chù, do đó làm giảm tiểu cầu và tạo nên các cục
máu đông.
Tác giả Rao A.K. Et al. (New Engl. J. Med., 1988, 318) và một số tác già khác
(Ribo T. et al., Am. J. Dis. Child. 1986, 116, 88) nhận thấy, khi bệnh nhân bị sốt
thì 6 giờ đến 48 giờ sau đã có các rối loạn về huyết học như sau:
2.1. Số lượng tiểu cầu giảm, trong khi đó nồng độ beta-thromboglobulin trong
huyết tương và tỷ lệ beta-thromboglobulin với yếu tố 4 của tiểu cầu tăng, chứng tỏ
có sự hoạt hoá tiêu câu xảy ra trong vòng 48 giờ đầu của bệnh.
2.2. Nồng độ antithrombin II trong huyết tương giảm và nồne độ fibrinogen A
tăng chứng tỏ có sự hoạt hoá hệ thông đông máu.
2.3. Thời gian prothrombin kéo dài và giảm yếu tố VIII trong huyết tương mặc
dù không có tôn thương gan, có thê do sự hoạt hoá hệ thống đông máu theo đường
ngoại sinh.
2.4. Giảm mức độ prekallikrein trong huyết tương và tăng phức hợp ức chế C1
gôm có sự hoạt hoá kallikrein có thê thông qua hệ thống đôna máu nội sinh. Sự
hoát hoá kallikrein có thê góp phân làm ngưng tập tiêu câu và sau này làm eiàm sô
lưọng bạch câu cùa bệnh nhân.

600
 2.5. Tăng rõ rệt mức độ các sản phẩm thoái hoá fibrin trong huyết tương và
phức họp alpha 2 - antiplasmin - plasmin, trong khi đó giảm plasminogen và mức
độ alpha - antiplasmin, chứng tỏ có sự hoạt hoá hệ thống tiêu fibrin. Đặc tính này
là do các tể bào nội mạc bị tổn thương giải phóng ra các chất hoạt hoá
plasminogen.
Sự hoạt hoá tiểu cầu, hệ thống đông máu và hệ thống tiêu fibrin có thê làm
tăng tính thẳm thấu thành mạch, làm hạ tiểu cầu, sinh ra các cục huyết khối, xuât
huyết ngoài da và trong trường họp nặng sẽ có đông máu nội quản rải rác (DIC)
(Mosher D. F., Fine DP, Moe ĩ. B et a\, J. Infect. Dis. 1977, 135-985).
IV. LÂM SÀNG
1. Thòi kỳ nung bệnh
Trung bình 1 tuần (từ 2 ngày đến 14 ngày, thời gian nung bệnh dài hay ngắn
tùy thuộc vào vị trí xâm nhiễm). Rất hiếm khi phát hiện thấy nốt ve đốt ở ngoài da.
2. Thòi kỳ khỏi phát
Bệnh thường bắt đầu bằng sốt cao đột ngột, đôi khi rét run. Sau đó nhức đẩu,
đau mỏi các cơ, viêm kết mạc, mắt sung huyết đỏ. Các triệu chứng ban đầu không
đặc hiệu, do đó dễ chẩn đoán nhầm với bệnh nhiễm các loại virus. Khoảng 25-30%
có phát ban ở chân, tay. Phát ban xuất hiện vào ngày thứ 3 của bệnh.
3. Thòi kỳ toàn phát
Triệu chứng của bệnh nổi bật nhất vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của bệnh.
3.1. Phát ban và xuất huyết ngoài da
Trong thời kỳ toàn phát, bệnh nhân vẫn sốt cao và xuất hiện phát ban vào ngày
thứ 5 của bệnh. Khoảng 90% số bệnh nhân có phát ban. Đầu tiên, các nốt phát ban
màu hồng, ấn lặn, không nơứa. Ban mọc ở cổ tay, lòng bàn tay, bàn chân, mắt cá
chân, ờ các chi, thân mình. Khoảng 6 giờ đên 12 giờ sau ban đô chuyên thành ban
dát sẩn, rồi chuyền thành các đốm xuất huyết (petechia) rải rác ở vùng mông, ở
thân mình. ít khi lan đến mặt, cổ. Các đốm xuất huyết cũng thấy ở hầu họng, ở kết
mạc.
Khi bệnh tiến triển, các đốm xuất huyết kết hợp với nhau thành các màng ban
xuất huyết (purpura) hoặc đám bầm máu (ecchymosis). Có thể loét, hoại từ da do
tổn thươne cùa vi tuần hoàn.
Những trường họp nặng, có thê có các cục huyết khối ở các mạch máu lớn gây
nên hoại thư (gangrene) ờ đàu các ngón tay, ngón chân, ờ chóp mũi...
3.2. Các triệu chứng khác
— Đau cơ, đau khắp nsười, sung huyết kết mạc, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn
nôn, tiêu chày. Viêm mạch ở các CO' thành bụng, ờ ruột, eây đau bụng nên dễ nhầm
với viêm ruột thừa, viêm túi mật.

601
 — Viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tim đập nhanh, nhịp nạựa phi, tiếng thổi
tâm thu kèm theo. Tim to, điện tâm đồ có rối loạn sự dẫn truyen nhĩ thất.
— Viêm phổi, phù phổi gây khó thở, ho. Chụp phổi thấy có thâm nhiễm ở
phổi, viêm phổi khoảng kẽ hoặc tràn dịch màng phổi. Đôi khi có phù phôi gây khó
thơ, cần phái thớ oxy hoặc thông khí nhân tạo.
— Các dấu hiệu về thần kinh. Những trường hợp nặng có nhức đầu, mê sàng,
lú lẫn, hôn mê, co giật hoặc có tôn thương thần kinh khu trú như bại nứa người,
tăng phán xạ gân xương, rung giật bàn chân. Biểu hiện viêm não - viêm màng não.
Khi chọc dò nước não tuỷ thấy nước trong, tăng bạch câu đa nhân hoặc bạch cầu
lympho ở trong nước não tuỷ. Albumin tăng nhẹ hoặc bình thường, đường bình
thường. Mặc dù, có các biểu hiện thân kinh phong phú, nhưng khi khoi bệnh, rất ít
khi có di chúng về thần kinh.
— Tổn thương thận. Tiểu ít, nước tiểu có albumin, tăng urê huyết. Khi có
triệu chứng cua hoại tứ cấp ống thận, bệnh nhân bị vô niệu cân phai chạy thận
nhân tạo.
— Thiếu máu, tiểu cầu hạ. Khi có tổn thương gan thường thấy enzym
transaminase tăng nhẹ, đôi khi có vàne da, bilirubin trong máu tăng. Gan, lách to
thường phát hiện ở cuối tuần lễ thứ nhất của bệnh.
4. Biến diễn
— Phần lớn bệnh nhân hết sốt vào tuần thứ 3- 4 cúa bệnh. Các triệu chứng
lâm sàng giam dần. Nếu được điều trị bang kháng sinh thì sẽ hết sốt nhanh trong
vòng 2-4 ngày.
— Ty lệ tư vone khoảng 3-5% do suy thận cấp, phù phổi, viêm cơ tim, sốc,
đông máu nội quan rải rác.
5. Các triệu chứng và dau hiệu
Bệnh sốt phát ban đốm xuất huyết vùng núi đá (RMSF) và sốt nôi mụn (BF-
Boutonneuse fever) có các triệu chứng và dấu hiệu biéu hiện với mức độ khác
nhau (báng 7.5).
Bảng 7.5. So sánh mức độ biêu hiện triệu chúng giữa bệnh sốt phát ban đôm
xuất huyết vùne núi đá (RMSF) và sốt nôi mụn (BF-Boutonneuse fever) (Theo
David H. Walker và Didier Raboult. Trích Principles Practice of infect, dis., 1995)

Dặc điềm lâm sàng BMSF (%) BF (%)

Sốt 90-100 100

Nhức đau 79-91 56

Phát ban 88-90 97

602
v ết đen 0 72

Đau cơ 72-83 36

Buồn nôn/nôn 56-60

Đau bụng 34-52

Phát ban đốm xuất huyết 45-49 10

Viêm kết mạc 30 9 •

Hạch bạch huyết to 27

Lú lẫn (stupor) 21-26

Tiêu chảy 19-20

Phù 18-20

Mất điều hoà (atxia) 5-18

Phản úng màng não 18 11

Lách to 14-16 6

Gan to 12-15 13

Viêm phôi 12-17

Ho 33 10

Khó thở 8-9 21

Vàrm da 9-10 2

Hôn mê 8-10

Co giật 8

Sốc/hạ liuyêt áp 7

Giám thính lực 7

Loạn nhịp 7-16

Viêm cơ tim 5-26 11

603
 Tử vong 4-8 2,5

AST máu tăng 36-62 39

Tiểu cầu giảm 32-52 35

Thiếu máu 5-24

Hạ natri máu 19-56 25

Urê fháu tăng 12-14 6

V. CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần phân biệt với các bệnh phát ban và xuất huyết ngoài da.
1. Các bệnh có phát ban
1.1. Bệnh sởi
Trước khi sởi mọc, có các triệu chứng như: sốt cao, viêm long niêm mạc mắt,
mũi, ruột, viêm thanh quản, do đó làm bệnh nhân chảy nước mắt, nước mũi, mắt
đỏ, sưng phù kết mạc ở mi mắt làm mắt hơi sưng (dấu hiệu Brownlee), đôi khi
bệnh nhân đi tiêu chảy vài lần, ho khan.
Họng có các chấm trắng nhỏ, hơi nổi lên ở phía trong niêm mạc má, gần lỗ
stenon hoặc đối diện với răng hàm, các chấm trắng, đường kính lmm, gọi là dấu
Koplick.
Sới mọc từ ngày thứ 4-6 cùa bệnh. Nốt sởi màu hồng, hình tròn hoặc bầu dục,
ấn vào thì lặn, đường kính 3-6mm, xung quanh các nốt sởi, da vẫn bình thường.
Ban sởi mọc lần lượt theo thứ tự. Ngày đầu ở sau tai, mặt, cổ và bong. Ngày thứ 2
ban lan xuông ngực, bụng và hai tay. Ngày thứ 3, ban lan đến đùi và chân. Bệnh
nhân hết sốt và và o ng ày thứ 5 -6 ban bắt đầu bay đ ể lại trên da m à u thâm tím và
bay theo thứ tự bắt đầu từ mặt, sau đó đến thân mình... Ban bay để lại vết ban màu
thâm, xen kẽ với da bình thường, đê lại trên da như “vết vằn da hổ”.
1.2. Bệnh Rubella (sởi Đức)
Bệnh Rubella mắc phải. Bệnh bắt đầu là sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, đau mỏi
khắp người. Đến ngày thứ 3-5 của bệnh, xuất hiện hạch bạch huyết to ờ sau tai, ờ
cổ, hạch trên dòng dọc khuýu tay, hạch không đau, đôi khi có lách to, sốt nhẹ và
phát ban.
Phát ban bắt đầu ở mặt, sau đó lan xuống thân mình và các chi. Ban màu đỏ,
nhở, sờ hơi nôi lên, ban giông các nốt sởi hoặc dạng ban dát sẩn. Trona 24 giờ, ban
mọc hêt và 3-4 ngày sau ban bay hêt, ban bay không có vêt thâm naoai da. Bệnh
do Rubella còn có ban trong họng (Forcheimer spots), ban ở niêm mạc khẩu cái
của h ọng, màu đỏ tía.
1.3. Phát ban do virus đường ruột, virus ECHO
604
 Phát ban màu đỏ, ban dát sẩn, mọc không theo trình tự, mọc ở mặt, ờ thận
mình, ờ các chi. Ban không ngứa, ban kéo dài 4-5 ngày, ban bay không đê lại dâu
vết ở da, không bong vẩy. Các typ huyết thanh cùa ECHO gây phát ban bao gồm
các typ 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16, 19, 25,...
1.4. Phát ban do dị ứng thuốc
Các loại thuốc, nhất là các loại thuốc kháng sinh khi dùng điều trị có thể gây
dị ứng thuốc. Huyết thanh dùng để điều trị như huyết thanh kháng dại, huyết thanh
kháng uôn ván (SAT), kháng bạch hầu (SAD)... có thể gây phản ứng dị ứng do
thuốc.
Phát ban do dị ứng thuốc thường biểu hiện dạng ban giống sởi hoặc ban dát
sân, hoặc mê đay. Ban mọc khăp người, không mọc theo thứ tự. Ban xuât hiện vào
ngày thứ nhất hoặc ban xuất hiện muộn vào ngày thứ 8-9 sau khi dùng thuốc. Ban
bay không đê lại vết thâm ở ngoài da.
2. Các bệnh gây xuất huyết ngoài da
2.1. Bệnh do Leptospira, thể vàng da xuất huyết
Biểu hiện sốt cao đột ngột, đau cơ khi bóp vào các cơ như cơ bắp chân, cơ đùi,
cơ gáy,... Bệnh nhân mệt mòi, có hội chứng màng não. Đen ngày thứ 5-6 của
bệnh, bệnh nhân hết sốt và xuất hiện vàng da, da vàng - đò, màu da cam, gan to, ấn
hơi đau, có tổn thương thận, tiểu ít urê huyết tăng. Đồng thời xuất hiện phát ban và
xuất huyết.
Ban mọc, màu đò, các nốt ban giống như ban ở bệnh sởi. Ban mọc ờ mình, ờ
các chi. Khoảng 48 giờ sau, ban bay hết, không để lại dấu vết ở ngoài da.
Xuất huyết ờ ngoài da hoặc phủ tạng, xuất hiện ngày thứ 5-7 của bệnh, sau khi
hết sốt.
Có các nốt xuất huyết ờ ngoài da hoặc có những bầm tím hoặc xuất huyết nội
tạna như xuất huyết tiêu hoá, chảy máu cam, chảy máu chân răng.
2.2. Xuất huyết trong bệnh nhiễm não mô cầu
Triệu chúng nôi bật trong nhiềm khuân huyết do não mô cầu là sốt đột ngột,
mệt lả, đau khớp, li bì. Vài giờ hoặc vài ngày sau, xuât hiện phát ban và xuất
huyết.
Ban màu đò hồng, giống như cá nốt ban trong bệnh sởi, ban mọc khẳp neười,
không mọc theo trình tự, ban mọc nhiều nhất ờ các khóp như khóp đầu gối, khớp
khuỳu tay, khớp cô chân, nách. Khoáng 48 giờ sau thì ban bay.
Xuất huyết ờ ngoài da. Đặc điểm các nốt xuất huyết trong nhiềm khuẩn huyết
hoặc viêm màng não do não mô cầu là ờ giữa các nốt xuất huyết có hoại từ nhăn
nheo và hơi lõm xuống. Các nốt xuất huyết có thê kết họp với nhau thành mảnơ
xuất huyết lớn, tím bầm ngoài da.

605
 2.3. Bệnh dengue xuất huyết
Bệnh do virus Dengue gây nên.
Biểu hiện lâm sàng của dengue xuất huyết không sốc là sốt cao đột ngột, sốt
kéo dài 2-7 ngày, kèm theo nhức đâu, đau mỏi các khớp, đau cơ, chán ăn. Xuấl
huyết xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 cùa bệnh.
Xuất huyết dưới da, có các chấm, các nốt xuất huyết mọc rải rác khắp cơ thể,
rò rệt nhất ở hai căng chân. Xuất huyết niêm mạc và nội tạng như chày máu cam,
chay máu chân răng, nôn ra máu, tiêu ra máu, rong kinh kéo dài. Tiêu cầu
<100.100/mnr\
Dengue xuất huyết có sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của
bệnh. Biêu hiện lâm sàng là hạ sốt đột ngột, chân tay lạnh, người bứt rứt khó chịu,
tiểu ít. mạch nhanh, huyết áp tối đa hạ < 9 0 c m H g , h o ặc huyết áp kẹt, giữ a huyết áp
tối đa và tối thiểu <20 cmHg, hoặc không đo được huyêt áp.
2.4. Chẩn đoán phân biệt với phát ban và xuất huyết do các chùng Rickettsia
như Rickettsia conorii gây bệnh Boutonneuse fever, gây bệnh sôt đôm do
Rickettsia japonica (Japonese spotted fever), R. Prowazeki gây bệnh phát ban do
chấy rận. cần làm các xét nghiệm đặc hiệu cùa từng loại Rickettsia đê chân đoán
phân biệt.
2.5. Một so bệnh về máu gây ban xuất huyết
2.5.1. Ban xuất huyết giam tiếu cầu tự phát (Purpura Thrombopenique
idiopathique).
Biêu hiện lâm sàng: Các nốt xuất huyết dưới da hoặc xuất huyết niêm mạc
như chay máu cam, cháy máu chân răng, không sốt hoặc sốt nhẹ. Là bệnh tự miễn
đối với tiêu cầu. Số lượng tiêu cầu giám, đời sống tiêu cầu ngắn lại.
2 .5 .2 . B an xuât huyêt dạng th â p , bệnh S c h o n le in - H e n o c h (Purpura
rhumatoide, malađie Schonlein-Henoch).
Bệnh thường gặp ơ thanh thiếu niên. Biêu hiện lâm sàng là sốt nhẹ hoặc không
sốt, đau khớp và có các chấm xuất huyết ớ ngoài da hoặc các mang bầm tím, đôi
khi có ban dát sân.
Xuất huyết thường gặp ơ mône, ơ các chi, ơ khuyu tay. Đôi khi có xuất huyết
ơ trong bụng gây đau bụng. Xuất huyết có thể có nhiều đợt, mồi đợt kéo dài 5-10
tmày rồi khỏi.
VI. XÉT NGHIỆM
1. Huyết học và sinh hoá
— C ô n g thức máu:

+ Bạch cầu bình thườne hoặc hơi hạ

+ Hông câu bình thưòna

606
 + Tiều cầu hạ (tới 70-80%)
+ Sinh hoá
— Natri trong máu hạ dưới 132mEq/l (tới 50%)
— Transaminase ALT, AST tăng gấp đôi trị số bình thường (tới 50% số bệnh
nhân)
— Bilirunbin máu tăng (tới 30% số bệnh nhàn).
2. Các xét nghiệm riêng biệt để chẩn đoán R. rickettsii
2.1. Phân lập, nuôi cay Rickettsia rickettsie trong giai đoạn đang sốt
Có thè phân lập R. rickettsia bàng cách lấy máu cua bệnh nhân đang sốt, tiêm
truyẻn cho chuột bạch hoặc nuôi cây ớ phôi thai trứng gà. Trong 3-4 ngày đâu cua
bệnh, khi có dát sân hoặc đôm xuất huyết có thế sinh thiết da làm tiêu bán soi trực
tiếp sẽ thấy cầu trực trùng Rickettsia ơ tế bào nội mô cua mao mạch.
2.2. Các xét nghiệm huyết thanh
Thường làm 2 lần, giai đoạn cáp tính và giai đoạn bình phục, hiệu giá lần 2
phải tăng sấp 4 lần so với hiệu giá lần đầu.
— Phan ứng ELISA đẻ xác định các globulin miễn dịch cùa R. rickettsie.
— P hàn ứ n g m iễn dịch huỳnh q u a n g g iá n tiếp (Indirect fluorescent antibody,
IFA) là phản ứng hay dùntỉ nhất đê chân đoán bệnh do R. rickettsii. Có thế dùng
IFA đẻ phát hiện kháng thẻ IeM đặc hiệu ở cuối tuần lề thứ 1 cùa bệnh. Có thế
dùng IFA đè chân đoán phàn biệt với các chủng Rickettsia thuộc nhóm khác.
— Phàn írnỊỊ ngưng kêt hòng câu gián tiếp (Indirect hem agglu tination assay -
IHA)
— Phàn ứng cố định bô thẻ (Complement fixation-CF)
— Phàn imíỊ n%ưn% kết latex (Latex acglutination-LA)
— Phan ihiiỉ vi >i{*irnz kết (Microaeglutination-MA)
Nếu khônq có điều kiện lấy huyết thanh lần 2, với các phan ứng LA, MA, IHA
thì phan ứng lần I phai có hiệu giá ngưns kết 1/128 được coi như dương tính. Lấy
máu lần thứ 2 cách lần thứ nhất là 7-10 ngày, hiệu siá nmrng kết lần thứ 2 phải cao
hơn 4 lần so với lần 1.
— P h a n ứ n g IV eil-F eli.x v ớ i k h á n g n g u y ê n O X -1 9 , O X -2 là x ét n e h i ệ m ít n h ạ y
cảm và không đặc hiệu, có thè dirơns tính với phụ nữ có thai, nhiêm trùng đường
tiết niệu do proteus, bệnh nhân bị bệnh do Leptospira, hoặc do nhiễm Borrelia.
Kháng thè với o x xuất hiện sau 2 tuần đầu cua bệnh sau đỏ giam dần. cần phai
làm 2 lần. cách nhau 7-14 Iiuày, hiệu iiiá lần thứ 2 phai cao eấp 4 lần so với hiệu
giá imưim kết làm xét nnhiệin lần thứ nhất. Nèu làm I lần, hiệu aiá ngưne kết

607
>1/320 coi như là dương tính. Kháng nguyên sử dụng trong phàn ứng Weil-Felix
là kháng nguyên OX-19, OX-2 của vi khuẩn Proteus.
- Kỹ thuật PCR. Hiện nay có thể sử dụng kỹ thuật PCR để phát hiện
Rickettsia.
3. Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm để chẩn đoán bệnh
do Rickettsia Rickettsii (bảng 7.6)
Bảng 7.6. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán bệnh
do Rickettsia rickettsii (Theo Mary Clements., “Rocky Mountain Spotted fever”,
Gorbach’s infectious diseases, w. B. Saunders company, 1992, pp 1304-1310)

Xét nghiệm Độ nhạy (%) Đô đăc hiêu Khoảng cách thời gian
' (%) (ngày) từ lúc bệnh bắt đầu
đến lúc xuất hiện kháng thể

Sinh thiết da 70 100 3-4 ngày

IFA 91-100 94-100 6-14 ngày

IHA 86-100 99 6-14 ngày

LA 71-94 96-99 6-14 ngày

CF 0-85 99-100 14-28 ngày

MA 56-80 85-99 7-14 ngày

Weil-Felix

Proteus O X-19 65-70 78 7-21 ngày

Proteus OX-2 18-47 96 7-21 ngàv

VII. ĐIÈU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH

Từ khi áp dụng điều trị bàng chloramphenicol, tetracyclin, doxycyclin thì tỷ lệ
tử vong cúa bệnh giảm xuống rất rõ rệt. Nếu phát hiện, điều trị rất sớm thì tỳ lệ từ
vong từ 0-1%.
Thử nghiệm kháng sinh đồ ớ phòng thí nghiệm thì Rickettsia rickettsii có
nhạy cảm với chloramphenicol, tetracyclin (doxycyclin), rifampicin, ciprofloxacin,
pefloxacin.
Rickettsia rickettsii kháng lại với các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam,
kháng lại với kháng sinh nhóm aminoglycosid, erythromycin, bactrim.

608
 1. Thuốc điều trị thường dùng
— Tetracyclin (uống) 25-50mg/kg/ngày trong 7 ngày (không dùng cho trẻ em
dưới 8 tuổi, phụ nữ có thai).
— H oặc d o x y c y c lin lOOmg X 2 lần/ngày (dùng ch o ngư ời lớn).

— Chloramphenicol 50mg/kg/ngày trong 7 ngày. Chloramphenicol thường

dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi, vì nếu dùng tetracyclin cho phụ
nữ có thai hay bị biến chứng viêm gan và dùng cho trẻ em dưới 8 tuổi hay làm
vàng xỉn răng.
2. Điều trị hỗ trọ’
— Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nằm nghỉ ngơi.
— Điều trị hỗ trợ khi có tổn thương ở các phủ tạng, bao gồm:
+ Neu có suy thận, urê tăng, tiểu ít, creatinin tăng cần truyền dịch.
+ Điều trị viêm cơ tim
+ Điều trị suy hô hấp
+ Chống sốc
3. Phòng bệnh
Ở Mỹ người ta dùng vaccin Parker chống Rickettsia rickettsii.
Mọi biện pháp phòng bệnh đều nhằm phòng ve đốt. Làm việc nơi có nhiều
ve, cần mặc quần áo bảo vệ lao động.
Tài liêu tham khảo
1. Alfred J. Saah. Rickettsia tsutsugamushi. Principles and Practice of
infect, dis. Churchill Livingstone, 1995, pp. 1740-1741.
2. Berman s. J., Kundin w . D. Srub typhus in South Vietnam. A study o f
87 cases. Ann. Intern. Med., 1973, Jul., 79 (1), 26-30
3. Bùi Đại. Bệnh sốt mò. Bách khoa thư bệnh học, Hà Nội, 1994, Trang
88-93.
4. Đồ Văn Thành. Nghiên cứu bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm và điều trị
bệnh sốt mò do Rickettsia tsutsugamushi. Luận văn tốt nghiệp B. s. nội trú, Hà
Nội, 1998.
5. Garrison Rapmund. Rickettsia diseases o f the Far East. J. infect, dis,
1984, Vol. 149, No. 3, pp 380-388.
6. James A. Higgins and Aldu F. Azad. Murin flea - borne typhus.
Hunter’s tropical med. and emerging infect, dis. w . B. Saunders company,
2000, v . l , pp 434-435.

609
 7. James G. Dison. Rickettsial infection. General principles. Hunter’s
tropical med. and emerging infect, dis., 2000, v . l , pp 421-433.
8. Le Gac p., Arquie E. Les facteurs endemiques du scrub typhus
Indochinois. Bull. Soc. Patho;. Exot., 1964, 57, 177.
9. Marc-Gentilinic. Rickettsioses. Medecine tropical. Flammation
medecine - Sciences. Paris, 1993, pp 376-383.
10. Mary Lou Clements. Rickettsia Rickettsii (Rocky mountain spotted
fever). Gorbach’s infect, dis., w . B. Saunders company, 1992, pp. 1304-1310
and pp. 1643.
1 l.Phạm Thị Thanh Thuỷ, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo Kanagavva,
Tadatoshi Kuratsuji. Một số biểu hiện thần kinh trong sốt mò. Tạp chí, NCYH,
ĐH Y Hà Nội, 2006, No4, V.43, 25.
12. Phạm Thị Thanh Thuỷ, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên và c s . Biểu hiện
xuất huyết và tình trạng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sốt mò. Tạp chí nghiên cứu
Y học, ĐH Y Hà Nội, 2006, V.43, No3.
13.Phạm Thị Thanh Thuỷ. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phương pháp
chân đoán và điêu trị bệnh sốt mò (Scrub typhus). Luận án tiến sĩ học, Hà Nội,
2007.
14. Thomas J. Marrie. Coxiella Bumettii (Q. fever). Mandell, Donglas,
Benntt’s Princ. And Pract. o f infect, dis„ 1995, Vol. 2, pp. 1727-1733.
15.Sugita V., Yamakawa Y., et al. A polymerases chain reaction (PCR)
system for rapid diagnosis o f Am. J. trop. Med. Hyg, 1993, 49(5), pp.636-640.
16.E. M. c ., 8077, G10, 1973. M. Cappomi:
- Generalite’s sun les Rickettsioses
- Typhus exanthematique (8077, 10, 7-1968)
- Typhus murin (8077, L10, 7-1968)
- Typhus pourprees (8077, M10, 7-1968)
(Typhus pourpree des Montagnes Rocheuses)
- Fievre boutonneuse mediterraneenne et fievre a tique apparente’s de
d ’ancien monde (8077, M10)
- Fievre Q ou maladie Derrick et Bumet (8077, N10, 7-1968)
- Le typhus des broussailles d ’ extreme - Orient ou fievre fluvial Japonaise
(Scrub typhus) (EMC 8077, P10, 7-1968).

610
 Chương VIII
CÁC BỆNH DO VIRUS
A. CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP
TÍNH
THƯỜNG GẬP DO VIRUS
I. ĐẠI CƯƠNG
Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp do virus là bệnh phổ biến
hay gặp. Ở Mỹ, tần suất nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là 3 - 5,6 lần trên mỗi
người trong một năm.
Người ta cho rằng 2/3 hoặc 3/4 các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính là do virus gây nên. Hiện nay có đến hơn 200 loại virus có cấu trúc kháng
nguyên khác nhau gây bệnh đường hô hấp cấp tính. Tùy theo vị trí của đường
hô hấp bị tổn thương do virus mà có các hội chứng lâm sàng khác nhau. Biểu
hiện lâm sàng đầu tiên là các hội chứng cùa nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,
đó là phần đầu tiên virus xâm nhập rồi 2 - 3 ngày nếu nhiễm khuẩn lan rộng sẽ
có hội chứng của nhiễm khuẩn đường hô hấp giữa và dưới.
1. Hội chứng nhiễm khuẩn đưòìig hô hấp trên
Đầu tiên do virus gây tổn thương ở các tế bào biểu mô của đường hô hấp
trên và virus nhân lên ở nơi bị tổn thương. Phản ứng viêm sẽ sinh ra
interleukin, bradykinin, prostaglandin gây nên giãn nở mạch máu ở mũi làm sổ
mùi, hắt hơi và ho. Các hội chứng lâm sàng bao gồm sốt, sổ mũi, ho và đau
họng. Nếu không bội nhiễm do vi khuẩn thì bệnh sẽ khỏi trong vòng 7 - 1 0
ngày. Nếu bội nhiễm vi khuẩn sẽ gây sốt kéo dài, biến chứng viêm tai, chảy mủ
tai hoặc viêm xoang.
2. Hội chứng viêm nhiễm đưòng hô hấp giữa
Viêm nhiễm đường hô hấp giữa bao gồm: viêm thanh quản cấp, viêm
thanh khí phế quản, viêm tấc thanh quản. Khi bị viêm thanh quản cấp sẽ có các
triệu chứng như sốt, giọng khàn, ho khàn. Viêm tắc thanh quản cấp gây ho
khàn, mất giọng, khó thở chậm và khi thở vào có tiếng rít, do đó ở trẻ em dễ
nhầm với bạch hầu thanh quản. Khi nghe phổi có ran rít hoặc ran ngáy.
3. Hội chứng viêm nhiễm đưòng hô hấp dưói
Khi có viêm nhiễm đường hô hấp như viêm phổi, viêm các tiểu phế quản,
bệnh thường biểu hiện nặng như khó thở, người bệnh có thê từ vong do thiếu
oxy. Viêm phổi thường bị viêm các khoảng kẽ hoặc viêm phế nang và nghe

611
phổi thường có ran ẩm. Khi bị viêm các tiểu phế quản có thể có ran khô hoặc
ran ẩm.
II. SINH BỆNH HỌC
Nhiễm khuẩn đường hô hấp có liên quan tương hỗ giữa vật chù và các tác
nhân gây bệnh như virus, vi khuẩn và các yếu tố môi trường xung quanh. Tỷ lệ
mắc bệnh, mức độ nặng nhẹ của nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp dưới liên
quan đến 4 yếu tố bệnh lý bao gôm:
(1) Sức đề kháng của vật chủ chống lại sự xâm nhập của virus gây nên.
(2) Các phản úng viêm dò tác nhân gây bệnh gây ra, mức độ tắc nghẽn
đường hô hấp dưới và tốn thương tố chức phổi.
(3) Tinh trạng phục hồi của các tổ chức bị tổn thương.
(4) Khả năng của vật chủ đế duy trì đầy đủ chức năng hô hấp.
Khi sức đề kháng của vật chủ chống virus gây bệnh bị giảm sút thì virus sẽ
lan truyền nhanh hơn và nhân lên nhiều hơn. Rối loạn chức năng cùa bạch cầu
đa nhân trung tính dễ làm cơ thể bội nhiễm vi khuẩn, nhất là trong điều kiện vệ
sinh môi trường kém, nhà cửa chật chội, dân cư đông đúc. v ề cơ chế bệnh lý
học của nhiễm khuẩn đường hô hap do virus được mô tả là sự điều chinh cùa
virus theo cơ chế tế bào chết theo chương trình (apoptosis). Te bào chết theo
chương trình (programmed cell death) là cơ chế sinh lý cứa tế bào chết và hiện
tượng thực bào (phagocytose) sẽ làm sạch các mảnh vở của tế bào. Khi bị
nhiễm, virus sẽ kích thích tế bào chết theo chương trình không thích hợp và sự
đáp úng miễn dịch chống nhiễm khuẩn có thể bị tổn thương. Khi phong bế tế
bào chết theo chương trình thì tế bào của vật chủ sẽ tồn tại kéo dài và có thể
tăng cường sự sao chép virus. Như vậy sự điều chỉnh tế bào chết theo chương
trình của virus làm ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa sự nhân lên cùa virus và
miễn dịch chống virus. Hệ thống miễn dịch của tổ chức phổi gây phản ứng
viêm có ý nghĩa nhiều hơn là trực tiếp tác động độc tính của virus gây bệnh.
Virus gây nhiễm khuẩn hô hấp làm phá vỡ tế bào biểu mô cúa đường hô hấp.
Phản úng viêm sẽ làm tăng xuất tiết, sung huyết và co thất cơ trơn do đó gây
tắc nghẽn đường hô hấp. Những yếu tố làm nhiễm khuẩn hô hấp nặng thêm là
các yếu tố môi trường như ô nhiễm, bụi, khói, hoặc các yếu tố cơ địa, các bệnh
có sẵn như hen, viêm phế quản mạn tính, bệnh tim mạch và suy dinh dưỡng...
III. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Có nhiều loại virus liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (bảng 8.1).
Bảng 8.1. Tống hợp một số virus chủ yếu hay gây nhiễm khuẩn hô hấp.
(Theo Raphael Dolin)

612
 Các loại virus Tần suất gây hội chứng hô hấp

Bệnh phổ biến Bệnh đôi khỉ gặp Hiếm gặp

nhất

R hinovirus C ảm lạnh Làm nặng thêm V iêm phổi ở tré em

bệnh có sẵn, như
viêm phế quản
m ãn, hen.

C oronavirus C àm lạnh Làm nặng thêm V iêm phổi và viêm tiểu

viêm phế quản phế quàn
m ạn, hen

V irus họfp bào V iêm phôi và viêm Càm lạnh ớ người V iêm phoi ờ người già
hô hấp tiểu phế quàn ở trẻ lớn và người suy giảm
(R espiratory em bé m iễn dịch
syncytial virus)

V irus á cúm V iêm tắc thanh V iêm họng Viêm khí phế quản ở
(Parainfluenza quản (C roup) và người lớn.
C àm lạnh
virus) viêm đ ư ờng hô hấp
V iêm đư ờng hô hấp
dưới ở trẻ em
dưới ở người suy giảm
m iễn dịch

A denovirus C ảm lạnh và viêm V iêm hô hấp cấp V iêm phổi ớ trẻ em

họng ờ trẻ em tính gây dịch ờ
V iêm đư ờng hô hấp
trại lính tân binh
dưới lan tòa ờ người
suy giảm m iễn dịch

Cúm A Bệnh cúm Viêm phổi và tứ Viêm phổi ờ người

(Influenza A vong cao ở người khòe m ạnh
virus) già có nguy cơ
cao

C úm B B ệnh cúm V iêm m ũi, viêm V iêm phổi

(Influenza B họng đơn thuần
virus)

V irus đư ờng Sốt cấp tính không V iêm mũi họng V iêm phôi
ruột rõ nguyên nhân
(E nterovirus)

V irus H erpes V iêm niêm m ạc lợi, V iêm thanh quàn, N hiễm khuấn toàn thể
m iệng (ờ trẻ em ) viêm phôi ở người lan tỏa ờ người suy
bị suy giảm miễn giảm m iễn dịch.
V iêm họng - viêm
dịch
am ydal (người lớn)

613
 IV. MỘT SÓ NHÓM VIRUS GÂY BỆNH NHIẺM KHUẨN CÁP
TÍNH ĐUỞNG HÔ HÁP
NHIỄM RHINOVIRUS
Là một trong 4 thành viên cùa họ Picomavirus, kích thước 20 - 27 micron,
genome là ARN, có chứa 4 protein cấu trúc (VP1, VP2, VP3, VP4) và có nhiều
typ huyết thanh. Rhinovirus có khắp mọi nước trên thế giới, các nước ôn đới
dịch do Rhinovirus thường xảy ra vào mùa xuân. Ở các nước nhiệt đới các vụ
dịch do Rhinovirus thường gặp ở mùa mưa và mùa có thời tiết lạnh. Cảm lạnh
do Rhinovirus là một trong những bệnh thông thường nhât hay gặp ờ người.
Nguồn lây thường hay từ trong gia đinh, học sinh hay bị nhiễm virus. Một sổ
vụ dịch có tới 77% trẻ em ở nhà trẻ bị nhiễm Rhinovirus khi có typ huyêt thanh
mới xâm nhập. Rhinovirus có tới 100 typ huyết thanh. Hơn 80% người nhiễm
virus có miễn dịch, xuất hiện kháng thể trung hòa.
v ề mặt dịch tễ người ta thấy lây trực tiếp khi tiếp xúc với chất tiết ờ mũi có
virus hoặc từ tay bẩn có chất tiết mũi của người bị nhiễm virus rồi tự chùi mùi
hoặc qua niêm mạc mắt. Trên thực nghiệm lây nhiễm Rhinovirus có thể qua
không khí. Đường lây chủ yếu qua đường hô hấp.
I. SINH BỆ^ÍH HỌC
Trên thực nghiệm lấy môi trường nuôi cấy Rhinovirus, khi bơm vào mùi
người tình nguyện sẽ gây bệnh. Có thê phân lập virus từ các chất bài tiết cùa
mũi người tình nguyện khoảng 24 giờ sau khi gây lây nhiễm. Triệu chứng lâm
sàng xuất hiện sớm hơn, khoảng 16 giờ sau khi bị lây nhiễm. Ờ người bệnh khi
người ta làrp pịn.h thiết niêm mạc mũi, chưa thấy có sự thay đổi về mô học, có
lẽ tổn thương,tế bào biểu mô rất nhẹ và nhiễm khuẩn có thể như là đòn bẩy đê
giải phóng các chất trung gian hóa học làm hoạt hóa các phản xạ thần kinh là
nguyên nhân gây các biểu hiện lâm sàng của bệnh. Một vài chất trung gian như
bradykinin, histamin và interleukin gây nên các triệu chứng trong cảm lạnh do
nhiễm Rhinovirus. Ngoài ra, các con đường phó giao cảm (para sympathic) và
a-adrenegic cũng đóng góp gây một số triệu chứng lâm sàng.
II. LÂM SÀNG
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh cảm lạnh (common cold) (còn gọi là bệnh
gây xổ mũi cấp tính (acute coryza). Rhinovirus gây bệnh cảm lạnh điển hình, ở
người lớn bệnh kéo dài trung bình 1 tuần, nhưnu 1/4 trường hợp bệnh kéo dài
đến 2 tuần. Các triệu chứng chủ yếu là sốt nhẹ, đôi khi không sốt. Đồng thời có
các triệu chứng như đau họng, sổ mũi hoặc tắc mũi, hắt hơi, chảy nước mũi,
1/3 các trường hợp có ho và khàn giọng.
Khi khám mũi họng thấy lồ mũi hơi sung huyết đỏ, nước mũi trong, niêm
m ạ c họnơ hơi đở và phù nhẹ, nghe phổi có ít ran ngáy.

614
 Nếu chi dựa vào các triệu chứng lâm sàng thì rất khó phân biệt nhiêm
Rhinovirus với các nguyên nhân khác gây nhiễm khuẩn đường hô hâp trên, vì
triệu chứng lâm sàng của bệnh nhiễm lạnh không đặc hiệu. Các loại virus khác
(như cúm, parainfluenza, syncytial virus ...) hoặc viêm mũi dị ứng cũng có thê
gây các triệu chứng giống như bệnh cảm lạnh.
Ở người lớn, Rhinovirus có thể gây các thể bệnh như: cảm lạnh, viêm họng
(pharyngitis), viêm khí phế quản (tracheobronchitis), viêm phổi do virus.
Ở trẻ em, Rhinovirus có thể gây các bệnh như cảm lạnh, viêm họng, viêm
khí phế quản, viêm thanh khí phế quản (laryngotracheobronchitis, croup), viêm
phổi (pneumonia), viêm tiểu phế quản (bronchiolitis).
Ở trẻ em bị suy dinh dưỡng, gầy yếu dễ bị bội nhiễm do vi khuẩn gây viêm
phổi, viêm phế quản phổi do phế cầu, liên cầu, tụ cầu, Hemophilus influenzae...
làm trẻ dễ bị tử vong.
III. BIẾN CHỨNG
1. Viêm xoang cấp
Viêm xoang có thể do Rhinovirus nhưng phần lớn viêm xoang do bội
nhiễm vi khuẩn như phế cầu, liên cầu, Hemophilus influenzae...
2. Viêm tai giữa
Phần lớn hay gặp ở trẻ em, một số trường họp viêm tai giữa do bội nhiễm
vi khuẩn.
3. nhiễm hô hấp cấp tính
Rhinovirus có thế gây nhiễm hô hấp cấp tính trên người bệnh bị viêm phế
quản mạn tính, làm bệnh nặng thêm và dễ làm bội nhiễm vi khuẩn.
IV. CHẨN ĐOÁN
— Phân lập virus: Rhinovirus mọc trên một số môi trường nuôi cấy tế bào,
đặc biệt môi trường tế bào bào thai phổi người, tế bào M-Hela.
— Phản ứng huyết thanh: Phản ứng trung hòa thường dùng để chẩn đoán
Rhinovirus nếu như biết typ nhiễm khuân.
— Dùng kỹ thuật PCR để chẩn đoán.
V. ĐIÈU TR Ị
Nói chung bệnh do Rhinovirus thường nhẹ và tự khỏi sau 1 tuần. Thường
chỉ điêu trị triệu chứns như giảm đau., giảm ho, nâng cao thê trạng, năm nghỉ
ngơi. Phun khí dung interferon có thể phòng bệnh nhiễm Rhinovirus khi xảy ra
dịch.

615
 1. Điều trị bằng thuốc chổng virus
Hiện nay chưa có thuốc kháng virus có hiệu lực với Rhinovirus. Thuốc
chống Rhinovirus sẽ làm giảm sự nhân lên của virus. Trên thực nghiệm lâm
sàng người ta dùng thuốc điều trị cảm lạnh do Rhinovirus bằng bơm khí dung
thuốc interferon - a 2 b và Ipratropium vào mũi và uống naproxen khi xuât hiện
các triệu chứng lâm sàng. Với sự kết họp thuốc này lượng virus giảm và bệnh
diễn biến nhẹ.
2. Các biện pháp giám sát bệnh
— Nếu bị lây nhiễm do tiếp xúc trực tiếp bởi tay ban nhiễm Rhinovirus từ
đó lan rộng ra môi trường, có thể phòng cá nhân bằng rửa tay sạch và tránh
chùi tay lên mắt và mũi. Mặt khác phải khử trùng môi trường xung quanh trong
nhà.
— Nếu lây theo con đường bụi khí thì cần tránh tiếp xúc gần những người
mắc bệnh, đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh.
Chưa có vaccin đa giá để phòng được tất cả các typ huyết thanh cùa
Rhinovirus.
NHIẺM CORONA VIRUS
Coronavirus gây nên bệnh đường hô hấp và đường ruột, hay gặp ờ người
và súc vật nuôi trong nhà (Siddells. Smider E.J, 1998). Bệnh thường xảy ra ờ
Nam và Bắc Mỹ, châu Âu, châu Á.
Coronavirus là giống thuộc họ Coronaviridae. Acid nucleic của
Coronavirus là ARN. Tất cả Coronavirus chỉ phát triển trong nguyên sinh chất
của tế bào bị nhiễm.
Có các Coronavirus gây bệnh cho súc vật như chuột, gà con, ngỗng, bò,
chó, mèo, thở và lợn. Khi súc vật bị nhiễm Coronavirus sẽ thấy tổn thương ở
đường hô hấp, đường tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương, thận, gan và một số
phủ tạng khác.
Người ta nhận thấy chủng Coronavirus đường ruột gây bệnh ờ súc vật khi
phân lập thấy giống như Coronavirus thấy ở phân người. Khi gây bệnh thực
nghiệm, rât khó khăn gây được bệnh cho súc vật, do đó sự hiêu biêt vê
Coronavirus còn hạn chế. Ngay cả Coronavirus đường hô hấp cũng rất khó
phân lập được từ các bệnh phấm lâm sàng. Cho nên phần lớn sự điều tra vê
dịch tễ đều dựa vào theo dõi về huyết thanh học.
Người ta phân lập được 2 chủng Coronavirus ở người là 229E và OC43.
Đó là hai chủng Coronavirus mọc tốt nhất ở môi trường nuôi cấy tồ chức và
cũng có thê có các chủng khác nữa của Coronavirus nhưng chúng chi mọc trên
môi trường cơ quan khí quản của bào thai người. Phần lớn các chùng phân lập

616
được từ người bệnh bị viêm đường hô hấp, về mặt kháng nguyên có liên quan
đến các typ huyết thanh 229E hoặc OC43. Nhưng hai chủng này về mặt kháng
nguyên thì khác nhau. Một số chủng Coronavirus chi phát hiện ở phân của
người bệnh bằng kính hiển vi điện tử. Một số chùng phát hiện trong phân
người bệnh về mặt kháng nguyên có liên quan đến chủng Coronavirus đường
hô hấp OC43. Hai chủng OC43 và OC38 có tính chất kháng nguyên giống hệt
nhau và mọc ở tế bào não chuột mới đẻ, tế bào bào thai thận.
Trước đây người ta phát hiện Coronavirus ở người trên môi trường nuôi
cấy tế bào và bằng kính hiển vi điện tử. Ngày nay phát hiện virus ở môi trường
nuôi cấy tế bào của người và một số chủng phát hiện bằng kỹ thuật RT-PCR và
immunoassays.
I. SINH BỆNH HỌC
1. Sinh bệnh học nhiễm Coronavirus ở ngưòi
1.1. S ự xâm nhập của Coronavirus vào cơ thể
Coronavirus gây bệnh đường hô hấp của người, xâm nhập vào cơ thể người
bệnh qua đường phơi nhiễm các chất xuất tiết hô hấp. Đưa chất xuất tiết này
vào trong mũi của người tình nguyện sẽ gây được bệnh cảm lạnh (common
cold).
Coronavirus của súc vật, cùa chim truyền bệnh qua đường hô hấp hoặc tiêu
hóa phụ thuộc vào chủng virus.
Nhừng súc vật nhỏ không thích họp làm mẫu để nghiên cứu sinh bệnh học
về nhiễm khuẩn hô hấp do Coronavirus ở người.
Ở người tình nguyện, bơm truyền Coronavirus vào trong mũi, nhận thấy
mức độ nặng nhẹ thay đổi rõ rệt tùy từng cá thể người bị nhiễm virus. Như vậy
rõ ràng các yếu tố của vật chủ đóng vai trò quan trọng trong nhiễm bệnh
Coronavirus ở người. Còn ở súc vật, khi bị nhiễm Coronavirus thì bệnh nặng
phần lớn ở súc vật mới sinh, còn ờ súc vật trường thành khi bị phơi nhiễm virus
thì có thể bị nhiễm trùng ẩn không có triệu chúng lâm sàng.
Người ta cho rằng các hình thái gây bệnh cũng do các chủng Coronavirus
khác nhau. Một số Coronavirus có thể gây nhiễm khuẩn kéo dài ở súc vật
phòng thí nghiệm cũng như ờ người, nhưng cơ chế còn chưa biết rõ ràng.
Nhiễm Coronavirus kéo dài ở người có thể do sự thiếu hụt đáp ứng miễn
dịch cùa vật chủ để thải trừ virus, thiếu kháng thể trung hòa ở đường hô hấp
hoặc dịch ở đường ruột và sự đột biến của virus làm virus tránh khỏi phản ứng
miễn dịch, không có tế bào lympho T độc tế bào trên protein của virus để làm
sạch tế bào bị nhiễm trùng.
1.2. Tính chất hướng tới các cơ quan của Coronavirus

617
 Phần lớn các Coronavirus nhân lên ở các tế bào biểu mô cùa đường hô hấp
hoặc đường tiêu hóa. Người ta cho rằng một số Coronavirus đường hô hấp của
lợn hoặc của người nhân lên chù yếu ở tế bào biểu mô đường hô hâp như tế
bào phổi typ II và gây các triệu chứng hô hấp tại chỗ.
Những loại Coronavirus khác như Coronavirus đường hô hấp của chó,
mèo, chuột gây tổn thương ở các tế bào biểu mô đường hô hấp và đường tiêu
hóa. Phân của súc vật bị nhiễm Coronavirus đường ruột có thê làm lây truyền
bệnh sang súc vật khác. Súc vật bị nhiễm Coronavirus đường hô hấp sẽ làm lây
bệnh cho súc vật khác bằng đường bụi khí (aerosol).
Phát hiện Coronavirus đường ruột ở người bằng kính hiển vi điện tử, phát
hiện những phân tử giống như Coronavirus ở phân trẻ em tiêu chảy. Tuy nhiên-
khi nhận định kêt quả phải thận trọng vì màng ruột bị bong ra rât giông
Coronavirus trên tiêu bản nhuộm phần bắt màu Gram âm. ơ trẻ em, trong vụ
dịch viêm ruột, các phân tử giống như Coronavirus còn được phát hiện ở phân
trẻ nhỏ không bị tiêu chảy. Mặt khác, sự đáp ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh không
bền vững do đó phát hiện bệnh bằng kháng thể ở huyết thanh rất khó khăn, ở
người lớn phát hiện sự tăng kháng thể đối với Coronavirus OC43 trong huyết
thanh khi người lớn tiếp xúc với trẻ bị nhiễm Coronavirus hô hấp hơn là nhiễm
Coronavirus đường ruột.
I.3. Đáp úng miễn dịch
Nhiều tác giả đã thực nghiệm gây nhiễm Coronavirus trên người tình
nguyện để nghiên cứu sinh bệnh học và đáp ứng miễn dịch. Tiêm truyền
Coronavirus vào trong mũi sẽ làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và sự đào
thải virus ra các chất bài tiết đường hô hấp và xuất hiện kháng thể chống
Coronavirus ở trong huyết thanh người. 50% số người tình nguyện bị cảm lạnh
sau khi lây nhiễm Coronavirus chủng 229E, thời gian ủ bệnh từ 2 - 4 ngày,
bệnh kéo dài khoảng 7 ngày và biến diễn nhẹ, sổ mũi nhiều hơn. Những triệu
chứng lâm sàng khác của cảm lạnh do Coronavirus ở người tình nguyện là:
nhức đầu (85%), đau họng (54%), mệt mỏi (46%), ho (31%), sốt nhẹ 37°5 -
38°c (23%). Có 8% số người tình nguyện gây nhiễm Coronavirus không có
triệu chứng lâm sàng nhưng vào ngày thứ 3 có virus ở các chất xuất tiết ở
đường hô hấp và đến ngày thứ 6 thi hết bài tiết virus. Dùng interferron a nhỏ
mũi cho người tình nguyện trước và sau khi lây truyền sẽ giảm tỷ lệ bị cảm
lạnh, bệnh diễn biên nhẹ và giảm lượng bài tiết virus (Benneth Me Instosh).
II. DỊCH TẺ HỌC
Người ta phát hiện kháng thể trung hòa của Coronavirus typ huyết thanh
229E và OC43 trong huyêt thanh trẻ em và người lớn. Nghiên cứu ở người tình
nguyện nhận thấy mặc dù có kháng thể Coronavirus trong huyết thanh, nhưng
có thê bị tái nhiêm bệnh do virus. Người bệnh có thể bị tái nhiễm cùng một

618
chủng virus trong vòng 1 năm sau khi bị nhiễm bệnh lần đầu. Tần số tái nhiễm
Coronavirus ở người có liên quan chặt chẽ với các chủng Coronavirus. Chửng
tỏ rằng Coronavirus ở người có các hình thái kháng nguyên khác nhau lưu
hành trong nhân dân. Nhừng vụ dịch bệnh cảm lạnh do Coronavirus xảy ra chủ
yếu vào mùa đông và đầu xuân, đôi khi xảy ra đầu mùa hè hoặc cuối mùa thu.
Thường dịch do Coronavirus typ 229E xảy ra cách nhau khoảng 2 - 4 năm
và các vụ dịch do chùng OC43 xảy ra cách 1 năm, xen kẽ nhau. Hiện nay dùng
phương pháp RT - PCR và kháng thể đơn dòng để phát hiện kháng nguyên ở
các mẫu bệnh phẩm lâm sàng khi nhiễm Coronavirus ở người, cho phép đánh
giá chính xác tỷ lệ mac bệnh và dịch tễ học bệnh cảm lạnh ở người. Do chưa
biết chắc chắn về các typ huyết thanh của Coronavirus và cơ chế miễn dịch do
đó chưa có vaccin phòng bệnh.
III. BIÉU HIỆN LÂM SÀNG
Người ta đã xác định Coronavirus đường hô hấp ở người gây nên bệnh cảm
lạnh. Hầu hết các chủng Coronavirus đường hô hấp có các kháng nguyên khác
nhau. Khi làm lây nhiễm cho người tình nguyện đều gây bệnh có triệu chứng
lâm sàng giống nhau. Những triệu chứng chủ yếu do Coronavirus đường hô
hấp ở người gây bệnh cảm lạnh gồm: sổ mũi, nhức đầu, mệt mỏi, sốt, rét run,
đau họng và ho. Bệnh kéo dài trung bình 7 ngày (từ 3 - 7 ngày), một số người
bệnh không sốt. Người ta thấy các thủy thù mới tuyển bị nhiễm Coronavirus thì
khoảng 1/3 sổ người bệnh bị viêm phổi và có phản ứng màng phối. Tính chất
bệnh do Coronavirus gây nhiễm trùng đường ruột còn chưa rõ. Khảo sát một sổ
trẻ em ở lứa tuổi 2 - 1 2 tháng tuổi bị viêm dạ dày ruột đều phân lập thấy
Coronavirus đường ruột. Trường hợp nặng có thể mất nước điện giải, phân
máu mũi và bụng trướng và viêm một hoại tử.
Những chùng Coronavirus gây bệnh cho người thường gặp là 229E và
OC43. Bradbume A.E et al (1971) đã gây bệnh cảm lạnh bằng Coronavirus
đường hô hấp và Rhinovirus cho người tình nguyện. Tác giả nhận thây thời
gian ủ bệnh cùa Coronavirus dài hơn và bệnh diễn biến ngắn hon, còn các triệu
chứng lâm sàng đều giống nhau (bảng 8.2).
Bảng 8.2. Đặc điểm lâm sàng cùa bệnh cảm lạnh do 4 chùng của Coronavirus và
Rhinovirus trên người tình nguyện (Bradbume et al) (British med. J. 1967, 3)

C ác chúng C oronavirus Các chùng R hinovirus

229E B814 Typ2 DC

HGD hoặc
PR

Số người tình nguyện 26 75 213 251

được lây nhiễm

619
 Số người bị cảm lạnh 15 (50% ) 34 (45% ) 78 (37% ) 7 7 (3 1 % )

Số ngày ú bệnh
- T rung bình 3,3 ngày 3,2 ngày 2,1 ngày 2,1 ngày
- G iao động khoảng 2 -4 2-5 ngày 1-5 ngày 1-4 ngày
ngày

Số ngày bị bệnh
- T rung bình 7 ngày 6 ngày 9 ngày 10 ngày
- G iao động khoảng 3-18 2 - 1 7 ngày 3 - 1 9 ngày 2 - 26 ngày
ngày

M ệt mỏi (% ) 46 47 28 25

N hức đầu (% ) 85 53 56 36

Rét run (% ) 31 16 26 15

S ốt (% ) 21 21 14 18

N ước mũi nhầy (% ) 0 62 83 80

Đ au họng (% ) 54 79 87 73

Ho (% ) 31 44 68 56

M úc độ bệnh
- N hẹ (% ) 1 0 (7 7 % ) 2 4 (7 1 % ) 63 (80% ) 36 (47% )
- T rung bình (% ) 2 (1 5 % ) 7 (20% ) 1 2 (1 5 % ) 28 (36% )
- N ặng (% ) 1 (8% ) 3 (9% ) 4 (5% ) 13 (17% )

N H IỄM C O R O N A V IR U S MỚI VÀ HỘI C H Ứ N G VIÊM

Đ Ư Ờ N G HÔ HÁP CÁP TÍNH N Ặ N G (SARS)
Tổ chức Y tế thế giới đã xác định virus gây SARS là biến chủng của
Coronavirus cổ điển (SARS - COV) (WHO, 16/4/2003). Danh từ SARS hiện
nay phổ biến trong y văn quốc tế (viết tắt từ tiếng Anh: Severe Acute
Respiratory Syndrome-SARS), với biểu hiện lâm sàng cùa viêm phổi cấp tính
nặng do virus, có tính chât lây lan rất nhanh qua đường hô hấp và gây tỷ lệ tử
vong cao.

620
 I. DỊCH TẺ HỌC SARS
l.Tình hình dịch tễ SARS trên thế giói
Ngày 11/2/2003, Bộ Y tế Trung Quốc chính thức thông báo cho Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) về tình hình viêm phổi không điển hình xảy ra ở tỉnh Quảng
Đông từ ngày 16/11/2002, tông số người mắc bệnh là 305, chết 5 người và trong
số đó có khoảng 30% là cán bộ y tế bị lây nhiễm. Sau này (4/2003) WHO ghi nhận
đây là ô dịch nhiêm SARS đâu tiên trên thê giới.
Ngày 21/2/2003, một bác sỹ ở bệnh viện Quảng Đông có tham gia điều trị
bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp cấp đến ở khách sạn Metropole, Hồng Kông
và bị sốt. Trong thời gian sốt có tiếp xúc 12 người trong cùng tầng của khách sạn
và làm lây nhiễm cho những người này, bao gồm: 1 phụ nữ người Canada, người
phụ nữ này vê Canada bị sốt (5/3/2003) và gây dịch SARS ở Canada; 1 tiếp viên
người Singapore và ngày 1/3/2003 về Singapore bị sốt và gây dịch SARS ờ
Singapore; 1 thương nhân gốc Hoa, quốc tịch Mỹ Johnie c .c sau khi tiếp xúc với
BS Trụng Quốc ở khách sạn, ngày 23/2/2003 đến Việt Nam, ngày 26/2 bị sốt và
vào điều trị Bệnh viện Việt - Pháp tại Hà Nội và gây dịch SARS ở Việt Nam; Tại
Hồng Kông, 1 người Hồng Kông ở khách sạn Metropole sau khi tiếp xúc với BS,
ngày 4/3/2003 bị sốt và vào điều trị tại Bệnh viện Wales, làm lây nhiễm hàng trăm
cán bộ y tế ở bệnh viện và bắt đầu bùng nổ dịch SARS ở Hồng Kông; 28/2/2003
BS Carlo Urbani, chuyên viên y tế của WHO tại Việt Nam, đến thăm khám bệnh
nhân Johnie c .c điều trị tại Bệnh viện Việt Pháp và thông báo về WHO ở Manila
về bệnh viêm phổi không điển hình nghi do virus lạ, sau đó BS Carlo Urbani bị lây
nhiễm và tử vong 12/3/2003.
Ngày 12/3/2003, WHO cảnh báo cho toàn thế giới biết căn bệnh viêm đường
hô hấp cấp tính nặng (SARS) do virus lạ, có tốc độ lây lan rất mạnh và nhanh, tỳ lệ
từ vong cao. Bệnh đang xảy ra ở Quảng Đông, Hồng Kông, Việt Nam, Canada,
Singapore, Đài Loan, Trung Quốc.
Ngày 27/3/2003, WHO chính thức thông báo tác nhân gây bệnh SARS là
Coronavirus mới, thuộc họ Coronaviridae, nhung đã biến đổi gen so với
Coronavirus cổ điển hay gặp trước đây.
Ngày 28/4/2003, Việt Nam là nước đầu tiên trên thế giới tuyên bố đã khống
chế thành công SARS.
Ngày 7/5/2003, WHO thông báo đã ngăn chặn dịch SARS trên phạm vi toàn
thế giới.
Tính đến 7/8/2003 dịch SARS xảy ra ở 32 nước trên thế giới, làm 8.422 người
mắc bệnh, từ vong 916 người. Các nước có người mắc bệnh cao nhất là Trung
Quốc (5.327 người mắc, chết 349), Hồng Kông (1.755 người mẳc, chết 300
người), Đài Loan (665 người mắc, chết 180), Canada (251 người mắc, chết 41),
Singapore (238 người măc, chêt 33), Việt Nam (63 người măc, chêt 5), Mỹ (33
người mắc, chết 0), Philippines (14 người mắc, chết 2). Tỷ lệ từ vong do SARS

621
trên thế giới là 11 %, tỷ lệ tử vong ở Đài Loan 27%, Canada 17%, Hồng Kông
17%, Việt Nam 7,9%.
Dịch SARS năm 2003 đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến du lịch, hàng không,
kinh tế, an ninh xã hội của nhiều nước, ước tính thiệt hại đến 150 tỳ đô la Mỳ.
2. Tình hình dịch SARS ỏ' Việt Nam
Ngày 23/2/2003, thương nhân Johnie c . c từ Hồng Kông đến Việt Nam bị sốt
vào điều trị tại Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội.
Ngày 1/3 đến 8/3, 39 cán bộ y tế Bệnh viện Việt Pháp phục vụ bệnh nhân
Johnie c . c . bị viêm đường hô hấp cấp và tử vong 5 người. Ngày 9/3, Bệnh viện
tạm thời không nhận tất cả bệnh nhân.
Ngày 11/3/2003, Viện Y học lâm sàng nhiệt đới nhận điều trị viêm đường hô
hấp cấp (SARS) và đến 5/4 đã nhận 60 bệnh nhân nhiễm trùng hô hâp, trong đó có
34 bệnh nhân bị SARS có liên quan đến ố dịch ở bệnh viện Việt Pháp. Không có
trường hợp nào tử vong. Các bệnh nhân SARS ở các quận cùa thành phố Hà Nội
và các tỉnh Băc Ninh, Ninh Bình, Băc Giang.
Ngày 23/3/2003, dịch SARS lan đến Ninh Bình do một người nhà đến thăm
con gái mổ ở BV Việt Pháp và bị lây SARS, sau đó làm lây lan cho 3 người khác,
trong đó có một bác sĩ ờ tỉnh Ninh Bình.
Ngày 5/4/2003, ở Việt Nam không xuất hiện trường hợp nhiễm SARS mới và
ngày 28/4/2003 Việt Nam được WHO chính thức công nhận là nước đâu tiên
khống chế thành công dịch SARS. Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới trong 2
tháng điều trị bệnh nhân SARS, với các biện pháp phòng bệnh nghiêm ngặt và
khoa học do đó không làm lây SARS cho cán bộ y tế cùa viện, không làm lâỵ
SARS cho gia đình và người thân của bệnh nhân, ngăn chặn thành công không đẻ
SARS lây lan ra cộng đồng (Lê Đãng Hà et al., Emerging infect, dis, 2/2004).
Trong thời gian gần 2 tháng (từ 12/3 đến 2/5/2003), 108 cán bộ y tế, công tác tại
Viện y học lâm sànẸ các bệnh nhiệt đới tham gia trực tiếp phục vụ và điều trị bệnh
nhân SARS nằm điều trị tại Viện. Sau đợt dịch, đã lấy máu cùa tất cà nhân viên y
tế của Viện gửi đến CDC Mỹ để tìm kháng thể SARS - c o v . Tất cả đều âm tính,
chúng to cán bộ không bị lây SARS.
3. Tác nhân gâv bệnh SARS
Tác nhân gây bệnh SARS là Coronavirus đột biến (SARS - COV) trong họ
Coronaviridae, thuộc nhóm virus chứa ARN. SARS - c o v có cấu trúc phân từ
giống 60 - 70% cấu trúc cùa các Coronavirus cổ điển. SARS - c o v là chùng đột
biến của Coronavirus cổ điển, virus có độc lực cao, gây nhiễm khuẩn đường hô
hấp nặng hơn, có khả năng phá hủy tế bào đường hô hấp nhiều hom. SARS - c o v
có thê sống được ở ngoại cành khá lâu, ở nhiệt độ lạnh, nhất là trong phòng có
điều hòa nhiệt độ, virus có thể tồn tại ở trên gồ, da, giấy, kim loại trone 3 - 4 ngày;
tồn tại ở nước bọt, đờm, chất thải cùa bệnh nhân trong 4 - 5 ngày. Virus còn độc
lực trong 4 - 5 ngày khi ở nhiệt độ 4°c - 20°c. Virus có thê sông nhiêu tuân lê ở

622
 nhiệt độ 4°c và -70°c. SARS - COV bị chết ở nhiệt độ 56°c trong 30 phút. Tia
cực tím và các thuốc sát trùng có thể diệt virus trong vòng 60 phút.
4. Ó chứa SARS - c o v
Cho đến nay còn chưa biết rõ ổ chứa của SARS - c o v .
Có giả thuyết cho rằng ổ chứa virus ở động vật hoang dã, ở con cầy hương
(civet), chó gấu trúc (racoon dog). Người ta đã phân lập được virus giống như
SARS - c o v ở các súc vật trên. Súc vật này được bán ờ chợ trong tình Quảng
Đông, Trung Quốc (Guan Y, et al, Science, 2003). Các tác giả (Martina B.E. et al,
Nature, 2003, 425., Weingartl H.M. Emerging inf. clis., 2004, 10) nhận thấy gà
con, lợn, mèo, chồn dễ bị nhiễm SARS - COV).
Ở Trung Quốc đã gây bệnh thực nghiệm với SARS - c o v cho chuột nhắt và
khi Macaca mulata.
5. Nguồn bệnh
Các súc vật hoang dã bị nhiễm SARS - c o v và làm lây sang người.
Người bị nhiễm SARS trong giai đoạn sốt là nguồn bệnh làm lây lan ra cộng
đồng. Virus nhân lên rất nhiều ở giai đoạn bệnh nhân đang sốt. Ở giai đoạn nung
bệnh không sôt, mặc dù trong cơ thê bệnh nhân đã mang SARS - c o v , nhưng
không làm lây bệnh. Trong vụ dịch năm 2003, chưa có trường hợp nào lây truyền
trong thời kỳ nung bệnh. Elmira T. và cộng sự (Emerging inf. Di., 2004) phát hiện
SARS - c o v trong đờm của bệnh nhân vào ngày thứ 14 của bệnh và trong phân
vào ngày thứ 26 cùa bệnh.
6. Đường lây truyền
Đường lây truyền chủ yếu là đường hô hấp.
— Lây trực tiếp: nước bọt, các dịch tiết đường hô hấp của bệnh nhân SARS
khi nói, ho, hắt hơi bị bắn ra ngoài làm lây nhiễm cho những người tiếp xúc.
SARS - c o v xâm nhập vào đường hô hấp hoặc qua niêm mạc mắt. Virus làm lây
lan bệnh rất nhanh. Một bệnh nhân có thể làm lây nhiễm cho hàng trăm người.
— Lây gián tiếp: Đồ dùng cá nhân hoặc các dụng cụ y tế dùng cho bệnh nhân
(ví dụ bơm khí dung vào họng) nhiễm virus có thể làm lây truyền bệnh. Trong
phònẸ bệnh nhân SARS có điều hòa nhiệt độ, có thể có virus từ người bệnh bắn ra
còn tồn lưu trong phòng một thời gian và làm lây bệnh. (Ví dụ ở bệnh viện Việt
Pháp, Hà Nội, nhiều bệnh nhân SARS dù không tiếp xúc với người nhiễm SARS,
chi đến buồng bệnh nhân SARS nằm trước đấy có điều hòa nhiệt độ). Ở Việt Nam
có trường họp không hề tiếp xúc với bệnh nhân SARS, chi đến thăm người đẻ ở
phòng mà trước đây bệnh nhân SARS nằm là đã bị lây nhiễm SARS. Ở Đài Loan,
90% trường hợp bị bệnh SARS đều lây nhiễm từ trong bệnh viện và số cán bộ y tế
bị lây nhiễm SARS tới 20 - 30%. Ờ Toronto, 8 y tá bị SARS trong số 32 y tá phục
vụ bệnh nhân ở phòng câp cứu điêu trị SARS (Mark Loeb et al., Emer. infect, dis.
2004).

623
 7. Tuổi, giói
7.1. Tuổi. Trong vụ dịch SARS trên thế giới năm 2003, tuyệt đại đa số người
bệnh là người lớn, mặc dù trẻ em có tiếp xúc với bệnh nhân SARS nhưng rất hiếm
khi mắc bệnh. Tại sao trẻ em lại không bị SARS còn chưa được sáng tò. ở Đài
Loan, tỳ lệ SARS ở trẻ em 9 tuổi là 1,5% và bệnh biến diễn nhẹ. Ở Việt Nam,
100% số người bị SARS đều là người lớn, từ 20 tuổi đến 65 tuôi, trung binh là
40,2 ± 14 tuổi.
7.2. Giới. Nam và nữ đều bị nhiễm SARS.
II. LÂM SÀNG SARS
1. Thòi kỳ nung bệnh
Thời gian nung bệnh là từ 2 - 7 ngày, nhưng có thể kéo dài đến 10 ngày
(WHO). Khi tiếp xúc với người bệnh SARS, sau 16 ngày mà không bị sốt và
nhiễm trùng đường hô hấp thì không bị SARS. Thời kỳ nung bệnh không lây. Tuy
nhiên, theo một số tác giả, thời gian nung bệnh có khác nhau. Theo Xioping Tang
và cộng sự ở Bệnh viện Quảng Đông - Trung Quốc thì thời gian nung bệnh từ 1 -
14 ngày, trung bình 4 - 5 ngày. Theo Xiong He và cộng sự ở Bắc Kinh - Trung
Quốc, nung bệnh là 1 - 13 ngày. Theo Nelson Lee và cộng sự ở Hồng Kông, nung
bệnh từ 2 - 16 ngày, trung bình 6 ngày. Tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt
đới - Việt Nam, nung bệnh 2 - 1 6 ngày, trung bình 8 ngày (Lê Đăng Hà). Như vậy,
thời gian nung bệnh có thể từ 1 - 16 ngày. Trong thời gian nung bệnh không có
triệu chứng.
2. Thòi kỳ khỏi phát và toàn phát
2.1. Triệu chứng cơ năng
— Sốt cao đột ngột, nhiệt độ thường 38°c đến 40°c. Thời gian kéo dài của sốt
trung bình 10 ngày (sôt từ 5 đến 15 ngày).
— Rét run hoặc ớn lạnh kèm theo sốt. Người bệnh thấy cơn rét hoặc người ớn
lạnh.
— Đau mỏi người: Người bệnh kêu đau mỏi khắp người, đau cơ, đau xương
khớp. Đôi khi cử động cũng cảm thấy đau.
— Mệt mòi, ăn uống kém.
— Nhức đầu, chóng mặt.
— Ho: nhiều người bệnh xuất hiện sốt kèm theo ho, chù yếu là ho khan, một
số ít người bệnh ho có đờm trắng.
— Đau ngực: Ho kèm theo đau ngực, đau nhẹ, ít khi đau dừ dội.
— Khó thờ, thở nhanh, đôi khi tím tái.
— Tiêu chày: Một số người bệnh bị tiêu chảy ngày 3 - 4 lần, phân lỏng màu
vàng, không có máu mũi. Tiêu chảy khoảng 3 - 4 ngày thì khỏi.

624
 — Một số rất ít người bệnh có hắt hơi hoặc chảy nước mũi trong.
— Không thấy sưng hạch bạch huyết ngoại biên hoặc xuất huyết, phát ban
ngoài da.
Trong thời kỳ khởi phát, triệu chứng phổ biến nhất là sốt, rét run hoặc ớn lạnh,
nhức đầu, đau người, ho khan, thở nhanh. Triệu chứng ít phổ biến là: đau họng,
nôn, tiêu chảy, sổ mũi, ho có đờm.
2.2. Triệu chứng thực thể
— Nghe phổi: Có ran rít, ran ngáy hoặc ran ẩm ở một bên hoặc hai bên phôi.
— Rung thanh và gõ đều bình thường.
— Ở một số bệnh nhân, phổi không có ran. Phổi bình thường khi nghe, gõ.
Như vậy biểu hiện tổn thương phổi trong SARS là đặc trưng của viêm phổi
không điển hình. Một số đặc tính cùa viêm phổi không điển hình do virus như sau:
• Mâu thuần giữa triệu chứng cơ năng và thực thể: Người bệnh ho nhiều, đau
ngực nhưng nghe phổi bình thường hoặc người bệnh có triệu chứng cơ năng rất
thô sơ, không ho, không đau ngực nhưng nghe phổi có rất nhiều ran ẩm, ran nổ ở
khắp hai phổi.
• Máu thuẫn giữa triệu chímg thực thế và chụp X quang phôi: Nghe phôi
bình thường hoặc có ít ran rít, ran ngáy ở phổi nhưng khi chụp X quang phổi có
nhiều tổn thương ở hai phổi. Hoặc nghe phổi có nhiều ran ẩm hai bên phổi nhưng
chụp phổi có tổn thương rất nhỏ.
2.3. X quang phổi
Bệnh lý của SARS chù yếu là tổn thương ở phổi, cho nên nhiều tác giả nhận
định ràng nếu người bệnh có triệu chứng lâm sàng giống như cúm, nhưng chụp
phổi nhiều lần khi sổt và khi hết sốt không thấy tổn thương ở phổi thì không phải
là SARS.
Tổn thương phổi khi chụp X quang có một số biểu hiện như:
— Nhiều người bệnh ngay từ ngày đầu khi bị sốt, chụp phổi đă thấy những
đám mờ thâm nhiễm ở một hoặc hai bên phổi. Đôi khi tiến triển rất nhanh, chi 1 -2
ngày sau đám thâm nhiễm đã lan đến 1/2 hoặc 2/3 phổi. Do đó làm cho người
bệnh khó thở và suy hô hấp.
— Khoảng 1/3 số người bệnh, 1 - 2 ngày đầu khi bị sốt, chụp phổi chưa thấy
tổn thương. Đến ngày 4 -6 của bệnh chụp phôi mới phát hiện tôn thương và tiến
triển cao nhất vào ngày thứ 10 cùa bệnh. Do đó những trường hợp nghi ngờ SARS
khi nhập viện phải chụp phổi hàng ngày. Neu hết sốt mà chụp phổi bình thường,
không có tôn thương mới loại trừ SARS. Nhiêu trường hợp còn sôt và đên ngày
thứ 10 cùa bệnh mới phát hiện tổn thương viêm phổi.

625
 — Tổn thương phổi thường thấy ở thùy dưới cùa phổi, sau đó vài giờ, vài
ngày tôn thương lan rộng ra cả phôi hoặc lan cả hai bên phôi.
2.4. Số liệu về triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị SA R S (đà được
các tác giá công bố).
Các tác giả ở CDC, Mỹ và Canada đă tập hợp số liệu về lâm sàng và tổn
thương phối ơ bệnh nhân SARS (John A. Jemingan, Donald E. Low et al.
Emerging infect, dis., N°2, 2004, V.10).
2.4.1. Thời gian nung bệnh: trung bình 4 - 6 ngày. Sau khi bị phơi nhiễm
nung bệnh từ 2 - 15 ngày.
2.4.2. Thời kỳ khởi phát
• Triệu chứng đầu tiên là sốt, kèm theo nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, ớn
lạnh. Một số bệnh nhân có mệt mỏi, nhức đầu, đau mình 1 ngày trước khi có
sốt.
• Hội chứng hô hấp điển hình xuất hiện vào ngày thứ 2 đến thứ 7 của
bệnh. Triệu chứng về hô hấp chủ yếu là triệu chứng đường hô hấp dưới như ho
khan, khó thở. Ho có đờm chỉ chiếm 25% số bệnh nhân. Chỉ có khoảng 10%-
25% số bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp trên như sổ mũi, nuốt đau họng.
• Triệu chứng về tiêu hóa thường gặp là buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chiếm
25% số bệnh nhân, kèm theo sốt, đau người và các triệu chứng về hô hấp.
• Nếu bệnh nhân có phơi nhiễm SARS, tất cả các triệu chứng lâm sàng
trên đêu phải nghi ngờ SARS, cần cách ly, làm các xét nghiệm để chẩn đoán
xác định.
• Chưa có trường hợp nào bị SARS mà không có triệu chứng lâm sàng.
2.4.3. Khi thăm khám thực thẻ
— Khó thở, thở nhanh, tim đập nhanh, thiếu oxy chiếm tới 40 - 70% số
bệnh nhân mới nhập viện.
— Nghe phổi, đa số chỉ có ran rít và ran ngáy ở phổi.
2.4.4. X. quang phổi trong bệnh SARS
Khi chụp phổi, tất cả bệnh nhân bị SARS đều có tổn thương phổi, biểu
hiện viêm phôi ở mức độ khác nhau, tùy theo giai đoạn của bệnh.
— Neu chụp phổi sớm khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng (sốt, đau người,
nhức đâu) thì ở tới 30% sô bệnh nhân SARS có phim X quane phổi bình
• thường, không có tổn thương.
— Vào ngày thứ 3 của bệnh, khi chụp phổi có tới 67 - 80% số bệnh nhân có
tôn thương phôi.

626
1
— Vào ngày thứ 7 cùa bệnh, khi chụp phổi thì 100% số bệnh nhân đều có
tôn thương phôi.
— Đặc biệt là tổn thương phổi trong bệnh SARS tiến triển rất nhanh, sau
vài giờ, vài ngày đã lan rộng ra khẳp phổi hoặc lan ra cả hai phổi.
— Một số bệnh nhân nghe phổi bình thường nhưng khi chụp phồi đă có tốn
thương viêm ở phôi.
— Tồn thương phổi mới bắt đầu thường làm viêm phối khu trú ở thùy dưới
cùa phôi, sau đó mới lan rộng.
— Chụp CT scan phổi, các tốn thương tiến triển giống như chụp X quang
phổi.
2.4.5. Xét nghiệm huyết học vào sinh hỏa
— Đa số bệnh nhân đều có lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi tăng nhẹ.
70% đến 95% số bệnh nhân đều có hạ bạch cầu lympho.
— Tiểu cầu hơi hạ, chiếm 30% đến 50% số bệnh nhân.
— Thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần chiếm 40% tới 60%, nhưng
rất hiếm đôn" máu nội quản rải rác.
— Enzym lactat dehydrogenase (LDH) tăng từ 70% đến 90% số bệnh nhân.
— Enzym transaminase (AST và ALT) tăng 20% - 30%.
— Creatinin phosphokinase tăng 30% - 40% số bệnh nhân và protein
reactive-C (CRP) tăng.
2.5. Bênh
•
án bênh
•
nliân bi
•
SARS-COV
Bà Ng.T.L, nữ, 62 tuồi vào Viện Y học Lâm sàng nhiệt đới 22/3/2003 với
triệu chứng sốt, khó thở. Bệnh nhân khỏi, xuất viện 21/4/2003.
Bệnh sử: số t cao từ 12/3, sai gai rét, ho khan, đau tức ngực, đau mòi khẳp
nsười, mệt mỏi, ăn kém. Bệnh nhân tự điêu trị ớ nhà. Ngày 22/3 nhập viện với
các triệu chứng sốt 38,3°c, li bi, khó thở, môi tím tái, biêu hiện suy hô hấp
(nhịp thở 35 lần/ phút, tím tái, SpO: 83%), nghe phôi có nhiều ran âm ơ phổi
phải, huyết áp 130/80mmHg, chụp phối ngày 22/3 có tôn thương lan tòa hai
phổi, nhất là phối phai tổn thươrm chiếm 2/3. Xét nghiệm vi sinh vật SARS-
c o v dươne tính.
Tiền sir. Bệnh nhàn chăm sóc chồrm ốm nằm điều trị tại BV Việt Pháp từ
26/2 đến 2/3/2003 và sau đó đưa chồng khám lại nhiều lần. Chồng nằm điều trị
ở BV Việt Pháp đế phẫu thuật dạ dàv.

627
 Ả n h 1: C h ụ p 22/3 Ả n h 2: C h ụ p 24 /3

*. s ệ

• 1 ',;
1
Ả n h 4: C h ụ p 28 /3
Ả n h 3: C h ụ p 26/3
pẽ

Anh_5: c h up 31/3 Ả n h 6: C h ụ p 2 /4

À n h 7: C h ụ p 4 /4

À n h 9: C h ụ p 14/4 Ả n h 10: C h ụ p 2 1 /4

Hình 8.1. Một số hình ảnh tổn thương phổi trên phim chụp X quang phổi ở
bệnh nhân SARS
Một số kết quả xét nghiệm:

N gày 22/3 24/3 26/3 29/3 31/3

H ồng cầu (triệu /m m 3) 3,66 4,3 4.27

628
 B ạch cẩu (triệu/ m m 3) 3,7 12,1 9.7

L ym pho (% ) 6,7 3,6 9,0

T rung tính (% ) 92,4 92,7 88,4

T iểu cầu (nghìn/ m m 3) 150 149 73

LD H (u/l) 2196 1424

CK (u/1) 8000 80

A S T (u/l) 97 39

A L T (u/1) 54 85

pH 7,472 7,488 7,413 7,437

p 0 2 (m m H g) 59,3 43,7 65,6 99,9

P C 0 2 (m m H g) 35,8 32,1 37,6 37,1

HCO 3 (mmol/;l) 25,4 23,6 23,3 24,3

S a ơ 2 (% ) 89,4 83,3 93,6 97,9

S p 0 2 (% ) <90 <90 >90 >90 >90

K iểu thờ O xy BIAP BIA P O xy O xy

5líƯphú
101 ít/
t
phút

Điều trị kháng sinh Cefepim, thuốc Solumedrol, truyền dịch Ringer lactat,
thông khí nhân tạo không xâm nhập qua mask, kiểu BIAP. Het sổt sau 14 ngày.
Bệnh nhân khỏi, xuất viện ngày 21/4/2003.
3. Thòi kỳ bình phục và xuất viện
Trung binh thời gian sốt của SARS kéo dài khoảng 10 ngày (từ 5 - 15
ngày). Khi hết sốt, người bệnh hết ho, ăn ngủ bình thường. Người bệnh ở trong
thời kỳ bình phục trên phim phôi các tôn thương ở phôi mất đi hoặc thu nhỏ
lại.
Người bệnh được xuất viện với các tiêu chuân sau:
— Người bệnh hết mệt mỏi, hết ho, ăn ngủ bình thường.
— Nhiệt độ trở về bình thường 37°c sau 2 ngày (48 giờ) với điều kiện
không dùng thuốc hạ nhiệt và cứ 4 giờ đo nhiệt độ một lần. Theo các chuyên

629
cia của WHO thi neười bệnh hết sốt 2 ngày là có thề không còn virus trong
phôi và xuât viện không làm lây lan virus ra ngoài cộne đông.
— Số lượne bạch câu, tiêu câu binh thườne.
— Chụp X quane phôi tôn thươnơ mất đi hoặc thu nhò lại.
— Sau khi xuất viện cần phái khám lại. kiêm tra lại:
-r- 7 neày sau khi xuất viện cần khám lại lâm sàne, chụp X quanu phổi và
làm c ô n e thức m áu . c h ứ c n ă n u 2an.
+■ 14 và 21 neày sau khi xuất viện cần khám lạivà kiêm tra như trên.
+ Nếu còn tổn thươne phôi thì cứ 2 tuần chụp phôi 1 lân cho đến khi phổi
bình thườns.
III. XÉT NGHIỆM VẺ HUYÉT HỌC VÀ SINH HÓA
— Số lượne bạch cầu: bình thường hoặc hạ.
— Số lượne tế bào lympho tuyệt đối hạ.
— Số lượne TCD4, TCD3 hạ.
— Số lượrm tiêu cầu hạ.
— Creatinin kinase: tãna, enzvm lactat dehydrocenase tăne.
— Enzym transaminase tăne khoanơ 2 đến 6 lần so với binh thường.
— Chức nãna thận: bình thườnc.
— Khi có suv hô hấp: 2Íam oxy máu nặng. SpO: dưới 90%, PaƠỊ,
óOmmHe và PaC02 binh thườne hoặc tăng.
1. Các xét nghiệm về virus để chẩn đoán xác định nhiễm SARS - c o v
Khi bị sốt, có tòn thương ơ phôi, có tiền sư dịch tề tiếp xúc trực tiếp với
naười bị SARS hoặc tiếp xúc với dịch bài tiết đường hô hấp cùa bệnh nhân và
chân đoán trên lâm sàng nehi nsờ bị SARS, cần phai làm các xét nghiệm đé
xác định nhiễm SARS - c o v .
1.1. Pliát hiện A R X của SARS - c o v bằno các phươna pháp di truyẻn
phàn tư RT - PCR (reverse - transcriptase polymerase chain reaction), phương
pháp Real - time RT - PCR.
Lây các bệnh phâm đẻ xét nehiệm như lấy dịch hút ờ mũi họne. ớ nội khí
quan, nước bọt. đờm. lây que tăm bôns nổoái mũi họne, lấy phân (nêu bệnh
nhản bị tiêu chay), máu và nước tiêu.
1.2. Phân lập virus SARSS - c o v

630
 Lấy dịch hút ở mũi họng, đờm, máu khi đang sốt, lấỵ phân nếu có tiêu
chảy, nuôi cấy tế bào thận khỉ để phân lập virus.
1.3. X ét nghiệm huyết thanh để ph át hiện kháng th ể SARS - c o v
Thường lấy mẫu máu 2 lần, lấy máu ở giai đoạn bệnh cấp tính và lây máu
ờ giai đoạn bệnh bình phục. Làm các xét nghiệm sau:
— Phản ứng trung hòa (neutralization test).
— Phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (indirect
immunofluorescence assay, IFA).
— Phản ứng ELISA.
— Một số tác giả (Ho Sheng Wu et al) ở Đài Loan đã dùng kỹ thuật sắc ký
đồ (chromatographic technique) để phát hiện kháng thể IgG của SARS-COV.
1.4. K ỳ thuật Western Blot
2. Đánh giá kết quả và giá trị về các xét nghiệm virus
2.1. Kỹ thuật R T - PCR
Trong vụ dịch SARS xảy ra trên thế giới năm 2003, nhiều tác giả đã áp
dụng kỳ thuật RT - PCR để phát hiện ARN của SARS - c o v để chẩn đoán
sớm bệnh SARS.
Ho - Sheng Wu et al (Emerging enfect. dis. 2004, N°2) ở Đài Loan đã lấy
bệnh phẩm bằng tăm bông (tampon) ngoáy họng, vào ngày thứ 1 đến ngày thứ
13 cùa bệnh, làm xét nghiệm RT - PCR cho 559 bệnh nhân, chẩn đoán lâm
sàng có khả năng bị SARS; phát hiện 221 trường họp RT - PCR dương tính có
ARN của SARS- COV; tỷ lệ dương tính là 37,5%, và xét nghiệm RT - PCR
cho 1.043 bệnh nhân bị sốt với chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ SARS, chi có 38
bệnh nhân làm RT - PCR dương tính, tỷ lệ dương tính 3,6%.
Xét nghiệm RT -PCR vào ngày thứ 1 của bệnh thì tỷ lệ dương tính là 32%,
tỳ lệ dương tính cao nhất khoảng 50% - 60% nếu xét nghiệm vào ngày thứ 7
đến ngày thứ 10 của bệnh, sau đó tỷ lệ dương tính giảm dần. Một số bệnh nhân
xét nghiệm còn dương tính vào ngày thứ 18, ngày thứ 20, thậm chí vào ngày
thứ 38 cùa bệnh (trong thời kỳ bình phục).
Kwok H. Chan et al. (Emerging inf. dis., V.10, N.2, 2004) lấy bệnh phẩm ở
mũi họng, đờm, phân, nước tiểu của 590 bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng có
khả năng là SARS, làm xét nghiệm RT - PCR thì có 322 bệnh nhân có ARN
của SARS-COV ở trong bệnh phẩm, tỷ lệ dương tính là 60%. Ngược lại, xét
nghiệm RT - PCR cho 341 bệnh nhân bị sốt, nhưng chẩn đoán lâm sàng không
phải là SARS thì chỉ có 2 người là xét nghiệm RT - PCR dương tính (tỷ lệ
dương tính 0,6%).

631
 ớ những bệnh nhân bị SARS đã xác nhận bàng huyết thanh học, các tác
giả xét nghiệm RT - PCR ở các bệnh phẩm lấy từ 5 ngày đẩu của bệnh nhân
thấy tỷ lệ dương tính cao nhất là ở đờm (bảng 8.3)
Bảng 8.3. Nhận xét kết quả xét nghiệm RT-PCR của Kwok H. Chan et al.

C ác m ẫu bệnh phầm lấy từ Số bệnh nhân Số người có RT- Tý lệ dương

5 ngày đầu cùa bệnh được xét nghiệm PCR dư ơng tính tính (% )

Dịch hút ở mũi 98 29 29.6

T am pon ngoáy m ũi, họng 53 15 28,3

Đờm 9 5 55,6

Phân 25 5 20

N ước tiểu 15 0 0

2.2. Kỹ thuật Real - time R T - PCR (Real - time quantitative polymerase

chain reaction)
Mồi và đầu dò (prime và probe) được chọn lọc ở vùng gen protein
nucleocapsid (N) ở giới hạn tận cùng 3 của genome SARS - c o v .
Tác giả nhận thấy tỷ lệ dương tính 27% trong 20 ngày đầu cùa bệnh khi
làm xét nghiệm Real - time RT - PCR ở các mẫu phân, sau đó tỷ lệ dương tính
giảm dân còn 1 6 - 1 8 % sô bệnh nhân còn dương tính và đên ngày thứ 40 của
bệnh, tỷ lệ dương tính 9% (bảng 8.4).
Bảng 8.4. Kết quả xét nghiệm 326 mẫu phân và 426 mẫu máu cho những
bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng có khả năng bị SARS ở Bắc Kinh, Trung
Quốc theo Junhui Zhai et al (Emerging infec. dis., 2004, V.10, N°2).
C á c m ầu Tông X c t n g h iệ m R e a l - tim e R T - P C R v à o c ác n n à y
bệnh số Ngày th ứ 1 -1 0 N g à y th ứ 1 1 -2 0 Ngày th ứ 2 1 -3 0 Ngày th ứ 31 -4 0 T rê n 40 n g á y cùa
phàm bệnh của bênh cù a b ệ n h cùa bênh cùa bẽnh bênh
nhán Dương Am Dương Am Dương Am Dương Am D ư cm g Am
(in h tin h tin h tín h tín h tín h tin h tín h tin h tính
PCR 326 10 27 19 52 12 65 12 55 7 67
phân
PCR ờ 426 28 34 20 21 22 143 26 132
m áu
Xét 426 6 56 10 31 82 83 138 20
n g h iệ m
huyết
th a n h
Ig G
IrM 426 8 54 6 35 63 102 82 76

Với mẫu bệnh phẩm ở máu, trong vòng 20 ngày đầu của bệnh, tỳ lệ dương
tính 45% đên 49%. Tỷ lệ dương tính cao hơn là xét nghiệm tìm kháng thể IgM
(dương tính 10% - 24%) và IgG (dương tính 13% - 15%). Xét nghiệm Real -

632
 time RT - PCR trong 20 ngày đầu của bệnh, 180 mẫu đờm, tỷ lệ dương tính
63% và 76 mẫu ngoáy họng, tỷ lệ dương tính 15% số bệnh nhân.
Shannon L. Emerg et. al., ở CDC, Mỹ (Emerging infect, dis, 2004, Vol. 10.
N.2) làm xét nghiệm Real - time RT-PCR ở 340 mẫu bệnh phẩm của 246 bệnh
nhân nghi ngờ SARS (các mẫu bệnh phấm bao gồm ngoáy mũi họng, đờm,
nước rửa phế quản, phế nang, tổ chức phổi khi bệnh nhân tử vong) nhận thấy
phản ứng Real-time RT - PCR phát hiện nhiễm SARS-COV nhậy hơn là xét
nghiệm RT - PCR thông thường hoặc phân lập virus.
2.3. Phân lập virus SARS - c o v
Lấy mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân nghi ngờ bị SARS trên lâm sàng, đem
nuôi cây trên môi trường tê bào bào thai thận khỉ đê phân lập virus.
Các tác giả Kwok H. Chan et al. đã nuôi cấy phân lập virus trên các bệnh
phâm ở những bệnh nhân SARS đã x á c định bằng RT - PCR dương tính, nhận
thấy tỉ lệ nuôi cấy cao nhất vào tuần lễ thứ 2 của bệnh (bảng 8.5)
Bảng 8.5. Kết quả xét nghiệm RT-PCR của bệnh nhân SARS theo Kwok
H. Chan et al. (Emerging Infect, dis., Vol. 10, N.2, 2004)
Lây Các bệnh phâm
bệnh Cliât húl mũi, Ngoáy họng Phân Nước tiêu Tông Ty lệ
phâm họng và dờrn số dương
vào các Sô Tỵ lệ Bệnh Tý lệ Bệnh Tỷ lệ Bệnh Tỷ lệ dương (inh (%)
tuần lề bệnh cay pliâm dương phám dươni> phâm dương tính /
sau khi phâm dương dương tính đương tính dương tính Tòng
mắc dưanii tính tinh/ (%) tinh/ (%) tính/ (%) số
bệnh tính/ (%) Bệnh Bệnh Bệnh bệnh
Bệnh phâm phâm phẩm phâm
phâm nuôi cay nuôi nuôi cấy
nuôi cấy
cấy
Tuân 1 3/17 27,3% 0/3 0% 0/0 0% 0/0 0% 3/14 21.4
Tuân 2 20/37 54.1 1/6 16.7 0/11 0% 1/4 25 22/58 37,9
Tuân 3 0/6 0% 1/6 16,7 1/18 5.6 0/0 0% 2/30 6.7
Tuân 4 0/3 0% 0/0 0 0/7 0% 0/0 0 0/10 0%
Tông 23/57 40.4 2/15 13,3% 1/36 3,8% 1/4 25% 27/112 24,1
số

Như vậy, cấy đờm và chất hút ở mũi họng có tỷ lệ dương tính cao vào tuần
lễ thứ 1 và thứ 2 của bệnh. Trái lại, dùng tăm bông ngoáy họng đe nuôi cấy thì
tỷ lệ dương tính thấp hơn. Từ tuần lễ thứ 3 của bệnh trở đi, tất cả các mẫu bệnh
phẩm đem nuôi cấy đều có tỷ lệ âm tính rất cao.
2.4. Các x ét nghiệm huyết thanh ph át hiện kháng th ể của virus SARS-
cov
Kháng thể kháng SARS-COV có thể phát hiện sớm vào ngày thứ 1 đến
ngày thứ 7 của bệnh, nhung tỷ lệ dương tính thấp. Tỷ lệ dương tính cao vào
tuần lễ thứ 2 cùa bệnh (tỷ lệ kháng thể dương tính 50% và ở tuần lễ thứ 3 thì tỷ
lệ dương tính hơn 70%). Ho - Sheng Wu et al. (Emerging infect, dis., Vol. 10

633
N.2, 2004) cho rằng trong 2 tuần lễ đầu của bệnh SARS thì phương pháp R T .
PCR là phương pháp nhạy nhất đê phát hiện ARN của virus SARS-COV và có tỷ
lệ dương tính cao. Còn trong thời kỳ bình phục của bệnh thì xét nghiệm huyet
thanh để phát hiện kháng thê kháng virus là xét nghiệm chù yêu.
Tác giả đã xét nghiệm 469 bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng cỏ khả năng bị
SARS, nhận thấy với phương pháp RT - PCR tỷ lệ dương tính 33,7% (158/469) và
trong giai đoạn bình phục, xét nghiệm huyêt thanh đê tìm kháng thê kháng SARS-
c o v , với phản úng trung hòa tỷ lệ dương tính 47,5% (223/469), tỳ lệ dương tính
với phán ứng miễn dịch huỳnh quang (IFA) là 57,7% (252/469), tỷ lệ dương tính
với kỹ thuật ELISA là 47,5% (223/469) và tỷ lệ dương tính với kỹ thuật săc ký đồ
là 16,8% (41/244).
Kwok H. Chan et al. (2004) lấy huyết thanh 2 lần để tìm kháng thể kháng
SARS-COV ở 417 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là SARS, nhận thây 383
bệnh nhân (tý lệ 92,1%) có nồng độ kháng thế cùa mẫu máu lần thứ 2 cao hơn
nồng độ kháng thể của mẫu máu lần thứ 1 hơn 4 lần. Trái lại, lấy huyết thanh cùa
25 bệnh nhân không chân đoán lâm sàng là SARS, thì chi 2 mâu huyêt thanh lân 2
có kháng thể cao hơn 4 lần so với huyết thanh lần thứ 1.
IV. ĐẬC ĐIÉM LÂM SÀNG CỦA SARS (theo một số tác giả)
1. Theo Jang T.N. et al
Theo Jang T.N. et al. (J. of infection 48/2004, 23 - 31). Tác già theo dõi 29
bệnh nhân bị SARS tại Đài Loan, nhận thấy có những đặc điếm lâm sàng và phi
lâm sàng ơ bệnh nhân như sau: sốt (100%), ho (69%), rét run hoặc ớn lạnh (62%),
khó thớ nhanh (41%), đau cơ (37,9%), nhức đầu (31%), mệt mòi (27%), chóng
mặt (24%), đau họng (17,1 %), sổ mũi (17,2%), tiêu cháy (13,8%).
v ề phi lâm sàng: giảm tế bào lympho (72,4%), hạ tiểu cầu (34,5%), bạch cầu
hạ (10%), CRP (creative protein) tăng 93,1%, LDH (lactat dehydrogenase) tăng
62,1%, AST trong huyết thanh tăng 44,5%, enzym ALT tăng 24,1%.
Tổn thương phổi: 41,4% số bệnh nhân tổn thương một ổ viêm ờ một bên phôi,
57,2% tổn thương nhiều 0 viêm ớ một bên phổi hoặc ở hai phổi.
Biến chứng: 17,2% số bệnh nhân có khí thũng phổi hoặc tràn khí trung thất do
thông khí nhân tạo. 7 bệnh nhân bị viêm phổi bội nhiễm cùa vi khuân bệnh viện
như trực trùng mú xanh, Acinebacter, Serratia, khi đặt nội khí quàn. 4 bệnh nhân
bị nhiễm khuẩn huyết do nhiễm trùng bệnh viện bao gồm Klebsiella, tụ cầu vàng,
Burkholderia. 4 bệnh nhân từ vong trong số 29 bệnh nhân nằm viện.
2. Đăc điểm lâm sàng và phi lâm sàng trong tuần lễ đầu của bênh nhân
SARS (bang 8.6)
Bảng 8.6. So sánh các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân từ kết qua báo cáo
cứa một số tác giả (138 bệnh nhân SARS ở bệnh viện Prince of Wales, Hông Kông
theo Nelson Lee; 50 bệnh nhân SARS ờ bệnh viện Queen Mary, Hông Kông theo

634
Peris J.S.M et al; 34 bệnh nhân SARS, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt
đới, Việt Nam theo Lê Đãng Hà và cộng sự).

Lãm sàng và xét 138 neười bệnh 50 người bệnh 34 naười bệnh
nehiệm SA R S (tuổi TB SARS (Tuổi 23-74) SA RS (Tuổi 18-76)
39.3-16,8) (N elson (Peris J.S.M ) (%) (Lê Đ ăn s H à) (% )
Lee) (% )

Sốt 100 100 100

Rét run. ớn lạnh 73.2 74 41.2

Đ au m òi naười 60 54 55.1

M ệt m òi, khó chịu 42.8 50 94

H o khan 57.3 62 67.1

H o đờni 29 5.9

T iêu chày 19.6 10 38.2

Sô mũi 22.5 24 11.8

T h ờ nhanh •>3 -> 20 32.3

Ran ở phôi 38 52.9

B ạch cầu hạ 33.9 26 32.4

j Bạch cầu lym pho 69.6 68 78.8

1 hạ

T iêu càu hạ 44.8 40 26.5

A L T tăn a 23.4 34 31.2

C reatinin kinase 32.1 26 10

tăng

LDH tăn e 71 56

N atri hạ 20.3 20.6

Kali hạ 25.2 14.7

Tử v ong 3.6 % 2% 0 %

635
 V. NHẬP VIỆN ĐÉ CÁCH LY VÀ THEO DÕI NHŨNG TRƯỜNG
HỢP NGHI NGƠ VÀ CÓ KHẢ NĂNG BỊ NHIẺM SARS
1. Truông họp nghi ngờ SARS (trên lâm sàng)
— Sốt cao đột ngột (> 38°C)
— Đau cơ, đau mói toàn thân.
— Có 1 hoặc nhiều triệu chứng về hô hấp (ho, đau ngực, đau họng, thờ
nhanh, khó thở), X quang chưa thấy tổn thương phổi.
— Trong tiền sử 15 ngày trước đó có tiếp xúc với người bị viêm đường hô
hấp cấp tính hoặc chất đờm rãi cua người bệnh hoặc đi du lịch đến vùng bị
viêm đường hô hấp cấp nặng (SARS).
Tất cá bệnh nghi ngờ, cần nhập viện để phòng riêng theo dõi.
2. Trưòìig họp có khả năng bị SARS (trên lâm sàng)
— Sốt cao đột ngột (> 38°C)
— Đau cơ, đau mỏi người.
— Có 1 hoặc nhiều triệu chứng về hô hấp (ho, đau ngực, đau họng, thở
nhanh, khó thớ).
— X quang phổi có tốn thương ở phối, tốn thương tiến triển lan rộng nhanh
chóng chi trong vài giờ.
— Trong tiền sứ 15 ngày trước đó có tiếp xúc với người bị viêm đường hô
hấp cấp tính hoặc chất đờm rãi của người bệnh hoặc đi du lịch đến vùng đang
bị dịch viêm đường hô hấp cấp hoặc nghi đang bị SARS.
Tất cả người bệnh có sốt mà nghi ngờ SARS hoặc có khả năna SARS đều
được nhập viện đê 2 khu riêng biệt nhau, theo dõi và điều trị và làm các xét
nghiệm về virus học đê xác định chẩn đoán.
VI. CHẤN ĐOÁN
1. C hẩn đoán xác định
Hiện nay WHO xác định SARS là do typ mới của coronavirus (SARS -
COV) gây nên.
— Phân lập virus: Ngoáy mũi bằng tăm bông sợi tổng hợp hoặc sinh thiết
phối, bệnh phấm mang đê nuôi cấy phân lập virus.
— Xác định kháng nguyên bằng kính hiến vi điện tử, phươnơ pháp RT -
PCR.
— Huyết thanh chấn đoán bằng phương pháp ELISA, phương pháp kháng
thể miền dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA)...

636
 2. Chẩn đoán phân biệt
Khi bị viêm phổi trong SARS cần phân biệt với một số bệnh liên quan
đường hô hấp.
2.1. Viêm p h ổ i do vi khuẩn. (Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phôi
như phe cầu, liên cầu, tụ cầu...). Đây là loại viêm phổi điển hình, có các triệu
chứng lâm sàng chủ yếu như:
— Sốt cao đột ngột 39° - 40°c, rét run.
— Đau ngực dừ dội.
— Ho có đờm, đờm có mù hoặc có máu mầu dỉ sắt.
— Khó thở, thở nhanh và nông.
— Khám thực thể có hiện tượne đông đặc phổi: Gõ đục, rung thanh tăng,
nghe phổi có tiếng thổi ống, nhiều ran ẩm ớ phổi.
— Chụp phối có hình ảnh viêm phối thùy.
— Công thức máu: Bạch cầu tănR cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung
tính.
— Cần lấy đờm nhuộm soi tìm vi khuẩn, cần cấy đờm phân lập vi khuẩn.
Điều trị chủ yếu bằng kháng sinh.
2.2. Viêm p h ổ i không điển hình do virus (atypical pneumonia)
Rất nhiều loại virus đường hô hấp có thể gây viêm phổi không điển hình.
— Triệu chứng lâm sàng đều có tính chất chung như sốt cao đột ngột, ho,
nhức đầu, mệt mỏi, đau ngực, sổ mũi. Nghe phôi có ran rít, ran ngáy, ran âm.
— Chụp phổi đều có tổn thương ở phối như hình mạng lưới, thâm nhiễm
thùy phổi, rốn phôi đậm.
— Bạch cầu máu bình thường hoặc hạ.
Do đó dề nhầm với SARS do Coronavirus mới. Trong những trường hợp
này cần phải cách ly, theo dõi để phân biệt với SARS.
Trên thực tế, chúng tôi nhận thấy trên X quang phổi tổn thương do SARS
thay đối hàng ngày, diễn biến nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp, do đó cần chụp
phổi hàng ngày khi bệnh nhân đang sôt.
VII. GIẢI PHẢU BỆNH LÝ
Hiện nay nhũng nghiên cứu về giải phẫu bệnh lý của những trường hợp tử
vonR do SARS còn ít ỏi. Nehiên cứu giải phẫu bệnh lý 2 trường họp tử vong
do SARS. Nelson và cộng sự nhận thấy:

637
 — Đại thẻ: Có hiện tuọms đỏns đặc lõm ỡ phôi.
— Vi thể: Tôn thưcms mỏ học thav đỏi theo tửng \uri2 - Giai đoạn sóm %ã
eiai đoạn cảu tạo các tôn thươns lan tòa ớ pbẻ nan£. Giai đoạn sớm co đặc
inm ọ la phù phôi va CO mane albumm trone (hvalin membraneI. chứng tỏ b
siai đoạn sớm cua hội chứns suy hó hảp cãp tinh i.VRDSi. Cò dich ri \TÕD
iron2 phẻ nans, chime to 2Ìai đoạn tôn thưcms ỡ phê nans. Co thảm nhiễm 1C
bao viêm Ivmpho ỡ khoane kẽ. Cãc tẻ bao phôi có nhiêu nhản và kbỏns hao.
khỏns thảv các hại bám <inclusion I virus. khỏne thãv các tôn thưcr.2 ờ cãc phu
lạn 2 khác.
Hiok - Hee - Clina va c . s ơ Singapore nhặn thả> co vai mrcmg bợp tản£
sinh tô chức xơ ơ phôi, tôn thươne lan ica ớ phê nans. Chủ yèu là thảm nhiềm
lẻ bao đơn nhản ớ khoans kẽ va ờ các phẻ nans.
VIII. ĐIÈL TRỊ
Hiện nav tai liệu cõns bõ vẻ điẻu trị SARS chưa nhiêu. MỘI sò tác ã ã nhịn
thắv II ]ệ rư vons irons SARS còn khá cao. o Singapore 1} lệ tử vong do SARS
la 13."°0 (Hiok - Hee - Clinh. B.v. Tan Tock Sensí. o Hõns Kòne. t> ìệ tu
\ o n 2 13-2°0 đói vón nsưcn dưen 60 ruôi. tứ None 43.5'■t nsxrói rrẽn 60 IUM
(Donnelly C-A va cộns sựt.
Khi bị SUY hỏ hảp n o n e SARS. nẻu xu tri m uộn sẽ đưa IỠ1 tôn thưoms dỉ
phu tạne như bội nhiễm phôi do vi k h a in . nhiễm khuân huvẻL suy th ậr cả?,
đ õ n s máu nội quan rãi rác. 5ÕC. xuãt huvẻt tiẻu hóa. phu não. suy 23 X1 «Lứms
Guo va cộns sự. BA'. Pitan - Bảc Kinh I.
Chưa có một cỏne ửiửc điêu ni SARS ihõne nhâL vi chưa cõ thuỏc cbõos
virus co hiệu lực nén chu Yêu la điêu trị tn ệ u cbửns. Kẻ: qua điêu trị phụ ihuà:
nhiêu vao kinh nshiệm va sự kheo leo cua thã\ ủiuỏc cũns như phưc*Ti2 tỉện.
máv moc cãp cứu.
MỘI 50 bệnh viện cua Truns Ọiiôc kẻ! họp dims ĩhuõc \ học cô truyẻn vi
ihuòc tàv V co kẻ! qua.
Co một sỏ véu tỏ dự đoản tiên triẻn nậns có neuv cơ từ V0ĨÌ2 rror£ ơưỡnỉ
hợp SUY hỏ hâp n ặ n s cua bệnh nhản SARS như:
— Nsirỡi cao tuõi.
— Những nzưỡi cỏ bệnh mạn linh như hen. \iẻrr. phẻ quán mạn. hu>ẻt 3?
cao. bệnh thận mạn. bệnh Lim...
— Nsưỡi bệnh SARS mã CO Creatimn kinase (CKt mau, ỉacts
đehvđrosenase <LHD t mau rải cao đêu có tiên lượnc nặns.

638
 IX. ĐÈ XUÁT MỘT SÓ NGUYÊN TẮC x ử TRÍ SARS CỦA NHÓM
TÁC GIẢ LÊ ĐẢNG HÀ
1. Sắp xếp buồng bệnh để cách ly và điều trị SARS
Phải để khu cách ly và điều trị SARS riêng biệt, không được để gần khu
đang điều trị các loại bệnh khác, đường đi riêng biệt. Chia 3 lô buồng bệnh
khác nhau:
— Buồng bệnh cách ly, điều trị người bệnh SARS không có suy hô hấp.
— Buồng bệnh cấp cứu người bệnh SARS có suy hô hấp. Trong buồng
bệnh có đù máy hồ trợ hô hấp, máy theo dõi người bệnh, bình oxy, máy chụp
phôi di động, điện tim, siêu âm...
— Buồng cách ly để điều trị, theo dõi người bệnh nhiễm khuẩn hô hấp nghi
là SARS.
Tất cả các buồng bệnh không được dùng điều hòa nhiệt độ, thời tiết nóng
chi dùng quạt máy. Tất cà các cứa ra vào buồng bệnh đều đóng để tránh người
bệnh đi ra ngoài hành lang. Tất cả các cửa sổ buồng bệnh phải mờ để thông khí
và đồng thời làm giảm được mật độ virus ờ trong buồng bệnh. Ỏ một số nước
buồng bệnh đóng kín cửa và dùng máy có áp lực âm đê thông khí, đẩy không
khí trong buồng bệnh ra ngoài và nhận không khí ngoài trời vào. Tất cả buồng
bệnh phải có phng vệ sinh, có tủi ni lône đụme các đồ dùng bẩn cùa bệnh nhân
đe đem khử trùng hàng ngày.
Tất cả níiười bệnh trong buồne bệnh phải thường xuyên đeo khẩu trang.
Tất cả nhân viên y tế vào phục vụ bệnh nhân phải mặc quần áo bảo hộ,
mang khâu trang.
2. Nguyên tắc điều trị
2.1. Điều trị triệu chứng
2.1.1. Sốt cao: Khi sổt cao 39n-40°c dùng các biện pháp như:
— Cời bớt quần áo.
— Dùnơ khăn mặt nhúns vào nước lạnh, vắt khô, chườm lên trán.
— Khi dùne các biện pháp trên mà nhiệt độ chưa siảm thì dùng thuốc hạ
nhiệt, chủ yếu là paracetamonl. Nên nhớ răng dùne thuốc hạ nhiệt quá nhiều sẽ
gây tồn thươnơ ean. Ngày chi uốns 4 lần.
Liều lượn" paracetamol: Nsười lớn: 2g/ngày, chia 4 lần uống.
Trè em: 50mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống mồi khi có sốt cao.
2.1.2. Bù nước và điện giải, tăng cường sức đê kháng cua cơ thê.

639
 Những trường hợp người bệnh sốt cao, vã nhiều mồ hôi, tiêu chày, người
bệnh không chịu uống nước... trên lâm sàng có dấu hiệu mất nước, cần phải bù
nước và điện giải, u ố n g oresol hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch Ringer lactat
hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng trương.
Cần phái đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho người bệnh. Neu neười bệnh ăn
uống kém có thê truyền Moriamin có đủ các acid amin cho người bệnh hoặc
truyền plasma. Người ta thừa nhận rằng sức đề kháng của cơ thê rất quan trọng
trong chống nhiễm khuẩn, u ố n g nước hoa quả. u ố n g Vitamin c .
2.1.3. Dùng kháng sinh chong bội nhiễm vi khuân.
Mặc dù người ta biết rằng SARS do Coronavirus mới gây nên và dùng
kháng sinh không có tác dụng với virus, nhưng nhiêu tác giả đêu sử dụng
kháng sinh trong điều trị SARS. Các loại kháng sinh được sử dụng thuộc nhóm
beta - lactam, macrolid, fluoroquinolon hoặc tetracyclin (Pciris J.S.M và cộng
sự) chú yếu để điều trị bội nhiễm phổi do vi khuẩn.
Tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, chúng tôi nhận thấy phần lớn
các bệnh do virus nằm điều trị kéo dài ở bệnh viện sẽ bị bội nhiễm vi khuẩn tại
bệnh viện và hay gây tử vong. Mặt khác, các loại vi khuấn tại bệnh viện có tình
trạng đa kháng kháng sinh. Do đó chúng tôi đã sử dụng cả loại kháng sinh phổ
rộng, với các kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau và kết hợp 2 loại kháng
sinh.
Liều lượng dùng:
Ceftazidim (Fortum): 2 - 4g/ngày, hoặc
Ceftriaxone (Rocephin): 2 - 4g/ngày, hoặc
Cefepim (Axepim): 2 - 4g ngày.
Amikacin (Amiklin): 15mg/kg/ngày
Tequin
C ip r o f lo x a c in v iê n 5 0 0 m g X 2 v i ê n / n g à y

Azthromycin (Zithromax) viên 500 mg X 1 viên/ngày

Doxycyclin viên lOOmg X 2 viên/ngày.
Chúng tôi thường dùng kết họp và nhiều nhất là ceftriaxone hoặc
ceftazidim kết họp với doxycyclin hoặc Zithromax hoặc Tequin. Các loại
kháng sinh như Imipenem hoặc Cefepim kết họp với Amiklin.
Kháng sinh được dùng trong suốt thời gian người bệnh có sốt và có thể kéo
dài thêm 2 - 3 ngày nữa sau khi khỏi sốt.
Tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, thời gian cẳt sốt trung bình
của người bệnh SARS là 10,5 ± 2,9 ngày.

640
 Một số tác giả Hồng Kỏim dùng kết hợp cefotaxim kêt họp với
clarithromycin hoặc levofloxacin (Lee N, Hin D và cộng sự, Tsong K.W và
cộng sự).
2.2. Cúc h ạ i thuốc chống virus
Khi điều trị SARS, nhiều tác giá đã sứ dụng thuốc chống virus như
ribavirin, oseltamivir...
Các tác giả Hồng Kông (Peiris J.S.M) dùng ribavirin 8mg/kg tiêm tTnh
mạch cách 8 giờ 1 lân, dùng trong 7 - 1 0 ngày.
Nelson Lee và cộng sự dùnu ribavirin l,2g uống 3 lân/ngày.
Các loại thuốc khác như oseltamivir dùng 75me uống 2 lân/ngày;
amantadin lOOmg uống 2 lan/ngày (Pciris J.S.M).
Tuy nhiên hiện nay ne ười ta chưa chứng minh được các thuốc chông virus
có tác dụng đế điều trị SARS hay khôniĩ. Nhiều tác giả không sử dụng thuốc
chốim virus dê điều trị SARS.
Tại Viện Y học lâm sànu các bệnh nhiệt đứi, tất ca các người bệnh SARS
vào điều trị, kê ca các người bệnh suy hô hấp nặng, chúng tôi không dùng
thuốc chống virus. Tất cá imười bệnh đều được diều trị khỏi và không có
trường hợp nào tư vonti. Chứng to thuốc chònu virus không phải là thuôc có
tác dụntỉ đêu điêu trị nmrời bệnh SARS.
2.3. Dùng guma globulin vù corticosteroid trong diều trị SARS
Dựa vào uia thuyết là suy hô hấp nặng tronu bệnh SARS là do sự đáp ứng
miễn dịch và phan írim viêm quá mức, nên nhiều tác giả khuyến cáo dùng
íilobulin miền dịch và corticosteroid troim điều trị imười bệnh SARS có suy hô
hấp.
Hiok Hec Cline và cộim sự ở BV Singapore đã dùníỉ ulobulin miễn dịch
tiêm tình mạch với lieu lượng 0,4g/ki»/ngày và methylprednisolon tiêm tĩnh
mạch với liều lưựnu 2()()nm/imày đê điều trị nuười bệnh SARS có suy hô hap.
Các tác uia nhận thay thuốc có tác dụim và làm giám ty lệ tứ vong so với nhóm
nmrời bệnh kliôniỉ dìnm thuốc. Các tác dụnu phụ cua thuốc rất nhẹ và ty lệ
khoán lĩ 5%.
Tuy nhi ên Elkayam o . và CỘI1U sụ cảnh báo răng dùnu globulin miền dịch
tiC‘111 tĩnh mạch liôu cao càn thận trọniĩ ứ nhữim nmrừi cao tuôi có cao huyết áp
\ à bệnh về mạch vành vì dễ c ó imuy CO' gây nhôi máu c ơ tim, viêm tắc tĩnh
mạch.
D ố i v ớ i c o r tic o s te r o id , trước d â y dã SƯ d ụn u rộn g rãi troI1U h ộ i c h ứ n ii su y
hò hàp câp tính (/\RDS) \ à có tác dụnu làm iíiám chât truim íiian này xơ phôi
và uiam phán ứnu viêm, cai thiện thông khí (Medrui G .v và cộnu sự). Tuy

641
nhiên việc sử dụng trong SARS còn bàn cãi vì dùng liều cao corticosteroid sẽ
làm giảm phán ứng miễn dịch và làm virus nhân lên mạnh.
• Nhiều tác giá chỉ sử dụng corticosteroid đế điều trị người bệnh SARS
nặng:
— Peiris J.S.M và cộng sự truyền tĩnh mạch hydrocortison lOOmg, cứ 6 giờ
1 lần hoặc 200mg cứ 8 giờ truyền 1 lần hoặc methylprednisolon 1 -
3mg/kg/ngày, dùng trong 6 - 7 ngày.
— Nelson Lee và cộng sự truyền tĩnh mạch prednisolon lmg/kg/ngày.
• Các tác giả nhận định corticosteroid có tác dụng tốt đối với suy hô hấp
trong SARS:
— Yunling Zhang, Xiaomei Zhang tại Viện y học cổ truyền Bấc Kinh dùng
thuốc y học cổ truyền kết hợp với methylprednisolon đề điều trị người bệnh
SARS nặng.
— Tại Viện y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, chúng tôi đã dùng
methylprednisolon 80 - 16mg/ngày, điều trị trong 5 - 1 0 ngày với những người
bệnh SARS có suy hô hấp nặng kết hợp với thông khí nhân tạo (thơ máy) đều
có kết quả rất tốt.
2.4. Vấn đề điều trị suy hô hấp
Tất cá người bệnh SARS đều có tổn thương ớ phối mức độ từ nhẹ đến
nặng gây suy hô hâp. Níiười bệnh tư vong là do suy hô hấp nặne và xứ trí
khôrm kịp thời.
2.4.1. Đánh giá tình trạng suy hô hap
• Lâm sàng:
— Khó thở, thớ nhanh:
Người lớn: nhịp thớ > 25 lần/phút
Trẻ em: từ 1 - 5 tuổi > 40 lần/phút và
Từ 2 - 12 tháng tuổi > 50 lần/phút.
— Có tím tái (môi, các đâu chi), co kéo các cơ hô hấp phụ. có rối loạn ý
thức, vật vã, hoáng hốt, lo âu.
• Cận lâm sàng:
— X quang phổi: có tốn thương lan tóa khắp hai phổi.
— Đo độ bão hòa oxy qua da: SpO: < 90% hoặc đo khí máu PaO: <
60mmHg.
2.4.2. Xử trí suy hô hap ờ nẹười lớn

642
 Hiện nay SARS ở Việt Nam chưa thấy trẻ em bị mắc bệnh và trên thê giới
cũng rất ít. Do đó chúng tôi trình bày điều trị suy hô hấp ở người lớn.
Cần đảm bảo sự thông khí, cung cấp đủ oxy cho neười bệnh, cân theo dõi
SpƠ2 và duy trì SpO? > 90%, theo dõi PaO: và duy trì PaƠ2 > óOmmHg.
Đầu tiên cần cho thở oxy qua mặt nạ mũi mồm (mask) hoặc ống thông mũi
với lưu lượng 4 - 1 0 lít/phút nếu người bệnh không có bệnh phổi mạn tính. Nêu
người bệnh trước đó có bệnh phối mạn tính thi lưu lượng 1 - 3 lít/phút.
Neu thớ oxy qua mask hoặc ống thông mũi không kết quả, SpƠ2 vẫn dưới
90% và PaO: vẫn dưới 60mmHg, pH = 7,3 - 7,5, vẫn khó thở, thở nhanh > 25
lần/phút, mạnh nhanh, vật vã khó chịu thì phải dùng máy hồ trợ hô hấp, thông
khí nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc BIPAP.
Thông khí nhân tạo không xâm nhập được tiến hành khi người bệnh tỉnh
táo, hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt (thở oxy qua mask). Sau 30 - 60 phút thông
khí nhân tạo không xâm nhập không kết quả, tình trạng lâm sàng xấu đi thi
phải đặt thông khí nhân tạo xâm nhập.
Thông khí nhân tạo xâm nhập (đặt nội khí quán và thở máy) được chi định
khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
— Neười bệnh có rối loạn ý thức, ứ đọng đờm rãi, không ho khạc được.
— Mạch nhanh > 130 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg.
— Thở chậm dưới 10 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg
— Thờ chậm < 10 lần/phút hoặc nhanh quá 35 lần/phút.
— Toan hóa máu nặng, pH < 7,25.
— Thở máy không xâm nhập bị thất bại.
Kiêu thở: Thône khí nhân tạo với áp lực dương cuối thì thớ ra (PEEP)
thường bắt đầu với FiO: 100% trong 1 giờ với PEEP + 5cm H2O, thề tích lưu
thônc (Vt) 6 - 8 ml/kg, tần số thở 1 6 - 2 0 lần/phút, áp lực đỉnh đường dẫn khí
dưới 45cm H2O. Giảm dan F1O2 xuống tới dưới 60% và điều chỉnh PEEP theo
khí máu hoặc SpO: nham duy trì PaƠ2 > 60 mmHg hoặc SpO: > 90%.
Dùng thuốc an thần và mở khí quản nếu người bệnh chổng máy (Hướng
dẫn tạm thời chẩn đoán, xử trí và phòng lây SARS, Bộ Y tế).
Trên thực tế, tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới theo dõi 12 người
bệnh SARS có suy hô hắp nặng, tổn thương lan toa hai phổi trên hình ảnh X
quang phoi, nhịp thơ > 30 lần/phút, khó chịu vật vã, hoang hốt, SpO: < 85%
PaO -> < óOmmHg khi thở khí trời. Chúng tôi xử trí 8 trường họp thở oxy qua
ông thông mũi hoặc mặt nạ với lưu lượng 6 - 1 5 lít/phút, sau đó tình trạng khó
thở cái thiện, môi hồnc, niiười bệnh dễ chịu, SpƠ2 > 90% và khône; cần hô hấp

643
hồ trợ bãna ma\ thơ Thai gian tha oxy trunc binh từ ~ - 14 nnáv. uiam dãn luu
lượn.: o \ \ \ a sau đ ỏ n ^ ư n e th ơ o \ \ qua ma>k.

Cỏ 4 trươni: hi.T* >au khi thơ o \ \ qua mask vái lưu lưvTTii: lu lit pnut. sau I
n n a \ tinh trạ n n khỏrv_' cai thiện, tim tai. vật \ ã . hót h o a n s . tinh Irani: 0 \> hoa
mau Ít cai thiện iSpO: 90%. PaO; < 6<>mmHìỉ). thơ ma\ khỏniỉ xâm nhập
qua mask theo kíéu BIPAP. Sau 2 - 3 niiảv thơ mav. hỏ hãp được cai thiện. Jờ
tím tái. n2ưẽn bệnh dẻ chịu, khỏnu vật vã. tàn sỏ tho ciam xuõnu:. SpO; > 9o°r,.
PaO: > ỏOmir.Hiĩ. SaO: > 9Õ‘V Thái cian thơ mav khon'j \ãm nhập n_'ãn
(khoanc 3 - " n_:av> sau đo thơ ma\ ncãt quânc. rõi chi ih»» o \ \ qua ma>k.
Tãt ca ngươi bệnh đêu khoi. khonc co trương hạp nao tư vonn.
Phương phap thõnt: khi nhân tạo Iđìõne \ãm nhập đoi hoi sự theo đòi cua
nhãn viên %tẻ cao hơn. cưiuiLí độ íam việc nhiêu him. theo dõi >at niiiroi bộnh
đẽ điêu chmh ché độ thơ má\ Ilẽn tục. Chủni: tỏi cô L’ãn'_* duy tn thõnii khi
nhãn tạo khỏnt! xâm nhập, tranh đật nội khí quan hoặc mơ khi quan. Như \ậ\
tránh được nhiem truna hỌnh viện lam bệnh nặn*: thêm \ ã đãv cũn_' la một
trone nhừn_' n_ru\ cơ đẽ đ'ja ĩiLiướí bệnh đẽn tư \oniZ.
Nhiêu tác eia khi điêu trị su\ hỏ hãp trona SARS khỏn'_Tnhăc tin thõrt'_Tkhí
nhãn tạo khòne \ảm nhạp I Lee N. Hui D ct al. Poutanen S.M ct all. Các tác ilia
đẻ u SƯ đ ụ n e t h ó n u khi nhãn tạo x á m n h ậ p q u a đặt nội khi q u a n ho ặc m ơ khi
quan khi co triệu churii: >uv hò hâp. Tù’, nhiên \ a i phưim.: p'nap na\. mặc du
điêu kiện trartìỉ thĩẽt bị tõi tăn. t\ ỉệ tư \on_' cũnn con kha cao tư ~ - I
iTsone K.W. Lee N et al). Các tao 'Jia cho rãn*j >ư dunu thõni! kh 1 nhăn tạo
khỏne xăm nhập thi co thê đưa \iru> phat lan ra mõi irư«m^ \un<: quanh, him
nữa biiôriiỉ bệnh lại khép kín. ít thỏnu thoáng.
Vãn đẽ điêu trị suv hô hap nặrn: ĩronii SARS cân tiẽp lựcnchicn cưu sau
nav. phân đâu hạ ĩ\ ỉệ tư \ one cua bệnh tôi hịịuv hiẽm nãv.
3. So đô ph át hiện ngưòi bệnh SARS tại cộng đ ồ n "
(theo đê xuát cua GS. TSKH. Lê Dãn« Hà. Viện Y học lãm sàng các
bệnh nhiệt đói Việt Nam.)

644
 Hình 8.2. Sơ đồ hướim dẫn phát hiện rmười bệnh SARS tại cộng đồng theo
đề null ị cua GS. TSKH. Lê Đăng Hà, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới
X. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG, CHỐNG LẠI s ụ LÂY LAN CỦA
SARS TRONG BỆNH VIỆN
Trích từ tài liệu "Hướne dần vổ phòng chống SARS của WHO" 3/2003.
1. Báo vệ nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân mắc hội chứng hô hấp
cấp nặng (SARS) và các bệnh nhân nghi ngò' SARS
1. ì. Ouần áo bủo hộ:
Tắt ca nlũnm nsười tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân nên mặc quần áo bảo
hộ n h ư sau:

— Đeo khâu traim hô hap N-95. Nêu khônq có, sử dụne khấu trang phẫu
thuật.

645
 — Phai đeo khâu trane kín mũi và miệne. khẩu trane khòns được có lồ
thuna nào.
— Đeo kính bao hộ hoặc tâm chăn mặt.
— Mặc áo choàns cách ly dùns một lần hoặc dùne lại.
— Đeo 2ăns tav dùnơ một lân.
Naoài ra. nhữnơ nsười hồ trợ như naười eiúp việc, nhữne thành viên trone
eia đinh bệnh nhàn và nhừna naười vào trona phòns bệnh nhàn phải đeo khẩu
trang N-95 và mặc áo cách Iv.

Hình 8.3. Mặc quân ao bao hộ khi phục vụ bệnh nhân SARS
1.2. Dùng lại quán áo bào hộ
Nói chune. quản ao bao hộ nên sư dụna một lãn. T un nhiên, do sô lượne
hạn chẻ nên có thẻ sư dụns quân ao bao hộ nhiêu lãn. Sau đả\ la cách sư dụne
lại quân áo báo hộ mội cách an toàn.
— Đeo khâu tran s N-95. Khi nhản viên V tẻ ra khoi khu vực cách K khâu
rrar)2 phai được bo ra và đặt vào một chièc tủi nhựa nho có khoa keo vã cài \30
áo bãns một chiêc shim. Vứt bó khâu trans va tủi sau khi sứ dụna lãn cuỏi
cùnc.
— Dune áo choàne một lãn. Tron 2 trư ơn 2 hợp cân thiẻt có thẻ đùne lại ao
choanơ sau khi dùnơ một lân trons khu vực cách lv. áo choãns phai co tên
nhản viên V tẻ sư đụnơ \ à được treo vào tron<2 phone và duns lại khi cản.
— Kinh bao hộ b ă n e nhựa và tâm chăn mặt phai đượ c d u n s n è n ổ cho mõi
nhân viên naay từ lãn sư dụne đâu liên. Sau lãn cuỏi cuns sư dụns. phai bo các
trane bị bao hộ vào nơi đặt đỏ bân. đẻ được lam sạch và võ khuân.
1.3. J ệ sin lĩ tay
Phai rưa tay bâng xã pnòni: vá nước rỏi lau khỏ bãne khăn dun£ một lãn
sau khi hoan thành việc chăm sóc bệnh nhản va cơi bo trane bị bao hộ.
646
 Khi không có điều kiện rửa tay thì có thể rửa tay bằng thuốc sát trùng có
cồn (> 60% alcohol).
2. Cách ly bệnh nhân
Việc cách ly bệnh nhân sẽ tạo ra một hàng rào ngăn cách giữa bệnh nhân
SARS với các bệnh nhân không nhiễm bệnh này, với nhân viên y tế và những
người đi thăm.
2.1. Lựa
• chọn
• vị• trí đ ế cách ly
/ bệnh
• nhân
Một nơi cách ly lý tưởng là nơi chỉ có một lối đi vào, có các phòng riêng
cho từng bệnh nhân, có thông khí áp lực âm và có đội ngũ nhân viên y tê được
đào tạo về cách kiểm soát nhiễm khuẩn. Những phương tiện này hiện nay đang
rât thiếu ở một số nơi thế giới đê kiêm soát những dịch bệnh.
Những bệnh nhân SARS hoặc nghi ngờ có SARS phải được chuỵên đên
khu vực cách ly đà được lựa chọn. Những bệnh nhân nghi ngờ SARS cân được
cách ly với bệnh nhân SARS, tốt nhất là nằm ở khu riêng để tránh cho các bệnh
nhân không phái là SARS phơi nhiễm với bệnh. Nơi được lựa chọn để cách ly
phái có đú phòng, bồn rửa dành cho bệnh nhân điều trị và các trang bị đáp ứng
những nhu cầu chăm sóc bệnh nhân. Dụng cụ dành cho các bệnh nhân nhập
viện phải được đặt tại phòng riêng, lý tưởng nhất là có áp lực âm và bồn rửa cá
nhân.
2.2. Các biện pháp hành chính
Thực hiện các biện pháp sau để đám bảo sự tuân thủ các hoạt động kiểm
soát nhiễm khuẩn đã đu'ợc khuyến cáo.
2.2.1. Quy định trách nhiệm và quyền hạn bằng văn bản đê thực hiện và
theo dòi những van đề sau:
— Việc nhập viện và sáp xếp chồ nằm trong các phòng cho các bệnh nhân
SARS hoặc nghi ngờ SARS.
— Phân công nhân lực chăm sóc các bệnh nhân SARS và nghi ngờ SARS
ngay từ lúc đầu nhập viện theo hướng dẫn.
— Yêu cầu tuân thù nehiêm ngặt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn.
— Đánh giá nhu cầu và những đòi hỏi cung cấp các phương tiện kiểm soát
nhiễm khuân.
— Nuãn chặn và vứt bò các vật nhiêm bân.
— Theo dòi sự lây nhiễm.
2.2.2. Phân công nhản lực với các nhiệm vụ sau:

647
 — Ghi tên những người đi vào phòng ngay từ lần đầu tiên mồi ngày. Hỏi
xem có sốt và các biểu hiện hô hâp. Neu có sốt chuyển ngay đén nhân viên y tế
có trách nhiệm.
— Cấm không cho những người không có nhiệm vụ vào khu cách ly bao
gồm: Nhân viên y tế không phải chăm sóc bệnh nhân hoặc không có trách
nhiệm kiểm soát nhiễm khuấn trong khoa; Người nhà bệnh nhân nếu không
thực sự cần thiết.
— Cấm bệnh nhân rời khởi khu vực cách ly mà không đeo khẩu trang kín
mũi và miệng.
— Cung cấp khẩu trang và túi nhựa đe đựng khẩu trang khi không sử dụng
- phái ghi tên vào khấu trang khi phai dùng lại.
— Cung cấp áo choàng dùng một lần cho tất cả nhừnu người có tiếp xúc
với bệnh nhân.
— Chi dẫn cho nhân viên y tế và người nhà bệnh nhân đeo khâu trang cho
đúng.
— Yêu cầu phải rửa tay, đây là biện pháp kiểm soát nhiễm khuân cuối cùng
cho bất cứ người nào rời khu cách ly. Kiểm soát tại lối ra vào việc sử dụng
dung dịch rửa tay cho những người rời khỏi khu vực cách ly.
— Đám bảo phái có các trang bị bảo hộ tại lối vào, ra của khu vực cách ly:
+ Cung cấp khấu trang N95 hoặc khấu trang phẫu thuật theo khuyến cáo
hiện nay.
+ Cung cấp áo choàng cho những ncười sẽ có tiếp xúc với bệnh nhân.
+ Cung cấp dung dịch rứa tay.
+ Có thùng đựng chất thái lớn đế đựng áo choàng dùng một lần và các
trantĩ bị khác khi rời khu cách ly.
+ Có các bảng chỉ dẫn cho rmười nhà bệnh nhàn.
2.2.3. Thực hiện cúc biện pháp truyền thông và nghe nhìn :
Ghi biên canh báo cho nhừna rmười không có nhiệm vụ, niỉhiẽm câm
không được vào khu vực cách ly SARS.
Có các biên báo bên ngoài phòng bệnh nhân, với các ycu cầu cụ thể như
phải rứa tay và sử dụng trang bị bảo hộ.
2.2.4. Thiết lập hệ thống theo dõi bệnh nhãn SARS clio các nhân viên Vtế
chăm sóc bệnh nhản.

