TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH – PHÁP Y

NHÓM 2 - LỚP Y2019A

CHUYÊN ĐỀ
NGUYÊN NHÂN TỬ VONG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN DO NHIỄM SARS – COV2

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2023

 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH – PHÁP Y

CHUYÊN ĐỀ
NGUYÊN NHÂN TỬ VONG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN DO NHIỄM SARS – COV2

Người hướng dẫn:

ThS. BS Âu Dương Quốc Uy
NHÓM 2 - LỚP Y2019A

Họ và tên MSSV Họ và tên MSSV

Dương Nhật Trường 1951010405 Nguyễn Lê Sao 1951010575
Lý Nguyễn Bảo Huy 1951010398 Tạ Hoài Thu 1951010491
Cheamom 1951010877 Nguyễn Hồ Đoan Trâm 1951010495
Trần Đình Pha 1951010472 Phan Đình Trí 1951010498
Hồ Kiến Phát 1951010474 Nguyễn Thị Cẩm Tú 1951010588
Nguyễn Hồng Phát 1951010563 Trần Bảo Khánh Vy 1951010509
Trịnh Thiên Phú 1951010477 Tô Thanh Xuân 1951010599

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2023

 MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC ẢNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ.............................................................................................3
Chương 1: Sơ lược về SARS-CoV-2 và bệnh COVID-19.........................................3
1.1. Khái niệm Virus SARS-CoV-2.................................................................................3
1.2. Khái niệm bệnh COVID-19.....................................................................................3
1.3. Cơ chế lây nhiễm SARS-CoV-2...............................................................................4
1.4. Triệu chứng COVID-19............................................................................................5
Chương 2: Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân nhập viện do nhiễm SARS-
CoV-2 .................................................................................................................7
2.1. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do nhiễm SARS-CoV-2................................7
2.2. Các nguyên nhân dẫn đến tử vong ở bệnh nhân COVID-19....................................8
Chương 3: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong............................................18
3.1. Tuổi tác, tình trạng tiền căn cũng như bệnh lý kèm theo.......................................18
3.2. Các điều kiện cơ địa và di truyền...........................................................................22
3.3. Các yếu tố xã hội và môi trường............................................................................25
Chương 4: Các biện pháp giảm tử vong ở bệnh nhân COVID-19..........................27
4.1. Nâng cao khả năng chẩn đoán sớm và phát hiện biến chứng.................................27
4.2. Đảm bảo tiếp cận chăm sóc y tế tối ưu...................................................................29
4.3. Tăng khả năng phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm..............................................31
4.4. Nghiên cứu và phát triển thuốc và vắc-xin hiệu quả..............................................33
KẾT LUẬN...................................................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACE1 Angiotensin-converting enzyme 1

ACE2 Angiotensin-converting enzyme 2
AHRF Acute hypercapnic respiratory failure
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
COPD Chronic obstructive pulmonary disease
COVID-19 Coronavirus disease 2019
CT Computerized tomography
CXR Chest X-ray
ICU Intensive Care Unit
IL Interleukin
LAMP Loop-mediated isothermal amplification
MERS Middle East Respiratory Syndrome
MERS-CoV Middle East respiratory syndrome Coronavirus
MIS Multisystem Inflammatory Syndrome
MRI Magnetic Resonance Imaging
NAFLD Non alcoholic fatty liver disease
PCR Polymerase Chain Reaction
PET Positron Emission Tomography
PRES Posterior reversible encephalopathy syndrome
RAAS Renin-Angiotensin-Aldosterone System
RT-PCR Reverse Transcription–Polymerase Chain Reaction
SARS Severe acute respiratory syndrome
SARS-CoV Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus
SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
TNF Tumor Necrosis Factors
WHO World Health Organization
 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Thuật ngữ Tiếng Anh
Acute hypercapnic respiratory
failure
Acute Respiratory Distress Syndrome
Chest X-ray
Chronic obstructive pulmonary disease
Computerized tomography
Coronavirus disease 2019
Intensive Care Unit
Loop mediated isothermal
amplification
Magnetic Resonance Imaging
Middle East respiratory syndrome
Coronavirus
Multisystem Inflammatory Syndrome
Non alcoholic fatty liver disease
Positron Emission Tomography
Posterior reversible encephalopathy
syndrome
Renin-Angiotensin-Aldosterone
System
Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus
Tumor Necrosis Factors
World Health Organization
Thuật ngữ Tiếng Việt
Suy hô hấp cấp giảm oxy
Hội chứng suy hô hấp cấp
Xquang ngực
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chụp cắt lớp vi tính
Bệnh virus Corona 2019
Đơn vị chăm sóc tích cực
Sự khuếch đại ADN ở điều kiện đẳng
nhiệt thông qua cấu trúc vòng hay móc
Chụp cộng hưởng từ
Hội chứng hô hấp Trung Đông
Hội chứng viêm đa hệ thống
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Chụp ghi hình cắt lớp positron
Hội chứng bệnh não sau có thể đảo ngược
Hệ thống Renin – Angiotensin -
Aldosterone
Hội chứng hô hấp cấp tính nặng do virus
Corona
Yếu tố hoại tử khối u
Tổ chức Y tế Thế giới
 DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.4.1: Triệu chứng cận lâm sàng đặc biệt là Xquang có thể kể đến.............6
Bảng 3.1.1: Mối liên hệ giữa một số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ tử vong ở các
nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não mắc COVID-19 sau 90 ngày điều trị11 19
Bảng 3.1.2: Tỷ lệ tử vong sau khi nhiễm SARS-CoV-2 theo giai đoạn bệnh gan
ban đầu và mức độ hỗ trợ y tế16...........................................................................22
Bảng 3.2.1: Mối liên hệ giữa BMI với độ nặng của COVID-1918......................23
Bảng 3.2.2: Mối liên hệ giữa nhiễm sắc thể và độ nặng của COVID-1919.........24
Bảng 3.3.1: Sự tương quan giữa giãn cách đối và mức độ nghiêm trọng của
COVID-1920.........................................................................................................25
Bảng 3.3.2: Tương quan giữa hút thuốc lá và mức độ nghiêm trọng của COVID-
1921.......................................................................................................................26
 DANH MỤC ẢNH
Trang
Hình 1.3.1: Con đường lây truyền Covid 191........................................................4
Hình 2.2.1: Các con đường COVID-19 gây tổn thương phổi8...........................10
Hình 2.2.2: Tổn thương đa cơ quan10..................................................................13
Hình 4.4.1: Tỉ lệ tiêm vaccine COVID-1930........................................................33
 DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1.1: Nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân nhập viện vì COVID-19
so với suy hô hấp thiếu oxy cấp tính không liên quan đến COVID-195...............8
Sơ đồ 4.1.1: Các cách để phát hiện COVID-1925................................................28
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất phát từ thành phố Vũ Hán (Trung Quốc) vào đầu tháng 12/2019,
bệnh viêm phổi cấp do chủng mới của virus Corona (SARS-CoV-2) đã lan rộng
với sự nguy hiểm và lây lan nhanh. Vào ngày 8/1/2020, WHO xác nhận rằng
virus mới này thuộc cùng họ với virus Corona gây ra bệnh SARS. Tình trạng
khẩn cấp toàn cầu đã được WHO công bố vào ngày 30/1/2020 và sau đó, vào
ngày 11/3/2020, WHO đã công nhận dịch bệnh viêm đường hô hấp cấp COVID-
19 do chủng mới của virus Corona (SARS-CoV-2) là một đại dịch toàn cầu.
Virus SARS-CoV-2 lây lan trực tiếp từ người sang người qua đường hô
hấp (chủ yếu là qua giọt bắn) khi người bị nhiễm bệnh ho, hắt hơi, hát hay nói
chuyện. Ngoài ra, nó còn có thể lây truyền gián tiếp khi chúng ta tiếp xúc với
các bề mặt có chứa virus từ dịch tiết đường hô hấp của người bệnh, sau đó đưa
lên mặt và tiếp xúc với niêm mạc mắt, mũi, miệng1.
SARS-CoV-2 xâm nhập vào cơ thể thông qua các tế bào biểu mô mũi, phế
quản và tế bào phổi. Sự nhân lên của virus dẫn đến phá vỡ hàng rào biểu mô-nội
mô, dẫn đến phản ứng viêm dẫn đến tổn thương phổi và thông qua đó chúng có
thể chui qua các tế bào niêm mạc hô hấp để vào máu, từ đó virus di chuyển khắp
nơi trong cơ thể. Vậy nên, SARS-CoV-2 không chỉ gây bệnh ở phổi mà gây
bệnh toàn thân, các nghiên cứu trên thế giới đã tìm thấy virus trong thận, ruột
non, não, tim, tuyến tụy, gan…
Bệnh COVID-19, là căn bệnh do SARS-CoV-2 gây ra. Nó ảnh hưởng lên
hầu hết các hệ cơ quan trong cơ thể và thường gặp nhất là hệ hô hấp. Triệu
chứng của COVID-19 rất đa dạng từ những triệu chứng nhẹ như sốt, ho khan,
mệt mỏi, đau họng, đau đầu,... cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm
phổi nặng, ARDS nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong2.
Hiện nay, bệnh COVID-19 hầu như đã được kiểm soát ở hầu hết các nước
trên thế giới nhưng số lượng ca tử vong kể từ khi dịch xuất hiện trên toàn cầu là
rất lớn. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm
 2

SARS-CoV-2 như hội chứng viêm đa cơ quan, suy hô hấp cấp, huyết khối gây
tắc mạch,... thì trong đó, ARDS được coi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Bên cạnh sự tác động của SARS-CoV-2 lên các cơ quan trong cơ thể thì yếu tố
góp phần làm cho bệnh diễn tiến nặng hơn, dẫn đến tử vong là độ tuổi và những
bệnh đi kèm của người bệnh. Tỷ lệ tử vong tăng theo độ tuổi, tăng đáng kể ở độ
tuổi trên 80. Tỷ lệ tử vong cũng tăng lên cùng với các bệnh đi kèm, bao gồm tiểu
đường, bệnh tim, bệnh thận mãn tính, bệnh phổi mãn tính và các yếu tố nhân
khẩu xã hội khá3. Vì vậy, để hiểu rõ hơn về nguyên nhân tử vong ở những bệnh
nhân COVID-19, nhóm chúng tôi đã thực hiện chuyên đề này.
 3

