Giao Trinh Dich Te Hoc Co Ban - Y Te Cong Cong

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
KHOA Y - DƯỢC
TÀI LIỆU GIẢNG DẠY

MÔN DỊCH TỄ HỌC CƠ BẢN
(Đối tượng: Y tế công cộng)
GV biên soạn: Nguyễn Thị Nhật Tảo
Trà Vinh, 2017

Lưu hành nội bộ
KHOA Y DƯỢC
BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG
TÌNH TRẠNG PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU

Tên tài liệu: Dịch tễ học
Ngày hoàn chỉnh: 25/11/2017
Tác giả biên soạn: Nguyễn Thị Nhật Tảo
Đơn vị công tác: Bộ môn Y tế Công cộng – Khoa Y Dược
Trà Vinh, ngày….tháng…..năm……

Tác giả
(Ký & ghi họ tên)
PHÊ DUYỆT CỦA BỘ MÔN
Đồng ý sử dụng tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học cơ bản do Nguyễn
Thị Nhật Tảo soạn để giảng dạy môn Dịch tễ học cơ bản cho đối tượng Y tế
công cộng.
Trà Vinh, ngày ….. tháng ….. năm…..

TRƯỞNG BỘ MÔN
PHÊ DUYỆT CỦA KHOA

Trà Vinh, ngày ….. tháng ….. năm……
TRƯỞNG KHOA
Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học cơ bản

MỤC LỤC
Nội dung Trang
Bài 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC ….…………………………………………1
Bài 2. SỐ ĐO BỆNH TRẠNG ……………………………...……………………….12
Bài 3. SỐ ĐO KẾT HỢP …………………………………………………………….22
Bải 4: QUAN NIỆM VỀ NGUYÊN NHÂN TRONG DỊCH TỄ HỌC ......................29
Bài 5. BỆNH VÀ SỰ XUẤT HIỆN DỊCH ………………………………………….39
Bài 6. CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ HỌC …………………53
Bài 7. CÁC SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC …………………….67
Bài 8. SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN SỚM BỆNH ………………………………….74
Bài 9. TRÌNH BÀY DỮ KIỆN DỊCH TỄ HỌC …………………………………….80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học cơ bản

BÀI 1
ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC
❖ Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được định nghĩa của Dịch tễ học.
2. Phân biệt 2 phương thức tiếp cận Dịch tễ học và tiếp cận lâm sàng.
3. Liệt kê được ba mục đích, ba chiến lược nghiên cứu và ba nội dung hoạt động của
Dịch tễ học.
NỘI DUNG
1. Giới thiệu
1.1. Thuật ngữ Dịch tễ học
Dịch tễ học (DTH) được dịch từ một từ tiếng Anh là epidemiology. Theo từ
nguyên, epidemiology bắt nguồn từ 3 từ Latinh, epi có nghĩa là về, demos có nghĩa là
dân và logos là môn học. Như vậy, Dịch tễ học là một môn học khảo sát về những
hiện tượng xảy ra ở người dân. Vào lúc khởi thủy trong lịch sử phát triển của dịch tễ
học, những hiện đó là những hiện tượng xảy ra hàng loạt và lây lan từ người này sang
người khác trong một tập thể vào một thời điểm nào đó, ví dụ như một trận dịch hạch,
dịch tả,… Nói một cách khác, lúc ban đầu, dịch tễ học chỉ nghiên cứu những bệnh lây
thành dịch. Chính vì thế cho đến nay, còn không ít người vẫn hiểu lầm rằng dịch tễ
học chỉ quan tâm đến bệnh truyền nhiễm. Từ đó, họ đã đánh giá thấp vai trò của dịch
tễ học và xem nó như một môn phụ của bệnh học truyền nhiễm, với lập luận rằng
bệnh lý học và phác đồ điều trị những bệnh nhiễm thuộc về chuyên ngành truyền
nhiễm, trong khi đó, những điều mà dịch tễ học quan tâm chỉ có tính chất bổ sung cho
bức tranh lâm sàng của bệnh nhiễm, ví dụ: những đối tượng nào dễ mắc bệnh, cách
thức nào mà bệnh có thể lây từ người này sang người khác và làm cách nào để không
nhiễm mầm bệnh, v.v.
Tuy nhiên trong quá trình phát triển của y khoa, những nhà khoa học đã nhận ra
rằng có những bệnh vẫn xảy ra hàng loạt ở con người, nhưng không lây từ người này
sang người khác, ví dụ: ung thư phổi, xơ vữa động mạch, tai nạn giao thông, bướu
Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 1

cổ,… Bằng cách áp dụng những phương pháp nghiên cứu của dịch tễ học, các chuyên
gia trong ngành y đã xác định được những nguyên nhân hay những yếu tố đã tạo điều
kiện khiến cho con người mắc những bệnh không lây nói trên, từ đó đề ra những biện
pháp phòng chống hiệu quả.
1.2. Lịch sử diễn tiến của Dịch tễ học
Khái niệm DTH được ra đời hơn 2000 năm trước, do Hippocrates và những
người khác đưa ra với ý nghĩa là: “Các yếu tố của môi trường có thể ảnh hưởng đến sự
xuất hiện của bệnh”. Thời kỳ này, bệnh truyền nhiễm là hiện tượng xảy ra đột ngột và
có liên hệ đến nhiều người, gây tử vong cho nhiều người trong cộng đồng nên người
ta gọi DTH là khoa học nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm hay các bệnh dịch trong
cộng đồng. Vì vậy, một thời gian dài, DTH phát triển rất chậm.
Để đi tới quan niệm như hiện nay, lịch sử phát triển của DTH trải qua nhiều thời
kì, nổi bật nhất là ba cột mốc đánh dấu những giai đoạn phát triển đặc biệt góp phần
vào hình thành cơ sở phát triển của DTH: John Graunt, William Farr và John Snow.
John Graunt là người đầu tiên đã định lượng các hiện tượng sức khỏe và bắt đầu
chú ý rằng tần số đó khác nhau ở các lứa tuổi khác nhau, giới tính khác nhau. Năm
1662, ông đã phân tích số sinh, tử ở Luân Đôn và thấy rằng cả sinh, tử của nam đều
cao hơn nữ, tỷ lệ chết ở trẻ nhỏ cao hơn các nhóm tuổi khác.
Đến giữa thế kỷ 19, William Farr thiết lập hệ thống đếm số chết, nguyên nhân
chết ở Anh và xứ Wales liên tục trong 40 năm, nhấn mạnh sự khác nhau giữa những
người lập gia đình và những người độc thân, ở những nghề nghiệp khác nhau, ở những
độ cao khác nhau.
John Snow đã định vị nơi cư trú của mỗi trường hợp tử vong vì bệnh tả trong
các năm 1848 – 1849 và 1853 – 1854, ghi nhận thấy một mối liên quan rõ ràng giữa
nguồn nước uống và tình trạng tử vong. Ông đã tiến hành các so sánh về mặt thống kê
những trường hợp tử vong do dịch tả ở các quận có nguồn nước được cung cấp bởi
các công ty khác nhau (Bảng 1.1) và từ đó cho thấy rằng cả số lượng người tử vong và
quan trọng hơn, tỷ lệ tử vong đều cao ở những người sử dụng nguồn nước do công ty
Southwark cung cấp (Bảng 1.2).

Hình 1.1. Bản đồ điểm do Snow thực hiện để theo dõi những trường hợp mắc và
chết vì dịch tả trong trận dịch 1854 tại Luân Đôn, Anh
Bảng 1.1. Tử vong do bệnh tả ở các quận của Luân Đôn từ ngày 8/7 – 26/8/1854
phân bố theo khu vực cấp nước của 2 công ty Lambeth và Southwark & Vauxhall
Quận được cung cấp Dân số (1851) Số chết vì tả Tỉ suất chết/1000
nước do công ty dân
Southwark & Vauxhall 167.654 844 5,0
Lambeth 19.133 18 0,9
Cả hai 300.149 652 2,2
Nguồn: J. Snow on cholera, London. Humphrey Milford: Oxford U. Press.1936.
Bảng 1.2. Tỉ lệ chết vì dịch tả ở Luân Đôn, phân bố theo hộ gia đình được cấp nước
bởi 2 công ty Southwark & Vauxhall và Lambeth
Nhà cấp nước bởi Dân số (1851) Số chết vì tả Tỉ suất chết/1000
công ty dân
Southwark & 98.862 419 4,2
Vauxhall
Lambeth 154.615 80 0,5

Trên cơ sở nghiên cứu tỉ mỉ, kỹ càng của mình, Snow đã xây dựng nên một lý
thuyết về sự lây truyền của bệnh truyền nhiễm nói chung và gợi ý rằng bệnh tả đã lan
truyền do nguồn nước bị nhiễm khuẩn. Vì vậy, ông đã có thể khuyến khích cải thiện
chất lượng nguồn nước cấp khá lâu trước khi khám phá ra vi khuẩn gây bệnh tả;
nghiên cứu của ông đã có tác động trực tiếp đến chính sách công cộng. Tầm quan
trọng của công trình nghiên cứu của Snow nhắc nhở chúng ta rằng các biện pháp y tế
công cộng, như cải thiện nguồn nước cấp và vệ sinh, đã có đóng góp to lớn đến sức
khỏe con người và trong nhiều trường hợp từ năm 1850, các nghiên cứu dịch tễ học đã
chỉ ra các biện pháp y tế công cộng phù hợp.
Sự phát triển của dịch tễ học hiện đại gắn liền với công trình nghiên cứu của
Doll và Hill và các tác giả khác, họ đã khảo sát sự tương quan giữa hút thuốc lá và
ung thư phổi. Từ đó đã mở rộng phạm vi nghiên cứu DTH ra khỏi lĩnh vực bệnh
nhiễm trùng, bệnh cấp tính để nghiên cứu các bệnh mãn tính, các vấn đề ung thư.
Trong khoảng thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, những người làm công tác sức
khỏe đã ứng dụng phương pháp dịch tễ học để thanh toán bệnh đậu mùa trên toàn thế
giới. Đây là một thành quả to lớn chưa từng có của dịch tễ học ứng dụng. Ngày nay,
DTH được sử dụng một cách thường xuyên bởi những nhà làm công tác y tế công
cộng trên khắp thế giới và nó đã được chấp nhận, sử dụng bởi những người không
chuyên về dịch tễ học trong nghiên cứu và giải quyết các vấn đề sức khỏe cũng như
rất nhiều những vấn đề khác.
1.3. Định nghĩa Dịch tễ học
Dịch tễ học được định nghĩa như sau: “Môn học về sự phân bố và những yếu tố
xác định của những biến cố và tình trạng liên quan đến sức khỏe trong những dân số
cụ thể và sự ứng dụng môn học này trong việc kiểm soát những vấn đề sức khỏe”.
Bệnh là một quá trình biến đổi từ trạng thái sinh lý bình thường đến một mức
độ làm thay đổi chức năng của bộ phận hoặc một cơ quan trong cơ thể con người. Tuy
nhiên, y khoa không chỉ nghiên cứu bệnh tật mà còn quan tâm đến những hiện tượng
liên quan đến bệnh tật. Khi mô tả về bệnh, hoặc nói chung là những hiện tượng sức
khỏe, nhà dịch tễ học không chỉ diễn tả một cách chung chung rằng bệnh đã xảy ra
nhiều hay ít trong một tập thể người, mà cụ thể hơn, họ sẽ cho thấy những tần số và tỉ
lệ bệnh ở những nhóm người có những thuộc tính đặc biệt, cư ngụ tại một khu vực

riêng biệt, vào một thời điểm nào đó trong năm. DTH cho chúng ta thấy được sự phân
bố của bệnh theo từng con người (ai mắc bệnh), không gian (bệnh xảy ra ở đâu), thời
gian (bệnh xảy ra khi nào) cụ thể.
Như đã nói trên, mỗi một bệnh hoặc một hiện tượng sức khỏe đều được gây ra do
một hoặc nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân gây bệnh là một yếu tố, thông qua một
quá trình với những cơ chế cụ thể gây ra một bệnh lý đặc thù ở một người, ví dụ như
Mycobacterium tuberculosis là nguyên nhân gây ra bệnh lao ở người và bệnh bắt đầu
bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể con người qua một ngõ vào cụ thể là
đường hô hấp và thông qua một cơ chế với nhiều bước khác nhau, xâm nhập vào mô,
từ đó gây ra những biến đổi trong tế bào để tạo ra những sang thương lao. Tuy nhiên,
nhiều bằng chứng cho rằng không phải ai nhiễm M. tuberculosis cũng sẽ bị lao.
Những yếu tố khác giúp cho vi khuẩn này có thể gây ra bệnh lao ở một cá nhân là
người đó có thể sống trong một môi trường ô nhiễm, hoặc bị suy dinh dưỡng, hoặc
không chủng ngừa, hoặc rất nhiều yếu tố khác chỉ có ở cá nhân đó mà không có ở
những người khác. Những yếu tố này có thể gọi là những yếu tố nguy cơ của bệnh, tức
là những yếu tố khi hiện diện trong ta sẽ tăng khả năng mắc bệnh trong ta. Nguyên
nhân hoặc yếu tố nguy cơ có thể được gọi là những yếu tố xác định của bệnh.
2. Đặc điểm của Dịch tễ học
2.1. Phương thức tiếp cận
Mục tiêu hoạt động của lâm sàng và dịch tễ học không khác nhau, cả hai đều
mong muốn bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Nhưng cách tiếp cận của lâm
sàng và dịch tễ học thì hoàn toàn khác nhau, dù rằng các bước đi tương tự nhau:

Bảng 1.3. Phân biệt 2 phương thức tiếp cận DTH và tiếp cận lâm sàng
Bước tiến hành Lâm sàng DTH
Đối tượng Một người bệnh Một căn bệnh trong cộng đồng
Xác định một cơ thể bị Xác định một hiện tượng bệnh lý xảy
Định bệnh
bệnh ra trong cộng đồng
Trong cộng đồng, đó là nguyên nhân
Tìm nguyên Trên một người bệnh:
gây xuất hiện và lan truyền bệnh
nhân vi sinh vật, độc chất,…
(sinh học, xã hội học,…)
Chương trình y tế can thiệp giám sát
Phác đồ điều trị một
Điều trị thanh toán 1 căn bệnh trong cộng
bệnh nhân
đồng.
Đánh giá kết Sức khỏe bệnh nhân Sức khỏe của cộng đồng cải thiện dựa
quả cải thiện trên các chỉ số sức khỏe
2.2. Phạm vi ứng dụng của dịch tễ học

Trong lĩnh vực rộng lớn của y tế công cộng, dịch tễ học được sử dụng theo một
số cách (Hình 1.2). Các nghiên cứu dịch tễ học ban đầu quan tâm đến nguyên nhân
(bệnh nguyên) của các bệnh truyền nhiễm và các nghiên cứu này vẫn có vai trò rất
quan trọng vì nó có thể dẫn tới xác định các phương pháp phòng ngừa. Theo chiều
hướng này, dịch tễ học là khoa học cơ bản của y học với các mục đích là nâng cao sức
khỏe của các cộng đồng.
Nguyên nhân của một số bệnh có thể gắn với các yếu tố di truyền, nhưng phổ
biến hơn đó là kết quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền và các yếu tố môi
trường. Ví dụ bệnh đái tháo đường, nguyên nhân gây bệnh vừa là yếu tố di truyền và
yếu tố môi trường. Trong phạm vi này, môi trường được định nghĩa rộng hơn bao gồm
các yếu tố sinh học, hóa học, lý học, tâm lý học hoặc các yếu tố khác có thể ảnh
hưởng đến sức khỏe. Hành vi và lối sống có tầm quan trọng rất lớn trong mối liên
quan này và dịch tễ học được sử dụng ngày càng nhiều để nghiên cứu ảnh hưởng của
các yếu tố và các can thiệp dự phòng thông qua việc tăng cường sức khỏe.

Yếu tố di truyền
1. Xác định nguyên

Sức khỏe tốt Sức khỏe kém
nhân
Yếu tố môi trường Tử vong

(bao gồm lối sống)
2. Lịch sử tự nhiên Sức khỏe tốt Biến đổi cận Bệnh lâm
lâm sàng sàng
Hồi phục
Sức
3. Mô tả tình trạng khỏe tốt
sức khỏe của quần
thể
Tỷ lệ với sức khỏe kém, Sức
biến đổi qua thời gian, khỏe
biến đổi với tuổi kém
Thời gian
4. Đánh giá can Sức khỏe tốt Sức khỏe kém

thiệp
Nâng cao sức khỏe, các biện pháp phòng

ngừa, các dịch vụ y tế công cộng
Hình 1.2. Phạm vi ứng dụng của dịch tễ học
Dịch tễ học còn quan tâm đến tiến trình và hậu quả (lịch sử tự nhiên) của bệnh ở
các cá thể và các nhóm. Việc ứng dụng các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học vào
các vấn đề gặp trong thực hành y học với các bệnh nhân đơn lẻ dẫn tới sự phát triển
dịch tễ học lâm sàng. Dịch tễ học vì vậy đã truyền sức mạnh cho cả y học dự phòng và
y học lâm sàng.
Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khỏe của nhóm quần
thể. Sự hiểu biết về gánh nặng bệnh tật ở các nhóm quần thể là điều thiết yếu giúp các
nhà chức trách y tế, những người phải tìm cách phân bổ các nguồn lực hữu hạn sao
cho mang lại hiệu quả tốt nhất có thể, bằng cách xác định các chương trình phòng và
chữa bệnh ưu tiên. Trong một vài lĩnh vực đặc biệt như dịch tễ học môi trường và lao

động, thì chú trọng đến các quần thể có những dạng phơi nhiễm với môi trường đặc biệt.
3. Những chiến lược nghiên cứu của Dịch tễ học
Để mô tả được bệnh trạng của một dân số nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược mô
tả trên từng nhóm dân số và kết quả của nó là tần số, tỉ lệ hoặc tỉ suất bệnh của một
dân số cụ thể. Để xác định được nguyên nhân gây bệnh, hay nói chung là những yếu
tố xác định của một hiện tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược so sánh
bệnh trạng ở hai hoặc nhiều dân số khác nhau. Qua sự so sánh này, nhà dịch tễ học sẽ
xác định được những yếu tố (có ở dân số này mà không có ở một dân số khác) khiến
cho một hiện tượng sức khỏe xảy ra nhiều hơn ở một dân số này thay vì ở một dân số
khác. Có 2 cách tiếp cận chính để đi tìm nguyên nhân trong dịch tễ học, đó là cách
tiếp cận đoàn hệ và cách tiếp cận bệnh chứng.
Cách tiếp cận đoàn hệ
Cách tiếp cận đoàn hệ xuất phát từ nguyên để đi tìm hậu quả. Để chứng minh
rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi, nhà nghiên cứu sẽ khảo sát hai
nhóm người có và không hút thuốc lá, và ngay từ thời điểm khảo sát (t0), chưa một
người nào trong hai nhóm có ung thư phổi. Người nghiên cứu sẽ theo dõi cả hai nhóm
trong một khoảng thời gian, từ t0 đến t1, để phát hiện và so sánh tỉ suất ung thư phổi
trong hai nhóm. Nếu tỉ suất ung thư phổi trong nhóm có hút thuốc là cao hơn tỉ suất
tương ứng trong nhóm không hút thuốc lá, người nghiên cứu có thể kết luận rằng hút
thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi.
Cách tiếp cận bệnh chứng
Trong cách tiếp cận bệnh chứng, vào thời điểm t1 bắt đầu nghiên cứu, người
nghiên cứu sẽ chọn hai nhóm có, ví dụ ung thư phổi, và không có bệnh. Nhóm không
có ung thư phổi sẽ được gọi là nhóm chứng. Người nghiên cứu sẽ truy ngược trong
quá khứ để xác định và so sánh tỉ lệ hút thuốc lá trong hai nhóm. Nếu tỉ lệ hút thuốc lá
trong nhóm ung thư là cao hơn tỉ lệ tương ứng trong nhóm không ung thư, người
nghiên cứu có thể kết luận rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi. Cách
tiếp cận bệnh chứng đi từ hậu quả và tìm ngược lại nguyên nhân.
Nghiên cứu can thiệp có bản chất của tiếp cận đoàn hệ. Để xác định hiệu lực của
phác đồ điều trị mới, người nghiên cứu bắt đầu bằng hai nhóm bệnh nhân, được và
không can thiệp, có nghĩa là được sử dụng phác đồ điều trị mới hoặc không. Sau thời

gian theo dõi từ t0 đến t1, người nghiên cứu sẽ đo lường và so sánh tỉ lệ những bệnh
nhân có tình trạng sức khỏe được cải thiện ở hai nhóm. Nếu tỉ lệ cải ở nhóm được sử
dụng phác đồ điều trị mới (được can thiệp) là cao hơn tỉ lệ tương ứng ở nhóm sử dụng
phác đồ điều trị cũ (không được can thiệp), người nghiên cứu có thể kết luận rằng
phác đồ điều trị mới là hiệu lực hơn phác đồ cũ.
UT+
HT+
Những UT-
người
chưa mắc
ung thư
phổi UT+
HT-
UT-
Thời gian
t0 t1
Hình 1.3. Cách tiếp cận đoàn hệ để tìm hậu quả (HT+ có hút thuốc, HT- không
hút thuốc, UT+ có ung thư, UT- không ung thư)
HT+
UT+
HT- Dân số
nghiên
cứu
HT+
UT-
HT-
Thời gian
t1 t0
Hình 1.4. Cách tiếp cận bệnh chứng để tìm nguyên nhân (HT+ có hút thuốc, HT-
không hút thuốc, UT+ có ung thư, UT- không ung thư)

HQ+
CT+
HQ-
Bệnh
nhân
HQ+
CT-
HQ-
Thời gian
t0 t1
Hình 1.5 Một nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu lực của một phác đồ điều trị
mới so với phác đồ điều trị cũ (CT+ có can thiệp, CT- không can thiệp, HQ+ có
hiệu quả quả, HQ- không hiệu quả)
KẾT LUẬN
Khi bàn về bất kỳ một hiện tượng sức khỏe nào ở con người, chúng ta cần phải
trả lời theo thứ tự ba câu hỏi:
1) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra phổ biến như thế nào và xảy ra cụ thể đối với
ai, ở đâu, khi nào;
2) Nguyên nhân nào gây ra hiện tượng sức khỏe đó;
3) Nếu can thiệp vào nguyên nhân, mức độ mà tình trạng sức khỏe sẽ được cải
thiện là bao nhiêu.
Bảng 1.4. Bảng tóm tắt về mục đích, chiến lược và nội dung của Dịch tễ học
Mục đích Chiến lược Nội dung
Mô tả bệnh trạng Mô tả trên từng dân số DTH mô tả
Xác định nguyên nhân So sánh DTH phân tích
Xác định hiệu quả can thiệp So sánh DTH can thiệp
Ba nội dung hoạt động của dịch tễ học sẽ giúp nhân viên y tế trả lời lần lượt ba
câu hỏi trên. Từng nội dung hoạt động sẽ có một chiến lược cụ thể để đạt được mục
đích nghiên cứu. Với những thành quả đạt được, cho đến nay dịch tễ học đã khẳng
định được vị trí quan trọng của nó, cùng với những chuyên ngành khác trong y khoa,

đóng góp rất nhiều cho nững tiến bộ của y học, cải thiện sức khỏe của người dân và
cộng đồng.
❖ Câu hỏi củng cố:
1. Trình bày được định nghĩa dịch tễ học.

