CO GIẬT DO SỐT Ở TRẺ EM

FEBRILE SEIZURES

Bs Nguyễn Văn Chiến

Bs Vũ Thị Thùy Linh
Bs Trần Viết Thành
ĐẠI CƯƠNG
• Co giật do sốt là rối loạn thần kinh phổ biến nhất ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.
• Phụ thuộc độ tuổi, gặp ở 2 đến 4 % trẻ < 5 tuổi.
• Co giật do sốt đơn thuần chiếm phần lớn các cơn co giật do sốt
• Tái phát ở khoảng 1/3 trẻ em trong thời thơ ấu, nhưng là một hiện tượng
lành tính và nguy cơ thấp mắc bệnh động kinh trong tương lai
• Co giật do sốt cục bộ, kéo dài hoặc nhiều cơn trong 24 giờ đầu tiên được
xác định là phức tạp
• Co giật do sốt phức tạp nguy cơ tái phát cao hơn trong thời thơ ấu và tăng
khả năng bị co giật không do sốt trong tương lai
ĐỊNH NGHĨA

• “ Febrile seizures are seizures that occur in febrile children between the ages of 6
and 60 months who do not have an intracranial infection, metabolic
disturbance, or history of afebrile seizures “
 Co giật với sốt ở trẻ em bị co giật không sốt trước đó được loại trừ khỏi
định nghĩa này
 Co giật do sốt không được coi là một dạng động kinh, được đặc trưng bởi
co giật không do sốt tái phát

Febrile Seizures: Clinical Practice Guideline for the Long-term Management of the
Child With Simple Febrile Seizures (AAP )
 ĐỊNH NGHĨA
 Các tiêu chí được chấp nhận chung cho co giật do sốt bao gồm:
• Một cơn co giật liên quan đến sốt > 38°C
• Trẻ 6 tháng- 60 tháng
• Không có nhiễm trùng hoặc viêm hệ thống thần kinh trung ương (CNS)
• Không có bất thường chuyển hóa hệ thống cấp tính có thể gây co giật (vd
hạ G máu, hạ Na, Ca….)
• Không có tiền sử co giật không do sốt trước đó
 Chia 2 loại: đơn thuần và phức tạp tùy theo đặc điểm lâm sàng

Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of

the Child With a Simple Febrile Seizure (AAP)
ĐỊNH NGHĨA
 Co giật do sốt đơn thuần:
• Loại phổ biến nhất Phải thỏa 5 yếu tố sau đây :
• Độ tuổi : 6 – 60 tháng
• Nhiệt độ cơ thể thường cao >39 độ C
• Cơn toàn thể
• Kéo dài dưới 15 phút
• Không tái phát trong khoảng thời gian 24 giờ
 Vì hầu hết các cơn co giật do sốt đơn thuần kéo dài dưới 5 phút, nên
mốc 10 phút đã được đề xuất như một ngưỡng thích hợp hơn để phân biệt
giữa đơn thuần và phức hợp
ĐỊNH NGHĨA

 Co giật do sốt phức tạp:

• Cơn khởi phát khu trú (ví dụ, rung giới hạn ở một chi hoặc một bên của
cơ thể)
• Nhiệt độ khoảng 38 độ C
• Kéo dài hơn 15 phút (khó xác định được bởi bố mẹ Nguyên tắc chung :
good rule of thumb is whether still seizing after the parents have left the
house ) hoặc
• Xảy ra nhiều hơn một lần trong 24 giờ.