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

Chương 1: Sơ lược về SARS-CoV-2 và bệnh COVID-19
1.1. Khái niệm Virus SARS-CoV-2
SARS-CoV-2 là tên của một loại vi rút gây ra hội chứng hô hấp cấp tính
nặng 2 được Tổ chức Y tế Thế giới gọi là bệnh COVID-19.
SARS-CoV-2 là một Betacoronavirus, có sự tương đồng gần giống với
Coronavirus ở dơi và có khả năng dơi là nguồn vật chủ chính.
SARS-CoV-2 là một loại virus corona ARN liên kết đơn chính nghĩa, là
phân dạng virus của virus corona.
Trình tự gen virus SARS 2 giống nhau đến 96% so với chủng virus
Corona được phát hiện trong dơi.
Năm bộ gen của virus SARS-CoV-2 lần lượt là:
 BetaCoV/Wuhan/IVDC - HB-01/2019.
 BetaCoV/Wuhan IVDC - HB-04/2020.
 BetaCoV/Wuhan/IVDC - HB-05/2019.
 BetaCoV/Wuhan/WIV04/2019.
 BetaCoV/Wuhan/IPBCAMS - WH - 01/2019
 BetaCoV/Wuhan/WIV05/2020.
Đặt tên virus dựa trên cấu trúc gen của chúng tạo điều kiện cho việc phát
triển các test chẩn đoán, sản xuất vaccine và thuốc chữa trị.
Đặt tên bệnh nhằm hỗ trợ việc trao đổi thông tin về phòng bệnh, sự lây
lan, phương thức lây truyền, mức độ nghiêm trọng và việc điều trị.
1.2. Khái niệm bệnh COVID-19
COVID-19 là một bệnh đường hô hấp cấp tính truyền nhiễm gây ra bởi
chủng virus corona SARS-CoV-2 và các biến thể của nó. Đây là một loại virus
được phát hiện điều tra ổ dịch bắt nguồn từ khu chợ lớn chuyên bán hải sản và
động vật ở Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Virus gây viêm đường hô hấp cấp
 4

ở người và cho thấy có sự lây lan từ người sang người. Ngoài chủng virus
corona mới phát hiện này, đã có 6 chủng virus corona khác được biết tới ngày
nay có khả năng lây nhiễm ở người sang người.
Phương thức lây truyền chủ yếu của nó hiện nay là lây truyền từ người
sang người, thường được truyền thông qua các giọt dịch hô hấp mà con người
hắt hơi, ho hoặc thở ra. Một người nhiễm bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng
sau thời gian ủ bệnh kéo dài từ 2 đến 14 ngày, trung bình là 5 ngày, trong thời
gian đó nó vẫn có thể truyền nhiễm.
1.3. Cơ chế lây nhiễm SARS-CoV-2
COVID-
19 lây lan khi
người nhiễm
bệnh thở ra những
giọt nước và
các hạt rất nhỏ
có chứa vi rút.
Những người
khác có thể hít
vào những
giọt và hạt này,
hoặc những
giọt và hạt này
có thể rơi vào
mắt, mũi Hình 1.3.1: Con đường lây truyền Covid 191. hoặc
miệng của họ. Trong một số trường hợp, những giọt này có thể làm nhiễm bẩn
các bề mặt mà chúng chạm vào.
Bất kỳ ai bị nhiễm COVID-19 đều có thể lây lan nó, ngay cả khi họ
KHÔNG có triệu chứng.
 5

Nguy cơ động vật lây lan vi-rút gây bệnh COVID-19 sang người là thấp.
Virus có thể lây lan từ người sang động vật khi tiếp xúc gần gũi. Những người bị
nghi ngờ hay được xác nhận nhiễm COVID-19 nên tránh tiếp xúc động vật1.
1.4. Triệu chứng COVID-19
Mọi người có thể gặp các triệu chứng khác nhau từ COVID-19. Các triệu
chứng thường bắt đầu 5–6 ngày sau khi tiếp xúc và kéo dài 1–14 ngày.
- Các triệu chứng phổ biến nhất là:
 Sốt
 Ớn lạnh
 Đau họng.
- Các triệu chứng ít phổ biến hơn là:
 Đau cơ và nặng tay hoặc chân
 Mệt mỏi nghiêm trọng hoặc mệt mỏi
 Chảy nước mũi hoặc nghẹt mũi, hoặc hắt hơi
 Đau đầu
 Đau mắt
 Chóng mặt
 Ho mới và dai dẳng
 Tức ngực hoặc đau ngực
 Hụt hơi
 Giọng khàn
 Tê hoặc ngứa ran
 Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng hoặc tiêu chảy
 Mất hoặc thay đổi cảm giác vị giác hoặc khứu giác
 Khó ngủ.
- Tác động lên hệ thống đa cơ quan của COVID-19 cấp tính:
 Tim mạch
 Phổi
 6

 Thận
 Tâm lý
 Thần kinh/nhận thức
 Đường tiêu hóa
 Miễn dịch học
 Nội tiết
 Sinh dục tiết niệu
 Da liễu
Bảng 1.4.1: Triệu chứng cận lâm sàng đặc biệt là Xquang có thể kể đến

Hệ thống cơ
Kết quả chụp X quang
quan
- Các đám mờ chiếm ưu thế ở thùy dưới và ngoại vi
- Các đám mờ hoặc đông đặc thủy tinh mờ trong bệnh
tiến triển
- Dày vách ngăn
Tim mạch - Tràn dịch màng phổi
- Thuyên tắc phổi
- Căng cơ tim
- Viêm cơ tim
- Hội chứng mạch vành cấp
- Thành ruột dày
- Viêm mỡ mạc treo lân cận
tiêu hóa - Cổ trướng thể tích nhỏ
- Tắc nghẽn ruột non
- Tắc mạch mạc treo và thiếu máu cục bộ ruột
- Thận to, tăng âm
Sinh dục tiết niệu
- Nhồi máu thận – khiếm khuyết nhu mô hình nêm
 7

- Mô hình viêm mạch – ngấm thuốc dạng chấm với tổn

thương thiếu máu cục bộ lan rộng
- Khuếch tán hạn chế khắp trung tâm hình bán nguyệt,
Thần kinh/Thần thể chai, hạch nền, tiểu não
kinh mạch máu - Đột quỵ do thiếu máu cục bộ Huyết khối
xoang tĩnh mạch
- Đột quỵ xuất huyết PRES
- Xuất huyết vi mô
Mạch máu - Huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch

- Các dấu hiệu cảnh báo khẩn cấp của COVID-19:

 Khó thở
 Đau ngực dai dẳng
 Lú lẫn
 Không có khả năng thức dậy
 Da, môi hoặc móng tay nhợt nhạt, xám hoặc hơi xanh, tùy thuộc vào màu
da4.
Chương 2: Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân nhập viện do nhiễm
SARS-CoV-2
2.1. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện do nhiễm SARS-CoV-2
Trong số bệnh nhân nhập viện vì COVID-19, có đến 30% bệnh nhân tử
vong trong thời gian nằm viện. Nguyên nhân tử vong chính phổ biến nhất là rối
loạn chức năng phổi (56,1%) và nhiễm trùng huyết hay sốc nhiễm trùng
(26,8%). Các rối loạn chức năng ở các cơ quan khác như tim, não,.. chiếm chưa
đến 20% nguyên nhân tử vong do COVID-195.
 8

Sơ đồ 2.1.1: Nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân nhập viện vì COVID-
19 so với suy hô hấp thiếu oxy cấp tính không liên quan đến COVID-195.
2.2. Các nguyên nhân dẫn đến tử vong ở bệnh nhân COVID-19
2.2.1. Suy hô hấp nặng
Bằng chứng bệnh lý về phổi của các trường hợp tử vong là nền tảng cho
sự hiểu biết cơ học và cách điều trị cho những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng6.
Virus kích thích sự tăng tiết nhầy ở đường hô hấp, dẫn đến sự hình thành
nút nhầy bít kín đường hô hấp, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng
thiếu oxy ở bệnh nhân COVID-19; không chỉ có vậy, virus còn kích thích quá
mức đại thực bào phế nang chuyển type từ M1 thành M2, dẫn đến IL-6 gia tăng.
Sự gia tăng giải phóng cytokin, bao gồm IL-6 là tiền đề cho cơn bão cytokine.
Nhiều nghiên cứu đã gợi ý việc điều trị bằng kháng thể kháng IL-6/IL-6R ở
những bệnh nhân COVID-19 nặng có thể có lợi cho việc ngăn chặn Hội chứng
phóng thích Cytokine6.
Tổn thương biểu mô phổi do tác động trực tiếp từ COVID-19 và đáp ứng
miễn dịch với hình ảnh trên Xquang và CT là kính mờ (tổn thương phế nang lan
tỏa tiết dịch) và đông đặc (trong tổn thương phế nang lan tỏa từ giai đoạn tăng
sinh đến giai đoạn xơ hóa hoặc viêm phổi tổ chức fibrin cấp tính). Tổn thương
nội mô là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp cấp tính
 9

ở COVID-19, dẫn đến huyết khối phổi, tắc nghẽn mạch máu, giảm tưới máu
ngoại biên, mô hình cây mạch máu và bất thường tưới máu. Tổ chức hóa phổi là
tăng sinh nguyên bào sợi do tổn thương hàng rào mạch máu phế nang ở thành
phế nang. Sự toàn diện của màng đáy quyết định khả năng phục hồi sau tổn
thương7.
Thông thường, tổn thương phế nang lan tỏa là loại tổn thương phổi cấp
tính nghiêm trọng nhất trên X quang và mô bệnh học liên quan đến ARDS, do
màng đáy tổn thương làm dịch và chất tiết dịch chuyển7.
Ở bệnh nhân mắc COVID-19 ở mức độ trung bình đến nặng, tế bào dòng
viêm sẽ phá vỡ màng đáy mạch máu phế nang, khiến bệnh nhân có nguy cơ tiến
triển thành ARDS7.
Bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 nặng bị thiếu oxy máu nhưng độ giãn nở
của phổi được bảo tồn, cho thấy tồn tại một quá trình khác chứ không phải tổn
thương phế nang và tổn thương nội mô là tác nhân chủ yếu đối với sự thiếu oxy
này. Tổn thương nội mô ở COVID-19 có thể xảy ra ở các mạch máu ở mọi kích
thước, từ mao mạch đến mạch lớn, biểu hiện dưới dạng viêm nội mô, huyết khối
tắc mạch, nhồi máu phổi, viêm quanh mạch máu hoặc lắng đọng fibrin trong phế
nang do các tế bào nội mô bị tổn thương7.
Tổn thương nội mô trực tiếp do virus hay gián tiếp do điều hòa miễn dịch:
đều liên quan đến tính thấm nội mô, sự tiết yếu tố tiền đông hay yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu; ngăn chặn đường truyền tín hiệu interferon (ví dụ,
interferon loại I/III), làm giảm độ thanh thải virus; sau đó, tải lượng virus trong
máu cao kéo dài sẽ điều hòa quá trình sản xuất cytokine và chemokine (ví dụ,
interleukin 6 và yếu tố hoại tử khối u α) và kích hoạt hệ thống bổ thể; Các cơ
chế này gây ra rối loạn chức năng và tổn thương nội mô, tiếp tục kết tập và kích
hoạt tiểu cầu, co mạch và phá vỡ hàng rào nội mô, cuối cùng dẫn đến viêm mạch
phổi, huyết khối và di chuyển vào khoang phế nang7.
 10