648
 Duy trì việc ghi tên hàng ngày các nhân viên được phân công ờ khu vực
cách ly. Thực hiện các hoạt động theo dõi hàng ngày các dâu hiệu sôt, đau cơ
và/hoặc các biểu hiện phôi và được nhân viên y tế ghi chép trong tua trực.
2.3. Cung cấp trang bị chăm sóc bệnh nhăn
Mồi bệnh nhân nằm 1 eiường có đệm dễ lau sạch và khử trùng. Hàng ngày
thay khăn trải uiườnc đáp ứng với nhu cầu cùa bệnh nhân.
Cung cấp cho mỗi bệnh nhân một bô và một chậu.
Neu từng bệnh nhân đã được cách ly nhưng có một số ít dụng cụ thường
phái dùng chung như one nghe, máy đo huyết áp thi chi dùng chung cho các
bệnh nhân SARS đã được cách ly.
Đánh giá nhu cầu các trane thiết bị thiết yếu khác bao gồm máy X quang
xách tay, máy thở, hệ thống hồ trợ oxy, điều trị hô hấp và những trang thiêt bị
khác cần cung cấp cho chăm sóc bệnh nhân.
2.3.1. Trang thiết bị cách ly
Đàm bảo cung cấp đầv đù các trang thiết bị sau, dựa trên số lượng bệnh
nhân bị cách !y và nhàn viên chăm sóc tùy theo mức độ:
+ Khẩu trang hô hấp N95. Nếu không có sẵn, có thể sử dụng khẩu trang
phẫu thuật.
+ Kính bảo hộ hoặc tấm chẩn mặt.
+ Áo choàng cách ly dùng một lần.
+ Găng tay dùng một lần. *
+ Cung cấp đồ dùng vệ sinh tay bao gồm xà phòng và khăn lau tay giấy
dùng một lần đặt tại bồn rửa tay và dung dịch sát trùng.
+ Các túi màu có đánh sổ để đựng găng, khẩu trang bò đi và áo choàng
dùng một lần để mang đi hùy.
+ Các túi màu có đánh số đựng khăn trải giường bẩn.
+ Các thùns đựne khăn trải giường bẩn và chất thải.
Các khu vực cách ly được lựa chọn phải có chỗ đựng các dụng cụ trang bị
cách ly sạch. Nên cân nhấc việc đặt các dụng cụ trang bị cách ly tùy theo mức
độ bệnh nhân.
2.3.2. Thông bảo cho người nhà bệnh nhàn về việc chăm sóc bệnh nhân
Thông báo cho gia đình bệnh nhân biết lý do vì sao bệnh nhân lại phải cách
ly và tại sao phải hạn che việc thăm nom. Có vài nhân viên y tế có nhiêm vu
liên lạc giữa bệnh nhân va nhân viên y tê chăm sóc bệnh nhân.
2.4. D i chuyển bệnh nhân scutg các khoa khác
649
 Khu vực cách ly phái có máy X quang xách tay để cho bệnh nhân không
phái dời khu cách ly, trừ khi phải làm biện pháp thăm dò chân đoán băt buộc
cần thiết. Khi đưa bệnh nhân đi như vậy những người phục vụ, y tá và các nhân
viên khác mà tiếp xúc với bệnh nhân phải đeo găng tay, mặc áo choàng và đeo
khẩu trang N95 hoặc khẩu trang phẫu thuật.
Người phụ trách tại khu vực bệnh nhân đến phải được báo trước để việc
thực hiện các biện pháp thăm dò chấn đoán đối với bệnh nhân này không bị trì
hoãn và không tiếp xúc với bệnh nhân khác. Bệnh nhân phải được đeo khẩu
trang và mặc áo choàng cách ly trong khi vận chuyên.
2.5. Mẩu bệnh phẩm xét nghiệm
Liên lạc với nhân viên xét nghiệm đê có sự chi dẫn cách lấy bệnh phẩm từ
các bệnh nhân SARS hoặc nghi ngờ SARS. Thu thập và xử lý bệnh phẩm cẩn
thận đam báo mẫu bệnh phấm không bị nhiễm bẩn từ ngoài vào. Đặt bệnh
phẩm vào trong túi ni lông và niêm phong đế chuan bị gưi đến phòng xét
nghiệm.
2.6. Tiêu chuẩn ra viện
Thời kỳ lây nhiễm sau khi khới phát bệnh chưa được biết rõ. Căn cứ vào
khả năng nhu cầu về giường bệnh sẽ tăng cao và ngăn chặn việc tiếp xúc cùa
người nhà bệnh nhân với bệnh nhân, cần phải cân nhắc kỳ việc cho bệnh nhân
ra viện khi bệnh nhân đã phục hồi rõ rệt. Với số liệu hạn chế hiện nay, chì nên
cho bệnh nhân xuất viện khi có các dấu hiệu rõ ràng rằng bệnh nhân đã hồi
phục như sau:
• — Bệnh nhân cảm thấy lâm sàng tốt.
— Nhiệt độ trở về 37°c sau 48 giờ và
— Het ho, và chụp phổi đã hết tổn thương.
— Số lượng bạch cầu trở về giới hạn bình thường và
— Số lượng tiểu cầu tăng.
3. Các loại dung dịch sát khuẩn tay
Thị trường hiện nay có loại dung dịch sát khuẩn tay alcohol chứa 70 - 95%
ethanol. Nêu tay có vêt bân nhìn thấy được thì nên rửa tay bàne cách thông
thường với xà phòng và nước. Nêu không có vết bấn thì không cần thiết phải
rửa tay trước khi sư dụng dung dịch sát khuấn alcohol. Neu găne tay không sử
dụng đê chăm sóc bệnh nhân SARS hoặc nghi ngờ SARS trong khu vực cách
ly thì phải đàm bảo rứa tay sau mỗi lân tiếp xúc với bệnh nhân. Vệ sinh tay là
xát mạnh băng dung dịch trên khoảng 5ml từ bàn tay đến cẳng tay. Không nên
đô nước vào tay trong quá trình sát khuấn mà nên dùng dung dịch cồn làm khỏ
tay trong khi xoa.

650
 4. Làm sạch, k h ử khuấn và tiệt trùn g
Các loại thuôc được sử dụng hiện nay đê làm sạch và khử khuân bê mặt
môi trường và các dụng cụ chăm sóc bệnh nhân có nhiễm tác nhân gây ra
SARS. Có thể thay thế sử dụng loại chất tẩy rửa để lau nhà sẵn có mà không
pha loãng 1:100.
4.1. Làm sạch và kltử khuẩn những thiết bị sử dụng lại
Tất cá các đồ dùng đề chăm sóc bệnh nhân có thể dùng lại được như chậu,
bô nên làm sạch và khử khuẩn trước khi cho các bệnh nhân khác sử dụng. Các
dụng cụ phái để vào chồ để đồ bẩn để tái sứ dụng. Khi vận chuyển hoặc tiệt
trùng lại các vật dụng đã nhiễm bấn, nhân viên làm việc phải đeo găng. Giường
và nơi đặt giường phải được lau sạch kỳ lưỡng và khử trùng sau khi bệnh nhân
ra viện.
Những dụng cụ yêu cầu sử dụng lại phải được tiệt trùng, tuân theo những
quy định về các bước tiệt trùng trong khu cách ly.
4.2. Làm sạch bề m ặt môi trường
Khu vực trung gian quanh nơi bệnh nhân nằm viện với bệnh nhân SARS
nên được coi như ô nhiễm nặng. Bàn cạnh giường, khu vực giữa giường và sàn
nhà phái được lau sạch với dung dịch khử khuẩn hàng ngày. Không cần thiết
phải lau thường xuyên tường hoặc trần nhà hoặc phun khừ khuẩn sau khi bệnh
nhân ra viện.
5. Xử lý chất thải và khăn trải giường
5.1. Chất thải lâm sàng
Chất thải lâm sàng bao gồm tất cả các loại trong khu vực điều trị lâm sàng
bao gồm quần áo phẫu thuật, giẻ lau, khẩu trang che mặt (của cả bệnh nhân và
nhân viên y tế), áo choàng, và các chất thải nhiễm bẩn khác. Các chất thải lâm
sàng bao gồm tất cả các loại vật dụng trong phòng cách ly để bỏ đi. Những chất
thải này phải được gom vào một túi nhựa màu có đánh số rồi đem đi tiêu hủy.
5.2. Khăn trải giường và việc giặt là
Cách thông thưòng để xử lý và giặt khăn trải giường và quần áo cá nhân
trong bệnh viện cũng như ớ nhà cần phải được tuân thủ nghiêm ngặt. Khăn trải
giường cần phải được đụng trong túi màu có đánh số để vận chuyển đến khu
vực giặt là. Xà phòng tiêu chuẩn và chất tẩy có thê được sử dụng nếu chất liệu
giặt là cần thiết sử dụng thèm.
6. X ử lý xác an toàn
• Việc mai táng phải được tiến hành ngay sau khi bệnh nhân tử vong. Nhân
viên phải làm như sau:

651
 (1) Xử lý xác bệnh nhân tứ vong một cách an toàn.
(2) Biết được tục lệ và tôn giáo cùa gia đình bệnh nhân. Giúp đỡ gia đình
bệnh nhân hiểu được lý do một số thủ tục không thực hiện được vì nó sê làm
cho người nhà bệnh nhân và những người khác có nguy cơ phơi nhiễm.
(3) Tư vấn cho gia đình bệnh nhân tại sao lại phai thực hiện các bước đặc
biệt cần thiết đế bảo vệ họ và cộng đồng không bị mắc bệnh này. Nêu chuẩn bị
xác mà không cung cấp thông tin và sự hồ trự thì có thê họ sẽ không muốn
mang người nhà đến cơ sớ y tế, nếu có thêm người trong gia đình bị mac bệnh.
(4) Phải biết người có trách nhiệm cao nhất tronn gia đình có thể anh
hướng đến những người còn lại và những người này có thê đam báo ràng các
thành viên trong gia đình bệnh nhân tránh làm các động tác như hôn và sờ vào
xác.

• Đế xử lý xác tại bệnh viện:

(1) Các nhân viên y tế phái mặc quàn áo báo hộ như đà khuyến cáo trong
khu vực cách ly bệnh nhân.
(2) Đặt xác bệnh nhân vào túi bàng nhựa chắc chan (bao đựng xác) và
đóng lại một cách an toàn.
(3) Neu không có túi đựng xác thi bọc xác bệnh nhân bang hai tấm vải
bông dày. Sau đó bọc lại xác bàng một tấm vải nhựa. Buộc túi đựng xác báng
dây nhựa.
(4) Đặt xác bệnh nhân vào quan tài.
(5) Đưa xác bệnh nhân đến nơi mai táne càng sớm càng tốt.
6.2. Vận chuyển xác bệnh nhân
Những khuyến cáo an toàn trên đây phải được thực hiện đầy đủ để hạn chê
đến mức tối thiêu nguy cơ lây nhiễm đối với lái xe, người nhà bệnh nhân và
những người tham gia mai táng. Không phải thực hiện thêm việc khử khuấn, ví
dụ như đối với phương tiện vận chuyển xác người bệnh.
6.3. M ai táng
Những khuyến cáo an toàn nêu trên phải thực hiện đầy đũ để phòng tránh
nguy cơ mắc bệnh cho gia đình và xã hội. Tiến hành mai táng như binh thường.
Tài liêu tham khào (về SARS)
1. Bộ Y tế. Hướng dần chân đoán xứ trí vr phííng lây nhiễm viẹm phôi do
virus. Sổ 158/2004/QĐ-BYT.
2. CDC. Preliminary clinical description o f severe acute respiratory
syndrome. MMWR. 2003 - 52-255-6.

652
 3. Chan L.Y. et al. Risk o fS A R S transmission to person in close contact
with discharge patients. Am. s. Med. 2003, 15(4), 330.
4. Jang T.N., Yell D.V., Shell s.II., Huang C H., ct al. Severe acute
respiratory in Taiwan: analysis o f epidemiological characteristic in 29 cases. J.
o f infection (Journal of the British infection society) N'’48. January, 2004, pp.
23 - 31.
5. Junhui Zhai, Thomas Briese, Erhei Dai, et al. Real-time polymerase
chain reaction for detcctiniĩ SARS coronavirus, Beijing, 2003. Emerging
infectious diseases. Vol. 10, N2, 2004, p. 300.
6. Kwok H. Chan, Leo L.L.M. ct al. Dcctcction of SARS coronavirus in
patients with suspected SARS. Emeriỉiniĩ. in feet, dis.. Vol. 10. N-2, 2004, p.
204.
7. Ho- Shcim VVu, Shu - Chun - Chui, et al. Serolouic and molecular
Biolouic methods for SARS - associated coronavirus infection, Taiwan. Emerg.
infectious dis., Vol. 10, N.2, 2004, p. 304.
8. Hoarm Thu Vũ, Katrin c . Leitmcyre, Đăna Hà Lê, Megge. J.Miller et
al. Clinical description o f a completed out break of SARS in Vietnam,
February - May 2003. Iimerg.infect.dis., V 10, N()2, 2004, p.334.
9. Lê Đărni Hà, Sharon A. Bloom, Sudan A. Maloney, et al. Lack of
SARS transmission amoniĩ public hospital worker, Việt Nam. Emerg. infect,
dis., Vol. 10, N.2. 2004, p.265.
10. Lee N., Hui D. ct al. A Maijor outbreak o f SARS in Hong Koni». N.
Engl. J.Med., 2003.
I I.Shannon L. Emery, Dean D. Erdman, et al. Real-tinie reverse
transcription - polymerase chain. Reaction assay for SARS - associated
coronavirus. Emeru. infect, dis., V.10, N.2, 2004, p. 311.
12.Trần Thị Truim Chiến (chủ biên). Dịch tề, làm sàng, điều trị và phòng
chốnu bệnh viêm dirờniĩ hô hap cap (SARS). Nhà xuất bản Y học, 2003.
13. Peiris J. ct al. Coronavirus as apossible cause o f severe acute
respiratory syndrome. The lancet, 2003, 361.
14.Poutanen S.M. et al. Indentification o f SARS in Canada. N. Enul. J.,
2003.
15. WHO. Severe acute respiratory syndrome (SARS). Weekly
epidemiology 3/2003.
16. WHO. Interim infection control guideline for response to the emerging
SARS in Viet Nam, 3/2003.

653
 VIRUS HỢP BÀO HÔ HẤP
(RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS)
Virus hợp bào hô hấp (RSV) là tác nhân chính gây bệnh nhiễm trùng
đường hô hấp dưới của trẻ em. RSV thuộc họ Paramyxoviridae và thuộc giống
Pneumovirus.
Là virus có vỏ, đường kính 150 - 300nm, có sợi ARN chứa 10 protein đặc
hiệu trong một nucleocapsid xoắn ốc được bao bọc bởi vò lipid có chứa 2
glycoprotein là protein G tạo điều kiện cho virus gan vào tế bào và protein F
giúp cho virus xâm nhập vào trong tế bào.
Sơ dĩ gọi là virus hợp bào hô hấp vì khi virus nhân lên thì làm hợp nhất các
tế bào lân cận thành hợp bào có nhiều nhân. Nhờ có các kháng thê đơn dòng đã
phát hiện các chủng khác nhau. Do đó có thể chia RSV thành 2 nhóm chính là
nhóm A và B. Các chúng cúa cá 2 n h ó m đồng thời lưu hành trong các vụ dịch,
nhưng tỷ lệ của các chúng khác nhau.
Phân tích tính chất kháng nguyên của chúng lưu hành ở một vùng hoặc
nhiều vùng trên thế giới, nhận thấy các chủng trong cá 2 nhóm đêu khác nhau
về di truyền.
Ớ súc vật, các chúng RSV ở bò được phân lập từ bò cái bị nhiễm bệnh
đường hô hấp. Nhiều súc vật như dê, cừu, khỉ, bò, chuột bông có thê làm thực
nghiệm gây nhiễm RSV. Khi truyền RSV phân lập từ người bơm vào trong mũi
hoặc thanh quản cho cừu sẽ thấy cừu thở nhanh và sốt.
I. DỊCH TẺ H Ọ C
Các vụ dịch do nhiễm RSV có thế gặp khắp nơi trên thế giới. Bệnh xảy ra
hàng năm và thường xáy ra vào mùa đông xuân. Bệnh có thể kéo dài đến 5
tháng. Đôi khi có sự giao thoa giữa Parainfluenza virus và RSV. Khi xuất hiện
vụ dịch do RSV thì không thấy xuất hiện Parainfluenza typ 1 và 2, khi dịch do
RSV giảm xuống thì xuất hiện dịch cúm tăng. Lứa tuổi hay mắc bệnh thường là
trẻ em. RSV lây trực tiếp qua đường hô hấp, qua bụi nước bọt người bệnh lây
sang người lành hoặc đờm rãi của bệnh nhân làm lây bệnh.
ớ vùng thường xuyên có dịch, trẻ sơ sinh đều có kháng thề trung hòa cua
bà mẹ truyền sang. Đen khi được 6 tháng thì kháng thể giảm hoặc mất đi. Virus
RSV xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp, mũi họng, mắt. Thời gian nung
bệnh của RSV từ 2 đến 8 ngày, trung bình 5 ngày.
II. SINH BỆNH HỌC
RSV đầu tiên sinh sản phát triển ở tế bào biêu mô ở mũi họna, sau đó lan
xuống đường hô hấp dưới. Virus RSV thường khu trú ờ đường hô hấp. Khi bị
viêm phế quản thườns nhận thấy:

654
 • về mô học trên vi thể có thấy thâm nhiễm tế bào lympho quanh các tiêu
phế quản, phù thành phế quản và các tổ chức xung quanh. Do đó gây nên tăng
sinh và hoại tử các tế bào biểu mô của các tiếu phế quản.
• Trong lòng các phế quản có các tế bào biểu mô bị bong ra và có dịch
xuất tiết nhầy, do đó làm trở ngại cho sự thông khí khi thở ra và hít vào. Khi bị
tắc hoàn toàn có thế gây xẹp phối ở nhiều nơi. Ở tré nhở bị viêm đường hô hâp
dưới có sự thâm nhiễm tế bào một nhân ở khoảng kẽ, đôi khi kèm theo phù và
hoại tử do đó làm tắc phế nang. Khi bị nhiễm RSV thường có miễn dịch thu
đưọc, nhung không hoàn toàn, do đó bệnh thường hay bị tái nhiễm lại, ngay cả
kháng thế thụ động của bà mẹ truyền sang cho con nhưng cũng không bảo vệ
con tránh nhiễm bệnh. Một số tré em thiếu miễn dịch tế bào, RSV có thể lan ra
ngoài đường hô hấp đến các cơ quan như thận, gan, cơ tim và làm trẻ tử vong.
III. BIÊU HIỆN LÂM SÀNG
1. Nhiễm khuẩn ỏ' trẻ em bé
Nhiễm RSV có thể gây các bệnh đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm
tiêu phê quán, viêm khí Dhế quản hoặc gây bệnh ở đ ư ờ ng hô hấp trên gây sôt
và hay bị viêm tai giữa. Có thế gặp nhiễm khuấn không có triệu chứng. Viêm
phổi hoặc viêm tiếu phế quản chiếm tỷ lệ tới 30 - 71%.
Triệu chứng cúa nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Thường có các triệu
chứng đầu tiên như hat hơi, viêm họng, sốt cao, kéo dài 2 -4 ngày, ho sau đó
xuất hiện khó thở, thở nhanh nông. Nghe phôi có ran khô hoặc ran ấm. Chụp
phổi có những đám mờ ờ một hoặc hai bên phổi. Rất hiếm khi có dịch màng
phổi.
Ty lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do RSV theo tuổi có sự khác nhau
(báng 8.7)
Trẻ em bé thường hay có biến chứng viêm tai giữa.
Bảng 8.7. Ty lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do RSV theo tuổi (Theo
Carolin và Carol A, 1995) (Princip and Pract. infect, dis., 1995, Vol.2, 1501)

Tuổi Tỷ lệ (% )

< 6 tháng tuôi 45

7 - 1 2 tháng 40

13 - 24 tháng 35

2 - 5 tuổi 25

> 6 tuôi 16

655
 2. Nhiễm khuẩn do RSV ỏ' thiếu niên và ngiròi lón
Tre lớn và rmười lớn có thê bị tái nhiễm RSV và thưừniĩ bị nhiềm khuấn
dườnií hô hấp trên, đôi khi bị nliiềm khuân đường hô hấp dưới ơ người cao tuồi
hoặc tre em bị suy kiệt.
Các triệu chứim và dấu hiệu cùa bệnh nhiễm khuân hô hâp do RSV (theo
Hall và c .s .) gồm:
— Sốt: 30,4%
— Sung huyết mũi: 91,9%
— Ho: 81,9%
— Giọnii khàn: 3 2 ,4 %

— Viêm màng tiếp hợp: 24,3%

— Đau tai: 32%
— Phát ban: 13,5%.
Có tới 32,4% số neưòi bệnh bị nhiễm RSV mà khône có triệu chứng.
Các biêu hiện lâm sànc cua nhiễm RSV ớ 63 neười lớn (từ 20 - 62 tuôi) là:
— Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: 79%
— Viêm khí phế quan hoặc vicm phế quan: 16%.
— Sốt > 37°8C: 67%
— Biến clúrrm (viêm tai, viêm xoang): 22%.
Ớ nhừne nsười cao tuôi, khi nhiễm RSV thườne có tý lệ cao viêm phê
quản phôi và có các triệu chứng chú yếu như sốt (96%), ho có đờm, khó thờ
(58%), phối có nhiều ran. Bệnh kéo dài 5 - 7 niỉày, tý lệ từ vone đến 11%.
3. Các biểu hiện bất thiròìig của nhiễm RSV
Nhiễm khuẩn do RSV đôi khi sây bệnh ớ hệ thần kinh trunu ươne. Vai trò
của virus gây tôn thương này còn chưa rò. Các bệnh có thè uặp là viêm màng
não, viêm túy, liệt nửa người, mất điều hòa vận động.
Cũng có thê những tôn thươrm thần kinh là trùng lặp, nhưntĩ neười ta phát
hiện kháng thê đặc hiệu cùa RSV tronỉỉ nước não tùy cua ncười bệnh viêm
màng não và viêm tuy.
4. Nhiễm RSV trong bệnh viện
Ở Anh và một số nước, rmười ta thấy nhiễm RSV có thể mắc bệnh trong
bệnh viện. Van đê nhiễm RSV trong bệnh viện có nhiều lý do như:

656
 — RSV có khắp mọi nơi, ííây nhiễm virus thườnu xuyên và gây các vụ dịch
làm nhiều trê bị mắc bệnh và tro nu so dỏ nhiều tré bị bệnh đường hô hấp dưứi
phai nhập viện.
— Nhiễm virus o trẻ nhò (< 7 tuổi) có ty lộ lây lan rất cao vì đào thải sô
lượng lớn virus trong thời lĩian dài và khi virus đà xâm nhập vào buồng bệnh
thi luôn luôn có người bệnh bị cảm thụ, phố biến là sự tái nhiễm RSV nên tré
nho hoặc nhân viên y tế tại bệnh viện dề bị mac bệnh. Khi xáy ra vụ dịch trong
bệnh viện th đốn 1/2 so nhân viên y tế bị lây nhiễm RSV. Lây nhiễm này khôniỉ
những do lây trực tiếp mà cỏn lây qua đồ vật ỏ' bệnh viện bị nhiễm virus vì các
chat tiết cua trẻ em bị bệnh. RSV có thế song ờ đồ vật từ 7 - 24 giờ, sống ở trên
giấy, vái, trên da đến 60 phút. Người ta đà phát hiện RSV ở tay người khi tiếp
xúc với đồ vật bị lây nhiễm virus.
Nmrời tình nguyện bị phơi nhiễm do trẻ em bị nhiễm RSV thì có the 1
tronn 3 đường lây truyên sau:
+ Tiêp xúc trực tiêp
+ Lây qua đo vật bị nhiễm virus
+ Lây qua các bụi khí (aerosol).
IV. BI ÉN CHỦ NG
1. Các biến chứng hô hấp cấp tính
Trẻ em nho bị nhiễm RSV uày viêm nhiễm đường hô hấp có thể có các
biên chứniỊ câp như riíiừmi thở, suy hô hấp hoặc bội nhiễm phối do vi khuấn.
Nlũrniĩ biến chứne như imừnu thớ, suy hô hap cần phai hô hap hỗ trợ. Neu bội
nhiễm vi khuân phái dùim khánií sinh.
2. Nlùrne nmrời bị suv giam miền dịch hoặc nliừng người mắc bệnh tim,
bệnh phôi mạn tính, tre đe non khi bị nhiễm RSV dề bị biến chứng nặng và dễ
tứ voniĩ.
V. CHẤN ĐOÁN
— Phân lập virus từ bệnh phàm ngoáy mũi.
— Kỳ thuật miền dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc trực tiếp, hoặc ELISA
đê tìm khánu thê.
— Kỳ thuật PCR.
— Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thế có lợi trong điều tra dịch tễ.
VI. Đ IẺU T R Ị
Đối với các trường họp nặng có suy hô hâp, thiêu oxy can phải theo dõi
tình trạng hô hấp, khí máu và cho thở oxy.

657
 Corticosteroid không có tác dụng trong điều trị viêm tiểu phế quản hoặc
cai thiện chức năng hô hấp trong giai đoạn cấp.
Có thể dùng làm thuốc giãn phế quản.
Có thê dùng thuốc chống virus phô rộng ribavirin cho tré nhò bị bệnh
đường hô hấp dưới, dùng dưới dạng khí dune. Người lớn uốne 800 -
1200mg/ngày trong 5 ngày hoặc khí dung.
Dùng interferon nhở mũi có tác dụng. Khônu nên dùnc interferon tiêm bắp
vì có nhiêu phản ứng phụ, nhât là với trẻ em bé.
Dùng globulin miễn dịch kết hợp với ribavirin có hiệu qua trons điều trị.
VII. PÒNG BỆNH
1. Vấn đề miễn dịch đối vói nguòi nhiễm RSV
Miễn dịch thu được sau khi mắc bệnh do RSV đều khôrni hoàn toàn, do đó
bệnh hay bị tái nhiễm. Vai trò kháng thê kháng RSV trong huyết thanh có tác
dụng phòng bệnh còn chưa được biết rõ. Nhìn chung, khi có nônc độ kháng thế
trong huyết thanh cũng không thế dự đoán được nguy cơ nhiễm RSV, mức độ
nặng của bệnh hoặc thời gian bệnh thuyên giảm. Ngay ca ơ tre sơ sinh có
kháng thê của bà mẹ truyên sang cũng không báo vệ hoàn toàn trẻ không bị
nhiễm RSV.
Những nghiên cứu gần đây, nhận thấy sự đáp ứng miễn dịch có hiệu lực là
sự đáp ứng kháng thê đối với các protein đặc hiệu của RSV, các glycoprotein
bề mặt F và G của RSV.
Sự san xuất ra kháng thê tại chỗ khi bị nhiễm RSV cũng đóns vai trò quan
trọng trong phòng bệnh, vi virus lan rộng giữa các tế bào cua đườne hô hấp.
Níiười ta đã phát hiện các globulin miễn dịch IgA, IgM, IgE từ các chất bài tiết
đường hô hấp cua người nhiễm RSV. Khi tăna sự đáp ứng ItiE đặc hiệu, làm
tăng histamin, do đó làm bệnh nhàn sô mũi nhiều trong giai đoạn bệnh cap
tính, tăc mũi và đôi khi Hây co thắt phế quan.
2. Vail đề vaccin phòng bệnh
Người ta đã sản xuất ra vaccin bất hoạt phòng bệnh RSV. Vaccin kích
thích cơ thê sản sinh ra kháng thê trong huyết thanh với nồng độ cao. Tuy
nhiên, sau khi tiêm vaccin cũng không phòng được nhiễm RSV tự nhiên. Hiện
nay đang nghiên cứu vaccin sống, bao gồm cá các glycoprotein F và G.
3. Dùng globulin miễn dịch RSV
Dùng globulin miền dịch RSV có tác dụng phòng bệnh cho tre sơ sinh,
uiám được ty lệ mắc bệnh.

658
 NHIẺM PARAIFLUENZA VIRUS (VIRUS Á CÚM)
Virus Á cúm ở người được phân lập lần đầu tiên ớ trẻ bị viêm tăc thanh
quản (Croup) vào năm 1955. Virus Á cúm ớ người thuộc giống Paramyxovirus
và họ Paramyxoviridae.
+ Họ Paramyxoviridae: (bảng 8.8)
Bảng 8.8. các giống virus gây bệnh thuộc họ Paramyxoviridae

G iố n g V iru s gây b ệnh cho ngư òi

P aram yxovirus Parainfluenza virus typ 1

Parainfluenza virus typ 2
Parainfluenza virus typ 3
Parainfluenza virus typ 4A , 4B
Q uai bi

M orbillivirus Sởi

Pneum ovirus V irus hựp bào hô hấp (R SV )

Trong họ Paramyxoviridae bao gồm cà các loại virus khác gây bệnh cho
người, như quai bị, sởi, RVS và một số loại virus gây bệnh súc vật như virus
sendai, virus simian, virus gây bệnh Newcastle.
Virus có kích thước trung bình 150 - 200nm, chứa sợi đơn ARN.
Virus Á cúm ở người có 4 typ huyết thanh chính: Virus Á cúm typ 1, 2, 3,
4. Typ 4 còn chia làm 2 tiêu nhóm chù yếu là typ 4A và 4B. Các typ huyết
thanh đều giống nhau về cấu trúc, về đặc tính sinh học, lý hóa.
I. DỊCH TẺ H Ọ C
Virus Á cúm có thế thay khắp nơi trên thế giới. Ở Mỹ, virus Á cúm typ 1,*
2, 3 hàng năm gây bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới cho khoảng 5 triệu trẻ
em dưới 5 tuổi (Kelly H. và CS) (bảng 8.9). Bệnh lây theo đường hô hấp.
Bảng 8.9. Tỷ lệ % bệnh đường hô hấp dưới ở trẻ em do các typ huyết
thanh của virus Á cúm (Kelly và CS) (Princ. and Pract. infect, dis., 1995, V.2)

Typ huyết thanh V iêm thanh khí phè quán Viêm phôi V iêm tiểu phế quànq

Virus Á cúm typ 1 29 - 74% 6 - 10% 1 0 - 15%

V irus Á cúm typ 2 1 0 -5 3 % 6% 3%

V irus Á cúm typ 3 10% 6 - 10% 1 0 - 15%

659
 Virus Á cúm typ 4 Hiếm Hiềm Hicm

N u o à i ra c á c typ h u y ế t thanh trên c ó thê siây b ện h n h iễ m trùnii d ư ờnu hô

h ấ p trôn á tre e m v à n m rờ i lớn . V i r u s Ả c ú m t y p 4 p h â n lậ p d ư ợ c râ t ít ư tre cm
và nm rừi lớn bị b ệ n h

II. SINH BỆNH HỌC CỦA VIRUS Á CÚM

Vị trí tốn thưưne đầu tiên cua virus Á cúm là ơ niêm mạc mùi họim. Bệnh
n h ẹ thì tổn 111 ư ơ n u chi khu trú ớ phố q u a n . Khi tôn th ư ơ n g lan rộ n g sè tổn
th ư ờ n í: đế n th an h q u a n , khí q u ả n trên. Khi n h iễ m v iru s A c ú m ty p I và 2 có thế
dưa đốn viêm tắc thanh quan (Croup). Nhiễm khuân có thê lan xuòng khí quán
d ư ớ i. phố quan tzày lăn u xu ất tiết cliât n h a y , u ây x ẹ p p h ôi vá v iê m phôi. Khi
nhiễm virus Ả cúm typ 3 tliườnu eây bệnh nạniỉ, gây viêm phê quan phối
( b r o n c h o p n e u m o n i a ) , v iê m tiêu p h ế q u á n ( b ro n c h io litis ) h o ặ c v iê m ph ê quan.
Typ này cũnu hay uây viêm tai íĩiìra ứ trc C111.
Dáp ứntỉ miền dịch cua vật chu cũne tham uia vào sinh bệnh học cua bệnh
do virus Á c ú m g â y ra. Khi bị bện h do v iru s Á c ú m . v iru s c ó th ê bài tiêt ra
imoài dèn Iiuày thứ 11 cua bệnh.
Đ á p ứ n u m iễ n dịch truim gian tế b à o , cũ n li n h ư đ á p ứim k h á n u th ê leE đặc
thù doi với virus đ ư ợ c cơ thê vật c h u san \ u a t ra s ớ m ơ tre bị v iê m phê quan
phôi, viêm tiêu phê quan, gia croup.
V iru s Á cúm có 6 pro te in là p ro te in h e m a g l u ti n in (H ), protein
neuraminidase (N), protein hòa mànu (F), protein nucleocapsid (NP),
p h o s p h o p ro te in (P), p ro te in m atrix (M ), p ro te in lớn ( la r g e p r o te in - L).

Các kháng nguyên H và N cùniĩ như protein F kích thích cơ thê san sinh ra
lìhừnu kháim thê trunc hòa và tác độnu dên tê bào K (K. cell).
C á c p ro te in n u c le o c a p s id ( N P ) và p ro te in m a trix ( M ) cũ n u kích thích tê
hà o N K .

Khi tré cm bị nhiễm trùim do typ 3 cua virus Á cúm thi đáp ứng khántỉ thẻ
dối với protein H và N thưừnu phát hiện rất sớm , khi bẩt đầu nhiễm khuân. Sau
đó khánti thê tăne cao khi bệnh bị tái phát.
Sự sán sinh khán ti thê ItzA ở niũi liọnu có tác dụnu chốnu virus Á cúm hơn
là khánií thê trong huyêt thanh.
III. CÁC BIÉU HIỆN LÂM SÀNG
Tất ca các typ.huyêt thanh cua virus Ả cúm đều có thê gây bệnh đường hô
hấp dưới. Tuy nhiên khi bị bệnh do các typ 1, 2, 3 thì hội chứne lảm sàng rât
u iố n u n h a u , c ũ n g n h ư c á c y ê u tò d ịc h tễ ( n h ư tu ổ i, uiớ i, m ù a ...). R i ê n c typ 4
c ò n th iê u tài liệu d ịc h te học. vê tình trạ n u n h i ễ m b ệ n h n ê n c h ư a x á c đ ịn h được
hội chừníi lâm sàne đặc thù.
660
 Virus Á cúm thường gây viêm tai giữa, viêm họng, viêm kêt mạc và cảm
lạnh, viêm nhiễm đường hô hấp trên. Virus Á cúm có the gây các biêu hiện lâm
sàiig bất thường như ngừng thở, tim đập chậm, hội chứng suy hô hap cap...
1. Nhiễm virus Á CÚI11 tiên phát
Tre đé ra tro nu 6 thántĩ đầu đều có kháng thê trunu hòa 4 typ huvát thanh
của virus A cúm từ bà mẹ truyền sane. Khoang 2/3 tre em nhiễm virus A cúm
ty p 3 ư lứ a tu ô i 1 t u ô i v à k h o á n g 5 % bị tái n h i ễ m . K h o a n g 1/3 tre e m bị n h i ê m
virus Á cúm tiên phát sẽ có hội cliứnsi hô hấp. Typ huyết thanh 1 và 2 cũng cây
n h iễ m v iru s tiên ph á t n h ư n g tỷ lệ th ấ p hơ n typ 3. R iê n g ty p 4 c h ư a c ó n h iề u tài
liệu million c ứ u v ề n h iễ m tiên phát.

2. Tái nhiễm
Khoăne 43% so trẻ em < 5 tuôi bị tái nhiễm virus Á cúm typ 3. Đối với tvp
1 v à 2 c ũ n g th ư ờ n g x u y ê n c ó tái n h iễm n lu n m ty lệ thấp hơn typ 3. Ớ thanh
thiêu niên và nmrời iớn bị nhiễm ca 4 typ huyết thanh cua virus Ả cúm đều có
thê bị tái nhiễm.
3. Lâm sàng
C á c b iêu h iện lâm s à im c u a n e ư ò i bệ n h c ặ p tro n g c á c vụ d ịc h d o v iru s Á
cúm đều không có tính chat đặc trirniĩ riêníi biệt, do đỏ khôníi cho phép xác
định chân đoán nhiễm virus Á cúm chi dựa đơn thuần vào lâm sàng. Có thè
chia làm 2 thê bệnh:
• T h ể nhẹ:

— Sol n h ẹ , đ ộ t n g ộ t, k é o dài 3 - 4 Iiuàv.

— Sò mũi.
— H o, họ n u đo.

— Nnhc phối có ít ran phe quản ơ hai phôi.

— B ạ c h c ầ u bình th ư ờ n lĩ h o ặ c hơi hạ.

— Chụp phoi: Rốn phôi đậm.

— Virus Á cúm thường uâỹrcác bệnh viêm tai tỉiừa, viêm họntĩ, viêm màng
tiếp hợp và cam lạnh (common cold), viêm đường hô hấp trên.
• Thê nặng:
— Viêm phế quàn phôi: Thườnu bãt đầu đột nuột với các triệu chứng như
sôt, ho, c h á y n ư ớ c m ũ i. S a u đ ó xu ất hiện c á c triệu c h ứ n g n ặnu n h ư s ố t c a o , tím
tái, ho nhiều, khó thở, phôi có nhiều ran âm. Bệnh kéo dài 7 - 9 ngày và tiến
triển tốt.

661
 — V iê m th a n h q u á n c ấ p (gia C ro u p ): Đ ôi khi b ệ n h c a n h n g u y k ịc h với các
triệu c h ứ n g hô hấp, k è m th e o k h ó th ở th a n h q u á n , tím tái c ầ n p h á i m ớ khí
q u ả n . B ệ n h th ư ờ n g d o typ 1 v à 2 c ủ a v iru s Á c ú m g â y nên.
C á c b iể u hiện lâm s à n g khác:

• Hội c h ứ n g G u illa in - B a rré đ ã p h â n lập đ ư ợ c v iru s Á c ú m ty p 3 trong

dịch nã o túy.

• V iê m m à n g n ã o n ư ớ c trong.

• L â y n h iễ m v iru s Á c ú m typ 3 tro n g b ệ n h viện.

IV. CHÂN ĐOÁN
— P hàn lập v iru s Á c ú m từ c h ấ t d ịc h tiết ở m ũi h ọ n g . V ir u s A c ú m được
bài tiết từ m ũi h ọ n g v à o 3 - 4 rm ày trư ớ c khi x u ấ t h iện triệ u c h ứ n g lâm sàng và
còn kéo dài 10 ngày sau. Lấy bô ng ngoáy mũi hoặc 4 m! nư ớc rừa mũi đê nuôi
cấy.
— P h á n ứ n g m iễ n d ịc h h u ỳ n h q u a n g .

— C á c k ỹ th u ậ t p h á t h iệ n k h á n g n g u y ê n v iru s Á c ú m n h ư R I A (m iễ n dịch
phón g xạ- Radio irnm uno assay) hoặc FIA (F lu o ro im m u n o assay ).
— P h ư ơ n g p h á p E L I S A tro n g c h ẩ n đ o á n h u y ế t th a n h đ ể p h á t hiện kháng
thể.
— P h ả n ứ n g c ố đ ịn h bố th ể là p h ả n ứ n g đ ặ c h iệ u t r o n g c h ấ n đ o á n huyết
thanh.

— K ỳ th u ậ t P C R .
V. ĐIÈU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH
H iệ n n a y c h ư a c ó th u ố c c h ố n g v iru s Á c ú m c ó h iệ u quả.

C ó m ộ t sổ b á o c á o c h o ra n g rib a v irin làm khí d u n g c ó tác d ụ n g cải thiện

lâm s à n g c ũ n g n h ư g iá m s ự bài tiết v im s . R ib a v ir in c ó tác d ụ n g ức c h ế virus Á
cúm ở in vivo và in vitro.
Một số tác giả (Hill D.H và CS) làm thực nghiệm trên súc vật cho rằng
cytokin, interleukin a , Interleukin p có tác dụtĩg c h ố n g n h iễ m kh uẩn đối với
m ột so virus thuộc họ Param yxovirus.
Trư ớc đây, m ột số tác giả (Fulginiti V .A et al (Am. J. dis. child, 1967, 114)
đ ã th ử n g h iệ m d ù n g v a c c in g iá m h o ạ t b ằ n g f o rm a lin - v iru s Á c ú m , n h ậ n thấy
sau khi tiêm vaccin, có tăng k háng thể trong h uy ết thanh, n h ư n e kh ô n g có tác
d ụ n g b ả o v ệ c h ô n g n h iễ m v iru s Á c ú m . N g h i ê n c ứ u đ ể s ả n x u ấ t ra v a c c in sống
có tác dụn g báo vệ hơn vaccin bất hoạt.

662
 NHIẺM ADENOVIR US
A d en o v iru s có thể phân lập được ở đ ư ờ ng hô hấp, ở mat, ở đ ư ờ n g tiêu hóa
của người, độn g vật có vú và các loài chim.
A d en o v iru s có thể tồn tại thời gian dài ở trong tổ chức bạch huyết, thận mà
không có biêu hiện lâm sàng.
T rư ớc đây người ta phân lập được 4 typ huyết thanh của A den ov iru s ờ
người, trong đó có nhiều typ đư ợc phàn lập, như ng k h ô n c có triệu ch ứ ng lâm
sàng, c h ứ n g tó virus tiềm tàng ở trong tổ chức cơ thế người. N h ữ n g năm gàn
đây người ta đã phát hiện nhiều typ huyết thanh mới nên số typ huyết thanh của
A d en o v iru s lên tới 60 typ ở độim vật.
I. DỊCH TẺ HỌC
N h i ễ m A d e n o v i r u s c ó k h ắ p m ọ i nơi trên th ế giới, n h ư n g h ìn h thái lâm s à n u
thay đổi rất nhiều phụ thuộc vào lứa tuôi mắc bệnh, đ ư ờ n g xâm nhập của virus
v à o c ơ th ê v à cá c ty p h u y ế t th a n h g â y bệnh.
1. Tuổi
Bệnh do A d en o v iru s ở người lớn nhẹ hơn ơ tre em. N h ữ n g trư ờ n g hợp tử
v o n g d o v iê m p h ế q u ả n p h ổ i d o A d e n o v iru s th ư ờ n g g ặ p ở trẻ < 4 tuổi. N h ữ n g
typ huyết thanh 1, 2, 5 và 6 gây bệnh ở thiếu niên th ư ờng nhẹ và ít có dấu hiệu
lâm s à n g . K hi nghiên c ứ u v ề k h á n g thề tro n g h u y ế t th a n h tro n u n h â n d â n n h ậ n
thấy bệnh xảy ra rất sớ m ở lứa tuôi 1 tuôi.
2. Yeu tố mùa và khí hậu
Bệnh do A d en o v iru s xáy ra tản phát quanh năm như ng ơ nh ữ n g vù ng ôn
đới vụ dịch nhiễm khuân đ ư ờ n g hô hâp thư ờng xảy ra vào m ùa đ ô n g xuân.
N h ữ n e v ùng khí hậu nhiệt đới thì lây theo m ùa ít đ ó n s vai trò quan trọng.
N ghiên cứu A d en o v iru s ở trong phân tré em ờ châu Phi nhận thấy virus
đư ợc bài tiết qua phân suốt cả năm, trong khi đó ở Anh, virus bài tiết ra phân
c h ủ y ê u v à o m ù a đôrm .

3. Đuòng xâm nhập của Adenovirus

Khi xuất hiện dịch viêm m àng tiếp hợp, th ư ờn g do virus xâm nh ập vào m ắt
q u a k ế t m ạ c d o tay n h iễ m v iru s lau m ăt, d o tấ m ở hồ bơi v à o m ù a hè. Ớ A R ập,
người ta thấy 9 0 % viêm kết m ạc là do A d en ovirus, th ư ờ n g vào thántỉ 4 đến
tháng 9. A d en o v iru s lây chu yếu qua đ ư ờ n g hô hấp hoặc qua đo vật bị ô nh iễm
làm lây bệnh, qua n iê m m ạc mat, qua đ ư ờ n g tiêu hóa.
Các typ huyết thanh 1, 2, 5 và 6 th ư ờ n g phân lập ở trẻ bị viêm am yd an
h o ặ c v i ê m V A . T r é e m bị n h i ễ m A d e n o v i r u s có thẻ k h ô n e c ó triệ u c h ứ n e h o ặ c
có triệu c h ứ n g cùa viêm đ ư ờ n g hô hâp trên. C ác typ 3, 4 và 7 th ư ờ n g phân lập

663
ứ th iế u niên bị b ệ n h viêm d ư ờ n u hô h ấ p trên h o ặ c d ư ớ i. c ấ p tính và đ ư ờ n g lây
n h iễ m c ó lẽ do k h ô n g khí.
T y p h u v é t th a n h 8 , 19 th ư ờ n tỉ p h à n lập ớ n g ư ờ i lớn bị n h iễ m v iru s ơ mắt
( G u y e r B. et al, J. infect, dis., 1975, 132) và ty p 11 v à 12 t h ư ờ n g g â y nhiềm ờ
đ ư ò im tiết niệu, v iê m b à im q u a im x u ấ t h u y ế t ở trẻ e m ( M u f s o n M .A . et al., J.
U rol., 1976, 115). T y p 1 1 ,2 1 uâ y tiêu c h a y , ơ tré e m t h ư ờ n g d o ty p 4 0 , 41. Cơ
c h ế lây tru y ề n q u a đ irờ n e tiêu hóa, đ ư ờ im tiết n iệ u c ò n c h ư a biết rò. Theo
R a p h a e l D o lin (in fe c tio u s d ise a s e , W .B . S a u n d e r c o m p a n y 1992, 48 5 ) thì
A d e n o v ir u s c ó thế lây q u a đ ư ừ n ií tiêu hóa. đ ư ờ n g " p h â n - m iệ n g " .
4. Tác nhân gây bệnh
A d e n o v ir u s cò n gọi là viru s A P C ( A d e n o P h a r y n to C o n j u n t iv a e v irus) gây
v iê m hạch, v iê m h ọ n n , v iê m đ ư ờ n g hô h ấ p v à v iê m k ể t m ạc .

Virus được Rowe W.P. et al., năm 1953 (Rowe W.P. et al. Proc. Soc. Exp.
Biol. M e d ., 1953, 84) p h á t hiện ra khi lấy tố c h ứ c v i ê m sùi h ọ n g (adenoiditis-
v iê m V .A ) nuôi c a y và p h à n lập d ư ợ c v iru s n à y , n ê n gọi tên là A d e n o v iru s .
Sau n à y n g ư ờ i ta p h â n lập đ ư ợ c c á c ty p h u y ế t th a n h c u a A d e n o v ir u s gây
v iêm V A tiề m tàniĩ và m ộ t số typ h u y ế t th a n h g â y v iê m đ ư ờ n g h ô h ấ p trên và
dư ớ i, g à y v iê m kết m ạ c , g iác m ạ c , g â y tiê u c h ả y ở trẻ em .
A d e n o v i r u s th u ộ c họ A d e n o v ir id a e , g i ố n g M a s t a d e n o v ir u s . V ir u s có vật
liệu di tru y ề n là A D N , k h ô n g có vỏ, b ê n n g o à i p h ủ m ộ t lớp p r o te in là capsid
g ồ m 252 c a p s o m e r. A D N c h iế m 10 - 15% khối lư ợ n g c ù a v iru s. V ir u s có hình
khối đ a d iệ n đ ề u , kích th ư ớ c đ ư ờ n g k ín h 70 - 9 0 n m . V iru s c h i đ ư ợ c nuôi cấy ờ
in -vitro trên tế b à o c ó n g u ồ n ụốc từ im ư ời n h ư tế b à o th ậ n b à o thai người, tế
bà o H ela, H e p 2. C h ư a th ấ y tế b à o ớ c á c đ ộ n g v ậ t c ả m th ụ vớ i A d e n o v iru s ở
ngư ờ i.

N g ư ờ i ta c h ia h ọ A d e n o v ir id a e th à n h 2 g i ố n g là A d e n o v i r u s ờ đ ộ n g vật gọi
là M a s ta d e n o v ir u s v à g i ô n g A d e n o v i r u s ở loài c h im là A via d e n o v iru s.
M a s t a d c n o v ir u s ờ n u ư ờ i sau n à y cò n c h ia th à n h c á c tiể u g i ố n g ( s u b g e n e r a ) và
c ó c á c typ h u y ê t th a n h d ự a và o tính c h ấ t k h á n iĩ n g u y ê n m a n g c h ữ h (ví dụ
Mastadenovirus h7).
P h â n c h ia A d e n o v i r u s tro n g h u y ế t th a n h ở n g ư ờ i t h à n h 6 n h ó m h u y ế t thanh
là A, B, c , D, E, F ( b a n g 8.10). M ồi n h ó m c ó n h i ề u ty p h u y ế t th a n h . Đ ặ c biệt
n h ữ n g ty p h u y ê t th a n h c ủ a A d e n o v i r u s g â y n h iê m t r ù n g tiê m t à n g c ó k h ả năng
sinh ung thư, khi lượng guanin (G) và cytosin (C) thấp trong ADN cùa virus.
B ả n g 8 .1 0 . S ơ đ ồ p h â n loại A d e n o v i r u s ờ n g ư ờ i ( M a s t a d e n o v i r u s h) (theo
S te p h e n G. B a u n , 1995, P rinc. v à Pract. infect, dis. 1995, V .2 , 1382).

664
1
T ic u giống Nhóm Typ huvết riềm n ă n g sinh u ng T ỷ lệ G Hội c h ứ n g
(Submenus) ngưng kết (h a n h thu + C lâm sà n g ó’
h ồ n g cầu tr o n g ngiròi c ủ a
U ng t h ư ỏ' Chuyển ADN m ột số typ
độriíỉ vật dạng (% ) h u y ế t th a n h
tro n g của 1 nhóm
nuôi cấy
tổ ch ứ c

A IV 12. 18, 31 Cao Vừa phai 48 - 49 Viêm não và

(Níỉirna m àim não
kết ít hoặc (TI í )
không
nmmtỉ kèt

B I (Nmrníỉ 3. 7 Vừa phai Vữa phai 50 - 52 -Viêm họim.

kct hoàn viêm khi phê
toàn hồim quan, \ iêm
cầu khi) phôi. sòt.
viêm họntí -
kct mạc.
- Viêm bàng
11.21. 14. quanu, xuât
16 huyết ơ tre
cm.

34. 35 -Viêm phôi

1 và nhiễm
lrìmg tiết
niệu ơ niurữi
suy uiain
miễn dịch

c 11! 1.2, 3, 6 Thâp lioặc Thấp 57 - 59 Nhiễm

(Nmrim kliôim có trùnii dườim
ket I phần hô hấp ơ trc
liòim càu em. lõ nu
cllllột) ruột.

D II (Nmriiìi s. 19, 37. Thắp hoặc Vừa phai 57 - 61 - Viêm két

kct hoán 9. 10. 13. khônu mạc. iiiác
toàn hònu 15 17.42. m ạc lỉây
cầu clniột) 19. 20. 22, dịch.
30. 33. 32.
36. 3S. 39.
42. 43, 47 Nhiễm
trùnu cơ hội
ơ bệnh nhàn
1IIV. AID S
........ ... - .. .. i

665
 E III 4 Thãp hoặc Thấp 57 - 59 Nhiễm
khòng có trùng hô hấp
ớ trẻ em và
người trong
gia đình

F 40 ,4 1 Không rõ - Viêm ruột,

viêm phôi ờ
tre em.

II. SINH BỆNH HỌC

A d e n o v ir u s t h ư ờ n e c ó 3 kiêu tư ơ rm tác với c á c tê bào.

• T ư ư n s tác đ à u tiên là v iru s làm d u n g giái tê b à o đ è v iru s x à m nh ậ p và

n h â n lên ơ troníi tế bào. N h i ề m k h u â n đ ầ u tiên xa y ra ở c á c tê b à o b iê u m ô cùa
n uư ờ i.

• T ư ơ n g tác th ứ hai là A d e n o v ir u s có th ẻ c â y n h iễ m k h u â n tiề m tà n g hoặc

m ạ n tính. V iru s th ư ờ n u k h u trú ớ tron® cá c tế b à o d ạ n e ly m p h o n h ư ơ tuyến
hạ n h n h â n , a V A . T rê n thực im h iệ m , n h ậ n th â y cá c tè b à o b iê u m ô cua khi
c ù im nà y n h iễ m k h u â n tiê m tà n g với A d e n o v ir u s c u a n e ư ờ i ( B a u m S.G., J.
V irol., 1977, 23). Khi n h iễ m k h u â n tiề m tàn g , chi c ó m ộ t số l ư ợ n e nho virus
đ ư ợ c iiiai p h ó n u ra và sự sa o c h é p c ủ a v iru s c ũ n ? g iả m , d o đ ó e â y n h iễ m khuân
tiềm t à n s . T u y n h iê n , về c ơ c h e n h iễ m k h u â n tiề m tà n g c ò n c h ư a rõ rànu.

• T ư ơ n c tác th ứ ba q u a n t r ọ n e là s ự tư ơ n u tác c iừ a té b à o v à A denovirus,

có s ự b iên đôi sinh u n e th ư ( T re n tin J.J. et al., S c ie n c e , 1962, 137. 835). Trong
tình h ìn h n à y , chi xa y ra ơ tziai đ o ạ n s ớ m c u a s ự sa o c h é p A d e n o v iru s . ADN
c ù a A d e n o v i r u s đ ư ợ c h ò a n h ậ p và sa o c h é p với A D N c u a tẻ b à o n h ư n c khônc
san x u â t ra cá c v iru s íỉâv n h iễ m k h u â n .

T r o n g ca 3 s ự t ư ơ n c túc trên đ ề u c ó s ự t ô n e h ợ p p r o te in k h ò n c c ẩ u trúc cua

viru s ( k h á n c n c u y è n T). K hi c ó k h ả n c n s u y è n T, c h ứ n g to c ó s ự h iệ n diện cua
A d e n o v ir u s m ặ c dù k h ỏ n u th ây v iru s tĩãy n h iễ m k h u â n . K h a n s n e u y è n T được
ph á t hiện b ă n c p h a n ứim c ò đ ịn h bò thè h o ặ c b a n s m iề n d ịc h h u ỳ n h q u a n g khi
dùrni h u y è t th a n h c ù a c h u ộ t h a im (h a m s te r ) có k h ố i u d o A d e n o v i r u s . T e bào
cu a khôi u có m ộ t sò lirợ n e lớn k h á im n e u y ê n T. làm san x u ấ t ra n h iề u kháng
thê ơ c h u ộ t h a n e .

S in h b ệ n h họ c c u a n h iề m A d e n o v i r u s c ấ p tinh. A d e n o v i r u s e â v tồn thương

\ à ph àn h u y c á c tè b à o bị n h iễ m v iru s và do s ự đ á p ứ n u c u a k h á n e thê.
A d e n o v i r u s c ó ái tính với tê b à o b iêu m ô nên x à m n h ậ p v à o tế b à o b iê u m ò cây
tòn t h ư ơ n e n iê m m ạ c m ăt và n iê m m ạ c đ ư ờ n u h ô h ấ p , đ ư ờ n e ruột, đ ư tr n e tiêt
niệu sinh dục. o d ự trừ c u a A d e n o v i r u s tiề m t à n e ơ n u ười n h iễ m v iru s mà
k h ỏ n e có triệu c h ử n e làm sàim . sau đ ó tái ho ạ t lại íiây triệu c h ứ n c .

666
 III. BIẺU HIỆN LÂM SÀNG (Bảng 8.11)
Bảng 8.11. C á c hội c h ứ n g lâm s à n g d o các typ A d e n o v i r u s ,
.
T u ổ i m ắ c b ệnh Hội c h ứ n g lâni sàng C á c tv p h u v ê t t h a n h
A d e n o v ir u s gây b ện h

Tré sơ sinh Nhiễm khuân toàn thể nặng 3 ,7 ,2 1 ,3 0

(neonates)

Nhũ nhi (infants) Sô mũi, viêm họng, (nhưng phần lớn là 1 ,2 ,5

không có triệu chứng lâm sàng)

Thiếu niên - Bệnh đường hô hấp trên 1.2, 4 , 6

(children)
- Sốt và vicm màng tiếp hợp, viêm họng 3, 7
- V iê m b à n g q u a n g x u ấ t h u y ế t

- Tiêu cháy ] 1,21

- Viêm nào, viêm màng não 2.3, 5 ,4 0 ,4 1
2 , 6 , 7, 12

T hanh niên (young Viêm đ ư ờng hô hấp cấp và viêm phổi 3 ,4 ,7

adult)

Nmrời lớn (adults) V iêm kôt mạc cây dịch 8, 17, 19

Nlũrrm người suy - Viêm phôi lan toa 5 , 3 1 , 3 4 , 35

giam miễn dịch
- Nhiễm khuân tiết niệu 39, 42, 47
- Bệnh thân kinh TW kê ca nào viêm 7, 12, 32

Khi n h iễ m A d e n o v i r u s có c á c triệu c h ứ n g ch u y ế u là sốt đ ộ t n e ộ t h o ặ c từ

từ, n h iệ t đ ộ th ư ờ n g 3 8 ° c v à c ó cá c triệu c h ứ n g đ ặ c t rư n g n h ư v iê m lo n e đ ư ờ n g
h ô h â p v à m at, tă n g sinh c á c n a n g tân dư ớ i n iê m m ạ c và sưniĩ h ạ c h đ ịa p h ư ơ n e .

T ù y th e o các ty p h u y ế t th a n h cúa A d e n o v ir u s c â y b ệ n h m à c ó cá c h ìn h thái

lâm s à n e n h ư b ệ n h đ ư ờ n u hô h ấ p , tiêu hóa, m ấ t, p h á t b a n v à th ầ n kinh.
1. Nhiễm Adenovirus hô hấp
N h i ễ m A d e n o v i r u s c ó th e g â y b ệ n h c a n h lâm s à n e như : sốt, ho, đ a u h ọ n g
c h ả y n ư ớ c m ũi k é o dài 3 - 5 ngày.

— V iê m h ọ n g đ ơ n th u ầ n h o ặ c k ế t h ợ p với cá c triệu c h ứ n g k hác.

— V iê m m ũ i, v i ê m t u y ê n h ạ n h n h â n , v iê m th a n h khí q u ả n , v i ê m khí p h ế
q u á n , v iê m tiê u p h ế q u a n , v iê m phôi v à v iê m p h ế q u á n phôi.

667
 2. Viêm họng cấp tính có sốt
B ệnh h a y e ậ p ơ tre e m v á th iê u niên, t h ư ò n u n h ẹ . d o c á c ty p h u v ê t thanh I,
2. 5 va 6 iiây nên, đỏi khi d o tv p 3 và 7.
T riệ u c h ứ im lâm s à n u p h à n lớn lá đ a u . n ó n u rát tronII họ n iĩ. đ a u lan ra tai,
sốt nhẹ. K h á m h ọ n u th a y n iê m m ạ c họnti đ o rực. hơi p h ù nẻ. t u y ê n h ạ n h nhản
hơi sưiií! to. đôi khi c ỏ c h â m m u trãim tro n ứ c á c hò c c u a tu y ên .
Sưníi hạch c ô k è m th eo \ iêm liọnu: h ạ c h cỏ. h ạ c h sau tai h o ặ c h ạ c h dưới
d ò n . di d ộ n u . hơi đ a u , k h õ n u ha o iiiờ h ó a m u. H ạ c h m ãt đi sa u khi khoi vicm
họniỉ. C h a y n ư ớ c m ùi m à u t r ă n ” . T r e e m đôi khi bị v iê m tai. Đ ôi khi bện h canh
lâm sàn II cu a v iê m h ọim . sôt. đau nm rời. h o và c ỏ rôi loạn tiêu h óa như dau
bụm” . tiêu c hay.
3. Sốt viêm họng và viêm két mạc

— Sốt nhọ. 37"5-3X"C.

— YiC'm kòt m ạ c m ột h o ặ c hai bê n m ãt với c á c triệu c h irn u c ơ n ă n n như:
11 nửa m ăt. n ó n n rát. sợ á n h sám :, m ăt đ o . surni l u ụ ẽ t m ã n u tiê p hợp.

— V iê m h o n e . Mỏm m ũi \ à (Jỏi khi co h ạ c h cô. B ệ n h k é o dài 3-5 niiày thi

khoi. T h irơ n u d o tv p 3. 7 h o ặ c 14 và 4 c u a A d e n o v i r u s e ã v nên. N iiuôn làv từ
các hê bơi. có thê uàv dịch nho.
4. Bệnh hô hấp câp tính
T h ư ờ n ii uâ y d ịch (Jo cá c tv p h u y ẽ i th a n h 4 và 7 dôi khi d o tv p 3. 14. 21 ơ
thanh thiêu niên.

— L’ b ệ n h khoaiii: 10 im àv. sau d ó sôt từ từ tãnti dâ n dt}n 3 s c - 39 c . nhức

dâu. d a u moi c ơ khớp.

— T riệ u clúrnii nôi bật là ho. k h ạ c đ o m t r ă n ” .

— K h á m th ự c thô: N ulic phôi c ó rail ìm áv. ran rít. c h ụ p p h ô i b in h tliướne

hoặc ròn phôi đ ậ m . N ê u c ỏ th ê m triệu c ínrnu n h ư x iê m h ọ n u . \iC-m kôt m ạc một
bẽn h o ặ c hai h ê n . làm s à n u thườn*: h iró n ” tới n h iễ m A d e n o v iru s .

B ệnh khói sau 3 - 5 nuàv.

4.1. I ìêm p h ô i kh ô ng điên liìn li tiên p h á t: Hièm iiặp tronu Adenovirus.

4.2. I 'iêm p lỉê quan p h ô i do A denovirus
Bệnh biêu hiện với triệu clúrnn sôt. ho. kh ó thiT. phôi n n h c n h i ê u ran âm.
uõ hoi đục. Vê nii.il ph a u b ệ n h ly các tôn ilurơim \ iêm phô q u a n phôi la thâm
nh iêm các tê b a n tròn h o ặ c b ạ c h c â u đ a n h â n ơ k h o a n ” kẽ. c ỏ c á c v ú n e bị phu
va \ ẹ p phôi. C á c tô c h ứ c nanìỉ tân tron ti phôi sirnu to. T r ư ờ n II h ạ p n ặ n u . ncưới

668
b ệ n h c h ế t tro im tình trạ n g Iiuạt th ớ và tòn th ư ơ n g đ a p h ú tạ n g n h ư viêm c ơ tim .
v iê m thận, v iê m não.
G ầ n đ â y im ười ta p h â n lập đirực A d e n o v ir u s typ 7 troim th ận , lách g a n c u a
tre sơ sinh c h ế t vì v iê m phố q u á n phôi k è m th eo ph á t ba n p h ó n e n ư ớ c n g oài da.
N h ìm iĩ ty p h u y ế t th a n h u â y tôn t h ư ơ n c phôi nặn lĩ là tv p 3, 7 v à typ 1 .2 , 14, 21.
C â n iưu ý ơ tre n h o bị tôn tlurơim d o A d e n o v ir u s tlu rờ n u k ẻ t h ọ p với c á c loại vi
k h u â n làm b ệ n h nặnsi th è m n h ư n h iễ m A d e n o v ir u s vứi tụ c â u v à n e h o ặ c
H e m o p h ilu s in flu e n z a e h o ặ c p h ê càu.

5. Tốn thuong mắt do Adenovirus

V iê m ui ác m ạ c - kết m ạ c u à v dịch. S au khi ủ b ệ n h 7 - 1 1 ntĩày, rôi xu â t
hiện v iê m kèt m ạ c đ o c ó d ư , đòi khi c ó m ànỉỉ uia, c ó h ạ c h trư ớ c tai rôi đ è n tòn
thươnsỉ u iác m ạ c c ó n h ìrn u c h à m tròn. B ệ n h kéo dài 1 - 2 tu ân v à k hỏi, thườnỈZ
k h õ n u c ó loét. N ế u c ỏ bội n h iễ m vi k h u â n c ó thè g â y tôn th ư ơ n g ở g iá c m ạc.
an h h ư o n u đế n thị lực. P hần lớn typ hu y ế t th an h 3 v à 19 c u a A d e n o v i r u s đ ư ợ c
p h à n lập tro nu cá c vụ dịch.

6. The sốt phát bail do nhiễm Adenovirus

N iurời b ệ n h c ó triệu c lú m e sòt. v iêm họniĩ, v iê m kôt m ạ c và c ó p h á t han
d ạ im soi. B ệ n h khói sau vài n u à y , ban bay khònii đ ê lại d â u vêt.

7. Hội chứng dạ dày, ruột

T iê u c h a y ơ tre e m d o tỵp 4 0 và 41. B ệnh c á n h lâm sànII nôi bật c u a v iê m
dạ d à y ruột c ầ p tinh n h ư sòt. tiêu cha y , đ a u b ụ n c , nôn k è m th e o c á c triệu c lú m u
n h ư \ ièin liọim. v iê m kòt m ạc. C ó trư ờ im h ợ p uia lô n e ru ộ t ơ tré cm .

8. Toil thuonịỊ các cu quan khác

— V iôm c ư lim , \ iòm in à n u n u o ài tim

— V’icni thận

— N à o \ iêm . v iê m m à im nà o - nà o do A d e n o v ir u s t h ư ờ im do ty p 7 h o ặ c
typ 1 . 6 .

— V iê m hà nu q u a n e xu à t h u y ê t. dái ra m á u , dái răt k h o a im 3 -4 n e à v . ()

N hặt. M ỹ c ỏ từ 25 - 51 °0 tre c m n h iễ m A d e n o v ir u s bị v iê m b à n e q u a n u xu ấ t
liuvèt. T r u n u b ìn h đái m á u k é o dài k h o á im 3 niĩàv. Đái m áu dại th è h o ặ c vi thê.
T lu rờ n e d o t \ p h u vèi th a n h I 1 c u a A d c n o \ irus.

IV. CHẦN ĐOẢN

C ó thò xác (.lịnh n h ic m A d c n o \ irus hăim nh iêu plurưnsi p h á p

— X á c đ ịn h v iru s b a n e kinh liicn \ i d iệ n tư.

669
 — c ấ y virus. L ấ y b ệ n h p h â m ở h ọ n g , p h â n , n ư ớ c tiểu, k ế t m ạ c . B ệ n h phẩm
cần lấy v à o n g à y t h ứ 1 - 3 c ủ a bệnh.

— K ỳ th u ậ t m iễ n d ịc h h u ỳ n h q u a n g .

— H u y ế t th a n h c h ấ n đ o á n d ù n g k ỳ th u ậ t E L I S A , là m c á c p h á n ứ n g cố định
bổ thể, p h á n ứ n g tru n g h ò a h o ặ c n g ư n g k ế t h ồ n g cầu. K h á n g th ê tă n g từ tuần lề
th ứ 2 sau khi m ắ c b ệ n h . K h á n g th ể p h á t h iệ n s ớ m n h ấ t b à n g p h à n ứ n g cố định
bố thể và m ấ t đi sau 1 n ă m n h i ễ m virus. L à m p h ả n ứ n g P C R đ ề x á c đ ịn h virus.

V. ĐIÈƯ TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH

C h ư a có th u ố c đ i ề u trị đ ặ c h iệu m à c h ủ y ế u đ iề u trị triệ u c h ứ n g . Phần lớn
b ệ n h tự khói v à rất h iế m tử vong.
Ở M ỹ d ù n g th ứ n g h i ệ m v a c c in u ố n g . V a c c in n à y c h ứ a ty p 4 và typ 7 cùa
A d e n o v ir u s số n g , d ù n g c h o n h ữ n g tân b inh. M iễ n dịch k é o dài đ ư ợ c 10 năm.

BỆNH CÚM
(IN F L U E N Z A )

B ệ n h c ú m là b ệ n h tru y ề n n h iễ m c ấ p tín h , lây th e o đ ư ờ n g hô h â p , gây dịch

do v iru s c ú m ( I n f lu e n z a v iru s ) g â y nên. B ệ n h c ú m c ó c á c b iê u h iệ n lảm sàng
n h ư sốt, v iê m lo n g đ ư ờ n g hô h â p , ho, sô m ũ i, đ a u n g ư ờ i, đ a u cơ.
B ệ n h c ú m g â y b ệ n h tán p h á t n h ư n g c ó th ế lây lan t h à n h d ịc h v à đại dịch.

I. DỊCH TẺ HỌC
1. Mầm bệnh
V ir u s c ú m th u ộ c họ O r th o m y x o v i r i d a e , h ìn h c ầ u , đ ư ờ n g k ín h tru n g bình 80
đế n lO O nanom et. V ir u s c ú m có ty p h u y ế t th a n h A , B, c d o c ấ u trúc kháng
n s u y ê n k h á c n h a u . V iru s c ú m A đ ư ợ c S m ith p h â n lập n ă m 1933, v iru s cúm B
đ ư ợ c F r a n c is p h â n lập n ă m 1939 và v iru s c ú m c d o T a y l o r p h â n lập n ă m 1950.

Ba loại v iru s c ú m A , B, c g i ố n e n h a u v ề h ìn h thái v à sin h họ c n h ư ngưng

kết h ồ n g c ầ u ở ill vitro, có ái lực với tế b à o đ ư ờ n g h ô hấp, n h ư n g k h á c nhau vẻ
tính c h ấ t k h á n g n g u y ê n và khône; có m iễ n d ịc h c h é o vớ i n h a u . S ự p h à n biệt các
typ h u y ế t t h a n h A, B, c d ự a v à o p h ả n ứ n g cố đ ịn h b ố thẻ.

V iru s c ú m c ó 3 k h á n g n g u y ê n lù k h á n g n g u y ê n s ( S o lu b le ) là kháng
n g u y ê n h ò a tan, d ù n u đ è x á c đ ịn h ty p h u y ế t th a n h c u a v iru s, k h á n e n e u y ê n H
v à k h á n g n g u y ê n N.

C ấ u trúc A R N c u a v iru s c ú m A và B p h â n làm 8 đ o ạ n g e n . v iru s cúm c

ph ân làm 7 đ o ạ n ucn, trên m ỗi đ o ạ n uen c ó th ê ghi d ấ u m ậ t m ã di tru y ê n .

670
 v ỏ n g o à i c ủ a viru s c ú m đ ư ợ c c ấ u tạo bới 2 lớp lipid, trên đ ó c ó n h ữ n g chôi
g iố n g n h ư gai. C á c đ iể m chồi đ ó đ ư ợ c cấu tạo bới g ly c o p r o te in tạo n ê n 2
k h á n g n g u y ê n là h e m a g g lu tin in ( k h á n g n g u y ê n H ) v à e n z y m n e u r a m in id a s e
( k h á n g n g u y ê n N). C h ứ c n ă n g c ủ a h e m a g g lu tin in là g iú p c h o v iru s c ú m b á m
và o bề m ặ t tế bà o c ủ a vật c h ủ và x u y ê n th ủ n g m à n g tế bào. C h ứ c n ă n g c ú a
k h á n g sin h n e u r a m in id a s e cò n c h ư a rõ, n h ư n g c ũ n g b ổ s u n g c h ứ c n ă n g c ủ a
h e m a g g lu tin in , g iú p viru s b á m v à o tế b à o c ù a vật chú.
Hai c ấ u trúc g lu c o p r o te in H và N xác đ ịn h k h á n g n g u y ê n đ ặ c h iệ u c ủ a từ n g
typ virus. K h á n g n g u y ê n H và N là n h ữ n g k h á n g n g u y ê n q u y ế t đ ịn h k h ả n ă n g
n g ư n g k ế t h ồ n g c ầ u đ ộ n g vật. K h á n g thế c ủ a k h á n g n g u y ê n H x á c đ ịn h tính
m iễ n d ịc h tro n g b ệ n h c ú m , k h á n g th ế c ú a k h á n g n g u y ê n N là m g i ả m s ự lan tràn
củ a v iru s, ng ăn cản n h iễ m k h u ẩ n . K h á n g n g u y ê n H đ ặ c trư n g c h o ty p c ú a virus
c ú m , k h á n g n g u y ê n N đ ặ c trư n g c h o ph ân typ. C ó 15 c ấ u trúc k h á n g n g u y ê n H
(từ H I đ ế n H I 5) v à 9 c ấ u trúc k h á n g n g u y ê n N (từ N I đ ế n N 9 ) đ ặ c trư n g c h o
từ n g p h â n typ v iru s c ú m A v à B. C á c ph â n typ H và N k h á c n h a u c ủ a v iru s
c ú m c ó th ể g â y b ệ n h c h o nh iều đ ộ n g vật khác n h a u . Ví d ụ , v iru s c ú m A ở
n g ư ờ i c ó p h â n typ H 1 N 1 , H 3 N 2 , H 2 N 2 , còn v iru s c ú m A p h â n ty p H 5 N 1 ,
H 5 N 2 , H 7 N 7 ... g â y b ệ n h c ú m c h o gà, vịt, gia c ầ m , lợn...

1.1. H ìn h th ể của virus cúm

Đ ặ c đ iế m h ìn h th ế c ủ a tất cả các typ v iru s c ú m , p h â n typ, c á c c h ủ n g đ ề u
g iố n g n h a u . Đ ặ c biệt, v iru s c ú m A đ ư ợ c kh ả o , sát n h iề u vi h a y g â y đại dịch.
K h ả o sát dư ớ i kính h iên vi đ iệ n tứ, virus c ú m A có đ ư ờ n g k ín h k h o ả n g 80 -
120nm , c ó vó b a o b ọ c , trên bề m ặ t c ủ a v ỏ c ó các gai H A , N A . V iru s c ó hình
cầu h o ặ c h ìn h sợi dài khi m ớ i p h â n lập, hình sợi c ó c h iề u dài tới 4 0 n m .
V ir u s c ú m c ó 8 p ro te in . Be m ặt c ủ a các gai (sp ik e ) là g ly c o p r o te in , gai
h e m a g g lu tin in ( H A ) v à gai n e u r a m in id a s e (N A ).
V ó ( e n v e lo p e ) c ủ a v iru s c ó 2 lớp lipid (lipid b ila y e r). M ặ t tro n g c ú a lóp
p h ía tro n g là lớp p r o te in gọi là pro te in nền (k h u ô n ) M ( M a trix p r o te in -M ) . L ớ p
p ro te in n à y làm v iru s b ề n v ừ n g , ôn định.

B ê n tro n g vó có 8 đ o ạ n n u c le o c a p s id . N u c l e o c a p s id c ó h ìn h x o a n ốc ké p
đ ư ợ c tạo th à n h bởi n h ữ n g loại pro te in đ ơ n , n u c le o c a p s id ( N P ) v à bới n h ữ n g
loại A R N sợi đ ơ n , đ ư ợ c cắt từ n g đ o ạ n c ủ a hệ gen. Ba loại p ro te in k h á c , p ro te in
của e n z y m p o l y m e r a s e ( P B 1 , PB 2 và PA ) đ ề u c ó tro n g vở c ủ a virus. N h ữ n g
pro te in n à y c ó liên q u a n đ ế n ho ạ t đ ộ n g c u a tra n s c rip ta s e A R N . Hai p ro te in
k h ô n g có c ấ u trúc ớ b ê n t ro n g (NS1 và N S 2 ), c h ứ c n ă n g c ò n c h ư a b iế t rõ, có
thể liên q u a n đ ế n s ự đ iề u h ò a s a u q u á trìn h s a o chép.

1.1. ỉ. Hemagglutinin

671
 H cm a& ỉĩlutinin c u a v iru s c u m A ( H A ) hình q u c , c á c gai H A c ó đ ư ờ n g kính
4 n m , dài 14nm . đ ư ợ c c h ia th à n h U A 1( trọ n g lư ợ n g p h ả n từ 5 0 .0 0 0 ) và HA2
(trọ n g k r o n e p h â n tư 2 7 .0 0 0 ).
D ù n g c h ấ t d o d e c y l s u l fat natri. b r o m e la in h o ặ c c h y m o t r y p s i n c ó thê tách
gai H A ra khói virus c ú m A. M ồi uai H A ( h e m a g iỉlu tin in s p ik e ) là 21 trimer
n ồ m c ó 3 p o ly p e p tid H A và trọ nu lư ợ n g p h â n tứ 7 5 .0 0 0 - 8 0 .0 0 0 . M ồi gai có I
d ầ u m út kỵ n ư ớ c ( h y d r o p h o b i c e n d ) và 1 đ ầ u m ú t ưa n ư ứ c ( h y d ro p h ilic end),
d ầ u m ú t n à y đ ư ợ c gắ n với m àntỉ. Vị trí k h á n g n iiu y ê n v à vị trí lỉăn và o tế bào
cua đ ộ n u vật c ỏ vú và tố b à o hồrm c â u là ớ v ù n g đ â u m ú t ưa n ư ớ c .
TronỈI cá c p h â n ty p k h á c n h a u c u a v iru s c ú m A , c ó s ự k h á c biệt rất lớn về
trình tự a c id a m in ớ HA .
G ai H A là m ột tro im n h ừ im k h á n u n g u y ê n c h u y ê u c u a v iru s cúm, có
k h á n n niỉuyên đ ặ c h iệu c h o e llIInu và k h á n g n u u y ê n c h u n iĩ ( p h â n typ) và là
pro te in th a m uia tlurờim x u y ê n nhất v à o s ự biên dôi k h á n u n u u y ê n .
K há nu thê d ặ c hiệu đổi với H A sẽ ìm ăn can d ư ợ c n h iễ m k h u â n đâu tiên
h o ặ c nu ă n can nm rrm kết h ồ n u c â u ( h e m a u u lu tin a tio n ) . S ự uă n kêt HA với các
tê b à o c u a vật c h u c ó liên q u a n d ê n cặn d ư a c id sialic.

C ó 2 h ư ớ c q u a n trọ n u t r o n e s ự x â m n h ậ p và s a o c h c p v iru s là:

(1) Đ â u tiên là sự p h â n tách tliuy p h â n p ro te in c u a p h â n tư H A đư ợ c tiến

hàn h hơi e n / v m p r o te a s c u iô n u n h ư try p sin .
(2) T h ứ hai là khá n ã n n c u a p h â n tư H A h ợ p n h ấ t với m à n u tế b à o (White
J. ct al., .1. cell B iol.. 19X1, 89. 674).

V iru s c ú m A c ó 15 c â u trúc kh á im ntỉu y ên H ( từ H I đ è n H I 5 ) .

1.1.2. Xcuraminida.sc: là e n z y m xú c tác s ự p h â n tíc h a c id n e u ra m in ic N-

a c cty l ra từ chât m u c o p o l y s a c c h a r i d . N e u r a m i n i d a s e ( N A ) c ũ n u là m ột trong
n ln ìn u k liá n u n u u y ê n q u a n trọ n u c u a v iru s c ú m . N A c ó k h á n iĩ n c u y ê n chung
cu a m ồi p h â n tvp và cìm iỉ cỏ s ự biên dôi k h á im m iu y ê n tro n u p h â n typ.

N e u r a m i n id a s e c h u y ê n c h ơ v iru s m ớ i don bồ m ặ t tế h à o . nơi c h ú n e lấy đi

ac id sialic tù n h ữ n g u ly c o p r o te in .

Trôn vo c u a v iru s c ú m A. so lư ợ im uai N A íl h ơ n số lư ợ n u uai HA. Gai

NA a d â u c ỏ h ìn h d ạ n u u iô n u hình n a m (d ầu trò n ) h o n là h ìn h d ạ n u hình quc,
có tr ọ n ” lư ợ im p h â n tư 2 4 0 .0 0 0 . C ó m ộ t so lỉia đ ịn h về vai trò c u a c n / y m NA
Ironu sinh b ệ n h họ c c u a n h iễ m kluiân d o v iru s c ú m là p o lv p e p t id c u a NA có
kha nă im vận c h u y ê n trự c tiôp p ro te in tới b è m ặ t c u a tế bào. N A c ó c h ứ c năng
ké o a c id n e u r a m in ic ra từ tn u e in (chut d ư ợ c tạo ra từ tế b à o n i ê m m ạ c và tích
lũy ờ c á c k h o a n g c u a tô b à o n iê m m ạ c ), là c h ấ t c ỏ ơ n iê m m ạ c d ư ờ n u hô hãp.
M u c in là c h â t ức chõ s ự niíiriiLi kct h ô n u c â u và c ỏ thô niĩăn c a n \ irus c ú m báni
dinh \ à o bê m ặt c u a tô h à o b iê u m ỏ. G ia d ín h th ứ hai là N A c u a \ i r u s cúm

672
k h ô n g đ ó n g vai trò q u a n trọ n g tro n g giai đ o ạ n sa o c h é p s ớ m c ù a v iru s n h ư n g
N A c ó vai trò q u a n trọ n g là p h ó n g th íc h cá c v iru s tr ư ở n g th à n h ra n g o à i từ các
tế b à o bị n h iễ m virus.
K h á n g th ể đ ặ c h iệ u k h á n g N A sẽ là m g iả m số lư ợ n g c á c v iru s m ớ i h ìn h
th à n h đ ư ợ c p h ó n g th íc h ra từ tế b à o bị n h iễ m virus.
V ir u s c ú m A c ó 9 c ấ u trú c k h á n g n g u y ê n N ( N 1 đ ế n N 9).
1.1.3. Vỏ cùa virus (envelope)
V ỏ c ủ a v iru s c ú m c ó 2 lớ p lipid (lipid bilayer). Đ ầ u m ú t s ợ n ư ớ c c ủ a N A
và H A g ắ n với ló p p h ía n g o à i c ù a vỏ lipid k é p m à k h ô n g x u y ê n v à o tro n g
m à n g lipid.
P r o te in n ề n ( m a trix ) h a y là p ro te in m à n g ( M |) liên k ế t c h ặ t c h ẽ với lớp
ph ía t r o n g c ủ a m ặ t t r o n g v ỏ lipid kép. P ro te in M c h iế m tỷ lệ k h á lớn (33 - 4 6 %
cùa to à n b ộ p r o te in c ủ a v iru s ) v à tro n g m ộ t so p ro te in n h ỏ n h ấ t ( tr ọ n g lư ợ n g
p h â n tử 2 6 .0 0 0 ) c ủ a v iru s v à h ìn h n h ư đ ó n g vai trò c ấ u trúc c h ù y ế u c ủ a vỏ.
P ro te in M tạo m ô i tr ư ờ n g có c h ọ n lọc đ ể c á c p r o te in đ ư ợ c m ã h ó a c ủ a
virus đ ó n g vai trò q u a n trọ n g tro n g giai đ o ạ n lắp rá p s ớ m c ủ a s ự s a o c h é p
virus. P ro te in M | k h ô n g đ ò i hói s ự v ậ n c h u y ê n r ib o n u c le o p r o te in h o ặ c
n u c le o p r o te in ra n g o à i n h â n tro n g q u á trình lắp rá p v iru s, n h ư n g p r o te in M | là
yế u tố c h ù y ế u t h a m g ia v à o s ự sa o c h é p v iru s ở giai đ o ạ n m u ộ n v à k h ô n g n g ă n
cản s ự n ả y n ở cá c v iru s m ớ i. T h à n h p h ầ n q u a n trọ n g k h á c c ù a v ỏ v iru s là
p ro te in M ị. P r o te in M 2 đ iề u h ò a p H trên đ ư ờ n g m à v iru s v ậ n c h u y ể n đ ế n b ề
m ặt tế bào. H ơ n n ữ a , p H c ó k h ả n ă n g ảnh h ư ờ n g đ ế n s ự th o á t m à n g c ủ a v iru s.
P ro te in M c ũ n g đ á p ứ n s n h ư k h á n g n g u y ê n đ ặ c th ù c ủ a typ.
1.1.4. Nưcleocapsid ( R ib o n u c le o p r o te in )
N u c l e o c a p s id ( N P ) c ủ a v iru s c ú m là c a p s id h a y là lớ p p r o te in b a o b ọ c x u n g
q u a n h a c id r ib o n u c le ic ( c a p s id là lớp p ro te in b a o q u a n h b ộ g e n ( g e n o m e ) ,
c a p sid đ ư ợ c h ìn h th à n h bở i n h ữ n g đ ơ n vị c ó c ấ u trúc gọi là c a p s o m e r) . Ờ tro n g
m ồi n u c le o c a p s i d c ó 1 p h â n tứ A R N c ủ a v iru s, n h iề u b ả n sa o c ủ a p o l y p e p t id
N P và c ó m ộ t h o ặ c n h i ề u p r o te in p o l y m e r a s e (P ) (c ó 2 c h ấ t c ơ b ả n P B | v à
P B 2 ), v à 1 tiể u đ ơ n vị a c id ic (P A ). P ro te in N P c ó tính k h á n g n g u y ê n đ ặ c h iệ u
ch o typ, c ơ b ả n đ ề p h â n loại c ú m ty p A , ty p B h o ặ c ty p c .

1.2. Các gen và các sản phẩm của gen ở virus cúm A ( B ả n g 8 .12)
Bảng 8.12. T ổ n g h ọ p cá c g e n và sản p h ẩ m g e n c ủ a v iru s c ú m A (T h e o
R o b e rt F. B e tts, P rin c ., P ra ct. infect, dis., 1995, V o l.2)

Số L oại sản D a n h tính N h ữ n g bộ p h ậ n p r o te in đ ư ọ e giói th iệ u

đoan phâm p ro te in
ARN gen

673
 1 PB, Polymerase Transcriptase ARN

! ■> PB; Polymerase Transcriptase ARN

j 3 PA Polymerase Transcriptase ARN

14 HA Hemaelutinin Ket dính với m àng tẻ bào. K h á n e nguyên đặc

hiệu cua chủna. K hána níỉuyẽn chunc đối với
phản typ.

5 NA Neuraminidase Phónc thích ra từ vo cua virus. N sãn can sụ

nuưntỉ tập virus, k h á n g neu yên chunc đối với
phàn typ. K hánu nauyẻn đặc hiệu cua chùng.

6 NP Nucleoprotein M àng bọc ARN

7 M N e n (k h u ô n ) Bao quanh lõi (core) cua virus. Tham eia vào

sự lăp ráp và này chồi (buddinc) cua \ irus.

8 NS, Protein khòim có Chưa rõ

càu trúc
NS:

H iệ n n a v n g ư ờ i ta bièt 3 h e m a s e l u t i n i n (H ], H ;, H j) v à 2 neuram inadase

( N |, N : ) c ù a v iru s c ú m A gâ y b ệ n h c ú m ờ n s ư ờ i , v à c ó th ê s â y đ ạ i dịch. Ví dụ:
Đại d ịc h 1918 - 1919 d o v iru s c ú m A ( H 1 N 1 ) , đại d ịc h 1957 - 1958 do virus
c ú m A ( H 2 N 2 ) , đại d ịc h 2 0 0 9 do c ú m A ( H 1 N 1 ) .

S ự th a y đỏi c à u trúc k h á n g n g u y ê n H c ù a v iru s c ú m sẽ tạo th à n h virus mới

gây bệ n h . T r o n s q u á trìn h lưu h à n h v iru s c ú m ờ t r o n s c ộ n a d o n a dà n cư, hai
kháne n a u v ê n H và N luôn luôn b iế n đôi. N h ữ n g b iể n đôi liên tục cọi là trượt
k h á n s n e u y ẻ n ( a n tie e n ic drift). N h ừ n ơ b iế n đôi n h ò liên tục d ầ n dẩ n tích lại
th à n h n h ữ im b iê n đôi lớn tạo n ê n 1 p h â n ty p m ớ i, c ọ i là c h u y ê n dịch khána
n c u y ẽ n ( a n tig e n ic shift) và khi x u â t h iệ n p h à n tv p m ớ i c u a v iru s c ú m tro n e khi
ờ c ộ n g đ ô n g dà n c ư c h ư a có m iề n d ịc h sẽ e â y ra n h ữ n g v ụ d ịc h c ú m lớn.

C ơ c h è c u a s ự c h u y ê n d ịch k h á n g n e u v ê n là d o s ắ p x ế p lại b ộ 2 en. đưa vào

1 đ o ạ n A R N m ới. D o có s ự c h u y ê n d ịc h k h á n g n c u v ẻ n nê n k h ó k h ă n trong san
xu à t v a c c in p h ò n e c ú m . M u o n sả n x u ấ t v a c c in c ó h iệ u lực phai d ự a vào các
p h â n typ c u a v iru s c ú m th a y đ ô i e â y b ệ n h h à n s n ă m ở từ n g v ù n e . t i m e nước.

• C á c h ghi c h é p x á c đ ịn h v iru s c ú m , chi lại ty p v iru s c ú m . p h â n typ gây

b ệ n h , nơi p h á t h iệ n v à n ă m p h à n lập.

Yí dụ:

— A T e x a s 77 H 3 N 2 c ó n c h ĩ a là v iru s c â v b ệ n h là c ú m A , p h â n lập được

ờ b a n g T e x a s n ă m 1977 và p h à n tv p là H 3 N 2 .

674
 — A / U S S R / 7 7 /H 1 N 1 c ó n g h ĩa là v iru s c ú m A , p h á t h iệ n ở L iên X ô , n ă m
1977, p h â n ty p là H 1N 1.

— B / S i n g a p o r e / 7 / 7 9 / H l N 2 c ó n g h ĩa là v iru s c ú m B g â y b ệ n h , p h â n ty p H-
1N2 ở S in g a p o re , c ó 7 b ệ n h p h ấ m đ ế p h â n lập v à p h â n lập đ ư ợ c n ă m 1979.

• N e u p h â n lập đ ư ợ c ở đ ộ n g v ậ t thì ghi tên cả đ ộ n g vật.

Ví dụ: A/Swine/Texas/76/ H1N1.

V i r u s c ú m s ố n g đ ư ợ c vài tu ầ n lễ ở n h iệ t đ ộ 0 ° c đ ế n 4 ° c . Ở n h iệ t đ ộ - 2 2 ° c
và đ ô n g k h ô , v iru s c ú m s ố n g đ ư ợ c h à n g n ă m . V iru s c ú m c h ế t ở n h iệ t đ ộ 6 0 ° c
tro n g v ò n g vài p h ú t v à d ễ bị tiê u diệt bở i á n h s á n g m ặ t trời, tia c ự c tím v à các
hó a c h ấ t n h ư fo rm a lin , c h lo r a m in , eth e r, iốt.

2. Nguồn bệnh
Ố c h ứ a v iru s c ú m tiên p h á t là n g ư ờ i, n g ư ờ i b ệ n h , n g ư ờ i v ừ a k h ỏ i b ệ n h .
T u y n h iê n gà, vịt, lợn c ó th e là n g u ồ n b ệ n h c ủ a c á c p h â n ty p m ớ i c ù a n g ư ờ i. Ví
dụ: c ú m A ( H 5 N 1 ) ở g ia c ầ m làm lây b ệ n h c h o ng ư ờ i.

2.1. T rong th ò i g ia n có dịch cúm

V i r u s c ú m k h u trú ở m ũi h ọ n g , đ ư ờ n g h ô h ấ p trên c ủ a n g ư ờ i b ệ n h tro n g 3
n g à y đ ầ u c ủ a b ệ n h v à là n g u ồ n lây rất m ạn h . T h ô n g th ư ờ n g thì lư ợ n g v iru s
g iả m x u ố n g sa u 5 đ ế n 10 n g à y bị bệ n h . K h ô n g c ó n g ư ờ i là n h m a n g v iru s c ú m
tro n g thời k ỳ b ìn h ph ụ c .
K hi bị b ệ n h c ú m , c ó th ế tìm th ấ y v iru s ở tro n g p h ủ tạ n g n g ư ờ i b ệ n h , tro n g
m á u t r o n g giai đ o ạ n đ a n g sốt, tro n g d ịch n ã o tủy v à v iru s đ ư ợ c thải trừ q u a
nư ớ c tiể u h o ặ c q u a ph â n . T u y n h iê n , đ ư ờ n g thải tr ừ n à y k h ô n g n g u y h i ể m về
m ặt d ịc h tễ học.

2.2. Tồn lư u của virus g iữ a các vụ dịch cúm

N g ư ờ i ta c ò n c h ư a b iế t rõ 0 c h ứ a c ủ a v iru s c ú m g iữ a c á c v ụ d ịch . C ó n h iề u
giả t h u y ế t n hư :

— N g ư ờ i c ó th ể d u y trì v iru s tiề m tà n g tro n g n iê m m ạ c đ ư ờ n g h ô h ấ p v à

từ đ ó g â y b ệ n h c ú m lẻ tẻ, d ầ n d ầ n làm n h iề u n g ư ờ i bị c ú m v à g â y dịch.

— H o ặ c c ó th e 0 c h ứ a v iru s c ú m ở súc vật, vì c ó n h iề u liê n q u a n g iữ a các

ph ân ty p k h á n g n g u y ê n c ú m n g ư ờ i v à súc vật. T u y n h iê n , n g ư ờ i ta c h ư a th ấ y
có p h ả n ứ n g m iễ n d ịc h c h é o g iữ a c ú m ở n g ư ờ i v à c ú m ở súc vật.

3. Đuòng truyền
B ệ n h c ú m lây th e o đ ư ờ n g h ô hấp. L â y trự c tiế p từ n g ư ờ i b ệ n h s a n g n g ư ờ i
lành q u a bụi n ư ớ c n h ỏ c ủ a n ư ớ c b ọ t và cá c c h ấ t d ịc h bài tiết c ủ a đ ư ờ n g h ô h ấ p
ban ra khi n g ư ờ i b ệ n h h o , h ắ t hơ i, nói c h u y ệ n ... Đ ặ c biệt, v iru s c ú m A tồ n tại ở
môi tr ư ờ n g â m th â p , n h iệ t đ ộ lạnh. N g ư ờ i bị c ú m c ó th ê là m lây n h i ễ m c h o

675
n g ư ờ i x u n g q u a n h t r o n g c u ố i thời k ỳ n u n g b ệ n h . 2 4 g i ờ tr ư ớ c k h i c ó triệu
c h ứ n g lâm s à n g , v iru s đ ã n h â n lên ở đ ư ờ n g h ô h ấ p v à c ó th ể là m lây c h o người
x u n g q u a n h . B ệ n h c ú m c ó th ê lây tru y ề n d o n g ư ờ i là n h s ờ m ó v à c á c c h ấ t bài
tiết c ủ a b ệ n h n h â n c ú m ( đ ờ m rãi) rồi ta y sờ lên m ũ i, m i ệ n g v à m ắ c b ệ n h .

K h ô n g th ấ y đ ư ờ n g lây g iá n tiếp, vì v iru s c ú m d ễ c h ế t ở m ô i tr ư ờ n g ngoại

c ả n h , n h ấ t là thời tiết n ó n g , k h ô h a n h .

4. Sự lưu hành dịch cúm

V iru s c ú m th ư ờ n g g â y b ệ n h lẻ tẻ, sa u đ ó g â y d ịc h lư u h à n h ờ đ ịa phương
h o ặ c g â y d ịc h lan r ộ n g n h iề u v ù n g , n h iề u n ư ớ c bị c ú m .

— V iru s c ú m B v à c th ư ờ n g g â y b ệ n h lẻ tẻ h o ặ c g â y d ịc h n h ỏ ở trong
trư ờ n g h ọ c , h o ặ c n h à trẻ, tập thể. T h ư ờ n g c ứ 4 - 5 n ă m lại c ó c h u kỳ. Phần lớn
là d â n c ư bị n h i ễ m b ệ n h trư ớ c đ â y , n ê n c ó d ịc h x ả y ra th ư ờ n g c ó b ệ n h cảnh
lâm s à n g nhẹ.

— V ir u s c ú m A c ó th ể g â y h ìn h thái d ịc h k h á c n h a u , d ịc h n h ỏ trong 1
v ù n g vớ i c h u kỳ 2 - 5 n ă m , h o ặ c g â y d ịc h lưu h à n h đ ịa p h ư ơ n g h o ặ c gây đại
d ịc h (p a n d e m ie ) . D ịc h c ú m th ư ờ n g x ả y ra đ ộ t n g ộ t, n h iề u n g ư ờ i bị bện h kéo
dài 1 - 2 th á n g rồi g i ả m x u ố n g n h a n h . S a u vài t h á n g b ệ n h c ú m tiề m tàng, bệnh
lẻ tẻ rồi d ịc h c ú m lại x u ấ t hiện. H à n g n ă m v ẫ n c ó n h ữ n g v iru s c ú m lư u hành và
th ư ờ n g x ả y ra v ề m ù a lạ n h gọi là c ú m m ù a ( s e a s o n a l flu).
T r o n g c á c v ù n g n h iệ t đớ i, v iru s c ó thể p h â n lập đ ư ợ c s u ố t c ả n ă m ờ những
n g ư ờ i bị b ệ n h lẻ tẻ v ớ i cá c triệ u c h ứ n g g iố n g n h ư c ú m , n h ư n g d ịc h th ư ờ n g xảy
ra v à o m ù a đ ô n g , x u â n vì m ù a lạnh, c ơ th ể h a y n h iễ m c á c v ir u s đ ư ờ n g hô hâp
k h á c h o ặ c c á c loại vi k h u â n g â y n h iễ m t rù n g h ô h ấ p n h ư Hemophilus
in flu e n z a , p h ế cầu... v à làm s u y g iả m m iễ n d ịc h n ê n d ễ m ắ c c ú m .

T r o n g v ụ d ịc h c ú m c ó th ê c ả 2 loại v iru s c ú m A v à B đ ề u g â y b ệ n h và có
th ể k ế t h ọ p vớ i cá c v iru s đ ư ờ n g h ô h ấ p k h á c . V ir u s c ú m c t h ư ờ n g ít gây dịch
lớn m à chỉ g â y b ệ n h lẻ tẻ. V iru s c ú m A v à cá c p h â n ty p g â y đ ạ i d ịc h trên thê
giới.

4.1. S ự biến đ ổ i kh áng nguyên

Đ ặ c đ iể m đ á n g c h ú ý n h ấ t là v iru s c ú m t h ư ờ n g h a y c ó n h ữ n g biến đôi
k h á n g n g u y ê n . S ự b iế n đổi n à y c ó th ế x ả y ra h à n g n ă m v à t h ư ờ n e g ặ p ở virus
c ú m A , n h u n g ít g ặ p ở v iru s c ú m B v à k h ô n g g ặ p ở v iru s c ú m c . K hi có sự
biến đoi c ấ u trúc k h á n g n g u y ê n sẽ làm x u ấ t h iệ n cá c c h ủ n g v iru s m ớ i gây bệnh,
tro n g khi đ ó c ơ th ể c h ư a c ó k h á n g th ê đ ể c h ố n g lại vớ i c á c k h á n e n g u y ê n mới
n à y , d o đ ó giải th íc h tại s a o h à n g n ă m c ó n h iề u v ụ d ịc h c ú m t r o n e c ộ n g đông,
th ậ m chí c ả đại d ịc h c ú m trê n th ế giớ i. Ví dụ , c ú m A H 1 N 1 g â y đ ạ i dịch năm
1918, đ ế n n ă m 1957 c ó s ự b iế n đổi k h á n g n g u y ê n c h ủ n g v iru s c ú m AH2N2
g â y đại dịch.

676
 C ó 2 g ly c o p r o te in là H A v à N A th a m g ia c h ủ y ê u v à o q u á trìn h b iê n đ ô i
k h á n g n g u y ê n . T u y n h iê n , c á c p ro te in c ó c ấ u trúc v à k h ô n g c ó c ấ u trú c c ũ n g c ó
thể t h a m g ia v à o s ự biến đ ổ i này. S ự b iế n đổi H A q u a n t rọ n g h ơ n là s ự b iế n đ ô i
N A v à x ả y ra t h ư ờ n g x u y ê n t ro n g q u á trìn h biến đ ổ i k h á n g n g u y ê n .
S ự trư ợ t k h á n g n g u y ê n v à s ự c h u y ể n dịch k h á n g n g u y ê n c ó liê n q u a n c h ặ t
c h ẽ vớ i s ự b iế n đ ổ i k h á n g n g u y ê n .

4.1.1. Sự trượt kháng nguyên (Antigenic drift)

T r ư ợ t k h á n g n g u y ê n x ả y ra là khi c ó s ự th a y đ ổ i n h ỏ v à t h ư ờ n g x u y ê n
tro n g cá c p h â n ty p c ủ a v iru s c ú m A . N g ư ờ i ta gọi tên c á c p h â n ty p c ủ a v iru s
c ú m d ự a v à o k h á n g n g u y ê n H A h o ặ c N A . V í dụ , c ú m A / T e x a s /7 7 / H 3 N 2 , c ú m
A /B ra z il/7 8 /H lN l.

T r ư ợ t k h á n g n g u y ê n là do cá c c h ủ n g đ ộ t b iế n tác đ ộ n g đ ế n đ o ạ n A R N
đ ư ợ c m ã h ó a đ ố i vớ i H A h o ặ c N A , đ ộ t biến th ư ờ n g x u y ê n làm th a y đ ổ i c ấ u
trúc p ro te in , b a o g ồ m th a y đổi m ộ t h o ặ c vài a c id a m in d ẫ n đ ế n s ự th a y đổi n h ỏ
đối vớ i k h á n g n g u y ê n , sa u đ ó c á c p h â n ty p m ớ i đ ư ợ c h ìn h th à n h v à lây tru y ề n
tro n g c ộ n g đ ồ n g v à khi c ộ n g đ ồ n g c h ư a có m iễ n d ịc h v ớ i p h â n ty p m ớ i n ê n g â y
cá c v ụ d ịc h c ú m lan rộng.

C ó th ê nói là s ự trư ợ t k h á n g n g u y ê n h a y c ò n gọi là s ự c h u y ể n đ ộ n g liê n tục

k h á n g n g u y ê n là d o v iru s c ú m bị rối loạn v ề s ự c ấ u tạo di tru y ề n từ n g giai đ o ạ n
và sả n x u ấ t ra m ộ t k h á n g n g u y ê n đ ộ t biến m ới.
4.1.2. Sự chuyên dịch kháng nguyên (Antigenic shift)
Sự c h u y ê n d ịc h k h á n g n g u y ê n cò n gọi là s ự th a y đ ổ i vị trí c ù a k h á n g
neuyên là s ự th a y đ ô i lớn, c h ủ y ế u tính c h ấ t k h á n g n g u y ê n c ủ a v iru s c ú m do
kết h ợ p 2 b ộ g e n ( g e n o m e ) c ủ a 2 c h ù n g viru s c ú m , tạo n ê n m ộ t p h â n ty p m ớ i
và p h â n ty p m ớ i n à y c ó th ê g â y nê n các v ụ d ịc h lớn h o ặ c đ ạ i dịch.

T r o n g th ế k ý 2 0 v ừ a q u a c ó 3 h e m a g g lu tin in m ớ i v à 2 n e u r a m in i d a s e m ớ i.

V í dụ: 1957 c ó c h ù n g v iru s c ú m A g â y d ịc h c ó p h â n ty p là c ú m

A / H 2 N 2 /g â y đ ạ i d ịch . N ă m 1968 c ó s ự c h u y ể n d ịc h k h á n g n g u y ê n ở H A , n ê n
c ú m A c ó p h â n ty p m ớ i là c ú m A / H 3 N 2 /g â y đại dịch. N ă m 1977 c ó s ự c h u y ể n
dịch k h á n g n g u y ê n ờ H A v à cả ở N A , n ê n c ú m A c ó p h â n ty p m ớ i c ú m
A/'H 1N 1/g â y đại d ịch .

C ơ c h ế c ủ a s ự c h u y ể n d ịc h k h á n g n g u y ê n là n h ậ p m ộ t đ o ạ n A R N m ớ i trê n
bề m ặ t c ú a g ly c o p r o t e i n H A h o ặ c N A d o s ự s ắ p x ế p lại v ề c á c g e n . C h u y ể n
dịch k h á n g n g u y ê n là s ự đ ộ t b iế n d o tái tổ h ọ p di tru y ề n (đ ộ t b iế n t h a y đ ổ i b ả n
c h ấ t k h á n g n g u y ê n ). Đ ộ t b iế n n à y x ả y ra từ n g thời kỳ , t r o n g đ ó c ó s ự s ấ p x ế p
lại cá c n u c le o tid , d o s ự trô n lân 2 b ộ g e n c ù a v iru s c ú m k h á c n h a u , tạ o n ê n
viru s c ú m m ớ i c ó b ộ g e n m ớ i. K h ả o sát đ iệ n di ( e le c tr o p h o r e s is ) v ề b ộ g e n c ủ a
cá c p h à n ty p k h á c n h a u , n h ậ n th ấ y đ o ạ n A R N m ã h ó a đối vớ i H A v à N A từ các

677
typ v iru s c ú m k h ô n g g i ố n g n h a u đ ề u di c h u y ể n đ ế n c á c vị trí r iê n g biệt. C hứ ng
tò tro n g c á c p h â n ty p k h á c n h a u c ủ a v iru s c ú m c ó n h ừ n g đ o ạ n A R N m ã hóa
h o ặ c H A h o ặ c N A h o ặ c c ả hai, đ ề u c ó tín h c h ấ t k h á c b iệ t rõ rệ t ( P a le s e et al.
N a tu re , 1976, 2 6 3 ; H i n s h a w v.s. et al. V ir o lo g y , 1979, 84).

4.2. H ìn h ảnh virus

Hình 8.4. H ìn h ả n h v iru s c ú m d ư ớ i k ín h h iể n vi đ i ệ n t ử v à s ơ đ ồ cấu trúc

v iru s ( T h e o R o b e r t F. B e tts. 1995)

Hình 8 .5. H ìn h ả n h v iru s c ú m A d ư ớ i k ín h h iể n vi đ i ệ n t ử ( th e o R o b e rt F.

B e tts) ( C ú m A / U S S R / 7 7 / H 1N 1) v à s ơ đ ồ c ấ u trúc v iru s c ú m

5. Virus cúm A và các phân typ gây đại dịch (Bảng 8.13)
Bảng 8.13. T ô n g h ợ p c á c p h â n ty p v iru s c ú m A q u a c á c n ă m

678
 N ăm K hoảng cách (năm) Các phân typ của Mức độ nặng của đại dịch
giữa các đại dịch cúm A

1889 H3N2 Trung bình

1918 29 năm H1N1 N ặng

1957 39 nãni H2N2 N ặng

1968 1 1 năm H3N2 T rung binh

1977 9 năm H1N1 Nhẹ

4/2009 33 năm H1N1

K h o ả n g c á c h cá c đại d ịc h th a y đổi rất lớn, k h ô n g th ể đ o á n trư ớ c đ ư ợ c .

• Đ ạ i dịch n ă m 1918 - 1919 gọi là c ú m T â y B a n N h a ( S p a n is h flu) ( A H -

1N1) g â y b ệ n h d ịc h n ặ n g , tỷ lệ tử v o n g c a o nhất. Ở M ỹ sổ c h ế t là 5 0 0 .0 0 0
n g ư ờ i. T o à n th ế giới c h ế t đ ế n 4 0 triệ u ngư ờ i.

• Đ ạ i d ịc h c ú m 1957 - 1958 gọi là c ú m Á c h â u ( A s ia n flu). R i ê n g ở M ỹ ,

tro n g đ ạ i d ịch c ú m n à y đ ã c h ế t 7 0 .0 0 0 ngư ờ i. C h ủ n g g â y b ệ n h là c ú m A H 2 N 2 .
P h â n ty p H 2 N 2 p h á t h iệ n ở S in g a p o re rồi lan ra to à n cầu.

• Đ ại d ịc h 1968 - 1969 gọi là c ú m H ồ n g K ô n g ( H o n g K o n g flu), v iru s

c ú m A H 3 N 2 p h á t h iệ n ờ H ồ n g K ô n g và o đ ầ u n ă m 1968, s a u đ ó ra c á c n ư ớ c
trên th ế giới. T r o n g vụ d ịc h này, ở M ỹ có 3 4 .0 0 0 n g ư ờ i bị từ v o n g , ở P h á p c ó
2 3 .0 0 0 n g ư ờ i tử v o n g .

• Đ ạ i d ịc h 1977 x ả y ra n h ẹ hơ n, ít tử v o n g h ơ n vì có lẽ trư ớ c đ â y tro n g

c ộ n g đ ồ n g d â n c ư đ ã c ó m ộ t p h ầ n m iề n d ịch với p h â n ty p H 1 N 1 , n ê n khi x ả y
ra đại dịch vớ i c h ủ n g c ú m A H 1 N 1 b iế n diễn n h ẹ h ơ n c á c đại d ịc h trư ớ c đây.

• Đ ại d ịc h c ú m A H 1 N 1 cuối th á n g 4 -2 0 0 9 . D ịc h c ú m b ắ t đ ầ u t ừ cu ố i
t h á n g 4 - 2 0 0 9 , n ư ớ c M e x ic o th ô n g b á o c ó d ịch c ú m lây lan rấ t n h a n h g iữ a
n e ư ờ i v à n g ư ờ i, c h ủ n ơ c ú m là A H 1 N 1 và có tr ư ờ n g h ợ p tử v o n g . L ú c đ ầ u
n s ư ờ i ta n g h ĩ r ằ n g c h ù n g c ú m n à y ỡ lợn (s w in e in flu e n z a v iru s ) v à lây s a n g
c h o n g ư ờ i. D o đ ó n h iề u n ư ớ c đ ã k h ô n g n h ậ p k h â u thịt lợn v à n h i ề u n g ư ờ i
k h ô n g tiê u thụ thịt lợn.

Sau n à y W H O t h ô n g b á o là v iru s c ú m A H 1 N 1 x u ấ t h iệ n ở M e x i c o k h ô n g
có liên q u a n gì đ ế n c h ủ n g v iru s c ú m lợn, vì khi p h â n tíc h 2 b ộ g e n c ù a 2 loại
v iru s n à y đ ề u k h á c n h a u . D o đ ó k h ă n g đ ịn h v iru s c ú m A H 1 N 1 g â y b ệ n h c ú m ờ
n g ư ờ i v à lây từ n g ư ờ i s a n e ng ư ờ i.

Triệu chứng lâm sàng của cúm A H 1 N 1 gây đ ạ i dịch 2009 cũng giống
n h ư triệ u c h ứ n g lâm s à n e c ủ a c ú m m ù a (s e a s o n a l flu) ( c ú m m ù a là c ú m lư u

679
h à n h ở đ ịa p h ư ơ n g d o c á c c h ủ n g c ú m B , c h o ặ c A th ư ờ n g x u ấ t h i ệ n b ệ n h theo
m ù a , b ệ n h b iế n diễn n h ẹ v à chỉ k h u trú t r o n g m ộ t v ù n g , thời g ia n n g ẩ n ).

— C á c triệ u c h ứ n g b a o g ồ m : s ố t , đôi khi rét ru n , ho , đ a u h ọ n g , c h ả y nước

mũi, ngạt mũi, đau người, nhức đầu, mệt mói, một số bệnh nhân có tiêu chảy,
nôn. B ệ n h k é o dài 7 - 8 n g à y . P h â n lớn chỉ 2 - 3 n g à y k h ỏ i sôt.

— N g u y c ơ tử v o n g : T ử v o n g d o b iế n c h ứ n g c ủ a b ệ n h c ú m . C ú m AH 1N1
th ư ờ n g g â y tử v o n g ở lứa tuổi > 65 tuôi, trẻ e m n h ỏ d ư ớ i 5 tu ô i, p h ụ n ữ c ó thai,
n h ữ n g n g ư ờ i có b ệ n h rối lo ạn c h u y ể n h ó a , b ệ n h m ạ n tín h n h ư h e n , tiê u đường,
su y g a n th ậ n , su y g iả m m iễ n d ịch , c a o h u y ế t á p h o ặ c u n g th ư , b ệ n h tim mạch,
b ệ n h tâ m p h ế m ạn.

— N h ữ n g d ấ u h iệ u n ặ n g c ó th ể b iế n c h ứ n g x ấ u đ ể đ ư a đ ế n t ử v o n g . Khi bị
b ệ n h c ú m A H 1 N 1 có c á c d ấ u h iệ u sa u đ â y , c ầ n p h á i x ử trí, th e o dõi ở phòng
hồi sức c ấ p cứu:
Đoi với trẻ em:
+ K hi th ấ y k h ó thở , th ớ n h a n h h o ặ c rối loạn n h ịp thở.

+ D a x á m lại.
+ M ấ t n ư ớ c nh iều .
+ N ô n n h iề u v à n ô n k é o dài.
+ V ậ t vã, k h ó c h ịu , m ệ t lả

+ Lại sốt c a o lên v à h o n h iề u h ơ n sa u khi b ệ n h đ ã th u y ê n g iả m .

Đối với người lớn:
+ K h ó th ở

+ Đ a u n g ự c , tức n g ự c n h iề u
+ N ó i lẫn, h o a m a t, c h ó n g m ặ t đ ộ t ngột.

+ N ô n n ặ n g và n ô n k é o dài.

+ Sốt c a o lên v à h o n h iề u h ơ n sa u khi b ệ n h đ ã th u y ê n g i ả m 1 - 2 ng à y .

T u y n h iê n , n g a y cả c ú m m ù a , m ặ c dù b ệ n h b iế n d iễ n n h ẹ , c ũ n g c ó thể gây
tứ v o n g . C ơ q u a n k iê m so á t b ệ n h tật c ù a M ỹ ( C D C ) n g à y 3 0 - 6 - 2 0 0 9 cũng
th ô n g b á o ờ M ỹ h à n g n ă m tru n g b ìn h c ó 3 6 .0 0 0 n g ư ờ i tử v o n g d o b iế n chứng
c ủ a c ú m m ù a và h ơ n 2 0 0 . 0 0 0 n g ư ờ i p h ả i n ằ m b ệ n h v iệ n d o b iế n c h ứ n g của
b ệ n h c ú m m ù a.

B ệ n h c ú m A H 1 N 1 lây th e o đ ư ờ n g h ô h ấ p , c h ủ y ế u là lây t ừ n a ư ờ i bệnh

s a n g n g ư ờ i làn h tru y ê n q u a bụi n ư ớ c n h ỏ c ó v iru s t ừ n g ư ờ i b ệ n h b ẳ n ra khi nói
c h u y ệ n , h ắ t hơ i, ho. Đ ôi khi c ó th ê lây g iá n tiế p d o s ờ m ó c á c c h ấ t đ ờ n i rãi cùa

680
 b ệ n h n h â n h o ặ c s ờ v à o c á c d ụ n g cụ c ó dính n ư ớ c bọt, đ ờ m c ủ a b ệ n h n h â n rôi
s ờ ta y lên m ũ i, h ọ n g v à bị lây bệnh.
Đại dịch cúm A (H/N/) năm 2009 bắt đ ầ u từ M e x ic o ( k h o ả n g 29 -
3 0 /4 /2 0 0 9 ) . S a u đ ó lan s a n g M ỳ , các n ư ớ c c h â u M ỹ L a T in h , lan rộ n g đ ế n c h â u
 u , c h â u Á , c h â u Phi v à c ả A u s tra lia , N e w Z e lan d ... M ớ i đ ầ u , W H O m ớ i t h ô n g
bá o là d ịc h b á o đ ộ n g c ấ p 5 ( c h ư a phải đại dịch). T ín h từ t h á n g 4 đ ế n 8 /6 /2 0 0 9
đ ã c ó 70 n ư ớ c và lãnh th ô bị lây c ú m A H 1 N 1 , tro n g đ ó c ó 2 1 .9 4 8 n g ư ờ i m ă c
bệ n h và c h ế t 125 n g ư ờ i. Đ e n n g à ỵ 16/7/2009, W H O đ ã t h ô n g b á o d ịc h c ấ p 6 ,
đại d ịc h c ú m A H 1 N 1 trên to àn th ế giới. T ín h đ ế n n g à y 1 6 /7 /2 0 0 9 , th ế giới đ ã
có 133 n ư ớ c v à lãnh th ổ bị m ắ c c ú m A H 1 N 1 . T ổ n g số n g ư ờ i m ắ c b ệ n h là
9 9 .1 0 3 n g ư ờ i v à c h ế t 4 7 6 n g ư ờ i. T ín h đ ế n 6 /7 /2 0 0 9 , số n ư ớ c c ó số n g ư ờ i m ắ c
c ú m A H 1 N 1 vớ i số lư ợ n g trên 3 0 0 n g ư ờ i, b a o g ồ m : M ỹ , m ắc : 3 3 .9 0 2 (c h ế t
170 n g ư ờ i), M e x ic o , số m ắc: 10.262 (c h ế t 119), C a n a d a , sổ m ắ c : 7953 (c h ế t
25), C h ilê , số m ắ c 7 3 7 6 (chết: 0), A u stra lia , số m ắ c 6 6 2 8 ( c h ế t 11), A r g e n tin a ,
số m á c : 3 .3 8 3 ( c h ế t 94), T r u n g Q u ố c , số m ắc 2 2 6 6 (c h ế t 0), P e ru , số m ắ c 1294
(c h ế t 0), P h ilip p in , sổ m ắ c 1709 (c h ế t 1), B razil, số m ắ c 7 3 7 (c h ế t 1), B o liv ia ,
số m ắ c 5 4 9 ( c h ế t Ọ), N h ậ t B ả n , số m ắc 1194 (c h ế t 0), Israel, số m ắ c 785 (c h ế t
0), N e w - Z e l a n d , số m ắ c 1106 (c h ế t 6 ), A n h , số m ắ c 7 4 4 7 (c h ế t 3), T h á i L a n , số
m ắ c 2 7 3 8 ( c h ế t 11), Đ ứ c , số m ắ c 5 4 0 (c h ế t 0), T â y B a n N h a , s ố m a c 7 9 2 (c h ế t
1), E1 S a lv a d o r , số m ắ c 385 (c h ế t 0).

Cúm AHIN1 tại Việt Nam: N g à y 06, 0 7 /6 /2 0 0 9 , tại c á c tỉn h p h í a N a m ghi

n h ậ n c ó 11 tr ư ờ n g h ợ p x á c đ ịn h là c ú m A H 1 N 1 . C h ủ y ế u là v iru s x â m n h ậ p từ
n ư ớ c n g o à i v à o ( k iề u b à o ở M ỹ , ú c về th ă m q u ê h ư ơ n g , q u a đ ư ờ n g h à n g
k h ô n g ), c h ỉ c ó 1 t r ư ờ n g h ợ p n g ư ờ i đ ịa p h ư ơ n g tiế p x ú c trự c tiế p vớ i k iề u b à o
và bị lây b ệ n h . Đ e n n g à y 2 6 /6 ở V iệ t N a m đ ã c ó 84 tr ư ờ n g h ợ p c ú m A H 1 N 1
(M iề n N a m 73, m iề n T r u n g 4, m iề n B ắc 7). T r o n g đ ó 74 tr ư ờ n g h ợ p t ừ n ư ớ c
ng o à i v ề v à 10 t r ư ờ n g h ợ p lây trự c tiếp, n g ư ờ i đ ịa p h ư ơ n g . N g o à i n g u ồ n lây từ
n g ư ờ i s ô n g ở n ư ớ c n g o à i n h ậ p vào, d â n d â n b ệ n h c ú m A H 1 N 1 lây lan tro n g
c ộ n g đ ồ n g s ố n g tại đ ịa p h ư ơ n g , lây lan tro n g cá c tr ư ờ n g h ọ c . Đ ế n n g à y
6 /8 /2 0 0 9 , ờ V iệ t N a m c ó 1.043 n g ư ờ i bị c ú m A H 1 N 1 v à 1 n g ư ờ i t ử v o n g .
B ệ n h c ú m A H 1N 1 v ẫ n tiế p tục g ia tă n g trên th ế giới c ũ n g n h ư ở V iệ t N a m .
T h u ố c k h á n g sin h c ó tác d ụ n g là o s e lta m iv ir (T a m iflu ).

6. Miễn dịch
K hi m ắ c b ệ n h c ú m thì tu ầ n lễ th ứ hai c ủ a b ệ n h x u ấ t h iệ n c á c k h á n g th ể
(làm p h ả n ứ n g t ru n g h ò a , ức c h ế n g ư n g k ế t h ồ n g c ầ u , c ố đ ịn h b ổ thể, m iễ n d ịc h
h u ỳ n h q u a n g ) t ro n g h u y ế t th a n h . N ồ n g đ ộ k h á n g th ể th ư ờ n g đ ạ t đ in h c a o s a u 4
tuần. N e u bị tái n h i ễ m thì đ á p ứ n g k h á n g th e x u ấ t hiện n h a n h h ơ n . K h á n e th ể
c h ố n g k h á n g n g u y ê n N e u r a m i n id a s e đ ư ợ c p h á t h iệ n b ằ n g p h ả n ứ n g ức c h ế
n g ư n g k ê t h ô n g c âu. P h ả n ứ n g n à y v à p h ả n ứ n g tru n g h ò a p h á t h iệ n k h á n g th ể
c h ố n g k h á n g n g u y ê n h e m a g g lu tin in . K h á n g th è ức c h ể n g ư n g k ế t h ồ n g c ầ u v à

681
k h á n g th ể tru n g h ò a k h á n g lại k h á n g n g u y ê n H A tồ n tại n h i ề u t h á n g nhiều
n ă m , sa u đ ó g iả m dần.
S ự p h â n loại c á c p h â n ty p v à cá c loại c ú m A , B , c d ự a v à o p h ả n ứ n g ức
ch ế n g ư n g kết h ồ n g cầ u . K hi làm p h ả n ứ n g n à y vớ i n ồ n g đ ộ k h á n g th ê c a o hơn
1/40 là c ó m iễ n d ịc h c h ố n g n h iễ m c ú m .
T rê n súc v ậ t thí n g h i ệ m g â y n h iễ m v iru s c ú m , n g ư ờ i ta n h ậ n th ấ y c ó kháng
th ể Ig A ở c h ấ t bài tiế t ra ở đ ư ờ n g h ô hấp. K h á n g th ể Ig A c ũ n g đ ư ợ c p h á t hiện
th ấ y ở n ư ớ c b ọt, n ư ớ c m ũ i, đ ờ m . S ự x u ấ t h iệ n k h á n g th ể I g A ở đ ư ờ n g hô hấp,
nơi m à v iru s c ú m x â m n h ậ p đ ầ u tiê n chỉ tồn tại vài th á n g .

S ự x u ấ t h iệ n k h á n g th ể t r o n g h u y ế t th a n h s o n g s o n g với s ự x u ấ t hiện IgA

tại chỗ. M iễ n dịch tro n g b ệ n h c ú m x u ấ t h iệ n n h a n h n h ư n g k h ô n g b ề n vừng. Do
đ ó c ó th ế bị tái n h iễ m lại c ù n g m ộ t k h á n g n g u y ê n đ ã g â y b ệ n h tr ư ớ c đ â y . Tham
gia t r o n g m iễ n d ịc h b ệ n h c ú m c ò n c ó m iễ n d ịc h q u a t r u n g g ia n tế b à o , c ó các tế
b à o ly m p h o T, tế b à o diệt tự nh iên .
7. Sự đáp ứng sinh ra interferon trong bệnh cúm
N g ư ờ i ta p h á t h iệ n ra in te rfe ro n tro n g cá c b ệ n h p h ẩ m lấy t ừ đ ư ờ n g hô hấp
v à tro n g m á u c ủ a b ệ n h n h â n bị c ú m . T h ờ i g ia n x u ấ t h iệ n in te r f e r o n và o giừa
n g à y th ứ 3 v à th ứ 6 c ủ a b ệ n h tư ơ n g ứ n g với th ờ i g ia n th u y ê n g i ả m các triệu
c h ứ n g lâ m s à n g v à g i ả m n ồ n g đ ộ v iru s t ro n g m á u , c h ú n g tò i n te r f e r o n th am gia
tíc h c ự c tro n g q u á trìn h b ìn h p h ụ c c ủ a b ệ n h c ú m , t r ư ớ c khi p h á t h iện thấy
k h á n g th ể tro n g m áu.

II. GIẢI PHẢU BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC

1. Giải phẫu bệnh
T r o n g b ệ n h c ú m k h ô n g b iế n c h ứ n g , sin h th iế t p h ế q u ả n v à n i ê m m ạ c mũi
n h ậ n th ấ y c ó h iệ n tư ợ n g b o n g tế b à o b iế u m ô v à o tr o n g lò n g p h ế q u ả n . T ế bào
p h ồ n g to, n h â n đ ô n g , m ấ t lô n g tơ. T ổ n th ư ơ n g c h ủ y ế u ở đ ư ờ n g h ô h ấ p trên,
n i ê m m ạ c bị p h ù nề, s u n g h u y ế t, c ó v i ê m p h ế q u ả n . Đ ế n n g à y t h ứ 5 - 6 cùa
b ệ n h có d ấ u h iệ u p h ụ c hồi tái tạ o ló p tế b à o đáy.

N e u c ó v i ê m p h ô i d o v iru s c ú m , n h ậ n th ấ y p h ổ i c ó x u ấ t h u y ế t đ o , phổi bị
p h ù nề, tế b à o b iể u m ô c ủ a khí p h ế q u ả n bị p h ù nề, n iê m m ạ c s u n e h u y ế t, các
tế b à o b iể u m ô m ấ t lô n g tơ. T r o n g p h ế n a n g c ó n h i ề u tế b à o v iê m , b ạ c h cầu đa
n h â n , tê b à o đ ơ n n h â n , c ó cá c fibrin v à d ịch . P h ế n a n g bị x u ấ t h u y ế t, th à n h phế
n a n g d â y lên v à có m à n g h y a lin .

K hi bị n ã o v iê m d o v iru s c ú m : T h ầ n k in h t r u n g ư ơ n g bị s u n g h u y ế t, viêm
n ã o c h â t t r ă n g c ó t h â m n h i ê m b ạ c h c â u ly m p h o q u a n h tĩn h m ạ c h , th o á i hóa
m y e lin tế b à o th ầ n k in h ở c h ấ t trắ n g .

682
 2. Sinh bệnh học
V ir u s c ú m lây th e o đ ư ờ n g h ô hâp. K hi x â m n h ậ p v à o đ ư ờ n g h ô h â p , v iru s
c ó k h á n g n g u y ê n H b á m v à o tế b à o b iể u m ô v à k h á n g n g u y ê n N g iú p c h o v iru s
x â m n h ậ p v à o tro n g tế b à o v à v iru s sẽ n h â n lên tro n g tế b à o b iê u m ô c ủ a đ ư ờ n g
h ô hấp. K hi đ ó sẽ c ó m ộ t số lư ợ n g viru s đ ư ợ c bài tiết ra c ù n g vớ i c h ấ t b à i tiêt
c ủ a đ ư ờ n g h ô h ấ p v à làm lây n h iễ m c h o n h ữ n g n g ư ờ i tiế p x ú c vớ i b ệ n h n h â n .
Sổ lư ợ n g lớn v iru s ở cá c c h ấ t bài tiết đ ư ờ n g h ô h ấ p n g ư ờ i b ệ n h , p h â n tá n ra
n g o à i q u a cá c h ạ t bụi n ư ớ c c ó virus, khi n g ư ờ i b ệ n h h ắ t hơ i, ho, nói c h u y ệ n .
T r o n g khi v iru s n h â n lên ở tro n g tế b à o , v iru s c ó th ể bị tiê u d iệ t bở i k h á n g
th ể Ig A đ ư ợ c sản sinh tại đ ư ờ n g h ô hấp. V iru s p h á t triể n m ạ n h t r o n g tê b à o v à
khi tể b à o bị p h á vỡ , v iru s sẽ x â m n h ậ p v à o m á u g â y n h i ễ m v iru s m á u . K h i có
triệ u c h ứ n g to à n th ể v à s ố t c a o , c h ứ n g tỏ v iru s tràn v à o m áu . T u y n h iê n rât k h ó
p h á t h iệ n v iru s ở tro n g m áu.

T r o n g cá c th ể c ú m n ặ n g , c ú m ác tín h g â y n ê n b ệ n h c ả n h tối c ấ p , p h ù p h ổ i,
m ê sả n g , trụ y m ạ c h . N h ữ n g b iể u h iệ n n ặ n g tro n g b ệ n h c ú m , n g ư ờ i ta c h o là d o
bội n h iễ m vi k h u ẩ n h o ặ c th iế u o x y n ã o th ứ p h á t s a u v i ê m p h ổ i h o ặ c d o x u n g
đ ộ t m iễ n d ịc h g iữ a k h á n g n g u y ê n với k h á n g thể c ó s ẵ n khi bị b ệ n h tr ư ớ c đ â y
h o ặ c d o h iệ n t ư ợ n g q u á m ẫn .

III. LÂM SÀNG

1. Cúm thông thường chưa có biến chứng
1.1. Thời kỳ nung bệnh : từ 24 g iờ đ ế n 72 giờ. T r u n g b ìn h 4 8 giờ . K h ô n g
c ó triệ u c h ứ n g lâ m sà n g . C u ố i thời k ỳ n u n g b ệ n h , v iru s c ú m c ó th ể p h á t tá n ra
m ôi t r ư ờ n g n g o à i v à làm lây bệnh.

1.2. Thời kỳ khởi phát : B iể u h iện sốt c a o đ ộ t n g ộ t 3 9 °-4 0 °C , đ ô i khi rét

run, m ệ t m ỏ i, n u ố t đ a u h ọ n g , đ a u n g ư ờ i, n h ứ c đ ầ u , sổ m ũ i, h o k h a n . T h ờ i k ỳ
n à y k é o dài 1 - 2 n g à y .
1.3. Thòi kỳ toàn phát. C ó 3 hội c h ứ n g là hội c h ứ n g n h i ễ m k h u ẩ n , hội
c h ứ n g h ô h ấ p v à cá c b iể u h iệ n đau.

Ị.3.1. Hội clnbỉg nhiễm khuẩn: s ố t c a o liên tục 39 °-4 0 °C , m ệ t m ỏ i, c h á n

ăn, m iệ n g đ ắ n g , lưỡi k h ô ở g iữ a tra n g , đôi khi c h ả y m á u c a m , ở p h ụ n ữ đ ô i khi
r o n g k inh. T r o n g thời k ỳ n à y có m ộ t số b ệ n h n h â n đ a n g s ố t t ự n h i ê n n h iệ t đ ộ
hạ x u ố n g vài g i ờ rồi lại s ố t lên, n h iệ t đ ộ tu y ế n h ìn h c h ữ V.

1.3.2. Hội chícng hô hấp: X u ấ t h iệ n n g a y từ 2 - 3 n g à y đ ầ u c ủ a b ệ n h .

— V iê m lo n g đ ư ờ n g h ô h ấ p , hắt hơi, sổ m ũ i, c h ả y n ư ớ c m ắ t, m ẳ t đ ỏ , s ợ
á n h s á n g , n g ạ t m ũi.

— V i ê m th a n h , k h í, p h ế q u ả n , là m b ệ n h n h â n n g ứ a t r o n g h ọ n g , đ a u rát
h ọ n g , h o k h a n h o ặ c h o c ó đ ờ m tră n g , k h à n g iọ n g , nói g i ọ n g k h à n . Đ ô i khi có

683
viêm phế quàn cấp hoặc viêm phổi do virus làm bệnh nhàn khó thở. ho nhiều
đ ờ m m ủ . N g h e p h ô i c ó ral rít, ral n g á y , đ ô i khi ral ẩ m ở 2 p h ổ i.

— V i ê m h ọ n s đ ò . n iê m m ạ c t r o n e h ọ n a đ ỏ , s u n e h u y ế t.
1.3.3. Các biêu hiện đau và triệu chứng cơ nâng
— N h ứ c đ â u v ù n 2 trá n , v ù n e thái d ư ơ n a , n h ứ c đ ầ u liê n tụ c đôi khi trội
n ê n khi b ệ n h n h â n ho.

— H o a m ắ t. c h ó n e m ặ t. ù tai.

— Đ a u m ìn h , đ a u m o i c á c cơ . đ a u dọ c s ô n a lư n g , n a a n s c ộ t s ỏ n e , đau
x ư ơ n e khớp.

K.hi th ă m k h á m n h ậ n th ấ y 2 a n lách b ìn h t h ư ờ n g , x o a b ó p cá c b ă p c ơ bệnh

n h â n c a m t h ấ y d ề c h ịu , n a h e p h ô i c ó ít ra n p h ê q u à n , bài tiẻt n ư ớ c tiê u bình
th ư ờ n g . Số l ư ợ n e b ạ c h c ầ u m á u n s o ạ i b iê n b ìn h t h ư ờ n e h o ặ c h ơ i e ia m . Bệnh
n h â n h ế t sốt t r o n e 3 đ ế n 7 n e à v .
1.4. T h ờ i kỳ lu i bệnh
B ệ n h n h â n h ế t sốt, cá c triệ u c h ứ n g v i ê m lo n g , triệ u c h ứ n e đ a u v à triệu
c h ứ n e h ô h ấ p g i ả m v à k h o i s a u v à i n e à y . B ệ n h n h â n đ ỡ m ệ t h ơ n . T u y nhiên
ư o n g th ờ i k v n à v , lại sức k é o dài. b ệ n h n h â n v ẫ n c ò n m ệ t m ò i, ă n c h ư a neon
m iệ n g , m ấ t n e ủ .

1.5. Thể lâm sàng của cúm không biển chứ tig
Đ ô i khi b iê u h iệ n c ú m n h ẹ . chi n e ạ t m ù i sô m ũ i, s ố t n h ẹ , e iọ n g hơi khàn,
tro n g v à i n e à y thì khòi.
1.5.1. Cúm ớ trẻ env. T rẻ lớ n tu ô i c ó b i ê u h iệ n lâ m s à n e e i ố n g c ú m người
lớn. T h ư ờ n g sốt n h ẹ vài n e à y . H a y c ó p h ả n ứ n g m à n g n ă o . C ú m ỡ ư ẻ sơ sinh
có n h i ề u h ìn h thái lâ m sàng:

— B i ể u h iệ n v i ê m t h a n h q u ả n c ấp, c ó c ơ n rít t h a n h q u ả n là m trẻ k h ó thở,

t h ở v à o c ó tiế n g rít. số t cao.

— V i ê m p h ô i c ấ p , k h ó th ờ , n h i ê u ra n â m , số t ca o .

— T h ể n h i ễ m đ ộ c th ầ n k in h , tiê u c h ả y , n ô n , li b ì, h ô n m ê , sổ t ca o .

— T h ể n h i ễ m t r ù n g đ ư ờ n g h ô h ấ p , sốt, s ổ m ũ i, h o , k h ò i s a u 2 - 3 n e à y .

1.5.2. Một vài hình thái biêu hiện lâm sàng bất thưòrng
— T r iệ u c h ứ n g n ô i b ậ t là đ a u đ ầ u , m ê s ả n g , m ệ t là, n g ư ờ i ta e ọ i là "cúm
th ầ n k in h ". N ư ớ c n ã o t ủ y b ì n h th ư ờ n g .

684
 — Đ ô i khi triệ u c h ứ n g h ô h ấ p nổi b ậ t với các triệu c h ứ n g h o , k h ó th ở , sôt
c a o 3 9 o - 4 0 o C và p h ổ i c ó b iể u hiện v iê m p h ổ i k h ô n g đ iê n h ìn h khi c h ụ p X
q ua n g .

— H o ặ c b iể u h iện c ó p h á t b a n n g o à i da, c ó n h ữ n g n ố t p h á t b a n g iố n g n h ư
b a n sởi.
T ấ t cả c á c b iể u h iệ n lâm s à n g b ấ t th ư ờ n g m u ố n c h ẩ n đ o á n ph ả i d ự a v à o
tình h ìn h d ịc h tễ ở đ ịa p h ư ơ n g đ a n g c ó d ịc h c ú m v à x é t n g h iệ m .

2. Bệnh cúm có biến chứng

2.1. Các biến c h ú n g do chính virus cúm
2.1.1. Cúm ác tính: D o v iru s c ú m g â y nên. s ố t c a o đ ộ t n g ộ t, c ó triệ u c h ứ n g
v iê m lo n g rồi 1 - 2 n g à y sa u x u ấ t h iện các triệ u c h ứ n g n ặ n g n h ư v ậ t vã, h ố t
h o à n g , m ê sả n g , d a x á m m ô i tím tái, m ặ t h ố c h ác, m ắ t t h â m q u ầ n g . Đ ồ n g thời
b ệ n h n h â n k h ó th ở , b iể u h iệ n su y hô h ấ p c ấp, c ó x u ấ t h u y ế t n g o à i da, h u y ế t áp
hạ, m ạ c h n h a n h , th iể u n iệu , u rê h u y ế t tăng.

N g o à i ra c ò n c ó c á c d ấ u h iệ u c ủ a viêm c ơ tim , v iê m m à n g n g o à i tim , v iê m

m à n g n ã o n ư ớ c tro n g . B ệ n h n h â n c ó th ể tử v o n g s a u vài giờ.

2.1.2. Thê viêm phôi không điên hình do virus cúm

B ệ n h b ẳ t đ ầ u n h ư c ú m t h ô n g th ư ờ n g , sốt c a o đ ộ t n g ộ t, c ó h ộ i c h ứ n g v iê m
long, đ a u c ơ , đ a u x ư ơ n g k h ớ p rồi 2-3 n g à y s a u c ó triệ u c h ứ n g h ô h ấ p nổi b ậ t
n h ư ho k h a n , đ a u n g ự c , k h ó th ờ , th ở n h a n h , c ó b iể u h iệ n c ủ a s u y h ô h ấ p cấp.

K hi th ă m k h á m p h ổ i c ó ít ran rít, ran n g á y h o ặ c ra n ẩ m to h ạ t, r u n g th a n h ,

g õ đ ề u b ìn h th ư ờ n g . C á c triệ u c h ứ n g th ự c th ể rất th ô sơ, n h ư n g khi c h ụ p X
q u a n g th ấ y c ó tổ n t h ư ơ n g p h ổ i rõ rệt n h ư h in h m ạ n g lướ i ở đ á y p h ổ i, đ á m m ờ
b ờ k h ô n g rõ ở v ù n g c ạ n h tim . T ổ n th ư ơ n g p h ổ i c ó th ể ở m ộ t b ê n p h ổ i h o ặ c hai
b ê n p h ổ i. T r ư ờ n g h ợ p n ặ n g , tổ n th ư ơ n g ở p h ổ i tiế n triể n rất n h a n h , c ó n h ữ n g
đ á m m ờ b ờ k h ô n g rõ c h iế m 1/3 h o ặ c 1/2 p h ổ i ở m ộ t b ê n h o ặ c h a i b ê n p h ổ i.
K h á n g sin h ít c ó tác d ụ n g . B ệ n h n h â n có th ể tử v o n g d o s u y h ô h ấ p c ấ p h o ặ c
trụ y m ạ c h . K h i m ổ x á c , c ó v iê m khí p h ế q u ả n , x u ấ t h u y ế t lan tỏ a ở p h ổ i, có
m à n g t ro n g ( h y a lin ) ờ p h e n a n g .

2.1.3. Biến chímg về thần kinh

• Viêm não do virus cúm: T h ư ờ n g x ả y ra t ro n g tu ầ n lễ đ ầ u c ủ a b ệ n h .