• Note: Những định nghĩa này không được áp dụng chính xác liên quan
đến thời gian co giật nếu đã được điều trị (ví dụ, diazepam trực tràng)
được đưa ra sau 5 phút.
 DỊCH TỄ HỌC
• Là rối loạn thần kinh phổ biến nhất ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.
• Khoảng 2 đến 4 phần trăm trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ cao nhất từ 12 đến 18
tháng.
• Tỷ lệ nam: nữ ước tính là 1,6: 1.
YẾU TỐ NGUY CƠ
 Bên cạnh tuổi, các yếu tố nguy cơ sau đây là phổ biến:
• Sốt cao
• Nhiễm trùng: thường do virus như virus cúm, á cúm, adenovirus HHV-6,
vi khuẩn ít gặp hơn
• Sau tiêm vắc-xin: vd bạch hầu, ho gà, uốn ván, sởi, Rubella
• Gen: dễ nhạy cảm (SCN1A, SCN2A và SCN1B là các gen điều hòa hoạt
động kênh ion phụ thuộc điện thế.)
• Khác: phơi nhiễm trước sinh với nicotin, thiếu sắt, viêm mũi dị ứng…
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• Xảy ra ở trẻ 6 tháng- 60 tháng, phần lớn 12-18 tháng
• Phần lớn co giật do sốt trong ngày đầu tiên bị bệnh, có thể là biểu
hiện đầu tiên của đợt bệnh
• Mức độ sốt liên quan co giật tùy vào ngưỡng của từng trẻ
• Mức độ sốt là quan trọng hơn tốc độ tăng nhiệt độ
• Đặc điểm cơn co giật tùy đơn thuần hay phức hợp
 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
 Co giật do sốt đơn thuần:
• Là dạng gặp phổ biến
• Thường cơn toàn thể
• < 15 phút, trung bình 3-4 phút
• Không tái phát trong 24 giờ
• Phổ biến nhất là cơn tonic-clonic toàn thể, nhưng atonic and tonic spell
cũng có thể gặp
• Cơ mặt và cơ hô hấp thường tham gia
• Thường về bình thường nhanh chóng sau cơn
• Sau cơn có thể lú lẫn, kích thích hoặc buồn ngủ ngắn
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

 Co giật do sốt phức hợp:

• Chiếm khoảng 20% co giật do sốt
• Khởi phát khu trú, kéo dài hoặc tái phát trong 24 giờ
• Liệt nửa người thoáng qua (liệt Todd) sau một cơn co giật do sốt (paresis),
thường là loại phức tạp hoặc cục bộ, rất hiếm, chiếm 0,4 đến 2 %
• Tuổi thường nhỏ hơn và nhiều khả năng có phát triển bất thường (chậm phát
triển…)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
 Trạng thái động kinh do sốt (FSE):
• Co giật liên tục hoặc không liên tục nhưng không hồi phục thần kinh,
kéo dài ≥ 30 phút
• Đặc điểm nhận dạng một cơn co giật kết thúc là mắt nhắm và thở một
hơi sâu  Nếu mắt mở và lệch sang bên vẫn có thể còn co giật, thậm
chí co giật vận động đã kết thúc
• Có thể liên quan tiền sử gia đình bị động kinh, thường xác định được
vi khuẩn, virus gây bệnh
• FSE không bao gồm trạng thái động kinh với sốt do viêm màng não
FSE : Trạng thái động kinh liên quan tới sốt (febrile status epilepticus-FSE)
thuộc nhóm SCG phức tạp là tình trạng nặng nhất và có nguy cơ tử vong cao
nhất.
TIẾP CẬN LÂM SÀNG
• Khi tiếp cận 1 BN có co giật do sốt tại ED :
Nhiễm trùng hệ TKTW (CNS) , đặc biệt khi trẻ có sốt 1-2 ngày trước sau đó
tiến triển co giật
Các rối loạn nền gây co giật sẵn và bây giờ sốt là yếu tố khởi kích
(triggered)
Febrile seizure
• Các vấn đề chính đe dọa tính mạng BN :
Thiếu khí (hypoxemia ) do tắc nghẽn đường thở
1. Handbook of Ped Neurology 2014
Hít sặc chất nôn ( Aspiration ) 2. Oncall Ped 2018
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Run lạnh :
• Là phản ứng ngoại biên
• Biên độ đều , thường khu trú chi trên
• Hiếm khi liên quan đến cơ mặt và cơ hô hấp
• Thường liên quan cả hai bên cơ thể và không bị mất ý thức
• Khi có chuyển động bất thường lặp lại nên đánh giá bằng chạm, co giật
thường không bị ức chế
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Nhiễm trùng thần kinh trung ương:
• Có tới 40%, đặc biệt trẻ nhỏ bị co giật như là dấu hiệu đầu tiên của
viêm màng não mà không có dấu hiệu màng não.
• Nhưng có các triệu chứng khác như thay đổi ý thức, ban xuất
huyết…gợi ý chẩn đoán
• Rất hiếm gặp viêm màng não do vi khuẩn phát hiện khi chọc DNT
thường quy sau co giật do sốt đơn thuần
• Chọc DNT khi chỉ có co giật phát hiện < 1% viêm màng não và <1/2
số này là viêm màng não vi khuẩn
• Trẻ bị trạng thái động kinh và sốt nhiều khả năng bị VMN do vi khuẩn
hơn co giật thời gian ngắn
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Động kinh di truyền với co giật do sốt:
• Ở một số BN, co giật do sốt là biểu hiện giai đoạn sớm của động
kinh di truyền với nhiều đột biến gen đã được xác định
• Động kinh thường thuyên giảm vào thời kỳ thiếu niên nhưng có thể
tồn tại đến tuổi trưởng thành
BỆNH SỬ