2.2.2. Tổn thương tim và não

Một số nghiên cứu cho thấy COVID-19 sử dụng thụ thể ACE2 để tiếp cận
các tế bào bằng cách liên kết với protein SPIKE (protein ‘S’) trên bề mặt của
chúng. ACE2 và ACE1 là các enzyme carboxypeptidase tương đồng có các chức
năng quan trọng khác nhau trong con đường hệ thống renin-angiotensin-
aldosterone. ACE2 được thể hiện rộng rãi trong các tế bào cơ tim, tế bào phổi
loại 2, tế bào ruột và tế bào hình sao (trong não). Vì vậy, nó được công nhận là
nguyên nhân gây ra các biến chứng ngoài phổi8.
Có bốn con đường COVID-19 có thể gây tổn thương não và tim, được thể
hiện qua hình dưới đây8:

Hình 2.2.2: Các con đường COVID-19 gây tổn thương phổi8.
 Con đường thần kinh (con đường I): Con đường thần kinh: hình vẽ mô tả
dây thần kinh khứu giác và hành khứu giác - được dán nhãn lần lượt là “a” và
“b”—trên hình ảnh của não dọc trong đường dẫn thần kinh. Dựa trên các báo
cáo gần đây, những bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 có các triệu chứng rối loạn
 11

vị giác (mất vị giác) và mất khứu giác (mất khứu giác). Bohmwald và cộng sự
xác nhận thêm rằng các coronavirus lây nhiễm qua dây thần kinh khứu giác và
khứu giác có thể đến não và dịch não tủy trong vòng bảy ngày. Ngoài ra, những
virus này được quan sát thấy gây viêm và mất myelin.
 Con đường thiếu oxy (con đường II) Theo con đường này, nồng độ ACE2
giảm trong các tế bào nhu mô phổi sau khi virus đi qua, gây ra sự tích tụ bạch
cầu trung tính quá mức, tăng cường tính thấm của mạch máu và hình thành các
chất tiết lan tỏa ở phế nang và mô kẽ. Điều này cuối cùng dẫn đến phù phổi và
ARDS. ARDS được đặc trưng bởi sự bất thường khí máu do sự trao đổi khí
không tương thích giữa oxy và carbon dioxide, dẫn đến nồng độ oxy trong máu
thấp. Tình trạng thiếu oxy liên tục này có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim
và tổn thương tim (con đường II-A). Tình trạng thiếu oxy trong não làm tăng
chuyển hóa kỵ khí trong ty thể của tế bào não, dẫn đến giãn mạch não, phù nề và
giảm tưới máu não. Điều này có thể dẫn đến thiếu máu não cục bộ và các bệnh
mạch máu não cấp tính như đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (con đường II-B).
 Con đường RAAS sau nhiễm COVID-19 (con đường III): Con đường
RAAS rất quan trọng trong việc điều hòa huyết áp, cũng như cân bằng dịch và
chất điện giải. Bất kỳ sự xáo trộn nào trong con đường này đều có thể kích hoạt
cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch. Trước khi nhiễm COVID-19 kích hoạt
RAAS, Angiotensin I phân tách thành Angiotensin II thông qua ACE1.
Angiotensin II gây co thắt mạch. Nó cũng là một tác nhân gây viêm với tác dụng
tăng sinh và tạo huyết khối, gây bất lợi cho trương lực mạch máu và cầm máu.
Do đó, với tư cách là một cơ chế phản điều hòa, ACE2 làm suy giảm
Angiotensin II và tạo ra Angiotensin (1–7), chống lại các tác động tiêu cực của
Angiotensin II. Cả ACE2 và Angiotensin (1–7) đều có tác dụng bảo vệ mạch
máu não-tim. Sau khi nhiễm COVID-19, nó ức chế hệ RAAS gây tổn thương
tim và não theo hai con đường khác nhau. Thủ phạm chính là sự gia tăng
Angiotensin II, nguyên nhân là do mức ACE2 giảm (con đường III-A). Đầu tiên,
 12

sự gia tăng nồng độ Angiotensin II sẽ kích thích vỏ thượng thận của thận, dẫn
đến tăng sản xuất aldosterone. Aldosterone là một hormone steroid làm tăng tái
hấp thu natri và nước ở ống lượn xa và ống góp của nephron. Sự tái hấp thu này
làm tăng thể tích máu và gây tăng huyết áp, dẫn đến rối loạn chức năng nội mô
gây tổn thương não và tim. Tác động thứ hai của việc tăng nồng độ Angiotensin
II (tức là do hậu quả của việc giảm nồng độ ACE2) là rối loạn chức năng nội mô
dẫn đến tổn thương nội mạc trong thành động mạch, có thể thấy trong quá trình
chụp ảnh thành động mạch (con đường III-B). Con đường này cũng có thể gây
ra cơn bão cytokine, vì nồng độ Angiotensin II cao có thể gây ra sự gia tăng các
cytokine gây viêm (xem đường cầu nối giữa RAAS và con đường miễn dịch).
 Con đường miễn dịch (con đường IV): Một số nghiên cứu gần đây đã báo
cáo bệnh viêm phổi do virus COVID-19 có phản ứng viêm quá mức được gọi là
“cơn bão cytokine”. Phản ứng này dường như xuất hiện ở giai đoạn tiến triển
của bệnh COVID-19 nghiêm trọng, với nồng độ các cytokine gây viêm tăng lên
dẫn đến suy đa cơ quan. Sự gia tăng các dấu hiệu viêm—bao gồm IL-6, IL-7,
IL-12, IL-15, IL-22, TNF-α và CXCL-10—dẫn đến sự mất ổn định của mảng
bám. Ngược lại, điều này có thể gây vỡ mảng bám, dẫn đến tổn thương tim và
não.
2.2.3. Tình trạng suy kiệt và dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng có liên quan đến khả năng tử vong cao hơn và tăng thời
gian nằm viện9.
Đại dịch COVID-19 đã làm tăng nguy cơ thiểu cơ và suy dinh dưỡng
protein-calorie do hạn chế hoạt động thể chất do lệnh phong tỏa, không thể tiếp
cận các cơ sở tập thể dục, phương tiện giao thông công cộng hạn chế và mất an
ninh lương thực do gián đoạn chuỗi cung ứng. Nhiễm COVID-19 có triệu chứng
dẫn đến phản ứng viêm dị hóa cùng với tình trạng bất động về thể chất vốn có,
hấp thụ chất dinh dưỡng kém do chứng khó tiêu và mất khứu giác, và thường
xuyên liên quan đến đường tiêu hóa. Nói chung, các ca nhiễm COVID-19 có
 13

triệu chứng cấp tính làm suy giảm khối lượng cơ và các vi chất dinh dưỡng quan
trọng, điều này có thể làm suy giảm thêm khả năng miễn dịch và làm tăng mức
độ nghiêm trọng của bệnh COVID-19. Suy dinh dưỡng trong môi trường bệnh
viện là một yếu tố nguy cơ được biết đến gây ra hậu quả kinh tế bất lợi cho sức
khỏe9.
Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng có nguy cơ tử vong cao hơn 76% so với
những người không bị suy dinh dưỡng9.
Sau khi nhập viện, qua sàng lọc và can thiệp sớm tình trạng suy dinh
dưỡng thì chứng minh được rằng cải thiện thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong
trong 90 ngày9.
2.2.4. Nhiễm trùng phụ và tổn thương đa cơ quan

Hình 2.2.3: Tổn thương đa cơ quan10.

2.2.4.1. Hệ hô hấp
Các phát hiện mô bệnh học phổi đã chứng minh sự tương đồng đáng kể
giữa ARDS, SARS và COVID-19. Chúng bao gồm tăng số lượng bạch cầu trung
tính và tế bào đơn nhân, tổn thương phế nang lan tỏa với dịch tiết phế nang có
chứa protein và tăng sản tế bào biểu mô loại II. Trong tổn thương phổi nghiêm
 14

trọng hơn, vách phế nang dày lên, hình thành màng hyaline và hình thành huyết
khối đã được quan sát, cũng như sự củng cố với sự tăng sinh nguyên bào sợi và
xơ hóa. Các tế bào khổng lồ đa nhân trong phế nang cũng đã được tìm thấy
trong một số trường hợp. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi gia
tăng đã được phát hiện trong các trường hợp nhiễm COVID-19 nhập viện ICU,
mặc dù đã sử dụng thuốc chống đông máu để dự phòng; điều này có thể nhanh
chóng làm suy giảm chức năng phổi và dẫn đến suy hô hấp10.
2.2.4.2. Hệ tuần hoàn
Rối loạn chức năng đông máu đã được phát hiện ở một tỷ lệ cao các
trường hợp mắc COVID-19, bằng chứng là nồng độ D-dimer tăng và thời gian
protrombin kéo dài, cũng như các biểu hiện huyết khối rõ ràng. RNA của
COVID-19 đã được phát hiện trong mẫu máu của những người mắc bệnh
COVID-19; vì ACE2 được biểu hiện cao ở cơ trơn cũng như nội mô động mạch
và tĩnh mạch ở hầu hết các cơ quan, nên các mô này có thể là mục tiêu trực tiếp
của COVID-19, gây ra rối loạn chức năng nội mô. Tình trạng thiếu oxy liên
quan đến COVID-19 do rối loạn chức năng phổi dẫn đến giảm lưu lượng máu và
co mạch, điều này cũng góp phần gây ra rối loạn chức năng nội mô. Hơn nữa,
việc sản xuất quá mức các chất trung gian gây viêm dẫn đến sự mất cân bằng
giữa lượng yếu tố thuận lợi và chống đông máu và gây ra sự kết tập tiểu cầu. Sự
gia tăng nồng độ trombin, yếu tố mô V và VIII, và fibrinogen, cùng với sự hình
thành NET, dẫn đến tình trạng tăng đông máu với nguy cơ huyết khối vi mô và
vĩ mô toàn thân tăng lên. Thật vậy, dịch tiết fibrin và huyết khối đã được quan
sát thấy trong các mẫu mô bệnh học thu được từ những người mắc bệnh
COVID-19. Do đó, việc theo dõi trong phòng thí nghiệm về nồng độ D-dimer,
fibrinogen, số lượng tiểu cầu và thời gian protrombin là rất quan trọng trong tất
cả các trường hợp nhập viện và trường hợp nặng mắc bệnh COVID-1910.
Tỷ lệ biến chứng tim mạch tăng lên đã được quan sát thấy ở bệnh nhân
mắc bệnh COVID-19 nặng, với tỷ lệ cao xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của
 15