— T h ể n h ẹ b iể u h iệ n s ố t c ao, n h ứ c đ ầ u d ữ d ội, m ấ t n g ủ m ê s ả n g , c ó rối

loạn v ề đ iệ n n ã o đồ .

— T h ể n ặ n g c ó rố i lo ạ n tri g iá c , li bì, m ê s ả n g c o g iậ t v à h ô n m ê , k è m
th eo c ó d ấ u h iệ u c ủ a th ầ n k in h k h u trú n h ư liệt 1 / 2 n g ư ờ i, liệt 1 c h i, r u n g giật
n h ã n c ầu. N ư ớ c n ã o tủ y tro n g , b ìn h th ý ờ n g h o ặ c c ó b iế n lo ạ n n h ẹ n h ư a lb u m in
tă n g n h ẹ t ừ 0 ,6 - lg /l ít , tế b à o tă n g c h ủ y ế u là tă n g b ạ c h c ầ u l y m p h o , tă n g
685
k h o ả n g 30 - 2 0 0 tế b à o t ro n g r a m 3, đ ư ờ n g v à m u ố i t r o n g n ư ớ c n ã o tủ y binh
th ư ờ n g .

T ổ n th ư ơ n g n ã o t r o n g b ệ n h c ú m c h ủ y ế u là d o v iru s c ú m g â y tổn thương

trự c tiế p đ ế n não, tốn t h ư ơ n g q u a n h m ạ c h m á u ở n ã o , tế b à o th ầ n kinh mất
m y e lin , h o ặ c tổn th ư ơ n g n ã o d o các c h ấ m x u ấ t h u y ế t t ro n g não. N h iề u giả
th u y ế t tro n g v iê m n ã o d o v iru s c ú m n h ư v iê m n ã o d o p h ả n ứ n g dị ứ n g - miễn
d ịc h , v iê m n ã o c h ấ t trắ n g h o ặ c d o th iế u o x y khi bị s u y h ô hấp.

T ỷ lệ tử v o n g k h o ả n g 10%. B ệ n h c ó th ể đ ê lại cá c di c h ứ n g n h ư nhức đầu

k é o dài, m ấ t n g ủ , đôi khi c ó c ơ n đ ộ n g kinh.
T r o n g vụ đại dịch n ă m 1957, n g ư ờ i ta n h ậ n th ấ y tổ n t h ư ơ n g n ã o c h ủ yếu là
rối loạn tâ m th ần n h ư ả o giác , lo âu, trì trệ tinh thần.

• Viêm màng não nước trong do virus cúm:

B ệ n h n h â n sốt c ao, n h ứ c đ ầ u d ừ dội, n ô n , đ a u c ơ , đ a u n g ư ờ i. N ư ớ c năo tủy
tro n g , a lb u m in tă n g n h ẹ từ 0 ,6 0 - lg /lít. Đ ư ờ n g v à m u ố i b ìn h th ư ờ n g , tế bào
tă n g t ừ 30 - 2 0 0 tế b à o / m m 3 c h ù y ế u là tế b à o ly m p h o . S a u 2 tu ầ n n ư ớ c não tủy
trở về b ìn h th ư ờ n g .

• Viêm tủy do cúm:

B iể u h iện bí đái, rối lo ạn c ả m g iác v à liệt hai chi d ư ớ i. T r o n g n ư ớ c não tủy
c ó s ự p h â n ly g iữ a tế b à o a lb u m in . A l b u m in tă n g rất c a o n h ư n g c h ì có vài tế
bà o tro n g n ư ớ c n ã o tủy.

• Viêm re thần kinh: T h ư ờ n g g ặ p tro n g b ệ n h c ú m A.

— H ội c h ứ n g G u ila in B a rré , b iể u h iệ n rối lo ạn c ả m g iá c ở c h i, bại rồi liệt

m ề m , liệt đ ố i x ứ n g , liệt đ ồ n g đều.

— L iệ t m ặ t n g o ạ i b iê n do v iru s cú m .

2.1.4. Biến chứng tim mạch do cúm

• Viêm màng ngoài tim do cúm thường nhẹ, lành tỉnh.
B iể u h iệ n lâm s à n g là sốt, đ a u n g ự c , n g h e tim c ó t iế n g c ọ m à n g tim , chụp
X q u a n g v à đ iệ n tâ m đ ồ c ó b iể u h iệ n c ủ a v i ê m m à n g n g o à i tim . B ệ n h khỏi sau
2-3 tu ầ n , tu y n h iê n c ó th e tái phát. V i ê m m à n g n g o à i tim rất h i ế m g ặ p do cúm
A h o ặ c c ú m B.

• Viêm cơ tim do cúm:

B iể u h iệ n lâm s à n g c ủ a b ệ n h c ú m , v à s a u đ ó x u ấ t h iệ n đ a u n g ự c , tim đập
n h a n h , rối lo ạn n h ịp tim , tiế n g th ổ i tâ m thu, tiế n g n g ự a p h i. B iế n đ ổ i đ iệ n tâm
đ ồ c ủ a v iê m c ơ tim , T dẹt, S T c h ê n h , b lố c n h ĩ thất. T iê n lư ợ n g n ặ n g . V iê m cơ
tim rất h iế m g ặ p d o v iru s c ú m .

686
 • Viêm cơ (M y o s itis )
V iê m c ơ v à m y o g lo b in niệu với triệu c h ứ n g đ a u c h â n trái và c reatin
p h o s p h o k in a s e tă n g c a o tro n g h u y ế t th a n h , th ư ờ n g g ặ p tro n g b ệ n h c ú m A h o ặ c
cú m B, n h ấ t là ở trẻ em .

2.2. B iến ch ủ ng tro n g bệnh cúm do b ộ i nhiễm vi khuẩn

Khi m ắ c b ệ n h c ú m , s ứ c đ ề k h á n g c ủ a c ơ th ể bị g iả m sút do đ ó dễ bị bội
n h iễ m vi k h u â n n h ư p h ế c ầ u , liên cầu, tụ c ầu, H e m o p h ilu s in flu e n z a e , g â y nên
các biến c h ứ n g ở cá c p h ủ tạng.

2.2.1. Biến chửng tai mũi họng

B iến c h ú n g th ư ờ n g g ặ p là v iê m h ọ n g , v iê m tu y ế n h ạ n h n h â n , v iê m tu y ê n
m a n g tai. ơ trẻ e m t h ư ờ n g h a y bị v iê m tai g iữ a có m ù h o ặ c v iê m th a n h q u ả n
cấp do bội n h iễ m . D o đ ó ở trẻ e m bị c ú m m à sốt c a o k é o dài, c ầ n đ ư ợ c k h á m
tai m ũ i h ọ n g đ ế p h á t h iệ n v iê m tai giữa.

2.2.2. Biến chứng phổi

• Viêm phôi do bội nhiêm vi khuân
V à o n g à y th ứ 3 -4 c ủ a b ệ n h c ú m , b ệ n h n h â n sốt c a o h ơ n , đ a u n g ự c , ho có
đ ờ m tra n g , k h ó thở. C ó hội c h ứ n g đ ô n g đặc ớ p h ô i, c ó n h iề u ran ẩ m , có tiế n g
thổi ố n g , r u n e th a n h t ă n e , g õ đ ụ c . C h ụ p X q u a n g p h ô i c ó v iê m th ù y p hối. C ô n g
thức m á u th ấ y b ạ c h c ầ u tă n g c a o n h ấ t là b ạ c h c ầ u đ a n h â n tru n g tính, c ấ y đ ờ m
có vi k h u ấ n . B ệ n h n h â n c ó b ệ n h phôi m ạ n tính, khi bị c ú m d ễ bị v iê m p h ổ i do
bội n h iễ m vi k h u ẩ n .
R o b e r t B. v à c ộ n g s ự th e o dõi 108 b ệ n h n h â n bị c ú m c ó b iế n c h ứ n g v iê m
phổi, n h ậ n th ấ y các vi k h u â n e â y b ệ n h là ph ế c ầ u (4 8 % ) , tụ c ầ u (2 6 % ) ,
H e m o p h ilu s in flu e n z a e ( 1 1 % ) v à vi k h u â n G r a m â m (1 5 % ).

• Viêm phê quàn, viêm màng phôi mù do vi khuân

2.2.3. Hội chừng sốc nhiễm độc (T o x ic s h o c k s y n d ro m e )

T r o n g v ụ d ịc h v iru s c ú m A h o ặ c B th ư ờ n g x ả y ra hội c h ứ n g g iố n g n h ư sốc

n h iễ m đ ộ c ở trẻ e m v à n g ư ờ i lớn. B iêu h iện lâm s à n g là h u y ế t á p hạ, m ạ c h
n h a n h , tiếu ít, k h ó th ở , n h iệ t đ ộ hạ x u ố n g đ ộ t ngột.

N c u y ê n n h â n t h ư ờ n g k ế t h ợ p b ệ n h c ú m và bội n h iễ m p h ổ i d o vi k h u ẩ n tụ
cầu. S ốc n h iễ m đ ộ c là d o đ ộ c tố c ủ a tụ c ầ u g â y n ê n ( S h w a r r z m a n n S .W . etal.,
1971).

2.3. Hội chửng Reye trong bệnh cúm ( R e y e s y n d ro m e )

H ội c h ứ n g R e y e đ ư ợ c m ô tả từ n ă m 1963, h iệ n n a y n g ư ờ i ta n h ậ n th ấ y b iến
c h ứ n g n à y h a y x á v ra ở tre e m lứa tuôi từ 2 -1 6 tuôi bị b ệ n h d o v iru s c ú m A
h o ặ c c ú m B ( W a r m a R .R ., etal., J A M A , 1971).

687
 Ở M ỹ , n ă m 1974 bị d ịc h c ú m B / H ồ n e K ô n g /5 /7 2 c ó 3 1 6 t r ư ờ n g h ợ p bị hội
c h ứ n g R e y e t r o n e số 3 7 9 b ệ n h n h â n bị c ú m ( C o r e y L. etal, J A M A . 1976).
N ă m 1978 - 1979 ơ M ỹ c ó 83 tr ư ờ n g h ợ p hội c h ứ n g R e y e x ả y ra ờ bệnh
n h â n bị c ú m A H 1 N 1 ( C D C , M M W R , 1979, 28: 97).

T u y n h iê n , c ó n h ữ n g b ệ n h d o cá c loại v iru s k h á c c ũ n g c ó th ể gây hội

c h í m s R e y e n h ư b ệ n h do A d e n o v ir u s , C o x s a c k ie A v à B. E p te in - Barr,
P a ra in flu e n z a , sở i, z ona.
N e ư ờ i ta n h ậ n th ấ y hội c h ứ n e R e y e h a y x ả y ra ờ n h ữ n g n g ư ờ i d ù n g thuốc
a sp irin ( W a l d m a n , J A M A . 1982), d o đ ó k h u y ê n c á o k h ỏ n a n ê n d ù n e aspirin đế
đ iề u trị c h o n ơ ư ờ i bị sốt do c ú m h o ặ c d o th ũ y đ ậ u . n ê n th a y b ã n e thuốc giám
sốt khác.
2.3.1. Lảm sàng của hội chímg Reve (c ò n c ó tên là R e y e - J o h n s o n )

K h ở i p h á t đ ộ t n e ộ t vớ i cá c triệu c h ứ n g n ô n , c o g iật, rối loạn tri giác như

n g ủ gà, m ê s à n e v à h ô n m ẽ, c ó cơ n c o c ứ n e . x u â t h u y ê t. G a n to. lách c ó thẻ to,
ít khi c ó v à n g da, n ư ớ c n ã o tù y b in h t h ư ờ n s . T ý lệ t ử v o n e c a o c ó thê 40 -
5 0% .
2.3.2. Xét nghiệm
— T r a n s a m in a s e t r o n e m á u t ă n e cao.

— A m m o n ia c t r o n a m á u tă n g cao.

— Đ ư ờ n g m á u hạ. T h ờ i e ia n p r o th r o m b in k é o dài.

— C P K (C re a tin in p h o s p h o k in a s e ) tro n g m á u tă n a .

2.3.3. Giãi pháu bệnh lý:

— G a n n h iễ m m ỡ rất n h iê u v à n h iễ m m ỡ n h iề u c ơ q u a n .

— N ã o p h ù , th o ái h ó a tế b à o th ầ n kinh.
2.3.4. Cơ ché bệnh sinh do nhiêm độc, nhiễm trìmg. G â y tò n t h ư ơ n e 2 an
đ ư a đ ê n h ạ đ ư ờ n e h u y ế t, có rối loạn c h u v ê n h ó a lipid, a c id b é o đ ư ợ c eiài
p h ó n g q u á n h iê u , rối lo ạn c h ứ c n ã n e e a n , n h ấ t là rối lo ạn t ổ n e h ợ p urê ở gan.
do đ ó làm t ả n a N H 3 m á u e â y rôi lo ạ n tri g iá c ( e n c e p h a lo p a t h ie d e R e v e ).

IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH CÚM

1. Chẩn đoán về lâm sàng
S ố t đ ộ t n g ộ t, c ó triệ u c h ứ n g v iê m l o n s n h ư sổ m ũ i, h o , h ẳ t h ơ i, c h ả y nuỡc
m ất, đ a u n e ư ờ i, đ a u x ư ơ n a k h ớ p , n h ứ c đ ầ u . m ỏ i m ệt. D ịc h tễ h ọ c c ó c á c yếu tô
x u n e q u a n h c ó n h iê u n a ư ờ i bị c ú m .

688
 2. Xét nghiệm
2.1. Công thứ c máu
— Số l ư ợ n g bạc h cầ u binh t h ư ờ n g hoặ c hơi giảm.

— N ế u số lư ợ n g b ạ c h c ầ u tăn g , n h ấ t là b ạ c h c ầ u đ a n h â n tru n g tính tăng,

th ư ờ n g c ó bội n h iễ m d o vi k h u ấ n .
2.2. Phân lập virus cúm
P h â n lập v iru s h o ặ c p h á t hiện k h á n g n g u y ê n v iru s c ú m tro n g c h a t bài tiêt
đ ư ờ n g hô h ấ p c ó g iá trị c h ẩ n đ o á n c ú m . L ấy b ệ n h p h ấ m b ằ n g n g o á y m ũi h ọ n g
h o ặ c n ư ớ c rử a m ũi h ọ n g , đ ờ m c ủ a b ệ n h nh ân tro n g giai đ o ạ n đ a n g sốt tro n g 2 -
3 n g à y đ ầ u c ù a bệnh.

2.3. H uyế t thanh chẩn đoán

P h á t h iện k h á n g th ế tro n g h u y ế t th a n h b a n g cá c p h ả n ứ n g c ố đ ịn h b ô th ê
hoặc p h ả n ứ n g ức c h ế n g ư n g k ế t h ồ n g c ầ u (p h á n ứ n g H irst). L ấ y m á u 2 lân
c á c h n h a u 7 -1 0 n g à y , lần đ ầ u lúc b ệ n h n h â n đ a n g sốt, lần hai t ro n g giai đ o ạ n
b ìn h p h ụ c , h iệ u g iá n g ư n g k ế t lần th ứ hai c a o h ơ n lần đ ầ u 4 lần là c ó g iá trị
c h ẩ n đ o á n . Đ ối với p h ả n ứ n g H irst khi làm 1 lần, n o n e đ ộ k h á n g th ế ph ả i c a o
tới 1/1280 m ớ i đ ư ợ c coi là d ư ơ n g tính.

2.4. X é t nghiệm để chẩn đoản nhanh bệnh cúm

— P h ả n ứ n g m iễ n d ịc h h u ỳ n h q u a n g c h o c h â n đ o á n s ớ m v à n h a n h s a u 3-4
giờ. T ỷ lệ d ư ơ n g tính đ ế n 8 0 % . D ù n g 5m l n ư ớ c sinh lý đ ể rử a m ũ i, q u a y ly tâm
đ ể làm p h ả n ứng.

— P h ả n ứ n e E L I S A đ ể p h á t hiện k h á n g thể.

— G ầ n đ â y n e ư ờ i ta d ù n s p h ư ơ n g p h á p P C R đ ê c h ẩ n đ o á n n h a n h đ ê p h á t
h iện A R N c ù a v iru s , p h ả n ứ n g R T -P C R .

3. Chẩn đoán phân biệt

T r ữ ớ c hội c h i m e v iê m đ ư ờ n g h ô h ấ p , cần p h â n b iệt c ú m vớ i c á c b ệ n h do
v iru s k h á c n h ư C o r o n a v ir u s , A d e n o v iru s , v iru s P a r a in f u e n z a , v iru s h ọ p b à o ...
D o đ ó c ầ n xét n g h i ệ m h u y ế t th a n h đ ê xác định.
K hi c ó v iê m p h ổ i d o v iru s c ú m , c ầ n p h â n b iệ t với v iê m p h ô i d o vi k h u ấ n
n h ư p h ế c ầ u , liên c ầ u , tụ c ầ u ... c ầ n c ấ y đ ờ m đ ê x á c đ ịn h vi k h u â n .
3.1. Thương hàn. T h ờ i k ỳ đ ầ u c ủ a b ệ n h t h ư ơ n g h à n , s ố t đ ộ t n g ộ t, n h ứ c
đ ầ u , đ a u m òi n g ư ờ i, m ệ t m ỏ i, c h á n ăn, c h à y m á u c a m , b ạ c h c ầ u t r o n g m á u hạ,
do đ ó d ễ c h ẩ n đ o á n vớ i b ệ n h c ú m . N h u n g t r o n g b ệ n h t h ư ơ n g h à n , sốt k é o dài
trên 1 tu ầ n , b ụ n g tr ư ớ n g , e a n lách to, m ạ c h n h iệ t đ ộ p h â n ly. B ệ n h c ú m th ô n g
t h ư ờ n g chi sốt t ro n g v ò n g 3 n g à y đ ế n 7 n g à y .

689
 3.2. Bệnh Jo Leptospira thê k h ỏ n ° vàng da. Bệnh cũne băt đâu đột neột
SÔI cao. nh ưc đàu. đ a u mo i \ ư ơ n e k h ớ p , đ a u cơ. b ạ c h c ả u ư o n s m a u t ã n s cao.
T rai \ ƠI b ệ n h c u m . khi b o p v à o cá c b ã p c ơ t h ư ỡ n s k h ò n s đ a u . b ạ c h c ả u hạ
3.3. Bệnh sốt Dt’n°ue B ệ n h >01 D e n e u e ( D e n e u e c ỏ đ iê n > CO sot cao đột
n e ộ t. n h ư c đ à u . đ a u hai bẽ n h ò m ăt. đ a u m oi k h ã p nsư ò n . m ệ t m ó i c h á n ăn. cỏ
ph a t b a n n e o à i da. đôi khi c o \ u à t h u v ẽ r ơ da. n iê m m ạ c . B ạ c h c â u b n h ihườne.
lièu c à u b in h th ư ớ n e . B ệ n h k h o i sa u 3 n e á \ -~ n e à v . D o đ ó đ è n h à m v j i bệnh
c ú m . C h à n đ o a n phai d ự a \ â o đ ịc h tễ. x é i n e h iệ m .

V. Đ1ÈI TRỊ
1. Điều trị cúm chu~a có biển chứng bàng các thuốc chống virus
C a c th u ò c a m a ta d in . rim a n ta d in . o s e l u m i ũ r . z a n a m i \ i r đ ư ạ c s ư d ụ n s rộng
rãi đè đ iê u tri b ệ n h c ú m . T r o n e đo co 5 loại th u õ c đ ẻ p h o n e c ủ m A va B lã
o s e lta m iv ir (biệt d ư ợ c la T a m it lu i . va c a c th u õ c p h ò n e c u m A lã a m a n ta đ in và
n m a n t a đ in .

1.1. Các thuôc ửc chê SI/ sao chép của virus cúm
T h u ò c a m a n t a đ i n . n m a n t a đ i n co liên q u a n v ã i n h a u \ ẻ m ặ t c â u true hoa
học. co tac d u n e ưc c h ẻ >ự sao c h e p c u a \ irus c u m A . n h u n ĩ: k h ô n iỉ c o ũ c dụng
voà c u m B. Hai loại th u ò c n à \ tác đ ộ n e đ è n p ro te in M 2 , n ^ ă n c a n sự trao đỏ!
ion q u a m á n e . ức c h ẻ sự th o a t m à n e c u a \ irus. do đ ó ưc c h ẻ s ự s a o c h e p cua
v iru s v à sẽ làm £ Ù m >ự p h a t tán c u a v iru s ra n e o á i m òi t r u ơ n e . e i a m sô lượng
\ iru> c u m A.
D u n e hai th u õ c n a \ đ ẽ đ iê u trị b ệ n h c u m c â n ph a i đ i ê u ư i s ớ m m ỡ i cỏ tác
đ ụ n £ . đùnir ơ o n £ \ o n e 2 4 -4 $ e iớ sa u khi b ã t d i u c o triệ u c h i m e lả m s ả n s . Thòi
ill an đ iê u irị ư o n £ 5 n e a \ .

k h i d u n e đ è p h o n e b ệ n h do MĨU5 c u m A . n h ậ n t h ã \ c o k h o a n e “ 0-90° • co
tac đ ụ n e p h o n e b ệ n h ư o n e lậ p thê. t r ư ơ r ií họ c đani: co d ịc h c u m .
Các rai biên, tác dụno p h ụ do thuòc

— A m a m a đ i n v ã r i n u n t a d m c o tac ả ụ n e p h ụ v è ròi ỉo ạn tiê u h o a n h ư nõn.

:;èu c h ù \ \ a u c đ ộ n £ đ è n h ệ th ăn k in h i r u n e ư ơ n e n h ư h a \ bị k íc h thích ven
anh sane. lo âu. căn£ ĩhãni!. m à: n êu. eiam sự tập tru n e. đ ộ n £ kinh ơ n^ưòn co
lièr. SU' đ ộ n ĩ: k in h .

— K h ò m iệng, ù tai. d â m thinh d á c . d á m thị d a c . hạ b ạch câu.

— N êu dừne ĩhuõc liêu cao cho nhữr.e niiười SUY thận sẽ e ả \ nhiêm dộc
cơ :hẻ. >uv rim. hạ h u \ è: ap. hôn mẻ. phù.

— K h ôn g cur.g thuôc cho phụ r.ù co mai. T rèn thực n e h iệ m ơ sue vậL
th u ò c a n :a n : a c l n c u a : thù: \ a đ ộ c c h o b à o thai.

6*Hì
 — K h ô n g d ù n g th u ố c c h o p h ụ n ữ c h o c o n bú.
Dược động học. C ó s ự k h á c n h a u về d ư ợ c đ ộ n g h ọ c g iữ a a m a n t a d i n v à
rim a n ta d in .

A m a n ta d i n ít c ó s ự th a y đổi về c h u y ể n hóa, c h o nê n th u ố c đ ư ợ c bài tiết ra

n ư ớ c tiể u dư ớ i d ạ n g k h ô n g th a y đổi. T h u ố c dễ bị ứ đ ọ n g lại tro n g c ơ th ể nê n
n h ữ n g n g ư ờ i s u y th ậ n v à n h ữ n g n g ư ờ i c a o tuổi c ó c h ứ c n ă n g th ận su y g iả m ,
khi d ù n g th u ô c c â n g iả m liều. Ớ n g ư ờ i lớn, khi c ó su y th ậ n m à đ ộ th a n h thải <
50 m l/p h ú t, d ù n g th u ô c lO O m g/ngày. T h ờ i gian bán h ủ y k h o ả n g 1 2 - 1 8 g iờ
(tru n g b ìn h 15 giờ).

R im a n ta d in c ó s ự c h u y ế n h ó a m ạ n h , nê n chỉ k h o ả n g dư ớ i 2 5 % th u ố c u ố n g
v ào đ ư ợ c bài tiế t ra n ư ớ c tiể u dư ớ i d ạ n g k h ô n g th a y đ ối, cò n p h ầ n lớn th u ố c
bài tiết ra n ư ớ c tiế u d ư ớ i d ạ n g đ ã c h u y ể n hóa. T h ờ i g ia n b á n h ủ y ở n g ư ờ i b ìn h
th ư ờ n g t ừ 2 4 - 3 6 g iờ đôi với n h ữ n g n g ư ờ i su y thận, đ ộ th a n h thải c re a tin in <
5 0 m l/p h ú t v à n h ữ n g n g ư ờ i su y g a n , cần g iả m liều k h o ả n g lO O m g/ngày.
S ự kh áng thuốc
D ù n g th u ố c a m a n ta d in và rim a n ta d in đ ế đ iề u trị v à p h ò n g b ệ n h k é o dài
th ư ờ n g x u ấ t hiện n h a n h cá c c h ủ n g virus c ú m k h á n g thuốc.
X u ấ t hiện cá c c h ủ n g đ ộ t b iế n k h á n g th u ố c là d o có s ự th a y đổi trìn h tự a c id
a m in ở p r o te in M 2. C á c c h ủ n g k h á n g th u ố c sẽ lan tru y ề n c h o n g ư ờ i x u n g
q u a n h khi tiế p x ú c trự c tiế p vớ i b ệ n h nhân.

1.1.1. Amantadin.
C ầ n d ù n g th u ố c s ớ m tro n g 2 4 -4 8 g iờ khi b ấ t đ ầ u c ó triệ u c h ứ n g lâ m sà n g ,
làm g i ả m cá c triệ u c h ứ n g c ủ a b ệ n h c ú m A , g iả m đ ư ợ c c á c b iế n c h ứ n g d o v iru s
c ú m , rú t n g ắ n đ ư ợ c thời g ia n đ iề u trị.

a. Liêu lượng đê điều trị

— T rẻ từ 1-6 tu ổ i, liều a m a n ta d in 5 m g /k g /n g à y , c h ia 2 lần u ố n g tro n g
n g à y , đ iề u trị tro n g 5 n g à y .

— T rẻ từ 10-12 tu ổ i, liều lư ợ n g 5 m g /k g /n g à y , c h ia làm 2 lần, u ố n g tro n g

n g à y , đ iề u trị t r o n g 5 n g à y . (T ré > 10 tuổi, c â n n ặ n g < 4 0 kg, liêu d ù n g
5 m g /k g /n g à y ) .

— T u ổ i từ 13-64 tu ổ i, liều lư ợ n g lOOmg X 2 lầ n /n g à y , c h ia là m 2 lần u ố n g

tro n g n g à y , đ iê u trị t ro n g 5 ng à y .

— T u ổ i > 65 tu ổ i, liều < lO O m g/ngày, đ iề u trị tro n g 5 n g à y .

— C h ư a xác đ ịn h đ ư ợ c liều lư ợ n g ở trẻ d ư ớ i 1 tuổi.

— K h ô n g d ù n g c h o p h ụ n ữ c ó thai và đ a n g c h o c o n bú, m ẫ n c ả m với

th u ố c , đ ộ n g kinh.

691
 — Ở n h ữ n g n g ư ờ i s u y th ậ n c ầ n ph ả i g iả m liề u d ự a v à o đ ộ t h a n h thải
c re a tin in (m l/p h ú t).
( X e m th ê m p h à n v ề th u ố c A m a n ta d i n ở c h ư ơ n g T h u ố c c h ố n g v irus).

h. Liều phòng bệnh cúm A

K hi b ệ n h c ú m x ả y ra tro n g tập thể, trư ờ n g h ọ c c ó th ê d ù n g thuốc
a m a n ta d in u ố n g đ ế p h ò n g lây lan.
L iề u lư ợ n g và d ù n g th e o lứa tuổi, thời g ia n u ố n g th u ố c g i ố n e n h ư liều
d ù n g tro n g đ iề u trị.

c. Chổng chỉ định'. P h ụ n ữ c ó th ai, đ a n g c h o c o n bú. Đ ộ n g k in h , loét dạ

d à y , rối loạn tâ m th ầ n , dị ứ n g với th u ố c.
ỉ A .2: Rimantadin (tên biệt d ư ợ c F lu m a d in )

a. Điêu trị:
— T rẻ < 13 tuổi trớ x u ố n g , k h ô n g d ù n g r im a n ta d in đ ể đ iề u trị bện h cúm
A , vì c h ư a xác đ ịn h liều lư ợ n g th íc h h ọ p v à tác d ụ n g t r o n g đ i ề u trị ở trẻ dưới
13 tuổi.

— T u ổ i từ 13-64 tuổi, liều lư ợ n g lOOmg X 2 lầ n /n g à y , c h ia là m 2 lần uống

tro n g n g à y , đ iề u trị tro n g 5 ngày.

— T r ẻ > 13 tuổi m à c â n n ặ n g d ư ớ i 4 0 k g thì d ù n g liề u l ư ợ n g 5m g/kg/ngày,

c h ia 2 lần u ố n g , d ù n g tro n g 5 ngày.

— T u ổ i > 65 tuổi d ù n g liều lư ợ n g lO O m g/ngày, d ù n g t r o n g 5 n g à y .

— K h ô n g d ù n g th u ố c c h o p h ụ n ữ c ó thai h o ặ c đ a n g c h o c o n bú. Không

d ù n g c h o n g ư ờ i bị tâ m th ần , đ ộ n g kinh.

— N h ữ n g n g ư ờ i s u y th ận , c ầ n g iả m liều lư ợ n g th u ố c x u ố n g tới 50% so

vớ i liều lư ợ n g ở n g ư ờ i b ìn h th ư ờ n g .

— Đ ố i vớ i n g ư ờ i s u y g a n n ặ n g , c ầ n g i ả m liề u đ ế n 4 0 % s o v ớ i n g ư ờ i bình
th ư ờ n g .

b. Phòng bệnh cúm A ( T h e o C D C , 2003)

— T u ổ i từ 1-9 tu ổ i, liều lư ợ n g u ố n g 5 m g /k g / n g à y , u ố n g t r o n g 4 -5 ngày.

— T u ổ i t ừ 10-64 tu ổ i, liều lư ợ n g lOOmg X 2 lầ n /n g à y , 2 lầ n u ố n g trong

n g à y , d ù n g t ro n g 4-5 n g à y .

. — N ế u trẻ > 10 tuổi m à c â n n ặ n g < 4 0 k g thì d ù n g liề u 5 m g /k g / n g à y .

— T u ổ i > 65 tu ổ i, liều lư ợ n g 100 m g /n g à y .

1.2. Các th u ố c ức chế enzyn neuram inidase

692
 C á c th u ố c ức c h ế e n z y m n e u ra m in id a s e là th u ố c z a n a m iv i r v à o s e lta m iv ir,
có tác d ụ n g vớ i v iru s c ú m A v à v iru s c ú m B. T h u ố c p h o n g b ế vị trí h o ạ t đ ộ n g
c ủa n e u r a m in i d a s e , làm n g ư n g tập ( a g g r e g a tio n ) v iru s trên b ề m ặ t c ủ a tê b à o bị
n h iễ m v iru s , d o đ ó làm g i ả m s ự p h ó n g th íc h v iru s ra từ tế b à o n h iễ m viru s
cú m , n g ă n c ả n v iru s m ớ i lan tràn s a n g tế b à o khác.
C ầ n đ iề u trị s ớ m t ro n g v ò n g 24 đ ế n 48 g iờ sa u khi m ấ c b ệ n h sẽ làm g iả m
triệu c h ứ n g lâm sà n g , g iả m đ ư ợ c các biến c h ứ n g đ ư ờ n g h ô h ấ p (v iê m p h ổ i,
viêm p h ế q u ả n ) do v iru s c ú m , g iả m đ ư ợ c thời gian n ằ m đ iề u trị. T ấ t cả th u ố c
đ ư ợ c d ù n g tro n g 5 ng à y .
T h u ố c o s e lta m iv ir r c ó tác d ụ n g p h ò n g c ú m A v à B, trái lại th u ố c z a n a m iv ir
k h ô n g c ó tác d ụ n g p h ò n g c ú m . T h u ố c a n a m iv ir k h ô n g c ó tác d ụ n g khi u ô n g ,
m à chỉ c ó tác d ụ n g tại c h ồ , nê n th u ố c d ù n g dư ớ i d ạ n g b ộ t k h ô hít q u a m iệ n g
với d ụ n g c ụ d ù n g đ ể hít.

1.2.1. Tác dụng phụ

— T h u ố c o s e lt a m i v ir t h ư ờ n g h a y có triệ u c h ứ n g to à n th â n n h ư m ệ t m ỏ i,
nhứ c đ ầ u , c h ó n g m ặ t, m ấ t n g ú , ho, đ a u b ụ n g , b u ồ n n ôn, n ô n , tiê u c h ả y , v iê m
kết m ạ c , p h á t b a n , c h ả y m á u c a m , rối loạn th ín h lực, k h ó thớ. N e u d ù n g q u á
lie u 'se g â y v iê m g a n , v iê m th ận , g iả m tiểu cầu.

— Đ i ề u trị hít z a n a m iv i r c h o n h ữ n g n g ư ờ i c ó b ệ n h đ ư ờ n g h ô h ấ p m ạ n
tính vì th u ố c c ó th ế g â y tai b iế n c o thất p h ế quản.
1.2.2. Sự kháng thuốc
Đ ã p h á t h iệ n c á c c h ủ n g v iru s c ú m k h á n g lại cá c c h ấ t ức c h ế
n e u ra m in id a s e . T h e o C D C , M ỹ ( C D C , F a c t sh e et, 10/2 0 0 3 ), t r o n g m ộ t n g h iê n
c ứ u v ề đ iề u trị b ệ n h c ú m ở trẻ e m b ằ n g o s e lta m iv ir thì c ó 5 ,5 % cá c c h ủ n g c ú m
p h â n lập đ ư ợ c đ ề u k h á n g vớ i th u ố c này.

T r o n g p h ò n g x é t n g h i ệ m (in -v itro ) n h ậ n th ấ y có s ự k h á n g c h é o g iữ a các

th u ố c ức c h ế n e u r a m in i d a s e .
1.2.3. Thuốc oseltamivir (b iệ t d ư ợ c là T a m if lu )

T h u ố c d ù n g đ ể đ i ề u trị v à p h ò n g b ệ n h c ú m A (k ể c ả c ú m g ia c ầ m lây s a n g
n g ư ờ i ( c ú m A , H 5N | ) v à c ú m B. N ă m 2 0 0 9 , vụ đại d ịc h c ú m A ( H | N | ) , th u ố c
ức c h ế v iru s tốt n h ấ t là T a m ií lu .

a. Liều lượng dùng:

— T r ẻ từ 1 tuổi - 13 tu ổ i, liều lư ợ n g d ự a v à o c â n nặng:
+ C â n n ặ n g < 1 5 k g , liề u 3 0 m g X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y .

+ C â n n ặ n g > 15 k g , lie u 4 5 m g X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y .

+ C ân n ặ n g 2 3 - 4 5 k g , liề u 6 0 m g X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y .

693
 — T rẻ trên 13 tuổi v à n g ư ờ i lớn đ ế n 6 4 tuổi: u ố n g liều 7 5 m g X 2 lần/ngày
X 5 ngà y.

— N g ư ờ i lớn tu ối > 6 5 tuổi: lie u 7 5 m g X 1 lầ n /n g à y X 5 n g à y .

b. Chong chi định:

— M ầ n c ả m với th u ố c .

— P h ụ n ữ đ a n g c ó thai, đ a n g c h o c o n bú.

— S u y th ậ n n ặ n g đ a n g c h ạ y th ận n h â n tạo.

c. Thuốc dùng cho những người suy thận

— K h ô n g d ù n g o s e lta m ir c h o n h ữ n g n g ư ờ i s u y th ậ n m à đ ộ thanh thài
c re a tin in < 1 0 m l/p h ú t, n h ữ n g n g ư ờ i đ a n g c h ạ y th ậ n n h â n tạ o , n h ữ n g bệnh
n h â n vô niệu.

— N h ữ n g n g ư ờ i su y thận m à c ó đ ộ thanh thải cr ea tin in < 3 0 ml/phút,

n g ư ờ i lớn d ù n g 7 5 m g X 1 lầ n /n g à y , trẻ e m chỉ d ù n g liề u b a n g 1/2 liều thường
d ùng.
d. Sự kháng thuốc
Đ iề u trị c ú m A (k ể c ả c ú m A H 5 N 1 ) v à c ú m B c ó th ể x u ấ t h iệ n c h ù n g cúm
đ ộ t b iế n k h á n g th u ố c o s e lta v im ir. C h ủ n g k h á n g th u ố c k h á n g lại cá c thuốc ức
c h ế e n z y m n e u ra m in id a s e , k h á n g lại th u ố c ức c h ế p r o te in M 2 .

e. Tác dụng phụ

— M ệ t m ỏ i, n h ứ c đ ầ u , c h ó n g m ặ t, b u ồ n n g ủ , ho, rối lo ạ n tiê u h ó a n h ư nôn,
b u ồ n n ôn, đ a u b ụ n g , k h ó tiêu, ho khan.

— C á c tác d ụ n g p h ụ ít g ặ p như : p h á t b a n , v iê m k ế t m ạ c .

— R ấ t h iế m g ặ p n h ữ n g tai b iế n g â y v iê m g a n , v i ê m th ậ n cấ p .

1.2.4. Thuốc zanamivir ( b iệ t d ư ợ c R e le n z a , d ạ n g bột).

Z a n a m i v ir k h ô n g c ó tác d ụ n g q u a đ ư ờ n g u ố n g , m à c h ì c ó tác d ụ n g tại chỗ,

d o đ ó th u ố c d ù n g d ư ớ i d ạ n g b ộ t k h ô hít q u a m iệ n g b ằ n g d ụ n g c ụ d ù n e đ è hít.

L iề u lư ợ n g đ iề u trị: lO m g X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y .

T h u ố c t h ư ờ n g d ù n g c h o tré > 7 tuổi và trẻ lớn, n g ư ờ i lớn.

T h u ố c z a n a m iv i r k h ô n g c ó tác d ụ n g p h ò n g b ệ n h c ú m tr o n g c ộ n g đồng.
T u y n h iê n , n g ư ờ i tiê p x ú c trự c tiế p với n g ư ờ i b ệ n h c ó th ể d ù n g khí dung
z a n a m iv i r 10 m g /n g à y b ơ m v à o m iệ n g . T h u ố c z a n a m i v i r c ó th e g â v n ôn, gây
c o th ắ t th a n h q u ă n . D o đ ó ít d ù n g vớ i n h ữ n g n g ư ờ i c ó b ệ n h p h ô i m ạ n tính,
b ệ n h tâ m p h ế m ạ n , n g ư ờ i c a o tuổi, b ệ n h hen.

1.3. Thuốc rib a v irin

694
 T r ê n p h ò n g x é t n g h iệ m , invitro, th u ố c rib a v irin c ó tác d ụ n g với v iru s c ú m
A v à B. T r ê n th ự c tế lâm sà n g , in v iv o c h ư a xác đ ịn h đ ư ợ c tác d ụ n g tro n g đ iê u
trị v à k h ô n g c ó hiệu q u ả khi d ù n g th u ố c uoníì.
M ộ t số tác g iả d ù n g khí d u n g b ơ m và o h ầ u h ọ n g c ù a n h ữ n g n g ư ờ i bị c ú m
A và B. T u y n h iê n k ế t q u ả đ iề u trị c h ư a ôn đ ịn h và c h ư a rõ.
1.4. Giói thiệu thuốc điểu trị và phòng bệnh cúm A và B được áp dụng ở
Mỹ B ả n g 8 .1 4 . T h u ố c đ iề u trị và p h ò n g b ệ n h c ú m A s ử d ụ n g tại M ỹ (C D C ,
In flu e n z a (F lu ), F a c t s h e et, 1 6 /1 0 /2 0 0 3 )

Thuốc chống Lứa tuổi (theo năm)

virus
1-6 tuổi 7-9 tuối 10-12 tuồi 13-64 tuổi > 65 tuổi

Amantadin

Điều tri cúm A 5me/kiỉ/ni:à 5mg/kg/ngày có 100 mg X 2 100 mg X 2 < 100 mg/
y, có thẻ thề đến lần/ ngày, lần/ ngày ngày
đến 150mg/ngày, chia 2 lần
] 50mg/ngà chia làm 2 lần, uống tronu
y chia làn 2 uống ngày (Tre
lần, uống em > 10 tuôi
cân nặng <
40 kg dùng
liều 5 mg/
kg/ ngày)

Phòng bệnh 5mg/kg/ngà 5 m g /k g /n g à y lO O m e X 100 mg X 2 <

cúm A y đen có th ể đến 21an/ngày, lầ n /n g à y 1OOmg/nuày

15 0 m g / n g à 1 5 0 m g /n c à y , chia 2 lần
y chia làm 2 chia làm 2 lan uống. (Tré
lần uống uống em > 10 tu ồ i
cân nặng <
40 k iỉ dùng
liều
5 m g /k g /n g à y
)

Rinianiadin

Điều trị cúm A Khôntỉ dùng Không dùnq Không dùne 1OOme X lOOmg/ngày
2lan/ngày

Phòng bệnh 5nm/kg/rmà 5mg/kg/ngày, 1OOmg X lOOme X 1OOmc/ncày

cúm A y, có thè có thê đên 2Iần/nuày 21ần/ngày
đến 150 150mg/ngày
mg/ngày chia làm 2 lan
chia làm 2 uống
lan uốnc

695
Zamimivir Khònu dùnti lOme X 1Omg X lOmc X : lOmg J
, 21án nuãv (dunu 2 lán ntiav 2 lân niíáv 2 lán ngáy
Điẽu tn cum , . .? , .
A va B bột đê hít qua (dùng bột đê (d un e bột đẽ (dunu bột dé
míệni! bãnc hit qua hit qua hít qua
d ụnc cụ riêníi đẻ miệng bănc m iệne bãnc miệnc hìng
bom I dụnc cụ dụnt: cụ dụnc cũ
riẽns đẻ riẻnơ đẽ n ẽ n c dê
! I bơm 1 bơm 1 í bơm 1

Oseltamivir
(Biệt dược la
Tamiflu) j
ị !
Điêu trị cúm Liêu lượne Liêu lượnu thav Liêu lượnn 75mu X 75ma X
A và B ihav đói tu\ đôi tuy theo cản tha\ đói tũv 2lán ntiày 2lán ngày
theo càn nặnc cua tre. theo cản
nặna cua tre. nặn í: cua tre.

Phonn bệnh K hỏna dunu Khỏni! dunt: Khỏni; dune 75mt: 75me
cúm A và B
I nea> neày
;

Chú th ích :
* Rimantadin C ơ quan thuốc và thự c phẩm của Mỹ ((FDA) chỉ cho p h ép dung đtẻu trĩ cho
người lớn. Nhưng một số chuyên gia nhi khoa cho rằng có thẻ dùng cho trẻ em (Red book,
2000). ở người cao tuổi > 65 tuổi chì dùng 100mg/ngày, vi nếu dung liều cao s ẽ có nhièu íac
dung phụ. c ầ n giảm liều hoặc ngưng thuốc khi có suy g a n nặng hoặc suy thân nặng, đò thanh
thài creatinin < 1 0 mi/phút.
* Amatadin: giảm liều khi có suy thận, liều lượng thuốc cần d ư a vào đỏ thanh thải ơeatmm
(ml/phút).

* Amantadin va nmantadin chi đùng liều 5mg/kg'ngày khi trẻ > 10 tuổi, cán nặng < 40 kg.
* Zanamivir: Không khuyến cáo để phong bênh Thuoc bột dung để hit khí duog qua miẻng
bảng dụng cụ để làm khí dung.
* Oseltamivir c ầ n giảm liều khi có suy thân liều lương d ự a váo độ thanh tnài creatirxn
(mt/phút). ĐỖI VỚI trẻ em. liêu lượng phải dựa vào cản nặng. Trẻ em cán nặng < 15kg. bêu
lượng 30mg X 2 lằn/ngày. Trẻ em cân năng > 15kg tới 23kg dùng liều 45m g X 2 lầangáy. trẻ
em cán nặng > 40kg. dung liều 75mg X 2 lần/ngày.

2. Điều trị triệu chứng bệnh cúm chưa có biến chứng

T r o n e thời s i a n sòt. cân n ă m ntĩhi tại eiưÒTiổ. d in h d ư ỡ n ơ đ ầ \ đù . Khỏne
d ù n ơ a sp irin đ ê là m 2 Íam sỏt vi trá n h g â y hội c h ứ n s R e v e . N ê n th a v băns
th u ô c hạ sôt n h ư p a ra c e ta m o l h o ặ c lý liệu p h á p , c h ư ờ m k h ă n m ặ t n h ú n s nước
lã. văt k h ỏ . p h u ơ trán, ơ b ẹ n . c ả n cơi b ớ t áo. u ố n e v ita m in c . uốm r n ư ó c quá
tươi.

Á p d ụ n e th u ô c y họ c cô tru y ề n n h ư x ô n g , ăn c h á o h à n h tía tỏ. ... Nước

x ô n a hơi 2 Ôm c ó lá c h a n h , b ư ơ i, lá sa...

696
 N ế u c ó b iế n c h ứ n g ờ p h ổ i, m à n g p h ổ i, tai m ũ i h ọ n g d o bội n h iê m vi k h u â n
thì p h ả i d ù n g k h á n g sinh. N ế u c ó b iế n c h ứ n g sốc n h iễ m đ ộ c c ẩ n ph ả i c â p c ứ u
c h ố n g s ố c ờ p h ò n g hồi sứ c c ấ p cứu.
C ó n h ữ n g tr ư ờ n g h ợ p v iê m p h ô i d o v iru s c ú m sau đ ó lại v iê m p h ô i d o bội
n h iễ m vi k h u ẩ n , làm b ệ n h n h â n tă n g k h ó thờ , b ạ c h c ầ u tă n g c a o , c ầ n c ấ y đ ờ m
để p h â n lập vi k h u ẩ n v à d ù n c đ iề u trị k h á n g sinh th íc h hợp.

VI. PHÒNG BỆNH

1. Khỉ có dịch cúm xảy ra
B ệ n h c ú m là b ệ n h p h ô b iế n x ả y ra ờ k h ắ p các n ư ớ c trên th ế giới. V iru s
cúm A c ó th ê g â y dịch lan r ộ n g , c ó th ể e â y đại dịch. Ở b ệ n h viện c ầ n c ó p h ò n g
cách ly r iê n g b ệ n h c ú m đ ể trá n h lây c ú m từ b ệ n h viện ra n g o à i c ộ n g đ ồ n g .
K hi c ó dịch c ú m , n ê n h ạ n c h ế hội h ọ p đ ô n g n g ư ờ i đ ể trá n h d ịc h lan rộng.
L ớ p h ọ c c ó n h iề u h ọ c sinh bị c ú m c ũ n c n ê n n g h i học.
T h ự c h iệ n c á c b iê n p h á p d ự p h ò n e cá nh â n : M a n g k h ẩ u tra n g khi tiế p x ú c
với n g ư ờ i bị b ệ n h . R ử a tay b ằ n g xà p h ò n g trư ớ c khi ăn và rử a ta y khi sờ m ó
vào d ụ n g c ụ c ủ a n g ư ờ i b ệ n h .
T u y ê n tru y ề n , p h ổ b iế n c h o n h â n dân, n h â n v iên ỳ tế biết v ề s ự lây tru y ề n
cùa b ệ n h c ú m , g iữ v ệ sinh cá n h â n , đ ặ c biệt v ề s ự lây tru y ề n d o tiế p x ú c trự c
tiếp vớ i n s ư ờ i b ệ n h khi h o , h ấ t hơi, nói c h u y ệ n làm b ệ n h c ú m lan r ộ n g , h o ặ c sờ
m ỏ v à o c h ấ t đ ờ m rãi b ệ n h n h â n .
K hi b ệ n h b iế n c h ứ n e n ặ n g , c ầ n phải n h ậ p v iện v à ở p h ò n g c á c h ly.

2. Vaccin phòng bệnh cúm

2.1. Vaccin cúm bất hoạt (in a c tiv a te d in flu e n z a v a c c in e )
G â y m iễ n d ịc h b ằ n ơ v a c c in v iru s c ú m b ấ t h o ạ t, an to à n v à c ó h iệ u lực b á o
vệ, p h ò n g b ệ n h c ú m đ ế n 7 0 % - 9 0 % số n g ư ờ i đ ư ợ c tiê m p h ò n g , n ế u v a c c in có
k h á n g n g u y ê n c ù n c loại vớ i v iru s đ a n g g â y dịch.
V a c c in b ấ t h o ạ t là loại v a c c in c h ứ a to àn b ộ v iru s c ú m , v a c c in c ó cá c tiểu
đ ơ n vị H v à N. V ir u s c ú m bị d iệ t b a n g f o rm o l h o ặ c tia c ự c tím h o ặ c c h a t b e ta -
p r o p io n o la c to n . là m v iru s b ấ t h o ạ t n h ư n g v ẫ n c ò n tín h c h ấ t k h á n e n g u y ê n .
M u ố n sả n x u ấ t v a c c in c ú m c ó h iệ u lực, c â n phải biêt đ ư ợ c cá c c h ủ n g c ú m đ a n e
lưu h à n h h à n g n ă m ờ từ n g v ù n g , ơ từ n g n ư ớ c đ a n g c ó dịch c ú m . K hi đ ó d ù n g
v a c c in m ớ i c ó kết q u à . D o đ ó cá c c h u n g v iru s làm v a c c in c à n p h ả i lu ô n luôn
th a y đ ổ i, vì v iru s c ú m g â y b ệ n h t h ư ờ n c x u y ê n th a y đôi k h á n g n e u y ê n .

Ví dụ: Ờ M ỹ n ă m 1991 - 1992, sả n x u ấ t v a c c in c ú m ta m liên g ồ m 3 c h ù n g

là c ú m A /Đ à i L o a n / l / 8 6 /H IN 1, kêt h ọ p với chủng cúm A /B ấ c
K i n h / 3 5 3 /8 9 / H 3 N 2 v à c h ù n g c ú m B / P a n a m a /4 5 /9 0 .

697
 V a c c in ta m liên sản xuất 1992 - 1993 gồm các chủng
A / T e x a s / 3 6 / 9 1 / H l N l , k ê t h ọ p với c h ủ n g c ú m A / B ắ c K i n h / 3 5 3 /8 9 / H 3 N 2 và
c h u n g c ú m B / P a n a m a /4 5 /9 0 .
a. Chì định: T iê m p h ò n g v a c c in c ú m c h o n h ữ n g n g ư ờ i c ó n g u y c ơ cao bị
lây tru y ề n c ú m , n h ữ n g n g ư ờ i bị c ú m c ó n h ữ n g b iế n c h ứ n g d o c ú m , cần tiêm
p h ò n g trư ớ c m ù a h a y bị cúm .

b. Chong chỉ định

— N h ũ n g n g ư ờ i dị ứ n g với p ro te in c ủ a t rứ n g (vì v a c c in đ ư ợ c đ iề u chế từ
t rứ n g gà) h o ặ c m ẫ n c á m với c á c th à n h p h ầ n k h á c c ứ a va c cin .

— N h ữ n g n g ư ờ i đ a n g c ó b ệ n h c ấ p tính bị sốt, bị u n g thư.

— N h ữ n g n g ư ờ i v ừ a m ớ i tiêm g a m m a - g lo b u lin .

c. Liều dừng: P h ầ n lớn chi c ầ n tiê m 1 lần.

N ế u n h ữ n g n g ư ờ i trư ớ c đ â y c h ư a bị c ú m , h o ặ c c h ư a tiê m p h ò n g vaccin

c ú m thì tiê m 2 lần, c á c h n h a u 2 tuần. C ó th ể tiê m v a c c in c h o trẻ > 6 th án g tuổi,
th a n h th iế u niên và n g ư ờ i lớn. M iễ n d ịc h x u ấ t h iệ n v à o n g à y t h ứ 10 đ ế n thứ 15
sau khi tiêm . M iễ n d ịc h k é o dài 9 th á n g đ ế n 12 th á n g . T r ẻ e m n ê n tiêm 2 lần
c á c h n h a u 15 n g à y . Ớ P h á p , v a c c in p h ò n g c ú m c ó trộ n lẫn v iru s c ú m A và cúm
B ( v a c c in V a x ig rip ). L iề u d ù n g 0 ,5 m l (c h o n g ư ờ i lớ n) v à liề u 0 ,2 5 m l cho trẻ
em d ư ớ i 10 tuổi. T iê m b ắ p h o ặ c tiê m sâ u v à o dư ớ i da.
V a c c in c ú m bất h o ạ t có thể d ù n g c h o c ả n h ữ n g n g ư ờ i bị s u y giảm miễn
dịch.

C ũ n g có loại v a c c in tiê m tro n g d a 0,1 m l, tiê m 2 lần c á c h n h a u 15 ngày.

d. Tác dụng phụ : V a c c in p h ò n g c ú m th ư ờ n g rất ít tác d ụ n g p hụ.

— P h á n ứ n g tại ch ồ : đ a u n h ẹ , hơi đ ó c h ỗ tiê m v a c c in (tỷ lệ k h o ả n g 10%).

— Đ a u m ói k h ắ p n g ư ờ i, sốt n h ẹ v à o n g à y th ứ 2 v à t h ứ 3 sa u khi tiêm

v a c c in ( k h o ả n g 4 - 5% ).

— X u ấ t hiện hội c h ứ n g G u illa in B a ư é (ty lệ 1 /1 0 0 .0 0 0 ) ( v iê m nhiều rễ

th ầ n k in h , g â y rối loạn c ả m g iá c ở chi, m ấ t p h ả n x ạ g â n x ư ơ n g , bại ơ hai chi
d ư ớ i, liệt đ ô n g đ ê u v à đối x ứ n g ...) s a u khi tiê m v à k h ỏ i h o à n to à n , k h ô n g có di
chứng.

2.2. Vaccin phòng cúm song ( L iv e in flu e n z a v a c c in e )

M ặ c d ù tiê m v a c c in c ú m b ấ t h o ạ t c ó tác d ụ n g p h ò n g b ệ n h rất c a o , nhưng

k h ô n g n g ă n n g ừ a đ ư ợ c n h iễ m c ú m c ấ p tín h khi tiế p x ú c trự c tiế p với người
bệ n h . D o đ ó n g ư ờ i ta g iớ i th iệ u sá n x u ấ t t h ê m m ộ t loại v a c c in p h ò n g cúm
sông. L oại v a c c in n à y có th à n h p h ầ n c ù a c á c loại v iru s c ú m c ò n s o n s đ ê dùng

698
 tại c h ồ . V a c c in p h ò n g c ú m s ố n g đ ư ợ c b ơ m khí d u n g v à o m ũ i đ ê g â y m iê n dịch
tại chồ.
N h i ề u t h ử n g h iệ m v a c c in s ố n g trên n g ư ờ i tình n g u y ệ n , n h ậ n th ấ y x u â t hiện
k h á n g th ể c h ố n g c ú m ờ m ũ i, c ó tác d ụ n g b ả o vệ 90 - 9 5 % c h o n g ư ờ i tình
n g u y ệ n , đ ồ n g thời x u ấ t h iệ n k h á n g th ế tro n g h u y ế t th a n h . T u y n h iê n , k h á n g thê
c h ố n g c ú m b ằ n g v a c c in s ỗ n g tro n g h u y ế t th a n h c ó n ồ n g đ ộ th ấ p h ơ n k h á n g thể
khi d ù n g v a c c in b ấ t h o ạ t ( C l e m e n t M. L. et al., L a n c e t, 1984, 1, 705). K hi d ù n g
va c cin s ố n g c h i c ó m ộ t số ít tác d ụ n g p hụ, đôi khi sốt n h ẹ 2-3 n g à y h o ặ c có
triệu c h ứ n g n h ẹ đ ư ờ n g h ô hấp.

E d w a r d K .M et al. (J. infect, dis., 1994, 169) đ ã d ù n g v a c c in p h ò n g c ú m

sống v à v a c c in b ấ t h o ạ t t r o n g v ò n g 5 n ă m c h o 5 .2 1 0 n g ư ờ i, n h ậ n th ấ y 2 loại
vaccin s ố n g v à b ấ t h o ạ t đ ề u an to à n v à có h iệ u q u ả p h ò n g b ệ n h t ư ơ n g đ ư ơ n g
nhau.

3. Phòng bệnh cúm bằng thuốc kháng virus cúm

K hi đ ạ i d ịc h thì k h ô n g nê n d ù n g k h á n g sinh đ ể p h ò n g , vì k h ô n g đ ủ th u ố c.
Khi d ịc h c ú m x ả y ra, c ầ n d ù n g th u ố c p h ò n g c ú m tro n g th ờ i g ia n c ó d ịc h c h o
n h ữ n g n g ư ờ i c h ư a đ ư ợ c m iễ n d ịc h (n h ữ n g n g ư ờ i c h ư a tiê m p h ò n g c ú m với
v a c cin p h ù h ọ p vớ i c h ủ n g c ú m đ a n g g â y d ịch ) v à d ù n g th u ố c p h ò n g c h o n h ữ n g
n gườ i c ó n g u y c ơ c a o bị b iế n c h ứ n g do cúm . T h u ố c p h ò n g k h ô n g ản h h ư ở n g
đến s ự sin h k h á n g th ể c ủ a v a c c in p h ò n g c ú m . P hải u ố n g s ớ m t r o n g v ò n g 2 4 g iờ
đ ầ u khi c ó triệ u c h ứ n g .

— T h u ố c a m a n t a d i n v à rim a n ta d in đ ể p h ò n g b ệ n h c ú m A: u ố n g t r o n g 5
đến 10 n g à y . T r ẻ từ 1 tuổi đ ế n 9 tuồi, u ố n g 5 m g /k g /n g à y , lứa tuôi từ 10 tuổi
đến 64 tuổi u ố n g lOOmg X 2 lầ n /n g à y , tuổi > 65 u ố n g lOOmg X 1 lầ n /n g à y .

— T h u ố c o s e lta m iv ir : u ố n g đ ế p h ò n g c ú m A v à c ú m B. L ứ a tuối t ừ 1 tuổi

đ ế n 12 tuổi k h ô n g d ù n g th u ố c đ ể p h ò n g b ệ n h c ú m . L ứ a tuổi từ 13 đ ế n > 65 tuổi
d ù n g 7 5 m g /n g à y .

— K hô ng d ù n g th u ố c z a n a m iv i r đ ể p h ò n g b ệ n h c ú m .

— K hi d ịc h x ả y ra c ó n h iề u n g ư ờ i bị b ệ n h h o ặ c đại d ịc h thì k h ô n g d ù n g
k h á n g sinh đ ê p h ò n g b ệ n h .

4. Chiến lược tiêm vaccin để phòng và giám sát bệnh cúm ỏ' Mỹ
( T h e o giới th iệ u c ù a C D C , M ỹ , M .M . W .R . 4 4 (R R -3 ): 1 - 22 , 1995)

(1) N h ó m n g ư ờ i c ó n g u y c ơ c a o bị biến c h ứ n g d o cúm :

— N h ữ n g n g ư ờ i > 65 tuôi.

— N h ừ n e n g ư ờ i ở b ệ n h v iệ n tư và n h ữ n c n g ư ờ i vớ i b â t kỳ lứ a tuổi n à o ở các
c ơ s ở k h á c v ề c h ă m só c c á c b ệ n h m ạ n tín h , c à n th e o dõi v ề y tế.

699
— N g ư ờ i lớn v à trẻ e m bị c á c b ệ n h m ạ n tín h v ề h ệ t h ố n g h ô h ấ p v à tim mạch
(k ể cà b ệ n h h e n ở trẻ em ).

— N g ư ờ i lớn và trẻ e m c ầ n ph ả i th e o dõi th ư ờ n g x u y ê n v ề y tế h o ặ c nhừnạ

n ă m trư ớ c đ â y đ ã n ằ m b ệ n h v iệ n vì cá c b ệ n h rối lo ạ n c h u y ể n h ó a m ạ n tính (ke
cả b ệ n h tiể u đ ư ờ n g ) , rối lo ạn c h ứ c n ă n g th ận , c á c b ệ n h v ề h u y ế t cầu tố
( h e m o g l o b in p a th ie s ) h o ặ c b ệ n h s u y g iả m m iễ n d ịc h (k ê c ả s u y g i ả m m iễn dịch
do d ù n g th u ố c).

— T r ẻ e m v à th a n h th iế u niên đ a n g đ iề u trị th u ố c a s p irin k é o dài.

(2) N h ó m n g ư ờ i có thể tru y ề n b ệ n h c ú m c h o n h ữ n g n g ư ờ i c ó n g u y c ơ cao.

— T h ầ y th u ố c , đ iề u d ư ỡ n g v iê n và n h ữ n g n g ư ờ i k h á c p h ụ c v ụ tại bệnh viện

và p h ò n g k h á m n g o ạ i trú.

— N h â n v iê n c ủ a b ệ n h viện tư v à c á c c ơ s ở c h ă m só c b ệ n h m ạ n tính tiếp xúc

với b ệ n h n h â n nội trú.

— N h ữ n g n g ư ờ i c h ă m só c sứ c k h ỏ e tại n h à c h o n g ư ờ i c ó n g u y c ơ cao (điều

d ư ỡ n g v iên , tin h n g u y ệ n viên).

— C á c th à n h viên tro n g g ia đ ìn h c ủ a n h ó m n g ư ờ i c ó n g u y c ơ c a o (kể cả trẻ

em ).

VIRUS CÚM A GÂY DỊCH Ở GIA CẦM LÂY SANG

NGƯỜI
(CÚM A/H5N1)
B ệ n h c ú m g ia c ầ m h a y nói m ộ t c á c h đ ú n g h ơ n " B ệ n h c ú m ờ c á c loài lông
vũ" (a v ia n in flu e n z a , b ird flu).

C á c loại lô n g v ũ h a y bị n h i ễ m v iru s c ú m A vớ i c á c p h â n ty p k h á c nhau.

N g ư ờ i ta c h o r ằ n g tất c ả cá c loài lô n g vũ đ ề u c ó n g u y c ơ m ắ c v ir u s c ú m A, gây
n h iê u triệ u c h ứ n íi vớ i m ứ c đ ộ k h á c n h a u , từ n h ẹ đ ế n n ặ n g . V ir u s c ú m A có một
sô p h â n ty p c ó th ê lây n h iề m từ g ia c ầ m s a n g c h o n g ư ờ i.

I. DỊCH TẺ HỌC
1. Mầm bệnh
H iệ n n a y tàt c ả n h ừ n e t r ư ờ n g h ợ p g ia c a m m a c b ệ n h c ú m đ ề u d o v iru s cúm
A g â y nên. V ir u s c ú m A c ó k h á n g n g u y ê n H ( h e m a g g lu t in i n ) v à k h á n g nguyên
N ( n e u r a m i n id a s e ) , c ấ u trú c c u a c h ú n e tạ o n ê n c á c p h â n ty p k h á c n h a u để gây
b ệ n h . K h á n g n g u y ê n H từ H5 đ ế n H 9 t h ư ờ n g g â y b ệ n h c h o g ia c ầ m .

V ir u s c ú m A t h ư ờ n ơ x u y ê n c ó đ ộ t b iế n g e n , c h o n ê n g â y 2 h ậ u q u a .

700
 • V ir u s c ú m A , kê c ả c á c c h ủ n g g â y bện h c h o n e ư ờ i ih ư ờ n g b iê n đôi c à u
trú c g e n c ó k h ả n ă n g th íc h nghi c ao, đ ê tránh s ự đ ê k h á n g c ủ a c ơ thê. V iru s
c ú m th iế u c ơ c h ế đ ể đ iề u c h ỉn h và sử a c h ừ a n h ữ n g sai sót tro n g khi sa o c hép.
C h í n h vi s ự sai sót n à y tạo n ê n ge n c ủ a v iru s có thế bị biến đồi khi v iru s sao
c h é p (re p lic a tio n ) ơ n g ư ờ i h o ặ c ở súc v ậ t và sẽ th a y th ế k h á n g n g u y ê n cũ b ằ n g
câu trú c k h á n g n g u y ê n m ới. N h ữ n g b iế n đổi n h ó th ư ờ n g x u y ê n , liên tục tro n g
th àn h p h ầ n c ấ u tạo k h á n g n g u y ê n c ủ a virus c ú m A , m à n g ư ờ i ta c ò n gọi là
trư ợ t k h á n g n g u y ê n ( a n tig e n ic drift).

• V ir u s c ú m còn có đặc tính thứ 2 là virus cúm A, bao gồ m cả các p h â n

typ c ó th ê tra o đôi với n h a u , th a y th ế h o ặ c sắp x ế p lại c á c v ậ t liệu di tru y ề n và
kết h ợ p với nh a u . Q u á trìn h sắ p x ế p lại này, n g ư ờ i ta biết n h ư s ự c h u y ể n dịch
k h á n g n g u y ê n ( a n tig e n ic shift), sẽ th à n h m ộ t p h â n ty p m ớ i k h á c h ắ n so vớ i cả
các v iru s c ó trư ớ c đ â y . Khi c ó p h â n typ m ớ i, tro n g khi c ộ n g đ ồ n g n h â n d â n
c h ư a c ó m iễ n d ịch , sẽ x ả y ra d ịch c ú m lan rộ n g ở n g ư ờ i.
Đ iê u k iệ n th u ậ n lợi c h o s ự x u ấ t h iệ n s ự c h u y ế n d ịc h k h á n g n g u y ê n , n g ư ờ i
ta c h o r ằ n g c ó liên q u a n đ ế n n g ư ờ i s ố n g rất gầ n với gà, vịt, lợn. B ởi vì lợn rất
dễ n h i ễ m c ả 2 c h ú n g v iru s g â y b ệ n h ở g ia c ầ m v à đ ộ n g v ậ t có vú, k ế c ả các
c h ủ n g g â y b ệ n h c ú m ở n g ư ờ i, c h o nê n lợn là nơi p h a trộ n đ ế g ià n h giật v ậ t liệu
di tru y ề n c ủ a v iru s c ú m ở n g ư ờ i và g ia c ầ m , v à là m x u ấ t h iệ n cá c p h â n typ
m ới. H iệ n n a y c ó 15 p h à n typ c ủ a v iru s c ú m g ia c ầ m lưu h à n h tro n g c á c loài
lông vũ và n g ư ờ i.

T ừ trư ớ c đ ế n n a y n g ư ờ i ta th a y viru s c ú m A g â y b ệ n h c h o g ia c ầ m v à các

loài l ô n e vũ với c á c p h à n ty p n h ư virus c ú m A p h â n typ H 5 N 1 , H 5 N 2 , H 7 N 7 ,
H9N2.

V ir u s c ú m A g â y b ệ n h c h o n g ư ờ i g ồ m c á c p h â n typ H 1 N 1 , H 3 N 2 và
H2N2.

2. N g u ồ n b ệ n h

V ịt trời là 0 c h ứ a tự n h iê n rất lớn c ủ a v iru s c ú m g ia c ầ m . C á c loại g ia c ầ m

n h ư g à , vịt, n g a n , n g ồ n g , lợn và các loài c h im đ ề u bị n h iễ m v iru s c ú m A v à
làm lây tru y ề n g â y dịch.

V iru s c ú m A tồn tại ở p h â n súc v ậ t bị b ệ n h ít n h ấ t 3 t h á n g khi thời tiết

lạnh. C ứ l g p h â n c ủ a g à bị n h iễ m viru s c ú m có thế đ ủ lư ợ n g v iru s c u n g c ấ p đ ể
g â y n h i ễ m b ệ n h c h o 1 triệ u súc vật có lô n g vũ ( W H O 1/2004).

3. Sự lây truyền
L â y tru y ề n c h ủ y ế u q u a đ ư ờ n g k h ô n g khí. M ộ t lư ợ n g lớn v iru s c ú m đ ư ợ c
đ à o thải ra do gà, vịt bị b ệ n h sẽ làm ô n h iễ m đất, bụi. V ir u s n à y tru y ề n q u a
k h ô n g khí v à sú c v ậ t c ó lô n e v ũ hít phái và m a c bệnh.

701
 T r o n g p h ạ m vi 1 n ư ớ c , 1 v ù n g , b ệ n h c ú m g ia c ầ m c ó th ể lan t ừ th ô n , xóm,
h u y ệ n , tỉnh n à y đ ế n tỉn h k h á c do v ậ n c h u y ể n g ia c ầ m bị b ệ n h . T r o n g p h ạ m vi
to à n c ầu, b ệ n h c ú m g ia c ầ m c ó th ể lan từ n ư ớ c n à y s a n g n ư ớ c k h á c là d o buôn
b á n g ia c ầ m , th ịt g ia c â m s ô n g h o ặ c d o loài lô n g v ũ s ô n g g â n n ư ớ c bị bệnh
m a n g v iru s đi q u ă n g đ ư ờ n g rấ t x a (loại c h im h o a n g dại).
T r a n g th iế t bị đ ể n u ô i g ia súc, x e c ộ , th ứ c ăn v à q u ầ n á o , g ià y d é p của
n g ư ờ i c h ă n nuôi bị n h iễ m đ â t bụi c ó v iru s sẽ đ ư a v iru s c ú m t ừ trại c h ă n nuôi
n à y s a n g trại c h ă n n u ô i khác.
V ir u s c ú m c ó th ể b á m ở c h â n đ ộ n g vật, n h ư c h u ộ t là n h ữ n g v ậ t c h ù trung
g ian c ơ h ọ c , đi k h ắ p c h u ồ n g trại, làn g x ó m và làm lây lan c h o đ à n g à kh ắp cả
th ô n x ó m .
P h â n c ủ a c h im h o a n g dại c ó v iru s c ú m rơi x u ố n g đ ấ t, x u ố n g n ư ớ c a o hồ sẽ
làm ô n h iễ m n g u ồ n n ư ớ c v à làm lây lan đ ế n c ơ s ở c h ă n n u ô i n ế u g ia c ầ m dùng
n g u ồ n n ư ớ c đ ó đ ể u ố n g , hít ph ả i v iru s v à m a c b ệ n h ( v ir u s c ú m c ó thê sống
đ ư ợ c 4 n g à y ở tro n g n ư ớ c vớ i n h iệ t đ ộ 20°C ).
C h ợ b á n thịt g ia c ầ m số n g , nơ i nuôi g ia c ầ m , n u ô i c h im c ả n h , n ế u vệ sinh
h o à n c ả n h k é m c ũ n g là n g u ồ n lây b ệ n h .
T r ú n g c ủ a g ia c ầ m bị b ệ n h c ú m c ó th ể bị n h iễ m v iru s c ú m , d o đ ó nế u dùng
t rứ n g s ố n g h o ặ c sả n p h ẩ m t r ú n g số n g , hít ph ả i v iru s v à m ắ c b ệ n h .

N g ư ờ i bị b ệ n h c ú m g ia c ầ m là d o tiế p x ú c trự c tiế p vớ i g ia c ầ m bị bệnh

n h iễ m v iru s c ú m A , hít p h ả i n h ớ t rãi c ủ a gà, d ù n g th ự c p h â m n h ư th ịt sống, tiêt
c a n h c ủ a g ia c ầ m bị b ệ n h , h ít v iru s v à m ắ c b ệ n h , h o ặ c g iế t m ổ g ia c ầ m bị bệnh
v à hít ph ả i virus.
4. Dịch tễ bệnh do virus cúm A gây dịch cho gia cầm làm lây sang
ngưòi
G h i n h ậ n đ ầ u tiê n b ệ n h d o v iru s c ú m A , p h â n ty p H 5 N 1 lây trự c tiếp từ gà
bị c ú m ( th ư ờ n g gọi là c ú m g à ) lây s a n g c h o n g ư ờ i v à o n ă m 1997 tại Hông
K ô n g , làm 18 n g ư ờ i b ệ n h tro n g đ ó c ó 6 n g ư ờ i ch ế t. V à o t h á n g 2 /2 0 0 3 , ờ Hông
K ô n g lại c ó 2 c h a c o n bị lây n h iễ m v iru s c ú m A H 5 N 1 ở g ia c ầ m từ Trung
Q u ố c trở về H ồ n g K ô n g , n g ư ờ i c h a bị c h ế t v à c o n sống.

N ă m 1999 ở H ồ n g K ô n g , v iru s c ú m A p h â n ty p H 9 N 2 g â y b ệ n h ch o gia

c ầ m v à là m lây n h iễ m c h o 2 trẻ e m bị n h iễ m t rù n g đ ư ờ n g h ô h ấ p nhẹ.

T h á n g 2 /2 0 0 3 , v iru s c ú m A , p h â n ty p H 7 N 7 g â y b ệ n h t ro n g trại g ia câm ở

H à L an, lây n h iễ m c h o 80 c ô n g n h â n c h ă n n u ô i với triệ u c h ứ n g v i ê m đ ư ờ n g hô
h ấ p nhẹ. C ó 1 b á c sĩ th ú y tử v o n g .

V à o g iữ a t h á n g 12 /2 0 0 3 , d ịc h c ú m g ia c ầ m d o v iru s c ú m A , p h â n typ
H 5N 1 x ả y ra ở H à n Q u ố c .

702
 Ở V iệ t N a m , đ ợ t 1 c ú m g ia c ầ m ( c ú m A H 5 N 1 ) x ả y ra t ừ 2 7 /1 2 /2 0 0 3 đế n
4 /2 0 0 4 ở 2 .5 7 4 p h ư ờ n g , x ã c ủ a 57 tỉnh, th à n h phố. s ố g à bị b ệ n h v à tiê u h ủ y là
3 0,4 triệ u con, số vịt n g a n là 13,5 triệu con. Đ ợ t 2 d ịc h c ú m g ia c ầ m từ 5 /2 0 0 4
đ ế n 15/2/2005 đ ã tái x u ấ t hiện, s ố gia c ầ m c h ế t v à bị tiê u h ủ y là 4 6 0 .3 2 0 c o n
gà v à 5 3 1 .1 0 3 vịt v à ngan.
T h e o th ô n g b á o c ú a W H O (th á n g 1/2004), h iện n a y n h ữ n g vụ d ịc h c ú m A
ở gia c ầ m , đ á n g ngại n h ấ t c h o sức k h ỏ e c o n n g ư ờ i là c h ủ n g c ú m A H 5 N 1 g â y
bệnh. D o đ ó khi đ á n h g iá n g u y c ơ c h o sức k h ỏ e c o n n g ư ờ i, đ iề u q u a n trọ n g
nh ấ t là ph á i biết đ ư ợ c c h ín h xác c h ủ n a v iru s n à o đ a n g g â y d ịc h c ú m c h o các
loại lô n g vũ.
T h e o W H O (1 /2 0 0 4 ), khi g ia c ầ m bị n h iễ m v iru s c ú m A , c ó m ộ t số p h â n
typ chỉ g â y b ệ n h c h o g ia c ầ m n h ư n g k h ô n g g â y b ệ n h c h o ng ư ờ i.

N ă m 1983 - 1984 ở b a n g P e n n s y l v a n i a , M ỳ , x ả y ra d ịc h c ú m g à d o v iru s

c ú m A H 5 N 2 . P hải tiê u h ủ y 17 triệ u g ia c ầ m , n h ư n g k h ô n g lây c h o n g ư ờ i. G ầ n
đ â y , ở Đ à i L o a n , T r u n g Q u ố c có n h iề u gà, vịt c h ế t tro n g vụ d ịc h c ú m g ia c ầ m
do v iru s c ú m A H 5 N 2 n h ư n g k h ô n g lây ch o n g ư ờ i.
N ă m 1999 - 2 0 0 0 , ở Italia x ả y ra dịch g ia c ầ m d o v iru s c ú m A H 7 N 1 . Phải
tiêu h ủ y 13 triệu g ia c ầ m , n h ư n g k h ô n g lây c h o ngư ờ i.

V ụ d ịc h c ú m g ia c ầ m g ầ n đ â y ở P a k ista n d o các c h ủ n g H 7 v à H 9 c h ứ
k h ô n g p h ả i H 5N 1 g â y ra ( th ô n g bá o W H O 1/2004).

Những đặc điếm chính khi nhiễm virus cúm A phân typ H5N1
P h â n typ H 5N 1 g â y b ệ n h n ặ n g , làm 100% g ia c ầ m c h ế t tro n g v ò n g 1-2
ngày.
V ir u s c ú m A H 5 N 1 có th ể lây lan q u a tiế p x ú c trự c tiế p p h â n , c h ấ t bài tiết
c ủ a đ ư ờ n g hô h ấ p c ủ a súc vật bị cúm .
V iru s c ú m A H 5 N 1 c ó k h ả n ă n g gâ y n h iễ m n g a y cá khi v iru s ở t ro n g p h â n ,
tro n g n ư ớ c v à đ ấ t ở c h u ồ n g gia c ầ m vì v iru s s ố n g ở đ ấ y đ ế n 35 n g à y
( A u s tr a lia n v e te r in a r y , 20 0 2 ).

L oài c h im h o a n g dại, đ ặ c biệt là loài s ố n g g ầ n n ư ớ c c ó th ể m a n g v iru s c ú m

A H 5 N I tro n g c ơ th ê m à k h ô n g có biêu h iệ n lâm s à n g c ủ a b ệ n h v à tru y ề n v iru s
c h o g ia c ầ m v à g â y d ịc h c ú m tro n g g ia c â m . D o đ ó c ầ n th ự c h iệ n m ọ i n ồ lực
n s ă n cản k h ô n g c h o c h im h o a n g dại trà trộn v à o g ia c ầ m .

V iru s c ú m A H 5 N 1 bị tiêu diệt bở i n h iệ t đ ộ ( n h iệ t đ ộ 5 6 ° c t ro n g 3 giờ,

60°c t ro n g 30 p h ú t là m c h ế t viru s) và bị c h ế t bở i các h ó a c h ấ t t h ô n g th ư ờ n g
n h ư f o rm a lin , c o n iot. V iru s tồn tại tro n g p h â n 3 t h á n g ở n h iệ t đ ộ th ấp . T r o n g
n ư ớ c , viru s s ô n g đ ư ợ c 4 n g à y ở n h iệ t đ ộ 2 0 ° c v à s ô n g trê n 30 n g à y ở n h iệ t đ ộ
()°C .

703
 V ir u s c ú m A H 5 N 1 c ó k h ả n ă n g n h â n lên ở lợ n v à lợ n c ó th ể t r ờ thành
p h ư ơ n g tiện đ ể tru y ề n v iru s s a n g c h o ng ư ờ i. T r o n g k h i c ó d ịc h , k h ô n g c h o gia
c ầ m tiế p x ú c vớ i lợn ( K h u y ế n c á o c ủ a W H O , 1/2004). Đ ã p h á t h iệ n v iru s cúm
A H 5 N 1 ở tro n g t rứ n g v à thịt g ia c â m bị b ệ n h . N g ư ờ i ta đ ã p h á t h iệ n chủng
v iru s n à y s ố n g đ ư ợ c t r o n g m á u v à thịt tươ i đ ô n g lạn h tới 3 tu ần .
C ầ n p h ả i rử a tay c ẩ n th ậ n khi x ử lý g ia c ầ m đ ã c h ế t, p h ò n g n g ừ a lây nhiễm
c h é o v à n ấ u n ư ớ n g kỹ cá c sản p h ẩ m t ừ g ia c a m . W H O k h u y ế n c á o v ề thực
p h ẩ m g ia c ầ m ph ả i đ ư ợ c n ấ u k ỹ đ ể n h iệ t đ ộ b ê n t ro n g đ ạ t 7 0 ° c , m ớ i có khả
n ă n g tiệt trùng.
H iệ n n a y c h ư a c ó th ô n g b á o c h ín h th ứ c là n g ư ờ i bị n h i ễ m v iru s cúm
A H 5 N 1 từ g ia c ầ m , làm lây s a n g c h o n g ư ờ i k h á c . K h ô n g n h ậ n th ấ y lây từ
n g ư ờ i b ệ n h s a n g n g ư ờ i lành.
Đ iề u đ á n g lo ng ạ i là c h ủ n g v iru s c ú m A p h â n ty p H 5 N 1 g â y b ệ n h ở người
đ ề u n ặ n g , tỷ lệ t ử v o n g c ao. H ơ n n ữ a , n ế u trê n c ơ th ể n g ư ờ i m a c c ả 2 chủng
viru s c ú m A p h â n ty p lây b ệ n h c h o g ia c ầ m v à v iru s c ú m A p h â n ty p lây bệnh
ờ n g ư ờ i, c h ú n g c ó th ể tra o đổi g e n c h o n h a u . Q u á trìn h tra o đ ô i g e n n à y xảy ra
trên c ơ th ề n g ư ờ i v à tạo ra m ộ t v iru s c ú m p h â n ty p m ớ i c ó đ ù g e n th íc h ứ ng với
n g ư ờ i v à sẽ x ả y ra hiện tư ợ n g lây trự c tiế p từ n g ư ờ i n à y s a n g n g ư ờ i khác, gây
th à n h d ịc h c ú m d o c h ủ n g v iru s c ú m m ớ i, g â y b ệ n h n ặ n g tỷ lệ t ử v o n g cao,
tro n g khi đ ó q u ầ n c h ú n g n h â n dâ n c h ư a c ó m iễ n d ịc h v à c ũ n g c h ư a c ó vaccin
p h ò n g b ệ n h v à có th ể g â y đại dịch c ú m . T r o n g lịch sử, c á c đ ạ i d ịc h c ú m đ ã lây
lan n h a n h c h ó n g trê n th ế giớ i, g â y tỷ lệ t ử v o n g c a o v à g â y b ệ n h c h o tất cả các
đối tư ợ n g , m ọ i lứa tuôi c h ư a c ó m iễ n dịch. Đ ại d ịc h c ú m trầ m tr ọ n g nh ấ t của
th ế k ý trư ớ c x ả y ra tro n g n ă m 1918 - 1919 đ ã là m h ơ n 4 0 triệ u n g ư ờ i bị từ
v o n g , d o c ú m A p h â n ty p H I N 1.

H iệ n n a y c h ư a p h á t h iệ n đ ư ợ c n g ư ờ i bị n h iễ m c ú m A H 5 N 1 là m lây nhiễm
c h o n g ư ờ i c h u n g q u a n h h o ặ c làm lây c h o c á n b ộ y tế.

II. GIẢI PHẢU BỆNH

M ô xác b ệ n h n h â n n h iễ m v iru s c ú m A H 5 N 1 t ử v o n g d o s u y h ô h ấ p , suy đa
p h ủ tạ n g n h ậ n th â y c ó hội c h ứ n g th ự c b à o p h ả n ứ n g , c á c tê b à o m ô (histiocyte)
th ự c b à o c ó ở n h iề u nơ i n h ư t ủ y x ư ơ n g , lác h , g a n , p h ố i, đôi k h i t h ấ y c à ở màng
não.

- G a n c ó hoại t ử tru n g tâ m tiể u th ù y , n h iễm mỡ, có n h iề u thể

C o u n c i lm a n , rải rác tế b à o viêm .

- T h ậ n : ố n g th ận g ầ n bị s u n g h u y ế t, p h ù , h o ạ i tử , k h ô n g th ấ y tế b à o viêm
h o ặ c h ạ t vùi v iru s ( in c lu sio n ).

- P hổi c ó v ù n g bị x u ấ t h u y ế t, c ó d ịc h rỉ tơ h u y ế t, rải rác t h ầ m n h iễ m tế

b à o lỵ m p h o , k h ô n g th ấ y h ạ t vùi virus.

704
 — T ủ y x ư ơ n g c ó p h ả n ứ n g , c ó h iệ n tư ợ n g tă n g sin h tế b à o h ạ t c h u y ề n trái,
p h ả n ứ n g s in h h ồ n g c ầu, c ó n h iề u tế b à o m ô. B ệ n h n h â n tử v o n g là d o tôn
th ư ơ n g đ a p h ủ tạng.

— N g ư ờ i ta c h o r ằ n g tro n g n h iễ m v iru s c ú m A H 1 N 1 c ó hội c h ứ n g th ự c

b à o p h ả n ứ n g là d o c á c c y to k in g â y ra vì tro n g 1 0 n g à y đ ầ u c ủ a b ệ n h n h â n
n ặ n g , t r o n g h u y ế t th a n h n ồ n g đ ộ c á c c h ấ t n h ư in te rle u k in 2 , in te rle u k in 6 ,
in te rfe ro n g a m m a đ ề u tă n g cao.

III. LÂM SÀNG BỆNH CÚM AH5N1 Ở NGƯỜI

B ệ n h c ú m d o v iru s c ú m A H 5 N 1 ở n g ư ờ i có n h iề u h ìn h thái lâm s à n g k h á c
n h a u n h ư n h iễ m v iru s m à k h ô n g c ó triệ u c h ứ n g lâ m sà n g , b iể u h iệ n v iê m
đ ư ờ n g h ô h ấ p n h ẹ đ ế n v iê m p h ổ i k h ô n g đ ie n h ìn h làm s u y h ô h ấ p , tô n th ư ơ n g
đ a p h ủ tạ n g đ ư a đ ế n tử v o n g .
H iệ n n a y c h ư a c ó t h ố n g kê v ề tỷ lệ n g ư ờ i n h iễ m c ú m A H 5 N 1 k h ô n g có
triệ u c h ứ n g lâm sàng.

1. Thòi kỳ nung bệnh

T r u n g b ìn h 7 n g à y ( 2 -1 0 n g à y ).

2. Thòi kỳ khỏi phát

K é o dài 1-2 n g à y , s ố t c a o đ ộ t n g ộ t 3 9 °C -4 0 °C , đ a u cơ, n u ố t đ a u h ọ n g , m ệ t
m ỏ i, ăn k é m , n h ứ c đ ầ u , sổ m ũ i, th ú n g th ắ n g ho, đôi khi c h ả y m á u c a m , đ a u tức
ngự c.
3. Thòi kỳ toàn phát
Sốt c a o liên tục k é o dài 3 -1 0 n g à y , m ệ t m ỏ i, n h ứ c đ ầ u , h o k h a n h o ặ c h o có
đ ờ m trẳ n g , đ a u n g ự c , đ a u h ọ n g , nói g iọ n g hơi k h à n , đôi khi n ô n h o ặ c tiê u c h ả y
vài lần t ro n g n g à y . B ệ n h n h â n sổ m ũ i, n ư ớ c m ũ i tro n g , đ ô i khi c h ả y m á u c a m .

M ộ t số b ệ n h n h â n n ặ n g c ó triệu c h ứ n g h ô h ấ p nổi b ậ t là k h ó th ở , n h ịp th ở
tăn g , tím tái m ô i, n g ư ờ i m ệ t lả.
T h ă m k h á m p h ổ i, c ó b iể u h iệ n v iê m p h ổ i k h ô n g đ iể n h ìn h n h ư b ệ n h n h â n
rất k h ó th ở n h ư n g n g h e p h ổ i c ó ít ran rít, ran n g á y , đôi khi c ó ran ấ m to hạt, gõ
và r u n g t h a n h b in h t h ư ờ n g , X q u a n g p h ô i v à o n g à y th ứ 2-3 c ủ a b ệ n h , th ư ờ n g
th ấ y đ á m m ờ lan tỏ a ở m ộ t h o ặ c hai b ê n ph ổ i. Đ ặ c b iệ t là v i ê m p h ổ i tiế n triển
rất n h a n h lúc đ ầ u chi c ó đ á m m ờ n h ò , sa u 2-3 n g à y đ ã lan r ộ n g đ ế n 1/2 p h ổ i ở
m ộ t bê n h o ặ c hai b ê n p h ổ i làm b ệ n h n h â n k h ó th ở , s u y h ô h ấ p n h a n h c h ó n g
dầ n đ ế n từ v ong.

T r o n g b ệ n h c ú m A H 5 N 1 th ư ờ n g c ó tổn t h ư ơ n g đ a p h ủ tạ n g v à số c nê n
bệ n h tiế n triể n rất n ặ n g . B iể u h iệ n tôn th ư ơ n g g â y s u y đ a p h ủ t ạ n g n h ư n h ip
tim n h a n h h o ặ c c h ậ m , h u y ê t á p tôi đ a d ư ớ i óO m m H g . B ệ n h n h â n k h ó thở , th ở
n h a n h , tím tái. T ô n t h ư ơ n g ờ th ậ n g â y th iể u n iệ u , urê m á u , c re a tin in m á u tă n g

705
cao. v ề m á u n g o ạ i biên th ư ờ n g b ạ c h c ầ u hạ, tiể u c ầ u h ạ v à h e m a t o c r i t giảm.
B ệ n h n h â n li bì, m ệ t lả, rối loạn ý thức.

B ệ n h c ú m A H 5 N 1 b iến diễn n ặ n g tử v o n g c a o là d o s u y h ô h ấ p c ấ p tính

( A R D S ) tiến triên v à tổ n th ư ơ n g su y đ a p h u tạ n g n h ư p h ố i, g a n , th ậ n , m á u thời
gian đ ô n g k é o dài, g iá m b ạ c h c ầu, tiêu cầu.

K h ả o sát lâm s à n g 18 b ệ n h n h â n bị c ú m A H 5 N 1 tro n g vụ d ịc h ở Hồng

K ô n g n ă m 1997, Paul K . s C h a n (C I D , 2 0 0 2 , 34 ) n h ậ n th ấ y t r o n e giai đ o ạ n đầu
c ủ a b ệ n h c ó c á c triệ u c h ứ n g n h ư sốt, n h ứ c đ ầ u , m ệ t m ỏ i, đ a u c ơ , đ a u họng, ho
v à sổ m ũi. M ộ t số b ệ n h n h â n có m ắ t đo , h o ặ c tiê u c h ả y . T ấ t c a triệ u c h ứ n g trên
đ ề u g iố n g n h ư tro n g b ệ n h c ú m d o v iru s c ú m A H 1 N 1 h o ặ c H 3 N 2 ớ người, ở
giai đ o ạ n sa u c ù a b ệ n h , x u ấ t h iệ n su y h ô h ấ p v à tổn th ư ơ n g đ a p h ù tạng. 6 bệnh
n h â n tư v o n g đ ề u có s u y hô h ấ p và tổn th ư ơ n g đ a p h ủ tạ n g , 1 2 b ệ n h n h â n sống
chi b iế u hiện v iê m đ ư ờ n g h ô h ấ p sa u 6-7 n g à y thì hồi ph ụ c .

T h e o b á o c á o c ủ a c á c c h u y ê n g ia W H O ( W H O 9 / 2 /2 0 0 4 ) về k h á o sát lâm
s à n g 12 trư ờ n g h ọ p c ú m A H 5 N 1 tại V iệ t N a m , n h ậ n th ấ y ở e iai đ o ạ n đ ầ u cùa
b ệ n h , c ó cá c triệu c h ứ n g n h ư sốt (12), rét ru n (2), đ a u c ơ (1), h o k h a n (3), ho có
đ ờ m (5), k h ó th ở ( 8 ), n h ứ c đ ầ u (1), tiêu c h ả y (7), n ô n (1) v à số c (2 ), s u y hô hấp
( 8 ). P h ầ n lớn b ệ n h n h â n n h ậ p viện m u ộ n , thời g ia n từ khi c ó triệ u c h ứ n g lâm
s à n g đ ế n khi n h ậ p viện là 6 ng à y . T r o n g sổ 12 b ệ n h n h â n n h ậ p v iệ n có 3 bệnh
n h â n khởi b ệ n h d o v iê m đ ư ờ n g hô h ấ p n h ẹ , 9 b ệ n h n h â n t ử v o n g d o các biến
c h ứ n g s u y h ô h ấ p n ặ n g k è m th e o sốc, tổn th ư ơ n g g a n v à thận.
C á c trư ờ n g h ợ p k h ă n g đ ịn h là bị c ú m A H 5 N 1 khi c ó tiế p x ú c vớ i gia cầm
bị c h ê t tự n h iê n v à sôt, ho, v iê m h ọ n g , t h ở n h a n h . C á c x é t n g h i ệ m từ 1 ngày
đ ê n 7 n g à y sa u khi k h ở i p h á t b ệ n h , b a o g ô m R T - P C R (+ ) vớ i c ú m A /H 5, cấy
(+ ) với c ú m A /H 5 và m iễ n d ịc h h u ỳ n h q u a n g (+).

IV. BIÉN CHÚNG

— X u ấ t h iệ n hội c h ú n g R e y e khi d ù n g a s p irin đ ể đ iề u trị h ạ sốt, biểu hiện
rối loạn tri giác , m ê sả n g , li bi, ga n to, n h iễ m m ỡ v à N H 3 t r o n e m á u t ã n a cao.

— S ốc n h iễ m k h u ẩ n , n h iệ t đ ộ hạ đ ộ t n g ộ t, h u y ế t á p hạ, m ạ c h n h a n h , tiểu
ít.
— S u y th ậ n b iê u h iệ n th iế u n iệ u , urê h u y ế t v à c re a tin in tăn g .

— X u ấ t h u y ế t tiê u h ó a , n ô n ra m áu.

— T ổ n th ư ơ n g p h ú t ạ n c n h ư g a n , th ận , p h ổ i, não.

706
 V. XÉT NGHIỆM
1. Xác định virus cúm, xác định chẩn đoán nhanh virus cúm AH5N1
b ằ n g các xét ng h iệm

— L ấ y b ệ n h p h ẩ m n g o á y m ũi h ọ n g h o ặ c dịch khí p h ế q u ả n làm p h ả n ứ n g

m iễ n d ịc h h u ỳ n h q u a n g (IF A ) b ằ n g d ù n g k h á n g th ể đ ơ n d ò n g đ ặ c h iệ u H 5.

— B ệ n h p h ấ m n g o á y m ũ i h ọ n g h o ặ c d ịch h ú t từ khí, p h ế q u ả n , b ă n g
p h ư ơ n g p h á p p h ả n ứ n g di tru y ề n p h â n tử R T - P C R đ ặ c h iệ u H 5 N 1 .

— L ấ y m á u c ủ a b ệ n h n h â n làm p h ả n ứ n g ức c h ế n g ư n g k ế t h ồ n g c ầu, làm

p h ả n ứ n g E L IS A .

— N u ô i c a y v iru s d ư ơ n g tính c ú m A H 5 N 1.
2. Xét nghiệm máu và chức năng hô hấp
2.1. Máu:
S ổ lư ợ n g b ạ c h c ầ u b ìn h th ư ờ n g h o ặ c hạ, tế b à o l y m p h o hạ. T r ư ờ n g h ọ p
nặ n g , sổ lư ợ n g tiể u c ầu, b ạ c h c ầ u v à h ồ n g c ầ u đ ề u g iả m , urê, c re a tin in m á u
tăn g , thời gian đ ô n g m á u k é o dài, tra n s a m in a s e tă n g cao.

2.2. C húc năng hô hấp.

K hi c ó s u y h ô h ấ p , g i ả m o x y tro n g m áu.

— P a Ơ 2 ( p h â n á p o x y m á u đ ộ n g m ạ c h ) < 6 5 m m H g , tr ư ờ n g h ợ p rất n ặ n g
P a Ơ 2 g iả m x u ố n g d ư ớ i 6 0 m m H g .

— S p Ơ 2 (đ ộ b ã o h ò a o x y đ o th e o m ạ c h q u a d a ) < 85% .

— pH tro n g m á u t h ư ờ n g g iảm .

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Cần phát hiện sóm bệnh nhân
C ầ n p h á t h iện s ớ m b ệ n h n h â n bị lây c ú m gia c ầ m , đ ế n h ậ p v iệ n đ iề u trị
sớ m và c á c h ly.

2. Điều trị thuốc chống virus cúm.

T h á n g 12/2003 C D C M ỹ giới th iệ u các th u ố c c h ố n g v iru s c ú m n h ư sau:

2.1. A m a n ta d in (Sym m etrel)

— T rẻ e m từ 1 - 9 tuồi c h o 5 m g /k g / n g à y c h ia 2 lần, d ù n g 5 n g à y .

— T rẻ trên 13 tuổi v à n g ư ờ i lớn lOOmg X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y . T h u ố c v ừ a

d ù n g đ iề u trị v ừ a đ ê p h ò n g b ệ n h c h o n h ữ n g n g ư ờ i tiế p x ú c vớ i n g u ồ n lây
n h iễ m c ú m .

707
 — T h u ố c chỉ c ó tác d ụ n g với v iru s c ú m A, cần đ iề u trị v à o t r o n g v ò n g 48
g iờ đ ầ u c u a b ệ n h m ớ i c ó tác d ụ n g c ao, th u ố c ức c h ế s ự sa o c h é p c ù a v iru s cúm.
ít có tác d ụ n g với c ú m A H 5 N 1 vì k h á n g thuốc.

— T h u ố c c ó tác d ụ n g p h ụ n h ư rối lo ạn tiê u h ó a , ản h h ư ớ n c đ ế n th ầ n kinh

tru n g ư ơ n g g â y m ấ t n g ủ , k h ô n g tập t r u n g tư tư ở n g , c o g iật n ế u b ệ n h nh ân có
tiền s ư đ ộ n g kinh.

— K h ô n g d ù n g c h o p h ụ n ữ c ó thai vi trên th ự c n g h iệ m c h o súc v ậ t có thai,

th u ố c g â y quái thai.

— K h ô n g d ù n g c h o p h ụ n ữ đ a n g c h o co n bú vì th u ố c sẽ làm n e u n g bài tiết

sữa, đ ộ n g kin h , loét dạ d à y và dị ứ n g vớ i thuốc.

2.2. Rỉmantadỉn, để điều trị cúm A

— T h u ố c k h ô n g d ù n g c h o trẻ em .

— T rẻ trên 13 tuổi v à n g ư ờ i lớn, liều d ù n g lO O m g/ngày, d ù n g trong 5

ngày.

— T h e o th ô n g b á o c ủ a W H O n g à y 1 /3 /2 0 0 4 thì c h ủ n g c ú m A H 5 N 1 ờ Việt
N a m đ ã k h á n g với th u ố c a m a n ta d in v à rim a n ta d in , d o đ ó W H O k h u y ế n cáo
d ù n g th u ố c o s e lta m iv ir ( T a m iflu ) đ ể đ iề u trị c ú m A p h â n ty p H 5 N 1 . C ò n thuốc
rib a v irin c h ư a c ó th ử n g h iệ m lâm sàng.

2.3. O seltam ivir (T a n tiflu )

T h u ố c c ó tác d ụ n g ức c h ế c h ù n g v iru s c ú m A H 5 N 1 c ú m g ia c ầ m .

— T h u ố c có tác d ụ n g ức c h ế k h á n g n g u y ê n n e u r a m i n i d a s e c ủ a virus cúm

A và B. C ầ n ph ả i đ iề u trị s ớ m t r o n e v ò n g 48 g iờ đ ầ u c ú a b ệ n h . N e u điêu trị
m u ộ n , v iru s c ú m đ ã lan tỏ a k h ắ p các p h ủ tạ n g thì g i ả m tác d ụ n g đ i ề u trị.

— T h u ô c làm g iả m đ ư ợ c c á c triệ u c h ứ n g lâ m s à n g , g i ả m đ ư ợ c các biên

c h ú n e n h ư v iê m p h ế q u ả n , v iê m p h ố i v à th u ố c là m n h a n h b ìn h p h ụ c . Thuôc
c ũ n g có tác d ụ n g p h ò n g b ệ n h cúm .

L iề u lư ợ n g p h ụ th u ộ c v à o c â n n ặ n g v à lứ a tuổi. Đ ố i vớ i n a ư ờ i suy thận,

c ầ n g ia m liều.

— T u ổ i từ 1 - 13 tuổi:

C ân nặng

< 15 kg, liều d ù n e 30 m g X 2 lần/ngày X 5 ngày.

> 15 kg, liều d ù n g 4 5 m g X 2 lầ n /n g à y X 5 ng à y .

> 2 3 - 4 0 kg , liều d ù n g 6 0 m g X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y .

— T u ổ i trên 13 tuôi v à mzười lớn:

708
 L iề u d ù n g 7 5 m g X 2 lầ n /n g à y X 5 n g à y X 5 n g à y .

3. Kháng sinh chống bội nhiễm vỉ khuẩn

K h i b ệ n h n h â n bị s u y h ô h ấ p c ó th ể bị bội n h iễ m vi k h u ẩ n b ệ n h v iện , d o đó
n ê n d ù n g k h á n g sin h p h ổ rộng.

K h á n g sin h th u ộ c n h ó m c e p h a lo s p o rr in th ế hệ 3 dùng vớ i liề u

1O O m g/kg/ngày. Đ iề u trị t ro n g thời g ia n đ a n g sốt.
4. Điều trị hỗ trợ
N ê u sốt c ao, c ầ n cở i b ớ t q u ầ n áo, c h ư ờ m m át. K h ô n g d ù n g a s p irin h o ặ c
sa lic y la t đ ê h ạ n h iệ t vì th u ố c sẽ g â y hội c h ứ n g R e y e tro n g b ệ n h c ú m . C ó thể
d ù n g p a r a c e ta m o l 1 0 -1 5 m g /k g /lầ n , n g à y d ù n g tối đ a k h ô n g q u á 4 lần đ ể trá n h
v i ê m g a n d o th u ố c.

B ả o đ ả m d in h d ư ỡ n g đ ầ y đ ủ c h o b ệ n h nhân.
T r á n h loét n ằ m , đ ể b ệ n h n h â n n ằ m g iư ờ n g đ ệ m hơ i h o ặ c đ ệ m n ư ớ c .

5. Điều chỉnh rối loạn nưóc điện giải và phòng chống sốc
— T r u y ề n tĩn h m ạ c h d u n g d ịch h u y ế t th a n h m ặ n n g ọ t đ ẳ n g tr ư ơ n g h o ặ c
d u n g d ịc h R in g e r lactat.

— N e u c ó sốc, tru y ề n tĩn h m ạ c h d u n g d ịc h R in g e r lac tat h o ặ c p la s m a ,

d e x tra n . N e u tr u y ề n d ịc h đ ầ y đ ủ m à sốc k h ô n g cải th iệ n thì d ù n g th u ố c v ậ n
m ạ c h n h ư d o p a m i n h o ặ c d o b u ta m in 5 - 1 0 m ic r o g a m /k g /p h ú t. N ấ u tru y ề n n h iề u
d ịc h ph ả i đ o á p lực tĩn h m ạ c h tru n g ư ơ n g đ ể th e o dõi.

— K hi c ó số c c ó th ể d ù n g m e th y lp r e d n is o lo n từ 1- 2 m g / k g /n g à y , d ù n g
tiê m tĩn h m ạ c h t r o n g 5 n g à y . C h ỉ d ù n g m e t h y lp r e d n is o lo n k h i b ệ n h n h â n sốc
và su y h ô hấp. T u y n h iê n k ế t q u ả c h ư a rõ ràng.

— K h i c ó sốc, k h ô n g n ê n tru y ề n q u á n h iề u h u y ế t th a n h n g ọ t vì sẽ g â y tă n g
đ ư ờ n g h u y ê t q u á m ứ c . B ệ n h n h â n n ặ n g , d ù n g g l o b u m in m iễ n d ịc h tiê m tĩn h
m ạc h .

6. Điều trị suy hô hấp

6.1. Cần th ô n g k h í đư ờ ìig hô hấp

— H ú t đ ờ m rãi, n ế u b ệ n h n h â n k h ô n g k h ạ c n h ổ đ ư ợ c .

— Đ ặ t b ệ n h n h â n ờ t ư th ế lư n g v à đ ầ u c a o 30°.

6.2. C ung cấp oxy

6.2.1. Thở oxy qua mặt nạ từ 4 -8 lít p h ú t tù y th e o tuổi h o ặ c q u a ố n g t h ô n g
m ũ i, t h ờ o x y 1-4 lít/p h ú t. N e u c ó đ iề u k iệ n th e o dõi S p Ơ 2 thì p h ả i d u y trì >
90% hoặc P aƠ 2 > 60m m H g.

709
 K hi c h o th ở o x y q u a m a s k h o ặ c ố n g t h ô n g m ũ i n h ư n g tìn h t r ạ n g k h ô n g cải
th iệ n , v ẫ n tím tái, k íc h th íc h , v ậ t vã, S p Ơ 2 v ẫ n < 8 0 % v à P a Ơ 2 < 6 0 m m H g thì
p h ả i t h ô n g khí n h â n tạo.
6.2.2. Thông khí nhãn tạo không xâm nhập CPAP ( C o n t i n u o u s positive
a ir w a y p r e s s u r e ) h o ặ c BIPAP.
T iế n h à n h t h ô n g khí tự n h iê n vớ i á p lực d ư ơ n g liê n tục. K h i b ệ n h n h â n tỉnh
táo, p h ố i h ợ p tốt vớ i th ầ y th u ố c đ ồ n g thời cá c c ơ h ô h ấ p h o ạ t đ ộ n g bỉnh
th ư ờ n g .
B ấ t đ ầ u á p lực vớ i 5 c m H 2O , sa u đ ó tă n g d ầ n d ầ n , tối đ a 8 - 1 0 c m H 2O (tùy
th e o tuổi). N ế u sau 30 - 6 0 p h ú t t h ô n g khí n h â n tạo k h ô n g x â m n h ậ p m à tình
trạ n g b ệ n h n h â n v ẫ n x ấ u đi, k h ó th ở , tím tái, v ậ t v ã v à S p Ơ 2 v ẫ n d ư ớ i < 80%,
P a Ơ 2 < 6 0 m m H g , thì p h ả i đ ặ t nội khí q u ả n , th ở m á y tiế n h à n h t h ô n g khí nhân
tạo x â m n h ậ p .
6.2.3. Thông khí nhân tạo xâm nhập
Đ ối với trẻ e m n ê n đ ặ t nội khí q u ả n q u a đ ư ờ n g m ũ i v à lự a c h ọ n ố n g nội
khí q u a n p h ù h ọ p th e o c ô n g th ứ c sau:
+ C h ọ n k íc h th ư ớ c ố n g (c m )

, , , Tuối (nả'?!)
Đườvg kính t r o n g (cni) - 4 H--------- --------

+ C h iề u dài đ ư a v à o ( c m )

Tuố! (nả'?:)
Oườnp >ĩ:ù! = 15 + -------—--------

^ , T u ố ! (_Kả.'tĩ)
Qường vv.ệng =■ 12 + ------—--------

Thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định khi:
— T h ở m á y k h ô n g x â m n h ậ p bị th ất bại.

— B ệ n h n h â n c ó rối lo ạ n tri giác , ứ đ ọ n g đ ờ m rãi, k h ô n g k h ạ c n h ổ được.

— T o a n c h u y ê n h ó a m á u p H d ư ớ i 7,25.

— M ạ c h n h a n h > 130 lầ n /p h ú t, h u y ế t á p tối đ a d ư ớ i 9 0 m m H g .

— K h ó thở , n h ịp t h ở n h a n h > 35 lầ n /p h ú t, h o ặ c n h ịp t h ở c h ậ m dưới 10

lần/phút.

Kiêu thở:
— T h ô n g khí n h â n tạ o với á p lực d ư ơ n g c u ố i thì th ở ra ( P E E P ) . T â n sô đặt
th e o tuổi. T h ư ờ n g b ắ t đ ầ u vớ i F 1O 2 1 0 0 % t r o n g 1 g iờ vớ i P E E P + 5 c m H 2O,
the tíc h lưu t h ô n g (V t) t ừ 6 - 8 in l/k g đ ế g iữ á p lực đ ỉ n h t ừ 15 - 2 5 c m H ; 0 .

710
 — N ế u tinh trạ n g b ệ n h n h â n cải thiện, S p Ơ 2 > 9 5 % , P a 0 2 > 8 0 m m H g thi
g iả m d a n F 1O 2 c h o < 0 , 6 .

— N ế u tình trạ n g k h ô n g cải thiện, tă n g d ầ n P E E P c ứ 30 p h ú t tă n g 2 c m

H : 0 , tối đ a lOcm H 2O.
rp» Ạ_
___
___
___
___ị' _
___
___
___
_Ẩ . _
___• Ạ _
7 . Tiêu chuân xuât viện
— H e t sốt 5 n g à y

— T o à n trạ n g tốt, ă n n g ủ tốt, hết k h ó thở, X q u a n g p h ổ i trở về b ìn h

th ư ờ n g .

VII. PHÒNG BỆNH

1. Tô chức phòng cách ly trong bệnh viện
— P h á t h iệ n s ớ m v à c á c h ly b u ồ n g riêng, b ệ n h n h â n bị lây n h iễ m c ú m từ
g ia c ầ m .

— T ấ t cả n g ư ờ i b ệ n h c ầ n đ e o k h ấ u trang.

— H ạ n c h ế n g ư ờ i v à o th ă m b ệ n h n h â n tro n g p h ò n g c á c h ly. K hi v à o th ă m
phái đ e o k h ẩ u tra n g v à m ặ c q u ầ n áo b ả o hộ.

— T r ư ớ c c ử a b u ồ n g b ệ n h đ ể c h ậ u n ư ớ c c lo r a m in B 5 % đ ể r ử a ta y trư ớ c
khi v à o v à sa u khi ra v à đ ặ t tấ m vải tấm c lo r a m in B 5 % ở trư ớ c c ử a p h ò n g đ ể
m ọi n g ư ờ i ra, v à o đi q u a tấ m vải này.
2. P h ò n g n g ừ a c h o c á n b ộ y tế

— K hi tiế p x ú c vớ i b ệ n h n h â n cần m a n g th e o k h ẩ u tra n g N 9 5 , h o ặ c k h ẩ u

tra n g p h ẫ u th u ật, m ặ c q u ầ n á o b ả o hộ, đ e o g ă n g tay, m ũ , đi ủn g , m a n g k ín h đ e o
m ăt.

— B ệ n h p h ẩ m x é t n g h i ệ m phải đ ặ t tro n g núi ni lô n g h o ặ c h ộ p v ậ n c h u y ể n

th e o q u y đ ịn h đ ể đ ư a đ ế n x é t n g h iệ m .

3. Xử lý dụng cụ y tế, đồ dùng của ngưòi bệnh

— D ụ n g cụ y tế c ầ n p h ả i c ọ rử a v à tiệt trù n g th e o q u y địn h .

— Đ ồ vải c h o v à o túi ni lông đ e m đ ế n n h à giặt, sa u đ ó h ấ p ư ớ t th e o qui

định.

— D ụ n g c ụ d ù n g c h o b ệ n h n h â n p h ả i cọ rứ a b ằ n g x à p h ò n g v à n g â m v à o
d u n g d ịc h c lo r a m i n B.

— L a u ch ù i sà n , trầ n n h à b ằ n g h ó a c h ấ t diệt k h u â n c lo r a m in B, p h e n o l.

— N h ữ n g p h ế thài c ù a b ệ n h n h â n cần thu g o m b ỏ v à o túi n ilô n g c h u y ể n

đế n nơi qui đ ịn h v à đốt.

711
 4. Những ngirời tiếp xúc vói gia cầm bị bệnh
Cẩn theo dõi về V tế. đo nhiệt độ hàne neàv trone vòne 10 neày. nêu có sốc
p hai n h ập v iệ n th e o d õ i đ iê u trị. G iá m sát h u y ẻ t th an h c u a n h ữ n e n su c n chán
nuôi, cán bộ thủ V khi bị phơi nhiêm với gia cảm bị chét.
u ố n e th u ố c p h ò n g o s e lta m iv ir ( T a m if lu ) t r o n e 7 n e à y khi tiê p x ú c với eia
c ầ m bị b ệ n h , lứa tuỏi từ 13 tuỏi ư ơ lên u ố n e 7 5 m g n g à y .
H iệ n n a s ’ c h ư a c ó v a c c in p h ò n g c ú m A H 5 N 1 . N h ữ n e n e ư ờ i c h ẻ b iê n thực
p h ẩ m t ừ gia c ẩ m . c ô n s n h â n c h ă n n u ô i g ia c ả m . n h ữ n a ngưcn tiẻ p x ú c với gia
c ẩ m n ê n tiê m v a c c in p h ò n s c ú m A v ớ i c h ũ n e c ú m đ a n e lư u h à n h tại địa
p h ư ơ n e , n h ẩ m trá n h n h iễ m đ ó n e th ờ i c a 2 loại v iru s c ú m ơ n e ư ớ i v à ơ e ia cảm.
đ ể e ia m tối đ a k h a n ă n a b iế n dị e e n tạo t h à n h v iru s m ới.
Bệnh án bệnh nhản nhiễm virus cúm A phân typ H 5 M
B à P h ạ m T .B . nữ. 30 tu ó i. làm r u ộ n e ơ T h a n h L iê m . H à N a m . V à o V iện Y
h ọc lâm s à n e N h iệ t đớ i n g à y 5/1 2 0 0 4 với lý d o sót. k h ó thơ . T ư v o n e ngày
9 1 2 004.
Bệnh sử:
N e à y 5/1 m ệ t m o i. k h ó thơ . đ a u tức n 2 ực n é n n h ậ p v iện . V ớ i các triệu
c h ứ n a sốt c a o 3 8 . 5 ° c . n h ịp th ở 30 lân p h ú t. P hôi c ó h ộ i c h ứ n e đ ỏ n s đ ặ c ớ đáy
ph ô i, c ó ran ả m to h ạ t ờ p h ô i phải. G a n to 2 c m d ư ớ i b ờ s ư ờ n , lá c h b ìn h thường.
B ệ n h n h â n t r o n s tình t r ạ n e sóc. h u v ê t á p 75 4 0 m m H e . m ạ c h 120 lân p h ú t
X é t n ơ h iệ m c ú m A H 5 N 1 d ư ơ n ơ tính.
Tiên sử:
N e à v 23 12 2 0 0 3 hai m ẹ co n là m th ịt e ả ớ n h à . e à c h ế t t ự n h iẻ n . Trone
th ô n , x ó m có n h iê u e à c h ế t tự n h iê n . C o n eái 12 tuõi c h ế t ơ V iệ n N hi neàv
2 1/2004 vi v iê m p h ô i k h ô n g đ iê n h ìn h d o v iru s c ú m A H 5 N 1 .

Két qua các xét nshiệm của bà Phạm T .B .

Ngàv 5 1 2(JOA ị 6 1 2004 7 1 2004 8 1 2004

H ỏne cảu (triệu m m '1 5.08 5.49 4.83 4J8

Bạch cảu (nehin mm j 1.7 1.6 32 ".1

L vm pho (%) 30.9 28.1 31.7 ' -

Trung tinh (°o) 63.9 62.6 59.1 88J

Tiêu cảu (nah in Dim' 1 66 95 79 112

Ure h u \ é t ( m m o l 1) 14.3 7.9 8.6 1?

712
 Creatinin huyết (mmol/1) 97 130 267

A S T (u/1) 327 308

A LT 40 50

Huyết áp 75/40 90/70 90/60 100/60

Nhiệt độ 38°c 38°c 39°c 38°c

pH 7,37 7,37 7,28 6,8

pCOọ (m m H g) 35,3 56,9 136

p 0 2 (m m H g) 51,3 53,4 62,4

S p ơ 2 (%) 77 70 84

S a 0 2 (%) 80 84,7 82,2 71

H C 0 3 (m m ol) 20,2 25,9 29,4

Suy hô hấp (A R D S ) + + + +

Kiểu thở để điều trị T hở oxy qua BIPAP Đặt nội T h ờ máy
mask, sau khí quàn,
đó dùng thở máy
BIPAP

Hình 8.6. H ìn h ả n h p h i m X q u a n g p h ổ i c ủ a b ệ n h n h â n P h ạ m T .B bị c ú m
AH5N1

713
 B ệ n h n h â n đ ư ợ c d iê u trị băníi T a m iflu . k h á n iĩ sin h , tr u y ề n dịch
m e th v lp r e d n is o lo n . t h ơ m áy . B ệ n h n h â n t ư v o n g n g à y 9/1 vi số c . s u y h ô hấp
tổn th ư ơ n g đ a p h ù tạ n g , x u ấ t h u y ế t tiêu hóa.

VIII. PHỤ LỤC:

Hưóìig dẫn tạm thòi về công tác khống chế dịch cúm có khả năng sinh
bệnh cao trong gia cầm của Tô chức Y tế thế giói - Văn phòng khu vực
T â y T h á i B ì n h D u o n g , 2 0 0 4 ( C h u y ế u là d ịc h ờ các n ư ớ c đ a n iỉ p h á t triẻn)

1. Nguyên lý khống chế virus H5N1

H ư ớ n g d ẫ n n à y đ ư ợ c đ ư a ra n h a m giải q u v ế t n h ữ n g h ậ u q u a c ụ thê cùa
v iệ c g ia câ m bị n h iễ m b ện h cú m g à d o v iru s H 5 N 1 c ó khà n ă n g sin h bệnh cao
ơ các n ư ớ c đ a n g p h á t triê n có k h ó k h ă n v ề n u u ồ n lực. nơi n h i ê u e i a c â m được
nuôi trên q u y m ô n h ỏ v à bá n tại các c h ợ b á n đ ồ tư ơ i s ố n e .
V iệ c lư u t h ô n g g ia c ầ m tươi số n g q u a các c h ợ làm H 5N 1 c ó c ơ hội lan
rộng. T ìn h t r ạ n e n h iễ m c ú m A H 5 N 1 ở 2 Ĩa c ả m đ ã lây lan s a n c n e ư ờ i. cẩn cài
th iệ n các biện p h á p đ a m b ả o an n in h sinh h ọ c ( k h ố n g c h ế s in h h ọ c v à loại trừ
sinh h ọ c ) là v iệc làm th iế t y ế u đẻ p h ò n a n u ừ a H 5N 1 lan r ộ n ” . T ìn h trạnc
n h iễ m H5N 1 k é o dài trê n d iệ n rộ n g t r o n e g ia c â m làm tă n g k h a n ã n a xà v ra đại
d ịc h c ú m ơ ngư ờ i.

D ịc h H 5 N 1 tro n g g ia c ầ m đ ã từ n g đ ư ợ c k iê m s o á t th à n h c ô n s b à n a cách ly
n g a y n h ữ n g e ia c â m đ ã bị n h iễ m h o ặ c có k h a n ă n g đ ã bị n h i ễ m v iru s , tích cực
tiêu h uy. làm v ệ sinh nơ i x ư lý xác g ia c ầ m chết, k h ừ k h u â n to à n d iệ n , hạn chế
lưu t h ô n g g ia c â m . g iá m sát (b áo c áo. c h â n đ o á n ) v à t ă n s cưòmti c ỏ n c tác an
n in h sin h h ọ c nói c h u n g . N h ữ n g b iệ n p h á p n à y c ầ n đ ư ợ c th ự c h iệ n đồng thời
n h ằ m c h ặ n đ ứ n e dịch.

• X á c đ ịn h k h u v ự c ( k h ố n g chế)

Khu vực (nhiễm bệnh) bao vệ: V ò n e trò n b á n k ín h 3 k.m c ó tâ m là trại được
x á c đ ịn h là c ó d ịc h H 5 N 1 . N ê n m ờ rộn g khu v ự c b à o v ệ ra 3 k m từ m ồ i trại khi
n h iễ m bệnh.

Kìm vực giám sát: V ò n c trò n k iể m d ịc h có b á n k ín h 10 k m vớ i tâm là trại

đ ư ợ c c ô n g bố là có d ịc h c ú m A / H 5N 1 . h a y 7 k m t ừ r a n h g iớ i k h u v ự c ba o vệ.

• N h ữ n g b iệ n p h á p c ầ n th ự c h iệ n t r o n g k h u v ự c ( n h iễ m b ệ n h ) b a o vệ:

Giết chết và ngay lập tức đem chôn tất ca gia cầm (kê ca nhl'mv cá thé
khoe mạnh) cua lát ca cúc trại trong mọi khu vực bao vệ. c ầ n xác đ ịn h rõ ranh
giới cá c t r ạ i/v ù n g bị ả n h h ư ờ n e v à c ô n g b ố n h ữ n g v ù n e c ẩ n c á c h ly. c ầ n hạn
c h ê n g h i ê m n g ặ t v à th e o dõi v iệ c ra v à o c u a n e ư ờ i. v ậ t tư. ư a n a th iế t bị và xe
cộ (ô tô, x e tai, x e đ ạ p v.v...). N g ã n c h ặ n s ự x â m n h ậ p c u a cá c đ ộ rm v ậ t khác

714
( c h im , t h ú c ả n h , n g o ạ i k ý sin h trù n g ) tro n g giai đ o ạ n k iể m d ịc h /c á c h ly đ ã đặt
ra, ít n h ấ t là tro n g v ò n g 35 ngày.
Canh phòng can thận từng trại bị nhiễm bệnh và ranh giới khu vực bảo vệ
(V í d ụ đ ặ t c á c c h ố t gác). N ê n á p d ụ n g c á c b iệ n p h á p k h ử k h u ẩ n to à n d iệ n ở tât
cả c á c c h u ồ n g n u ô i g ia c ầ m , c ũ n g n h ư trên tất c ả các tra n g th iế t bị v à x e c ộ c ủ a
trại. N ê n p h ổ b iế n r ộ n g rãi c h o n g ư ờ i d â n tín h to á n v ề c á c p h ư ơ n g p h á p p h ò n g
c h ố n g c ú m A H 5 N 1, n h ấ n m ạ n h đ ế n v iệc b ả o v ệ sức k h ỏ e c ộ n g đ ồ n g . C á c n h à
c h ứ c tr á c h c ầ n k i ể m tra v iệ c tu â n th ủ m ệ n h lện h tiê u h ủ y b à n g c á c h c h ủ đ ộ n g
th eo dõi cá c c ộ n g đ ồ n g d â n c ư v à c á c trại g ia c ầ m . C ó th ể th ự c h iệ n v iệ c n à y
tro n g k h u ô n k h ổ c ủ a h ệ t h ố n g g iá m sát c h ủ đ ộ n g . N ê n tă n g c ư ờ n g m ứ c độ
g iá m sát v à p h ò n g c h ố n g b ệ n h dịch, đặc b iệt là đội n g ũ c á n b ộ c h u y ê n trách.

• N h ữ n g b iệ n p h á p c ầ n th ự c h iệ n tro n g k h u v ự c g i á m sát:
T r o n g k h u v ự c g i á m sát, c ầ n k iể m soát n g h iê m n g ặ t v iệ c lư u t h ô n g m ọ i
d ạ n g g ia c ầ m ( s ố n g h o ặ c đ ã c h ế b iến ), trứ n g , v ậ t tư, tra n g th iế t bị v à x e c ộ c ủ a
trại. K h ô n g n ê n k h u y ế n k h íc h đ ư a n h ữ n g th ứ n à y ra n g o à i k h u v ự c g iá m sát.
C ầ n g iá m sát n g h i ê m n g ặ t v à b á o c á o n h a n h các trư ờ n g h ọ p n h iễ m b ệ n h đ ể có
thể p h á t h iệ n đ ư ợ c n h ữ n g v ụ d ịc h m ớ i x ả y ra tro n g k h u v ự c g iá m sát.

• C ô n g bố k h u v ự c dịch:

H iệ n t ư ợ n g có m ộ t v ụ d ịc h x ả y ra tro n g g ia c ầ m ở b ấ t c ứ trại n à o , vớ i tỷ lệ
tử v o n g c a o h ơ n 1 5 % tr o n g v ò n g 3 n g à y ( v à c ó liên q u a n vớ i m ộ t h a y n h iề u
d ấ u h iệ u s a u đâ y : b ệ n h h ô h ấ p v à suy n h ư ợ c , đ ầ u sư n g , m à o h a y y ế m th ịt bị
tím tái) ở m ộ t n ư ớ c đ ã từ n g có d ịc h H 5N 1 trê n d iệ n rộ n g là b ằ n g c h ứ n g đ ủ để
c ô n g b ố k h u v ự c d ịch . Ờ c á c n ư ớ c c h ư a th ấ y x ả y ra d ịc h c ú m A H 5 N 1 , đ ể có
thể c ô n g b ố k h u v ự c d ịc h c ầ n ph ả i có kết q u ả xét n g h iệ m k h ẳ n g đ ịn h s ự c ó m ặ t
c ủ a H 5 N 1 ờ g ia c ầ m c h ế t. T r o n g bất c ứ trư ờ n g h ợ p n à o , q u ố c g ia đ a n g c ó v ấ n
đ ề c ầ n c h ú trọ n g đ ế n v iệ c xác đ ịn h c ơ s ở h ọ p lý c ủ a v iệ c c ô n g bố k h u v ự c dịch.

715
 2. Thông báo của Tổ chức Y tế thế giói về số người mắc bệnh và tử vong
do cúm A/H 5 N 1 ở các nước (bảng 8.15)
B ả n g 8 .1 5 . T h ố n g k ê số n e ư ờ i m a c b ệ n h v à t ử v o n g d o c ú m A H 5 N 1 (theo
T ổ c h ứ c Y tế T h ế e iớ i)
j N JOC SỈTTí 2 > Vkrr. \ ã m 2Ủ05 V ả n : 00 6 v * n 2DCT 3 30n* TÔI W
» in ­ Sỏ Só Sỏ Sỏ Só Sỏ Só Sỏ Só sồ Sõ r Si
Bẽnà ches Bẽrth chẽ* Bớ* đ ã 3õb chã Bõ* d iẽ t B êae cfcct B ẽ* dka
nããn ĩứ ã r nibar. nhác TẾŨT!
1
Ị A is c k v r jn 0 ỈA 0 0 5 0 0 ú I 5
« •
! C a n ip u d a a h (< 4 4 : 2 1 * 7
1 * 9
1 T rjO£ Qttuc 1 8 5 15 § c 3 3 3 » J0
I>:bcNA: y 0 ỉ V 0 Ạ V 1 0
° u °
i <0*1X31
V C ip ° 0 Ạ ô 0 lã !G 25 9 * * X*
ln iio o c s ii 0 r, 20 13 íí 45 42 3' 12 |Ạ 1> !«
0 ụ
i :?
ú
‘i 0 0 3 2 0 ° ữ Ị 2
i ^
0 .. 0 <« •j 0 2 * 0 2
M 'taom ar 0 - 2 ______ ° L__ °
0 1 Ậ 0 L » 0
1 N ỉaena ° 0 ° * 0 0 I 1 0 0 1 1
PàkiSLan 0 0 0 h
____ _____ 0 0 1 ° * I
0 r '1 5 ■> 3 0 Ạ 25 r
° *
T iõ M ã K > 0 0 0 12 4 0 0 0 12 4
V ậ \a r n 3 ^ - y> 61 19 0 0 6 5 4 4 i« 51
T ỈKX£ SÒ - •i 46 32 9« 43 ! I* 86 50 22 T - 235

Ghi chú:
- T ỏ n ơ sô n e ư ờ i m ă c b ệ n h t r o n e đ ó b a o g ô m c ả n e ư ờ i t ừ v o n e .
- T ấ t c ả n h ừ n e n s ư ờ i bị b ệ n h v à c h ế t c ủ a cá c n ư ớ c b á o c á o v ớ i W H O đều
đ ã đ ư ợ c x é t n e h i ệ m c ó v i r u s c ú m A ( H 5 N 1 ).

Tài liêu tham khảo

1. A r m e n e a u d M . L a G rip p e . E M C , M a la d i e s in fe c te u s e s . 9 - 1 9 7 1 , 8069.
A 10.

2. B r a d y M .T . E t al. S a fe ty a n d p r o p h y la c tic e f f i c a c y o f lo w dose

R i m a t id i n e in a d u lt d u r in e an in flu e n z a A e p id e m ie . A m i m i c r o b . A gents
c h e m o th e r ., 1990. 3 4 1 , pp. Ĩ 6 3 3 - 6 .

3. C D C . I n f lu e n z a (F lu). F a c t sh e et. 16 10 2 0 0 3

4. C h a n P .K . O u t b r e a k o f A v ia n in f lu e n z a A ( H 5N 1 ) v i r u s in fe c tio n in
H o n e K o n g 1997. C lin , infect, dis.. 2 0 0 2 . 34. su p p l. 2, p p . 5 5 8 - 64.

5. D e L o n g et al. F a ta l A v ia n in f lu e n z a A ( H 5 N 1 ) in a c h ild p resenting

w ith d i a r h e a f o llo w e l b y c o m a . N . E n e l. J. M e d .. 2 0 0 5 , 3 5 2 , p p 6 8 6 - 691.

6.
H a y d e n F., C ro is ie r. T r a n s m i n is s io n o f A v i a n in f l u e n z a v iru s to and
b e tw e e n h u m a n . J. infect, dis.. 2 0 0 5 . 5, p p . 184 - 188.

7. J o h n J. T r e a n o r . I n flu e n z a v iru s. M a n d e l l , D o u e l a s a n d B ennett's

P r in c ip le s o f P r a c tic e o f infect, dis. 6 th ed., C h u r c h ill L iv in g s t o n e . 2 0 0 5 . chap.
162, pp. 2 0 6 0 - 2 0 8 5 .

716
 8 . R o b e r t F. Betts. " In flu e n z a v irus". M a n d e ll, D o u g la s a n d B e n n e tt's
P rin c ip le s a n d Pract. o f infect, dis. 4 lh. C h u rc h illl L iv in g s to n , 1995, p p 1546 -
1563.

9. J a m e C h in . I n flu e n z a - C o n tro l o f c o m m u n ic a b l e dis. M a n u e l, 2 0 0 0 ,

17th e d „ p p 2 7 0 - 273

10. L e n e v a I.A. et al. T h e n e u ra m in id a s e in h ib ito r G S 4 1 0 4 ( O s e lta m iv ir

p h o s p h a te ) is e ff ic a c io u s a g a in s t A / H o n g K o n g / 156/ 97 ( H 5N | ) a n d A / H o n g
K o n g / 1074/ 9 9 / ( H y N 2) in flu e n z a A n tiv ira l Res., 2 0 0 0 , 48 , 101 - 115.
11. L e Q. et al. A v ia n flu: I so la tio n o f d r u g - re s is ta n t H 5N 1 viru s. N a tu re ,
2 0 0 5 ,4 3 7 ,1 1 0 8 .
12. P a le s e p ., S c h a lm a n J.L. R N A pa tte rn o f " S w in e in flu e n z a virus"
Iso la te d fro m m a n is s im ila r to th o se o f a n o th e r S w in e in flu e n z a virus. N a tu re ,
1976, 2 6 3 , 5 2 8 .

13. Paul R . s . C h a n . O u tb r e a k o f A v ia n in flu e n z a A / H 5N 1/ v iru s in fe c tio n

in H o n g K o n g in 1977. C lin. Infect, dis., 2 0 0 2 , 34.
14. T r a n T ịn h H iề n et al. A v ia n In flu e n z a A / H 5N 1/ in 10 p a tie n ts in
V ie tn a m .

15. N e w E ngl. J. o f m ed . V ol. 3 50, N °22, 2 004.

16. W H O . C u m u l a t iv e n u m b e r o f c o n fir m e d h u m a n c a se s o f A v ia n
in flu e n za A / H 5N 1/ re p o r te d to W H O , 5 M a rc h 200 8 .

17. W H O . C u m u l a t iv e n u m b e r o f c o n fir m e d h um an cases o f A v ia n

in flu e n z a A /H 5 N 1 / r e p o r te d to W H O , 5 - M a rc h - 2 008.

18. W H O . A v ia n iflu e n z a . F act s h e et 15/2004

19. W H O . W H O in v e s tig a te s A v ia n in fe c tio n , o u t b r e a k in V ie tn a m .

W P /P 1 2 /M L H , 1 3 /1 /2 0 0 4 .

20. P e d r o N. A c h a , B o ris S zyfres. G rip p e . Z o o n o s e s et m a la d ie s

tra n s m is s ib le s c o m m u n e s a l'h o m m e et a u x a n im a u x . 1989, pp. 4 8 0 - 491
(o ffic e in te rn a tio n a l d e s e p iz o o tie s ).

BỆNH SỞI
(M E A S L E S )

B ệ n h sởi là b ệ n h tru y ề n n h iễ m , c ấ p tín h , lây th e o đ ư ờ n g h ô h ấ p , g â y d ịc h

do v iru s sởi g â y nên. B ệ n h c h ủ y ê u g ặ p ở trẻ e m c h ư a đ ư ợ c tiê m p h ò n g sởi.
B iế u h iệ n lâ m s à n g là sốt, v iê m lo n g đ ư ờ n g h ô h ấ p v à tiê u h ó a , h o v à p h á t ba n
ở n g o à i da. K h i m ắ c b ệ n h sởi sẽ c ó m iễ n d ịc h b ề n v ừ n g lâu dài. H iệ n n a y n h ờ

717
c ó v a c c in p h ò n g sởi n ê n tỷ lệ m ắ c b ệ n h sởi g iả m v à n h iề u n ư ớ c trê n th ế giới đà
th a n h to án b ệ n h sởi. T r ẻ e m trư ớ c đ â y c h ư a bị sởi h o ặ c c h ư a tiê m p h ò n g sởi,
khi lớn c ó thể bị lây b ệ n h sởi.

I. DỊCH TẺ HỌC
1. M ầ m b ệ n h
V iru s sởi th u ộ c v ề g iố n g M o rb illiv ir u s , h ọ P a r a m y x o v ir id a e . V ir u s sời có
hình cầ u , đ ư ờ n g k ín h 100 - 2 0 0 m ic r o n , c h ứ a A R N sợi đ ơ n .
A R N đ ư ợ c m ã h ó a t r o n g 6 p ro te in từ đ o ạ n 3' đ ế n 5', n u c le o p r o te in (NP),
p ro te in h ò a tan (F ), p h o s p h o p r o t e in (P), p r o te in k h u ô n ( M ) , protein
h e m a g g lu tin in (H ) v à p r o te in p o l y m e r a s e lớn (L).

M à n g c ủ a v ỏ c ó p r o te in M n ằ m tro n g 2 lớp lipid v à 2 g ly c o p r o te in H và F.

G ly c o p ro te in H làm v iru s b á m v à o r e c e p to r c ù a tế b à o v ậ t c h ù là b ư ớ c đ ầ u tiên
c ủ a n h iễ m k h u ẩ n v à n ó c ũ n g c ấ u tạo k h á n g n g u y ê n làm t r u n e e ia n n g ư n g kết
h ồ n g cầu. G l y c o p r o te in F là m tan m à n g c ủ a v iru s v à tế b à o v ậ t c h ù đ ê virus
x â m n h ậ p v à o t r o n g tế b à o v ậ t c h ủ v à là m tan v ỡ h ồ n g c ầ u ( h e m o ly s is ). Virus
sởi c ó 2 k h á n g n g u y ê n là k h á n g n g u y ê n n g ư n g k ế t h ồ n g c ầ u (h em a g g lu tin in )
v à k h á n g n g u y ê n tan h ồ n g c ầ u ( h e m o ly s in ) .

N ă m 1954, E n d e rs v à P e e b le s đ à p h â n lập đ ư ợ c v iru s sởi. V ir u s sởi dễ bị

d iệt bởi á n h s á n g m ặ t trờ i, cá c th u ố c sát trù n g t h ô n g t h ư ờ n g v à ở n h iệ t độ 56°c,
v iru s bị c h ế t tro n g 30 ph ú t. V ir u s x u ấ t h iệ n tro n g h ầ u h ọ n g , tr o n g m á u ở giai
đ o ạ n cu ố i c ủ a thời k ỳ n u n g b ệ n h và ớ eiai đ o ạ n đ ầ u c ủ a p h á t b a n . D o đó giai
đ o ạ n n à y lây b ệ n h m ạ n h nhất.
2. N g u ồ n b ệ n h
N g ư ờ i b ệ n h là ô lưu t r ừ d u y n h ấ t c ù a v iru s sởi. N g u ồ n lâ y b ệ n h sời là
n g ư ờ i bị sởi ơ thời kỳ n u n g b ệ n h , khở i phát, thời kỳ p h á t b a n . K h ô n g c ó người
lành m a n g v iru s sởi.

3. Đưòng lây truyền

L â y tru y ề n trự c tiế p từ n g ư ờ i b ệ n h s a n g n a ư ờ i làn h q u a đ ư ờ n e h ô hấp. Khi
b ệ n h n h â n s ở i h o , h a t h ơ i , n ó i c h u y ệ n l à m c á c g i ọ t n ư ớ c b ọ t r ấ t n h o b ấ n ra có
v iru s làm lây c h o n g ư ờ i x u n g q u a n h .

T h ờ i k ỳ lây rất m ạ n h là cu ố i thời kỳ n u n g b ệ n h v à 4 -5 n s à y đ ẩ u c ủ a thời

kỳ p h á t b an.

V iru s g â y sôt, p h á t b a n ờ n g ư ờ i v à ờ khi.

4. C ơ t h ể c ả m t h ụ

T u ổ i h a y m ắ c b ệ n h n h ấ t là từ 2 đ ế n 6 tuổi. T u ỹ n h iê n n g ư ờ i lớn c h ư a có
m iễ n d ịc h c ũ n g c ó th ê bị sởi.