2. Trình bày được các đặc điểm dịch tễ học.
3. Trình bày được các chiến lược trong nghiên cứu dịch tễ học.
4. Vẽ được sơ đồ các tiếp cận đoàn hệ để tìm hậu quả, các tiếp cập bệnh chứng
để tìm nguyên nhân và sơ đồ của nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu lực của một
phát đồ điều trị mới so với phát đồ điều trị cũ.

BÀI 2
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG
1. Trình bày các khái niệm về đơn vị đo lường: Tần số, tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất.
2. Trình bày được các chỉ số đo lường bệnh trạng.
3. Tính và phiên giải được những đơn vị đo dùng mô tả tình trạng bệnh.
NỘI DUNG
1. Giới thiệu về các đơn vị đo tần số
1.1. Tần số
Tần số là số lần xuất hiện của một hiện tượng. Tần số phản ánh mức độ phổ biến
của hiện tượng.
Ví dụ: số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa trong ngày 1/1/2018 là 150
người, trong đó có 50 người bị viêm loét dạ dày-tá tràng, 35 người bị tăng huyết áp,
40 người bệnh mắt, 25 người bệnh da. Tần số viêm loét dạ dày - tá tràng trong số
những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa Trà Vinh trong ngày 1/1/2018 là 50.
1.2. Tỷ số
Tỷ số là một phân số mà trong đó tử số không bao gồm trong mẫu số. Ký hiệu
của tỷ số: a/b
Ví dụ, trong 50 bệnh nhân đến khám tại phòng khám vào ngày 1/1/2018 vì viêm
loét dạ dày - tá tràng có 20 bệnh nhân nam, và 30 bệnh nhân nữ. Tỷ số nam/nữ ở
những bệnh nhân viêm loét dạ dày-tá tràng đến phòng khám trong ngày 1/1/2018 là
20/30 hay 2/3.
Tỷ số ít được dùng trong dịch tễ học mà thường sử dụng các biến thể của nó là tỷ
lệ và tỷ suất. Trong đó thường dùng nhất là tỷ lệ phần trăm.
Có hai loại tỷ số:
- Tỷ số có đơn vị. Ví dụ: số giường bệnh trên 100.000 dân tại huyện A là 20
giường bệnh/100.000 dân.
- Tỷ số không có đơn vị, là thương số của hai tỷ lệ hoặc hai tỷ số. Ví dụ: tỷ số
nam/nữ là 2/3.

1.3. Tỷ lệ
Tỷ lệ là một số đo tần số xuất hiện một hiện tượng sức khỏe. Tỷ lệ là một phân
số mà trong đó tử số được bao gồm trong mẫu số. Tỷ lệ thường được diễn tả ở dạng
phần trăm. Tỷ lệ không có đơn vị và có giá trị từ 0 đến 1.
Ví dụ: Trong 50 bệnh nhân bị viêm loét dạ dày-tá tràng đến khám tại phòng
khám vào ngày 1/1/2018 có 20 bệnh nhân là nam, và 30 bệnh nhân là nữ. Tỉ lệ bệnh
nhân nam bị viêm loét dạ dày-tá tràng đến khám tại phòng khám trong ngày 1/1/2018
là 20/50 = 0,40 hay là 40%.
Tỷ lệ có dạng đơn giản là a/(a+b)*10k
Trong đó:
a là tần số xuất hiện sự kiện
b là tần số không xuất hiện sự kiện trong quần thể đó, trong thời gian đó
k là một số nguyên
1.4. Tỷ suất
Có thể hiểu tỷ suất là một tỷ lệ đặc biệt mà trong đó mẫu số liên quan đến thời
gian.
Tỷ suất là một sự thay đổi tức thời của một lượng trên một đơn vị thay đổi của
thời gian.Ví dụ: tốc độ của một chiếc xe vào một thời điểm là một tỷ suất, được diễn
tả bằng khoảng cách trên một đơn vị thời gian. Tỷ suất thực sự hàm chứa một khả
năng thay đổi.
Tỷ suất là một trị số có được khi ta đem chia một đại lượng này cho một đại
lượng khác và có liên quan đến yếu tố thời gian. Tỷ suất dùng trong dịch tễ học là “tỷ
suất trung bình”, vì thực sự khó có thể đo lường được sự thay đổi tức thời của bệnh
trong dân số. Một ví dụ về tỉ suất trung bình là vận tốc trong một khoảng thời gian di
chuyển, được tính bằng cách chia tổng chiều dài đi được cho tổng thời gian đã đi.
Như vậy tỷ suất là một số để diễn tả sự liên quan giữa tử số và mẫu số theo thời
gian, trong khi cả tử số và mẫu số là những đại lượng riêng biệt khác nhau, không có
hiện tượng số nọ nằm trong số kia.
Tỷ suất có đơn vị và không có giới hạn. Đó là một dạng tổng quát của tỷ lệ, tỷ
số, tỷ lệ phần trăm. Đôi khi tỷ suất cũng có thể biến đổi để diễn tả dưới dạng tỷ lệ
phần trăm, nhưng trị số của nó có thể vượt quá 100. Sự khác biệt quan trọng giữa một

tỷ lệ và tỷ suất là ở chỗ tử số của một tỷ lệ là một phần của mẫu số, còn tỷ suất thì
không cần thiết phải có đặc trưng này.
2. Đơn vị đo tần số mắc bệnh
2.1. Quần thể nguy cơ
Yếu tố quan trọng để tính toán các đo lường tần số bệnh trạng là ước lượng chính
xác số người đang tiến hành nghiên cứu. Lý tưởng là các con số này chỉ bao gồm
những người có nguy cơ mắc bệnh đang được nghiên cứu. Chẳng hạn, nam giới không
thể được tính đến khi ước lượng tần số ung thư cổ tử cung.
2.2. Hiện mắc và mới mắc
Hai số đo lường bệnh trạng được sử dụng trong dịch tễ học là số mới mắc và số
hiện mắc. Số mới mắc là con số những trường hợp bệnh mới trong một khoảng thời
gian. Số hiện mắc là con số những trường hợp bệnh hiện có vào một thời điểm. Hai
con số này diễn tả hai tình trạng khác nhau của bệnh, “trong một tình trạng không có
bệnh” và “trong một tình trạng có bệnh”. Số mới mắc mô tả một sự chuyển đổi từ tình
trạng không có bệnh sang tình trạng có bệnh. Số hiện mắc mô tả tỷ lệ bệnh hiện đang
có vào một thời điểm cụ thể. Một cách đơn giản, số mới mắc nói lên sự xuất hiện
bệnh, còn số hiện mắc diễn tả trạng thái của bệnh. Công thức tổng quát như sau:
Số những ca bệnh hiện có

Số hiện mắc = vào một thời điểm
Toàn bộ dân số
Số những ca bệnh mới

Số mới mắc = vào một thời khoảng
Dân số nguy cơ
2.2.1. Số hiện mắc

Số hiện mắc cho chúng ta biết được trạng thái hay tính phổ biến của bệnh vào
một thời điểm cụ thể. Nói một cách khác, số hiện mắc là tỷ lệ dân số hiện đang có
bệnh vào một thời điểm. Số hiện mắc không có đơn vị và có giá trị từ 0 đến 1. Có 2
loại số hiện mắc:

Số hiện mắc thời điểm
Thường được dùng dưới dạng xác xuất, là xác xuất để một cá nhân trong một dân
số có bệnh vào một thời điểm nào đó.
Số người bệnh hiện có vào một thời điểm cụ thể

Số hiện mắc thời điểm =
Dân số cùng thời điểm
Số hiện mắc thời khoảng

Là tỷ lệ dân số có bệnh vào bất kỳ thời điểm nào trong một thời khoảng cụ thể, ví
dụ: 1 năm.
Số người bệnh hiện có trong một thời khoảng

Số hiện mắc thời khoảng =
Dân số trung bình trong thời khoảng
Ví dụ: Sự xuất hiện của những ca bệnh trong cộng đồng với dân số tương ứng vào
ngày 01/01/2017 và 31/12/2017 là 120 người và 100 người.
Ca 1 Ca 2
Ca 3
Ca 4
Ca 5
Ca 7 Ca 6
Ca 8
01.01.2017 31.12.2017
(120 người) (100 người)
Hình 2.1. Số những ca mắc bệnh bắt đầu, phát triển và kết thúc trong thời gian từ
01/01/2017 đến 31/12/2017
Ta có, vào thời điểm 01/01/2017, số hiện mắc sẽ gồm những ca bệnh số 1, 2 và 7

sẽ được tính; vào thời điểm 31/12/2017, số hiện mắc sẽ gồm những ca bệnh số 1, 3, 5,
8. Ta tính được số hiện mắc thời điểm 01/01/2017 là 3 ÷ 120 = 0.025 = 2,5%, có nghĩa
là “Vào ngày 01/01/2017, xác xuất để một người dân trong dân số N có bệnh là
2,5%”; số hiện mắc thời điểm 31/12/2017 là 4 ÷ 100 = 0,04 = 4%, có nghĩa là “Vào
ngày 31/12/2017, xác xuất để một người dân trong dân số N có bệnh là 4%.
Số hiện mắc thời khoảng từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 sẽ được tính bao gồm
những ca bệnh số 1, 2, 3, 4, 5, 7 và 8. Số hiện mắc thời khoảng năm 2014 là 7 ÷ [(120
+100) ÷2] = 0,06 = 6%, có nghĩa là “tỷ lệ có bệnh của dân số N trong năm 2017 là 6%”.
Nếu thời khoảng là một năm lịch, thì dân số trung bình là dân số giữa năm, tức là
vào ngày 1-7. Số hiện mắc thời khoảng gồm số hiện mắc thời điểm vào đầu thời
khoảng cộng với những ca mới mắc (hoặc tái phát) trong suốt thời khoảng đó. Số hiện
mắc thời khoảng thường được sử dụng để phân tích dữ kiện của những bệnh tâm thần.
Đối với bệnh tâm thần, thời điểm phát bệnh chính xác (để tính số mới mắc) rất khó
xác định, cũng như khó xác định vào một ngày nào đó, một đối tượng là thực sự có
bệnh tâm thần (để tính số hiện mắc thời điểm). Nếu sử dụng số hiện mắc thời khoảng,
chúng ta chỉ cần xem đối tượng mà chúng ta quan sát là có bệnh tâm thần vào một
thời điểm nào đó trong suốt thời gian nghiên cứu.
Số hiện mắc giúp cho nhân viên y tế xác định được tình hình bệnh hiện tại.
Trong việc lập kế hoạch y tế, số hiện mắc được dùng để tính nhu cầu về điều trị, số
giường bệnh, trang thiết bị y tế, cơ sở y tế và nhân lực.
Tỷ lệ tăng lên hoặc giảm xuống của tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào các yếu tố sau
• Rút ngắn thời gian bị bệnh

• Kéo dài thời gian bị bệnh • Tỷ lệ tử vong cao
• Kéo dài sự sống • Giảm số mới mắc
• Tăng số mới mắc • Sự tới của người khỏe
• Sự tới của các cas • Sự ra đi của các cas
• Sự ra đi của người khỏe • Tăng tỷ lệ điều trị khỏi
• Sự tới của người nhạy cảm
• Sự tiến bộ của các phương tiện
chẩn đoán (tăng ghi nhận)
2.2.2. Số mới mắc

Số hiện mắc cho chúng ta hình dung được một bộ phận hiện đang có bệnh của
dân số. Những người còn lại là những người chưa mắc bệnh và có khả năng sẽ mắc
bệnh, tạo thành dân số nguy cơ, được trình bày trong mẫu số của công thức. Tử số của
công thức là tập hợp những ca bệnh mới xuất hiện ở mẫu số, tức là dân số nguy cơ.
Như vậy, số mới mắc cho chúng ta biết được khả năng hay xác xuất để mắc bệnh ở
những người chưa bao giờ mắc bệnh. Có hai loại số mới mắc:
Số mới mắc tích lũy (số mới mắc dồn, nguy cơ)
Số mới mắc tích lũy là xác xuất để cho những người không có bệnh sẽ có bệnh
trong một thời khoảng cụ thể, với điều kiện những cá nhân này sẽ không chết vì bất cứ
những bệnh gì khác trong thời khoảng đó.
Số người mới mắc bệnh trong một thời khoảng

Số mới mắc tích lũy =
Dân số nguy cơ cùng có mặt vào đầu thời khoảng
Cả tử số và mẫu số bao gồm những người vào lúc đầu thời khoảng là không có
bệnh, do đó có nguy cơ mắc bệnh. Nguy cơ nói đến sự phát bệnh lần đầu tiên ở một
người trước đó là không có bệnh. Số mới mắc tích lũy là tỷ lệ những người trong tình
trạng không có bệnh vào đầu thời khoảng và đi vào tình trạng có bệnh trong thời
khoảng.
Số mới mắc tích lũy là một tỷ lệ, không có đơn vị và có giá trị trong khoảng 0
đến 1. Số mới mắc tích lũy hay còn được gọi là nguy cơ. Khái niệm về nguy cơ đòi
hỏi một thời khoảng tham chiếu là khoảng thời gian mà qua đó, những trường hợp
mới mắc bệnh sẽ được phát hiện, bởi vì số mới mắc tỷ lệ với chiều dài của thời
khoảng quan sát. Do đó, khi lý giải những trị số của số mới mắc tích lũy, luôn luôn
cần phải báo cáo chiều dài của thời khoảng quan sát. Tóm lại, số mới mắc tích lũy là
tỷ lệ những người không có bệnh mắc bệnh trong một thời khoảng nào đó.
Ví dụ: một dân số cơ động gồm 12 người được theo dõi trong 5,5 năm. Mỗi đầu
năm có 3 người được đưa vào nghiên cứu và kết cuộc xảy ra vào khoảng giữa năm.
Trong số những người không phát bệnh, có 7 người rút lui, gồm 3 người mất dấu (số
7, 8 và 12), 2 chết (số 3 và 4) và 2 người do nghiên cứu được chấm dứt (số 5 và 10).
Thời gian theo dõi từng cá nhân (cho đến khi bệnh xảy ra hoặc rút lui) được trình bày
trên trục tung bên phải. Nếu dời những đoạn thẳng 4. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và 12 đến

vạch thẳng đứng ở trị số 0, tức là đầu năm thứ nhất, chúng ta sẽ giả sử rằng tất cả 12
đối tượng đều hiện diện vào đầu thời khoảng nhưng thời gian theo dõi của từng đối
tượng vẫn không đổi. Số mới mắc tích lũy (hay nguy cơ) trong 5 năm là 5 ÷ 12 =
0,416 (hay là 41,6% # 42%), có nghĩa là “ trong dân số N mà chúng ta theo dõi trong
thời gian 5 năm, xác xuất để cho một người không có bệnh X sẽ mắc bệnh X là 42%”
hay “trong thời khoảng 5 năm, một người không có bệnh X trong dân số N sẽ có nguy
cơ mắc bệnh X là 42%” hay “trong thời khoảng 5 năm, tỷ lệ những người trong dân
số N không có bệnh X sẽ mắc bệnh X là 42%”.
Người
1 2.5
x
2 x 3.5
3 1.5
4 2.5
5 4.5
6 x 0.5
7 0.5
8 2.5
9 2.5
x
10
2.5
11
x 1.5
12 1.5
0 1 2 3 4 5 Thời gian (năm)
Chú thích: x: Bệnh xuất hiện lần đầu tiên O: Chết
Hình 2.2. Sơ đồ theo dõi trong 5 năm của một đoàn hệ gồm 12 người từ đầu
không có bệnh
Tỷ suất mới mắc (Tỷ trọng mới mắc, Tỷ suất trung bình, Tỷ suất)
Tỷ suất mới mắc của một bệnh là khả năng thay đổi tức thời của bệnh trạng trên
một đơn vị thời gian, theo dân số trong thời gian đó (dân số không có bệnh cùng thời
gian). Vì dân số mà chúng ta nói đến không thể diễn tả như một phương trình toán học
theo thời gian, do đó chúng ta chỉ tính tỷ suất mới mắc trung bình trong một thời

khoảng cụ thể.
Số ca bệnh mới khởi phát

Tỷ suất mới mắc trung bình =
Tổng thời gian người trải qua
Xem lại ví dụ hình 2.2, trong thực tế dân số mà chúng ta thường gặp là dân số cơ
động, mà trong đó mỗi cá nhân xuất hiện vào những thời điểm khác nhau và thời gian
nguy cơ của từng cá nhân cũng thay đổi khác nhau. Theo công thức, tỷ suất mới mắc
trung bình là 5 ÷ (2,5 + 3,5 + …+ 1,5) = 0,192/năm; có nghĩa là “Hằng năm, trong dân
số 1000 người mà chúng ta theo dõi, có 192 người không có mắc bệnh X mắc bệnh X”.
Tử số của tỷ suất là số những ca bệnh mới khởi phát trong một thời khoảng. Mẫu
số là tổng thời gian quan sát của từng cá nhân trong dân số, được tính là năm – người,
tháng – người,… có nghĩa là thời gian nguy cơ. Đối với mỗi cá nhân trong dân số, thời
gian nguy cơ là thời gian mà cá nhân đó còn trong dân số và vẫn chưa mắc bệnh, có
nghĩa là có nguy cơ mắc bệnh. Trong thực tế chúng ta khó tính được chính xác thời
gian nguy cơ của từng cá nhân. Để đơn giản hóa, chúng ta có thể ước tính tổng thời
gian nguy cơ bằng cách tính tích số của khoảng thời gian quan sát với dân số trung
bình của hai thời điểm đầu và cuối thời khoảng.
Tỷ trọng mới mắc không phải là một tỷ lệ, nó có đơn vị (1/thời gian) và có trị số
từ 0 đến ∞ (vô cực).
Ý nghĩa của tỷ suất
Tổng số những cá nhân đi từ tình trạng không có bệnh sang một tình trạng có
bệnh trong bất kỳ một khoảng thời gian nào, tùy thuộc vào 3 yếu tố: cỡ dân số, chiều
dài khoảng thời gian, lực của bệnh trạng. Lực của bệnh trạng chính là cái mà tỷ suất
muốn đo lường. Chúng ta thấy rằng tỷ suất được tính bằng cách chia số những ca bệnh
mới mắc cho tích số của cỡ dân số với chiều dài của thời khoảng. Tích số này là tương
đương với tổng của những thời khoảng của mỗi cá nhân trong dân số. Ưu điểm của tỷ
suất so với nguy cơ là nó có tính đến những thời khoảng quan sát cá nhân khác nhau,
do những cá nhân đó đi vào dân số vì những lý do khác nhau.
Tỷ suất liên quan đến cả dân số, nó không liên quan đến bệnh trạng ở mức độ cá
nhân, mà cái mà nguy cơ nói đến. Tỷ suất thường được dùng trong những nghiên cứu

đoàn hệ theo dõi những bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài. Nó cũng hữu dụng khi
chúng ta muốn biết một người sẽ khởi bệnh nhanh cỡ nào.
Tỷ suất có những điểm bất lợi riêng của nó. Thứ nhất, tỷ suất bao gồm chung
những khoảng thời gian theo dõi khác nhau. Một số ít người được theo dõi lâu dài và
một số người được theo dõi ngắn hạn cũng sẽ đóng góp như nhau vào mẫu số. Nếu
những bệnh nhân được theo dõi ngắn hạn có những thuộc tính khác với thuộc tính của
những bệnh nhân được theo dõi lâu dài, kết quả của tỷ suất sẽ bị sai lệch. Thứ nhì, khả
năng mắc bệnh hoặc chết của những cá nhân trong một dân số thường không thể hằng
định trong suốt thời gian mà ta theo dõi dân số đó. Ví dụ, với một bệnh có thời gian
tiềm ẩn dài thì tỷ suất sẽ thấp trong khoảng đầu thời gian theo dõi và sẽ cao trong
khoảng cuối thời gian theo dõi. Để giảm sai lệch, chúng ta có thể phân tích dữ kiện
theo từng thời khoảng của cả thời gian quan sát. Thứ ba, với những bệnh tử vong
nhanh, tỷ suất đo được sẽ cao giả tạo. Vì một trường hợp tử vong nhanh sẽ góp một
đơn vị vào tử số nhưng sẽ góp ít hơn một đơn vị thời gian – người vào mẫu số.
2.2.3. Mối liên quan giữa số mới mắc và số hiện mắc
Số hiện mắc của một bệnh tùy thuộc vào 2 yếu tố: có bao nhiêu người bị bệnh
trong quá khứ (tức là số mới mắc trước đây), và thời gian bệnh. Số người mới mắc
hàng năm có thể nhỏ, nhưng nếu là mạn tính, tổng số người có bệnh sẽ lớn và số hiện
mắc sẽ cao so với số mới mắc. Ngược lại, nếu là bệnh cấp tính, người bệnh có thể đã
chết, hoặc bình phục, hoặc có sự di chuyển của người bệnh, số hiện mắc sẽ thấp. Mối
liên quan giữa số mới mắc với số hiện mắc và thời gian bệnh được thể hiện bằng công
thức P ~ I x d, trong đó P là số hiện mắc (prevalence), I là số mới mắc (Incidence), và
d là thời gian bệnh. Như vậy, có nghĩa là số hiện mắc tỉ lệ thuận với số mới mắc và
thời gian. Nếu số mới mắc và thời gian bệnh không thay đổi theo thời gian, công thức
trên sẽ là P=I x d.
Một bệnh có số mới mắc cao có nghĩa là nguy cơ mắc bệnh cao. Nhưng số hiện
mắc cao không nhât thiết là bệnh có nguy cơ cao, nó chỉ phản ánh sự sống còn cao, có
thể do điều trị tốt hơn. Ngược lại, số hiện mắc thấp có thể phản ánh tử vong nhanh,
điều trị hiệu quả nhanh, hoặc số mới mắc là thấp.
3. TỶ LỆ BỊ BỆNH, TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ TỬ VONG

- Tỷ lệ bị bệnh (Morbidité): Là tỷ lệ giữa số người bị bệnh trong quần thể so với
tổng số quần thể đó.
- Tỷ lệ chết thô (Mortalité): Là tỷ lệ giữa số chết của quần thể so với tổng số
quần thể đó.
- Tỷ lệ tử vong (Létalité): Là tỷ lệ giữa số chết và tổng số người bị bệnh.
Ví dụ: một quần thể 1000 khỏe mạnh, được theo dõi, bị ngộ độc cấp, giả sử có
100 người bị bệnh, và 30 người chết sau một thời kỳ nhất định;
Hay: + s: Quần thể có nguy cơ được nghiên cứu (1.000 người khỏe mạnh);
+ m: Số người bị bệnh trong số những người khỏe;
+ d : Số người bị chết trong số những người bị bệnh.
Thì: Tỷ lệ bệnh = m/s = 100/1000 = 10%
Tỷ lệ chết = d/s = 30/1000 = 3%
Tỷ lệ tử vong = d/m = 30/100 = 30%
❖ Câu hỏi củng cố

1. Trình bày được tần số, tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất.
2. Trình bày và tính được các đơn vị đo lường tần số mắc bệnh.
3. Trình bày và tính được tỷ lệ bệnh, tỷ lệ chết, tỷ lệ tử vong

BÀI 3
SỐ ĐO KẾT HỢP
1. Trình bày được kết quả dịch tễ học vào bảng số liệu.
2. Trình bày được các chỉ số đo lường sự kết hợp giữa tiếp xúc và bệnh tật.
NỘI DUNG
1. Xác định sự kết hợp của bệnh tật với yếu tố phơi nhiễm
Trong Dịch tễ học để biết xem một yếu tố có là nguyên nhân hay nguy cơ của
một bệnh hay của một hiện tượng sức khỏe nào đó thì một trong những tiêu chí đầu
tiên đặt ra là ta phải xem xét có hay không sự kết hợp (hay mối liên quan) của yếu tố
này đối với bệnh hay hiện tượng sức khỏe đó, cũng như độ mạnh của sự kết hợp của
yếu tố này với bệnh.
Để xác định được điều này, ta cần đo lường nguy cơ vượt trội của quần thể phơi
nhiễm so với quần thể không phơi nhiễm. Nguy cơ vượt trội hay sự khác biệt về nguy
cơ này có thể được biểu diễn theo hai cách. Đó là xác định sự khác biệt tuyệt đối của
nguy cơ (nguy cơ qui thuộc) và sự khác biệt tương đối của nguy cơ (nguy cơ tương
đối và tỷ suất chênh).
Tỷ suất nguy cơ (Risk ratio) hay còn được gọi là nguy cơ tương đối (Relative
risk) được tính bằng cách lấy nguy cơ mắc bệnh trong nhóm tiếp xúc (phơi nhiễm)
chia cho nguy cơ mắc bệnh trong nhóm không tiếp xúc (không phơi nhiễm).
Tỷ số chênh (Odds ratio) so sánh sự chênh lệch của nhóm phơi nhiễm trong sự
phát triển bệnh với chênh lệch của những người không phơi nhiễm trong phát triển bệnh.
Sự khác biệt giữa các nguy cơ (hiệu số) (nguy cơ qui thuộc): đo lường bằng cách
lấy nguy cơ mắc bệnh trong nhóm phơi nhiễm trừ đi nguy cơ mắc bệnh trong nhóm
không phơi nhiễm. Đo lường này còn được gọi là nguy cơ qui thuộc trong nhóm phơi nhiễm.
2. Trình bày dữ liệu
Hầu hết kết quả khảo sát thường có thể được trình bày trong bảng 2x2 và bảng
2x2 mở rộng dùng để tính các chỉ số liên hệ giữa bệnh tật và tiếp xúc.

