TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

KHOA Y - DƯỢC

TÀI LIỆU GIẢNG DẠY

MÔN DỊCH TỄ HỌC

Trà Vinh, 2021

Lưu hành nội bộ
 MỤC LỤC

BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC .................................................................. 3

BÀI 2. SỐ ĐO BỆNH TRẠNG ................................................................................ 12
BÀI 3. SỐ ĐO KẾT HỢP ......................................................................................... 21
BÀI 4. CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ HỌC ........................... 27
BÀI 5. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH
TỄ HỌC ................................................................................................................... 39
BÀI 6. CÁC SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC ................................ 53
BÀI 7. BỆNH VÀ SỰ XUẤT HIỆN DỊCH .............................................................. 59
BÀI 8. SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN SỚM BỆNH ................................................... 71
BÀI 9. GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC .......................................................................... 76
BÀI 10. ĐIỀU TRA XỬ LÝ DỊCH .......................................................................... 80
BÀI 11. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG HÔ HẤP .................. 86
BÀI 12. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TIÊU HOÁ ............... 82
BÀI 13. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU ........................ 87
BÀI 14. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG DA, NIÊM MẠC ...... 92
BÀI 15. DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH KHÔNG TRUYỀN NHIỄM .......................... 97
BÀI 16. DỊCH TỄ HỌC CHẤN THƯƠNG ............................................................ 103
BÀI 17. TRÌNH BÀY DỮ KIỆN DỊCH TỄ HỌC................................................... 111
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 119

Tài liệu giảng dạy: Học phần Dịch tễ học

 BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được định nghĩa của Dịch tễ học.
2. Phân biệt 2 phương thức tiếp cận Dịch tễ học và tiếp cận lâm sàng.
3. Liệt kê được ba mục đích, ba chiến lược nghiên cứu và ba nội dung hoạt động của
Dịch tễ học.

NỘI DUNG
1. Giới thiệu
1.1. Thuật ngữ Dịch tễ học
Dịch tễ học (DTH) được dịch từ một từ tiếng Anh là epidemiology. Theo từ
nguyên, epidemiology bắt nguồn từ 3 từ Latinh, epi có nghĩa là về, demos có nghĩa là
dân và logos là môn học. Như vậy, Dịch tễ học là một môn học khảo sát về những hiện
tượng xảy ra ở người dân. Vào lúc khởi thủy trong lịch sử phát triển của dịch tễ học,
những hiện đó là những hiện tượng xảy ra hàng loạt và lây lan từ người này sang
người khác trong một tập thể vào một thời điểm nào đó, ví dụ như một trận dịch hạch,
dịch tả,… Nói một cách khác, lúc ban đầu, dịch tễ học chỉ nghiên cứu những bệnh lây
thành dịch. Chính vì thế cho đến nay, còn không ít người vẫn hiểu lầm rằng dịch tễ
học chỉ quan tâm đến bệnh truyền nhiễm. Từ đó, họ đã đánh giá thấp vai trò của dịch
tễ học và xem nó như một môn phụ của bệnh học truyền nhiễm, với lập luận rằng bệnh
lý học và phác đồ điều trị những bệnh nhiễm thuộc về chuyên ngành truyền nhiễm,
trong khi đó, những điều mà dịch tễ học quan tâm chỉ có tính chất bổ sung cho bức
tranh lâm sàng của bệnh nhiễm, ví dụ: những đối tượng nào dễ mắc bệnh, cách thức
nào mà bệnh có thể lây từ người này sang người khác và làm cách nào để không nhiễm
mầm bệnh, v.v.
Tuy nhiên trong quá trình phát triển của y khoa, những nhà khoa học đã nhận ra
rằng có những bệnh vẫn xảy ra hàng loạt ở con người, nhưng không lây từ người này
sang người khác, ví dụ: ung thư phổi, xơ vữa động mạch, tai nạn giao thông, bướu
cổ,… Bằng cách áp dụng những phương pháp nghiên cứu của dịch tễ học, các chuyên
gia trong ngành y đã xác định được những nguyên nhân hay những yếu tố đã tạo điều
kiện khiến cho con người mắc những bệnh không lây nói trên, từ đó đề ra những biện
pháp phòng chống hiệu quả.
1.2. Lịch sử diễn tiến của Dịch tễ học
3
 Khái niệm DTH được ra đời hơn 2000 năm trước, do Hippocrates và những
người khác đưa ra với ý nghĩa là: “Các yếu tố của môi trường có thể ảnh hưởng đến sự
xuất hiện của bệnh”. Thời kỳ này, bệnh truyền nhiễm là hiện tượng xảy ra đột ngột và
có liên hệ đến nhiều người, gây tử vong cho nhiều người trong cộng đồng nên người ta
gọi DTH là khoa học nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm hay các bệnh dịch trong cộng
đồng. Vì vậy, một thời gian dài, DTH phát triển rất chậm.
Để đi tới quan niệm như hiện nay, lịch sử phát triển của DTH trải qua nhiều thời
kì, nổi bật nhất là ba cột mốc đánh dấu những giai đoạn phát triển đặc biệt góp phần
vào hình thành cơ sở phát triển của DTH: John Graunt, William Farr và John Snow.
John Graunt là người đầu tiên đã định lượng các hiện tượng sức khỏe và bắt đầu
chú ý rằng tần số đó khác nhau ở các lứa tuổi khác nhau, giới tính khác nhau. Năm
1662, ông đã phân tích số sinh, tử ở Luân Đôn và thấy rằng cả sinh, tử của nam đều
cao hơn nữ, tỷ lệ chết ở trẻ nhỏ cao hơn các nhóm tuổi khác.
Đến giữa thế kỷ 19, William Farr thiết lập hệ thống đếm số chết, nguyên nhân
chết ở Anh và xứ Wales liên tục trong 40 năm, nhấn mạnh sự khác nhau giữa những
người lập gia đình và những người độc thân, ở những nghề nghiệp khác nhau, ở những
độ cao khác nhau.
John Snow đã định vị nơi cư trú của mỗi trường hợp tử vong vì bệnh tả trong
các năm 1848 – 1849 và 1853 – 1854, ghi nhận thấy một mối liên quan rõ ràng giữa
nguồn nước uống và tình trạng tử vong. Ông đã tiến hành các so sánh về mặt thống kê
những trường hợp tử vong do dịch tả ở các quận có nguồn nước được cung cấp bởi các
công ty khác nhau (Bảng 1.1) và từ đó cho thấy rằng cả số lượng người tử vong và
quan trọng hơn, tỷ lệ tử vong đều cao ở những người sử dụng nguồn nước do công ty
Southwark cung cấp (Bảng 1.2).

4
 Hình 1.1. Bản đồ điểm do Snow thực hiện để theo dõi những trường hợp mắc và chết
vì dịch tả trong trận dịch 1854 tại Luân Đôn, Anh.
Bảng 1.1. Tử vong do bệnh tả ở các quận của Luân Đôn từ ngày 8/7 – 26/8/1854
phân bố theo khu vực cấp nước của 2 công ty Lambeth và Southwark & Vauxhall.
Quận được cung cấp Dân số (1851) Số chết vì tả Tỉ suất chết/1000
nước do công ty dân
Southwark & Vauxhall 167.654 844 5,0
Lambeth 19.133 18 0,9
Cả hai 300.149 652 2,2
Nguồn: J. Snow on cholera, London. Humphrey Milford: Oxford U. Press.1936.

Bảng 1.2. Tỉ lệ chết vì dịch tả ở Luân Đôn, phân bố theo hộ gia đình được cấp nước
bởi 2 công ty Southwark & Vauxhall và Lambeth
Nhà cấp nước bởi Dân số (1851) Số chết vì tả Tỉ suất chết/1000
công ty dân
Southwark & 98.862 419 4,2
Vauxhall
Lambeth 154.615 80 0,5
Trên cơ sở nghiên cứu tỉ mỉ, kỹ càng của mình, Snow đã xây dựng nên một lý
thuyết về sự lây truyền của bệnh truyền nhiễm nói chung và gợi ý rằng bệnh tả đã lan
truyền do nguồn nước bị nhiễm khuẩn. Vì vậy ông đã có thể khuyến khích cải thiện
chất lượng nguồn nước cấp khá lâu trước khi khám phá ra vi khuẩn gây bệnh tả;
5
nghiên cứu của ông đã có tác động trực tiếp đến chính sách công cộng. Tầm quan
trọng của công trình nghiên cứu của Snow nhắc nhở chúng ta rằng các biện pháp y tế
công cộng, như cải thiện nguồn nước cấp và vệ sinh, đã có đóng góp to lớn đến sức
khỏe con người và trong nhiều trường hợp từ năm 1850, các nghiên cứu dịch tễ học đã
chỉ ra các biện pháp y tế công cộng phù hợp.
Sự phát triển của dịch tễ học hiện đại gắn liền với công trình nghiên cứu của
Doll và Hill và các tác giả khác, họ đã khảo sát sự tương quan giữa hút thuốc lá và ung
thư phổi. Từ đó đã mở rộng phạm vi nghiên cứu DTH ra khỏi lĩnh vực bệnh nhiễm
trùng, bệnh cấp tính để nghiên cứu các bệnh mãn tính, các vấn đề ung thư. Trong
khoảng thập niên 1960 và đầu thập niên 1970, những người làm công tác sức khỏe đã
ứng dụng phương pháp dịch tễ học để thanh toán bệnh đậu mùa trên toàn thế giới
(1980). Đây là một thành quả to lớn chưa từng có của dịch tễ học ứng dụng. Ngày nay,
DTH được sử dụng một cách thường xuyên bởi những nhà làm công tác y tế công
cộng trên khắp thế giới và nó đã được chấp nhận, sử dụng bởi những người không
chuyên về dịch tễ học trong nghiên cứu và giải quyết các vấn đề sức khỏe cũng như rất
nhiều những vấn đề khác.
1.3. Định nghĩa Dịch tễ học
Dịch tễ học được định nghĩa như sau: “Môn học về sự phân bố và những yếu tố
xác định của những biến cố và tình trạng liên quan đến sức khỏe trong những dân số
cụ thể và sự ứng dụng môn học này trong việc kiểm soát những vấn đề sức khỏe”.
Bệnh là một quá trình biến đổi từ trạng thái sinh lý bình thường đến một mức
độ làm thay đổi chức năng của bộ phận hoặc một cơ quan trong cơ thể con người. Tuy
nhiên, y khoa không chỉ nghiên cứu bệnh tật mà còn quan tâm đến những hiện tượng
liên quan đến bệnh tật. Khi mô tả về bệnh, hoặc nói chung là những hiện tượng sức
khỏe, nhà dịch tễ học không chỉ diễn tả một cách chung chung rằng bệnh đã xảy ra
nhiều hay ít trong một tập thể người, mà cụ thể hơn, họ sẽ cho thấy những tần số và tỉ
lệ bệnh ở những nhóm người có những thuộc tính đặc biệt, cư ngụ tại một khu vực
riêng biệt, vào một thời điểm nào đó trong năm. DTH cho chúng ta thấy được sự phân
bố của bệnh theo từng con người (ai mắc bệnh), không gian (bệnh xảy ra ở đâu), thời
gian (bệnh xảy ra khi nào) cụ thể.
Như đã nói trên, mỗi một bệnh hoặc một hiện tượng sức khỏe đều được gây ra do
một hoặc nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân gây bệnh là một yếu tố, thông qua một quá
trình với những cơ chế cụ thể gây ra một bệnh lý đặc thù ở một người, ví dụ như
Mycobacterium tuberculosis là nguyên nhân gây ra bệnh lao ở người và bệnh bắt đầu

6
bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể con người qua một ngõ vào cụ thể là đường
hô hấp và thông qua một cơ chế với nhiều bước khác nhau, xâm nhập vào mô, từ đó
gây ra những biến đổi trong tế bào để tạo ra những sang thương lao. Tuy nhiên, nhiều
bằng chứng cho rằng không phải ai nhiễm M. tuberculosis cũng sẽ bị lao. Những yếu
tố khác giúp cho vi khuẩn này có thể gây ra bệnh lao ở một cá nhân là người đó có thể
sống trong một môi trường ô nhiễm, hoặc bị suy dinh dưỡng, hoặc không chủng ngừa,
hoặc rất nhiều yếu tố khác chỉ có ở cá nhân đó mà không có ở những người khác.
Những yếu tố này có thể gọi là những yếu tố nguy cơ của bệnh, tức là những yếu tố
khi hiện diện trong ta sẽ tăng khả năng mắc bệnh trong tả. Nguyên nhân hoặc yếu tố
nguy cơ có thể được gọi là những yếu tố xác định của bệnh.
2. Đặc điểm của Dịch tễ học
2.1. Phương thức tiếp cận
Mục tiêu hoạt động của lâm sàng và dịch tễ học không khác nhau, cả hai đều
mong muốn bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Nhưng cách tiếp cận của lâm
sàng và dịch tễ học thì hoàn toàn khác nhau, dù rằng các bước đi tương tự nhau:
Bảng 1.3. Phân biệt 2 phương thức tiếp cận DTH và tiếp cận lâm sàng
Bước tiến hành Lâm sàng DTH
Đối tượng Một người bệnh Một căn bệnh trong cộng đồng
Xác định một cơ thể bị Xác định một hiện tượng bệnh
Định bệnh
bệnh lý xảy ra trong cộng đồng
Trong cộng đồng, đó là nguyên
Trên một người bệnh: vi
Tìm nguyên nhân nhân gây xuất hiện và lan truyền
sinh vật, độc chất,…
bệnh (sinh học, xã hội học,…)
Chương trình y tế can thiệp
Phác đồ điều trị một bệnh
Điều trị giám sát thanh toán 1 căn bệnh
nhân
trong cộng đồng.
Sức khỏe của cộng đồng cải
Sức khỏe bệnh nhân cải
Đánh giá kết quả thiện dựa trên các chỉ số sức
thiện
khỏe

2.2. Phạm vi ứng dụng của dịch tễ học

Trong lĩnh vực rộng lớn của y tế công cộng, dịch tễ học được sử dụng theo một
số cách (Hình 1.2). Các nghiên cứu dịch tễ học ban đầu quan tâm đến nguyên nhân
(bệnh nguyên) của các bệnh truyền nhiễm và các nghiên cứu này vẫn có vai trò rất

7
quan trọng vì nó có thể dẫn tới xác định các phương pháp phòng ngừa. Theo chiều
hướng này, dịch tễ học là khoa học cơ bản của y học với các mục đích là nâng cao sức
khỏe của các cộng đồng.
Nguyên nhân của một số bệnh có thể gắn với các yếu tố di truyền, nhưng phổ
biến hơn đó là kết quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền và các yếu tố di
truyền. Ví dụ bệnh đái tháo đường, nguyên nhân gây bệnh vừa là yếu tố di truyền và
yếu tố môi trường. Trong phạm vi này, môi trường được định nghĩa rộng hơn bao gồm
các yếu tố sinh học, hóa học, lý học, tâm lý học hoặc các yếu tố khác có thể ảnh hưởng
đến sức khỏe. Hành vi và lối sống có tầm quan trọng rất lớn trong mối liên quan này
và dịch tễ học được sử dụng ngày càng nhiều để nghiên cứu ảnh hưởng của các yếu tố
và các can thiệp dự phòng thông qua việc tăng cường sức khỏe.

Yếu tố di truyền

1. Xác định nguyên

nhân Sức khỏe tốt Sức khỏe kém

Yếu tố môi trường Tử vong

(bao gồm lối sống)

2. Lịch sử tự nhiên Sức khỏe tốt Biến đổi cận Bệnh lâm
lâm sàng sàng
3. Mô tả tình trạng
sức khỏe của quần Sức Hồi phục
thể khỏe tốt

Tỷ lệ với sức khỏe kém, Sức

biến đổi qua thời gian, khỏe
biến đổi với tuổi kém Thời gian

4. Đánh giá can Sức khỏe tốt Sức khỏe kém

thiệp

Nâng cao sức khỏe, các biện

pháp phòng ngừa, các dịch vụ y
tế công
Hình 1.2.cộng
Phạm vi ứng dụng của dịch tễ học

8
 Dịch tễ học còn quan tâm đến tiến trình và hậu quả (lịch sử tự nhiên) của bệnh ở
các cá thể và các nhóm. Việc ứng dụng các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học vào
các vấn đề gặp trong thực hành y học với các bệnh nhân đơn lẻ dẫn tới sự phát triển
dịch tễ học lâm sàng. Dịch tễ học vì vậy đã truyền sức mạnh cho cả y học dự phòng và
y học lâm sàng.
Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khỏe của nhóm quần
thể. Sự hiểu biết về gánh nặng bệnh tật ở các nhóm quần thể là điều thiết yếu giúp các
nhà chức trách y tế, những người phải tìm cách phân bổ các nguồn lực hữu hạn sao
cho mang lại hiệu quả tốt nhất có thể, bằng cách xác định các chương trình phòng và
chữa bệnh ưu tiên. Trong một vài lĩnh vực đặc biệt như dịch tễ học môi trường và lao
động, thì chú trọng đến các quần thể có những dạng phơi nhiễm với môi trường đặc biệt.
3. Những chiến lược nghiên cứu của Dịch tễ học
Để mô tả được bệnh trạng của một dân số nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược mô
tả trên từng nhóm dân số và kết quả của nó là tần số, tỉ lệ hoặc tỉ suất bệnh của một
dân số cụ thể. Để xác định được nguyên nhân gây bệnh, hay nói chung là những yếu tố
xác định của một hiện tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học sử dụng chiến lược so sánh
bệnh trạng ở hai hoặc nhiều dân số khác nhau. Qua sự so sánh này, nhà dịch tễ học sẽ
xác định được những yếu tố (có ở dân số này mà không có ở một dân số khác) khiến
cho một hiện tượng sức khỏe xảy ra nhiều hơn ở một dân số này thay vì ở một dân số
khác. Có 2 cách tiếp cận chính để đi tìm nguyên nhân trong dịch tễ học, đó là cách tiếp
cận đoàn hệ và cách tiếp cận bệnh chứng.
Cách tiếp cận đoàn hệ
Cách tiếp cận đoàn hệ xuất phát từ nguyên để đi tìm hậu quả. Để chứng minh
rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi, nhà nghiên cứu sẽ khảo sát hai
nhóm người có và không hút thuốc lá, và ngay từ thời điểm khảo sát (t0), chưa một
người nào trong hai nhóm có ung thư phổi. Người nghiên cứu sẽ theo dõi cả hai nhóm
trong một khoảng thời gian, từ t0 đến t1, để phát hiện và so sánh tỉ suất ung thư phổi
trong hai nhóm. Nếu tỉ suất ung thư phổi trong nhóm có hút thuốc là cao hơn tỉ suất
tương ứng trong nhóm không hút thuốc lá, người nghiên cứu có thể kết luận rằng hút
thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi.
Cách tiếp cận bệnh chứng
Trong cách tiếp cận bệnh chứng, vào thời điểm t1 bắt đầu nghiên cứu, người
nghiên cứu sẽ chọn hai nhóm có, ví dụ ung thư phổi, và không có bệnh. Nhóm không
có ung thư phổi sẽ được gọi là nhóm chứng. Người nghiên cứu sẽ truy ngược trong

9
quá khứ để xác định và so sánh tỉ lệ hút thuốc lá trong hai nhóm. Nếu tỉ lệ hút thuốc lá
trong nhóm ung thư là cao hơn tỉ lệ tương ứng trong nhóm không ung thư, người
nghiên cứu có thể kết luận rằng hút thuốc lá là nguyên nhân của ung thư phổi. Cách
tiếp cận bệnh chứng đi từ hậu quả và tìm ngược lại nguyên nhân.
Nghiên cứu can thiệp có bản chất của tiếp cận đoàn hệ. Để xác định hiệu lực của
phác đồ điều trị mới, người nghiên cứu bắt đầu bằng hai nhóm bệnh nhân, được và
không can thiệp, có nghĩa là được sử dụng phác đồ điều trị mới hoặc không. Sau thời
gian theo dõi từ t0 đến t1, người nghiên cứu sẽ đo lường và so sánh tỉ lệ những bệnh
nhân có tình trạng sức khỏe được cải thiện ở hai nhóm. Nếu tỉ lệ cải ở nhóm được sử
dụng phác đồ điều trị mới (được can thiệp) là cao hơn tỉ lệ tương ứng ở nhóm sử dụng
phác đồ điều trị cũ (không được can thiệp), người nghiên cứu có thể kết luận rằng phác
đồ điều trị mới là hiệu lực hơn phác đồ cũ.

UT+
HT+
Những
người
chưa mắc UT-
ung thư
phổi
UT+
HT-

UT-

Thời gian

t0 t1
Hình 1. Cách tiếp cận đoàn hệ để tìm hậu quả (HT+ có hút thuốc, HT- không hút thuốc, UT+ có ung
thư, UT- không ung thư)

HT+
UT+

HT-
Dân số
nghiên
cứu

HT+
UT-

HT- Thời gian

t0 t1
Hình 2. Cách tiếp cận bệnh chứng để tìm nguyên nhân (HT+ có hút thuốc, HT- không hút thuốc,
UT+ có ung thư, UT- không ung thư)
10
 HQ+
CT+

HQ-

Bệnh
nhân
HQ+
CT-

HQ-
Thời gian

t0 t1

Hình 1. Một nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu lực của một phác đồ điều trị mới so với phác đồ
điều trị cũ (CT+ có can thiệp, CT- không can thiệp, HQ+ có hiệu quả quả, HQ- không hiệu quả).

KẾT LUẬN
Khi bàn về bất kỳ một hiện tượng sức khỏe nào ở con người, chúng ta cần phải
trả lời theo thứ tự ba câu hỏi:
1) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra phổ biến như thế nào và xảy ra cụ thể đối với
ai, ở đâu, khi nào;
2) Nguyên nhân nào gây ra hiện tượng sức khỏe đó;
3) Nếu can thiệp vào nguyên nhân, mức độ mà tình trạng sức khỏe sẽ được cải
thiện là bao nhiêu.
Bảng 1.1. Bảng tóm tắt về mục đích, chiến lược và nội dung của Dịch tễ học
Mục đích Chiến lược Nội dung
Mô tả bệnh trạng Mô tả trên từng dân số DTH mô tả
Xác định nguyên nhân So sánh DTH phân tích
Xác định hiệu quả can thiệp So sánh DTH can thiệp

Ba nội dung hoạt động của dịch tễ học sẽ giúp nhân viên y tế trả lời lần lượt ba
câu hỏi trên. Từng nội dung hoạt động sẽ có một chiến lược cụ thể để đạt được mục
đích nghiên cứu. Với những thành quả đạt được, cho đến nay dịch tễ học đã khẳng
định được vị trí quan trọng của nó, cùng với những chuyên ngành khác trong y khoa,
đóng góp rất nhiều cho nững tiến bộ của y học, cải thiện sức khỏe của người dân và
cộng đồng.

11
 BÀI 2. SỐ ĐO BỆNH TRẠNG

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày các khái niệm về đơn vị đo lường: Tần số, tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất.
2. Trình bày được các chỉ số đo lường bệnh trạng.
3. Tính và phiên giải được những đơn vị đo dùng mô tả tình trạng bệnh.

NỘI DUNG
1. Giới thiệu về các đơn vị đo tần số
1.1. Tần số
Tần số là số lần xuất hiện của một hiện tượng. Tần số phản ánh mức độ phổ biến
của hiện tượng.
Ví dụ: số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa trong ngày 1/1/2018 là 150
người, trong đó có 50 người bị viêm loét dạ dày-tá tràng, 35 người bị tăng huyết áp, 40
người bệnh mắt, 25 người bệnh da. Tần số viêm loét dạ dày - tá tràng trong số những
bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa Trà Vinh trong ngày 1/1/2018 là 50.
1.2. Tỷ số
Tỷ số là một phân số mà trong đó tử số không bao gồm trong mẫu số. Ký hiệu
của tỷ số: a/b
Ví dụ, trong 50 bệnh nhân đến khám tại phòng khám vào ngày 1/1/2018 vì viêm
loét dạ dày - tá tràng có 20 bệnh nhân nam, và 30 bệnh nhân nữ. Tỷ số nam/nữ ở
những bệnh nhân viêm loét dạ dày-tá tràng đến phòng khám trong ngày 1/1/2018 là
20/30 hay 2/3.
Tỷ số ít được dùng trong dịch tễ học mà thường sử dụng các biến thể của nó là tỷ
lệ và tỷ suất. Trong đó thường dùng nhất là tỷ lệ phần trăm.
Có hai loại tỷ số:
- Tỷ số có đơn vị. Ví dụ: số giường bệnh trên 100.000 dân tại huyện A là 20
giường bệnh/100.000 dân.
- Tỷ số không có đơn vị, là thương số của hai tỷ lệ hoặc hai tỷ số. Ví dụ: tỷ số
nam/nữ là 2/3.
1.3. Tỷ lệ
Tỷ lệ là một số đo tần số xuất hiện một hiện tượng sức khỏe. Tỷ lệ là một phân số
mà trong đó tử số được bao gồm trong mẫu số. Tỷ lệ thường được diễn tả ở dạng phần
trăm. Tỷ lệ không có đơn vị và có giá trị từ 0 đến 1.

12
 Ví dụ: Trong 50 bệnh nhân bị viêm loét dạ dày-tá tràng đến khám tại phòng khám
vào ngày 1/1/2018 có 20 bệnh nhân là nam, và 30 bệnh nhân là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân
nam bị viêm loét dạ dày-tá tràng đến khám tại phòng khám trong ngày 1/1/2018 là
20/50 = 0,40 hay là 40%.
Tỷ lệ có dạng đơn giản là a/(a+b)x10k
Trong đó:
a là tần số xuất hiện sự kiện
b là tần số không xuất hiện sự kiện trong quần thể đó, trong thời gian đó
k là một số nguyên
1.4. Tỷ suất
Có thể hiểu tỷ suất là một tỷ lệ đặc biệt mà trong đó mẫu số liên quan đến thời gian.
Tỷ suất là một sự thay đổi tức thời của một lượng trên một đơn vị thay đổi của
thời gian.Ví dụ: tốc độ của một chiếc xe vào một thời điểm là một tỷ suất, được diễn tả
bằng khoảng cách trên một đơn vị thời gian. Tỷ suất thực sự hàm chứa một khả năng
thay đổi.
Tỷ suất là một trị số có được khi ta đem chia một đại lượng này cho một đại
lượng khác và có liên quan đến yếu tố thời gian. Tỷ suất dùng trong dịch tễ học là “tỷ
suất trung bình”, vì thực sự khó có thể đo lường được sự thay đổi tức thời của bệnh
trong dân số. Một ví dụ về tỉ suất trung bình là vận tốc trong một khoảng thời gian di
chuyển, được tính bằng cách chia tổng chiều dài đi được cho tổng thời gian đã đi.
Như vậy tỷ suất là một số để diễn tả sự liên quan giữa tử số và mẫu số theo thời
gian, trong khi cả tử số và mẫu số là những đại lượng riêng biệt khác nhau, không có
hiện tượng số nọ nằm trong số kia.
Tỷ suất có đơn vị và không có giới hạn. Đó là một dạng tổng quát của tỷ lệ, tỷ
số, tỷ lệ phần trăm. Đôi khi tỷ suất cũng có thể biến đổi để diễn tả dưới dạng tỷ lệ phần
trăm, nhưng trị số của nó có thể vượt quá 100. Sự khác biệt quan trọng giữa một tỷ lệ
và tỷ suất là ở chỗ tử số của một tỷ lệ là một phần của mẫu số, còn tỷ suất thì không
cần thiết phải có đặc trưng này.
2. Đơn vị đo tần số mắc bệnh
2.1. Quần thể nguy cơ
Yếu tố quan trọng để tính toán các đo lường tần số bệnh trạng là ước lượng chính
xác số người đang tiến hành nghiên cứu. Lý tưởng là các con số này chỉ bao gồm
những người có nguy cơ mắc bệnh đang được nghiên cứu. Chẳng hạn, nam giới không
thể được tính đến khi ước lượng tần số ung thư cổ tử cung.

13
2.2. Hiện mắc và mới mắc
Hai số đo lường bệnh trạng được sử dụng trong dịch tễ học là số mới mắc và số
hiện mắc. Số mới mắc là con số những trường hợp bệnh mới trong một khoảng thời
gian. Số hiện mắc là con số những trường hợp bệnh hiện có vào một thời điểm. Hai
con số này diễn tả hai tình trạng khác nhau của bệnh, “trong một tình trạng không có
bệnh” và “trong một tình trạng có bệnh”. Số mới mắc mô tả một sự chuyển đổi từ tình
trạng không có bệnh sang tình trạng có bệnh. Số hiện mắc mô tả tỷ lệ bệnh hiện đang
có vào một thời điểm cụ thể. Một cách đơn giản, số mới mắc nói lên sự xuất hiện
bệnh, còn số hiện mắc diễn tả trạng thái của bệnh. Công thức tổng quát như sau:

Số những ca bệnh hiện có

Số hiện mắc = vào một thời điểm
Toàn bộ dân số

Số những ca bệnh mới

Số mới mắc = vào một thời khoảng
Dân số nguy cơ

2.2.1. Số hiện mắc

Số hiện mắc cho chúng ta biết được trạng thái hay tính phổ biến của bệnh vào
một thời điểm cụ thể. Nói một cách khác, số hiện mắc là tỷ lệ dân số hiện đang có
bệnh vào một thời điểm. Số hiện mắc không có đơn vị và có giá trị từ 0 đến 1. Có 2
loại số hiện mắc:
Số hiện mắc thời điểm
Thường được dùng dưới dạng xác xuất, là xác xuất để một cá nhân trong một dân
số có bệnh vào một thời điểm nào đó.

Số người bệnh hiện có vào một thời điểm cụ thể

Số hiện mắc thời điểm =
Dân số cùng thời điểm

Số hiện mắc thời khoảng

Là tỷ lệ dân số có bệnh vào bất kỳ thời điểm nào trong một thời khoảng cụ thể, ví
dụ: 1 năm.

Số người bệnh hiện có trong một thời khoảng

Số hiện mắc thời khoảng =
14Dân số trung bình trong thời khoảng
Ví dụ: Sự xuất hiện của những ca bệnh trong cộng đồng với dân số tương ứng vào
ngày 01/01/2017 và 31/12/2017 là 120 người và 100 người.

Ca 1

Ca 2
Ca 3
Ca 4
Ca 5

Ca 7 Ca 6

Ca 8

01.01.2017 31.12.2017
(120 người) (100 người)
Hình 2.1. Số những ca mắc bệnh bắt đầu, phát triển và kết thúc trong thời gian từ
01/01/2017 đến 31/12/2017.
Ta có, vào thời điểm 01/01/2017, số hiện mắc sẽ gồm những ca bệnh số 1, 2 và 7
sẽ được tính; vào thời điểm 31/12/2017, số hiện mắc sẽ gồm những ca bệnh số 1, 3, 5,
8. Ta tính được số hiện mắc thời điểm 01/01/2017 là 3 ÷ 120 = 0.025 = 2,5%, có nghĩa
là “Vào ngày 01/01/2017, xác xuất để một người dân trong dân số N có bệnh là 2,5%”;
số hiện mắc thời điểm 31/12/2017 là 4 ÷ 100 = 0,04 = 4%, có nghĩa là “Vào ngày
31/12/2017, xác xuất để một người dân trong dân số N có bệnh là 4%.
Số hiện mắc thời khoảng từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 sẽ được tính bao gồm
những ca bệnh số 1, 2, 3, 4, 5, 7 và 8. Số hiện mắc thời khoảng năm 2014 là 7 ÷ [(120
+100) ÷2] = 0,06 = 6%, có nghĩa là “tỷ lệ có bệnh của dân số N trong năm 2017 là 6%”.
Nếu thời khoảng là một năm lịch, thì dân số trung bình là dân số giữa năm, tức là
vào ngày 1-7. Số hiện mắc thời khoảng gồm số hiện mắc thời điểm vào đầu thời
khoảng cộng với những ca mới mắc (hoặc tái phát) trong suốt thời khoảng đó. Số hiện
mắc thời khoảng thường được sử dụng để phân tích dữ kiện của những bệnh tâm thần.
Đối với bệnh tâm thần, thời điểm phát bệnh chính xác (để tính số mới mắc) rất khó xác
định, cũng như khó xác định vào một ngày nào đó, một đối tượng là thực sự có bệnh
tâm thần (để tính số hiện mắc thời điểm). Nếu sử dụng số hiện mắc thời khoảng, chúng
ta chỉ cần xem đối tượng mà chúng ta quan sát là có bệnh tâm thần vào một thời điểm
nào đó trong suốt thời gian nghiên cứu.

15
 Số hiện mắc giúp cho nhân viên y tế xác định được tình hình bệnh hiện tại. Trong
việc lập kế hoạch y tế, số hiện mắc được dùng để tính nhu cầu về điều trị, số giường
bệnh, trang thiết bị y tế, cơ sở y tế và nhân lực.
Tỷ lệ tăng lên hoặc giảm xuống của tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào các yếu tố sau:

 Rút ngắn thời gian bị bệnh

 Kéo dài thời gian bị bệnh
 Kéo dài sự sống
 Tăng số mới mắc
 Sự tới của các ca
 Sự ra đi của người khỏe
 Sự tới của người nhạy cảm
 Sự tiến bộ của các phương tiện
chẩn đoán (tăng ghi nhận)
 Tỷ lệ tử vong cao
 Giảm số mới mắc
 Sự tới của người khỏe
 Sự ra đi của các cas
 Tăng tỷ lệ điều trị khỏi

2.2.2. Số mới mắc

Số hiện mắc cho chúng ta hình dung được một bộ phận hiện đang có bệnh của
dân số. Những người còn lại là những người chưa mắc bệnh và có khả năng sẽ mắc
bệnh, tạo thành dân số nguy cơ, được trình bày trong mẫu số của công thức. Tử số của
công thức là tập hợp những ca bệnh mới xuất hiện ở mẫu số, tức là dân số nguy cơ.
Như vậy, số mới mắc cho chúng ta biết được khả năng hay xác xuất để mắc bệnh ở
những người chưa bao giờ mắc bệnh. Có hai loại số mới mắc:
Số mới mắc tích lũy (số mới mắc dồn, nguy cơ)
Số mới mắc tích lũy là xác xuất để cho những người không có bệnh sẽ có bệnh
trong một thời khoảng cụ thể, với điều kiện những cá nhân này sẽ không chết vì bất cứ
những bệnh gì khác trong thời khoảng đó.

Số người mới mắc bệnh trong một thời khoảng

Số mới mắc tích lũy =
Dân số nguy cơ cùng có mặt vào đầu thời khoảng

Cả tử số và mẫu số bao gồm những người vào lúc đầu thời khoảng là không có
bệnh, do đó có nguy cơ mắc bệnh. Nguy cơ nói đến sự phát bệnh lần đầu tiên ở một
người trước đó là không có bệnh. Số mới mắc tích lũy là tỷ lệ những người trong tình
trạng không có bệnh vào đầu thời khoảng và đi vào tình trạng có bệnh trong thời
khoảng.

16
 Số mới mắc tích lũy là một tỷ lệ, không có đơn vị và có giá trị trong khoảng 0
đến 1. Số mới mắc tích lũy hay còn được gọi là nguy cơ. Khái niệm về nguy cơ đòi hỏi
một thời khoảng tham chiếu là khoảng thời gian mà qua đó, những trường hợp mới
mắc bệnh sẽ được phát hiện, bởi vì số mới mắc tỷ lệ với chiều dài của thời khoảng
quan sát. Do đó, khi lý giải những trị số của số mới mắc tích lũy, luôn luôn cần phải
báo cáo chiều dài của thời khoảng quan sát. Tóm lại, số mới mắc tích lũy là tỷ lệ
những người không có bệnh mắc bệnh trong một thời khoảng nào đó.
Ví dụ: một dân số cơ động gồm 12 người được theo dõi trong 5,5 năm. Mỗi đầu
năm có 3 người được đưa vào nghiên cứu và kết cuộc xảy ra vào khoảng giữa năm.
Trong số những người không phát bệnh, có 7 người rút lui, gồm 3 người mất dấu (số
7, 8 và 12), 2 chết (số 3 và 4) và 2 người do nghiên cứu được chấm dứt (số 5 và 10).
Thời gian theo dõi từng cá nhân (cho đến khi bệnh xảy ra hoặc rút lui) được trình bày
trên trục tung bên phải. Nếu dời những đoạn thẳng 4. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và 12 đến
vạch thẳng đứng ở trị số 0, tức là đầu năm thứ nhất, chúng ta sẽ giả sử rằng tất cả 12
đối tượng đều hiện diện vào đầu thời khoảng nhưng thời gian theo dõi của từng đối
tượng vẫn không đổi. Số mới mắc tích lũy (hay nguy cơ) trong 5 năm là 5 ÷ 12 =
0,416 (hay là 41,6% # 42%), có nghĩa là “ trong dân số N mà chúng ta theo dõi trong
thời gian 5 năm, xác xuất để cho một người không có bệnh X sẽ mắc bệnh X là 42%”
hay “trong thời khoảng 5 năm, một người không có bệnh X trong dân số N sẽ có nguy
cơ mắc bệnh X là 42%” hay “trong thời khoảng 5 năm, tỷ lệ những người trong dân
số N không có bệnh X sẽ mắc bệnh X là 42%”.
Người

1 x 2.5

2 x 3.5

3 1.5

4 2.5

5 4.5

6 x 0.5
7 0.5
8 2.5
9 2.5
x
10
2.5
11
x 1.5
12 1.5

0 1 2 17 3 4 5 Thời gian (năm)

Tỷ suất mới mắc (Tỷ trọng mới mắc, Tỷ suất trung bình, Tỷ suất)
Tỷ suất mới mắc của một bệnh là khả năng thay đổi tức thời của bệnh trạng trên
một đơn vị thời gian, theo dân số trong thời gian đó (dân số không có bệnh cùng thời
gian). Vì dân số mà chúng ta nói đến không thể diễn tả như một phương trình toán học
theo thời gian, do đó chúng ta chỉ tính tỷ suất mới mắc trung bình trong một thời
khoảng cụ thể.