718
 Trẻ s ơ sinh c ó m iễ n d ịch của bà m ẹ tru y ề n s a n g và m iễ n d ịc h n à y tôn tại 6
th á n g . D o đ ó trẻ s ơ sinh ít m ác sởi.
5. Dịch tễ
V à o năm 1995, toàn th ế giới có 4 4 triệu tre e m m a c b ệ n h sởi v à 1,1 triệu
tré e m d ư ớ i 5 tuôi c h ế t vì sỏi. T ỷ lệ trẻ m ắ c b ệ n h có liên q u a n đ ê n tình trạ n g
m iền d ịch sởi tro n g n h â n dân. T ỷ lệ m ắ c b ệ n h c a o nh ấ t ơ c á c n ư ớ c đ a n g ph á t
triên. trẻ c h ư a đ ư ợ c tiê m p h ò n g sới.
B ệ n h sởi hay xả y ra v à o m ù a đ ô n s xuân. K é o dài 3 -4 t h á n g v à c ứ 2-5 n ă m
lại xả y ra vụ dịch sởi.
N h ờ có va c cin pliòim b ệ n h sởi n ê n nh iều n ư ớ c tỷ lệ b ệ n h sởi đ ã g iả m
x u ố n g rõ rệt.
Ở M ỹ , n ă m 1990 c ó 2 5 .0 0 0 trẻ e m m ắ c sởi và tư v o n u 89 trư ờ n g hợp. N ă m
1991 g iả m x u ố n g chi c ò n 9 .643 trư ờ n g h ọ p sởi.
Ờ V iệ t N a m , n h ờ có c h iế n lượ c tiê m c h ủ n g m ở r ộ n g nên tỷ lệ trẻ m ă c b ệ n h
sởi g iảm . N ă m 1996 c ó 6 .5 7 5 trư ờ n g h ọ p m ắ c sởi v à ty lệ 9 ,4 /1 0 0 .0 0 0 dân.
N ă m 2 0 0 6 , tỷ lệ m ắ c b ệ n h sởi íiiam x u ố n g cò n 2 ,3 5 /1 0 0 .0 0 0 .
N h iề u n ư ớ c trên th ế s iớ i, đ ầ y m ạ n h tiêm p h ò n g sởi v à hy v ọ n g sẽ th a n h
toán b ệ n h sởi.
II. SINH BỆNH HỌC
V ir u s sởi x â m n h ậ p v à o đ ư ờ n g h ô hấp, rồi v à o các tô c h ứ c d ạ n g ly m p h o ờ
hầu h ọ n g v à sinh san ở đ ấ y . S au 2-3 n e à y , v iru s v à o m á u m ộ t thời g ian n g ẩ n ,
ph ần v iru s c ò n lại ỡ h ệ t h ổ n e l y m p h o g â y n h iễ m v iru s ở tế b à o đ ơ n n h â n v à đại
th ự c bào. S au 5 - 7 im ày, v iru s lại và o m á u lần th ứ hai và lan tỏ a k h ắ p c ơ thê
íĩây s ố t và ho. S a u đ ó 2 đ ế n 4 n g à y , x u ấ t hiện p h á t ba n sởi.

D ự a v à o th ự c rm h iệ m g â y b ệ n h sỏi ở khi, S e rg ie v p.s. v à R y a z a n ts e v a

N .p . ( 1 9 6 0 ) n h ậ n th ấ y v iru s sởi n h â n lên ở n iê m m ạ c đ ư ờ n g hô h ấ p đ ư a đ ế n
n h iễ m v iru s t r o n g m á u lần đ ầ u v à v iru s ở b ạ c h c ầ u lan tới h ệ t h ố n s lưới nội m ô
( r e tic u lo e n d o th e liu m s y s te m ). D o s ự hoại tử các tế b à o lưới liên v ò n g nội m ô
bị n h iễ m k h u â n làm v iru s đ ư ợ c giải p h ó n g ra tăn g lên v à làm v iru s lại x â m
n h ậ p v à o b ạ c h c ầ u g â y n h iễ m k h u â n v iru s h u y ế t lần th ứ hai. V ir u s sởi th e o
b ạ c h c ầ u đ ế n c á c p h u t ạ n e v à làm tốn th ư ơ n g p h ù tạng.

N g ư ờ i ta đ ã p h â n lập đ ư ợ c v iru s sởi tro n g b ạ c h c ầ u c ủ a b ệ n h n h â n đ a n g bị

sơi. T r o n g thời kỳ tiền triệu c ó s ự t a n e sán ( h y p e r p la s ia ) ở cá c tô c h ứ c ly m p h o
ở V A , a m y đ a n , h ạ c h b ạ c h h u y ê t.

Ớ n g ư ờ i , v i r u s s ở i c ó t h ê lan v à o tê b à o l y m p h o T v à B v à tế b à o đ ơ n n h â n .
N m rờ i ta uiài th íc h r ằ n g t r o n g b ệ n h sởi, viru s x â m n h ậ p trự c tiế p v à o tế b à o
l y m p h o T c ó th ê làm su y g iả m tạ m thời m iề n dịch truntĩ g ia n tế bào. K hi bị su y

719
eiảm miền dịch tế bào sẽ làm mất phản ứng quá mẫn muộn ờ da, phản ứng bì
với tuberculin âm tính trong vài tuần.
Miễn dịch tế bào (gồm tế bào T gây độc, tế bào diệt tự nhiên) đóng vai trò
q u a n trọ n g t ro n g sứ c đ ề k h á n g c ủ a v ậ t chù. B ệ n h n h â n bị s u y g i ả m m iễ n dịch
sẽ có nguy cơ làm bệnh sởi nặng lên.
Sau khi bị nhiễm virus huyết lần thứ hai thì toàn bộ niêm mạc đường hô
hấp bị tồn thương, do đó bệnh nhân bị sổ mũi, ho, viêm long mắt mũi là những
triệu chứng chủ yếu trong bệnh sởi.
Người ta cũng cho ràng trong bệnh sởi, vì bị tổn thương toàn bộ tế bào
đường hô hấp như phù, tế bào mất nhung mao cho nên dề bị bội nhiễm vi
khuẩn, gây viêm phế quản phổi, viêm t a i , ...
Sau khi bị tổn thương ở đường hô hấp thì có chấm Koplick ở niêm mạc má
trong miệng và khi có Koplick thì vài giờ sau xuất hiện phát ban ở ngoài da.
Cả hai biểu hiện này (Koplick và ban sởi) cùng có chung một cơ chế. Khi
khảo sát về mô học của ban ngoài da cũng như tế bào biểu mô trong họng đều
có sự thay đổi mô học giống nhau, đều có tế bào khổng lồ nhiều nhân.
Người ta thấy xuất hiện ban sởi trùng với sự xuất hiện tạm thời kháng thể
trong huyết thanh. Do đó người ta giải thích biểu hiện ban ờ da cũng như ờ
niêm mạc là do phản ứng quá mẫn của vật chủ đối với virus.
Sinh thiết nốt ban ở ngoài da hoặc ờ niêm mạc có thể phát hiện virus sởi
bàng phản ứng miền dịch huỳnh quang.
Ở giai đoạn đầu cùa bệnh có thể phân lập virus sởi ở các nốt phát ban
ngoài da. Khi bị não viêm do sởi người ta không tìm thấy virus sởi ở trong
nước não tùy, do đó người ta cho rằng viêm não là do tác động tương hỗ giữa
tế bào bị nhiễm virus với các yếu tố miễn dịch tế bào tại chỗ.
Miễn dịch: Sau khi mac bệnh sởi, sẽ có miễn dịch suốt đời và không mắc
lại bệnh sởi. Khi tiêm vaccin sởi với virus sống giảm hoạt cũng tạo nên miễn
dịch bền vừng lâu dài. Tuy nhiên nếu không tiêm nhắc lại có thể bị sởi do giảm
miễn dịch.
III. GIẢI PHẢU BỆNH
1. Tế bào khổng lồ
Te bào khổng lồ: Te bào đặc trung trong bệnh sởi.
Đ ó là c á c tế b à o h ợ p b à o , là tế b à o to , c ó n h iề u n h â n , tr o n g tế b à o và
nguyên sinh chât có các hạt vùi (inclusions). Các tế bào khổng lồ còn có ờ
trong tế bào biêu mô cùa khí phế quàn, hạch khí phế quản. Các tế bào khổng lồ
cũng tìm thây ở các cơ quan như hầu họng, tuyến nước bọt, dạ dầy, ruột, ống

720
 mật, bàng quang, tụy, gan, cơ tim... Trong các hạt vùi có chứa virus sởi bên
trong.
Các tế bào khổng lồ được tìm thấy 5 ngày trước khi phát ban sởi và 5 ngày
sau khi mọc sởi vẫn còn tỉm thấy tế bào khổng lồ (giant cells). Người ta cho
rằng tê bào khổng lồ làm lan tỏa virus trong cơ thể. Te bào khổng lồ trong bệnh
sởi có 2 nguyên ủy từ:
— N g u y ê n lympho bào (tế bào Warthin-Fin Keldey) hoặc từ tương bào
(Plasmocyte).
— Te bào biểu mô.
2. Các tổn thưong ở da và niêm mạc
Các nôt Koplick là những tế bào viêm nội mô của các tuyến dưới niêm
mạc, kêt hợp với dịch rỉ và tăng sinh các tế bào nội mô rồi phỏng nước và hoại
tử.
Ban sởi ờ ngoài da: có sự thẩm lậu tế bào lympho quanh mạch, tăng sinh tế
bào nội mô, đôi khi xuất huyết vi thể, hoại tử biểu bì và tổn thương nang lông
và tuyên bã.
3. Tổn thưong ỏ’ đuÒTầg hô hấp
Giai đoạn sau khi ban sởi mọc, có thể có bội nhiễm vi khuẩn ở đường hô
hấp (viêm phế quản, viêm phế quản phế nang - phế nang có mù, viêm phổi...).
— K h í p h ế q u ả n ở t r o n g lò n g có n h iề u tế b à o b iể u m ô v à đại th ự c bào.
Thẩm lậu các tế bào lympho, tế bào đơn nhân và mô bào ở màng đệm và thẩm
lậu quanh phế quản.
— Ở các hạch có sự quá sản tế bào lympho.
— Ở các phế nang có thâm lậu tế bào lympho, các mô bào, có tổn thương
ờ phế nang khi xem vi thể có phù hoặc xuất huyết hoặc có xẹp phối khu trú.
4. Tổn th ư ong thần kinh
Khi bị não viêm, não có thể bị huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch, xuất
huyết. Chỉ có viêm não chất trẳng, mat myelin quanh tĩnh mạch, biểu hiện của
viêm não do sởi giai đoạn đầu có sung huyết não, màng não và phù quanh bao
mạch. Sau đó xuất hiện thâm lậu tế bào viêm quanh mạch máu, chủ yếu là
quanh tĩnh mạch, có các te bào Iympho, tương bào, tế bào thần kinh đệm. Sau
này mất myelin quanh mạch chủ yếu ở chất trang của não.
Tổn thương ở não trong bệnh sởi giống như viêm nào sau thủy đậu... cơ
chế do bệnh lý miễn dịch.

721
 r\ . LÁM S W G

1. T b o i k \ d u d í: bệnh

T~-T :Z b:r± - - ’2 r:Zí'» Nzãr. nhã: kboanr ~ ÓÍL iin iu rr 2' -nạ*
Tb-T: ir- n£‘> kb-zez : : n ệ - rbjT:~ iảrr. ỉar:“ TiTi ni)èr_ "rrrr^: i h r 4.-4 rủn. Cí>
rnỊ»T > zrt i'T r fOT TLTJi: r -T *2- ii!j■1 >-c. r ’1- _r—- 7i^2T» >'T

2. T b o i k \ kboi phaT h a ' con £<*] la rboi t i 'ié n i k*Bi:

_ _v; 3 y — ;m: n ■'. 11ri" r.n >. T rí "J1 "tẻ >ir - TT r ;ír

r i ':é*r ' ->rr L í r*ìệ_ rh-Tir »:rór:£ r.a: n ? ihiẻ- ~._:r_z r ẽ r r > - l iè r nmr.
— \ jé~ j :c r ? ml: ~r:c:zTrr rủ: "<r\. r h í' ”ỊJT»: ~ c m mũ
i ĩ * . nz-Ti n l . b;- * rc : B ít . õ í ~ ì : iriẻ 1" -'T ' "-C lĩưiĩiT

— ' - : I»T:Z ? ~'lL\ *v _zm Li. 1712;’' / 1^ ~iL"L ~iỉc. 3" . 1 ^ TTiíiL TAiiĩii

mil. r í.êi —liii 2 X - ni_ — 15r I í * í ri~íT' ‘ lí. nil- Zìbĩ nnir
tree:r r ẽ " ST.

— ~ h i~ . » .h i~ r-rc .z Sĩ p ’m : I ' - - 2 Í _ r ẻ-_ i l i ; ^ JL T iic K .IỌ ÌC Ì.

L 31 ri:>: _i£' 7TÌI_iriir.ỊỊ. ;_ 'rr.^ ~ ~ii'\ JÍT„ ' TUĩrm TTuC Tĩìí
T:>r.i: 'jr-mz J- ~ "> rĩ._c >■" . _ 1 ?_roi.'~ Z. -3" Tíic N"hjè_ 01' T1ĨÌH-
11rr. r _ ‘I jT.fji’- ' '■*!'"_ ._ Lilli tj!ũ * ^ io .d . .r-~ _ -_ ~I^r~~4 ~JTT1 1J1
~j:c s-r:. J : 3- HTT- ^ỈC rii'" *vic..Cíi j t 3;;iir. >rTT. >~-
5 . T b(ri k ' T(»ar p h a t h 2 ' tb<ri irv s o i ID(»Í

‘Li. >?■ bĩ: ii_ ~ i" * :r ? ~ : c : ~—r:£ br ih io ị 1-urr

TìỊ'1 ~ jí. In e z Cixi iriii b i' liẻT rTil. r>:r^: ‘ i '■ Z S J 1 T‘L\ Z)èi 3 S ÍTUIX

• s^ t ^ j j r n z T7K»I Sui^ HaZT I I T*í»“ K ' C K i - 4 i ; ; ^ r - — - ~'± IL <

' .J r -1’* L 2ii *j?•* >7! rT ií» D jT iz rjr^ 1) 1 . r.iTiT. 1TIC ! jiỉỉti r . 1- >7

vZ - ' - r^-- . T* > 2-^ l j ’r ~ v2... ~:ZSZ- Zìl-. Z£T±T. *12. 1

 — Ngày thứ tư, sởi mọc khắp người. Khi sởi mọc đến chân thì sốt giảm,
các triệu chứng khác như viêm long mắt mũi, viêm phế quản, ho vẫn còn. Trẻ
biêng ăn, quây khóc, tiêu chảy nhẹ.
• Bạch cầu máu ngoại biên, số lượng bình thường hoặc hơi hạ. Khi sởi
mọc trẻ vần còn sốt, mệt mỏi, ăn kém, quấy khóc.
4. T h ò i k ỳ s ỏ i b a y

• Sởi bắt đầu bay sau khi sởi đã mọc khắp người.
• Sởi bay theo trình tự từ trên xuống dưới giống như lúc mọc, sởi bay ờ
mặt rồi đến cổ, thân mình, chi trên rồi lần lượt bay xuống đến bụng, chi dưới.
Khi sởi bay để lại nốt thâm ở trên da và da bong vẩy hoặc da bong giong như
bụi phấn. Giữa da lành và nốt thâm của sởi bay làm da giống như vằn da hô.
v ết thâm kéo dài 1-2 tuần lễ rồi sau đó mầu sắc da trở lại bình thường.
• * Thời kỳ sởi bay, hết sốt, toàn trạng tốt lên, ăn ngon miệng.
Nên lưu ý nếu thời kỳ sởi bay mà bệnh nhân vẫn sốt là có bội nhiễm vi
khuẩn như viêm tai, viêm phế q u ả n p h ổ i,...
V. CÁC T H Ê LÂ M SÀNG
1. Sỏi ác tính
Gây tử vong nhanh chỏng, thể này mới gặp trong thời kỳ sởi đang mọc
hoặc trước khi mọc sởi. Có 3 loại bệnh cảnh lâm sàng.
a. Thế ngạt thớ: Bệnh cảnh suy hô hấp, thở nhanh, nôns, khó thở, tím tái.
Phổi có nhiều ran ẩm nhò hạt khẳp hai phổi, gan lách to. Bệnh cảnh giống như
viêm tiểu phế quản hoặc viêm phế quản phổi tối cấp. Bệnh nhân tử vong do
suy hô hấp ngạt thở hoặc do trụy mạch.
b. Thể xuất huyết: Chảy máu lan tỏa ở mũi, mồm, bộ phận tiêu hóa, não -
màng não, ở ngoài da có chấm xuất huyết hoặc các vết bầm tím. Có rối loạn
thần kinh thực vật, sốt cao, xét nghiệm tiêu cầu hạ, có rối loạn đông máu. Thể
này còn gọi là sởi đen (black measles), bệnh rất nặng.
c. Thể mất điểu hòa (ataxo - adynamia): Triệu chứng chủ yếu là thần kinh,
rối loạn tri giác, hôn mê, la hét giẫy dụa, co giật. Bệnh cảnh lâm sàng giống
như viêm não, sốt cao, cỏ rối loạn thần kinh thực vật. Tôn thương chù yếu là
rối loạn huyết động não (cerveau hemodynamique).
2. Thể thô SO’
Bệnh cảnh lâm sàng nhẹ, thời gian nung bệnh kéo dài, ban mọc rải rác,
bay rất nhanh, sốt nhẹ. Tình trạng toàn thân tốt, ít có biến chứne do sởi. Thể
thô sơ hay gặp ở trẻ trước đày đùng vaccin sởi chết hoặc tiêm phòng chưa đầy
đù hoặc trẻ nhò 4-6 tháng tuôi hăy còn miễn dịch từ mẹ truyền sang nhưng

723
lượng kháng thể không cao; hoặc những người đã tiêm phòng sởi nhưng đà lâu
không tiêm nhắc lại.
3. Thể theo co địa
a. Sởi ở phụ nừ có thai: Người lớn trước đây chưa mắc sởi hoặc từ nhỏ
không tiêm phòng, có thê bị sơi.
Khi phụ nữ có thai bị sởi thường hay bị sảy thai ờ 3 tháng đâu của thai kỳ,
hoặc tré đẻ ra bị dị dạrm (14%), đẻ non (18%), tré đẻ ra bị tử vong ngay (23%),
(Rey M.)
b. Sởi ở người bị lao ph ổi: Người đang bị bệnh lao, khi mắc sởi sê làm lao
phát triển nặng lên, V bị suy giảm miễn dịch trung gian tế bào do virus sởi. Sau
khi bị sởi, phản ứng tuberculin trở nên âm tính khoáng 1 tháng, tiêm vaccin sởi
sống cũng làm phản ứng âm tính, do đó cần thận trọng tiêm vaccin sời cho
bệnh nhân đang bị lao phôi cấp.
c. Sởi không điển hình (atypical measles): Thường gặp ở tré đã tiêm chùng
vaccin sởi chết và vài năm sau lây virus sởi hoang dại. Nồng độ kháng thể
trong huyết thanh thấp. Biêu hiện lâm sàng không giống sởi cô điên. Trẻ sốt 1-
2 ngày sau đó xuất hiện phát ban. Tính chất ban giống như mày đay, ban nổi
cục hoặc có các nốt phỏng, do đó dễ nhầm với thuỷ đậu, dị ứng thuốc. Có các
biến chưn? nặng ớ phôi như viêm phôi, phù ờ chi, tràn dịch màng phôi.
Sinh bệnh học còn chưa rõ, có thể do hiện tượng quá mẫn giữa hệ thống
miền dịch cùa vật chu với virus sởi.
d. Sởi ờ người lớn: Bệnh sởi thường được coi như bệnh trẻ em. Tuy nhiên,
người lớn chưa mắc bệnh sới hoặc chưa tiêm phòng sởi, có thê lây bệnh sởi. ờ
Mỹ năm 1990 - 1991, trong số neười mắc sởi thì có 20% là người lớn. Biểu
hiện làm sàng cũng có viêm lone, sốt và phát ban mọc theo thử tự từ mặt
xuống chi dưới. Tỷ lệ biến chứng cao: 29% viêm tai giữa, 25% viêm xoang,
não viêm do sởi. Khi sởi bay cũng đế lại vết thâm ở da, làm da giống như vằn
da hô.
e. Sởi ở trẻ sơ sinh. Khi kháng thế của bà mẹ truyền sang cho con thấp, thì
trẻ sơ sinh có thê bị sởi. Thời cian nung bệnh dài khoảng 13-16 neày, viêm
long mắt, mũi nhẹ, sôt nhẹ. Trẻ sơ sinh bị suy dinh dưỡng khi măc sởi thường
tiến triển .nặng, do miễn dịch trung gian tế bào yếu, trẻ bị viêm lona đường hô
hâp nặng, sôt cao, hay có biến chứng phổi làm trẻ bị tử vong.
VI. BIÉN C H Ủ N G
1. Biến chứng về hô hấp
Phần lớn biến chứng về bộ máy hô hấp là do bội nhiễm vi khuẩn.

724
 Khi có bội nhiễm thường bạch câu tăng cao và chủ yêu tăng bạch câu đa
nhân trung tính.
a. Viêm mũi, họng. Nước mũi có mủ đặc, nuốt đau họng, tuyến amyđan
sưng to, đỏ, có chấm mủ trắng. Khi bị sởi, nằm chung phòng với bệnh nhân
bạch hâu sẽ hay bị lây vi khuẩn bạch hầu, khám họng có giả mạc trắng ớ tuyến
amyđan hoặc ở vòm hầu, phải ngoáy họng tìm vi khuẩn bạch hầu.
b. Viêm tai giữa cấp tính. Trẻ sau khi bay sởi mà vẫn còn sốt, quấy khóc,
nôn hoặc tiêu chảy cân phải khám tai, mũi, họng đê phát hiện viêm tai giữa.
Nêu bỏ qua sẽ đưa đên viêm tai xương chũm.
c. Viêm thanh quàn
— Viêm thanh quản sớm trong giai đoạn viêm long đường hô hấp, giai
đoạn sap mọc sởi, thường do virus sởi gây nên. Trẻ xuất hiện cơn khó thớ, thở
rít, giẫy dụa, cơn kéo dài vài phút rồi trẻ ngủ yên, hết khó thớ.
— Viêm thanh quản muộn, sau khi mọc sởi, có triệu chứng như ho khàn,
mất tiếng và khó thở thanh quản, khó thở vào và có tiếng rít khi thở vào, có co
kéo trên xương đòn. c ầ n phải mở khí quản. Soi thanh quản thấy viêm và phù
nề thanh quản, thường do lây nhiễm vi khuẩn bạch hầu. Ngoáy họng tìm vi
khuẩn bạch hầu và nếu nghi ngờ nên tiêm SAD.
d. Viêm ph ế quản phôi. Do bội nhiễm vi khuẩn và biến chúng thường gặp
nhất ở trẻ em bị sởi mà cơ thế suy mòn, thiếu dinh dưỡng. Trẻ sốt cao, mệt lả,
khó thở, thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, môi tím tái. Nghe phổi có
nhiều ran ấm nhò hạt ở hai phổi. Chụp phối có nhiều nốt mờ ở hai phổi.
e. V iêm p h o i và m à n g p h ổ i c ó m ù d o b ộ i n h iễ m vi k h u â n như liên cầu, phế
cầu, tụ cầu và ở trẻ em nhở thường do Hemophilus influenzae.
f. Rối loạn thông khí do xẹp phôi. Khi ứ đọng đờm rãi nhiều hoặc do khí
thũng phổi (emphyseme). Những biến chúng này có thế do bội nhiễm vi khuẩn
nhất là tụ cầu.
2. Biến chứng thần kinh
a. Biến chủng do bội nhiễm vi khuân gây viêm màng não mủ, áp xe não.
b. Tai biến mạch máu như huyết khối động mạch (thrombosis) hoặc viêm
tĩnh mạch (thromboplebite) thường biến chứng thứ phát sau ồ nhiễm trùng kế
cận (sau viêm tai).
c. Nhiễm độc thần kinh do mất nước, tiêu chảy nhiều mà không được bù
dịch.
d. Viêm r ễ thần kinh gãy mat phản xạ, liệt ngoại biên.

725
 e. Viêm não. Trong bệnh sởi, có đến 50% số bệnh nhàn không có triệu
chứng cua viêm não. nhune khi làm điện nào đồ thấy có biến đôi bất thường.
Tý lệ 1/2.000 sỏ bệnh nhân là có triệu chứng lâm sàng cùa não viêm. Một số
bệnh nhân chết do viêm nào ơ trè bị sởi, phân lập có virus sởi trong năo, tuy
nhiên rất hiêm khi phân lập được virus sơi ở bệnh nhân viêm não. Do đó người
ta cho ràng viêm não cấp tính trong bệnh sời là do phản ứne quá mẫn
(hypersensitivity) cùa tô chức não đôi với virus.
Phan ứnc quá mần là xunơ đột giữa kháng nguyên cùa virus và kháng thế
cùa vật chu làm xuất hiện triệu chứne cua viêm não. Hiện tượng mat myelin
cua tế bào thần kinh, thâm lậu đại thực bào ờ gần mạch máu, tăng sinh tế bào
thân kinh đệm thường thấy ơ năo của bệnh nhân viêm năo do sởi. ơ phòng xét
nghiệm khảo sát huyết thanh và nước não tùy của bệnh nhân viêm não sau khi
mắc sơi nhận thấy giốna như viêm não tùy dị ứng, thoái hóa chât trăng cùa nào.
Do đó níỉười ta cho ràng viêm nào trone bệnh sởi là do sự đáp ứne miễn dịch,
viêm năo dị ứng chứ khône phải viêm năo do virus sởi trực tiếp gây nên.
Hơn nữa, khône thấy tôn thươns mô học đặc thù, mà chi thây viêm chất
trắng cua não siốnơ như tôn thươnơ ơ các bệnh khác như quai bị. thùy đậu.
Viêm nào thường xuất hiện vào naày thứ 3-7 sau khi mọc sởi. Triệu chứng
thườne bắt đầu đột ngột, sốt cao, co giật cục bộ hoặc toàn thê. rối loạn tri giác,
lơ mơ, ngủ gà. Y thức u ám đên bán hôn mê và hôn mê. Đôi khi có kèm theo
tổn thươníĩ thân kinh như liệt nưa người, liệt một chi, cấm khâu, liệt thân kinh
sọ não hoặc có dấu hiệu neoại tháp làm tăna trương lực cơ, run, hoặc tôn
thươns ờ tiểu não như đi loạne choạnc. runc giật nhãn cầu.
Đôi khi có ca viêm màng não nước trone kèm theo. Nước não tủy trona tê
bào tãns từ 20 đến vài trăm tế bào/mm3, albumin tăne nhẹ (0.60 - 0,90 g/1),
đường và muôi trong nước não tùy binh thườnc.
Biến diễn của viêm não do sởi có thê từ vong hoặc khoi. Khói hoàn toàn
hoặc có di chứng (khoane 20%) như tính tình thay đôi, chậm phát triển về tri
tuệ, hoặc liệt chi. rôi loạn nội tiết dưới dạnơ như béo phi sinh dục (adiposo -
aenitale), đái nhạt, đái dâm.
f. Viêm não xơ cím g bán cáp (subcute sclerosing panencephalitis- SSPE),
bệnh xơ cứng từng mãng rai rác (multiple sclerosis- MS), bệnh lupus ban đo rái
rác (systemic lupus erythematosis- SLE) xảy ra vài năm sau khi mắc bệnh sởi.
Hay gặp ơ trẻ em lớn hơn 2 tuôi bị mac sời.
• SSPE là bệnh thoái hóa thân kinh mạn tính xảy ra vài năm sau khi bị
sởi. Bệnh gặp phô biên ờ vùng nông thôn Đông Nam nước Mỹ. Bệnh có thẻ
2ặp ở một vài trẻ được tiêm vaccin sởi mà trong tiền sừ khône bị sởi. Neười ta
không rõ là những trẻ này có bị sởi thể ẩn trước khi tiêm vaccin sởi hay không.
SSPE là do nhiễm trùng dai dẳng ờ hệ thống thần kinh truna ương do virus sởi.

726
Sinh bệnh học cùa SSPE có thể do sự phôi hợp các yếu tô ở vật chủ như thiêu
hụt miền dịch và hiện tượng sao chép của virus. Đôi khi phàn lập được virus
sởi ở não trẻ chết vì SSPE. SSPE còn gọi là viêm não chất trắng xơ cứng bán
câp (leucoencephalite sclerosante subaigue) hay còn cọi là encephalite de van
Bogaet. Đó là thế viêm chất trắng cua não, khởi phát và tiến triển từ từ ở trẻ em
từ 4-10 tuồi với đặc điểm lâm sàng là sa sút về tâm thần, tăng trươníi lực cơ, co
giật, v ề giải phẫu thấy có sự phá hủy myelin ớ tế bào thần kinh đệm và tôn
thươne nhàn xám trung ươne. Nhân và tương bào của tế bào thần kinh đệm
chứa nhiều hạt vùi đó là virus, virus sởi. Bệnh này được coi là thể chậm của
viêm não do sởi.
• Bệnh xơ c ứ n g từng mang rải rác (MS) là bệnh mất myelin ở trung tâm
thân kinh, giải phau bệnh lý thấy có nhiều mảng xơ cứng rải rác trên bê mặt hôi
não, túy sống. Đặc điêm lâm sàng là biểu hiện các triệu chứng cúa túy, não,
hành tủy tùy theo vị trí tốn thương như liệt cứne hai chi dưới, run vận độne,
rung giật nhãn cầu ... Bệnh sinh phức tạp, có thể liên quan đến rối loạn miền
dịch tự miễn, có the do virus tồn tại ở hệ thần kinh íĩây nên.
• Bệnh lupus ban đò rải rác (SLE) có đặc điêm từng máng ban đo, màu
hơi tím, hoặc hơi nâu xuất hiện ờ mặt, bàn tay, ở mình. Ban đa dạng, sờ hưi nôi
lên trên mặt da. Bệnh nhân có sốt, đau khóp và có thể tổn thương các cơ quan
khác trone cơ thê như viêm thận, thần kinh, tim, phôi v.v... Niiười ta cho răng
bệnh liên quan đến miền dịch, bệnh tự miễn bệnh của chất tạo keo (collagen).
Bệnh còn gọi là bệnh Kaposi.
3. Biến chứng về m ắt
Viêm giác mạc, viêm kết mạc do bội nhiễm vi khuân và có thế đê lại sẹo ớ
giác mạc ánh hương đến thị lực.
4. Biến chứng về tiêu hóa
— Viêm niêm mạc miệng cây loét niêm mạc miệng do bội nhiễm vi
khuân, liên cầu, tụ cầu. Ncu vệ sinh răne miệng kém và bị nhiễm vikhuân kỵ
khí thì sẽ bị cam tẩu mã (noma) gây hoại tử rất nhanh vùne má, mất cả vùng
má, có khi tổn thươníĩ đen tận xương hàm.
— Viêm ruột gày nên tiêu cháy làm trẻ mất nước nhanh chóng và suy dinh
dưỡng.
5. Các biến chứng khác
Đôi khi viêm cơ tim, hoặc xuất huyết do hạ tiểu cầu.

727
 VII. CHẤN ĐOÁN
1. C h ẩn đoán xác định
— Dựa vào lâm sàng: Trẻ chưa bị sởi, có sốt, có triệu chứng viêm long,
nốt ban sởi mọc lần lượt từ mặt xuống đen chi, khi sởi bay để lại vết thâm ờ da
làm da giống như vằn da hổ.
— Dựa vào dịch tễ: Xung quanh có nhiều trẻ đang bị sởi.
2. Xét nghiệm
— Phân lập virus sởi ờ hầu họng, nước tiểu, máu bàng nuôi cấy virus trong
thời kỳ viêm long hoặc sởi bắt đầu mọc. Tuy nhiên phương pháp này ít khi
thực hiện rộng rãi vì kỹ thuật khó khăn cho nên chỉ làm ở một số phòng xét
nghiệm hiện đại.
— Lấy nước mùi hoặc nước tiểu đê xác định kháng nguyên sởi bằng
phương pháp miền dịch huỳnh quang để chẩn đoán nhanh bệnh sởi.
— Trong thời kỳ viêm lone có thể lấy nhầy nhớt ở mũi họng để phát hiện
tế bào khổng lồ nhiều nhân (tế bào Finkeldey).
— Phươne pháp phồ biến và hay dùng nhất trong lâm sàng là phương pháp
xét nghiệm huyết thanh để tìm đáp ứng kháng thể. Lấy máu 2 lẩn, lần thứ nhất
vào giai đoạn cấp tính và lần thứ hai vào giai đoạn bình phục. Nồng độ kháng
thể lần hai phải ííấp 4 lần so với lần đầu.
+ Phán ứng trung hòa, kỳ thuật khó, mặc dù xét nghiệm này rihậy, nhưng
ít khi làm.
+ Phươne pháp ức chế ngưng kết hồng cầu thụ động (HI), ít nhậy hơn
phương pháp trurm hòa, nhưnơ hay làm vì dựa vào hiệu quả kháng thể lần 2
tăng 4 lần so với lần 1, dề nhận định kết quả.
+ Phương pháp cố định bổ thể.
+ Hiện nay hay dùng nhất là ELISA để phát hiện kháng thể IgM kháng
sỏi troim giai đoạn cấp của bệnh, phương pháp này nhậy nhất và dề thực hiện.
3. C hẩn đoán phân biệt
Trong giai đoạn sởi mọc, cần phàn biệt với một số bệnh có sốt và phát ban.
3.1. Bệnh do Rubeola
Bệnh do virus Rubella. Bệnh lây theo đường hô hấp. Triệu chứng lâm sàng
thường nhẹ không có viêm long, sốt nhẹ (còn gọi là bệnh sởi Đức).
Ban không mọc theo thứ tự, chi trona, một ngày ban đã mọc khấp naười và
khi bay không đê lại vết thâm ờ neoài da. Thường nổi hạch nhỏ di động ờ ròng
rọc, ở cô, không đau. kèm theo với ban ngoài da.

728
 Bệnh do Rubella bẩm sinh là do mẹ có thai mắc bệnh và truyền cho con.
Rubella bẩm sinh thường có tổn thương mắt, đục thủy tinh thể, điếc, não bé,
tinh thần chậm phát triển.
3.2. Roseola infantum hay exanthem subitum
Bệnh do virus, hay gặp dưới 3 tuổi, thường xuất hiện vào mùa xuân, sốt 3-
5 ngày, khi hết sốt thì nổi ban ở ngoài da (cổ, thân mình, chân tay). Ban không
mọc theo thứ tự và bay không đế lại vết thâm. Nốt ban giống sởi, chỉ sau 1-2
ngày ban bay hết.
3.3. Phát ban do virus đuéng ruột
— Virus ECHO. Các typ huyết thanh ECHO 9, ECHO 16 haỵ gây phát
ban. Bệnh nhân sốt, viêm họng, phát ban mọc không theo thứ tự, nổt ban màu
đò như sởi, bay không có dấu vết.
— Phát ban do virus Coxackie A, cũng gây viêm họng, sốt và phát ban
ngoài da. Ban không mọc theo thứ tự, không có vết thâm ngoài da khi bay.
3.4. Bệnh M egalerythema epidimicum hay còn gọi là Erythema
infectiosum (ban đở truyền nhiễm)
Bệnh do virus, lây theo đường hô hấp, trẻ hay mắc vào lứa tuổi 6-12 tuổi,
về mùa xuân. Biếu hiện sốt nhẹ 1-2 ngày, mệt mỏi và phát ban, các nổt ban đỏ
bằng đầu đinh ghim, ấn lặn. Các nốt ban nhiều ở má, nhưng không có ban ở
mũi và cằm nên phát ban giống hình cánh bướm. Trong 2 ngày ban bay lan
xuống cánh tay, thân mình và chi dưới. Lòng bàn tay và gan bàn chân không có
ban. Phát ban thường kèm theo sưng hạch cổ, khuỷu tay và có thể đau khớp.
Ban bay không để lại dấu vết ngoài da. Bệnh nhẹ, khởi hoàn toàn không có di
chứng.
3.5. Phát ban do dị ứng thuốc hoặc sau khi tiêm huyết thanh (SA T,
SAD)
Thường xuất hiện sau khi dùng thuốc ban mọc toàn thân, ban nổi cục và
hay ngứa. Đôi khi xuất hiện hội chứng Stevens Johnson với các triệu
chứng như phát ban, da đỏ và có loét ở quanh miệng, ở mi mắt, hốc mũi.
VIII. ĐIÈƯ TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH
1. Điều trị
Điều trị chủ yếu là nâng cao thể trạng, điều trị triệu chứng và vệ sinh, nhất
là vệ sinh răng miệng đê tránh cam tâu mã, vệ sinh mat, vệ sinh da. Chưa có
thuốc kháng sinh diệt virus sởi.
1.1. Dinh dưỡng

729
 C'ho ăn những thức ăn nhiều chất dinh dưỡng, dề tiêu để tránh tinh trạng
suy dinh dưỡng sau sởi.
Cho uống vitamin A đê tránh khô và loét giác mạc. Liều trẻ cm dưới 6
tháng 50.000 đưn vị. Từ 7 tháng đến 1 tuối 100.000 đơn vị/ngày. Cho uống
trong 2 ngày.
1.2. Điều trị triệu chứng
— Sốt cao, dùng hạ nhiệt paracetamol. Không dùng aspirin, salicylat vì dễ
gây hội chúng Reye.
— Nếu bội nhiễm phối, viêm tai thì dùng kháng sinh nhóm cephalosporin
thế hệ ba, viêm tai có mủ cần chọc mù.
— Tốt nhất là cấy đờm làm kháng sinh đồ đế lựa chọn kháng sinh thích
hợp.
— Chụp X quang phối để xác định tổn thương phoi.
— Neu khó thở phải cho thở oxy.
— Nếu ho nhiều có thế dùng kháng sinh histamin, thuốc giám ho long
đờm.
— c à n phải vệ sinh răng miệng đê đề phòng cam tâu mã (noma).
— Sát trùng ớ mũi họng bang nhở mắt, nhó mũi bàng dung dịch argyrol,
gentamycin.
— Cần báo đám chế độ dinh dưỡng tốt, tránh nhiễm lạnh, tránh gió lùa.
Phần lớn trẻ em bị sởi hay tử vong là do bội nhiễm vi khuân ơ phôi, viêm
phế quán phôi, nhất là tre suy dinh dưỡng.
1.3. Não viêm do sởi
— Chống phù não bàng truyền Mannitol
— Chống co giật bang Seduxen tông liều không nên quá 3mg/kg/ngày.
— -Điều trị kháng sinh đê đề phòng bội nhiễm do vi khuẩn.
Hiện nay có một số tác giả dùng ribavirin tiêm tTnh mạch hoặc khí dung
trong những trường hợp sởi nặns. Tuy nhiên, ribavirin chưa được đánh giá có
tác dụng trên lâm sàng.
2. Phòng bệnh
2.1. Miễn• dich «tliu• done
o

Nêu trẻ chưa được tiêm phòng sởi, khi tiếp xúc với người bị sởi thì dùng
uamaglobulin tạo miễn dịch thụ động cho trẻ, liều lượng 0,25ml/ke, tiêm băp.
Sau khi tiêp xúc với người bị sới thì tiêm gammaglobulin tronc vòng 6 ngày
730
đầu mới có tác dụng, nếu quá 6 ngày mới dùng thuốc thì hiệu quả kém (liêu
khoảng 40 mg/kg, tiêm bắp).
Neu neười bị suy giảm miễn dịch có thể cho liều cao hơn 0,5ml/kg tiêm
băp, với liêu tối đa là 15ml.
2.2.Miễn dịch chủ động, vaccin sỏi
Hiện nay người ta dùng vaccin sởi với virus sống giảm hoạt (Live
attenuated measles vaccine) như vaccin Schwatz và Attenuvax thì tác dụng phụ
do vaccin giám hẳn.
Vaccin sởi tiêm cho trẻ ở lứa tuổi 12-15 tháng trớ lên. Miễn dịch kéo dài
tối thiểu 5 năm. Liều dùng 0,5ml, tiêm dưới da. Nếu cần, có thể chùng lại 1 lần
nữa vào tuối đi học (sau 5 năm). Ớ Mỹ, tái chủng vaccin sởi cho trẻ đến tuồi đi
học. Tái chủng hiệu quả tới 99%.
Người ta không khuyến khích tiêm vaccin sởi cho tre dưới 12 tháng tuôi, ờ
lứa tuồi này tạo miễn dịch kém vì có kháng thế sởi ở bà mẹ truyền sang sau khi
đẻ. Tuy nhiên ở vùng dịch tễ mắc bệnh sởi cao có thể tiêm vaccin sởi cho trẻ từ
6 tháng đến 9 tháng tuổi. WHO khuyến cáo tiêm phòng sởi cho tré 9 tháng tuối
trở lên.
Tai biến sau khi tiêm vaccin là sốt nhẹ, phát ban (tý lệ 5-10%) sau vài ngày
khỏi.
Chống chỉ định:
— Không tiêm vaccin sởi cho nhữrm người đang sốt, lao phối tiến triển, có
các bệnh về máu ác tính (bệnh bạch cầu), une thư, phụ nữ có thai, nhừníỉ neười
đang điều trị thuốc giảm miền dịch như corticoid.
— Không tiêm vaccin cho nhũng người trước đây bị dị ứng với vaccin sởi,
hoặc dị ứng với gelatin hoặc neomycin.
Thận trọng
— Nếu bệnh nhân cần phải truyền máu hoặc cần tiêm gammaglobulin thì
phải tiêm vaccin sởi ít nhất 14 ngày trước khi tiêm gammaglobulin hoặc truyền
máu, vì gammaglobulin và truyền máu sẽ cây trở ngại cho sự tạo thành kháng
thể sau khi tiêm vaccin sởi.
— Nếu trước đó dùng vaccin viêm gan A cũng trơ ngại cho tạo thành
kháng thể. Do đó khi tiêm vaccin viêm gan A trontĩ vòng 3 tháng, không nên
tiêm vaccin sởi.
— Vaccin sởi kém hiệu lực khi báo quán ớ n h iệt độ cao hơn 4oC.
— Vaccin sởi thườnu kết hợp với vaccin quai bị, Rubella (vaccin sởi, quai
bị, Rubella).

731
Tài lieu tham khảo
1. Bellini W.J., Rota J.S., Rota p.A. Virology o f measles virus. J. infect,
dis., 1994, 170 (suppl.l).
2. James Chin. Measles (Rubeola, Hard measles, Red measles, Morbilli).
Control o f communicable diseases manual, APHA, 17th edition, 2000, pp. 330 -
334.
3. Rey M. Rougeole. Encyclopedic medico - chirurgicale (E.M.C). 8042,
A 10, 1969. Edition technique, Paris.
4. Saul Krugman, Robert Ward. Measles (Rubeola). Infect, dis. in children,
Mosby company, 1964, Chapiter 10.
5. Stephen c . Redd, Joel G. Breman. Measles. Hunter's tropical medicin
and emerging infect, dis., W.B. Saunders Company, 2000, pp 199 - 206.

B. BỆNH DO VIRUS LÂY TRUYỀN THEO ĐƯỜNG DA -

NIÊM MẠC
BỆNH DẠI
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh dại là bệnh viêm não tủy cấp tính ở động vật có vú do virus dại gây
nên. Bệnh lây truyền chủ yếu từ nước bọt của động vật bị dại sang cho người
qua vết cắn ờ da và niêm mạc.
So luọc về lịch sử
Bệnh dại được mô tả từ thời Hippocrate. Đầu thế kỷ thứ I, Celsius nhấn
mạnh tính chất lây truyền của bệnh và xác định tính chất sợ nước
(hydrophobie) là triệu chứng chu yếu của bệnh dại ớ người và chó.
Năm 1804, Zinke chứng minh virus dại có ở nước bọt và có thể truyền cho
thó và chó bằng nước bọt cùa súc vật bị dại qua vết thương ngoài da. Tuy
nhiên, nhiêu người đã bị thât bại khi gây bệnh thực nghiệm cho súc vật.
Năm 1879, Galtier đã chọn thò làm động vật thí nghiệm, tuy nhiên khi tiêm
truyền qua đường dưới da hoặc đường tĩnh mạch cho kết quả khône đồng đều
và có thời gian ủ bệnh rất dài. Cùng năm 1879, Duboue nhận thấy virus dại ờ
vết cắn ngoài da theo đường thần kinh ngoại biên tiến đến thần kinh trung ương
và gây bệnh.
Đen thời kỳ Pasteur bất đầu tiến hành thực nghiệm bệnh dại. Biết ràng
virus dại không thê nuôi cấy được ờ các tổ chức ngoài thần kinh.

732
 Năm 1881, Pasteur và Roux đã thực nghiệm thành công gây bệnh dại cho
thò qua đường truyền virus vào trong não thỏ. Năm 1882, các tác eiả nhận thây
răng tât cả các thê bệnh đêu do 1 loại virus khu trú ơ trong não và đường lây
truyền đề gây bệnh chắc chẳn là đường dưới mànti cúng cùa màng năo.
Năm 1884, Pasteur đã thành công eây miễn dịch cho súc vật vào tủy cùa
thỏ bời virus đã giảm độc lực bàng đông khô.
Năm 1885, Pasteur đã thành công trong điều chế vaccin dại và tiêm chủng
cho người. Từ đó đã mở đường cho việc nghiên cứu vaccin phòng dại. Tháng
6/1885, Pasteur lần đầu tiên đã tiêm vaccin phòng dại cho Joseph Miester, 9
tuổi, bị chó dại cắn, và J. Miester đã không m ắc bệnh dại.
Năm 1903, Negri đã phát hiện những tiểu thế đặc hiệu nằm trong tế bào
thần kinh ở não của chó bị dại. Khi có tiểu thể Neeri ờ não súc vật bị chó cẩn
thì khẳng định súc vật đó bị bệnh dại.
Năm 1958, Kissling nuôi cay virus dại trên tế bào thận chuột hamster và từ
đó tinh chế virus để làm vaccin.
II. DỊCH TẼ H Ọ C
1. M ầm bệnh
Virus dại thuộc họ Rhabdoviridae, thuộc giống Lyssavirus. Virus có kích
thước đường kính 75-89nm, hình dáng giống viên đạn, một đầu tròn và một
đầu bàng, chiều dài khoảne 140-300nm.
Bộ gen di truyền cùa virus là ARN. Sau khi xâm nhập vào tế bào, bộ gen di
truyền ARN được sao chép bởi polymerase ARN phụ thuộc - ARN ờ trong
virus. Mã di truyền này trong 5 protein là:
(1) Glucoprotein có trọna lượng phân tử 67.000, là thành phần cấu trúc đầu
tiên của bề mặt các gai, là kháng nguyên bề mặt (Protein G).
(2) Protein nucleocapsid trọng lượng phân tử 56.000 dalton ờ lõi của vi
khuẩn tạo ra kháng thê kháng nucleocapsid. Dùng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang phát hiện tiểu thê Negri trong nguyên sinh chất trone tế bào não
cùa động vật bị dại. Tiêu thê Neeri này được hợp thành từ vật liệu
nucleocapsid (Protein N).
(3) Polymerase cúa virus (L).
(4) Protein nhỏ hon là protein p có trọng lượng phân tử 38.000 dalton, liên
quan với nucleocapsid.
(5) Protein M trọne lượng phân từ 26.000, có liên quan với lipoprotein cúa
vỏ virus.

733
 Virus bị bất hoạt ờ nhiệt độ 56°c trong 1 giờ và bất hoạt với formalin,
betapropiolacton, tia cực tím. Virus đông khô giữ ớ nhiệt độ + 4°c tồn tại được
nhiều năm và giữ lâu ở nhiệt độ -70°c. Virus bị phá hủy bởi betapropiolacton
1/600 trong 2 giờ, bởi formol 0,5% trong 7 giờ. Hầu hết các dung môi lipid hữu
cơ, các chất tấy rứa, xà phòng đặc 20% đều có khả nãna làm bất hoạt virus.
Dựa theo tính chất sinh học có thế chia làm 2 loại virus dại là virus dại
hoang dại và virus dại cô định.
— Virus hoang dại được phân lập từ mô thần kinh cùa động vật mắc bệnh
dại ở thiên nhiên (trong tự nhiên, người ta gọi là sự lây truyền "virus đường
phố" (street virus), loại virus này khi gây bệnh sẽ có thời gian nung bệnh kéo
dài (có đến vài tháng), gây bệnh dại thể hung dừ hoặc thê bại liệt. Khi động vật
bị chết do lây nhiễm virus hoang dại, người ta tìm thấy nhiêu tiêu thê Negri ở
tế bào thần kinh ở sừng Ammons, ở tế bào hình tháp của vỏ não. Việc phát
hiện tiếu thế Negri (Negri bodies) rất quan trọng để chân đoán bệnh dại do
virus hoang dại.
— Virus cố định (fixed v irus). Virus dại sau khi cấy truyền nhiều lần ở não
cua súc vật thí nghiệm thì virus dại trở thành virus dại cố định. Virus dại cố
định được iưu giữ bằng nuôi cấy trong phòng thí nghiệm, không thê tồn tại
trong thiên nhiên, vì virus không đào thải ra theo tuyến nước bọt và không thể
lây truyền qua vết súc vật can. Trong tế bào não của súc vật thí nghiệm virus
dại cố định không hình thành tiểu thế Negri, virus dại cổ định cây bệnh với
thời kỳ nung bệnh ngan và đóng vai trò trong việc sản xuất vaccin. Vi vậy, khi
bại liệt do tiêm vaccin, không thấy tiểu thề Negri ở tế bào thần kinh, ờ não, còn
bại liệt do virus dại hoang dại tự nhiên sẽ thấy tiếu thể Negri ở tế bào thần kinh
cua não.
2. Nguồn bệnh
Níỉười ta nhận thấy nồng độ của virus dại ờ nước bọt của súc vật bị dại cao
hơn nồng độ virus ở não và tô chức thần kinh, chứng tở virus dại có thể nhân
lên ở ngoài tô chức não, ngoài tổ chức thần kinh. Sự nhân lên cua virus dại ở
tuyên nước bọt ràt quan trọng về mặt dịch tễ, vì vậy súc vật bị dại cắn là nguồn
bệnh chính lây bệnh dại.
Các động vật hoang dã và động vật nuôi trong nhà là nguồn bệnh chứa
virus dại và truyền sanu cho người. Bệnh dại xảy ra chu yếu ờ súc vật máu
nóng.
— Các súc vật nuôi trong nhà thì đa số là chó và mèo là nguồn lây chính.
Ngoài ra, bệnh dại còn có thê truyền từ những động vật như neựa. lừa. bò, cừu,
heo, dê... Nguồn bệnh chính là chó cắn gây dại chiếm đến 90%.

734
 — Các súc vật hoane dã cán gây dại như chôn hôi (skunks), cáo, gâu trúc
Mỹ (raccoons), cầy, chó sói, chó rừng (Jackal), khi... ơ Nam Mỹ, Mexico cỏ
loài dưi hút máu người, loài dơi Vampire (Desmodus rotondus) khi bị dại hút
máu ncười, gây bệnh dại. Ớ các nước đarm phát triển, đã khống chế bệnh dại ớ
súc vật nuôi tronu nhà, phan lớn người mac bệnh dại là lây truyền từ động vật
hoang dà. Ớ Mỹ vào năm 1981 số chồn hôi (skunks) bị dại tới 4.480 con. Từ
năm 1989, loài gấu (raccoon) là loài súc vật hoang dă bị bệnh dại phô biên nhât
ờ Mỹ. Hiện nay có khoáng 60 nước trên thế giới bao gồm Anh, Nhật Bán, Phân
Lan, Thụy Điên, Na Uy, Bồ Đào Nha, các nước vùng Caribê, vùng Tây Thái
Bình Dương như Australia, Newzeland không có bệnh dại là do có chương
trình giám sát dại ở súc vật, các biện pháp phòng bệnh, luật lệ cách ly, có
vaccin phòng dại tiêm cho súc vật.
3. Đưòìig lây truyền
— Lây chu yếu là nước bọt của súc vật bị dại có virus dại làm lây cho
người qua vết cắn hoặc cào cua súc vật, hoặc súc vật bị dại liếm vào da đã nứt
né. Neu da người lành lặn thi sẽ không bị lây dại.
— Ntzưò'i bị bệnh dại ve mặt lý thuyết thì nước bọt có thề có virus dại,
nhưng trên thực tế từ trước đến nay chưa có trường hợp nào bệnh dại lây từ
người sang người, vì nước bọt có rat ít virus, ơ Việt Nam, níiười bị bệnh dại
chu yếu là do chó dại can.
— Lày theo đường không khí rất hiếm, tuy nhiên có thế xảy ra tronu thí
nghiệm nuôi cay virus dại. ơ Mỹ thông báo 2 trường hợp măc dại do lây đường
khônu khí ớ trong phòng thí nghiệm có chất bài tiết ơ loài dơi bị dại (Mark Y,
stoeckle). Ớ Mỹ có bệnh nhân bị dại do ghcp giác mạc cua nmrời cho, chết vì
bệnh dại.
— Chưa có chứng cớ về sự lây truyền dại qua nhau thai hoặc qua sữa cho
con bú.
— Rất hiếm khi thấy dụnu; cụ, đồ vật có rớt rãi cua súc vật bị dại làm lây
cho người.
4. Bệnh dại ỏ' súc vật
Các súc vật nuôi trong nhà như chó, mèo, trâu bò, thỏ có thể bị dại, các súc
vật phònti thí nghiệm như chuột lang, chuột bạch có thể bị dại.
4 .1.Bệnh dụi ớ chó
Chỏ nhà bị dại do chó dại ớ thôn, xóm can hoặc do súc vật hoanạ dã bị dại
căn.

735
 a. Nung bệnh. Trung bình từ 3 tuần đến 3 tháng, có thế lâu đến 6 tháng.
Thời gian nung bệnh dài hay ngăn phụ thuộc vào vị trí bị cắn, nêu vết căn vào
chỗ gần đầu mặt thì thời gian nung bệnh ngăn.
Khi chưa có triệu chứng, nhưng virus có trong nước bọt cua chó vài ngày
trước khi có triệu chứng lâm sàng.
b. Các dấu hiệu tiền triệu: Kéo dài vài giờ đến 1-2 ngày. Chó bị sốt, thay
đổi tính tình, hoặc nằm ủ rũ, tìm chồ tối đế nằm hoặc bị kích thích, can bất cứ
thứ gì, hay đớp ruồi, cháy nước rãi, mat bị giật nhãn cầu, lác và giãn đồng tử.
c. Thời kỳ toàn phát: Có 2 thể dại là thể hung dữ và thế liệt
• Thê hung dừ
— Con vật có ảo giác, cắn bất cứ vật gì đưa đến trước mỏm chó, từ cái gậy
đến đồ chơi, ăn bất cứ vật gi như gạch, gỗ, vải... Trên đường đi, chó cắn bất cứ
vật gì mà chó gặp, cắn súc vật, can người.
— Chó bị co thắt họng nên chó sủa giọng khàn, lưỡi thè ra, chảy nhiều
nước dãi, thỉnh thoảng lại rú lên.
— Chó không sợ nước, có thế uống nước được trong khi lên cơn dại. Sau
cơn kích động, hung dữ, chó chui vào một xó và liệt xuât hiện, liệt hâu họng,
liệt cơ hô hấp nên khó thở, liệt hàm dưới nên chó không ăn được và liệt 2 chân
sau nên không đi lại được, chó chết sau 2 đến 10 ngày. Khi mo xác chó thấy có
nhiều gạch, gỗ, đất... trong dạ dày chó.
• Thế liệt
Biếu hiện liệt chi dưới nên không chạy được, sau đó liệt chi trên, liệt gáy
và liệt hàm. Vì liệt nên chó không sủa, nằm một chỗ, há mồm, nước dãi chảy
nhiều. Vì liệt cơ nhai nên chó không cắn, không sủa. Chết sau 5-8 ngày. Khi
chó dại chết, mổ xác tìm tiểu thể Negri ở tế bào não để xác định chẩn đoán.
4.2. Bệnh dại ở mèo
Thòi gian nung bệnh ngan hơn ở chó. Mèo dại thường tìm đến chỗ tối năm,
giọng kêu khàn. Mèo dại nguy hiêm là khi chạm vào nó, mèo can và không
chịu nhả ra, nên có thê gây nhiều vết thương. Mèo có thể lên cơn hung dừ,
chạm vào là cắn mặc dù là mèo nhà. Sau đó liệt cơ nhai, không ăn được, đên
liệt chi nên nằm một chỗ, chết sau 3-4 ngày.
4.3. Bệnlí dại ở trâu bò
Sau khi trâu bò bị chó dại cắn, nung bệnh khoảng 2 tháng và xuất hiện cơn
dại. Trâu bò kích thích, tháo chạy, lồng lên, không nuốt được, không nhai
được, nước dãi chảy nhiều. Sau đó liệt 2 chân sau, nằm một chồ và liệt dân đên
2 chân trước và tiến đen liệt cơ hô hấp. Súc vật chết trong vòns 3-6 neàv.

736
 Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 80% trường hợp, virus
dại có ở nước dãi súc vật từ vài giờ đến 3 ngày, 15% có từ 4-5 ngày và 5%
virus bài tiết ra nước bọt 8 ngày trước khi súc vật có triệu chứng dại. Như vậy,
súc vật bị nhiễm virus dại, khi cắn người, bề ngoài súc vật vẫn bình thường
nhưng nước bọt đã tiết ra virus dại. Do đó Tố chức Y tế Thế giới quy định theo
dõi súc vật trong vòng 10 ngày kể từ lúc súc vật cắn (ở Pháp quy định theo dõi
14 ngày). Nghĩa là sau khi súc vật cắn theo dõi 10-14 ngày, nếu súc vật không
có triệu chứng dại thì coi như súc vật đó lành, không bị nhiễm virus dại khi can
người.
III. SINH BỆNH HỌC
Người mắc bệnh dại là do virus dại ở súc vật bị dại truyền qua da, niêm
mạc bới vết cắn, vết cào hoặc liếm vào da đã bị xây xát làm dính nước bọt của
súc vật dại. Virus dại thuộc về loại virus hoang dại. Virus dại không qua được
da lành. Có người đi đánh chó dại, chó cắn vào đầu gậy chú' không can vào
người, về qua ao rửa đầu gậy bị chó cắn, da tay bị sây xát, sau đó bị bệnh dại.
Thời gian nung bệnh dài hay ngắn phụ thuộc vào chúng virus gây bệnh, vị
trí bị súc vật cắn, số lượng virus xâm nhập, vết can nông hay sâu và có nhiều
vết cắn ...
Tuy nhiên có người bị dại mà không do súc vật bị dại cấn, cào mà vẫn bị
dại. Đó là những người làm ở phòng thí nghiệm sản xuất vaccin (virus cố định)
và lây qua đường không khí.
Bệnh dại ở người có thời gian nung bệnh trung bình vào khoảng 3 đến 8
tuần. Trên thí nghiệm, người ta thấy chuột nhắt khi tiêm truyền virus dại thì có
thời gian nung bệnh giống như ở người (từ 1 đến 3 tháng). Nếu 18 ngày sau khi
tiêm truyền virus dại, người ta cắt cụt chân chuột nơi tiêm truyền, thì chuột
không bị dại, chứng tỏ rằng sau khi tiêm truyền virus dại vẫn còn khu trú ở vị
trí tiêm truyền.
Với chúng virus dại hoang dại (virus đường phố) khi gây bệnh, có thời
gian ủ bệnh dài. Các tác gia Baer và Cleary, 1972 đã nghiên cứu về tác dụng
của huyết thanh kháng dại bằng cách gây phơi nhiễm virus dại, 24 giờ sau đó
tiêm huyết thanh kháng dại thì chỉ làm thời gian nung bệnh kéo dài, nhưntỉ
không nuăn được bệnh dại. Ngược lại, nếu sau khi tiêm huyết thanh kháng dại,
tiếp theo là tiêm vaccin phòníí dại sớm thi có khả năng bao vệ tránh được bệnh
dại.
Cho chuột hang (hamster) non và chuột nhắt sơ sinh uống virus dại đường
phố cũng như virus cố định thì virus sinh sản và phát triển O' niêm mạc họng và
ơ cơ lưỡi, sau ngày thứ 15, tìm thây virus ở tại chồ cũng như ờ não chuột
(Atanasta, 1970).

737
 Dựa vào nghiên cứu thực nehiệm, Schneider (1972) đà chia sinh lý bệnh
học bệnh dại làm 3 giai đoạn.
1. Giai đoạn ngoài thần kỉnh
Sau khi tiêm virus dại (chung ngoài pho hoặc chung cố định) ơ bàn chân
chuột, phát hiện được virus ơ hạch thần kinh túy sống. Khoang cách giữa thời
gian tiêm truyền virus ơ chân chuột cho đến khi phát hiện virus ở hạch tuy sống
từ 50 giờ đến 112 giờ. Thời gian dài hay ngan còn phụ thuộc vào chung virus
và số lượng virus đê tiêm truyền.
Tóm lại, trên thực nghiệm với nhiều loại súc vật, cũng như tronu điêu kiện
thiên nhiên, virus dại xâm nhập theo đườim thần kinh đên thần kinh truníỉ ương
chứ không phải xâm nhập theo đường máu.
2. Giai đoạn trong thần kinh
Khi virus dại đã có ơ hạch thần kinh tuy sống thì không có biện pháp
phòng bệnh nào (cắt bo hoặc phẫu tích dây thần kinh) có thê ngãn can được
virus tới hệ thống thần kinh trung ương.
Tới giờ thứ 112, người ta thay dấu vết cùa virus ở túy sôns. Đên giờ thứ
130 thì toàn bộ túy sons đã có virus và vào giờ thứ 160, nỏn<z độ virus đă tăniỉ
rỗ rệt, vào giờ thứ 192 toàn bộ hệ thống thần kinh trunc ưưnu đà bị nhiễm
virus.
Triệu chứrni đầu tiên cua bệnh là súc vật bị liệt chân sau hoặc liệt ca 2 chân
trước và sau. Súc vật chết vào ngày thứ 12-13 cua bệnh. Như vậy, virus dại từ
nơi vết thương tiên đên thân kinh trung ương, chu yêu theo đường thân kinh
ngoại biên.
3. Giai đoạn phân tán virus trong co thế
Từ hệ thống thần kinh truns ươnu, virus dại lan khắp cơ thế qua trục thân
kinh và tế bào Schwann cua các dâv thân kinh neoại biên. C a quan íiân thân
kinh truniĩ ương bị tôn thươne đâu tiên là võng mạc, giác mạc, tuyến nước bọt,
khối mỡ giữa hai xương bá vai, da quanh miệnu.
Thời gian sau xuất hiện tôn thương ớ ruột, bàng quang và thận. Virus dại
sinh san phát triên trong các tế bào cua các hạch thần kinh, tronu các dâv thân
kinh và trong đám rối thần kinh.
Níĩoài hệ thống thần kinh trung ươn II, virus còn phát triển tronỉi té bào biêu
m ô cu a tuyên nước b ọ t, giác mạc, d a, cơ lưỡi, ruột, bàng quang, thận ...

Mắc bệnh dại có thê bị lây nhiễm virus dại qua đirờniĩ khône khí cho nhân
viên phòng thí nghiệm nghiên cứu virus dại mặc dù không có tôn thươnu ơ da.
Trong sinh bệnh học cua bệnh dại người ta cho biết răng virus dại có ái
tính rất cao với tô chức than kinh, nên khi virus dại xâm nhập \à o cơ thê. virus

738
tiếp cận với tế bào bởi các gai glycoprotein nằm ở màng bao quanh virus, sau
đó gán với màng huyết tương (plasma membranes) cùa các tế bào cơ ở vị trí
gắn acetylcholin.
Virus có thể xâm nhập ngay vào các dây thần kinh ngoại biên và theo đó
tiến đến thần kinh trune ươníĩ, nhung trone bệnh dại thiên nhiên có thời gian
nung bệnh kéo dài, cho nên trong thời kỳ nung bệnh này người ta phòng bệnh
dại bang tạo ra miễn dịch cho cơ thế như tiêm chủng vaccin phòng dại sớm và
huyết thanh kháng dại (nếu vết thương gần thần kinh trung ương).
Khi virus dại phát triển mạnh (có thề ở cơ quan thụ thế acetylcholin gần
khớp thần kinh cơ) cho đến khi nồng độ đủ và vượt qua khớp thần kinh - cơ từ
các nhánh tận cùng cùa thần kinh cảm giác của trục thần kinh vận động đến hệ
thống thần kinh trung ương.
Virus lan theo trục thần kinh ngoại biên với tốc độ 12-14 mm/ngày đê đến
dây thần kinh túy sống. Như vậy ở thần kinh ngoại biên virus lan truyền rất
chậm.
Khi virus dại đến và phát triển ở các hạch thần kinh túy sống thì bệnh nhân
xuất hiện triệu chứng đầu tiên là đau và cảm giác tê bì ở nơi vết thương bị súc
vật cắn. Khi đến hệ thống thần kinh trung ương thi virus lan truyền với tốc độ
nhanh 200-400 mm/ngày. Và từ hệ thống thần kinh trung ương, virus lan tỏa li
tâm theo thần kinh nuoại biên phân tán ra khắp cơ thế mà nhiều nhất ớ tuyến
nước bọt.
Virus có ở nước bọt, nước tiếu, dịch não tủy và có mặt ở các mô như cơ
xươna, cơ tim, thận, thượng thận, tụy, nhưns virus tập trung nhiều nhất ờ não,
cầu não, cuống não, tiêu não, hippocamp, sừng Ammon và tủy sống.
IV. GIẢI PHẢU BỆNH
1. Tổn thuong không đặc hiệu
— Viêm não lan rộng, có thâm nhiễm bạch cầu từng chồ và quanh huyết
quàn gây nên cục gọi là cục Babes.
— Bệnh lý thần kinh trong bệnh dại eiống như bệnh lý cua các virus khác
gây tôn thương hệ thống thần kinh trung ươn2 . Não sung huyết, thâm nhiễm
các tế bào lympho và các tương bào (plasmocyte) ớ các khoang Virchow -
Robin. Te bào thần kinh bị phá húy.
— Ngoài ra còn thày sự tăng sinh và thâm nhiễm khône đặc hiệu ớ các
hạch thần kinh túy sốn&i (Van Gehuchten).
2. Tồn thirong đặc hiệu
Đó là tiêu thê Neeri, là một khối hình bâu dục có đườne kính khoảng
lOnm, băt màu đó eosin, được cấu tạo bởi các sợi fibrin bao bọc các hạt virus

739
dại (rabies virus particles). Tiêu thè Negri năm trone nmiyẻn sinh chât cua một
số té bào thần kinh. Tiêu thê này do A. Neuri phát hiện ra năm 1903. Níỉười bị
tư vonu do bệnh dại tlurờne được mô xác đè tìm thê Ncuri dè xác định bệnh

Các tiêu thè Netiri được phàn bồ khấp nào, đặc biệt ư sừns Ammon, vo
não. thân não. trone tế bào Purkinịe cua vo não, ơ hạch thân kinh tuy sône.
Tiêu thề Neeri tìm thấy vào khoán II 80% tro ne bệnh dại, cho nên khi
khònu tìm thấy tiêu thê này cùnu chưa được loại bệnh dại. hoặc thày tiêu thế
Neuri ờ bệnh do virus carré (bệnh ớ chó con bị viêm lone niêm mạc. có triệu
clúrnc thần kinh, tiêu hóa. phôi do virus carré thuộc nhóm Pseudomyxovirus.
truyền cho nmrời. súc vật mèo chó). Có thè thày tiêu thẻ Negri ngay ca ơ súc
vật bình thườim như mèo. chuột nhăt... Khòim thày tiêu thè Negn ư súc vật
tiêm truyền virus dại cô định (vaccin dại).
V. LÂM SÀNG
Bệnh dại ớ ncười biêu hiện lâm sàne cua viêm não - màne não tuy câp
tính. Bệnh xảy ra khi súc vật bị dại căn hoặc cào xây sát da hoặc liêm vào da bị
xây sát. Chân đoán khó khăn khi khònti thày rò vêt tlurơnu do súc vật căn hoặc
đã khá lâu nmrời bệnh khôna nhớ rồ súc vật căn. nhât là ơ tre em.
Bệnh dại có 2 thè lâm sànu chu yếu là thè hunsĩ dừ (chiêm 80 - 90°o) và thè
bại liệt (10 - 20°ó).
1. Thòi kỳ nung bệnh
Trunu binh kéo dài từ 20 đen 60 neàv. Thời kỳ này khônc có triệu chứng
sànu. Thời eian nune bệnh dài hay neăn phụ thuộc vào vị tri cua vẻt súc vật
cấn. Nêu vát căn càn thần kinh truim ưonc (đàu, mặt) thì thời eian nuns bệnh
nsấn. Có trưcmu họp nune bệnh nsan khoànu 7 neày.
Theo p. Atanasiu (EMC. C|,|) thì 85°0 thời iỉian nunu bệnh từ 35 đến 90
naày, dưới 20 ncàv là 5 - 9% sô trưcniỉi hợp và 13 - 17% có thời 2 Ĩan dài hơn
90 Iieàv. Theo NcuvềnVăn Au. thời sian nuns bệnh dài nhất 267 nuày (0.6%).
2. Thòi kỳ khói phát, thòi kỳ tiền triệu
Thòi kỳ nàv kéo dài truns hình 2-6 nuàv, bệnh nhàn có các dấu hiệu như
rối loạn cam eiác. tè buồn như kiên bò hoặc đau nơi súc vật cắn. Đỏi khi thời
kỳ tiền triệu kéo dài đèn 10 nsàv.
Thay đôi tính tình như tự nhiên buôn ràu. hav neồi một mình, dễ khóc, lo
lanu, màt neu. Mệt moi. chán ăn. hay nôn ọe và đôi khi sốt. hay có ao uiác. hay
xúc độnc. Cỏ trườn £ họp bệnh nhân trône thav đám ma đi qua vê nhà lẻn cơn
dại.

740
 3. T h ò i k ỳ toàn p h át
Sốt cao 39°-40wC, có nhiều ảo giác, lo âu, hốt hoảng. Có 2 thể là thể hung
dữ và thể bại liệt.
A. Bệnh dại thế hung dũ’ (Furious rabies)
— Sốt cao do rối loạn thần kinh thực vật, tăng tiết nước bọt, khạc nhô
nhiều.
— Triệu chứng đầu tiên liên quan đến sự kích thích hành tủy như thở hôn
hến, hay thở dài, nhịp thớ không đều. Phù não làm tăng kích thích, co giật, làm
tăng thông khí phổi, gây khó thở.
— Các cơn co thắt họng khi có kích thích về cám giác do đó nuốt khó,
thay đối tiếng nói, sợ nước, sợ ánh sáng.
— Các triệu chứng đặc trưrm của bệnh dại là:
+ Sợ nước: Bệnh nhân rất khát nước, nhưng không dám uống nước. Đưa
cốc nước hoặc chi nghe thấy tiếng nước chảy róc rách ớ vòi nước là lên cơn co
thắt họng, bệnh nhân lên cơn dại, người rúm lại.
+ Sợ gió: Chỉ cần có làn gió nhẹ cũng gây cơn co thắt họng. Quạt nhẹ
bệnh nhàn co rúm người lại và lèn cơn.
+ Toàn bộ thần kinh bị kích thích, do đó tăng kích thích ngũ quan đối với
ánh sáng, thính giác, xúc giác.
+ Rất thính tai, nói thì thầm bệnh nhân vẫn nghe rõ.
+ Sợ ánh sáng, đưa gương ra soi, bệnh nhân lên cơn hung dừ, rú lên, co
rúm rmười lại.
+ Do kích thích mạnh ngũ quan nên có ảo giác.
+ Tăng bài tiết nước bọt, làm bệnh nhân khạc nhổ luôn.
+ Bộ máy sinh dục bị kích thích mạnh nên nam giới cường dương, xuất
tinh.
+ Xuất hiện các cơn hung dừ làm bệnh nhân chồm dậy, kêu rú, cắn xé
hoặc tìm cách chạy trốn hoặc tự sát. Do đó, dại lên cơn phải có buồng riêng, có
khóa, không được đế chai, lọ, dao, kéo, các vật nhọn ở buồng bệnh. Sau cơn
hung dữ, bệnh nhân chết đột ngột do rối loạn hành tủy gây ngạt thở hoặc trụy
mạch. Bệnh nhân có thê lên cơn hung dữ trong 2-3 ngày, không ăn uống, mất
ngủ, rồi tiếp đến 1-2 ngày, bệnh nhân nằm yên, nuốt được cháo hoặc uống
được ít nước, rồi vài tiếng sau xuất hiện rối loạn hành tủy, rối loạn nhịp thở và
tử vong do trụy mạch.

741
 + Thời gian dại lên cơn từ 2-7 ngày. Đôi khi có trường hợp đến 10 ngày.
Cho đến nay chưa có biện pháp điều trị nào để cứu sống bệnh nhân dại lên cơn.
Khi dại lên cơn thì tử vong 100%.
B. Bệnh dại thể bại liệt (Paralytic rabies)
Bệnh nhân đau xương sống rồi xuất hiện liệt một chi hoặc liệt hai chi dưới,
mất phản xạ gân xương, liệt mềm. Liệt tiến triển dần từ dưới lên trên, đó là
kiểu liệt Landry (còn gọi là liệt the Landry - Guillain - Barré).
Từ liệt hai chi dưới rồi xuất hiện bí đái, táo bón. Một, hai ngày sau thấy
đau ngực, đau ở cổ, tê buồn ở hai tay và liệt hai tay, liệt mềm, rồi liệt cổ, liệt
mặt, liệt cơ lưỡi nên ăn và uống sặc, nói ngọng. Cuối cùng liệt hành tùy và tử
vong.
Khi súc vật cắn ở cánh tay, bệnh có thể bắt đầu từ bại và liệt cánh tay rồi
lan dần dần xuống dưới và cuối cùng tử vong do rối loạn hành tùy. Đôi khi có
rối loạn hành tủy, tử vong rất nhanh, chưa xuất hiện liệt.
Thời gian tử vong cùa thể bại liệt kéo dài hơn thề hung dừ, tử vong trong
bệnh dại có thể bại liệt vào khoảng 3-20 ngày.
V. CHẨN ĐOÁN
1. C hấn đoán xác định
1.1. Dựa vào lảm sàng, dịch tễ
— Vùng đang có nhiều chó dại.
— Bị chó cắn và chó chết tự nhiên trong vòng 10 ngày.
— Dại thê hung dữ, có triệu chứng sợ nước, sợ gió. Ở nam giới có kích
thích sinh dục mạnh.
— Dại thể liệt, liệt hướng thượng kiểu Landry.
1.2 Xét nghiệm
1.2.1 Những xét nghiệm hàng ngày ít có giá trị để xác định bệnh dại.
Công thức máu: Bạch cầu từ 8.000 - 15.000/mm3.
Nước não tủy: Nước trong, có biến loạn kiểu viêm não - màng não do virus
như:
+ Albumin tăng nhẹ < lg/1.
+ Đường và muối bình thường.
+ Te bào, tăng bạch cầu lympho khoảng 70 - 100 tb/mm3.
+ Nhiều trường hợp nước não tủy bình thường

742
 + Các xét nghiệm khác như CT scan, cộng hưởng tử, điện não đồ ít thây có
rối loạn hoặc tổn thương ở não.
1.2 Các xét nghiệm chù yếu đê chân đoản bệnh dại
a. Phàn lập virus
Phân lập virus ở bệnh nhân trước khi tử vong (antemortem), lấy nước bọt,
nước não tủy, nước tiếu, dịch bài tiết ở khí quản hoặc mẫu bệnh phâm làm sinh
thiết não trong nhũng ngày đầu của bệnh. Tuy nhiên kết quả phân lập được
virus dại rất thấp. Chi có bệnh phẩm sinh thiết não là có triển vong nhất đê
phân lập virus. Nhưng kết quả phân lập âm tính cũng không loại được bệnh
dại, vì vùng não tập trung nhiều virus nhất, nhưng rất khó sinh thiết não đê
phân lập virus dại. Lấy bệnh phâm (nước bọt, dịch não tủy, nước tiếu) nuôi cây
trên môi trường tế bào neuroblastoma của chuột, tế bào thận của chuột hamster.
Phân lập virus sau khi bệnh nhân chết (postmortem). Tốt nhất là lấy bệnh
phẩm ớ to chức não (vùng hippocampus), sừng Ammon, tiểu não. Cũng có thê
lấy bệnh phấm ở các cơ quan khác như da nơi bị chó cắn, màng ngoài tim, gan,
thận, túi mật. Lấy bệnh phàm đế phân lập trong vòng 2 tuần đầu của bệnh.
Không phân lập virus ở máu, huyết thanh, ở phân.
b. Tiêm truyền cho súc vật
Chọn chuột nhắt và chuột nhắt con là súc vật nhậy cảm với virus dại. Lấy
nhũ tương của chất nghiền sừng Ammon hoặc tủy ở súc vật nghi chết vì dại,
đem tiêm truyền vào trong não chuột. Chuột nhắt sẽ xuất hiện triệu chứng dại
sau 4-10 rmày. Giết chuột vào ngày thứ 4 của bệnh, có thề phát hiện kháng
nguyên dại trong não chuột bàng kháng thê huỳnh quang.
c. Xét nghiệm kháng thê dại băng miên dịch huỳnh quang
(Immunofluorescent rabies antibody test) là xét nghiệm đáng tin cậy, mặc dù
vẫn có thề xảy ra dương tính giá. Xét nghiệm có độ đặc hiệu cao.
Ở giai đoạn sớm cùa bệnh, sinh thiết da lấy 6-8 mm, vùng da gáy giữa
đường viền da và tóc, lẩy nhiều nang lông tóc càng tốt. Đem nhuộm kháng thể
bàng miễn dịch huỳnh quang và soi kính sẽ phát hiện kháng nguyên dại.
Xét nghiệm dương tính khoảng 50% số bệnh nhân dại trong tuần lễ đầu của
bệnh. Khi làm sinh thiết da, đặt mẫu sinh thiết vào lọ giữ ờ nhiệt độ -70°c để
sau này làm xét nghiệm.
d. Xét nghiệm ức chế tiêu điềm huỳnh quang nhanh (rapid fluorescent
focus inhibition test) (Xét nẹhiệm đo kháng thê trưng hòa)
Là xét nghiệm chuân, ớ Mỹ dùne đè đo khána thê trung hòa, có kết quá sau
48 giờ. Từ năm 1960 đèn 1993 những trường họp báo cáo là dại ở Mỹ, người ta
đà dùng xét nghiệm này đê phát hiện dại sớm nhât vào neày thứ 6 của bệnh.

743
Nếu bệnh nhân chưa dùne vaccin thì 50% số bệnh nhân dại có nồng độ kháng
thê trong huyết thanh từ ngày thứ 8 cùa bệnh và 100% vào ngày thử 15 của
bệnh. Nếu bệnh nhân đă tiêm vaccin thì có thể đo nồng độ kháng thể trung hòa
trong dịch não tùy. Neu kháng thê trung hòa trong nước não tủy > 1/250 chứng
tò bệnh nhân bị dại.
Những bệnh nhân được điều trị bang inteferon hoặc dùng corticosteroid
đều không phát hiện được kháng thê trung hòa trong thời gian bị bệnh.
e. Xét nghiệm sau khi từ vong: Điên hình sê thấy viêm quanh mạch ỡ nào
xám, thoái hóa tế bào thần kinh và thấy tiêu thể Negri đặc trưng ở nguyên sinh
chất tế bào thần kinh não vào khoảng 70 - 80% các trường hợp dại.
f. Xét nghiệm chân đoán nhanh miên dịch enzym dại (rapid rabies enzym
immunodiagnosis). Xét nghiệm này tim nucleocapsid của virus dại trong tế bào
não.
g. Dùng phương pháp PCR (Polymerace chain reaction). Xác định AND
virus dại
h. D ùngphươìĩgpháp hóa miễn dịch mô (immunohistochemistrv) Xác định
dại ở súc vật.
— Tìm kháng nguyên nucleocapsid cùa virus dại bane phươne pháp DFA
(direct fluorescent antibody).
— Phân lập virus.
— Tìm tiểu thê Negri ơ tế bào não súc vật.
2. C hẩn đoán phân biệt
2.1. Thể hung dữ
Triệu chứne sợ nước, sợ gió là dấu hiệu đặc trims cùa bệnh dại ờ naười.
Tuy nhiên có một số bệnh cũne sợ 2 ÍÓ hoặc khône chịu Uốn2 nước làm chân
đoán nhâm là dại lên cơn.
Các bệnh cấp tính như sốt phát ban. sốt rét cấp, thươne hàn ... Nhưne trong
các bệnh này nếu cố găng cho uống nước thì bệnh nhân vẫn uốne được, không
có rối loạn hành tủy. Trái lại trong bệnh dại nếu ép uống nước hoặc quạt cho
bệnh nhân thì người co rúm lại, thờ hôn hên. vùne vẫy, sợ hãi. Do đó, nếu lúc
ban đâu chân đoán phân biệt khó khăn thì cần theo dõi 1-2 ngày, nếu là bệnh
dại sẽ có nhữnơ cơn rõ rệt, rú lên. sợ nước, sợ eiỏ. rối loạn hành tuy như nói
hôn hên. rối lo ạn nhịp thờ ...
Cân phân biệt viêm nào do các virus khác. Tuy nhiên trona bệnh dại có
triệu chứng sợ nước, sợ eió. có thất họne rỗ rệt. Ncoài cơn dại bệnh nhân vẫn
tinh.

744
 Bệnh tự kỳ ám thị (hysteria) hoặc bệnh dại tường tượng (rage imaginaire).
Ở nhừng người bị chó lành cắn, nhưng quá sợ hãi tường tượng mình bị dại, do
đó cùng từ chối uống nước, quạt gió cũng thấy gai gai rét người co lại. Trái với
bệnh dại thể hung dữ, là trong hysteria không có rối loạn hành tủy, không thở
hổn hển, không có tăng kích thích với ánh sáng, đưa gương soi, bệnh nhân
không bị kích thích lên com. Trái lại, bệnh dại thì đưa gương soi bệnh nhân sẽ
lên cơn hung dữ.
Cuồng sảng do ngộ độc rượu (delirium tremens) gặp sau khi uống nhiều
rượu, bất chợt xuất hiện cuồng dại, ảo giác, sợ gió, nhưng không có co thắt
thanh quản, không rối loạn nhịp thở, không tăng tiết đờm rãi như trong bệnh
dại.
2.2 Thể bại liệt
Cần phân biệt với số bệnh có biểu hiện liệt kiểu Landry.
a. Bệnh bại liệt: Biểu hiện sốt và liệt mềm các chi. Bệnh bại liệt có thể gây
liệt từ chi dựới và liệt dần lên các chi trên và tử vong do liệt hành tủy, thể liệt
Landry. Do đó cần phải hỏi kỹ tiền sử chó cắn. v ề dịch tễ, trong vùng có nhiều
chó dại.
b. Hội chứng Guillain Barrẻ. L iệ t mềm k h ô n g đồng đều, có rối loạn cảm
giác và liệt chi dưới sau tiến dần đến liệt chi trên. Nếu liệt cơ hô hấp thì có thể
gây tò vong, nếu không điều trị hồ trợ hô hấp. Do đó cần phải hỏi kỹ tiền sừ
chó cắn, và cần theo dõi bệnh nhân. Hội chứng Guillain B aưé biểu hiện liệt
kéo dài và có thể khỏi, khác với dại thể liệt và tử vong từ 3-20 ngày.*
c. Viêm tủy cắt ngang cắp (acute transverse myelitis). Đầu tiên liệt m ề m
hai chi dưới, sau đó rối loạn cơ tròn bí đái, táo bón. Trong viêm tùy cắt ngang
không có liệt Landry và không tiên triên liệt lên như liệt cơ ngực, liệt tay và liệt
hành tủy như trong bệnh dại thể liệt.
d. Liệt sau tiêm phòng dại. Xảy ra ờ những người tiêm phòng vaccin dại
mà vaccin được làm từ các tế bào thần kinh súc vật (semple vaccin). Sau khi
tiêm phòng vaccin dại xong hoặc sau khi tiêm phòng thời gian 40 ngày thì đột
ngột xuất hiện sốt, nhức đầu, đau mình và đau mỏi ờ các chi. Sau đó xuất hiện
bại và liệt, mất phản xạ từ chi dưới tiến dần đến chi trên, bí đái. Có rối loan
hành tủy, khó thở, rối loạn nhịp tim. Khó nuốt, nói khó nhưng bệnh nhân vẫn
tình táo. Tử vong do rối loạn hô hấp hoặc trụy mạch. Tỷ lệ viêm não tủy sau
tiêm phòng dại khoảng 1/1.000. Rât khó phân biệt với bệnh dại thể liệt với liệt
trong viêm não tủy sau tiêm phòng dại. Vì cả hai đều có tiền sử chó cắn. Nhiều
khi sau khi chết mổ tử thi mới xác định được. Trong thể liệt sau tiêm vaccin
phòng dại thì tế bào não không có tiểu thể Negri.
Nếu tích cực điều trị bằng ACTH thì liệt do tiêm phòng có hy vọng khỏi
còn liệt do bệnh dại thì tử vong 100%.
745
 2.3 Bệnh dại ở trẻ em
Trẻ em càng nhó tuổi thì chân đoán bệnh dại khó và dễ bó qua. Trè em bé
hay chơi đùa với chó nên hay bị chó can ở đầu, mặt và có thời gian nung bệnh
ngấn khoảng 2-3 tuần. Thế hung dừ ít có cơn co thắt họng cho nên triệu chứng
sợ nước không rõ ràng, ít có triệu chứng kích thích ngũ quan khi lẻn cơn dại
như ở người lớn. Cuối cùng rối loạn hành tủy và tử vong do trụy mạch sau 2-3
ngày.
VI. ĐIÈU TR Ị VÀ P H Ò N G BỆNH
1. Điều trị
— Khi xuất hiện dại lên cơn, chưa thuốc gì điều trị. Tư vong do bệnh dại
thế hung dừ cũng như the liệt là 100%.
— Nên cách ly bệnh nhân trong phòng yên tình đê phòng dại lên cơn sẽ
đập phá, bỏ chạy. Không để dao, kéo, chai, lọ ... ớ phòng bệnh nhân. Khi lên
cơn cho thuốc an thần như Valium, phenobarbital hoặc aminazin.
— Đổi với tai biến do vaccin phòng dại thì tiêm ACTH (200 mg/ ngày)
hoặc prednisolon.
2. Phòng bệnh dại
2.1. Đối vói chó nuôi trong nltà
— Cấm thả chó chạy ra ngoài đường. Đối với chó cánh khi dat chó ngoài
phố phái có rọ mõm.
— Phái tiêm phòng dại cho chó, mèo.
— Khi bị chó cắn hoặc mèo cào chảy máu thi phải nhốt riênc súc vật nghi
dại trong vòng 10 ngày đê theo dõi, tuyệt đối không được đập chết súc vật sau
khi cắn người.
— Neu sau 10 neày súc vật vần sống, ăn uổng binh thườnsỉ thi không phải
súc vật bị dại.
— Neu trong vòng 10 ngày, súc vật tự nhiên chết hoặc bỏ chạy mất thì
phải tiêm vaccin phòng dại ngay.
2.2. X ử lý vết thương sau khi bị chó cắn
— Rửa sạch vết thương bănc nước xà phòng 20%, sau đó rữa sạch băng
nước muối 9%0. Sát trùng vết thương bằng cồn 70° hoặc dung dịch ether hoặc
lysol, sau đó tiêm vaccin phòng dại.
— Không được khâu kín vết thươna.

746
 — Nếu có nhiều vết thương và lẫn với đất cát thì phải tiêm huyết thanh
kháng uốn ván (SAT) 5.000 đơn vị và cho kháng sinh để phòng nhiễm trùng
vết cấn.
3. Tiêm vaccin phòng dại và huyết thanh kháng dại
3.1 Vaccin phòng dại
Một sổ loại vaccin phòng dại hiện nay đang dùng ở một số nước. Đó là
những vaccin bất hoạt.
— Vaccin dùng tế bào người HDCV (Human diploid cell vaccine), có tác
dụng bảo vệ tốt, ít tai biến. Vaccin được sản xuất từ tế bào vero là tế bào thận
khi cercopithecus acthiops. Tên thương mại của vaccin là Verolab của hãng
Pasteur Aventis.
— Một số loại vaccin khác được sản xuất từ dòng tế bào diploid của khi
Rhesus, vaccin dại hấp thụ (Rabies vaccine adsorbed- RVA).
3.2. Phác đồ tiêm
Đối với trẻ em, liều lượng tiêm và khoảng cách tiêm giống như đối với
người lớn. HDCV hoặc RVA là vaccin điều chế từ loại vaccin dại bất hoạt, do
đó có thể tiêm cho phụ nữ có thai và trẻ em.
3.2.1. Phòng ngừa cho những người bị súc vật nghi dại cắn (Postexprosure
prophylaxis)
— Tiêm bấp: vaccin HDCV hoặc RVA, tiêm ngay sau khi bị cắn, tiêm 5
lần, mồi lần lml vào khoảng cách các ngày tiêm: ngày 0, 3, 7, 14,. và ngày 21
hoặc 28. Tiêm bắp vùng cơ delta hoặc cơ đùi.
— Hoặc tiêm trong da vaccin HDCV, mỗi lần tiêm 0,1 ml vào khoảng cách
các neày 0, 3 và ngày 7, sau đó tiêm nhắc lại vào ngày 30 và 90. Cách tiêm này
giảm chi phí hơn. Chú ý: vaccin RVA không tiêm trong da.
— Nếu bị cắn nhiều chồ, cắn sâu, cắn gần thần kinh trung ư ơ n g , đầu, mặt,
thì phải tiêm huyết thanh kháng dại (serum antirabique) hoặc tiêm globulin
miễn dịch dại người (human rabies immun globuline- HRIG), liều lượng 20
đơn vị quốc tế/kg cân nặng, dùng 1 liều duy nhất, ngay sau khi bị cẳn, và sau
đó tiêm ngay vaccin phòng dại.
3.2.2. Phòng ngừa tncớc khi bị súc vật can (pre-exposure prophylaxis):
Tiêm phòng cho những người có nguy cơ cao bị súc vật cắn, nhân viên thú y,
nuôi súc vật, nhân viên y tê làm phòng xét nghiệm dại, người đi du lịch đến
vùng có chó dại.

747
 — Tièm băp:Yaccin HDCY hoặc RYA. mồi lằn lml. tiêm 3 lãn vào các
nsày 0. 7. 21 hoặc tiêmtrons da: vaccin HDCY mồilần0.1 ml. tiêm 3 lân vào
các neàv 0. “.21. (Nêu đi du lịch phai tiêm trước 30 neày sau khi tiêm 3 mũi).
— T iê m n hăc lại sau 2 nãm. tiêm 1 liêu.
3. Giói thiệu tiêm vaccin HDCV và RYA phòng bệnh dại ỡ Mỹ (bảng
8.16)
Bâng 8. 16. Tiêm vaccin phòne dại ớ Mỹ (Daniel B. Fishbein Etal.)

C á c h th ứ c Đ ư ờ n g tiêm K h o á n g các h , noi tiê m , liều l ư ự ĩ i g \ a c c i n dại

tiêm

T iêm lan T iêm bap V a c c i n H D C V h o ặ c R Y A . m ồ i lan 1 m ỉ . l i ê m M in n c ỡ delta,

đau tiêm n e ả v 0. 2 1 . 2S .

T iêm ưone \ accin H D C V . l i ê u 0.1 m l m ò i lâ n . t i ê m trons: đ a \ u n a ba

da vai. tiêm v à o n s à \ 0. n u à \ 21 h o ặ c 2 8 . k h ỏ n s i đ ư ợ c tiêm
R YA ơoní da. ị
------------------------------------------------ ---------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------,

T iêm nhãc T iê m băp Y a e c in H D C V h o ặ c R V A . 1 m i. tiêm bă p c ơ đ e l u .

lại I

■ * T iêm nhãc
T-------------------1--------------------------7-----------------
\ a c c i n H D C \ 0.1 m l ư o n s d a \ ù n t ĩ c ơ d e l t a
1

Tai biên do vaccin: Đau tại nơi tiêm. Phan ứna dị ime như: sốt. phát ban.
mẻ đav. đau khớp, phù nhẹ. nhức đau. Ròi loạn tiêu hóa như buôn nòn. nõn.
Phan line quá mần. Có một so ràt ít bị tai biến liệt tạm thời do vaccin. hội
chứne Guillain - Barré. Chưa trườnc hợp nào tư vone do vaccin HDCY.
4. Giói thiệu xử trí phòng dại sau khi bị súc vật cắn ỏ‘ Mỹ (bảng 8.17)
Bảng 8.17. Xư tri sau khi bị xúc vật cắn ỡ Mỹ (Daniel B. Fishbein. K.W.
Bernard)

T in h t r ạ n g X ử tr i
tiêm vaccin

Chưa tiêm Xứ tn vét Rua sạch vét súc vật căn bans xà phòne v à nưôc
vaccin t
dại ihươne ị
tnrỡc
Tiêm elobulin - T i ê m 2 0 đem v ị q u ố c tẽ k c c ả n n ặ n g , l ả y 1 2 liê u tiêm
miền dịch dại quanh vẻt th ư ơ n e. 1 2 c ò n lại t i ê m ờ m õ n s . k h õ n s đinx:
nsười (H R IG t t i ê m q u a l i ê u , v à là v b e a n t i ê m k h a c d u n a đ ẽ tiêm
v a c c in và tiêm ỡ vị tn khac

Tiêm băp V accin HDCV hoặc R Y A . liè u 1 m l. tiê m \ u n £ cơ

delta ớ x ư ơ n g ba vai. tièm c á c m ũi n e à \ 0. 3. “ 14 \ á

748
 n g à y th ừ 2 8 .

NC‘U tr ư ớ c V ct căn cùa súc Rứa sạch vèt căn băng xà p h òim và nước.
đây bệnh vật
nhân đà tiêm
v a c c i n dại G lo b u lin m ien - T iê m g lo b u lin m iền dịch
dịch dại ngưừi
(H R IG )

T iê m vaccin V a c c i n H D C V h o ặ c R V A , liề u 1 m l. t i ê m b ấ p , v ù n g c ơ
d e l t a v à o n u à v 0 v à n g à y t h ứ 3.

5. Vaccin phòng dại Fuenzalida

Hiện nay WHO khuyến cáo không dune vaccin phòng dại Fuenzalida vì có
nhiêu tai biên do vaccin và ít hiệu lực (bào chế vaccin Fuenzalid băng cách
tiêm vaccin dại cô định vào não chuột bạch còn bú, sau đó lấy não đè bào chê
vaccin và làm bất hoạt bang B. propiolacton. Đây là loại vaccin tiêm trong da.
Vaccin đône khô hòa với 0,7ml dung môi pha loăng. Sau khi pha xong, dùng
ngay. Với người > 15 tuổi, tiêm trong da 0,2 ml, cứ 2 ngày tiêm một lần. Phòng
dại tiêm 6 mũi tiêm. Trẻ em < 15 tuổi tiêm trong da 0,1 ml, cứ 2 ngày tiêm
trong da 1 lần, tổng số 6 mũi tiêm).
6. Globulin miễn dịch (Immunoglobuline)
• Đó là gammaiĩlobulin kháng dại được tinh chế từ huyết thanh ngựa
(Scrum antirabies- SAR) hay huyết thanh người (Globulin miễn dịch người
kháng dại, human rabies Immuno globulin-HRIG) sau khi gày miễn dịch bàng
virus dại cố định. Miền dịch thụ động chỉ kco dài 2-4 tuần.
• Tiêm huyết thanh kháng dại là gây miễn dịch thụ động trong 1-2 tuần
đầu sau khi bị súc vật nghi dại can trong khi chờ đợi kháng thê do tiêm vaccin
phòng dại.
Nếu tiêm vaccin phòng dại phái 2 tuần đến 6 tuần sau khi tiêm mũi cuối
cùng mới có kháng thê đê báo vệ.
Hiện nay viện sản xuất vaccin Pasteur Nha Trang đã sản xuất huyết thanh
kháng dại tinh chế (anti rabies serum - Purifiel) được sản xuất từ huyết thanh
ngựa miễn dịch bằrm vaccin dại cố định, mồi lọ chứa 1.000 đơn vị q.t., liều 40
đơn vị/kg thể trọng.
Ớ các nước khônu có HRIG thì thường dùng huyết thanh kháng dại từ
nuựa (SAR). Dùng HRIG ít có tai biên do phản ứng độc hại cùa thuốc (tý lệ
độc hại của thuôc 0,6%).
Chỉ định dùntĩ qlobulin miễn dịch người kháng dại (HRIG) hoặc huyết
thanh kháng dại (SAR) kêt hợp với vaccin phòng dại như sau:

749
 + v ế t thương do súc vật cắn, cào ở gần thần kinh trune ươns như đầu,
mặt, cổ, bộ phận sinh dục, đó là nơi có nhiều tô chức thẩn kinh mà virus dại
phát triển.
+ Có nhiều vết thươnc và vết thương sâu.
+ Trẻ em bị súc vật can. Sau khi bị súc vật cắn, tiêm ngay huyết thanh
kháng dại, sau đó dùng bơm tiêm khác đê tiêm vaccin dại và tiêm ơ nơi khác
với tiêm huyết thanh để tránh khả năng trung hòa của 2 loại thuốc.
a. Liêu lượng:
— Gammaclobulin được điều chế từ huyết thanh người ( H R I G ) , liều duy
nhất, 20 đơn vị/kg cân nặng (tiêm 1 lần), tiêm ngay sau khi bị súc vật cắn, sau
đó tiêm vaccin.
— Gammaglobulin được điều chế bằng huyết thanh ngựa (SAR), 40 đơn
vị/kg cân nặng. Huyết thanh kháng dại đóng ống 5ml có 1.000 đơn vị/ống, còn
HRIG ống 2ml có 300 đơn vị.
b. Phương pháp tiêm
Thử test trước khi tiêm huyết thanh kháng dại. Tiêm trong da ở căng tay
0,1 ml huyết thanh kháng dại pha loãng 1/10 (10%). Đọc phan ứng sau 20-30
phút.
— Phản ứng dương tính nếu nơi tiêm bị sưng đỏ có đường kính lcm. Khi
phản ứng dương tính, nếu cần thiết phải tiêm huyết thanh kháng dại thi cần
phải giải mẫn cám theo phương pháp Bedreska.
— Khi phản ứng âm tính, da chỗ tiêm màu sắc bình thường, thì tiêm 0,7ml
huyết thanh kháng dại pha 1/10 vào bắp thịt. Sau 30 phút không có phản ứng
thì tiêm bắp hết số huyết thanh còn lại (Nên chia 2-3 lần, tiêm cách nhau 20
phút).
c. Trường hợp bị sóc do tiêm huyết thanh thì tiêm ngay Adrenalin (1/1000)
dưới da lml, demedrol (thuốc kháng histamin), trợ tim, ephedrin (5%) 0,2-lml.
7. Cách xử trí khi bị súc vật nghi dại cắn (bảng 8.18)
Bảng 8.18. Hướng dẫn xử trí các tình trạng sau khi bị súc vật nghi dại cắn

T ìn h t r ạ n g vết cắn T ìn h t r ạ n g súc v ậ t Đ iều trị

Lúc b ắ t đ ầ u cắ n T r o n g v ò n g 10
n gày s a u khi c ắn

D a lành K h ô n a đ i ề u trị

vết c à o , d a bị s â y B ìn h th ư ờ n g ôm , bò ăn, xuất T iê m v a c c in n g a y khi chó

x á t, v ế t c ắ n hiện tr iệ u chứng b ị ố m n g h i dại

750
 dại

C h ó d ạ i , h o ặ c sa u T iêm ngay vaccin, tiêm

khi c a n c h ó c h ạ y đ u liê u
mất hoặc chó bị
đập chết

Khi da bị s â y xá t C h ó ntihi dại C h ỏ v ầ n s ố n g b ìn h T iê m v a c c in dại v à n g ừ n g

tr ư ớ c mà tièp xúc thư ờ n g t i ê m n ế u s a u 10 n g à y c h ó
g i á n t i ế p q u a đ ồ vật vẫn số n g
có dính nước bọt
c h ó , h o ặ c b ăn v à o
măt

vét cẩn sâu, hoặc B ì n h th ư ừ n iỉ Xuất hiện triệu T iêm h u y ế t thanh k h á n g

c ó n h iêu v ê t căn c h ứ n g dại dại h oặc H R IG và đồn g
t h ờ i t i ê m v a c c i n dạ i.

Y ẽ t c ă n ơ đ â u , m ặ t, N g h i dại Van sôim b ìn h T iêm h u y ế t th a n h k h á n g

c ỏ . h oặc v ẽt căn ớ thư ờ n g dạ i hoặc HR1G và tiêm
nơi có nh iêu dãy va ccin d ạ i. Ngừng tiêm
th â n k i n h ( đ â u c á c va ccin nêu sau 10 n g à y
chi, bộ phận sinh ch ỏ van son e
dục)

C h ó dại h o ặ c c h ó T iêm h u y ế t th a n h k h á n g
bị đ á n h c liê t. h o ặ c dại và tiêm v a c c in dại đu
chó chạy mât sau liề u hoặc tiêm g lo b u lin
khi can. hoặc m iễn dịch k h á n g dại và
khỏnu tl ie o dõi t i ê m v a c c i n d ạ i đ u liề u .
được chó

* S ú c vật bị dại ch ết trong vòng 10 ngày

Bảng 8.19. Nhũng virus liên quan đến virus dại gây bệnh cho ngưòi
(Theo Wanell M.J và Warrell D.A., 2000)

G en otvp V irus N g u ồ n bệnh P h ạ m v i đ ị a lý Bệnh ờ người

L y ssa viru s

3 M ok ola - C huột chù. - N iuiẻria, C ộ n u hòa -V iêm họng

chuột, chó. T r u n iỉ P hi. Z i m b a b w e .
- N ã o viêm
m èo Cam eroon,

- Nm rời

- N ĩuiẽria

4 D u ven h atĩe - D ơ i ăn c ỏ n - N a m P h i, Z i m b a b w e D ạ i th è h u n g d ừ
trùng

- Nm rời
- N a m Phi

751
 5 Dơi ớ châu  u - D ơ i ăn c ô n - Đ ức, Đan M ạch, D ạ i t h é h u n g dữ
L y ssa v ir u s 1 tr ù n g N etherlan d, N g a , B a Lan,
Pháp, T ây B an N h a

- N g a , U kraina
- Người

6 Dơi ờ châu Âu - D ơ i ăn c ôn - Mà L a n , Đ a n M ạ c h , D ạ i t h ể h u n g dừ
L y ssa v iru s 2 trùng T h ụ y Sĩ, Â u châu

- Người - Phần Lan

7 Dơi (bat) ở D ơ i ăn h o a A u stra lia N ã o viêm

A u s t r a li a . quá
L y ssa v ir u s
(F ly in g fox)

Tài liêu tham kháo

1. Atanasu p. Rage. Encyclopedic Medico - Chirurgicale (EMC), Paris,
8065, CIO, 5-1974.
2. Daniel B. Fishein, Kenneth w . Bernard. Rabies Virus. Mandell,
Douglous and Bennett's Principle practice o f infections diseases, Churchill
Livingston, 1995, pp. 1527 - 1541 và Thomas p. Bleck, Charles E. Rupprecht.
Princip., Pract. infect, dis, 2005, 6lh ed, pp 2047 - 2058.
3. Fishbein D.B. et al. Rabies pre-exposure prophylaxis with human
diploid cell rabies vaccine. J. Infect, dis., 1987, 156, 50 - 55.
4. James Chin. Control o f communicable dis. manuel. APHA, 17th, 2000,
411.
5. Patrick Robinson. Rabies. Gorbach - Bartlett - Blacklow's infect, dis.
W.B. Saunder company 1992, pp 1269 - 1275.
6. Pedro N. Acha, Boris Szyfres. Rage. Zoonosis et maladies
transimissible communes a l'homme et aux animaux. Office international des
epizooties (O.I.E) 1989.
7. Warrell M.J. and Waưell D.A. Rabies and Related viruses. Hunter's
tropical medicine and emerging infect, dis. W.B. Saunders Company, 2000,
v . l , pp 257 - 262.
8. Marc-Gentilini. Rage. Medecine tropicale. Flammation medecine -
sciences, 1993, p. 405.

752
 Chuong IX
CÁC BỆNH DO KÝ SINH TRÙNG
BỆNH SÓT RÉT
(MALARIA)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh sốt rét là bệnh lây truyền do ký sinh trùng (KST) sốt rét Plasmodium
gây nên. Bệnh lây theo đường máu, chu yếu do muồi Anopheles mang ký sinh
trùng đốt. Biểu hiện lâm sàng điển hình là cơn sốt rét với các triệu chứng rét
run, sốt nóng, vã mồ hôi. Bệnh sốt rét gây được miễn dịch, nhưns không đặc
hiệu và không tuyệt đối, do đó bệnh sốt rét có thể tái phát nếu như lại bị muồi
Anopheles mang Plasmodium đốt.
So’ lưọc vài nét về lịch sử
Bệnh sốt rét được mô tả từ thời thượng cổ. Hippocrate đã mô tả các kiêu
sốt cơn trong bệnh sốt rét.
Từ nặm 1630, người Án Độ đã dùntỉ vỏ cây Quinquina để điều trị sốt rét.
Năm 1820, Pellettier và Caventon chiết xuất quinin từ cây Ọuiquina để
điều trị sốt rét.
Năm 1880, Laveran người Pháp đă tìm được ký sinh trùng sốt rét
Plasmodium, tác nhân gây bệnh sốt rét. Năm 1881, Laveran mô tả p. malaria
gây sốt cách hai ngày một cơn.
Năm 1885, Golgi người Ý, mô tả hai loại ký sinh trùng sốt rét của người là
Plasmodium vivax và malariae.
Năm 1887-1888, Ross chứng minh sự phát triển của Plasmodium trong cơ
thể muồi.
Năm 1889-1890, Cell và Marchiafava mô tả Plasmodium falciparum.
Năm 1890, Grassi, mô tả p. vivax và năm 1922 Stephens mô tả p. ovalae.
Năm 1898, Manson chứng minh vai trò cua muồi Anopheles truyền bệnh
sốt rét.
Các thuốc sốt rét tông hợp hóa học:
1924: sàn xuất Plasmoquin
1930: Quinacrin (Atebrin)
1934: C h lo ro quin

753
 1 9 4 4 : P a lu d r in (P r c m u a n il)

1952: Pvrimethamin
1972: Mefloquin
1972: Chiết xuất Artemisinin từ cây thanh hao hoa vàne (Artemisia annua
L.).
II. DỊCH TẺ HỌC
1. .Mầm bệnh
KÁ sinh trùnií sot ret (Plasmodium) là loại đơn bào thuộc họ Plassmodidae.
Có khoar)2 120 loài Plasmodium, nhưrm chi có 4 loài cây bệnh cho neười là p.
falciparum, p. vivax. p. ovalae, p. malariae. ơ Việt Nam có 2 loái ký sinh
trun 12 sốt rét phô biến nhát là p. falciparum (chiêm 80-85%) vả p. vivax (15-
20%). Còn loài p. malariae chi chiếm rât ít (1-2%). p. falciparum chiém ty lệ
cao ư vune rirna. núi. còn p. vivax chiêm đa sô ờ \ Ùn2 đône băntĩ. ven biên.
Chu k\ phát triên cua Plasmodium tíôm hai iiiai đoạn: Giai đoạn phát tnên
\ ỏ tính trons cơ thê níiưừi và íiiai đoạn hữu tính phát triên tron” ca thê muỗi.

Hình 9.1. Sơ đõ hinh anh các thẻ ký sinh trủna sôt rét Plasmodium ở rmười
(Nlarc Gentilini)
Các thế kỷ sinh trung íđo c t h e c h a n g th ẳ n g đ ứ n g )
Khi th ể h o a c ú c g a n (m eroz oite ) x á m n h à p v a o h ỏ n g c à u s ẽ th ầ y hình á n h ky sinh trung trong tóng
cảu

a. Plasmodium vivax ở trc n g h ồ n g c ả u t r ư ơ n g n ở to, trong c ó nh iều h a t S c h u f f n e r (Cỏt ỉtiểng s o 1)

2 T h ể tư d u ỡ n g itrc p h o zo itei trẻ. hình n h a n

6 T h ể t ư d i / õ n g gia

10 T h ể p h â n lièt

754
 14. T h ể h o a h ồ n g ( r o s a c e ) c ó nhiều n h â n (16-24 n h ả n ) c ó c á c s ắ c tố

18. T h ẻ g ian b à o ( g a m e to c y te ) hình c ầ u

b. Plasmodium falciparum ký sinh trong h ồ n g c ầ u c ó kích t h ư ớ c binh t h ư ờ n g , đỏi khi c ó h ạ t M aurer
(cột th ẳ n g s ố 2).
3. T h ể t ư d ư ỡ n g trẻ hình n h ẫ n , c ó 2 khối nhân.
7. Hai thé t ư d ư ỡ n g c ù n g trong một hồ ng c ầ u , nhiễm đ a thế ký sinh trùng t h ư ờ n g g ặ p trong p
falciparum

11. Hai t h ể t ư d ư ỡ n g hình n h ẫ n c ó hai khối n h â n , nối với n h a u b ằ n g c ằ u c hrom atin

15. T h é p h â n liệt (sc h izo n te) trẻ

19. T h ể g iao b à o , hình lưỡi liềm h o ặ c hinh q u à chuối h o ặ c hinh điếu xì g á

Ghi chú: Trong m á u ngoại biên t h ư ờ n g không tìm th ấy thẻ t ư d ư ỡ n g giả, th ể h o a hồng.
c. Plasmodium malariae kỷ sinh trong h ồ n g c ầ u bị c o nhỏ lại. k h ông c ó c á c h ạ t trong h ồ n g c ằ u (cột
th ẳng s ố 3)
4. T h ể t ư d ư ỡ n g trẻ (hình n h ẫ n )

8. T h ẻ t ư d ư ỡ n g giá (hình n h ẫ n )
12. T h ẻ p h â n liệt c ó hình dãi
16 T h ể h o a h ồ n g (r o s a c e ) c ó 6-8 n h â n , x ế p đ ề u đ ặ n giống hình h o a c ú c

2 0 T h ể g iao b à o hình c ầ u
d. Plasmodium ovalae ký sinh trong h ồ n g c ầ u t r ư ơ n g n ờ to, hình b ầ u dục, có tua, trong h ồ n g c ầ u c ó
nhiều h ạ t S c h u ffn er (cột th ẳ n g s ố 4)

5. T h ể t ư d ư ỡ n g hình n h ẫ n
9. Hai th ể t ư d ư ỡ n g trong c ù n g m ộ t h ồ n g c ằ u (ít gặ p)

13. T h ể p h â n liệt

17. T h ề h o a hồ ng

21. T h ẻ g ia o b à o hinh c ằ u

/. /. Giai đoạn phát triển vô tính ở cơ thế nguời

Ỏ neười có hai chu kỳ phát triển trong cơ thê gồm chu kỳ sinh sàn vô tính ờ
gan, còn gọi là giai đoạn tiền hông câu và chu kỳ trong hông câu gọi là chu kỳ sinh
phân liệt (schizogony).
a. Chu kỳ ơ gan
•Các thoa trùng (sporozoites) cùa Plasmodium ở trong tuyến nước bọt cùa
muồi Anopheles khi muồi đốt truyền thoa trùng vào máu người và tồn tại trong
máu khoảng 30 phút rồi vào gan. Một số thoa trùng bị tế bào Kupffer cùa gan tiêu
diệt, một số còn lại xâm nhập vào tê bào gan và phát triên ở đó.
•Ờ trone tế bào gan, sau 40 giờ phát triển chúng phân chia thành các tiểu hoa
cúc (merozoites). Te bào gan giải phóng ra các merozoites (gọi là merozoites gan).
Như vậy ký sinh trùng đà sinh sàn vô tinh thành nhiêu ký sinh trùng khác.
— Đối với P.falciparum, tất cà các thoa trùng (sporozoites) vào gan đều phát
triển và trường thành thành ra các merozoites, rồi toàn bộ merozoites đều vào máu
để xâm nhập vào hồng cầu để bắt đầu cho chu kỳ hồng cầu.

755
 — Đối với p. vivax và p. ovalae. một số thoa tàing vào ean phát trièn thành
merozoites rồi từ ean vào máu đê xâm nhập vào hồnu cẩu. còn một số thoa trùng
không trươns thành naay mà ở thẻ neu (Hvpnozoites). Nhữnc thê níỉu này nảm
yên trone tế bào uan tronc suôt thời eian dài. Đèn thời gian nào đỏ, cỏ thè 1 đến 6
thánu hoặc lâu hưn tùy theo các á chung, chúne sè phát triẻn thành thè hoa cúc
(merozoites) và vào máu sây nên nhừntí cơn sốt rét tái phát. Như vậy đối với p.
vivax. p. ovalae song song với thê troniỉ hông câu, còn có thê neu ơ tẽ bào ỉ>an gọi
là thê nuoài hồng câu, gây nên sốt rét tái phát. Đòi với p. falciparum vá p.
malariae, các thoa trùng khône được tạo thành thê ngủ mà phát triên thành
merozoites và toàn bộ đêu vào máu.
•Thời gian hoàn thành một chu kỳ tron” can thay đỏi tùy theo loài
Plasmodium:
— P. falciparum : 6 neày
— p. vivax và p. ovalae: 8 nuày
— p. malariae: 15 neày
b. Chu kỳ ư trong hông cáu
Các merozoites từ gan xâm nhập vào hông càu và phát triên chu kỳ vô tính ớ
tronii hồng câu qua các thẻ nhẫn (ring forme), thê tư dưỡng (trophozoites), thẻ
phân liệt (schizontes).
•Giai đoạn vô tính hỏnu cầu:
Thời dan kéo dài cua giai đoạn hồng câu được gọi là giai đoạn vô tính hồng
cầu. Thè tư dưỡne trươne thành tiếp tục quá trình phân chia vô tính trong hồng
câu. Nhân ký sinh trùng phân chia thành nhiêu nhân con. tiếp theo là phân chia
nguyên sinh chát đê tạo thành thẻ phân liệt. Khi những thê phân liệt trướng thành
là những thẻ ký sinh trùns được phát triển hoàn toàn với sự phân đoạn nhân và
nguyên sinh chất, tạo thành những thể tròn, nhò gọi là thề hoa thị (merozoites
hong cầu). Khi quá trình phân chia vô tính hoàn thành, hồng cẩu vỡ ra và các thể
hoa thị (merozoites hône câu) lại xâm nhập vào các hồne cầu mới. Chu kỳ phân
chia vô tính hông câu này lặp đi lặp lại trong suốt quá trình bị bệnh sốt rét.
•Chu kỳ phân chia vô tính hồng cầu đổi với mồi chùng Plasmodium có khác
nhau:
— P. falciparum 36-48 eiờ
— p. vivax và p. ovalae: 48 eiờ
— p. malariae: 72 giờ
•Giao bào:
Sau vài chu kỳ ơ hòns cầu, có một số ký sinh trùna non vào hồne cầu. không
có khỏne bào. trơ thành thê hữu tính gọi là Iiiao bào (gametocytes) đực hoặc cái.

756
 Giao bào trưởng thành có hình dáng khác nhau ớ các chung ký sinh trùng sôt rét
khác nhau. Ớ p. falciparum có hình dáng lưỡi liềm, còn các Plasmodium khác có
dạng hình tròn. Các giao bào nếu được muồi Anopheles hút vào dạ dày sẽ tiẻp tục
chu kỳ sinh sản hữu tính ở muỗi. Nếu giao bào không bị muỗi hút vào dạ dày thì
các giao bào còn lại trong máu sẽ bị tiêu hủy.
•Sinh sản và tồn tại của Plasmodium trong cơ thề
Khá năng sinh sản cùa mồi loại Plasmodium khác nhau, do đó tình trạng lâm
sàng của người bệnh khi nhiễm các loại ký sinh trùng cũng khác nhau. Khi p.
falciparum xâm nhập vào cơ thể, sẽ sinh sản nhanh và nhiều, từ một thoa trùng vào
cơ thể và được vào tế bào gan, sau từ 5 đến 7 ngày đã thành 30.000 merozoites. Từ
một merozoites xâm nhập được vào một hồng cầu sau 48 giờ đã có thể thành từ 8
đến 24, trung bình 16 merozoites mới và trong lmnr máu ngoại vi trung bình có
20.000-500.000 ký sinh trùng, tối đa đến 2.000.000. Còn các Plasmodium khác
sinh sản ít hon từ 2 đến 3 lần (Vũ Thị Phan). Do đó p. falciparum gày nhiều thê
bệnh nặng và sốt rét ác tính.
P. falciparum kháng thuốc sốt rét ớ nhiều nước trên thế giới, nhưng các
Plasmodium khác thì hầu như không có sự kháng thuốc hoặc kháng rất ít.
Thời gian tồn tại cùa Plasmodium trong cơ thế vật chu sau khi bị sốt rét cũng
khác nhau. Trong khi Plasmodium tồn tại ở cơ thề có thể gây bệnh sốt rét tái phát.
P. falciparum tồn tại trong CO’ thê từ 6 tháng đến 18 tháng, p. vivax và p. ovalae
tồn tại từ 2 năm đến 4 năm và p. malariae tồn tại từ 3-5 năm.

9
Ẳ .
5 * 6
Ỉ M
ấ

V ***

Hình 9.2. Ký sinh trùng sốt rét trong máu bệnh nhân khi phết trên lam kính
1. P h ế t trên lam kính n h ậ n th ấ y c ó 2 th ể t ư d ư ỡ n g hình n h ẫ n c ủ a p. falciparum

2. T h ẻ g ia o b à o c ủ a p. falciparum

3. T h ế h o a h ồ n g (p h â n liệt già) c ủ a p. vivax

4. T h ể g ia o b à o c ủ a p. vivax

5. T h ể p h â n liệt c ủ a p. ovalae

6. T h ẻ p h â n liệt trẻ c ủ a p. malariae

Ghi chú: S ự thoái biến h e m o g lo b in trong h ồ n g c ầ u bị n h iễm ký sinh trúng số t rét lầm xu ấ t hiện c á c hat
S c h u f t n e r (khi n h iễ m p. vivax và p ovalae), c á c h ạ t M a urer (khi nh iễm p. falciparum).

1.2. Giai đoạn phát triển hữu tính của Plasmodium trong muỗi Anopheles
757
 Khi muồi Anopheles hút máu bệnh nhân sốt rét, ký sinh trùne thể vô tính
trorm hồnti cầu bị chết, chi còn thê hữu tính trướng thành (giao bào) vần tiếp tục
phát triên trong muỗi.
•Tronc uiao bào đực, nhân phân chia thành 4 đến 8 nhân nhỏ, mồi nhân
chuyên dạng có cấu trúc giống hinh sợi dài khoảng 20-25micromet là thể roi. Mỗi
roi có nhân rồi thành 4 đến 8 eiao từ đực trướng thành (microgamete).
•Giao bào cái trai qua quá trình trường thành và chuyền dạng thành giao từ cái
(macrogamete).
•Trong dạ dày muồi, giao tứ đực bị thu hút tới giao từ cái, phối hợp thành hợp
từ (zygote), các họp tử sau 18 giờ đên 24 giờ chuyên dạng kéo dài và di động gọi
là trứng di động (ookynete). Trứng di động đên thành dạ dày cùa muỗi và định cư
ớ đó rồi chuyên dạng thành hình cầu nhỏ phát triền thành nang trứng (oocyste). số
lượng nan g trứng ở dạ dày muỗi có vài nang đến hàng trăm nang. Nang trứng
trong dạ dày muỗi dần dần to lên và nhân cùa nang phân chia bọc lấy nhân, tạo
thành các thoa trùng (sporozoite).
•Các thoa trùng phá vỡ nang trứng và xâm nhập vào các xoang cùa cơ thể
muỗi và sau đó được thoát ra, di chuyên về tuyến nước bọt cua muỗi. Khi muỗi đốt
neười, các thoa trùng xâm nhập vào cơ thể neười và bắt đầu chu kỳ sinh sản vô
tính ơ người. Ước tính mồi nane trứng sinh sản và giải phóng ra khoảng 1.000 thoa
trùng.
•Chu kỳ hữu tính trone muỗi kéo dài khoáng 10-40 ngày tùy thuộc vào loại
Plasmodium và nhiệt độ môi trường. Nhiệt độ dưới 16°c hoặc 45°c sẽ làm ngừng
phát triển ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi.

C^ac M o c m «ao bấto c a hể ỊTíềr. Mt n goa

t v f r g e-nrr. a x im ỉrv t^ g trurtfi Ning c A j ^

o — @ — o T * -p * ~ " ọ
_ _ ■ T V ® ® * ’* a s s * l
CĐ— (D— o
&JC Gtoo b é o A/c
\ Tư I t ữ ig

N nh KMi

Vẳl ơ > j n ^ j d .
Thi ptvAn Mt
kuỏ ng M r *

Hình 9.3. Chu kỳ phát triên cùa ký sinh trùng sốt rét trong vật chủ mỗi và
neười theo quan niệm hiện nay vê chu kỳ phát triển ngoài hồng cẩu, WHO,
1985 (Theo Nguyễn Văn Kim, Bệnh sốt rét, 2000)

758
 2. Nguồn bệnh
Bệnh nhân đang bị sốt rét là nguồn bệnh quan trọnỉĩ, khi trong máu có giao
bào của ký sinh trùng sốt rét. Neu có côn trùng trung gian truyền bệnh là muôi
Anopheles đốt và sẽ truyền bệnh cho người khác.
Người lành mang ký sinh trùng sốt rét còn gọi là mang ký sinh trùng sôt rét
lạnh. Có nhiều tên khác nhau, như người lành mang ký sinh trùng (healthy
carrier), người mang ký sinh trùng sốt rét có miền dịch (immune parasitic
carrier), người mang ký sinh trùng sốt rét khôntĩ có triệu chứng
(asymptomatic).
Ntỉười ta cho rằng có hiện tượng mang ký sinh trùng sốt rét mà không bị
bệnh là do điều trị không đúnu cách hoặc không tái phát lại, vì cơ thể đã có một
phần miền dịch nên không gây sốt hoặc mật độ ký sinh trùng quá ít chưa đũ
ngưỡng đê gây sốt. Níiưỡns để gây sốt đối với p. falciparum phái từ 600-1.300
ký sinh trùng trong lm n r máu, đối với p. vivax và p. ovalae phải có 200-300
ký sinh trùng và p. malariae phai có 140/mnr máu (theo Bilibine).
ơ Indonesia có khoảng 23% số người mang ký sinh trùng lạnh ớ vùng sốt
rét lưu hành, ở Thái Lan khoang 10-20%, ớ Việt Nam tại vùng miền núi phía
bấc năm 1966 có tới 12-30% người mang ký sinh trùne lạnh, dân tộc Mơ None
ờ miền núi (1976) có tới 60,9% người mang ký sinh trùrm lạnh (Vũ Thị Phan).
3. Đ uòìig lây truyền
3. ỉ. Do m uỗi Anopheles
Trên thế giới có chùng 400 loài Anopheles, thì khoảim 60 loài truyền bệnh
sốt rét. Muồị Anopheles đẻ trứng ở mặt nước (ao hồ, bề nước, giếng khơi...) và
trở thành bọ gậy rồi thành muồi trưởng thành. Muồi Anopheles đực khône hút
máu người mà chi sống bằng nhựa cây, muồi cái hút máu người và súc vật.
Muồi cái s ố n g được 4 tuần ở nhiệt độ 20°c đến 30°c. Đa số m uồi cái đốt về
ban đêm.
Ớ Việt Nam có tới 59 loài Anopheles (Vũ Thị Phan) và véctơ chính là
Anopheles mininus, A. dirus, A. Sundaicus.
Ở miền Bắc Việt Nam, mùa sốt rét thường vào thánc 4-5 và tháng 9-10, ở
miền Nam, nhiệt độ quanh năm là trên 20 °c nên bệnh sốt rét có quanh năm.
3.2. Do truyền máu
Truyền máu người có ký sinh trùng sôt rét làm lây truyền bệnh.
3.3. Ký sinh trùng sốt rét truyền qua rau thai
Phụ nữ có thai bị sốt rét có thế truyền ký sinh trùng cho thai nhi qua rau
thai. Đó cũng là nguyên nhân làm phụ nữ có thai đẻ non hoặc sây thai.

759
 I I I . S IN H L Ý B Ệ N H H Ọ C V À M IẺ N D ỊC H T R O N G S Ó T R É T
1. Co- chế con sốt rét trong bệnh sốt rét. Có nhiều giả thuyết
1.1. Cơn sốt rét xuất hiện đồng Iiltịp với chu kỳ sinh sản vô tính của ký
sinh trùng sốt rét trong hồng cầu
Thể phân liệt già phân chia thành các merozoites rồi phá vờ hồng cầu để ra
ngoài và gây cơn sốt. Chu kỳ sinh sản vô tính trong hồng cầu của p.
falciparum, p. vivax và p. ovalae là 48 giờ, với p. malariae là 72 giờ. Do đó có
những cơn sốt rét tùy theo loại ký sinh trùng là sốt hàng ngày, sốt cách nhật (P.
vivax) hoặc cứ hai ngày có một cơn sốt (P. malariae).
1.2. Cơn sốt rét là do các chất mà kỷ sinh trùng sốt rét g iả i phóng ra
trong quá trình sinh sản, tác động đến trung tâm điều hòa nhiệt độ gây nên cơn
sốt. Trong bệnh sốt rét, người ta nhận thấy hồng cầu nhiễm ký sinh trùng bị vỡ
ra và chất hemozoin là sắc tố của ký sinh trùng tác động đến trung tâm điều
hòa nhiệt độ ở hành não và gây sốt. Lúc đầu chu kỳ trong hồng cầu cùa ký sinh
trùng chưa đồng bộ do đó hình thái sốt có thể sốt nhẹ, sốt cao hoặc sốt liên tục.
Sau này có sự đồng bộ của ký sinh trùng trong chu kỳ hồng cầu và giải phóng
ra sắc tố đều đặn lặp lại, nên có cơn sốt rét. Hoặc cơn sốt rét là phản ứng giống
như sốc huyết thanh do tác động của albumin lạ, chất này là một phần của
nguyên sinh chất trong thể phân liệt được đưa vào máu khi hồng cầu bị phá vỡ.
1.3. Do các yếu tố miễn dịch, các cytokin
Các cytokin do đại thực bào sản xuất ra, tác động đến trung tâm điều hòa
nhiệt. Hồng cầu nhiễm ký sinh trùng bị phá vỡ và ký sinh trùng lại xâm nhập
vào các hồng cầu mới nên cơ thể phản úng sản xuất ra nhiều interleukin 1 tác
động giải phóng ra prostaglandin E2 nên gây ra sot. TNF (yếu tố hoại từ khối
u) và inierleukin 6 liều cao cũng gây sốt.
1.4. Ngưỡng gây sốt
Sự xuất hiện cơn sốt là do số lượng lớn ký sinh trùng sốt rét ờ trong máu.
Ví dụ với P. falciparum, ngưỡng gây sốt khi sổ lượng ký sinh trùng từ 600-
1.300 trong lm m 3 máu. Tuy nhiên ngưỡng gây sốt này còn phụ thuộc vào điều
kiện và phán ứng của cơ thể (lao động mệt nhọc, dinh dưỡng kém, đề kháng
cứa cơ thể yếu...).
2. Miễn dịch trong sốt rét
Miễn dịch trong sốt rét là miễn dịch không bền vừng tuyệt đổi, không có
tác dụng bảo vệ hoàn toàn tránh được bệnh. Miễn dịch chi tính chất ức chế ký
sinh trùng xâm nhập và phát triển ở bệnh nhân sốt rét. Do đó, trước đây đã bị
sốt rét nhiều năm, nhưng đến vùng sốt rét bị muỗi đổt có thể bị sốt rét lại.
Có thể chia làm hai loại miễn dịch là miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu
được.
760
 2.1. Miễn dich
•
tư
•
nhiên
Không có miền dịch tự nhiên đối với sốt rét
• Trẻ sơ sinh đẻ ra trong vùng dịch tễ sốt rét lưu hành, trong ba tháng đâu
có thể có miễn dịch thụ động của mẹ truyền sang cho con, do đó nếu bị bệnh
thì biến diễn nhẹ.
• Có một số yếu tố đề kháng tự n h iê n với ký sinh trùng sốt rét như
hemoglobin s (HbS) và bệnh hồng cầu liềm kháng tự nhiên với p. falciparum.
HbF ở thai nhi có tác dụng ức chế p. falciparum, HbF là yếu tố bảo vệ chống
sốt rét bâm sinh ở trẻ sơ sinh, khi có ký sinh trùng cùa mẹ bị sốt rét truyền qua
rau thai sang thai nhi. Thiếu men G6PD sẽ hạn chế sự phát triển ký sinh trùng
trong hồng cầu. Thiếu kháng nguyên hone cầu nhóm Duffy cũng là yếu tố
kháng tự nhiên với p. vivax. Nuười da đen hầu hết có nhóm máu Duffy âm
tính, nên ít khi bị nhiễm p. vivax.
2.2. M iễ n dịch thu được
Sau khi bị bệnh sốt rét, cơ thể sẽ sinh miễn dịch, đó là miễn dịch thu được.
Có hai loại miễn dịch thu được là miễn dịch qua trung gian tê bào và miền dịch
thể dịch
Giai đoạn đầu khi ký sinh trùng xâm nhập vào cơ thể, cơ thê tăne cường
thực bào đế diệt ký sinh trùng, nhất là ở gan (tế bào Kupffer, tể bào cùa hệ
thống liên võng nội mô). Đó là miền dịch không đặc hiệu, không đủ sức neăn
chặn được sự phát triển của ký sinh trùng.
a. Miễn dịch tê bào
Khi KST sốt rét xâm nhập vào tế bào gan thì interferon và cytokin liên
quan đến hoạt động TCD8 sẽ ức chế hoặc làm giảm ký sinh trùng xâm nhập
vào tế bào gan.
Khi KST phát triển chu kỳ sinh sản vô tính ở hồng cầu thì các cytokin liên
quan đến TCD4 và tế bào lympho hoạt hóa san xuất ra lymphokin đấy mạnh
đại thực bào diệt KST và tiêu hủy hồng cầu nhiễm KST. Các cytokin cũng tiêu
diệt các giao bào troim hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng.
b. Miên dịch thê dịch
Khi K.ST sốt rét xâm nhập vào cơ thê thì xuất hiện các kháng thể, có ba lóp
globulin miễn dịch chủ yếu là IgG, IgM, IgA. Nông độ cùa các íilobulin miễn
dịch này tăng cao trons máu bệnh nhân bị sôt rét. IgG tăng cao và kéo dài trong
máu có tác dụng chốrm KST ờ giai đoạn hông càu. leM tăng trorm sốt rét cấp
và giảm xuống nhanh, kháng thê này cũng ngăn cản K.ST xâm nhập và phát
triển ớ hồng cầu. Kháne thê tiêu diệt các thoa trùng máu khi hồng cầu bị phá
vỡ, do đó chi còn số ít merezoites xâm nhập vào các hone cầu.

761
 Đổi với giao bào, các kháng thê cũng ức chế sự phát triển cùa uiao bào
tronu hôim câu.
Có các phức hợp miễn dịch trong huyết thanh bị nhiễm p. falciparum, phức
hợp miễn dịch đỏng vai trò quan trọng gây tôn thương thận ở bệnh sốt rét, gây
viêm thận cấp hoặc mạn tính, (báng 9.1).
Bảng 9.1. Đáp ứng miễn dịch theo các giai đoạn trong chu kỳ phát triển
cúa ký sinh trùng Plasmodium (theo Đoàn Hạnh Nhân và cs.)

Giai đoạn Đáp ứng miễn dịch

Thoa trùng Kháng thể bao vây chống thoa trùng xâm nhập vào tế
bào gan. Kháng thế đặc hiệu với kháng nguyên bao
quanh thoa trùng

KST ớ gan TCD8 hoặc TCD4 có thể giết tế bào gan nhiễm KST.
Cytokin liên quan tới hoạt động TCD8 (ức chế hoặc
giám KST xâm nhập vào tế bào gan)

K.ST thể vô tính Cytokin và các yếu tố khác liên quan tới hoạt động
ở hồng cầu TCD4, tế bào lympho T và các tế bào khác trực tiếp giết
hồnií cầu nhiễm KST, bất hoạt hoặc giết KST ngoài
hồng cầu. Kháng thế trực tiếp hoặc gián tiếp phá hủy
hồng cầu nhiễm, imăn cản KST xâm nhập và phát triền ở
hồng cầu

KST thê hữu tính - Cytokin giết hoặc vô hiệu hóa giao bào KST trong
ở hồng câu hồng cầu nhiễm KST.
- Kháng thê trực tiếp giết giao bào trone hồna cầu hoặc
cùim với bô thê uiet uiao bào.
- Kháng thể ức chế sự chuyến dạng thoát roi. phát triển
cua giao bào. Kháng thế ức chế KST phát triển trong
thành dạ dày muồi
_________ ________ .... . - -

IV. GIẢ I PHẢU BỆNH

1. Tổn th u o n g về ĩnáu
Thiêu máu huyết tán do hồnu cầu bị tan vỡ trong chu kỳ sinh san vô tính
của KST trong hông câu. Mặt khác, hồng cầu nhiễm KST bị thực bào bởi tê
bào đơn nhân. Tình trạniĩ phá húy hồng cầu còn có thể do cơ chế tự miễn, ơ
bệnh nhân sỏt rét dai dăng có lách to lâu ngày sẽ có hiện tượng cường lách tiêu
húy hông câu. tiêu câu và bạch cầu.