Bảng 3.1. Cấu trúc Bảng 2x2
D+ D- Tổng
Tiếp xúc + a b a+b
Tiếp xúc - c d c+d
Tổng a+c b+d a+b+c+d
Trong đó:
a+b là số người có tiếp xúc
c+d là số người không có tiếp xúc
a+c là số người có bệnh
b+d là số người không có bệnh
Ví dụ:
Bảng 3.2. Trình bày mối liên hệ giữa uống thuốc ngừa thai và nhồi máu cơ tim
(nghiên cứu bệnh chứng)
Có NMCT Không NMCT Tổng
UTNT + 23 304 327
UTNT - 133 2816 2949
Tổng 156 3120 3276
Bảng 3.2. Trình bày mối liên hệ giữa sử dụng thuốc ngừa thai và bệnh mạch vành
theo thời gian (nghiên cứu bệnh chứng)
UTNT Có BMV Không BMV Tổng
< 1 năm 4 31 35
1 – 4 năm 5 107 112
5 – 9 năm 7 127 134
≥ 10 năm 7 39 46
Không 133 2816 2949
Tổng 156 3120 3276
3. Các chỉ số mô tả sự liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh tật

3.1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR)
- Ước lượng mức độ liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh tật.

- Số lần nguy cơ phát bệnh ở nhóm người có tiếp xúc so với nguy cơ phát bệnh ở
nhóm người không tiếp xúc.
- RR là tỷ số giữa tỷ lệ bệnh ở nhóm có và không có tiếp xúc.
Tỷ lệ mới mắc trong quần thể phơi nhiễm

Nguy cơ tương đối =
Tỷ lệ mới mắc trong quần thể không phơi nhiễm
Phiên giải nguy cơ tương đối:

Nếu RR = 1 Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm = Nguy cơ trong nhóm không
phơi nhiễm (tức là không có sự kết hợp)
Nếu RR > 1 Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm > Nguy cơ trong nhóm không
phơi nhiễm (tức là có sự kết hợp dương tính; nhưng để quyết
định được yếu tố đó là nguyên nhân đòi hỏi phải có thêm một số
điều kiện khác)
Nếu RR < 1 Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm < Nguy cơ trong nhóm không
phơi nhiễm (tức là có sự kết hợp âm tính; nhưng để quyết định
đó là yếu tố bảo vệ cần có them các điều kiện khác.
Trong nghiên cứu thuần tập nếu mẫu được tính là số người thì:
I1 CI1 a/(a+b)
RR = = =
I0 CI0 c/(c+d)
Ví dụ:
Bảng 3.3. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu giả định của 3000 người hút thuốc và
5000 người không hút thuốc lá trong 3 năm nhằm nghiên cứu về mối liên quan
giữa hút thuốc và bệnh mạch vành. Sau đó theo dõi nhằm phát hiện xem có bao
nhiêu người mắc bệnh hoặc không mắc bệnh.
Bệnh Không bệnh Tổng
Những người có hút thuốc 84 2916 3000
Những người không hút thuốc 87 4913 5000
Tổng 171 7829 8000

Tỷ suất mới mắc trong những người phơi nhiễm: 84 x 100/3000 = 2,8 trong 3 năm
Tỷ suất mới mắc trong những người không phơi nhiễm: 87 x 100/5000 = 1,74 trong 3 năm
Nguy cơ tương đối (RR): 2,8/1,74 = 1,6
Với RR = 1,6 ta có nghĩa là “Những người có hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh
mạch vành cao gấp 1,6 lần so với những người không hút thuốc lá”.
3.2. Tỷ số số chênh (Odds ratio: OR)
Một loại số đo bệnh trạng khác, ngoài số hiện mắc và số mới mắc là số chênh và
được ký hiệu là O. Số chênh được tính theo công thức sau:
Số chênh = Nguy cơ : (1 - nguy cơ)
Theo công thức trên, số chênh luôn luôn có giá trị là một số dương. Nếu số
chênh bằng 0, thì nguy cơ bằng không, hay không có nguy cơ mắc bệnh. Nếu số
chênh bằng 1 thì nguy cơ bằng 0,5. Nếu số chênh bằng ∞ thì nguy cơ bằng 1. Như
vậy, số chênh có thể đo lường được nguy cơ mắc bệnh của một người và tỷ số của 2
số chênh có thể được dùng để so sánh khả năng mắc bệnh của hai người.
Ví dụ:
Bảng 3.4. Số đo mắc bệnh mạch vành ở người có cholesterol máu bành
thường và cholesterol máu cao, được theo dõi trong vòng 6 năm
Bệnh Không bệnh Tổng
Cholesterol ≥ 245 (mg/100ml) 51 (12,1%) 371 (87,9%) 422
Cholesterol ≤ 210 (mg/100ml) 16 (3,5%) 438 (96,5%) 454
Tổng 67 809 876
- Số chênh bệnh mạch vành ở những người tăng cholesterol máu là:
O1 = R1 : (1 – R1) = (51/422) : [1 – (51/422)] = 51/(422 – 51) = 51/371
- Số chênh bệnh mạch vành ở những người có cholesterol máu bình thường là:
O2 = R0 : (1 – R0) = (16/454) : [1 – (16/454)] = 16/(454 – 16) = 16/438
- Tỷ số số chênh bệnh mạch vành trong hai nhóm là:
O1 : O0 = (51/371) : (16/438) = 3,76
Với trị số của tỷ số số chênh bằng 3,76, chúng ta nói rằng người có cholesterol
máu cao có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 3,76 lần hơn những người có

cholesterol máu bình thường.
Tỷ số số chênh được ký hiệu là OR. Liên hệ bảng 3.3 chúng ta thấy 51 là a, 438
là d, 371 là b, 16 là c. Vì vậy công thức để tính OR là:
ad
OR =
bc
Trong công thức, chúng ta thấy rằng nếu bệnh là hiếm, a sẽ nhỏ và (a + b) tương
đương với b; tương tự, c sẽ nhỏ và (c + d) tương đương với d. Khi đó:
RR = [a/(a + b)] : [c/(c + d)] # (a/b) : (c/d) = ad/bc = OR
Như vậy, khi loại bệnh được khảo sát là hiếm, OR là số ước lượng gần đúng cho RR.
3.3. Nguy cơ qui trách
Nguy cơ qui trách được coi là đo lường cho cả sự kết hợp và tác động. Trong
thực tế người ta thường sử dụng nguy cớ qui trách như một đo lường sự tác động
nhiều hơn là sự kết hợp. Có hai loại nguy cơ qui trách thường hay được sử dụng là
nguy cơ qui trách cho nhóm phơi nhiễm và nguy cơ qui trách cho quần thể chung.
3.3.1. Nguy cơ qui trách cho nhóm phơi nhiễm (Attributable risk: AR)
Trong trường hợp nghiên cứu ung thư phổi và hút thuốc lá, khi tính nguy cơ qui
trách ta có thể trả lời được câu hỏi là bao nhiêu trường hợp ung thư phổi là do hút
thuốc lá và bao nhiêu trường hợp ung thư phổi có thể phòng ngừa được nếu không hút
thuốc lá? Nguy cơ qui trách chỉ ra rằng không phải tất cả các trường hợp mới mắc là
do phơi nhiễm vì một số cá thể không phơi nhiễm vẫn có thể mắc bệnh.
Nguy cơ qui trách = Mới mắc trong nhóm phơi nhiễm – Mới mắc trong nhóm
không phơi nhiễm
AR = R1 – R0
Theo những dữ kiện trong bảng 3.4, với R1 = 12% trong 6 năm và R0 = 4% trong
6 năm, chúng ta có: AR = R1 – R0 = 12% - 4 % = 8% trong 6 năm
Có nghĩa là “Nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành, thì trong 6 năm,
trong số 100 người tăng cholesterol máu sẽ có 8 người mắc bệnh mạch vành là thực
sự do cholesterol máu cao. Nói một cách khác, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh
mạch vành, thì ở 100 người tăng cholesterol máu nếu làm cho cholesterol máu trở lại
bình thường, trong vòng 6 năm có thể giảm được 8 người mắc bệnh mạch vành.

Phần trăm nguy cơ qui trách
Chúng ta có thể tính một số đo khác là phần trăm nguy cơ qui trách, cho phép
chúng ta hình dung được tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm được qui kết là do
nguyên nhân mà chúng ta đang khảo sát. Phần trăm nguy cơ qui trách được ký hiệu là
AR% và tính theo công thức sau:
AR% = AR/R1 = (R1 – R0) : R1 = 1 – (1/RR)
Ví dụ: Theo dữ kiện bảng 3.4, phần trăm nguy cơ qui trách của cholesterol máu
cao đối với bệnh mạch vành là:
AR% = (0,12 – 0,04) : 0,12 = 0,67 = 67%
Chúng ta nói rằng, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành thì ở những
người có cholesterol máu cao chỉ có 67% trong số họ mắc bệnh mạch vành là thực sự
do cholesterol máu cao. Nói cách khác, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch
vành và nếu những người tăng cholesterol máu kiểm soát được cholesterol máu của
mình thì sẽ giảm được 67% bệnh mạch vành trong số họ.
3.3.2. Nguy cơ qui trách dân số
Để biết được số trường hợp mắc bệnh do nguyên nhân nào đó trong toàn bộ dân
số, bao gồm những người có và không có phơi nhiễm, chúng ta sử dụng một số đo gọi
là nguy cơ qui trách dân số, được ký hiệu là PAR và tính theo công thức sau:
PAR = RT – R0
Với RT là nguy cơ mắc bệnh trong toàn bộ dân số, gồm cả những người phơi
nhiễm và không phơi nhiễm. Theo dữ kiện của bảng 3.4, dân số toàn bộ là 876, trong
đó có 67 người mắc bệnh mạch vành, vậy RT = 67 : 876 = 0,076 trong vòng 6 năm.
Nguy cơ qui trách dân số sẽ là:
PAR = RT – R0 = 0,076 – 0,04 = 0,036 trong vòng 6 năm hay là 36/1000 trong 6
năm. Chúng ta nói rằng, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành thì trong
1000 người của toàn dân số (gồm những người có cholesterol máu cao và bình
thường), chỉ có 36 trường hợp bệnh mạch vành là thực sự do cholesterol máu cao. Suy
ra, nếu trong toàn dân số không còn ai bị cholesterol máu cao, thì trong 6 năm, cứ mỗi
1000 người sẽ giảm được 36 trường hợp bệnh mạch vành.
Phần trăm nguy cơ qui trách dân số
Tương tự như đối với nguy cơ qui trách, chúng ta có thể tính một số đo khác là

phần trăm nguy cơ qui trách dân số, cho phép chúng ta hình dung được tỷ lệ mắc bệnh
trong toàn bộ dân số, bao gồm những người có và không phơi nhiễm, được qui kết là
do nguyên nhân mà chúng ta khảo sát. Phần trăm nguy cơ qui trách dân số được ký
hiệu là PAR% và tính theo công thức sau:
PAR% = PAR/RT = (RT – R0) : RT
Theo dữ kiện bảng 3.4, phần trăm nguy cơ qui trách dân số của cholesterol máu
cao đối với bệnh mạch vành (hay phần trăm nguy cơ qui trách của cholesterol máu
cao đối với bệnh mạch vành trong toàn bộ dân số) là:
PAR% = PAR/RT = 0,036 : 0,076 = 0,47 = 47%
Chúng ta nói rằng, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành, thì trong
toàn bộ dân số gồm những người có cholesterol máu cao và bình thường, chỉ có 47%
những trường hợp bệnh mạch vành là thực sự do cholesterol máu cao. Suy ra, nếu
trong toàn bộ dân số không còn ai bị cholesterol máu cao, tỷ suất bệnh mạch vành sẽ
giảm 47%.

1. Trình bày được sự kết hợp bệnh tật và yếu tố phơi nhiễm lên bảng 2x2.
2. Tính và phiên giải được các chỉ số mô tả sự liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh tật.

BÀI 4
QUAN NIỆM VỀ NGUYÊN NHÂN TRONG DỊCH TỄ HỌC
1. Trình bày được khái niệm về nguyên nhân trên quan điểm dịch tễ học.
2. Phân biệt được các loại nguyên nhân.
3. Liệt kê và áp dụng được 5 tiêu chí dùng để phán xét tính nhân quả của một sự kết
hợp tìm thấy trong một nghiên cứu y học
NỘI DUNG
Dịch tễ học là một môn khoa học cơ bản của Y tế công cộng mà mục đích cuối
cùng của nó là tăng cường sức khỏe cũng như kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật. Mục
đích này sẽ đạt được qua những nghiên cứu để xác định những nguyên nhân của bệnh
hay nói một cách khác, xác định mối liên quan giữa sức khỏe hoặc bệnh tật với những
yếu tố trong những quần thể người. Khái niệm về tính nguyên nhân là quan trọng vì
một trong những mục tiêu hàng đầu của dịch tễ học là có thể lượng giá được rằng một
mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh là có tính nhân quả.
1. Khái niệm về nguyên nhân
Trong dịch tễ học, chúng ta có thể định nghĩa nguyên nhân của bệnh là “một sự
kiện, một điều kiện hoặc một đặc tính giữ một vai trò thiết yếu trong việc tạo ra sự
xuất hiện của bệnh” (Rothman). Nói một cách khác, một nguyên nhân của bệnh là một
yếu tố (đặc tính, hành vi, biến cố,...) ảnh hưởng đến sự xuất hiện.
Có thể xác nhận sự tồn tại của quan hệ nhân quả khi nào có bằng chứng chỉ ra
rằng sự xuất hiện của 1 phần hoặc phức hợp các yếu tố này thì sẽ giảm tần suất của 1
bệnh và khi loại bỏ 1 trong các yếu tố này thì sẽ giảm tần suất của bệnh đó (Lilienfeld
and Lilienfeld – 1980).
Trong “tam giác dịch tễ học” người ta cũng mô tả bệnh thường là kết quả tương
tác giữa ba yếu tố túc chủ, tác nhân gây bệnh và môi trường tạo thuận lợi cho sự phơi
nhiễm. Vì thế nguyên nhân gây bệnh không chỉ đơn thuần là do tiếp xúc với tác nhân

mà còn có thể do nhiều yếu tố khác kết hợp. Ví dụ, sự phát triển của bệnh lao không
chỉ là do nhiễm M. tuberculosis là đủ mà còn cần những yếu tố quan trọng khác là tính
cảm thụ của túc chủ và mức độ phơi nhiễm. Chính những yếu tố này quyết định sự
xâm lấn mô có thể xảy ra hay không và chỉ khi có sự xâm lấn và phản ứng mô thì mới
gây ra được bệnh lao (Hình 4.1).
Sự đông đúc Sự đông đúc
Suy dinh dưỡng

Túc chủ
Nhiễm Xâm lấn mô Bệnh
Chủng ngừa cảm thụ
trùng lao
và phản ứng
Di truyền
Yếu tố nguy cơ của bệnh lao Cơ chế của bệnh lao
(xa hậu quả) (gần hậu quả)
Hình 4.1. Những nguyên nhân của bệnh lao

2. Các loại yếu tố nguyên nhân
2.1. Khái niệm “Bánh nguyên nhân của Rothman”
Hình 4.2 trình bày 3 phức hợp nguyên nhân đủ với những nguyên nhân thành
phần gồm A, B, C, D, D, E, F, G, H, I, J. A là nguyên nhân cần vì nó hiện diện trong
tất cả các phức hợp nguyên nhân đủ, nhưng tự nó không phải là nguyên nhân đủ.
Không bệnh Bệnh Bệnh
E A H A J A
D B G B I C
C F F
Hình 4.2. Bánh nguyên nhân của Rothman

2.2. Nguyên nhân cần
Nguyên nhân cần (nhưng không đủ) của một bệnh là một nguyên nhân cần có
để cho bệnh xuất hiện, có nghĩa là tất cả những trường hợp bệnh đều phải tiếp xúc với
nó, hay nói cách khác, một nguyên nhân là cần, khi không có nó bệnh sẽ không phát
triển, nhưng có nó chưa chắc bệnh sẽ xảy ra. Ví dụ, sự tiếp xúc với Mycobacterium
tuberculosis là cần để cho bệnh lao phát triển, nhưng không đủ bởi vì không phải ai bị
nhiễm M. tuberculosis cũng sẽ phát bệnh lao. Tương tự như vậy đối với nhiễm HPV
và ung thư cổ tử cung.
Bảng 4.1. Mối liên quan giữa một nguyên nhân cần với khả năng xảy ra bệnh
Bệnh Không bệnh
Phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG
Không phơi nhiễm SAI ĐÚNG
2.3. Nguyên nhân đủ

Nguyên nhân đủ (nhưng không cần) của một bệnh là một nguyên nhân chắc
chắn sẽ gây ra bệnh, có nghĩa là tất cả những trường hợp có tiếp xúc với nó sẽ mắc
bệnh, hay nói một cách khác, một nguyên nhân là đủ khi bệnh luôn luôn là kết quả của
nó. Ví dụ, sự tiếp xúc với một số lớn virus dại xâm nhập vào cơ thể là một nguyên
nhân đủ ở một người cảm nhiễm, vì bệnh dại lâm sang và tử vong sẽ xảy ra hầu như
không tránh khỏi.
Bảng 4.2. Mối liên quan giữa một nguyên nhân đủ và hậu quả
Phơi nhiễm ĐÚNG SAI
Không phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG
2.4. Nguyên nhân cần và đủ

Nguyên nhân chắc chắn sẽ gây ra bệnh và sẽ không có bệnh nếu không có sự
hiện diện của nguyên nhân đó. Ví dụ, quan điểm trước đây về nhiễm HIV và bệnh
AIDS.

Bảng 4.3. Mối liên quan giữa một nguyên nhân cần và đủ với khả năng
xảy ra bệnh
Phơi nhiễm ĐÚNG SAI
Không phơi nhiễm SAI ĐÚNG
2.5. Nguyên nhân thành phần

Đến nay, người ta đã nhận thấy được bản chất đa yếu tố của tính nguyên nhân
trong nhiều bệnh. Tất cả những yếu tố đó là những thành phần tạo nên nguyên nhân
đủ của một bệnh. Một nguyên nhân thành phần riêng lẻ hiếm khi tự nó là một nguyên
nhân đủ. Ngay cả khi tiếp xúc với một tác nhân lây nhiễm cao như virus sởi cũng
không chắc chắc mắc sởi, mà cần phải có thêm những điều kiện khác. Ví dụ, túc chủ
phải cảm nhiễm và những yếu tố khác của túc chủ cũng có thể có góp phần. Mặc khác,
một tác nhân hiếm khi gây ra bệnh trên một người khỏe mạnh lại có thể sinh bệnh khi
có sự hiện diện đúng lúc của những điều kiện khác. Ví dụ như Pneumocystis carinii,
gần như vô hại ở một số người khỏe mạnh nhưng gây ra viêm phổi có khả năng tử
vong ở những người mà hệ thống miễn dịch đã bị suy ếu do virus gây suy giảm miễn
dịch ở người (HIV). Do đó, sự hiện diện của sinh vật Pneumocystis carinii là một
nguyên nhân cần nhưng không đủ của bệnh viêm phổi do pneumocystis. Mỗi một
bệnh có thể được gây ra do nhiều phức hợp nguyên nhân đủ khác nhau. Chúng là
những con đường khác nhau hướng về cùng một đích mà người ta có thể coi đó là
“mạng” nguyên nhân (Hình 4.3)

Xơ vữa động mạch
Tắc mạch vành Huyết khối
Nhồi máu cơ tim Thiếu tuần hoàn Ít vận động

bàng hệ
Stress Béo phì Tăng huyết áp Hút thuốc lá
Áp lực Đái Di Cá tính

xã hội tháo truyền và stress
đường
Lipid, triglycerit, choloesterol
Yếu tố di truyền
Hình 4.3 Một ví dụ minh họa mạng nguyên nhân
Hút thuốc tự nó không phải là một nguyên nhân đủ, vì không phải mọi người
hút thuốc đều bị ung thư phổi. Hút thuốc cũng không phải là một nguyên nhân cần, vì
ung thư phổi có thể xảy ra ở những người chưa bao giờ hút thuốc. Ung thư phổi có thể
là kết quả của một nguyên nhân đủ bao gồm hút thuốc là một nguyên nhân thành
phần. Tương tự đối với cholesterol máu cao và bệnh mạch vành.
Bảng 4.4. Mối liên quan giữa một nguyên nhân thành phần với khả năng
xảy ra bệnh
Phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG
Không phơi nhiễm ĐÚNG ĐÚNG
3. Ứng dụng khái niệm nguyên nhân vào phòng ngừa