Số ca bệnh mới khởi phát

Tỷ suất mới mắc trung bình =
Tổng thời gian người trải qua

Xem lại ví dụ hình 2.2, trong thực tế dân số mà chúng ta thường gặp là dân số cơ
động, mà trong đó mỗi cá nhân xuất hiện vào những thời điểm khác nhau và thời gian
nguy cơ của từng cá nhân cũng thay đổi khác nhau. Theo công thức, tỷ suất mới mắc
trung bình là 5 ÷ (2,5+3,5+…+1,5) = 0,192/năm; có nghĩa là “Hằng năm, trong dân số
1000 người mà chúng ta theo dõi, có 192 người không có mắc bệnh X mắc bệnh X”.
Tử số của tỷ suất là số những ca bệnh mới khởi phát trong một thời khoảng. Mẫu
số là tổng thời gian quan sát của từng cá nhân trong dân số, được tính là năm – người,
tháng – người,… có nghĩa là thời gian nguy cơ. Đối với mỗi cá nhân trong dân số, thời
gian nguy cơ là thời gian mà cá nhân đó còn trong dân số và vẫn chưa mắc bệnh, có
nghĩa là có nguy cơ mắc bệnh. Trong thực tế chúng ta khó tính được chính xác thời
gian nguy cơ của từng cá nhân. Để đơn giản hóa, chúng ta có thể ước tính tổng thời
gian nguy cơ bằng cách tính tích số của khoảng thời gian quan sát với dân số trung
bình của hai thời điểm đầu và cuối thời khoảng.
Tỷ trọng mới mắc không phải là một tỷ lệ, nó có đơn vị (1/thời gian) và có trị số
từ 0 đến ∞ (vô cực).
Ý nghĩa của tỷ suất
Tổng số những cá nhân đi từ tình trạng không có bệnh sang một tình trạng có
bệnh trong bất kỳ một khoảng thời gian nào, tùy thuộc vào 3 yếu tố: cỡ dân số, chiều
dài khoảng thời gian, lực của bệnh trạng. Lực của bệnh trạng chính là cái mà tỷ suất
muốn đo lường. Chúng ta thấy rằng tỷ suất được tính bằng cách chia số những ca bệnh

18
mới mắc cho tích số của cỡ dân số với chiều dài của thời khoảng. Tích số này là tương
đương với tổng của những thời khoảng của mỗi cá nhân trong dân số. Ưu điểm của tỷ
suất so với nguy cơ là nó có tính đến những thời khoảng quan sát cá nhân khác nhau,
do những cá nhân đó đi vào dân số vì những lý do khác nhau.
Tỷ suất liên quan đến cả dân số, nó không liên quan đến bệnh trạng ở mức độ cá
nhân, mà cái mà nguy cơ nói đến. Tỷ suất thường được dùng trong những nghiên cứu
đoàn hệ theo dõi những bệnh có thời gian ủ bệnh kéo dài. Nó cũng hữu dụng khi
chúng ta muốn biết một người sẽ khởi bệnh nhanh cỡ nào.
Tỷ suất có những điểm bất lợi riêng của nó. Thứ nhất, tỷ suất bao gồm chung
những khoảng thời gian theo dõi khác nhau. Một số ít người được theo dõi lâu dài và
một số người được theo dõi ngắn hạn cũng sẽ đóng góp như nhau vào mẫu số. Nếu
những bệnh nhân được theo dõi ngắn hạn có những thuộc tính khác với thuộc tính của
những bệnh nhân được theo dõi lâu dài, kết quả của tỷ suất sẽ bị sai lệch. Thứ nhì, khả
năng mắc bệnh hoặc chết của những cá nhân trong một dân số thường không thể hằng
định trong suốt thời gian mà ta theo dõi dân số đó. Ví dụ, với một bệnh có thời gian
tiềm ẩn dài thì tỷ suất sẽ thấp trong khoảng đầu thời gian theo dõi và sẽ cao trong
khoảng cuối thời gian theo dõi. Để giảm sai lệch, chúng ta có thể phân tích dữ kiện
theo từng thời khoảng của cả thời gian quan sát. Thứ ba, với những bệnh tử vong
nhanh, tỷ suất đo được sẽ cao giả tạo. Vì một trường hợp tử vong nhanh sẽ góp một
đơn vị vào tử số nhưng sẽ góp ít hơn một đơn vị thời gian – người vào mẫu số.
2.2.3. Mối liên quan giữa số mới mắc và số hiện mắc
Số hiện mắc của một bệnh tùy thuộc vào 2 yếu tố: có bao nhiêu người bị bệnh
trong quá khứ (tức là số mới mắc trước đây), và thời gian bệnh. Số người mới mắc
hàng năm có thể nhỏ, nhưng nếu là mạn tính, tổng số người có bệnh sẽ lớn và số hiện
mắc sẽ cao so với số mới mắc. Ngược lại, nếu là bệnh cấp tính, người bệnh có thể đã
chết, hoặc bình phục, hoặc có sự di chuyển của người bệnh, số hiện mắc sẽ thấp. Mối
liên quan giữa số mới mắc với số hiện mắc và thời gian bệnh được thể hiện bằng công
thức P ~ I x d, trong đó P là số hiện mắc (prevalence), I là số mới mắc (Incidence), và
d là thời gian bệnh. Như vậy, có nghĩa là số hiện mắc tỉ lệ thuận với số mới mắc và
thời gian. Nếu số mới mắc và thời gian bệnh không thay đổi theo thời gian, công thức
trên sẽ là P=I x d.

Một bệnh có số mới mắc cao có nghĩa là nguy cơ mắc bệnh cao. Nhưng số hiện
mắc cao không nhât thiết là bệnh có nguy cơ cao, nó chỉ phản ánh sự sống còn cao, có

19
thể do điều trị tốt hơn. Ngược lại, số hiện mắc thấp có thể phản ánh tử vong nhanh,
điều trị hiệu quả nhanh, hoặc số mới mắc là thấp.
3. TỶ LỆ BỊ BỆNH, TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ TỬ VONG
- Tỷ lệ bị bệnh (Morbidité ): Là tỷ lệ giữa số người bị bệnh trong quần thể so với
tổng số quần thể đó.
- Tỷ lệ chết thô (Mortalité): Là tỷ lệ giữa số chết của quần thể so với tổng số
quần thể đó.
- Tỷ lệ tử vong (Létalité): Là tỷ lệ giữa số chết và tổng số người bị bệnh.
Ví dụ: một quần thể 1000 khỏe mạnh, được theo dõi, bị ngộ độc cấp, giả sử có
100 người bị bệnh, và 30 người chết sau một thời kỳ nhất định;
Hay: + s: Quần thể có nguy cơ được nghiên cứu (1.000 người khỏe mạnh);
+ m: Số người bị bệnh trong số những người khỏe;
+ d : Số người bị chết trong số những người bị bệnh.
Thì: Tỷ lệ bệnh = m/s = 100/1000 = 10%
Tỷ lệ chết = d/s = 30/1000 = 3%
Tỷ lệ tử vong = d/m = 30/100 = 30%

20
 BÀI 3. SỐ ĐO KẾT HỢP

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được kết quả dịch tễ học vào bảng số liệu.
2. Trình bày được các chỉ số đo lường sự kết hợp giữa tiếp xúc và bệnh tật.

NỘI DUNG
1. Xác định sự kết hợp của bệnh tật với yếu tố phơi nhiễm
Trong Dịch tễ học để biết xem một yếu tố có là nguyên nhân hay nguy cơ của
một bệnh hay của một hiện tượng sức khỏe nào đó thì một trong những tiêu chí đầu
tiên đặt ra là ta phải xem xét có hay không sự kết hợp (hay mối liên quan) của yếu tố
này đối với bệnh hay hiện tượng sức khỏe đó, cũng như độ mạnh của sự kết hợp của
yếu tố này với bệnh.
Để xác định được điều này, ta cần đo lường nguy cơ vượt trội của quần thể
phơi nhiễm so với quần thể không phơi nhiễm. Nguy cơ vượt trội hay sự khác biệt về
nguy cơ này có thể được biểu diễn theo hai cách. Đó là xác định sự khác biệt tuyệt đối
của nguy cơ (nguy cơ qui thuộc) và sự khác biệt tương đối của nguy cơ (nguy cơ
tương đối và tỷ suất chênh).
Tỷ suất nguy cơ (Risk ratio) hay còn được gọi là nguy cơ tương đối (Relative
risk) được tính bằng cách lấy nguy cơ mắc bệnh trong nhóm tiếp xúc (phơi nhiễm)
chia cho nguy cơ mắc bệnh trong nhóm không tiếp xúc (không phơi nhiễm).
Tỷ số chênh (Odds ratio) so sánh sự chênh lệch của nhóm phơi nhiễm trong sự
phát triển bệnh với chênh lệch của những người không phơi nhiễm trong phát triển
bệnh.
Sự khác biệt giữa các nguy cơ (hiệu số) (nguy cơ qui thuộc): đo lường bằng
cách lấy nguy cơ mắc bệnh trong nhóm phơi nhiễm trừ đi nguy cơ mắc bệnh trong
nhóm không phơi nhiễm. Đo lường này còn được gọi là nguy cơ qui thuộc trong nhóm
phơi nhiễm.
2. Trình bày dữ liệu
Hầu hết kết quả khảo sát thường có thể được trình bày trong bảng 2x2 và bảng
2x2 mở rộng dùng để tính các chỉ số liên hệ giữa bệnh tật và tiếp xúc.

21
 D+ D- Tổng
Tiếp xúc + a b a+b
Tiếp xúc - c d c+d
Tổng a+c b+d a+b+c+d

Trong đó:
a+b là số người có tiếp xúc
c+d là số người không có tiếp xúc
a+c là số người có bệnh
b+d là số người không có bệnh
Ví dụ: Bảng 3.1. Trình bày mối liên hệ giữa uống thuốc ngừa thai và nhồi máu cơ tim
(nghiên cứu bệnh chứng)
Có NMCT Không NMCT Tổng
UTNT + 23 304 327
UTNT - 133 2816 2949
Tổng 156 3120 3276

Ví dụ: Bảng 3.2. Trình bày mối liên hệ giữa sử dụng thuốc ngừa thai và bệnh mạch
vành theo thời gian (nghiên cứu bệnh chứng)
UTNT Có BMV Không BMV Tổng
< 1 năm 4 31 35
1 – 4 năm 5 107 112
5 – 9 năm 7 127 134
≥ 10 năm 7 39 46
Không 133 2816 2949
Tổng 156 3120 3276

3. Các chỉ số mô tả sự liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh tật

3.1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR)
- Ước lượng mức độ liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh tật.
- Số lần nguy cơ phát bệnh ở nhóm người có tiếp xúc so với nguy cơ phát bệnh ở
nhóm người không tiếp xúc.
- RR là tỷ số giữa tỷ lệ bệnh ở nhóm có và không có tiếp xúc.

22
 Tỷ lệ mới mắc trong quần thể phơi nhiễm
Nguy cơ tương đối =
Tỷ lệ mới mắc trong quần thể không phơi nhiễm

Phiên giải nguy cơ tương đối:

Nếu RR = 1 Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm = Nguy cơ trong nhóm không
phơi nhiễm (tức là không có sự kết hợp)
Nếu RR > 1 Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm > Nguy cơ trong nhóm không
phơi nhiễm (tức là có sự kết hợp dương tính; nhưng để quyết định
được yếu tố đó là nguyên nhân đòi hỏi phải có thêm một số điều
kiện khác)
Nếu RR < 1 Nguy cơ trong nhóm phơi nhiễm < Nguy cơ trong nhóm không
phơi nhiễm (tức là có sự kết hợp âm tính; nhưng để quyết định đó
là yếu tố bảo vệ cần có them các điều kiện khác.
Trong nghiên cứu thuần tập nếu mẫu được tính là số người thì:

I1 CI1 a/(a+b)
RR = = =
I0 CI0 c/(c+d)

Ví dụ: Bảng 3.3. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu giả định của 3000 người hút thuốc
và 5000 người không hút thuốc lá trong 3 năm nhằm nghiên cứu về mối liên quan giữa
hút thuốc và bệnh mạch vành. Sau đó theo dõi nhằm phát hiện xem có bao nhiêu
người mắc bệnh hoặc không mắc bệnh.

Bệnh Không bệnh Tổng

Những người có hút thuốc 84 2916 3000
Những người không hút thuốc 87 4913 5000
Tổng 171 7829 8000

Tỷ suất mới mắc trong những người phơi nhiễm: 84 x 100/3000 = 2,8 trong 3 năm
Tỷ suất mới mắc trong những người không phơi nhiễm: 87 x 100/5000 = 1,74 trong 3
năm
Nguy cơ tương đối (RR): 2,8/1,74 = 1,6
Với RR = 1,6 ta có nghĩa là “Những người có hút thuốc lá có nguy cơ mắc bệnh
mạch vành cao gấp 1,6 lần so với những người không hút thuốc lá”.

23
3.2. Tỷ số số chênh (Odds ratio: OR)
Một loại số đo bệnh trạng khác, ngoài số hiện mắc và số mới mắc là số chênh và
được ký hiệu là O. Số chênh được tính theo công thức sau:
Số chênh = Nguy cơ : (1 - nguy cơ)
Theo công thức trên, số chênh luôn luôn có giá trị là một số dương. Nếu số chênh
bằng 0, thì nguy cơ bằng không, hay không có nguy cơ mắc bệnh. Nếu số chênh bằng
1 thì nguy cơ bằng 0,5. Nếu số chênh bằng ∞ thì nguy cơ bằng 1. Như vậy, số chênh
có thể đo lường được nguy cơ mắc bệnh của một người và tỷ số của 2 số chênh có thể
được dùng để so sánh khả năng mắc bệnh của hai người.
Ví dụ: Bảng 3.4. Số đo mắc bệnh mạch vành ở người có cholesterol máu bành
thường và cholesterol máu cao, được theo dõi trong vòng 6 năm:
Bệnh Không bệnh Tổng
Cholesterol ≥ 245 (mg/100ml) 51 (12,1%) 371 (87,9%) 422
Cholesterol ≤ 210 (mg/100ml) 16 (3,5%) 438 (96,5%) 454
Tổng 67 809 876
- Số chênh bệnh mạch vành ở những người tăng cholesterol máu là:
O1 = R1 : (1 – R1) = (51/422) : [1 – (51/422)] = 51/(422 – 51) = 51/371
- Số chênh bệnh mạch vành ở những người có cholesterol máu bình thường là:
O2 = R0 : (1 – R0) = (16/454) : [1 – (16/454)] = 16/(454 – 16) = 16/438
- Tỷ số số chênh bệnh mạch vành trong hai nhóm là:
O1 : O0 = (51/371) : (16/438) = 3,76
Với trị số của tỷ số số chênh bằng 3,76, chúng ta nói rằng người có cholesterol
máu cao có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 3,76 lần hơn những người có
cholesterol máu bình thường.
Tỷ số số chênh được ký hiệu là OR. Liên hệ bảng 3.3 chúng ta thấy 51 là a, 438
là d, 371 là b, 16 là c. Vì vậy công thức để tính OR là:

ad
OR =
bc
Trong công thức, chúng ta thấy rằng nếu bệnh là hiếm, a sẽ nhỏ và (a + b) tương
đương với b; tương tự, c sẽ nhỏ và (c + d) tương đương với d. Khi đó:
RR = [a/(a + b)] : [c/(c + d)] # (a/b) : (c/d) = ad/bc = OR
Như vậy, khi loại bệnh được khảo sát là hiếm, OR là số ước lượng gần đúng cho RR.

24
3.3. Nguy cơ qui trách
Nguy cơ qui trách được coi là đo lường cho cả sự kết hợp và tác động. Trong
thực tế người ta thường sử dụng nguy cớ qui trách như một đo lường sự tác động
nhiều hơn là sự kết hợp. Có hai loại nguy cơ qui trách thường hay được sử dụng là
nguy cơ qui trách cho nhóm phơi nhiễm và nguy cơ qui trách cho quần thể chung.
3.3.1. Nguy cơ qui trách cho nhóm phơi nhiễm (Attributable risk: AR)
Trong trường hợp nghiên cứu ung thư phổi và hút thuốc lá, khi tính nguy cơ qui
trách ta có thể trả lời được câu hỏi là bao nhiêu trường hợp ung thư phổi là do hút
thuốc lá và bao nhiêu trường hợp ung thư phổi có thể phòng ngừa được nếu không hút
thuốc lá? Nguy cơ qui trách chỉ ra rằng không phải tất cả các trường hợp mới mắc là
do phơi nhiễm vì một số cá thể không phơi nhiễm vẫn có thể mắc bệnh.
Nguy cơ qui trách = Mới mắc trong nhóm phơi nhiễm – Mới mắc trong nhóm
không phơi nhiễm
AR = R1 – R0
Theo những dữ kiện trong bảng 3.4, với R1 = 12% trong 6 năm và R0 = 4% trong
6 năm, chúng ta có: AR = R1 – R0 = 12% - 4 % = 8% trong 6 năm
Có nghĩa là “Nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành, thì trong 6 năm,
trong số 100 người tăng cholesterol máu sẽ có 8 người mắc bệnh mạch vành là thực sự
do cholesterol máu cao. Nói một cách khác, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh
mạch vành, thì ở 100 người tăng cholesterol máu nếu làm cho cholesterol máu trở lại
bình thường, trong vòng 6 năm có thể giảm được 8 người mắc bệnh mạch vành.
Phần trăm nguy cơ qui trách
Chúng ta có thể tính một số đo khác là phần trăm nguy cơ qui trách, cho phép
chúng ta hình dung được tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm được qui kết là do nguyên
nhân mà chúng ta đang khảo sát. Phần trăm nguy cơ qui trách được ký hiệu là AR%
và tính theo công thức sau:
AR% = AR/R1 = (R1 – R0) : R1 = 1 – (1/RR)
Ví dụ: Theo dữ kiện bảng 3.4, phần trăm nguy cơ qui trách của cholesterol máu
cao đối với bệnh mạch vành là:
AR% = (0,12 – 0,04) : 0,12 = 0,67 = 67%
Chúng ta nói rằng, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành thì ở những
người có cholesterol máu cao chỉ có 67% trong số họ mắc bệnh mạch vành là thực sự
do cholesterol máu cao. Nói cách khác, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch

25
vành và nếu những người tăng cholesterol máu kiểm soát được cholesterol máu của
mình thì sẽ giảm được 67% bệnh mạch vành trong số họ.
3.3.2. Nguy cơ qui trách dân số
Để biết được số trường hợp mắc bệnh do nguyên nhân nào đó trong toàn bộ dân
số, bao gồm những người có và không có phơi nhiễm, chúng ta sử dụng một số đo gọi
là nguy cơ qui trách dân số, được ký hiệu là PAR và tính theo công thức sau:
PAR = RT – R0
Với RT là nguy cơ mắc bệnh trong toàn bộ dân số, gồm cả những người phơi
nhiễm và không phơi nhiễm. Theo dữ kiện của bảng 3.4, dân số toàn bộ là 876, trong
đó có 67 người mắc bệnh mạch vành, vậy R T = 67 : 876 = 0,076 trong vòng 6 năm.
Nguy cơ qui trách dân số sẽ là:
PAR = RT – R0 = 0,076 – 0,04 = 0,036 trong vòng 6 năm hay là 36/1000 trong 6
năm. Chúng ta nói rằng, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành thì trong
1000 người của toàn dân số (gồm những người có cholesterol máu cao và bình
thường), chỉ có 36 trường hợp bệnh mạch vành là thực sự do cholesterol máu cao. Suy
ra, nếu trong toàn dân số không còn ai bị cholesterol máu cao, thì trong 6 năm, cứ mỗi
1000 người sẽ giảm được 36 trường hợp bệnh mạch vành.
Phần trăm nguy cơ qui trách dân số
Tương tự như đối với nguy cơ qui trách, chúng ta có thể tính một số đo khác là
phần trăm nguy cơ qui trách dân số, cho phép chúng ta hình dung được tỷ lệ mắc bệnh
trong toàn bộ dân số, bao gồm những người có và không phơi nhiễm, được qui kết là
do nguyên nhân mà chúng ta khảo sát. Phần trăm nguy cơ qui trách dân số được ký
hiệu là PAR% và tính theo công thức sau:
PAR% = PAR/RT = (RT – R0) : RT = ((a+c)/(a+b+c+d)-
(c/c+d))/((a+c)/(a+b+c+d))
Theo dữ kiện bảng 3.4, phần trăm nguy cơ qui trách dân số của cholesterol máu
cao đối với bệnh mạch vành (hay phần trăm nguy cơ qui trách của cholesterol máu cao
đối với bệnh mạch vành trong toàn bộ dân số) là:
PAR% = PAR/RT = 0,036 : 0,076 = 0,47 = 47%
Chúng ta nói rằng, nếu cholesterol máu cao gây ra bệnh mạch vành, thì trong
toàn bộ dân số gồm những người có cholesterol máu cao và bình thường, chỉ có 47%
những trường hợp bệnh mạch vành là thực sự do cholesterol máu cao. Suy ra, nếu
trong toàn bộ dân số không còn ai bị cholesterol máu cao, tỷ suất bệnh mạch vành sẽ
giảm 47%.

26
 BÀI 4. CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ HỌC

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Liệt kê được 9 loại thiết kế nghiên cứu trong dịch tễ học.
2. Xác định được bản chất của các loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học.
3. Trình bày được những ưu điểm và khuyết điểm của các loại thiết kế nghiên cứu.

NỘI DUNG
Tùy theo chiến lược nghiên cứu là mô tả bệnh trạng; hoặc phân tích để tìm yếu tố
nguy cơ (hay yếu tố nguyên nhân); hoặc tiến hành một biện pháp can thiệp, dịch tễ học
có thể sử dụng những loại hình nghiên cứu khác nhau và những loại hình đó được gọi
là những thiết kế nghiên cứu dịch tễ học.
Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học có thể được định nghĩa là “một kế hoạch mô tả
chi tiết những bước cơ bản để xác định đối tượng nghiên cứu, phương pháp thu thập,
phân tích và lý giải những dữ kiện nhằm mô tả về bệnh trạng hoặc suy diễn về nguyên
nhân của bệnh hoặc kết luận về hiệu quả của một biện pháp can thiệp sức khỏe”. Có
hai phương pháp dịch tễ học cơ bản trong nghiên cứu sức khỏe:

Bảng 5.1. Phân loại những thiết kế nghiên cứu dịch tễ học
Loại nghiên cứu Thiết kế nghiên Chiến lược nghiên Mục đích nghiên
cứu cứu cứu
Nghiên cứu quan sát
Nghiên cứu mô tả
Nghiên cứu tương Mô tả bệnh trạng trên Xác định mối liên
quan những dân số quan giữa yếu tố
nguy cơ và bệnh

Báo cáo một ca Mô tả bệnh trạng trên Mô tả đặc điểm bệnh

một ca cụ thể trạng của một ca
bệnh cụ thể
Hàng loạt ca Mô tả bệnh trạng trên Mô tả đặc điểm bệnh
một số ca trạng của nhiều ca
mắc cùng một lúc

27
 Cắt ngang mô tả Mô tả bệnh trạng của Mô tả mô hình bệnh
những cá nhân trong trạng của một dân
một dân số. số.
So sánh số hiện mắc Hình thành giả
bệnh của những cá thuyết nhân quả
nhân trong hai nhóm
có và không có phơi
nhiễm

Nghiên cứu phân tích Cắt ngang phân So sánh số hiện mắc Xác định sự kết hợp
tích bệnh của những cá nhân quả giữa yếu tố
nhân trong hai nhóm nguyên nhân và
có và không có phơi bệnh
nhiễm
Bệnh - chứng So sánh tỷ lệ phơi Xác định sự kết hợp
nhiễm trong hai nhóm nhân quả giữa yếu tố
có bệnh và không có nguyên nhân và
bệnh bệnh
Đoàn hệ Tìm và so sánh số mới Xác định sự kết hợp
mắc bệnh trong hai nhân quả giữa yếu tố
nhóm có và không có nguyên nhân và
phơi nhiễm bệnh
Nghiên cứu can thiệp Thử nghiệm lâm So sánh tỷ suất khỏi Xác định hiệu quả
sàng bệnh ở những bệnh của một phác đồ
nhân trong hai nhóm điều trị trên những
được và không được bệnh nhân được điều
điều trị với một phác trị
đồ
Thử nghiệm thực So sánh tỷ suất mắc Xác định hiệu quả
địa bệnh ở hai nhóm người của một biện pháp
khỏe được và không phòng bệnh ở những
được áp dụng biện người khỏe
pháp dự phòng
Thử nghiệm can So sánh tỷ lệ mắc bệnh Xác định hiệu quả

28
 thiệp cộng đồng của hai cộng đồng của một biện pháp
được và không được áp dự phòng bệnh trên
dụng biện pháp dự cộng đồng.
phòng

1. Nghiên cứu quan sát

Trong những nghiên cứu quan sát, người nghiên cứu chỉ đơn thuần quan sát
những tính chất tự có của bệnh trạng cũng như của những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh
trạng và hoàn toàn không có một tác động nào trên những tính chất đó. Có hai loại
nghiên cứu quan sát là nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích. Nếu mục tiêu
nghiên cứu nhằm mô tả bệnh trạng theo những thuộc tính sẵn có của nó, thiết kế
nghiên cứu sẽ là mô tả. Nếu mục tiêu nghiên cứu là xác định mối liên quan nhân quả
giữa những yếu tố phơi nhiễm và bệnh, chiến lược nghiên cứu sẽ là phân tích sự phân
bố của yếu tố phơi nhiễm (hoặc bệnh) trong hai nhóm bệnh và không bệnh (hoặc có và
không có phơi nhiễm) để tìm sự khác biệt. Những thiết kế nghiên cứu trong trường
hợp này thuộc loại nghiên cứu phân tích.
1.1. Nghiên cứu mô tả
1.1.1. Nghiên cứu tương quan
Nghiên cứu tương quan hay còn gọi là nghiên cứu sinh thái. Thiết kế nghiên
cứu này sử dụng dữ kiện trên toàn bộ những dân số để so sánh tần số bệnh của những
dân số đó trong thời gian hoặc tần số bệnh của một dân số vào những thời điểm khác
nhau. Nghiên cứu tương quan thường được sử dụng để hình thành giả thuyết về mối
liên quan giữa hai biến số, một biến số độc lập (nguyên nhân hay yếu tố phơi nhiễm)
và một biến số phụ thuộc (hậu quả hay bệnh). Ví dụ, khi so sánh lượng thịt ăn vào
trung bình hằng ngày cho một đầu người và tỷ lệ ung thư đại tràng ở phụ nữ của các
nước trên thế giới, kết quả cho thấy tỷ lệ ung thư đại tràng ngày càng tăng khi lượng
thịt ăn vào càng cao. Một giả thuyết có thể được hình thành từ kết quả nghiên cứu, đó
là ăn nhiều thịt sẽ tăng nguy cơ ung thư đại tràng ở phụ nữ.
Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu tương quan là: 1) Đối tượng nghiên cứu là
từng dân số, chứ không phải từng cá nhân; 2) Giá trị của biến số là trị số trung bình
của từng dân số, chứ không phải trị số cụ thể của từng cá nhân.

29
 Tỷ suất ung thư đại
tràng/100.000 nữ
50 NZ
45
40 USA

35 Can

30 Den
UK
25
Swe
20 Net
Nor FDP
15
Isr
Jam Yug Fin DDP
10 PR Pol Ice
Jap Chi
Nig Rom
5 Hun
Col

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320

Lượng thịt ăn vào/ngày/người (gram)

Hình 5.1. Tương quan giữa lượng thịt ăn vào/người và ung thư đại tràng ở phụ ngữ
các nước. (Nguồn: Henneskens, H.C., Buring E.J. Epidemilogy in Medicine. Little,
Brown and Company. Doston. 1987: 19.)
Báo cáo một ca
Báo cáo một ca là một nghiên cứu mô tả những đặc tính bệnh trạng của một bệnh
xảy ra trên một đối tượng nghiên cứu duy nhất. Ví dụ: những bệnh nhi sốt xuất huyết
dengue nặng thường chết trong bệnh cảnh trụy tim mạch. Trong một mùa dịch, chúng
ta gặp một trường hợp sốt xuất huyết dengue tử vong vì suy hô hấp. Đây là một trường
hợp đặc biệt và hiếm gặp.
Những đặc điểm của bệnh trạng cùng những yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện
của bệnh có thể gợi ý về một mối liên hệ giữa những yếu tố nguy cơ và bệnh. Ví dụ:
Vào năm 1961, một báo cáo một ca được công bố về một trường hợp uống thuốc ngừa
thai để điều trị bệnh lạc sản nội mạc tử cung ở một phụ nữ 40 tuổi tiền mãn kinh. Sau 5
tuần lễ uống thuốc, bà bị thuyên tắc phổi. Vì thuyên tắc phổi là một bệnh thường xảy
ra ở những phụ nữ lớn tuổi hơn và giai đoạn hậu mãn kinh. Do đó, tác giả đã nghĩ rằng
thuốc ngừa thai có thể là nguyên nhân của trường hợp thuyên tắc phổi ở người phụ nữ
nói trên.

30
Nghiên cứu hàng loạt ca
Báo cáo hàng loạt ca mô tả một bệnh lý xảy ra trên một nhóm người. Ví dụ: nhận
xét đặc điểm lâm sàng của 80 trường hợp viêm loét dạ dày tá tràng nhập viện điều trị
tại khoa Nội A, bệnh viện X trong năm 2014 là một báo cáo hàng loạt ca mô tả những
đặc điểm lâm sàng của viêm loét dạ dày tá tràng xảy ra ở 80 bệnh nhân có những thuộc
tính riêng về tuổi, giới,… Nghiên cứu này không nhằm chứng minh một giả thuyết nào
và cũng không so sánh với một nhóm nào khác.
Báo cáo hàng loạt ca có thể giúp chúng ta phát hiện dịch hoặc sự xuất hiện của
một bệnh mới. Ví dụ: trong khoảng thời gian 6 tháng từ 1980 đến 1981, tại 3 bệnh viện
tại Los Angeles có 5 thanh niên khỏe mạnh đồng tính luyến ái được chẩn đoán là viêm
phổi do Pneumocystis carinii. Vì bệnh này thường xảy ra ở những người lớn tuổi hơn,
có hệ thống miễn dịch bị ức chế, do đó những trường hợp bất thường này gợi ý rằng 5
bệnh nhân này đã mắc một bệnh gì trước đó, là một bệnh mà sau này được biết tên là
“Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải” (AIDS). Hơn nữa, tất cả 5 bệnh nhân là
những người đồng tính luyến ái, khiến chúng ta có thể nghĩ đến một vài hành vi tình
dục nào đó có liên quan đến việc mắc bệnh.
Nghiên cứu cắt ngang
Loại thiết kế nghiên cứu này sử dụng những dữ kiện được thu thập trên từng cá
nhân. Bệnh trạng (có hoặc không có bệnh) và sự hiện diện của yếu tố có liên quan đến
bệnh (có hoặc không có phơi nhiễm) được ghi nhận vào cùng một thời điểm khảo sát.
Ví dụ: trong nghiên cứu về “thực hành ăn kiêng và kiểm soát cân nặng ở những bệnh
nhân người lớn tăng huyết áp tại bệnh viện X, trong suốt thời gian nghiên cứu có 192
bệnh nhân trong số những bệnh nhân đến khám ngoại chẩn, hoặc/và nhập viện tại bệnh
viện X được xác định có tăng huyết áp. Cùng lúc đó, một bộ câu hỏi được sử dụng để
phỏng vấn xem những bệnh nhân tăng huyết áp này có hoặc không có thực hành kiểm
soát cân nặng, uống rượu vừa phải và hạn chế ăn mặn. Tần số của những thực hành
này được phân tích theo những dữ kiện dân số, kinh tế xã hội (như tuổi, giới, số người
trong gia đình, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, thu nhập) và giai đoạn bệnh, thời gian
bệnh để tìm ra những ảnh hưởng có thể có của các yếu tố trên đối với những thực hành
của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, thực hành của bệnh nhân tăng huyết áp và
những yếu tố có thể ảnh hưởng đến những thực hành đó được ghi nhận ở cùng một
thời điểm.
Nghiên cứu cắt ngang được sử dụng như một nghiên cứu mô tả để ước lượng tỷ
suất hiện mắc của một bệnh trong dân số hoặc so sánh tỷ lệ hiện mắc của bệnh trong

31
những nhóm khác nhau của dân số. Tuy nhiên, nghiên cứu cắt ngang vẫn có thể được
sử dụng như một nghiên cứu phân tích để xác định nguyên nhân của một hiện tượng
sức khỏe. Một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa hai biến số nếu thỏa những tiêu chí
để suy diễn nhân quả (ví dụ: có đủ bằng chứng để xác định rằng biến số được coi là
nguyên nhân xuất hiện trước biến số được coi là hậu quả) thì người nghiên cứu có thể
khẳng định được mối quan hệ nhân quả. Trong trường hợp đó, nghiên cứu cắt ngang
được gọi là cắt ngang phân tích. Ví dụ: trong nghiên cứu nói về thực hành ăn kiêng và
kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân tăng huyết áp, giả sử kết quả cho thấy tỷ lệ thực hành
ăn kiêng là cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những người bệnh lâu năm so với tỷ lệ
tương ứng ở nhóm mới được chẩn đoán và nếu có đủ bằng chứng để chắc chắn rằng
bệnh nhân bắt đầu kiểm soát cân nặng sau khi được chẩn đoán tăng huyết áp thì người
nghiên cứu có thể kết luận rằng người bệnh tăng huyết áp càng lâu càng thực hành
kiểm soát cân nặng nhiều hơn những người mới mắc bệnh. Hiện nay, nghiên cứu cắt
ngang được sử dụng rộng rãi như một nghiên cứu phân tích để kiểm định những giả
thuyết nhân quả giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh, dựa trên kết quả tìm thấy của chính
nghiên cứu cắt ngang cùng sự ủng hộ của những bằng chứng sẵn có khác.
Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu cắt ngang là: 1) Không có điểm xuất phát cụ
thể (không bằng nguyên nhân cũng không bằng hậu quả); 2) Không có chiều nghiên
cứu rõ ràng so với chiều thời gian. Ưu điểm của nghiên cứu cắt ngang là có thể thực
hiện nhanh, ít tốn kém, nhưng có khuyết điểm là không xác định được trình tự thời
gian giữa nguyên nhân (yếu tố phơi nhiễm) và hậu quả (bệnh), vì cả hai yếu tố này
được ghi nhận vào cùng một thời điểm.
Nghiên cứu phân tích
Trong những nghiên cứu phân tích, người nghiên cứu chọn hai nhóm người để so
sánh nguy cơ mắc bệnh. Nếu những người có phơi nhiễm với một yếu tố nào đó có
nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn (hoặc ít hơn) những người không có phơi nhiễm thì kết
luận về một mối liên hệ nhân – quả giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh sẽ được xác lập.
Vì bản chất của nghiên cứu phân tích là nghiên cứu quan sát, do đó người nghiên cứu
chỉ quan sát để tìm bệnh (hoặc yếu tố phơi nhiễm) trên những người có/không phơi
nhiễm (hoặc có/không bệnh). Nghiên cứu phân tích luôn luôn cần một nhóm so sánh,
đó là nhóm những người không có bệnh để so sánh với nhóm bệnh hoặc nhóm những
người không có phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ để so sánh với nhóm có phơi
nhiễm.

32
Nghiên cứu bệnh chứng
Trong nghiên cứu bệnh chứng, một nhóm những người có bệnh (nhóm bệnh) và
một nhóm người không có bệnh (nhóm chứng) được chọn để quan sát. Người nghiên
cứu sẽ truy ngược về trong quá khứ để thu thập thông tin về sự phơi nhiễm với yếu tố
nguy cơ của những đối tượng nghiên cứu và sau đó, so sánh tỷ lệ phơi nhiễm trong hai
nhóm với nhau. Ví dụ: để tìm mối liên hệ giữa việc sử dụng estrogen và ung thư nội
mạc tử cung, một nhóm 317 phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung và một nhóm 317 phụ
nữ không có ung thư nội mạc tử cung được chọn để so sánh. Tiền sử về sử dụng
estrogen được ghi nhận trên cả hai nhóm. Phân tích so sánh tỷ lệ sử dụng estrogen ở
những phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung và những phụ nữ không bị ung thư nội mạc
tử cung cho thấy phụ nữ sử dụng estrogen có nguy cơ bị ung thư nội mạc tử cung 4,5
lần so với những phụ nữ không sử dụng estrogen.
Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu bệnh chứng là: 1) Xuất phát bằng hậu quả
(bệnh hoặc không bệnh); 2) Chiều nghiên cứu ngược chiều thời gian (truy ngược quá
khứ để tìm nguyên nhân).
Nghiên cứu bệnh chứng có ưu điểm là tương đối ít tốn kém về thời gian và chi
phí, nhưng vì khi bắt đầu nghiên cứu 2 biến cố phơi nhiễm và bệnh đều đã xảy ra nên
người nghiên cứu dễ phạm vào những sai lệch chọn lựa đối tượng, sai lệch hồi tưởng
(vì đối tượng nghiên cứu phải nhớ lại những thông tin trong quá khứ),và tương tự như
trong nghiên cứu cắt ngang, trình tự thời gian của nguyên nhân và hậu quả khó xác
định.
Nghiên cứu đoàn hệ
Trong nghiên cứu đoàn hệ, hai nhóm đối tượng được chọn dựa trên tiêu chí có
hoặc không có phơi nhiễm. Những đối tượng trong hai nhóm sẽ được theo dõi trong
một thời khoảng để xem có hoặc không có bệnh mới khởi phát. Thời gian theo dõi cần
phải đủ để bệnh có thể phát triển tính từ thời điểm đối tượng có phơi nhiễm. Nếu tỷ
suất mới mắc trong nhóm có phơi nhiễm là cao hơn (hoặc thấp hơn) so với tỷ suất này
trong nhóm không phơi nhiễm, thì mối liên hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh
sẽ được xác lập. Có hai loại nghiên cứu đoàn hệ là đoàn hệ tiến cứu và đoàn hệ hồi cứu.