bệnh tim (đánh trống ngực và tức ngực), xét nghiệm nồng độ dấu ấn sinh học
tim tăng cao (đặc biệt là troponin I hoặc T của tim) và các bất thường về điện
thế. - hoặc siêu âm tim. Trong loạt khám nghiệm tử thi các trường hợp mắc bệnh
COVID-19, hầu hết bệnh nhân được phát hiện có tim to, giãn thất phải và xơ
hóa nhẹ. Tim có thể dễ bị nhiễm độc tế bào trực tiếp qua trung gian COVID-19,
vì ACE2 được biểu hiện nhiều trong tế bào cơ tim. Tuy nhiên, trình tự RNA đơn
bào đã chứng minh rằng tế bào ngoại vi biểu hiện mức ACE2 cao hơn tế bào cơ
tim và do đó cũng có thể là mục tiêu của COVID-19, dẫn đến rối loạn chức năng
nội mô mao mạch khi nhiễm virus.Dị hợp tử do mất hoạt động của ACE2 được
cho là đủ để làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim. Vai trò của ACE2 hòa tan trong
tuần hoàn chưa được hiểu rõ, nhưng mức độ của nó tăng lên đáng kể khi có rối
loạn chức năng tim mạch và/hoặc nhiễm COVID-19, và có thể được sử dụng
làm dấu ấn sinh học. Hơn nữa, cơn bão cytokine, kết hợp với tình trạng thiếu
oxy do rối loạn chức năng phổi, có thể dẫn đến tổn thương cơ tim trực tiếp.
Chấn thương cơ tim cấp tính sớm có liên quan đến nguy cơ tử vong tại bệnh
viện cao hơn ở bệnh nhân mắc COVID-19. Các bệnh tim mạch đã có từ trước
cũng có liên quan đến tiên lượng xấu hơn, vì COVID-19 có thể làm trầm trọng
thêm tổn thương và rối loạn chức năng mô tim. Nên theo dõi chức năng tim và
các dấu ấn sinh học tiêu chuẩn10.
2.2.4.3. Hệ tiết niệu
Sự cân bằng giữa tác dụng của ACE2/Angiotensin (1-7) và Angiotensin II
được điều hòa chặt chẽ để duy trì chức năng thận bình thường. Vì ACE2 được
biểu hiện ở mô thận, chủ yếu ở rìa bàn chải của các tế bào gần, nên những tế bào
này dễ bị tổn thương trực tiếp do nhiễm COVID-19. Các xét nghiệm trong
phòng thí nghiệm thường xuyên cho thấy bằng chứng về rối loạn chức năng thận
ở những người mắc COVID-19, bao gồm protein niệu, tiểu máu, nồng độ
creatinine huyết thanh và nitơ urê máu tăng cao. Những bất thường ở thận gợi ý
đến tình trạng viêm và phù nề cũng đã được quan sát thấy trên chụp cắt lớp vi
 16

tính. Tổn thương thận cấp tính do COVID-19 gây ra có liên quan đến nguy cơ tử
vong tại bệnh viện tăng cao rõ rệt—cao hơn khoảng 5 lần so với bệnh nhân
COVID-19 không bị tổn thương thận cấp tính. Một số lượng đáng kể những
người bị tổn thương thận cấp tính do COVID-19 cũng cần phải chạy thận nhân
tạo. Kháng nguyên vi rút COVID-19 đã được tìm thấy trong nước tiểu và mô
thận, chủ yếu là tế bào biểu mô ống và tế bào nang, khi khám nghiệm tử thi
nghiên cứu mô bệnh học cho thấy tổn thương lan tỏa ở ống thận làm mất tính
toàn vẹn của đường viền bàn chải, thoái hóa không bào và hoại tử. Sự kết tụ
hồng cầu trong lòng mao mạch mà không có sự hiện diện của vật liệu fibrinoid
cũng đã được báo cáo. Tuy nhiên, khả năng virus gây tổn thương trực tiếp đến
thận, tình trạng viêm và thuốc kháng vi-rút cũng có thể gây độc cho thận; do đó,
các dấu hiệu sinh học ở thận và tình trạng dịch và điện giải cần được theo dõi
chặt chẽ để ngăn ngừa tổn thương thận10.
Mặc dù tỷ lệ lưu hành tương tự ở các giới tính, nhưng tỷ lệ tử vong trong
ca bệnh cao hơn đã được quan sát thấy ở nam giới mắc bệnh COVID-19, bất kể
tuổi tác. Điều đáng chú ý là tế bào tinh hoàn và ống dẫn tinh có biểu hiện ACE2
cao hơn nhiều so với buồng trứng , điều này có thể giải thích một phần sự khác
biệt về bệnh tật mức độ nghiêm trọng và do đó gây tử vong. Hơn nữa, gen
nhiễm sắc thể giới tính và hormone giới tính có thể góp phần điều hòa sự khác
biệt của các phản ứng miễn dịch giữa các giới. Mật độ cao của các gen liên quan
đến miễn dịch nằm trên nhiễm sắc thể X, cũng như ACE2. Khảm chức năng này
có thể ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng hoặc mức độ
nghiêm trọng của bệnh. Trong bối cảnh này, người ta nhận thấy phụ nữ có phản
ứng kích hoạt tế bào T mạnh mẽ hơn nam giới khi nhiễm COVID-19, điều này
có thể góp phần loại bỏ vi rút hiệu quả hơn10.
2.2.4.4. Hệ tiêu hóa
Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc COVID-19 có biểu hiện đau bụng, buồn
nôn, tiêu chảy và nôn mửa, cho thấy nhiễm COVID-19 có thể gây rối loạn chức
 17

năng đường tiêu hóa. Thật vậy, ACE2 được biểu hiện nhiều ở bề mặt lòng của tế
bào biểu mô ruột, nơi nó hoạt động như một đồng thụ thể cho sự hấp thu axit
amin. Protein nucleocapsid của COVID-19 đã được tìm thấy dọc theo nhiều cấu
trúc đường tiêu hóa , cũng như trong các mẫu phân, điều này cho thấy rằng việc
lây truyền qua đường miệng-phân có thể xảy ra. Tình trạng viêm nội mô lan tỏa
ở ruột non và thiếu máu cục bộ mạc treo đã được quan sát thấy khi kiểm tra mô
bệnh học của các trường hợp nhiễm COVID-19. Mặc dù các triệu chứng về
đường tiêu hóa không liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong nhưng chúng
dường như có liên quan đến thời gian mắc bệnh lâu hơn. Hơn nữa, các xét
nghiệm chức năng gan bị thay đổi đã được quan sát thấy ở một số người mắc
bệnh COVID-19, bao gồm nồng độ transaminase (aspartate aminotransferase và
alanine aminotransferase) tăng cao, bilirubin toàn phần. Sự tăng sinh tế bào
Kupffer và tắc nghẽn gan mãn tính cũng được quan sát thấy trong các trường
hợp nhiễm COVID-19. Vì các tế bào cholangiocytes biểu hiện ACE2 nên chúng
dễ bị nhiễm độc tế bào trực tiếp do virus gây ra. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu tổn
thương gan ở COVID-19 là do nhiễm COVID-19, viêm toàn thân, liên quan đến
thuốc hay do đa yếu tố. Vì hầu hết các loại thuốc đang được nghiên cứu làm liệu
pháp điều trị COVID-19 đều được chuyển hóa ở gan nên chức năng của nó cần
được theo dõi định kỳ10.
2.2.4.5. Hệ thần kinh
Các biểu hiện lâm sàng liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh, chẳng
hạn như đau đầu, lú lẫn, mất khứu giác và vị giác đột ngột, cũng như suy giảm
thị lực, đã được báo cáo với tần suất ngày càng tăng trong các trường hợp mắc
COVID-19. Vì ACE2 được biểu hiện trong các tế bào khứu giác, tế bào thần
kinh, tế bào hình sao và tế bào ít nhánh nên vi rút có thể nhanh chóng lây lan
qua các vùng não quan trọng sau khi biểu mô khứu giác bị nhiễm trùng.
COVID-19 cũng có thể lây nhiễm vào nội mô mạch máu não và vượt qua hàng
rào máu não thông qua các bạch cầu bị nhiễm bệnh, do đó di chuyển vào hệ
 18

thống thần kinh trung ương. Một loạt khám nghiệm tử thi cũng báo cáo tình
trạng phù não và thoái hóa một phần tế bào thần kinh ở những người mắc
COVID-19.Bằng chứng sâu hơn về bệnh hướng thần kinh của COVID-19 đã
được quan sát thấy trong các khám nghiệm tử thi khác của các trường hợp
nhiễm COVID-19, với các biểu hiện như viêm não tế bào lympho, viêm màng
não và xuất huyết nội sọ diện rộng. Hơn nữa, nhiễm trùng thân não có thể là
nguyên nhân một phần gây ra suy hô hấp và tim mạch10.
Chương 3: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong
3.1. Tuổi tác, tình trạng tiền căn cũng như bệnh lý kèm theo
Nguy cơ tử vong do COVID-19 còn phụ thuộc nhiều vào độ tuổi và tình
trạng sức khỏe ban đầu của người bệnh. Bệnh nhân cao tuổi và những người
mắc bệnh mãn tính đi kèm như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường và
bệnh phổi có nhiều khả năng mắc bệnh COVID-19 và tử vong hơn. Những mối
liên quan này có thể gây ra sự không chính xác về kết luận nguyên nhân tử vong
là do COVID-19 hay do sự trở nặng của các bệnh nền từ trước. Thông tin chi tiết
về nguyên nhân và cơ chế tử vong, cũng như mức độ phổ biến của các bệnh đi
kèm trong các trường hợp dẫn đến tử vong, sẽ giúp đánh giá chính xác tỷ lệ tử
vong của COVID-19.