 Đặc điểm liên quan : co giật thực sự hay không ?

 Các yếu tố làm dễ ( yếu tố thúc đẩy ) : sốt , chấn thương , ói mửa , tiêu chảy
 Hỏi kỹ các tình trạng gợi ý nhiễm trùng nặng
 Các bất thường cấu trúc từ trước
 Tiêm chủng: ho gà và MMR
 Tiền sử các vấn đề thần kinh hoặc chậm phát triển
 Tiền sử co giật của trẻ và gia đình
THĂM KHÁM
 Tổng trạng : vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , suy kiệt , mất nước..
 trẻ co giật do sốt thường có toàn trạng tốt, tình trạng buồn ngủ hết sau 5-10 phút
sau co giật
 Dấu hiệu sinh tồn : sốc hoặc HC Cushing ?
 Mức độ ý thức : có RL tri giác ? Mức độ ?
 Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân :
 Dấu màng não
 Dấu xuất huyết
 Dấu TK khu trú
 Dấu chấn thương
 Khám da
 Khám đáy mắt
 Dấu hiệu các bệnh lý đi kèm : viêm tai giữa , viêm dạ dày ruột cấp
 CHỌC DỊCH NÃO TỦY (LP)
 Chỉ định:
• Khi có dấu hiệu màng não hoặc các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý
có thể bị viêm màng não hoặc nhiễm trùng nội sọ
• LP nên được xem xét ở trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi nếu tình trạng tiêm
chủng Hib hoặc Streptococcus pneumoniae thiếu hoặc không xác
định
• LP nên được xem xét khi bệnh nhân dùng kháng sinh vì điều trị bằng
kháng sinh có thể che dấu các dấu hiệu và triệu chứng của viêm
màng não
• LP cũng nên được xem xét khi co giật do sốt xảy ra sau ngày thứ hai
của bệnh hoặc khi, dựa trên bệnh sử hoặc khám, bác sĩ lâm sàng
vẫn lo ngại về khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
 XÉT NGHIỆM
 CTM
 ĐGĐ
 Glucose máu
 Calci
 Ure, Cre
 Cấy máu đồng thời khi có chỉ định LP

Các xét nghiệm này thường bất thường và có ý nghĩa khi trẻ có nôn, tiêu
chảy, ăn uống kém, phù hoặc mất nước
 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TK