33
 PN
Cắt ngang
B
Bệnh chứng
PN B
Đoàn hệ hồi cứu
PN B
Đoàn hệ tiến cứu
PN B

PN: phơi nhiễm Thời điểm nghiên cứu

B: bệnh
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Hình 5.2. Trình tự thời gian của những loại thiết kế nghiên cứu quan sát phân tích

Trong loại nghiên cứu này, khi bắt đầu nghiên cứu, việc phơi nhiễm (ở nhóm có
phơi nhiễm) là đã xảy ra, trong khi bệnh chưa khởi phát. Bệnh sẽ xảy ra, nếu có, trong
tương lai. Ví dụ: trong nghiên cứu sức khỏe điều dưỡng ở Hoa Kỳ, 120.000 nữ đã có
gia đình, tuổi từ 30 đến 55, được đưa vào nghiên cứu. Bắt đầu vào năm 1976, một bộ
câu hỏi phỏng vấn được dùng để thu thập những thông tin về dân số, tiền sử y khoa,
sinh đẻ và cách sống. Trong hai năm theo dõi, những nữ điều dưỡng này sẽ trả lời một
bộ câu hỏi phỏng vấn về những kết cuộc xảy ra, cũng như những thông tin cập nhật về
các yếu tố phơi nhiễm. Những nữ điều dưỡng này được xếp thành hai nhóm, có và
không có phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ, ví dụ uống thuốc ngừa thai, sử dụng
những kích thích tố hậu mãn kinh, thuốc nhuộm tóc, lượng mỡ trong khẩu phần ăn,
tuổi lúc sinh con đầu tiên và lúc mãn kinh, tiền sử bệnh của gia đình. Tỷ suất mới mắc
của bệnh được so sánh giữa hai nhóm và các tác giả đã cung cấp nhiều thông tin quan
trọng về mối liên quan giữa những yếu tố nguy cơ nói trên và các bệnh ung thư, tim
mạch.
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu
Điểm cốt lõi của nghiên cứu đoàn hệ là chiều nghiên cứu đi theo trình tự thời
gian, từ nguyên nhân đến hậu quả. Điều này có nghĩa là những đối tượng nghiên cứu
luôn luôn phải được chọn, bắt đầu với việc họ có hoặc không có phơi nhiễm với yếu tố
nguy cơ và được theo dõi cho đến lúc bệnh khởi phát. Tuy nhiên trong một số trường
hợp khi bắt đầu nghiên cứu, nếu bệnh đã xảy ra và người nghiên cứu xác định được
thời điểm phơi nhiễm đã xảy ra trước khi có bệnh thì thiết kế đoàn hệ hồi cứu có thể
được sử dụng. Thiết kế này được gọi là nghiên cứu đoàn hệ vì người nghiên cứu xuất
phát từ những đối tượng có hoặc không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và theo dõi

34
theo tiến trình của thời gian để khám phá bệnh có/không xảy ra. Nó được gọi là hồi
cứu vì vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, cả hai biến cố “phơi nhiễm” và “bệnh” đều
đã xảy ra, do đó trong quá trình thu thập dữ kiện, bước đầu tiên của người nghiên cứu
là đi ngược thời gian, trở về quá khứ để xuất phát bằng hai nhóm có và không phơi
nhiễm và lần theo thời gian để ghi nhận những bệnh mới xảy ra. Điểm mấu chốt để
phân biệt nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và hồi cứu là khi bắt đầu nghiên cứu bệnh chưa
(hoặc đã) xảy ra và người nghiên cứu, trong đoàn hệ hồi cứu phải có một bước lùi lại
trong quá khứ để lấy điểm xuất phát. Do đó, nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu còn có tên
gọi là đoàn hệ lịch sử.
Nghiên cứu đoàn hệ ưu điểm là có thể xác lập được mối liên hệ nhân quả giữa
yếu tố phơi nhiễm và bệnh (vì trình tự thời gian giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh là rõ
ràng, phơi nhiễm xảy ra trước khi có bệnh), nhưng có những khuyết điểm là tốn kém
về thời gian, chi phí và có thể phạm vào những sai lệch do đối tượng bị mất dấu trong
quá trình theo dõi. Nguyên tắc để nhận ra một nghiên cứu đoàn hệ là: 1) Xuất phát
bằng phơi nhiễm (có hoặc không phơi nhiễm), 2) Chiều nghiên cứu cùng chiều thời
gian.
Bảng 5.2. Ưu và khuyết điểm của những loại thiết kế nghiên cứu quan sát phân tích

Đặc điểm Nghiên cứu cắt Nghiên cứu bệnh Nghiên cứu
ngang chứng đoàn hệ
Dễ thực hiện ++ + -
Chi phí + + ++
Tốn thời gian + ++ +++
Trình tự thời gian Không xác định Không xác định Xác định
của quan hệ nhân quả
Sức mạnh của bằng - - +
chứng quan hệ nhân quả
Đo lường trực tiếp nguy cơ - Ước lượng gần +
đúng khi bệnh là
hiếm

2. Nghiên cứu can thiệp

Bản chất của nghiên cứu can thiệp là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Đối
tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, một nhóm được can thiệp (có
nghĩa là được thử thuốc hoặc áp dụng một biện pháp can thiệp sức khỏe; tương đương

35
với nhóm phơi nhiễm trong nghiên cứu đoàn hệ), và một nhóm không được can thiệp
(có nghĩa là không được thử thuốc hoặc không được áp dụng một biện pháp can thiệp
sức khỏe; tương đương với nhóm không phơi nhiễm trong nghiên cứu đoàn hệ).
Những đối tượng trong hai nhóm sẽ được theo dõi trong một thời gian đủ để tác dụng
xuất hiện.
Đặc điểm khác biệt cơ bản giữa nghiên cứu can thiệp và nghiên cứu đoàn hệ là:
1) Người nghiên cứu không quan sát để xác định một đối tượng nghiên cứu là có hoặc
không có phơi nhiễm, mà chính người nghiên cứu quyết định cho một đối tượng sẽ
được hoặc không được phơi nhiễm (có hoặc không có can thiệp). Quá trình quyết định
đó là một sự phân bố ngẫu nhiên; 2) Trong suốt quá trình nghiên cứu hay can thiệp,
người nghiên cứu quyết định toàn bộ từng điều kiện cụ thể được áp dụng cho từng loại
đối tượng nghiên cứu, hay nói một cách khác, tác dụng mong đợi sẽ có hoặc không có
là tùy thuộc vào những điều kiện do người nghiên cứu tạo ra trên đối tượng nghiên
cứu.
Thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm lâm sàng là một nghiên cứu thử nghiệm với đối tượng nghiên cứu là
bệnh nhân, với hai mục đích, hoặc xác định hiệu quả của một phác đồ điều trị bệnh
hoặc tìm một biện pháp ngăn ngừa những dư chứng hoặc biến chứng của bệnh, ví dụ
tàn phế hoặc tử vong. Như đã trình bày ở trên, bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên
thành hai nhóm, một nhóm có phơi nhiễm (được áp dụng phác đồ nghiên cứu) và một
nhóm không phơi nhiễm (không được áp dụng phác đồ nghiên cứu). Yếu tố phơi
nhiễm trong thử nghiệm lâm sàng không phải là yếu tố phòng ngừa bậc 1, vì thử
nghiệm lâm sàng không có mục đích ngăn ngừa sự xuất hiện của bệnh.
Nếu chưa có sẵn một phác đồ điều trị, thì phác đồ thử nghiệm sẽ được so sánh
với một giả dược. Nếu phác đồ điều trị đã có sẵn, việc dùng giả dược cho nhóm chứng
sẽ không được cho phép về mặt y đức và phác đồ thử nghiệm sẽ được so sánh với một
phác đồ hiệu quả nhất hiện có. Hơn nữa, giả dược là không cần thiết nếu mục đích của
thử nghiệm lâm sàng là so sánh hiệu quả của những phác đồ điều trị khác nhau.
Thử nghiệm thực địa
Điểm khác biệt của thử nghiệm thực địa với thử nghiệm lâm sàng là đối tượng
nghiên cứu của thử nghiệm thực địa là người khỏe mạnh chứ không phải bệnh nhân.
Nghiên cứu thực địa thường đòi hỏi chi phí rất lớn vì hai lý do: 1) Khả năng mắc bệnh
của người khỏe là nhỏ hơn nhiều so với khả năng có biến chứng, trong một thời gian
ngắn của một người bệnh, do đó, thử nghiệm thực địa đòi hỏi một cỡ mẫu lớn; 2) Quá

36
trình thu thập dữ kiện với những đối tượng nghiên cứu là người khỏe đòi hỏi phải tiếp
xúc tại nhà, cơ quan, trường học,… do đó, càng tăng thêm chi phí.
Vì những lý do đó, mục đích của thử nghiệm thực địa được khu trú vào việc tìm
những biện pháp phòng những bệnh hoặc rất phổ biến (ví dụ thử nghiệm thực địa xác
định hiệu lực của sinh tố C liều cao để phòng ngừa cảm lạnh), hoặc rất trầm trọng (ví
dụ thử nghiệm thực địa xác định hiệu lực của vắc xin Salk để phòng ngừa bại liệt là
một nghiên cứu thí nghiệm trên con người lớn nhất trong lịch sử, bao gồm hàng trăm
nghìn học sinh được sử dụng vắc xin hoặc giả dược).
Thử nghiệm can thiệp cộng đồng
Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có thể được xem là một dạng mở rộng của
nghiên cứu thử nghiệm thực địa nhưng biện pháp can thiệp được áp dụng và đánh giá
cho cả một cộng đồng chứ không cho từng cá nhân. Những biện pháp can thiệp sử
dụng trong nghiên cứu can thiệp cộng đồng là những biện pháp dễ áp dụng cho cả
cộng đồng hơn là cho từng cá nhân, ví dụ, cung cấp flour trong nước sinh hoạt, giáo
dục sức khỏe bằng phương tiện truyền thông đại chúng,…
KẾT LUẬN
Chúng ta đã biết qua đặc tính của những thiết kế được sử dụng trong nghiên cứu
dịch tễ học. Những điểm cần lưu ý là:
1. Mỗi loại thiết kế có những ưu cũng như khuyết điểm của nó. Sự lựa chọn một
loại thiết kế khi tiến hành nghiên cứu cần phải:
i. Dựa vào câu hỏi nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu.
ii. Tùy thuộc vào bản chất của bệnh và yếu tố phơi nhiễm.
iii. Tính khả thi của nghiên cứu xét trên phương diện tài chánh, thời gian,
nhân lực.
iv. Những kiến thức sẵn có về đề tài nghiên cứu.
2. Mục tiêu cuối cùng của người nghiên cứu là tìm nguyên nhân của bệnh hoặc
một biến cố sức khỏe, có nghĩa là người nghiên cứu muốn khái quát hóa rằng mối liên
quan tìm thấy từ một hoặc một vài nghiên cứu của mình là có tính nhân quả. Việc làm
này thường khó. Ngay cả một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê từ một nghiên cứu đoàn
hệ riêng lẻ cũng không chắc chắn xác định được rằng đó là một mối liên hệ nhân quả
(có nghĩa là yếu tố phơi nhiễm thực sự là nguyên nhân gây bệnh) nếu những bằng
chứng khoa học đương thời không ủng hộ cho những kết quả mà chúng ta tìm thấy
trong nghiên cứu của mình. Ngược lại, như chúng ta đã biết rằng trình tự thời gian
giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh trong nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu bệnh chứng

37
là không thể (hoặc khó) xác định, nhưng chúng ta vẫn có thể dựa vào một sự kết hợp
có ý nghĩa thống kê tìm thấy từ một nghiên cứu cắt ngang hoặc nghiên cứu bệnh
chứng, để suy diễn nguyên nhân nếu có đủ bằng chứng của khoa học đương đại ủng hộ
cho kết quả tìm thấy của chúng ta.
3. Nguyên tắc để xác định loại của một thiết kế nghiên cứu:
i. Nghiên cứu quan sát và can thiệp: Trong nghiên cứu quan sát, người nghiên
cứu chỉ ghi nhận lại những hiện tượng thấy được trên đối tượng nghiên cứu. Trong
nghiên cứu can thiệp, người nghiên cứu tạo ra những điều kiện khác nhau theo yêu cầu
nghiên cứu trên từng đối tượng nghiên cứu.
ii. Nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích: Nghiên cứu mô tả, mô tả bệnh
trạng trên từng dân số một, nhưng không so sánh bệnh trạng của một dân số này với
một dân số khác. Nghiên cứu phân tích so sánh bệnh trạng của những dân số mang
những thuộc tính khác nhau để xác định những yếu tố quyết định của bệnh hay hiện
tượng sức khỏe. Nghiên cứu tương quan là một nghiên cứu mô tả, nhưng điểm khác
biệt so với những nghiên cứu khác là đối tượng nghiên cứu của nó là từng dân số chứ
không phải cá nhân.
iii. Các loại nghiên cứu phân tích: Nghiên cứu phân tích có mục đích chung là
xác định quan hệ nhân quả. Nguyên tắc để phân biệt các loại thiết kế nghiên cứu phân
tích là: 1) Dựa vào điểm xuất phát (nguyên nhân hoặc hậu quả, hay phơi nhiễm hoặc
bệnh); 2) Chiều nghiên cứu so với chiều thời gian. Cụ thể là:
- Nghiên cứu đoàn hệ có điểm xuất phát là nguyên nhân (hay phơi nhiễm) và
chiều nghiên cứu cùng chiều thời gian.
- Nghiên cứu bệnh – chứng xuất phát bằng hậu quả (hay bệnh) và chiều nghiên
cứu ngược chiều thời gian.
Nghiên cứu cắt ngang không có điểm xuất phát (không bắt đầu bằng nguyên nhân
cũng không bắt đầu bằng hậu quả), do đó không có chiều nghiên cứu cụ thể.

38
 BÀI 5. CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU TRONG
NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được các khái niệm về mẫu, quần thể, khung mẫu.
2. Trình bày được các phương pháp chọn mẫu
3. Liệt kê được các loại sai số trong quá trình chọn mẫu và các biện pháp khắc phục
4. Tính được cỡ mẫu cho một nghiên cứu khoa học

Nội dung
1. Đại cương về mẫu và quần thể
1.1. Mẫu nghiên cứu
Về lý luận, khi muốn tìm hiểu hiện tượng sức khỏe, hoặc một mối quan hệ nhân
quả nào đó trong một quần thể nhất định, thì lý tưởng nhất là nghiên cứu trên tất cả các
cá thể sống trong quần thể đó. Tuy nhiên, trên thực tế người ta không thể hoặc không
cần thiết phải tiến hành nghiên cứu toàn bộ, đặc biệt trên quần thể lớn vì các lý do sau:
- Không đủ nhân lực, vật lực và thời gian để tiến hành nghiên cứu
- Chất lượng điều tra, nghiên cứu có thể không tốt do thường có nhiều sai số khi
triển khai nghiên cứu lớn.
- Mặt khác, khi nghiên cứu trên một lượng cá thể đủ lớn, đại diện cho quần thể thì
kết quả nghiên cứu vẫn cho phép ngoại suy ra cho toàn bộ quần thể đó.
Nhóm cá thể được rút ra từ quần thể nghiên cứu để phục vụ cho mục đích
nghiên cứu được gọi là mẫu nghiên cứu.
1.2. Quần thể đích và quần thể nghiên cứu
Mục đích của nhà điều tra không chỉ dừng lại ở quần thể nghiên cứu mà họ
muốn khái quát trên quần thể lớn hơn được gọi là quần thể đích. Cần lưu ý rằng, quần
thể nghiên cứu và đích đều được xác định bởi nhà nghiên cứu, chúng có chung một
hiện tượng sức khỏe mà người nghiên cứu quan tâm, mặt khác chúng phải bao hàm
các yếu tố về đối tượng (ai, cái gì), không gian (ở đâu), thời gian (khi nào).
Trong nghiên cứu dịch tễ học, nó sẽ là lý tưởng nếu như quần thể nghiên cứu và
quần thể đích là một. Tuy nhiên, nếu trường hợp thiếu thông tin cho việc chọn mẫu,
thiếu sự chấp thuận của cộng đồng hoặc thiếu nguồn lực mà người điều tra phải tách
quần thể đích và quần thể nghiên cứu.

39
 Ví dụ: Người ta muốn nghiên cứu tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi của
1 huyện. Nhưng vì lý do nào đó người ta chỉ có thể rút mẫu từ trẻ em dưới 5 tuổi của
xã A, B, C trong 10 xã của huyện. Vậy trẻ em dưới 5 tuổi của huyện được xem là quần
thể đích, trẻ em dưới 5 tuổi của 3 xã A, B, C là quần thể nghiên cứu.
1.3. Đơn vị lấy mẫu, khung mẫu
Đơn vị lấy mẫu: Là đơn vị của quần thể được chọn vào mẫu
Khung mẫu: Để dễ dàng chọn được một mẫu từ quần thể, cần thiết phải có một danh
sách các đơn vị mẫu hoặc bản đồ phân bố mẫu. Danh sách hoặc bản đồ như vậy được
gọi là khung mẫu.
2. Các phương pháp chọn mẫu
2.1. Chọn mẫu có xác suất
2.1.1. Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn (Simple random sampling)
Là mẫu mà tất cả các thể trong quần thể có cùng cơ hội để chọn vào mẫu. Đây
là dạng đơn giản nhất của mẫu xác suất. Để chọn một mẫu ngẫu nhiên đơn bạn cần:
- Lập danh sách toàn bộ những đơn vị trong quần thể từ đó bạn muốn rút ra một
mẫu
- Chọn đơn vị mẫu sẽ được lấy vào mẫu, sử dụng phương pháp “bốc thăm” hoặc sử
dụng “bảng số ngẫu nhiên”
Ví dụ: Một mẫu ngẫu nhiên đơn gồm 50 sinh viên được chọn từ một trường học
có 250 sinh viên. Sử dụng danh sách của 250 sinh viên, mỗi sinh viên nhận một số thứ
tự (từ 1 đến 250) và những số này được viết trên một mẩu giấy nhỏ. Toàn bộ những
mẩu giấy có số này được gập lại bỏ vào một cái hộp, lắc kỹ để đảm bảo là ngẫu nhiên.
Tiếp theo, 50 mẩu giấy được lấy ra và số của chúng được ghi lại. Những sinh viên có
những số này nằm trong mẫu nghiên cứu.
Bảng số ngẫu nhiên:
Là một bảng tạo bởi 10 ký tự (0,1,2,3,…,9) mà sự xuất hiện của mỗi ký tự trong
bảng có tỷ lệ như nhau và không theo một trật tự nào, hoàn toàn ngẫu nhiên. Cho nên,
nếu chọn một số từ một điểm ngẫu nhiên nào đó trên bảng thì bất kỳ một ký tự nào
cũng có cơ hội như nhau được xuất hiện.
Chẳng hạn: Muốn chọn ngẫu nhiên một mẫu 200 trẻ trong một trường học có
625 trẻ để điều tra một vấn đề sức khỏe nào đó. 625 trẻ sẽ được đánh số thứ tự từ 1 đến
625 (khung mẫu). Như vậy, ta chỉ dùng 3 ký tự kế tiếp nhau trong bảng.
Vào bảng: một cách ngẫu nhiên (ví dụ: dùng đầu bút chì, không nhìn vào bảng,
chấm vào một điểm nào đó trong bảng) bắt đầu từ điểm đó bằng một số có 3 ký tự, ví

40
dụ điểm đó nằm vào hàng thứ 5 cột thứ 3 của bảng ta đọc lần lượt theo chiều từ trên
xuống dưới và từ trái qua phải, được các số 330, 369, 743, 273, 943, 002, 871, 918,
702, 318… chọn ra 200 số có 3 ký tự (không lấy các ký tự 000, các ký tự lớn hơn 625,
chỉ lấy ra một lần, không lấy các ký tự lập lại); như vậy ta đã có một mẫu 200 trẻ.
Ưu và nhược điểm của chọn mẫu ngẫu nhiên đơn:
Ưu điểm:
- Cách làm đơn giản, tính đại diện cao
- Có thể lồng vào các kỹ thuật chọn mẫu khác
Hạn chế:
- Cần phải có khung mẫu
- Các cá thể được chọn vào mẫu có thể phân bố tản mạn trong quần thể, do vậy
việc thu thập số liệu tốn kém và mất thời gian.
2.1.2. Chọn mẫu hệ thống
Trong mẫu hệ thống những cá thể được chọn theo một khoảng cách đều đặn (ví
dụ cứ 5 đơn vị ta lại lấy 1 đơn vị) từ khung mẫu.
Các bước:
- Tất cả các đơn vị mẫu phải ghi một danh sách
- Xác định khoảng cách mẫu k = N/n (N là số ca 1 thể trong quần thể, n là cỡ mẫu)
- Chọn một số ngẫu nhiên (i) giữa 1 và k.
- Các cá thể có số thứ tự i + 1k, i + 2k, i + 3k… sẽ được chọn vào mẫu cho đến khi
kết thúc danh sách (đủ mẫu).
Ví dụ: Một mẫu hệ thống được chọn từ 1200 sinh viên của một trường học. Cỡ mẫu
được chọn là 100. Khoảng cách (k) mẫu là:

= 12

Số của người sinh viên đầu tiên được chọn vào mẫu một cách ngẫu nhiên. Ví dụ
ta bốc thăm một trong số 12 mẩu giấy có đánh số tử 1 – 12, nếu ta bốc được số 6 thì ta
bắt đầu bằng sinh viên thứ 6 và sau đó, cứ 12 sinh viên ta lấy 1, lần lượt như vậy cho
tới khi ta lấy đủ 100. Sinh viên sẽ được lấy theo các số: 6, 18, 30, 42…
Lấy mẫu hệ thống thường dễ làm và tốn ít thời gian hơn lấy mẫu đơn ngẫu
nhiên. Tuy nhiên, có những nguy cơ gây sai số vì khoảng cách mẫu có thể trùng với
một biến thiên hệ thống trong khung mẫu. Ví dụ, nếu chúng ta muốn chọn một mẫu
ngẫu nhiên đơn của các ngày để đếm số người tới khám bệnh, một mẫu hệ thống với
khoảng cách 7 ngày có thể sẽ là không phù hợp vì toàn bộ những ngày nghiên cứu sẽ
rơi vào cùng một ngày trong tuần. Ngày đó có thể là ngày chủ nhật chẳng hạn.
41
2.1.3. Chọn mẫu phân tầng
Những phương pháp mẫu ngẫu nhiên đơn đã mô tả trên không đảm bảo rằng tỷ
lệ những cá thể có những đặc trưng nhất định trong mẫu sẽ giống với những cá thể
trong toàn thể quần thể nghiên cứu.
Nếu việc mẫu nghiên cứu bao gồm những nhóm đại diện của các đơn vị nghiên
cứu có những đặc trưng đặc biệt là điều quan trọng (ví dụ: dân sống trong những khu
vực thành phố và nông thôn, hoặc những nhóm tuổi khác nhau), khi đó khung mẫu sẽ
phải chia thành các nhóm hoặc các tầng theo những đặc trưng này. Mẫu ngẫu nhiên và
hệ thống có kích thước xác định trước sẽ phải thu được từ mỗi nhóm (tầng). Đây được
gọi là mẫu phân tầng.
Mẫu phân tầng chỉ có thể áp dụng khi chúng ta biết tỷ lệ bao nhiêu của quần thể
nghiên cứu phụ thuộc vào mỗi nhóm chúng ta đang quan tâm.
Một ưu điểm của mẫu phân tầng là chúng ta có thể lấy một mẫu khá lớn từ một
nhóm nhỏ trong quần thể nghiên cứu của mình. Điều này cho phép chúng ta đạt được
một mẫu đủ lớn để có thể rút ra được những kết luận giá trị về một nhóm tương đối
nhỏ mà không cần phải thu thập một mẫu lớn không cần thiết (vì đắt tiền). Tuy nhiên,
để làm được như vậy, chúng ta phải sử dụng những tỷ lệ mẫu không đồng đều và điều
quan trọng là phải điều chỉnh khi khái quát những phát hiện của chúng ta cho toàn bộ
quần thề.
Ví dụ: một cuộc điều tra được tiến hành về cấp nước hộ gia đình trong một
huyện có 20.000 hộ gia đình, trong đó 20% số hộ thuộc vùng thành thị và 80% thuộc
vùng nông thôn. Người ta gợi ý rằng ở vùng thành thị việc tiếp cận nguồn nước sạch
nhiều hơn ở vùng nông thôn rất nhiều. Một quyết định được đưa ra là lấy 100 hộ gia
đình thành thị (trong số 4000, điều này cho tỷ lệ mẫu là 1/40) và 200 hộ gia đình nông
thôn (trong số 16.000, cho tỷ lệ là 1/80). Vì chúng ta biết tỷ lệ mẫu của cả hai tầng, tỷ
lệ tiếp cận với nguồn nước sạch của toàn bộ hộ gia đình trong huyện đó có thể tính
được.
2.1.4. Chọn mẫu chùm (cụm)
Có thể là khó khăn hoặc không thể lấy mẫu ngẫu nhiên đơn của những đơn vị
của một quần thể nghiên cứu, hoặc là bởi vì khung mẫu toàn bộ không sẵn có, hoặc là
vì những khó khăn khác về mặt hậu cần (như: dân sống quá rải rác, xa nhau trên một
khu vực rất rộng, có thể là thời gian quá hạn chế). Tuy nhiên, khi một danh sách các
nhóm của các đơn vị nghiên cứu có sẵn (như các làng, các trường học) hoặc có thể dễ

42
dàng thực hiện được, thì một số nhất định của những nhóm này có thể được chọn một
cách ngẫu nhiên.
Việc chọn những nhóm các đơn vị nghiên cứu (các cụm) thay cho việc chọn cá
nhân những đơn vị nghiên cứu được gọi là mẫu cụm. Các cụm thường là những đơn vị
địa lý (như: các huyện, các làng) hoặc những đơn vị tổ chức (như: các phòng khám,
những nhóm đào tạo).
Ví dụ: Trong một nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành liên quan tới
KHHGĐ ở những xã thuộc vùng nông thôn của một khu vực nhất định, người ta có
trong tay danh sách của toàn bộ các làng. Sử dụng danh sách này, người ta đã chọn
một mẫu ngẫu nhiên các làng và toàn bộ những người trưởng thành trong các làng
được chọn đều được phỏng vấn.
2.1.5. Mẫu xác suất tỷ lệ với kích thước (Probability Proportional to Size: PPS)
Quần thể đích có nhiều cụm (ví dụ: một huyện có nhiều xã), các cụm này có
kích thước không như nhau. Nếu dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn để chọn một số
cụm, rồi chọn một số nhất định các hộ gia đình ở mỗi cụm vào mẫu thì những hộ ở các
cụm có kích thước (dân số) nhỏ hơn sẽ có cơ hội nhiều hơn được chọn vào mẫu so với
những hộ ở các cụm có kích thước lớn. Một phương pháp tốt hơn là chọn các cụm theo
phương pháp: xác suất được chọn tỷ lệ với kích thước của cụm.
Quy trình mẫu này như sau:
- Đánh số thứ tự vào các cụm;
- Lập bảng tần số dồn, sẽ có được tổng số dân toàn quần thể: m;
- Ấn định số cụm cần chọn vào mẫu: Nên chọn nhiều cụm để mỗi cụm có ít hộ vào
mẫu hơn là chọn ít cụm mà mỗi cụm có nhiều hộ. Giả sử ta chọn N cụm:

Tìm khoảng cách mẫu k:

- Chọn một số ngẫu nhiên R từ 1 đến k (dùng bảng số ngẫu nhiên);

- Tìm các cụm vào mẫu: dựa vào tần số dồn: theo tần số dồn, cụm nào có chứa các
số R + ik (i từ 0 đến N – 1) là những cụm được chọn vào mẫu.
Ví dụ: Một quần thể (một huyện chẳng hạn) có 17 cụm (xã), đã biết dân số của
mỗi cụm (xã) và tổng dân số toàn quần thể (huyện) m = 90.000. Cần chọn vào mẫu n =
100 hộ.

Giả sử chọn N = 10 cụm (xã), thì

Chọn một số ngẫu nhiên R từ 1 đến 9000, ví dụ: chọn được số 5500, thì các
cụm (xã) được chọn vào mẫu là các cụm (xã) tương ứng với tần số dồn có chứa các số:

43
5500, 5500 + (1 x 9000), 5500 + (2 x 9000),…, 5500 + (9 x 9000) trừ các cụm (xã) có
đánh dấu .
Chọn cụm theo phương pháp PPS (Dữ kiện giả định)
Cụm Dân số Tần số ni Cụm Dân số Tần số ni
thứ dồn thứ dồn
1 3762 3762 9 2967 53407  5
2 4348 8110  7 10 9143 62550  15
3 6569 14679  10 11 4578 67128
4 5541 20220 12 5416 72544  9
5 7684 27904  12 13 1987 74531
6 8835 36739 14 14 7694 82225  12
7 6426 43165  10 15 2123 84348
8 7275 50440 16 3532 87880  6
17 2120 90000
Chọn được 10 cụm (xã), mỗi cụm (xã) chọn số hộ của mỗi cụm tương ứng với
kích cỡ của số hộ của cụm vào mẫu (theo bảng trên). Có thể dùng phương pháp ngẫu
nhiên đơn, hoặc dùng phương pháp khác (phương pháp EPI chẳng hạn) để chọn các hộ
gia đình vào mẫu.
2.1.6. Chọn mẫu nhiều giai đoạn
Trong những quần thể rất lớn và rải khắp mẫu có thể được tiến hành theo hai
hoặc nhiều giai đoạn. Đây thường là trường hợp của những nghiên cứu dựa trên cộng
đồng, trong đó người được phỏng vấn thuộc những làng khác nhau và những làng này
đã được chọn từ những khu vực khác nhau.
Ví dụ: Trong một nghiên cứu việc sử dụng nhà vệ sinh tại một huyện, người ta
đã đi thăm 150 nhà để phỏng vấn với các thành viên trong các gia đình sống tại đó,
cũng như người ta đã quan sát loại và mức độ sạch, bẩn của các nhà vệ sinh. Huyện
này bao gồm 6 khu và mỗi khu có khoảng từ 6 tới 9 làng.
Quy trình mẫu 4 giai đoạn có thể được tiến hành ở đây:
1. Chọn 3 trong số 6 khu bằng cách chọn ngẫu nhiên đơn.
2. Đối với mỗi khu, chọn 5 làng bằng cách chọn ngẫu nhiên đơn (ta có 15 làng được
chọn).
3. Đối với mỗi làng chọn 10 hộ gia đình. Vì việc chọn các hộ gia đình chỉ ở trung tâm
làng sẽ gây ra những mẫu sai số, nên người ta khuyên nên áp dụng quy trình mẫu hệ
thống sau đây:

44
 - Đi tới trung tâm làng
- Chọn hướng một cách ngẫu nhiên: quay một cái chai dưới đất cho hướng mà cổ
chai đã chỉ ra
- Đi theo hướng cổ chai đã chỉ và vào những nhà thứ 3 hoặc thứ 5 (tùy thuộc vào
mức độ làng đó lớn hay nhỏ) cho tới khi bạn có 10 nhà cần phỏng vấn. Trường hợp
bạn đã đi hết đường mà chưa có đủ số 10 nhà thì quay lại trung tâm làng, đi về hướng
đối diện với hướng vừa đi cho tới khi có đủ 10 nhà. Nếu không có ai tiếp bạn trong
nhà đã được chọn, hãy sang ngay nhà bên cạnh.
4. Trước đó quyết định ai là người bạn định phỏng vấn (ví dụ: chủ hộ hoặc người già
nhất trong nhà đó….)
Quy trình mẫu nhiều giai đoạn được tiến hành theo nhiều giai đoạn và thông
thường có từ hai phương pháp mẫu trở lên.
Những ưu điểm cơ bản của mẫu cụm và mẫu nhiều giai đoạn là:
- Không cần thiết phải có khung mẫu gồm toàn bộ đơn vị mẫu của quần thể nghiên
cứu, chỉ cần có khung mẫu của các cụm là đủ. Chỉ có trong mỗi cụm là chúng ta cần
lấy khung mẫu của các đơn vị mẫu nghiên cứu.
- Mẫu này dễ chọn hơn là mẫu ngẫu nhiên đơn có cùng một kích thước vì những
đơn vị mẫu trong mẫu bản thân họ đã tập hợp với nhau thành các nhóm, thay vì sống
rải rác trong toàn bộ quần thể nghiên cứu.
Hạn chế chủ yếu là: So sánh với mẫu ngẫu nhiên đơn, sẽ có một xác suất lớn
hơn về sự không đại diện của mẫu được chọn ra. Có khả năng mẫu không đại diện tùy
thuộc chủ yếu vào số lượng cụm được chọn trong giai đoạn đầu tiên. Số cụm được
chọn càng nhiều bao nhiêu thì khả năng đại diện của mẫu càng lớn bấy nhiêu.
2.2. Chọn mẫu không xác suất
2.2.1. Chọn mẫu thuận tiện
Đạt được trên cơ sở các cá thể có sẵn khi thu thập số liệu. Ví dụ: tất cả các bệnh
nhân đến khám tại phòng khám hằng ngày. Phương pháp này không quan tâm đến việc
sự lựa chọn có ngẫu nhiên hay không. Đây là cách chọn mẫu hay gặp trong nghiên cứu
lâm sàng.
2.2.2. Chọn mẫu chỉ tiêu
Là phương pháp đảm bảo rằng một số nhất định các đơn vị mẫu từ các loại khác
nhau của quần thể nghiên cứu với các tính đặc trưng sẽ có mặt trong mẫu. Nó giống
như chọn mẫu tầng nhưng không ngẫu nhiên.

45
2.2.3. Chọn mẫu mục đích
Nhà nghiên cứu đã xác định trước các nhóm quan trọng để tiến hành thu thập số
liệu. Các nhóm khác nhau sẽ có tỷ lệ mẫu khác nhau. Đây là cách hay dùng trong các
điều tra thăm dò, phỏng vấn sâu.
2.3. Chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng hoặc thực nghiệm
Thường được áp dụng khi tác giả muốn so sánh tác dụng của các phương pháp
điều trị khác nhau, hiệu quả của thuốc mới. Trong trường hợp này cần phải có hai
nhóm nghiên cứu để so sánh. Khi nghiên cứu này tiến hành trên người, sẽ có rất nhiều
vấn đề đạo đức và chọn mẫu. Người nghiên cứu phải đảm bảo tính an toàn của can
thiệp. Mục đích và lợi ích của nghiên cứu cần phải giải thích rõ ràng cho đối tượng
được chọn vào nghiên cứu và việc tham gia vào nghiên cứu phải hoàn toàn tự nguyện.
Do đặc tính này nên mẫu được chọn trong nghiên cứu loại này thường thiếu tính đại
diện cho quần thể chung, tuy nhiên nó có thể phần nào đại diện cho nhóm cá thể có
cùng mọi tính chất như cá thể được chọn vào nghiên cứu. Một điều cần lưu ý rằng:
Mục đích ngoại suy không quan trọng bằng mục đích thử nghiệm, do vậy điều quan
trọng hơn là phân bố đối tượng vào các nhóm nghiên cứu sao cho ngẫu nhiên.
3. Các sai số thường gặp trong quá trình chọn mẫu
Đây là sai số hệ thống trong quá trình chọn mẫu dẫn đến sự sai lệch, méo mó
trong kết quả nghiên cứu. Các sai lệch này là hậu quả của quá trình chọn mẫu không
đúng là cho mẫu thiếu tính đại diện. Có các loại sai số thường gặp sau:
3.1. Sự không đáp ứng
Là hiện tượng các cá thể từ chối tham gia nghiên cứu. Thông thường nhóm từ
chối này có một số tính chất khác với nhóm tham gia. Điều đó làm cho mẫu nghiên
cứu thiếu tính đại diện, mặc dù trước đó nó lựa chọn rất ngẫu nhiên. Loại sai lệch này
thường hay gặp trong thử nghiệm lâm sàng hoặc một số loại điều tra.
Cách khắc phục:
- Chuẩn hóa phương pháp thu thập số liệu: Các checklist cho phỏng vấn được thử
test và sửa lại cho phù hợp.
- Giải thích các đối tượng trước khi thu thập số liệu, nhất là với các thử nghiệm.
- Nếu vắng mặt thì người điều tra phải quay lại gặp cho bằng được.
- Nếu đối tượng không muốn hợp tác thì phải xem xét lại đối tượng này để tìm ra
các đặc điểm khác với những đối tượng tham gia.

46
 - Có thể chọn thêm đối tượng vào mẫu để thay thế những người không tham gia, tuy
nhiên điều này chỉ nên làm khi lý do của sự vắng mặt không liên quan đến chủ đề của
nghiên cứu.
3.2. Nghiên cứu với người tình nguyện
Thông thường những người tình nguyện tham gia vào một nghiên cứu nào đó
thường quan tâm đến vấn đề nghiên cứu hơn người không tình nguyện. Đó là nguồn
phát sinh sai sót. Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng hoặc can thiệp, để hạn chế sai
số người ta thường dùng các giải pháp: mù, thuốc giả, hoặc phân nhóm ngẫu nhiên.
3.3. Sai số do mùa
Có thể thấy rằng những vấn đề nghiên cứu biểu hiện những đặc trưng khác
nhau ở những mùa khác nhau trong một năm. Đối với tính theo mùa này, những số liệu
về tỷ lệ hiện mắc và sự phân bố suy dinh dưỡng trong một cộng đồng nên được thu
thập trong tất cả các mùa chứ không nên thu thập chỉ vào một thời điểm. Khi phát hiện
việc thực hành cung cấp các dịch vụ sức khỏe, người ta cần chú ý tới sự thực là vào
thời kỳ cuối của những năm tài chính, những thiếu hụt có thể sẽ xảy ra trong những
khoản ngân hàng nhất định và điều này có thể ảnh hưởng tới chất lượng của những
dịch vụ.
3.4. Sai số do đường xá
Những khu vực nghiên cứu thường được chọn do người nghiên cứu dễ tiếp cận.
Tuy nhiên, những khu vực này có nhiều khả năng khác biệt một cách có hệ thống so
với những khu vực khó tiếp cận.
4. Cỡ mẫu
4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cỡ mẫu nghiên cứu
Một trong các câu hỏi khó nhất khi tiến hành thiết kế một đề cương nghiên cứu
là cỡ mẫu sẽ là bao nhiêu khi nghiên cứu được thực hiện. Câu trả lời này tùy thuộc vào
một số yếu tố sau:
- Loại thiết kế nghiên cứu: Có các công thức tính cỡ mẫu khác nhau với mỗi loại
thiết kế nghiên cứu.
- Loại phương pháp chọn mẫu: Nhìn chung thiết kế mẫu chùm yêu cầu cỡ mẫu lớn
hơn các thiết kế nghiên cứu khác.
- Độ lớn của tham số được nghiên cứu: Sự kiện nghiên cứu càng hiếm cỡ mẫu càng lớn.
- Đặc tính biến thiên của tham số nghiên cứu: Sự khác nhau của tham số này giữa
các cá thể trong quần thể càng lớn thì cỡ mẫu càng phải nhiều.