Ứng dụng những khái niệm của nguyên nhân vào phòng ngừa, chúng ta không
cần phải xác định mọi thành phần của một nguyên nhân đủ trước khi chúng ta có thể

có hành động phòng ngừa. Đồng thời có khi cũng không cần và không thể nghiên cứu
quá sâu về cơ chế sinh bệnh trước khi phòng ngừa. Chúng ta có thể phòng bệnh bằng
cách ức chế bất cứ một thành phần đơn lẻ nào của một nguyên nhân đủ. Ví dụ, loại bỏ
thuốc sẽ ngừa được ung thư phổi, dù rằng một số ung thư phổi vẫn sẽ xảy ra vì những
nguyên nhân khác và cũng không cần thiết phải tìm hiểu quá sâu về chất gì trong
thuốc lá gây ra ung thư phổi. Một ví dụ khác cho thấy, nếu chỉ nhìn vấn đề theo cơ chế
sinh bệnh, thì chúng ta chỉ có thể khống chế bệnh lao bằng trụ sinh và thuốc chủng
ngừa. Nhưng thực tế tỉ lệ chết vì lao đã giảm đáng kể từ lâu trước khi kháng sinh được
sử dụng do can thiệp vào các yếu tố kinh tế, xã hội có ảnh hưởng đến tính cảm thụ của túc chủ.
4. Phán xét một sự kết hợp nhân quả
Phán xét một sự kết hợp nhân quả (suy diễn nhân quả) là tiến trình rút ra kết
luận về quan hệ nhân quả dựa trên các dữ kiện và kiến thức. Trong đó có 2 câu hỏi
chính cần trả lời là: Có thật sự có sự kết hợp? Nếu có, phải chăng đó là sự kết hợp
nhân quả? Chúng ta không nên suy diễn nguyên nhân khi chưa thỏa mãn 1 số điều
kiện nhất định. Thật sự có sự kết hợp và có ý nghĩa thống kê? Sự kết hợp là thất chứ
không phải do các sai lệch? Thỏa mãn các tiêu chí xác định nhân quả (Hình 4.4).
Không Sự kết hợp không nhân quả (lặp lại
Sự kết hợpkhông
có ý nghĩa thống kê
nghiên cứu mẫu lớn hơn)
Có
Không
Sai lệch chọn lựa, thông tin được loại trừ Sự kết hợp không nhân quả
Có
Không
Yếu tố gây nhiễu được khử và sự kết Sự kết hợp không nhân quả
hợp vẫn còn tồn tại
Có
Không
Các tiêu chí xác định nhân quả được Sự kết hợp không nhân quả
thỏa mãn
Có Không - Mô hình nguyên nhân

Suy diễn nhân quả - Trực tiếp
- Gián tiếp
- Tương tác
Hình 4.4 Lưu đồ suy diễn nhân quả

Có nhiều cách để xác định một mối quan hệ là nhân quả, hay nói cách khác,
xác định một yếu tố nào đó chính là nguyên nhân của một nhân quả. Ba phương pháp
được trình bày dưới đây được sử dụng trong những nghiên cứu y khoa.
4.1. Định đề Henle – Koch (1877)
Định đề Henle - Koch gồm có bốn mệnh đề theo một trình tự, đó là:
1. Mầm bệnh phải hiện diện trong mỗi một ca bệnh.
2. Mầm bệnh phải được phân lập và nuôi cấy trong môi trường.
3. Mầm bệnh phải gây ra bệnh đặc thù khi chủng vào một động vật cảm nhiễm.
4. Mầm bệnh rồi sẽ được phân lập và xác định từ động vật đó.
Bốn thành phần của định đề Henle - Koch thể hiện sự chặt chẽ và khép kín của
một quá trình tìm bằng chứng về nguyên nhân. Ví dụ, để xác định rằng một con cừu,
với những biểu hiện lâm sàng mà chúng ta đang quan sát thấy là mắc bệnh than thì
trong cơ thể của cừu phải có mầm bệnh than. Điều này phải được xác nhận với việc
phân lập được mầm bệnh than qua nuôi cấy một bệnh phẩm được lấy từ cơ thể cừu
đang có những biểu hiện lâm sàng. Mầm bệnh mà chúng ta phân lập được và xác định
là trực khuẩn than nếu được chủng vào một cơ thể cừu lành mạnh sẽ gây ra những
biểu hiện lâm sang đặc thù của bệnh than. Từ con cừu bệnh sau khi được chủng mầm
bệnh than, chúng ta có thể một lần nữa phân lập lại được trực khuẩn than với một qui
trình y như ở con cừu bệnh đầu tiên.
Khi áp dụng định đề Henle - Koch để suy diễn nguyên nhân, chúng ta giả
thuyết rằng mỗi bệnh chỉ có một nguyên nhân và mỗi nguyên nhân chỉ gây ra một
bệnh. Do đó, trong lịch sử phát triển của y học, định đề Henle - Koch dù có những
đóng góp rất lớn vào quá trình xác định nguyên nhân của bệnh, nhưng chỉ thích hợp
trong những tình huống đặc biệt mà một nguyên nhân là trội và nguyên nhân đó có thể
lây truyền. Nó hữu ích cho bệnh nhiễm, không có ích cho bệnh mãn tính (tim, tiểu
đường, ung thư,…) và không thể khái quát hóa được.
4.2 Bằng chứng thực nghiệm
Những nghiên cứu thực nghiệm với cỡ mẫu đủ lớn, ngẫu nhiên, được thiết kế,
tiến hành và phân tích cẩn thận sẽ cung cấp những bằng chứng dịch tễ học trực tiếp và
mạnh nhất mà chúng ta có thể dựa vào để phán xét sự hiện diện của một mối liên quan
nhân quả. Tuy nhiên, với những đòi hỏi chặt chẽ và nghiêm ngặt, việc tiến hành một

nghiên cứu thực nghiệm là khó và có khi không thể làm vì liên quan đến y đức. Do đó,
những bằng chứng thực nghiệm trong thực tế là không có nhiều để chúng ta có thể sử
dụng làm cơ sở cho việc suy diễn nguyên nhân.
4.3 Những tiêu chí của Hill
Quá trình xác định tính nhân quả của một “sự kết hợp thấy được” qua một
nghiên cứu dịch tễ học, gồm một chuỗi những lý luận nhấn mạnh vào hai lĩnh vực:
1. Giá trị của sự kết hợp thấy được giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh, đối với một
nghiên cứu riêng lẻ;
2. Toàn bộ bằng chứng từ những nghiên cứu có liên quan có ủng hộ cho sự phán
xét nhân quả hay không.
Bradford Hill và Ủy ban cố vấn Y sĩ phẩu thuật Hoa Kỳ sau khi báo cáo về
Thuốc lá và sức khỏe vào năm 1964 đã thiết lập 9 tiêu chí để suy diễn nguyên nhân.
Đó là sức mạnh của sự kết hợp, khuynh độ liều - đáp ứng (mối liên hệ liều - đáp ứng),
trìn tự thời gian (mối liên hệ thời gian), tính hằng định, hợp lý về mặt sinh học, sự chặt
chẽ của bằng chứng, tính đặc hiệu, bằng chứng thực nghiệm vào loại suy. Trong thực
tế, chúng ta có thể tập trung vào 5 tiêu chí được liệt kê dưới đây. Ba tiêu chí đầu bao
gồm những khía cạnh về tính chính xác, do đó có thể áp dụng cho một nghiên cứu
riêng lẻ; hai tiêu chí sau áp dụng chung cho việc lượng giá những mối liên quan mà
chúng ta cho rằng là nhân quả.
4.3.1 Sức mạnh của sự kết hợp
Bản chất của tiêu chí này là nguy cơ cao có ý nghĩa thống kê. Mối liên quan
giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh càng mạnh (có nghĩa là số đo kết hợp càng lớn), càng ít
có khả năng mối liên quan là do sai lệch. Ví dụ, những người hút thuốc lá từ 20
điếu/ngày trở lên có nguy cơ chết vì ung thư thanh quản cao gấp 20 lần những người
không hút thuốc. Mức độ kết hợp mạnh này vẫn còn sau khi khử tác động của những
biến số có thể gây nhiễm như giới, tuổi, uống rượu. Nếu có một yếu tố nào, không
phải hút thuốc lá, có thể tăng nguy cơ với một mức độ lớn như thế thì chúng ta có thể
thấy một tỷ lệ phơi nhiễm rất cao với yếu tố đó ở những người hút thuốc lá so với
những người không hút. Vì chúng ta chưa thấy được yếu tố đó. Do đó, mức độ kết hợp
mạnh giữa hút thuốc lá và ung thư thanh quản có thể cho thấy rằng hút thuốc lá có thể
là một trong những nguyên nhân.

4.3.2 Khuynh độ liều - đáp ứng
Bản chất của tiêu chí này là tiếp xúc càng nhiều thì nguy cơ mắc bệnh càng
cao. Tần số bệnh tăng (hoặc giảm) theo liều lượng hoặc mức độ của yếu tố phơi nhiễm
sẽ củng cố cho một sự suy diễn nguyên nhân. Những nghiên cứu về hút thuốc lá và
bệnh mạch vành cho thấy tỷ lệ tử vong tăng dần ở người không hút, hút vừa và hút
nặng.
4.3.3 Trình tự thời gian
Bản chất của tiêu chí này là yếu tố tiếp xúc phải đi trước bệnh tật. Trình tự thời
gian của nguyên nhân và hậu quả có nghĩa là cái được gọi là nguyên nhân phải có
trước cái được gọi là hậu quả theo diễn biến thời gian.
4.3.4 Tính hằng định
Bản chất của tiêu chí này là kết quả nhất quán trong tất cả các dân số khác
nhau. Nếu tất cả những nghiên cứu về một mối liên quan cho những kết quả định
lượng tương tự sự suy diễn nguyên nhân sẽ được củng cố. Tiêu chí này là đặc biệt
quan trọng nếu những nghiên cứu được thực hiện với những dân số, phương pháp và
thời điểm khác nhau. Ví dụ, rất nhiều những nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ từ
trước đến nay ở nhiều nơi khác nhau đều cho thấy sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch
vành ở những người hiện đang hút thuốc lá.
4.3.5 Tính hợp lý về mặt sinh học
Bản chất của tiêu chí này là yếu tố tiếp xúc có liên quan đến cơ chế sinh bệnh.
Nếu những hiệu quả giả định có ý nghĩa trong bối cảnh của những lý thuyết và sự hiểu
biết sinh học hiện hành, chúng ta có thể chấp nhận được sự lý giải nhân quả. Ví dụ,
mối quan hệ nhân quả giữa uống rượu vừa phải và giảm nguy cơ bệnh mạch vành
được củng cố với cơ chế rằng rượu làm tăng Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) và (HDL)
tăng cao có tác dụng giảm nguy cơ bệnh mạch vành.
KẾT LUẬN
Hầu hết những hiện tượng sức khỏe ở con người không do một nguyên nhân
duy nhất hoặc riêng lẻ gây ra mà do nhiều yếu tố với những tác dụng hổ tương phức
tạp. Một biện pháp can thiệp nhằm ngăn ngừa bệnh tật có thể tác động vào bất cứ một
nguyên nhân thành phần nào thích hợp của toàn bộ mạng lưới nguyên. Tuy nhiên, việc

phán đoán tính nhân quả của một sự kết hợp tìm thấy từ một nghiên cứu dịch tễ học
đòi hỏi sự vận dụng tổng hợp cùng lúc của nhiều tiêu chí phán đoán khác nhau.

1. Trình bày được khái niệm và các loại yếu tố nguyên nhân.
2. Trình bày được các phương pháp phán xét một sự kết hợp nhân quả.

BÀI 5
BỆNH VÀ SỰ XUẤT HIỆN DỊCH
1. Liệt kê được bốn giai đoạn trong quá trình phát triển của một bệnh.
2. Liệt kê được ba thành phần của dây chuyền lây.
3. Mô tả được những ứng dụng của lịch sử tự nhiên và dây chuyền lây trong lĩnh
vực phòng ngừa.
4. Liệt kê được các hình thức của một vụ dịch và cách xác định một trường hợp
bệnh.
NỘI DUNG
Những nghiên cứu y khoa không chỉ tập trung vào bệnh mà còn quan tâm đến
những hiện tượng có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh. Bệnh và những hiện tượng
liên quan đến bệnh có thể được gọi chung là những hiện tượng sức khỏe, mà trong số
đó, những bệnh lây vẫn còn chiếm một phần đáng kể trong mô hình bệnh của nhiều
quốc gia trên thế giới. Ngay cả những nước đã phát triển, các bệnh lây do tính chất
quan trọng của chúng vẫn còn là một trọng tâm hoạt động của các cơ quan y tế, do đó
đã được nghiên cứu cặn kẽ và hiểu thấu đáo hơn so với những bệnh không lây. Những
nội dung trình bày dưới đây chủ yếu tập trung vào dịch tễ học của những bệnh lây,
nhưng cũng sát hợp với những bệnh không lây.
1. Lịch sử tự nhiên của bệnh
Lịch sử tự nhiên của bệnh là quá trình diễn tiến của một bệnh trên một cá nhân
theo thời gian mà không có bất kỳ một sự can thiệp nào của y khoa. Quá trình này bắt
đầu với sự tiếp xúc hoặc tích tụ những yếu tố có khả năng gây bệnh và nếu không có
can thiệp y khoa, quá trình này sẽ kết thúc bằng sự bình phục, tàn phế hoặc chết của
người bệnh.
Hầu hết các bệnh đều có lịch sử tự nhiên đặc trưng nhưng vẫn còn những bệnh
mà quá trình diễn tiến của chúng chưa được hiểu rõ. Trên một cá nhân, diễn tiến thông
thường của bệnh có thể bị tạm ngưng ở bất cứ thời điểm nào do những can thiệp của

một biện pháp điều trị hoặc phòng ngừa hoặc những thay đổi của túc chủ và rất nhiều
những ảnh hưởng khác.
Lịch sử tự nhiên bắt đầu với một sự tiếp xúc hoặc sự tích tụ của tác nhân gây
bệnh trong một túc chủ cảm thụ, đến một mức đủ để bắt đầu quá trình bệnh. Thời kỳ
này là giai đoạn cảm nhiễm.
Ví dụ: trong bệnh mạch vành, giai đoạn cảm nhiễm tương ứng với thời kỳ nồng
độ cholesterol tăng cao dần trong huyết thanh. Đối với bệnh lây, tác nhân gây bệnh
thường là một vi sinh. Đối với bệnh ung thư, đó là những yếu tố sinh ung thư, những
sợi abestos hoặc những thành phần trong khói thuốc lá (đối với ung thư phổi) và
những yếu tố kích thích ung thư như estrogen (đối với ung thư nội mạc tử cung).
Những tác nhân gây bệnh hoặc những yếu tố tạo sự thuận lợi cho sự xuất hiện
của bệnh được gọi chung là những yếu tố nguy cơ. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay
đổi được, ví dụ, hút thuốc lá là một hành vi nguy cơ có thể bỏ được. Tuy nhiên, một số
yếu tố nguy cơ khác không thể thay đổi, ví dụ, tuổi và giới tính được xác định là
những yếu tố có thể tăng nguy cơ mắc một số bệnh nhưng đây là những yếu tố không
thể thay đổi được. Thời điểm thông
Triệu thường của chẩn
chứng đoán
Những biến
bắt đầu
đổi bệnh lý
Tiếp
xúc
GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN HỒI

GIAI ĐOẠN BỆNH GIAI ĐOẠN BỆNH
CẢM PHỤC, TÀN PHẾ
BÁN LÂM SÀNG LÂM SÀNG
NHIỄM HOẶC CHẾT
Hình 5.1. Những giai đoạn trong lịch sử tự nhiên của bệnh
Thời kỳ của những biến đổi bán lâm sàng hoặc bệnh lý tiềm ẩn thường theo sau
sự tiếp xúc và kết thúc khi những triệu chứng bệnh bắt đầu. Trong giai đoạn này, bệnh
chưa có những triệu chứng lâm sàng, nhưng tác nhân gây bệnh đã tạo ra những biến
đổi bệnh lý trong cơ thể túc chủ. Ví dụ, hiện tượng xơ vỡ ở động mạch vành xảy ra
trước khi có những triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng của bệnh mạch vành tim; hoặc

những biến đổi tiền ác tính ở mô trong các bệnh ung thư.
Đối với những bệnh lây, thời kỳ này được gọi là thời kỳ ủ bệnh; đối với những
bệnh mãn tính, thời kỳ này được gọi là thời kỳ tiềm ẩn. Thời kỳ này có thể ngắn
khoảng vài giây trong những hiện tượng mẫn cảm hoặc phản ứng với độc tố, cho tới
khoảng nhiều thập niên đối với một vài bệnh mãn tính.
Thời kỳ ủ bệnh là một thời khoảng cụ thể cho từng bệnh, ví dụ, đối với viêm gan
A, thời gian ủ bệnh từ 2-6 tuần. Đối với bệnh bạch cầu liên quan đến tiếp xúc với nổ
bom nguyên tử ở Hiroshima, đa số các trường hợp đã có thời kỳ tiềm ẩn là 6-7 năm và
biến thiên trong khoảng từ 2-12 năm. Dù rằng bệnh là tiềm ẩn trong thời kỳ ủ bệnh
nhưng vẫn có thể có một vài những biến đổi bệnh lý có thể phát hiện được bằng
những phương pháp xét nghiệm. Hầu hết những chương trình sàng lọc cố gắng phát
hiện bệnh trong giai đoạn này của lịch sử tự nhiên vì nếu chẩn đoán sớm được bệnh
thì can thiệp sớm có hiệu quả hơn là điều trị vào một giai đoạn trễ.
Sự khởi phát của những triệu chứng đánh dấu sự chuyển tiếp từ bệnh bán lâm
sàng và hầu hết bệnh thường được chẩn đoán trong giai đoạn bệnh lâm sàng. Ở giai
đoạn này, những biến đổi về giải phẫu và chức năng đã đủ để tạo ra những triệu chứng
hoặc dấu hiệu thấy được. Diễn tiến của giai đoạn bệnh lâm sàng rất thay đổi, ở một số
người, quá trình bệnh có thể không bao giờ diễn tiến đến bệnh có biểu hiện lâm sàng,
tuy nhiên, ở một số người khác, nó có thể kết thúc bằng một phổ rộng của bệnh lâm
sàng, từ nhẹ đến nặng hoặc chết.
Sau khi qua hết giai đoạn lâm sàng, bệnh sẽ bước sang giai đoạn hồi phục, tàn
phế hoặc chết. Sự tàn phế được biểu hiện như là sự hạn chế hoạt động của một cá
nhân và khái niệm này chú trọng vào sự mất chức năng hơn là những khiếm khuyết
thể chất. Cùng một mức độ tàn phế về thể chất như nhau nhưng mỗi cá nhân có phản
ứng khác nhau, do đó chức năng của cơ quan hay bộ phận đã bị tàn phế sẽ biểu hiện
khác nhau.
2. Những ứng dụng của lịch sử tự nhiên của bệnh
2.1. Phòng ngừa
Những sự hiểu biết về lịch sử tự nhiên của một bệnh cho thấy rằng bệnh có một
quá trình diễn tiến theo thời gian và một khi bệnh đã xuất hiện thì thường những thay
đổi bệnh lý do nó tạo ra là không thể thay đổi được. Do đó, mục đích của y khoa là,

nếu có thể được, luôn luôn phát hiện và can thiệp vào những giai đoạn sớm của lịch sử
tự nhiên. Những hoạt động phòng ngừa được xây dựng căn cứ trên khái niệm này.
Hiểu một cách đơn giản, phòng ngừa có nghĩa là ngăn chặn sự phát triển của bệnh
trước khi nó xảy ra. Tuy nhiên, tùy theo cơ chế tác dụng của biện pháp được áp dụng,
phòng ngừa có thể chia làm bốn mức độ khác nhau:
- Phòng ngừa bậc 0: ngăn không cho yếu tố nguy cơ xuất hiện, ví dụ, cấm sản xuất
thuốc lá trong phòng ngừa ung thư phổi và các bệnh tim mạch.
- Phòng ngừa bậc 1: giữ cho bệnh hoàn toàn không xảy ra, ví dụ, chủng ngừa đối với
những bệnh truyền nhiễm.
- Phòng ngừa bậc 2: nhằm phát hiện sớm bệnh khi chưa có triệu chứng và khi điều trị
sớm có thể ngăn bệnh không khởi phát, ví dụ làm thí nghiệm phết mỏng PAP trong
sàng lọc ung thư cổ tử cung.
- Phòng ngừa bậc 3: gồm những hoạt động ngăn ngừa những hậu quả xấu hơn hoặc
những biến chứng sau khi bệnh đã khởi phát, ví dụ, sử dụng thuốc ức chế bêta để giảm
nguy cơ tử vong đối với những bệnh nhân đã hồi phục sau nhồi máu cơ tim.
Như vậy theo cơ chế tác dụng, những mức độ phòng ngừa 0, 1, 2 và 3 đã tấn
công vào các giai đoạn tương ứng sau đây của lịch sử tự nhiên: trước giai đoạn cảm
nhiễm, trong giai đoạn cảm nhiễm, trong giai đoạn bán lâm sàng; trong 2 giai đoạn
lâm sàng và hồi phục; tàn phế hoặc chết.
2.2 Hiện tượng tảng băng trong chẩn đoán lâm sàng
Do phổ lâm sàng thay đổi rộng, những trường hợp chẩn đoán bởi bác sĩ lâm sàng
trong cộng đồng thường chỉ đại diện cho “chóp của tảng băng”. Có nhiều trường hợp
còn quá sớm để chẩn đoán hoặc có thể vẫn không có triệu chứng.
Ví dụ, theo tổ chức Y tế thế giới, đối với sốt xuất huyết Dengue, khi có một
trường hợp sốc được chẩn đoán trong bệnh viện thì tại khu vực sinh sống của trường
hợp đó có khoảng 150-200 người đang mắc bệnh lặng lẽ chưa được phát hiện. Một
trường hợp được chẩn đoán tại bệnh viện chính là phần nổi của tảng băng thấy được
nhưng phần chìm rất lớn lại không thể thấy được. Điều thách thức đối với người làm
công tác sức khỏe công cộng là những người nhiễm trùng tiềm tàng hoặc không chẩn
đoán được vẫn có thể lây cho những người khác. Những người bị nhiễm nhưng có
bệnh bán lâm sàng như vậy được gọi là những người mang trùng.

Người mang trùng thường là những người ở trong thời kỳ ủ bệnh hoặc nhiễm
trùng tiềm ẩn. Những người bệnh sởi, viêm gan A và một vài bệnh khác có khả năng
lây vào một vài ngày trước khi khởi phát những triệu chứng. Mặt khác, những người
mang trùng cũng có thể là những người đã phục hồi từ bệnh lâm sàng của họ, như
những người mang virus viêm gan B mạn tính.
3. Dây chuyền lây
3.1 Tam giác Dịch tễ học
Bệnh thường được mô tả là kết quả của một sự tương tác giữa ba yếu tố:
túc chủ, tác nhân gây bệnh và môi trường tạo thuận lợi cho sự phơi nhiễm. Ba
yếu tố này được trình bày ở ba đỉnh của một tam giác được gọi là tam giác hay
bộ ba dịch tễ học. Khi sự tương tác xảy ra, túc chủ sẽ trở nên cảm nhiễm với
bệnh.
Tác nhân
Túc chủ Môi trường
Hình 5.2. Sơ đồ của bộ ba hay tam giác dịch tễ học

Yếu tố tác nhân:
Trước đây, từ “tác nhân” ám chỉ một vi sinh vật truyền nhiễm như virus, vi
trùng, ký sinh trùng hoặc các vi sinh vật khác. Khi dịch tễ học được áp dụng cho
những bệnh không lây, khái niệm về tác nhân được mở rộng ra để bao gồm những
nguyên nhân vật lý và hóa học có thể gây ra bệnh.
Yếu tố túc chủ:
Những yếu tố túc chủ là những yếu tố nội tại ảnh hưởng đến sự tiếp xúc, tính
cảm nhiễm hoặc đáp ứng của một cá nhân đối với tác nhân gây bệnh. Những yếu tố
túc chủ có ảnh hưởng đến khả năng tiếp xúc của một người gồm: tuổi, chủng tộc, giới,
tình trạnh kinh tế xã hội và những hành vi.
Những yếu tố túc chủ ảnh hưởng đến tính cảm nhiễm và đáp ứng của một

người đối với một tác nhân gồm: tuổi, thành phần di truyền, tình trạng dinh dưỡng và
miễn dịch, cấu trúc cơ thể học, sự hiện diện của bệnh hoặc dược phẩm và bản chất tâm lý.
Yếu tố môi trường:
Những yếu tố môi trường là những yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến tác nhân và
cơ hội tiếp xúc. Chúng bao gồm những yếu tố vật lý (địa dư, thời tiết), môi trường vật
lý (một nhà điều dưỡng, bệnh viện); những yếu tố sinh học (côn trùng lan truyền tác
nhân); và những yếu tố kinh tế xã hội (sự đông đúc, vệ sinh và sự sẵn có của những
dịch vụ sức khỏe).
3.2 Dây chuyền lây
Cơ chế tạo ra một bệnh trên một túc chủ diễn tiến qua một quá trình được gọi là
dây chuyền lây. Sự lây truyền bắt đầu khi tác nhân rời bỏ vật chủ hoặc túc chủ của nó,
qua một ngõ ra rồi được chuyển tải bằng một cách thức lây nào đó và xâm nhập qua
một ngõ vào thích hợp để gây nhiễm một túc chủ cảm thụ.
- Vật chủ của một tác nhân gây bệnh là nơi cư trú mà trong đó tác nhân sống và phát
triển. Một vật chủ có thể là con người, súc vật hoặc môi trường. Vật chủ không nhất
thiết là nguồn mà từ đó tác nhân được chuyển qua túc chủ.
Ví dụ: vật chủ của Clostridium botulium là đất nhưng nguồn của hầu hết những
trường hợp nhiễm là thực phẩm đóng hộp không kỹ có chứa bào tử C. botulium.
Cách thức lây

Vật chủ Giọt nước bọt Túc chủ
Ngõ ra Tác nhân Tiếp xúc trực tiếp cảm thụ
Sinh vật trung gian Ngõ vào
Vật chuyên chở
Qua không khí
Hình 5.3. Dây chuyền lây

+ Vật chủ người: có hai loại, đó là những người bệnh có triệu chứng và những người
mang trùng. Một người mang trùng là một người bệnh không có biểu hiện lâm sàng
nhưng có khả năng truyền tác nhân sang người khác. Có nhiều loại người mang trùng
khác nhau:
• Người mang trùng không triệu chứng, không bao giờ có triệu chứng trong suốt
thời gian bị nhiễm.