 Không cần thiết trong co giật do sốt đơn thuần

 Chỉ định ngay khi: đầu to bất thường, thăm khám thần kinh bất
thường kéo dài, đặc biệt các dấu TK khu trú, hoặc tăng áp lực nội sọ
 Chụp MRI độ phân giải cao thường chỉ định khi tái khám ở BN co
giật do sốt cục bộ, kéo dài. Đặc biệt ở trẻ có phát triển bất thường
(như chậm phát triển)
 ĐIỆN NÃO ĐỒ EEG

 Không cần thiết trong co giật do sốt đơn thuần, đặc biệt ở trẻ khỏe
mạnh về thần kinh
 Cơn co giật kéo dài hoặc cục bộ cần phải thực hiện EEG vì nguy cơ
động kinh trong tương lai
 Thời gian tối ưu EEG chưa xác định nhưng thực hiện trong 72 giờ là
hữu ích cho tiên lượng
 GEN
 Không được khuyến cáo trong hầu hết co giật do sốt thậm chí có tiền
sử gia đình
 Ngược lại, gen được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán khác như HC
Dravet trên cơ sở nhiều cơn co giật do sốt cục bộ, kéo dài và nhiều
kiểu co giật khác trước 12- 18 tháng
 Các bất thường gen này có thể gây tình trạng SCG trong những năm đầu đời
hay có những cơn động kinh đi kèm với nhiều thể loại và mức độ nghiêm
trọng khác nhau.
 Trong đó, nặng nhất là hội chứng Dravet, một hội chứng động kinh gây ảnh
hưởng não bộ (bệnh não do động kinh) có liên quan đến kênh sodium.
 Dấu chứng của Dravet gồm: SCG, SCG kéo dài, cơn động kinh toàn thể
kháng thuốc và ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhận thức.
ĐIỀU TRỊ

• Đảm bảo A-B-C

• Điều trị sốt
• Điều trị cắt cơn giật
• Điều trị theo nguyên nhân
Diazepam TM 0.2 mg/kg
HM 0.5 mg/kg
TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH DO SỐT
 Bệnh nhân bị co giật kéo dài hoặc lặp đi lặp lại mặc dù đã sử dụng
thuốc benzodiazepine (trạng thái động kinh do sốt) nên được điều trị
kịp thời bằng các thuốc chống co giật khác, cũng như các bệnh nhân
khác bị trạng thái động kinh.
 Thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong bệnh cảnh này là
fosphenytoin
 Hạ sốt bằng thuốc hạ sốt và chườm mát.
 Trạng thái động kinh do sốt hiếm khi dừng tự phát và thường cần
nhiều hơn một loại thuốc để kiểm soát.
 Nó phổ biến hơn ở trẻ nhỏ và khu trú ở 2/3 trường hợp.
 HẬU QUẢ

• 4 vấn đề về mặt lý thuyết có thể xảy ra sau co giật :

Giảm chỉ số IQ
Tăng nguy cơ bị động kinh
Nguy cơ tái phát co giật do sốt cao
Tử vong
4 câu hỏi :
1. Sau này bé có bị co giật lập lại nữa không ?
2. Triệu chứng này có phải là động kinh hay trở thành bệnh
động kinh hay không?
3. Triệu chứng này có ảnh hưởng đến não bộ của trẻ không?
4. Phải làm gì để ngăn cơn co giật kế tiếp xảy ra?
NGUY CƠ ĐỘNG KINH