762
 Thiếu máu trong sốt rét, có cơ chế một phần do hồng câu nhiễm KST bị tan
vỡ, một phần khác là do một số yếu tố khác.
a. Các kháng nguyên hòa tan cùa ký' sinh trùng cố định trên màng hông
cầu gây nên tán huyết miễn dịch do tác động cúa kháng thề tương ứng hoặc tự
kháng thể.
b. Tác động cùa các yếu tố trong huyết tương do KST giải phóng ra làm
cho màng hồng cầu dễ bị tan vỡ.
c. Tác động cùa các chắt chuyển hóa khác cùa KST làm tăng opsonin hóa
làm thuận lợi cho tế bào đơn nhân tăng thực bào các hồng cầu nhiễm KST
Tiểu cầu trong sốt rét bị giảm sút do kết dính tiều cầu hoặc do xuất hiện
các globulin miễn dịch kháng tiểu cầu
Trong sốt rét nặng có thê có rối loạn vi tuần hoàn, các mao mạch chứa đầy
hồng cầu KST. Hồng cầu kết dính với nhau, kết dính vào thành mạch, tiêu cầu
cũng kết dính gây huyết khối và tắc mạch từng chồ. Trong sốt rét ác tính có thê
gây đông máu nội mạch rải rác.
Các tế bào nội mô thoái hóa mất liên kết làm tăng thẩm thấu và thoát huyết
tương gây phù nề khoảng gian bào. Như vậy sẽ làm tế bào và các mô thiếu oxy,
thoái hóa hoại tử và gây phản úng viêm ở phu tạng.
Sốt rét tiểu ra huyết cầu tố gây tan vỡ hồng cầu mạnh làm số lượng hồng
cầu giảm xuống nhanh chóng, thiếu máu nặng, suy thận, thiếu niệu.
2. Tổn th ư o n g các phủ tạng
2.1. Tổn thương gan
• Đối với sốt rét thường: gan to, sung huyết
Trên vi thể sẽ thấy tĩnh mạch trung tâm tiêu thùy bị giãn rộng, ở trong có
nhiều ký sinh trùng. Te bào Kupffer nớ to, nguyên sinh chất nhiễm sắc tố
hemozoin mầu đen. Tế bào gan có thê bị thoái hóa mỡ, đôi khi thấy hoại tử tế
bào. Trong khoảng cửa có tế bào viêm chù yếu là bạch cầu một nhân, lympho
bào, có rất ít bạch cầu đa nhân.
• Trong sốt rét ác tính:
Nhìn đại thể gan to, mầu vàne xám. Vê vi thê nhận thấy mao mạch giãn
rộng chứa nhiêu KST. Nhiêu đoạn mạch bị tăc nghẽn, có các ô cháy máu nhỏ,
thoát huyết tương sây phù các bè Remark, tê bào Kupffer tăns sinh, to ra, trong
nguyên sinh chất có nhiều sac tố đen. Trong mạch máu xoang có nhiều hồng
càu bị biên dạng, có nụ chồi dính vào thành mạch. Tê bào Ran bị hoại tử. ơ
khoang cửa và nhu mô can có nhiều tế bào viêm.
2.2. Ton thương lách

763
 • Khi lách to. vê đại thê thày mâu đỏ tím, mềm
• v ề vi thể:
— ơ tuy đỏ có các xoang tĩnh mạch eiăn rộng chứa nhiều hồng cẩu nhiễm
KST. hồne cầu bị huy hemoíilobin. hemosiderin, hemozoin. Te bào nội mô, các
mạch máu phình to.
— Ớ tuy trấng, các tiêu thê Malpiehi có rất ít sac to. Neu sốt rét dai dăng
nhiều năm, lách bị xơ hóa, tế hào xơ phát triên, lách to, sờ cứng, chac. Trong
sốt rét ác tính, lách to, đo thầm, có nhiều ô chay máu nho, một sô mạch máu
nho có nhiều hồng cầu, tiếu cầu dính kết tạo thành các ô nhồi máu, hoại tư nhu
mô lách. Trong tuy đo có nhiều đại thực bào, KST sôt rét tronu hông câu, nhiều
hemonlobin, hemosiderin.
2.3. Tùy xương
Trong sốt rét cấp. tuy xươnc cỏ các xoanu mạch sung huvêt. chứa nhiều
hồng câu nhiễm KST sốt rét, tărm sinh tê bào liên võng. Trong sỏt rét dai dăng
nhiêu năm, tuy xưưng mâu xám
2.4. Não
Trong sốt rét ác tính, não bị phù nề, sung huyết, có đốm xuất huvết rái rác.
Tôn thưưim nhiều nhất ơ thân não, tiêu não, vùng dưới vỏ não. Mao mạch giãn
nở, trong có nhiều hông câu nhiễm KST sốt rét, phù quanh mạch, thoát hồng
cầu ra ngoài mạch. Te bào thần kinh mat myelin.
2.5. Thận
— Đối với sốt rét thôníi thường, ít có tôn thương thận.
— Đối với sốt rét dai dărm, kéo dài sẽ thấy ở cầu thận có phan ÚT12 tăng
sinh bạch cầu đơn nhân. Neu viêm kéo dài sẽ đưa đến xơ hóa cầu thận, ống
thận thoái hóa, chức năna lọc cùa cầu thận giam.
— Đôi với sôt rét ác tính, nhận thấy các mao mạch tiểu cầu thận giàn rộng,
tronu có nhiều hồng cẩu nhiễm KST. Liên bào ống thận thiếu oxy, bị thoái hóa
và hoại tư. Lăng động phức hợp miền dịch ờ cầu thận ở ống thận làm hạn chế
kha nănc sàne lọc cua câu thận, gây thiêu niệu, suy thận cấp.
— Trong sôt rét tiêu ra huyết cầu tố, nhận thấy tế bào biêu mô ống thận
thoái hóa, hoại tư câp. Tronií lòne one.thận có cặn hemoglobin, do đó làm suy
thận câp, tăng urê huyêt. Nước tiêu đo sẫm có nhiều hemoglobin, thiêu niệu.
2.6. Tuyến thượng thận
Tronc sôt rét ác tính, tuyên thượng thận mầu vàng xám, có các ỏ chây máu
nho. ơ phân vo và tuy bị phù, tế bào tuyến thoái hóa, hoại tư.
2 .7. Đường tiêu hóa
 - Tron ự sốt rét thòng thườn II, nicm mạc đườrm tiêu hóa thường sung
huyêt nhẹ.
- Troniĩ sốt rét ác tính, có sự rối loạn vi tuần hoàn ơ đườnc tiêu hóa, mao
mạch nà rộng, có nhiều hồng càu nhiem KST, có thoát mạch gây các ô xuât
huyèt rai rác. Các mao mạch có hiện tượng thoát huyết tươnu ra khoanu khe
gian bào gây nên phù. phán ứnu tănII sinh hạch cầu, đại thực bào ờ các mô
đệm.
V. LÂM SÀNG BỆNH SÓT RÉT
Dựa vào đặc điêm lâm sàniĩ và tiên triên cua bệnh, có thè chia bệnh sốt rét
làm hai thê là sôt rét thê thônu thườn lĩ và sốt rét nặng có biển chứng. Nhừnu
bệnh biêu hiện lâm sàn lĩ cua bệnh sôt rét rất đa dạng, mức độ nặim nhẹ cua
bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu to như cliúim ký sinh trùng, mật độ ký sinh
trùnu, cơ địa và tình trạim miền dịch cua vật chu. Bệnh sốt rét diễn biến từ cơn
sốt rét cấp đên sốt rét bán cấp kéo dài nhiều năm, có nhiều tồn thương ở phu
tạníi như lách to, thiêu máu, suy kiệt và sôt rét có nhiều biên chírne như sôt rét
ác tính.
A. Sốt rét thể thông thuòìig
1. Sốt rét cấp tính
1.1. Thòi kị' nung bệnh, thườns kéo dài 7 đèn 21 ngày
Thời kỳ nung bệnh dài hay ngan còn phụ thuộc vào các yếu tố như sức đề
kháns cơ thè, điều kiện sinh hoạt của vật chủ và chùntĩ K.ST.
Theo Giles H. M. thì thời d a n nune bệnh theo chung KST như:
- P. falciparum: từ 9-14 nuày
- p. vivax: từ 12-17 nuày
- p. ovalae: từ 16-18 neày
- p. malariac: từ 18-40 rmày
Tronu thời cian nung bệnh, khônti có triệu chứnti lâm sàns.
1.2. Thòi kị' xâm Itltiễm hay sốt rét sơ nhiễm
Bệnh xuất hiện ờ nhừne neưòi chưa có miền dịch với KST sốt rét. Nhừiis
naười từ vùng không có sôt rét đèn vùim có sôt rét hoặc trẻ em từ 4 tuồi sinh ra
ờ vùntĩ sốt rét lưu hành, chưa cỏ miền dịch. Trone sôt rét sơ nhiễm hay sốt rét
tiên phát có nhiều hình thái lâm sàim.
a. Thê sót và rỏi loạn liêu hóa
Bắt đầu sốt nhẹ 37,5°C- 38°c, nhức đầu, mệt mỏi, đau mình, đau xươn«
khớp, đau âm 1 vùnii thượng vị, chán ăn, đôi khi nôn kèm theo với tiêu chẩy.

765
 Thăm khám: bụng mềm, ấn vùng thượng vị hai tức, lách uò được, lười bựa
trắng. Phôi đôi khi nghe có ran khô. sốt có thế kéo dài 5-7 niỉày rồi đỡ và 10-
15 ngày sau chuyên thành sốt rét cơn.
b. Thế nhẹ
Sốt nhẹ 3-4 ngày, mệt nhọc, chóng mặt, hoa mắt, đêm mất ngũ. Sau đó,
khoáng 2 tuần xuất hiện sốt cơn.
c. Thê sốt liên tục
Thường do p. falciparum và với số lượng lớn KST. Tiên triệu rất ngấn, mệt
nhọc, nhức đầu, nôn, chóng mặt, chán ăn, sau đó sốt tăng dần và sốt liên tục,
nhiệt độ sáng và chiều chênh nhau khoảng 0,5 độ. Bệnh nhân mệt là, li bì, da
xanh, mặt hốc hác, lưỡi trắng, đôi khi tiêu chay.
Thăm khám nhận thấy bụng chướng, gan sờ thấy, lách gõ được. Phổi có
ran phê quàn. Thê này dễ chân đoán nhâm với thương hàn hoặc nhiễm khuẩn
huyết do các vi khuấn gây mù.
Chân đoán cần dựa vào dịch tễ học vùng sốt rét và lấy máu đê thứ KST sốt
rét.
Thế sốt liên tục thường do p. falciparum và dễ chuyến thành sốt rét ác tính.
1.3. Thòi kỳ toàn ph át liav sốt rét tái phát
Thời kỳ này có liên quan đen sự xuất hiện thế vô tính trong hồng cầu còn
lại trong thời kỳ sơ nhiễm, tiếp tục phát triển, đối với p. falciparum hoặc p.
vivax, sôt rét tái phát xuất hiện sau sơ nhiễm khoảng 1-2 tuần.
Đối với p. ovalae hoặc p. vivax có the xẩy ra tái phát xa khoảng 9-10
tháng, vì có the ngủ (hypnozoit) ở trong gan hoạt hóa phát triển và phóng vào
máu các merozoit gan. Những người bị sốt rét tái phát thường do sốt rét sơ
nhiễm không được điều trị triệt đê, đối với p. falciparum có thê do kháng thuốc
nên không diệt hết thê vô tính tronR hồng cầu, đối với p. vivax do không dùng
thuốc diệt thê ngủ trorni gan.
Triệu chứng điên hình cùa sốt rét hậu phát là cơn sốt rét.
Cơn sốt rét gồm 3 giai đoạn:
a. Giai đoạn rét run (cold stage)
Trước khi lên cơn rét run, bệnh nhân thấy người khó chịu, nhức đầu, mệt
mỏi rôi xuât hiện cơn rét run. Hoặc cơn xuất hiện đột ngột, rét dọc theo song
lưng, toàn cơ thê run bần bật, hai hàm rănu đập vào nhau, đẳp rất nhiều chăn
nhưng bệnh nhân vẫn cam thấy rét. Kèm theo cơn rét run, bệnh nhân thấy ù tai,
hoa mat, chóng mặt, môi tím tái nhợt nhạt, tiêu nhiều, lách sưrm to. Cơn rét run
kéo dài từ 15 phứt đen 1-2 giờ.

766
 b. Gioi đoạn sốt nóng (hot stage)
Hét cơn rét run, bệnh nhân thấy nóng bức, mặt đo, da khô, người khó chịu,
nhức đầu, chóntỉ mặt, thở nhanh. Nhiệt độ lên tới 40"-4l"C, mạch nhanh, nước
tiêu ít và sầm màu. Giai đoạn sốt nóne thường kéo dài từ 1 giờ đến 5 giờ.
c. Giai đoạn vã mỏ hôi (sweating stage)
Sau íỉiai đoạn sốt nóng, bệnh nhân vã rất nhiều mồ hôi, nhiệt độ nhanh
chóng trớ về bình thường. Bệnh nhân cam giác dễ chịu, đỡ nhức đầu, khát
nước nhiều. Bệnh nhân ngú được. Hét cơn sốt rét, bệnh nhân làm việc, ăn, ngu
bình thường cho đến những ngày sau lại xuất hiện cơn sốt rét theo chu kỳ tùy
theo loại Plasmodium uày bệnh. Đặc điếm cua con sốt rét là tiến triên theo ba
íiiai đoạn (rét run, sôt nóng, vã mô hôi) và cưn xây ra thườnii theo íỉiờ giâc nhât
định trong ngày.
í/. Nhịp độ cơn sủt rét
Nhịp độ cưn sốt rét thay đôi tùy theo chunu Plasmodium theo chu kỳ vô
tính O' hồne cầu.
— Sôt hàníi neàv thườrm do p. falciparum, đôi khi do p. vivax. Cơn sôt
hàng nuày (cách nhau 24 giờ) khi có hai chu kỳ phàn liệt (schizonte) phát triên
so le 24 giờ.
— Sốt cách nhật, COTI sốt rét xuất hiện rniày thứ 1, ngày thứ 2 kliôrm sốt và
ìmàv thứ 3 lại có cơn sôt, thường do p. vivax và p. ovalae, đòi khi cũng do p.
falciparum.
Marc Gentilini chia sòt cách nhật làm 2 loại:
+ Sốt cách nhật lành tính (tierce benicne), íiiai đoạn cơn sot rat ntzan và
íiiai đoạn khõnu sốt dài hon. Thườim do p. vivax uây nên.
+ Sốt cách nhật ác tính (tierce malicne), ciai đoạn cơn sốt kéo dài có thế
dến 24 uiờ, uiai đoạn khônu sốt thường ngăn, chi trone vài uiờ. Đonu thời tình
trạ nu toàn thân bị suy sụp. mệt nhiêu, ăn kém. Thườnu do p. falciparum eâv
nên.
— Sốt cách hai ncày một con. sỏt nuày thứ nhất \ à nụày thứ 4, còn nuày
thứ 2, thứ 3 thỉ khôim sỏt. Cứ ba nuày có một chu kỳ \ ô tính 72 uiờ, còn cọi là
cơn sốt 4 nuày. Thườne do p. malariae eây nên.
2. Các tốn thuong co quan trong sốt rét cấp thê thông thường
2.1. Lách
Tro nu sốt rét cap, lách sir ne to, eò được, hoặc sờ thấy dưới hờ sườn, mật
độ mềm. Khi điêu trị khói sôt rét, lách trớ vỏ bình thườníĩ.

767
 Khi bị sốt rét tái phát nhiều lần, nhất là những người ờ vùng sốt rét lưu
hành và không được điều trị sốt rét đây đu, lách bị xơ hóa nên lách to khó trờ
về bình thường.
2.2. Gan
Trong sốt rét cấp, gan có thể hơi to, sờ thấy dưới bờ sườn, mật độ mềm. Có
thể rối loạn nhẹ chức năng gan. Transaminase tăng nhẹ. Khi hẻt sôt rét, kích
thước gan và chức năng gan trở vê bình thường.
Nếu sốt rét tái phát nhiều lần thì chức năng gan bị rối loạn kéo dài, A/G
đảo ngược, protein máu giam.
2.3. Thiếu máu
Hồng cầu hạ xuống nhanh chóng sau mỗi cơn sốt. Neu sốt rét sơ nhiễm thì
hồng cầu hơi hạ. sốt rét tái phát nhiều đựt thì hồng cầu giam xuống rất nhiều,
có thể chỉ còn 2-3 triệu hồng cầu. Huyết sắc tố hạ, thiếu máu nhược sắc.
Tủy đồ bình thường
Bạch cầu bình thường, giám nhẹ bạch cầu đa nhân truníỉ tính, tăng bạch
cầu lympho.
Có bệnh nhân bị sốt rét da xanh, thiếu máu rõ rệt, hồng cầu hạ nhiều, có cả
hồng cầu non, khi vào viện nghi là bệnh máu ác tính. Chọc dò tùy xưưng mới
thấy KST sốt rét.
B. Các thể lâm sàng
1. Sốt rét bấm sinh và sốt rét ỏ trẻ so- sinh
(C o n g e n ita l a n d n e o n a ta l m ala ria )

1.1. Sốt rét bẩm sinh

Ký sinh trùng sốt rét truyền trực tiếp qua rau thai và trẻ sơ sinh đe ra đã tim
thấy ký sinh trùng trong vòng 7 ngày đầu. Dù ràng khi mới sinh, người ta phát
hiện 20-30% có ký sinh trùng sốt rét trong máu rốn cua tre sơ sinh ờ bà mẹ bị
sốt rét, nhưng sốt rét bâm sinh rất hiếm chi chiếm khoang 3/1000 ơ vùng dịch
tề lưu hành sốt rét cao (Marc Gentilini). Tre đé ra, thiếu cân, da xanh xao và
gan, lách to, đôi khi vànu da. Tý lệ tử vong cao.
Marshall H, chia làm hai loại sốt rét bẩm sinh
• Sôt rét bâm sinh thực sự do tôn thương lớp tế bào rau thai phân cách
giữa máu mẹ và máu con, xâv ra trong thời kỳ thai nghén.
• sỏt rét bâm sinh xây ra tron tỉ thời kỳ chuyến dạ uọi là sốt rét bám sinh
uiá (false congentital malaria).
Biêu hiện lâm sàng cùa hai loại này cìinu khác nhau

768
 + Trong sốt rét bẩm sinh thực sự thì dấu hiệu sốt rét xuất hiện ngay lúc đẻ
hoặc hai ngày sau khi đẻ. Triệu chứng lâm sàng là sốt, quấy khóc, tiêu chây và
bó bú, vàng da, gan lách to.
+ Trong sốt rét bẩm sinh giả thì dấu hiệu sốt rét xuẩt hiện muộn khoáng
3-5 tuần sau khi đé, sốt, bỏ bú. Còn gan lách to ít gặp.
1.2. Sốt rét ở trẻ sơ sinh
Trẻ sợ sinh đẻ ra ở vùng sốt rét lưu hành thường có miễn dịch từ mẹ truyên
sang, do đó ít gặp ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi. Chấn đoán sốt rét trẻ sơ sinh rất
khó vì bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Trẻ bị sốt liên tục hoặc sốt từng đợt. Trẻ
không tăng cân, nôn, tiêu chay, thiếu máu nhanh chóng. Neu sốt tái phát nhiêu
đợt sẽ có lách to nhanh, gan to. c ầ n lấy máu tìm KST sốt rét.
2. Sốt rét ỏ’ trẻ em
Trong vùng dịch tễ sốt rét, tý lệ mắc bệnh của tre em rất cao. sốt rét ác tính
là nguyên nhân gây tử vong, ở Châu Phi hàng năm có đến trên 1 triệu trẻ em
chết do sốt rét.
Trẻ em ở trong vùng sốt rét lưu hành cao, nếu không có biện pháp phòng
bệnh thì nguy cơ mắc bệnh liên tiếp đến 5 tuổi. Một sổ trẻ sau khi qua khỏi một
số cơn sốt rét cấp thì các triệu chứng lâm sàng lần sau nhẹ hơn.
2.1.Sốt rét thể thông thường ở trẻ em
Tré sốt thất thường, kèm theo rối loạn tiêu hóa, nôn, táo bón hoặc tiêu
cháy. Trẻ lớn có thể có cơn sốt rét giống như người lớn. Nhiệt độ rất thay đôi,
sốt cao liên tục và giao động, đôi khi co giật do sốt cao, vã nhiều mồ hôi, lách
to nhanh. Do đó trong vùng dịch tễ sốt rét, tất cả các loại sốt của trẻ em cần lấy
máu thư ký sinh trùng sôt rét.
— Thời kỳ nung bệnh: Khoảng 7-8 ngày, không có triệu chứng
— Thời kỳ khởi phát, sốt rét tiên phát
Có nhiều biếu hiện lâm sàng khác nhau, làm dễ chân đoán nhầm.
+ Hoặc sốt nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, trẻ ho khan dễ nhầm với viêm phế
quản.
+ Hoặc tré sốt thất thường, sốt lúc cao, lúc sốt nhẹ 37,5 °c, kém ăn, quấy
khóc, rối loạn tiêu hóa, sốt 5-6 ngày, rồi khởi sốt, sau đó 10-15 ngày sẽ sốt lại,
thiếu máu nhanh, gan lách to.
+ Trẻ còn bú thường hay có rối loạn tiêu hóa, như nôn, tiêu chảy, bụng
chirớne, kém ăn, hay quấy khóc, sốt nhẹ dề nhầm với bệnh nhiễm độc thức ăn.
+ Tré cm nhỏ sốrm trong vùng dịch, sốt rét tiên phát có the sốt cao co
giật, rối loạn tri giác và nhanh chóng chuyền thành sốt rét nặng.

769
 + Tất cả tre em đến vùng sốt rét hoặc ở vùng sốt rét với các hình thái
bệnh lý trên cần phải lấy máu xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét.
- Thời kỳ sốt rét hậu phát.
Ờ tré lớn thanh thiếu niên, sau thời kỳ sốt rét tiên phát 10-15 neày thì xuất
hiện cơn sốt rét (có rét run-sốt nóng và mồ hôi) giống như cơn sốt rét ở người
lớn.
2.2. Sốt rét nặng do p. falciparum ở trẻ em (severe falciparum in children)
Trẻ em bị sốt rét nặng do p.falciparum thường có tý lệ từ vong cao hơn
người lớn. Có nhiều triệu chứng lâm sàng thường ít gặp ở sốt rét nặng tré em
(như phù phối, tiểu huyết cầu tố, trụy m ạch...) so với người lớn.
2.2. ì. Biêu hiện lãm sàng nặng (bang 9.2).
Bảng 9.2. Biểu hiện lâm sàng của sốt rét do p. falciparum ở tre em so với
người lớn (WHO, 2000, Royal Soc. trop. med. and liyg. V.94, sup. 1,2000) (tiên
lượng nặng + + +).

Đánh giá tiên lượng Biếu hiện lâm sàng và kết Tân suât mac
qua xét ìmhiệm
Tré cm Người lớn Tre em Nuười lớn

+ Chưa có Mệt la kiệt sức (prostration) +++ +++

số liệu

+++ ++ Rối loạn ý thức +++ ++

+++ +++ Suy hô hấp (nhiễm toan +++ +

chuyến hóa)

+ ++ Nhiều con co giật +++ +

+++ +++ Suy tuần hoàn + +

+++ +++ Phù phôi (khi chụp X ít xay ra 4-

quang)

+++ ++ Chay máu bất thường ít xay ra +

++ + Vàng da + +-H-

+ + Tiêu ra huyết cầu tố ít xáy ra

+ + Thiêu máu nặnu +++

770
 Ghi chú:
• Cháy máu bất thường như chay máu chân răns, chay máu cam, chảy
máu bầm tím ớ nơi tiêm.
• ơ tre nhỏ, phù phôi rât ít có triệu chứim lâm sàne, do đó chân đoán khó
khăn, nèn chụp X quang phôi đê phát hiện phù phôi.
• Trẻ em bị sốt rét nặng thường có biêu hiện thiếu máu cấp, hông câu
giám nhanh, hematorit giảm đến 15%, da xanh, tim nhanh, có tiêng thôi tâm
thu, khó thở, dề nhầm với bệnh về máu.
2.2.2. Phác thào sự phân loại sot rét nặng ờ trẻ em
Sự phân loại này cần cho quyết định điều trị và cần cho tiên lượng sôt rét
nặnỉĩ ớ trẻ em.
Banti phân loại chia làm ba nhóm bệnh dựa vào mức độ nặng nhẹ cúa bệnh
(WHO. 2000)
Nhóm 1: trẻ em có nguy cơ tử vong ngay và cần phải truyên tĩnhmạch
thuốc chônu sốt rét ngay và cân điêu trị hồ trợ.
a. Trỏ mệt lủ, kiệt sức (mệt la, kiệt sức là khôníi có khá năng tự ngồi dậy
được, mà tre khỏe mạnh thì có thê tự ngồi dậy được. Đôi với trẻ còn quá nhỏ
chưa có khá nărm tự ngồi dậy thì trẻ khônti uống, nuốt được).
c à n phân biệt 3 tiêu nhóm có siia tărni mức độ nặng cua bệnh
(i) Mệt la, kiệt sức (prostration) nhưng ý thức còn nguyên vẹn
(ii) Mệt la, kiệt sức có rối loạn V thức nhưng chưa hôn mê sâu
(iii) Hôn mê (không có phan ứn<! khu trú đún<z nơi kích thích đau.)
h. Suy hô hấp (nhiễm toan chuyên hóa)
(i) Nhẹ: cánh mũi phập phồng và kèm theo hoặc co kéo nhẹ cơ liên sườn
(ii) Nặim: Co kéo cơ liên sườn rất rõ rệt hoặc rối loạn nhịp thở (nhiễm toan
chuyến hóa, nhịp thơ Kussmaul).
Nhóm 2: Trẻ em còn có kha năng được điều trị bằng uống thuốc chống sốt
rét, nhưne cần theo dồi imhiêm nuặt vì luôn luôn có biên diễn xấu về mặt lâm
sàim, tuy khône có đặc đièm của nhóm 1 ở trên.
a. Trẻ em có hemoglobin nho hơn 5ẹ/I00ml hoặc hematocrit nhỏ hơn 15%
b. Trẻ em có hai cơn hoặc nhiêu cơn co giật trong thời gian 24 giờ.
Nhóm 3: Trẻ em cần được ticm truyền vì nôn kéo dài, tuv nhiên khồng có
đặc điếm lâm sà nu và xét nuhiệm íziỏim như tré em ỏ' nhóm 1 và nhóm 2 đà
nêu trcn.

771
 2.2.3. Sự khác biệt cua sốt rét ớ tre em (báng 9.3)
Báng 9.3. Sự khác nhau giữa sốt rét nặng do p. falciparum ơ tre em và
rmười lớn (WHO, severe falciparum malaria, 2000).

Lâm sàng Nguòi lón T ré em

Ho Triệu chứng đầu tiên Triệu chứnc ban đầu hay

ít gặp gặp

Co giật Biếu hiện có tồn Có thê biêu thị tổn

thươnu não do hạ thương não hoặc hạ
đường huyêt, có thè đường huyết, nhưng có
do sốt cao. thế do sốt cao

Thòi gian có triệu Thườim trong vài Chi 1-2 ngàv

chứim lâm sànn trước ngày
khi xuất hiện sốt rét
nặng

Vàng da Hay gặp ít gặp

Thòi gian từ khi băt đàu Thường troim 2-4 Thườrm trona 1-2 ngày
điều trị đặc hiệu đến ngày
khỏi hôn mê tro ne sôt
rét thê não

Hạ đường huyết ít gặp. Hay gặp

Thường do quinin gây
tănu insulin làm
đường huyết hạ (nhất
là phụ nữ có thai).
Đôi khi insulin tron2
máu hạ trước khi điều
trị quinin

Phù phối Hay uặp Hiếm gặp

Dề bị nhiễm độc do Quinin gây hạ đường Dễ gây suv tuân hoàn

thuốc sốt rét huyết sau khi dùng chloroquin
hơn naười lớn

Suy thận Hay gặp Hiếm gặp

772
 Di chứng thần kinh sau ít gặp Khoảng 10% các trường
khi bị sốt rét thế não hợp có di chúng

2.2.4. Một sô đặc điêm lâm sàng sốt rét nặng do p. falciparum ở trẻ em
• Sốt rét là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ em
Sốt rét là một trong những nguyên nhân phố biến nhất gây tử vong cho trẻ
em từ 1-5 tuổi ở nhiều nước nằm trong vùng dịch tễ sốt rét (Greenwood B.M.
et al., 1987). Những hội chứng quan trọng dễ gây tử vong trong sốt rét nặng ở
trẻ em như: thiếu máu nặng, sốt rét thế não, nhiễm toan chuyến hóa biểu hiện
trên lâm sàng là suy hô hấp
Thiêu máu nặng đơn thuần thường không phải là yếu tố gây tử vong nhanh,
nhưng phần lớn là kết hợp với rối loạn tri giác hoặc suy hô hấp gây tử vong
nhanh.
Vàng da kết hợp với hạ đường huyết hay gây tử vong
Sốt rét thế não gây tử vong cho trẻ em chiếm 40-50%
• Cần phân biệt sốt rét nặne ớ trẻ em với v iê m phối
Trong sốt rét nặng, triệu chứng sớm là trẻ bị ho và khó thở, do đó dễ nhầm
với viêm phối, viêm phế quản phổi.
ơ Kenya, khảo sát 200 trẻ bị sốt, ho, thớ nhanh với chẩn đoán là suy hô
hấp thì có 20 trẻ xác định là viêm phối do vi khuẩn (X quang phối có hình ánh
viêm phối và xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính) và 38 trẻ được chấn
đoán là do sốt rét (X quang phôi binh thường và xét nghiệm máu có ký sinh
trùng sốt rét dương tính với số lượng cao) (English M. et al, Trans. Roy. Soc.
Trop. Med. hyg. 1996, 90).
• M ột sổ đặc điểm sốt rét nặng ở trẻ em
Trong sốt rét ác tính các cơn co giật thường kéo dài và cơn hay tái lập lại
nhanh chóng, sau cơn eiật là hôn mê.
Cần chú ý đến tré sống ớ vùng sốt rét hoặc mới đến vùng sốt rét vài ngày
sau đó dần dần đến hôn mê và gan lách to nhanh. Một số trẻ hôn mê, rmười
ưỡn cong nên dề nhầm với viêm màng não mủ. Bạch cầu có thể tăng, c ầ n phái
thư máu tìm ký sinh trùng sôt rét.
Neu được điều trị sớm thi có thê khỏi hoàn toàn. Neu điều trị muộn, tỷ lệ
tứ vo ní cao và nêu khói cũng có thê có di chứng như động kinh, liệt, chậm
phát triển về tinh thần và vận động.
Suy hô hap-thở toan chuyên hóa, nhịp thở Kussmaul (là thờ vào sâu, rồi
đến giai đoạn ngừng thớ ngấn, sau đó thở ra và tiếp đến ngừng thớ ngấn, nhịp
thở cứ thè mà lặp lại).
 Hạ đưònc huyết, đườns huvèt <2.2mmol 1
Nhiễm toan chuyên hóa. pH <7.35 (lây máu ơ độns mạch hoặc mao mạehl
nồns độ bicarbonat ư o n s huvêt thanh dưới 15mmol 1.
Tans acid lactic ư o ns máu (binh thườns lactat trons huyèt thanh là
2mmol 1). Sốt rét nặns ớ tre em. none độ lactat ưone huyèt thanh trẽn 5mmol I.
Lượne KST sòt rét ưone mau cao tới trên >10°o (nêu tre em đane sốnc
rrone vùne dịch sòt rét í và K.ST mau nsoại biên tãna trên 4°0 (nèu tre mới đén
v u n e dịch I được COI là sòt rét n ặn s.
Suv thận, thièu niệu: Iượne nước tiêu lì hơn 12ml k c 24 eiỡ
Trone sòt rét nặne ỡ tre em thướnc hay có hạ đườni: huyèt càv co eiật. do
đó càn thư đườnc huvèt và truvèn huvèt thanh neọt đăns trươnii 5°0. Một số tre
có triệu chime mât nước, khat nước và có thê mảt nước khoanc 3-4° 0 trọne
lượn í: cơ thè. có các dâu hiệu nhiễm toan chuyên hóa. càn phai truvẻn dịch như
huvét thanh mặn. nsọt đãne trưomc hoặc Rincer lactat.
3. Sốt rét o phụ nữ có thai
Phụ nữ co thai nhiễm p. falciparum thườns biên diễn nặnc vá t> lệ tư vonc
cao.
Phụ nừ co thai bị sòt rét là nsuvẽn nhản chinh sàv sã\ thai, đe non. thai
chèt lưu. đe ihièu càn và mẹ chèt do đe.
Tản sò nhiễm ky sinh rrùne cao ớ niiười đe con so (64%). đỏi với đe lãn
rhư 2 và thư 3 thì tàn >ò eiám xuòns (30°o đèn 20°o).
v ẻ sinh ly bệnh thi phụ nữ co thai dễ bị nhiễm ký sinh trùnc sốt rét vá bệnh
sòt rét nặne lại anh huơnĩi đèn thai nehen. Thai nehen đèn thane thư 4 thì cơ
thẻ co sự giam SUI vè m iễn dịch thè dịch và m iễn dịch té b ào nên dề bị nhiễm
ky sin h m ang SÒI ret >0 v ờ i phụ n ữ k h ỏ n e c o thai. K S T sò t ret c o th ê từ m au mẹ
qua rau thai eà> nhiễm bệnh cho thai nhi. eâv sốt rét sơ sinh. Neưỡi ta thày p.
falciparum có trong hòne câu cua hà mẹ bị sốt rét và cũns tìm thá> các thẻ tư
dườne (trophozoites) rự do Irene màn£ đệm (chorion) và ca tronc té bao nội
mò o cac mao mạch cua thai nhi. chưne to K.ST sòt rét qua rau thai.
3.1. Anh hirõĩtg của sôt rét đôi với thai nghén
Phụ nữ co thai bị >òt ret thì mật độ k> sinh trùne ràt cao nên ha> sàv thai,
đe non hoặc thai chét lưu.
Anh hương đẻn dinh dưõne và phai triẻn bào thai, do đo phụ nữ bi ĩõt rct
lúc co thai sẽ tre đe ra thièu càn. SỎI rét là neuvèn nhàn sàv su\ dinh đưỡni:
bào thai.

■"4
 Trong vùng sốt rét lưu hành, phụ nữ có thai bị sốt rét do p. falciparum dê
có nhiều biến chứng nặng đưa đến từ vong cao cho bà mẹ và thai nhi.
3.1.1. Hạ đường huyết
Phụ nữ có thai bị sốt rét do p. falciparum hay bị hạ đường huyết do nhiêu
nguyên nhân như chức năng gan trong sốt rét bị suy giảm nên giảm dự trữ
glycogen, giảm sự tân tạo glucose hoặc tăng nhu cầu glucose ớ phụ nữ có thai,
tăng mẫn cảm các tế bào của tụy tạng hoặc do sử dụng quinin là chất kích thích
phóng thích nhiều insulin và gây hạ đường huyết. Phụ nữ có thai ba tháng giữa
và ba tháng cuối của thai nghén, khi điều trị bằng quinin dễ gây hạ đường
huyết. • ,
Khi bị hạ đường huyết nhiều sản phụ có thể thay đổi tác phong, vãmồ hôi,
rối loạn tri giác do đó dễ nhầm với sốt rét ác tính.
3.1.2. Phù phôi câp
Phụ nữ có thai bị sốt rét hay bị phù phổi cấp, nhất là sau khi sinh, nguyên
nhàn chưa rõ. Các triệu chúng lâm sàng như khó thớ, đờm có bọt màu hồng,
nghe phối có nhiều ran ấm to hạt.
3.1.3. Đẻ non
sổt rét do P. falciparum thường sốt cao, gây cơn tử cung mạnh và suy bào
thai do trong mao mạch của rau thai có nhiều ký sinh trùng.
3.2. Các biến chứng của sốt rét (ỳphụ nữ có thai
3.2.1. Thiếu máu
Thời gian thiếu máu thường xay ra vào khoảng tháng 4 và thứ 6 của thai
nghén.
Thiếu máu có thê do hồng cầu bị tan vỡ do ký sinh trùng hoặc huyết tán do
cơ chế miễn dịch hoặc do cường lách.
Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố hạ, hồng cầu có kích thước không
đều, hồng cầu lưới tăng, tủy xương tăng sinh dòng hồng cầu.
3.2.2. Hạ đường huyêt
3.2.3. Bội nhiễm do vi khuân: Phụ nữ có thai bị sốt rét dễ bị viêm phổi do
phế cầu, viêm màng não do vi khuân, nhiễm khuẩn đường tiết niệu dễ đưa đến
viêm thận-bế thận có mủ.
3.2.4. Biếu chừng phủ tạng
a. Sốt rét và vàng da
Vàng da ứ mật xây ra trong bốn tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
Bilirubin trong máu tăng, chù yếu là bilirubin trực tiếp, phosphatase kiềm tăng

775
transaminase tăng. Thường gây xuất huyết khi sinh đẻ. Các triệu chứng lâm
sàng biến mất sau khi sinh hai tuần.
Nhiễm mỡ gan cấp thường xẩy ra vào tuần thứ 28 của thai nghén. Te bào
gan bị nhiễm mỡ, chức năng gan bị rối loạn, vàng da. Có thế kèm theo san giật,
cao huyết áp, albumin niệu. Sau khi sinh, chức năng gan trở về bình thường.
b. Suy thận cấp
Khi phụ nữ có thai bị sốt rét, có thể gây tổn thương tế bào biểu mô ống
thận do thiếu máu hoặc chất độc từ ký sinh trùng dẫn đến suy thận cấp.
Sau khi sinh, tế bào ống thận có thể phục hồi, chức năne thận trờ về bình
thường, nhưng có thể có di chứng xơ hóa từng 0 hoặc lan tỏa trong vỏ thận.
3.2.5. Tai biến lúc sinh đè và sau khi sinh
— Lúc sinh đẻ, xuất huyết, suy tim.
— Sau khi sinh: động kinh, co giật.
— Ở phụ nữ có thai bị sốt rét cần phân biệt sốt rét ác tính thê nào với sán
giật (Bảng 9.4)
Bảng 9.4. Phân biệt sốt rét ác tính với sản giật

Các dâu hiệu lâm sàng Sốt rét ác tính Sản giật

Sốt cao + ±

Co giật ++ ++

Hôn mê đột ngột ++ -

Huyết áp cao - ++

Albumin niệu ± ++

Phù - -H -

4. Sốt rét sau truyền máu

KST sốt rét có thể sống được nhiều ngày trong máu khi báo quan ơ nhiệt
độ 40nc và có truyền bệnh sốt rét khi truyền máu có KST sốt rét. Khoảng 10
neày sau khi truyền máu có K.ST thì xuất hiện cơn sốt rét hoặc sốt hàng ngày
hoặc sốt cách nhật, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa.
Neu sốt rét sau truyền máu do p. falciparum thì chi có KST trong máu
ngoại biên mà không có KST ở ngoài hồng cầu, do đó không có tái phát xa.

776
 5. Sốt ré t kết họp vó i các bệnh khác
Trong vùng dịch tễ sốt rét lưu hành có thể bệnh sốt rét kết hợp với các
bệnh do vi khuẩn hoặc virus.
5. /. Sốt rét kết hợp với thưong hàn (typho -malaria)
Trong máu có cả KST sổt rét và cả vi khuẩn Salmonella. Thường băt đâu
đột ngột, sốt liên tục kèm theo cơn sốt rét hàng ngày hoặc cách nhật. Lách to
nhanh, thiếu máu nhanh chóng, c ầ n cấy máu và làm phản ứng Widal đê phát
hiện thương hàn và đồng thời tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại biên.
5.2. Sốt rét kết họp với lỵ antip
Biếu hiện lâm sàng cùa cơn sốt rét hàng ngày hoặc cách nhật kèm theo có
cả hội chứng lỵ đau bụng quặn, mót rặn và phân có máu mũi. Do đó cân xét
nghiệm phân tìm amip và tìm KST sốt rét ở máu ngoại biên. Tuy nhiên, cần
phải chú ý đến lỵ amip có biến chứng áp xe gan làm khó khăn trong chẩn đoán.
Nếu thấy gan to và đau kèm theo sốt cơn, cần phải siêu âm để phát hiện áp xe
gan.
c . Biến chứng, hậu quả của sốt rét thể thông thưòng
1. Nếu bị sốt rét thể thông thưòng đưọc điều trị sóm, không bị tái phát
sẽ không có biến chứng ở các phủ tạng và ra khỏi vùng sốt rét một thời gian
sau bệnh sẽ khỏi hoàn toàn và hết KST sốt rét.
2. Thòi gian bệnh sốt rét tái phát ỏ' bệnh nhân đã đi ra khỏi vùng sốt
rét. Bệnh sốt rét kéo dài nhiều năm vì ở trong vùng dịch tễ sốt rét-và bị tái
nhiễm nhiều lần.
Bệnh nhân trước bị sốt rét, khi đi ra khỏi vùng sốt rét, nếu không bị tái
nhiễm, sau một thời gian khòi bệnh, vì ký sinh trùng chỉ tồn tại trong cơ thể
một thời gian nhất định.
Đổi với P. falciparum thời gian KST tồn lưu trong cơ thể là 12 tháng, p.
vivax và p. ovalae tồn tại 2 đến 3 năm. p. malariae tồn tại đến hơn 4-5 năm.
Trong thời gian KST còn tồn lưu trong cơ thể, bệnh nhân có thể lên cơn sốt
rét, sau khi đã ra khỏi vùng sốt rét.
3. Nếu bệnh nhân ỏ’ lâu trong vùng có sốt rét, bị tái nhiễm nhiều lần và
bị bệnh sốt rét nhiều năm, sau khi ra khỏi vùng sốt rét tuy hết KST trong cơ
thể, những vẫn còn tồn tại các rối loạn chức năng và tổn thương một số phủ
tạng không hồi phục như gan to, lách to, trẻ con chậm phát triên, thiếu máu. Đó
là trạng thái hậu sốt rét hoặc hậu quả của sốt rét. Các biểu hiện chính được
trình bày dưới đây.
3.1. Thiếu máu

777
 Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, đa bệnh nhản có mảu xam như mảu đầL
Cun2 mạc mắt hơi ánh vans, mi măr hơi phù. Bệnh nhản ăn kém. đễ mệt Ịđu
làm việc. Phụ nữ bị chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệL Tim có tiẻns thỏi tàm
thu.
Đôi khi phù ở chi đo albumin trona huyết thanh 2iam. ty lệ sen n dobuỉm
đ á o n s ư ợ c . H ồ n g cầ u h ạ ch i c ò n 2 -3 triệu, h u y ẻ t sã c tỏ S ia m , th iê u m áu nhược
sẳc, bạch cầu hạ.
Trons bệnh sôt rét. thiêu máu do tán huyẻt Hons cảu nhiễm KST bị pha
vỡ và có cả hồns cẩu khỏns bị nhiễm K.ST cũns bị phá vỡ.
Nghiên cứu đòns vị phóna xạ đời SÒĨ12 hỏne cảu băns Cr5I ơ bệnh nhán
sốt rét còn KST hoặc đã hết KST nhận thây đời song hỏns cảu ngán lại. Tình
trạne phá hủy hỏns câu. ngoài nguyên nhản do K.ST còn co thẻ nauvẻn nhãn đo
tự miễn (Phan Vãn Duyệt. Lẻ Đăn2 Hà. Nsuỵên c ỏ n s Thụv). nhải lả ứiiẻu mau
do hậu qua cua sôt rét.
3.2. Lách to
Lách là bộ phận chu yêu bao vệ chỏng sỏt rét, là non tiẻu hirv hòná càu
nhiễm KST. Lách cũn2 tham 2Ìa vào cơ chè miễn địch tẻ bao và thẻ địch.
Trong sốt rét cấp tính. lách to và sau khi khỏi sôt thì lách trở vẽ binh
thườns. Hackett L .w (WHO 1983) chia lách to thành các mưc độ như sau:
Độ 0: Lách không sờ thây, lach khỏns to.
Độ 1: Sờ thấy lách màp mé ơ bờ sưcm hoặc qua bơ sươn 2cm.
Độ 2: Lách sa xuống chiếm 1 3 2iửa rốn là bơ sườn, qua bơ sườn 4cm.
Độ 3: Lách to naans rốn.
Độ 4: Lách to sa dưới ròn đèn mào chậu.
Độ 5: Lách to xuỏna dưới ròn sàn vuna xươna: mu.
Đôi với nhũn2 người bị sòt rét. sòns lảu ờ vùng sỏt rét bị tai nhiễm nhièu
làn. lách to khỏna hôi phục, lach bị xơ hóa. lách to răn chăc khôriíỉ hci phục.
Trườns hợp lách to kéo dài có hiện tượns cườna lách lam hòn2 càu. bach càu
và tiêu cầu đẻu bị Siam. Theo Vũ Thị Phan. Kampala (WHO. 19511 dựa vac
mức độ lách to và chi sỏ KST đẻ đánh aiá mức độ địch tễ học cua vũng bị ãõt
rét, sự lưu hành của bệnh sốt rét.
Vùns sốt rét lưu hành nhẹ khi chi 50 lách to ớ tre em tử 2 tuòí đèn 9 mòi
dưới 10% và chi sô naười bị nhiêm tCST dưới 10° a (Hvpoenđemic region I. chi
sỏ các vùns mà sự truvẻn bệnh rảt thàp.

"8
 Vùng sốt rét lưu hành vừa (Mesoendemic region) khi chỉ sô lách to ở trẻ
em từ 0 tuổi đến 9 tuối từ 11%- 50%, chỉ số KST 10%. Cường độ truyên bệnh
thay đổi tùy thuộc vào từng hoàn cảnh địa phương.
Vùng sốt rét lưu hành nặng (Hyperendemic region) khi chi số lách to ở trẻ
em từ 2-9 tuối thường xuyên trên 50%, chi số lách to ở người lớn trên 25% và
chỉ số KST từ 51-57%. Chỉ rồ sự truyền bệnh cao nhưng theo mùa, bệnh sôt rét
ở mọi lứa tuôi.
Vùng sốt rét lưu hành rất nặng (Holocndemic region) khi chỉ số lách ở trẻ
em từ 2-9 tuổi thường xuyên trên 75% và chỉ số KST trên 75%. Chỉ rõ sự
truyền bệnh quanh năm với mức độ cao.
3.3. Gan
Gan to và rối loạn chức năng gan do hậu quả của sốt rét kéo dài. Albumin
trong huyết thanh giảm, protein toàn phần giảm, globulin huyết thanh tăng,
cholesterol giảm, transaminase tăng nhẹ, bilirubin máu tăng nhẹ, chủ yếu là
tăng bilirubin gián tiếp.
Một số bệnh nhân bị xơ gan sau sốt rét. Xơ gan do sốt rét có the do các
nguyên nhân như:
— Xơ gan do thiếu dinh dưỡng, chủ yếu là thiếu protid trong sốt rét tái
phát.
— Xơ gan do hậu quá của lách to trong bệnh sốt rét, giống như trong hội
chứng Banti.
— Xơ gan phát triển cùng lúc với lách to và bị xơ, do tăng sinh cúa hệ
thống liên võng nội mô.
Những người bị tái nhiễm sốt rét nhiều lần sẽ có gan to, lách to, có sự đáp
ứng miễn dịch bất thường biếu hiện tăng kháng thể sốt rét và IgM trong huyết
thanh, tăng tế bào lympho ớ xoang gan và tăng tế bào lympho B ở trong máu.
Quá trình miễn dịch kích thích sự quá sản của hệ liên võng nội mô làm gan
và lách to.
3.4. Viêm thận trong bệnlỉ sốt rét
Cần phân biệt hai the viêm thận:
a. Viêm thận cap, có tính chất tạm thời, hồi phục sau khi được điều trị.
Bệnh xảy ra trong giai đoạn đâu của sôt rét do p. falciparum, rất hiếm khi xảy
ra ỏ' sốt rét do p. vivax. Thế viêm thận cấp này do sự lắng đọng các globulin
miền dịch (chú yêu là IííM) vả các bô thê lên màng đáy của câu thận.

779
 b. Viêm thận tiến triền dãn dân thành mạn tinh thườne hay do p. malaria
sây nên. Bệnh rất khó hồi phục mặc dù có điều trị sốt rét. tòn thưoma thận là do
sự lăns đọne phức hợp miền dịch và có thè do cơ chẻ tự miễn tham giá­
c'ơ chẻ bệnh sinh có liên quan đèn kháne nguyên ký sinh trủne và một sổ
epitope (vị tri quvét định kháns neuvèn) cua ADN ờ người.
3.5. Roi loạn tiêu hóa
Ăn khỏne nson miệns. lúc tiêu chay, lúc táo bón. Ròi loạn tiêu hóa có thê
do rối loạn bài tiẽt cua dạ dày là hậu qua cua sòt rét tái phát nhiêu năm hoặc do
anh hươnc cua tòn thươns ean ưone sòt rét.
3.6. Chậm phát triền
Tre em bị sốt rét dai dănii thườna chậm lớn. ean to. lách to. suy dinh
đưỡnc. hav bị viêm than kinh ncoại biên.
VI. CHÂN ĐOÁN BỆNH SÓT RÉT
1. Chân đoán lảm sàng
— Dịch tễ bệnh, đans ơ YÙne sốt rét hoặc vừa mới ơ vùng sỏt rét vè.
Nhiều truờns hợp ơ vùng sốt rét vài tháne khòns bị sôt. nhirna vừa ra khoi
vùne sót rét 1-2 tuân đã xuât hiện cơn sòt rét. đòi khi bị sôt rét ác tinh.
— Lâm sans: Có cơn sòt rét. nhịp độ cơn sôt rét. Lách sưna to nhanh sau
vài cơn sòt. Thiêu máu nhược săc. hônc câu ciam nhanh.
2. Chân đoán bênh sốt rét bang kinh hiên vi và sinh hoc
2.1. X ét nghiệm lam máu. phat hiện ký sinh trùng sôt rét trons máu neoại

— Lam máu eiọt mon® và eiọt dày. Lày máu ơ đâu nsón tay vào lúc bệnh
nhàn sốt cao. dàn trên lam kính siọt monơ (khoans 300-400mm ) và một eiọt
dàv (khoáns lcm '). đè khò nhuộm bărm Giemsa (dùns Giemsa càn phai mới
khòns có cặn đem nhuộm, đẻ tránh lãm lần khi đọc), dùne pH trunc tinh đẻ
rưa. Thuốc Giemsa 3°0. nhuộm 30-45 phút, rưa bans nước cất. đê khò. soi kinh
eiọt mone đê định loại ký sinh trùne và hône câu bị nhiềm. Soi siọt dà\ đẻ
phat hiện nhanh \ à đêm sò lượne kv sinh trùnc.
— Sau khi nhuộm Giemsa. soi bane vặt kinh dâu. soi ràt cản thận trone
vòne 30 phút trước khi tra lời âm tinh. Tim ra được một loại KST cũne không
nên nsừ n s đọc mà cân tim thêm trên lam kinh, vi có thẻ có 2 loại K.ST.
— Chi kẻt luận dươne tính khi thà\ thè võ tinh trons hònii câu.
— Đanh 2 Ĩá mật độ KST sòt rét lẽn siọt dày:
Có 10 K.ST trên 100 \i trườne = -

'8 0
 Có 100 KST trên 100 vi trường = ++
Có 10 KST trên một vi trường = +++
Có 100KST trên một vi trường= ++++
— Đem số lượng KST trong một mm3 máu. Đếm số lượng KST rất càn
thiết trong việc tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị. Đem KST và đếm bạch
cầu các vi trường, đếm tới 200 bạch cầu. Công thức tính số lượng KST trên
1mm3 máu như sau.
Y - z
X = ---------
200
X = số lượng ký sinh trùng trong 1mnr máu
Y = Sô lượng ký sinh trùng đếm được trên 200 bạch cầu
z = Số lượng bạch cầu/lm nr máu cúa bệnh nhân ngày hôm đó.
Trường hợp ký sinh trùng trên 200 bạch cầu nhỏ hơn 10 thì phai đếm đến
500 bạch cầu.
— Tính mật độ K.ST trong lm n r máu theo công thức (WHO, 1991)
Sổ ký sir.h dể í?: được X 8. 0 0 0
Mật độ ký sinh trùng/m nr = sỏ bạ c h cảu đê>?ĩ được
Trường hợp trên thực địa không có điều kiện đếm số lượng bạch cầu trên
I m m 3 m áu , thì n g ư ờ i ta th ư ờ n g lấy z là 8 .0 0 0 .

2.2. Kỹ thuật A B C (Quantitative buffy coat)

Lấy máu vào một ống mao dẫn thúy tinh có chứa chat fluor màu (chất
acridin orange) và một phao nôi. Qua ly tâm đế tập trung hông cầu có ký sinh
trùng. Các hồng cầu tạo thành một khôi ớ phần thấp của ống mao dẫn. Phao nổi
thấm lóp trên hồng cầu-lớp chứa các hồng cầu nhiễm KST, bởi vi hồng cầu
nhiễm KST có ty trọng thấp hơn các hồng cầu không nhiễm K.ST, sau đó quan
sát dưới kính hiên vi huỳnh quang. Do KST sốt rét dễ dàng bị nhuộm bới
acridin orange nên chúng dễ được phát hiện khi quan sát trực tiếp ông mao dẫn
sau khi được ly tâm, dưới kính hiên vi huỳnh quang.
Kỳ thuật này dùng trong trường hợp cẩn xác dịnh căn nguyên bệnh do sốt
rét, nhưng lượng KST quá ít không phát hiện được bằng lam máu. ỌBC không
cho phép định lượng và định loại ký sinh trùng.
2.3 Kỹ thuật p h á t hiện kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét
• T e s t P a r a s ig h t F.

Test thử do hãng Becton Dickinson sán xuất, ớ Mỹ năm 1996. Hiện nay
đưa vào sử dụng kỳ thuật que giấy nhúng (dipsik) chấn đoán nhanh sốt rét do

781
falciparum gọi lá parasight í - l est phát hiện protein II giàu histidine cùa
trophozoite (tư dưỡng) cua ký sinh trùng sốt rét (HRP-I1).
HRP II là protein tan troniỉ nước, được tách ra từ hồng cầu nhiễm
P.falciparum hoặc từ plasma, nước tiêu, máu toàn phần.
HRP II có thế được phát hiện một tuần sau điều trị có hiệu qua 75% bệnh
nhân, và còn 10% ở 2 tuần sau khi điều trị có hiệu qua. Test này khòm; giúp
định loại ký sinh trùng, nên íĩiá trị chân đoán bị giám.
• Test Parachek P.F. (Orchid Biomedical Systeme cua Án Độ)
Tươim tự như kỳ thuật Parasiuh F. cũng nhằm phát hiện protein II íỊÌàu
histidin ớ máu bệnh nhân sốt rét do I\ falciparum.
2.4 Các xét nghiệm miên dịch
Các xét nghiệm dựa trên nuuvên lý ELISA và RIA. Hiện nay plnrơnu pháp
ELISA và RIA (Radio immunoassay) đaniỉ được sứ dụnu rộ ne rãi vào nghiên
cứu hôi cứu và điêu tra dịch tề ớ thực địa.
Phương pháp xét rmhiệm kháng thê huỳnh quaim gián tiêp (Indirect
Fluorescent Antibody-IFA) là phương pháp có giá trị đê xác định nhiễm bệnh
sốt rét trước, dê điều tra dịch tề khi ty lệ nhiễm ký sinh trùniỉ thắp. KỸ thuật
này ít có giá trị chân đoán, điều trị. Trong kỳ thuật IFA. khánu nguyên bao
gồm lớp nhiễm ký sinh trùng gắn trên lam kính. Lam kính được phu với huyết
thanh có độ pha loãng khác nhau, sau đó nho lên trên một dung dịch globulin
khániĩ huyêt thanh imười (anti-human glolubin) có đánh dâu với cliât phát
quaim Fluorescein isothiocyanat và dem rửa và để khô lam, rồi soi bằng kính
hiên vi huỳnh quang. Kháng thê trong huyết thanh phan ứng với kháng nuuyên
cua ký sinh trùng phát sánu huỳnh quang. Huỳnh quaniĩ cua độ pha loãne cuối
cùnu được gọi là hiệu giá cua kháng thè có mặt.
Thư nghiệm chi nói lên sự có mặt cứa đáp ứng miễn dịch với bệnh nhân sốt
rét và không nhất thiết với sự có mặt cua ký sinh trùim sốt rét. Hiệu íiiá cao
trên 1/200 (>1/200) nói lên mới mắc bệnh sốt rét.
2.5. Kỹ thuật ngung kết hồng cầu gián tiếp (Indirect haeirumelutination)
Kỳ thuật này có thê sư dụng ớ thực địa vì khỏnu đòi hoi kính hiên vị huỳnh
quang. Kỳ thuật này dùnu đê giám sát dịch tề học, nlurrm độ nhậv và độ đặc
hiệu không cao.
Pha loãng huyết thanh, sau đó dưa thêm hồng cầu đã được mần cam. Sự có
mặt và số lượn ụ kháng thê sốt rét được thè hiện bàng sự pha loãnc huyết thanh
dưa đến sự neưnc kct hỏng cầu.
2.6. Kỹ thuật miên dịch kết tủa (Immuno precipitation)

782
 Kỳ thuật này chù yếu áp dụng để xác định các loại hình kháng nguyên
trong quá trình phát triển ký sinh trùng. Kỹ thuật này chỉ mới áp dụng đê
nghiên cứu, chưa sử dụng thực hành đê chân đoán.
2.7. Các kỹ thuật về sinh liọcphân tử (Molecular biological test)
2.7.1. Lai tạo ADN (DNA hybridization)
Sử dụng để xác định chuồi ADN đặc hiệu của ký sinh trùng trong phát
triên ở hồng cầu.
2.7.2. Chân đoán ký' sinh trùng sốt rét bằng kỹ thuật PCR (Polymerase
chain reaction).
Phương pháp này cho phép định chung ký sinh trùng và khi lượng ký sinh
trùng ớ mức độ thấp và thường dùng đề phát hiện các chúng ký sinh trùng đột
biến và các gen có liên quan đến kháng thuốc.
Tính đặc hiệu của PCR: Yeu tố ảnh hưởng trực tiếp đến sán phàm đặc hiệu
là nồng độ của ADN đặc thù trong toàn bộ hệ Ren. Đối với ký sinh trùng sôt
rét, sen ] 8S ribosom ARN là đích cần được nhân bản đê xác định sự có mặt
cùa ký sinh trùng trong máu.
Tuy nhiên, xét nghiệm đắt tiền và không thê nào đáp ứng được nhu cầu xét
nghiệm khi bệnh nhân cấp cứu và chân đoán sốt rét thường.
Tóm lại, hiện nay có rất nhiều phương pháp để phát hiện ký sinh trùng sốt
rét. Phương pháp cơ bán đế phát hiện ký sinh trùng sốt rét trong cộng đồng vẫn
là phương pháp soi kính hiến vi với lam giọt móng và giọt dày, là phương pháp
chính xác và nhậy nhất đê chấn đoán.
3. C hẩn đoán phân biệt
3 .1. Đối với sốt rét tiên phát, sốt rét sơ nhiễm cần phân biệt với
a. Trước hội chứng sốt, mệt mỏi, ăn kém trong những ngày đầu của bệnh
dề nhầm với cóc bệnh sot do virus như sôt xuàt huyêt Dengue, cúm,
adenovirus, nhiễm độc thức ăn. Do đó, nhữnc người sống trong vùng dịch tễ
sốt rét lưu hành hoặc nhừne người ở vùng không bị sốt rét đến vùng sốt rét, khi
có sốt phai lấy máu xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét.
b. Thương, hàn: sốt liên tục, san, lách to, do đó dễ nhầm với bệnh sốt rét.
Nhưng trong bệnh thương hàn điển hình sẽ có rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, bụng
chướng, viêm cơ tim, các nốt hông ban ở mạng sườn. Cân cấy máu, cấy tủy
xương phân lập vi khuân thương hàn.
c. Sốt mò: Do Rickettsia tsutsugamushi. sốt liên tục, đôi khi có gan, lách
to, do đó dề nhầm với sốt rét. Trong bệnh sôt mò có vêt loét đặc hiệu ở vùng
bìu, nách, lưng. Đặc tính vêt loét là có vây đen ở giữa, không đau, không nRÚa.

783
 3.2. Khi có II/lửng cơti rét run, sốt cao cẩn phản biệt với:
a. Viêm đài bẽ thận cỏ mít: Do nhiễm trùns đường tiết niệu, do sõi đài bé
thận bị nhiềm trùng, sốt nóna đột ngột, rét run. vã mồ hòi. mệt moi. Đôi khi
com sốt cũng có nhịp độ và eiờ siac nhât định nên dề nhầm với bệnh sốt rét.
Nước tiêu đục. cân cấy vi khuân, nước tiêu có bạch câu albumin, ơ phụ nữ có
thai cần phân biệt sốt rét với nhiễm trùns đườnơ tiẻt niệu.
b. Áp xe gan do amÌỊV. Gan to. đau. sôt cao. Bạch câu tăns cao. tôc độ huyét
trầm tãns. c ầ n siêu âm đè phát hiện áp xe.
c. Viêm đườỉiơ mật: Bệnh nhân sốt cao, đòi khi rét run, đau vùne san. vàng
da. Bạch cầu máu ngoại biên tãnơ cao, nhất là đa nhân truns tính. Siêu âm sẽ
thấy đường dẫn mật dày. đỏi khi phát hiện sỏi ở đường dần mật.
d. Nhiễm khuân huyết: sốt cao liên tục. đôi khi có rét run, lách to. do đó dề
nhầm với sốt rét. Tronơ nhiềm khuẩn huyết có tình trạne nhiễm trùne. nhiễm
độc, nsười mệt là. bạch cầu máu nsoại biên tăng cao. Càn cây máu đẻ xác định
chân đoán. Tim các ô nhiềm trùne eây nhiễm khuân huyẽt.
3.3. Cần phản biệt dầu hiệu gan lách to trong bệnh sốt rét với các bệnh
kltác
Bình thường lách có hình bầu dục. trục lớn năm dọc theo xươno sườn sò X.
Đầu trên ơ phía sau lima. tươno ứns với xươnơ sườn so VIII, đâu dưới trước
tương ứng với khoans liên sườn X. Lách có be mặt nhẵn, trọne lượne 120—
150e. Bình thườns khòne sờ thấy ờ hạ sườn trái.
a. Khi có lách to cân phàn biệt với:
• Khối u đại tràne trái naang eóc lách. Khoi u tròn, sờ có giới hạn. di động
dề dàne. có triệu chứns rỏi loạn tiêu hóa. Cân thụt thuôc can quana vào hậu
môn và chụp khunơ đại tràne đê chân đoán.
• Thận trái to. Khôi u thận tròn, ở sâu. sờ có bập bệnh thận và chạm thận.
• Uns thư lách. Lách to nhanh, toàn thân suy sụp. cẩn sinh thiết để chẩn
đoán.
b. Phàn biệt với một sỏ bệnh có gan, lách ro:
• Bệnh Banti: Lách to. thiêu máu kéo dài vài năm, rồi dần dần xuất hiện
ean to, xơ aan cỏ chướne. khône vàns da.
• Bệnh Kala-azar: Bệnh do ký sinh trùna Leishmania donovari. do muỗi cát
Phlebotomus arsentiques truyền cho neười. Các triệu chứns lâm sàne là sốt
thất thường, ean to. lách to, da mầu xạm done đen, thiếu máu, đòi khi có hạch
ớ ngoài da.

784
 • Bệnh Vaquez: Bệnh tăng hồng cầu vô căn. về lâm sàng có các biêu hiện
là da có mầu hồng đỏ (nhất là da mặt) là do giãn tình mạch dưới da, lách to,
nhức đầu, chóng mặt, đau hai chi dưới. Hông câu hình dạng bình thường, tăng
số lượng 7-8 triệu/mm3, huyết cầu tổ tăng, tăng thế tích hồng cầu, tăng bạch
cầu, tiểu cầu.
• Bệnh Niemann-Pick: Là bệnh di truyền nhiễm sắc thể, xuất hiện ở lứa
tuôi trẻ. Lâm sàng có các biêu hiện gồm sốt, rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to,
suy dinh dưỡng, giảm trương lực cơ, trí tuệ kém phát triển. Đây là bệnh di
truyền rối loạn chuyên hóa mỡ do thiếu enzym sphingomyelinase. Trong máu
tăng rất cao lipid, cholesterol, ứ đọng nhiều chất sphingomyelin trong máu,
trong túy xương và lách.
VII. KHÁNG THUÓC TRONG ĐIÈU TRỊ BỆNH SÓT RÉT
A. Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
1. Thòi gian xuất hiện kháng thuốc của p. falciparum (bảng 9.5)
Bảng 9.5. Tống họp thời gian xuất hiện kháng thuốc của p. falciparum đối
với một số thuốc chống sốt rét (Peters, 1987)

Thuốc Năm dùng điều trị Năm, noi phát hiện kháng
đầu tiên ở ngưòi thuốc đầu tiên ỏ’ ngưòi

Quinin 1630 1910 (Brasil)

Chloroquin 1945 1960 (Colombia)

Amodiaquin 1947 1961 (Brasil)

Proguanil 1948 1949 (Anh)

Pyrimethamin 1951 1952 (Giambia)

Fansidar (Sulfadoxin 1964 1968 (Campuchia)

+ Pyrimethamin)

Mefloquin 1964 1972 (Thái Lan)

Halofantrin 1988 1992 (Thái Lan)

2. Khả năng kháng thuốc của p. falciparum

2.1. Định nghĩa sự kháng thuốc của p. falciparum theo WHO
Một chủng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc khi ký sinh trùng đó có thể
sống và phát triển trong môi trường có nồng độ thuốc tối thiểu mà trước đây đã

785
ngăn cản sự phát triển và tiêu diệt được ký sinh trùng, nhưng sau đó với môi
trường có nồng độ tối thiếu không ngăn được sự phát triển KST sốt rét.
Người ta chia làm hai loại là kháng tương đối và kháng tuyệt đối.
• Kháng tương đối (Relative resistance) hay kháng một phẩn là khi tăng
liều lượng thuốc lên đến giới hạn mà bệnh nhân vẫn chịu đựng được (chưa độc)
nhưng KST vẫn tồn tại và phát triến.
• Kháng tuyệt đối (Complete resistance) hay kháng hoàn toàn là thuốc dùntỉ
liều lượng cao tới liều độc hại mà KST vẫn phát triền.
2.2. Phân loại vù chính giá lìiệit lực của thuốc diều trị trong 28 Iigàị' (in
vivo) theo qui định của WHO
— Nhậy (S) (Sensitive), cho thuốc vói liều điều trị chuẩn, KST hết trong 7
ngày và KST không xuất hiện lại trong vòng 28 ngày.
— Kháng độ ỉ (R 1) (Resistance), dùng thuốc với liều điều trị chuân, KST hết
trong 7 ngày, nhưna KST xuất hiện lại trong ba tuần sau hoặc xuất hiện trên 7
ngày đến 28 ngày sau khi ngùng thuốc.
— Kháng độ II (R2) dùng thuốc điều trị với liều chuân, KST sốt rét không hết
trong bay ngày đầu (còn dưới 25% trong 3 ngày đầu) (giam KST khoana 75%).
— Kháng độ III (R3), dùng thuốc điều trị với liều chuẩn, KST khône hết
trong 7 ngày đầu và còn trên 25% số lượn tỉ trong 3 ngày đầu hoặc tiếp tục tăng.
— Tìm KST sốt rét vào các ngậy NO, N l, N2, N3, N7, N14, N21, N28 hoặc
bất kỳ ngày nào khi bệnh nhân có sốt, đồng thời tính số lượng K.ST.
— Khi đánh giá KST kháng thuốc cần phai chủ ý loại trừ nguyên nhân làm
thuốc giam tác dụng như uống thuốc khônu đu liều lượng, uốne không đúne cách
hoặc thuốc hấp thu và chuyên hóa không tốt.
2.3. Cơ chế ký sinh trùng kháng thuốc
Kháng thu nhận là lúc đầu dùng thuốc điều trị có kết qua diệt KST, nhưng sau
thời gian điêu trị kéo dài, thuôc không còn tác dụng diệt KST nữa, KST đã xuất
hiện kháng thuốc. Đe kháng cua K.ST do đột biến gen ớ nhiễm sắc thê hoặc qua
plasmid hoặc qua transposon.
Giả thuyết các co chế làm mất tác dụng của thuốc sốt rét
— Cơ chế một là K.ST tạo ra các isoenzym thay đối vị trí đích,làm thuốc
không tác độniỉ đến đích đê diệt KST.
— Cơ chế hai là màng tế bào K.ST bị biến đổi làm giảm lượnethuốc thấm vào
hoặc thoát ra, do đó lượng thuôc bị giam khi đến vị trí đích và không phú hợp đè
diệt KST

786
 — Cơ chế ba do KST sinh ra enzym làm biến đôi cấu trúc cua thuôc dẫn đèn
thuốc mất tác dụng KST.
2.4. Cúc test dánh ỊỊÌá hiệu lực thuốc và kháng thuốc
2.4. ì. Test ill vitro thứ nẹ/liệm itáiili íỊÌá KST khátụỉ thuốc tụi phòng xét
iiiỊỈiiệm, can thiết phai nuôi cay KST
Test in vitro đánh íiiá sự nhậy cam cua KST với thuốc sốt rét troim môi trường
nuôi cay.
Nguyên tắc cúa test in vitro. T h u ố c diệt thè vô tính trong hồng cầu có tác
dụniĩ ức chế phân chia nhân cua thê tu dưỡim non và IInăn ngừa phát triên thê phân
liệt cua KST khi tièp xúc trực tiếp với nlũrniĩ lượnu thuốc tăng dần (sau 24-48 eiờ
ú KST troim mỏi trường nuôi cấy cỏ thuốc sot rét).
Lây máu bệnh nhân có KST nuôi cay vào môi trường, chia vào 8 giếng, tro nu
dó 7 íỉièng có san một lượnII thuoc sốt rót tãnu dàn theo lũy tlùra 2 và 1 giêng làm
chứiiíĩ (chi có mõi tnrònu nuôi cay KST, khỏim có thuốc sốt rét). Nhuộm soi KST
từ các eiẽim sau thòi gian nuôi cay, xác định niếim đau tiên không tìm thày thè
phân liệt (Schizontes) tức là KST ntỉìnm phát triên, none độ thuốc ơ eiêntỉ đỏ là
none độ đầu tiên ức ché KST cua thư imhiệtn.
a. Macrotcst in vitro
Nuôi cay 48 uiờ trona mõi trirờim elucose Rieckman. Macrotest với lượng
dung dịch là lml máu + 5nm ulucosc cho nôim độ ihuòc tro nu một giênu (càn 7
uiciiíĩ nồim đ ộ n e thuỏc \ à 2 uiènti chứim).

Noim độ chloroquin cho một giena tù' 0,25nanomol/ml dcn 3.0nanomol ml.
Neu trên 1,5nanomol/ml nvà thè phàn liệt cua KST van phát trièn thì chứnu to KST
sốt rót khánu \ ó'i chloroquin.
h. Micro test ill vitro
Chi cần lưọnu máu nhỏ ( lOOmicrom) lay tù' đầu neón tay + 900microml môi
trườtm RPMI 1640 (50micminl máu + mòi trưừnu cho một uièng. có 5% hồng cầu
trong dung dịch nuôi cấy) (cần một giống chứng và 7 uiếnu nồim độ thuốc). So
sánh các eicnu có nonti độ thuôc thứ tù thâp đèn cao, xác định nòng độ ức ché tối
thiêu KST (MIC) phát trie'll thành phàn liệt (Schizonte) (bang 9.6).
Nồim độ tluiỏc được Ĩ1Ỉ10 vào các uiẽn<4:
+ Chloroquin từ 1 đốn 64pmoI
+ Amodiaquin từ 0.25 đốn 1 pmol
+ Quinnin từ 4 đến 256pmol
+ Mcfloquin từ 2 đốn 128pmol
Bang 9.6. Tiêu chuàn đánh liiá nhậy \ à kháng tlnioc

787
 Nhạy Kháng
Thuốc
(ức chế thế phân liệt) (ức chế thể phân liệt)

Chloroquin < 4pmol > 8pmol

Quinin < 128pmol >256mol

Mefloquin < 1ỏpniol >32pmol

Tại giếng chứng: ty lệ phát triển thế phân liệt dụt > 10% so với 200 KST
(gồm ca tư dưỡng và phân liệt) nghĩa là phái có 20 thê phân liệt trơ lén.
c. ưu và nhược diêm cùa in vitro test
Ưu điểm: Test đo sự nhậy cam trực tiếp của p. falciparum đối với thuốc sốt
rét, cho kết qua tốt hơn test invivo.
Nhược điếm: c ầ n phải có trang thiết bị đê nuôi cay KST, hơn nữa giữ
chủng KST ở nhiệt độ 2-8°C chỉ được 5-7 nỉíày, nếu giữ chúrm trong nitơ lỏng
ở nhiệt độ ó"c dám báo hơn, nhưng khi ngừng đông khô, ty lệ KST sống
thường không ôn định. Mật độ KST trong máu tối thiểu phái là 1.000/mnr trở
lên thì thư nghiệm mới cho phép được kết quá chính xác. Neu dùng máu toàn
phần, thi bạch cầu và kháng thê có trong máu có thế cùng với thuốc.
2.4.2. Test in vivo
Test đánh eiá hiệu lực một loại thuốc sốt rét để điều trị cho bệnh nhân,
đánh giá thời gian hết sốt, hết KST trong thời gian 7 rmày đầu và những ngày
sau đen ngày thứ 28 sau khi dùng thuốc.
a. Thnôc (ÌÌIHÍỊ đê điêu trị, theo WHO thì liêu lượníí chuân như sau:
— Chloroquin 25mg base/ku cho ba ntíày (ngày đầu 10mg/kg, ngày thứ 2
uổng l()mg/kg, ngày thứ 3 uông 5ing/kg).
— Quinin 8 mg base/ku, cho 3 lần/ngày (8 giờ một làn), điều trị tronu 7
ngày.
— Mctloquin ] 5mg base/kg, dùng một liều duy nhất.
— Fansidar: 25mg/kg sulfadoxin và l,25mg/kg pyrimethamin, dùnc 1 liêu
duy nhất.
— Artemisinin: 20mc/kg/rmày trong ngày đầu, ngày thứ 2 đến ncày thứ 6,
mồi ngày điều trị 1Omu/kg/ngày.
. — Artesunat ngày đầu 4 nig/kg/ngày, từ ngày thứ 2 đen ngày thứ 6 cho
mỗi ngày 2nm/kg/nuày.

788
 (Hai loại thuốc Artemisinin và Artesunat chưa xác định được liêu tôi đa
không gây độc cho cơ thẻ, do đỏ liều lượng dùng như trên chưa thật chuân).
b. Khi thử test in vitro can chủ ý:
— Không uống thuốc sốt rét một tuần trước khi dùng thuốc thư nghiệm.
— Phái loại trừ được tái nhiễm trong thời gian dùng thuốc thứ nghiệm,
nhất là bệnh nhân ơ vùng sốt rét lưu hành.
— None độ KST trong máu bệnh nhân không quá ít, phái từ 1.000 KST
tronc lm m 3 máu trở lên mới dùng thuốc thứ nghiệm
— Không nên dùng thuốc thư nghiệm đế làm test ờ bệnh nhân nôn nhiều,
tiêu cháy, suy gan, thận đế loại trừ rối loạn hấp thụ hoặc thái trừ thuốc quá
mức.
c. Theo dõi test:
— Đo nhiệt độ ngày 2-3 lần
— Lấy máu làm lam kính giọt móng và giọt dày, nhuộm soi K.ST vào nuày
NO (trước điều trị), ngày N2, ngày N3, N7, N14, N21 và N28. Khi làm giọt
dày, mồi giọt dày có khoániỊ 20 bạch cầu và soi đú 100 vi trường giọt dày.
— Đèm sô lượng KST theo đê nghị của WHO, tính mật độ K.ST tương ứng
với 8.000 bạch c ầ u /m n r.
Sỏ kýsir.h trùng đếm đ ư o c X 8. 0 0 0
Mật độ ký sinh trùng/mnv = Sô bạch cầu đếm dược
d. Đánh giá
— Test in vivo chú yêu đánh uiá hiệu lực cùa thuôc điều trị, đồng thời
đánh giá sơ bộ độ nhạy và khánsi thuốc của KST sốt rét với điều kiện chọn mẫu
chính xác.
— Nếu trước đỏ bệnh nhân đà dùng thuốc sốt rct rồi, thì test ill vivo chi
đánh giá được hiệu lực điều trị của thuốc mới, Illume khôn" đánh aiá được
mức độ kháng thuốc.
— Với ncười mang KST lạnh thì test in vivo chi có eiá trị đánh 2 Ìá KST
kháng thuốc, còn khône có giá trị về hiệu lực điều trị.
e. WHO năm 2003 đưa ra bàng phân loại đánh iỊÌá độ nhạy cùa thuốc dựa
vào lâm sànu và xét nghiệm KST sôt rét, kê từ nuày bat đau cho thuốc, ở vùng
lây truyền bệnh sốt rét ở mức độ trung bình
— Điều trị bị thất bại sớm (Early treatment failure)

789
 + Biểu hiện lâm sàim nặng lên vào Iiíỉày thứ 1. thứ 2 hoặc nuav thứ 3 sau
khi đièu trị và K.ST sốt rét trontĩ máu dương tính.
+ Hoặc KST sốt rét ngày thứ 2 tăim lên so với mật độ KST niiày thứ 1,
không kê đến nhiệt độ nào.
+ Hoặc KST sốt rét ngày thứ 3 sau khi diều trị vẫn dươniỉ tính và nhiệt độ
>37.5 "c.
+ Hoặc KST sốt rét nuày thứ 3 tăng trên 25% so với ngày thứ nhất.
— Điều trị thất bại muộn (Late treatment failure)
Biêu hiện lâm sàim nặng sau imàv thứ 3 diêu trị, kém theo KST sốt rét dương
tính mà trước dó khỏnu có điều trị that bại sớm, có kèm theo KST sòt rét và sốt
vào ngày thứ 4 đán ngày 2<s hoặc imàv 56 mà irước dỏ khônu cỏ điêu trị that bại
sớm. Hoặc thất bại muộn khi xuất hiện KST tro lại tù' nuày thứ 4 đèn 28 hoặc ngày
thứ 56 nliưnu khôim sốt, mà trước đỏ không có điêu trị thài bại sớm.
— Thuốc có đáp ứnti điều trị tot (adequate clinical and parasitoloev
response), khi khói hoàn toàn hết sốt, hốt KST trong vòniĩ 28-56 nuày.
B. Tình hình Plasmodium Falciparum kháng thuốc
1. Trcn thế giói
Theo WHO (1994), trên thế giới, Plasmodium falciparum kháng thuốc mang
tính toàn cầu, 95 nước có sốt rét do p. falciparum thì 73 nước thông báo KST
kháim thuỏc sốt rét.
Ở Châu Phi, thôniỉ báo p. falciparum kháng chloquin từ năm 1978 ơ Kenya và
Tanzania, sau đó xuất hiện kháim ơ Cameroun, Nigeria (1987). Fansidar cũng bị
khánu ơ Đônu Phi.
0 châu A. P. falciparum kháne chloroquin xuất hiện ơ Thái Lan. Campuchia,
Malaysia từ năm I960, sau đó xuất hiện kháng ớ Philippine, Lào. Bangladesh, Àn
Độ, Indonesia. Trung Quôc (198 1), Pakistan. Thuốc fansidar. mefloquin bị kháng
cao ơ Thái Lan.
ơ châu Mỹ, P. falciparum kháne vói chloroquin từ năm I960 ơ Colombia sau
đó lan ra nhiêu nước 0' Nam Mỹ. Pyrimethamin kháng tù 1963. tansidar khántỉ từ
1981.
2. Ỏ Việt Nam
Plasmodium falcipaum kháng chloroquin bắt đầu từ năm 1961 ơ Nha Trang.
Tronu nhữnu năm 1966, 1967, 1968 phát hiện p. falciparum khánc chloroquin ớ
các vùniỉ Vĩnh Linh. Ọuang Bình. Từ năm 1976-1984, KST khárm thuốc xuất hiện
iíần hâu hét các tinh phía Nam \ à từ 1985, KST kháng thuốc lan ra các tinh phía
Bắc. có vùn lĩ kháne tới 85°0 - 100%.

790
 Năm 1986-1994 fansidar bị kháng trên 50% ờ cả ba mức độ RI, R2, R3, có
vùng kháng tới 93-100%
Pyrimethamin bị kháng từ năm 1970 ở các tinh phía Nam
Ọuinin bị kháng với p. falciparum từ năm 1971-1972 miền Nam.
Mefloquin mới sử dụng từ năm 1990 nhung đến nay tỳ lệ bị khárm tới 13-
14%.
Hiện nay ở Việt Nam, p. falciparum đà xuất hiện đa kháng với nhiều loại
thuốc sốt rét. ơ Việt Nam, Lê Ncọc Anh (Luận án Tiến sĩ, 2007) đã dùng kỹ thuật
sinh học phân tư xác định đưọc một số sen đột biến khárm thuốc sốt rét cùa p.
palciparum ơ miền Trung-Tây Nguyên.
— Tý lệ P. falciparum mang gen vận chuyên kháne chloroquin (Pfcrt,
P.falciparum chloroquine réistance transporter) đột biến kháng chloroquin từ 41%
đến 5.1% từ năm 2001-2005, và mức độ kháng có khuynh hướng giam dần từ
2005. Phải chăng sau hơn 15 năm ở nước ta hầu như không dùng chloroquin đè
điều trị sốt rét do p.falciparum, nên có khuynh hướng tái nhậy lại cua
Chloroquin đối với KST sốt rét.
— Tý lệ mang gen khử dihydrofolat (Pfdhfr, p. falciparum dihydrofolat
reductase) đột biến kháng thuốc pyrimethamin rất cao, từ 82,4% đến 89,2%.
Trên thực tế ở nước ta trước đây dùng fansidar (gồm có sulfadosin và
pyrimethamin) đề điều trị sốt rét do p. falciparum đều có tỷ lệ kháng rất cao
trên 50%, có nơi khán® tới 93%-100%.
— Tỷ lệ P. falciparum mang een đa khánc thuốc (Pfmdr 1, p. falciparum
multidrug resistant) đột biến 184 F là 12,94% nhung anh hưởng rất ít đến sự
kháng thuốc mefloquin và artemisinin.
c. Nguyên nhân phát sinh, phát triển ký sinh trùng sốt rét kháng
thuốc và các biện pháp ngăn ngừa ký sinh trùng kháng thuốc
1. Nguyên nhân phát sinh ký sinh trùng kháng thuốc
Có 3 ncuyên nhân chính.
1.1. Do sử dụng thuốc sốt rét trong một thòi gian dài. Khi dùne nhiều loại
thuốc sốt rét để điều trị, phòng bệnh trong một thời gian dài sẽ làm chùrm KST
biến dị và xuất hiện chung KST kháng thuốc. Khi dùne nhiều loại thuốc, dùng
không đù liêu ờ những người có mật độ p. falciparum cao, không diệt hêt KST,
làm KST thích nghi dần với thuốc và xuất hiện kháne thuốc.
Có một số thuốc bị KST kháng, sau một thời uian không dùng thuốc đó
nữa thì hiện tượng kháng thuốc mất đi.
1.2 Do nguồn bệnh di chuyên mang kỷ sinh trùng sốt rét kháng thuốc
lan rộng đi xa

791
 KST kháng thuốc lan xa đêu do sự di chuyến cùa bệnh nhân bị sốt rét đi từ
vùng này đến vùng khác.
1.3. Dơ m uỗi tại địa phương tiếp nhận K ST klíáng thuốc
KST sốt rét kháng thuốc phát triển vào một vùng nào đó, khi mà KST đã
hoàn thành chu kỳ phát triên hữu tính ớ cơ thê muỗi Anopheles ỡ vùnc đó.
2. Các biện pháp ngăn ngừa ký sinh trùng kháng thuốc
— Giám sát chặt chẽ công tác điều trị tại các tuyến cơ sở.
— Truyền thông rộng rãi đê nhân dân biết dùng thuốc đê điều trị sốt rét
cần đù liều và đúng phác đồ điều trị.
— Hạn chế chi định điều trị hàng loạt đê phòng bệnh.
— Giám sát thường xuyên tình hình KST sốt rét kháng thuốc.
— Nghiên cứu những phác đồ có hiệu lực để chống KST kháng thuốc.
— Tăng cường phòng chống muồi truyền đê hạn chế phát triên KST kháng
thuốc.
VIII. CÁC THUÓC ĐIÈƯ TRỊ SÓT RÉT
A. Phân loại thuốc sốt rét
Dựa vào cấu trúc hóa học và hoạt tính sinh học, người ta sấp xếp thuốc sốt
rét thành các nhóm sau.
1. Thuốc diệt thé vô tính trong hồng cầu (diệt thể phân liệt)
Thuốc có nguồn gốc thực vật:
• Quinin, Quinindin được chiết xuất từ alcaloid cứa cây Quiquina
• Artemisinin, Artesunat, Arthemether, Dihydroartemisinin được phân
lập từ cây thanh hao hoa vàng Ọinghaosu (Artemisia annua L.)
Thuốc tổng hợp:
• Amino 4 quinolein (chloroquin, amodiaquin)
• Aryl amino alcohols (halofantrin, mefloquin)
• Antifolic: sulfon (Dapson), sulfamid (Sulfadoxin)
• Antifolinic: Diguanid (Profuanil, chlorproguanil), diaminopyrimidin,
(Pyrimethamin).
• Các thuốc kháng sinh: tetracyclin, doxycyclin, minocyclin,
erythrommycin.
• Amino 9 acridin (Atebrin, Mepacrin, Acrichin).

792
 2. Thuốc diệt thể hữu tính (diệt giao bào)
• 1.9 Amino 8 quinolein (Primaquin, quinocid)
B. Mục tiêu điều trị sốỉ rét
1. Điều trị cắt con sốt
Điều trị cắt cơn sốt (dùng thuốc diệt KST sốt rét thể vô tính, thể tư dường
và phân liệt), đảm bảo bệnh khởi nhanh và an toàn, cần phải lựa chọn phác đồ
tốt nhất'.
2. Điều trị tiệt căn
Điều trị tiệt căn hết ký sinh trùng và không tái phát.
Điều trị tận gốc, đối với p. falciparum, dùng thuốc diệt thế vô tính trong
máu đê căt cơn sôt là điều trị tận Rốc. Đối với p. vivax, p. malariae, dùng thuốc
sốt rét diệt thê vô tính của KST trong máu, còn phái diệt KST sinh sản ở gan
(thể ngủ trong ean) là điều trị tận gốc, điều trị tiệt căn.
3. Điều trị chống tái phát
Sau khi dùng thuốc điều trị cắt cơn sốt rồi, hàng tuần cần dùng thuốc diệt
thê vô tính còn lại trong máu và KST từ gan phóng ra. Tùy theo loại KST mà
áp dụng thời gian điều trị. Một tuần, uống một lần thuốc vào ngày nhất định
trong tuần, uống kéo dài 3-4 tháng.
Ví dụ với p. vivax, neười lớn mỗi tuần uống 2 viên (mồi viên 250mg)
Delagyl (chloroquin) trong vòng 3 tháng.
4. Điều trị d ự phòng
(điều trị diệt thế tiền hồng cầu trong gan)
— Neu trong máu bệnh nhân có iĩiao bào, cần dùng thuốc diệt giao bào
(thuốc primaquin) để phòng lan truyền trong cộng đồng do muỗi đốt.
— Dự phòng cho cá nhân khi đến vùng dịch tễ sốt rét lưu hành. Nhân dân,
khách du lịch đến vùnu sốt rét trong thời gian ngan.
Căn cứ vào tình hình kháng thuốc cua KST trong từng vùng đê dùne thuốc
phòng một cách hợp lý. Có thê dùng mefloquin hoặc chloroquin hoặc tầnsidar.
Có thế điều trị dự phòng cho những người từ vùng không có sốt rét đến
vùng sốt rét lưu hành đè ơ và làm việc trong thời gian dài (di dân, cán bộ đi
công tác biệt phái...)
5. Điều trị dự phòng hàng loạt
(Mass treatment)
Điều trị mở rộng là cho'Uống thuôc sôt rét cho mọi nsười sống trorm vùng
sôt lưu hành nặnsĩ. Tuy nhiên phương pháp này rât hạn chê vì dề làm K.ST
793
kháng thuốc và tồn phí. Phương pháp này chỉ dùng trorm khi đane có vụ dịch
sốt rét lan rộng và tỷ lệ tứ vong cao.
Cần phai phát hiện bệnh và điều trị sớm, cần xét nghiệm K.ST trước khi
điều trị và lựa chọn thuốc điều trị cho từng loại KST.
c . Đặc tính của một số thuốc sốt rét chủ yếu
l.Q u in in
1. /. Dược động học vù cơ chế tác dụng
— Ọuinin hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ruột, đạt none độ cao trong
huyết tưcmg sau khi uống từ 1 đến 3 giờ và thải hết sau 8 giờ. Thuốc gần 70%
vào protein huyết tương, thuốc qua được rau thai, bài tiết qua sữa, thâm được
vào nước não túy.
— Thuốc có thời gian bán hủy 11 giờ (có thế từ 10 đến 20 giờ)
— Thuốc được chuyến hóa ở san và bài tiết 20% qua thận (bài tiết sau 24
giờ).
— Thuốc quinin tác dụng chú yếu là diệt nhanh thế phân liệt cua
Plasmodium. Thuốc không tác dụng đến thoa trùng và thê tiền liône câu. Thuốc
có thê tác dụng đến giao bào non cua p. vivax và p. ovalae. Thuôc không diệt
giao bào cua p. falciparum do dỏ không dùnc quinin đê phòng bệnh. Thuốc có
tác dụng diệt thể vỏ tính của p. falciparum, p. vivax, p. ovalae và p. malariae
có tác dụnỊỉ điêu trị sốt rét nặng, ác tính do p. falciparum kháng trước.
— Cơ chế tác dụnu cua quinin trên KST sốt rét là niíăn can sự tông hợp
của acid nucleic. Thuốc Ọuinin còn có tác dụng đến cơ, phong bế dẫn truyền
xung động, nuăn cản giai phóng ra acetylcholin, làm giảm trương lực cơ, do đó
ớ nhũng người bị nhược cơ có thê gây rối loạn phát âm, suy hô hấp.
1.2. Liều lượng (thuốc uone, viên nén, bao dạng: 250mg, 300mg. Thuôc
tiêm quinine dihydroclorid dạng ống: 300mg trong lml, 500mg tronc 2ml.
Quinnin gồm dạng uống (quinin sulfat) và dạnc tiêm (quinin
dihydrochlorid).
Thuốc viên quinin sulfat, viên 2501112 tương ứng với 207me quinin base
(30mg quinin muối/kg/ngày). Mồi đợt diều trị 7 ngày đến 10 neày (bane 9.7).
Báng 9.7. Liêu dùng quinidin dạng uống

Tuổi Liều Iưọng một ngày Ghi chú

(viên 250 mg)

< 1 tuổi. 1 viên/ncày Chia 2-3 làn uône

794
 Từ đến dưới 5 tuồi 1.5 viên ncày trons 24 siờ.

, . . .
Từ 5 đền đưỡi 12 3 viên neày
tuồi .

Từ 2 đến 15 tuổi 5 viên nsàỵ

-
> 15 tuòi 6 viên neày

Thuòc tiêm quinin chlohvdrat. ôns 0.5e. tiêm bãp (3()ms quinin
muôi k e 24 giờ). Mõi đợt điêu trị 7 naà> đèn 10 neày (banc 9.8).

Bàng 9.8. Liêu dùne quinidin dạne tiêm

Tuồi Liều lượng tiêm bắp (mỗi ống 0.5g)

ị <1 tuòi 1 1 8 one X 2 lần nsày

Từ 1 đèn dưới 5 tuòi 1 2 one X 2 lãn ncàv

1
Từ 5 đèn dưới 12 tuòi 2 3 õne \ 2 làn neàv

Từ 12 đèn 15 tuòi 1 òns X 2 lân neàv.

ị > 15 tuòi 1 ỏns X 3 làn ncày

Trưòmi: họp bệnh sòt rét chuyên biên nặnc. càn đùnc quinin dichlohydrat
truyền tĩnh mạch (one 0.5e) pha vơi 250ml. 500ml huyèt thanh mặn đăne
truons (0.*5ửo) hoặc neọt đãriii tnrơnii (5°o). Liêu lượne 20-30me kiz ncày.
Nêu vùnc P. falciparum khanc cao với quinin thi đùne quinin kèt hợp với
doxvcyclin hoặc quinin kèt hợp vói tetracyclin. Điêu trị trone 7 đèn 10 ncày.
Doxycvclin lOOme ncàv. tetracvclin 250ms làn. ncàv dùne bòn lãn.
Khòne dùne tetracvclin và doxvcvclin cho tre em dưới s tuòi. phụ nữ cỏ
thai. Jane cho con bu hoặc HLĩười bị SUN can. SUY thận Iiặne.
1.3. Tác dụng phụ, tai biên do thuốc quinin
— Phan unc phụ: u tai. nhức đàu. buôn nõn. nôn. đau bụne. hoa mat.
chone mặt. run. Thườim \à v ra sau 2-3 ngà\ đàu điêu trị.
— Khi tiêm bãp phai đam bao vò trùng tu> ệt đòi. dễ bị áp \ e do tiêm. sây
xơ cữnc tại chồ. Quinin iiàv tãiiii tièt insulin do đo ha\ làm hạ đườne huvét.
 — Tai biến nặne, làm giam bạch câu. có các phan ứne phan vệ, dị ừnu như
phát ban. co thăt phê quan, phù Ọuincke. thiêu máu huyêt tán. đái ra huyẻt cầu
tố.

— Đùnu quinin quá liêu có thê tiảy tư vonu. liêu uôns ííàv tư vonn ơ
nuười lớn khoane 2-8e. với tre em khoane lu. Khôrm dùniỉ quá liêu.
— Tiêm tĩnh mạch nhanh thườne eây quá liêu, sẽ làm co eiật. trụy mạch,
rung thât và tư \ onu.
— Ọuinin làm hạ huyết áp do tíiãn mạch, ức chẻ tự động cua tim. làm
íiiam kha năim co hóp cơ tim. trên điện tàm đô có thê thây QRS ciãn rộng, loạn
nhịp, sóne T dẹt. rune thất.
— Chỏnc chi định có tiên sư quá man với quinin hoặc quinidin.
1.4. Tương tác thuốc
— Ọuinin du ne chunu với thuôc điêu trị dạ dày, thuòc làm lĩiam acid dạ
dàv có aluminium sẽ làm chậm hâp thu quinin qua đườnu tiêu hóa. vi vậy cân
UÔI1ÍỈ 2 loại thuỏc cách xa nhau.
— Cimetidin làm eiam thanh thai ơ thận, nên làm tăna nỏnu độ quinin
trons huvêt thanh.
— Rifampicin có thẻ làm tărm thai trừ quinin lên 6 lân. do đó làm iỉiam
n õ n ” đ ộ q u in in troim h u y ê t tưưim.

— Quinin làm chậm hâp thu \ à làm tăne n ô n s độ d ieoxin troni! huyẻt
t ư ơ n II.

— Quinin làm tănc cườnu các thuõc chònu đônu máu. làm tăns nỏna độ
tro ne máu cua wafarin.
— Ọuinin tăne tác dụnu cua các thuốc phons bé thần kinh-cơ, \ à đối
khánu \ ới các thuôc ức chê acetvlcholin.
2. Chloroquin
(Delaevl. Nivaquin. Malrixon)
— Chloroquin tác dụrm diệt thẻ phân liệt khi điều trị sốt rét do p. vivax. p.
ovalae và p. falciparum, p. malariae. Nhữne năm cần đây p. falciparum xuất
hiện kháne lại chloroquin. cho nên ch 1 dùns điều trị nhữntỉ chuniz p. falciparum
còn nhậy với chloroquin. ơ Việt Nam. Ù1V theo từng vùne 50°0 - 90"o p.
falciparum đà kháne với chloromin.
— Chloroquin khône có tác dụntĩ \ ới thè KST ơ trong 2an. khỏnií tác dụnu
với uiao bào cua p. falciparum, ch 1 tác dune yêu với eiao bào chưa trươniỉ
thành.

796
 2.1 Dược động học
• • o •

Đường uống: Hấp thu nhanh và gần hoàn toàn ơ dạ dày, ruột (95%), đạt
đậm độ tronu huyét tươnc tối đa sau 1-4 giờ.
Chloroquin được phân phổi rộnti rãi khấp cơ thể, tậptrurm tronu các
lvsosom cùa các cơ quan như lách, tim, san, thận. phối. Chloroquin có ơ não và
túy cao íiâp 20-30 lân so với tronu máu, thuốc tập trung nhiều trong hông càu
nhiễm KST.
Thời gian bán huy từ 4 đến 8 neày, có khi đến 12 ngày.
Chuyên hóa 50% ở uan và thài theo mặt và phân, còn 50% bài tiết qua
thận, nước tiêu. Chloroquin chuyển hóa ơ uan thành desethylchloroquin và
bisdesethvlchỊoroquin vẫn có tác dụne diệt được Plasmodium.

2.2. Tai biển

— Dị ứnu: Phát ban, sân ngoài da, viêm da đo
— Ròi loạn tiêu hóa: clurớne bụng, nôn, tiêu chảy
— Thay đôi săc tô: tóc bạc, da xạm màu, rụnu tóc
— Thần kinh truníỉ ươnu: chỏnti mặt. co giật, ù tai
— Tuần hoàn: liều cao sẽ uây tụt huyết áp, loạn nhịp, ngừng tim
— Mat: mat mờ, rối loạn điều tiết, viêm võng mạc
— Độc tính câp: rối loạn thị niác. loạn tàm thần, tănơ hưne phấn, hôn mê,
co uiạt. loạn nhịp. Liều cao uây methemoiĩlobin máu (nước tiêu sam đen, tím
tái)
— Liều tư vons: nmrời lớn 4 g, tre em lu/1 lân
— Chloroquin khônu độc cho thai nhi. khôntĩ phan chỉ định với phụ nữ có
thai.
2.3. Liều dùng
Chloroquin phosphat \ iên (viòn 250nm tươne ứng với 150nm base). Nc:ày
đầu cho lOmti base kíi. imày thứ 2 \ à 3 cho 5nm base/ke (dùne cho ncười lớn)
Bang 9.9. Lieu dùnu chloroquin cho trẻ cm (tinh theo viên 250me)

Tuổi Neày 1 (vicn ) Nuàv 2 (viên) Ngày 3 (viên)

< 1 tuõl 1/2 viên 1/4 viên 1/4 viên

Từ 1 đến 4 tuổi 1 1/2 1/2

797
 Từ 5 đến 11 tuổi 7 1 1

Từ 12 đến 15 tuổi 3 1 1
‘ĩ
(một viên rưỡi) (m ột viên rưỡi)

> 15 tuổi 4 2 2

Điều trị dự phòng cho người mới đến vùng sốt rét lưu hành: Người lớn
uống 2 viên/tuần X 5 tháng, trẻ dưới 4 tháng uống 1/4 viên/tuần. Trẻ trên 4
tháng uống 1/2 viên/tuần, tré 3-4 tuỏi uống 3/4 viên/tuần.
3. Pyrimethamin
(Malocid, daraprim, tindurin)
— Pyrimethamin có tác dụntỉ với giai đoạn hồng cầu (diệt thê phân liệt
trong máu) cua bốn loại Plasmodium, và có thê tác dụng với giai đoạn ngoài
hồng cầu của p. falciparum. Thuốc không có hiệu lực với thê neu (hypnozoite)
cùa p. vivax và p. ovalae, do đó khôrm dùng điều trị tận gốc các loại ký sinh
trùng này.
— Thuốc không anh hướng đến sự sinh san, số lượng và hình thái các giao
bào, nhưng thuốc ức chế các chu kỳ hữu tính ờ muỗi, do đó làm íỉiam sự lây
truyền bệnh sốt rét ở cộntỉ đồng
— Pyrimethamin tác dụnu chậm cho nên không dùng thuốc đơn độc đê
diều trị các con sốt rét cấp tính và KST kháng thuốc rất nhanh và sớm nếu
dùng thuốc đơn độc.
— Cơ chế tác dụnu của pvrimethamin là ức chế dihvdrofolat reductase,
một enzym cần thiết đê tống hợp acid folic cua KST sốt rét.
3. ĩ Dược động học
— Pyrimethamin uống, được hấp thu ư ruột tương đối chậm, nhưnu đầy
đu.
— Đinh cao nồng độ thuốc tro nu huyết tương dạt được khoantí 2 đến 6 giờ
và giam xuông chậm.
— Thời gian bán huy 8-95 giờ.
— 90% thuốc trone máu lỉán với protein huyết t ươn lĩ.
— Thuôc được chuyên hóa ờ uan, nhưnu thai trừ một phàn dưới dạ nu
không biên đôi troim nước tiêu. Neu cho liều duy nhất 50nm pyrimethamin thi
trung bình 3,4% tô nu liêu được bài tiết liàim imày qua nước tiêu.

798
 — Khi uổng pyrimethamin thì thuốc tập trung chu yếu ờ thận, phôi, gan và
lách
3.2 Tai biến
Khi dùng thuốc đơn độc có thê có tai biến như:
— Mất ngủ, tiêu chày, rức đầu, khô miệng, buồn nôn.
— Dị ứng, phát ban ngoài da, mề đay. Đôi khi có hội chứng Stevens-
Johnson hoặc hội chứng Lyell, rụng tóc.
— Thiếu máu, mất bạch cầu hạt, giảm tiêu cầu.
— Viêm màng nuoài tim do dị ứng.
— Làm tăng transaminase tronii máu.
— Viêm thần kinh ngoại biên.
— Không nên dùng cho phụ nữ có thai, mặc dù chưa phát hiện ánh hường
thuốc đen dị dạng thai ở neười, nhưng trên thực nghiệm động vật đã thàv eây
quái thai.
3.3 Liều lượng
— Trong điều trị sốt rét, liều lmg/kg/ngày, uống troníĩ 3 nsày. Người ta đã
phát hiện P. falciparum khána pyrimethamin do đỏ'khône dùne đơn độc,
thường kết hợp với quinin hoặc sulfamid chậm.
— Phòne sốt rét: thuốc dùng một tuân 1 lần
+ Người lớn và trẻ trên 10 tuôi: uônu 25 mg, một tuân một lân
+ Trẻ từ 4-10 tuồi: uốne một tuần một lần liều 12mg
+ Tre sơ sinh và dưới 4 tuôi: uông 6,2mg, tuân uông một làn.
— Liều độc eày tư voim có thế 150ms đến 625ms. Do đó uống liều cao
gây độc phai rứa dạ dày.
4. F an sidar
(biệt dược: Viên SR2, MK fansdar, Fansil, Mekophan)
Fansidar là thuốc két hợp pyrimethamin với sultầmid chậm (Sulfadoxin).
Thuốc dù nu đế điều trị sốt rét do p. falciparum kháng chloroquin nhưne còn
nhậy với pyrimethamin. Viên nén có 25mg pyrimethamin + 500 m g
sulfadoxin.
4 .1. Dược động học
— Thời íiian đạt nồne độ cao trons máu đôi với pyrimethamin là 4,2 uiờ ±
2,7 uiờ và sulíadoxin là 3,7 uiò' ± 1.7.

799
 — Thời gian bán hủy trong máu đối với pyrimethamin là 95,5 giờ ± 39,6
và sulfadoxin là 184 giờ ± 33,0 giờ. Thời gian bán húy trung bình trong huyết
tương khoáng 4 ngày.
4.2. Liều lượng
— Viên Fansidar (viên sốt rét 2) có 500mg sulfadoxin và 25mg
pyrimethamin.
— Liều dùng 25mg sulfadoxin và l,25mg pyrimethamin trên một kg cân
nặng.
— Liều cho trẻ dưới 1 tuồi dùng 1/2 viên, trẻ từ 1-4 tuôi dùrm một viên, từ
5-11 tuổi dùng 1 viên rưỡi, từ 12-15 tuôi dùng 2 viên. Trên 15 tuổi dùng 3 viên.
— Thuốc chia uống trong hai ngày, ngày đầu uống 2/3 lượne thuốc, ngày
thứ 2 uống 1/3 lượng thuốc còn lại (ví dụ, người lớn uống tông liêu 3 viên thì
ngày đầu uống 2 viên, ngày thứ hai uống 1 viên).
— Chống chí định: Tré dưới hai tháng tuổi, phụ nữ có thai, cho con bú,
bệnh nhân suy thận nặng, thiếu máu, nguyên hồng cầu do thiếu folat, mẫn cảm
với thuốc.
4.3. Tác dụng phụ
— Dị ứng, phát ban, viêm da
— Giảm sinh tế bào máu
— Tai biên xây ra giông như tai biến do pyrimethamin.
— Hiện nay đã xuất hiện p. falciparum kháng lại Fansidar (ở Thái Lan, ở
Việt Nam), ơ Việt Nam tùy từng vùng 20-60% mà p. falciparum kháng với
Fansidar.
5. Mefloquin
(Lariam, mephaquin) (viên 250 mg)
Là 4 - Ọuinololein methanols dưới dạng muối chlorhydrat ít tan trong
nước, chi có thê uống. Thuốc tác dụng diệt thố phân liệt trong hồng cầu cua tất
ca bốn loại Plasmodium, không tác dụng với thế trong gan và tziao bào. Tác
dụng tốt nhất với chillis p. falciparum đa khánu thuốc. Nhữrm năm cần đây đã
phát hiện P. falciparum kháng mefloquin ơ một số nước (Thái Lan, Iran)
5. /. Dược động học
Thuốc đạt none độ cao sau 4-12 giờ.
— Thuốc chuyên hóa troim gan, 90% thai theo mật và 10% thai qua thận.

800
 — Thuốc được phân phối rộng rãi vào các mô. Mefloquin tập trung trong
hồng cầu do thuổc có ái tính cao với hồng câu.
— Thời gian bán hủy dài, trung bình 21 ngày, là thuốc sốt rét đào thải
chậm.
5.2. Liều lượng, theo khuyến cáo của WHO
Mefloquin dùng để điều trị cho bệnh nhân sốt rét do Plasmodium
falciparum đa kháng thuốc. Mefloquin dùng đế phòng bệnh sốt rét cho những
người đến các vùng sốt rét do p. falciparum đa kháng thuốc.
a. Điểu trị
Người lớn và trẻ em nặng trên 45kg lúc đầu uống 2 viên (viên 250mg), sau
6-8 giờ uống tiếp 2 viên (tổng liều 1.250-1.500). Trẻ em nặng dưới 45 kg, uống
một viên/10 kg cân nặng (liều 25mg/kg).
b. Phòng bệnh sốt rét: Mefloquin chỉ dùng ở những nơi ký sinh trùng sốt
rét đa kháng thuốc, vùng sốt rét nặng xẩy ra trong thời gian ngan.
Theo khuyến cao của Bộ Y tế, áp dụng biện pháp dự phòng như sau:
— Người lớn, tuần đầu uống một viên 250mg/ngày, uống trong 3 ngày,
sau đó một tuần uống 1 viên (250mg).
— Trẻ em, tuần đầu 15mg/kg, uống trong 3 ngày, sau đó liều lượng tùy
theo tuổi.
+ 3-23 tháng tuổi: một tuần uống 1/4 viên (viên 250mg) (trẻ cân nặng 15-
19kg).
+ 2-7 tuối: 1 tuần uổng 1/2 viên (trẻ cân nặng 20-30kg)
+ 8-13 tuổi: 1 tuần uống 3/4 viên (trẻ cân nặng 31-45kg).
+ Từ 14 tuổi trớ lên: 1 tuần uống 1 viên.
Sau khi ra khỏi vùng sốt rét uống tiếp 4 tuần nữa. Không dùng cho trẻ dưới
ba tháng tuổi và phụ nữ có thai vì sợ gây dị dạng thai, nhất là ba tháng đầu của
thai nghén.
5.3. Chống ch ỉ địnli: Có tiền sừ bệnh tâm thần, động kinh, suy gan, thận
nặng, lái xe, lái máy bay, có tiền sử mẫn cảm với thuốc mefloquin.
5.4. Phản ứng ph ụ
Phát ban, rụng tóc, nôn, buồn nôn, tiêu chày (15%) chóng mặt, mạch chậm
xoang. Các phán ứng phụ thường xuất hiện sau khi uống thuốc vài giờ. Không
phối họp mefloquin với quinin, quinidin không dùng chung với acid valproic.

801
 6. Fansimef là thuốc kết họp meíloquin vói pyrimethamin và
sulfadoxin (MPS)
Sự kết hợp này nhằm ngăn trở sự xuất hiện kháng thuốc, nhất là đối với
Mefloquin. Khi sứ dụng thuốc, kết quả đến hơn 95% khỏi bệnh đối với nhiễm
P. falciparum (WHO, 1984). Tuy nhiên, nhiều vùng điều trị thuốc Fansimef đã
thấy xuất hiện kháng với pyrimethamin và sulfadoxin.
Viên Fansimef gồm có 250mg mefloquin, 25mg pyrimethamin và 500mg
Sulfadoxin. Dùng liêu duy nhât, tính theo cân nặng. Mefloquin 25mg/kg,
pyrimethamin l,25mg/kg và sulfadoxin 25mg/kg.
7. Artemisinin và dẫn xuất
Artemisinin là thuốc chống sốt rét được phân lập từ cây thanh hao hoa
vàng Artemisia annua L.
Artemisinin là một sesquiterpen lacton có cầu nối endoperoxid. cầu nối
này rất quan trọng đối với tác dụng chổng sốt rét của thuốc. Artemisinin có
dạng viên nhộng 250mg, viên đạn lOOmg, 200mg, 300mg.
7. /. Tác dụng
Thuốc diệt nhanh thể vô tính trong hồng cầu. Artemisinin có tác dụng diệt
mạnh thể phân liệt (Schizontes), nhung thực tế không có tác dụng trên thể
ngoài hồng cầu, thể thoa trùng và thê giao bào, không diệt được thê ngủ trong
gan.
— Artermisinin còn ngăn cản được hồng cầu nhiễm KST kết dính vào liên
bào nội mạch và tạo thành hoa hồng.
— Khi so sánh với các thuốc sốt rét khác như quinin, chloroquin,
mefloquin thi Artemisinin cat sốt nhanh hơn và thời gian sạch KST nhanh hơn.
— Thuốc điều trị sẽ cat sốt và hết ký sinh sốt rét trong vòng từ 1 đến 3
ngày, tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao sau 1 tuần ngừng thuốc.
— Thuốc Artemisinin và các dẫn xuất có tác dụng diệt p. falciparum đa
kháng thuốc, do đó trong sốt rét ác tính, điều trị bàng Artesunat sẽ diệt ký sinh
trùng nhanh chóng và làm hạ tý lệ tứ vong.
7.2. Dược động học
Artemisinin có thể dùng uống hoặc đặt hậu môn, đạt nồng độ cao trong
huyết tương sau 1 giờ và sau 4-8 giờ còn thấy ở trong máu.
— Tiêm Artemisinin cho chuột, nhận thấy số lượng lớn thuốc ơ trong não,
cho nên thuốc có tác dụne đê điều trị sốt rét ác tính thể não.
— Artemisinin liên kết mạnh với protein trong huyết tươnạ và hỏne câu.

802
 — Thuốc bị thủy phân nhanh chóng trong cơ thể thành hoạt chât có tác
dụng là dihydroartemisinin.
— Thời gian bán hủy trong huyết tương của Artemisinin khoảng 30 phút,
bán hủy của dihydroartemisinin khoảng 5 đến 21 giờ. Gan có thể chuyên hóa
92% Artemisinin trong gần 1 giờ.
— Artemisinin thải 80% qua phân và nước tiểu trong 24 giờ.
7.3. C h ỉ đ ịnh
— Artemisinin và dẫn xuất có thể dùng điều trị cho sốt rét thường và sốt
rét nặng, sốt rét ác tính do các chủng p. falciparum đa kháng thuốc.
— Có thể phối hợp Artemisinin với meíloquin hoặc kết hợp với quinin
hoặc với tetracyclin.
— Đối với bệnh nhân bị sốt rét tiểu ra huyết cầu tổ vẫn có chỉ định dùng
Artemisinin và các chất dẫn xuất.
— Thuốc không gây đột biến gen hoặc quái thai, do đó có thể dùng cho
phụ nữ có thai vào quý 2 và 3 cùa thời kỳ thai nghén ở vùng sốt rét lưu hành.
— Không dùng thuốc để uống dự phòng sốt rét. Không dùng thuốc cho
phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.
7.4. Tai biến
— Artemisinin ít độc, sau khi uống thuốc sẽ thấy một số tác dụng phụ như
buồn nôn, nôn, dị ứng, ngứa, nhức đầu, chóng mặt, tiêu chảy. Tai biến thường
nhẹ và thoảng qua.
7.5. Liều lượng và cáclt dùng
Đối với P. falciparum đa kháng thuốc, có thề dùng các loại thuốc sau:
a. Artemisinin (viên 0,25g) điều trị trong 7 ngày (thuốc uống hoặc đặt hậu
môn).
— Ngày đầu dùng 20mg/kg/giờ (ngày đầu uống 4 viên chia 3 lần).
— Ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 dùng 10mg/kg/24 giờ (mỗi ngày uống hai
viên).
— Có thế kết họp Artemisinin với mefloquin hoặc tetracyclin để tránh tái
phát.
— Ket hợp với mefloquin, dùng 15-20mg/kg, uống liều duy nhất vào ngày
thứ 2 hoặc thứ 3 trong đợt điều trị.

803
 — Kết hợp với tetracyclin hoặc doxycyclin. Dùng doxycyclin
lOOmg/neày, điều trị trong 7 ngày hoặc tetracyclin 40mg/kg/ngày, điều trị
trong 7 ngày cùng với Artemisinin.
— Chú ý: không dùng tetracyclin, doxycyclin cho trẻ dưới 8 tuôi, phụ nữ
có thai, phụ nữ đang cho con bú hoặc suy gan, thận nặng. Bảo quàn thuốc ở nơi
khô, mát, tránh ánh sáng.
b. Artesunat
— Artesunat uống (viên 50mg), dùng 7 ngày
Artesunat là chất bán tống hụp cúa artemisinins có hoạt tính diệt KST sốt
rét gấp 2-4 lần artemisinin. Thuốc cũng có tỷ lệ tái phát cao sau điều trị. Thuốc
có thề kết hợp với mefloquin để điều trị p. falciparum đa khánc. Ngày đầu
4mg/kg (rmày đầu uống 4 viên). Ngày thứ 2 đến thứ 7 uống 2mg/kg (mỗi ngày
uống 2 viên). Có thể kết hợp với mefloquin hoặc tetracyclin. Không kết hợp
với chloroquin hoặc pyrimethamin, vì đối kháng.
— Artesunat tiêm (lọ bột 60 mg) tiêm bẳp hoặc tĩnh mạch
Lọ bột 60 mg hòa với 0,6 ml Natribicarbonat 5% đế tiêm bẩp và hòa thêm
5,4ml huyết thanh mặn đăng trương cho đù 6ml đê truyền tĩnh mạch chậm.
Thuốc điều trị sốt rét ác tính, sốt rét nặng
+ Ngày đầu 2,4 mg/kg, gồm hai lọ tiêm hai lần, cách nhau 8 giờ.
+ Ngày thứ 2 đến thứ 7: 1,2 mg/kg, mồi ngày tiêm một lọ.
c. Artemether viên 50 mg, ổng tiêm 100mg/ml.
Artemether là chất bán tông hợp cùa Artemisinin. Hoạt tính cùa
Artemether gấp 2-4 lần Artemisinin. Thuốc chỉ dùng cho người lớn và tre em
trên 6 tháne tuổi
+ Điều trị ngày đầu 5mg/kg/ngày. 1 lần một ngày.
+ Ngày 2: 2,5 mg/kg/ngày, một lần 1 ngày và kết họp với Mefloquin 15-
25 mg/ngày.
+ Ngày 3: 2,5 mg/kg/ngày, 1 lần 1 ngày.
d. Liều lượng Artemisinin, Artesunat dùng cho trẻ em
(theo hướng dẫn cua Bộ Y tế 06/6/1997)
— Artemisinin uống, viên 250mg (ngày đầu 20mg/kg; ngày 2-5:
10mg/kg). Không dùng cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu cùa thai kỳ (trừ
trường hợp sốt rét nặng, sốt rét ác tính) (bảng 9.10).
Bảng 9.10. Liều dùng Artemisinin dạng uống cho trẻ em

804
 Tuổi Ngàyl Ngày 2 Ngày3 Ngày4 Ngày 5
(viên) (viên) (viên) (viên) (viên)

< 1 tuổi 1 1/2 1/2 1/2 1/2

(nửa viên) (nửa viên) (nửa viên) (nửa viên)

1 - < 5 tuổi 2 1 1 1 1

5-12 tuổi 3 2 2 2 2

> 12 tuổi 4 2 2 2 2

— Artemisinin, viên đạn đặt hậu môn, loại viên lOOmg 200mg, 300mg,
500mg. Ngày đầu đặt 2 lần. Ngày 2-5 mồi ngày đặt một lần. Liều cho một lần
đặt là 10mg/kg (bảng 9.11).
Bảng 9.11. liều dùng Artemisinin dạng đặt hậu môn cho trẻ em

Tuổi Liều cho Ghi chú

một lần đạt

< 1 tuổi lOOmg Không dùng cho bệnh nhân có ỉa chảy (tiêu chảy)

l-<5 tuổi 200mg

5-<12 300mg Đặt đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được,
tuổi chuyến sang thuốc uống cho đù liều 5 ngày.

> 12 tuổi 500mg

— Artesunat, viên 50mg (ngày đầu: 4mg/kg; ngày 2-5: 2 mg/kg). Không
dùng cho phụ nừ có thai trong ba tháng đầu trừ trường họp SR nặng và sốt rét
ác tính (báng 9.12).
Bảng 9.12. Liều dùng Artesunat dạng uống cho trẻ em

Tuồi Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5

(viên) (viên) (viên) (viên) (viên)

< 1 tuổi 1 1/2 1/2 1/2 1/2

(nửa (nửa viên) (nửa viên) (nửa viên)
viên)

1 - < 5 . 2 1 1 1 1
tuổi

805
 5-12 tuổi 3 2 2 2 2

> 12 tuổi 4 2 2 2 2

— Artesunat, lọ 60mg (bột). Pha với 0,6 ml natri bicarbonat (5%) và 5,4
ml nước muối đẳng trương natri clorua 9 %, 1 ml = 10mg, liều 1 lần tiêm
l,2mg/kg. Tiêm 1 liều, sau bốn giờ, 24 giờ tiêm nhắc lại, sau đó mồi ngày tiêm
một liều (bảng 9.13).
Bảng 9.13. Liều một lần tiêm Artesunat cho trẻ em

Tuổi Liều cho một lần đạt Ghi chú

< 1 tuổi lml Khi bệnh nhân tình có thể uống

được, chuyển sang thuốc uống
l-<5 tuổi 2 ml cho đủ liều 5 ngày
5-<12 tuổi 4 ml

> 12 tuổi 1 lọ

8. Diguanides (hoặc Biguanides)

Proguanil, chlorproguanil và cycloguanil embonat là những chất ức chế
dihydrofolat reductase giống như pyrimethamin.
Proguanil (Paludrin), chlorproguanil (Lapudrine) có hoạt tính cao đối với
thể ngoài hồng cầu của p. falciparum và p. vivax. Như vậy thuốc có tác dụng
phòng bệnh sốt rét
Paladirum viên 0,10 dùng uống có đậm độ tối đa trong máu sau 3 giờ.
Thuốc có hiệu lực với thể tiền hồng cầu và cả với thể hồng cầu. Thời gian bán
hủy 20 giờ
Biguanides được hấp thu nhanh qua ruột và thải trừ chủ yếu qua thận,
thuốc được tìm thấy trong nước tiểu nhiều ngày sau khi uống liều cuối cùng.
Paludrin và Lapudrine ít tác động đến sự sinh sản, số lượng và hình thái
giao bào của p. falciparum, nhưng với liều thích hợp thì ức chế sự phát triên
thế hữu tính ở muỗi. Muồi hút máu người có giao bào, dùng điều trị thuốc
Biguanides thì không còn khả năng truyền bệnh nữa, chu trình phát triển hữu
tính trong p. vivax cũng bị tác dụng tương tự. Vì vậy, biguanides có tác dụng
phòng bệnh.
Proguanil chuyển hóa trong gan thành cycloguanil diệt thể vô tính trong
hồng cầu tương đối chậm, nhanh chóng bị kháng thuốc, do đó proguanil từ năm
1965 đến nay không dùng đê điều trị sốt rét cấp nữa, nhưng hiện nay có nhiềi
tác giả để nghị dùng thuốc đề phòng bệnh.
806
 Liều lượng cho phép phòng bệnh
Paludrine, viên lOOg, uống ít nhất 24 giờ, trước khi vào vùng dịch tễ sốt rét
+ Người lớn 300-600 mg/ngày, uống 7 ngày liền.
+ Trẻ em 1-2 tuổi uống 50 mg, trẻ 3-4 tuổi uống 75mg
+ Trẻ em 5-8 tuổi uống lOOmg,
+ Trẻ em 9-16 tuổi uống 200mg.
9. Primaquin
(biệt dược: Parimachin, Neo quipenyl)
Thuốc thuộc nhóm amino-8-quinolein, có một chuồi ngang với gốc amin ở
vị trí 8 cùa nhân quinolein
Thuốc diệt giao bào và thể hữu tính của Plasmodium. Thuốc có hiệu lực
với các giai đoạn ngoài hồng cầu của Plasmodium, diệt thể ngủ trong gan của
p. vivax và p. ovalae, diệt thể trong gan tiên phát của p. vivax và p. falciparum.
Primaquin là thuốc duy nhất lưu hành để tránh tái phát đối với p. vivax và p.
ovalae.
Primaquin có tác dụng yếu diệt thể phân liệt trong máu của p. vivax và p.
falciparum, do đó phải liều cao mới có tác dụng. Nhưng dùng liều cao sẽ gây
độc cho cơ thể.
Trên thực tế primaquin thường dùng để điều trị tiệt căn p. vivax và điều trị
dự phòng cho tập thể những trường hợp p. falciparum có giao bào.
Primaquin ức chế hô hấp ti lạp thể cùa ký sinh trùng và có cơ chế tác dụng
trên các giai đoạn tiên phát và thứ phát ở gan, cũng như ở trên giao bào.
Với liều duy nhất 45mg Primaquin base, tác dụng diệt giao bào kéo dài
nhiều ngày, làm cho giao bào không thê phát triên trong bụng muồi sau khi hút
máu bệnh nhân đã uổng thuốc.
Thuốc điều trị tiệt căn với p. vivax (tránh tái phát), diệt giao bào của p.
falciparum (tránh lây lan).
9. /. Dược động học
Primaquin uốns được hấp thu nhanh chóng trong đường tiêu hóa và đạt
nồng độ cao trong huyết tương trong 1 đến 3 giờ. Primaquin được chuyền hóa
nhanh chóng ớ gan thành carboxyprimaquin. Thời gian bán hủy của thuốc
Primaquin từ 3 đến 7 eiờ. Sự thải trừ nhanh chóng theo nước tiểu dưới dạng
sán phâm thoái hóa tron? 24 giờ sau khi uông.
Ở Việt Nam, Bùi Trí Cường (Luận án TS, 2007) nghiên cứu dược động
học ờ người tình neuyện tuôi 17 tuổi đen 55 tuổi nhận thấy:

807
 + u ố n g liều duy nhất 30mg primaquin base, uống sau bữa ăn, nhận thấy
nông độ tối đa (Cmax) của thuôc tăng 26% và giá trị diện tích dưới đường cong
(*AUC, area under the plasma concentration time curve) biểu diễn nồng độ
theo đường cong tăng.
+ Uống primaquin 30me/ngày, uống trong 14 ngày nhận thấy nồng độ
primaquin trong huyết tương ổn định trong suốt thời gian uống thuôc, không có
hiện tượng tích lũy thuốc. Nồng độ carboxyprimaquin trong huyêt tương có xu
hướng tăng cao theo thời gian uống thuốc tới ngày thứ 7.
+ Uống primaquin liều 45mg/ngày, uống 7 ngày, nhận thấy nồng độ
primaquin trong huyết tương tăng cao.
+ Uống primaquin sau khi ăn có tác dụng tăng nồng độ thuôc trong huyết
tương.
Primaquin ức chế hô hấp ti lạp thể cùa ký sinh trùng và là cơ chế tác dụng cùa
thuốc trên các giai đoạn tiên phát và thứ phát ờ gan, cũng như ờ trên giao bào. Với
liều duy nhất 45mg primaquin base, tác dụng diệt giao bào kéo dài nhiều ngày,
làm cho giao bào không thể phát triển trong bụng muồi sau khi hút máu bệnh nhân
đã uống thuốc.
9.2. Tai biến, tác dụng phụ
— Rối loạn tiêu hóa như đau bụng, nôn, chán ăn, do đó nên giảm liều 0,25mg
Primaquin base/kg thì rối loạn tiêu hóa sẽ giàm
— Liều primaquin quá cao sẽ gây giảm bạch cầu hạt, mất bạch cẩu, có thê
gây methemoglobin máu (nước tiều đen sẫm, móng tay tím), đôi khi tăng huyết áp,
loạn nhịp. Phái ngừng ngay thuốc.
— Thiếu máu huyết tán có thể xẩy ra ờ những người thiếu G6PD hồng cầu.
Do đó nếu có điều kiện nên xét nghiệm G6PD trước khi cho primaquin.
— Không dùng primaquin cho phụ nừ có thai và trẻ em dưới 4 tuôi và người
thiếu enzyme G6PD hoặc giảm bạch cầu hạt.
— Không được dùng primaquin cùng lúc hoặc sau đợt điều trị quinacrin đê
tránh tương kỵ thuốc.
9.3. Liều ỉưỢìig và cách dùng.
Primaquin phosphat viên 13,2mg tươne ứng với 7,5mg base.
Primaquin diphosphat viên 17,6me tươne úng với lOmg base
Liều trung binh hàng ngày đối với p. vivax, ờ người lớn cho mồi ngày là
15mg primaquin base và trè em trên 4 tuôi cho mỗi ngày là 0,25mg/kg primaquin
base, thời gian điều trị đợt 14 ngày.
Đối với P. falciparum có giao bào thì cho liều duy nhất 30mg primaquin base
uống 1 ngày.

808
 Thuốc primaquin phosphat viên 13,2mg (tương đương 7,5mg primaquin base),
dùng cho các lứa tuổi (báng 9.14).
Bảng 9.14. Liều hàng ngày primaquin uống cho trẻ em theo tuổi

Tuổi Liều một ngày (viên 13,2mg)

4 tuổi' 1 viên

5-11 tuổi 2 viên

12-15 tuổi 3 viên

Trên 15 tuổi 4 viên

Thuốc đựng trong lọ thủy tinh mầu, nút kín, tránh ánh sáng trực tiếp, hạn
dùng 24 tháng.
10. Các thuốc kết họp
10.1. Sulfon (Dapsone) kết hợp với pyrimethamin
Trên thị trường viên Maloprin (lOOmg dapsone + 12,5 mg Pyrimethamin)
dùng để phòng bệnh
10.2. Sulfam id + pyrim ethamin + quinin (S.P.Q)
Các tác giả Mỹ dùng cách kết hợp này từ năm 1970 để điều trị p.
falciparum kháng thuốc nhóm am ino- 4 quinolein.
10.3. Thuốc kháng sinh tetracyclin, clindamycin có tác dụng diệt thể phân
liệt yếu và chậm nên thường dùng phối hợp với một thuốc sốt rét để điều trị p.
falciparum kháng chloroquin hoặc đa kháng
Ví dụ: Quinnin kết hợp với tetracyclin (quinin 30mg/kg/ngày, chia 3 lần
uống, tetracyclin 2g/ngày uống trong 7 ngày).
10.4. Thuốc sốt rét CV8
Hàm lượng và các thành phần của một viên CV8 bao gồm:
+ Dihydroartemisinin (DHA): 32mg
+ Piperaquin phosphat: 320mg
+ Trimethoprim: 90mg
+ Primaquin phosphat: lOmg
Thuốc dược sản xuất tại xí nghiệp dược phẩm trung ương
• Lý do phối hợp thuốc:

809
 — Dihvdroatemisinin là dẫn xuất của artemisinin, tác dụne diệt nhanh ký
sinh trùne sốt rét. nhất là p. falciparum kháne thuốc.
— Piperaquin phosphat thuộc nhóm 4-aminoquinolin. ít độc. bán huy 9
naày. khi phối hợp với dihydroartemisinin thi eiam ty lệ tái phát cua KST. rút
ngăn thời 2Ìan điêu trị.
— Trimethoprim phối hợp với thuốc sốt rét sê hạn chẻ được KST kháng
thuốc.
• Tác dụne phụ cua thuốc CY8: Buôn nòn. mệt mòi, chán ăn. nhức đâu. đau
bụng, chóna mặt.
• Liều lượnơ trono điều trị sốt rét: (điêu trị trona 3 ngày)
— Neười lớn: Neảv thứ 1 uốne 4 viên (chia 2 lân), neày 2 và 3: Long 2
viên mồi neày
— Trẻ em: từ 12-15 tuôi: neày 1 liêu 1 viên X uỏne 2 lân neàv. Ngày 2 và
3 một viên mồi neàv
— Tre em từ 3-6 tuôi: neày uốnơ 1 2 viên X 2 lân. Neày uòns 2 và 3 uỏne
1 '2 viên mồi neàv.
Hiệu lực điêu trị biêu hiện hẻt sỏt. hêt ký sinh trùng nhanh chónc sau 2
neàv dime thuốc. Ty lệ tái phát xa sau 28 nsàv. chi khoàna 3.9%.
IX. ÁP DỤNG Đ IÊU TR Ị
A. Áp dụng điều trị đặc hiệu sốt rét do p. falciparum thể thông
thường
1. Thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu đối vói p. falciparum
1.1. Vùng mà p. falciparum chưa kháng thuốc
Dùna một trone nhừnơ phác đỏ dưới đây, đône thời phải theo dõi ký sinh
trùna sôt rét và lảm sànơ. Nêu duna thuốc mà neày thử 3. thứ 4, lượne ký sinh
trủnơ tăns. lâm sàn2 khòns đỡ. thi phai chuyên sans phác đó khác.
— Chloroquin (viên 250me base)
— Hoặc quinin
— Hoặc Fansidar (viên có 500me Sulfadoxin và 25mg Pyrimethamin)
1.2. Vùng P. falciparum kháng cao chloroquin và đa kháng
Dunơ một trona nhữns phác đô sau đây:
— Artemisinin (viên 0.252) dùn2 đợt 7 neày. vào neày thứ 2 hoặc thử 3
cua đợt điêu trị duns một liêu duv nhảt mefloquin. hoặc kết hợp với tetracyclin
hoặc doxvcvclin cả đạt.

810
 — Hoặc Artesunat (viên 50mg) đợt điều trị 7 ngày. Kết hợp với mefloquin
hoặc doxycylin hoặc tetracyclin
Chú ý: Artemisinin, Artesunat không dùng cho phụ nữ có thai ba tháng
đầu. Không dùng mefloquin ở phụ nữ có thai ba tháng đầu, người có tiên sử
bệnh tâm thần. Tetracyclin không dùng cho trẻ dưới 8 tuổi.
— Hoặc quinin kết hợp Tetracyclin hoặc Doxycyclin, dùng một đợt điêu
trị 7 ngày.
2. Thuốc diệt giao bào p. falciparum
Primaquin (viên 13,2 mg có 7,5mg base) uống một lần sau khi điều trị diệt
thể vô tính, lâm sàng ổn định.
Dùng primaquin để diệt giao bào, cắt sự lan truyền bệnh sốt rét.
Không dùng primaquin cho phụ nữ có thai, những người thiếu G6PD, trẻ
em dưới 4 tuổi giảm bạch cầu hạt, dị ứng với thuốc.
3. Trên thực tế, Trần Tịnh Hiền và c s đã khảo sát điều trị cho bệnh nhân
sốt rét do P. falciparum chưa có biến chứng (Trans. Royal soc. trop. med. and
hyg. 1994, 88, 688) nhận thấy với phác đồ artemisinin kết hợp mefloquin thời
gian cất sốt 27,5 giờ (20,5), sạch KST 100% là 43,3 giờ (18,9) và tỷ lệ tái phát
15%. Phác đồ Artemisinin đơn thuần trong 5 ngày, hết sốt 25,9 giờ (15,1) sạch
KST 100% là 43,8 giờ (23,0), tái phát 33%. Phác đồ Artemisinin với sufadoxin
và pyrimethamin, hết sốt 23,4 giờ (21,2) hết KST 100% là 40,7 giờ (15,5), tái
phát 47,3%.
B. Điều trị sốt rét do p. Vivax, p. ovalae và p. m alariae
Trong vùng sốt rét lưu hành thì tỷ lệ nhiễm p. vivax cao hơn p. falciparum
còn 2 loài ký sinh trùng khác gây sốt rét ở người p. ovalae và p. malariae ít lưu
hành trên thế giới (WHO, 2006)
Trong 4 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người thì chi có p. vivax và
p. ovalae có thể ngủ (hyponozoites) ở trong tế bào gan và gây sốt rét tái phát
nhiều tháng sau khi bị sốt rét lần đầu, do đó cần điều trị bằng thuốc để diệt thể
ngủ trong gan, tránh tái phát.
Sốt rét do p. ovalae và p. malariae hiện còn nhạy với chloroquin. Điều trị
p. ovalae giống như điều trị p. vivàx, dùng phác đồ chloroquin và primaquin.
p. malariae không có thể ngủ trong tế bào gan do đó không cần cùng
primaquin.
1. Phác đồ điều tr ị chuẩn vói p. vivax còn nhậy vói chloroquin
(WHO, guideline for treatment o f malaria, 2006, annex 10).

811
 Chloroquin (25mg/kg, chia uống 3 ngày) kết hợp với primaquin (0,25mg
hoặc 0,5mg base) uống trong 14 ngày đê diệt ký sinh trùng ở gan, tránh tái
phát.
2. Điều trị p. vivax kháng thuốc (theo W H O , 2006)
Một số phác đồ điều trị như sau:
+ Amodiaquin (25-30ml base/kg, chia làm 3 ngày) có tác dụng với p.
vivax kháng chloroquin. Đồng thời điều trị tiệt căn bang primaquin.
+ Mefloquin (1,5 base/kg, liều duy nhất), điều trị thành công gần 100%
+ Phối hợp Artesunat (4mg/kg/ngày) X 3 ngày kết hợp với sulfadoxin-
pyrimethamin (Fansidar) liều duy nhất. Phác đồ này dùng cho vùng sốt rét do
p. vivax kháng cao với chloroquin. Ket quả khỏi khoảng 90%.
Không khuyến cáo dùng dẫn xuất cùa artemisinin điều trị đơn thuần vì ít
hiệu quả.
Tổng liều primaquin 210mg, tác động đến nhiều thể ngú ở gan cùa nhiều
chủng p. vivax, tránh được tái phát. Chống chi định dùng primaquin ở bệnh
nhân thiếu men G6PD.
3. Tình hình p. vivax kháng thuốc trên thế giói và ỏ' V iệt Nam
p. vivax kháng thuốc chloroquin và primaquin đã được thông báo ở
Indonesia, New Guinea (Baird J.K et al, Am. J. trop. med. hyg. 1991, 4, và
Rieckmann K. H. et al. Lancet, 1989, 2).
Các tác giả William E. Collins et al. (Am. J. trop. med. hyg. 1996, 553)
nhận thấy p. vivax kháng lại primaquin.
Than M. et al. nhận thấy p. vivax kháng chloroquin ở Myanmar (Trans.
Roy. soc, trop. med. hyg. 1995, 89)
Ở Việt Nam, tình hinh p. vivax kháng thuốc sốt rét ít được nghiên cứu.
Cho đến năm 1995, Đoàn Hạnh Nhân và c s (Bệnh sốt rét, 2000) nhận thấy
ở Việt Nam thể tư dưỡng trong hồng cầu của p. vivax còn đáp ứng nhậy với
chloroquin. Thử nghiệm 233 trường hợp nhiễm p. vivax được điều trị bang
chloroquin với liều 25mg/kg uống 3 ngày, theo dõi 28 ngày đều khòi 100%.
Theo dõi các địa điêm điều trị chloroquin trong nhiễm p. vivax ờ Thái
Nguyên, Thanh Hóa, Khánh Hòa, Sông Bé chưa thấy có hiện tượng kháng
chloroquin.
Tỷ lệ tái phát/tái nhiễm khi điều tri chloroquin đơn thuần sau 6 tháng là
21,4%.