• Người mang trùng ẩn là những người có khả năng lây truyền trước khi bệnh
lâm sàng.
• Người hồi phục mang trùng là những người có khả năng lây truyền sau khi
bệnh lâm sàng.
• Người mang trùng mạn tính là người tiếp xúc mang một tác nhân (như virus
viêm gan B hoặc samonella typhi) trong một thời gian kéo dài (hàng tháng
hoặc hàng năm) theo sau lần nhiễm trùng ban đầu.
Khả năng truyền bệnh của những người mang trùng là đáng kể vì họ không nhận
thức được rằng họ bị nhiễm cho nên không có biện pháp phòng ngừa đặc biệt để ngăn
lây lan. Ngược lại, những người có triệu chứng thường ít có khả năng lây rộng rãi vì
khi có triệu chứng họ sẽ có nhiều khả năng được chẩn đoán và điều trị, do đó giảm
thiểu cơ hội tiếp xúc với những người khác.
+ Vật chủ súc vật: Những bệnh của động vật có thể lây từ súc vật sang người trong
một số điều kiện. Trong những bệnh này, súc vật là vật chủ và người là vật chủ tình
cờ. Một nhóm khác của những bệnh với vật chủ súc vật là những bệnh gây ra do virus
được truyền do côn trùng hoặc gây ra do ký sinh trùng.
+ Vật chủ môi trường: Thực vật, đất và nước trong môi trường cũng là những vật
chủ đối với một số tác nhân lây, ví dụ, vi nấm (sống và nhân lên trong đất), trực khuẩn
Legionnaire (trong những hồ chứa nước từ những tháp làm lạnh hoặc những máy cô
đặc sinh hơi tạo ra).
- Ngõ ra: là con đường mà qua đó một tác nhân rời túc chủ nguồn. Ngõ ra thường
tương ứng với điểm mà tác nhân khu trú, ví dụ, trực khuẩn lao và virus cúm rời đường
hô hấp, sán máng qua nước tiểu, vi khuẩn tả trong phân, những con cái ghẻ trong vết
thương ở da; một vài những tác nhân qua đường máu có thể đi ra bằng cách xuyên qua
nhau, trong khi những loại khác đi ra bằng đường da, cụ thể qua vết cắt hoặc kim hoặc
qua những động vật tiết túc hút máu.
+ Những cách thức lây: Sau khi một tác nhân rời khỏi vật chủ tự nhiên của nó, nó có
thể được truyền qua một túc chủ cảm thụ bằng nhiều cách. Những cách thức lây có thể
được xếp loại là trực tiếp hoặc gián tiếp; hoặc ngang hoặc thẳng.
Trong sự lây truyền trực tiếp, tác nhân được chuyển giao tức khắc từ một vật chủ

sang một túc chủ cảm thụ do tiếp xúc trực tiếp (qua nôn, tiếp xúc da – da, giao hợp,
tiếp xúc với đất hoặc thực vật có chứa những sinh vật lây), hoặc qua trung gian của
giọt nước bọt (trong một khoảng cách ngắn trước khi giọt nước bọt rơi xuống đất).
Trong sự lây truyền gián tiếp, một tác nhân được chuyên chở từ một vật chủ tới một
túc chủ cảm thụ bởi:
- Những hạt treo trong không khí.
- Những sinh vật trung gian, là những trung gian có sự sống, ví dụ, những động
vật tiết túc như ruồi chuyên chở Shigella trên những phần phụ của nó. Trong sự
chuyên chở cơ học, tác nhân không nhân lên hoặc không trải qua những biến
đổi sinh lý bên trong sinh vật trung gian. Khi tác nhân trải qua những biến đổi
bên trong sinh vật trung gian thì sinh vật trung gian sẽ là một chuyên chở sinh
học và được xem là một túc chủ trung gian.
- Những vật chuyên chở là những trung gian không có sự sống, ví dụ như thức
ăn, nước, những sản phẩm sinh học (máu), những đồ dùng (khăn tay, chăn, dao
phẩu thuật,…)
- Ngõ vào: tác nhân gây bệnh xâm nhập vào túc chủ cảm thụ qua một ngõ vào và ngõ
vào để xâm nhập một túc chủ mới thường giống với ngõ ra để rời bỏ túc chủ nguồn.
Ví dụ, virus cúm phải rời đường hô hấp của túc chủ nguồn và xâm nhập đường hô hấp
của túc chủ mới. Đường lây truyền phổ biến của nhiều tác nhân gây bệnh đường ruột
là đường phân – miệng, vì những sinh vật được thải ra trong phân, được chuyên chở
bởi những bàn tay bẩn và rồi chuyển sang một vật chuyên chở (như thức ăn, nước,
dụng cụ nấu nướng…) để vào miệng của một túc chủ mới. Những ngõ vào khác gồm
có da (bệnh giun móc), màng nhày (giang mai, mắt hột), và máu (viêm gan B).

Bảng 5.1. Những cách thức lây truyền bệnh
Cách thức lây
Trực tiếp - Tiếp xúc trực tiếp
- Sự lan ra của giọt nước bọt
Gián tiếp - Qua không khí

- Qua vật chuyên chở
- Qua sinh vật trung gian
+ Cơ học
+ Sinh học
- Qua vật chuyên chở
Ngang - Tiếp xúc trực tiếp người – người

- Qua sinh vật trung gian
Thẳng - Mẹ truyền sang con qua nhau thai
- Túc chủ: mắc xích cuối cùng trong dây chuyền lây là một túc chủ cảm thụ. Tính
cảm thụ của một túc chủ tùy thuộc vào những yếu tố di truyền, tính miễn dịch và
những yếu tố chung khác. Các yếu tố chung chống lại sự nhiễm bệnh gồm: da, màng
nhày, tính axit của dạ dày, phản xạ ho, những đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu có
thay đổi khả năng của một cá nhân đề kháng lại sự nhiễm hoặc hạn chế tính sinh bệnh.
Những yếu tố chung có thể tăng tính cảm thụ là suy dinh dưỡng, nghiện rượu, bệnh
hoặc điều trị làm hỏng đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu.
Tính miễn dịch đặc hiệu có liên quan đến những kháng thể bảo vệ trực tiếp chống lại
một tác nhân cụ thể. Một cá nhân có được kháng thể bảo vệ bằng hai cách:
- Miễn dịch chủ động: tự phát triển kháng thể qua đáp ứng nhiễm trùng, vắc xin,
giả độc tố.
- Miễn dịch chủ động: thụ đắc những kháng thể từ mẹ trước khi sinh, qua nhau,
do được tiêm kháng độc tố hoặc globulin miễn dịch.
Dây chuyền lây có thể bị gián đoạn khi một tác nhân không tìm được túc chủ

cảm thụ. Điều này có thể xảy ra khi trong quần thể có một tỷ lệ cao những cá thể đề
kháng lại với tác nhân. Khả năng lan truyền của mầm bệnh ở nhóm người này là
không cao mà tập trung vào một số ít người cảm nhiễm. Khái niệm này được gọi là
tính miễn dịch quần thể.
Mức độ cần có của tính miễn dịch quần thể để ngăn chặn hoặc triệt tiêu một trận
bùng phát dịch là thay đổi tùy theo bệnh. Theo lý thuyết, tính miễn dịch quần thể có
nghĩa là không phải người nào ở trong cộng đồng cũng phải đề kháng (miễn dịch) để
ngừa sự lan truyền bệnh và sự xảy ra dịch. Thực tế đã cho thấy, tính miễn dịch quần
thể đã không ngăn được những trận bùng phát bệnh sởi và ban trong những dân số có
tính miễn dịch cao khoảng 85 đến 90%. Một vấn đề là, trong những dân số miễn dịch
cao, con số tương đối ít của những người cảm nhiễm thường quần tụ thành những
nhóm nhỏ do có những đặc tính riêng về văn hóa và kinh tế xã hội. Nếu tác nhân được
đưa vào một trong những nhóm nhỏ này, một trận bùng phát dịch có thể xảy ra.
3.3. Những ứng dụng của dây chuyền lây
Nếu biết được một tác nhân đi ra và xâm nhập một túc chủ như thế nào, và
những cách lây truyền của nó là gì, chúng ta có thể xác định được những biện pháp
kiểm soát thích hợp. Nói chung, những biện pháp kiểm soát nên nhằm vào mắc xích
nào trong dây chuyền lây là nhạy cảm nhất với sự can thiệp. Đối với một số bệnh, sự
can thiệp thích hợp nhất có thể hướng vào sự kiểm soát hoặc loại bỏ tác nhân ngay từ
nguồn. Trong bệnh viện, những bệnh nhân có thể được điều trị hoặc/và cách ly, với
những cảnh giác “cẩn thận lây đường ruột”, “cẩn thận lây đường hô hấp”, “cẩn thận
chung”, và những thứ tương tự cho những lối ra khác nhau. Trong cộng đồng, đất có
thể được giải nhiễm hoặc phủ lại để ngăn chặn sự thoát ra của tác nhân.
Đôi khi chúng ta hướng những can thiệp vào cách thức lây, đối với sự lây
truyền trực tiếp, chúng ta có thể cho điều trị những túc chủ nguồn, hoặc giáo dục túc
chủ nguồn tránh loại tiếp xúc đặc thù liên quan đến sự lây truyền.
Trong bệnh viện, vì hầu hết những sự nhiễm trùng được truyền đi qua tiếp xúc
trực tiếp, rửa tay là cách quan trọng nhất để ngăn bệnh lan tràn. Đối với kiểu lây
truyền qua vật chuyên chở, có thể giải nhiễm hoặc loại bỏ vật chuyên chở. Đối với
kiểu lây truyền phân miệng, có thể giảm nguy cơ nhiễm trong tương lai bằng cách
thanh khiết lại môi trường và giáo dục người dân làm tốt vệ sinh cá nhân. Đối với kiểu

lây truyền qua không khí, có thể thay đổi sự thông khí hoặc áp suất không khí, lọc và
xử lý không khí. Đối với kiểu lây truyền qua sinh vật trung gian, chúng ta thường
kiểm soát bằng cách giảm thiểu hoặc thanh toán quần thể côn trùng trung gian.
Cuối cùng, chúng ta có thể áp dụng những biện pháp bảo vệ ngõ vào của một
túc chủ có khả năng cảm thụ hoặc giảm tính cảm thụ của một túc chủ có khả năng. Ví
dụ, bao tay và khẩu trang của một nha sĩ là nhằm bảo vệ nha sĩ đối với nước bọt,
những chất tiết và máu của bệnh nhân cũng như bảo vệ bệnh nhân đối với nha sĩ.
Kháng sinh phòng ngừa và tiêm chủng là những chiến lược để cải thiện sự bảo vệ của
một túc chủ cảm thụ.
4. Sự xuất hiện bệnh thành dịch
4.1. Mức độ bệnh
Con số những trường hợp bệnh hiện diện thường xuyên trong cộng đồng là
mức nền của một bệnh. Mức này không nhất thiết phải là mức mong đợi, mà trong
thực tế phải bằng không. Đúng ra nó là mức quan sát được. Về mặt lý thuyết, nếu
không có sự can thiệp nào xảy ra và nếu mức độ là đủ thấp để không làm giảm tổng số
người cảm thụ, bệnh sẽ tiếp tục xuất hiện mãi mãi ở mức nền. Do đó, mức nền thường
được coi là mức mong đợi của bệnh. Ví dụ, trong 4 năm, con số những trường hợp
báo cáo là từ 5-9, do đó giả sử rằng không có thay đổi trong dân số, chúng ta sẽ hy
vọng thấy vào khoảng 7 trường hợp được báo cáo trong năm tới.
Những bệnh khác nhau, trong những cộng đồng khác nhau, sẽ có những mô
hình khác nhau của sự xuất hiện mong đợi:
1) Một sự xuất hiện có mô hình bất thường với những trường hợp lẻ tẻ xảy ra vào
những khoảng thời gian bất thường được gọi là ca lẻ tẻ.
2) Một mức độ xuất hiện duy trì ở một mức bệnh thấp cho tới trung bình được
xem là mức lưu hành.
3) Một sự xuất hiện duy trì ở mức độ cao được gọi là mức lưu hành cao.
4) Thỉnh thoảng, mức bệnh vượt hơn mức mong đợi, trong một vùng vào một thời
điểm cụ thể, nó được gọi là một vụ dịch. Những nhân viên sức khỏe cộng đồng
thường dùng từ bùng phát, cùng một nghĩa với dịch, nhưng từ bùng phát ít làm
kinh động công chúng.
5) Khi một trận dịch lan ra một vài quốc gia hoặc đại lục, ảnh hưởng một số lớn

người, nó được gọi là đại dịch.
Một trận dịch có thể xảy ra khi tác nhân và túc chủ cảm thụ hiện diện đủ số và
tác nhân có thể được chuyển tải một cách có hiệu quả từ nguồn đến những túc chủ
cảm thụ. Cụ thể hơn, một trận dịch có thể sinh ra trong những điều kiện sau đây:
- Một sự gia tăng tức thời về số lượng hoặc độc lực của tác nhân
- Tác nhân vừa được đưa vào một vùng mà từ trước giờ nó không có
- Cách thức lây mạnh hơn, do đó nhiều túc chủ cảm thụ bị tiếp xúc hơn
- Một vài thay đổi về tính cảm thụ trong đáp ứng của túc chủ với tác nhân
- Những yếu tố làm tăng sự tiếp xúc của túc chủ hoặc gây sự xâm nhập qua
những ngõ vào mới.
4.2. Các mô hình dịch
Đôi khi chúng ta xếp loại những vụ dịch tùy theo chúng lan tràn như thế nào
trong dân số. Một trận dịch nguồn chung là một trận dịch mà trong đó tất cả các
trường hợp bệnh đều tiếp xúc với một tác nhân chung. Nếu tiếp xúc trong một khoảng
thời gian tương đối ngắn, mỗi trường hợp đều phát bệnh vào cuối một thời kỳ ủ bệnh,
thì trận dịch nguồn chung lại được xếp loại là một trận dịch nguồn điểm. Trận dịch
của những trường hợp bệnh bạch cầu sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima có một
nguồn điểm tiếp xúc. Trong một vài trận dịch nguồn chung, những trường hợp có thể
được tiếp xúc trong một khoảng thời gian nhiều ngày, nhiều tuần hoặc lâu hơn với sự
tiếp xúc liên tục hoặc không liên tục.
Một trận dịch không có một nguồn chung nhưng lan dần từ người này qua
người khác được gọi là một trận dịch nhân rộng. Thường thì sự lây truyền là do tiếp
xúc trực tiếp người - người, như với bệnh giang mai. Sự lây truyền có thể sinh ra do
vật chuyên chở, như sự lây truyền viêm gan B hoặc HIV do dùng chung kim chích
hoặc sinh ra do sinh vật trung gian như sự lây truyền của sốt vàng do muỗi.
Một số trận dịch có thể có một số đặc tính của cả dịch nguồn chung và dịch
nhân rộng. Mô hình của một trận dịch nguồn chung theo sau bởi một sự lan truyền thứ
phát người – người không phải là hiếm. Những kiểu này được gọi là dịch hỗn hợp. Ví
dụ, một trận dịch nguồn chung của lỵ trực trùng xảy ra ở một nhóm 3000 phụ nữ tham
gia một nhạc hội, nhiều người phát sinh triệu chứng sau khi trở về nhà. Trong một vài
tuần sau, người ta phát hiện những trường hợp lỵ lan tràn theo kiểu lây người – người

từ những người tham dự nhạc hội.
Cuối cùng, một số trận dịch không là nguồn chung theo nghĩa thông thường,
cũng không là nhân rộng kiểu người - người. Những trận dịch bệnh động vật và bệnh
truyền do sinh vật trung gian có thể là do tỉ suất nhiễm toàn bộ đầy đủ của những loài
túc chủ, sự hiện diện đủ của những sinh vật trung gian và có đủ tương tác người – sinh
vật trung gian.
4.3. Định nghĩa trường hợp
Một định nghĩa trường hợp là một bộ những tiêu chí để xác định rằng một
người là có một bệnh nào đó hoặc một tình trạng có liên quan đến sức khỏe. Với một
định nghĩa trường hợp chuẩn chúng ta bảo đảm rằng các trường hợp đều được chẩn
đoán theo một cách giống nhau, bất kể nó xảy ra ở đâu, khi nào hoặc được ai xác định.
Từ đó chúng ta có thể so sánh số những trường hợp bệnh xảy ra vào một thời gian
hoặc nơi chốn này với số xảy ra vào một thời gian và ở một nơi khác. Với một định
nghĩa trường hợp chuẩn, khi tìm thấy sự khác biệt trong sự xuất hiện bệnh, chúng ta
biết rằng có khả năng đó là sự khác biệt thật sự hơn là do các trường hợp đã được chẩn
đoán khác nhau.
Một định nghĩa trường hợp gồm có những tiêu chí lâm sàng và đôi khi những
giới hạn về thời gian, nơi chốn và người. Những tiêu chí lâm sàng thường bao gồm
những thử nghiệm xác định trong phòng xét nghiệm, nếu có hoặc nhóm những triệu
chứng (những điều phàn nàn chủ quan), dấu hiệu (những phát hiện lâm sàng khách
quan) và những phát hiện khác.
Một định nghĩa trường hợp không có nghĩa giúp chúng ta xác định một cách
đơn giản là có hoặc không có bệnh. Tùy theo trường hợp mà chúng ta quan tâm thỏa
được bao nhiêu trong số những tiêu chí đặt ra mà chúng ta có thể xếp trường hợp đó
vào những nhóm chẩn đoán khác nhau. Ví dụ, một trận dịch sởi, chúng ta có thể xếp
một người có sốt và phát ban là một trường hợp nghi ngờ có thể hoặc xác định là sởi,
tùy theo sự hiện diện của những bằng chứng nào có được về sởi. Trong những tình
huống khác, chúng ta tạm thời xếp một trường hợp là nghi ngờ hoặc có khả năng cho
đến khi có kết quả của phòng xét nghiệm; tùy theo kết quả đó, chúng ta sẽ xếp lại một
trường hợp hoặc là xác định hoặc là không phải một trường hợp. Giữa một trận dịch
lớn của một bệnh biết rõ nguyên nhân, chúng ta có thể xếp luôn một trường hợp là

nghi ngờ hoặc có thể, vì với mỗi bệnh nhân có hình ảnh lâm sàng hoặc tiền sử tiếp xúc
phù hợp thì tiến hành xét nghiệm là thừa hoặc không cần thiết. Những định nghĩa
trường hợp không chỉ nên dựa vào kết quả nuôi cấy phòng thí nghiệm, vì đôi khi sinh
vật có hiện diện nhưng không gây bệnh.
Những định nghĩa trường hợp có thể được thay đổi theo mục đích. Ví dụ,
những nhân viên y tế cần biết càng sớm càng tốt nếu có ai đó có những triệu chứng
của dịch hạch hoặc bệnh nhục tố do thức ăn để có thể lập kế hoạch cho những hành
động cần làm. Đối với những bệnh lây hiếm nhưng nghiêm trọng, khi cần phải xác
định mọi trường hợp có thể, những nhân viên y tế dùng một định nghĩa trường hợp
lỏng lẻo hoặc nhạy. Ngược lại, những nhà giám sát nguyên nhân của một trận dịch lại
muốn chắc chắn rằng bất cứ ai được bao gồm trong sự giám sát là thật sự có bệnh, do
đó một định nghĩa trường hợp chặt chẽ hoặc đặc hiệu sẽ được chuộng hơn.

1. Trình bày được lịch sử tự nhiên của bệnh và ứng dụng chúng trong dịch tễ học.
2. Trình bày được dây chuyền lây dịch tễ học.
3. Trình bày được sự xuất bệnh thành dịch.