• Khoảng 1 % nếu không có YTNC  tương đương nguy cơ động kinh của dân số
• Yếu tố quan trọng nhất cho thấy nguy cơ ĐK là:
 Chậm phát triển hay khám thần kinh bất thường trước khi có cơn SCG.
 Bệnh sử có SCG phức tạp, bao gồm FSE
 Cha mẹ hay anh chị em ruột bị ĐK
Nguy cơ lúc này : 2.5%-9%
 Cơ chế của SCG trở thành ĐK vẫn chưa được hiểu kỹ. Tuy vậy có thể những yếu tố nguy
cơ là dấu hiệu của trẻ có bất thường bẩm sinh, bất thường trước sanh hay bệnh chuyển hóa di
truyền từ trước khi xảy ra co giật. Những vấn đề bệnh lý này bộc phát ở lần thứ 2 trẻ bị sốt
hay bị bệnh và dẫn đến ĐK.
 NGUY CƠ TÁI PHÁT
 Tỷ lệ tái phát chung khoảng 30 đến 50%
 Sau 5 tuổi thường sốt co giật tự hết
 Bốn yếu tố chính làm tăng nguy cơ co giật do sốt tái diễn:
1. Tuổi nhỏ hơn khi khởi phát ( < 12 tháng : 50 % , > 12 tháng : 30 % ,
trong 30 % này , thì gần 50% sẽ còn bị sốt co giật tái diễn  15% trẻ sẽ
bị sốt co giật 3 lần ) Đây là yếu tố quan trọng nhất để xác định khả
năng tái phát cơn.
2. Co giật khi sốt nhẹ
3. Thời gian ngắn giữa khởi phát sốt và thời gian bắt đầu co giật
4. Tiền sử SCG của cha mẹ hay anh chị em ruột của trẻ
BENZODIAZEPINE TẠI NHÀ

 Ở trẻ em có tiền sử co giật do sốt kéo dài, bao gồm trạng thái động
kinh do sốt (FSE), diazepam trực tràng (0,5 mg/kg) có thể được sử
dụng bởi cha mẹ nếu thời gian kéo dài hơn 5 phút
 Cha mẹ có thể được dạy cách cho thuốc an toàn tại nhà, và một liều
dùng đường trực tràng sẽ không dẫn đến suy hô hấp
 Nếu sẵn có midazolam xịt mũi là một thay thế cho diazepam trực
tràng để sử dụng tại nhà.
 VAI TRÒ CỦA PHÒNG NGỪA
 Thuốc chống co giật dự phòng có thể làm giảm nguy cơ co giật do
sốt tái diễn
 Nhưng do tính chất lành tính của hầu hết các cơn co giật, nguy cơ
của các tác dụng phụ nói chung lớn hơn lợi ích
 Sử dụng thuốc hạ sốt tại thời điểm bị sốt có thể làm giảm sự khó
chịu và giảm tái phát cơn co giật do sốt trong cùng một đợt sốt,
nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát co giật do sốt trong các
đợt sốt tiếp theo
 VAI TRÒ CỦA PHÒNG NGỪA
 Việc sử dụng thuốc phòng ngừa co giật do sốt tái diễn không liên
quan đến việc giảm nguy cơ động kinh
 Các cơn co giật do sốt tái diễn có thể gây lo lắng cho cha mẹ và con
cái của họ  Giáo dục và hỗ trợ tâm lý là cần thiết
 Trong tình huống cha mẹ lo lắng rất nhiều liên quan đến co giật do
sốt, diazepam đường uống khi khởi phát bệnh có sốt có thể hiệu quả
trong việc ngăn ngừa co giật do sốt tái phát
 Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo rằng «Không nên sử dụng
liệu pháp chống co giật liên tục hay ngắt quãng với một hoặc nhiều
cơn co giật do sốt đơn thuần»
 TIÊN LƯỢNG
 Tiên lượng cho trẻ bị co giật do sốt là tốt
 Di chứng thần kinh là hiếm gặp sau co giật do sốt
 Ở một đứa trẻ bình thường bị co giật do sốt đơn thuần, nguy cơ xấp xỉ 1 đến
2%
 Đối với trẻ em bị co giật do sốt phức tạp, tiền sử phát triển bất thường hoặc tiền
sử gia đình mắc bệnh động kinh, nguy cơ từ 5 đến 10%
 Mặc dù điện não đồ (EEG) không hữu ích trong việc xác định nguy cơ co giật
do sốt tái diễn, nó thường được thực hiện trong môi trường ngoại trú để xác
định trẻ có nguy cơ mắc bệnh động kinh trong tương lai khi kết hợp với các
yếu tố nguy cơ khác.