812
 c . Điều trị số rét ở phụ nữ có thai
Điều trị sốt rét cơn hay sốt rét nặng ở phụ nữ có thai cũng giông như ở
người phụ nữ không có thai, tuy nhiên cần phải chú ý đến tính độc hại của
thuốc đối với thai nhi và bệnh sốt rét ớ phụ nữ có thai dễ diễn biên nặng như
thiếu máu nhanh, hạ đường huyết, sây thai, đẻ non và dễ chuyên thành sôt rét
nặng.
Thuốc sốt rét có thể dùng được là:
— Chlorquin dùng an toàn khi có thai.
— Quinin
— Thuốc chỉ dùng trong ba tháng giữa và ba thane cuối của thai kỳ là
Artemisinin và các dẫn xuất và mefloquin.
Không dùng clio pliụ nữ có tliãi các thuốc:
— Primaquin
— Fansidar vì sulfonamid làm tăng vàng da nhân
— Tetracyclin, doxycyclin
— Halofantrin
— Pyrimethamin
Điều trị triệu ch ứng
— Acid folic 5mg/ngày đề ngừa tình trạng thiếu hụt folat, vitamin B I 2.
— Ngăn ngừa hạ đường huyết bàng dung dịch glucose 5%, theo dõi đường
huyết nhất là khi điều trị bằng quinin.
D. Điều trị sốt rét ỏ' trẻ em
Các thuốc sốt rét có thê sử dụng trong sốt rét trẻ em gồm có Artemisinin và
dần xuất, quinin, primaquin (chì dùng cho trẻ trên 4 tuổi), tetracyclin (chỉ dùng
cho trẻ trên 8 tuổi), chloroquin, mefloquin và Fansidar.
• Khi dùng thuốc sốt rét cho trẻ em cần chú ý đán liều lượng thuốc theo lứa
tuổi.
Theo Bùi Đại, liều lượng thuốc sốt rét dùng cho trẻ em có thể theo liều
lượng như
+ Trẻ em dưới 2 tuổi: Liều bằng 1/8 đến 1/4 liều người lớn
+ Trẻ em từ 2-6 tuổi: Liều bằng 1/4 đến 1/2 liều người lớn
+ Trẻ từ 6-12 tuổi: Liều bằng 1/2 đến 3/4 liều người lớn
+ Trẻ trên 12 tuổi: Liều bàng 3/4 đến 4/4 liều người lớn

813
 •Đ iề u trị triệu chứ n g
Nếu sốt trên 38,5° c thì cần hạ nhiệt độ, tránh co giật: cời bớt quần áo, lau
mát bằng nước lạnh, dùng thuốc hạ nhiệt paracetamol.
Khi thiếu máu nặng cần truyền máu tươi 10ml/kg, cho acid folic 3mg/ngày
trong 2-3 tuần để đáp ứng với sự tăng sinh hồng cầu, cho muối sắt protoxalat
Fe lmg/kg/ngày.
•Theo dõi hạ đường huyết đê điều trị kịp thời
E. Điều trị dự phòng sốt rét
Những người ờ vùng không có sốt rét, người du lịch đến vùng sốt rét lưu
hành trong thời gian, cần phải dùng thuốc phòng sốt rét. Khi điều trị dự phòng,
cần chú ý đến vùng sốt rét lun hành, p. falciparum đã kháng thuốc hay chưa để
dùng thuốc hợp lý.
Điều trị dự phòng mở rộng không phải là biện pháp tốt để phóng chống sốt
rét, mà chủ yếu là phải tiến hành biện pháp phòng chống véctơ truyền bệnh là
muồi.
Dùng m ột trong các phác đò sau:
a. Chloroquin (viên 250 mg có 150mg base)
— Người lớn: Cứ mồi tuần uống 2 viên
— Trẻ em:
+ Dưới 4 tháng: mồi tuần uống 1/4 viên
+ 4-11 tháng: mồi tuần uống 1/2 viên
+ 1-2 tuổi: mỗi tuần uổng 1/2 viên
+ 3-4 tuôi: mồi tuần uống 3/4 viên
+ 5-10 tuổi: mỗi tuần uống một viên
+ Trên 11 tuôi: mỗi tuần uống 2 viên
Chỉ dùng cho những vùng mà ký sinh trùng chưa kháng thuốc.
Nếu đến vùng sốt rét trong thời gian dài thì cần uống phòng ít nhất từ 3 đến
6 tháng đâu mới vào vùng sôt rét lưu hành.
b. Mefloquin (viên 250mg) thường dùng ở vùng sốt rét lưu hành nặng và
ký sinh trùng sôt rét kháng thuôc. Dùng thuốc không quá 15 tuần liền, chi dùng
trong thời gian ngăn.
— Người lớn
+ Tuần đầu uống 3 ngày, mỗi ngày một viên

814
 + Sau đó cứ mỗi tuần uống một viên
— Trẻ em
+ 3 tháng-23 tháng: mỗi tuần uống 1/4 viên
(không dùng cho trẻ dưới 3 thániĩ tuổi)
+ 2 tuôi-7 tuôi: Môi tuân uông 1/2 viên
+ 8-13 tuổi: mỗi tuần uống 3/4 viên
+ Trên 14 tuổi: mồi tuần uốnR một viên.
Thuốc dùne trong thời gian ngắn ở vùng sốt rét lưu hành, sau khi ra khỏi
vùn? sốt rét uống tiếp 4 tuần nữa.
c. Fansidar (viên có 500mg sulfadoxin và 25mg pyrimethamin)
— Người lớn: cứ mồi tuần uống một viên.
— Trẻ em:
+ 1 đến 11 tháng tuổi: mồi tuần uống 1/8 viên
+ 1 đến 4 tuổi: mồi tuần uống 1/4 viên
+ 5 đến 8 tuổi: mồi tuần uống 1/2 viên
+ 9 đến 15 tuổi: mồi tuần uống 3/4 viên
Uống Fansidar có thê có tác dụng phụ như viêm da dị ứng, giảm sinh tế
bào máu dòng bạch cầu hạt.

SÓT RÉT NẶNG VÀ BIÉN CHỬNG DO p. FALCIPARUM

(Severe and Complicated Malaria)
Waưel D.A. và cộng sự năm 1986 đã đề xuất thuật ngữ “sốt rét nặng và
biến chứng”, đề biểu thị bệnh sốt rét do Plasmodium có biểu hiện lâm sàng
nặng và có nhiều biến chứng nguy kịch đến tính mạng cùa người bệnh.
Sau này các chuyên eia của Tô chức Y tế Thế giới đã mở rộng định nghĩa
này và nêu lên các biêu hiện lâm sàng của suy các phủ tạng để dễ dàng tiên
lượng và điều trị. Các tiêu chuân của sôt rét nặng và biến chứng do p.
falciparum (WHO, 1990) như sau:
A. Có thể vô tính của p. falciparum trong máu và có một hoặc nhiều
biểu hiện lâm sàng chính trong 10 biểu hiện nặng sau đây:
1. Sốt rét có rối loạn chức năng não (cerebral malaria): hôn mê độ 2
2. Có nhiều cơn giật toàn thân: có trên 2 cơn co giật trong một ngày

815
 3. Thiểu máu nặng: hemotacrit <15-20%, hemoglobin <5-6g/100ml
4. Suy thận (nước tiểu dưới 400ml/24 giờ hoặc 12ml/kg/24 giờ và creatinin
huyết thanh >265|imol/l
5. Phù phổi (hoặc hội chứng suy hô hấp cấp -ARDS)
6. Hạ đường huyết (đường huyết <2,2 mmol/1 hoặc <0,4g/l)
7. Suy tuần hoàn (huyết áp tối đa <70 mmHg, sốc).
8. Xuất huyết lan toả hoặc đông máu nội quản rải rác (CIVD)
9. Tiểu ra huyết cầu tố khối lượng lớn (do sốt rét chứ không phái do thuốc)
10. Nhiễm toan máu (pH máu động máu <7,25 hoặc bicarbonat huyết
tương <15 mmol/1).
B. Những biểu hiện lâm sàng khác ngẫu nhiên, nếu đứng riêng lẻ, chưa
đủ để xác định thế nặng:
1. Ý thức u ám (obnubilation) hoặc mệt lả, nhưng chưa hôn mê độ 2
2. Số lượng ký sinh trong máu cao trên 5%
3. Vàng da (lâm sàng và bilirubin trong máu trên 50 jamol/l hoặc >30mg/l
4. Sốt cao (nhiệt độ >41°C) hoặc hạ nhiệt độ (<36°C)
I. LÂ M SÀNG SỐ T R É T NẶNG VÀ BIỂN CHỨNG DO p.
FA L C IPA R U M
1. Sốt rét có rối loạn chức năng não
(Cerebral malaria)
Bắt đầu thay đổi tính tình, tác phong, rối loạn trị giác, lơ mơ, ngủ gà, mất
định hướng, kích động, la hét sau đó hôn mê, đầu tiên là hôn mê nông, khi gọi
bệnh nhân còn mở mắt, cấu véo còn biết đau, nếu không điều trị kịp thời, bệnh
nhân chuyển thành hôn mê sâu, cấu véo không biết đau. Không có liệt khu trú.
Chẩn đoán sốt rét thể não, cần phải xác định là hôn mê kéo dài hơn 30 phút sau
khi có cơn co giật toàn thân, để chẩn đoán phân biệt với hôn mê tạm thời sau
có giật.
Đánh giá mức độ hôn mê cần dựa vào bảng đánh giá thang điểm Glasgow.
Hôn mê có thể kéo dài 6 giờ đến 96 giờ.
Sốt rét thể não, có thể có những vận động bất thường như co cứng mất nào
(2 tay gấp lại, chân duỗi thẳng, đầu ngả về phía sau), co giật nhãn cẩu. Nước
não tuỷ bình thường, chụp CT Scan não bình thường.
Cơ chế bệnh sinh còn chưa biết rõ. Người ta thấy não có rối loạn chức
năng rõ rệt, nhưng tổn thương mô học ở não rất ít và bệnh nhân hồi phục rât

816
nhanh nếu được điều trị sớm và thích hợp, ít đê lại di chứng. Neười ta cho răng
tắc nghẽn vi tuần hoàn ở não làm ngăn cản sự trao đổi glucose và oxy ở mao
mạch, hạ đường huyết, tăng acid lactic trong máu và sốt cao là biêu hiện chủ
yếu.
2. Thiếu máu nặng
Thiếu máu là hậu quả của sót rét, nhất là sốt rét nặng. Mức độ thiếu máu
thường liên quan đến mật độ ký sinh trùng trong máu. Thiếu máu binh săc,
hồng cầu hạ, huyết sắc tố hạ, hematocrit hạ. Đôi khi có hồng cầu non và hồng
cầu mạng lưới ở máu ngoại vi. Thiếu máu là do hồng cầu nhiễm ký sinh trùng
sốt rét bị tan vỡ hoặc do yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-Tumor necrosis
factor) ức chế sự tạo huyết (hematopoiesis).
Neu thiếu máu nặng sẽ làm bệnh nhân khó thở, mạch nhanh, tim có tiếng
thổi tâm thu, tiếng ngựa phi. Những người bị sốt rét có số lượng hồng cầu dưới
2 triệu, hemogỉobulin giảm dưới 5 g/100ml, hematocrit giảm dưới 15% cần
phải được truyền máu tươi.
3. Biểu hiện xuất huyết lan toả
Xuất huyết do đông máu nội quản rải rác (CIVD). Các biểu hiện xuất huyết
như chảy máu lợi, xuất huyết ngoài da, nôn ra máu, phân toàn máu... báo hiệu
tiên lượng nặng. Khoảng 10% có biến chứng này. Xuất huyết có thế do giảm
tiểu cầu, ít có giá trị tiên lượng.
4. Hạ đưòng huyết
Hạ đường huyết là khi nồng độ đường trong máu dưới 2,2mmol/l (dưới
40mg/100ml). Ở bệnh nhân chưa có rối loạn tri giác nặng, khi hạ đường huyết
thường thấy nôn nao, bồn chồn, vã mồ hôi, tim đập nhanh, đôi khi co giật và
rối loạn tri giác do đó dễ nhầm với sốt rét ác tính.
Hạ đường huyết không phải do đang điều trị quinin, hạ đường huyết xẩy ra
ở bệnh nhân sốt rét nặng thường hay có các triệu chứng nặng khác như thiếu
máu nặng, vàng da huyết tán, nhiễm toan huyết.
Nguyên nhân hạ đường huyết ở bệnh nhân sốt rét nặng có thể do đang điều
trị quinin làm tế bào tăng tiết ra insulin, hoặc do ký sinh trùng sốt rét tiêu thụ
nhiều glucose hoặc cơ thể bệnh nhân làm tăng chuyến hoá glucose, nhiễm toan
chuyển hoá hoặc tổn thương gan làm giảm tái tạo glycogen gây nên thiếu hụt
glycogen, c ầ n truyền ngay dung dịch glucose ưu trương, sau đó truyền dung
dịch đẳng trương.
5. Vàng da
Thường gặp trong sốt rét nặng do p. falciparum, chủ yếu là vàng da huyểt
tán, do ký sinh trùng làm tan vỡ nhiều hồng cầu. Ngoài yếu tố huyết tán, vàng

817
da có thể do đông máu nội quàn rải rác hoặc do tốn thương ean, viêm ean trong sốt
rét nặng.
Xét nghiệm chức năng gan có bilirubin trong máu tăng, phần nhiều tăng
bilirubin gián tiếp, transaminase tăng, thời gian prothrombin kéo dài. cholesterol
toàn phần giám. Nếu có tôn thương gan thì bilirubin trực tiẻp tăng.
6. Phù phổi
(pulmonary edema)
Phù phối có tiên lượng nặng, thường tăng áp lực động mạch phôi. Triệu chứng
đầu tiên của phù phôi là khó thờ tăng dần, thở nhanh, môi tím tái, đờm có bọt màu
hồng, nghe phổi có ran khô hoặc ran âm đầy hai phối, tim nhanh. Phù phôi trong
sốt rét nặnc gây hội chứng hô hấp giông như suy hô hấp cấp tính ơ người lớn
(ADRS). Nguyên nhân có thê do hai kha năng:
— Nếu do áp lực tĩnh mạch trung tâm mà bình thường thì phù phôi cấp do
sốt rét nặng.
— Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm cao hoặc áp lực mao mạch phôi cao thì
phù phôi do ứ thừa nước, do truyền dịch quá nhiều.
Phù phổi thường gặp ơ bệnh nhân sốt rét nặng có mật độ ký sinh trùng cao,
suy thận cấp, nhiễm toan chuyến hoá hoặc có thai nghén.
Cơ chế gây phù phổi cấp trong sốt rét nặng có thể do rối loạn vi tuần hoàn ở
mao mạch phôi, hồng cầu nhiễm kư sinh trùng kết dính vào tế bào nội mạch thành
mao quán, gây tắc nghẽn vi tuần hoàn, làm tãng thâm thấu thành mạch mao quản
phổi dẫn đến thoát huyết tương vào phế nang và phù phối cấp.
7. Co giật
Là dấu hiệu cùa tôn thương thần kinh trung ương, thường hay gặp ờ tre em.
Co giật toàn thê, cơn co giật xáy ra nhiêu lần trong ngày. Trong sốt rét nặng và
biến chứng cơn co giật ít nhất phái là 2 cơn trong ngày. Cơn co giật xày ra không
liên quan đên nhiệt độ. Sau cơn co giật xảy ra rối loạn tri giác thì tiên lượng rât
nặng. Nêu cơn co giật kéo dài và xảy ra nhiều lần có thế làm não thiếu oxy gây tôn
thương khó hồi phục.
8. Suy tuần hoàn
Thường trong bệnh cánh sốc, huyết áp tâm thu hạ dưới 70mmHe với bệnh
cảnh suy tuần hoàn (mạch nhanh, da lạnh, đàu chi tím tái, nhiệt độ hạ 36°C). Suy
tuần hoàn thường gặp ở bệnh nhân bị phù phồi, nhiễm toan chuyển hoá hoặc ờ
bệnh nhân tiêu cháy nhiều lần, vã nhiều niồ hôi, không ăn uống nhiều ngày làm
mất nước nhanh chóng gây hạ huyết áp. Khi có sốc ơ bệnh nhân sốt rét nặng do p.
falciparum can phái phát hiện bội nhiễm vi khuẩn, nhất là vi khuẩn Gram âm gây
sốc do nội độc to của vi khuân. Khi bị sốc, thường nhiệt độ hạ thấp (sốt rét thể giá
lạnh (forme aliỉide).

818
 9. Suy thận cấp
Suy thận cấp trong sốt rét nặng thường xáy ra dưới hai hình thái là:
— Suy thận cơ năng do tiêu chảy, nôn, vã nhiều mồ hôi gây mất nước và
điện giải làm urê huyết tăng, thiểu niệu, creatinin trong máu bình thường. Nêu
được bù nước và điện giải đầy đủ sẽ hồi phục nhanh chóng.
— Suy thận thực thế do hoại tứ ổng thận trong sốt rét nặng, gây thiêu niệu,
vô niệu, urê huyết và creatinin huyết tăng cao. Thiểu niệu biếu hiện lượng nước
tiểu dưới 400ml/24 giờ ở người lớn và dưới 12ml/kg/24 giờ ở tré em.
Suy thận cấp trong sốt rét thường có tiên lượng nặng, nếu suy thận kéo dài cân
phải thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.
Cơ chế suy thận cấp do hoại tứ ống thận trong sốt rét nặng có thể do hồng cầu
nhiễm ký sinh trùng kết dính trong nội mạc mao mạch cùa cầu thận và cùa ống
thận, gây tẳc nghẽn mao mạch làm thoái hoá hoại tử tế bào ống thận, hoặc do
huyết tán mạnh gây thiếu máu nặng, sốc, thiếu máu vò thận, giảm huyết động ở vỏ
thận và độ nhớt máu tăng làm giám thể tích máu lưu hành.
10. Nhiễm toan máu
(acidose sanguine)
Bệnh nhân sốt rét nặng thường bị nhiễm toan. Nhiễm toan chuyển hoá hay gặp
ở bệnh nhân có suy thận cấp, sốc, hạ đường huyết. Nồng độ acid lactic tăng trong
máu và dịch não tuỷ do giám sự thanh thải lactat ở gan, do giám tưới máu ớ các
mô trong phù tạng.
11. Sốt rét tiểu ra huyết cầu tố
(Haemoglobinuria)
Thường bắt đầu đột ngột với các triệu chúng như đau lưng, sốt, rét run, da
xanh tái, nước tiểu màu đen sẫm (blackwater fever). Sau đó xuất hiện vàng da, hạ
huyết áp, thiểu niệu và có thê vô niệu.
Nước tiểu màu đen sẫm là do có nhiều hemoglobin, chứng tỏ có sự tán huyết ồ
ạt, nhanh chóng trong mạch máu và dẫn đến thiếu máu, suy thận cấp và truỵ mạch.
Trong máu ngoại biên có rất ít ký sinh trùng sốt rét, đôi khi không thấy ký
sinh trùng, vi hồng cầu tan vỡ. Nguyên nhân tiểu ra huyết cầu tố có thể do ký sinh
trùng sốt rét phá vỡ nhiều hồng cầu hoặc do cơ địa thiếu men G6PD hoặc đang
điều trị thuốc sốt rét, nhất là đang điều trị băng quinin.
II. SINH BỆNH HỌC CỦA SÓT RÉT NẶNG VÀ BIẾN CHỨNG DO p.
FALCIPARUM
Giả thuyết về sinh bệnh học theo Donal J. Krogstad, 1995 (Princip, Pract,
infect, dis, 1995, Vol.2). Chu kỳ phát triển của Plasmodium ở trong hồng cầu qua
các giai đoạn là các tiểu hoa cúc (merozoite) từ gan xâm nhập vào hồng cầu và
phát triển chu kỳ vô tính ờ trong hồng cầu qua các thê nhẫn (ring form), thể tư
819
dưỡng (trophozoite), thể phân liệt (schizonte). Khi quá trình phân chia vô tính
hoàn thành, hồng cầu vỡ ra và các merozoite hồng cầu lại xâm nhập vào các hồng
cầu mới. Chu kỳ phân chia vô tính hồng câu này lặp lại nhiêu lân trong quá trình bị
bệnh sốt rét.
Theo Donal J. Kroíístad thì bệnh sốt rét do p. falciparum có nhiều thành
phần chuyên hoá mạnh gây nên bệnh lý ơ vi tuần hoàn. Bơi vì có sự kẻt dính tế
bào hồng cầu (cytoadherence) nhiễm KST Plasmodium falciparum vào tê bào nội
mô cua mao mạch và tĩnh mạch nho sau mao mạch, cùng với hồng cầu chưa nhiễm
ký sinh trùng làm tắc nghẽn vi tuần hoàn ớ não, thận và ở các cơ quan khác.
Các nụ lồi (Knobs) xuất hiện trên bề mặt hồng cầu nhiễm KST làm dễ dàng
cho sự kết dính này. Các cytokin như là TNF alpha cũng góp phân trong sự kết
dính tế bào do thúc đày nhanh chóng các cơ quan thụ cam (receptor) gan lên bề
mặt các tê bào nội mô (endothelial), do đó làm tăne sự kết dính tế bào và làm tắc
nghẽn dòne máu.
Đày cũng là một bệnh chuyên hoá bởi vì KST tiêu thụ glucose và sàn sinh ra
lactat kết hợp với hạ đường huyết do TNF-CX ( và có khả năng do IL- 1 và TNF -
a) và do điều trị bằng quinin (hoặc quinidin), tất ca các yếu tố trên góp phần làm
huy glucose, làm tăng quá mức lactat và làm tăng acid trong máu và trong các mô.
Thiếu máu là do hồntỉ cầu nhiễm KST bị tan vỡ và tác động thường xuyên cùa
TNF-a .
Nhũng nghiên cứu mới đày nhận thấy lĩiai đoạn phân liệt già phân chia thành
các tiêu hoa cúc (merozoite) sẽ sinh ra chất glycosylphosphatidylinositol (GPI)
gắn trên bề mặt hồng cầu và KST tác động đến TNF-a, điều đó giải thích tại sao
chu kỳ vô tính cua KST trone hồng cầu lại kích thích giải phóng ra TNF-a mà
không có nội độc tố cua vi khuân Gram âm kích thích đại thực bào sinh ra TNF-a
như trong nhiễm khuẩn huyết.
III. SÓT RÉT ÁC TÍNH DO PLASMODIUM FALCIPARUM
(PERNICIOUS FALCIPARUM MALARIA)
Sốt rét ác tính là thể bệnh sốt rét nặng do p.Falciparum có biểu hiện tổn
thương não và có thê kèm theo tổn thương các phu tạng khác như gan, thận,
phổi...
Lâm sàng cùa sốt rét ác tính đa dạng vì có nhiều thể bệnh.
1. Phân loại và thuật ngữ sốt rét ác tính
Hội nghị tư vấn phòng chống sốt rét năm 1995 của Bộ Y tế chia hai thể: sốt rét
ác tính và sốt rét nặng, sốt rét nặng là những trường hợp có những triệu chứng
nặng có khả năng chuyên vào sốt rét ác tính nếu không được điều trị kịp thời và
đúng cách.
Bùi Đại và c s . (2000) phân loại sốt rét ác tính làm hai nhóm có hỏn mê
(chiếm 85%) và nhóm có hội chứng phú tạng không hôn mê (khoáng 15%). sốt rét
820
ác tính có hôn mê và rối loạn ý thức là sốt rét ác tính thê não. Sôt rét ác tính thê
não đơn thuần hoặc thế não kèm theo một hoặc nhiều hội chứng phù tạng như suy
tuần hoàn cấp, suy thận cấp, phù phối, suy gan cấp. sốt rét ác tính có hội chứng
phù tạng thì không có hôn mê mà chỉ có hội chứng phu tạng đơn thuần như suy
gan cấp, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết do C1VD, thế giống như tá, đau
bụng cấp và sốc, đái huyết cầu tố.
Theo các tác giả Pháp, Marc Gentilini (Medicine Tropicale, 1993) cho răng
sốt rét ác tính, theo nghĩa hẹp là sốt rét có rối loạn chức năng não (hôn mê độ 2 trở
lên) và có nhiều cơn co giật toàn thân, đồníT thời có thể kèm theo tốn thương ở các
phu tạng như gan, thận, phổi, hồng cầu....
Như vậy sốt rét ác tính phái có hôn mê (thế não) và có thế kèm theo với tổn
thương và các phú tạng. Các tác giả không đề cập đến sốt rét ác tính không hôn mê
mà chỉ có tôn thương ở các phu tạng.
Chúng tôi cho rằng sốt rét ác tính là phài có rối loạn chức năng não (hôn mê
độ 2, co giật). Neu chí có tổn thương ở não mà không có biến chứng ở các phủ
tạng khác thì gọi là sốt rét ác tính thể não. Neu có tốn thương ớ não kèm theo tôn
thương các phù tạng khác (gan, thận, phối...) thì gọi là sốt rét ác tính có biến
chứng các phủ tạng. Neu không có rối loạn chức năng não, không hôn mê mà chi
có tôn thương phủ tạng thì không nên gọi là sốt rét ác tính, mà đó chỉ là sốt rét
nặng có biến chứng.
2. Giả thuyết về sinh bệnh học của sốt rét ác tính theo Marc Gentỉlini
(hình 9.4)
Đặc điếm là P. falciparum sinh sản quá nhanh trong mao quản các phù tạng
gây nên thiếu oxy ờ tố chức, chú yếu ớ năo, rồi đến thận, phôi, gan, thiếu máu
huyết tán, gây rối loạn vi tuần hoàn và hiện tượng độc tế bào.
Mức độ nặng của sự tán huyết trong sốt rét ác tính là hậu quả trực tiếp cùa
lượng KST tăng cao trong máu.
Các hồng cầu nhiễm các thê phân liệt của KST sẽ xuất hiện trên bề mặt các nụ
lồi (Knobs) làm hồng cầu kết dính vào các tế bào nội mô (endotheliale cellule) cùa
các mao mạch và các hồng cầu lành ngưng kết với các hồng cầu nhiễm KST tạo
thành các hoa hồng (rosettes). Hai hiện tượng này góp phần làm tắc nghẽn lòng
mạch máu và làm tuần hoàn chậm lại, tạo thành các cục vi huyết khối (micro
thrombus) trong mao mạch: các hồng cầu bị ngưng kết sẽ bị tan rã và giải phóng ra
chất phospholipid, đôi khi gây ra đông máu nội quản lan toả. Đông thời tăng kéo
dài yếu tố hoại từ khối u (TNF, cachectin) trong huyết thanh ở sốt rét ác tính nặng.
Chất cytokin này là cùa tê bào đơn nhân, đóng vai trò quan trọng gây sôt, rối loạn
chuyển hoá và phản úng viêm và cũng gây nên suy sụp não do sán sinh ra nhiều
chất gốc oxy tự do. Sự giải phóng ra tại chỗ các chất vận động mạch (như kinin,
serotonin, histamin) làm nặng thèm rối loạn vi tuần hoàn gây giãn các mao mạch
và xuất huyết quanh mạch.

821
 Hình 9.4. Sơ đồ sinh bệnh học của sốt rét ác tính (Marc Gentilini, 1993)
Hiện tượng thiếu oxy gây độc hại tế bào cùng do hậu quà ức chế quá trình
hô hấp tế bào và phosphoryl hoá oxy hoá mà giả thuyết là ký sinh trùng sinh ra
độc tố, “chất Maegraith trong huyết thanh”
Hạ đường huyết, nhiễm toan máu do tăng acid lactic, rối loạn nước điện
giải cũng làm tăng rối loạn vi tuần hoàn, hạ natri máu do nôn, vã nhiều mồ hôi
hoặc ứ nước do tăng bài tiết quá nhiều aldosteron và hormon chổng bài niệu do
hậu quả của giảm khối lượng máu toàn phần.

822
 3. Các giả thuyết khác về CO’ chế bệnh sinh của sốt rét nặng, sôt rét thê
não do P. falciparum
Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh cua sốt rét ác tính, tuy nhiên chưa
có một giả thuyết nào giải thích một cách đầy đú.
Đặc điểm bệnh lý học chù yếu của sốt rét nặng do p. falciparum là sự ứ trệ
(sequestration) hồng cầu chứa nhiều thê ký sinh trùng trưỡniĩ thành trong lòng
mạch sâu cua các phủ tạng. Trone sốt rét thể não thi sự ứ trệ hồng cầu nhiễm
ký sinh trùng cao nhất là ở mạch máu não vì vậy sốt rét ác tính thề não hay gặp
nhất trong sốt rét nặng do falciparum.
Tỷ lệ tứ vong trone sốt rét thể não rất cao từ 10% đến 50% số bệnh nhân
được điều trị. Những người khói bệnh sau khi bị sốt rét thể não đều không dễ
dàng phát hiện được những di chứng về thần kinh. 97% số bệnh nhân sốt rét ác
tính thê năo ở người lớn khi được điều trị khói không có tôn thương về thần
kinh và trên 90% tre em khi khoi bệnh đều không có di chứng thần kinh
(Brewster D.R. et al., Lancet, 1990, 336).
3.1. Giả thuyết về bùn máu (sludging hypothesis)
Giá thuyết này dựa vào những nhận xét về giải phẫu bệnh lý những trườne
hợp tử vong do sốt rét thê não. ơ trong các mao mạch của não chứa nhiều ký
sinh trùng thê tự dưỡng trường thành và thể phân liệt, trong khi đó máu ở ngoại
biên thi lượng ký sinh trùng rất thấp. Do đó đưa ra giả thuyết là các hồng cầu
nhiễm ký sinh trùng dính với nhau ớ trong nào và rất khó đi qua lòng mao
mạch, làm lưu lượng máu giam xuống và dần dần neừng lại. Vi vậy đặt tên gọi
là “sludging” (Kniseley M.H., Anatomical records, 1941, 79). Do kết quả của
dòng máu vi tuần hoàn bị tắc nghẽn hoặc bởi p. falciparum giải phóng tại chồ
độc tố mà chưa xác định được. Khi soi đáy mắt nhận thấy có những vùng mạch
máu võng mạc bị trắns ra, chứng tỏ có hiện tượne tẳc nghẽn vi tuần hoàn trong
sốt rét thể não (Lewallen s. et al, Arch, ophatalmol, 1998, 116).
3.2. Giả thuyết về sự thẩm thấu (permeability hypothesis)
Giả thuyết về tăne thâm thâu thành mao mạch trong sốt rét thể não được
Maegraith B.G. và Fletcher A. đề ra năm 1972 (Maeeraith B.G., Fletcher A.,
Advan. parasitol, 1972, 10) khi mô xác bệnh nhân vì sốt rét thề nào do p.
falciparum đều nhận thấy có hiện tượng phù não.
Trong sốt rét thê nào có sự tăng thâm thàu mao mạch gây thoát huyết
tươns vào gian bào, vào tô chức não làm phù não, đồng thời có sự cô đặc máu
nên giám tuần hoàn mao mạch gây thiếu oxy.
Chất trunơ cian eây ra là kinin (trong đó có chất bradikinin gây giãn mach
rât mạnh, tăng thâm thâu mao mạch) gây giảm co cơ tron, giãn động mach
tănc thâm thâu mao mạch, hạ huyêt áp, di tản bạch câu.

823
 Gia thuyết này là cơ sỡ cho việc sừ dụns corticosteroid để điều tri sốt rét ác
tính thè não. done thời sừ dụne thuôc chốns phù năo như Mannitol... Nhiều
tác sia xác nhặn giả thuyết này. Nhiều trườne hợp tử vong do sốt rét ác tính thé
não khi mò xác thấy có phù năo, xuàt huyèt và có hiện tưọme tấc nehẽn mạch
và có nhiều hồng cầu nhiễm ký sinh trùne sốt rét trong lòns mạch, hoặc chụp
cộna hươns từ (MRỈ) não ờ bệnh nhân sốt rét ác tính thế não thấy có dấu hiệu
phù não và trên bệnh nhàn sốt rét thè não do p. falciparum, nhận thấy có thoát
albumin và fibninosen ra nsoài mao mạch.
Trãi ngược với giá thuyết này, một số tác già nhận thay trong sốt rét ác tính
thè não khôns có phù não và không dùne thuốc chốns phù não đê điều trị
(Warrell D. A. et al„ Amer J. Trop. Med. Hyg. 1986, 35) và hôn mẽ trone sốt
rét thè não khône phái do phù nào và không có phù năo do thoát quản mao
mạch não. Khi khảo sát một nhóm bệnh nhân sốt rét thê năo về sự thấm thấu
hànc rào máu-não và dịch não tủy bàne albumin I , khône thấy có rối loạn về
thàm thau thành mao mạch ( Warrell D.A., 1986).
Dùng thuôc dexamethason đè điều trị sốt rét ác tính thè não không làm
giam tỷ lệ từ vong, khône rút neắn được thời gian hôn mê so với nhóm chứng
(Hoffman S.L. et al., J. infect, dis, 1988, 159).
v ề mặt lâm sàng, náu phù năo sẽ eây tãna áp lực nội sọ, làm tăne áp lực
nước não tủy, nhưng trên 80% bệnh nhàn sốt rét thể năo ở người lớn và trẻ em,
có áp lực nước não tùy binh thườns. phù eai mắt rất ít eặp trong sốt rét thế não
(Looareesuwan s. et al., Warrell D.A. et al., Amer. J. trop. Med. Hyg. 1983,
32).
Hiện tượne phù não trong một số trường hợp mổ xác tử thi bị tử vong do
sôt rét thê năo có lẽ do nhiều yếu tô tác độne trone siai đoạn hấp hối như
nhiễm toan huyêt. suy hô hâp, trụy mạch... chứ khône phài do phù não trong
bệnh lý cùa sốt rét ác tính thè não. Tuy nhiên già thuvêt cùa Warrell D.A., còn
nhiều tác siả chưa nhất trí là trong sốt rét ác tính không có phù não.
3.3. Giả tliuxết về cơ học (mechamical hypothesis)
Giả thuyết này giải thích sinh bệnh học cùa sốt rét nặne do p. falciparum là
sự tấc nghèn vi tuần hoàn gây thiếu oxy và thiếu máu cục bộ ở nào.
Có hai cơ chè chủ yếu giải thích eiả thuyết nàv là eiảm sự biến dạng của
hồng cầu nhiễm ký sinh trùng và sự tấc nghẽn vi tuần hoàn là do hồng cầu chứa
nhiêu thẻ tự dưỡns và thê phân liệt cùa p. falciparum.
Hồng cằu nhiễm ký sinh trùne bị eiảm khả nâns biển dạng do màng hồng
càu bị cứng lại, méo mó nên khó luồn qua được các mao mạch và vón lại tạo
thành huyêt cục gây tăc nehẽn vi tuần hoàn, làm dòne máu chậm lại gày thiếu
oxy tè bào gây phù nề, sung huyết ờ nào trons sốt rét ác tính thể não.

824
 Hiện tượng màng hồng cầu bị cứng lại làm mất sự đàn hồi là do những
protein của ký sinh trùng sốt rét ứ đọng trên màng hồng cầu.
Lee M.Ỵ. et al. (1982) (Lee M. V. et al., J. Cellular Physiol, 1982, 114)
nhận thấy hồng cầu nhiễm ký sinh trùng khó luồn qua lỗ màng lọc so với hông
câu không nhiễm ký sinh trùng.
Tuy nhiên, giả thuyết này chưa giải thích được tại sao màng hồng câu bị
cứng và vón lại chỉ ưu tiên ở mao mạch não trong sốt rét thể não mà không
thây ở trong lòng mạch ở các phủ tạng khác cùng có đường kính như mao
mạch não. Hơn nữa hồng cầu nhiễm p. vivax cũng làm hồng cầu to ra, nhưng
không gây tắc nghẽn vi tuần hoàn như trong sốt rét nhiễm p. falciparum, mặc
dù hồng cầu nhiễm p. vivax to hơn hồng cầu nhiễm p. falciparum .
• Già thuyêt vê sự kết dính tế bào (cytocidherence)
Trong sốt rét thề não, khả năng kết dính giữa hồng cầu bị nhiễm ký sinh
trùng với tế bào nội mô mao mạch và còn dính kết với hồng cầu không bị
nhiễm ký sinh trùng. Đó là khả năng tạo hoa hồng.
Nụ lồi (Knobs), trên màng hồng cầu nhiễm p. falciparum xuất hiện các gai
và lớn dần thành các nụ lồi. Các hồng cầu có nụ lồi mới có khả năng kết dính
với tế bào nội mô của mao mạch và kết dính với hồng cầu khác không bị nhiễm
ký sinh trùng tạo thành các hoa hồng. Hiện tượng kết dính này gây tắc nghẽn
và làm rối loạn vi tuần hoàn.
Nụ lồi có ít nhất là hai protein giàu histidin (Histidin rich proteins-HRPS)
được KST giải phóng ra từ màng hồng cầu nhiễm p. alciparum, đó là PfHRPl
và PÍHRP3. Hiện nay phát hiện một so protein do ký sinh trùng phóng thích ra
khi ký sinh trùng bám vào màng hồng cầu, các loại protein như protein-1 ở
màng hồng cầu do nhiễm p. falciparum (PflEMP-l). Tuy nhiên, hồng cầu
nhiễm kư sinh trùng không có nụ lồi cũng có khả năng kết dính tế bào (Biggs
B.A. et al., Exper. Parasitol, 1989, 69). Sự kết dính tế bào sẽ bị ức chế bởi
kháng huyết thanh chủng ký sinh trùng đặc hiệu.
Người ta đề xuất là PÍEMP-1 (P. falciparum erythrocyte membrane
protein-1) có thể là kháng nguyên bề mặt chính đế xác định cấu trúc p.
falciparum (Gilbert s . c . et al, Science, 1998, 279). Qua kính hiến vi điện tử
Mac Pherson (1985) và Corbett (1989) cho răng bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét
ác tính là có các nụ lồi do hồng cầu nhiễm KST tạo nên ở bề mặt hồng cầu,
dính vào nội mô mao mạch làm ứ đọng tuân hoàn.
• Các thụ the ở tế bào nội mô (endothelial receptors)
Tác động tương hồ giữa hồng cầu nhiễm ký sinh trùng và các tế bào nội
mô có sự gan kểt của ký sinh trùng đặc hiệu và các thụ the cùa tế bào vật chu.
Hồng cầu nhiễm ký sinh trùng p. falciparum kết dính với tế bào nội mô tĩnh

825
mạch rốn. với tế bào đơn nhân, đại thực bào và với dòng tế bào melanoma C32
(Udeinya I. J. et al., Science. 1981, 213). Hiện nay có ít nhất 6 thụ thẻ kết dính
khác nhau như CD36, thrombospondin, ICAm-1, VCAM-1, E-selectin
(ELAM-1). PECAM -1/CD31, chondroitin sulfat A (CS-A).
— CD36 (cluster o f differentination-CD) là một glycoprotein có ở tiểu cẩu
IV, được phân bố rộne rãi ờ tế bào nội mô mao mạch, ớ đại thực bào, tế bào
đơn nhản. CD36 đã được phát hiện ở tế bào nội mô mao mạch cùa bệnh nhân
sốt rét thể não (Barnwell J.w . et al., J. Clin. Investigation, 1989. 84). Barnwell
J. w . (1989) cũne xác nhận vai trò cua CD36 trong quá trinh kêt dính hồng cầu
vào tế bào nội mô cua mao mạch não. Hâu hêt các chùng ký sinh trùng cùa
bệnh nhân bị sốt rét cấp tính do p. falciparum đều gan kết chật chè với CD36.
— Thrombospondin là elvcoprotein có nhiêu chức năng được giải phóne
khi hoạt hóa tiểu cẩu (Lawler J., Blood, 1986, 37). Trên thực nahiệm. thụ thể
này kết dính hồns cầu nhiễm p. falciparum với vi huvết quản mạc treo ruột cùa
chuột.
— ICAM -1( Intracellular adhesion molecule- -1). ICAM- -1 là thụ thê ở tế
bào nội mô. có vai trò quan trọng trons sự kết dính giữa hồng cầu nhiễm p.
falciparum với tế bào nội mỏ mao mạch não (Berendt A.R.et al.. Nature, 1989,
341). ICAM-1 cũne là thụ thê tự nhiên khi nhiễm Rhinovirus, nhune vị trí kêt
dính khác với nhiễm ký sinh trùnơ sốt rét.
— Các thụ thê khác là VCAM-1 (Vascular cell adhesion molecule-1),
ELAM-1 (E. selectin). chondroitin sulfat A (CS-A). PECAM-1/CD31 cũngcó
thê tham eia vào quá trình kết dính hỏnơ cầu nhiễm p. falciparum với tế bào
nội mỏ mạch máu.
— ICAM-1 và ELAM-1 là các thụ thê ơ tế bào nội mô mạch máu nào
trona sốt rét thẻ não. nén có thê coi là chúng gảy kết dính tế bào trone sốt rét
nặn2 (Berendt A.R. et al. 1989).
Gia thuvẻt cơ học cho rãn2 sự kêt dính eâv tắc nehẽn vi tuần hoàn ớ não
trona sỏt rét thẻ nào. Sự tãc nghẽn sẽ làm eiam lưu lượna máu trone nào. làm
thiêu oxy ơ nào. Nỏnơ độ lactat trona độne mạch tăng rõ rệt và nhất là trong
dịch não tuy nỏns độ lactat tăns rât cao ơ bệnh nhàn hôn mê bị tư vone (White
N.J.. Warrell D.A. et al.. Lancet 1985).
Các hône câu nhiễm p. falciparum có khá năne kết dính với hone câu
khôníỉ nhiễm ký sinh trùns tạo nẻn hoa hôns. Hiện tượng này cũng làm tãc
nehẽn vi tuân hoàn trone sốt rét thẻ não.
Tuy nhiên. 2 Ía thuyêt này vẫn còn những vấn đề chưa sáne tỏ như TNF
alpha va các chât truns sian sảy phan ứne viêm khác cũna có kha năne 2ây kẻt

826
dính. Mặt khác, theo dõi những bệnh nhân sốt rét thể não ở Thái Lan, không
thấy giảm rõ rệt lưu lượng máu ở não (Warrell D.A. et al, Lancet 1988)
3.4. Giả thuyết về miễn dịch (immunological hypothesis)
Trên thực nghiệm, cơ chế miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong sinh
bệnh học trong sốt rét nặng ở loại gặm nhâm như gây viêm thận, viêm câu thận
ờ chuột (Ehrich J.H.H. et al, Parasitol. 1984, 35) và gây tổn thương não ở một
số loài chuột (Rest J.R., Transact. Roy. soc. trop. med. Hyg. 1982, 76).
Nhiễm P. falciparum có thể làm cơ thể đáp ứng với miễn dịch tế bào và
miễn dịch dịch thể, nhất là sự hoạt hóa bổ thế trong sốt rét cấp tính ở người.
Ket quả giải phẫu bệnh lý thần kinh trong sốt rét thể não nhận thấy có phản
ứng quá mẫn của hệ thống thần kinh trung ương khi nhiễm p. falciparum (Toro
G. and Roman G., Archives neurol, 1978, 35).
Cơ chế có thể là viêm mạch do phức hợp miễn dịch ở trong mao mạch não.
Tuy nhiên, nghiên cứu về hóa miễn dịch, về mô học bệnh lý, về siêu câu
trúc đều không thấy rõ rệt sự thâm nhiễm tế bào viêm ở não, mặc dù sự hoạt
hóa rõ rệt tế bào nội mô (Turner G.D.H. et al., Amer. J. Pathology, 1994, 145).
Dù rằng cơ chế miễn dịch có thể quan trọng trong quá trình bệnh lý mạn
tính như viêm cầu thận mạn và lách to nhiệt đới, nhưng tham gia vào sinh bệnh
học của sốt rét thể não cấp tính còn chưa được đầy đú, chưa sáng tỏ.
Vai trò của các cytokin
Trong nhiễm trùng cấp tính do các tác nhân khác nhau như vi khuẩn, virus,
ký sinh trùng sẽ kích thích bạch cầu, đại thực bào và các tế bào khác sản xuất
ra nhiều polypeptid gọi là cytokin. Cytokin là những chât gây phản ứng viêm,
sốt, đáp ứng miền dịch... Đại thực bào sản xuất ra các cytokin như yếu tố hoại
tử mô (TNF-tumor necrosis factor), Interleukin (IL). Trong sôt rét nặng, cơ thê
sản xuất ra các sản phẩm do hoạt hóa đại thực bào, các sản phẩm tương tự như
trong nhiễm độc, nhiễm trùng (Clark I.A. et al., Infect, and Immunity, 1981,
32).
• Vai trò cùa TNF alpha trong sốt rét nặng, sốt rét ác tỉnh thê não
TNF có hai loại là TNF alpha do đại thực bào tiết ra, có tác dụng gây suy
mòn, nên trước đây gọi là cachectin và TNF beta do tế bào lympho T tiết ra,
nên còn gọi là lymphotoxin (LT).
Trong bệnh sốt rét, nhiều tác giá nhận thấy kí sinh trùng làm tăng sản xuất
TNF trong máu (Clark I.A. et al. 1981). TNF đóng vai trò quan trọng trong
sinh bệnh học của bệnh sốt rét nặng.
Trên súc vật thực nghiệm, loài gặm nhấm gây sôt rét nặng nhận thấy có rối
loạn về miễn dịch, xuất hiện TCD4 hoạt hóa, tăng TNF. Có thê điều trị bằng

827
kháng thể đa dòng anti-TNF (Grau G.E et al, Parasitol 1987, 94 và Immunol,
1987,61). Tuy nhiên, điều trị bàng kháng thể anti-TNF không làm giảm lượng
ký sinh trùng trong máu và chuột vẫn tử vong do thiếu máu, mặc dù phòng
được sốt rét thể não ớ chuột.
Ở bệnh nhân sốt rét ác tính, nồng độ TNF alpha tăng rất cao so với sốt rét
thường và bệnh nhân tử vong do sốt rét nặng thì nồng độ TNF alpha cao hơn
sốt rét thể não không bị tứ vong. Như vậy có sự liên quan chặt chẽ giữa tăng
nồng độ TNF trong máu và các cytokin khác và mức độ nặng gây từ vong
trong bệnh sốt rét nặng do p. falciparum (Grau G.E.et al, New Engl. Med. Hyg,
1989,320).
TNF alpha gây một số bệnh lý trong sốt rét ác tính thế não như sốt, hạ
đường huyết do ức chế tân tạo glycogen ở gan, gây sốc như giãn mạch, hạ
huyết áp, cô đặc máu, TNF còn gây thiếu máu, ức chế tủy xương, hoạt hóa hệ
thống đông máu, gây đông máu nội quản rải rác. TNF alpha quá cao trong máu
có thể làm tăng sự kết dính hồng cầu nhiễm p. falciparum với tế bào nội mô
mạch máu não, làm tăng thẩm thấu thành mạch gây thoát huyết tương.
Tuy nhiên, vai trò TNF trong sốt rét nặng, sốt rét ác tính thề não do p.
falciparum còn nhiều điều chưa sáng tỏ, như trong bệnh sốt rét thường đôi khi
nồng độ TNF cũng tăng rất cao. Điều trị bằng kháng thể anti-TNF có thể làm
giám sốt, nhưng chưa có bằng chứng về kết quả tốt về lâm sàng trong sốt rét
nặng, sốt rét the não do p. falciparum (Kwatkowski D. et al., Quartely J. Med.
1993,86).
• Vai trò của các interleukin trong sot rét thề não (IL1, IL6, IL10, ĨL8...)
Nồng độ interleukin trong huyết thanh (IL|, IL(„ IL8) có liên quan đến mức
độ nặng cúa bệnh sôt rét. Kwatkowski D. et al (Lancet, 1990, 336) nhận thấy
IL1 tăng trong sốt rét. Kem p. et al. (Kem p. et al. Ameri J. Med. 1989, 87)
thấy tăng IL6 và Friedland J.S. et al. (Transac. roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 1993,
87) nhận thấy tăng IL8 trong sốt rét nặng do p. falciparum.
IL6 còn làm tăng gamma elobulin trong máu dẫn đến viêm cầu thận do
phức hợp miễn dịch trong bệnh sốt rét. IL6 được tiết ra từ các tế bào lympho B
và T, tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, tế bào biếu bì, nguyên bào xơ (Fibrolast).
IL10 ức chế miễn dịch, ức chế kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét sản xuất
ra TNF (Ho M. et al., J. Infect. Dis. 1995, 172). Trong sốt rét thế não nồng độ
IL-10 tăng cao và có tác dụng hiệp đồng với IL-4. IL10 đối kháng với TNF1,
ức chế tông họp một số cytokin.
• Các cytokin khác như Neopterin (NPT) và interferon gamma (IFN-y)
trong sot rét nặng

828
 Interfenon gamma (IFN-y) tăng cao trong sốt rét ác tính thể não và khi khỏi
bệnh thì IFN-y trở về bình thường .
Neopterin do đại thực bào tiết ra và tăng cao trong sốt rét ác tính thê não và
khi bệnh khỏi thì NPT trớ về bình thường.
IFN-y tăng lên có tỷ lệ thuận với TNF alpha và NPT. NPT là chỉ tiêu gián
tiếp phản ảnh sự hoạt hóa của hệ thống miễn dịch tế bào, nhất là đại thực bào
và lympho T tăng lên khi cơ thế bị nhiễm vi khuẩn, virus, bệnh sốt rét, bệnh tự
miễn.
Đáp ứng miền dịch tế bào trong sốt rét nặng, diễn biến phức tạp và vai trò
cytokin trong sốt rét thê não còn tiếp tục nghiên cứu.
3.5. M ột số giả thuyết khác về sốt rét ác tính
• Sốt rét ác tính là hội chứng ác tính mà chủ yếu là sốc nội khoa, có rối
loạn tuần hoàn, huyết áp hạ, hệ giao cảm bị kích thích mạnh, rối loạn tuần hoàn
ở các phủ tạng co thắt mao quản (Moretti G., Mandoul R., EMC, 1966, 8098).
• Sốt rét ác tính giống như phản ứng quá mẫn vì sốt rét ác tính ít khi gặp
ngay ớ cơn sốt đầu tiên mà thường xuất hiện trong những cơn sốt tái phát, lúc
mà cơ thể đã xuất hiện miễn dịch trong huyết thanh. Khi mổ xác bệnh nhân
chết vì sốt rét ác tính hoặc sốt rét nặng đều thấy tổn thương giống như hình thái
quá mẫn. v ề lâm sàng, sốt rét ác tính giống như sốc phản vệ.
• Giá thuyết về sốt rét ác tính là do nhiễm độc p. falciparum bài tiết ra
chất độc gây nên sốt rét nặng, làm giãn nờ mao mạch kết hợp với tăng thẩm
thấu thành mạch, thoát huyết tươrm, ứ huyết trong mạch máu, giảm oxy tố
chức. Tuy nhiên, tất cá các giả thuyết này ít được thừa nhận vì chưa giải thích
thỏa đáng về cơ chế bệnh sinh của sôt rét ác tính.
3.6. Nguyên nhân gây hôn m ê trong sốt rét ác tính th ể não
Rất nhiều giải thích về rối loạn tri giác trong sốt rét thể não. Tuy nhiên
chưa có eiả thuyết nào giái thích một cách thỏa đáng và đầy đủ.
M ột số giả thuyết n h ư sau:
• Trong sốt rét thê não có rối loạn chuyên hóa, nồng độ oxy hô hấp giảm.
• Sốt rét thề não giổnơ như bệnh lý năo rối loạn chuyền hóa hoặc do gây
mê (White & Ho, Advances Parasitol, 1992, 31).
• Rổi loạn sự tổng họp chất dẫn truyền thần kinh (Clark I.A. et al.,
Advances parasitol, 1996, 37).
• Rối loạn tri RĨác trong sốt rét thê não là do tác động độc hại của oxid
nitric.

829
 • Hôn mê trong sốt rét ác tính thể não có thể là hình thái bảo vệ thần
kinh. Tế bào thần kinh bị chấn thương do không được cung cấp đẩy đù oxy và
chất dinh dưỡng.
• Tăng áp lực sọ não, phù não là đặc điểm của sốt rét ác tính thể não và
gây hôn mê (Thapa B.R. et al., Indian J. pediatric, 1988, 25). Bệnh lý cùa tăng
áp lực sọ não gây tổn thương não có thể do hai cơ chế là tổ chức não bị chèn ép
hoặc làm dòng máu lưu thông trong não bị rôi loạn.
Tuy nhiên, trước đây một số tác giả (Waưell D.A. et al.,Am J. trop. Med,
1986, 35, 382) chứng minh là trong sôt rét ác tính thê não không có phù não và
tăng áp lực sọ não.
IV. LÂM SÀNG CỦA SỐT RÉT Á c TÍNH DO p. FALCIPARUM
1. Hội chứng tiền ác tính
Khi bị sốt rét thường có những triệu chứng xuất hiện trước 1-2 ngày báo
hiệu chuyển thành sốt rét ác tính thê não.
Theo Bùi Đại (1995) thì các triệu chứng dự báo ác tính như sau:
— Sốt liên tục hoặc sốt giao động kiểu W-M hoặc sốt chồng com, 2-3 cơn
sốt một ngày, cơn sốt nóng kéo trên 24 giờ
— Đôi lúc lú lẫn, mất định hướng thoáng qua
— Mất ngủ nặng (1 -2 neày đêm thức trắng)
— Mồ hôi vã thành giọt
— Li bì hoặc kích thích vật vã, bần thần
— Nhức đầu dừ dội
— Có lúc đái dầm (tuy chưa hôn mê)
— Nôn thốc tháo
— Mật độ ký sinh trùng trên 40.000 KTS/mrn3
— Tiêu chày nhiêu lần, phàn toàn nước
2. Sốt rét ác tính thể não đon thuần
(cerebral malaria) (tỳ lệ đến 50-80%)
2.1. Thời kỳ khởi ph át
Sốt rét ác tính có thê xay ra khởi phát từ từ (chiếm 70-80%) hoặc đột ngột
(20-30%).

830
 — Khởi phát từ từ phần lớn xảy ra ở vùng sốt rét lun hành, biểu hiện của
sốt rét thể thông thường, sau đó xuất hiện các triệu chứng tiền ác tính rôi 2-3
ngày sau đó rối loạn tri giác, hôn mê, co giật.
— Khởi phát đột ngột, bệnh nhân đang khỏe mạnh, hoạt động bình thường,
tự nhiên xuất hiện rối loạn tâm thần như: cười, hát vô duyên cớ, nói lảm nhảm
rồi vật vă, lên cơn co giật, rối loạn tri giác và hôn mê.
2.2. Thời kỳ toàn ph át
• Sốt liên tục sốt thành cơn, sốt gần như hàng định, rất hiếm trường hợp
không sốt. Sốt 39°c đến 40°c, nếu sốt đến 40°c là hiện tượng xấu. sốt nóng
thường kéo dài nhiều giờ. sốt rét ác tính có sốc thường biểu hiện đang sốt cao
thì nhiệt độ hạ xuống đột ngột, không sốt. Mạch nhanh, huyết áp hơi hạ hoặc
rất khó đo.
• Các dấu hiệu thần kinh:
— Rối loạn ý thức và hôn mê. Trong sốt rét ác tính thể não, tất cả bệnh
nhân đều có rối loạn tri giác, bán hôn mê và hôn mê sâu theo thang điếm
Glasgow, bệnh nhân thường không có tổn thương thần kinh khu trú. Hôn mê
kéo dài 1-3 ngày. Neu hôn mê kéo dài trên 3 ngày thì tiên lượng xấu, tý lệ tử
vong cao. Sau khi khỏi sốt rét ác tính, rất ít có di chứng về thần kinh, đôi khi có
di chứng nhẹ về giảm sút trí tuệ. Riêng ở châu Phi, trẻ em bị sốt rét ác tính để
lại di chứna đến 10% (liệt nứa người, động kinh, run ngoại tháp).
— Có các cơn co giật (chiếm khoảng 20-30%), phần lớn là cơn giật toàn
thể, kiều động kinh. Cơn giật xuất hiện sớm trong thời kỳ khởi phát, đôi khi
cơn xuất hiện khi bệnh nhân đã hôn mê, nhiễm toan máu.
— Cơn giật cục bộ ở một chi, ở mặt và cơn giật toàn thề kéo dài từ 20 giây
đến 1-2 phút. Ngày có thể xuất hiện 2-3 cơn giật.
— Các tổn thươrm thần kinh khu trú như liệt, bại, tồn thương tiểu não...
thườne rất hiếm gặp.
— Nếu hôn mê sâu có thể có rối loạn cơ tròn, bí đái hoặc ỉa đái không tự
chu. Mất phản xạ da bụng-da bìu bị mất.
— Trong sốt rét ác tính không có tôn thương màng não. Neu chọc dò nước
não tuy, áp lực bình thường, tế bào, protein, đường, muối đều bình thường.
• Khám mắt và soi đáy mắt: 15% số bệnh nhân có xuất huyết võng mạc,
đồng tư đều bình thưòng (Bùi Đại).
• Các triệu chứns khác:

831
 — Lách sung to, sờ thấy nếu bệnh nhân trước đây là sốt rét tái phát nhiều lần
sau đó bị sốt rét ác tính. Lách bình thường, nếu bệnh nhân bị sốt rét lần đầu và
đang giai đoạn sơ nhiễm
— Ký sinh trùng sốt rét: Một số bệnh nhân (khoảng 10%) bị sốt rét ác tính mà
không thấy p. falciparum ở máu ngoại biên là do p. falciparum tập trung phát triển
ớ mao mạch các phù tạng và có tình trạng ứ trệ tuân hoàn nên ký sinh trùng không
ra máu ngoại biên hoặc ra máu ngoại biên rât ít, thấp dưới ngưỡng phát hiện ký
sinh trùng (Bùi Đại, 2000).
— Một số trường họp có rối loạn tâm thần như thao cuồng, mê sàng, trầm uất
và hôn mê.
3. Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow (WHO, 1991)
•Sứ dụng Thang điếm Glasgow để đánh giá mức độ hôn mê đối với trẻ lớn và
người lớn theo cách đánh giá tông số điêm là 15 điêm (bảng 9.15).
Bảng 9.15. Thang điểm Glasgow đối với trẻ lớn và người lớn

Mở tự nhiên 4 điểm

Mở khi gọi, hỏi 3 điểm

Mẳt
Mở khi bấu véo 2 điếm

Không đáp ứng 1 điểm

Trả lời đúng, chính xác 5 điểm

Trả lời lẫn lộn, sai 4 điểm

Đáp
Trá lời không đầy đủ, dùng chừ không thích hợp 3 điểm
ứng lời
Nói ú ớ, khó hiểu 2 điêm

Không trả lời 1 điểm

Thực hiện đúng theo lệnh 6 điểm

Phàn ứng khu trú đúng nơi kích thích đau 5 điêm
Đáp
ứng Co chân, tay khi bị đau, bình thường 4 điểm
vận
Co chân hoặc tay khi bị đau, nhưng bất bình thường 3 điểm
đông
Duỗi ra khi kích thích đau (mất não) 2 điếm

Không đáp ứrm khi kích thích đau 1 điẽm

832
 Tổng số điểm: Tối thiẻu iả 3 điềm, tối đa là 15 điểm.
- B in h thường hoặc gần bình thường khi tổng số điểm từ 13-15 điểm.

- Hôn mê mức độ 1, từ 8-12 điểm.

- Hôn mê độ 2, từ 6-7 điềm.
- Hôn mê độ 3, từ 3-4 điểm.
- Hôn mê độ 4, là 3 điểm.

• Sử dụng Thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ hôn mê đối với trẻ
nhỏ và chưa biết nói theo cách đánh giá tổng số điểm là 5 điểm (bảng 9.16).
Bảng 9.16. Thang điếm Glasgow đối với trẻ nhỏ và chưa biết nói

Vận động nhãn cầu theo hướng của mẹ 1 điểm

Mắt
Không theo hướng, nhãn cầu vận động tự do 0 điểm

Phản ứng khu trú đúng nơi kích thích đau (a) 2 điểm
Đáp ứng vận
Co chân, tay khi kích thích đau (b) 1 điểm
đông
Không đáp ứng khi kích thích đau 0 điểm

Kêu la bình thường 2 điểm

Đáp ứng lời
Kêu, rên không bình thường 1 điểm
nói /
Không đáp ứng 0 điểm
Ghi chú: a. Kích thích đau: d ù n g k h ớ p ngó n tay s á t lên x ư ơ n g ứ c

b. Kích thích đau: d ù n g đ ầ u bút chì ấ n v à o g ó c m ó n g c h â n , m ó n g tay.

- B ìn h thường là 5 điểm

- T in h thần u ám là 4 điểm

- Hôn mê độ 2 là 2-3 điểm

- Hôn mê độ 3 là 1 điểm.

4. Sốt rét ác tính thể não kèm theo tốn thưong các phủ tạng
4.1. Sốt rét ác tính th ể não có tổn thương gan (có vàng da)
Thường coi là sốt rét ác tính thể suy gan cấp. Tổn thương gan trong sốt rét
ác tính có thể do huyết động trong gan bị giảm sút, các vi mạch ở hệ tĩnh mạch
cửa bị tắc nghẽn bới kết dính hồng cầu nhiễm kí sinh trùng hoặc do rối loan
huyết quản, tuần hoàn trong gan chậm lại, thiếu dinh dưỡng, thiếu oxy.

833
 Sinh thiết gan trong sốt rét ác tính, Vù Bằng Đình nhận thấy nhu mô gan
thoái hóa (100%), hoại tử (85%), có biêu hiện tái sinh (67%). Chứng tỏ sốt rét
ác tính có biến chứng viêm gan.
Biểu hiện lâm sàng gồm có triệu chứng như cơn sốt rét, nôn, đau thượng vị
và gan lách to, vàng da, kèm theo sốt cao, li bì, mê sảng, rối loạn tri giác và
hôn mê. Do đó nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm là hôn mê gan do viêm
gan virus.
Người ta phân biệt hai loại vàng da:
— Vàng da do tổn thương gan, nhu mô gan bị thoái hóa, trung mô gan bị
viêm và đưa đến suy gan cấp. Chức năng gan bị rối loạn, men transaminase
tăng, bilirubin trong máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp, albumin
trong huyết thanh giảm.
— Vàng da do huyết tán nặng. Bệnh nhân vàng mắt, da xanh nhợt thiếu
máu. Bilirubin trong máu tăng, chù yếu là bilirubin gián tiếp. Chức năne gan ít
rối loạn, men transaminase tăn2 nhẹ.
4.2. Sốt rét ác tính thể não có suy thận cấp (khoảng 15%-20%)
Suy thận cấp thường gặp trong sốt rét nặng có biến chíme và sốt rét ác
tính. Suy thận cấp trong sốt rét ác tính ơ eiai đoạn đầu có thê là suy thận chức
năng do mất nước và điện giải làm thiếu niệu, tăng urê huyết, nhưna creatinin
máu bình thường, đến giai đoạn sau của sốt rét ác tính thường là suy thận thực
thể do hoại tử ống thận, do huyết tán nặng hoặc do sốc kéo dài, hoặc do các
hồng cầu nhiễm ký sinh trùng kết dính ờ nội mô mao quản cùa cầu thận, làm
giảm tưới máu ở vỏ thận, c ầ n đo áp lực trung ương để bù dịch, chạy thận nhân
tạo.
Biêu hiện lâm sàng gồm:
— Thiêu niệu, nước tiêu <400ml/24 giờ ờ neười lớn và 12ml/kg/24 giờ ờ
trẻ em
— Hoặc vô niệu
— Urê huyết tăna trên 8,3|amol/'l hoặc 40-60mg%
— Độ thanh thải creatinin nước tiểu dưới 20, Na+ nước tiều trên >20-
30mEq/l
Trên thực tê, cân phân biệt suy thận chức năng và suy thận thực thẻ trong
sốt rét ác tính đê có phương hướng xử trí, điều trị thích hợp. c ầ n phai dựa vào
các thône sô là phân số bài tiết Na+ (Fraction of exeretion Na và FeNa) và xác
định chi số suy thận (Renal failure index- RFI). FeNa bình thườna <1% nếu
FeNa là 2% thì nehi ngờ và >2% là suy thận thực thể. Bình thườna thi RFI =
0,56-1. Nếu suy thận thực thể thì RFI>3.

834
 Phân số bài tiết Na+ được tính theo công thức sau:
i'Na —inUỚc tíéu Creatinin máu
------------ ------------- X —---------— —----------- — X 1 0 0
(N a-)m áu Creatinin n ư ớ c ríêii
Chỉ số suy thận (Renal failure index- RFI) được tính theo công thức sau:
i Na —ì HƯỚC tiêu X Creatinỉn máu
Creatinin nước tiêu

4.3. Sốt rét ác tính th ể não có rối loạn hô hấp, phù ph ổi cấp
Cơ chế phù phổi cấp trong sốt rét ác tính có thể do:
— Rối loạn vi tuần hoàn nặng ờ huyết quản phổi, mao mạch phế nang ứ
đầy đại thực bào, chứa đầy sắc tố của p. falciparum và hồng cầu nhiễm ký sinh
trùng kết dính vào nội mô mao mạch phổi gây tắc nghẽn vi tuần hoàn, tăng
thẩm thấu thành mạch mao quản phổi gây thoát huyết tương vào phế nang. Các
phế nang đầy dịch tiết gây phù phổi do tràn huyết tương vào phế nang. Đó là
phù phổi do hậu quả của sốt rét ác tính. Không có suy tim trái.
— Phù phoi cấp có thể do truyền dịch quá nhiều do ứ thừa nước. Do đó để
phân biệt hai loại phù phổi cấp này cần đo áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Nếu áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường thì phù phổi cấp là do sốt
rét ác tính (White, 1980, James, 1985).
+ Neu áp lực tĩnh mạch trung ương cao hoặc áp lực mao mạch phổi cao
kèm theo ứ thừa nước, phù thì có thể phù phổi cấp là do truyền quá nhiều dịch
(Hall et al, 1975), do đó cần phải xử trí thuốc lợi niệu nhanh chóng.
— Một số trường họp suy hô hấp do nhiễm toan chuyển hóa, sẽ gây rối
loạn nhịp thở kiểu Cheynes Stokes hoặc Kussmaul, trường hợp suy hô hấp này
do nguyên nhân từ não (Bùi Đại, 2000).
— Biếu hiện lâm sàng là khó thở, thở nhanh, tím tái, ho khạc ra bọt màu
hồng, nghe phổi có nhiều ran khô và ran âm, mạch nhanh, c ầ n để bệnh nhân
nằm đầu cao, thở oxy, thở máy áp lực dương, thuốc lợi niệu, ngừng truyền
dịch.
4.4. Sốt rét ác tính th ể não có rối loạn tim mạch, sốc
Trong sốt rét ác tính, sốc là biến chúng năng của suy tuần hoàn cấp.
Biểu hiện lâm sàng là huyết áp hạ, huyết áp tối đa hạ dưới 80mmHg ở
người lớn và huyêt áp tôi đa dưới 50mmHg ở trẻ nhỏ, mạch nhanh, da thâm
tím, thiểu niệu. Nhiệt độ hạ, bệnh nhân đang sốt cao 39°C-40°C hạ xuống đôt
ngột đến 36°c đến 36°5, kèm theo dấu hiệu sốc, rối loạn tri giác, thiểu niệu. Có
tác giả gọi thể này là thể giá lạnh (algide malaria).

835
 Người ta cho ràng sốc trong sốt rét ác tính là cơ thể bị nhiễm độc do p.
falciparum gây nên giống như sốc do các loại vi khuẩn Gram âm khác. Các độc
tổ cùa ký sinh trùng giải phóng ra TNF và một số cytokin gây sốc (Tracey,
1986). Trong sốt rét ác tính có suy tuần hoàn, nhưng chức năng cơ tim vẫn tốt,
mặc dù hồng cầu nhiễm ký sinh trùng kết dính trong các vi mạch ờ cơ tim,
nhưng biến chứng thiếu oxy cơ tim gây tụt huyết áp hoặc loạn nhịp tim rất
hiếm, chức năng tim thườna duy trì tốt (Bùi Đại và c.s. 2000).
4.5. Sốt rét ác tính có tiêu chảy nhiều lần, giống tả
Bệnh cảnh lâm sàng là nôn, lâm râm đau bụng, tiêu chày nhiêu lần phân
toàn nước làm bệnh nhân mất nước và điện giải nhanh chóng, mất hốc hác, da
nhăn nheo, mắt hõm sâu, thiêu niệu hoặc vô niệu, huyết áp hạ kèm theo rối
loạn tri giác, hôn mê. Bệnh nhân có thê sốt cao hoặc không sốt.
Rối loạn tiêu hóa trong sốt rét ác tính có thê do sung huyết mao mạch niêm
mạc ruột, phù nề dưới niêm mạc ruột hoặc rối loạn vi tuần hoàn ơ dạ dày-ruột
làm tuần hoàn mao mạch chậm lại, làm ruột non kém hấp thu (Ray A. Olso et
al, 1969) hoặc do hồng cầu nhiễm ký sinh trùng ứ trệ trong mao quản đường
tiêu hóa (Danielo et al.), cần nhanh chóng bù nước và điện giải.
4.6. Sốt rét ác tính thể não có hội chứng đau bụng cấp
Trong sốt rét ác tính có thê gặp hội chứng đau bụng cấp giống hội chứng
naoại khoa, có thê nhầm với thùng ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm
túi mật cấp.
Bệnh cành lâm sàng là sốt cao, rối loạn tri giác, đau bụng, có phàn ứng
thành bụng, bụng chướng. Tại khoa truyền nhiễm, bệnh viện Bạch Mai, chúng
tôi đã gặp một trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng: sốt 3-4 ngày ơ nhà, sau đó
bệnh nhân đau bụng và sốt li bì, mê sàne, do đó chuyển đến điều trị tại bệnh
viện, khám có phản ứng thành bụng, bụng chướng, nôn, rối loạn tri giác, mê
sảng. Hội chân ngoại khoa, nghi thùng ruột kèm viêm phúc mạc và tiến hành
phẫu thuật ngay. Ket quà phẫu thuật ruột binh thường, dạ dàv bình thường,
không thủng, phúc mạc không viêm, xét nghiệm máu có nhiều p. falciparum
(+ + + + ). Do đó có nhiều tác già (Tareev và c s . , 1965) khuvên là ờ trong
vùne sôt rét lưu hành, nêu bệnh nhân có sốt và đồng thời có hội chứne neoại
khoa, đau bụng thì nên thử ký sinh trùng sốt rét một cách hệ thốns trước khi
tiên hành phẫu thuật.
Cơ chế đau bụng cấp còn chưa rõ ràne, có thể do viêm thanh mạc ruột hoặc
do xuât huyết dưới lớp niêm mạc ruột hoặc do hồng cầu nhiễm ký sinh trùng
kêt dính eây tẳc nahẽn mao mạch của màng treo ruột.
4.7. Sốt rét ác tính và đông máu nội mạch rải rác (DIC-Disseminated
Intravascular Coagulation)

836
 Khoảng 5% sốt rét ác tính thể não có đông máu nội mạch rải rác (Harrison,
1998). Đông máu nội mạch rải rác có thể do hồng cầu nhiễm kí sinh trùng bị
ngưng kết và giải phóng ra chat phospholipid dẫn tới đông máu.
Trong sốt rét ác tính thường thấy hạ tiểu cầu, fibrin trong máu và các yêu
tố V, VII, VIII (Marc Gentilini et D. Duflo. EMC, 1970, A30, 8089). Tụy
nhiên, trong khi giải phẫu bệnh nhân tử vong do sốt rét ác tính đều không thây
các cục huyết khối trong các mao mạch não (Marc Gentilini).
Biểu hiện lâm sàng là xuất huyết nặng ở các phủ tạng, xuất huyết dưới da,
nôn ra máu và dùng heparin để điều trị cho kết quả tốt (Punyagupta Munis,
1980).
Vai trò đông máu nội mạch rải rác còn đang được tiếp tục nghiên cứu trong
cơ chế bệnh sinh của sốt rét ác tính. Mặc dù tiểu cầu giảm, nhưng không liên
quan đến các yếu tố đông máu khác hoặc nồng độ fibrinogen huyết tương và đa
số các trường hợp không có chảy máu.
4.8. Sốt rét ác tính và bôi nhiễm VI khuẩn
Sốt rét ác tính thể não, hôn mê có thể bội nhiễm vi khuẩn trong môi trường
bệnh viện, phần lớn do các thủ thuật hoặc dụng cụ không vô trùng như hút đờm
rãi, mở khí quản gây viêm phổi hoặc dẫn lun nước tiểu gây nhiễm trùng tiết
niệu hoặc loét nằm lâu.
Phần lớn là bội nhiễm vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết như E.
coli, trực trùng mủ xanh nên dễ gây sốc nội độc tố trong sốt rét ác tính
5. Các yếu tố tiên Iưọng sốt rét ác tính
5.1. Tiên lượng xấu
• về lâm sàng:
— Hôn mê ngày càng sâu, hôn mê kéo dài trên 4 ngày, Glasgow 3 điểm,
mất phán xạ nuốt, mất phản xạ giác mạc
— Xuất hiện nhiều cơn giật, mồi cơn giật kéo dài, cơn giật liên tục
— Co cứng mất não
— Nôn nhiều, tiêu chảy nhiều đưa đến mất nước, điện giải
— Bụng chướng, bí đái
— Xuất hiện sốc nặng, huyết áp hạ, mạch nhanh, có rối loạn nhịp thở kiểu
Cheynes-Stock, Kussmaul
— Sốt rét ác tính thể não kèm theo tổn thương nhiều phủ tạng (suy thận,
suy gan, xuất huyết nặng...)

837
 — Có bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện gây viêm phổi, viêm đường tiết niệu,
nhiễm khuẩn huyết
— Xuất huyết võng mạc.
• về xét nghiệm:
— Tỷ lệ hồng cầu nhiễm ký sinh trùng trên 5% hoặc số lượng ký sinh
trùng trên 250.000Ạil.
— Nhiều thể phân liệt trong máu ngoại biên
— Huyết sắc tố <4,4 mmol/1 (<7,1 g/100g) và hematocrit <20%
— Urê huyết <40mg/100ml (<2,2 mmol/1)
— Urê huyết >60 m g /1OOml (21,4 mmol/1)
— Creatinin máu trên 265|il/l (>3,0mg/100ml)
— Lactat tĩnh mạch > 6mmol/l và lactat nước não tủy tăng (>6mmol/l)
— Nồng độ antithrombin III thấp < 80% so với bình thường
— Có biểu hiện đông máu nội mạch rải rác (hóa giáng fibrin (+), tỷ lệ
prothrombin giảm, tiêu sợi huyết (+)).
— Transaminase máu tăng cao và tăng 5 nucleotidase huyết tương
5.2. Các yếu tố tiên lượng tốt
— Neu điều trị sớm và đúng quy cách
— Đang hôn mê sâu, nhung dần dần cấu véo biết đau
— Phản xạ da biu, da bụng xuất hiện lại
— Huyết áp, mạch trở về bình thường, không rối loạn hô hấp, nhịp thờ
bình thường
— Bệnh nhân đi tiểu nhiều
— Hông câu, huyết sắc tố tăng dần
— Không có tổn tương ở các phủ tạng (gan, thận, phổi)
— Không rối loạn thần kinh thực vật
Sôt rét ác tính có tỷ lệ tử vong cao, mặc dù được điêu trị tại bệnh viện, do
nhập viện muộn, phương tiện chân đoán còn thiếu nhất là ở các tinh miền núi,
thiếu phương tiện cấp cứu.
Theo thống kê của chương trình phòng chốne sốt rét QG năm 1998 thì
năm 1991 số người mac bệnh sốt rét ác tính là 31.741 (trone toàn quốc), chết
4.646. Năm 1992, sô sốt rét ác tính là 24.000, chết 2.658. Năm 1995. số sốt rét

838
ác tính là 4.222, chết 348 (trong đó điều trị tại bệnh viện chết 334, tỷ lệ chết tại
bệnh viện là 95,8%). Năm 1998, số sốt rét ác tinh là 1.296, chết 167 (98,8%
chết tại bệnh viện).
6. Một số đặc điểm sốt rét thể não (cerebral malaria) ở trẻ em
6.1. Rối loạn tri giác
Một số tác nhân có thể ảnh hưởng đến tri giác trong sốt rét của trẻ em, như
co giật, hạ đường huyết, sốt cao, nhiễm toan, thiếu máu nặng... Tuy nhiên, khi
trẻ bị rối loạn tri giác tạm thời sau khi có cơn giật vì sốt cao thì chưa có thê coi
là sốt rét thể não, trừ phi trẻ bị rối loạn tri giác, hôn mê kéo dài trên một giờ
sau cơn co giật và nhất là cơn giật xuất hiện nhiều trong ngày.
Khi trẻ bị sốt rét có hạ đường huyết có thể đưa đến hôn mê, nhưng nếu
truyền glucose sau đó trẻ tỉnh lại ngay thì cũng không nên chẩn đoán là sốt rét
thể não.
6. 2. Các triệu chứng báo hiệu trước khi có rối loạn tri giác
Sốt rét thể não ở trẻ em trước khi bị hôn mê thường có thời gian sốt cao
trong khoảng 47 giờ đến 50 giờ.
Theo dõi 195 trẻ em bị sốt rét thể não ở Zambia, thời gian sốt trước khi bị
hôn mê trung bình là 49 giờ (có thể từ 1 ngày đến 13 ngày) (Mabeza G.K. et
al., Annals trop. med. and Parasitol, 1995, 83).
Triệu chứng sớm nhất của sốt rét thể não trẻ em trước khi hôn mê là sốt
cao (đôi khi không sốt), chán ăn, nôn, ho và có cơn co giật. Cơn co giật xuất
hiện nhiều lần trước khi hôn mê hoặc sau khi hôn mê co giật toàn thân hoặc co
giật cục bộ.
6.3. Các triệu chứng về thần kinh
• Khi trẻ bị hôn mê sâu, thì mất phản xạ giác mạc. Neu soi đáy mắt sẽ
thấy có hình thái bệnh lý như sau:
(i) xuất huyết võng mạc
(ii) giác mạc có những đốm trắng như bông
(iii) phù gai thị
Trong sốt rét thể não ở trẻ em mặc dù có dấu hiệu xuất huyết võng mạc,
nhưng chưa phải là dấu hiệu tiên lượng đưa đến tử vong.
• Tổn thương thần kinh trong sốt rét thể não ở trẻ em rất đa dạng, liệt
mềm, trưons lực cơ eiảm, tư thế chân duỗi, đầu ngửa ra sau, hoặc lưng uốn
cong, đầu ưỡn ngửa (opisthotonos) trong lúc hôn mê, nghiên răng, hiện tượng
co cứng mất não (decerebration). Một số bệnh nhân có cô cúng, lú lẫn nên dễ

839
chẩn đoán nhầm viêm màng não trên lâm sàng, nhưng nước não tủy bình
thường.
• Các di chứng sau sốt rét thể não ở trẻ em: Đại đa số trẻ sau khi khỏi sốt
rét thể não đều không có di chứng về thần kinh. Một số rất ít (khoảng 5-6%) có
di chứng như mất điều hòa vận động (ataxia), liệt nửa người, rối loạn ngôn
ngữ, mù, giảm trương lực cơ, co cứng toàn thân, rung giật cơ, rôi loạn nhân
cach (WHO 2000).
• Ở Việt Nam, theo dõi điều trị bệnh nhân sốt rét nặng do p. falciparum,
các tác giả nhận thấy có 22 bệnh nhân bị di chứng về thần kinh. Trong số này
có 3 bệnh nhi.
— 13 bệnh nhân bị rối loạn tâm than (psychosis)
— 6 bệnh nhân bị co giật toàn thể
— 2 bệnh nhân co giật sau thời gian bị lú lẫn tâm thẩn
— 1 bệnh nhân khi bị sốt rét nặng được điều trị bàng mefloquin (Mai
N.T.H, Hiền T.T, White et al„ Lancet, 1996).
6.4. Hạ đường huyết (khi đường huyết dưới 2,2mmol/l)
Là biến chứng hay gặp ở sốt rét nặng thể não, nhất là trẻ dưới 3 tuổi. Hạ
đường huyết thường kèm co giật, rối loạn tri giác và một số lượng ký sinh
trùng trong máu cao, tăng acid lactic và nồng độ TNF (yếu tố hoại tử khối u)
trong máu tăng cao.
Cần phải chú ý phân biệt hạ đường huyết là do biến chứng cùa sốt rét thể
não và hạ đường huyết do điều trị bằng quinin gây tăng insulin máu.
6.5. Nhiễm toan (acidosis)
Nhiễm toan hay gặp trong sốt rét thể não trẻ em. Chủ yếu là tăng acid
lactic trong máu. Tăng acid có thể do thiếu máu gây thiếu oxy ở các mô hoặc
do tiêu hủy glucose kỵ khí (anaerobic glycolysis) là chủ yếu, chứ khòng phải
do hồng cầu nhiễm ký sinh trùng phóng thích ra lactat (Krishma s, et al.,
Trans. Roy. Soc, Trop. med, hyg. 1994, 88).
Theo dõi 145 trẻ bị sốt rét thì có tới 66 trẻ (46%) tăng acid trong máu, pH
<7,3 hoặc nhiễm toan chuyển hóa (Taylor T.E. et al, 1993). số t rét nặng thể
não có suy hô hấp, thì đến 80% trẻ có nhiễm toan chuyển hóa và tỷ lệ tử vong
cao ở trẻ bị nhiễm toan.
6.6. Tăng áp lự c n ộ i sọ ở trẻ em sốt ré t th ể não
Theo dõi 26 trẻ em bị sốt rét ác tính ở Kenya, khi chọc dò tùy sổng đều
thấy có tăng áp lực nội sọ (Newton C.R.J. et al., Lancet, 1991, 340). Người ta

840
cho rằng tăng áp lực nội sọ có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học gây hội
chứng não trong sốt rét thể não.
Tuy nhiên, Warrell D.A. et al. (New Engl. J. med. 1982, 306) cho rằng phù
năo làm tăng áp lực nội sọ sẽ làm tăng áp lực nước não tủy, nhưng trong sôt rét
thê não ở người lớn và trẻ em đêu không tăng áp lực nước não tùy và điêu trị
bàng dexamethason không có tác dụng, như vậy trong sốt rét thê não không có
phù não, kề cả khi chụp CT scanner sọ não cũng không thấy phù não. Theo
Looaresuwan s. et al. (Lancet, 1983, 434) thì phù não, tăng áp lực nội sọ trong
sốt rét thế não chi gặp ở giai đoạn hấp hối và do tác động của nhiều yêu tô như
nhiễm toan, suy hô hấp, trụy m ạch...
6.6. ỉ. Sinh bệnh học cùa tăng áp lực nội sọ
Tăng áp lực nội sọ có thể do hai cơ chế chính là: tổ chức não bị thoát vị
gây chèn ép nào, ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn và do dòng máu ớ nào bị
ánh hưởng. Tăng ứ trệ khối lượng máu nhiều hồng cầu nhiễm ký sinh trùng ở
não, làm trở ngại máu trở về tình mạch. Trong sốt rét thể não có nhiễm toan và
sản xuất ra oxid nitric cũng gây giãn mạch, khi thiếu máu nặng cũng làm rôi
loạn dòng máu não do giám độ nhớt, hoặc co giật cũng làm tăng lưu lượng máu
não đưa đến tăng cấp tính áp lực nội sọ.
6.6.2. Các triệu chimg cùa tăng áp lực nội sọ
Co giật, phù gai mắt, nhức đầu, mờ mắt, mạch chậm, co cứng mất não,
giãn đồng tử, hôn mê, rối loạn tri giác. Phần lớn trẻ em bị sốt rét thể nào có
tăng áp lực nội sọ là tử vong.
V. CHẢN ĐOÁN PHÂN BIỆT SÓT RÉT Á c TÍNH THỂ NÃO
Sốt rét thể não có rối loạn ý thức, mê sảng, hôn mê có thể chẩn ỗoán nhầm
với một số bệnh nhiễm khuẩn.
1. Viêm não N hật Bản
Xuất hiện sốt đột ngột, co giật, rối loạn tri giác, rối loạn thần kinh thực vật,
hôn mê do đó dễ nhầm với sốt rét ác tính ở trong vùng dịch tễ sốt rét lưu hành.
Nhưrm trona Viêm não Nhật Bản thường có triệu chứng thần kinh khu trú, tồn
thương bó tháp, liệt nửa người, liệt chi, liệt thần kinh sọ não. Một số bệnh nhân
có viêm màng não nước trons, tăng tế bào lyinpho, albumin tăng nhẹ. Trái lại
sốt rét ác tính ít khi có hôn mê kèm theo tôn thương thần kinh khu trú và nước
não túy bình thường. Thử máu, ký sinh trùng sốt rét âm tính.
2. Xuất huyết não
Cũng hôn mê đột ngột, nhiều trường họp giống sốt rét ác tính. Bệnh
thường xảy ra ờ người cao tuổi có tiền sừ huyêt áp cao, xuất huyết não thường
không sốt và kèm tôn thương thần kinh khu trú, liệt nửa người.

841
 3. Viêm m àng não
Có sốt cao, nhức đầu, nôn, ớ tré em có thể lên cơ co giật và hôn mẻ do phù
não. Rất dễ nhầm với sốt rét ác tính.
Trong viêm màng não mủ, khi chọc dò tủy sống thấy nước não tuy đục như
nước vo gạo, nhiều bạch cầu đa nhân, albumin tăng cao, glucose hạ nhiều, có
khi còn vết, muối hơi hạ.
4. Hội chứng não cấp do rối loại chuyến hóa
— Say nắng nhiều khi sốt cao, mê sảng
— Ngộ độc sắn, cần phải hởi tiền sử
— Tiêu cháy nhiễm độc ờ trẻ em do vi khuấn cũng có sốtvà tiêu chảy
nhiều gây mất nước điện giải dẫn đến nhiễm độcthần kinh làmtre lờ đờ, mệt
lá, có thể nhầm với sốt rét ác tính.
Do đó tất cả nhũng hội chứng não cấp ở vùng dịch tễ sốt rét lưu hành cần
phải thứ ký sinh trùng sốt rét để phát hiện sốt rét ác tính.
5. Sốt rét ác tính có sốc dễ nhầm vói:
— Sốt xuất huyết Dengue có sốc, có xuất huyết, hematocrit tăng rất cao,
tiểu cầu hạ nhiều.
— Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.
Do đó cần phải thử ký sinh trùng sốt rét.
6. Sốt rét ác tính thể não có vàng da.
Dễ nhầm với các bệnh sau:
6.1. Hôn m ê gan do virus
Trong khi hôn mê gan không có sốt giao động như trong sốt rét ác tính, tổn
thương chức năng gan nặng nê, tỷ lệ prothrombin hạ thấp, albumin trone huyết
thanh giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. KST sốt rét âm tính.
6.2. Bệnh do Leprospira th ể vàng da x u ấ t huyết
Bệnh nhân sốt, đau cơ, sung huyết ngoài da, mắt đỏ và vàng da xuất hiện
vào ngày thứ 5-6 của bệnh. Bệnh có tổn thương thận, thiểu niệu. Urẻ huyết
tăng rât cao. Xuât huyêt ngoài da hoặc niêm mạc như chảy máu cam. nôn ra
máu.... Trong giai đoạn suy thận, bệnh nhân li bì mê sảng do urê huyết tăng
cao, do đó dê chân đoán nhâm với sôt rét ác tính thể gan mật. Xét nghiệm máu
không thây p. falciparum
6.3. Vàng da do thuốc, ứ mật. Phụ nữ có thai, vàng da do uốne tetracyclin.

842
 7. Hội chứng Reye
Hội chứng Reye hay xảy ra sau khi uống aspirin trong các bệnh nhiêm
virus, triệu chứng lâm sàng của hội chứng bao gồm nôn, co giật, rối loạn tri
giác, hôn mê, xuất huyết, gan to, transaminase tăng cao, NH3 máu cao, gan
nhiễm mỡ, não phù. Ở trong vùng sốt rét lun hành, sốt rét ác tính dễ nhầm với
hội chứng Reye. Theo Newton c . R. J. c. (1991) thì sốt rét thể não ở trẻ em
châu Phi rất giống lâm sàng hội chứng Reye (bảng 9.17).
Bảng 9.17. So sánh sốt rét thế não với hội chứng Reye (Newton C.R.J.C. et
al, Lancet 1991, 337)

Sốt rét thể não H ội chứng Reye (% )

Tuổi (năm) 3% (0-5-8) 11% (1-19)

Tỷ lệ nam (nam/nữ) 1/1 1/3

Tiền triệu 2-3 ngày có sốt 70-100%

Sốt khi nhập viện >99% ?

Nôn 55% 95%

Dấu hiệu tổn thương não 34% 38% *

Phù gai mắt ít gặp ít gặp

Hạ đường huyết 23% 5-25%

Nhiễm toan chuyển hóa 42% 100%

Thiếu máu nặng 46% 0

Di chứng 11% 10-15%

Tử vong 15% 43-62%

V I. Đ IÈ U T R Ị S Ó T R É T Á c T ÍN H
1. Nguyên tắc chung
1.1. Cần chẩn đoán và phát hiện sớm sốt rét ác tính để điều trị kịp thời.
Nếu điều trị muộn sau 3 ngày thì tỷ lệ tử vong cao.
1.2. Khi vào viện cần theo dõi và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn (mạch
huyết áp, nhịp thở, theo dõi nhiệt độ 3 giờ một lần).

843
 1.3. Khám kỹ bệnh nhân để phát hiện sốt rét ác tính thể não có tổn thương
phủ tạng.
1.4. Làm sạch và duy trì sự thông khí. Nếu bệnh nhân có suy hô hấp phải
cho thở oxy, hút đờm rãi, nếu cần phải thông khí nhân tạo, thở máy, đo độ băo
hòa oxy.
1.5. Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, thử điện giải đồ hàng ngày.
1.6. Lấy máu xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét hàng ngày đê đánh giá hiệu
quả điều trị. Các xét nghiệm khác cần làm như chức năng thận, khí máu, chức
năng gan.
1 .7. Để bệnh nhân nằm trên đệm hơi hoặc đệm nước đế tránh loét nằm
Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ.
Bệnh nhân hôn mê phải cho ăn qua ống thông dạ dầy, cho đủ calo hàng
ngày.
2. Điều trị đặc hiệu sốt rét ác tính
Trong sốt rét ác tính, nên dùng thuốc sốt rét tiêm, trường hợp không có
thuốc tiêm thì mới dùng thuốc uống hoặc thuốc đặt hậu môn. Dùng một trong
những phác đồ sau đây:
2.1. Artesunat (thuốc tiêm) lọ dạng bột 60mg pha thêm dung dịch natri
bicarbonat 5%, 0,6ml, và 5,4ml huyết thanh mặn đẳng trương cho đủ 6ml.
Tiêm bắp: Hòa tan artesunat bột 60mg với 0,6ml natri bicarbonat 5% và
5,4ml huyết thanh đẳng trương.
Tiêm tĩnh mạch: Lọ 60mg artesunat bột pha với dung môi natri bicarbonat
5% là 0,6ml pha thêm 5,4ml huyết thanh mặn đẳng trương 9%0 hoặc huyết
thanh ngọt đăng trương 5% cho đủ 6ml, tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 2-3
phút. Lăc kỹ cho hòa tan hêt trước khi tiêm.
• Liều cho người lớn:
+ Ngày đầu: 2 lọ, cách 8 giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (lọ 6ml)
+ Ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, mồi ngày tiêm tĩnh mạch (hoặc tiêm bấp) 1
lọ (6ml). Cả đợt 7 ngày khoảng 600-800ml tùy theo thời gian tình lại và thời
gian hêt ký sinh trùng. Theo dõi hàng ngày mật độ ký sinh trùng trong máu.
Khi bệnh nhân tỉnh thì cho uông artesunat.
Neu không có loại artesunat đê tiêm thì có thể dùng artesunat viên, uống
qua ống thông dạ dày với liều lượng.
+ N g à y đ ầ u 4 m g / k g /n g à y

+ Từ ngày thứ 2-7, mỗi ngày uống 2 mg/kg/ngày

844
 + Hoặc dùng artesunat viên đạn đặt vào hậu môn trực tràng với liêu 20-
30mg/kg/ngày và khi bệnh nhân tinh thì cho thuốc uống.
• Liều cho trẻ em:
+ Artesunat dùng trong 7 ngày: ngày đầu 4mg/kg/ngày (chia hai lân)
+ Ngày thứ 2 đến thứ 7: 2mg/kg/ngày
• Artesunat, artemisinin và các dẫn xuất không dùng cho phụ nữ có thai 3
tháng đầu, nhưng nếu là sốt rét ác tính thi có thể dùng trong cấp cứu.
2.2. Artemether: tiêm bắp, loại ống lOOmg/lml và 80mg/lml, viên uống
50mg.
• Liều lượng:
+ Ngày đầu: tiêm bắp 3,2mg/kg/ngày
+ Ngày thứ 2 đến ngày thứ 7: tiêm bap 1,6mg/kg/ngày
+ Artemether uống hay tiêm chỉ dùng một ngày một lần
+ Phụ nữ có thai có thể dùng khi bị sốt rét ác tính, phụ nữ đang cho con bú
nên ngừng cho con bú khi điều trị artemether
+ Khi điều trị cần phải theo dõi điện tim để phát hiện loạn nhịp.
2.3. Artemisinin: viên 0,25g, viên đạn đặt hậu môn loại lOOmg, 200mg,
300mg.
Nếu không có sẵn thuốc artesunat tiêm thì có thể dùng artemisinin uống
hoặc viên đạn đặt hậu môn.
+ Artemisinin uống: ngày đầu cho uống qua xông dạ dày, 20mg/kg/ngày
+ N g à y t h ứ h a i đ ế n n g à y th ứ 7: u ố n g lO m g /k g /n g à y .

Artemisinin viên đạn đặt hậu môn với liều lượng 20mg/kg/ngày, đật hậu
môn trong 7 ngày.
Khi bệnh nhân tinh, để tránh tái phát sau khi điều trị sổt rét ác tính bằng
artemisinin, artesunat, có thể dùng meíloquin viên uống. Với liều lượng 15-
25mg base/kg, uống một lần (viên nén 250mg mefloquin hydrochlorid tương
đương với 228mg Mefloquin base).
Không nên dùng mefloquin ở phụ nữ có thai ba tháng đầu vì có thể gây dị
dạng cho thai nhi và không nên dùng cho trẻ em dưới 2 tuôi hoặc cân nặng
dưới 15kg.
2.4. Quinin dichlorhydrat tiêm tĩnh mạch (ống 0,5g)
Ống thuốc 0,5g pha với 250ml huyết thanh mặn đẳng trương 9%0 hoặc
huyết thanh ngọt đẳng trương 5% đê truyên tĩnh mạch.

845
 Liêu trung bình 30mg/kg/ngày. Liều một lần là 10mg/kg. cách 6-8 giờ
truyền một lần. Tổng liều trong một ngày là l,5g/ngày (với người lớn). Truyền
trong 7 ngày.
Không truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân đang trụy mạch và giảm bớt liều
chỉ bằng 2/3 liều bình thường 20mg/kg/ngày.
Trong sốt rét ác tính nếu bệnh nhân hôn mê thì truyền tĩnh mạch với liều
lượng trên cho đến khi bệnh nhân tỉnh được 1-2 ngày thì chuyển sang uống.
2.5. Quinùt chlorhydrat tiêm bắp (ống 0,5g)
Dùng khi không có artesunat và quinin truyền tĩnh mạch, liều lượng
30mg/kg/24 giờ dùng trong 7 ngày.
Người lớn: ống 0,5g, tiêm 3 ống một ngày, tiêm trong 7 ngày
Trẻ em:
+ 1-4 tuổi tiêm 1/2 ống một lần, ngày tiêm hai lần, t i ê m trong 7 ngày.
+ 5-11 tuổi tiêm 2/3 ống 1 lần, ngày tiêm 2 lần, tiêm trong 7 ngày
+ 12-15 tuổi tiêm 1 ống 1 lần, ngày tiêm 2 lần
+ T rê n 15 tu ổ i, liề u n h ư n g ư ờ i lớ n .

2.6. M efloquin: dùng vào ngày thứ 3 sau khi điều trị artesunat để hạn chế
tái phát sốt rét, sau khi điều trị khỏi sốt rét ác tính.
3. Điều trị sốt rét ác tính có tổn thương các phủ tạng
Điều trị thuốc sốt rét kết hợp với điều trị hỗ trợ
3 .1. Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan
0 bệnh nhân sốt rét ác tính có sốt cao, vã mồ hôi, nôn hoặc tiêu chày, nếu
không được bù dịch đầy đủ sẽ đưa đến mất nước và điện giải và từ đó dần đến
suy tuần hoàn, hạ huyết áp, nhiễm toan chuyển hóa, suy thận... Do đó cần bổ
sung lượng nước hàng ngày cho bệnh nhân, truyền huyết thanh mặn ngọt
(ClNa 9%o) và glucose 5%). Nếu bệnh nhân nhiễm toan, huyết cần truyền thêm
bicarbonat 1,4%.
Khi truyền tĩnh mạch với số lượng lớn dịch cần phải đo áp lực tĩnh mạch
trung tâm đê tránh tình trạng truyên quá nhiêu gây phù phôi câp. Nêu áp lực
tĩnh mạch trung tâm > 5cm H 2 0 thì ngừng truyền.
Hàng ngày phải kiểm tra lượng nước đưa vào vàlượng nước đào thảo
(nước tiểu, nôn). Neu lượng kali trong máu cao, có thể dùng clorua cali hoặc
gluconat calci lg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc dùng bicarbonat Na 1,4%-250ml
truyên tĩnh mạch nhanh (30giọt/phút).
3.2. Chống suy hô hấp

846
 — Nếu bệnh nhân khó thở, suy hô hấp do ứ đọng đờm rãi, thở khò khè khi
bệnh nhân hôn mê cần phải hút đờm rãi và thờ oxy, đặt đầu thâp.
— Neu do bội nhiễm phổi cần phải cho kháng sinh.
— Neu có phù phổi cấp (khó thở, bọt mầu hồng, phổi có nhiều ran) cân
phái để bệnh nhân đầu cao 40°,tư thế Fowler, ngừng truyền dịch, cho thở oxy,
cho thuốc lợi niệu như furosemid 40, liều 80mg tiêm tĩnh mạch và nếu tiếp tục
khó thở cần phải thông khí nhân tạo, thở máy.
— Neu bệnh rối loạn nhịp thớ (thở Cheyne - Stoke, Kussmaul) cần thở
máy, thở oxy, điều trị chống phù não và truyền tTnh mạch bicarbonat Na 1,4%.
3.3. Truyền máu tlíay thế khi có số lượng K ST rất cao trong máu
(Exchange blood transfusion in hyperparasitemia)
Nhữnơ năm sần đây, một số tác giả đề nghị truyền máu thay thế máu trong
sốt rét nặng do p. falciparum khi có sổ lượng KST trong máu rất cao.
Truyền máu thay thế máu có lợi ích là (1) làm giảm nhanh số lượng hồng
cầu bị nhiễm KST sốt rét và kết họp với thuốc điều trị sốt rét có hiệu quả. (2)
Bô sung và cung cấp số lượng hồng cầu ở người khòe mạnh cho người bị sốt
rét nặng, đề điều trị thiếu máu ở bệnh nhân thiếu máu do sốt rét (3) Truyền
máu thay thế máu sẽ làm giảm nhanh các kháng nguyên của KST, các độ tố do
KST sinh ra và giảm các chất chuyên hóa có hại ớ bệnh nhân bị sốt rét.
Theo dõi 17 bệnh nhân bị sốt rét nặng có sổ lượng KST cao trong máu,
Wilkinson R.J. et al, (Quartely J. o f med., 1994, 87, 553), nhận thấy thạnh thải
được 50% số lượng KST trong máu sau khi thay thế được gần 70% khối lượng
máu. Wilkinson et al, 1994, cho ràng truyền máu thay thế máu có lợi ích khi
mà bệnh nhân sốt rét có 30% số lượng hồng cầu bị nhiễm KST. Một số tác giả
và Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 (WHO, severe falciparum malaria, 2000)
đề nghị truyền máu thay thế máu ở nhũng người có tăng rất cao số lượng p.
falciparum trone máu như sau:
— KST tronc máu cao >30% khi chưa biến chứng về lâm sàng
— KST trong máu cao >10% khi bị bệnh sốt rét nặng (nhất là sổt rét ác
tính thề não, suy thận cấp, suy hô hấp- ARDS, vàng da và thiếu máu nặng)
— Lượng KST >10% mà đã điều trị bằng thuốc sốt rét tốt nhất sau 12-24
giờ bị thất bại.
— Lượne KST >10% có những yếu tố tiên lượng xấu (ví dụ ờ những
người cao tuôi, số lượng thê phân liệt) cao trong máu ngoại biên.
3.4. Suy tuần hoàn

847
 Trong sốt rét ác tính, khi huyết áp tối đa hạ <80mmHg, mạch nhanh, tim
nhanh là suy tuần hoàn, có thê do các nguyên nhân như mất nước do tiêu chảy,
nôn, vã mồ hôi và không được uống nước đầy đủ gây nên suy tuần hoàn do
giảm thể tích máu, do đó cần truyền tTnh mạch dịch để bù lại khối lượng tuần
hoàn.
Truyền dịch Ringer lactat, huyết thanh mặn, ngọt đẳng trương. Đôi khi
phải truyền dextran hoặc plasma. Khi truyền dịch nhiều, cần phải đo áp lực tĩnh
mạch trung ương để tránh truyền quá nhiều gây phù phối cấp. Neu đã bù dịch
đầy đủ mà huyết áp vẫn không lên thì cho dopamin với liều lượng 2-
5microgram/kg/phút, pha với 250ml huyêt thanh mặn đăng trương (ClNa
0,9%) hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch hoặc dùng dobutamin (dobutamin
hydroclorid, ống 20ml, mỗi một ml có 12,5mg) với liều lượng 2,5-
15microgram/kg/phút. Pha với glucose 5% hoặc 250ml huyêt thanh mặn đăng
trương 9%0 truyền tĩnh mạch.
Nếu suy tuần hoàn xuất hiện muộn, sốt cao, cần phát hiện bội nhiễm vi
khuẩn Gram âm gây sốc. Do đó cần truyền dịch và dùng kháng sinh có phô
rộng.
3.5. Suy thận cấp
Trong sốt rét ác tính, khi bệnh nhân thiếu niệu cần phát hiện suy thận cấp
và phải phân biệt là suy thận chức năng hay suy thận thực thể đê điêu trị thích
hợp.
• Neu suy thận chức nãng (urê huyết cao, creatinin huyết bình thường) có
thế do mất nước, nôn, tiêu chảy, vã mồ hôi. Phải bù dịch như Ringer lactat,
huyết thanh mặn ngọt đăns trương. Khi truyền dịch nhiều và nhanh cân phải đo
áp lực tĩnh mạch trung tâm. Dùng thuốc lợi niệu furosemid 40-120mg 1 ngày,
song song với truyền dịch. Dùng thuốc lợi niệu phải tuỳ theo sự đáp ứng cùa cơ
thể mà điều chỉnh tăng hoặc giám liều. Nếu thiểu niệu, nước tiểu dưới lOml/giờ
cho furosemid làm test bằng tiêm tTnh mạch chậm furosemid 2ml/kg, nếu bệnh
nhân vần không tiêu được, 1 giờ sau dùng furosemid 4mg/kg, nếu 1 giờ sau
vẫn không có nước tiểu thì cho tiếp 4mg/kg. Neu nước tiểu >50ml/giờ thì thôi
không truyền nữa. c ầ n theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ.
• Neu suy thận thực thê, thiêu niệu, vô niệu, urê huyết tăng> 40rrt2%
(>20mmol/l), creatinin máu tăng 2mg% (>200mmol/l), mặc dù đã truyền dịch
đầy đủ và cho thuốc lợi niệu vẫn không kết quả. Kali máu vẫn tiếp tục tăna cao
thi cần thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thân nhân tạo, nên chỉ định lọc máu
sớm, khi urê huyết tăng >20mmol/l. Creatinin gia táng nhanh >2me% và kali
máu tăng lớn hơn hoặc bằng 5mEq/l, thiểu niệu.
Ớ bệnh nhân sổt rét ác tính hôn mê, suy thận cấp, vô niệu, kali máu tăng
cao thì lọc máu lần thứ hai cách lọc máu lan thứ nhất không quá 8 giờ. Sau đó

848
lọc máu hàng ngày (24 giờ) cho đến khi bệnh nhân tỉnh và lọc máu 2 ngày 1
lân (48 giờ) khi lượng bài tiêt nước tiêu 500ml trong 24 giờ.
Lọc màng bụng 20 lít, thành phần dịch lọc cho mỗi lít dịch, gồm có ClNa
9%0 1.300ml (65%) Na bicarbonat 1,4%, 500ml (25%), Glucose 20%, 200ml
(10%). Mồi lẩn đưa vào ổ bụng hai lít để trong một giờ. c ầ n phải tính tong
lượng dịch đưa vào màng bụng và dịch lấy ra. Theo dõi điện tim trước và sau
khi lọc màng bụng
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, nếu <5cm H2O thi truyền 500ml dung dịch
huyết thanh mặn đắng trương (9%o) trong ba giờ. Nếu áp lực tĩnh mạch trung
ương 6,5 cm H2O thì ngừng truyền.
3.6. Sốt rét ác tính có xuất huyết do đông máu nội quản rải rác (DIC)
Khi có xuất huyết nhiều ở da và các phù tạng, khi hematorite hạ dưới 20%
thì truyền máu tươi. Neu tiếu cầu giảm xuống quá nhiều gây xuất huyết thì
truyền khối tiếu cầu. Neu tý lệ prothrombin hạ nhiều, thời gian prothrombin hạ
nhiều, thời gian prothrombin kéo dài có thế tiêm vitamin K.
Trước đây người ta cho rằng sốt rét nặng có đône máu nội quản rải rác
(DIC) và là bệnh lý quan trọng trong sinh bệnh học cùa sốt rét ác tính thê não
(Jaroon versama N., The Lancet, 1972, 221-223) do đó người ta dùng heparin
đế điều trị. Tuy nhiên, trong những năm gần khi nghiên cứu về giải phẫu bệnh
lý ở bệnh nhân chết vì sốt rét ác tính thể não, người ta không thấy có đông máu
nội quản rải rác (Macpheron G.G, warrell M. J. et al American J. o f pathology
1985, 119, 385-401), do đó đề nghị không dùng heparin trong sốt rét ác tính thể
nào, hơn nữa dùng heparin có nguy cơ xuất huyết và không có tác dụng trong
điều trị sốt rét ác tính (Borochovitz D. et al., British med. J. 1970, 710).
Năm 2000, WHO cũng khuyến cáo không dùng heparin trong điều trị sốt
rét nặng do p. falciparum (WHO, severe falciparum malaria, 2000).
3 .7, Điều trị các rối loạn khác
— Sốt cao > 40°c cần cởi bớt áo, lau mắt bằng khăn nhúng nước lạnh vắt
khô, chườm đá đầu. Neu nhiệt độ vẫn chưa hạ thì dùng paracetamol. Tránh
dùng hạ nhiệt bang Aspirin vì sẽ gây toan máu.
— Neu bệnh nhân, nhất là trẻ em có nhiều cơn co giật trong ngày thì dùng
diazepam (Seduxen, Valium) cho 0,5-lmg/kg/ngày, có thê dùng
phenobarrbital tiêm bắp, ngýời lớn dùng 150-200mg, trẻ em dùng 3-5 me/kg.
— Nếu hạ đường huyết, cần truyền dịch huyết thanh ngọt 10% khoảng
200ml/ngày sau đó thử lại đường huyết đế điều chính dịch truyền.

849
 — Nếu bội nhiềm do vi khuấn (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm
khuân huyêt) ơ môi trường bệnh viện, cần sử dụng kháng sinh phò rộng đặc
biệt với vi khuân Gram âm, tụ câu.
— Thiếu máu nặng, truyền máu tươi khi hồng cầu hạ xuống thấp hơn 2
triệu.
4. Điều trị sốt rét ác tính ỏ phụ nữ có thaivà trẻ em
4.1. Sốt rét ác tính ớ phụ nữ có tltai
Phụ nữ có thai bị sốt rét ác tính có tý lệ tử vong cao. Bệnh nặng cho bà mẹ
và cho thai nhi, hay gây sảy thai, đẻ non. thai chết lưu. Mật độ ký sinh trùng sốt
rét trona máu đạt đinh cao nhất vào khoảng giữa tuần thứ 13 và tuần thứ 16 cùa
thai nghén.
Theo thống kê (Kinshata ở Zaire) thì ở phụ nữ có thai bị sốt rét có đến
5,4% số tre đe ra maníỊ ký sinh trùng. Sự có mặt của ký sinh trùne sốt rét ờ rau
thai nhi là dấu hiệu trune thành của nhiễm sinh trùng ở trẻ mới đe.
ơ bệnh viện Chợ quán thành phố Hồ Chí Minh trong 1981-1984 phụ nữ có
thai bị sốt rét ác tính là 9,3%, cao cấp ba lần phụ nữ không có thai (3,5%)
(Trần Tịnh Hiền).
Những biến chứng của phụ nữ có thai bao gồm hạ đường huyết, phù phổi
câp, vàng da, suy thận câp, thiếu máu, đe non, bội nhiễm do vi khuẩn.
Các thuốc sốt rét đưọc sử dụng cho phụ nữ có thai bị sốt rét ác tính
Thuôc dùng được như chloroquin, quinin, thuốc khônR sây co bóp làm sẩy
thai, nhung quinin thường gây hạ đườne huyết. Có thể dùnơ được artemisinin
và dàn xuât, ờ thời kỳ thứ 2 và 3 cùa thai nghén.
Thuốc cấm dùng tron g thai nghén
+ Pyrimethamin + Primaquin
+ Halofantrin + Doxycyclin
+ Sulíầmid +Tetracyclin
Vì thuốc độc đen thai và một sổ thuốc cóthể s;ây dị tậtbẩm sinh
Cân theo dòi các con co tử cung, nhịp tim thai, nêu cân hút thai hoặc mô
lây thai khi có tôn thươne thai.
4.2. Sốt-rét ác tỉnh ở trẻ em
ơ tre em bị sôt rét thưòng có biêu hiện lâm sàng khône điển hình như sôt
rét ở người lớn, do đó dề bo sót, không phát hiện sớm nên hay chuyến sang sôt
rét nặniĩ và sôt rét ác tính.
4.2. ỉ. Điêu kiện thuận lợi dê bị sốt rét ác tính

850
 — Đang điều trị sốt rét do p. falciparum nhưng không căt được sôt trong
vài ngày và tình trạng toàn thân xấu dần.
— Cư trú ở vùng sốt rét lưu hành nặng và trẻ có khả năng tái nhiễm nhiêu
lần.
— Trẻ em nghèo phải lao động nặng.
— Trẻ bị sốt rét nặng và có biến chứng ở các phủ tạng như gan, thận, tiêu
hóa.
4.2.2. Sốt rét ác tính ở trẻ thường có những đặc điểm như:
— Tính chất sốt: sốt cao 40 c khoáng 2/3 các trường hợp. sốt càng cao thì
tiên lượng xấu. Cơn sốt rét điến hình chi gặp khoáng 26,8% các trường hợp
(Nguyễn Duy Thanh, 1991). Cũng có trường họp không sốt (14%), mặc dù
triệu chứng toàn thân nặng. Khi sốt cao cần cởi bớt quần áo, nhúng khăn vào
nước lạnh, vắt khô và lau người, đắp lên trán, chườm đá lạnh ở bẹn. Nếu nhiệt
độ không hạ thi dùng paracetamol 15mg/kg. Không dùng aspirin hoặc salicylat.
— Trẻ sốt cao dễ bị co giật. Có cơn co giật (khoảng 10% số bệnh nhi).
Trong sốt rét ác tính, cơn giật thường kéo dài, tái diễn nhiều lần và sau đó
thường có rối loạn tri giác, hôn mê. Khi lên cơ co giật, cho dùng diazepam tiêm
tĩnh mạch chậm hoặc cho viên đạn đặt vào hậu môn. Với liều lượng thuốc 0,5-
lmg/kg/ngày hoặc cho phenobarbital tiêm bắp, liều lượng 3-5 mg/kg.
— Thiếu máu cấp trong sốt rét ác tính của trẻ em có đến 40% bị thiếu máu
nhược sắc, có khi hồng cầu giảm đến một triệu, hematocrit hạ, nếu hematocrit
hạ thấp dưới 15% thì truyền máu khoáng 15-20ml máu/kg.
— Suy thận ít gặp khoảng 7,5% (Nguyễn Duy Thanh), thường tăng urê
huyết, chủ yếu là mất nước do nôn, vã mồ hôi mà không được bù dịch. Neu bù
nước và điện giải đầy đủ mà vẫn thiếu niệu, cần cho thuốc lợi niệu furosemid
liều lượng 2mg/kg tiêm tĩnh mạch, nếu lượng nước tiêu vẫn dưới 4ml/kg trong
8 giờ đầu. Sau đó cách một giò' thì cho liều gấp đôi cho tới liều tối đa 8mg/kg
tiêm truyền chậm trong vòng 15 phút và nếu vẫn nhiều niệu suy thận cấp thì
cần phải lọc màng bụne hoặc chạy thận nhân tạo (khi kali máu > 6mEq/l, urê
huyết trên lOOmg/lOOml, creatinin máu trên lOmg/lOOml). Ở trẻ có suy thận
cấp cần phải hạn chế protid, chỉ cho 0,5g/kg/ngày, chế độ ăn 60-
100calo/kg/ngày. Hạn chế muối ăn khi thiểu niệu. Chống suy hô hấp: hút đờm
rãi, bảo đám thông khí đường hô hấp, cho thớ oxy, nếu có ran ứ đọng phổi cần
cho kháng sinh để đề phòng bội nhiễm vi khuân gây viêm phôi.
4 .2 .3 . C á c th u ố c s o t r é t

— Có thể dùng artemisinin, artesunat và quinin, liêu lượng theo cân nặng.

851
 — Không nên dùng mefloquin cho trẻ dưới 2 tuổi hoặc trẻ cân nặng dưới
15kg (thuốc mefloquin dùng cho tré em hoặc người lớn một liều duy nhất sau
khi điều trị đợt artesunat, artemisinin đê tránh tái phát, liều lượng cho tré em
15mg/kg).
— Không dùng doxycyclin, tetracyclin cho trẻ dưới 8 tuổi và primaquin
cho trẻ dưới 4 tuôi.
5. Biện pháp phòng ngừa sốt rét ác tính
Tích cực phòng chống sốt rét, đế giảm được tỷ lệ mac sốt rét, như vậy số
lượng sốt rét chuyến thành sốt rét ác tính sẽ giảm. Vì sốt rét thường chuyển
thành sốt rét ác tính do đó cần phải nắm vững những quy luật phát sinh, phát
triển thành sốt rét ác tính, biết các yếu tố nguy cơ của sốt rét ác tính để ngăn
chặn, phải biết được các triệu chúng đe dọa chuyến thành sốt rét ác tính để điều
trị sớm.
• M ộ t s ố q u y lu ậ t p h á t sin h s ô t r é t á c tín h n h ư :

— Sốt rét ác tính hay xảy ra ớ những người mới đến vùng dịch tễ sốt rét
lưu hành trong vòng 6 đến 12 tháng (44%-32%), trái lại những người sống lâu
ở vùng sốt rét trên 2 năm thì tỷ lệ mắc sốt rét ác tính ít hơn (khoảng 6%) (Bùi
Đại, 2000).
— Sốt rét ác tính dễ phát sinh, phát triển ở những người sinh hoạt không
ổn định, lao động nặng nhọc quá sức (đào vàng, làm rẫy, ngủ rẫy...). Do đó
cần tăng cường phòng chống sốt rét, uống thuốc phòng, diệt muỗi.
• Các yếu tố nguy cơ của sot rét ác tính
— Sốt rét ác tính hay xảy ra ở những người lần đầu bị sốt rét.
— Những người từ vùng không có sốt rét mà đến vùng dịch tễ sốt rét lại
lưu hành trong vòng 6 tháng dễ mắc sốt rét ác tính, hoặc những người đến vùng
sốt rét trong vòng vài tháng không bị sốt rét, nhưng đi ra khỏi vùng sốt rét vài
ngày thì xuất hiện sốt rét ác tính. Do đó tất cả những người vừa đi ra khỏi vùng
sốt rét 1-2 tuần mà bị sốt thì cần phải thử tìm ký sinh trùng sốt rét một cách có
hệ thống để phát hiện bệnh.
PHỤ LỤ C
Những thuốc không có tác dụng vì vậy không sử dụng trong điều trị
sốt rét nặng, sốt rét ác tính thể não theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế
giói. W H O , severe falciparum m alaria, 2000)
1. Những thuốc không khuyến cáo sử dụng trong sốt rét ác tính thể
não
Bao gồm:

852
 — Corticosteroid (dexamethason)
— Các thuốc chống viêm khác
— Những thuốc chống phù não khác (urea, mannitol, đường ưu trương)
— Dextran có trọng lượng phân tử thấp
— Adrenalin
— Heparin
— Prostacyclin (Epoprostenol)
— Oxy pentifyllin (Trental)
— Phương pháp dùng oxy áp lực cao (hyprabaric oxygen)
— Huyết thanh tăng miễn dịch (hyperimmun serum)
— Thuốc thải trừ sắt (desfeưioxamin B).
— Dichloroacetat
— Kháng thể kháng yếu tố hoại tử khối u (TNF)
— Cyclosporin A.
2. Corticosteroid
Dexamethason, methylprednisolon không có tác dụng trong điều trị sốt rét
ác tính thể não vì không làm hạ tỷ lệ từ vong và còn gây nhiều tác dụng phụ
như làm hôn mê kéo dài, có nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa, nguy cơ gây
bội nhiễm do vi khuẩn. Hơn nữa trong sốt rét ác tính, hôn mê không phải do
phù não (Warrell D. A. 1982, Bone o f med, 1978, 317, 653). Do đó không
khuyển cáo dùng corticosteroid trong điều trị sốt rét nặng, sốt rét ác tính.
3. Thuốc lọi niệu, thuốc chống phù não như urea, m annitol, đưÒTig ưu
trưoHg
Trước đây có giả thuyết là có phù não trong sốt rét ác tính thể não, do đó
một số tác giả đề nghị dùng urea, mannitol, đường ưu trương để điều trị sốt rét
ác tính (Kingston M.E.) (Kingston M.E, J. trop. and hyg, 1971, 74, 249).
Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, các thuốc trên không có tác dụng, không
làm hạ tỷ lệ tử vong do sôt rét ác tính, hơn nữa có thê có tai biến như tăng thẩm
thấu, làm hạ natri, kali máu, khi truyền nhiều có thể làm tăng khối lượng tuần
hoàn dễ gây phù phổi... (WHO, New delhi, 1980, Bonson R. et al., 1970
(Anest, Analgesic, Reani. 1970, 27, 843). Do đó hiện nay khuyến cáo không
dùng các thuốc trên trong điều trị sốt rét ác tính thể não.

853
 4. Dextran
Trước đây người ta cho rằng dextran điều trị sốt rét ác tính thể não làm
tăng lưu lượng tuần hoàn trong các mao mạch não và làm giảm độ quánh của
máu (Smitskamp H, wolthius F.H, 1971) (British med. J., 1971, 714-716). Tuy
nhiên, sử dụng dextran phải rất thận trọng đối với bệnh nhân có thê tạng chảy
máu (Lewis D.H, 1977).
5. Adrenalin
Trước đây người ta tin ràng tiêm adrenalin trong bệnh sốt rét là làm co lách
và đẩy kí sinh trùng từ lách ra máu sau đó điều trị bằng thuốc sốt rét sẽ có kết
quá tốt. Tiêm bắp hoặc dưới da lml adrenalin hàm lượng 0,001% hoặc 0,01%
sau đó 5 phút dùng quinin truyền tĩnh mạch (Patrick I.J, 1982 (British med. J,
1982, 284, 1954).
Tuy nhiên chưa có bàng chứng dùng adrenalin có tác dụng trong sốt rét ác
tính, sốt rét nặng (White N.J., Warrell p. A., 1982) (British J. med, 1982, 285,
439). Hơn nữa adrenalin làm tăng acid lactic trong máu ở bệnh nhân sốt rét ác
tính, làm loạn nhịp tim và đôi khi gây vỡ lách ở bệnh nhân có lách to. Do đó
không khuyến cáo sử dụng adrenalin trong sốt rét ác tính, sốt rét nặng.
6. Heparin
Trước đây người ta đưa giả thuyết là trong sốt rét thể não có đông máu nội
quản rải rác (DIC) nặng, do đó dùng heparin để điều trị (Jaroonversama N.,
Lancet 1972, 221-223). Tuy nhiên, khi nghiên cứu về giái phẫu bệnh lý ở
những bệnh nhân tứ vong về sốt rét thể não không thấy có đông máu nội quản
rải rác (Macpheron G. F. et al, 1985) (Amecrican J. o f pathology, 1985, 119,
385) và dùng heparin không tác dụng, không làm hạ tử vong. Hơn nữa dùng
heparin có nguy cơ xuất huyết nặng ở bệnh nhân có thể trạng xuất huyết. Do đó
chông chi định dùng heparin trong sốt rét nặng, sốt rét ác tính.
7. Prostacyclin
Prostacyclin có tác dụng giãn mạch, tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu
(Weston M.J. et al., 1982) (The Lancet, 1982, 609) Tuy nhiên không có tác
dụng trong điều trị sốt rét nặng, sốt rét ác tính.
8. Pentoxifylline
Trong sốt rét ác tính thế não, Pentoxifylline là methylxanthin có tác dụng
ức chế sự tong họp yếu tố hoại tử khối u (TNF) do ức chế phosphodiasterase và
làm tăng AMP vòng (cyclic adenosine monophosphate) trong tế bào.
ơ chuột thực nghiệm gây sốt rét thể não, dùng Pentoxifylline đề phòng
được sự phát triển sốt rét thể nào và làm giảm hoạt động sinh học cùa TNF
(Kremsner P.G. et al, 1991) (J. infect, dis, 1991, 164* 605).

854
 Pentoxifylline làm giảni TNF và IL-6 trong máu và cãi thiện tinh trạng lâm
sàng ở bệnh nhân bị sốt rét nặng do p. falciparum (Graninger w. et al. 1991)
(J. infect, dis 1991, 164, 829), Di - Perri G. et al, 1995 (J. infect, dis, 1995, 171,
1371)
Tuy nhiên, Looareesuwan s. et al, 1998 (American J. trop. Dis. and hyg.,
1989, 58, 348) dùng Pentoxifylline đê điều trị sốt rét nặne do p.falciparum cho
bệnh nhân người lớn ở Thái Lan đều không có kết quả, không có tác dụng.
9. Globulin M iễn d ịc h (Im m unoglobulin)
David P.H et al, 1983 (Proceeding Nat. Acad.-sci. USA, 1983, 80, 5075)
nhận thấy bệnh sốt rét do p.falciparum có kháng thế đơn dòng (monoclonal) và
kháng thê đa dòng (polyclonal) làm ngăn cản sự kết dính tế bào của hồng cầu
nhiễm KST ở in-vivo.
Globulin miễn dịch làm giảm số lượng KST p.falciparum trong máu
(MCGegor I.A. et al., 1963) (Transaction Roy. soc. trop. med. hyg. 1963, 77,
232.). Tuy nhiên Taylor T. E. et al. (clinicol and exp. Immunology, 1992, 86,
99) dùng globulin miễn dịch điều trị cho trẻ em bị sốt rét ác tính thể não ở
Malawi, nhận thay không tác dụng, không rút ngắn được thời gian hôn mê,
không hạ tỷ lệ tử vong, không giảm được tai biến về di chứng thần kinh.
10. Thuốc thải trừ chất sắt (Iro n chelators)
Desferrioxamine B có tác dụng, ngăn cản chất sắt từ sự chuyển hóa của
KST và có lẽ có tác dụng điều trị sốt rét nặng do p. falciparum. Vì ức chế thành
phần sản sinh chat sat gây tổn hại đến tế bào não (Gordeuk V. et al, New Engl.
Journal o f medicine, 1992, 327, 1437). Gordeuk V. đã dùng desferrioxamin đế
điều trị cho trẻ em bị sốt rét ác tính thể não ớ Zambia, nhận thấy
desferrioxamin có tác dụng làm rút ngắn thời gian bị hôn mê từ 68 giờ xuống
còn 24 giờ.
Tuy nhiên, nghiên cứu sau này, Thuma P.E. et al. (Transaction Roy. soc.
Trop. Hyg, 1981, 92, 214) dùng desferrioxamin điều trị cho 352 trẻ em bị sốt
rét thể não, tác giả không thấy tác dụng của thuốc làm rút ngắn thời gian hôn
mê, trái lại làm tăne tỷ lệ tử vong.
11. Dichloroacetat
Dichloroacetat trong nhiễm toan acid lactic. Trên thực nghiệm, gây sốt rét
cho chuột, cũng như sốt rét nặng do p.nfalciparum ở người, dichloroacetat làm
giảm lactat trong máu (Krishna s. et al., Metabolism clin, and experi, 1994, 43
934).
Tuy nhiên trên thực tế, dichloroacetat không tác dụng trong sốt rét nặng
không làm hạ tỷ lệ tử vong (Holloway P.A. et al, 1995, experimental
parasitology, 1995, 80, 624).

855
 12. Kháng thể kháng yếu tố hoại tử khối u (antibodies anti T N F )
Níiười ta nhận thấy sôt rét ác tính thê năo mà nồne độ TNF tăng cao trong
máu thì tiên lượng xâu (Kvviatkowski D. et al., Lancet, 1990, 336), do đó cho
ràng dùng kháng thế kháng TNF có vai trò quan trọng trong điểu trị sốt rét ác
tính thể não. Tuy nhiên, áp dụnti điều trị kháng thề kháng TNF đơn dòng cho
302 trẻ em bị sốt rét ác tính thê năo, các tác gia không thấy hạ ty lệ tư vong và
một sổ trẻ em còn sốne thi có rất nhiều di chứng về thần kinh (Boele van
Hensbroek, J. infect. Dis, 1996, 174, 1091).
13. Cyclosporin A
Cyclosporin A là thuốc giảm miễn dịch. Grau G.E. et al. (Immunology,
1987, 61, 521) làm thực nghiệm gây sôt rét ở chuột dùng liêu thấp cyclosporin
đã ngăn ngừa bệnh chuyên biến thành sốt rét ác tính thê não. Tuy nhiên,
cyclosporin không có tác dụna trong điều trị sốt rét thê não do p. falciparum ở
người.
SÓT RÉT TIÉƯ HUYÉT CẦU TÓ
(Haem oglobinurỉa)
Sốt rét tiêu huyết cầu tố (Haemoglobinuria) là thế bệnh sốt rét nặng có biến
chứng mà hầu hết các trưòng hợp là do ký sinh trùng sốt rét Plasmodium
falciparum ựây nên. Bệnh xuất hiện đột ngột, có cơn huyết tán mạnh, gây thiếu
máu nặng, nước tiêu màu đen có hemoglobin, vàne da và từ vong do suy thận
cấp.
Theo Marc Gentilini (1993) thì sốt rét tiểu huyết cầu tố khác với sốt rét ác
tính là trong máu của sốt rét tiểu huyết cầu tố có rất ít hoặc không thấy ký sinh
trùng vì hồng cầu tan vỡ rất nhiều.
I. NGUYÊN NHÂN VÀ c o C H É BỆNH SINH
1. Nguyên nhân
Có nhiêu giá thuyết, nhunc chưa thật sáng tó.
1.1. Do sốt rét
Sôt rét tiêu huyết cầu tố thườna gặp ơ vùng sốt rét do p. falciparum, có tỷ
lệ ký sinh trùng cao trong máu trước khi xuất hiện huyết tán, tiêu ra huyêt câu
tô (Stephens, 1937). Phần lớn do chính bệnh sốt rét diễn biến nặne bơi cơ chê
kct dính hồng cầu nhiễm ký sinh vào tế bào nội mô của thành mạch máu và bời
tăng hiện tượng thực bào đối với ký sinh trùng và hồrm cầu nhiềm ký sinh
trùng. Do đó dần đến tan vỡ hồng cầu mạnh và tiểu ra huyét tố. Cũna có giá
thuyêt cho rằng sôt rét tiêu huyết cầu tố là do á chung p. falciparum gây nên.
Tuy nhiên giả thuyêt này vẫn chưa giải thích đầy đù là tại sao sót rét tiêu
huyêt cầu tố lại phần lớn xảy ra ơ những người dùng thuốc sốt rét như quinin
856
 với liều lượng thông thường. Người ta vẫn chưa xác định được á chủng p.
falciparum gây tiểu huyết cầu tố.
1.2. Do tự miễn dịch ở bệnh nhân bị sốt rét
Adams và Meagraith cho rằng ký sinh trùng sốt rét p. falciparum tiết ra
những chất làm thay đổi cấu trúc lý hóa của hồng cầu, làm hồng cầu trở thành
kháng nguyên lạ trong cơ thể, kháng nguyên này sẽ kích thích cơ thể sản xuất
ra kháng thể chống lại hồng cầu, làm tiêu hủy hồng cầu, gây ra huyết tán mạnh,
thiếu máu nặng và tiểu ra huyết sắc tố. Kháng thể chống lại hồng cầu là tự
kháng thế, tự miễn dịch sinh ra chính ở cơ thế bệnh nhân. Trong quá trình
huyết tán thì cả hồng cầu nhiễm ký sinh trùng lẫn hồng cầu lành đều bị vỡ, do
tự kháng thể chống hồng cầu phá hủy, hơn nữa sốt rét tiểu huyết cầu tố hay gặp
ở bệnh nhân bị sốt rét dai dắng, bị sốt rét tái lại nhiều lần nên cơ thế đă hình
thành miễn dịch.
Tuy nhiên chỉ có một số ít trường họp xuất hiện kháng thể IgG hồng cầu và
tuyệt đại đa số thì nghiệm pháp Coomb âm tính. Do đó giả thuyết này chưa có
chứng cớ đầy đủ về tự miễn dịch.
1.3. Do dùng thuốc sốt rét, chủ yếu là quinin
Đó là quá trình miễn địch dị ứng do thuốc gây huyết tán mạnh và tiểu ra
huyết cầu tố. Khoảng từ năm 1910 đến 1940 nhiều nhà nghiên cứu về sốt rét
cùa Pháp và của Anh nhận xét thấy sốt rét tiếu huyết cầu tố thường xảy ra ở
những người Âu châu sống lâu năm ở miền nhiệt đới có dịch tễ sốt rét, mà tiền
sử có bệnh sốt rét do p. falciparum và được điều trị và phòng bệnh không
thường xuyên bằng quinin. Vậy quinin gây tình trạng dị ứng thuốc (Marc
Gentilini, 1993) hoặc có thể do nguyên nhân nhiễm trùng xen kẽ, do virus hoặc
vi khuấn, gây huyết tán mạnh và tiểu huyết cầu tố.
Neu người ta thay thuốc quinin bàng thuốc amino - 4 - quinolein
(chloroquin) đế điều trị sốt rét thi không xuất hiệu huyết cầu tố.
Người ta cho rằng quinin có thể gây huyết tán nhẹ, đồng thời có khả năng
kích hệ thống liên võng nội mô (endothelium) sản xuất ra kháng thế làm tăng
quá trình hủy diệt ký sinh trùng và tiêu huỷ cả hồng cầu nhiễm KST. Quinin
được coi như kháng neuyẽn, khi vào cơ thế quinin thấm vào hồng cầu tạo
thành phức họp quinin và hồng cầu. Ớ cơ thế không dung nạp được quinin, khi
quinin vào cơ thể sẽ sản xuất ra kháng thê chống lại quinin, nhưng vì quinin ở
trong hồng cầu nên kháng thế đó chống lại cả quinin lẫn hồng cầu. Vì vậy gây
nên huyết tán mạnh ờ những người không bị sôt rét nếu dùng quinin cũng có
hiện tượng tương tự. Ngoài ra ở những người bị sốt rét, mồi lần sốt, các thể
phân liệt của ký sinh trùng phá vỡ hồng cầu làm cơ thê xuất hiện tan huyết tố
(hemolysin) và chât lycolecithin. Những kháng thê này có khả năng tham gia
diệt ký sinh trùng và tiêu hủy hồng cầu. Mồi cơn sốt rét lại làm tăng tính mẫn

857
cảm của tố chức liên võng nội mô sán xuất ra nhiều tan huyết tố, do đó khi bị
một kháng nguyên kích thích mạnh và đột ngột thì tô chức liên võng nội mô đà
mẫn cám sẽ đáp ứng lại bằng cách sản xuất ra nhiều tan huyết tố, gây nên cơn
huyết tán cấp diễn và mạnh dẫn tới tiêu huyết cầu tố và tăng bilirubin trong
máu. Bệnh xuất hiện sau khi dùng quinin 2 giờ.
Sốt rét tiểu huyết cầu tố giám nếu không dùng quinin để điều trị, phòng sốt
rét (Findlay, Coatney, EMC, 1966).
Trước đây dùng quinin điều trị sốt rét, sau đó dùng lại cũng có thể đột
nhiên xuất hiện tiểu huyết cầu tố (Bonnin, EMC, 1966, 8089A50).
Tuy nhiên, có nhiều tác giả không công nhận giá thuyết này, vì có nhiều
điều chưa giải thích đầy đủ:
— Dùng thuốc mepacrin (9-aminoacridin) cũng gây tiêu huyết cầu tố
(Moretti G„ EMC, 1966).
— Không thấy có kháng thế phụ thuộc quinin ở bệnh nhân điều trị bằng
quinin (Philips R.E., 1990).
— Có những bệnh nhân chưa được điều trị thuốc vẫn xuất hiện tiêu huyết
cầu tố, hoặc có bệnh nhân trước đây bị sốt rét tiểu huyết cầu tố, nhưna sau này
bị sốt rét lại và điều trị bằng quinin, không thấy xuất hiệu tiểu huyết cầu tố.
— Các loại thuốc khác như plasmocid, aspirin, sulfon cũng có khả năng
gây tiếu huyết cầu tố.
1.4.Do thiếu men G6PD (Flucose 6 phosphate dehydrogenase)
Gilles cho rằng huyết tán nặng do cơ địa người bệnh sốt rét thiếu men
G6PD. Bệnh nhân thiếu men G6PD khi điều trị thuốc sốt rét như quinin,
primaquin, sulfon, amidopyrin có thể gây huyết tán mạnh, tiểu ra huyết cầu tố.
2. Co chế bệnh sinh của tiểu huyết cầu tố
Ký sinh trùng sốt rét đều gây tan vờ hồng cầu, nhưng khôna phai lúc nào
bệnh nhân sốt rét cũng tiếu ra huyết cầu tố. Chỉ khi nào tán huyết mạnh, câp
diễn trong lòng mạch vượt quá mức cố định và không chuyến được nhiều huyêt
càu tô thành bilirubin mới có huyết cầu tố tự do trong nước tiểu.
ơ người bình thường, lượng huyết cầu tố trong huyết tương rất thâp,
khoáng 2-5mg/100ml, 1 lít huyết tương có đủ haptoglobin đế cố định lg huyêt
cầu tô trong huyết tương, số lượng huyết cầu tố này sẽ được hệ thốne liên võng
nội mô ớ gan chuyến thành bilirubin.
Khi bị tán huyết cấp tính dù' dội, lượng hemoglobin tự do vượt qua
135mg/100ml huyết tương và cơ thê không đu lượng haptoglobin đê gan hêt
hemoglobin tự do, còn phần nho hemoglobin tự do gắn với albumin đẻ hình
thành methealbumin. Khi có methealbumin huyết tương chứng tó có huyết tán
858
ở nội mạch. Một số hemoglobin tự do còn lại sẽ được lọc qua cầu thận và đện
ông thận và được tái hấp thu một phân trở lại huyêt tương. Khi lượng huyêt câu
to (hemoglobin) tự do quá lớn vượt qua khả năng tái hấp thu của ống thận thì
huyết cầu tố được thải qua nước tiểu. Khi huyết tán mạnh mẽ, dừ dội, lượng
huyết cầu tố tự do trong huyết tương có thể tăng 300-500ml/100ml.
Như vậy tiểu ra huyết cầu tố ở bệnh nhân sốt rét chỉ xảy ra khi có tình
trạng tan máu nhiều và cấp tính, hệ lưới liên võng nội mô ở gan bị suy yếu
không chuyển hóa huyết cầu tố thành bilirubin và thận suy yếu không tái hấp
thu huyết cầu tố ở ống thận nên huyết cầu tổ thoát ra nước tiểu.
3. Cơ chế suy thận cấp trong sốt rét tiểu huyết cầu tố
Suy thận cấp do 2 yếu tố;
a. Sự tán huyết mạnh mẽ, dừ dội, cấp tính gây thiếu máu và thiếu oxy cấp
tính ở vỏ thận, gây hoại tử tế bào biểu mô ống thận làm rối loạn bài tiết và hấp
thu ở ống thận. Ngoài ra, thiếu máu cấp tính gây rối loạn co thắt mạch máu
thận, rối loạn huyết động làm giảm lọc của cầu thận. Tổn thương ống thận và
cầu thận sẽ dẫn tới suy thận cấp, làm thiểu niệu, vô niệu do thiếu máu, thiếu
oxy ở thận.
b. Các chất lang cặn trong ong thận như tế bào biếu mô, huyết cầu tố sẽ
làm tắc ống thận, cản trở sự bài tiết nước tiếu. Những chất độc được giải phóng
ra do sự tan rã hồng cầu cũng gia tăng thêm tình trạng hoại tử cấp ống thận.
II. CO THẾ BỆNH HỌC
Thận: To và màu nâu đen hoặc màu sẫm. Các tế bào biểu mô của ống thận
bị thoái hóa và phù nề. Trong ống thận có chồ bị lắng đọng và bịt tắc bởi các
mảnh vụn của tế bào biểu mô hoại tử và những trụ huyết cầu tố. Vùng cầu thận
bị thiếu máu, các tế bào vùng cầu thận bị phì đại.
Gair. Sưng to, sung huyết, tăne sinh tế bào lưới, nhu mô gan hoại tử vùng
trung tâm tiểu thùy, ứ mật ở trong các vi quản ruột.
III. LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét tiếu huyết cầu tổ có thể nhẹ, tình trạng tán
huyết nội mạch nhẹ thoảne qua, nhưng đại đa số là diễn biến nặng, huyết tán
mạnh, suy thận cấp và tử vong.
1. Th òi kỳ khỏi phát
Khởi phát đột ngột, bệnh nhân lên cơn rét run, sốt nóng 39°C-40°C, đau
ngang thắt lưns, đau dọc theo cột sống, nhức đầu, nôn khan hoặc nôn ra nước
màu xanh vàng, người mệt lả, sau đó nước tiêu màu sẫm như nước chè đặc
hoặc màu nước cà phê đặc. Da xanh nhợt, thiêu máu. Thời kỳ này trong vòng
12 đến 24 giờ.