BÀI 6
CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ HỌC
1. Liệt kê được 9 loại thiết kế nghiên cứu trong dịch tễ học.
2. Xác định được bản chất của các loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học.
3. Trình bày được những ưu điểm và nhược điểm của các loại thiết kế nghiên cứu.
NỘI DUNG
Tùy theo chiến lược nghiên cứu là mô tả bệnh trạng; hoặc phân tích để tìm yếu tố
nguy cơ (hay yếu tố nguyên nhân); hoặc tiến hành một biện pháp can thiệp, dịch tễ
học có thể sử dụng những loại hình nghiên cứu khác nhau và những loại hình đó được
gọi là những thiết kế nghiên cứu dịch tễ học.
Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học có thể được định nghĩa là “một kế hoạch mô tả
chi tiết những bước cơ bản để xác định đối tượng nghiên cứu, phương pháp thu thập,
phân tích và lý giải những dữ kiện nhằm mô tả về bệnh trạng hoặc suy diễn về nguyên
nhân của bệnh hoặc kết luận về hiệu quả của một biện pháp can thiệp sức khỏe”. Có
hai phương pháp dịch tễ học cơ bản trong nghiên cứu sức khỏe:

Bảng 6.1. Phân loại những thiết kế nghiên cứu dịch tễ học
Loại nghiên cứu Thiết kế nghiên Chiến lược nghiên Mục đích nghiên
cứu cứu cứu
Nghiên cứu quan sát
Nghiên cứu mô tả
Nghiên cứu tương Mô tả bệnh trạng trên Xác định mối liên
quan những dân số quan giữa yếu tố
nguy cơ và bệnh
Báo cáo một ca Mô tả bệnh trạng trên Mô tả đặc điểm bệnh

một ca cụ thể trạng của một ca
bệnh cụ thể
Hàng loạt ca Mô tả bệnh trạng trên Mô tả đặc điểm bệnh
một số ca trạng của nhiều ca
mắc cùng một lúc
Cắt ngang mô tả Mô tả bệnh trạng của Mô tả mô hình bệnh
những cá nhân trong trạng của một dân
một dân số. số.
So sánh số hiện mắc Hình thành giả
bệnh của những cá thuyết nhân quả
nhân trong hai nhóm
có và không có phơi
nhiễm
Nghiên cứu phân tích Cắt ngang phân So sánh số hiện mắc Xác định sự kết hợp
tích bệnh của những cá nhân quả giữa yếu tố
nhân trong hai nhóm nguyên nhân và
có và không có phơi bệnh
nhiễm

Bệnh - chứng So sánh tỷ lệ phơi Xác định sự kết hợp
nhiễm trong hai nhóm nhân quả giữa yếu tố
có bệnh và không có nguyên nhân và
bệnh bệnh
Đoàn hệ Tìm và so sánh số mới Xác định sự kết hợp
mắc bệnh trong hai nhân quả giữa yếu tố
nhóm có và không có nguyên nhân và
phơi nhiễm bệnh
Nghiên cứu can thiệp Thử nghiệm lâm So sánh tỷ suất khỏi Xác định hiệu quả
sàng bệnh ở những bệnh của một phác đồ
nhân trong hai nhóm điều trị trên những
được và không được bệnh nhân được điều
điều trị với một phác trị
đồ
Thử nghiệm thực So sánh tỷ suất mắc Xác định hiệu quả
địa bệnh ở hai nhóm người của một biện pháp
khỏe được và không phòng bệnh ở những
được áp dụng biện người khỏe
pháp dự phòng
Thử nghiệm can So sánh tỷ lệ mắc bệnh Xác định hiệu quả
thiệp cộng đồng của hai cộng đồng của một biện pháp
được và không được áp dự phòng bệnh trên
dụng biện pháp dự cộng đồng.
phòng
1. Nghiên cứu quan sát

Trong những nghiên cứu quan sát, người nghiên cứu chỉ đơn thuần quan sát
những tính chất tự có của bệnh trạng cũng như của những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh
trạng và hoàn toàn không có một tác động nào trên những tính chất đó. Có hai loại
nghiên cứu quan sát là nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích. Nếu mục tiêu
nghiên cứu nhằm mô tả bệnh trạng theo những thuộc tính sẵn có của nó, thiết kế

nghiên cứu sẽ là mô tả. Nếu mục tiêu nghiên cứu là xác định mối liên quan nhân quả
giữa những yếu tố phơi nhiễm và bệnh, chiến lược nghiên cứu sẽ là phân tích sự phân
bố của yếu tố phơi nhiễm (hoặc bệnh) trong hai nhóm bệnh và không bệnh (hoặc có và
không có phơi nhiễm) để tìm sự khác biệt. Những thiết kế nghiên cứu trong trường
hợp này thuộc loại nghiên cứu phân tích.
1.1. Nghiên cứu mô tả
1.1.1. Nghiên cứu tương quan
Nghiên cứu tương quan hay còn gọi là nghiên cứu sinh thái. Thiết kế nghiên
cứu này sử dụng dữ kiện trên toàn bộ những dân số để so sánh tần số bệnh của những
dân số đó trong thời gian hoặc tần số bệnh của một dân số vào những thời điểm khác
nhau. Nghiên cứu tương quan thường được sử dụng để hình thành giả thuyết về mối
liên quan giữa hai biến số, một biến số độc lập (nguyên nhân hay yếu tố phơi nhiễm)
và một biến số phụ thuộc (hậu quả hay bệnh). Ví dụ, khi so sánh lượng thịt ăn vào
trung bình hằng ngày cho một đầu người và tỷ lệ ung thư đại tràng ở phụ nữ của các
nước trên thế giới, kết quả cho thấy tỷ lệ ung thư đại tràng ngày càng tăng khi lượng
thịt ăn vào càng cao. Một giả thuyết có thể được hình thành từ kết quả nghiên cứu, đó
là ăn nhiều thịt sẽ tăng nguy cơ ung thư đại tràng ở phụ nữ.
Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu tương quan là: 1) Đối tượng nghiên cứu là
từng dân số, chứ không phải từng cá nhân; 2) Giá trị của biến số là trị số trung bình
của từng dân số, chứ không phải trị số cụ thể của từng cá nhân.

Tỷ suất ung thư đại
tràng/100.000 nữ
50 NZ
45
40 USA
35 Can
30 Den
UK
25
Swe
20 Net
Nor FDP
15 Isr
Jam Yug Fin DDP
10 PR Pol Ice
Jap Chi
Nig Rom
5 Hun
Col
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320
Lượng thịt ăn vào/ngày/người (gram)
Hình 6.1. Tương quan giữa lượng thịt ăn vào/người và ung thư đại tràng ở phụ
ngữ các nước. (Nguồn: Henneskens, H.C., Buring E.J. Epidemilogy in Medicine.
Little, Brown and Company. Doston. 1987: 19.)
Báo cáo một ca
Báo cáo một ca là một nghiên cứu mô tả những đặc tính bệnh trạng của một bệnh
xảy ra trên một đối tượng nghiên cứu duy nhất. Ví dụ: những bệnh nhi sốt xuất huyết
dengue nặng thường chết trong bệnh cảnh trụy tim mạch. Trong một mùa dịch, chúng
ta gặp một trường hợp sốt xuất huyết dengue tử vong vì suy hô hấp. Đây là một
trường hợp đặc biệt và hiếm gặp.
Những đặc điểm của bệnh trạng cùng những yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện
của bệnh có thể gợi ý về một mối liên hệ giữa những yếu tố nguy cơ và bệnh. Ví dụ:
Vào năm 1961, một báo cáo một ca được công bố về một trường hợp uống thuốc ngừa
thai để điều trị bệnh lạc sản nội mạc tử cung ở một phụ nữ 40 tuổi tiền mãn kinh. Sau
5 tuần lễ uống thuốc, bà bị thuyên tắc phổi. Vì thuyên tắc phổi là một bệnh thường
xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi hơn và giai đoạn hậu mãn kinh. Do đó, tác giả đã nghĩ

rằng thuốc ngừa thai có thể là nguyên nhân của trường hợp thuyên tắc phổi ở người
phụ nữ nói trên.
Nghiên cứu hàng loạt ca
Báo cáo hàng loạt ca mô tả một bệnh lý xảy ra trên một nhóm người. Ví dụ: nhận
xét đặc điểm lâm sàng của 80 trường hợp viêm loét dạ dày tá tràng nhập viện điều trị
tại khoa Nội A, bệnh viện X trong năm 2014 là một báo cáo hàng loạt ca mô tả những
đặc điểm lâm sàng của viêm loét dạ dày tá tràng xảy ra ở 80 bệnh nhân có những
thuộc tính riêng về tuổi, giới,… Nghiên cứu này không nhằm chứng minh một giả
thuyết nào và cũng không so sánh với một nhóm nào khác.
Báo cáo hàng loạt ca có thể giúp chúng ta phát hiện dịch hoặc sự xuất hiện của
một bệnh mới. Ví dụ: trong khoảng thời gian 6 tháng từ 1980 đến 1981, tại 3 bệnh
viện tại Los Angeles có 5 thanh niên khỏe mạnh đồng tính luyến ái được chẩn đoán là
viêm phổi do Pneumocystis carinii. Vì bệnh này thường xảy ra ở những người lớn tuổi
hơn, có hệ thống miễn dịch bị ức chế, do đó những trường hợp bất thường này gợi ý
rằng 5 bệnh nhân này đã mắc một bệnh gì trước đó, là một bệnh mà sau này được biết
tên là “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải” (AIDS). Hơn nữa, tất cả 5 bệnh nhân
là những người đồng tính luyến ái, khiến chúng ta có thể nghĩ đến một vài hành vi tình
dục nào đó có liên quan đến việc mắc bệnh.
Nghiên cứu cắt ngang
Loại thiết kế nghiên cứu này sử dụng những dữ kiện được thu thập trên từng cá
nhân. Bệnh trạng (có hoặc không có bệnh) và sự hiện diện của yếu tố có liên quan đến
bệnh (có hoặc không có phơi nhiễm) được ghi nhận vào cùng một thời điểm khảo sát.
Ví dụ: trong nghiên cứu về “thực hành ăn kiêng và kiểm soát cân nặng ở những bệnh
nhân người lớn tăng huyết áp tại bệnh viện X, trong suốt thời gian nghiên cứu có 192
bệnh nhân trong số những bệnh nhân đến khám ngoại chẩn, hoặc/và nhập viện tại
bệnh viện X được xác định có tăng huyết áp. Cùng lúc đó, một bộ câu hỏi được sử
dụng để phỏng vấn xem những bệnh nhân tăng huyết áp này có hoặc không có thực
hành kiểm soát cân nặng, uống rượu vừa phải và hạn chế ăn mặn. Tần số của những
thực hành này được phân tích theo những dữ kiện dân số, kinh tế xã hội (như tuổi,
giới, số người trong gia đình, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, thu nhập) và giai đoạn
bệnh, thời gian bệnh để tìm ra những ảnh hưởng có thể có của các yếu tố trên đối với

những thực hành của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, thực hành của bệnh nhân tăng
huyết áp và những yếu tố có thể ảnh hưởng đến những thực hành đó được ghi nhận ở
cùng một thời điểm.
Nghiên cứu cắt ngang được sử dụng như một nghiên cứu mô tả để ước lượng tỷ
suất hiện mắc của một bệnh trong dân số hoặc so sánh tỷ lệ hiện mắc của bệnh trong
những nhóm khác nhau của dân số. Tuy nhiên, nghiên cứu cắt ngang vẫn có thể được
sử dụng như một nghiên cứu phân tích để xác định nguyên nhân của một hiện tượng
sức khỏe. Một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa hai biến số nếu thỏa những tiêu chí
để suy diễn nhân quả (ví dụ: có đủ bằng chứng để xác định rằng biến số được coi là
nguyên nhân xuất hiện trước biến số được coi là hậu quả) thì người nghiên cứu có thể
khẳng định được mối quan hệ nhân quả. Trong trường hợp đó, nghiên cứu cắt ngang
được gọi là cắt ngang phân tích. Ví dụ: trong nghiên cứu nói về thực hành ăn kiêng và
kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp, giả sử kết quả cho thấy tỷ lệ thực hành
ăn kiêng là cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những người bệnh lâu năm so với tỷ lệ
tương ứng ở nhóm mới được chẩn đoán và nếu có đủ bằng chứng để chắc chắn rằng
bệnh nhân bắt đầu kiểm soát cân nặng sau khi được chẩn đoán tăng huyết áp thì người
nghiên cứu có thể kết luận rằng người bệnh tăng huyết áp càng lâu càng thực hành
kiểm soát cân nặng nhiều hơn những người mới mắc bệnh. Hiện nay, nghiên cứu cắt
ngang được sử dụng rộng rãi như một nghiên cứu phân tích để kiểm định những giả
thuyết nhân quả giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh, dựa trên kết quả tìm thấy của chính
nghiên cứu cắt ngang cùng sự ủng hộ của những bằng chứng sẵn có khác.
Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu cắt ngang là: 1) Không có điểm xuất phát
cụ thể (không bằng nguyên nhân cũng không bằng hậu quả); 2) Không có chiều
nghiên cứu rõ ràng so với chiều thời gian. Ưu điểm của nghiên cứu cắt ngang là có thể
thực hiện nhanh, ít tốn kém, nhưng có khuyết điểm là không xác định được trình tự
thời gian giữa nguyên nhân (yếu tố phơi nhiễm) và hậu quả (bệnh), vì cả hai yếu tố
này được ghi nhận vào cùng một thời điểm.
Nghiên cứu phân tích
Trong những nghiên cứu phân tích, người nghiên cứu chọn hai nhóm người để so
sánh nguy cơ mắc bệnh. Nếu những người có phơi nhiễm với một yếu tố nào đó có
nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn (hoặc ít hơn) những người không có phơi nhiễm thì kết

luận về một mối liên hệ nhân – quả giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh sẽ được xác lập.
Vì bản chất của nghiên cứu phân tích là nghiên cứu quan sát, do đó người nghiên cứu
chỉ quan sát để tìm bệnh (hoặc yếu tố phơi nhiễm) trên những người có/không phơi
nhiễm (hoặc có/không bệnh). Nghiên cứu phân tích luôn luôn cần một nhóm so sánh,
đó là nhóm những người không có bệnh để so sánh với nhóm bệnh hoặc nhóm những
người không có phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ để so sánh với nhóm có phơi
nhiễm.
Nghiên cứu bệnh chứng
Trong nghiên cứu bệnh chứng, một nhóm những người có bệnh (nhóm bệnh) và
một nhóm người không có bệnh (nhóm chứng) được chọn để quan sát. Người nghiên
cứu sẽ truy ngược về trong quá khứ để thu thập thông tin về sự phơi nhiễm với yếu tố
nguy cơ của những đối tượng nghiên cứu và sau đó, so sánh tỷ lệ phơi nhiễm trong hai
nhóm với nhau. Ví dụ: để tìm mối liên hệ giữa việc sử dụng estrogen và ung thư nội
mạc tử cung, một nhóm 317 phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung và một nhóm 317 phụ
nữ không có ung thư nội mạc tử cung được chọn để so sánh. Tiền sử về sử dụng
estrogen được ghi nhận trên cả hai nhóm. Phân tích so sánh tỷ lệ sử dụng estrogen ở
những phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung và những phụ nữ không bị ung thư nội mạc
tử cung cho thấy phụ nữ sử dụng estrogen có nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung 4,5
lần so với những phụ nữ không sử dụng estrogen.
Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu bệnh chứng là: 1) Xuất phát bằng hậu quả
(bệnh hoặc không bệnh); 2) Chiều nghiên cứu ngược chiều thời gian (truy ngược quá
khứ để tìm nguyên nhân).
Nghiên cứu bệnh chứng có ưu điểm là tương đối ít tốn kém về thời gian và chi
phí, nhưng vì khi bắt đầu nghiên cứu 2 biến cố phơi nhiễm và bệnh đều đã xảy ra nên
người nghiên cứu dễ phạm vào những sai lệch chọn lựa đối tượng, sai lệch hồi tưởng
(vì đối tượng nghiên cứu phải nhớ lại những thông tin trong quá khứ),và tương tự như
trong nghiên cứu cắt ngang, trình tự thời gian của nguyên nhân và hậu quả khó xác
định.
Nghiên cứu đoàn hệ
Trong nghiên cứu đoàn hệ, hai nhóm đối tượng được chọn dựa trên tiêu chí có
hoặc không có phơi nhiễm. Những đối tượng trong hai nhóm sẽ được theo dõi trong

một thời khoảng để xem có hoặc không có bệnh mới khởi phát. Thời gian theo dõi cần
phải đủ để bệnh có thể phát triển tính từ thời điểm đối tượng có phơi nhiễm. Nếu tỷ
suất mới mắc trong nhóm có phơi nhiễm là cao hơn (hoặc thấp hơn) so với tỷ suất này
trong nhóm không phơi nhiễm, thì mối liên hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh
sẽ được xác lập. Có hai loại nghiên cứu đoàn hệ là đoàn hệ tiến cứu và đoàn hệ hồi
cứu.
PN
Cắt ngang
B
Bệnh chứng
PN B
Đoàn hệ hồi cứu
PN B
Đoàn hệ tiến cứu
PN B
PN: phơi nhiễm

B: bệnh Thời điểm nghiên cứu
Hình 6.2. Trình tự thời gian của những loại thiết kế nghiên cứu quan sát phân tích
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Trong loại nghiên cứu này, khi bắt đầu nghiên cứu, việc phơi nhiễm (ở nhóm
có phơi nhiễm) là đã xảy ra, trong khi bệnh chưa khởi phát. Bệnh sẽ xảy ra, nếu có,
trong tương lai. Ví dụ: trong nghiên cứu sức khỏe điều dưỡng ở Hoa Kỳ, 120.000 nữ
đã có gia đình, tuổi từ 30 đến 55, được đưa vào nghiên cứu. Bắt đầu vào năm 1976,
một bộ câu hỏi phỏng vấn được dùng để thu thập những thông tin về dân số, tiền sử y
khoa, sinh đẻ và cách sống. Trong hai năm theo dõi, những nữ điều dưỡng này sẽ trả
lời một bộ câu hỏi phỏng vấn về những kết cuộc xảy ra, cũng như những thông tin cập
nhật về các yếu tố phơi nhiễm. Những nữ điều dưỡng này được xếp thành hai nhóm,
có và không có phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ, ví dụ uống thuốc ngừa thai, sử
dụng những kích thích tố hậu mãn kinh, thuốc nhuộm tóc, lượng mỡ trong khẩu phần
ăn, tuổi lúc sinh con đầu tiên và lúc mãn kinh, tiền sử bệnh của gia đình. Tỷ suất mới
mắc của bệnh được so sánh giữa hai nhóm và các tác giả đã cung cấp nhiều thông tin

quan trọng về mối liên quan giữa những yếu tố nguy cơ nói trên và các bệnh ung thư,
tim mạch.
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu
Điểm cốt lõi của nghiên cứu đoàn hệ là chiều nghiên cứu đi theo trình tự thời
gian, từ nguyên nhân đến hậu quả. Điều này có nghĩa là những đối tượng nghiên cứu
luôn luôn phải được chọn, bắt đầu với việc họ có hoặc không có phơi nhiễm với yếu
tố nguy cơ và được theo dõi cho đến lúc bệnh khởi phát. Tuy nhiên trong một số
trường hợp khi bắt đầu nghiên cứu, nếu bệnh đã xảy ra và người nghiên cứu xác định
được thời điểm phơi nhiễm đã xảy ra trước khi có bệnh thì thiết kế đoàn hệ hồi cứu có
thể được sử dụng. Thiết kế này được gọi là nghiên cứu đoàn hệ vì người nghiên cứu
xuất phát từ những đối tượng có hoặc không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và theo
dõi theo tiến trình của thời gian để khám phá bệnh có/không xảy ra. Nó được gọi là
hồi cứu vì vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, cả hai biến cố “phơi nhiễm” và “bệnh”
đều đã xảy ra, do đó trong quá trình thu thập dữ kiện, bước đầu tiên của người nghiên
cứu là đi ngược thời gian, trở về quá khứ để xuất phát bằng hai nhóm có và không
phơi nhiễm và lần theo thời gian để ghi nhận những bệnh mới xảy ra. Điểm mấu chốt
để phân biệt nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và hồi cứu là khi bắt đầu nghiên cứu bệnh
chưa (hoặc đã) xảy ra và người nghiên cứu, trong đoàn hệ hồi cứu phải có một bước
lùi lại trong quá khứ để lấy điểm xuất phát. Do đó, nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu còn có
tên gọi là đoàn hệ lịch sử.
Nghiên cứu đoàn hệ ưu điểm là có thể xác lập được mối liên hệ nhân quả giữa
yếu tố phơi nhiễm và bệnh (vì trình tự thời gian giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh là rõ
ràng, phơi nhiễm xảy ra trước khi có bệnh), nhưng có những khuyết điểm là tốn kém
về thời gian, chi phí và có thể phạm vào những sai lệch do đối tượng bị mất dấu trong
quá trình theo dõi. Nguyên tắc để nhận ra một nghiên cứu đoàn hệ là: 1) Xuất phát
bằng phơi nhiễm (có hoặc không phơi nhiễm), 2) Chiều nghiên cứu cùng chiều thời
gian.

Bảng 6.2. Ưu và khuyết điểm của những loại thiết kế nghiên cứu quan sát
phân tích
Đặc điểm Nghiên cứu cắt Nghiên cứu bệnh Nghiên cứu
ngang chứng đoàn hệ
Dễ thực hiện ++ + -
Chi phí + + ++
Tốn thời gian + ++ +++
Trình tự thời gian Không xác định Không xác định Xác định
của quan hệ nhân quả
Sức mạnh của bằng - - +
chứng quan hệ nhân quả
Đo lường trực tiếp nguy cơ - Ước lượng gần +
đúng khi bệnh là
hiếm
2. Nghiên cứu can thiệp

Bản chất của nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Đối
tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, một nhóm được can thiệp (có
nghĩa là được thử thuốc hoặc áp dụng một biện pháp can thiệp sức khỏe; tương đương
với nhóm phơi nhiễm trong nghiên cứu đoàn hệ), và một nhóm không được can thiệp
(có nghĩa là không được thử thuốc hoặc không được áp dụng một biện pháp can thiệp
sức khỏe; tương đương với nhóm không phơi nhiễm trong nghiên cứu đoàn hệ).
Những đối tượng trong hai nhóm sẽ được theo dõi trong một thời gian đủ để tác dụng
xuất hiện.
Đặc điểm khác biệt cơ bản giữa nghiên cứu can thiệp và nghiên cứu đoàn hệ là:
1) Người nghiên cứu không quan sát để xác định một đối tượng nghiên cứu là có hoặc
không có phơi nhiễm, mà chính người nghiên cứu quyết định cho một đối tượng sẽ
được hoặc không được phơi nhiễm (có hoặc không có can thiệp). Quá trình quyết định
đó là một sự phân bố ngẫu nhiên; 2) Trong suốt quá trình nghiên cứu hay can thiệp,
người nghiên cứu quyết định toàn bộ từng điều kiện cụ thể được áp dụng cho từng loại
đối tượng nghiên cứu, hay nói một cách khác, tác dụng mong đợi sẽ có hoặc không có

là tùy thuộc vào những điều kiện do người nghiên cứu tạo ra trên đối tượng nghiên
cứu.
Thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm lâm sàng là một nghiên cứu thử nghiệm với đối tượng nghiên cứu là
bệnh nhân, với hai mục đích, hoặc xác định hiệu quả của một phác đồ điều trị bệnh
hoặc tìm một biện pháp ngăn ngừa những dư chứng hoặc biến chứng của bệnh, ví dụ
tàn phế hoặc tử vong. Như đã trình bày ở trên, bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên
thành hai nhóm, một nhóm có phơi nhiễm (được áp dụng phác đồ nghiên cứu) và một
nhóm không phơi nhiễm (không được áp dụng phác đồ nghiên cứu). Yếu tố phơi
nhiễm trong thử nghiệm lâm sàng không phải là yếu tố phòng ngừa bậc 1, vì thử
nghiệm lâm sàng không có mục đích ngăn ngừa sự xuất hiện của bệnh.
Nếu chưa có sẵn một phác đồ điều trị, thì phác đồ thử nghiệm sẽ được so sánh
với một giả dược. Nếu phác đồ điều trị đã có sẵn, việc dùng giả dược cho nhóm chứng
sẽ không được cho phép về mặt y đức và phác đồ thử nghiệm sẽ được so sánh với một
phác đồ hiệu quả nhất hiện có. Hơn nữa, giả dược là không cần thiết nếu mục đích của
thử nghiệm lâm sàng là so sánh hiệu quả của những phác đồ điều trị khác nhau.
Thử nghiệm thực địa
Điểm khác biệt của thử nghiệm thực địa với thử nghiệm lâm sàng là đối tượng
nghiên cứu của thử nghiệm thực địa là người khỏe mạnh chứ không phải bệnh nhân.
Nghiên cứu thực địa thường đòi hỏi chi phí rất lớn vì hai lý do: 1) Khả năng mắc bệnh
của người khỏe là nhỏ hơn nhiều so với khả năng có biến chứng, trong một thời gian
ngắn của một người bệnh, do đó, thử nghiệm thực địa đòi hỏi một cỡ mẫu lớn; 2) Quá
trình thu thập dữ kiện với những đối tượng nghiên cứu là người khỏe đòi hỏi phải tiếp
xúc tại nhà, cơ quan, trường học,… do đó, càng tăng thêm chi phí.
Vì những lý do đó, mục đích của thử nghiệm thực địa được khu trú vào việc
tìm những biện pháp phòng những bệnh hoặc rất phổ biến (ví dụ thử nghiệm thực địa
xác định hiệu lực của sinh tố C liều cao để phòng ngừa cảm lạnh), hoặc rất trầm trọng
(ví dụ thử nghiệm thực địa xác định hiệu lực của vắc xin Salk để phòng ngừa bại liệt
là một nghiên cứu thí nghiệm trên con người lớn nhất trong lịch sử, bao gồm hàng
trăm nghìn học sinh được sử dụng vắc xin hoặc giả dược).
Thử nghiệm can thiệp cộng đồng

Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có thể được xem là một dạng mở rộng của
nghiên cứu thử nghiệm thực địa nhưng biện pháp can thiệp được áp dụng và đánh giá
cho cả một cộng đồng chứ không cho từng cá nhân. Những biện pháp can thiệp sử
dụng trong nghiên cứu can thiệp cộng đồng là những biện pháp dễ áp dụng cho cả
cộng đồng hơn là cho từng cá nhân, ví dụ, cung cấp flour trong nước sinh hoạt, giáo
dục sức khỏe bằng phương tiện truyền thông đại chúng,…
KẾT LUẬN
Chúng ta đã biết qua đặc tính của những thiết kế được sử dụng trong nghiên cứu
dịch tễ học. Những điểm cần lưu ý là:
1. Mỗi loại thiết kế có những ưu cũng như khuyết điểm của nó. Sự lựa chọn một
loại thiết kế khi tiến hành nghiên cứu cần phải:
i. Dựa vào câu hỏi nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu.
ii. Tùy thuộc vào bản chất của bệnh và yếu tố phơi nhiễm.
iii. Tính khả thi của nghiên cứu xét trên phương diện tài chánh, thời gian,
nhân lực.
iv. Những kiến thức sẵn có về đề tài nghiên cứu.
2. Mục tiêu cuối cùng của người nghiên cứu là tìm nguyên nhân của bệnh hoặc
một biến cố sức khỏe, có nghĩa là người nghiên cứu muốn khái quát hóa rằng mối liên
quan tìm thấy từ một hoặc một vài nghiên cứu của mình là có tính nhân quả. Việc làm
này thường khó. Ngay cả một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê từ một nghiên cứu đoàn
hệ riêng lẻ cũng không chắc chắn xác định được rằng đó là một mối liên hệ nhân quả
(có nghĩa là yếu tố phơi nhiễm thực sự là nguyên nhân gây bệnh) nếu những bằng
chứng khoa học đương thời không ủng hộ cho những kết quả mà chúng ta tìm thấy
trong nghiên cứu của mình. Ngược lại, như chúng ta đã biết rằng trình tự thời gian
giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh trong nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu bệnh chứng
là không thể (hoặc khó) xác định, nhưng chúng ta vẫn có thể dựa vào một sự kết hợp
có ý nghĩa thống kê tìm thấy từ một nghiên cứu cắt ngang hoặc nghiên cứu bệnh
chứng, để suy diễn nguyên nhân nếu có đủ bằng chứng của khoa học đương đại ủng
hộ cho kết quả tìm thấy của chúng ta.
3. Nguyên tắc để xác định loại của một thiết kế nghiên cứu:
i. Nghiên cứu quan sát và can thiệp: Trong nghiên cứu quan sát, người nghiên

cứu chỉ ghi nhận lại những hiện tượng thấy được trên đối tượng nghiên cứu. Trong
nghiên cứu can thiệp, người nghiên cứu tạo ra những điều kiện khác nhau theo yêu
cầu nghiên cứu trên từng đối tượng nghiên cứu.
ii. Nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích: Nghiên cứu mô tả, mô tả bệnh
trạng trên từng dân số một, nhưng không so sánh bệnh trạng của một dân số này với
một dân số khác. Nghiên cứu phân tích so sánh bệnh trạng của những dân số mang
những thuộc tính khác nhau để xác định những yếu tố quyết định của bệnh hay hiện
tượng sức khỏe. Nghiên cứu tương quan là một nghiên cứu mô tả, nhưng điểm khác
biệt so với những nghiên cứu khác là đối tượng nghiên cứu của nó là từng dân số chứ
không phải cá nhân.
iii. Các loại nghiên cứu phân tích: Nghiên cứu phân tích có mục đích chung là
xác định quan hệ nhân quả. Nguyên tắc để phân biệt các loại thiết kế nghiên cứu phân
tích là: 1) Dựa vào điểm xuất phát (nguyên nhân hoặc hậu quả, hay phơi nhiễm hoặc
bệnh); 2) Chiều nghiên cứu so với chiều thời gian. Cụ thể là:
- Nghiên cứu đoàn hệ có điểm xuất phát là nguyên nhân (hay phơi nhiễm) và
chiều nghiên cứu cùng chiều thời gian.
- Nghiên cứu bệnh – chứng xuất phát bằng hậu quả (hay bệnh) và chiều nghiên
cứu ngược chiều thời gian.
Nghiên cứu cắt ngang không có điểm xuất phát (không bắt đầu bằng nguyên nhân
cũng không bắt đầu bằng hậu quả), do đó không có chiều nghiên cứu cụ thể.
❖ Câu hỏi củng cố: Trình bày được ưu nhược điểm của từng thiết kế nghiên cứu
và ứng dụng của chúng trong nghiên cứu dịch tễ học.

BÀI 7
CÁC SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại các loại sai số
2. Nêu các biện pháp khắc phục sai số
3. Trình bày được khái niệm yếu tố nhiễu, yếu tố tương tác
4. Nêu biện pháp khắc phục yếu tố nhiễu
NỘI DUNG
1. Đại cương
Các điều tra dịch tễ học nhằm mục đích cung cấp các đo lường chính xác sự
xuất hiện bệnh (hay tình trạng sức khỏe nào đó). Tuy nhiên việc đo lường này không
dễ dàng và có nhiều nguy cơ sai số trong đo lường. Các nhà dịch tễ học đã dành nhiều
nỗ lực cho việc làm giảm thiểu các sai số này cũng như để đánh giá tác động của các
sai số không thể loại bỏ được. Sai số có thể ngẫu nhiên hoặc hệ thống.
2. Sai số ngẫu nhiên
Sai số ngẫu nhiên là sự lệch đi, do ngẫu nhiên, may rủi của một quan sát trên
một mẫu so với giá trị thật của quần thể, dẫn đến sự thiếu chính xác trong việc đo
lường sự kết hợp. Có ba nguồn sai số ngẫu nhiên chính: dao động về mặt sinh học
giữa các cá thể, sai số chọn mẫu và sai số đo lường.
Sai số ngẫu nhiên không bao giờ có thể loại bỏ được hoàn toàn vì chúng ta chỉ
có thể nghiên cứu trên một mẫu của quần thể. Sai số ngẫu nhiên là nguyên nhân của
một thực tế là cỡ mẫu nhỏ không thể đại diện cho tất cả các biến của quần thể. Cách
tốt nhất để làm giảm sai số chọn mẫu là tang cỡ mẫu của nghiên cứu, sự biến thiên cá
thể thường xảy ra và không đo lường nào là chính xác tuyệt đối. Sai số đo lường có
thể giảm đi bằng cách thiết kế đề cương chặt chẽ, và bằng cách tạo ra các đo lường cá
thể càng chính xác càng tốt. Các nhà điều tra cần hiểu các phương pháp đo lường đang
được sử dụng trong nghiên cứu, các sai số mà các nghiên cứu này có thể gây ra.

3. Sai số hệ thống
Sai số hệ thống (hay sai lệch) xảy ra trong dịch tễ học khi có khuynh hướng
đưa ra các kết quả sai khác một cách có hệ thống so với các giá trị thực. Một nghiên
cứu có ít sai số hệ thống được coi là có tính giá trị cao. Tính giá trị không chịu ảnh
hưởng của cỡ mẫu.
Các sai lệch chính là:
- Sai lệch do chọn
- Sai lệch do đo lường (hay phân loại)
3.1 Sai số do chọn hay sai số chọn
Sai số chọn xảy ra khi có một khác biệt có hệ thống giữa các đặc tính của
những người được chọn vào nghiên cứu và các đặc tính của những người không được
chọn vào nghiên cứu. Sai số chọn hiển nhiên xảy ra khi những người tham gia tự chọn
mình vào nghiên cứu có thể do họ không khỏe hoặc do họ đặc biệt lo lắng về một tình
trạng phơi nhiễm nào đó. Ví dụ, người ta biết rõ là những người chấp nhận lời mời
tham gia nghiên cứu về ảnh hưởng của hút thuốc lá thì khác với những người không
chấp nhận tham gia nghiên cứu về các thói quan hút thuốc của họ; những người không
tham gia thường là những người hút nhiều hơn. Trong các nghiên cứu về sức khỏe của
trẻ em cần có sự hợp tác của cha mẹ, thì sai số chọn có thể xảy ra. Trong một nghiên
cứu thuần tập về trẻ sơ sinh (Victora và cộng sự, 1987), thì tỷ lệ theo dõi thành công
trong 12 tháng thay đổi tùy thuộc vào mức thu nhập của cha mẹ. Nếu các cá nhân
tham gia vẫn ở lại trong nghiên cứu cho thấy những mối liên hệ khác với những người
không tiếp tục tham gia nghiên cứu, thì nghiên cứu sẽ đưa ra một ước lượng sai lệch
về mối liên hệ giữa phơi nhiễm và tình trạng sức khỏe.
Một sai số chọn quan trọng nữa xảy ra khi chính bệnh hay yếu tố điều tra làm
cho người ta không sẵn sàng tham gia cho nghiên cứu. Ví dụ, trong một xí nghiệp mà
ở đó công nhân phơi nhiễm với formaldehyde, thì những công nhân bị đau mắt nhiều
thường tự rời bỏ công việc hoặc theo lời khuyên của thầy thuốc. Những công nhân
còn lại ít bị ảnh hưởng và nếu nghiên cứu cắt ngang ở nơi làm việc về mối liên quan
giữa phơi nhiễm với formaldehyde và bệnh đau mắt rất có thể bị sai lệch.
1.2. Sai số đo lường
Sai số đo lường xảy ra khi việc đo lường các cá thể hay phân loại bệnh hoặc

tình trạng phơi nhiễm không chính xác (có nghĩa là chúng không đo lường đúng các
mà chúng phải đo lường).
Một dạng sai số đo lường đặc biệt quan trọng trong nghiên cứu bệnh chứng
được gọi là sai số nhớ lại. Sai số này xảy ra khi có sự nhớ lại các thông tin khác nhau
giữa các trường hợp bệnh và chứng; chẳng hạn, các trường hợp bệnh có nhiều khả
năng nhớ lại tình trạng phơi nhiễm trong quá khứ hơn, đặc biệt nếu tình trạng phơi
nhiễm được biết rộng rãi là có liên quan tới bệnh đang nghiên cứu (ví dụ, không tập
thể dục và bệnh tim).
4. Nhiễu
Trong một nghiên cứu về sự kết hợp giữa một phơi nhiễm và một yếu tố nhân
quả (hay yếu tố nguy cơ), thì nhiễu có thể xảy ra khi một yếu tố phơi nhiễm khác tồn
tại trong quần thể nghiên cứu và có liên quan tới cả bệnh và yếu tố phơi nhiễm mà
nghiên cứu quan tâm. Một vấn đề nảy sinh nếu như yếu tố ngoại lai này – chính bản
thân nó là một yếu tố quyết định hay là một yếu tố nguy cơ với tình trạng sức khỏe –
được phân bố không đồng đều giữa các tiểu nhóm có phơi nhiễm. Nhiễu xảy ra khi tác
động của các yếu tố phơi nhiễm (các yếu tố nguy cơ) không được tách biệt và vì vậy
đi đến kết luận không chính xác rằng tác động quan sát được là do một biến này chứ
không phải một biến khác gây ra.
Sơ đồ của yếu tố nhiễu
Yếu tố phơi nhiễm Bệnh tật
Yếu tố nhiễu
Tiêu chuẩn đối với yếu tố nhiễu:

1. Phải là yếu tố nguy cơ đối với bệnh
2. Phải có liên quan đến phơi nhiễm nhưng lại không phụ thuộc vào phơi nhiễm.
3. Không phải là yếu tố trung gian giữa phơi nhiễm và bệnh.
4. Phải thực sự tác động lên mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh.
5. Nhiễu và yếu tố phơi nhiễm có thể đổi chỗ cho nhau tùy theo mục đích của người
làm nghiên cứu.

Ví dụ: Trong nghiên cứu về mối quan hệ giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, thì
tuổi sẽ là yếu tố gây nhiễu nếu độ tuổi trung bình của nhóm không hút thuốc và nhóm
có hút thuốc lá trong quần thể nghiên cứu rất khác nhau vì tỉ lệ mới mắc ung thư phổi
tăng theo tuổi.
Ví dụ: Nhiễu có thể là lời giải thích cho mối quan hệ giữa uống cà phê và nguy
cơ bị bệnh mạch vành, vì người ta biết rằng uống cà phê có liên quan với hút thuốc lá:
người uống cà phê thì có nhiều khả năng hút thuốc lá hơn người không uống cà phê.
Người ta cũng biết rõ rằng hút thuốc lá là một nguyên nhân gây bệnh mạch vành. Vì
vậy, có thể là mối liên quan giữa uống cà phê và bệnh mạch vành chỉ đơn thuần phản
ánh sự kết hợp nhân quả đã được biết giữa thuốc lá với bệnh mạch vành. Trong tình
huống đó, hút thuốc làm nhiễu mối quan hệ bề ngoài giữa uống cà phê và bệnh mạch
vành.
Nhiễu: uống cà phê, hút thuốc lá và bệnh mạch

vành tim
Yếu tố phơi nhiễm Bệnh tật
(uống cà phê) (Bệnh mạch vành)
Yếu tố nhiễu
(Hút thuốc lá)
Kiểm soát nhiễu
Các phương pháp thường được sử dụng để kiểm soát nhiễu trong giai đoạn thiết kế
một nghiên cứu dịch tễ học đó là:
- Phân bố ngẫu nhiên
- Giới hạn
- Ghép cặp
Trong giai đoạn phân tích thì nhiễu có thể được kiểm soát bằng cách:
- Phân tầng
- Lập mô hình thống kê
Phân bố ngẫu nhiên: trong các nghiên cứu thực nghiệm, phân bố ngẫu nhiên
là biện pháp lý tưởng để đảm bảo rằng các biến nhiễu tiềm tàng được phân bố đồng
đều vào các nhóm được so sánh với nhau. Các cỡ mẫu phải đủ lớn để tránh sự không

phân bố ngẫu nhiên các biến số này. Phân bố ngẫu nhiên tránh được mối quan hệ giữa
các biến nhiễu tiềm tang và yếu tố phơi nhiễm đang được nghiên cứu.
Giới hạn: Giới hạn có thể được dùng để hạn chế nghiên cứu ở những người có
đặc tính cụ thể. Ví dụ trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của cà phê đối với bệnh
mạch vành, những người tham gia nghiên cứu có thể được giới hạn ở những người
không hút thuốc lá, vì vậy loại bỏ ảnh hưởng tiềm tàng do tình trạng hút thuốc lá.
Ghép cặp: Ghép cặp được sử dụng để kiểm soát nhiễu bằng cách chọn lựa
những người tham gia nghiên cứu sao cho đảm bảo rằng các biến nhiều tiềm tàng
được phân bố đồng đều vào 2 nhóm được so sánh với nhau. Ví dụ, trong nghiên cứu
bệnh chứng để tìm hiểu về mối quan hệ giữa tập thể dục và bệnh mạch vành, thì mỗi
một bệnh nhân có bệnh tim có thể đảm bảo rằng nhiễu do tuổi và giới tính không xảy
ra. Mặc dù ghép cặp được sử dụng rất nhiều trong các nghiên cứu bệnh -chứng, nhưng
nó lại có thể dẫn tới các vấn đề trong lựa chọn các trường hợp chứng nếu các tiêu
chuẩn để ghép cặp quá chặt chẽ hoặc quá nhiều, điều này được gọi là ghép cặp quá
mức.
Phân tầng và lập mô hình thống kê: Trong các nghiên cứu lớn người ta
thường kiểm soát nhiễu ở giai đoạn phân tích chứ không phải ở giai đoạn thiết kế.
Nhiễu sau đó có thể được kiểm soát bằng phân tầng, để đo lường độ mạnh của sự kết
hợp trong từng tầng thuần nhất và được định nghĩa rõ rang theo biến nhiễu. Nếu tuổi
là một yếu tố nhiễu, thì mối liên hệ có thể được đo lường, giả sử trong các nhóm tuổi
với khoảng cách là 10 năm, nếu giới tính hay chủng tộc là một yếu tố nhiễu, thì sự kết
hợp được đo lường riêng rẻ ở nam giới và nữ giới hoặc ở trong các nhóm chủng tộc
khác nhau. Các phương pháp hiện có có thể giúp tổng hợp sự kết hợp chung bằng cách
đưa ra một trung bình được hiệu chỉnh của các ước lượng tính cho mỗi tầng riêng biệt.
5. Yếu tố tương tác (yếu tố tác động)
Một yếu tố ngoại lai được cho là yếu tố tương tác khi tác động của yếu tố tiếp
xúc lên bệnh nghiên cứu bị biến đổi bởi sự hiện diện ở những mức độ khác nhau của
yếu tố ngoại lại này. Nói cách khác: Sự kết hợp giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật sẽ bị
biến đổi khi có sự hiện diện của yếu tố tương tác ở những mức độ khác nhau.
Ví dụ: Dưới đây là kết quả của một nghiên cứu cohort đánh giá tác động của hút
thuốc lá và tuổi đến tình trạng nhồi máu cơ tim.

Bảng 7.1. Phân bố tỷ suất mới mắc theo tình trạng hút thuốc lá và tuổi
Hút Nhồi
Tuổi Không Tổng RR
thuốc máu
+ 14 126 140 1.40
≤ 50
- 10 130 140 1.00
+ 18 42 60 3.60
> 50
- 5 55 60 1.00
+ 32 168 200 2.13
Chung
- 15 185 200 1.00
Trong ví dụ này, tác dụng của hút thuốc lá gây ra bệnh nhồi máu cơ tim khác nhau
theo tầng.
- Đối với người trẻ (≤ 50 tuổi), nguy cơ gây nhồi máu cơ tim là 1.40 lần ở người
hút thuốc lá so với người không hút thuốc lá.
- Đối với người già (> 50 tuổi), nguy cơ gây nhồi máu cơ tim là 3.6 lần ở người hút
thuốc lá so với người không hút thuốc lá.
- Nguy cơ tương đối của hút thuốc lá đối với nhồi máu cơ tim nếu tính chung cho
toàn bộ dân số là 2.13.
Như vậy, tuổi chính là yếu tố tương tác vì nó làm thay đổi tác động của hút thuốc
lên bệnh nhồi máu.
Yếu tố tương tác giúp nhà nghiên cứu xác định được nhóm đối tượng đích,
thuận lợi cho việc can thiệp về sau.

Tính RR (OR)
Phân tầng và tính RR

(OR) cho các tầng
RR (OR) phân tầng

giống nhau RR (OR) phân tầng
khác nhau
Không có yếu tố
Yếu tố tương tác
tương tác
Sử dụng RR (OR)
RR (OR) ≈ RR hiệu RR (OR) ≈ RR hiệu phân tầng
chỉnh chỉnh
Không yếu tố gây nhiễu Có yếu tố gây nhiễu
Dùng RR (OR) thô Dùng RR (OR) hiệu

chỉnh
Sơ đồ cách xác định nhiễu và yếu tố tương tác khi phân tích số liệu

1. Sai số ngẫu nhiên là gì? Sai số hệ thống là gì?
2. Trình bày được cách khắt phục sai số.
3. Nhiễu là gì? Cho ví dụ.
4. Nguyên tắc cơ bản của giám sát.

BÀI 8
SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN SỚM BỆNH
1. Trình bày được khái niệm, mục đích của sàng tuyển.
2. Trình bày được các phương pháp của sàng tuyển.
3. Trình bày được các thử nghiệm của sàng tuyển.
4. Trình bày được ngưỡng và tiêu chuẩn chọn một chương trình sàng tuyển.
NỘI DUNG
1. Khái niệm sàng tuyển
Sàng tuyển là quá trình phát hiện ra bệnh khi chưa có biểu hiện lâm sàng thông
qua xét nghiệm nhanh và có thể áp dụng rộng rãi.
Sàng tuyển không phải là chẩn đoán, nó cần phải làm thêm các kỹ thuật chẩn
đóan thích hợp.
Các giai đoạn trong lịch sử tự nhiên của bệnh
• Giai đoạn bệnh bắt đầu: Giai đoạn mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể
• Giai đoạn tiền triệu chứng (tiền lâm sàng): từ lúc bắt đầu có sự biến đổi sinh lý,
sinh hóa hay mô học của bệnh lý đến trước lúc xuất hiện triệu chứng hay dấu hiệu đầu
tiên của bệnh
• Giai đoạn lâm sàng: Bệnh đã có biểu hiện rõ rệt về lâm sàng
• Giai đọan lui bệnh/ tử vong: Bệnh có thể khỏi, thuyên giảm tạm thời rồi tái
phát, khỏi nhưng để lại di chứng, hay diễn biến tới tử vong.
2. Mục đích của sàng tuyển
Sàng tuyển nhằm giúp phát hiện ra những người có nguy cơ mắc các bệnh ở giai
đoạn sớm chưa có biểu hiện lâm sàng trong 1 tập thể được xem là lành mạnh, nhằm
chẩn đoán và điều trị có hiệu quả căn bệnh nguy hiểm mà việc chẩn đóan và điều trị
trể có thể đưa tới các hậu quả nghiêm trọng như: tử vong hoặc tàn phế.
3. Các phương pháp của sàng tuyển
• Sàng tuyển đại trà (Mass screening): Toàn bộ dân số hoặc một nhóm của dân
số. Ví dụ: Sàng lọc ung thư cổ tử cung cho phụ nữ 30 – 65 tuổi ở Phần Lan mỗi 5

năm.
• Sàng tuyển đa diện (Multiple screening): Sử dụng nhiều thử nghiệm sàng tuyển
cùng lúc.
• Sàng tuyển trọng tâm (Targeted screening): Ở những nhóm người phơi nhiễm
cụ thể. Ví dụ: sàng tuyển phát hiện bệnh bụi phổi ở công nhân khai thác than, xi măng.
• Sàng tuyển cơ hội (Opportunistic screening): Ở những bệnh nhân đến tư vấn vì
bệnh khác. Ví dụ: Xét nghiệm Cholesterol huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp.
Các tiêu chí của một chương trình sàng tuyển: Những tiêu chí này liên quan đến
các đặc tính của tình trạng bất thường hoặc bệnh, sự điều trị và xét nghiệm sàng tuyển.
Quan trọng hơn hết, bệnh cần được chứng minh là sẽ trở thành trầm trọng nếu không
được chẩn đoán sớm; thiếu hụt chuyển hoá bẩm sinh như là phenylketonuria đáp ứng
tiêu chí này, cũng như một số bệnh ung thư khác, như ung thư cổ tử cung.
Bảng 8.1. Các yêu cầu để xây dựng một chương trình sàng tuyển y học
4. Thử nghiệm sàng tuyển