47
 - Mức độ sai lệch cho phép giữa tham số mẫu và tham số quần thể càng nhỏ thì cỡ
mẫu càng lớn.
- Kế hoạch phân tích số liệu: Phân tích đa biến yêu cầu cỡ mẫu lớn hơn phân tích
đơn biến. Phân tích phân tầng yêu cầu cỡ mẫu lớn hơn phân tích thô.
- Nếu người nghiên cứu muốn khảo sát nhiều biến số trong cùng một nghiên cứu thì
cỡ mẫu phải được xác định riêng cho từng loại biến số sau đó chọn cỡ mẫu lớn nhất.
- Khả năng thực thi nghiên cứu rất quan trọng trong việc chọn cỡ mẫu như: kinh phí
hiện có, nhân lực, việc đi lại, thời gian dành cho nghiên cứu.
4.2. Công thức tính cỡ mẫu
4.2.1 Nghiên cứu mô tả
Cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể
Ví dụ: Cỡ mẫu cho việc xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi tại xã A.
Công thức chung có thể được viết như sau:

Trong đó:
n: mẫu nghiên cứu cần có
p: Tỷ lệ SDD tại một cộng đồng tương tự (ước tính từ một nghiên cứu trước đó hoặc
một nghiên cứu thử). Trong trường hợp thông tin này không biết, ta có thể giả sử p =
0,5, khi đó p x (1-p) sẽ lớn nhất và cỡ mẫu cũng tối đa.
d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ từ mẫu và tỷ lệ thật của quần thể. Trong
trường hợp này được coi là sai số tuyệt đối. Thông thường người nghiên cứu thường
chọn d=0,05, điều này có ý nghĩa rằng tỷ lệ SDD thực trong quần thể là 5%.
α: Mức ý nghĩa thống kê (được quy định bởi nhà nghiên cứu).
: Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn:
Với α=0,1, =1,6452
Với α=0,05, =1,962
Với α=0,01, =2,582
Chú ý: Ngoài ra người ta còn tính cỡ mẫu để ước lượng tỷ lệ với sai số tương đối.

Trong trường hợp này ε được chọn là một tỷ lệ nào đó so với p. Công thức tính
cỡ mẫu trên là dành lấy mẫu từ một dân số vô hạn hay khá lớn. Nếu cỡ mẫu vào
khoảng từ 10% dân số trở lên, ta có thể điều chỉnh để có cỡ mẫu nhỏ hơn.

48
 Với N là cỡ mẫu chưa hiệu chỉnh, P là kích thước của dân số đích và là cỡ
mẫu sau khi đã hiệu chỉnh.
- Chúng ta cũng nên phải trù liệu cho những số liệu bị mất, những trường hợp từ chối
nghiên cứu bằng cách tăng cỡ mẫu.
Cỡ mẫu cho việc kiểm định tỷ lệ

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

: Tỷ lệ cần kiểm định
: Tỷ lệ thật trong quần thể
α: Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất của việc phạm phải sai lầm loại I (loại bỏ H 0
khi nó đúng) α cũng xác định là 0,1 hoặc 0,05 hoặc 0,01 tương ứng với độ tin cậy là
90%, 95% và 99%.
β: Là xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II (chấp nhận H0 khi nó sai). 1-β gọi
là lực mẫu (sức mạnh của phép kiểm định). Lực mẫu là mong muốn của chúng ta phát
hiện ra sự khác biệt (có ý nghĩa thống kê), nói cách khá chính xác là xác suất có được
kết quả nghiên cứu có ý nghĩa. Lực mẫu càng lớn, cỡ mẫu sẽ càng lớn. Thông thường,
nhà nghiên cứu thường ấn định lực mẫu 80%, 90%, 95%.
và được xác định bằng cách tra bảng
Với β=0,2 (lực mẫu là 80%), =0,86
Với β=0,1 (lực mẫu là 90%), =1,28
Với β=0,05 (lực mẫu là 95%), =1,65
Ví dụ: Giả sử tỷ lệ thành công trong phẫu thuật của một loại tim mạch đã được
báo cáo trong y văn là 70%. Một phương pháp mới điều trị nội khoa đang được đề
nghị có hiệu quả tương đương. Một bệnh viện không có phương tiện phẫu thuật nên
muốn áp dụng phương pháp điều trị mới. Muốn 90% khả năng để chứng minh tác
dụng tương đương của phác đồ điều trị nội khoa so với phẫu thuật, với độ chính xác là
10%, ở mức tin cậy là 95%, cỡ mẫu là bao nhiêu:
Giải:
=0,70
=0,8 hoặc 0,6
α=0,05 suy ra =1,96

49
 1-β=90 suy ra =1,28
Thế vào công thức:
Nếu =0,8 thì n=200
Nếu =0,6 thì n=233
Do đó, cỡ mẫu cần chọn là 233 bệnh nhân.
4.2.2 Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng
Ước lượng tỷ số chênh

n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có trong mỗi nhóm

: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng trong nhóm bệnh
: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng trong nhóm chứng
ε: Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa tỷ suất chênh (OR) thực của
quần thể là OR thu được từ mẫu).
Chú ý: Trong trường hợp biết một trong hai giá trị hoặc và OR, ta có thể tính giá
trị chưa biết qua công thức sau:

Kiểm định tỷ số chênh

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có trong mỗi nhóm

: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng trong nhóm bệnh
: Tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng trong nhóm chứng
α: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại I
β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II

4.2.3 Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu thuần tập (Đoàn hệ)
Ước lượng nguy cơ tương đối

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có trong mỗi nhóm

: Tỷ lệ các cá thể mắc bệnh được ước lượng trong nhóm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
: Tỷ lệ các cá thể mắc bệnh được ước lượng trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

50
 ( , có thể được lấy từ kết quả nghiên cứu trước đó hoặc kết quả từ nghiên cứu thử)
ε: Mức độ chính xác mong muốn (chênh lệch cho phép giữa nguy cơ tương đối (RR) thực của
quần thể là RR thu được từ mẫu).

Chú ý: Trong trường hợp biết một trong hai giá trị hoặc và RR, ta có thể tính giá
trị chưa biết qua công thức sau:

Kiểm định nguy cơ tương đối

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có trong mỗi nhóm

: Tỷ lệ các cá thể mắc bệnh được ước lượng trong nhóm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
: Tỷ lệ các cá thể mắc bệnh được ước lượng trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

: Tỷ lệ mắc bệnh trung bình

4.2.4 Cỡ mẫu trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

So sánh tỷ lệ phần trăm

n: Cỡ mẫu nghiên cứu trong mỗi nhóm

: Tỷ lệ các cá thể khỏi bệnh trong nhóm can thiệp
: Tỷ lệ các cá thể khỏi bệnh trong nhóm chứng

p: Tỷ lệ khỏi trung bình của nhóm can thiệp và nhóm không can thiệp

So sánh hai trung bình

Ví dụ: Cỡ mẫu cho việc xác định sự khác nhau của hàm lượng đường huyết
nhóm điều trị thuốc mới và nhóm đối chứng tại Khoa nội bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà
Vinh.

n: Cỡ mẫu nghiên cứu trong mỗi nhóm

, : Giá trị trung bình của can thiệp và nhóm không can thiệp
: Độ lệch chuẩn giá trị trung bình của nhóm can thiệp và nhóm không can thiệp. Các
giá trị trung bình, độ lệch chuẩn có thể được ước tính từ các nghiên cứu trước hoặc nghiên
cứu thử.

51
4.2.5 Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả đối với giá trị trung bình
Cỡ mẫu cho việc ước tính giá trị trung bình trong quần thể
Ví dụ: Cỡ mẫu cho việc xác định nồng độ Cholesterol trung bình của trường
Đại học Trà Vinh. Công thức chung có thể được viết như sau:

Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có
σ: Độ lệch chuẩn quần thể (ước tính từ nghiên cứu trước hoặc một nghiên cứu thử)
d: Khoảng sai lệch cho phép giữa hàm lượng Cholesterol thu được từ mẫu nghiên cứu và
hàm lượng Cholesterol thật sự của quần thể.

Cỡ mẫu cho việc kiểm định một trung bình dân số

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

σ: Độ lệch chuẩn (ước tính từ nghiên cứu trước hoặc một nghiên cứu thử). Trong trường
hợp này độ lệch chuẩn của hai nhóm là như nhau.
: Trị số trung bình cần kiểm định
: Trị số trung bình thật trong quần thể
Hiệu lực thiết kế (Design Effect): D
Trong nhiều trường hợp chọn mẫu như chọn mẫu phân tầng, mẫu cụm, chọn
mẫu nhiều giai đoạn. Để đảm bảo tính chính xác của mẫu, nhà nghiên cứu thường
nhân cỡ mẫu với hệ số gọi là hiệu lực thiết kế (D). Thông thường các nhà nghiên cứu
chọn D=2.

52
 BÀI 6. CÁC SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại các loại sai số
2. Nêu các biện pháp khắc phục sai số
3. Trình bày được khái niệm yếu tố nhiễu, yếu tố tương tác
4. Nêu biện pháp khắc phục yếu tố nhiễu

Nội dung
1. Đại cương
Các điều tra dịch tễ học nhằm mục đích cung cấp các đo lường chính xác sự
xuất hiện bệnh (hay tình trạng sức khỏe nào đó). Tuy nhiên việc đo lường này không
dễ dàng và có nhiều nguy cơ sai số trong đo lường. Các nhà dịch tễ học đã dành nhiều
nỗ lực cho việc làm giảm thiểu các sai số này cũng như để đánh giá tác động của các
sai số không thể loại bỏ được. Sai số có thể ngẫu nhiên hoặc hệ thống.
2. Sai số ngẫu nhiên
Sai số ngẫu nhiên là sự lệch đi, do ngẫu nhiên, may rủi của một quan sát trên
một mẫu so với giá trị thật của quần thể, dẫn đến sự thiếu chính xác trong việc đo
lường sự kết hợp. Có ba nguồn sai số ngẫu nhiên chính: dao động về mặt sinh học giữa
các cá thể, sai số chọn mẫu và sai số đo lường.
Sai số ngẫu nhiên không bao giờ có thể loại bỏ được hoàn toàn vì chúng ta chỉ
có thể nghiên cứu trên một mẫu của quần thể. Sai số ngẫu nhiên là nguyên nhân của
một thực tế là cỡ mẫu nhỏ không thể đại diện cho tất cả các biến của quần thể. Cách
tốt nhất để làm giảm sai số chọn mẫu là tăng cỡ mẫu của nghiên cứu, sự biến thiên cá
thể thường xảy ra và không đo lường nào là chính xác tuyệt đối. Sai số đo lường có thể
giảm đi bằng cách thiết kế đề cương chặt chẽ, và bằng cách tạo ra các đo lường cá thể
càng chính xác càng tốt. Các nhà điều tra cần hiểu các phương pháp đo lường đang
được sử dụng trong nghiên cứu, các sai số mà các nghiên cứu này có thể gây ra.
3. Sai số hệ thống
Sai số hệ thống (hay sai lệch) xảy ra trong dịch tễ học khi có khuynh hướng đưa
ra các kết quả sai khác một cách có hệ thống so với các giá trị thực. Một nghiên cứu có
ít sai số hệ thống được coi là có tính giá trị cao. Tính giá trị không chịu ảnh hưởng của
cỡ mẫu.
Các sai lệch chính là:

53
 - Sai lệch do chọn
- Sai lệch do đo lường (hay phân loại)
3.1 Sai số do chọn hay sai số chọn
Sai số chọn xảy ra khi có một khác biệt có hệ thống giữa các đặc tính của
những người được chọn vào nghiên cứu và các đặc tính của những người không được
chọn vào nghiên cứu. Sai số chọn hiển nhiên xảy ra khi những người tham gia tự chọn
mình vào nghiên cứu có thể do họ không khỏe hoặc do họ đặc biệt lo lắng về một tình
trạng phơi nhiễm nào đó. Ví dụ, người ta biết rõ là những người chấp nhận lời mời
tham gia nghiên cứu về ảnh hưởng của hút thuốc lá thì khác với những người không
chấp nhận tham gia nghiên cứu về các thói quan hút thuốc của họ; những người không
tham gia thường là những người hút nhiều hơn. Trong các nghiên cứu về sức khỏe của
trẻ em cần có sự hợp tác của cha mẹ, thì sai số chọn có thể xảy ra. Trong một nghiên
cứu thuần tập về trẻ sơ sinh (Victora và cộng sự, 1987), thì tỷ lệ theo dõi thành công
trong 12 tháng thay đổi tùy thuộc vào mức thu nhập của cha mẹ. Nếu các cá nhân tham
gia vẫn ở lại trong nghiên cứu cho thấy những mối liên hệ khác với những người
không tiếp tục tham gia nghiên cứu, thì nghiên cứu sẽ đưa ra một ước lượng sai lệch
về mối liên hệ giữa phơi nhiễm và tình trạng sức khỏe.
Một sai số chọn quan trọng nữa xảy ra khi chính bệnh hay yếu tố điều tra làm
cho người ta không sẵn sàng tham gia cho nghiên cứu. Ví dụ, trong một xí nghiệp mà
ở đó công nhân phơi nhiễm với formaldehyde, thì những công nhân bị đau mắt nhiều
thường tự rời bỏ công việc hoặc theo lời khuyên của thầy thuốc. Những công nhân còn
lại ít bị ảnh hưởng và nếu nghiên cứu cắt ngang ở nơi làm việc về mối liên quan giữa
phơi nhiễm với formaldehyde và bệnh đau mắt rất có thể bị sai lệch.
1.2. Sai số đo lường
Sai số đo lường xảy ra khi việc đo lường các cá thể hay phân loại bệnh hoặc
tình trạng phơi nhiễm không chính xác (có nghĩa là chúng không đo lường đúng các
mà chúng phải đo lường).
Một dạng sai số đo lường đặc biệt quan trọng trong nghiên cứu bệnh chứng
được gọi là sai số nhớ lại. Sai số này xảy ra khi có sự nhớ lại các thông tin khác nhau
giữa các trường hợp bệnh và chứng; chẳng hạn, các trường hợp bệnh có nhiều khả
năng nhớ lại tình trạng phơi nhiễm trong quá khứ hơn, đặc biệt nếu tình trạng phơi
nhiễm được biết rộng rãi là có liên quan tới bệnh đang nghiên cứu (ví dụ, không tập
thể dục và bệnh tim).

54
4. Nhiễu
Trong một nghiên cứu về sự kết hợp giữa một phơi nhiễm và một yếu tố nhân
quả (hay yếu tố nguy cơ), thì nhiễu có thể xảy ra khi một yếu tố phơi nhiễm khác tồn
tại trong quần thể nghiên cứu và có liên quan tới cả bệnh và yếu tố phơi nhiễm mà
nghiên cứu quan tâm. Một vấn đề nảy sinh nếu như yếu tố ngoại lai này – chính bản
thân nó là một yếu tố quyết định hay là một yếu tố nguy cơ với tình trạng sức khỏe –
được phân bố không đồng đều giữa các tiểu nhóm có phơi nhiễm. Nhiễu xảy ra khi tác
động của các yếu tố phơi nhiễm (các yếu tố nguy cơ) không được tách biệt và vì vậy đi
đến kết luận không chính xác rằng tác động quan sát được là do một biến này chứ
không phải một biến khác gây ra.

Sơ đồ của yếu tố nhiễu

Yếu tố phơi nhiễm Bệnh tật

Yếu tố nhiễu

Tiêu chuẩn đối với yếu tố nhiễu:

1. Phải là yếu tố nguy cơ đối với bệnh
2. Phải có liên quan đến phơi nhiễm nhưng lại không phụ thuộc vào phơi nhiễm.
3. Không phải là yếu tố trung gian giữa phơi nhiễm và bệnh.
4. Phải thực sự tác động lên mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh.
5. Nhiễu và yếu tố phơi nhiễm có thể đổi chỗ cho nhau tùy theo mục đích của người
làm nghiên cứu.

Ví dụ: Trong nghiên cứu về mối quan hệ giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, thì
tuổi sẽ là yếu tố gây nhiễu nếu độ tuổi trung bình của nhóm không hút thuốc và nhóm
có hút thuốc lá trong quần thể nghiên cứu rất khác nhau vì tỉ lệ mới mắc ung thư phổi
tăng theo tuổi.
Ví dụ: Nhiễu có thể là lời giải thích cho mối quan hệ giữa uống cà phê và nguy
cơ bị bệnh mạch vành, vì người ta biết rằng uống cà phê có liên quan với hút thuốc lá:
người uống cà phê thì có nhiều khả năng hút thuốc lá hơn người không uống cà phê.
Người ta cũng biết rõ rằng hút thuốc lá là một nguyên nhân gây bệnh mạch vành. Vì
vậy, có thể là mối liên quan giữa uống cà phê và bệnh mạch vành chỉ đơn thuần phản
ánh sự kết hợp nhân quả đã được biết giữa thuốc lá với bệnh mạch vành. Trong tình

55
huống đó, hút thuốc làm nhiễu mối quan hệ bề ngoài giữa uống cà phê và bệnh mạch
vành.

Nhiễu: uống cà phê, hút thuốc lá và bệnh mạch

vành tim
Yếu tố phơi nhiễm Bệnh tật
(uống cà phê) (Bệnh mạch vành)

Yếu tố nhiễu
(Hút thuốc lá)
Kiểm soát nhiễu
Các phương pháp thường được sử dụng để kiểm soát nhiễu trong giai đoạn thiết kế
một nghiên cứu dịch tễ học đó là:
- Phân bố ngẫu nhiên
- Giới hạn
- Ghép cặp
Trong giai đoạn phân tích thì nhiễu có thể được kiểm soát bằng cách:
- Phân tầng
- Lập mô hình thống kê
Phân bố ngẫu nhiên: trong các nghiên cứu thực nghiệm, phân bố ngẫu nhiên là
biện pháp lý tưởng để đảm bảo rằng các biến nhiễu tiềm tàng được phân bố đồng đều
vào các nhóm được so sánh với nhau. Các cỡ mẫu phải đủ lớn để tránh sự không phân
bố ngẫu nhiên các biến số này. Phân bố ngẫu nhiên tránh được mối quan hệ giữa các
biến nhiễu tiềm tang và yếu tố phơi nhiễm đang được nghiên cứu.
Giới hạn: Giới hạn có thể được dùng để hạn chế nghiên cứu ở những người có
đặc tính cụ thể. Ví dụ trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của cà phê đối với bệnh
mạch vành, những người tham gia nghiên cứu có thể được giới hạn ở những người
không hút thuốc lá, vì vậy loại bỏ ảnh hưởng tiềm tàng do tình trạng hút thuốc lá.
Ghép cặp: Ghép cặp được sử dụng để kiểm soát nhiễu bằng cách chọn lựa
những người tham gia nghiên cứu sao cho đảm bảo rằng các biến nhiều tiềm tàng được
phân bố đồng đều vào 2 nhóm được so sánh với nhau. Ví dụ, trong nghiên cứu bệnh
chứng để tìm hiểu về mối quan hệ giữa tập thể dục và bệnh mạch vành, thì mỗi một
bệnh nhân có bệnh tim có thể đảm bảo rằng nhiễu do tuổi và giới tính không xảy ra.
Mặc dù ghép cặp được sử dụng rất nhiều trong các nghiên cứu bệnh -chứng, nhưng nó

56
lại có thể dẫn tới các vấn đề trong lựa chọn các trường hợp chứng nếu các tiêu chuẩn
để ghép cặp quá chặt chẽ hoặc quá nhiều, điều này được gọi là ghép cặp quá mức.
Phân tầng và lập mô hình thống kê: Trong các nghiên cứu lớn người ta
thường kiểm soát nhiễu ở giai đoạn phân tích chứ không phải ở giai đoạn thiết kế.
Nhiễu sau đó có thể được kiểm soát bằng phân tầng, để đo lường độ mạnh của sự kết
hợp trong từng tầng thuần nhất và được định nghĩa rõ rang theo biến nhiễu. Nếu tuổi là
một yếu tố nhiễu, thì mối liên hệ có thể được đo lường, giả sử trong các nhóm tuổi với
khoảng cách là 10 năm, nếu giới tính hay chủng tộc là một yếu tố nhiễu, thì sự kết hợp
được đo lường riêng rẻ ở nam giới và nữ giới hoặc ở trong các nhóm chủng tộc khác
nhau. Các phương pháp hiện có có thể giúp tổng hợp sự kết hợp chung bằng cách đưa
ra một trung bình được hiệu chỉnh của các ước lượng tính cho mỗi tầng riêng biệt.
5. Yếu tố tương tác (yếu tố tác động)
Một yếu tố ngoại lai được cho là yếu tố tương tác khi tác động của yếu tố tiếp
xúc lên bệnh nghiên cứu bị biến đổi bởi sự hiện diện ở những mức độ khác nhau của
yếu tố ngoại lai này. Nói cách khác: Sự kết hợp giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật sẽ bị
biến đổi khi có sự hiện diện của yếu tố tương tác ở những mức độ khác nhau.
Ví dụ: Dưới đây là kết quả của một nghiên cứu cohort đánh giá tác động của hút
thuốc lá và tuổi đến tình trạng nhồi máu cơ tim.
Bảng 7.1. Phân bố tỷ suất mới mắc theo tình trạng hút thuốc lá và tuổi
Hút Nhồi
Tuổi Không Tổng RR
thuốc máu
+ 14 126 140 1.40
≤ 50
- 10 130 140 1.00
+ 18 42 60 3.60
> 50
- 5 55 60 1.00
+ 32 168 200 2.13
Chung
- 15 185 200 1.00

Trong ví dụ này, tác dụng của hút thuốc lá gây ra bệnh nhồi máu cơ tim khác nhau
theo tầng.
- Đối với người trẻ (≤ 50 tuổi), nguy cơ gây nhồi máu cơ tim là 1.40 lần ở người
hút thuốc lá so với người không hút thuốc lá.
- Đối với người già (> 50 tuổi), nguy cơ gây nhồi máu cơ tim là 3.6 lần ở người hút
thuốc lá so với người không hút thuốc lá.

57
 - Nguy cơ tương đối của hút thuốc lá đối với nhồi máu cơ tim nếu tính chung cho
toàn bộ dân số là 2.13.
Như vậy, tuổi chính là yếu tố tương tác vì nó làm thay đổi tác động của hút thuốc
lên bệnh nhồi máu.
Yếu tố tương tác giúp nhà nghiên cứu xác định được nhóm đối tượng đích,
thuận lợi cho việc can thiệp về sau.
Tính RR (OR)

Phân tầng và tính RR

(OR) cho các tầng

RR (OR) phân tầng

RR (OR) phân tầng
giống nhau
khác nhau

Không có yếu tố
Yếu tố tương tác
tương tác

RR (OR) ≈ RR hiệu
chỉnh
Không yếu tố gây nhiễu
Sử dụng RR (OR)
RR (OR) ≈ RR hiệu chỉnh
phân tầng
Có yếu tố gây nhiễu

Dùng RR (OR) thô Dùng RR (OR) hiệu chỉnh

Sơ đồ cách xác định nhiễu và yếu tố tương tác khi phân tích số liệu

58
 BÀI 7. BỆNH VÀ SỰ XUẤT HIỆN DỊCH

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Liệt kê được bốn giai đoạn trong quá trình phát triển của một bệnh.
2. Liệt kê được ba thành phần của dây chuyền lây.
3. Mô tả được những ứng dụng của lịch sử tự nhiên và dây chuyền lây trong lĩnh
vực phòng ngừa.
4. Liệt kê được các hình thức của một vụ dịch và cách xác định một trường hợp
bệnh.

Nội dung
Những nghiên cứu y khoa không chỉ tập trung vào bệnh mà còn quan tâm đến
những hiện tượng có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh. Bệnh và những hiện tượng
liên quan đến bệnh có thể được gọi chung là những hiện tượng sức khỏe, mà trong số
đó, những bệnh lây vẫn còn chiếm một phần đáng kể trong mô hình bệnh của nhiều
quốc gia trên thế giới. Ngay cả những nước đã phát triển, các bệnh lây do tính chất
quan trọng của chúng vẫn còn là một trọng tâm hoạt động của các cơ quan y tế, do đó
đã được nghiên cứu cặn kẽ và hiểu thấu đáo hơn so với những bệnh không lây. Những
nội dung trình bày dưới đây chủ yếu tập trung vào dịch tễ học của những bệnh lây,
nhưng cũng sát hợp với những bệnh không lây.
1. Lịch sử tự nhiên của bệnh
Lịch sử tự nhiên của bệnh là quá trình diễn tiến của một bệnh trên một cá nhân
theo thời gian mà không có bất kỳ một sự can thiệp nào của y khoa. Quá trình này bắt
đầu với sự tiếp xúc hoặc tích tụ những yếu tố có khả năng gây bệnh và nếu không có
can thiệp y khoa, quá trình này sẽ kết thúc bằng sự bình phục, tàn phế hoặc chết của
người bệnh.
Hầu hết các bệnh đều có lịch sử tự nhiên đặc trưng nhưng vẫn còn những bệnh
mà quá trình diễn tiến của chúng chưa được hiểu rõ. Trên một cá nhân, diễn tiến thông
thường của bệnh có thể bị tạm ngưng ở bất cứ thời điểm nào do những can thiệp của
một biện pháp điều trị hoặc phòng ngừa hoặc những thay đổi của túc chủ và rất nhiều
những ảnh hưởng khác.

59
 Lịch sử tự nhiên bắt đầu với một sự tiếp xúc hoặc sự tích tụ của tác nhân gây
bệnh trong một túc chủ cảm thụ, đến một mức đủ để bắt đầu quá trình bệnh. Thời kỳ
này là giai đoạn cảm nhiễm.
Ví dụ: trong bệnh mạch vành, giai đoạn cảm nhiễm tương ứng với thời kỳ nồng
độ cholesterol tăng cao dần trong huyết thanh. Đối với bệnh lây, tác nhân gây bệnh
thường là một vi sinh. Đối với bệnh ung thư, đó là những yếu tố sinh ung thư, những
sợi abestos hoặc những thành phần trong khói thuốc lá (đối với ung thư phổi) và
những yếu tố kích thích ung thư như estrogen (đối với ung thư nội mạc tử cung).
Những tác nhân gây bệnh hoặc những yếu tố tạo sự thuận lợi cho sự xuất hiện
của bệnh được gọi chung là những yếu tố nguy cơ. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay
đổi được, ví dụ, hút thuốc lá là một hành vi nguy cơ có thể bỏ được. Tuy nhiên, một số
yếu tố nguy cơ khác không thể thay đổi, ví dụ, tuổi và giới tính được xác định là
những yếu tố có thể tăng nguy cơ mắc một số bệnh nhưng đây là những yếu tố không
thể thay đổi được. Thời điểm thông
Triệu thường của chẩn
chứng đoán
Những biến
bắt đầu
đổi bệnh lý
Tiếp
xúc

GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN HỒI

GIAI ĐOẠN BỆNH GIAI ĐOẠN BỆNH
CẢM PHỤC, TÀN PHẾ
BÁN LÂM SÀNG LÂM SÀNG
NHIỄM HOẶC CHẾT

Hình 7.1. Những giai đoạn trong lịch sử tự nhiên của bệnh
Thời kỳ của những biến đổi bán lâm sàng hoặc bệnh lý tiềm ẩn thường theo sau
sự tiếp xúc và kết thúc khi những triệu chứng bệnh bắt đầu. Trong giai đoạn này, bệnh
chưa có những triệu chứng lâm sàng, nhưng tác nhân gây bệnh đã tạo ra những biến
đổi bệnh lý trong cơ thể túc chủ. Ví dụ, hiện tượng xơ vỡ ở động mạch vành xảy ra
trước khi có những triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng của bệnh mạch vành tim; hoặc
những biến đổi tiền ác tính ở mô trong các bệnh ung thư.
Đối với những bệnh lây, thời kỳ này được gọi là thời kỳ ủ bệnh; đối với những
bệnh mãn tính, thời kỳ này được gọi là thời kỳ tiềm ẩn. Thời kỳ này có thể ngắn
khoảng vài giây trong những hiện tượng mẫn cảm hoặc phản ứng với độc tố, cho tới
khoảng nhiều thập niên đối với một vài bệnh mãn tính.

60
 Thời kỳ ủ bệnh là một thời khoảng cụ thể cho từng bệnh, ví dụ, đối với viêm gan
A, thời gian ủ bệnh từ 2-6 tuần. Đối với bệnh bạch cầu liên quan đến tiếp xúc với nổ
bom nguyên tử ở Hiroshima, đa số các trường hợp đã có thời kỳ tiềm ẩn là 6-7 năm và
biến thiên trong khoảng từ 2-12 năm. Dù rằng bệnh là tiềm ẩn trong thời kỳ ủ bệnh
nhưng vẫn có thể có một vài những biến đổi bệnh lý có thể phát hiện được bằng những
phương pháp xét nghiệm. Hầu hết những chương trình sàng lọc cố gắng phát hiện
bệnh trong giai đoạn này của lịch sử tự nhiên vì nếu chẩn đoán sớm được bệnh thì can
thiệp sớm có hiệu quả hơn là điều trị vào một giai đoạn trễ.
Sự khởi phát của những triệu chứng đánh dấu sự chuyển tiếp từ bệnh bán lâm
sàng và hầu hết bệnh thường được chẩn đoán trong giai đoạn bệnh lâm sàng. Ở giai
đoạn này, những biến đổi về giải phẫu và chức năng đã đủ để tạo ra những triệu chứng
hoặc dấu hiệu thấy được. Diễn tiến của giai đoạn bệnh lâm sàng rất thay đổi, ở một số
người, quá trình bệnh có thể không bao giờ diễn tiến đến bệnh có biểu hiện lâm sàng,
tuy nhiên, ở một số người khác, nó có thể kết thúc bằng một phổ rộng của bệnh lâm
sàng, từ nhẹ đến nặng hoặc chết.
Sau khi qua hết giai đoạn lâm sàng, bệnh sẽ bước sang giai đoạn hồi phục, tàn
phế hoặc chết. Sự tàn phế được biểu hiện như là sự hạn chế hoạt động của một cá nhân
và khái niệm này chú trọng vào sự mất chức năng hơn là những khiếm khuyết thể chất.
Cùng một mức độ tàn phế về thể chất như nhau nhưng mỗi cá nhân có phản ứng khác
nhau, do đó chức năng của cơ quan hay bộ phận đã bị tàn phế sẽ biểu hiện khác nhau.
2. Những ứng dụng của lịch sử tự nhiên của bệnh
2.1. Phòng ngừa
Những sự hiểu biết về lịch sử tự nhiên của một bệnh cho thấy rằng bệnh có một
quá trình diễn tiến theo thời gian và một khi bệnh đã xuất hiện thì thường những thay
đổi bệnh lý do nó tạo ra là không thể thay đổi được. Do đó, mục đích của y khoa là,
nếu có thể được, luôn luôn phát hiện và can thiệp vào những giai đoạn sớm của lịch sử
tự nhiên. Những hoạt động phòng ngừa được xây dựng căn cứ trên khái niệm này.
Hiểu một cách đơn giản, phòng ngừa có nghĩa là ngăn chặn sự phát triển của bệnh
trước khi nó xảy ra. Tuy nhiên, tùy theo cơ chế tác dụng của biện pháp được áp dụng,
phòng ngừa có thể chia làm bốn mức độ khác nhau:
- Phòng ngừa bậc 0: ngăn không cho yếu tố nguy cơ xuất hiện, ví dụ, cấm sản xuất
thuốc lá trong phòng ngừa ung thư phổi và các bệnh tim mạch.
- Phòng ngừa bậc 1: giữ cho bệnh hoàn toàn không xảy ra, ví dụ, chủng ngừa đối với
những bệnh truyền nhiễm.

61
- Phòng ngừa bậc 2: nhằm phát hiện sớm bệnh khi chưa có triệu chứng và khi điều trị
sớm có thể ngăn bệnh không khởi phát, ví dụ làm thí nghiệm phết mỏng PAP trong
sàng lọc ung thư cổ tử cung.
- Phòng ngừa bậc 3: gồm những hoạt động ngăn ngừa những hậu quả xấu hơn hoặc
những biến chứng sau khi bệnh đã khởi phát, ví dụ, sử dụng thuốc ức chế bêta để giảm
nguy cơ tử vong đối với những bệnh nhân đã hồi phục sau nhồi máu cơ tim.
Như vậy theo cơ chế tác dụng, những mức độ phòng ngừa 0, 1, 2 và 3 đã tấn
công vào các giai đoạn tương ứng sau đây của lịch sử tự nhiên: trước giai đoạn cảm
nhiễm, trong giai đoạn cảm nhiễm, trong giai đoạn bán lâm sàng; trong 2 giai đoạn lâm
sàng và hồi phục; tàn phế hoặc chết.
2.2 Hiện tượng tảng băng trong chẩn đoán lâm sàng
Do phổ lâm sàng thay đổi rộng, những trường hợp chẩn đoán bởi bác sĩ lâm sàng
trong cộng đồng thường chỉ đại diện cho “chóp của tảng băng”. Có nhiều trường hợp
còn quá sớm để chẩn đoán hoặc có thể vẫn không có triệu chứng.
Ví dụ, theo tổ chức Y tế thế giới, đối với sốt xuất huyết Dengue, khi có một
trường hợp sốc được chẩn đoán trong bệnh viện thì tại khu vực sinh sống của trường
hợp đó có khoảng 150-200 người đang mắc bệnh lặng lẽ chưa được phát hiện. Một
trường hợp được chẩn đoán tại bệnh viện chính là phần nổi của tảng băng thấy được
nhưng phần chìm rất lớn lại không thể thấy được. Điều thách thức đối với người làm
công tác sức khỏe công cộng là những người nhiễm trùng tiềm tàng hoặc không chẩn
đoán được vẫn có thể lây cho những người khác. Những người bị nhiễm nhưng có
bệnh bán lâm sàng như vậy được gọi là những người mang trùng.
Người mang trùng thường là những người ở trong thời kỳ ủ bệnh hoặc nhiễm
trùng tiềm ẩn. Những người bệnh sởi, viêm gan A và một vài bệnh khác có khả năng
lây vào một vài ngày trước khi khởi phát những triệu chứng. Mặt khác, những người
mang trùng cũng có thể là những người đã phục hồi từ bệnh lâm sàng của họ, như
những người mang virus viêm gan B mạn tính.
3. Dây chuyền lây
3.1 Tam giác Dịch tễ học
Bệnh thường được mô tả là kết quả của một sự tương tác giữa ba yếu tố: túc
chủ, tác nhân gây bệnh và môi trường tạo thuận lợi cho sự phơi nhiễm. Ba yếu tố này
được trình bày ở ba đỉnh của một tam giác được gọi là tam giác hay bộ ba dịch tễ học.
Khi sự tương tác xảy ra, túc chủ sẽ trở nên cảm nhiễm với bệnh.

62
 Tác nhân

Túc chủ Môi trường

Hình 7.2. Sơ đồ của bộ ba hay tam giác dịch tễ học

Yếu tố tác nhân:
Trước đây, từ “tác nhân” ám chỉ một vi sinh vật truyền nhiễm như virus, vi
trùng, ký sinh trùng hoặc các vi sinh vật khác. Khi dịch tễ học được áp dụng cho
những bệnh không lây, khái niệm về tác nhân được mở rộng ra để bao gồm những
nguyên nhân vật lý và hóa học có thể gây ra bệnh.
Yếu tố túc chủ:
Những yếu tố túc chủ là những yếu tố nội tại ảnh hưởng đến sự tiếp xúc, tính
cảm nhiễm hoặc đáp ứng của một cá nhân đối với tác nhân gây bệnh. Những yếu tố túc
chủ có ảnh hưởng đến khả năng tiếp xúc của một người gồm: tuổi, chủng tộc, giới, tình
trạnh kinh tế xã hội và những hành vi.
Những yếu tố túc chủ ảnh hưởng đến tính cảm nhiễm và đáp ứng của một người
đối với một tác nhân gồm: tuổi, thành phần di truyền, tình trạng dinh dưỡng và miễn
dịch, cấu trúc cơ thể học, sự hiện diện của bệnh hoặc dược phẩm và bản chất tâm lý.
Yếu tố môi trường:
Những yếu tố môi trường là những yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến tác nhân và
cơ hội tiếp xúc. Chúng bao gồm những yếu tố vật lý (địa dư, thời tiết), môi trường vật
lý (một nhà điều dưỡng, bệnh viện); những yếu tố sinh học (côn trùng lan truyền tác
nhân); và những yếu tố kinh tế xã hội (sự đông đúc, vệ sinh và sự sẵn có của những
dịch vụ sức khỏe).
3.2. Dây chuyền lây
Cơ chế tạo ra một bệnh trên một túc chủ diễn tiến qua một quá trình được gọi là
dây chuyền lây. Sự lây truyền bắt đầu khi tác nhân rời bỏ vật chủ hoặc túc chủ của nó,
qua một ngõ ra rồi được chuyển tải bằng một cách thức lây nào đó và xâm nhập qua
một ngõ vào thích hợp để gây nhiễm một túc chủ cảm thụ.

63
- Vật chủ của một tác nhân gây bệnh là nơi cư trú mà trong đó tác nhân sống và phát
triển. Một vật chủ có thể là con người, súc vật hoặc môi trường. Vật chủ không nhất
thiết là nguồn mà từ đó tác nhân được chuyển qua túc chủ.
Ví dụ: vật chủ của Clostridium botulium là đất nhưng nguồn của hầu hết những trường
hợp nhiễm là thực phẩm đóng hộp không kỹ có chứa bào tử C. botulium.

Cách thức lây

Vật chủ Giọt nước bọt Túc chủ
Ngõ ra Tác nhân Tiếp xúc trực tiếp cảm thụ
Sinh vật trung gian Ngõ vào
Vật chuyên chở
Qua không khí

Hình 4.3. Dây chuyền lây

+ Vật chủ người: có hai loại, đó là những người bệnh có triệu chứng và những người
mang trùng. Một người mang trùng là một người bệnh không có biểu hiện lâm sàng
nhưng có khả năng truyền tác nhân sang người khác. Có nhiều loại người mang trùng
khác nhau:
 Người mang trùng không triệu chứng, không bao giờ có triệu chứng trong suốt
thời gian bị nhiễm.
 Người mang trùng ẩn là những người có khả năng lây truyền trước khi bệnh
lâm sàng.
 Người hồi phục mang trùng là những người có khả năng lây truyền sau khi
bệnh lâm sàng.
 Người mang trùng mạn tính là người tiếp xúc mang một tác nhân (như virus
viêm gan B hoặc samonella typhi) trong một thời gian kéo dài (hàng tháng hoặc
hàng năm) theo sau lần nhiễm trùng ban đầu.
Khả năng truyền bệnh của những người mang trùng là đáng kể vì họ không nhận
thức được rằng họ bị nhiễm cho nên không có biện pháp phòng ngừa đặc biệt để ngăn
lây lan. Ngược lại, những người có triệu chứng thường ít có khả năng lây rộng rãi vì
khi có triệu chứng họ sẽ có nhiều khả năng được chẩn đoán và điều trị, do đó giảm
thiểu cơ hội tiếp xúc với những người khác.
+ Vật chủ súc vật: Những bệnh của động vật có thể lây từ súc vật sang người trong
một số điều kiện. Trong những bệnh này, súc vật là vật chủ và người là vật chủ tình
cờ. Một nhóm khác của những bệnh với vật chủ súc vật là những bệnh gây ra do virus
được truyền do côn trùng hoặc gây ra do ký sinh trùng.