Bảng 3.1.2: Mối liên hệ giữa một số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ tử vong ở các
nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não mắc COVID-19 sau 90 ngày điều
trị11
 19

Theo nghiên cứu trên của Trường đại học Y Hà Nội 11, trong 48 bệnh nhân
được nghiên cứu thì tỷ lệ tử vong chung ngày thứ 90 sau điều trị là 31,3%, thấp
hơn so với nghiên cứu của Joan Marti-Fabregas với tỷ lệ là 39,3% 12. Có sự khác
biệt về độ tuổi trung bình của hai nhóm tử vong và sống sót lần lượt là 73,53 -
67,94 với p = 0,016 < 0,05. Nghiên cứu của Davis 13 và cộng sự không thấy rằng
tuổi tác là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong, mặc dù tuổi càng cao tỷ lệ tử vong và kết
cục chức năng kém cũng tăng lên. Điều này cho thấy rằng tuổi cao có thể là yếu
tố nguy cơ tiên lượng tử vong ở bệnh nhân. Giả thuyết đưa ra rằng tuổi cao đi
kèm suy giảm miễn dịch do lão hóa, nhiều bệnh kèm theo, chăm sóc, dinh
dưỡng kém... có thể là nguyên nhân gia tăng nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân
cao tuổi.
Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu 62,5%, cũng tương tự kết quả
nghiên cứu của Tímea Tünde Takács và George Ntaios với tỷ lệ lần lượt là
65,6% và 62,1%14,15. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nam cao hơn có thể do nam giới
dễ bị căng thẳng về thể chất hơn phụ nữ do tác dụng của
 20

Testosterone, trái ngược với estrogen có tác dụng bảo vệ và giảm viêm. Bên
cạnh đó, ở giới nam có tỷ lệ mắc bệnh về Phổi nhiều hơn giới nữ, do thói quen
hút thuốc lá chủ động và bị động; tỉ lệ sử dụng rượu bia cũng cao, dễ dẫn đến
bệnh lý về gan nhiều hơn so với giới nữ…. Điều này cũng góp phần làm cho tỉ
lệ bệnh nhân mắc bệnh nền tăng và khi nhiễm thêm COVID-19 thì lại tăng tỉ lệ
tử vong ở giới nam này.
Bên cạnh đó về khía cạnh nhóm tuổi, nghiên cứu của Trung tâm kiểm soát
và phòng ngừa bệnh (CDC) Trung Quốc (China CDC Weekly). Khi đã nhiễm
virus, tỷ lệ tử vong ở nhóm tuổi 80 trở lên là 14,8%, các bệnh nhân tuổi 70 là
8%. Bệnh nhân tuổi 50-59 có tỷ lệ tử vong 1,3%, cao gấp ba lần những người ở
lứa tuổi 40. Tỷ lệ tử vong giảm còn 0,2% ở lứa tuổi 20-30 và đạt dưới 1% ở
nhóm trẻ nhỏ dưới 10 tuổi. Trong trường hợp các bệnh nhân có tiền sử bệnh như
tim mạch, tiểu đường, các bệnh mãn tính về đường hô hấp, tăng huyết áp hoặc
ung thư, thì sẽ có tỷ lệ tử vong cao. Bên cạnh đó, nam giới chiếm tỷ lệ tử vong
do mắc COVID-19 cao hơn nữ giới, tỷ lệ ở nam giới là 2.8% và nữ giới là
1.7%.
Xét thêm trên bệnh nhân đã mắc một số bệnh nền trước đó, ví dụ như
CLD và đặc biệt là xơ gan. Tiền căn mắc bệnh gan hay các bệnh lý khác cũng
góp phần làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân mắc Covid 19, cũng như gia
tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm các bệnh nhân này thêm. Trên thực tế, có nhiều nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ tử vong sẽ tăng dần ở nhóm bệnh nhân mắc Coivd 19 có kèm
theo bệnh nền trước đó, điều này cũng dẫn đến nhiều diễn tiến xấu trong quá
trình điều trị cho bệnh nhân, nhiều biến chứng bất ngờ có thể xảy ra, cũng như
để lại di chứng nặng và nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ đơn thuần mắc
Covid
Theo nghiên cứu của Sarin và cộng sự, xét trên bệnh nhân Xơ gan có mất
bù, trong đó 57% bệnh nhân có tiến triển tổn thương gan và tỷ lệ tử vong là
43%. Đáng chú ý, ở những bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ tử vong do COVID-19 cao
 21

hơn đáng kể so với những bệnh nhân nhập viện do nhiễm vi khuẩn. Tuy nhiên,
trong một nghiên cứu được đăng ký đồng thời được thực hiện tại Hoa Kỳ, Bajaj
và cộng sự xác định rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan + COVID-19 tương
tự như ở bệnh nhân xơ gan đơn thuần (30% so với 20%), nhưng cao hơn so với
ở bệnh nhân chỉ mắc đơn thuần COVID-19 (30% so với 13%). Bệnh nhân bị
NAFLD dễ bị tổn thương gan hơn khi nhiễm SARS-CoV-2. Những bệnh nhân
có NAFLD từ trước bị nhiễm SARS-CoV-2 có khả năng bị bất thường chức
năng gan cao hơn trong thời gian nhập viện, nguy cơ tiến triển của bệnh cao hơn
và thời gian phát tán của vi rút lâu hơn so với những người những người không
có NAFLD16.
Trong số những bệnh nhân mắc bệnh gan phổ biến, từng bị nhiễm SARS-
CoV-2, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sẽ tăng dần theo mức độ nghiêm trọng của
bệnh xơ gan ngày càng tăng được đo bằng phân loại Child-Pugh (CP). Có sự gia
tăng từng bước về tần suất nhập ICU, liệu pháp thay thế thận, thông khí xâm lấn
và tử vong. Tỷ lệ tử vong ở tất cả các bệnh nhân cũng tăng lên vì họ cần hỗ trợ y
tế tích cực hơn, với những bệnh nhân được phân loại là CP-C chỉ có 10% tỷ lệ
sống sót sau khi được thở máy. Tỷ lệ tử vong liên quan đến COVID-19 có liên
quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của bệnh xơ gan từ trước và tỷ lệ chênh
lệch tử vong tăng lên trong các giai đoạn của bệnh xơ gan17.

Bảng 3.1.3: Tỷ lệ tử vong sau khi nhiễm SARS-CoV-2 theo giai đoạn bệnh
gan ban đầu và mức độ hỗ trợ y tế16.
 22

1 lần nhập viện 1 lần vào ICU 1 lần đặt nội khí quản

Mắc bệnh phổi mãn tính

và không mắc bệnh xơ
gan

Child-Pugh A

Child-Pugh B

Child-Pugh C

Từ những nghiên cứu trên cho thấy, không phải đơn thuần do virus
SARS-CoV-2 gây ra “cái chết” ở bệnh nhân mà còn do tuổi tác, tình trạng sức
khỏe ban đầu của bệnh nhân trước khi mắc COVID-19, cũng như mắc phải bệnh
lý khác kèm theo trong suốt quá trình nhiễm SARS-Cov-2. Cụ thể là tỷ lệ tử
vong ở người nhiễm SARS-Cov-2 sẽ tăng thêm trên mỗi yếu tố nguy cơ như
tuổi cao, tiền căn bệnh nền (tim mạch, hô hấp, gan, miễn dịch-đái tháo
đường…). Từ đó mà ta cần phải thận trọng hơn trong quá trình điều trị và chăm
sóc bệnh nhân, chú ý đến các diễn tiến bất ngờ có thể xảy ra trong quá trình điều
trị, cũng như đề phòng trước các biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào, bên
cạnh đó còn phải tư vấn cho bệnh nhân và người nhà theo dõi di chứng sau
COVID-19 và sức khỏe bệnh nhân thường xuyên hơn, để phòng ngừa các hậu
quả khôn lường có thể xảy ra.
3.2. Các điều kiện cơ địa và di truyền
Ngay từ khi bắt đầu đại dịch, các nhà dịch tễ học đã nhận thấy mối tương
quan rõ ràng giữa cân nặng và mức độ nghiêm trọng của COVID-19. Có lẽ
không có gì đáng ngạc nhiên khi béo phì có liên quan đến tỷ lệ nhập viện và tử
vong cao hơn. Tuy nhiên, một loạt nghiên cứu được công bố gần đây cho thấy
các yếu tố nguy cơ thực sự đối với tình trạng mắc COVID-19 nghiêm trọng và
 23

chỉ số BMI cao là gì. Mục đích của nghiên cứu là phân tích xem liệu BMI có
phải là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhập viện, thở máy, ICU và tử vong hay không.
Bảng 3.2.4: Mối liên hệ giữa BMI với độ nặng của COVID-1918.

Người ta đã tìm thấy mối liên quan giữa béo phì và nguy cơ nhập ICU cao
hơn (31% so với 25%), IMV (25% so với 20%) và tử vong (22% so với 20%).
Béo phì làm gia tăng nguy cơ mắc và tử vong khi mắc COVID-19 thông qua
nhiều cơ chế khác nhau. Trước tiên bản thân mô mỡ ở người béo phì kích thích
tiết ra nhiều cytokine có tác dụng gây viêm và phá hủy tế bào như IL-1, IL-6,
IL-7 và TNF-alpha hơn so với người bình thường tạo ra tình trạng viêm tự động
tái tạo, cuối cùng là suy giảm miễn dịch và tăng đông máu. Bên cạnh đó, ở
người béo phì, tế bào miễn dịch có nhiệm vụ bảo vệ cơ thể như tế bào tiêu diệt
tự nhiên và tế bào lympho T cũng bị khiếm khuyết hay thiếu hụt. Hơn nữa, các
bệnh đi kèm liên quan đến béo phì bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường và
tăng huyết áp có thể ảnh hưởng tiêu cực đến diễn biến lâm sàng của COVID-19.
Chúng ta đã biết rằng tuổi tác và một số bệnh nền, cơ địa có ảnh hưởng
lớn đến việc bệnh nhân COVID-19 sẽ có diễn tiến bệnh nghiêm trọng đến mức
nào. Thế nhưng các yếu tố này là chưa đủ để lý giải khác biệt mức độ triệu
chứng quá lớn giữa các bệnh nhân. Tìm hiểu cấu trúc gen của vi rút và những
 24

người dễ nhiễm COVID-19 sẽ giúp chúng ta xác định được ai có nguy cơ mắc
bệnh cao hơn để bảo vệ họ. Vào đỉnh điểm của dịch bệnh ở Ý và Tây Ban Nha
vào đầu năm 2020, đã có một nghiên cứu liên kết toàn bộ gen nhằm cố gắng
xác định các yếu tố di truyền của vật chủ góp phần gây ra bệnh COVID-19
nghiêm trọng kèm theo suy hô hấp.
Bảng 3.2.5: Mối liên hệ giữa nhiễm sắc thể và độ nặng của COVID-1919.