859
 2. Thòi kỳ toàn phát
2.1. Sốt cao 39°C-40°C, sốt liên tục hoặc sốt giao động, nôn. Mồi cơn sốt
rét thường có đợt tan huyết, sốt kéo dài 3-4 ngày rồi giảm dần. Đau vùng thắt
lưng, đau tức vùng thượng vị. Buồn nôn, nôn, vã nhiều mồ hôi, do đó mất nước
và điện giải, môi khô, mat trũng, khát nước. Thở nhanh, huyết áp giao động,
vật vă, hốt hoảng, da xanh nhợt nhạt, hoa mat do thiếu oxy, thiếu máu.
2.2. Nước tiểu đen. Lúc đầu nước tiểu sẫm màu, sau đó chuyển sang màu
đen như nước cà phê đặc. số lượng bài tiết nước tiểu giảm, thiểu niệu rồi vô
niệu. Nước tiểu có hemoglobin do huyết tán, sau đó tạo thành oxyhemoglobin
và chuyến thành methemoglobin, nước tiếu có tính acid nên màu nâu đen. Màu
nâu đen của nước tiểu còn có thê do hemosiderin được tạo thành từ
hemoglobin ở trong thận hoặc từ urobilin. Neu nước tiểu kiềm hoặc trung tính
thì nước tiểu màu đỏ đậm. Neu qua được cơn suy thận cấp và tiểu nhiều thì
nước sẽ chuyến dần sang màu vàng. Thời gian tiếu huyết cầu tố kéo dài vài giờ
đến 4-5 ngày.
2.3 Vàng da và niêm ntạc, xuất hiệu từ 6-12 giờ sau khi nước tiểu màu
đen. Mồi đợt tán huyết, vàng da lại tăng lên, nên da ngày càng vàng đậm. Nấu
huyết tán ít thi vàng da nhẹ, gan, lách to, ấn hơi đau.
2.4. Thiếu máu
Có nhiều đợt huyết tán làm tinh trạng tuần hoàn máu gia tăng, gây thiếu
oxy, da niêm mạc nhợt nhạt, hoa mắt, chóng mặt, người bứt rứt, vật vã do thiếu
oxy.
3. Biến diễn
3.1. Biến diễn nặng: sốt kéo dài nhiều ngày, cơn huyết tán tái diễn nhiều
lân, nước tiêu tiếp tục màu đen, vàng da tăng, hồng cầu hạ nhanh chóng vô
niệu kéo dài, urê, creatinin máu tăng cao, bị suy tuần hoàn cấp.
3.2. Biến diễn nhẹ. Hết sốt nhanh, chỉ có 1-2 lần bị huyết tán, nước tiểu
nhanh chóng trở về màu vàng khoảng 5-6 ngày, tiểu nhiều, urê, creatinin nhanh
trở về bình thường, số lượng hồng cầu tăng nhanh sau 1-2 tuần.
IV. X É T N G H IỆ M
1. Công thức máu
Hông câu giảm xuống nhanh, trong 3-4 ngày đầu, hồng cầu có thê giảm
xuông đèn 2 triệu/mm3 trong vòng 24 giờ đâu, trong 1/3 các trường hợp.
Hematocrit và hemoglobin cũng giảm song song với mức giảm hone câu. Sau
khi ngừng huyết tán, hồng cầu hồi phục nhanh.
Khoáng 1/2 sổ bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường. Hơn 1/2 sô
trường hợp, sô lượng bạch cầu tăng cao trên 11.000-20.o o o /m n r, còng thức

860
chuyển sang trái. Có trường hợp bạch cầu tăng rất cao, đến 50.000-60.000 gây
phản ứng giả bệnh bạch cầu, do phản ứng của cơ quan tạo máu bù lại tình trạng
thiêu máu đột ngột và nặng.
2. K ý sinh trùng sốt rét
Trước cơn tan huyết còn thấy ký sinh sốt rét trong máu ngoại biên, nhung
sau cơn tan huyêt thì tỷ lệ thây ký sinh trùng giảm xuông. Ngày thứ 2-3 của
bệnh, chỉ còn khoảng 20% số bệnh nhân còn thấy ký sinh trùng. Do hồng cầu
nhiễm ký sinh trùng bị tan vỡ nên không thấy ký sinh trùng trong máu.
3. Nước tiểu
— Hemoglobin nước tiểu dương tính
— Protein niệu tăng
— Có urobilin
— Có tế bào thượng bì, trụ hạt
— Natri trong nước tiểu tăng khi có suy thận cấp, urê trong nước tiếu
giảm.
4. C hứ c năng thận
Theo dõi urê máu và creatinin máu để đánh giá mức độ suy thận. Urê và
creatinin máu thường tăne cao trong 4-5 ngày đầu của sốt rét tiểu huyết cầu tố,
nhất là khi có vô niệu.
Dựa vào urê và creatinin máu có thể phân loại mức độ nặng nhẹ của suy
thận cấp (bảng 9.18).
Bảng 9.18. Urê và creatinin trong các mức độ suy thận cấp

Suy th ận cấp Urê (mmol/1) C reatinin (mmol/1)

Nhẹ 8,3-16,6 220-440

Trung bình > 16,6-33,2 >440-880

Nặng >33,2-49,8 > 880-1188

Rất nặng >49,8 >1188

5. Chức năng gan, điện giải đồ

— Bilirubin tăng cao, chủ yếu là tăng bilirubin gián tiếp

— Transaminase bình thường hoặc hơi tăng nhẹ

861
 — Nếu khône có suy ean thì tý lệ prothrombin bình thườne và albumin
huyết thanh binh thương
— Natrí và clo máu eiam nhẹ
— Sất trone huyết thanh tãnơ tới 200-300micro2am 100ml
— Kali tãn2 cao. nếu vỏ niệu kéo dài thì kali trone máu càng tãna cao
— S uy th ận c ấ p , v ỏ n iệ u k é o dài sê có n h iề m to a n c h u v ẽ n h o a . C O ĩH '
eiam. pH máu độne mạch <7.2.
V. DI ẺN BI ÉN
1. Tiên lưọng xấu
Sốt cao. có nhiêu cơn tán huvẻt. thiêu máu nhanh chóne. bệnh nhản suy
thận cấp. thiêu niệu, vỏ niệu kéo dài. urẻ và creatinin máu tăns cao. kaJi máu
tăn2 . nhiễm toan chuvẻn hóa. Bệnh nhản có rối loạn nhịp thơ. rỏi loạn ý thức,
hôn mẻ do urẻ huyẻt tăn2 cao. thiéu oxy năo. có tiẻne cọ màng tim. suv tim.
2. Tiên lượng tốt
Các cơ tan huyết chi 1-2 lãn ròi nsưna lại. Sô lượns nước tiêu tãna. mẩu
săc nước tiêu nhạt dân từ mâu đen chuvên sane màu vàne. Vane da eiam dân.
sô lượnơ hemoalobin tronơ máu tănơ. sỏ lượns hòne câu tăr)2. hematocrit tảns.
Urẻ và creatinin máu eiam dân và trơ vẽ binh thườna sau 1-2 tuân. Bilirubin
máu trơ vê binh thườns.
3. T iê n l ư ọ n g d ự a v à o c á c v ế u tố
(bano 9.19)
Báng 9.19. So sánh các dâu hiệu lâm sàns cua thẻ nhẹ và thẻ nặns

Lâm sàng Thề nhẹ Thế nặng

Sốt 38 c. khỏns có cơn rét 39 C-40 c . có nhiéu cơn rét

run run

Cơn tán huvết Có 1-2 cơn tán huvet Có 4-5 cơn tán huvẻt

Hỏnơ câu > 2-3 triệu mrrr < 1-2 triệu mrrr

Nước tiêu >500-100ml nsảv. mẩu < 400 ml neàv. mâu đen
vànơ sẫm sầm

T u â n ho an Ổ n định Mạch nhanh, huyêt áp hạ

Hỏ hãp Bình t h ư ờ n 2 Khó thơ. thơ nhanh

862
 Tinh thần kinh Tinh táo Rối loạn ý thức, vật vã, lơ
mơ, hôn mê

Vàng da Nhẹ Vàng đậm

Urê máu 5-100mg/100mĩ (8,3- > 200-300mg/100ml (>33,2-

16,6mmol/l) 49,8mmol/l)

Creatinin máu 2,5-5mg/100 ml (220- >10-13,5mg/100ml (>880-

440mmol/l) 1188 mmol/1)

4. Các biến chứng.

Các biến chứng chủ yếu là thiếu máu cấp, suy thận cấp, viêm gan cấp, biến
chứng tim mạch:
— Thiếu máu cấp tính dẫn tới thiếu oxy ở các mô cùa phủ tạns như gan,
năo, thận, tim.
— Suy thận cấp là biến chứng phô biến và nguy hiểm gây tử vong. Lúc
đầu là suy thận chức năng do mất nước, nôn, và mồ hôi, bù dịch ít, sau này chù
yếu là suy thận thực thể, làm tănơ urê và creatinin máu, biến chứng suy thận
thực thể do hoại tử ống thận, thiêu niệu, vô niệu, kali máu tăng gây bụng
chướng, liệt một, rối loạn điện tâm đồ, sóng T cao nhọn, đối xứng, QRS rộng
mất sóng p, rối loạn nhịp thờ do nhiễm toan, rối loạn nhịp tim.
— Trụy mạch, suy tuần hoàn, ở giai đoạn suy thận nặng, thường thấy
huyết áp hạ, mạch nhanh do thiếu oxy ơ cơ tim, hoặc neìme tim đột neột do
tăng kali rất cao trong máu.
— Rối loạn ý thức, hôn mê do tăng urê máu, do thiếu oxy não.
— Biến chứng san, bilirubin máu tăng do huyết tán, chủ yếu tăng bilirubin
gián tiếp, vàng da nhẹ, da nhọt nhạt do thiếu máu. Neu huyết tán nhiều, hồne
cầu hạ xuống nhanh chónơ. làm thiếu oxy ó' ean gây hoại tứ tế bào ean, suy gan
làm men transaminase tans, bilirubin trực tiêp tãns, vàng da đậm.
— Tử vong (từ 10-21%) do suy thận cấp, do kai máu tăng cao làm ngừng
tim đột ngột, trụy mạch do cơ tim thiếu oxy, suy hô hấp do bội nhiễm.
V I. C H Â N Đ O Á N
A. Chấn đoán xác định
ỉ . Dịch tễ
Có tiền sừ bị sốt rét, hay đen vùng dịch tễ sốt rét lưu hành, được điều trị
thuốc sốt rét, nhât là quinin.

863
 2. Lâm sàng
Sốt cao, đau ngang lưng, đau dọc xương sống, có cơn rétrun, nôn khan
hoặc nôn ra nước màu xanh, bứt rứt, vật vã, hôt hoáng, thiêu máu, gan lách to,
nước tiểu màu nâu đen, nước tiểu có hemoglobin, huyết áp giao động, thiếu
niệu, vô niệu.
3. X ét nghiệm
— Hồng cầu hạ xuống nhanh chóng, da niêm mạc vàng,
— Có huyết cầu tố trong nước tiếu
— Hồng cầu trong nước tiểu âm tính
— Có ký sinh trùng p. falciparum trong máu, nhưng có thẻ không thấy ký
sinh trùng (có đến 50% sốt rét tiểu huyết cầu tố mà không thấy p. falciparum).
B. Chẩn đoán phân biệt
1. Đái máu do nhiều nguyên nhân (sỏi thận, lao thận, ung thư thận, sốt
xuất huyết dengue...) làm nước tiều màu đỏ, đê trong ống nghiệm sẽ có hai
lớp: nước tiểu màu vàng ở trên, lóp dưới màu đó do máu lang xuông. Trong
nước tiểu có hồng cầu, không có hemoglobin.
2. Vàng da đậm , nưóc tiếu m àu sẫm dễ nhầm với tiểu cầu huyết tố. Nước
tiểu có muối, sắc tố mật, nhưng không có hemoglobin.
— Bệnh sốt vàng da, xuất huyết do xoắn trùng leptospira. sốt đột ngột,
đau cơ, da sung huyết, xuất huyết, vàng da, tồn thương thận, urẽ huyết tăng.
Nước tiểu màu vàng đậm nhưng không chuyển màu đen. Trong nước tiêu
không có hemoglobin.
— Nhiễm khuẩn huyết do vi khuân gram âm, vi khuân kỵ khí, sòi mật
nhiễm trùng, viêm đường mật. sốt cao, vàng da, nước tiểu vàne sẫm dễ nhâm
với sốt rét tiểu huyết cầu tố. Nhưng nước tiêu không chuyển thành màu đen,
trorm nước tiểu không có huyết cầu to (hemoglobin).
— Viêm gan do virus gây vàng da đậm, nước tiều sẫm màu, nhưnơ không
có hemoglobin trone nước tiểu.
— Nước tiểu có myoelobin (myoglobinuria) thứ phát do chấn thương, do
bóng, do vùi lap (crush injury, bywaters syndrome). Người bị vùi lắp, cơ bị hùy
hoại nhiều, giập nát chân tay gây suy thận cấp có nhiều myoelobin tronơ nước
tiêu, nhưng không có hemoglobin nước tiếu, không có vàne da tan huyết.
3. Tiểu ra huyết cầu tố ỏ ngưòi thiếu men G6PD sau khi uống các loại
thuốc như aspirin, sulfon...
— Hoi tiền sử bệnh nhân đang dùna các loại thuốc đó.

864
 — Tiểu ra huyết cầu tố do các nguyên nhân như truyền nhầm nhóm máu,
do rắn độc cắn, do các hóa chất như uống nhầm chlorat kali.
— Cơn tiểu ra huyết cầu tố kịch phát. Thường gặp ở xứ lạnh, do lạnh đột
ngột gây tiểu huyết cầu tố. Bệnh không có liên quan đến sốt rét. Cơn tiêu ra
huyết cầu tố do lạnh (cold hemoglobinuria) có liên quan đến tự miễn. Cơn tiêu
ra huyết cầu tố ban đêm (noctural hemoglobinuria) thường do tan máu măc
phải, ban đêm tiểu ra Hb.
V II . Đ1ÈU T R Ị S Ó T R É T T IẺ U H U Y Ế T C Ầ U T Ó
1. Điều trị thuốc sốt rét
— Neu tiểu ra huyết cầu tố mà do p. falciparum gây nên, đã tìm thấy ký
sinh trùng thỉ phải dùng loại thuốc sốt rét có hiệu lực mà ký sinh trùng chưa
kháng và ngưng các thuốc đang điều trị, chuyến thay thuốc khác.
— Nếu tiểu ra huyết cầu tố mà không tìm thấy ký sinh ở máu ngoại biên,
nghi ngờ có thế do thuốc thì phải ngừng ngay các loại thuốc trước đây đang
dùng điều trị cho bệnh nhân, phải đổi dùng các loại thuốc sốt rét khác.
— Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng quinin mà bị tiểu huyết cầu tố thì
phải ngừng quinin, chuyển sang dùng artemisinin hoặc nếu ký sinh trùng còn
nhậy với chloroquin thì dùng chloroquin.
2. Điều trị triệu chứng
Trong sốt rét kiểu huyết cầu tố cần điều trị tích cực hai triệu chứng quan
trọng làm tỷ lệ tử vong cao là chứng suy thận cấp và xử trí thiếu máu, thiếu
oxy.
2.1. Chống suy thận cấp
Khi có suy thận cấp, thiểu niệu, vô niệu cần phải khẩn trương làm các xét
nghiệm urê, creatinin máu, kali máu, điện giải đồ....
Tiêu chuẩn xác định suy thận cấp thực thể:
— Urê nước tiểu thấp dưới mức bình thường (<12g/24 giờ hoặc <250-
500mmol/24 giờ)
— Natri trong nước tiểu cao ( > 30-50mmol/lít)
— Tỷ trọng nước tiếu nhỏ (< 1010)
— Khi bệnh nhân thiểu niệu ( <500ml/24giờ), làm nghiệm pháp lasix như
sau: truyền 1000ml huyết thanh mặn ngọt đẳng trương, sau đó tiêm lasix 40
mg-80mg và đo lượng nước tiểu của bệnh nhân trong 8-12 giờ. Nấu nước tiểu
đo được vẫn thấp dưới 200ml thì bệnh nhân có khả năng suy thập cấp thực thể.

865
 — Khi suy thận cấp thực thế dễ làm tăng kali trong máu, nhiễm toan
chuyến hóa, ứ thừa nước gây phù phổi cấp, phù não nếu truyền dịch quá mức.
2.1.1. Bù dịch
Bù dịch đầy đủ nhằm tránh tình trạng thiếu nước do nôn, tiêu chảy, vã mồ
hôi. Neu bù dịch không đầy đủ, bệnh nhân sẽ tiếp tục thiểu niệu, hạ huyết áp,
giảm tưới máu não và có thể hoại tử ống thận.
Không được dùng thuốc lợi tiểu mạnh ở bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu
khi chưa được bù dịch đầy đủ.
Dịch truyền là huyết thanh mặn đẳng trương 9%0 (0,9%) và huyết thanh
ngọt đăng trương 5%.
Thông thường cần đo áp lực tTnh mạch trung tâm đê theo dõi dịch truyền
vào, vì nếu truyền quá nhiều dịch sẽ gây phù phoi cấp, phù não. Neu truyền
dịch quá nhiều gây phù phổi phải dùng thuốc lợi niệu Lasix, thớ oxy.
Trên bệnh nhân cần đánh giá tình trạng thiếu nước qua các dấu hiệu như
mạch, huyết áp. Các dấu hiệu mất nước như tình trạng toàn thân, da, niêm mạc.
Theo dõi lượng nước tiểu, theo dõi urê, creatinin trong máu và điện giái đồ.
2.1.2. Thuôc lợi tiêu
Khi bù dịch đầy đủ mà bệnh nhân vẫn thiểu niệu hoặc vô niệu thì tiêm tĩnh
mạch Lasix 40mg, theo dõi nước tiểu, 2-3 giờ sau nếu lượng nước tiểu chưa
đáp úng được thì dùng tiếp liều đến 120-200mg hoặc hơn. Nếu lượng nước tiểu
vẫn ít, urê, creatinin máu tăng và kali máu vẫn tiếp tục tăng > 6mEq/l thì phái
tiến hành thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.
Chỉ định thẩm phân phúc mạc hoặc thận nhân tạo sớm khi:
— Vô niệu, thiểu niệu, sau khi bù đủ dịch và dùng nghiệm pháp lasix
không kết quả
— Urê máu > 2g/l (>33,2 mmol/1)
— Creatinin máu >10mg/100ml (>880micromol/l)
— Kali máu tăng > 5,5-6,5mmol/l.
2.1.3. Chống toan chuyển hóa
Khi bệnh nhân có dấu hiệu toan chuyển hóa, dự trừ kiềm (CO ị H ) thấp hom
< 16mEq/l thì cần truyền bicarbonat natri ưu trương (8,4%) hoặc có thể dùng
bicarbonat natri đăng trương (1,4%) với mục đích kiềm hóa nước tiểu và ngăn
cản hemoglobin lắng đọng lại ờ ống thận.
2.1.4. Điêu trị tăng kali trong máu

866
 Bệnh nhân có tăng kali máu trên 5mEq/l trong suy thận cấp, trên điện tâm
đô có sóng T cao nhọn, bloc nhĩ thât độ I và QRS giãn rộng, cân được điêu trị
bàng các thuốc:
— Neu kali trong máu tăng > 5-5,5mmol/l thì dùng glucose ưu trương
30% lượng dịch 150ml pha với 10 đơn vị insulin truyền tĩnh mạch để kali nhập
vào tế bào sau 30-60 phút.
— Nếu kali trong máu tăng > 5,5-6,5mmol/l thì dùng bicarbonat natri ưu
trương 1-2 ống (mỗi ống có 44,6mmol) tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút và
kali nhập vào tế bào sau 10-15 phút.
— Neu kali trong máu tăng cao > 6,5mmol/l thi dùng 10-30ml gluconat
calci 10% tiêm chậm tĩnh mạch kéo dài. Neu urê máu, creatinin máu tăng cao
cần phải chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc.
Trong quá trình dùng thuốc hạ kali máu cần theo dõi liên tục điện tâm đồ
và điện giải đồ.
3. Điều trị thiếu máu
Theo dõi bệnh nhân, phát hiện các triệu chứng thiếu máu cấp tính như vật
vã, khó chịu, hoa mắt, da xanh nhợt, tim nhanh, tiếng thổi tâm thu, khó thở do
thiếu oxy.
Chỉ định truyền máu khi số lượng hồng cầu giảm xuống <2 triệu/mm3,
hematocrit < 20%. Khối lượng máu truyền mỗi lần 200ml, máu dùng tốt nhất là
hồng cầu rửa loại bỏ huyết tương hoặc dùng máu tươi. Có thể truyền máu 2-3
lần để có sổ lượng hồng cầu trên 2 triệu, thể tích hồng cầu >20%.
Phải theo dõi truyền máu bằng do áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân
có vô niệu đế tránh truyền quá mức gây phù phổi.
Nếu thiếu máu nhiều, thiếu oxy gây khó thở, cần cho thở oxy ngẳt quãng,
cứ mỗi giờ thở 15-20 phút, thở 2-4 lít/phút.
4. Sử dụng corticoid
Dùng corticosteroid để ngăn chặn cơn huyết tán, chống dị ứng quá mẫn,
chống sốc (Fleming, 1989). Dùng depersolon 120-150 mg/ngày hoặc
dexamethason 12-16mg/ngày, dùng trong 3 ngày. Nếu bệnh tiến triển nhẹ có
thể dùng khánc histamin. Ngược lại, theo Warrell (1990) thì corticoid cũng khó
ngăn được cơn tán huyết.
5. T h e o d õ i v à s ă n só c

Cần theo dõi lượriR nước tiểu trong 24 giờ và lượng huyết cầu tố trong
nước tiểu, đồng thời theo dõi màu sac nước tiêu đê dự đoán tiên lượng.

867
 Theo dõi cơn sốt, mạch huyết áp, số lượng hồng cầu, hematocrit, urê,
cretinin máu.
Nuôi dưỡne đối với bệnh nhân suy thận cấp thực thê urê tăne, nên hạn chế
protid, chù yếu là glucid (lOOg/ngày), hạn chế thực phâm có nhiều kali, đàm
bảo tối thiểu 1.500 calo/ngày.
PHÒNG BỆNH SỐT RÉT
Người bị sốt rét có thể là nguồn bệnh tối thiêu (đối với người bị sôt rét do
P. falciparum) trong giai đoạn sơ nhiễm, tái phát hoặc trong thời kỳ mang ký
sinh trùng lạnh đều là nguồn lây nhiễm.
Côn trùng trung gian chù yếu là muồi Anopheles, thuộc họ Culicidae, họ
phụ Anophelinae. Chu kỳ sinh sản gồm hai giai đoạn ờ dưới nước (trứng muỗi,
bọ gậy) và giai đoạn trên cạn là muồi trườne thành. Sự sinh sàn cùa muồi phụ
thuộc vào nguồn nước (ao, hồ, vũna nước, ruộng nước, suối, khe nước, giếng
nước...). Bọ eậy sốne được ơ dưới nước có nhiệt độ từ 10°c đến 40"c. Thời
gian phát triển từ trứng muồi đến muồi trưởng thành ờ nhiệt độ 20°c là 28
neày. Tuổi thọ cùa muồi trường thành phụ thuộc vào nhiệt độ, độ âm. Độ âm
trên 50% thì phù hợp và độ ẩm dưới 50% thì phần lớn muồi chết. Muồi cái
trung bình Sốn 2 được 3-4 tuần, muồi đực chi sống vài naày. Thời eian muỗi đôt
cũng tùy thuộc vào từng loại muồi. Ví dụ. Anopheles minimus thườne đôt
người vào giữa đêm, Anopheles dirus thích đốt người từ nửa đêm về sáng.
Đê đánh eiá tinh hình dịch tễ sốt rét, naười ta dùne nhừne chi số sôt rét.
Các chi số sốt rét cô điên là chi số lách to. chi số kỷ sinh trùne ờ các thời điẻm
nhất định, chi số eiao bào, chi số mật độ vật chù trune eian chù yếu, chi sô
neười sốt lâm sàng, tỷ lệ bệnh mới phát hiện. Neười ta phân biệt các mức độ ở
các vùne sốt rét lưu hành theo chi sổ lách to và chi số ký sinh trùne (bảng
9.20). ơ Việt Nam có các vùng sốt rét lưu hành nặne. vừa và nhẹ.
Bảng 9.20. Phân biệt mức độ sốt rét lưu hành (Theo Vũ Thị Phan. 1991).

Vùng sốt rét Chỉ số lách to (%) Chỉ số ký sinh trù n g

(%)

Lưu hành siêu 100 30

nặng

Lưu hành nặne 50-75 20-30

Lun hành Vừa 20-50 10-20

Lưu hành nhẹ 10-20 3-10

--------------------------------J

868
 I. CÁC NGUYÊN TẮC PHÒNG BỆNH SỐT RÉT
1. Diệt muỗi Anopheles
— Khuyến khích cải thiện môi trường bằng nhiều biện pháp như hủy các
nơi sinh sản của muỗi, khơi thông cống rãnh, không để hố nước đọng làm nơi
cho muỗi sinh sản, phát quang bụi rậm.
— Sử dụng thuốc diệt bọ gậy hoặc phòng chống bàng sinh học như thả cá
ăn bọ gậy.
— Sử dụng hóa chất để diệt muồi trưởng thành như phun các thuốc DDT
(dicloro-diphenyl-Tricloưethan), malathion, diazenon, permethrin.
2. Phòng chống muỗi đốt
— Khi ngủ phải mắc màn, hoặc dùng màn có tẩm hóa chất permethrin.
— Mặc quần áo dài tay lúc xẩm tối.
— Bôi thuốc xua muồi lên vùng da hở đối với những người phơi nhiễm
(nhất là đi rừng) phòng muỗi Anopheles đốt. Thuốc xua muỗi có hiệu quả là
diethyltoluamie.
— Dùng hương đốt xua muồi.
3. Phòng bệnh bằng thuốc sốt rét
Hiện nay thường dùng thuốc phòng sốt rét cho những người đến vùng sốt
rét, đi du lịch đến vùng sốt rét lưu hành, u ốn g thuốc kết hợp với nằm màn và
dùng thuốc xua muồi, u ố n g thuốc phòng cần theo dõi, tránh dùng tràn lan để
phòng ký sinh trùng kháng thuốc. Việc sừ dùng thuốc phòng cần lựa chọn cho
từng vùng.
• Ở những vùng mà Plasmodium falciparum chưa kháng thuốc
— Đổi với người lớn và phụ nữ có thai, dùng loại chloroquin viêm 250mg
(15mg base)
+ Chloroquin base 5mg/kg/lần hoặc 300mg/lần. Mỗi tuần uống 1 lần vào
một ngày nhất định, người lớn uống 2 viên/tuần.
+ Hoặc amodiaquin (base) 300mg, 1 lần/tuần.
— Đối với trẻ em:
Uống chloroquin base 1 lần/tuần vào một ngày nhất định
+ Trẻ dưới 1 tuổi 35mg-50mg, 1 lần/tuần (4 tháng uổng % viên/tuần, 4
tháng-11 tháng uổng Vi viên/tuần).
+ Từ 1-4 tuổi: 50me-100mg, 1 lần/tuần (từ 1-2 tuổi uống v2 viên/tuần và trẻ
3-4 tuổi uống Va viên/tuần.

869
 + Từ 5-8 tuổi: 150mg-200mg, 1 lần/tuần (5-8 tuổi uống 1 viên/tuần)
+ T ừ 9 -1 0 tu ổ i: 2 0 0 m g -3 0 0 m g , 1 lầ n /tu ầ n ( > 1 1 tu ổ i u ố n g 2 v iê n /tu ầ n ).
Hoặc uống Proquanil (là loại biguanid có thời gian bán hủy ngắn nhất)
(viên 25mg-100 mg)
+ Trẻ dưới 1 tuổi: 25mg/ngày
+ Trẻ 1-4 tuổi: 50mg/ngày
+ Từ 5-12 tuổi: 75mg/ngày
+ Trên 12 tuổi: lOOmg/ngày.
Uống trong thời gian lưu trú ở vùng sốt rét, uống hàng ngày và sau khi ra
khỏi vùng sốt rét uống 1 tuần nữa. u ố n g sau bừa ăn.
• Ở những vùng sốt rét đã kháng thuốc.
— Mefloquin (viên 250mg)
+ Người lớn: 250mg, 1 lần/tuần. Phụ nữ có thai ba tháng đầu không dùng.
+ Trẻ em nặng trên 15kg, dùng 5mg/kg, 1 lần/tuần, không dùng cho trẻ
dưới ltuổi (1 tuổi, một tuần uống 'Á viên/tuần, 2-7 tuổi uống 1/2 viên/tuần, 8-13
tuổi uổng 3/4 viên/tuần, trên 14 tuổi uống 1viên/tuần).
— Hoặc Fansidar (500mg sulfadoxin + 25mg pyrimethamin) mồi tuần
uống một viên (người lớn)
+ Trẻ em 1-4 tuổi, uống Va viên, mồi tuần m ột lần.
+ Trẻ em 5-8 tuổi, uống Vz viên, mỗi tuần một lần
+ Trẻ từ 9-12 tuổi, uống Va viên, mỗi tuần một lần
+ Ở phụ nữ có thai tránh dùng fansidar vì có thể gây vàng da nhân, tăng
bilirubin trong máu cho thai.
+ Ở trẻ em dùng fansidar phải thận trọng, vì có thể gây dị ứng mạnh, hội
chứng Stevens-Johnson.
Theo Abram s. Benenson, trong sổ tay kiểm soát bệnh truyền nhiễm
(1995) thì những người đi du lịch đến Thái Lan, Campuchia, Myanmar mà
không dùng được mefloquin đê phòng thì uống doxycyclin lOOmg/ngày. Dùng
hàng ngày trong thời gian du lịch. Phụ nữ có thai .và trẻ em dưới 8 tuổi không
dùng doxycyclin.
4. Các côn trùng trung gian truyền bệnh ở V iệt Nam
4.1. Véc tơ chính. Bệnh sốt rét lan truyền qua muồi Anopheles đốt, có
những véc tơ chính là Anopheles minimus, An. dirus, An. sundaicus.

870
 — An. minimus trú ẩn ban ngày trong nhà, có mặt hầu như khắp các vùng
rừng núi, vùng đồi ở khắp nước, có ở trong rừng thưa, ven rừng rậm, có nước
chảy chậm, đã có hiện tượng trú ngoài nhà.
— An. dirus trú ẩn ban ngày đều ở ngoài nhà, có mặt từ vĩ tuyên 18 trở
vào, ở vùng rừng rậm.
— An. Sundaicus trú ẩn ban ngày ở trong nhà, có ở vùng ven biển nước lợ
Nam Bộ.
— Hai loại An. minimus và An. dirus có mặt đốt người từ 18-19 giờ tôi
đến 5-6 giờ sáng, hoạt động mạnh vào nửa đêm
— Cả ba loại vectow chính còn nhậy cảm với nhiều hóa chất diệt côn
trùng (malathion, sumithion, permethrin, fenitrotion, deltamethrin, icon,
vectron).
4.2. Các véctơ p h ụ : An. subpictus, An. jeyporiensis, An. maculatus, An.
aconitus, An. sinensis, An. vagus, An. indefinitus.
4.3. M uỗi nhiễm K ST sốt rét có thể truyền bệnh trong suốt cuộc đời.
Bệnh nhân là nguồn lây khi còn giao bào trong máu. Neu không điều trị
tiệt căn thì máu của bệnh nhân nhiễm p. falciparum có thể là nguồn lây trong
vòng hai năm, nhiễm p. vivax có thể lây truyền 2-4 năm.
4.4. Mùa sốt rét
Ở miền Bắc, mùa sốt rét cao vào tháng 4-5 và tháng 9-10, những tháng rét,
nhiệt độ <20°c muỗi thựờng giảm sinh sản. Ở miền Nam, nhiệt độ quanh năm
thường trên 20°c, nên bệnh có quanh năm.
II. K HU YẾN C Á O VỀ D ỊCH SÓT R É T VÀ P H Ò N G C H Ố N G D ỊC H
SÓT RÉT
(Theo Tiểu ban dịch tễ và quản lý.màng lưới chuyên khoa trong chương
trình Phòng chổng sốt rét quốc gia, trích trong sách dịch sốt rét và phòng chống
dịch sốt rét ở Việt Nam, năm 2000, Vũ Thị Phan Chủ biên).
1. v ề định nghĩa dịch sốt rét
Một nơi có dịch sốt rét khi ở nơi đó mức bệnh sốt rét (ca mới mắc) tăng đột
ngột so với diễn biến bình thường, có lây truyền tại chồ, trong một quần thể
dân cư, tối thiều là một cụm dân cư, một thôn, bản buôn, ấp.
Quy định cụ thể như sau:
— Ờ m ột nơi khôrm có sốt rét lưu hành, số ca sốt rét có KST (+) tại chồ >
10 ca trong vòng 1-2 tuần.

871
 — ơ một nơi sốt rét lưu hành mà 3 năm liền bệnh nhàn sốt rét rất thấp,
KST (+) lẻ tẻ 1-2 ca, nay có > 10 ca sốt rét có KST (+) lẻ tẻ 1-2 tuần.
— Ở một nơi sốt rét lưu hành vần còn lây truyền, nay nếu có số ca sốt rét
có KST (+) mới mac trong 1 tháne tăne hơn trị số trung bình sổ ca sốt rét có
KST (+) hàng tháne cùne kỳ năm trước của 3 năm liên tục trước đó + 2 độ hai
lệch chuân (mean + 2DS).
Khi có một trone ba trườne hợp trên thì được coi là có dịch sốt rét.
2. Q uy mô dịch và cường độ dịch
— Dịch nhò: có qui mô thôn, bản và nhỏ hon một xã, về cường độ ở trong
thôn, xã đó có số bệnh nhân sốt rét nhò hơn 15% và sổ người có KST (+) nhò
hơn 5% trên lam xét nghiệm.
— Dịch vừa: từ 1-5 xã hoặc ờ qui mô 1-2 xã nhims về cườns độ sô bệnh
nhân sốt rét lun hành trên 15% đến 30% dân số và số nsười có KST (+) lớn
hơn 5% đến <15% trên lam xét nghiệm.
— Dịch lớn: qui mô lớn hơn 5 xã nhưne sổ bệnh nhân sốt rét lưu hành trên
30% dân số và số người có KST (+) trên 15% trên làm xét nghiệm.
3. Công tác phòng chống dịch sốt rét
Nội dung cône tác này eồm có nhữne vấn đề sau đây:
— Giám sát dịch tề sốt rét và dự báo khà năns xẩy ra dịch.
— Phát hiện điều tra và xác định dịch sốt rét.
— Thực hiện các biện pháp khân cấp đê chặn đứne dịch sốt rét
— Huy động lực lượne chống dịch
— Đánh giá nsăn nsừa dịch sốt rét tái phát.
3.1. Giám sút dịch tễ sốt rét và dự bảo khả năng xẩy ra dịch
Khi có yểu tố sau đây, còn gọi là yếu tố nsuy cơ xẩy ra dịch, thì phải làm
ngay dự báo khả năns xây ra dịch sôt rét.
— ờ vùng sốt rét lưu hành nặne. khi có nhữnơ đối tượne chưa có miền
dịch mới tới từ vùns lành, như nhữno người xây dựne vùne kinh tể mới có tô
chức hay tự do, những đơn vị bộ đội hav thanh niên xune phone đi làm nhiệm
vụ. nhữnơ côna nhân đi làm có thời vụ hoặc bô sune cho nhữne cône. nòne.
lâm trường, xí nahiệp. Nhừnơ nơười đi đào đãi vàne, kim loại, đá quý... Cũne
ở nhữnơ vùng này khi có thời tiết bât thườnơ bào lụt. mưa sớm đến. nóne kéo
dài. hoặc mất mùa. đói kém hoặc khi sốt rét đã eiảm nhiều, khône có bệnh
nhàn sôt rét từ 3-5 năm, miền dịch sôt rét trons dân đã eiảm. có di biến độne

872
 dân nhiều, thấy số bệnh nhân sốt rét tăng bất thường, hoặc số véctơ phát triên
bất thường.
— Ở những vùng sốt rét lưu hành không bền vững hoặc không có sốt rét
lưu hành, khi có nhiều người đi lại vào vùng sốt rét hoặc có nhiều người từ
vùng sốt rét tới. Khi véctơ phụ tăng đột ngột sau thiên tai bão lụt hoặc khi có
véctơ chính theo phương tiện vận chuyển về, thường là ở các bến thuyền bè
ven các sông.
— Ớ vùng ven biển miền Nam, sau mỗi chu kỳ im lặng từ 3-5 năm cũng
phải chú ý đến phòng dịch sốt rét tái phát.
— Ỏ những vùng đã được xác định có khó khăn kỹ thuật, như muỗi trú
đậu ngoài nhà, hoặc ký sinh trùng kháng thuốc, hiện dùng hoặc phối hợp cả hai
mà việc áp dụng biện pháp giải quyết chưa thực hiện triệt để.
3.2.Phát hiện điều tra và xác định một vụ dịch
— Căn cứ vào các triệu chứng tiền dịch và những thông tin của y tế, của
chính quyền và của nhân dân. Nam bắt kịp thời, đầy đủ những người sốt và
nghi sốt rét thường xảy ra ở những đối tượng chưa có miễn dịch (trẻ em địa
phương chưa bị sốt rét, người từ vùng đất chưa có dịch sốt rét tới). Lấy máu Ở
tất cả những người đó và xét nghiệm ngay, dù đã uống thuốc sốt rét hay chưa,
tốt nhất là ở những người đang sốt và chưa uống thuốc (khả năng dương tính
cao nếu là sốt rét).
— Neu có người chết nghi là sốt rét, phải đi sâu phân tích nguyên nhân tử
vong.
— Kết họp với các ngành dịch tễ, truyền nhiễm để loại trừ những bệnh
truyền nhiễm khác có sốt
— v ề đánh giá xét nghiệm máu tìm KST khi thấy:
+ Ở vùng không có sốt rét lưu hành hoặc sốt rét mà từ 3 năm nay không có,
hoặc bệnh nhân sốt rét rất thấp, nay tìm thấy hơn 10 ca sốt rét có KST (+) ở
một cụm dân cư thì coi là có dịch sốt rét.
+ Ở vùng sốt rét lưu hành vẫn còn đang lây truyền, thì số ca sốt rét KST (+)
mới mắc trong tháng hơn trị số trung bình số ca sốt rét có KST (+) hàng tháng
cùng kỳ năm trước, của 3 năm liên tục (+) hai độ lệch chuân thì coi là có dịch.
— Để xác định đúng đấn một vụ dịch sốt, một cuộc điều tra khẩn cấp và
có chất lượng cần được tiến hành:
+ Phải ưu tiên điều tra bệnh nhân sốt rét, các lứa tuổi, các nhóm người địa
phương và nhóm mới tới, các thôn bản khác nhau trong xã, các xã khác nhau
trong huyện nếu cần, điều tra các thể nặng (sốt rét ác tính) vì nếu có những thể
này hoặc tử vong, thì đó là một yếu tố giúp cho xác định dịch sốt rét.
873
 + Song song với điều tra bệnh nhân, phải điều tra véctơ sốt rét bang hai
phương pháp: bẳt trong nhà ban ngày, bắt bẫy đèn ban đêm trong và ngoài nhà.
+ Phải tìm thấy các ổ bọ gậy và bất bọ gậy, nếu tìm thấy véctơ chù yếu,
nhất khi có mật độ cao thì đó cũng là một yếu tố giúp cho xác định dịch sốt rét,
việc điều tra véctơ phải thật khẩn trươns, không đê ảnh hườne đến việc phun
tẩm hóa chất.
+ Phải điều tra những yếu tố có liên quan đến dịch sốt rét như biến động
nhân dân, kinh tế, xã hội, y tế .. .để có các yếu tố lựa chọn những biện pháp
chống dịch thích hợp.
3.3. H ai loại biện pháp khấn cấp để ngăn chặn đứng dịch
Sau khi xác định có một vụ dịch sốt rét, cần phải dùng các biện pháp mạnh,
khẩn cấp để chặn đứng và tiến tới dập tắt vụ dịch, đó là:
3.3. ỉ. Phát hiện, chan đoán, điều trị bệnh nhân và điều trị mờ rộng
a. Điều trị bệnh nhân
Việc phát hiện chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, thực hiện đúng theo hướng
dẫn của Bộ Y tế.
— Trong điều trị bệnh nhân ở những ô dịch có nhiều p. falciparum, chù
yếu dùng artemisinin và dẫn xuất. Neu dịch p. vivax là chù yếu, dùng
chloroquin và primaquin để điều trị tiệt căn. Vì có nhiều bệnh nhân, nên phải
kết hợp điều trị tại nhà, điều trị tại các trạm y tế cơ sớ và khi có nhiều bệnh
nhân nặng, phải tổ chức những bệnh xá tăng cường, trong đó nhân viên y tế
chịu trách nhiệm chuyên môn, gia đình bệnh nhân chịu trách nhiệm ăn uống,
chăm sóc.
— Trong việc điều trị bệnh nhân, phải chọn những thuốc sốt rét chưa
kháng, tác dụng mạnh, dùng các hình thức sử dụng tại nhà (viên uổng, viên đạn
đặt hậu m ôn...)
— Phải hướng dẫn cho những người trong gia đình hoặc nhữne người trực
tiếp chăm sóc bệnh nhân cách sử dụng thuốc và theo dõi phản ứng thuốc, để
tránh nhầm lẫn gây tai nạn.
b. Điều trị mở rộng
Khi tỷ lệ bệnh nhân sốt rét so với dân số lớn hơn 10% và nhò hơn 30% (qui
mô dịch nhỏ và vừa) thì có chỉ định mở rộng cho những đối tượng có nguy cơ
cao (trẻ em, phụ nữ có thai, neười trong gia đình bệnh nhân, nhữne người ở
vùng không có sốt rét tới như: bộ đội, người đi làm kinh tế mới, những đối
tượng nguy cơ khác).
Khi tỷ lệ bệnh nhân sốt rét so với dân số lớn hơn 30% (qui mô dịch lớn)
hoặc tỷ lệ KTS/lam lớn hơn 15% thì điều trị cho toàn dân.
874
 Thuốc dùng trong điều trị mờ rộng và toàn dân nên chọn thuốc chưa kháng
hoặc kháng nhẹ, nhưng có thời gian bán thải tương đối dài như chloroquin,
fansidar, viên sốt rét 2, mefloquin.
Không dùng artemisinin và artesunat trong điều trị mở rộng và toàn dân.
Nhớ kết hợp điều trị diệt giao bào bàng primaquin một ngày. Neu có điều kiện
và cần thiết thì dùng phác đồ mefloquin + primaquin liều duy nhất.
Việc điều trị mở rộng toàn dân này phải được tổ chức chu đáo bảo đảm có
hiệu quả và an toàn, nên cần có đủ lực lượng và có chỉ đạo sát sao, thường
xuyên.
Khi công tác điều trị làm tốt, thì sẽ có kết quả là:
— Các bệnh nhân không biến chứng sẽ hết sốt trong vòng từ 3-5 ngày.
— Số bệnh nhân sốt rét nặng phát triển chậm lại hoặc hết hẳn và không tử
vong
— Sổ bệnh nhân mới mắc giảm.
3.3.2. Chong muồi sốt rét thể trưởng thành
Khẩn cấp phun hóa chất diệt tồn ỉưu và bảo vệ nhân dân bằng màn tẩm hóa
chất. Biện pháp có thể thực hiện được ngay là tăng cường màn tẩm hóa chất
cho nhân dân, tối thiểu phải đạt hơn 90% nhân dân vùng dịch được nằm màn
tẩm hóa chất, v ề biện pháp phun hóa chất tồn lưu, cần thực hiện, khẩn trương
ngay sau khi đã điều tra muỗi sốt rét gấp. Chọn hóa chất mà muỗi nơi đó chưa
kháng. Hiện nay đang dùng phổ biến permethrin để tẩm màn và dùng ICON
phun tồn lưu. Tổ chức phun chu đáo, bảo đảm an toàn và kỹ thuật. Sau khi
phun, tiếp tục theo dõi côn trùng khu vực phun để đánh giá kết quả của khu
vực phun tẩm, chú ý các véctơ chủ yếu như An. minimus, An. dirus. Trong
những trường hợp thuận lợi thì sau khi phun tâm từ 2-3 tuần lễ không còn ca
sốt rét mới mac tại chồ.
3.3.3 Huy động các lực lượng chống dịch
Nếu là vụ dịch lớn, phải huy động những lực lượng nào có thể huy động
được, như các tổ điều trị, tổ xét nghiệm KST sốt rét, tổ côn trùng, có đủ người,
trang bị, thuốc, hóa chât, sô sách, phương tiện đi lại.
Phải tranh thủ sự tham gia của cấp lãnh đạo, của các cán bộ chính quyền,
của các tổ chức quần chúng, của nhân dân và cùa quân y ở khu vực đó.
Bảo đảm tốt vật tư, tài chính cho công tác chống dịch
4. Các biện pháp để ngăn ngừa dịch sốt rét tái phát
4.1. Tồng kết và rút kinh nghiệm vụ dịch sốt rét

875
 Sử dụng các thuật ngữ và chỉ số dịch sốt rét để đánh giá qui mô vụ dịch,
công tác phòng chống dịch. Tìm ra các chồ thiếu và yếu để bổ sung kịp thời.
Đẩy mạnh công tác phòng chống sốt rét thường xuyên với chất lượng cao.
4.2. Tăng cường m ạng lư ớ iy tế, nhất là y tế cơ sở (thôn, bản), bồi dưỡng
cho cán bộ chuyên khoa qua kinh nghiệm thực tế của vụ dịch. Bô sung và hoàn
chỉnh các cơ sở chống dịch các tuyến.
T ài liêu tham kháo
Bùi Đại (chủ biên). Bệnh sốt rét. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2000
1. Bùi Đại. Chẩn đoán và điều trị SR ĐHCT. Cục Quân Y, 1974 trang
200-206
2. Bùi Đại. Sốt rét ác tính. Cục Quân Y, 1970
3. Nguyễn Văn Kim. Ký sinh trùng sốt rét. Bệnh sốt rét (Bùi Đại chu biên)
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2000
4. Nguyễn Duy Thanh, sốt rét falciparum nặng và có biến chứng, sốt rét
và thai nghén, sốt rét trẻ em. Bệnh truyền nhiễm, sờ y tế Hậu Giang, 1991
5. Nguyễn Văn Xang. Suy thận cấp. Bách khoa thư bệnh học, 1991, tập 1
6. Vũ Thị Phan. Bệnh sốt rét. Bách khoa thư bệnh học, 1991, tập 1)
7. Trịnh Kim Ảnh. Bệnh sốt rét falciparum nặng và biến chứng. Bách
khoa thư bệnh học, 1994, tập 2
8. Hiền T.T, Phu N.H, Mai N.T.H, Châu T.T.H, Trang T.T.M, Loc pp,
Cuong B, M, Dung N.T. Vinh H., Waller D.J., White N.J. An open randomized
comparison o f intravenous and intramuscular artesunate in severe falciparum
malaria. Transaction o f the royal society o f tropical medicine and hygiene,
1992,84,584-585
9. Trần Tịnh Hiền, Trần Thị Mỹ Trang, Waller D.J, White N.J. Acute
renal failure in patient with severe falciparum malaria. Clinical Infectious
diseases, 1992, 15, 874-880.
10. Marc Gentilini. Paludisme. Medecine tropicale, Flamamarion Medecine
science, Paris, 1993, 5 edition.
11. Donald J. Krogstad. Plasmodium species (Malaria). Mandell, Donglas
and Bennett’s, Principles and Practice o f infectious diseases, Fourth edition,
1995, Vol.2
12. WHO/Mal/94, 1070. Antimalarial drug Policies, Data requirements
treatment o f malaria and management o f malaria in pregnancy. Report o f an
informal consultation, Geneva, March 1994, 14-18.

876
 13. WHO. Severe falciparum Malaria (severe and complicated malaria,
third edition). Transaction o f the Royal Society o f tropical medicine and
Hygiene, April, 2000, vol 94. suppl 1.
14. Christian Ripert, F. X. Pajot. Paludisme. Epidemiologie des maladies
parasitaires. Editions Medicales Internationales, 1996, T .l, 72-179.
B ỆN H L Ỵ A M IP
(AMEBIC DYSENTERY)
I. Đ Ạ I C U ’O'NG
Bệnh lỵ amip là bệnh truyền nhiễm lây theo đường tiêu hóa, do ký sinh
trùng Entamoeba histolytica gây nên. Bệnh có các hình thái lâm sàng là lỵ
amip cấp tính và lỵ amip mạn tính. Biếu hiện lâm sàng của bệnh lỵ amip là hội
chứng lỵ như đau quặn bụne, mót rặn và phân máu mũi. Ký sinh trùng có thê
theo đường máu hoặc đường bạch huyết gây nên áp xe gan, áp xe não, áp xe
phôi, viêm màng phổi mù, áp xe lách...
Bệnh lỵ amip từ lâu đã được mô tả về triệu chứng lâm sàng. Đầu năm 1895
Lambi lần đầu tiên thấy ký sinh trùng amip trong phân một trẻ em ở thành phố
Prague (Tiệp Khắc) bị tiêu chảy và đồng thời cũng thấy ký sinh trùng trong
phân của bệnh nhân bị hội chứng lỵ. Năm 1975, Loesch ở Saint-Petersbourg,
Nsa, đã tìm thấy amip trong vết loét ở ruột kết của người nông dân Nga chết vị
bệnh lỵ. Năm 1987, Kartulis ở Cairo, Ai Cập lần đầu tiên đã phát hiện amip ở
thành của ồ áp xe gan. Năm 1891, Osler, Councilmann và Laffleur đã mô tả
bệnh lỵ amip ở Mỹ (M. Annengaud, EMC, 1968, 8033, A 10) và các tác giả đã
phân biệt Amoeba coli không gây bệnh và amip gây bệnh lỵ gọi là Amoeba
dysenteriae. Năm 1893, ở Ai Cập, Kruse và Pasquale đã gây được bệnh lỵ cho
mèo con bằng cách bơm phân bệnh nhân lỵ vào trong trực tràng mèo. Năm
1901, Rogers ở Án Độ nhận thấy chi riêng bệnh lỵ amip gây áp xe gan. Năm
1903, Schaudinn công bố nghiên cứu về ký sinh trùng amip gây bệnh và amip
hoại sinh (Saprophyte) ở người và đặt tên cho ký sinh trùng amip là Entamoeba
histolytica và amip hoại sinh là Entamoeba coli và sau đó Tổ chức Y tế Thế
giới đã dùng tên gọi này. Năm 1912, Roggers tác giả người Anh đã dùng
emetin chiết xuất từ cây ipeca đê điều trị lỵ amip và áp xe gan do amip. Năm
1925, Boeck và Drbohlav lần đầu tiên cấy được ký sinh trùng amip. Amip là ký
sinh có chân giả, di động được là nhờ chân giả. Một sô có kén (bào nang) và
lây nhiễm là do nuốt phải kén của amip (amebic cysts). Dựa vào tính chất gây
bệnh hoặc không gây bệnh, người ta phân chia amip sông ký sinh ở người làm
ba nhóm là amip gây bệnh lỵ, amip k sinh nhưng không gây bệnh và amip sống
tự do không gây bệnh lỵ.
1. A m ip gây bệnh lỵ

877
 Entamoeba hystolytica là tác nhân gây bệnh lỵ amip dạng hoạt động ăn
hồng cầu.
2. A m ip ký sính nhung không gây bệnh lỵ
2.1. Entamoeba dispar do Brumpt phát hiện năm 1925. v ề hình thể, rất
khó phân biệt với E. hystolytica sống trong lòng ruột, kén có 4 nhân. Không
gây bệnh lỵ.
2.2. Entamoeba hartm anni được Von prowazeck phát hiện năm 1912.
Kích thước nhỏ hơn Entamoeba hystolytica. sống ở đại tràng, không gây bệnh
lỵ-
2.3. Entamoeba polecki do Von Prowazech phát hiện ra năm 1912. Phát
hiện ký sinh ở đại tràng của người và phổ biến nhất là ở trong ruột của lợn và
khỉ. Amip có kén (cyst), không gây bệnh lỵ, amip nhậy cảm với metronidazol.
2.4. Entamoeba coli do Grassi phát hiện ra 1879, là loại amip phổ biến
khắp thế giới, nhung chủ yếu hay gặp ở các nước nhiệt đới khí hậu ẩm. sống
trong ruột già, có kén, không gây bệnh lỵ, không ăn hồng cầu, không làm tổn
thương đến niêm mạc ruột.
2.5. Entamoeba gingivalis sống ở trong miệng, ở kẽ răng, ở lợi, có thể gây
tổn thương có mủ ở chân răng. Không gây bệnh lỵ.
2.6. Endolim ax nanus do Brug phát hiện năm 1918. Là loại amip nhỏ, có
mặt ở khắp mọi nơi, ký sinh ở một già, chủ yếu ở vùng manh tràng, .có kén làm
lây KST không gây bệnh lỵ, thuộc giống Endolimax.
2.7. Iodamoeba buíschii do Dobell phát hiện năm 1919. Amip có ờ khắp
mọi nơi trên thế giới. Amip sống ở đại tràng, có kén, nhận biết được nhờ có
không bào bắt màu iod, do đó xếp amip này thuộc giống Iodamoeba không gây
bệnh lỵ.
2.8. Dientamoeba Fragilis do Jepps và Dobell phát hiện năm 1918. Loại
amip này thường có hai nhân, kích thước nhỏ, sổng ở đại tràng, không di động,
không gây bệnh lỵ, không có bào nang kén. Amip này sống chù yếu ờ manh
tràng và trực tràng, đôi khi kích thích ruột gây tiêu chảy. Hiện nay người ta
xếp loại này vào nhóm trùng roi (Flagelles) mặc dù hình thái và giống cùa nó
thuộc KST amip.
3. Loài am ip sống tự do không gây bệnh lỵ là loại amip này sống tự do ở
đất, ở nước sông, nước ao hồ bị ô nhiễm, sống ở ống dẫn nước nhà vệ sinh.
Loại amip này gây bệnh viêm màng não-não (meningo-encephalitis). Amip
sống tự do có 3 loại là Naegleria fowleri, Acanthamoeba và Leptomyxida
thường xâm nhập vào hệ thống thẩn kinh trung ương, vào não và màng não.
Loài amip sống tự do không cư trú ở ruột, không gây bệnh lỵ.

878
 II. DỊCH TẼ HỌC
1. Tác nhân gây bệnh lỵ amip
Entamoeba histolytica là ký sinh trùng sống ký sinh ở đại tràng, là tác nhân
gây bệnh lỵ amip Entamoeba histolytica thuộc họ Entamoebidae, bộ
Amoebida, ngành Protozoa. Entamoeba histolytica có 3 thể:
1.1. Thế hoạt động ăn hồng cầu, gây bệnh là E. histolytica forma magna,
thấy ở phân nhầy máu cùa bệnh nhân lỵ amip, kích thước 20-40 micromet, soi
tươi thấy di động nhanh bàng chân khi ở nhiệt độ 37° c và pH 6,5. Trong bào
tương của amip có hồng cầu, chúng xuyên vào được mô nhờ enzym ly giải
protein, gây nên các 0 áp xe ở phù tạng (áp xe gan, phổi, não...). Nhân của
amip hình cầu, đường kính khoảng 5 micromet, chung quanh có lớp chromatin
và có carysom ớ giữa.
1.2. Thế hoạt động không ăn hồng cầu (Entamoeba histolytica forma
minuta) sống trong lòng đại tràng không gây bệnh, kích thước bé khoảng 10-
20micromet. Thề minuta được thấy ở bệnh nhân lỵ amip nhưng ở giai đoạn
không có triệu chứng lâm sàng hoặc trong ruột ở người lành mang trùng hoặc ở
người bệnh trong thời kỳ bình phục. Không có hồng cầu trong bào tương, sống
trong ruột, không gây bệnh.
1.3. Thể kén amip (E. histolytiea forma cystica) được tạo thành từ thể
minuta. Kích thước từ 10-30micromet, hình cầu hoặc tròn, có vách dày, có sức
đề kháng cao với môi trường bên ngoài. Thể kén được bài tiết theo phân của
người bệnh hoặc neười lành mane trùng ra ngoài môi trường. Thê amip hoạt
động khi ra môi trường ngoài dễ chết. Kén (bào nang) amip có thế tồn tại ở môi
trường trong điều kiện không thuận lợi, ở dưới nước, kén sống được đến 5
tuần, ở nơi râm mát, khô ráo kén sống được vài ngày, với nhiệt độ 50°c kén
sống được 5 phút, sống đưọc 2 tháng ở tủ lạnh với nhiệt độ 5°c. Kén có sức đề
kháng cao với các chất sát trùng thường dùng như permanganat, clonazon,
cresyl pha loãng 1/20 làm kén chết ngay, nếu pha loãng 1/200 thì kén sống
được 15 phút. Nếu rửa rau bàng pemianganat kali (thuôc tím) pha loãng thì khó
diệt được kén amip. Thể amip hoạt động sống được 6 đến 16 giờ ở nhiệt độ 22-
25°c và sống được 2-3 ngày ờ trong tủ lạnh với nhiệt độ 5°c. Ờ môi trường
nuôi cấy vô trùng, amip có thế sống được 5 tuần ờ nhiệt độ 37°c.
2. Chu kỳ phát triển của Entamoeba histolytica
2.1. Chu kỳ không gây bệnh
Sau khi ăn phải kén amip có 4 nhân, xuống dạ dầy thì vỏ của kén sê bị phá
hủy bởi dịch vị. Khi xuông ruột, kén 4 nhân sẽ được phân chia thành 8 nhân ở
đại tràng, thê minuta. Nếu điều kiện không thuận lợi (độ pH thay đổi) thể này
sẽ chuyển thành kén và theo phân ra ngoài. Kén này sống được 15 ngày ờ trong
nước có nhiệt độ từ 0-25°C, sông được vài ngày trong phân âm ướt. Đó là chu
879
kỳ không gây bệnh và thườne gặp ở người lành mang kén amip. số ng trong
ruột nhờ các chất cặn bã cua thức ãn có ở trone phân người lành mang mầm
bệnh.
2.2. Chu kỳ gây bệnh (hình 9.5)

H ình 9.5. Chu kỳ phát triên cùa E. Histolytica

Khi chuyển thể minuta thành thê histolytica sẽ gây bệnh. Sự đột biến này
dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố hoặc do yếu tố ngoại lai như sự thay đôi vi
khuân chí ở ruột già, do kích thích ở ruột bởi các hóa chất hoặc tôn thương ở
niêm mạc ruột, hoặc do yếu tố nội sinh và chức năng cùa bản thân amip. Thê
histolytica có nhiều enzym (trypsin, pepsin, hyaluronidase) có kha năng gây
hoại tử niêm mạc ruột và amip xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc cùa đại tràng
(đại tràng sigma, trực tràng, hồi tràng) gây nên loét hình cúc áo, có cổ áp xe rât
to, có ô áp xe ờ ruột già bị bội nhiễm sẽ gây lỵ amip cấp tính như đau quặn,
mót rặn, phân có máu mũi, tăng nhu động ruột. Sau này các ô áp xe nhỏ sẽ khỏi
tự nhiên hoặc sau khi điều trị. Các ô áp xe sẽ để lại các sẹo xơ gây nên các di
chứng ở đại tràng.
3. Tình hình dịch tễ bệnh lỵ amip ờ các nước
Entamoeba histolytica gặp ờ khắp nơi trên thế giới. Bệnh do amip hay gặp
nhất ở các nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, ở các nước điều kiện vệ sinh kém,
các nước đang phát triển.
— Bệnh lỵ amip lưu hành địa phươna phô biến là ờ các nước châu Á,
trong đó có An Độ, Việt Nam với tỷ lệ mac bệnh tới 14%. Trurm Q u ố c ....

880
 — Bệnh lỵ Afnip chi khu trú trong các ổ dịch, tỷ lệ mắc bệnh ít hơn là ờ
các nước Bẳc Phi, Trung Đông.
— Mắc bệnh lỵ amip chỉ có tính chất lé tẽ, tản phát là ở các nước như Mỹ,
châu Âu.
Cách đây 40 năm (1968), Maxim Armengaud (EMC. 1968, 8083, A 16) có
thông kê các bệnh lỵ amip ở các nước (bảng 9.21).
Bảng 9.21. Thống kê mức độ phàn bố bệnh lỵ ainip tại các châu lục (theo
Maxim Armengaud - EMC 1968, 8083, A 16)

Các nước ở Tỳ lệ mac Tỷ lệ áp xe gan do amip Tỷ lệ người

Châu lục bệnh lỵ (so với tỷ lệ neười mac mang kén amip
amip (%) bệnh lỵ Amip ) (%)
(%)

Châu Á 14 25 13-45

Châu Phi 2 5 15-40

Bắc Mỹ <1 1 10-40

Châu Âu <0,1 1 5-31

Cách đây 40 năm, ở Mỹ tỷ lệ amip có ở trong phân chiếm 5-10%, hiện nay
tỷ lệ này chỉ dưới 3% (Terry F.H.G. Jackson et al., Hunter’s trop. Med and
Emerging infec Dis., 2000).
4. Nguồn bệnh
— Người bị bệnh lỵ amip và người lành mang kén amip là nguồn bệnh chủ
yếu gây bệnh.
— Các loại động vật như lợn, chó, khỉ cũng là nguồn dự trừ Entamoeba
histolytica, nhưng đóng vai trò rất nhỏ trong việc lan truyền bệnh so với người
bị bệnh lỵ.
5. Đưòng lây truyền
— Bệnh lây theo đường tiêu hóa. Người nuốt phái kén amip và bị bệnh.
— Đường lây có thế trực tiếp từ người sang người, do người lành sờ mó
vào dụng cụ đụng phân của người bệnh có kén amip, sau đó cầm thức ăn và
gây bệnh.
— Đường lây truyền gián tiếp qua nguồn nước, thực phẩm bị ô nhiễm kén
aniip, đó là đường lây truyền phô biên, có thê gây dịch amip. Ớ các nước đang

881
phát triển, điều kiện vệ sinh kém, nguồn nước bị ô nhiễm bởi kén amip hoặc
nước thải có kén amip đem tưới rau, nhất là các loại rau đế ăn sống sẽ gây
nhiễm kén và có thế gây bệnh, hoặc uống nước không đun sôi cũng có thể bị
nhiễm bệnh.
— Trong một số lớn người mang kén amip trong suốt thời eian dài nhưng
chi có một phần nhỏ trong số đó có biêu hiện lâm sàng cùa bệnh lỵ amip, do đó
trong vùng dịch tễ bệnh amip cần quản lý và giám sát nguồn phân kê ca ngýời
không có hội chứng lỵ.
I I I . S IN H B Ệ N H H Ọ C V À M IỀ N D ỊC H
1. Sinh bệnh học
Sau khi kén amip theo thức ăn xâm nhập vào đường tiêu hóa, dưới tác
dụng của các enzym cúa cơ quan tiêu hóa của vật chú, hoặc cua dịch vị sẽ làm
tan vó cúa kén, kén 4 nhân xuống đại tràng sẽ phân chia thành 8 nhân, thể
minuta sau đó chuyên thành kén theo phân ra ngoài, hoặc chuyên thành thể
histolytica gây bệnh.
Amip gây bệnh cần phái có 2 yếu tố là đặc tính của ký sinh trùng và các
yêu tố của vật chủ.
/. /. Đặc tính gây bệnh của amip xâm nhập vào các mô
Entamoeba histolytica có chất dính kết như galactose lectin cho phép
chúng bám vào các tế bào đích, tế bào biểu mô của đại tràng và tiết ra nhiều
enzym đê làm tôn thương tế bào và xâm nhập vào các mô. Các enzym là
proteinase làm suy yếu các chất tạo keo, các chất đàn hồi, các hợp chất khác.
Enzym phá vỡ glycoprotein ở niêm mạc của các tế bào biếu mô đại tràng,
manh tràng và KST xâm nhập vào tế bào.
Khi amip tiếp xúc trực tiếp với tế bào đích sẽ làm hủy hoại tế bào và có thể
liên kết đê giải phóng ra phospholipase A và các peptid tạo nên các lổ hổng
(pore) ở tê bào.
Các enzym proteinase tiêu protein gồm proteinase, cathepsin B. acidic
proteinase và collagenase (Munoz M.D.L et al, J Exp. Med., 1989, 155).
Kelsall B.L và Ravdin J.L (J infect dis. 1993, 168) đà chứng minh cystein
proteinase của ký sinh trùng sẽ làm giám sự sinh kháng thể IgA ớ ruột cùa vật
chủ và amịp trốn tránh được miền dịch. Proteinase này cũng tham gia vào hoạt
hóa bô thê C3. Ngoài ra các glycosidase của amip là glucosamidase beta và
neuraminidase làm giảm mucin ớ đại tràng hoặc làm rối loạn glycoprotein trên
bê mặt tê bào địch. Amip có thê làm dung giái bạch cầu đa nhân trune tính, tế
bào đơn nhân, tế bào lympho, tế bào gan, ruột.
1.2. Các yểu tố của vật chủ

882
 — Tình trạng suy dinh dưỡng của vật chủ cũng dễ làm amip gâỵ bệnh xâm
nhập vào các mô. Suy dinh dưỡng làm teo niêm mạc ruột, tiêu hủy tê bào ruột
và amip dễ dàng xâm nhập vào các mô.
— Chấn thương về tâm thần cũng đóng vai trong sinh bệnh học của amip,
dê làm amip xâm nhập vào mô.
— Sự kểt hợp giữa amip và rối loạn vi khuẩn chí ở ruột cũng là yếu tố làm
amip gây bệnh.
— Phụ nữ có thai mang kén amip hoặc sau khi sinh đẻ, dễ phát sinh bệnh
lỵ amip nặng.
2. M iễn dịch của vật chủ bị bệnh amip
Khi kén amip vào đường tiêu hóa, xuất hiện kháng thể đầu tiên ở đại tràng
cùa vật chủ là IgA chống amip trên niêm mạc ruột, tuy nhiên không thấy kháng
thể typ IgA và IgG trong huyết thanh. Khi bị lỵ amip hoặc nhiễm kén amip ớ
một, người ta cũng phát hiện ra kháng thể typ IgA ở tuyến nước bọt. Tuy nhiên
các kết quả nghiên cứu còn trái ngược nhau.
Speelman p. et al. (Am. J. Trop. Med Hyg, 1986, 35) nhận thấy khi có
amip ở ruột thì tỷ lệ IgA chống amip ở nước bọt dương tính rất ít (0% đến
30%). Trái lại, Del Muro R. et al. (J.infect, dis, 1990,. 162) nhận thấy có liên
quan chặt chẽ giữa nhiễm amip ở ruột và tăng IgA ở nước bọt. Khi theo dõi học
sinh ở Mexico bị nhiễm kén arnip ở ruột, không có triệu chứng lâm sàng tỷ lệ
kháng thể typ IgA dương tính ở nước bọt tới 85%.
Miễn dịch tế bào trong bệnh amip cũng đóng vai trò hạn chế amip xâm
nhập vào các mô và tránh bệnh lỵ tái phát sau khi điều trị bằng thuốc diệt amip.
Miễn dịch trung gian tế bào như các tế bào lympho sản sinh ra các lymphokin
(gồm cả interferon gamma) có khả năng hoạt hóa đại thực bào, các tế bào đơn
nhân, để tiêu diệt E.histolytica ở in vitro (Salta R.A. et al,. Am J. Trop Med
Hyg, 1978, 37). Có sự liên quan giữa mức độ nặng của bệnh nhiễm amip và sự
suy giảm miễn dịch tế bào. Trong áp xe gan do amip có sự suy giảm số lượng
tế bào T. Bệnh lỵ amip sẽ tiến triển nặng khi điều trị bang corticosteroid.
IV . G IẢ I P H Ả U B Ệ N H
1. Tổn thuong ruột do amip
Ký sinh trùng dính vào mucin của đại tràng qua trung gian lectin và bị ức
chế bởi galactose/N galactosamine. E. histolytica tiếp xúc với các tể bào đích
cùa vật chủ và tiêu hủy chúng bởi các enzym tiêu protein. Tôn thương mô học
do amip đường ruột thường tổn thương chủ yếu ở đại tràng, đặc biệt ở manh
tràng, đại tràng sigma và trực tràng. Niêm mạc đại tràng sung huyết, có vết loét
nhỏ, một số tế bào thượng bì bong ra. v ế t loét tròn hoặc bầu dục sau đó lớn
dần, trên đó có các ô hoại tử nhỏ trong lòng đại tràng. Niêm mạc sưng, sung
883
huyết, xuất huyết, vết trợt nông có lồ nhỏ ở giữa, bao quanh là tổ chức hoại tử và
amip xâm lấn vào các tuyến Lieberkiihn.
Giai đoạn bệnh tiến triền, các ổ hoại tử nhỏ kết hợp với nhau thành ồ loét kích
thước từ 2mm đến 2cm nằm sâu ớ dưới niêm mạc đại tràng. Ò loét bờ nham nhở,
sưng phồng, có máu, mủ có mùi rất thối. Ố loét có thể riêng lẻ hoặc kết hợp nhiều
ố loét. Một số vùng có những mang sẹo, lõm, cứng, màu hơi xám tạo thành giái
sẹo. Loét trong lỵ amip là vết loét hình cúc áo, đáy vết loét to, miệne vết loét nhở.
v ề vi thế, người ta phân biệt các giai đoạn như giai đoạn viêm long, giai đoạn
tiền loét và giai đoạn loét. Amip xâm nhập vào khoang giữa các tuyên và vào
trong các tuyến Lieberkiihn. Tô chức liên kết giữa các tuyến bị phù nề và thâm
nhiễm các tương bào. Các mạch máu giãn nơ to và xung quanh mạch máu có vòng
sáng là hoại tử trong (necrose hyaline). Sau đó amip vượt qua lớp cơ niêm
(muscularis mucosae) đến dưới niêm mạc, sự hoại từ lan rộng tạo thành các ổ áp
xe dưới niêm mạc. Ô loét trong bệnh lỵ amip ở đại tràng là ô loét sâu, miệng trên
hẹp, đáy ố loét rộng tạo thành ố loét giống như hình cồ chai, miệng núi lưa hoặc
hình cúc áo (hình 9.6). Loét có thế xuyên qua lớp cơ, gây nên thung ruột, ờ đáy ổ
loét có tế bào biêu bì, bạch cầu, hồng cầu, tinh the Charcot-Leyden là tinh thể hình
tám mặt do mảnh vờ của bạch cầu ái toan kết tụ lại. Khi vết loét lan rộng, có thế
gây nhiễm trùng thứ phát do vi khuân. Khi amip xâm nhập vào các mô sâu, từ đó
sẽ vào mạch máu gây nên viêm mạch, chứng huyết khối, nhồi máu và theo đường
máu amip sẽ gây áp xe não, áp xe lách. Khi hết ký sinh trùng, vết loét hóa xơ,
nhưng chức năng ruột bị rối loạn gây nên rối loạn hấp thụ, rối loạn nhu động ruột
và rôi loạn thân kinh ở thành đại tràng.
A 111 í |) VÌI h ạ c h c ầ u

884
 H ình 9.6. v ế t loét hình núi lửa (hình cúc áo)
2. Áp xe gan do am ip
Amip theo tĩnh mạch đến khoáng cửa thì gây tắc nghẽn tĩnh mạch gian
thùy (veine inter lobaire). Các cục nghẽn mạch gây nên nhồi máu nghẽn mạch
là giai đoạn khởi đầu của viêm gan do amip hoặc áp xe gan. Các 0 hoại tứ do
amip là thời kỳ trước khi có áp xe hóa mủ. Mủ trong áp xe có tính chất nhầy,
nhớt, nâu sâm màu chocolat do có máu lẫn mủ. Nêu đem mủ nuôi cây vi khuân
thì không thấy vi khuẩn.
Ngoài ô áp xe còn thấy nhu mô gan sung huyết do phản ứng hoặc đôi khi
có viêm gan nhu mô lan tỏa. Áp xe gan thường thấy ở thùy phải nhiều hơn ở
thùy trái gan, tỷ lệ áp xe gan ở thùy phải cao gấp 5 lần so với thùy trái (5/1).
Khoảng 20% số bệnh nhân áp xe gan do amip khi xét nghiệm phân đều có
amip. Neu đem nuôi cấy phân thì tỷ lệ amip trong phân tới 70% (Terry F.H.G
Jackson và Vinodh Gathiram. Hunter’s trop. Medicine and Emerging infect.
Dis. 2000).
3. Áp xe phổi và m àng phổi do amip
Xảy ra thứ phát sau áp xe gan, thường gặp viêm màng phổi và áp xe phối ớ
dưới thùy phối phải do tiếp cận với áp, xe thùy phải gan lan tới. Đôi khi amip
lan theo đường máu gây áp xe phổi như ở đinh phối, hoặc ở thùy giữa phối, áp
xe phổi có một ổ to hoặc có nhiều ố. Mú trong viêm màng phổi hoặc trong áp
xe phối do amip, thường có màu chocolat (màu nâu sẫm).
V. LÂM SÀNG
Thời gian nung bệnh cùa bệnh lỵ ainip thay đổi rất lớn, từ hai tuần đến
nhiều năm. Đôi khi nhiễm kén amip mà không có triệu chứng lâm sàng.
1. Bệnh lỵ am ip, bệnh lỵ đường ruột
1.1. Thể lỵ cấp tính , kéo dài 5-10 ngày
— Thời kỳ nung bệnh: tiềm tàng, không xác định rõ thời hạn, có thể vài
tuần đến vài tháng sau khi bệnh nhân nuốt phải kén amip. Thời kỳ nung bệnh
hoàn toàn yên lặng, không có triệu chứng lâm sàng.
— Thời kỳ khởi phát: Thường bắt đầu bằng phân lỏng hoặc phân sền sệt,
có vài tia máu, đi ngoài ngày 2-4 lần, kéo dài 1-2 ngày. Đôi khi bẳt đầu đột
ngột, đang khỏe mạnh và có hội chứng lỵ ngay.
— Thời kỳ toàn phát: Hội chứng lỵ gồm có 3 triệu chứng chính: đau quặn
bụng, mót rặn và phân có máu mũi nhầy. Thường bệnh nhân không sốt, trẻ em
có thể sốt nhẹ. Nhữnơ neười suy nhược cũng hơi sốt. Bệnh nhân đau bụng
vùng đại tràng, thỉnh thoảng có cơn đau quặn bụng. Cơn đau quặn thường từ
hồi tràng lan đến đại tràng ngang và lan đến đại tràng xuống, nhất là vùng đại

885
tràng sigma. Mót rặn làm bệnh nhân muốn đi đại tiện ngay, mót rặn là do sự
k ích th ích c ơ tròn hậu m ô n , g â y CO that c ơ tròn. Phân chi c ó m ũ i nhầy như đ ờ m
đặc và trên có ít máu tươi. Mồi lần mót rặn, bệnh nhân phải rặn nhiều mà đại
tiện chí có ít mũi nhầy lẫn máu tươi. Mỗi ngày đi ngoài khoáng 10-15 lần, mỗi
lần đi ngoài, bệnh nhân có cảm giác rát vùng hậu môn.
— Thăm khám, sờ nắn bụng thấy đau nhẹ vùng đại tràng sigma, trực tràng.
Đôi khi sờ thấy thừng đại tràng do co thắt đại tràng. Thăm dò trực tràng bằng
ngón tay chỉ thấy trực tràng rồng và đau, chỉ có ít mũi nhầy lẫn máu ờ ngón
tay.
Nếu không được điều trị thì bệnh nhẹ có the tự khói và vài tháng sau lại có
đợt tái phát với hội chứng lỵ. Nhiều đợt phát sẽ chuyên thành lỵ mạn tính, viêm
đại tràng mạn tính.
Nếu được điều trị bàng thuốc chống amip, phân dần dần hết máu mũi sau
2-3 ngày, phân trở nên sền sệt và phân trở về bình thường, sau 5-7 ngày thì hết
sốt, hết đau bụng.
1.2. Thể tiêu chảy cấp tính trong lỵ amip
Tiêu chảy là do viêm đại tràng. Không sốt, không nôn, toàn trạng tốt. số
lần tiêu chảy khoảng 4-7 lần, số lượng ít, phân nát hoặc sền sệt, đôi khi iỏng.
Trên phân có mũi nhầy hoặc tia máu tươi. Đau bụng dọc khung đại tràng, đôi
khi có cơn đau quặn do co thắt đại tràng. Sờ nắn vùng bụng nhận thấy đau nhẹ
khung đại tràng, đôi khi thấy thừng đại tràng trái, do co thắt đại tràng trái.
Bệnh diễn biến trong 10-15 ngày và bình phục, phân nát, sền sệt rồi trở lại bình
thường. Bệnh hay tái phát và dễ chuyến thành mạn tính. Tiêu chảy do lỵ amip
dễ chẩn đoán nhầm với tiêu chảy do vi khuẩn hoặc do nhiễm độc thức ăn.
1.3. Thể lỵ ác tính
Bệnh thường xảy ra chủ yếu ớ trẻ nhỏ, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân đang
điều trị corticosteroid, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Lâm sàng là bệnh
cảnh của viêm đại tràng ác tính (fulminant colitis) bao gồm các triệu chứng sốt
cao, toàn trạng suy sụp, phân lỏng toàn nước hoặc nước lẫn máu và chất nhầy.
Ngày đi ngoài tới 15-20 lần, số lượng phân nhiều. Huyết áp hạ, bạch cầu trong
máu ngoại vi tăng cao. Đau lan tỏa khắp bụng, có dấu hiệu kích thích phúc
mạc. Tỷ lệ tử vong cao. Viêm đại tràng ác tính thường kết họp với áp xe gan do
amip hoặc viêm ruột hoại tử một phần hoặc toàn bộ đại tràng, nhiều khi phải
phẫu thuật cắt bở đại tràng. Viêm đại tràng ác tính do amip gây thủng ruột tới
75% số trường hợp (Cardoso M.J.et al. J. Roentgenol. 1977, 128). Soi trực
tràng có nhiều vết loét, niêm mạc ruột sung huyết. Soi phân có amip.
1.4. Thế không điển hình

886
 Biểu hiện com đau không phải đau quặn bụng mà cơn đau dữ dội giông như
cơn đau sỏi thận với các triệu chứng viêm bàng quang hoặc giống như viêm
thận -đài bể thận. Phân nát, đi neoài 2-3 lần một ngày.
1.5. Bệnh ainip ở trẻ em
Trẻ em lớn bị bệnh lỵ với biêu hiện thườníỉ ciống neười lớn, nhung thườne
hay có sốt, sốt tới 39°c, phân có mũi nhầy và máu. Có hội chứng lỵ rõ rệt.
Trẻ em nhỏ tuôi thường hay bị tiêu cháy, dễ chẩn đoán nhầm tiêu chảy do
các bệnh vi khuân đườne ruột. Phân hay có mũi nhầy và lẫn ít máu. Có thê biêu
hiện thê thô sơ như phân nát, sền sệt không sốt, đi nơoài neày 2-3 lần, diễn
biến trong khoảng 2-3 ngày rồi khỏi, hơi đau bụng. Sau này lớn lên hay bị tái
phát.
2. Thế lỵ amip mạn tính
Trước đây có tiên sư bệnh lỵ amip đã khỏi, một thời eian sau đó có nhiêu
đợt tái phát, hoặc thê lỵ nhẹ, khône; mót rặn, hơi đau bụng, phân sền sệt chi có
ít nhây mũi, ngày đi đại tiện 2-3 lần và trorm 2-3 ngày thì khói. Sau nhiêu
tháng, nhiều năm chuyên thành mạn tính. Triệu chứim lâm sàng chú yếu là
phân lỏng tùng đợt, phân nhão hoặc sền sệt như bã đậu, hoặc có khi phân thành
khuôn mà trên có mũi nhầy lẫn máu. Mồi ngày đi ngoài khoảng 3-4 lần, lâm
râm đau bụng. Đặc biệt mồi khi ăn thức ăn lạ hoặc đi ăn tiệc hoặc liên hoan là
hơi đau bụng và đi đại tiện phân nhão 2-3 lần trong một ngày, kéo dài 2-3
neày. Do đó bệnh nhân rất sợ đi dự tiệc hoặc ăn thức ăn khó tiêu như thức ăn
có nhiều mờ, chua, cay... Bệnh nhân thườne bị giảm cân. Trong lỵ amip mạn
tính, có nhiều đợt rối loạn tiêu hóa. Thường hay bị táo bón xen kẽ với phân
lỏng. Khoảng 2-3 ngày mới đi đại tiện một lần, đi xong thấy đau rát ở hậu môn,
phân ran, có mũi nhầy. Trong bệnh lỵ amip mạn tính có thê sờ thấy khối u hạt
do amip (ameboma) nam ở thành manh tràng, đại tràng, u không đau, đôi khi
chẩn đoán nhầm với uns thư.
về mô học, có ba loại tôn thươne trong lỵ mạn tính là niêm mạc đại tràng
dầy lên. Lớp dưới niêm mạc bị xơ hóa có các dái xơ làm co thất từns đoạn gây
hẹp đại tràng hoặc giãn nở đại tràng. Tôn thương thứ ba là vết loét hoặc thành
sẹo hoặc lan rộng kết họp các vết loét với nhau, và loét sâu gây hủy hoại tế bào
và lớp cơ niêm, miệng vết loét nhò, nhung đáy vết loét to.
Khi thăm khám, dấu hiệu rõ rệt nhất là sờ thấy đại tràne, đại tràng sờ cứna,
nổi hẳn lên ở hố chậu trái. Soi phân có thê thấy amip ãn hồng cầu, đôi khi
không thấy amip.
Một số bệnh nhân thè trạng vẫn còn tốt, ăn uông sợ mỡ, sợ lạnh hoặc đề
mệt. Một số bệnh nhân vì kiêng ăn quá mức nên gầy sút cân, da xanh mặt hốc
hác, lo âu.

887
 Chụp X quang đại tràng nhận thấy nhiều đoạn ruột giãn nở, xen kẽ có
những đoạn co thắt, hẹp đại tràng (chụp X quang đại tràng có bơm barit).
V I. C Á C B IÉ N C H Ủ N G C Ủ A B Ệ N H L Ỵ A M 1P
A. Các biến chứng tại ruột do lỵ amip
1. Viêm đại trà n g sau bệnh lỵ (Postdysenteric colitis)
Là di chứng của bệnh lỵ cấp tính với triệu chứng rối loạn tiêu hóa, phân lúc
lỏng lúc táo bón, ăn khó tiêu, hay bị đầy bụng hoặc thinh thoáng đau lâm râm ở
khung đại tràng. Có hai thể viêm đại tràng sau lỵ là:
— Bệnh cảnh lâm sàng nhẹ và khi nội soi không thấy loét ở đại tràng (do
sự kích thích chức năng đại tràng sau bệnh lỵ).
— Bệnh cảnh lâm sàng nặng (rối loạn tiêu hóa, hay đau bụng, phân lúc
lỏng, lúc rắn, sợ mỡ . . Khi tiến hành nội soi nhận thấy có loét ở đại tràng sau
khi bị bệnh lỵ (ulcerative postdysenteric colitis). Khi làm phản ứng ngưng kêt
thì tro n g h u y ế t thanh c ó h iệ u g iá k h á n g th ế c a o (> 8 0 % ), n h ư n g so i phân k hông
thấy amip.
2. Thủng ruột và viêm phúc mạc
E. histolytica có thể phá hủy đại tràng tạo thành ố loét ở ruột, gây nên
thủng ruột và viêm phúc mạc do bội nhiễm vi khuấn. Bệnh nhân có sốt, có triệu
chứng nhiễm độc, mặt hốc hác, đau bụng dừ dội, thăm khám thấy bụng cứng
và có dấu hiệu viêm phúc mạc.
3. Viêm ruột thừa
Trên lâm sàng rất khó phân biệt viêm ruột thừa trong bệnh lỵ amip và viêm
ruột thừa do các nguyên nhân khác, c ầ n chú ý đến bệnh cảnh lâm sàne đang bị
lỵ cấp tính, có hội chứng lỵ và đồng thời phát hiện viêm ruột thừa, có điểm đau
Mac Bumey ớ hố chậu phái, c ầ n kết hợp điều trị thuốc chống amip và phẫu
thuật cắt bỏ ruột thừa. Xét nghiệm phân có amip ăn hồng cầu. Bạch cầu trong
máu tăng cao.
4. u am ip (Ameboma)
Đó là khối u ở niêm mạc đại tràng, thường gây đau ở vùng khối u, ấn mềm,
kích thước to, nhỏ khác nhau. Vị trí thường gặp khối mềm ờ manh tràng, đại
tràng ngang hoặc đại tràng sigma, trực tràng. Nếu u amip phát triển to có thể
gây hẹp lòng ruột hoặc đôi khi gây tắc ruột. Khi điều trị bằng thuốc chống
amip thì u amip nhỏ lại và tiêu đi. Chẩn đoán u amip dễ nhầm với ung thư
adenocarcinoma cua đại tràng, do đó cần phải bơm barit để chụp đại tràng, nội
soi đại tràng và soi trực tràng (coloscopy). Làm sinh thiết để xét nghiệm về mô
học.

888
 5. Polip đại trà n g hiếm gặp trong ly amip. Đó là khối u tuyến lành tính,
phát triển ở phần niêm mạc đại tràng, gây rối loạn tiêu hóa, thỉnh thoảng lâm
râm đau bụng, ăn uống khó tiêu.
6. X u ất huyết ru ộ t thường thứ phát do vết loét amip ở ruột gây loét sâu và
tôn thương mạch máu gây xuất huyết. Có khi đi ngoài toàn máu đỏ tươi.
7. T rĩ, sa niêm mạc trự c trà n g do bệnh nhân phải rặn nhiều, nhất là trong
trường hợp lỵ amip mạn tính tái phát nhiều lần.
8. Nhiễm E. histolytica ở’ ngoài da. Phần lớn viêm da do amip ở vùng
quanh hậu môn. Tổn thương da do amip (cutaneous amebiasis) phát triển
nhanh và đau. Đó là vết loét âm ỉ, đáy vết loét có mủ thối, sâu, thường xảy ra
sau khi bị lỵ amip đường ruột. Điều trị bàng thuốc chống amip bệnh khởi rất
nhanh.
Loét dương vật do amip thường xảy ra ở người đồng tính (homosexual).
9. Suy nhưọc CO' thể và thần kinh sau lỵ mạn tính
Hay rối loạn tiêu hóa, hay chán nản bị quan, hay cáu gẳt, mệt mỏi, mất
ngù, gầy sút cân, suy nhược thần kinh, chán ăn, nhức đầu dai dẳng, mệt mỏi
kéo dài, nhất là khi bị lỵ amip mạn tính.
B. Các biến chứng ngoài ruột do amip
Các biến chứng chứng ngoài ruột của amip thường xảy ra thứ phát sau khi
bị bệnh lỵ amip. Amip có thể theo đường máu, hệ thống tĩnh mạch cửa hoặc
hệ bạch huyết để đến các nơi xa gây các 0 áp xe (như áp xe não, lách, áp xe
gan) hoặc do tiếp cận (từ áp xe gan đến viêm màng phổi hoặc áp xe thùy dưới
phổi). Áp xe ở phủ tạng kèm theo sốt cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng
cao, tốc độ huyết trầm cao.
1. Áp xe gan do am ip
Áp xe gan do amip là biến chứng hay gặp nhất ở bệnh lỵ amip. Khoảng
20% số bệnh nhân bị áp xe gan do amip tìm thấy amip trong phân khi soi phân
trực tiếp, áp xe gan ờ thùy phải hay gặp nhiều hơn ở thùy trái. Amip ở ổ loét
ruột th e o đ ư ờ n g m a o m ạ c h đ ến tĩnh m ạ ch m ạ c treo ruột d ư ớ i v à th e o tĩn h m ạ ch
cửa đến gan gây viêm gan và áp xe gan do amip.
a. Giai đoạn viêm gan do amip, là giai đoạn đầu khi gan chưa có 0 áp xe.
Triệu chứng chủ yểu là sốt cao, đau vùng gan và gan to. Đau vùng gan rõ rệt
nhât khi ân vào khoảng liên sườn 7-8-9 hoặc có dâu hiệu rung gan. Đặt bàn tay
trái lên mạng sườn vùng gan rồi dùng rìa bàn tay phải đánh mạnh lên bàn tay
trái. Nấu làm bệnh nhân đau nhói, nhăn mặt lại vì đau, là dấu hiệu rung gan
dương tính. Nếu được điều trị bằng thuốc chống amip, bệnh sẽ khỏi nhanh.
Nếu không điều trị bệnh sẽ chuyến biến thành áp xe gan.

889
 Da

Áp xe gan

Thận phải

Hình 9.7. Hình ảnh áp xe gan do amip khi làm siêu âm.

Gan

Áp xe gan

Thận phải

Hình 9.8. Áp xe gan do amip đơn độc ớ thùy phải của gan khi chụp CT
scan (ảnh của Barbara A.B., infect, dis., 2000).
b. Giai đoạn úp xe gan sinh mủ. ơ giữa nhu mô gan có ố hoại từ và hồng
cầu, không có vi khuân mà chi có amip. Sau đó 0 hoại tử mềm hình thành hang
bờ khúc khuýu trong chứa mú đo nâu sẫm màu chocolat, sau thời gian lâu mủ
sẽ chuyên thành màu vàng. Đại đa số áp xe gan do amip chi có một ô áp xe.
Triệu chứng chủ yếu là sốt, đau vùng gan và gan to.
• Sốt cao giao động, nhiệt độ hình cao nguyên, đôi khi có rét run, vã nhiều
mồ hôi ban đêm, thê trạng suy sụp nhanh, người hốc hác mệt moi, da xanh.
890
 • Đau thường xuyên ở vùng gan, ở hạ sườn phải, đau nhói, đau lan ra sau
lưng, lan lên bả vai, mỗi khi ho hoặc cừ động đau tăng lên. Nhiêu trường hợp đau
nhẹ chì thấy hơi tưng tức ở vùng hạ sườn phải. Khi làm dấu hiệu rung gan, bệnh
nhân đau nhói, đau tăng lên. Nêu áp xe gan ở thùy trái, triệu chứng đau rõ rệt nhât
ở vùng thượng vị.
• Gan to, mềm. Có thể thấy ở khoảng liên sườn ờ gần ổ áp xe bị phù nề, ấn
vào đau nhói. Nhiêu trường hợp áp xe gan to lan rộng đến cơ hoành làm cơ hoành
kém di động và áp xe đè vào thùy dưới phổi phải gây viêm màng phổi, góc sườn
hoành bị mờ. Chiêu X quang sẽ thây cơ hoành kém di động, mờ góc sườn hoành
phổi bên phải.
• Bạch cầu tăng cao, có khi đến 20.000, tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân
trung tính, tốc độ huyết trầm tăng.
• Siêu âm gan mật hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT. Scanner) sẽ phát hiện ô áp
xe (hình 9.7 và hĩnh 9.8).
• Trường hợp áp xe gan có mủ lan rộng cần phải tiến hành nội soi hút mú ớ
0 áp xe kết hợp với thuốc điều trị chống amip mới có kết quả.
• Áp xe gan có thế vỡ, mù vào đường mật, vào dạ dầy tá tràng hoặc qua cơ
hoành gây viêm màng phối, áp xe phổi do amip.
2. Áp xe phổi và viêm màng phổi do amip
Viêm màng phổi và áp xe phổi ở vùng thùy dưới phổi phải thường do tiếp cận
với áp xe gan qua cơ hoành lan đến phối. Neu áp xe phổi ờ nơi xa như áp xe phổi
ở thùy đinh phoi thì amip lan truyền theo đường bạch huyết gây viêm phôi, áp xe
phồi, nhất là ở thùy trái phổi không liên quan đến gan, hoặc đường máu (hình 9.9).

Á p xe n ão
(th e o đ ư ờ n g m á u )

Á p xe phối
(đ ư ờ n g m á u )

Á p xe p h ố i I
(lan rộ n g từ áp xe gan).
Á p xe g arv
A p xe lách
(đ ư ờ n g m á u )

T ố n th ư ơ n g ru ộ t.
do am ip

H ình 9.9. Sự lan truyên amip theo đường máu

891
 2.1. Nếu viêm màng phổi, áp xe ph ổi do amip, bắt nguồn từ áp xe gan thì
có các triệu chứng như sau
• Triệu chứng đầu tiên là áp xe gan hóa mủ, mủ từ áp xe gan qua cơ
hoành vào phổi. Đại đa số áp xe phổi này đều ở tiểu thùy phổi phải. Bệnh nhân
đau ngực phải dữ dội, ho khan, đôi khi khạc ra mủ màu đỏ nâu, hay bị nấc,
người mệt lả, gây sút cân, mặt hốc hác và sốt cao giao động. Neu viêm màng
phối khi thăm khám có hội chứng tràn dịch màng phổi, chọc dò sẽ thấy mũ
màu chocolat. Đồng thời có triệu chứng của áp xe gan. Gan to, ấn đau, rung
gan dương tính, sốt liên tục. Siêu âm gan có 0 áp xe.
• Khám phổi sẽ thấy hội chứng đông đặc, nghe phổi có ran nổ và sau đó
tiếng thổi hang khi bệnh nhân khạc ra mủ nhiều. Chụp X quang phổi, chụp cắt
lớp vi tính sẽ phát hiện ổ áp xe. Amip tìm thấy nhiều trong thành 0 áp xe nhưng
amip rất hiếm thấy ở trong mủ áp xe.
2.2. Nếu áp xe p h ổ do amip lây lan theo đường bạch huyết, không liên
quan đến sự tiếp cận với gan. Triệu chứng đầu tiên là đau ngực, sốt cao, ho
khan hoặc có đờm, hơi khó thở. Khám phổi có hội chứng đông đặc ở một vùng
và chụp X quang thấy đám mờ ở phổi giống như viêm phổi.
Đen giai đoạn áp xe phổi hóa mủ, bệnh nhân khạc ra mủ màu đỏ nâu. X
quang phổi sẽ thấy hinh hang có ngấm nước và hơi. Có khi chỉ thấy hình mờ
bờ không rõ rệt, cần phải chụp cắt lớp mới xác định được. Neu điều trị bằng
thuốc chống amip, bệnh sẽ thuyên giảm và khỏi sau 2-3 tuần.
3. Áp xe não do am ip (Amebic brain abscess)
Amip từ ruột lây theo đường máu đến não gây áp xe não. Biến chứng này ít
gặp, tỷ lệ tử vong cao nếu không điều trị đặc hiệu. Triệu chứng đầu tiên là sốt
cao, nhức đầu vùng trán, thái dương, nhức đầu liên tục, nôn. Sau đó xuất hiện
rối loạn tri giác, kèm theo tổn thương thần kinh khu trú, áp xe não có thể đơn
độc hoặc sự kết họp với áp xe gan do amip. Mủ trong khối áp xe màu đỏ nâu
hoặc màu xanh vàng, c ầ n phải chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ
để chẩn đoán áp xe, đồng thời xét nghiệm máu với kỹ thuật miền dịch huỳnh
quang gián tiếp hoặc phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động để phát hiện các
kháng thể kháng amip
4. Viêm m àng ngoài tim do am ip (Amebic pericarditis)
Triệu chứng lâm sàng là đau ngực trái hoặc đau dưới xươn2 ức, khó thờ,
sốt. Thăm khám có tiếng cọ màng tim, tim đập nhanh, mạch nhò, hạ huyết áp.
Sóng T âm trên các chuyên đạo trước tim phải. Đôi khi viêm m àn2 neoài tim
có cùng với áp xe gan, áp xe phôi do amip. Viêm ngoài tâm mạc phản ứng thi
không có dịch. Nêu áp xe gan vỡ ra thì viêm ngoại tâm mạc thường có mủ.

892
 5. Những biến chứng khác hiếm gặp
— Áp xe lách (Splenic abscess) do áp xe gan thùy trái lan sang hoặc theo
đường máu đến.
— Nhiễm amip đường sinh dục tiết niệu (genitourinary amebiasis). Do lan
truyền amip từ lồ rò trực tràng - âm đạo đến đường sinh dục tiết niệu. Có
những tổn thương sinh dục, tiết niệu do amip như:
+ Viêm bàng quang, đái buốt, đái rắt
+ Viêm thận và bể thận có mủ
+ Viêm buồng trứng
+ Amip da là bệnh lý thứ phát. Tổn thương da hay gặp ở vùng quanh hậu
môn, tầng sinh môn. Tổn thương đầu tiên là đở da, sau đó phóng nước và loét
+ Ở nam giới có thế viêm mào tinh hoàn
+ Tổn thương đường sinh dục do amip thường có loét hoặc có các hạt nhở
và đau.
VII. CHÁN ĐOÁN
1. C hẩn đoán du'O’ng tính bệnh lỵ amip
Thể điển hình gồm có các triệu chứng không sốt hoặc sốt nhẹ, đau bụng ớ
khung đại tràng, nhất là vùng đại tràng sigma, trực tràng, mót rặn, phàn sền sệt
rồi phân nhầy máu mũi, mỗi lần đi ít, ngày đi từ 3-15 lần, Soi phân có amip ăn
hồng cầu. Có hội chứng lỵ là đau quặn, mót rặn, phần máu mũi.
2. C hẩn đoán p hân biệt
Bệnh lỵ amip có bệnh cảnh lâm sàne đa dạng từ thể nhẹ, thế không điển
hình, chỉ đi ngoài 2-3 lần, phân nát, hoặc tiêu chảy do đó dễ chân đoán nhầm
với dị ứng thức ăn, nhiễm độc thực phẩm. Hơn nữa, bệnh lỵ amip có nhiều biến
chứng như áp xe san làm dễ nhầm áp xe gan do amip với áp xe gan do vi
khuấn, ung thư gan. Những biến chứng phôi do amip gây áp xe phôi nên dề
nhầm với áp xe phổi, viêm phôi do vi khuân.
2.1. Phăn biệt ly amip với lỵ trực khuẩn và các bệnh tiêu chảy phân máu,
mũi do vi khuân khác
2. Ị.l. Phàn biệt lỵ amip và lỵ trực khuân (báng 9.22)
Bảng 9.22. So sánh bệnh lỵ amip với lỵ trực khuẩn

Đặc tính Lỵ amip Lỵ trực khuẩn

cúa bệnh

Dịch tễ Mac bệnh lé tẻ, ít khi có nhiều Nhiều người bị bệnh cùng

893
 người bị bệnh cùng một thời một thời gian. Có thê gây
gian bệnh dịch

Lâm sàng Không xác định rõ được thời Nung bệnh ngắn khoảng 1
gian nung bệnh, có thể từ vài đến 3 ngày, sau khi ăn thức
tuần đến nhiều năm (thường từ ăn nhiễm khuẩn Shigella
30-90 ngày)

Khởi phát Từ từ, không sốt. Phân sệt
và toàn nhão, sau đó có hội chứng lỵ,
phát số lần đi ngoài ít khoảng 3-15
lần/ngày, ít khi có mất nước.
Có thể sốt nhẹ, nếu là lỵ ở trẻ
em và người già suy nhược.
Phân có máu, mũi nhầy.
Không có triệu chứng nhiễm
độc nhiễm trùng.
Mót rặn nhiều.
- Đột ngột, sốt cao, tiêu
chảy, phân có nhiều nước.
Có triệu chứng mất nước.
Hội chứng lỵ cấp tính, đau
quặn nhiều, mót rặn liên
tục. Số lần đi ngoài nhiều
có thể 20-30 lần/ngày. Rặn
nhiều, đôi khi gây sa trực
tràng. Phân lúc đầu toàn
nước, về sau có máu mũi
nhầy
- Có triệu chứng nhiễm độc,
nhiễm trùng.

Tiến triển Dễ thành lỵ mãn tính, có các Rất hiếm khi chuyển thành
biên chứng áp xe gan, áp xe mạn tính. Không có biến
phổi, áp xe não chứng áp xe gan, phôi, não

Soi trực Loét sâu, hình cúc áo, hình cổ Loét nông rộng chảy máu
tràng, đại chai miệng nhỏ, đáy vết loét to
tràng

Phân Soi phân trực tiếp có amip ăn Phải cấy phân để tìm
hồng cầu Shigella

Điều trị Thuốc chống amip Kháng sinh diệt vi khuẩn lỵ

trực khuân.

2.1.2. Cần phân biệt các loại vi khuẩn gây tiêu chày và phân có máu
a. Viêm đại tràng do Salmonella thứ yếu (S. typhi murium, s. enteriditis
S.enteriditis s.hedelberg)

894
 Sau khi ăn thức ăn nhiễm Salmonella, thời gian nung bệnh ngấn khoảng 12
giờ đến 36 giờ, rồi xuất hiện sốt rất cao (39 đến 40°C), đau bụng, tiêu chảy toàn
nước hoặc nước phân lẫn máu nên phân có màu hồng như nước rửa thịt. Soi
phân không có amip. c ấ y phân tìm thấy Salmonella.
b. Nhiễm E.coli. Có ba chủng Escherichia coli gây tiêu chảy và hội chứng
lị
+ E. coli xâm nhập ruột (entero-invasive E. coli, E.I.E.C) gây hội chứng
lỵ ở neười lớn và trẻ em. Triệu chứng lâm sàng giống như lỵ trực khuẩn, sốt,
tiêu chảy và sau đó xuất hiện đau quặn, mót rặn giống hội chứng lỵ.
+ E. coli gây bệnh đường ruột (Entero Pathogenic E. coli, E.P.E.C).
Chùng này gây tiêu chảy, nôn sốt, nhất là ớ trẻ em. Các typ huyết thanh gây
bệnh, như: 0111, 0 26 , 0 55 , 0 8 6 ...
+ E. coli gây viêm đại tràng xuất huyết ruột (Entero Hemorragic E.coli
colitis E. coli, E.H.E.C) gây tiêu chảy có mũi nhầy.
c. Nhiễm Campylobacter Jejuni
Vi khuẩn có ờ trong đường tiêu hóa của rất nhiều loại súc vật như gia cầm,
chim...lây cho naười qua đường tiêu hóa. Triệu chứng lâm sàng là đau bụng
quặn, tiêu cháy có nhiều nước và đôi khi lẫn máu, phân màu hồng, mệt mỏi và
sốt cao. Bệnh khói sau 5-8 ngày. Vi khuẩn nhậy cám với erythromycin, c ấ y
phân để phân lập vi khuân.
2.2. Đối với áp xe gan do amip cần phân biệt với
a. Áp xe đường mật, do nhiều nguyên nh ân như do sởi mật, viêm mật quản,
nhiễm khuẩn huyết, do sán lá gan, do giun đũa chui lên ống mật gây nhiễm
trùng đường mật và áp xe san. Triệu chứne làm sàng như chủ yếu là sốt cao
eiao độne, đau vùng gan, gan to, vàrm da, tình trạng toàn thân suy sụp, mệt lả.
Áp xe gan đường mật thường nằm d phía gan trái, ấn thành bụng đau, hoặc ấn
mùi ức đau, và thường có nhiêu ô áp xe. Trái lại áp xe gan do amip thường chi
có một ổ đơn độc, chọc hút không thấy vi khuân, ít khi có vàng da
Ớ trẻ em thường hay bị giun chui ống mật, do đó trước khi có áp xe gan,
bệnh nhân thườne có cơn đau bụng dữ dội giông cơn đau sỏi mật, sau đó sốt
cao giao độns, đau vùng aan, vàns da. Xét nghiệm bạch cầu tãng rất cao, tốc
độ huyết trầm tăng. Đôi khi tăns urê huyết. Chọc hút mủ ờ ồ áp xe mủ màu
trẳng hoặc hơi vànơ, đem nuôi cấy có vi khuân mọc. Điều trị bằng thuốc chống
amip không có hiệu quả.
b. Ung thư gan nguyên phát. Lúc đàu không đau chỉ thấy gan to và sờ thấy
ờ mặt gan có khối u rắn, khôrm đau, mặt sần sùi. Đên giai đoạn phát triển xuất
hiện đau vùng can, đau thật sự, đôi khi chỉ thây tưng tức ờ vùng gan. Toàn thân
suy kiệt nhanh, da xanh hoặc vàng da, cô chướng. Vàng da do ung thư đè vào

895
ống mật. Xét nghiệm, alpha foetoprotein tăng rất cao. c ầ n chụp cắt lớp điện
toán (C.T.Scanner) và sinh thiết khối u để chẩn đoán sớm.
2.3. Áp xe phổi, khối u ở ph ổi
a. Áp xe phối do amip rất khó phân biệt với áp xe phổi do vi khuẩn như phế
cầu, liên c ầ u ...v ề mặt lâm sàng và X quang rất giống nhau. Mù trong áp xe
phối do amip có màu đò nâu, màu chocolat, còn mủ trong áp xe do vi khuẩn
thường màu trắng hoặc hơi vàng, cấy mủ có nhiều vi khuấn.
Cần làm huyết thanh chẩn đoán phát hiện kháng thể kháng amip trong máu
đế hướng tới chẩn đoán áp xe phổi do amip
b. Ung thư phổi, ung thư phế quân phoi. Ung thư phế quán phôi thường bắt
đầu âm ỉ, không có dấu hiệu cấp tính. Triệu chứng lâm sàng đa dạng như đau
ngực, ho có đờm, có máu, sốt nhẹ, chụp phổi có đám mờ ở phôi, do đó dễ
nhầm với lao phối hơn là nhầm với áp xe phối do amip. Đôi khi có triệu chứng
lâm sàng không rõ rệt, chỉ mệt, đôi khi có ho, chụp phổi mới phát hiện đám mờ
ở phối và sinh thiết mới phát hiện ung thư phế quán phổi. Các kháng thể kháng
amip trong huyết thanh ở bệnh nhân ung thư phổi đều âm tính.
2.4. Áp x e não
Áp xe não, lúc đầu thường âm ỉ, phát triển từ từ, có các triệu chứng như
sốt, và có các hội chứng chủ yếu như tăng áp lực sọ não (rức đầu, nôn, mắt mờ,
mạch chậm, phù gai mat), có triệu chứng thần kinh như rối loạn càm giác, vận
động và triệu chứng thần kinh khu trú lan rộng như liệt, bại, liệt thần kinh sọ
não, co giật nhãn cầu...) phụ thuộc vào vị trí của áp xe ở não.
Áp xe não do amip ăn hồng cầu Entamoeba histolytica cần phân biệt với áp
xe năo do vi khuẩn như do phế cầu, tụ cầu, liên cầu....thường là biến chứng
sau khi bị viêm màng não tuỷ. c ầ n cấy nước não tuỷ đế xác định vi khuẩn.
Áp xe não do Entamoeba histolytica cần phải phân biệt viêm màng não-
não do amip sống tự do trong thiên nhiên (free-living amebic infection). Đó là
loại amip gây bệnh nhưng không ký sinh ở ruột. Loại amip này sống ở trong
đất, trong nước ngọt xâm nhập vào cơ thể gây viêm não-màng não nguyên phát
(Primary amebic meningo-enceplitis), bệnh viêm nào u hạt do amip
(granulomatis amebic encephalitis). Các loại amip sổng tự do thuộc loài
Naegleria, Acanthamoeba, Leptomyxida.
3. C h ấn đoán d ự a vào xét nghiệm
3. í. Đối vói bệnh ly amip
3.1.1. Soi phân tươi trực tiếp dưới kính hiển vi để tìm amip ăn hồng cầu.
Đây là xét nghiệm phô biến và được ứng dụng rộng rãi ở cộng đồne

896
 — Lấy chất nhầy của phân tươi ngay hoặc trong vòng 1-2 giờ sau khi bệnh
nhân đi đại tiện, làm tiêu bản đem soi ngay đề tìm amip ăn hồng cầu, amip di
động nhanh nhờ có chân giả.
— Nếu soi lần đầu không thấy amip thì cần lấy phân nhiều lần để soi lại.
Có thể uống sulfat magnesium nhuận tràng đế kích thích thành đại tràng, đấy
amip ra khỏi ố áp xe và lấy phân đem soi amip, lấy phân 3 lần và chỉ lấy chất
nhầy ở mẫu phân lần thứ 3 để soi kính.
— Khi soi phân còn thấy cả hồng cầu, có ít bạch cầu và niêm mạc đại
tràng, hoặc tinh thể Charcot-Leyden. Tuy nhiên tinh thể Charcot-Leyden không
mang tính chất đặc thù cho lỵ amip vì một bệnh đường ruột khác cũng có tinh
thể này.
— Neu không có điều kiện soi phân ngay trong 2 giờ đầu sau khi đi đại
tiện thi có thể lấy chất nhầy ở phân cho vào lọ có dung dịch cố định như dung
dịch MIF (Merthiolate-Iodine Fomaldehyd) hoặc dung dịch SAF (Formol
Acetate Sodium) để vận chuyển phân đến phòng xét nghiệm có điều kiện để
soi tim amip ăn hồng cầu.
• Khi soi phân cần lưu ý: Neu có kén amip trong phân chứng tỏ có thể E.
minuta trong đại tràng và đó là những người mang kén amip và chưa thể kết
luận là bị bệnh lỵ cấp tính được. Nên soi lại phân nhiều lần để tìm amip ăn
hồng cầu.
3.1.2. Cay phân
Chỉ làm được ở phòng xét nghiệm cao cấp có đủ môi trường và kỹ thuật để
nuôi cấy. Đây cũng là nghiệm pháp đế giúp cho xác định chẩn đoán. Nuôi cấy
amip trong môi trường hai pha của Dobell và Laidaw (theo Christian Ripert,
Epid. Maladies parasit, 1996, T. 1) đế xác định chẩn đoán. Môi trường nuôi cấy
trong điều kiện yếm khí tương đối, pH = 6,5-7, môi trường huyết thanh ngựa
đông, pha loãng dung dịch Ringer lactat 1/5 và thêm một ít tinh bột gạo.
3.1.3. Soi đại tràng
Trong lỵ amip khi không soi thấy amip ăn hồng cầu, có thể soi trực tràng
đế tìm các tổn thương ở ruột do amip gây nên. Có các tổn thương như:
— Viêm trực tràng lan tỏa, rõ rệt ở khoảng 13-20cm, niêm mạc ruột sung
huyết, trong ruột có nhiều chất nhầy (mucus), có vết loét trợt rải rác, có các vết
bầm tím, và các nốt hoại tử hoặc vết loét có mủ tương ứng với 0 áp xe amip
dưới niêm mạc. Lấy chât nhầy ở ruột đê soi tìm amip và sinh thiết vết loét để
khảo sát về vi thê mô học.
— Có thể thực hiện nội soi đại tràng đê khảo sát tổn thương ở ruột.
3.1.4. X quang ruột già có bơm bar it

897
 Chụp X quang khi có bơm chất cản quang barit có thể thấy loét đại tràng,
co thắt đại tràng, hẹp manh tràng, viêm ruột lan tỏa, u amip ít sư dụntỉ đế chấn
đoán lỵ cấp tính. Phần lớn đế chân đoán lỵ mạn tính.
3.1.5. Huyết thanh chân đoán
Khi E. histolytica xâm nhập vào phú tạng của vật chủ làm xuất hiện kháng
thế đặc hiệu. Tuy nhiên kháng thế này không tương quan với tình trạng miễn
dịch báo vệ của cơ thế tránh tái nhiễm. Tất cả những người nhiễm amip xâm
nhập vào cơ quan dù có triệu chứng lâm sàng hoặc không có triệu chứng đều
có kháng thể trong huyết thanh.
Những người có áp xe gan, áp xe não do amip, viêm màng neoài tim, áp xe
phôi do amip, ameboma ớ ruột do amip đêu làm tăng kháng thê kháng amip
trong huyết thanh.
Amip gây tốn thương ớ phủ tạng làm xuất hiện kháng thê trong huyết
thanh sau khi có triệu chứng lâm sàng khoảng 7-10 ngày. Huyêt thanh chân
đoán tìm kháng thế kháng amip rất quan trọng đế chấn đoán phân biệt các tốn
thương ở phú tạng do amip với các tổn thương phu tạng do vi khuân hoặc do
tác nhân khác. Ví dụ phân biệt áp xe gan, áp xe phối do amip với áp xe gan,
phối, não... do vi khuấn hoặc ung thư ruột với u amip. Khoang 75% số bệnh
nhân bị bệnh lỵ amip và 99% số bệnh nhân bị áp xe gan do amip đều tăng
kháng thể kháng amip (C.Ripert, Epid. Maladies parasi; 1996).
Nồng độ kháng thê giám dàn xuống sau 6 tháng đến 3 nám nếu điều trị
bằng thuốc chống amip có tác dụng. Có rất nhiều kỳ thuật đế xét nghiệm huyết
thanh như: miễn dịch huỳnh quang (immuno fluorescens), ngưrm kết hồng cầu
gián tiếp (indirect hemagglutination), nmrng kết latex (latex agelutination),
ELISA,...
a. Phương pháp miên dịch huỳnh quang
• Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp là phươne pháp phát
hiện amip nội tạng, nhất là amip gan. Có tý lệ dương tính rất cao. Kháne thê
huỳnh quang xuât hiện trong vòng 3-5 ngày đầu cùa bệnh. Nồng độ khánu thế
giữ nguyên trong ba tuần lề đầu. Sau đó giảm xuống và mất đi sau khi điều trị
khởi bằng thuốc chống amip. Phán ứng dươna tính khi tỷ lệ trên 1/100.
• Phan ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Đẻ phát hiện aniip ơ trong
phân bệnh nhân lỵ. Phản ứng dề dàng phát hiện amip hơn là soi phân trực tiếp
dưới kính hiên vi điện quang.
b. Phan úng nẹim ẹ kết hong cầu gián tiếp
Phán ứng dương tính 1/320 được coi như nhiễm amip ở phu tạne. Phàn
ứng từ 1/80 đên 1/160 thì nghi ngờ nhiễm amip phu tạng.

898
 c. Phăn ứng ngưng kết latex, nhậy cảm bới kháng nguyên E. histolytica và
cho kết quá nhanh trong vài phút. Tuy nhiên độ chính xác của phản ứng còn
chưa cao và có nhiều phán ứrm dương tính giả.
Huyết thanh chẩn đoán có giá trị để chẩn đoán nhiễm amip nội tạng như áp
xe gan, phôi não và có tác dụng trong điều tra dịch tề học nếu kháng thê amip
còn tôn lưu sau khi nhiễm amip trước đây.
d. Kỹ thuật ELISA
Dùng kỹ thuật này để phát hiện kháng nguyên của E. histolytica trong
phân, huyết thanh, bệnh pham ớ áp xe gan, phổi...Có thể phát hiện trực tiêp
ualactose adhesin trong phân bằng ELISA.
e. Hiện nay đane sứ dụng phirovẹ pháp PCR (Polymerase chain reaction)
đê phát hiện ADN của aniip.
3.2. Đối vói úp xe gan, phoi, não do amip
Trên lâm sàng nghi ngờ có áp xe ở các các phu tạng do amip. Cân phải làm
huyết thanh chân đoán đê xác định nhiễm amip, phát hiện kháng thê hoặc làm
ELISA đế phát hiện kháng nguyên ơ các mẫu bệnh phẩm ở áp xe gan, phôi,
não... Sau đó kết hợp với các phươns pháp đê phát hiện kích thước 0 áp xe, vị
trí áp xe, các ổ áp xe... Dùnu kỹ thuật siêu âm can, phối, chụp cất lóp vi tính
gan, não, phổi hoặc chụp cộng hướng từ. Áp xe gan, phôi có thề kết hợp với
nội soi đè chọc dò ô áp xe lây bệnh phâm đê xét nghiệm.
V I I I . Đ IÈ U T R Ị
1. Nguyên tắc chung
• Tronu khi điều trị bệnh lỵ amip cấp tính cần phải ăn các chất dề tiêu,
uống nước cam, kiêng mỡ trims, không nên ăn sữa và thức ăn có nhiều chất xơ.
• Thuốc diệt amip phai khuếch tán đến nơi cư trú cua amip, các ô áp xe ớ
ruột, gan, phôi, não.
® Kháng sinh được chi định khi có bội nhiễm vi khuân.
• Khi sử dụng thuốc kháng amip cẩn lưu ý đến thuốc diệt amip ở các mô,
thuốc phai khuếch tán vào các mô (ô áp xe ruột, gan, phôi, não...). Thuốc này
ít có tác dụng với amip chi nằm ở lòng ruột.
• Có loại thuốc chỉ tác dụng diệt amip khi tiếp xúc (diệt kén amip, diệt
thê minuta), các loại thuốc này thường không khuếch tán vào các mô. Chi định
các loại thuốc diệt aniip là khác nhau (bảng 9.23).
Bảng 9.23. Chi định thuốc diệt amip tùy thuộc thê bệnh

899
 Amip ớ ruột Khi có E. histolytica ớ phân Dùng thuốc diệt amip
vào các mô

Khi có Enzym thể minuta ở Dùng thuốc diệt amip

trong phân khi tiếp xúc ơ ruột.

Khi có kén amip Dùng thuốc diệt amip

E. histolytica phân khi tiếp xúc ờ ruột

Bệnh amip ở Áp xe gan, phổi, não do amip Dùng thuốc diệt amip
ngoài ruột ở các mô

2. Các loại thuốc diệt amip ỏ’ các mô

Thuốc khuếch tán theo đường máu xâm nhập đến các mô cư trú cùa amip
2.1. Thuốc dehydroem etin (2-dehydroem etin)
Thuốc có hiệu lực hon emetin gấp 6 lần, nhưng ít độc hơn emetin gấp hai
lần và thải trừ nhanh hon. Thuốc có hai dạng là thuốc viên và thuốc tiêm.
+ Thuốc tiêm (loại ống 0,02g và ống 0,06 g) liều lượng dùng
lmg/kg/ngày (nếu trường hợp nặng, có thế dùng đến 2mg/kg/ngày), tiêm bấp
hoặc dưới da, tiêm trong 10 ngày. Neu muốn dùng đợt hai, thì phải để thời gian
ít nhất trên 25 ngày mới dùng lại được
+ Thuốc uống (viên lOmg) liều lượng 1-2 mg/kg/ngày, uống trong 1-15
ngày. Neu uống lại lần 2 phải cách nhau ít nhất 25 ngày. Thuốc uống cũng có
tác dụng diệt amip trong lòng ruột khi tiếp xúc.
• Tai biến:
— Vì thuốc ứ lại ở các mô, do đó hai đợt điều trị phái cách nhau 25 ngày
đê tránh tai biên.
— Có thê biến loạn về tim, viêm cơ tim nhiễm độc, gây trụy mạch đột
ngột, cần phải làm điện tâm đồ sẽ thấy T dẹt, PR kéo dài, QRS rộng, loạn nhịp.
— Có thể gây viêm thần kinh ngoại biên do cần kết hợp với vitamin B 1.
2.2. Thuốc tliu ộ c nhóm 5 -n ỉtro im idazoles
2.2.1.Metronidazole (biệt dược Flag}'!)
Thuốc có hiệu lực diệt amip ở trong các mô tốt hơn dehydroemetin. Thuốc
cũng có tác dụng diệt amip khi tiếp xúc. Khi uống vào, thuốc được hấp thu
nhanh chóng, đạt đinh cao nông độ huyết thanh sau một giờ và gấn vào huyết
tương khoảng 20%. Nông độ thuốc trong huyết tương, tương ứng với liều sau 1

900
giờ và gắn vào huyết tương khoảng 20%. Nồng độ thuốc trong huyêt tương,
tương ứng với liều lượng thuốc uống. Ví dụ uống 250 mg metronidazol thì
nồng độ huyết tương của thuốc là 6mcg/ml nếu uống 500mg thuôc thì nông độ
huyêt tương là 12mcg/ml. Thời gian bán hủy 6 giờ. Thuôc khuêch tán vào các
mô (dịch não tủy, sữ a...) với nồng độ giống nồng độ ở huyết tương.
Thuốc thải theo nước tiểu (60-80% liều thuốc uống) và một phần thải trừ
qua phân (15%). Do đó khi uống thuốc, nước tiểu có màu đỏ nâu
Thuốc được khuếch tán vào gan với nồng độ cao hơn nồng độ trong máu,
và thuốc theo mật xuống ruột. Đen ruột thuốc cũng còn tác dụng diệt amip ở
ruột và có một phần thuốc thải trừ qua mật và phân.
+ Dạng thuốc: Thuốc viên (viên 0,25g và 0,50g) và thuốc nước (lọ 0,50 g
trong lOOml). Thuốc dùng để uống (thuốc viên) hoặc thuốc tiêm tĩnh mạch
+ Liều lượng trẻ em: từ 30-40mg/kg/ngày, chia làm ba lần uống trong
ngày, thời gian dùng từ 7-10 ngày. Người lớn l,5-2g/ngày hoặc 750mg X 3
lầ n /n g à y X 10 ngày.

• Độc tính
— Không dùng cho những người đang bị bệnh tổn thương thần kinh trung
ương, các bệnh suy gan nặng
— Không nên dùng thuốc cho phụ nừ có thai, nhất là 6 tháng cuối của thai
và không nên cho bà mẹ đang cho con bú vì có thể gây khối u cho trẻ.
• Tai biến phán ứng phụ
— Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau thượng vị, tiêu chảy
— Nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, co giật, viêm thần kinh ngoại bệnh
biên, đau khóp, lú lẫn, cáu gắt, trầm cảm.
— Phát ban, mề đay, ngứa, sung huyết.
— Đái khó, đái không tự chủ hoặc đái nhiều. Giảm khoái cảm khi giao
hợp, đau.
2.2.2. Các loại thuốc 5 nitroimidazol khác
+ Secnidazol (biệt dược Flagentyl), viên 0,50g, thuốc uống, liều 40-
50mg/kg/ngày, dùng hai đến 5 ngày.
+ Tinidazole (Fasigyne), thuốc tiêm tĩnh mạch, mồi ống chứa 0,50g.
Người lớn 2g/ngày, trẻ em 30-50mg/kg/ngày. Dùng 3-5 ngày
+ Omidazol (biệt dược Tiberal) thuốc tiêm (ống thuốc có 0,50g trong
3ml). Thuốc tiêm tTnh mạch. Người lớn 2g/ngày, trẻ em 30-50 mg/kg/ngày.
Dùng 3-5 ngày.

901
 2.2.3. Các loại thuôc khác có tác dụng diệt amip ớ các mỏ. Hi ệ n n a v k h ô n g
sử dụng nữa vì độc tính cao.
• Emetin (Chlorhydrat emetin) thuốc tiêm dưới da, thuốc được chiết xuất
từ vó rễ cây Ipeca. Liều thường dùng lmg/kg/ngày. Tiêm trone vònu 5-7 này.
Tống liều 1 đợt tiêm 0,01g/kg. Neu cần thiết tiêm đợt 2 thì phái cách nhau ít
nhất 45 ngày. Hiện nay ít dùng vì độc tính của thuốc, cây viêm cơ tim. nhiễm
độc, trụy tim mạch tứ vong đột ngột, viêm thần kinh ngoại biên gây l i ệ t . ..
• Những thuốc khác có tác dụng diệt amip trong các mô nhirne hiện nay
ít sử dụng. Đó là những thuốc amino-4-quinolein (chloquin hay nivaquin,
delagyl, thuốc amodiaquin hay flavoquin).
• Trước đây dùng chlorquin đế điều trị áp xe gan amip: viên 0,25 ớ người
lớn, ngày đầu dùng 1 g (4 viên) và 2-3 ngày sau, mồi ngày 0,50e (2 viên).
3. Các loại thuốc diệt amip trong lòng ruột khi tiếp xúc
Thuốc có tác dụng với E. minuta và kén amip ớ trong lòng ruột. Thuốc
dùng đế uống. Có nhiều loại. Sau khi điều trị thuốc diệt amip tronu các mò, nếu
trong ruột còn kén amip, thế E. minuta thì dùng các loại thuốc này.
3.1. N hóm oxyquinolein diiodohydroxyquin
Iodoqinol (trước đây là diodoquin). Thuốc chỉ có tác dụng với amip khi
tiếp xúc ớ trong lòne ruột mà khône có tác dụng với amip khuếch tán vào các
mô. Vì thuốc hấp thụ rất ít, do đó có rất ít phản ứng phụ (đau bụng, tiêu cháy,
phát ban). Không dùng thuốc cho nhừne người không dung nạp iodin hoặc bị
suy gan nặng.
Sử dụng thuốc đê điều trị bệnh amip khônc có triệu chứne lâm sànu
(những người mang kén amip) hoặc dùng sau khi điều trị bệnh amip có triệu
chứng bang thuốc diệt amip ớ các mò.
Liều lượng:
+ Người lớn: 550mg/lần, ngày dùng 3 lần, điều trị trong 20 ngày
+ Trẻ em: 40mg/kg/ngày (chia ba lần) điều trị trong 20 ngày.
3.2. Diloxanỉde furout (Furamide)
Thuốc hấp thụ kém, nên chi có tác dụng ở trong lòng ruột, thuốc điều trị
kén amip. ít khi có tác dụng phụ, đôi khi chỉ có rối loạn tiêu hóa. Khỏrm dùnti
đế điều trị cho phụ nữ có thai vì có thể gây quái thai.
Liều lượng
+ Người lớn 500mg/l lần, ngày uống 3 lần, điều trị troim 10 neày
+ Tré em: 20 mg/kg ngày (chia làm 3 lần uống) điều trị trone 10 ntiàv.

902
 3.3. K háng sinh parom om ycin (biệt dược H u m a tin )
Là loại kháng sinh có phổ rộng. Sau khi uống, thuốc hấp thụ rât kém cho
nên chi tác dụng với kén amip ở trong ruột và toàn bộ thuốc được đáo thải ra
phân. Không hấp thu ở niêm mạc ruột không gây nhiễm độc.
Bệnh lỵ có triệu chứng lâm sàng được điều trị thuốc diệt amip khuếch tán
vào các mô, sau đó dùng Humatin đế diệt thế minuta và kén amip, đôi khi có
phán ứng phụ như nôn, đau bụng, tiêu chày, cần thận trọng khi dùng thuốc cho
những người loét dạ dầy tá tràng.
Liều lượng
+ Neười lớn 500-650 mg/lần, neày uổng 3 lần, điều trị trong 10 ngày
+ Trẻ em: 30mg/ku/ngày (chia 3 lần uống), điều trị trong 10 ngày
3.4. Tetracycỉin cũng có tác dụrm đến kén và thể minuta ở ruột thể nhẹ
dùng 2g/ngày X 5-7 ngày
4. Các loại kháng sinh dùng để tránh bộ nhiễm vi khuẩn khi bị ly amip
+ Các loại kháng sinh như erythromycin, kanamycin, spiramycin
(Rovamycin) cũng được dùng trong bệnh amip.
5. Những thuốc có arsenic (thạch tín) (trưóc đây để điều trị lỵ amip )
• Nhừnu loại thuôc thuộc nhóm này như Stovarsol, Diphetarsone
(Bemarsal) hiện nay không dùng vì độc tính cao
• Trước đây người ta dùng Stovarsol, liều lượng theo lứa tuổi
+ Nsười lớn: 0,25 đến 0,50
+ Tre em: tuổi từ 1 đến 2 tuổi: 0,05íỉ đến 0,08g
+ Từ trên 2 tuỏi đến 3 tuổi: 0,08<i đen 0, lg
+ Từ 3 tuổi đến 5 tuồi: 0,1 g đến 0,15g
+ Từ trên 5 tuổi đến 15 tuổi: 0,15g đến 0,2g
Dùng thuốc Bemarsal (viên 0,5a) người lớn 2g/nsày, điều trị 10 ngày
6. Tác dụng của các thuốc trong điều trị bệnh amip ỏ nguòi lón (báng
9.24)
Báng 9.24. Tác dụne điều trị của thuốc tùy thuộc hình thái lâm sàrm (Theo
Jonathan 1 Ravdin và William A. Petri. Principles and Practice o f infect dis
Churchill livingston. New York, 1995)

903
 H ình thái lâm sàng T ác d ụ n g
điều trị (%)

1. Kén amip (E. histolytica cysts)

- Diloxanid furoat: người lớn 500mg/lần, ngày 3 lần trong 87-96

10 ngày

- Paromomycin 30mg/kg/ngày (chia là 3 lần) trong 10 85-90

ngày

- Người lớn: Tetracyclin 250mg X 4 lần trong 10 ngày, rồi 95

sau đó dùng diiodohydroxyquin 650mg X 3 lần/ngày trong
20 ngày

- Metronidazol 750 mg X 3 lần/ngày trong 10 ngày 90

2. Viêm đại-trực tràng xâm nhập (invasive recto-colitis)

Metronidazole 750mg/lan X 3 lần/ngày trong 5 đến 10 >90

ngày

Hoặc 2,4g/ngày trong 2-3 ngày >90

Hoặc 50mg/kg, uống liều duy nhất 86

Ket họp với diloxanid furoat hoặc paromomycin

Tetracyclin 250mg X 4 lần/ngày trong 15 ngày kết hợp với 94

choloroquin (base) 600mg, 300mg, rồi 150mg X 3 lần/ngày
trong 14 ngày

Dehydroementin l-l,5mg/kg/ngày, điều trị trong 5 ngày, 90

kết hợp với diloxanid furoat hoặc paromomycin

3. Áp xe gan do amip

- Metronidazol 750mg/lan X 3 lần/ngày trong 5-10 ngày, 95

kết hợp với diloxanid furoat hoặc paromomycin

- Dehydroemetin 1-1,5 mg/kg/ngày, trong 5 ngày, kết họp 90

với diloxanid furoat hoặc paromomycin (dehydroemetin
dùng tiêm bẳp thịt)

- Chloroquin (base) 600mg/ngày X 2 ngày, 60

904
 300mg/ngày trong 2-3 tuân (có thê bô sung thêm các chê
độ điều trị khác)

Tất cả các thuốc đều dùng đê uống, trừ dehydroemetin

dùng tiêm bẳp

7. Áp dụng thực tế
7.1.Bệnh lỵ amip
a. Nêu trong phân có kén amip hoặc thê minuta mà không có triệu chửng
lảm sàng (bảng 9.25).
Bảng 9.25. Liều dùng thuốc cho người lớn và trẻ em đối với bệnh lỵ trong
phân có kén amip hoặc thể minuta mà không có triệu chứng lâm sàng

Thuốc Liều lưọng ngưòi lón Liều lưọng trẻ em

Iodoquinol 650mg X 3 lần/ngày dùng 40mg/kg/ngày (chia 3 lần

trong 20 ngày uống) dùng trong 20 ngày

Hoặc dùng 500mg X 3 lần/ngày dùng 20mg/kg/ngày (chia 3 lần)

diloxanid trong 10 ngày dùng trong 10 ngày
furoat

Hoặc 500mg X 3 lần/ngày dùng 30mg/kg/ngày (chia 3 lần)

Paromomycin trong 10 ngày dùng trong 10 ngày

b. Bệnh lỵ amip (trong phân có E. histolytica), viêm đại-trực tràng do amip

• Metronidazol (Flagyl)
+ Người lớn: 750mg X 3 lần/ngày, dùng trong 5 ngày đến 10 ngày
+ Trẻ em 50 mg/ kg/ngày, dùng trong 5 ngày
• Hoặc tinidazol (Fasigyn)
+ Người lớn: 800 mg X 3 lần/ngày, dùng trong 5 ngày
+ Trẻ em: 40mg/kg/ngày, dùng trong 5 ngày
• Hoặc dehydroemetin liều lượng lmg/kg/ngày, dùng trong 7 ngày, tiêm
băp.
• Nếu trong phân có kén amip, cần kết hợp điều trị các loại thuốc diệt kén
như iodoquinol hoặc diloxanid fuorat hoặc paromomycin hoặc tetracyclin.
• Neu mất nước thì cần truyền dịch điều chỉnh nước điện giải.

905
 • Trong lỵ amip cấp tính thường kết hợp với các kháng sinh như
tctracyclin hoặc erythromycin, dùng trong 5 ngày.
7.2. Áp xe gan do untip
• Dùng thuốc metronida/ol, liều lượng và thời gian điêu trị eioniĩ như lỵ
amip
• Hoặc dùng thuốc tinidazol (Fasigyn), thời gian bán húy là 12 uiừ. Liều
40-50mg/kg/ngày, dùng trong 5 ngày.
Nếu ô áp xe có nhiều mủ, cần phải nội soi, chọc hút mủ dưới sự hồ trợ cua
siêu âm. Phần lớn ố áp xe to hơn 10cm cần phải chọc hút mu kêt hợp với điêu
trị thuốc diệt amip. ò áp xe nhỏ dưới 10cm thường đáp ứng tốt với điêu trị đơn
thuần bàng thuốc diệt amip.
• Dehydroemetin (Mebadin): Liều lmg/kg/ngày, dùng tronu 5-7 ngày.
7.3. Áp xe phoi, viêm màng ph oi do amip, áp xe não
• Điều trị bằng thuốc giốim như với áp xe gan, nếu viêm màng phôi có
mú cần chọc hút mủ kết hợp với thuốc.
• Đối với áp xe não, dùng thuốc diệt amip như trong điều trị áp xe gan. ó
áp xe lớn cần phái phẫu thuật.
IX. PH Ò N G BỆNH
• Cần tuyên truyền, giáo dục cộng đồng thực hiện vệ sinh cá nhân, rứa
tay bằng xà phòng sau khi đại tiện. Rửa tay trước khi ăn, xử lý nguồn phân
người, tuyệt đối không dùng phân tươi đê bón rau. u ốn g nước đun sôi đê
nguội. Rửa rau sống và hoa quả phái rưa bànq nước sát trùng đế diệt kén amip.
• Bảo vệ tốt nguồn nước ăn tránh ô nhiễm phân người. Nước lọc qua cát
thường hết kén amip. Nước dùng trong thành phố được khử trùne bàng clo
không có khả năng diệt amip.
• Nước dùng với lượng nước ít thì có thế diệt kén amip bànc iod băo hòa
hoặc dùng tetraglycin hydropriodid (globalin) đế làm tinh khiết nước (1 viên
cho một lít nước). Thời gian khử trùng ít nhất 10 phút (30 phút nếu nước lạnh)
(theo Abram s. Benenson. Control Comm dis, 1995). Nước dùng với lượng
nước nhiều thì phải đun sôi đế diệt kén ainip (nước sôi> 50°c có thể diệt kén).
• Cần phát hiện và điều trị cho người mang kén amip.
• Neu sau đợt điêu trị bệnh lỵ amip cần phái soi phân nhiều lần đề phát
hiện kén amip.
• Ruôi, nhặng có thê đậu vào phân manc kén amip và sau đó đậu vào
thực phàm, thức ăn. Do đó cần báo quản thức ăn tránh ruồi, tiến hành diệt ruồi.

906
 B Ệ N H D O A M IP SÓ NG T Ụ DO T R O N G T H IÊ N N H IÊ N
(Free living amebae)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh do amip sống tự do thường hiếm gặp. Năm 1990 Visvesvara G.s. et
al. (Journal protozool 1990, 37, 258) thông báo có 3 loại amip sổng tự do là
Naeeleria, Acanthamoeba và amip Leptomyxida eâv bệnh viêm não, viêm
màng năo-năo cho 200 nmrừi ớ một số nước trên thể giới, và có trên 200 neười
bị viêm lỉiác mạc do amip Acanthamoeba.
Người ta còn chưa rò sự tồn tại cua amip sốnỉĩ tự do trorm thiên nhiên,
chưa bièt rò vật chú trunu lỉian truyền bệnh cua amip Leptomyxida và không
phát hiện được nmròi khóe mạnh mang ký sinh trù ne.
Loài Naeuleria xâm nhập vào niêm mạc mũi íỉây viêm niêm mạc mùi càp
sau dó theo thân kinh khứu uiác qua manh xươns sàne đến hệ thần kinh trung
ươn tỉ gày bệnh viêm niànu não-năo nguyên phát (primary amebic meningo
encephalitis). Bệnh thường xay ra ư người lớn hoặc trẻ em đi tắm ơ ao, hồ,
sông, suôi nước nóng.
Loài Acanthamoeba và Leptomyxida là những loại amip gày viêm não u
hạt (Granulo amebic encephalitis), ngoài ra, loài amip Acanthamoeba còn gây
viêm tĩiác mạc (Acanthamoeba Keratitis). Loài Acanthamoeba có ở đất, nước,
ừ trong khônu khí. Nmrời ta chưa biết rõ ô dự trữ cua loài amip Leptomyxida.
Các loại amip trên đều không sống ở ruột và khône gây bệnh lỵ amip.
II. CÁC LOÀI AM IP SÓNG TỤ DO
1. Naegleria fowleri
Fowler M. và Carter R.F. báo cáo trường hợp đàu tiên bị bệnh viêm màng
năo-nào nuuyên phát do amip xảy ra ư Australia năm 1965 (British med. J.
1965, p. 740). Naetileria fowleri là chunq amip tĩây bệnh của loài Naegleria,
trước đày uọi là Naeụleria aerobia, N. invadens.
Loài Naecleria có khá năim chuyên từ thê tư dường (trophozoite) thành thể
lònu roi (ílaudlate form) đê di chuyên trong nước, trong môi trường ít dinh
dườim. Tliê lônu roi có thè trở lại thê tư dirỡniỊ.
Thế tu dưỡng có đường kính khoang 10-30micromet, có một nhân ở giữa,
cỏ mùniỉ nhàn, di độ nu nhờ gia túc. Nguyên sinh chất (cytoplasma) có các hạt
chứa hồim cầu, bạch cầu nuôt ruột vào, trong nguyên sinh chất còn có lưới mô
(reticulum) và ti lạp thè (mitochondria). Thê tư dường cua Naeglaria không
chịu được lạnh, khô hanh, phát triển, mạnh ơ trong nước có nhiệt độ trên 40"c.
amip phát trièn và tồn tại lâu 0' nước có nhiệt độ cao, ơ suối nước nóng.