64
+ Vật chủ môi trường: Thực vật, đất và nước trong môi trường cũng là những vật chủ
đối với một số tác nhân lây, ví dụ, vi nấm (sống và nhân lên trong đất), trực khuẩn
Legionnaire (trong những hồ chứa nước từ những tháp làm lạnh hoặc những máy cô
đặc sinh hơi tạo ra).
- Ngõ ra: là con đường mà qua đó một tác nhân rời túc chủ nguồn. Ngõ ra thường
tương ứng với điểm mà tác nhân khu trú, ví dụ, trực khuẩn lao và virus cúm rời đường
hô hấp, sán máng qua nước tiểu, vi khuẩn tả trong phân, những con cái ghẻ trong vết
thương ở da; một vài những tác nhân qua đường máu có thể đi ra bằng cách xuyên qua
nhau, trong khi những loại khác đi ra bằng đường da, cụ thể qua vết cắt hoặc kim hoặc
qua những động vật tiết túc hút máu.
+ Những cách thức lây: Sau khi một tác nhân rời khỏi vật chủ tự nhiên của nó, nó có
thể được truyền qua một túc chủ cảm thụ bằng nhiều cách. Những cách thức lây có thể
được xếp loại là trực tiếp hoặc gián tiếp; hoặc ngang hoặc thẳng.
Trong sự lây truyền trực tiếp, tác nhân được chuyển giao tức khắc từ một vật chủ
sang một túc chủ cảm thụ do tiếp xúc trực tiếp (qua hôn, tiếp xúc da – da, giao hợp,
tiếp xúc với đất hoặc thực vật có chứa những sinh vật lây), hoặc qua trung gian của
giọt nước bọt (trong một khoảng cách ngắn trước khi giọt nước bọt rơi xuống đất).
Trong sự lây truyền gián tiếp, một tác nhân được chuyên chở từ một vật chủ tới
một túc chủ cảm thụ bởi:
- Những hạt treo trong không khí.
- Những sinh vật trung gian, là những trung gian có sự sống, ví dụ, những động
vật tiết túc như ruồi chuyên chở Shigella trên những phần phụ của nó. Trong sự
chuyên chở cơ học, tác nhân không nhân lên hoặc không trải qua những biến đổi sinh
lý bên trong sinh vật trung gian. Khi tác nhân trải qua những biến đổi bên trong sinh
vật trung gian thì sinh vật trung gian sẽ là một chuyên chở sinh học và được xem là
một túc chủ trung gian.
- Những vật chuyên chở là những trung gian không có sự sống, ví dụ như thức
ăn, nước, những sản phẩm sinh học (máu), những đồ dùng (khăn tay, chăn, dao phẩu
thuật,…)
- Ngõ vào: tác nhân gây bệnh xâm nhập vào túc chủ cảm thụ qua một ngõ vào và ngõ
vào để xâm nhập một túc chủ mới thường giống với ngõ ra để rời bỏ túc chủ nguồn.
Ví dụ, virus cúm phải rời đường hô hấp của túc chủ nguồn và xâm nhập đường hô hấp
của túc chủ mới. Đường lây truyền phổ biến của nhiều tác nhân gây bệnh đường ruột
là đường phân – miệng, vì những sinh vật được thải ra trong phân, được chuyên chở

65
bởi những bàn tay bẩn và rồi chuyển sang một vật chuyên chở (như thức ăn, nước,
dụng cụ nấu nướng…) để vào miệng của một túc chủ mới. Những ngõ vào khác gồm
có da (bệnh giun móc), màng nhày (giang mai, mắt hột), và máu (viêm gan B).
Bảng 7.1. Những cách thức lây truyền bệnh
Cách thức lây
Trực tiếp - Tiếp xúc trực tiếp
- Sự lan ra của giọt nước bọt

Gián tiếp - Qua không khí

- Qua vật chuyên chở
- Qua sinh vật trung gian
+ Cơ học
+ Sinh học
- Qua vật chuyên chở

Ngang - Tiếp xúc trực tiếp người – người

- Qua sinh vật trung gian

Thẳng - Mẹ truyền sang con qua nhau thai

- Túc chủ: mắc xích cuối cùng trong dây chuyền lây là một túc chủ cảm thụ. Tính cảm
thụ của một túc chủ tùy thuộc vào những yếu tố di truyền, tính miễn dịch và những yếu
tố chung khác. Các yếu tố chung chống lại sự nhiễm bệnh gồm: da, màng nhày, tính
axit của dạ dày, phản xạ ho, những đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu có thay đổi khả
năng của một cá nhân đề kháng lại sự nhiễm hoặc hạn chế tính sinh bệnh. Những yếu
tố chung có thể tăng tính cảm thụ là suy dinh dưỡng, nghiện rượu, bệnh hoặc điều trị
làm hỏng đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu.
Tính miễn dịch đặc hiệu có liên quan đến những kháng thể bảo vệ trực tiếp chống lại
một tác nhân cụ thể. Một cá nhân có được kháng thể bảo vệ bằng hai cách:
- Miễn dịch chủ động: tự phát triển kháng thể qua đáp ứng nhiễm trùng, vắc xin,
giả độc tố.
- Miễn dịch bị động: thụ đắc những kháng thể từ mẹ trước khi sinh, qua nhau, do
được tiêm kháng độc tố hoặc globulin miễn dịch.
Dây chuyền lây có thể bị gián đoạn khi một tác nhân không tìm được túc chủ cảm
thụ. Điều này có thể xảy ra khi trong quần thể có một tỷ lệ cao những cá thể đề kháng
lại với tác nhân. Khả năng lan truyền của mầm bệnh ở nhóm người này là không cao
mà tập trung vào một số ít người cảm nhiễm. Khái niệm này được gọi là tính miễn
dịch quần thể.

66
 Mức độ cần có của tính miễn dịch quần thể để ngăn chặn hoặc triệt tiêu một trận
bùng phát dịch là thay đổi tùy theo bệnh. Theo lý thuyết, tính miễn dịch quần thể có
nghĩa là không phải người nào ở trong cộng đồng cũng phải đề kháng (miễn dịch) để
ngừa sự lan truyền bệnh và sự xảy ra dịch. Thực tế đã cho thấy, tính miễn dịch quần
thể đã không ngăn được những trận bùng phát bệnh sởi và ban trong những dân số có
tính miễn dịch cao khoảng 85 đến 90%. Một vấn đề là, trong những dân số miễn dịch
cao, con số tương đối ít của những người cảm nhiễm thường quần tụ thành những
nhóm nhỏ do có những đặc tính riêng về văn hóa và kinh tế xã hội. Nếu tác nhân được
đưa vào một trong những nhóm nhỏ này, một trận bùng phát dịch có thể xảy ra.
3.3. Những ứng dụng của dây chuyền lây
Nếu biết được một tác nhân đi ra và xâm nhập một túc chủ như thế nào, và
những cách lây truyền của nó là gì, chúng ta có thể xác định được những biện pháp
kiểm soát thích hợp. Nói chung, những biện pháp kiểm soát nên nhằm vào mắc xích
nào trong dây chuyền lây là nhạy cảm nhất với sự can thiệp. Đối với một số bệnh, sự
can thiệp thích hợp nhất có thể hướng vào sự kiểm soát hoặc loại bỏ tác nhân ngay từ
nguồn. Trong bệnh viện, những bệnh nhân có thể được điều trị hoặc/và cách ly, với
những cảnh giác “cẩn thận lây đường ruột”, “cẩn thận lây đường hô hấp”, “cẩn thận
chung”, và những thứ tương tự cho những lối ra khác nhau. Trong cộng đồng, đất có
thể được giải nhiễm hoặc phủ lại để ngăn chặn sự thoát ra của tác nhân.
Đôi khi chúng ta hướng những can thiệp vào cách thức lây, đối với sự lây
truyền trực tiếp, chúng ta có thể cho điều trị những túc chủ nguồn, hoặc giáo dục túc
chủ nguồn tránh loại tiếp xúc đặc thù liên quan đến sự lây truyền.
Trong bệnh viện, vì hầu hết những sự nhiễm trùng được truyền đi qua tiếp xúc
trực tiếp, rửa tay là cách quan trọng nhất để ngăn bệnh lan tràn. Đối với kiểu lây truyền
qua vật chuyên chở, có thể giải nhiễm hoặc loại bỏ vật chuyên chở. Đối với kiểu lây
truyền phân miệng, có thể giảm nguy cơ nhiễm trong tương lai bằng cách thanh khiết
lại môi trường và giáo dục người dân làm tốt vệ sinh cá nhân. Đối với kiểu lây truyền
qua không khí, có thể thay đổi sự thông khí hoặc áp suất không khí, lọc và xử lý không
khí. Đối với kiểu lây truyền qua sinh vật trung gian, chúng ta thường kiểm soát bằng
cách giảm thiểu hoặc thanh toán quần thể côn trùng trung gian.
Cuối cùng, chúng ta có thể áp dụng những biện pháp bảo vệ ngõ vào của một
túc chủ có khả năng cảm thụ hoặc giảm tính cảm thụ của một túc chủ có khả năng. Ví
dụ, bao tay và khẩu trang của một nha sĩ là nhằm bảo vệ nha sĩ đối với nước bọt,
những chất tiết và máu của bệnh nhân cũng như bảo vệ bệnh nhân đối với nha sĩ.

67
Kháng sinh phòng ngừa và tiêm chủng là những chiến lược để cải thiện sự bảo vệ của
một túc chủ cảm thụ.
4. Sự xuất hiện bệnh thành dịch
4.1. Mức độ bệnh
Con số những trường hợp bệnh hiện diện thường xuyên trong cộng đồng là mức
nền của một bệnh. Mức này không nhất thiết phải là mức mong đợi, mà trong thực tế
phải bằng không. Đúng ra nó là mức quan sát được. Về mặt lý thuyết, nếu không có sự
can thiệp nào xảy ra và nếu mức độ là đủ thấp để không làm giảm tổng số người cảm
thụ, bệnh sẽ tiếp tục xuất hiện mãi mãi ở mức nền. Do đó, mức nền thường được coi là
mức mong đợi của bệnh. Ví dụ, trong 4 năm, con số những trường hợp báo cáo là từ 5-
9, do đó giả sử rằng không có thay đổi trong dân số, chúng ta sẽ hy vọng thấy vào
khoảng 7 trường hợp được báo cáo trong năm tới.
Những bệnh khác nhau, trong những cộng đồng khác nhau, sẽ có những mô
hình khác nhau của sự xuất hiện mong đợi:
1) Một sự xuất hiện có mô hình bất thường với những trường hợp lẻ tẻ xảy ra vào
những khoảng thời gian bất thường được gọi là ca lẻ tẻ.
2) Một mức độ xuất hiện duy trì ở một mức bệnh thấp cho tới trung bình được
xem là mức lưu hành.
3) Một sự xuất hiện duy trì ở mức độ cao được gọi là mức lưu hành cao.
4) Thỉnh thoảng, mức bệnh vượt hơn mức mong đợi, trong một vùng vào một thời
điểm cụ thể, nó được gọi là một vụ dịch. Những nhân viên sức khỏe cộng đồng
thường dùng từ bùng phát, cùng một nghĩa với dịch, nhưng từ bùng phát ít làm
kinh động công chúng.
5) Khi một trận dịch lan ra một vài quốc gia hoặc đại lục, ảnh hưởng một số lớn
người, nó được gọi là đại dịch.
Một trận dịch có thể xảy ra khi tác nhân và túc chủ cảm thụ hiện diện đủ số và
tác nhân có thể được chuyển tải một cách có hiệu quả từ nguồn đến những túc chủ cảm
thụ. Cụ thể hơn, một trận dịch có thể sinh ra trong những điều kiện sau đây:
- Một sự gia tăng tức thời về số lượng hoặc độc lực của tác nhân
- Tác nhân vừa được đưa vào một vùng mà từ trước giờ nó không có
- Cách thức lây mạnh hơn, do đó nhiều túc chủ cảm thụ bị tiếp xúc hơn
- Một vài thay đổi về tính cảm thụ trong đáp ứng của túc chủ với tác nhân
- Những yếu tố làm tăng sự tiếp xúc của túc chủ hoặc gây sự xâm nhập qua
những ngõ vào mới.

68
4.2. Các mô hình dịch
Đôi khi chúng ta xếp loại những vụ dịch tùy theo chúng lan tràn như thế nào
trong dân số. Một trận dịch nguồn chung là một trận dịch mà trong đó tất cả các trường
hợp bệnh đều tiếp xúc với một tác nhân chung. Nếu tiếp xúc trong một khoảng thời
gian tương đối ngắn, mỗi trường hợp đều phát bệnh vào cuối một thời kỳ ủ bệnh, thì
trận dịch nguồn chung lại được xếp loại là một trận dịch nguồn điểm. Trận dịch của
những trường hợp bệnh bạch cầu sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima có một nguồn
điểm tiếp xúc. Trong một vài trận dịch nguồn chung, những trường hợp có thể được
tiếp xúc trong một khoảng thời gian nhiều ngày, nhiều tuần hoặc lâu hơn với sự tiếp
xúc liên tục hoặc không liên tục.
Một trận dịch không có một nguồn chung nhưng lan dần từ người này qua
người khác được gọi là một trận dịch nhân rộng. Thường thì sự lây truyền là do tiếp
xúc trực tiếp người - người, như với bệnh giang mai. Sự lây truyền có thể sinh ra do
vật chuyên chở, như sự lây truyền viêm gan B hoặc HIV do dùng chung kim chích
hoặc sinh ra do sinh vật trung gian như sự lây truyền của sốt vàng do muỗi.
Một số trận dịch có thể có một số đặc tính của cả dịch nguồn chung và dịch
nhân rộng. Mô hình của một trận dịch nguồn chung theo sau bởi một sự lan truyền thứ
phát người – người không phải là hiếm. Những kiểu này được gọi là dịch hỗn hợp. Ví
dụ, một trận dịch nguồn chung của lỵ trực trùng xảy ra ở một nhóm 3000 phụ nữ tham
gia một nhạc hội, nhiều người phát sinh triệu chứng sau khi trở về nhà. Trong một vài
tuần sau, người ta phát hiện những trường hợp lỵ lan tràn theo kiểu lây người – người
từ những người tham dự nhạc hội.
Cuối cùng, một số trận dịch không là nguồn chung theo nghĩa thông thường,
cũng không là nhân rộng kiểu người - người. Những trận dịch bệnh động vật và bệnh
truyền do sinh vật trung gian có thể là do tỉ suất nhiễm toàn bộ đầy đủ của những loài
túc chủ, sự hiện diện đủ của những sinh vật trung gian và có đủ tương tác người – sinh
vật trung gian.
4.3. Định nghĩa trường hợp
Một định nghĩa trường hợp là một bộ những tiêu chí để xác định rằng một
người là có một bệnh nào đó hoặc một tình trạng có liên quan đến sức khỏe. Với một
định nghĩa trường hợp chuẩn chúng ta bảo đảm rằng các trường hợp đều được chẩn
đoán theo một cách giống nhau, bất kể nó xảy ra ở đâu, khi nào hoặc được ai xác định.
Từ đó chúng ta có thể so sánh số những trường hợp bệnh xảy ra vào một thời gian
hoặc nơi chốn này với số xảy ra vào một thời gian và ở một nơi khác. Với một định

69
nghĩa trường hợp chuẩn, khi tìm thấy sự khác biệt trong sự xuất hiện bệnh, chúng ta
biết rằng có khả năng đó là sự khác biệt thật sự hơn là do các trường hợp đã được chẩn
đoán khác nhau.
Một định nghĩa trường hợp gồm có những tiêu chí lâm sàng và đôi khi những
giới hạn về thời gian, nơi chốn và người. Những tiêu chí lâm sàng thường bao gồm
những thử nghiệm xác định trong phòng xét nghiệm, nếu có hoặc nhóm những triệu
chứng (những điều phàn nàn chủ quan), dấu hiệu (những phát hiện lâm sàng khách
quan) và những phát hiện khác.
Một định nghĩa trường hợp không có nghĩa giúp chúng ta xác định một cách
đơn giản là có hoặc không có bệnh. Tùy theo trường hợp mà chúng ta quan tâm thỏa
được bao nhiêu trong số những tiêu chí đặt ra mà chúng ta có thể xếp trường hợp đó
vào những nhóm chẩn đoán khác nhau. Ví dụ, một trận dịch sởi, chúng ta có thể xếp
một người có sốt và phát ban là một trường hợp nghi ngờ có thể hoặc xác định là sởi,
tùy theo sự hiện diện của những bằng chứng nào có được về sởi. Trong những tình
huống khác, chúng ta tạm thời xếp một trường hợp là nghi ngờ hoặc có khả năng cho
đến khi có kết quả của phòng xét nghiệm; tùy theo kết quả đó, chúng ta sẽ xếp lại một
trường hợp hoặc là xác định hoặc là không phải một trường hợp. Giữa một trận dịch
lớn của một bệnh biết rõ nguyên nhân, chúng ta có thể xếp luôn một trường hợp là
nghi ngờ hoặc có thể, vì với mỗi bệnh nhân có hình ảnh lâm sàng hoặc tiền sử tiếp xúc
phù hợp thì tiến hành xét nghiệm là thừa hoặc không cần thiết. Những định nghĩa
trường hợp không chỉ nên dựa vào kết quả nuôi cấy phòng thí nghiệm, vì đôi khi sinh
vật có hiện diện nhưng không gây bệnh.
Những định nghĩa trường hợp có thể được thay đổi theo mục đích. Ví dụ, những
nhân viên y tế cần biết càng sớm càng tốt nếu có ai đó có những triệu chứng của dịch
hạch hoặc bệnh nhục tố do thức ăn để có thể lập kế hoạch cho những hành động cần
làm. Đối với những bệnh lây hiếm nhưng nghiêm trọng, khi cần phải xác định mọi
trường hợp có thể, những nhân viên y tế dùng một định nghĩa trường hợp lỏng lẻo
hoặc nhạy. Ngược lại, những nhà giám sát nguyên nhân của một trận dịch lại muốn
chắc chắn rằng bất cứ ai được bao gồm trong sự giám sát là thật sự có bệnh, do đó một
định nghĩa trường hợp chặt chẽ hoặc đặc hiệu sẽ được chuộng hơn.

70
 BÀI 8. SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN SỚM BỆNH

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được khái, mục đích của sàng tuyển.
2. Trình bày được các phương pháp của sàng tuyển.
3. Trình bày được các thử nghiệm của sàng tuyển.
4. Trình bày được ngưỡng và tiêu chuẩn chọn một chương trình sàng tuyển.

Nội dung
1. Khái niệm sàng tuyển
Sàng tuyển là quá trình phát hiện ra bệnh khi chưa có biểu hiện lâm sàng thông
qua xét nghiệm nhanh và có thể áp dụng rộng rãi.
Sàng tuyển không phải là chẩn đoán, nó cần phải làm thêm các kỹ thuật chẩn
đóan thích hợp.
Các giai đoạn trong lịch sử tự nhiên của bệnh
• Giai đoạn bệnh bắt đầu: Giai đoạn mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể
• Giai đoạn tiền triệu chứng (tiền lâm sàng): từ lúc bắt đầu có sự biến đổi sinh lý,
sinh hóa hay mô học của bệnh lý đến trước lúc xuất hiện triệu chứng hay dấu hiệu đầu
tiên của bệnh
• Giai đoạn lâm sàng: Bệnh đã có biểu hiện rõ rệt về lâm sàng
• Giai đọan lui bệnh/ tử vong: Bệnh có thể khỏi, thuyên giảm tạm thời rồi tái
phát, khỏi nhưng để lại di chứng, hay diễn biến tới tử vong.
2. Mục đích của sàng tuyển
Sàng tuyển nhằm giúp phát hiện ra những người có nguy cơ mắc các bệnh ở giai
đoạn sớm chưa có biểu hiện lâm sàng trong một tập thể được xem là lành mạnh, nhằm
chẩn đoán và điều trị có hiệu quả căn bệnh nguy hiểm mà việc chẩn đóan và điều trị
trể có thể đưa tới các hậu quả nghiêm trọng như: tử vong hoặc tàn phế.
3. Các phương pháp của sàng tuyển
• Sàng tuyển số đông bao gồm khám sàng lọc cả một quần thể
• Sàng tuyển đa dạng (nhiều giai đoạn) gồm có sử dụng nhiều xét nghiệm sàng
tuyển khác nhau trong cùng một thời điểm
• Sàng tuyển cho đối tượng phơi nhiễm đặc biệt. Ví dụ sàng tuyển phát hiện bệnh
bụi phổi ở công nhân khai thác than, xi măng

71
 • Sàng tuyển tìm ca bệnh hay sàng tuyển cơ hội là sự sàng tuyển được thực hiện
ở những bệnh nhân đi khám bệnh tại cơ sở y tế vì bất kỳ lý do gì.
4. Các tiêu chí của một chương trình sàng tuyển
Những tiêu chí này liên quan đến các đặc tính của tình trạng bất thường hoặc
bệnh, sự điều trị và xét nghiệm sàng tuyển. Quan trọng hơn hết, bệnh cần được chứng
minh là sẽ trở thành trầm trọng nếu không được chẩn đoán sớm; thiếu hụt chuyển hoá
bẩm sinh như là phenylketonuria đáp ứng tiêu chí này, cũng như một số bệnh ung thư
khác, như ung thư cổ tử cung.

Bảng 8.1. Các yêu cầu để xây dựng một chương trình sàng tuyển y học

5. Thử nghiệm sàng tuyển

Thử nghiệm sàng tuyển cần rẻ tiền, dễ thực hiện, được cộng đồng chấp nhận,
đáng tin cậy và có giá trị. Xét nghiệm đáng tin cậy là loại xét nghiệm cho kết quả nhất
quán, nó có giá trị nếu phân loại chính xác các nhóm người có bệnh và không có bệnh,
được đo lường bằng độ nhạy và độ đặc hiệu.
• Độ nhạy là tỷ lệ những người thực sự bị bệnh trong quần thể sàng tuyển được
xác định là có bệnh bằng các xét nghiệm sàng tuyển. (Khi có bệnh, mức thường xuyên
xét nghiệm sàng tuyển phát hiện được là bao nhiêu?).
• Độ đặc hiệu là tỷ lệ những người thực sự không bị bệnh được xác định là
không có bệnh bằng các xét nghiệm sàng tuyển. (Khi không có bệnh, mức thường
xuyên các xét nghiệm sàng tuyển cho kết quả âm tính là bao nhiêu?).

72
 Bảng 8.2. Tính giá trị của một xét nghiệm sàng tuyển

Xét nghiệm lý tưởng là có một xét nghiệm sàng tuyển với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao, nhưng chúng ta cần phải cân bằng giữa những đặc tính này, bởi vì hầu hết các xét
nghiệm đều không thể có cả hai. Chúng ta quyết định sự cân bằng này bằng một điểm
cắt tuỳ ý giữa giới hạn bình thường và không bình thường. Nếu ta mong muốn làm
tăng độ nhạy và bao hàm tất cả các trường hợp dương tính thật, thì sẽ tăng số các
trường hợp dương tính giả, tức là giảm độ đặc hiệu. Giảm mức độ nghiêm ngặt của
tiêu chuẩn đối với xét nghiệm dương tính sẽ làm tăng độ nhạy nhưng giảm độ đặc
hiệu. Ngược lại, gia tăng mức độ nghiêm ngặt của tiêu chuẩn dẫn đến việc tăng độ đặc
hiệu sẽ làm giảm độ nhạy. Chúng ta cũng cần phải tính đếm đến giá trị dự đoán dương
tính và âm tính khi diễn giải các kết quả của các xét nghiệm sàng tuyển.
Quyết định các tiêu chuẩn thích hợp đối với một xét nghiệm sàng tuyển phụ
thuộc vào hậu quả của việc xác định âm tính giả và dương tính giả. Để phát hiện
những điều kiện sức khoẻ nguy hiểm ở trẻ mới sinh thì độ nhạy cần tăng lên và chấp
nhận chi phí tăng lên của số lượng các trường hợp dương tính giả cao (làm giảm tính
đặc hiệu). Sau đó cần phải theo dõi để xác định xem các trường hợp nào là dương tính
thật và âm tính thật.
6. Ngưỡng và chiến lược chọn test sàng tuyển
- Một test có độ nhạy cao phải được ưu tiên
 Một bệnh nặng, không thể không biết
 Bệnh có thể điều trị được.

73
  Khi kết quả dương tính sai không gây nên thương tổn về tâm lý hoặc kinh tế
nhiều cho người được sàng lọc.
- Phải sử dụng test có độ đặc hiệu cao
 Một bệnh nặng nhưng khó điều trị hay nan y .
 Khi cho bệnh nhân biết họ không có bệnh thì có ý nghĩa quan trọng về tâm lý
và sức khỏe.
 Kết quả dương tính sai gây thương tổn tâm lý và kinh tế nặng nề đối với người
được sàng lọc.
- Giá trị tổng quát cao của test dùng cho:
 Bệng nặng nhưng có thể chăm sóc tốt.
 Khi kết quả dương tính sai, âm tính sai đều gây các thương tổn nặng nề.
Ví dụ: Nhồi máu cơ tim, có thể chết nếu không được điều trị, nhưng cũng gây thương
tổn nặng nề khi kết quả dương tính sai; hay vài dạng Leucémie, Đái đường,
Lymphoma.
7. Tiêu chuẩn thực hiện chương trình sàng tuyển
Bệnh:
- Bệnh nặng hay vấn đề sức khoẻ có ý nghĩa quan trọng về mặt y tế công cộng
- Tỷ lệ mắc cao ở giai đoạn tiền lâm sàng
- Lịch sử tự nhiên của bệnh rõ ràng
- Có thời kỳ tiền lâm sàng kéo dài
- Điều trị sớm có tiên lượng tốt hơn điều trị muộn, và thật sự làm giảm tỷ lệ mắc,
chết.
Test sàng lọc phát hiện bệnh:
- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
- Đơn giản, rẽ tiền và dễ thực hiện
- Được cộng đồng chấp nhận, an toàn, không gây khó chịu cho người được chỉ
định xét nghiệm
- Có độ tin cậy cao (Là khả năng test cho kết quả giống nhau khi lặp đi lặp lại
nhiều lần trong cùng một điều kiện)
- Có độ ổn định cao.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ổn định là:
 Biến thiên sinh học ít
 Biến thiên do phương pháp xét nghiệm hay dụng cụ đo ít
 Biến thiên bên trong của người đo hay làm xét nghiệm ít

74
  Biến thiên giữa những người đo hay làm xét nghiệm khác nhau ít
Chẩn đoán và điều trị
- Có sẵn cơ sở vật chất đầy đủ cho chẩn đoán thêm
- Có phương pháp điều trị hiệu quả an toàn và chấp nhận được
- Có chính sách theo dõi chẩn đoán và điều trị cho những người có kết quả xét
nghiệm dương tính
- Việc phát bệnh là một quá trình liên tục
8. Tổ chức thực hiện chương trình sàng tuyển
• Lựa chọn đúng bệnh hay vấn đề sức khỏe
• Lập kế hoạch chi tiết về con người, kỹ thuật, tài chính, hậu cần, thời gian
• Tổ chức thực hiện theo đúng kế hoạch đã được lập ra 1 cách chi tiết
• Tổ chức theo dõi tiến độ triển khai các hoạt động theo kế hoạch đã định
• Giám sát các tiêu chuẩn kỹ thuật áp dụng trong sàng lọc bệnh xem có được
thực hiện đúng yêu cầu không
Giá trị của một chương trình sàng tuyển cuối cùng được xác định bởi hiệu quả
của nó lên tỷ lệ bệnh tật, tử vong và tàn tật. Lý tưởng là phải sẵn có các thông tin về tỷ
lệ bệnh tật trên những người được xác định bệnh thông qua sàng tuyển và những người
được xác định bệnh bằng chẩn đoán dựa trên các triệu chứng cơ bản. Do có xu hướng
tồn tại những khác biệt trên những người tham gia chương trình sàng tuyển và những
người không tham gia, bằng chứng tốt nhất của hiệu quả sàng tuyển bắt nguồn từ các
kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
Ví dụ: Một thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng trên 60.000 phụ nữ có
bảo hiểm tuổi từ 40-64, những người được theo dõi trong vòng 23 năm cho thấy chụp
vú có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú. Mười năm sau khi tham gia vào
nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do ung thư vú ở nhóm phụ nữ được sàng tuyển thấp hơn
29% so với những người không sàng tuyển; sau 18 năm, tỷ lệ này thấp hơn 23%.

75
 BÀI 9. GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC

Mục tiêu
1. Trình bày định nghĩa, quy mô và ứng dụng của giám sát dịch tễ học
2. Mô tả được các nguyên lý giám sát
3. Kể được thực trạng giám sát trên thực tế tại cộng đồng
4. Phân tích và phiên giải được số liệu giám sát

NỘI DUNG
1. Định nghĩa
Giám sát sức khỏe là việc thu thập, phân tích và phiên giải các số liệu về sức
khỏe cần thiết cho việc lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động y tế công
cộng một cách hệ thống liên tục. Giám sát cần phải gắn với việc công bố kết quả một
cách đúng lúc, nhằm thực hiện các biện pháp phòng bệnh một cách hiệu quả. Các cơ
chế giám sát bao gồm thông báo bắt buộc về bệnh, các hệ thống ghi nhận bệnh (có thể
là trên quy mô quần thể, hoặc quy mô bệnh viện), các điều tra liên tục hoặc lặp lại và
tổng hợp số liệu cho thấy xu thế về phương thức tiêu thụ và hoạt động kinh tế.
Mục đích của giám sát là theo dõi những vấn đề sức khỏe, mô tả lịch sử tự nhiên,
đặc điểm dịch tễ học của bệnh và đánh giá các biện pháp can thiệp. Giám sát thường
được phân chia thành giám sát chủ động và bị động.
2. Quy mô của giám sát
Quy mô giám sát rộng, từ các hệ thống cảnh báo sớm để thông báo nhanh trong
trường hợp các bệnh truyền nhiễm cho đến thống báo một cách có kế hoach trong
trường hợp các bệnh mãn tính mà nhìn chung có thời gian ủ bệnh dài giữa phơi nhiễm
và bệnh. Hầu hết các nước có những quy định bắt buộc báo cáo với một số bệnh. Danh
sách những bệnh phải thông báo này thường gồm những bệnh có thể phòng được bằng
tiêm vắc xin như bại liệt, sởi, uốn ván, bạch hầu cũng như một số bệnh truyền nhiễm
khác lao, viêm gan, viêm não và phong. Việc báo cáo cũng là bắt buộc với một số
bệnh không truyền nhiễm như tử vong mẹ, chấn thương các bệnh nghề nghiệp và môi
trường như nhiễm độc thuốc trừ sâu. Báo cáo bắt buộc trong một số điều kiện cụ thể là
một phần của giám sát. Giám sát còn một số ứng dụng khác.
3. Các ứng dụng của giám sát
Giám sát là một phần thiết yếu trong thực hành dịch tễ và có thể được sử dụng
để:
 Công nhận những trường hợp bệnh biệt lập hoặc co cụm.
76
  Đánh giá tác động y tế công cộng của các sự kiện và đánh giá xu thế.
 Đo lường những yếu tố căn nguyên của bệnh.
 Theo dõi tính hiệu lực và đánh giá tác động của các biện pháp phòng và kiểm
soát, các chiến lược dự phòng và những thay đổi trong chính sách y tế.
 Lập kế hoạch và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Ngoài việc ước lượng lượng quy mô của một vụ dịch, theo dõi xu thế của nó, các
số liệu có thể được sử dụng để:
 Củng cố cam kết.
 Vận động cộng đồng.
 Vận động các nguồn lực.
4. Các nguyên lý giám sát
Một nguyên lý then chốt của giám sát là chỉ bao gồm những điều kiện mà giám
sát có thể dẫn đến phòng bệnh một cách hiệu quả. Một nguyên lý quan trọng nữa là hệ
thống giám sát nên phản ánh gánh nặng bệnh tật nói chung của cộng đồng. Các tiêu chí
khác để lựa chọn bệnh bao gồm:
 Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc
 Các chỉ báo về mức độ trầm trọng (tỷ số chết – mắc)
 Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tử vong sớm
 Một chỉ số về mất năng suất lao động (số ngày nằm viện)
 Các chi phí y tế
 Khả năng dự phòng
 Tiềm năng dịch
 Các khoảng trống thông tin về những bệnh mới
Các nguồn số liệu có thể cho chung các bệnh hoặc liên quan đến bệnh cụ thể và
bao gồm những nguồn sau:
 Báo cáo về tử vong và bệnh tật
 Hồ sơ bệnh án
 Chẩn đoán tại phòng xét nghiệm
 Báo cáo về vụ dịch
 Sử dụng vắc xin
 Hồ sơ nghỉ ốm
 Những thay đổi về mặt sinh học của tác nhân, véc tơ hay ổ chứa
 Ngân hàng máu

77
 Giám sát có thể thu thập số liệu về bất cứ thành phần nào trong chuỗi nguyên
nhân bệnh – các yếu tố nguy cơ về hành vi, các biện pháp phòng bệnh, các trường hợp
bệnh và chi phí chương trình hay điều trị. Phạm vi của hệ thống giám sát thường bị
giới hạn bởi nguồn nhân lực và tài chính.
5. Giám sát trên thực tế
Giám sát phải dựa vào hệ thống báo cáo thường quy các trường hợp nghi ngờ
trong phạm vi hệ thống sức khỏe, sau đó là xác nhận và khẳng định. Việc thông báo
chủ động và phù hợp gồm từ các biện pháp ngăn chặn địa phương đến điều tra và ngăn
chặn được thực hiện bởi một đội ngũ chuyên gia cao cấp.
Giám sát đòi hỏi theo dõi cẩn thận liên tục tất cả mọi khía cạnh của việc xuất
hiện và lây truyền bệnh, các biện pháp thường sử dụng được phân biệt bởi tính khả thi,
đồng đều và sự mau lẹ của chúng hơn là tính xác thực hoàn toàn. Việc phân tích số
liệu từ một hệ thống giám sát cho biết liệu có sự tăng lên đáng kể số trường hợp bệnh
báo cáo không. Ở rất nhiều nước, không may là hệ thống giám sát không đầy đủ, đặc
biết nếu các hệ thống này phụ thuộc vào việc thông báo tự nguyện.
Rất nhiều mạng lưới, gồm cả các tổ chức phi chính phủ, các nhóm thảo luận qua
internet, các công cụ tìm kiếm trên mạng toàn cầu và các mạng lưới về phòng thí
nghiệm và đào tạo cung cấp nhiều cách hữu hiệu để tìm kiếm thông tin cho phép thông
báo quốc tế một cách có tổ chức.
Hệ thống thông tin y tế mà một số ít bác sĩ báo cáo theo một danh sách xác định
các chủ đề đã được lựa chọn cẩn thận – các chủ đề này có thể thay đổi theo thời gian –
ngày càng được sử dụng nhiều để cung cấp thêm thông tin cho việc giám sát các bệnh
truyền nhiễm và mạn tính. Một mạng lưới theo dõi chặt chẽ một mẫu của quần thể
nhằm cung cấp các báo cáo theo mẫu chuẩn và đều đặn về những bệnh cụ thể nào đó
và các quy trình trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Các thông tin phản hồi được cung
cấp đều đặn và những người tham gia có mối liên hệ lâu dài với các nghiên cứu viên.
6. Phân tích và phiên giải số liệu giám sát
Giám sát không chỉ đơn thuần là thu thập số liệu, vì việc phân tích, công bố và
sử dụng kết quả để dự phòng và kiểm soát cũng quan trọng không kém. Nhiều chương
trình y tế công cộng có nhiều số liệu hơn rất nhiều so với khả năng phân tích của họ.
Vd: Lao và sử dụng số liệu giám sát: Lao là một bệnh truyền nhiễm tái xuất hiện
quan trọng, và các chương trình lao có số liệu rất phong phú. Hệ thống giám sát lao
thông lệ tương đối tốt (so với các vấn đề sức khỏe khác) bởi vì lao là một bệnh đe dọa
sự sống của hầu hết người trưởng thành, họ biết tìm đến các bác sĩ để thăm khám, các

78
bác sĩ này có lưu giữ hồ sơ bệnh án. Hơn nữa việc điều trị lao thường có giám sát, vì
vậy có rất nhiều thông tin về kết quả điều trị. Một số trong số những thông tin này vẫn
ở dạng số liệu thô; một số số liệu quan trọng khác được tập hợp lên cấp trung ương. Ở
rất nhiều nước, hệ thống giám sát còn có được thông tin từ các cuộc điều tra quy mô
quần thể, và hai loại số liệu có thể được sử dụng để bổ sung cho nhau. Việc phân tích
sô liệu giám sát thường quy có thể quyết định những việc như sau:
 Gánh nặng về lao ở quy mô quốc gia
 Xu hướng về tỷ lệ mới mắc hiện hành
 Tính nhất quán trong tỷ lệ phát hiện các trường hợp bệnh
 Những biến thiên ở mức khu vực về tỷ lệ mới mắc lao
 Những giám sát và phân tích này là cần thiết để đo lường tiến bộ của các
chương trình mục tiêu bệnh thuộc Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ. Các mục tiêu này
đề cập đến các vấn đề nghèo đói, giáo dục, bất bình đẳng giới, tử vong trẻ em, tử vong
mẹ, HIV/AIDS và các bệnh truyền nhiễm quan trong khác, bền vững môi trường, và
nhu cầu hợp tác toàn cầu trogn phát triển.