Đối với nhiễm sắc thể 3p21.31, ranh giới liên kết của từng chỉ số đa hình
nucleotide đơn, với các vị trí bộ gen được lấy từ quá trình xây dựng bộ gen
hg38, là chr3:45800446 đến 46135604. Cơ sở dữ liệu về Đa hình nucleotide đơn
(dbSNP) là rs11385942. SNP rs11385942 được xác định theo TOPMed với độ
tin cậy cao (độ chính xác cắt bỏ ước tính của TOPMed, R^2 = 0,94 và R^2 =
0,95 tương ứng cho các bảng tiếng Ý và tiếng Tây Ban Nha). Các alen nhỏ hoặc
có nguy cơ là GA, và alen chính là G. Các gen chủ chốt (tức là các gen ứng cử
viên trong khu vực) là SLC6A20 , LZTFL1 , FYCO1 , CXCR6 , XCR1 và CCR9.
Đối với nhiễm sắc thể 9q34.2, ranh giới liên kết cho từng chỉ số SNP, với
vị trí bộ gen được lấy từ bản dựng bộ gen hg38, là chr9:133257521 đến
133279871. SNP rs657152 được xác định kiểu gen theo Global Screening Array
(GSA) trong tiếng Ý và Bảng tiếng Tây Ban Nha. Alen thứ yếu hoặc có nguy cơ
là A, và alen chính là C. Gen chủ chốt là ABO.
 25

3.3. Các yếu tố xã hội và môi trường

Hội chứng hô hấp cấp tính nặng do COVID-19 đã đặt thế giới vào một
tình trạng báo động về mặt sức khỏe. Để ứng phó, hầu hết các quốc gia trên thế
giới đã thực hiện các biện pháp phong tỏa, hạn chế việc di chuyển, làm việc,
giáo dục của người dân, các cuộc tụ họp và các hoạt động chung nhằm cố gắng
“làm phẳng đường cong” của các trường hợp COVID-19. Mục tiêu sức khỏe
cộng đồng của việc đóng cửa là để cứu người dân khỏi các ca nhiễm và tử vong
do COVID-19, đồng thời ngăn chặn sự quá tải của hệ thống y tế. Sau khi cả Ý
và Tây Ban Nha thực hiện lệnh phong tỏa quốc gia thì số ca mắc mới, số ca
nhập ICU và số ca tử vong đã có những thay đổi rõ rệt.
Bảng 3.3.6: Sự tương quan giữa giãn cách đối và mức độ nghiêm trọng của
COVID-1920.

Trước khi ban hành lệnh phong tỏa, mức tăng phần trăm hàng ngày của tất
cả các kết quả tỷ lệ mắc bệnh ở Tây Ban Nha cao hơn (38,5% đối với các trường
hợp được chẩn đoán, 59,3% đối với các trường hợp tử vong và 26,5% đối với
các trường hợp nhập ICU) so với ở Ý (21,6%, 32,8% và 16,7%, tương ứng).
Trong giai đoạn phong tỏa đầu tiên, cả hai quốc gia đều cho thấy xu hướng hàng
ngày tương tự nhau (12,5%, 13,7% và 3,7% ở Ý; và 11,9%, 17,6% và 9,6% ở
 26

Tây Ban Nha). Do đó, trong lần phong tỏa đầu tiên, mức tăng dữ liệu sự cố hàng
ngày đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, mặc dù độ dốc đã được san phẳng đối với tất
cả các kết quả, xu hướng vẫn tiếp tục tăng. Trong đợt phong tỏa thứ hai và hạn
chế hơn, cả hai quốc gia đều cho thấy một số dấu hiệu tích cực, cho thấy xu
hướng có thể đang thay đổi. Cụ thể, ở Ý mọi kết quả đều bắt đầu giảm sút; các
trường hợp được chẩn đoán nếu −2,0%, tỷ lệ tử vong hàng ngày là −0,2% và tỷ
lệ nhập viện ICU là −16,8%. Tương tự, Tây Ban Nha cũng cho thấy xu hướng
giảm số ca được chẩn đoán hàng ngày là −2,7%, tử vong là −1,8% và ICU là
−5,6%.
Vào thời kỳ đầu của đại dịch, hút thuốc đã được xác định là yếu tố nguy
cơ gây ra kết quả tồi tệ hơn do COVID-19 — một giả định hợp lý là hút thuốc
có liên quan đến tỷ lệ mắc hầu hết các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cao.
Bảng 3.3.7: Tương quan giữa hút thuốc lá và mức độ nghiêm trọng của
COVID-1921

Từ kết quả nghiên cứu trên ta có thể thấy được những người chưa bao giờ
hút thuốc có khả năng nhập viện, nhập ICU và tử vong vì COVID cao hơn 50%
 27

so với những người hút dưới 10 điếu thuốc/ngày. Tuy nhiên ở những người hút
từ 10 điếu thuốc/ngày thì các khả năng nhập viên, nhập ICU và tử vong lại tăng.
Lý giải cho việc này có thể là do đã hút quá nhiều thì nguyên nhân cho các khả
năng trên là do một bệnh lý khác chứ không còn do COVID-19 nữa.
Có bằng chứng cho thấy mối liên hệ bảo vệ giữa hút thuốc và tình trạng
nghiêm trọng của COVID-19 mạnh mẽ hơn ở những người trẻ tuổi, nam giới,
người dân tộc thiểu số và những người không mắc bệnh đường hô hấp. Nguyên
nhân có thể là do nicotine có thể góp phần cải thiện cơn bão cytokine và phản
ứng viêm liên quan nghiêm trọng thông qua con đường chống viêm cholinergic
qua trung gian α7nAChR trong quá trình bệnh nhân trở nên trầm trọng hơn. Do
đó, các chiến lược điều trị có lẽ nên xem xét sự kết hợp giữa phương pháp điều
trị bằng thuốc kháng vi-rút và chống viêm để giảm khả năng lây nhiễm của vi
rút, sự nhân lên của vi rút, phản ứng viêm trầm trọng hơn và hạn chế tác dụng
phụ.
Chương 4: Các biện pháp giảm tử vong ở bệnh nhân COVID-19
4.1. Nâng cao khả năng chẩn đoán sớm và phát hiện biến chứng
4.1.1. Phát hiện các triệu chứng ở bệnh nhân Covid-19
Ở các nhóm người khác nhau mắc SARS-CoV-2, 80% không có hoặc chỉ
có các triệu chứng nhẹ, 15% có các triệu chứng nghiêm trọng và cần bổ sung
oxy, và 5% có các triệu chứng nghiêm trọng cần thở máy và các hình thức điều
trị xâm lấn khác22.
Bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân có thể tự phát hiện sớm bản thân
mình có hay không nhiễm Covid-19 dựa vào các triệu chứng thường gặp như:
sốt (70%-90%), ho khan (60%-86%), khó thở (53%-80%), mệt mỏi (38%), đau
cơ (15%-44%) , buồn nôn/nôn hoặc tiêu chảy (15%-39%), nhức đầu, suy nhược
(25%) và chảy nước mũi (7%). Mất khứu giác hoặc mất khứu giác có thể là triệu
chứng biểu hiện duy nhất ở khoảng 3% số người mắc COVID-1923.
 28

4.1.2. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh nhân nhiễm COVID-19
Hiện ở Việt Nam chúng ta đang sử dụng các loại xét nghiệm sau24:
 Xét nghiệm kháng thể (antibody test).
 Xét nghiệm nhanh kháng nguyên (antigen test).
 Xét nghiệm RT-PCR.
 Xét nghiệm nhanh kháng thể (ELISA).
 Xét nghiệm mẫu gộp (POOLED TEST).
 Xét nghiệm phân tử (molecular test) khác như nucleic acid amplification
test (NAAT), LAMP test.
Ngoài ra còn có các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như: chụp X quang ngực
(hoặc chụp X quang ngực [CXR]), chụp cắt lớp vi tính (CT), siêu âm, chụp cộng
hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron-CT (PET/CT). Trong số này,
chụp CT là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất để chẩn đoán tổn
thương đường hô hấp dưới hoặc theo dõi các trường hợp Covid-1925.

Sơ đồ 4.1.2: Các cách để phát hiện COVID-1925.

 29

4.1.3. Phát hiện các biến chứng ở bệnh nhân COVID-19

Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 bao
gồm viêm phổi (75%); hội chứng suy hô hấp cấp tính (15%); tổn thương gan cấp
tính, đặc trưng bởi sự tăng cao aspartate transaminase, alanine transaminase và
bilirubin (19%); chấn thương tim, bao gồm tăng troponin (7% -17%), suy tim
cấp tính, rối loạn nhịp tim và viêm cơ tim; rối loạn đông máu tiền huyết khối
dẫn đến biến cố huyết khối tĩnh mạch và động mạch (10%-25%); chấn thương
thận cấp tính (9%); biểu hiện thần kinh, bao gồm suy giảm ý thức (8%) và bệnh
mạch máu não cấp tính (3%); và shock (6%). Các biến chứng hiếm gặp ở những
bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng do Covid-19 bao gồm cơn bão cytokine và hội
chứng kích hoạt đại thực bào23.
Các xét nghiệm có thể hỗ trợ phát hiện các biến chứng ở bệnh nhân
Covid-19: đo sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở); SpO2; công thức
máu; troponin; điện tâm đồ (ECG); chức năng gan (AST, ALT, bilirubin); chức
năng thận (Ure máu, Creatinin máu, BUN); các yếu tố đông máu (APTT, PT, TT,
fibrinogen); Xquang ngực thẳng; CT scan; MRI…
4.2. Đảm bảo tiếp cận chăm sóc y tế tối ưu
Trong đại dịch Covid-19, y học từ xa đã nổi lên trên toàn thế giới như một
nguồn lực không thể thiếu để cải thiện việc giám sát bệnh nhân, hạn chế sự lây
lan của dịch bệnh, tạo điều kiện xác định và quản lý kịp thời người bệnh, nhưng
quan trọng nhất là đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc bệnh nhân yếu với
nhiều bệnh mãn tính. Mặc dù trong Covid-19, y tế từ xa đã phát triển mạnh và
việc áp dụng nó đã được tiến hành ở nhiều quốc gia, nhưng vẫn còn những
khoảng trống quan trọng. Các vấn đề chính cần được giải quyết để cho phép
triển khai y tế từ xa trên quy mô lớn bao gồm: thiết lập các chính sách thích hợp
để luật hóa y tế từ xa, cấp phép cho các nhà khai thác chăm sóc sức khỏe, bảo vệ
quyền riêng tư của bệnh nhân và thực hiện các kế hoạch bồi hoàn; tạo và phổ
biến các hướng dẫn thực tế cho việc sử dụng lâm sàng thường quy y tế từ xa
 30