907
 Khi bị viêm màng não-não nguyên phát, người ta tìm thấy amip ở trong
nước não túy.
Thế kén (cyst) của Naegleria có hình cầu, có một nhân ờ giữa, có vách đom
trên có hai lồ (pore) để thể tư dưỡng thoát ra ngoài khi ra khỏi kén. Đường kính
cùa kén khoảng Ọmicromet. Kén chịu được khô, nóng ở ngoài môi trường.
2. Acantham oeba
Loài Acanthamoeba trước đây được xếp vào loài Hartmanella. Loài
Anthamoeba gây bệnh cho người gồm các chung amip là Acanthamoeba
castellani, A. polyphaga, A. culbertsoni, A. palestinensis A.astromyxis,
A.hatchetti và A.rhysodes.
Acanthamoeba có hai thế là tư dưỡng và kén. Thế tư dưỡne có đường kính
14-40 micromet, có nhân đơn ở giữa, trong nguyên sinh chất các ti lạp thê.
Kén của amip có đường kính khoảng 12-16micromet, vách cua kén có hai
lớp, trên vách có lồ để thể trẻ dưỡng thoát ra ngoài.
• Acanthamoeba bị ức chế phát triển ở môi trường có nhiệt độ cao, nhiệt
độ trên 35°c.
3. Amip thuộc loài Leptomyxida
Loài amip này gây viêm năo u hạt giống như viêm não do Acanthamoeba.
về hình thể loại Leptomyxida gần giống như Acanthamoeba. Leptomyxida có
liên quan đến loài Balamuthia mandrillaris.
Xác định loài amip bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
Phần lớn amip Leptomyxida gây nhiễm trùng cơ hội ở những người bị suy
giảm miễn dịch, suy mòn. Amip Leptomydida từ các tổn thương ờ ngoài da, ở
phối lan truyền theo đường máu đến màng não và não gây bệnh viêm não u hạt.
III. D ỊC H TẺ
1. Nhiễm amip Naegleria fowleri gây viêm não nguyên phát đã xảy ra ở
nhiều nước, bao gồm: Mỹ, Australia, New Zealand, châu Âu, xhâu Phi. Trung
Mỹ.
Naegleria fowleri phân lập được ở đất, nước sông, ao, hồ, suối nước nóng
bị ô nhiễm bởi amip.
Amip phát triển mạnh ở nhiệt độ cao 45°c. Sự lây truyền amip là do đi
tắm, bơi lội ở sông, ao, hồ nước ngọt vào mùa hè, có nhiệt độ khoảng 25°c đến
40°c. Kén của amip có thê tồn tại ờ ngoại cảnh đến 8 tháng ờ nhiệt độ 4°c.
Welling F.M. et al. (Appl environ. Microbil. 1977, 34, 661) nhận định ràng
có tới nhiều triệu người bị nhiễm amip Naegleria, nhung chi có một số ít neười

908
mắc bệnh, nguồn lây từ nước ngọt. Các yếu tố làm cơ thể phơi nhiễm amip,
nhưng không gây bệnh còn chưa rõ.
Khi xét nghiệm huyết thanh cho đa số thanh niên vùng phía Nam nước Mỳ
nhận thấy nồng độ ngưng kết tố đối với Naegleria trong máu có tỷ lệ rât cao,
chứng tỏ đa số phơi nhiễm amip nhưng rất ít người mắc bệnh viêm não. o dự
trừ cua amip Naeiĩleria fowleri ở đất, ở nước ngọt trong sông, hô, a o ....
2. Acanthamoeba
Amip Acanthamoeba có ở đất, nước và không khí, từ nhiều vùng địa lý
khác nhau
a. Viêm não II hạt do amip
WanR 'S.S. et al. (New Engl. J.med, 1967, 277, 1174) dùng que bông ngoáy
họng 2287 trường họp bị nhiễm virus đường hô hấp, các tác giá đã phát hiện 30
trường hợp bị nhiễm amip Acanthamoeba. Giám sát huyết thanh ở người khoẻ
mạnh, Cursons RTM. Et al. (Lancet, 1977, 2, 875) phát hiện thấy có kháng thế
kháng Acanthamoeba.
Mặc dù có nhiều người bị phơi nhiễm Acanthamoeba, nhung bị viêm não u
hạt do amip chi gặp ờ một số ít người bị suy giảm miễn dịch, dùng
corticosteroid kéo dài, điều trị hoá chất lâu ngày, các bệnh về gan, tiêu
đường...
Sự lây truyền của Acanthamoeba còn chưa thật rõ ràng.
b. Viêm giác mạc do amìp Acanthamoeba
Viêm giác mạc thường gặp ở nhừnc neười bị chấn thương ở mat hoặc ở
những rmười khoé mạnh bị cận thị đeo kính. Theo thông báo của CDC Mỹ thì
100 trường hợp bị viêm giác mạc do amip Acanthamocba thì có tới 83% là đeo
thâu kính áp chòng và lây nhiêm khi rửa mat kính hoặc đeo kính khi tăm sông,
ao, hồ và từ đó làm lây nhiễm amip đến giác mạc.
Ncười ta tìm thấy thể trẻ dường và kén amip ở tổ chức giác mạc bị viêm. Ổ
dự trừ của Acanthamoeba là ớ đât, ở nước.
3. A m ip Leptom vxida (Bala-muthia)
Người ta còn chưa biết rõ ổ dự trừ (reservoir) của loài amip này.
Visvesvara G.s. et al, năm 1990 đà thông báo, trên thế giới có ít nhất
khoảng 17 trườne hợp mắc bệnh viêm não u hạt do amip Leptomyxida trong đó
có hai bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS (Visvesvara et al., J.clin. microbial.,
1990, 28, 2750). Leptomyxida được coi như tác nhân gây nhiễm khuẩn cơ hội,
amip từ vết thương ở ngoài da hoặc từ phôi lan truyên theo đường máu đến hệ
thống thần kinh trung ương và gây bệnh viêm não u hạt, giống như amip
Acanthamoeba

909
 IV. SINH BỆNH HỌC, GIẢI PHẦU BỆNH VÀ MIẺN DỊCH KHI BỊ
N H IẺM A M IP SỐNG TỤ DO
1. Viêm màng não-não nguyên phát do Naelria fowleri
Bệnh thường gặp ở trẻ em và người lớn đi tắm vùrm nước ấm. tam ao, hồ,
sông nước ngọt vào mùa hè, tắm suối nước nóng bị ô nhiềm. Amip phát triển ở
trong nước có nhiệt độ cao. Amip có thè sông ở nhiệt độ trên 45"c. Amip xâm
nhập vào cơ thế bằng đường mũi, làm tôn thương niêm mạc mũi và vào đám
rối thần kinh dưới niêm mạc, theo dọc thần kinh khứu giác xuyên qua mánh
xương sàng đến hệ thống thần kinh trung ương. Ainip đến khoáng dưới nhện
gây viêm màng não mil, xuất huyết, mú ớ màng nào, ớ nền sọ. amip nãy viêm,
hoại tư chất xám của vo não. Vo não bị phù, xuất huyêt. Hành khứu giác
(olfactory bulbs) bị viêm, xuất huyết hoại tứ.
Tốn thương ở não thường gặp ở thuỳ trán, thuỳ thái dươna, ciiỏnu tiêu não.
Ớ não chỉ có chất xám bị tổn thươne, còn chất trang không bị tồn thương.
Trong viêm màng não-não nuuyèn phát do Naegleria, có thê thây thê tư dưữntỉ
cua amip ờ trong nước não tuy, ớ dây thần kinh khứu giác, ư khoanu quanh
mạch máu, quanh mao mạch, tiêu động mạch não. Có thê thấy kén ơ tronu não.
Thường thấy viêm cơ tim trong bệnh viêm năo-màng não nguyên phát. Cơ
tim bị thâm nhiễm tế bào viêm, chu yếu là bạch cầu trung tính, nhưne không
thây amip ớ trong cơ tim
2. Viêm não u hạt do amip Acantham oeba
Acanthamoeba từ các tốn thương ở ngoài da, ớ phối, ở hạch bạch huyết rồi
lan theo đường máu đên não. Tôn thương ở ngoài da, ở phôi do amip kéo dài
vài tuần, vài tháng sau đó lan đến não gây viêm não. Tốn thươim nuoài da,
phôi, coi như ô khới điêm cùa viêm não. ơ nào, amip thường gây tôn thương ớ
đồi thị (thalamus), gian não (diencephale), các cuốn não, hố sau, tiêu nào.
Não bị phù, có các u hạt. hoại tử. Trontỉ các u hạt có thể thấy tế bào khổng
lồ, nhiều nhân. Thè tư dưỡng, kén amip thường thấy quanh mạch máu cua não.
Màng não không bị tôn thương.
3. Viêm giác mạc do amip A cantham oeba (Acanthamoeba Keratitis)
Amip xâm nhập vào mắt khi có chấn thương rất nhỏ ở giác mạc hoặc ư
người cận thị đeo thâu kính và gây nhiễm trùng giác mạc.
Amip gây viêm giác mạc cấp tính, ớ trong tỏ chức thâm nhiễm viêm có các
tế bào biêu mô, tế bào không lô và xuất hiện mạch máu nhân tạo. Tìm thấy thê
tư dường và kén amip ở giác mạc.
4. Miễn dịch

910
 Khi bị nhiễm amip sống tự do, cơ thế sẽ đáp ứng miễn dịch tê bào và miên
dịch thê dịch. Cư chế chính của miền dịch chống amip chú yếu là sự hoạt hoá
tê bào thực bào, đặc biệt là bạch cầu đa nhân.
Sự hoạt hoá tế bào sẽ sản sinh ra các cytokin và thône qua opsonin hoá bởi
các kháng thê đặc biệt. Trorm cơ thế xuất hiện kháng thể kháng lại amip trên
các vật thực nghiệm gây miền dịch chú động bàng tiêm tinh chất cùa Naegleria,
kháng thê có tác dụng báo vệ cơ thế, phòng được nhiễm amip sống tự do. Trên
thỏ thực nghiệm, tiêm kháng huyết thanh kháng amip Naegleria, sau đó tiêm
truyên amip còn sông vào trong não thất, kháng huyết thanh cũng có tác dụng
tôt báo vệ thỏ. Chứng tó tiền kháng huyết thanh gây miễn dịch thụ động cũng
có ích lợi tronu điều trị bệnh nhiễm amip Naegleria.
V. TRIỆU C H Ủ N G LÂM SÀNG
1. Viêm màng não-não nguyên phát do Naegleria fowleri
Bệnh xáy ra ớ tré em và người lớn hay đi tắm, bơi lội ở sông, ao, hồ, nước
nỉìọt, suối nước nóng.
Thời kỳ nung bệnh từ 2 đến 15 ngày
+ Thời kỳ khởi phát và toàn phát. Bệnh nhân không phân biệt được mùi
vị, có rối loạn v ề khứu giác và vị giác.

+ Sau đó sốt cao đột ngột, chán ăn, buồn nôn, nôn, nhức đầu, rối loạn tâm
thẩn, co giật, có hội chứng màng não, rồi rối loạn tri giác và hôn mê. ít khi có
dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân tử vong trong khoảng 1 tuần. Khi mổ
xác có tới 50% số bệnh nhân có viêm cơ tim.
• Chọc dò nước nào tuỷ: áp lực tăng, nước não tuỷ đục hoặc có máu,
protein tăng, đường tronơ nước não tuỷ hơi hạ, tế bào tăng có thể đến 400 hoặc
vài nghìn tế bào/m nr\ chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Lấy nước não
tuý đem soi tươi có thế thấy amip di động. Neu đem nhuộm Gram thì thể tư
dưỡng sẽ chết và không còn di động.
• Xét nghiệm CT scan não sẽ thấy có những vùng kém sáng lan toả.
• Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
trung tính.
Xác định chần đoán bàng lấy nước não tuỷ soi tươi và nuôi cấy trên môi
trường Nelson đè tìm amip.
2. Viêm não u hạt do amip Acantham oeba
Viêm não u hạt do Acanthamoeba thường xảy ra ở những người có tổn
thương kéo dài ờ rmoài da, tôn thương ở phôi do amip. Đó là ô nhiễm tiên phát
do amip sổng tự do. Từ đó amip lan truyên theo đường máu đến não và gây
viêm não
911
 Bệnh bẳt đầu từ từ, biến diễn âm thầm, triệu chứng đầu tiên là thay đồi về
tính tình, sốt, rức đầu, rối loạn tâm thần, có tổn thương thần kinh khu trú, co
giật, bại nửa người, rối loạn thị giác. Các triệu chứng thần kinh và tâm thần tuỳ
theo từng vùng não bị tổn thương.
Nước não tuỷ bình thường. Phần lớn là không chọc dò não tuỳ, vi có nhiều
nguy cơ tai biến do thoát vị não. Nước não tuỷ không có amip. Bệnh diễn biến
kéo dài trung binh khoảng 1 tháng có khi đến 4 tháng. Chụp CT scan năo thấy
có nhiều vùng kém sáng ở vỏ não.
Khi nghi ngờ viêm não u hạt do Acanthamoeba người ta dùng phương
pháp chấn đoán gián tiếp là sinh thiết nốt loét ở ngoài da, ở hạch, hoặc ô áp xe
dưới da đế xác định các u hạt do amip.
Bệnh viêm não thường gặp ở những người bị suy nhược, suy giám miễn
dịch, đang điều trị bệnh tiếu đường, có các bệnh về gan, ung thư hoặc ghép phú
tạng, điều trị hoá chất kéo dài.
Theo tổng kết cùa Martenez A.J. (Neurology, 1980, 30), các triệu chứng
của 15 bệnh nhân bị viêm não u hạt do Acanthamoeba bao gồm: rối loạn tâm
thần (86%), co giật (66%), sốt, nhức đầu, bại nửa người (53%), rối loạn thị giác
(26%), mất vận động tuỳ ý (ataxie) (20%).
3. Viêm giác mạc do A cantham oeba
Triệu chứng đầu tiên là bệnh nhân cảm giác như có dị vật ờ trong mắt bị
tổn thương, chảy nước mắt, đau ở hố mắt, sợ ánh sáng....
Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân nhìn loá mat, nhìn mờ, kết mạc sung huyết
đỏ, co thắt mi quanh ho mat (blepharospasm). Trường hợp nặng, biểu hiện có
mủ ở tiền phòng (hypopyon), tăng nhãn áp, viêm mống mắt (Iritis), đục thuỷ
tinh thể (cataract).
Chẩn đoán dựa vào lấy bệnh phẩm quét ở giác mạc đem soi tươi tìm thể trẻ
dưỡng amip di động hoặc đem nuôi cấy, hoặc sinh thiết giác mạc để xét
nghiệm mô học. Bệnh kéo dài vài tuần đến vài tháng.
4. Tổn thương ngoài da do A cantham oeba
Tổn thương ngoài da là ban sẩn nổi cục, có thể bị loét. Ban sẩn nổi cục
nằm rải rác ở thân, mình, ở các chi.
Chân đoán dựa vào sinh thiết xem tổn thương mô học ở các nốt ban sẩn và
soi tươi tìm amip di động, kén hoặc nuôi cấy mảnh sinh thiết đế xác định amip.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Viêm m àng não - não nguyên phát do Naegleric

912
 Các thuốc nhậy cảm trên In vitro với Naegleria như Amphotericin B,
ketoconazol, miconazol, rifampin, sulfisoxazol.
Trên thực tế, vỉ viêm màng não-não nguyên phát có tỷ lệ tứ vong cao tới
trên 95%, chỉ có một số rất ít bệnh nhân sống, do đó kinh nghiệm điều trị còn
hạn chế.
Một sổ tác giả dùng amphotericin B tiêm tuỷ sống liều cao (Anderson K. et
al. Lancet, 1972, 902-903) hoặc dùng miconazol tiêm tuỷ sống và uông
rifampin, sulfisoxazol (Siedel I.s. et al. New Engl J. Med, 1982, 306, 406).
2. Điều trị viêm não u hạt do Acanthamoeba
Tuyệt đại đa số bệnh nhân bị viêm não này đều tử vong, do đó kinh nghiệm
điều trị thực te rất ít. Trong phòng xét nghiệm, Acanthamoeba nhậy cảm với
các thuốc propamidin, pentamidin, dibromopamidin. Các thuốc khác cũng nhậy
cảm trên in vitro như ketoconazol, miconazol, paromomycin, neomycin, 5-
fluorocytosin. Amphotericin B ít tác dụng diệt amip Acanthamoeba.
3. Điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba
Thuốc điều trị tại chỗ có kết quá trong viêm giác mạc do amip. Thuốc nhó
mắt propamidin isethionat 0,1% hoặc miconazol 1%, ngày nhở 10 lần, kéo dài
liên tục trong 4-5 tuần đều có tác dụng điều trị.
• Có thể kết họp ngoại khoa cắt bở các mảnh vụn hoại tử của tế bào biểu
mô ở giác mạc.
• Không được nhỏ mat bang corticosteroid.
• Vì viêm giác mạc có thế bội nhiễm các vi khuẩn khác do đó nên cấy
nước rửa mắt tìm vi khuẩn gây bội nhiễm đê điều trị.
Tài liêu tham khào
1. Nguỵễn Duy Thanh. Bệnh Amip, trong sách Bệnh truyền nhiễm, Sở Y
tế Hậu Giang, 1991
2. Nguyền Văn Âu, Bùi Đại. Bệnh amip. Bách khoa thư bệnh học, 1991
3. Abram S.Benenson (1995) và James chin (2000). Control o f
. communicable disease, manuel, 1995,2000.
4. Christian Ripert. Epidemilogie des maladies parasitaires. Ed. Medicales
inter, 1996, Tome 1
5. Marc Gentilini. Amibiase. Medecine tropicale, Flammarion, 1993
6. Maxime Armengaud. Ambiase, EMC, 1968, 8083, A 10

913
 7. Jonathan I. Ravdin, Wiliam A.Petri, Jr. Entamoeba histolytica
(Amebiasis). Principles and Practice o f infectious diseasex Churchill
Livinuston, 1995.
8. Sharon L.Reed. Amebiasis and infection with free Livinii Amebae.
Harrisons Principles o f internal medicine, 1994, volume 1
9. Terry F.H.G Jackson and Vgathiram. Amebiasis. Hunters Tropical med,
and emerging infect, diseases, W.B saunders comp 2000.
10. Joseph J. Dabick. Free living amebic infections Henter's tropical
medicine and emerging infectious diseases, W.B. saunders company. 2000, pp
705-707.
1 l.Francine marciano cabral William A petri. Free living Amebae. Madell,
Douglas and Bunnetts. Principles and Practice o f infectious diseases. Churchill
Livingstone, Fourth edition, 1995, V.II, pp. 2408-2414.

914
 Mục Lục
Lòi nói đ ầ u ........................................................................................................................................................................... 3
Chương 1............................................................................................................................................................................... 5
THUÓC KHÁNG SINH.......................................................................................................................6
I. N h ữ n i ĩ n m i v ê n tă c c ơ b a n t r o im s ứ li ụ nu t h u ố c k h á i m s i n h ........................................................................................... Í1

1. T á c d ụ i m c u a k h á i m s i n h .................................................................................................................................................................6

2. T i n h cliat d ư ợ c lý c u a k h á n ii s i n h ............................................................................................................................................ 7

3. D ư ờ i m đ ư a k h á n i i s i n h v à o c ơ t h ê ............................................................................................................................................ X

4. T h ờ i lĩian đ i ê u trị v à liề u l ư ợ n a k liá n u s i n h .................................................................................................................... 10

5. D á n h tiiá m ứ c đ ộ n h ạ y c á m c u a vi k lu iâ n đ ố i v ớ i k h á n u s i n h ............................................................................. 10

6. K hái q u á t v è đ ặ c đ i õ m c à u trúc c u a \ i k h u â n .................................................................................................................. 13

7. V ó c u a vi k h u â n ( c a p s u l e ) ........................................................................................................................................................... 2 0

8. L ò i m ( l l u i ỉ c l k i ) .................................................................................................................................................................................... 2 2

9. S ợ i pili ( f a m b r i a c ) .............................................................................................................................................................................2 2

10. N h a b à o ( s p o r e s ) ............................................................................................................................................................................. 2 3

II. C'ơ c h ê tác d ụ i m c u a k liá n u s i n h ...................................................................................................................................................2 4

1. K h á n g s in h tác d ụ i m đ ò n s ự t õ i m h ợ p c u a lliành vi k h u â n .................................................................................... 2 4

2. K liá n u s in h tác d ụ n ií lòn i n à n u b à o tươiiíi ( c ò n uọ i là m à n u n g u y ê n s i n h c h â t ) .....................................2 7

3. K liá im s i n h tác d ụ i m ứ c c h ẽ t õ n u h ợ p p r o te in ( P r o t e in s y n t h e s i s ) ................................................................... 2 7

4. K h a i m s in h tác d ụ n u ứ c c h õ tỏ n u h ợ p a c id n u c l e i c ( N u c l e i c a c id s y n t h e s i s ) ............................................3 0

5. T ó m tat 11 himII \ Ị trí tác đ ộ i m c u a k h á im s i n h trên vi k h u â n ( b a n u 1 . 2 ) ....................................................... 3 0

III. N m i y ê n tắc lựa c h ọ n k h á n g s i n h ................................................................................................................................................ 3 3

1. L ự a c h ọ n k h á n " s i n h d ự a v à o ò n l i iễ m k h u â n ................................................................................................................ 3 3

2. L ự a c li ọ n kh á n Lĩ s in h c ầ n d ự a v à o k h á im s in h đ o ......................................................................................................... 3 3

3. Lự a c h ọ n k liá im s i n h phai d ự a \ à o lứa lu ò i v à c ơ đ ịa c u a b ệ n h n h ã n ............................................................ 3 4

IV. S ự k liún u t h u ố c k h á n u s i n h c u a VI k l u i à n ............................................................................................................................3 7

1. C’ơ c h ê clu i y ê u là m k liá im s in h màt tác d ụ n g ................................................................................................................ 3X

2. C á c k iê u d ò k h a n g : ............................................................................................................................................................................ 3 8

3. C ơ c h o h ó a s i n h c u a k lu in u t h u ố c kliá iig s i n h ................................................................................................................ 4 2

V. N l i ừ n e lai h i ê n d o k h á i m s i n h ........................................................................................................................................................ 5 2

1. P ha n ỨI1 lí dị ư n u ...................................................................................................................................................................................5 2

2. T a i biõii d o đ ộ c tinli c u a t l u i õ c .................................................................................................................................................. 5 4

915
 3. T a i b i ế n d o d u n g g i ả i vi k h u ẩ n , g i á i p h ó n g ra m ộ t s ố c h ấ t n h ư n ộ i đ ộ c t ố , k h á n u
n g u y ê n , g â y t r ạ n g thái q u á m ẫ n , g â y n h i ễ m đ ộ c ............................................................................................................. 5 6

4 . L o ạ n k h u â n ( D y s b a c t e r i o s i s ) .................................................................................................................................................. 5 7

V I. M ộ t s ố n h ỏ m ( h ọ ) k h á n g s i n h c h í n h .................................................................................................................................... 57

A . N h ỏ m b e t a l a c t a m ............................................................................................................................................................................... 5 7

1. T i ể u n h ó m p e n a m .............................................................................................................................................................................. 58

2. T i ê u n h ó m c e p h c m h o ặ c c e p h a l o s p o r i n .............................................................................................................................. 62

3. M o n o b a c t a m ..........................................................................................................................................................................................65

4 . C a r b a p e n e m ........................................................................................................................................................................................... 65

5. C á c t h u ố c ứ c c h ế e n / . y m b e ta l a c t a m a s e .............................................................................................................................6 6

B. N h ó m A m i n o s i d ( A m i n o g l y c o s i d ) ......................................................................................................................................... 67

1. T á c d ụ n g d iệ t k h u â n .......................................................................................................................................................................68

2. L i ề u d ù n g ................................................................................................ .............................................................................................6 8

3. T á c d ụ n g p h ụ , đ ộ c t í n h .................................................................................................................................................................6 9

4 . T ư ơ i i í ỉ t á c t h u ố c ................................................................................................................................................................................6 9

5. T á c d ụ n g d i ệ t k h u â n .......................................................................................................................................................................6 9

c . N h ó m C y c l i n ........................................................................................................................................................................................... 7 0

1. C á c h d ù n g .............................................................................................................................................................................................70

2. T á c d ụ i m p h ụ , đ ộ c t í n h ................................................................................................................................................................. 71

3. C h o n g c h i đ ị n h .......................................................................................................................................................................................71

4 . T ư ơ n t ĩ t á c t h u ố c ................................................................................................................................................................................... 72

D . N h ỏ m M a c r o l i d .................................................................................................................................................................................... 72

1. C á c h d ù n g ............................................................................................................................................................................................. 73

2. D ư ợ c đ ộ n g h ọ c ...................................................................................................................................................................................73

3. T á c d ụ n g p h ụ ....................................................................................................................................................................................... 74

4 . T ư ơ n í ỉ tác t h u ố c ................................................................................................................................................................................7 4

E. N h ó m L i n c o s a m i d v à S y n e r g i s t i n .............................................................................................................................................75

1. L i n c o s a m i d ( b a o g ô m k h á n g s i n h l i n c o m y c i n . c l i n d a m y c i n ) ...........................................................................75

2. S y n e r g i s t i n , s t r e p t o g r a m i n ........................................................................................................................................................ 7 6

F. N h ó m P h e n i c o l ....................................................................................................................................................................................... 7 7

1. D ư ợ c lý , c ơ c h ế tá c d ụ n g ...............................................................................................................................................................7 7

2. Dược động học, bán huy, thai trừ........................................................................................................ 78

3. T á c d ụ n g p h ụ , tai b i ế n ...................................................................................................................................................................7 9

916
 G. N h ó m G l y c o p e p t i d ............................................................................................................................................................................. 8 0

1. D ư ợ c lý . c ơ c h ế tác d ụ n g ............................................................................................................................................................8 0

2. T á c d ụ n g p h ụ , đ ộ c t í n h .................................................................................................................................................................. SI

H. R i f a m p i c i n .................................................................................................................................................................................................8 2

J. N h ó m F o s f o m y c i n .................................................................................................................................................................................8 5

K. N h ó m Ọ u i n o l o n ..................................................................................................................................................................................... 8 6

1. Ọ u i n o l o n t h ế h ệ 1 ..............................................................................................................................................................................8 6

2. F l u o r o q u i n o l o n ....................................................................................................................................................................................8 7

L. N h ó m a c i d f u s i d i c ( F u c i d i n ) v à s p e c t i n o m y c i n ( A c t i n o s p c c t a c i n ) ..................................................................... 8 9

1. A c i d f u s i d i c ( F u c i d i n ) ....................................................................................................................................................................8 9

2. S p e c t i n o m y c i n ( A c t i n o s p e c t a c i n ) ......................................................................................................................................... 9 0

M. N h ó m n i t r o - i m i d a z o l ...........................................................................................................................................................................91

VII. P h ư ơ n tỉ t h ứ c đ i ề u trị k h á n g s i n h .............................................................................................................................................. 9 3

A. Đ i ề u trị m ộ t l o ạ i k h á n g s i n h ..........................................................................................................................................................9 3

B. P h ố i h ợ p k h á n g s i n h ........................................................................................................................................................................... 9 4

1. L ợi íc h c ủ a s ự p h ô i h ợ p k h á n g s i n h ..................................................................................................................................... 9 4

2. T á c d ụ n g c u a s ự p h ố i h(ĩp k h á n g s i n h ................................................................................................................................. 9 5

3. N h ữ n g bất lợi k h i k ế t h ợ p k h á n u s i n h ................................................................................................................................. 9 7

BÓ S U N G T H Ô N G T I N V Ẻ K H Á N G S I N H ...........................................................................................................................9 7

1. C h i ế n l ư ợ c t o à n c ầ u c u a T ô c h ứ c Y tế T h ê g i ớ i v ê k i ê m s o á t k h á n g k h á n g s i n h ( W H O
D e p t . E s s e n t i a l d r u g s a n d m e d i c i n e s p o l i c y ) .......................................................................................................................9 7

2. Đ á n h Siiá v ề s u y t h ậ n ....................................................................................................................................................................... 9 9

3. S ứ d ụ n g l i ề u l ư ợ n g k h á n g s i n h c h o tre n h o d ự a v à o d i ệ n tíc h da ( m 2) v à c â n n ặ n g ( k g ) ................ 101

4. T h ờ i g i a n b á n h ú y ( h a l f - l i f e , T l / 2 ) (t h ờ i g i a n n ư a đ ờ i thài trừ t h u ố c t r o n g h u y ế t t h a n h ) ..................101

iirong I I ..........................................................................................................................................................................103
luốc k h á n g v i r u s .........................................................................................................................................................103

. 1. Đ ạ i c ư ơ n í í .....................................................................................................................................................................................................103

..." 1. C á c h ọ v i r u s A D N ............................................................................................................................................................................103

2. C á c h ọ v i r u s A R N ............................................................................................................................................................................1 0 4

. II. M ộ t s ố l o ạ i t h u ố c k h á i m v i r u s ..................................................................................................................................................... 1 0 7

. 1. T h u ố c a c y c l o v i r ( a c i c l o v i r ) .......................................................................................................................................................1 0 7

. 2. T h u ố c g a n c i c l o v i r ........................................................................................................................................................................... I l l

3. T h u ố c f o s c a r n e t ( f o s c a r n e t n a t r i ) ..........................................................................................................................................1 1 7

4. C i d o f o v i r .................................................................................................................. .............................................................................. 123

917
 5. F a m c i c l o v i r ( F C V ) .......................................................................................................................................................................... I2i

6. R i b a v i r i n ................................................................................................................................................................................................. 121

7. O s e l t a m i v i r .............................................................................................................................................................................................13;

X. A m a n t a d i n .............................................................................................................................................................................................. 13»

9. R i m a n t a d i n .............................................................................................................................................................................................13'

10. E m c c a v i r .........................................................................................................................................................................................14

1 I . A c l e f o v i r d i p i v o x i l .................................................................................................................................................................... l ị ■

C H U O N G I I I ............................................................................................................................................... I S 3
t Ác T H U Ó C k h á m ; R E T R O V IR U S .................................................................................................IS

I. D ạ i c ư ơ n u ...............................................................................................................................................................................................15'
I
1. I l ọ R e t r o v i r u s ..................................................................................................................................................................................... 15 ■

2. B ệ n h d o H T I . Y - I ( H u m a n I c o ll l y n i p h o t r o p i c v i r u s ) ......................................................................................... 15 :

■?.. N h i ễ m M i l l s I I I I V I I ................................................................................................................................................................. 15 I

4. N h i c m H I V .................................................................................................................................................. ......................................... 15
' i ,
II. ( A c T H l ' O C K I I A N G
. I V...V'I R U.S.H..I V ............................................................................................................................... 15III
. . . . . )
C Ả C T H l . ' O C N I I Ó M N I C L L O S I I ) Ử C c m : l - N Z Y M S A C ) C l I I P NCi L Ợ C
( lu ic lc o s'id r e v e r s e t r a n s c r i p t a s e in h ib it o r s . N R T I ) ......................................................................................................15'

1. X i d o v u i i i n ( Z I ) V ) h a y A / i d o t h y m i d i n ( A Z T ) ............................................................................................................ 15 -
\
2. L a m i v u d m ( 3 T C ) ......................................................................................................................................................................... I(v

3. D i d a n o s i n ( d d l ) ............................................................................................................................................................................. 161

4. D i d e o x v c y t i d i n ( d d c ) ................................................................................................................................................................ 17.

5. S t a \ Ullin ( t ! 4 T ) ...............................................................................................................................................................................17i

6. A b a c a \ ir ( A B C ) ............................................................................................................................................................................ Ì 7'

III. CÁC TH U ỎC ỬC c m ; i : \ Z Y M i ; SAO C l H P \ < ; r ọ ( KHÒNCi PHAI M ( Lf;. ()sii)

................ ...................................................................................................................................................................... ....................................18

1. N e v i r a p i u f N V T ) ...........................................................................................................................................................................18

2. I l a \ i r o n / II I V !............................................................................................................................................................................ IS

3 . D c l a v 11 cl III ( D L V j ......................................................................................................................................................................... 1^1

IV . ( A C T H U Ố C Ứ C ( 111. H N / V M I’ R O T l A S H C U A I I I V ............................................................................... 191

1. Indinax i r ..............................................................................................................................................................................................191

2. S a q u m a v i r ......................................................................................................................................................................................... 196

3. N c l f l n a \ i r ......................................................................................................................................................................................20Í

4. A m p r e n a s ir ( A l ’Y ) ...................................................................................................................................................................... 2<M

5. R ito n a v i r ............................................................................................................................................................................................ 20Í

918
 6. L o p i n a v i r / R i t o n a v i r ( L P V / R ) ............................................................................................................................................... - 1()

CHI'ONG IV ....................................................................................................................................214
ÁP D ỊIN G Đ I È L T R Ị T H I Ỏ C K H Á M , R K T R O Y I I U s .......................................................................... 214

I. M Ộ T S Ớ B A N G P H Ả N L O Ạ I v i : L Ả M S À N G . M I Í . N D Ị C H T R O N G N H I Ê M H I V ................... 2 1 4

A . B a n g p h â n loại l â m sà 11” n h i ễ m H I V ( C D C , l () S 6 ) h a o u ồ m 4 n h ó m ...................................................... 2 1 4

1. D ô i v ớ i i m ư ờ i l ớ n .......................................................................................................................................................................... 2 1 4

2. D ô i v ớ i tre e m d ư ớ i 13 t u ò i .................................................................................................................................................... 2 1 6

B. P hâ n lo ạ i W A L T E R R E E D ( 1 9 X 6 ) ( \ V R ) c u a H ọ c v i ệ n Q u â n s ự M ỹ ...................................................... 2 1 8

c . B a n g p h à n loại c u a T m n u tàm K i ê m s o á i v à 1’l iò im b ệ n h M ỹ .....................................................................2 1 9

1. P hàn lo ạ i n h i ễ m H IV ơ lửa tnôi > 13 tuòi \ à nm rời lớ n ( C D C . 1 ^ 9 3 ) ...................................................... 2 1 9

2. P hâ n loại lã m s à i m n h i ễ m H I Y ơ tre e m d ư ớ i 13 tuòi ( C D C 1 9 9 3 ) ............................................................2 2 2

3. M ứ c đ ộ s u y iỉiá m m i ề n d ị c h khi n h i ễ m n I V / A I D S ơ tre e m d ư ớ i 13 tu ỏ i t h e o s ò l ư ợ im

tế b à o T C D 4 t h e o C D C M ỹ . 1 9 9 4 ................................................. ................................................................. ................... 2 2 6

II. K H I N À O BẤT DÂU D II-U TRỊ B À N G T1IU Ò C K H Á N G R K T R O V IR U S (A R V )

C H O N G Ư Ờ I N H I Ê M I 1 I V ............................................................... .............................................................................................2 2 6

A . B ắ t đ ầ u đ i ề u trị t h u ố c k h á i m I ỉ I V c h o b ệ n h n h â n H 1 V / A 1 D S ........................................................................2 2 8

1. B at đ a u đ i è u trị t h u ố c k h á n tĩ H I Y t h e o k h u y ê n c á o c u a W H O . 1 9 9 7 ........................................................2 2 8

2. B ă l đ ầ u đ i ê u trị b ã n u t h u ô c k h á i m I11V t h e o íiiới th i ệ u c u a H i ệ p h ộ i A I D S q u ô c tè ơ

M ỹ n ă m 2 0 0 0 ........................................................................ .............................................................................................................. 2 2 9

3. B a i đ ầ u đ i ề u trị t h u ố c k h á n g 111V t h e o ííiới th iệ u c u a H ộ i đ i ề u trị H I V ơ A n h ................................. 23 1

4. B i ê u h i ệ n lâ m s à n tỉ c ù a n h i ễ m H I V c a p tính ( t h e o W H O ) .................................................................................2 3 2

B. K h i n à o t h a y đ ô i p h á c đ o đ i ề u t r ị .......................................................................................................................................2 3 3

III. P H Á C D Ò Đ I È U T R Ị H I V / A I D S T R O N G C Ộ N G Đ Ò N G Ở C Á C N Ư Ớ C C Ó N G U Ồ N
K I N H P H Í H Ạ N H Ẹ P T H E O W H O ( 2 0 0 2 ) ................................................................................................ ..........................2 3 4

1. P h á c đ ồ đ i ề u trị H I V / A I D S c h o lứa t u ố i > 13 tuồi v à n m rờ i lớn n h i ễ m HI V A I D S ơ c á c

n ư ớ c c ó thu n h ậ p t h ấ p ( W H O . 2 0 0 2 ) ..................................................................................................................................... 2 3 4

2. T h u ố c A R V đ i ề u trị c h o tre e m bị n h i ễ m I I1Y A I D S ( W H O , 2 0 0 2 ) ..........................................................2 5 0

3 . Đ i ề u trị b ệ n h l a o đ ò i m n h i ễ m H I V ' A I D S ..................................................................................................................... 2 5 6

CHƯƠNG V ............ ............................................................................................................. ............ 261

THUỐC CHÓNG N Á M ....................................................................................................................261
I. D Ạ I C Ư Ơ N G ........................................................................................................................................................................................... 2 6 1

II. C Á C L O Ạ I T H U Ố C C H Ỏ N G N Á M ................................................................................................................................... 2 6 2

1 . A m p h o t e r i c i n B ................................................................................................................................................................................ 2 6 4

2. G r i s e o f u l v i n .................................................................................................................................................................................. ">(,9

3. F l u c o n a z o l ..................................................................................................................................................................... t-j 1'

919
 4 . F l u c y t o s i n .............................................................................................................................................................................................277

5. K e t o c o n a z o l .......................................................................................................................................................................................280

6 . I t r a c o n a z o l ..........................................................................................................................................................................................284

7. M i c o n a z o l ........................................................................................................................................................................................... 288

8. N y s t a t i n ................................................................................................................................................................................................. 292

CHƯƠNG V I..................................................................................................................................... 295

CÁC BỆNH DO VI K H U Â N ............................................................................................................ 295
BẸNH T Ả ...........................................................................................................................................295
I. D Ạ I C Ư Ơ N G ......................................................................................................................................................................................... 295.

II. S ơ L Ư Ợ C V È T Ì N H H Ì N H D Ị C H T A T R Ê N T H Ê G I Ớ I V À V I Ệ T N A M .............................................295

1. T r ê n th ế g i ớ i ........................................................................................................................................................................................ 295

2. D ị c h tả ứ V i ệ t N a m ........................................................................................................................................................................ 297

III. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ...................................................................................................................................................................................298'

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................ 298

2. N g u ồ n b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 300

4 . C á c h ì n h thái d ị c h ............................................................................................................................................................................304

IV . S I N H L Ý B Ệ N H H Ọ C ............................................................................................................................................. .....................305

1. V i k h u ấ n ta q u a d ạ d ầ y đ ể x u ố n g ruột n o n ..................................................................................................................... 305

2. C ơ c h ế tác đ ộ n g c ủ a đ ộ c tố tả ( c h o l e r a e n t e r o t o x i n ) ............................................................................................... 306

3. M ấ t n ư ớ c v à đ i ệ n g i ả i .................................................................................................................................................................. 308

V . M I Ê N D Ị C H V À G I Ả I P H Ả U B F .N H L Ý .....................................................................................................................309

1. M i ễ n d ị c h .............................................................................................................................................................................................. 309

2. G i á i p h ẫ u b ệ n h l ý ............................................................................................................................................................................ 309

V I . L Â M S À N G ..........................................................................................................................................................................................310

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ..........................................................................................................................................................................310

2. T h ờ i k ỳ k h ớ i p h á t .............................................................................................................................................................................310

3. T h ờ i k ỳ to à n p h á t ............................................................................................................................................................................31Q

4 . T i ế n t r i ể n .............................................................................................................................................................................................. 31 lị

V I I . C Á C T H É L Â M S À N G .............................................................................................................................................................. 312

1. T h ề t h ô s ơ ............................................................................................................................................................................................. 312

2 . T h ể tố i c ấ p ............................................................................................................................................................................................312

3 . T h ế x u ấ t h u y ế t .................................................................................................................................................................................... 312

4 . T ả ở trè e m ............................................................................................................................................................................................312

5. T ả ở n g ư ờ i c a o t u ổ i .........................................................................................................................................................................312

920
 6 . T ả k ế t h ọ p v ớ i b ệ n h k h á c ......................................................................................................................................................... 3 1 3

V III. C H Á N Đ O Á N ...............................................................................................................................................................................3 1 3

1. C h â n đ o á n x á c đ ị n h ...................................................................................................................................................................... 3 1 3

2. C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t .................................................................................................................................................................... 3 1 4

IX. Đ I Ề U T R Ị ........................................................................................................................................................................................... 3 1 6

1. C á c h đ á n h g i á tìn h t r ạ n g m ấ t n ư ớ c d ự a v à o l â m s à n g ( ớ n g ư ờ i l ớ n ) ......................................................... 3 1 7

2. C á c l o ạ i d ị c h đ è b ồ i h o à n lại n ư ớ c v à đ i ệ n g i ả i ........................................................................................................3 1 7

3. Đ i ề u trị b ằ n g k h á n g s i n h ...........................................................................................................................................................3 2 6

X. P H Â N L O Ạ I M Ứ C Đ ộ N Ặ N G N H Ẹ Đ É Á P D Ụ N G Đ I Ẻ U T R Ị Ờ T U Y É N cơ S Ở ...................... 3 2 8

XI. C Á C B I Ệ N P H Á P P H Ò N G V À C H Ố N G D Ị C H ...................................................................................................... 3 3 0

1. T ồ c h ứ c b a n c h i đ ạ o p h ò n g c h ố n g d ị c h .......................................................................................................................... 3 3 0

2. P hát h i ệ n s ớ m v à c á c h l y b ệ n h t ả ........................................................................................................................................3 3 0

3. T ạ i b ệ n h v i ệ n , ớ k h o a l â y h o ặ c ờ tr ạm y tế x ã ...........................................................................................................3 3 0

4. D ự p h ò n g b à n g k h á n g s i n h ............................................................................................................................................... „ . . 3 3 2

5. G i á m sá t d ị c h tễ h ọ c ..................................................................................................................................................................... 3 3 2

6. P h ò n g tá b à n g v a c c i n .................................................................................................................................................................. 3 3 2

7. C ả i t h i ệ n v ệ s i n h m ô i t r ư ờ n g .................................................................................................................................................. 3 3 3

8. T ã n e c ư ờ n g t u y ê n t r u y ề n , g i á o d ụ c v ệ s i n h tr o n g n h â n d â n .............................................................................3 3 4

XII. “ H Ư Ớ N G D À N C Ô N G T Á C P H Ò N G C H Ó N G B Ệ N H T Ả ” ........................................................................ 3 3 4

1. N h ữ n g n g u ồ n n h i ễ m k h u â n p h ò b i ế n g â y t à ............................................................................................................... 3 3 4

2. Đ ả m b ả o c u n g c ấ p n ư ớ c a n t o à n đ ề p h ò n g c h ố n g t à .............................................................................................. 3 3 4

3. V ệ s i n h m ô i t r ư ờ n g ........................................................................................................................................................................3 3 5

4. A n t o à n v ệ s i n h t h ự c p h ẩ m ....................................................................................................................................................... 3 3 6

5. N h ữ n g b i ệ n p h á p c h ố n g d ị c h tả k h ô n g h i ệ u q u à .......................................................................................................3 3 6

6. Đ i ề u trị v ụ d ị c h b ù n g n ô ............................................................................................................................................................3 3 8

7. P h ò n g c h ố n g s ự lan tràn c u a m ộ t v ụ d ị c h ......................................................................................................................3 3 8

8. T r ư ờ n g htrp n g h i n g ờ b ệ n h t ả ................................................................................................................................................. 3 3 8

INH DỊCH H ẠC H ..........................................................................................................................340

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ...........................................................................................................................................................................................3 4 0

1. S ư l ư ợ c v ề l ị c h s ứ b ệ n h d ị c h h ạ c h trên t h ế g i ớ i .........................................................................................................3 4 0

2. T i n h h ì n h b ệ n h d ị c h h ạ c h ớ V i ệ t N a m ............................................................................................................................. 3 4 2

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ..................................................................................................................................................................................... 3 4 4

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................ 3 4 4

921
 2. N u u ồ n b ệ n h .............................................................................................................................................................................................34 6

3. C ò n trùnu tru nu u ia n tr u y ê n b ệ n h - h ọ c h é t ........................................................................................................................ 348

4. C ơ c h ế t r u y ề n b ệ n h d ị c h h ạ c h .......................... ......................................................................................................................... 3 4 9

III. C ơ C H Ẻ B Ệ N H S I N H .................................................................................................................................................................. 350

1. T h ề \ i ê m h ạ c h .................................................................................................................................................................................. 350

2. T h ê n h i c m k h u â n h u y ê t .................................................................................................................................................................351

3. T h ê p h ô i ................................................................................................................................................................................................ 351

IV . G I A I P H A U B Ệ N H ..........................................................................................................................................................................352

]. V i ê m h ạ c h ............................................................................................................................................................................................... 352

2. P h ô i ..........................................................................................................................................................................................................3 5 2 '

3. G a n ............................................................................................................................................................................................................... 352

4 . C á c p h u tạ n u k h á c ..........................................................................................................................................................................35 2

V . L Ả M S Ả N G .......................................................................................................................................................................................... 353

A . T H È V I Ê M H Ạ C H ( B u b o n i c P l a u u e ) .................................................................................................................................. 353

1. T h ờ i k ỷ n u n u b ệ n h ..........................................................................................................................................................................353

2 . T h ờ i k ỳ k h ơ i p h á t .............................................................................................................................................................................353

3. T h ờ i k ý t o á n p h á t .............................................................................................................................................................................353

B. T H Ê N H I É M K H U Â N H U V É T ( S e p t i c e m i c p l a g u e ) ............................................................................................... 355

1. N h i ễ m k h u â n h u v ê t tiên p h á t .................................................................................................................................................. 355

2 . N h i ễ m k h u â n liu y ô t t h ứ phát s a u v i ê m h ạ c h .................................................................................................................356

c . DỊCH H Ạ C H THI P H O I ( P n e u m o n i c p l a g u e ) ...........................................................................................................356

1. D ị c h h ạ c h th ê p h ô i tiê n p h á t .................................................................................................................................................3 56

2. V i ê m p h ô i d ị c h h ạ c h th ứ p h á t ..............................................................................................................................................356

V I. C Á C T H Ê L Â M S Ả N G ...............................................................................................................................................................35 7 I

1. T h ô n h ẹ . th e t h ò s ư ............................................................................................................................................................................ 357

2. T h ê tòi c a p ( P e s t e s s i d e r a n s ) .................................................................................................................................................357

3. T h ê x u ấ t h u y ế t .................................................................................................................................................................................357*

4 . T h ê b i ê u h i ệ n n u o a i d a ................................................................................................................................................................ 357

5. T h ô n à o . th è m a n u n ã o .................................................................................................................................................................357

6. T h e h ầ u - - l iọ n u .................................................................................................................................................................................358

7. T h è dạ d à y - r u ộ t ....................................................................................................................................................................................358

8. T h ô \ l é m n h i ê m ơ m ũ t ................................................................................................................................................................... 358

9. T h e k é o d a i. m ạ n t í n h .................................................................................................................................................................359

922
 VII. C H Á N D O Á N ..................................................................................................................................................................................3 5 9

A. C H Á N Đ O Á N X Á C D Ị N H c ầ n d ự a v à o 3 y ế u t ố : ..................................................................................................... 3 5 9

1. D ị c h tề h ọ c : V ù n Lĩ c ỏ d ị c h lư u h à n h , c h u ộ t c li ế t tự n h i ê n v à m ật đ ộ c h u ộ t , c h i s ô b ọ
c h é t t ă n g c a o ............................................................................................................................................................................................ 3 5 9

2. L â m s à n g .............................................................................................................................................................................................. 3 5 9

3. X é t n g h i ệ m ..........................................................................................................................................................................................3 5 9

B. C H Á N Đ O Ả N P I I Â N BII. T .......................................................................................................................................................3 6 0

!. Khi c ó s ố t v à strim h ạ c h : c ầ n p h â n b i ệ t ..........................................................................................................................3 6 0

2. V i ê m p h ô i d o d ị c h h ạ c h c â n p h â n b i ệ t v ớ i : ...................................................................................................................3 6 2

3. N h i ê m k h u â n l u i y è t c â n p h â n b i ệ t v ớ i c á c b ệ n h n h ư : ............................................................................................3 6 2

VIII. D 1 Ẻ U T R Ị .......................................................................................................................................................................................... 3 6 2

1. C á c tl n i õ c k liá n iỉ s i n h c ó tá c d ụ n ii tr o im đ i è u t r ị ....................................................................................................... 3 6 3

2. P hâ n c h i a m ứ c đ ộ n ặ n u n h ọ c u a b ệ n h đ ẽ áp dụ ntỉ đ i ề u t r ị ................................................................................. 3 6 4

3. Á p d ụ n u t h ự c t ế ................................................................................................................................................................................ 3 6 5

IX. P H Ò N G B Ệ N H V À C H Ỏ N G D Ị C H ................................................................................................................................. 3 6 7

A. G I Á M S Á T V À 1)11-1 C H U Ộ T .............................................................................................................................................. 3 6 7

1. ơ tinh, th à n h p h ô c h ư a c ó d ị c h h ạ c h ................................................................................................................................. 3 6 7

2. ơ v ì u m c ó d ị c h h ạ c h .....................................................................................................................................................................3 6 7

B. G I Á M S Á T V À 1)1 I I B Ọ C H É T .......................................................................................................................................... 3 6 8

1. G i á m sát h ọ c h é t ............................................................................................................................................................................... 3 6 8

2. C á c li tinh b ọ c h ó t ...................................................................................................................................................... ......................3 6 8

3. D i ệ t h ọ c h é t ..........................................................................................................................................................................................3 6 8

c. CÁC BI I N PHÁP CHONG DỊCH HẠCH KHI c ó D ỊC H ................................................................ 369

ỆNH l ỒN VÁN............................................................................................................................... 372
I. D Ạ I C Ư Ơ N G ....................................................................................................................................................................................... 3 7 2

S ơ lư ợ c v ỏ lịc h s ư ...................................................................................................................................................................................3 7 2

•II D Ị C H TI' H Ọ C .................................................................................................................................................................................... 3 7 2

A. M Â M BI. \ l l .........................................................................................................................................................................................3 7 2

1. Vi k h u â n u ố n v á n ( C l o s t r i d i u m t c t a n i ) .............................................................................................................................. 3 7 2

2. N h a h à o u ò n v á n ( s p o r c ) ........................................................................................................................................................... 3 7 3

3. D ộ c lò u ò n \ á n ..................................................................................................................................................................................3 7 3

B. D Ị C I I TÍ: H Ọ C .....................................................................................................................................................................................3 7 4

1. T u ò i : ........................................................................................................................................................................................................... 3 7 4

923
 2. G i ớ i : ...........................................................................................................................................................................................................374

3. Đ ư ờ n g v à o ..............................................................................................................................................................................................374

III. S I N H L Ý B Ệ N H ............................................................................................................................................................................ 375 '

1. S ự h ấ p thu đ ộ c tố u ố n v á n ............................................................................................................................................................ 375

2. C ơ c h ế c o c ứ n g c ơ v à c o l ĩ i ậ t .....................................................................................................................................................377

IV . L Â M S À N G ...........................................................................................................................................................................................378

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ...........................................................................................................................................................................378

2. T h ờ i k ỳ k h ơ i p h á t ............................................................................................................................................................................... 378

3. T h ờ i k ỳ t o à n p h á t ........................................................................................................................................................................... 378 \
4 . D i ễ n b i ế n ...............................................................................................................................................................................................380

V . C Á C T H É L Â M S À N G ..................................................................................................................................................................380

1. T h ể n h ẹ ................................................................................................................................................................................................... 380

2. U ố n v á n đ ầ u ( C e p h a l i c t e t a n u s ) ...............................................................................................................................................380

3. U ố n v á n k h u trú, u ố n v á n c ụ c b ộ ( L o c a l i z e d t e t a n u s ) ...........................................................................................381 ị\

4 . U ố n v á n t r ư ờ n g d i ễ n h a y u ố n v á n t o à n t h ê b á n c â p ............................................................................................... 382 Ị.

5. U ố n v á n n ộ i t ạ n g ( S p l a n c h n i c t e t a n u s ) ........................................................................................................................... 382 [

6. U ố n v á n rốn ( N e o n a t a l t e t a n u s ) h a y u ố n v á n trẻ s ư s i n h .........................................................................................382

V I . C Á C B I Ê N C H Ử N G V À D I C H Ử N G C U A B Ệ N H U Ô N V Á N .................................................................... 383

1. B i ế n c h ứ n g h ô h ấ p .........................................................................................................................................................................383 I

2. B i ế n c h ứ n g v ê ti m m ạ c h ............................................................................................................................................................... 383

3. C á c b i ế n c h ứ n g d o b ộ i n h i ễ m v i k h u â n ờ b ệ n h v i ệ n ..................................................................................................383

4 . T a i b i ế n d o đ i ề u t r ị ............................................................................................................................................................................ 383

5. D i c h ứ n g ..................................................................................................................................................................................................384

V I I . ' T I Ê N L Ư Ợ N G ................................................................................................................................................................................... 384

1. C á c y ế u tố l iê n q u a n đ e n t i ê n l ư ợ n g b ệ n h u ố n v á n .....................................................................................................385

2 . P h à n đ ộ b ệ n h đ ể t i ê n l ư ợ n g .........................................................................................................................................................386

V III. C H Á N Đ O Á N B Ệ N H U Ó N V Á N ..........................................................................................................................387

A. CH ÁN Đ O Ả N L Ả M S À N G ........................................................................................................................................................387

B. C H Á N Đ O Á N X É T N G H I Ệ M ................................................................................................................................................. 388

1. P h à n lập v i k h u â n ớ đ ư ờ n g v à o .................................................................................................................................................388

2 . T ì m đ ộ c tố u ố n v á n lư u h à n h tro n u m á u .............................................................................................................................388

3. Phản ứ n g h u y ế t t h a n h .................................................................................................................................................................. 388

c. CHÁN ĐOÁN PHÂN BIỆT............................................................................................................................ 388

924
 I • T h ờ i k ỳ k h ớ i p h á t ........................................................................................................................................................................... 3 8 8

2 . T h ờ i k ỳ to à n p h á t .............................................................................................................................................................................3 8 9

IX . Đ I Ề U T R Ị .................................................................................................... ........................................................................................ 3 9 0

1. S ă n s ó c , đ i è u d ư ỡ n g b ệ n h n h â n u ố n v á n ........................................................................................................................ 3 9 0

2 . T h u ố c ..................................................................................................................................................................................................... 3 9 0

3. C h ố n g s u y h ô h ấ p ............................................................................................................................................................................3 9 3

4 . C h ố n g b ộ i n h i ễ m .............................................................................................................................................................................3 9 4

5. P h ò n u tái p h á t ...................................................................................................................................................................................3 9 4

X . P H Ò N G B Ệ N H ...................................................................................................................................................................................3 9 4

1. X i ê m p h ò n g u ô n v á n b ă n e v a c c i n u ố n v á n ................................................................................................................... 3 9 4

2. Đ e p h ò n g u ố n v á n r ố n ..................................................................................................................................................................3 9 5

3. X ừ trí v ế t t h ư ơ i m đ ế p h ò n g u ố n v á n ................................................................................................................................. 3 9 5

4 . P h ư ơ r m p h á p x ử trí t i ê m p l i ò n g khi bị v ế t th ư ơ n ỉì ( b a n u 6 . 1 2 ) ......................................................................... 3 9 6

BỆNH DO NÃO MÔ CẢU............................................................................................................... 398

I. S ơ LƯỢC VÈ LỊCH SƯ BỆNH................................................................................................................. 398

II. D Ị C H T Ễ H Ọ C .................................................................................................................................................................................... 3 9 9

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................3 9 9

2. D ị c h t ễ .................................................................................................................................................................................................... 4 0 0

III. M 1 Ẻ N D Ị C H , S I N H B Ệ N H H Ọ C , G I Ả I P H Ả U B Ệ N H L Ý ..............................................................................4 0 2

1. M i ề n d ị c h ..............................................................................................................................................................................................4 0 2

2. S i n h b ệ n h h ọ c ..................................................................................................................................................................................... 4 0 3

3. G i a i p h ẫ u b ệ n h l ý ............................................................................................................................................................................4 0 4

IV . L Ả M S À N G V Ả Đ I È U T R Ị .....................................................................................................................................................4 0 5

A . N H I Ẻ M K H U Á N H U Y É T D O N À O M Ô C Ả U .......................................................................................................... 4 0 5

1. N h i ễ m k h u â n h u y ế t c à p t í n h ................................................................................................................................................... 4 0 5

2. N h i ễ m k h u â n h u v ế t k è m t h e o v i ê m m ả n g n ã o m ù ................................................................................................... 4 0 7

3. N h i ễ m k h u â n h u y ế t tối c a p ( f u l m i n a t i n g m e n i n g o c o c c a l s e p t i c a e m i a ) .....................................................4 0 7

4 . N h i ễ m k h u ầ n h u y ế t m ạ n tín h ( c h r o n i c m e n i n g o c o c c e m i a ) ................................................................................ 4 0 9

5. Đ i ề u trị n h i ễ m k h u â n h u y ế t c ấ p tính v à n h i ễ m k h u â n h u y é t tố i c ấ p ............................................................4 0 9

B. N H I Ẻ M T R Ù N G Đ Ư Ờ N G H Ô H Á P D O N À O M Ô C À U ................................................................................... 4 1 2

1. N h i ễ m trùnsi đ ư ờ i m h ô h ấ p t r ê n ............................................................................................................................................ 4 1 2

2. V i ê m p h ô i d o n ã o m ô c â u ......................................................................................................................................................... 4 1 2

c . V I Ê M N I Ệ U Đ Ạ O D O N À O M Ò C À U ( m e n i n g o c o c c a l u r e t h r i t i s ) ................................................. 4 1?

925
 D. V I Ê M M À N G N À O D O N Ã O M Ò C Á U ................................................................................................................... 412

1. V i c m m à i m n ã o m u đ ơ n t h u â n ..............................................................................................................................................413

2 . C á c thô lâ m s à n g c u a viC-m m à n i ỉ n à o m u .....................................................................................................................415

V . C Á C n u : L Â M S À N G K H Á C ............................................................................................................................................ 416

1. T h ế v i c m k h ớ p đ ơ n t l n i ã n ........................................................................................................................................................41 6

2. V i ê m m à n g n g o à i t i m .................................................................................................................................................................. 4 1 6

3. V i ê m p h ổ i tiên p h á t d o n ã o m ô c â u ..................................................................................................................................416

4. V i ê m n ă p th a n h q u a n c â p ......................................................................................................................................................... 417

VI. B I H N C H Ử N G C U A V I Ê M M Ả N G N À O ................................................................................................................... 4 1 7

1. V i c m m à n t i n ã o k é o d à i ............................................................................................................................................................ 4 1 7

2 . V á c h lio á m à n g n à o ...................................................................................................................................................................... 417

3. H ộ i c h ứ n g í ỉi a m áp lự c n ộ i s ọ ............................................................................................................................................... 418

4 . T r à n d ị c h d ư ớ i m á n u c ứ n g , tụ m á u d ư ớ i m à n g c ứ n g ............................................................................................ 418

5. A p x e n à o ............................................................................................................................................................................................4 1 8 .

6. C á c di c h ứ n g c u a v i ê m m ù n u n à o m u ............................................................................................................................. 4 1 9

7. D i ê u trị v i ê m m á n g n ã o m u d o n ã o m ô c â u ................................................................................................................ 4 2 0

V I I. X É T N G H I Ệ M ................................................................................................................................................................................. 421

1. C ô n g t h ứ c m á u .................................................................................................................................................................................421

2. S o i trực tiê p . c à y b ệ n h p h à m đ ê p h át h i ệ n V i k h u â n ..............................................................................................421

3. Phát h i ệ n c á c k h á n tí n u u y ê n c ú a n à o m õ c à u ..............................................................................................................421

4 . P h a n ư n u P C R ( P o l y m e r a s e C h a i n R e a c t i o n ) ............................................................................................................ 421

VIII P H Ò N G B Ệ N H ........................................................................................................................................................................... 421

1. D ô i v ớ i n u ư ờ i t r o im m a d i n h h o ặ c tập t h ô ................................................................................................................... 42 2

2. V a c c i n p h ò n a b ệ n h ( m e n i i m o c o c c a l p o l y s a c c h a r i d v a c c i n e ) .......................................................................... 423

BỆNH BẠCH HÀU...........................................................................................................................425

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ........................................................................................................................................................................................ 4 2 5 ,

S ơ l ư ợ c v ẽ lịc h s ư b ệ n h b ạ c h h â u ............................................................................................................................................425

II. D Ị C H T Í . .................................................................................................................................................................................................426

1. M ầ m b ệ n h ..........................................................................................................................................................................................426*

2. N m i ồ n l â y ............................................................................................................................................................................................ 428

3. D ư o i m l â y ...........................................................................................................................................................................................429

4. T h ă m d ò c o t h ê c a m thụ \ ớ i \ I k liu ã n h ạ c h h à u ( p h a n ử n u S c l i i c k ) ..........................................................429

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C V À G I A I IM I.U H l . N H L Y ....................................................................................................431

926
 1. S i n h b ệ n h h ọ c ................................................................................................................................................................................... 4 3 1

2. G i a i p h ẫ u b ệ n h ................................................................................................................................................................................ 4 3 3

IV. L Â M S À N G ....................................................................................................................................................................................... 4 3 3

1. B ạ c h h ầ u h ọ n g t h ế t h ô n g t h ư ờ n g ........................................................................................................................................4 3 3

2. B ạ c h h a u á c t í n h ............................................................................................................................................................................. 4 3 5

B. B Ạ C H H À U T H A N H Q U A N ( C R O U P ) ..................................................................................................................... 4 3 7

I . L â m s à n g ............................................................................................................................................................................................. 4 3 7

c . CÁC THÊ LẢM SÀNG K H Á C .................................................................................................................... 438

1. B ạ c h h a u m ũ i .................................................................................................................................................................................... 4 3 8

2. B ạ c h h ầ u m á t .....................................................................................................................................................................................4 3 9

3. B ạ c h h ầ u d a ........................................................................................................................................................................................4 3 9

4. B ạ c h h à u ớ n g ư ờ i đ à đ ư ợ c t i ê m p h ò n g v a c c i n b ạ c h h a u .......................................................................................4 3 9

5. B ạ c h h àu c ó s ự b ộ i n h i ễ m vi k h u â n k h á c ...................................................................................................................... 4 4 0

V. C Á C B I É N C H Ử N G C U A B Ệ N H B Ạ C H H À U .......................................................................................................... 4 4 0

1. B i ế n chírrm v ề t i m m ạ c h ...........................................................................................................................................................4 4 0

2. B i ê n c h ứ n g v è t h â n k i n h , liệ t d o b ạ c h h â u ................................................................................................................... 4 4 2

VI. C H Á N Đ O Á N ....................................................................................................................................................................................4 4 5

1. D ự a v à o d ị c h t ề ................................................................................................................................................................................4 4 5

2. D ự a v à o l â m s à n g ........................................................................................................................................................................... 4 4 5

3. D ự a v à o x é t n g h i ệ m ..................................................................................................................................................................... 4 4 5

4. C h ấ n đ o á n p h à n b i ệ t ..................................................................................................................................................................... 4 4 6

VII. Đ I Ẻ U T R Ị ........................................................................................................................................................................................... 4 4 9

1. N u u y ê n tăc c h u n g ..........................................................................................................................................................................4 4 9

2. C á c l o ạ i t h u ố c d ù n tỉ t r o im đ i ò u t r ị .......................................................................................................................................4 4 9

VIII. P H Ò N G B Ệ N H .............................................................................................................................................................................4 5 2

1. Đ ố i v ớ i n m r ờ i t i ế p x ú c b ệ n h n h à n .......................................................................................................................................4 5 2

2. K h ư trìn m c á c d ụ n i ỉ c ụ đ ù i m c h o b ệ n h n h à n ............................................................................................................... 4 5 2

3. T i ê m v a c c i n p l i ò n t ỉ b ạ c h h à u .................................................................................................................................................4 5 2

BỆNH THƯƠNG H À N .................................................................................................................... 455

I. D Ạ I C Ư Ơ N G .......................................................................................................................................................................................... 4 5 5

S o l ư ợ c lịc h s ư ........................................................................................................................................................................................4 5 5

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .................................................................................................................................................................................... 4 5 6

1. M a m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................4 5 5

927
 2. N g u ồ n b ệ n h ........................................................................................................................................................................................ 4 5 7

3. D ư ờ n g lâ y t r u y ề n ........................................................................................................................................................................... 4 5 7

4 . C ơ th ể c ả m t h ụ ................................................................................................................................................................................. 4 5 8

5. T ì n h h ìn h b ệ n h t h ư ơ n g h à n ở c á c n ư ớ c trẽn th ế g i ớ i v à ờ V i ệ t N a m ........................................................... 4 5 8

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C ........................................................................................................................................................................ 4 5 9

1. V a i trò c ù a n ộ i đ ộ c tố t r o n g s i n h b ệ n h h ụ c c ù a b ệ n h t h ư ơ n g h à n ................................................................ 4 5 9

2. G i à t h u y ế t v ề v a i trò đ ạ i t h ự c b à o t r o n g s i n h b ệ n h h ọ c c ủ a b ệ n h t h ư ơ n g h à n ....................................4 6 0

IV . G I Ả I P H Ầ U B Ệ N H L Ý .............................................................................................................................................................. 461

1. T ô n t h ư ơ n g ớ b ộ m á y t iê u h o á .............................................................................................................................................. 461

2 . T ồ n t h ư ơ n g ơ c á c p h ú t ạ n g k h á c ......................................................................................................................................... 4 6 2

V . L Â M S À N G T H É Đ I É N H Ì N H ..............................................................................................................................................4 6 3

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ........................................................................................................................................................................ 4 6 3

2. T h ờ i k ỳ k h ớ i p h á t ........................................................................................................................................................................... 4 6 3

3. T h ờ i k ỳ to à n p h á t ........................................................................................................................................................................... 4 6 4

4 . T h ờ i k ỳ lui b ệ n h ..............................................................................................................................................................................4 6 5

V I. C Á C T H Ẻ L À M S À N G ..............................................................................................................................................................4 6 6

1. T h ê k h ớ i ph á t đ ộ t n g ộ t ............................................................................................................................................................... 4 6 6

2. T h ể th ô s ơ ........................................................................................................................................................................................... 4 6 6

3. T h ể s ố t k é o d à i .................................................................................................................................................................................4 6 6

4 . T h ể lâ m s à n g t h e o c ơ đ ị a ......................................................................................................................................................... 4 6 6

5. T h ư ơ n u h à n ớ n g ư ờ i c a o t u ồ i .................................................................................................................................................4 6 7

6 . T h ể liê n k ế t s ố t rét v ớ i t h ư ơ n g h à n ( t y p h o - m a l a r i a ) ............................................................................................ 4 6 7

V II. B I É N C H Ử N G ................................................................................................................................................................................. 4 6 7

1. N h ữ n g b i ế n c h ứ n g ơ b ộ m á y tiêu h o á ............................................................................................................................4 6 7

2. B i ể n c h ứ n g th ầ n k i n h ...................................................................................................................................................................4 6 9

3. B i ế n c li ứ i ig t i m m ạ c h ...................................................................................................................................................................4 7 0

4 . B i ế n c h ứ n g th ậ n troniỉ b ệ n h t h ư ơ n g h à n .........................................................................................................................471

5. B i ế n c h ứ n g v ề h ô h ấ p ...................................................................................................................................................................4 7 2

6. B i ế n c h ú m c x ư o m e k h ớ p .............................................................................................................................................................4 7 2

7. C á c b i ế n c h ứ n g k h á c .................................................................................................................................................................... 4 7 2

V I II. C H Á N Đ O Ả N .................................................................................................................................................................................4 7 3

A. C H Á N Đ O Á N B Ằ N G X É T N G H I Ệ M ........................................................................................................................... 4 7 3

1. C ô n g t h ứ c m á u ..................................................................................................................................................................................4 7 3

928
 2. X é t n g h i ệ m v ề vi k h u ẩ n ............................................................................................................................................................4 7 3

3. C h â n đ o á n h u y ế t t h a n h . . . . .........................................................................................................................................................4 7 4

B. C H Á N Đ O Á N P H Ả N B I Ệ T ...................................................................................................................................................4 7 5

1. L a o ........................................................................................................................................................................................................ 4 7 5

2. S ố t r é t .....................................................................................................................................................................................................4 7 6

3. N h i ễ m k h u ấ n h u y ế t d o c á c lo ạ i vi k h u â n n h ư liê n c ầ u . p h ế c ầ u , v i k h u â n E. c o l i .............................. 4 7 6

4. B ệ n h d o R i c k e t t s i a ........................................................................................................................................................................4 7 6

5. S ố t k é o dài d o n h iễ m trùng tại c h ỗ ..................................................................................................................................4 7 6

IX . Đ I È U T R Ị ............................................................................................................................................................................................. 4 7 6

1. N g u y ê n tác đ i ề u trị b ệ n h t h ư ơ n g h à n ............................................................................................................................... 4 7 6

X . P H Ò N G B Ệ N H ..................................................................................................................................................................................4 7 9

1. Đ ố i v ớ i n g u ồ n l â y ......................................................................................................................................................................... 4 7 9

2. T i ê m p h ò n g v a c c i n t h ư ơ n g h à n ............................................................................................................................................ 4 7 9

X I. T H Ô N G T I N B Ò S U N G T Ừ K I N H N G H I Ệ M C U A M Ộ T S Ó T Á C G I A V I Ệ T N A M ................ 4 8 1

1. B ệ n h c á n h l à m s à n g b à o g ồ m : ..............................................................................................................................................4 8 2

2. X é t n g h i ệ m W i d a l từ tu ần t h ứ 2 trớ đ i ............................................................................................................................ 4 8 2

(BỆNH t h an ....................................................................................................................................488
I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ..........................................................................................................................................................................................4 8 8

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ....................................................................................................................................................................................4 8 9

1. M ầ m b ệ n h ........................................................................................................................................................................................... 4 8 9

2. N g u ồ n b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 4 9 1

3. Đ ư ờ n g l â y t r u y ề n ............................................................................................................................................................................ 4 9 1

4 . T ì n h h ì n h d ị c h tễ b ệ n h th a n ơ m ộ t s ố n ư ớ c ...................................................................................................................4 9 2

III. G I A I P H Ả U B Ệ N H .........................................................................................................................................................................4 9 2

1. B ệ n h th a n , t h ể n g o à i d a .............................................................................................................................................................. 4 9 2

2 . B ệ n h th a n , t h ê h ô h ấ p ( d o hít p h a i n h a b à o t h a n ) ......................................................................................................4 9 3

3. B ệ n h t h a n , th ế t i ê u h o á ................................................................................................................................................................4 9 3

4 . H ệ t h ố n g t h ầ n k i n h t r u n g ư ơ n g t r o n g b ệ n h t h a n ....................................................................................................... 4 9 3

5. G a n , l á c h , th ậ n s ư n g t o , s u n g h u y ế t v à x u ấ t h u y ế t ...................................................................................................4 9 3

IV . S I N H H Ọ C B Ệ N H .......................................................................................................................................................................... 4 9 3

1. C á c y ế u tố c ó k h ả n ă n g g â y b ệ n h c u a vi k h u ẩ n t h a n .............................................................................................. 4 9 3

2. T h ê n g o à i d a c u a b ệ n h t h a n ......................................................................................................................................................4 9 4

3. B ệ n h th a n thè h ô h ấ p ................................................................................................................................................................... ,494

929
 4 . B ệ n h th a n , t h ề t i ê u h o á .............................................................................................................................................................49-j

5. B ệ n h th an , t h ê n h i ễ m k h u â n h u y ê t .................................................................................................................................. 4 9 5

V . L Ả M S À N G B Ệ N H T H A N ....................................................................................................................................................49 5

1. B ệ n h th an , t h ể n g o à i d a ( c u t a n e n o u s a n t h r a x ) ........................................................................................................ 495

2. B ệ n h th an , th ê h ô h a p ( r e s p i r a t o r y a n t h r a x ) .............................................................................................................. 4 %

3. B ệ n h th a n , t h ế t iê u h o á ( G a s t r o i n t e s t i n a l a n t h r a x ) ................................................................................................497

4 . C á c th ê lâ m s à n g k h á c .....................................................................................................................‘........................................497

V I. C H Â N Đ O Á N ................................................................................................................................................................................. 49 8

]. C h â n đ o á n p h â n b i ệ t ...................................................................................................................................................................49 8

2. X é t n g h i ệ m ....................................................................................................................................................................................... 4 9 9

V I II. Đ I Ề U T R Ị ..................................... ........................................................................................................................................... 500

1. K h á n ụ s i n h : ......................................................................................................................................................................................500

2. Đ i ề u trị h ỗ t r ợ ................................................................................................................................................................................. 500

3. X u ấ t v i ệ n ........................................................................................................................................................................................... 5 0 0 Ị

V I II. P H Ò N G B Ệ N H .......................................................................................................................................................................... 501

]. B i ệ n p h á p c h u n g .......................................................................................................................................................................... 501

2. V a c c i n p h ò n u b ệ n h .................................................................................................................................................................... 501

3. K i ê m s o á t b ệ n h n h â n , n g ư ờ i tiẻp x ú c v à m ô i t r ư ờ n g ......................................................................................... 501

IX . Q U Y T R Ì N H K H Ừ T R Ù N G T Á Y U É V I K . H U Á N T H A N ........................................................................502

1. K h ừ tr ù n g c h o r m ư ờ i ................................................................................................................................................................. 502

2. K h ư tr ù n g t ấ y u ế c á c v ậ t d ụ n g ô n h i ễ m ....................................................................................................................... 503

3. K h ư tr ù n g k h o a n g , b u ổ n e k í n ............................................................................................................................................. 503

4 . K h ư tr ù n g t â y u ế đ ã t cát. c á c b ẽ m ặ t c ứ n g tại h i ệ n t r ư ờ n g ô n h i ễ m ..........................................................504

5. K h ư tr ù n g n ư ớ c ỏ n h i ễ m .........................................................................................................................................................504

6. K h ư t r ù n g t â y u ế c h ấ t thai c u a b ệ n h n h â n ...................................................................................................................504

7. K h ứ tr ù n e c á c sinli p h ấ m , n ư ớ c u ô n g , t h ự c p h â m t ư ơ i ..................................................................................... 505

8. K h ư tr ù n g t â y u ế x á c đ ộ n g v ậ t c h ế t d o b ệ n h t h a n ................................................................................................. 5 0 5

BỆNH DO XOẢN TRÙ NG L E P T O S P I R A ......................................................................................................................... 5 0 6

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ....................................................................................................................................................................................... 5 0 6

II. D Ị C H T Ẻ ................................................................................................................................................................................................ 506

1. M ầ m b ệ n h .........................................................................................................................................................................................50 6

2. N g u ồ n b ệ n h ......................................................................................................................................................................................5 0 7

3. Đ ư ờ n g lâ y t r u y ê n .........................................................................................................................................................................5 0 9

930
 4 . Đ ặ c đ i ế m d ị c h tễ h ọ c ...................................................................................................................................................................5 * 0

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C ......................................................................................................................................................................... 511

IV. G I A I P H Á U B Ệ N H .......................................................................................................................................................................5 1 2

1. G a n .......................................................................................................................................................................................................... 5 1 2

2. T h ậ n ........................................................................................................................................................................................................5 1 3

3. M à n iỉ n à o ............................................................................................................................................................................................ 5 1 3

4. N à o ...........................................................................................................................................................................................................5 1 3

5. T i m ........................................................................................................................................................................................................... 5 1 3

6. P h ổ i ......................................................................................................................................................................................................... 5 1 3

7. T h ư ợ n g t h ậ n .......................................................................................................................................................................................5 1 3

8. C ơ v â n ....................................................................................................................................................................................................5 1 3

9. H ạ c h b ạ c h h u y ế t ..............................................................................................................................................................................5 1 4

V. L Â M S À N G ......................................................................................................................................................................................... 5 1 4

1. T h ờ i g i a n u b ệ n h ............................................................................................................................................................................ 5 1 4

2 . C á c d ấ u h i ệ u c ơ b à n , c h u y ế u .................................................................................................................................................5 1 4

3. C á c d ấ u h i ệ u k h ô n e bẳt b u ộ c , t h ứ y ế u ............................................................................................................................ 5 1 5

V I. T H Ẻ L Â M S À N G ............................................................................................................................................................5 1 8

A . T H Ê L Ả M S À N G T H E O T R I Ệ U C H Ử N G .................................................................................................................5 1 8

1. T h ể v à n g d a, x u ấ t h u y ế t .............................................................................................................................................................5 1 8

2. T h ế v à n g d a n ặ n g ........................................................................................................................................................................... 5 1 8

3. T h ê k h ô n g v à n g d a .........................................................................................................................................................................5 1 8

B. T H Ê L Ả M S À N G T H E O T Y P H U Y É T T H A N H G Â Y B Ệ N H ....................................................................5 2 1

1. L e p t o s p i r a v à n g d a x u ấ t h u y ế t ( i c t e r o - h a e m o r r h a g i a e ) ......................................................................................... 5 2 1

2. M ộ t s ố t y p h u y ế t t h a n h c u a L e p t o s p i r a g â y b ệ n h n h ẹ ........................................................................................... 5 2 4

V I I. C H Â N Đ O Á N P H Â N B I Ệ T ...................................................................................................................................................5 2 6

1. Đ ố i v ớ i t h ề v à n g d a - x u ấ t h u y ế t v à v i ê m t h ậ n ............................................................................................................. 5 2 6

2. T h ế v i ê m m à n g n à o n ư ớ c t r o n g ........................................................................................................................................... 5 2 7

3. T h e v i ê m th ậ n đ ơ n t h u ầ n ........................................................................................................................................................... 5 2 7

4. T h ế v i ê m thận v à x u ấ t h u y ết d o Hanta v i r u s ............................................................................................................. 5 2 8

V III. P H I L Ả M S À N G .......................................................................................................................................................................... 5 2 8

1. C ô n g t h ứ c m á u ..................................................................................................................................................................................5 2 8

2. C h ứ c n ă n g n an v à t h ậ n ................................................................................................................................................................ 5 2 8

3. M à n g n à o ............................................................................................................................................................................................. 5 2 8

931
 4 . X é t n g h i ệ m v ề v i s i n h ...................................................................................................................................................................5 2 9

IX. ĐIỀU TRỊ................................................................................................................................530

1. K h á n g s i n h đ ặ c h i ệ u ......................................................................................................................................................................530

2 . Đ i ề u trị h ỗ t r ợ .....................................................................................................................................................................................530

X . P H Ò N G B Ệ N H .................................................................................................................................................................................... 531

X I . P H Ụ L Ụ C : G i ớ i t h i ệ u m ộ t s ố b ệ n h án đ ể t h a m k h á o ............................................................................................... 531

NHIẺM KHUẨN DO TỤ C À U ........................................................................................................535

A . N H I Ê M K H U Á N D O T Ụ C À U V À N G ............................................................................................................................. 535

I. D Ị C H T Ễ H Ọ C ........................................................................................................................................................................................535

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................ 535

2. N g u ồ n b ệ n h ..........................................................................................................................................................................................541

3. Đ ư ờ n g l â y t r u y ề n .............................................................................................................................................................................541

II. S I N H B Ệ N H H Ọ C V À G I Ả I P H Ẳ U B Ệ N H ................................................................................................................... 542

1. S i n h b ệ n h h ọ c ..................................................................................................................................................................................... 542

2. G i ả i p h ẫ u b ệ n h l ý ............................................................................................................................................................................ 5 44

III. L Â M S À N G ..........................................................................................................................................................................................545

1. N h i ễ m k h u ẩ n tụ c ầ u k h u t r ú ..................................................................................................................................................... 545

2 . C á c b ệ n h d o tá c đ ộ n g c ủ a đ ộ c tố tụ c ầ u ...........................................................................................................................546

3. N h i ễ m k h u ẩ n h u y ế t d o tụ c ầ u .................................................................................................................................................548

I V . C H Á N Đ O Á N X É T N G H I Ệ M ............................................................................................................................................... 553

1. N u ô i c ấ y p h â n lậ p tụ c ầ u ............................................................................................................................................................ 553

2 . C h ẩ n đ o á n h u y ế t t h a n h .................................................................................................................................................................553

3 . P h ư ơ n g p h á p P C R ...........................................................................................................................................................................554

4 . P h á t h i ệ n k h á n g n g u y ê n tụ c ầ u t r o n g n ư ớ c t i ể u ......................................................................................................... 554

V . Đ I Ề U T R Ị .................................................................................................................................................................................................554

1. Đ i ề u trị b à n g k h á n g s i n h ............................................................................................................................................................ 554

2 . T ì n h h ì n h k h á n g k h á n g s i n h h i ệ n n a y ............................................................................................................................... 555

3 . C h í đ ị n h đ i ề u trị k h á n g s i n h t h e o v ị trí n h i ễ m k h u ẩ n ............................................................................................. 556

B . N H I Ẻ M T Ụ C À U C O A G U L A S E Â M T Í N H .................................................................................................................. 557

C h ư o n g V I I ...................................................................................................................................................................... 560
CÁC BỆNH DO R IC K E T T S IA ....................................................................................................... 560
I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G V Ề C Á C B Ệ N H D O R I C K E T T S I A ..................................................................................................560

1. Đ ặ c đ i ể m c h u n g ................................................................................................................................................................................ 560

932
 2. H ì n h thái c ú a R i c k e t t s i a ...........................................................................................................................................................5 6 0

3 . Đ ộ c t ố ....................................................................................................................................................................................................5 6 0

4 . K h á n g n g u y ê n ................................................................................................................................................................................. 5 6 1

5. G i ả i p h ẫ u b ệ n h l ý .......................................................................................................................................................................... 5 6 1

6. S i n h b ệ n h h ọ c ................................................................................................................................................................................... 5 6 1

7. S i n h l ý b ệ n h ......................................................................................................................................................................................5 6 2

8. C h ẩ n đ o á n .......................................................................................................................................................................................... 5 6 2

II. C Á C X É T N G H IỆ M C H Á N Đ O Á N V À Đ IỀ U TRỊ M Ộ T SÓ B Ệ N H D O R IC K E T T SIA

............... ...............................!..................................................................................... .................... ’............................................................... 5 6 4

IU. B Ệ N H D O R I C K E T T S I A V À C Á C V É C T ơ T R U Y Ề N B Ệ N H .................................................................... 5 6 5

IV . T Ó M T Ắ T Đ Ặ C ’ Đ I Ê M M Ộ T S Ó B Ệ N H D O R I C K E T T S I A ..........................................................................5 6 6

V . S ự K H Á C N H A U T R O N G M Ộ T S Ó B Ệ N H D O R I C K E T T S I A Ở N G Ư Ờ I ...................................... 5 6 8

V I . M Ộ T S Ố B Ệ N H D O R I C K E T T S I A ................................................................................................................................. 5 6 9

B Ệ N H S Ố T P H Á T B A N G Â Y D Ị C H D O C H Á Y R Ậ N ............................................................................................. 5 6 9

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ......................................................................................................................................................................................... 5 6 9

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ................................................................................................................................................................................... 5 6 9

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................. .. ..........................5 6 9

2. N g u ồ n b ệ n h ........................................................................................................................................................................................5 7 0

3 . C ô n tr ù n g tr u n g g i a n t r u y ề n b ệ n h ...................................................................................................................................... 5 7 0

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C ......................................................................................................................................................................... 5 7 0

IV . L Â M S À N G .........................................................................................................................................................................................5 7 1

2. T h ờ i k ỳ x â m n h i ễ m , t h ờ i k ỳ k h ở i p h á t ............................................................................................................................. 5 7 1

3. T h ờ i k ỳ to à n p h á t .............................................................................................................................................................................5 7 1

V . B I É N C H Ử N G .................................................................................................................................................................................... 5 7 2

!. B i ế n c h ứ n g t i m m ạ c h .................................................................................................................................................................. 5 7 2

2 . B i ế n c h ứ n g th ầ n k i n h , t in h t h ầ n ........................................................................................................................................... 5 7 3

3 . B i ế n c h ứ n g t h ậ n ...............................................................................................................................................................................5 7 3

V I . C Á C T H É L Â M S À N G ...............................................................................................................................................................5 7 3

4 . B ệ n h B r i l l - Z i n s s e r ...........................................................................................................................................................................5 7 3

V II. C H Á N Đ O Á N ................................................................................................................................................................................... 5 7 3

1. X é t n g h i ệ m ...................................................................................................................................................................................... 5 7 3

2 . C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t ........................................................................................................................................................ 574

VIII. ĐIÈU T R Ị..............................................................................................................................574

933
 IX . P H Ò N G B Ệ N H .................................................................................................................................................................................5 7 4

B Ệ N H S Ò T P H Á T B A N D O C H U Ộ T ......................................................................................................................................5 7 5

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ........................................................................................................................................................................ ............... 5 7 5

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .................................................................................................................................................................................... 5 7 5

I 1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................5 7 5

2. N g u ồ n b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 5 7 5

3. C ô n tr ù n g tr ù n g g i a n t r u y ề n b ệ n h ....................................................................................................................................... 5 7 5

4 . T ì n h h ì n h b ệ n h s ố t p h á t b a n d o c h u ộ t ...............................................................................................................................5 7 6

III. L Â M S À N G .........................................................................................................................................................................................5 7 6

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ........................................................................................................................................................................ 5 7 6

2. T h ờ i k ỳ k h ơ i p h á t ............................................................................................................................................................................ 5 7 7

3. T h ờ i k ỳ to à n p h á t ............................................................................................................................................................................ 5 7 7

IV . X É T N G H I Ệ M ................................................................................................................................................................................... 5 7 7

1. C á c x é t n g h i ệ m t ì m k h á n g n g u y ê n ...................................................................................................................................... 5 7 7

2. C á c x é t n g h i ệ m h u y ế t t h a n h .....................................................................................................................................................5 7 8

V . Đ I Ề U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H ................................................................................................................................................ 5 7 8

1. Đ i ề u t r ị ....................................................................................................................................................................................................5 7 8

2. P h ò n g b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 5 7 8

B Ệ N H S Ó T Q .....................................................................................................................................................................................................5 7 9

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ...........................................................................................................................................................................................5 7 9

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .....................................................................................................................................................................................5 7 9

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................ 5 7 9

2 . N g u ồ n b ệ n h ................ .........................................................................................................................................................................5 7 9

3 . Đ ư ờ n g l â y t r u y ề n ............................................................................................................................................................................ 5 8 0

4 . T í n h c h ấ t d ị c h ........................................................................................................................... ....................................................... 5 8 0

III. L Â M S À N G .......................................................................................................................................................................................... 581

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ..........................................................................................................................................................................581

2. T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t .............................................................................................................................................................................581

3. T h ờ i k ỳ t o à n p h á t .............................................................................................................................................................................581

4 . D i ễ n b i ế n ..............................................................................................................................................................................................5 8 3

5. X é t n g h i ệ m ........................................................................................................................................................................................... 5 8 3

IV . Đ I È U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H ...............................................................................................................................................5 8 3

1. Đ i ề u t r ị .................................................................................................................................................................................................... 5 8 3

934
 2. P h ò n g b ệ n h .......................................................................................................................................................................................5 8 3

BỆNH SÓT M Ò .............................................................................................................................. 584

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ........................................................................................................................................................................................5 8 4

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .................................................................................................................................................................................. 5 8 4

1. M ầ m b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 5 8 4

2. N g u ồ n b ệ n h .......................................................................................................................................................................................5 8 5

3. C ô n t r ù n g tr u n g g i a n .................................................................................................................................................................. 5 8 5

4 . C á c h lâ y t r u y ề n .............................................................................................................................................................................. 5 8 6

5. C ơ t h ề c ả m t h ụ ................................................................................................................................................................................5 8 7

6 . T í n h c h ấ t d ị c h ................................................................................................................................................................................. 5 8 7

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C .........................................................................................................................................................................5 8 8

I V . G I Ả I P H À U B Ệ N H L Ý ............................................................................................................................................................. 5 8 8

V . L Â M S À N G .........................................................................................................................................................................................5 8 9

2 . T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t .......................................................................................................................................................................... 5 9 0

3. T h ờ i k ỳ l o à n p h á t .......................................................................................................................................................................... 5 9 0

4 . T h ờ i k ỳ b ì n h p h ụ c ..........................................................................................................................................................................5 9 1

V I . B I Ê N C H Ử N G .................................................................................................................................................................................. 5 9 1

V I I. C H Á N Đ O Á N ...................................... ........................................................................................................................................... 5 9 2

1. C h ẩ n đ o á n lâ m s à n g .....................................................................................................................................................................5 9 2

2. X é t n g h i ệ m ......................................................................................................................................................................................... 5 9 2

3 . C h ấ n đ o á n p h à n b i ệ t .....................................................................................................................................................................5 9 4

V I II. Đ I Ê U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H .........................................................................................................................................5 9 4

1. K h á n g s i n h ......................................................................................................................................................................................... 5 9 4

2. Đ i ề u trị triệu c h ứ n g ...................................................................................................................................................................... 5 9 5

3. P h ò n g b ệ n h ........................................................................................................................................................................................ 5 9 5

IX . P H Ụ L Ụ C : M ộ t s ố k ế t q u a t h ự c tiễn d à n h c h o t h a m k h á o .................................................................................. 5 9 5

1. K ế t q u á n g h i ê n c ứ u ...................................................................................................................................................................... 5 9 5

2. M i n h h o ạ m ộ t s ố b ệ n h án v ề b ệ n h S c r u b t y p h u s ...................................................................................................... 5 9 6

3. K e t q u á n g h i ê n c ứ u c ù a K h u a n c h a i S u p p a r a t p i n y o e t a l ....................................................................................... 5 9 7

BỆNH SỐT PHÁT BAN ĐỐM XUẤT HƯYÉTVÙNG NÚI Đ Á ................................................... 597
I. Đ Ặ C T Í N H C U A T Á C N H Â N G Ả Y B Ệ N H R. R I C K E T T S I I ............................................................................5 9 8

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .................................................................................................................................................................................... 5 9 8

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C ..........................................................................................................................................................................5 9 9

935
 1. S i n h lý b ệ n h ...................................................................................... ■...............................................................................................5 9 9

2. C á c t ổ n t h ư ơ n g v ề h u y ế t h ọ c d o R. r i c k e t t s i i ........................................................................................................... 6 0 0

I V . L Â M S À N G ......................................................................................................................................................................................6 0 !

2 . T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t .......................................................................................................................................................................... 601

3. T h ờ i k ỳ to à n p h á t ...........................................................................................................................................................................601

4 . B i ế n d i ễ n ............................................................................................................................................................................................. 6 0 2

5. C á c t r iệ u c h ú n g v à d ấ u h i ệ u ................................................................................................................................................... 6 0 2

V . C H Á N Đ O Á N P H Â N B I Ệ T .................................................................................................................................................... 6 0 4

1 . C á c b ệ n h c ó p h á t b a n ..................................................................................................................................................................6 0 4

2. C á c b ệ n h g â y x u ấ t h u y ế t n g o à i d a ...................................................................................................................................... 605

V I . X É T N G H I Ệ M ................................................................................................................................................................................ 6 0 6

1. H u y ế t h ọ c v à s i n h h o á .............................................................................................................................................................. 6 0 6

2 . C á c x é t n g h i ệ m r i ê n g b i ệ t đ ế c h ẩ n đ o á n R. r i c k e t t s i i ..........................................................................................6 0 7

3. Đ án h giá đ ộ nh ạy và đ ộ đặc h iệu củ a các xét n g h iệ m đ ế chẩn đ o á n b ệ n h d o R ick ettsia

R i c k e t t s i i ( b à n g 7 . 6 ) .........................................................................................................................................................................6 0 8

V I I . Đ I Ê U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H .......................................................................................................................................... 6 0 8

1. T h u ố c đ i ề u trị t h ư ờ n g d ù n g .................................................................................................................................................... 6 0 9

2. Đ i ề u trị h ỗ t r ợ ................................................................................................................................................................................... 6 0 9

3 . P h ò n g b ệ n h ....................................................................................................................................................................................... 6 0 9

C h ư o n g V I I I ..................................................................................................................................................................611
CÁC BỆNH DO VIRU S................................................................................................................. 611
A. C Á C B Ệ N H N H I Ẻ M K H U Á N Đ Ư Ờ N G H Ô H Ấ P C Á P T Í N H .................................................................611

T H Ư Ờ N G G Ặ P D O V I R U S .......................................................................................................................................................... 611

I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ............................................................................. .........................................................................................................611

1. H ộ i c h ú n g n h i ễ m k h u ẩ n đ ư ờ n g h ô h ấ p t r ê n ..................................................................................................................6 1 1

2 . H ộ i c h ứ n g v i ê m n h i ễ m đ ư ờ n g h ô h ấ p g i ữ a ................................................................................................................... 611

3. H ộ i c h ứ n g v i ê m n h i ễ m đ ư ờ n g h ô h ấ p d u ớ i ..................................................................................................................611

II. S I N H B Ệ N H H Ọ C ............................................................................................................................................................................. 6 1 2

III. T Á C N H Â N G Â Y B Ệ N H .......................................................................................................................................................... 6 1 2

IV . M Ộ T S Ố N H Ó M V IR U S G Â Y B Ệ N H N H 1ẺM K H U Â N C Á P T ÍN H Đ Ư Ờ N G HÔ
H Á P . . . . ....................................................................................................................................... ............ ........................ ............... ............... 6 1 4

NHIẺM R H IN O V IR U S................................................................................................................. 614

I. S I N H B Ệ N H H Ọ C ...............................................................................................................................................................................6 1 4

II. L Â M S À N G ...........................................................................................................................................................................................6 1 4

936
 III. BIẾN CHỬNG....................................................................................................................... 615
1. V i ê m x o a n g c ấ p ...........................................................................................................................................................................

2 . V i ê m tai g i ữ a ................................................................ ...................................................................................................................6 1 5

3 . n h i ễ m h ô h ấ p c ấ p t í n h ............................................................................................................................................................... 6 1 5

I V . C H Á N Đ O Á N ...................................................................................................................................................................................6 1 5

V . Đ I È U T R Ị .............................................................................................................................................................................................. 6 1 5

1. Đ i ề u trị b à n g t h u ố c c h ố n g v i r u s .......................... ............................................................................................................... 6 1 6

2 . C á c b i ệ n p h á p g i á m s á t b ệ n h .................................................................................................................................................6 1 6

N H IẺ M CORONAVIRUS.............................................................................................................. 616
I . S i n h b ệ n h h ọ c n h i ễ m C o r o n a v i r u s ờ n g ư ờ i ...... ..........................................................................................................6 1 7

II. D Ị C H T Ễ H Ọ C ...................................................................................................................................................................................6 1 8

III. B I Ê U H I Ệ N L Â M S À N G ........................................................................................................................................................ 6 1 9

NH IẺ M CORONAVIRUS MỚI VÀ HỘI CHỨNG V IÊ M ĐƯỜNG HÔ HÁP CÁP TÍNH

NẠNG (SARS).................................................................................................................................. 620
I. D Ị C H T Ẻ H Ọ C S A R S .......................................................................................................................................................................6 2 1

1 . T ìn h h ì n h d ị c h tễ S A R S trên t h ế g i ớ i .................................................................................................................................6 2 1

2. T ì n h h ì n h d ị c h S A R S ờ V i ệ t N a m ............................................................................................................................6 2 2

3 . T á c n h â n g â y b ệ n h S A R S ....................................................................................................................................................... 6 2 2

4 . Ó c h ứ a S A R S - c o v ..................................................................................................................................................................6 2 3

5. N g u ồ n b ệ n h ..................................................................:...................................................................................................................6 2 3

6 . Đ ư ờ n g l â y t r u y ề n ...........................................................................................................................................................................6 2 3

7. T u ổ i , g i ớ i ............................................................................................................................................................................................. 6 2 4

II. L Â M S À N G S A R S .......................................................................................................................................................................... 6 2 4

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ........................................................................................................................................................................6 2 4

2 . T h ờ i k ỳ k h ờ i p h á t v à t o à n p h á t ............................................................................................................................................6 2 4

3 . T h ờ i k ỳ b ì n h p h ụ c v à x u ấ t v i ệ n ............................................................................................................................................6 2 9

III. X É T N G H I Ệ M V Ề H U Y É T H Ọ C V À S I N H H Ó A ................................................................................................ 6 3 0

1. C á c x é t n g h i ệ m v ề v i r u s đ ể c h ẩ n đ o á n x á c đ ị n h n h i ễ m S A R S - c o v ...................................................... 6 3 0

2. Đ á n h g i á k ế t q u à v à g i á trị v ề c á c x é t n g h i ệ m v i r u s ................................................................................................ 6 3 1

I V . Đ Ặ C Đ I É M L Â M S À N G C Ủ A S A R S ( t h e o m ộ t s ố tác g i à ) ............................................................................ 6 3 4

1. T h e o J a n g T . N . e t a l ..................................................................................................................................................................... 6 3 4

2 . Đ ặ c đ i ể m l â m s à n g v à p h i l â m s à n g t r o n g tu ầ n lễ đ ầ u c ù a b ệ n h n h â n S A R S .....................................6 3 4

V. N H Ậ P V IỆ N Đ Ê C Á C H LY V À T H EO DÕI N H Ử N G T R Ư Ờ N G H Ợ P N G H I N G Ờ
V À C Ó K H À N Ă N G BỊ N H I Ẻ M S A R S .................................................................................. '...... ...................................... 6 3 6

937
 1. T r ư ờ n g h ợ p n g h i n g ờ S A R S (t r ê n l â m s à n g ) ............................................................................................................... 6 3 6

2 . T r ư ờ n g h ợ p c ó k h ả n ă n g bị S A R S (trê n l â m s à n g ) .................................................................................................. 6 3 6

V I . C H Á N Đ O Á N ......................................................................................................................................................................................6 3 6

1. C h ẩ n đ o á n x á c đ ị n h ........................................................................................................................................................................ 6 3 6

2. C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t ....................................................................................................................................................................... 6 3 7

V I I . G I Ả I P H Ả U B Ệ N H L Ý .............................................................................................................................................................. 6 3 7

V III. Đ IÈ U T R Ị...........................................................................................................................................638

IX . ĐỀ X U Á T M ỘT SỐ N G U Y Ê N TẤC x ử TRÍ S A R S C Ủ A N H Ó M T Á C G IẢ LÊ
Đ Ả N G H À .......................................................................................................................................................................................................6 3 9

1. S ắ p x ế p b u ồ n g b ệ n h đ ể c á c h l y v à đ i ề u trị S A R S ......................................................................................................6 3 9

2 . N g u y ê n tắc đ i ề u t r ị .......................................................................................................................................................................... 6 3 9

3. S ơ đ ồ p h á t h i ệ n n g ư ờ i b ệ n h S A R S tại c ộ n g đ ồ n g ......................................................................................................6 4 4

X. C Á C B IỆ N PH Á P P H Ò N G , C H Ố N G LẠI s ự L Â Y L A N C Ử A S A R S T R O N G B Ệ N H
V I Ệ N ..................................................................................................’............................................................................................................6 4 5

1. B ả o v ệ n h â n v i ê n y tế c h ă m s ó c b ệ n h n h â n m ắ c h ộ i c h ứ n g h ô h ấ p c ấ p n ặ n g ( S A R S ) v à
c á c b ệ n h n h â n n g h i n g ờ S A R S ...................................................................................................................................................... 6 4 5

2 . C á c h ly b ệ n h n h â n ............................................................................................................................................................................ 6 4 7

3 . C á c l o ạ i d u n g d ị c h sá t k h u ẩ n t a y ............................................................................................................................................6 5 0

4 . L à m s ạ c h , k h ử k h u ẩ n v à t iệ t t r ù n g ........................................................................................................................................ 651

5. X ử lý c h ấ t thả i v à k h ă n trải g i ư ờ n g .......................................................................................................................................651

6. X ừ l ý x á c an t o à n .............................................................................................................................................................................. 651

VIRUS HỢP BÀO HÔ H Á P ..............................................................................................................654

I. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ......................................................................................................................................................................................... 6 5 4

II. S I N H B Ệ N H H Ọ C ...............................................................................................................................................................................6 5 4

III. B I É U H I Ệ N L Â M S À N G ............................................................................................................................................................ 6 5 5

1. N h i ễ m k h u ẩ n ở trẻ e m b é ............................................................................................................................................................ 6 5 5

2. N h i ễ m k h u ẩ n d o R S V ở t h i ế u n i ê n v à n g ư ờ i l ớ n ....................................................................................................... 6 5 6

3. C á c b i ể u h i ệ n b ấ t t h ư ờ n g c ủ a n h i ễ m R S V ......................................................................................................................6 5 6

4 . N h i ễ m R S V t r o n g b ệ n h v i ệ n .....................................................................................................................................................6 5 6

IV . B I Ế N C H Ú N G .....................................................................................................................................................................................6 5 7

1. C á c b i ế n c h ứ n g h ô h ấ p c ấ p t í n h ............................................................................................................................................. 6 5 7

V . C H Á N Đ O Á N ........................................................................................................................................................................................6 5 7

V I . Đ I Ẻ U T R Ị .................................................................................................................................................................................................6 5 7

V I I . P Ò N G B Ệ N H ...................................................................................................................................................................................... 6 5 8

938
 1. v ấ n đ ề m i ễ n d ị c h đ ố i v ớ i n g ư ờ i n h i ễ m R S V ...............................................................................................................6 5 8

2 . V ấ n đ ề v a c c i n p h ò n g b ệ n h ................. ................................................................................................................................... 6 5 8

3. D ù n g g l o b u l i n m i ễ n d ị c h R S V ............................................................................................................................................6 5 8

NHIẼM PARAIFLUENZA VIRUS (VIRUS Á C Ú M ).................................................................. 659

I. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ..................................................................................................................................................................................... 6 5 9

II. S I N H B Ệ N H H Ọ C C Ủ A V I R U S Á C Ú M .......................................................................................................................6 6 0

III. C Á C B I Ê U H I Ệ N L Â M S À N G ........................................................................................................................................... 6 6 0

1. N h i ễ m v i r u s Á c ú m t i ê n p h á t .................................................................................................................................................. 6 6 1

2 . T á i n h i ễ m ........................ ................................................................................................................................................................... 6 6 1

* 3. L â m s à n g ..............................................................................................................................................................................................6 6 1

IV . C H Á N Đ O Á N ...................................................................................................................................................................................6 6 2

V . Đ I Ề U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H .............................................................................................................................................. 6 6 2

r>'HIẺM ADENOVIRUS.................................................................................................................. 663

I. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ................................................................................................................................................................................. 6 6 3

1. T u ổ i ......................................................................................................................................................................................................... 6 6 3

2 . Y ế u t ố m ù a v à k h í h ậ u ...............................................................................................................................................................6 6 3

3 . Đ ư ờ n g x â m n h ậ p c ù a A d e n o v i r u s ...................................................................................................................................... 6 6 3

4 . T á c n h â n g â y b ệ n h ........................................................................................................................................................................6 6 4

III. B I Ê U H I Ệ N L Ả M S À N G ( B à n g 8 . 1 1 ) ............................................................................................................................ 6 6 7

1. N h i ễ m A d e n o v i r u s h ô h ấ p ...................................................................................................................................................... 6 6 7

2 . V i ê m h ọ n g c ấ p tín h c ó s ố t ........................................................................................................................................................6 6 8

3 . S ố t v i ê m h ọ n g v à v i ê m k ế t m ạ c .......................................................................................................................................... 6 6 8

4 . B ệ n h h ô h ấ p c ấ p t í n h ....................................................................................................................................................................6 6 8

5. T ổ n t h ư ơ n g m ấ t d o A d e n o v i r u s ...........................................................................................................................................6 6 9

6. T h ể s ố t p h á t b a n d o n h i ễ m A d e n o v i r u s ...........................................................................................................................6 6 9

7. H ộ i c h ứ n g d ạ d à y , r u ộ t ............................................................................................................................................................... 6 6 9

' 8. T ồ n t h ư ơ n g c á c c ơ q u a n k h á c ............................................................................................................................................... 6 6 9

IV . C H Á N Đ O Á N .................................................................................................................................................................................... 6 6 9

V . Đ I Ề U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H ............................................................................................................................................... 6 7 0

BỆNH C Ú M ...................................................................................................................................... 670

I. DỊCH TẺ HỌC............................................................................................................................................ 670
1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................6 7 0

2 . N g u ồ n b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 6 7 5

939
 3 . Đ ư ờ n g t r u y ề n .................................................................................................................................

4 . S ự lư u h à n h d ị c h c ú m ..............................................................................................................

5. V i r u s c ú m A v à c á c p h â n t y p g â y đ ạ i d ị c h ( B ả n g 8 . 1 3 ) ....................................

II. G I Ả I P H Ả U B Ệ N H V À S I N H B Ệ N H H Ọ C ...............................................................

1. G i ả i p h ẫ u b ệ n h ..............................................................................................................................

2 . S i n h b ệ n h h ọ c .................................................................................................................................

III. L Â M S À N G ......................................................................................................................................

1. C ú m t h ô n g t h ư ờ n g c h ư a c ó b i ế n c h ứ n g .......................................................................

IV . C H Á N Đ O Á N B Ệ N H C Ú M .................................................................................................

1. C h ẩ n đ o á n v ề l â m s à n g ...........................................................................................................

2. X é t n g h i ệ m .......................................................................................................................................

3 . C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t ...................................................................................................................

V . Đ I Ề U T R Ị .............................................................................................................................................

1. Đ i ề u trị c ú m c h ư a c ó b i ế n c h ứ n g b a n g c á c t h u ố c c h ố n g v i r u s .....................

2. Đ i ề u trị tr iệ u c h ứ n g b ệ n h c ú m c h ư a c ó b i ế n c h ứ n g ............................................

V I . P H Ò N G B Ệ N H ...............................................................................................................................

1. K h i c ó d ị c h c ú m x ả y r a ............................................................................................................

2 . V a c c i n p h ò n g b ệ n h c ú m ...........................................................................................................

3. P h ò n g b ệ n h c ú m b à n g t h u ố c k h á n g v i r u s c ú m .........................................................

4 . C h i ế n l ư ợ c t i ê m v a c c i n đ ế p h ò n g v à g i á m sá t b ệ n h c ú m ở M ỹ .....................

VIRUS CÚM A GÂY DỊCH Ở G IA CÀM LÂ Y SANG NGƯ ỜI.................

I. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .....................................................................................................................................

1. M ầ m b ệ n h ..........................................................................................................................................

2 . N g u ồ n b ệ n h .......................................................................................................................................

3 . S ự lâ y t r u y ề n ....................................................................................................................................

4 . D ị c h tễ b ệ n h d o v i r u s c ú m A g â y d ị c h c h o g i a c ầ m l à m l â y s a n g n g ư ờ i

II. G I À I P H Ầ U B Ệ N H ........................................................................................................................

III. L Â M S À N G B Ệ N H C Ú M A H 5 N 1 Ớ N G Ư Ờ I ........................................................

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ......................................................................................................................

2. T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t .........................................................................................................................

3. T h ờ i k ỳ t o à n p h á t .........................................................................................................................

IV . B I Ế N C H Ử N G ................................................................................................................................

V . X É T N G H I Ệ M .................................................................................................................................

940
 1. X á c đ ị n h v i r u s c ú m , x á c đ ị n h c h ẩ n đ o á n n h a n h v i r u s c ú m A H 5 N 1 b ằ n g c á c x é t n g h i ệ m .........7 0 7

2 . X é t n g h i ệ m m á u v à c h ứ c n ă n g h ô h ấ p ............................................................................................................................7 0 7

V I . Đ I Ê U T R Ị . . . . . ...................................................................................................................................................................................... 7 0 7

1. C ầ n p h á t h i ệ n s ớ m b ệ n h n h â n ...............................................................................................................................................7 0 7

2 . Đ i ề u trị t h u ố c c h ố n g v i r u s c ú m .............................................................................................................................................7 0 7

3. K h á n g s i n h c h ố n g b ộ i n h i ễ m v i k h u ẩ n ............................................................................................................................ 7 0 9

4. Điều trị hỗ trợ.....................................................................................................................................709

5 . Đ i ề u c h i n h rối l o ạ n n ư ớ c đ i ệ n g i ả i v à p h ò n g c h ố n g s ố c ..................................................................................... 7 0 9

6 . Đ i ề u trị s u y h ô h ấ p ........................................................................................................................................................................7 0 9

7. T i ê u c h u ẩ n x u ấ t v i ệ n .................................................................................................................................................................... 7 1 1

V I I. P H Ò N G B Ệ N H ................................................................................................................................................................................ 7 1 1

1. T ổ c h ứ c p h ò n g c á c h l y t r o n g b ệ n h v i ệ n .......................................................................................................................... 711

2. P h ò n g n g ừ a c h o c á n b ộ y t ế .................................................................................................................................................... 7 1 1

3. X ử lý d ụ n g c ụ y tế, đ ồ d ù n g c ù a n g ư ờ i b ệ n h ...............................................................................................................7 1 1

4 . N h ữ n g n g ư ờ i t i ế p x ú c v ớ i g i a c ầ m bị b ệ n h .................................................................................................................. 7 1 2

V III. PHỤ L Ụ C :........................................................................................................................................ 714

1. N g u y ê n l ý k h ố n g c h ế v i r u s H 5 N I .......................................................................................................................................7 1 4

2 . T h ô n g b á o c ù a T ổ c h ứ c Y tế t h ế g i ớ i v ề s ố n g ư ờ i m a c b ệ n h v à t ử v o n g d o c ú m A / H 5N 1
ở c á c n ư ớ c ( b ả n g 8 . 1 5 ) ..................................................................................................................................................................... 7 1 6

BỆNH SỞI......................................................................................................................................... 717

I. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ....................................................................................................................................................................................... 7 1 8

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................7 1 8

2. N g u ồ n b ệ n h .........................................................................................................................................................................................7 1 8
■i
3. Đ ư ờ n g l â y t r u y ề n ............................................................................................................................................................................7 1 8

4 . C ơ t h ể c ả m t h ụ ..................................................................................................................................................................................7 1 8

5. D ị c h t ễ .....................................................................................................................................................................................................7 1 9

, II. S I N H B Ệ N H H Ọ C ............................................................................................................................................................................. 7 1 9

III. G I Ả I P H Ầ U B Ệ N H .........................................................................................................................................................................7 2 0

1. T e b à o k h ổ n g l ồ ...............................................................................................................................................................................7 2 0

2 . C á c t ổ n t h ư ơ n g ở d a v à n i ê m m ạ c ........................................................................................................................................ 7 2 1

3. T ổ n t h ư ơ n g ờ đ ư ờ n g h ô h ấ p ..................................................................................................................................................... 7 2 1

4 . T ổ n t h ư ơ n g t h ầ n k i n h ....................................................................................................................................................................7 2 1

IV . L Â M S À N G ......................................................................................................................................................................................... 7 2 2

941
 1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h .........................................................................................................................................................................722

2. T h ờ i kỳ khời phát h a y cò n g ọ i là th ờ i k ỳ v i ê m l o n g ................................................................................................722

3 . T h ờ i k ỳ t o à n p h á t h a y th ờ i k ỳ s ở i m ọ c ...............................................................................................................................722

4 . T h ờ i k ỳ s ờ i b a y ................................................................................................................................................................................7 3

V . C Á C T H É L Â M S À N G ................................................................................................................................................................723

1. S ờ i á c t í n h ........................................................................................................................................................................................... 723

2. T h ể t h ô s ơ ................................................................... .......................................................................................................................723?
.IU

3. T h ể t h e o c ơ đ ị a ....................................................................................................................................................................

V I . B I É N C H Ử N G ...................................................................................................................................................................... i
1. B i ê n c h ứ n g v ẽ h ô h â p .................................................................................................................................................................. 724

2 . B i ế n c h ứ n g th ần k i n h ...................................................................................................................................................................72!

3. B i ế n c h ứ n g v ề m ắ t ........................................................................................................................................................................ 727

4 . B i ế n c h ứ n g v ề tiê u h ó a ............................................................................................................................................................... 721

5. C á c b i ể n c h ứ n g k h á c .................................................................................................................................................................... 72'

V I I . C H Á N Đ O Á N ...................................................................................................................................................................................728

1. C h ẩ n đ o á n x á c đ ị n h .......................................................................................................................................................................728

2. X é t n g h i ệ m .......................................................................................................................................................................................... 728

3. C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t ......................................................................................................................................................................721

V I II. Đ I Ê U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H ..........................................................................................................................................729

1. Đ i ề u t r ị ................................................................................................................................................................................................... 72!

2. P h ò n g b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... i y

B. BỆNH DO VIRUS LÂY TRUYÈN THEO ĐUỜNG DA - NIÊM M Ạ C ................................... 73

BỆNH D Ạ I.................................................................. ...........
I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ......................................................................................................................................................................................... 732

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C ....................................................................................................................................................................................733

1. M ầ m b ệ n h ...........................................................................................................................................................................................733|

2. N g u ồ n b ệ n h .................................................. ..................................................................................................................................... H

3 . Đ ư ờ n g l â y t r u y ề n ........................................................................................................................................................................... 735

4 . B ệ n h d ại ở s ú c v ậ t .......................................................................................................................................................................... 735

III. S I N H B Ệ N H H Ọ C ...........................................................................................................................................................................737

1. G i a i đ o ạ n n g o à i th ần k i n h ......................................................................................................................................................... 738

2. G i a i đ o ạ n t r o n g th ần k i n h .......................................................................................................................................................... 738

3. G i a i đ o ạ n p h â n tán v i r u s t r o n e c ơ t h ể ...............................................................................................................................738

942
 I V . G I Ả I P H Ả U B Ệ N H ....................................................................................................................................................................... 7 3 9

1. T ô n t h ư ơ n g k h ô n g đ ặ c h i ệ u ...................................................................................................................................................7 3 9

2 . T ổ n t h ư ơ n g đ ặ c h i ệ u ................................................................................................................................................................... 7 3 9

V . L Â M S À N G .........................................................................................................................................................................................7 4 0

1. T h ờ i k ỳ n u n g b ệ n h ........................................................................................................................................................................7 4 0

2. T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t, t h ờ i k ỳ ti ề n t r i ệ u ................................................................................................................................ 7 4 0

3. T h ờ i k ỳ to à n p h á t ............................................................................................................................................................................74 1

V . C H Á N Đ O Á N ..................................................................................................................................................................................... 7 4 2

1. C h â n đ o á n x á c đ ị n h .......................................................................................................................................................................7 4 2

2 . C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t ..................................................................................................................................................................... 7 4 4

V I . Đ I È U T R Ị V À P H Ò N G B Ệ N H ..............................................................................................................................................7 4 6

1. Đ i ề u t r ị .................................................................................................................................................................................................. 7 4 6

2. P h ò n g b ệ n h d ạ i .................................................................................................................................................................................7 4 6

3 . T i ê m v a c c i n p h ò n g d ạ i v à h u y ế t th a n h k h á n g d ạ i ....................................................................................................7 4 7

3. G i ớ i t h i ệ u t i ê m v a c c i n H D C V v à R V A p h ò n g b ệ n h d ạ i ờ M ỹ ( b á n g 8 . 1 6 ) ........................................... 7 4 8

4 . G i ớ i t h i ệ u x ừ trí p h ò n g dạ i s a u khi bị s ú c v ậ t c ắ n ớ M ỹ ( b a n g 8 . 1 7 ) ..........................................................7 4 8

5. V a c c i n p h ò n g d ạ i F u e n z a l i d a .................................................................................................................................................7 4 9

6. G l o b u l i n m i ề n d ị c h ( I m m u n o g l o b u l i n e ) ........................................................................................................................ 7 4 9

7. C á c h x ừ trí kh i bị s ú c v ậ t ntỉhi dại c ắ n ( b à n g 8 . 1 8 ) ................................................................................................. 7 5 0

C hưoìig I X ........................................................................................................................................................................753
CÁC BỆNH DO KÝ SINH TR Ù N G ................................................................................................753
BỆNH SÓT RÉT............................................................................................................................... 753
I. Đ Ạ I C Ư Ơ N G ...........................................................................................................................................................................................7 5 3

II. D Ị C H T Ẻ H Ọ C .....................................................................................................................................................................................7 5 4

1. M ầ m b ệ n h ............................................................................................................................................................................................7 5 4

2. N g u ồ n b ệ n h ......................................................................................................................................................................................... 7 5 9

3 . Đ ư ờ n g lâ y t r u y ề n ............................................................................................................................................................................ 7 5 9

III. S I N H L Ý B Ệ N H H Ọ C V À M I Ê N D Ị C H T R O N G S Ố T R É T ............................................................................7 6 0

1. C ơ c h ế c ơ n s ố t rét t r o n g b ệ n h s ố t rét. C ó n h i ề u g i à t h u y ế t ................................................................................ 7 6 0

2. M i ễ n d ị c h t r o n g s ố t r é t ................................................................................................................................................................ 7 6 0

IV . G I Ả I P H Ả U B Ệ N H ......................................................................................................................................................................... 7 6 2

1. T ồ n t h ư ơ n g v ề m á u ........................................................................................................................................................................7 6 2

2 . T ổ n t h ư ơ n g c á c p h ủ t ạ n g ............................................................................................................................................................ 7 6 3

V . L Â M S À N G B Ệ N H S Ò T R É T .................................................................................................................................................7 6 5

943
A . S ố t rét t h ể t h ô n g t h ư ờ n g ....................................................................................................................................................................765

1. S ố t rét c ấ p t í n h ..................................................................................................................................................................................... 765

2. C á c t ổ n t h ư ơ n g c ơ q u a n t r o n g s ố t rét c ấ p t h ể t h ô n g t h ư ờ n g .................................................................................767

B . C á c th ế l â m s à n g ...................................................................................................................................................................................768

1. S ố t rét b ẩ m s i n h v à s ố t rét ờ tré s ơ s i n h ............................................................................................................................. 768

2. S ố t rét ờ trẻ e m ...................................................................................................................................................................................769

3. S ố t rét ờ p h ụ n ữ c ó t h a i .............................................................................................................................................................. 774

4 . S ố t rét s a u t r u y ề n m á u ..................................................................................................................................................................... 7 76

5. S ố t rét k ế t h ợ p v ớ i c á c b ệ n h k h á c ........................................................................................................................................... 777

c . B i ế n c h ứ n g , h ậ u q u ả c ù a s ố t rét th ể t h ô n g t h ư ờ n g ....................................................................................................... 7 7 7 '

V I . C H Á N Đ O Á N B Ệ N H S Ó T R É T ..............................................................................................................................................7 8 0

1. C h ẩ n đ o á n l â m s à n g ..........................................................................................................................................................................7 8 0

2 . C h ẩ n đ o á n b ệ n h s ố t rét b à n g k í n h h i ể n v i v à s i n h h ọ c ................................................................................................7 8 0

3. C h ẩ n đ o á n p h â n b i ệ t .......................................................................................................................................................................... 783

V I I. K H Á N G T H U Ó C T R O N G Đ I Ề U T R Ị B Ệ N H S Ó T R É T ..................................................................................... 785

A . K ý s i n h tr ù n g s ố t rét k h á n g t h u ố c ................................................................................................................................................785

1. T h ờ i g i a n x u ấ t h i ệ n k h á n g t h u ố c c ù a p. f a l c i p a r u m ( b ả n g 9 . 5 ) ..........................................................................785

2. K h ả n ă n g k h á n g t h u ố c c ủ a p. f a l c i p a r u m .......................................................................................................................... 78 5

B. T ì n h h ì n h P l a s m o d i u m F a l c i p a r u m k h á n g t h u ố c .............................................................................................................. 7 9 0

1. T r ê n t h ế g i ớ i ........................................................................................................................................................................................... 7 9 0

2. Ở V i ệ t N a m .............................................................................................................................................................................................7 9 0

c . N g u y ê n n h â n p h á t s i n h , p h á t tr iể n k ý s i n h tr ù n g s ố t rét k h á n g t h u ố c v à c á c b i ệ n p h á p
n g ă n n g ừ a k ý s i n h t r ù n g k h á n g t h u ố c ...............................................................................................................................................791

1. N g u y ê n n h â n p h á t s i n h k ý s i n h tr ù n g k h á n g t h u ố c ......................................................................................................791

2. C á c b i ệ n p h á p n g ă n n g ừ a k ý s i n h tr ù n g k h á n g t h u ố c .................................................................................................7 9 2

V I I I . C Á C T H U Ó C Đ I Ề U T R Ị S Ó T R É T .................................................................................................................................. 7 9 2

A . P h â n lo ạ i t h u ố c s ố t r é t .....................................................................................................................................................................7 9 2 ,

1. T h u ố c d i ệ t t h ể v ô tín h t r o n g h ồ n g c ầ u ( d i ệ t th ể p h â n l i ệ t ) ................................................................................. 7 9 2

2. T h u ố c d i ệ t th ể h ữ u t ín h ( d i ệ t g i a o b à o ) .............................................................................................................................. 7 9 3

B . M ụ c t i ê u đ i ề u trị s ố t r é t .......................................................................................................................................................................7 9 3

1. Đ i ề u trị c ắ t c ơ n s ố t ........................................................................................................................................................................... 7 9 3

2 . Đ i ề u trị tiệt c ă n .................................................................................................................................................................................... 7 9 3

3. Đ i ề u trị c h ố n g tái p h á t .................................................................................................................................................................... 7 9 3

944
 4 . Đ i ề u trị d ự p h ò n g ...........................................................................................................................................................................7 9 3

5 . Đ i ề u trị d ự p h ò n g h à n g l o ạ t ....................................................................................................................................................7 9 3

c . Đ ặ c t ín h c ủ a m ộ t s ố t h u ố c s ố t rét c h ủ y ế u ........................................................................................................................7 9 4

1. Q u i n i n ....................................................................................................................................................................................................7 9 4

2. C h l o r o q u i n ......................................................................................................................................................................................... 7 9 6

3. P y r i m e t h a m i n ....................................................................................................................................................................................7 9 8

4 . F a n s i d a r .................................................................................................................................................................................................7 9 9

5. M e f l o q u i n ............................................................................................................................................................................................ 8 0 0

6 . F a n s i m e f là t h u ố c k ế t h ợ p m e f l o q u i n v ớ i p y r i m e t h a m i n v à s u l f a d o x i n ( M P S ) .................................. 8 0 2

7. A r t e m i s i n i n v à d ẫ n x u ấ t .............................................................................................................................................................8 0 2

8. D i g u a n i d e s ( h o ặ c B i g u a n i d e s ) .............................................................................................................................................. 8 0 6

9. P r i m a q u i n ............................................................................................................................................................................................. 8 0 7

10. C á c t h u ố c k ế t h ợ p ....................................................................................................................................................................... 8 0 9

IX . Á P D Ụ N G Đ I Ề U T R Ị ..................................................................................................................................................................8 1 0

A. Á p d ụ n g đ i ề u trị đ ặ c h i ệ u s ố t rét d o p. f a l c i p a r u m t h ể t h ô n g t h ư ờ n g ............................ .................................. 8 1 0

1. T h u ố c d i ệ t t h ể v ô t ín h t r o n g h ồ n g c ầ u đ ố i v ớ i p. f a l c i p a r u m .............................................................................. 8 1 0

2. T h u ố c d i ệ t g i a o b à o p. f a l c i p a r u m .......................................................................................................................................8 1 1

B . Đ i ề u trị s ố t rét d o p. V i v a x , p. ò v a l a e v à p. m a l a r i a e .............................................................................................. 811

1. P h á c đ ồ đ i ề u trị c h u ẩ n v ớ i p. v i v a x c ò n n h ậ y v ớ i c h l o r o q u i n ........................................................................... 8 1 1

2 . Đ i ề u trị p. v i v a x k h á n g t h u ố c ( t h e o W H O , 2 0 0 6 ) .....................................................................................................8 1 2

3 . T ì n h h ìn h p. v i v a x k h á n g t h u ố c trên t h ế g i ớ i v à ờ V i ệ t N a m ...........................................................................8 1 2

c . Đ i ề u trị s ố rét ờ p h ụ n ữ c ó t h a i .................................................................................................................................................. 8 1 3

D . Đ i ề u trị s ố t rét ở trẻ e m .................................................................................................................................................................... 8 1 3

E. Đ i ề u trị d ự p h ò n g s ố t r é t ................................................................................................................................................................. 8 1 4

ÌỐT RÉT NẶNG VÀ BIÉN CHỬNG DO p.FA LC IP A R U M .......................................................815

I. L Ả M S À N G S Ó T R É T N Ặ N G V À B I É N C H Ứ N G D O p. F A L C I P A R U M .............................................. 8 1 6

1. S ố t rét c ó rối lo ạ n c h ứ c n ă n g n ã o ..........................................................................................................................................8 1 6

2. T h i ế u m á u n ặ n g ................................................................................................................................................................................. 8 1 7

3. B i ể u h i ệ n x u ấ t h u y ế t la n t o à ......................................................................................................................................................8 1 7

4 . H ạ đ ư ờ n g h u y ế t ................................................................................................................................................................................. 8 1 7

5. V à n g d a ................................................................................................................................................................................................... 8 1 7

6. P h ù p h ổ i ..................................................... ............................................................................................................................................8 1 8

7. C o g i ậ t .......................................................................................................................................................................................................8 1 8

945
 8. S u y tu ầ n h o à n .................................................................................................................................................................................. 818

9. S u y thận c ấ p ..................................................................................................................................................................................... 8 19

10. N h i ễ m t o a n m á u ..........................................................................................................................................................................819

1 I . S ố t rét tiể u ra h u y ế t c ầ u t ố ................................................................................................................................................. 8 19

II. S I N H B Ệ N H H Ọ C C Ủ A S Ó T R É T N À N G V À BI É N C H Ứ N G D O p. F A L C I P A R U M ............819

III. SÓ T RÉT ÁC T ÍN H DO P L A SM O D IU M F A L C IPA R U M (P E R N IC IO U S

F A L C I P A R U M M A L A R I A ) . . ................. ........... ......................................................................................................................... 820

1. P h â n lo ạ i v à thu ật n g ữ s ố t rét á c t í n h ..............................................................................................................................820

2. G i a t h u y ế t v ề s i n h b ệ n h h ọ c c ù a s ố t rét á c tín h t h e o M a r c G e n t i l i n i ........................................................... 821

3. C á c g i á t h u y ế t k h á c v ề c ơ c h ế b ệ n h s i n h c u a s ố t rét n ặ n g , s ố t rét th ê n à o d o p.
f a l c i p a r u m ...............................................................................................................................................................................................823

IV . L Â M S À N G C Ủ A S Ố T R É T Á c T Í N H D O p. F A L C I P A R U M ................................................................... 8 3 0

1. H ộ i c h ứ n g tiền á c t í n h ............................................................................................................................................................... 8 3 0

2. S ố t rét á c tính th e n à o đ ư n t h u ầ n ........................................................................................................................................ 8 3 0

3. Đ á n h g i á m ứ c đ ộ h ô n m ê t h e o t h a n g đ i ể m G l a s g o w ( W H O , 1 9 9 1 ) ......................................................... 8 3 2

4. S ố t rét á c tính th ề n ã o k è m t h e o tô n t h ư ơ n g c á c p h ủ t ạ n g .............................................................................. 833

5. C á c y ế u tố tiê n l ư ợ n g s ố t rét á c t í n h .................................................................................................................................8 3 7

6. M ộ t s ố đ ặ c đ i ể m s ố t rét t h ể n ã o ( c e r e b r a l m a la r ia ) ớ trẻ e m ...........................................................................8 3 9

V. CHÁN ĐOÁN PHÂN BIỆT SÓT RÉT Á c TÍNH THÊ N À O ...........................................................841

1. V i ê m n ã o N h ậ t B à n ..................................................................................................................................................................... 841

2. X u ấ t h u y ế t n à o ............................................................................................................................................................................... 841

3. V i ê m m à n g n ã o ..............................................................................................................................................................................8 4 2

4 . H ộ i c h ứ n g n à o c ấ p d o rối lo ạ i c h u y ê n h ó a .................................................................................................................. 8 4 2

5. S ố t rét á c tính c ó s ố c d ễ n h ầ m v ớ i : .................................................................................................................................. 8 4 2

6. S ố t rét á c tính th ế n ã o c ó v à n g d a ...................................................................................................................................... 8 4 2

7. H ộ i c h ứ n g R e y e ............................................................................................................................................................................ 8 4 3

V I . Đ I È U T R Ị S Ó T R É T Á c T Í N H ...........................................................................................................................................8 4 3

1. N g u y ê n tắc c h u n g ........................................................................................................................................................................ 8 4 3

2 . Đ i ề u trị đ ặ c h i ệ u s ố t rét á c t í n h ...........................................................................................................................................8 4 4

3. Đ i ề u trị s ố t rét á c tính c ó tô n t h ư ơ n g c á c p h ú t ạ n g ............................................................................................... 8 4 6

4 . Đ i ề u trị s ố t rét á c tính ờ p h ụ n ữ c ó thai v à tré e m ..................................................................................................8 5 0

5. B i ệ n p h á p p h ò n g n g ừ a s ố t rét ác t í n h ..............................................................................................................................8 5 2

P H Ụ L Ụ C ................................................................................................................................................................................................8 5 2

1. N h ữ n g t h u ố c k h ô n g k h u y ế n c á o s ử d ụ n g tr o n g s ố t rét á c tín h t h ể n ã o ..................................................8 5 2

946
 2. C o r t i c o s t c r o i d .....................................................................................................................................................8 5 3

3. T h u ố c lợi n i ệ u , t h u ố c c h ố n g p h ù n ã o n h ư urea, m a n n i t o l , đ ư ờ n u ư u t r ư ơ n s ....... &53

4 . D e x t r a n ................................................................................................................................................................... 8 5 4

5. A d r e n a l i n ..............................................................................................................................................................8 5 4

6. H e p a r i n ................................................................................................................................................................... 8 5 4

7. P r o s t a c y c l i n ......................................................................................................................................................... 8 5 4

8. P e n t o x i f y l l i n e ..................................................................................................................................................... 8 5 4

9. G l o b u l i n M i ễ n d ị c h ( I m m u n o g l o b u l i n ) .............................................................................................8 5 5

10. T h u ố c thai trừ c h a t sa t (Ir o n c h e l a t o r s ) ..........................................................................................8 5 5

11. D i c h l o r o a c e t a t ................................................................................................................................................. 8 5 5

12. K h á n g t h ề k h á n g y ế u tố h o ạ i tư k h ố i u ( a n t i b o d i e s anti T N F ) .......................................8 5 6

13. C y c l o s p o r i n A .................................................................................................................................................8 5 6

S Ó T R É T T I Ê U H U Y É T C À U T Ó .................................................................................................................. 8 5 6

I. N G U Y Ê N N H Ả N V À c ơ C H Ẻ B Ệ N H S I N H ................................................................................. 8 5 6

1. N u u v ê n n h â n ....................................................................................................................................................... 8 5 6

2. C ơ c h ê b ệ n h s i n h c u a t i ê u h u y ê t c ầ u t ỏ .......................................................................................... 8 5 8

3. C ơ c h ế s u y th ậ n c ấ p t r o n g s ố t rét tiê u h u y ế t c ầ u t ố ................................................................ 8 5 9

II. C ơ T H É B Ệ N H H Ọ C .................................................................................................................................... 8 5 9

III. L Â M S À N G ........................................................................................................................................................8 5 9

1. T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t .......................................................................................................................................... 8 5 9

2. T h ờ i k ỳ t o à n p h á t ...........................................................................................................................................8 6 0

3. B i ế n d i ễ n ............................................................................................................................................................. 8 6 0

IV . X É T N G H I Ệ M .................................................................................................................................................. 8 6 0

1. C ô n t ỉ th ứ c m á u .................................................................................................................................................8 6 0

2. K ý s i n h tr ù n g s ố t r é t ..................................................................................................................................... 861

3. N ư ớ c t i ế u .............................................................................................................................................................. 861

4 . C h ứ c n ă i m t h ậ n ......................................................................................................... ......................................861

5. C h ứ c n ã n u iian. đ i ệ n g i á i đ ô ................................................................................................................... 861

V . DI Ẻ N BI E N ........................................................................................................................................................... 8 6 2

1. T i ê n l ư ợ n í x à u ................................................................................................................................................. 8 6 2

2. T i ê n l ư ợ i m t ố t ................................................................................................................................................. 862

3 . T i ê n l ư ợ i m d ự a v à o c á c y ê u t ố .............................................................................................................. 8 6 2

4 . C á c b i ế n c h ư n u ................................................................................................................................................. 8<S3

947
 V I. C H A N Đ O Á N .......................................................................................................................................................... S 6 3

A . C h â n đ o á n x á c đ ị n h ................................................................................................................................................ 8 6 3

1. D ị c h t ẻ ...........................................................................................................................................................................8 6 3

2. L â m s à n g .....................................................................................................................................................................8 6 4

3 . X é t n g h i ệ m ................................................................................................................................................................ 8 6 4

B. C h â n đ o á n p h à n h i ệ t ............................................................................................................................................... 8 6 4

V I I. Đ I Ê U T R Ị S Ó T R É T T I É U H U Y Ẻ T C Ả U T Ó ............................................................................... 8 6 5

1. Đ i ề u trị th u ố c s ố t r é t ....................................................................................................................................... 8 6 5

2. D i ê u trị triệ u c h ứ n g .......................................................................................................................................... 8 6 5

3. Đ i ê u trị t h i ê u m á u ............................................................................................................................................. 8 6 7

4 . S ư d ụ n g c o r t i c o i d ...............................................................................................................................................8 6 7

5. T h e o d õ i v à s ă n s ó c .......................................................................................................................................... 8 6 7

P H Ò N G B Ệ N H S Ó T R É T .............................................................................................................................................8 6 8

I. C Á C N G U Y Ê N T Á C P H Ò N G B Ệ N H S Ố T R É T ............................................................................... 8 6 9

1. D i ệ t m u ồ i A n o p h e l e s ..........................................................................................................................................8 6 9

2. P h ò n g c h ố n g m u ỗ i đ ố t .......................................................................................................................................8 6 9

3. P h ò n g b ệ n h b ă n g t h u ố c s ố t r é t ..................................................................................................................... 8 6 9

4 . C á c c ô n t r ù n g tr u n g g i a n t r u y ê n b ệ n h ớ V i ệ t N a m ........................................................................ 8 70

II. K H U Y E N C Á O V È D Ị C H S O T R É T V À P H Ò N G C H Ó N G D Ị C H S Ồ T R É T ....... 8 71

1. V ê đ ị n h n g h ĩ a d ị c h s ò t r é t .................................................................................................................................8 7 ]

2. Q u y m ô d ị c h v à c ư ờ n g đ ộ d ị c h .................................................................................................................... 8 7 2

3. C ô n g tác p h ò n g c h ô n g d ị c h s ỏ t r é t ............................................................................................................. 8 7 2

4 . C á c b i ệ n p h á p đ ê ìm ã n i m ừ a d ị c h s ố t rét tái p h á t ............................................................................. 8 7 5

948