Bảng 9.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của số liệu giám sát

79
 BÀI 10. ĐIỀU TRA XỬ LÝ DỊCH

MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm về điều tra một vụ dịch
2. Trình bày được các thành phần chủ yếu của một vụ dịch
3. Phân tích được các bước điều tra một vụ dịch
NỘI DUNG
Trong quá trình giám sát một bệnh, có thể gặp tình huống mắc bệnh hay số chết
tăng dần dần hoặc đột ngột, có thể đây là những dấu hiệu bất thường, cần tiến hành
điều tra dịch tễ, coi như một hình thức giám sát đặc biệt đối với bệnh đó, điều tra dịch
là công tác hàng đầu vì nó là cơ sở khoa học chính xác cho việc phòng chống dịch kịp
thời.
1. Khái niệm điều tra dịch
Là một công tác quan trọng hàng đầu khi có một vụ dịch xảy ra, vì nó là cơ sở
khoa học chính xác cho việc phòng chống kịp thời. Bất cứ một biểu hiện dịch nào trên
thực địa dù quy mô to hay nhỏ cũng cần điều tra để chứng minh:
- Nguồn của tác nhân gây dịch, hoàn cảnh xảy ra dịch.
- Phương thức lây truyền dịch
- Sự phân bố dịch theo thời gian, không gian, quần thể đối tượng cảm nhiễm. Đi
đến xây dựng được biện pháp phòng chống thích hợp.
Vậy điều tra dịch tức là khảo sát sự phân bố của bệnh theo: thời gian, địa điểm,
con người với các đặc tính: tuổi, giới, dân tộc, tập quán… để từ đó quy ra mối tương
quan có thể có giữa các yếu tố trên và sự phát sinh của vụ dịch.
2. Những thành phần chủ yếu của một vụ dịch
Trong điều tra dịch tễ, cần chú ý đến 3 điều kiện chung trong việc xuất hiện một
vụ dịch:
2.1. Về bệnh nguyên
Bệnh nguyên ở đây cần được hiểu là áp dụng cho các yếu tố gây nhiễm trùng và
không nhiễm trùng, khi nó có khả năng tác động một mình hoặc phối hợp với các yếu
tố khác để làm tổn hại cho tổ chức tế bào hoặc khơi dậy một quá trình bệnh lí dẫn tới
một bệnh. Dịch xảy ra có thể là do sự xâm nhập của một bệnh nguyên mới, hoặc có sự
biến dị theo hướng tăng độc lực lên của một bệnh nguyên đã biết, từ một người bị
nhiễm, hoặc một con vật, một loài chim, một loại côn trùng tiết túc bị nhiễm, hoặc từ
không khí, nước, thực phẩm, đất, các loại men thuốc… và từ nhiều nguồn khác của
ngoại cảnh.
80
2.2. Về phương tiện truyền nhiễm
Khi có những phương tiện lan truyền chắc chắn giữa nguồn truyền nhiễm và khối
cảm nhiễm thì dịch bùng nổ ra. Ví dụ: sự xuất hiện của một tuýp mới của virus Hanta
gây các hội chứng hô hấp ở miền Tây-nam nước Mỹ.
2.3. Về khối cảm nhiễm
Có một số lượng lớn những cơ thể cảm nhiễm bị phơi nhiễm, tỷ lệ cảm nhiễm
cần để cho một vụ dịch xảy ra tuỳ thuộc vào khả năng gây bệnh và lây lan của bệnh
nguyên. Như bệnh sởi vẫn có thể gây ra một vụ dịch ngay cả khi có tới 90% trẻ đã
được tiêm phòng sởi (Agocs và cs, 1992), trong khi đối với những bệnh khác, như
bệnh thương hàn thì chỉ cần 50-60% số người trong khu vực có miễn dịch với bệnh
thương hàn thì đã ngăn chặn được dịch.
3. Các bước trong điều tra một vụ dịch
Có 7 bước trong điều tra xử lý dịch:
 Thẩm tra lại chẩn đoán và khẳng định sự tồn tại của dịch
 Thu thập thông tin về số ca bệnh các thông tin khác
 Mô tả ca bệnh theo địa điểm, thời gian, con người
 Hình thành giả thiết
 Kiểm định giả thiết
 Kết luận viết báo cáo kết quả
 Lên kế hoạch chống dịch
Bước 1: Thẩm tra lại chẩn đoán và khăng định sự tồn tại của dịch
Có 2 câu hỏi cần được trả lời:
1. Có phải là có ca bệnh gây dịch xảy ra không?
Các thông tin về bệnh có thể từ 2 nguồn:
- Dựa trên sự gia tăng bất thường số ca mới phát hiện từ một hệ thống giám sát
bệnh thường xuyên thu thập và phân tích số liệu, đây là những thông tin đáng tin cậy
và không cần thiết kiểm chứng.
- Dựa trên sự gia tăng ca bệnh trong cộng đồng từ các thông tin của bệnh viện, cơ
sở y tế, báo chí, dân chúng… những thông tin này cần được xác định có đúng là bệnh
gây dịch không, bao gồm các tiêu chí:
 Xét nghiệm: một hay nhiều nơi.
 Lâm sàng: khi nghi ngờ kết quả xét nghiệm bỏ sót hay ghi nhận sai
 Dịch tễ
2. Có phải dịch xảy ra không?

81
 Dịch xảy ra khi:
 Có nhiều ca bệnh xảy ra hơn bình thường
 ở một vùng địa lý nhất định
 trên một dân số nhất định
 trong một khoảng thời gian nhất định
Cần tiến hành những công việc sau:
 Tính tỷ suất mới mắc và so sánh để xác định dịch: cần so sánh với các số liệu
trước đó, một số bệnh không đòi hỏi số mắc bệnh lớn, chỉ cần một vài ca cũng được
xem là có dịch như tả, dịch hạch ở các nước Bắc Âu hoặc bệnh SARS.
 Tìm thêm các ca bệnh bị bỏ sót
 Xác định dân số nguy cơ
 Định nghĩa ca bệnh và phân loại dịch
Định nghĩa ca bệnh:
 Lâm sàng: cần có những tiêu chuẩn rõ ràng. Tuy nhiên, nên chú ý những thể
lâm sàng khác, các thể nhẹ, không điển hình để chống bỏ sót.
 Xét nghiệm: gồm xét nghiệm vi sinh vật và miễn dịch
Phân loại dịch:
 Đường nước và thực phẩm
 Đường máu
 Đường do vector
 Đường hô hấp
 Đường da niêm
 Đường do súc vật
Bước 2: Thu thập thông tin về số ca bệnh và các thông tin khác
1. Tổ chức công tác điều tra:
Các nhóm dịch tễ, lâm sàng, thống kê, môi trường và côn trùng học.
2. Nội dung thu thập số liệu:
 Đếm số ca mắc, chết và tính các chỉ số dịch khác
 Thông tin về dân số học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…
 Thông tin về lâm sàng: ngày khởi phát, thời gian bệnh, mức độ bệnh, thể lâm
sàng, đáp ứng điều trị…
 Thông tin về các yếu tố phơi nhiễm: đi từ vùng dịch, mức độ tiếp xúc, các yếu
tố môi trường, dinh dưỡng, các đặc điểm kinh tế xã hội…

82
Bước 3: Mô tả
1. Số liệu về người
 Đặc điểm dân số học và xã hội (dân tộc, tuổi, giới, nghề nghiệp…)
 Các thông tin về yếu tố tiếp xúc
 Các đặc điểm lâm sàng của bệnh
 So sánh số mắc bệnh và dân số nguy cơ
2. Nơi chốn
 Các đặc điểm về nơi chốn được mô tả bao gồm những đặc điểm khí hậu, các
yếu tố vật lý, hoá học và sinh học của môi trường và các đặc điểm xã hội
 Trong điều tra dịch, bản đồ dịch được dùng nhằm mô tả những đặc tính có liên
quan đến sự lây truyền như giếng nước, khu dân cư, đường xá, sông rạch, rừng, sự
phân bố côn trùng truyền bệnh…
 Bản đồ dịch còn mô tả vị trí và thức tự xuất hiện và mật độ của các ca bệnh
giúp theo dõi hướng lan tràn của dịch theo thời gian.
3. Thời gian
Đường cong dịch được sử dụng để mô tả diễn tiến dịch theo thời gian.
Ba yếu tố cần mô tả:
 Đường cong dịch
 Thời kì ủ bệnh
 Thời điểm phơi nhiễm (tiếp xúc nguồn lây)
Bước 4: hình thành giả thiết
Giả thiết nhằm giải thích:
 Tác nhân gây bệnh, nguồn và đường lây truyền
 Khả năng nhiễm bệnh của cộng đồng
 Yếu tố nguy cơ
 Nhóm dân số nguy cơ
Bước 5: kiểm định giả thiết
Đánh giá một giả thiết có đúng hay không đòi hỏi phải có phân tích sâu, nói
chung cần chứng minh được:
 Tất cả các ca mắc, các dữ kiện xét nghiệm và những bằng chứng dịch tễ học
đều phù hợp với giả thiết ban đầu
 Không có giả thiết khác phù hợp với số liệu hiện có
1. Dịch bùng phát có một nguồn chung:
Để chẩn đoán nguyên nhân dịch, hai thiết kế nghiên cứu phân tích thường dùng:
83
 Nghiên cứu bệnh chứng
 Áp dụng khi dịch xảy ra ở một dân số không xác định rõ
 Chọn nhóm chứng từ những người khoẻ khi dịch bùng phát trong cộng đồng
 Có thể chọn nhiều ca chứng cho một bệnh
 Tính OR
 Có giá trị thống kê
Ví dụ: khảo sát vụ dịch ngộ độc thực phẩm với thức ăn nghi ngờ nhiễm trùng
Bệnh Chứng Tổng
Ăn cá 31 8 39
Không ăn cá 3 60 63
Tổng 34 68 102
OR=?
Nghiên cứu đoàn hệ
 Thích hợp khi dịch xảy ra ở một dân số nhỏ và xác định rõ
 Thu thập số liệu về tiếp xúc với các yếu tố nghi ngờ
 Tỷ lệ tấn công ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc
 Tính RR từng yếu tố
Ví dụ: khảo sát loại thức ăn gây ngộ độc sau bữa ăn trưa ở nhà ăn của xí nghiệp,
tính RR của mỗi loại thức ăn
Loại thức Ăn Không ăn
RR
ăn Bệnh(+) Bệnh (-) AR % Bệnh (+) Bệnh (-) AR %
Gạo 115 28 80.4 45 4 55.5 1.4
Khoai tây 111 31 78.2 9 1 90.0 0.9
Gỏi cá 93 22 80.9 17 30 18.9 4.3
Đậu 101 29 77.9 16 6 72.7 1.1
Thịt băm 86 22 79.6 24 20 54.5 1.5
Rau xà 109 32 77.3 10 1 90.9 0.8
lách

Kết luận?
2. Dịch lan toả từ người này sang người khác
Sau những nghiên cứu mô tả, để hình thành giả thiết, các thiết kế phân tích cũng
được dùng, thường dùng là thiết kế bệnh chứng.
Cần lưu ý một số vấn đề:
 Ý nghĩa thống kê phù hợp với các bằng chứng dịch tễ
 Phải lưu giữ mẫu cho phân tích sau này
 Dữ liệu từ labo có phù hợp với bằng chứng dịch tễ
84
Bước 6: kết luận và báo cáo
Sau kiểm định giả thiết, cho phép rút ra những kết luận chính xác về nguồn lây,
cách lây, tác nhân gây bệnh, dân số nguy cơ cũng như các biện pháp hữu hiệu trong
phòng chống dịch
Báo cáo bao gồm các nội dung trên, đồng thời đề xuất phương pháp chống dịch
và đưa ra các biện pháp phòng ngừa và giám sát dịch lâu dài
Bước 7: lên kế hoạch chống dịch
Mục tiêu của điều tra dịch là khống chế dịch, tìm kiếm những phương cách có
hiệu quả nhằm ngăn chặn dịch trong tương lai, nhằm vào:
 Loại bỏ hoặc kiểm soát tác nhân gây bệnh và nguồn truyền bệnh
 Cắt đứt sự tiếp xúc giữa nguồn truyền với dân số cảm nhiễm, ngăn chặn đường
lây
 Bảo vệ dân số cảm nhiễm
4. Xử lý dịch
Từ kết quả điều tra, dựa vào dây chuyền dịch để tiến hành dịch, tuy nhiên trình tự
này trong thực tế đôi khi không cần thiết do nhu cầu chống dịch là quan trọng. Nguyên
tắc chọn ưu tiên điều tra trước hay xử lý trước:
Nguồn Hình thức lây
Biết Không biết
Biết Điều tra + Điều tra + ++
Tác nhân Xử lý +++ Xử lý +
Không biết Điều tra + + + Điều tra +
Tác nhân Xử lý +++ Xử lý +

85
BÀI 11. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG HÔ HẤP

Mục tiêu
1. Trình bày được các đặc điểm của nhóm bệnh truyền nhiễm đường hô hấp.
2. Trình bày được các đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh truyền nhiễm đường hô hấp.
3. Trình bày được các biện pháp phòng chống dịch đối với nhóm bệnh truyền nhiễm
đường hô hấp.
Nội dung
1. Các đặc điểm của nhóm bệnh lây truyền qua đường hô hấp
1.1. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh của nhóm bệnh lây truyền theo đường hô hấp thường khu trú
ở đường hô hấp. Chúng gây ra tình trạng nhiễm trùng, gây tổn thương niêm mạc
đường hô hấp và phổi. Các tác nhân gây bệnh này được bài tiết ra ngoài theo chất bài
tiết của đường hô hấp hoặc của miệng khi bệnh nhân ho, hắt hơi.
Tác nhân gây bệnh đường hô hấp bao gồm các loại sau đây:
- Virus: myxovirus (cúm, sởi, quai bị), adenovirus, poxvirus (đậu mùa).
- Vi khuẩn: lao, bạch hầu, ho gà, não mô cầu.
- Vi nấm: Aspergillus, Candida và Cryptococcus,…
1.2. Nguồn truyền nhiễm
Trong nhóm bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, người bệnh là nguồn truyền nhiễm
chủ yếu. Ở một số bệnh thuộc nhóm này, người ta nhận thấy có tình trạng người lành
mang trùng như: não mô cầu, bạch hầu, viêm não…
1.3. Cơ chế truyền nhiễm
Những người bị bệnh truyền nhiễm đường hô hấp có mầm bệnh kí sinh ở trên
niêm mạc đường hô hấp. Mầm bệnh được phóng thích ra môi trường bên ngoài cùng
với các giọt nước bọt nhỏ khi bệnh nhân ho, hắt hơi, nói lớn, thở nhanh, hay cùng với
đàm dãi khi bệnh nhân khạc nhổ,... Tình trạng viêm xuất tiết của niêm mạc đường hô
hấp gây ra ho và hắt hơi làm giải phóng ra rất nhiều giọt nước bọt bị nhiễm khuẩn vào
không khí xung quanh. Vi sinh vật xâm nhập vào người khoẻ khi hít phải không khí có
chứa những giọt nước bọt này.
Khu vực bị nhiễm khuẩn nhiều nhất là vùng không khí xung quanh người bệnh
3 - 5m. Nhưng khi hắt hơi các giọt nước bọt nhỏ có thể bắn ra xa tới 4-5m. Tuỳ thuộc
vào kích thước của giọt nước bọt mà chúng bị rơi xuống đất lâu hay mau. Các giọt
nước bọt to bị rơi xuống nhanh chóng dưới tác dụng của trọng lực. Còn những giọt
nước bọt nhỏ hơn vẫn ở trạng thái lơ lửng trong không khí một khoảng thời gian dài.
86
Các giọt nước bọt nhỏ lắng xuống đất hay dính lên tường khi bị khô tạo thành bụi. Bụi
có thể là yếu tố truyền nhiễm các bệnh lây qua đường hô hấp đối với các mầm bệnh có
khả năng đề kháng cao với môi trường bên ngoài. Người khoẻ mạnh khi hít phải bụi
bay trong không khí có thể bị nhiễm các bệnh này. Các bệnh có thể lây qua bụi gồm
có: lao, bạch hầu, …
+ Yếu tố truyền nhiễm là không khí rất phổ biến nên bệnh truyền nhiễm đường hô hấp
rất dễ lây. Chỉ cần tiếp xúc với người bệnh trong thời gian ngắn là có thể bị lây. Nhờ
cơ chế truyền nhiễm đặc biệt đó nên VSV gây bệnh đường hô hấp không phải tồn tại
lâu trong không khí vì vậy mà chúng không cần phát triển khả năng đề kháng chống
đỡ đối với môi trường ngoài.
Chỉ có một số ít bệnh lây qua đường hô hấp mà yếu tố truyền nhiễm là bụi thì có
thể sống lâu trong môi trường bên ngoài như: lao, bạch hầu… Còn đa số VSV bị tiêu
diệt sau một khoảng thời gian ngắn như sởi, quai bị.
1.4. Cơ thể cảm thụ
Bệnh đường hô hấp lây truyền nhanh hơn so với các bệnh nhiễm khuẩn khác vì
tính cảm nhiễm của nhóm bệnh này cao. Ví dụ, mức độ cảm nhiễm của người đối với
tác nhân gây bệnh sởi và cúm ngang với bệnh thương hàn, nhưng người ta nhận thấy
bệnh thương hàn ít hơn hàng trăm lần so với bệnh sởi và hàng ngàn lần so với bệnh
cúm. Sự khác biệt này là do cơ chế nhiễm khuẩn khác nhau.
Nhóm bệnh này còn được gọi là “bệnh trẻ em”, vì những trẻ em ít tuổi hay mắc
các bệnh này là chủ yếu. Nguyên nhân đưa tới sự phân bố này là do sự truyền nhiễm
dễ dàng xảy ra và bất kì ai cũng có thể cảm nhiễm bệnh. Người lớn ít bị bệnh là do họ
đã mắc bệnh từ hồi còn nhỏ vì vậy đã tạo được miễn dịch bảo vệ cho họ khỏi bị nhiễm
khuẩn lặp lại khi đã trưởng thành. Điều này được chứng minh trong trường hợp sau
đây. Ở những vùng hẻo lánh chưa bao giờ có bệnh sởi xảy ra thì người lớn cũng bị lây
dễ dàng như trẻ em khi có người mắc bệnh sởi đi vào vùng đó.
2. Đặc điểm dịch tễ học
2.1. Trên thế giới
Bạch hầu (Corynebacterium diphteria): những trận dịch bạch hầu vẫn còn xuất
hiện ở nhiều nơi trên thế giới. Năm 2019, Ấn Độ 9.622, Ethiopia 7.184, Nigeria 2.289,
Madagascar 1.815; Indonesia 495, Yemen 277, Philipines 201, Lào 73, Thái Lan 70,
Myanmar 22, Malaysia 16.
Ho gà: tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tập trung ở các nước đang phát triển. Tuy
nhiên, những năm gần đây do việc lơ là chủng ngừa ở các nước phát triển nên thấy tỷ

87
lệ mắc và tử vong ở những nước này có nguy cơ gia tăng. Trước khi có thuốc chủng
ngừa (1922 – 1948) ho gà là nguyên nhân tử vong quan trọng trong những bệnh truyền
nhiễm ở trẻ dưới 14 tuổi của Hoa Kỳ. Ở Mỹ, tỷ lệ trường hợp trong những năm 1980
đã ở mức thấp nhất mọi thời đại khoảng 1/100.000 dân, vào năm 2014, tăng lên
khoảng 10/100.000. Sự gia tăng này là do đáp ứng miễn dịch kém ở trẻ vị thành niên
được tiêm vắc xin và người lớn và cha mẹ từ chối chủng ngừa cho con của họ. Những
bệnh nhân không được bảo vệ như vậy có thể bị ốm; hơn nữa, những thanh thiếu niên
không được bảo vệ và người lớn là vật chủ quan trọng cho B. pertussis và do đó
thường là nguồn lây nhiễm cho trẻ sơ sinh không được bảo vệ <1 tuổi. Tại Mỹ, có
32.971 trường hợp bệnh ho gà và 13 ca tử vong vào năm 2014. Tử vong xảy ra ở mọi
lứa tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ <6 tháng tuổi và hầu hết tử vong (8/13)
xảy ra ở trẻ <3 tháng. Hầu hết các ca tử vong do viêm phế quản phổi và biến chứng ở
não. Ho gà cũng nghiêm trọng ở người cao tuổi.
Bệnh cúm: là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trong vòng một thế kỉ qua, virus
cúm A đã gây tất cả 6 trận đại dịch vào các năm 1889, 1918, 1957, 1968, 1977 và hiện
nay năm 2009 đang lan rộng trên nhiều châu lục. Kể từ năm 1968, hầu hết các đợt
bùng phát dịch cúm theo mùa do H3N2 (một loại virus cúm A) gây ra. Các virus cúm
B có thể gây bệnh nhẹ hơn nhưng thường gây ra các đợt bùng phát dịch với bệnh lý ở
mức độ vừa hoặc nặng, khi loại virus đang lưu hành chiếm ưu thế hoặc cùng với cúm
A.
2.2. Tại Việt Nam
Bạch hầu: Số mắc giảm nhiều lần so với trước thời điểm triển khai tiêm chủng
mở rộng từ 3.487 trường hợp mắc năm 1983 xuống còn khoảng từ 6 đến 53 ca
mắc/năm (giai đoạn 2004-2019). Số mắc rải rác ở khu vực Tây Nguyên, miền Trung
và miền Nam, riêng miền Bắc từ năm 2015 đến nay không có ca mắc. Năm 2020 khu
vực miền Tây Nguyên (172 trường hợp), miền Trung (22), miền Nam (04). Số mắc từ
3 tháng tháng đến 78 tuổi, phân bố rải rác ở các nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm 10-14
tuổi.
Ho gà: Ho gà là bệnh truyền nhiễm cấp tính, có khả năng gây dịch. Tác nhân gây
bệnh là vi khuẩn ho gà (Bordetella pertussis). Bệnh lây theo đường hô hấp, biểu hiện
lâm sàng bằng những cơn ho dữ dội đặc biệt và có nhiều biến chứng. Nhờ triển khai
tiêm vắc xin phòng bệnh trong 30 năm qua, bệnh ho gà tại Việt Nam đã được khống
chế, tỉ lệ mắc bệnh năm 2014 đã giảm 249,4 lần so với trước khi triển khai. Tuy nhiên

88
Ho gà vẫn là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có tỷ lệ biến chứng cao,
đặc biệt ở trẻ nhỏ.
Não mô cầu khuẩn: vào năm 1939 – 1940 tại miền Bắc có một vụ dịch lớn nhiễm
trùng huyết và viêm màng não lan từ Trung Quốc sang. Sau năm 1941, miền Bắc còn
thấy một số những vụ dịch nhỏ. Ở miền Nam, xảy ra vào năm 1977 – 1978, đã xảy ra
trên nhiều tỉnh thành phía Nam, gây ra do nhóm C. Ngoài vụ dịch quan trọng trên,
bệnh xảy ra lẻ tẻ, khi có khuynh hướng gia tăng vào các thời điểm như các tháng lạnh
ở miền Bắc và các tháng 6,7,8 tại các tỉnh phía Nam. Bệnh viêm màng não do não mô
cầu là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính xảy ra đột ngột với các triệu chứng sốt, đau đầu
dữ dội, buồn nôn và nôn, cổ cứng, thường có ban xuất huyết hình sao hoặc có thể có
mụn nước. Bệnh nhân thường lơ mơ hoặc hôn mê. Có trường hợp biểu hiện mệt lả đột
ngột, xuất hiện mảng xuất huyết và sốc. Ngày nay, nếu phát hiện sớm và điều trị tích
cực thì tỷ lệ tử vong từ 5% đến 15%. Bệnh có các thể lâm sàng đa dạng như viêm
màng não tuỷ cấp có mủ, nhiễm vi khuẩn huyết do não mô cầu (meningococcemia),
viêm khớp do não mô cầu, viêm màng trong tim do não mô cầu. Ngoài ra, có nhiều
người bị nhiễm não mô cầu nhưng chỉ có sốt và/hoặc viêm mũi họng. Ở nơi có bệnh
lưu hành địa phương, số người bị nhiễm não mô cầu ở hầu, họng mà không có triệu
chứng lâm sàng chiếm từ 5%-10%. Thể nhiễm khuẩn không có triệu chứng thường hay
gặp trong các vụ dịch và đó là nguồn lây truyền dịch rất quan trọng trong cộng đồng.
Cúm tuýp A (H5N6) và chủng gây đại dịch cúm A (H1N1) tại Việt Nam có tính
chất tản phát, khoảng cách giữa các ca bệnh khá xa, chưa tìm thấy mối liên quan chặt
chẽ giữa căn nguyên gây bệnh với quá trình dịch ở hầu hết các ca bệnh. Từ 1997, sự
bùng phát của vi rút H5N1 đã làm nhiễm bệnh và chết hàng chục triệu gia cầm. Theo
Tổ chức Y tế Thế giới, từ tháng 12/2003 đến 19/6/2008 đã có 243 người tử vong do
cúm gia cầm trong số 385 ca nhiễm H5N1 tại 15 nước, chủ yếu ở Châu Á. Từ năm
1997, các phân tuýp virus cúm gia cầm khác cũng đã phát hiện ở người như H7N2,
H7N3, H7N7, H9N2. Tại Việt Nam, kể từ khi xuất hiện cuối năm 2003, tính đến ngày
10/9/2008 tại Việt Nam đã có 106 trường hợp được xác định nhiễm cúm A/H5N1, 52
ca tử vong. Năm 2015, thế giới ghi nhận 24 trường hợp mắc cúm A(H5N1), trong đó
11 trường hợp tử vong.
3. Các biện pháp phòng chống dịch
3.1. Các biện pháp đối với nguồn truyền nhiễm
3.1.1. Chẩn đoán phát hiện sớm
Chẩn đoán lâm sàng: đối với một số bệnh điển hình phổ biến, chỉ cần chẩn đoán

89
lâm sàng cũng đủ như: sởi, thuỷ đậu, ho gà, quai bị. Xét nghiệm thường để chẩn đoán
phân biệt. Đối với cúm lâm sàng chỉ có thể bao gồm trong “hội chứng cúm” và cũng
dễ nhầm với nhiều bệnh khác.
Chẩn đoán xét nghiệm: cần thiết trong xét nghiệm chẩn đoán bệnh bạch hầu và
viêm màng não do não mô cầu.
Chẩn đoán dịch tễ học: dựa vào các đặc điểm dịch tễ về lứa tuổi, tính chất mùa
và dựa vào điều tra dịch tễ học giúp cho chúng ta có hướng chẩn đoán sớm về lâm
sàng và xét nghiệm.
3.1.2. Khai báo
Các cán bộ y tế ở tuyến y tế cơ sở, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh viện, đều
phải ghi phiếu khai báo cho các TTYTDP theo đúng quy định.
3.1.3. Cách ly
Về nguyên tắc tất cả các bệnh trong nhóm này đều phải cách ly ở bệnh viện kể từ
khi phát hiện đến khi khỏi bệnh và xét nghiệm không còn mang mầm bệnh. Tuy việc
cách ly này ít có hiệu lực vì nhiều bệnh lây từ cuối thời kì ủ bệnh nhưng rất cần thiết
trong một số bệnh như bạch hầu và viêm não màng não do não mô cầu.
Đối với những bệnh như sởi, quai bị, thuỷ đậu có thể cách ly ở nhà.
3.1.4. Khử trùng
Khử trùng thường xuyên và lần cuối đối với bệnh lao, bạch hầu, đậu mùa.
Các vật dùng có thể bị ô nhiễm như khăn mặt, quần áo, bát đũa, đồ chơi, chăn
màn… đều phải khử trùng.
Đối với những loại mầm bệnh có sức đề kháng yếu ở ngoại cảnh như cúm, sởi,
ho gà, thuỷ đậu không cần phải áp dụng các biện pháp khử trùng đặc biệt mà chỉ cần
mở buồng thông gió, thoáng khí là được.
3.1.5. Điều trị
Những bệnh do vi khuẩn phải điều trị đặc hiệu, triệt để nhằm thanh toán tình
trạng khỏi mang mầm bệnh.
Những bệnh do virus chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, chỉ dùng
kháng sinh phòng bội nhiễm.
3.1.6. Quản lý, giám sát
Đối với những bệnh có tình trạng khỏi mang mầm bệnh cần phải quản lý, giám
sát bệnh nhân sau khi khỏi bệnh nhất là khi họ là giáo viên, cô nuôi dạy trẻ, người bán
vé.
Các bệnh khác không có tình trạng khỏi mang mầm bệnh thì không cần phải quản lý.

90
3.2. Các biện pháp đối với đường truyền nhiễm
Vì các bệnh trong nhóm này lây qua đường hô hấp với các yếu tố truyền nhiễm là
không khí có chứa các giọt nước bọt nhỏ mang mầm bệnh nên rất khó ngăn ngừa.
Người ta chỉ có thể khử trùng không khí trong những phòng kín đối với những
bệnh: bạch hầu, đậu mùa… bằng cách dùng đèn cực tím, dùng focmol phun dưới dạng
khí dung.
3.3. Các biện pháp với khối cảm nhiễm
3.3.1. Huyết thanh phòng bệnh
Là biện pháp gây miễn dịch thụ động nhân tạo cho những trẻ em đã tiếp xúc với
bệnh nhân, hiện đang trong giai đoạn ủ bệnh, nhằm ngăn ngừa không cho bệnh xảy ra.
Người ta có thể dùng huyết thanh người mới khỏi bệnh nhưng ngày nay người ta
thường dùng gamma globulin.
VD: sởi dùng globulin miễn dịch cho những người cảm nhiễm trong hộ gia đình,
những người tiếp xúc khác có nguy cơ biến chứng rất cao hoặc những người chống chỉ
định dùng vacxin sởi. Liều globulin miễn dịch là 0,25ml/kg đến liều tối đa là 15ml.
3.3.2. Vacxin phòng bệnh đặc hiệu
Đây là biện pháp có hiệu quả nhất. Thực tế đã chứng minh điều này. Nhờ có
vacxin phòng bệnh đậu mùa mà chúng ta đã thanh toán được bệnh đậu mùa trên toàn
thế giới.
Hiện nay, chúng ta đã có vacxin phòng bệnh rất có hiệu quả, bảo đảm gây được
miễn dịch bảo vệ cho khối cảm thụ không bị mắc bệnh nếu sử dụng vacxin đúng quy
cách.

91
BÀI 12. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Mục tiêu
1. Mô tả được quá trình truyền nhiễm của các bệnh lây qua đường tiêu hoá
2. Phát hiện được một số bệnh phổ biến: tả, lỵ, thương hàn
3. Trình bày được các đặc điểm dịch tễ học
4. Trình bày được các biện pháp phòng chống các bệnh lây theo đường tiêu hoá
Nội dung
Trong 10 năm qua (1991 – 2000), ở Việt Nam nhờ hoạt động tích cực của các
giám sát theo hệ thống từ trung ương đến địa phương, phát hiện sớm, xử lý kịp thời
các vụ dịch nên đã làm thay đổi cơ bản mô hình các bệnh nhiễm khuẩn gây dịch.
Các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh lây qua đường tiêu hoá nói riêng có xu
hướng giảm trong cả nước. Các bệnh lây qua đường tiêu hoá phổ biến như tả, lỵ,
thương hàn đều có xu hướng giảm.
- Bệnh tả: tỷ lệ mắc tả 0,23/100.000 dân năm 2000 giảm 3,7 lần so với năm 1996
(0,84/100.000 dân)
- Bệnh thương hàn: tỷ lệ mắc năm 2000 là 13,8/100.000 dân, giảm 2,6 lần so với
năm 1996 (36,55/100.000 dân). Tuy nhiên, tiêu chảy, thương hàn, lỵ vẫn nằm trong số
10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và chết cao nhất ở VN giai đoạn 1996 – 2000:
- Tỷ lệ mắc /100.000 dân: tiêu chảy 1288; thương hàn 25; hội chứng lỵ 171,6
- Tỷ lệ chết /100.000 dân: tiêu chảy 0,05; thương hàn 0,02; lỵ trực trùng 0,01
Và cùng với sự đe dọa thường xuyên của thiên tai, lũ lụt, ô nhiễm môi trường, đặc biệt
là ô nhiễm nguồn nước, thực phẩm, dịch tả bùng phát luôn có thể xảy ra.
1. Các đặc điểm của nhóm bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá
1.1. Tác nhân gây bệnh
Nhóm các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá hay còn được gọi là nhóm bệnh
nhiễm khuẩn bằng thức ăn. Vì tất cả các tác nhân gây bệnh đều chỉ có một lối vào là
miệng và chỉ có một lối ra là theo phân ra ngoài.
Có nhiều loại VSV gây bệnh lây qua đường tiêu hoá:
- Vi khuẩn: các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn ở đường tiêu hoá thường gặp
như: Vibrio cholerae O 1 và O 139; Salmonella; Shigella; Escherichia Coli…
- Virus: virus bại liệt, viêm gan A, gây bệnh đường ruột như Rotavirus.
- Đơn bào: Entamoeba histolytica
- Kí sinh trùng: Cryptosporidium

82
1.2. Nguồn truyền nhiễm
Bệnh truyền từ người sang người
- Người bệnh: đối với các bệnh lây qua đường tiêu hoá thì nguồn truyền nhiễm là
người bệnh ở thời kì phát bệnh, lúc các biểu hiện lâm sàng của người bệnh đang phát
triển cao độ. Người bệnh giải phóng VSV gây bệnh ra cùng với phân và chất nôn với
một số lượng rất lớn.
+ Bệnh thương hàn: người bệnh giải phóng vi khuẩn gây bệnh theo phân là chủ yếu,
ngoài ra còn theo nước tiểu, chất nôn. Thải qua phân ở tất cả các giai đoạn của bệnh,
kể cả giai đoạn nung bệnh, thải nhiều nhất vào tuần 2 – 3 của bệnh.
+ Bệnh tả: nguy hiểm nhất là người mắc bệnh thể nhẹ, thường khó phân biệt với tiêu
chảy thông thường nên không được sự kiểm soát của y tế và sẽ gieo rắc mầm bệnh
cho những người xung quanh. Đây là nguồn lây nguy hiểm. Hơn 90% trường hợp
bệnh nhân tả là thể nhẹ, vì vậy việc phân biệt với những thể khác của những bệnh
nhân tiêu chảy cấp tính là một vấn đề khó khăn.
+ Lỵ trực khuẩn: sự nguy hiểm của người bệnh phụ thuộc vào tính chất diễn biến lâm
sàng của bệnh và điều kiện sống của người bệnh. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm
nguy hiểm nhất ở giai đoạn cấp tính.
- Người lành mang trùng: ở một số bệnh thuộc nhóm này người ta còn quan sát
thấy có người khỏi bệnh mang trùng, hoặc ngắn hạn (dịch tả) hoặc dài hạn (thương
hàn). Người mắc bệnh mạn tính hoặc người khỏi bệnh mang trùng giải phóng ra các
tác nhân gây bệnh không phải thường xuyên mà từng đợt đơn phát, đôi khi cách nhau
một khoảng thời gian dài.
+ Thương hàn: sau khi hết triệu chứng lâm sàng, đa số người khỏi bệnh vẫn tiếp tục
giải phóng tác nhân gây bệnh trong 2-3 tuần, một số nhỏ hơn (2-20%) trong 2-3 tháng.
Khoảng 3-5% những người mắc bệnh thương hàn vẫn còn thải tác nhân gây bệnh
trong phân và nước tiểu trong một thời gian dài hàng chục năm, đôi khi suốt đời.
Người mang trùng mạn tính đóng vai trò quan trọng như là ổ chứa và ổ lan truyền vi
khuẩn thương hàn trong việc duy trì việc lan truyền dịch sốt thương hàn tản phát.
+ Bệnh tả: người khỏi bệnh còn giải phóng phẩy khuẩn tả trong một thời gian ngắn
thường là 10 ngày đến 1 tháng. Trong những trường hợp cá biệt, tình trạng mang vi
khuẩn có thể kéo dài 2 – 5 tháng thậm chí là 1 năm. Tình trạng mang Vibrio Eltor
thường lâu hơn Vibrio cổ điển.
+ Bệnh lỵ: nếu bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính, tác nhân gây bệnh chỉ được giải
phóng ở những đợt kịch phát.