trong các bối cảnh khác nhau; tăng mức độ tích hợp y tế từ xa với các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe cổ truyền; nâng cao nhận thức và sự sẵn sàng sử dụng y tế từ
xa của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân; và khắc phục sự bất
bình đẳng giữa các quốc gia và phân nhóm dân cư do các rào cản về công nghệ,
cơ sở hạ tầng và kinh tế. Nếu tất cả các yêu cầu này được đáp ứng trong tương
lai gần, quản lý bệnh nhân từ xa sẽ trở thành một nguồn lực không thể thiếu cho
các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới và cuối cùng sẽ cải thiện việc
quản lý bệnh nhân và chất lượng chăm sóc26.
Theo nghị quyết số 99/2023/QH15, điều 2 khoản 3 của bộ y tế27.
a) Y tế cơ sở bảo đảm thực hiện đầy đủ chức năng chăm sóc sức khỏe ban
đầu, khám bệnh, chữa bệnh, phòng, chống dịch, bệnh và nâng cao sức khỏe
nhằm bảo đảm mọi người dân được chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng. Đẩy
mạnh thực hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Đổi mới cơ chế
tài chính, cơ chế chi trả của quỹ bảo hiểm y tế theo hướng tăng chi cho y tế cơ
sở. Quy định rõ chức năng, nhiệm vụ và tổ chức hệ thống trạm y tế phù hợp với
quy mô, cơ cấu dân số, điều kiện kinh tế - xã hội, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế
của người dân ở từng khu vực, địa bàn. Tổ chức hoạt động của trạm y tế xã gắn
với quản lý toàn diện sức khỏe cá nhân, quản lý các bệnh mạn tính, bệnh không
lây nhiễm, dinh dưỡng cộng đồng và thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
theo mô hình y học gia đình, kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại, kết hợp
quân y và dân y; gắn hoạt động của y tế trường học với trạm y tế xã. Huy động
các cơ sở y tế tư nhân, y tế cơ quan, doanh nghiệp và các tổ chức, cá nhân khác
tham gia cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, y tế dự phòng theo quy
định của pháp luật và thực hiện kết nối với y tế cơ sở trong quản lý sức khỏe cá
nhân. Tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp tại các khu công nghiệp,
khu chế xuất để phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cho người lao động.
b) Y tế dự phòng tiếp tục tập trung thực hiện các nhiệm vụ phòng, chống
bệnh truyền nhiễm, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa xác định rõ nguyên nhân,
 31

kiểm soát các yếu tố nguy cơ, nâng cao sức khỏe, an toàn thực phẩm, dinh
dưỡng cộng đồng, vệ sinh sức khỏe môi trường, y tế trường học, chăm sóc sức
khỏe người lao động, người cao tuổi, bà mẹ và trẻ em, dân số, truyền thông giáo
dục sức khỏe27.
4.3. Tăng khả năng phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm
CDC đã công bố các hướng dẫn an toàn có thể giúp ngăn ngừa lây nhiễm
trong cộng đồng28. Đáng chú ý nhất trong hướng dẫn là tránh tiếp xúc gần với
những người bị nhiễm bệnh, ở nhà nếu một người có triệu chứng bệnh, thường
xuyên khử trùng hộ gia đình và các vật dụng thường xuyên sử dụng và thường
xuyên rửa tay. Mặc dù ban đầu việc đeo khẩu trang chỉ được khuyến nghị cho
những người có triệu chứng COVID-19, nhân viên y tế và những cá nhân ở gần
bệnh nhân bị nhiễm bệnh, nhưng giờ đây người ta cho rằng đeo khẩu trang ở nơi
công cộng có thể làm giảm nguy cơ lây truyền COVID-19 một cách hiệu quả.
WHO cũng đã đưa ra các khuyến nghị về phòng ngừa lây nhiễm bao gồm thông
tin cơ bản về nấu chín kỹ thịt và trứng, rửa tay và che miệng và mũi khi hắt hơi
hoặc ho.
4.3.1. Định vị lại thuốc kháng vi-rút như một liệu pháp điều trị SARS-CoV-2
Kinh nghiệm trước đây trong việc xử lý các đợt bùng phát SARS-CoV và
MERS-CoV cho phép các quan chức chính phủ và nhà cung cấp dịch vụ chăm
sóc sức khỏe chuẩn bị tốt hơn để tiếp nhận và ngăn chặn đợt bùng phát COVID-
19 hiện tại. Điều trị được cung cấp bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe được
tùy chỉnh theo các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng mà bệnh nhân gặp phải.
Hiện tại, không có liệu pháp chống vi-rút nào được cấp phép hiện có dành riêng
cho COVID-19, và do đó có một yêu cầu cấp thiết đối với việc phát triển các
phương pháp điều trị như vậy. Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh phổ rộng để
giải quyết viêm phổi do nhiễm trùng thứ cấp, đã có đề xuất của các nhà nghiên
cứu để điều trị bệnh nhân bằng cách sử dụng kết hợp hoặc tương tự của các loại
thuốc kháng vi-rút đã có sẵn. Các loại thuốc nhắm mục tiêu cụ thể để điều trị
 32

COVID-19 sẽ đòi hỏi nhiều năm phát triển để đánh giá an toàn phân phối thuốc,
dược động học và tác dụng phụ trước khi đảm bảo rằng chúng an toàn cho người
tiêu dùng.
4.3.2. Áp dụng biện pháp phòng ngừa theo nhóm tuổi.
SARS-CoV-2 đã được báo cáo lây nhiễm cho các cá nhân từ tất cả các
nhóm tuổi; Tuy nhiên, có tỷ lệ tử vong cao hơn ở người cao tuổi (những người
trên 50 tuổi) và những người có biến chứng sức khỏe trước đó. Theo một nghiên
cứu của Daoust (2020), những người cao tuổi dễ bị tổn thương hơn với COVID-
19 và bị ảnh hưởng không cân xứng. Người cao tuổi được khuyến cáo giảm
thiểu tiếp xúc với những người bên ngoài hộ gia đình và ở nhà để giảm nguy cơ
nhiễm SARS-CoV-2. Ngoài ra, có ý kiến cho rằng các nỗ lực của chính phủ
nhằm khắc phục đại dịch và giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến COVID-19 cần
được lập chiến lược hiệu quả để bảo vệ người cao tuổi. Trẻ sơ sinh cũng đã được
báo cáo là có thể nhiễm SARS-CoV-2. Một bệnh nhân nữ 3 tháng tuổi được
chẩn đoán dương tính với SARS-CoV-2 vào đầu tháng 2020/2, sau khi tiếp xúc
gần với bà ngoại được xác nhận dương tính với SARS-CoV-17. Một trường hợp
dương tính khác của trẻ sơ sinh là một nam giới 2 ngày tuổi, mắc bệnh do tiếp
xúc gần với cha mẹ dương tính với SARS-CoV-200. Tuy nhiên, nghiên cứu cho
thấy chỉ có khoảng 5-19% trẻ sinh ra từ phụ nữ dương tính với COVID-201
trong khi sinh có kết quả xét nghiệm dương tính với vi-rút sau khi sinh. Do đó,
việc áp dụng các hướng dẫn chung để bảo vệ chống lại COVID-203 do CDC
vạch ra là đủ để bảo vệ trẻ sơ sinh. Các trường hợp trẻ em được báo cáo về tỷ lệ
nhiễm COVID-107 ở trẻ em thấp hơn nhiều so với các trường hợp người lớn, chỉ
có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng được báo cáo ở trẻ em. Trẻ em
dưới 2 tuổi đã được ghi nhận là ít bị nhiễm SARS-CoV-20 hơn so với người lớn
trên 204 tuổi. Do đó, tuân theo các hướng dẫn an toàn hàng ngày do CDC vạch
ra nên hỗ trợ giảm thiểu sự lây lan COVID-19 ở trẻ em trong khi các biện pháp
 33

phòng ngừa bổ sung, chẳng hạn như những biện pháp được khuyến nghị cho
người cao tuổi, nên được người lớn áp dụng để bảo vệ chống lại nhiễm trùng29.
4.3.3. Các biện pháp kiểm soát liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện:
Điều quan trọng cần lưu ý là các triệu chứng của COVID-19 rất khác nhau ở
những bệnh nhân dương tính. Do đó, phải chăm sóc thêm trong khuôn viên bệnh
viện để tránh nhiễm trùng bệnh viện thông qua các bệnh nhân COVID-19 không
được phát hiện. Một ví dụ là trường hợp lâm sàng của một phụ nữ 71 tuổi nhập
viện sơ bộ vì nhiễm trùng đường tiêu hóa, xét nghiệm dương tính với SARS-
CoV-2 ba ngày sau khi nhập viện và chỉ sau đó được chuyển đến phòng áp lực
âm. Trường hợp lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi
COVID-19 thông qua các triệu chứng dường như không liên quan. Việc triển
khai hệ thống kết hợp kiểm soát giao thông nâng cao (eTCB), một mô hình được
đề xuất để tăng cường quá trình hạn chế lây truyền COVID-19 bệnh viện, có thể
giúp phá vỡ chu kỳ lây nhiễm cộng đồng - bệnh viện - cộng đồng29.
4.4. Nghiên cứu và phát triển thuốc và vắc-xin hiệu quả

Hình 4.4.4: Tỉ lệ tiêm vaccine COVID-1930.

 34

Đến thời điểm hiện nay, tại Việt Nam đã có 8 loại vắc-xin phòng COVID-
19 được Bộ Y tế cấp phép sử dụng. Các loại vắc-xin được phê duyệt sử dung
hiện nay gồm31: AstraZeneca, Gam-COVID-Vac (tên khác là SPUTNIK V), Vero
Cell, Comirnaty của Pfizer/BioNTech, Vắc xin Spikevax (Tên khác là Moderna),
vắc-xin Janssen, vắc-xin Hayat-Vax và vắc-xin Abdala.
 35

KẾT LUẬN
SARS-CoV-2 là một Betacoronavirus gây bệnh truyền nhiễm qua đường
hô hấp, chúng có sự tương đồng gần giống với Coronavirus ở dơi với cấu tạo
gồm lõi là nucleocapsid được bao bọc bởi lớp màng lipid và xâm nhập vào vật
chủ bằng cách liên kết protein gai S với các thụ thể ACE2 ở biểu mô đường hô
hấp.
Hầu hết mọi người nghĩ virus SARS-CoV-2 tấn công trực tiếp vào phổi,
gây tổn thương phổi và dẫn đến tử vong. Tuy nhiên thực tế, virus còn tấn công
vào hàng loạt các cơ quan khác trong cơ thể bằng cách chui qua tế bào niêm mạc
hô hấp, thông qua đó chuyển thông tin để chỉ huy các tế bào, tổng hợp thành
phần và tái tạo ra nhiều virus mới, từ đó phá hủy tế bào cũ rồi theo đường máu
đi khắp nơi. Do đó, COVID-19 không chỉ gây bệnh ở phổi mà gây bệnh toàn
thân. Virus SARS-Cov-2 gây tổn thương các cơ quan theo 2 cách: thứ nhất tấn
công trực tiếp vào cơ quan, thứ hai gián tiếp qua cơ chế miễn dịch.
Dựa vào các phần trình bày ở trên - đặc biệt là qua 2 nghiên cứu: Nghiên
cứu so sánh nguyên nhân gây từ vong ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 và bệnh
nhân có suy hô hấp thiếu oxy cấp tính và Nghiên cứu đưa ra dữ liệu về nguyên
nhân tử vong trên lâm sàng và qua khám nghiệm tử thi ở bệnh nhân tử vong do
COVID-19 của các tác giả, chúng tôi có thể tổng kết được có 3 nguyên nhân
chính gây tử vong ở những bệnh nhân nhập viện do nhiễm SARS-CoV-2: phổ
biến nhất là suy hô hấp do tổn thương phế nang lan tỏa, theo sau là sốc nhiễm
trùng bởi nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng phổi có mủ hoặc suy đa cơ quan liên
quan đến nhiễm trùng huyết và thuyên tắc phổi khi tăng đông không được kiểm
soát.
Và không phải đơn thuần chỉ do virus SARS-CoV-2 gây ra “cái chết” ở
bệnh nhân mà nguyên nhân tử vong còn phụ thuộc vào tuổi tác, cơ địa và tình
trạng sức khỏe ban đầu của bệnh nhân trước khi mắc COVID-19, cũng như mắc
phải bệnh lý khác kèm theo trong suốt quá trình nhiễm SARS-CoV-2. Tỷ lệ tử
 36