Thử nghiệm sàng tuyển cần rẻ tiền, dễ thực hiện, được cộng đồng chấp nhận,
đáng tin cậy và có giá trị. Xét nghiệm đáng tin cậy là loại xét nghiệm cho kết quả nhất
quán, nó có giá trị nếu phân loại chính xác các nhóm người có bệnh và không có bệnh,
được đo lường bằng độ nhạy và độ đặc hiệu.
• Độ nhạy là tỷ lệ những người thực sự bị bệnh trong quần thể sàng tuyển được
xác định là có bệnh bằng các xét nghiệm sàng tuyển. (Khi có bệnh, mức thường xuyên

xét nghiệm sàng tuyển phát hiện được là bao nhiêu?).
• Độ đặc hiệu là tỷ lệ những người thực sự không bị bệnh được xác định là
không có bệnh bằng các xét nghiệm sàng tuyển. (Khi không có bệnh, mức thường
xuyên các xét nghiệm sàng tuyển cho kết quả âm tính là bao nhiêu?).
Bảng 8.2. Tính giá trị của một xét nghiệm sàng tuyển
Xét nghiệm lý tưởng là có một xét nghiệm sàng tuyển với độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, nhưng chúng ta cần phải cân bằng giữa những đặc tính này, bởi vì hầu hết
các xét nghiệm đều không thể có cả hai. Chúng ta quyết định sự cân bằng này bằng
một điểm cắt tuỳ ý giữa giới hạn bình thường và không bình thường. Nếu ta mong
muốn làm tăng độ nhạy và bao hàm tất cả các trường hợp dương tính thật, thì sẽ tăng
số các trường hợp dương tính giả, tức là giảm độ đặc hiệu. Giảm mức độ nghiêm ngặt
của tiêu chuẩn đối với xét nghiệm dương tính sẽ làm tăng độ nhạy nhưng giảm độ đặc
hiệu. Ngược lại, gia tăng mức độ nghiêm ngặt của tiêu chuẩn dẫn đến việc tăng độ đặc
hiệu sẽ làm giảm độ nhạy. Chúng ta cũng cần phải tính đếm đến giá trị dự đoán dương
tính và âm tính khi diễn giải các kết quả của các xét nghiệm sàng tuyển.
Quyết định các tiêu chuẩn thích hợp đối với một xét nghiệm sàng tuyển phụ
thuộc vào hậu quả của việc xác định âm tính giả và dương tính giả. Để phát hiện
những điều kiện sức khoẻ nguy hiểm ở trẻ mới sinh thì độ nhạy cần tăng lên và chấp
nhận chi phí tăng lên của số lượng các trường hợp dương tính giả cao (làm giảm tính

đặc hiệu). Sau đó cần phải theo dõi để xác định xem các trường hợp nào là dương tính
thật và âm tính thật.
5. Ngưỡng và chiến lược chọn test sàng tuyển
- Một test có độ nhạy cao phải được ưu tiên
• Một bệnh nặng, không thể không biết
• Bệnh có thể điều trị được.
• Khi kết quả dương tính sai không gây nên thương tổn về tâm lý hoặc kinh tế
nhiều cho người được sàng lọc.
- Phải sử dụng test có độ đặc hiệu cao
• Một bệnh nặng nhưng khó điều trị hay nan y .
• Khi cho bệnh nhân biết họ không có bệnh thì có ý nghĩa quan trọng về tâm lý
và sức khỏe.
• Kết quả dương tính sai gây thương tổn tâm lý và kinh tế nặng nề đối với người
được sàng lọc.
- Giá trị tổng quát cao của test dùng cho:
• Bệng nặng nhưng có thể chăm sóc tốt.
• Khi kết quả dương tính sai, âm tính sai đều gây các thương tổn nặng nề.
Ví dụ: Nhồi máu cơ tim, có thể chết nếu không được điều trị, nhưng cũng gây thương
tổn nặng nề khi kết quả dương tính sai; hay vài dạng Leucémie, Đái đường,
Lymphoma.
❖ Tiêu chuẩn thực hiện chương trình sàng tuyển
Bệnh:
- Bệnh nặng hay vấn đề sức khoẻ có ý nghĩa quan trọng về mặt y tế công cộng
- Tỷ lệ mắc cao ở giai đoạn tiền lâm sàng
- Lịch sử tự nhiên của bệnh rõ ràng
- Có thời kỳ tiền lâm sàng kéo dài
- Điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn điều trị muộn, và thật sự làm giảm tỷ lệ mắc, chết.
Test sàng lọc phát hiện bệnh:
- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
- Đơn giản, rẽ tiền và dễ thực hiện

- Được cộng đồng chấp nhận, an toàn, không gây khó chịu cho người được chỉ
định xét nghiệm
- Có độ tin cậy cao và độ ổn định cao.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ổn định là:
➢ Biến thiên sinh học ít
➢ Biến thiên do phương pháp xét nghiệm hay dụng cụ đo ít
➢ Biến thiên bên trong của người đo hay làm xét nghiệm ít
➢ Biến thiên giữa những người đo hay làm xét nghiệm khác nhau ít
Chẩn đoán và điều trị
- Có sẵn cơ sở vật chất đầy đủ cho chẩn đoán thêm
- Có phương pháp điều trị hiệu quả an toàn và chấp nhận được
- Có chính sách theo dõi chẩn đoán và điều trị cho những người có kết quả xét
nghiệm dương tính
- Việc phát bệnh là một quá trình liên tục
6. Tổ chức thực hiện chương trình sàng tuyển
• Lựa chọn đúng bệnh hay vấn đề sức khỏe
• Lập kế hoạch chi tiết về con người, kỹ thuật, tài chính, hậu cần, thời gian
• Tổ chức thực hiện theo đúng kế hoạch đã được lập ra 1 cách chi tiết
• Tổ chức theo dõi tiến độ triển khai các hoạt động theo kế hoạch đã định
• Giám sát các tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng trong sàng lọc bệnh xem có được
thực hiện đúng yêu cầu không
Giá trị của một chương trình sàng tuyển cuối cùng được xác định bởi hiệu quả
của nó lên tỷ lệ bệnh tật, tử vong và tàn tật. Lý tưởng là phải sẵn có các thông tin về tỷ
lệ bệnh tật trên những người được xác định bệnh thông qua sàng tuyển và những
người được xác định bệnh bằng chẩn đoán dựa trên các triệu chứng cơ bản. Do có xu
hướng tồn tại những khác biệt trên những người tham gia chương trình sàng tuyển và
những người không tham gia, bằng chứng tốt nhất của hiệu quả sàng tuyển bắt nguồn
từ các kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
Ví dụ: Một thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng trên 60.000 phụ nữ có
bảo hiểm tuổi từ 40-64, những người được theo dõi trong vòng 23 năm cho thấy chụp

vú có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú (Bảng 6.6). Mười năm sau khi
tham gia vào nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do ung thư vú ở nhóm phụ nữ được sàng tuyển
thấp hơn 29% so với những người không sàng tuyển; sau 18 năm, tỷ lệ này thấp hơn
23%.

1. Khái niệm mục đích của sàng tuyển.
2. Trình bày được phương pháp và yêu cầu để xây dựng một chương trình
sàng tuyển y học.
3. Trình bày được ngưỡng và chiến lược chọn test sàng tuyển.
4. Trình bày được các bước tổ chức thực hiện chương trình sàng tuyển.

BÀI 9
TRÌNH BÀY DỮ KIỆN DỊCH TỄ HỌC
1. Trình bày được số liệu nghiên cứu bằng các loại bảng thích hợp.
2. Trình bày được số liệu nghiên cứu bằng các biểu đồ và đồ thị thích hợp.
3. Xác định được tầm quan trọng của việc trình bày kết quả nghiên cứu.
NỘI DUNG
1. Trình bày số liệu dưới dạng văn viết
Trong phần trình bày số liệu thì văn viết có chức năng như những câu dẫn trước
khi trình bày các bảng, biểu, đồ thị hoặc để diễn giải thêm cho kết quả đã trình bày
trong bảng, biểu, đồ thị.
Trong các trường hợp yêu cầu hạn chế số trang (như các bài báo khoa học đăng
trong các tạp chí) thì người ta khuyên nên tăng cường dùng văn viết để trình bày kết
quả thay cho các bảng, biểu, đồ thị khi thông tin đơn giản và thích hợp với văn viết.
2. Trình bày số liệu bằng các bảng, biểu đồ, đồ thị.
2.1. Trình bày bằng bảng
Bảng tần số là dạng phổ biến và rất dễ áp dụng.
2.1.1. Bảng một chiều
Là bảng mà số liệu của một biến được trình bày theo một chiều với tổng của cột
(không có tổng dòng).
Bảng 9.1. Tình độ văn hoá của các bà mẹ trong cộng đồng A năm 1995
Tần số tuyệt Tần số cộng Tần số tương Tần suất

Cấp học
đối dồn đối (%) cộng dồn (%)
Tiểu học 320 320 48,0 48,0
Trung học CS 155 475 23,0 71,0
TH phổ thông 168 643 25,0 96,0

Đại học 24 667 4,0 100,0
Tổng cộng 667 100,0

2.1.2. Bảng hai chiều
Khi có hai hoặc trên hai biến số được trình bày trong một bảng. Ta có thể biểu
thị tổng của các số liệu theo biến ở cả cột và dòng.
Bảng 9.2. Tóm tắt số liệu từ một nghiên cứu bệnh-chứng về dùng thuốc tránh
thai và ung thư vú
Dùng thuốc tránh
Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng số
thai
Có 273 2641 2914
Không 716 7200 7916
Tổng số 989 9901 10.890
2.1.3. Bảng giả

Là một loại bảng có đầy đủ tên bảng, các tiêu đề cho cột và dòng nhưng chưa có
số liệu. Nó thường được thiết kế trong giai đoạn lập đề cương nghiên cứu để cho nhà
nghiên cứu có sẵn ý tưởng thiết kế và thu thập số liệu.
Bảng 9.3. Bảng giả trình bày sự phân bố sâu răng theo tuổi, giới, loại sâu răng
và số răng sâu
Tổng
Sâu 1 răng Sâu 2 răng Sâu > 3 răng
Tuổi Giới cộng
S TT S TT S+TT S TT S+TT
7 Nam
tuổi Nữ
8 Nam
tuổi Nữ
Tổng Nam
cộng Nữ
Tổng
2.2. Trình bày theo biểu đồ và đồ thị

Một số tiêu chuẩn của một biểu đồ hoặc đồ thị tốt
- Phải có đầy đủ tên biểu đồ, sơ đồ, tên và đơn vị đo lường trên các trục số, các

chú thích cần thiết.
- Thích hợp với loại số liệu muốn trình bày.
- Rõ ràng, dễ xem, dễ hiểu, có khả năng tự giải thích cao nhất
2.2.1. Biểu đồ cột đứng hoặc nằm ngang (bar chart)
Biểu đồ này có thể biểu thị sự phân bố các tần số, các tỷ lệ giữa các loại, nhóm
của một biến không liên tục (biến danh mục, thứ hạng) với mục đích tiện quan sát và
so sánh.
Ví dụ: Số phát hiện HIV/AIDS và tử vong qua các năm và So sánh tỷ lệ nhiễm
HIV trên 100.000 dân của cả nước và các khu vực
(Nguồn số liệu: báo cáo giám sát phát hiện thường xuyên năm 2013 - Hội Y học
dự phòng VN)
Biểu đồ 9.1. Medical research funding in Bhutan 1900

2.2.2. Biểu đồ hình tròn (Pie chart)
Chỉ ra các tỷ lệ khác nhau giữa các loại trong một nhóm của một biến về chất.
Tổng các tỷ lệ này phải bằng 100%.
Ví dụ:
(Nguồn số liệu: Viện sốt rét ký sinh trùng côn trùng Quy Nhơn)
Biểu đồ 9.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi (tháng) ở An Khê, tỉnh Gia
Lai trong 2 năm 2013 - 2014
2.2.3. Các biểu đồ cột chồng
Thích hợp để so sánh các quần thể khác nhau trong khi mỗi quần thể có thể được
biểu thị dưới dạng biểu đồ hình tròn. Ví dụ:
(Nguồn số liệu: báo cáo giám sát phát hiện thường xuyên năm 2013- Hội Y học dự phòng VN)
Biểu đồ 9.3. Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây qua các năm

2.2.3. Biểu đồ dạng đường thẳng (line)
Thường biểu thị hướng thay đổi của một loại số liệu nào đó theo thời gian.
Ví dụ: Phân bố tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy qua các năm
(Nguồn số liệu: báo cáo giám sát phát hiện thường xuyên năm 2013- Hội Y học dự phòng VN)
Biểu đồ 9.4. tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy qua các năm
2.2.4. Biểu đồ cột liên tục (Histogram) và đa giác (Polygon)
a) Biểu đồ cột liên tục (Histogram): Thường dùng để biểu thị số liệu của một biến
liên tục khi chúng ta đã được phân ra các nhóm.
Ví dụ: Phân bố các trường hợp nhiễm MERS-CoV theo tuổi và giới tính
(Nguồn số liệu: Viện sốt rét ký sinh trùng côn trùng Quy Nhơn)
Biểu đồ 9.5. Phân bố các trường hợp nhiễm MERS-CoV theo tuổi và giới tính

b) Biểu đồ đa giác (Polyogon)
Biểu đồ đa giác được cấu trúc từ biểu đồ cột liên tục bằng cách nối các điểm
giữa các cột với nhau (trên nguyên tắc diện tích các cột bằng diện tích đa giác).
Biểu đồ 9.6. Đa giác tần suất

2.2.5. Biểu thị số liệu dưới dạng bảng đồ (map)
Thường áp dụng cho các số liệu dịch tễ học để biết được tính chất phân bố theo
địa dư của nó. Thông thường phân bố theo bản đồ thường thể hiện số lượng tuyệt đối
của một hiện tượng sức khoẻ nào đó.
Biểu đồ 9.7. Bản đồ nhiễm HIV trên thế giới năm 2016

Cách phân bố này cho phép phát hiện các ổ dịch một cách dễ dàng, tuy nhiên
không cho biết được tỷ lệ mắc bệnh trong một quần thể dân cư nhất định.
2.2.6. Biểu đồ dạng chấm (scatter)
Biểu thị mối tương quan giữa hai biến định lượng. Nó chỉ ra chiều hướng và độ
lớn của mối tương quan. Tương quan có thể thuận hoặc nghịch. Ta cũng có thể tính hệ
số tương quan (r) giữa hai biến số này bằng cách sử dụng công thức hoặc từ các
chương trình máy tính thích hợp.
(Nguồn: giả định)

Biểu đồ 9.8. Biểu đồ mối tương quan của chiều cao và chiều dài chân ở người
Tổng hợp các loại biểu đồ và chức năng
Loại biểu đồ Chức năng biểu đồ
So sánh các tần số, tỷ lệ giữa các nhóm, loại của một biến
Cột đứng về chất (danh mục hoặc thứ hạng), hoặc giá trị trung bình
hoặc ngang của các biến liên tục. Có thể kết hợp 2-3 biến trên một biểu
(bar chart) đồ, khi đó sẽ tạo ra các nhóm cột. Giữa các nhóm cột luôn
có một khoảng cách.
Hình tròn So sánh các tỷ lệ khác nhau giữa các loại trong một nhóm
(pie chart) của một biến về chất. Tổng các tỷ lệ này phải bằng 100%.

Loại biểu đồ Chức năng biểu đồ
Biểu đồ hình tròn chỉ thích hợp khi biểu thị cho một quần
Cột chồng thể. Khi muốn so sánh biến đó với 2 hoặc 3 quần thể khác
nhau thì biểu đồ cột là thích hợp nhất.
Khi một biến liên tục được phân ra các nhóm khác nhau, nó
Cột liên tục sẽ trở thành một biến định tính (bao gồm nhiều nhóm xếp
(histogram) kế tiếp nhau). Trong trường hợp này, biểu đồ cột liên tục là
thích hợp nhất.
Là một dạng đặc biệt của biểu đồ cột liên tục khi điểm giữa
của các cột này được nối với nhàu theo nguyên tắc diện tích
Đa giác
các cột bằng diện tích đa giác. Khác với biểu đồ đường
(polygon)
thẳng, hai đầu mút của biểu đồ đa giác luôn luôn tiếp xúc
với trục hoành, tạo ra một đa giác với trục hoành.
Chỉ ra sự biến thiên của một số liệu nào đó theo thời gian.
Đường thẳng
Có thể ghép nhiều biểu đồ đường thẳng trên cùng một trục
(line)
số để tiện so sánh.
Chỉ ra sự tương quan giữa hai biến liên tục. Dựa vào biểu
Biểu đồ chấm
đồ này ta có thể biết được hướng và mức độ tương quan
(scatter)
giữa hai biến liên tục này.
Phân bố của một bệnh, một hiện tượng sức khoẻ nào đó
theo địa dư. Trong trường hợp này người ta quan tâm đến
Bản đồ (map)
số người mắc bệnh trong các vùng khác nhau chứ không
quan tâm đến tỷ lệ mắc.
3. Bàn luận kết quả

3.1. Mục đích của bàn luận
Mục đích của bàn luận kết quả là nhằm giải thích và phân tích các kết quả đạt
được từ nghiên cứu. Việc bàn luận chặt chẽ càng làm tăng thêm giá trị đề tài nghiên
cứu. Tuy nhiên nếu bàn luận không thoả đáng hay không đúng có thể làm cho giá trị
của đề tài nghiên cứu bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Trong phần bàn luận có vấn đề phải
quan tâm lưu ý để đảm bảo việc bàn luận gây hiệu quả mong đợi.

3.2. Mục đích của nghiên cứu
Vấn đề đầu tiên trong bàn luận là xem xét coi mục đích của nghiên cứu có đạt
được hay không? Nếu mục đích của nghiên cứu không đạt được của đề tài nghiên cứu
không có giá trị. Muốn làm được điều này thì nhà nghiên cứu phải tóm tắt các kết quả
nghiên cứu cơ bản đã đạt được từ khâu thu thập và phân tích dữ liệu. Trong phần bàn
luận cần phân tích ý nghĩa của các kết quả thu được, trình bày ngắn gọn súc tích các
kết luận chính hoặc những câu trả lời được rút ra từ số liệu thu thập được. Nhà nghiên
cứu có thể chứng minh những luận điểm của mình bằng các kết quả cần thiết. Tránh
đưa thêm các số liệu mới ngoài những số liệu đã được trình bày trong phần kết quả
vào bàn luận. Khi trình bày lại dữ liệu thì phải sử dụng các số liệu hay các tỷ lệ chính xác.
3.3. Đánh giá chất lượng và giá trị của những kết luận mà nghiên cứu đã thu được
Trong phần này cần phân tích một cách khách quan những công việc đã tiến
hành trong quá trình nghiên cứu. Ngoài ra, cũng cần phân tích các khả năng xuất hiện
những sai lệch trong quá trình nghiên cứu. Các sai lệch có thể là:
+ Số lượng cỡ mẫu
+ Tính đại diện của mẫu
+ Tính thích hợp của phương pháp nghiên cứu
+ Sự mất dấu của đối tượng
3.4. So sánh với các tác giả khác
So sánh kết quả thu được với các kết quả của tác giả khác là một trong những
biện pháp làm tăng tính thuyết phục của đề tài. Tuy nhiên, khi so sánh kết quả của
mình với các kết quả của các tác giả khác phải chú ý tới tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu
chuẩn đánh giá hay phương pháp đo lường, thời điểm nghiên cứu vì có nhiều bệnh bị
ảnh hưởng bởi thời điểm nghiên cứu.
Có thể trình bày kết quả so sánh dưới dạng bảng hay biểu đồ để tiện so sánh. Khi
bàn luận chỉ nên dựa vào các bảng và biểu đồ. Không nên nhắc lại các điểm chi tiết.
Khi so sánh thấy có sự khác biệt thì cần phải lý giải nguyên nhân của sự khác biệt.
Kết thúc phần bàn luận có thể nêu vắn tắt ý nghĩa của đề tài nghiên cứu về mặt
lý thuyết và về mặt thực hành. Tránh thảo luận toàn bộ vấn đề nghiên cứu thay vì chỉ
thảo luận kết quả nghiên cứu trong phần bàn luận.
a) Tóm lại, việc trình bày kết quả nghiên cứu và bàn luận thích hợp sẽ làm tăng

thêm tính giá trị của nghiên cứu. Ngược lại trình bày kết quả nghiên cứu không rõ
ràng, rành mạch và bàn luận không sát hợp sẽ ảnh hưởng lớn đến tính giá trị của đề
tài nghiên cứu vì vậy cần lưu ý dành đủ thời gian để viết phần này.

1. Trình bày được số liệu nghiên cứu bằng các loại bảng, biểu đồ và đồ thị
thích hợp.
2. Trình bày được chức năng các loại bảng, biểu đồ và đồ thị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dịch tễ học cơ bản, NXB y học chi nhánh TPHCM, 1995.

2. Giáo trình Dịch tễ học, Trường Đại học Huế, năm 2006.
3. Giáo trình Dịch tễ học cơ bản, Bộ môn Dịch tễ, Khoa Y tế công cộng, Đại học
Y Dược TP. HCM.
4. Nguyễn Minh Sơn (2012), Dịch tễ học, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội.
5. Tài liệu giảng dạy môn Dịch tễ học, Viện Y tế công cộng thành phố Hồ Chí
Minh, năm 2014.
6. Trường Đại học Y dược Cần Thơ (2012), Dịch tễ học.
7. R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström, Basic epidemiology, WHO, 2006.

Giao Trinh Dich Te Hoc Co Ban - Y Te Cong Cong

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Giao Trinh Dich Te Hoc Co Ban - Y Te Cong Cong

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

TÀI LIỆU GIẢNG DẠY

GV biên soạn: Nguyễn Thị Nhật Tảo

Trà Vinh, 2017

TÌNH TRẠNG PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU

Trà Vinh, ngày….tháng…..năm……

PHÊ DUYỆT CỦA BỘ MÔN

Trà Vinh, ngày ….. tháng ….. năm…..

PHÊ DUYỆT CỦA KHOA

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học cơ bản

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học cơ bản

ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 1

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 2

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 3

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 4

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 5

2.2. Phạm vi ứng dụng của dịch tễ học

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 6

1. Xác định nguyên

Yếu tố môi trường Tử vong

4. Đánh giá can Sức khỏe tốt Sức khỏe kém

Nâng cao sức khỏe, các biện pháp phòng

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 7

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 8

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 9

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 10

❖ Câu hỏi củng cố:

1. Trình bày được định nghĩa dịch tễ học.

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 11

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 12

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 13

Số những ca bệnh hiện có

Số những ca bệnh mới

2.2.1. Số hiện mắc

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 14

Số người bệnh hiện có vào một thời điểm cụ thể

Số hiện mắc thời khoảng

Số người bệnh hiện có trong một thời khoảng

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 15

• Rút ngắn thời gian bị bệnh

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 16

Số người mới mắc bệnh trong một thời khoảng

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 17

0 1 2 3 4 5 Thời gian (năm)

Chú thích: x: Bệnh xuất hiện lần đầu tiên O: Chết

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 18

Số ca bệnh mới khởi phát

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 19

3. TỶ LỆ BỊ BỆNH, TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ TỬ VONG

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 20

- Tỷ lệ tử vong (Létalité): Là tỷ lệ giữa số chết và tổng số người bị bệnh.

+ m: Số người bị bệnh trong số những người khỏe;

+ d : Số người bị chết trong số những người bị bệnh.

Thì: Tỷ lệ bệnh = m/s = 100/1000 = 10%

Tỷ lệ chết = d/s = 30/1000 = 3%

Tỷ lệ tử vong = d/m = 30/100 = 30%

❖ Câu hỏi củng cố

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 21

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 22

3. Các chỉ số mô tả sự liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh tật

Tài liệu giảng dạy môn: Dịch tễ học 23

Tỷ lệ mới mắc trong quần thể phơi nhiễm