83
 - Người lành mang trùng: ở một số bệnh như tả, thương hàn có tình trạng người
lành mang vi khuẩn là những người có thải vi khuẩn trong phân mà chưa bao giờ mắc bệnh.
Bệnh truyền từ súc vật sang người:
Nguồn truyền nhiễm là những súc vật ốm.
1.3. Đường truyền nhiễm
Cơ chế truyền nhiễm là VSV gây bệnh chỉ có lối ra là theo phân ra ngoài và chỉ
có một lối vào là qua miệng vào cơ thể. Cơ chế giải phóng tác nhân gây bệnh ở người
mắc bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá là tiêu chảy. Vi khuẩn gây bệnh còn được
giải phóng ra môi trường bên ngoài cùng với chất nôn (tả), cùng với nước tiểu (thương
hàn). Các động vật ốm giải phóng tác nhân gây bệnh cùng với phân, nước tiểu, sữa.
Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua miệng, cùng với nước uống hoặc
thức ăn. Phân có thể trực tiếp nhiễm bẩn nguồn nước hoặc gián tiếp nhiễm bẩn thức ăn
qua ruồi hoặc tay bẩn. Như vậy, VSV gây bệnh phải ngừng lại ở môi trường bên ngoài
tương đối dài, nên có sức chịu đựng tương đối mạnh.
Sau đó, VSV gây bệnh qua ống thực quản và dạ dày trước khi theo máu vào
những chỗ nhất định trong ruột để sinh sản. Trên con đường đi này, ở một mức độ
nhất định, dạ dày là hàng rào ngăn chặn vì độ chua của nó có tác dụng diệt khuẩn.
Cơ chế phân – miệng của sự truyền bệnh được thực hiện với sự tham gia của
những yếu tố khác nhau: nước uống, thức ăn, tay bẩn, vật dụng, ruồi nhặng.
Trong các yếu tố truyền nhiễm thì nước đóng vai trò quan trọng trong việc
truyền bệnh tả, lỵ, thương hàn. Trong các vụ dịch do nước, mức độ mắc bệnh tăng lên
mạnh ngay tức khắc.
Thức ăn tham gia nhiều hơn nước trong việc làm lan truyền các bệnh nhiễm
khuẩn đường ruột. Phạm vi của đợt bệnh bộc phát tuỳ thuộc vào loại thức ăn bị nhiễm
khuẩn, nếu là thức ăn rắn (bánh ngọt, thịt) có thể hạn chế những trường hợp mắc bệnh
riêng biệt, nhưng nếu là sữa thì có thể phát triển thành một đợt bộc phát lớn nhiễm độc
thức ăn, thương hàn, lỵ. Thức ăn nguội có thể bị nhiễm bẩn bởi tay của những người
mang vi khuẩn mạn tính làm ở nhà ăn, người bán hàng và những người chuyên chở
sản phẩm. Các loại hải sản như trai, sò, ốc, hến… bị nhiễm vi khuẩn từ nguồn nước bị
nhiễm bẩn mà chưa được nấu chín.
1.4. Khối cảm nhiễm
Mọi người đều có thể mắc các bệnh lây qua đường tiêu hoá. Một số bệnh sau khi
mắc có miễn dịch lâu bền như lỵ do Shigella dysenteria, thương hàn, tả. Không có
miễn dịch chéo giữa các tuýp.
1.5. Đặc điểm dịch tễ
84
 - Theo mùa: các bệnh lây qua đường tiêu hoá tản phát thấy quanh năm, nhưng
thường tăng lên vào những tháng mùa hè (khí hậu nóng ẩm, nhiều ruồi nhặng, thức ăn
dễ ôi thiu), đặc biệt sau khi bị lũ lụt…
- Theo tuổi: mọi người, mọi lứa tuổi đều có thể mắc các bệnh lây qua đường tiêu
hoá. Bệnh lỵ trực trùng thường gặp nhất ở trẻ nhỏ 1 – 2 tuổi.
- Theo điều kiện vệ sinh: bệnh thường xảy ra ở những nơi điều kiện vệ sinh kém,
thiếu nước sạch, vệ sinh thực phẩm không được an toàn.
2. Biện pháp phòng chống
2.1. Phòng bệnh
2.1.1. Biện pháp vệ sinh
Các biện pháp phòng bệnh nhằm cắt đứt đường truyền nhiễm. Các biện pháp vệ
sinh chung bao gồm công tác kiểm tra nước uống, thu dọn và thanh trừ phân rác, diệt
ruồi và thực hiện các điều lệ vệ sinh ở các cơ sở thực phẩm. Các biện pháp này phải
được tiến hành thường xuyên và không tuỳ thuộc vào mức độ mắc bệnh.
- Đảm bảo cung cấp nước sạch
- An toàn thực phẩm
- Vệ sinh môi trường
2.1.2. Vacxin phòng bệnh
Tiêm chủng phòng bệnh để gây miễn dịch đặc hiệu đối với một số bệnh đã có
vacxin như tả, thương hàn.
- Vacxin tả uống: có 2 loại vacxin tả uống đạt mức độ miễn dịch caotrong một
vài tháng đối với chủng O1 đã được dùng ở một vài nước. Một loại là vacxin sống chỉ
dùng 1 liều, một loại khác là vacxin chết bao gồm vi khuẩn tả bất hoạt và một phần
đơn vị B của độc tố tả, dùng 2 liều.
- Vacxin phòng bệnh thương hàn: hiện nay có 2 loại vacxin phòng bệnh thương hàn:
+ dạng tiêm: Typhim Vi (Pháp)
+ dạng uống: Zerotyph cap (Hàn Quốc).
Vacxin dùng để phòng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân, các đối tượng sống
trong các vùng nguy cơ cao.
2.2. Phòng chống dịch
2.2.1. Đối với nguồn truyền nhiễm
- Giám sát phát hiện, điều trị sớm và cách ly bệnh nhân mắc bệnh lây qua đường
tiêu hoá là rất cần thiết trong việc giảm tử vong và chống lây lan dịch. Các bệnh như
tả, thương hàn phải cách ly tại khoa truyền nhiễm.
- Khai báo: tả là bệnh quy định phải báo cáo cho thủ trưởng đơn vị, y tế cấp trên.
85
 - Khử trùng, tẩy uế chất thải của người mắc bệnh bằng vôi bột hoặc hoá chất.
- Quản lý bệnh nhân: theo dõi những người khỏi bệnh nhằm phát hiện những
người mang trùng bằng cách xét nghiệm phân.
VD: đối với bệnh thương hàn, sau khi ra viện tất cả những người khỏi bệnh phải
theo dõi ngoại trú trong vòng 3 tháng, phải xét nghiệm phân để phát hiện tình trạng
mang vi khuẩn mạn tính. Việc phát hiện ra người mang trùng bằng cấy phân là
phương pháp khẳng định chắc chắn nhất vì nếu cấy phân dương tính thì điều đó khẳng
định rằng người đang tiếp tục đào thải vi khuẩn thương hàn ra môi trường.
- Quản lý người tiếp xúc: cần xét nghiệm phân người tiếp xúc với bệnh nhân để
phát hiện người lành mang trùng.
- Đối với bệnh mà nguồn truyền nhiễm là động vật, các biện pháp phòng ngừa
thường là các biện pháp thú y, vì thực tế người bệnh không nguy hiểm.
2.2.2. Đối với đường truyền nhiễm
- Kiểm tra vệ sinh các nguồn nước uống, những nơi chế biến và bảo quản thực
phẩm. Lây mẫu thực phẩm, nước để xét nghiệm phân lập vi khuẩn, đặc biệt ở khu vực
có bệnh nhân.
- Nước sinh hoạt phải được tiệt trùng bằng hoá chất:
+ Nước máy phải đảm bảo lượng Clo dư là 0,5mg/l
+ Nước giếng phải được khử khuẩn bằng Cloramin B.
- Vệ sinh môi trường: phân của bệnh nhân phải được xử lí bằng vôi bột hoặc hoá
chất; xử lý rác, diệt ruồi.
2.2.3. Đối với khối cảm thụ
- Giáo dục sức khoẻ: thực hiện tốt giáo dục y tế trong cộng đồng làm cho mọi
người biết sự cần thiết phải điều trị đúng cách cho những người bị mắc bệnh. Thông
tin cho người dân biết rằng các bệnh lây qua đường tiêu hoá có thể phòng được bằng
các biện pháp đơn giản nhưng có hiệu quả là ăn chín uống chín, rửa tay sạch trước khi
ăn và sau khi tiếp xúc với phân.
- Thực hiện vệ sinh môi trường, xử lý tốt phân rác; vệ sinh thực phẩm; vệ sinh
các nhân để phòng mắc các bệnh lây qua đường tiêu hoá.
- Điều trị dự phòng: đối với bệnh tả dự phòng bằng kháng sinh chỉ thực hiện cho
những người tiếp xúc trực tiếp với người bệnh.

86
 BÀI 13. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG MÁU

Mục tiêu
1. Mô tả quá trình truyền nhiễm của các bệnh lây theo đường máu.
2. Trình bày được các biện pháp phòng chống đối với các bệnh lây theo đường
máu.
Nội dung
1. Phân nhóm các bệnh lây theo đường máu
Căn cứ vào nguồn truyền nhiễm là người hay súc vật có thể chia các bệnh lây
theo đường máu thành 2 phân nhóm:
- Phân nhóm 1: gồm các bệnh lây truyền từ người sang người qua đường máu
như sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue; sốt rét; viêm gan B và C; nhiễm
HIV/AIDS,…
- Phân nhóm 2: gồm các bệnh lây truyền từ súc vật sang người qua đường máu
như dịch hạch, viêm não Nhật Bản.
2. Quá trình truyền nhiễm
2.1. Nguồn truyền nhiễm
2.1.1. Nguồn truyền nhiễm là người
Trong nhóm bệnh này, người bệnh là nguồn truyền nhiễm chủ yếu. Một số bệnh
thuộc nhóm này có tình trạng người khỏi bệnh mang trùng và người lành mang trùng
như viêm gan siêu vi B và C, nhiễm HIV.
Ở những bệnh truyền từ súc vật sang người thì người bệnh thực tế không nguy
hiểm đối với người xung quanh, ngoại lệ là bệnh dịch hạch khi có viêm phổi thứ phát.
2.1.2. Nguồn truyền nhiễm là súc vật
Nguồn truyền nhiễm các bệnh do súc vật là những loài động vật nhất định.
Thông thường vật chủ sinh học của một tác nhân gây bệnh không phải là một mà là
vài loại động vật nhưng phải có một trong số những loại ấy là chủ yếu, còn các loại
khác là thứ yếu.
Ví dụ: Trong bệnh dịch hạch, nguồn truyền nhiễm chủ yếu là chuột, có ý nghĩa
quan trọng nhất đối với dịch tễ học của bệnh dịch hạch. Ngoài loài gậm nhấm, trong
thiên nhiên người ta còn thấy những động vật sau đây bị bệnh dịch hạch: thỏ, cáo,
chồn, nhím,…
Virus gây bệnh viêm não Nhật Bản lưu hành trong các ổ dịch thiên nhiên ở các
loài thú và chim. Ở Nhật Bản, Virus viêm não đã được phân lập từ chuột và chim sẻ.
Ở Việt Nam đã phân lập được virus từ loài chim Liếu Điếu.
87
2.2. Đường truyền nhiễm
Sự truyền nhiễm từ máu của nguồn truyền nhiễm sang máu người cảm nhiễm
được thực hiện nhờ các yếu tố trung gian truyền nhiễm. Các yếu tố trung gian truyền
nhiễm bao gồm:
- Các loài côn trùng trung gian hút máu. Như vậy, tác nhân gây bệnh thuộc nhóm
này trong quá trình tiến hóa, đã thích nghi với sự sống ký sinh trong cơ thể của hai vật
chủ sinh học. Mỗi loại vi sinh thích ứng với một loài môi giới nhất định:
+ Muỗi Anopheles là môi giới của ký sinh trùng sốt rét.
+ Muỗi Culex tritaeniorhynchus là trung gian truyền bệnh viêm não Nhật Bản
+ Tác nhân gây bệnh dịch hạch được truyền từ động vật sang động vật và từ động
vật sang người bằng những loại bọ nhảy nhất định.
- Các dụng cụ y tế như kiêm tiêm, bơm tiêm hoặc đồ dùng sinh hoạt như bàn
chải đánh răng, dao cạo gây tổn thương mao mạch, da, niêm mạc.
- Máu và các sản phẩm của máu.
- Ngoại lệ, bệnh dịch hạch khi có viêm phổi thứ phát thì người bệnh gieo rắc vi
khuẩn ra xung quanh bằng các giọt nhỏ.

NGUỒN TRUYỀN ĐƯỜNG TRUYỀN KHỐI CẢM THỤ

NHIỄM NHIỄM

CỬA RA CỬA VÀO

Vết cắt, tiêm Vết cắt, tiêm

chích chích

Véc tơ, máu,

huyết tương,
dụng cụ y tế
Hình 8.1. Quá trình truyền nhiễm của các bệnh lây theo đường máu
2.3. Khối cảm thụ
Mọi người đều có thể mắc các bệnh lây qua đường máu. Đối với bệnh sốt xuất
huyết Dengue phần lớn các trường hợp mắc bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi.
Đối với các bệnh nhiễm khuẩn máu do vector truyền phần lớn có tính chất địa
phương. Ví dụ: ở đâu có bệnh sốt rét thì ở đó phải có muỗi Anophelles.
Bệnh nhiễm khuẩn máu do vector truyền có tính chất mùa. Ví dụ: bệnh sốt rét
thường phát sinh trong mùa hè, bệnh phát ban trong mùa đông.
88
 Trật tự xã hội là một yếu tố quan trọng, điều kiện sinh hoạt trong xã hội tốt hay
xấu đều có tác dụng trực tiếp đối với bệnh nhiễm khuẩn máu.
Một số yếu tố nguy cơ:
- Vùng có bệnh lưu hành (tỷ lệ truyền bệnh cao)
- Mùa truyền bệnh cao (đầu/cuối mùa mưa)
- Nghề nghiệp (làm nương rẫy/lâm nghiệp, trồng lúa nước,…)
- Môi trường sống (nhà ở sơ sài, gần rừng, nước đọng)
- Đời sống (thu nhập < 500.000/năm)
- Thể trạng (trẻ nhỏ, phụ nữ có thai)
- Dân tộc (Kinh/miền núi)
- Miễn dịch (chưa có/mới đến/kinh tế mới)
- Kháng thuốc (với sốt rét: chloroquin, quinine, fansidar)
- Cộng đồng (nhận thức/thói quen/thực hành)
3. Phòng chống dịch đối với nhóm bệnh truyền nhiễm đường máu
3.1. Đối với nguồn truyền nhiễm
3.1.1. Nguồn truyền nhiễm là người
- Chẩn đoán phát hiện:
+ Chẩn đoán lâm sàng: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh của Quốc gia và
Quốc tế để xác định đúng bệnh thuộc nhóm bệnh truyền nhiễm gây dịch.
+ Chẩn đoán xét nghiệm: loại xét nghiệm đặc hiệu đối với từng loại bệnh cần
phải làm để xác định bệnh sớm, giúp cho việc điều trị, phòng chống bệnh đặc hiệu.
+ Điều tra dịch tễ học: để xác định đối tượng, nguồn và đường truyền nhiễm,
thời gian và không gian xuất hiện của dịch bệnh đường máu.
- Khai báo
- Cách ly:
Người bệnh phải được cách ly trong thời kỳ máu có nhiễm mầm bệnh.
Cách ly ở đây nhằm không cho vật trung gian truyền bệnh đốt. Ví dụ: bệnh sốt
xuất huyết Dengue thì người bệnh phải nằm trong màn kể cả ban ngày.
- Khử trùng:
Người bệnh dịch hạch thể phổi phải khử trùng đờm, các chất bài tiết mũi họng
bằng các chất khử trùng thông thường.
Trong bệnh viêm gan B, khử trùng thường xuyên các dụng cụ bị nhiễm bẩn với
máu hoặc dịch cơ thể bị nhiễm virus.
- Điều trị: Điều trị đặc hiệu cho người bệnh theo các phác đồ điều trị đã ban hành của
Bộ Y tế.
89
- Quản lý: Quản lý, giám sát chặt chẽ người bệnh tại các cơ sở y tế, bảo vệ người lành,
hạn chế lây lan. Với các bệnh trong nhóm có tình trạng mang mầm bệnh phải được
quản lý và giám sát chặt chẽ như tình trạng người mang ký sinh trùng sốt rét lạnh
trong bệnh sốt rét.
3.1.2. Nguồn truyền nhiễm là động vật
Tiêu diệt các loài động vật có vai trò là nguồn truyền nhiễm, thực tế không thể
tiêu diệt được các loại nguồn truyền nhiễm trong các ổ bệnh tự nhiên.
Diệt chuột: không tiến hành diệt chuột khi đang xảy ra dịch hạch ở người. Chỉ
diệt chuột sau khi diệt bọ chét và chỉ số bọ chét dưới 1 mới diệt chuột.
Diệt côn trùng là quan trọng, phối hợp các biện pháp dân gian và biện pháp kỹ
thuật. Sử dụng hóa chất diệt muỗi, bảo hộ lao động đối với người tiếp xúc với côn
trùng tiết túc truyền bệnh.
Dựa vào đặc điểm sinh lý, sinh thái của côn trùng. Ví dụ: bệnh sốt xuất huyết
Dengue. Phòng chống vector có hiệu quả nhất là làm giảm nơi sinh sản, loại trừ ổ bọ
gậy muỗi. Bệnh dịch hạch phải diệt bọ chét bằng các hóa chất diệt.
3.2. Đối với khối cảm thụ
3.2.1. Xua đuổi, chống côn trùng đốt
Ví dụ: hương trừ muỗi. Dùng màn ngủ hay rèm che cửa tẩm hóa chất diệt côn
trùng, bột thuốc xua côn trùng.
3.2.2. Vắcxin
- Vắc xin viêm não Nhật Bản
Tiêm dưới da: gây miễn dịch cơ bản gồm hai liều cách nhau từ 1 đến 2 tuần.
Tiêm nhắc lại một liều bổ sung sau một năm. Trẻ em dưới 5 tuổi tiêm 0,5ml, trẻ em 5
tuổi và người lớn tiêm 1ml. Ở những nơi có bệnh lưu hành địa phương, bằng cách cứ
3 – 4 năm tiêm nhắc lại một liều bổ sung.
- Vắc xin dịch hạch
Miễn dịch cơ bản gồm hai hoặc ba liều với khoảng cách 1 – 3 tháng. Cần phải
tiêm nhắc lại 6 tháng một lần ở những nơi có nguy cơ cao.
- Vắc xin viêm gan B
Phòng bệnh viêm gan B cho tất cả các đối tượng có nguy cơ bị nhiễm.
Lịch tiêm:
+ Mũi 1 – Sơ sinh (càng sớm càng tốt)
+ Mũi 2 – 1 tháng tuổi
+ Mũi 3 – 2 tháng tuổi
+ Tiêm nhắc lại sau 1 năm. Tiêm bắp vào vùng cơ đùi.
90
3.2.3. Hóa dược dự phòng: uống thuốc phòng sốt rét với những đối tượng đến vùng
có sốt rét lưu hành.
3.2.4. Biện pháp điều trị hằng năm: trong vùng có bệnh giun chỉ lưu hành bằng một
liều độc nhất Diethyl – carbanmazin (DEC), đơn thuần hoặc phối hợp với Ivermetin.

91
 BÀI 14. DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG DA, NIÊM MẠC

MỤC TIÊU
1. Trình bày được các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm qua đường da, niêm mạc.
2. Trình bày quá trình dịch của nhóm bệnh truyền nhiễm đường da và niêm mạc.
3. Trình bày các đặc điểm dịch của nhóm bệnh truyền nhiễm đường da, niêm mạc.
4. Trình bày các biện pháp phòng chống dịch đối với nhóm bệnh truyền nhiễm
đường da, niêm mạc.
NỘI DUNG
1. Phân nhóm các bệnh lây qua đường da, niêm mạc
- Các vi khuẩn: lậu, giang mai, hạ cam, uốn ván, hoại thư sinh hơi, than, tụ cầu,
liên cầu,…
- Các virus: dại, mắt hột, HIV, mụn cóc,…
- Các ký sinh trùng: xoắn khuẩn, giun, ghẻ, nấm.
1.1. Căn cứ vào nguồn truyền nhiễm
Căn cứ vào nguồn truyền nhiễm là người hay súc vật, có thể chia các bệnh
lây theo đường da, niêm mạc thành hai phân nhóm:
- Phân nhóm 1: Một số bệnh lây qua da, niêm mạc thường gặp ở người như:
+ Bệnh hoa liễu
+ Bệnh uốn ván
+ Đau mắt hột
+ Viêm kết mạc nhiễm khuẩn
+ Nấm tóc, chốc đầu
+ Ghẻ
- Phân nhóm 2: Một số bệnh lây qua da, niêm mạc do súc vật truyền sang người như:
+ Bệnh than
+ Lở mồm long móng
+ Bệnh dại
+ Bệnh xoắn khuẩn Leptospirose.
1.2. Căn cứ lối vào là da hay niêm mạc
Căn cứ lối vào là da hay niêm mạc, có thể chia các bệnh lây theo đường da,
niêm mạc thành hai phân nhóm:
- Phân nhóm 1: gồm các bệnh mà lối vào là da như ghẻ, chốc đầu, bệnh than,
uốn ván, dại, lở mồm long móng.

92
 - Phân nhóm 2: gồm các bệnh mà lối vào là niêm mạc như các bệnh hoa liễu,
viêm kết mạc do virus, xoắn khuẩn, đau mắt hột...
2. Quá trình truyền nhiễm
Các vi sinh vật gây bệnh vào cơ thể người qua da lành (xoắn khuẩn vàng da) hay
qua da bị xây xác, vết thương và niêm mạc, có thể qua các con đường sau:
- Tiếp xúc trực tiếp: qua quan hệ tình dục, súc vật cắn,…
- Tiếp xúc gián tiếp: đối với hầu hết các bệnh thuộc nhóm này, vi sinh vật gây
bệnh lây qua đồ dùng, vật dụng như quần áo, chăn màn, khăn mặt, nước, đất.
- Từ vị trí cảm nhiễm thứ nhất, vi sinh vật gây bệnh có thể sinh sản phát triển tại
chỗ hoặc theo máu đến các vị trí cảm thụ thứ hai để gây bệnh (ví dụ như bệnh
dại, uốn ván, HIV/AIDS,…)
3. Đặc điểm dịch tễ học
Các bệnh thuộc nhóm bệnh truyền nhiễm lây truyền theo đường da và niêm mạc
có những đặc điểm sau:
- Bệnh có liên quan chặt chẽ với các điều kiện sinh hoạt và trình độ văn hóa của
dân chúng. Cụ thể là bệnh thường xảy ra ở những nơi có điều kiện kinh tế văn
hóa xã hội thấp kém, ở những nước nghèo và chậm phát triển, có lối sống,
phong tục tập quán lạc hậu.
- Một số bệnh có liên quan chặt chẽ với dịch ở động vật như dịch vàng da xoắn
khuẩn, bệnh than.
4. Các biện pháp phòng chống dịch
4.1. Các nguyên lý phòng chống bệnh
Đối với các bệnh lây theo đường da, niêm mạc biện pháp phòng bệnh quan
trọng là vệ sinh cá nhân, ngoài ra các biện pháp giáo dục sức khỏe, biện pháp "xã
hội" có vai trò quyết định trong một số trường hợp. Các biện pháp phòng chống được
thực hiện đối với từng mắt xích của quá trình dịch như sau:
4.1.1. Đối với nguồn truyền nhiễm
- Phát hiện sớm người bệnh, cách ly, điều trị kịp thời
- Nguồn truyền nhiễm là động vật mắc bệnh:
+ Diệt nguồn lây. Ví dụ: tiêu diệt chó trong bệnh dại
+ Phát hiện sớm và điều trị những động vật nuôi mắc bệnh hoặc mang mầm bệnh.
+ Tiêm phòng cho súc vật.
4.1.2. Đối với đường truyền nhiễm
Ngăn chặn đường lây truyền bằng cách:
- Khử trùng, tẩy uế chất thải người bệnh và động vật ốm.
93
 - Bảo vệ tốt nguồn nước, nước thải của xí nghiệp chế biến nguyên liệu động
vật phải được tẩy uế trước khi chảy ra ngoài.
- Cải thiện điều kiện sản xuất, xử lý các yếu tố truyền nhiễm.
- Trang bị quần áo bảo hộ (găng, ủng) cho người tiếp xúc với động vật, tránh
xây xát da chân tay.
- Phòng bệnh nhiễm khuẩn qua vết thương (uốn ván): phẫu thuật kịp thời vết
thương và các biện pháp vô khuẩn tại các trạm băng bó.
4.1.3. Đối với khối cảm thụ
- Tuyên truyền giáo dục cho cộng đồng thực hiện các biện pháp phòng bệnh.
- Huyết thanh dự phòng: một số bệnh có huyết thanh dự phòng như huyết
thanh kháng uốn ván, huyết thanh kháng dại.
- Tiêm chủng đối với bệnh đã có vaccine như uốn ván.
4.2. Các biện pháp phòng chống dịch đối với một số bệnh phổ biến
4.2.1. Các biện pháp phòng chống bệnh dại
- Khi chưa có dịch
+ Giáo dục nhân dân hạn chế nuôi chó đến mức thấp nhất.
+ Chó nuôi phải xích, nhốt, chó ra đường phải có rọ mõm.
+ Bắt nhốt tất cả chó vô chủ và chó lang thang.
+ Tiêm vắc xin phòng dại cho chó và mèo.
- Khi có dịch xảy ra
+ Diệt hết đàn chó đang nuôi trong ổ dịch dại, kể cả chó đã tiêm phòng vắc xin.
+ Nghiêm cấm bán chó ở những vùng đang có dịch dại sang nơi khác để ngăn
chặn sự lan dịch sang các vùng xung quanh.
+ Những người bị chó, mèo dại cắn hoạch có tiếp xúc phải đi tiêm phòng dại
càng sớm càng tốt.
+ Không giết thịt súc vật bị bệnh dại.
Xử lý tại chỗ người bị súc vật nghi dại cắn: Rửa ngay thật kỹ vết cắn bằng xà
phòng đặc 20%, bôi chất sát khuẩn như cồn hoặc cồn Iốt 1 – 2%. Trong trường hợp
cần thiết phải cắt lọc, nhưng không khâu ngay, chỉ khâu trong trường hợp vết cắn đã
quá 5 ngày.
- Tiêm vắc xin phòng dại
Loại vắc xin: Vắc xin phòng dại như Verorab, Rabiepua.

94
 Bảng 9.1. Tóm tắt cách xử lý khi bị súc vật nghi dại cắn
Tình trạng súc vật
(kể cả chó đã được tiêm
Tình trạng vết cắn phòng) Điều trị
Trong vòng
Lúc cắn
10 ngày
Da lành Không điều trị
Tiêm vắc xin ngay và thôi
Da bị xước ở gần thần
Bình thường tiêm vắc xin nếu sau 10 ngày
kinh trung ương
súc vật song bình thường
Ốm có xuất
Tiêm vắc xin ngay nếu xuất
Da bị xước Bình thường hiện triệu
hiện triệu chứng dại ở súc vật
chứng dại
Có triệu chứng
dại. Mất tích
Cắn nhẹ Tiêm vắc xin ngay khi bị cắn
không theo dõi
được chó
Nếu bị vết thương và
Tiêm vắc xin ngay và thôi
có tiếp xúc gián tiếp Vẫn sống
Nghi dại tiêm nếu ngày thứ 10 súc vật
qua đồ vật có dính bình thường
vẫn sống bình thường
nước dãi của súc vật
Tiêm kháng huyết thanh dại.
Vất cắn gần não; vết
Tiêm vắc xin dại và thôi tiêm
cắn sâu; có nhiều vết Bình thường
nếu ngày thứ 10 súc vật vẫn
cắn
sống bình thường.
Vết cắn ở nơi có nhiều
Dại, mất tích, Tiêm kháng huyết thanh dại
dây thần kinh (đầu,
đã bán và tiêm vắc xin phòng dại
chi, bộ phận sinh dục).

4.2.2. Phòng bệnh uốn ván

- Đề phòng chấn thương
- Tạo miễn dịch chủ động và bị động cho những nhóm người có nguy cơ bị uốn
ván: công nhân, nhân viên y tế, bộ đội,…
- Miễn dịch chủ động:
Đối với những người bị chấn thương mà chưa tiêm giải độc tố uốn ván thì phải
tạo miễn dịch bị động – chủ động trong những trường hợp sau đây:
+ Vết thương bị nhiễm đất, mảnh quần áo.
+ Gãy xương hở.
+ Vết thương sâu do đâm hoặc mảnh bom.
+ Vết bỏng
Tiêm dưới da huyết thanh chống uốn ván. Sau 15 phút tiêm 1ml giải độc tố uốn
ván ở chỗ khác, sau 2 tuần lại tiêm 2ml giải độc tố.

95
 Đối với những người bị thương mà đã tiêm giải độc tố, nếu bị thương nhẹ thì chỉ
cần tiêm huyết thanh chống uốn ván và sau 15 phút tiêm 2 ml giải độc.
Nếu phụ nữ đẻ ở nhà mà không có nữ hộ sinh, thì nên tiêm cho mẹ huyết thanh +
giải độc tố và tiêm cho trẻ sơ sinh một liều huyết thanh để đề phòng uốn ván.
Khi tiêm huyết thanh, không được quên làm giải dị ứng theo phương pháp
Besredka.
Bảng. Lịch tiêm chủng cho trẻ em theo chương trình tiêm chủng quốc gia

96
 BÀI 15. DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH KHÔNG TRUYỀN NHIỄM

MỤC TIÊU
1. Trình bày được tình hình bệnh không lây hiện nay.
2. Mô tả được các yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây.
3. Trình bày được các chiến lược dự phòng các bệnh không lây.
NỘI DUNG
1. Tổng quan
 Các bệnh không lây nhiễm phổ biến có chung 4 yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá,
thiếu vận động thể lực, lạm dụng rượu-bia và chế độ ăn không hợp lý.
 Bệnh không lây nhiễm có thể được giảm đáng kể với hàng triệu người được
cứu sống và những đau đớn do bệnh tật có thể tránh được thông qua giảm thiểu những
yếu tố nguy cơ và tăng cường hệ thống y tế, tập trung vào tuyến chăm sóc sức khỏe
ban đầu để quản lý và chăm sóc cho người đã mắc NCD (Noncommunicable
diseases).
 Năm 2012, Tổ chức Y tế thế giới đã tuyên bố “Bệnh không lây nhiễm là vấn đề
ưu tiên của toàn cầu và khu vực, bệnh không lây nhiễm là khủng hoảng đặc biệt
nghiêm trọng tại khu vực Thái Bình Dương".
 Việt Nam, tại Hội thảo công bố “Điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây
nhiễm năm 2015 tại Việt Nam” do Cục Y tế dự phòng (Bộ Y tế):
o Chi phí điều trị cho bệnh không lây nhiễm cao gấp 50 lần so với bệnh lây
nhiễm. Tăng từ 40% vào năm 1986, lên 60% năm 2006 và 71,6% vào năm 2012.
o Tử vong do bệnh không lây nhiễm chiếm 73% các trường hợp tử vong do tất cả
các nguyên nhân, trong đó đứng đầu là tử vong do tim mạch sau đó là các bệnh ung
thư, đái tháo đường và bệnh đường hô hấp mạn tính.
o 77,3% số nam giới và 11,0% nữ giới hiện đang sử dụng rượu bia (tức là có
uống trong vòng 30 ngày qua), tỷ lệ chung cho cả hai giới là 43,8% và có xu hướng
tăng theo thời gian. Trong đó, 44,2% số nam giới và 1,2% nữ giới uống rượu bia ở
mức nguy hại (trong 30 ngày qua có ít nhất 1 lần uống từ 6 đơn vị cồn trở lên).
o Đặc biệt, trong 30 ngày qua, gần một nửa (45%) trong số người đang sử dụng
rượu bia đã điều khiển phương tiện cơ giới sau khi uống.
o 57,2% dân số trưởng thành ăn thiếu rau/trái cây so với khuyến cáo của Tổ chức
Y tế Thế giới (400gam/ngày) và tỷ lệ này ở nam giới cao hơn so với nữ giới.

97
 o Trung bình một người tiêu thụ 9,4 gam muối trong một ngày, cao gần gấp đôi
so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (dưới 5gam muối/ngày).
o Gần 1/3 dân số (28,1%) thiếu hoạt động thể lực so với khuyến cáo của Tổ chức
Y tế Thế giới (có hoạt động thể lực cường độ trung bình ít nhất 150 phút/tuần hoặc
tương đương).
o 15,6% số người dân Việt Nam hiện tại bị thừa cân béo phì và không có sự khác
biệt giữa nam và nữ; tỷ lệ này cao hơn ở thành thị.
o Tỷ lệ mắc tăng huyết áp là 18,9%; tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói là 3,6% và
tỷ lệ tăng đường huyết là 4,1%; 30,2% số người trưởng thành có tăng cholesterol máu.
2. Định nghĩa
Theo định nghĩa của Ủy ban quốc gia về bệnh không lây mạn tính thì bệnh mạn
tính bao gồm:
- Tất cả những tổn thương hay biến đổi từ bình thường tới có một hay nhiều đặc
tính sau đây: bệnh kéo dài đưa đến tàn tật, bệnh gây ra bởi các biến đổi bệnh lý không
hồi phục đòi hỏi huấn luyện bệnh nhân đặc hiệu để phục hồi, đòi hỏi phải giám sát,
quan sát hay chăm sóc lâu dài.
- Những bệnh không được kiểm soát tốt, đặc biệt là bệnh ảnh hưởng đến người
già như là: bệnh tim mạch, bệnh ung thư, bệnh khớp làm thay đổi rõ ràng mô hình
bệnh tật và tử vong.
Người ta sử dụng từ bệnh mạn tính hay bệnh nhiễm trùng như là những vấn đề
sức khỏe đối lập nhau. Thực sự, mỗi từ ngữ dùng để chỉ các lĩnh vực khác nhau của
cách phân loại bệnh học. Từ mạn tính dùng để chỉ thời gian của bệnh (cấp hay mạn
tính), còn từ nhiễm trùng là để chỉ bệnh căn hay nguyên nhân cơ bản của bệnh (nhiễm
trùng hay không nhiễm).
Bảng 13.1. Phân loại của bệnh theo thời gian và theo nguyên nhân
Cấp tính Mạn tính
Nhiễm trùng Cảm, viêm phổi, sởi, quai bị, Lao, thấp khớp cấp sau khi
ho gà, thương hàn, tả nhiễm trùng Streptocoques
Không nhiễm Nhiễm độc (carbon monoxide, Đái tháo đường, bệnh mạch
trùng kim loại nặng) vành, viêm xương khớp, viêm
gan do rượu

Trong khi bệnh sởi và bệnh lao phù hợp với cách phân loại trên, có nhiều bệnh
không tuân theo cách phân loại đơn giản như trên. Chẳng hạn như bệnh mạch vành,

98
bệnh gút là bệnh mạn tính có giai đoạn cấp tính trầm trọng. Ngược lại có những bệnh
cấp tính đôi khi có di chứng mạn tính như xơ gan sau viêm gan siêu vi hay viêm não
xơ hóa bán cấp sau bệnh sởi.
Hơn nữa, nhiễm trùng có thể đóng vai trò gây ra một số bệnh mạn tính mà trước
đây chưa biết như bệnh Hodgkin và bệnh bạch cầu. Thêm nữa là một số bệnh mạn
tính (bệnh tim do thấp) là kết quả của đáp ứng miễn dịch đối với bệnh nhiễm trùng
streptocoques. Tuy nhiên một số bệnh nhiễm trùng có diễn tiến đặc trưng của bệnh
mạn tính bao gồm giai đoạn tái phát xen kẽ hay diễn tiến trầm trọng cấp tính nên được
phân thành nhóm bệnh mạn tính.
Dù rằng, tất cả các vấn đề nhiễm trùng chưa được chế ngự hoàn toàn, bệnh mãn
tính ngày càng gia tăng và thực sự đã trở thành thử thách lớn. Nhiều bệnh nhân có
bệnh mạn tính ở giai đoạn không thể điều trị khỏi hay chỉ điều trị triệu chứng (phòng
ngừa cấp 3) trong một giai đoạn kéo dài là tất cả những gì có thể thực hiện được cho
bệnh nhân.
Các mong đợi can thiệp sớm trong quá trình diễn tiến tự nhiên của bệnh mạn tính
chẳng những bao gồm sàng lọc phát hiện sớm bệnh (phòng ngừa thứ cấp) mà còn phải
phòng ngừa sơ cấp. Để phòng ngừa sơ cấp có hiệu quả đòi hỏi phải nhận biết các yếu
tố nguyên nhân căn bản của bệnh. Cần phải xem xét những phương pháp có sẵn để
làm sáng tỏ tiền sử của các bệnh mạn tính.
2. Nội dung nghiên cứu DTH của các bệnh không truyền nhiễm
2.1. Xác định sự phân bố và mô hình sức khỏe bệnh tật
Một trong những nội dung quan trọng của DTH là nghiên cứu và mô tả sự phân
bố của bệnh. Hiện nay ở nhiều nước, mô hình phân bố bệnh tật và tử vong đã được
quan tâm nghiên cứu kỹ lưỡng nhằm tạo nên cơ sở cho việc lập kế hoạch y tế, quản lý
sức khỏe bệnh tật và xây dựng chiến lược chăm sóc sức khỏe cho người dân một cách
hiệu quả. Mô hình bệnh tật có sự thay đổi theo chiều hướng bệnh không truyền nhiễm
và chấn thương ngày một tăng thêm.
2.2. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân bệnh tật
Dịch tễ học giúp nhận ra các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của bệnh tật.
Nguyên nhân của bệnh theo quan điểm của DTH không chỉ đơn thuần là các vi sinh
vật gây bệnh mà còn là 1 điều kiện, 1 biến cố đưa đến bệnh. Để xác định một yếu tố
nào đó có phải là yếu tố nguy cơ làm gia tăng sự xuất hiện của bệnh, người ta đo
lường bằng cách tính nguy cơ tương đối hay tỷ số nguy cơ.