vong ở người nhiễm SARS-CoV-2 sẽ tăng thêm trên mỗi yếu tố nguy cơ như
tuổi cao, béo phì và tiền căn bệnh nền ( Tim mạch, hô hấp, gan, miễn dịch-đái
tháo đường…). Ngoài ra còn có bằng chứng cho thấy mối liên hệ bảo vệ giữa
hút thuốc và tình trạng nghiêm trọng của COVID-19 ở những người trẻ tuổi do
nicotine có thể góp phần cải thiện cơn bão cytokine và phản ứng viêm. Vì thế,
các chiến lược điều trị có lẽ nên xem xét sự kết hợp giữa phương pháp điều trị
bằng thuốc kháng vi-rút và chống viêm để giảm khả năng lây nhiễm của vi-rút,
sự nhân lên của vi-rút, phản ứng viêm trầm trọng hơn và hạn chế tác dụng phụ.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. World Health Organization. Lây truyền Covid-19 và các biện pháp bảo vệ.
WHO. Updated October 23, 2020. Accessed October 28, 2023,
https://www.who.int/vietnam/vi/emergencies/covid-19-in-vietnam/information/
transmission
2. Bộ Y Tế Việt Nam. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
COVID-19. 2671/QĐ-BYT: Bộ Y Tế Việt Nam; 2023.
3. Rahman S, Montero MTV, Rowe K, Kirton R, Kunik F, Jr. Epidemiology,
pathogenesis, clinical presentations, diagnosis and treatment of COVID-19: a
review of current evidence. Expert Rev Clin Pharmacol. May 2021;14(5):601-
621. doi:10.1080/17512433.2021.1902303
4. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19). WHO.
Updated October 23, 2020. Accessed October 28, 2023,
https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1
5. Ketcham SW, Bolig TC, Molling DJ, Sjoding MW, Flanders SA, Prescott
HC. Causes and Circumstances of Death among Patients Hospitalized with
COVID-19: A Retrospective Cohort Study. Ann Am Thorac Soc. Jun
2021;18(6):1076-1079. doi:10.1513/AnnalsATS.202011-1381RL
6. Wang C, Xie J, Zhao L, et al. Alveolar macrophage dysfunction and
cytokine storm in the pathogenesis of two severe COVID-19 patients.
EBioMedicine. Jul 2020;57:102833. doi:10.1016/j.ebiom.2020.102833
7. Lee JH, Koh J, Jeon YK, Goo JM, Yoon SH. An Integrated Radiologic-
Pathologic Understanding of COVID-19 Pneumonia. Radiology. Feb
2023;306(2):e222600. doi:10.1148/radiol.222600
8. Suri JS, Puvvula A, Biswas M, et al. COVID-19 pathways for brain and
heart injury in comorbidity patients: A role of medical imaging and artificial
intelligence-based COVID severity classification: A review. Comput Biol Med.
Sep 2020;124:103960. doi:10.1016/j.compbiomed.2020.103960
9. Vong T, Yanek LR, Wang L, et al. Malnutrition Increases Hospital Length
of Stay and Mortality among Adult Inpatients with COVID-19. Nutrients. Mar
21 2022;14(6)doi:10.3390/nu14061310
10. Lopes-Pacheco M, Silva PL, Cruz FF, et al. Pathogenesis of Multiple
Organ Injury in COVID-19 and Potential Therapeutic Strategies. Front Physiol.
2021;12:593223. doi:10.3389/fphys.2021.593223
11. Đỗ Tuấn Anh, Bùi Thị Hương Giang, Mai Duy Tôn. Tỷ lệ tử vong và một
số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não mắc COVID-19. Tạp Chí
Nghiên cứu Y học. 2023;169(8):182-191.
doi:https://doi.org/10.52852/tcncyh.v169i8.1835
12. Marti-Fabregas J, Guisado-Alonso D, Delgado-Mederos R, et al. Impact
of COVID-19 Infection on the Outcome of Patients With Ischemic Stroke.
Stroke. Dec 2021;52(12):3908-3917. doi:10.1161/STROKEAHA.121.034883
13. Davis MG, Gangu K, Suriya S, et al. COVID-19 and Acute Ischemic
Stroke Mortality and Clinical Outcomes among Hospitalized Patients in the
United States: Insight from National Inpatient Sample. J Clin Med. Feb 8
2023;12(4)doi:10.3390/jcm12041340
14. Takacs TT, Berki AJ, Bojti PP, et al. The impact of SARS-CoV-2 infection
on the outcome of acute ischemic stroke-A retrospective cohort study. PLoS
One. 2023;18(3):e0282045. doi:10.1371/journal.pone.0282045
15. Ntaios G, Michel P, Georgiopoulos G, et al. Characteristics and Outcomes
in Patients With COVID-19 and Acute Ischemic Stroke: The Global COVID-19
Stroke Registry. Stroke. Sep 2020;51(9):e254-e258.
doi:10.1161/STROKEAHA.120.031208
16. Marjot T, Webb GJ, Barritt ASt, et al. COVID-19 and liver disease:
mechanistic and clinical perspectives. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. May
2021;18(5):348-364. doi:10.1038/s41575-021-00426-4
17. Cai Y, Ye LP, Song YQ, et al. Liver injury in COVID-19: Detection,
pathogenesis, and treatment. World J Gastroenterol. Jun 14 2021;27(22):3022-
3036. doi:10.3748/wjg.v27.i22.3022
18. Andersen AL, Gribsholt SB, Pedersen L, et al. The impact of age and
obesity on outcomes among patients hospitalized with COVID-19 in Denmark: a
nationwide cohort study. Obes Sci Pract. 2023;9(4):355-363.
doi:https://doi.org/10.1002/osp4.659
19. Severe Covid GG, Ellinghaus D, Degenhardt F, et al. Genomewide
Association Study of Severe Covid-19 with Respiratory Failure. N Engl J Med.
Oct 15 2020;383(16):1522-1534. doi:10.1056/NEJMoa2020283
20. Tobias A. Evaluation of the lockdowns for the SARS-CoV-2 epidemic in
Italy and Spain after one month follow up. Sci Total Environ. Jul 10
2020;725:138539. doi:10.1016/j.scitotenv.2020.138539
21. Gao M, Aveyard P, Lindson N, et al. Association between smoking, e-
cigarette use and severe COVID-19: a cohort study. Int J Epidemiol. Aug 10
2022;51(4):1062-1072. doi:10.1093/ije/dyac028
22. Rokni M, Ghasemi V, Tavakoli Z. Immune responses and pathogenesis of
SARS-CoV-2 during an outbreak in Iran: Comparison with SARS and MERS.
Rev Med Virol. May 2020;30(3):e2107. doi:10.1002/rmv.2107
23. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC.
Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;324(8):782-793.
doi:doi:10.1001/jama.2020.12839
24. Bộ Y Tế Việt Nam. Các xét nghiệm xác định COVID-19.
https://moh.gov.vn/. Accessed October 28, 2023, https://moh.gov.vn/tin-lien-
quan/-/asset_publisher/vjYyM7O9aWnX/content/cac-xet-nghiem-xac-inh-
covid-19
25. Safiabadi Tali SH, LeBlanc JJ, Sadiq Z, et al. Tools and Techniques for
Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)/COVID-19
Detection. Clin Microbiol Rev. Jun 16 2021;34(3)doi:10.1128/CMR.00228-20
26. Omboni S, Padwal RS, Alessa T, et al. The worldwide impact of
telemedicine during COVID-19: current evidence and recommendations for the
future. Connect Health. Jan 4 2022;1:7-35. doi:10.20517/ch.2021.03
27. Bộ Y Tế Việt Nam. Toàn văn Nghị quyết số 99/2023/QH15 về "Giám sát
chuyên đề về việc huy động, quản lý và sử dụng các nguồn lực phục vụ công tác
phòng, chống dịch COVID-19; việc thực hiện chính sách, pháp luật về y tế cơ
sở, y tế dự phòng". https://moh.gov.vn/. Accessed October 28, 2023,
https://moh.gov.vn/tin-tong-hop/-/asset_publisher/k206Q9qkZOqn/content/toan-
van-nghi-quyet-so-99-2023-qh15-ve-giam-sat-chuyen-e-ve-viec-huy-ong-quan-
ly-va-su-dung-cac-nguon-luc-phuc-vu-cong-tac-phong-chong-dich-covid-19-
v#:~:text=3.%20T%C4%83ng%20c%C6%B0%E1%BB%9Dng,d%E1%BB
%A5c%20s%E1%BB%A9c%20kh%E1%BB%8Fe.
28. Garcia M, Lipskiy N, Tyson J, Watkins R, Esser ES, Kinley T. Centers for
Disease Control and Prevention 2019 novel coronavirus disease (COVID-19)
information management: addressing national health-care and public health
needs for standardized data definitions and codified vocabulary for data
exchange. J Am Med Inform Assoc. Jul 1 2020;27(9):1476-1487.
doi:10.1093/jamia/ocaa141
29. Sharma A, Ahmad Farouk I, Lal SK. COVID-19: A Review on the Novel
Coronavirus Disease Evolution, Transmission, Detection, Control and
Prevention. Viruses. Jan 29 2021;13(2)doi:10.3390/v13020202
30. Bộ Y Tế Việt Nam. Nhìn lại sự phát triển "vô song" của vaccine ngừa
COVID-19. https://moh.gov.vn/. Accessed October 28, 2023,
https://moh.gov.vn/home?
p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_101
_struts_action=%2Fasset_publisher
%2Fview_content&_101_type=content&_101_urlTitle=nhin-lai-su-phat-trien-
vo-song-cua-vaccine-ngua-covid-19
31. Trung tâm Kiểm Soát Bệnh Tật trực thuộc Sở Y Tế TP Hồ Chí Minh. 8
loại vắc-xin phòng COVID-19 đã được cấp phép tại Việt Nam. https://hcdc.vn/.
Accessed October 28, 2023, https://hcdc.vn/8-loai-vacxin-phong-covid19-da-
duoc-cap-phep-tai-viet-nam-27092973b1ad3fac17d53891de8b274f.html