99
2.3. DTH được ứng dụng trong phòng ngừa kiểm soát bệnh tật và cải thiện sức khỏe
Những phát hiện về yếu tố nguy cơ và nguyên nhân gây bệnh được sử dụng trong
việc phòng ngừa bệnh và cải thiện sức khỏe. Việc loại bỏ các yếu tố này sẽ góp phần
bảo vệ cơ thể khỏi bệnh. Hiện nay có nhiều chương trình nhằm loại bỏ các yếu tố
nguy cơ để bảo vệ sức khỏe khỏi bệnh: chiến dịch vận động bỏ thuốc lá, an toàn tình
dục. Bên cạnh các chiến dịch nhằm loại bỏ các yếu tố nguy cơ, thêm hiểu biết về
nguyên nhân đưa đến bệnh do những nghiên cứu dịch tễ học mang lại. Người ta còn
khuyến khích thực hiện các biện pháp nhằm nâng cao sức khỏe nhân dân như dinh
dưỡng đầy đủ đối với các bà mẹ có thai để nâng cao sức khỏe cho trẻ sơ sinh về sau.
3. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh không truyền nhiễm (liệt kê đề mục)
3.1. Không có tác nhân đã biết
Không biết nguyên nhân rõ ràng là vấn đề rắc rối của bệnh không truyền nhiễm
vì nó gây nên nhiều khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị. Thật vậy, để đấu tranh
chống bệnh nhiễm trùng người ta phải xác định bệnh nhiễm trùng bằng cách: phân lập
vi sinh vật gây bệnh, sử dụng test da hay test huyết thanh. Tương tự, nhiều trường hợp
nhiễm độc cấp tính như là nhiễm độc chì người ta có thể chứng minh sự hiện diện của
tác nhân gây bệnh trong mô. Tuy nhiên có nhiều bệnh mãn tính khó phân biệt giữa
người bệnh và người không bệnh vì không có test chuyên biệt để phát hiện bệnh mãn
tính.
3.2. Nguồn gốc đa diện của nguyên nhân
Dù rằng bệnh nhiễm trùng cũng có liên quan đến sự đề kháng của ký chủ và tác
động của tác nhân gây bệnh, nhưng sự tác động của nhiều yếu tố khác cũng có ảnh
hưởng đặc biệt quan trọng đến bệnh mạn tính. Các yếu tố đó có thể là: yếu tố môi
trường, cơ địa của mỗi người (ví dụ: nhóm máu ABO và các thuốc ngừa thai uống có
thể là yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối). Tương tác của nhiều yếu tố có thể là tác
động nhân hay tác động cộng.
Ví dụ: hút thuốc lá và tiếp xúc nghề nghiệp có thể không có tương tác trong việc
gây ra ung thư bàng quang, vậy nguy cơ của người tiếp xúc với cả hai yếu tố bằng với
tổng nguy cơ của từng thành phần. Trái lại, khi hút thuốc có tác dụng hợp lực với tiếp
xúc nghề nghiệp (asbestos hay quặng uranium), thì nguy cơ do tiếp xúc với thuốc lá
và asbestos hay uranium vượt quá tổng của các nguy cơ thành phần.
Các tương tác như vậy cần phải được chú ý trong thiết kế nghiên cứu về nguyên
nhân của bệnh không truyền nhiễm. Các tương tác này cũng có tác dụng trong việc
kiểm soát bệnh. Ví dụ: kiến thức về tương tác đồng vận phải có tác dụng trong việc

100
giúp cho người công nhân làm việc ở mỏ uranium hay làm việc trong môi trường có
asbestos từ bỏ thuốc lá.
3.3. Giai đoạn tiềm tàng kéo dài
Nhiều bệnh mạn tính có giai đoạn tiềm tàng kéo dài trong đó ký chủ và các yếu
tố môi trường có tương tác trước khi biểu hiện bệnh. Giai đoạn tiềm tàng của bệnh
mạn tính tương đương với giai đoạn ủ bệnh của bệnh nhiễm trùng, ngoại trừ thời gian
tiềm tàng kéo dài hơn thời gian ủ bệnh.
Vì thời gian tiềm tàng kéo dài làm cho việc liên kết giữa yếu tố tiền sử và kết quả
gặp nhiều khó khăn. Thường thì người ta dễ dàng nhận biết sự tiếp xúc với độc tố ruột
của vi khuẩn staphylocoques trong nhóm sinh viên hay nhân viên quân sự bị bệnh
đường tiêu hóa trong vòng vài giờ hơn là nhận biết các tương quan có thể có của cách
dinh dưỡng trong thời thơ ấu với bệnh mạch vành ở tuổi trung niên hay các vấn đề có
liên quan với quan hệ không tốt giữa cha mẹ và con cái với nhiều rối loạn tâm thần
xảy ra ở giai đoạn trưởng thành.
3.4. Giai đoạn khởi phát không xác định
Các bệnh mạn tính thường đặc trưng bởi việc khởi phát không xác định. Ví dụ:
bệnh viêm khớp hay bệnh tâm thần.
Một số bệnh mạn tính khác có biểu hiện khởi phát đột ngột, rõ ràng. Ngoài ra
một số bệnh mạn tính khác có thể có giai đoạn khởi phát hoàn toàn không kịch phát là
nhồi máu cơ tim. Nhưng thật ra thì quá trình tắt nghẽn của mạch máu đã xuất hiện rất
là lâu nhưng không có biểu hiện ở bên ngoài. Nhìn chung thời điểm khởi phát của
bệnh mạn tính thường rất khó xác định.
3.5. Ảnh hưởng khác nhau của các yếu tố lên bệnh mới và diễn tiến của bệnh
Cuối cùng có một khó khăn khác nữa là yếu tố liên hệ với sự phát triển đầu tiên
của bệnh có thể khác với yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển về sau của bệnh. Ví dụ
như ung thư vú thường xảy ra ở phụ nữ thuộc tầng lớp kinh tế xã hội trên nhiều hơn là
tầng lớp dưới.
Tuy nhiên nghiên cứu trên những ca đăng ký ung thư ở California (Linden, 1969)
đã chỉ ra rằng sự sống thêm của bệnh nhân ung thư vú thuận lợi hơn ở phụ nữ khá giả.
Như vậy thì phụ nữ thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp có tỷ suất bệnh mới mắc thấp
hơn phụ nữ tầng lớp cao. Nhưng tiên lượng thuận lợi hơn ở phụ nữ thuộc tầng lớp cao.
Điều này nhấn mạnh rằng nghiên cứu nguyên nhân dựa trên số hiện mắc và tỷ suất
chết có thể khó giải thích.
Ví dụ khác có thể được cho là chỉ ra tại sao mà các yếu tố có thể tác động khác
nhau ở các giai đoạn bệnh khác nhau. Nghiên cứu của Framingham đã cho thấy sự kêt
101
hợp giữa hút thuốc lá và bệnh mạch vành với các biểu hiện của bệnh. Đó là hút thuốc
kết hợp với chết đột ngột nhiều hơn là các hình thức bệnh diễn tiến từ từ đến tử vong.
Nó chỉ ra là các kết quả không thống nhất này có thể xuất phát từ các nghiên cứu
không phân biệt giữa các giai đoạn khác nhau của một bệnh.
4. Các phạm vi và nội dung của dịch tễ học bệnh không truyền nhiễm
DTH ngày nay quan tâm nghiên cứu đến các bệnh cộng đồng phổ biến:
- Bệnh tim mạch: Tăng huyết áp
- Bệnh về ung thư
- Chuyển hóa: Đái tháo đường
- Thoái hóa khớp mạn tính
- Suy dinh dưỡng
- Rối loạn hành vi và tâm thần
Các mục tiêu toàn cầu tùy chọn cho năm 2025 là:
 Mắc và chết
Giảm so với hiện tại 25% tử vong chung do các bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo
đường, và bệnh hô hấp mạn tính.
 Các yếu tố nguy cơ
- Giảm so với hiện tại ít nhất 10 % việc lạm dụng rượu, tùy thuộc bối cảnh quốc
gia.
- Giảm so với hiện tại 10% tỷ lệ thiếu vận động thể lực.
- Giảm so với hiện tại 30% mức tiêu thụ muối trung bình quần thể.
- Giảm so với hiện tại 30% tỷ lệ hút thuốc lá ở người từ 15 tuổi trở lên.
- Giảm so với hiện tại 25% tình trạng tăng huyết áp hoặc kiềm chế sự gia tăng
huyết áp tùy theo hoàn cảnh quốc gia.
- Kiềm chế sự gia tăng bệnh đái tháo đường và béo phì.
 Đáp ứng của quốc gia
- Đáp ứng nhu cầu cho ít nhất 50% số người cần thuốc và tư vấn (bao gồm cả
kiểm soát đường huyết) để phòng ngừa nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
- Đáp ứng 80% công nghệ cơ bản và thuốc thiết yếu có giá chấp nhận được, bao
gồm thuốc gốc, cho điều trị các BKLN chủ yếu tại các cơ sở y tế công và tư.

102
 BÀI 16. DỊCH TỄ HỌC CHẤN THƯƠNG

Mục tiêu học tập

1. Mô tả tình hình chấn thương trên thế giới và ở nước ta
2. Trình bày định nghĩa chấn thương, phân loại chấn thương
3. Trình bày các chỉ số đo lường chấn thương
4. Trình bày mô hình dịch tễ của chấn thương
Nội dung học tập
1. Đại cương
Hiện nay trên thế giới có sự chuyển dịch mô hình bệnh tật từ bệnh truyền
nhiễm sang các bệnh không lây và chấn thương. Tai nạn, ngộ độc và chấn thương là
những vấn đề sức khỏe bệnh tật quan trọng ở các nước phát triển và cả các nước đang
phát triển. Theo số liệu bệnh tật và tử vong do Bộ Y tế công bố (niên giám thống kê)
thì trong vài năm gần đây tai nạn và chấn thương ngày càng gia tăng và gây ảnh
hưởng nhiều đến sức khỏe, tính mạng nhân dân. Ở các nước phát triển, tai nạn và chấn
thương là một trong 10 vấn đề sức khỏe gây tử vong hàng đầu. Ở nước ta, chấn
thương và tai nạn chiếm vị trí khá quan trọng so với các nguyên nhân có thể phòng
ngừa được. Chấn thương và tai nạn là vấn đề sức khỏe quan trọng vì tác hại của nó
đến sức khỏe cộng đồng rất lớn.
1.1 Tình hình chấn thương ở thế giới
Theo WHO thì chấn thương đứng hàng thứ hai trong những nguyên nhân nhập
viện. Chấn thương còn là nguyên nhân chính gây tàn phế, làm mất khả năng sống,
chiếm 11% gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Chấn thương thực sự là vấn đề toàn cầu và là
một đại dịch trên toàn Thế giới. Trung bình cứ 24 giờ có khoảng 16.000 người bị tử
vong liên quan đến chấn thương. Có khoảng 80% gánh nặng chấn thương nằm trong
các nước đang phát triển mà các nước này chiếm 80% dân số toàn Thế giới. Tỷ lệ tử
vong cao này không chỉ là do sự bùng nổ về dân số, đô thị hóa, công nghiệp hóa mà
còn bị làm gia tang và trầm trọng hơn bởi sự nghèo đói. Nhìn bao quát chung tất cả thì
tỷ lệ chấn thương cao hơn thường gặp trong các nhóm có đời sống kinh tế xã hội thấp
hơn.
1.2 Tình hình chấn thương ở Việt Nam
Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, ước tính mỗi ngày có tới 3.600 trường
hợp gặp tai nạn thương tích, 90 người tử vong. Trong đó, tai nạn giao thông và đuối

103
nước là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Đuối nước là nguyên nhân gây tử vong
lớn nhất ở trẻ em dưới 19 tuổi, cướp đi mạng sống của hơn 3.000 trẻ em mỗi năm.
Tỉ lệ tử vong do tai nạn, thương tích tại Việt Nam tương đương các nước thu
nhập trung bình và trong khu vực, nhưng vẫn cao gấp 3 lần so với các nước thu nhập
cao. Nguyên nhân tử vong hàng đầu là do đuối nước và tai nạn giao thông.

Theo niên giám thống kê 2013, chấn thương sọ não có tỷ lệ tử vong đứng thứ 1
trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tỷ lệ tử vong do tai nạn, ngộ độc, chấn
thương chiếm 11,17 % trong tổng số các trường hợp tử vong. Trong các nguyên nhân
gây tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chiếm nhiều nhất là tai nạn giao thông,
tiếp theo là tai nạn lao động.
2. Định nghĩa và mô hình dịch tễ của chấn thương
2.1 Định nghĩa chấn thương
Chấn thương là những thương tổn trên các bộ phận của cơ thể người do tác
động của những năng lượng khác nhau (bao gồm cơ học, nhiệt, điện, hóa học và
phóng xạ) lên cơ thể với mức độ, tốc độ khác nhau quá sức chịu đựng của cơ thể
104
người. Ngoài ra, chấn thương còn là những sự thiếu hụt các yếu tố cần thiết cho sự
sống (ví dụ như trong trường hợp xảy ra đuối nước, bóp ngẹt, hoặc đông lạnh). Thời
gian giữa khi tiếp xúc và xảy ra chấn thương là ngắn.
Trường hợp chấn thương là những chấn thương để lại hậu quả là chết hoặc
gây thương tích cần thiết đến sự chăm sóc y tế, hoặc hạn chế sinh hoạt bình thường tối
thiểu một ngày.
Tai nạn là sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn chủ quan hay do gặp những
tình huống, sự cố đột xuất không kịp phòng tránh, gây nên thiệt hại nhất định về sức
khỏe, thân thể.
Vụ tai nạn là những vụ việc xảy ra do va chạm giao thông, đổ xe, lật thuyền,
sập nhà, hầm lò….Một vụ tai nạn có thể dẫn đến hậu quả thiệt hại về vật chất hoặc
con người. Một vụ tai nạn có thể không có nạn nhân hoặc nhiều hơn một nạn nhân.
2.2 Phân loại chấn thương (Cho tình huống  phân biệt loại chấn thương)
2.2.1 Theo lĩnh vực chấn thương
- Chấn thương giao thông là những chấn thương xảy ra trên đường công cộng
dành cho người và các phương tiện giao thông đi lại, có hậu quả là một hoặc nhiều
người bị chết hoặc thương tổn, có ít nhất một phương tiện giao thông liên quan. Các
chấn thương giao thông cũng bao gồm cả những va chạm giữa xe cộ và động vật,
những vật cố định trên đường. Những trường hợp do tự ngã trên đường (không va
chạm với bất kì ai, cái gì) trên đường cũng được tính là chấn thương giao thông.
- Chấn thương trong lao động là những trường hợp chấn thương xảy ra đôi với
người lao động khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc, từ nơi làm việc về nơi ở và khi đang
thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết mà luật lao động và nội quy lao động của cơ
sở cho phép (như nghỉ giải lao, ăn cơm giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh
kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh).
- Chấn thương trong trường học là những trường hợp chân thương xảy ra
trong phạm vi trường học gắn liền với việc giảng dạy, học tập, lao động, vui chơi, giải
trí và các hoạt động ngoại khóa của học sinh, giáo viên và cán bộ trong thời gian làm
việc.
- Chấn thương trong cộng đồng là những trường hợp chấn thương xảy ra trong
phạm vi cộng đồng ví dụ làng, xã, thôn, xóm…
2.2.2 Theo nguyên nhân
- Tự tử là trường hợp tử vong do chấn thương, ngộ độc hoặc ngạt mà có đủ bằng
chứng rằng tử vong đó do chính nạn nhân tự gây ra với mục đích đem lại cái chết cho
chính họ.
105
 - Có ý định tự tử là hành vi tự làm thương tổn bản thân nhưng chưa gây tử vong
mà có đủ bằng chứng rằng nạn nhân định đem lại cái chết cho bản thân. Một dự định
tự tử có thể hoặc không dẫn đến thương tích.
- Bỏng là tổn thương một hoặc nhiều lớp tế bào da khi tiếp xúc với chất lỏng
nóng, chất rắn nóng, lửa. Các chấn thương da do sự phát xạ của tia cực tím hoặc
phóng xạ, điện, chất hóa học cũng như tổn thương phổi do bị khói xộc vào cũng được
coi là những trường hợp bỏng.
- Chết đuối là những trường hợp tử vong trong vòng 24 giờ do bị chìm trong
chất lỏng (nước, xăng, dầu…) dẫn đến ngạt do thiếu oxy hoặc ngừng tim.
- Đuối nước là những trường hợp bị ngạt do bị chìm trong chất lỏng nhưng
không tử vong, cần đến chăm sóc y tế hoặc bị các biến chứng khác.
- Ngộ độc là những trường hợp hít phải, ăn vào, tiêm vào cơ thể các loại độc tố
dẫn đến tử vong hoặc ngộ độc cần đến chăm sóc y tế.
- Bạo lực là hành đông sử dụng vũ lực hãm dọa hoặc đánh đập người, nhóm
người, cộng đồng khác dẫn đến chấn thương, tử vong, tổn thương tinh thần, chậm phát
triển.
2.2.3 Theo chủ định
- Chấn thương có chủ định là thương tổn do bạo lực giữa các cá nhân hoặc do
tự bản thân. Chấn thương có chủ định bao gồm giết người, hành hung, tự tử, định tự
tử, cưỡng bức tình dục, bạo lực trong gia đình.
Chấn thương có chủ định còn có thể được phân nhỏ thành “chủ định do bản
thân” hoặc “chỉ định do đối tượng khác”.
- Chấn thương không chủ định là thương tổn không phải do những tác động có
chú ý. Những trường hợp chết, chấn thương xảy ra trong hoàn cảnh “bất ngờ” được
coi là những chấn thương không chủ định.
Ví dụ: Ông A tranh chấp nhau với ông B, ông A ném viên gạch ông B, nhưng
trúng đầu ông C (đứng xem) gây chấn thương đầu cho ông C. Hỏi trường hợp này là
chấn thương có chủ đích hay không?
2.3 Mô hình dịch tễ của chấn thương
Nhiều thành công trong việc kiểm soát chấn thương là do sự thay đổi quan
niệm khoa học về chấn thương. Trong 1 thời gian dài trước đây người ta cho là chấn
thương là do hành vi. Đến những năm 1960, chấn thương được cho là do sự trao đổi
năng lượng quá mức với ký chủ được gợi ý (Gibson 1961)
Tác nhân gây chấn thương là năng lượng vật lý ở mức lớn hơn khả năng đàn
hồi của ký chủ. Năng lượng có thể là cơ học, hóa học, điện, nhiệt và tia xạ. Vật truyền
106
năng lượng làm tổn thương con người thường là xe, súng, thuốc lá (cháy), nước (chết
đuối), gia tốc trọng trường (ngã). Trong trường hợp ngạt (chết đuối hay liên quan đến
khói), có quá ít năng lượng sinh ra do sự oxit hóa so với nhu cầu. Các yếu tố gây ra
chấn thương được nhận biết đầy đủ và làm biến đổi, thì việc kiểm soát chấn thương có
thể thực hiện được.
So sánh dịch tễ học của Peter Brass về bệnh sốt rét với chấn thương sọ não
do tai nạn giao thông
Tình trạng sức khỏe
Yếu tố
Bệnh Chấn thương
Bệnh học Sốt rét Chấn thương sọ não
Sự kiện Muỗi đốt Đâm vào cây/ cột điện
Tác nhân Ký sinh trùng sốt rét Năng lượng động học
Vật truyền trung gian Muỗi Anopheles Xe máy
Hoạt động Đang ngủ Đi xe máy
Yếu tố cá thể/ vật chủ Đáp ứng miễn dịch thấp Say rượu, thiếu kinh
nghiệm, mệt mỏi
Yếu tố phương tiện Mùng chống muỗi Mũ bảo hiểm xe máy
Yếu tố môi trường Nhà gần ao tù, nước đọng Đường cua không có biển
báo, mặt đường trơn
Yếu tố thời gian Đêm tối Đêm tối

Để phòng ngừa hay làm giảm mức độ trầm trọng của chấn thương, cách tiếp
cận hợp lý nhất là tìm ra tác nhân gây chấn thương và yếu tố gây ra chấn thương và
tìm ra chiến lược phòng ngừa, làm giảm tương tác giữa tác nhân và ký chủ. Trước đây
phòng ngừa chấn thương được gọi là phòng ngừa tai nạn tập trung trên hành vi của
người bị chấn thương hay những người khác có quan hệ người tăng nguy cơ chấn
thương.
2.4 Các yếu tố và giai đoạn gây chấn thương
Dịch tễ học chấn thương hiện đại tập trung đầy đủ các yếu tố liên quan đến cái
gì xảy ra trước chấn thương, trong chấn thương và sau chấn thương. Tất cả những cái
này có thể giúp ích cho việc phòng ngừa tai nạn hay làm giảm mức độ nặng của tai
nạn. Can thiệp làm giảm độ nặng của chấn thương có thể tập trung trên nhiều phức
hợp của các yếu tố ở bất kỳ giai đoạn nào.

107
 Xét các chấn thương đối với trẻ em đi bộ
- Trước biến cố:
+ Các yếu tố con người trước biến cố là các hành vi và đặc tính của con người làm
tăng xác suất tiếp xúc với năng lượng làm tổn thương như là trẻ em chơi ở vùng lân
cận với đường giao thông.
+ Trước biến cố, các yếu tố truyền năng lượng bao gồm khả năng thắng và các điều
kiện của thắng, của phương tiện vận chuyển.
+ Các yếu tố môi trường trước biến cố là phương tiện vận chuyển được đậu và các yếu
tố khác làm giảm tầm nhìn trẻ em của tài xế.
- Lúc biến cố:
+ Yếu tố con người: các yếu tố con người vào lúc có biến cố là các yếu tố của bé làm
tăng mức độ tổn thương khi bị đụng chạm như bệnh huyết hữu.
+ Yếu tố phương tiện vận chuyển bao gồm: các điểm nhọn và cạnh tập trung năng
lượng ở điểm va chạm tác dụng của va chạm ảnh hưởng cho đầu, cho ngực hơn là cho chi.
+ Các yếu tố môi trường lúc va chạm bao gồm có bề mặt đường cứng và các yếu tố
khác mà trẻ đi bộ bật lại khi có sự tiếp xúc với đường và thiết kế của đường làm tăng
tiếp xúc với xe.
- Sau biến cố:
+ Yếu tố của con người sau biến cố: Khả năng sơ cứu thương của người ở khu vực lân cận.
+ Yếu tố của phương tiện vận chuyển sau biến cố: Yếu tố phương tiện vận chuyển là
yếu tố bị tàn phá tài sản nên thường không có ảnh hưởng đến chấn thương của trẻ em.
Tuy nhiên xe cộ lưu thông trên đường có thể làm tổn thương nạn nhân thêm nên ít
nhiều có thể ảnh hưởng đến chấn thương và tai nạn.
+ Yếu tố môi trường sau biến cố: bao gồm sự nhanh chóng đáp ứng của hệ thống cấp
cứu y tế. Ngoài ra, nếu đường xá giao thông tốt thì có thể làm hạn chế tổn thương
thêm do chấn thương vì đường xá tốt thì giúp vận chuyển nạn nhân tới cơ sở y tế điều
trị mau chóng.
Dưới quan điểm như vậy thì các yếu tố hành vi góp phần vào gây ra chấn
thương chỉ là phần nhỏ của các yếu tố có thể biến đổi để làm giảm chấn thương và
mức độ trầm trọng của nó. Như đã được đề cấp đến trong nhiều tài liệu tham khảo, sự
tập trung trên các yếu tố khác hơn là chỉ phòng ngừa tai nạn đã đưa tới những thành
công rất đáng kể trong việc làm giảm 1 số loại chấn thương.
3. Các chỉ số đo lường chấn thương
3.1 Khái niệm và ý nghĩa

108
 Chỉ số chấn thương là số liệu mắc, tử vong do chấn thương thu thập để phục
vụ cho việc lập kế hoạch, quản lý các hoạt động phòng chống chấn thương. Là bằng
chứng cho việc phân tích nhu cầu, điều hành hoạt động, đánh giá việc triển khai và tác
động của các chương trình can thiệp.
Ý nghĩa của chỉ số chấn thương
- Giúp đánh giá được thực trạng, xu thế phát triển và định hướng các mục tiêu, từ
đó giúp chúng ta lựa chọn ưu tiên đầu tư, tiến hành các hoạt động phù hợp với tình
hình thực tế.
- Thông qua định nghĩa, phương pháp tính toán của từng chỉ số sẽ giúp các nhà
hoạch định chính sách, quản lý hiểu rõ được ý nghĩa của từng con số để phân tích,
đánh giá và sử dụng số liệu.
- Giúp các cán bộ hoạt động trong lĩnh vực phòng chống chấn thương, các cán
bộ thống kê, cán bộ nghiên cứu thống nhất các thuật ngữ, phương pháp thu thập và xử
lý số liệu đảm bảo cung cấp các thông tin có chất lượng.
- Phân tích nguyên nhân, tác động của chấn thương đến sức khỏe của con người.
- Góp phần hạn chế chồng chéo, gánh nặng về số liệu cho những người chịu
trách nhiệm thu thập các thông tin về chấn thương.
3.2 Các chỉ số đo lường chấn thương cụ thể
3.2.1 Các chỉ số đánh giá chấn thương cộng đồng
- Tỷ suất chấn thương chung

- Tỷ suất chấn thương theo giới tính

- Tỷ suất chấn thương theo nhóm tuổi

- Tỷ suất chấn thương theo nguyên nhân ban đầu gây ra chấn thương
- Tỷ suất tử vong do chấn thương

3.2.2 Các chỉ số đánh giá chấn thương giao thông (CTGT)
- Số vụ, số người chết, số người bị thương trên đầu phương tiện cơ giới

109
 - Tỷ suất chấn thương giao thông không tử vong

- Tỷ suất tử vong do chấn thương giao thông

3.2.3 Chỉ số đánh giá chấn thương trong lao động (CTLĐ)
- Số vụ, số người bị CTLĐ theo thời gian, địa điểm xảy ra và giới tính
+ Tổng số vụ trong tháng, 3 tháng, 12 tháng
+ Tổng số người bị CTLĐ trong tháng, 3 tháng, 12 tháng (nam, nữ)
- Tỷ lệ % CTLĐ phân theo nguyên nhân
+ Tỷ lệ % CTLĐ do điều kiện vật liệu, máy móc, thiết bị không an toàn
+ Tỷ lệ % CTLĐ do không có hoặc không sử dụng trang bị bảo hộ lao động
- Thiệt hại về người, lao động và vật chất do CTLĐ
+ Tổng số người chết do CTLĐ
+ Tổng số người bị thương do CTLĐ phải nằm điều trị
+ Tỷ lệ % người bị mất sức lao động theo phân loại: Mất dưới 30% sức lao
động, 30-60%, 61-80% và từ 81% trở lên.
3.2.4 Chỉ số đánh giá chấn thương trong trường học
Tỷ suất chấn thương chung:

110
 BÀI 17. TRÌNH BÀY DỮ KIỆN DỊCH TỄ HỌC

 Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, người học có thể:
1. Trình bày được số liệu nghiên cứu bằng các loại bảng thích hợp.
2. Trình bày được số liệu nghiên cứu bằng các biểu đồ và đồ thị thích hợp.
3. Xác định được tầm quan trọng của việc trình bày kết quả nghiên cứu.

NỘI DUNG
1. Trình bày số liệu dưới dạng văn viết
Trong phần trình bày số liệu thì văn viết có chức năng như những câu dẫn trước
khi trình bày các bảng, biểu, đồ thị hoặc để diễn giải thêm cho kết quả đã trình bày
trong bảng, biểu, đồ thị.
Trong các trường hợp yêu cầu hạn chế số trang (như các bài báo khoa học đăng
trong các tạp chí) thì người ta khuyên nên tăng cường dùng văn viết để trình bày kết
quả thay cho các bảng, biểu, đồ thị khi thông tin đơn giản và thích hợp với văn viết.
2. Trình bày số liệu bằng các bảng, biểu đồ, đồ thị
2.1. Trình bày bằng bảng
Bảng tần số là dạng phổ biến và rất dễ áp dụng. Bảng 2 chiều thường được áp
dụng để trình bày số liệu giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật. Tên bảng thường được đặt
phía trên bảng số liệu.
Một số tiêu chuẩn của bảng số liệu:
- Phải có đầy đủ tên bảng, tên và đơn vị đo lường trên các trục số, các chú thích
cần thiết, trích dẫn nguồn.
- Thích hợp với loại số liệu muốn trình bày.
- Rõ ràng, dễ xem, dễ hiểu, có khả năng tự giải thích cao nhất
2.1.1. Bảng một chiều
Là bảng mà số liệu của một biến được trình bày theo một chiều với tổng của cột
(không có tổng dòng).
Ví dụ: Bảng 13.1. Tình độ văn hoá của các bà mẹ trong cộng đồng A năm 1995
Tần số tuyệt Tần số cộng Tần số tương Tần suất
Cấp học
đối dồn đối (%) cộng dồn (%)
Tiểu học 320 320 48,0 48,0
Trung học CS 155 475 23,0 71,0
TH phổ thông 168 643 25,0 96,0
Đại học 24 667 4,0 100,0
Tổng cộng 667 100,0

111
2.1.2. Bảng hai chiều
Khi có hai hoặc trên hai biến số được trình bày trong một bảng. Ta có thể biểu
thị tổng của các số liệu theo biến ở cả cột và dòng.
Ví dụ: Bảng 13.2. Tóm tắt số liệu từ một nghiên cứu bệnh-chứng về dùng thuốc
tránh thai và ung thư vú
Dùng thuốc tránh thai Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng số
Có 273 2641 2914
Không 716 7200 7916
Tổng số 989 9901 10.890
2.1.3. Bảng giả
Là một loại bảng có đầy đủ tên bảng, các tiêu đề cho cột và dòng nhưng chưa có
số liệu. Nó thường được thiết kế trong giai đoạn lập đề cương nghiên cứu để cho nhà
nghiên cứu có sẵn ý tưởng thiết kế và thu thập số liệu.
Ví dụ: Bảng 13.3. Bảng giả trình bày sự phân bố sâu răng theo tuổi, giới, loại sâu
răng và số răng sâu.
Tổng
Sâu 1 răng Sâu 2 răng Sâu > 3 răng
Tuổi Giới cộng
S TT S TT S+TT S TT S+TT
7 Nam
tuổi Nữ
8 Nam
tuổi Nữ
Tổng Nam
cộng Nữ
Tổng

2.2. Trình bày theo biểu đồ và đồ thị

Một số tiêu chuẩn của một biểu đồ hoặc đồ thị tốt
- Phải có đầy đủ tên biểu đồ, sơ đồ, tên và đơn vị đo lường trên các trục số, các
chú thích cần thiết.
- Thích hợp với loại số liệu muốn trình bày.
- Rõ ràng, dễ xem, dễ hiểu, có khả năng tự giải thích cao nhất
- Thường tên sẽ được đặt bên dưới biểu đồ và đồ thị.
2.2.1. Biểu đồ cột đứng hoặc nằm ngang (bar chart):
Biểu đồ này có thể biểu thị sự phân bố các tần số, các tỷ lệ giữa các loại, nhóm
của một biến không liên tục (biến danh mục, thứ hạng) với mục đích tiện quan sát và so sánh.
Ví dụ: Số phát hiện HIV/AIDS và tử vong qua các năm và So sánh tỷ lệ nhiễm
HIV trên 100.000 dân của cả nước và các khu vực.

112
 Nguồn số liệu: báo cáo giám sát phát hiện thường xuyên năm 2013- Hội Y học dự phòng VN.

Biểu đồ 13.3. Medical research funding in Bhutan 1900

2.2.2. Biểu đồ hình tròn (Pie chart):
Chỉ ra các tỷ lệ khác nhau giữa các loại trong một nhóm của một biến về chất.
Tổng các tỷ lệ này phải bằng 100%. Ví dụ:

Biểu đồ 13.4. Tỷ lệ SDD theo nhóm tuổi (tháng) ở An Khê, tỉnh Gia Lai trong 2 năm 2013 -2014.
Nguồn số liệu: Viện sốt rét ký sinh trùng côn trùng Quy Nhơn
2.2.3. Các biểu đồ cột chồng
Thích hợp để so sánh các quần thể khác nhau trong khi mỗi quần thể có thể được
biểu thị dưới dạng biểu đồ hình tròn. Ví dụ:

113
 Biểu đồ 13.5. Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây qua các năm
Nguồn số liệu: báo cáo giám sát phát hiện thường xuyên năm 2013- Hội Y học dự phòng VN.
1.1.1. Biểu đồ dạng đường thẳng (line)
Thường biểu thị hướng thay đổi của một loại số liệu nào đó theo thời gian.
Ví dụ: Phân bố tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy qua các năm

Biểu đồ 13.6. tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy qua các năm
Nguồn số liệu: báo cáo giám sát phát hiện thường xuyên năm 2013- Hội Y học dự phòng VN.
1.1.2. Biểu đồ cột liên tục (Histogram) và đa giác (Polygon)
a) Biểu đồ cột liên tục (Histogram): Thường dùng để biểu thị số liệu của một biến
liên tục khi chúng ta đã được phân ra các nhóm.
Ví dụ: Phân bố các trường hợp nhiễm MERS-CoV theo tuổi và giới tính

114
 Biểu đồ 13.7. Phân bố các trường hợp nhiễm MERS-CoV theo tuổi và giới tính
Nguồn số liệu: Viện sốt rét ký sinh trùng côn trùng Quy Nhơn
b) Biểu đồ đa giác (Polyogon):
Biểu đồ đa giác được cấu trúc từ biểu đồ cột liên tục bằng cách nối các điểm
giữa các cột với nhau (trên nguyên tắc diện tích các cột bằng diện tích đa giác).

1.1.3. Biểu thị số liệu dưới dạng bảng đồ (map):

Thường áp dụng cho các số liệu dịch tễ học để biết được tính chất phân bố theo
địa dư của nó. Thông thường phân bố theo bản đồ thường thể hiện số lượng tuyệt đối
của một hiện tượng sức khoẻ nào đó.

115
 Biểu đồ 13.8. Bản đồ nhiễm HIV trên thế giới năm 2016
Cách phân bố này cho phép phát hiện các ổ dịch một cách dễ dàng, tuy nhiên
không cho biết được tỷ lệ mắc bệnh trong một quần thể dân cư nhất định.
1.1.4. Biểu đồ dạng chấm (scatter):
Biểu thị mối tương quan giữa hai biến định lượng. Nó chỉ ra chiều hướng và độ
lớn của mối tương quan. Tương quan có thể thuận hoặc nghịch. Ta cũng có thể tính hệ
số tương quan (r) giữa hai biến số này bằng cách sử dụng công thức hoặc từ các
chương trình máy tính thích hợp.

116
Biểu đồ 13.9. Biểu đồ mối tương quan của chiều cao và chiều dài chân ở người
Nguồn: giả định
Tổng hợp các loại biểu đồ và chức năng của chúng:
Loại biểu đồ Chức năng biểu đồ
So sánh các tần số, tỷ lệ giữa các nhóm, loại của một biến
Cột đứng về chất (danh mục hoặc thứ hạng), hoặc giá trị trung bình
hoặc ngang của các biến liên tục. Có thể kết hợp 2-3 biến trên một biểu
(bar chart) đồ, khi đó sẽ tạo ra các nhóm cột. Giữa các nhóm cột luôn
có một khoảng cách.
Hình tròn So sánh các tỷ lệ khác nhau giữa các loại trong một nhóm
(pie chart) của một biến về chất. Tổng các tỷ lệ này phải bằng 100%.
Biểu đồ hình tròn chỉ thích hợp khi biểu thị cho một quần
Cột chồng thể. Khi muốn so sánh biến đó với 2 hoặc 3 quần thể khác
nhau thì biểu đồ cột là thích hợp nhất.
Khi một biến liên tục được phân ra các nhóm khác nhau, nó
Cột liên tục sẽ trở thành một biến định tính (bao gồm nhiều nhóm xếp
(histogram) kế tiếp nhau). Trong trường hợp này, biểu đồ cột liên tục là
thích hợp nhất.
Là một dạng đặc biệt của biểu đồ cột liên tục khi điểm giữa
của các cột này được nối với nhàu theo nguyên tắc diện tích
Đa giác
các cột bằng diện tích đa giác. Khác với biểu đồ đường
(polygon)
thẳng, hai đầu mút của biểu đồ đa giác luôn luôn tiếp xúc
với trục hoành, tạo ra một đa giác với trục hoành.
Chỉ ra sự biến thiên của một số liệu nào đó theo thời gian.
Đường thẳng
Có thể ghép nhiều biểu đồ đường thẳng trên cùng một trục
(line)
số để tiện so sánh.
Chỉ ra sự tương quan giữa hai biến liên tục. Dựa vào biểu
Biểu đồ chấm
đồ này ta có thể biết được hướng và mức độ tương quan
(scatter)
giữa hai biến liên tục này.
Phân bố của một bệnh, một hiện tượng sức khoẻ nào đó
theo địa dư. Trong trường hợp này người ta quan tâm đến
Bản đồ (map)
số người mắc bệnh trong các vùng khác nhau chứ không
quan tâm đến tỷ lệ mắc.

117
3. Bàn luận kết quả
3.1. Mục đích của bàn luận
Mục đích của bàn luận kết quả là nhằm giải thích và phân tích các kết quả đạt
được từ nghiên cứu. Việc bàn luận chặt chẽ càng làm tăng thêm giá trị đề tài nghiên
cứu. Tuy nhiên nếu bàn luận không thoả đáng hay không đúng có thể làm cho giá trị
của đề tài nghiên cứu bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Trong phần bàn luận có vấn đề phải
quan tâm lưu ý để đảm bảo việc bàn luận gây hiệu quả mong đợi.
3.2. Mục đích của nghiên cứu
Vấn đề đầu tiên trong bàn luận là xem xét coi mục đích của nghiên cứu có đạt
được hay không? Nếu mục đích của nghiên cứu không đạt được của đề tài nghiên cứu
không có giá trị. Muốn làm được điều này thì nhà nghiên cứu phải tóm tắt các kết quả
nghiên cứu cơ bản đã đạt được từ khâu thu thập và phân tích dữ liệu. Trong phần bàn
luận cần phân tích ý nghĩa của các kết quả thu được, trình bày ngắn gọn súc tích các
kết luận chính hoặc những câu trả lời được rút ra từ số liệu thu thập được. Nhà nghiên
cứu có thể chứng minh những luận điểm của mình bằng các kết quả cần thiết. Tránh
đưa thêm các số liệu mới ngoài những số liệu đã được trình bày trong phần kết quả
vào bàn luận. Khi trình bày lại dữ liệu thì phải sử dụng các số liệu hay các tỷ lệ chính xác.
3.3. Đánh giá chất lượng và giá trị của những kết luận mà nghiên cứu đã thu được
Trong phần này cần phân tích một cách khách quan những công việc đã tiến
hành trong quá trình nghiên cứu. Ngoài ra, cũng cần phân tích các khả năng xuất hiện
những sai lệch trong quá trình nghiên cứu. Các sai lệch có thể là:
+ Số lượng cỡ mẫu
+ Tính đại diện của mẫu
+ Tính thích hợp của phương pháp nghiên cứu
+ Sự mất dấu của đối tượng
3.4. So sánh với các tác giả khác
So sánh kết quả thu được với các kết quả của tác giả khác là một trong những
biện pháp làm tăng tính thuyết phục của đề tài. Tuy nhiên, khi so sánh kết quả của
mình với các kết quả của các tác giả khác phải chú ý tới tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu
chuẩn đánh giá hay phương pháp đo lường, thời điểm nghiên cứu vì có nhiều bệnh bị
ảnh hưởng bởi thời điểm nghiên cứu.
Có thể trình bày kết quả so sánh dưới dạng bảng hay biểu đồ để tiện so sánh. Khi
bàn luận chỉ nên dựa vào các bảng và biểu đồ. Không nên nhắc lại các điểm chi tiết.
Khi so sánh thấy có sự khác biệt thì cần phải lý giải nguyên nhân của sự khác biệt.

118
 Kết thúc phần bàn luận có thể nêu vắn tắt ý nghĩa của đề tài nghiên cứu về mặt
lý thuyết và về mặt thực hành. Tránh thảo luận toàn bộ vấn đề nghiên cứu thay vì chỉ
thảo luận kết quả nghiên cứu trong phần bàn luận.
a) Tóm lại, việc trình bày kết quả nghiên cứu và bàn luận thích hợp sẽ làm tăng
thêm tính giá trị của nghiên cứu. Ngược lại trình bày kết quả nghiên cứu không rõ
ràng, rành mạch và bàn luận không sát hợp sẽ ảnh hưởng lớn đến tính giá trị của đề
tài nghiên cứu vì vậy cần lưu ý dành đủ thời gian để viết phần này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dịch tễ học cơ bản, NXB y học chi nhánh TPHCM, 1995.

2. Giáo trình Dịch tễ học, Trường Đại học Huế, năm 2006.
3. Giáo trình Dịch tễ học cơ bản, Bộ môn Dịch tễ, Khoa Y tế công cộng, Đại học
Y Dược TP. HCM.
4. Nguyễn Minh Sơn (2012), Dịch tễ học, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội.
5. Tài liệu giảng dạy môn Dịch tễ học, Viện Y tế công cộng thành phố Hồ Chí
Minh, năm 2014.
6. Trường Đại học Y dược Cần Thơ (2012), Dịch tễ học.
7. R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellström, Basic epidemiology, WHO, 2006.

119